Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM., Tom 1

.t;'"t,,.. .ł. ll

t&l;'

& *.

.'':'r,. {:i

_l

choroby

WeWnętrzlle

Podręcznik multimedialny oparty na zasadachEBM WYDANIE I dodruk

pod redakcj4 prof. dr. hab.

Andrzeja Szczeklika

,

KRAKOW 2OO5

@ MedycynaPraĘczna,Kraków2005 Na oktadcei stronachtytułowych wykorzystano miniaturę braciLimbourgz TrćsRichesHeuresdu Ducde Beny,MusećCondć, Chantilly, Francja, @ RMN/BE&W Zespó|redakcyjny kierownikzespołu dr med.PiotrGajewski redakcjamerytoryczna dr hab.med.AnettaUndas,dr med.Magdalena Twardowska, dr med.EwaPłaczkiewicz-Jankowska, dr med.Mi|oszJankowski, dr med.JacekMrukowia,|ek'ŁukaszStrzeszyński, dr med.PiotrGrzanka, dr med.BogdanSolnica, dr med.WiktoriaLeśniak dr med.Ma|gorzata Bata, dr med.JanBrożek, dr med.Grzegorz Goncerz, prof.RomanJaeschke MD MSc,mgrfarm.Bart|omiej Rogoż, Iek.Wies|awLatuszek.Łukasiewicz redakor prowadzący A|donaMiku|ska.Ęrczak redakcjajęzykowa KrystynaMoćko koreka LucynaNiespodziewany, LucynaLipowska, RenataZaręba DTP kierownik WojciechKubiena WojciechBorowski,MaciejDora,Katarzyna Jagie|a,ZofiaŁucka, EdwardNiespodziewany, KatazynaOpie|a, |wonaZurek Tomaszśmig|a, ilustracje JacekZieIiński opracowaniezdjęć Dominik Pabis projek Ępograficzny ŁukaszŁukasiewicz pĄek okładkii strontytułowych 0lgierdChmielewski mediaelekroniczne lek.BernardWirkijowski sekretariat redakcji |wonaDuĘ, MonikaFi|ipek druk Drukarnia,,LC[, w Łodzi !sBN83-7430-031-O MedycynaPraktyczna ul.Krakowska 41 31-066Kraków rel.(012) 2934020,fax (012) 2934030 http://wwwmp.pl e-mail:[email protected]

AutorzyI tomu lll KatedraPediatrii AkademiaMedyanaim.Karo|aMarcinkowskiego, Poznań

dr hab. med. Anna Bręborowicz K|inika PneumonoIogii, A|ergo|ogii Dziecięcej i ImmunoIogii K|inicznej lll KatedraPediatrii Akademia Medyczna im.KarolaMarcinkowskiego, Poznań

prof. dr hab. med. Boguslawa Baranowska ZaktadNeuroendokrynologii Klinicznej CentrumMedyczneKztalceniaPodyplomowego, Warszawa

prof. dr hab. med. Tomasz Brzozowski KatedraFizjologii Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie|lońskiego, Kraków

prof. dr hab. med. Witotd Bańnik KlinikaGastroenterologii CentrumMedyczneKztafceniaPodyplomowego, Warszawa

prof. dr hab. med. Andrzei Budaj KlinikaKardiologii Warszawa CentrumMedyczneKztatceniaPodyplomowego,

prof. dr hab. med. Zbigniew Bańuzi i ChoróbWewnętrznych Katedrai K|inika A|ergo|ogii Medicumim.L. Rydygiera w Bydgoszczy Collegium w Toruniu Uniwersytet Mikofaja Kopernika

dr med. Andrzej Cieszanowski ||Zakład K|inicznej Radio|ogii Akademia Medyczna, Warszawa

Dziecięcej i |mmuno|ogii K|inicznej

dr med. Bronislaw Bednarz KlinikaKardiologii Medyczne Kztatcenia Podyplomowego, Warszawa Centrum prof. dr hab. med. Andrzej Beręsewicz ZaktadFizjologii Klinicznej CentrumMedyczneKztafceniaPodyplomowego, Warszawa lek. lwona Bestry Zakład Radio|ogii Instytut GruŹ|icy i ChoróbP|uc,Warszawa dr med. Grażyna Biesiada Katedra Hepato|ogii i ChoróbZakaŹnych Gastroentero|ogii, Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków dr med. Zofia T. BiIińska I K|inika ChorobyWieńcowej Instytut Kardiologii, Warszawa dr med. Grażyna Bochenek KlinikaPulmonologii ||Katedra ChoróbWewnętrznych MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków Co||egium prof. dr hab. med. Anna Boroń.Kaczmarska Katedra i K|inika ChoróbZakaŹnych AkademiaMedyczna,Szczecin Pomorska dr med. Piotr Boros Zakład FizjopatoIogii 0ddychania Instytut Gruź|icy i ChoróbP|uc,Warszawa

prof. dr hab. med. Barbara Cybulska |nstputZywności i Zywienia,Warszawa lek. Piotr Daniel K|inika Pokarmowego ChoróbPrzewodu Uniwersytet Medyany,ŁódŹ prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski K|inikaGastroenterologii i ChoróbWewnętrznych Biatystok Akademia Medyczna, prof. dr hab. med. Andrzei Dąbrowski K|inika i Kardio|ogii ChoróbWewnętrznych WojskowyInstytutMedyczny, Warszawa prof. dr hab. med. Jacek S. Dubiel ll KlinikaKardiologii Instytutu Kardiologii Co||egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego, dr hab. med. Edward Franek KlinikaChoróbWewnętrznych, Hemato|ogii i Endokryno|ogii MSW|A,Warszawa Centralny SzpitalKliniczny dr med. Marzena Frolow Zaktad Angiologii ||Katedra ChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiel|ońskiego, Kraków dr med. Anita Gąsiorowska K|inika Pokarmowego ChoróbPrzewodu Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ

I

Spisautorów dr med. lreneusz W. Gierbliński Oddział GastroIogiczny Szpita| SióstrE|żbietaneĘ Warszawa

dr med. Dariusz Jastrzębski Katedrai K|inika ChoróbPłuci GruŹ|icy Medyczna, Ś|ąskaAkademia Zabrze

dr hab. med. Marek Gołębiowski I ZakladRadiologii Klinicznej AkademiaMedyczna, Warszawa

dr hab. med. Grażyna Jqrkowska K|inika Gastroentero|ogii i ChoróbWewnętrznych AkademiaMedyczna, Białystok

prof. dr hab. med. Dorota Górecka ||K|inika ChoróbPluc Instytut GruŹ|icy i ChoróbPluc,Warszawa

prof. dr hab. med. Jacek Juszcryk Katedrai K|inika ChoróbZakaŹnych AkademiaMedyczna im' Karo|aMarcinkowskiego, Poznań

prof. dr hab. med. Paweł Górski KlinikaPneumonologii i Alergologii Uniwersytet Medyczny, Łódź

dr hab. med. Marek Kabat K|inikaNadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii, Warszawa

dr med. Piotr Grzanka ||Katedra ChorÓbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków

lek. Aleksander Kania Klinika Pulmonologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium Medicu m Uniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. lwona Grzelewska-Rzymowska K|inika GruŹ|icy, Choróbi Nowotworów Płuc Uniwersytet Medyczny, Łódź dr hab. med. Piotr Hoffman KlinikaWadWrodzonych Serca InstytutKardiologii, Warszawa prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz Zakład Epidemiologii i Mikrobio|ogii K|inicznej Narodowy Instytut ZdrowiaPublicznego, Warszawa prof. dr hib. med. Renata Jankowska Katedra i K|inika Pu|mono|ogii i Nowotworów Płuc Akademia Medyczna im.PiastówŚ|qskich, Wroctaw dr med. Miłosz Jankowski ||Katedra ChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu JagieIlońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Andrzei Januszewicz KlinikaNadciśnienia Tętniczego lnstytut Kardiologii, Warszawa prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz Warszawa dr med. Dorota Jarosz KlinikaGastroenterologii Centrum Medyczne KztafceniaPodyplomowego, Warszawa prof. dr hab. med. Barbara Jarząb ZakfadMedycyny Nuklearnej i Endokrynologii 0nkologicznej Centrum 0nkologii-l nstytut im.M. Sktodowskiej-Curie 0ddział w GIiwicach prof. dr hab. med. Jacek Jassem Katedrai Klinika0nkologiii Radioterapii Akademia Medyczna, Gdańsk

VI

prof. dr hab. med. Anna Kasperlik-Zaluska KlinikaEndokrynologii Medyczne Centrum Kztałcenia Podyp|omowego, Warszawa prof. dr hab. med. Jaroslaw D. Kasprzak ll KatedraKardiologii UniWersytet Medyczny, ŁódŹ prof. dr hab. med. Longina Klosiewicz-Latoszek |nst$utZywności i Zywienia, Warszawa prof. dr hab. med. Franciszek Kokot Katedra i KlinikaNefrologii, Endokrynologii i ChoróbPrzemiany Materii Ś|qskaAkademia Medyczna, Katowice dr med. Anna Kopff ll KatedraKardiologii Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ dr med. Marek Konka KlinikaWadWrodzonych Serca InstytutKardiologii, Warszawa dr med. Justyna Kotynia K|inika ChoróbPrzewodu Pokarmowego UniwersytetMedyczny, Łódź prof. dr hab. med. Marek Krawczyk Katedrai K|inika Chirurgii Ogó|nej, Transp|antacyjnej i Wątroby Akademia Medyczna, Warszawa dr med. Wiesław Królikowski ||Katedra ChoróbWewnętrznych MedicumUniwersytetu Co||egium Kraków Jagie||ońskiego, dr med. Marek Krzanowski ZakfadAngiologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego'

Autorzy ltomuI prof. dr hab. med. Barbara Krryżanowska.świniarcka K|inika Endokryno|ogii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin dr med. Pawel Kuca |nstytut Gruź|icy i ChoróbPłuc, Warszawa prof. dr hab. med. Krąlsztof KuIa Katedra i Zakład Andro|ogii i Endokryno|ogii Płodności Uniwersytet Medyczny, Łódź prof. dr hab. med. Piotr Kulakowski Klinika Kardiologii Centrum Medyczne Podyplomowego, Warszawa Kztafcenia prof. dr hab. med. Jolanta Kuneń.Radek Klinika Endokrynologii Katedry Endokrynologii Uniwersytet Medyany, Łódź dr med. Marcin Kurryna K|inika ChoróbWewnętrznych K|atki Pielsiowej |nstytut Gruź|icy i ChoróbPtuąWarszawa

prof. dr hab. med. Kazimierz Marek |nstytutMedycynyPracyi ZdrowiaŚrodowiskowego, Sosnowiec prof. dr hab. med. Krrysńot Marlicz KatedraGastroenterologii Pomorska AkademiaMedyczna,Szczecin dr med. Leszek Maslowski Oddział Angiologii WojewódzkiSzpitaISpecjalistyany, Wrodaw dr hab. med. Henryk Mazurek KlinikaPneumonologii i Mukowiscydozy |nstytut Gruź|icy i ChoróbPluc,OddzialTerenowy im.Janai |renyRudnikóww Rabce dr med. Micha| Mączewski ZakladFizjologii Klinianej Centrum Medyczne Podyp|omowego, Warszawa Kztałcenia dr med. Janina M. Michalak KlinikaKardiologiiZachowawczej CentralnySzpitalKlinicznyMSW|A,Wanzawa

prof. dr hab. med. Jan Kuś I K|inika ChoróbP|uc |nstytutu Gruź|icy i ChoróbP|uc, Warszawa

dr hab. med. Piotr Milkiewicz KlinikaGastroenterologii Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin

dr med Renata Langfoń Zakład Patologii |nstytut Gruź|icy i ChoróbP|uc, Warszawa

lek. Anna Mokrowiecka K|inikaChoróbPrzewoduPokarmowego Uniwersytet Medyczny, Łódź

prof. dr hab. med. Andnei Lewiński K|inika Endokryno|ogii Metabo|icznych i Chorób z Oddzia|em Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii 0nkologicznej Uniwersytet Medyany, ŁódŹ

|ek. stom. Agata Niżankowska Katedrai Zakładortodoncji lnstytutStomatologii CoIlegium Kraków MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego,

dr hab. med. GrzegorzLis Klinika ChoróbDzieci Katedra Pediatrii Co||egium Medicum Kraków Uniwersytetu Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska.Mogilnicka KlinikaPulmonologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Col|egium Kraków MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. Tomasz Mach Katedra Gastroentero|ogii, Hepato|ogii i ChoróbZakaŹnych CoIlegium Medicum Uniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków

dr hab. med. Rafa| Niżankowski Zakład AngioIogii l| KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

dr med. Urszula Mackiewicz Zaktad Fizjologii Klinicznej Centrum Medyczne Podyplomowego, Kztafcenia Warszawa dr med. Pawel Maga Zaklad Angiologii |lKatedra ChoróbWewnętrznych Col|egium Medicum Uniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Ewa Malecka-Panas Klinika ChoróbPzewoduPokarmowego Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ prof. dr hab. med. Ewa Malecka-Tendera Katedra i K|inika Pediatrii, Endokryno|ogii i Diabeto|ogii Dziecięcej ś|qska AbdemiaMedyczna, Katowice

dr rehabil. Roman Nowobilski ||KatedraChoróbWewnętrznych Col|egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego, Wydział RehabiIitacji Ruchowej AkademiaWychowania Fizycznego, Kraków lek. Henryk Olechnowicz OddziafChirurgiiKlatkiPieniowej Krakowski Szpita|Specja|istyczny im.JanaPaw|a||,Kraków dr hab. med. Cezary Pa|cryński K|inikaChoróbZawodowych lnstytutMedycynyPracyim' prof.J. Nofera,Łódź

vtl

i,Ą {

!

łutor.y ltomu dr med. KataEyna Panc€ r zakladBakteriologii Państwowy zak|dd Higleny, Warszawa

p]of. dr hab. med. Jerżysadowśki K|inikaChirUrgii 5erca, N.eyńiTran5pIanto|oqii co||egiUm MedicUm Uniwersyte1u Krdków ]dgi€ | |oń5kiego,

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski 0ddziaiKardio|ogii i ChoróbNacfyń |Viędzy|e5k] szpitaI specjaIistyony, WarszaWa

prof. d] hab. med. Ja(ek si€ r adzki Katedra i K|inika Chorób[letabolionych co||e9iUm M€ d icL]m UniWeEytetu ]agie||oń5kiego, Kraków

lek. Marck Pazurek K|inika choróbPżeWodU Pokamoweqo UniWeE}.tet M€ d yeny,tódŹ

pro{. dr hab. med. Piotr skalba i Klinika Katedra Endokrynologii cinekoloqionej ś|ąska Akademia |Vledyc,na' Katowice

dr hab. med. Mar€ k Peńkiewicz jaK|inione9o Samodzi€ | na Pracownia zywien Akad€ m iil'1edycf nej 0ddzial KlinienyZywienia i Chiru rgii sPsKim.Prof. W orlowskipgo, WaBzawa

plof. dr hab. med. Krzysztof sładek ||Katedra choróbWewnętEnych Co||e9iurn iVedicum UniW€ t syt€ t]aqie||ońskieqo' u Kraków

dr med. Ewa Płaczkiewicz.Jankowśka Katedla i Klinika Endok.ynoloqii Co egiuri4eocur Lniwpay,teru JagiFlontlpgo. Kralo,, dr hab. med. Robeń Pływaczewski zakladDiaqnośtyki i L€ o eniaNie\Ą.ydo|nośCi oddychania |nst}tut Gruź|icy ichoróbPlu.'Warszdwd

I

d] hab. med. Jolanta słowikowska.Hi|czer j Endokryno|ogii Kat€ d rai Zak|ad Andro|oqii Płodności Uniwers},tet lv]edycfny' ŁÓdż prof. dr hab. med. Jadwiga słowińska.srz€ d ńicka Kllnika Endokrynologii c€ n trumlvedyene KaakeniaPodyp|omow€Warszawa g o,

prof. dr hab. med. Wladyslaw Pie]żChała Katedra i Klinika Pneumonoloqii ś|ąska Akadernia Nledyana' Katowice

prof. dr hab. med. Jerzy socha KlinikaGastroenlero oqii,Hepatologii i lmmunologii - Centru Instytut mZdrowia Driecka". Wa6zawa ,,Pomnik

dr med. Witold Pikto-Pielkiewi.z oddfia| Kardio|ogii ichodb Naayń Między]€ ś5zpitaI ki specjaIisty@ny, Warszawa

dr med. Jerły soja ||Katedra ChoóbWewnętnnych co||eg]um |\4edi.Um Uniwersytetu ]a9ie|oń5kiego, Klaków

d] n. prryr. Ba]bara Podsiadło Zaklad [4ikrobioloqii Centrum 0nkologii Inst),tut im.lvaii SkJodowskiej-Cu e,Warszawa

dr med. Bogdan Solnica Zaklad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej co egiumMedi(um Uniwersytetu]agiej]oński€ Kraków g o.

Prof. dr hab. med. Le.h Po|oński ll Katedra i0ddzialKliniczny Kadioloqii ś|ąśkie centrum choróbser(; ś|ąska Akademi. ]rł€ d y?na, zabne

dr med. Andrzej Stanke prryoddziale Pratowr a Elektronzjoloqii Kadiologi@nym 5amod7|eIny PUbho"y Wojewódlki slpiLdI fe5po|ony' slcp( -

lek. Al€ k sander P]eibisz Klin]ka Nadciśnienia Tętniczego Insqtut Kardioloqil, Warszawa

di hab. ńed. Janina stępińska K|inikd WddNdb}ryCh sercaioddzial|ntensywnej opi€ k Kardioloqionej nst),tut Kardiologii, War5zdwa

prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk Fnia|ęh|(7.go Ka|ed|. IKh-|dcho'óbWewnętrzny(h' Nad.'śn iAngiolo9ii Akad€ m ia|Vedyana, Wa6zawa

d] med. Gr'egorz sty.zyński KinikachoróbW€ W nĘtznych' Nadciśni€ n Tętnieego ia iAngio|ogii Akademia Medyona, Wa6zawa

dr hab. med. GuegoŻ Ra.zak ||( inikachoróbser.a]nstytulu Kadio|oqii Akadernia [4edy@nd, Gddń5k

dr hab. med. Andrzei Surdacki ll Klinika Kardiologii InsilutuKardiologii co||egium Medicurn UniWerlytetu ]aqie||oń!ki.oqo, KrakÓW

P]of. dr hab. med. Ewa Rowińska.zakrzewska nlty1ut Gruż|icy i ChoróbPluc,warszawa

dr hab. med. Hanna sŹaj€ w śka Klinika Caltroentero ogiii Zy$/ienia Dzieri Akademid ivedyena, Wauzawa

dr n. prryr. E|żbietaRożynek zak|.d|Mikrobio|oqii i ImmUno|o9ii K|ini@n€ j Ins! ut,,PomnikCentrum Zdrcwia Dziecka", WaBzawa

vl

prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak |nst}tut Zywności i Zywien ia.WaEzawa

łutoęyitomutrl prol. d] hab. rn€ d . Andrrej szcek|ik |LKatedra cholÓbWewnętżnych co l€ g ium|''4edkum Uniwe6y1etu ]agie|ońśkego, Kraków

dr hab' med. Mańa Wawrzynowi

l?n

E v 100 o

3 o

Bs0

,-

objętość ,/ obję|ość Węutowa / końCowoskureowa ./

J/

:o-

2) częstotliwościrytmu serca. Kurczliwość to zdolnośćmięśnia do wywoływania skurczu. Serce człowiekajest zbudowane z -5,5 miliarda poptzecznie prążkowanych komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów). o kurczliwościmięśniasercowegojako całościdecydują: 1) liczba i jakośćkardiomiocytów 2) kurczliwośćkardiomiocytów 3) mechanizmy elektrofizjologiczne sprawiaj ące,ż.eskl:rcze pojedynczych kardiomiocytów są rytmiczne' upoTządkowane przestrzennie (przedsionki kurczą się pTzedkomo. rami) i skoordynowanew czasie 4) mechanizmy zapewniające kardiomiocytom energ"iędo skurczu. i wyzwalanieskurczukomórek PotencjałyczynnośCiowe Tobocze mięśnia sercowego mają ujemny i stały elektryczny potencjat spoczynkowy wynoszący około-85 mV i nie są zdolne do samodzielnego pobudzania się. Pobudzaje prąd elektryczny płynący od sąsiedniego pobudzonego kardiomiocyta poprzez tzw. ściste zł'ącza, Jeżle|inatężenie tego prądu jest wystarczająco duże, aby zdepolaryzować błonę komórkową do -65 mV 6

(potencjał progowy), dochodzi kolejno do: 1) zmiany przepuszczalnościbłonowych kanałów jonowych 2) przeptywu przez błonę depolaryzujących prądów jonowych sodowego i wapniowego L, a następnie repolaryzujących prądów potasowych, czemu towatzyszy krótkotrwały chwilowy wzrostu potencjału komórkowego (potencjał czynnościowy) (ryc. I.A-3). Repolaryzacja jest następstwem inaktywacji kanałów sodowych i wapniowych oraz otwarcia kanałów potaSowych.Wzajemne proporcje przepływów jonowych przez te kanały decydująo długościpotencjałuczynnościowego, okresu refrakcji (okres niepobudliwościkomórki w czasie potencjału czynnościowego)i odcinka QT w EKG. Zaburzenie tej równowagi przez |eki blokujące kanały potasowe, sodowelub wapniowe,bądź genetycznieuwarunkowane defekty w budowie tych kanałów (np. wrodzone postaci zespołudługiegoQT) powodujezmiany długościpotencjatów czynnościowych i okresu refrakcji. W pojedynczej komórce potencjał czynnościowypełni rolę mechanizmu spustowego dla skurczu, uruchamiając ciąg procesów komórkowych, tzw. sprzężenie elektromechaniczne, na które się składają: 1) wzrost wewnątrzkomórkowego stężeniajonów wapnia (Caz+)

krqżeniu Choroby uktadu E

-85 Ilr.

1ru.

lc.l

lCat

rK

2) aktywacja białek kurczliwych 3) skurcz kardiomiocyta 4) usuwanie Ca2+ z cytoplazmy 5) r ozkur cz kardiomiocyta. Każdemu potencjałowi czynnościowemu towarzyszy otwarcie (aktywacja) błonowych kanałów wapniowych typu L i zgodny z dokomórkowym gradientem elektrochemicznym napływ Caz+ do wąskiej przestrzeni podbłonowej (diada), zawattej między błoną komórkową i błonami pęcherzyków końcowych siateczki sarkoplazmatycznej, która jest komórkowym magazynem Caz+ (ryc. I.A-4 9). Wzrost stężeniaCaz+ w diadzie powoduje kolejno: otwarcie kanatów wapniowych w błonie siateczki sarkoplazmatycznej (tzw. receptorów rianodynowych), uwolnienie z siateczki zgromadzonego tam Caz+ i gwałtowny wzrost stężenia Ca2* w cytoplazmie. Dochodzi do wiązania CaZ* zjego białkowym receptorem _ troponiną C w aparacie kurczliwym, co umożliwia interakcję białek kurczliwych (aktyny i miozyny) i skurcz komórki proporcjonalny do stężeniakompleksów CaZ*-troponina. Następnie jony Caz* s4 usuwane z cytoplazmy, co powoduje tozklttcz komórki. Większość jonów Caz+ ponownie wychwytuje ATP-aza wapniowa siateczki sarkoplazmatycznej (SERCA), gdzie są magazynowane do czasu kolejnego potencjału czynnościowego inicjującego kolejny cykl obiegu Ca2+ w komórce. Pozostał.qczęść Ca2* usuwa poza komórkę błonowywymiennik jonowy transportujqcy jeden jon Caz+ z komórki w zamian za napływ do niej 3 jonów sodu (wymiennik Na+/Ca2+).Pewną rolę w usuwaniu Ca2+ z komórki odgrywa również NIP-aza wapniowa błony komórkowej. Istnieją dwa fizjologiczne mechanizmy regulacji kurcz]iwościkardiomiocytów: 1) mechanizm nerwowy' w którym modyfikacji ulega komórkowy obieg Caz+ (wszystkie znane leki o działaniu inotropowym modyfikują komórkowy obieg Caz+) 2) mechanizm Starlinga, w którym zachodz4 zmiany na poziomie białek aparatu kurczliwego. Zako(lczenia nerwowe wspótczulne i przywspółczulne znajdują się w okolicy komórek węzł'azatokowegoi węzła przedsionkowo.komorowego (AV) oraz w mięśniu przed. sionków, natomiast w mięśniu komór obecne są głównie

Ryc' l.A-3. Potencjałyczynnościowe w komórce roboczej komory (A), komórce węzła zatokowego (B) i komórce Purkiniego (C). K o m ó r k i r o b o c z e c h a r a k t e r y z u j qs i ę s t a ł y m potencjałemspoczynkowym, a w komórkach węzła zatokowego i komórkach Purkiniego występuje powo|na spoczynkowa depo|aryzacja,spowodowana aktywacjq prqdu rozrusznikowego |,.W komórkach roboczych i k o m ó r k a c h P u r k i n i e g o p o t e n c j a łc z y n n o ściowyzaczyna się aktywacjq kanału sodo. Wego, awwęŹ|e zatokowym _aktywacjq k a n a t u w a p n i o w e g o L . W r e p o l a r y z a c j ib i e rze udział aktywacja kanałów potasowych. 1.". - prQd wapniowy, l* - prQd potasowy, lr" - prad sodowy

rK

zakoilczenia nerwów współczulnych. Wegetatywny układ nerwowy reguluje czynnośćserca poprzez wpływ na częstotliwośćrytmu serca, szybkośćprzewodzenia w węźle AV oraz kurczliwość komórek roboczych przedsionków i komór. Nerwowa regulacja kurczliwości serca odbywa się głównie za pośrednictwemukładu współczulnego.Jego mediatory (noradrenalina i adrenalina), dziaŁającpoprzez aktywację btonowych receptorów adrenergicznych B, powodują aktywacjękinazy białkowej A i fosforylacjęróżnych białek, odpowiedzialnych za komórkowe działanie tych mediatorów. Fosforylacja białek kanałów jonowych w komórkach wędIa zatokowego powoduje przyśpieszenieich automatyzmu i czynnościserca. Siła skurczu kardiomiocytów rośnie wraz z częstotliwością rytmu (w warun_ wtaz ze skróceniem fazy rozkach fizjologicznych), gdyźL kurczu - usuwanie Caz+ z kardiomiocytów nie nadąila za naptywem tych jonów i zwiększa się ilośćCaz+ zrnagazynowanego w komórce. W komórkach roboczych fosforylacja białek powoduje wzrost aktywności kanałów wapniowych L, SERCA i receptorów rianodynowych, dzięki czemu zwiększa się odpowiednio:napływ Caz+ do komórki, nie Ca2+ przez SERCA i łatwość uwalniania Caz+ z siateczki sarkoplazmatycznej.Skutkiem stymulacji układu wspótczulnegojest wzrost kurczliwościkardiomiocytów (efekt inotropowy dodatni), przyśpieszenieich rozkutczu (efekt lusitropowy dodatni)' przyśpieszenie rytmu serca (efekt chronotropowy dodatni), a dodatkowo przyśpieszenieprzewodnictwa w węźleprzedsionkowo-komorowym (efekt dromotropow5r dodatni). Molekularnymechanizmskurczu Skurcz kardiomiocytów jest możliwy dzięki obecności białek aparatu kurczliwego, składającego się z szeregowo i wzdłuż komórki ułożonychsarkomerów (widoczne w mikroskopie struktury zawattemiędzy kolejnymi prążkami Z) zbudowanych z filamentów cienkich (aktyna) i grubych (miozyna), rozpiętych między dyskami Z. Podczas skurczu filamenty wsuwają się między siebie, co powoduje zb|iiLanie się do siebie dysków Z i zmniejszanie długościsarkomerów. Ponieważ aparat kurczliwy tworzy połączenia z błoną komórkową (kostamery), skraca.

Fizjologia nie sarkomerów powoduje skrócenie (skurcz) całej komórki' Błona komórkowa kardiomiocytów tworzy połączenia z oplatającąje gęstą siecią elementów tkanki łącz. powoduje zmtany nej. Dlatego skurcz kardiomiocytów kształtu i objętoŚci całych przedsionków i komór serca. Skracanie się sarkomerów następuje w wyniku wielokrotnie powtarzającego się cyklu tworzenia poL4czeń (tzw. mostków poprzecznych) między filamentami miozynowy. mi i aktynowymi. Wywołany potencjałem czynnoŚciowym 10-krotny wzrost stężenia Ca2+ w cytoplazmie (0'1_],0 pmol/l) i powstanie kompleksów Caz+-troponina C powoduje zmiany konformacyjne w białkach regulatorowych związanych z filamentem aktynowym (tropomiozyna oraz troponiny: T' I i C) oraz odsłonięcie miejsc na aktynie, z którymi mogą oddziaływaĆ tzw. główki miozynowe. Skutkiem tych oddziaływań jest przesuwanie się wzglę. dem siebie filamentów aktynowych i miozynowych. Rozkurcz wymaga oddzielenia filamentów i zalezy od tempa usuwania CaZ+ z cytoplazmy. decyduje liczba mosto sile skurczu kardiomiocytów i aktynowymi' ków między filamentami miozynowymi Czynniki warunkujące liczbę mostków (i kurczliwość) to: 1) stężenie CaZ+ w cytoplazmie 2) wzajemne położenie względem siebie filamentów aktynowych i miozynowych w chwili rozpoczęcia skurKurczliwość kardiomiocytów (i całego mięŚnia sercowego) rośnie w miarę ich biernego spoczynkowego rozregulacji kurczliwości ciągania. Mechanizm Starlinga mięŚnia sercowego polega na tym, że samo spoczynkowe wydłużenie sarkomerów stwarza warunki do powstawania większej liczby mostków miozynowych. W całym sercu mechanizm ten jest uruchamiany pt:zez spoczynkowy napływ krwi do komór, powodujący proporcjonalne do tego napływu spoczynkowe rozciągnięcie mięśnia komór i wzrost jego sity skurczu. Poprzez mechanizm Starlinga powrót żylny wpływa na kurczliwość serca (ryc. I'A-5':!)' o efektywności regulacyjnej mechanizmu StarIinga świadczy fakt, il'e u osób z pt:zeszczepionym (i odnerwionym) Sercem regulacja pojemności minutowej jest dobrze zachowana. Automatyzm i przewodzenie pobudzeń e|ektrycznychw sercu Źródłempobudzeń elektrycznych w sercu s4 komórki rozrusznikowe, czyli wyspecjalizowane komórki sercowe, które mają zdolność do samopobudzania się (automatyztn). Potencjał spoczynkowy komórek rozrusznikowych nie jest stały, jak w komórkach roboczych, ale samoistnie rośnie w kierunku potencjału progowego (ryc. I'A-3)' Po jego osiągnięciu komórka rozrusznikowa Sama się pobudza, czyli wytwarzapotencjał czynnościowy, który staje się następnie fuódłem prądu pobudzaj4cego sąsiednie komórki. Komórki rozrusznikowe serca są obecne głównie w układzie przewodzącym serca. W skład tego układu wchodzą dwa skupiska komórek rozrusznikowych, znane jako węzeł zatokowy t węzeł AV oraz komorowy układ przewodzący (pęczek Hisa,jego odnogi oraz włókna Purkiniego) zbudowany z komórek Purkiniego. Fizjologicznym rozrusznikiem serca jest węzet zatokowy, ponieważ częstość jego spontanicznych pobudzeń jest największa.

8

Rytmiczne pobudzenia elektryczne,generowanespontanicznie w węźlezatokowym zlokalizowanym w prawym przedsionku, pobudzaj4 s4siednie komórki prawego przedsionka' a następnie rozptzestrzeniają się na caty mięsień przedsionkowy, by w końcu dotrzećdo węzłaAV, stanowiącegojedyne połączenieelektryczne między przedsionkiem i komorą (w zespole preekscytacji takich połączeńjest więcej). Następnte poprzez komorowy uktad przewodzący pobudzenie dociera do mięśniakomór. Dzięki szybkiemu przewodzeniu komórki robocze komór zostają pobudzone i zmuszone do skurczu prawie w tym samym czasie (pobudzenie komór trwa 80-100 ms). Częstotliwośćspontanicznych pobudzeń komórek węzła zatokowego jest wypadkową rytmu własnegokomórek węzłazatokowegoi równoczesnych wpływów układu współczulnego (przyspieszajqcegorytm zatokowy) i układu przywspółczulnego (zwalniającegorytm zatokowy)' U osób dorosłych w spoczynku wpływ układu współczulnego na rytm jest niewielki, o czym świadczyfakt, ż'eblokada re. ceptorów adrenergicznych B zwalnia rytm zatokowy o kilka pobudzeń na minutę. Natomiast atropina, blokująca receptory cholinergiczne' powoduje w takich samych warunkach wzrost częstotliwościpobudzeń o -40vo, co pokazuje, ż:,e rytm zatokowy pozostajepod dominującym, zwalniającym wpływem nerwu błędnego. Szybkośćprzewodzenia pobudzeń elektrycznych w tkance sercowej zwiększa się wraz ze wzrostem amplitudy potencjałówczynnościowychkardiomiocytów i przewodnościąelektryczn4 ścisłychzłączy między sąsiednimi kar. diomiocytami (białkowestruktury w błoniekomórkowej tworzące kanały tączące sąsiednie kardiomiocyty). Na przykładjedr'4 z przyczyn wolnego przewodzenia w niewydolnym sercu jest zmniejszona ekspresjakoneksonów, czyli biatek tworzących ścisłezłqcza. Amplituda potencjałówczynnościowychjest tym większa, im komórka ma bardziej ujemny potencjałspoczynkowy. Dlatego wszystkie czynniki, które depolaryzują komórki Selcowe' powodują zmniejszenie amplitudy ich potencjałów czynnoŚciowych i zwolnienie przewodnictwa. W komórkach roboczych przedsionków i komór oraz w uktadzie Hisa i Purkiniego amplituda potencjałówjest bardzo duia, gdyżzależyod prądu sodowego.W tych obszarach przewodnictwo jest szybkie (0,5-2 m/s) i wptywają na nie interwencje modyfikuj4ce aktywnośćkanałów sodowych (leki antyarytmiczne klasy I zwalniają przewodzenie, ponieważblokują kanały sodowe).Natomiast w komórkach węzŁa zatokowego i węzłaAV amplituda potencjałówjest niewielka, gdyz zalezy od prądu wapniowego L. Dlatego przewodnictwo w obu węzŁach jest bardzo wolne (1 raz) jest częstym objawem niewydolnościserca. 5. Nudności i wymioty objawy te mogą wystąpić w zawale serca (rozdz. I.F.5) lub w zaawansowanej niewydolnościselca, a wtedy to. warzyszą im często:zmniejszenie łaknienia, uczucie pełnosci wjamie brzusznej,a nawei wyniszczenie.

przedmiotowe 2. Objawy 2.1. fmiany ksztaltu klatki piersiowej P. rczdz. II.B.2. Kifoskolioza, klatka lejkowata i kurza występują często u chorych z zespołemMarfana (rozdz. I.T.1). Beczkowata klatka piersiowa często występuje w przerościez przeciążeniem prawej komory, wikłającymi PoChP. Uwypuklenie górnej częścimostka możewy. stąpić u osób z dużym tętniakiem aorty piersiowej.

17

{f

Badania diagnostYczne

2 . 2 .S i n i c a P. rozdz. lLB.2. Sinica centralna typowa dla wad siniczych serca dotyczy całejskóry i błonyśluzowej(p. rozdz. I.H.?). Sinica pojawiająca się dopiero w dzieciństwie lub w wieku dojrzałym wskazuje na obecnośćubytku przegrody międzykomorowej lub przedsionkowej bądź ptzetrwałegoprzewodu Botalla (tzw.wady względnie sinicze), powikłanych zespołem Eisenmengera wskutek wzrostu oporu naczyń płucnych' Sinica obwodowawynikająca ze zmniejszenia ukrwienia występuje u chorych z zaawan. sowaną niewydolnościąserca lub z miażdżycątętnic koń. czyn dolnych.

2.3. Palce pałeczkowate P. rczdz. Il.B.2. Palce pałeczkowate występujące obu. stronnie są charaktelystyczną cechą sinicy centralnej wywołanej siniczymi rł'adamiwr.odzonymi serca' Jedno. stronne ich pojawienie się może być objawem tętniaka aorty upośledzającegokrążenie tętnicze w jednej kończynie górnej'

2.4' Poszerzen ie żyłszyjnych

I

P. tozdz. l1.B.2. Poszerzenie żyłszyjnych jest objawem wzrostu ciśnieniaw prawym przedsionku i żyle głównej górnej. Wypełnienie żyłszyjnych do poziomu kątów żuchwy u osoby w pozycji siedzącej oznacza zwykle ciśnie. nie żylne .25 cm H,o. Poszerzenie żyłszyjnych tylko po lewej stronie często jest objawem ucisku żyłyramienno. .głowowejlewej przez poszerzony łuk aofty lub jego tęt. niak.

2.5. Uderzenie konauszkowe oraz tętnienie lewei komory Uderzenie koniuszkowe to pulsowanie małego obszaru najniżeji najbardziej bocznie, wyczuwalne przy badaniu palparyjnym serca. Fizjologicznie występuje w V lub VI przestrzeni międzyżebrowejw linii środkowo-obojczyko. wej lewej. U większościdorosłychjest niewidoczne, ale wyczuwalne (udajesię je przykryć opuszką palca). Mechanizm powstawania: powstajew trakcie skurczu lewej komory; podczas wyrzutu krwi dochodzi do obniżenia podstawy serca oraz rotacji i wypchnięcia koniuszka, co powoduje uderzenie części lewej komory o ścianęklatki piersiowej' Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo obserwuje się: 1) przy nieprawidłowościachbudowy klatki piersiowej np. skolioza, klatka piersiowa lejkowata 2) w przerościei powiększeniu lewej komory (zwykle również przesunięcie w dót) 18

-'

3) w powiększeniu prawej komory 4) w odmie opłucnowejprawostronnej lub niedodmie le. wego pruca. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w prawo (rzadko) występuje przy przesunięciu całego serca w prawo' np. w odmie opłucnowejlewostronnej. U osób z dekstrokardią uderzenie koniuszkowe znajduje się zwykle w prawej linii środkorvo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w dół występuje w dużejrozedmie płuc. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w górę występuje zwykle wskutek uniesienia przepony. np' w ciązy, ptzy zlacznym wodobrzuszu lub bębnicy jelit. Hiperkinetyczne uderzenie koniuszkowe o zwięk. szonej amplitudzie i prawidtowym czasie trwania stwierdza się po wysiłku fizycznym, w nadczynnościtarczycy, w czasie gorączki i w innych stanach klążenia hiperkinetycznego. Unoszące uderzenie koniuszkowe (impuls lewej komory) wskutek zwiększeniajego amplitudy i wydłużenia czasu trwania występuje: 1) w przerościei powiększeniu lewej komory - może się przemieścićna lewo i ku dołowi; również w pozycji bocznej poszerza się obszar wyczuwalnego uderzenia koniuszkowego (>3 cm średnicyw przerościelewej ko. mory) 2) niekiedy w zawale serca 3) w niedomykalnościzastawki aortalnej. osłabione uderzenie koniuszkowe, często wystę. pujące w warunkach prawidłowych,wynika z: 1) utrudnienia przenoszenia uderzenia na powierzchnię klatki piersiowej, np' u osób otyłych, z rozedmą płuc, z płynem w worku osierdziowym lub w lewej jamie opłucnej 2) utrudnienia ruchu serca w czasie skurczu, np. w zaciskającym zapaleniu osierdzia. Rozlane uderzenie koniuszkowe występuje naj. częściejprzy tętniakowato poszerzonym koniuszku serca, któIe może występować pod poStacią podwójnego uderzenia koniuszkowego, np. u chorych z tętniakiem lewej komory lub jej rozstrzenią, z kardiomiopatią prze. rostową z zawęzaniem drogi odpływu lub z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa' Ujemne uderzenie koniuszkowe to zapadanie się częściklatki piersiowej, nawet obejmująceodcinki żeber (zwykle na dużejprzestrzeni) podczas skurczu, co wyni. ka z zablokowania swobodnego ruchu koniuszka serca w klatce piersiowej, np. w zaciskającym zapaleniu osier. dzia. Odwrócone uderzenie koniuszkowe jest odmianą uderzenia ujemnego, w którym współistnieje wyraźne pulsowanie r.ozkurczowe,wynikające z nagłegozahamo. wania fazy biernego szybkiego napełniania komór; wy. stępuje w zaciskającym zapaleniu osierdzia' powstaje we wczesnym Tętnienie rozkurczowe okresie rozkurczu i jest najlepiej wyczuwalne, gdy pacjent leży na lewym boku, w czasie pełnegowydechu' Występuje np. w niedomykalnościzastawki mitralnej wsku. teL pulsowanialewegoprzedsionka.

Choroby ukladu t.qz.ni.I

2.5. Tętnienia prawejkomory(uderzenie 2.6..l. Tętnienie skurczoweprawejkomory) Tętnienie prawej komory to wyczuwalne tętnienie okolicy przymostkowej lewej. Najczęściejwystępuje w przerościeprawej komory. Jeślinie ma równoczesnego powiększenia lewej komory, to w czasie skurczu wraz z uderze' niem prawokomorowym zapada się okolica koniuszka serca. Niewyczuwalne u zdrowych dorosłych, z wyjąt. kiem bardzo szczupłychosób' Najczęściejimpuls prawej komory stwierdza się w chorobach prowadzących do przerostu i przeciążeniaprawej komory, np' w nadciśnieniu płucnym. Hiperkinetyczne tętnienie prawej komory może występowaćjako objaw wzrostu objętościkrwi przepływającej przez prawą komorę, np. w niedomykalnościza. stawki trójdzielnej lub ubytku w przegrodzie między. przedsionkowejlub międzykomorowej. Retrakcja skurczowa prawej komory występuje po utworzeniu zrostów osierdziowo-opłucnowych, najczęścieju chorych ze zwiększoną siłą skurczu lewej komoly, np. w fwężeniu zastawki aortalnej.

2.6.2.Tętnieniew dołkupodsercowym Tętnienie w dołku podsercowym możebyć spowodowane tętnieniem prawej komory (w przypadku jej przerostu i przeciążenia)lub aorty brzusznej (np. u osób z tętniakiem, niedomykalnościązastawki aortalnej lub w stanach krążenia hiperkinetycznego). U chorych z niedomykalnościązastawki trójdzielnej możebyć wyczuwalne tętnienie wątroby (krew w czasie skurczu cofa się do prawego przedsionka otaz do żył głównych);objaw ten nasila się w czasie wdechu ijest czę. sto wyczuwalny zarówno pod prawym łukiem żebrowym, jak i w dołku podsercowym'

2.6'3.Tętnieniepnia płucnego Tętnienie pnia płucnegouwidacznia się w TI przestrzeni międzyżebrorvejw linii przymostkowej lewej. Może wystąpićw nadciśnieniupłucnymi przy wzmożonymprzepływie krwi przez łożyskoptucne, np. przy przecieku międzyprzedsionkowym, w stanach krążenia hiperki netycznego; cfęsto towa.rzyszy mu tętnienie prawej komory.

2.6.4.Tętnienieaorty Wstępujqcej Tętnienie aorty wstępującej lub łuku aorty jest wyczu. walne w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych w I lub II przestrzeni międfyżebrowej i we wcięciu nadmostkowym. występują w wadach serca z dużąamplitudą tętna, np' w niedomykalnościzastawki aortalnej oraz w tętniakach aolty wstępującej i łuku aorty. Prawo-

stronny łuk aorty możebyć ptzyczynątętnienia w okoli. cy prawego stawu mostkowo-obojczykowego.

2.6'5.Tętnienieinnychtętnlc Tętnienie tętnic szyjnych występuje w wadach z dużą amplitudą tętna, np' w niedomykalnościzastawki aoltal. nej, lub w stanach krążenia hiperkinetycznego (rozdz. I.Ł.1) i niekiedy w nadciśnieniutętniczym. Tętnienie tętnic międzyżebrowych poszerzonych wskutek krąźenia obocznego można niekiedy stwierdzić w koarktacji aorty.

f'7. Drżenia kIatki piersiowej (mruki) Wyczuwalne palpacyjnie drgania wywołane głośnymi szmerami o małej i średniej częstotliwości (szmery o dużejczęstotliwości,nawet bardzo głośne, nie powodują drżenia).

2.7.1. Mrukskurczowy Nad podstawąserca słyszanyjest najlepiej w czasie wydechu, przy pochyleniu tułowia do przodu; wywoła[y jest najczęściejzwężeniem ujścia aorty. Mruk nad tętnicą płucną mogą rływołać:zwężeniepnia płucnego,tetralo. gia Fallota, niekiedy ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Nad koniuszkiem lub w IV przestrzeni międzyżebrowej stwierdza się mtak związany z n|edomykalnościąza. stawki mitralnej, rzadziej trójdzielnej. Przy lewym brzegu mostka stwierdza się mruk w ubytku częścimięśnio. wej przegrody międzykomorowej.

2.7.2.Mruk rozkurczowy Najczęściejstwierdzany nad koniuszkiem serca w zwężeniu fastawki mitralnej. W niedomykalnościzastawki aortalnej występuje rzadko i jest wyczuwalny przy lewym brzegu mostka lub nad aortą'

2.7.3.Mrukskurczowo-rozku rczowy Wiąże się z nieprarvidłowymprzeciekiem w czasie skur' czu i rozkurczu serca i najczęściejwystępuje w p.zetrwałym przewodzie Botalla, zwykle w II przestrzeni międzyżebrowejprzy mostku. Dlżenia występują dopiero przy bardzo nasilonych szmelach' dlatego dużo wcześnieji więcej informacji do. starcza osłuchiwanie serca.

19

Tabe|a |.B.2.1.zńiany 9lośności I tonu serca - mechanifmy i najczęstsfe przyczyny Me.hanizm

Glośny |ton

Ci(hyI ton

anatomia k|atkipiersiowej

śzoupła sy|W€ t ka

otylasylwetka, klatkapiersiowa beekowata, plynw wo*u osiedriowym rozedma,

sfybkość narastania Ciśnienia w komoĘe w (zaśie skurcu

tachykardia wywo|ana np.przezWysi|ek, strcsemocjona|ny, gorąCfkę, nadcynność tareycy, niedokrwistość

niewydo|ność serca, zawalser(a

p|atków stopieńlozwarcia fastawek AV napocątkuŚkurczu komór

krótkiodstępPQ(wfazieskurcf!p|ntki zastawek sferoko przedwcfe'ne pobudzenie otwańe)' komorow€

wyd|Ljż€ nod(ępt] ie PQ(np.b|okAv !.)

pato|ogiczne żmiany stfuhury platkóW i ruchomości .a9tawek AV

zwężenie zastawki mitra|n€(klapiąCy j l ton)'jeś|i niemadużych niedomykaIność zastaWki mitraInej fwapnieńnazastaw(e

2.8. Przesunięciegranic wypuku serca opukiwanie serca może ujawnić znaczne poszerzenie prawego przedsionka, obecność dużejilościpłynu w wor. ku osierdziowym lub dekstrokardii. Sylwetka aortalna serca cechuje się powiększeniem stłumienia serca w lewo i w dół przy zachowanej talii serca (kąt między pniem tętnicy płucnej i uszkiem lewego przedsionka) i jest spo. wodowana powiększeniem lewej komory. Sylwetka mi. tralna serca z zatartą talią sercawystępuje typowo w wa. dach zastawki mitralnei.

2.9. objawy osłuchowe 2.9.1.Pierwszyton serca(l ton) Mechanizn powstawania: powstajewskutek zamknię. cia zastawki mitralnej (M1 i trójdzielnej (T') we wczesnej fazie skurczu komór' Za gtośność I tonu odpowiedzialna jest głównie pierwsza składowaI tonu _ M'. Prawidłowo 1 ton jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca i jego rozdwojeniejest nieuchwytne dla ucha. Głośny i cichy I ton (tab. I.B.2-1) Zmienna głośnośóI tonu: najczęstsze przyczyny to b]ok AV ll" lMobitz I. gdy glośność zmniejsza się wraz z wydłużeniem odstępu PQ), migotanie przedsionków, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe; niekiedy występuje u osób zdrowych z dużą niemiarowościąodde. chową. Rozdwojenie I touu (pierwsza składowa zwykle głośniejsza) występuje w zupełnym bloku prawej odnogi pęczka Hisa'

2.9.f. Drugiton serca(ll ton) Mechanizm powstawania! powstaje wskutek zamknięcia zastawek półksiężycowatych_ aortalnej (składowa A') i płucnej (sktadowa P,). II ton jest najlepiej słyszalny nad podstawą serca, w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej. Rozdwojenie II tonu: 1) rozdwojenie fi zjologiczne f0

o,1,,

firjologi@ne rozdwojenie

^,1 1,, ^,1 1,, ^rl1,, ^,1 1,, *,,, .l l" ,rlo,

szerckie rordwojenie sztywne

ubytek przeqrody m|ędzy. pnedsionkowej

szerokie rordwojenie ru(home oddechowo

rozdwojenie paradokalne

LBBB zwęźenie zastawki aortalnej

Ryc.|.B.2-1. Rozdwojenie ||tonuserca(A) składowa aorta|na, Pj - s|ladowd p|ucna)' RBBB- b|okprawejodnogipę(,/ka Hisa'LBBd - bIok|ewejodnogipęczkaHi5a A'jesl głośniejszą skladowąII tonu i nieznaczniepo. przedza P, (12j.m./l, lub 3) typowe zmiany aktywności CK/CK-MB oceniane w seryjnych pomiarach (rozdz. I.F.5). Przydatność kliniczna Wzrost aktywnościCK we krwi jest wskaźnikiemuszkodzenia komórek mięśniowych,Przyczyny zwiększonej aktywnościCK we krwi: 1) choroby mięśni szkieletowych a) uraz, w tym wstrzyknięcie domięśniowe b) duży wysitek ftzyczny c) drgawki (np. padaczkowe lub gorączkowe) d) zapalenie mięśni(np. zapalenie wielomięśniowe) e) dystrofie mięśniowe f) miotonie g) miotoksyczne dziaŁanie leków (np' statyn, fibratów, neuroleptyków), narkotyków (heroina, amfetamina) i innych substancji chemicznych (np. zatrucie alkoholem, tlenkiem węgla) 2) choroby mięśniasercowego a) zawał serca b) zapalenie mięśniasercowego

3) zatorowośćpłucna (masywna lub submasywna). Uwalnianie CK z mięśni szkieletowych utrudnia wykorzystanie CK/CK-MB w diagnostyce uszkodzenia mięś. nia sercowego. Ptzyczyny zwiększonej aktywności CK inne niż uszkodzenie komórek mięśniowych: 1) obecnośćwpróbcecyklazy adenylowej(hemoliza,choroby wątroby, zastój krwi w wątrobie) - enzym ten interferuje z metodą oznaczania aktywności CK, za. wyzając wyniki 2) występowanie wielkocząsteczkowych form enzymu' tzw. makro-CK: typu I, czyIi kompleksów CK-MM z IgG, i typtt 2, czyli oligomerów mitochondrialnego CK. Formy te mogą występować w chorobach autoimmunologicznych' w chorobach wątroby i w nowotwo. tach (500 mg/l) obserwujesię w.zakaze. niach bakteriami Gram-ujemnymi, Szczególnie powi-

33

lF

Badania diagnostYczne kłanych sepsą' oraz po dużych urazach lub operacjach. Zakazenia bakteriami Gram-dodatnimi i pasożytami powodująmniejszy wzrost CRĘ do -100 mg/l' azakażeniawirusowe _ do 50 mg/l (rzadko do 100 mg/l). Stężenie CRP najczęściejkoreluje z aktywnością i rozległoŚcią procesu zapalnego, Zmiany stężenia CRP zwykle odzwierciedlają dynamikę procesu zapalnego, a jego powrót do wartości prawidłowych wskazuje na wygaśnięciezapalenia. oznaczanie CRP jest uzyteczne w monitorowaniu przebiegu choroby i leczenia w chorobach reumatycznych oraz przy ocenie rokowania u chorych na nowotwór złośliwy, zwłaszczaukładu krwiotwórczego. 2) stratyfikacja ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych Zwiększone stężenie CRP jest czynnikiem rokowniczym incydentów sercowo-naczyniowych.CRP może być nieza|eżnym czynnikiem ryzyka albo tylko markerem zapalenia i ryzyka zaktzepicy. Największe stężenie CRP obserwuje się u chorych, u których współistnieją inne czynniki ryzyka Sercowo-naczyniowego. Przyjęto wartościodcięcia stężeniahsCRP odpowia. dające małemu (3 mgil) ryzyku sercowo-naczyniowemu. StężenieCRP >10 mg/l utrzymujące się w kolejnych oznaczeniachjest wskazaniem do r ozpoczęcia diagnostyki w celu wykluczenia innych ptzyczyn stanu zapalnego. U chorych obciążonych 10Jetnim ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej wynoszącym L0_20vo oznaczenie hsCRP możepomóc w podjęciu decyzji o wykonaniu dodatkowych badań diagnostycznych lub rozpoczęciu prewencji pierwotnej. Nie zaleca się oznaczania hsCRP u chorych obciążonych mniejszym tyzykiem lub jako testu przesiewowegow populacji ogólnej. U chorych na stabiln4 chorobę niedokrwienną Serca stężenieCRP wykazuje słabąkorelację z zaawansowaniem zmian w tętnicach wieńcowych i nie pozwala przewidzieć wystąpienia ostrego zespołuwieńcowego(ozw). Zwiększone stężenieCRP przy przyjęciu do szpitalajest związane z gorszyrr' krótko- i długoterminowym rokowaniem u chorych z OZW bez uniesienia ST, natomiast u chorych po zawale serca jest stabym czynnikiem rokowniczym nawrotu dławicy i kolejnego zawału. obecnie nie zaleca się oznaczania hsCRP u wszystkich chorych z oZW. Zwiększone wyjściowestężenieCRP wiąże się również z gotszym rokowaniem po przezskórnej interwencji wieńcowej lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Stężenie CRP jest także czynnikiem rokowniczym rozwoju i postępu zmian miażdżycowychw tętnicach szyjnych. O znaczenie hsCRP nie j est pt zy datne pr zy p odejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia stosowanego w prewencji wtórnej i nie powinno być wykonywane w celu ocenyjego skuteczności. Stężenie CRP zmniej sza się p o dczas leczenia statynami, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, atakże u chorych przyjmujących fibraty, B-blokery i stosujących dietę ubogowęglowodanową lub bogatą w oleje roślinne, włóknik i orzechy. ASA w dawkach stosowanych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego nie wpływa na stężenie CRP.

34

3.12. Homocysteina Homocysteina (Hcy) to zawierający siarkę aminokwas powstającyw procesie demetylacji metioniny pochodzącej z białek zwietzęcych' Hcy wykazuje dziatanie aterogenne' powodując dysfunkcję śródbtonka,nasilenie stre. su oksydacyj nego, nieenz y maty czną modyfikacj ę białek i aktywację procesów prozakrzepowych. Metodyoznaczania oznaczenie wykonuje się w osoczu pobranym na czczo (stężeniew surowicy je st do 20vowiększe wskutek uwal. niania się Hcy z komórek krwi) metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (metoda referencyjna) Iub metodami i m munologicznymi. Hcy oznaczana w osoczu (całkowitestężenieHcy) jest sumą stężeń3 postaci Hcy: zredukowanej (-I7o),związanej z biatkami oraz utJenionej. Wartościprawidłowe Jako prawidłowe stężenie Hcy w osoczu zwykle ptzyjmuje się 5-15 pmol/l (jest większe u męzczyzn i osób w podeszłymwieku). Przydatność kIiniczna Zwiększone stężenie Hcy w osoczu moiLebyć wynikiem: 1) zmniejszonej aktywności enzymów uczestniczących w przemianach Hcy, tj. w jej remetylacji (mutacje reduktazy metylenotetrahydrofolianowej) lub transsulfuracji (mutacje syntazy B-cystationiny - jej homozygotyczna postać wywołuje homocystynurię ze stęzeniem Hcy do 400 pmol/l1) 2) niedoboru witaminowych kofaktorów - kwasu foliowego (najważniejszyczynnik), witaminy Bu lub B''. Hiperhomocysteinemię definuje się zwykle jako stężenie Hcy w osoczu ptzekraczające 95. centyl wartościdla danej populacji (często>15 pmol/Iw populacjach, w których spożyciekwasu foliowego jest małe). Zwiększone stężenieHcy występuje u chorych z niewydolnościąnerek, niedoczynnościątarczycy otaz |eczonych antagonistami folianów, np. metotreksatem Iub karbamazepiną. Mate stężenieHcy stwierdza się u osób stosujących dietę bogatą w kwas foliowy i witaminy B lub przyjmujących preparaty tych witamin. obecnie nie zaleca się rutynowego oznaczania Hcy w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego,ponieważ nie ma przekonujących dowodów, ze pt:zynosi to korzyścikliniczne. Niemniej jednak dostępne dane wskazują, ze ryzyko za'wałuserca jest zwiększone S.krotnie u osób ze stężeniemHcy >15,8 p'rrrolll,w porównaniu z osobami, u których stężenieHcy było mniejsze. Ryzy. ko zgonujest o -70vowiększe u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi i zwiększonym stężeniem Hcy w ciągu 24h odptzyjęcia do szpitala. Metaanaliza badań obserwacyjnych ujawnita, ż,ezwiększenie stężenia IJcy o 257o (o -3 pmol/l) wiąże się z większym o |Ivo ryzyklem wystąpienia choroby wieńcowej i o I97o większym ryzykiem udaru mózgu.

choroby uktadu krqzenia Ę

4. Badania obrazowe 4.1. Radiogramy przeglqdowe klatki piersiowej (RTG) przeglądowy Radiogram klatki piersiowej jest zwykle pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w diagnostyce chorób serca. Pozwala ocenić zarys i wiel. kośćserca, w tymjegojam oraz duzychnaczyń,naczyń krążenia płucnego, a także wykryć w ich rzucie zwapnienia. Badanie to jest pomocne w diagnostyce różnicowej chorób układu sercowo-naczyniowego oraz monitorowa. niu postępu choroby i efektów leczenia. Do konwencjonalnych badań rentgenowskich oprócz RTG przeglądowych nalezątakze: (syn. tomografia klasycz1) radiogramy warstwowe na), obecnie rzadko wykonywane w diagnostyce chorób ukladu Sercowo-naczyn iowego 2) prześwietlenie klatki piersiowej (syn. rentgenoskopia, fluoroskopia) - wykorzystywane głównie do oceny tętnienia zarysów serca' różnicowania nieprawidłowych stuktur okołosercowych oraz do oceny złamań elektrod stymulatora serca lub ruchomości sztucznych zastawek, gdy nie ma dostępu do echokardiografii.

OPIS BADANIA RTG klatki piersiowej wykonuje się zazwyczaj w 2 projekcjach: tylno-przedniej (postero-anterior- PA) i bocznej lewej, a w ce]u uwidocznienia przetyku, który sąsiaduje z tylną powierzchni4 Serca' w szczegóInościz lewym przedsionkiem' podaje się pacjentowi doustnie gęstązawiesine barvtowa. ANATOMIA

RADIOLOGICZNA

Sylwetkasercowo-naczyniowa Na RTG w projekcji PA klatki piersiowej (ryc. LB.4-1A) prawy zarys sylwetki sercowo.naczyniowej twotz4na

górze prawatętnica podobojczykowalub pień żylny ramienno.głowowy(1).Poniżej znajduje się uwypuklenie pośrednie, utworzone u osób młodychprzez zyŁęgłównągórną(2), a w u osób w starszym wieku _ aorta wstępująca(3).Prawy zarys sylwetki serca twot:zyprawy przedsionek (4).W prawym zachyłku przeponowo.Sercowympodczas głębokiego wdechu może się uwidocznić cień żryłygłównej dolnej. Lew;r zarys sylwetki sercowo-naczyniowej w części górnej tworzy niewielki cień lewych naczyń ramienno-gło. wowych (6),poniżejuwypuklenie bocznej częścituku aorty (7),które stopniowoprzechodzi w zatys aorty zstępującej, ginący w cieniu serca. Na uwypuklenie Środkowe sktada się pień płucny (8),a czasami takze lewa tętnica płucna. Lewy dolny łuk zarysu serca tworzy ścianalewej komory (9) oraz koniuszek (10).Między pniem płucnym a lew4 ko. morą możebyć widoczny fragment uszka lewegoprzedsionka. Dolny zarys serca, ukryty w cieniu przepony i struktur jamy brzusznej, tworzy prawa komora. Na RTG w projekcji bocznej (ryc. I.B.4-1B)przedni zarys sylwetki sercowo-naczyniowej tworzą kolejno od góry: aorta wstępująca (3),krótki odcinek pnia płucnego (8) i prawa komora (12), Zarys tylny tworzą: lewy przedsionek (11), lewa komora (9) otaz znaj&Ąący się pod nią krótki nadprzeponowy odcinek żyŁy gJównej dolnej (5).Widoczne jest również okno aortalno-płucne, którego granice stanowią: od dołu _ lewy przedsionek, z ptzodu _ aorta wstępująca, od góry - łuk aorty, od tyłu _ przednia częśćaorty zstępującej.W przedniej częściokna aortalno.płucnegorzutuje się pień płucny (13)i lewa tętnica płucna (14), rozdwojenie tchawicy (15) oraz lewe oskrzele główne (16).okienko aortalne to przestrzeń leząca pomiędzy dolnym zarysem łuku aorty a górnyrrr zarysem lewej tętnicy płucnej. Aorta Aorta wstępująca jest słabo widoczna na RTG przeglądowych w projekcji PA, ponieważ nakłada się na nią cień iLyły głównej górnej. Z wiekiem jednak aorta się wydłlża i zaczynatworzyć prawy gótny zatys sylwetki selcowo-naczyniowej. Łuk aorty jest dobrze widoczny z wyjątkiem miejsca, z którego odchodzą naczynia, Aorta zstępująca jest Ryc. l.B.4-1. RTG przeg|qdowe_ projekcja PA (A) i boczna (B). Anatomia radiologiczna klatki p i e r s i o w e j .o p i s w t e k ś c i e .

35

.{ Ryc. 1.8,4-2.RTGw projekcjiPA ukazujeprawostronny tuk aorty

słabowidoczna, ponieważprzylega do kręgostupa i ptzesłania ją cień śródpiersia.Na RTG w projekcji bocznej część wstępującajest widoczna powyżejłuku pnia ptucnego,łuk aorty przechodzi nad lewym oskrzelem głównym i przechodzi w aortę zstępującą,biegnącąw sąsiedztwie kręgosłupa. Stosunkowo częstowystępującąodmianą anatomicznąjest prawostronny łuk aorty (ryc. I.B.4.2). płucne Krqżenie Pień płucny dzieli się na prawą i lewą tętnicę płucną. Lewa tętnica ptucna biegnie w lewo i ku tytowi. Na RTG w projekcji PAjej cieńjest widoczny tuż powyżejśrodka lewej wnęki (ryc. I.B.4-3).Na RTG bocznym lewa tętnica ptucna biegnie równolegle poniżej łuku aorty, nad lewym oskrzelem głównym (ryc. I.B.4-1B).

Prawa tętnica płucna biegnie popTzecznie przez cteń śródpiersiai dzieli się, nie dochodz4c do prawej wnęki' Widoczne ptzedłużenie prawej tętnicy wychodz4ce z wnęki to biegnąca bardziej ku dołowitzw. tętnica po. średnia.Wraz z żyłą gfunego płata tworzy ona wklęsły zarys wnęki (ryc' I.B.4-3A).Na RTG w projekcji bocznej prawa tętnica płucna tworzy owalny cień do przodu od plawego oskrzela głównego. W odróżnieniu naczyń' zy\nych od tętniczych (ryc. I.B.4-3B) mogą pomóc następują. ce informacje: I) Żyły płucnebiegną w przegrodach międzypłacikowych w kierunku tylnej częścilewego przedsionka 2-3 cm poniżejwnęk. Górne naczynia żylne przebiegajązwykle bardziej pionowo i bocznie odnaczyń tętniczych, są większe irzadziej się dzielą. 2) Tętnice płucne rozchodzą się promieniście kilka centymetrów powyżejżył. W warunkach prawidłowych zarówno tętnice' jak i żyłypłucne są widoczne do -1le zewnęttznej cieni płuc. W pozycji stojącejprzepływpłucnyjest większy w naczyniach płatów dolnych niż płatów górnych'

ocENA oBRAzÓW Wie|kość i kształtserca Najprostszą metodą oceny wielkości serca jest porówna. nie największego poprzecznego wymiaru serca z największym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej na wysokościprawej kopuły przepony - tzw. wskaźnik serce-klatka lub sercowo-płucny(ryc, I.B,4-4). Jeżeli ten wskaźnik przekracza 0,50' przyjmuje się, żesercejest powiększone. objętośó serca można obliczyćna podstawie pomiarów na RTG w projekcjachPA i bocznej (ryc. I.B.4-5)wedługwzoru:V : L x (b1 + b2) x d x k, gdzie kto współczynnik korekcyjny elipsoidy i powiększenia geometrycznego; w przypadku zdjęcia wykonywanego z odległości2 m wynosi on 0,42.

.: #i 'I ': ]*

R y c . l ' B . 4 . 3 ' A n a t o m i a r a d i o | o g i c z n ak r q ż e n i ap ł u c n e g o .A _ R T G w p r o j e k c j i P A w y k o n a n y t e c h n i k q c y f r o w q . B t o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a , r e k o n s t r u k c j a3 D _ z y | y p | u c n e o z n a c z o n e k o | o r e m n i e b i e s k i m , t ę t n i c e p ł u c n e - c z e r w o n y m ' A o _ a o r t a , P P _ p i e ń p ł u c n y ,T P _ t ę t n i c a p o ś r e d nia, LTP _ |ewa tętnica płucna

36

Choroby uktadu krążenia ze względu na krótszą klatkę piersiowąiwyżej ustawioną przeponęjest ułożonebardziej poziomo i wydaje się powiększone 3) pozycji, wjakiej wykonano zdjęcie_ w pozycji |ezącej serce utożonejestbardziej poziomo niż w stojącej 4) fazy oddechowej_ na wydechu Serce układa się bardziej poprzecznieniż, na prawidłowo wykonanym RTG na wdechu 5) masy ciała i wytrenowania - objętość serca się zwięk. sza wtaz Z masą ciała oraz stopniem wytrenowania (większeSerceu sportowców wyczynowych). Na kształt sylwetki serca i dużych naczyil mają rów. nież wpływ procesy patologiczne w pfucach (np. niedodma, rozedma, włóknienie), opłucnej (np. odma, ztosty, płyn w jamie opłucnej),śródpiersiu (guz, np. wole zamostkowe,grasiczak, powiększonewęzy chłonne), atakż,e deformacje klatki piersiowej (np. lejkowata klatka piersiowa). objawy radiologiczne powiększenia poszczególnychjam serca na RTG klatki piersiowej- ryc. I.8.4-6-9. Ryc. 1.8.4-4. RTG klatki piersiowejw projekcjiPA - metoda oblic z a n l a w s k a ź n i k as e r c e _ k | a t k a :( a + b ) / c

P t:zyczy ny powiększonego serca: 1) niewydolnośćserca (częstoz objawami zastoju w krą. żeniu płucnym) 2) wady serca 3 l p ł y nw j a m i e o s i e r d z i a -1)kardiomiopatie. Nieproporcjonalnie małe serce występuje w choro. bach wyniszczających, niedożywieniu, odwodnieniu i cho. robie Addisona. U chorych z rozedmą płuc stwierdza się pozorne zmniejszenie sylwetki serca w projekcji PA, wskutek skręcenia osi serca w lewo powoduj4cegojego pionorve ustawienie. Ksztatt i objętość serca zależąod: 1) wieku pacjenta _ u młodych dorosłych, szczegóInie u szczupłych kobiet, serce sprawia wrażenie małego - jest ustawione pionowo i nieco skręcone 2) typu budowy ciała_ klatka piersiowa astenicznajest długa' a przepona nisko ustawiona, stąd serce przyjmuje położeniepionowei wydaje się małe;serce pyknika,

płucnego Ocenakrqżenia RTG klatki piersiowejjest nadal metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej zmian w krążeniu ptucnym, pozwalającą uwidocznić: 1) zwiększony przepływ płucny 2) nadciŚnienie ptucne tętnicze 3) nadciśnieniepłucne żylne (zastój żryIny). 1. Zwiększony przepływ płucny (ryc. I'B.4-10) Występuje we wrodzonych wadach setca z lewo.prawym przeciekiem otaz w krążeniu hiperkinetycznym, związanym z niedokrwistościq,nadczynnościątarczycy, przetokami tętniczo-żylnymilub ci4żą. Naczynia są poszerzoneod wnęk do obwodu.Przepływ płucny na RTG możnaoszacowaćna podstawie pomiaru średnicytętnicy pośredniejtuz powyzej odejściagałęzi do płata środkowego(norma 3 mm) otaz zwęilenie naczyń dolnopłatowych(ryc. I.B.4-12).Prawa wnęka, która w warunkach prawidłowychjest wklęsła,uwypukla się.Wzmożonyrysunek zrębu jest spowodowanygromadze. niem się ptynu w plzegrodach międzypęcherzykowych. Przy wyż'szym ciśnieniu w żyŁachptucnych (PCWP >18 mm Hg) pojawia się obrzęk śródmiązszowy'widoczny na RTG jako wzmożenie rysunku zrębu (obraz sia. teczki), linie Kerleya B (także ryc. II.B.4-22), otoczka okotooskrzelowa (zatalcie zarysów oskrzeli jest spowo.

dowane gromadzeniem się wokół nich płynu), rnoze tez występowaćpowiększenie serca (ryc. I.B.4-13). Gdy PCWP przekroczy 25 mm Hg, rozwlja się pęcherzykowy obrzęk płuc, widoczny na RTG jako symetryczne zacienienia miąższu płuca otaczającejwnęki, tzw. sktzydła motyla lub nietoperza (ryc. I,B,4-I4), zajmującewewnętrzne 2/s płuca. obraz ten jest spowodowany lep. szym upowietrznieniem, sprawniejszym drenażem limfatycznym oraz większą podatnościązewnęttznych części płuc. Niekiedy pierwszym objawem obrzęku pęcherzykowego jest zatatcie zarysu tętnic ptucnych we wnęce oraz delikatne zacienienie okołownękowe. Na podstawie RTG przeglądowegonie możnaz całkowit4 pewnościąustalić etiologii obrzęku. Przedostawa. nie się płynu do pęcherzyków płucnychmozebyć spowodowane m.in. wzrostem ciśnienia w żyłachpłucnych (np' w niewydolnościlewej komory), zwiększoną przepuszczalności4naczyit włosowatych(np. w wyniku toksycznego działania gazu) lub przewodnieniem (często w niewydolnościnerek). Na krążeniowąetiologię obrzę.

39

Badania diagnostyczne

*F,--:p u''t I

!

I I a I

I

l 1 : ł I

R y c . | ' B . 4 . 13 . ś r ó d m i q z s z o w yo b r z ę k p t u c w r d o c z n e w z m o z e n i e r y s u n k uz r ę b u ( o b r a zs i a t e c z k i )i I i n i eK e r | e y aB ( s t r z a ł k i )

r

#

R y c . | . B . 4 . 1 5 .T ę t n i a ka o r t y _ w i d o c z n e z w a p n i e n i aw ś c i a n i ae o r t y z s t ę p u j q c e j( s t r z a t k i )

Ocenaaorty

ffi 'Ęs * "-''**..

.:*

,tb;

'\"

- aorta wstępuj4ca uwypukla się Rozlane poszerzenie ku przodowi i w prawo, zachowanyjest równoległy przebieg jej ścian, pogłębia się uciśnięcie przełyku przezłuk aorty na RTG w projekcji bocznej. W podeszłym wieku występuje często i nie jest traktowane jako patologia. Wydłużenie _ przesunięcie łuku aorty ku górze powyżej stawów mostkowo-oboj czykowych ; aorta z stępująca ma kręty przebieg. Zwapnienia w rzucie aorty najczęściej Świadczą o obecnościblaszek miazdzycowych,lecz mogą także występować w kiłowym zapaleniu aorty i w tętniakach' Tętniaki _ miejscowe poszerzenie świattanaczynia' dość często ze zwapnieniami w rzucie ściany(ryc. I.B.4-15).

Zwapnieniaw rzuciesercai dużych-!g!ł,ń R y c . l . 8 . 4 . 1 4 .P ę c h e r z y k o woyb r z ę kp t u c( P C W P> 2 5m m H g ) ktr płuc wskazują: towarzysz4ce powiekszenie serca, wzrost przepływu płucnego i iego redystrybucja, lokalizacja obrzęku w centralnych częściach ptuc, wzmożenie rysunku zrębu, poszerzenie pnia ptucnego i wysięk w jamach opłucnej. Powiększenie Serca i okotownękowe rozmieszczenie obrzęku bez zmian w krążeniu płucnym suger-uje przewodnienie. W przypadku zwiększonej przepuszczalnoŚci naczyn serce nie ulega powiększeniu i rzadko występuje wysięk w jamach opłucnej. Nie ma również poszerzenla naczyn płucnych, a obrzęk lokalizuje się symetrycznie i bardziej obwodowo. W zaawansowanym nadciśnieniu ży1nym pojawiają się także objawy wtórnego nadciśnienia tętniczego _ poszerzenie pnia płucnego l gałęzi tętniczych we wnękach.

40

D

Zwapnienia mogą występowaćw:

1) mięśniu sercowym _ występują najczęściejw tętniakach lewej komory, w b1iźnie po przebytym zawale lub urazie serca, po przebyciu choroby reumatycznej, w przewlekłej niewydolności nerek _ wskazują namiazdzycę 2) tętnicach wieńcowych 3) płatkach zastawek _ zazwyczaj świadcz4 o hemodynamicznie istotnyn-r zweżeniu ujścia 4) pierścieniach zastawek _ pojawiaj4 się z wiekiem l zazwyczaj nie świadcząo istnieniu wady zastawkowej 5) aorcie - świadczą o rntazdzycy, kiłowym zapaleniu lub tętniaku (głównie w cześci wstępuj4cej) - po przebyciu zapalenia osierdzia (rozdz. 6) osierdziu I.K.1), tępego utazu h wynaczynieniem krwi do worka osierdziowego) Iub w przebiegu chorób reumatycznych (gor4czka reumatyczna, Łoczen rumieniowaty układowy) 7) gazach serca - gtównie w ś1uzaku, bardzo rzadko w potworniakach i torbielach osierdzia, atakze w skrzepiinach przyściennych.

Choroby uk|adu krqżenia

EsvTUAcJE sZczEGólrur U chorych na oddziałachintensywnej terapii RTG wykonuje się zazwyczaj aparatem przyŁóżkowym w projekcji AĘ w pozycjtleżącejlub pótsiedzqcej.Na RTG wykonanym w pozycji leiLącejprzepływ w dolnych i górnych naczyniach płucnych jest podobny, co często prowadzi do omyłkowego tozpoznania poszerzenia naczyń górnopłatowych' Ponadto w tej pozycji płyn w jamie opłucnej układa się na tylnej ścianieklatki piersiowej i powoduje zacienienie większej częŚci lub całejpołowy klatki pier. siowej,co możeutrudniać ocenęilościptynu. W projekcji AP serce i śródpiersieulegająpozornemu geometrycznemu powiększeniu ze względu na większą ich odległość od układu rejestrującego.

4.2. Angiografia 4 '2 '1 ,A n gi o grafiawieńc o wa ang. co ron o ry an giog raph y Rys historyczny 1958 _ pierwsze wybiórcze wstrzyknięcie środka cieniujqcego dotętnicy (Sones wieńcowej Jr)

OPIS BADANIA Angiografia wieńcowa (koronarografia) polega na obrazowaniu tętnic wieńcowych lub pomostów aortalno. -wieńcowych za pomocą promieniowania rentgenowskiego po wybiórczym podaniu do nich środka cieniującego przez cewniki o średnicy 5_7 F (1 F = 0,33 mm) wprowadzone ptzezskórnie do ujŚć tętnic wieńcowych. Cewniki

wkłuwa się do tętnicy obwodowej (najczęŚciej tętnicy udowej wspólnej poniżej więzadła pachwinowego, tzadziej tętnicy promieniowej lub ramiennej) tak samo jak przy cewnikowaniu setca (rozdz, I.B.8). Wprowadza się kolejno specjalnie ukształtowane cewniki do prawej i lewej tętnicy wieńcowej (ryc. I.8.4-16)i podaje w kilku wstrzyknięciach środek cieniujący. Dynamiczny obraz tętnic jest rejestrowany (obecnie najczęŚciej w postaci cyfrowej) w kilku projekcjach, uzyskiwanych przy ńż'nych położeniach lampy rentgenowskiej. Wykonuje się zwykle 3-5 projekcji dIa lewej i 2-3 dla prawej tętnicy wieńcowej' co pozwala uwidocznić przebieg wszystkich naczyń. Zazwyczaj wykonuje się obrazowaniew projekcji prawej przedniej skośnej(RAo) i lewej przedniej skoŚnej (LAo) oraz bocznej (,,profil'').Dokładne projekcje w poszczególnych badaniach za\eząod anatomii tętnic wieńcowych, umiejscowienia zmian oraz budowy ciała. JeśIiw czasie badania pojawi się ból dławicowyprzy ciŚnieniu skurczowym >100mm Hg, stosuje się nitroglicerynę' zwykle 400_500 pgs.l. lub dowieńcowo(50-200 pg). U osób bez przeciwwskazań :nroznapodać p.bloker, metoprolol 2,5_5 mg i.u' W przypadku wstrząsu kardiogennego lub niestabilności hemodynamicznej stosuje się podczas badania kontrapulsację wewnątrzaortalną. pacjenta Przygotowanie Badania konieczne przed koronarografi4 to: EKG, pełna morfologia krwi, stężenieelektrolitów i kreatyniny w su. rowicy oraz INR i APTT. Jeślirozważasię wykonanie PCI, chory powinien otrzymywać ASA i pochodną tienopirydyny (tozdz' I.F.6.1). Jeślipacjent przyjmuje doustny antykoagulant, należy go odstawićna >2 dni przed badaniem i sprawdzić,czy INR obniżyłsię do wartości907o. Stopień zwęzenia i jego długośćoraz wymiat naczynia możnaocenićobiektywnie za pomocąangiografii ilościowej(quantitatiue coronary angiography _ QCA). Metoda ta polega na automatycznej detekcji zarysów naczynia (edge detection) i komputerowej analizie ilościowej, w której średnicę(wymiar poprzeczny) naczynia odnosi się do wymiaru cewnika angiograficznego użytego w badaniu (5, 6lub 7 F). W opisie wyniku koronarografii uwzględnia się loka|izację, długośćzmiany, stopień zwężenia,jego kształt (ekscentryczne, koncentryczne), obecnośćzwapnień. Na podstawie tych cech można określićtyp zmiany (A, B, C)' który pozwala przewidzieć skutecznośći ryzyko angioplastyki (tab. I.B.4-4 lO). Uważa się, żedo upośledzeniaprzepływu krwi dochodzi ptzy zwęż,eniu>507ośrednicy|ub >75vopola przekroju światłanaczynia. Definicja angiograficzna choroby wieńcowej to obecnośćistotnego (>50%o średnicy)zwęze. nia co najmniej w jednej z głównych gałęzitętnic wieńcowych. Typowo stosuje się podziat na 16 segmentów naczyń. Zakrytyezne uważa się zwężenie >907o średnicy, a w przypadku pnia lewej tętnicy wieńcowej >50vo. Do ograniczeń koronarografii należy przede wszystkim jej inwazyjny charakter, ekspozycja na promieniowanie jonizujące oraz to, że nie dostarcza informacji o stanie ścianytętnicy (zwapnienia ścianmogą być widoczne we fluoroskopii przed podaniem środkacieniującego).Uzyskiwane obrazy stanowią sylwetkę światłanaczynia (,,Iumenogram''), co utrudnia ocenęilościowąnieproblemem bywa również nakładaregularnych zlł,łęzeń; nie się obtazów tóżnych odcinków naczyft. Dokładniejszą ocenę morfologii ścianynaczynia umoż. Iiwia ultrasonografia wewnątrzwie ńcowa (tozdz. I'B. 4.7), a ocenę istotności zwęzenia - pomiar gradientu ciśnień przez zvłężenielub badanie doplerowskie przeptywu. Do rzadziej stosowanych metod należą termografia i angioskopia tętnic wieńcowych. Intensywnie rozwijają się tech. niki TK i MR tętnic wieńcowych jako nieinwazfrna alterna. tywa dla tradycp'nej koronarografi i (rozdz. I.8.4.2.2 i I.B.4.3).

PoWIKŁANIA Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań podczas koronarografii wynosi 127o, w tym: poważnych krwawień 0,4vo,gtoźnycharytmii 0,47oi zgorr'l 0,I7o. Ryzyko wzrasta, gdy badanie wykonuje się ze wskazań nagtych, w przypadku krytycznego zwęż,eniapnia lewej tętnicy wieńcowej (2-krotnie), u chorego we wstrząsie (>6x) lub ze świeżymzawałemselca (4x),niewydolnościąnerek (3x),zaawansowaną niewydolnościąserca (2x). Naczyniowe powikłania miejscowe(krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-izylna) stwierdza się w 2_4vo badań (częściejprzy dostępie udowym). 44

Ryzyko upośIedzenia czynności nerek związane z koronarografią (podaniem środkacienĘącego) wynosi u osób z prawidłowąichwydolnością3,5 ml/s) 130-150 mI niejonowego środka cieniującego o stężeniu jodu >350 mg/ml w ce]u zakontrastowania jam serca i naczyń.W czasie akwizycji danych niezbędne jest wstrzymanie oddechu na 10_35 s (w zależności od klasy aparatu). W celu poprawienia jakości obrazu stosuje się bramkowanie zbierania danych poprzez monitorowanie EKG. Akwizycja danychjest dokonywana w 2 etapach: 1) ocena wsk aźn|ka CS, niewymagająca podawania środ. ka cieniqjącego, wykorzystująca bramkowanie prospektywne EKG 2) angiografianaczyń' wieńcowych i ocena jam serca po podaniu środka cieniującego z bramkowaniem retrospektywnym EKG (możIiwoŚć rekonstrukcji wielu faz cyklu serca). obróbkę danych i interpretację badań przeprowadza się przy konsoli komputerowej'

pacjenta Przygotowanie Pacjent: 1) powinien się zgłosićdo badania ||a czczo, z pełną dokumentacją kliniczną 2) w dniu badania nie powinien pić kawy, mocnej herbaty ani palić papierosów

Choroby układu krążeni. E 3) powinien być zdolny do zattzymania oddechu na 20_ 35 s (wskazane są regularne ćwiczenia na kilka dni przed planowanym badaniem). Niektórzy pacjenci wymagaj4 premedykacji. W przypadku znacznej tachykardii (>100-120/min)zaleca się podanie leku zwalniającego czynnośćserca (np. metoprololu 50-100 mgp.o.nal-2 h przed badaniem).Dodatkowo możnapodać leki uspokajaj4ce' WSKAZANIA Nie ma jak dotąd jednoznacznych ustaleń dotyczących wskazań do badania setca za pomocą MSCT. obecnie wy. korzystuje się to badanie w następujących sytuacjach kli nicznych: 1) diagnostyka tętnic wieńcowych' wszczepionych stentów, pomostów aortalno-wieńcowych a) ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik CS) b) różnicowanie blaszek miażdżrycowych uwapnionych i nieuwapnionych c) ocena anatomii ljść naczyń wieńcowych, morfolo. gii ścian, przebiegu naczynia, ocena tętnic, w tym także tych, które będą wykorzystanejako pomosty (tętnica piersiowa wewnętrzna, tętnica promieniowa), obecności mostków mięśniowych 2) ocena parametrów hemodynamicznych serca 3) obrazowanie lewego przedsionka i ocena ujść iryłpłucnych u chorych z migotaniem przedsionków przed zabiegiem ablacji 4) ocena dużych pni naczyniowych 5) diagnostyka zatorowości płuc 6) diagnostyka chorób osierdzia 7) ocena morfologii zastawek serca 8) wykrywanie nieprawidłowych struktur wewnątrzi okołosercowych 9) ocena perfuzji mięśnia sercowego (w fazie eksperymentalnej). ACC i AHA za|ecająpomiar wskaźnika CSumęiLczyzn >45. rz. i kobiet >55, rz. z podejrzeniem choroby wieńcowej i >1 czynnikiem ryzyka (tozdz' I.D). obecnie za główrre wskazanie do badania naczyil wieńcowych za pomocą MSCT twaza się ocenę ich stanu po wszczepieniu pomostów lub stentowaniu, atakże u chorych z niecharakterystycznymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej.

PRZECIWWSKAZANIA 1) tachyarytmie _ utrudniają bramkowanie EKG, rekonstrukcję obrazów i sąprzyczyną artefaktów 2) btak współpracy pacjenta _ np. niemożnośćpotożenia się ptasko na stole, wykonania poleceń (choruy z otępieniem, o ograniczonym kontakcie z otoczeniem lub pobudzeni psychoruchowo itp.) 3) niemożnośćwstrzymania oddechu w czasie akwizycji na 10_35 s (w zależności od rodzaju aparatu), zwykle w ciężkiej niewydolności oddechowej 4) ogó]ne przeciwwskazania do badania radiologicznego _ ciąż,a,uczulenie na jodowe środki cieniujące, znaczna niewydolność nerek 5) udokumentowanawklasycznej koronarografiizaawansowana choroba wieńcowa' któta ze względu na duże

Ryc. l.8.4-32. TK wie|orzędowa serca w przekroju osiowym - widoczne skrzeplinyw lewym przesionku i uszku lewego przeds i o n k a ( s t r z a | k i )u c h o r e g o z e z w ę ż e n i e m z a s t a w k i m i t r a I n e j .

Ryc. l.B.4-33. TK wielorzędowa serca _ tętniak koniuszka |ewej komory, zwapnienia ściany |ewej komory w obrębie tętniaka ( s t r z a ł k a )i p r z y ś c i e n n as k r z e p | i n aw k o n i u s z k u ( 9 r u b a s t r z a t k a )

uwapnienie tętnic wieńcowych utludnia światła

ocenę ich

WYNIKI 1. Ocena morfologii serca Anatomia serca w przekrojach - rozdz. LB.4.4. MSCT umożliwia: 1) ocenępatologii mięśniai jam serca _ przerostu, tozstrzeni, wad wrodzonych, skrzeplin (ryc.I'B.4-32),tętniaków (ryc.I.B'4-33)i guzów (ryc. I.B.4-34) 2) ocenę położenia i szerokości ujśćżył płucnych (ryc' r.B.4-35.tO) 3) ocenęosierdzia' zwłaszczaocenęobecności płynu (ryc. I.O.1-8A),wykrycie anomalii rozwojowych zastawek

53

Ąffisg

ffiffi

Badania diagnostyczne

R y c ' l . B . 4 - 3 4 . T K w i e | o r z ę d o w a s e r c a , r e k o n s t r u k c j aM P R _ ś | u z a k Iewego przedsionka (strzałka)

serca, nieprawidłowychstruktur (wegetacji,zwłóknień, guzów) otaz zwapnień (ryc. I.8.4-36)' 2. Badanie tętnic wieńcowych obejmuje ocenę: 1) wskaźnika uwapnienia (CS) 2) przebiegu, światłai morfologii ściantętnic wieńcowych i pomostów aortalno-wieńcowych. CS ocenia się na podstawie analizy kilkumilimetrowych warstw uzyskiwanych we wstępnym etapie badania przed podaniem środkacienĘącego. Wynik badania przedstawia się w skali Agatstona; stanowi on Sumę wartości przypisanych zwapnieniom występującymw pniu lewejtętnicy wieńcowej, gał.ęzimiędzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej, gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej i prawej tętnicy wieńcowej.Zwapnienia są pewnym wy. ktadnikiem miaż,dżycytętnic wieńcowych. Badania porównujące skład i grubośćblaszki miażdżycowejocenianej w MSCT i ultrasonografii wewnątrzwieńcowej jako metodzie referencyjnej wykazały bardzo zbIiż,one wyniki. W zależności od wartoŚci wskaźnikaCS możnaoszacować ryzyko występowania incydentów wieńcowych oraz usta. lić zalecenia modyfikacji stylu życialub leczenia farmakologicznego(tab.I.B.4-5r1)).

Po wykonaniu pomiaru CS przeprowadza się analizę fazy angiograficznej. w reobrazy tętnic wieńcow5rch ocenia się najczęściej konstrukcji 3D i w rekonstrukcji po krzl.wej (curuedmultiplanar reformated reconstruction s _ cMPR), odwzorowującej Światło naczynia i jego przebieg na cahj długościw jednej płaszczyźnte,atakze w przekrojach podłużnychi osiowych (ryc. I.B.4-37).Możliwejest dokładneuwidocznienie anatorrLiinaczyń wieńcowych o przekroju światłado -1,5 mm. Technikę tę uważasię obecnieza metodęz wyboru w wykrywaniu anomalii ujśćtętnic wieńcowych, często trudnych do uwidocznienia w koronarografii konwencjonalnej. Zwężrcnie tętnicy wieńcowej w MSCT okreśIasię jako nieistotne (50vo świat}a).Cniość i swoistość MSCT 64-rzędowejw wykr;waniu istotnychzwę. żeń ocenia stę na 947o i 97va, natomiast wartośćpredykcji wyniku ujemnegona99Vo, czyli badanie to praktycznie wyklucza istnienie istotnych zwęzeń w tętnicach wieńcowych. MSCT umożIiwia również badanie morfologii ściany i budowy blaszkimiaż,dżytętnicy oraz lokalizacji' długości cowej(ryc.I.B.4-38i -39). And'iza budowy blaszki miażdżycowejmożepomóc w ocenie ryzyka jej pęknięcia. Stopień uwapnienia blasz. ki miazdzycowej ocenia się na podstawie jej gęstości. Jako nieuwapnioną (niestabiln4 _ ryc. I.8.4-38) przyjmuje się blaszkę o współczynniku 300 j.H. (ryc.I.8.4-39C). MSCT jest coraz częściejwykorzystywana do monitorowania chorych po wszczepieniu stentu (ocenadrożności stentu i morfologii naczynia przed i zanim; ryc. I.B.4-39 iO) lub pomostów aortalno wieńcowych (ryc. I.B.4.40). 3. ocena niedokrwienia mięśnia sercowego obszar niedokrwienia mięśniaSercowegow MSCT wyróznia współczynnik osłabienia;stwierdza się mniejszewzmocnienie mięśniapo podaniu środkacienĘącego w obszarach niedokrwienia pełnościennego lub podwsierdziowego. Występuje także zjawisko późnegowzmocnienia, polegające naprzedłużonymzaleganiu środkacienĘącego w niedo. krwion1łn mięśniuselcowym' podczas gdy zdrowy mięsień jest już z niego wypłukany. obecnie nie jest możliwe odróżnienie niedokrwienia ostrego od przewlektegow TK. 4. Ocena czynności serca MSCT umożliwiaocenękinetyki i grubościścian,wymiajam serca orazparametrów hemodynamiczrów i objętości nych, w tym frakcji wyrzutowej lewej komory. Ryc. |.8.4-36. TK wie|orzędowa serca zwapnienia na brzegach płatkówzastawki a o r t a l n e j ( s t r z a ł k i )w r e k o n s t r u k c j i M P R (A) i angioskopiiwirtualnej (B)

54

Choroby układu krqżen'u Ę Iewatętnicawieńcowa gałqź przednia międzykomorowa

Iewatętnicawieńcowa ga|qź okaIajqca

praWa tętnica wieńcowa

64-rzędowa,

3D

IK 64-rzędowa, iekonstrukcja cMPR

R y c . l . 8 . 4 . 3 7 . P o r ó w n a n i e o b r a z u t ę t n i c w i e ń c o w y c h w k o r o n a r o g r a f i i i T K w i e | o r z ę d o w e j ( r e k o n s t r u k c j e3 D i c M P R ) . W g a ł ę z i m i ę d z y k o . m o r o w e j p r z e d n i e j | e w e jt ę t n i c y w i e ń c o w e j , w s e g m e n c i e p r o k s y m a I n y mw i d o c z n a m i ę k k a b | a s z k am i a ż d ż y c o w a o ; b r a z p o z o s t a ł y c hn a c z y ń jest prawidłowy.

Ryc. l.8.4-38. TK wie|orzędowa- miękka bIaszka miażdżycowa (strzałka) gałęzi międzykomorowej przedniej |ewejtętnicy w i e ń c o w e j w r e k o n s t r u k c jci M P R ( A _ p r z e k r ó j p o d ł u ż n yn a c z y n i a ) i 3 D ( B )

55

'* a'--

diagnostyczne Badania . ..]ił]:; danych). Poważne reakcje uczuleniowe zdaruają się rzadziej niz w U10 000 badań' W MR obrazy przekrojów serca otrzymuje się w 3 pod. stawowych płaszczyznach: osiowej, czołowej i strzałko. wej (ryc. I.B.4.4I). Często konieczne jest zastosowanie modyfikacji standardowych pŁaszczyzn ze względu na osobnicz4 zmienność budowy klatki piersiowej i położenia serca. Dla uzyskania dobrej jakości obrazów MR konieczne jest bramkowanie EKG (rejestracja ze stałym opóźnieniem w stosunku do szczytll załamka R), stoso. wane standardowo zarówno w sekwencji FSE, jak i echa gradientowego (GE). Jakość obrazu poga!:sza się znacznie w przypadku zaburzeń rytmu' obserwację catego cyklu placy Serca lub jego wybranego fragmentu umożliwiają sekwencje GE, stosowane do badań czynnościowych serca' tzw. sekwencje kinematogt:aficzne (clneMR) - (ryc. I.8.4-42 -9). Sekwencje GE

Ryc. |'8.4-40. TK wie|orzędowa żylnepomostyaortalno-wieńcowe do prawej tętnicy wieńcowej i gałęzimiędzykomorowej cienkie)oraz amputoprzedniejtętnicywieńcowejIewej(strzałki gruba). wany ko|ejnypomost(strzałka

Do badania czynnoŚci Sercawykorzystuje się obrazyprzekrojów Serca w fazach końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej uzyskiwanych w projekcjach MPR (w osi krótkiej i długiej Serca). Analizując dynamikę skurczu ścian, stosuje się podział mięśnia lewej komory na 17 Segmentów, jak w echokardiografii, SPECT, PET i MR. 5. Badanie dużych pni naczyniowych P. ro2d2.I.B.4.4.2.3.

4,4. Rezonans magnetyczny serca ang. magnetic resonance imaging

(MRI)

OPIS BADANIA Do oceny budowy serca i dużych naczyń stosuje się najczęś. ciej badanie statyczne w sekwencjach echa spinowego Gpin echo - SE) Iub szybkiego echa spinowego (fast spin echo - FSE), oceniając gtównie obrazy T,-zależne. Rekonstrukcja tych obrazów odbywa się w synchronizacji z EKG. W tym badaniu krew w jamach lub naczyniach jest ciemna (brak sygnału lub słaby sygnał), podczas gdy tkanki miękkie, w tym mięsień sercowy' Są Szare' a tkanka ttuszczowajasna. W sekwencji SE uzyskuje się zwykle 7_20 warstw o grubości 5-10 mm. Do badania tętnic wieńcowych grubość warstwy musi wynosić 2,5_5 mm. Rozdzielczość przestrzenna w MR (2_3 mm) przewyższa PET i SPECT (4-8 mm)' W zależności od wstępnego rozpoznania badanie wy. konuje się bez paramagnetycznego środka cieniującego albo przedjego podaniem i po podaniu. Srodki paramagnetyczne zawieraj4ce gadolin są znacznie bezpieczniejsze nizjodowe środki stosowane w TK. Dziatania niepożądane obejmują ból głowy i uczucie gorąca (u I_27a ba-

56

umożliwiają: 1) ocenę ruchomoŚci poszczególnych segmentów ścian 2) pomiar masy mięŚnia i objętościjam serca 3) ocenę perfuzji, wykrywanie i ocenę rozległościobszaru niedokrwienia i blizny zawałowej tkanki objętej martwicą od mięŚnia 4) róznicowanie ogłuszonego 5) badanie przepływu krwi w sercu, dużych naczyniach 6) ocenę czynności zastawek. W obrazach kinematograficznych GE krew jest jasna, a tkanki ciemne. AnaLiza kurczliwości serca dokonywana jest naróinych poziomach w projekcjach czterojamowej, dwujamowej i osi krótkiej. Grubość końcoworozkur. czowa ściany (5,0 mm i przyrost grubości ściany w skurczu 0,1.2s, skojarzone zwyk]e z ich zawęź|eniemlub rozdwojeniem, może sięwiązać z powiększeniem (przerosŁ, rozciągnięcie) ]ewego przedsionka lub z zabltzeniami przewodzenia śródprzedsionkowego. Dodatkową, bardziej swoistą cechą powiększenia lewego przedsionka są dwufazowe, dodatnio-ujemnezatamki P w odprowadzeniu V', których faza ujemna jest poszerzona do >0,04 s, a jej amplituda wynosi >1 mm. Zgodnie z tradycyjnym mianownictwem poszerzone irozdwojone załamki P w odprowadzeniach kończynowych oraz nieprawidtowe dwufazowe w odprowadzeniu V, określasię mianemP mitrale, Amplituda prawidłowych załamków P nie przekracza 2,5 mm w odprowadzeniach kończynowych oraz 3 mm w odprowadzeniach przedsercowych.Wzrost amplitudy ptzektaczający te wartościjest objawem hipersympatykotonii lub powiększenia prawegoprzedsionka (P pulmonale). Załamki P wysokie i poszerzone w odprowadzeniach kończynowych oraz dwufazowe z głębokąi poszerzoną faz4 ujemną w odprowadzeniu V' występują u chorych z przerostem obu przedsionków w przebiegu wad wrodzonych serca i są określanemianem P cardiale. Podczas szybkiego rytmu zatokowego załamki P mogą być niewidoczne, ukryte w załamku T poprzedzającej ewolucji serca. Częściejjednak brak widocznych załamków P jest związany z ich nakładaniem się na zespoty QRS. Zjawisko równoczesnej depolaryzacji przedsionków i komór może występowaćpodczas rytmów, które pochodzą z komór lub z łączaAV (ryc. I.B.5-7A). Dwufazowe wychylenia przedsionkowe (fale F) w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, o częstotliwościzwykle 250-350/min, są charakterystyczną cechą trzepotania przedsionków (ryc. I'B.5-7B). Róznokształtne, drobnofaliste wychylenia przedsionko350_600/minpodwe (fale f) pojawiająsię z częstotliwością czas migotania przedsionków i są najwyraźniejzaznaczone w odprowadzeniachprzedsercowychV,-V, (ryc. I.B.5-7C).

Ryc' l.B'5-5. Zastępczy rytm przedsionkowy o częstotliwośc4 i 3lmin (zatamki P ujemne w odprowadzeniach || iIll), a następnie p o w r ó t r y t m u z a t o k o w e g o ( z a t a m k iP d o d a t nie w odprowadzeniach I i ll)

79

lI

Badania diagnostyczne typu Wenckebacha (ryc. I.B.5-8B). Zupełnie chaotyczna zmiennośćczasu trwania odstępów PQ pojawia się podczas bloku AV III" (ryc. I.B.5-8C). Skrócenie odstępów PQ możebyćzułiązanezprzewodzeniem bodźców poplzez dodatkowy szlak przewodzenia AV (w zespole preekscytacji), ruadziej z przyspieszeniem przewodzenia ptzez węzeł AV pod wpływem hipersympatykotonii lub z wyjątkowo sprawnym przewodzeniem bodźców na wszystkich piętrach układu przewodz4cego:w prawym przedsionku, w węźle AV i w pęczku Hisa. R y c . | . B . 5 - 7 . B r a k z a ł a m k ó w P .A _ n i e w i d o c z n e z a l a m k i P p o d c z a s rytmu z łqcza przedsionkowo-komorowego. B _ jednokształtne, dwufazowe fa|e F zamiast zalamków P w czasie trzepotania przeds i o n k ó w . C _ r ó ż n o k s z t a ł t n ef a I e l z a m i a s t z a l a m k ó w P w c z a s i e m i g o t a n i ap r z e d s i o n k ó w

Odcineki odstępPQ Odcinek PQ odpowiada okresowi repolaryzacji przedsionków. Ze względu na matą amplitudę potencjałówelektrycznych, wywołanych t epo|aTyzacj4przedsionków,odcinek PQ zwykle przebiega w linii izoelektrycznej. obniżenie odcinków PQ obserwuje się rzadko i traktuje jako przedsionkowy odpowiednik załamków T, okreśIanymianem T'..,,. Skośne do dołu obniżenie odcinków PQ spotyka się u chorych z powiększeniem prawego przedsionka oraz w przebiegu hipersympatykotonii. Poziome obniżenie odcinków PQ jest jedną z elektrokardiograficznych cech ostrego zapalenia osierdzia. Uniesienie odcinków PQ obserwuje się rzadko; może być objawem za-wałulewego lub prawego przedsionka. odstęp PQ obejmuje łączny czas trwania zatamka P i odcinka PQ. Jego długoŚćjest miarą czasu przewodzenia AV, czyli czasu wędrowaniabodźcaprzezpTawy przedsionek, węzełAV oraz pień i rczgałęzieniapęczka Hisa. Pra. widłowyczas trwania odstępuPQ wynosi 0,12_0,20s. Wydłużenie odstępów PQ powyżejnormy wskazuje na zwolnienie przewodzenia AV i jest określanemianem b]oku AV I. (ryc. I.B.5-8A). Czas trwania odstępów PQ jest zwykle jednakowy w kolejnych ewolucjach serca. Zmiennośó odstępów PQ polegajqcana jego stopniowym wydłużaniusię aż do wypadnięcia zespołuQRS po kolejnym załamku P jest podstawową cechą bloku AV II.

ZespółQRS Zespół QRSjest graficznym wykładnikiem procesu depo. Iaryzacji mięśniakomór' W ocenie ukształtowania zespołów QRS uwzględnia się: a) kierunek dominującego wychylenia b) czas trwania c) amplitudę załamków R i S d) amplitudę i czas trwania załamków Q. 1. Kierunek zespołów QRS W prawidłowym EKG zespoty QRS s4 dodatnie w odprowadzeniach I, II, aVL i w Vn-Vu, a ujemne w aVR i w Vr-Vr. ocena kierunku zespołów QRS w odprowadzeniach koń. czynowych jest podstawą wyznaczania osi elektrycznej serca, której potożenieodgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu bloków przedniej i tylnej wiązki ]ewej odnogi (tab. I.B.5-3).Podane w tabeli wartościdotycząceodchylenia osi elektrycznej serca nie są powszechnie akceptowane; niektfuzy przyjmują wartość>_45" dla bloku przedniej oraz wartość>+110. dla bloku tylnej wiązki lewej odnogi. 2. Czas trwania zespołów QRS Czas trwania zespołówQRS zawiera się zwykle w przedziale 0,06-0,11s. Poszerzenie zespołów QRs (>0'12s) świadczyo nieprawidłowym przebiegu procesu depolaryzacji komór i możewystępowaćw przypadku: a) bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa, b) przedwczesnej depolaryzacji komór poptzez dodatkowy szlak AV w zespole preekscytacji c) pobudzeń i rytmów pochodzenia komorowego, d) rozlanych zaburzeft przewodzenia śródkomorowego (poszerzeniewszystkich załamków zespołuQRS, bez obrazu bloku prawej lub lewej odnogi). Elektrokardiograficzny obraz catkowitego bloku odnogi (tab. I.B.5-4) moiLebyćwyrazem zatówno znaczneR y C . l . B . 5 . 8 . N i e p r a w i d ł o w o ś c io d s t ę p u P Q . A - w y d ł u ż e n i eo d s t ę p u P Q ( b | o kA V | . . B _ wypadnięcie zespołu QRS poprzedzo. n e s t o p n i o w y m w y d ł u ż a n i e ms i ę k o | e j n y c h odstępów PQ (b|ok AV ||.typu Wenckeba. c h a ) . C - c h a o t y c z n a z m i e n n o ś ćc z a s u t r w a . nia odstępów PQ zwiqzana z nieza|eżnym rytmem załamków P i zespolów QRs (b|ok A V | | | . ,r y t m z a s t ę p c z y z | q c z a A Y ) . o d s t ę p y P P p r z e d z i e | o n ez e s p o ł e m Q R S s q k r ó t s z e o d o d s t ę p ó w P P n i e p r z e d z i e l o n y c hz e s p o ł e m Q R S ( o b j a w E r | a n g e r ai B | a c k m a n a ) .

80

Choroby układu krqżeni. Ę T a b e | a | . B . 5 . 3 .K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e b | o k u p r z e d n i e j i t y | n e j w i ą z k i | e w e j o d n o g i Kryterium

Blok przednie|wiązki

B|okty|nejwiązki

odchylenie osi elektrycznej serca

w l e w o> - 3 0 '

w prawo> +90'

czastrwaniazespoluQRS

< 0 , ' 1 s2

< 0 , 21 s

zalamkiR

o b e c n ew l l , l l l i a V F

obecnewliaVL

zalamkiQ

obecnewliaVL

obecne w lll

Tabela 1.B.5-4. Kryteria diagnostyczne

bloku prawej i lewej odnogi

Kryterium

Blokprawejodnogi

Bloklewelodnogi

crastrwaniazespoluQRS

> 0 , 1s2

>0,1 2s

kształt zespołu QR5

typursR,rSR,rsr,rzadko typuszerokiego zawęź|onego zalamka R w V._V,

monofazowe zespoły QRStypuzawęź|onego zalamka R w Vr-Vu lubrozdwojonego

kierunekodcinkówST i zatamkówT W stosunku do glównegowychyIenia zespotówQRS

zwykleprzeciwstawny

zwykleprzeciwstawny

RyG'l.B.5-9.B|okprawejodnogipęczkaHisa Ryc.l.B.5-10. B|ok|ewejodnogipęczkaHisa go zwolnienia, jak i przerwania przewodzenia w prawej (ryc. I.B.5-9) lub lewej (ryc. I.B.5-10) odnodze pęczka Hisa. Blok prawej odnogi z odchyleniem osi elektrycznej serca w lewo >_30" wskazuje na współistnienie bloku przedniej wiązki, a z odchyleniem osi w prawo >+90o - na współistnienie bloku tylnej wiązki lewej odnogi (bloki dwuwiązkowe). Blok czynnościowyzwiązany ze skróceniem cyklu serca (przedwczesnepobudzenia nadkomorowe o krótkim czasie sprzęzenia' szybkie rytmy nadkomorowe)jest określanymianem aberracji przewodzenia śródkomorowego. W niezupełnym bloku odnogi pęczka Hisa czas trwania zespołów QRS wynosi 0,06 s w odprowadzeniuVu (lub Vu). Przyczyną poszerzenia i zniekształcenia zespołów QRS w zespole preekscytacjijest podwójne' zsynchro.

nizowane pobudzenie komór przez bodziec wędrujący prawidtową i dodatkow4 drogą przewodzenia AV. Zespoły QRS składają się z dwóch części:pierwszej w kształcie schodka (fala delta), wywołanej przedwczesnym pobu. dzeniem komór ptzez dtogę dodatkową, i drugiej, zwiqzanej z fizjdrogicznym torem depolaryzacji komór. Podstawą tozpoznania jest współistnienie3 cech (ryc' I.B.5-11A): a) czas trwania odstępów PQ 0,12s. Często obserwowaną,chociażnie zawsze występującą cechą zespołupreekscytacjijest przeciwstawny kierunek odcinków ST i załamków T w stosunku do głównego wychylenia zespołówQRS. Współistnienie elektrokardiograficznych cech zespołu preekscytacji z występowaniem napadowych arytmii nadkomorowych (częstoskurcz nadkomorowy,trzepotanie lub migotanie przedsionków) określasię mianem zespołu Wolffa' Parkinsona i White'a (zespół wPw).

81

f

Badania diagnostyczne R y c . 1 . B . 5 - 1 1 . P o s z e r z o n ei z n i e k s z t a ł c o n ez e s p o | y Q R S . A _ z e s p ó l preekscytacji (krótki odstęp PQ' widoczna fala delta na ramieniu wstępujqcym załamka R). B _ nietrwały częstoskurcz komorowy (4 ewolucje) oraz przedwczesne pobudzenie komorowe. C - fragm e n t t r w a ł e g oc z ę s t o s k u r c z uk o m o rowego (ujemne zespoły QRs tQs] przechodzq bez wyraźnej granicy w d o d a t n i e z a ł a m k iT ) .

Tabela 1.B.5-5. Cechy przerostu lewej i prawej komory Cecha

Przerostlewej komory

Przerost prawej komory

amp|ituda załamkówR |ubS

zwiększona amplitudazatamkówR |ubS: R w l , l l , l l l l u ba V F > 2 0 m m R w V , l u bV 6 > 2 6 m m R w a V L> l 1 m ml u b sumaS w V.,i R w V, (lubVj >35 mm

zwiększona za|amkÓwR w V' i aVR: amp|ituda R w V . ,> 7 m m

odcinkiST

skośne do dołuobniżenie

s k o ś ndeo d o l uo b n i ż e n i e

załamki T

ujemnelub ujemno-dodatnie w Vr-Vu

ujemnelub ujemno-dodatnie w V,-V,

odchylenie osi elektrycznej serca

(rzadziej prawidłowe w |ewo)

wprawo>l10'

Izolowane skrócenie odstępu PQ (be' wymienionych wyzej zmian ukształtowania zespołu QRS) rzadko jest związane z obecnościądodatkowej drogi przedsionkowo-pęczkowej lub przedsionkowo-węzłowej i w zwiqzku z tym w opisie EKG powinno być interpretowane jako przyspieszone przewodzenie AV, a nie odmiana zespołupreekscytacji. Współistnienie krótkiego odstępu PQ z występowaniem napadowych arytmii nadkomorowych (częstoskurcz nadkomorowy, trzepotanie lub migotanie przedsionków) okreśIasię mianem zespołu Lowna, Ganonga i Levine'a (zespół LGL)' Poszerzenie zespołów QRS jest również charakterystyczną cech4róznego typu pobudzeń'i tytmów pochodzenia komorowego (ryc. I.B.5-11B i I.8.5-11C).W przeciwieństwie do bloku odnogi i zespołu preekscytacji szerokie zespoły QRS rytmu komorowego nie są poprzedzone zatamkami P. Jeżeli rytm komorowy nie wywołujewstecznej depolaryzacji przedsionków, to zatamki P rytmu zatokowego mogą się pojawiać niezależnie od zwykle szybszego rytmu poszeTzonychi zniekształconych zespotów QRS (r ozkojar z enie prze dsionkowo -komorowe). 3. Amplituda załafrlków zespołu QRS Zakresy prawidłowej amplitudy załamków Q' R i S są różne dla poszczegóInychodprowadzeń,za|eząod wieku,

82

R w a V R> 5 m m l u b R>5wV,

płci i budowy ciała badanej osoby oTaz od wielu innych czynników. Pomiary amplitudy zaŁamków R i S wykorzystuje się w lozpoznawaniu przerostu lewej i prawej komory (tab.I.B.5-5,ryc. I.B.5-12i I.B.5-13). Mała amplituda zespotów QRS ( 2 5 0 /Ro

ill

| i R S> 5 m m i j e s tw i d o c z n y Q > 0 , 0 4s i > 2 5 %R ,j e ś Q z a l a m e k Q w ol lr a z w a V F

aVL

P jestdodatni R >3 mmi załamek Q >0'04s i >50%R,jeś|i

aVF

l i R S> 5 m m Q > 0 , 0 4s i > 2 5 %R ,j e ś Q Q > 0 , 0 4s l u b > 2 5 %R

Vt Vo

Ryc' |'B.5.12. Przerost lewej komory, trzepotanie przedsionków

Q > 0 , 0 4s i > 1 5 0 /QoR S

Przyczyny nieprawidłowych załamków Q i zespołów QS: a) zmiana walunków przewodu eniaptzez robocze komorowe włókna mięśniowe: _ ogniskowa martwica mięśnia lewej komory - ogłuszony mięsień Sercowy _ kardiomiopatia, zwykle przerostowa, zawęż,ająca drogę odptywu lewej komory - zespół preekscytacji b) zmiana warunków przewodzenia w śródkomorowym układzie pt zew odzącym:. _ blok lewej odnogi (zespoły QS w V'_V') - blok przedniej wiązki lewej odnogi (zespoty qrS w V2) c) przemieszczenie serca w klatce piersiowej: _ poszetzenie prawego przedsionka (zespoły QR w V1, V1-V2 lub Vr-V3) _ rozedma płuc (zespoły QS w V'-V3) - przerost lewej komory (zespoły QS w V'_V3). O d c i n e kS T

Ryc, 1.B.5-13.Przerost prawej komory. Wysoka amplituda zatamk ó w P w o d p r o w a d z e n i a c h I l i | | lo r a z c e c h y P m i t r a l e w o d p r o w a dzeniu.V,, n a w s p ó ł i s t n i e j q c yp r z e r o s t p r a w e g o i | e w e g o 'wskazujq p r z e o s r on K a .

odcinek ST odpowiada początkowej fazie repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowe odcinki ST przebiegają w linii izoe\ektrycznej w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych lewokomorowych, natomiast w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych są często uniesione skośnieku górze i łagodnieprzechodzą w ramię wstępujące Załamków T (ryc. I.B.5-15A). przebiegu odcinków ST polegającena Nieprawidłowości ich obniżeniulub uniesieniu w stosunku do linii izoelekfuycznejmożnapodzielić na:

R y c . | . 8 . 5 - 1 4 .Z e s p o ł yQ R S t y p u Q S o r a z u j e m . n e z a ł a m k iT w o d p r o w a d z e n i a c hI l , l | | i a V F _ c e c h y p r z e b y t e g o z a w a ł u d o | n e j ś c i a n ys e r c a

83

}f

Badania diagnostyczne T a b e | a | . B . 5 . 7 .P r z y c z y n y o b n i ż e n i a i u n i e s i e n i a o d c i n k ó w S T obniżenieodcinków 5T podwsierdziowe niedokrwienie wywołane chorobqtętnicwieńcowych przerostmięśnia |ewejkomory hipersympatykotonia, niedokrWistość, hipokaIiemia wplywgIikozydównaparstnicy zmianyWtórnedo nieprawidtowej depo|aryzacji komór(blokiodnóg,zespół preekscytacji, pobudzenia i rytmykomorowe) rzekomeobniżenie odcinkówST(naktadanie się na odcinekST ujemnego za.łamka P wstecznej przedsionków depo|aryzacji Iubzałamka T,.,') uniesienieodcinków ST ostrepe|nościenne niedokrwienie Iubuszkodzenie mięśnia sercowego po przebytym zaburzenia kurcz|iwości zawa|eserca zespółBrugadów,zespótwczesnejrepoIaryzacji komór h i p e r w a g o t o nhi ai p, e r k a l i e mhi ai p, o t e r m i a z a p a l e n ioes i e r d z i a zmianywtórnedo nieprawidlowej depo|aryzacji komór(b|okiodnóg,zespół preekscytacji, pobudzenia i rytmykomorowe)

R y c ' | ' B . 5 - 1 5 .U n i e s i e n i eo d c i n k ó w S T .A _ f i z j o l o 9 i c z n e u n i e s i e n i e o p r z e b i e g u s k o ś n y md o g ó r y . B _ u n i e s i e n i e p u n k t u J z w k | ę s ł y m u n i e s i e n i e m o d c i n k a S T w z e s p o | e w c z e s n e j r e p o | a r y z a c j ik o m ó r . c _ u n i e s i e n i eo d c i n k a S T z a r e j e s t r o w a n ew c z a s i e e p i z o d u d ł a w i c y P r i n z m e t a | a .D _ u n i e s i e n i e o d c i n k a S T w o s t r e i f a z i e z a w a ł u s e r c a

a) pierwotne,

czyli

wywołarre

Zab]Jtzeniami

procesu

re.

polaryzacji b) wtórne, związane z nieprawidłowym torem depolaryzacji mięśniakomór. NajczęściejSpotykane pTzyczyny obniżenia i uniesie. nia odcinków ST _ tab. I.B.5-7. 1. Uniesienie odcinków ST Uniesienie punktu J z wklęsłym uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych, rzadziej w przedsercowych i kończynowych, wyjątkowo tylko w kończynowych _ jest objawem zespołu wczesnej repolaryzacji komór, traktowanego jako wariant prawidłowego EKG (ryc.LB.5-158). ograniczone do co najmniej 2 z 3 odprowadzeń ptzedsercowych Vr-V, uniesienie punktu J >2 mm z uniesie84

niem odcinka ST, który przebiega skośniedo dołu iptzechodzi w ujemny załamek T, jest (po wykluczeniu innych przyczyn uniesienia) typowq cech4 zespołu Brugadów. Przyczyną zmian EKG w tym zespolejest przedwczesna inaktywacja pr4du sodowegoINa, zmniejszenie amplitudy potencjałówczynnościowychw walstwie podnasier. dziowej prawej komory i śródściennadyspersja repolaryzacji, odpowiedzialna za występowanie napadów wielokształtnego częStoskurczu komolowego oraz migotania komór. Nietypowe obrazy elektrokardi ogr aficz:neze społu Brugadów charakteryzują się wklęsłym uniesieniem odcinka ST i w związku z tym wymagaj4 różnicowania Z zespołemwczesnejrepolaryzacji komór za pomocąpróby farmakologicznej z ajma|iną ]ub prokainamidem. Przejścieobrazu nietypov/egow typowy bądźwzrost uniesienia punktu J >2 mm w stosunku do wartościwyjściowej potwierdza rozpoznanie zespołuBrugadów. Poziome lub wypukłe uniesienie odcinków ST (fala Pardeego) z ich obniżeniemw przeciwstawnych odprowadzeniachjest charaktery stycznącechąostrego'pełno. ściennegoniedokrwienia (ryc. I.B.5-15C) lub świeżego ZawaŁrSerca(ryc.I.B.5-15D)' Ewolucja elektrokardioglaficznego obrazu zawałv serca obejmuje 3 etapy: - uniesienie odcinków ST (zwykle pierwszy elektrokardiograficzny objaw Świeżego zawału) _ pojawienie się nieprawidtowych załamków Q oraz ujemnych załamków T _ stopniowa normalizacja uniesionych odcinków ST. Przetrwałe uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach z nieprawidłowymi załamkami Q lub zespotami QS jest interpretowane jako wyraz zaburze(tkurczliwościw strefie objętej zawaŁem' Poziome uniesienie odcinków ST, obejmującewiększoŚć odprowadzeń standardowegoEKG, z przeciwstawnym obniżeniem tylko w odprowadzeniach aVR i V,, nasuwa podejrzenie ostrej fazy zapalenia osierdzia (uszkodzenia przez proces zapalny podnasierdziowych warstw mięśniasercowego).Współistniejąceobniżenieodcinków PQ potwierdzarozpoznaniezapalenia osierdziajako przyczyny uniesienia odcinków ST' 2. obniżenie odcinków ST obniżenie odcinków ST o przebiegu skośnym do góry (ryc. I.8.5-16A) rzadko jest wyrazem niedokrwie. nia warstw podwsierdziowych lewej komory, najczęściej jest jedn4 z cech hipersympatykotonii i ze względu na małą swoistośćnie ma wartościw rozpoznawaniu zaburzeń ukrwienia mięśniasercowego. Obniżenie poziome odcinków ST (ryc. I.8.5.168) jest bardziej charakterystyczną cech4niedokrwienia, ale może również występować w przebiegu innych stanów chorobowych,a nawet u zupełnie zdrowych osób' Obniżenie odcinków ST o przebiegu skośnym do dołu (ryc. I.B.5-16C) może być związane z niedojednak jest zmiakrwieniem podwsierdziowym' częściej ną wtórn4 do nieprawidłowegotoru depolaryzacji komór (przerostmięśnialewej komory' blok odnogi pęczka Hisa lub zespółpreekscytacji). Ze względll na stosunkowo małą swoistość,interpretacja kliniczna obniżonychodcinków ST powinna uwzględ-

ukladukrqżenia Choroby Naprzemiennośó załatnków T charakteryzuje się zmianą ich ukształtowania w co drugiej ewo]ucjiSerca. Zaktes tej zmiennościmożebyĆbatdzo różny.Rzadko po. jawiają się naprzemiennie dodatnie i ujemne załamki T w jednym lub w kilku odprowadzeniachEKG. Nieco częściejwystępuje naprzemiennośćamplitudy' czyli występowanie wyższych i niższych dodatnich zatamków T lub płytszych i głębszychujemnych zatamków T' Przeważnie jednak zakres naprzemiennościzałamków T jest niewielki, rzędu kilku mikrowoltów i nie może być zauwazony podczaswzrokowejocenyEKG. Rozpoznanienaprzemiennościw skali mikrowoltowej wymaga uśrednianiai wykonania komputerowej ana|izy sygnałów EKG' Naprzemiennośćzałamków T wskazuje na zwiększone zagtozenie napadowym częstoskurczem komorowym, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. R y c . l . B . 5 - 1 6 . o b n i ż e n i eo d c i n k ó w S T .A _ o b n i ż e n i eo p r z e b i e g u s k o ś n y md o g ó r y . B _ o b n i ż e n i ep o z i o m e .c o b n i z e n i eo p r z e b i e . g u s k o ś n y md o d o ł u

niać wiek

i płeć oraz

stan

kliniczny

badanego

pacjenta,

a elektrokardiograficzne rozpoznanie zabuTzeńukrwienia powinno być ograniczone do osób z dużym lub przynajmniej z umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby tętnic wieńcowych. ZałamekT ZaŁamek T odpowiada końcowej fazie repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowe załamki T są dodatnie w odprowadzeniach I, II i Vz-V6, dodatnie lub ujemne w III, aVL, aVF iV, oraz ujemne w aVR. Nie ma jednoznacznie określonejgórnej granicy czasu trwania i amplitudy prawidłowych załamków T. Ujemne załamki T w odprowadzeniach V'_V' mogą być traktowane jako wariant normy' jeśli ich amplituda w V' jest mniejsza niz w Y2, a w V, - mniejsza niż w V'. Wysokie załamki T mogą występowaću osób zdrowych jako wyraz hiperparasympatykotonii, ale mogą też być objawem ostrego niedokrwienia lub hiperkaliemii. Płaskie załamki T są objawem nieswoistym, związanym zarówno z uszkodzeniem mięśniaSercowegow przebiegu różnych chorób serca,jak i z czynnikami pozasercowymi (zaburzenia elektrolitowe, hormonalne lniedoczynnośćtarczycy, okres menopauzy u kobietJ,leki' hiper. sympatykotonia). Głębokie ujemne załamki T są zwykle cechązawału serca (ryc. I.B.5-14),rzadziej pojawiają się u chorych z zapa|eniem mięśniasercowego' kardiomiopatią przero. stow4, guzem chromochłonnym lub udarem rnózgu. U osób z blokiem odnogi, zespołempreekscytacji oraz w przypadku pobudzeń i rytmów komorowych dwufazowe ujemno-dodatnieoraz ujemne zatamki T są traktowane jako zabutzenia repolaryzacji wtórne do zmienionego toru depolaryzacji mięśniakomór. Nieprawidłoweujem. ne załamki T obserwowanepo ustąpieniu bloku odnogi, zespołu preekscytacji lub rytmu komorowego - mogą być związane ze zjawiskiem zwanym ,,pamięciąserca'',jeŚli ich kierunek odpowiadakierunkowi zespołówQRS, znieksztatconych uprzednio z powodu nieprawidłowejdepola. ryzacji komór.

odstęp QT odstęp QT obejmujełączny czas trwania depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór. Długośćodstępu QT może być rózna w poszczegó|nych odprowadzeniach EKG. Pomiar powinno się wykonywać w odprowadzeniu z najdłuż,szymodstępem QT. Jeżeli na końcow4 fazę zatamka T nakłada się załamek U, to za koniec odstępu QT należy przyj4ć punkt przecięcia linii izoelektrycznej ze styczną do końcowego ramienia załamka T; jeżeli natomiast powiększony zaŁamekU jest trudny do wyodrębnienia od załamka T' uzasadniony jest pomiar odstępu QTU (ryc.I.B.5-17). W warunkach fizjologicznych czas trwania odstępu QT za|ezy od częstotliwościrytmu serca' a w mniejszym stopniu również od ptci i wieku badanej osoby oraz od aktyw. nościwegetatywnego układu nerwowego. Do korygowa. nia czasu trwania odstępu QT względem częstotliwości rytmu serca stosuje się różne wzoTy, z któtych najbardziej popularny jest wzót Bazetta: skorygowany QT = zmierzonyQT (s)/ ńdstĘpTF(s) Granice prawidłowych wartości skorygowanego czasu trwania odstępu QT nie są jednoznacznie okreś]one. Za górną granicę normy poszczególni autorzy przyjmują wartości0,44_0,46s u męzczyzn i 0,45_0'47s u kobiet, chociaz w codziennej praktyce klinicznej' niezależnie od płci, czas trwania skorygowanego odstępu QT >0,44 s uwaza się za wydtużony. L.Zespół' krótkiego QT Zespół krótkiego QT charakteryzuje się rodzinnym wystę. powaniem skróconego (o,48ś

3 pkt

skorygowany odstęp 0'46_0'47 5a QTW granicach

2ph

typutorsade de pointes llęstoskuTfkom9rowy Iubpsychicznym omd!91!e zwiqza1e zestresem fizycznym : (u 1loryoow91v 9!stęqQT 0]45s mężczyzn)a naprzemie1ność zalamkÓw T

2ph 2pk 1pK 1 pkt

T pnynajmniej w 3 odprowadzeniach I pkl rozdwojone załamki zestresem fizycznym Iubpsychicznym1 pkt omdIenie niezwiqzane pacjenta wrodzony zespół długiego QTw rodzinie

1 pkt

bradykardia u dziecka

0,5pkt

gtuchota wrodzona

0,5ph

pacjenta 0,5pK niewyjaśniony nagły zgonprzed30.rż.W rodzinie a skorygowane wedługwzoru Wartości czasutrwaniaodstępuQT ob|iczone Bazetta

Zgodnie z algorytmem punktow).m opracowanym przez Schwartza wartoŚć diagnostyczna poszczególnych objawów wrodzonego zespołu długiego QT zawiera się w przedziale 0,5-3 punktów (tab. I.B.5-8). Liczba punktów 0,5-1 wskazuje na małe prawdopodobieństwo, od 1,5 do 3,5 - na umiarkowane prawdopodobieństwo, a 4 lub więcej _ na duże prawdopodobieństwo trafnego rozpoznar'iaze. spotu długiego QT. o wiele częstsze, nabyte wydłużenie odstępów QT pojawia się w różnych sytuacjach klinicznych, przede wszystkim u osób przyjmujących leki wydłuzaj4ce czas trwania repolaryzacji mięśnia komór (tab. I.B.5-9). Do rzadszych ptzyczyn na|ezą: a) zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i hipomagnezemia) b) ostre, głównie naczyniopochodne choroby ośrodkowego uktadu nerwowego c) guz chromochłonny d) niedoczynność tarczycy e) znaczna bradykardia różnego pochodzenia f) długotrwały głód, jadtowstręt psychiczny, płynne diety białkowe g) zatrucie arsenem lub organicznymi związkami fosforowymi. Ryc. l.B.5-18.ZespółdługiegoQT.A - zsumowanezałamkiT i U. B _ fragmentwie|orczukomorowegotypu ksztaltnegoczęstosku torsadede pointes

86

krqżenia układu Choroby Wydłużenie odstępów QT, niezależnie od pr:zyczyny, sprzyja wystąpieniu migotania komór i wieloksztattnego częstoskurczu komorowego typu torsade d,epointes (ryc. I.B.5-18).U chorych otrzymuj4cych leki antyarytmiczne z grlpy IA lub III wydłużonyczas trwania odstępów QT jest oczekiwanym następstwemleczenia. Jednak wydłuże. nie >0,52s stwarza ryzyko wystąpienia gtoźnejdla życia arytmii komorowej. Pojawienie się częstoskutczu torsad'e de pointes lub migotania komór u osoby z nabytym wydłużeniem odstępu QT upoważnia do rozpoznania zespołu długiegoQT. 3. Dyspersja QT Czas trwania odstępu QT nie jest jednakowy we wszystkich odprowadzeniachEKG. Różnica pomiędzy najdtuższym a najkrótszym odstępem QT jest określanamianem dyspersji lub rozproszenia QT. Przyczyną dyspersji są różnice w czasie trwania plocesu repolaryzacji w poszczególnychobszarach mięśniakomór otaz w plzebiegu wektora końcowej częścizałamka T względem osi poszczególnychodprowadzeńEKG. P rzydatnośćk]iniczna pomiarów dyspersji QT budzi wiele kontrowersji i nie jest jednoznacznie określona. ZatamekU Pochodzenie załamkaU nie jest wyjaśnione.Uważa się, że jest on elektrokardiograficznym wykładnikiem procesu repolaryzacji komórek M lub włókien śródkomorowego układu przewodzącego, b4dź potencjałów wyzwalanych ptzeztozciąganie wtókien mięśniakomót w fazie szybkiego napływu krwi po otwarciu zastawek przedsionkowo. -komorowych, ZaŁamki U mogq być niewidoczne w standardowym EKG. JeśIisą widoczne, to mają największą amplitudę w odprowadzeniach przedsercowych V'_V'. W prawidłowym EKG kierunek zaŁamków U jest zgodny z kierunkiem poprzedzającego załarnka T, a ich am. plituda nie przekracza2 mm w odprowadzeniachprzedsercowych prawokomorowych oraz 1 mm w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych lewokomorowych (ryc.I.B.5-19A).

R y c . l . B . 5 - 1 9 . Z a ł a m k i U ( o z n a c z o n e s t r z a ł k a m i )A . _ prawidłowe z a ł a m k i U . B _ n i e p r a w i d | o w e ,w y s o k i e i p o s z e r z o n e z a ł a m k i U .

Wysokie załarnki U (ryc. I.B.5-19B), zwykle połączone z załamkiem T, spotyka się u chorych z hipokalie. mi4, z guzem chromochłonnym, udarem mÓzgtllub wrodzonym zespołemdługiegoQT. Załamki U o zwiększonej amplitudzie, ale wyraźnie odgraniczone od poprzedzaj4. cego załamka T, nalezą do elektrokardiograficznych cech hiperwagotonii. Ujemne załantki U występują bardzo rzadko, apTzyczyną icjn odwrócenia moze być niedokrwienie' świeży zawał serca lub przerost lewej komory. Wpływ|ekówna EKG Leki mogą wpływaćna obraz EKG pośredniolub bezpośrednio.Przykładem wpływu poŚredniego są zmiany EKG zwi4zane z hipokaliemią wywołaną podawaniem leków moczopędnychlub ustępowanie cech przerostu lewejkomory podczas |eczenia hipotensyjnego.Bezpośrednieoddzia. ł}.wanieleków na EKG odnosi się przede wszystkim do ich wpływu na stan napięcia wegetatywnego układu nerwowego oraz na aktywnośćkanałów jonowych w fazie depo|aryzacji i repolaryzacji mięśniaSercowego.Wzrost napięcia układu przywspółczulnego,podobniejak spadek napięcia układu współczulnego,wywołuje zwolnienie rytmu serca i wydtużenieczasu przewodzenia AV. Natomiast spadek aktywności przywspółczulnej lub wzrost aktywności współczulnej zwiększa częstotliwoŚćrytmu serca i szybkośćprzewodzenia AV' Leki blokuj4ce kanały wapniowe zmniejszają automatyzm i szybkośćprzewodzenia w węź|e zatokowym i przedsionkowo-komorowym, a leki blokujące kanały sodowe wywierają taki sam wpływ na automa. tyzmi zdolnośćprzewodzenia pozostałychstruktur ukła. du przewodzącegoSeTca.Leki blokujące kanały potasowe wydtużająproces repolaryzacji i w związku z tyrn zwiększają czas trwania efektywnej refrakcji włókien układu przewodz4cego oraz roboczych włókien mięśniowych. 1. Leki antyarytmiczne Z:ntianyEKG występujące pod wpływem leczenia chini. dyną, prokainamidem lub dizopiramidem są podobne i charaktetyztj4 się wydłużeniemodstępów QT, poszerzeniem i często rozdwojeniem zatamków T otaz wzrostem amplitudy załamków U. Leki te, podawane w dużych dawkach' powodują równiez poszetzenie za. łamków P i zespołówQRS . Propafenon, flekainid i enkainid wydłuzajq czas trwania odstępów PQ i zespołówQRS. Mogą również wydłużyćczas trwania odstępów QT w związku z poszerzeniem zespotów QRS. Propafenon powodujezmniejszenie częstotliwościrytmu zatokowego,ponieważ zmniejsza aktywnośćreceptorów adrenergicznychp. Propranolol oraz inne leki blokujące receptory rytmu zatoadrenergiczne B zmniejszaj4 częstot|iwość kowego i w niewielkim stopniu wydłuzajączas trwania odstępów PQ' Mog4 zwiększać amplitudę dodatnich i zmniej. szać amplitudę ujemnych zaŁamków T oraz mogą spowodowaćnormalizację obniżonych odcinków ST, niezależnie od przyczyny ich obniżenia' Amiodaron zmniejsza częstotliwośćrytmu zatokowego, sporady cznie moze by ć pr zy czy ną bloku zatokowo. -przedsionkowego lub zahamowania zatokowego.Wydtu-

87

tl

gud.ni. diugnor,y,rn. za czas trwania zespołówQRS oraz odstępów PQ i QT. Zwiększa amplitudę załamków U, które nakładającsię na końcową fazę załamków T, tworzą zsumowane załamki TU. Wpływ sotalolu jest podobny, chociażw przeciwieństwie do amiodaronu lek ten nie wywołuje poszerzenia zespołówQRS' Adenozyna zmniejsza częstotliwośćrytmu zatokowego i zdolnośćprzewodzenia w węźleAV. Po szybkim podaniu dożylnym może się pojawić blok AV I-III" już w ciągu pierwszych 20 s od podania leku. Podawanie każdego z leków antyarytmicznych wydłuzających czas trwania odstępów QT, a szczególnie sotalolu oraz chinidyny, stwarza potencjalne niebezpieczeństwo wystqpienia wielokształtnegoczęstoskurczu komorowego torsade de pointes. 2. Glikozydy naparstnicy U osób leczonychglikozydami naparstnicy do najczęściej występujących zmian EKG należą:miseczkowate, tzadziej o przebiegu skośnymdo dołu obniżenie odcinków ST; spłaszczenie,dwufazowość lub odwrócenie kierunku dodatnich załamków T; wydłużenieodstępów PQ oraz skrócenie odstępów QT. obniżenie odcinków ST, zwiększające się podczas szybkiego rytmu serca utrzymuje się przez kilka, a nawet przez kilkanaście dni po odstawieniu Ieku. Glikozydy naparstnicy wydłużają okres refrakcji w węŹle AV i w związku z tym zmniejszają częstotliwość rytmu komór podczas migotania lub trzepotania przedsionków. Leki te skracają natomiast refrakcję w dodatkowej drodze przewodzeniai przyspieszaj4rytm komór podczas migotania lub trzepotania przedsionków u chorych z zespołempreekscytacji. Podawane w dużejdawce mogą spowodowaćwystąpienie bloku zatokowo-przedsionkowego II", bloku AV II" typu Wenckebacha, przedwczesnych pobudzeń komorowych' czynnego rytmu z ł4cza AV lub częstoskurczu przedsionkowego z blokiem AV różnego stopnia. W zatruciu glikozydami naparstnicy mogą się pojawić częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz blok zatokowo-przedsionkowylub blok AV III'. 3. Leki psychotropowe Wpływ trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz pochodnych fenotiazyny na obraz EKG charakteryzuje się poszerzeniem i rozdwojeniem załamków T otaz wydłużeniemodstępów QT' Rzadziej obserwujesię obniżenie odcinków ST i wzrost amplitudy załamków U. Wydtużenieodstępów QT stwarza predyspozycjędo wystąpienia częstoskurczu komorowego torsade de pointes, szczegóInieprzy współistnieniu zabutzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia). 4. Leki cytostatyczne Zmlany obrazu EKG, polegające na obniżeniu odcinków ST i spłaszczeniu lub odwróceniu kierunku dodatnich załamków T, mogą występować podczas leczenia prawie kazdym ze znanych leków cytostatycznych, NajczęŚciej pojawiajq się w czasie leczenia preparatami z glupy antracyklin, tzadziej są związane z podawaniem cyklofosfamidu lub 5-fluorouracvlu.

88

Wpływzaburzeń e|ektroIitowych na EKG Najbardziej typowe zmiany EKG występują w zaburzeniach stężeniapotasu i wapnia we krwi. Inne zaburzenia elektrolitowe nie wywołują charakteryst y czny ch zmian EKG. 1. Hiperkaliemia NieprawidłowościEKG: a) wzrost amplitudy i zwężeniezałamków T b) skrócenie odstępów QT c) poszerzenie zespołówQRS d) spłaszczeniezałamków P e) wydłużenieodstępów PQ. Zmianaukształtowania załamków T i skrócenie odstę. pów QT pojawia sięjuż przy stężeniupotasu -5'5 mmol/I. Hiperkaliemia w granicach 5,5-7,5 mmol/l powodujeposzerzenie zespotów QRS, spłaszczaniezał.amkówP i wydłużenieodstępów PQ. Większy wzrost stężeniapotasu prowadzi do asynchronicznej depolaryzacji i repolaryzacji mięśniakomór i możespowodować zatrzymanie czynnościhemodynamicznej setca z powodu asystolii lub mi. gotania komór. 2. Hipokaliemia Nieprawidłowości EKG: a) zmniejszenie amplitudy załamków T b) wzrost amplitudy i szerokościzatamków U c) obniżenieodcinków ST. Wydłużenieodstępów QT jest zwykle pozorne, związane z nak)Iadaniemsię załamków U na końcowąfazę załamków T, Zmiany EKG dotycząceodcinków ST oraz załamków T i U mogą się pojawiaćjuż ptzy stężeniupotasu 60 lat

bradykardia zatokowa 40-60/min bradykardia zatokowa 30 4O/mina blokAV l"a blokAV ll" typu Wenckebachaa przerwyR-R 45 lat z nietypowym bólem dławicowym rozpoznanie choroby wieńcowej na podstawie obniżeniaodcinków ST jest uzasadnione dopiero po potwierdzeniu tego rozpoznania dodatnim wynikiem badania obrazowego, wykonanego w ramach diagnostyki sekwencyjnej (scyntygrafia perfuzyjna serca lub echokardiogr aficzna próba obciążeniowa). BezbóIowe, długotrwateuniesienie odcinków ST, które pojawia się podczas Snu, równocześnieze zwolnieniem rytmu zatokowego i wzrostem amplitudy załamków T jest zwykle cechą hiperwagotonii. Uniesienie ST połączonez bóIem dławicowymlub ko. morowymi zabutzeniami rytmu, utrzymujące się od kilku do kilkunastu minut i ntezwiązane z bradykardią jest charakterystycznym objawem dławicy Prinzmetala. Ocena dobowej zmienności czasw trwania ko. lejnych odstępów RR rytmu zatokowego należy do podstawowych elementów automatycznej analizy wyniku badania holterowskiego.W praktyce klinicznej stosuje się 2 metody badania zmiennościrytmu serca: analizę czasową i częstotliwościową. Do najczęŚciej obliczanych parametrów analizy czasowej nale ż4: 1) SDNN _ odchyIenie standardowe czasów trwania wszystkich zarejestrowanychodstępów RR rytmu zatokowego 2) rMSSD - pierwiastek kwadratowy średniejz sumy kwadratów róż'nic między kolejnymi odstępami RR rytmu zatokowego 3) pNN50 - odsetek odstępów RR, różni4cych się o więcej niż 50 ms od s4siedniego odstępu RR' obliczony w odniesieniu do wszystkich ocenianych odstępów RR. Rzadko wykonywana analizaczęstotliwościowa, przeprowadzana metodą autoregresji lub szybkiej transformacji Fouriera, pozwala uzyskać widmo zmiennościodstępów RR, którego zakres obejmuje 4 składowe: (114ms 2) amplituda końcowych 40 ms zespotu QRS wynosi 100 mm/s (100-400 mm/s), co pozwala mierzyć czas aktywacji z dokładnością do milisekund. Elektrogramy odbiera się z wnętrza jam

95

f

Badania diagnostyczne potrzeba wykonania kardiowersji elektrycznej,która wymaga krótkotrwałego znieczulenia ogóInego' Pomiarczasów przewodzenia Podczas rytmu zatokowego ocenia się odstępy widoczne na elektrogramie pęczka Hisa (I1ls bundle electrogrdm _ HBE, ryc. I.8.6-3A).oprócz potencjałupęczka Hisa (H) widoczny jest także potencjałprzedsionkowy (A) i potencjałkomorowy (V). Na tej podstawie mierzy się czas przewodzenia ptzez węzełAV (odstępAH) i czas ptzewodzenia przez uktad przewodzący ponizej węzła (odstęp HV). Na podstawie obecnościalbo braku potencjałuH przed zespotemkomorowym ocenia się miejscebloku AV (w bloku proksymalnym potencjały H poprzedzaj4 V w bloku dystalnym _ towarzy sz4 potencjałomA). Programowana stymulacjajam serca

R y c . | . 8 . 6 - 2 . U k ł a dc e w n i k ó w w s e r c u p o d c z a s b a d a n i a e | e k t r o f i z j o |ogicznego i ablacji wykonywanej z powodu napadowego często. skurczu przedsionkowo-komorowego u chorego z lewostronnq dodat.lO.biegunowy W zatoce kowq drogą przewodzenia. CS _ cewnik przez podobojczykowq, HBE _ cewnik wieńcowej wprowadzony zy|ę 4 . b i e g u n o w y r e j e s t r u j q c yp o t e n c j a tp ę c z k a H i s a ,A B L _ c e w n i k 4 . b i e g u n o w y d o a b | a c j iw l e w y m p r z e d s i o n k u , w y c h o d z q c y z k o s z u l k i t r a n s s e p t a l n e j( T S )

serca lub z zatoki wieńcowej (wyjątkowo takze z worka osierdziowego) za pośrednictwemcewnikóW na których znajdują się elektrody. Grubośćcewników wynosi -2 mm (5_7 F), a elektrody s4 najczęściejpierścieniamio szerokości2 mm rozrnieszczonymi co 1-10 mm (ryc. I.8.6-1 l)). Cewniki wplowadza się do serca przez zyłę udową (dojściepodstawowe),podobojczykowqlub odpromienio. wą. w zabiegach |eczniczych wykorzystuje się także dojścieprzez żyłęszyjną wewnętrzn4, a do jam lewej części Serca dociera sięptzez tętnicę udową lub drogą ptzezzy|n4, Po nakłuciu przegrody międzyptzedsionkowej (ryc. LB.6-2). Jeślibadanie jest samodzieln4procedurądiagnostyczną, uzywa się 1 lub 2 cewników, natomiast do zabiegów leczniczych, których części4jest EPS, wykorzystuje się jednocześnie2_5 cewników w za|eznościod rodzaju zabiegu i metody stosowanej przez operatora. Wewnątrzsercowe elektrody ptzewodzą sygnał elektryczny do trządzenia rejestrującego.Na jego ekranie tworzy się odprowad zenia, zw ane kanałami wewnątrzsercowymi, które rejestrują róznice potencjatów pomiędzy pierpomiędzy nimi ścieniamielektrod. Ponieważ odległość pokazują miejI-2 rrrm, kanały wewnątrzsercowe wynosi scow4aktywację mięśniasercowegona obszatze o długości3_4 mm. W czasie badania pacjent leży na stole zabiegowym sprzężonymz lampąrentgenowską. Cewniki wprowadza się do naczyń w znieczuleniu miejscowym, ale w niektórych pracowniach rutynowo stosuje się lekką sedację. Jeślicelem badania jest wywołanie arytmii, możezajść 96

1. Stopniowana stymulacja przedsionków Qncremental atrial pacing - IAP) Stuży do oceny stanu czynnościowegoukładu ptzewodzącego. Stymulację wykonuje się z okolicy węzłazaŁokowego, zaczynając od rytmu nieco szybszego niz tytm zato. kowy. Następnie rytm stymulacji stopniowo się przyspiesza do wartości, przy której występuje blok AV albo do osiqgnięcia częstotliwości200/min (wartośćprzyjęta ar. bitralnie). 2. Stopniowana stymulacja komór (incremental uentricular pacing - IYP) Pozwala ocenić, czy występuje przewodzenie wsteczne. Miejscem stymulacji jest najczęściejwierzchołekprawej komory' Metodajest analogiczna do IAP. Jeślidochodzi do pobudzania przedsionk(w, ocefiia się miejsce i cechy przewodzenia wstecznego({p,1rzewodzeniew bocznej części pierścieniazastawkowegojest równoznaczne z obecnością dodatkowej drogi przewodzenia AV). 3. Stymulacja impulsem przedwczesnym przedsionków Służy do oceny czynnościwęzta zatokowego,oceny re_ do frakcji węzłaAV i mięśniaprzedsionka, a najczęściej wywoływania arytmii podczas zabiegów ablacji u osób z niektórymi rodzajami częstoskurczów (ryc. I.8.6-38). Impuls przedwczesny wprowadza się podczas rytmu zatokowegolub podczas stymulacji ze sŁałączęstotliwością (6_8 impulsów w rytmie ustalonym przez wykonującego badanie, zwykle 100, 120, 150/min).W celu wywotania arytmii wprowadza się do 3 impulsów dodatkowych.Stosowanie 4 lub większej liczby impulsów zwiększa wpraw. badania. dzie skuteczność, ale zmniejsza swoistość 4. Stymulacja impulsem przedwczesnym komór Pozwala ocenić refrakcję komory i stwierdzić jej nadmiern4 pobudliwość(u osób podatnych).Skłonnośćdo gtoźnych zabut:zeńrytmu jest j edną ze składowych oceny ry. zyka zagrozenia nagt4 śmierciąsercową. ie pacjenta Przygotowan Pacjent powinien być na czczo. Leki antyarytmiczne naIeżyodstawićna >5 okresów półtrwania przed badaniem (przeważnie3_4 dni; w przypadku amiodaronu 4_6 ty. godni).

ill

ill

V1

HBE

A H

ll v

HBE

H

flV

cs 9-10

cs9-10

VA'

cs 7-8

cs7-8

VA'

cs 5-6

cs5-6

VA'

cs 3-4

cs3-4

cs'l-2

cs1-2

A'

VA' ,

500ms

R y c . l . B . 6 - 3 . P r z y k ł a dz a p i s u b a d a n i a e I e k t r o f i z j o I o g i c z n e 9 o K . a n a ł yw e w n q t r z s e r c o w e z a r e j e s t r o w a n oj e d n o c z e ś n i ez o d p r o w a d z e n i a m i . , | | |i V ' ' s t a n d a r d o w e g o E K G . o d p r o w a d z e n i a C S p o c h o d z q z k o | e j n y c hp a r e | e k t r o d c e w n i k a u m i e s z c z o n e g o W z a t o c e w i e ń c o w e j w t a k i s p o s ó b , ż e C S 9 - 1 0 z n a j d u j e s i ę w u j ś c i uz a t o k i , a C S 1 . 2 w b o c z n e j c z ę ś c |i e w e g o p r z e d s i o n k a . o d p r o w a d z e n i e H B E p o c h o d z i z e | e k t r o d u m i e s z c z o n y c h n a p r z e d n i m b r z e g u z a s t a w k i t r ó j d z i e | n e jr e j e s t r u j q c y c hp o t e n c j a łp ę c z k a H i s a ( H ) i m i e j s c o w q a k t y w a c j ę p r z e d n i e j c z ę ś c p i rzegrod y m i ę d z y p r z e d s i o n k o w e j( A ) i m i ę d z y k o m o r o w e j ( V ) . A _ p o j e d y n c z e p o b u d z e n i e s e r c a p o d c z a s r y t m u z a t o k o w e g o ' P o b u d z e n i e | e w e g o p r z e d s i o n k a r o z p r z e s t r z q n i as i ę o d u j ś c i az a t o k i w i e ń c o w e j w s t r o n ę j e g o b o c z n e j ś c i a n yB. _ n a w r o t n y c z ę s t o s k u r c z p r z e d s i o n k o w o . k o m o r o w y . A ' _ W s t e c z n e p o b } d z e 2 i e p r z e d s i o n k a ;w m i e j s c u p r z e b i e g u d o d a t k o w e j d r o g i p r z e w o d z e n i a ( C S 3 - 4 ) p o t e n c j a łA , p o j a w i a s i ę n a 1 . wcześniej,a czas VA, jestĘ(rótszy.

WSKAZANIA 1) osoby zakwalifikowane do leczenia metod4 ablacji EPS wykonuje się 2 razy w ramach jednej procedury: a) bezpośrednioprzed ablacją - w celu ustalenia lub potwierdzenia mechanizmu arytmii i i jej podłoża b) po ablacji _ w celu oceny skutecznościzabiegu i trwałościefektu 2) osoby z zespołemWPĘ u których decyzja o wykonaniu ablacji za\eżyod stopnia ryzyka nagłej śmiercisercowej 3) w diagnostyce omdleń (rozdz. IW) 4) osoby z tozpoznaną chorobą serca' u których wybór Sposobuleczenia za|eżyod wywołania arytmii

stwierdzenie wydłużeniaHV do >100ms możebyć wskazaniem do wszczepienia stymulatora. 2.IAP U zdrowych osób dorosłych prawidłowąreakcjąjest stopniowe wydłużanieodstępu AH aż do pojawienia się periodyki Wenckebacha, co następuje przy częstotliwości120_ 170/min;odstęp HV pozostajeniezmieniony. 3.IVP odsetek osób dorosłychmających przewodzenie wsteczne wynosi 40-90Vo, zaleznie od badanej populacji. Samego faktu przewodzenia wstecznego nie ocenia się w kategoriach prawidłowości, chyba żemiejsce wstecznej aktywacji przedsionków sugeruje obecnośćdrogi dodatkowej. obecnośći czas przewodzenia wstecznego ttzeba uwzględniać podczas programowania stymulatorów dwujamowych.

PRZECIWWSKAZANIA 1) bakteriemia 2) materiał zatorowy w tych jamach selca, do których muszą być wprowadzone cewniki

WYNIKI 1. Czasy przewodzenia Prawidłowy (dla dorosłych)czas trwania odstępu AH wynosi 45-140 mS' a odstępuHV _ 35_55 ms. Przypadkowe

P0WIKŁANIA W doświadczonychośrodkacJatyzyko wystąpienia wszystkich powikłań EPS wynosi 10 mm _ należy przeprowadzić da7szą diagnostykę, w tym j ednoczesny obustronny pomiar ciśnieniakrwi, w celu wykluczenia choroby tętnic. 3) U niektórych osób w trakcie pomiaru wykonywanego przez |ekarza lub pielęgniarkę występuje wzrost ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest nazywane efektem białego fartucha. W takiej sytuacji konieczne jest wykluczenie rzeczywistego nadciśnieniatętniczego (np. za pomocąABPM). 4) U osób w podeszłymwieku wartościciśnieniatętniczego oceniane techniką osłuchowąmogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększonej sztywności tętnic, powodującejwcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów. Stan ten, zwany nadciśnieniem tętniczym rzekomym, można stwierdzić na podstawie zjawiska oslera, polegaj4cegona wyczuwaniu fali tętna po wypełnieniu mankietu powyżej ciśnieniaskurczowego. W takich przypadkach na|eiry się posłużyćaparatem mierzącym ciśnienietechniką oscylometryczną. 5) Najczęstsze pTzyczynyzafałszowanegowyniku to nie. pr zestr zeganie procedury pomiaru (m.in. nieodpowiedni lub źle założonymankiet, zbyt szybkie wypuszczanie powietrza z mankietu), wadliwe funkcjonowanie aparatu (konieczna okresowa kalibracja) oraz niemiarowośćrytmu serca.

7.2. Automatyczne monitorowanie ciśnieniatętniczego OPIS BADANIA Automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM) polega na automatycznejrejestracji ciśnieniawielokrotnie w ciągu doby ptzez aparat noszony przez pacjenta (ryc. I.B.71 9). Lista aparatów z oceną ich wiarygodności - p. www.dableducational.org.Pacjent zapisuje w dzienniczku objawy podmiotowe, zdatzenia i czynności wykonywane podczas badania, oraz godziny tozpoczęcia i zakończenia spoczynku nocnego. Pomiary są wykclnywane zwykle co 20 minut w dzień i co 30 minut w nocy. Sygnał

krqżeni. Choroby układu E z czujnlka lub mankietu jest analizowany przez mikroprocesor rejestratora i zapisywany w pamięci elektronicznej. Wyniki' obejmująceśredniei maksymalne wartościciśnieniatętniczego w ciągu doby i wjej poszczegóInych okresach (dobędzieli się bądźarbitralnie - najczęściej na 7.00_23.00 [dzień] i 23.00_7.00 [noc], bądź wedługpodanychprzez pacjenta okresów snu i czuwania), odchylenia standardowe oraz Średnie godzinowe (z mozIiwościągraficznego przedstawienia (ryc. I.B.7-29) _ uzyskuje się po odczytaniu danych z rejestratora w kom. puterze. WSKAZANIA W porównaniu z pomiarami tradycyjnymi ABPM: 1) dokładniej odzwierciedla rzeczywiste ciśnienie tętnicze i ujawnia jego profil dobowy w warunkach zwyczajnej, codziennej aktywności pacjenta 2) moze ujawnić zmiany w profilu ciśnienia tętniczego istotne dla postępowania klinicznego, takie jak nadciśnieniebiałegofartucha, epizody hipotonii, czybrak obniżeniaciśnieniatętniczegow nocy. 3) pozwala doktadniej ocenić skutecznośćleczenia przeciwnadciśnieniowego. Uznane wskazania do ABPM to: 1) podejrzenienadciśnieniabiategofartucha' tzn. występującego tylko w gabinecie lekarskim (np. 140_159/ /90-99 mm Hg, niedawno stwierdzone u kobiety bez powikłań narządowych) 2) podejrzenienadciśnienianocnego,tzn. występującego tylko w nocy (np. obecne powikłania narzqdowe nie. współmierne do wyników pomiarów tradycyjnych) 3) podejrzenie izolowanego nadciśnienia tętniczego tzw. ambulatoryjnego lub ukrytego (podejrzenie może wzbudzać prawidłowe ciśnienie tętntcze w pomiarze klinicznym u mtodej osoby z przerostem lewej komory, u osoby z nadciśnieniemtętniczym u obojga rodziców lub u osoby z licznymi czynnikami ryzyka sercowonaczyniowego) 4) nadciśnienietętnicze oporne' tzn' >|40190 mm Hg w pomiarach tradycyjnych pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w celu wykluczenia efektu biatego fartucha jako ptzyczyny pozornej oporności na leczenie) 5) nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąily (w celu wykluczenia nadciśnienia biatego fartucha).

WYNIKI Za prawidłowe przyjmuje się średnie ciśnienie tętnicze w ciągu dnia 2 godziny przed badaniem.

tętnicze się obniża,zanim zwolni się czynnośćserca 3) typ 28 (kardiodepresyjny z asystolią) - występuje asystolia trwająca >3 s, ciśnienietętnicze obniża się równocześnieze zwolnieniem rytmu serca lub je wyprzedza 4) typ 3 (wazodepresyjny) - podczas omdlenia częstotliwośćrytmu serca zmniejsza się o ślUvow porównaniu z wartościąmaksymalną. W czasie testu możerównież stwierdzić: 1) niewydolnośćchronotropową _ brak przyspieszenia rytmu serca (przyspieszenie o 130/min)zarówno zataz po spionizowaniu, jak i podczas trwania testu do chwili wystąpienia omdlenia. Test pochyleniowy ma głównie znaczenie w rozpoznawaniu omdleń odruchowych wywołanych reakcją wazowagalną. Znaczenie testu pochyleniowego w przewidywaniu nawrotów omdleń jest niewielka. Zastosowanie farmakologicznej próby prowokacyjnej zwiększa czułość testu, ale zmniejsza jego swoistość, szczególnie u osób starszych. P0WIKŁANIA

WSKAZANIA 1) osoby z niewyjaśnionympojedynczym epizodem omdlenia związanym z duzym ryzykiem' tzn' gdy doszto do urazu lub istnieje istotne ryzyko jego wystąpienia lub jeśliosoba wykonuje zawód, w którym omdlenie może mieć poważnenastępstwa (jest kierowcą lub obsługuje utządzenia mechaniczne) 2) osoby z navtracającymi omdleniami bez choroby organicznej serca albo z chorobą organiczną serca po jej wykluczeniu jako przyczyny omdlenia 3) osoby, u których wynik testu w ocenie lekarza wpły. nie na dalsze postępowanie PRZECIWWSKAZANIA Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań. ZaIeca się ostrożnośću osób z przebytym napadem przemijającegoniedokrwienia mózgu lub udarem mózgu.

WYNIKI Wynik testu jest dodatni (nieprawidłowy),jeśliwystąpi omdlenie. Typy reakcji podczas testu pochyleniowego: 1) typ I (mieszany)_ częstotliwośćrytmu serca zmniejsza się w czasie omdlenia do >40/min (rytm komór) albo 6 s lub blok AV trwający >10 s. Badanie możepomóc wyodrębnićchorych z niewy. jaśnionymiomdleniami, u których rokowanie jest dobre i nie trzeba stosować|eczenia,dopóki nie ustali się pewnego rozpoznania.

10.5.Badanie odruchu z baroreceptoróW tętniczych OPIS BADANIA ocenia się sprawnośćodruchu z baroreceptorów tętniczych,biot4cego udział w szybkiej regulacji ciŚnienia tętniczego ptzy zmiante pozycji ciała lub w czasie aktywnościfizycznej, na zasadzie ujemnego sprzęzenia zwrotnego, zapobiegającnadmiernym wahaniom ciśnienia (p. rozdz. I.A)' Można oceniać2 składoweodruchu: sercową(zmia. na częstościrytmu serca) i naczyniową (zmiana aktywności włókien współczulnych zwęzaj4cych naczynia) w odpowiedzi na wzrost/spadekciśnieniakrwi. W praktyce klinicznej ocenia się składową Sercową' wykotzystując stosunkowo proste testy: 1) test fenylefrynowy (najczęściej wykonywany) _ wstrzy. kuje się l.u. fenylefrynęw dawce 2_I0 p'glkgmc.,która wybiótczo pobudza receptory adrenergiczne cr i powo. dujewzrost ciśnieniatętniczegootaz pobudzeniebaro. receptorów Łętniczych, nie wpływając bezpośredniego na węzeł zatokowy; siłę (tzw. wrażIiwość)odruchu z baroreceptotów (baroreflexsensitiuity - BRS) okreśIaliczba milisekund' o które wydłużysię cykl pracy serca przy wzrościeciśnieniatętniczego o 1 mm Hg 2) próbę Valsalvy _ natęzony wydech przy zamkniętej głośniwywołuje zmianę ciśnieniatętniczego stanowiącą bodziec pobudzającybaroreceptory tętnicze 3) analizę spontanicznej zmiennościciŚnienia tętniczego i rytmu serca - w metodzie sekwencyjnejBRS oblicza się na podstawie tych częŚci zapisu spontanicznej zmiennoŚci ciśnieniatętniczegoi długości cyklu serca (odstępów RR)' w których wzrostowi lub obniżaniu się ciśnienia tętniczego stwierdzanemu w >4 kolej. nych skurczach serca towarzyszy stopniowewydtużanie się bądźskracanie długościcyklu serca; w metodach spektralnych do oceny odruchu wykorzystuje się badanie mocy widma zmiennościdługości cyklu serca i ciśnieniatętniczego w tóznych zakresach częstotliwości(najczęściej 0'04_0'15Hz i 0'15_0,45Hz).

WYNIKI Zmniejszona BRS u chorych po zawale serca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem częstoskurczu komorowego powodującego niestabilno ść hemodynami czna, a takz e nagłejśmiercisercowej(przy BRS 4-krotnie). Zmniejszenie BRS Świadczy równiez o zahamowaniu aktywności układu przywspółczull;.egoz towatzyszącą zwykle ptzewag4 stymulacji współczulnej, co sprzyja zaburzeniom rytmu serca, skurczowi

tętnic wieńcowych, agregacji płytek krwi oraz niekorzystnej przebudowie lewej komory. Istniej4 dane wskazujące na przydatnośćBRS w ocenie ryzyka Zgonu Sercowegou chorych z niewydolnością serca. Charakterystyczne dla tej grupy chorych są bliskie zeru wartości BRS, wskazujące na zniesienie wpływu nerwu błędnegona Selce otaz na skrajną dominację aktywnościwspółczulnej' SzczegóInym zjawiskiem u choty ch z bat dzo ciężkąniewydolnościąserca, której towat zyszy czynnościowaniedomykalnośćzastawki mitralnej, jest także obecnośćujemnych wartościBRS (paradoksalna tachykardia w odpowiedzi na podanie fenylefryny, zamiast spodziewanej bradykardii)' Wartośćrokownicza takiego wyniku nie zostałajeszczeokreśIona. Przypuszcza się, że ocena BRS możebyć cennym badaniem uzupełniającym w czasie kwalifikacji chorych zagrozonych złośliwąarytmi4 komorową do wszczepie. nia kardiowertera-defibrvlatora.

11. BiopsjaendomiokardiaIna ang. endomyocardial

biopsy

OPIS BADANIA Przezskórna biopsja endomiokardialna polega na wprowadzeniu przez żyŁę obwodową (najczęściej pra-wą żyłę szyjną wewnętrzną) do prawej części set:ca,lub przez tętnicę obwodowq (najczęściej tętnicę udową prawą) do lewej komory Serca _ odpowiedniego cewnika pozwalajqcego na pobranie kilku wycinków. Najczęściej pobiera się wycinki z prawej komory serca, zwykle z przegrody międzykomorowej, drogi odpływu i koniuszka, ruadziej z wolnej ściany komory lub z analogicznych miejsc lewej komory. Wycinki mozna pobierać także w czasie operacji, zwŁaszcza gdy makroskopowo stwierdza się naciek lub guz w ob. rębie serca. W zależności od podejrzenia klinicznego pobiera się przeciętnie 5_7 wycinków. IJważa się, że wiarygodną ocenę zapewnia badanie 3 lub 4 wycinków wielkości 1_3 mm3. Jeden wycinek zamtaza się w celu wykonania badań immunohistochemicznych czy ewentualnej szybkiej diagnostyki w ciągu -2 h, zwłaszcza w diagnostyce zapalenia mięśnia Sercowego. Badania ultrastrukturalne i molekularne wymagają pobrania oddzielnego wycinka. W diagnostyce odrzucaniaprzeszczepn serca do badania histologicznego pobiera się zwykle 2 lub 3 wycinki, z których jeden zatapia się w podłożu do zamrożenia (-70'C) w celu analizy immunohistochemicznej (antygeny z godno ści tkankowej, cz ąste czki adhezyjne). Zabezpieczaniei transport materiału Ze wzg|ędll na inwazyjny sposób pobierania wycinka serca, jak również na różnorodność zmtan patologicznych w mięśniu sercowym, za|eca się przy każdej biopsji utrwalenie:

109

1) 3 lub 4 wycinków w I07o toztwotze formaliny z dodatkiem buforu fosforanowego(PBS) 2) jednego wycinka w specjalnym podtożudo zamrazanta (TISSUE.TEC) w temperaturze _70"C (pocz4tkowo ciekŁyazot lub suchy Iód) w celu przeprowadzenia oceny immunohistochemicznej i immunofluorescencyjnej 3) 1 wycinka w probówce Eppendorfa do ewentualnych badań molekularnych również w _70.C 4) 1 wycinka do badania ultrastrukturalnego (w mikroskopie elektronowym) w glutaraldehydzie, najlepiej w ciągu I_2 min, ponieważbardzo szybko dochodzi do uszkodzenia ultrastruktury kardiomiocytu. Badania immunohistochemiczne na poziomie ultrastrukturalnym można wykonać tylko po utrwaleniu w odpowiednich utrwalaczach zaleznie od planowanych analiz. ocena ultrastruktury komórek możliwa jest tez za pomocą mikroskopu konfokalnego. Aby biopsja mięśniaSeTcowegomiała wartoŚć diagno. styczn4, lekarz opiekujący się chorym powinien dostarczyć patologowi szczegółowedane o pacjencie,takie jak: wiek, podejrzenie kliniczne choroby serca, jej przebieg, choroby współistniejące,wywiad rodzinny, wyniki niektórych badań laboratoryjnych (CK, CK-MB, CRĘ sercowa troponina T lub I) i echokardiografii (lub innych badań obrazowych),stosowaneleki.

ft ,,

R y c . l . B . 1 1 - 1 . A k t y w n e z a p a | e n i e m i ę ś n i as e r c o w e g o - o b f i t y n a c i e k k o m ó r e k z a p a | n y c h ( | i m f o c y t ó w ) w p o d ś c i e I i s k ui c e c h y u s z k o d z e n i a k a r d i o m i o c y t ó w ( H E ,x 2 0 0 )

P0WIKŁANIA Biopsja endomiokardialna jest badaniem bezpiecznym pod warunkiem, zejest wykonywar'a ptzez doświadczonego lekarza. NajgroŹniejszym powiktaniem jest ptzebicie prawej komory, które może prowadzić do szybko narastającej tamponady serca i zgonu. W Mayo Clinic (USA) tyzyko przebicia ścianyserca wynosi0,4vo, atyzyko zgonu wynosi 0,17o.

WSKAZANIA Biopsję endomiokardialną wykonuje się, kiedy nie można w inny, mniej inwazyjny sposób ustalić rozpoznanta, abędzie ono miato wpływ na dalsze postępowanie z chorym. Bywa wskazana w następujących sytuacjach: 1) ostra niewydolnośćserca o niejasnej przyczynie, pomimo optymalnego |eczenia niewydolnościserca 2) niewydolnośćserca towatzysząca nagle występującym: a) i nasilającym się zabutzeniom rytmu, Szczegó]nie częstoskurczowi komorowemu b) zaburzeniom przewodzenia, zwłaszcza blokowi AV II" lub III" niewywołanym lekami, po wykluczeniu zaawansowanej choroby wieńcowej i boreliozy 3) niewydo]nośćserca u chorych z eozynof1lią, osutką i gorączką 4) niewydolnośćserca u chorych z podejrzeniem swoistej choroby serca, takiej jak olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśniaseTcowego'choroby naciekowe i spichrzeniowe, nowotwory 5) ocena serca przeszczepionego- zwykle pierwsza biopsja po 1 tygodniu, następne co 7-2 tygodni przez pierwsze 6 miesięcy,a potem co miesiąc do 12. miesiąca; po pierwszym roku wykonuje się co 3 miesiące lub 110

'ara ;e-.i.4 _ widoczw sarkoidozie Ryc. |.B'11-4.ZapaIenie mięśnia sercowego ne (strzałki) w podście|isku komórkio|brzymie(HE,x200)

tzadziej,w zależności od obrazu klinicznego i wyników echokardiografii; po zakończen|u leczenia odrzucania pTzeszczepu ponowną biopsję w celu oceny jego skuteczności wykonuje się po upływie 10-14 dni.

PRZECIWWSKAZANIA Takie same jak do cewnikowania serca (rozdz. I.B.8).

WYNIKI Zmiany histologiczne w mięśniu Sercowym dzieli się na: 1) zmiany swoiste _ pozwalają ustalić rozpoznanie choroby serca a) zapalenia mięśnia sercowego (rozdz' I.J.1) - limfocytowe (ryc. I.B.11-1,-21)Pi 3'9), ropne, olbrzymiokomórkowe, gtuź|icze,w przebiegu sarkoidozy (tyc. I.B.11-4),gotączki reumatycznej b) choroby spichrzeniowe - m.in. chorobę Fabry'ego, chorobę Pompego, skrobiawicę

Choroby układu krqżeniu E

Ryc. l.B.11-7. Reakcja odrzucania przeszczepu serca (stopień 2 wg k | a s y f i k a c j i| s H L T ) _ w p o d ś c i e | i s k uw i d o c z n e o g n i s k o w e n a c i e k i I i m f o c y t o w e z c e c h a m i u s z k o d z e n i ak a r d i o m i o c y t ó w ( H E , x 3 3 0 )

2) zrmianynieswoiste _ tóżnego stopnia uszkodzenie kardiomiocytów lub podścieliskabez określeniaprzyczy. ny uszkodzenia; takie zmiany stwierdza się często w kardiomiopatiach rozstrzeniowych (proteinopatie). Połączenieanaliz immunohistochemicznych, immunofluorescencyjnych z mikroskopią elektronową umożliwia precyzyjną ocenę zaburzeń ultrastrukturalnych, m.in. proteinopatiew skrobiawicy (ryc. I.B.11-51:gi -6lO). ocena histologiczna wycinków serca przeszczepionego opiera się na 4-stopniowej skali nasilenia reakcji odrzucania przeszczepu przyjętej przez Internationa] Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)' W ocenieuwzględnia się nasilenie i charakter nacieku zapalnego oraz stopień uszkodzenia kardiomiocytów. Reakcja odrzucania pTzeszczeprJcharakteryzuje się obecnościąnacieków limfocytowych, którym może towarzyszyć uszkodzenie kardiomiocytów (od stopnia 2; ryc. I.B'11-7).W najcięższejpostaci (stopień 4) współistnieje martwica kardiomiocytów, obrzęk podścieliskai nacieki komórek wielojądrzastych oraz limfocytów. Wynik badania decyduje o agresywności leczenia immunosupresyjnego. Niekiedy biopsja serca przeszczepionegopozwala wykryć zmiany typowe d|a zakażenia wirusem cytomegalii lub toksoplazmą.

f) markery nowotworowe (CEA, CYFRA 21-1, cr-fetoproteina, CA 125 i in.) g) badanie gazometryczne 3) badania cytologiczne a) Ieukocyty b) hematokryt c) komórki nowotworowe 4) badania mikrobiologiczne a) badanie mikroskopowe b) posiewy w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych (w razie podejtzenia zakaż'enia bakteryjnego >3-krotny posiew płynu z worka osierdziowego i krwi) c) posiewy, BACTEC, PCR w kierunku gruź|icy d) badanie mikologiczne e) PCR w kierunku wirusów kardiotropowych, Borrelia, Chlamydia pneumoniae 5) badania immunologiczne a) przeciwciała przeciwjądrowe b) przeciwciała przeciwko omięsnej i sarkolemmie. Poszczególne badania zleca się w zależnościod obrazu klinicznego i podejrzewanej etiologii płynu. WSKAZANIA obecność dużej ilości płynu w worku osierdziowym o niejasnej etiologii.

PRZECIWWSKAZANIA Przeciwwskazania do nakłucia osierdzia_ tozdz.I.K.2.

WYNIKI 1) Analiza płynu pobranego z worka osierdziowegoumoż. Iiwia ustalenie jego etiologii w 200 j.m./l, płyn/surowica>0,6. 5) Cechy płynu w przypadku chylopericardiurn _ tozdz.

płynu 12.Badanie osierdziowego OPIS BADANIA Technika nakłucia osierdzia _ rozdz' I.K.2. ocena uzyskanego płynu obejmuje: 1) charakter płynu 2) badania biochemiczne a) cięzat właściwy b) stężenie biatka, glukozy, cholesterolu i triglicerydów e) enzymy (LDH, deaminaza adenozyny [ADA])

r.K.4.

6) Dodatni wynik oznaczenia ADA (>40 j./ml) wskazuje na etiologię gtttźliczą. Bardzo duża aktywnośćADA towarzyszy takźLezaciskającemu zapaleniu osierdzia. 7) Dodatni wynik oznaczenia markerów nowotworowych powinien skłonić do poszukiwania ogniska pierwotne-

111

f

Badania diagnostyczne Ryc. 1.B,13-1.Obraz kapilaroskopowy naczyń wa|u paznokciowego'A _ prawi. dlowe naczynia włosowate (strzałki). B - pęt|eRaynauda(strzałki)

go nowotworu lub choroby limfoproliferafrnej. Konieczna jest teźLanaliza cyto|ogiczna osadu w kierunku komórek atypowych. 8) Liczba leukocytów jest największa w chorobach zapalnych, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej lub reumatycz. nej. Bardzo mała liczba leukocytów występuje w obrzęku śluzowatym.

otoczenia, stresu) oraz używek i leków, dlatego kierując pacjenta do badania, nalezy polecić, aby przed badaniem nie pit mocnej kawy ani herbaty oraz nie palił papierosów. Badanie przeprowadza się w temperaturze >20"C w cichym pomieszczeniu. Ważne jest również zaniechanie przez pacjenta zabiegów kosmetycznych palców rąk i stóp na 2 tygodnie przed badaniem.

WYN!KI

13.Badania mikrokrązenia Mikrokrążenie ocenia się w: 1) zaburzeniach naczynioruchowych (objaw Raynauda) 2) zaktzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń' 3) miaiLdiLycyzarostowej tętnic kończyn dolnych 4) przewlekłej niewydolnościżylnej 5) uktadowych zapaleniach naczyń 6) cukrzycy 7) chorobach naczyfl' chłonnych. Metody o uznanej wartościklinicznej to: kapilaroskopia, wideokapilaroskopia, pomiar przepływu kapilarnego metodą doplera laserowego i termografia.

13.1.Kapilaroskopia OPIS BADANIA Najczęściejstosowana,nieinwazyjna metoda pozwalająca ocenić budowę mikrokrążenia skóry oraz przepływu wtośniczkowe go, b ez możliwościj ego ana|izy ilościowej. Badanie polega na oglądaniu włośniczekwatu paznokciowego palców rąk i stóp po nałożeniuolejku immersyjnego, w powiększeniu 20-100-krotnym za pomocą mikro. skopu optycznego z zimnym światłemodbitym. W wałach paznokciowych włośniczkisą ułożonerównolegle do powierzchni skóry' co umożliwia dokładne określenieich wielkości,kształtu oraz gęstościi jednorodnościrozmieszczenia. W innych obszarach skóry widoczne są tylko szczyty pętli wtośniczek,które przebiegają pod kątem 90. do powierzchni, co znacznie utrudnia ocenę. Badanie wykonuje się zwykle u pacjenta w pozycji siedzącej po 15 minutach odpoczynku. Średnica włośniczek za|ezy od czynników zestnętrznych (np. temperatury

112

ocena obrazu kapilaroskopowego wymaga dużego doświadczenia. Należy uwzględnić wpływ przyjmowanych ptzez pacjenta leków; np. p-blokery mogą powodować zwężenie, a blokery kanału wapniowego - tozszetzenie naczyfi.

Obraz prawidlowy U osób zdrowych włośniczkisąjednorodn ie r ozmieszczo ne otaz mają jednolite wymiary i wygląd, niezależnie od wieku i płci.Zwykle widać pojedynczewłośniczki,au -30vo badanych można zobaczyć,tównież podbrodawkowe sploty naczyniowe (ryc. I.B.13-1A). Gęstośćkapilar wynosi 50_70/mm'. Prawidłowe naczynie wtosowate składa się z węzszegoramienia tętniczego (średnica6-19 pm) oraz przebiegającego równolegle do niego szerszego ramienia żylnego(średnica8-20 pm). Przeciętnie stosunek średnic szerszegoramienia do węższegowynosi l,2-l,5. Interpretacja Zmiany we wtośniczkachsą nieswoiste. Najczęstsze nieprawidtowościstwierdzane w kapilaroskopii to: 1) zmniejszona liczba i niejednorodne rozmieszczenie włośniczeklub pola widzenia pozbawione włośniczek - w krytycznym niedokrwieniu obwodowym (np. w chorobie Buergera, miaiLdżycy zarostowej tętnic kortczyn dolnych, cukrzycy, twardzinie układowej) 2) szerokie pętle (tzw. pętle R; ryc. I.B.13-1B) w początkowym okresie u chorych z wtórnym objawem Raynauda i wąskie pętle zanikowe (tzw. pętle S) w stadium zaawansowanym 3) szerokie pętle zastoinowe w niewydolnościżylnej 4) włośniczkiolbrzymie (tzw. megakapilary) i włośniczki o poszalpanych lub bardzo rozgał'ęzionychramionach - często występują w układowych chorobach tkanki łącznej'

uktadu krqżenia Choroby

13.2.Wideokapilaroskopia Wideokapilaroskopiajest udoskonalonątechnik4 kapila. roskopii z możIiwością filmowej rejestracji krwinek przepływaj4cych we włośniczkach.Za pomocą oprogramowania analizującego ruch krwinek ocenia się w czasie tzeczywistym przepływ włośniczkowy.Najpierw rejestruje się przepływ w spoczynku, a następnie wykonuje test przekrwienia po zamknięciu badanego odcinka na 1_3 minut imterzy się czas oraz wysokośćfali maksymalnego napływu. Przygotowanie pacjentajest takie samo jak do zwyktej kapilaroskopii. Wynik badania, wyrazony w jednostkach arbitralnie ustalonych przez dany ośrodek,pozwala na precyzyjną oraz stopnia ukrwienia ocenę krążenia włośniczkowego palców. Metoda jest bardziej czułai swoista w r:ozpoznawaniu zaburzeń naczynioruchowych niz zwykŁa kapilaroskopia.

13.3.Pomiar przepływu kapilarnego metodq doplera laserowego Badanie polega na ocenie ruchu krwinek we włośniczkach za pomocą sondy doplerowskiej przyłożonej do powierzchni skóry' Nośnikiem fali doplerowskiej jest wi4zka Światła laserowego o długościfali 543 nm' 633 nm lub 780 nm. Przygotowanie pacjenta do badania - takie jak do kapilaroskopii. Badanie składa się z 2 etapów _ pomiaru spoczynko. wego i testu przekrwienia. Ze wzgIędu na liczne czynniki wpływające na wyniki badania' interpretacja wymaga dużego doświadczenia. Metoda pozwala ocenić stopień upo śledzenia i z abur ze(l czynnościowych przepływu w mikronaczyniach skóry oraz umożliwia monitorowanie efektów Stosowanego leczenia. Wyniki pomiarów wyraza się w mV lub umownych jednostkach proponowanych ptzez producentów aparatury. Prawidłowy zapis przepływu włośniczkowego charaktefal szybryzuje obecnoŚć jednorodnych' równomiernych kich i wolnych. Ich częstotliwość nie jest swoista, a zakres norm amplitudy fali wynika ze stosowanej aparatury i jej kalibracji. W trakcie testu przekrwienia okreŚIa się czas i amplitudę maksymalnego napływu po okluzji. Nadmierne wydłużenie czasu napływu oraz mała amplituda wskazują na istotne zaburzenia naczynioruchowe i(]ub) cechy zastoju w naczyniach włośniczkowych.

częśW pierwotny ch zaburzeniach naczynioruchowych ciej stwierdza się DDD 10-15 l/min), aby osiągnąć jak największe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (bliskie 1007o): 1) przed intubacją _ przez maskę twatzową, z zachowa. niem wszystkich zasad jak w BLS 2) po intubacji_ptzez rurkę dotchawiczą,bez koniecznościsynchronizacji z uciskaniem klatki piersiowej 3) objętośći czas wdechu - bez dodatkowego tlenu 10 ml/kg (700-1000 rrrl) przez 2 s, z dodatkowym tlenem 6-7 mllkg (400-600 rl;tl)przez I-2 s 4) częstotliwość oddechów Ą2lmin.

8. Poszukiwanie i usuwanie odwracalnych pt zy czy n z atr zy tnanr'ia krąż eni a Zwłaszcza w razie asystolii lub PEA, ale też w przypadkach VF lub VT bez tętna opornych na wyładowania elektryczne _ wywiad od świadków zdarzenia, szybkie i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz badania pomocniczepodczas CPR: 1) hipoksja - trudności z vtTzyrnarriem drożnościdróg oddechowych i wentylacją; potwierdzenie hipoksemii badaniem gazometryczny m 2) hipowolemia - krwotok, skrajne odwodnienie 3) odma ptęż,na_ |lTaz lub choroba ptuc w wywiadach, charakterystyczne objawy przedmiotowe; natychmiastowe odbarczenie - rozdz.ILJ 4) tamponada serca - :uraz lub choroba serca (osierdzia) w wywiadach, potwierdzenie za pomocq echokardiografii; natychmiastowe odbalczenie - rozdz. I.K płucna_ rozdz' I.R.Z 5) zatorowość 6) zautałSerca- rczdz.I.F'5 7) kwasica _ możliwe pTzyczyny: dłużejtrwające zattzymanie kr4żenia, hipoksja, zattucia, niewydolność nerek; potwierdzenie badaniem gazomettycznym 8) ciężkie zaburzenia elektrolitowe; potwierdzenie oznaczeniem elektrolitów w surowicy 9) hipotermia 10) przedawkowanie ]eków lub zattucie 11) hipoglikemia - cukrzyca w wywiadach, potwierdzenie pomiarem glikemii 12) utaz (zwłaszczamasywny' wielonarządowy' z wykrwawieniem). 9. Podawanie leków 1) Adrenalina a) wskazania: asystolia, PEA; VF lub VT bez tętna, oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne (bądźgdy nie ma szybkiego dostępu do defibrylatora) b) dawkowanie: 1 mg w 10 ml 0,97oNaCl we wstrzyknięciu l.u. co 3 min; po każdym wstrzyknięciu adrenaliny (i innych leków stosowanych podczas CPR) podaje się dodatkowo 20 ml 0,9voNaC)',ż,eby przepłukaćcewnik naczyniowy; w razie trudnoŚci z uzyskaniem dostępu do żyłymożna podawać adrenalinę dotchawiczo 2-3 mg w 10 ml 0,97oNaCl (najlepiej wprowadzić przez rurkę intubacyjn4 długi cewnik naczyniowy, np. taki jak do Żył centralnych, o długości20 cm; natychmiast po poda. niu leku wykonać 2 oddechy ratownicze) 2) Atropina a) wskazania: asystolia lub PEA o częstotliwościzespołówQRS 45 lat, kobiety >55 lat

2) wczesne(u męzczyzn 5 porcji produktów zbozowych dziennie, w zalezności od stopnia aktywnoŚci fizycznej. Zaporcję przyjmuje się 50 g pieczywa lub 30 g produktów suchych (kasze, płatki, makarony). 2) Na]eży spożywać codziennie co najmniej 2 duze szklanki chudego mleka' jogurtu lub kefiru (częściowo można je zastąpić serem). 3) Należy spożywaćumiarkowane ilościmięsa chudego, drobiu' ryb oraz nasion roślinstrączkowych.Wskazane jest spożywanie 1 porcji dziennie. Zaleca się również spożywanie ryb, szczegóIrrie tłustych ryb mor. skich, 2_3 tazy w tygodniu zamiast mięsa. Za potcję przyjmuje się 100_150 g mięsa, drobiu iub ryby albo 40-60 g soi, grochu lub fasoli. 4) Należy codziennie jeśćdużo watzyw i owoców (>400 cld). 5) Należy ograniczyć spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających cholesterol, przede wszystkim podrobów i jaj (najlepiej do 3 sztuk na tydzień). 6) Wskazany jest umiar w spożyciu cukru i słodyczy. 7) Należy ogtaniczać spożycie soli, zwłaszcza w razie nadci Śnienia tętnicze go lub zwiększo nego zagr ozenta jego rozwojem (np. obciążającywywiad rodzinny). Nie powinno się dosalaćpotraw i należyograniczać dodawanie soli w czasie gotowania. Trueba także pamiętać, ze dużo soli znajduje się w wędlinach. 8) Należy unikać spożywaniaalkoholu. Strategiadużegoryzyka osoby obciążonewiększym ryzykiem ChSN niż średnie ryzyko w populacji wymagają intensywnego postępowania w celu zmiejszenia lub eliminacji czynników ryzyka za pomocą diety, aktywności fizycznej, zaptzestania palenia tytoniu i leków. Działania profilaktyczne s4 tym skuteczniejsze,im większejest ryzyko ChSN. Z tego względu przyjmuje się następującepriorytety w prewencji ChSN: 1) osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną Serca' rnilaż,dżycątętnic obwodowych lub chorobą naczyń mózgowych 2) osoby bez objawów obciążonezwiększonym ryzykiem ww. chorób, jeśIi: a) ryzyko zgonu>5vo(obecnielub do 60. roku życiana podstawie karty ryzyka SCORE _ p. niżej)z powodu licznych czynników ryzyka b) silny pojedynczy czynnik ryzyka _ stężeniecholesterolu całkowitego(TC) >8 mmol/l (320 mg/dl) 124

- LDL-C >6 mmol/l Qaj mgldl) _ ciśnienietętnicze skurczowe >180mm Hg lub rozkurczowe >110mm Hg c) cukrzyca typu 2lub cukrzyca typu 1 z mikroalbuminuriq 3) bliscy krewni: a) chorych, u których wcześnierozwinęła się jawna klinicznie ChNS b) osób bez objawów choroby, lecz obciązonych dużym ryzykiem 4) inne osoby pozostającepod rutynową opieką lekarską. Do oceny tyzyka sercowo-naczyniowego zaleca się korzystanie zkarty ryzyka SCORE (Systematic Coronary Risk Eva]uation), odrębnej dla obszarów Europy, gdzie zagrozente chorobami seTcowo.naczyniowymi jest duże (jak w Polsce, ryc. I.D.1-1),i dla obszarów, gdzieto zagrożenie jest małe (Belgia, Francja, Grecja, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria, Portugalia, Włochy; ryc. I.D.12. O)'Karta pozwala oszacowaćlO-letnie tyzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego zgor'err', w zależnoŚci od płci, wieku, ciśnieniatętniczego skurczowego, stężeniacholesterolucałkowitegoi palenia tytoniu. Wszystkie osoby z chorobą niedokrwienną Serca' miażdirycą tętnic kończyn dolnych lub chorobą naczyit mózgowych są obciążone dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (>57o) i powinny zostaćobjęteprogramem profilaktyki wtórnej ChSN. Według wytycznych europejskich cele interwencji profilaktycznych u tych chorych (oraz u chorych na cukrzycę bez jawnej ChNS) to: 1) zmniejszenie stężenia TC 5%traktujesięjakoduże. 3. RyzykoWynoszqce jaksięzmienijegozagrożenie, jeś|i pokazać pacjentowi, przestanie paIić inneczynniki 4' Postugujqc można na przyk'lad |ubzmniejszy siękartq, ryzyka. Uwagi innychczynnikÓw 1. Osobyz juźrozwiniętq chorobq sercowo-naczyniowq i chorzynacukrzycę sqobciqżeni dużym niezależnie od obecności ryzykiem, ryzyka. 2' Ryzyko może byćwiększe, niżwskazuje karta,u osób: _ zbIiżajqcych siędo następnej kategorii wiekowej _ z niazdzycq (np.wykrytq przedk|inicznq, za pomocq u|trasonografii tętnic) tzn.bezobjawowq - z silniedodatnim przedwczesnej wywiadem rodzinnym w kierunku choroby sercowo-naczyniowej _ z ma|ym gIukozy stężeniem upoś|edzonq to|erancjq stężeniem choIesteroIu HDL,zwiększonym trigIicerydów, _ otyłych i prowadzqcych siedzqcy trybżycia. R y c ' | ' D . 1 . 1 ' 1 0 - | e t n i er y z y k o i n c y d e n t us e r c o w o - n a c z y n i o w e g oz a k o ń c z o n e g oz g o n e m n a o b s z a r a c hE u r o p y ,9 d z i e z a g r o ż e n i ec h o r o b a m i s e r c o w o - n a c z y n i o w y m i j e s t d u ż e , w z a l e z n o ś c oi d p ł c i ,w i e k u , c i ś n i e n i at ę t n i c z e g o s k u r c z o w e g o , s t ę ż e n i ac h o l e s t e r o I uc a ł k o w i t e g o i p a | e nia tytoniu (na podstawie wytycznych europejskich)

tt)

Zapobieganie chorobom uktadu krążenia FFA

,f

LPL /

3,0mmol/l (115mgidl) i cholestero]ucałkowitego (TC) >5,0mmol/l (190mg/dI),chociażnie wprowadzono pojęcia hipercholesterolemii. W wytycznych amerykańskich wyróżniono 4 kategorie stężeniaLDL-C (nie uwzględniającTC): 1) stężenie optymalne, czyli 4,1 mmolil (160 mg/dl) _ ryzyko ChNS duże. Jako wartośćodcinającąstężeniaLDL-C pożądaneod niepożądanychprzyjęto: 1) w Europie - 3,0 mmol/l (115mgidl) 2) w USA - 3,4 mmol/l (130 mgidl). EPIDEMIOLOGIA StężenieLDL-C >3,0mmol/I występujeu blisko 60vo dorosłych Polaków. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Wyróżnia się hipercholesterolemię: 1) pierwotn4, najczęściej uwarunkowaną genetycznie (mono- Iub wielogenową) 2) wtórną, będącą objawem innych chorób. l. Postaci hipercholesterolemii pierwotnej Hipercholesterolemia rodzinna (łac. hypercholesterolaemia familiaris, ang. familial hypercholesterolemia - FH), dziedziczonajako cecha autosomalna dominująca, jest wywołana mutacjami genu receptora LDL' które

czynią go nieaktywnym. Homozygotyczna FH (częstość l/mln) wiąże się zbardzo dużym stężeniemTC, najczęś. ciej 18-31 mmol/I (700_1200 mg/dl), i rozwojem miażdżycywe wczesnym dzieciństwie. W postaci heterozygotycznej (częstość 1i500),w której połowacząsteczek re. ceptora LDL jest aktywna, stężenie TC wynosi 9-13 mmol/l (350-50 0 mg/dl), a miażdżyca występuj e p óźntej, tzn. ChNS pojawia się u mężczyznw 4, lub 5. dekadzie iLycia, a u kobiet 10 lat później. W niektórych przypad. kach heterozygotycznej FH obserwuje się także umiarkowane zwiększenie stężeniaTG. Rodzinny defekt apolipoproteiny 8100 - Iiganda receptora na cząsteczce LDL _ jest wywołany mutacją genu apoB dztedziczoną autosomalnie recesywnie, która powoduje zmniej szenie powinowactw a cząsteczek LDL do prawidłowego receptora LDL. Występuje z częstością 1/700_1000.StężeniaLDL.C sq podobnedo spotykanych w heterozygotycznej FH. Choroba ta wiąże się z przed. wczesnym rozwojem miazdzycy. Hipercholesterolemia wielogenowa jest najczęstszą postacią 6170_20 zależnieod wieku) uwarunkowaną licznymi polimorfizmami genowymi i jednocześnienie. prawidłową dietą (zawier ającq dttzo nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu). Stężenie LDL-C jest zwykle mniejsze niż spotykane w hipercholesterolemiijednogenowej. Wiąże się z S_ -krotnie większym ryzykiem ChNS niż średniaw populacji. Duże stężeniacholesteroll na czczo, jak w homozygo. tycznej FH, mogą występować takze w zespole chylomikronemii. ZaIeżąonejednak w tym przypadku od obecnościcholesteroluw chylomikronach (jeślijestich dużo), a nie we frakcji LDL. 2. Hipercholesterolemia wtórna Główne przyczyny wtórnego zwiększenia stężeniaLDL-C w osoczu: 1) niedoczyn nośćtar czy cy 2) zespół nerczycowy 3) przewlekła niewydolnośćnerek 4) choroby wątroby przebiegajqce z cholestazą 5) Ieki: progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy stosowane w leczeniu zakazeniaHlY. OBRAZ

KLINICZNY

Charakterystycznym objawem FH są żółtaki płaskie pow iek (xanth ela srna p alp ebrae) (ryc. I.D,2 -2),żóttaki ścięgna Achillesa oraz zółtaki guzowate (xanthoma tubero. sum) Iub wyniosłe skórne, zwykle na wyprostnych powierzchniach stawów kolanowych i łokciowych, a także rąbek starczy rogówki. Trzebajednak dodać,że objawy te nie zawsze występują. Pośrednim objawem hipercholesterolemii mog4 być objawy miażdżycy, Lipidogram osocza ujawnia zwiększone stężenia TC i LDL-C (stopień hipercholesterolemii zależy od jej postaci - p. wyżej),z nieco zwiększonym lub prawidłowym stężeniemTG.

127

r

Zapobieganie chorobom układu krqżenia 1 , 7m m o l /(l 1 5 0m g / d l ) a i HDL-C< 1,0 mmol/l(40mg/dl)

t LoL-c fTG i J HDL.C LDL-C(N)

gdy TG 4,5mmol/l- fibratlub kwas

nikotynowy fibraty kwasnikotynowy olejrybny

+ fibrat statyna statyna + kwasnikotynowy (lubolejrybny) fibrat+ kwasnikotynowy fibrat+ kwasnikotynowy fibrat+ olejrybny + olejrybny fibrat+ kwasnikotynowy

a Farmakoterapię gdy stężenie możnarozpoczqć, TG >2,3mmo|/l(200mg/d|)' HDL-C_cho|esterolHDL,LDL-C_cho|estero|LDL,TG_trig|icerydy,Jzmniejszone,tzwiększonestężenieWosoczu,N-stężenieniezwiększone

LDL-C' ale od stężenia osiągniętegow wyniku terapii (im jest ono mniejsze,tym większe korzyści),stopnia (%) zmniejszenia stężeniaoraz od czasu leczenia. Przeciwwska:zanniaŻ I) czynna lub przewlekła choroba wątloby - aktywność aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy przekraczająca górną glanicę normy >3-krotnie (mniejszy wzrost aktywności nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, ale wymaga ścisłegomonitorowania) 2) ciąiza. Istotne działania niepożądane: 1) wzrost aktywnościALT lub AST w Surowicy _ u 0,5-

2vo leczonych, za|eżyod dawki leku, zwykle wraca do wartości wyjŚciowej po zmniejszeniu dawki statyny i możenie wzrosnąć ponownie po zwiększeniu dawki lub zastosowaniu innej statyny; jeśli przekracza górną granicę normy >3-krotnie, nalezy pTzetwać, leczenie statyną 2) miopatia _ u 6,0 mmol/I (108 ms/dl) (składowazespołumetabolicznego)oraz nie-

131

r

Zapobieganie chorobom uktadu krążenia znacznie zwiększoną aktywnośćaminotransferaz w surowicy (zwykle w związku ze stłuszczeniemwątroby). ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie lipidogramu (wartości_ p. definicja). Stężenia matych, gęstych LDL nie oznacza się w praktyce klinicznej. JeślistężenieLDL-C jest znacznie zwiększone,to używa się okreśIeniahiper. lipidemia mieszana. Rzadkie ptzyczyny małegostężeniaHDL-C _ rozdz, I.8.3.1. LECZENIE Przede wszystkim należyd4żyćdo uzyskania pożądanego stężeniaLDL (p. wyżej),jeśli jest zwiększone. W wytycznych europejskich nie podano docelowych stężeńTG i HDL-C, natomiast wedługAmerican Diabetes Association i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę stężenieTG powinno wynosić 1,0mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i >1,3 mmol/l (52 mg/dl) u kobiet. Postępowanie niefarmakoIogiczne Główn4 rolę odgrywaj4: 1) u osób z nadwagąi otyłych - zmniejszenie masy ciała poptzez odpowiednią dietę i zwiększoną aktywność fizyczną ft ozdz. IV.Ł. 3) 2) ograniczenie spożycia alkoholu, który zwięks za stęzenie TG 3) zmniejszenie spożycia a) nasyconych kwasów tłuszczowych (do 10-krotny wzrost aktywnościCK powyżejgórnej granicy normy jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku. Ryzyko poważnych powikłań, szczegóInie miopatii, jest zwiększone w przypadku leczenia skojarzonego fibratem i statyną. Stosując takie leczenie, nalezy zachować szczegó|ną ostrożnoś ć i częściejkontrolować aktywnośćaminotransferaz i CK; zaleca się też przyjmowanie leków o różnych porach dnia (np. statyny wieczorem, a fibratu rano). W sytuacjach sprzyjających wystąpieniu działań niepożądanych statyn (p. wyżej) dodawanie fibratu jest przeciwwskazane. 3. Kwas nikotynowy Kwas nikotynowy hamuje wytwarzanie VLDL w wątrobie, dzięki czemu zmniejsza się stężenia TG w osoczu, oraz nasila syntezę apolipoproteiny AI, czego efektem jest zwiększenie stężeniaHDL. Ponadto zmniejsza stężenie aterogennej lipoproteiny (a) i LDL-C (umiarkowanie). Lek ten (zwykle w postaci amidu kwasu nikotynowego) zmniejsza tyzyko incydentów sercowo-naczyniowych.

krqżeniu Choroby uktadu E Stosuje się go rzadko ze względu na uciążIiwe objawy uboczne: głównie uderzenia goTąca, osutkę, zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego w Surowicy (przeciwwskazany w dnie moczanowej i cukrzycy), dolegliwości żołądkowo-jelitowe' w tym zaosttzenie choroby wrzodowej. objawy te występują znacznie ruadztej,jeśIi się stosuje preparat o powolnym uwalnianiu.

mikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości (zależnie od stężenia chylomikronów). Pod warstwą chylomikronów surowica moze być przeztoczysta (hiperlipoproteinemiaI typu) albo mętna z powodu zwiększonego stężeniaVLDL (hiperlipoproteinemia V typu [tab.I.D.2-1'3]). ROZPOZNANIE

2.5. Zespół chy|omikronemii DEFINICJA Zespół chylomikronemii to dyslipidemia polegająca na stałej obecnościchylomikronów w osoczu. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych o częstościwystępowania zespołuchylomikronemii w Polsce. Jest to rzadkie zaburzenie lipidowe (1/1000). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chylomikrony powstają w nabłonku jelita cienkiego i transportująTG oraz cholesterol pokarmowy (tozdz. I.D.2.1).W osoczu po 12 h postu chylomikrony nie powinny występować' Ich obecnośćwynika z upośledzonego katabolizmu. Pierwotny zespół chylomikronemii, uwarunko. wany genetycznie, jest spowodowany niedoborem LPL lub jej kofaktora, apolipoproteiny CII. Stwierdza się chylomikronemię na czczo bez zwiększonego stężenia VLDL (hiperlipoproteinemia typu I wg Fredricksona [tab. I.D.2-1.to])'Defekt ten występuje bardzo rzadko i ujawnia się w dzieciństwie. Wtórny zesp6ł chylomikronemii mozebyć spowodowany źIekontrolowanącuktzycątypu 1 (wskutek niedoboru insuliny), spożywaniem alkoholu lub otyłością. Stwierdza się chylomikronemię na czczo oraz zwiększone stężenieVLDL (hiperlipoproteinemia typu V). Nad. produkcja VLDL może powodować wysycenie LPL i w konsekwencji upośledzeniekatabolizmu chylomikronów. Zaburzenie to ujawnia się zwykle w wieku dojrzałym. Chylomikronemia nie zwiększa zagtozenia miazdzycą. OBRAZ

ZespóŁ chylomikronemii rozpoznaje się zwykle przypadkowo, gdy wystąpi ostre zapalenie trzustki, w czasie ru. tynowych badań laboratoryjnych (mleczna surowica na czczo)b4dźw zwi4zku z wykryciem dużegostężeniacholesterolu we krwi. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania ma test zimnej flotacii. LECZENIE Aby uniknąć ostrego zapalenia trzustki, nalezy zmniejszyć stęzenie TG 80vo, a pole przekroju o >90Vo b) ciśnienieperfuzfrne zazwęzeniem spada 50vo objętościblaszki b) cienka pokrywa łącznotkankowaotaz c) aktywny proces zapalny objawiający się naciekiem monocytódmakrofagów w b]aszce. Budowa blaszki miażdżycowej,iloŚciowe proporcjejej składników oraz ich przestrzenna lokalizacja są wypadkową akt1.wnościprocesu zapalnego (destabilizującego blaszkę) i mechanizmów naprawczych. 3) odpowiedniej skłonnoŚci do tworzenia wewnątrznaczyniowego zakrzepu. W wyniku izolowanego uszkodzenia śródbłonkana powierzchni blaszki (nadżerka śródbłonka) odsłonięte zostają różne substancje (np. kolagen, czynnik von Willebranda) będące ligandami receptorów płytek krwi. Płytki przy\egajądo ścianynaczynia (adhezja)i ulegają aktywacji. W wyniku aktywacji płytek dochodzi m.in. do: 1) ekspresji na ich powierzchni cząsteczek integryny IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), które mają zdolnośćwiązania fibrynogenu i umożliwiają agregację płytek 2) uwolnienia róinych substancji z ziatnistości płytkowych, które nasilają aktywację i agregację ptytek 3) odsłonięcia ujemnie naładowanych fosfolipidów błon płytkowych, stających się powierzchnią katalityczną do formowania się kompleksu protrombinazy, odpowiadającego za wytwarzanie trombiny. Nadżerki blaszek miazdżycowych zwykle powodują powstanie luźno związanej z podłożem,kruchej skrzepliny' zbudowanej głównie z ptytek, która łatwo się odrywa (w całościlub części). W przypadku pęknięcia pokr5rwy blaszki (najczęś. ciej na jej brzegach) miażdżycowa zawattość wnęttza blaszki i składniki jej pokrywy mogą się przedostawać do Światła naczynia i stanowiq materiał zatorowy. Ponadto wnętrze blaszki (głównie makrofagi bogate w czynnik tkankowy inicjujący aktywację układu krzepnięcia in uiuo) stwarza warunki do aktywacji osoczowegoprocesu

139

Choroba niedokrwienna serca

I

gGU ,".*W-, 1 [email protected] c

B

zakEepniezamykającyśródblonek o zabUżonei.zvnnoś.i naaynia

fflłl.l"ł'*.i:lJff:

naczynre prawidtowe

b|aszka niestabilna podatna na pęknięcie

mięśnigladkich

pękniętab|aszka niestabilna w trakcie gojenia

zakEep pEyścienny _ wlóknik

proteog|ikany

błaszka niestabilna podatna na nadżerkę

blaszka niestabilna z nadżerką

pEeciekajq(enaaynia odżyWee_ angiogeneza

blaszka niestabilna z krwawieniem do wnętrza

blaszka niestabilna z ogniskiem wapnienia

starask?eplina

błaszka niestabilna krytycznie zwężajqca światlo

R y c . l . F . 2 - 1 . R ó ż n e r o d z a j e b l a s z k i n i e s t a b i I n e (j p o d a t n e j n a u s z k o d z e n i e )j a k o p r z y c z y n yo s t r y c h z e s p o ł ó w w i e ń c o w y c h i n a g ł e jś m i e r csi e r c o w e j . A _ b | a s z k a p o d a t n a n a p ę k n i ę c i e ,z d u z y m r d z e n i e m | i p l d o w y m i c i e n k q p o k r y w q w | ó k n i s t q , k t ó r q n a c i e k a j q m a k r o f a g i ' B p ę k n i ę t a b | a s z k az z a k r z e p e m o g r a n i c z a j q c y m p r z e p t y w k r w i , z w c z e s n y m i c e c h a m i o r g a n i z a c j i z a k r z e p u . C _ b | a s z k a p o d a t n a n a p o w s t a n i e n a d z e r k i , b o g a t a w k o m ó r k i m i ę ś ngi ł a d k i c h ,z m a c i e r z q p o z a k o m ó r k o w q b o g a t q w p r o t e o g I i k a n y .D _ b | a s z k az n a d z e r k q ,n a k t ó r e j p o w s t a łz a k r z e p c z ę ś c i o w oz a m y k a j q c yś w i a t ł on a c z y n i a .E _ k r w a w i e n i ed o w n ę t r z a b | a s z k iw s k u t e k p r z e r w a n i ac i q g ł o ś cnia c z y ń o d ź y w c z y c h ' F _ o g n i s k o w a p n l e n i a s t e r c z q c ed o ś w i a t ł a n a c z y n i a .G _ b I a s z k ae k s c e n t r y c z n ap r z e w I e k I ez w ę ż a j q c aś w i a t l on a c z y n i a ,W z n a c z n y m s t o p n i u z w a p n i a ł a ,z a w i e rajqca stary zakrzep. (przedruk z: Circulation, 2003; 108: 1666, za zgodq wydawcy)

krzepnięcia i powstawani a zakrzepu, który zawiera dużo ptytek połączonych stosunkowo niewielk4 iloŚcią fibryny. Zakrzep wnika gtęboko do wnętrza pękniętej blaszki, a jego zewnęttzna częśćznajduje się w świetlenaczynia. Nie każde pęknięcie blaszki prowadzi do istotnego zmniejszenia drożnościtętnicy. W najkorzystniejszym

(30_40%) nadżerka śródb|onka pęknięcie pokrywy(60_700io)

(10-1 5%) bez konsekwencji

R y c . l ' F . 2 - 2 . H i s t o r i a n a t u r a I n ao s t r y c h z e s p o ł ó w w i e ń c o w y c h

'140

przypadku, gdy przewazają procesy o charakterze fibrynolitycznym i naprawczym, zakrzep tylko w niewielkim stopniu zmniejsza światłonaczynia i nie powoduje zn.acznego ograniczenia przeptywu krwi. Taki zakrzep zostaje szybko pokryty warstwą komórek śródbłonkai staje się składnikiem blaszki miażdżycowej.W efekcie blaszka szybko się powiększa, co stanowi prawdopodobną przyczynę ',skokowego'' rozwoju stabilnej choroby wieńcowej lub jej nagłegowystąpienia, Iub stwierdzanego angiograficznie zwiększenia stopnia zwęż'eniatętnicy wieńcowej. Przyczyną -507o przlpadków nagłej śmierci ser. cowej są nadżerki śródbłonkana powierzchni blaszki miaźLdż,ycowej' Nadżerki zwykle powodują powstawanie kruchego zaktzepll składającegosię gtównie z płytek i luźno zlviązanego z podtożem.Stwarza to warunki do odrywania się z jego powierzchni agregatów płytkowych, które zatykając naczynia mikrokrążenia wieńcowego, stają się ptzyczynąmikrozawałów, a następnie niestabilnościelektrycznej serca i gtoźnych zaburzeft rytmu, prowadz4cych do zgonu. Za niestabilną dławicę piersiową odpowiada najczę ścieju szkodzenie ekscentrycznej blaszki rniażdży cowej, a zaktzep z ni4 związany w różnym stopniu ogranicza przepływ wieńcowy' ale go całkowicie nie blokuje. Wielkość zaktzepu może się zmieniać w czasie wskutek naprzemiennej aktywacji fibrynolizy i krzepnięcia zachodzących na jego powierzchni, czego efektem jest zmienne nasilenie niedokrwienia. Częśćścianynaczynia nieobjęta zmianą miazdżycową może się z róznym nasileniem

Choroby układu krqżenlu E kutczyć i dodatkowo ogtaniczać drożnośćtętnicy. Agregaty płytkowe z powierzchni zakrzepu mogą się odrywać od powierzchni zakt:zepu i stanowić materiat zatotowy w mikrokrążeniu. Ptzyczynązawału serca z uniesieniem odcinka ST jest na ogół zakrzep całkowicie i nagle zamykający światłotętnicy wieńcowej.Martwica mięśniasercowegorozwija się stosunkowo szybko'W 75voprzypadków zawaŁjest wynikiem pęknięcia blaszki miażdżycowej,a w 25vo _ nadżerki. Zakrzep wywołujqcy zawał jest strukturq dynalmiczną i w różnym czasie może ulec rozpuszczeniu wskutek aktywacji endogennej fibrynolizy. Następuje wówczas samoistne udrożnienie tetnicv zawałowei (do 50vo przypadków). Zawał' serca bez uniesienia odcinka ST jest często następstwem niestabilnej dtawicy piersiowej. obszar objęty zawatem ma zwykle dośćdobrze rozwinięte krąź'enie oboczne albo jest niewielki (tzn. zaopatrywany przez dystalny odcinek tętnicy wieńcowej).Zawał tzw. niepełnościennyjest zwykle wynikiem połączeniakilku mniejszych obszarów martwicy powstałychwskutek okresowego niedokrwienia lub mikrozawałów spowodowanych zatorami w mikrokrążeniu. Czas obumarcia poszczegóInych obszarów mięśnia selcowego składających się na zawałniepełnościenny możesię różnić nawet o 7-10 dni.

3.Stabilne Zespoty wieńcowe 3.1. Dlawica piersiowa stabilna Łac, angina pectoris stabilis ang. stable angina Rys historyczny (Heberden) 1772 - pierwszy piersiowej opiskliniczny dtawicy (Bruton) 1867 _ zastosowanie azotanu do przerywania bó|uwieńcowego

DEFINICJA Dławicapiersiowajest zespołemklinicznym charakteryzującym się uczuciem bóIu w klatce piersiowej (lub jego równoważnikiem) z powodu niedokrwienia mięśniasercowego, wywotanego zwykle wysitkiem fizycznym i niezwi4zanego z mattwicą. Dławica piersiowa jest wyrazem niedostatecznejpodażytlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśniasercowegona tlen. EPIDEMIOLOGIA Dławica piersiowa stabilna występuje z częstością 20_40l|000 osób w populacji ogólnej. Zazwyczaj pojawia się po 40. t:z' u męzczyzn i po 50. rż. u kobiet. ZachotowaInośćwzrasta z wiekiem.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach: a) ma charakter ucisku, dławienialub gniecenia (prawie nigdy nie jest ostry lub kłujqcy) b) zwyk]e jest umiejscowiony zamostkowo,możepromieniować do szyi, żuchwy,nadbrzusza ]ub ramion (zwykle lewego); może być zlokalizowany równiez w nadbrzuszu c) jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny i ustępuje w spoczynku. Próg wysiłku, przy którym występuje ból u danego chorego, możesię zmieniać. Niekiedy bóI ustępujew trakcie kontynuowania wysiłku. Wysiłek podjęty na nowo po ustąpieniu bólu może trwać dłużej.Efekt ten utrzymuje się do 60 min od zaprzestania wysiłku i wynika ze zjawiska,,hartowania" ptzez niedokrwienie. d) zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w zależnościod pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego e) ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l., zwykle w ci4gu 1_3 min (jeśliból ustępuje po upływie 5-10 min od przyjęcia nitrogliceryny, to najpewniej nie jest zwi4zany z niedokrwieniem mięśniasercowego).Reakcja na nitroglicerynę nie jest jednak swoista dla dławicy piersiowej i moze występować równtez, gdy ból jest związany z chorobą przełyku. Cechy bóIu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla dlawicy piersiowej: a) ból ostry, kłuj4cy, związany z cyklem oddechowym b) ból zlokalizowany nad koniuszkiem serca odczuwalny na małej powierzchni (wielkościopuszki palca) c) ból wyzwa|any przez zmianę pozycji ciała lub ucisk d) staty bóI trwaj4cy wiele godzin e) ból trwającybardzo krótko (kilka sekund). 2) Tzw. równoważniki dławicy piersiowej albo,,maski'' (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego inne niż ból) to: a) dusznośći zmęczenie (częŚciej występujq u chorych w podeszłymwieku) b) omdlenie lub stan przedomdleniowy (częściejwystępuj4u chorych w podeszłymwieku) c) nudnościi wymioty (częściej w niedokrwieniu ściany dolnej). Klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej (tab. I.F.3.1) pozwala monitorowaćprzebieg choroby i stanowi podstawę decyzji o sposobieleczenia. U chorych z dławicą piersiową -80vo epizodów niedokrwienia mięśniaSelcowegopotwierdzonych obiektywnymi badaniami diagnostycznymi ma charakter bezobjawowy (nieme niedokrwienie). Nieme niedokrwienie częściejsię wi4że ze stresem psychicznym niż z wysiŁkiem fizycznym. 2. Objawy przedmiotowe Dtawica piersiowa nie ma swoistych objawów przedmio. towych. Badanie przedmiotowe może natomiast ujawnić choroby towarzyszące, a przede wszystkim objawy

141

rf,!

Lnorooa nreooKr\Jrenna serca T a b e | a | . F . 3 - 1 .K | a s y f i k a c j a d ł a w i c y p i e r s i o w e j n a p o d s t a w i e jej nasileniaa klasa I Zwyczajnaaktywność fizyczna(takajak chodzeniepo p|askimterenie, wchodzeniepo schodach)nie wywo|ujed|awicy.Dlawicawystępuje przywiększym,gwałtownie.jszym Iubdtużejtrwajqcymwysiłku f i z y c z n y mz,w i q z a n y m z p r a c q| u br e k r e a c j q ' klasa ll NiewieIkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. DtawicaWystępuje: p r z ys z y b k i mc h o d z e n i u p o p l a s k i mt e r e n i el u b s z y b k i mw c h o d z e n i u oo schodach przywchodzeniupod górę p r z yc h o d z e n i u po płaskim t e r e n i eI u bw c h o d z e n i p uo s c h o d a c h po posifkach,gdy jest zimno,wiejewiatr,pod wplywemstresu emocjona|neg I uobt y | k ow c i q g uk i | k ug o d z i np o p r z e b u d z e n i u p o p r z e j ś c> i u2 0 0 m p o t e r e n i ep | a s k i mi p r z yw c h o d z e n ipuo schodach n a w i ę c e jn i żj e d n op i ę t r ow n o r m a | n y tme m p i e i w zwyklychwarunkach. k l a s al l l Znaczneograniczenie zwyklejaktywności fizycznej.Dławicawystępuje p o p r z e j ś c1i u0 0 _ 2 0 0m p o t e r e n i ep l a s k i ml u b p r z yw c h o d z e n i u po schodach n a j e d n op i ę t r ow n o r m a l n y m t e m p i ei W z w y k t y c h w ar u n k a c h . klasa lV JakakoIwiek fizycznawywo|ujed|awicę.Możeona aktywność występowaćw spoczynku. a wg CanadianCardiovascular Society(CCS)

miazdzycy innych tętnic (np' szmer nad tętnicą Szyjnq), zwiększająceprawdopodobieństwochoroby wieńcowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Ujawniają czynniki ry zyka miazdzycy, przede wszystkim hiperlipidemię i zaburzenia gospodarki węglowodanowej (tozdz. I.D). Pozwalaj ą też wykryć zaburzerlia sprzyjające występowaniu dławicy piersiowej' takie jak niedokrwistośćlub nadczynnośćtatczycy. 2. EKG spoczynkowy Rzadko wykazuje zrr'iany niedokrwienne. Wykonany w czasie bólu w 507o przlpadków ujawnia cechy niedokrwienia mięśnia sercowego' głównie obniżenie odcinków ST (rozdz. I.B.5.1).Szczególne znaczenie dla rozpoznania ma obecnośćcech przebytego zawału serca' 3. Elektrokardiografic zrl.a próba wysiłkowa Podstawowe badanie u chorych na stabiln4 chorobę wieńcową. Kryteria wyniku dodatniego_ tozdz. I.B.5.2. 4. EKG rejestrowany metodą Holtera Pozaprzypadkami zabutzeń rytmu serca' wskazany tyl. ko w razie mocnego podejrzenia choroby wieńcowej pomimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub podejrzenia dtawicy Prinzmetala. Ujawnia też.nieme niedokrwienie mięśniasercowego. 5. Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnić inne choroby wywołujące bóI dławicowy (np. zwężenieujściaaorty, kardiomiopatię przerostow4), atakż,etrwałe odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięś142

nia sercowegolub zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory po przebytym zawale serca. 6. obrazowe próby obciążeniowe - echokardio. graficzrl.a i scyntygraficzna Uj awniaj ą odcinkowe z ab:utzenia kurczliwo ści mięśnia sercowego (próba echokardiograficzna) lub ubytki per. fuzji (próba scyntygraficzna) spowodowane niedokrwieniem wywołanym przez wysiłek fizyczny lub stymulację farmakologiczr.ą e ozdz. I.B.4).Czułość wynosi 80_90vo,

a swoistość72_82vo. 7. Koronarografia Podstawowebadanie pozwalająceocenićanatomię tętnic wieńcowych,rokowanie i możliwości leczenia inwazyjne. go (rozdz.I.B.4.2.I). 8. RTG klatki piersiowej Może ujawnić cechy innych chorób wywotujących bóI dławicowylub niewydolnościserca jako powikłania choroby wieńcowej. lub TK strumienia elek9. TK wielorzędowa tronów Ujawnia stopień uwapnienia tętnic wieńcowych, który jest powiązany z występowaniemzwężeń(stwierdzanych w koronarografii) i rokowaniem (rozdz. I.8.4.3). Ocena wskaźnikauwapnienia (calcium score)nie jest jednak za. lecana w aktualnych wytycznych postępowania. 10. MR Może potwierdzić zywotnośćmięśniaSercowegolub obecnośćblizny pozawatowej.

ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania choroby wieńcowej jest wnikliwa ocena bólu w klatce piersiowej i uwzględnienie demograficznych uwarunkowań występowania choroby wień. cowej. Uwzględniając 3 cechy bólu: 1) lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie 2) wywoływarly ptzez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny 3) ustępujew spoczynku lub po podjęzykowymprzyjęciu azotartu, można stwierdzić: a) t1powy ból dławicowy_ spełniawszystkie 3 kryteria b) nietypowy ból dławicowy_ spełnia dowolne 2 kryteria c) ból niedtawicowy _ spetnia najwyżej1 kryterium. Uwzględniając dodatkowo wiek i płećbadanej osoby, możnaokreślićprawdopodobieństwoobecnościistotnego zwęzenia tętnicy wieńcowej (tab. I.F.3-2).Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej zwiększa ponadto obecność czynników ryzyka, takich jak: hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienietętnicze,palenie papierosów,przedwczesna miazdzycy choroba wieńcowa w rodzinie, oraz obecność tętnic mózgowych lub obwodowych. Jeśli w EKG spoczynkowym nie stwierdza się cech choroby wieńcowej, to dalsze postępowanie diagnostyczne zalezy od ww. prawdopodobieństwaokreślonegona podstawie charakterystyki bóIu w klatce piersiowej oraz otci i wieku:

uktadu krqżeniu Choroby E Tabe|a l.F.3.2. Prawdopodobieństwo występowania istotnych zwężrcń wtętnicach w zależnośco i d wieku i rodzaju bó|u w k|atce piersiowej Wiek (lata)

30-39

wieńcowych

50-59

40-49

u kobiet (K) i mężczyzn (M)

60-70

>70

KMKMKM

bó|dławicowytypowy

p

d

p

bó|dławicowynietypowy bó|nied|awicowy

m

p

m

p

ppp0p0

m

m

m

m

mmmmmp

d

pddddd

(10_90%), prawdopodobieństwo: d _ duże(>90%),p _ pośrednie m _ ma|e(< 10o/o)

1) u osób z małyrrrprawdopodobieństwem zazwyczaj nie wykonuje się żadnych badań 2) u osób z prawdopodobieństwempośrednimZaleca się wykonanie próby obciążeniowej (elektrokardiogra. ficznej lub obrazowej) 3) u osób z dlzym prawdopodobieństwem nalezy rozważyć wskazania do koronarografii. Algorytm wykony. wania prób obci4żeniowych i koronarografii w stabilnej chorobie wieńcowej - ryc. I.F.3-1. Wybór rodzaju próby obciqżeniowejjest podyktowany: 1) nieprawidłowościamiw EKG spoczynkowym uniemożliwiającymi interpretację zmian w EKG w próbie wysiłkowej _ wówczas wybiera się próbę obrazowq; wybiera się ją także: a) gdy istnieje mocne podejrzenie dławicy piersiowej pomimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej próby wysitkowej b) u osób z małym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, w tym u kobiet (jeśliwykonanie próby obciążeniowejuzna się za wskazane) c) gdy ttzeba zlokd.izować obszar niedokrwienia, np. u osób kwalifikowanych do zabiegu rewaskularyzacyjnego 2) niemożnościąwykonania ptzez pacjenta wysiłku fizycznego na bieżni ruchomej lub cykloergomettze (wówczas wybiera się obciążenie farmakologiczne). U osób z tozpoznaniem ustalonym na podstawie wcześniej przebytego zawałi serca lub koronarografii próbę obciqżeniowąwykonuje się w celu oceny wydolno. ściczynnościoweji rokowania. Koronarografia w celu rozpoznania albo wykluczenia choroby wieńcowej jest wskazana u osób: 1) po nagłym zatrzymaniu czynnościserca 2) z groźnylł:.i komorowymi zaburzeniami rytmu 3) z niepewnym rozpoznaniem po badaniach nieinwazyjnych lub u których nie można było wykonać badań nieinwazyjnych,jeśli : a) korzyści z ustalenia rozpoznania s4 większe niż ryzyko związane z koronarografiq lub b) z racji wykonywanego zawodu, z:wiązanego z odpowiedzialności4za bezpieczeństwo innych osób' konieczne jest ustalenie pewnego rozpoznania (piIoci, kontrolerzy ruchu powietrznego, zawodowi kierowcy, operatolzy dźwigów itp.) 4) u których planuje się wykonanie dużej operacji naczyniowej (np. operacji tętniaka aoTty, wszczepienia pomostów aorta]no-biodrowych) 5) z podejrzeniem dtawicy odmiennej

6) z podejrzeniem niemiazdzycowej przyczyny niedokrwienia, takiej jak anomalia rraczyfl wieńcowych, choroba Kawasakiego' samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, waskulopatia popromienna. Ponadto koronarografia jest wskazana w celu oceny zaawansowania zmian i możliwoŚci leczenia inwazyjnego u chorych: L) z ciężką dtawicą piersiow4 (III i IV klasa CCS), szczegóInie gdy leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne lub nie jest tolerowane 2) obciązonych dużym ryzykiem zgonu ustalonym na podstawie badań nieinwazyjnych (tab. I.F.3-3); o dużym ryzyku świadcz4także następujące objawy w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej: obniżenia odcinków ST >1 mm przy tętnie 6 min po zakoi:Lczerriuwysiłku, obniżenie ST w wielu odprowadzeniach otaz spadek ciśnienia tętniczego w czasie próby 3) po zabiegu rewaskularyzacyjnym, u których wystąpił nawrót dtawicy. Warunkiem wykonania koronarografii jest także nieobecnośćprzeciwwskazan do wykonania u chorego zabiegu rewaskularyzacyjnego; wyjątek stanowią sytuacje, kiedy konieczne jest wykluczenie choroby wieńcowej (np. ze względu na wykonywany zawód). Wśród chorych ze stabiln4 dtawicą piersiową kierowanych do koronarografii zwęzenie >70vo światłanaczynia stwierdza się:w jednej tętnicy u 25vo,w 2 tętnicach u 257o, w 3 tętnicach u257o, zwężeniepnia lewejtętnicy wieńcowej _ ll 5_I0vo,a w l\va przypadków zwęzenilewynosi 100/ min (zwolnienie po ustąpieniu bóIu); niemiarowość' najczęściej wywołana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi; bradykardia (u 707o chorych) częściej w zawale ścianydolnej 4) ciśnienie tętnicze najczęŚciej prawidłowe (podwyższone zwykle u osób z tozpozrrarlym nadciśnieniem tętniczym) a) gdy zmniejsza się rzut serca' ciśnienieskurczowe się obniża b) możewystąpić wzrost ciśnieniatętniczego (nawet u osób z wcześniejprawidłowym ciśnieniem)wskutek wzmożonej stymulacji współczulnej 5) cwat serca a) III ton _ w niewydolnoŚci lewej komory lub przy zwiększonym napływie do lewej komory wskutek niedomykalnościmitralnej lub pęknięcia przegTo. dy międzykomorowej b) IV ton _ wskutek zmniejszonej podatnościniedokrwionej lewej komory, słyszalnyprzy lewym brzegu mostka u większoŚci chorych z rytmem zatokowym 6) szmery nad sercem a) często przejściowy szmer skurczowy wywołany dysfunkcją niedokrwionego mięśnia brodawkowatego (częściej w zawale Ściany dolnej)Iub poszerzeniem lewej komory b) nagle pojawiający się, głośnyszmer skurczowy słyszalny nad koniuszkiem, z towatzYszqcym mrujest wywołany pęknięciem mięśkiem, najczęściej nia brodawkowatego (zwykle występują objawy wstrz4su); podobny szmel' ale najlepiej słyszalny wzdłuz lewego brzegu mostka, wywołuje pęknięcie przegrody międzykomorowej c) szmer tarcia osierdziowegowystępujew rozlegtych za'wałach,zwykle w 2. lub 3. dobie 7) ruęzenia na ptucami zwykle wskazuj4 na niewydolnośćlewej komory (wraz z tonem III umożliwiają określeniestopnia niewydolnościserca wedługklasyfikacji Killipa _ tab.I,Ł.2-1) 8) sinica obwodowa _ zwykle u chorych z rozwljającym się wstrząsem kardiogennym.

Czas od chwi|izamknięciatętnicydo

mioglobina 1-4

6-1

24 h

cK-lvB

3-12

24

48,12 h

troponina|

3-12

24

5 - 1 0d n i

troponinaI

3-12

12 48

5 - 14 d n i

a Podaneczasyw sytuac.ji, w której nie stosowano|eczenia r e p e ruf z y j n e g oW . p r z y p a d k suk u t e c z n er je p e ruf z j is t ę ż e n im e aksymaIne j e s tW i ę k s z ei w y s t ę p u j w e cześnie,j.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) markery martwicy mięśnia sercowego

r.B.3)

(tozdz'

a) troponiny Sercowe (najbardziej czuły i swoisty marker) - T (cTnT) - wartośćdecyzyjnadlarozpoznaniazawatu serca 0,03 pg/l, _ I (cTnI) _ wartośćdecyzyjna 0,oI2_0,4 pgll, za|eznie od metody oznaczania b) aktywnośćCK-MB (w zawale setca >67oaktywności CK) lub stężeniebiałka enzymu, tj. CK-MB.'." (preferowany sposób oznaczania CK-MB; wartośódecyzyjna 5-I0 $glI, zaleznte od metody oznaczania) c) mioglobina (marker pojawiaj4cy się najszybciej, ale najmniej swoisty). Kinetyka stężLeń' w surowicy _ ryc. I.F.5-1 i tab. I'F'5-1. 2) wzrost oB _ do 60 mm po 1 h, występuje zwykle w 2. dobie zawału i utrzymuje się przez 2_3 tygodni, wskutek wzrostu Stężeniabiałek ostrej fazy, zwłaszcza fibrynogenu 3) wzrost stężeńfibrynogenu i CRP w osoczu 4) leukocytoza z plzewagą neutrofilów, zwykle do 15 000/pLl'szczyt między 2. a 4. dob4, norma|izacja po 7 dniach. 2. EKG (rozdz.I.B.5.1) W ostrej fazie choroby charakterystycznejest uniesienie odcinków ST w punkcie J o >0,2mV w odprowadzeniach V'-V' Iub o >0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach, obecne w >2 s4siednich odprowadzeniach. Typowa ewolucja zmian w EKG w zawale serca' mogqcatrwać od kilku godzin do kilku dni, obejmuje kolejno: 1) pojawienie się wysokich, spiczastych zatamków T (rzadko uchwytne) 2) uniesienie odcinków ST (wypukłe lub poziome _ fala Pardeego) 3) pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R (nieobecnośćzałam. ków Q stwierdza się częścieju chorych leczonych reperfuzyjnie lub w przypadku małych zaurałów) 4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszym zmniejszeniem się amplitudy załamków R, pogłębieniem załamków Q i powstaniem ujemnych załamków T.

161

lĘ

Choroba niedokrwienna serca Tabela 1.F.5-2.Prawdopodobna lokalizacja obszaru niedokrwieniai martwicy na podstawie EKG LokaIizacja zawału

Lokalizacjazmian w EKG

przednia |ewejkomory, ściana przegroda międzykomorowa, koniuszek serca bocznaściana |ewejkomory, l, aVL,Vr-Vu koniuszek serca do|naściana |ewejkomory

ll, lll,aVF

ty|naściana |ewej komory

V,-V, (wysokie zalamkiR),V7-Ve(typowe uniesienie 5Ti zalamki Q)

prawakomora

(uniesienie VoR-VuR ST odcinka o >0,05mV)

Nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa (u 77o chotych na STEMI) uważa się za elektrokardiogtaficzny objaw STEMI równoważny uniesieniu odcinków ST. Cechy pozwalające podejrzewać świezY zawał Serca w przypadku bloku lewej odnogi to przede wszystkim obecnośćzespołuQS w V'-Vn oraz załamka Q w Vu i Vu Na podstawie odprowadzeń EKG, w których występują zmiany zavłałowe,można określićlokalizację za'wału - tab. I.F.5-2,ryc. I.F.5-2i -3. W 50_70vo zawał.ówz uniesieniem odcinka ST znad ścianydolnej występuje tzw. lustrzane obniżenie od. cinka ST w odprowadzeniach znad ścianyprzedniej lub bocznej. Analogiczne zjawisko obserwuje się w 40-607a zawał'ówścianyprzedniej z uniesieniem ST. Zjawisko to wiąże się z większym obszarem zawału i gorszym rokowaniem. 3. RTG klatki piersiowej Prawidłowy, chyba ż,edojdzie do niewydolności serca; wtedy objawy zastoju w krążeniu płucnym i powiększenie sylwetki serca. 4. Echokardiografia Może ujawnić: 1) odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca - pojawiają się już po kilku sekundach po zamknięciu tętnicy (ale nie pozwala odróżnić zawał! świeżego od przebytego lub zmian niedokrwiennych), pomocna z:wł'aszcza w lozpoznaniu zawału prawej komory i zawatu ścianytylnej 2) mechaniczne powikłania STEMI - pęknięcie wolnej ściany lub przegrody międzykomorowej, tamponadę osierdzia, ostrą niedomykalnośćzastawki mitralnej, skrzeplinę wewnątrzsercową 3) inną przyczynę bóIu w klatce piersiowej' np. rozwarstwienie aorty' zator tętnicy płucnej,zapalenie osierdzia. PRZEBIEG

NATURALNY

30-50Vo chorych ze STEMI umiera przed dotarciem do szpitala, głównie z powodu pierwotnego migotania komór. W -l07o przypadków STEMI przebiegjest skąpoobja. wowy' a rozpoznanie ustala się dopiero po upływie kilku 162

R y G . l . F . 5 . 2 . S w i e ż y z a w a ł ś c i a n yp r z e d n i o - b o c z n e j z u n i e s i e n i e m ST. B|ok przedniejwiązki lewej odnogi.

dni lub tygodni, a nawet miesięcy na podstawie EKG i badań obrazowych.

ROZPOZNANIE Kryteria STEMI tozpoznaje się u chorego z bólem wieńcowym lub jego równoważnikiem, u którego stwierdzi się: 1) uniesienie odcinka ST w >2 sąsiednich odprowadzeniach oraz 2) zwiększone stężenie troponiny sercowej lub CK-MB we krwi. W rzadkich przypadkach rozpoznanie STEMI ustala się u chorego niezgJaszającegożadnych dolegliwości. Postępowanie diagnostyczne Badanie przedmiotowe choregoz podejrzeniemświeżego zawału SeTcapowinno obejmować: 1) ocenę podstawowych parametrów życiowych (tętna, ciśnieniatętniczego, częstościoddechów i stanu przytomności) 2) ocenę wydolności oddechowej (w tym pulsoksymetrię)

Choroby układu krqżeni. E W celu potwierdzenia STEMI na|eiLy oznaczyć we krwi najlepiej stężenie cTnT lub cTnI. Do tego celu lnozna wykorzystać testy przyłóżkowe (pótilościowe, dostępne do oznaczania troponin sercowych, CK.MB i mioglobiny), ale kolejne oznaczenia nalezy wykonywać metodami ilościowymi.Ponadto podczas pierwszego kontaktu z chotym należy zlecić następujące badania laboratoryjne: 1) pełna morfologia krwi 2) INR i APTT 3) elektrolity (w tym stężeniemagnezu) 4) mocznik i kreatynina 5) glukoza 6) Iipidogram (należy pobrać krew w ciągu pierwszych 24 h od pocz4tku objawów STEMI, ponieważ później stężeniecholesterolu się zmniejsza, a stężenietriglicerydów często wzrasta). Rozpoznanie różnicowe

R y c . l . F . 5 - 3 . S w i e ż y z a w a ł ś c i a n yd o I n e j z u n i e s i e n i e m S T ; n i e d o k r w i e n i e ś c i a n yb o c z n e j

3) ocenę skóry (zimna, wilgotna i blada lub sina jest objawem wstrząsu) 4) ocenę zył szyjnych (ich poszerzenie może wskazywać na niewydolnośćprawej komory) 5) osłuchiwaniepłuc (rzężeniamogą wskazywać na niewydolnoŚć lewej komory) 6) osłuchiwanie serca w poszukiwaniu szmerów i cwału (mogq wskazywać na mechaniczne powiktania zawału serca) 7) badanie neurologiczne w celu wykluczenia udaru mÓzgu. U każdego chorego należy niezwłocznie w5rkonaó l2-odprowadzeniow5r EKG, ponieważnie tylko jest poftzebny do ustalenia rozpoznania, ale decydujeteż o sposobie leczenia _ uniesienie odcinków ST wyodrębnia chorych, ktfuzy odnoszą korzyściz |eczenia reperfuzyjnego. Jeżeli na podstawie pierwszego EKG nie rrrożnarozpoznać STEMI, a u chorego nadal występują dolegliwościi istnieje mocne podejrzenieSTEMI - należypowtarzać EKG co 5-10 mi lub monitorować w sposób ciągty potożenie odcinków ST w celu wykrycia ich uniesienia' U chorych ze STEMI ścianydolnej na\ezy wykonać EKG z odprowadzeń prawostronnych w celu oceny,czy występuje uniesienie odcinków ST Świadczące o zawale prawej komory.

1) Inne ptzyczyny bólu w klatce piersiowej_ rozdz.I.F.3.1. Ból zawatowy wymaga przede wszystkim różnicowania z bólem o podobnym natężeniu, który występuje w innych chorobach zagrazających zy ciu, takich jak: a) rozwarstwienie aorty (nagJypoczątek,możliwy zanik tętna na jednej tętnicy lub na kilku tętnicach dostępnych w badaniu palpacyjnym, rozdz.I.O,l) b) zatorowość płucna (bóI często zlokalizowany w bocznej częŚci klatki piersiowej,możemu towatzyszyć krwioplucie, objawy ostrej niewydo]ności prawej komory i objawy zaktzepicy żył gtębokich - rozdz.I.R.2) c) odma opłucnowa prężna (bóIowi towatzyszy zwykle kaszel' szybko narastaj4ca dusznośći hipotonia). 2) Inne przyczyny zmian odcinka ST i zatamka T w EKG - rozdz. I.B.5.1i tab. I.8.5-7. Przetrwałeuniesienie odcinka ST, najczęściej wY2_Y4, jest typowe dla tętniaka lewej komory. 3) Inne pTzyczyny zwiększonego stężeniatroponin sercowychwe krwi - rczdz.I.B.3. LECZENIE Leczenieprzedszpitalne Chory, któremu wcześniejprzepisano nitroglicerynę do doraźnegoznoszeniabóIu wieńcowego, powinien w razie wystąpienia bólu w klatce piersiowej przyjąć jedną podjęzykowo' JeśIi w ci4gu dawkę nitrogliceryny 5 min ból w klatce piersiowej się nie zmniejsza albo się nasila, to chory (lub osoba' z którą przebywa) powinien niezwłoeznie wezwać telefonicznie pogotowie ratunkowe (w Polsce pod numerem 999 lub 112). Chorego z podejrzeniem zawału serca należy ptzewieźć do szpitala karetką pogotowia. Personel pogotowia ratunkowego powinien podać choremu z podejrzeniem zawału serca ASA (150-300 mg, najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej, rozgtyźć), jeśli nie ma przeciwwskazań i chory sam wcześniejnie przyjąt ASA.

163

Zastosowanieprzedszpitalnego leczenia fibryno litycznego moznatozważyć,jeśIilekarz karetki pogoto. wia ustalił rozpoznanie STEMI na podstawie 12-odprowadzeniowegoEKG. Bezpośrednie przewiezienie chore$o do ośrodka, w którym istnieje możliwośó szybkiego wy. (PCI lub konania zabiegu rewaskularyzacyjnego jest przypadku CABG) wskazane w chorego ze STEMI: 1) we wstrz4sie kardiogennym' jeŚli zabiegmożnawykonać w ciągu 18 h od wystąpienia wstrząsu i 36 h od początku objawów zawału serca 2) z przectwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego 3) obciążonych dużym ryzykiem zgonu' w tym z niewydolności4serca. U wszystkich chorych ze STEMI' z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań, powinno sięjak najwcześniej zastosować optymalne leczenie reperfuzyjne (p. niżej). Skrócenie opóźnienia tego leczenia (wczesne wezwanie pomocy, krótki czas transportu, sprawne działanie w szpitalu) jest ważnym celem i warunkiem uzyskania korzystnych wyników. Leczenieszpitalne Celem leczenia STEMI jest przywrócenie przepływu krwi przez tętntcę nasierdziową odpowiedzialną za zavłałi przywrócenie perfuzji mięŚnia sercowego. Chorych ze STEMI powinno się początkowo leczyć na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej z możIiwościąstałegomonitorowania rytmu serca przez >24 h. Przeniesienie na zwyczajny oddział szpitalny może nastąpić po l2_24-godzinnym okresie stabilnościklinicznej, tzn. niewystępowania objawów niedokrwienia mięś. nia sercowego, niewydolności serca i zabutzeń rytmu serc a pr owadz 4cych do z abut z eń' hemodyn ami czty ch, 1. Tlen Należy podawaćwszystkim chorym, u których Sao, wynosi 90 min. U chorych ze świeżymSTEMI lub świeżymb]okiem odnogi pęczka Hisa leczenie fibrynolityczne zapobiega -30 zgonom na 1000 leczonych do 6 h od początku obja. wów i -20 zgonom na 1000 chorych ofizymljących to le. czenie w okresie między 7. at2. h od początku objawów (nie ma korzyści zleczeniafibrynolitycznego po uptywie 12 h). U chorych >75. rż,.korzyści z |eczenia fibrynolitycznego są niewielkie. jeżeli: Strategię inwazyjną prefer{e się na ogół, 1) dostępnajest doświadczonapracownia cewnikowania serca z zabezpieczeniem chirurgicznym, a czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospi. talizacji do napełnienia balonu wynosi 10 min s wg ACC/AHAtakże,gdy ciśnienie >] 10 mm H9 rozkurczowe W9 ACC/AHAdo przeciwwskazań względnych naIeżq także: _ przebytekrwawienieWewnętrzne W ciqguostatnich2_4 tygodni _ w przypadku wcześniejsze zastosowanie niż streptokinazy: |eku(wcześniej przed5 dniami)|ubwcześniejsza reakcjaa|ergiczna na te |eki'

2) STEMI obciążonyjest dużym ryzykiem a) wstrząs kardiogenny (w ciągu 36 h od początku zawału,jeśIimożna PCI wykonać w ciągu 18 h od początku wstrz4su) b) >3 klasa Killipa (tab. I.Ł.2-1) 3) występują przeciwwskazania do leczenia fibryno. Iitycznego 4) późne zgłoszenie się do szpitala (objawy STEMI wystqpiły wcześniejniż przed 3 h) 5) rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości. 1. Leczenie fibrynolityczne Jest wskazane u chorych spełniających 2 warunki: 1) uniesienie odcinka ST lub świeżyblok lewej odnogi pęczka Hisa (w zawale ścianytylnej obniżenieodcinka ST w V1_V3, jeśli występuj4 inne objawy wskazuj4ce na martwicę mięśniasercowego'np. odcinkowe zaburzenia kurczliwości w echokardiografii) 2) czas,jaki upłynąłod początku objawów,niejest dłuższy niż,12 h (ale uzasadnione jest zastosowanie fibrynolizy u chorego na STEMI, gdy utrzymują się objawy podmiotowe niedokrwienia w okresie ostatnich 12-24 h wraz z uniesieniem odcinka ST o >0,1 mV w >2 kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub >2 sąsiadujących odplowadzeniach kończynowych). 166

Dawkowanie

HNFi.v.a

streptokinaza(SK) 1 , 5m l nj . w 1 0 0m l 5 % roztworuglukozylub 0,90/o N a C |l . v .w c i q g u3 0 _ 6 0m i n

b e zl u bp r z e z f4-48h

alteplaza(tPA)

p r z e z 2 4 _ 4 8h

reteplaza(r-PA) tenekteplaza (TNK-IPA)

w s t r z y k n i ę c i ,ey .1 5 m g , następnie0,75 mg/kgi.v. W c i q g u3 0 m i n ,p o t e m

0,5 mg/kgl.v.w ciqgu 6 0 m i n ;( | q c z n iŚe1 0 0 m g ) . | 0j ' + 1 0j . w e w s t r z y k n i ę c i u p r z e z 2 4 _ 4 8 h i . v 'w o d s t ę p i e3 0 m i n pojedynczeWstruyknięcie przez f4_48 h l'u 3 0 m g ,g d y m c . < 6 0 k g 3 5 m g ,g d y m c .o d 6 0 d o < 7 0 k g 40 mg, gdy mc.od 70 do 90kg

a równocześnie z IekiemfibrynoIitycznym

HNF_ heparynaniefrakcjonowana, mc.- masacia|a,STEM|_ świeży zawa| sercaz uniesieniem ST

Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynoIitycznych - tab. I.F.5-3. Leki fibrynolltyczne stosowanew STEMI - tab. I.F.5-4. - biatko produkowane przez paciorStreptokinaza kowce hemoltzujące grupy C - nie jest lekiem swoistym dla fibryny; tączy się z plazminogenem i nasila jego konwersję do plazminy, właŚciwego enzymu fibrynolitycznego (sama streptokinaza nie ma właściwości lĘcznych). okres półtrwania w osoczu wynosi 23 min. Efektem działania streptokinazy jest uogóInione nasilenie tlawienia białek osoczowych, w tym fibrynogenu, utrzymujące się 1-3 h (stąd ryzyko krwawień). Częste są działania niepożądane:u l0%oleczonych wywołuje hipotonię (wskutek uwalniania histaminy i bradykininy; ustępuje po zakończeniu wlewu), a ! 57o - reakcje uczuleniowe, takie jak gotączka, osutka, bardzo Izadko wstrząs anafilaktyczny. Ponadto powoduje wytwarzanie przeciwciał (jak po zakażeniu paciorkowcowym), miano tych przeciwciał osiąga szczyt po upływie 2_3 tygodni; mogą się one utlzymy. wać w ustroju ptzez ponad 2 lata. Wczesna skuteczność streptokinazy w udrażnianiu tętnicy zawałowej wynosi 50_60vo(po 90 min). Po podaniu streptokinazy zaleca się (choćniejest to konieczne) podanie heparyny niefrakcjonowanej' ale można teiL tozwazyć podanie biwalirudyny (bezpośredniego inhibitora trombiny _ rozdz. I.R'4.3) zamiast heparyny. Alteplaza - rekombinowana postać ludzkiego aktywatora plazminogenu' podstawowegoenzymu katalizującego konwersję plazminogenu do plazminy. Jest to enzym swoisty wobec fibryny, dzięki czemu uzyskuje się fibrynolizę miejscową bez uogólnionego stanu litycznego. okres półtrwania w osoczu wynosi 5 min. Wyjątkowo wywołujereakcje uczuleniowe, nie powodujewytwarzania przeciwciat. Wczesna skutecznośćw udrażnianiu tętnicy jest większa

Choroby układu krążeni. E niż w przypadku streptoktnazy (-70%o). Zaleca się podawanie HNF równocześniez altepIazą' Reteplaza - zmodyfikowany tkankowy aktywator plazminogenu o 5-10 razy dłuzszym okresie póttrwania niz alteplaza i zachowanym wysokim powinowactwie do fibryny; skutecznośćw zawale serca porównywalna z tą obserwowaną po podaniu streptokinazy lub alteplazy; podawana w 2 wstrzyknięciach l.u. Tenekteplaza - zmodyfikowany tkankowy aktywator plazminogenu o 3 tazy dłuższymokresie półtrwania niiL a|tep|aza, z 200 razy większ4odpornością na inaktywację i większym powinowactwem do fibryny. Stosowana w jednorazowym wstrzyknięciu l.u. Do oceny reperfuzji po leczeniu fibrynolitycznym wykorzystuje się: 1) koronarografię (złotystandard) - ryc. I.F.5-5 o i -6s 2) wskaźniki kliniczne _ ustąpienie bólu (po upływie 25-60 min od udrożnienia tętnicy), pojawienie się komorowych zabutzeń rytmu 3) wskaźniki elektrokardiograficzne - zmniejszenie uniesienia odcinka ST (o 507ow ciągu 90-120 min od podania leku) 4) wskaźniki biochemiczne _ przyśpieszoneuwalnianie markerów martwicy mięśnia sercowego' zwłaszcza CK-MB i mioglobiny. Ponowne zamknięcie tętnicy występuje u I0_207o chorych w ciągu 24_48h od podania leku fibrynolitycznego' co z.większa 2-krotnie ryzyko zgonu. Głównymi powikłaniami są krwawienia _ poważne u l_5vo chorych' a niewielkie w miejscu wkłucia lub wstrzyknięć i.m. u 5_I0vo chorych. Fibrynoliza (alte. p|aza w większym stopniu niż streptokinaza) zwiększa ry zyko krwawienia w ew nątr zczaszkowego (najcz ęściej mózgowego) o 4 przypadki na 1000 leczonych, głównie w 1. dobie. Ryzyko to jest większe przy równoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych. 2.Leczenie inwazyjne ObejmujePCI (rozdz.I.F.6.1)i CABG (rozdz.I.F.6.2). Pierwotna PCI to angioplastyka z wszczepieniem stentu lub bez stentowania, bez wczeŚniejszegopodania leku fibrynolitycznego.Pierwotna PCI skutecznie zabezpiecza drożność tętnicy wieńcowej,eliminując ryzyko po. wikłań zwi4zane zflbrynoIizą. Pierwotna PCI, w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym' w ośrodkachwykonujących dużąliczbę takich zabiegówjest skuteczniejsza w przywracaniu drożnościnaczynia, poprawie czynno. ścilewej komory po zawale i zmniejszaniu ryzyka powi. kłań zawału. U większościchorych z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego można pomyślniewykonać pierwotn4 PCI. Pierwotna PCI jest metodą z wyboru u chorych we wstrząsie. Wszczepienie stentu w czasie angioplastyki pierwotnej zmniejsza tyzyko ponownego zamknięcia naczynia, ale nie ponownego zawału ani zgonu, w porównaniu z samq angioplastyką. Ułatwiona PCI to zaplanowana angioplastyk a, bezpośrednio przed którą podaje się lek fibrynolityczny (całądawkę albo połowę,np. 50 mg alteplazy), niekiedy w skojarzeniu z blokerem GP IIb/IIIa. Korzyści z tej metody leczenia nie zostałydotychczas udowodnione.

Ratunkowa PCI to angioplastyka z wszczepieniem stentu lub bez stentowania u chorych, u których w ciągu 12 h od leczenia fibrynolitycznego nie doszto do trwałego ustąpienia klinicznych objawów niedokrwienia. Ratunkowa PCI przynosi korzyścii powinna być wykonana przede wszystkim u chorych obciążonych duilyrn tyzykiem. Pojawiają się dane wskazujące,żewykonanie PCI w kilka dni po fibrynolizie możebyćkorzystne' CABG należy tozważyć w następujących sytuacjach: 1) gdy nie można wykonać PCI 2) Cdy zawodzi PCI 3) gdy występuje nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej podczas cewnikowania 4) u wybranych chorych we wstrząsie kardiogennym 5) w razie koniecznościoperacji z powodu ubytku przegrody międzykomorowej albo niedomykalnościmitralnej spowodowanejpęknięciem mięśniabrodawkowatego. Leczeniepo wypisaniuze szpitala Zalecenia dotyczące prewencji wtórnej są takie same jak po UA/NSTEMI (tab. LF.4-7). W przypadku przeciwwskazań do przewlekłego leczenia B-blokerem mozna zastosowaćdiltiazem lub werapamil, pod warunkiem że nie ma niewydolnościserca ani bloku AV. PoWlKŁANIA

ostraniewydo|ność serca ostra niewydolnośćSerca u chorych ze STEMI możesię objawiać: 1) hipotonią 2) obrzękiem płuc (u -Ijvo chorych na STEMI) 3) wstrząsem kardiogennym (u 7_I0v, chorych; w 50vo przypadków rozwija się przed przyjęciem do szpitala, a w większościpozostałych _ w ciągu 24-48 h po przyjęciu). Bezpośredniąprzyczyną ostrej niewydolnościserca moiLebyć:. 1) martwica i niedokrwienie dużego obszaru mięśnia sercowego 2) zaburzenia rytmu lub przewodzenia 3) mechaniczne powikłaniazawału (p. niżej). Postępowanie_ rozdz' I.Ł.2. Nawrót niedokrwienia Iub ponownyzawałserca W trakcie hospitalizacji nawrót objawów niedokrwie. nia mięśnia sercowego występuje u 30vo chorych, a po. nowny za,łła]! l 4_57o chorych leczonych fibrynolitycznie, w pierwszych dniach po zawale. Wśród chorych po pierwotnej PCI nawrót dławicy piersiowej zdatza się u 507ow stosunku do ostatniej wartości,jeżeli stężeniemarkera we krwi byłojeszcze zwiększone z powodu poprzedniego zawału).Jeśli się podejrzewa ponowny za.wałw ciągu 2 tygodni od poprzedniego, to na|ezy oznaczyć CK-MB. Pomocny jest także pomiar stężenia mioglobiny (rozdz. I.B.3).

167

m

choroba niedokrwienna serca Chorzy z ponownym uniesieniem odcinków ST w EKG są kandydatami do niezwłocznego leczenia reperfuzyjnego - inwazyjnego lub farmakologicznego. Wszyscy chorzy z nawrotem niedokrwienia przejawiającym się typowym bóIem wieńcowym i zmianami EKG, bez względu na stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego' są kandydatami do koronarografii i ewentualnego leczenia inwazyjnego (o ile wykonana wcześniej koronarografia nie ujawniła zmian niekwalifikujących się do takiego leczenia). U chorych z nawracającym bóIem wieńcowym po leczeniu reperfuzyjnym z powodu STEMI talezy zwiększyć intensywność leczenia zachowawczego azotanem i B-blokerem, aby zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia selcowego na tlen i złagodzić niedokrwienie. Należy też zastosować leczenie heparyną, jezeli wcześniej tego nie uczyniono. Jeśli występują objawy niestabilności hemodynamicz. nej, należy pilnie skierować chorego na cewnikowanie serca i w razie potrzeby poddać zabiegowi rewaskulary. zacyjnemu. U chorych z na.wtacającym uniesieniem ST i bóIem wieńcowym, u których nie można szybko wykonać ko. ronarografii bądź PCI (najlepiej w ciągu 60 min od nawrotu dyskomfortu), uzasadnione jest ponowne zastosoNie należy stosować wanie ]eczenia fibrynolitycznego. w tym celu streptokinazy u chorych, ktfuzy otrzymali ten lek przed >5 dniami (z powodu obecnoŚci przeciwciał przeciwko streptokinazie neutralizujących lek). PęknięciewoInej ścianyserca Występuje u 907o w ciągu 2 tygodni). W 25vo przypadków pęknięcie jest podostre i krew stopniowo przedostaje się do worka osierdziowego. Do pęknięcia dochodzi na granicy obszaru martwicy i zdrowego mięśnia. Powikłanie to odpowiadazal4_26vo zgonów chorych ze STEMI. Rzadko dochodzi do pęknięcia, gdy doszło do przerostu mięŚnla lewej komory lub dobrze się rozwinęło krążenie oboczne. Nagłe pęknięcie powoduje tamponadę serca i zatrzymanie czynności serca, najczęściej zakończone zgonem. Wolno powiększające się pęknięcie powoduje stopniowo narastającą tamponadę Serca (rozdz, I.K) i objawy wstrząsu; niekiedy twotzy się tętniak rzekomy Łączący się z jamą lewej komory przez szczelinę pęknięcia. Rozpoznanie umożliwia przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Leczenie polega na farmakologicznym postępowaniu przeciwwstrząsowym i niezwłocznej interwencji chirurgicznej. PiIną operację naplawczą (zszycie perforacji lub pokrycie jej łatą) należy rozwazyć,jeśli nie ma przeciwwskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne' Jednocz eśnie z op er acją napr aw cz 4 p ęknięcia wolnej ściany wskazane jest wykonanie CABG. Pęknięcie przegrody międzykomorowej Występuje l -27o chorych ze STEMI, zwykle między 3. a 5. dniem po zawale. odpowiada za \qo zgorrów z powodu STEMI. Manifestuje się świeżym Szmerem holosysto-

168

licznym przy lewym brzegu mostka (przy duzym ubytku szmer jest słabo słyszalny) i szybko narastającymi obja. wami niewydolnościlewo- i prawokomorowej. Rozpoznanie ustala się za pomocą echokardiografii, która ujawnia ubytek, zwykle w przykoniuszkowej czę. ściprzegrody. Farmakologiczne postępowanie przeciwwstrząSowe wymaga wspomagania kontrapulsacjq wewnąttzaor talną i inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. Konieczna jest operacja w ciągu 24 h (zwykle obejmuje wycięcie tkanek martwiczych i naprawę ubytku w przegrodzie za pomocą łaty); ryzyko zgonu okotooperacyjnego wynosi ZO_ Ovo,Smiertelnośću chorych leczonych zachowa.wczowynosi >90vo. Pęknięcie może się powiększyĆ, co powoduje gwałtowne pogorszenie stanu chorego. W niektórych przypadkach operację się odwleka w celu uzyskania lepszych warunków zabiegu _ uformowania się blizny wokół ubytku w przegrodzie. Jednocześnie z oper acją r'aprawczą p ęknięcia pt Zegr ody międzykomorowej należy wykonać CABG. Podejmowane Są próby przezskórnego zamykania ubytku przegrody. Pęknięciemięśnia brodawkowatego Występuje uZvo chotych między 2. aI0. dniem po zawale. Najczęściejpęka mięsień przyśrodkowytylny (6_12 razy częściejniż mięsień przednioboczny, unaczyniony zarówno przez gałąźmiędzykomorową przednią, jak t gał4źokalającą lewej tętnicy wieńcowej) w zawale ścianydolnej. 507o chotych ma chorobęjednonaczyniową i niewielki obszar martwicy przy słaborozwiniętym krążeniu obocznym. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego prowadzi do ostrej niedomykalnoŚci zastawki mitralnej objawiającej się obrzękiem płuc (może się ona pojawić również w wyniku rozszerzenia pierścieniazastawki i niedokrwiennej dysfunkcji aparatu podzastawkowego bez jego mechanicznego uszkodzenia; wtedy leczeniem z wyboru moze być PCI, a nie interwencja chirurgiczna). Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego _ nagle rozwijająca się niewydolnośćserca, typoholosystoliczny SzmeTnad koniuszkiem serca wy głośny, szeroko promieniujący. Potwierdzenie za pomocą echokardiografii, koniecznej do odróżnienia od pęknięcia przegrody międzykomorowej. Leczenie operacyjne polega zwykle na wymianie zastawki. Śmiertelnośćokołooperacyjnawynosi 2O_25va. Jednak rokowanie u chorych leczonych operacyjnie jest lepsze niż u leczonych zachowawczo: 60-70vo chorych przeżywa5 lat po operacji' Przezycie wydłużajednoczesne wykonanie CABG. Większośćchorych nieleczonych operacyjnie umiera w ciągu kilku dni lub tygodni' (rozdz. l.G) Zaburzeniarytmui przewodzenia 1. Dodatkowe pobudzenia komorowe Bardzo częste w pierwszej dobie zawału.Na ogółnie wymagają stosowania leków antyarytmicznych ' chyba ze arytmia pogarsza stan hemodynamiczny.Nie jest wskazane rltynowe zapobiegawcze stosowanie leków antyary tmiczny ch (np. lidokainy).

uk|adu krqżen'. Choroby E 2. Przyśpieszony rytm komorowy Tzw. idiowentrykularny, 4,0 mmol/I, magnezu >0,8 mmol/l) i kwasowo-zasadowych w celu zapobiegania nawrotom migotania komór. 5. Trwały częstoskurcz komorowy Trwały (>30 s) częstoskurcz komorowy występujeu 107o chorych i wymaga natychmiastowej interwencji : 1) wielokształtny _ defibrylacja elektryczna jak w migotaniu komór 2) jednoksztattny - kardiowersja elektryczna. Wskazane jest wyrównanie zaburzeń elektrolito. wych (pożądanestężenie potasu >4,0 mmol/l , rr'agr'ezut >0,8 mmol/l) i kwasowo-zasadowych. W przypadku wielokształtnego częstoskurczu komorowego opornego na leczenie wskazane jest pilne wykonanie zabiegu rewaskularyzacyjnego. W razie bradykardii lub długiego odstępu QT stosuje się czasową elektro. stymulację serca. Gdy jednokształtny częstoskurcz komorowy jest do. brze to]erowany (ciśnienieskurczowe >90 mm Hg, bez bólu wieńcowego i obrzęku płuc), przed elektroterapią można zastosowaćfarmakoterapię: 1) p-bloker (lek pierwszego wyboru) i.u. 2) amiodaron - wlew i'u. I50 mg (lub 5 mg/kg) w ciągu 10 min, w tazie potrzeby powtarza się co 10-15 min; alternatywnie 360 mgw ciągu 6 h (1 mg/min), następnie 540 mg ptzez kolejne 18 h (0,5 mg/min); dawka całkowita 2 dni po wystąpieniu STEMI pojawiło się migotanie komór lub trwały częstoskurcz komorowy powodujący zabur zenia hemodynamiczne, pod warunkiem że arytmia nie była spowodowana przemijającym lub odwracalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego bądŹ ponownym zawałem 2) po STEMI przed >1 miesiącem, z LVEF 31_407o, u których pojawia się nietrwały częstoskurcz komorowy, a podczas badania elektrofizjologicznego dochodzi do wywołania migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego 3) po STEMI przed >1 miesiącem lub 3 miesiące od rewa. skularyzacji wieńcowej, z LYEF 50/min, zespoły

169

niedokrwienna serca QRS są wąskie i nie ma objawów niestabilnościhemodynamicznej. 5) ostre zablrzenia przewodzenia w odnogach pęczka Hisa wikłające za-wałserca wiążą się z większym ryzykiem zaawansowanych zabutzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowegoi zgonu, i wymagają rozwazenia czasowej stymulacji serca. Wskazania do stałej elektrostymulacji komór u chorych po STEMI: 1) trwały blok AV II. na poziomie układu Hisa i Purkiniego z blokiem obu odnóg pęczka Hisa lub blok AV III. na poziomie układu Hisa i Purkiniego bądźniżej 2) przejściowy'zaawansowany, podwęzłowy blok AV II. lub III. z towatzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa (jeżeliumiejscowieniebloku nie jest pewne' mozebyć konieczne badanie elektrofizjolo giczne) 3) trwały i objawowy blok AV II" lub III.. U chorych po STEMI z rytmem zatokowym, wymagających stałejelektrostymulacji, uzasadnionejest wszczepienie stałegodwujamowego układu stymulującego. Tętniakserca Powstaje u 707o chorych, zwykle na przedniokoniuszkowej ścianielewej komory w STEMI z catkowitym zamknięciem gałęzimiędzykomorowej przedniej lewej tęt. nicy wieńcowej i dużym obszarem martwicy. Typowe zrr.iany w EKG to przetrwałe uniesienie ST w V'_Vn. Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardiografii. Leczenie reperfuzyjne zmniejsza ryzyko powstania tętniaka. Tętniak lewej komory pogarsza rokowanie (6 razy większe ryzyko zgonu w obserwacji odległej) i może być przyczyną arytmii komorowych, niewydolnościserca i powikłań zatotowo-zakrzepowych(należy zastosowaćlek przeciwkrzepliwy, jeśli nie ma przeciwwskazań). U chorych z pozawałowym tętniakiem lewej komory i uporczywą tachyarytmią komorow4 lub niewydolnościąsercajako PomPY,niepoddającychsię leczeniu zachowawczemu i inwazyj nemu metodami prz ezskórny. mi' uzasadnione jest operacyjne wycięcie tętniaka i wykonanie CABG. Udarmózgu Występuje v. -Ivo chotych, zwykle po upływie pierwszych 48 h hospita|izacji. Czynniki predysponujące: wczeŚniej przebyty udar lub epizod przemijaj4cegoniedokrwienia mózgu, CABG' podeszły wiek, mała frakcja wyrzutowa lewej komory, migotanie przedsionków, nadciśnienietętnicze. Udar mózgu w czasie zawaŁuserca jest obciążony 40% śmieńelnościq. U chorych ze źróilIem materiału zatorowego w Sercu (migotanie przedsionków, skrzeplina wewnątrzsercowa, akinetyczne segmenty lewej komory) nalezy stosować doustny antykoagulant (INR 2-3). Czas leczenia przeciwkrzepliwego zależy od sytuacji klinicznej: np' 3 miesiące u chorych z zaktzepem przyściennym w lewej komorze Iub akinetycznym segmentem, a u chorych z ttwałym migotaniem przedsionków - do końca zycia, Do czasu uzyskania pożądanejwartościINR chory powinien jed. nocześnieottzy my w ać heparynę. 170

EszczEGÓlrur

PosTAcI ZAWAŁU

SERCA

Zawałpraweikomory Za.wałptawejkomory towarzyszy zawałowi ścianydolnej Iewej komory w 30_50vo przypadków. objawy kliniczne zawaŁu prawej komory (hipotonia, poszerzone iryły szyj. ne) przy nieobecnościcech zastoju w krążeniu matym, z uniesieniem odcinka ST o >0,1 mV w Vn*-VuR- występują tylko u -lUvo chorych z za.wałemściany dolnej. W echokardiografii stwierdza się poszerzonąi hipokine. tyczną lub akinetyczną prawą komorę, poszerzony prawy przedsionek i niedomykalność zastawki trójdzielnej. W leczeniu stosujesię płyny (początkowo200 ml w ciągu 10 min, a potem 7_2I0,9voroztworu NaCl w ciągu pierw. szych godzin) w celu zwiększenia obci4żeniawstępnego i leki inotropowe. Należy unikać podawania leków obniżającychciśnieniekrwi, zwłaszcza azotanów, inhibitorów ACE i diuretyków. Często występuje migotanie przed. sionków, które trzeba szybko ptzetwać. STEM|u chorychna cukrzycę Choruy na cukrzycę stanowią 257o chorych ze STEMI, są obciążeni 2-krotnie większym ryzykiem zgonu niż pozostali. Cukrzyca i jej powikłanianie są przeciwwskazaniem do fibrynolizy, a leczenie p-blokerem i inhibitorem ACE możebyó nawet skuteczniejsze w tej grupie chorych. Ścisła kontrola glikemii w ostrej fazie zawału serca zmniejszaryzyko zgonu w odległejobserwacji (rozdz. IV.L.3). REHABILITACJA Chorzy na STEMI bez nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego' objawów niewydolności serca lub poważnych zaburzeit rytmu serca nie powinni być unieruchomieni w łóżku >12_24 h. Jeśli nie ma powikłań, chory może opuścićłóżkoi korzystać z sedesu przyłóżkowego12 h po ustąpieniu dolegliwościbólowych. W 2. lub 3. dobie chory powinien być poddany biernym ćwiczeniom i siadać w fotelu, w 4. Iub 5. dobie wskazane są ćwiczenia czynne, od 6. doby - spacery i chodzenie po schodach. W okresie rekonwalescencji pożądanajest kompleksowa rehabilitacja stacjonarna przez 3-4 tygodni, a następnie rehabilitacja ambulatoryjna do -I2. tygodnia. ROKOWANIE Smiertelnośószpitalna z powodu STEMI przed wprowadzeniem leczenia fibrynolitycznego wynosiła średnio 187o.obecnie w Europie szacuje się, że częstośćzgonów w okresie hospitalizacji z powodu STEMI wynosi 8,47o, a wśród chorych kwalifikujących się do leczenia reperfuzyjnego - 67o. ocena ryzyka we wczesnej fazie zawału pozwalauzyskać informacje o możliwym dalszym przebiegu choroby i ułatwia wybór odpowiedniego sposobu postępowania (np' chorych obciążonych dużym ryzykiem powinno się w pierwszej kolejnościkwalifikować do leczenia inwazyjnego).Do wczesnej oceny ryzyka służąskale:

układu krqżeniu Choroby E chorzyz rozpoznanym STEMI

a wybór rodza,ju próby- p. tekst

Ryc l.F.5-7' strategia postępowania u chorych na STEMI w odniesieniu do potrzebywykonania koronarografii (wg wytycznych Acc iAHA)

1) skala Morrowa i Antmana (TIMI Risk Score) - tab. I.F.5-5 2) skale GRACE (GRACE Risk Score) - www.outcomes. orglgrace. Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy określićryzyko krótko- i długoterminowe. o rokowaniu odlegtym decyduj4: 1) stopień uszkodzenia i upośledzeniaczynnościlewej komory. Do oceny wie]kościobszaru zawału u chorych ze STEMI wykorzystuje się: a) EKG b) seryjne oznaczenia CK-MB w surowicy (najczęściej stosowana metoda ilościowejoceny zawału) c) scyntygrafię (np' SPECT zlzyciem sestamibi znakowanego radioizotopem technetu) d) echokardiografię - globalna i regionalna kurczliwośćlewej komory pozwala ocenić czynnościowe konsekwencjeSTEMI i niedokrwienia 2) nasilenie zmianmiazdżycowych w tętnicach wieńcowych 3) podatnośćna występowanie groźnych komorowych zablrzeń rytmu. Dysfunkcja lewej komory po świeżymzawale może być spowodowana: 1) martwicą 2) ogłuszeniem żywotnegomięśniaseTcowegopozostatego w obszatze zawału (utrzymujące się upoŚledzenie kurczliwości mimo poprawy perfuzji)

3) hibernacją żywotnego mięŚnia (upośledzeniekurczliwościzwiązane z niedokrwieniem, które może się cofnąćpo reperfuzji). ogłuszenie powinno ustąpićw ciągu2 tygodni od ostrego niedokrwienia, jeśIiperfuzja się poprawiła. W przeciwnym razie nawracające ogłuszeniemożeprzejśćw stan hibernacji, i wówczas do przywrócenia czynnościkonieczna j est rewaskularyzacja. ocena ż'.wotnościmięśnia sercowego ma znaczenie przedewszysLkimu chorychz ciężkimupośledzeniem czynnościlewej komory po zawale, u których rozważa się rewaskularyzację w ce]u jej poprawy, a nie u tych z objawami podmiotowymibez zwi4zkll z dysfunkcją lewej komory' Zywotnośćmięśnia sercowego można wykazać za pomocą: 1) scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (najczęściej wykonywana w tym celu) 2) echokardiografii obciążeniowej(dobutaminowej) 3) rezonansu magnetycznego lub pozytronowej tomografii emisyjnej. Schemat oceny ryzyka przed podjęciem decyzji o cewnikowaniu serca - ryc. I.F.5-7. U chorych ze STEMI niezakwalifikowanych do cewnikowania serca i bez cech dużego tyzyka na|eży w szpitalu (zwykle dobę przed planowanym wypisem) lub wkrótce po wypisaniu wykonać próbę obciążeniową, aby ocenić występowanie i nasilenie niedokrwienia

171

Tabela1.F.5-5. Skala Morrowa i Antmana. Czynniki decydująceo krótkoterminowym (śmierteIność 30-dniowa) i dlugoterminowym (śmierteIność roczna) rokowaniu u chorych ze STEMI Czynnik

Liczbapunhów

wiek64-74lat

2

wiek>75lat

3

> l 00/min częstot|iwość rytmusercaprzyprzyjęciu

f

>||k|asa niewydo|ność |ewokomorowa Ki||ipa

2

przedniq uniesienie STnadścianq |ubb|okIewej odnogi 1 Wspólistnienie nadciśnienia cukrzycy, tętniczego piersiowa lubdlawica w wywiadzie

1

masaciała4 h czasod początku |eczenia 1 bÓ|udo rozpoczęcia (w o/o) Przeżycie w za|eżności od łącznej Iiczbypunktów Liczbapunktów

rocznew grupie Przeżycie 30.dniowe Przeżycie chorych,którzyprzeży|i pierwsze 30 dni

0

qq?

99

1

98,4

99

z

97,8

98,2

3

9s,6

9l

4

92,1

95,8

5

87,6

6

83,9

qt?

7

16,6

87,9

8

13,2

83,7

>8

64,1

82,8

2) u chorych, u których występuje niestabilna dławica poza. wałovr'a'objawowaniewydolnośćSelca lub groźneary'tmie 3) w celu oceny ryzyka u chorych, którzy zostali juz za. kwalifikowani do cewnikowania serca. Wykonanie koronarografii jest wskazane u chorych: 1) ze spontanicznymi lub wywoływanymi przez niewiel. ki wysiłek objawami niedokrwienia mięśniasercowego w okresie zdrowienia po STEMI 2) z cechami umiarkowanego lub dużego ryzyka stwierdzonymi podczas badań nieinwazyjnych po STEMI 3) w dostatecznie stabilnym stanie, przed ostatecznym Ieczeniemmechanicznych powikłań STEMI 4) z ttttzymującą się niestabilnościąhemodynamiczną 5) którzy w ostrej fazie STEMI przebyli niewydolność Serca' lecz późniejmie]i dobrze zachowaną czynność Iewej komory 6) u których się podejrzewa, że STEMI jest skutkiem zatorowościwieńcowej,skulczu tętnicy wieńcowejlub chorób innych niż ChNS 7) u których występuje: cvktzyca, LYEF 3-5 dni przed zabiegiem, klopidogrel 300 mg, następnie 75 mg 1.x dz., przez >1-2 dni przed zabiegiem). W trakcie zabiegu chory otrzymuje we wlewie i.u. bloker receptora GP IIb/IIIa (abciksymab, eptifibatyd lub tirofiban). Jeżeli PCI trzeba wykonać niezwłocznie,to podaje się abciksymab lub eptifibatyd, a jeśIiw trybie pilnym (do 48 h) _ tirofiban lub eptifibatyd. Dawki tych leków obli cza się względem masy ciałachorego.Abciksymab i eptifibatyd podaje się ptzez 12 h, a tirofiban przez 24 h. W przypadku wykonywania PCI w trybie natychmiaStowym zaleca się podanie 600 mg klopidogrelu, co ha. muje czynnośćptytek krwi po 2 h. 2. Leki przeciwkrzepliwe HNF podaje się bezpośrednioprzed zabiegiem lub dodaje się odpowiedniq dawkę,tak by osiągnąćACT (aktywowany czas krzepnięcia) >300 s; w przypadku równoczesnego stosowania blokera receptora GP IIb/IIIa ACT powinien wynosić -250 s. Alternatywą dla HNF są: 1) HDCz - rzadko stosowane w trakcie PCI, zwykle wtedy gdy chory wcześniejotrzymywał HDCz (w takich sytuacjach niewskazane jest przechodzenie na HFN z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych) 2) bezpośrednieinhibitory trombiny, plzede wszystkim biwalirudyna (rozdz.I.R.4.3).

Choroby uktadu krqżeni. E WSKAZANIA PCI jest wskazana u spełniającychokreŚlone kryteria chorych: 1) ze stabilną chorobąwieńcową (rozdz. I.F.S) 2) z osttym zespołemwieńcowym bez uniesienia odcinka ST (rozdz.I.F.4) 3) z zawdlem setca z uniesieniem odcinka ST (rozdz.

r.F.5).

W zawale serca, oprócz pierwotnej angioplastyki, PCI wykonuje się także w przypadku nieskutecznościleczenia fibrynolitycznego (tzw ratunkowa PCI). obowiązuje zasada' że wykonuje się jedynie udrożnienie i poszerzenie tętnicy odpowiedzia|nej za zawał, pozostawiając ewentualne inne zwężenia do ponownego zabiegu w trybie planowym. W każdym przypadku zaleca się wszczepienie stentu w miejsce poszerzane. Wskazaniado aterektomiitnqcejIub rotab|acji Do aterektomii tnqcej kwalifikuj4 się: I) zwęż,eniawywołanerestenozą 2) zmiany twarde, niepodatne, częściowozwapniałe. Średnica naczyniamusi wynosić >2,5 mm' a zmiana (100 zabiegów rocznie. MONITOROWANIE Rutynowo u chorych poddanych PCI z powodu ostrego zespołu wieńcowego jeszcze w czasie hospitalizacji wykonuje się próbę obciążeniową w celu określenia wydolnoŚci wieńcowej po zabiegu. Badanie to stanowi ważny punkt odniesienia dla badań wykonywanych w przysztości:po upływie 3, 6, 9_I2 miesięcy od zabiegu. Późntej badania te wykonuje się rzadziej, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

P0WIKŁANIA Ryzyko powikłań w czasie PCI za|eży od: 1) doświadczeniaosoby wykonującej zabieg i wyposaże. nia pracowni 2) stopnia, liczby i zaawansowania zmian w tętnicach 3) wydolnościserca. Gtówne powikłania zabiegowe to: zgon, zawał serca (p. niżej),koniecznośćpilnej rewaskularyzacji operaryjnej (obecnieS-krotnegowzrostu stężenia CK-MB powyżej górnej granicy normy' niezależnie od tego, czy wystąpiły objawy podmiotowe i zmiany w EKG. Do nagtego zamknięcia naczynia w miejscu poszetzanYm (wskutek rozwarstwienia ścianylub odbicia sprężystego), często wymagającego wykonania CABG w trybie pilnym, dochodzi t5-8Vo chorych poddawanych PCI bez wszczepienia stentu. Nagłezamknięcie naczynia w stencie zdarzasięw I PATOGENEZA

Dodatkowe pobudzenia mog4 być spowodowane: 1) nieprawidtowym automatyzmem 2) aktywnościąwyzwalaną 3) obecnością małejpętli pobudzenia nawrotnego (reentry). Aktywność e|ektryczna wywod'zqcasię z żył serca, . gtównie z źryłflucnych,wynika z obecnościwłókien mieśniowych w końcowych odcinkach tych naczyń, OBRAZ

KLINICZNY

Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe zazwyczaj prze_ biegaj4 bezobjawowo, aIe częśćchorych odczuwa nierówne bicie serca, kołatania lub ptzetwy w pracy serca.

181

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia Przedwczesne pobudzenia można stwierdzić osłuchiwaniem serca. Niekiedy występuje ubytek tętna. Nieprz ewiedzione pobudzenia przedwczesne, szcze góIr'ie wy stępującew postaci bigeminii, powodują bradyarytmię' EKG - p. Rozpoznanie.

A

PRZEBIEG NATURALNY jeślijest wywotana Arytmia często występuje przejściowo, przez pr zemijająceczynniki ze,łtnęttzne(emocje,używki) lub wewnętr zne (zaburzenia elektrolitowe' zakażenie). Liczne dodatkowe pobudzenia nadkomorowe bywają za. powiedzią migotania przedsionków.

\

ROZPOZNANIE

\

Podstawąrozpoznaniajest EKG (ryc' I.G.1.1).W przypad. ku dodatkowych pobudzeń przedsionkowych przedwcze. sny zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P o innej morfologii niż w czasie rytmu zatokowego. Ukształtowanie tego załarrrkamoże wskazywać miejsce powstawania pobudzenia. Przerwa po dodatkowym pobudzeniu przedsionkowym jest najczęściejkrótsza od wyrównawczej, gdyżdociera ono do węzłazatokowegoi zmieniajego krok. Ukształtowanie zespotu QRS towarzyszącego pobudzeniu dodatkowemu jest zazwyczajbatdzo podobne do zespołówpochodzenia zatokowego.Wczesne pobudzenie dodatkowe jest przewodzone z wydłużonymodstępem PQ, możliwa jest aberracja przewodzenia śródkomolowego (najczęściej stwierdza się obraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa, która ma dłuższąrefrakcję względną). Bardzo wczesne pobudzenia przedsionkowe, które docierają do węzłaAV w okresiejego refrakcji, nie są przewodzone do komory. Pobudzenia dodatkowe z łącza AV wyglądają w EKG podobnie jak dodatkowe pobudzenia przedsionkowe, ale załamek P jest ujemny w odprowadzeniach II, III, aVF i może się znajdowaćw obrębie zespołu QRS, występować przed nim lub po nim z krótkim odstępem. Algorytm różnicowania z dodatkowymi pobudzeniami komorowymi - tab. I.G.1-1. LECZENIE

\

I5

Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe bardzo rzadko wymagają ]eczenia. Należy wyeliminować czynniki wywołujące,takie jak nadużywanie kofeiny i alkoholu, pa. lenie tytoniu, zażywanie narkotyków, nadczynnośćtarczycy. Jeśli u chorych występują nasilone objawy, pobudzenia dodatkowe są liczne, a szczegó|niegdy pojawiają się krótkie napady migotania przedsionków, moze być uzasadnione stosowanie B-b]okera lub b]okera kanału wapniowego (werapamilu lub diltiazemu).

tt

Ryc. l.G.1-1. Przykładyprzedwczesnych pobudzeń przedsionkow y c h . A _ z a b | o k o w a n e w w ę Ź | eA V . B _ p r z e w i e d z i o n e z b | o k i e m p r a w e j o d n o g i p ę c z k a H i s a . C _ p r z e w i e d z i o n e p r a w i d ł o w o .S t r z a ł k a p o k a z u j e p r z e d w c z e s n yz a ł a m e kP .

182

ROKOWANIE Liczne przedwczesne pobudzenia mogą pogorszyć jakość życia. Mnogie pobudzenia dodatkowe, gromadne, istotwywodzące się nie przedwczesne(typu P na T), najczęściej z zyłpłucnych,mogą zapowiadaćmigotanie przedsionków.

Chorobyuktadukrqzenia Tabe|a|.G.1-1'Różnicowaniekomorowych pobudzeń dodatkowych z pobudzeniami nadkomorowymi

poprzedzaiący załamek P

Elatrasystolia komorowa

Ekstrasystolia nadkomorowa z abenacją pnewodzenia

nieobecny

częstoobecny

QRS

> 1 6 0m s

< 1 2 0m s

przerwa

najczęściej obecna

najczęściej nieobecna

kofataniesercaw wywiadach l2-odprowadzeniowy EKG(rytmzatokowy)

oceńtyparytmii napodstawie WyWiadóW

wyrownawcza uksztaltowanie QRS typublokulewej V,'- powolny spadek odnogi S (>60ms) Vu- obecneQ typubloku V, - monofazowy prawejodnogi lubdwufazowy typuRr' v5-s >R

V, - szybkiszczyt5 (100/min, który powstaje powyżej pęczka Hisa. Według wytycznych ACC, AHA i ESC oznacza jeden z 3 rodzajów arytmii: 1) częstoskurcz nawrotny w węźle AY (atriouentricular nodal reciprocating tachycardia - AVNRT) 2) częstoskurcz nawrotny przedsionkowo.komoroWr (atriouentricular reciprocating tachycardia - AYRT) (atrial tachycardia przedsionkowy 3) częstoskarcz -AT).

EPIDEMIOTOGIA Szacuje się, że częstość występowania SVT wynosi 0,2_0,357o,najczęściejAVNRT (60vo)i AVRT (30vo).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA SVT u osoby młodej zazwyczaj występuje bez choroby współistniejącej' Arytmie te najczęściejpowstają w mechanizmie ktążącej fali pobudzenia (reentry),jednak zarówno etiologia, jak i mechanizmy elektrofizjologiczne za|eżąod postaci tachyarytmii nadkomorowych i zostały omówione w kolejnych rozdziat'ach.

skieruj do specjalisty odzaburzeń rytmu

przedsionków AF_ migotanie AV_ przedsionkowo.komorowy, przedsionkowo-komorowy, AVRT_ eęstoskurcz nawrotny przedsionkowy MAT_ wie|oogniskowy częstoskurcz RyG. |.G.1.2.Wstępnaocenachorychz podejrzeniem częstoskur. czu (na podstawiewytycznychACC, AHA i ESC,zmodyfikowane)

OBRAZ KLINICZNY objawy zaleząod częstotliwościrytmu komór, podstawowej choroby serca, czasu trwania arytmii i indywidualnej wrażliwościchorego na arytmię. SVT ma nagły początek i nagle ustępuje, nawraca' często towarzyszy mu wielomocz. Objawy podmiotowe: 1) kołatanie serca 2) zmęczenie 3) zawroty głowy 4) uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej 5) duszność 6) zasłabnięcie lub omdlenie. omdlenie występuje u l5vo chorych, możetowarzyszyć migotaniu przedsionków z szybkim przewodzeniem przez dodatkowy szlak lub być objawem choroby organicznej (np. zwężeniaujściaaorty lub kardiomiopatii przerostowej). EKG - p. Rozpoznanie.

183

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

częstoskurcz z wqskimizespo|ami QRS ( c z a st r w a n i aQ R S< 1 2 0m s )

rytmprzedsionków szybszy niżrytmkomór?

_ migotanieprzedsionków _ częstoskurcz przedsionkowy Iubtrzepotanie przedsionków ze zmiennymprzewodzeniem AV _ MAT

_ aęstoskurcz AV_ przedsionkowo.komorowy, przedsionkowo-komorowym, AVNRT naWrotny WWęź|e AVRT- częstoskurcz nawrotny przedsionkowo.komorowy, przedsionkowy, MAT_ wieIoogniskowy częstoskurcz komórw EKG QR5_ pobudzenie Ryc. l'G.l.3. Diagnostykaróżnicowaczęstoskurczu z wqskimizespołamiQRS' objawy u chorychz ogniskowymczęstoskurczem z łqcza mogq naś|adować wo|no-szybki typ AVNRT,mogqteżwykazywaćrozkojarzenie AV Iubznacznqniemiarowość rytmuz łqcza.(napodstawie wytycznychACC, AHA i ESC,zmodyfikowane)

PRZEBIEG

NATURALNY

Częstoskurcze nadkomorowe najczęściejsą napadowe. Rzadziej jest to częstoskurcz typu ustawicznego' występujący przew]ekle na przemian z rytmem zatokowym, zajmujący >50vo doby' Jeśliczęstoskurczbył zw|ązanyz ostrą chorobąlub inną przemijaj4cą pTzyczyną, wówczas nie nawraca. Najczęściejjednak nawraca' a częstośćepizodów kolejnych jest indywidualnie zmienna - od kilku dziennie do I-2 rocznie. Jeśliczęstoskurcz utrzymuje się tygodniami lub miesiącami i towatzyszy mu szybka odpowiedźkomór' może prowadzić do kardiomiopatii. ROZPOZNANIE Zasady wstępnej oceny chorych z podejrzeniem częstoskurczu - ryc. I.G.1-2.

184

Rozpoznanie ustala się na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG zarejestrowanego podczas częstoskurczu. EKG w okresie bezobjawowym może wykazać obecność preekscytacji. 24-godzinne monitorowanie EKG metod4 Holtera można wykonać u chorych z częstymi (kilka w tygodniu) napadami. Wszczepialne rejestratory bywają pomocne' gdy rzadko występująceobjawy sązwiązane z cięiLkirr'iobjawami niestabilności hemodynami cznej. P tzezprzełykowe zapisy czynności elektrycznej przedsionków i ich stymulację możnawykorzystać w wybranych przypadkach w celu diagnostyki lub wywołania napadowych tachyarytmii. Nie zaleca się wykonania stymulacji przezprzełykowej,jeślisię planuje inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS). EPS (częstopołączonez wykonaniem ablacji) mozna wykonać w celu ustalenia rozpoznania u chorych z typowym wywiadem wskazującym na napadowe miarowe kotatanie serca lub w przypadku preekscytacji.EPSjest zavłszewstępnym etapem ablacji.

W celu wykluczenia organicznej choroby serca należy t ozwazy ć wykonanie badania echokardiogr aficzne go, Kryteriai rozpoznanieróżnicowe Jeśli zespoły QRS podczas częstoskurczu Są wąskie (70 ms, to najbardziej prawdopodobny m r ozpoznaniem jest AVRT. W częstoskurczachz odstępemRP dłuższymniż PR najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest atypowy AVNRT, AVRT przez wolno przewodzącyszlak dodatkowy lub częstoskurcz przedsionkowy. W różnicowaniu częstoskurczówz wąskimi QRS mogq pomóc reakcje na adenozynę lub masaż zatoki szyjnej. Nagłeprzerwanie częstoskurczu świadczy,ze rrrógłto być: AVNRT, AVRT, częstoskurcz nawrotny z węzłazatokowego lub rzadziej AT. Jeśli natomiast utrzymuje się częstoskurcz na poziomie przedsionków z przemljajqcymblokiem AV, przemawiato za trzepotaniem przedsionków lub AT. JeśIizespołyQRS sq szerokie (>120ms), ttzeba odróz. nić SVT od częstoskurczu komorowego (Uentricular tachycardia - VT) (ryc. I.G.1-5).Podanie dożylne]eków stosowanych w leczeniu SVT (w szczególnościwerapamilu lub diltiazemu) choremu z VT bywa szkodliwe i możewywołać niestabilnośćhemodynamiczną. Jeśli nie można po. twierdzić rozpoznania SVT lub jego ustalenie nie jest proste, to należy chorego Ieczyćtak jak w przypadku VT. Częstoskurcz z szerokimi QRS możnapodzielić na: 1) SVT z blokiem odnogi pęczka Hisa lub aberracjąprzewodzenia 2) SVT zprzewodzeniemprzez drogę dodatkową 3) VT. Blok odnogi pęczka Hisa mozebyć objawemrejestrowanym już wcześniejlub pojawiać się tylko w czasie często. skurczu. SVT z przewodzeniem AY ptzez drogę dodatkową możewystępowaćpodczas AT, trzepotania i migotania przedsionków, AVNRT lub antydromowego AVRT' Podczas tych częstoskurczów z preekscytacjqzespół QRSjest zazwyczaj szerszy niż podczas rytmu zatokowego. Do kryteriów EKG pomocnych w różnicowaniu częstoskurczów z szerokimi QRS należyocena: I) r ozkojarzenia przedsionkowo-komorowego 2) szerokościzespołuQRS 3) ukształtowania zespołuQRS. Rozkojarzenie przedsionkowo-komorow e z częstotliwoŚcią rytmu komór większą niż rytmu przedsionków właściwiedowodzi tozpoznaniaVT, ale jest wyraźnie widoczne zaledwie w 30Vawszystkich VT. Zsumowane zespoty obrazuj ąfuzję pr zewiedzionych pobudzeń nadkomorowych i depolaryzacji komorowej, do której dochodzi podczas rozkojarzenia AV, co jest typowe dla VT. Wyka-

atypowyAVNRT.AVRT- drogawolna,Al

Ryc. |.G.1-4'Różnicowanie częstoskurczu nadkomorowego na podstawiere|acjimiędzyzałamkami P i zespołami QRS zanie, ze załalnki P nie s4 konieczne dlautrzymania częstoskurczu, przemawia zaYT. Szerokość QRS >140 ms o kształcie przypominaj4cym blok prawej odnogi pęczka Hisa lub >160 ms o kształcie przypominającym blok lewej odnogi przemawia za YT. Chory z SVT może mieć szerszy odstęp QRS, szczegóInie w przypadku przewodzenia AY przez szlak dodatkowy, w tazie wcześniejszego istnienia bloku odnogi lub gdy chory przyjmuje leki antyarytmiczne klasy Ia lub Ic. Kryteria uwzględniajqce morfologię zespołów QRS _ ryc. l.G.l-5. Na VT wskazuje: 1) odstęp od początku załamka R do szczytu załamka S >100 ms w jakimkolwiek odprowadzeniu przedsercowym 2) ujemny kierunek zespołów QRS we wszystkich odpro. wadzeniach przedsercowych (mniejsze prawdopodobieństwo YT ptzy dodatnim kierunku zespołów QRS)

185

f

Zaburzenia rytmusercaiprzewodzenia

częstoskurcz z szerokimizespołamiQRS (czastrwaniaQRS > 120 ms)

oy QRSjestidentyony jak podczasrytmu zatokowego? jeś|i tak,rozważ: _ SVTi BBB - antydromowyAVRT

zabiegizwiększa'jqce napięcie nerwubłędnego |ubadenozyna

. migotanie przedsionków _ trzepotanie przedsionków Iubczęstoskurcz przedsionkowy przewodzeniem zezmiennym i BBB Iubz przewodzeniem przezdrogę zstępujqcym dodatkowq

przebytyzawafserca lub organiczna chorobaserca? jeś|i jestVT tak,prawdopodobny

przewodzenie AV 1:1?

t a kl u bn i ew i a d o m o

rytmkomórszybszy niżrytmprzedsionków

_ częstoskurcz przedsionkowy _ trzepotanie przedsionków

ksztaftzespołÓwQRS w odprowadzeniach przedsercowych

przedsercowe odprowadzenia - zgodnyu _ bez zespo|ówtypu R/S _ czasod poczqtkuR d o b i e g u n aS > 1 0 0m s

rytmprzedsionków szybszy niżrytmkomÓr

typRBBB - qR,RslubRr'wV, - ośw p|aszczyźnie czolowej w granicach od +90"do-90"

typLBBB - R w V ,> 3 0 m s - R do bieguna S w V, >60ms qRlubqSw Vu

awewszystkich przedsercowych odprowadzeniach albododatni, alboujemny _ b|okprawej AVRT_ częstoskurcz przedsionkowo-komorowy, nawrotny BBB_ b|okodnogi, LBBB_ b|ok|ewej odnogi, RBBB odnogi, SVT_ częstoskurcz nadkomorowy, VT_ częstoskurcz komorowy Ryc. l.G.1-5.Diagnostyka różnicowaczęstoskurczu z szerokimizespotamiQRS(napodstawiewytycznychAcc, AHA i ESC,zmodyfikowane)

3) zespoły QS we wszystkich przedsercowych odprowadzeniach. ZespoŁy QS wskazują na bliznę mięśnia Sercowego i występująu -40vo chorych z VT po zawale serca. LECZENIE Algorytm dotaźnegoleczenia chorego z miarowym i sta. bilnym hemodynamicznie częstoskurczem_ ryc. I.G.1-6. 186

Leczeniew ostrejfazie W miarowym częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS na|ezy Zastosować zabiegi zwtększające napięcie nerwu błędnego (próbę Valsalvy, masaż zatoki tętnicy szyjnej Iub zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).Jeślizabiegi te zawodzą, to chorym stabilnym hemodynamicznie na|ezy podać lek antyarytmiczny i.u., najlepiej adenozynę, która dzi'ała szybko (po kilku sekundach) i ma krótki (10 s)

Choroby uktadu krqżenia

zabiegizwiększajqce napięcienerwu błędnego _ próbaValsa|vy _ masażzatokitętnicyszyjnej - zanurzenie twarzyw zimnejwodzie

opcjeterapeutyczne: - sotalolr.I _ |idokaina r,.rł - amiodaronr'.u'

0pcjeterapeutyczne: - adenozynaLv." - blokerkanaluwapniowego(diltiazem lub werapamil) irr. - p-blokerLv.

utrzymywanie sięczęstoskurczu z b|okiem AV

opcJe terapeutyczne: - flekainidb r.v. _ stymU|acja tlumiqca oęstoskurcz - kardiowersja elehryczna _ samakontro|a częstot|iwości rytmu stosowaćostrożnie u chorychz zaawansowanq " Adenozynęna|eży chorobqwieńcowq;możeona równieżwywoływać migotanieprzedsionkÓw szybkirytmkomóru chorychz preekscytacjq 'o i w rezu|tacie Nie powinnosię stosowaćf|ekainidu u chorychz upoś|edzonq czynnościq |ewejkomory. . Lekza|ecany u chorychz upoś|edzonq czynnościq |ewejkomory. AV _ przedsionkowo-komorowy, sW _ częstoskurcz nadkomorowy, VT _ częstoskurokomorowy

R y c ' l . G . 1 - 5 . L e c z e n i ed o r a ź n ec h o r y c h z m i a r o w y m c z ę s t o s k u r c z e ms t a b i I n y mh e m o d y n a m i c z n i e ( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h A C c , A H A i E s c , zmodyfikowane)

okres półtrwania. w I_I5vo ptzypadków wywołuje migotanie przedsionków, co może stanowić problem u chorego z pTeekscytacją. Można także zastosować niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego - weTapamil lub diltiazem. Jeśli częstoskurcz przebiega z szetokimi zespołami QRS, jest miarowy, hemodynamicznie stabilny i niewątpliwie nadkomorowy, to postępowaniejest takie, jak w przypadku częstoskurczu z wąskimi QRS. W celu przerwania hemodynamicznie stabilnego czę. stoskurczu Z szerokimi zespołami QRS o nieznanym me-

chanizmie lub VT poleca się podanie l.u. sota]olu, a u chorych z dysfunkcją lewej komory - amiodaronu. Częstoskurcze niestabilne hemodynamicznie wymagają kardiowersji elektrycznej. Także w celu przerwania migotania przedsionków u chorego z preekscytacją zaleca się kardiowersję elekttyczną. Jeśli taki chory jest stabilny hemodynamicznie, to można zastosowaćflekainid l.u.

187

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia przewIekłe Leczenie Wskazania do skierowania chorego do specjalisty zajmującego się zaburzeniami rytmu serca bezpośrednio po ocenie wstępnej obejmują chorych z: 1) preekscytacją i napadowymi kołataniami serca 2) częstoskutczem z szerokimi QRS nieznanego pochodzenia 3) objawami, takimi jak dusznośćlub omdlenie' Jeśliwywiady wskazują, że atytrr.ia ma charakter napadowy, EKG w spoczynku nie daje wskazówek co do jej mechanizmu oraz dotychczas nie udokumentowano u chorego arytmii, można chorego od razu skierować na EPS i ewentualną ablację. Chorych powinno się nauczyć wy. konywania zabiegów zwiększających napięcie nerwu btędnego (próba Valsalvy, zanurzenie twatzy w zimnej wodzie, łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów). Na tym etapie leczenia można teiL empftycznie zastosować B-bloker. Nie należy rozpoczynać leczenia lekami antyarytmicznymi klasy I lub II bez udokumentowania arvtmii.

1.3. Częstoskurcz nawrotny W Węźle przedsionkowo-komorowym ang. atriouentricular nodal reciprocating tachycardia (AVNRT)

w węŹ|e AV RyC.!.G'1.7.Schematpęt|iczęstoskurczu nawrotnego (postać woIno-szybki) typowa'częstoskurcz du częstoskurczu tworzy wolno przewodząca tkanka (częstoskurcz wolno-wolny).

OBRAZ KTINICZNY

DEFINICJA AVNRT (syn. częstoskurcz węzłowy nawrotny) jest napadowym częstoskurczem powstającym w wyniku krążenia fali pobudzenia w niejednorodnym węźle AV, z dtogą szybką o dtuższej refrakcji i drogą wolną o krótszej refrakcji. EPIDEMIOLOGIA AVNRT jest najczęstszą postacią napadowego częstoskurczu nadkomorowego'Częstośćwystępowania w po. pulacji ogólnej _ 0,2vo;częścieju kobiet.

Podstawowym objawem jest napadowe kołatanie serca z naglyrn początkiem i zakończeniem, zazwyczaj dość dobrze znoszone dzięki nieobecnościchoroby organicznej serca i częstotliwościrytmu przeważnie KULCLZild,

werapamid l ,i l t i a z e mp, - b l o k e r y

s k u t e c z n ez,a l e c a n e

di g o k s y n a

przydatnoś s łća b op o t w i e r d z o n a

p r o p a f e n o nf l,e k a i n i ds,o t a l o l

raczejzalecane przydatność s|aboudokumentowana

amiodaron

rzadkoWystępuiacy AVNRT,chorydomagasię e|iminacji arytmii abIacjaprzezskórna

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYc|0WA

Choroba najczęściej nie ogranicza istotnie wykonywania zawodu lub aktywności rekreacyjnej.

1.4. Zespoły preekscytacji łac.syndromata praeex,citationis ang. preexcitation syn dromes Ryshistoryczny .|91 3 _ odkryciedodatkowej drogiprzewodzenia międzyprzedsionkiem i komorą(Kent)

DEFINICJA Zespdl preekscytacji jest wrodzoną nieprawidłowością, polegającą na istnieniu pęczka mięśniowegoumożliwiającego pobudzenie części komoty poza fizjologicznym układem ptzewodzącyrn, czy|i jest to defekt izolacji przedsionków od komór. W 98vo przypadków jest to dodatkowy pęczek łączący przedsionek z komorą poprzez bruzdę przedsionkowo-komorową (pęczek Kenta), odpowiedzialny za kliniczny zespół Wolffa, Parkinsona i White'a (zespół WPW). ZespółWPW powinno się rozpoznawaćtylko u osób, u których występuje preekscytacja z tachyarytmią. W Zvo przypadków obecne są włókna Mahaima, tworzące najczęściej prawostronnie szlak przedsionkowo-pęczkowy lub węzłowo-pęczkowy. obecnie się uważa, że zespół Lowna, Ga. nonga i Levine'a (zespół LGL) prawdopodobnienie wiąże się z żadnqswoistą wadą układu przewodzącego. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwykrywania elektrokardiograficznych cech preekscytacji w ogólnej populacji szacuje się na 0,I5_0,25vo 190

s k u t e c z n az,a l e c a n a

b e z I e c z e n i az,a b i e g zi w i ę k s z a j q cnea p i ę c i en e r w u b|ędnego w e r a p a m i ld, i l t i a z e m p-blokery a b I a c j ap r z e z s k ó r n a

rzadkowystępu'jqcy AVNRT.dobrzetoIerowany

ZdtCLdild

skuteczne,zalecane

(I,5_2 razy częścieju mężczyzn),Częstośćwystępowania dodatkowych dróg przedsionkowo-komorowychjest prawdopodobnie większa, gdyż u częściosób przewodzenie zstępującedrogą dodatkową możebyć przerywane (inter. mitująca droga dodatkowa), a u innych przewodzenie możliwe jest jedynie w kierunku wstecznym (utajona 2lub 3 dróg droga dodatkowa). Możliwa jest obecność dodatkowych u jednej osoby. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pęczek Kenta najczęściejjest położony lewostronnie, rzadziej (w kolejnościczęstości)tylno-przegrodowo, prawostronnie lub przednio-przegrodowo. Pęczek dodatkowy, w odróżnieniu od węzła AY, za. zwyczaj przewodzi szybko (szlak szybki),bez opóźnienia, podobniejak prawidtowe włókna Hisa i Purkiniego oraz komórki mięŚnia przedsionków i komór. około 8%odróg dodatkowych wykazuje przewodzenie z ubytkiem, czyli typ przewodzeniajest taki, jak w węźleAV. Szlak przedsionkowo-komorowy o wolnym przewodzeniu znajduje się najczęściejw okolicy tylno-przegrodowej i jest czynny wyłącznie w kierunku wstecznym. Włókna Mahaimanaleząrównież do wolno ptze:wodzącychi dlatego są uważaneza strukturę przypominającq węzet AV. W zespolepreekscytacji pobudzeniezatokoweprzewodzone jest do komór zatówno drogą fizjologiczną, jak i drogą dodatkową (ryc. I.G.1-9A),co daje typowy obraz w EKG tryc. 1.G.1-104). W zespole WPW stwierdza się następującetachyarytmie: 1) ortodromowy AVRT (85_95voprzypadków) - częstoskurcz z wąskimi zespołamiQRS, przewodzeniezstępujące przez węzet AV, wsteczne drogą dodatkową (ryc. I.G.1-9Bi I.G.1-10C) - częstoskurcz 2) częstoskurczAV antydromowy (5_10vo) z szerokimi zespołamiQRS, przewodzenie zstępuj4ce drogą dodatkową,wstecznepopTzezwęzetAV lub drugą drogą dodatkową 3) migotanie przedsionków (307o)-jeśli droga dodatkowa ma krótki czas refrakcji zstępującej,wówczas dominu-

cnoroov uKraou Krazen'r E węze| zatokowy

węze| zatokowy pęczekKenta

pęczekKenta

Ryc. l.G.1-9.Schematpobudzeniasercaw zespo|eWPW.A - rytm zatokowy.B - ortodromowyczęstoskurcznawrotnyprzedsionkowo.komorowy.

Ą/'Ę

ry\---_JL_

aVt

lĄ/:Ć

*l---Ę

aVL

*.'+.-r^

r.Al"Ł*L

aVF

aVF

1Ł"ll* ls

Ryc.!.G.1-1o.EKGuchoregozzespolemWPW.A-rytmzatokowy(obecnapreekscytacja).B_migotanieprzedsionkówzprzewodzeni drogędodatkowq.c _ ortodromowyczęstoskurcznawrotnyprzedsionkowo-komorowy. D - zapis po ab|acji,ryim zatokowybezcech preekscytacji.

ją szerokie zespoły QRS, istnieje znaczna tachyarytmia i możewystąpió migotanie komór (rye. I.G.I'-10B) 4) rzadziej częstoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków z ptzewodzeniem zstępującym drogq dodatkową (szerokie QRS).

OBRAZ KLINICZNY Podstawowym objawem są napady kołatania serca. Niekie. dy występują omdlenia, wymagające hospitalizacji, ptze.

de wszystkim u osób po przebyĘrm zattzyrrnaniw czynnościserca. Badanie w czasie napadu arytmii ujawnia szybki rytm serca (140-250/min)' U chorych z wolną drogą dodatkową częstoskurcz jest wolniejszy (120-140/min) i często ma charakter przewlekĘ (częstoskurcz ustawiczny). EKG - p. Rozpoznanie. U -5_L0vo chorych stwierdza się anomalię Ebsteina, zespół wypadania ptatka zastawki mitralnej, kardiomiopatię, zwęilenie ujściaaorty lub wrodzone przełożeniepni tętniczych.

191

[|

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia PRZEBIEG

NATURALNY

objawy występująu -507o osób z cechami preekscytacji w EKG. Pojawiająsię po raz pierwszy najczęściej w dzieciństwie lub u młodychdorosłych,rzadko >50. tz. Zwykle arytmia u chorego nawraca' pogarszającj akośćżycia. Istnieje zwiększone ryzyko nagłego zgonu. Migotanie komór możebyć pierwszym objawemzespotu WPW. ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania zespołu preekscytacji i rodzaju występująceju chorego arytmii jest EKG (ryc. I.G.1-10). EPS pozwala potwierdzićobecność drogi dodatkowej,liczprzewodzenia,refrakcję bę dróg, ich lokalizację,zdolność zstępującąi wsteczną,odtworzyćtachyarytmię ijest najczęściej wstępem do ablacji drogi dodatkowej (rozdz. I.B.6). Ptzezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne ma Szeregograniczeń, ale najczęściejpozwala wsk azać na istnienie drogi dodatkowej,oznaczyć jej refrakcję zstępującą i wyzwolić częstoskurcz lub migotanie przedsionków. Kryteria W EKG stwierdza się cechy preekscytacji komory, czyli skrócenie odstępu PQ (2 kształty załamków P, bez przewagi żadnego z nich. odstępy PĘ PQ i RR sięzmieniają. Algorytm diagnostyczny - ryc. I.G.1-4i -5. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu jednoogniskowegoAT należyuwzględnić: 1) AVNRT 2) AVRT 3) trzepotanie przedsionków 4) tachykardię zatokową, a w różnicowaniu wieloogniskowego AT - migotanie i trzepotanie przedsionków. LECZENIE Leczenie AT jest trudniejsze niż AVNRT i AVRT. Ważne jest skuteczne leczenie choroby podstawowej. Leczeniew ostrejfazie

PRZEBIEG

NATURALNY

Jeśliwystąpienie AT, szczególnie wieloogniskowegoAT' jest związane z ostrą chorobą,wówczas arytmia ustępuje wraz z poprawą stanu chorego. W innych przypadkach arytmia ma charakter nawrotowy, dośćczęsto ustawiczny i prowadzi do kardiomiopatii tachyarytmicznej. Powikłanie to rozwija się najczęściej powoli w ciągu miesięcy, a rytm serca utrzymuje się w zakresie 120-180/min. AT, szczególnie gdy powstaje w żyle płucnej' możewyzw aIaćogniskowe migotanie przedsionków. AT nie prowadzi do powikłań zaktzepowo-zatorowych' ponieważczynnośćmechaniczna przedsionków jest zacho. wana. 194

Algorytm doraźnegoleczenia częstoskurczu _ ryc. I'G'1.6. Rzadko można przetwaćAT zabiegami zwiększającym napięcie nerwu błędnego.Skutecznośćstymulacji przedsionkowej, a nawet kardiowersji elektrycznej jest ograniczona' Wieloogniskowy AT nie poddaje się kardiowersji elektrycznej. W częściprzypadków AT ustępuje po podaniu adenozyny. Bloker kanału wapniowego lub B-bloker rzadko przerywa AT; częściej,poptzez wpływ na przewodzenie AV' leki te zmniejszają tachyarytmię. Jeśli ww. leki nie przyrnszą efektu, można zastosować propafenon albo flekainid w potączeniu z lekiem blokujqcym węzeł AV, lub sotalol, bądźamiodaron. Leków klasy Ic nie należy stosowaću osób z istotną chorobą organiczną serca.

krążenia Choroby układu

\

przedsionkowym Ryc. l.G.1-11.EKG u choregoz częstoskurczem z okresowymb|okiemAV. Strzałkapokazujepobudzenieprzewiedzione z b|okiemprawejodnogi pęczkaHisa.

W AT związanym z przedawkowaniem glikozydu naparstnicy ważne jest odstawienie leku i utrzymywanie stężenia potasu w ptzedziale 4,5_5,0 mmol/l. Mozna zastosować swoiste przeciwciała przeciwko naparstnicy (trudne dostępne). W zatruciu digoksyn4 kardiowersja elektryczna grozi asystoliq. W wieloogniskowym AT skutecznośćleków antyarytmicznych jest bardzo ograniczona - zaIeca się stosowanie blokerów kanału wapniowego (werapamilu lub diltiazemu).

Tabela l'G.1.4. Za|ecenia dotyczqce zapobiegania częstoskurczowi przedsionkowemu

!!1nklir!1znv

Melodlterapri u*:g!

nawracajqcy objawowyAT

ablacja

skuteczne,zalecane

B-bloker werapamil diltiazem dizopiramid flekainid propafenon

d a n en i e j e d n o z n a c z n e , r a c z ezj a l e c a n e

sotalol amiodaron

LeczenieprzewIekłe Zialecenia dotyczące Ieczenia przewlekłego chorych z AT - tab. I.G.1-4. 1. Leczenie farmakologiczne W ogniskowym AT leczenie farmakolog iczne r ozpoczyna się najczęściejod p-blokera lub blokera kanału wapniowego. Jeśli ]eki te nie przynoszą oczekiwanego efektu, można wypróbować leki klasy Ia, Ic w połączeniuz lekiem blokującym węzełAV, albo sotalol, b4dźamiodaron. Leki klasy Ic są przeciwwskazane w przypadku choroby organicznej serca. Skutecznośćleków antyarytmicznych jest ograniczona. W wieloogniskowym AT leki antyatytmiczne są przeważnie nieskuteczne, choćdonoszonoo korzyściachze stosowania blokerów kanału wapniowego.B-blokery są zwykle przeciwwskazane w przypadku współistniejącejciężkiej choroby płuc. Leczenie jest ukierunkowane gtównie na chorobępodstawową- najczęściej na chorobępłuc. 2,Leczenie inwazyjne Zastosowanie systemów do trójwymiarowego mapowania aktywacji serca (np. system elektroanatomiczny CARTO) zwiększyło skutecznośćzabiegów ablacji w AT (w doŚwiadczonych ośrodkachskuteczność>80vo),Pewnym wskazaniem do ablacji jednoogniskowego AT jest nawrotowa, objawowa arytmia, a takile bezobjawowa, gdy częstoskurcz ma charakter ustawiczny. W przypadku wieloogniskowego AT efekty ablacji są znacznie gorsze. U chorych z tą atytmią, szczegóInie w wieku podeszłym,u których zawodzi leczenie farmako-

(AT)

bezobjawowy lubobjawowy a b l a c j a ustawiczny AT

s k u t e c z n az ,a l e c a n a

nieutrwalony i bezobjawowy b e z l e c z e n i a

s k u t e c z n ez ,a l e c a n e

logiczne, na|eży rozwazyć możIiwośćablacji łącza AY i wszczepienia układu stymulującego. ROKOWANIE Rokowanie u chorych w jednoogniskowym AT jest zwyk]e dobre, chocl'az za|ezy w głównej mierze od choroby podstawowej. Epizody nietrwałego AT nie la:'ająznacze. nia rokowniczego. Wyjątek stanowi częstoskurcz ustawiczny, który może prowadzić do kardiomiopatii tachyarytmicznej i niewydolności serca. Częstoskurcz przedsionkowy rrroże wyzwalać ogniskowe migotanie ptzedsionków. W wieloogniskowym AT, jeśli występuje u ciężko chore. go, śmiertelnośćjest duża, co wynika najczęściej z zaawansowania choroby podstawowej, a nie z samej arytmii. AT nie prowadzi do powikłań zaktzepowo-zatorowych.

195

ffi

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

1.6. Tachyarytmie zatokowe łac. tachyarrhythmia sinusalis ang. sinus tachyarrhythmia

jednak rzadko, ponieważ częstotliwoŚć częstoskurczu rzadko przekracza 180/min. EKG - p. Rozpoznanie. ROZPOZNANIE

DEFINICJA Do tachyarytmii zatokowych należą tózne zaburzenia rytmu o odmiennym mechanizmie, przebiegu klinicznym i rokowaniu. Fizjologiczna tachykardia zatokowa to przyśpieszony rytm zatokowy >100/minw odpowiedzi na bodziec fizjologiczny lub patologiczny. zatokowa jest trwaNieadekwatna tachykardia tym przyśpieszeniemrytmu zatokowego, bez związku ze stopniem lub nieproporcjonalnie do stopnia obciążenia. Częstoskurcz zatokowy nawrotny jest jedną z form napadowego częstoskurczu nadkomorowego, uwarunkowanego niejednorodnoŚcią elektrofi zjologicznąw ęzłazatokowego. Zespół tachykardii ortostatycznej jest wynikiem dysfunkcji układu wegetatywnego' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P r zy czy ny tachykardii : 1) fizjologiczne a) wysiłek ftzyczny b) stres emocjonalny 2) patologiczne a) gotączka b) hipowolemia c) niedokrwistość d) niewydolność serca e) nadczynnośĆ tarczycy f) działanie różnych leków. W efekcie następuje przesunięcie ośrodka generującego rytm w kierunku górnej częściwęzła zatokowego. zatokowa jest skutkiem Nieadekwatna tachykardia nasilonego automatyzmu węzła zatokowego i nieprawidłowej wegetatywnej regulacji jego funkcji. Najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku. Częstoskurcz nawrotny z węzła zatokowego powstaje w mechanizmie reentry w wyniku niejednorodnego przewodzenia w węźle - u podłoża dośćczęsto leży choroba organiczna serca.

OBRAZ

KLINICZNY

Stopień upośledzeniasprawnościu chorych z nieadekwatną tachykardią zatokowąmożebyć bardzo różny _ od osób bez ż,adnyc}: dolegliwości'u których nieadekwat. n4 tachykardię tozpoznaje się podczas rutynowego badania lekarskiego, do chorych całkowicie niesprawnych. Najczęstszeobjawy to: kotatanie serca, bó] w klatce piersiowej,duszność,zawroty głowyi stan przedomdleniowy. objawy nie mają charakteru napadowego. W częstoskurczu zatokowym nawrotnym epizody częstoskurczu są napadowe i typowe jak w innych postaciach napadowegoczęstoskurczu. omdlenia zdarzajq się 196

Podstawą rozpoznania nieadekwatnej tachykardii zatokowej jest wykluczenie przyczyny ogólnoustrojowej(np. nadczynności tatczycy, guza chromochłonnego,matej sprawnościfizycznej). W EKG stwierdza się uporczywą (>100/min)tachykardię zatokową w ciągu dnia, z ksztattem załamków P identycznym jak w czasie rytmu zatokowego,z nadmiernym zwiększeniem odpowiedzi na aktywnośćoraz notmalizację częstotliwoŚci rytmu w nocy. Częstoskurcz nawrotny zatokowy rozpoznaje się nie tylko na podstawie danych elektrokardiogtaficznych, ale także elektrofizjologicznyclt. Ksztatt zatamków P w EKG, a także sekwenejapobudzenia w ocenie elektro. fizjologicznej,wskazują na pochodzenie z węzta zatokowego.Arytmia jest wyzwalana i przerywana programowaną stymulacją przedsionków. Ustępuje pod wpływem masażu zatoki szyjnej lub po podaniu adenozyny. LECZENIE U większościchorych z nieadekwatną tachykardiązatokowq lekami pierwszegorzutu są B-blokery,Ab|acjęprzezskórną rozwaza się w przypadkach najbardziej opornych na leczenie,pamiętająco możIiwejpo zabiegu koniecznoŚci wszczepienia stymulatora serca' U chorych z nawrotnym częstoskurczem zatokowym zaleca się doraźnie zabiegi zwiększaj4cenapięcie neTwu btędnego, a w leczeniu przewlektym _ p-blokery, werapamil, diltiazem, a nawet digoksynę lub amiodaron. W przypadkach opornych na1eży rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej. ROKOWANIE Ryzyko wystąpienia kardiomiopatii tachyarytmicznej u pacjenta z nieadekwatną tachykardią zatokową jest prawdopodobnie

małe.

1.7. Migotanie przedsionków łac'fibrillatio atriorum ang. atrial fibrillation (AF) Ryshistoryczny 1 6 2 8 _ p i e r w s zoy p i su z w i e r z ą t , , f a I u j q creugc oh up r z e d s i o n k a , , ( H a r | e y ) 1 9 0 3 - p i e r w s z de o n i e s i e noi eA F u l u d z i( H e r i n g ) AF 19o9 _ odkrycie,żeoscy|acje |iniiizoe|ektrycznej w EKGodpowiadajq (Lewis)

L i l U t U U V U K T d U UK r d Z e i l ' "

E

DEFINICJA AF jest najczęstszą tachyarytmią nadkomorową, którą cechuje szybki (350_700/min),nieuporządkowany rytm przedsionków,prowadzącydo utraty efektywnoŚci hemo. dynamicznej ich skurczu, czemu towatzyszy niemiarowy rytm komór. Klasyfikacja AF - ryc. I.G.1-12. utrwaloneAF nie ustąpilopo kardiowersji I u bn a w r ó c i l w o c i q g u2 4 h utrwaloneakceptowaneAF nie wykonanokardiowersji

EPIDEMIOLOGIA AF występuje u -Ivo osób dorosłych'częściej l męzczyzn. W populacji ogólnej -85vo chorych z AF ma >65 lat. AF występujeu 0,5voosób w wieku 50_59 lat i u >107oosób w wieku 80_89 lat. 25vo przypadków to AF napadowe, 25vo_ ptzetrwałe. 50vo_ utrwalone. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny sercowe: 1) nadciśnienietętnicze 2) wady zastawkowe nabyte (przede wszystkim wady zastawki mitralnej) 3) choroba niedokrwienna Selca (ChNS' głównie po zawale serca) 4) kardiomiopatie (zwłaszcza tozsttzeniowa) 5) wady wrodzone serca (głównie z ptzeciekiem międzyprzedsionkowym) 6) zapalenie mięśniasercowegoi osierdzia 7) przebyte operacje serca 8) zespół chorego węzła zatokowego (zespót bradykardia-tachykardia) 9) zespół preekscytacji 10)choroby układowe z zajęciem SeTca - sarkoidoza, skrobiawica, hemochromatoza 11)nowotwory serca - pierwotne i przerzutowe. AF występujebardzo często (do 407o)u chorych z niewydolnościąserca, niezależnieod jej przyczyny, P r zy czyny pozasercowe: 1) nadczynnośćtarczycy (najczęściej) 2) ostre zakazenie 3) znieczulenie ogóIne 4) choroby płuc 5) guz chromochłonny 6) rózne substancje _ alkohol, tlenek węgla, kofeina, niektóre leki (np. B2-mimetyki). Wykazano istnienie AF uwarunkowanego genetyczprzypadków AF etiologia nie jest znana nie. W L0_1.5vo (AF idiopatyczne). Częśćptzypadków AF zaIezy od aktywnoŚci układu wegetatywnego_tzw. LF zalezne od nerwu błędnegolub uktadu adrenergicznego. Napadowe AF w -507o przypadków występuje u osób bez choroby organicznej Serca. Najczęściejjest arytmią typu ogniskowego,inicjowaną ptzez pobudzenia powstające w iryłachpłucnych, tzadziej w żyle głównej górnej, żyle Marshalla lub zatoce wieńcowej. Przetrwałe i utrwalone AĘ w których chorobę organiczną stwierdza się u >90vo chorych, wiąże się zwykle z obecnościąuszkodzenia strukturalnego przedsionka,

R y c . l . G . 1 - 1 2 . K | a s y f i k a c j am i g o t a n i a p r z e d s i o n k ó w ( A F )

stwarzającego warunki do powstawania licznych krąż'ących fal pobudzenia' prowadz4cych do ciqgtej aktywno. ścielektrycznej. Różne czynniki modulujące, takie jak czynnośćukładu wegetatywnego, czynnośćtatczycy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zabut zenia elektrolito. we - mogą ułatwiać występowanie lub utrwalanie AF. Częstotliwośćrytmu komór zalezy od elektrofizjologicznych właściwości węzłaAV, czynnościuktadu wege. tatywnego oraz działania leków i może być prawidłowa (w spoczynku 70-90/min),przyśpieszona(tachyarytmia) lub zwolniona (bradyarytmia). Utrata funkcji skurczowej przedsionka, szczegóLnie przy obecnościtachyarytmii i u chorych z zabutzoną czynnością rozkurczową (kardiomiopatia przerostowa' zw ęzenieujściamitralnego), powoduje zmniej szenie rzutu serca o 20-30Eo. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Migotaniu przedsionków (szczegó|nie postaci napadowej) najczęściejŁowarzy szą nasilone objawy klinic zne, chociaz możliwyjest przebieg zupełniebezobjawowy. objawy podmiotowe: kołatanie serca, poty, osłabienie i upośledzonatolerancja wysiłku, omdlenia lub zawroty głowy. U chorych z zespołem bradykardia-tachykardia mogą występować omdlenia. W utrwalonym AF chory często nie odczuwajego objawów. W badaniu przedmiotowym stwierdza się niemiarową czynnośćserca o typie niemiarowościzupełnej,której towatzyszy niemiarowe tętno. Można stwierdzić ubytek tętna i objawy choroby podstawowej serca prowadzącej do AF. U chorych z ogniskowym AF mogą występowaćliczne pobudzenia dodatkowe lub napady częstoskurczów (częstoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionków). EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Pierwszy wykryty u chorego epizod AF może być jedynym w jego życiu napadem albo kolejnym nawrotem na.

197

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

Ryc. l.G.l-13. EKG u chorego z migotaniem przedsionków

padowego AF lub nawet długo trwającym przetrwałym AF. Dlatego wazny jest dokładny wywiad i analiza do. stępnej dokumentacji medycznej pacjenta. Napadowe AF ma charakter samoograniczający i ustę. puje najczęściej w ci4gu 24h, PrzetrwałeAF nie ustępuje samoistnie i trwa >7 dni; możebyć zarówno pierwszą manifestacj4 kliniczną arytmii, jak i konsekwencją nawracających epizodów napadowegoAF. Rocznie -8vo ptzypadków napadowego AF i 407o przetrwałego AF ulega utrwaleniu. ROZPOZNANIE

Kryteria Podstaw4 tozpoznania jest EKG, w którym stwierdza się niemiarowośćzupełną(nieregularne odstępy między zespołami QRS), brak zaŁamkaĘ który zostaje zast4piony falą f (ryc. I.G.1.13oraz tyc, I.B.5.7C).W większości przypadków napadowegoAF konieczna jest rejestracja EKG metodq Holtera, trwająca czasem >24 h (istnieje możliwość7-dobowej rejestracji), transtelefoni czna r ejestracja EKG lub uzycie rejestratora zdatzeń, umożIiwiającego rejestracjęEKG tylko w czasie trwania objawów Badanie holterowskie lub EKG wysitkowy' a często prosty test marszowy' pozwalaj4 ocenić rytm serca w przy. padku przetrwatego lub utrwalonego AF. Badania laboratoryjne mog4 ujawni ć przy czynę AF, np. nadczynn ośćtarczycy lub zaburzenia elektrolitowe. RTG klatki piersiowej rrrożebyć przydatne w wykrywaniu ptzyczyny AF lub jego powikłań, ujawniając powiększeniejam serca lub zastój w krążeniu płucnym. Echokardiografia pozwala wykryć przyczynę AF (jeślijestni4 organiczna choroba serca) Iub powikłania, zwłaszcza obecnośćskrzepliny w lewym przedsionku i wjego uszku (w tym celu koniecznejest badanie przezprzełykowe). Rozpoznanie różnicowe Algorytm diagnostyczny ułatwiający różnicowanie AF przebiegającego z tachyarytmią z innymi szybkimi rytmami serca (ryc. I.G.1-3).W różnicowaniu AF na1eży uwzględnić inne arytmie przebiegające z niemiarowością zrtpełną: 1) częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem AV 2) trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV 3) wieloogniskowyczęstoskurczprzedsionkowylub chaotyczny rytm przedsionkowy 4) znaczną niemiarowośĆzatokową. 198

LECZENIE Migotanie przedsionków bardzo rzadko zagraza życtu, dlatego podejmując u chorych decyzje terapeutyczne, na|eży lwzględniać bezpieczeństwo leczenia. Algorytmy postępowania u chorych z róznyrni postaciami AF - ryc. I.G.1-14,-15 i -16. Leczenienapadu Napadowe AF często ustępuje samoistnie' Decyzje tera. peutyczne zależ,ąod towarzyszących objawów i zaburzeń hemodynamicznych: 1) jeśIiobjawy s4 umiarkowane _ za|eca się farmakologiczną kontrolę częstotliwościrytmu komór, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (stężenia potasu i magnezu) i oczekiwanie na ustąpienie napadu 2) jeśIiarytmia się przedłuża, szczegóLnie >24 h _ uzasadniona jest kardiowersja, najczęściejfarmakologiczna (najbardziejskuteczna, gdy AF trwa 60 !at,bez czynnikÓwryzykab

ASA (300 mg/d)

w i e k> 6 0I a t ,c u k r z y c al u b c h o r o b a wieńcowa

a c e n o k u m a r(ol N l R2 , 0 - 3 , 0 ) e w e n t u a l n ideo d a n i eA S A 7 0 - 1 5 0m g / d

w i e k> 7 5| a t ,s z c z e g Ó | n ikeo b i e t y

a c e n o k u m a r (ollN Ro k . 2 , 0 )

a c e n o k u m a r(ol lN R2 , 0 - 3 , 0 ) s ećr c a niewydoInoś nadciśnienie L V E Fś 3 5 %t,y r e o t o k s y k o zi a tętnIcZe chorobareumatyczna serca(stenozamitralna) a c e n o k u m a r (ollN R2 , 5 - 3 , 5 I u bw i ę k s z y ) sztucznezastawkiserca przebytyincydentzakrzepowo-zatorowy u t r z y m u j q csai ęs k r z e p | i nwa p r z e d s i o n k u w e c h o k a r d i o g ri cazf n y mb a d a n i u przezprzełykowym a wg wytycznychACC, AHA i ESC b CzynnikiryzykaincydentówZakrzepoWo-zatorowych obejmujqniewydoln o śsće r c a ,L V E F< 3 5 %i n a d c i ś n i e nt ęi et n i c z eW w y w i a d z i e . LVEF- frakcjawyrzutowalewejkomory ASA - kwas acetylosalicylowy,

W celu zmniejszenia tyzyka powikłań zatorowych w przypadku podejmowania próby przywrócenia rytmu zatokowego,niezależnie od stosowanejmetody (kardiowersja elektryczna, farmakologiczna lub samoistne umiarowienie), za|eca się u chorych z AF trwającym >48 h Iub o nieznanym czasie trwania profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe. Występujące po kardiowersji ogłuszenie lewego przedsionka, a szczególnie jego uszka, może bowiem dodatkowo sptzyjać powstaniu skrzepliny' która po powrocie czynności mechanicznej, często opóźnionym, staje się źródłemmateriału zatorowego. Zaleca się podawanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) przez 3_4 tygodni przed kardiowersją i po kardiowersji. Po umiarowieniu chorzy mog4 jednak wymagać długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego, gdyz duza część nawrotów AF przebiega bezobjawowo. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o ptzedłlużorrymleczeniu przeciwkrzepliwym po kardiowersji należy uwzględniać czynfiiki ryzyka powikłań zaktzepowo-zatorowych. JeśIiodroczenie terminu kardiowersji jest niekorzystne dla chorego (np. z powodu nasilonych objawów, niestabilnościhemodynamicznej),zaleca się wykluczenie obecności skrzepliny w lewym przedsionku lub jego uszku za pomocą echokardio graf7iprzezprzełykowej,dożylneleczenie heparyną niefrakcjonowaną tozpoczęte przed kardiowersj4 oraz włączeniedoustnego antykoagulantu po zabiegu. ROKOWANIE AĘ szczególnie u osób z chorobą organiczną serca, obciąża rokowanie, powodując 2-krotne zwiększenie Śmiertelfvf

(2-krotnie) i czę. noŚci. AF zwiększa tówniez chorobowość stośćhospitalizacji, ponadto często znacznie pogarsza jakośćżyciachorego,która mozebyć gorszaniz u choregopo zawale serca ]ub z zaa,wansowanąniewydolnościąserca. leczenia prze. U chorych nieotrzymujących właściwego ciwkrzepliwego ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu jest zwiększone średnio5-krotnie. Przewlekła źlekontroIowana tachyarytmia możeprowadzić do rozwoju kardio. miopatii tachyarytmicznej i niewydolnościserca.

1.8. Trzepotanie przedsionków łac.flagellatio atriorum ang. atrial flutter (AFI) DEFINICJA AFl jest szybkim, uporządkowanym rytmem przedsionkowvm o czestot]iwości zwvkle 250_350/min. EPIDEMIOLOGIA AFl twierdza się.tl -707o chorych z tachyarytmią nadkomorową, 2-krotnie częściejwystępuje i męż,czyzn. występowania AFl wynosi0,09vo,a|e Całkowita częstość u -50vo z tych chorych występuje również AF. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

AFl występuje najczęściejna podłożuistniejącej choroby organicznej serca, takiej jak reumatyczna wada zastawkowa, ChNS, nadciŚnienie tętnicze, zespół chorego węzta zatokowego, przebyta operacja serca (często po korekcji wrodzonych wad serca) lub zapalenie mięśniaSercowego. Do czynników etiologicznych należ4 również nadczynnośćtarczycy i przewlekła choroba płuc. U części chorych AFI jest zaburzeniem pierwotnie elektrycznym. U -50-607o AFljest skutkiem ostrego procesu chorobowego, takiego jak świeżyzawał seTca,zapalenie płuc, zabieg chirurgiczny lub zaosttzenie choroby płuc. ZaIeżnie od mechanizmu elektrofizjologicznegoprowadzącegodo AFl wyróżnia się trzepotanie: 1) typowe (najczęstsze) 2) typowe odwrócone 3) trzepotanie z dolnej pętli 4) nietypowe. W typowym AFI arytmia powstaje w mechanizmie reentry w obrębie prawego przedsionka w wyniku istnienia obszaru wolnegoprzewodzeniaw cieśniograniczonej pierścieniemz astawki trój dzielnej, uj ściamiżyły głównej dolnej i zatoki wieńcowej oraz zastawką Eustachiusza. obecna jest jedna fala nawracająca, obejmującaprawy przedsionek, o obiegu najczęściejprzeciwnym do ruchu wskazówek zegara (znaeznie rzadziej' w typowym odwróconym AFl, kierunek fali jest zgodny z ruchem wskazówek zegara). W nietypowym AFI fala nawrotna powstaje wokół blizny w przedsionku lub w obrębie obwodu

Choroby układu krqżeniu E

M*.*-

uv*lfffi

MM

vj

MM 'ls

Ryc. !.G..l-19.EKG u choregoz typowymtrzepotaniemprzedsionków

położonego w lewym przedsionku. Szczegółowe określe. nie typu AFI jest istotne w przypadku wykonywania ablacji przezskórnej.

OBRAZ

KLINICZNY

Najczęściej występujekołatanieserca, duszność, osłabienie ]ub bóI w klatce piersiowej;rzadko arytmia jest bezobjawowa. W badaniu przedmiotowym u wielu chorych stwierdza się miarowy szybki rytm serca -150/min, natomiast równocześnie mozna stwierdzić tętnienie zył szyjnych z częstotliwością300imin. Masaż zatoki szyjnej zwykle zwalnia rytm komór jedynie na czas trwania ucisku na zatokę. W trakcie wysitku lub u chorych zbardzo sprawnym przewodzeniem przez węzet AV możedochodzićdo przewodzenia AV 1:1 (zwykle występuje przewodzenie 2:!) z objaułamihipotonii i omdleniem. Przewlekłe AFl przebiegające z tachyarytmią możeprowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej. objawy podmiotowe i przedmiotowe w dużym stopniu zależą od rodzaju i zaawansowania choroby podstawowej, prowadzącejdo AFl. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Arytmia może mieć charakter napadowy, z samoistnie ustępującymi epizodami, lub przetrwały. Najczęściejjest typu nawrotowego i może przekształctć się z czasem w utrwalone AF. Napady AFI często przebiegają z tachyarytmi4, Są oporne na leki antyarytrniczne i pogarszają jakośćżycia chorego. AFl występuje tt 25_35%ochorych z AF. U chorych leczonych z powodu AF lekiem klasy Ic ]ub amiodaronem migotanie przedsionków może ulec uporządkowaniu, przechodząc w AFl. Jeśli napad AFI jest związany z osttą chorobą, wówczas po jej ustąpieniu zwvkle nie nawraca.

ROZPOZNANIE

Kryteria Podstawą tozpoznania jest badanie EKG, w którym stwierdza się falę trzepotania przedsionka w postaci zębów piły,widoczną najlepiej w odprowadzeniu III i V, (ryc.LG.1-19). W postaci typowej AFI w odprowadzeniach II i III dominuje ujemna fala trzepotania, która jest dodatnia w V, i ujemna w Vu. W odwróconym AFl fala ttzepotania jest dodatnia w odprowadzeniach znad ścianydolnej, a ujemna w V' i dodatnia w Vu. W innych postaciach trzepotania obtazy EKG są mniej charakterystyczne. ocena fali trzepotania może być trudna, gdy występuje blok AV 2:7 i zespół QRS nakłada się na falę przedsionkową.Wówczas pomocnejest wykonanie masażu zatoki szyjnej lub podanie adenozyny w celu przejściowegozwiększenia stopnia bloku AV. Częstotliwośćrytmu komór za|eży od właściwości elektrofizjologicznych węzła AV; u chorych nieleczonych najczęściejobserwuje się blok 2:I z szybkim rytmem komór -150/min, rzadziej blok 3:1 lub 4:1, co powoduje miarowy rytm serca. Gdy charakter bloku jest zmienny, obserwuje się niemiarowy rytm komór. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnićprzede wszystkim inne częstoskurcze przebiegającez miarowym rytmem serca, szczegóInie: 1) tachykardię zatokową 2) częstoskurcz przedsionkowy 3) częstoskurcz nawrotny w węźIeAV 4) częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy. Algorytm diagnostyczny różnicowania częstoskurczów _ ryc. I.G.1-3i -5. W wqtpliwych przypadkach możnawykonaó EKG pt zezpr zełykowy. LECZENIE Algorytm wyboru leczenia AFl w zalezności od stabilnościhemodynamicznej_ ryo I,G.l-20. W zależnościod wpływu AFl na hemodynamiczny stan chorego na|eży

203

f

Zaburzenia rytmu serca iprzewodzenia

niestabiIność hemodynamiczna (niewydoIność serca, świeży zawa|serca)

kontro|a częstot|iWości rytmu (|eki podaje opc.ie terapeutyczne sięl'tł): - B-bloker(metoprolol) - bloker kanalu wapniowego (diltiazem lubwerapamil) - digoksyna"'b - amtodaron

przywrócenie rytmu zatokowego (|ekipodajesię l.v.): opcjeterapeutyczne - kardiowersja elehryczna' _ elektrostymuIacja przedsionkÓw - konwersja farmakologicznab (amiodaron, propafenond, flekainidd, sotalol)

jeżeIi jestzapobieganie uzasadnione nawrotom

(p.o.)b lekiantyarytmiczne (amiodaron, chinidynad, dizopiramidd, prokainamidd, propafenond, flekainidd, sotalol)

użyteonaw kontro|owaniu oęstot|iwości rytmuu chorychz niewydo|nością serca' " Możebyćszczegó|nle o skuteoność słaboudokumentowana . Kardiowersję (|NR2-3),arytmiatrwa 95%'Zazwyczaj używa się impulsu o małejenergii (50_100 J). Na ogół rozpoczyna się od energii 90vo,ryzyko nawrotu i koniecznoŚci powtórzenia zabiegu _ 47a,aryzyko poważnychskutków niepożqdanych (blok AV' częstoskurcz komorowy, zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej) _ 0,47o'Dlatego w typowym AFl wskazania do ablacji przezskórnej s4 szerokie i zasadne jest proponowanie choremu ablacji nawet po pierwszym dobrze tolerowanym napadzie AFI. W przypadku nietypowego AFl' niezależnegood cieśni prawego przedsionka' zaleca się wcześniejszepodjęcie próby leczenia lekami antyarytmicznyrr'i' Ablacja w tej grupie chorych jest trudniejsza technicznie. Konieczne jest użycie systemu do trójwymiarowego mapowania serca' a skutecznośćzabiegujest mniejsza.

PoWIKŁANIA AFI zwiększa zagtożenie powikłaniami zakrzepowo. -zatorowymi' w tym udarem niedokrwiennym mózgu' Ryzyko to jest najpewniej mniejsze niż u chorych z AF, jednak chotzy z AFl wymagająprofilaktyki przeciwkrzepliwej takiej jak chorzy z AF (tozdz.I.G.1.7). ROKOWANIE AFl' szczególnie gdy leczenie przewlekłe nie jest właści. wie prowadzone, zwiększa tyzyko powikłań zaktzepowo-zatorowych lub może prowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej, a następnie niewydolności serca. U chorych z AFI ryzyko nagłego Zgonu sercowego jest nteznacznie większe niż w populacji ogólnej'

2. Komorowe zaburzenia rytmuserca Łac.arrhythmia uentricularis ang. uentricular archythmia

2.1. lnformacje ogólne Rys historyczny ll wiek n'e. _ pierwszeopisyobjawówarytmiiserca,najpewniej (Galen) komorowych 1 903 - opublikowanie obserwacji o przedwczesnych skurczach serca przerwq(Wenckebach) z kompensacyjną

DEFINICJE Komorowe zaburzenia rytmu serca to arytmie powstające poniżejrozwidlenia pęczka Hisa. Dodatkowe pobudzenia komorowe (premature uentricular contraction _ PYC) mogą być: 1) przedwczesne lub zastępcze 2) jednokształtnelub wieloksztattne 3) pojedynczelub złożone' ZŁozone pobudzenia dodatkowe mogą występować w formie: 1) par 2) nietrwałego częStoskurczu komorowego (non-sustained VT - nsVT) 3) trwałegoczęstoskurczu komorowego (sustainedVT _ sVT). Klasyfikacja Podstawowa klasyfikacja rytmów komorowych _ tab. I.G.2-1. W przeszłoŚci do klasyfikacji arytmii komorowych posługiwano się skalą Lowna (tab. I.G.2-2),która jak się okazało, nie ma wartości w przewidywaniu rokowania i obecnie służyw niektórych pracowniach holterowskich do opisu stwierdzanejarytmii. Często używanyjest natomiast podział arytmii komorowych według Biggera' wyróżntaj4cy arytmię tagodną, potencjalnie złośliwąi złośŁtwą (tab.I.G.2-3)'nieuwzględniającygenetycznieuwarunkowanych arytmogennych chorób serca' EPIDEMIOLOGIA Arytmie komorowe s4 powszechne.Częstośćich wystę. powania wzrasta wraz z wiekiem i z uszkodzeniem serca. Podobne elektrokardiograficznie arytmie mogą mieć ńzną przyczynę i tózne znaczenie rokownicze. PVC występujątakże u osób zdrowych' wówczas jednak ich liczba nie przekracza50_200 na dobę, aformy złozone występująrzadko' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

określenie etiologii komorowych zab17lzeń rytmu serca daje wielu chorym szansę na leczenie ptzyczynowe' Czyn. niki wywołujące lub nasilaj4ce występowanie niemiarowości mogą być pochodzenia sercowego i pozasercowego' Wśród czynników sercowych znajdują się różne, praktycznie wszystkie choroby serca, jednak zaszczegóInie arytmogenne uważa się ChNS (głównie po zawale serca) i kardio. miopatie. Istotna rola przypada tzw elektrycznym chorobom serca, takim jak: wrodzony zespół długiego QT (LQTS)' zespół Brugadów, katecho|oaminozależny wielokształtny V! idiopatyczne częstoskurcze komorowe i migotanie komór. Do czynników pozasercowych należą choroĘ układowe (np' zapalenie wielomięśniowe, sarkoidoza), jamy btzusznej, układu nerwowego i inne oraz zabutzenia hormonalne. metaboliczne. elektrolitowe oraz stosowane leki. Komorowe zabltzenia rytmu Serca mogą powstawać w mechanizmie patologicznego automatyzmu, aktywnościwyzwalanej, atakze pobudzeń nawrotnych.

205

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia Tabela |'G.2-1.Klasyfikacja rytmów komorowych

ROZPOZNANIE

częstot|iwość>100/min rYtmu 30s

częstoskurcz trwa|y(sVT)

3QRS

(nsVT) częstoskurcz nietrwaly

Podstawą tozpoznania arytmii komorowej jest badanie EKG (ryc. I.G.2-L i -2). Jeśli arytmia występuje rzadziej, wówczas wykorzystuje się systemy przedtużonej lub okresowej rejestracji EKG, takie jak rejestracja metodą Holtera' rejestrator zdarzeń czy tele-EKG. PVC charakteryzuje poszerzony >120 ms zespółQRS; nieco węższy stwierdza się, gdy PVC pochodzi z układu ptzewodzącego (tzvt. pęczkowe). Kierunek repolaryzacji jest przeciwny w stosunku do głównego wychylenia zespołu QRS, a przerwa poekstrasystoliczna jest zazwyczaj typu wyrównawczego, gdyż PVC nie dociera dowęzłaza. tokowego i nie zmienia jego kroku' okresowo PVC mogą układać się w allorytmię, występując po każdym prawidłowym lub po dwóch prawidłowych pobudzeniach zatokowych, twotząc bigeminię lub trigeminię. U większości chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu wskazane jest wykonanie badań pomocniczych, które albo pozwolą wykluczyć chorobę organiczną serca, albo w przypadkujej istnienia określićszczegółowetoz. poznanie i zagrożenie nagłą śmierciąsercową. Badania te obejmują za|eżnieod indywidualnej potrzeby: 1) EKG standardowy _ w celu określeniamorfologii arytmii, rozpoznania przebytego zawału, obecnościkar. diomiopatii przerostowej,zespołuBrugadów i LQTS' zaburzeń przewodzenia 2) elektrokardiograficzną próbę wysiłkową - w celu rozpoznania ChNS i określenia, czy arytmia nasila się w trakcie wysiłku 3) echokardiografię - w celu tozpoznania przebytego zawału serca, wady zastawkowej, kardiomiopatii, oceny czynnościlewej komory 4) ZŁ-godzinną lub dłltźLsz4rejestrację EKG metodą Holtera _ w celu określenia dobowej liczby pobudzeń dodatkowych, ich charakteru (prosta bs'b złozona, nsVT, sVT), rytmu dobowego arytmii. Rejestracja holterowska umożliwia dodatkowo ocenę zmienności rytmu, późnych potencjałów i innych parametrów mogących mieć znaczenie rokownicze. Podstawą rozpoznania łagodnejarytmii jest wyklucze. nie choroby organicznej i chorób kanałówjonowych. Najczęściejwystarczające jest przeprowadzenie wymienio. nych badań. Niekiedy bywa jednak konieczne wykonanie badań inwazyjnych, takich jak koronarografia lub EPS'

czastrwania

(>50%doby) częstoskurcz przew|ekły ustaWiczny

Tabela l.G'2-2. K|asyfikacjadodatkowych pobudzeń komorowych (wg Lowna) Klasa

Arytmia PVC nieobecne 30 PVC/h

ill

wielokształtne

paryPVC

rvb

salwy(nsVT)

PVCtypu R/T nsvT_ nietrwały częstoskurcz komorowy, PVC_ przedwczesne pobudzenie komorowe

Tabela 1.G.2-3.Podzial kliniczny arytmii komorowych (wg Biggera)

arytmia

Łagodna

Potencja|nie złoś|iwa

Złoś|iwa

PVC,nsVT

PVC,nsVT

svl VF,PVC,nsVT

różnego stopnia

obecna

chorobaserca nieobecnalub minimalna

dysfunkcja LK nieobecna

ryzykoSCD minimalne rÓżnego stopnia obecne LK_ lewakomora, nsW- nietrwa|y częstoskurcz komorowy, PVC_ pzedwaesnepobudzenia komorowe, SCD_ nag|aśmierć sercowa, sW _ trwały komorowy, częstoskurcz VF_ migotanie komór

OBRAZ KTINICZNY Arytmie komorowe typu pobudzeń dodatkowych bardzo często przebiegają bezobjawowo.U chorych mających objawy arytmia jest określana jako uczucie ,,uciekania serca do gardta lub żołądka'',kłucia w okolicy przedsercowej lub kołatania Ź|e zr|oszorrajest najczęściej ".,ca. arytmia typu bigeminii, szczególnie gdy rytm zatokowy jest dośćwolny, a PVC występuje wcześniei towatzyszy jej ubytek tętna. Wystąpienie VT lub migotania komór (uentricular fibrillation - VF) powoduje omdlenie lub zatrzymanie czynnościserca. EKG - p. Rozpoznanie.

206

Rozpoznanie różnicowe Arytmia komorowa wymaga różnicowania głównie z arytmiami nadkomorowymi, znacznie rzadziej z rytmami wyzwalanymi przez wszczepiony stymulator lub kardiowerter-defibrylator (ICD). Zasady różnicowania częstoskurczu z szerokimi zespołamiQRS - ryc. I.G.1-5' Należy pamiętać, że częstoskurcz komorowy jest częstszy niz nadkomorowy z blokiem odnogi. Jeśli istnieją wątpliwościw różnicowaniu tych arytmii, zawsze powinno się w takich przypadkach podjąć leczenie jak w VT. Wskazówki do różnicowania dodatkowych pobudzeń komorowych z nadkomorowymi - tab. I.G.1-1.

Choroby układu krqżeni. E A

B

I

ts tl

RyC. |.G.2-1.EKG u choregoz przedwczesnymi pobudzeniamikomorowymi'A _ pojedynczepobudzeniaz przerwĄpoekstrasysto|icznq i wtrqcone.B _ pobudzeniepojedynczei para

R y c . l . G . 2 - 2 ' E K G z a r e j e s t r o w a n ym e t o d q H o | t e r a u c h o r e g o z p o | e k o w y m w y d ł u ż e n i e mo d s t ę p u Q T . W i d o c z n e p r z e d w c z e s n e p o b u d z e n i a k o m o r o w e t y p u R / T ( s t r z a ł k i )n, i e t r w a | y w i e I o k s z t a ł t n yc z ę s t o s k u r c z k o m o r o w y .

LECZENIE Leczeniew ostrejfazie Algorytm postępowania doraźnegow przypadku stabilnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS - ryc. I.G. 1-6. Jeśli występują zaburzenia hemodynamiczne, naleiLy jak najszybciej wykonać kardiowersję elektryczną. W przypadku poważnych zabarzeń hemodynamicznych (częstoskurcz bez tętna) na|eży podjąć czynności resuscytacyjne (rozdz. I.C). LeczenieprzewIekłe Podstawą postępowania u chorych z tóżnytr:.ipostaciami arytmii komorowych jest rozpoznanie choroby podstawowej, stopnia uszkodzenia serca, rodzaju i objawów arytmii, lecz przede wszystkim zagrozenia nagłą śmiercią sercową. Podstawowe za|ecenia dotyczące ptzewlekłego leczenia antyarytmicznego _ tab. I.G.2-4. Zagadnienia te omówiono bardziej szczegółowo w następnych rozdziaŁach,

2.2. Lagodne częstoskurcze komorowe łac.tachycardia uentricularis benigna ang. benign ventricular tachycardia (YT) DEFINICJA Łagodne VT to częstoskurcz z drogi odpływu i częstoskurcz pęczkowy lewokomorowy, które występują u osób bez cech choroby organicznej serca i charakteryzują się najczęściej dobrym rokowaniem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

obie postaci VT na|eż,ądoarytmii idiopatycznych. w VT z drogi odptywu ognisko arytmogenne występuje najczę. ściejw drodze odpływu prawej komory (80voidiopatycznych VT), ruadziej lewej komory lub w zatoce Valsalvy, bądźw tętnicy płucnej.Mechanizm VT nie zostałjednoznacznie określony;najprawdopodobniej istotną rolę odgrywa aktywnośćwyzwalana. VT pęczkowy wywodzi się zazwyczaj (90_95vo)z okolicy tylnej wiązki lewej odnogi (dolno-tylna częśćptze-

207

f

Zaburzenia rytmu serca iprzewodzenia Tabela l.G.2.4. ZaIeceniadotyczqce przew|ekłegoIeczenia antyarytmicznegochorychz arytmiq komorowq Rodzalterapii

Sytuacjakliniczna

bezleku anrya ryrmrczneg0

bezobjawowelub umiarkowanie objawowe a r y t m i eb e z p o d ł o żoar g a n i c z n e g o (9łównieidiopatyczne) o s o b yz c h o r o b qo r g a n i c z nsąe r c a - n a j w a ż n i e j sozpet y m a l n e Ieczenie chorobypodstawowej

p-bloker

po zawa|eserca(z niewydo|nościq sercaIub bez) k a r d i o m i o p a tri o azstrzeniowa LQTS m o s t e km i ę ś n i o w y V T W i e I o k s z t a l t znayI e ż noyd k a t e c h o | a m i n VT idiopatyczny wypadaniepłatkazastawkimitralne.j gdy nie wszczepiasię |CD SVT/VF, _ s z c z e g ó | n iged y E F > 3 5 % nawracajqce arytmieu chorychz |CD objawowensVT w y b r a n ci h o r z yp o z a w a l el u b z k a r d i o r o, z s t r z e n i o W q , m i o p a t i qp: r z e r o s t o w q praWokomoroWq arytmogennQ

amiodaron

EF_ frakcjaWyrzutowa, ICD- wszczepia|ny kardiowerter-defibry|atoĘ LQTS_ zespółdługiego Ql VF - migotaniekomóriVT _ częstoskurcz komorowy(sVT_ trwały,nsVT_ nietrwały)

grody międzykomorowej), ruadziej z okolicy przedniej wiązki lewej odnogi. Powstaje w wyniku pobudzenia nawrotnego (lokalne reentry) lub aktywności wyzwalanej. OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawem są napady kołatania serca' najczęściej dośćdobrze znoszone' ponieważserce nie jest uszkodzo. ne. W przypadku arytmii z drogi odpływu często występuje kołatanie serca związane z|icznymi PVC i nsVT (ale nie z napadowymi sVT). Ten rodzaj arytmii możenie powodować objawów i wykrywa się go często przypadkowo. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

LECZENIE Leczeniefarmakoloqiczne VT pęczkowy dośćczęsto ustępuje po podaniu j.u. werapamilu. Chorzy bez objawów mog4 pozostaćbezleczenia profilaktycznego. Najskuteczniejszejest stosowanie p-blokerów lub werapamilu. Czasem stosuje się inne leki antyarytmiczne klasy I lub III. Leczenieinwazyjne Wobec duitrcj(>90vo) skuteczności ablacji przezskórnej w przypadku arytmii z drogi odpływu prawej komory zabieg ten jest wskazany u chorych z objawami: 1) gdy wysiłek fizyczny nasila arytmię 2) cdy B.blokery są nieskuteczne 3) niechcących przyjmować przewlekle leków 4) ź|etolerńących stosowane leki. Ablację poleca się chorym z objawami związanymi z pęczkowym VT' gdy leczenie za pomocą >1 leku antyarytmicznego zawodzi lub gdy chory jest niechętny takiej terapii. ROKOWANIE Ryzyko nagłej śmiercisercowejjest mate.

2.3. Częstoskurcz komorowy po zawale serca DEFINICJA U chorych po zawale serca najczęściejwystępujejednokształtny VT, jednak u częścichorych można stwierdzić inny rodzaj VT, także wielokształtny.

NATURATNY

Arytmie te mają charakter przewlekty, nawrotowy. W przypadku VT z drogi odptywu w obserwacji wieloletniej stwierdzano jej ust4pienie l >20vochorych. ROZPOZNANIE O rozpoznaniu decyduje EKG, o ile inne badania nie ujawnią choroby organicznej serca. W VT z drogi odptywu stwierdza się jednoksztattne PVC, nsVT i sVT o morfologii jak w bloku lewej odnogi pęczka Hisa z dekstrogramem (ryc. I.G.2.3).W arytmii pęczkowejrzadko rejestruje się pojedynczePVC, głównie występują epizody VT z nieco poszerzonymi zespołami QRS (zazwyczaj 440 ms. Zmieniona jest morfologia załamka T obecna jest fala U (często o dużej amFlitudzie) lub zmiennośćzałamka T. Należy pamiętać, że a -Lo%ochorych z LQTS odstęp QT jest prawidłowy, a dośćczęsto tylko nieco wydłużony. obraz EKG wJrmaga różnicowania z nabytym, zespołem długiego QT, którego przyczymąsą zaburzeniajonowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia) oraz działanie wielu leków (tab. I.B.5-9). objawy kliniczne ostrego incydentu są bardzo podobnejak we wrodzon5rm LQTS' a w EKG stwierdza się wydłużenie odstępu QT. Rozsttzy gającejest dokładne zebranie w;rwiadu dotyczącego stosowanych leków otaz ozT|acze1liestężenia potasu, magnezu i wapnia w surowiry. Częstoskurcz komorowy t7rpn torsad,e de pointes występujący u chorych z LQTS jest zaz;wyczaj szybki, ze zmieniającą się w kolejnych ewolucjach morfologią, samoistnie ustępujący, nawracający lub przekształcający się w VF (ryc. I.G.2-5). Jego wystąpierie zaleiIy od wydłużenia QT i obecnościpalonj4tzn. pojawia się w trakcie bradyarytmii lub w układzie sptzężeń,,krótki (PVC) _ długi (przerwa po PVC) _ krótki (kolejne PvC i częstoskurcz)".

Ryc. |.G.2-5.Częstoskurcze typu torsadede pointes.A_ zapisciqgły z monitorau choregoz wszczepionym stymu|atorem VV|. B _ zapisu choregoz wrodzonym zespołem długiego QT W różnicowaniu uwzględnia się wszystkie inne przyczyny omdleń (rozdz.I.W). Często u chorych z LQTS rozpoznaje się omyłkowo pad'aczkę. Istnieje za|eżnośćmiędzy rodzajem mutacji a obra. zem klinicznym i rokowaniem, jednak b adania genetyczne określającetyp LQTS i rodzaj mutacji są trudno dostępne. LECZENIE

Leczenie niefarmakoloqiczne Za|eca się unikanie leków wydłużnjących QT i zmniejszających stężenie potasu w osoczu. Leczeniefarmakologiczne Podstawą leczenia _ niezależnie od leczenia inwazy1nego _ jest przewlekłe stosowanie B-blokera w maksymalnej tolerowanej przez chorego dawce. Leczenieinwazyine U chorych z grupy bardzo daitego ryzyka, tj. po zatrzymaniu czynności serca lub po omdleniach pomimo prz5{mowania B-blokera, otaz ! części chorych z grupy pośredniego ryzyka wskazane jest wszczepienie ICD. U chorych zbtadyarytmią lub blokiem AV wywołanym przez B-bloker lub gdy arytmia jest istotnie za|eżna od' pauzy lub bradyarytmii _ za|eca się wszczepienie układu stymuĘącego. U chorych, u których objawy nadal się utrz5rmują, na|eiry tozutażyć zniszczenie lewego zwoju gwiaździstego, ROKOWANIE U chorych z LQTS, szczególnie nieleczonych prawidłowo, istnieje zwiększone ryzyko nagtego zgolnu, sięgające L5-20vo toczttie, np. u chorego po przebyĘm zattzyma. niu cz5mnościserca wzrasta l3-krotnie. Najważniejsz5rmi czynnikami ryzyka są: omdlenia w wywiadzie, wielokształtny VT typu torsad,e de pointes otaz ptzebycle zatrzyrmania ezymnościserca. Postać Hiniczna z syndakty.

211

I

f

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia lią lub głuchotą także rokuje gorzej. Słabszymi czynnikami ryzyka nagłej śmierci sercowej są: płeć żeńska, znaczrle wydłużenie skorygowanego QT (>500 ms' wg niektórych >600 ms), wczesne wystąpienie objawów, nagłaśmierćSercowaw wywiadzie rodzinnym, okres poporodowy, makroskopowa zmiennoŚ ć załamka T.

W P Ł Y W N A A K T Y W N o śĆ i v c | o W A Zmiany w stylu życia są bardzo istotne w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej u wszystkich chorych, zarówno objawowych,jak i bez objawów lub nosicieli mutacji. PoIegająone na unikaniu dużegowysiłku fizycznego, z zakazelm uprawiania sportu włącznie. Zaleca się eliminację różnych bodźców dźwiękowych (budzik, dzwonek itp.),które wywołująomdlenia. Ptywanie jest dozwolone jedynie pod ścisłymnadzorem.

2.6. Zespół Brugadów Rys historyczny (bracia pacjenta polskiego u konsultowanego 1992 - pierwszy opiszespolu Brugadowie)

PRZEBIEG

NATURALNY

Ujawnia się zwykle w 20_40.rż.,niekiedy wcześniej,zwłaszcza w postaciach złośIiwych.Do zatrzymania czynności serca dochodzi gtównie u męzczyzn w 3. lub 4. dekadzie życia. Szacuje się, że 30vo chotych z zespotem Brugadów doświadczazattzymania czynnościserca do 60. ri, Chorzy z samoistnie występującymizmianami w EKG mają gorsze rokowanie co do przezycia. Czynniki wskazujące na zwiększone ryzyko nagłejśmiercisercowej_ tab. I.G'2-5. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznania zespołu Brugadów jest EKG, który ujawnia samoistne lub wywołane lekiem antyarytmicznym klasy I (ajmalina, flekainid lub prokainamid) uniesienia odcinka ST >0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3, niekiedy ze współistniejącym blokiem prawej od. nogi pęczka Hisa (ryc. I.G.2-6). Różnicowanie z innymi rzadkimi chorobami kanałów jonowych _ tab. I.G.2.5. W zespole krótkiego QT odstęp QTc jest 50vo stymulato. rów serca. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Niemal każda choroba serca może prowadzić do dysfunkcji węzŁa zatokowego, jednak najczęstszą przyczyn4 jest ChNS, a inne to kardiomiopatie, choroby tkankiłącznej, uszkodzenia pooperacyjne, niedoc zy nno śćtat czy cy, wzrost ciśnienia wewnąttzczaszkowego, hiperkaliemia i zespoły związane z zabltzeniami układu wegetatywnego. Częstą ptzyczyną jest także idiopatyczny proces zwyrodnieniowy, prowadzący do zmniejszania się liczby komórek rozrusznikowych w węźIe zatokowym.

NATURALNY

Dysfunkcja węzła zatokowego może być przejściowa i wówczas jest często spowodowana np. zawałem serca lub działaniem leków. W pozostałych przypadkach jest chorobą przewlekłą, a objawy maj4 charakter nawrotowy. Może spowodować udar mózgu lub zator obwodowy.

ROZPOZNANIE Podstawę rozpoznania stanowi EKG, który może ujawnić bradykardię zatokową, zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy. Bradykardię zatokową rozpoznaje się, gdy częstotliwośćrytmu zatokowegow czasie czuwania wyrrosi 48 h wskazane jest przygotowanieleczeniem przeciwkrzepliwym (rozdz.

r.G.1.7).

PoWIKŁANIA Jeśliwytadowanie e]ektryczne nastąpi w obrębie odcinka ST lub załarnka T, istnieje ryzyko wywołania VĘ najczęściejustępującego samoistnie lub wymagającego defibrylacji. U choregoz AF lub AFl możewystąpićpowikłanie zatorowe(rozdz.I.G.1.7).

WSKAZANIA P. t ozdziały doty cz ące po sz cz ególnych arytmii

224

przód_ tyl

SKUTECZNOSC Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70_95vo i jest najmniejsza w AF.

4.4. Elektrostymulacja serca Ryshistoryczny (Duchenne) próby 1871 _ pierwsze e|ektrostymulacji serca .l952- skonstruowanie (Zol|) pierwszego stymuIatora zewnętrznego serca (Senning 1958 _ wszczepienie pierwszego stymu|atora serca u człowieka i Elmqvist) 1960_ wprowadzenie stymulatora serca ,,nażqdanie,, Elektrostymulacja serca polega na inicjowaniu czynności elektrycznej serca za pomocq prądu elektrycznego. Uktad stymulujący składa się z generatola rytmu i 1 elektrody lub większej liczby elektrod. Wyróżnia się stymulację czasowq lub stałą. Stymulację czasową (przezskórną, przezpr zełykową Iub wewnątrzsercową) Stosujesię u chorych zprzejściową objawowąbradyarytmią, atakżrc u chorych zagrozonych jej wystąpieniem. Do najczęstszych ptzyczyn przejściowych zaburzeń automatyzmu lub pTzewodzenia należy świeżyzawał serca oraz wpływ leków, takich jak glikozydy naparstnicy, B-blokery, werapamil oraz leki antyarytmiczneklasylilll. Wszczepialny stymulator jest skomplikowanym urządzeniem elektronicznym, umożIiwiaj4cym programowa. nie wiele parametrów (częstotliwośćrytmu, napięcie i czas trwania impulsu, czułośći in.), wyposażonym w funkcję holterowską i wiele innych funkcji. Stymulatory oznakowane są międzynarodowym kodem literowym. Litery te oznaczająw kolejności: 1) miejsce stymulacji (A - przedsionek,V - komora, D obie jamy) 2) miejsce odczytywania potencjałów(A' V D _ jak poprzednio) 3) sposób odpowiedzi stymulatora (I - hamowanie, T wyzwalanie, D - oba typy odpowiedzi) 4) możliwośćadaptacji częstotliwości stymulacji np. do wysiłku (0 _ brak, R - modulacja rytmu) 5) możliwośćstymulacji wielopunktowej (A - przedsionek, V - komora, D - obie jamy). Przy stymulacji w trybie WI elektroda umieszczona jest w prawej komorze' a stymulacja i sterowanie są komorowe (ryc. I.G.4-2A).Ten niefizjologiczny system pro-

krqżen'. Choroby uktadu E

przywróconego pzewodzenia pnedsionków AV.Zespoty 2 i 3 wykryte i częściowo W| w obecności migotania Stymulacja jegob|okowanie. ponowne pnezstymu|ator powodujq 3 powoduje uruchomienie Wyd|użenie sięfazyrozkuraupo pobudzeniu pobudzenia 4 i 6. Bezhisterezy. Widoczne zsumowane stymulatora.

po zespole pzedsionków pracęstymu|atora. Następujqce 2 zwo|nienie częstości b|okujqcy Po|ewejstronie rytmzatokowy pnedsionków prawid|owym powoduje z następowym ilustrujq stymu|ację stymu|atora. Zespó|3 i następne uruchomienie zespo|ami AA| przewodzeniem zatokowo.przedsionkowym z wqskimi do komór.Choryz izo|owanym b|okiem QRS.Stymu|acja pnewodzeniu AV. moglabyćużyta dziękiprawidłowemu

został komorowe. Stymu|ator zahamowany P wyzwa|ają z zaprogramowanym spaężeniem 250mspobudzenia Endogenne za|amki pzezwykryte endogenne zespoły 3 i 4.

pzedsionkowa. Popneprogramowaniu odstępu AV z 250na 120mspojawi|a sięstymu|acja Postronie |ewejstymu|acja wy|ącznie prawej pobudzeniami pnedsionków' zsumowane zespoły komorowe. Postronie stymu|acja 0becnie także komorowa wyzwolona dwujamowa. ----|-

stymulacia

wykrywanie

stymulacja iwykrywanie

pobudzeserca.A _ stymu|acja komorowablokowanawłasnymi Ryc. !.G.4-2'Najczęstsze typye|ektrostymu|acji przedsionkowa b|okowanawlasnymipobudzeniamiprzedsionka(AA|).c _ niami komór (VV|).B - stymu|acja rytmemprzedsionków, b|okowanarytmemkomór (VDD).D - dwujamostymu|acja komorowasynchronizowana stymu|acja z dwujamowymsterowaniempod postaciqwyzwa|aniaIub hamowaniaw|asnymi wa sekwencyjna (DDD)(przedrukz Med. Prakt.1992;3: 32-33.zmodyfikowane). pobudzeniami

wadzi do utraty synchronii skurczu przedsionków i komór. Uktady stymulujące AAI, VDD i DDD (ryc. I.G.4-ZB-D) są w stanie zapewnić stymulację bardziej flzjologiczną. U chorych z niewydolnością chronotropową' czyli niezdolnościądo adekwatnego wzrostu częstotliwościrytmu seTca w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego, istnieją wskazania do zastosowania stymulacji z adaptowaną częstotliwościąimpulsów. W praktyce klinicznej najczęściejstosuje się następujące typy przewlekłej elektrostymulacji serca: AAI(R)' VVI(R), vDD, DDD(R). Nowościąostatnich lat jest stymulacja dwukomorowa (synchroniczna stymulacja prawej i lewej komory).

OPIS ZABIEGU Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i sedacji. Elektrodę (lub elektrody) wprowadza się przez żyłę dogłowową lub podobojczykową' a następnie pod kontrolą radiologiczną do serca, za7eżnieod typu stymulacji - jedynie do prawej komory (najczęściejkoniuszek) lub także do prawego przedsionka (ryc. I.G.4-3).W przypadku stymulacji dwukomorowej dodatkową elektrodę wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do jednej z żył serca położonychna bocznej ścianielewejkomory.W czasie zabiegu dokonuje się pomiaru sygnału uzyskanego z elektrody, opoTnościi progu stymulacji. Stymulator wszczepia się podskórnie, najczęściejponiżej lewego obojczyka. Żywotnośćbaterii wynosi obecnie 6-8 lat. Chory wymaga okresowej specjalistycznej

225

trl

zaburzenia rytmu i przewodzenia serca R y c . | ' G . 4 - 3 . S c h e m a t p o ł o ż e n i ae | e k t r o d w sercu w stymulacjidwujamowej

kontroli z oceną funkcji układu stymulującego - pierwszej po 2-3 miesiącach, potem co najmniej raz w roku. Przygotowaniepacjenta Ważnejest przygotowanie skóry w obszarze pola operacyjnego i rozpoczęcie profilaktycznej antybiotykoterapii. Ze wzg|ędu na wszczepianie na stałe sztucznego !rz4. dzenia ważne jest zapewnienie optymalnej hemostazy; dlatego jeślijest to możliwe,powinno się odstawić leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.

P0WIKŁANIA Do powikłań zv,łiązanychz zabiegiem na|ezą:krwiak, zakrzepica żyŁ,odma lub krwiak opłucnowy,przebicie serca, zakazenie' W póŹniejszym okresie może wystąpić: 1) przemieszczenie lub uszkodzenie elektrody z zaburzeniami stymulacji lub sterowania (ryc. I.G.4-4) 2) uszkodzenie stymulatora 3) częstoskurcz stymulatorowy 4) wzrost progu stymulacji 5) zespół stymulatorowy - niesynchronicznapracaptzedsionków i komór u chorych z rozrusznikiem typu WI, powodującazmniejszenie rzutu serca i skurcz przedsionka przy zamkniętych zastawkach przedsionkowo-komorowych i w efekcie - omdlenia, zawroty głowy, męczliwośći uczucie dławieniaw gardle 6) zakażenie miejscowe, bardzo rzadko sepsa.

4.5. Wszczepialny kardiowerter-defibrylator ang. irnplantable cardiouerter-defibrillator (ICD) Ryshistoryczny pierwszego 1 980 - wszczepienie u choregoze z|oś|iwq defibry|atora (Mirowski) arytmiqkomorowQ

ICD jest automatycznym programowanym urządzeniem antyatytmicznym' wyposażonym w następujące funkcje: I) rozpoznawanie tachyarytmii i bradyarytmii 2) defibrylacja wysokoenetgetyczna(do 30-40 J,najczęściejskuteczne 10-20 J) do przerywania VF lub bar. dzo szybkiego VT (ryc. I.G.4-5r!O) 3) kardiowersja niskoenergetyczna (kilka J) do przerywaniaVT 4) stymulacja antyarytmiczna do przerywania VT (duża skuteczność,komfortowa dla chorego) 5) stymulacja przeciwko bradykardii 6) pamięć holterowska z możliwością odtworzenia EKG w czasie incydentu arytmii 7) inne, np. stymulacja resynchronizująca dwukomorowa. Prąd defibrylacyjny przepływaptzez serce między obudową ICD (okolica lewego barku) a elektrodą w prawej komorze. ICD waży 1,5 cmz _ zwęzenieniewielkie (łagodne) 2) I,O_l,5 cmz _ zwężenieumiarkowane 3) 4 m/s,szybkie temponara>0,3mA/rok przep|ywu staniamaks.prędkości - zmniejszenie LVEF3m/s)zaleca się wykonywanie raz w roku EKG i echokardiografii doplerowskiej oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej (zwtaszcza u chorych uprawiających sport oraz w przypadku rozbieżnościmiędzy objawami klinicznymi, i obrazem echokardiograficznym), a u chorych z mniejszym gradientem - co 2lata. Chorzyw podeszłym wieku Trudną decyzję o wymianie zastawki u chorych w podeszłym wieku na\eżypodjąó po uwzględnieniu czynników tyzyka oraz chorób współistniejących. Należy dązyć do operacji u wszystkich chorych z objawami podmiotowymi. Usunięcie dużych zwapnień ptatków zastawki, okoli. cy pierścieniai opuszki aorty może się wiązać z koniecznościąwszczepienia protezy aorty wstępującej.Często występującyw tej grupie chorych duży przerost mięśnia Iewej komory jest czynnikiem zwiększającym ryzyko po. wikłań i śmiertelność okołooperacyjn4. Ciaia Ciąża nie pogarsza istotnie parametrów hemodynamicz. nych w zastawkowym zwęż,eniu aorty, ponieważ docho. dzi do fizjologicznego zwiększenia objętości wewnątrz. naczyniowej. W czasie porodu możejednak dojśćdo spadku rzutu serca.

ROKOWANIE Rokowanie u chorych bez objawów podmiotowych jest dobre. Pojawienie się objawów wiąże się z drarnatycznym pogorszeniem rokowania: zgon średniopo 2 latach od wy. stąpienia niewydolnościserca, 3 lata po omdleniu i 5 lat od pojawienia się dławicy piersiowej' Zabieg operacyjny polepsza rokowanie. objawy zastoju w krążeniu płucnym i dtawica piersiowa ustępująniemal u każdegooperowanego chorego, a czynnośćlewej komory zwykle się normalizuje. U chorych bez klinicznie jawnej niewydolnościserca tyzyko zgonu okołooperacyjnegowynosi -4vo

2. Niedomykalność zastawki aortalnej łac. insufficientia ualuularum sernilunariurn aortae ang. aortic regurgitation Ryshistoryczny 1 960 - pierwszeudanewszczepienie sztucznejzastawkiz powodu niedomykaIności zastawkiaortalnej(Harken)

DEFINICJA Niedomykalność zastawki aortalnej to wada serca polegająca na wstecznym przeptywie krwi z aorty do lewej komory, spowodowanym nieprawidłowym zamknięciem płatków zastawki aortalnej.

EPIDEMIOLOGIA Niedomykalność zastawki aortalnej, w tym śladową, stwierdza się w badaniu echokardiograficznym u -L3vo mężczyzn i 9vo kobiet w populacji ogólnej. Niedomykal. nośćco najmniej umiarkowaną stwierdza u -Zvo osób po 70. riL. Częstośćwystępowania wady w populacji ogólnej rośniez wiekiem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Prawidłowe zamknięcie płatków zastawki aortalnej, zapobiegające wstecznemu przepływowi krwi do lewej komo. ry, zalezy od budowy płatków, szerokościpierścieniaaortalnego i początkowego odcinka aorty wstępującej oraz ciśnieńw lewej komorze i w aorcie. Wyróżnia się niedo. mykalnośó pierwotną, Spowodowanąuszkodzeniem lub wrodzoną nieprawidłowościąpłatków, z następczym poszerzeniem drogi odpływu, pierścienia zastawki i aorty wstępującej, oraz niedomykalnośó wtórną, spowodowaną poszerzeniempierścieniai aorty wstępuj4cej.

233

lEf

wadvserca Ptzyczyny: 1) wrodzone_ zastawka dwupłatkowa,zastawka czteropłatkowa, wypadanie płatków zastawki wtórne do ubytku w przegrodzie międzykomorowej,uszkodzenie zastawki w zwężeniupodzastawkowym 2) infekcyjne zapalenie wsierdzia - aktywne i przebyte 3) układowe choroby tkanki łącznĄ _ choroba reuma. ty czna, reumatoidalne zapalenie stawów' zeszty w niające zapalenie stawów kręgosłupa 4) zwyrodnieniowe _ zwapnienie, zwłóknienie 5) poszerzenie lub rozwarstwienie aorty wstępuj4cej nadciśnienietętnicze, zespół Marfana i podobne, miaż. dzyca, zapalenie, uraz 6) kita. otwór niedomykalności, przez który krew wraca do lewej komory, może mieć ńżny kształt i powierzchnię. o objętościkrwi cofającej się do komory _ objętościfali zwrotnej niedomykalności _ decyduje wielkośćpowierzchni otworu niedomykalności otaz prędkośćprzepływu wstecznegostrumienia krwi, będącapochodn4 różnicy ciśnień rozkurczowych pomiędzy aortą i lewą komorą. Stosunek objętościfali zwrotnej do całkowitejobjętoŚci krwi wy. tzucanej ptzez lewą komorę to tzw. frakcja niedomykalności. Przewlekła niedomykalność zastawki aortalnej prowadzi do przeciązenia objętościowegolewej komory. LVEF początkowosię nie zmienia, natomiast wzrasta objętośćlewej komory. Dodatkowo zwiększa się obciążenie następcze (ciśnieniowe), ponieważkrew wyrzucana jest do aorty - naczynia o dużym oporze. Dochodzi do wyrównawczego przerostu mięśnia lewej komory. Postęp wady powoduje dalsze poszetzanie wymiarów jamy lewej komory, wzrost napięcia jej ściani ostatecznie niewyrównanie ze stopniowym zmniejszaniem się LVEF. W skrajnych przypadkach rozwija się nadciśnieniepłucne. Ostra niedomykalnośó zastawki aortalnej powoduje zazwyczaj gwałtowny wzrost ciśnieniarozkurczowego w nieposzerzonej lewej komorze' W ciężkich przypadkach ciśnienia końcoworozkurczowe w aorcie i lewej komorze się wyrównują. Może dojśćdo obrzęku płuc. Zmniejsza się rzut serca i pojawia się wyrównawcza tachykardia' Różnice między ostrą i przewlekł4wyrównaną i niewyrównaną niedomykalnością zastawki aortalnej _ tab.

r.H.2-7.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe ostra niedomykalnośćpowoduje gwałtowne objawy - tachykardię i narastającą duszność.W niedomykalności spowodowanej rozwarstwieniem aorty zwykle dominują objawy choroby podstawowej(rozdz. I.O.1.2). PrzewlekłejniedomykalnoŚci zastawki aortalnej zwykle przezwie|e lat nie towarzyszą objawy podmiotowe.Dolegliwościmogą być niewielkie również w ciężkiejniedomykalności'nawet przybardzo zrracznymposzerzeniujamy lewej komory i upośIedzeniujej czynnościskurczowej. NajczęściejzgJaszanym objawem jest uczucie zmęczenia' Objawy przedmiotowe: !) Znaczna amplituda ciśnieniakrwi (ze zwiększonym ciŚnieniem skurczowym i często z nieoznaczalnym ciŚ.

234

Tabela l.H.2.1.Różnice patofizjo|ogiczne między ostrą

oraz przew|ekłąwyrównanq i niewyrównaną niedomykaInościq zastawki aortaInej N!edomyka!ność ostra

przew|ekła przew|ekła wyrównana niewyrównana

objętość |ewej KOmOry

n]ezmieniona zwiększona zwiększona

frakcjawyrzutowa

prawidiowalub z mn i e j s z o n a

ciśnienie końcowo- podwyższone rozkurczowe w lewejkomorze ciśnienie tętna

prawidłowe

prawidiowa

zmniejszona

prawidlowe prawidiowelub podwyższone zwiększone

zwiększone

nieniem rozkurczowym np. 150/0mm Hg) zawsze z tętnem wysokim i chybkim, tzw. taranowym (pulsus alter et celer); niekiedy tętno dwubitne (pulsus bisferiens) łatwiej wyczuwalne na tętnicy ramieniowej lub udowej niz szyjnej;objaw Hilla po]egana większej (do 60-100 mm Hg) niż normalnie (10_20mm Hg) różnicy między ciśnieniemskurczowym mierzonym na kończynach gćrr: nych i dolnych. 2) U chorych z ptzewlekłą, cięzką niedomykalnością za. stawki aortalnej występuje objaw de Musseta (drżenie głowysynchroniczne z rytmem serca i tętnem) oraz tętno Corrigana (tętno,,młota pneumatycznego,, wywołane gwałtownym rozciągnięciem ściany tętnicy i szybkim zapadnięciem się).Inne objawy wskazu. jące na dużąamplitudę tętna to: ton Traubego (gwałtowne i krótkotrwałe drganie wysłuchiwane nad tętnic4 udową w skurczu irozktrczu, przypominające wystrzał z pistoletu); objaw Mtillera (skurczowe pulsowanie języczka); szmer (objaw) Dlłrozieza (krótkotrwaty szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej uciśnięciuwskutek szybkiego przepływu krwi w czasie skurczu ijej cofania się na początku rozkurczu); tętno Quinckego (wyraźne rytmicz. ne blednięcie i czerwienienie ptytki paznokciowej przy niewielkim ucisku; objaw ten zwykle nie występuje w niedomykalności ostrej). 3) I ton serca zwykle dobrze słyszalny (w niedomykalnościostrej moze być ściszonyw związku z ptzedwczesnym przymykaniem płatków zastawki mitralnej). 4) Wzmoż,enie(patologia aorty) lub ściszenie(patologia ptatków zastawki) składowej aortalnej II tonu serca' 5) Szmer holodiastoliczny typu decrescendo,zwykle najgłośniejszyprzy lewym brzegu mostka (w przypadku niedomykalnościspowodowanejchorobą aorty wstępującej często lepiej styszalrly przy prawym brzegu mostka); w niedomykalnościostrej szmer trwa zwykle kró. cej, w zwi4zku z szybszym wyrównywaniem ciśnień pomiędzy aortąa lewą komorą. 6) Szmer Austina Flinta - niskotonowy turkot rozkurczowy względnego zwęzenia zastawki mitralnej' spowodowanego uniesieniem przedniego płatka zastawki mi. tralnej przez strumień cofającej się krwi. 7) Często skutczowy szmet wyrzutu w miejscu osłuchiwan ia zastawki aortalnei.

krqżen'' Choroby uktadu E

.l+ R y c . l . H . 2 . 1 . J a k o ś c i o w a( w s k a I i o d do 4+) ocena zasięgu faIi z w r o t n e j n i e d o m y k a I n o ś czi a s t a w k i a o r t a I n e j

Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. EKG Cechy przerostu i przeciążenia lewej komory, P mitrale, często komorowe zaburzenia rytmu. 2. RTG klatki piersiowej Powiększenie lewej komory, poszerzenie aorty wstępującej i fuku, w niedomykalności ostrej przy prawidłowej sylwetce selca możebyć widoczny zastój w krążeniu płucnym. z badaniem doplerowskim 3. Echokardiografia Pozwala wykryć falę ńedomykalności z niemal t00va czuło. ściąi swoistością. Umożliwiajakościową(ryc. I.H.2-1),półi. lościową(pomiar pola powierzchni fali zwrotnej w badaniu kolorowym doplerem wyrażonego w cm2 lub w procentach' w stosunku do pola powierzchni przedsionka oraz pomiar szerokości[mm] tzw. talii niedomykalności |najwęzsze. go strumienia fali tuit za otworem niedomykalności])i ilościową(pomiar powierzchni efekty'wnego otworu niedomykalności, objętościfali zwrotnej i frakcji niedomykalności) ocenę wielkościfali zwrotnej (tyc. I.H.2-2). W przypadku niepewnej oceny aorty wstępującej w badaniu ptzezk|atkowym wykonuje się badanie przezptzełykowe. 4.TKiMR Wykonuje się rzadko, w przypadku niejednoznacznegowyniku badania echokardiograficznego oraz w celu oceny stopnia poszerzenia aorty. 5. Próby obciążeniowe Pomocne w obiektywnej ocenie tolerancji wysiłku nie wykonuje się ich rutynowo. Pojawiające się w trakcie wysitku obniżenieodcinków ST w EKG koreĘe ze zmniejszeniem wysiłkowej LVEF i poszerzeniem lewej komory; moze występować u chorych bez zmian w tętnicach wieńcowych. serca i koronarografia 6. Cewnikowanie Wykonuje się wyjątkowo, zewskazań'jak w chorobie wień. cowej.

R y c . 1 . H . 2 - 2 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y .P r o j e k c j ak o n i u s z k o w a t r ó j j a m o w a . D u ż a n i e d o m y k a I n o ś ćz a s t a w k i a o r t a I n e j ( f a | a zwrotna oznaczona kolorem zielonym). Ao - aorta, LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek

Niedomykalność przewlekła zwykle przez kilkanaście lat przebiega bezobjawowo. Śmiertelność toczna u chorych bezobjawowychz prawidłowąLVEF wynosi 6 mm; czas półtrwania gradientu ciśnień60 ml, frakcj a niedomykaln o ści>50vo,efektywna powierzch. nia otworu niedomykalności>0,50cmz. Rozpoznanie różnicowe W połączeniu z objawami klinicznymi badanie echokardiograficzne pozwala rozpoznaÓ niedomykalnośćzastawki aortalnej z niemal 100% swoistością.Różnicowania !\rymagąjąptzyczyny uszkodzenia płatków i poszerzenia aorty wstępującej.

LECZENIE PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg ostrej niedomykalnośćzastawki aortalnej zależy od choroby podstawowej.

W tagodnej lub umiarkowanej niedomykalności zastawki aortalnej z prawidłową czynnościąskurczową, bez objawów podmiotowych, leczenie nie jest potrzebne. Wybór

235

llnwadvserca Tabe|a|'H'2-2'Wybór sposobu |eczeniaw przew|ekłej zastawki aortalnej ciężkiejniedomykaIności Czynność skurczowa 0bjawypodmiotowe lewejkomorY obecne nieobecne prawidfowa

|ekirozszerzajqcenaczynia |eczenieoperacyjne

upośledzona

leczenieoperacyjne

leczenieoperacyjnea

a w przypadkubardzoupośIedzonej czynności skurczowej |ewejkomory po ustabilizowaniu leczenieoperacyjne stanuchorego

sposobuleczenia w przewlekłejciężkiejniedomykalności zastawki aortalnej - tab.I.H.2-2. Leczenieinwazyjne W przypadku ostrej objawowej niedomykalności zastawki aortalnej konieczne jest pilne leczenie operacyjne wymiana zastawki na protezę mechaniczną lub homograft aortalny, w razie pofuzeby w połączeniu z wszczepieniem protezy aorty wstępującej.Przed operacj4należlydążlyćdo zmniejszenia obciążenianastępczegoi objętościfali zwrotnej poptzef stosowanie|eków rozszeruaj4cych naczynia. Stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaor. talnej przed operacjąjest przeciwwskazane. WedługACC i AHA wymiana zastawki aortalnej jest zdecydowanie wskazana u następujących chorych z przewlektą ciężkqniedomykalnościązastawki: 1) z objawami III lub IV klasy NYHA i LVEF w spoczynku>507o 2) z objawami II klasy NYHA i LVEF w spoczynku >50Vo, ale z postępuj ącymposzerzaniem się komory lub zmniejszaniem LVEF w kolejnych badaniach albo ze zmniejszającąsię tolerancją wysiłku ocenianą za pomocą próby wysiłkowej 3) z dławic4piersiowąco najmniej w II klasie CCS, z chorobą wieńcową lub bez choroby wieńcowej 4) z objawami podmiotowymi lub bez tych objawów, z LVEF 25-49Vo 5) poddawanychoperacji wszczepieniapomostów aortalno.wieńcowych, operacji aorty lub operacji innej wady zastawkowej. Wymiana zastawki jest także wskazana u chorych: 1) z objawami II klasy NYHA i LVEF w spoczynku>50Vo, bez poszetzania się lewej komory i obniżania jej czynnościskurczowej w badaniach kontrolnych, ze stabilną tolerancją wysiłku 2) bez objawów podmiotowych i z LVEF >50vo,a|e z dużym poszerzeniem lewej komory (wymiar końcoworozkurczowy [EDD] >75 mm lub wymiar końcowoskurczowy [ESD] >55 mm). Koruyści z wymiany zastawki sq słabiejpotwierdzone u chorych: 7) z cięźkądysfunkcją lewej komory (LVEF 507o i postępującymposzerzaniem się lewej komory, jeśIiposzerzenie to jest umiarkowane (EDD 70-75 mm, ESD 50-55 mm) 3) bez objawów podmiotowych' z LVEF w spoczynku >50vo,a|e ze zmniejszoną LVEF w wysiłkowej wentrykulografii radioizotopowej. f36

WedługESC leczenie operacyjnejest wskazane u chorych bezobjawowych' z ciężkąniedomykalnościqzastawki aortalnej' u których stwierdza się: 1) postępującądysfunkcję lewej komory i EDD >70 mm lub ESD >50 mm (>25 mmlmz powierzchni ciała) 2) poszeuenie aorty wstępującej >55 mm (50 mm u osób z zespołem Marfana lub dwupłatkową zastawką aortalną) niezależnieod stopnia niedomykalności. Leczeniefarmakologiczne Leki rozszerzające naczynia mogą zmniejszać objętośćfali zwrotnej i zwiększać rzut serca. Celem ich stosowaniajest obniżenie ciśnienia tętniczego, dlatego nie są wskazane u chorych z prawidłowąwielkościąlewej komory, bez nadciśnieniatętniczego. Dawki leków zwiększa się do chwili obniżenia ciśnienia tętniczego lub wyst4pienia objawów niepożądanych.obserwacje pochodzą z badań klinicznych z zastosowaniem nifedypiny (60-90 mg/d w postaci o przedłużonymdziałaniu), enalaprylu (10_20 mg 2 x dz.) i chinaprylu (10-20 mgid). Farmakoterapia stanowi alternatywę dla wymiany zastawki u chorych objawowych z ciężką niedomykalnościąotaz chorych bezobjawowych z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory w przebiegu wady, ale tylko w przypadkach, gdy leczenie operaryjnejest przeciwwskazane lub chory nie wyraża na nie zgody. Konieczna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia kozdz.I.I). MONITOROWANIE kontrolnych wizyt i baU chorych bezobjawowychczęstość dań echokardiograficznych zależy od w ielko ścifali zw r ot nej i czynnościlewej komory (tab. I.H.2-3).

PoWIKŁANIA 1) niewydolnośćserca 2) nagły zgon sercowy SYTUACJE

szczEcÓLNE

ciąża Niedomykalnośćzastawki aortalnej jest dobrze tolerowana, o ile nie towarzyszy jej dysfunkcja skurczowa lewej komory. W okresie ciąży nie zaleca się stosowania leków rozszerzających naczynia, ponieważ ciąza wiąże się ze zmniejszeniem obci4żenianastępczego. ROKOWANIE U chorych z objawami podmiotowymi leczonych zachowawczo odsetek 5Jetnich przezyćwynosi 30vow III lub IV klasie NYHA i 70Vow II klasie NYHA. Ryzyko zgonu chorych objawowych wynosi ogółem >I\vo narok. Śmierte]ność okotooperacyjna u chorych bezobjawowych lub z tagodnymi objawami, bez zaawansowanej dysfunkcji skurczowej lewej komory, poddawanych operacji zastawki aortalnej wynosi l_3vo. ogdlem Śmiertelność

Choroby układu krqżeniu E Tabela1.H.2-3. Monitorowanieechokardiograficzne przebieguniedomykalności zastawki aortaInej u chorych bez objawów stopień niedomykalności

Czynność |ewej komory

częstotliwość kontro|i

lagodna lubumiarkowana EFi ESDprawidtowe co2 lata ciężka EDD60_65mm co '] rok

p0szerzenre aony

Grupa

Charakterystyka

l

MVA >2,0 cm2, dobrawydoIność fizyczna,objawyprzyskrajnie dużych obciqżeniach

||

|\4VA 1 , 5 _ 2 , Oc m z ,w y d o I n o ś oć g r a n i c z o ndao ś r e d n i e gwoy s i ł k u fizycznego

EDD65-70mm

co 6 miesięcy

Il|

| V V A1 , 0 _ 1 , 5c m 2 ,b a r d z om a l aw y d o I n o ś f ićz y c z n a

E D D> 7 0m m l u bE S D> 5 0m m

p r z y n a j mi en j co 6 miesięcy

|V

< 1 , 0c m 2 ,o b j a w yw y s t ę p u j w |\4VA 4 spoczynku

< 5 0m m

co I rok

EDD_ wymiarkońcoworozkurczowy, EF_ frakcjaWyrzutowa, ESD_ wymiar końcowoskurczowy

okotooperaryjna w tej wadzie wynosi 3_8%, a odległa 5_1ovona rok. Ryzyko zgonu zalezy od wieku, płci, klasy NYHA, chorób współistniejących, patologii innych zastawek oraz wielkościi funkcji lewej komory.

zastawki 3. ZwęŻenie mitralnej łac.stenosisostii uenosisinistri ang. mitral sźezosls(MS) Ryshistoryczny 1889 - opisszmerurozkurczowego w zaawansowanym MS (Steell) pierwszej 19.l3 _ wykonanie komisurotomii metodązamkniętq w MS (Tuffier) pierwszej przezskÓrnej 1985 _ wykonanie wa|wu|op|astyki W reumatycznym MS (Lock)

DEFINICJA Zwęż,enie zastawki mitralnej (syn. zwężenie ujścia mitra]nego, zstęzenie ujścia żylnego lewego) to wada Serca polegająca na zmniejszeniu powierzchni ujŚcia mitralnego' co utrudnia naptyw krwi z lewego przedsionka do lewej komory.

EPIDEMIOLOGIA Wada występujeZ-krotnie częściej u kobiet niż lmęzczyzn, Jest chorobą ludzi młodych i w średnimwieku, ponieważ jej najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna. ETIOLOGIA

Tabela |.H.3-1. Wydolność tizyczna w za|eżnościod stopnia zwężenia ujścia mitralnego

I PATOGENEZA

Na podstawie etiologii wytóznia się zwężenia: 1) strukturalne _ ograniczona ruchomośćpłatków i strun ścięgnistychwskutek zmian organicznych, najczęściej poreumatycznych 2) czynnościowe_ niedostateczne otwieranie się prawidło. wych płatków zastawki o charakterze wtórnym, np. wskutek fali zwrotnej przez zastawkę aorty' skrzepliny

MVA _ powierzchnia ujścia mitraInego

balotującejw lewym przedsionku, glza(najczęściej śluzaka lewego przedsionka), asymetrycznego przerostu lewej komory w kardiomiopatii przerostowej 3) względne _ w przebiegu wad ze zwiększonym ptzepływem ptzez zastawkę mitralną' tj. ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałego przewodu tętniczego lub przetoki naczyniowej w krążeniu płucnym. Izo]owane MS rozwija się l 40vochorych, którzy przegorączkęreumatyczną, au -60vo osób byli w przeszłości z tqwadą stwierdza się gorączkęreumatyczną w wywiadach. Infekcyjne zapalenie wsierdzia i zwapnienia pierścieniamitralnego są przyczyn4 po -3% MS. Pozostałe przyczyny, tj. toczeń rumieniowaty uktadowy (zapalenie wsierdzia Libmana i Sacksa), reumatoidalne zapalenie stawów, zespół rakowiaka (zwyk]e przy wspótistniejących zmianach zastawek prawej częściserca), mukopolisacharydozy i sfingolipidozy, stanowią 23mmHg śr. PAP>31mmHg MVA- powierzchnia ujścia mitraInego PAP- ciśnienie w tętnicyp|ucnej PAWP_ ciśnienie zak|inowania w tętnicyp|ucne| Ryc. I.H.3.5. Postępowaniew umiarkowanymzwężeniuujściamitra|nego(na podstawie.'RahimtoolaS.H. i wsp., Circulation,2002; 106: 1183-1188, zmodyfikowane)

(|VIVA dużezwężenie ujścia mitralnego ś1,0cm2)

podmiotowe objawy

nte wskazaniado PMV u chorvch

(p.tekst) nte

- leczenie farmakologiczne - wizytykontrolne co6 miesięcy

tak zastawl(a

nadaje sĘdo PMV tak

tak

lv"

nte

zastawl(aradaiesię oo naprawy operacyjn(

tak laprawca operccjau

- leczenie farmakologione - aęstość Wizytkontro|nych za|eżna od MVApozabiegu

nte

lll-lV klasaNYHA

nie

tak wymrana zastawkimitralnej

- leaeniefarmakologiczne - wizytykontrolne co6 miesięcy

- leczeniefarmakologiczne - wizyty kontrolneco roku

u pod warunkiemwykonywaniazabieguprzezzespó|o odpowiednich i doświadczeniu, umiejętnościach u choregobez przeciwwskazań MVA _ powiezchnia ujściamitraInego,PMV _ przezskórnawa|wu|op|astyka mitraIna

RyC. I.H'3.6' Postępowanie w dużym zwężeniu ujściamitra|nego (na podstawie.. Rahimtoola S.H. iwsp., Circulation,2002; 106: 118j-1188, zmodyfikowane)

240

Choroby uk|adu krążen.u E ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu echokardiograficznego. W zależnościod stopnia MS i występowania objawów podmiotowych chory może wyma. gać dodatkowych badań diagnostycznych w celu wyboru sposobuleczenia (ryc. I.H.3-5 i -6). LECZENIE U chorych z łagodnym lub umiarkowanym MS (MVA >1,5 cmz) zaleca się leczenie farmakologiczne i wizyty kontrolne co 3_5 lat. Postępowanie u chorych z umiarkowanym i ciasnym MS zależy przede wszystkim od stopnia MS (umiarkowane czy duże)i występowania objawów podmiotowych (ryc. I.H.3-5 i -6). Podjęcie decyzji o sposobie leczenia chorego bezobjawowego wymaga uwzględnienia faktu, żewczesne]eczenieinwazyjne, szczegó|nie operaryjne, niesie ryzyko powikłań (ze zgoneirr.włącznie),czasem reoperacji, a w prz1padku wymiany zastawki _ryzyko odległychpowikłań wynikające z obecnościprotezy zastawkowej.Zkolei opóźnianie decyzji o zabiegu naraza chorego na wystąpienie powikłań, takich jak zatorowość,zaburzenia rytmu, obrzęk płuc lub nagly zgon. Pojawienie się powikłań prowadzi często do nieodwracalnegoupośIedzeniaczynnościprawej i lewej komory, które zmniejszająkorzyści z |eczenia operac5{nego. Uwzględniając ryzyko powikłań zatorowych u tych chorych i coraz większą dostępnośćprzezskórnej walwuloplastyki mitralnej (percutaneousmitral ualuuloplasty PMv), skutecznej i obci4żonejniewielkim ryzykiem, nalezy rozwazyć wcześniejsze|eczenie inwazyjne tą metodą. Leczenieinwazyjne 1. Przezskórna walwuloplastyka mitralna PMV polega na rozklejeniu lub rozerwaniu zrośniętych spoideł za pomocą balonu wprowadzonego z użlyciem cewnika przez pTzegtodę międzyprzedsionkową. Wskazania do PMV 1) MVA
4) pottzeba przeprowadzenia operacji na seTcu metodą otwartą (np. w celu wszczepienia pomostów aorta]no-wieńcowych z powodu współistniejącej choroby wieńcowej) 5) trudnościtechniczne. SkutecznośóPMVwynosi >95vo.Wwyniku tego zabiegu ujściemitralne zostaje poszerzoneśredniodo -2 cm2 i następuje poprawa hemodynamiczna_ zmniejszenie się MVG o 50_60voi zwiększenie rzutu serca. U 60voleczonych chorych stwierdza się poprawę wydolności serca do I klasy NYHA, a u 30Vodo klasy II. U -90Vo chorych poprawa czynnościserca jest natychmiastowa. 10-letnia obserwacja chorych poddanych PMV wskazuje na bardzo dobrąprzeży607ozastawek. U osób w wieku 41_60 lat do znacznego pogorszenia stanu bioprotezy dochodzi w 507oprzypadków, co się wiąze z tyzykiem zgonów w obserwacji odległej. Chorzy muszą przewlekle przyjmować lek przeciwkrzepliwy (acenokumarol) w dawce utrzymującej INR 2_3.

241

Ewadyserca Leczeniezachowawcze U chorych niekwalifikuj4cych się do leczenia inwazyjnego Iub niewyrażającychna nie zgody stosqje się:diuretyki w celu zmniejszenia objawów zastoju w krążeniu płucnym' glikozydy naparstnicy (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków z szybkączynnościąkomór) oraz inhibitory ACE przy współ. istnieniu upośledzeniafunkcji lewej komory. Leczenie przeciwkrzepliwe (za pomocą acenokumarolu, INR 2_3) stosuje się u chorych: 1) z migotaniem przedsionków 2) po incydencie zatorowym lub z udokumentowaną skrze. pliną w lewym przedsionku 3) z dużym lewym przedsionkiem (średnica>55 mm) 4) u których występuje zjawisko samoistnego kontrastowania krwi w lewym przedsionku 5) ze współistniejącą niewydolnościąskurczową lewej komory. Ważnejest dążeniedo przywrócenia rytmu zatokowego. Kardiowersja elektryczna jest: L) uzasadniona przy pierwszym napadzie migotania przedsionków u chorych z niewielkim lub umiarkowanym MS 2) wskazana po skutecznym leczeniu inwazyjnym MS u chorych z krótko trwającym migotaniem przedsionków i niewielkim powiększeniem lewego przedsionka 3) niewskazana u chorych z duiLymMS i istotnym poszerzeniem lewego przedsionka. Kardiowersja farmakologic zna (najczęściejstosuje się amiodaron) jest mniej skuteczna. W leczeniu zachowa'wczym istotna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia i nawrotów gorączki reumatycznej (rozdz. I.I). MONITOROWANIE

nia MS iryje -I07o chorych. Wymiana zastawki znacznie poprawia rokowanie. Śmiertelnośćokotooperacyjnawyno. si2_7vo, a pooperacyjna związana z mechanicznąprotezą zastawkową średnio 2,5vo rocznie, przy częstościpowi. kłań do \vo rocznie. Przyczyny zgonów chorych to niewydolnośćserca (607o) oraz incydenty zatorowe (blisko 407o).

WPTYW NA AKTYWNO

zYct0w

Chorym z umiarkowanym lub dużym MS należy odradzać uprawianie sportu wyczynowego i podejmowania du. żegowysiłku fizycznego,

4. Niedomykalność zastawki mitralnej łac, insufficientia ualuulae mitralis ang. rnitral r eg urg it ati on Ryshistoryczny W ujście mitra|ne 1960 _ pierwszeudanewszczepienie sztuonejzastawki (Braunwald i Coope$

DEFINICJA Niedomykalność zastawki mitralnej to wada serca polegajqcana wstecznym przepływie krwi z lewej komory do Iezawego przedsionka, spowodowanym nieprawidtowym mknięciem ptatków zastawki mitralnej.

Częstośćwizyt kontrolnych - ryc. I.H.3-5 i -6. EPIDEMIOLOGIA

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża U chorych z wcześniejrozpoznanym MS należy przed ciążą wykonać komisurotomię. Często obrzęk ptuc jest pierwszym objawemtej wady _ pojawia się w ciąży zwykle przy MVA 4 0 m m l u b E F < 6 5 %

co 6 mies

EF_ frakcjaWyrzutowa, ESD_ wymiarkońcowoskurczowy

R y c . | . H . 4 - 3 'A | g o r y t m d i a g n o s t y c z n yw n i e d o m y k a I n o śzcai s t a w ki mitralnej

mykalnościw stosunku do powierzchni przedsionka >407o;ta|ia niedomykalności>6 mm - objętość fali zwrotnej >50-60 ml; 3) w ocenie ilościowej frakcja niedomykaln ości>50_557a;efektywna powierz. chnia otworu niedomykalności>0,40cmz. Algorytm diagnostyczny - ryc. I.H.4-3. Rozpoznanie różnicowe Dotyczy pt:zyczyn uszkodzenia aparatu zastawkowego lub mięśniaSercowego. Ponadto holosystoliczny szmer niedomykalnościzastawki mitralnej wymaga różnicowania z ubytkiem przegrody międzykomorowej. LECZENIE Schemat postępowaniaw przewlekłej ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej _ ryc' I.H.4-4. W przypadku ostrej niedomykalności mitralnej (spowodowanejnp. pęknięciem głowy mięśniabrodawkowatego) nalezy dąiryć do obniżenia oporu obwodowego, zmniejszenia stopnia niedomykalności,zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym i zwiększenia rzutu serca. W tych celach stosuje się leki rozszerzaj4ce naczynia (nitroglicerynę lub nitroprusydek Sodu - rczdz. I.Ł,2), w przypadku wstrząsu w połączeniu z katecholaminami oraz kontrapulsacją wewnątrzaortalną (przeciwwskazana m.in. w przypadku współistnienia istotnej niedomykalnościzastawki aortalnej _ tozdz. I'Ł.3'1). Konieczne jest Ieczenie operacyjne. Wskazaniem do operacji w trybie nagłymjest niestabilnośćhemodynamiczna. W zależnościod warunków anatof46

micznych wykonuje się plastykę zastawki mitralnej (np. resekcję fragmentu płatka, wszycie pierścienia)Iub zastę. puje sięja protezą zastawkową. Leki rozszetzające naczynia mogą powodować zmniejszenie otworu niedomykalnościoraz objętościfali zwrotnej. obserwacje pochodzą z małychbadań klinicznych z zastosowaniem hydralazyny, karwedilolu, monoazotanu izosorbidu, nifedypiny, nikorandilu, enalaprylu, ramiprylu ]ub losartanu. Skuteczność leczenia farmakologicznego zależy od etiologii i stopnia zaawansowania wady i jest największa u chorych zposzerzeniem lewej ko. mory, znacznie upośledzonączynnościąskurczową i za. awansowanymi objawami. Nie wykazano korzyści z leczenia u osób bezobjawowych, z nieznacznym poszerze. niem lewej komory. Nie udowodniono, aby farmakoterapia zapobiegałainterwencji kardiochirurgicznej lub opóź. niałajej moment. Wedtug wytycznych ESC leczenie operacyjne wskazane jest u bezobjawowych chorych z cięiką niedomykalnościązastawki mitralnej oTaz z: 1) LVEF 45mm, nawet w przypadku dużegoprawdopodobieństwa koniecznościwymiany zastawki 2) utrwalonym migotaniem przedsionków i zachowaną czynności4skurczową lewej komory 3) zachowanączynnościąSkurczowąlewejkomory i nadciś. nieniem płucnym (ciŚnieniew tętnicy płucnej>50mm Hg w spoczynku lub >60 mm Hg w trakcie wysiłku) w przypadku dużegoprawdopodobieństwa naprawy. W przypadku zabiegów naprawczych w ciągu 15 lat reoperacji możewymagać -30vo chorychpo naprawie przedniego płatka mitralnego i do -|07o chorych po naprawie płatka tylnego. Monitorowanie U chorych bezobjawowychczęstośćwizytkontrolnych i badań echokardiograficznychzależyod wielkościfali zwrotnej i czynnościlewej komory (tab. I'H.4-3). P0WIKŁANIA 1) migotanie plzedsionków (rozdz. I.G.1.7) 2) niewydolnośćserca i obrzęk płuc (rozdz.I.Ł) 3) nadciśnieniepłucne (rozdz. I.N) 4) nagly zgon sercowy _ u chorych z wiotkim płatkiem mitralnym

układu krqżen'. Choroby E przewIekła zastawkimitraInej cięŹkaniedomykalność

LVEF>60% ESD2 zastawek ujśćżylnych lub tętniczych. Najczęściejwspótistnieją: l) zwęzeniezastawki mitralnej i niedomykalnośćzastawki trójdzielnej 2) zwężeniezastawki mitralnej i niedomykalnoŚć zastawki aortalnej 3) zwężeniezastawki aortalnej i niedomykalnośćzastawki mitralnej 4) zwężeniezastawki mitralnej i zastawki aortalnej zastawki mitralnej i zastawki aortalnej. 5) niedomyka]ność

249

rc

wady serca Tabe|a |.H.5-1' Charakterystyka złożonych wad zastawkowych Wada

Występowanie

zwężeniezastawki najczęstszawada mitra|nej dwóch zastawek

+ niedomyka Iność zastawki trójdzieInej

serca

Patomechanizm

osłuchiwanie

Leczenieoperacyjne

zwężenie zastaWkimitraInej typoweobjawyzwężenia wymiana(rzadziej prowadzido rozwoju zastawkimitralnej naprawa)zastawki plucnego i holosystoliczny szmer mitralneji plastyka nadciśnienia pierścienia i niedomykalności niedomykalności zastawki zastawki niezmienionej trójdzieI nej u części chorychzmiany reumatyczne dotyczq równieżzastawki trójdzieInej

zastaWki trójdZielnej nasi|ający się na wdechu

tró.idZielnej

wada spotykana rzadko

d u ż ez a b u r z e n i a hemodynamiczne, utrudniony odpływprzez nasi|a zastawkęaortaInq fa|ęniedomykaIności zastawkimitralnej

---+-,..L; Zo)tdvv(|

^^*-l^^: dUILd|||śJ

niedomykaIność mitraIna powodujezmniejszenie obciqżenia następczego obserwowane w niedomykaIności zastawkiaortalnej

komorowej niewydoIności 0,25 mV); często migotanie przedsionków lub cechy powiększenia obu przedsionków (z powodu częstego współistnienia wady mitralnej); amplituda QRS może być zmniejszona w V, z powodu powiększenia prawego przedsionka. 2. RTG klatki piersiowej W zwężeniu zastawki trójdzielnej stwierdza się powiększenie prawego przedsionka i poszerzenie żyły głównej górnej. Przepływ płucny mozebyć zmniejszony, a tętnice ptucne są wąskie. 3. Echokardiografia Zlmiany przypominają te obserwowane w zwęzeniu zastawki mitralnej (pogrubienie płatków, kopulaste uwypuklanie się zwłaszcza przedniego ptatka zastawki trójdzielnej w rozkurczu i ograniczenie ruchomościpozostałych płatków oraz zmniejszenie szerokościujścia.Rzadko stwierdza się zwapnienia. Badanie doplerowskie pozwa|a ocenić ciężkośćwady, eliminując w większościprzypadków potrzebę cewnikowania serca. LECZENIE Choruy wymagają leczenia diuretykami i ograniczenia podazy sodu. Poprawa czynnościwątroby dzięki takiemu postępowaniu zmniejsza ryzyko związane z operacją. W przypadku izolowanego zwęż,enia zastawki trój. dzielnej zaleca się przezskótną walwulotomię balonow4. Częstym powikłaniem zabiegu jest duża niedomykalność zastawki, któta znacznie pogarsza rokowanie na skutek nasilonej dysfunkcji prawej komory. Ponieważ wwiększo. ściprzypadków wada współistnieje z wadą zastawki mitralnej, niezbędne jest leczenie operaryjne. Wszczepienie zastawki świńskiej w pozycję trójdzielną ma przewagę f)l

f

wadyserca nad protezą mechaniczną , któta się wiąże z duzym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

zastawki 6.2. NiedomykaIność trójdzielnej łac.insufficientia ualuulae tricuspidalis ang. tricuspid regurgitation DEFINICJA Nieprawidtowe cofanie się krwi do prawego przedsionka zastawki trójdzielnej. wynikające z nieprawidłowości ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P t zy czy ny niedomykalnościzastawki trój dzielnej : 1) organiczne a) choroba reumatyczna b) infekcyjne zapalenie wsierdzia c) zmiany zwyrodnieniowe_ zespółrakowiaka, zespół Marfana, choroba Fabry'ego, choroba Whipple'a, zespół wypadania ptatka zastawki trójdzielnej (u20vo chorych z wypadaniem ptatka zastawki mitralnej) d) reumatoidalne zapalenie stawóq toczeń rumieniowaty uktadowy (rzadko) e) wady wrodzone (zespółEbsteina i in.) f) dysfunkcja mięśnibrodawkowatych g) przyjmowanie metysergidu lub fenfluraminy (bardzo rzadko) 2) czynnościowe_ poszerzenie pierścieniaprzy prawidtowej anatomicznie zastawce, wtórne do zmiany geome. trii prawej komory, wywołanej najczęściejwadą za. stawki mitralnej, a takżLenadciśnieniempłucnym, zawałem prawej komory, wadą wrodzoną serca (np' zwężeniem zastawki tętnicy płucnej). Nabyta niedomykalnośćzastawki trójdzielnej jest najczęściejwadą czynnoŚciową, wyjątkowo rzadko występuje jako izolowana wada organiczna. Niedomykalnośćzastawki trójdzielnej prowadzi do objętoŚciowego przeciązenia i powiększenia prawegoprzedsion. ka. ograniczone możliwościwyrównawczego przerostu plawego przedsionka prowadzą szybko do zastoju w uktaprawej komory nadzie żylnym. Przeci4zenie objętościowe sila jej niewydolność i powodujew niej wzrost ciśnieniarozkurczowego,a w konsekwencji nasilenie zastoju zylnego. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe Zwykle dominują objawy wady zastawki mitralnej, której towarzyszy wada zastawki trójdzielnej. Chorzy skarż4się na zmniejszon4 tolerancję wysiłku, osłabienie,gniecenie i rozpieranie w prawym podżebrzu. Objawy przedmiotowe: 1) tętnienie znacznie poszerzonych zyŁszyjnych, których wypetnienie zwiększa się przy uciśnięciupowiększonej

252

wątroby (objaw wątrobowo.szyjny); u chorych z duż,ą niedomykalnościąwystępuje tętnienie naczyń' na szyi i głowie,ruadziej tętnienie gałek ocznych 2) pod mostkiem impuls prawej komory 3) tętnienie wqtroby (rzadko) 4) w wadzie zaawansowanej występuje uogólniony obrzęk tkanki podskórnej, wodobrzusze oraz sinozółtawe zabarwienie powłok 5) szmer holosystoliczny, którego głoŚnośćzwiększa się w czasie głębokiego wdechu (objaw Rivero-Carvallo) oraz turkoczący Szmer rozkurczowy (w dużejniedomykalności). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG P pulmonale' cechy przerostu prawej komory otaz często niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. U większości chorych występuje migotanie przedsionków. 2. RTG klatki piersiowej W czynnościowejniedomykalnościserce jest znacznie powiększone, z dużymprawym przedsionkiem. Może wyst4pić płyn w jamach opłucnej i poszerzenie zyŁy nieparzystej. W dużejniedomykalnościna zdjęciu bocznym obserwuje się przyleganie poszerzonej prawej komory do mostka (ryc. I.H.6-1). 3. Echokardiografia Pozwala ocenićmorfologięi czynnośćzastawki, a także wykryć inne nieprawidłowościwptywające na jej czynnoŚć (ryc. I.H.6-2, -3 i -4'9). Badanie doplerowskie umożIiwia oszacowanie stopnia niedomykalności zastawki i ciśnienia skurczowego w prawej komorze (ciśnienie>55 mm Hg sugeruje wtórną przyczynę wady).Wyniki badania nalezy odnosić do obrazu klinicznego. Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej przy prawidłowym obrazie morfologicznym zastawki możesię pojawićprzy ciśnieniuskurczowym w tętnicy płucnej >55 mm Hg. obecnośćniedomyka]ności przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej 60 lat sięga 30/100000.W Polsce |iczbę zachorowań na IZW szacuje się na >3000 rocznie. obecnie większośćdorosłychcho. rych jest w wieku 50-70 lat.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

IZW u dorosłych spowodowanejest przez: ].) bakterie (>90voprzypadków) a) paciorkowce (Streptococcus uiridans _ najczęstsza przyczyna IZW na wtasnej zastawce, z wyjątkiem narkomanów, S, faecalis, S. bouis, S. pneumoniae) b) gronkowce (Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermid.is) c) enterokoki (Enterococcus faecalis, E. faecium) d) bakterie Gram-ujemne grupy HACEK (Haernophilus sp., Actinobacillus actinornycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp.) e) bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK (Enterobacteriaceae fnajczęściejSalrnonel. la sp.l,Pseudontonas sp., Neisseria sp.) f) prątki gtuź|icy i prątki atypowe (bardzo ruadko) 2) gtzyby (Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum) - 25%)

śmierteIność W razie nieleczenia

za|eży od rodza.ju wirusa i obecności tamponady

1000/o

850/o

zgonw przypadkunieleczone.j tamponady

zaciskanie

rzadkie

częste(30-500/o)

rzadkie

Baheryjne

Gruź|icze

Autoimmuno|ogiczne

barwieniemetodąGrama posiewb

barwienie metodq Zieh|a i Nee|sena, auraminą 0 posiew PcR

wiqzanie sięimmunog|obuIin z osierdziem i nasierdziem ujemny wynikPCRw kierunku drobnoustrojów kardiotropowych

Gruź|icze

Autoimmunologiczne

Tabe|a|.K.1.3.Rozpoznanie różnicowe postaci ostrego zapa|enia osierdzia Wirusowe potwierdzajqca PCRa|ubhybrydyz metoda aąi in situ etiolo9ię

PCRw kierunkuBorrełb i Chlamydiapneumoniae

obrazkliniczny

ostrezapalenieosierdzia częstostan podgorqczkowy

gorqczka zwaInia.jqca gwaltownyprzebieg tachykardia tarcieosierdziowe

stanypodgorqczkowe przebieg przewlekfy

stanypodgorqczkowe przebieg przewlekfy

nieczęsta

80%

częsta

nIeczęsta

ilość

różna,zwyk|emała

rÓżna

różna, zwyk|e duźa

różna

charakter

surowiczylub surowiczo-krwisty

r0pny

surowiczo-krwisty

surowiczy

tamponada plynosierdziowy

liczbaIeukocytÓw/ml

> 5000

> > 1 00 0 0

> 8000

a 0j . / m l )

limfocytowe zapalenieosierdzia neutrofilowe zapalenie i nasierdzia nasierdzia

wynikujemny

ziarniniakserowacie.jący Iimfocytowezapa|enieosierdzia r nasierdzia

a Oznaczanie wirusówkardiotropowych za pomocąPCRpozwa|aodróżnić wirusowezapa|enie osierdziaod zapa|enia o podlożu autoimmuno|ogicfnym' b W raziepodejrzenia zakażenia bakteryjnego niezbędny.jest co najmniej3.krotnyposiewpłynuosierdziowego i krwiw kierunkubaheriitlenowychi bezt|enowych. ADA _ deaminazaadenozyny,PCR_ reakcjatańcuchowa po|imerazy na podstawie:Eur HeartJ., 2004: 25: 587-610

Cechy różnicujące postaci zapalenia osierdzia - tab. I.K.1-3. Rozpoznanie nowotworowego zapalenia osierdzia ustala się na podstawie wyników badania cytologicznego płynu osierdziowego, badania histologicznego wycinków osierdzia, zwiększonego stężenia markerów nowotworowych w płynie osierdziowym (ponadto duże stężenie antygenu rakowo-płodowego przy małej aktywności deaminazy adenozyny pozwala pewnie odróinić płyn nowotworowy od gtuźIiczego) otazrozpoznania guza pierwotnego w przypadku zmia:n przerzutowych.

LECZENIE Algorytm leczenia zapalenia osierdzia - ryc. I.K.1-4. Większośćchorych naIei,y przyjąć do szpitala w celu ustalenia etiologii choroby i śledzeniajejprzebiegu,zwłaszcza ewentualnego rozwoju tamponady serca, i efektów leczenia.

300

Leczenie nieswoiste Niesteroidowe leki ptzeciwza;palne (NSLP Z) stanowią podstawę leczenia. Lekiem z wyboru jest ibuprofen (300-800 mg co 6-8 h p.o.).Czas stosowania i dawka Ieku za|eż,ą od przebiegu klinicznego. U większościchorych wystarcza stosowanie ibuprofenu przez kilka dni, częśćmusi jednak przyjmować Iek przez kilka tygodni, do ustąpienia wysięku w worku osierdziowym. Kolchicyna (0,5 mg 2 x dz. p.o.) stosowana w monoterapii lub łączniez NSLPZ również jest skuteczna w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia i w prewencji nawrotów choroby.Doł4czeniekolchicyny możeułatwićodstawienie długotrwale StosowanegoNSLPZ w przypadku jego nietolerancji lub istotnych dziatań niepożqdanych. Glikokortykosteroidy stosuje Się w ostrym zapa|eniu osierdzia o etiologii autoimmunologicznej lub mocznicowej oraz w zaostrzeniach choroby pomimo stosowania NSLPZ lub kolchicyny. Doosierdziowe stosowanie kortykosteroidów jest skuteczne i pozwala unikn4ć po-

Choroby uktadu krqżen'. ts

zapalenieosierdzia

tamponada serca w worku

płynu Iość

perikardiocenteza

(np.przeciwgruŹ|icze) - leczenie (NSLPZ) objawowe

znaczny wysiękosierdziowy beztamponady

utrzymywanie się Iubnawrótobjawów

monitorowanie echokardiografione

narastanie płynu

perikardiocentezę rozważ (podkontroIq TTE lubperikardioskopii)

zastosujNSLPZi kolchicynę w przypadku oporności na |eczenie rozważstosowaniekortykosteroidów badaniaw celuwykryciaprzyczyny

ustqpienie objawów

obserwacja (ryzykonawrotów)

- pogorszenie stanuklinicznego powikłania*

zaciskającezapaIenieosierdzia

- diuretyki - rozwaz operacvina fenestracie

- TTElubTEE - TKlubMR _ ew'cewnikowanie prawej części serca

osierdzia

* niestabiIność hemodynamiczna, niewydoIność |ubprzeciqźenie prawejkomorybqdźniewyjaśnione objętościowe objawypodmiotowe ze stronyukładu sercow0-naczynrowego MR _ tomografiarezonansu magnetycznego, NSLPZ_ niesteroidowe lekiprzeclwzapa|ne, TEE_ echokardiografia przezprzełykowa, TK_ tomografiakomputerowa, TTE- echokardiografia przezklatkowa

R y c . 1 . K . I - 4 .A l g o r y t m l e c z e n i az a p a l e n i ao s i e r d z i a

ważnych objawów ubocznych związanych ze Stosowaniem ogólnoustrojowym. Perikardiocenteza jest wskazana w przypadku: \) znacznego nagromadzenia płynu w worku osierdziowym (utrzymującegosię ponad tydzień i niereagującego na stosowane leczenie) 2) podejrzenia ropnego zapalenia osierdzia 3) podejrzenia nowotworowegozapalenia osierdzia. Podstawowe informacje dotyczące zabiegu nakłucia osierdzia _ rozdz.I.K.2. Płyn uzyskany poptzez nakłucie osierdzia na|eżyzbadać(tozdz. I.B.12). Leczenieswoiste Ropne zapalenie osierdzia zawsze wymaga otwartego drenażu worka osierdziowego (z płukaniem 0'97oNaCl) drogą perikardiotomii podmostkowej i odpowiedniego Ie.

czenia antybiotykami podawanymi dożylnie.Doosierdzio. we Stosowanie antybiotyków (np. gentamycyny 80 mg) jest pomocne, ale niewyst arczające. Graź|icze zapalenie osierdzia wymaga leczenia 4 lekami przeciwprątkowymi (rozdz. II.F.1).Stosuje się również (choć nie jest to powszechnie akceptowane postępo. wanie) kortykosteroidy, mające zapobiec rozwinięciu się zaciskającegozapalenia osierdzia i zgonowi. Prednizon podaje się przez 5_7 dni w dawce 7_2 mglkgld, którą następnie stopniowo się zmniejsza do odstawienia leku w ci4gu 6-8 tygodni. W mocznicowym zapaleniu osierdzia na ogół wy. starczy zwiększenie częstościdializ, prowadzące do cofnięcia się objawów zwykle w ciągu 1_2 tygodni' JeśIiobjawy się utrzymują, poprawę rrrożeprzynieśćzastosowanie NSLPZ i kortykosteroidów. W razie utrzymywania się po. mimo właściwegoleczenia dużej ilości płynu w worku

301

lff

choroby osierdzia osierdziowym, wskazane jest doosierdziowe podanie korĘkosteroidu (np.triamcynolon 50 mg co 6 hptzez 2_3 dni). Zapa|enie osierdzia w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej i sarkoidozy ustępuje w wyniku odpowiedniegoleczenia choroby podstawowej.Niekiedy uzyskuje się bardzo dobry efekt, podając doosierdziowo triamcynolon. W pozawałow5rm zapaleniu osierdzia (zespoleDresslera) stosuje się ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy (650 mg co 4 hprzez 2-5 dni). Zapalenie osierdzia po perikardiotomii wymaga stosowania NSLPZ lub kolchicyny przezkllkatygodni lub miesięcy (nawet po ustąpieniu wysięku w worku osierdziowym),aw tazie nieskutecznościtakiego leczenia wykonuje się perikardiocentezę z doosierdziowym podaniem triamcynolonu albo stosuje kortykosteroid p.o. przez 3-6 miesięcy. Nowotworowe zapalenie osierdzia w przebiegu nowotworu chemiowrażIiwegoudaje się opanowaćw -70voprzy. padków, stosującodpowiednią chemioterapię ogóInoustrojową. W przypadku dużegowysięku wskazanyjest drenaż worka osierdziowego' a jeśliwysięk nawraca _ można po. dać doosierdziowolek sklerotyzujqcy (np.tetracyklinę, bleomycynę) Iub cytostatyk niewywołującysklerotyzacji (np. cisplatynę' szczegó|nie skuteczną u chorych z nowotworo. wym zapaleniem osierdzia w przebiegu niedrobnokomórkowego raka ptuca). Napromienianie osierdzia opanowuje wysięk nowotworowy w >907oprzypadków nowotworów wrażliwych na radioterapię (chłoniaki'białaczki),a]e samo może wywołać zapalenie mięśnia Sercowegoi osierdzia. Jako zabiegi paliatywne wykonuje się perikardiotomię lub wytwarza okno osierdziowo-opłucnowe. W przypadkach popromiennego zapalenia osierdzia stosuje się kortykosteroidy. Zapalenie osierdzia w przebiegu niedoczynnościtarezycy ustępuje w trakcie |eczenia choroby podstawowej hormo nami t ar czy cy. PrzewIekłe zapaIenieosierdzia W razie nieskuteczności leczenia zachowavłczegoistnieją wskazania do: perikardiocentezy, wytworzenia okna przezskórnej perikardiotomii osierdziowo-opłucnowego, za pomocą balonu lub perikardiektomii. NawracajqcezapaIenieosierdzia NawroĘ leczy się tak jak zapalenie ostre. Nawrotom można zapobiegać,stosującNSLPZ lub kolchicynę (2 mgld p.o. ptzez 1_2 dni, następnie 1 mg/d),a u chorych w złyrr' stanie ogólnym lub z częstymi nawrotami _ kortykosteroidy (prednizon 1_1,5 mg/kg/d ptzez >7 miesiąc, następnie w stopniowo zmniejszanej dawceprzez 3 miesiące)'W razie niezadowalającejskutecznościkortykoterapii możnadodać azatioprynę (75_100rr'gldp.o.) lub cyklofosfamid. MONITOROWANIE We wszystkich przypadkach nawracajqcegoi przewlekłego zapa|enia osierdzia oraz ! chorych, u których wykonano zabiegi operacyjne na worku osierdziowym, wskazane

302

jest monitorowanie echokardiograficzne w celu wczesnego wykrycia rozwijającej się tamponady serca lub zaciskającego zapa|enia osierdzia. W razie wątpliwości diagnostycznych wykonuje się TK lub MR.

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża Spośród leków stosowanych w zapaleniu osierdzia większość(m'in. kolchicyna) jest w okresie ciąży przeciwwskazafla.

U wielu kobiet w ciązy, zwyk|e w III trymesttze, występuje niewielkie lub umiarkowane bezobjawowezwiększenie objętościpłynu w worku osierdziowym, niewymagająceleczenia. ROKOWANIE Za|eży od etiologii (tab. I.K.1-2). W najczęstszych' wirusowych zapaleniach jest dobre' W wysiękach nowotworowych jest złe, a średni czas przeż'ycia wynosi 3 miesiące' Zapalenie ropne nieleczone zawsze prowadzi do zgonu, umiera też 407o leczonych. Ropne i gnlźIicze zapalenie osierdzia często prowadzi do zapaIenia zaciskającego i tamponady serca (p. dalej).

2.Tamponada serca łac. tamponatio cordis ang. cardiac tamponade

DEFINICJA Tamponada serca to stan upośledzenia czynnościserca wskutek wzrostu ciśnieniawewnątrzosierdziowegospo. wodowanego nagromadzeniem się dużej ilości płynu w worku osierdziowym. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W następstwie wzrostu ciśnieniawewnątrzosierdziowego zostaje upośledzonenapełnianiejam serca (szczegó|nie prawego przedsionka i prawej komory), czego efektem jest zmniejszenie rzutu serca. Gdy pŁyn gromadzi się powoli, osierdzie ulega rozciągrrięciu, co umożliwia nagromadzenie się dużejilości(>2I) pŁynu w worku osierdziowyrn.Wprzypadkach bardzo szybkiegogromadzenia się płynu lub zmniejszonej elastycznościworka osierdziowegonie jest on w stanie się przystosowaćdo zwiększonej objętościpłynu, co prowadzi do szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowegoi wystąpienia objawówtamponadyjuż przy kilkuset mililitrach ptytiu' Tamponada serca możesię rozwinąć: 1) w przebiegu zapalenia osierdzia, niezaleznie od etiologii (szczególnie często w zapaleniu nowotworowym, gtuźliczym i mocznicowym)

krqżen.u Choroby układu E

_ duzai|ość piersiowej płynu Ryc.I.K.2.2'TKk|atki w workuosier(gwiazdki) dziowym

projekcjaprzymostkoRyc. 1.K.2-1.Echokardiograf ia przezklatkowa, piynuw worku osierdziowym(gwiazdki) wó w osi długiej_ dużai|ość jam prawejczęści i uciśnięcie serca(strzałka). Ao - aorta, LK - |ewa komora,LP - lewy przedsionek, PK - prawakomora 2) po urazie serca i osierdzia(takzejatrogennym, np. podczas angioplastyki wieńcowej lub wszczepiania stymulatora serca) 3) wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej.

OBRAZ

KTINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Objawy podmiotowe: 1) dusznośćnasilająca się po przyjęciu pozycji |eż,ącej 2) zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, niekiedy kaszel, dysfagia, omdlenia lub stany przedomdleniowe. Objawy przedmiotowe: 1) tachykardia (możenie występować u chorych z niedoczynnościątarczycy lub mocznicą) 2) tętno dziwaczne 3) poszerzenie zył szyjnych (mniej widoczne u chorych z hipowolemi4) 4) ściszenietonów serca 5) hipotonia (możenie występować u chorych na nadciś. nienie). Klasyczna triada Becka: hipotonia, ciche tony serca i nadmiernie wypełnione żyły szyjne, ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania czynności serca w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego.

2. RTG klatki piersiowej Powiększenie sylwetki serca bez cech zastoju w krążeniu płucnym; w ostrej tamponadzie sylwetka serca możebyć prawidłowa. 3. Echokardiografia Podstawowebadanie umożliwiająceustalenie rozpoznania: 1) nagromadzenie płynu w worku osierdziowym (objaw ,,tańczącegoserca'' przy dużej ilościpłynu) 2) rozkutczowe zapadanie się prawego przedsionka (swoiste dla tamponady), wolnej ścianyprawej komory (nie występuje ptzy znacznym przerościeściany Iub podwyższonym ciśnieniu rozkurczowym w prawej komorze) i lewego przedsionka (ryc. I.K.2-1) 3) poszerzenie żyłygłównej dolnej (bez jej zapadania się w czasie wdechu) 4) w badaniu doplerowskim - w czasie wdechu przepĘw przez zastawkę trójdzielną się zwiększa, a ptzez dwldzielną zmniejsza (w czasie wydechu odwrotnie); duża zmiennośćoddechowa szybkościnapływu ktwi ptzez zastawkę dwudzielną Q25vo) i trójdzielną ź50vo). 4. Cewnikowanie serca Wykonywane w tazie wątpliwości diagnostycznych, ujawnia m.in. podwyższoneośrodkoweciśnienieżylne i ciśnienie w prawym przedsionku oraz wyrównanie ciśnieńrozkurczowych w prawej i lewej komorze. 5. TK Uwidacznia ptyn w worku osierdziow;rm (ryc. I.K.2-2), ptzy ciężkiej tamponadzie _ rurowaty kształt komór. ROZPOZNANIE Rozpoznanie tamponady serca opiera się na obrazie klinicznym oraz wynikach badań pomocniczych, szczególnie echokardiografii.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

Rozpoznanie różnicowe

1. EKG Może być prawidłowy,zwykle tachykardia zatokowa, mata amplituda zespołów QRS i załamków T, naprzemien. nośćelektryczna zespoł.ówQRS, rzad'ziej zatamków T, w stadium schyłkowym bradykardia, w stadium agonal. nym rozkojarzenie elektromechaniczne; w ostrej tamponadzie zmiany przypominające Świeży zawał setca.

przedewszystkimświeży Należyuwzględnić zawałserca z zajęciemprawej komory. LECZENIE Perikardiocenteza jest zabiegiem ratującym życie,który ttzebawykonać u wszystkich chorych, z wyjątkiem tam-

303

El

choroby osierdzia ponady sercazwiązanej z rozwarstwieniem aorty, wymagaj4cej niezwłocznejinterwencji kardiochirurgicznej (w tym przypadku nakłucie osierdziajest bezwzględnieprzeciwwskazane). Prz eciwwska z ania w zg|ędne: niewyrów nane z aburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwkrzepliwe, małoptytkowość20 mm. Nakłucie pod kontrolą echokardiograficznq (przy łóż,ku chorego) lub fluoroskopow4 (w pracowni cewnikowania serca) najczęściejwykonuje się z dostępu podmostkowego, długą igłą z mandrynem (Tuohy'ego lub cienkościenną 18 G), kierowan4 w stronę lewego barku pod kątem 30. do płaszczyznyskóry' Jest to dojściepozaopłucnowe, omijające tętnice wieńcowe i osierdziowe oTaz tętnicę piersiową wewnętrznq. Za\eca się drenowanie ptynu porcjami 75voprzypadków) - śluzak(myxoma)(ryc. I.L-1) _ włókniak brodawkowaty ffibroelastomapapillare) _ włókniak (fibroma) _ tłuszczak (lipoma) - mięśniakprążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) b) złośliwe _ mięsak naczyniakowaty (angiosarcoma)(ryc,I.L-2) - mięsak prążkowanokomórkowy(rhabdomyosarcoma) - chłoniak (lymphona malignum) 2) przetzuty nowotworowe(ryc. I.L-S O, -4 O, -5)

R y c . ! . L - ' 1 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a ) Iewym przedsionku wpuk|ajqc z t e r o j a m o w a ) - ś | u z a k( s t r z a ł k a w c y s i ę w f a z i e r o z k u r c z u w u j ś c i em i t r a | n e .L K _ | e w a k o m o r a

EPIDEMIOLOGIA l. Nowotwory pierwotne Występują bardzo rzadko (95vo chotychptzeżrywa3 lata po zabiegu. Sluzaki nieoperowane stwarzaj ą ryzyko zatoTlw obwodowych prowadzących do inwalidztwaoraz nagłegozgonu. Sluza. ki występujące rodzinnie mają tendencję do nawracania (u IO_2Ovochorych); w przypadku śluzaków sporadycz. -27o nych ponowne pojawienie się guza stwierdza się u chorych. Rokowanie w przypadku złośliwychnowotworów pierwotnych serca i przetzutów nowotworowych jest bardzo złe.Zwykle czasptzezycia nie przekracza 1 roku od rozpo. znania.

R y c . l . L - 6 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a ) lewym przedsionku u cho. citerojamowa) _ skrzeplina (strzałkaw rego z małym rzutem serca. LK- lewa komora

309

Choroby ukiadu krqżeni. E

NiewydolnośĆ serca (Ł.1), (Ł .1),Br onistaw ), Ja c ekD ubie| Andr zejSur dacki Bedn ar(t-.2 z (Ł.2), (Ł.3, (Ł.3, AndrzejBudaj )erzySadowski Ł.4) Ł'4),KaroIWierzbicki

1.Przewlekła niewydolnośĆ serca ł'ac.insufficientia cordis chronica ang. chronic heart failure Ryshistoryczny 1785 _ opisanie|eczniczego purpurowej dzialaniawyciąguz naparstnicy w niewydoIności serca(Withering) .l832 _ og|oszeniekoncepcji wstecznej,,(backwardfailure), ,,niewydoIności wiążqcej ob.jawy niewydo|ności sercaz zastojemkrwi przedniewydo|nq komorq(Hope) (forward failu re\, 1 91 3 _ og|oszenie koncepc.|i,,niewydo|ności rzutu,, wiqżqcej objawyniewydo|ności sercaze spadkiemrzutusercai hipopeńuzjq obwodowq(Mackenzie) 1963 _ opub|ikowanie k|asyfikacji niewydo|ności sercaprzezNew York HeartAssociation 1984 _ odkryciezwiqzkumiędzywzmożonq ahywnościq wspó|czuInq a niekorzystnym rokowaniem w przewIek|ej niewydolności serca(Cohn)

DEFINICJA Przewlekła niewydolność serca (PNS) to stan, w którym wskutek trwałej dysfunkcji serca pojemność minutowa serca jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek, co powoduje wystąpienie obja. wów podmiotowych, bądź właŚciwa pojemność minutowa utrzymywana jest kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory.

EPIDEMIOLOGIA Szacuje się, żew Europie i Ameryce Północnej PNS występuje u 0,4-2vo osób dorosłych. Częstośćwystępowania dysfunkcji serca rozpoznanej echokardiograficznie szacuje się na 3% populacjiogólnej;podwajasię ona zkaź:,dądekadą po 60. tż', sięgając-10vo po 80. rż. W Polsce PNS możewystępowaćnawet u 1 mln osób. Zapadalność na PNS zwiększa się z wiekiem. W wieku 50-59 lat wynosi 3 na 1000umężczyzni 2 na 1000u ko. biet, a w grupie wiekowej 70-80 lat - odpowiednio 27 na 1000i22 na 1000. ocenia się, że 30_507o chorych z PNS ma dysfunkcję rozkurczową. Izolowana rozkurczowa PNS jest częsta u chorych w starszym wieku, szczegó|nie kobiet, u których zazwyczaj występuje nadciśnienietętnicze, przerost lewej komory, otlość i cukrzyca. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną PNS są choroby serca zaburzające napełnia. nie lub wyrzut krwi z komory (lub komór). Podstawowe mechanizmy prowadzące do PNS to: 1) pierwotne upośledzeniekurczliwości - wskutek choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatii rozstrzeniowej o różnej etiologii 2) ptzeciązenie ciśnieniowe lub objętościowekomór _ wskutek nadciśnieniatętniczego lub wad serca 3) upośledzenierozkurczu _ wskutek chorób osierdzia lub kardiomiopatii restrykcyjn ej bądźprzerostowej. SkurczowaPNS

KLASYFIKACJA Tradycyjnie dzieli się niewydolnośćserca na: 1) skurczową @e zmniejszonym lub zwiększonym rzu. tem serca) i rozkurczową 2) lewokomorowqi prawokomorowąftqdź obukomorową). Postaci te mogą współistnieć,a określonapostać PNS oznacza tylko przewagę jednej z fotm choroby w obrazie klinicznym.

Najczęstsze przyczyny PNS to choroba niedokrwienna serca (zwłaszczazawał' serca) oraz ŹIekontrolowanenadciśnienietętnicze, które odpowiadaj4 za -907o ptzypadków PNS. W patogenezie PNS odgrywają rolę mechanizmy kompensacyjne, służąceutrzymaniu pojemnościminutowej oraz ciśnieniaperfuzyjnego w sytuacjach nieprawidłowegonapełniania i upośledzonejkurczliwości mięśnia sercowego: 1) mechanizmy hemodynamiczne a) mechanizm Starlinga - niekorzystnymi następstwami uruchomienia tego mechanizmu są: podwyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego i ciś-

3t1

lr

Niewydo|ność serca nienia napetnienia, wzrost zużycia t]enu i zmniejszenie przepływu wieńcowego w warstwie podwsierdziowej lewej komory b) przerost mięśnia sercowego - powoduje zwolnienie narastania napięcia ścianykomory w okresie skurczu izowolumetrycznego, zwolnienie rozkurczu w fazie tozkurczu izowolumetrycznego, zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej komory i wzrost ciśnienia napełniania (zmiana podatnościkomory) 2) mechanizmy neurohormonalne _ przew azają czy nnlki naczyniokur cząee i powodujące zattzymyw anie sodu i wody; we krwi wzrasta: a) stężenie katecholamin - głównie noradrenaliny, w mniejszym stopniu adrenaliny, dopaminy b) aktywnośćreninowa osocza' stężenieangiotensyny II i aldosteronu c) stężeniewazopresyny (ADH) d) stężenie peptydów natriuretycznych (ANĘ BNP) mechanizm nieskuteczny w PNS. Powyższe zrrliany,występującew odpowiedzi na niedociśnienieukładowe, rozwijają się, gdy zmniejsza się rzut serca i w następstwie tego obniża się ciśnienietętnicze. Po upływie miesięcy lub lat od zadztałania czynnika uszkadzającego mięsień Sercowy dochodzi do przebudowy mięśniasercowegoz poszetzeniem jamy lewej komory. Zaburzenia hemodynamiczne w PNS są następstwem: 1) zmniejszenia liczby kurczących się kardiomiocytów wskutek apoptozy i martwicy 2) zmniejszenia kurczliwości kardiomiocytów wskutek zmian molekularnych (m.in. pojawienie się postaci płodowych miozyny) 3) ograniczenia neurohormonalnej regulacji objętościmi nutowej w wyniku zmniejszenia gęstościreceptorów adrenergicznych B 4) zwłóknienia mięśnia Sercowego w następstwie pobudzenia fibroblastów do wytwarzania nadmiernej ilości kolagenu. SzczegóIna postać PNS ze zwiększoną pojemnoś. cią minutową serca wiążesię zwykle ze zmniejszonym (pierwotnie lub wtórnie, jako mechanizm wyrównawczy) obwodowym oporem naczyniowym. Jej przyczyną mogą być następujące stany kr4żenia hiperkinetycznego: I) ciąila 2) znacznego stopnia niedokrwistość (stężeniehemoglobiny 30min) 3) kaszel (ekwiwalent dusznościwysiłkowej|ub orthopnoti) -przewaznie suchy, niekiedy z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny (zwykle w obrzęku płuc) 4) nykturia, aprzy większym zaawansowaniu PNS skąpomocz 5) objawy zatrzymywania wody w ustroju a) obrzęki zloka]izowane w najniżej położonychokolicach ciała (najczęściej stopy i okolice kostek, au chorych leż4cych okolica lędźwiowo-krzy zowa)

Choroby ukiadu krqżeniu E b) ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej (wskutek powiększenia wątroby). Objawy przedmiotowe: 1) bladośći ochłodzenieskóry kończyn, wzmożonapotli. woŚć' rzadko sinica obwodowa(objawyaktywacji współczulnej) 2) tachykardia i III ton serca (częstow dysfunkcji skur. czowej lewej komory) lub IV ton serca (bardziej niż III ton przemawia za izolowaną rozkurczow4 PNS), wzmożona akcentacja składowejpłucnej II tonu; niekiedy szmet związany z wadą serca stanowiącą pierwotną przyczynę PNS lub wtórn4 do powiększenia serca 3) zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego, niewielkie podwyższenieciŚnienia rozkurczowego 4) tętno naprzemienne, tętno dziwaczne _ rzadko (np. w tamponadzie) 5) nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy objaw wątrobowo-szyjny (w przypadku niewydolnościpra. wokomorowej) oraz obecnośćobjawu Kussmaula (wzrost ciśnieniażylnegow zyłach szyjnych w czasie wdechu'podobniejak w zaciskającymzapaleniu osierdzia) 6) oddech Cheyne'a i Stokesa fu 40Vochorych), okresowo występująca hiperwentylacja i hipowentylacja do bezdechu włącznie(nasi]a się w czasie snu) 7 ) trzeszczenia i ruęzenia drobnobańkowe nad podsta. w4 płuc' którym mog4towatzyszyć świstyi furczenia (częściowo związane z obrzękiem błony śIuzowej oskrzeli); dla zastoju w kr4żeniu płucnym typowe są ruęzenia,mogącesięgaćdo szczytów płuc 8) płyn przesiękowyw jamach opłucnej(zwykle obustronnie; gdyjednostronnie, to częściejpo prawej stronie) 9) płyn w jamie brzusznej 10) powiększeniei tkliwośćwątroby w badaniu palpacyj. nym (wskutek rozciąganiajej torebki; bolesnośćpojawia się zwykle przy szybkim narastaniu zastoju); stwardniata, zanikowa wątroba występujew następstwie wieloletniej PNS; niewielkiego stopnia zółtaczka; brak apetytu' nudności rr) zapatcie, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowejżołądkai jelit' prowadzącym niekiedy do zespotu upośledzonegowchłaniania z następczym niedożywieniem,a nawet wyniszczeniem (stwierdza. nymi w zaawansowanejPNS) 12) objawy zaburzeń przepływu mózgowego, zwłaszcza u osób starszych 13) niekiedy stan podgorączkowy wskutek obkurczenia naczyń. skórnych i ograniczenia utraty ciepła. Na podstawie dominującego zespołu objawów okreśIasię PNS jako: 1) lewokomorową _ dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym,takie jak duszność 2) prawokomorową - dominują objawy zastoju żylnego w kr4żeniu dużym, takie jak: obrzęki obwodowe, przesięki do jam ciała' powiększenie wątroby, poszerzenie żyłszyjnych. objawy PNS ze zwiększoną pojemnościąminutową serca, wynikaj4 ce z krążenia hiperkinetycznego: 1) zwiększona amplituda ciśnieniatętniczego,obniżenie ciśnieniatętniczego rozkurczowego

2) unosz4ce uderzenie koniuszkowe (Quinc. 3) dużei chybkie tętno,czasami tętno włośniczkowe kego) 4) tachykardia 5) zmiany osłuchowe a) wzmożonaakcentacja tonów serca, czasem III i iV ton b) śródskurczoweSzmery typu wyrzutowego przy lewym brzegu mostka c) niekiedy szmer śródrozkurczowy nad zastawką mitralną lub trójdzieln ą oraz szmet ciągły buczenia żylnego d) szmer skurczowy wzmożonegoprzepływu nad tęt. nicami szyjnymi e) podwójny ton Traubego nad tętnicami ramiennymi i udowymi 6) zwiększone ucieplenie i zaczerwienienie skóry (nieobecnew niedokrwistości) ; niekiedyjedynie miejscowo, np. w chorobie Pageta lub w przypadku przetoki tętni. czo-żylnej 7) w razie przetoki tętniczo-zylnej zwolnienie czynności serca po uciśnięciuprzetoki (objawBranhama). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężeniepeptydu natriuretycznego typu B (BNP) oraz N-końcowegopro.BNP (NT-pro-BNP) w osoczu (rozdz. I.B.3) _ przy prawidtowym stężeniurozpoznanie PNS jest małoprawdopodobne 2) niedokrwistość (nasilająca lub wywołująca PNS) albo zwiększony hematokryt (w nadciśnieniu płucrrym oraz w wadach serca z prawo-lewym przeciekiem) 3) hiponatremia z tozciertczenta _ może wystąpiĆ w zaawansowanej nieleczonej PNS 4) hipokaliemia _ moie wystąpić u chorych leczonych diuretykami 5) zwiększone stężeniekreatyniny - w zaawansowanej PNS z niewydolnością nerek 6) zwiększona aktywnośćaminotransferaz i dehydrogenazy mIeczanowejoraz zwiększone stężeniabilirubiny w osoczu _ u chorych z zastojem zy|nym w krążeniu dużym, z powiększeniemwątroby 7) badanie moczu _ w zaawansowanejPNS ciężarwłaściwy jest duzy przy matym stężeniusodu w moczu; niekiedy białkomocz (zwyk|e do 1 g/d). 2. EKG Mogą być obecne cechy niedokrwienia mięśniaSercowego, w tym przebytego za'watu serca, oraz inne nieprawi- bloki odnóg pęczka Hisa, brady. i tachyarytdłowości mie nadkomorowe (zwtaszcza migotanie lub trzepotanie przedsionków) oraz komorowe. Rzadkie przyczyny PNS (skrobiawica, sarkoidoza, hemochromatoza, choroby tkanki łącznej)często przebiegająz zaburzeniami rytmu i przewodzenia, które niekiedy dominują w obrazie klinicznym. Cechy przerostu lewej komory oraz przeciązenia lewegoprzedsionka mogą wystąpić zarówno w skurczowej,jak i rozkurczowej PNS, jednak ich wartośćpredykcyjna jest niewie]ka. Wartośćpredykcyjna prawidło-

3'l3

lltl l-

i!rewvoornosc serca wego EKG w wykluczeniu istotnej dysfunkcji skurczowej lewej komory wynosi >90Vo. 3. RTG klatki piersiowej Zwykle się stwierdza powiększenie serca (z wyjątkiem większoŚci przypadków stanów hiperkinetycznych i niewydolnościrozkurczowej), cechy zastoju żylnego w krą. żeniu ptucnym (najbardziej charakterystyczne dla obrzę. ku płuc są zacienienia typu wypełnień pęcherzykowych), niekiedy płyn w jamach opłucnej i szczelinach między. ptatowych (rozdz. I.B.4.1). W lewokomorowej PNS objawy radiologiczne zastoju w krążeniu płucnym zalezą od stopnia wzrostu ciŚnienia w płucnychnaczyniach włosowatych(rozdz,I.B.4.1)'chociazu -2le chorych z zaawansowaną stabilną PNS wzrost tego ciśnienia >25 mm Hg nie ujawnia się w postaci istotnych radiologicznych cech zastoju, co się przypisuje wzmożonemu drenażowi limfatycznemu' Po przebytym epizodzte pęcherzykowego obrzęku płuc zmiany radiologiczne ustępują wolniej (godziny, dni), niż następuje poprawa kliniczna z.wiązana z obniżeniem ciŚnienia włośniczkowego. O stopniu zaawansowania radiologicznych cech zastoju i powiększeniu sylwetki serca decyduje tówniez czas rozwoju objawów; w ciągu pierwszych 12 h ostrego obrzęku płuc zmiany mogą być niewielkie. 4. Echokardiografia UmożIiwia ocenę: 1) czynnościskurczowej lewej komory - poptzez analizę odcinkowej i globalnej kurczliwości lewej komory oraz pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF; 1 4m mH g

dodaj ,h ^ -^ - hydrochlorotiazyd" 25-50 mg 2 x dz. p.o. tuD - spironolakton( 25-50 mg 1 x dz. p.o.

rozważ |ekiinotropowe (dobutamina, milrinon) Lrz diuretyki r.v.

PCWP_ ciśnienie zak|inowania płucnych w kapi|arach

naczynia Iekirozszerzajqce ( n i t r o p r u s y dseokd u , nitrogliceryna) l.tł _ możebyćkoniecznepodanie jeśliPCWPjest płynów, prawidlowe j e śP | iC W P> 1 8 m m H g ; - diuretyki/.y. - rozwazlekiinotropowe ( n p .m i l r i n o n )

R y c . | . Ł . 2 - 3 . P o s t ę p o w a n i e W o s t r e j n i e w y d o | n o ś csi e r c a w z a | e ż . ności od stanu hemodynamicznego (na podstawie wytycznych ESC, zmodyfikowane)

Leczeniewspomagajqce 1. Wspomaganie wentyla cji (rozdz. II.O.5) Jeśli pomimo zapewnienia drożnościdróg oddechowych i zwiększenia za:wattości tlenu w mieszaninie oddechowej Sao' utrzymuje się IOvocho. rych z obrzękiem płuc (4O7oz nich umiera w ciągu roku). Spośródchorych z zaosttzeniem PNS -IO7o umietaw ciagu 2 miesięcy.

s Y T U A c J Es z c z E G Ó t - r u r Zakrzepicana sztucznejzastawce oNS spowodowana zakrzepic4 na sztucznej zastawceczę. sto prowadzi do zgonu. W razie podejrzenia tego powikłania należy niezwłocznie wykonać badanie echokardiograficzne. W przypadku zakrzepicy na sztucznej zastawce w prawej częściserca i u chorych obciążonychduzymryzykiem operaryjnym stosujesię leczeniefibrynolityczne - alte. plazę (wstrzyknięciel.u. 10mg następnie wlew 90 mgw ciągu 90 min) Iub streptokinazę (25O_5OOtys.j.m. w ci4gu 20 min, następnie wlew 1-1,5 mln j.m. w ciągu 10 h, po czym stosuje się heparynę niefrakcjonowan4).W przypadku zakrzepicy na zastawce w lewej częściserca preferuje się leczenie operaryjne (wymianę zastawki)' NiewydoIność nerek ostra niewydolnośćnerek towarzysz4ca oNS prowadzi do kwasicy metabolicznej otaz zabutzeń elektrolitowych mog4cych wywołać arytmie' zmniejszyć skuteczność leczenia i pogorszyćrokowanie. Umiarkowana lub ciężka niewydolnośćnerek (stężenie kreatyniny w surowicy >190 pmol/l [2,5 mg/dl]) wi4że się ze słabsz4odpowiedzi4 na diuretyki.

330

W przypadku wyst4pienia skurczu oskrzeli u chorego z oNS na|eiryzastosowaćsalbutamol O,5 mI O,1voroztworu (2,5 mg) w 2,5 mI O,gVoroztworu NaCl w 2O-minutowej nebulizacji. Kolejne dawki możnapodawaćco godzinęprzez pierwsze kilka godzin, apóźniej zgodnie ze wskazaniami.

3. Mechaniczne wspomaganie czynności serca Rys historyczny 1963 _ pierwsze wszczepienie ukladu wspomagajqcego serce(DeBakey) 'l 968 _ pierwsze udanezastosowanie kontrapuIsacji WeWnqtrzaortalnej (Kantrowitz) 1 983 _ pierwsze wszczepienie sztucznego (Joyce) sercanastałe IJruądzenia wspomagające czynność serca dzieli się 3 grupy: I) utządzenia do kontrapulsacji 2) urządzenia wspomagaj ące czynność komór 3) sztuczne serca.

3.1. Kontrapulsacja WeWnqtrzaortalna ang. intraaortic balloon pur?p (IABP) OPIS METODY Urzqdzenia do kontrapulsacji wewnątrzaorta|nej stosuje się w celu poprawy dowozu tlenu do mięśniasercowego;poprawa perfuzji obwodowejjest zwykle niewielka. Dziatanie IABP (ryc' I.Ł.3-1)polega na inflacji i deflacji balonu o po-

układu krążeni. Choroby E jemności30_50 mI, wprowadzonego przez tętnicę udową wspólną do aorty zstępuj4cej dystalnie do odejŚcia lewej tętnicy podobojczykowej,zsynchronizowanych z prac4 Serca na podstawie EKG lub krzywej ciśnieniatętniczego. Główne efekty hemodynamiczne zastosowania IABP: 1) przemieszczenie krwi do proksymalnego odcinka aorty przez napełnieniebalonu w czasie rozkurczu, co poprawia perfuzję wieńcową 2) zmniejszenie obci4żenia następczego poprzez szybkie wypuszczenie ganJ z balonu, wytwarzające efekt próżni w czasie skurczu serca. Korzyści z tej metody zaleiL4od objętościi umiejscowienia balonu, czynnościserca, podatnościaorty i obwodowego oporu naczyniowego. Stosowanie IABP prowadzizwyk|e do spadku ciśnienia skurczowego (o ^207o),wzrostu ciŚnienia rozkurczowego (o -30vo),niewielkiego zwolnienia czynnościserca, zmniejszenia średniegociśnieniazaklinowania w tętnicy płucnej (o -20vo)i zwiększenia rzutu serca (o -20vo). Istnieje też metoda kontrapulsacji polegająca na uciskaniu kończyn dolnych specjalnym nakładanym na nie balonem.

WSKAZANIA 1) wstrząs kardiogenny (w tym w mechanicznych powikłaniach świeżego zawału serca) 2) oporny na leczenie ból wieńcowy z cechami niestabilnościhemodynamicznej 3) zespół małegorzutu serca po operacjach kardiochirurgicznych IABP stosujesię takżeprofilaktycznie u obciążonychdużym ryzykiem chorych (np. zkryŁycznym zwężeniempnia lewej tętnicy wieńcowej)bezpośrednioprzed zabiegiem rewaskularyzaryjnyrn,jako leczeniewspomagającew przypadku powiktań po przezskórnej interwencji wieńcowej,a niekiedy również u chorych z ciężkimi, opornymi na leczenie komorowymi zaburzeniami ry'tmu. PRZECIWWSKAZANIA Bezwzględne: 1) niedomykalnośćzastawki aortalnej 2) tozwarstwienie aorty. WzgIędne: 1) tętniak aorty 2) zaawansowane zmiany miazdzycowe (zwłaszczazw apniałe) w tętnicach biodrowych i aorcie.

3.2. Urzqdzenia Wspomagaiqce komór Gzynność ang. uentricular assist deuices (YAD) OPIS METODY VAD to pompy, których zadaniem jest wspomaganie lub zast4pienie pracy jednej z komór serca. Prawokomorowe VAD wspomagająkrązenie ptucne, a lewokomorowe zapewniają perfuzję obwodow4 ptzy znacznie upośledzonym rzucie prawej lub lewej komory. Wprowadzenie VAD wymaga wykonania sternotomii. Wszczepialne VAD umieszcza się pod powłokq brzucha albo wewnątrz klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Pozaustrojowe VAD znajdują się na przedniej powierzchni brzucha lub stoją w pobliżu chorego. VAD dzieli się na pompy: - proste w ob1) rotaryjne (syn.centryfugalne,odśrodkowe) studze' stosunkowo niedrogie, ale dające cl'ągJyprze. ptyq wymagające stałejantykoagulacji (APTT >120 s) i nadzoru 2) pulsacyjne _ dające pulsaryjny przepływ, wymagające mniejszej antykoagulacji,łatwiejszew obsłudze,ale bardzo drogie; mogą być pneumatyczne albo elektromechaniczne (wygodniejszedla chorego). W zależnościod przewidywanego czasu stosowania wykorzystuje się: 1) do wspomagania krótkoterminowego (do 7 dni) a) system do pozaustrojowegoutlenowaniakrwi (extracorporeal rnembraneoxygenation - ECMO) b) pompy rotaryjne wspomagające czynnośćprawej lub lewej komory 2) do wspomagania średnioterminowego (od 7 dni do 3 miesięcy) - pompy pulsacyjne (ABIOMED BvS 500, POLCAS, Thoratec, Medos) 3) do wspomagania długoterminowego(przez kilka miesięcy lub lat,takze na stałe) a) wszczepiane częściowo(Novacor,Heart Mate, MicroMed DeBakey, Terumo Jarvik 2000, Berlin Incor) b) wszczepiane całkowicie (Arrow Lionheart, Abiomed Total Artificial Heart). Stosowanie drogich pomp długoterminowych jest zarezerwowane dla chorych oczekujących (także w warunkach domowych)na przeszczep serca. W Polsce stosujesię system POLCAS, będącypneumatycznąpompą do krótko- i średnioterminowegowspomagania jednej lub obu komór serca. WSKAZANIA

P0WIKŁANIA 1) Naczyniowe (6-25Vochorych): niedokrwienie kortczyny dolnej (znacznie ruadziej trzewi lub rdzenia kręgowego)'uszkodzenie ścianynaczynia (rozwarstwienie tętnicy wymaga natychmiastowego usunięcia balonu) i poważne krwawienie. 2) P ozanaczyniowe: sepsa, hemoliza, małopłytkowość, obwodowa neuropatia, pęknięcie balonu.

1) jako leczenie pomostowe doprzeszczepienia

serca (naj-

częscrc]) 2) niewydolność ptzeszczepionego serca ó) wstrząs po operacji kardiochirurgicznej (po kardiotomii) 4) zapalenie mięŚnia sercowego powikłane wstrząsem kardiogennym 5 ) wstrz4s kardiogenny w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśniasercowego (małekorzyŚci).

331

a

Niewydo|ność serca Jeślikonieczne jest zwiększanie dawek leków działających inotropowododatnioi zastosowanie IABĘ decyzję o podłączeniu VAD nalezy podjąćjak najszybciej, najlepiej w 1. lub 2. dobie. ECMO stosuje się gtównie w leczeniu ciężkiejniewydolnościoddechowej,izolowanejlub w połączeniuz niewydolnościąserca' PRZECIWWSKAZANIA Nie stosuje się VAD u chorych z cięzkq seps4,krwawieniami, istotnq niedomykalnościązastawki aortalnej lub po niedawno przebytym gdarze rnózgtllub ciężkim urazie głowy ani u chorych z przeciwwskazaniami do przeszczepienia serca,jeśliVAD miałobysłużyćjako leczenie pomostowe'

czas przeżycia 620 dni). w USA -707o chorych, którym wszczepionoTAH, zostałopoddanych transplantacji serca.

4. Leczenie operacyjne przewlektej Serca niewydolności Rys historyczny 1 960 - opisaniestosowanej aktualnietechnikiortotopowego przeszczepienia serca(Loweri Shumway) sercau czlowieka(Barnard) 1967 - pierwszeudaneprzeszczepienie sercaw Polsce(Moll) 1 969 - pierwszeprzeszczepienie 1996 pierwszyzabiegplastykilewejkomory(Batista)

PoWIKŁANIA 1) krwawienia (u l5-507o chorych) 2) incydenty zakrzepowo-zatorowe (do 50Vo chorych mimo stosowania przewlektej antykoagulacji) 3) uszkodzenie urządzenia (65 tysięcy transplantacji serca w >300 ośrodkachna świecie. W Polsce ptzeszczepia się obecnie tocznie -130 serc w 4 ośrodkach.Liczba ta w ostatnich latach maleje z po. wodu braku dawców, którymi są głównie osoby po utazie czaszkowo-mózgowym]ub udarze mózgu. OPIS METODY Klasyczna operacja tozpoczyna się od pośrodkowejster. notomii, a następnie kaniulacji aorty i obu zył głównych. Pozostawia się dużą częśćtylnej ścianyprawego i lewego przedsionka biorcy' Aortę otaz tętnicę płucnąbiorcy łączy się z odpowiedniminaczyniami wszczepianegoserca (ryc. I.Ł.4-I),operacja trwa zwykie 4_5 h, w tym wszycie serca zajmuje-60 min. Przeszczepione Sercejest poczqtkowo całkowicieodnerwione; powrót czynnoŚci układu współczulnego i przy. współczulnegow sercu jest niepetny i ztóznlcowany.Udział przedsionków w napełnianiukomórjest zaburzony z powodu niesynchronicznych skurczów przedsionka dawcy i biorcy, nie dojdziedo odrzucenia a|erzut sercajest prawidłowy'jeśli plzeszczeplJlub nie ma nadciśnieniatętniczego. Warunkiem utrzymania prawidłowej czy nnościpr zeszczepionegoserca jest regularne przyjmowanie leków im. munosupresyjnych do końca zycia. Najczęściejstosowane schematy leczenia immunosupresyjnego po HTX: 1) cyklospory na z azatiopryną - najdłużej stosowany schemat, powoli zastępowany przez inne, które są bezpieczniejszei skuteczniejsze 2) cyklosporyna z mykofenolanem mofetylu - zapewnia silniejszą immunosupresję przy mniejszej dawce cyklosporyny' dzięki czemu zmniejsza ryzyko działań niepożądanychcyklosporyny, np. niewydolnościnerek

Choroby układu krqżeni. E Tabe|a|.Ł.4-1'Udział(%)najczęstszychpowikłań po przeszczepieniuserca ograniczajqcychjakość i długość życia Powiktanie

Okresobserwacji 6 j. Wooda lub >3j. Wooda po leczeniu Iekami roz szer zĄ ącymi naczy nia) 5) nieodwracalna niewydolnośćnerek lub wątroby 6) ciężkie choroby nacz5ń obwodowych i mózgu, zwłaszcza stan po udarze mózgu 7) cięiLkaniewydolnośćoddechowa (FvC i FEY' I40vonależnejmasy ciała) 11) otyłość jelit 12) uchyłkowatość 13) przewidywany brak wspótpracy chorego, np. z powodu choroby psychicznej

WSKAZANIA Najczęstsze wskazania to: 1) skrajna niewydolnośćserca wskutek kardiomiop atii, zwykle rozstrzeniowej (46Votransplantacji) 2) skrajnapostaćchorobyniedokrwiennejsercaz zaawanso. waną niewydolnością serca (45vo) 3) skrat'na niewydolnośćserca w wyrriku zaawansowanej wady zastawkowej ,wady wrodzonej i ponowna transplantacja (9Vo). Wskaźniki decydujqce o konieczności kwalifikacji do transplantacji serca: 1) minutowe zużycietlenu (Vo2max) 65.rż. Qub >70.rz., np. w USA) 2) zakazenie 3) nowotwór złośliwy(także w remisji 140 mm Hg lub

n a d c i ś n i e cniięeż k i o e ,p o r n en a | e c z e n i e hipotensyjne, Iubztoś|iwe, zwłaszcza w i e k ua | b o> 5 0 . r ż ' w mtodym w nadbrzuszu szmernaczyniowy

h i p e r a I d o s t e r o npi zi emr w o t n y o s ł a b i e n i e s i ł y m i ę ś n i o w e j pragnienie i wzmożone wie|omocz z e s p ó |C u s h i n g a

zmianyzanikoweskóryz rozstępami, nadmierne owłosienie, trqdziki sktonność 00 wy0roczyn zmianawyg|qdu,np' twarzjak ,,księżyc garbtłuszczowy, w pełni,', chudekończyny

g u zc h r o m o c h l o n n y

napadowyWzrostciśnienia tętniczego, przebiegajqcy powłok, ze zbIednięciem zlewnymipotami,kolataniem serca i uczuciemniepokoju

zespółobturacyjnego bezdechusennego

otyłość glośne, przerywane chrapanie i uczuciezmęczenia w ciqgudnia senność porannyból głowy

koarktacjaaorty

Iubbraktętna stabewypelnienie na tętnicachudowych

r.B.7).

2. Badania laboratoryjne Mogą ujawni ć zabw:zenia towatzy szące nadciśnieniutętniczemu (np. w zespole metabolicznym - hiperglikemia, dyslipidemia aterogenna), a takze mikroalbuminurię (wydalanie z rr'oczerr'30-300 mg białka na dobę; metody oceny- tab. IV.L.3-3),będ4cąjednym z najwcześniejszych objawów uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia. 3. EKG Możeujawnić cechy przerostu i przeciążenialewej komo. ry (rozdz.I.B.5). 4. RTG klatki piersiowej Może ujawnić powiększenielewej komory (rozdz.I.B.4.1). 5. Badanie dna oka Zmtany na dnie oka w nadciśnieniu tętniczym dzieli się na 4 okresy według klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera (ryc.I.M.2-1).

rodzinnewystępowanie choróbnerek nawracajqce zakażenie uk|adumoczowego nadużywanie IekówprzeciwbÓ|owych

ciśnienie rozkurczowe >90 mm Hg (wartości średnie z co najmniej 2 pomiarów w trakcie każdej wizyty). Postępowanie diagnostyczne obejmuje: 1) okreśIenie wysokości ciśnienia tętniczego na podstawie kilkakrotnych pomiarów (pierwotne czy 2) ustalenie ptzyczyny nadciŚnienia wtórne) 3) ocenę innych czynników tyzyka sercowo-naczyniowego 4) wykrycie ewentualnych powikłań narządowych i ocenę stopnia ich zaawansowania 5) wykrycie ewentualnych chorób tow at zy szący ch 6) określenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego (za pomocq karty tyzyka SCORE _ tozdz.I.D). Nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznaje się po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego. Zespoły objawów nasuwające podejrzenie nadciśnienia wtórnego - tab. I.M.2-1. Podstawowe badania pomocnicze' które należy wykonać u każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym: 1) badania laboratoryjne a) morfologia krwi obwodowej (hematokryt, stężenie hemoglobiny) b) stężenia w surowicy: sodu' potasu, glukozy (na czczo), kreatyniny, kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego, HDL' LDL' triglicerydów c) badanie ogólne moczu

2) EKG. ZaIecasię takżenastępujqce badania: 1) badanie dna oka 2) RTG klatki piersiowej

339

ltr

Nadciśnienie tętnicze

SBP140-l79mmHgi DBP90-109mmHg

SBP>180mmHglub DBP>110mmHg

oceńryzyko zgonuz p|zyczyn sercowo-naczyniowych, poslugując SCORE siękartąryzyka

_ zmianysty|użycia _ szybkierozpoczęcie leczeniafarmakoIogicznego

>5%lubcukrzyca lub wspólistniejqce stanyk|iniczne

- zmiany życia naki|kamiesięcy sty|u _ powtórne pomiary ciśnienia tętniczego

sBP 90mmHg

_ intensywniejsze zmiany styIu życia _ rczwailyĆ(lyzyko0,9mm)|ubb|aszkimiażdżycowe W tętnicyszyjnej .| niewie|ki wzroststężenia kreatyniny w surowicy(M 15_133pmo|/| [ 1 , 3 - 1 , sm g / d l ]K, 1 0 7 - 1 2 4p m o l / [l 1 , 2 - 1 , 4m g / d l ] ) (wydalanie mikroalbuminuria albuminyz moczem:30-300 mg/24h lub 20_200pg/min,stosuneki|ości a|buminyi kreatyniny W moczu: lV >2,5mg/mmol, K >3,5mg/mmol) cukrzyca współistniejącestany k|iniczne chorobanaczyniowa mózgu:udarniedokrwienny Iubkrwotoczny. przemijający mÓzgu napadniedokrwienia rewaskularyzacja wieńcowa, chorobaserca:zawa|serca,dlawicapiersiowa, niewydoIność serca kreatynina w surowicychorobanerek:nefropatia cukrzycowa, M > 1 3 3 p m o l / (l 1 , 5m q / d l )K, > 1 2 4 p m o l / (l l , a m g / d l )b,i a l k o m o c z miażdżyca zarostowatętnickończyndo|nych wybroczyny Iubwysięki,obrzęktarczynerwu zaawansowana retinopatia: wzroKowe9o na podstawiewytycznychESHi ESCoraz PTNT _ grubość |MI (intima.mediathickness\ b|onywewnętrzneji środkowej, K_ kobiety,M _ mężczyźni

jest natychmiastowe obniżenieciśnieniatętniczego.W tym celu najczęściejstosuje się leki hipotensyjne pozajelitowo' najlepiej w ciągłym wlewie dożylnym (tab. I.M.2-5). LeczenieprzewIekłe Leczenie przewlekłeobejmuje: 1) zmiany stylu życia_ tab. I.M'2-3 2) stosowanie leków hipotensyjnych 3) zwa|czanie innych czynników ryzyka Sercowo-naczyniowego - w razie wskazań leczenie hipolipemizujące (rozdz. I.D.2) i przeciwpłytkowe. Leczenie farmakologiczne nadciśnier'ia tętr'iczego za|eiryprzede wszystkim od stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego oTaz todzaju i zaawansowania powikłań narządowych. U chorych z nadciśnieniem łagodnym lub umiarkowanym leczenie można rozpocząć od zastosowa. nia jednego leku hipotensyjnego. Większośćleków hipotensyjnych wywotuje pełny efekt hipotensyjny po kilku tygodniach przyjmowania, dlatego skutecznośćzastosowanego leczenia na|eżyocenić po upływie 2_4tygodni. 1. Główne grupy leków hipotensyjnych 1) B-blokery

Tabe|a|'M.2-3.Zmiany sty|u życiaw |eczeniunadciśnienia tętniczego Zmiana

Przyb|iźone obniżenie ciśnienia skurczowegoa

zmniejszenie masycialado prawidłowej (BMl 18,5-24,9kg/m2)

5-20 mm Hg/10kg redukcji masyciafa

stosowanie dietyśródziemnomorskiej (rozdz.LD)

8-14 mmHg

zmnieiszenie spożycia sodu 180/120 mm Hg powik|ania narzqdowe(nieuchronnie się zbIiżające Iubpostępujqce) wymagajqce obniżenia poważnych ciśnienia w ce|uuniknięcia następstw

przyklady

wysokieciśnienie tętniczez si|nymbó|emgłowy, encefaIooatia nadciśnieniowa krwawieniem z nosa,znacznymniepokojem krwawieniewewnątrzczaszkowe piuc ostraniewydo|ność sercaz obrzękiem niestabiIna chorobawieńcowa,świeży zawatserca rozwarstwienle aorty rzucawka

narZq0oWycn

_ kilkagodzin hospitalizacja miejsce |eczenia oddzia| na oddzialeintensywnej obserwacyjny izbyprzyjęć terapii obserwacji ciqg|emonitorowanie ciśnienia tętniczego wizytakontro|na w ciqgukilkudni |eki

p.o' krótkodziałajqcy lekhipotensyjny doraźnie (kaptopryl, labetalol, klonidyna) przewlekfego modyfikacja leczenia

l e kh i p o t e n s y j Lnuy ( t a b .1 . M . 2 - 5 ) obniżenie ciśnienia tętniczego o 25%w ciqgupierwszejgodziny '1 '1 _ daIszeobniżenie jeżelistank|iniczny stabiIny ciśnienia do 60/100_1 0 mm Hg w ciqgu prawid|owych 2_6 h i do Wartości w ciqgu24_48ha

na podstawiewytycznych JNC a W niektórychsytuacjach (udarniedokrwienny k|inicznych mózgu,tętniakrozwarstwia.iqcy aorty)postępowanie możesię róźnicod przedstawionego.

ale obecnie nie zaleca się jej stosowania ze względu na działania niepożądane(obrzęk błony śIuzowejnosa, senność,zawroty głowy,nudności,biegunka, objawy parkinsonowskie' depresja,niewydolnośćserca, choroba wrzodowa); nie ma tez potwierdzonego korzystnego wpływu na chorobowośćzwi4zanq z nadciśnieniemtętniczym' Metylodopa' zastępując noradrenalin ę w zakończeniach nerwowych, pełni rolę fałszywego neuroprzekaź. nika. Lek ten wpływa takżle na oUN oraz hamuje ak. tywnośćukładu RAA. Metylodopę stosuje się (0,25-1 g 2 x dz.) przede wszystkim w leczeniu nadciśnieniatętni. czego ! kobiet ciężarny ch. Ze wz ględu na zatt zy my w anie sodu i wody w ustroju zaleca się kojarzenie metylodopy z diuretykiem. Częste działania niepoż4dane:suchoŚć w jamie ustnej, uszkodzenie w4troby, uczucie zmęczenia, zaburzenia potencji oraz snu, a takze depresja, objawy parkinsonowskie i wzrost temperatury ciata. Nagłe odstawienie metylodopy może spowodować gwałtowny wzrost ciśnieniatętniczego z objawami przypominającymi te obserwowane w guzie chromochłonnym. Klonidyna hamuje aktywnośćukładu współczulnego,pobudzającreceptory adrenergicznec2 oraz _ w mniejszym stopniu - receptory imidazolowe w OUN. Lek ten stosuje się (0,075_0,15mg2_3 x dz.) w skojarzeniu z diuretykiem. Najczęstsze działania niepożądane: senność, suchośćw jamie ustnej, upośledzeniesprawnościinteIektualnej i zaburzenia potencji. W trakcie stosowania leku może dojśćdo bradykardii. Nagłe odstawienie leku możewywołaćgwałtownywzrost ciśnieniatętniczego. Pochodne imidazolowe (moksonidyna i rylmenidyna) wykazują znacznie większe niż klonidyna powino. wactwo do receptorów imidazolowych zlokalizowanych w przednio-bocznejczęścirdzenia przedłużonego.Efekt hipotensyjny jest skutkiem zmniejszenia oporu obwodowego' zazwyczajbez wpływu na czynnośćserca. Leki te można stosować w wybranych przypadkach łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego' szczególnie u młodych chorych z objawami zwiększonej aktywności

342

układu współczulnego. Nie ma danych na temat ich wpływu na śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Do najczęstszych działań niepożądanych na|ezq: senność,Suchośćw jamie ustnej, zatrzymywanie sodu i wody, hipotonia ortostatyczna. W przypadku nagłegoodstawienia nie dochodzi do gwałtownegowzrostu ciśnienia. Dawkowanie: moksonidyna _ 0,2_0,6 mgld, rylmenidyna - 1 mg I-2 x dz. Leki takie jak dihydralazynai todralazyna powodują obniżenie ciśnieniatętniczego poptzez zmniejszenie napięcia ścianytętniczek, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego, ale jednocześnie do pobudzenia układu współczulnegoz następczym zwiększeniem częstotliwościrytmu i pojemnościminutowej serca. Ponadto zwiększa się aktywnośćuktadu RAA i dochodzi do zatrzymywania sodu i wody. Leki te Są przeciwwskazane w większości chorób układu Sercowo-naczyniowego, w uszkodzeniu wątroby i nerek oraz porfirii. Stosuje się je wyjątkowo ' tazem z diuretykiem i B-blokerem. 3. Leczenie skojarzone Główne grupy leków przeciwnadciśnieniowych mają porównywaln4 skutecznośćhipotensyjn4. Najważniejszą cechą odróżniającąje od siebie S4 odmienne dziatania niepożądane. Monoterapia nadciśnieniatętniczego jest skuteczna tylko u 30_50vo chorych, a osiągnięcie docelowej wartościciśnieniajesttrudne, zwłaszczagdy współistniejecukrzyca typrt 2. Jeślileczeniejednym lekiem w matej dawce nie dopro. wadzito do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego, wówczas rr'ozna (ryc. I.M.2.3): 1) zmienić lek na inny w małejdawce 2) zwiększyć dawkę dotychczas stosowanego leku (co zwiększa ryzyko działań niepożqdanych) 3) dodać drugi lek w matej dawce. Jeśli początkowo zastosowano 2 ]eki w małych dawkach, to w razie nieskutecznościtakiego leczenia można: 1) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków 2) dodaćtrzeci lek w małejdawce.

uktadu krqżeni. Choroby E Tabela |'M.2-5' Leki hipotensyjne stosowane pozaje|itowo w |eczeniu nadciśnienia tętniczego ze wskazań nag|ących Lek

Dawka

Początek działania

Czas działania

Efektyubocznea

Szczegó|newskazania

|eki rozszerzającen1czln!1 nitroprusydek 0,25_10pg/kg/min we w|ewie sodu l..rr(dawkamaks.tylkoprzez 10 min)

natychmiastowy 1*2 min

nikardypina

5_10 min

5_15 mg/hl.v'

l 5_30 min, czasem>4 h

nudności, wymioty,kurczemięśni, Większość stanóWnag|qcych poty,zatlucietiocyjanianami W przypadku zachowaćostrożność podwyższonego l cyjankami ciśnienia IubaZotemii wewnqtrzczaszkowego tachykardia, bó| gtowy, zaczerwienienie twarzy, miejscowe zapalenieżyl

większość stanównag|ących z wyjqtkiem ostrejniewydo|ności w przypadku serca,ostrożnie

n!ea9uw19111 mięśnia sercowego prg/kg/min feno|dopam 0,1_0,3

.s min

30 min

tachykardia, bó|glowy,nudności,większość stanównag|qcych, jaskry zaczerwienienie twarzy ostroalt!! y przypadku

nitrog|iceryna 5_100pglmin wewlewlei.u

2_5min

5_]0min

ena|apry|at 1,25_5 mgi'u co 6 h

']5_30min

mięśnia sercowego bó|glowy'wymioty, methemo. niedokrwienie g|obinemia, rozwójto|erancji przydłuższym stosowaniu

6_12 h

|ewokomorowa nagłe spadki ciśnienia W stanach ostraniewydolność niewskazany w świeżym zawa|e serca dużej reninemii zmienna na|eczenie odpowiedź

hydralazyna 10*20mgi.v. 10_50mgl.'m.

10-20min 20_30min

l-4 h 4_6h

zaczerwienienie tachykardia, twarzy, bó|głowy, wymioty, piersiowej nasilenie dlawicy

5_.l0min

3_6 h

wymioty,cierpnięcie skóryglowy, uczuciepieczenia w gard|e, zawrotygłowy,blok AV, hipotoniaortostatyczna

większość stanóWnag|qcych, z wyjqtkiemostrejniewydo|ności serca

10_30min

hipotonia, nudności, b|okAV

,o,*u,,.*i.ni..ony. ol.,., okołooperacyjny

(np.guz nadmiar katecho|amin chromochłonny)

!ekibL9lliąCe f 99{ory 1Ł.1.,s!.'E |abeta|o|

20_80mg l'rł

wewstrzyknięciach co 10min lub0,5-2,0mg/min wewlewie Lu esmo|o|

(bo|us), 1_2min pg/kg/min 250_500 następnie 50_100pg/kg/min powtórzyć t.u;można bo|us po 5 min|ubzwiększyć w|ew do 300pg/mfr

,ru..*k.

fento|amina 5_15mgl.u

1_2min

3_10(JNcV|) 10_30(JNC7)

tachykardia, bó|glowy, zaczerwienienie twarzy

urapidy|b

1_5min

l_2 h

zawroty i bÓ|gtowy, nudności, większość stanównag|qcych wymioty, duszność, kołatanie serca, tachykardia lubbradykardia, uczucie ucisku za mostkiem,zaburzenia rytmuserca

10_50mgi.u,następnie powtórzyć, Iubw|ewi'rł poczqtkowo 2 mg/h, następnie 9 mg/h

na podstawiewytycznych JNC 7 a spadkiciśnienia mogqwystqpićpodczasstosowaniakażdego z wymienionych |eków b niewymieniony w wytycznych JNC (niedostępny w USA)

Zwyk|e stosuje się 2 lub 3 leki hipotensyjne, rzadko 4) bloker kanału wapniowego + inhibitor ACE lub ARB więcej. Korzyści z |eczenla skojarzonego, wynikające 5) bloker kanału wapniowego + diuretyk głównie z róznyc}r mechanizmów działania leków, to 6) o-bloker + B-bloker. przede wszystkim większa skutecznośćprzy mniejszych działaniachniepożądanych(wpotączeniachlekistosujeffi się w mniejszych dawkach niż w monoterapii). Częstośćwizyt kontrolnych za|ezy od całkowitego ryzySzczególnie korzystne są połączenia za'wierającemałą ka sercowo-naczyniowego i wysokościciśnieniatętniczedawkę diuretyku, który zwiększa efekt hipotensyjny drugiego leku, a nie wywołuje działań niepożądanych. go u danego chorego, atakze od współpracy chorego (np. Połączenia leków hipotensyjnych o udokumentowanej samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). skutecznościi dobrej tolerancji: Po osiągnięciu pożądanegociśnienia tętniczego i opa1) diuretyk + B-bloker nowaniu innych czynników tyzyka częstość wizyŁ 2) diuretyk + inhibitor ACE lub ARB mozna znacznie zmntejszyć. Chorych z nadciśnieniem 3) blokerkanałuwapniowego (dihydropirydynowy)+ B-blotagodnym, bez dodatkowych czynników tyzyka, |eczoker nych skutecznie jednym lekiem, wystatczy badać co 6

343

p!

Nadciśnienie tętnicze Tabe|a|.M'2.5. Typowe dawkowanie głównych grup |eków przeciwnadciśnieniowych Lek

Dawkowanie(p.o.)

p-blokery

meksypryl

7,5-30 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzlelonych

peryndopryl

4-8mg1xdz.

ramipryl

2 , 5 - 5 m g I x d z ,( m a k s1. 0 m g )

trandolapryl

2-4mg1xdz.

acebutolol

400 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

blokeryreceptoraangiotensynowego

atenolol

25-100mglxdz.

eprosanan

betaksolol

5-20mglxdz.

irbesartan

150-300 mg 1 x dz.

bisoprolol

2 , 5 - 1 0m g I x d z .( m a k s2, 0 m g / d )

rosanan

2 5 - 1 0 0m g 1 x d z .l u bw 2 d a w k a c hp o d z i e l o n y c h

celiprolol

100-400mg1xdz.

telmisartan

20-80mg1xdz.

karwedilol

12,5 50 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

walsartan

80-320mgIxdz.

labetalol

400-800 mg w 2 dawkachpodzielonych

metoprolol

preparato natychmiastowym uwalnianiu: 100-150 mg 'I x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych preparato przedlużonym uwa|nianiu: 50_100 mg 1 x dz

400-800 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

nadolol

40-80 mg 1 x dz. (maks.320 mg)

Tabe|a|.M.2.7.Szczególnewskazaniado stosowania głównych grup |eków p rzeciwnadciśnie niowych

nebiwolol

5 mg1 xdz. 10_30mg/d(do20 mg/dmożnapodawać,1x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych, >20 mg/d w 2 dawkachpodzielonych; maks.60 mg/d)

Grupa|eków

pindolol

propranolol

Wskazanie

diuretyki tiazydowe

niewydoIność serca chorzyw starszym wieku izoIowanenadciśnienie skurczowe chorzyrasyczarnej

pętIoWe

niewydoIność nerek niewydoIność serca

120-f40 mg w 2-4 dawkachpodzielonych

blokery kanafu wapniowego amlodypina

2 , 5 - 1 0m g 1 x d z .

diltiazem

preparat o natychmiastowym uwalnianiu: 3G-60mg 3 x dz. preparat o przed|użonym uwa|nianiu: 120-480 mg 1 x dz' (lubw 2 dawkachpodzielonych)

antagoniści aIdosteronu

niewydoIność serca przebytyzawal serca

felodypina

5-10mg1xdz.

B-blokery

isradypina

2,5-10mg1 x dz.lub10mgw 2 dawkach podzielonych

lacydypina

4-6mg1xdz.

nifedypina

preparaty 20_40mg2 x dz'(ty|ko o przed|użonym uwalnia niu)

dławicapiersiowa przebytyzawałserca niewydoIność serca(stopniowe zWiększanie dawki_ rozdz.|.Ł.'l) ciqża tachyarytmie

nitrendypina

10-20 mg 1 x dz, (maks.20 mg 2 x dz.)

werapamil

preparato natychmiastowym uwalnianiu: 120-480mg/d w 3-4 dawkachpodzielonych preparato przedlużonym uwa|nianiu: 120_240ng

bIokerykanałuwapniowego pochodnedihydropirydyny chorzyw podeszfym wieku izoIowanenadciśnienie 5kurczowe dlawicapiersiowa miażdżyca tętnickończyndo|nychIubtętnic szyjnych ciqża

1-2 x dz. diuretyki amiloryd ch|orta|idon

5-10 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych '1 25_50mg x dz. |ub50 mg co drugidzień

werapamili diltiazem

hydrochlorotiazyd12,5 50 mg 1 x dz. indapamid

p r e p a r aot s t a n d a r d o w yumw a l n i a n i u2 :, 5 m g 1 x d z . preparato przed|użonym uwaInianiu: 1,5 mg 1 x dz.

klopamid

5-20mgIxdz.

i n h i b i t o rAyC E

niewydoIność serca dysfunkcja lewejkomory przebytyzawałserca nefropatiacukrzycowa nefropatia niecukrzycowa

blokeryreceptora angroTensynowe9o

nefropatia cukrzycowa mikroalbuminuria w cukrzycy przerostlewejkomory kaszelwywolanyprzezinhibitoryACE

spironolakton 25-50 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych torasemid

2,5-10mglxdz.

inhibitoryACE benazepryl

20-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

chinapryl

20-40 mg 1 x dz, lub w 2 dawkachpodzielonych

cilazapryl

2 , 5 - 5m g 1 x d z ,

enarapryr

5-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

fozynopryl

20-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

imidapryl

5-20mg1xdz.

kaptopryl

25-50 mg 2-3 x dz.

lizynopryl

10-40mg1xdz.

344

dławicapiersiowa miażdżyca tętnicszyjnych częstoskurcz nadkomorowy

na podstawiewytycznych ESHi ESC,zmodfikowane

miesięcy, natomiast w przypadku cięższegonadciśnienia lub dużego Tyzyka całkowitegowskazana jest częstsza kontrola.

krążeniu Choroby uk|adu E

uwzg|ędnić: _ wysokość ciśnienia tętniczego bezIeczenia - obecność powik|ań narządowych i czynników ryzyka

1 lek w mafejdawce

2 |ekiw małychdawkach jeś|i tętnicze doceIoweciśnienie nieosiq9nięte

stosowane leki dotycheas w pelnych dawkach

zmienić nainnylek w malejdawce

dodać trzeciIek w mafejdawce

jeś|i doceIowe ciśnienie tętnicze nieosiągnięte 3 lekiw skuteanychdawkach

1 lek w pefnejdawce

R y c . | . M . 2 - 3 . W y b ó r m i ę d z y m o n o t e r a p i q a | e c z e n i e m s k o j a r z o n y m n a d c i ś n i e n i at ę t n i c z e g o ( w g w y t y c z n y c h E s H i E S c )

PoWIKŁANlA Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do 1) przerostu lewej komory serca 2) przyśpieszonegorozwoju miażdiLycyw tętnicach szyj. nych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych 3) udaru mózg1J 4) upośledzeniaczynnościnerek i ich niewydolności 5) rozwarstwienia aorty 6) zmian w naczyniach siatkówki. Następstwa nadciśnienia tętniczego podzielono w wytycznych ESH i ESC na powiktania narządowe i współistniejącestany kliniczne (tab.I.M.2-2).obecność któregokolwiek z tych ostatnich wiąże się z batdzo dużym ryzykiem selcowo-naczyniowym i wymaga niezwł'ocznegointensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego. Zwiększone zagtożenie stwarza jednak już pojawienie się powikłań narządowych. 1. Przerost lewej komory serca Jest nieza|eiLnymczynnikiem ryzyka powikłań sercowo. -naczyniowych. Występuje u -30vo chorych z łagodnym Iub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i u >90vo chorych z nadciśnieniemciężkim, azwŁaszcza złośliwym. Kryteria rozpoznania: 1) elektrokardiograficzne a) wskaźnik Sokołowa i Lyona (suma amplitudy załamków S w V' i R w Vu lub V6) >38 mm (czułość 70-307o) b) iloczyn Cornell (iloczyn czasu trwania zespotu QRS [w ms] i sumy amplitudy zatamków R w aVL i SwV3) ->2440 mm'ms 2) echokardiograficzne - wskaźnik masy lewej komory (LVMI) >I25 glmz u męzczyzn i >110g/m2 u kobiet. 2. Pogrubienie błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej Uważa się, żepogrubienie btony wewnętrznej i środkowej (intirna-mediathickness - IMT) >0,9mm, oceniane naj-

częściejw tętnicy szyjnej za pomocą badania ultrasonograficznego, poprzedza rozwój zmian miażdżycowych. Wykazano związek pomiędzy IMT a częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych. 3. Nieznaczne podw5rższenie stężenia kreat;rniny Nadciśnienie tętnicze pTowadzi do zmian strukturalnych w nerkach, m.in. do stwardnienia drobnych tętniczek doprowadzających krew do kłębuszka nerkowego i tętniczek międzypłacikowych. Zmiany w nerkach rozwijają się zazwyczaj powoli; w przebiegu nadciśnienia łagodnego lub umiarkowanego objawy niewydolności nerek występują rzadko, zazwyczaj po wielu latach trwania nadciśnienia. Kryteria rozpoznania - p. tab.

r.M.2-2.

4. Mikroalbuminuria Jest wczesnym objawem uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego i czynnikiem tyzyka powikłań sercowo-naczyniowych. U częścichorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym przewlekłe Ieczenie hipotensyjne prowadzi do ustąpienia mikroalbuminurii. Badania kliniczne wskazują, że najskuteczniej zmniejszają mikroa]buminurię inhibitory ACE i ARB.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Wiek podeszły Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w podesztym wieku powinno uwzględniać następujące fakty: 1) U osób w wieku podeszłym (>60 lat) najczęstsząpo. stacią nadciśnieniatętniczegojest izolowane skurczowe nadciśnienietętnicze. 2)Leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych; niewiele wiadomo o korzyściach z |eczenia hipotensy1.nego u chorych w wieku >80 lat, udowodnionojednak, iLe wiąże się ono ze zmniejszeniem chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych.

345

Fr

Nadciśnienie tętnicze 3) Chociażistniejądane dotycz4ceskutecznościi korzyści ze stosowaniawszystkich 5 podstawowychgrup leków hipotensyjnych u chorych w wieku starszym, w niektórych wytycznych wyrażony jest pogląd, że w tej grupie chorych powinno się preferowaćdiuretyki i długo dziaŁaj4ceblokery kanatu wapniowego. 4) Większośćchorych w wieku podeszłymwymaga stosowania leczenia skojarzonegokilkoma lekami hipotensyjnymi, oprócz zmian stylu życia. 5) W wieku podeszłymczęsto występuje hipotonia orto. statyczna (konieczny pomiar ciŚnienia tętniczego w pozycji stoj4cej i unikanie leków zwiększających ryzyko hipotonii) oraz duża zmiennośćciśnieniakrwi. 6) W leczeniu tej grupy chorych nalezy: a) stopniowo obnizać ciśnienie tętnicze b) tozpoczynać leczenie od małych dawek leków c) pamiętać o możliwościinterakcji z innymi lekami d) wybierać prosty schemat leczenia. Cukrzycatypu 2 W leczeniu chorych na nadciśnienietętnicze ze współistniejąc4 cukrzycątypu2 podkreślasię następującefakty: 1) doceloweciŚnienie tętnicze 1 g/d _ 170 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe >110 mm Hg u kobiety ciężarnej na|eil,y traktowaćjako stan naglący. W takim przypadku konieczne jest niezwłoczne przyjęcie do szpitala i rozwazenie leczenie labetalolem l'u. albo metylodopą lub nifedypinąp'o. Lekami z wyboru w leczeniu łagodnego lub umiarkowanego nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży są: metylodopa, labetalol' blokery kanały wapniowego (nie stosować jednocześnie z siarczanem magnezu ze wzg|ędu na ryzyko hipotonii) i p-blokery (inhibitory ACE i ARB są przeciwwskazane). Nie powinno się stosować diuretyków, jeśli diureza jest prawidłowa. Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka kobiecego, ale większość z nich występuje w nim w bardzo małym stężeniu. Ich wptyw na zdrowie dziecka nie został zbadany.

Choroby uktadu krqżeniu E T a b e | a | . M . 2 . 8 . P o d s t a w o w e b a d a n i a p o m o c n i c z e z a | e c a n e d o m o n i t o r o w a n i a k o b i e t c i ę ż a r n y c h z n a d c i ś n i e n i e mt ę t n i c z y m

morfoloJiakrw! hemoglobina i hematokryt

(zbiałkomoczem wzrostpotwierdza rozpoznanie nadciśnienia ciqżowego lubbezniego) i świadczy o ciężkości choroby (wbardzo przypadkach ciężkich Wartości mogqbyćmałe z powodu hemolizy)

|iczbapłytek krwi

']+ W teście moczuw celu trzebaprzeprowadziĆZ4-godzinnqzbiÓrkę potwierdzenia białkomoczu jeś|i wynikujemnynie wyk|uczabiaikomoczu, zw|aszcza ciśnienie rozkurczowe Wynosi>90 mm Hg

24-godzinna zbiórkamoczu

>2 gld _ konieczne bardzościs|e monitorowanie >3 9/d_ na|eży rozważyć rozwiqzanie ciqży

na podstawiewytycznych ESHi ESC ALT_ aminotransferaza a|aninowa, AST aminotransferaza asparaginianowa, LDH_ dehydrogenaza m|eczanowa, zespÓłHELLP(haemolysis, elevatedliverenzyme levels,low plateletcounfl:hemoIiza,wzrostaktywności enzymówWqtrobowychw surowicyi małoptytkowość

Nadciśnienie tętniczeoporne

Nadciśnienie tetniczezłoś|iwe

Nadciśnienietętnicze okreśIasię jako oporne'jeślipomi. mo stosowania w odpowiednich dawkach i we wtaściwym skojarzeniu co najmniej 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku |chorzy z upośledzoną czynnośctąnetek zazwyczaj wymagają stosowania diuretyku pętlowegoJ)nie udaje się uzyskać docelowegociśnienia tętniczego, Naj cz ęstsze pr zy czy ny I 1) nieprzestrzeganie Zalecertlekarskich odnośniedo a) przyjmowania leków hipotensyjnych b) zmian stylu życia _ nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadmierne spożyciesodu' utrzymująca się otyłość 2) niewtaŚciwe połączenia lekowe, zbyt małe dawki Ieków 3) interakcje lekowe osłabiającedziałanie leków hipotensyjnych (NSLPZ) 4) przyjmowanie leków zwiększających ciśnieniekrwi (rozdz.I.M.1) 5) zespót metaboliczny (insulinooporność) 6) postępującaniewydolnośćnerek 7) nierozpoznane nadciśnieniewtórne 8) przewlekłe zespoły bólowe 9) utrzymujące się stany lękowe lub uczucie niepokoju 10)opornośćrzekoma a) błędypomiaru ciśnieniakrwi (w tym używanie za matego mankietu u chorego z grubym ramieniem) b) nadciśnieniebiałegofartucha _ rozdz.I,B.7.

postać nadciśNadciśnienie złośliwestanowi najcięźLszą nienia tętniczego,charakteryzuj4cą się wysokim ciśnieniem rozkurczowym (>I20_t40 mm Hg), szybkim postępem powikłań narządowych, a zlłiaszcza rozwojem niewydolnościserca i nerek oraz nasilonych zmian w naczyniach siatkówki (przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego). Może się tozwinąć w przebiegu nadciśnienia tętniczego o tóż,nejetiologii, zatówno pierwotnego, jak i wtórnego, najczęściej w zwężeniutętnicy nerkowej i kłębuszkowym zapaleniu nerek. Chorzy skafitą się zwykle na osłabienie,ból i zawroty głowy,duszność,ból w klatce piersiowej, rzadziej na ból brzucha, związany zezmianami w naczyniach jelit. Mog4 ptzewazać objawy szybko postępującej niewydolności nerek i objawy ze strony oUN o różnym nasileniu, z ciężką encefalopatią włącznie.Zwiększone jest ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolnościserca, często w postaci obrzęku ptuc. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych. Jednym z kryteriów rozpoznania złośliwegonadciśnieniatętniczego jest stwierdzenie III lub IV okresu retinopatii nadciśnieniowejwedług klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera (ryc. I.M.2-1).

347

3r

Nadciśnienie tętnicze ROKOWANIE obniżanie ciśnieniatętniczego (nawet niewielkie) wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powiktań sercowo-naczyniowych, w tym zgonu.

WPŁYW NA AKTYWNoŚĆ

życlow

Systematyczna aktywność fizyczna poprawia ogólną sprawnośći samopoczuciechorego z nadciŚnieniem tętniczyrr',powodujeobniżenieciśnienia(tab.I.M'2-3) oraz sprzyja utrzymaniu prawidłowej masy ciata. Chorym z łagodnymi umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym zaleca się zwŁaszczaspacer' jazdę na Towerze lub pływanie >2 tazy w tygodniu. Wysiłektaki powinien zakazdym Tazem trwać 30_60 min. Rodzaj aktywności ftzycznej,jego natężeniei czas trwania powinien ustaIić lekarz. Chorzy ze źle kontrolowanym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym powinni unikać intensywnego wysiłku fizycznego.

EzłPoBIEGANIE osoby z ciśnieniemtętniczym wysokim prawidłowym i prawidłowym charakteryzuj4 się większym ryzykiem rozwoju nadciśnieniatętniczego niż osoby z ciśnieniem optymalnym (p. Przebieg naturalny). Takim osobom naIeży zaleciĆ modyfikację stylu życia, a u osób obci4żonych dużym ]ub bardzo dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych_ rozważyćrozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.

3. Nadciśnienie

naczyniowonerkowe Rys historyczny t ergmann) 1 8 9 8 o d k r y c i er e n i n y( T i g e r s t e d iB 1 9 3 4 _ w y w o i a n i en a d c i ś n i e n t ęi at n i c z e gpor z e zz a c i ś n i ę ct ę i et n i c y nerkoweju psa (Goldblatt) 1 9 7 8 _ p i e r w s z ys k u t e c z nzya b i e gp r z e z s k ó r naenj g 1 o p | a s t tyękti n i c y nerkowej(So$

DEFINICJA Nadciśnienie naczyniowonerkowe (NNN) to nadciśnienie tętnicze spowodowane niedokrwieniem nerki.

EPIDEMIOLOGIA Nadciśnienie naczyniowonerkowe jest najczęstszq postacią nadciśnieniawtórnego o ptzyczynie możliwej do usunięcia. Chorzy z NNN stanowią |_Zvocałejpopulacji chorych z nadciśnieniemtętniczym. NNN stwierdza się częścieju chorych z: 348

1) ciężkim lub złośliwymnadciśnieniemtętniczym 2) niewydolnościąnerek 3) współistniejącą miażd zy cą inny ch łożysktętniczych. Występujezwykle po 50, tz', częścieju mężczyzn.Jest przyczyną 30vo przypadków schyłkowej niewydolności nerek u chorych >65 lat. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny NNN: I) miazdzyca 2) dysp]azjawłóknisto-mięśniowa tętnicy nerkowej 3) zapalenie tętnic a) guzkowe zapalenie tętnic b) choroba Takayasu 4) tętniak 5) zator 6) przetoka tętniczo-zylna 7) nerwiakowłókniakowatość 8) zwężenietętnicy nerkowej ptzeszczepionej nerki 9) uszkodzenie tętnicy nerkowej a) zakrzep wywołany cewnikowaniem tętnicy nerkowej b) uszkodzenie w czasie angioplastyki (wprowadzania stentu) c) podwi4zanie w czasie operacji d) urazjamy brzusznej e) zmiany popromienne 10)torbiel nerki 11)wrodzona hipoplazja 1.2)zmiany pozanerkowe a) ucisk ptzez guz (np. guz chromochłonny) b) wrodzone pasmo włókniste c) ucisk ptzez odnogę przepony d) krwiak podtorebkowy (okołonerkowy) e) zwtóknienie zaotrzewnowe f) opadnięcie nerki. przeptywu nerkoUważa się, że istotne upośIedzenie wego jest wynikiem zwęzenia tętnicy nerkowej >6070?ośted,nicy światłanaczynia. W następstwie hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy lub tętnic nerkowych dochodzi do hipoperfuzji nerki i zwiększenia aktywnościukładu RAA z jego konsekwencjami (rozdz. LM.2). OBRAZ

KLINICZNY

C echy wyr ózniające NNN: 1) nagły początek 2) wystąpienie 50. rż. 3) ciężki przebieg, szybki rczwój nadciśnienia złośliwego 4) opornośćna leczenie hipotensyjne 5) po zastosowaniu inhibitora ACE lub ARB możedojść do niewydolnościnerek (w przypadku zwężeniaobustronnego lub zwężenia tętnicyjedynej czynnej nerki) 6) postępuj4ca niewydolnośćnerek o niejasnej etiologii 7) nawracaj4cy obrzęk płuc, często gwałtownie się rozwljaj4cy. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu.

Choroby układu krqżeniu E 7A

\

\Ę \

,l r,

\

^/

R y c . | . M ' 3 - 1 . A n g i o g r a f i a w y b i ó r c z a p r a w e j t ę t n i c y n e r k o w e j . A _ w i e | o p o z i o m o w e z w ę ż e n i e ( s t r z a ł k a )w p r z e b i e g u d y s p | a z j iw ł ó k n i s t o - m i ę ś n i o w eB j . _ r o z p r ę ż o n yb a | o nw m i e j s c uz w ę ż e n i a .C _ k o n t r o l n aa n g i o g r a f i ap o z a b i e g u

Badania laboratoryjne ujawniają hipokaliemię i biatkomocz, często równiez zwiększone stężeniekreaty. niny. Zwiększonajest aktywnośćreninowa osocza. Zwęzenietętnicy nerkowejuwidaczniająbadania obrazowe: 1) dotętnicza angiografia subtrakcyjna _ ,,złoty standard" (ryc.I.M.3-1i -2'g) 2) USG technik4 duplex (ryc.I.M.3-3.l9) 3) angio-TK (ryc.I.M.3-49) 4) angio-MR. PRZEBIEG

CHOROBY

Utrzymujące się ciężkie nadciŚnienie tętnicze prowadzi do rozwoju nefropatii niedokrwiennej i niewydolnoŚci nerek. Dysplazja wtóknisto-mięśniowatakże postępuje;pojawiajq się nowe zwężeniai zmiany w ścianietętnicy (tęt. niaki i rozwarstwienia)' Niewydolnośćnerek rozwlja się jednak znacznie rzadziej niż zwęzenie miażdżycowe. ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie wyników badań obrazowych (p' wyżej).Niekiedy w celu wykazania niedokrwienia nerki wykonuje się scyntygrafię z DTPA po podaniu kaptopryIu lub cewnikowanie irył nerkowych z określeniem wskaźnika reninemii. W różnicowaniu należyuwzględnićprzede wszystkim: 1) hiperaldosteronizmpierwotny i wtórny (hipokaliemia) 2) miązszowe choroby nerek (niewydolnośćnerek). LECZENIE Głównym celem leczenia NNN jest normalizacja lub poprawa kontroli ciśnienia krwi oraz poprawa czynności wydalniczej nerek. Istnieją cztery metody leczenia nadciśnienia naczyniowonerkowego: 1) przezskórna angioplastyka balonowa 2) ptzezskótna angioplastyka z wszczepieniem stentu 3) korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej 4) Ieczenie farmakologiczne.

U chorych, u których przezskórna angioplastyka lub korekcja chirurgiczna s4 niemożliwe,nalezy zastosować leczenie farmakologiczne. Stanowi ono również postępowanie z wyboru u chorych oczekującychna leczenie inwazyjne. Leczeniefarmakologiczne Inhibitory ACE i ARB są skuteczne u chorych z NNN w przebiegu jednostronnego zwęzenia tętnicy nerkowej. Leki te mogąjednak wpływaćniekorzystnie na czynność nerki zaopatrywanejprzez zwęzonątętnicę. Ich stosowanie jest przeciwwskazaneu chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwęzeniem tętnicy zaopa. trujqcej jedyną nerkę. Cenną właściwością blokerów kanału wapniowego w ]eczeniuNNN jest ich neutralny wpływna przesączenie ktębuszkowe lub nawet jego umiarkowane zwiększanie' Korzystne działanie B.blokerów możebyć częściowo zwi4zane z hamowaniem wydzielania reniny' Wskazania do stosowania diuretyków w NNN są ograniczonedo potączeńwielolekowych,zwłaszczau chorych ze współistniejącqniewydolnościąserca. Diuretyki pętlowe i tiazydowe mog4 nasilać hipokaliemię. RewaskuIaryzacja tętnicnerkowych W piśmiennictwietoczy się obecniedyskusja odnośniedo wyboru optymalnej metody leczenia NNN. Poniżej przedstawionoproponowanewskazania i przeciwwskazania do wykonania rewaskularyzacji tętnic nerkowych. Wskazania: 1) nadciśnienietętnicze oporne na leczenie farmakologiczne 2) nawracający obrzęk ptuc wywotywany nadciśnieniem tętniczym 3) zwężenietętnicy jedynej nerki lub obustronne zwęzenie tętnic nerkowych 4) postępującaniewydolnośćnerek, zwtaszcza wymagająca leczenia nerkozastępczego 5) jednostronne zwężenietętnicy nerkowej ptzy niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego (wskazanie względne)'

349

ffTnrenre

reTnrcze

Przeciwwskazania: 1) normalizacja ciśnienia tętniczego oraz czynnościwydalniczej nerek po leczeniu farmakologicznym (przy jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej) 2) przewidywany krótszy okres przeżycia 3) współczynnik oporu (RI) nerek w badaniu techniką duplex >0,8 4) ujemny wynik scyntygrafii nerek po podaniu kaptoprylu 5) jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej ze zr'acz:nyrr. upośIedzeniemczynnościwydalniczej nerek (klirens kreatyniny 20voi zaIeiLyod stanu choregoprzed operacją. Czynniki niekorzystne rokowniczo to: podeszty wiek, długotrwałe czynnościreanimacyjne, długi czas od wystąpienia objawów masywnej ZP. Podejmuje się także próby przezskórnego usuwania lub rozkawałkowywania skrzeplin znajdujących się w dużych tętnicach płucnych. 2. Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej Filtry wprowadza się przez żyłęudową lub żyłęszyjną głównej dolnej poniżej ujściażyłnerkowych (ryc. do źLyły I.R.2-9r:o). Wskazania: 1) ZP u chorych zzŻG iprzeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego 2) nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej antykoagulacji u chorego zZŻGkończyn dolnych il ZŻG proksymalna kończyn dolnych w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych 4) wybrani chorzy z cięiLkim nadciśnieniem płucnym (w celu zabezpieczenia nawet przed niewielkim epizodemZP, który w tej sytuacji mógłby zagtażać zyciu) 5) wybrani chorzy po embolektomii płucnej. Stosuje się też filtry czasowostałe,które dzięki specjalnemu haczykowi można usunąć w okresie kilku tygodni od wprowadzenia do naczynia (ryc. LR.2-10.9).

414

Leczenieprzewlekfe Leczenie przewlekłe polega na zapobiegawczym stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego (rozdz. I.R.3).

PoWlKŁANIA Powikfania krwotoczne Poważnekrwawienia występująu -22vo chorych z ZP |eczonych trombolitycznie, w tym \vo stanowiąkrwawienia wewnątrzczaszkowe. Częstośćtych powikłań jest mniejsza wśródchorych leczonych jedynie heparynami i wynosi odpowiednio8,8Voi 0,3Vo.W trakcie leczenia trombolity cznegoi przeciwkrzepliwego konieczna jest ścisłaobserwacja chorych pod kątem powiktań krwotocznych. Zatorowość skrzyżowana Wzrost ciśnieniaw prawym przedsionku może spowodować otwarcie otworu owalnego, który jest anatomicznie drożny u -30vo zdrowej populacji. Skrzepliny pochodzące z układu żylnego,płynącptzez drożnyotwór owalny, mogą być przyczyną zatotów tętnic ośrodkowegoukładu nerwo. wego. obecnośćdrożnegootworu owalnego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu chorych z masywną ZP. płucneo etiologii zatorowei Przew|ek|enadciśnienie W -4vo przypadków ZP mimo właściwego|eczenia skrzep. liny nie ulegają rozpuszczeniu, co jest ptzyczyną rozwoju przewlekłego nadciśnieniapłucnego o etiologii zatorowej (rozdz.I.N). SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciąża Ciążai połógsą czynnikami ryzykaZCdZZ, a zatorowość płucnajestjednq z głównychptzyczyn zgonów w okresie okołoporodowym.ZP występuje w 1/1000-3000 ciąż'. W przypadku istotnego podejrzenia ZP u kobiety w ciązy na|eżybezwzględnie dążyćdo szybkiej weryfikacji tozpoznania. oznaczanie stężenia dimeru D ma ograniczone zrlaczenie, ponieważ w tej grupie moze być nieswoiście zwiększone. Diagnostykę na|ezy tozpocząć od badania ultrasonograficznego żyłkończyn dolnych. Uwidocznienie skrzeplin usprawiedliwia rozpoczęcieleczenia prze. ciwkrzepliwego bez dalszych badań. Badania z wykoruy. staniem promieniowania jonizując ego są zatezerwowane dla kobiet ciężarnych ze zwiększonym stężeniem dimeru D i prawidtowym wynikiem USG żył.Przyjmuje się, że scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-TK tętnic płucnych są bezpieczne dla płodui powinny być wykonywane w celu weryfikacji podejrzenia ZP. NiemasywnąZP leczy się tak samo j ak ZŻG u kobiety w ciąży (tozdz. I.R' 1).w przypad. kach masywnej ZP, przy duzym zagrożeniu życia kobiety ciężarnej, na|ezy rozważyć,leczenie trombolityczne, które jednak jest związane z ryzykiem krwawienia do łożyska i utraty dziecka. Embolektomia płucna również się wiąze z bardzo dużym ryzykiem zarówno dla płodu,jak i matki.

uktadu krążeni. Choroby E ROKOWANIE Prawidłowe rozpoznanie i leczenie ZP zmniejsza śmiertelnośćw ostrym epizodzie do -Svo' W masywnej ZP leczenie tromboliĘcznelnożezmniejszyć ryzyko zgonu lub na. wrotu ZP o -50Vo. Rokowanie odlegte zaleiLy odprzyczy' ny ZP i skuteczności profilaktyki wtórnej. Nawrót ZP w ciągu 3 miesięcy obserwuje sięu8vo chorych' odpowia. da on za 30%ozgonów w obserwacji 2-tygodniowej oraz 50vo zgonów w obserwacji 3-miesięcznej.

żyInej choroby 3. Profi|aktyka zakrzepowo-zatorowej Uzasadnienie stosowania profilaktyki przeciw zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzykawystąpienia ŻCnzz. 7) ŻCdZZ występuje bardzo często zatówno u chorych hospitalizowanych, jak i po wypisaniu ze szpitala 2) w większościprzypadków ŻC\ZZ ma początkowokli nicznie niemy przebieg 3) pierwszą manifestacją choroby możebyć zgon wskutek ZP, d|ategonie należy czekać,ażwystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagno. styczne i wdrażaćleczenie 4) nierozpoznana i nielecz ona ZŻG może mieć odległe następstwa w postaci zespotu pozakrzepowego'narażachorych na nawroty Żcnzz, a w częściprzypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia ptucnego 5) leczenie powikłań ZZG jest kosztowne 6) korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przeważająnad ryzykiem klinicznie istotnego poważnegokrwawienia. Metody profilaktyki Żcnzz. 1) wczesne uruchamianie 2) metody mechaniczne: a) pończochy elastyczne b) urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego, ułatwiające odpływ krwi żylnej z kończyn dol. nych; składająsię z mankietu zakładanego na koń. czynę dolną (na podudzie [przerywany ucisk podudzia - PUP] lub na stopę [przerywany ucisk stopy _ PUS]) albo na kończynę górną, i z elektrycznej pompy pneumatycznej okresowo napełniającej segmenty mankietu sprężonympowietrzem 3) leki przeciwkrzepliwe (przeciwwskazania i powikłania - rozdz. I.R.4): a) heparyna niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe (dawkowanie- tab. I.R.3-1) i syntetyczne pentasacharydy (fondaparynuks) b) doustne antykoagulanty (acenokumarol). Wybór metody profilaktyki zależy od: ].) charakterystyki pacjenta - wielkości tyzyka ŻC\ZZ, wymaganego czasu leczenia, obecnościprzeciwwskazail'do zastosowania określonejmetody, w tym ryzyka krwawienia (w razie dużego tyzyka krwawienia rrrozna stosować mechaniczne metody zapobiegania

Tabe|at'R'3-.t.Dawki heparyn w profilaktyce Żchzz. HNF

od 80 j.m./kgs.c.co I 2 h do 80 j.m./kgs.c.co 8 h

HDCzb dalteparyna

od 2500j.m' s.c' co 24 h (1_2h przedoperacjQi co 24 h p o o p e r a c j id)o 5 0 0 0j . m .s . c .c o 2 4 h ( 8 - 1 2h p r z e d operacjqi co 24 h po operacji)

ico 24 h enoKsaparyna o d 2 0 m g s ' c . c o 2 4h ( 1 - 2 h p r z e do p e r a c j q p o o p e r a c j id)o 4 0 m g s . c .c o 2 4 h ( 1 0 - 1 2h p r z e d opePcją i co 24 h po operacji) nadroparynac o d ' l 9 0 0j . m .s ' c ' c o 2 4 h ( 2 _ 4h p r z e do p e r a c j iqc o 2 4 h p o o p e r a c .d l i o) 5 7 0 0j . m .s . c .c o f 4 h ( 1 2h p r z e d 12 h po operacjii potemco 24 h) 9q9racją, parnaparynad od 3200j.m.5.c.co 24 h (2_4 h przedoperacjąi co 24 h p o o p e r a c l id)o 6 4 0 0j . m .s . c . c o 2 4h ( 1 2h p r z e d operacjq,12 h po operacjii potemco 24 h) a d a w k o w a n iw e c i q ż y_ p . t a b .| . R . 1 . 5 b W nawiasachpodanodawkowanieu chorychpoddawanychzabiegom c h i r ur g i c z n y m . . Na przykladprzydużejoperacjiortopedycznej dawkadostosowanado i d o 3 . d o b yp o z a b i e g ud a w k i m a s yc i a t a p , ( z y c z y mp r z e dz a b i e g i e m W y n o s z ą 1 5 0 % p, r z e t r w a łsak r z e p | i n a w k o | e j n y cbha d a n i a c U h S G ż y łk o ń c z y nd o | n y c h

a c e n o k u m a rporIz e z6 _ 12 m i e s i ę c y rozważyć leczenieprzew|ek|e

pierwszyepizodZCh77w obecności przeciwciał antyfosfolipidowych aIbo>2 wrodzonedefektypowodujqce t r o m b o f i l i(ęn p .c z y n n i kV L e i d e ni m u t a c j aG 2 0 2 1 0 Ag e n u protrombiny)

przez12 miesięcy acenokumaro| przew|ekle rozwazyĆ |eczenie

>2 epizodyZC\ZZ

przewlekle acenokumarol

a n i e j s z ray z y k oZ C \ Z Z j, e d n o c z e ś nz iwe i ę k s z a j qrcy z y k ok r w a w i e n i (a- 6 o s ó b m u s ip r z y j m o w aaćc e n o k u m a r o l a W t ó r n ap r o f i | a k t y kpar z e c i w z a k r z e p o zwm 'l7 przez4 lata,aby zapobiec1 epizodowiŻchzz, podczasgdy W tym samymczasieu 1 osoby na |eczonych wystqpipoważnekrwawienie). b o p e r a c j au, r a z ,u n i e r u c h o m i e noi eb,e c n o ścće w n i k aw d u ż y c h ż y ł a c hs ,t o s o w a n ideo u s t n y cś h rodków a n t y k o n c e p c y j n yhc o h r, m o n a I nteejr a p izi a s t ę p c z e j I u bw y b i ó r c z y c h m o d u I a t o r ó rwe c e p t o r ó w estrogenowych 'l50 c I e c z e n i ek,t ó r e g os k u t e c z n o ś p oćt w i e r d z o nwo b a d a n i uk | i n i c z n y m d a: | t e p a r y nsa. c 2 0 0j . m ' / k gc o 2 4 h p r z e zm i e s i q cn, a s t ę p n i e j . m . / k gc o 2 4 h d n i e d o b ó ra n t y t r o m b i nby i,a ł k aC I u bS , c z y n n i kV L e i d e nm , u t a c j aG 2 o 2 1 o Ag e n up r o t r o m b i n hy ,i p e r h o m o c y s t e i n e m a ki at ,y w n o ścćz y n n i k aV t l |> 1 5 0 o / o

Profi|aktyka Żcnzzuchorych|eczonych zachowawczo SzczegóIneczynniki TyzykaŻcllzzu chorych leczonych zachowawczo_ rozdz I.R.1. U chorych na nowotwór złośliwyryzyko Żcnzzjest zwiększone średnio6-krotnie, a szczegóIniedużejest u chorych na nowotwory złośliwe mózgu i gruczolakoraki: jajnika, trzustki, jelita grubego' żołądka,płuc, stercza i nerek. Zagroż,eniewystąpieniem Żcnzzzwiększasięwprzypadkuoperacjizpowodunowotworu złośIiwego, atakze w wyniku leczenia zachowawczego (np. chemioterapii lub leczenia hormonalnego). Zalecane metody profilaktyki - tab. I.R.3-11

416

Profilaktyka zcnzzu osób odbywajqcych długotrwałe podróżesamo|otem osoby podróżującesamolotemptzez >6 h powinny: 1) nosić luźne ubranie nieuciskające kończyn dolnych i talii 2) unikać odwodnienia 3) w trakcie lotu często napinać mięśniepodudzi. Jeślidodatkowowystępuje >1 czynnik ryzykaŻcnzz (rozdz I.R.l), to oprócz ww. metod możnatozważ'yć: 1) załozeniepończoch elastycznych sięgających do kolan, zapewniającychucisk na poziomie kostki wynoszący 15-30 mm Hg lub 2) wstrzyknięcie przed odlotem pojedynczej profilaktycznej dawki HDCz.

cnorooy uKraou Krazen'u E Tabe|a|.R'3-13'Profi|aktykau kobiet ciężarnychobciążonychzwiększonym ryzykiemZChZZ Sytuacjakliniczna

Za|ecanaprofilaĘka

przebytyjeden epizodZC\LZ zwiqzanyz przejściowym czynnikiem w okresieciąży- obserwacjaa ryzyka(i obecniebez dodatkowychczynnikówryzyka,takichjak p a t o | o g i c z noat y ł o ś[ B ć M |> 4 0 k g / m 2|]u bu n i e r u c h o m i e n i e

j" p;ti.

-;nor,ururolo

w |óżku)

jedenepizodZC\ZZzwiqzany przebyty z ciqżq, stosowaniem estrogenóW Iubobecnie dodatkowy czynnik ryzyka, takijak patoIogiczna otyłość |ubunieruchomienie w tóżku

w okresieciąży_ opcje:HDCzw dawceprofi|aĘczneje aIboHNFw dawceprofi|aktycznej Iubśrednieje

jedenepizodsamoistnej przebyty ZChZZ + przeciwkrzepliwego obecnie bezprzewleHego leczenia

w okresieciąży- opcje:HDCzw dawceprofilaĘcznej", HNFw dawceprofi|ahycznej Iubśrednieje, a|boobserwacjaa

jedenepizodZC\ZZ przebyty + (potwierdzona wrodzona trombofiliac laboratoryjnie) lub zakrzepica w wywiadzie rodzinnym + przeciwkrzepliwego obecnie bezprzewleklego leczenia

_ opcje: w okresieciąży HDCzw dawceprofilaktycznej Iubśrednieje aIboHNFw dawce średnieje

bezprzebytej ZChZZ

w okresieciąży_ opcje:obserwacjaa, HDCzw dawceprofilaktyczneje, HNFW dawce profilahyczneje pod wzg|ędem Uwaga:U kobietz niedoborem antytrombiny, heterozygot mutacjiG20210A genuprotrombiny pod i jednocześnie mutacjiLeidengenuczynnikaV a|bohomozygot

T

(potwierdzona wrodzonatrombofiliac laboratoryjnie)

po porodzie- acenokumarolD

po porodzie - acenokumarolb

po porodzie- acenokumarolb

wzgle!9mttOgelltglyle t2 epizodyZC\ZZIubprzew|ekłe stosowanieIeczenia przeciwkrzepliwego

w okresieciąży- opcje:HDCzw dawcedostosowywaneje a|boHNFw dawce dostosowywaneje

przebyty >1epizod ZC\ZZ +

w okresieciąży_ opcje:HDCzw dawcedostosowywaneje, a|boHNFw dawce dostosowywaneje, + A5A 75-150 mg/d

APLAd

- acenokumarol po porodzie przewlekle

bezprzebytej ZC\ZZi bezporonienia w wywiadzie +

w okresieciąży- opcje:obserwacjaa, HDCzw dawceprofi|ahyczneje, HNFw dawce profilahyczneje a|boASA 75-] mg/d(ASAmożnastosowaćrównieżłqcznie z heparynq) !0 po porodzie- obserwacja albo acenokumarolb

po porodzie _ powrótdo leczeniaprzew|ekłego przedciqżq stosowanego

APLAd

a monitorowanie kliniczne i intensywna diagnostyka w raziepodejrzeniaZZGlubfP b przez4-6 tygodni, >2,0 w dawceutrzymujqcej poczqtkowo INRw przedzia|e 2,0_3,0, z jednoczesnym stosowaniem HDCza|boHNFdo chwi|i, aż|NRwyniesie ( niedobórantytrombiny,białkaCIubS,czynnikVLeiden,mutacjaG20210Agenuprotrombiny,hiperhomocysteinemia,zwiększonaakty (>150%) d antykoaguIant przeciwciał toczniowy Iubzwiększone stężenie antykardio||pinowych e D .t a b .L R . 1 - 4

Takie same zalecer'ia mog4 dotyczyć osób podróżujących przez wiele godzin samochodem lub autobusem. PROFILAKTYKA

WTORNA

Chorzy, u których wystąpiła ZZG (żryłbiodrowych, udowych, podkolanowych lub żyłgłębokich goleni) lub ZĘ wymagają długotrwałegoleczenia z lzyciem leków przeciwkrzepliwych ze słzg|ęduna duże tyzyko objawowegopowiększenia się zakrzepu lub nawrotu zakrzepicy. Ryzyko nawrotu Żcuzzpo pierwszym epizodzie samoistnej ZZG wynosi w ciągu 2, 5 i 8lat obserwacji odpowiednio L8vo, 25voi 30vo;w obecnościnowotworu złośliwegolub trombofilii jest prawie 2-krotnie większe, natomiast w obecnościprzej ściowychczynników ry zyka _ 2 -kr otnie mniej sze. Ryzyko to jest także zwiększone w obecnościprzetrwałej skrzepliny w żyłachgłębokich kończyn dolnych lub zwiększonego stężenia dimeru D w surowicy.

Zalecane metody i czas ich stosowania w zależnościod sytuacji klinicznej - tab. I.R.3-12. Metody zapobiegania nawrotowi Żcnzz u chorych po ZŻG kończyn dolnych lub górnych i po ZP są podobne. U większościchorych najkorzystniejsze jest długotrwate stosowanie acenoku. maTolu w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0_3,0. JeśIinie można zastosować acenokumarolu (np. z powodu przeciwwskazań lub niemożnościregularnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego), to za|eca się stosowanie HDCz s.c. U chorych na nowotwór złośliwywtór. na profilaktykazużyciemHDCz, w porównaniu z acenokumarolem, jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza.

417

f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa Tabela |.R'3-14. Postępowanie w przypadku zabiegów Grupa chorych

inwazyjnych u chorych leczonych acenokumaro|em

Postępowanie

2,0.

maleryzykokrwawienia

na 2-3 dni przedzabiegiemi wykonaniezabieguprzy INR 18h po ostatniej (przydawkowaniu co 24 h)

>2h powprowadzeniu |ubusunięciu cewnika

za\ecaćnoszenie w okresie ciążLypończoch elastycznych. Lekami z wyboru są HDCz (przykładowe dawkowanie _ tab. I.R.1-5) i HNĘ ponieważ- w przeciwieństwie do acenokumalolu - nie ptzechodząprzezłożysko i nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu.Stoso. wanie HDCz, HNF lub acenokumarolu przez matkę nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. U kobiet przyjmujących przewlekle acenokumarol i jednocześnie plagnących zajśćw ciążę zaleca się _ jako wygodny i prawdopodobnie bezpieczny sposób postępowania (opar-

Choroby uktadu krqżeniu E ty na załozeniu,żeacenokumarol można bezpiecznie stosowaćpodczas pierwszych 4_6 tygodni ciąily)_ częste wykonywanie testu ciążowegoi z chwilą zajściaw ciążęzamianę acenokumarolu na HNF albo HDCz. Sposobem alternatywnym jest zamiana acenokumarolu na HDCz przed ptóbązajściaw ciążę. Zabiegiinwazyjne Zalecane postępowanie w przypadku wykonywania zabiegów inwazyjnych u chorych przyjmujących przewlekle acenokumar o|, w zaleznościod wielko ściryzyka Żcnzz i ryzyka krwawienia - tab. I.R.3-14. Znieczuleniezewnątrzoponowei podpajęczynówkowe Znieczu|enie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe lrnozna_przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności- wykonać u większościchorych otrzymujących leki przeciwzaktzepowe. Rzadkim, ale poważnym powikłaniem jest krwiak okołordzeniowy. ASA i inne NSLPZ prawdopodobnie nie zwiększają tyzyka krwiaka okołordzeniowego' natomiast wpływ na ryzyko leków przeciwpłytkowych z grlpy pochodnych tienopirydyny (klopidogrelu i tiklopidyny) nie jest znany, dlatego powinno się rozwazyć wstrzymanie ich stosowania na 5-14 dni przed planowanym zabiegiem. Czas wykonywania nakłucia lędźwiowego,usunięcia cewnika zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego otaz tozpoczęcia profilaktyki przeciwzakrzepowej po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym u chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe - tab. I.R.3-15.

przeciwkrzepliwe 4. Leczenie przeciwwskazania i powikłania W celu uzyskania efektu przeciwkrzepliwego stosuje się leki: 1) hamujące powstawanie trombiny lub jej aktywność: a) pośrednio _ poprzez wiązanie się z naturalnymi inhibitorami aktywnych czynników krzepnięcia, głównie czynnikaXa i trombiny (przede wszystkim z antytrombiną) i potęgowanie ich aktywności inhibitorowej (heparyny, syntetyczne pentasacharydy [fondaparynuks, idraparynuksJ) b) bezpośrednio* niezależnie od antytrombiny, blokujące miejsce katalityczne lub miejsce rozpoznawania substratu w cząsteczce trombiny (rekombinowana hirudyna i jej analogi) 2) hamującepotranslac5{nąmodyfikację czynników krzepnięcia II, VII, Ix i X oraz białka C i biatka S, konieczną dla ich prawidłowej aktywności (antagoniściwitaminy K, tzw. doustne antykoagulanty, np. acenokumarol).

4.1. Heparyny Stosuje się heparynę niefrakcjonowaną (HNF i.u. lub s.c.) lub heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz s.c.). Efekt przeciwkrzepliwy HNF monitoruje się, oznaczającAPTT (rozdz. I.B.3.7), a HDCz _ oznaczającaktywnośćanty-Xa (badanie trudno dostępne, wskazane tylko w nie. których sytuacjach, np. w ciąży, niewydolności nerek lprzy klirensie kreatyniny 200/110 mm Hg) g) małopłytkowość immunologiczna zalezna od heparyny (HIT) w wywiadach h) retinopatia cukrzycowa i) ciężka niewydolnośćwątroby lub nerek j) ostre zapalenie osierdzia

PoWIKŁANlA Krwawienia Po podaniu s.c. bardzo często występują wylewy krwawe w miejscu wkłucia. Krwawienia zagraż,ająceżyciu lub zdrowiu (najczęściejkrwawienia z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowe i do przestrzeni zaotrzewnowej) występująu 5vochorych leczonych HFN we wlewie ciągłym i'u. otaz u 2vo chotych otrzymujących HDCz w dawce terapeutycznej s.c. Poważne krwawienia stanowią wskazanie do zastosowania leczenia znoszącego efekt przeciwkrzepliwy heparyny. 1. HNF 1) Na każde 100 j.m. HNF powinno się wstrzyknąć i.u. 1 mg siarczanu protaminy (np. bezpośredniopo jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg protaminy). 2) Protaminę należywstrzykiwaćpowoli (w ciągu 1_3 min) w celu zmniej szeniaryzykadziałań niepożądanych(hipotonii, bradykardii).

419

f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa 3) U chorych otrzymujących HNF we wlewie i.u., ze względu na krótki okres półtrwania HNF (-60 min) podaje się dawkę protaminy potrzebną do neutralizacji HNF podanej w ciągu ostatnich godzin (przy wlewie 1250j.m./h podaje się zwykle 30 mg protaminy). 4) U chorych ofuzymujących HNF we wstrzyknięciach s.c, za|eca się przedłużony wlew protaminy. 5) Efekt leczenia monitoruje się,oznaczając APTT, który powinien ulec skróceniu. 6) U chorych zwcześniejsząekspozycjąna insulinę protaminową, po wazektomii lub z nadwrażliwościąna białko ryby podaje się zwykle profilaktycznie p,o. Iub j'u. glikokortykosteroid i lek przeciwhistaminowy' ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji a|ergicznej, w tym także anafilaksji. 2.HDCz Nie ma sprawdzonejmetody znoszenia działaniaprzeciwkrzepliwego HDCz. U chorych, ktfuzy otrzymali HDCz w ciągu ostatnich 8 h, zaleca się wstrzyknięcie protami. ny i.u. w dawce 1 mg na każde 100j.m. anty-Xa (np' 1 mg enoksaparyny; 150 j. anty-Xa nadroparyny), a w mniejszej dawce,jeśIiod wstrzyknięcia HDCz upłynęło>8 h' Jeżeli krwawienie się utrzymuje, można wstrzyknąć l'u. drugą dawkę protaminy 0'5 mg na każde 100 j. anty-Xa. poheparynowa Małopłytkowość Wyróżnia się 2 typy małopłytkowości wywołanej przez heparynę (heparin induced thrombocytopenia _ HIT): 1) HIT typu I - zwykle niewielki spadek liczby płytek (na ogót utrzymuje się >100 x 109/l),w ci4gu pierwszych2-4 dni stosowaniaHFN, stwierdzany u I0-20Eo leczonych;nie ma klinicznych następstw,a liczba płytek wraca do normy pomimo kontynuowania leczenia heparyną; wywołany mechanizmami nieimmunologicznymi. 2) HIT typu II (tzw. immunologiczna' zwana krótko HIT) _ znaczny spadek liczby płytek (zwykle do 30-50 x 109/l),najczęściejpo 4-10 dniach stosowania HNF, stwierdzany u 0,3-3Voleczonych(bardzo rzadko u chorych otrzymujących HDCz); wiąż'esię z 20-40-krotnym zwiększeniem ryzyka zakrzepicy żylnej lub tętniczej (a nie krwawień), która występuje u 30_75vo chorych z HIT. HIT wywołują przeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko neoepitopom utworzonym pod wpływem heparyny w cz4steczce czynnika płytkowego4 (PF4), uwalnianego z ziarnistościcrpłytek krwi. Przeciwciała te,wiąząc się z płytkami i komórkami śródbłonkanaczyniowego, po. wodują ich aktywację z dalszym uwalnianiem PF4, powstawanie prokoagulacyjnych mikrocząsteczek oraz zwiększenie ekspresji czynnika tkankowego na powierzchni makrofagów i komórek śródbłonka.Skutkiem tych procesów jest nasilenie powstawania trombiny, co sptzyja zakrzepicy żylnej i tętniczej, Twotzące się agregaty płytkowe są szybko usuwane z krwi, co prowadzi do małopłytkowości.Zalezne od heparyny ptzecisłciałaprzeciwko PF4 pojawiają się u 75_40voleczonych HNF i u 3-|5vo |eczonych HDCz' zwykle między 5. a 10. dniem po rozpoczęciu Ieczeniaheparyną, ale nie jest to jednoznacznez rozwojem HIT. Typowe zmniejszenie liczby pły'teko >_50vo obserwu-

420

Tabe|a|.R.4-1.RyzykowystąpieniaH|T ryzykoi 1 d a w k ęH N F ryzyko 1% chozy otrzymujqcy HlF w19p1zowa '{

|!b |:!:w !awc9]ec111191

ryzyko > lolo chorzyotrzymujqcyHNF po operacji ryzyko 1-5o/o chorzyotrzymujqcyHNF przez1_2 tyg. po operacjiortopedycznej, k a r d i o c h i r u r g i c zlnuebjn a c z y n i o w e j

je się między 4. a 14. dniem od Tozpoczęcialeczenia heparyną. HIT może wyst4pić w pierwszych 24 h po podaniu heparyny, jeżeli pacjent otrzymywał ten lek w ciągu ostatnich -100 dni (w 25_30vo przlpadków HIT). MałopłytkowoŚć w HIT jest przejściowa;liczba płytek normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni' Przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 utrzymuj4 się w surowicy ptzez kilka tygodni lub miesięcy. 1. Rozpoznanie HIT należy podejrzewać u pacjenta, który otrzymuje (zwykle przez >5 dni) }ub niedawno otrzymywał hepary. nę (u >90vo chorych objawy występują podczas |eczenia heparyną),jeśliz niejasnej przyczyny: 1) liczba płytek krwi zmniejszyła się u niego o >507o w stosunku do liczby wyjściowej(nawet jeśliwynosi 150 x 10e/l) 2) wystąpił epizod zakrzepowo-zatorowy, zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia lub ostra reakcja ogóInoustrojowa po dożylnym podaniu heparyny (dreszcze,ostra niewydolnośćoddechowa lub niewydolnośćserca). Nie należy czekać na potwierdzenie laboratoryjne (trudno dostępne),aby wdrożyćodpowiedniepostępowanie. Wskazówką diagnostycznąjest typowy wzrost liczby płytek po odstawieniu heparyny. Należy wykluczyć inne przyczyny małopłytkowości: 1) małopłytkowość rzekomą (stwierdzaną po pobraniu krwi na EDTA, ale nie w krwi cytrynianowej) 2) sepsę 3) zespółkrzepnięcia wewnątrznaczyniowego(DIC) 4) małopłytkowość autoimmunologiczną 5) małopłytkowość wywołaną przez inne leki (np. niesteroidoweleki przeciwzapalne) 6) zakrzepowq plamicę małopłytkową. Stosując heparynę, na|eżymonitorowaćliczbę ptytek krwi według zasad za|eznych od ryzyka wyst4pienia HIT u danego chorego (tab. I.R.4-1). 1) Regularne oznaczanie liczby płytek krwi jest wskazane jedynie u chorych, u których tyzyko HIT szacuje się na >O,Ivo.

krqżeni. Choroby uktadu E 2) oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem Ie. czenia i po 24 h stosowania heparyny u chorych rozpoczynaj4cych leczenie HNF lub HDCz, kt&zy w ciągu ostatnich 100 dni otrzymali HNF, lub jeśli ustalenie tego jest niemożliwe. 3) Za|eca się oznaczenie liczby płytek krwi i porównanie jej z wynikami poprzednich oznaczeń u wszystkich chorych, u których w ciągu 30 minut od wstrzyknięcia HNF j.u. wystąpiła gotączka, niewydolnośćod. dechowa, niewydolność serca, objawy neurologiczne lub inne niewyjaśnioneobjawy kliniczne. 4) U wszystkich chorych ottzymlĄących HNF w dawce leczniczej zaleca się oznaczante liczby płytek krwi przynajmniej co drugi dzień przez pierwsze 14 dni le. czenia albo do czasu zaptzestania leczenia, jeżeli trwa ono 50 mm (zw]Iaszczaprzy szybkim po. szerzaniu się światła), bez względu na to, czy występują objawy, np. niedomykalnośćzastawki aorty. Niekiedy ko. nieczna jest jednoczesna wymiana zastawki aorty (operacja Bentalla). odsetek 5-letnich ptzeilyć po operacji wvnosi -807o.

SYTUACJE szczEGÓLNE Ciąża Ciąża (zwłaszczaII i ilI trymestr) zwiększa ryzyko rozwarstwienia aorty, przede wszystkim u kobiet z wyjściowo poszerzoną aortą. Wskazaniem do operacji w okresie ciąży jest szybko postępująceposzerzenie aotty, zwłaszcza gdy średnicaopuszki przekroczy 55 mm. Za|eca się tozwiązanie cięciem cesarskim. W celu zmniejszenia ryzyka rozwarstwienia aorty zaleca się stosowanie labetalolu. Ryzyko odziedziczenia choroby przez dziecko wynosi 507o.

EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćna EDS szacuje się na 1 przypadek na 5000 urodzeń. Typ IV stanowi -4vo wszystkich przypadków. Chorobę tozpoznaje się 5 razy częścieju kobiet.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyną EDS typu IV są nieprawidłowościw budowie kolagenu typu III, wywotane mutacjami, które dziedziczą się najczęściejautosomalnie dominująco. Mutacja dotyczy genu C)L7A1 na chromosomie 2, który koduje łańcuch procr1 kolagenu typu III. Większość mutacji ograniczonajest dojednej rodziny, aw 507oprzypadków mutacje pojawiają się d,enouo. Naczynia w EDS typu IV mają cienką ścianęi charakteryzują się małą zawartościąkolagenu. Tętniaki prawdziwe tworzą się rzadko, a pękające tętnice (najczęściej aorta brzuszna ijej odgałęzienia,tętnice odchodząceod łuku aorty otaz dużetętnice kończyn) są nieposzerzone. Pęknięcie prowadzi niekiedy do powstania tętniaków rzekomych lub przetok. OBRAZ

ROKOWANIE Jeszcze w latach 70. XX wieku przeciętny czas przeirycia wynosił 32 |ata, a obecnie wydtużył się 2-krotnie' głów-

432

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Zespół Ehlersa i Danlosa rozpoznaje się zwykle między 77. a 52. rż. U chorych często stwierdza się zanikowe

Choroby układu krqzen'. E{ blizny po utazach na skórze kończyn, wylewy krwawe i przebarwienia po nich (u chorych często mylnie rozpoznaje się zablrzenia krzepnięcia krwi) oraz nadmierną ruchomośćw stawach. Często stwierdza się wypadanie płatka zastawki mitralnej (rozdz. I.H.4). Silny bóI w jamie brzusznej lub rzadziej w klatce piersiowej z objawami wstrząsu jest objawem pęknięcia tętnicy lub rzadziej rozwarstwienia aorty lub dużych tętnic od niej odchodzących (rozdz. I.o.1.2).Mogą wystąpić objawy neurologiczne, często wywołane samoistną przetoką między zatokąjamistą a tętnicą szyjną, oraz objawy związane z pefiotacją je|ita (rozdz. III.A.1). Nieprawidłowości w badaniachdodatkowych W obrazowaniu powiktań naczyniowych stosuje się TK, MR, ultrasonografię i angiografię. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się zwykle z opóźnieniem,po stwierdzeniu typowych objawów klinicznych. Potwierdzenie uzyskuje się za pomocą badań genetycznych lub oceniając produkcję kolagenu typu III w hodowli fibroblastów skóry chorego. Rozpoznanie różnicowe

3.Wrodzone malformacje

naczyn rowe

Malformacje naczyniowe dzieli się na: 1) włośniczkowe 2) iryIne 3) naczyrt chłonnych 4) tętniczo-żylne 5) mieszane.

3.1.Wrodzone malformacje tętniczo.żylne łac.fistula arteriouenosa ang. arteriovenousfistula (AYF) DEFINICJA Wrodzone malformacje tętniczo.zylne (dawniej zwane przetokami) są nieprawidtowymi połączeniami tętniczo. -żylnymi o średnicyod 0,01 mm do kilku mm, mogącymi występowaćwe wszystkich łożyskachnaczyniowych, najczęściejw kończynach i miednicy.

Należy uwzględnić przede wszystkim zespÓł Marfana. EPIDEMIOLOGIA LECZENIE Nie wykonuje się planowych zabiegów na tętnicach. operacje wykonuje się tylko zewskazait życiowych zewzg\ędu na trudności z zakładaniem szwów na nieprawidłowe naczynia. operacje obciążone sq dużym ryzykiem krwawień. Nie zaleca się zabiegów wewnątrznaczyniowych ze względu na kruchość naczyit.

SYTUACJE

szczEGóLNE

Ciqża Ci4ża jest bardzo niebezpieczna ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętnic. Istnieje duże tyzyko pęknięcia macicy. Możliwa jest diagnostyka prenatalna. ROKOWANIE Rokowaniejest poważne. Często dochodzi do zgonu w młodym wieku z powodu rozwarstwienia aorty, pęknięcia dużej tętnicy lub serca bądź perforacji jelit lub krwawienia z przewodu pokarmowego.

Występujqrzadko; w miednicy częściej u kobiet, a w kończynach _ u męzczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przetoki powstają wskutek zabutzeit rozwoju naczyń między 4, a 19. tygodniem życia płodowego'Występują jako wady izolowane lub razem z naczyniakami. Rosnq wTaz z rozwojem organizmu, osiągającw wieku dojrzałym stabilną fazę. Przetoki w obrębie miednicy najczęŚciej s4 zaopatrywane ptzez tętnicę biodrową wewnętrzną. OBRAZ

KLINICZNY

Małe przetoki nie dają objawów,natomiast dużepowodują objawy miejscowe i ogólne za|eżneod wielkościprzecieku tętniczo-zylnego. Często ujawniają się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym.Dotyczązwykle kończyn dolnych, miednicy lub ośrodkowegoukładu nerwowego.Najczęściej obserwuje się tozszetzenie zyt zasilanych przez przetokę. Inne objawy to obrzęk kończyny,bó| Iub parestezje. Często wysłuchuje się szmer naczyniowy nad przetoką. Przy obmacywaniu poszerzonejiLyłystwierdza się wzmożoneucieplenie okolicznej skóry, tętnienie i drżenie ścianynaczy. nia. Przy dużym przecieku może dojśćdo niedokrwienia tętniczego, objawiajqcego się ochłodzeniem dystalnych względem przetoki odcinków kończyny i chromaniem przestankowym. W skrajnych przypadkach obserwuje się przewlekłeowrzodzenia. objawem ogólnym i dużych prze-

433

E

Wadyrozwojowe naczyń krwionośnych

Ryc. |.T.3.1.U|trasonografia dop|erowska _ poszerzone kręte odga. lęzienie tętnicy udowej powierzchownej' zaopatrujqce maIformację tetniczo-żyInq

tok jest krążenie hiperkinetyczne, z czasem mogące się ptzekształaćw obraz niewydolności prawej komory serca. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Ultrasonografia z kolorow5rm doplerem i doplerem mocy Umożliwia lokalizację większościprzetok (ryc. I.T.3-1). 2. Angiografia Umożliwia ocenę naczyil doprowadzających i odprowadzających oraz uwidacznia wielkośći liczbę przetok (ryc.

r.T.3-2).

3. Spiralna TK i MR Dokładnie uwidaczniają wadę i jej położeniewzględem pr zy|ćgających narz ądów. Ryc. |.T.3-2.Angiogramw pozycjiPA - ma|formacje tętniczo.ży|ne

LECZENIE Leczenie operacyjne jest najskuteczniejsze, ale rzadko możliwe; częściejudaje się wykonać tylko częściowąresekcję. Część ptzetok można zobliterowaó za pomocą cewników (często o średnicynawet 0,12s) innezaburzeniaprzewodzenia śródkomorowego blokAV llotypu MobitzI bezobjawowa bradykardia zatokowa(377o wszystkich przypadków. omdlenia odruchowe stanowią najczęstszy rodzaj omdleń u ludzi młodych i bez organicznej choroby serea (>90vowszystkich omdleń), ale mogą też występo. wać u osób starszych lub z organiczną chorobą serca, zwłaszczaze zwężeniemujściaaorty, kardiomiopatiąprzerostową lub po zawale serca' szczególnie ścianydolnej.

PATOGENEZA Główne mechanizmy omdlenia odruchowego to: (odruch a) nieprawidłowy odruch z mechanoreceptorów Bezolda i Jarischa) b) nieprawidłowy odruch z baroreceptorów c) nieprawidłowy odruch z receptorów płucno-sercowych d) mechanizmy ośrodkowe (mediatorem jest serotonina) e) zmniejszenie oporu obwodowego (nadwrażliwość na stymulację receptorów adrenergicznych B). U osób podatnych oraz w pewnych okolicznościach, takich jak: długotrwata pionizacja' wysoka temperatura otoczenia czy stres emocjonalny, omdlenie wywołują od. ruchy mające mu zapobiegać. Schemat jednego z takich odruchów - prawidłowego i nieprawidłowego odruchu _ ryc. I'W.1-1.ID. z mechanoreceptorów

ROZPOZNANIE W większościprzypadków wywiad dotyczący okoliczności wystąpienia omdlenia jest typowy i do ustalenia rozpoznania omdlenia odruchowego wystatczy ocena wstępna (p. wyżej).U wielu osób z typowym wywiadem oraz prawidłowym wynikiem badania przedmiotowego i EKG nie trzeba wykonywać dodatkowych badań diagnostycznych' o ile nasilenie lub częstość omdleń nie są duże. W rozpoznawaniu omdleń odruchowych wykorzystuje się badania regulacji wegetatywnej układu sercowo-naczyniowego (rozdz.I.B.10):masażzatoki szyjnej,test po-

chyleniowy (ma największą wartość; czułość50_70vo, swoistość-90vo), próbę pionizacyjną i test z ATP. Jeśli omdlenie odruchowe jest związane z wysiłkiem fizycznym, to pierwszym badaniem po przeprowadzeniu oceny wstępnej powinna być próba wysiłkowa. Czas trwania próby określamoment wystąpienia objawów. Monitorowanie EKG prowadzi się podczas próby i przez kilka minut po zaprzestaniu wysiłku, ponieważ omdlenie może wystąpić również po wysiłku. omdlenie występujące podczas wysiłku może być pochodzenia sercowego' ruadko jest wynikiem nadmiernego odruchowego rozszetzenia naczyń. omdlenie powysiłkowejest natomiast prawie zawsze spowodowaneniewydolnościąukładu wegetatywnego lub mechanizmem neurogennym. Charakteryzuje się hipotonią, której może towatzyszyć znaczne zwolnienie rytmu serca lub asystolia, co zdarza się typowo u osób bez organicznej choroby serca. Próba wysiłkowa pozwala ustalić rozpoznanie, gdy: 1) podczas badania pojawiają się nieprawidłowościEKG i hemodynamiczne, a omdlenie występuje podczas wysiłku lub zaraz po wysiłku lub 2) podczas badania wystąpi blok AV II. typu Mobitz II lub blok AV III" (nawet bez omdlenia). LECZENIE Celem leczenia jest zapobieganie nawrotom omdleń i zvtiązanym z nimi urazom. Wstępne postępowanie we wszystkich postaciach omdleń odruchowych polega na poinstruowaniu chorego: a) aby unikał sytuacji sprzyjaj4cych omdleniom (np. wysokich temperatur, zatłoczonychpomieszczeń, odwodnienia organizmu' kaszlu, ciasnego kołnierzyka) b) jak rozpoznawać objawy zwiastujące omdlenie i co robić, aby uniknąć omdlenia (np. położyćsię) c) jakie leczenie się stosuje w celu usunięcia ptzyczyn omd]eń (np. kaszlu). Leczenieniefarmakologiczne 1) Spanie z gŁowąuł'ożoną wyżej niż tułów (1-2 poduszki lub uniesione wezgłowiełóż:ka)_ powoduje niewielką, ale stałąaktywację odruchów zabezpieczĄących przed omdleniem. 2) Picie dużych ilościpłynów lub przyjmowanie środków płynu wewnątrznaczyniowego zwiększających objętość (np. zwiększenie zawartościsoli i elektrolitów w diecie' picie napojów polecanych dla sportowców), o ile nie ma nadciśnieniatętniczego! 3) Umiarkowany trening fizyczny (najbardziej poleca się pływanie). 4) Trening ortostatyczny - powtarzanie stopniowo wydłuzanego Ćwiczenia, polegającego na przybraniu postawy stojącej z oparciem się o ścianę(1-2 sesje dziennie po 20-30 minut). Nie ma ogólnie przyjętego protokołu treningu ortostatycznegoani jednoznacznych dowodów jego skuteczności. 5) Sposoby doraźnegozapobiegania wystąpieniu omdlenia odruchowegou osób, u których występują objawy zwiastujące. Najskuteczniejsze jest przybranie pozycji |eiLą-

443

t

tf

omdtenia cej lub siedzącej. Inne metody: napinanie mięśnikończyn dolnych i brzucha, krzyżowanie nóg oraz inne rodzaje wysiłku izometrycznego, takie jak rozciąganie przedramion (tzw. manewr Jędrasika) lub ściskanie w ręce piłeczki albo innego przedmiotu. Wysiłek izometryczny powoduje wzrost aktywności adrenergicznej i wzrost oporu obwodowego,a mechaniczny ucisk łożyskażylnegokończyn dolnych i brzucha dodatkowo zwiększa powrót zy|ny do serca i rzut serca, a w efekcie przepływ mózgowy, Leczeniefarmakologiczne Na ogółmałoskuteczne. W wybranych przypadkach, w razie nieskutecznościmetod niefarmakologicznych, mozna zastosować: a) midodrynę (5-40 mg/d,w celu obkurczenia naczyń) b) F.bloker (najczęściejmetoprolol albo atenolol w małych dawkach; u chorych z zespołami dysautonomicznymi albo u chorych z omdleniem odruchowym i asystolią lreakcją kardiodepresyjnąJ możLe być szkodliwy, gdyż nasila bradykardię) c) inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (paroksetynę 20 mg/d). Skutecznośćfludrokortyzonu (w celu zwiększenia objętościwewnątrznaczyniorvej)nie zostałaudowodniona. Leczenieinwazyjne U wybranych chorych w wieku >40 lat zreakcjąkardiodepresyjną (długotrwałaasystolia) wszczepia się stymulator dwujamowy ze specjalnym algorytmem rate drop response, który zapewnia tozpoczęcie szybkiej stymulacji w odpowiedzi na narastanie bradykardii.

2.Zespot zatoklszyjnej DEFINICJA ZespóŁ zatoki szyjnej definĘe się jako omdlenie ściśle związane z przypadkowym mechanicznym uciskiem zatoki szyjnej. EPIDEMIOLOGIA Zespół zatoki szyjnej samoistny występuje sporadycznie (-Ivo w szy stkich omdleń).

LECZENIE Leczenie za|ezyod wyniku masażu zatoki szyjnej (rozdz. I'B.10).Metodq z wyboru u chorych z udokumentowaną bradykardią jest wszczepienie stymulatora, najczęściej dwujamowego. Leczenie farmakologiczne stosuje się wyj4tkowo (np. midodryną); nie udowodniono jego skuteczności. 444

3. Omdlenie sytuacyjne DEFINICJA omdlenie sytuacyjne oznacza omdlenie odruchowe związane z takimi sytuacjami, jak: oddawanie moczu, defekacja, kaszel, wstawanie z pozycji k|ęczącej' LECZENIE Unikanie lub zmniejszanie wptywu czynnika wywołującego, np. skuteczne zapobieganie zaparciu u osoby z omdleniami zwi4zanymi z defekacj4, unikanie wypijania dużej ilości płynów, szczegó|nie alkoholu, przed snem u osób z omdleniami związanymi z mikcją. Za|eca się też utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia ustroju.

4. Hipotonia ortostatyczna DEFINICJA Hipotonia ortostatyczna to spadek ciśnieniatętniczego (skurczowego o >20 mm Hg lub rozkurczowego o >10 mm Hg) po przyjęciu pozycji stojącej,niezależnieod objawów towatzyszących. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstsze ptzyczyny to przyjmowanie leków moczopędnych i rozszerzających naczynia oraz picie alkoholu. Samoistna (pierwotna) hipotonia ortostatyczna występuje znacznie ruadziej niż wtórna.

LECZENIE 1) odstawienie lub zmniejszenie dawek leków wywołujących hipotonię ortostatyczną 2) unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia 3) zwiększenie objętościwewnątrznaczyniowej (o ile nie ma nadciśnieniatętniczego!)poprzez: a) picie dużych ilości (2,5 l/d) płynów b) zwiększenie spożyciasoli kuchennej c) przyjmowanie fludrokortyzonu (0,1-0,4 mgid) 4) zastosowanie innych metod niefarmakologicznych (rozdz.I.W.1) 5) przyjmowanie midodryny (5-40 mg/d)

5.Omdlenia kardiogenne DEFINICJA omdlenia kardiogenne są wywotane arytmią lub chorobą organiczną serca zmniejszającąrzut serca'

Choroby układu krqżeni. E ROZPOZNANIE Diagnostykę omdleń wywołanych zmniejszeniem rzutu selca w przebiegu różnych chorób organicznych serca przedstawiono w odpowiednich tozdziałach. W wykrywaniu arytmii jakoprzyczyny omdleń wykorzystuje się: 1. Monitorowanie EKG metodą Holtera Za|ety: nieinwazyjnośći zarejestrowanie EKG podczas samoistnego omdlenia, a nie wywołanego podczas badania diagnostycznego'ograniczenie: u ogromnejwiększościosób omdlenia występują sporadycznie i mogą nie wy. stąpić podczas monitorowania. Wynik monitorowania EKG jest diagnostyczny tylko wtedy, jeśliw czasie rejestracji wystąpiło omdlenie (konieczne stwierdzenie zależ. nościmiędzy omdleniem a EKG!). Pozwala ustalić tozpoznanie w 7 raz w miesiącu. Rejestratory te mają pamięć zwypo odzyskaniuprzykle 20-40 minut. Możnaje wł.ączyć tomności,co stwarza możliwośćzarejestrowania EKG sprzed i w czasie omdlenia. Zwyk|e zaleca się noszenie re. jestratora przez l miesiąc' Pozwala ustalić rozpoznanie u 50/o) d u ż eo p e r a c . w j ey k o n y w a n W e t r y b i en a g | q c y mz ,w t a s z c z u a osób w podeszlym wieku o p e r a c j a o r t yi i n n y c hd u ż y c hn a c z y ń o p e r a c j en a c z y ńo b w o d o w y c h p r z e w i d y w a ndy| u g ic z a so p e r a c j ik,t ó r e jt o w a r z y s zdqu ż ep r z e s u n i ę c i a p ł y n o w el u b z n a c z n au t r a t ak r w i r y z y k op o ś r e d n i(en ao g ó l ' 1 5 % ) e n d a r t e r e k t o mt ięat n i cs z y j n y c h o p e r a c jw e o b r ę b i eg ł o w yI u bs z y i o p e r a c jw e o b r ę b i ej a m yb r z u s z n eIju bk | a t kpi i e r s i o w e j o p e r a c l e0 r r 0 p e 0 y c z n e operacjg a r u c z o l uk r o k o w e g o

o b e c n eu m i a r k o w a ncez y n n i kriy z y k a( t a b .1 . 2 . 1 - 1 )

oceńwydoIność czynnościowq

(tab.|.Z.1-2) oceńryzyko zwiqzane z operacjq

r y z y k om a ł e( n ao g ó t < ' 1 % ) z a b i e g ei n d o s k o p o w e z a b i e gw i o b r ę b i ep o w l o k operaclazacmy operacjg a r u c z o l us u t k o w e g o

na podstawie wytycznych ACCi AHA

dzeniem czynności ptuc lub nerek' oraz wydolność czynnościow4 cholego. Jako granicznq (między zadowalającą i niedostatecznq) wydolność czynnoŚciową przyjmuje się zdolnoŚć do wykonywania wysiłków równoważnych 4 MET. osoby o niedostatecznej wydolności czynnościowej (4 MET) mogą chodziĆ po schodach, szybko iśćpo ptaskim terenie i wykonywać cięż,szeprace domowe.

E s r R A T E G I A P o s T Ę P o W A Nl A Podejmując decyzję o wykonaniu dodatkowych badań diagnostycznych' należy uwzględnić (ryc. I'Z'LI): 1) obecność czynników ryzyka związanych z chorym i ich wagę (duże, umiarkowane lub małe) 2) wydolność czynnościową chorego 3) ryzyko związane z samą operacją 4) wyniki wcześniej wykonanych badań. Bez dodatkowych możbadań diagnostycznych na zakwalifikować do operacji pozasercowej chorych: 1) z co najwyżej małymi czynnikami tyzyka otaz a) z adowalaj ącą wydolnością czynno Ś ciow ą, niez ależ nie od ryzyka związanego z samą operacjq, albo b) niedostateczn4 wydolnością czynnościową, jeśli ryzyko związane Z samą operacją jest co najwyżej pośrednie 2) z vmiarkowanymi czynnikami ryzyka, przy a) małym ryzyku związanym z sam4 operacjq, niezaIeżnie od wydolności czynnościowej b) pośrednim ryzykll związanym z samą operacj4 i zadowalającej wydolnoŚci czynnoŚciowej

448

oceńryzykozwiqzanez operacją(tab.|'Z.1-2)

R y c ' | . Z . 1 - 1 .A | g o r y t m p r z e d o p e r a c y j n e jo c e n y c h o r y c h , u k t ó r y c h w y s t ę p u j q u m i a r k o w a n e ( A ) | u b m a ł e( B ) c z y n n i k i r y z y k a p o w l k ł a ń sercowych (na podstawie wytycznych ACC i AHA)

Choroby układu krqżeni. E 3) u których w ciągu ostatnich 2 lat wykonano badanie nieinwazyjne w kierunku ChNS lub koronarografię i wynik badania był korzystny, a objawy podmiotowe się nie nasiliły. JeśIi występują >2 umiarkowane czynniki ryzyka, można r ozważ'yć,wykonanie dodatkowych badań. Dodatkowych nieinwazyjnych badań diagno. stycznych przed zakwalifikowaniem do operacji pozasercowej wymagają chorzy., 1) z umiarkowanymi czynnikami tyzyka,którzy a) mają niedostateczną wydolność czynnościową, w przypadku kwalifikacji do operacji co najmniej umiarkowanego ryzyka, albo b) mają zadowa|ajqcąwydolnoŚć czynnościową,ale są poddawani operacji związanej z duzym ryzykiem 2) z maŁymi czynnikami lub bez ż,adnych czynników ryzyka, jeśIimają niedostatecznąwydolnośćczynnościowqi są poddawani operacji zwi4zanej z dużym ryzykiem. W przypadku obecnoŚci dużych czynników ryzyka nalezy odtoczyć, operację i zmodyfikować leczenie' aby zmniejszyć ryzyko, a|bo rozważyć wykonanie koronaro. grafii. U chorych z wszczepionymi pomostami aortalno-wieńcowymi w ciągu ostatnich 5 ]at nie ma potrzeby ponownego wykonywania prób obciążeniowych lub koronarografii, jeślinie nastąpił nawrót objawów ChNS; w prze. ciwnym tazie na|eżytozważyć koronarografię. JeśIi operacja ma być wykonana ze wskazań naglących, może być konieczne odstqpienie od poprzedzających badań w celu oceny ryzyka; wówczas należy się skupić jedynie na ścisłymmonitorowaniu stanu chorego i odpowiednim leczeniu w celu uniknięcia powikłań sercowych. Przedoperacyjne badania pomocnicze: 1) echokardiograficzna ocena czynności lewej komory u chorych z istniejącą lub źlekontrolowanq niewydolnościąserca oraz u chorych z dusznościąo niejasnej przyczynie 2) wysiłkowa lub farmakologiczna próba obciążeniowa - w celu: a) ustalenia tozpoznania u osób z pośrednimprawdo. podobieństwemChNS b) oceny rokowania u chorych z podejrzeniem lub pewnym rozpoznaniem ChNS, gdy doszłodo istotnej zmiany stanu klinicznego c) wykazania niedokrwienia mięśniasercowegoprzed wykonaniem koronarografii d) oceny efektów leczenia zachowawczego e) oceny wydolności wysitkowej, jeśli subiektywna ocena nie jest wiarygodna. 3) koronarografia a) gdy wyniki badań nieinwazyjnych świadcząo duzymryzykl powikłań ChNS b) gdy występuje dławica piersiowa oporna na lecze. nie zachowawcze lub dławica niestabilna, zwłaszcza przed operacj4 związaną z pośrednim lub dużym ryzykiem c) gdy chotzy z dlżymi czynnikami ryzyka i jednoznacznie dodatnimi wynikami badań nieinwazyj nych są przygotowywani do operacji o dużym ryzyku

d) gdy stwierdza się kilka umiarkowanych czynników ryzyka, a chory jest przygotowywany do operacji naczyniowej e) cdy w badaniach nieinwazyjnych stwierdza się umiarkowane lub znaczne niedokrwienie u choregobez dużych czynników ryzyka f) przed pilnq operacjąpozasercow4w okresie rehabilitacji po świeżymzawale serca. Wykonanie angioplastyki wieńcowej wymaga przesunięcia terminu planowanej operacji o co najmniej 1'tydzień, a w przypadku wszczepienia stentu _ o ż6 tygodni. Skrócenie tego czasu i przedwczesne odstawienie leczenia przeciwpłytkowegozwiększa tyzyko wystąpienia ostrej zaktzepicy w stencie i zawałuserca. Utrzymanie pełnego]eczenia przeciwpłytkowegoi stosowanie go do dnia operacji zwiększa natomiast tyzyko groźnychpowikłań krwotocznych.

2. 0kołooperacyjne leczenie farmakologiczne W okresie okotooperaryjnymzaleca się stosowanieB-blokerów, które zmniejszająryzyko zgonu i zawału serca' zarówno w okresie bezpośredniopo operacji'jak i w obserwacji odległej.Stosowanie B.blokera (zwłaszcza biso prololu, metoprololu i atenololu) w okresie okołooperacyjnym zaleca się u chorych (bez przeciwwskazań): 1) z nadciśnieniemtętniczym, objawowymi zaburzeniami rytmu lub dławicą piersiową 2) obciąż,onychdużym ryzykiem incydentów sercowych stwierdzonym na podstawie badań przed operacją, jeś|isą poddawani operacji naczyniowej 3) z istotnymi czynnikamiryzyka ChNS. Profilaktyczne leczenie B-blokerem należy r ozpocząć 7 dni przed operacjąi stosowaćprzez >30 dni po opeTacji, utrzymując częstotliwość rytmu serca 50_60/min'

3. Okołooperacyjny Zawat serca ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

odrębności patomechaniz mu okołooperacyjnego z a.wału serca związane Są z takimi czynnikami predysponującymi, jak: 1) aktywacja uktadu adrenergicznegoi wzrost stężenia katecholamin we krwi, prowadzącedo tachykardii 2) przedŁuzone okresy niedokrwienia związane z o|:ec. nościąstabilnych, ale istotnych zwęzeń' w tętnicach wieńcowych 3) hipotonia i niedokrwistość związane z operacją' Zawał zakończony zgorrerrrw okresie okołooperacyjnym jest zwykle skutkiem zwęzenia pnia lewej tętnicy wieńcowej lub wspótistniejącej zaawansowanej choroby trójnaczyniowej.

449

}|

przedoperacjami pozasercowymi Konsultacje kardiologiczne Do wystąpienia zawału serca dochodzi najczęściej w czasie pierwszych 72hpo operacji. OBRAZ

KLINICZNY

W >50vo przypadków okołooperacyjny zawał serca jest niemy klinicznie lub skąpoobjawowy. Czasem przebiega pod postacią ostrej niewydolności lewokomorowej. Ze względu na stosowane w okresie pooperacyjnym leki przeciwbólowe i sedatywne typowy ból zawałowy moze nie wystąpić. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się tachykardię. Z abur zenia rytmu w okresie pooperacyjnym, choć mogą być przejawem ostrego niedokrwienia serca, często są spowodowane przyczynami usuwalnymi, takimi jak zabutzenia elektrolitowe, hipotonia, zakażenie i in. Wystąpienie obrzęku płuc po operacji wymaga starannej diagnostyki w celu wykluczenia świeżegozavtaŁu serca. W przebiegu okołooperacyjnegozawału serca w EKG najczęściejstwierdza się obniżenie odcinka ST i zawał bez załamka Q. Wzrost stężenia troponin sercowych potwierdza wystąpienie za.wałuSerca po zabiegu i jest markerem zwiększonego tyzyka zgonu. Echokardiografia pozwala wykryć obszar o upośledzonejkurczliwości. ROZPOZNANIE Wykonywanie badań pomocniczych w celu wykrycia okołooperacyjnego zawału serca należy ograniczyć do chorych z udokumentowaną ChNS, u których w okresie okołozabiegowym doszło do zaburzeń czynności układu serco. wo-naczyniowego. EKG na|ezy wykonać przed operacją, bezpośrednio po operacji i w ciągu 48 h po operacji. W celu potwierdzenia albo wykluczenia zawaŁu serca na|ezy oznaczyć sercową troponinę I lub T w ciągu 24hpo operacji, a następnie po 4 dniach (lub w dniu wypisania chorego do domu,jeśIinastąpiłowcześniej). LECZENIE Leczenie za.watl okołooperacyjnego powinno uwzględniać specyfikę wykonanego zabiegu operaryjnego. Preferuje się pierwotną angioplastykę, gdyż,wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia r'iz leczenie fibrynolityczne.

450

Choroby uktadu krqzeni. E

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki chorób ukladu krqżenia ZipesD.P.,LibbyP, BonowR.0.,Braunwald E.,red.:Heartdisease: a textbookof cardiovascular medicine. Wyd.7.,Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005

FeigenbauH m. ,A r m s t r o nW g . F .R , y a nT . :E c h o c a r d i o g r a pW h yy.d .7 . ,B a l t i m o r e , L i p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 4 C. Nagłe zatrzymanie

krqżenia

CrawfordM.H.,DiMarcoJ.P, PaulusW.J.,red.:Cardiology. Edinburgh, Mosby,2004

EuropejskaRada Resuscytac.li, PolskaRada Resuscytacji: Podstawowezabiegi podręcznikBLs. KrakóW,2004 resuscytacyjne u osób dorosłych:

TopolE..1.: Textbookof cardiovascular medicine. Wyd.2., Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins.2002

EuropejskaRada Resuscytacji,Polska Rada Resuscytacji:Zaawansowane podręcznik zabiegiresuscytacyjne u osób dorosłych; ALS. Kraków,2004 E u r o p e j s k aR a d a R e s u s c y t a c j iP, o l s k a R a d a R e s u s c y t a c j A i :u t o m a t y c z n a podręcznik defibry|acja zewnętrzna: AED' Kraków,2004

Wytyczne oraz Wybrane podręGznik. szczegółowe i ańykuły przeg|ądowe

Guidelines 2000forcardiopul monary resuscitation andemergency cardiovascular care:an international consensus on science. TheAmericanHeartAssociation in collaboration with the lnternational LiaisonCommitteeon Resuscitation (lLCORC ) .i r c u l a t i o n 2 ,0 0 0 ;1 0 2( 8 ) :l - 1 - l - 3 8 4

A. Fizjologia G u y t o nA . C . ,H a l lJ . E . T : e x t b o ook f m e d i c apl h y s i o l o g yW. y d .1 0 . ,P h i l a d e l p h i a , S a u n d e r s2,0 0 0

B. Badania diagnostyczne Bickley1.S.,SzilagyiP.G.:Bates'guideto physicalexamination & historytaking. P h i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 2

D. Zapobieganie

chorobom

układu

krążenia

De BackeG r . ,A m b r o s i o nEi . ,B o r c h J o h n s eKn. i w s p . ;E u r o p e a g n u i d e l i n eosn c a r d i o v a s c u ldairs e a s ep r e v e n t i oinn c l i n i c apl r a c t i c eT:h i r dj o i n tt a s kf o r c e of Europeanand othersocietieson cardiovascular diseasepreventionin clinicalpractice(constituted by representatives of eight societiesand by i n v i t e de x p e r t s )E. u r .H e a r tJ . , 2 0 0 3 : 2 4 : 1 6 0 1 - 1 6 1 (0t l u m .M e d . P r a k t , , 2 0 0 3 ;1 0 :2 3 - 5 3 )

Surawicz B., Knilans T.K.: Chou's electrocardiography in clinical practice. P h i l a d e l p h i Sa a, u n d e r s2,0 01

M o s c a 1 . , A p p e l 1 . J . ,B e n j a m i nE . J . i w s p . : E v i d e n c e - b a s egdu i d e l i n e fso r c a r d i o v a s c u l adri s e a s ep r e v e n t i o ni n w o m e n . C i r c u l a t i o n2, 0 0 4 ; 1 0 9 : 672_693(oprac'Med' Prakt',2004;5: 27_Ą1\

CrawfordM.H., BernsteinS.J.,DeedwaniaPC. i wsp.:ACC/AHAguidelinesfor ambulatoryelectrocardiography: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTask Forceon PracticeGuidelines (Committee to Revisethe Guidelines for AmbulatoryElectrocardiography). J. A m . C o l l .C a r d i o l .1,9 9 9 ; 3 4 : 9 1 2 - 9 4(8o p r a cM. e d .P r a k t . , 2 0 0 0 ; 91:l - 2 8 )

Third Reportof the NationalCholesterolEducationProgram(NCEP):Expert Panelon Detection,Evaluation and Treatment of HighBloodCholesterolin A d u l t s ( A d u l t T r e a t m e nPt a n e l l l l ) . N a t i o n a lH e a r t , L u n g , a n d B l o o d I n s t i t u t eN a t i o n a lI n s t i t u t eos f H e a l t h .N I H P u b l i c a t i o nN o . 0 2 - 5 2 1 5 , . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;3 : 8 7 - 1 1 6i 4 : 5 1 - 1 7 \ S e p t e m b e2r0 0 2( t f u mM

G i b b o n sR . J . B , a l a d yG . J . ,B r i c k e r J .iTw. s p . :A C C / A H A2 0 0 2g u i d e l i nue p d a t ef o r exercisetesting:summaryarticle:a report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (Committee to Updatethe 1997 ExerciseTestingGuidelines). Circulation, 2002;106:1883-1892

G r u n d yS . M . ,C l e e m a n J . 1 .M , e r zC . N .i w s p . :l m p l i c a t i o nosf r e c e nct l i n i c atlr i a l s for the NationalCholesterolEducationProoramAdult TreatmentPanellll g u i d e l i n e sC.i r c u l a t i o n2,0 0 4 ,1 1 0 ;L f i - 2 3 9

J o s e p h s o n M . E . : C l i n i c a l c a r d i a c e l e c t r o p h y s i o l o g yt:e c h n i q u e s a n d i n t e r p r e t a t i o nPsh.i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m s& W i l k i n s2, 0 0 2

P a s t e r n aRk . C . ,S m i t hS . C .J r , B a i r e y - M e rCz. N .i w s p . :A C C / A H A / N H LcBl Ii n i c a l advisoryon the use and safetyof statins.Circulation,2002;106:10241028(oprac.Med. Prakt.,2002;10 f7-34)

0'Brien E., Asmar R., Beilin L. i wsp.: EuropeanSociety of Hypertension recommendations for conventional, ambulatoryand homeblood pressure m e a s u r e m e nJt..H y p e r t e n s2. ,0 0 3 ;2 1 :8 2 1 - 8 4 8( t l u m .M e d . P r a k t .w y d . specj.6/2004,oprac.Med. Prakt.,2005;1-2:33-451

E. Miażdżyca

O ' B r i e nE . ,A s m a rR . ,B e i l i nL . i w s p . :P r a c t i cge u i d e l i n eosf t h eE u r o p e aSno c i e t y o f H y p e r t e n s i o nf o r c l i n i c , a m b u l a t o r ya n d s e l f b l o o d p r e s s u r e measurement, J. Hypertens., 2005;23: 691-101

H a n s s o nG . K . : I n f l a m m a t i o n a t, h e r o s c l e r o s iasn, d c o r o n a r ya r t e r y d i s e a s e . N . E n g l .J . M e d . ,2 0 0 5 ;3 5 2 :1 6 8 5 - 1 6 9 5

C e r q u e i r aM . D . ,W e i s s m a nN . J . ,D i l s i z i a nV . i w s p . :S t a n d a r d i z em dy o c a r d i a l s e g m e n t a t i oann d n o m e n c l a t u rf o e r t o m o g r a p h iicm a g i n go f t h e h e a r t : a statementfor healthcareprofessionalsfrom the Cardiac lmaging Committeeof the Councilon ClinicalCardiologyof the AmericanHeart Association'Circu|ation,2002; 105:539_542(tłum.Circu|ation wyd. po|. f002;3: 112-116)

F. Choroba niedokrwienna serca

KlockeF.J.,Baird M.G., LorellB.H. i wsp.: ACC/AHA/ASNC guidelinesfor the clinicaluseof cardiacradionuclide imaging:a reportof theAmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASNC Committeeto Revisethe 1995 Guidelinesfor the Clinical Useof CardiacRadionuclide lmaging). Circulation, 2003;108:1404-1418

R o s sR . :A t h e r o s c l e r o sai sn:i n f l a m m a t o d r yi s e a s eN. . E n g l .J . M e d . ,1 9 9 9 ; 3 4 0 : 115-126

GibbonsR.J.,AbramsJ.,Chatterjee K. i wsp.:ACC/AHA2002guidelineupdatefor the management of patientswith chronicstableangina.<www.acc.org/ (oprac.Med. Prakt.,2003;11:21-65) clinical/guidelines/stable/stable.pdf> P a t r o n oC . , B a c h m a nFn. ,B a i g e nC t . i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e not n t h e u s e o f a n t i p l a t e l eatg e n t s E . u r .H e a r t) . , 2 0 0 4 ; 2 5 :1 6 6 - 1 8 1( t l u m .M e d . Prakt.,2004;7-8:33-41) B e r t r a n dM . E . ,S i m o o n sM . 1 . ,F o x K . A .i w s p . :M a n a g e m e notf a c u t ec o r o n a r y syndromesin patientspresenting withoutpersistent ST-segment elevation. Eur.HeartJ., 2002i2311809-1840(oprac.Med. Prakt.,2003;4:25-54\

451

I

Piśmiennictwo B r a u n w a l dE . , A n t m a nE . M . , B e a s l e yJ . W .i w s p . :A C C / A H A2 0 0 2 g u i d e l i n e s i t h u n s t a b l ae n g i n aa n d n o n - S T u p d a t ef o r t h e m a n a g e m e notf p a t i e n tw s e g m e net l e v a t i o n m y o c a r d i ai nl f a r c t i o na :r e p o r o t f t h e A m e r i c a nC o l l e g e o f C a r d i o l o g y / A m e r i c aHne a r t A s s o c i a t i o nT a s k F o r c e o n P r a c t i c e G u i d e l i n e (sC o m m i t t eoen t h e M a n a g e m e not f P a t i e n t sW i t h U n s t a b l e ( o p r a cM . ed.Prakt,, A n g i n a )J.. A m . C o l l .C a r d i o l .2, 0 0 2 ;4 0 : 1 3 6 6 - 1 3 1 4 2 0 0 3 ;4 : 2 5 - 5 4 ) T h e . l o i n tE u r o p e a nS o c i e t yo f C a r d i o l o g y / A m e r i cCaonl l e g eo f C a r d i o l o g y C o m m i t t e eM: y o c a r d i ai nl f a r c t i orne d e f i n e da:c o n s e n s udso c u m e not f T h e Joint EuropeanSociety of Cardiology/American College of Cardiology Committeefor the Redefinitionof MyocardialInfarction.Eur. Heart J., .l502_1513 (tłum.|\iled. 2000;21: Prakt.,2001;3: 21_43| Van de Werf F.,ArdissinoD.,BetriuA. i wsp.:Managementof acutemyocardial infarctionin patientspresentingwith ST-segment elevation.Eur.HeartJ., . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;l 2 : 1 9 - 6 8 ) 2 0 0 3 ; 2 4 : 2 8 - 6 6( t l u m M A n t m a nE . M . ,A n b e D . T . ,A r m s t r o n gP . W .i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h S T - e l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o n . Circulation, 2004; 110: e82-e292(tlum.lVed. Prakt.wyd. specj.4/2004, oprac.Med. Prakt.,2004; 12:21-63\ S i l b e rS . ,A l b e r t s s o P n . ,A v i l e sF . F i. w s p . :G u i d e l i n efso r p e r c u t a n e o u c os r o n a r y i nterventions: the taskforcefor percutaneouscoronary interventions of the E u r o p e aS n o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r tJ . , 2 0 0 5 ; 2 6 : 8 0 4 - 8 4 7( o p r a c . l v l e dP. r a k t .2, 0 0 5 ;7 - 8 :2 3 - 4 1 ) E a g l eK . A . ,G u y t o nR . A . ,D a v i d o fRf . i w s p . :A C C / A H A2 0 0 4g u i d e l i nue p d a t ef o r coronaryarterybypassgraft surgery:a reportof the AmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (Committeeto Updatethe 1999 Guidelinesfor CoronaryArtery Bypass > GraftSurgery).<www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf

G. Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia B l o m s t r o m - L u n d q vCi .s,tS c h e i n m a nl v l . M . ,A l i o t E . M . i w s p . :A C C / A H A / E S C g u i d e l i n e sf o r t h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h s u p r a v e n t r i c u l a r arrhythmia. J. Am. Co||.Cardio|.2003;42: 1493_1531(tłum.Med. Prakt., 2004;1-2:66-73) FusterV., Ryden 1.E.,Asinger R.W. i wsp.: ACC/AHA/ESCguidelinesfor the m a n a g e m e notf p a t i e n t sw i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o nE.u r .H e a r t) . , 2 0 0 1 ;2 2 : 1852-1923(tlum. Med. Prakt.wyd. specj.9/2002,oprac. Med. Prakt., 2002:6: 1l-61\ G r e g o r a t oGs. ,A b r a m sJ . ,E p s t e i n A . E .i w s p . :A C C / A H A / N A S P2 E 0 0 2g u i d e l i n e s updatefor implantation of cardiacpacemakers and antianhythmia devices. ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;1 0 :5 5 - 7 1 ) C i r c u l a t i o2n0 0 2 ;1 0 6 :2 1 4 5 - 2 1 6 1

InfectiveEndocarditis of the EuropeanSocietyof Cardiology.Eur.Heart.J., 2004;25:267-276(oprac.lvled,Prakt.,2004;7-8:43-63) B a d d o u Lr . M .W i l s o nW . R . ,B a y e rA . S .i w s p . :I n f e c t i veen d o c a r d i t ids i:a g n o s i s , a n t i m i c r o b i at hl e r a p y ,a n d m a n a g e m e not f c o m p l i c a t i o n sC,i r c u l a t i o n , 2005;111:394-433

J. Choroby mięśniasercowego M a r o n B . J . ,M c K e n n aW . i . , D a n i e l s o nG . K . i w s p . :A C C / E S Cc l i n i c a le x p e r t consensusdocumenton hypertrophiccardiomyopathy: a report of the AmericanCollegeof CardiologyTask Forceon ClinicalExpertConsensus Documents and the EuropeanSocietyof CardiologyCommitteefor Practice G u i d e l i n e (sC o m m i t t eteo D e v e l o pa n E x p e r tC o n s e n s u D s o c u m e n ot n H y p e r t r o p hCi ca r d i o m y o p a t hJy,)A.m . C o l l .C a r d i o l .2, 0 0 3 ;4 2 : 1 6 8 1 - 1 7 1 3 ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;9 : 2 3 - 4 1 )

K. Choroby osierdzia M a i s c hB . ,S e f e r o v iPc M . , R i s t i cA . D . i w s p . :G u i d e l i n eos n t h e d i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf p e r i c a r d i a d li s e a s eosf t h e E u r o p e aSno c i e t yo f C a r d i o l o g y . E u r .H e a r tJ . ,2 0 0 4 ;2 5 :5 8 7 - 6 1 0

Ł. Niewydo|nośćserca S w e d b e r gK . , C l e l a n dJ . , D a r g i eH . i w s p . :G u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s i a s nd treatmentof chronicheartfailure:executivesummary(update2005).Eur. . e d .P r a k t .2, 0 0 5 ;9 : w d r u k u ) H e a r tJ . ,2 0 0 5 ;2 6 : 1115 - . l1 4 0( o p r a cM Guidelines for the diagnosisand treatmentof chronicheartfailure.Eur.HeartJ,, '12: 2001;22 15zl_1560(tłum.Med' Prakt.,200'1;11:19_62i 23_50) H u n tH . A . ,B a k e rD . W .C, h i nM .H . ,i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n ef so rt h ee v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e notf c h r o n i ch e a r tf a i l u r ei n t h e a d u l t ;a r e p o r to f t h e A m e r i c a nC o l l e g eo f C a r d i o l o g y / A m e r i H c aena r tA s s o c i a t i oTna s kF o r c eo n P r a c t i c eG u i d e l i n e s( C o m m i t t eteo R e v i s et h e 1 9 9 5 G u i d e l i n e fso r t h e Evaluation a n d M a n a g e m e not f H e a r tF a i l u r e )C. i r c u l a t i o n2,0 0 1 ;1 0 4 : . e d .P r a k t .2, 0 0 2 ;5 : 2 3 - 3 8 ) 2 9 9 6 - 3 0 0 7( o p r a cM HuntS.A.,AbrahamW.T.,Chin M.H. i wsp.:ACC/AHA2005 guidelineupdatefor the diagnosisand management of chronicheartfailurein the adult:a report of theAmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociation TaskForce (WritingCommittee on Practice Guidelines to Updatethe 2001Guidelines for the Evaluation and Managementof HeartFailure).<www.acc.org/clinical/ (oprac.Med. Prakt.,2005;9: w druku) guidelines/failure//index.pdf>

P r i o r iS . G . ,A l i o t E . , B l o m s t r o m - L u n d q vCi .s ti w s p . :T a s k F o r c eo n S u d d e n C a r d i a cD e a t ho f t h e E u r o p e a S n o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r tJ . ,2 0 0 1 ; 2f:1314-1450

L o p e z - S e n d Jo.n,S w e d b e r K g . ,M c M u r r a Jy. ,i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e n t o n a n g i o t e n s icno n v e r t i negn z y m ei n h i b i t o ri sn c a r d i o v a s c u ldai rs e a s eT. h e T a s kF o r c eo n A C E - i n h i b i t oor sf t h e E u r o p e a n S o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r . HeartJ., 2004;25: 1454-1470(tlum,Med. Prakt.,2004;11:21-49)

H. Wady serca

L o p e z - S e n d Jo.n,S w e d b e r K g . ,M c M u r r a Jy. ,i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e n t on p-adrenergic receptorblockers.The TaskForceon Beta-blockers of the E u r o p e a Sn o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r t) . , 2 0 0 4 ; 2 5 : 1 3 4 1 - 1 3 6( t2i u m . M e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;1 0 :3 1 - 6 9 )

B o n o wR . 0 . ,C a r a b e l l oB . ,d e L e o nA . C .J r i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e not f p a t i e n t sw i t h v a l v u l a rh e a r t d i s e a s e a : r e p o r to f t h e AmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines(Committee on Managementof Patientswith Valvular ( t ł u mM . ed' H e a r tD i s e a s e ) J. . A m . C o | | C . a r d i o | .l ,9 9 8 ; 3 2 : 1 4 8 6 _ 1 5 8 8 Prakt.wyd. specj.4/2000)

Executivesummaryof the guidelineson the diagnosisand treatmentof acute heartfailure.TheTaskForceon AcuteHeartFailureof the EuropeanSociety (oprac.Med. Prakt.,2005;6:21-53) <www. escardio.org> of Cardiology.

M. Nadciśnienietętnicze

l u n g 8 . , G o h l k e - B d r w oCl f. , T o r n o sP . i w s p . : R e c o m m e n d a t i o n o sn t h e t i t hv a l v u l ahr e a r td i s e a s eE. u r . m a n a g e m e no tf t h ea s y m p t o m a tpi ca t i e nw HeartJ., 2002;23: 1253-1266(tlum.Med. Prakt.,2002;12:25-46\

2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology

l. Choroby wsierdzia

G a l i eN . ,T o r b i c kAi . , B a r s tR . i w s p . :G u i d e l i n eosn d i a g n o s ias n d t r e a t m e notf p u l m o n a r ya r t e r i a lh y p e r t e n s i o nT.h e T a s k F o r c e o n D i a g n o s i sa n d T r e a t m e notf P u l m o n a rAyr t e r i a H l y p e r t e n s i oonf t h e E u r o p e a S n o c i e t yo f Cardiology,Eur.Heart.J.,f004; f5 2f43-2278

g u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf a r t e r i a lh y p e r t e n s i o Jn.. H y p e r t e n s . , . e d ,P r a k t .2, 0 0 3 ;9 : l 9 - 6 1 ) 2 0 0 3 ;2 1 1 0 11 - 1 0 5 3( o p r a cM T h e C a n a d i a nC a r d i o v a s c u l Sa o r c i e t y ' sC o n c e n s uCs o n f e r e n c2e0 0 0 U p d a t e . R e c o m m e n d a t i ofnosr t h e m a n a g e m e notf a d u l t sw i t h c o n g e n l t ahl e a r t C h o b a n i aA n . V . ,B a k r i sG . 1 . ,B l a c kH . R .i w s p . :T h es e v e n t hR e p o r to f t h e J o i n t d i s e a s e< . http://www.rbh.nthames.nhs.uk/Cardiology/Consensus> N a t i o n aCl o m m i t t eoen P r e v e n t i o D n ,e t e c t i o nE,v a l u a t i oann dT r e a t m e notf High Blood Pressure.Hypertension,2003; 42: 1206-1252(tlum. Med. D e a n f i e lJd. ,T h a u l o wE . ,W a r n e sC . i w s p . :T h eT a s kF o r c eo n t h e l \ 4 a n a g e m e n t P r a k t .2, 0 0 3 ;6 : 2 3 - 6 3 ) o f G r o w nu p C o n g e n i t aHl e a r tD i s e a s eE, u r o p e a n S o c i e t yo f C a r d i o l o g y , E S C C o m m i t t e ef o r P r a c t i c eG u i d e l i n e s M : a n a g e m e n to f g r o w n u p W i l l i a m sB . , P o u l t e rN . R . ,B r o w nl V . . Ji. w s p . :G u i d e l i n efso r m a n a g e m e notf c o n g e n i t ahle a r td i s e a s eE. u r .H e a r tJ . ,2 0 0 3 ; 2 4 1 0 3 5 - 1 0 8 4 hypertension: reportof thefourthworkingpartyof the BritishHypertension S o c i e t y2,0 0 4- B H Sl V .J . H u m .H y p e r t e n s2.0, 0 4 ;1 8 :1 3 9 - 1 8 5 The Task Forceon the Managemeno t f C a r d i o v a s c u l aDr i s e a s e sD u r i n g Pregnancyof the EuropeanSociety of Cardiology:expert consensus d o c u m e not n m a n a g e m e notf c a r d i o v a s c u ldairs e a s e d s u r i n gp r e g n a n c y . N ' N a d c i ś n i e n ipeł u c n e Eur,HeartJ., 2003:24:161-181

H o r s t k o t tDe. ,F o l l a t hF . ,G u t s c h i E n i,a g n o s i s k , i w s p . :G u i d e l i n eosn p r e v e n t i o d and treatmentof infectiveendocarditis:a reoort of the Task Forceon

452

B a d e s c hD . B , A , b m a nS . H . A , h e a r nG . 5 ,i w s p . :M e d i c atl h e r a p yf o r p u l m o n a r y

uktadu krqżen'. Choroby E a r t e r i a lh y p e r t e n s i o A n :C C P e v i d e n c e - b a s ecdl i n i c a p l r a c t i c eg u i d e l i n e s , C h e s t .2, 0 0 4 ;1 2 6( 1 s u p l . )3: 5 5 - 6 2 S o' Choroby

aorty

i tętnic

obwodowych

E r b e lR . ,A l f o n s oF . ,B o i l e a uC . i w s p . :D i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf a o r t i c d i s s e c t i o nE.u r .H e a r tJ . , 2 0 0 1 ;f 2 : 1 6 4 2 - 1 6 8 1( M e d .P r a k t ,w y d . s p e c j . 5/2004,oprac.l\4ed.Prakt.,2003;7-8:29-54) A b e l a G . S . : P e r i p h e r avl a s c u l a rd i s e a s e .B a s i c d i a g n o s t i ca n d t h e r a p e u t i c a p p r o a c h e sP.h i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 4 M a n a g e m e not f p e r i p h e r aalr t e r i a dl i s e a s e( P A D )Tr r a n s A t l a n tIi n c tersociety C o n s e n s u(sT A S C )I.n t .A n g i o l . ,2 0 0 0 ; 1 9 G u p l . 1 ) :1 - 3 0 4 ( o p r a c .M e d . P r a k t .2, 0 0 2 ;9 : 7 9 - 9 5 ) R' ży|na choroba

zakrzepowo-zatorowa

ProfiIaktykai IeczenieżyInejchoroby Zakrzepowo-Zatorowej. AktuaIizacja 2 0 0 5 .M e d .P r a k t .2, 0 0 5 ;6 ( s u p l . ) A n t i t h r o m b o t ihce r a p yf o r v e n o u st h r o m b o e m b o d ACCP l i ics e a s et:h e S e v e n t h Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004i 126 (3supl.):4015-4285 G e e r t sW .H . ,P i n e oG .F . ,H e i t . 1 . iAw. s p . :P r e v e n t i oonf v e n o u tshr o m b o e m b o l i s m . T h e S e v e n t hA C C P C o n f e r e n c eo n A n t i t h r o m b o t iacn d T h r o m b o l y t i c , e d . P r a k t .2, 0 0 4 ; T h e r a p yC. h e s t ,2 0 0 4 ; 1 2 6G u p l . )3: 3 8 5 - 4 0 0 5( o p r a cM 1l:51-61) B i i l l e rH . R . ,A g n e l l iG . , H u l l R . D .i w s p . : A n t i t h r o m b o tti hc e r a p yf o r v e n o u s t h r o m b o e m b o dl i ics e a s eT. h eS e v e n t A h C C PC o n f e r e n coen A n t i t h r o m b o t i c a n d T h r o m b o l y tTi ch e r a p yC. h e s t ,f 0 0 4 ; 1 2 6G u p p l , )4: 0 1 S - 4 2 8 S( o p r a c . Med. Prakt.,2004;12:65-72) B a t e sS . M . ,G r e e r1 . A . ,H i r s hJ . , G i n s b e r gJ . S . :U s e o f a n t i t h r o m b o tai cg e n t s d u r i n gp r e g n a n c yT.h e S e v e n t hA C C PC o n f e r e n coen A n t i t h r o m b o tai cn d Thrombolytic Therapy.Chest,2004; 126Gupl,):6275-6445 G u i d e l i n eosn d i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf a c u t ep u l m o n a reym b o l i s mT. a s k F o r c eo n P u l m o n a rEym b o l i s mE,u r o p e a Sn o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r t J.,2000;21:1301-1336 B r i t i s hT h o r a c i cS o c i e t yg u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf s u s p e c t e da c u t e p u | m o n a reym b o | i s mT.h o r a x2, 0 0 3 ;5 8 :4 7 0 _ 4 8 3( t ł u mM. e d ' P r a k t w . yd. s p e c j6 . / 2 0 0 4o, p r a c M . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;7 - 8 :8 5 - 9 5 )

S. Choroby mikrokrqżenia W i g l e yF . M , :R a y n a u d 'psh e n o m e n o n N.. E n g l .J . l \ 4 e d . , 2 0 0324; 7 :1 0 0 1 - 1 0 0 8 G i b b sM . B . ,E n g l i s hJ , C . 3 r d ,Z i r w a sM . J . :L i v e d or e t i c u l a r ias :n u p d a t eJ. . A m . A c a d ,D e r m a t o l2. ,0 0 5 ;5 2 :1 0 0 9 - 1 0 1 9

U. Choroby naczyń chłonnych I n t e r n a t i o nSaol c i e t yo f L y m p h o l o gTy h : ed i a g n o s iasn dt r e a t m e notf p e r i p h e r a l l y m p h e d e m aC: o n s e n s u sd o c u m e n to f t h e I n t e r n a t i o n aSl o c i e t y o f L y m p h o l o g Ly y. m p h o l o g 2y 0 , 0 3 ;3 6 :8 4 - 9 1

W. Omdlenia Brignole M . ,A l b o n iP . ,B e n d i t D t . i w s p , :G u i d e l i n eosn m a n a g e m e n( dt i a g n o s i s and treatment)of syncope.Eur. HeartJ., 2001; 22: 1256-1306(oprac. lvled.Prakt.,f002: l-8: 19-93) B r i g n o l eM . , A l b o n i P , B e n d i t tD . i w s p . :T a s kF o r c eo n S y n c o p eE, u r o p e a n S o c i e t y o f C a r d i o l o g y :G u i d e l i n e so n m a n a g e m e n t( d i a g n o s i sa n d treatment)of syncope- update2004.Europace,2004;6: 461-531

Z. Konsultacje kardiologiczne przed operacjami pozasercowymi E a g l e K . A . , B e r g e rP . B . ,C a l k i n sH . i w s p . ;A C C / A H Ag u i d e l i n eu p d a t ef o r p e r i o p e r a t i cv ae r d i o v a s c u leavra l u a t i ofno r n o n c a r d i ascu r g e r yC. i r c u l a t i o n , 2002;105: 1257-1261 (oprac.Med. Prakt.,2002;9: 25-5fl

453

ł

Chorobyuktaduoddechowego red. Ewa Niżankowska.Mogi|nicka

A . F i z j o l o g.i.a. . . . . . . . . . . . . . .

....459

B . B a d a n idai a g n o s t y c z. .n. e. . . . . . . . . . . . . .

.,.465

c. Choroby drógoddechowych płucwywołane przezdrobnoustroje D. Zapa|enie .''..'...'....... E . C h o r o bś y r ó d m i q z s z po |wuec. . . . . . . . . F. GruŹlica i innemykobakteriozy

.'..''..''.. 515 .''.... 551 . . . . . ' . . ' . . . . .5. '7. .1. . ' ..'...''591

płuci op|ucnej G. Nowotwory

'..'......... 603

H . C h o r o bzya w o d o wuek ł a doud d e c h o w e.g. .o. . . . ' . . ' . ' ' . . '

'',,,','','''617

I . Z a b u r z e noidad y c h a nwi ac z a s isen u. . . . . . . . . . . . . J. Choroby oplucnej K. Choroby śródpiersia L. Manifestacje choróbtkankiłqcznej w układzie oddechowym po|ekowe Ł. Niepożqdane reakcje w ukladzie oddechowym M . W a d yr o z w o j o wuek ł a doud d e c h o w e'g' .o' ' . ' . . . . . . ' . . . N. Urazp y ł u c. ' . ' . ' . . ' . . .

......6f7 ........ 633 ''',643 ,''''''''''''''''.''''647 '''''''649 .....'......'....653 . . . . .6' '5 7

o. Niewydo|ność oddechowa ..',..'..'.

''.659

P. Rehabi|itacja w chorobach układu oddechowego ..'..''.'''''...

''''675

R. Wziewne stosowanie |ekóww chorobach układu oddechowego '..''....'...'...'.''...''..'..'.... 679 s. Leczenie uza|eżnienia od tytoniu

.'.'.683

Choroby układu oddechowego E

Skroty parcjaInych AaDo, - pęcherzykowo.tętnicza różnica ciśnień t|enu AAOP - alergiczna aspergiloza oskrzelowo-ptucna Ay'C- wspomagana wentylacja kontrolowana AIDS - zespółnabytego niedoboru odporności p|uc A|P _ ostreśródmiąższowe zapa|enie ptuc ALI - ostreuszkodzenie ALT - aminotransferaza alaninowa po aktywacji APTT _ czasczęściowej trombop|astyny ARDS - zespÓłostrejniewydo|ności oddechowej AST - aminotransferaza asparaginianowa ATS - American Thoracic Society ptucnych pęcherzyków AZPP _ a|ergiczne zapa|enie BAc _ biopsjaaspiracyjna cienkoigłowa BAL _ płukanie oskrzeIowo-pęcherzykowe przeciwgruź|icza BCG _ szczepionka Bo - zarostowe zaoa|enie oskrzelikÓw BooP _ zarostowe zapa|enie z samoorganizujqcym oskrze|ików płuc sięzapa|eniem BPPV _ wenty|acja dwufazowym ciśnieniem dodatnim BTS - BritishThoracic Societv CAP - kapreomycyna CF - mukowiscydoza CK - kinazakreatynowa cMV. ciqgła wenty|acja Wymuszana CMV - wiruscytomegalii wę9|a Co, _ dwut|enek ptuc CoP _ kryptogenne organizujqce sięzapa|enie COX-1 - cyklooksygenaza typu1 CPAP _ wenty|acja ze sta|edodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych CRP _ białko C-reaktywne CS - cykloseryna pęcherzyków płucnych DAD - roz|ane uszkodzenie pęcherzykowe DAH _ roz|ane krwawienie płuc DlP - złuszczajqce śródmiqższowe zapa|enie DLco - dyfuzja t|enkowęg|owa DLT - domoweleczenie tlenem proszku DPI - inhalator suchego DPLD - roz|ana śrÓdmiqższowa chorobapłuc E - etambutol przezoskrzelowa EBUS - ultrasonografia przezbłonowa EcMo _ pozaustrojowa oksygenacja EEP _ ciśnienie końcowowydechowe EKG - elektrokardiogram EMB - etambutol EPAP - dodatnie w drogach ciśnienie wydechowe oddechowych ERS - European Respiratory Society ERV _ zapasowa objętość wydechowa ETA - etionamid

przezprzełykowa EUS - u|trasonografia pierwszosekundowa FEv1 _ natężona objętość wydechowa Fio' _ zawartość wdechowej t|enuw mieszaninie pojemność FRC _ czynnościowa za|egajqca pojemnośĆ FVC _ natężona życiowa forAsthma GINA - GlobalInitiative GKS - glikokortykosteroidy forChronic Obstructive LunqDisease GOLD - GlobalInitiative H - izoniazyd Hb - hemoglobina HBO - oksygenacja hiperbaryczna ptuczwiqzane HCAP _ zapalenie z kontaktem ze służbq zdrowia Hco3- _ stężenie wodorowęglanów HE _ barwienie hematoksy|inq i eozynq HLT - przeszczepienie sercai ptuc lC - pojemność wdechowa IDSA - Infectious Diseases Society of America y IFN-y - interferon płuc tlP _ idiopatyczne zapa|enia śródmiqższowe lL - interleukina llo - Międzynarodowe BiuroPracy ptuca |LS _ wewnqtrzpłatowa sekwestracja INH - izoniazyd INR _ międzynarodowy wspÓłczynnik znormaIizowany |PAP _ rodzajwspomaganego oddychania, w ktÓrympodczas wdechuutrzymuje dodatnie ciśnienie płuc lPF - idiopatyczne włóknienie lRV - zapasowa wdechowa objętość IUATLD - Międzynarodowa i ChoróbPtuc UniaZwa|czania GruŹ|icy pojemność lVC _ wdechowa życiowa j.H. - jednostki Hounsfielda LDH - dehydrogenaza mleczanowa płuc LlP - |imfocytowe śródmiqższowe zapa|enie MAC - Mycobacterium aviumcomplex MDl - inha|ator ciśnieniowy MDR _ oporność nawie|e|eków przeptyw MEF - maksymalny wydechowy M|C - minimaIne stężenie hamujqce MR - rezonans magnetyczny MRc _ ska|anasi|enia duszności Medica| Research CounciI gronkowiec MRSA - metycylinooporny ztocisty NIPPV - nieinwazyjna mechaniczna wentylacja dodatnim ciśnieniem ptuc NsIP - niespecyficzne śródmiqższowe zapa|enie NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne NTM - prqtkiniegruŹ|icze NTZ - nikotynowa terapiazastępcza NYHA - NewYorkHeartAssociation OB - odczynBiernackiego

451

llto'*t OBS - obturacyjny bezdech senny OIT - oddziat intensywnej terapii płuc oP _ organizujqce sięzapa|enie oUN - ośrodkowy układnerwowy ptuc ozoP - operacja zmniejszenia objętości PA - projekcja tylno-przednia parcjaIne PaCo, _ ciśnienie dwut|enku węg|awe krwitętniczej parcjaIne PAco2 _ ciśnienie dwut|enku węg|aw pęcherzykach pfucnych parcjaIne PaO' - ciśnienie t|enuwe krwitętniczej parcjaIne Płoz - ciśnienie płucnych t|enuw pęcherzykach PAS - kwasparaaminosalicylowy PBHA - paciorkowiec grupyA B-hemoIizujqcy PCR _ tańcuchowa po|imerazy reakcja PCWP - ciśnienie zak|inowania płuc w naczyniach wtosowatych PEEP - dodanie ciśnienie końcowowydechowe przeplyw PEF - szczytowy wydechowy PET - pozytronowa tomografia emisyjna przeptyw PIF - szczytowy wdechowy PlP - szczytowe ciśnienie wdechowe PMF - postępujqce roz|egte włÓknienie PochP _ przew|ekła obturacyjna chorobapłuc PS _ ciśnienie wspomagania oddechów własnych chorego PSV _ ciśnieniowe Wspomaganie oddechu spontanicznego parcja|ne Pvco, - ciśnienie dwu|tenku węg|awe krwiżylnej Pvo' - ciśnienie parcjaIne t|enuwe krwiży|nej PZA - pyrazynamid PZP - pozaszpita|ne płuc zapa|enie płucny Q - przepływ R - ryfampicyna RADS - zespÓłreahywnej dysfunkcji drógoddechowych płucz zapaIeniem RB-lLD _ śródmiqższowa choroba oskrzeIików oddechowych RERA_ zespółzwiększonej gÓrnychdrógoddechowych oporności RMP - ryfampicyna RTG - radiogram RV _ objętość za|egajqca S - streptomycyna Sao, _ wysycenie t|enemhemoglobiny krwitętniczej sARs - ciężki ostryzespótoddechowy SIADH - nadmierne wydzielanie wazopresyny przerywana SIMV - zsynchronizowana wentylacja wymuszana SM - streptomycyna Svo' _ wysycenie t|enem hemog|obiny krwiży|nej płuc SZP _ szpitaIne zapa|enie TK - tomografia komputerowa TKWR _ tomografia komputerowa wysokiejrozdzie|czości pojemnośĆ płuc TLC _ całkowita TNF-cr_ czynnikmartwicy nowotworów typuct TV _ objętośĆ oddechowa górnychdrÓgoddechowych UARS _ zespółzwiększonej oporności ptuc UlP _ zwyk|eśrÓdmiqższowe zapa|enie USG - ultrasonografia pęcherzykowa Vo _ wenty|acja VA/Q- stosunek wentylacji do przeptywu płuczwiązane VAP _ zapa|enie z mechaniczną wenty|acjq Vc _ pojemność życiowa przestrzeń Vo _ fizjo|ogiczna martwą VTS - wideotorakoskopia WHO - WorldHealth Organization Z - pyrazynamid ZZP -zapaleniezatokprzynosowych 458

choroby uktadu oddechowego E

F.Ąologia StefanWesotowski

1.Anatomia Drogioddechowe Górne drogi oddechowe tworzą: jama nosowa, jama ustna, gardło i częśćkrtani. Wdychane powietrze zostaje w nich ogtzane, nawilżone i oczyszczone' od poziomu fałdów głosowych rozpoczynają się dolne drogi oddechowe - tchawica i drzewo oskrzelowe. odchodzące od tchawicy 2 oskrzela główne dzielą się kolejno na oskrzela płatowe, segmentowe' podsegmentowe, az do oskrzelików końcowych' powstających po -16 podziatach. Zkażdym podziałem oskrzela i oskrzeliki są cotaz krótsze i węższe, ich liczba się podwaja i zwiększa się Łączny przekrój światła dróg oddechowych (ryc. II.A.1-1).opór dla przeptywu powiettza w oskrzelikach obwodowych stanowi niewielką częśćcałkowitegooporu dróg oddechowych, dlatego choroby tej częścidtzewa oddechowegomogą się ujawnić do-

piero w stadium zrraczrregozaawansowania. Od oskrzelików końcowych tozpoczyna się częśćoddechowa płuc (ryc. II.A.1-1).odchodzące od nich oskrzeliki oddechowe przechodzą w przewodziki pęcherzykowe, kończące się woreczkami pęcherzykowymi, zbudowanymi z pęcherzy. ków płucnych. Pojedynczy oskrzelik końcowy razem z zaopatrywanymi przez niego oskrzelikami oddechowymi, przewodzikami pęcherzykowymi i pęcherzykami ptucnymi tworzą gronko płucne (ryc. II.A.1-2). Gronko płucne jest podstawowąjednostką czynnościowąpłuc, w obrębie której dokonuje się wymiana gazowa. od kilkunastu do -30 gronek t;wotzy ztaz1k płucny,a te twotzą płaty płuc - górny, środkowy i dolny płuca prawego oraz górny i dolny płuca lewego. W płucach jest -3 mln pęcherzyków płucnych, o łącznej powierzchni 70-80 m2. Pęcherzyki mają kształt nieregularnego wielościanu,a ich średnicawynosi 200-250 pm. Ściany pęcherzyków tworzą naczynia włosowate, włókna

R y c . l ! . A . 1 - 1 . P o d z i a łd r z e w a o s k r z e | o w e go i jego przekrój

-d,

tr

o o

'r00

200 300 400 paekO(cm2)

s00

459

lfFizjolosia

gronko(0,5-l cm)

płuc Ryc. ll.A.1-2. Gronko płucne- podstawowajednostkaczynnościowa

tkanki łącznej i pneumocyty typu I wyściełającepowierz. chnię wewnętrzną pęcherzyka. Pneumocyty typu I są ko. mórkami o bardzo cienkiej warstwie cytoplazmy i dużej powierzchni; bezpośrednio ptzy|egają do błony podstawnej. W pęcherzykach są też obecne pneumoc;ńy II i III typu oraz makrofagi pęcherzykowe. Pneumoc5Ąr II typu wytwatzają surfaktant - substancję zmniejszającą napięcie powierzchniowe pęcherzyków pfucnych. Za|eżność między ciśnieniemw pęcherzykach (P) a napięciem ich ścian (T) i ich promieniem (r) przedstawia prawo Laplace'a - AP = 2Th. Gdy zmniejsza się wielkośćpęcherzyka, ciśnieniew jego obrębie powinno rosnąć, a małe pęcherzyki powinny się zapadać. Zapobiega temu surfaktant, zmniejszający napięcie powierzchniowe w sposób za|eżnyod objętościpłuc. Funkcje surfaktantu: 1) zmniejszenie pracy koniecznej do zwiększenia objętościpłuc 2) stabilizacja pęcherzyków, czy|i zapobieganie zapadaniu się matych pęcherzyków podczas wydechu 3) zapobieganie obrzękowi pfuc dzięki zmniejszeniu napływu p}ynudo pęcherzyków znaczyf| i śródmiąższupfuc. Mięśnie oddechowe Głównym mięśniem oddechowym jest przepona, która przyczepia się do 6 dolnych par żeber,do mostka i do kręgów lędźwiowych. Do obu koput przepony dochodzą nerwy przeponowe' wychodzące ze splotu szyjnego (C3C5). Przepona,kltcząc się, obniża się i sptaszcza, ajednocześnie - dzięki mięśniom międzyżebrowym zewnętrznym - unoszą się żebra,co prowadzi do zwiększenia objętościklatki piersiowej, spadku ciśnienia w drogach oddechowych i wdechu. Równocześnie wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej. Pomocnicze mięśnie wdechowe to m.in.: mięśnie pochyłe i mostkowo-sutkowo-obojczykowe' Mięśniami wydechowymi są głównie mię-

460

śnieścianyjamy brzusznej, a także mięśnie międzyż,ebrowe wewnęttzne. W warunkach prawidtowych praca mięśni oddechowych odpowiada za t-2vo całkowitego zażrycia tlenu, natomiast w stanie ciężkiej obturacji oskrzeli - nawet za -307o.

2. Fi4ologla Oddychanie jest procesem wymiany tlenu i dwutlenku węgla (Co2) między ustrojem a środowiskiemzewnętrznym. Wymianę gazów oddechowych między atmosferą a krwią przeptywającąptzez płuca nazywa się oddychaniem zewnętrznym, a wymianę gazową na poziomie tkankowym między komórkami a krwią ktążenia daże. go _ oddychaniem wewnętrznym. oddychanie zewnęttzne obejmuje 2 główne procesy fizjo|og1czne:'wentylację i wymianę gazową. o pierwszym decydują właściwościmechaniczne klatki piersiowej i płuc oraz czynnośćmięśni oddechowych, a o drugim - wielkośćpowierzchni bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i dopasowanie wentylacji do przeptywu. Regulacjaoddychania Sieó neuronów reguĘących oddychanie mieści się w rdzeniu przedfużonym i moście.Ich funkcje to: 1) automatyczne generowanie rytmu oddechowego 2) regulacja częstościi g}ębokościoddechów w za|eilno. ściod bodźców a) mechaniczlych z receptorów w płucach i klatce piersiowej b) chemicznych (Po2, Pco2, pH) z chemoreceptorów centralnych i obwodowych (kłębki szyjne i aortalne).

rd:itennu,..o.,.. -.i:l'cirlulprzeciekkrwi pęcherzykówpłucnych a) hipowentyIacja n i e u t l e n o w a n(enj p .n i e d o d m a ) p irez e p t y w u b )u p o ś | e d z e n k r w i p r z e zp | u c a- - >d a r e m n a przestrzenimartwej wentylacja+ t czynnościowej ( n p .z a t o r o w o śp ć łucna) 2)upoś|edzen d iyef u z jpi r z e zb a r i e r ęp ę c h e r z y k o w o -włośniczkowq (rzadziej,np' zwłóknieniepluc) 3 ) p o z a p | u c npyr z e c i e k r w i m i ę d z yk r q ż e n i e pm| u c n y m ( n p .w a d as i n i c z as e r c a ) systemowym

b e z t l e n o w-y+ 1 )n i e d o t | e n i e nt ikea n e k+ m e t a b o I i z m k w a s i c am | e c z a n o w a 2) reakcjewyrównawcze(z czasemuIegajązalamaniu)

gazów o zwiększonej zawartości tlenu oddychanie mieszaninq

płucwskutekdługotrwalego mieszaninq uszkodzenie oddychania

(np'wodpowiedzi nabó|,duszność, hiperwenty|acja bodŹce

.,',:',.fi**..,#:T:.,li.l1'.u*..,..,

,|

Pao,, t Sao,

J Pac02 ( h i p o k a p n ihai,p o k a r b i a )

t PaC.,

e m o c , j o n a |knwe a, s i c ęn i e o d d e c h o w q )

pęcherzykÓw p|ucnycha hipowentylacja

( h i p e r k a p n hi ai p , erkarbia)

a )t a c h y k a r d i a b ) t c i ś n i e nti ęa t n i c z e g o c) 1 objętości Wyrzutowejserca d)hiperwenty|acja

d o h e m o g | o b i n( yt w i q z a n i aw p t u c a c hi J u w a | n i a n i a w t k a n k a c h0 r ) i h i p o k a l i e m i a

i]ilTJ::::'.il:1T''ffi::Tjil:J-'"-.'"

d o h e m o g l o b i n(yJ w i ą z a n i aw p ł u c a c iht u w a | n i a n i a w t k a n k a c h0 r ) i h i p e r k a l i e m i a ^ ciśnienia 2 ) r o z s z e r z e nni ea c z y ńm ó z g o w y c h+ (ś a wiadomoś c ip i Q c z k a ) ś r Ó d c z a s z k o w e+ g oz a b u r z e n iś

a Dwut|enek -f0 razyszybciejniżtlen,d|ategozaburzenia przeplywkrwi przez węg|aprzenikaprzezbarierępęcherzykowo-wlośniczkowq dyfuzjii zmnie.jszony plucanie sq w praktyce przyczynami hiperkapni. '1,zmniejszenie 1 zwiększenie,

trzu wydechowym (ryc. II.B.3-2A9), kapnografia - rejestrację krzywej zmian tego parametru podczas oddycha. nia, a kapnogram _ krzywą tych zmian (ryc. II.B.3-2B.:9). Metody pomiarowe: 1) jakościowa_ kolorymetria 2) i]ościowa- spektrofotometriaw podczerwieni.

WYNIKI PCo' w powietrzu końcowowydechowym(P"'Co') jest mniejsze o 10 mm i grubościściany4 h i nie pić czystych płynów >_2hprzedbadaniem. Pierwszy posiłek może zjeść-2 h po ustqpieniu znieczulenia miejscowego gardła.Jeżeli podczas bronchoskopii możezaistnieć potrzeba wykonywania biopsji, a chory przyjmuje acenokumarol, to powinno się lek odstawić i ewentualnie rozpocząćpodawanie heparyny w zależnościodryzykazakrzepicy (tab.I.R.3-14).

układu oddechowego Choroby Ę

R y c . l I . 8 . 6 - 4 . B r o n c h o s k o p i a_ p r a w i d ł o w y o b r a z o s k r z e | is e g m e n i r u b e ) i p o d s e g m e n t o w y c h ( s t r z a ł k ci i e n k i e ) towych (strzałkg

WSKAZANIA 1. Wskazania kliniczne 1) krwioplucie 2) nawtacające zapa]enie dolnych dróg oddechowych lub zapalenie ptuc o tej samej lokalizacji 3) dusznośćo niejasnej przyczynie 4) wykrztuszanie dużejilościwydzieliny, naprzemiennie ropnej i śluzowej 5) przewlekły lub napadowy kaszel o niejasnej przyczynie 2. Wskazania radiologiczne 1) niedodma 2) cień okrągty lub zmiany miązszowe (guzowate) ptuca 3) zmiany rozsiane w płucach 4) powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia 5) zniekształcenie zarysu lub przebiegu tchawicy i oskrzeli 6) przewlekające się zapalenie optucnej z utrzyrnującyrn się płynem w jamie opłucnej 3. Wskazania terapeutyczrre 1) odsysanie ropnej wydzieliny z oskrzeli w celu poprawy ich drożności(m.in. niedodma pooperacyjna) 2) usunięcie ciała obcego 3) udrożnienie zwężonegooskrzela 4) ,,płukanie płuc'' u chorych na proteinozę pęcherzyków ptucnych (rozdz. II.E.6.3) 4. Wskazania do bronchoskopii sztywnej 1) usunięcia ciała obcego 2) tamowanie krwawień 3) udrażnianie tchawicy i dużych oskrzeli PRZECIWWSKAZANIA 1) ciężka niewydolnoŚć oddechowa (Pao' 5vokomótek Langerhansa 3) raka płuca - komórki nowotworowe w badaniu cytologicznym. W połączeniuz obrazem kIinicznym i radiologicznym BAL możeułatwićrozpoznanie: 1) krwawienia do pęcherzyków płucnych _ makrofagi obtadowane hemosyderyną 2) ostrego i przewlekłego eozynofilowego zapalenia płuc _ >40voeozynofilów 3) sarkoidozy - zwiększona liczba wszystkich komórek, sz cz e gó|nie lim focytów 4) alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych _ zwiększona liczba wszystkich komórek, szczególnie limfocytów 5) pylicy krzemowei, azbestowej i berylozy. 5. Przezoskrzelowa biopsja płuca (transbronchial Iung biopsy - TBLB) Wykorzystywana w diagnostyce rozsianych zmian śródmiąższowych płuc lub zmian naciekowych niepołożo. nych obwodowo.Miejsce biopsji wybiera się na podstawie wyników badania obrazowego' szczegó|nie TKWR (np. obraz mlecznego szkła wskazuje na obecnośćaktywnego procesu zapalnego i jest odpowiednim miejscem do 496

Ryc. Il'B.5-7. U|trasonografia wewnqtrzoskrze|owa uwidacznia powiększone węzłychłonne

TBLB). Materiat pobiera się szczypczykami w czasie wydechu. Badanie histologiczne materiału pobranego za pomocą TBLB pozwala r ozpoznać: 1) sarkoidozę 2) histiocytozę 3) zapalenie płuc wywołanePneumocystisjiroueci (carinii) 4) gruźlicęi mykobakteriozę 5) pierwotne i przerzutowe nowotwory płuc. Przeciwwskazania do TBLB: 1) nadciśnienieptucne 2) podejrzenie przetoki tętniczo-żylnej 3) zaawansowana rozedma płuc. 6. Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa (transbronchial needle aspiration biopsy - TBNA) Wykorzystywana w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnychśródpiersia(ryc. II.8.6-6),rzadziejw diagnostyce zmianmiąższu pfuc. TBNA wykonuje się przede wszystkim w ramach oceny zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca. Czułośćtej metody w lozpoznawaniu przerzu. tów raka niedrobnokomórkowego do węzłów chłonnych wynosi 60-807o. Zastosowanie ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej poprawia skutecznośćwykonywanej biopsji. 7. Ultrasonografia wewnątrzo skrze|o*v a (end,obronchial ultrasound - EBUS) Umożliwia ocenę ścianytchawicy i oskrzeli oraz struktur z nimi sąsiadujących(ryc. II.8.6-7).Wykorzystywana do oceny rozległościi głębokościnacieku nowotworowego oraz lokalizacji, wielkościi charakteru niektórych grup węzłów chłonnych śródpiersia. 8. Bronchoskopia fluorescencyjna Laserem helowo-kadmowymoświetlasię ścianęoskrzeli i wzbudza autofluorescencję. Tkanki zdrowe mają barwę

choroby ukfadu oddechowego E zie|oną, a w przypadku rozrostu nowotworowego, zapaIenia lub krwawienia - czerwoną. Metoda ta pozwa|awykryć wczesne postaci raka płuca. 9. Bronchoskopia terapeutyczna Wykonywana w celu: 1) poprawy drożnościdróg oddechowych a) usunięcia gęstej i lepkiej wydzieliny lub ciała obcego b) wszczepienia protezy oskrzela 2) zatamow ania krwawienia. Poza odsysaniem wydzieliny, możliwym pr zez br onchofiberoskop' najczęściejzabieg wykonuje się bronchoskopem sztywnym.

7.Wideotorakoskopia i wziernikowanie śródpiersia

RyC. ll.B.7-2. Pobieraniefragmentu płucado badania morfoIogicznego

7.1. Wideotorakoskopia ang. uideo thoracoscopy (YTS) uideo-assisted thoracic surgery (VATS) OPIS BADANIA Wideotorakoskopia (VTS) jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na wprowadzeniu do jamy optucnej, przez niewielkie nacięcia powłok ścianyklatki piersiowej, układu optycznego z kamerą wideo (ryc. II.B.7-1.r9).W trakcie zabiegu można pobrać do badania płyn opłucnowy, wycinki opłucnej ściennejlub trzewnej, wycinki płuca (ryc. II.B.7 -2),a takiLe wykonać z abieg |eezniczy, np pleurodezę (tyc. II.B.7.3{F).VTS daje lepszy wgląd w całąjamę opłucnej i pozwala dokładniej ocenić zmiany w miąż'szu płuca niż torakotomia diagnostyczna. Zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. pacjenta Przygotowanie Badania laboratoryjne, które naleiry wykonać przed VTS: 1) grupa i morfologia krwi' w tym liczba płytek 2) APTT i INR 3) stężenie sodu, potasu i kreatyniny w surowicy 4) HBs 5) RTG klatki piersiowej 6) EKG 7) spirometria 8) gazometria krwi tętniczej. Pacjent nie powinien spożywaćpokarmów >15 h i nie pić płynów >4 h przed zabiegiem. Pierwszy posiłek może zjeśćnastępnego dnia po zabiegu. Postępowanie u chorych leczonych acenokumarolem - tab. I.R.3-14.

R y c . l l . B . 7 - 4 . P r z e r z u t y n o w o t w o r o w e d o o p ł u c n e j ( s t r z a | k ic i e n k i e ) i p ł y n w y s i ę k o w y ( s t r z a ł k ag r u b a )

WSKAZANIA 1) płyn w jamie opłucnej o niejasnej etiologii - najczęstszym wskazaniem do wykonania wideotorakoskopii jest ujemny wynik badania mikrobiologicznego i cytologicznego płynu w jamie opłucnej przy podejrzeniu etiologii nowotworowej, grlźliczej lub nieznanej 2) zmiany w opłucnej,np. podejrzenie przerzutów nowotworowych (ryc. II.B.7-4) 3) nawrotowa odma opłucnowa - w celu wykonania pleurodezy (rozdz. II.J.7) 4) choroby śródmiąższowepłuc - gdy nie udato się ustalić tozpoznania innymi metodami; wycinki tkanki ptucnej na|eżypobrać z 2J;ob 3 miejsc, wybranych na podstawie obrazu TKWR i po dokładnym obejrzeniu opłucnej trzewnej i płuca. 5) guzki obwodowe _ w celu wycięcia i śródoperacyjnego badania histologicznego 6) ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (rzadko) 7) niektóre przypadki powiększenia węzłów chtonnych śródpiersia, zwłaszcza śródpiersia przedniego i okienka aortalno-płucnego

497

f

Badania diagnostyczne

EpnzEcrwwsKAzANrA 1) ciężka niewydolnośćoddechowa t) niewydolnośćserca (III-IV klasa NYHA) 3) niewyrównane zaburzenia krzepnięcia

ką diagnostyczną, uzwpeŁniającą nakłucie jamy opłucnej. Metody torakoskopowe mają przewagę nad trady. cyjną przezskórną biopsją opłucnej,gdyż pobieranie wycinków odbywa się pod kontrolą wzroku; są onejednak kosztowne, inwazyjne i wymagają dużegodoświadczenia od wykonującegobadanie.

PoWIKŁANIA 1) przeciek powietrza niecałkowite rozprężenie się płuca Ó) krwawienie 2l

7.2. Wziernikowanie śródpiersia 1. Mediastinoskopia Polega na wprowadzeniu do śródpiersiaspecjalnegoprzyrządu _ mediastinoskopu' Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chory jest ułożony na plecach z lekko uniesioną górną połowąklatki piersiowej.Przez cięcie poprzeczne na Szyipovtyircjwcięcia szyjnegomostkawprowadza się w okolicę przedtchawiczą mediastinoskop. Badanie to umożliwia bezpośredniwgląd w okolicę przedtchawiczą, okołotchawiczą,podtchawiczą i tchawiczo-oskrzelową. Przygotowanie pacjenta - takie jak do VTS. powiktań po mediastinoskopiiwynosi 1,5 c) hczba ptytek krwi 2 próbki krwi z odrębnych wkłuć' w tym samym czasie i, jeślito możliwe_ w fazie narastania gorączki. 6. Wymazy z gardł.a, nosa lub krtani Pobiera się wymazówk4 zwi|zoną solą fizjologiczrrą na zestawy transportowe. Przechowywanie i przesyłanie materiału Pobrany materiał można wysłaćdo pracowni mikrobiologicznejjako: 1) świeży,zabezpieczony w jałowym pojemniku - powinien być przesłany szybko, do -2 h od momentu pobrania w temperaturze 20-30"C 2) zabezpieczony na płynnej lub pótstałej pożywce namnai:'aj4co.transportowej_ możebyć przechowywany w temperaturze pokojowejdo 48 h 3) krew na ptynnej pożywce namnażająco-transportowej _ powinna być umieszczona w cieplarce w temperaturze 37"C. W każdym szpitalu przez całądobępowinna być dostępna cieplarka' Podczas transportu naIeily utrzymywać temperaturę próbki krwi (35-37.C), używając do tego celu odpowiednich termosów. Identyfikacja bakteriii ocena|ekowraż|iwości Wykonuje się następujące badania: 1) badanie mikroskopowe tozmazów barwionych metodą Grama 2) posiew na pożywki hodowlane (wybiórcze i różnicujące poszczególne gatunki) 3) identyfikację biochemiczną, serologiczną i molekularnq wyhodowanego drobnoustroju 4) ocenęlekowrażliwości. Czaspotrzebny do hodowli bakterii wynosi >18-24h; kolejne etapy identyfikacji i oceny lekowrażliwości można wykonać w znacznie krótszym czasie (6_10 h) w różnych systemach automatycznych. Stosuje się pożywki hodowlane typowe dla różnych gatunków bakterii, pożywki specjalne oraz automatyczne systemy hodowli. Identyfikację bakterii przeprowadza się na podstawie cech morfologicznych i wyników testów biochemicznych. ocenę lekowrażIiwościwykonuje się z hodowli metodami jakościowymi(krqżki),ilościowymi(MIC) lub automatycznymi.

12.2. Diagnostyka mikrobiologiczna gruź|icy i mykobakterioz Charakterystyka prqtków Prątki mająszeregcech,które odróżniająje odinnychgatunków bakterii. Najważniejsze, determinowanegłównie ptzez budowęścianykomórkowej,to powolnywzrost hodowli,dużewymaganiawzrostowe,oporność na wiele 507

f

Badania diagnostyczne T a b e l a | | . B . 1 2 - 1M . ateriały do diagnostyki mikrobioIogicznej gruź|icy w za|eżnościod jej |oka|izacjia LokaIizacjagruź|icy

Rodzaj materiatu

ukladoddechowy

(nigdyślina), pIwocinab popłuczyny wydzieIina, pop|uczyny materiał z BAL-uc, oskrzelowe, (głównieod dzieci),plynz jamy żolqdkowe opłucnejc, wycinkitkankipłucnej, oskrzeIi i oplucnej

układmoczowo-ptc!owy

moczd,nasienie,krewmiesiqczkowa, wyskrobiny z macicy, wycinkiz pęcherza moczowego

węztychłonne

wycinki

ośrodkowy ukladnerwowy płynmózgowo-rdzeniowy układkostno-stawowy

i btonymaziowej, szpikkostny,wycinkikości ptynstawowy,wydzielinaz przetok

układsercowo-naczyniowyplynosierdziowy, wycinkiz worka osierdziowego

Ryc. l|'B'12.1. Prqtki barwione metodq Zlehla i NeeIsena

powszechnie znanych antybiotyków i środków dezynfekcyjnych. Wyizolowano >100 gatunków prątków, ale tylko nieliczne są chorobotwórcze dla ludzi i zwietząt, pozostałe to prątki oportunistyczne i saprofity występującew środowisku. Prątki chorobotwórcze dziel.i się na 2 grupy: l) Mycobacterium tuberculosis cołnplex a) M. tuberculosis b) M. bouis - wymaga identyfikacji z powodu naturalnej opornościna pyrazynamid c) M. bouis BCG szczep szczepionkowy - wymaga identyfikacji w przypadkach niepożądanych odczynów poszczepiennych d) M. africanum e) M. łnicroti 2) prątki niegtuźIicze (nontuberculous mycobacteria _ NTM, syn. mycobacteria other than tuberculosis _ MOTT)' które dzieli się na 4 grupy wg Runyona a) fotochromogenne- :np.M. kansasii b) skotochromogenne - r-lp.M. xenopi c) niechromogenne- np.M. auiurn-intracellulare(MAC) d) szybko rosnące _ :np.M,fortuituln Cechy prątków istotne dla wykrycia ich obecności: 1) czas podziałów komórkowych _ 18_24 h (determinuje powolny wzrost na pożywkach_ do 10 tyg.) 2) wymagania wzrostowe _ in uluo wysokie ciśnienie o,; in uitro pożywki wzbogacane biatkiem zwietzęcym i substratami węglowymiw zaleznościod gatunku prątka 3) sposób barwienia _ prątki chorobotwórcze i saprofityczne zabarwione fuksyną nie odbarwiają się kwaśnym alkoholem (metoda Ziehla i Neelsena, ryc. II.B.12-1),jest to unikatowa w świeciebakterii cecha kwasooporności(acid-fastbacilli _ AFB); prątków nie barwi się metodą Grama. Prątki mozna tez batwić, metodą fluorescencyjną (ryc. II.B'72 -2 |9)'

s0B

skóra

wycinki

przewódpokarmowy

wycinki(niewykonujesię badaniaka.luna prqtków),popłuczyny obecność żołąd kowee

narzą0WzroKu

wydzielina, wymazyi wycinkize spojówek

inne

gruź|icy zgodnez |okaIizacją H|Vz podejrzeniem u chorychzakażonych gruź|lcy |ubmykobakteriozy krewmożebyć materiatem diagnostycznym

a |\4aterial pobraćdo jałowych na|eży zamykanych naczyń.

b 3 oddzie|ne próbki(5_7m|),jednqpróbkęp|wociny możnazbieraćdo 3 dni. ( Przesyła się do badaniaw calejuzyskanej objętości. d ki|kaoróbekoo 200_300m| e Wymagajqnatychmiastowego przeslania Iubzobojętnienia do Iaboratorium kwaśnego odczynuwydzie|iny żołqdkowej, np. przezza|aniedużqobjętościq jalowego0,9%roztworuNaCI Uwaga;wycinkiutrwa|one w forma|inie nie nadajqsiędo diagnostyki mikrobiologicznej.

Prątki przezywająw stanie wysuszonym i w głębokim zamrożeniu przez wiele lat, są naturalnie oporne na kwasy, ługi i detergenty,natomiast są wrażIiwena wysoką temperaturę (80-100.C), światłoUY, związki fenolowe, formaldehyd, kwas nadoctowy i alkohole. Ptzeżywaj4 w materiale nieorganicznym, np. w kurzu, na pościeli, na papierze, w instrumentach medycznych.Naturalnym rezerwuarem d]a wielu gatunków prątków saprofitycz. nych jest woda i gleba, osiedlają się również na biofilmach rur i wylewek wodociągowych. Pobieraniei rodzajmateriału Materiał od chorych z podejrzeniem gruźlicy powinien odpowiadać lokalizacji gtuź|icy (iab. II.B.12-1).Chory powinien być dokładnie poinformowany o sposobie pobrania materiału do badań i zakaźnościmateriału. Przechowywanie i przesyłanie materiału Pobrane materiały' przechowywane w zamkniętych jało. wych pojemnikach,powinnybyć szybko dostarczonedo specjalistycznego laboratorium zajmującego się diagnostyką

układu oddechowego Choroby d T a b e | a | | . B ' 1 2 . 2 .M e t o d y i z o | a c j i p r q t k ó w Metoda

Czas otrzymaniawyniku

Czułość metody

swoistość metody

Wartośćmetody

rozmaz (bakterioskopia)

24h

średnia 10 000 prątkóW/m|

>95o/o

niejest badaniemrozstrzygajqcym w hodowli wymagapotwierdzenia nie wykonujesię rozmazuz moczui ka|u

posiewkonwencjonalny ocenamakroskopowa hodowli na pożywkach Lówensteina i Jensena

950/o

podstawowei rozstrzygające badanie

posleww szybkich systemach hodowliradiometrycznych

5 dni do 6 tyg.

bardzoduża 500 prątków/mI

lw

wykrywanieDNAlub RNA (PcR,sondy prqtkóW genetyczne)

24h

bardzoduża 50 prqtkóW

przeszkadza inhibitorówreakcji; obecność jeże|i sq one obecne,wynikniejest

ocenamikroskopowa materiału po zagęszczeniu i barwieniu metodqZieh|ai Neelsena

zakaż,eńprątkami' znajduj4cego się w każdym województwie. Do materiału na|ezy dołączyćskierowanie na specjalnym druku, przygotowanym przez dane laboratorium zgodnie z wymogami ustawy o chorobach zakaźnych. Plwocina moż,ebyćzbierana przezkil.ka dni, przechowywana w lodówce i przesłana zwykłąpocztą. Inne materiały muszą być przesyłane pocztą priorytetową lub kurierską. prqtków Stwierdzanie izo|acjai identyfikacja obecności, Mikrobiologiczna diagnostyka gtuźlicy Wymaga zastosowania kilku metod równocześnie. Badanie tozmazlu (bakterioskopia) i posiew na pożywki hodowlane powinno się wykonać w każdym przypadku, również gdy wykonuje się badanie genetyczne. Testy genetyczne nie powinny nigdy zastępować innych metod, lecz je uzupełniać. Poniewaz charakteryzuj4 się największą czułością, dodatniego wyniku często nie można odnieśćdo innych metod, np. do hodowli. Wynik testu genetycznego należy wówczas konfrontować z obrazemk|i. nicznym chorego. Metody stwierdzania obecności (izolacji) prątków - tab. II.B.12-2, metody identyfikacji gatunkowej - tab. II.B.12-3-9. Ptzy wybotze metody naIeży się kierować sytuacją kliniczn4 chorego, tj. czy celem badania jest wykluczenie, czy potwierdzenie gruźIicy,postacią gruźlicy, mozliwościamipobrania materiałów do diagnostyki, wiekiem chorego i wynikiem badania bakterioskopowego. W przypadku wyhodowania prątków NTM (MOTT) z próbki materiału przed podjęciem decyzji o leczeniu nalezy wnikliwie rozwazyć źródta ich pochodzenia (p. wyżej). ocena Iekowraż|iwości Rutynowy antybiogram obejmuje testy wrażIrwoŚci na 4 główne leki przeciwprątkowe: izoniazyd, streptomycynę' ryfampicynę i etambutol. Badanie moznaprzeprowadzić w systemach konwencjonalnych (Lówensteina i Jensena);czas oczekiwania na wynik wynosi 4-5 tyg. Bada-

rozstrzygaJqcy

nie można wykonać również w systemie radiometrycznym; czas oczekiwania na wynik - 5-15 dni. Ponadto należy wykonać test wrażliwościnapyTazynamid; w Polsce jest to możIiwe tylko w nielicznych laboratoriach, które posiadająsystem izotopowy Bactec 460-Tb. W przypadku stwierdzenia opornoŚci na >1 lek nalezy wykonać badanie wrażIiwościwyhodowanego Szczepu na dodatkowe leki. W razie stwierdzenia opornościtypu MDR (opornoŚć wielolekowa, w tym co najmniej na INH i RMP równocześnie_ tozdz,II,F.1) należy powtórzyć badanie w celu potwierdzenia wvniku.

12.3. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń d robnoust roja m i nietypowymi omówiono diagnostykę zakazei.| Mycoplasma pneuftIoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella pneumophila. Pobieraniei rodzajmateriału 1. Krew do badań serologicznych Pobiera się 2_5 mI krwi w warunkach aseptycznych do suchej probówki i zaraz po powstaniu skrzepu odwirowuje w celu uzyskania surowicy. 2. Wynaz z nosogardzieli, rnocz, plwocina, popłuczyny oskrzelowe lub oskrzelowo.pęcherzyko. we, wycinki tkankowe Pobiera się do jałowychpojemników (tab. II.B.LZ-4). Zlecając badania serologiczne, Lalezy pamiętać' że u osób zakazonych bakterią z rodzajlJ Legionella, C. pneumoniae lub M. pneurrLoniae odpowiedź humoralna może być róznaw zaleznościod czasu trwania choroby, wieku, stanu ogólnego i przebytych wcześniejzakazeń. Z tego powodu nalezy badać 2 próbki surowicy - na początku zachorowania (-1 tyg. od wystąpienia objawów) i po 2 tygodniach. W przypadku zakazeniabakterią z ro-

509

f

Badania diagnostyczne Tabela Il.B'12.4. Materiał i metody wykrywania

materiaf

metodywykrywania

zakażenia pałeczkami z rodzaju Legionella oraz C. pneumoniae

i M. pneumoniae

L. pneumophila i inne baherie z rodzaju Legionella

C. pneumoniae

M. pneumoniae

olwocina popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo-pęcherzykowe plynoplucnowy wycinektkankowy surowtca mocz

wymazz nosogardzieli popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo-pęcherzykowe surowtca

wymazz nosogardzieli plwocina popluczyny oskrzelowe

posiew

namnażanie w |iniikomórkowej wykrywanieantygenumetodq immunof Iuorescencyjnq przeciwc|ał oznaczanie w surowicy PCRA

przeciwciał oznaczanie w surowrcy PCRA

oznaczanie mianaprzeciwciał w surowicy oznaczanie antygenuL. pneumophilawmoczu (tylkoserogrupa1) bezpośrednia i pośrednia immunofluorescencja PCRA

i oskrzeIowo-pęcherzykowe surowtca

a niematestówkomercyjnych

dzaju Legionella lub C. pneumoniae wskazanejest badanie 3. próbki, pobranej po kolejnych 4 tygodniach (6_8 tyg. od wystąpienia objawów).

Przechowywanie i przesyłanie materiału 1) materiał do badania metodą immunofluoroscencji

wykrywającego antygen C. pneumołl,ioe- nanieŚć na szkiełko podstawowe, utrwalić alkoholem, wysuszyć i przesłaćdo Iaboratorium 2) surowica do badania serologicznego- możnaprzechowywać w szcze]niezamkniętym pojemniku w temperatLlrze 4"C przez -3 dni, a w -70'C -przez kilka lat 3) krew _należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium (nie można jej mrozić, ale mozna pozostawić przez 15 mg/d) >]0 mm

(w ciqgu5 |at) imigranci z krajówo dużej zapadalności na gruź|icę przew|ekłq nerek chorzyna cukrzycę, chłoniaki, niewydoIność pensjonariusze narkomani, domów opieki,więŹniowie, pracownicy prqtka Iaboratorium

>15 mm

pozostale osoby

a wg ATS

wego (wzrost wielkoŚci oT o >10 mm w ciągu 2lat), prawdopodobnie uległy zakazenil prątkiem gtuźlicy i stanowią grupę ryzyka wystąpienia choroby,zwłaszcza w ciągu 2 pierwszych |at od zakażenia. Szczegó|nie dotyczy to dzieci 8-12 tygodni, zmiany nie ustępują mimo stosowania właściwegoleczenia zacho. wawczego.

EPIDEMIOLOGIA Nie ma polskich danych' Częstośćwystępowania ostrego bakteryjnego ZZP w USA szacujesięna14vo dorostejpopulacji.

EerroLoGrA

I PAToGENEzA

Jamy zatok przynosowych są wypełnione powietrzem t zazwyczaj jałowe.Rzęski komórek nabłonka walcowatego przemieszczaj4śluzwydzielany ptzez komórki kub. kowe w kierunku ujśćzatok. Niedrożnośćtych ujśćlub upośledzeniemechanizmu usuwania śluzuprowadzi do jego zalegania w zatokach' Ponadto zmniejsza się ciśnienie parcjalne tlenu w zatokach, co sprzyja wzrostowi bakterii beztlenowych. Blokada ujśćzatokjest najczęściej wynikiem obrzęku błony śIuzowejnosa wskutek:

1) reakcji alergicznej 2) niealergicznego nieżytu nosa Ó ) zakaż,enia wirusowego górnych dróg oddechowych 4) działania czynników drażni4cych o ) nieprawidłowości anatomicznych jam nosa (np. skrzy. wienia przegrody nosa) 6) zaburzenia ruchomości rzęsek 7) mukowiscydozy. Czynniki etiologiczne ostrego infekcyjnego ZZP : 1) wirusy: głównie rynowirusy (50%) 2) bakterie: S. pneurnoniae (20-43Vo), H. influenzae (22357o),M. catarrhalis (2-707o), S. pyogenes (3-97o),beztlenowce (0-9Vo), S. aureus (0-8Vo), inne bakterie (47o) 3) grzyby: głównie Aspergillus, Płt,ycom,ycetes,Zygomrycetes Czynniki ryzykaZZP: 1) przebyte zakazenie górnych dróg oddechowych 2) aletgiczny nieżyt nosa 3) zakazenta zębopochodne 4) zabiegi, takie jak wprowadzenie zgłębnika nosowożołądkowego, tamponada nosa 5) nieprawidłowości anatomiczne a) przerost migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego b) skrzywienie przegrody nosa c) polipy nosa d) r ozszczep podniebienia 6) niedoboły odporności 7) mukowiscydoza 8) nieprawidłowe oczyszczanie śluzowo-rzęskowe wskutek zabutzeń ruchomości rzęsek (np. zespół Kartagenera) 9) astma aspirynowa 10) pływanie 11)zanieczy szczenia środowiskowe

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) wyciek wodnistej (co sugeruje zakazenie wirusowe lub z apalenie alergiczne), ŚIuzowej,śluzowo-ropnejlub rop nej wydzieliny z nosa 2) zatkanie nosa

515

lr

Choroby drógoddechowych 3) spływanie wydzieliny po tylnej ścianiegardła wywołująceuczucie drapania w gardle i kaszel 4) upośledzeniewęchu 5) ból głowy (szczególnie w ostrym ZZP),bó| lub uczucie rozpierania w okolicy chorej zatoki 2. Objawy przedmiotowe 1) gorączka lub stan podgorączkowy 2) objawy nieżLytu rLosa.,zaczetwienienie i obrzęk błony śluzowejnosa, wodnisto-śIuzowalub ropna wydzielina z nosa i na tylnej ścianiegardła 3) obrzęk powiek 4) tkliwośćuciskowa okolicy chorej zatoki. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) w bakteryjnymZZP wzrost OB i leukocytoza 2) inne badania wykonuje się, poszukuj ąc przyczyn prze. wlekłegolub nawracającegoZZP (np. oznaczenia stężenia immunoglobulin w diagnostyce niedoborów odporności) 2. Badania obrazowe W ostrym niepowikłanymZZP nie ma pottzeby wykonywania badań obrazowych. Ich wykonanie moze być wskazane, gdy: 1) istnieją wątpliwościco do rozpoznania 2) odpowiedźna leczeniejest niezadowalająca 3) istnieje podejrzeniepowiktań. Badania obrazowe odgrywaj4 natomiast ważną rolę w diagnostyce przewlekłego i nawracającego ZZP. (rzadko RTG) może ujaTK zatok przynosowych wnić: 1) utratę powietrzności zatoki 2) płyn w jamie zatoki 3) pogrubienie (ryc. II.C.1-1) Iub polipy błony śluzowej 4) zlmiany anatomiczne sprzyj ąjce występowan iu ZZP 5) powikłania ZZP (p. niż,ej). MR wykorzystuje się w diagnostyce grzybiczego ZZP lub nowotworu orazw róznicowaniu chorób zapalnych i nowotworowych. 3. Badania mikrobiolo giczne Wykonuje się w razie nieskuteczności antybiotykoterapii w celu ustalenia etiologii i lekowrażIiwości czynnika etiologicznego. Materiałem do badania jest płyn z zatoki uzyskany ptzez jej nakłucie. 4. Inne badania Wykonuje się głównie w celu ustaleniaptzyczyny przewlekłego lub nawracającego ZZP oraz wykrycia powikłań. W wybranych przypadkach wykonuje się np. endoskopię nosa (ryc. II.C.1-2)i zatokprzynosowych lub badania w kierunku alergii. PRZEBIEG

NATURALNY

ostre wirusowe ZZP zwykle ustępuje samoistnie - poprawa następuje po 48 h, wyleczenie po uptywie 7-10 dni (u257o chorych objawy utrzymują się do 3 tyg.).W 0,5-27o przypadków wirusowe ZZP przechodzi w bakteryjne. ostre bakteryjneZZP w większości(70vo)przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 14 dni. 516

Ryc. ll.C.l-1. TK zatok przynosowych - masywne pogrubienia b ł o n y ś | u z o w ew j z a t o k a c h s z c z ę k o w y c h , w y p e ł n i a j q c ej e d o p o | o i r u b e ) , n i e d r o ż n eu j ś c i az a t o k s z c z ę k o w y c h i w y o b j ę t o ś c (i s t r z a ł k g p o g r u b i e n i a b ł o n y ś | u z o w esj i t o w i a ( s t r z a | k ic i e n k i e )

Ryc. ll.C.1-2. Polip nosa

Przewlekłe ZZP ptzebiega z okresami remisji i zaostrzeń. ROZPOZNANIE Algorytm postępowaniadiagnostycznego_ ryc. II.C.1-3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje głównie: 1) inne ptzyczyny bólu głowy 2) choroby, zktóryrr'i się różnicuje nieżyt nosa. LECZENIE Algorytm postępowania |eczniczego _ ryc. II.C. 1-3. Wskazania do konsultacji laryngologicznej: 1) objawy ZZP nie ustępują pomimo leczenia empirycznego 2) podejrzenie pow lkłań ZZP 3) nawracające lub przewlekłe ZZP pomimo prawidtowego leczenia

choroby uktadu oddechowego E

podmiotowei przedmiotowe objawyzapaleniazatok (ZZP) przynosowych

czastrwania ZZP>4 tygodnie Iubpowikłania, Iubczynniki ryzyka

czastrwania>7 dni i 2 z poniższych: - ropnawydzielina - bó| zębów |ubtwarzy(zwłaszcza jednostronny) _ tk|iwość zatokiszczękowej na ucisk _ nasi|enie objawÓwpo uptywie5_7 dni

umiarkowane nasilenieobjawów tu0 antybiotykoterapia w wywiadzie(a-6 tyg.)

- antybiotykoterapia pierwszego wyborua _ postępowanie objawowe

- antybiotykoterapia drugiegowyborub _ postępowanie objawowe

po72 h brakpoprawy

antybiotykoterapia 10-14 dni ocenaczynnikówryzyka rozważenie badańdodatkowych

po72 h brakpoprawy

ocenaczynnikówryzyka _ r ó ż n i c o w a nzi ei n n y mci h o r o b a m i rozważenie badańdodatkowych

a antybiotyki (lekpierwszego pierwszego wyboru:amoksycylina wyboru)0,5-1,0g co 8 h, amoksycylina z klawulanianem 625 mg co 8 h 'l _ makro|idy (np.cefuroksym |ub625 a|bo1000 mg co 2 h, cefa|osporyny 500 mg co 12 h);w razienadwraż|iwości na antybiotyki B-|ahamowe (np.klarytromycyna 500 mg co 12 h) b antybiotyki drugiegowyboru:chinolony(np.lewofloksacyna 500 mg co 24 h, moksifloksacyna 400 mg co 24 h),amoksycylina z klawulanianem 625-1000 mg co I 2 h, ceftriakson 1-f g co 24 h i.v R y c . | | . c . 1 - 3 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i ad i a g n o s t y c z n e g oi | e c z n i c z e g ow z a p a | e n i uz a t o k p r z y n o s o w y c h u d o r o s ł y c hb e z o b n i ż o n e jo d p o r n o ś c i

4) obecnośćnieprawidłowościanatomicznych (np. poli pów nosa, skrzywienia pTzegrodynosa) 5) koniecznośćnakłucia zatoki Leczeniew ostrejfaziechoroby 1. Leczenie niefarmakologiczne 1) płukanie jamy nosowej solą fizjologiczną, emsk4 lub morską

2) inhalacje pary wodnej (np. 2 x dz. przez 10 min) 2. Leczenie farmakologiczne 1) niesteroidowe leki przeci'wzapalne - w celu zmniejszenia zapalenia i bólu 2) leki obkurczające rraczyr'ia błony śIuzowejnosa _ w celu popTawy drożnościujśćzatok i zmniejszenia obrzęku małżowin nosowych i przez to poprawy wentylacji jamy nosowej i zatok oTaz ułatwienia usuwania

511

lr

Choroby drógoddechowych wydzieliny. Leki te pobudzają receptory adrenergiczne o, w mięśniachgładkich ścianynaczyń krwionośnych i w ten sposób wywołują ich skurcz. Można je stosować donosowo (np. fenylefryna, oksymetazolina) Iub doustnie (np. pseudoefedryna, fenylopropanolamina). Nie należy ich jednak stosowaćdłfi:ej niz ptzez 3_5 dni, ze względu na ryzyko polekowego nieżytu nosa i paradoksalnegonasilenia zatkania nosa i niedrożności ujść zatok. Leki stosowane doustnie działająogólnoustrojowo' mogą więc wystąpić dziaŁania niepożądane,takie jak bezsenność, nadmierne pobudzenie, tozszetzenie źrenic (istotne w przypadku jaskry). Wzrost ciśnienia tętniczego występuje przy stosowaniu o,-mimetyków p.o. w dawkach znacznie większych od zalecanych. 3) antybiotyki, jeśliistnieją wskazania _ ryc. II.C.1-3;leki przeciwgtzybicze w razie potwierdzenia zakażenia ptzez grzyby 4) inne leki a) w ostrym ZZP nie powinno się rutynowo stosować leków przeciwhistaminowych, ponieważ mogą spowodowaćzwiększenie lepkościwydzieliny iprzez to utrudnić jej usuwanie z zatok, Leki te są natomiast przydatne w razte współistnienia alergii b) w ostrym ZZP nie zaleca się rutynowego stosowania glikokortykosteroidów donosowych c) leki mukolityczne mogąrozrzedzić wydzielinę i ułatwić jej usuwanie z zatok' 3. Leczenie inwazyjne W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie naktucia zatoki w celu pobrania materiału na posiew lub zmniejszenia dolegliwościbólowych. Leczenieprzew|ekłego ZZP W przypadku przewlekłego ZZP w celu przywrócenia wentylacji i drenażu zatok ptzynosowych wskazane jest rozważenieleczenia operacyjnego,tzw. czynnościowej endoskopowej chirurgii zatok przytrosowych (functional endoscopic sinus surgery - FESS). W przygotowaniu do operacji i pojej przeprowadzeniu celowejest zastosowanie antybiotykoterapii i glikokortykosteroidów doustnie (szezegó|nie w przypadku polipowatych przerostów błony śluzowej nosa i zatok przynosowych).

EpoWIKŁANIA Powikłania występujące w przebiegu bakteryjnego ZZP: 1) zapalenie tkanek oczodołu,ropień oczodołu 2) zapalenie kościi szpiku kostnego ścianzatoki (w tym guz Potta _ zniszczenie ścianykostnej w następstwie procesu zapalnego w sitowiu lub zatoce czołowej) 3) zakrzepica zatoki jamistej 4) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 5) ropień mózgu (bakteryjne ZZP jestprzyczynązlzp,,ypadków ropni wewnątrzczaszkowy ch), ROKOWANIE Niepowiktane ZZP rokuje dobrze. Rokowanie znacznie pogarsza wystąpienie powikłań, np. śmiertelność z powo. 5't8

du zakrzepicy zatokijamistej - pomimo intensywnej antybiotykoterapii. - wynosi -30vo. Powikłania oczodołowe mogą spowodowaćuszkodzenie wzroku.

WPŁYW NA AKTYWNośĆ życlow W razie ograniczonej drożnościujśćzatok przynosowych podczas nurkowania na dużych głębokościachmoże dojśćdo dużych zmian ciśnienia w zatokach, powodujących przesięk, krwawienie i obrzęk błony śluzowej.Podczas lotów samolotem zmiany ciśnienia w zatokach są mniejsze niż podczas nurkowania, ale mogą być istotne, jeżeli ujściazatok są niedrożne.

gardta 2.Ostrezapalenie łac.pharyngitis acuta ang. acute pharyngitis DEFINICJA Zapa|enie gardła to stan zapalny błony śluzowej gardła, niekiedy z zajęciem tkanki limfatycznej gardła (zapalenie migdałków podniebiennych), wywołany ptzez zakażenie lub podrażnienie.

EPIDEMIOLOGIA ostre zapalenie gardła jest ptzyczyną l-2vo wszystkich wizyt lekarskich. Zapadalnośćwzrasta w okresie późnej jesieni i wczesnej wiosny. ETIOLOGIA 1) wirusy (40-60Vo): adenowirusy, wirusy grypy lub paragrypy, rynowirusy, RSY, Coxsachle, ECHO, wirus Epsteina i Barr (mononukleoza zakaźna), wirus opryszczki zwykłeji in. 2) bakterie (5-40Vo):Streptococcus wogenes (paciorkowiec B-hemolizujący grupy A - PBHA; odpowiada za gUvo bakterfrnych zakaźLeńgardła),paciorkowce grupy C i G (5-I5Vo), rzadko Haernophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gononhoeae, Corynebacteriurn d,iphtheriae,Fusobacterium necrophorans i Preuotella melanogenica (angina Plauta i Vincenta) 3) inne drobnoustroje: Mycoplasrna pneumoniae i Chlam,ydophilapneułnoniae (częste u młodych dorosłych), Candid.a albicans 4) inne czynniki: alergia, refluks żołądkowo-przeŁykowy. Czynniki ty zyka zachorowania: 1) kontakt z chorymi na infekcyjne zapalenie gardła 2) upośledzeniedrożnościnosa, np. wskutek przerostu migdałka gardłowego lub nieprawidłowości anatomicznych 3) nieżyt nosa 4) z apalenie z atok pr zy nosowych 5 ) upośledzenieodporności(m.in. w stanie immunosupresji).

oddechowego Choroby układu r OBRAZ

KTINICZNY

Obraz kliniczny zalezy od czynnika etiologicznego. 1. Objawy podmiotowe 1) złe samopoczacie 2) ból gardła 3) czasami nudnościi wymioty 2. Objawy przedmiotowe 1) gotączka 2) zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowejgardła i mig. dałków (typ nieżytowy) 3) wysięk na migdałkach _ żółtelub białe naloty w kryptach migdatków (typ lakunarny) 4) szaro-białe naloty w gardle (błonica) 5) wybroczyny (PBHA) lub pęcherzyki (zakażenia wiru. sowe) na btonie śluzowejjamy ustnej i gardła powiększenie 6) i bolesnośówęzłów chłonnych szyi 7) uogóInione powiększenie węzłów chłonnychoraz wątroby i śIedziony(w mononukleozie) Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych Zwykle stwierdza się przyśpieszony oB, w zakazeniu bakteryjnym leukocytozę, a w mononukleozie nietypowe Iimfocyty. Diagnostyka zakazenia PBHA - rozdz. I.I.2. PRZEBIEG

CHOROBY

ewentualnie penicylinę benzatynową (G) 1,2 mln j. jednorazowo, a u chorych uczulonych na penicyliny - antybiotyk makrolidowy. W razie powstania ropnia okołomigdałkowegowskazanyjest drenaż.Wystąpienie >5 epizodów zapalenia gardła i migdałków w ciągu roku może stanowić wskazanie do tonsvlektomii. P0WIKŁANIA 1) zapalenie zatok przynosowych 2) zapalenie ucha środkowego 3) zapalenie nagłośni 4) ropień okołomigdałkowylub tylnogardłowy 5) ropień lub ropowica przestrzeni przygardłowej 6) pęknięcie śledziony(mononukleoza) 7) swoiste dla PBHA a) gorączkareumatyczna (bardzo rzadko u dorosłych) b) ropień okołomigdałkowy c) zapalenie kłębuszków nerkowych d) paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego (rzadko)

Elnorownrurr Za|eży od etiologii; zwykle dobre w zapaleniach gardła bez powiktań.

Zależyod czynnika etiologicznego.Zwykle nagłypoczątek, wysoka gorączka, ból gardta.

E w p Ł Y W N A A K T Y W N o ś Ćż Y c I o W Ą

Enozpozl'lłrulr

W przypadku mononukleozy zakaz uprawiania sportu przez 6 tygodni ze względu na ryzyko pęknięcia śledziony.

W zależności od podejrzenia klinicznego bywa wskazane wykonanie swoistych badań mikrobiologicznych w kierunku zakażenia określonvmi drobnoustroiami.

E9!p9zn9!Ęl9!!!!9rye

3. Choroby krtani

I) nieiryt nosa ze spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła 2) zapalenie nagłośni 3) ropień tylnogardłowy 4) refluks żołądkowo-przełykowy 5) zapalenie tarczycy 6) nowotwory nosogardzieli

Rozpoznanie i leczenie chorób krtani jest domeną laryngologii. Najczęstszą chorobą krtani w codziennej prakty. ce internistycznej jest ostre zapalenie krtani, które jednak zawsze należy różnicować z nowotworami i zaburze. niami czynnościowymi.

ĘILEczE1'||E

3.1.Zapdenie krtani

W celu złagodzeniadolegliwościstosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, ptukanie gardła i dietę półpłynną. W razie gotączki chory powinien pić dużo płynów, aby nie doszłodo odwodnienia. W zależnościod etiologii wskazane jest odpowiednie Ieczenie przyczynowe, takie jak antybiotykoterapia w przypadku zakażenia bakteryjnego czy stosowanie inhibitora pompy protonowej w refluksowym zapaleniu gardła. W przypadku zapalenia gardła wywołanego przez PBHA zaleca się jako lek pierwszego wyboru penicylinę (V) w dawce 500 mg co l2hptzez 10 dni, fenoks1.rnetylową

łac. laryngitis ang. laryngitis Zapa|enie krtani to zapalenie fałdów głosowychi otaczających tkanek. W zależnościod czasu trwania wytóznia się zapalenie ostre (3 tyg.), a to dzieli się na typy: prosty, zanikowy i przerostowy. Ptzyczyny : zakailenie (najczęściejwirusowe), naduży. cie głosu, zanieczyszczenia powietrza, refluks żotądkowo-przełykowy, ziarniniakowatość Wegenera, zapalenie

519

EI

Choroby drógoddechowych wielochrzęstne. Główną przyczyną powstania przewlekłego zapalenia krtani jest nieodpowiednie leczenie lub nadużywanie gtosu w przebiegu ostrego zapalenia krtani' Czynniki tyzyka., palenie tytoniu, czynniki drażniqce, jatrogenne (np. leki wziewne lub wysuszającebłonęśluzow4 krtani, intubacja), zabutzenia oddychania ptzez nos. Główne objawy: złe samopoczucie (w przypadku zakażenia),dyskomfort przy mówieniu lub połykaniu' kaszel, chrypka (trwająca >3 tyg. jest wskazaniem do konsultacji laryngologicznej), niekiedy stridor. Przyczyną osttej dusznościmozebyć też ostry obrzęk krtani w przebiegu reakcji anafilaktycznej lub obrzęku naczynioruchowego (rozdz.VIII). Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i laryngoskopii. Leczenie objawowe polega na oszczędzaniu głosu, nawilżaniu powietrza, zaprzestaniu palenia tytoniu i wyeli minowaniu czynników drażniących. Stosuje się p.o. NSLPZ' antybiotyki, aw razte obrzęku fałdów głosowych - glikokortykosteroidy. Leczenie przyczynowe zalezy od etiologii. W ropnym zapaleniu nagłośniwskazanajest hospitalizacja.

3.2. faburzenia fonacji 1. ZabrłtzerrJa czynnościowe 1) afonia psychogenna - po urazie psychicznym, charakteryzuje się głosembezdźwięcznymi dźwięcznym kaszlem 2) dysfonia czynnościowa_ spowodowana przeciążeniem i wadliwą emisją gtosu (np. u aktorów, nauczycieli), charakteryzujące się głosem ochrypłym i szorstkim 3) dysfunkcja fałdów głosowych (uocal cor dysfunction) _ polega na paradoksalnym przywiedzeniu fałdów głosowych podczas wdechu' co powoduje napad duszności wdechowej' uczucie ucisku w gardle, zrrliany głosu, świsty (częstobłędnie rozpoznaje się astmę, charakteryzującą się dusznościągłównie wydechową),stridor. Wystę. puje -2 razy częściej u kobiet nizumężczyzn, zwykle w wieku 20_40 lat. Rozpoznanie ustala się na podstawie rynolaryngoskopii oraz obecnościspłaszczeniakrz5.wej wdechowejw spirometrii. Chorym zaleca się specjalistyczne leczenie foniattyczne, oszczędzanie głosu, ćwiczenia oddechowe, czasami psychoterapię. 2. Zabwr zenia organiczne Ptzyczyny organiczne zaburzeń fonacji to: guzki śpiewa. cze, polipy fałdów gtosowych (ryc. II.C.3-1),brodawczaki, torbiele, ziarniniaki (pointubaryjne i w przebiegu refluksu żoł4dkowo-przełykowe1o),owrzodzenia kontaktowe iurazy. Guzki występująszczególnie często w niektórych zawodach, np. u śpiewaków i nauczycieli. objawiają się chrypką, zmianą jakości głosu,wysiłkiem podczas fona. cji. Guzki zwykle są obustronne,a polipy -jednostronne. Rozpoznanie ustala się na podstawie laryngoskopii i stroboskopii (zaburzenia wibracji i zamknięcia fałdów głosowych).Leczenie zachowa.wczetzadko prowadzi do ustąpienia dolegliwości,dlatego wskazana jest mikrochirurgia krtani.

520

R y c . I l . C . 3 . 1 . F a ł d yg ł o s o w e :A _ p r a w i d ł o w e ;B _ p r z e r o s t , p o | i p ( s t r z a ł k ag r u b a ) i l e u k o p | a k i a( s t r z a ł kci i e n k i e )p r a w e g o f a ł d u g ł o s o wego

3.3. Porażeniefałdów głosowych łac.paralysis chordarurn uocaliunt ang. uocal cord paralysis Przyczyny: 1) uszkodzenie mięśni krtani _ zwykle pozapalne lub statcze 2) niedowłady a) ośrodkowy - porażenie jądra ruchowego nerwu błędnego (współistnieje dysfagia i zachłystywanie) b) obwodowy - głównie wskutek uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy, ptzez guzy śródpiersia lub oskrzela, tętniak aorty' zmiany pozapalne. obustronne porażeniefałdów głosowych(ryc. II.C.32..) powodujesiInąduszność, stridor i wymaga |eczenia specjalistycznego.

3.4. Rak krtani łac.carcinoma laryngis ang. laryngeal cancer Najczęstszym nowotworem złośliwymkrtani (95vo)jest rak płaskonabłonkowy. Występuje 9-krotnie częściej u męzczyzn (9ovoto palacze tytoniu). Może być poprzedzony zmianami przedrakowymi' do których należą dysplazja nabłonka pod kliniczną postacią leukoplakii (ryc. II.C.3-1) i pachydermii (nadmiernej grubości nabonka) oraz brodawczaki u dorosłych. Rak krtani objawia się przewlekłą chrypką, bólem gardła przy połykaniu promieniujqcym do ucha, niekiedy guzem szyi, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych (w razie zajęcia przez ptzeruuty). W laryngoskopii stwierdza się guz, naciek, unieruchomienie jednego lub obu fałdów głosowych.Leczenie polega na częściowym lub catkowitym wycięciu krtani i napromienianiu.

' ^3.iJ:.'.Li\:ĆlcU Ljo0eC',]1'ńe0c Ę

4. Ostrezapalenie oskrzeli tac. bronchitis acutą ar'g. ącute broftchitis

Ęorrlllcln ost're zapalenie oskrzeli to ostre zakażenieukładu odde. chowegoz kaszlem trwającym 45 lat POChP zajmuje 4. lub 5. pozycję wśród najczęstszychptzyczyn zgor'ów. W Polsce umieralnośćz powodu PoChP szacujesię na -17 000 zgonów rocznie.

E EiaoLoGrA I PAToGET'rEzA PoChP rozwija się w wyniku interakcji czynników śro. dowiskowych i osobniczych' Najważniejszymczynnikiem ryzyka zachorowania na POChP jest palenie tytoniu, odpowiedzialne za -9o?a przypadków. Zachorowalność i umieralność związane z PoChP wśród palaczy fajki i cygar są mniejsze niż u palących papierosy,ale większe niż u osób niepalących. Także bierne wdychanie dymu tytoniowego zwiększa ryzyko zachorowania. PoChP rozwiia się tylko u '1570 palaczy tytoniu, co świadczyo udziale czynników genetycznych' Inne środowiskoweczynniki ryzyka, mającemniejszeznaczenie,to: intensJ^vnenarażenie zawodowena pyły i substancje chemiczne (opary,substancje drażniące) oraz zanieczyszczenie powietrza at.

522

mosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Znaczenie nawracających zakazeń wirusowych i bakterfrnych jest niejasne. Rzadkim czynnikiem ry fyka ę|Eo pr zw adków PoChP) jest genetycznie uwarunkowany niedobóI q-antytrypsy. ny, naturalnego inhibitora enfymów proteolitycznych. Inne osobnicze czynniki ryzyka rozwoju POChP to: nieswoista nadreaktywnośćoskrzeli, mała masa urodze. niowa olaz Lawraca:ące zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie. W POChP uszkodzenieplucjest wynikiem: 1) przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, miąższu płuc i naczyń płucnych, z udziałem głównie makrofagów i limfocytów T (gtównie CD8+), a także neutrofilów (vr ciężkiej postaci choroby) i eozynofilów (u niektórych chot:ych,zwłaszczaw okresie zaostrzeń choroby) 2) proteolizy w efekcie zachwiania równowagi między aktywnościąproteinaz i antyproteinaz w miąższupłuc. nym (zwaszczaw przypadku niedoboru ol-antytrypsyny, gdy przeważa rozkładprzez elast,azy włókien elastyny i innych składników macierzy międzykomórkowej płuc) 3) stresu oksydacyjnego. ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe w PoChP jest wynikiem zwiększenia oporu (obtu. racji) w małychoskrzelach i oskrzelikach oraz wzrostu po. datności płuc wskutek zmian rozedmowych, ograniczających przepływ wydechowy poprzez zmniejszenie sił skoku spfężystego,które odpowiadają za usuwanie powietrza z płuc podczas wydechu. Rozedna to zwiększenie przestrzeni powietrznych położonychdystalnie od oskrzelika końcowego ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych. Rozedma rozw|'a się l 40vo nałogowych palaczy, a cechy obturacji stwierdza się tylko u 15%,co świadczyo długim subklinicznym przebiegu POChP U palaczy tytoniu typowo występuje rozedma środkazrazika; zmiany rozedmowe obejmują głównie górne płaty płuc; mogą się tączyć i tworzyć większe pęcherze.Rozedma całegozrazika zwykle się wiąże z niedoborem o1-antńrypsyny i częścĘwystępuje w płatach dolnych. Przyjmuje się, żejej niedobór powoduje upośledzone neutralizowanie proteaz leukocytarnych, które trawią ścianypęcherzyków płucnych i prowadzą do rozedmy. Znanych jest ponad 100 wariantów allelicznych tego białka' około 957opopulacji to homozygoty MM. Stężenie o1-antytrypsyny w surowicy i w płynach ustrojowych jest u nich prawidłowe. W rzadkim wariancie genetycznym' u homozygot fZ (w Po|sce liczbę ich szacuje się na 4000),stężeniebiałka w surowicyjest wybitnie zmniejszone. Ciężka rozedma płuc rozwlja się u nich -30. rż' (jeśli palą tytoń), lub -45' rż. (u niepalących).Prowadzone są próby leczenia za pomocą suplementacji dożylnejlub wziewnej o1-antytrypsyny. 2-4?o populacjl, to heterozygoty MZ lub MS' chociaż stężenie o,1.antytr}Tsyny b1.wau nich obniżone, to nie spada poniżl'ej50va irozedma nie rozwija się, chyba żewspółistniejąinne bardzo silne czynniki ryzyka' Bezpośrednieprzyczyny obturacji to: 1) zwłóknienie ścianyi zwężeniemałychoskrzeli i oskrzelików 2) utrata właściwości sprężystych płuca wskutek zniszczenia pęcherzyków płucnych (ryc' II'C.5-1)

I 3) zniszczenie umocowania przegród międzypęcherzykowych podtr.zymujących drożnośćłrałycl,toskrzeli i oskrze]ików 4) lvypełnienieświat}aosklzeli przez konrórki zapalnc' śluzi wysięk 5 r s k u l c z m i e s n ig l a d k i c ho " k l z c l i . Zmiany w naczyniach płucnych,występującelvcześnie w pr.zebiegucholoby, polegajana pogrubieniu ich ściany. Zmiany patofizjologiczne występuja zwyk]e w nastę. pującej sekwencji: l r n a d p r o d u k c jsal r r z r ir u p o s J e d z e n oi ec z y c z c z a l ) ilaz e s kowego 2) oglaniczenie przepływupowietrza przez drogi odde. chowe 3) rozdęciepłuc 4) upośledzenie wymiany gazowej płucnegoi serca płucnego' 5) rozwój nadciśnienia Głórvnąplzyczyna hipoksemiijest zabulzenie stosunku wentylacji pluc do perfuzji. Hipelkapniczno-hipoksemiczna niewydolnośćoddechorvawystepuje, gdy docho. dzi do hipowentylacjipecherzlkowej.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe ogromna większośćchot.ychpodaje w wywiaclach wieloletnie palenie tytonirr. PoChP u osób nigdy niepalącyclr stanowi.10? przypaclków,cfęściejsą to kobiety' objau.y podmiotov.esa nieswoistei rt.pl.zecirvień. stwie do astmy - zwykle wykazuja niervielkiewahania nasilenia rt'ciągl'tdnia i z dnia na dzień: 1) plzewlekły kaszel' wystepujacy okresolr.olub codzien. nie, często plzez cały dzień, rzadko wyłączniew nocy 2) plzewlek.Ieodkr.ztuszaniepJwociny,największepo plze. budzeniu początkowowysiłkorł.a, nasilajqca się z upły. 3) duszność, wem czasu,wreszcie spoczynkowa;nasilenie dusznościmożna oceniać' posługqjącsię np. Skalą MRC (tab. II.C.5-1). objawy przedmiotowerównież są nieswoiste' a ich występowaniezależyod stopnia zaawansowaniachoroby olaz od plzeivagi zapalenia oskl zeli lub lozeclml'. We wczesnym okresie PoChP można nie stwierdzić żadnych niepr.awidłorvości. zwlaszcza rt,czasie spokojnegooddycha. nia. W zaawansowanejrozedmie stwietdza siel 1) wdechoweustawienie klatki piersion'ej(klatka piersiowa beczkowata) przepony 2) zmniejszonąruchomość clddechową 3) wypuk nadmierniejawny 4) ściszonyszmer pęcher.zykowy 5) wydłużonyczas wydechu,zwłaszczanasilonego. Zmiany w oskt.zclachmogą się objawiaćświstamilrrb furczeniami. zw}'kle w okrcsie, kied1'już występuje clusznosc. W cieżkiej PoClrP stlviel.dza sie uży$.anie dodatko. w1'chmięśnioddechowvch.zaciqganie miedzyżebrzypod. czas wdechu. wydech p|zez ,,zasznurowaneusta". W pl zvpadku r'ozwinietego serca płucnego rvystępują obiarvv przewlekłejniervydolnościpl'awokomolowei{l.ozdz'I'N)'

L-.dt' Ryc. ll.C.5-1.Obrar histopatologiczny rozedmypluc (HE.x83)

MRc (MedicaI Tabe|a||.c.5.1.skaIanasiIeniaduszności Researchcouncil) 0

dużego ńryŚilku fifycznego duszność Występuje ]edyne podcza!

]

pod(zas terenie duszność Występuje ?ybkiegomalszupo p]askirn lubwchodzen a nan ewielkle wznlesrerre

2

z pollodu Wo|niej niżróWieśn cy ubidqC dusfnośc chorychodzi WeW|asnyrn tempiepo plaskm telenie, musi5ięzatrfymywać dlanabran a tchu

]

po plzejśc]U md6zupop|dskim okolo]00m |ubpokilkurninut.ch telenie chorymu5i5ię fatrzymać d|anablania lchu

4

domuubWystępuje duszność uniemoż|n' d Choremu opu9f(zanie prfyubieraniu się UbrozbieldniU

Często stwier.dza sie utrate D]asy ciała (ocenianą na podstawie BMI), co ma niekorzystne znaczenie rokownicze. NieprawidlowościW badaniach pomoCniCzych 1. Badania czynnościowe 1) Spil'ometria - podstawowe badanie w rozpoznawanill le. i monitoroq.aniu PoChP FEV,| FVC (po inłralacji ku rozszerzającego oskrzela) 80

cechyklini(zne

zwyk|€ Cpruew|ekly kasze| i odkrztusza nieplwociny

ll - umiarkowana 50-80

jw. + rwyklec objawy dUsfność Wysi|kowa

|||- ciężka

jw + zwykl€ cobjawy bardfiej na5iIona du5zność I częslezaosvzenE

30-50

|V bardzociężka 557r)u chorych z hipoksemią 2) Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej - w niewy. dolnościoddechowej zmniejszenie Sao,, hipoksemia, następnie hiperkapnia i kwasica oddechowa.Badania wykony-wane w celu oceny ciężkościzaostrzeń PoChP oraz w przewlekłej niewydolności oddechowej. o niewy. dolnościoddechowejświadczyPao' 50 mm Hg) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznymna poziomie morza. 3) Posiew plwociny w przypadkujej ropnego charakteru może ujawnić drobnoustroje odpowiedzialne za za. ostrzenie PoChP i ich wrażliwośćna leki. 4) Badania w kierunku niedoboruor-antytr5rpsyny- u chorych na PoChP w wieku 15 h/d) podawanie tlenu (domoweleczenie tlenem _ DLT) zwiększa przeirywalność, a ponadto ma korzystny wpływ na hemoĄ-namikę.(m'in.dzięki zmniejszeuiu hematokrytu), wydolnośówysiłkową i stan psychiczny. DLT jest zwykle konieczne u chorych na POChP w stadium fV z: 1) Pao2 ś55mm Hg lub Sao'

U | | l L l l j ] Ł j U j J i j l . tj i . l ]U i . 1 ' t ,iiJ

t

do|aŹnie klótko dzia|ający Iekrozrzerzajqcy oskrfeIaa, Wfiewnie

+ objawyutrzymujqce sięsta]e

popraWa niezadoWaIajqca

F E V r< s 0 %w n . + W ciąguostatniegoloku >] zaostIzenie wymagające fastosowaniaGKSp.o. lub antybiotykLl

-- +

regularnie dIugodfia|ajqcy Iekrozszerfajqcy oskrzea'WfieWnie (eW|ekkrótkodzia|ajqcy, 4 Xdz.) + doraźnie krotkodzia'ajĘcy Iekro7szelzaiacy o5\rzeIa' W7iew1iP

jw p.o. + pochodna metyoksantyny (ew.GKSwziewnyb)

jw + CKSwriewny

a p,.mimetyk|ub|ekprfeciwcho|lnelgi(fny; |ekite moźna|qayć' b W9 Wytycznych (2004)|eoenieGKs wziewnymdodanymdo p'mimetyku d|ugodziałającego brytyjskich na|eży fakońcfyć,jeś|i W ciągu4 tygodninie nastąpizmniejsfen]e objawóW GKS- olikokortvkosteroid

nie wstępne, obecnościchorób współistniejącychoraz dostępnościodpowiedniejopieki w domu wyróżnia się stopnie ciężkościzaostrzeń, określającezalecane miejsce leczenia chorego: 1) stopień I - można leczyć ambulatoryjnie (w domu). Dotycfy wyłącznie chorych na lekką lub umiarkowa. ną PochĘ u których a) nie ma poważnychchorób współistniejących,pogarszającychrokowanie w zaostrzeniachPoChĘ takich jak zastoinowa niewydolnośćserca, choroba wieńcowa, cukrzyca, niewydolnośćnerek lub wątroby b) zaostrzenia PoChP występują rzadko c) objawy uległy znacznej poprawie po zastosowaniu IeczenE ws!ępnego. W takich przypadkach badania pomocnicze nie są konieczne, ale powinno się wykonać pomiar Sao, za pomocą pulsoksymetru. 2) sl,opieńIJ - koniecznahospitalizacla 3) stopień III (wystąpienielub narastanie niewydolności oddechowej) leczenie na oddziale intensywnej terapii. U chorych leczonych w szpitalu powinno się wykonać: 1) gazometrię krwi tętniczej 2) badanie morfologii krwi i badania biochemiczne(stęże. nia elektrolitów' parametry czynności nerek i wątroby) 3) EKG 4) RTG klatki piersiowej 5) badanie bakteriologiczne plwociny,jeś1izwiększyłasię jej objętość lub zmienił się jej charakter (na ropny) 6) spirometrię, jeślistan chorego na to pozwala. U każdego chorego z zaostrzeniem PoChP naJ'eżyza. slosowac:

1) krótko działający p,-mirnetyk lub lek przeciw(wskazane stosowanie obu leków) cholinergiczny - do 8 dawek z inhalatora ze spejserem co 1 2 h lub w nebulizacji. Dawki i częstośćpodawania leków zależąod odpowiedzi chorego na leczenie. Jeślinie uzy. ska się oczekiwanej poprawy' można zastosowaćjako leczenie uzupełniające pochodną metyloksantyny i.u. 3 mg/kg we wstrzyknięciu początkowym, następnie wlew 0,5 mg/kg/h (łączniemaks. 750 mg). 2) prednizon 30_40 mg p.o. (lub równoważna dawka i.u. innego GKS, np. hydrokortyzon 200-300 mg co 6-8 h, jeślichory nie możeprzyjmować leku doustnie) przez 10-14 dni. W razie podejrzeniazakażeniabakteryjnegojako przyczyby faosttzer'ia (zwiększenie objętościodkrztuszanej plwociny lub zmiana jej charakteru na ropny) naleźyrozważyćzastosowanieantybiotyków. Najczęstszymibakte. riami izolowanymi z wydzieliny oskrzeloweju chorych na PoChP są: Hctemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae i Moratellą catarrhalis. Antybiotyki pierwszego wyboru u chorych leczonych ambulatoryjnie to: amoksycylina, ampicflina, cefalosporyny 1I lub III generacji i makrolidy (u chorych uczulonych na penicyliny), a u chorych wymagających leczenia w szpitalu _ amoksycylina z kla. wulanianem (2,0 g/d)lub fluorochinolon. Chorzy leczeni w szpitalu powinni otrzymywać tlen. Algorytm tlenotelapii łv zaostlzeniach PoChP _ ryc. Ii.C'5-6 (zasadytlenoterapii _ rozdz' II.o.4).Jeślipomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i tlenoterapii rozwija się kwasica (pH 50 mm Hg), wskazane jest zastosowanie wentylacji mechanicznej nieinwazyjnej lub inwazyjnej (rozdz. II.O.5).Cho-

521

-l

r

Choroby drógoddechowych Tabela||.c.5.4.Leki powszechniestosowanew prfew|ekłym|e.ueniuPochP

F2.mimetykikn1ko dfiaĘące fenoterol salbutamol

B2.mimetykidfuqo dzia|aiąCe formoteaol salmeterol

DaWkowani€

czasdzialania(h)

(100pg) NłDI

doraźnie: 1'2 dawki prfewlekler 1-2 dawki4x dz.

Ą.$

lVDl(100 llq) DPI(200i 400p9) (1,2 i 5 mg/m|) roztwórdo nebu|ifacji

do€ ż nie:]-2 dawki 4..6 przewlekle: 1 2 dawki3-4x dr. 2,5 5,0mgprfef10min(do40mq/dWCjężkim zaofięen|u]

D P I ( 4 , 5i,192 ! g )

1 2 dawki2x dz.(mak.54 pg/d)

>12

MDI(2s!g) DPI(s0p9)

1-2 dawki2 x dz.(mak.200[g/d)

>12

|ekiprŹe.iwcho|inergicf ne krótkodziatająCe bromek ipratropium

(20p9) firlDl (0,25mg/m|) loztwóldo nebu|izacji

l-3 dawki4 x dz.(mak.240Fg/d) 0,4-fml34xdz.

|ekipneciwcho|inergiczne dtugodział4ące I|Orroprum

D P I( 1 8! l g )

1xdz.

preparatyzloźon€,żawi€rają@w iednyminha|atorŹe B,.mimetykkót|@ dfiahjącyi |ekprŹ€ciwdro|in€Ęiczny fenoterol + ipratropium

lVDl(50!g + 20 l1g) roztwórdo nebu|izacji (0,5mg/ml+ 0,25mg/ml)

12dawki34xdz. 1-2 m|3-4 x d2'(dońźnie do 4 m|)

6-8

po.hodnemetylokantyny aminofilina (SR) teofilina

tabl.{]5omgo przedlużonym dialaniu) 1-2 x dz.(Podłontro|ą stężenia Wekrwi) zmienny, do 24 tabl'i kaps.(100-375 mg) 8-15mg/kq/d 2-3 x dz'(podkontro|q stęźenia Wekrwi) zmienny, do 24

glikokortykosteroidy wriewne beklometazon

[4Dl(50.100i 250pg) DPI(100i200|19)

0,4-1,6 mg/d2xdr.

budezonid

NIDI(50i 200!g) DPI(100,200i 400pg) roztwóldo nebuIifacjj (0,125,0,25 i 0,5mg/ml)

0,4 1,6mg/d2 x dz.

(50.125i 250pq) N4Dl DPI(50, 100,250i 500p9) roztwórdo nebulizacji (0,25i 1 mg/ml)

podzielonych 0,5-1mg/dw 2 dawkach

flutikazon

podzielonych 0,5-4rng/dw 2 dawkach

podzielonych 0,5-4mg/dw 2 dawkach

preparaty'ożone. zawiera|ąceW jednyminha|atoEepz.mimety&długodfiałają.yi g|ikoko.tyłosteroid formoterol + budezonid

DPI(4,spq/160pS)

l-2dawki2xdz.

5a|met€ l ol+ f|utikafon

DPI(50u9/100, 250lub500}r9) tulDl(25pg/50,125lub250pg)

l dawka2xdz. 1-2dawki2xdz.

_ inha|ator DP|- inhaLator ploszku' suchego lvlD| ciśnieniowy z dofownikiem

rego, u którego wentylacja nieinwazyjna nie jest możliwa z p'rzyczyn technicznych lub z powodu przeciwwskazań, takichjak: 1) zatrzymanie oddechu 2) niestabilnośćsercowo.naczyniowa (np. hipotonia lub zaburzenia rytmu serca) 3) senność,zaburzenia świadomości, brak współpracy 4) duże ryzyko aspiracji 5) powikłania - należy zaintubować i podłączyćdo respiratora' Dodatkowe interwencje u chorych leczonych w szpitalu: 1) przetaczanie pĘnów (pod ścistąkontrolą bilansu pły. nów) w celu utrzymania odpowiedniego nawodnienia ustroJu 528

2) odpowiednie źywienie (suplementacyjne' jeśli silna dusznośćnie pozwala choremu jeść) 3) profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą heparyny lub metod mechanicznych (rozdz. I.R.3) 4) zabiegi ułatwiająceusuwanie wydzieliny z dróg oddechorłych (przez vywob'wanie kaszlu i natężone wydechy o matej objętości).U chorych odkrztuszająrych duże ilościplwociny lub z niedodmą płatową korzystne bywa ręczne lub mechaniczne oklepywanie klatki piersiowej i drenaż ułożeniowy. Chorego hospitalizowanego z powodu zaostrzenia PoChP moźnawypisać ze szpitala,jeślizostaną spełnio. ne następującewarunki:

oddechowego Choroby układu Bys. ll.C.5-6.AlgorytmtlenoterapiiwzaostrzeniachPOChP (na podstawie wytycznychATS/ER520o4, przedrukł Med' Prakt' 2004; 10: 184, zmodyfikowane)

o(enaobjawówpodmiotowy(h i przedmiotowych gazornet a krwitętniaej

rozpo(ząćt|enotelapię - cel:Pa02>60mmH9 podaż02tak, by saol -90%" saor i donosowywać monitorować

l Pacou>50 mmHg

podaż o2bezznian.

pH20?o wn.: a) z rozedmą obejmującą gtównie górne płaty płuc, zarówno tych z ograniczoną (w tej grupie stwierdzono

takźe zwiększenie przeżywalności), jak i z dobrą wydolnością fizyczną po przedoperacyjnej rehabilitacji b) z rozedmą jednorodnie rozłożonąi z ograniczoną wydolnością {izyczną po przedoperacyjnej rehabili. tacji 3) przeszczepienie pfuc. Rehabilitacia Rehabilitacja odgryrva ważną rolę w każd1rm stadium POChP. Kompleksovy program rehabilitacji oddechowej zapewnia zmniejszenie duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku i poprawę jakości życia, jeśli chory uczestniczy w nim przez >2 miesiące (im dfużej' Ę'rrr większe efekty). Do udziału w programie rehabilitacji kwalifikują się cho. rzy, u których pomimo optymalnego leczenia utrzymuje się duszność,a zmniejszona tolerancja wysitku powoduje ograniczenie codziennej aktywność życiowej. Progra. my rehabilitacji obejmują: 1) ćwiczenia oddechowe (rozdz. II.P) 2) ogólno usprawniające ćwiczenia fizyczne 3) edukację chorego i jego bliskich 4) odzwyczajanie od palenia tytoniu 5) wsparcie psychiczne 6) poradnictwo w zakresie żywienia.

529

E

Choroby drógoddechowych Zapewnienie właściwegożywienia ma istotne zna. czenie u chorych na PoChP Niezależnie od stopnia ogra. niczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe moźewystępować utrata masy ciała, t akile beztłlszczowej (w tym zanik mięśni),a mała masa ciała wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Niedożywienierozpoznaje się na podstawie BMI 10,/omasy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >57ovr'ciągu miesiąca'

Ę v t o t ' Il T o R o W A NI E Obejmuje: 1) postęp choroby - na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych (w tym ewentualnych objawów serca płucnego),okresowo wykonywanej spirometrii (co 1-2 lat), oceny utlenowania krwi u chorych leczonych przewlekle tlenem 2) efekty leczenia, skutki uboczne i opanowanie techniki inhalacji leków przez chorego. Wizyta kontrolna chorego hospitalizowanego z powodu zaostrzenia PoChP powinna się odbyć do 4 tygodni po wypisaniu ze szpitala.,

P0WIKŁANIA 1) nadciśnieniepłucne (rozdz. I.N) i niewydolnośćprawej komory serca (rozdz. 1.Ł.I) 2) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa _ ciężka PoChP zwiększa tyzyko zakrzepicy żyłgłębokich i zatorowościpłucnej,dlatego stanowi wskazanie do profilaktyki przeciwzakrzepowej (rozdz. I.R.3) 3) depresja i zaburzenia lękowe

Ę svr ułcl E szczEGÓtNE

ROKOWANI Niezależnie od stosowanegoleczenia rokowanie możepoprawić przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu (ryc. II'C.5-4),dzięki zwolnieniu tempa utraty FEV'. Nie. korzystnymi czynnikami rokowniczymi są równieżl wy. soki stopień nasilenia duszności(w skali MRC)' zmniejszona wydolnośćwysiłkowa (w teście6.minutowego marposzu), mały wskaźnik masy ciała (BMI) oraz obecność wikłań, zwłaszczaserca płucnego. Zaostrzenia PoChP zwiększają ryzyko zgonu. U chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP z hiperkapnią ryzyko zgonu w ciągu 2lat wynosi -497o.

Ę wrtvw NA

AKTYWNOSC ZYCIOWA

Chorzy na PoChP nie powinni pracować w warunkach narażeniana pylowe igazowe zanieczyszczeniapowie. trza. Zdolność do pracy fizycznej i zajęć rekreacyjnych może być ograniczona przez duszność wysiłkową, niemniej jednak za|eca się ogólnie usprawniąjącećwiczenia fizyczne. Upravtiaaie sportu we wczesnych stadiach chorobyjest możliwei możebyć korzystne.

ElzrpogrrcnNre Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniu na POChP i progresji chorobyjest niepalenie tytoniu; ważnejesttakżeunikanie narażeniana zanieczysz. czenia powietrza i inne czynniki ryzyka. W celu zapobiegania zaostrzeniom PoChP zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie (zmniejsza ryzyko wystąpienia zaostrzenia o cięźkimprzebiegu i zgonu o -1o?a). Możr.a Łei! toz:vłażlyćstosowanie szczepionki pneumokokowej.

Zabiegioperacyjne PoChP nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do jakiegokolwiek zabiegu operacyjnego, natomiast kilkakrotnie zwiększa ryzyko powikłań okołooperaryjnych' operacyjne ryzyko powikłań oddechowych zaleiLyw dtlil'ej pola operowanegood przepony _ im mierze od odległości jest ona większa, tym ryzyko mniejsze.Częstośćpowikłań można zmniejszyć poprzez optymalizację czynnościpłuc przed operacją,wczesne uruchamianie chorego po opera. cji, stosowanie ówiczeń oddechowych i skuteczne leczenie przeciwbólowe. Badania czynnościowepfuc są wymagane jedynie przed zabiegami torakochirurgicznymi. PodróżsamoIot€ m Podczas podróży samolotem może dojśćdo spadków ciś. nienia parcjalnego tlenu >25 mm Hg i wystąpienia hi. poksemii u chorego na PoChP bez wcześniejszejniewy. dolnościoddechowej,z PaO, 12 poniższych |ekóW sąWs|Gzania): prepa ratteofiIiny o prfed|użonym uwaInianiu lekpzeciwleukot enowy GKSp.o.

Wszystkie stopnie: pcebieg(holobystosuje 1. opńCflequ|amego stosowania |ekóWkontro|ują(ych sjędonźnie szybko dfia|ajqcy a|eniepowinno sięstosowat FrrijmetykWziewny, go aęścjej niź3'4 x dz. podtrzymującego 2. Poosiągnięciu i utrzymaniu kontro|i astmypEezConajmniej 3 mies'na|ełspróbować stopniowo zmniejszać intensywność |eczenia w ce|u ustalenia minimalnego zapotEebowania na leki,koniecznego do kontrolowania choroby

wgwytycznych 6lNA GXs_ g|ikokortykosteroid; mal€ ,średni€ i duźe dawki-tab' |!.c.6.3

sie intensyfikacji leczenia wynosi zwykle 20-30 mg/d; później zmniejsza się ją stopniowo do najmniejszej dawki podtrzymującej, zapewniającej kontrolę objawów (nawet 5 mg/d).Czasami taka dawkajest niezbędna do odpowied. niej kontroli astmy. U innych chorych można po 3 miesią. cach próbować odstawić całkowicie GKS doustny, pozostawiając tylko GKS wziewny. Potencjalne skutki uboczne to: osteoporoza, nadciśnie. nie tętnicze, cukrzyca, supresja osi podwzgórzowo.przy. sadkowo.nadnerczowej, otyłość,ścieńczenie skóry prowadzące do rozstępów skórnych, łatwe powstawanie wylewów osłabienie si}y mięśniowej,zaćma, ruadziej ja. skra (szczegółoweinformacje na temat skutków nadmiaru GKS w ustroju _ rozdz. IVD'4). U chorych na astmę leczo. nych przervlekle GKS doustrytni powinno się stosować metody zapobieganiaosteoporozie(rozdz.VII). Kromony (kromoglikan disodowy, nedokromil sodu) mają obecnie ograniczone zastosowanie w leczeniu astmy u dorosłych, ponieważ ich skutecznośćjako leków przeciwzapalnychjest znacznie mniejsza niż GKS wziew. nych. Mogą być wskazane jako leki hamujące wczesną i późlą fazę reakcji na alergen i zapobiegające skurczowi oskrzeli wywoływanemu przez wysiłek fizyczny lub ekspozycję na zimne powietrze' Kromoglikan stosuje się w dawce 10 mg (2 inhalacje) 4 x dz., a nedokromil - 4 mg (2 inhalacje) 2 x dz. Skutki uboczne są niervielkie, gtównie rzadko występujący kaszel. Długo działające p2.mimetyki wzievne (formo. terol' salmeterol) powinno się zawsze stosowaćw połą. czeniu z GKS rvziewnymi, nigdy 'ł monoterapii. Należy

Tabe|a ||.c.6-3.Przyb|iżone.ównoważne dawki 9|ikokortykosteroidów wziewnych śtosowany.hw |eczeniu astmy u doros|y(h Dawka(pg/d) beklometazon cFc

500,1000

>1000

beklometazon HFA

100,250

250-500

>500

budezonid DPI

200-600

600 1000

>1000 >500

flltikazonw nebuliracji

napodstawie wytycznych GINA, zmodfikowan€ proszku, HfA- nośnik cFc- nośnik lreonowy. DP|'inha|ator suchego bezfreonowy

rozważyćich zastosowanie, gdy leczenie GKS wziewnym w zalecanej dawce nie wystarcza do opanowania astmy, zanim się zwiększy dawkę GKS' Długo działającep'-mi. metyki wziewne powodują zmniejszenie objawów, także nocnych.poprawęczynnościpłuc izmniejszenie zużycia szybko działających p2.mimetyków wziewnych przyjmowanych doraźnie' Można je też stosować zapobiegawczo przed wysiłkiem fi zycznym. Czas dziatania tych leków wynosi -12 h, natomiast różnią się one początkiem działania (tab. II.C.6-4).W leczeniu przewlekłym stosuje się je 2 x dz. Dostępne preparaty, w tym także preparaty złożonez GKS wziewnym - tab. II.C.5-4. Formoterol można stosowaćteź doraźnie w celu zniesienia ostrych objawów astmy.

535

E

Choroby drógoddechowych Tabe|a||.c.6-4.Początek i cfas dzialania wziewnych p2-mimetyków Pooątekdzialania szybki

czaśdzia|ania krotki

dtugi

fenotelol salbutamol terbutalina

formot€ r o|

salmeterol

Najczęstsze skutki uboczne to tachykardia, drżenie mięśniowe i hipokaliemia, ale występują rzadziej niil' w przypadku B2-mimetyków szybko działających. Metyloksanty'ny (teofilina, aminofiliua) w postaci o przedłużonym uwa|nianiu są przydatne do opanowywania objawów nocnych występujących pomimo przewlekłego stosowania leków przeciwzapalnych, ale są mniej skutecfne niż długo działająceB'-mimetyki wziewne' Stosuje się je w dawkach 150_350 mg 2 x dz. Teofilina w dużych dawkach (>10mg/kg/d) możepowo. dować poważne skutki niepożądane, takie ja}: nudności i wymioty, tachykardię, zaburzenia rytmu serca, czasami pobudzenie ośrodkaoddechowego,drgawki, a nawet zgon' Działania niepożądanena ogółnie występują,jeżeli stęże. nie teofiliny w surowicy wynosi 10 mg&g/d i okresowo w trakcie leczenia). Metabolizm teofiliny i aminofiliny nasilają (należyzwiększyć dawkę leku): gorączka, ciążai palenie tytoniu; natomiast metabolizm teofiliny i aminofiliny ulega zwolnieniu (Łtzeba zmniejszyć dawkę) w przypadku chorób wątroby, niewydolności serca oraz równoczesnegostosowania leków takich jak chinolo. ny, makrolidy, H'-blokery i niektóre leki przeciwgrzybicze. (montelukast, zafirLeki przeciwleukotrienowe |ukast) są antagonistami receptora leukotrienowego CysLT1 w mięśniachgładkich oskrzeli, a także w innych komórkach, i w ten sposób hamują działanieleukotrienów uwalnianych m.in. z mastocytów i eozynofilów. Powodują niewielkie i zmienne tozszeTzenie oskrzeli, poprawiają czynnośćpłuc, zmniejszają objawy i częstościzaost'rzeń astmy. Efekt ich działania przeciwzapalnegojest mniejszy niż GKS wziewnych stosowanychw małychdawkach. Dołączenieleku przeciwleukotrienowegoumożliwia zmniejszenie dawki GKS wziewnego u chorych na astmę umiarkowaną, rzadziej cięi'ką, otaz może poprawić kontrolę astmy w przypadku, gdy choroba nie zostałaopanowana małymi lub średnimi dawkami GKS wziewnych. Zafirlukast stosuje się p.o. w dawce 20 mg 2 x dz., a montelukast - 10 mg 1 x dz. (wieczorem). Leki te są dobrze tolerowane i powodują nieliczne (o ile w ogóle) swoiste skutki uboczne. opisywano przypadki zespołu Churga i Strauss, w większościzwiązane ze zmniejszeniem dałvki GKS doustnego. Związek ptzyczynowo.skutkowy między stosowaniem leków przeciw. 536

leukotrienowych i występowaniem tego zespotu pozostaje nieudowodniony. Monoklonalne przeciwciało araty-IgE wiąże krą. żącewe krwi przeciwciała IgE, dzięki czemu uniemożli. wia jego wiązanie się z mastocytami i bazofilami oraz degranulację tych komórek. Lek ten pozwala zmniejszyć dawkę GKS i poprawia kontrolę astmy. Wskazaniem do jego stosowania jest ciężka astma alergiczna, IgE.zależna. Leki,,oszczędzające steroidy'', takie jak metotrek. sat, cyklosporyna i sole złota, próbowano stosować w celu zmniejszenia zapotrzebowania na GKS doustne u chorych na ciężką astmę' u których występowały poważne skutki uboczne kortykoterapii. Zaden z tych Ieków nie znalazł jednak szerszego zastosowania ze względu na poważne skutki uboczne przewyinzające ich potencjalnie korzystny efekt. 3. Leki stosowane doraźnie Są to leki objawowe,które szybko znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy' takie jak świszczący oddech, uczucie ściskaniaw klatce piersiowej i kaszel. Szybko (i krótko) dział{ące p"-mimetyki wziewne (tab. II.C.6-4 i II.C.5-4) stosuje się wyłącznie do opa. nowania objawów astmy. Zwiększone zużycie, a nawet codzienne ich stosowanie wskazuje na złą kontrolę astmy lub jej zaostrzenie i koniecznośćzwiększenia in. tensywności przewlekłego leczenia przecirvzapalnego. Leki te są także skuteczne w zapobieganiu napadom skurczu oskrzeli indukowanego wysiłkiem fizycznym. Powodują one szybkie ustąpienie objawów; działanie ich tozpoczyna się już po kilku minutach, osiąga szczyt po -15 min i utrzymuje się przez 4_6 h. W celu przerwania napadu astmy inhaĘe się 2_4 da. wek salbutamolu (po 100 pg) albo fenoterolu (po 100 lg). Doraźnie stosuje się także formoterol, który działa szyb. ko, ale w przeciwieństwie do ww . dtugo' Najcf ęstsze skutki uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu selca, drżenie mięśniowe,hipokaliemia. (lek przeciwcholinergiczny) Bromek ipratropium (ale uważa się za alternatywny stabszy) lek rozszerzają. cy oskrzela u chorych, u których występują działania niepożądane p2-mimetyków. Początek działania występuje później niż w przypadku szybko działającychB'-mimetyków, a maksymalny efekt _ po upływie 30_60 min, natomiast trwa dłużej(-6 h). W celu przerwania objawów inhaluje się 2-8 dawek (po 20 pg)' Skutki uboczne to sporadycznie występqjące uczucie suchościlub gorzki smak w ustach. 4. Immunoterapia swoista (rozdz. VII) ma w leczeniu astmy ograniczone zastosowanie,głównie u młodychcho. rych na astmę lekką lub umiarkowaną, uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego lub pyłków roślin. Me. toda ta możezmniejszyć objawy astmy i zużycie leków. 5. Niekonwencjonalne metody leczenia Nie ma dowodów skutecznościw leczeniu astmv takich metod, jak: 1) ziołolecznictwo 2) homeopatia 3) akupunktura 4) jonizacja powietrza (ozon wytwarzany przez jonizatory możedrażnić drogi oddechowe)

Lnorooy uKlaou oooecnowego E

ocenaciężkośd zaostrzenia objawykliniczne - pomiarPEFa

pżedpŹyjafdemkaretkiI - tlen pf.mimetyk działający wziewny szybko - natychmiast GKSp-o.lub/:v. dodaćbromek iplatlopium

ocenaefehulecenia

niep€ | ny - PEF>80% _ odpowiedź napz'mimetyk utrzymuje sięprfez4 h

- kontynuacla pr-mimetykiem lecrenia co3-4 h pEez2HB h - ieże|icholy ptfyjmowal GKswziewny, to podwoić dawkęWciągu7-10dni

dalszelecrenie w warunkach domowych

PEF60 80%

- kontynua(ja leaeniap2-mimetykiem - GKSp.o. - eW dodaćbrcmekiprat|opium

wizy'ta kontrolna w krotkim czasie tuD - skierowanie do izbyPrfyjęć

_

tlen p2mimetykiem kontynuacja lecrenia GKSp.o.llb i-v. dodaćblomekipratlopium

podCzas tlanspońu doszpitaIaI - kontynuacja ptmimetykiem lecrenia - tlen

aodsetek Wartości makyma|ne]' |ub na|eżnej G(s - glikokortykosteroid

Ry(. ||.c.6.2.A|gorytmpostępowania w zaost.zeniach astmy(WgGINA)

5l terapia manua|na rmasażi chiropraktykal 6) speleoterapia (okresowe przeby.waniepod ziemią, np. w kopalni soli) 7) ćwiczenia oddechovle(joga i metoda Buteyki). Jeśli chory sam zdecyduje się je zastosować, należy mu zdecydowanie zalecić kontynuowanie leczenia o udo. wodnionej skuteczności. Leczeniezaostrzeń Postępowanie w zaostrzeniach astmy (algorytm _ ryc. II.C.6-2) za|eily ptzede wszystkim od ciężkościzaostrzenia, które można ocenić na podstawie objawórvpodmiotowych i przedmiotowych oraz badań pomocniczych - tab. II.C.6-5. Celem leczenia zaostrzeń jest jak najszybsze: 1) zniesienie obturacji oskrzeli

2) zniesienie hipoksemii 3) zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie narłrotom. Cele te osiąga się poprzez: porł'tarzane 1) inhalacje szybko działającego B,.mimetyku 2) leczenie tlenem 3) wczesne zastosowanie GKS podawanych ogólnoustro. JOWO.

Niezwłocznej interwencji lekarskiej, w tym ścisłego monitorowania, wymagają chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu z powodu astmy, którzy 1) przebyli zaostrzenie astmy zagrai'ające źyciu, z intu. bacją i wentylacją mechaniczną 2) byli hospitalizowani lub wymagali pilnej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku 3) stosują lub niedawno zaprzestali stosować GKS doustne

537

r

Choroby drógoddechowych Tabe|a l|.c.6.5. Kryteria oceny stopnia ciężkościzaostrzenia Palametr dusfność

zaośtrzeni€ lekkie

umlarkowane

.ięźki€

podcasmarszLJ

przymówieni!

w spooynku Chorypr4gańiony'podpańynaręlGd

zagraża|ą(e źy.iu

Chorymoże siępo|oźyć

cholynaj(fęściej siedfi

(alymizdaniami

t|agmentómi fdań

pojedyneymi slowami

śWiadomość

może byćpobudzony

zwyklepobudrony

fwylłepobudzony

Częstość oddeChóW

zw|ększona

zW|ększ0na

zwykle>1o/min

pracamjęśni dodatkowy(h

fwyk|eniestwierdza 5ję

rwykleobecna

fwykleobecna

paladotsalne ruchyoddechowe

śWjsty

umra@wane

g|ośne

zwyk|eglośne

nieobe(ne

tętn0

120/min

może byćbradykardia

PEF

>8070

60-800/"

60 mmHg}. Wskazane jest monitorowańie utlenowaniakrwi tpulsoksymetriaj. GKS podawane ogólnoustrojowo powinno się stosować vl leczeniu wszystkich, oprócz najlircjszych zaostrzeń astmy, gdy z rlagodzą ich przebieg oraz zapobiega-

538

ją ich progresji i wczesnym nawrotom. Efekty działania GKS ujawniają się dopiero po upływie 4_6 h, a poprawy parametrów czynnościowychptuc należy się spodziewać do 24 h od ich zastosowania. Podawaniep.o. jest równie skuteczne jak i.u., pod warunkiem że chory może połknąć tabletki i ich nie zwymiotuje. Jeżeli leczenie GKS doustnym trwa 957a) oraz GKS podawane ogóInoustrojowo. W czasie porodu rzadko dochodzi do napadu astmy dzięki endogennemu wytwarfaniu GKS. Kobiety, które przez >2 tygodnie przed porodem przyjmowały prednizon w dawce >7,5 mg/d, powinny w czasie porodu otrzymywać hyilrokortyzon i.u. w dawce 100 mg co 6_8 h. W okresie karmienia piersią można stosowaćwszystkie leki przeciwastmatyczne.

szczegó|ne Poslaciastmy 1. Astna ciężka i trudna W tej postaci astmy (6 miesięcy z zastosowaniem GKS wziewnych w maksymalnej dawce. Warunkiem jej rozpoznania jest wykluczenie wszystkich czynników mogących odpowia. dać za złą kontrolę astmy. 2. Astma chwiejna To astma o niestabilnym i nieprzewidywalnym przebiegu, w której często nie możnaustalić czynników wyzwalających. 1) typ I _ charakteryzuje się uporczywą i chaotyczną zmiennościąPEF (>40Eaprzez >5070czasu) pomimo leczenia GKS wziervnymi w dużych dawkach 2) Łyp 1I _ charakteryzuje się występowaniem sporadycznych nagłych spadków PEF przy prawidłowejlub niemal prawidłowejczynnościpłuc i dobrze opanowa. nych objawach astmy między napadami. 3. Astma steroidooporua Rozpoznaje się ją wówczas, gdy po 2 tygodniach leczenia prednizonem p.o. w dawce 30-40 mg/d wzrost FEV, nie ptzekracza 157ćwartości wyjściowej,przy jednoczesnej reakcji rozkurczowej na leki rozszerzające oskrzela >I2va.Ptawdziwa astma oporna na GKS występuje bar. dzo rzadko (1 na 1000_10 000 wszystkich przypadków choroby). 4. Astma steroidozależna Rozpoznaje sięją wówczas, gdy pożądanąkontrolę astmy zapewniają jedynie GKS doustne. 5. Astma w okresie przedmiesiączkowym Charakteryzujesię nasileniemobjawóworaz zmniejszeniem PEF na 2 5 dni przed miesiączką i poprawą z po. czątkiem miesiączki. 6. Astma aspirynowa Cechuje się występowaniem napadów astmy, często z lowarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowyi szyi, w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Pojedyncza dawka leku może w1.wołaćgwattowny i silny skurcz oskrzeli, wstlząs, utra. tę przytomnościi zatrzymanie oddechu' Stanowi 7-157c wszystkich przypadków astmy u dorosłych; rzadko u dzieci. Chorzy z tą postacią astmy charakteryzują się zwięk. szonym w;ńwarzaniem leukotrienów cysteinylowych' substancji silnie kurczących oskrzela, być możewskutek nad. miernej ekspresji syntazy leukotrienu Cn (LTC,') w błonie śluzowejoskrzeli. W mechanizmie wyzwalania skurczu oskrzeli podstawową rolę odgr}'wa hamowanie cyklooksygenazy typu 1 (Cox.l) przez ASA, które poprzez zmniejszenie wytwarzania prostaglandyny E, pozwala na niekontrolowane uwalnianie leukotrienów cysteinylowych (teoria cyklooksygenazowa A, Szczeklika). U większościchorych (kobiety chorują blisko 3-krotnie częściejniż mężczyźni)pierwsze objawy pojawiają się w 3. lub 4. dekadzie życia i manifestują się silnym wodnistym nieżytem nosa. W ciągu kilku miesięcy pojawia się przewlekła obturacja nosa oraz polipy nosa i zatok przynosowych. Następnie rozwija się astma i nadwrażli. woścna ASA. Chorzy na astmę aspirynową nie mogą przyjmowaćASA ani innych niesteroidowych lekówprze. ciwzapalnych, z wyjątkiem salicylamidu, celekoksybui pa. racetamolu (w jednorazowej dawce 90olo chorych. Polipy stwierdza się u 75_20łociorych' 2. Zniany w układzie pokarrrowym Dotyczą głównie trzustki. Zastój soku trzustkowego po. woduje aktywację enzymów ploteolitycznych i stan za. palny, a później torbielowate poszerzenie pr.zewodów i ztazików oraz włóknienie' U 907a chorych rozwlja się niewydolnośćzewnątrzwydzielnicza trzustki z upośledzeniem trawienia i wchłaniania tłuszczów (i witamin w nich rozpuszczalnych) oraz białek' Wyspy trzustkowe są początkowo oszczędzone, ale po kilkunastu latach zwykle rozrvija się cukrzyca (p. Powikłania). W wątrobie powstają ogniska stłuszczenia (-70o/odo. rosłych chorych) i dochodzi do powstania ognisk mar. skościżółciowej(10_20%chorych)' Pęcherzyk żółciowy jesL maly r-251 ' i u Loa chorych zawiera zlogi. U dorosłych chorych lepka wydzielina w jelicie cienkim jest przyczyną bólu brzucha' związanego z zablt:zeniem pasażu treścijelitowej' 3. Zniany w innych narządach Zabiokowanieswiatta i zatrzymanie rozwoju nasieniowodów u chłopcówjuż w życiu płodowym' Zaburzenie zwrotnego wchłaniania chloru i wtórnie sodu w przewodach wyprowadzających gruczołów poto. wych prowadzi do zwiększenia zawartośćNaCl w pocie.

543

r

Choroby drógoddechowych Ęoonaz

KLINIczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba ujawnia się na ogół we wczesnym dzieciństwie, ale rv postaciach o ,,łagodnym,'przebiegu możebyć rozpoznana dopiero w wieku 20.30 lat, a nawet później,ponieważ objawy są mniej nasilone lub nietypowe (p' niżej). 1. Objawy poduriotowe 1) kaszel - zwykle pierwszy objaw, najpierw jest sporadyczny (najpierw nocny), potem występuje codziennie z wykrztuszaniem gęstej,ropnej wydzieliny (częstopo przebudzeniu) 2) krwioplucie 3) dusznośói przyśpieszonyoddech ' często po wysiłku fizycznym 4) ograniczenie drożnościnosa i przewlekły ropny nie. zyt nosa 5) oddawanie obfitych i cuchnących stolców 6) wzdęcia i ból brzucha z epizodami zatrzymania pasa. żu treścijelitowej (d'istąl intestinal obstruction syfudrome _ DI0S) odpowiednik niedrożnoścismółkowej u noworodków (objawu patognomonicznegodla CF) 7) utrata masy ciała ' wskutek niedoboru składników pokarmowych 2. Objawy przedrniotowe 1) zmiany osłuchowe_ furczenia, rzężenia, świsty (początkowo w górnych płatach płuc, zwłaszcza po prawej stronie) 2) sinica i palce pateczkowate _ w następstwie przewlektej niewydolnościoddechowej W zaostrzeniach, wskutek nasilenia przewlekłegozakażenia lub pojawienia się nowego, występuje pogorszenie stanu ogóInego, utrata apetytu, niekiedy gorączka i nasilenie dusznościoraz zwiększenie ilości wykrztuszanej ropnej wydzieliny. 3. Nietypowe obrazy kliniczne Łagodniejsze postaci CF mogą się objawiaćjako: 1) zapalenieoskrzelików 2) astma 3) przewlekła kolonizacja dróg odechowychptzez P. aeruginosa \tb S. aureus 4) gronkowcowe zapalenie płuc 5) polipy nosa 6) zakażenieprątkami niegruź1iczymi 7) nawracający ból brzucha 8) nawracający guz w prawym dolnym kwadrancie brzucha 9) marskośćźółciowaz nadciśnieniemwrotnym 10) nawracające zapalenie trzustki 11) niepłodność. NieprawidłowośCi W badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Badanie mikrobiologiczne plwociny (rzadko materiału uzyskanego z dolnych dróg oddechowych) _ ocena mi. kroskopowa preparatu barwionego oraz posiew z antybiogramem -jest najważniejszedla oceny stanu zapal. nego i obecności zakaźrcnia' Zakażenie doluych dróg oddechowych wywołuje początkowo Haemoph'ilus in. 544

fluenzae |ub Staphylococcusąureus. Wraz z postępem choroby pojawia się Pscudomonos aeruginosa i w zaawansowanym stadium staje sięjedyną bakterią izolowaną z wydzieliny. Coraz częściejizoluje się również inne bakterie, zwłaszcza z grllpy Burhholcleria cepacio, które są zrvykle oporne na wiele antybiotyków. Aspergillus fumigatus jest p.rzyczyną AAOP (rozdz. II.E.5.1.2).u -20Eo chorych drogi oddechowesą kolonizowaneprzez prątki niegruźlicze. 2) zmniejszona akt1.wność enzymów w stolcu (elastazy 1, trypsyny i chymotrypsyny) oraz zwiększone wydalanie tłuszczów ze stolcem potwierdzają niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki 3) zrviększonaaktywnośóenzymówwątrobowych (zwłaszcza fosfatazy zasadowej)w surowicy 4) wzrost rvskaźników stanu zapalnego (oB' CRP) i leukocytoza - w czasie zaostrzenia 5) doustny test obciążenia glukozą (powtarzany corocznie) pozwala wcześniewykryć cukrzycę 6) hipoksemia (początkowotylko w okresach zaost'rzeń, podczas wysiłku fizycznego lub snu); hiperkapnia, gdy FEVI wynosi 1 z następujących badań; 1) stężenie chloru w pocie >60 mmol/l (stężeniechloru w pocie wzrasta z wiekiem, dlatego niekŁórzy przyjmlĄą wartośćdiagnostyczną u dorosłych >70 mmol/l) w 2 pomiarach wykonanych w różnych dniach 2) wykazanie znanej mutacji obu alleli genu Cl'Tt 3) nieprawidłowywynik pomiaru przeznabłonkowejróżnicy potencjału w btonie śluzowejnosa.

Ryc. ll.C.8-2.TKWRklatkipiersiowejtego samegochoregoukazuje masywne29rubienieścianyi poszerfenieśWiatła (rofstrzenie) oskrze|i,nie|jcznedrobne cienie w środkowejczęścizlafikóW (oko|ooskrzeIowe; płucaIewestrzałkicienkie)i odmę płaszczowq go (strratkagruba)

545

r

Choroby drógoddechowych

_ objawysugerujące mukowiscydofę tull

mukowiscydora w rodzinie

ofnacfeniestężenia ch|oruw pocie

>60mmol/l

60mmoul L:

mukowiscydora oohvierdrord

'

wvn,K nieprawidlowy

of nacfenieprfeznabłonkowej tóżniCy poten(ja|óww b|onieś|uzowej nosa

dalszadiagnostyka tylko W przypadku typowy(h objawów

RyC. ||.c.8.3. AIgotytm postępowania diagnosty(znego prfy podejrfeniu mukowiscydozy

PostępoWanie diagnostyczne Algorytm postępowania diagnostycznego ryc' II.C.8.3. U 7o?o ptzypadków rozpoznanie ustala się w 1' Iż. Rozpoznanie CF po 18' rź' jest rzadkie k4ło chorych) i dotyczy przypadków choroby o łagodnym przebiegu. Podejrzenie choroby na podstawie objawów klinicznych lub wywiadu rodzinnego wymaga potwierdzenia laboratoryjnego. Standardem diagnostycznym potwierdzającym zaburzenie czynnościbiałka cFTRjest zwiększone stężeniechloru w pocie' Prawidłowo wykonane badanie wymaga uzyskania >50 mg potu (optymalnie >100 mg) po stymulacji pilokarpiną' Test możenie być wiarygodny u chorych z obrzękami w wyniku niedoboru białka lub przyjmujących glikokortykosteroidy. Zwiększone stężeniechloru w pocie może towarzyszyć takźe innym chorobom (np. niewydolności kory nadnerczy, jadłowstrętowi psychicznemu, atopowemu zapaleniu skóry, niedoczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc, moczówce prostej nerkowej, niedożywieniu, hipogammaglobulinemii), ale ich obraz kliniczny jest zazwyczaj odmienny niż CF. U nielicznych chorych z podejrzeniem CF stężenie chloru w pocie zawiera się w przedziale 40 60 mmol/l lub jest prawidłowe (75lat przekracza 3417000 zapadalność ' Smiertelnośćwśródchorych na PZP leczonychambulatoryjnie nie przekracza 7łc' wśńd chorych hospitalizowanych wynosi 5 20%'Wskaźnikite są wyższeu chorychw podeszłymwieku. W Polsce umieralnośćna PZP wynosi -20 na 100 000 ludności. ETtOtOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia PZP wywołująnieliczne gatunki drobnoustrojów chorobo. twórczych, najczęściej Streptococcuspneumoniae,Haemophilus influenzo'ei Mycoplasma pneumoniae. CzęsŁośózakażeń poszczególnymi drobnoustrojami chorobotwórcfymi różni się między okreśIonymigrupami chorych.

551

f

ptucwywotane przezdrobnoustroje Zapalenia Patogeneza Do dolnych dróg oddechowych drobnoustroje najczęściejdostają się przez mikroaspfuacje heści z górnych dróg oddechowych, które bardzo często są skolonizowane przez tlenowe bakterie Gram-dodatnie,tatiejak S. pneumoniae,H. influenzoe, M, pneumoniae, M. catarrhalis, a takze Klebsiella płeumoniae i inne pałeczki Gram-ujemne. Mikroaspiracje są częste u osób zdrowych, jednak prawidłowe mechanizmy obronne: odruch kaszlu i kichania, transport śluzowo.fięs. korły, czynnośćmakrofagów pęcherzyków płucnych i czynniki odpornościhumoralnej hamują rozwój zakaircnia' Zachłyśnięcie się treściąz jamy ustnej i górnych dróg oddechowych możebyó ptzyczyną zapalenia płuc wywołanego przez bakterie beztlenowei tlenowe,któIe tworzą fizjologicznąflorę bakteryjną jamy ustnej' Do zakażenia dolnych dróg oddechowych wziewnie dochodzi poprzez inhalację kropelek wydzieliny z dróg oddechowychkaszlącegochoregoz zakażeniemwirusowyml w zakaż'eniu pałeczką Gram-ujemną z rodzajl Legionella _ pop|:zez wdychanie aerozolu kropelek wody zawierających tę bakterię. U chorych w stanie immunosupresji zapalenie pfuc wywołują te same gatunki bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, które są czynnikami etiologicznymi PzP u osób bez zaburzeń odporności,oraz dodatkowo grzyby, wirusy i mykobakterie. Niedawna hospitalizacja,alkoholizm, cukrzyca, mocznica, leukopenia, częste przyjmowanie antybiotyków i leków zmniejszającychkwaśność treściżołądkowejsprzyjająkolonizacji górnych dróg oddechowych przez tlenowe bakterie Gram.ujemne.klóre są częstąprzyczynąSZP' Czynnikiryzyka Czynniki sprzyjające zachorowaniu na PZP: 1) podeszływiek 2) palenie tytoniu 3) przewlekta niewydolnośćserca 4) przewlekła obturacyjna choroba płuc 5) cukrzyca 6) leczenie glikokortykosteroidami 7) praca w warunkach narażenia na wziewanie pyłu metali 8) choroby przyzębia, rozległa próchnica i zła higiena jamy ustneJ 9) stany sprzyjające zachłyśnięciu:upojenie alkoholowe, zatrucia lekami i uzależnienieod narkotyków, zaburze. nia świadomości,choroby układu nerwowego, choroby orzełvku.

Ę oanłz KLINIczNY Objawypodmiotowei przedmiotowe PZP zaczyna się ostrymi objawami: 1) gorączką, zwykle >38.C 2) dreszczami i potami 3) bólem w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym 4) kaszlem i niekiedy wykrztuszaniem ropnej plwociny 5) dusznościąi przyśpieszonymoddechem (u częścichorych). 552

W badaniu przedmiotowymstwierdza się: 1) lokalnie stłumienie odgłosuopukowego 2) rzężenia drobnobańkowe 3) wzmożonedrżenie głosowenad obszalem nacieku zapalnego 4) czasami szmer oskrzelowy 5) w razie obecnościpłynu wjamie opłucnej- stłumienie odgtosu opukowego, zniesienie drżenia głosowegoi osłabienie szmerów oddechowych. U chorych w podesztym vr'ieku objawy PZP częściejsą nieswoiste i rzadziej występuje golączka. Nieprawidlowości W bada!|achpo !g!!ic!yc! 1. Badania laboratoryjne W badaniu morfologicznym i biochemicznym krwi występują cechy procesu zapalnego'Stężeniebiałka C-reaktywnego (cRP) jest zwiększone u większościchorych. U cho. rych na pneumokokovle zapalenie płuc z bakteriemią stężenie CRP jest większe niż w zapaleniach wirusowych i myko. plazmatycznych. Leukocytoza z pTze,łłagągTanulocytów obojętnochłon. nych wskazuje na etiologię bakteryjną. 2. Ocena utlenowania krwi U częścichorych występuje hipoksemia. ocena utlenowa. nia krwi na podstawie pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem (Sao') jestjednym z najważniejszychbadań u cho. rego na zapalenie płuc, niezbędnym do rozpoznania niewydolnościoddechowej.U chorycb zagrożonychhiperkapnią (np' w PoChP) koniecznajest gazometria krwi tętniczej. 3. RTG klatki piersiowej Ujawnia zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości.Chociaż RTG nie pozwala ustalić etiologii zapalenia płuc, to jednak pozwala na wysunięcie ostrożnychpodejrzeń. LĘ naciek zajmujący segment lub płat do jego gTanic anatomicznych, niejednokrotnie z widocznym bronchogramem powietŻnym, spotyka się często w pneumokokowyI zapaleniu płuc. Zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkościennychtorbieli, którym może Łowatzyszyć samoistna odma opfucnowa, wskazują na gronkowcowe zapalenie płuc. W zapaleniu wy. wołanym przez K. pneumoniae częściejwystępują zmiany w płatach górnych, zwłaszcza w prawym płacie; często widoczne są też cechy rozpadu' 4. Badania mikrobiologiczne Identyfikacja czynnika etiologicznegoi ocenajego wrażli. wościna antybiotyki w wybranych sytuacjach klinicznych jest istotna dla właściwego leczenia. Podstawowym, łatwo dostępnymmateriałemdo badania mikrobiologicznegojest plwocina,jednak czułość i swoistość tego badania w zapaleniu płucjest ograniczona. Materiałem do badań mogą być ponadto: krew, wydzielina oskrzeli, popfuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe,płyn opłucnowy,a w przypadkach szczególnych materiał uzyskany poprzez nakłucie nacieku przez ścianęklatki piersiowej lub aspirat z nakłucia tchawicy. Bardzo dużąwartośćdiagnostyczną ma materiał z dolnych dróg oddechowychuzyskany za pomocąspecjalnegocewni. ka zamkniętego na końcu, p.rzez kŁóty wprowadza się specja|ną szczoŁeczkę (protected specimen brush _ PSB). Sposób ten pozwala uniknąć zanieczyszczenia próbki florą bakteryjną górnych dróg oddechowych.

i . r O ' O DJ\ i a O JO O O u , - r O i V e q O E Szersze zastosowaniepraktyczne mają testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i Legionello pneumophila (tylko w przypadku serogrupy 1) w moczu. W rozpoznaniu pneumokokowegozapalenia płuctest ten ma większąwar. tośćniż badania mikrobiologiczne plwociny i krwi. Podobną wartośćmatest na obecność w moczu antygenuL' pneumophila. Testy te są tatwe do wykonania i umożliwiają szybką identyfikację czynnika etiologicznego zapalenia ptuc. Badania serologiczne ułatwiają wykrycie zakażenia wirusąmi i drobnoustrojami niet5powymi (lchlarnydophila, Mycoplastna i Legionellc,). PodsŁawową zasadą jest obserwacja 4.krotnego wzrostu miana przeciwciał klasy IgG, co wymaga pobrania 2 próbek klwi w odstępie -3 ty. godni, czyli potwierdzenie rozpoznania można uzyskać już po zakończeniu leczenia. W celu wykrycia przeciw. ciał przeciwko C. pneumoniae stosuje się obecnie test mikroimmunofluorescencyjny, który wykr}.wa zarówno przeciwciała klasy IgM (miano diagnostyczne >l:16),jak i IgG. U dorosłych w prz}Tadku zakazenia M' pneu|noniae i C. pneumoniae moze r'ie być odpowiedzi w klasie IgM ze rlrzględuna poprzednie epizody infekcji. Wykrycie dużegomiana (>1:128)przeciwciałprzecil^łko L. pneumo. phila w pietwszej próbce krwi potwiel dza rozpoznanie Iegionelozy. Przydatnym testem diagnostycznym w przypadku podejrzeniazakażeniaM, pneumoniae jest oznaczanie miana zimnych aglutynin. Jest to bardzo proste, tanie i szybkie badanie, a miano >1:32 znacząco ptzemawia fa zakażlerielm M. pneumoniąe, Zwiększone miano zimnych aglutynin występuje także w niektórych zakażeniach wirusowych (np. cMv' EBv) i w chłonialrach' Coraz większą rolę odgTywają w diagnostyce metody molekularne oparte głównie na łańcuchowejreakcji polimerazy (PCR). 5. Bronchoskopia W określonychsytuacjach klinicznych zapewnia uzyskanie materiafu do badań, bylva konieczna do diagnostyki róźnicowej 1 często umożliwia usunięcie zalegającej wydzieliny.

Ę rnztBtEG

NATURALNY

Przebieg zapalenia pfuc zależy od wielu czynnikóq przede wszystkim od wieku chorego, chorób współistniejących i czlmnika etiologicznego. Zapalenie pfuc gronkowcowe, Iegionelowe i wywołane przez bakterie beztlenowe z reguły mają clęższyprzebiegniż, najczęstsze, czyli pneumokokowe lub mykoplazmaŁyczr.e'

Ę t n o z r o z r l ł r lur Kryteria Kryteria rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc

0cena ciężkości ch9roly Podstawowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji co do miejsca leczenia chorego (ambulatoryjnie czy w szpitalu, na zwykłym oddziale zachowawczym czy na oddziale inten. sywnej terapii) oraz wyboru antybiotyku ma ocena ciężko-

ścichoroby.Do tego celu służyskala CRB-65 (ryc. II'D'11), obejmująca ocenę stanu świadomościchorego (C - cozftrsloz [splątanieJ, częstotlirvośćoddechów (R _ respiration foddychanie]), ciśnienia tętniczego (B _ bloocl pressure) i wieku chorego (65 lat), oraz skala CURB-65 (ryc. II.D.l2), do użytku rarwarunkach szpitalnych dodatkowo stężenie mocznika w surowicy (U od łreo [mocznik]). U wszystkich chorych przyjętych do szpitala należy wykonać: 1) RTG klatki piersiowej 2) morfologię krwi obwodowej z rozrr.azern 3) pomiar stężeń mocznika, elektrolitów, bilirrrbiny oraz aktywności aminotransferaz (AsT i ALT) w surowicy 4) pomiar stęźeniaCRP we krwi, jeślijest dostępny - by'wa pomocny w różnicowaniu zapalenia płuc i innych ostrych chorób układu oddechowego 5) ocenę utlenowania krwi _ wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (Sao') za pomocą pulsoksymetrii; u chorych z Sao2 60 mm Hg i SaO2>927a.

554

Wielu chorych z hipoksemią utrzymującą się pomimo podawania tlenu w dużym stężeniu będzie wymagało mechanicznego wspomagania wentylacji (rozdz. II.O). Należy ocenić stan nawodnienia i odżywieniachorych, w razie wskazań przetaczać płyny i stosować suplementy żywieniowe. W prz1'padku wystąpienia wysięku parapneumonicznego wskazanejest wczesne wykonanie nakfucia jamy opłucnej.

4!!y!9tyk"!9Ęu. U chorych lrierowanych do szpitala z podejrzeniemPZP na|eiryrozwaźlyćniezwłoczne zastosorvańe antńiotyku, jeże. li stan chorego jest ciężki lub może on dotrzeć do szpitala z opóźnieniem (>2 h). Wybór antybiotyku do początkowego leczenia empirycznego - ryc. II.D.1-3.

chorony ukiarlu oddechowego f pozaszpitalne pluc zapalenie

nieciężkie

.iężkie

l-

ł lecenieambulatoryjne

leczenie w srpitalu

V leceniepierwszego wyboru - amokyqlina0,5-1.0g 3 x dz.p.o.

chorzyhospitalirowani z przyczyn niemedycrnyah lubniele(zeni przedpŻyjęCiem antybiotykami

Ie(zenie a|ternatywneó - erytromycyna 500mg 4 x dz.p.o.lub klarytromycyna 500mg 2 x dz.p.o.b

poro(ali

erytromycyna 500mg4 x dz.lub klarytromycyna 500m92 x dz. (zryfampicyną 600mg1 |ub2 x dz. lubbezrlampicyny')

leczenie doustne leaeniepieruszego wyboru amokyrylina 0,5-1.0g 3 x dz.

+

- ery'tromyayna 500m94 x dz.lub klarytromyqna 500mg2 x dz,o le(zenie alternatywne' - fluorochino|on o zwiększone]. a|Cywnośd wobe(' pneurnoniaą np.lewofloksacyna 500mg1 x dz. lubmokslloksacyna 400m91 x dz.

l€ c zeniepierwsze9o wyboru (wsrystkie lekjr:!4) - amokycy|ina 2 k|ówu|anianem 1,293xdr.lub cefuroksym 1,5g 3 xdz.,lub celotaksym I g 3 x dz.,lub c e f ta k o n 2 g l x d z .

- ampicylina 500mg4 x dz.lub penicylina benzylowa 1,2g 4 x dr. + erytromycyna 500rng4 x dz.lub ldarytromycyna 5OOmg2 x dz.b le(feniealternatywnea - lewoflokacyna 500m9 I x dz.

le(zenie alternatywned - lluorochino|on o zwię|Gzonej aktywności wobec' p'eur'o'ide, np.lewoflokacyna 500mg2 xdz. i,u + - penicylina benzylowa 1,2g (2 mlnj.) 4 x dz.i.u

a Lekia|tenatywne za|eca sięrl ńolych nieto|erujących |elóWpierwsfego Wybottl |ub U@u|onych nanie,a także gdyWdanymrejonie i9tnieje uzasad niona biegu nkispowodowanei p.iahamowych. .akażeniem c dlficil€ Wwynikustosowania antybiotyków . obawapnedwystąpieniem można stosowat w pPypadku objawównieto|erancji erytromyqny polGrmowego; " Karytromyqnę fe stronyprzewodu podawania p.o. |eiza|eĘ iestmoź|iwośi 2 x dz'K|aly'tlomy.yna (5oo|ublooo m9)jestzarejestrowana w postaci o zmodfikowanym Uwó|nianiu dostosowania ] x dz. ( RóWnocesne podawa nieryfampicyny zmniejsza stężenie mako|idów w surowiq;k|jnicnehaczeni.t€ g o faku nieiestfnane' zamianyantybiotyku doł|negona doustnyna|eży dokonać najszybciejiał tylkopozwa|a nato stankliniczny chotego, bezpotwierdzenia zakażenia Wbadaniach mikrobio|oqicfny(h. pofaie|itowo cefa|osporyny stosowane za|e(a 5ięfamienić ra(zejnaamokśycy|inę z k|awu|anianeń 625mg3 x dz'p'o',a nienadou(ny prepafat cef.|osporyny, a penicylinę benży|owąz |ewof|oksacyną p.a z amokycy|iną l.'una|ewof|ołsacynę o,5-19 3 x dz.p'o.|ubbezamo|Gycyliny. RyC.||.D.l-3.Poczqtkowe|eczenieempirycznepierwszegowyboru i leczeniea|tematywneu doros|y(hchorychna pozasfpitaIne zapalenie pluc (na podstawie wytycrnych BTS)

U chorych leczonych ambulato1frnie oraz u większości chorych hospitalizowanych z powodu PZP o nieciężkim i niepowikłanym przebiegu zaleca się leczenie anĘbioty. kami przez 7 dni. W przypadku ciężkiego PZP o nieustalonym czynniku etiologicznym proponuje się leczenie antybiotykami przez 10 dni; nateżyje wydłużyćdo 14_21 dni' jeślisię podejrzewa lub potwierd zi PZP wwoła. \e przez L. pneumophila, gtonkowca lub Gram-ujemne pałeczkijelitowe' Antybiotyki zalecane w przypadku znanego czynnika etiologicznego- tab. II.D.1-1.

Ę t vot t l I T o R o W A NI E Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni się zgłosićna badanie kontrolne po 48 h lub wcześniej,jeśli wystąpią nie. pokojąceobjawy.Jeślipo tym czasie nie stwierdza się po. prawy, należy rozważyćprzyjęcie chorego do szpitala lub wykonanie RTG klatki piersiowej. W warunkach szpitalnych należy monitorować temperaturę ciała, częstotliwośćoddechów, tętno, ciśnienie tętnicze, stan świadomości i Sao2 początkowo >2razy dziennie, a u chorych z ciężkim zapaleniem płuc częściej.Stan cho. rych, którzy otrzymali właściwyantybiotyk ulega poprawie \ł' ciągu 24_48 h' Ustępuje gorączka, tachykardia i przyśpieszenie oddechu. Jeżeli objawy kliniczne wskazują na poprawę, nie na|eży zbyt często pol.ttarzać RTG klat.

555

Zapalenia plucwywolane przezdrobnoustroje Tabe|at|'D..l-1. zaIecanaantybiotykoterapiaW prfypadku usta|onegoczynnikaetio|ogiczn€ g o PzPa Czynnjketiologi.rny

Leareniepierwszegowyboru

Leczeniealternatywne

S.pneunoniae

amoksy.ylina 0,5 l gb3xdr.p.o. lubpenicylina benrylowa 1,2g (2mlnj.m.)4 x dz.iv.

erytromycyna 500m94 x dr.p.o. lubklarytromycyna 500mg2 xdz.p.0., |ubcefuroksym g ] x dz'i'Ł, 0,75-1,5 llb cefotaksym 1 2 9 3 x dz.iy., lubceftriakson 2 9 1 x dr. /:u.

M. pneunoniae i C.pneunoniae erytromycyna 500mg4 x dz.p.o.lub iy_lubklarytromycyna tetraryklina 250-500m94 x dz.p.o. 500m92 x dz.p.o.lubin lubfluorochinolon p.o.,lubiv. (np.lewofloksacyna 2 x 500mg) C.psittaciiC.burnetii doksycyklina 100mg2 x dr.p.o.lubi.v. eryvomycyna 500m94 x dz. lubklarytromycyna 500mg2 x dz.,obalekip.o.lub i.y. klarytromycyna 500m92 x dz.p.o.lubi.v. ż ryfampi(yna 600m9 ] x dl. |Lb2 x dz'p'.

fluorochinolon p-0.lubiy. (np.lewoflokaryna 2 x 5OOmg) lubdokycyklina 100mg2 !.!2.?:o:,lu\i.v

szczepynieWytWa12ajqce amoksycylina 500mg3 x dr.p.o. lubampicylina 500mg4x dz./.u. Blaktamazy 5zcz€ p yWytwarzające amoksycylina z klawulanianem 625mg 3 x dz.p.o.lub1,2g 3 x dr.r:u l].Iaktamazę

cefuroksym 750mg 1,5g3 xdz.i.v. lubcefotaksym I 2 g3 x dr. i.v., lub(eftriakson 2 g I x dz./:y., lubfluorochinolon p.o.lubiy. (np.lewoflokacyna 2 x 500m9)

jeIitow€ Gram.uiemne paleczki (E.coli,K.pneunoniae, Proteussp.)

(efuroksym 1,5g3 xdz.lub celotaksym 1-2g3 xdz.iy., lubceftiakson 2 9 1 xdr. i.v.

fluorochinolon i.v.(np.lewofloksacyna 2 x 500m9) lubimipenem 500mq4 x dz.r:y., lubmeropenem g 3 xdr./.v. 0,5-1,0

P aeruginosa

ceftazydym2q3xdz.iV' + gentamyCyna (monitorować Iubtobramycyna dawkę)

cyprofloksacyna 400 mg2 x dr. iy. lubpiperacylina4g lxdz. in + gentamycyna (monitolować lubtoblamycyna dawkę)

kloksacylina 1 2 g 4 x dr. i.v.! tylampicvna 600m9 1 x dz. lrb 2 x dz.p.o.

teikoplanina 400 m92 x dz.i.v. ! ryfampi(yna 600 mg1 x dr. lub2 x dz.p.o.

Wlaż|iwe nametycyIinę

opornenamely(y||nę Wankomycyna 1 g 2 x df. iy' (monitorować dawkę) linerolid600mg2 x dz.p.o.lub iy. na podstawie (uwzględniono Wytycznych BT5,zmodyfikowane antybiotyki dostępne W Po|sce) a Na|€ ż yuwfg|ędniać |okaInq |ełoWraź|iwość drcbnou5trojóW' b DaWkę 1 9 3 x dz'za|eca sięw pr2ypadku szczepu o mnieiszejWraź|iwościna penicy|iny (MIc>1m9/|)' W przypadkU MIc >o,1mg/|,a|e2 dni w cią558

gu 90 dni poprzedzających zakażenie; u chorych, którzy przebywali w domu opieki lub w zakładzieopieki przewlektej; u chorych, u których w ciągu ostatnich 30 dni od aktualnego zakażenia stosowano antybiotyki j.u.' chemioterapię lub u których leczono ranę, oraz u chorych, którzy z innych powodów zgłosili się do szpitala lub stacji hemodializ. Według w1'tycznych ATS i IDSA większośćzasad postępowania doĘczących SZP odnosi się również do chorych na HCAĘ natomiast zalecenia dotyczące postępowania w SZP opracowano, opierając się głównie na danych dotyczących VAP.

EPIDEMIO Zapadalnośćoceńana na 5_15 na 1000 hospitalizacji; jest 6_ _20 razy większa u chorych poddarrych mechanicznej wenty. Iacji. Srednie ryzyko zapalenia płuc u osoby mechanicznie wentylowanej w}.nosi 37ona dobę w ciągu pierwszych 5 dni' 2o/ood 5' do 10. dnia i 17ona każdy następny dzień wentylacji. Smieńelrrośćszacuje się na 30_50%.

E,tlplpllo'

PĄr!cll'E]A

Etiologia PrzyczynąSZP w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji są te same bakterie, które wywołująPfP _ S. pneumoniae, H' influenzae 1S, aureus wtażL|iwyna metycylinę. Niekiedy są to pateczki Gram-ujemne' E. coli, K. pneumonia'e, Enterobacter, Proteus i Serratia, ale o zachowanej wrażliwościna antybiotyki. od 5. dnia dominują szczepy wielole. kooporne, najczęściejtlenowych pałeczek Gram-ujemnych: P. a.eruginosa, E. coli, K, pneumonio,e, Acinetoborter sp. oraz L' pneumophilo, a spośródbakterii Gram-dodatnich przede wszystkim S. aureus,kŁótego szczepyszpitalne mogą być oporne na metycylinę. Czynniki ryzyka zakażenia wielolekoopornymi bakteriami wywotującyrni SZP (wg wytycznych ATS i IDSA); 1) antńiotykoterapia łr'ciągu ostatnich 90 dni 2) czas trwania obecnej hospitalizacji >5 dni 3) częste występowanie szczepów opornych na antybiotyki w lokalnej populacji ogólnej lub na danym oddziale szpitaln5.m 4) obecnośćczynników ryzyka HCAP a) hospitalizacja przez >2 dni w ciągu ostatnich 90 dni b) poblt w zakładzie opiekuńczym lub w domu opieki przewlektej c) podawanie leków i.u. w warunkach domowych (\Mtym antybioĘków) d) dializoterapia przewlekła w ciągu 30 dni e) Ieczenierany w domu fl obecnośćbakterii opornych na wiele leków u członka rodziny 5) leczenie immunosupresyjne lub choroba przebiegająca z upośledzeniemodporności' Zródtami drobnoustrojów w1.wołującychSZP są urządzenia stosowane w opiece zdrowotnej, środowisko(powie. trze, woda, sprzęt i odzież!)otaz pruerloszenie drobnoustrojów pomięrlzy pacjentem i personelem lub inn;mi chorymi.

EI

C h oo b yu [ 1 a doud d e c h o w e g o Patogeneza W patogenezie odgr1.warolę wiele cz1.nników wpĘwających na kolonizację, czynników osobniczych oraz związanych z leczeniem. np. przebyte zabiegi operacine. prz;,jmowanie antybiotyków, stosowanie innych leków oraz kontakt ze spTzętem używanym w procedurach inwazyjnych. Bak. terie przedostają się do dolnych dróg oddechowych głównie przez aspirację z ustnej częścigardła lub przez ptzeciekanie zawierającej bakterie wydzieliny wokół mankietu rurki intubacyjnej. Rzadsze mechanizmy patogenetyczne to inhalacja lub bezpośredniainokulacja patogenów do dol. nych dróg oddechowychoraz przedostanie się bakterii ze światłaprzewodu pokarmowego. w patogenezie VAP może mieć znaczenie obecność zakażonegobiofilmu, tj. cienkiej warstwy wydzieliny dróg oddechowych w rurce intubaryjnej, prowadzące do przedostawania się bakterii do dalszych dróg oddechowych. OBRAZ

NY

objawy podmiotowe i przedmiotowe SZP oraz nieprawidłowościw badaniach pomocniczych są takie same ja} w PZP U wszystkich chorych z podejrzeniem SZP należy pobrać próbki wydzieliny z dolnych dróg oddechowych przed wplowadzeniemf mianwantybiotykotempii. Materiałmoż. na pobrać metodą aspiracji ze światłatchawicy, płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub biopsji szczoteczkowej pod. czas bronchoskopii. Badanie knvi na posiew wykonuje się u wszystkich chorych z podejrzeniem VAĘ pamiętając o tym, żedodatni wy. nik możewskazywać na obecność zapalenia płuclub zakażenia poza układem oddechow)ta. :I P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Nieleczone SZP prowadzi zazwyczaj do ciężkiej niewydolnościoddechoweji zgonu chorego.około 307ochorych, u któ. rych rozwinie sĘ SZĘ szczególnie po zabiegu chirurgicznym, wymaga leczenia respiratorem' Smiertelnośćchorych na pooperacyjneSZP wynosi .207., a śmiertelność na oIT - 30-40Eo.

Ę n o zP O Z N A N I E Kryteria Kryteria rozpoznania SZP (poza kryterium z definicji): 1) pojawienie się nowych lub progresja istniejących nacie. ków w płucach 2) obecność co najmniej 2 z 3 kryteriów klinicznych: a) temperatura ciała >38"c, b) leukocytoza lub leukopenia, c) ropna wydzielina w osklzelach (zwiększenie ilości wydzieliny lub zmiana jej charakteru na ropny). Rozpoznanie różnicowe obejmuje te same choroby co w prz5,padku PZP Należy również brać pod uwagę powikłania choroby podstawo\łej, która jest przyczyną hospitalizacji. Unieruchomienie cho.

rego sprzyja zatorowości płucnej i zawałom płuca, sepsa może być powikłana przez ARDS, w chorobach układowych może występować krwawienie pęcherzykowe, a immunosupresja sprzyja f akażeniom oportunistycznym.

Slrczrrurr Algorytm postępowania w SZP

ryc' ILD.2-1.

Leczenieempiryczne wybór antńiotyków j est podyktowany obecnościączynników ryzyka zakażenia określonymi patogenami oraz rtiedzą o lokalnej oporności na antybiotyki i rozpowszechnieniu poszczególnych drobnoustrojów. Terapię modyfikuje się na podstawie odpowiedzi klinicznej w 2. lub 3. dniu Ieczenia oraz wyników posiewów. U chorych hospitalizowanych 5 dni oraz tych, u których występują czynnika ryzyka lekoopornościbakterii (p. wyżej)' musi być skojarzone, skuteczne pĘeciwko wielu gatunkom bakterii' Stosuje się cefalosporyny działa. jące na P aeruginosa (cefepim, ceftazydym) lub karbape. nemy (imipenem albo meropenem),bądźarrtybiotyki BJaktamowe z inhibitorem pJaktamazy (piperacylina z tazobaktamem, tykarcylina z klawu]anianem). Każdy w tych antybiotyków stosqje się w skojarzeniu z fluorochinolonem a]60 lat, zapalenie obejmująceobydwa płu. ca, nawrót zapalenia i przewlekła choroba płuc. Nadkażenie bakteriami wielolekoopornymi, szczegilnie P. aeruginosa i Acinetobacter, pogarsza przebieg i bardzo znacznie zwiększa ryzyko zgonu. Powikłania są podobnejak w PZP - ropień płuca i rop. niak opłucnej.

Ęzłroot

EGANIE

l. Profilaktyka nieswoista Rutynowo powinno się stosować skuteczne metody kontro|i zakażeń: 1) edukację personelu 2) przestrzeganie odkażarriarąk środkamina podtożualkoholu 3) właściwądekontaminację sprzętu medycznego, szczególnie nawilżaczy, inhalatoróq nebulizatorów 4) izolację chorych w celu zmniejszenia częstościzakażeń krzyżowych patogenami opornymi na wiele lekóvl.

El

( 1lO0b\.t]łiad]] or]c]."rhO\./eqo 2. Zapobieganie aspiracji Ułożeniechoregow pozycji półleżącej(3o_45.),a nie w po. zycji |eż,ącej na plecach. B. żywienie enteralne U chorych nieprzyjmujących pokarmów doustnie należy stosowaćż}'wienieenteralne, a nie pozajelitowe, w celu zapobieżenia zanikowi kosmkóvr btony śluzowejjelita (co zwięk. sza ryzyko przedostania się bakterii z przewodu pokarmowego).

3.Zapa|enia p|ucWywołane

przez okreś|ony czynnik etiologiczny

3.1. Pneumokokowe zapa|enie płuc Streptococcus pneumoniae jest Gram-dodatnim ziarniakiem występującym na błonie śluzowejczęścinosowej gard. ła u 10%zdrowych dorosłych. ZachorowalnośćwJ.nosi około 200/100 000/rok' Do zakażenia dolnych dróg oddecho. wych dochodzi poprzez mikroaspirację' S. pneumoniae jesl najczęstszą ptzyczyną PZP tliezależnie od stopnia ciężkościoraz zapaleń płuc nabytych w pierwszych 4_5 dobach pobytu w szpitalu. Moźewywoływać również zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego,zapalenie opon mózgowo.rdzeniowych i bakteriemię. lt

OBRAZ KTINICZNY

Początek choroby jest nagły. Występuje wysoka gorączka, dreszcze,dusznośći kaszel z wykrztuszaniem początkowo rdzawej,potem ropnej plwociny. Często występuje,acŁypnod, tachykardia i ból opłucnowy,a w ciężkim zapaleniu także sinica. osłuchiwaniem płuc stwierdza się rzężenia nad obszarem nacieku, czasem szmer oskrzelowy. We krwi występuje leukoc1toza, rzadko leukopenia, któ. rajest niepomyślnymczynnikiem rokowniczym. RTG klat. ki piersiowej wykazuje zacienienie miąższowe odpowiada. jące naciekowi, który obejmuje segment, cały płat ptuca lub kilka płatów. Rzadziej są to liczne, mniejsze ogniska zacienień o wyglądzie odoskrzelowego zapalenia płuc. U połowy chorych rvidoczne są cechy wysięku w jamach opłucnej. Bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania jest trudne. Hodowla z plwociny ma ograniczoną wartość,ponie. waż częstejest nosicielstwoS' płeumonioe w częścinoso. wej gardła,niemniej jednak właściwa wstępnaocena plób. ki pozwala je z dużym prawdopodobieństwemwykluczyć. Dużą wartośćma posiew krwi, któryjest dodatni niestety tylko u 1:128lub stwierdza się narastanie miana w drugiej próbce pobranej po kilku tygodniach od zachorowania (u większości chorych serokonwersjanastępujepo upl},wie4-9 tygodni)'

TECZENIE Lekami z wyboru są antybiotyki makrolidowe (erytromycyna 2-4 gld, klarytromycyna 500 mg 2 x dz., azytrorr'ycyna 500 g/d) lub fluorochinolony (ofloksacyna 400 mg 2 x dz., cyprofloksacyna 400 mg 3 x dz.)'W ciężkichprzy. padkach można dodać ryfampicynę 600 mg/d' Leczenie antybiotykiem porvinno trwać w zależnościod antybiotyku i stanu kliniczneEo 7-21 dni.

3.12.Ciężkiostry zespó| oddechowy (sARS) Ciężki ostry zespół oddechowy (seuereocute respircrtory syn. drome SARS) jest chorobązakaźnąo cechach zapalenia płuc, opisaną w 2003 roku, vywotywarrą przez koronawirusa SARS.CoV, którego prekursorem jest wirus bytujący wśród małych zwietząt azjatyckich. Zwierzęta te są sprzedawane na targowiskach mięsnych, głównie w Chinach'

oddechot'rlego ChorobyukładLl Pierwsze zachorowania wystąpiły jesienią 2002 roku w chińskiej prowincji Guangdong. Dotychczas zanotowano ponad 8000 zachorowań i blisko 800 zgonów w 29 krajach, większośćvr Chinach. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową w czasie bliskiego kontaktu z chorym. Możliwe jest również zakazenie pośrednio,poprzez przedmioty zanieczyszczole wydzieliną dróg oddechowychlub płynami ustrojowymi chorego.Bardzo często,szczególnie w pierwszej fazie zachorowań, obserwowanoszerzenie się zakażenia od chorego na personel medyczny. okres między narażeniem na zakażenie a wystąpieniem objawówwynosi 2 10 dni.

ffiogRłz rLl NICZNY Pierwszym objawemjest gorączka (u blisko 100%chorych); ponadto \łystępują:kaszel, ból mięśnii dreszcze (u >507o chorych), ból gło*.y(u -40łd, biegunka (u -20va). U osób w starrie immunosupresji i dzieci objawy są mniej nasilone. objawy przedmiotowesą skąpe i ograniczone do trzeszczeń u podstawy płuc. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu kontaktu ze źtódłemzakazenia.,objawów zapalenia ptuc opornego na leczenie oraz podstawowychcech SARS: 1) objawy ze stronyukładu oddechowego_ gorączka >38.C oraz jeden z następujących:kaszel, duszność, trudności w oddychaniu, hipoksja 2) obecność zacienień w RTG klatki piersiowej 3) niewystąpienie poprawy klinicznej lub radiologicznej w czasie leczenia antybiotykami 4) niewyjaśnionaw inny sposób limfopenia oraz wzrost aktywnościAST i ALT w surowicy 5) molekularne lub serologiczne potwierdzetie zakazenta wirusem SARS-CoV 6) wr.wiad wskazujący na: kontakt z osobą chorą na SARS lub podejrzenie takiego kontałtu, podróż do rejonów o du. ż:zmryzyku zachorowarria,kontakt z zalrażon}'rnmateriałem (dotyczy pracowników laboratoriów)' Badanie radiologiczne wykazuje zmiany w pfucach u 807o chorych, najczęściejĘau zagęszczeń pęcherzykowych, obustronnych, zlokalizowanych obwodowo w dolnych częściach płuc.Nie stwierdza się rozpadu, powiększenia węzłówchłonnych ani wysięku w jamie opłucnej.U chorych z prawidło. wym RTG klatki piersiowej zmiany można wykryć za pomocą TK. Serologiczne potwierdzenie zakażenia wirusem SARS ma ograniczonąwarrośćkIiniczną,poniewaŻprzeciwcia. łamożna wykryć dopiero po upĘ.wie 10 28 dni od wystąpie. nia gorączki. Większe znaczenie prakt'yczne mają metody molekularne (PCR). Materiałem do badania możebyć wy. maz z nosogardła,kał i mocz.

Ęlrczrrult Stosuje się leczenie objawowe, w razie potrzeby tlenoterapię i wentylację mechaniczną płuc. Próbowano stosować leki przeciwwirusowe (rybawirynę, ritonawir i lopinawir) oraz interferony i glikokortykosteroidy. Uważa się, żepoda. wanie metyloprednizolonu1000-2000mg/di.u.jest korzyst-

RyC. ||.D.3.4. Legione|owezapa|eniepłu. nabyte W szpita|u. A RTG klatkipiersiowejw projekcjiPA ukazujewieloogniskowe za(ienieniam Qżsfowew obu plucach,odpowiadajqcenaciekom zapa|nym,największeW do|nympo|u prawegopiuca' B - w TK Widoczneliczne,obustronnezacienieniamiqższowe,największe W ptawympIucu,przy|egająCe do op|ucnej,z ce(hamirozpadu.

ne w ciężkiej, postępującej postaci choroby. obserwowano poprawę po dożylnym podaniu immunoglobulin oraz surowicy ozdrowieńców.

fzłposIEGANIE Najważniejsza jest szybka izolacja wszystkich chorych z podejrzeniem SARS na wyznaczonych oddziałach zakaźnych zapewniających odpowiednie zabezpieczenie przed szerzeniem się zakażeniana inne osoby,również na personel medyczny. Nadzieje na skuteczne zapobieganieSARS wiążesię ze szczepionką,która nie jestjeszcze dostępna' obecnie nie ma dowodów na to, by wirus SARS był obecny w populacji ludzkiej. Możliwe jest jednak pojawienie sĘ zakazeń ze źródełodzwierzęcych lub laboratoryjnych.

E

płuc Zapa|enia przez Wywo|an€ drobnoustroje SARS jako choroba zakaźnapodlegaobowiązkowi zgło. szenia slużbomsanitarno-epidemioIogicznym'

3.13.Grypowe zapaIeniepłuc Zapalenie płuc w;lwołane przez wirus gr1py typu A lub B zdatza się rzadko u osób wcześniejzdrowych' Ryzyko zachorowania na grypowe zapalenie pfuc zvriększają:przewlekłe choroby płuc (głównie PoChP), wady zastawkowe ser. ca. cuk rzyca. zespółnerczycowy.leczenieimmunosupresyjne, podeszłyńek i ciąża.Wirus uszkadza nabłonekoddechowy i powoduje w pęcherzykach płucnych wysięk o charakterze krwotocznym.

Ęoannz

xLlNIczl'lY

Choroba objawiasię gorączką,kaszlem, nieżytemnosa,bólem mięśni,przyśpieszonym oddechem,dusznością, a w cięż. kiej postaci takźe sinicą' osłuchowo stwierdza się w pfucach symetrycznetrzeszczenia,a badanie radiologicznewykazuje obustronne, symetły czrre,rozsia\'le zagęszczenie. Rozpoznaniejest oparte na oĘawach klinicznych i wystąpieniu zachorowania w okresie epidemii grypy. Można je potwierdzić wyhodowaniem wirusa z plwociny, wydzieliny oskrzelowej lub rł'ymazu z gardła.Metodami immunologicznymi można wykazać antygen wirusa i narastanie miana swoistych przeciwciał'

Ę l e c z r r ul t

Ęoanłz

KLINICZNY

Najczęstsze objawy pneumocystozy to gorączka, kaszel, zwykle suchy, i duszność.U chorych zakażonych HIV w odróżnieniu od osób z upośledzeniemodpornościinnego typu, objawy mogą narastać bardzo wolno, w ciągu tygo. dni, a nawet miesięcy,zanim chory zgłosisię do lekarza. Gazometria krwi tętniczej (w spoczynku lub podczas wysiłku) ujawnia hipoksemię,czasem z hipokapnią i zasadowicą oddechową.Czułym, lecz małoswoistym wskaźnikiem jest zmniejszenie DL"o' Liczba leukocytów we krwi jest prawidłowa;uchorych zakażonychHIV występująniedoklwistośći limfopenia ze zmniejszeniemliczby limfocytów CD4+, często 3'5_ dużaswoistość koidozy). 7. Badania morfologiczne W wycinkach błony śIuzowejoskrzela, płuca, węzła chtonnego lub skóry stwierdza się obraz ziarniniaka sarkoidalnego (rozdz. II.B.9). 8. Inne badania 1) odczyny skórne typu opóźnionego _ zwykle ujemne, w szczególnościujemnyjest odc4'n tuberkulinovy, nawet jeślichory byłuprzednio zakażony prątkami gruźlĘ 2) Test Kveima i Siltzbacha _ polega na śródskórnym wstrzyknięciu zańesiny komórek śledziony lub węzła chłonnego od chorego na saTkoidozę i pobraniu po uptywie 3_5 tygodni wycinka skórnego, w którym można stwierdzić ziarninę sarkoidalną. obecnie vl Polsce nie jest wykon)'wany.

choroby uklaclu oclclechowego fa 3) Badanie płynumózgowo-rdzeniowego.w 8070przypad. kdw zajęcia ośrodkowegoukladu nerwowego ujawnia limfocytozę i zwiększone stężeniebiałka.

firnzrorrc

N AT U R A L N Y

U '857o chorych dochodzi do samoistnej remisji w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby, ale u 10 307oprzebieg chorobyjest przewlekły lub postępujący.Przebieg kliniczny koreĘe z początkowym obrazem choloby i jej rozległością. ostry początek z obecnościąrumienia guzowatego lub bez. objaworrre obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc na ogółrokują dobrze. Choroba cofa się bez lecze. nia u >80% chorych z zespołemLófgrena: rurnień guzowa. ty i gorączka ustępują zwykle w ciągu 6 tygodni, a powięk. szenie węzłów chłonnych w ciągu roku lub później.U 10_157ochorych w stadium I choroba nie postępuje albo bar. dzo,wolno przechodzi w stadium II. Smiertelnośćwynosi I 1a/aiptzyczyną zgonu z powodu postępującaniewydotność sarkoidozyjest najczęściej odde. chowa, zajęcie ośrodkowegouktadu nerwowego lub serca.

Ę[nozlozrueŃlt PostępoWą!!9!Eg!9!!y!!!" Rozpoznanie sarkoidozy wymaga stwieldzenia zajęcia co najmniej 2 narządów opiera się na konfrontacji typowego obrazu klinicznego i radiologicznegoz wynikiem biopsji. W około40_607oprzypadków dodatni wynik uzyskuje się z biopsji błony śluzowejoskrzela wykonanej w czasie bronchoskopii. odsetek dodatnich rozpoznań wzrasta do 907o,jeśliw czasie bronchoskopii wykonuje się biopsjęwęzłów chłonnych lub przezoskrzelową biopsję płuca (>4wycinki). Niekiedy koniecznejest wykonanie mediastinoskopii lub biopsji chirurgicznej płuca.Jeślirvykonanie biopsji niejest możliwe (istniejąprzeciwwskazania lub chory nie wyraż'a zgody), Ło moi,r.a z dużą trafnością ustalić rozpo. znanie sarkoidozy na podstawie samegoobrazu klinicznego i radiologicznego u cholych w stadium I (trafność98%) lub II (89%). U kaźdegochoregonależywykonaćbadanie okulistyczne w lampie szczelinowej. Rozpoznanie różni(owe 1) Powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia wymaga różnicorrania z nowotworami złośliwymi układu chłonnego i przerzutami innych nowotworów (szczególnie raka płuca,piersi,jądra i nerki). 2) Zrr.iany rozsiane w płucach wymagają różnicowania prawie ze wszystkimi chorobarni śródmiąższow}Tni pfuc. 3) Uzyskanie w materiale z biopsji typowego obrazu ziarniniaka sarkoidalnegowymagaróżnicowaniaz innymi chorobami, w których mogą występować podobne zialni. niaki, należądo nich: a) gruźlica b) beryloza c) mykobakteriozy d) grzybice (m.in. aspergiloza) e) alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

0 ziarniniakowatośćwegenera g) zialnica złośliwai chłoniaki nieziarnicze h) reakcja sarkoidalna w węzłach chłonnych okolicy nowotworu złośliwego i) choroba Leśniowskiegoi Crohna j) martwicza ziarniniakowatośćsarkoidalna k l 1 i m f o c y t o wś eródmiąższow z aep a l e n i ep ł u c .

LECZEN Ponieważetiologia sarkoidozyjest nieznana, nie ma leczenia przyczynowego.Podstawowymi lekami są glikokortykosteroidy doustne. Nie ma wskazań do leczenia w I stadium (szczególnie w zespole Lófgrena), chyba że występująistotne zaburzenia czynnościpłuc.W stadium II i III podejmujesię lecze. nie w przypadkach progresji zmian lub zablrzeń czyr'nościpłuc.Początkowa dawka prednizonu powinna wynosic 0'5 mg/kg lub 20-40 mg/d.Jeśliwystąpi poprawa, dawkę prednizonu się zmniejsza do 5_10mg na dobę lub co drugi dzień. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 12 miesięcy.Po odstawieniu prednizonu często ('50%) dochodzi do nawrotu choroby. Kortykoterapiajest konieczna w przypadku zajęciaserca, ośrodkowegoukładu nerwowego lub narządu wzroku (jeśli nie jest skuteczne miejscowe leczenie kortykosteroidami w kroplach) _ wówczas stosuje się większe dawki, np. prednizon 1 mg/kg. Wskazaniem do kortykoterapii jest także hiperkalcemia' W przyaadku nieskuteczności kortykoterapii stosuje się metotreksat (10_15ficltydz.), azatioprynę (50 150 mgld), w ostateczności cyklofosfamid, zwłaszcza w sarkoidozie ośrodkowegoukładu nerwowego i serca. w ciężkiejnierłydolności oddechowej w przebiegu zaawarrsowanej salkoidozy płuc możnarozwaźyćprzeszczepienie ptuca'

5 u o t ' rl T o R o w A Nr E Badania kontrolne przez pierwsze 2 lata od rozpoznania choroby powinno się wykony.waćco 3-6 miesięcy, a później jeśliremisja wystąpiła nie samoistnie, co roku (częściej, tylko po zastosowaniu kortykosteroidów). obserwacja wszystkich chorych (niezależnieod stadium zaawansowa. nia) powinna tlwać co najmniej 3 lata od zaprzestania le. czenia. Chorych w stadium II, III lub Iv i z ubzymującymi się zmianami (niezależnieod tego, czy zastosowanoleczenie) powinno się obserwovraćprzez czas nieokreślony. w ramach badań kontrolnych zaleca się wykonywanie RTG klatki piersiowej, spirometrii i DL"o; inne badania zaleźLąod zajętych narządól,t'

prowlKŁANIA Powikłania zależąod zajęcia różnych narządów: 1) niewydolnośćoddechowa 2' niewydo|nośc serca.nagla smieri sercowa 3) w prz;aadku przewlekłego zapalenia błony naczyniowej gałki ocznej mogą powstawaó zrosty między tęczów. ką i soczewką, prowadzące do jaskry, faćmy i utraty wzroku

4) w następstwie długotrwałejhiperkalcemii i hiperkalciurii możedojśćdo wapnicy nerek, kamiry nerkowej i nierłydolnościnerek 5) w wyniku zajęcia podwzgórza lub przysadki możewystąpić moczówka prosta i niedoczynnośćtatczycy.

zapalenie 3.Alergiczne

pęcherzyków ptucnych łac. alu eoliti s allergic a ang. ełtrinsic ollergic ąlueolitis' hyp er s en sit iu itX p n eum o nit i s Rys historycrny

pęcherzykóW l713 - pierwsfy fapa]enia opisprzypadkóW a|elgianego (Rama2inni) p|uCnych u żniWiarfy (Campbell) 1932 - opisptucarolnika (P|essner) ptakóW l950. opispiucahodowcy

DEFINICJA A1ergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) stanowi heterogenną grupę chorób, które są skutkiem wziewnej ekspozycji na różr.e cząsŁeczki organiczne lub drobno. cząsŁeczkowe związki chemiczne, wywołujące u osoby pre. dysponowanejrozlaną reakcję immunopatologiczną. EPIDEMIOLOGIA Trzecia pod względemczęstości(posarkoidoziei IPF) choroba śródmiąższowapłuc. Częstośćwystępowania AZPP w Polsce szacuje się na .10/100 000. Choroba rozwija się u 5_15% osób narażonych na określony antygen w dużym stężeniu'Najczęściejwystępujeu rolników (u -1070narażonych),hodowców ptaków (.157ahodowców gołębi),pracowników przemysłuspożywczego, drzewnego,chemicznego' Środowisko domowe również możebyć źródłemantyge. nów dla rozwoju AZPP (klimatyzacja, sauna, kabiny prysznrcoweJ. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

obecnie znanychjest -200 czynników, które mogą wywołać AZPP (tab. II.E.3.1). przez kilka anĘ. AZPP możebyćqlwołanejednocześnie genów Ryzyko rozvroju AZPP moie być częściorvo uwarun. kowane genetycznie' Z niejasnej przyczyny AZPP .ivystępu. je rzadziej u osób palących tytoń. Patomechanizm choroby nie jest w pełni wyjaśniony. 1V wyniku powtarzającej się ekspozycji na określonyanty. gen dochodzi do uwrażliwienia, a następnie do reakcji immunologicznej uszkadzającej płuca. Wytwarzane są swoiste przeciwciała wiąi!ące antygen, fwkle klasy IgG, a po. wstałe kompleksy immunologiczne aktywują układ dopeł580

niacza. Dochodzi do pobudzenia makrofagów, które wydzielają 1iczne cytokiny, m.in. IL-1 i TNF.cr oraz chemoki. ny, szczególnie IL-8, co powoduje napły'wneutrofilów. Przy utuymującej się ekspozycji na antygen rozwija się odpo. wiedź komórkowa. Pobudzone ma}rofagi wydzile|ają1L.72, stpnuĘącą różnicowanie limfocytów ThO rv Thl. Docho. dzi do nasilonej produkcji interferonu y. W tej fazie powstaia ziarniniaki. OBRAZ

KLINICZNY

Wyróżnia się 3 postaci choroby _ ostrą, podostrą i przewlekłą. Postać ostra rozwlja się w ciągu 2_9 h po ekspozycji. Zwykle przypomina ostre zakażenie dolnych dróg oddecho'v\Tch. Postać podostrajest wynikiem powtarzającychsię eks. pozycji na antygen w małym stężeniu. w -3070 prz}padków choroba od początku przebiega skrycie, w postaci przewlekłej, i rozpoznawana jest w fazie nieodwracalnego włóknienia płuc' Włóknienie rozwlja się w ciągu miesięry lub lat od ekspozycji i może postępować nawet po ustaniu narażenia na antygen. Może wystąpić przewlekła niewydolnośćoddechowa, nadciśnienie pfucne i niewydolnośćprawej komory serca. Objawypodmiotowei przedmiotowe podwyżsfenietemperatuPostać ostra _ kaszel, duszność, ry ciata, dreszcze, ból starvów i ogólnie złe samopoczucie; szczyt nasilenia objawów między 6. a 24. godziną od ich wystąpienia; zd'arzają się Łez objawy ostrej niewydolności oddechowej.W badaniu przedmiotowym - przyśpieszenie oddechu i czynnościserca oraz rzężeniau podstawy obu płuc. Wszystkie obja\ły podmiotowe i przedmiotowe ostrej postaci AZPP cofająsię w ciągu kilku dni do kilku tygodni, bez specjalnegoleczenia. Przy każdym kolejrytn epi. zodzie nasilenie objawówjest coraz większe. Postać podostra _ dusznośćwysiłkowa, zmęczenie i okresowy kaszel. Może wystąpić stal podgorączkowy. objawy zrłykle ustępują w ciągu 24 godzin po ustaniu ekspozycji, ale ponownie nawracają przy kolejnym kontakcie z antygenem. W czasie przerw rv ekspozycjichorzy czują się stosunkowo dobrze, ale każda kolejna ekspozycja potęguje objawy. Postać przewlekła - objawy prz;pominają przewlekłe zapalenie oskrzeli; występuje kaszel z wykrztuszaniem, ubytek masy ciała, utrata taknienia, złesamopoczucie. W bada. niu przedmiotow1'rn zwykle stwierdza się przyśpieszenie oddechu i rzężenia u podstawy obu płuc, niekiedy palce pałeczkowate i objawy przewlekłej nierł'ydolnościoddechowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjrte Postać ostra: 1) leukocytoza z neutrofilią 2) zwiększone stężenia CRP i przyśpieszenieoB 3) czasami obecny czynnik reumatoidalny 4) w surowicy przeciwciała precypitujące przeciwko szkodzącemu antygenowi _ ich obecnośćświadczytylko o ekspozycji; występują u 307orolników i u 507ohodowców

Choroby układu odcIechowego d Tabe|a||.E.3.1. G|ówne przyczynyaIergicznegozapaIeniapęcherzykówp|ucnych Kategoria

Antygen

ż'ród|o

czynniki mikrobiologiczne

sacharopolyspora rectivhgula (Micropolyspora foeni)

zgnilesiano

plucorolnika

Bacillussubtilis

produkcja detelgentóW

plucodetergentowe

p|eśń sera

płuco Wyrabiajqcych sely

Trichosparon cutaneun

p|eśń W domach JapońcfykóW

letnie AZPP

Mycobactei un avi ! n intrad Iularc

sauny,lazienki

plucolazienkowe

grzyby, ameby, bakterie

poWietIza nawi|żacze

pIucoprzebyWajqcych 2 nawi|żac2ami W pomieszCfeniach

biaikazwierząt

bia|kaptakóW

odchodyi pióraptakóW

p|ucohodowcy ptakóW

antygeny chemiczne

izocyjanki

utrwalacfe farb

plucomalarzy

pyrcrrum

insektycydy

p|uco ro|nikóW i ogrodnikóW

gołębi bez objawów AZPP; rłystępują tylko u 50% chorych z rozpoznanym pfucem rolnika. W postaci podostrej i przewlekłej utrzpnują się przeciwciałaprecypitujące,często stwierdza się zwiększone stężenie IgG, natomiast wartościwskaźników ostrej fazy mogą być tylko nieco zwiększone. 2. Badania obrazowe Postać ostra: I) RTG klatki piersiowej - obusuronne zmiany rozsiane i zagęszczenia pęcherzykowe zlokalizowane głównie w środkowych i dolnych polach płucnych; może być prawidłowy 2) TKWR _ zacienienia typu mlecznego szkła, rozsiane, słaboodgraniczone wewnątrzzrazikowe guzki. Postaó podostra: 1) RTG klatki piersiowej możebyć prawidłowy, mogą też występować słabo odgraniczone drobne guzki, zacienienia typu mlecznego szkła i zacienienia linijne, utrzymujące się przez miesiące lub lata, umiejscowione głównie w górnych i środkowych polach płucnych lub obejmującecałepłuca 2) TKWR . głównie plamiste obszary mlecznego szkła wewnątrzzrazikowe guzki, cechy perfuzji mozaikowej i pułapki powietrznej (ryc. II.E.3-1)' Postaó przewlekła: 1) RTG klatki piersiowej _ zwykle zmniejszenie objętości płuc, rozsiane nieregularne zacienienia siateczkowa. te i linijne, dominujące w środkowychi górnych polach płucnych, czasem obraz plastra miodu 2) TKWR. zwykle obraz podobnyjakvrlPĘ ale o odmiennej lokalizacji _ głównie płaty górne i środkowe,nie stwierdza się zmian podopfucnowych. 3. Badania czynnościowe ZabltzerLia wenĘlacji t;pu restrykcji, zmniejszona DL66, niekiedy (szczególnie w postaci podostrej i przewlekłej) zaburzenia t1pu obtrrracji, czasami nadreakt;.wnośćoskrzeli' W teście6-minutowego marszu skrócenie dystansu i hipoksemia. 4. BAL Ujawnia toczący się proces zapalny w pecherzykach płucnych. Profil komórek za\eiry od postaci oraz czasu, jaki upłynąłod ekspozycji' Zwykle stwierdza się zwięk. szenie liczby komórek. odsetek limfocytów może sięgać

postaci alergicznego rapalenia Ryc.ll.E.3-1. ObrazTKWRpodostrej pęcherzyków ptucnychzacienienia sfkła Wobupłu. typumIecfnego (strzałka) perfuzjiipu|apkipowietrznej cach,ogniskamozaikowej 70voi ptzewailają limfocyty CD8+. odsetek neutrofilów i eozynofilów zwykle nie jest zwiększony. 5. Biopsja płuca Badanie histologiczne wycinka płuca ujawnia śródmiąższowe nacieki złożonez limfoc1.tów, plazmocytó\M,mastocytów i makrofagów. Obecne są rozsiane, słabo uformowane ziarniniaki. Zwykle występują zmiany zarostowe oskrzelików. W postaci przewlekłej dominuje włóknienie. Wykonu. je się biopsjęprzezoskrzelowąpod kontrolą TK, a jeślijej wynik jest niediagnostyczny biopsjęchirurgiczną. PRZEBIEG

NATURATNY

Przebieg choroby bywa różny. w postaci ostrej, po eliminacji narażenia na antygen' w ciągu kilkunastu tygodni dochodzi do całkowitegowyzdrowienia (bez leczenia). Postaci podostm i przewlekta, często przebiegające z dyskretnymi objawami k|inicznymi,są rozpoznawane późno,gdyjuź wystąpiłowłóknienie płuc,istotnie upośle. dzająceczynnośćpłuc i ograniczającetolerancję wysitku. Utrzymanie narażenia na dany antygen u chorego na AZPP nie zawsze prowadzi do progresji zmian w płucach.

581

E

ptuc Choroby śródmiąższowe ROZPOZNANIE Zasadniczą rolę w ustaleniu rozpoznania odgrywa dokładnie zebrany wywiad, dotyczący miejsca pracy, otoczenia domowegooraz przebiegu choroby. Wywiad zawodowy powinien obejmować: 1) chronologiczne zestawienie wykonywanych zawodów i miejsc pracy 2) opis wykonywanych czynności 3) zestawienie czynników narażenn 4) objawy nasilające się vr miejscu pracy 5) objawy występująceu innych pracowników 6) stosowane procedury i urządzenia ochronne' Wywiad środowiskowypowinien obejmować: 1) zwierzęta w otoczeniu domowym 2) hobby i zajęcia rekreacyjne 3) obecnośćurządzeń nawilżających 4) korzystanie z sauny 5) mieszkanie w pomieszczeniach wilgotnych, zagrzybionych 6) kołdry, poduszki i inne splzęty domowe wyrabiane z piót 7) podobne objawy u współmieszkańców W postaci podostrej, a szczególnie przewlekłej,ustalenie związku objawów f ekspozycją bywa bardzo trudne, ale nie można z tego rezygnować. Krytelia rozpoznania Kryteria duże: 1) objawy występujące po ekspozycji 2) potwierdzenie ekspozycji: wywiad, badania środowiskowe, precypityny w surowicy 3) typorve zmiany w RTG i TKWR 4) limfocytoza w BAL 5) typowe zmiany w obrazie morfologicznym wycinka płuca 6r dodatni naturalny test prowokacyjny. Kryteria małe: 1) trzeszczenia nad podstawami płuc 2) zmniejszenie DL"o 3) hipoksemia w gazometrii krwi tętniczej w spoczynku lub podczas wysiłku. Do rozpoznania konieczna jest obecnośćco najmniej 4 dużych i 2 małych kryteriów. Jeśli rozpoznanie budzi wątpliwości, wykonuje się BAL. Zwykle nie jest konieczne wykonywanie biopsji płuca. Badanie to zaleca się u chorych, u których nie udało się ustalić rozpoznania i trzeba wykluczyć inne choroby.krcirewymagająodmiennegoIeczenia'

4) sarkoidoza 5) utajona choroba nowotworowa. Różnicowanie postaci przewlekłej: 1) samoistne włóknienie płuc 2) niespecyficzne włóknienie płuc 3) sarkoidoza 4) ptucna postać hisŁiocyŁozy z komórek Langerhansa.

Ęlrczerulr Postać ostTa ustępuje bez leczenia. Jeżeli jednak objawy są ciężkie, moźna zastosować prednizon 0,5 mg/kg/d (40_60 mg/d) przez 1 2 tygodni, a następnie zmniejszać dawkę do odstawienia leku w ciągu 4-6 tygodni, pod kontrolą badań czynnościowych.W przypadku dużego nasilenia objawórv,w tym wystąpienia niewydolnościoddechowej,konieczne jest dodatkowe leczenie objawowe. Nie ma metody leczenia o udowodnionej skuteczności w przewlekłej postaci AZPP Jeśli przebieg choroby jest ciężki lub postępujący,poleca się próbę leczenia prednizonem 0,5 mg/kg/d (a0-60 mg/d) przez 4 tygodnie, a następnie stopniowe znniejszanie dawki w ciągu 2 miesięcy do dawki podtrzymującej' Po 6 miesiącach leczenia należy ocenić efekty leczenia i kontynuować je tylko w tych przypadkach, w których wystąpiła obiektywna poprawa. U chorych z obturacją oskrzeli w spirometrii lub uporczywym kaszlem można spróbować leczenia wziewnego glikokortykosteroidem lub p-mimetykiem, ale skutecznośćtakiego postępowania nie zostata potwierdzona.

E t vol t ' t r o R o w A Nr E Do monitorowania przebiegu choroby i efektów leczenia wykorzystuje się badania czynnościowe- spirometrię, badanie zdolności dyfuzyjnej (DL6g), pletyzmografię (TLC) oraz ocenę wymiany gazowej w spoczynku i podczas wysiłku.

r E Roxownru W przypadku wczesnego rozpoznania AZPP możliwy jest pełny powrót do zdrowia, jeśli chory będzie unikać narażenia na antygen, na który jest nadwrażliwy. Wraz z czasem trwania narażenia i liczbą przebytych epizodów choroby rokowanie się pogarsza. Późne tozpoznanie, szczególnie postaci podostrej i przewlekłej, wiąże się z nieodwracalnymi zrnianami strukturalnymi w płucach i niewydolnościąoddechową.

Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie postaci ostrej: 1) ostre zakażenie wirusowe 2) obrzęk płuc 3) ostre zapalenie oskrzelików po inhalacji toksycznych gazów, w tym No'. Różnicowanie postaci podostrej: 1) przewlekte zapalenie oskrzeli 2) kaszlowy wariant astmy 3) astma zawodowa 582

Ęwrtvw

N A A K T Y W N o ś Ćz Y c | 0 W Ą

Postęp choroby pomimo ograniczenia ekspozycji na szkodzący antygen stanowi wskazanie do zmiany zawodu lub mieisca zamieszkania.

ukladu oddechowego choroby f ZAPOBIEGANIE Zasadniczą rolę odgrywa unikanie ekspozycji na antygen. Jeślijest to niemożliwe,poleca się stosowanie środ. ków ochronnych, np. nasek.

4. Rozlane krwawienie

pęcherzykowe

łac.haemorrhagia alueolarts diffuso ang. cliffuse alueolar hemorrhage (DAH)

Eotrlrulclł Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH) to wydobywa. nie się krwi z płucnych naczyń włosowatychi wypełnia. nie przez nią pęcherzyków płucnych.

Efxl.łsYrlxłclł

-_-

-

DAH dzieli się na 2 grupy: 1) z zapaleniem naczyń _ rczdz.\III.D.l0 a) ziarniniakowatośćWegenera bl mikroskopowezapalenienaczyń c) izolowane zapalenie naczyń włosowatychpłuc d) choroby tkanki łącznej e) pierwotny zespół antyfosfolipidowy f) krioglobulinemiamieszana g) zespół Behęeta h) plamica Henocha i SchÓnleina i) zespółGoodpasture'a j) zapalenie kłębuszków nerkowych związane z obec. nościąkompleksów im mu nologicznych k) polekowe l) reakcja ostrego odrzucania przeszczepu ł) toczeń rumieniowaty układowy 2\ bez zapalenia laczyń a) idiopatyczna hemosyderoza płucna b) zespół Goodpasture'a c) choroby przebiegającez nadciśnieniemptucnym d) przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych e) choroby przebiegające z obrazem histopatologicz. nym rozlanego uszkodzenia pęcherzyków ptucnych (np. ARDS) f) krwawienia polekowe (kokaina, penicylamina). ETIOIOGIA

Wegenera W obu RyG. ||'E.4.1.obraz TKWRziarniniakowatości plucach mnogie guzki o średnicy ki|k! cm, |ite (strzalkacienka) i2 cechamirozpadu (strzałkigrube),oraz nieregularneogn.ska fagęszczeń pęcherzykowych

I PATOGENEZA

NajczęściejDAH występuje w przebiegu układowych zapaleń naczyń i chorób tkanki łącznej,rzadziej w przebiegu zespołu Goodpasture'a i hemosyderozy. Zapalenie naczyń płucnych możewystąpić w różnych układowych zapaleniach naczyń, ale najczęściejw zapaIeniach zależnych od przeciwciał skierowanych przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANOA) _ ziarniniakowato. ściWegenera i mikroskopowym zapaleniu naczyń.

RyG. ||.E.4.2' obraz TKWR krwawieniapęcherzykowego- ogniska zmiano typ.em|ecfnegoszkław płucuprawym(strza|ki)

OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny bywa bardzo różny _ od ogniskowego lub rozlanego krwawienia przewlekłego,po ostre i masywne krwawienie bezpośredniozagrażająceżyciu chorego. Obiawy podmiotowe_iprzedmiotowe 1) duszność 2) kaszel 3) krwioplucie - możewystępować z opóźnieniem }ub wcale 4) objawy choroby podstawowej Nieplawidłowości w badaniachPomocniczych 1. Badauia obrazowe 1) RTG klatki piersiowej - zwykle plamiste lub rozsiane nacieki, które mogą się cofać i zmieniać lokalizację 2) TKWR - zmiany o chalakterze mlecznego szkła obrazującewypetnienie pęcherzyków płucnych(ryc.II.E.4-1

583

l

i .2); w nawracającym DAH cechy zrnian śródmiąższo. wych (zacienienielinljne). 2. Badania laboratoryjne 1) Zwykle ujav/niają niedokrwistość,w przebiegu prze. wlekłym - z niedobotu że|aza, 2) W przypadku układowego zapalenia naczyń lub innych układowych chorób tkarrki łącznej obecne są autoprze. ciwciała (rozdz. VII). 3) Inne nieprawidłowościzależnie od choroby podstawowej. 3. Badania czynnościowe Charakterystyczne dla DAH jest przejściowezwiększenie zdolnościdyfuzyjnej płuc, w wyniku wiązania co z hemoglobiną wynaczynioną do pęcherzyków ptucnych. W nawracających DAH obecne są cechy restrykcji i zmniejszenie DL"o. 4. Bronchoskopia Zwykle ze wszystkich ujśćoskrzeli segmentarnych wydoby. wa się krew. Jeślinie stwieńza się krwi, wykonuje się BAL. 5. BAL Rozpoznanie DAH potwierdza stwierdzenie >20Eomakrofagów obładowanych hemosyder1'ną, tzw. syderofagów. 6. Inne badania Wykonuje się w zależnościod podejrzewanej przyczyt.|y DAH, np. badanie echokardiograficzne w razie podejrzenia nadciśnieniapłucnego.

P R Z E B IE G N AT U R A I.N Y Nawracające, przewlekłeDAH bez krwioplucia lub z niewielkim krwiopluciem prowadzą do postępującegouszko. dzenia płuc i objawów niewydolnościoddechowej.ostre DAH z masywnym krwiopluciem może stanowić bezpośredniezagrożenieżycia.

ROKOWANIE Zależy od choroby podstawowej. U połowy chorych z rozpoznaniem idiopatycznej he. mosyderozy ptucnej DAH nie nawraca po pierwszym epizodzie. U 257oepizody krwawienia nawracają i prowadzą do włóknienia płuc, natomiast u pozostałych krwawienia są częste i masywne' co możeprowadzić do śmierci.

ptucne 5, Eozynofilie łac.eosinophilio pullnonum ang. eosinophilic lung diseases Eozynofilie płucne to heterogenna grupa chorób, których charakterystyczną cechąjest gromadzenie się eozynofilów rv pęcherzykach płucnych i w tkance śródmiąższowej płuc' częsŁo z Łowarzyszącą zr'aafną eozynofilią krwi obwodowej. Wyróżnia się 2 grupy: 1} eozynofiliepłucneo znanej etiologii a) eozynofilie w przebiegu infekcji pasożytniczych b) eozynofilie w przebiegu zakazeń grzybiczych _ alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna c) odczyny polekowe _ rozdz' lI,Ł, 2) eozynofilie płucne o nieznanej etiologii a) zespół LÓfflera (eozynofilia prosta) bl przewlekłaeozynofiliaplucna c) ostra eozynofilia płucna d) zespół hipereozynofilowy _ rozdz. VI.G.5 e) eozynofilowe zapalenie oskrzeli f) zespół Churga i Strauss _ rozdz' VII.D.IO.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie DAH ustala się na podstawie danych z wywiadów, objawów podmiotowych i wyników badań pomocniczych. Konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki w celu ustalenia przyczyny DAH. Idiopalyczną hemosyderozęplucną rozpoznąjesię poprzez wykluczenie innych przyczyn DAH

LECZENIE Za|eiLyod przyczyny DAH _ p. odpowiednie rozdziały. W celu złagodzeniabezpośrednichskutków zaostrzeń idiopatycznej hemosyderozy płucnej stosuje się kortykosteroidy (metyloprednizolon 1mg/kg i.u.), ale nie ma przesłanek do przedłużonejkortykoterapii. W przypadku niewydolności oddechowej konieczne jest leczenie objawowe.

584

5.1.Eozynofilie plucne o znanej etiologii 5'1'1. Eozynofi|ie w przebieguzakażeń pasożytniczych Najczęstsfą przyczyną eozynofilii płucnej są pasożyty, które normalnie bytują w jelicie cienkim, natomiast w toku swojego rozwojuprzechodząptzez płuca. Należą do nich: glista ludzka, węgorekjelitowy i tęgoryjec dwunast. niczy (tozdz. III'G.3). Przechodzenie pasożytów przez płucadaje identyczne objawy,jak w eozynofilii prostej' osobną grupę stanowią pasożyty,które bytują głównie we krwi lub w tkankach. Należą do nich glista psia, wło. sień kręty i tasiemiec. Po połknięciujaj pasożytów wylęgają się larwy, które przedostają się do krwi, a następnie do różnych narządów. obecnośćpasożytów w tkankach wywołuje eozynoIilię krwi obwodowe.;.

choroby ukladu odd.,ho*.go E

5.1.2. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna łac.aspergillosis bron'chopulmonicaallergica ang. allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

Ęoerlllclł Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (AAOP) jest chorobą charakteryzującą się występowaniem nacieków eozynofilowych w płucach, najczęścieju chorych na astmę, rzadziej u chorych na mukowiscydozę, spowodowanych zakażeniem osktze|i przez gtzyb Aspergillus fumigatus, rzadko przez inne gatunki grzybów. Zapalenie płuc wywołane ptzez Aspergillus (aspergiloza inwazyj. na) - rozdz. I1.D.3.15.

ĘrrloruIoLoGIA W Polsce opisano wiele przypadków AAoĘ nie ma jednak dokładnych danych epidemiologicznych' AAOP jest często fozpoznawana w Wielkiej Brytanii' gdzie występuje u 10_207ochorych na astmę i stanowi 5070wszyst. kich eozynofilii płucnych'

Ę rrtolocIA

I PAToGENEzA

Przedłużone bytowanie grzyba w oskrzelach pobudza wydzielanie przeciwciał klas lgG i IgE. IgE pośredniczą w reakcji typu natychmiastowego, która się przejawia skurczem oskrzeli, eozynofilią i dodatnim wynikiem próby skórnej z antygenami A. fumiigallłs. Do klasy IgG należą przeciwciała precypitujące obecne we krwi cho. rych na AAoP Eozynofile naciekające tkanki wywotują miejscową reakcję destrukcyjną poptzez toksyczny wpływ ich produktóvr, między innymi głównego biatka zasadowegoi eozynofilowego białka kationowego.

E

onnłz KLlNlczNY

W przebiegu AAOP wyróżnia się 5 stadiów| 1) postać ostra 2) remisja 3) zaostrzenie 4) astma steroidozależna 5) rozległewłóknienie płuc i rozstrzenie oskrzeli. Postać ostra manifestuje się głównie nasileniem objawów astmy i kaszlem, niekiedy wzrostem temperatury ciała. Chorzy mogą wykrztuszać brąfowe czopy. W RTG klatki piersiowej występują zmiany o charak. terze zagęszczeń pęcherzykowych, czasem pasmowatych zacienień (ryc. II'E.5.1A). W czasie kolejnych epizodów nacieki mogą nawracać w tym samym lub w innym miejscu. Mogą się też pojawiać ogniska zmniejszonej po. wietrzności i niedodmy' Do zmian o charakterze prze. wlekłym należą proksymalne rozstrzenie oskrzeli (ryc. II.E.s.lB)' uważane za charakterystyczne dla AAoP spotyka się także cienie okrągłe lub owalne, będące na.

Ry57okomórek Langerhan. sa w płynie z BAL. Komórki Langerhansa stwierdza się w wycinkach płuca. Komórki te identyfikuje się za pomocą przeciwciał skierowanych przeciwko białku 5-100 i antygenowi CD1a.

P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Ry.. ||'E.6-1.obraz TKWR histiocytozyz komórek Langerhansa różnoksztattne i różnejWielkości torbieIki(5trzaIkijasne) i drob' ne guzki(strzałki ciemne)w górnychczęściach obu płuc

EPIDEMIOTOGIA

Uważa się, że PLCH stanowi 3 67owszystkich śródmiąższowychchorób ptuc' występujezwykle w wieku 20_40lat, prawiewyłącznieu osób palącychtytoń.

Ę rrtoLoGIA I PAToGENEzA Patogeneza nie jest dokładniepoznana. Prawdopodobnie cytokiny, wydzielane przez zmieniony pod wptywem dymu t}.toniowego nabłonek oskrzeli, mogą u osób wrażliwych spowodować napływ komórek Langerhansa i ich miejsco. we dojżewanie, co doprowadza do lokalnego pobudzenia limfoc;rtów. Proliferacja komórek Langerhansa i pobudzonych przez nie komórek prowadzi do tworzenia guzków, w skład których wchodzą także plazmocyty, limfocyty, fibroblasty, makrofagi i eozynofile. Guzki te są zlokalizowane wokół oskrzelików dystalnych i naciekają ich ściany'

Ęornłz

KLINIczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy mogą nie mieć żadnych objawów, ale u większościwystępują kaszel i dusznośćwysiłkowa, a u części chorych objawy ogólnoustrojowe . Wfrost temperatury ciała' utrata masy ciała, poty, bóI w klatce piersiowej. Pierwszym, charakterystycznym dla tej choroby objarvem możebyć odma opłucnowa'W badaniu przedmiotowym zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości' Nieprawidłowoś! W bąq9!i9chpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej zwykle stwierdza się zmiany guzkowe lub siateczkowo-guzkowe, symetryczne, rozsiane, niezajmujące okolic nadprzeponowych. W TKWR widoczne są guzki i różnokształtne, zwykle cienkościennetorbielki, przede wszystkim w górnych polach pfuc (ryc. II.E.6-1).

U częścichorych dochodzi do stabilizacji zmian w płucach lub nawet do ich cofania się' szczególnie po zaprzestaniu palenia tytoniu. U pozostałychchoroba postępuje i może doprowadzić do niewydolnościoddechowej,nadciśnienia płucnegoi niewydolnościserca' Ponadto zwiększone jest ryzyko rozwoju nowotworów układu chtonnego i krwio. twórczego oraz pochodzenia nabłonkowego.

ROZPOZNANIE obraz TKWR jest bardzo charakterysĘczny dla PLCH, ale ostateczne rozpoznanie w)'rnaga potwierdzenia cytologicznego (BAL) lub histologicznego (biopsjaFzezoskrzelowa lub chirurgiczna płuca).W rozpoznaniu różnicow1tn u młodych kobiet trzeba wziąó pod uwagę limfangioleiomiomatozę'

IECZENIE Wszystkich chorych należy obserwować i wykonywać u nich badanie czynnościoweukładu oddechowegoco 3_6 miesięcy' Jeśli objawy ogólnoustrojowe się utrzymują lub następuje pogorszenie wyników badań czynnościowych płuc _ zaleca się próbę leczenia prednizonem 0,5 mg/kg/d. W przypadku nieskutecznościkortykoterapii lekami alternatywnymi są: metotreksat, winblastyna, cyklofosfamid i etopozyd,w leczeniu skojarzonym.

6.2, Limfangioleiomiomatoza łac.lymphongioleionyonątosi s ang. ly mp han g i oIeiomyom at osi s (L AM) DEFINICJA Limfangioleiomiomatoza (LAM) jest rzadką chorobą polegającąna rozplemie komórek zbliżośródmiąższową, nych do mięśniowychwokół oskrzeli, naczyń krwionośnych i chłonnych, co powoduje obturację dróg oddecho. wych i doprowadza do torbielowatej destrukcji płuc. LAM jest powiązana z nowotworami rodzinnymi spowodowanymi mutacjami genów supresorowych norvotworów (tumor suppressor syndromes).

587

2. Badanie czynnościowe Stwierdza się cechy obturacji i restrykcji' zwiększoną objętośćzalegającą,zwykle też zmniejszenie DL"o. 3. Badania morfologiczne Charakterystyczny obraz histopatologiczny to torbielki o średnicy0,5-2 cm, z nieprawidłowąproliferacją mięśni sładkich w ich ścianie.

P R Z E B I E G N AT U R A I N Y Przebieg kliniczny bywa różny, choroba ma charakter wolno postępujący. Do zgonu dochodzi wskutek niewydolnościoddechowei. Rya, ll.E.6-2.ObrazTKWRlimfangioleiomiomatozyobustronne, cienkościenne, okrągławetorbieIki (jedna Wskazanastrfaikq) o równomiernejdystrybucji Wśródprawidlowegomiqższupłuc

KLASYFIKACJA Ze względu na etiologię wyróżnia się: 1) TSO-LAM _ charakteryzuje się zajęciem wielu narządów i obrazem k1inicznym stwardnienia guzowatego (tuberoussclerosis_ TSC; chorobawielonarządowanajczęściejobjawiająca się zmianami skórn;tni i łagodnymi guzami ośrodkowego układu nerwowego) 2) S-LAM (sporadic LAM.) _ rliezwiązana z TSC. EPIDEMIOIOGIA Chorują wytącznie młode kobiety, najczęściejw wieku prokreacyjnym. Choroba występuje z częstością-llmln.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyną Tsc.LAM i S-LAM jest dysfunkcja tuberyny i hamartyny lub ich brak wskutek mutacji genów ?SCl i ?SC2 (S-LAM jest wywołana.przezsomatyczne mutacje genu fSC/ obejmujące uktad oddechowy). LAM jest dziedziczonajako cecha autosomalnadominująca.

ROZPOZNANIE Do ustalenia rozpoznania konieczna jest chirurgiczna biopsja płuca. Rozpoznanie różnicowe obejmujemięsaka i histiocytozę z komórek Langerhansa.

LECZENIE Korzystna moźebyć terapia antyestrogenowa:progesteron 400 mg l.rz. co 1 lub 2 miesiące albo medroksyprogesteron 10_20 rr'gld p.o. Bezwzg\ęduie konieczne jest unikanie narażenia na dym tytoniowy.

ROKOWANIE okoto 707achorych ptzeżywa 10 lat od rozpoznania.

6.3. Proteinoza pęGherzykóW płucnych ttac. proteinosis aLueolorum ang. pulmonary alueolar proteinosis (PAP) DEFINICIA

Ę.oanłz

(LINIczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Pierwszymi objawami choroby mogą być: odma optucno. rva, zbieranie się chłonki w jamach opłucnej,narastają. ca dusznośćwysitkowa, kaszel i krwioplucie. Występujątakże naczyniakomięśniakotłuszczaki nerek lub innych narządów Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej stwierdza się zwykle rozdęcie płuc, a ponadto zmiany siateczkowate, siateczkowato. -guzkowe i torbielki. TKWR wykazuje obecnośćcienkościennych, okrągławych torbielek podobnej wielkości w obu płucach (ryc. II.E.6.2)'

s88

Proteinoza pęcherzyków płucnychjest idiopatyczną chorobą płuc, polegającą na gromadzeniu się w pęcherzy. kach płucnych substancji surfaktantopodobnej, co powoduje upośledzeniewymiany gazowej.

EPIDEMIOTOGIA Dotychczas na świeciedoniesiono o .500 przypadkach; mediana wieku w chwili rozpoznania wynosiła 39 lat; większośćchorych paliła tytoń.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Patogeneza nie je6t znana. Przypuszczalnie zasadniczą rolę odgrywa defekt makrofagów, który powoduje, że sul. faktant nie jest usuwany z pęcherzyków' Zlaczęnie może mieó obecnośćautoprzeciwciat skierowanych przeciwko czynnikowi ,wzrostowemudla granulocytów i makrofagów (GM.CSF).

I t: i tyrL r ..r oai aa]rl\',t.:!ta

PRZEBIEG NATURAINY

-

Często występują za.kaircniaoportunistyczne i postępująca niewydolnośćoddechowa, które są przyczyną zgonów. około 707o chorych przei,ywa 5 IaŁ' a 80Eo zgor'ów występuje do 12 miesięcy od rozpoznania. Samoistne remisje występują bardzo rzadko.

.ROZPOZNANIE

RyC' l|.E.6.3' oblaz TKWR proteinozypęcherzykówpIucnych - ostro odgranicroneobszarymlecznegoszkla,na ich tle poligo pogrubiałym plze9rodom naInestruktury(strzaIki) odpowiadajqce (obrazkamieniabrUkowego crazypaving) międfyzrazikowym

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu radiologicznego i wyniku BAL. Rozpoznanie Ióżnicowe obejmuje: 1) infekcyjne zapalenie płuc 2) obrzęk płuc 3) organizujące się zapalenie płuc 4) ostre śródmiąższowezapalenie płuc 5) krwawienie pęcherzykowe 6) raka oskrze]ikowo-pęcherzykowego.

. LECZENIE oprócz postaci idiopatycznej istnieje też postaćwrodzona, dotycfąca tylko niemowląt, i postać wtórna w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego, chłoniaków oraz zakaircnla Nocardia, Histoplasma Itb CMY.

p osnłz KLINIczNY Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba zwykle zaczyna się powoli narastającą dusznością'Moźe występować zll]lęczenie,ut'!:aŁamasy ciała, stan podgorączkowy'Kaszel jest zwykle suchy.Zwiększonajest skłonnośćdo ciężkich zakażeń układu oddechowego, również drobnoustrojami oportunistycznymi. W bada. niu przedmiotowym zwykle nie stwieldza się nieprawidłowości. W stadium zaawansowanym vrystępujątrzeszczenia, palce pałeczkowatei sinica.

Leczenie polega głównie na wypłukiwaniu z płuc nagro. madzonegow nich materiału.zabieg wykonuje się w znie. czuleniu ogólnym; chory jest zaintubowany rurką o po. dwójnym świetle, przefnaczoną do wentylacji jednego płuca,co pozwala równocześniepłukaćdrugie płuco.Płukanie wykonuje się, wlewając kolejne porcje płynu i usuwającje ażdo uzyskania przejrzystegoroztworu' w czasie zabiegu do płukania jednego płuca zużywa się 20 40 l płynu. obiecujące są wyniki badań nad zastosowaniem GM-CSF. = ROKOWANIE Właściweleczenie poprawia rokowanie. Blisko 70% cho. fr'.h

ńP'ó'---o

1n

]Ót

Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej stwierdza się charakterystyczne zacienienia typu mlecznego szkła i zagęszczenia pę' cherzykowe z bronchogramem powietrznym. TKWR wykazuje obszal:yzacienień typu mlecznego szkła, ostro odgraniczone od prawidłowegomiąższu płuc,oraz zgrubie. nie przegród międzyzrazikowych, dające obraz kamienia brukowego (ryc. ILE.6-3). 2. Badania czynnościowe Wykazują cechy restrykcji oraz zmniejszenie DLCo' 3. Badania laboratoryjne Zwykle się stwierdza zwiększenie aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego w surowicy. Charakterystyczne jest stwierdzenie obecnościautoprzeciwciał przeciwko GM-CSF. 4. Badania morfologiczne BAL ma charakterystyczny mleczny wygląd' W badaniu cytologicznym stwierdza się ziarnisty kwasochłonny białkowoJipidowy materiał i wypełnionenim makrcfagi.

589

choroby ukiadu odd..ho*.go I

Gruź|ica i innemykobakte riozy lwonaGrzelewska-Rzvmowska

1.GruŹlica łaę' tubercul'llsis ang. tuberculosis Rys historyczny 1882_ odklydeprątka gruź|icy ((och) l883 _ opracowanie metody balwienia prqtków (ziehIi Nee|sen) 1887- prfed'tawienie gruźlicyjako (międzynarodowa choobyzalGźnej konferen(ja w Paryżu) l902 - falożenie centra|nego BiUrazapobiegania Gruź|i(y {Ber|in), f któregopowstala Międzynarodowa Uniazwa|eania Gruź|iry i choróbPlUc (lnternatjona| UnionAgainstTube(u|osis andLungDiseas€ s- |UATLD) l921 fastosowani€po razpierwszy u Iudziszcepionki przeciwgruź|iaej Bc6,uzyskanej przez13.|etnje pasażowanie szcepupĘtłabyd|ęcego (ca|mette i Gućlin) l955 _ Wplowadzenie obowiąfkowego szcepienia pr2eciwko gruź|icy WPo|se 1993- wprowadzenie pż€ z WHometody bezpołedniego nadzorowanego |eceniakrótkoteminowego (DoTs)

DEFINICIE Gruźlica jest chorobą zakaźną,wywotaną przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculnsis (M. tuberculosis cotnplex). Zakażenie prątkiern gruźlicy _ według definicji ERS' wHo i IUATLD (1999 r.) jest to zakażenieM. tuberculosis, przejawiające się dodatnim odczynem tuberkulinowym (rozdz. II.B.13).W USA obowiązuje definicja CDC, według której zakai.enie M, tuberculosis to gruź|ica utajo\a (lątenttuberculosis infection - LTBI)' Uproszczony kliniczny podział gruźlicy na gruźlicę płuc i gruźlicępozapłucnąjest elementem definicji przypadku gruźlicy,wprowadzonym przez WHo. Przypadek gruźlicyjest określonyprzez 3 czynniki: 1) lokalizację choroby 2) wynik badania bakteriologicznego 3) historię poprzedniego leczenia przeciwprątkowego. Gruźlica płuc dotyczy tkanki płucnej' Chory na gruź. licę pfuc i jednocześniegruźlicę pozaptucną jest określany ja}o prz1aadek gruźliry płuc. Gruźlica pozapłucna dotyczy wszystkich innych miejsc ciała, z izolowaną gruźlicą opłucnej oraz izolowaną

gruźlicą węztów chłonnych śródpiersiai wnęk włącznie. W}'różniasię: 1) postaci lekkie a) gruźIica węzłów chłonnych b) wysiękowe zapalenie opłucnej (jednostronne) c) gruźlica kościi stawów (z wyjątkiem kręgosłupa) dl grużIicaukIadu moczowo-plciowego 2) postaci ciężkie a) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych b) prosówka gruźlicza (gruźlica rozsiana) c) zapalenie osierdzia d) zapalenie otrzewnej e) obustronne lub masywne zapalenie opłucnej fl gruźlica kręgostupa g) gruźIicajelit h) gruźlica nadnerczy Gruźlica płuc z dodatnim rozrlrrazelr plwociny to przypadek, w którym stwierdza się obecność prątków: l) w >2 rozmazach plwociny albo 2) w 1 rozmazie plwociny przy obecnościzmian radiolo. gicznych wskazujących na gruźlicę płuc, albo 3) w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu. Gruźlica płuc z ujemnym r.ozm.azem plwociny oznaczai 1) ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo 2) przypadek gruźlicy niepotwierdzonej bakteriologicz. nie, w którym leczenie wdrożonona podstawie obrazu klinicznego. Nowe zachorowanie to prz1padek, który dotychczas: 1) nie otrzymywat leczenia przeciwprątkowego albo 2) otrzymywat leczenie przeciwprątkowe krócej niż przez 4 tygodnie. Nawrót choroby to przypadek, który byt leczony wcześniejprzez okres >1 miesiąca. l) wznowa - przypadek chorego z gruźlicą potwierdzo. ną bakteriologicznie, który w przeszłościzakończył pełneleczenie przeciwprątkowei zostałuznany za wy. reczonego 2) niepowodzenie leczenia to przypadek: a) leczony przeciwprątkowo, z dodatnim rozmafem plwociny w 5. miesiącu przyjmowania leków albo b) z początkowoujemnymi rozmazami plwociny, które stały się dodatnie po 2 miesiącach leczenia, albo

lll

CruZlica ilnnemykobakteriozy c) chory z ujemnym fozrr'azęn' plwociny, ale z dodatnim posiewem plwociny na końcu leczenia 3) leczenie po przerwie - chory leczony przez ż1 mie. siąc, który przerwał leczenie na 2 miesiące lub dłużej i wraca w celu kontynuacji leczenra 4) przypadek przewlekły _ niepowodzenie nadzorowanego ponownego leczenia. W celu rejestracji gruźlicypłucneji pozapłucnejwyróż. nia się również przypadki gruźlicy potwierdzonej i niepo. trvierdzonej bakteriologicznie; podział ten opiera się na wynikach posiewu, a nie rozmazu plwociny, i nie ma znaczenia przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

- tproruroLoGtA GruŹlica jest ciągle jedną z głównych przyczyn chorobovlościi śmiertelności z powodu chorób zakaŹnych. ocenia się, żeco najmniej 307aludnościna świecie(-1,8 mld) jest zakażonych prątkiem gruźlicy.Co roku zapada na gruźlicę 8-9 mln osób, a umiera z jej powodu -3 mln (987a zgonów w krajach rozwjjającychsię, w większościzakażeni HIV). Przyczyną Są nie tylko warunki polĘczno-ekonomiczne, ale pandemia zakai,eń HIy i pojawienie się prątków opornych na leki przeciwprątkowe. Ze względl na złą sytuację epidemiologiczną w przesztości>207apopulacji (-8 mln ludzi) w Polsce jest zakażonychprątkiem g'ruźIicy,a w grupie wiekowej >40 lat odsetek ten jest jeszcze większy. Co Ioku zakażeniu ulega do 100 000 osób. W Polsce zapadalnośćna gruźlicę ciągle się zmniejsza; w 2004 roku zarejestrowano 9493 nowych zachorowań na wszystkie postaci gruźlicy (-907a przypadków to gruźlica płuc).Najczęściejchorują osoby po 65. rż. Ciqg|eodnotowujPsię wznowy procPsu chorobowego G727a przypadków) i przypadki gruźli. cy włóknisto-jamistej ?21o)' Gruźlica pozapłucna najczęściejdotyczy opłucnej,węzłówchłonnych,układu mo. czowo.płciowegoi układu kostno-stawowego. W 2004 roku lozpoznano 18 przypadków gnń|iczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U dzieci i młodzieżygruźlica niemal zawsze jest na. stępstwem kontaktu z dorosłymi chorymi na gruźlicę. W Polsce gruźIicawśróddzieci do lat 14 występuje rzad. ko w 2004 roku zarejestrowano 120 przypadków. Z powodu gruźlicy zmarło w Polsce w 2003 roku 907 osób (współczynnik umieralności 2,4/100000).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Gruźlicęwywołująprątki kwasooporne z gtupy Mycobacterium tuberculosis compler - M. tuberculosis, M. bouis i M. africanum. Do tej grupy należy także atenuowany szczep M. bouis - BCG i M. microti. Zródłem prątków gruźlicy jest chory vlydalający prątki podczas oddychania, mówienia, a szczególnie kaszlu' Mieszczą się one w drobnych kropelkach plwociny, które wysychają w powietrzu, Łwofząc tz\^r.jądra kropelek o średnicy 1_5 pm. Znajdują się w nich 2 lub 3 prątki, które mogą być inhalowane aż do pęcherzyków płucnych, z\|łaszcza do dolnych częścipłatów górnych i górnych częścipłatów dolnych. Prątki są fagocytowaneprzez ma592

krofagi pęcherzykowe.Jeśliprątkówjest mato, mogą być całkowicieusunięte przez nieswoiste mechanizmy bakteriobójcze makrofaga. Przy dużejliczbie prątków mecha. nizmy te mogą być niewydolne i prątki przez 2 3 Łygodni namnażają się wewnątrzkomórkowo. Wskutek tego zwykle dochodzi do zniszczenia makrofaga; bakterie wydostają się na zewnątrz i zostająpochłonięteprzez inne makrofagi pęcherzykowe i monocyty. Monocyty nie są komórkami pobudzonymi, w związku z czym prątki mnożą się swobodnie w ich wnętrzu' Rozwija się miejscowy odczyn zapalny. Powstaje charakterystyczna ziarnina, któ. rej elementem jest gruzełek zbudowany ze skupisk ma. krofagów przyjmujących postać komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich Langhansa, które otaczają rozpadłekomórki (makrofagi, monocyty i komórki tkanki płucnej) tworzy się tzw. maltwica serowata. Niektóre epitopy prątka łącząsię na powieuchni makrofaga z antygenami MHC klasy I i są prezentowane swoistym limfocytom T. W ten sposób |:ozpoczy^asię aktywna swoista odpowiedź immunologiczna typu komórkowego z udziałemlimfocytów Th1 CD4+. Kooperacja tych komórek z makrofagami stanowi podstawowy mechanizm odpornościw gruźIicy.Limfocyty Th1 CD4+ wydzielająliczne limfokiny, m.in. IFN.I akt).\ł'ującymaklofagi poprzez zwielokrotnienie ich mechanifmów bakteriobójczych w stosunku do prątków oraz IL-2 będącączynnikiem wzrostu dla komórek l stymuĘącą ich proliferację klonalną. Podstawowymi mechanizmami cytotoksyczn1rmi komórek fagocytujących są reakt}.wne formy tlenu i azotu' W przypadku sprawnie działającejodpowiedzi immu. nologicznej typu komórkowego zmiany goją się samoist. nie poprzez włóknienie, a w tkance płucnej powstaje ognisko nazwane ,,ogniskiem pierwotnym Ghona,' (ftcłs primorius tuberculosis).Wyżej wymienione mechanizmy cytotoksyczne hamują wzrost populacji prątków po -3 tygodniach, dzięki czemu obszar martwicy serowatejjest niewielki, a pobudzone makrofagi ptzeciwdziałają rozprzestrzenianiu się zakażenia. U osób z upośledzonąod. powiedzią komórkową dochodzi do upłynnienia martwi. cy serowatej, bardzo znacznego mnożenia się prątków i ewentualnego tworzenia się jam. Zanim rozwinie się swoista odpowiedŹimmunologiczna, makrofagi ze sfagocytowanymi prątkami mogą się pżedostawać przez układ limfatyczny do krwi, powodu.W jąc bakteriemię' ten sposób prątki docierają do wielu narządów, pozostającjednak tylko w miejscach o korzystnych warunkach dla ich wzrostu. Makrofagi mogą długo pozostawać miejscem bytowania prątków w organizmie człowieka,nawet po wielu latach dając początek gruźlicy płuc lub pozapłucnej. Częśćlimfocytów T CD4+ pozostaje komórkami pa. mięci immunologicznej' które rv momencie kolejnegokontaktu uczulonego organizmu z prątkami decydująo swoistej oblonie. Rozwój choroby za|eiry od' liczby prątków, które dotarły do płuc,wieku osoby zakażonej,wytworzenia swoistej odpornościi sprawnościukładu immunologicznego. Grupy dużegoryzyka zachorowania na gruźlicę: 1) osoby zakażone HIV 2) osoby, które miały kontakt z chorymi wydalającymi prątki gruźIicywyklywane metodą rozmazu

C h o ' o l 'ul vl (a o Lor d d e c h o r e qIo 3) osoby ze zmianami ,,minimalnymi', w płucach (widocznymi w RTG klatki piersiowej) 4) osoby nadużywającealkoholu lub zażywającenarko' tyki 5) bezdomni 6) imigranci z obszarów o dużejzapadalnościna gruźlicę 7) chorzy na choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, nowotwory złośliwe,niewydolnośćserca, przewlekła niewydolnośćnerek i wątroby, niedobory odporności (takżena skutek leczenia immunosupresyjnego).

H pnztBtEG NATURALNY Zakażenieprątkiem gruźlicyjest powszechne,ale u większościosób odpornośćimmunologiczna jest na tyle sku. teczna, żeprzebiega ono bezobjawowo,tylko z konwersją odczynu tuberkulinowego. Prątki pozostająw gruzetkach rv wielu narządach i w niekorzystnych warunkach może dojśćdo ich reaktywacji. Na gruźlicę zachoruje w ciągu życia tylko 5_|0ło zakazonej populacji. około 57o choruje po zakażeniu'chorobęnazywa się wówczas bezpośrednio gruźlicą pierwotn ą),p ozo stali znacznie później (gruźli" ca popierwotna). Miejscem rozwoju gruż|icy w 90o/aptzy. padków są płuca.W pozostałych10ol.rozwija się gruźlica innych narządów lub wspótistnieją oba umiejscowienia choroby. GruźIica pierwotna (najczęstszau dzieci) charaktery. zuje się wystąpieniem zespołupierwotnego (jednoczesne zmiany w płucu i w węzłachchłonnych wnęki lub śródpiersia)' objawem gruźlicy pierwotnej mozebyć ŁakiLewysiękowe zapalenie opłucnej'Rzadko ma postać ciężkiego krwiopochodnego rozsiewu (prosówka gnlźIi'cza i zapal.enie opon mózgowo.rdzeniowych). Gruźlica popierwotna najczęściej dotyczy płuc, chociaż może się rozwinąó w każdym natząd'zie, zwyk|e z ptze. trwatych ognisk' U osób z upośledzonąodpornościądo. cbodzi do ciężkiego.krwiopochodnegorozsiewu' osoby zakażone wykazują pewną odpolnośćna kolejne zakażenieprątkiem. Uważa się, żewiększośćprzypadków gruźlicy u osób dorosłychjest wynikiem reaktywacji lstniejącychognisk. chociażostatnio zwraca się uwagę na możliwośćponovrnego zakażenia egzogennego.

Ę oannz KLINIczNY obiaWyogó|noustrojowe objawy ogólnoustrojowewystępują niezależnie od umiej. scowienia zmian' Należą do nich: 1) podwyższonatempeiatura ciała 2) utrata apetytu i masy ciała 3) nocne poty 4l

?]ó

śrm^n^.?rr.iA

.W badaniach pomocniczych możnastwieldzić: leukocytozę, niedokrwistość,wzrost oB, hiponatremię, niekiedy teź hiperglikemię i hiperkalcemię. Ponieważgruźlicaczęstowspółistniejez innymi ciężki. mi chorobami, obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. W przebiegu gr1lźlicymoi'e pojawić się rumień guzowaty i plyszcfykowate zapalenie spojówek. Niekiedy wy-

stępują zespoty objawów naśladująceinne choroby,nazy. wane ,,maskami Sokołowskiego''(od nazwiska polskiego ftyujatry, którc je opisał) - rzekomobłonicza, rzekomosercowa' rzekomożołądkowa,Izekomogrypowa. Gruźlicap|uc 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe Najczęstszym objawemjest trwający >3 tygodnie kaszel, początkowo suchy, a potem wilgotny z wykrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny. Niekiedy występuje krwioplucie. Dusznośćpojawia się w zaawansowanych postaciach gruźlicy (m.in. w serowatym zapaleniu płuc, prosówce gruźliczej),w których możedojśćdo niewydol. nościoddechowej' W badaniu przedmioto\Mymnie ma cech charakterystycznych dla gruźlicy. Stwierdza się przede wszystkim objawy typowe dla nacieku w płucach lub niedodmy. 2. Nieprawidłowości w badaniach pomocniczy€h 1) RTG klatki piersiowej W gruźlicy pierwotnej występują zmiany o charakterze zagęszczeń w środkowychi dolnych polach płucnych, z po. większeniem węzłóvrchtonnych wnęk i przytchawiczych. W gruźlicy popierwotnej za.gęszczenia(o lóżnym wy. syceniu) pojawiają się głównie w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów dolnych. Najczęstszą posŁacią gtlźIicy popierwotnej jest gruźlica naciekowa (ryc. Ii.F.1-1). W formach zaawansowanych często tworzą się jamy, widoczne jako przejaśnieniaw otoczkach cieniowych' wy. różnia się jamy anatomiczne' charaktelystyczne dla gruźlicy włóknisto.jamistej (ryc. II.F'1.2),i jamy mechaniczne, wynikające z mechanizmu wentylowego.Niekie. dy zmiany naciekowe mogą przybierać postać cieni oklągłych, co wynika z otolbienia mas serowatych (tzw. gtuźIiczak |tu ber cu l om a])' 2) badania bakteriologiczne - rozdz.II.B.I2. 3. Wybrane postaci gruźlicy płuc 1) 2 postaci ostre: a) gruźlicaprosówkovla(tuberculosismiliąrią's),zaliczana od niedavlna do gruźIicy pozapłucnej ze względu na uogólniony charakter b) serowate zapalenie płLtc(bronchopneu|nonia cdseoso') 2) gtttźIicapłuc włóknisto-jamisŁa (tuberculosispulmonum fibros o-cauernosct). GruźIica prosówkowa jest wynikiem rozsiewu pTątków przez krew i daje obraz gruźlicy uogólnionej. Może wystąpić w przebiegu gruźlicy pierwotnej i popiervlotnej, manifestując się jako gruźlica rozsiana. Przebieg kliniczny jest ciężki z wysoką golączką i silną dusznością. W RTG klatki piersiowej występują zmiany drobno. guzkowe, przypominające ziarna prosa (ryc' II.F.1.3) (w pierwszych 2lub 3 dniach rozsiewu RTG może być prawidłowy)'Często stwierdza się powiększoną wątrobę i śledzionęoraz zmiany w obrazie szpiku kostnego,w gałce ocznej i ośrodkowymukładzie nerwowym. Serowate zapalenie płuc (ryc. II.F.1-4)jest następstwem rozsiewu mas SeIowatychz węztów chłonnych.Ta postać plzebiega bardzo gwałtownie, stąd nazwa ,,galo. pujące suchoty''. W obrazie klinicznym dominują objawy toksemii z wysoką gorączką o torze hektycznym i silną

593

lr

GruŹ|ica iinnemykobakteriozy

R y c . l | . F . l - 1 . G r u ź | i c an a c i e k o w a R y c . | | . F . ' - 3 . G r L ] ź | i cpa r o s ó W k o w a

-jamaW prawym Ryc.||.F.l-2. Gruź|ica górnym w|óknisto.jamista polu(strzalka) dusznością.Często występuje krwioplucie. W rozmazach plwociny znajdują się bardzo liczne prątki gruźlicy. Gruźlica włóknisto-jamista jest następstwem dłu. gotrwałegoprocesu chorobowego.Ta postać gluźlicy po' jawia się w przypadkach gruźlicy późnowykrytej lub Źle leczonej. Chorzy zazwyczaj obficie prątkują, często wydalają prątki oporne na leki. Jamy mogą być miejscem rozwoju zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.

594

Ryc. ll.F.l-4. Serowate zapalenie pluc

G,!ź!9P9!9!!!!!. 1. Gruźlica opłucnej (ryc. II.F.1-5) Ta postać gruŹlicy pojawia się kilka miesięcy po zakażeniu pierwotnym i często jest następstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka' Występuje gorączka, suchy kaszel, niekiedy dusznośći ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym' Płyn opłucnowy ma charakter zapalny, wśródkomórek dominują w pierwszej fazie neutrofile, a potem limfocyty (rozdz.II.J.3.3.2).

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Gruź|icaIewostronne fapaIenie opłucnej Ryc.||'F.'l.5. 2. Gnlźlica węzłów chłoanych Zajęcie węzłówchłonnychjest spowodowanezakażeniem uogólnionym, które szerzy się przez krew z ognisk w płucach lub naczyniami chłonnymi z węzłów śródpiersio. wych. Występuje przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłych. Zajęte są głównie przednie i tylne węzły chłonne szyi, węzły nadobojczykowe, rzadko pachowe i pachwinowe. Gruźlicy węzłów chłonnych w -50va towarzysfą zmiany płucne. Węzły zmienione grlźIiczo są początkowo powiększone, twarde, niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona; z czasem ulegają rozmiękaniu i tworzą się przetoki. Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji. 3. Gruźlica układu moczowo.płciowego W obrazie klinicznym dominują objarvymiejscowe,takie jak częste oddawaniu moczu lub ból przy mikcji. Często są one dyskretne. pomimo znacznego zaawansowania choroby' U kobiet zajęcie układu ptciowego moźesię objawiać bólem w miednicy i zaburzeniami miesiączkowa. nia; choroba możedoprowadzić do bezpłodności. U męż. czyzn moi'e dojśćdo zapalenia gruczołu krokowego lub nają&zy' U 4o_75?ochorych na gruŹlicę układu moczowo-płciowegostwierdza się zmiany w płucach. 4. Gruźlica kości i stawów Występuje głównie u osób starszych, chociaż w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy rozwija się także w młodym wieku. Głównym objawem jest ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Choroba zazwyczaj trwa dośćdługo,zanim ujawni się klinicznie. objawy pojawiają się, gdy ziarnina gruźIicza poprzez selowacenie doprowadza do zniszczenia struktury kostnej' Szczegól. nie ciężko moźeprzebiegać gruźlica kręgosłupa,prowadząc do złamań kręgów i zaburzeń neurologicznych. 5. Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego NajgToźniejszapostać gruź|icy,częściejwystępuje u dzieci. Przebiega jako gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzenio. rłych lub pod postacią gruźliczaków. Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych jest następst.i{em uaktywnienia się gru-

zetków powstałych vr wyniku krwiopochodnego rozsiewu prątków. Zapalenie rozwija się głórvnie na podstawie mózgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo.rdzeniowego i zmian zakrzeporłych w drobnych naczyniach krwionośnych. Przebieg choroby początkovro moźebyć łagodny,ze stanem podgorączkorłym i sennością'W dalszej fazie rłystępują: ból głowy,nudności,wymioty i sztywnośćkarku, często też niedowłady oraz objawy piramidowe i móżdżkowe' Encefa. lopatia charakteryzuje się zaburzeniami świadomości i drgawkami. Etiologię graź|icząnaIei:ybrać pod uwagę zawsze, gdy stwierdza się pomżenie nerwów czaszkowych' objarły wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz inne zaburzenia neurologiczne. 6. Gruźlica układu pokarmowego obecnie spotykana jest rzadko. Moirc doŁyczyć otrzewnej, żołądka,jelitlub wątroby. Gruźlica otrzewnej rozwija się w następstwie przejścia zakażenia z gruźl'iczo zmienionych rvęzłówkrezki. Choroba rozwija się skrycie i objawia się bólem brzucha i wodobrzuszem. Gruźlica żołądkai jelit jest wynikiem połknięcia zakażonejplwociny, ewentualnie rozsiewu krwiopochodnego. Rozwój chorobyjest powolny i skryty; objawia się stanem podgorączkovlym, chudnięciem, biegunką, wymio. tami, bólem brzucha. Gruźlica jelit może prowadzić do powstania owrzodzeń lub przerostu błonyśluzowej,z najelit. stępczym zwężeniemi niedrożnością 7. Gruźlica skóry Występuje bardzo rzadko, a obraz kliniczny jest różnorodnv

Ę R o z r o z r u ł rl ru Rozpoznanie bywa tludne i często polega na wykluczeniu innych chorób. Najlepszą metodą potwierdzenia gruźlicy jest bada. nie bakteriologiczIle' Rozmaz plwociny jest szybką przesiewową. i tanią metodą U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc na1eżywykonać przynajmniej 3 badania plwociny (metodąrozmazu). Niejednokrotnie bada się bakteriologicznie i histolo. gicznie materiał tkankowy (rozdz' II'B.12) Rozpoznanie gruźlicy bez potwierdzenia bakteriologicznego. U chorych, u których nie udaje się wykazać obecnościprątkórv (w rozmazie lub hodowli), roz. poznanie gruźlicy ustala się na podstawie obrazu klinicznego, w tym głównie RTG, odczynu tuberkulinowego i udowodnienia kontaktu z chorym n a grlźIicę (szczególnie z dodatnim wynikiem rozmazu). Gruźlica pozapłucna stanowi poważny problem diagno. styczny, ponieważ występuje w miejscach, z których często trudno uzyskać materiat do badań, a pobrany materiał zazwyczaj zawieta mało prątków. W tych przypadkach rozpoznanie opiera się na obrazie histopatologicznym. Należy jednak pamiętać, że ziarniniaki gruźliczopodobnemogą występować w wielu chorobach i, że nie rłl każdym przypadku gruźlicy sl,wierdzasię serowacenie. Odczyn tuberkulinowy (rozdz. II.B.13) ma jedynie wartośćpomocniczą w rozpoznawaniu gruź|icy,nie ńil'nicuje między zakaźeniem a chorobą'

lr

Gruźlica i innemykobakteriozy Rozooznanie róźnicowe Gruźlicę należy brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym we wszystkich przypadkach zmian w RTG klatki piersiowej,nawetjeżeli nie są typowe dla gruźlicy.PodejIzewa się gruŹlicę u chorych, u których kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny utrzymuje się >3 tygodnie, w zapaleniach płuc, gdy zapalenie nie ustępuje pod wpływem standardorvegoleczenia, zwłaszcza gdy w obrazie radiologicznym pojawiają się jamy lub dominuje płyn opłucnowy.U osób z rozpoznaną inną chorobą płuc pojawienie się nowych zmian w RTG powinno skłaniać do wykluczenia gtuźLicy,zwłaszcza gdy zmianom tym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe. Wykluczenia gruźlicywymagają. 1) gorączka o nieznanej etiologii 2) powiększenie węzłów chłonnych 3) jałowy ropomocz 4) przewlekające się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przebiegające z porażeniem nerwów czaszko. wych 5) bezpłodność 6) choroby zapalnejelit (chorobaLeśniowskiegoi Crohna' tzadziej wrzodziejące zapalenie jelita grubego) 7) przewlekające się stany zapalne układu kostno.stawo. wego.

:

LECZENIE

Podstawą leczenia gruźlicy płucjest krótkotrwała, standardowa chemioterapia zapewniająca blisko 1007o skuteczności'WHo zaleca bezpośrednienadzorowane leczenie krótkoterninowe _ DOTS (Directly observed Treatment Short.coume)' Strategia DoT polega na bezpośredniej obserwacji przyjmowania przez chorego leków, prowadzonejprzez pielęgniarkę lub przeszkoloną osobę'W Polsce leczenie gruźlicy jest organizowane w ramach NarodowegoProgramu Zwalczania Gruźlicy.

9so 1) odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej dostępnościbiologicznej 2) prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do masy ciała chorego 3) schematy leczenia powinny zawierać dwa leki, na które prątki uzyskane od chorego są prawdopodobnie wrażliwe 4) leczenie powinno być nadzorowane 5) do schematu, który nie jest skuteczny, nie należy nigdy dodawaćpojedynczegonowego leku 6) należy prowadzić stałe monitorowanie działań niepo. żądanychi interakcji lekowych Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwprątkoWego jest wykrycie plątków gruźlicy w plwocinie lub innym materiale pobranym od chorego, niezależnie od rodzaju zmian radiologicznych. Leczenie stosuje się także u chorych f dużym prawdopodobieństwem rozpo. znania gluźlicy mimo ujemnego bezpośredniegobada. nia plwociny, przy obecności zmian radiologicznych w płucach sugerujących gruźlicę. Skuteczne leczenie 596

gruźlicy ma na celu zapobieganie późnym następstwom i nawrotomchorobyoraz zahamowaniejej szerzeniasię. Przy wybotze schematu leczenia przeciwprątkowego ważnajest klasyfikacja oparta na badaniu plwociny me'W todą rozmazu. ustaleniu właściwego dla każdegochorego zestawu leków przeciwprątkowych decydująceznaczenie ma prawidłowezdefiniowanie przypadku gruźlicy (p. Definicje). Leki przeciWprątkoWe Ze względu na mechanizm działania leki przeciwprątko. we dzieli się na 2 grupy (w nawiasach powszechnie uży. - , - - ^ ^ 1 , - ; + . , -r -| ą -. .w- ,, r' , war]g !^rvtj

1) bakteriobójcze a) ryfampicyna (RMĘ R) b) izoniazyd (INH, H) c) pyrazynamid (PZA, Z) d) streptomycyna (SM, S) e) etionamid (ETA) fr fh,ornchinolnnw

g) kapreomycyna (CAP) 2) bakteriostatyczne a) etambutol (EMB, E) b) kwas paraaminosalicylowy (PAS) c) cykloseryna (CS). Izoniazyd i ryfampicyna charakteryzują się silnym działaniem bakteriobójczym i zapobiegająrozwojowi lekooporności' Ze względu na skutecznośćkliniczną wyróżnia się: 1) leki pierwszego wyboru (leki podstawowe) - INH, RMą PZA' EMB, SM 2) leki drugiego wyboru (leki altematywne) - ETA, CAĘ CS' PAS, kanamycyna (KM), amikacyna, fluorochinolony, tiacetaron, ryfabutyna, ryfapentyna, klofazymina, klarytromycyna. Dawkowanie leków przeciwprątkowych _ tab' II.F.1-1. Działania niepożądane: 1) izoniazyd: osutka skórna, neuropatia obwodowa, uszkodzenie wąŁtoby, iLó]lŁaczka, gorączka, niedo. krwistość,agranulocytoza, małopłytkowość, eozyno. filia, zespół toczniopodobny.Ze względu na dużeryzy. ko wystąpienia neuropatii obwodowej wskazane jest jednoczesnestosowaniepirydoksyny 10 mg/d 2) ryfampicyna: działania niepożądane \łystępują u 2 mies'|ubd|użej chory'hóly po co najmniejrniesjęanyrnpEyjmowaniu|ekóWprzeciwplqtkowych

zgon

każdy,kóly nastqpi|W t.akc]e|eczeniaprzeciwprqtkoweqo, ni€ f ależnieod przycfyny

nieznany

nieznanyWynik|eczeniaz powoduprzeniesienia choregodo innejp|acóWki

dłużeniefazy wstępnegoleczenia. Szczególnie ważnedla p o w o d z e n i al e c z c n i aj e s r n a d z o r o w a n i ep r z ; j m o w a n i a lALń*,

ń.....1.^.-.]"

GIikokortykosteroidy W Ieczeni!gruź|icy Jedynym bezwzględnym wskazaniem do zastosowania glikokortykosteroidów (GKS) w gluźlicy jest niedoczyn. nośćnadnerczy w przebiegu gruźlicynadnerczy' GKSjako leki immunosupresyjne zmniejszają odporność,przez co sprzyjają namnażaniu się prątków i rozwojowi gruźlicy. Nie ma postaci gruźlicy,w której stosowanie GKS byłoby postępowaniem rutynowym' Leki te mogą być wskazane w przypadku zagrai:'ającejżyciu niewydolnościoddechowej, nasilonych objawów toksycznych u chorych z rozległymi naciekami lub w ostro przebiegającychpostaciach gruźlicy płuc' Postaci gruźlicy pozapłucnej, w których stosuje się GKS, tO: 1) ostre zapalenie osierdzia 2) zapalenie opon mózgowo-rdzeniovlych i mózgu u cho. rych z zaburzeniami świadomości i objawami wzmożonegociśnieniaśródczaszkowego 3) ciężko przebiegające wysiękowe zapalenie opłucnej i otrzewnej 4) za$ai'ające i,yciu zwężeniedróg oddechowych 5) gruźlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury 6) ciężkie reakcje nadwrażliwościna leki przeciwprątkowe, gdy nie ma możliwościzastąpienia ich innymi lekami. W gruźliczym zapaleniu osierdzia i gruźlicy opon mózgowo.rdzeniowychzaleca się prednizon 60 mgld przez 2_3 miesięcy,a w wysiękowym zapaleniu opłucnejlub otrzewnej - 40 mg/d przez 1-2 tygodni. Kategorieo(enyIeczenia9Iuź|icy Na zakończenie leczenia każdy chory musi zostaćzaliczony dojednej z 6 kategorii okleślającejwyniki chemioterapii (tab. II.F.1-3) i odnotowany w Rejonowym Rejestrze GruŹlicy'

598

MONITOROWANIE Monitorowaniedziałańniepożądanych Ieków

pJŁęliryplą!k!ryy9!

Podczas chemioterapii zaleca się monitorowanie działań niepożądanychi interakcji lekowych. Przed rozpoczęciem leczenia u każdego chorego należ'y oznaczyó w surowicy aktywnośćenzymów wątrobowych, stężeniabilirubiny' mocznika, kreatyniny, kwasu moczowegooraz liczbę płytek we krwi. Badania te na]e. ży polvŁórzyćw tazie wystąpienia objawów nasuwających podejrzenie niepożądanegodziałania leków. Najważniejszym skutkiem niepożądanym podstawowego schematu leczenia gruźlicy jest uszkodzenie wątroby' Występuje ono głównie u osób z wcześniejszymichorobami tego narządl, zvtłaszcza po przebyciu zapalenia wirusowego, u alkoholików, u nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B lub C oraz u osób w starszym wieku. Bezobjawowy wzrost aktywnościam i notfa nsreraZJ asparagin ia nowej (AST) i alaninowej (ALT), nieprzekraczający 5.krotnie dolnej lub 3-krotnie gdrnej granicy normy nie wl maga Drzerwania leczenia. Monitorowanie WynikóWIeczenia Leczenie gruźlicy potwieldzonej bakteriologicznie nale. ży kontrolować powtarzanymi badaniami rozmauów i posiewami plwociny. U chorych z dodatnim badaniem bezpośrednim(rozmazu) najlepszym dowodem skutecz. nościleczenia jest zaprzestanie prątkowania. W kategorii leczenia I i III badanie plwociny metoda Iozma^J i hodowli należy wykonać pod koniec fazy in. tensywnej, tj. na końcu 2. miesiąca, a w fazie kontynu. acji _ na początku 5. miesiąca oraz na uakończenie tera. pii, tj. na końcu 6. miesiąca' Dodatnie rozmazy plwociny na końcu 5. miesiąca leczenia należy traktowaćjako nie. powodzenie i w każdym przypadku przeprowadzić testy lekowraż1iwościU chorych kategorii II (ze wznową' niepowodzeniem leczenia i u tych, którzy przerwali poprzednie leczenie) skutecznośćchemioterapii ocenia się badaniem rozma' zów i hodowlą plwociny na końcu 3., następnie 5' i 8' miesiąca, czyli po zakończeniu leczenia' W razie obecno. ściprątków w plwocinie na końcu 3. miesiąca dalsze le.

C h o r o bLl r k i a douc k l e c h o w e g o czenie należy prowadzić zgodnie z wynikami lekowrażliwości.Jeśli lekowrażliwośćnie jest znana, wstępne leczenie prowadzone 4 lekami przedłuża się o 1 miesiąc. Chorych, u których stwierdza się opornośćprątków na 2 lub 3 leki stosowane w fazie kontynuacji oraz prątkujących w 8. miesiącu leczenia, należy skierować do ośrodka specjalistycznego w celu modyfikacji Ieczenia z zasŁosowaniem leków drugiego wyboru. W gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem plwociny badania bakteriologiczne wykonuje się pod koniec 2. miesiąca i przed zakończeniem leczenia. W przypadku konwer. sji wstępnie ujemnego rozmazu pod koniec fazy intenSywnej należy 'rozszerzyć i przedłużyćleczenie zgodnie z katesoria 11.

- - -P O W I K T A N I A G R U Z L I C Y U K t . A D U ODDECHOWEGO 1) choroby opłucnej:odma opłucnowa,ropniak opłucnej, zwłóknienie opłucnej(rozdz. II.J) 2) krwotok płucny 3) skrobiawica i'r SYTUACJ E SZCZEGOLN E Gruź|ica Iekooporna Lekooporność to zmniejszenie wrażliwości prątków gruźlicy na lek w takim stopniu, że badany szczep na.Ieży uznać zatózniący się od szczepu dzikiego, który nigdy nie miał kontaktu z lekami przeciwprątkowymi. Wyróżnia się oporność: 1) jednolekową - opornośćna jeden lek pierwszego wyboru 2) polilekową - opornośćna 2 lub więcej leków pierwszego wyboru (ale nie na izoniazyd i ryfampicynę) 3) wielolekową (multi-drug resistance _ MDR) szcze. gólny typ opornościpolilekowej, gdy plątki są opolne co najmniejna izoniazyd i ryfampicynę' W tej postaci gruźlicy stosuje się leczenie ustalane na podstawie analizy dotychczasowegoleczenia, które było nieskuteczne, oraz badania lekowrażliwościostatnio \^/y. hodowanego szczepu prątków wHo w leczeniu gruźlicy opornej na wiele leków na obszarach o dużej częstości występowania tego zjawiska zaleca strategię DoTSplus. Obejmuje ona 5 zasad strategii podstawowej (p. wyżej) z uwzględnieniem szczególnych problemów kon. troli i zapobiegania rozprzestrzenianiu się gruŹlicy opor. nej na leki. Strategia DOTS-plus polega na rastosowaniu, poza lekami podstawowymi (tymi, na które prątki są wrażliwe), leków drugiego wyboru. Leki główne w le. czeniu gruźlicy wielolekoopornej to: EMB, ofloksacyna, PZA i cAP' Natomiast PAS, CS i ETA oraz pozostałeleki są traktowane jako poboczne. Leczenie rozpoczyna się od podania ż5 leków (niekiedy nawet do 8 leków), na które prątki są wrażliwe i których chory nie przyjmowałw przeszłości. Powinny to być wszystkie leki główne i jeden poboczny, a w przypadku opornościna EMB _ 2leki poboczne.Przynajmniej jeden lek musi być podawany pozajelitowo.Wstępną fazę nale-

iry prowadzić do 6 miesięcy lub do uzyskania ujemnych wyników posiewów plwociny; wówczas zmniejsza się liczbę leków do 3, pozostawiając najsilniej dzia1lające. Leczenie kontynuuje się przez >18 miesięcy, od chwili uzyskania ujemnego wyniku posiewu plwociny.

ciążaiokreslaktacji Najważniejsze leki przeciwprątkowe, z wyjątkiem sM, są bezpieczne dla płodui możnaje stosowaću kobiet ciężarnych. Zakaz podawania SM i innych aminoglikozy. dów, a także CAP wynika z ototoksycznego działania tych leków u płodu' Nie wolno również stosować ETA, który działa teratogennie' Leczenie gruźlicy u kobiet ciężarnych wedługWHo i IUATLD powinno polegać na podawaniu RMĘ INH' PZA' a w przypadku konieczno. ścizastosowania 4 leków _ również EMB. Postacie gruź. licy z niewielkimi zmianami w płucach i ujemnymi rozmazami plwociny mozna leczyć samym INH i EMB. Przy prawidłowym leczeniu nie obserwuje się zlviększe. nia śmiertelności i chorobowościz powodu gruźlicy u kobiet cięźarnych.Karmienie piersią niejest przeciwwskazane, a kobiety karmiące powinny być leczone standardowo. Gdy kobieta wydala prątki ujawniane metodą rozmazu, to do czasu konwersji wyniku badania rozmazu zaleca się izolowanie dziecka od matki. Niewydolność nerek U chorych z niewydolnościąnerek najbezpieczniejszym lekiem jest RMĘ ponieważ jest wydalana z zó|cią i tylko w niewielkiej ilości przez nerki. Również INH i PZA nie ulegają kumulacji u chorych z niewydolnościąnerek i jeżeli klirens kreatyniny wynosi >10 ml/min, możnaje stosować w standardowych dawkach. Przy mnĘszych wartosciach k]irensu dawki INH i PZA powinno się zmniejszyc o r/a.Najlepszym leczeniem gr.uźlicyu chorych z niewydolnościąnerek jest G-miesięcznachemioterapiaz zastosowa. niem 3 leków (INH, RMĘ PZA) w fazie wstępnej trwającej 2 miesiące oraz 2 leków (INH i RMP) w fazie kontynuacji' U chorych z nefropatią cukrzycową plzeciwwskazane są leki działającenefrotoksycznie _ SM i inne aminoglikozydy.

chorzyzakażeni Wirusem H|V l. Epidemiologia osoby zakażonewirusem HIv są co najmniej 30-krotnie bardziej narażone na reaktywację ognisk gruźlicy. Stwierdza się u nich także częściejegzogenne zakażenie prątkiem gruźlicy' ostatecznie ryzyko rozwoju gruźlicy u osób zakażonych HTV wynosi 3 ga/otoczr'ie, a skumulowane w ciągu całego życia sięga 507o' Narządowe umiejscowienie gruźlicy u osób zakażonych HIV jest inne niż u osób niezakażonych: 38olachorych ma gruźlipozapłucną, a tszEo jednoczecę płuc, 307o ' gt11ź|icę śniegruźlicę płuc i pofapłucną. 2. Patogeneza Gruźlica u chorych ze znacznie zmniejszoną liczbą limfocytów cD4+ (500/mm3, to przebieg kliniczny gtuź|icy otaz obraz radiologiczny nie różni się od obserwowanego w populacji HlV-ujemnej. Natomiast u osób z głębokimupośledzeniemodpornościgruźlica przybiera postać rozsianą. 4. Obraz kliniczny objawy kliniczne to gorączka, utrata masy ciata' nocne poŁy, znaczące osłabienie i brak apetytu. Badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie wątroby, śledzionyi węzłów chłonnych.Zmiany w płucach zależą od stopnia upośledzeniaodporności'We wczesnej fazie choroby są typowe (jak u osób HlV-ujemnych), ale w stadium zaawansowanym zajmująpola dolne i środkowelub mają charakter rozsiany. Jamy należą do rzadkości' ale często powiększone są węzły chłonnewnęk i pojawia się płyn w jamie opłucnej.Diagnostyka gruźlicy u chorych zakażonych HIV jest utrudniona, ponieważ odczyn tuberkulinowy cuęsto jest ujemny otaz rzadziej występują dodatnie wyniki bezpośredniego badania plwociny w kierunku prątków. Prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku badania bakteriologicznego plwociny wztasta wraz z Iiczbą wykonanych badań, zwłaszcza gdy materiałem jest plwocina indukowana lub wydzielina pobrana podczas bronchoskopii. U tych chorych oprócz posiewów plwociny należy wykonać także posiewy krwi oraz biopsję węzłów chłonnychi szpiku kostnego. 5. Leczenie Większośćchorych zakażonych HIV dobrze reaguje na standardowe o-miesięczne leczenie przeciwprątkowe. W fazie intensywnej podaje się INH' RMą PzA i EMB, a w fazie kontynuacji INH i RMP. SM stosuje się rzadziej ze względu na bolesne wstrzyknięcia leku u wyniszczonych chorych. Przed leczeniem u wszystkich należy wy. konać badanie lekowrażliwościprątków. Jeżeli poprawa kliniczna lub mikrobiologiczna zachodzi powoli, to leczenie należy wydłużyćdo 9 miesięcy lub o >4 miesiące po uzyskaniu jałowych posiewów plwociny' W leczeniu gruźlicy u chorych otrzymujących inhibitory proteaz nie stosuje się RMĘ która zmniejsza stężenietych leków we krwi do wartościsubterapeutycznych. Ponieważ zakażeni wirusem HIV często otrzymują leczenie przeciwgrzy. bicze, należy pamiętać, żeRMP i INH wykazują interakcje r tymi lekami (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) poprzez indukcję enzymu cytochromu P.450. W przypadku niemożności użycia RMP leczenie należy przedtu. żyćdo 18 miesięcy. U chorych zakażonych HIV nawroty choroby są nawet 10-krotnie częst'sze niiL u osób HIV. .ujemnych i dlatego rozważa się wydłużenieu nich leczenia samym INH dodatkowo przez 1 rok. Wraz z upośledzeniemodpornościrośnie toksyczne działanie leków przeciwprątkowych. Najwięcej Ąawów niepożądanychobserwuje się w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia'

600

Ęnorowłtllt Wczesne wykrycie i zastosowanie petnego leczenia zgodnego z odpowiednią kategorią (iab. II.F'1-2) w większo. ściprzypadków prowadzi do wyleczenia.

Ę w r t v w r u nA K T Y W N 0 s c z Y c l o W Ą Chorzy na gruźlicę powinni podejmowaćpracę zawodową jak najszybciej,uwzględniającjednak bezpieczeństwo otoczenia, Chorzy na gruźlicępłuc,u których stwierdzono pełną wrażliwośćprątków na leki, muszą spełniać 3 kryteria przed powrotem do pracy: 1) 3 ujemne badania bezpośrednieplwociny 2) >2 tygodnie właściwego leczenia przeciwprątkowego 3) stwierdzona poprawa kliniczna lub radiologiczna. Chorzy na gruźlicę pozapłucną mogą podjąć pracę, jeślipozwala na to ich stan kliniczny.

ĘzłroBIEGANIE Najlepszą metodą zapobieganiag'ruźlicyjestwczesne wykrywanie i skuteczne leczenie chorych na gruźlicę. Bardzo niebezpiecznedla otoczenia są osobyobficie wydalające prątki, czyli te, u których prątki wykrywa się metodą rozmazu. osoby wydalająceprątki gruźlicy ujawnianejedynie w posiewach są 5_10 razy mniej zakaźne.

och10napJzedeksporylI ,'! p,ątk! Szybkie rozpoznawanie i leczenie chorych na gruźlicę zmniejsza ryzyko zakażeń. Jeżeli jest to możliwe,dobrą metodą ochrony przed ekspozycją na prątki jest leczenie gruźlicy w warunkach ambulatoryjnych; zmniejsza to możIiwość zakażeń na oddziałachszpitalnych, gdzie cho. rzy i personel mają powtarzający się kontakt z prątkiem. Należy dbać ponadto o wentylację pomieszczeń, stosowanie lamp ultrafioletowych oraz używanie indywidualnych środków ochronnych (np. masek). Na oddziałach szpitalnych naleźyprzestrzegać izolacji chorych. (BCG} Szczepieniaplzeciwgruź|icze W Polsce szczepienia są obowiązkowe. Wykonuje się je słabym podszczepem brazylijskim Moreau' który wywołuje zaledwie 60_657ododatnich odczynów tuberkulinowych. Zasadnicza rola szczepienia polega na ochronie małych dzieci przed ciężkimi postaciami gruźlicy (pro. sówka gruźlicza i zapalenie opon mózgowo-rdzenio. wych). Szczepienie to nie ma istotnego znaczenia, jeśli chodzi o zmniejszenie liczby zachorowań na gruźlicę płuc wśród osób dorosłych. Standardowo szczepionkę podaje się w populacji niezakażonej. W krajach o dużej częstościzachorowań zaleca się szczepieniejak najwcze. śniej,najlepiej wkrótce po urodzeniu (do 3 mies.).W Polsce szczepieniu podlegajądzieci i młodzieżoraz osoby dorosłenarażone w szczególny sposób na zakażenie (zgodnie z rozpotządzeniem Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2001 r. dotyczącym kalendarza szczepień)' Przebieg szczepienia (szczepionkęwstrzykuje się śródskórnie):

C h o r o buyk l a d o r ddechowego 1) pierwsze Sfczepienie w ciągu 24 h po urodzeniu 2) W 12. miesiącu życia szczepi się dzieci, które po pierw. szym szczepieniu nie mają blizny lub jest ona mniej. sza niż 3 mm 3) kolejne szczepienie w 7. ti'., bez wykonywania próby tuberkulinowej 4) w 12. rż'.szczepi się tylko dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej. U dzieci z kontaktu z chorym na gruź1icęna|eżywy. konać próbę tuberkulinową i szczepićtylko dzieci z ujemnym wynikiem tego testu (w dniu odczytania próby). Po. nadto szczepi się osoby z grupy dużegoryzyka: uczniów i studentów szkół medycznych, pracowników słuźby zdrowia nalażonych na kontakt z gruźlicą oraz imigrantów z krajów o dużejzapadalnościna gruŹlicę i ujemnym wynikiem odczynu tuberkulinowego. Niepożądaneodczynyposzczepiennewystępująu -0,1% szczepionych' Należą do nich: 1) przyśpieszony odczyn poszczepienny (tzw poronny fenomen Kocha) 2) owrzodzenie w miejscu szczepieniao średnicy>20 mm u dzieci starszych i >10 mm u noworodków 3) utrzymujący się >2 miesiące ropień w miejscu szczepienia 4) powiększenie i zropienie okolicznych węzłów chłonnych 5) zapalenie kości 6) uogólnione zakażenie prątkiem 7) keloid 8) zmiany w innych narządach i tkankach, takie jak zapalenie ucha środkowego,Iopień pozagardłowy. Powikłania poszczepienne,poza postaciami uogólnionymi' takimi jak zapalenie kości lub uogólnione zakażelie prątkiem, nie wymagają leczenia przeciwprątkowego. Jeże. li pojawi się poronny fenomen Kocha, czyli odczyn w miej. scu wstrzyknięcia szczepionkiw ciągu 24-72 h, to prawdopodobniezaszczepionoosobęzakażoną.Należywtedy pTze. prowadzić pełną diagnostykę w kierunku gruźlicy' Prowadzone są badania nad nowymi szczepionkami, które powinny chronić przed rozwojem gruźlicy popierwotnej osoby już zakażone prątkiem gruźlicy i te, które oŁrzymały szczepionkę BCG lub miały kontakt f prątka. mi niporrrtlinzwmi

Leczenieprofilaktyczne Celem leczenia profilaktycznego (chemioprofilaktyka) jest zapobieganie przejściazakażenia w zachorowanie. W USA leczenie profilaktyczne traktuje sięjako leczenie gruźlicy utajonej' Zostały wyodrębnione grupy zwiększonego ryzyka, co umożliwia ukierunkowane stosowanie leczenia profilaktycznego. Zalecane jest u małych dzieci mających kontakt z chorym na gruźlicę i dodatni odczyn tuberkulinowy, ale bez objawów klinicznych i radiologicznych gru'ź|icy,oraz u osób zakażonych HIV Standardowo polega ono na codziennym podawaniu izoniazydu (5 mglkg) przez 6-9 miesięcy i powinno być prowadzone pod bezpośrednimnadzorem. Chemioprofilaktyka u osób zakażonych HIV powinna polegać na 9-12-miesięcznym podawaniu INH codziennie lub 2 razy w tygodniu.

BadaniekontaktóW około 107a przypadków gruźlicy wykrywa się podczas badania kontaktów chorych na gruźlicę. osoby, które miały kontakt z chorymi na gruźlicę,szczegóInie z ptzypadkami z dodatnim rozmazem' powinny poddać się badaniom wykluczającym gruźlicę (objawy, RTG klatki piersiowej, odczyn tuberkulinowy).

2. Mykobakteriozy Ęotrlrutclł Mykobakteriozy to choroby wywołaneplzez plątki okre. ślanejako atypowe lub ĄiegtuźIicze (non-tuberculous nycobacteria - NTM, mlcobacteria other than tuberculosls MOTT).

Ę rrloloc lł NTM są szeroko rozpowszechnione w pl:zytodz|e,ptzede wszystkim znajdują się w glebie i w zbiornikach wod. nych, które stanowią naturalny rezerwuar tych dlobno. ustrojów dla człowieka' NTM często są tylko saprofitami, które kolonizują drogi oddechowe, przewód pokarmowy i układ moczowo.płciowy człowieka. łV ciągu ostatnich 10 lat obserwuje się gwałtowny wzrost lozpowszechnienia NTM, a przycryna tego zjawiska pozostaje nieznana. NTM z powodu małej zjadliwościsą pato. genne głównie dla osób z upośledzonąodpornością'My. kobakteriozy występują głównie u: 1) osób zakażonych HIV (stanowiąc u nich chorobę wskaźnikowąAlDS) 2) osób, które przebyły gruŹlicę 3) chorych na pylicę płuc 4) chorych na mukowiscydozę 5) chorych na POChP 6) alkoholików. Prątki niegruźlicze zostaty przez Bunyona podzielone na 4 glupy w za|eżności od szybkościwzrostu i zabarwienia kolonii (prątki fotochromogenne, skotochromogenne, niechromogenne i szybko rosnące). Stosuje się rórvnież uproszczony podział na: 1) prątki wolno rosnące, których ko]onie w hodowli poja. wiają się po upływie 2_8 tygodnl 2) prątki szybko losnące' ze wzrostem już po upływie 3-5 dni. Do najczęściejizolowanych NTM należy: M. auium conplet (MAC _ M. auium i M' intrącellulare), a znacznie rzadziej M. fortuitum compler i M' hansasii.Ir'ne gaŁlnki prątków niegruźliczych Ło:M. scrofulaceutn, M. gordonae, M' łenopi, M' marinum, M' genauense,M' celatum, M' mą'lmoense.

601

E

GruŹ|ica iinnemykobakteriozy OBRAZ Zmiany chorobowe wywołane przez NTM najczęściej występują w płucach, węzłach chłonnych i skórze, ale choroba może mieć też charakter rozsiany, wielonarządowy' Patogeneza zmian z wytworzeniem ziarniny gruźliczopodobnej,zmiany radiologiczne, objawy przedmiotowe i umiejscowienie zmian przypominają gruźlicę. Dodatni moźebyć także odczyn tuberkulinovry. Zakażenie NTM nie przenosi się z człowieka na człovrieka oraz prawdopodobnie ze zwietząŁ na człowieka. Mykobakterioza płuc objawia się kaszlem, osłabieniem, potami i podwyższoną temperaturą ciała' Rzadziej występuje dusznośćlub ból w klatce piersiowej. Przebieg kliniczny jest zazwyczaj przewlekły i postępujący'W RTG klatki piersiowej stwierdza się w górnych polach płucnych nacieki lub nacieki z jamami. rzadziej zmiany rozsiane i rozstrzenie oskrzeli.

lr Ę Rozlozt'lłwłru Rozpoznanie mykobakteriozy ustala się na podstawie badania mikrobiologicznego plwociny lub popłuczyn oskrzelowych bądźwycinka tkankowego. Konieczne jest spełnieniejednego z poniższych kryteriów: 1) 3 dodatnie posiewy przy ujemnym rozmazie albo 2 dodatnie posiewy i 1 dodatni rozmaz w kolejnych badaniach w ciągu roku 2) 1 dodatni posiew popłuczyn oskrzelowych z obfitym wzrostem NTM 3) materiał z wycinków a) dowolnie obfity wzrost z materiału pobranego z płuca lub oskrzela b) obecnośćziarniny gruźliczopodobnejlub obecność NTM w wycinku płuca lub oskrzeli z jednym do. datnim posiewem z plwociny lub popłuczyn oskrze. lowych c) dowolnie obfity posiew z miejsca pozaptucnego, zwykle jałowego.

ELEczEr'rE NTM są oporne na wiele leków przeciwgruź|iczych, aŁesŁy lekowrażliwościr'ie zawsze są zgodne z wynikami leczenia. Leczenie przeciwprątkowe zavłsze rla\ei'y modyfikować, kierując się przebiegiem klinicznym i testami lekowrażliwości.Czas leczenia wydłużasię nawet do 24 miesięcy lub co najmniej do 12 miesięcy od momentu, kiedy wynik posiewu staje się ujemny. W zakażeniu wywołaq'm przez MAC podstawowym lekiem jest klarytromycyna, którą kojarzy się z EMB oraz RMP lub ryfabutyną. W mykobakteriozie wywołanej ptzez M' kansasii stosuje się INH' RMP i EMB przez 18 miesięcy'

Ę s v r u ł c i E s z c z r c ' óL r 'rl chorzy2akażeni Wirusem H|V U osób zakażonych wirusem HIV często występuje choroba uogóIniona wywołana przez MAC. U tych osób

602

mykobakterioza ściśle koreluje z głębokością immunosu. presji. U osób z Iiczbąkomórek cD4+ 50%chorych), u palaczy częsŁo zmiana charakteru kaszlu b) duszność(30_407") c) ból w klatce piersiowej (25_35%) d) krwioplucie (15-3070) e) nawracającezapalenia płuc - pierwszy objaw u 15_ 209o chorych. f) objawy szerzenia się raka na sąsiednie narządy klatki piersiowej: - zespól żyłyg|ównej górnej _ przy masywnym zajęciu śródpiersia - ból opłucnowy_ przy zajęciu opłucnej - miejscowy bó| klatki piersiowej - przy nacieczeniu ścianyklatki piersiowej - ból barku i zespół Hornera _ guz w szczycie p|uca - zaburzenia rytmu serca - przy nacieczeniu serca i osierdzia - chrypka _ w wyniku porażenianerwu krtaniowego wstecznegoprzy przerzutach do węzłówśródpiersio. wycn 2) objawy związane z przerzutami odległymi a) ból kości' rzadziĄ z|amania patologiczne Iub objawy uciskowe_ przerzuty do kości b) ból giowy' objawy ogniskowe i inne objawy neurologiczne (np. napady drgawek, zaburzenia równowagi), zmiaay zachowań i osobowości_ przerzuty do oUN c) ból w nadbrzuszu, nudności,utrata masy ciała, w sta. dium schyłkowym żó]ttaczka _ ptzerulty do wątroby 3) Zespo\r paranowotworowe Związane z czynnościąwydzielniczą komórek nowotworowych (tab. II.G.1-1).WystępL-uą stosunkowo rzadko, ale mogą być nasilone. 2. Objawy przedmiotowe Za|eż,ąod zaasvansowania i lokalizacji ognisk nowotworu. Moźnastwierdzić cechy nacieku, niedodmy lub płynu wjamie opłucnej.

C h o r o buyk ł a doud d e c h o w e g o Cechami przerzutów odległych mogą być powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych, sz;{nych lub pacho. wych, powiększenie wątroby, objawy ogniskowe ze strony oUN, neuropatie obwodowe lub bolesnośćuciskowa kości. stosunkowo częst}rynobjawem są także palce pałeczkowa. te (rozdz. II.B.2). 3. Stan sprawności ocena stopnia spra\^'ności chorego stanowi istotny element wyboru metody leczenia. W Polsce najczęściejstosuje się obecnie skalę sprawności zaproponowaną przez Zubroda i przyjęrą przez WHo (tab' II.G.1.2)' NiePrawid|owości w badaniachPomocniczych l. Badania obrazowe 1) RTG klatki piersiowej W większościprzypadków pozwala ujawnićzmiany chorobowe, ocenić wstępnie ich zasięg i zaplanować dalsze postępowaniediagnostyczne i lecznicze (ryc. II.G'1.1).Ty. powe objawy radiologiczne raka płuca: a) guz w miąźszu płucnym b) niedodma związana ze zwężeńem dńg oddechowych c) powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śród. piersiowych d) ptyn w jamie optucnej e) uniesjenie przepony w wyniku jej poraźenia f) zmiany wskazujące na bezpośrednienaciekanie lub przerzuty w kościach. Prawidłowy RTG klatki piersiowej nie vlyklucza obec. nościnowotworu, zwłaszczaw przypadku guzów małych i zlokalizowanych w pobliżu śródpiersia. 2) TK klatki piersiowej i PET W ocenie zmian nowotworowych w obrębie klatki piersiowej (zańwno ogniska pierwotnego, jak i przerzutów do węzłów chłonnych)najbardzĘ przydatnajest TK klatki piersio. wej (ryc. II.G.1-2).TK nie zawsze jedrrak pozwalarczpoznać niewielkie naciekanie śródpiersialub ścianyklatki piersiowej lub wyróżnió ognisko nowotworowe w niedodmowym miąż. TK bywa także ograniczona w ocenie przeszu płuc.Wart,ość rzutów do węzłów chtonnych śródpiersiowych,Ltóra opiera się w tym wypadku głównie na wielkościwęzłów chłonnych. Przyjęte powszechnie kryteńum średnicywęzła >1 cm jako podejrzanego o obecność przerzutu wiąże się z dużym odset. kiem rozpoznań fałszl.wie dodatnich i fałszywie ujemnych. w ostatnich latach w ocenie węzłów śródpiersiowychcoraz częścĘwykorzystujesię PET (p. rozdz. II'8'4'6). Pozwala ona wykryć niewielkie przerzuty w śródpiersiowychwęzłach chłonnych, ale także określićzasięg nowotworu w obrębie niedodmy lub _ w prz1padku badania całegociała _ wykryć ogniska raka poza klatĘ piersiową. Badanie to umożliwia opĘrnalną kwalifrkację chorych do radykalnego leczenia operaqt'nego, a w przypadku radioterapii pozwala (w skojarzeniu z TK) dokładnie wyznaczyć obszat napromieniania. Ponieważ PET jest w Polsce nadal mało do6tępna,w ocenie węzłów śródpiersiowychbadaniem uzupełniając;m TK jest najczęścĘmediastinoskopia (p. rozdz' II.B'7 '2)' Badanie to jest szczególnie przydatne u chorych z podejrzeniem zajęcia węzłów śródpiersiorłychna podstawie obrazu TK . przede wszystkim pozwala uniknąć tofakotomii u chorych z przerzutami do węzłówśródpiersiowychpo przeciwnej stronie (cechaNB - tab. II.G.1-3).

Tabe|a ||.G.1-1.Niektóre zespoły paranowotwolowe występuiąC€ w .aku pluca RodrajfaburŹ€ ń

z€ s poły

endokryno|ogiczne 2e5pó|cushinga hiperkalcemia nadmierne wydzielanie wazoprcsyny {SIADH) zespólrakowiaka nerwowo'mięśniowe neurcpatieobwodowe encefaloPatie kofymóżdźku zwyrodni€ n ie zespólmiastenieny Lambeńa i Eatona zapa|enie wie|omięśniowe skórne

rogowacniebrunatne !apólenie 5kórno'mięśnioWe toc2eń rumieniowaty Ukladowy twardzina uKadowa

kostne

przerostowa osteoartropatia Pal(ePaleczkowate wędrująC€ zakrzepowe zapa|enie źy| PowierzÓownych niebakteryjne zakrepowe zapalenie wsierdzia

nacyniowe

hemato|ogiane

niedokrwistość (DIc) wewnątrznaczyniowego zespó|wykŹepiania

Tabe|a ||.G.1.2.ska|a sprawnoś.iwg zubroda stopień sprawnośd

Definiqa

0

prawid|owa zdo|ność Wykonywania sprawność. norma|ny(h bezo9raniceń cynności

1

(holoby'moż|iwośi obecność objawóW chodzenia i zdo|ność w}konywania lekkiejpraq

2

cynnoś.i zdo|ność do wykonywania osobisty(h, koniecfność spĘdzania w |óżku niezdolność do pracy, dnia mnieiniżpo|owy

3

ogranjoona fdo|ność doWykonywania oynności osobjstych, koniecność spędzania W|óźku WięCej niż polowydnid

4

WlóżkuCa|ego koniecność spędzania dnia'koniecfność ltaleiopiekir powodu choroby

5

zgon

3) MR Badanie rzadko wykorzystywane w rozpoznawaniu raka płuca, ponieważjego czutośći swoistośćw tym no. wotworze nie przewyźszaTK; jest natomiast przydatne w ocenie niektórych lokalizacji guza, np. w sąsiedztwie lub w obrębie kręgosłupa' 2. Badania morfologiczne 1) Plwocina Najprostszą metodą jest badanie cytologiczne plwoci. ny. Kilkakrotne pobranie materiału znacznie zwiększa szanse rozpoznania. Badanie cytologiczne ma największą wartość w przypadku guzów zlokalizowanych w dużych drogach oddechowych (rozdz' II'B.11). 2) Badanie płynu z jamy opłucnej Płyn wjamie opłucnej możebyć materiałem do badania jest to płyn wysiękowy (rozdz. c1rtologicznego; najczęściej II.B.10).

605

E

rlorryolwory pru(ropru(nel Ry(. U.G,l-l. Typowe obrazy raka plu(a w RTG klatli pierriowej (projek(je PA i bocrna)'A guz obwodowy górnego plala pra. wego pluca z cechdmi ,,(hwyldnia" oplu(nej. B - masa guzowo-niedodmowa w placie górnym |ewego p|u(a, cień śródpiersia p l l e m i e s 7 ( 7 0 n y n a I e W qs t r o n e ' W y ż e ju s t a Wiona |ewa kopuła przepony, amputacja o s k r z e | ag ó r n o p | a t o w e g o p r z e . /m a 5 ę 9 u . / a . C - qur obwodowy prawego pluca.

3) Bronchoskopia Badanie umożliwia ocenęmakroskopową zaawansotlr'aniamiejscowegozmian wewnątrzoskrzelowychoraz pobrania wycinków do badania histologicznego (rozdz. II'B.6. i II.B.9)'Podczas bronchofiberoskopiipobiera się takżepopłuczyny z dt:zevtaoskrzelowego,pozwalająceustalić rozpoznanie w przypadku zmian niewidocznych w badaniu radiologicznym. Naktucie węztów chłonnych zlokalizowanych w pobliźu duŹych oskrzeli ułatwia ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa (rozdz. II.B.6). 4) Biopsja przezskórna W odniesieniu do guzów umiejscowionych w obwodowych płucnajbardziejpuydatnajest cienkoigłowabio. częściach 606

psja płuca przez ścianęklatki piersiowej (biopsjatranstorakalna), wykonywana na ogół pod kontrolą oblazu TK (rozdz.II.B.8). 5) Inne metody uzyskania materiału Rzadziej materiał do oceny morfologicznej uzyskuje się metodami chirurgic znyrr'i _ poprzez wziernikowanie śródpiersia (mefiastinoskopię) lub mediastinotorrię, wideotorakoskopię (rozdz. II.B.7), bądźwykonując biopsję obwodowych węzłów chłonnych. Jeśliwymienione metody nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie rozpoznarria (dotyczy to kilku procent chorych), to niezbędne jest wyko. nanie tora].otomii. zabieg ten często stanowi pierwszy etap resekcji miąższu pfucnego.

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Ryc' ||.G'1.2.obrafy raka ptucaW TK' A - guz obwodowy plawego p|ucao promienistych falysach z cechami,,chwytania', opłucnej' B rak prawegopłu(a masaguzowo.Węzłowa o |oka|izacji centra|nej. c zaawansowany rak p|uca masaguzowo'niedodmowa W pfa. cie 9órnym prawegopłucaf naciekiemopłucnej, płynemwysiękowymW jamieopIucneji zajęciemWęz|ówch|onnychśródpiers|a gornego' D - postaćWnękowaraka|ewegopłucaz rozsiewemdo obu płuc

3. Badania laboratoryjne Wartośćbadań laboratoryjnych w rozpoznawaniu raka pfu. cajest ogTaniczona. Zestaw wstępnych badań obejmujemorfologię krwi z tofrnazem' badanie ogólne moczu oraz podstawowe badania biochemiczne oceniającewydolnośćwątroby i nerek. W prz;padku stwierdzenia odchyleń od normy wykonuje się dodatkowe badania. U chorych na raka płuca stwierdza się zwiększone stężeńe szeregu markerów nowotworowych w surowiry, m.in.: 1) antygenu rakowo.zarodkowego (CEA) występującego we wsrystkich postaciach raka 2) fragmentu CK 19 cytokeratyny (CYFRA 21.1) typowego dla raka płaskonabłonkowego 3) swoistej enolazy neuronowej (NSE) - charakterystycznej dla raka drobnokomórkowego. Stężenietych substancji jest zyliązane z masą nowo. tworu, ale ich kliniczna lżyŁecznośćjest ograniczona.

Ocenazaawansowania Warunkiem racjonalnej kwalifikacji do leczenia chorych na raka plucajPsl dokładneustaIeniezaawansowanianowotworu. 1. Rak niedrobnokomórkowy W odniesieniu do chorych, u których rozważa się możliwośćwykonania doszczętnej resekcji płuca, szczegó|ny naciskkladzie się na dokladnąocenęmiejscowego i regio. nalnego zaawansowania guza. W tym celu koniecznejest rvykonanie TK klatki piersiowej z podaniem środkacieniującego'Badanie to na ogół!:ozsze!:za. się na górną część jamy brzusznej,gdzie szczególnieczęstolokalizują sięprzerzuty odległe(wątroba,nadnercza, węzły chłonne)'Inne badania (TK lub MR mózgu, czy scyntygrafię kośćca)wykonuje się w|lącznie u chorych z objawami klinicznymi nasuwającymi podejrzenieprzerzutów do tych narządów

Ę nozrozNANIE I ocENA ZAAWANSOWANIA

CH OROBY

Podstawąrozpoznania raka płucajest badanie histologiczne lub cytologiczne materiafu uzyskanego z guza. Kolejność wykonywania badań diagnostycznych w celu uzyskania rozpoznania morfologicznegoraka płuca_ ryc. II.G.1-3.

- zm|ana przwvnękowa nawracajqce stanyzapaIne

Rozpoznanie Ióżnicowe Największe trudności rozpoznawcze sprawiają guzy obwodowe. Wymagają one różnicowania przede wszystkim z: 1) guzami łagodnymi 2) gtuź|icą @ruźIiczak) 3) pojedynczym ogniskiem przerzutowym. W rozpoznarvaniu bierze się pod uwagę typowe cechy radiologiczne raka (nierówne brzegi, cechy naciekania, rozpad),jednak rozstrzygającyjest zawsze wynik badania

bronchoskopia 2 ewentuaIną biopsją pnef ścianę oskPea

mnrf^]noi.,ńpor

W różnicowaniu powiększonych węztów śródpiersiowych w przebiegu raka należy uwzględnić: 1) nowotwory układu chłonnego(ziarnica złośliwa,chłoniak nieziarniczy) 2) gnlźIicę (tzadziej). obraz powiększonych węzłów chłonnych w przebiegu sarkoidozyjest odmienny (symetryczne zajęciewęzłów wnękowych i śródpiersiowych),co na ogół pozwala na wtaściwe rozpoznanle.

toralotomia

Ryc. ||.G.1.3' Ko|ejność Wykonywaniab a d a ń d i a g n o s t y c z n y c h w rozpoznawaniu rakapluca

601

pluci oplucnej Nowotwory TabeIaIl.G.'1.3. KIasyfikacjaTNM W raku płuca

Tabe|a||.G.1.4'stopn;ezaawansowaniaraka płuca

guz pierwotny{T)

stopień

Tx

T0

T

N

M

guflozpoznawany napodstawie Śiw]erdfenia komórek nowotlvorowych w popluczynach oskrze owych,alenieuwidoczniony radiologlcznle ub bronchoskopowo

rakutajony

x

0

0

stopień 0

s

0

0

niemacechguzapierwotnego

stopień A

]

0

0

lB stopień

2

0

0

stopień|A

1

1

0

stopień|B

2

1

0

2

0

dowo|ny

3

0

4

dowolny

0

dowolny

dowolny

l

(iniltu) Tls rakpEedinwaryjny T1

T2

T3

T4

guzo największym p|u(nym Wymarześ3cm'oto(zony miqżsfern |ub op|Ucnq trfewnq. W badan]u bron(hoskopowym nienacieka oskrze|i g|óWnych quzo jednejz następL]jqcych cech >3 cm największy Wynriór glóWne05kŹe|e naciekajqcy Wod|eg|oścl >2cmod lozwid|enia ICnawrcy naciekajqcy opl!cnqtrzeWnq powodL]jący p|uca niedodmę ]ubobturacy]ne zapa|enie sięgajqce p|uca oko|icy Wnęki, |ecfn]eobejmUjące ca|ego guzkażdejw]e|kości p]elsiowej bezpołednio nac]ekający k|atki ścjanę (Wtymguf szcfytupluca), przeponę' op]Ucną śródp]eBioWq !b osierdzie guzoskrze|a g|óWnego 65 Gy i dawki frakcyjne 1'8_2'5 Gy. Podanie tak dużych dawek całkowitych utrudnia jednak sąsiedztwo promieniowrażliwych struktur _ zdrowego miąższu płuca' rdzenia kręgowego' prze. łyku, serca i dużych naczyń krwionośnych.Z tego wzglę. du w radioterapii radykalnej stosuje się na ogół tzw. napromienianie konformalne oparte na trójwymiarowych komputerowych systemach planowania Ghree-d,imentional conformal radiation therapy - 3D-CRT). Metoda ta pozwala na bardzo dokładne ,,dopasowanie''napromienianych tkanek do wielkości i przestrzennego kształtu guza i podanie na ten obszar większej dawki. Próbą zwiększenia skutecznościradioterapii jest metoda hiperfrakcjonowania, w której stosuje się 2_3 małe dawki promieniowania dziennie (tzw. hiperfrakcjonowanie) przy równoczesnym skróceniu całkowitegoczasu leczenia (np. metoda CHAWI , ang,continuous lqperfractionated accelerateclrad,iotherapy) zamiast konrłencjonalnych schematów frakcjonowania (5 frakcji tygodniowo). Sko. jarzenie radioterapii pozwala lzyz chemioterapią skać większy odsetek długotrwałychprzeżyć,aczkolwiek kosztem zwiększonej wczesnejtoksycznościleczenia. 2) Radioterapia paliatywna W większościprzypadków miejscowozaawansowanego raka płuca radioterapia ma charakter wyłącznie pa]iatyw. ny. Jest postępowaniem z wyboru u chorych z dolegliwościa. mi towarzyszącymi guzowi pierwotnemu, takirni jak ból, dusznośćzwiązana ze zwężeniemdużych dróg oddechowych, zespół żyĘ główrrej górnej czy krwioplucie. W tych przypadkach stosuje się na ogół mniejsze dawki promieniowania (20_30 Gy w kilku frakcjach) lub pojedynczeduże dawki (8-10 Gy), w razie potrzeby połtarzane w odstępach 1-2-tygodniowych 2- lub 3-krotnie. 4. Chemioterapia Standardowymi lekami w niedrobnokomórkowym raku płuca były dotychczas pochodne platyny (cisplatyna, karboplatyna), ifosfamid, mitomycyna i alkaloidy ujnco (windezyna, winblastyna). W ostatnich latach wprowadzono kilka nowych preparatów o nieco większej aktyw-

610

Tabelall.G.1-6.Szacunkowewyniki le(zeniaraka pluaa w Pols(e Udzia|

odseteks.|etni(hpneżyć

operaqjny

154/o

35"/"

nieopelaqjny

85%

ł/"

Kategońa rók n.edlobnokomórkowy

ogó|em

8ak

rak dlobnokomórkowy postaćog6nic2ona

40r/o

po9taćrozsiana

6090

ogó|em

5r/o

2o/o

nościprzeciwnowotworowej i korzystqtn profilu toksyczności.Należą do nich przede \łszystkim taksoidy (paklitaksel i docetaksel), gemc).tabina oraz rvinorelbina. Obecnie standardem w pierwszorazowejchemiolerapii zaawarsowanego niedrobnokomórkowego raka płuca są 2Jekowe schematy z zastosowaniem pochodnej platyny. Duże nadzieje budzi leczenie celowane, wykorzystujące swoiste zmianymolekularne w komórkach nowotworu. W tej grupie doĘchczas najlepiej poznano drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozy. nowej receptora naskórkowego cz'.rrnika wztosŁu' (epithelial growth factor receptor- EGFR) - gefitynib i erlotynib. 5. Inne metody leczenia U chorych namiejscowo zaawansowanegoraka niedrobnokomórkowego stosuje się także metody wewnątrzoskrze. lowe. 1) Brach1ńerapia Polega na krótkotrwałym wprowadzeniu przez endoskop do zajętego odcinka oskrzela źródta izotopu promienio. twórczego o wysokiej mocy dawki (najczęściej irydu)' Pozwa. la uzyskać dobry efekt paliatywny u większościchorych. 2) Fototerapia Metoda wykorzystuje śvr'iatłouczulającedziałanie substancji z gTupy porfiryn, które po dożylnympodaniu choremu gromadzą się wybiórczo w komórkach nowotworo. wych' Ich zniszczenie następuje po rłprowadzeniu przez endoskopźródłaświatła(najczęściej laserowego)w bezpośredniesąsiedztwo guza. 3) Elektrokoagulacja, krioterapia i laseroterapia Metody te służądo wywołania miejscowej martwicy zlokalizowanegowewnątrzoskrzelowonowotworu. (stenty) 4) Protezy wewnątrzoskrzelowe Jeśliprzyczyną zwężenia oskrzelajest ucisk z ze\rlnątrz, to jego paliatywne udrożnieniemożnauzyskać,wszczepia. jąc w miejsce zwężonestent. przełzu,tów 6. Leczelie U większości chorych z krwiopochodnym rozsiewem niedrobnokomórkowego raka płuca (IV stopień) stosowano do niedawna wyłącznie leczenie objawowe. W leczeniu bole. snych przerzutów do kościmetodąz wyborujest miejscowe napromienianie. objawowe ptzetz1'Ły do mózgu są wskazaniem do radioterapii lub wycięcia. obecnie u chorych z rozsiewem niedrobnokomórkowego raka płuca coraz częścĘ podejmuje się także chemioterapię. Metod& ta wprawdzie tylko nieznacznie wydłuźaczas przeżycia, ale pozwa-

C h o t o buyk i a d o ud d e c h o v r e g o la zmniejszyć dolegliwości Łowarzyszące nowotworowi. Z uwagi na toksycznośćchemioterapii można ją zastosować u chorych w dobrym stanie sprawności,bez istotnego ubytku masy ciata i poważnych chorób towarzyszących. Chemioterapię można także stosować u chorych z szybko rozvĄjającym się zespołemżyłygłównej górnej, aczkolwiek metodą z uyboru jest w t''rn wypadku radioterapia.

drobnokomórkowy rakp|UCa

ustalenie f aawansowania nowotworu

Leczeniedrobnokomórkowegoraka ptuca Rak drobnokomórkowy stanowi najbardziej agresywną postać raka płuca. Podstawową metodą leczenia drobnokomórkowego raka płucajest chemioterapia (ryc. II.G.1-5). Do najbardziej aktywnych cytostatykóww drobnokomórko wym raku płuca należą cisplatyna, etopozyd, cyklofosfa. mid, doksorubicyna, winkrystyna - i z nich komponowane są typowe schematy chemioterapii. Najczęściejstosuje się skojarfenie cisplatyny z etopozydem,rzadziej sche. maty zawierające winkrystynę, doksorubicynę i cyklofos. famid. Leczenie trwa na ogół kilka miesięcy (4_6 cykli)' W trakcie chemioterapii i po jej zakończeniu dokonuje się oceny jej skuteczności_ obecnie wg systemu Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych oznacza całkowitą Temisję,a zmniejszenie o co najmniej 307osumy wymiarów zmian mierzalnych, utrzpnująrych się się co najmniej ptzez 4 tygodr'ie remisję częściową.Powiększenie się jednej lub więcej zmian o więcej niż 20% lub pojawienie się nowych zmian oznacza progresję. odpowiedź, która nie mieścisię w kategorii remisji lub progresji, oznacza stabilizację. Pod tłpływem chemioterapii u 80_907o chorych uzyskuje się remisję choroby. l. Leczenie postaci ograniczonej oprócz chemioterapii stosuje się napromienianie pierwotnego ogniska nowotworu w klat cepiersiowej oraz regionalnych węzłów chłonnych. Skojalzone leczenie zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu i pozwala uzyskać nieco większy odsetek d}ugotrwalych przezyć w porównaniu z wytączną chemioteĘpią, Zalecane dawki to 55-60 Gy; najskuteczniejszejest równoczesne zastosowanieobu metod. U chorych z całkowitą remisją nowotworu w klatce piersiowej stosuje się dodatkowo profilaktyczne napromienianie mózgu. Dawki promieniowania wynoszą 25-30 Gy. Metoda ta pozwala zmniejszyć odsetek przerzutów do oUN i niezr;aczraiewydł.użla czas ptzeżycia. Leczenie operacyjne z uwagi na jego niewielką skutecznośćw raku drobnokomórkowym podejmowane jest rzadko i zawsze powinno być kojarzone z chemioterapią. W przypadku nawrotu postaci ograniczonej istnieje możliwośćponownego zastosowania chemioterapii. JeśIiod poprzedniegoleczenia minęły >3 miesiące,możnapowtórzyć ten sam schemat chemioterapii, jeśli natomiast nawrót wystąpił w tra}cie leczenia lub krótko po jego zakoń. czeniu - stosujesię inne zeslawy |eków. Dolegliwości w obrębie klatki piersiowej oraz objawowe przerzuty do mózgu lub kościu chorych po przebytej chemioterapii stanowią wskazanie do paliatywnego napromieniania. 2. Leczenie postaci rozsianej U chorych w dobrym stanie klinicznym należy rozważyć zastosowanie chemioterapii według zasad stosowanych dla postaci ograniczonej.

obserwacja lub dalsrachemioterapia

RyC' ||.G.1.5'strategialeczeniadrobnokomórkowego rakapłUca

Ę R o x o w ł t ' ll t Rak płuca należy do najgorzej rokujących nowotworów. ocenia się, żeodsetek 5.letnich przeżyćogółu chorych nie przekracza I0?o (tab. I1.G.1-6).

Rakniedrobnokomórkowy Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są: wyjściowe zaawansowanie nowotworu' stan sprawnościi ubytek masy ciała. Jedyną skuteczną formą leczenia pozostaje doszczętna resekcja miąższu płucnego,jednak tylko nie. liczni chorzy kwalifikują się do operacji' Ponadto w tej wyselekcjonowanej grupie 5 lat przeżywa jedynie 30'4070 chorych. Wyniki leczenia operacyjnegozależąod wyjściowego stopnia zaawansowania nowotworu. Odsetek SJetnich przeżyć po doszczętnej resekcji miąższu płucnego w stopniach I, II i IIIA wynosi odpowiednio 50-707o,30-507oi I0_30ło..V'łśród chorych z rozsiewem niedrobnoko. mórkowego raka płuca (stopień IV) mediana czasu przezycia nie przektacza roku, a przeźycia ponad 2.letnie na. leżądo rzadkości' Rak drobnokomórkowv U większości chorych już w chwili rozpoznania stwierdza sĘ obecnośćprzerzutów odległych,a mediana czasu przeży. cia bez leczenia wynosi 6-8 tygodni. Najistotniejsz}'rniczynnikami rokownicz}tni są: zasięg choroby i stan sprawnościchorego. Wyniki leczenia są złe; większośćchorych umiera w ciągu 2 lat, a 5 lalprzeż;;rwa.zaledwie kilka procent. Nieliczne wyleczenia dotyczą wyłącznie chorych z ograniczoną postacią nowotworrr.

611

F

ptu.ioptu.n.j No*ot*ol'y ZAPOBIEGANIE Znaczące ogranrczenie liczby facholowań i fgonów można by osiągnąć, skutecznie zwalczając palenie tytoniu (rozdz. II.S). Podejmuje się próby profilaktyki farmakologicznej raka płuca, ale dotychczas bez powodzenia. Stosowanie w tym celu m.in' retinoidów, witaminy E i selenu okazało się nie. skuteczne. ProfilaLtyka v'tórna obejmuje wykrywanie zmiarr przedom,r nowotworowych w bardzo wczesnych stadiach poprzez masowe badania przesiewowe. Okresowe wykony-wanie RTG klatki piersiowej (w połączeniu z badaniem cxtologicznyrn plwociny lub bez niego)zrviększa odsetek przypadków ra}a pfuca wykrytego we wcześniejsz}msta. diurn zaawansowania.ale nie wiąże się ze zmniejszeniem umieralnościz porvodutego nowotwor.rr. Wartość niskodawkowej spiralnej TK jest wciąż kon. trowersyjna; metoda okazała się szczególnie czuła w wy. krywaniu rrczesnych postaci raka płuca, ale jej stosowanie nie wiążesię ze znaczącymzmniejszenjem umiera|ności.Poza tym koszt badania jest d\ż'yoraz ujawnia ono liczne zmiany nienowotworowe, co prowadzi do wykonywania kolejnych, na ogół niepotrzebnych procedur diagnostycznych.

2. Międzybłoniak opłucnej łac' rnesothelioma pleurae arg. pleural me s othelioma Rys history.rny 1870 - pierwszy opismiędfyb|oniaka WagnerE') postaci (K|emperer 1931 Wylóżnienie lagodnej i z|oś|iwej i Rabin) 1960 - una|enie zwiqfkunowoi^/oru z narażeniem naazbest(Wagner c')

RyC. ||.G'2.1.obraz TK międzybłoniaka opłucnej' Widocznynaciek Wysiękoplucnowy,pakietypowięksfonych Węzłówśród. op|ucnej, piersiowychicechy naciekaniamiqższupłucnegopo Iewejstronie większa. Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi -60 |aŁ. Męzczyźni cho.rują 3_5 razy częściej niź kobiety.

ETIOLOGIA Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na kontakt z azbestem jako główną przyczynę tego nowotworu, aczkolwiek u częścichorych nie udaje się udowodnić obecnościtego czynnika. Liczba zachorowań na międzybłoniaka opłucnej wzrasta w większościkrajów, co przypisuje się zwiększonemu narażeniu spoteczeństwa na kontakt z azbestem. W większościprzypadków międzybłoniak rozwija się po wielu (nawet kilkudziesięciu) latach od naraźenia. obecnie azbest zostałniemal zupełnie vycofany z produtcji przemysłowej,jednak wieloletni okres indukcji choroby sprawia, żew najbliższych latach nie należy się spodziewać zmniejszenia liczby nowych zachorowań.

P R Z E B IE G N AT U R A t N Y Nowotwór ma agresywny przebieg, dominuje naciekanie miejscowe (ścianaklatki piersiowej,płuco,śródpiersie).

DETINICJA Złośliwymiędzybłoniak opłucnejjest nowotworem wywodzącym się z powierzchownych komórek surowiczych jamę opłucnej. Może się rozwinąć błony wyściełającej również w otrzewnei i osierdziu. KIASYFIKACJA Postaci morfologiczne złośliwegomiędzybłonia}a opfucnej: 1) nabłonkowa (50-609oprzypadków) 2) włóknista, zwana teźmięsakowąGo 20Eo) 3) mieszana - zawiera elementy obu ww. postaci 4) guzy niezróżnicowane'

EPIDEMIOTOGIA Międzybłoniak opłucnejjest rzadkim nowotworem. Liczba zarejestrowanych rozpoznań w Polsce wynosi -100 rocz. nie, najpewniejjednak rzeczywista liczba zachorowańjest

612

OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Niezależnie od postaci nowot,woru najczęstszym objawem klinicznym jest ból w klatce piersiowej. Może mu towarzyszyć duszność,na ogół spowodowana wysiękiem do jamy opłucnej.Nierzadko występują kaszel i ubytek masy ciała.Wbardziej zaawansowanych stadiach występuje zniekształcenie i unieluchomienie klatki piersiowej po stronie guza. Nieplawidłowości W badaniachpomocniczych l. Badania obrazowe 1) RTG klatki piersiowej _ ujawnia pĘn wjamie opłucnej (95% przypadków) oraz rozległe pogrubienia i guzki opłucnej,częstoteźnaciekanie szczelin międzypłatowych. 2) TK klatki piersiowej - ryc. II.G.2-1.

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o 2. Badania morfologiczne Z uwagi na trudności diagnostyczne na ogół wykonuje się dodalkowo badania immunobislochemiczne z użyciemze. stawu przeciwciałprzeciwkoswoistym markelom międzybłoniaka. Szczególnie trudne jest odróżnienie międzybłoniaka od przerzutów do opłucnej z innych narządów. W takiej sytuacji wykonuje się dodatkowe barwienia na obecnośćnowotwolów nabłonkowych;ujemrry Wynik zwiększa pewnośćlozpoznania. U mniejszościchorych nowotwór rozpoznaje się na podstawie badania cytologicznego wysięku opłucnowego.

ĘnozeozrułrulEI ocENA

Z A A W A N S O W A N I A C H O R OB Y

Rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym wycinka z gtza, Stosowana przez wiele lat ,,ślepa,' biopsja opłucnejbardzo rzadko umożliwia pobranie odpowiednich wycinków i ustalenie rozpoznania. obecnie zalecaną metodą pobrania mate.iału do badania histologicznego jest ńdeotorakoskopia, która dodatkowo pozwala ocenićmiejscowy zasięg nowotworu. W niektórych przypadkach zachodzi potrzeba wykonania otwartej biopsji chirurgicznej. Zaawansowanie choroby określasię według systemu TNM.

TECZENIE Złośliwymiędzybłoniak należy do nowotworów, w których leczenie ma niewielki wptyw na czas przeżycia'z Łegopowodu nie ma powszechnie przyjętego standardowegopostępowanra. 1. Leczenie operacyjne Pewną szansę wyleczenia stwarzajedynie doszczętny za. bieg operacyjny pleurektomia lub pleuropneumonektomia, jednakjest on możliwy u nielicznych chorych. U pozostałych chorych operacja ma charakter cytoredukryjny lub typowo paliatyrvny, np. celem jest zmniejszenie gromadzenia się płynu wysiękowegow jamie opłucnej. Ważnymelementemleczeniapaliatywnegojest doopłucnowe podanie środków powodujących zarośnięcie jamy opłucnej (pleurodeza). Należą do nich antybiotyki (doksycyklina, tetracyklina), cytostatyki (doksorubicyna, bleomycyna) oraz talk (najskuteczniej szy). 2. Radioterapia Stosowana jest u wybranych chorych niekwalifikujących się do resekcji lub jako składowa leczenia skojarzonego z operacją.Możliwościzastosowania radykalnej radioterapii są jednak ograniczone z uwagi na typową dla tego nowotworu miejscową lozległośćguza. Paliatywna radioterapia stanowi postępowanie z wyboru u chorych z dolegliwościamibólowymi w klatce piersiowej towarzyszącymi zaawansowanym stadiom nowotworu. 3. Leczenie skojarzone (radio- i chemioterapia) Nie ma istotnego wpływu na czas plzeżycia ',v polównaniu z wyłącznąradioterapią. 4. Chemioterapia Stosowana w zaawansowanych stadiach nowotworu. U częścichorych uzyskuje się regresję guza, ale na ogółjest

ona niepełna i krótkotrvała' Do leków cytostatycznych stosowanych u chorych na międzybłoniaka opłucnej nale. żą: antracykliny (doksorubiryna, epirrrbĘna), pochodne platyny(cisplatyna, karboplaĘna) oraz antymetabolĘ(metotreksat, gemcytabina, pemetreksed). Skojarzenie tego ostatniegoleku z cisplatyną wydaje się obecnienajbardziej skutecznym schemalem chemioterapii w zaawansowanym międzybłoniakuopłucnej. ROKOWANIE Większośćchorych na złośIiwego międzybłoniaka opłucnej umiera w ciągu kilku lat z powodu miejscowegopostępu nowotworu lub powikłań; rzadziej ptzyczyną zgonu' są przevuty odległe.Mediana.czas.Jprzezycia w odniesieniu do ogółu chorych wynosi 4_18 miesięcy. Rokowanie jest szczególnie złe w zaawansowanych postaciach nowotwo. ru, u chorych w złym stanie sprawności,z ubytkiem masy ciała i w starszvm wieku'

3. Przerzuty nowotworowe do płuc EETToLoGTA

I PAToGENEzA

Płuca stanowią jedną z najczęstszychlokalizacji przerzu. tów odległych,szczególnie takich nowotworów,jak: 1) rak jelita grubego 2) rak piersi 3) rak nerki 4) czerniak 5) mięsak kościi tkanek miękkich. Komórki nowotworowe mogą się przedostawać do płuc przez naczynia krwionośnelub chtonne' OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Niewielkie ptzerłJty do płuc na ogół przebiegają bezob. jawowo' W miarę postępu choroby mogą wystąpić dolegliwości(np-ból w klatce piersiowej,duszność,krwioplucie) spowodowanewzrostem guza lub powiktaniami (zamknięcie oskrzela, niedodma, zapalenie płuc). Nieprawidłowości W badania(hpomocniczych 1. Badania obrazowe Podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu prze. rzutów do płucjest RTG klatki piersiowej. Bardziej czuła jest TK, zwłaszcza w odniesieniu do zmian zlokalizowanych przy'wnękowo i w śródpiersiu.Mniejsze znaczenie ma MR. a wartośćPET pozostajenierozst'rzygnięta. obraz radiologicznyprzerzutów do pfucjestbaldzo zróźnicowany _ od pojedynczych tzw. okrągĘch cieni po uogólnione drobne zmiany typu ,,limfangiozy płucnej'' (ryc. I1'G'3-1).Prerzuty wewnątrzoskrzelowe mogą powodo-

613

Ey:yoryptucioptucnei wać niedodmę płatowąlub segmentową;nierzadko spotyka się takżepowiększeniewnękowych lub śródpiersiowych węzłów chłonnychi wysięk opłucnowy(rozdz. II-J.3.1). 2. Badania morfologiczne W niejasnychprzypadkach uzyskuje siępotwierdzeniemor. fologicznez materiału otrzymanego za pomocąbiopsjipłu. ca - przezskcirnej1ubprzezoskrzelowej.

ĘRozrozrunrulr W większości przypadków obraz zmian radiologicznych w połączeniu z rozpoznaniem choroby nowotworowej innego narządu pozwala tozpoznaó przerzuty do płuc bez po. trzeby powtórnegopobieraniamateriałudo badania morfo. Iogicznego.W przypadku wątpliwości koniecznejest jednak wykonanie biopsji (przezskórnejlub przezoskrzelowej). W różnicowaniu należy uwzględnićprzede wszystkim: 1) ognisko pierwotnego nowotworu płuca 2) gruźlicę.

Ęleczrnlr Taktyka 1eczeniaprzerzutriwdo pluc zależyod: 1) rodzaju pierwotnego nowotworu 2) czasu, po jakim ujawniły się ogniska w płucach 3) liczby i lokalizacji przerzutów 4) obecnościinnych ognisk rozsiewu nowotworowego 5) stanu ogólnego chorego' 1. Leczenie operacyjne W przypadku pojedynczychprzelzutów do płuc' ujawnia. jących się zwłaszczapo dłuższymczasie od leczenia ogniska pierwotnego,postępowaniemz wyborujest ich wycięcie Do tej formy leczenia kwalifikuje się chorych z nielicznymi przerzutami, w dobrym stanie ogólnym, z wyleczonym guzem pierwot'nym i bez ognisk rozsiewu do innych narządów Resekcja przerzutów do płucjest uzasadniona np. u cho. rych na raka nerki, raka tarczycy, raka jelita grubego lub mięsaka kościi tkanek miękkich, ponieważ w przypad. ku tych nowotworów można się spodziewać stosunkowo długiegoczasu przeżycia. 2. Radioterapia Może stanowić skuteczną metodę leczenia paliatywnego chorych z dolegliwościami bólowymi, krwawieniem, dusznościąlub bólem w przebiegu przerzutów do płuc. Na ogół obszar napromieniania obejmuje okolice zajęte przez nowotwór:rzadziej stosujesię napromienianieca. łych płuc.W pierwszym przypadku stosuje się dawki podobne jak w paliatywnej radioterapii pierwotnego raka płuca, w drugim _ dawki mniejsze (10 pm, pokrywają się otoczką z mukopolisacharydów i twotzątzw. ciałka azbestowe. Częśćwłókien przenika do tkanki śródmiąższowej i do opłucnej. Reakcją na włókrra azbestu jest makrofagowe zapalenie ofl

lf

zawodowe ukladu oddechowego choroby pęcherzyków, którego wynikiem jest postępującypfoces włóknienia tkanki śródmiąższowej,zajmuj ący głównie dolne częścipłuc.W następstwie migTacji włókien do opłucnej trzewnej i ściennej rozwiia się najpierw proces zapalny, a późniejwłóknienie.

OBRAZ KTINICZNY Obiawypodmiotowei przedmiotglve Choroba rozwija się zwykle po >10 latach narażenia na pył zawierający azbest. objawy są podobne do występujących w innych włóknieniach śródmiąższowych płuc. Pojawia się dusznośćwysiłkovr'a,narastającaw miarę postępu zmian. Badaniem przedmiotowym stwierdza się w części przypadków trzeszczenia nad dolnymi polami płuc.

pomoqt!czych W bąqaniach N!ęp]awid|owośCi 1. Badania obrazowe Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma RTG klatki piersiowej,któryujawnia zmiany pod postacią nieregular. nych zacienień typu s lub t, rzadziej u. Czulszą metodą jest TKWR, znajdująca zastosowanie w wybranych prz1padkach. 2. Badania czynnościowe płuc Wykazują zaburzenia podobne do występujących w innych włóknieniach śródmiąższowych, tj' zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, wymiany gazów w płucach i zmniejszenie podatnościstatycznej płuc.Ten charakterystyczny profil zaburzeń czynnościpłucjest pomocny w rozpoznaniu klinicznym pylicy azbestowej. 3. Badanie plwociny W plwocinie,stosującspecjalnątechnikę barwienia, można ciałek azbestowych,którc dowodząje. rłykazać obecność dynie narażenia na pył azbestu'

PRZEBI

Ę LrczeNtt l złpogtecłNtr Leczenie przyczynowe jest nieznane. Zapobieganie dotyczy matej grupy osób zatrudnionych przy usuwaniu wyro. bów azbestowych w budownictwie i polega na stosowaniu środkówtechnicznych ograniczających emisję pyłu, ochron osobistych i na okresowych badaniach lekarskich. Wyroby azbestowe powinny usuwać ekipy odpowiednio wyszkolonych pracowników.

ZWiqZane f ' lmianyopłucnowe naazbest Z naraŻeniem I

Zmiany opłucnowetowarzyszą dośóczęsto pylicy azbestowej. Mogą również łlystępować w postaci odosobnionej.Wy. różnia się 2 todzaje zmian opłucnowych: zgrubienia opłucnej odgraniczone (blaszki) i rozlane. Blaszki optucnej są umiejscowione w rariększościprzypadków na opłucnej ścienneji wykazują skłonnośćdo zwapnień. Mogą powstawać w wyniku małego narażenia ua azbest, po długim okresie utajenia, wynoszącym 10_30 lat. Mniej swoiste są rozlane zgrubienia opłucnej,umiejscowione zwykle na opfucnej trzewnej, często będącenastępstwem łagodnego wysiękowego zapalenia opłucnej. Wymagaj ą dłlinzego mogą od ich rozległości narażenia na azbest i w zależności upośledzaćczynnośćpłuc (ryc. II.H.2-1). Etiopatogeneza, obraz kliniczny, radiologiczny i patomorfologiczny skutków zdrowotnych narażenia na azbest fostały podsumowane w 1997 r. przez międzynarodową grupę roboczą ekspertów i wydane w formie raportu zwa. nego ,,Kryteriami helsińskimi'' (tab. II.H.2-1 i II.H.2-2)' Nowotwory związane z narażeniem na azbesŁ_tozdz. II.G.2.

N AT U R A L N Y

Zmiany pylicze są nieodrarracalne i mają tendencję do postępu pomimo przerwania narażenia'Nasilają się również zabv:zenia czynności płuc i mogą prowadzić do rozwoju oddechowej. niewydo1ności

Ę n o z l o z Hł r ul r Kryteria Podstawą rozpoznania są zmiany radiologiczne i wywiad o narażeniu zarvodowym.Ryzyko rozwoju azbestozy jest zależne od Łzw. narażenia skumulowanego, czyli iloczynu uśrednionegostężenia pyłu i czasu trwania narażenia w latach. różnicowe RozDoznanie W rozpoznaniu różnicowym naleźy uwzględnić włókniepłuco innej etiologii,szczególniesarkonie śródmiąźszowe idozę w stadium III i IV (rozdz. II.E.2). Charakterystyczne dla azbestozy jest umiejscowienie zmian w dolnych częściachpłuc. obecnośćzmian opłucnowych dodatkowo przemawia za pylicą azbestową'

622

Ryc. ll.H.2-1.RozlegtezmianyopJucnoweu pracownikanarażone. go na azbest

chorobyukta duoddech owes o _fiil Tabe|a||.H.2.1.Kryteria he|sińskielozpoznawania azbesłofy. Rodzajdowodu Kryteriarozpoznania narazenie

wywiadwskafujqcy naznaanenalażenie (-25 W|óknoIat) W|ókna azbestu nieotu|one Iubcialkaazbestowe Wtkance plucnej Conajmniej 2 Cia|ek azbestowy(h iobe(ność plucnej w tkance o powierzchnipEekroju 1 cm2)

objavvry kliniane

dUszność' ka5feI pluc irzeszczenia u podstawy palcepalecrkowate (rzadko)

faoulzenta ptuc czynności

zabunenia gazóW Wymiany restrykcyjne zaburzenia wentylacji objawychoroby dlobnych drógoddechowych

fmrany objawyW|óknienia śródmiąższowego ndiologicrne zacienienia nieregularne s,t, u TKWRW pEypadkaóWątp|iwyth rczpoznan]€ rÓżnicowe

p|uc łódmiąższowe zapa|enie zapa|eniepłUCz zarostowymfapa|€ n iem oskrze|ikóW

0Kresulalenta 10-20 |atod pocfątkunarażenia a defini(ja: roz|ane Włóknienie p|UcW następstwie łódmiąższowe na6źenia napylazbestu

Tabe|a||.H.2-2. Kryte'ia he|sińskierozpofnawaniazmian oplucnowychu Rodzajdowodu Krtteriarozpoznania obustronnp pneponowej odgrani@on€ bIaszki opluCnej i ściennej zgrubienia i W|óknienieop|u(nejtEewnej |agodny Wysięk op|Ucnowy zarośnięcie kątapżeponowo.żebrowego oplucnowo miĘżsfowe Wlókniste Wstęgi objawry kliniczne C7e(Io belobjaWoWe IUbskqpoobjaWowp' du5lnoś., hiperwentylacja p|Uc czynność

(rzadko lagodny zespó|restrykcyjny umiarkowany |ub (iężki) zmnieFf onazdoIność df uzyjna .lqrUbienie patomorfologiarof|are (Wwynik. W|óknienie op|ucnej fna(fnego narażenia) okrqgla niedodma dobrzeodgranicone po ma|ym blasfki(nawet nalażenlu)

zmrany obustronne b|aszki op|Ucnej ś(iennej Iubzgrubienia ńdioIogicfne 2ezwapnieniami]ub bezfwapnień rozlane zgrubienia oplucnejtEewnej i objawyzapalenia opłucnej r0zpofnanre różnicowe

duszcfpodoplucnowy mięśnie klatkipiersiowej cienie tkanek miękkiCh zlamania żeber

okresutaienia 15 30 lat a defini(ja: fgrubienia i w|óknieni€opłucnej ściennej lubtrzewnej ze zwapnieniami |ubbefzwapnień zwiqfane z narażeniem naazbest

3.Astmazawodowa łac. asthma profe s sionale ang. occupatiorual asthma Rys historyczny -15oo p.n.e. - pierwsfy opiszwiqzku między ekspofycją fawodowq (papirus a Występowaniem objawóW astmatycfny(h sa|iera) (0lauslvagnus) 1555 pierwszy opisa(rnyrawodowej u piekarzy pŻcyw ,,DeMońisartificum 1700 _ podsiawy medycyny diatriba', (Ramazz ini)

DEFINICJA Astma zawodowa to astma plzyczynowo związana z czynnikami specyficznymi dla środowiskapracy. EPIDEMIOLOGIA Szacuje się źrc5_|59a przypadków astmy u dorosłychma etiologię zawodową.Częstośćwystępowania astmy zawodowejzależyod rodzaju i poziomu ekspozycji i waha się od kilku procent do nawet połowy narażonych (sole platyny).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Dotychczas opisano -400 czynników q'.wołująrychastmę zawodowa. Najważniejszez alergenciworaz grupy narażonychpracowników_tab.I1.H.3-1.Czynnikiryzykazacho. rowania to atopia oraz poziom i czas trwania narażenia. W zależnościod patomechanizmu wyróżnia się 2 typy astmy zawodowej: 1) immunologiczny - odpowiada postaci klasycznej astmy; wywołana przez czynniki (alergeny) o duźejlub małejmasie cząsteczkowej a) o udowodnionym mechanizmie IgE.zależnym b) bez zidentyfikowanego mechanizmu IgE-zależnego lub IgE-niezależnego 2) nieimmunologiczny _ astma wywołana przez czynniki dt ażniące(irritant -in du ced,a sthma ;sy n. zespółreaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych |reactiue airways Ąsfunction syndrone _ RADS]) porvstajewskutek narażenia na czynniki chemiczne o działar-fudrażniąc}'m,występującew dużymstężeniu,odpowiadającymwielokrotno. ściomnormatywów higienicznych' OBRAZ

KTINICZNY

Obraz kliniczny astmy zawodowej nie odbiega istotnie od astmy niezwiązanej z narażeniemzawodowyrn. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Astma zawodowa immunologiczna IgE.zależna rozwija się najczęściej powoli, po różnie długim okresie utajenia, na ogół poprzedzają zespół zwiastunów (np. kaszel, obiawy nieżytu nosa lub spojówek).

623

|r

Choroby zawodowe układu oddechowego TabeIa||.H.3.l.Najważniejsze czynnikietio|ogiczneaŚtmy zawodowej i grupy naraźonych Czynniketioloqi(fny

grupyfawodowe Nalażone

Cfynnikio dużejmasiecąsteckowej(>5 kDa) mqkai jejzanieczyszczenia

p]ekarze, pracownicy ciastkarze, m|ynarze, kucharze, transponu mąki

aIergeny fwlerzęce

pracownicy Io|nicy, hodowc} zwierzqt, zwierzętarni naukowych i ogrodóW zooLogicznych, hand|arze zwierząt, Wetelynarze

żywice' zw|asfcza ka|afonia

(zw|aszoa pra.ownicy glajqcy zakiadóW e|ektloni.fnych lutownicy), muzycy nain5tfumentach smyokowych

lateksgLrmy naturalnej

pracownicy plfy produkcji gumowych Wylobówgumowych, ochrony zdlowia,zatrudnieni osobypracujqce W lękawicach

2iarnaroś|in oIei5tych

W}twórcy roś|innych oLejóW

oercrgenry, enzymy

pracownicy pracownicy przernyśu fabrykproszków do praniai detergentóW, zatrudnieni W pra|niach, spożywczego

(-5 kDa) Czynniki o małejmasieCząsteqkowej diizocyjaniany

(osujqCy produkcyjnym (meb|aBtwo, po|iuret.nóW, poiuretany produk(ja Wytwórcy W procesie obuwnidwo. uszcze|ek, producenci Wyklad2in i miesfkanioWych)' Iakielnicy samochodoWi, ma5p!astyc2nych, stosujący materia|y budoWIanych uszcze|niające W przemyś|e budow|anym

50emetali(patyny, niklu, chromu, kobaltu)

plzyóiinacjimeta|i. przyobróbceskórprcduk(ji w ga|wanizenia(h, noźy zatrudnieni W przemyś|e chemicfnym, i narzędzi medycfnych

barwn ki

(przemys| Wytwólcy barwnikóW, stosujący barwniki meb|owy, lekstyny)

naostarczary, nenna

tyz)e'zy

środkiodkaźające

pracownicy ochrony zdrowia, zatrudnieni W |o|ni(twie, rybo|ów(wie, w pEemyś|e chemi(znym i papielnicym

bezwodhikikwasowe

przyprodukcji przetwóBtlvie zatrudnien] W prfernyś|e chemicznym barwnikóW żywicpoiestrowo formaldehydowych' ptodLrkcjifa|ma.€ L rtycfnej pżemyś|e i insekycydóW tworzywsztucznych, sta|owym

RADS rozwija się szybko - najpóźniejw 24 hpo larażeniu, bez objawówzwiastujących,i cechujesię ciężką,długo. trwałą,nieswoistą nadreaktywnościąoskrzeli.

ROZP0Z Kryteria rozpoznania zawodowejetiologii astmy: 1) początek choroby w okresie naraźeniana czynnik etioIogiczny astmy zawodowej 2) nadreaktywnośćoskrzeli potwierdzonapróbą prowokaryjną z metacholiną lub histaminą, przeprowadzoną w czasie narażenia na czynnik etiologiczny astmy zawodowej 3) potwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a chorobą, ustalone na podstawie: a) identyfikacji swoistych IgE w skórze (punktowe testy skórne) lub surowicy (testy immunoenzymatycz. ne) - rozdz. VIII b) prób prowokacyjnych w środowiskupracy (monitorowanie PEF na stanowisku pracy i poza nim) c) inhalacyjnych prób prowokac1jnych z alergenem w warunkach pracowni specjalistycznych. Algorytm diagnostyczny astmy zawodowej ryc. ILH.3-1. Rozpoznanie różnicoWe Astma o podłożuniezawodowym, szczególnie tzw astma związana z pracą (worh-related asthma), w której czynniki zawodowewywierają negatywnywpływ na przebiegistniejącejjuż choroby.

624

ir'

I E.TENrE

Takiejak w astmie niezawodowej.Ponadto koniecznejest przerwanie ekspozycji zawodowejna czynnik etiologiczny. U niektórych chorych powoduje to złagodzenie objawów, a nawet całkowitąremisję. ZAPOBIEGANIE Zatres i częstotliwośćbadań profila}tycznych pracowników reguĘe rozporządzenie z 1996 r. opublikowane w Dzienniku Ustaw (nr 69, poz' ts32)'Zasady ujęte vr'e ,'wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profila}tycznych pracowników'' (stalrowiących załącznik do ww. rozporządzenia) należy traktować jako niezbędne minimum zakresu badań profilaktycznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktycznąmoile poszetzyć ich zakres o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie i badania porr'ocnicze, a Łakirc zwiększyć ich częstotliwość. Nie ma podstaw do dyskwalifikacji do pracy w naraże. niu na silne alergeny osób z atopią, ale osoby te powinny podlegaćbardziej wnikliwej opiece profilaktycznej. Główną rolę w profilaktyce astmy zawodowej ogr5rwa zmńejszenie poziomu naraźeńa na czynniki etiologiczne astmy zawodowej, gtównie poprzez hermetyzację procesów fprh nnl noinznwch

Ryc. ll.H.3-1. Algorytm diaqnostyczny astmy zawodowej

kwestionariusz potencia|nych + identy4ikacja czynników sprawczych + pUnktowe testyskórne|ubocenaobe(noś(i przeciwciai swoistych Wsulowicy

p|óbaprcWoka(yina f histaminą |ubmetacho|iną Wcasie placyu

swoistepróbyproWokaCyjne z alergenaml rawodowymi

o

testek5pofycyjny z monitorowaniem PEF

w waftrnka.h klini.hv.h

podkoniecdnja pGcy,po pEepracowaniu conajmniej 2 tyg' " próbaprzeplowadzona € ) Wynikdodatni, o wynikuiemny

4. Beryloza łac. berylliosis ang. chronic beryllium d,isease

T CD4+,uwalniającychcytokiny, takiejak IL-2,IFN.1, cze. go skutkiem jest rekrutacja makrofagów i powstanie ziarniniakóvl.

OBRAZ KTINICZNY Rys historycrny (,,ziarniniaka 1945 - pierwszy opisberylory z Salem") u zatrudnionych prfyproduk(ji lampfluorescencyinych w Salem(lMassachusetts, USA)

E[otrrr,rcrn Beryloza (syn. przewlekta choroba berylowa, przewlekła ziarniniakowatośćpłucna)jest chorobą systemową,charakteryzującą się głównie zmianami zapalnymi i ziarniniakowatymi w płucach, powstającymi w następstwie wdychania pyłu metalicznego berylu lub jego stopów bądź związków. EPIDEMIOTOGIA częstośćY/ystępowaniauczulenia na beryl szacuje się na -167o,aberyIozy na 0,4_5?anatażonychna beryl. Zapadalnośćw grupie uczulouych wynosi -IjEa tocznie.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Narażenie naberyl występujewprzemyślelotniczym, kosmicznym, zbrojeniowym, ceramicznym, elektronicznym, jądrowym, maszynowym' w produkcji stopówglinu i miedzi, przetwórstwie odpadów i proteĘce stomatologicznej. Ryzyko rozwoju berylozy zalezy od poziomu i czasu narażenia na beryl' Nadwrażliwośćna beryl jest typu komórkowego; beryl po połączeniu z białkiem w1'wołujeproliferację limfocytów

Obraz klinicznyjest bardzo podobnydo sarkoidozy (rozdz. II-E.2). fasadnicze znaczenie ma test in ullro proliferacji limfocytów krwi z siarczanem berylu (BeLPT) _ wy'W nik dodatni wskazuje na uczulenie na beryl. przypadku chorobydodatnijest wynik BeLPT z popłuczynoskrzelorvo-pęcherzykowych'

PRZEBIEG CHOROBY Beryloza jest chorobą przewlekłą. Charakterystyczny jest długi okres latencji _ średnio5-15 lat (1_30lat). Przebieg kliniczny przewlekłej berylozy jest fmiennyi częśó przypadków pozostaje w stanie stabilnym, u częścichorych występują nawroty i remisje, a u niektórych ma charakter postępuJący.

ROZPOZNANIE Kryteria rozpoznania: 1) histologicznie potwierdzone zmiany ziarniniakowate w płucach 2) nadwrażliwość na beryl potwierdzona dodatnim wynikiem BeLPT. Postępowanie diagnostyczne i różnicowanie jest takie samo jak w sarkoidozie.

TECZENIE Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami korzystnie zmienia przebieg choroby.

lf

choroby zawodowe uktadu oddechowego ZAPOBIEGANIE l) PIofi]aktykarechniczna_ eliminacjanarażeniana pyliste formy berylu, stosowanie odzieży ochronnej pranej w specjalnie przygol,owanychpralniach. 2) Profilaktyka medyczna - wykonywanie BeLPT z krwi jako badaniaprzesiewowegou narażonych.osobyuczulone na beryl nie mogą pracować w kontakcie z tym pierwiastkiem.

5.Zasadyorzecznictwa zawodowych o chorobach Rozpoznanie choroby zawodowej powoduje konsekwencje medycznei prawne.Upoważnia choregodo roszczeńfinanso\łychz tytułu doznanegouszczerbku na zdrowiu zwią. zarlego z pl:acą ofaz. w obecnym stanie plawnym, skutkuje negatywnym wynikiem kwalifikacji do pracy w ekspozycji na czynnik sprawczy choroby. Dlatego postępowanie orzeczniczew zvliązku z podejrzeniem choroby zawodowej ujętejest w okleślone,szczegółowenormy prawne' Podstawa prawna Podstawowe obowiązująceprzepisy dotyczące chorób zawodowych są zawatte w 2 tozpotządzeniach opublikowanych w Dzienniku Ustaw (nr 132 z 2002 r.): 1) w sprarariewykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwychw tych sprawach 2) w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. Definicja Za chorobę zawodowąmożebyć uznanajedynie choroba ujęta rv wykazie chorób zawodowych, stanowiąc1tn załącznik do pierwszego z tych tozporządzeń' jeileIi można stwierdzić bezspornie lub z duż}.rn(tj. przeważając}'rn)prawdopodobieństwem, żezostałaona spowodowana działaniem czynni. ków szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Trybpostępowania Postępowanie w sprawach chorób zawodowych obejmuje 3 etapy: podejvenie, rozpoznanie i stwierdzenie choroby zawodowej. Zgłoszenia podejrzenia dokonuje na specjalnym formularzu lekarz; ma do tego prawo również pracodawca, a nawet sam zainteresowanypracownik (za pośrednictwemlekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad jego zakładem pracy)' Podejrzenie choroby zawodowej musi być zgło. szone do właściwegoinspektora sanitarnego i inspektora pracy. W celu przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki i ustalenia rozpoznania pacjent kierowany jest do jednost626

ki pierwszegoszczeblaorzeczniczego(Wojewódzkieośrodki Medycyny Pracy _ WOMP). W przypadku konieczności dodatkowychkonsultacji albo teżodwołaniasię przez pracownika lub pracodawcę od treściorzeczenia wydanego przez WOMP pacjent podlega dalszej diagnostyce w jednostce badawczo-rozwojorvej w dziedzinie medycyny pra(Inst}'tut cy Medycyny Pracy)' Z procedurą rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowychzwiązanajest ocz1.wiścieściśIe analiza warunktiw pracy i ocena narażenia zawodowego. W przypadku chorób alergicznych wystarczy stwierdzenie kontaktu z alergenem zawodowym w miejscu pracy; nie ma koniecznościokreślaniajego stężenia. orzeczenie lekarskie odnośniedo zawodowejetiologii choroby jest przesyłane właściwemuinspektorowi sanitarnemu. który na podstawie tego orzeczenia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowejlub niezasadnościjej stwierdzenia. Dopiero ta decyzja jest dla pacjenta podstawą do uzyskania świad. czeń finansowych z tego tytułu.

Choroby układu oddechowego

Zaburzenia oddychania w czasresnu RobertPływaczewski, Agata Niżankowska

1.Fizjologia StJuktura snu Podczas snu cyklicznie występują 2 fazy: l) nREM (tnn ropid qe mowmcnt) _ składasię z 4 stadiów a) stadia 1. i 2. stanowią sen p\tki b) stadia 3. i 4. stanowią sen głęboki 2) REM (rapid. eye movement\. Sen ma charakter uporządkowany, a fazy i stadia snu układają się w cykle trwające -90 min. Sen rozpoczyna się od stadium 1 ntEM i stopniowo pogłębiasię aż do stadium 4 nREM. Następnie dochodzi do nagłego sptycenia snu i przejścia w fazę REM. Z upływem nocy skraca się czas snu głębokiego, a wydłuża faza REM. Zachowa. nie prawidłowej architektury snu, a szczególnie obec. nośćsnu głębokiego i fazy REM, jest konieczne dla pra. widtowego funkcjonowania ustroju Oddychaniew czasiesnu W czasie snu pĘrtkiego może występować tzw. oddychanie okresowe. W śnie głębokim dochodzi clo zmniejszenia wentylacji minutowej. Pao, obniża się o 5_10 mm Hg, a PaCO, wzrasta o 2-8 mm Hg. W fazie REM oddychanie jest nieregularne, występują okresy przyśpieszonego lub zwolnionego oddychania. Mogą lłystęp osrać tównież bezdechy pochodzenia centralnego,trwające 10_20 s. W fazie REM obniżeniePao' i wzrost PaCo, sąwiększe wporównaniu z fazą nREM. Jednakże fizjologiczne zmiany oddychania w fazach nBEM i REM nie zaktócają prawidłowe. go funkcjonowania ustroju.

2. Klasyfikacja Zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią niejedno. rodną grupę chorób, do której się zaIicza.. 1) obturacyjny bezdech senny 2) centralny bezdech senny 3) zespołwzmoźonejopornościgórnych dróg oddechowych 4) zespół otlości i hipowentylacji.

3. Obturacyjny bezdech senny łac. apnoć obturatioa d'ormientis ar!g- obstructiue sleep apned Rys historyczny l956 - wprowadzenie nazwyfe'pól "Pidwi*a"(Burwe||) poMaEająCych 1965 - stwierdzenie 5ięwie|okrotnie befdedóww cfasie (Gaśtaut snuWtrakci€po|isomnoqńfii iwsp',Jungi Kuh|o) 1972 - Śtlvierdzenie związk!pomjędzy zaburzenjamioddychania Wcasie (co.Cagna) snua nadciśnieniem tętnicfym i p|Ucnym (cuilleminault) 1973 wprowadzenie definicii bezdechu sennego 1981 - wprowadzenie |ec2enia za pomoqstalego dodatnlego ciśnienia - CPAP(Sullivan) w drogach odde.howych

DEFINICJE Obturacyjny bezdech senny (OBS)jest stanem zablokowania przepływu powiet'rzaprzez gatdło podczas snu, po. wstającym pomimo zachowanej a}Ę'wnościmięśniwdechowych, prowadzącym do zmniejszeniautlenowania krwi (spadek SaO, o 2-47o\(ryc. II.I.3-1A). Bezdech (apnoć) to zatrzymanie oddechu na >10 s. (hwopnoć) to zmniejszenie SpĘrcenie oddychania amplitudy oddechów o >5070'trwające >10 s.

Ę[t l l o-rrvlioTó ó ń W populacji dorosłych częstośćwystępowania oBS może sięgać 25Ea \ mężczyzn i IIEÓ u kobiet. W polskich badaniach epidemiologicznych oBS stwierdzono l 16,77ornężczyztt l ll5,4ło kobiet. Mężczyźni choruj ą2-B razy częściĄ niż kobiety.Najczęściej chorobajest rozpoznawana u mężczyzn w wieku 40_70 lat, u kobiet zaśdo zachorowania zwykle dochodzi w okresie menopauzy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Gardło jest jedyną częściąclróg oddechowych, która nie posiada chrzęstnego lub kostnego rusztowania i w pewnych warulkach dochodzi do jego zwężenia lub zamknięcia, a w konsekwencji do sptycenia oddychania lub wystąpienia bezdechu. Zahamowanie przepływu powietrza prowa.

627

ff

Zaburzenia oddychania w czasie snu

przepływu powietrzaprzezjamęnosoRyc. ||.|'3-1.Przekrójpoprzecfnyprzezgórne drogioddechoweu pacjentaz oBs. A - zab|okowanie (cPAP).c utrzymaniedrożno. Wąi gardło.B utrzymaniedrożności dróg oddechowychprzezutrzymywanie stalegododatniegociśnienia ścidróg oddechowychza pomocąaparatuwewnqtrzu5tnego

dzi do hipoksemii i hiperkapni oraz narastającej pracy mięśni oddechowych, która powoduje wybudzenie, wzrost napięciamięśnigardłai zakończeniebezdechu.Wyrównawcza hiperwentylacja po bezdechu prowadzi do wtórnej hipokapni i zmniejszenia napędu oddechowego.osoba z oBS ponownie zas;4lia, zmniejsza się napięcie mięśnigórnych dróg oddechowych, gardło ulega zapadnięciu i dochodzi do kolejnegobezdechu. Czynniki ryzyka wystąpienia oBS: 1) wiek' męż'czyźni>40' rż', kobiety >50. rż' 2) nadwaga i otyłość 3) obwód szyi >43 cm u męż.czyzni >40 cm u kobiet 4) zmiany anatomiczne górnych dróg oddechowych _ dłu. gie podniebienie miękkie, długijęzyczek,przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowinnosowych 5) mikrognacja i relrognacja (zaburzenia rozwojowe żu. chwy) 6) spożyciealkoholu (zwłaszczaprzed snem) 7)palenie tytoniu 8) stosowanie leków uspokajającychi nasennych 9) niedoczynnośćtarczycy 10)akłomegalia. otyłośćjest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju oBS. Wśród osób z potwierdzon;,.rn oBS 707ostanowią otyli. Przyrost masy ciała o 70qazy'łiększaryzyko zachorowania na oBS 6-krotnie. obwód szyi przekraczający48 cm zwiększa ryzyko choroby 20 razy.

OBRAZ KLINICZNY Objawy podmiotowe i przedmiotowe 1. objał1r podmiotowe objawy w ciągrr dnia i ich przycz;'ny: 1) nadmierna senność fragmentacja snu, niedobór snu gĘokiego i fazy REM poranny 2) ból głowy _ hipoksemia i czasem hiperkapnia w czasie snu 3) zaburzenia pamięci i koncentracji _ niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego, fragmentacja snu, niedobór snu głębokiegoi fazy R,EM

628

4) osłabienie1ibido, impotencja _ niedobór testosteronu (skrócenie czasu snu głębokiego) 5) depresja,zaburzenia emocjonalne- nieefekt)'wny sen, zaburzenia pamięci i koncentracji,obniżenielibido, im. potencja, obecnośópowikłań sercowo.naczyniowych Objawy w nocy: 1) cbrapanie _ wibracja podniebienia w następstwie gwałtownego powrotu skutecznego oddychania po zakończo. nyn bezdechu 2) bezdechy zapadnięcie się ściangardła 3) zwiększona aktywnośćruchowa _ nadmierny wysiłek oddechowy w czasie bezdechów 4) wzmożona potliwość_ nadmierny wysiłek oddechowy w czasie bezdechów 5) duszność,dławienie się w czasie snu _ uświadomione. mu wybudzeniu się w czasie bezdechu towatzyszy lfczlo. cie braku powietrza, niemożnośćwykonania skutecz. nego wdechu 6) nykturia - nadmiar przedsionkowego czynnika natriuretycznego 7) kołatanie serca _ przyśpieszenierytmu serca po zakończonym bezdechu w następstwie wzmożonejaktywności układu współczulnego 8) trudnościz zaśnięciempo wybudzeniu _ lęk spowodowany przez dusznośćpo wybudzeniach towarzyszących bezdechom 9) ból w klatce piersiowej _ ciężkie niedotlenienie u osób z chorobą wieńcową 10) zgaga _ wzrost ciśnieniaw jamie brzusznej w czasie bezdechów predysponujedo wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykorvego 11) suchość w jamie ustnej _ chrapanie i oddychanieprzez przez usta większą częśćnocy 2. Objawy przedmiotowe 1) nadwaga lub otyłość 2) zwiększony obwód szyi 3) podwyższoneciśnienietętnicze 4) wydłużeniepodniebieniamiękkiego, przerosŁjęzyczka, przerośniętemigdałki podniebienne,dużyjęzyk 5) niekiedy skrz}'wienie przegrody nosa i przerost małżowin nosowvch

Tabe|a||.|.3.1. Klasyłikacjastopnia .iężkości oBs na podstawie Iiczby bezde.hóW i sp|yceń oddychaniana godzinę snu (AHl)oraz nasiIeniasennościdziennei nasi|enie oBs AH|

senność dfienna

ła9odny

Wsy.tua(jach WymagajqCych niewielkiej uwagi (np'cf}tanie, og|ądanie te|ewjzji)

5-15

umiarkowany 15_30 w sytuacjach, kóre wymagają Więksfej uwagi (np.podcaszebrania, przedstawienia) >30

Wsy,tuac,ach, któreWymagają koncentlac]i dużej (rozmowa, posilel(kierowanie poiazdem)

PRZEBIEG NATURAI.NY Powtarzające się niedotlenienia w czasie bezdechóvr nie. korzystnie wpływają na czynnośćwielu narządów. Mogą wywołaćoslre incydentywieńcowe.przyśpieszenie czynnościserca, zaburzenia rytmu i przewodzenia. Zmianie ulega profil ciśnieniakrwi w nocy _ ciśnienietętnicze nie obniża się w nocy takjak u osób zdrowych; jeślioBS pozostaje nierozpoznany i niejest leczony - dochodzi do rozwoju wtórnego nadciśnieniatętniczego. Powikłania krążeniowe są główną pr zyczyną 2-ktotnie w iększej umieralnościchorych na oBS. Największym ryzykiem zgonu z powodu nieleczonegooBS są obciążenimęirczyźni>50. rż' ROZPOZNANIE

Kryteria Według kryteriów A.ASM (American Academ,y of Skep Med,icine)warunkiem rozpoznania OBS jest stwierdze-

nie wskaźnikaAHI (apnoe-hypopnoe index' |iczbabezdechów i spfuceń oddychania na godzinę snu) >5w połącfeniu z nadmierną sennościądzienną i >2 spośród4 obja1) chrapanie 2) uczucieduszenialub dławieniasię w nocy 3) częste wybudzenia w czasie snu 4) upośIedzenie koncentracji, zrr'ęczenie w ciągu dnia lub sen nieprzynoszący odpoczynku' Klasyfikacja ciężkościoBS _ tab' II'I.3-1. PostępoWanie diagnostyczne Algorytm postępowania diagnostycznego _ ryc. iI.I.3-2. Podstawowym badaniem w diagnostyceoBS, które po' zwala na pewne rozpoznanie choroby, jest polisomnografia (PSG). Badanie to polega na równoczasowym ralykonaniu podczas snu EEG, EKG, EOG, EMG, pomiarze SaO, i ocenie rytmu (cyklu) oddechowego, rejestracji przepły. wu powietrza przez drogi oddechowe,chrapania, pozycji ciała i ruchów kończyn (ryc. II.I.3-4ŁD i -5I!D). Ze względu na wysoki koszt i małą dostępność aparatów do PSG w rozpoznawaniu oBS możnasię posługiwać częściowymbadaniem polisomnograficznym uwzględniającym wybrane parametr' bez zapisu czynnościelektrofizjologicznej uktadu nerwowego (ryc. II.I.3-6..!).

Ro.!9!!9!Ef9!ry9ry" Różnicowanie oBS z ir'r'yrl:'i przyczynami senności_ tab. II.L3-2. Nadmierna sennośćw ciągu dnia możebyć spowodowana niedostatecznąilościąsnu, farmakoterapią, uszkodzeniem ośrodkowegoukładu nerwowego lub chorobą psychiczną.

TECZENIE podejrzenie obturaryjnego bezdechu sennego napodstawie objawóW kIinicznyCh

Algorytm postępowania leczniczego _ ryc. II.I.3-7. zmianysty|użycia

' ocenasenności dzien neiW9ska|iEssa monitorowanie utlenowania ktui w nory pulsoksymetrii za pomocą

Zmiany stylu życia mogą wystarczyć do opanowania do' legliwościw przypadku łagodnejpostaci oBS, a w postaci umiarkowanej i ciężkiejłagodząobjawy.Zaleca się: 1) zmniejszenie masy ciała (u osób z nadwagą) 2) unikanie spania na plecach (np. wszywanie piłek tenisowych na plecy piżamy) 3) unikanie picia alkoholu 4) unikanie leków nasennych i uspokajających 5) zaniechanie palenia papierosów. Dodatnieciśnienie W dlogachodde(howych

uska|asenności (ryc.||'|.3.3to) Epwonha o Wynikdodatni,owynjk Wqtp|iwy Ry.' I|.|'3.2'Al9orytmpostępowania diagnostyczne9o W oBs

Utrzymywanie stałegododatniego ciśnieniaw drogach oddechowych kontinuous positiue airuny pressure - CPAP) jest metodą z wyboru w leczeniu oBS, gdy same zmialy stylu życianie wystalczą (ryc. II.I.3-8, -1B).Istotą CPAPjest utrzymanie droźnościgórnych dróg oddechowych przez strumień powietrza wyt,warza^yptzez spręźarĘ pod ciśnieniem 5-20 cm H'o. Dodatnie ciśnieniew obrębie gardła zapobiega zapadaniu się jego ściani bezdechom.

629

lE

Zaburzenia oddychania w czasie snu

postaćla9odna - fmianasty|użycia

p0slacumtalKowana

aparaty utrzymujące dodatnie Ciśnienie w drogach oddechowych - apalatyWewnqtŹUstne

aparaty utrzymujqce dodatnie ciśnienie w droga(h oddechowych

Ry(. ||.|.3-7. W oBs A|9orytmpostępowania Ieczniczego

Tabe|a||.|.3.2. RóżnicowanieoBs f innymi przyczynami senności Ptzyczyna

charahefystyka

narkolepsja

napadowasenność w Cjągudnia

(napadowe Wywo|ane katapIeksja zWiotaenia mięśni emocjami) wfrokowe i sluchowe omamyrzekome atonia mięśniW cfasie zasypiania uogó|niona senrozpocfyna sięodfafyR[lM(potwieldzenie rorpornania w trakcieIVSLT) .haotyonewyśrĘpowarie PsG- niemabe7de.hów, fazyREIII PsG' ry,tmiczne ruchy9rzbjetow€ gzgięcia stopy o j pa|ucha powodują |ione Wfazi€ nREl\,4 snu(EN4G) przebudzenia i senność dzienną PL45możelowdEyszYi 0Bs

respol niespokojnych nóg

parestefje Wobrębie nó9W okresie zasypiania (uniemoż|iWiajĘ porusfania faśnięcie, fmuszajądo nogami, Wstania z |óżka) sąprzycfyną senności dziennei

zespó|K|einego iLevina

występowanie ]-2 razyW rokuok€ 5 óW senności, tMajq.ejod ki|kU dnido ki|kU tygodni Wfmożony sennościtowar2y5zą: apetyti popĘd p1o0wy

senność samoistna d|ugie okresy snu,bó|g|owy, os|óbienie PSG rapisprawidlowy MSLT skróCenie latencji snu

- wielokrotny MSLIlnultiple sleep latenqte50 testlatencii snu - ok|Qsowe PLMS|periodic ruchykońcfyn limb|novernents dwingsleep) w czasie snu

Zastosowanie CPAP powoduje: 1) zniesienie lub znaczne zmniejszenie chrapania i bezdechów 2) przywrócenie prawidłowejstruktury snu 3) poprarvę czynności poznawczych (pamięci, koncentracji) 4) obniżenie ciśnieniatętniczego krwl 5) normalizację stężeniatestostelonu 6) zmniejszenie lub ustąpienie sennościdziennej 7) zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnegozgonu. CPAP jest dobrze tolerowany przez -807o cborych. Poprawę tolerancji leczenia u osób, które nie odczuwają

630

poprawy w czasie stosowania CPAĘ możnauzyskać przy zastosowaniu BiPAP lub autoCPAP (rozdz. II.O.5) Wskazania do zastosowania CPAP; 1) AHI >30 niezależnie od nasilenia objawów dziennych 2) AHI 5_30 u osób z nadmierną sennościądzienną, zaburzeniami czynnościpoznavrczych i emocjonalnymi, bezsennością oraz chorobamisercowo-naczyniowymi. AparatyWeWnątrzustne Stosuje się: 1) aparaty wysuwaj ące ialchwę (mand'ibulc,t ad,u&ncement d,euice_MAD) _ najczęściej stosowane (ryc. II.I.3.9) 2) aparaty utrzymujące wyciągniętyjęzyk (tongueretaining deuice _.tRD) . stosowane głównie w przypadku bezzębta 3) aparaty podtrzymujące podniebienie miękkie lub repozycjonującejęzyczek. Wskazania: 1) chrapanie 2) łagodnapostać oBS 3) umiarkowana lub ciężka postać oBS przy wykluczeniu możliwościstosowania CPAP Przeciwwskazania: 1) centralny bezdech senny 2) zapalenia lub inne cięźkiechoroby stawów skroniowo.żuchwowych' Aparaty typu MAD zwiększają światłogórnych dróg od. dechowych poprzez: zmianę kształtu i wysunięcie języka (zwiększenie światłaod okolicy zapodniebiennej aż do częścikrtaniowej gardła), zmniejszenie grubościbocznych ściangardła),ustabilizowanie pozycjl iLuchwy,skrócenie poclniebienia miękkiego i zwiększenie napięcia okolicznych mięśni(ryc. II'I.3.1C). Powikłania w początkowejfazie leczenia pojawiają się dośćczęsto' ale mają nieznaczne nasilenie i szybko mijają: 1) ból zębów 2) nadmierne lub zmniejszone wydzielanie śliny 3) ból w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych 4) zdrętwienie mięśniżwaczy 5t zaburzenia zgryzowe spowodowaneprzemieszczeniem zębów. Skutecznośćleczenia aparatami wewnątrzustnJ'rni wynosi 55-1007o.

":n::'::'E

C h o . o buy< l a doud

Ry.. ll.l.3-8. PacjentleczonyCPAP(maskanosowa)

Ry(. ||.|.3.9.AparatWeWnątrfustny Wysuwający żuchWę

Ę4ryj!9Ę!y!!.

ĘzłroBIEGANIE

Leczenie operaryjne oBS stosuje się jako uzupełnienie CPAP U chorych ze skrzywieniem przegrody nosa lub przerostem migdałków podniebiennych należy wykonać operacje korekcyjne przed rozpoczęciem leczenia aparatem' Wprzypadkach nietolerancji CPAP możnawykonaćzabie. gi obejmującejamęnosowąi gardło.Ustalenie miejsca ob. turacji dróg oddechowychpozwala na wybór optymalnego zabiegu. Najczęściejwykonuje się: 1) plastykęjęzyczka,podniebieniai gardła(uwulopalatofa' ryngoplastyka) polega na zredukowaniu objętościtka. nek podniebieniamiękkiego i bocznych ściangardła 2) osteotomię koścignykowej polega na przesunięciu koścignykowejdo przodu i do gor1 3) wysunięcie żuchwy lub szczęki _ stosowanenajczęściej w przypadku ciężkich wad rozwojowych żuchwy 4) tracheostomia _ wykonywana w ostateczności.

ErowrKrANrA Powikłania nieleczonego oBS: 1) nadciśnienietętnicze występuje u -50vo chotych 2) zawał serca tyzyko zwiększone 2 4 tazy 3) zaburzenia rytmu i przewodzenia 4) udar mózgu 5) nadciśnieniepłucne u osób z oBS współistniejącym z PoChP bezdechynasilająhipoksjępęcherzykowąwczasie snu, co przyspiesza rozwój nadciśnieniapłucnego 8) ref luks żołądkowo-przełykowy 9) depresja,zaburzenia czynnościpozn awczychizaburzenia emocjonalne. Chorzy na oBS powodują 2-:l razy częściejw1padki komunikaryjne,przedewszystkim wskutek nadmiernejsennościw ciągu dnia.

ROKOWANIE Skuteczne leczenie zdecydowanie poprawia rokowanie, a ryzyko zgonu obniża się do poziomu obserwowanego w populacji ogólnej.

1) utrzymanie należnejmasy ciała (BMI20_25 kglfiP) 2) unikanie środkównasennych i alkoholu 3) niepalenie tytoniu

4. Centralny bezdech senny Centralny bezdech senny charakteryzuje się ldystępowaniem epizodów bezdechu na skutek przerwania lub utrud. nienia przewodzeniaimpulsów nerwowychdo mięśnioddechovych. Najczęstszą przyczyną jesŁ ciężka niewydolność serca (oddechCheyne'a i Stokesa);w pozostaĘch przypad' kach chorobajest spowodowanauszkodzeniemośrodkowego lub obwodowegoukładu nerwowego, osłabieniem mięśni oddechowych lub zaburzeniami chemicznej regulacji oddychania.

5.Zespół zwiększonej oporności górnych dró9oddechowych ZespółŁen (upper airway resistance syndrome UARS, wg nowych opracowań _ respiratory effort related arousals ' RERA) charakteryzuje się występowaniem częściowejobturacji dróg oddechowychw czasie snu (bezistotnegoogra. niczenia przepływu powietrza),objawiającejsię wzrostem oporu w drogach oddechowych,który powodujenadmierną pracę mięśnioddechowych.Na skutek wzmożonegowysiłku oddechowego w czasie snu dochodzi do częstych wybudzeń i zaburzeń struktury snu' Następstwem choroby iest nadmierna sennośćdzienna'

631

Zaburzenia oddvchania w czasie snu

6.Zespół otyłości i hipowentylacji Zespót ten charakteryz{e się występowaniem oĘlłościolbrzyniej (BMI >35 kg/m2), nadmiernej sennościdzienuej, przew|ekłejniewydolnościoddechowej (hipoksemia z hiperkapnią) oraz prawokomorowej niewydolności serca (serce pfucne). U większości chorych stwier&a się jednocześnie

oBs.

632

Choroby ukladuoddechowego Ę

Choroby opłucnej KrzysztofStadek

1.Fizjologia opłucnajest błonąsurowicząpokrywającąpłuco(opłucna płucna ltrzewna]) i wewnętrzną powierzchnię ścianyklatki piersiovlej oraz przepony (opłucna ścienna).Powierzchnię opłucnejwyściełajednowarstworły międzybłonek. Pory w międzybłonku opłucnej ściennejumożliwiają wchłanianie płynu z jamy opłucnej do naczyń chłonnych' Jest to je. dyna klinicznie istotna droga wchłaniania ptynu z jamy optucnej. W warunkach prawidłowych w jamie opłucnej znajduje się 10_20 ml płynu qpełniającego -2O.mikro. metrową szczelinę pomiędzy opłucną trzewną i ścienną. Ciśnieniew jamie opłucnejjest niższeod atmosferycznego, co ułatwia rozprężanie płuca podczas wdechu (rozdz' II.A).

przebiegajqce 2. Choroby Z przesiękiem Pfun przesiękowy gromadzi się rvjamie opłucnejw wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych opłucnej lub spadku ciśnienia osmotycznego bądźonkotycznegokrwi' Dojamy opłucnejmożerównież przenikać płyn przesiękowy z jamy otrzewnej. Płyn prze. siękowyjest przejrzysty, koloru słomkowego,o małej za. wartościbiałka i małej aktywnościLDH (tab. II.B.10-2) oraz pII zwykle >7,35.Chamkteryzuje go również mata liczba komórek, głównie limfoc)ńóvr. Niemal wyłącznymi przyczynami przesięku (tab. II.B.10-3) są: 1) niewydolnośćser ca (-40Eo wszysŁkich prz;padków płynu w jamie opłucnej) 2) marskośówątroby (47owszystkich przypadków płynu w jamie optucnej). Postępowanie lecznicze jest ograniczone do leczenia choroby podstawowej'będącej przyczyną przesięku.

przebiegajqce 3' Choroby

Z Wysiękiem

Wysięk w jamie opłucnej powstaje w wyniku zapalenia o różnej etiologii albo w przebiegu nowoh^'oróq które powodują ztriększenie przepuszczalnościnaczyń włosowatych opłucnejściennej.Do gromadzenia się wysięku przyczyniają się również: zmniejszenie wchłaniania płynu opłucnowego w wyniku upośledzeniadrożnościnaczyń chłonnych i wysokie ciśnienieonkotyczne w jamie opłucnej w związku z dlźlym stężeniembiałka w wysięku' Przyczyną -907o wysięków w jamie opłucnej (tab' II.B.10.3) są: 1) zapalenie płuc (-30% wszystkich prz}padków p\nu wjamie opłucnej) 2) nowotwory (-15qo wszysŁkich przypadków płynu w ja. mie opłucnej) 3) zatorowośćpfucna (-57a wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) 4) choroby układu pokarmowego (-2Eo wszystkich ptzy' padków płynu w jamie opłucnej).

3.1. Nowotwory opłucnej Ptzyezyną wysięku nowotworowego w jamie opłucnej mogą być nowotwory pierwotne (międzybłoniakopłucnej - rozdz.II.G.2) i przerzutowe. Te ostatnie zostaną omówione poniźej'

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Najczęstszymi przyczynami wysięku opłucnowegozwiązanego z przetzut,ami no.i{otworowymi są: 1) rak płuca (377o) 2) rak piersi (177o) 3) chłoniak (117o) 4) nowotwory układu moczowo-płciowego(97o) 5) nowotwory przewodu pokarmowego (77a) 6) inne nowotwory (77o) 7) nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia(II?o)'

633

If

Chorobyoplucnej 1. Rak płuca Wysięk opfucnowy występuje u -107o chorych na raka płuca, najczęściejw gruczolakoraku, a najrzadziej w raku płaskonabłonkowJryn'W raku płuca utrudnienie wchłaniania ptynu z jam opłucnej może być spowodowane utrudnieniem odpływu chłonki i uciskiem przez guz lub powiększone węzły chłonne śródpiersia na naczynia żylne i chłonne. 2. Rak piersi Wysięk w jamie opłucnejstwierdza się u -10olachorych' zwykle po jednej stronie, najczęściejpo stronie guza. 3. Choroby limfoproliferacyj ne Prawdopodobnie naj czę sŁsza pt zy czy n a wysięku nowotworowego u młodychdorosłych.Wysięk stwierdza się u 5.307o chorych; pojawia się rv późniejszymokresie choroby i bardzo rzadko jest jej jedynym objawem. Wysięk możebyć su. rowiczy, krwisty lub chłonny (chłoniaki nieziarnicze są najcz ęstsz ą pr zy czy ną chyl oth ora'x). 4. Inne nowotwory Poza rakiem płuca, mkiem piersi i chorobami limfoproliferacyjnymi najczęściejprzerzuty do opłucnej dają: rak żołądka, hzustki, jelita grubego, nerki, pęcherza moczowego ijajnika.

OBRAZ KLINICZNY Najczęstszym objawempodmiotowymjest duszność wskutek zmniejszenia podatnościścianyklatki piersiowej,obni. żeniaprzepony po stronie płynu, przesunięcia śródpiersia i zmniejszenia objętościpłuca. Niekiedy występujątakże kaszel i ból w kJatce piersiowej, związany zwyk|e z zajęciem przez nowotwór opłucnejściennej,żeber i struktul przeshzeni międzyżebrowej,oraz ogólnoustrojoweobjawy choroby nowotworowej. objawy przedmiotowe pł5mu w jamie opłucnej _ tab. II.B.2-3.

ROZPOZNANIE Po pobraniu płynu optucnowego(rozdz. II.B'10) i stwierdzeniu wysięku oraz komórek nowotworowych w badaniu cytologicznym postępowanie diagnostyczne ma na celu ustalenie rozpoznania nowotworu pierwotnego. Rozpoznanie róźnicowe obejmuje inne ptzyczyny płynu w jamie opłucnej(tab.II.B.10-3).w przypadku płynu o po. dejrzewanej,lecz niepotwierdzonejetiologii nowotworowej nalezy rczwai,yć biopsję przezskórną opłucnej (rozdz' II.B.8.1)lub torakoskopie (rozdz.II.B.7.1).

LECZENIE Najczęściejma charaktef paliatywny. Algorytm postępowania leczniczego - ryc. II.J.3-1. 1. Leczenie zachowawcze obserwacjajest wskazana w przypadku małej ilościpłynu, który nie powoduje dolegliwości.Zazwyczaj jednak płyn narasta i wymaga interwencji 2. Lęczoicze nakłucie opłucnej Metodamało inwazyjna, możliwado stosowania w warun. kach ambulatoryjnych' Szybko łagodzi duszność,lecz na 634

plyno ustalonej etiologii

5kon5ultować sięfe 5pe(jaIistą zajmujqcym sięnowotworami klatkipiersiowei

Wplowadzić drendojamy i rozpo(fąć op|Ucnej drenaż

RTGklatkipjersiowej: p|uca? calkowit€rozpręźenie

rozwafyel 1' torakoskopię 2. dlugotrwale utrzymywanie drenuw jamieoplucnel' 3' prfetokę opiucnowo.

tozwafyal p|eurodezy 1' powtóżenie 2' torakoskopię ]' długotrwa|e utrzymywanie drenu w jamieoplucnej 4' prfetokę oplu(nowo. paliatywnej 5. powtarzanie punkciioplucnej

R y c . | | . J . 3 . l . A | 9 0 r y t m p o s t ę p o w a n i a u c h o r y c h z p ł y n e mW j a m i e optu(nej zwiqzanym z nowotworem zloś|iwym(na podstawieWytycz nych BTS)

krótko, ponieważ już po upływie -1 miesiąca wysięk opłucnowynawraca niemal u wszystkich chorych. Powtarzanie nakłucia opłucnejw paliatywnym leczeniu dusznościmożnarozważyćtylko u chorych, u których spodziewany czas przeżyciajest bardfo krótki. 3. Drenaź j amy opłacnej pt zez przestrzeń międzyżebrową i doopłucłrowe podanie śfodka obliterrłiącego (pleurodeza) Podstawowe metody leczenia nawracającegowysięku no. wotworowego. Do jamy opłucnej rrprowadza się dren (rozdz. II.J'8). Po radiologicznym potwierdzeniu usunięcia płynu i pełnegorozprężenia płuca (zetknięcie opłucnej ścienneji płucnej w zakresie częścilub całegopłuca) przeprowadza się pleurodezę' w tym celu, po doopłucnowym znieczuleniu lidokainą (ts mg/kg' maks. 250 mg) i premedykacji (benzodiazepiną lub opioidem), do jamy jałoopłucnejpodaje się środekobliterujący (najczęściej wy talk, rzadziej tetracyklinę lub bleomycynę) i zaciska się dren na 1 h' Srodek obliterujący wywołuje odczyn zapalny i miejscowepobudzenie układu krzepnięcia z odkładaniem fibryny, co doprowadza do zalośnięciajamy opłuc. nej' Najczęstszymi objawami niepoźądanymisą silny ból opłucnowyi gorączka. Dren usuwa się po uptywie 12_72

Chorobylkladil oclclecholvego Ę h, jeśliptuco pozostaje całkowicie rozprężone,a objętość drenowanego płynu wynosi 2,2 lr'rrLol.l|, Nie stwierdza się bakterii w posiewie ani w preparacie barwionym metodą Grama. 2. Powikłany płyn parapneumonicztty (ang.complicated parapneumonic effusion) odpowiada wczesnemu stadium włóknikowo-Iopnemu, kiedy występującechy zakażenia,lecz płyn nie ma je. szcze wyraźnie ropnego charakteru; jest przejrzysty lub męt[y, pH 1000 j.m'/l, stężenie gllkozy 307o chorych na gruźlicę płuc w krajach rozwijających się i u -57o chorych na gruŹlicę w krajach rozwiniętych _ Iozdz. II.F.1.NajczęścĘ jest jednostronny, surowiczy, rzadzĘ ropny lub krń. sty, chamkteryzuje się dużą liczbą komórek (2000_10 000/ pI)z wyraźnąptzewagą limfocytów i dużym stężeniembiałka (>50 g/l sugerujegruŹliczezapalenieopłucnej).U -307o chorych udaje się wyizolować prątki z płynu wysiękowego. 636

plynw jamieoplucnej i objawyzakaźenia?

rooal

pJn(cja IJSGoplucnei: w raze obe(nośLija|iejko|wie|i|ościp|ynu

' nte v

pHibadanie oznacrenie plynu mikrobiologiczne oplucnowego tChybaże dodatniwynik balWienia n t e obserwowac, sąkIiniCzne Wskazania metodąGlamaub posiewu, do dr€ n ażUjarnyoplucnej lubpH507ohemato. krytu krwi obwodowej.

Ę rrlolocIA

I PAToGENEzA

Krwiak opłucnejjest najczęściejspowodowany urazem lub zabiegiem w obrębieklatki piersiowej.Bez urazu klatki piersiowej występuje rzadko.

Ęosnłz

KtINIczNY I RozPozNANIE

Występqją podmiotowe i przedmiotowe objawy płynu wjamie opłucnej(rozdz.II.J.3 i tab. II'B.2-3)' niekiedy objawy utraty krwi (niedokrwistość, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego). Rozpoznanie potwierdza nakłucie jamy opłucnej. Krwiaka opłucnej należy odróżnić od wysięku o krwist5rm wyglądzie, spowodowanym domieszką krwi. Nąjczęstszymi przyczynami takiego wysięku są nowotwory złośliwei zawał płuca, a cechami różnicującymi - mały hematokryt i nieobecnośćobjawów szybkiej utraty krwi.

Ęlrczrrutr Krwawienie do jamy opfucnej wymaga szybkiego leczenia, które polega na drenażu jamy opłucnej (rozdz. II.J.8), a w razie jego nieskuteczności_ usunięciu krwi poprzez wideotorakoskopię lub torakotomię. wskazaniem do wi. ileotorakoskopii lub torakotomii jest utrzymujące się krwawienie (utrata krwi >400 ml/h przez 2-3 h lub 200300 ml/h przez 6 h), podejrzenietamponady serca, uszkodzenie dużych naczyń, zmiany martwicze w optucnej, rana klatki piersioweji dużyprzeciekpowietrza z oskrzeli. Szybkie usunięcie krwi z jamy opłucnej zmniejsza tyzyko rozwoju zwłóknienia opłucnej'

EIPoW.KŁANIA 1) zakażenie bakteryjne i ropniak opłucnej 2) zwłóknienie opłucnej

637

E

choroby optucnej

(chłonkotok)6 .Zwłóknienie opłucnej 5.Wysięk chłonny łac. chylothorax ang. chylothorar

łac.fibrothorax ang. fibrothorax

Ęorrlrulclł

porrrrurcln

Wysięk chłonny to wysięk opłucnowy utworzony przez chłonkę.

Zwtóknienie opłucnej to gruba warctwa tkanki włóknistej na opłucnej.

Ę rrlorocla

p rrtoloc tł

l l

o

ł

Chłonka przedostajesię dojamy opłucnejz uszkodzonego przewodu piersiowegolub dużegonaczynia chłonnego' Przyczyny:. 1) nowotwory (507o)_ chłoniak (najcześcĘ),przerzuty raka innych narządów 2) ltazy (25?o)_ operacje (zlłłaszczaprzełyku), urazy klatki piersiowej,niekiedy cewnikowanie żyłygłównej górneJ 3) ilne (251a) limfangioleiomiomatoza, gruźlica, sarkożyłgłównych,skrobiawica. idoza, niedrożność

Ę oenłz Kt|!|!c4!!! Występują objawy płynu w jamie opłucneji objawy cho' roby podstawowej. Płyn opłucnowy jest mlecznobiały, bezwonny, stężenietriglicerydów wynosi na ogó]l >7,24 mmol/l (110 mg/dl), nie stwierdza się kryształów chole. stelolu, stężeniecholesterolu 600lrchorych)' Nowotwory z komórek różnicujących się wielokierunkowo (ezuóryonal cell carcinomą) i z trofoblastu (cĄoriocąrcinomą)wy. stępują rzadko i źlerokują. 4. Guzy tarczycy Stanowią -5q( glzów śródpiersia (głównie przedniego) u dorosłych. Najczęściejspotyka się wole zamostkowe (rozdz. IY.B .7, ryc. IY .B .2-4), ruadziej tesztki tkanki tarczycy położonew klatce piersiowej. Mogą powodować ucisk tchawic;.przelyku idużych naczyń' 5. Glłzy przytarczyc Występują rzadko (rozdz' IVC.3). 6. Guzy mezenchymalne SŁanowią -77a g,lzów śródpiersiau dorosłych.Należą do nich m'in. tłuszczaki, włókniaki, mięśniaki,naczyniaki, chrzęstniaki i kostniaki' 7. Guzy tkanki nerwowej Stanowią -20% guzów śródpiersia u dorosłych i 40% u dzieci' W śródpiersiutylnym zlokalizowane są nerwiaki, wywodzące się z osłonekSchwanna i pni współczulnych. Wśródnich wyróżnia się guzy z korzeni nerwowych (ł,errrofibrorna, rueurilemmoma,czyli schwannoma, neurosarcoma),ze zwojów współczulnych(gonglioneuroma,neuro-

643

E

Choroby śródpiersia Tab. ||.K.1-1. GUzy i torbie|ew śródpiers.u lródpiersieprŹ€ d ni€ grasica

roftost torbiel gńsICza(

la.cy(a

wolezamo9tkowe

przytarczyce

gruco|akpŹytarc2yc

nowotwory zarodkowe natieniak carcinonaenbryonale zeŚpolyIimfopro|iferaCyjne ziatnica z|oś|iWa chloniaki nieziamicre nowotwory mefenchymalne angiosarcoma torbielwodna

nediaslinallynphangiona

śródpierśie śJod]owe powięksf onewęzlych|onne

RyC. ||.K.l.1.Przestrzenie śródpiersia na RTG przeg|qdowym w projekcjibocznej blctstoma)oraz z tkanki przyzwojowej (pheochromocytoma, chemodectoma,paraganglioma\, U dorosłych więk. szośćz nich jest łagodnai przebiega bezobjawowo.Mogą jednak powodowaćobjawy miejscowe,uciskając tchawicę, kręgi i żebra.Częśćz nich jest hormonalnie czynna. Nowotwory złośliwetkanki nerwowej szybko się powiększają, powodującobjawy uciskowe, ból i przerzuty odległe. 8. Torbiele śródpiersia SŁanowią -20vc zmian w śródpiersiu u dorosłych. Powsta. ją w wyniku zaburzeń rozwojowych. W zależnościod po. chodzenia wyróżnia się: 1) torbiele oskrzelowe _ pojedyncze i okrągłe guzy wy. pełnionepłynną treścią,zlokalizowane w śródpiersiu środkowymi tylnym 2) torbiele przewodu pokarmowego - jednokomorowe, owalne, mogą być połączone z przełykiem, tworząc przetokę; zwykle w śródpiersiutylnym 3) torbiele osierdziowe _ cienkościenne, owalne lub w kształcie gruszki, potączone szypułą z jamą osierdzia, umiejscowione głównie w okolicy prawego kąta przeponowo-sercowego(najczęściej torbiel celomiczna). Z powodu możliwościrozwoju nowotworów złośliwych i ucisku na struktury śródpiersiatorbiele należy leczyć operacyjnie9. Guzy zapalne Najczęściejsą to gruźIiczaki, sarkoidoza, łagodny przerost węzłów chłonnych i infestacje pasożytnicze.

644

chloniaki (sarkoidoza, choroby ziaminiakowe g ]ź|i.a' py|i(akr2emowa, 9rzybi.e) przerzuty nowotlvoróW inny(hnarfądóW

torbiele

osierdziowe, oskrzelowe

zmrany naczynrowe

tętnakaony pniaramienno'g|owowego tętniak wrodzone malfomacie naczyniowe

paepLrk|iny prżeponowe śńdpieRiety|ne nowotlvory tkankinerwowej pŻelyku Choroby

a(halazja torbiel rak uchylek

przepuklina oponowa boczna piersiowego odcinka kręgosłupa torbielprewodupiersiowego

lO. Przerzuty nowotworoq/e Chociail' zwyczajo,łto nie za|icza się ich do guzów śród. piersia, należy o nich zawsze pamiętać. Rak płuca naj. częściejzajmuje śródpiersieprzez ciągłość lub powoduje ptzer^rty do węzłów chłonnych' Powoduje: zespół i'yły głównej górnej, chrypkę (porażenienerwu krtaniowego wstecznego), uniesienie kopuły przepony (porażenie nerwu przeponowego)i zaburzenia połykania. Inne nowotwory powodujące ptzern1Ły do węzłów chłonnych śródpiersiato najczęściejrak nerki, jąder, piersi, krtani, trzustki i żołądka.

C h o r o buyk ł a doLdl d e c h o w e g o Ę

2. Odmaśródpiersia łac. p n eum om ed i a st inum ang. pneumomedia stinum Rys historycrny jodmypodskórnej po manewrze 1784 _ pierwszy opisodmyślódpiersia podczas porodu(simmont Valsalvy .|939 - opiscechk|inicznych (Hamman) 5amoistnejodmy ś|ódpiersia patofizjo|ogii ([4ack|in) 1944_Wyjaśnienie odmyśródpiersia

Ęorrlrulclł odma śródpiersiato obecnośćpowietrza w śródpiersiu.

Ę rrloLoGIA

I PAToGENEzA

odma śródpiersiapowstaje najczęściejw wyniku pęknięcia pęcherzyków płucnych (nagływzrost ciśnieniaw pę. cherzykach), także podczas mechanicznej wentylacji lub operacji i zabiegów diagnostycznych, w wyniku urazu klatki piersiowej i podczas ciężkiegonapadu astmy. Rzadziej spowodowanajest perforacją tchawicy, oskrzela lub przełyku' Powietrze przenika wzdłuźprzestrzeni około. oskrzelowo.naczyniowejdo śródpiersiai często do tkanek szyL,

Ęosnnz

skórną szyi i okolicy nadobojczykowej, która _ chociaż wzbudza znaczny niepokój pacjenta - nie wymaga leczenia operacyjnego; w większościprzypadkórv wystarczy leczenie zachowawcze' Zależnie od sytuacji klinicznej (np' niewydolnośćserca) odma śródpiersiamoże wymagać odbarczenia lub chirurgicznego zaopatrzenia miej. sca przecieku powietrza. odma śródpiersiapodczas inwazyjnej wentylacji me. chanicznej dodatnim ciśnieniem (tozdz. II.o.5,2) moze współwystępowaćz odmą opłucnową,która wymaga zastosowania drenażu ssącego.Pomocne bywa też,jeślito możliwe, zmniejszenie objętościoddechowej albo szczytowego ciśnieniawdechowego,dodatniego ciśnieniakońcowowydechowego(PEEP) lub zastosowanie ciśnieniowego wspomagania oddechu spontanicznego.

KLINIczNY

0bjawypodmiotowei przedmiotowe 1) ból za mostkiem, nasilający się przy oddychaniu i zmianie pozycji ciała (80-907o) 2) duszność(50va) 3) dyskomfort w szyi i trzeszczenie przy uciśnięciuszyi i okolicy nadobojczykowej (507a)- w razie przedostania się powietrza do tkanek szyi 4) objaw Hammana_ chrzęszczącylub skrzypiący dźwięk słyszalny w okolicy przedsercowej synchronicznie z czynnościąserca,nasilającysię podczaswdechu i przy ułożeniuna lewym boku Nieprawidtowości w badaniąchpomoc151y9h l. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej w projekcji PA możeuwidocznić li. nijne przejaśnieniewzdłużlevregobrzegu sylwetki serca i niekiedy także objaw ,,ciągłejprzepony'' (Iinijne przejaśnieniebiegnące od jednej do drugiej kopuły przepony pod sylwetką serca); w projekcji bocznej widoczne jest powietrze za mostkiem i cienkie linijne przejaśnienie podkreślającekontur aorty, tętnicy płucnej i innych struktur śródpiersia.TK uwidacznia powietrze w śródpiersiu znacznie lepiej niż RTG.

Ę lrczerutr

3' Zapa|enie śródpiersia łac.mediastinitis ang. med,iastinitis

Ęorrlnlc.lł Stan zapalny w śródpiersiu,z zakaźeniemlub bez zakażenra. KLASYFIKACJA I) ostre a) rozlane b) ropień śródpiersia 2) przewlekłe Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie i włóknienie śródpiercia występuje lzadko; powstaje najczęściejw wyniku gruzlicy węzldwchłonnychśródpiersiai szerzeniasję zapalenia na sąsiednie struktury' Węzły chłonne,przetyk, tchawica, oskrzela i naczynia mogą się zlepiać w jeden guz zapalny. Przewlekłe zapalenie śródpiersiaprzebiega zwykle bezobjawowo,ale możepowodowaćobjawy związane z uciskiem struktur śródpiersia, np. zespół ilyły głównej górnej. Konieczny jest zabieg chirurgiczny w celu różnicowania ze zmianami nowotworowymi. Poniżej omówiono tylko ostre zapalenie śródpiersia.

ĘrrtolocIA

I PAToGENEzA

ostre zapalenie śródpiersia lozrłilja się najczęściejjako powikłaniezabiegów endoskopowychprzełyku lub oskrzeli oraz zabiegów chirurgicznych (zwłaszcza kardiochirurgicznych z dostępu przez sternotomię),a także po pęknięciu przełyku podczas wymiotów lub rzadziej po urazie (rany cięte, postrzałowe)ijako powiktanie ropnia okołomigdałkowego oraz lopnego zapalenia węzłów chłonnychszyi.

W większościprzypadków powietrze ze śródpiersiawydostaje się do tkanki podskómej szyi, tworząc odmę pod-

645

E

Chorobyśródpiersia Ę oennz KtINIczNY 0bjawy podmiotowe i przedmiotowe 1) silny ból za mostkiem' nalastający przy oddychaniu lub kaszlu, słabo odpowiadający na leczenie przeciw. bólowe 2) wysoka gorączka i dreszcze 3) niepokój,rozdrażnieniei uczuciezagrożenia 4) tachykardia 5) przyśpieszenieodclechu 6) objawy odmy śródpiersia i odmy podskórnej 7) tkliwośćw okolicy mostka i przyczepórr żeber Niep]awidłowośCi w badaniaChpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Wzrost OB i leukocytoza. 2. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej ukazuje poszerzenie cienia śródpiersia, cechy odmy śródpiersia, czasem poziom płynu w śródpiersiu; przy perforacji przetyku _ wyciek środka cienĘącego poza przełyk. TK ujawnia obecnośćpowietrza lub płynu w śródpiersiu. 4. Bronchoskopia Moźeujawnić perforację oskrzela lub przetokę w kikucie oskrzela po pneunonektomii. 5. Ezofagoskopia Pomocna w rozpoznaniu przedziurawienia przeĘku.

Et pnzrgtEG NATURATNY ostre zapalenie śródpiersiaprzebiega szybko i burzliwie, moźLe być p'rzyczyną posocznicy i wstrząsu septycznego, które często prowadzą do zgonu. Śmiertelnośćw wyniku ostrego zapalenia śróclpiersiawynosi 10_507o.

Elrczrrurr Leczenie ostrego zapalenia śródpiersiaobejmuje drenaż śródpiersia,stosowanie antybiotyków i leczenie przyczyny zapalenia (np. perforacji przełyku lub oskrzela).

M 1) ropień śródpiersia 2) ropniak opłucnej 3) posocznica i wstrząs septyczny

646

Il

Manifestacje chorobtkanki łącznej w uktadzie oddechowym -Zakrzewska,|WonaBestry Ewa Rowińska

W przebiegu chorób tkanki łącznej(rozdz. VII'D) często dochodzi do zmian w układzie oddechowym: śródmiąż. szowych, w drogach oddechowych,naczyniach płucnych lub w opłucnej (tab. I.L-1)' Częstym powikłaniem w przebiegu tych chorób są zakażenia układu oddechowego' będącewynikiem zaburzeń odporności,zmian ner. wowo.mjęsniowychi leczpniaim munosupresyjnego'

.l.Przew|ekłe zmiany śródmiazszowe Zmiany śródmiąższowew przebiegu chorób tkanki łącznej są bardzo częste i mogą być ich pierwszą manifesta. cją, co nieraz utrudnia rozpoznanie. Chorobą,w której najczęściej stwierdza się zmiany śród. miąższowe'jest twaldzina układowa' Zaburzenia czyn. nościoddychania występująu 90% chorych na twardzinę układową, w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) l .40a/a,a w zapaleniu skórno-mięśniowym _ l 307o. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa(ZZSK) zmiany w RTG klatki piersiowej(zwykle włóknienie szczytów płuc) stwierdza się u 27r,chorych, natomiast TKWR ujawnia zmiany u 709;. obraz histologiczny przewlekłego włóknienia płuc w przebiegu chorób tkanki łącznejnajczęściej ma charak. ter niespecyficznego śródmiąższowegozapalenia płuc (NSIP rozdz. II'E.L.Z).RzacJ.ziej zd'arzasię obraz zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP _ rozdz' II.E'1.1 i rozdz. II.B.9). W przebiegu zespołuSjógrena występuje limfocytowe śródmiąższowezapalenie płuc (LIP rczd'z. II.E.1.2). Specjalną postacią choroby śródmiąższowej w RZS są guzki reumatoidalne. Zwykle występują one równocześnie z guzkalr'i reumatoidalnymi w skórze i wymagają różnicowania z przerzutami nowotworowymi. Postęp zmian śródmiąższowychw przebiegu chorób tkanki łącznejzwykle jest powolny, a objarvy podmiotowe i przedmiotowe słabo nasilone, często zamaskowane objawami choroby podstawowej. Przebieg choroby zależyod stopnia zaburzeń czynności oddychania. Bezobjawowe zmiany widoczne wyłącznie w TK,WR na ogół rokują dobrze, natomiast przy zmniej.

szeniu zdolnościdyfuzyjnej płuc 4070,utratą przy. tomności,a u kobiet ciężarnych: z HbCo>20olr lub cechami zagrożenia płodu) Duż'e znaczenie ma wczesne (do kilku godzin) rozpo. częcieleczenia' Kotzyści moi'na Łeż! uzyskać u chorych z ostrymi urazami' ptzebiegającymi ze zmiażdżeniemtkanek, uszkodzeniami tkanek po radioterapii, poważnymi i postępującymi zakażeniami tkanek miękkich, niegojącymi się owrzodzeniami lub przeszczepami skórnymi. SkutecznośćHBo w tych stanach nie jestjednak potwierdzona. Działania niepożądanei powikłania wynikają z pod. wyższonego ciśnienia zewnętrznego (uraz ciśnieniowy, najczęściejucha środkowego)i zwiększonego stężenia tlenu (toksyczność tlenu _ p. niżej). Przeciwwskazania: 1) bezwzględne _ nieleczona odma opłucnowa 2) względne - pęcheue rozedmowe' PoChP (stadium aęi!ki:e), zakai'enia górnych dróg oddechowych lub zatok przynosowych, niedawny uraz ucha lub zabieg na uchu środkowym,gorączka, klaustrofobia.

ZASADY

zaos]lrzenieprzew|9k|ejniewydoIności oddęqtq."l SzczegóIny problem stanowią chorzy na PoChĘ roz. strzenie oskrzeli i rzad'ziej mukowiscydozę, u których często występuje hiperkapnia (Paco2 >45 mm Hg [6'0 kPa]), utrzymująca się przewlekle lub rozwijająca wsku. tek zaostrzenia choroby. Regulacja oddychania zazwyczaj za|eźrywtedy od napędu hipoksemicznego (rozdz. II.o.1), dlatego podawanie tlenu w dużym stężeniu i niekontrolowane podwyższenie Pao, może wywołać hipowentylację, nasilenie hiperkapni, kwasicę, śpiączkę i bezdech, zagrazając bezpośredniożyciu chorego. Częstym błędemjest stosowanie dużych stężeńtlenu w mieszaninie oddechoweju chorych z dusznością,bez zebta. nia wywiadu w kierunku chorób płuc' Przed rozpoczęciem leczenia tlenem należy zatem wykonać gazometrię krwi tętniczej (ew.arterializowanej), aw czasie tlenotera. pii konieczne jest uważne monitorowanie (ryc' Ii.C.5.6), uwzględniające nie tylko pomiar Sao' (pulsoksymetria)' lecz także Paco2 i pH (gazometria krwi tętniczej). W przypadku izolowanej hipoksemii przepływ tlenu przez cewnik donosowy zazwyczaj wynosi 2 l/min (w razie znacznej hipoksemii - większy przepływ tlenu, a naj. lepiej tlenoterapia z użyciem maski Venturiego). W przy. padku stwierdzenia hiperkapni na]eżystosowaćmniejsze pruepływy tlenu (0,5-1 l/min) przez cewnik donosowylub używaćmaski venturiego. zapewniającejnajmniejszemożliwe stęźeniutlenu (24vt,Iub 25va)w mieszaninie wdecho. wej. Można tolerować niewielką hipoksemię (Pao' 50_60 mm Hg), ale nie powinno się dopuszczaćdo obni. ż'eniaPao, 60 mm Hg, a jednocześnieutrzymanie PaCo, ś60mm Hg. Często konieczne jest podawanie tlenu w dużym stężeniu (>50oló,czyli F'o' >0'50). Ze względw na toksycznośćdużych stężeń tlenu stosuje się je zazwyczaj krótko (od kilku godzin do kilku dni), a niewystąpienie poprawy stanu klinicznego często jest wskazaniem do mechanicznej wentylacji płuc (rozdz. II.O.5). Konieczne iest stałe monitorowanie efektów tlenoterapii metodami nieinwazyjnymi (pulsoksymetria, niekiedy kapnometria) oraz inwazyjnymi (gazometria krwi) - rozdz. II.B.3. Trzeba pamiętać, że dowóz tlenu do tkanek tylko pośrednio zależy od Pao,, natomiast bezpośrednio_ od stężenia hemoglobiny i jej wysycenia tlenem (Sao,), przepływu krwi przez tkanki (pojemnościminutowej lrzutu] serca i średniegociśnieniatętniczego) oraz zdol. nościtkanek do absorpcji tlenu. Ma to szczególne zna. czenie w chorobach przebiegających ze wstrząsem lub niedokrwistością.Pomocniczym parametrem wskazqjącym na prawidtowe utlenowanie tkanek jest wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej (Svoj) >70vc.

Chorzy z zaawansowaną przewlekłą niewydolnościąod. dechowąmogą vlymagać ciągłegostosowania tlenu - do. mowego leczenia tlenem (DLT). DLT jest stosowane w przewlekłych chorobach płuc (najczęściej PoChĘ roz. strfenie oskrzeli, rzadziej samoistne włóknienie płuc i mukowiscydoza). Bywa też prowadzone w ograniczo. nym zakresie u chorych z niewydolnościąserca, a nawet w zaawansowanym okresie chorób nowotworowych. Niemniej jednak tylko u chorych na POChP z PaO, 6,to osoba paląca ma więcej szans na samodzielne porzucenie nałogu.Jeśliprzeważająodpowiedzi negatywne, zwykle trzebapomóc palaczowi w zwiększeniu motvwacii.

paIenia gotowości Rozpoznanie do zaprzestania Koniecznejest rozpoznanie gotowościpalacza do porzucenia nałogu. Początkowo palacz nie rozwaźa porfucenia nałogu. Różnorodne oddziaĘwania pow odują' ż'epalacz zaczyna się zastanawiaćnad zaprzestaniempalenia,a następnie porzuca nałóg. KoĘny etap to utrzymanie stanu niepa. Ienia. Jeślipacjent nie rozwazajeszcze zaptzestania palenia (prekontemplacja),należy: 1) udzielić porady, wskazującej na koniecznośćporzucenia nałogu 2) wręczyć materiały edukaryjne povrtarzaćzalecenie zaprzestania palenia podczas każdej wizyty kontrolnej. Gdy pacjent bierze już pod uwagę zaprzestanie palenia (kontemp1acja), można go skłonić do działania poprzez wspólne wyznaczenie daty porzucenia nałogu. W okresiedzialania obowiązkiem1ekarzajest: 1) podtrzymywanie pacjenta w podjętej decyzji 2) uastosowanie farmakoterapii w przypadkach osób umiarkowanie i silnie uzależnionvch od nikotvny.

l

Leczenie uzaIeźnienia odtytoniu

palenia wywiadr historia t!.toniu

palenia ocenamotywacji dozaprzestanla (p.tab.ll.Sl)

ntechce pałenia zaprzestać (prekontemplacja)

sta|ezachęCaj dozapżestania palenra dajmatealy edukacyjne poMalzajpoladę antynikotynoWq

wyniktestu4pkt (umiarkowane Iub5iIneuzaIeźnienie)

, Można łą(fyć z buplopionem' NTz- nikotynowa teńpiazastęp@a

-zachęCajdo faprzestanra palenra dajmaterialy edukacyjne - skierujdo poEdni antynikotynowej

zastosujIeczeni€ | - NTZA - DUpropron psychologiane wsparcie

wyniktestu3 spośródnastępującychobjawów: 1) odczucie potrzeby palenia 2) trudnościkontrolowania zachowań dotyczących palenia 3) występowanie nikotynowego zespołu abstynencji 4) tolerancja ilawki (z upływem czasu potrzeba coraz częstszegopalenia) 5) postępujące zaniedbywanie z powodu palenia innych za. interesowań 6) kontynuowanie palenia pomimo wiedzy na temat jego szkodliwego wpływu na organizm. Powszechnie uznaną metodą rozpoznania uzależnienia od nikotynyjest test Fagerstróma (tab. II.S-2). zespołu abstynencji: objawy nikotynowego 1) objawy subiektywne a) psychiczny ,,głód'' nikotyny

Choroby ukłaclu oddecho\Ąjego lI ffi b) natrętne myśIio paleniu c) psychiczny niepokój, napięcie, trudnościw odpręże. niu się d) nadmierna nerwowość(drażliwość lub agresja) e) poczucie dyskomfortu i fruslracji f) depresja lub obniżony nastrój g) trudnościw koncenfuacji uwagi h) zaburzenia snu i) zwiększony apetyt 2) objawy obiektywne a) zwolnienie czynnościserca b) obniżenie ciśnieniakrrvi c) zmniejszenie stężeń kortyzolu i katecholamin we krwi d) zaburzenia pamięci e) zaburzenia wybiórczej uwagi f) przyrost masy ciała (p. dalej)' objawy te występują w największym nasileniu w ciągu pierwszego miesiąca po zapzestaniu palenia, a następnie stopniowo ustępują, chociai:' chęć zapalenia papierosa często się pojaraliapo wielu miesiącach, a nawet latach od zaprzestania palenia i może doprowadzić do powrotu do nałogu.

Tabe|a||.s-2.Kwestionariuszoceny uzaIeżnienia od ńikotyńy Wg Fager5tróma Pytania pjelwszego 1.Kiedypo pŹebudzeniu zapa|asz papierosa?

odpowiedzi Punkty p o 63 0 m i n 2 po3l-60min 1 po60min 0

2' cfy powstrfymanie sięod pa|enia gdfiepa|ićnieWo|no, w miejsca(h, jeśt dIa(iebieprobIem€ m 7

tak nie

3' z kóregopapierosa najtrudniej ci zrezygnować?

z pierwszego Ian0 z każdego innego

4' ||epapierosów Wypa|a5z dfiennie?

Ś10 t1-20 2l-30 >11

5' czyranopalisfwięcejpapierosów niźW ciqgu t a k 6' czyniemożesz siępowstźymać od pa|enia gdymusisz|eźeć nawetpod.zasChoroby' Włóżku?

0 1 2 3

nte

1 0

tak n|€

1 0

razem

stopieńufa|eźni€ nod ia nikotyny

Wybór metody leczenia uzależnienia od tytoniu zaleźyod takich czynnikóą jak: 1) gotowośćpacjenta do porzucenia nałogu 2) indywidualne cechy i preferencje pacjenta 3) czas, jaki moźnapoświęcićpacjentowi 4) kwalifikacje lekarza lub pielęgniarki 5) koszty interwencji. osobie zdecydowanej zaprzestać pa]enia należy powiedzieć o objawachzespołuabstynencji i sposobachradzenia sobie z nimi' W rozmowie z pacjentem należy uwypuklić najistotniejsze dla niego następstwa zdrowotne palenia. Ustalenie z pacjentem istotnych dla niego korzyści z niepalenia zwiększa jego motyvrację do podjęcia próby zaprzestania palenia. Należy omówić z pacjentem, jakie trudności mogą być dla niego przeszkodą w zaprzestaniu palenia, i wska. zać, jakje ptzezwyciężać.Niepowodzenie nie możezniechę. cać do podjęcia kolejnych prób' ograniczenie przyrostu masy ciała można osiągnąć,zalecając odpowiednie ćwiczenia flzyczne i zdrowe odż}.wianie. Stosowanie zalecanych leków opóźnia przyr.ost masy ciała po zaprzestaniu palenia, ale nie zapobiega przńyciu. l€czenie uzależnienia od Ę'toniu powinno być kompleksowe i zawierać elementy psychoterapii, nauki norłych zachowari oraz, w razie konieczności,leczeńe farmakologiczne. Leczenieniefarmakolooiczne - interwenprzeci*'nikotynowe 1. Poradnictwo cja minimalna Tzw. minimalna interwencjajest najczęstszą,ajednocześniez punktu widzenia efektywnościkosztowej naj skuteczniejszą metodą poradnictwa antynikotynowego. Polega na przeprowadzeniu5 działań (zasada,,5 x P'') wobeckażdego pacjenta, który pali papierosy:

0-3 4-Ą I 10

dabe ślednie silne

1) Pyt{ o nałóg palenia. Zanotuj w widoczn}'rn miejscu, najlepiej na pierwszej stronie historii choroby, czy pacjent pali; określliczbę paczkolat (w każdej placówce leczniczej powinien być dostępny kwestionariusz Fagerstróma, który paląry papierosy pacjent wypełnia ptzedwizytą lekarską)' 2) Poradź zaptzesŁanie palenia, starając się wzmocnić motywację palącego: zdrowie własne i rodziny, dobry przykład dla palących w rodzinie lub pracy, koszty palenia, względy estetyczne,panowanie nad sobą. 3) Pamiętaj o ocenie motywacji i gotowoścido zaprzestania palenia. 4) Pomagaj palącemurozstac się z nalogiemI a) ustal datę zaprzestania palenia (obowiązujecałkowita abstynencja od palenia; metoda stopniowego zmniejszania 1iczbywypalanych papierosówjest mało skuteczna) b) poradźpozbyciesię papierosów z mieszkania, unikanie osób palących i sytuacji, w których sięga się po papierosa c) uprzedź' że pierwszych kilka tygodni będzie trudnych, ale należy w1trwać d) zalećruchflzyczny i dietę z dużąilościąowoców i płynów, które ułatvliają przetrwanie tego okfesu e.)palącym >20 papierosów dziennie i zaciągającym się dymem (>7 punktów w kwestionariuszu Fagerstróma) zaleć leczenie farmakologiczne (nikotynowa telapia zastępczaINTZl Jubbupropionl f) wręcz materiały pomagająceprzestać palić. 5) Pland terminy wiz;ń kontrolnych lub kontaktu te. lefonicznego w celu sprawdzenia realizacji planu zaprze-

ts

Leczenie uza|eŹnjenia odtytoniu stania palenia. Pierwsza kontrola - w pierwszym tygodniu od przyjętejdaty zaprzestaniapalenia, druga w ciągu następnegomiesiąca, a następne - w zależności od potrzeb.Podczas tych wizyt: a) pogTatuluj sukcesu, jeślipróba się powiodła,i pod. kreślkonieczność całkowitejabstynencjiod palenia jeśli próba się nie udała,pociesz pacjenta' źepowrót do c) paleniajest częsty,a nawet krótka przerwawpaleniu jest dobrym doswiadczenieml omów przyczyny nie. powodzenia;przepisz leki albo zwiększ dawkę NTZ. Po zastosowaniu interwencji minimalnej całkowitezaprzestanie palenia (abstynencjaprzez rok) uzyskuje się u 5 107opalących' Należy wracać do problemu palenia przy każdym kontakcie z palącym pacjentem.Powtarzanie tej interwencji wspieranejfarmakoterapią powodujesystematyczne zwiększanie liczby palaczy odchodzących od nałogu. - intensJrw2. Poradnictwo przeciwnikotynowe ne wsparcie psychologiczne W nałogu palenia tytoniu, poza uzależnieniem od niko. tyny, bardzo istotną ro1ęodgrywa uzaleźnieniepsycholo. giczne i behawioralne. W działaniach pomagającychzaprzestać palenia tytoniu zaleca się wykorzystywanie skutecznych form tera. pii psychospołecznej,takich jak poradnictwo przez tele. fon oraz poradnictwo grupowe i indywidualne. Istnieje silna zależność między czasem bezpośrednie. go kontaktu z pacjentem poświęconymna poradnictwo a skutecznościąinterwencji. Poradnictwo można inten. syfikować' zwiększając liczbę sesji terapeutycznych lub wydłuźająccałkowity czas trwania terapii. W najlepszych ośrodkachstosującychkompleksowąterapię uzależnienia od tytoniu (np' psychoterapia,wzmacnianie motywacji) z wielokrotnymi wizytami kontrolnymi uzyskuje się bardzo duże odsetki trwałej abstynencji, ale takie formy leczenia są pracochłonnei kosztowne. Poradnictwo i metody behawioralne zwiększająceczęstośćstałych abstynencji obejmują: 1) praktyczne wskazówki dla palaczy dotycząceumiejęt. nościrozwiązywania problemów 2) zapewnienie wsparcia ze strony personelu medycznego 3) pomoc w uzyskaniu wsparcia ze strony osób z otoczenia pacJenta.

Uzależnienie od nikot1.ny powoduje, żejedynie I_2łc osób palących potrafi samodzielnie porzucić palenie papierosów. Z tego powodu uważasię, żeu większościosób próbujących zaprzestaćpalenia należy zastosowaćfarmakoterapię. Palacze silnie uzależnieni (>7pkt w kwestionariuszu Fagerstróma) w zasadzieobligatoryjniewymagajązastoso. wania leczenia farmakologicznego' Zazwyczaj wtaśniete osobyzwracająsię do lekarza o pomoc.ponieważsamo. dzielnie nie potrafią porzucić nałogu. Palacze o średnimstopniu uzaleźnienia(4-6 pkt) mają mniejsze trudnościw porzucaniu nałogu'a wyniki farmakologicznegoleczenia uzależnienia są u nich lepsze. Palacze słabouzależnieni ( Prakt.,2003;l0 1-28orazl\4ed. Prakt. 2003;l0: 7l-ll0) l5upl.l: Aktualizacja 2005<www.goldcopd.com> GIobaI strategy fol asthma management andprevention. Nationa| Heań,Lung' andBloodInstitute. NIHPLrb icationNo.02-3659, February 2002(t1urn. Med.Prakt. wyd.specj.6/2002;oprac. lMed. Prakt.,2002; 5rll5-179) Aktualizacja 2004<www.ginasthma.oq> Britishguideineon the management of asthrna. Scottish Intercollegiate GuideinesNetwork TheBritish Thoracic Society Thorax, 2003t58(supl. l)iil i3l (tlum. Med.Prakt.,2003; 7'8r87-120 i916l ll6) Aktualizacja 2004<www.brit-thoracic.org.uk> [lanshararnani N'G',KofieI H.:chroniC Iung5epsis: Iung5€ p si5'bronchiectasi5 andempyema. Curr. 0pin.Pulm. Med.,2003; 9:181185 Yankaskas LR., Mafshall B.C.,SulianB. i wsp.rCysticfibrosis ad!lt aare aonsensus conierence report. 2004;125(l supl.): Chest, lS-39S D. zapa|enia płuc wywolane

przez drobnoustroje

BTSguidelines forthemanagement pneumonia of community acquired ln aduks. Thorax, 2001;56(supllv)rvl iv64(tlum.N4ed. Prakt. wyd.specj.2/2003) (oprac.l\4ed.Prakt., Aktualizacja 2004 <wwwbrit-thoracic.org.uk> 2004;9:61 78) American Thoracic Society; Infectous Diseases guideines society of America: lor ihe management of adultswith hospital acquired, ventilator, pneumonia. associated, andhealthcare associated Am.J.Respir. Crt.Care (tlum. N4ed., 2005;171:388-416 [/ed Prakt., wyd.spec.1/f005, oprac. tr/led. Prakt,2005;6:67 81)

689

E. Choroby

śródmiąższowe płuc

AmeriaanThoracicSociety,EuropeanRespiratoryso(iety International lvlult!disciplinary consensus classification of the idiopathicinterstitial pneumonias. Am.J. ResDirC t. Carelved.,2002;165i277-304 pulmonary Ameri(an ThondcSociety, European Resphatory Society: ldiopathic Am. fibrosis: diagnosis andtreatmentinternational consensus statement. (tlum. J. RespirCrit.Carel!4ed.,2000; 161:646-664 Med.Prakt.,2002; 10:111-154) Am.J. Respir. Crit.CareNIed.,1999;1601736-755 Statement on sarcoidosis. (dum.Med.Prakt.2000; 11:56-74) pneumonitis| se|manIM.IHypersensitivity a mu|tifa@ted d€ c eivingdisorder. Clin.Chest[4ed.,2004;25:531-547

F.Gruź|icai inne mykobaKeriozy gruź|icy: Gruźlicy' Podręcznik za|ecenia NalodowegoPrcgramuzwa|Czania Warszawa, |nstytut Gruźlicy i cholóbPluC,2002 Broekmans J.F.,MiglioriG.8.,RiederH.L.i wsp.rEuropean framework for in countries with a low inciden(ei tlberculosis @ntroland elimination (WHo),Intemational recomendations of rhe WorldHealthorganization and Royal Union AgainstTuberculosiiand lung Disease(IUATLD) (KNCV) WorkingGroup.Eut Respit Netherlands TubereloshAssociation ).,2002;191165-175 of Ameri(anThomciaSocietyrDidgnosticstandardsand classifiaation tubelcu|oŚis in adu|tsandchi|dren' Am.l' Respil'crit' care [4ed.,2000; 161:1376-1395 and treatment of dileaseGused by AmericanThoracicSociety:Diagnosis 1561 1-25 nontuberculous mycobacteria. Am.L RespilCrit.CareMed.,1997;

G. Nowotwory pluc i opłucnej dotycfąCe systemowego JassemJ', DlosikK'' Dfiadziuszko R' iWsp'za|ecenia międfybloniaka |€ C fenianiedrobnokomó*owego rakap|ucai złoś|iwego konferen(ja okrągłego stolu.Kardiochi|' Torckochir. Po|',2005; oplucnejI fi 13-f1 |t4',o|szewski W i wsp.Nowotwolyzłoś|iwe Roszkowsti.s|iż K', Krzakowski płUC. W: Krzakowski lV'' rcd':zale(eniapostępowania diagnostyczno. w nowotworach ztoś|iwych u dorosly.h'Warszawa, terapeutyQnego Po|sła 2003 Uniaonko|ogii, Pass H'l., calboneD'P, johnsonD'H.i Wsp.:Lungcancer|pńn(ip|esand practice. Williams & Wilkins,2005 Wyd.3.,Philadelphia, Lippincott H. Choroby

zawodowe

ukladu oddechowego

of lV International Pneumo(oniosis Conference; WorkingGroupon Definition Pneumoconiosi5. Bucharest, 27September-2 0ctober1971 WagnerG.R.:Screening andsurveillance of wo*ersexposed to mineraldusts. 7-61) Geneva, WHo,1996(dum.Med.Pracy,2000;51lsupl.131: asthma.Allergyclin. lmmunol,lntern,, cartierA.: Diagnosing o(clrpational 2003j15:197-202 of environmental health. Wyd. sullivan J.B.ir, KiegerG.,red.:clinicalprinciples 2.,Baltimore, Lippincott Williams& Wilkins,2001

J. choroby opłucnej LightR'W.,LeeYc.G.IT€ x tbookof p|eula| diseases. London, Arno|d,2003 BritishThoracic societyguidelines for the management of pleunl diseases. (s!pl.ll)riilii7 11i123-138, l2l Thorax,2003;58 lVed.Prakt.,2003; {ttum. 2004;3:73-94, 5:71-86,ltr 63-87,12r73-87) 95-114; Ł. Reakcje po|ekowe <wwwpneumotox.Com> Fouch€ rP, camusP'IThedrug.induced |ungdiseases o. Niewydo|ność oddechowa Lippincottwilliams& BartlettR.H.:criticalcare physiology. Philadelphia, Wilkins,1996

690

problems. PR., PinskylV.R.:Pulmonary W: GrenvikA., AyresS.lM.,Holbrook W.C.,red.:Texbookof criticalcate.Wyd.4., Philadelphia, Shoemaker Saunders, 2000 considerations for referal. NathanS.D.rLungtransplantation. Disease-spedfic chest.2005i127r1006-1016 P. Rehabilitacja

w chorobach

ukladu oddechowego

AmericanAssociationol cardiovaścular and PulmonaryRehabi|itation: guidelines programs. lor pulmonary rehabilitation b.m.wHumanKinetics Publishers Inc.,t998(tlum.Rehabil. [4ed.,19993r 11-60) Rehabilitation. Philadelphia, HodgkinJ.E.,celli 8.R..ConnorsG.!.:Pulmonary Lippincott Williams & Wilkins,f000

R. Wziewne stosowanie |eków w chorobach ukladu oddechowego andoutcomes of Dolovich M.8.,AhrensR.C.,HessD.R,iwsp.:Deviceselection guidelines. Americancolleqeof Che5t aercsoltherapyr eviden(e-based Chest, Physiclans/American Colleqeol Asthma,Allergy,andlmmunology. 2005j127r335-371(oprac. Med.Prakt.,2005;6: 55-65) S. Leczenie uza|eżnienia od tytoniu od tytoniu dla Iekalzy Podręcznyprzewodnik|eczeniauza|eźnienia l pie|ęgniar.k. Med'Prah.'2002;4(sUp|.) tobaccouseanddependencel FioreM.C.,BaileyW.C,CohenS.J.i wsp.iTreating quide|ine. and dinica|practice Rockvi||e, l',|D,U.s' D€ p artmentof Hea|th <WtĄlw.surgeongeneraI.gov/ Humanseruices, PublicHeaIth service,l une200o' (oplac. tobacco> Med.Prakt., 2001;9:87-100)

ll

pokarmowego Choroby układu red. Witold Bartnik

pokarmoweqo choroby ukiaclu f

Skroty AASLD - American Association forthe Studyof LiverDiseases AEA pIzeciWCiała antyendomyzjaIne AFP - d-fetoproteina AGA American Gastroenterological Association A|Ds - /espó|naby'le9o niedoboru odporności ALP - fosfataza zasadowa ALT aminotransferaza alaninowa przeciWmitochondriaIne AMA _ plfeciWciała przeciWjqdroWe ANA - przeciW(iała przeciwko anty-LKM-1 - przeciwciaia antygenom mikrosomalnym Wqtroby i nerek typu1 przeciwko rozpuszczalnemu anty-SLIy'LP - przeciwciala antygenoWi WqtroboWemu IubWqtroboWo.trZustkoWemu ARDS zespół ostrej niewydoIności oddechowej prZeCiWciała przeciwko AscA Saccharonyces cerevi5iae AST aminotransferazaasparaginianowa ATP adenozynotrójfosforan AzW autoimmuno|ogiCznezapa|enieWqtroby BAc biopsjassqca(aspiracyjna)Cienkoiglowa BAO podstawowe wydzielanie kwasusolneqo BM| _ Wskaźnik Wfględnej masyciała rakdIógżólciowych ccA CCK cholecystokinina CEA antygenrakowo-plodowy chlc Choroba Leśniowskiego i crohna International 0rganizations of Medical CIOMS - Council{or Sciences przelyku ChRP - choroba refluksowa CMV - wiruscytomegalii CRP - bialkoC-reakywne zapotrzebowanie naenergię czE _ calkowite d doba DIc zespólrozsianego Wykrzepiania WeWnqtrznaCzynioWego przewodu pokarmowego DOPP dolnyodcinek DZO - dysfunkcja zwieracza 0ddiego ECPW endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia EHEC - enterokrwotoczne szczepyEscherichia coli EKG - elektrokardiogram ELISA - metoda immunoenzymatyczna ETEC enterotoksyczne szczepyEscherichia coli EUS - endoskopowa ultrasonografia EW - encejaIopatia Wqtrobowa guzkowy FNH _ oqniskowy rozrost Wqtroby GABA kwas"/-aminomaslowy GGTP - 1-glutamylotranspeptydaza przewodu pokarmowego GIsT guZpodśCieIi5kowy GKs gIlkokońykosteroidy przewodu pokarmowego GoPP górnyodcinek HAV WirusZapa|enia Wątroby typuA

HBIG swoista immunoglobulina anty-HBs HBv - Wiruszapa|enia Wqtroby typuB Hcc rakWqtroboWokomórkowy wrodzona HCP - koproporfiria zapa|enia Wqtroby typuD HDV - Wiru5 HE _ ba|Wienie hematoksy|inq i eozynq HEV Wiruszapa|enia Wątroby typuE HH - hemochromatoza wrodzona z9odności tkankowej HLA - antygeny niezwiązany HNPcc _ dziedziCzny rakjeIitagrubego Z poIipoWatoś(iq HRs _ ze5pół Wqtrobowo.nerkowy Hsv Wirusopryszczkizwykłej IBs zespóije|ita draż|iwego IFN interferon lL interleukina i.rn. domięśniowo pompyprotonowej IPP inhibitor i.v' - dożyInie j.m. jednostka międzynarodowa mleczanowa LDH - dehydrogenaza przelyku LES - dolnyzwieracz Lż _ |eczenie żyWieniowe MAC - Mycobacteriunaviumconplex MAO - maksymalne wydzielanie kwasusolnego mc. _ masaciała McT triglicelydy o średnim łańcuchu MR - rezonans magnetyczny MRCP cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego NAFLD nieaIkohoIoWastłuszczenioWa chorobawqtroby NAsH nieaIkoholowestłuszczenioweZapaIenieWqtroby NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne OB - odczynBiernackiego oNW _ ostraniewydoIność Wqtroby płynnawadniajqCy oRs doustny oUN - ośrodkowy ukladnerwowy trzustki OZT oskezapalenie pl!.tki PAF Czynnik aktywująCy pANcA prze(iWclala prze(iwkookoiojqdrowemu antygenowi granuIoCytóW obojętnoChionnych PAO szczytowe wydzielanie kwasusolnego PBc pierwotnamarskość żółciowa Wątroby po|imerazy PcR leakcja lańcuchowa PET - pozytronowa tomografia emisyjna PLE enteropatia z utratQbiałka p.o. - doustnie Psc - pierwotne stwardniajqce zapa|enie dró9żólciowych PZE - podstawowe zapotrzebowanie energetyczne PZT _ przew|ekłe zapaIenie trzustki

693

lltoutt PżW_ przewód źó|ciowy wspó|ny RTG - radiogram jelit zapalenie RzzJ - rzekomobloniaste z jamy stężeń a|buminy Wsurowicy i w p|ynie SAAG różnica olrzewneJ sBP - samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej s.c. _ oodskórnie reakcji zapa|ne s|Rs _ zespótuogó|nionej pneciwko gladkim mięśniom sMA_ przeciwciala TDż_ torbieI drógżótciowych przeciwko TGA- przeciwciala transglutaminazie tkankowej TGF _ transformujqcy cynnikwzrostu zespo|enie Wrotno.systemowe TlPs _ pnezży|ne śródwątrobowe TK - tomografi a komputerowa TNF _ (zynnik martwicy nowotworóW TSH - tyreotropina UDCA - kwasursodeoksycholowy UGT - UDP-glukuronylotransferaza USG - ultrasonografia jelitowy peptyd vlP - waroaktywny organizacja Zdrowia WHO - Swiatowa je|itagrubego WZG - wrzodziejące zapa|enie WzW - Wirusowe zapa|enie Wqtroby je|lta zK, _ zespó|krotkiego i E||isona zzE _ zespó| zo||ingera zD - żywienie doie|itowe zP - łWieniepozaje|itowe

694

pokarmowego choroby ukladu f

Objawychorób pokarmowego układu (A.1,A.2), (A.1-6),JustynaKotynia EwaMa'lecka-Panas (A.5), (A.3),PiotrDaniel(A.4),Renata Talar-Wojnarowska AnnaMokrowiecka (A.7, (A.6), A.B) AnitaGqsiorowska JacekJuszczyk W rozdziale tym przedstawiono gtówne objawy związane z chorobami układu pokarmowego.

1.Bó|brzucha łac.abdominalgia ang- abdominal pain

DEFINICJE BóI brzuchajest nieswoist1tn objawem wielu chorób narzą. dów jamy brzusznej, a także zlokalizowanych poza nią. ostry ból brzucha to silny ból o charakterze soma. tycznym, który się pojawia nagle lub którego natężenie narasta w ciągu kilku dni. Zazwyczaj jest objawem chorób o ostrym przebiegu, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia oraz wymagają szybkiego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, w tym często doraźnego leczenia operacyjnego (tzw. ostry brzuch). Przewlekły ból brzucha ma zwykle charakter trzewny i trwa miesiącami lub latami (>6_12 mies.). Może być stały o zmiennym natężeniu lub _ częściej_ po. jawia się okresowo, utrzymując się dniani lub tygodnia. mi. Jest objawem przewlekłej choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowychukładu pokarmowego.

KLASYFIKACJA Klasyfikacja patofizjologiczna 1) ból somatyczny 2) bóI trzewny 3) ból odniesiony.

(p. Patomechanizm):

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Patomechanizm Narządy jamy brzusznej są unerwione przez nerwy odśrodkowe (motoryczne) i dośrodkowe (czuciowe), które

odpowiadają rozmieszczeniu częściwspółczulnej i przywspółczulnej wegetatywnego układu nerwowego. Poza tym w przewodzie pokarmowym znajduje się niezależna sieć wegetatywna _ jelitowy układ nerwowy. Dzięki od. ruchom aksonalnym, rdzeniowym i nadrdzeniowym możliwa jest kontrola motoryki jelit, przepływu krwi w błonieśluzowej,wydzielania i wchłaniania. Bodźcebó. lowe są przewodzone przez włókna czuciowe obecne w nerwach współczulnych (nerwy trzewne). Unerwienie poszczególnych narządów jamy brzusznej jest związane z ich embriogenezą. Narządy położonewewnątrzotrzewlowo i otrzewna trzewna są unerwione przez trzewne włókrra czuciowe, natomiast otrzewna ściennajest unerwiona przez somaĘczne włókna czuciowe. Ból somatyczny jest skutkiem pobudzenia recepto. rów bólowych otrzewnej ścienneji ścianybrzucha. Ęe. cept,ory związane z przewodzeniem tego roclzaju bólu odbierĄą bodżce wywolane pociąganiem. cięciem, uciskiem i zmianą temperatury. Charakterystyka bólu somatycznego: 1) ostry 2) przedłużającysię 3) dobrze ograniczony 4) zwykle o nagłym początku 5) nasilany przez ruch, kaszel' głęboki oililech, zmianę pozycji 6) najwyraźniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo 7) może mu Łowaruyszyó wzrost napięcia mięśni jamy brzusznej (tzw. obrona mięśniowa)i inne objawy otrzewnowe spowodowane zapaleniem otrzewnej ściennej. Ból trzewny jest skutkiem pobudzenia receptolót' bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Receptory te są pobudzane przez takie bodźce,jak roz. ciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury. Ból nie jest jednak związany bezpośrednio z działaniern bodźca bólowego. Charakterystyka bólu trzewnego: 1) tępy 2) przemijający 3) kolkowy 4) słabo zlokalizowanv

lr

pokarmowego Objawy chorób uktadu 5) narastający stopniowo 6) często towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności,wymioty' pocenie się) lub dyskomfort 7) często zlokalizowany symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowejjamy brzusznej 8) nasila się w spoczynku. Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonych narządów wewnętrznych, powierzchownie, w obrębie skóry lub mięśni.Jest dobrze zlokalizowany i odczuwany w okolicy odpowiadającejdermatomom unerwianym przez ten sam segment rdzenia kręgowego, do którego dochodzą dośrodkowewłókna trzewne unerwiające chory narząd. Powstawanie bólu odniesionego tłumaczy się konwergencjąwłókien trzewnych z obwodowymi włóknami somatycznymi na poziomie rdzenia kręgowego.Przykładem może być ból towarzyszący chorobom dróg żółciowych:bodziec bólowy jest przewodzony włóknami dośrodkowymi,które wchodzą do rdzenia kręgowego na poziomie T5 lT9, a dermatomy unerwione przez ten sam segment obejmująplecy oraz prawą łopatkę, i w tej okolicy chory odczuwa ból. Przyczyny 1' Ból ostry 1) choroby żołądkai jelit a) perforacja wrzodu trawiennego b) zapalenie wyrostka robaczkowego c) perforacja jelit d) niedrożnośćjeliŁ _ zadzie.rzgnięcie przepukliny, skręcenie, zavtęźlenie lub wgłobienie jeliŁa, zamknięcie światłajelitaciałem obcym lub nowotworem e) ostre stany zapalne żołądkaijelit f) zapalenie lub perforacja uchyłków jelita grubego g) zapalenie uchyłku Meckla 2l chorobywątroby.trzustki is|edzjony a) ostre zapalenie trzustki b) zapalenie pęcheruyka i'ó]rciowego c) kolka żółciowa d) zapalenie dróg żółciowychi wątroby e) stany prowadzące do ostrcgo przekiwienia wątroby _ zakrzepica iryłwątrobowych, niewydolność serca f) pęknięcie śledziony 3) choroby układu moczowo-płciowego a) kamica moczowa b) odmiedniczkowe zapalenie nerek c) zapalenie pęcherza moczowego d) ciąż'apozamaciczna e) skręt lub torbiel przydatków f) zapalenieprzydatków 4) choroby metaboliczne a) ketonowa kwasica cukrzycowa b) porfiria c) moczmca 5) choroby alergiczne a) nadwrażliwośćpokalmowa b) obrzęk naczynioruchowy 6) zaŁr:'lcie toksynami egzogennymi - ołowiem, arse. nem' rtęcią, grzybami (muchomor sromotnikowy) 7) choroby naczyń

696

a) zator tętnicy klezkowej b) zakrzepica żyłŁrzewnych c) rozwarstwienie aorty brzusznej 8) choroby narządów klatki piersiowej a) choroba wieńcowa (szczególnie zawał ścianydolnej serca) b) zapalenie mięśniasercowegoi osierdzia c) zapalenie płuc i opłucnej d) zator tętnicy płucnej plamica SchÓn9) choroby ukladu klwiotwólczego leina i Henocha 10) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego a) niedoczynnośćpIzyŁarczyc b) rak rdzeniasty tarczycy c) przewlekta niewydolnośćnadnerczy d) nadczynnośćtarczycy (przełomtyleotoksyczny) e) enteropatiacukrzycowa f) przełom nadnerczowy g) przełom hiperkalcemiczny. 2. Ból przewlekły Może miec podłożeorganiczne1ubczynnościowe: 1) przyczyny czynnościowe a) zespółjelita drażliwego b) dyspepsja czynnościowa c) przewlekły czynnościowyból brzucha 2) pt:zyczy ny ot ganiczne a) przewlekłezapalenie błonyśluzowejżołądkai dwu. nastnicy, choroba wrzodowa żołądkai dwunastni. cy, choroba refluksowa przełyku b) kamica pęcherzyka żótciowegoi dróg żółciowych c) przewlekłe zapalenie tlzustki d) nowotwory narządów jamy brzusznej e) nieinfekryjne zapalenia jelit _ choroba Leśniowskiego i Crohna, wtzodziejące zapa|enie jelita grubego, niedokrwienne i popromienne zapalenie jelit, zapalenie jelit w przebiegu kolagenoz f) choroby infekcyjne i pasożytnicze jelit - gr:oź].|ca, promienica, giardiaza, tasiemczyca, glistnica, włośnica, schistosomatoza, choroba Whipple'a, zapalenie uchyłków g) przewlekłe zapalenie wątroby h) celiakia i) zaburzenia trawienia dwucukrów (np. laktozy) i inne stany prowadzące do fermentacji (zespół rozrostu bakteryjnego) j) choroby kręgosłupai stawów biodrowo-krzyżowych - zmiany zwyrodnieniowe, zapalenia, nowotwory k) choroby układu nerwowego stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból' ROZPOZNANIE Tylko -57o pacjentów z ostrym bólem brzucha wymaga hospitalizacji, a tylko niektórzy z nich wymagają leczenra operacyJnego. U pacjenta zgłaszającegosię z powodu bólu brzucha należyprzede wszystkim wykluczyć objawy alarmujące ze strony przewodu pokarmowego (p. niżej). Ich obecność wymaga niezwłocznego przeprowadzenia szczegótowej diagnostyki' U osób 7 dni) . są objawem chorób przewlekłych' w tym psychicznych.

łac. diąrrhoecl ang. d,iathect

DEFINICJA Biegunka to stan, w którym pacjent oddaje stolce o nadmiernie luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne), w zwiększonejilości(>200g/d)i z większą częstotliwością (>3/d).W zależnościod czasu trwania biegunki wyróżnia się biegunkę ostrą (ś14dni) i przewlekłą64 tyg,).

ROZPOZNANIE Należy się upewnić, czy pacjent nie myli wymiotów z regurgitacją lub ruminacją (przeżuwaniem). American Gastroenterological Association proponuje 3-stopniowy schemat postępowania w przypadku nudnościi wymiotów: 1) wyrównanie zaburzeń wodnych i elektrolitowych 2) postępowanie diagnostyczne i rozpoczęcie leczenia przyczynowego 3) leczenie objawowe(jeżelijest konieczne). U większości chorych badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz podstawowe badania laboratoryjne pozwalają ustalić przyczynę (ryc.III.A.3.1).U kobiet w wieku prokrearyjnym jest wskazane wykonanie testu ciążowego.W następnymetapie wykonujesię badania obrazowe(RTG przeglądowejamy brzusznej, ocena pasażupo doustnym podaniu kontrastu barytowego, w razie potrzeby enterokliza, TK) i endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do fiadko wykonywanych badań należą:scyntygraficzna ocena opróżniania żołądkai elektrogastrografia.

PoWIKŁANIA 1) odwodnienie 2) zabarzenia gospodarki elekrolitowej (hipokaliemia, hipochloremia) 3) zasadowica metaboliczna 4) zachłyśnięciei zachłystovlezapalenie płuc 5) pęknięcie ściany przełyku (zespół Boerhaavego) - w przypadku plzewlekłych wymiotów 6) linijne pęknięcia błony śluzowejw rejonie połączenia (zespółMallory,ego i Weissa) żołądkowo-przełykowego - w przypadku nasilonych wymiotów 7) niedożywienie w prz1padku przewlekłychwymiotów

704

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Biegunka powstaje w wyniku: 1) upośledzeniawchłaniania w jelicie cienkim lub jelicie grubym, spowodowanego a) zmniejszeniem powierzchni absorpcyjnejlub uszkodzeniem mechanizmu transportowego w nabłonku b) obecnościąw świetlejelita substancji niewchłanialnych (biegunka osmotyczna) c) plzyśpieszonympasażem(przyśpieszoną motoryką) 2) zwiększenia wydzielania elektrolitów i wody w jelicie cienkim lub jelicie grubym (biegunka sekrecyjna), spowodowanegoaktywacją mechanizmów transporto. wych w nabłonku lub włókien jelitowego układu ner. wowego przez a) enterotoksyny bakterii b) mediatory reakcji zapalnej (adenozyna, histamina, serotonina' nadtlenek wodolu, czynnik aktywujący płytki |PAF], leukotrieny, prostaglandyny, cytokiny) c) enterohormony. W biegunce osmotycznejgromadzenie się w świet1ejelita substancji osmotycznie aktywnych powoduje przechodzenie płynów do światłaprzewodu pokarmowego zgodnie z gradientem osmotycznym. W biegunce zapalnej dochodzi zarówno do upośledzenia wchłaniania ze względu na uszkodzenie nabłonka i zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej,jak i do nasilenia wydzielania przez mediatory zapalenia. Etiologia l. Biegunka ostra I) zakazenia przewodu pokarmowego lub spożycie tok. syn bakteryjnych (rozdz' III.G.I i I1I.G.4)_ najczęstsza przyczyna ostrej biegunki (>9070przypadków) 2) działania niepożądaneleków _ najc zęstsza przyczyna. ostrej biegunki nieinfekcyjnej a) antybiotyki o szerokim zakresie działania b) leki antyarytmiczne c) Ieki hipotensyjne (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki) d) niesteroidowe leki przeciwzapalne e) teofilina f) leki przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) g) cytostatyki h) Hr-blokery

Choroby pok.,ro*ugo ukiadu l! i) leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek ma. gnezu) j) metformina k) hormony tarczycy l) nadużywanie lekóvt p'rzeczyszczających 3) toksyny a) zatrucie grzybami (np. cr-amanitynązawartą w mu. chomorze sromotnikowym) b) środkiowadobójcze (fosforany organrczne1 c) alkohol etylowy d) arszenik 4) nadwrażliwośćpokarmowa 5) niedokrwiennezapalenieokrężnicy 6) ostre zapalenie uchylków okręŻnicy W niektórych przypadkach przyczyny przewlekłejbiegunki mogą się manifestowaćpoczątkowojako biegunka ostra (np. nieswoiste zapalenia jelit). 2. Biegulka przewlekła 1) biegunka sekrecyjna a) leki (najczęstsza ptzyczyr1a) _ ptzeczyszczaJące z grupy środków pobudzających (bisakodyl, sennozydy, aloes.) - inne (takjak w biegunce ostrej) b) toksyny _ przewlekłe nadużywanie alkoholu - arszenik c) kwasy źółciowe (zwłaszcza dihydroksylowane) _ w zaburzeniach ich wchłaniania w jelicie krętym (np. zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub resekcja końcowego odcinkajelita krętego) . d) krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe- wytwarzane w jelicie grubym jako produkt fermentacji nie_ wchłoniętychdwucukrów i błonnika pokarmowego e) nowotwory czynne hormonalnre - rakowiak, VIP-oma, guz gastrynowy, gruczolak ko_ smkowy jelita grubego - rak rdreniasty tarczycy, masrocyroza 2) biegunka osmotyczna a) Ieki - przeczyszczaJące z grupy środków osmotycznych (sarczan magnezu, glikol polietylenowy i makro_ gole, laktuloza) - leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek magnezu) - orlistat - przewlekle przyjmowane: kolchicyna, cholestyramina, neomycyna, biguanidy, metylodopa b) niektóre dietetyczne produkty spożywcze i słodycze zawierając sorbitol, mannitol lub ksylitol c) niedobór laktazy (nietolerancja laktozy) i innych disacharydaz - pierwotny (wrodzony; np. hlpoLk_ tazja typu dorosłych) lub wtórny (np. w wyniku zakaźeń i procesów zapalnych jelit) d) zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe 3) biegunka ttuszczowa a) zaburzenia travr'ienia _ zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (przewlekłezapalenie, rak, mukowiscydoza) - zespół rozrostu bakteryjnego - cholestatyczne choroby wątroby b) zaburzenia wchłaniania

celiakia - choroba Whipple'a - niedokrwienie jelita - abetalipoproteinemia naczyniakowatośćlimfatyczna jelit i inne przyczyny enteropatii z utratą białka 4) biegunka zapalna a) nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) br mikroskopowe,niedokrwienne i popromiennezapalenia jelita grubego c) nadwrażliwośópokarmowa d) pierwotne i wtórne niedobory odporności e) nowotworyjelit (np. rak okrężnicy) f) leki - cytostatyki - niesteroidowe leki przeciwzapalne - inne: simwastatyna, cymetydyna, tiklopidyna, lan_ zoptazol g) pierwotniaki jel i towe (Giarclia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporiclium paruum, Isospora, Cyclospora) h) inwazja robaków jelitowych 5) przyśpieszonypasaż (przyśpieszonamotoryka) a) zespółjelita dlażliwego b) nadczynnośćtarczycy c) leki prokinetyczne (metoklopramid, cisapryd) W odróżnieniu od biegunki ostrej, biegunka przewlekła rzadko jest spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego (wyjątek stanowi biegunka u chorego z nie. doborem odporności- tozdz' III.G'O' Przyczyną >90va przypadków są nieswoiste zapalenia jelit, rak okręźnicy i zespółjelita drażliwego.

l. Biegunka sekrecyjna Stolce są bardzo obfite (nawet do kilku litrów na clobe). wodniste,zawierająsdd w stężeniu>70 mmol/l icharal. teryzują się małą wartością luki osmotycznej (zwykle 25%) befpoślednia nieplawid|oWe Wynikiinnychbadań Wątroby biochemianych

' hip€ r biIirubinemia niesprzęźona (biIirUbina 2 x ggn,ALP 5

typ(holestatycfny: ALP>2X ggn,ALTś]x ggn; |ubR Ś2

badania wirusologi(fne: anty-HAV 19M HBsAg, antyHBc RNAHCV . paneI toksykoIog]Czny, stężenie paracetamolu (uchorych cerulopla2mina w wieku150 pg/dl. Stęże. nie amoniaku we krwi koreluje z ciężkościąchoroby. W śpiączcewątrobowej stwierdza się stężenieamoniaku >300 pg/dl.

1.3.5.Próbyczynnościowe Próby służącedo określeniazdolnościeliminacji barwników podawanych pozajelitowo,takich jak bromosulfoftaleina, czerwień bengalska i zieleń indoryjaninowa, straciły na znaczeniu, choć ostatnia z wymienionychjest czasami wykorzystywana do oceny rezerwy czynnościowej przeszczepionejwątroby w przypadku podejrzenia odrzucania przeszczepu. Test galaktozowy, również rzadko wykonywany, charakteryzuje się dużą czułością,lecz wymaga wielokrot. nych pobrań krwi.

122

2' Badania czynnościowe 2.1. Przelyk pH-metria przełyku 2.1.1. Eloiii

eADANń | WiNIKI

pH-metria przełyku jest jedną z metod diagnostyki cho. roby refluksowej przełyku (ChRP), umożliwiającąocenę częstościi czasu za'rzlcani.aITeścii!'ołądkowej do przełyku (refluksu) poprzez pomiar pH w dolnej częścijego światła' Badanie polega na wprowadzeniu przez nos do płzełyku sondy z elektrodą mierzącą stężeniejonów rvodorowych. Elektroda powinna się znajdować 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (ang. lower esophageal sphincter _ LES)' Najlepszą metodą ustalenia położenia elektrodyjest wcześniejszezlokalizowanie LES za pomo. cą badania manometrycznego;jeślijest ono niedostępne, można wykorzystać fluoroskopię lub endoskopię,albo za pomocą samej elektrody ustalić głębokość, na jakiej dochodzi do nagłejzmiany odczynu z obojętnegona kwaśny podczas wycofywania elektrody z żołądka. 1. Test oczyszczania przełyku z kwasu Zazwyczaj wykonywany jako pierwszy. Polega na jednorazowym podaniu przez cewnik 15 ml 0,1 N kwasu solnego na wysokość-5 cm powyźejLES. ocenia się liczbę aktów połykania (wykonywanych co 30 s) niezbędnych do uzyskania powrotu pH do wartościwyjściowej. Jako granicę normy przyjmuje się 15 połknięć. Upośledzoleoczyszczanie przełyku z kwasu występuje w zaburzeniach jego perystaltyki, np. w achalazji, rozlanym kurczu przełyku' twardzinie układowejotaz w zabltzeniach wydzielania śliny,np. w zespole suchości. 2. Próbą Bernsteina Polega na podawaniu przez cewnik do przełyku przez 5 min soli fizjologicznej z prędkością 120 kropli/min, a następnie, w taki sam sposób, 0,1 N kwasu solnego przez 30 min lub do czasu wystąpienia dolegliwości. Próba Bernsteina pozwala ocenić, czy ból lub dyskom' fort w klatce piersiowej ma związek z obecnościąkwasu solnego w przełyku. Pojawienie się bólu tylko po podaniu kwasu sugeruje obecnośćChRP Wystąpienie bólu po podaniu soli fizjologicznej i po podaniu kwasu świadczy o nadmiernej wrażIiwościprzełyku' Jeirc|i żadenz Łych czynników nie wywołuje bólu, to można wykluczyć ChRP jako przyczynę dolegliwości.Czułośćbadania wyĄosi 7 27Eo,a lwoisŁość83_947a. 3. Standardowe badanie pH-metryczne Podstavrowebadanie w celu rozpoznania refluksu patologicznego. Badanie przeprowadza się w różnych pozycjach ciała leżącejna plecach, na lewym i na praralym boku oraz w pozycji Trendelenburga. ocenia się pH tre. ściprzełyku podczas wykonywania próby Valsalvy i podciągania ko|an do kLatki piersiowejw wyżejwymienionych pozycjach' Manewry te wykonuje się 2-krotnie:

L n o r o o vL A l d 0 Li l,o ( i r r m o w e qEof przed podaniem i po podaniu do żołądka300 ml 0,1 N kwasu solnego. obniżenie pH 6 cm) poszerzenie okrężnicy, najczęściejpoprzecznej (ryc. I1I.n5-1). W tych plzypadkach przeciwwskazane jest wykonywanie wlewu doodbytniczegcr. Ryc. |||.B.3-1. RTGprzeg|ądowy w pozycjistojqcej, z ob]ęciem kopu]przeponyperforacja Wrzodu żołqdka z Widocznym WoInym gazempodkopułami przepony poziomu ptynu proksymalnie w Stosunku do 1) obecność miejsca niedrożności 2) rozdęcie jelit proksymalnie do miejsca niedlożności 3) brak widocznych gazówjelitowych poza miejscem niedrożności' W przypadku n iedrożności mechanicznejprzcpuszcza. jącej (subileus,podniedrożność) r'ozpoznanieradiologicz. ne bywa utrudnione i niepewne z powodu mniejszegorozdęciajelit i obecnościgazów jelitowych w jelitach dystalnie od miejsca niedrożności. w niedrożnościporażennej widoczne jest uogólnione rozdęcie przewodu pokarmowego obejmująceżołądek,je.

3..l.2.Badaniakontrastoweprzewodu poKarmowego OPIS BADANIA Jako środka cieniującego używa się najczęściejnieroz. puszczalnych w wodzie soli barytu. Związków tych nie należy stosować w przypadku podejrzenia perfolacji przewodu pokarmowego, gdyż przedostanie się barytu do jamy otrzewnej może spowodowaćpoważnepowikłania, takie jak wstrząs hipowolemiczny, ból, zrosty' Przypadkowa aspiracja zawiesiny barytowej do dróg oddechowych jest stosunkowo dobrze tolerowana. U chorych z podejrzeniem perforacji przewodu pokarmowego bada-

{D R y C . | | | . B . 3 . 2 . R T G p r z e g | q d o w yj a m y b r z u s z n e j w p o z y c j i I e ż q c e (j A ) i s t o j ą c e j( B ) ' N i e d l o ż n o ś ć jeIitacienkiego c i e j e l i t a c i e n k i e g o r p o z i o m a m i p | y n u w p o z y c j i s t o j ą c e j( B ) '

WidoCzneznaczne rozdę.

175

nie wykonuje się z użyciem rozpuszczalnych w wodzie związkówjodu, które po wydostaniu się do jamy otrzewnej nie wywołują niepożądanych reakcji i są szybko wchłaniane, ale wtedyjakośćobrazów jest gorsza niż po podaniu zawiesiny barytowej. Badania kontrastowe przewodu pokarmowego można wykonać techniką: 1) pojedynczego kontrastu - polega na doustnym lub doodb1-tniczympodaniu środkacieniującego (najczę. ściejzawiesiny barytowej) 2) podwójnego kontrastu - polega na podaniu mieszani. ny gazu i niewielkiej ilościśrodkacieniującego; źródłem gazu są podane doustnie preparaty uwa]niające w żołądkudwutlenek węgla albo powietrze wtłoczone przez wprowadzony przed badaniem zgłębnik' Pasaź jest badaniem jednokontrastowym jelita cien. kiego; badanie dwukontrastowe jelita cienkiego nazywa się enteroklizą. Enterok|izę wykonuje się za pomocą zgłębnika dojelitowego' wprowadzonego w okolice zagięcia dwunastniczo-czczego , Ptzez zg}ębnik podaje się zazwy. czaj zawiesinę metylocelulozyi barytu. Wlew doodbytniczy wykonuje się obecnie prawie wyłącznie metodą podwójnego kontrastu, za pomocą zestawu jednorazowego zawierającego baryt zmieszany z wodą oraz powietrze. Po doodbytniczym podaniu zawiesiny barytowej i powietrza zdjęcia wszystkich odcinków jelita są wykonywane w odpowiednich ułożeniachpacjenta pod kontrolą fluoroskopii. Przygotowaniepacienta 1. żołądek i dwunastnica W dniu poprzedzającym badanie pacjent nie może zjeść kolacji, a w dniu badania powinien być Aa czczo i nie palić tytoniu. 2. Jelito cienkie (pasażi enterokliza) Przygotowanie polega na stosowaniu diety ubogoresztkowej na 2 dni przed badaniem, a w dniu poprzedzającym badanie _ diety płynnej. Dodatkowo można zastosować środki ptzeczyszczające' Przed badaniem należy opróźnić pęcherz moczowy w celu uniknięcia ucisku i przemieszczania pętli jelitowych. 3. Jelito grube (wlew doodbytniczy) Przed badarriem należy ustalić, czy w ostatniń czasie u pacjenta nie wykonano biopsji jelita grubego; wykonanie wlewu w tym okresie grozi perforacją. Przygotowanie podobnejak do badaniajelita cienkiego:2 dni przed badaniem - dieta ubogoresztkowa(z wyłączeniemmleka, chle. ba, sera, owoców, jarzyn) i środki przeczyszczające; w dniu poprzedzającymbadanie - dieta płynna (zalecasię również leki przeczyszczające).W dniu badania wykonuje się lewatywę.Bezpośrednioprzed badaniem wykonuje się RTG przeglądowy w celu oceny stopnia przygotowania je. lita. Jeżeli widoczne są masy kałowe, należy kontynuować przygotowanie, odkładając badanie do dnia następnego' Przeciwwskazaniem do takiego przygotowaniajest ostry przebieg wrzodziejącegozapalenia jelita grubego.

726

WSKAZANIA 1) choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (w razie niemożnościwykonania gastroskopii) 2) nowotwory przewodu pokarmowego 3) choroby zapalne przewodu pokarmowego

E p n z e c l w w s x a z l ul ł l) megacolon toxicum 2) ciążl,a 3) biopsja w okresie 6 tygodni poprzedzającychbadanie 4) brak współpracy pacjenta

Ę wvtl lx l l. Perforacja Wydostanie się środkacieniqjącegopoza światłoprzewodu pokarmowego potwierdza rozpoznanie perforacji. 2. Niedrożnośó mechaniczna je|it Badania kontrastowe mogą być pomocne w przypadkach niejednoznacznych RTG przeglądowych. Wlew doodbytniczy pozwala tozpoznać niedrożnośći umiejscowienie przeszkody w jelicie grubym - podany doodb1tniczo środek cieniujący nie przechodzi poza miejsce przeszkody. W diagnostyce niedrożnościmechanicznej jelita cien}iego stosuje się niekiedy pasażjelitowy po doustnym podaniu środka cienĘącego. Wadami tej metody są długi czas badania i trudności interpretacyjne spowodowane zwolnioną perystaltyką. 3. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Bezpośrednimobjawem radiologicznym jest uwidocznienie niszy wrzodowej, najczęściejw opuszce dwunastnicy, na krzywiźnie mniejszej żołądka lub w częściprzedodźwiernikorł'ej.W projekcji bocznej nisza jest naddatkiem cieniowym uwypuklającym się poza zarys ściany żołądka.Nisze wypetnione skrzeplinami nie sąwidoczne w badaniu kontrastowym. W okresie gojenia pojawiają się zmiany bliznowate prowadzące do wytworzenia się promienisĘch fałdów wokót niszy (ryc. III.B.3.3). Nasilone zmiany bliznowate w żotądkuprowadzą do wciągnięcia krzywizny mniejszej i jej skrócenia. W opuszce dwunastnicy wczesnym objawem zmian bliznowatych jest jej okrężny skurcz, a później można uwidocznić wyraźne zniekształcenia, przy. bierające różnorodne formy. W skrajnych przypadkach dochodzi do tzw. zaniku opuszki, mogącego upośledzać drożnośódwunastnicy. Zmiany bliznowate umiejscowione w żołądkumogą doprowadzić do zwężenia (stenozy), a nawet niedrożnościczęściprzedodźwiernikowej.W badaniu RTG obserwuje się wówczas znacznie powiększo. ny żołądekz wydłuźonym zaleganiem treści pokarmowej bądźpodanego doustnie środkacieniującego. 4. Nowotwory żołądka Badanie dwukontrastowe charakteryzuje się 1epsząskutecznościądiagnostyczną niż metoda jednokontrastowa, zarówno w wykrywaniu wczesnego,jak i zaawansowane. go raka żołądka.Metodą diagnostyczną z wyboru jest jednak gastroskopia (rozdz. III.B.4).

pokarmowego choroby uktadu d

przewodupokarmowego Ryc. lll.B.3-3.Badaniekontrastowe Wrfód opuszkidwunastnicy z promienistym układemfaldów Wokólni5zy(strzaIka) Wyróżnia się 3 morfologiczne typy zaawansowanego raka żołądka: 1) polipowaty _ guzy uwidoczniają się jako ubytki wypełnienia w świetleżołądka,w większościprzypadków łączącesię szeroką podstawą ze ścianą 2) wrzodziejący - obraz glza wtzodziejącego pojawia się zazwyczaj w późnej fazie rozwoju nowotworu' w której dochodzi do rozpadu i martwiry Wymaga róźnicowa. nia z niszą wrzodową powstałą w przebiegu choroby wrzodowej. Charakterystyczną cechą wrzodu nowo. tworowegojest wpuklanie się owrzodzenia wraz z otaczającymije pogrubiałymi brzegami tworzącymi masę guza do światłaźołądka.Nisze powstałew przebiegu choroby wrzodowej szerzą się w obrębie ściany żołąd. ka, nie wpuklając się do jego światła.Inną cechą typo. wą dla raka żołądka są nieregularne, pogrubiałe i zniekształcone fałdy, otaczające niszę. w chorobie wrzodowej fałdymają regularny uktad, są węższei dochodzą do samej niszy. Dno owrzodzenia nowotworo' wego może być również nieregularne i mieć różną głębokość, w przeciwieństwie do niszy wrzodowej, mającej płaskie dno o jednakowej głębokości. 3) naciekający _ odpowiada rozrostowi raka włóknistego, któIy cechuje się rozlanym naciekiem ścianyżołądka, obejmującym najczęściejbłonę podśluzową' a niekiedy również śluzową.W badaniu kontrastowym obserwuje się usztywnienie ścianżołądka,upośledzenie lub brak perystaltyki, a w plzypadkach obejmujących błonę śluzową również ubytki i wygładzenie jej fałdów.Nowotwory rozwijające się w części

przedodźwiernikowejplowadzą do powstania typowego zwężeniaw kształcie lejka. Chłoniak żołądka,podobnie jak lak, może występo. wać w postaciach: polipowatej, wrzodziejącej i rozlanego nacieku. Obraz radiologiczny przypomina zazwyczaj raka żołądka. Mięśniaki i mięsaki gładkokomórkowe charaktelyzują się obecnościąowrzodzeń, stwieldzanych w -50% mięśniaków i w większości mięsaków. Inną cechą typową dla |ych guzów są zwapnienia. 5. żołądek po operacji Wskazaniami do badania najczęściejsą: rozejściesię ze. spolenia z utworzeniem przetoki oraz upośledzeniejego drożności.W diagnostyce powikłań ostrych wykorzystu. je się wodne jodowe środki cieniująceJ a w pozostatych przypadkach _ baryt. W późniejszym okresie pooperaryjnym wskazaniami do badania radiologicznego są najczęściejzespoty poposiłkowe;ocenia się wielkośćkikuta żołądkai pętli doprowadzającej. 6. Nowotwory jelita cienliego objawami gruczolakoraka jelita cienkiego są: zwężenia (w 607o)' ubytki wypełnienia (477o)oraz owrzodzenia (27?o).Cecbą typową chłoniaków jest zajęcie długiego odcinkajelita cienkiego (śr..12 cm). W większościmięsaków gładkokomórkowych stwierdza się obecnośćgłębokich owrzodzeń. Mięśniaki gładkokomórkowe są zazwyczaj zmianarni mniejszymi, okrągtymi, o równych i ostrych zarysach. Podobny obraz spotyka się w przypadku tłuszczaków, będących zazwyczaj zmianami dość dużymi (przeciętna średnica-4 cm, możesięgać30 cm). 7. Polipy jelita gtubego Widoczne są jako ubytki wypełnienia. 8. Nowotwory jelita grubego Wyróżnia się 3 gtówne typy morfologiczne raka jelita grubego: 1) polipowaty _ ma najczęściejkształt nieregularnego polipa o szerokiej podstawie lub bez widocznej szypuły; w większych guzach może dochodzić do rozpadu z powstaniem owrzodzenia o nierównych brzegach 2) okrężny (pierścieniowaty) _ powoduje porrstanie na ograniczonym odcinku (zazwyczaj krótszym niż w przypadku zmian zapalnych lub niedokrwiennych) nieregularnego, okrężnegozwężenia światła,przypo. minającego często ogryzekjabłka (ryc. III.B.3-4 i.5) 3) włóknisty (występujący najrzadziej) nacieka błonę podśluzowąi prowadzi do powstania stosunkowo nie. wielkich ubytków wypetnienia lub do zwężenia światła jelita; stwarza największe trudnościdiagnostyczne. 9. Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) Enterokliza ma przewagę nad badaniem jednokontrastowym rpasaż).zwIaszcza w wykrywaniu zmian wcze. snych ograniczonych do błony śluzowej;niejednokrotnie umożliwia rozpoznanie choroby. Czułośćtej metody w rozpoznawaniuChLC sięga 987a. Wczesnymi objawami są obrzęknięte, pogrubiałe fałdy błony śluzowej,owrzodzenia aftorryei małe guzki. W późniejszyn okresie w pogrubiałej, obrzękniętej błonie śluzowejtrvorzą się linijne, głębokieowrzodzenia), co daje obraz ,,kamieni brukowych". Owrzodzenia penetrujące głębiejtworzą obraz ,ko|ców tóży'' lub ,,spinek do

127

E

Badania dlagnostyczne

Ryc. lll.B.3-4. Wlew doodbytniczy,badaniedwukontrastowe rak okrężnye5icy(strzatka)

&

--J.

2) w fazie późniejszej polipy rzekome odpowiadające przetrwałej błonie śluzowej,popnedzielanej głębokimi owrzodzeniami; w przewlektej postaci choroby występuje zanik haustracji i skrócenie jelita (ryc. III.F.5-2); zmiany w WZJG mogą być ograniczone do odbytnicy lub szerzyć się proksymalnie, w sposób ciągty, nawet na całąokrężnicę. 11. Gruźlica Najczęściej fmiar'y dotyczą końcowego odcinka jelita krętego wraz z kątnicą. W badaniach kontrastowych objelita i guzkową strukturę serwuje się zwężenia śrłiatła błony śluzowej;niekiedy widoczne są liniine owrzodze. nia. Zarysy kątnicy mogą być nieregularne i pozaciąga. ne z powodu zmian bliznowatych, a sama kątnica plzemieszczona ku góIze. obraz RTG gruźlicy jelit może przypominać zmiany ChLC. 12' Uchyłkowatośó okrężnicy Wlew doodbytniczy cechuje się dużą czułościąw wykrywaniu uchyłków, które są widoczne jako okrągłe lub owalne struktury wypełnione środkiem cieniującym, jelita (ryc. III.B.3.5)' uwypuklające się poza światło jelita 13. Niedokrwienie Spowodowane jest najczęściejzatorem lub zakrzepem tętnicy lub żyłykrezkowej górnej' W obrazie RTG obser. wuje się objawy niedrożnościporażennej.W zaawanso. wanych przypadkach można stwierdzić obecnośćgazu w ścianiejelita. W badaniu kontrastowym w objętym zmianami odcinku jelita widoczne są pogrubiałe, nieregularne fałdy błony śIuzowej.

3.1.3.Cholangiografia rentgenowska

Ryc' |||.B.3.5. W|eWdoodbytniczy. okrężny rakokoIicy fagięcia gruba)oraf uchy|kie5icy WqtroboWe9o okrężnicy(5trzaIka (strzaiki i poprzecznicy cienkie) mankietów',. charakterystyczna dla ChLC jest segmentarnośćzmian . odcinki zmienione mogą być oddzielone od siebie obszarami o prawidłowejbudowie. Typowe dla zaawansowanej choroby są przetoki, szŁywnośći zvtęircnia światłajelita (objaw struny ryc' III.F'6.1 i .2), bę. dące wyrazem włóknienia w przebiegu zapalenia. Ponieważ końcowy odcinek jelita krętego jest w większości przypadków zmieniony, nierzadko możliwejest jego zobrazowanie za pomocą wlewu dodbytnicznego. Zmiany ChLC należy różnicować z gruźlicą oraz z chłoniakiem. 10. Wrzodziejące zapalenie jelita gTubego (WZJG) Zmiany są ograniczone do błony ś]uzoweji niekiedy podśluzowej.We wlewie doodbytnicfym można stwierdzić: 1) w fazie wczesnej _ ziarnistośći płytkie owrzodzenia, prowadzące do powstania gruboziarnistego obrazu błony śluzowej

728

obecnie w prakLycekIinicznejwykonujesię: 1) przezskórną cholangiografię przezwątrobową 2) endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW; rozdz. IIT.B.4.2) 3) cholangiografię śródoperacfrnąi pooperacyjną przez dren Kehra. 3.1.3.1.Przezskórna choIan9i09rafia przezwątroboWa alig. p erc utaneous tr crnshep crtic ch ol ang iog r aphy (P T C) OPIS BADANIA Po nakłuciu wątroby pod kontrolą fluoroskopii lub USG cienką atraumatyczną igłąwstrzykuje się do dróg żółcio. wych wodny jodowy środekcienĘący. Często badanie uzupełnia się zabiegiem leczniczym, tzn. drenażem odbarczającym zastój w drogach żółciowych,plastyką balonową i protezowaniem zwężonychprzewodów. Pacjenta prfygoto\Muje się jak do nakłucia wątroby rozdz.III.J.2.1.1.

pokarmowego choroby ukiaclu f WSKAZANIA 1) diagnostyka cholestazy (zwłaszcza przy poszelzeniu wewnątrzwątlobowych dróg żółciowych) 2) leczenie a) odbarczenie zastoju w drogach żółciowych b) protezowanie dróg żółciowych c) brachyterapia lub terapia fotodynamiczna zmian nowotworowych

PRZECIWWSKAZANIA 7) ciąż,a 2) ropne chorobyskóry w miejscuwklucia igl; 3) zaburzenia krzepliwościkrwi 4) długotrwałagorączka 5) uczulenie na środek cienĘący (przeci.ivwskazanie względne)

POWIKTANIA 1) żółciowezapalenie otrzewnej 2) sepsa 3) krwotok lub krrviak 4) odma opłucnowa Częstośćwystępowania poważnychpowikłań po PTC wynosi 907o u chorych z posfelzonymi drogami żółciowymi. Diagnostyczny obraz uzyskuje się u 2,5cm), niewyraźnie odgraniczoną strefę przejściową, niecałkowicie opróżnione pętle jelitowe za miejscem niedrożnościi niewielką ilośćgazu w jelicie grubym. Możlitry jest pasaż środkacieniującegopoza przeszkodę. W przypadku niedrożności z zadzietzgnięcia najczęściejspowodowanej zrostami, przepukliną lub skrętem jelita obserwuje się: 1) poszerzenie pętli bliźszychjelita cienkiego (>3 cm) 2) pogrubienie ścianyjelita z podwyższeniemjej gęstości (objawwidoczny przed podaniem i.u. środkacieniującego) 3) w zaawansowanych przypadkach obecnośćkoncen. trycznych pierścieni (objaw tarczy strzelniczej) Iub gazu w ścianie jelit a (pneu|natosił interstitialis) 4) brak wzmocnienia ściany lub rzadziej nadmierne wzmocnienie kontrastowe. Często zadzietzgnięciu towarzyszy wodobrzusze i zmiany w krezce jelita. W niedroźnościporażennejw TK stwierdza się rozdę. te pętle jelita cienkiego i grubego oraz brak strefy przejściowej. 3. Nowotwory i polipy 1) Rak objaralyraka żołądkaw TK: a) pogrubienie ściany(>5 mm) b) obecnośćmasy tkankowej w świetleżołądka c) nieregularne pogrubienie fałdów błony śluzowej' Gruczolakorak jelita cienkiego powoduje jego zwęźenie, przewai'nie na krótkim odcinku, lub wpukla się do światła' Podobnie jak w badaniu kontrastowym' wyróżnia się 3 typy morfologiczne raka jelita grubego: polipowaty, okrężny i włóknisty. Powodują one odcinkowe pogru. bienie ścianyjelita (>5-6 mm), dobrze widoczne w ko. lonografii TK. W kolonoskopii wirtualnej obserwuje się zwężenieświatła(rak okrężny;ryc. III'B.3.7) lub polipowate masy wpuklające się do światłajelita (rak polipowaty). Ponadto możliwejest obrazowanie jelita znajdującegosię przed zwężeniem(niedostępnegodla kolonoskopii i często dla wlewu doodbytniczego), co pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie jednoczesnego występowania kilku ognisk raka. TK pozwala skutecznie ocenić zaawansowanie raka przez uwidocznienie naciekania sąsiednich narządów i tkanki tłuszczowej,wykrycie rozsiewu wewnątrzotrzewnowego oraz przerzutów do węzłów chtonnych i odlegtych narządów jamy brzusznej (wątroby, nad. nerczy). Można tei! ocenić lożę pooperacyjną u cho. rych po usunięciu nowotworu.

,J

Ry(.|||.B.3-8' PoIipesicynadIugiej szypuIe: A obrafTK,Wyjś.iowy przekrój, B głowapo|ipa W obrazie ko|onoskopii wirtua|nej 2) Polipy jelita grubego Podejrzenie polipów (ryc. III.B.3-8) jest najczęst. szym wskazaniem do kolonoskopii TK. Jej czułość w wykrywaniu polipów (>1 cm) jest bardzo duża (85-700qd, ale maleje i wynosi 70-9570 w przypadku zmian o średnicy 6_10 mm i 45_60qo przy średnicy 3 cm w przypadku chłoniaka żotądka oraz zwykle >5 cm w przypadku chtoniaka jelita cienkiego. Typowo guzy są dobrze odgraniczonei nie naciekają sąsiednich tkanek oraz narządów. Często się stwierdza znaczne powiększenie węzłów chłonnych, również odległych. Nierzadkim powikłaniem chłoniaka jelita cienkiego bywa wgłobienie, widoczne w TK w postaci masy o wyg|ądzie tarczy strzelniczej.

731

RyC. |||.B.3.9. chorobaLeśniowskiego i clohna TK ukazuje jelitakrętego, fnacznepogrubienie ściany końcowego odcinka ze jegośWiat|a; fwężeniem grfebienia,, w postacipogrubie. ,,objaw (strzałki) niai usztywnienia naczyńkrezkowych 4) Mięśniaki i mięsaki gładkokomórkowe Mięśniaki są mniejsze (przeciętna średnica4_5 cm) niż mięsaki gładkokomórkowe (śr.12 cm)' W obu gu. zach często się stwierdza zwapnienia i owrzodzenia. Mięsaki charakteryzują się ekscentrycznym typem wzrostu i nieostrymi zarysami; prawie nigdy nie towarzyszy im porviększenie okolicznych węzłów chłonnych. Mięśniaki gładkokomórkowe są przervażniedobrze odgraniczone, mają równe zarysy i ulegają silne. mu wczesnemu wzmocnieniu kontrastowemu. 5) Tłuszczaki Cechą pozwalającą na jednoznaczne rozpoznanie ttuszczaków (swoistośćbliska 1007o)jest ich mała gęstość(od _120 do -60 j.H.), związarra.z obecnością tkanki tłuszczowej. 4. Choroby zapalne jelit W TK możliwajesl jedynie ocena zmian zaawansowanych. W chorobie Leśniowskiegoi Crohna (ChLC) zmienione odcinki o pogrubiałych (>3 mm) ścianachi zwężonym świetle są dobrze widoczne w TK, podobnie jak zmiany pozajelitowe, najczęściejpowiększenie węzłów chłonnych,zmiany zapalne w krezce jelitowej w postaci pogrubienia tkanki tłuszczoweji usztywnienia drobnych naczyń krezkowych (objarv grzebienia; ryc' III.B.3-9). TK pozwala wykryć powikłania miejscowe ChLC (ropnie i przetoki) oraz uwidocznić zmiany okołoodbytnicze. Swoistym objawem aktywnej postaci ChLC jest tzw. objaw tarczy strzelniczej, spowodowanyobrzękiem błony podśIuzowej'widocznym w postaci pierścieniao niskim wspótczynniku osłabienia,otoczonegowarstwami hiperdensyjnymi. W zaawansowanym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego widoczne są owrzodzenia błony śIuzoweji polipy rfekome, któIym możeto\^rarzyszyć pogrubienie ściany jelita. Objawem charakterystycznym dla tej choroby jest również zwężenieświatłaodbytnicy ze współistnie. jącym poszerzeniem przestrzeni przedkrzyżowej. 5. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego W przypadkach o niejednoznacznym przebiegu klinicznym można wykonać TK, która się cechuje dużą czułoś.

132

(strza|ka) Ry(' |||.9.3-l0.TK ropieńokołokqtniczy w przebiegu zapaleniawyrostkarobaczkowego

Ryc.l||.B.3-11. TK- zapaIenie uchyłkóW fnaczne esicy;Widoczne odcinkowepogrubienie ściany esicy(strzałka) oraz pojedyncze maleuchylki cią' W TK prawidłowy wyrostek ma średnicę 6) torbieli o średnicy 1_20 mm z przegrodami wzmacniającymi się po podaniu środka cienĘącego. W obrębie blizny w środku widoczne są promieniste zwapnienia, ajej wzmocnienie pokontrastowejest późne. Obraz ten bywa niekiedy interpretowany jako torbiele rzekome, rzadziej jako gruczolakorak. Róźnicowanie torbieli rzekomych i nowotworowych - tab. III.H.4.l. Wątroba 1. Zmiany ogniskowe Zdecydowaną większośćzmian ogniskowych stanowią nowotwory pierwotne (niezłośliwe i złośliwe)lub wtórne (prrerzutowe). Wykrywanie zmian ogniskowych opiera się na różnicy wzmocnienia kontrastowego pomiędzy guzami a miąższem wątroby po podaniu l.u' jodowego środkacienĘącego. Tętnica wątrobowa zaopatruje niemal w całości wszystkie guzy wątroby' Cuzy dobrze unaczynione są naj. lepiej widoczne w fazie tętniczej (niektóre tylko wtedy)

734

Bogatounacrynione

Slabounacynione

niez|oś|iwe: naczyniak gruczoraK

rakdlógżól(jowych

guzkowy oqniskowy rozrost zloś|iwei rdkWqtroboWokomólkowy (pofa przePutów raknerki Większość rakpiersi wymienionymi obok) raktarczycy gurjnsulinowy rakowiak guzchromochlonny @erntaK mięsaki

jako obszary o silnym wzmocnieniu, kontrastujące ze słabo wzmocnionym miąższem wątroby' W porto-TK guzy wątroby, unaczyr'ione przez Łętnicę wątrobową, nie ulegają wzmocnieniu kontrastowemu, w odróżnieniu od zaopatrywanego przez zyłę wlotną miąźszu. Technika ta jest najdokładniejsząmetodą przedoperacyjnej oceny przerzutórr do wątroby, o czułości9ts 700Eo' ale małej swoistościwskutek licznych artefaktów spowodowanych niejednorodnym wzmocnieniem kontrastowym miąższu wątroby. Guzy słabounaczynione, stanowiące większośćnowotworów wątloby, najtatwiej rozpoznać w fazie iryły wrotnej jako obszary o słabszym wzmocnieniu niż wątroba. Klasyfikacja guzów wątroby ze względu na unaczynienie - tab. III.B.3-1. poszczególnych nowotworów Charakterystyka - rozdz. III.J.17i III.I.6. Czulośćspiralnej TK w rozpoznawaniuzmian ogniskowych w wątrobie.ivynosi 70-807o.Spośródbadań nieinwazyjnych TK ustępuje jedynie badaniu MR, jednak jako metodą tańszą i bardziej rozpovlszechnioną, jest częściejstosowana. Norvotwory wątroby na|eżryrói:nicować z: 1) torbielą _ cechujeją niska gęstośći brak wzmocnienia kontrastowego 2) ogniskowym stłuszczeniem wątroby - moźedotyczyć całego segmentu lub występować w postaci lozsia. nych, nieregularnych ognisk o niskiej gęstości,imitujących mnogie guzy wątroby; nie powoduje efektu masy i modelowania naczyń wątrobowych, które mogą przebiegaó w obrębie zmiany. 2. ftniany tniążlszowe Stłuszczenie charakteryzuje się zmniejszeniem gęstości miąższu wątroby do wartościmniejszych niż typowe dla śledziony.Nierzadko obserwuje się fragmenty miąższu nieobjęte stłuszczeniem (zwykle w lewym płacie,w okolicy wnęki i pęcherzyka żółciowego)'o większej gęstości i mogące przypominać nowotwór. Cechy marskościw obrazie TK: 1) nieregularny zarys powierzchni wątroby 2) zanik płata.prawego z plzerostem płata ogoniastego (niekiedy również lewego)

pokarmowego choroby ukladu d 3) obecnośćzwykle izodensyjnych guzków regeneracyjnych. zmianom mogą towarzyszyć poszerzenie żyły wrotnej (>13 mm) i wyraźne naczynia krążenia obocznego (najczęściejwe wnęce śledziony,przy krzywiźnie mniejszej żołądka, w okolicy końcowego odcinka przełyku i wpustu, w przestrzeni zaotrzewnowej, przy przedniej ścianiejamybrzusznej iprzez żyłyokotopępkowew szcze. linie więzadła obłego),powiększenie śIedzionyi wodo. brzusze. Hemochronatoza w zaawansowanej postaci cechuje się zwiększoną gęstościąwątroby (>7oj.H), związaną z nadmiernym gromadzeniem żelaza. Ryc.|||.B.3.15' MR,obrazT1.za|eżny' Rakglowytrzurtki

3.3, Rezonans magnetyczny OPIS BADANIA Cechqje się ono nieco gorszą rozdzielczościąprzestrzen. ną w porównaniu z TK, ale lepszym kontrastem między tkankami zdrowymi i patologicznymi. Umożliwia bardzo dokładne zobrazowanie struktur jamy brzusznej' zwłaszcza narządów miąższowych, węzłów chłonnych i naczyń. l. Przewód pokannowy Do obrazowania przewodu pokarmowego stosuje się se. kwencje o krótkim czasie uzyskania obrazu, wolne od ar. tefaktów ruchowych (oddechowych i perystaltycznych). Uzyskqje się obtazy T,-za|eźne przed dożylnym poda. niem środka kontrastowego i po jego podaniu (sekwencja 3D GRE), obrazy 'fr-zaleine (sekwencja HASTE) oraz obrazy o mieszanej zależności(sekwencja rrue-FISP). .W celu rozdęcia przewodu pokarmowego podaje się do wypicia płyn, zwykle wodę' Światto przewodu pokarmowego wypełnione wodą jest hiperintensywne (jasne) w obrazach T,-za|eżnych i w sekwencji true-FISP oraz hipointensywne w obrazach T,.zależnych. zastosowanie paramagnetycznych i superparamagnetycznych środkóu' kontrastowych pozwala uzyskać różnorodny sygnał światłajelit w obrazach T,- i T,.zależ'nych. Przy użyciu tych środkówlub po podaniu wody (stanowiącej ,,ujemny'' środekkontrastowy w obrazach T'-zależnych i ,,do. datni'' w obrazach T,-zaleilnych) możliwe jest jedno. czesne zakontrastowanie zarówno jelita cienkiego, jak i jelita grubego. Środki hamujące perystaltykę (hioscyna, glukagon) zmniejszają artefakty zwlązane z ruchem jelit. Podobniejak w TK, możliwejest jednoczesne badanie jelita cienkiego i grubego z oceną grubościich ścian,jak również zmian pozajelitowych (węzły chłonne, zmiany w krezkach jelitowych, wodobrzusze, zmiany wtórne w wątrobie, nadnerczach, sieci i jamie otrzewnej). MR pozwala na obrazowanie w wielu płaszczyznach otaz wykonywanie rekonstrukcji przy użyciu metody endoskopii wirtualnej. Naczynia trzewne można uwidocznić za pomocą angiografii MB - rozdz.I.B.4.4.

2. Drogi żółciowe Cholangiopankreatografia MR (MRCP), dzięki wykorzy. staniu zjawiska wzmocnienia sygnatu ptynu statycznego lub wo]no przemieszczającegosię i wygaszeniu sygnału tkanek litych, pozwala na bezpośrednie obrazowanie przewodów żótciowych i trzustkowych. Technika okre. ślanajest mianem hydrografii MR. otrzymuje się obra. zy silnie T,.zależne' W celu poprawyjakości obrazu oko. licy okołobrodawkowejmożna przed badaniem podaćp.o. 200_400 ml wody. Podanie środków hamujących pery. staltykę (hioscyna, glukagon) prowadzi do zmniejszenia artefaktów związanych z ruchami jelit. Niekiedy podaje się i.u. sekretynę w celu lepszego uwidocznienia końco. wego odcinka przewodów żółciowych i trzustkowych. Wywołuje ona skurcz zwieracza oddiego i powoduje ich lepsze wypełnienie. Przy poszerzeniu MRCP o MB nadbrzusza ocenia się zbiorczo przewody żółciowei trzustkowe, wątrobę, trzustkę i pozostałe narządy. MRCP uwidacznia przewody o średnicy>1 mm. 3. Trzustka Badanie powinno być uzupełnione o MRCP. Uwidacznia przewód trzustkowy w głowie i trzonie trzustki w 977o badań, a w ogonie _ w 837obadań. W celu lepszej wizualizacji przewodów oraz oceny wydzielania soku trzustkowego częśćbadań wykonuje się po podaniu sekretyny' 4. wątroba Zaplanowanie i wykonanie badania MR jest bardziej skomplikowane od TK z uwagi na liczbę stosowanych se. kwencji. Nie ma powszechnie przyjętego protokołu badania, a wybór sekwencji zależy od rodzaju aparatu, wskazania do badania, rodzaju uwidocznionych zmian i preferencji lekarza planującego badanie. Podstawą są obrazy T'.zależne (uzyskiwane najczęściejza pomocą sekwencji szybkiego echa spinowego, FSE' TSE) oraz T,-zależlne, przed podaniem środkakontrastowego i pojego podaniu (zwykle w sekwencji echa gradientowego, GBE, FFE). Przygoto*aniedo badanb Przygotowanie do badania przewodu pokarmowego -jak do TK (rozdz. III.B.3.2). Badania dróg żółciowych, trzustki i wątroby nie wymagają przygotowania.

135

Ryc. lll.B.3-15. MR w sekwencjachrT2 TSE(A),Tl GRE (B)orazT1 GRE po podaniu środkakontrastow€ g o - fafa tętnicza (C) i miqższowa(D)' Duży naczyniak i mniejszyWseg. W pko|icywnękiWątroby mencieVlll plata prawego(strzalki). Obie fmiany cechują 5ię typowym, 5iInym 5y9nałemW obrazachT2.zaIeżnych' Więk. sza wykazuje charakterystycznewzmocńieni€ kontrastowe, postępujqce od obwodu do częścicentraInej

RyC. |||'8.3-17.MR w sekwencjach: T2 TsE (A).T1 GRE (B),T'| GRE po podaniuśrodkakontrastowego- faza źylywrotnej (c). Mnogie prferzuty rakażo|ądka,naj|epiejWidocfnew obrazachTz-za|eżnych' i pojedyncfatorbie|(strfa|ka)W części centraInejprawegopłataWątroby

WSKAZANIA 1. Przewód pokarmowy MB nie majeszcze ustalonej pozycji w postępowaniu diagnostycznym w chorobach przewodu pokarmowego. Podstawowe wskazania to: 1) nowotrrory przewodu pokarmowego 2) choroby zapalne jelit. 2. Drogi źółciowe 1) kamica przewodowa 2) cholestaza nowotworowa 3) choroby wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych 4) ocena pooperacyjna dróg żółciowych 5) nieudana lub niepełna ECWP 6) anomalie wrodzone 8. Trzustka (głównie jako uzupełnienie TK) 1) nowotwory

736

2) zapa7enia, głównie przewlekłe (MROP _ poszukirva. nie kamicy żółciowej, nieprawidłowości w przewodach trzustkowych) 4. Wątroba 1) cliagnostyka różnicowa zmian ogniskowyc}r w wątrobie 2) ocena przedoperacyjna liczby i umiejscowienia zmian ogniskowych w wąfuobie 3) diagnostyka chorób miąższowych wątroby (hemo. chromatoza)

PRZECIWWSKAZANIA P. rczdz.I.B-4.4.

aloro'!,u.ao!tpokdrrowego El WYNIKI 1. Przewód pokarmovy W chorobach zapalnych i nowotworowych jelit zmiany stwierdzane w MR są podobne do obserwovranychw TK. W MR można stwierdzić podwyższonąintensywnośćsygnału w obrazach T,.zalei:nych w zmienionej ścianie oraz w krezce jelita. MR pozwala na rozpoznanie aktywnej postaci ChLC, cechującej się obecnościągłębokich owrzodzeń, pogrubieniem ścianyjelita (>4 mm) z jej wzmocnieniem kontrastowym (niekiedy o typie warstvr'owym),wzmocnieniem kontlastowym okolicznych węzłórv chłonnych i zwiększeniem gęstościnaczyń krezkowych. MR z zastosorvaniem cewki endorektalnej, dzięki dobremu kontrastowi między tkanką zdrową a patologiczną, najlepiej ocenia przed operacją stopień zaawansowania raka odbytnicy, przewyirzając pod tym względem TK i EUS. 2. Drogi żółciowe MRCP pozwala rofpozr'aó obecnośćprzeszkody w drogach żółciovrychw prawie 1007oprzypadków i określić jej poziom w >qoqoprzypadków. Zaletą MRCĘ w porównaniu z przezskórną cholangiografią przezwątrobową lub ECPĘ jest możliwośóuwidocznienia dróg żółciowych poza przeszkodą. W razie cholestazy nowotworowej możliwejest nie tylko określenienaciekania przewodów żółciowych,lecztakże dzięki poszerzeniu zakresu bada. nia bezpośrednie uwidocznienieguza oraz ocenajegoza. awansowania. W wykrywaniu kamicy przewodowej MRCP cechuje się 90 95ło czutościąi swoistościąoraz umożliwia dobre uwidocznienie złogówwielkości>5 mm (ryc. IILB.3-141!). Anomalie rozwojowe dróg żółciowych rozpoznawane sąz czutością98łoi swoistością957o.MROP jest metodą z wyboru w diagnostyce zmian pooperacyjnych dróg żółciowych: nawrotowej kamicy, zwężeń,drożnościzespolenia przewodowo-jelitowegooraz wątroby przeszczepio. nej. U osób z paŁologią dróg żółciowych, u których nie udało się wykonać ECPĘ trafne rozpoznanie za pomocą MRCP można usta|ić, w 97qo przypadkó\ł . 3. Trzustka Skutecznośćdiagnostyczna MRCP w obrazowaniu przewodów trzustkowych i miąższu trfustki u chorych na PZTjest takajak ECPĘ ale MRCP skuteczniej wykrywa t,orbielerzekome' Przydat noścMR w róźnicowaniu gu zów nowotworowych i zapalnych trzustkijest nie większa niż TK, a skutecznośćdiagnostyczna MR i MRCP w rozpoznawaniu gruczolakoraka (ryc. III'B.3.15) sięga 8570. W raku stwierdza się większy stopień poszerzenia dróg Źólciowychz gładkimizarysami. a mniejszeposzerzenie z nieregularnościąprzebiegu &otyczy PfI' Istnieją do. niesienia wskazujące na duźąprzydatnośćdiagnostyczną MR wzmocnionego podaniem l.u. pochodnych manga. nu (ocena miąższu) lub gadolinu (ocena naczyń) u cho. rych na raka trzustki. MRCP z wykorzystaniem testu sekretynowego może być pomocna w lóżnicowaniu wewnątrzprzewodowych guzów brodawkowo-śluzowych (TMPT) z torbielami rzekomymi. Metoda jest też użyteczna w różnicowaniu przerzutów guza insulinowego

do rvątroby' ponieważ te zmiany w USG i TK są trudne do odróżnienia od naczyniaków 4. Wątroba MR uznaje się obecnieza najdokładniejsząnieinwazyjną technikę służącądo wykrywania i różnicowania zmian ogniskowych w wątrobie (ryc. III.8.3-16 )' -77 oraz 18 21i9)' Podobnie jak w TK, w MR możliwajest ocena dy. namiczna (wielofazowa) wzmocnienia kontrastowego guzów i miąższu wątroby, przy użyciu chelatów gadolinu. Sekwencje T,-za|ezne umożliwiają dokładną ocenę stopnia uwodnienia zmian, a środki kontrastowe nowej generacji wychwytywane przez hepatocyty (związki hepatotropowe) i komórki Kupffera (Słperparamaqfuetic Iron ołide SPIO) pozwalają tozpoznać więcej zmian ogniskowych w wątrobie oraz odróżnić guzy zawterające czynne hepatocyty i komórki Kupffera od zmian, które są ich pozbawione(tab.1II.B.3'2:!)' Cbarakterystyka poszczególnych zmian ogniskowych i miąższowychwątroby w obrazie MR tab. I1I.B.3.3 9.

3,4. Ultrasonografia Wątroba Ultrasonografia (USG) jest podstarvowąmetodą obrazowania w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie oraz różnicowaniu ptzyczyn zółŁaczki (cholestazy),po. większenia wątroby i wodobrzusza. ocenia się: 1) wielkośćwątroby miąższu 2.)echogenicznośc i jednorodność 3) powierzchnię górną i brzeg dolny (nierówności) 4) naczynia i drogi źółciowe. 1. Zmiany ogniskowe (ryc. IILB.3-22) USG umożIiwia: 1) wykrywanie zmian (z czułością40_80ala),określanie ich rodzaju (małaswoistość) i krvalifikację do leczenia 2) pod kontrolą USG wykonuje się zabiegi, np' niszczenie alkoholem lub termoablacjęguzów wątroby' Różnicowanie zmian ogniskowych za pomocą USG jest oparte m.in. na ocenie unaczynienia guzów wątroby. .Wykorzystuje się do tego celu techniki doplerowskie t r y c . l l l . B . 3 - 2 3 ro r a z p r o g r a m yo b r a z o w a n i az u z ) c i e m środków kontrastowych. Biopsja ssąca cienkoigłowa (BAC) wykonywana pod kontrolą USG jest w większości przypadków badaniem rozstrzygającym o charakterze zmiany ogniskowej. 2. Choroby miąższu USG pozwala rozpoznać stłuszczenie wątroby (oblaz hiperechogenicznej ljasnej] wątroby - ryc. III.B.3-24) z czlłośclą 86_100?c' w różnicowaniu ptzyczyn żółtaczki znaczenie USG polega przede wszystkim na moż]irrości wykrycia zewnątrzwątrobowych przyczyn utrudnionego odpływu żółci (poszerzeniedlóg żótciowych)i marskościwątroby. Cechy marskościwątroby w USG (ryc. III'B.3-25): 1) nierównośćpowierzchni górnej i brzegu dolnego wątroby 2) niejednorodna echostruktura mrąższu

731

RyC. |||.B.3.24.UsG - stłuszczenieWqtroby'Wqtroba hiperechoge' niczna(jasna), 9rotystrza|ekpokazujqprzeponę;w podprfeponowej cfęściWątrobywidoczne zwiększone pochlanianiefaIi u|tradź. więkowej (ciemniejszyobszar). strzałkawkazuje granicę między jasnQwqtrobą i ciemnąWarstwąkorowq nerki (N). RyC. ||l.B.3.22.u5G - zmianyogniskowew Wqtrobie'Widoczne przerzutyrakaje|.ta9rubegoz charakterystycfnq hipoechogenicz(,,ha|o.,; ną strefą przejściowQ strza|ki)

Ryc. |||.8.3-23. UsG- pierwotny rakWqtloby. Widoczne bogate guzaw badaniu (strzalki unaczynaenie kolorowym doplerem wskazujq9ranice 9uza). 3) powiększenie płata ogoniastego 4) powiększenie śledziony 5) wodobrzusze 6) nieprawidłowy ob'raz naczyń (krążenie wrotne, krążenieoboczne). W nieinwazyjnej diagnostyce nadciśnienia wrotnego duile znaczer'ie mają techniki cloplerowskie, umożliwia. jące ocenę przepływu krwi w żyle wrotnej, śledzionowej i w żyłach wątrobowych, w tętnicy wątrobowej i śledzionowej, tętnicy klezkowej górnej i w tętnicach międzypłatowych nerek (rozdz. I.B'4.8).SkutecznośćUSG w rozpoznawaniu zmian zaktzepowych w żyłach wątrobowych i w układzie wrotnym ocenia się na 857o.

738

Drogiżó|ciowe 1. Kamica żółciowa W diagnostyce USG dróg żółciowych podstawowe znaczenie ma ocena ich szerokości(czułość w wykrywaniu poszerzenia - 86vo) (ryc. III.8.3-26). Ze skutecznością 85qo moilna zloka|izować miejsce przeszkody w odpływie żółci. CzułośćUSG w wykrywaniu kamicy przewodowej wynosi 50_707o.Lepsze wyniki (skuteczność9o7a)lzyskuje się w przypadkach guzów głowy trzustkijako przyczyny poszerzenia dróg źótciowych. Guzy brodawki Vatera i niepewna kamica przewodowa w USG są wskazaniami do endosonografri (EUS). USG jest najlepszym badaniem do wykrywania zło. gów w pęcherzyku żółciowym. czułośći swoistośćUsG są bliskie 1007o.Cbarakterystyczny obraz złogu można pomylić jedynie z polipem, ale ten ostatni nie jest ruchomy i nie daje cienia akustycznego (ryc. III.B.3-27 i -28). Podobnie błotko (kryształki cholesterolu) w pęcherzyku żółciowym nie daje cienia akustycznego, jednak zmienia swoje położenieprzy zmianie pozycji ciała badanego. Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) objawy duże a) obecnośćztogów b) obrzęk ściany c) obecnośćgazu w ścianie(zgorzelinowe zapalenie) d) dodatni ultrasonograficzny objaw Murphy'ego (bolesnośćpod prawym łukiem żebrowym przy ucisku głowicą ultrasonografu). 2) objawy małe a) powiększenie pęchelzyka b) pogrubienie ściany c) zmiany w świetle pęcherzyka (np. błotko) d) okołopęcherzykowe zbiorniki płynowe. Ty|ko w -I,vo przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żólciowego ma charakter niekamiczy. zazwyczaj w ciężkich chorobach ogólnoustrojowych.

pokarmowego cho.oby układu Ę

wqtroby'WidaćnieróWnąpowierzchRy6 s) skurcze nieperystaltyczne, niekiedy o bardzo dużej amplitudzie (>180 mm Hg)' oprócz nich zawsze stwierdza się okresowo występujące normalne skurcfe pery. staltycf ne. U niektórych chorych współistniejezwiększone ciśnieniespoczynkowe LEs (>40 mm Hg) i jego niepełna relaksacja.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego wyniku badania radiologiczr'ego oraz manometrii. Zawsze należy wykonać badanie endoskopowe w celu wykluczenia organicznych przyczyn dysfagii oraz odpowiednie badania w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca (rozdz.LF).

Nieplawid|owości w bad9]!Eqp9!9!!!.y!!l. RTG przeĘku po podaniu środka cieniującego Upośledzonypasaż środka cieniującego; nieskoordynowane, wielopoziomowe skurcze dające obraz korkociągu (ryc' III'C.2-3); szczególnie silne skurcze mogą przypo. minać uchyłki. 156

TECZENIE Leczenie farmakologiczne Podobnie jak w achalazji polega na stosowaniu blokerów kanału wapniowego (nifedypina) oraz azotanów (nitro.

pokarmowego choroby uktadu f gliceryna, diazotan izosorbidu), głównie doraźniew mo. mencie wystąpienia dolegliwościbóIowych. Wielu chorych wymaga także leczenia hamującegowydzielanie żo. łądkoweinhibitorami pompy protonowej. leczenieoperacyjne Nie wykazano przewagi leczenia operaryjnego nad farmakologicznym, choć u niektórych chorych kardiomiotomia metodą Hellera lub jej proksymalne przedłużenie,w celu objęcia całego obszaru skurczu, może mieć korzystny efekt.

2.3. Bolesne skurcze przelyku Bolesne skurcze przełyku (przełyktypu ,'dziadka do orze. chów'', ang. painful esophageal peristo,lsis, nutcracher esophagus) to zaburzenie motoryki charakteryzujące się skurczami dalszej częściprzełyku, ze średnim ciśnieniem perystaltycznym tej okolicy >180 mm Hg. Przyczyna choroby nie jest znana. Główne objawy podmiotowe to ból rv klatce piersiowej oraz dysfagia, podobnie jak w rozlanym skurczu przełyku' Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mano. metrycznego przełyku. Charakterystyczne jest stwierdzenie przeciętnej amplitudy skurczów dalszej części przełyku znacznie >180 mm Hg. Badania radiologiczne, endoskopowe i scyntygraficzne nie są tu pomocne; ich wynik jest z reguły prawidtowy. Leczenie _ takie jak w rozlanym skurczu przełyku.

przełyku 3' Choroba ref|uksowa łac.morbus refluxosus oesophagi alag.Eqstroesophageal reflux disease Rys historyczny 1906 - opisWżodóW trawiennych z|oka|izowany(h Wdo|nej cfęści przelykr(Tileston) '1957- urnanie pochodzeniu hipotezy o metaplastyonym nablonka Wa|cowatego pżeiyk!(Ballett) Wdakzejczęści jeIitowej 1976 przyjęcie LryteriJm metdpIazji W rozp07nawaniu pże|yku (Pau|| histo|ogi(fnym Barretta l wsp.)

DEFINICJA Choroba refluksowa przełyku (ChRP) to obecnośćtypowych objawów podmiotowych lub uszkodzenia błonyśluzowej przełyku spowodowanychpatologicznym zarzucaniem treściżotądkowejdo przełyku

EPIDEMIOTOGIA objawy choroby refluksowej występują codziennie u 5_107a osób w populacjach krajów wysoko rozwiniętych, a raz na tydzień nawet u 20vo.CzęsŁośćwystępowania ChRP zwieksza sie wraz z wiekiem.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia ChRP jest wieloczynnikovla, wśród przyczyn wymienia się: 1) zabutzenia czynności motorycznej LEs 2) zaburzenia opróżniania żotądka 3) otyłość 4) ciąź!ę. ChRP możesię także rozwinąć w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych, takich jak: twardzina uktado' wa, cukrzyca, polineuropatia alkoholowa oraz w przypadku zaburzeń hormonalnych. Istotną rolę odgr1.wają również przyjmowane przez chorego leki obniżająceciśnienie LES, zvrłaszcza doustne środki antykoncepryjne, metyloksantyny, Br-mimetyki, auotany oraz leki przeciwcholinergLczne. W patogenezie ChRP stwierdza się zaburzenie funkcji LES oraz zarzucanie kwaśnejtreściżołądkowejdo prze. łyku. Rozwojowi ChRP sprzyja również przepuklina roz. woru przełykowego.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowe i przedmiotowe 1. Objawy ty1rowe (przełykowe) Najczęstsze: 1) zgaga uczucie pieczenia za mostkiem 2) puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowejdo przełyku. Dolegliwościnasilają się w pozycji |ezącej na wznak' przy pochylaniu się i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku. objawy wymagające szybkiej diagnostyki endoskopowej (objawy alarmqjące) : 1) zaburzenia połykania (dysfagia) 2) bolesne połykanie (odynofagia) 3) zmniejszenie masy ciała 4) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokalmowe. go (jawne lub utajone). 2. objawy nietypowe (pozaprzełykowe) .Występują niejednokrotnie bez towarzyszących typowych objawów ChRP Należą do nich: 1) chrypka, szczegó|nle poranna _ spowodowana draż. nieniem strun głosowych ptzez zan:zucanątteśćzołądkową 2) suchy kaszel lub świszczącyoddech _ objawy astmy wywołane aspilacją treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego lub skurczem oskrzeli na drodze odruchu f nerwu błędnego w wyniku drażnienia dolnej częściprzełyku 3) ból w klatce piersiowej - najczęstsza e50Ea) plfyczy. na niesercowegobólu zamostkowego.

151

FI

przetvku chorobv

przeRyc.l!!.C.3-1. Obrazendoskopowy refluksowego zapalenia _ widoczne łykustopniaB wg kIasyfikacji LosAngeIes Iinijne nadżerkio długości >5mm ChRP może mieć też przebieg bezobjawowy - wówczas refluksowe zapalenie przełyku stwierdza się przy. padkowo podczas endoskopii. Badanie przedmiotowe nie wnosi istotnych danych. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. RTG po podaniu środka cieniującego Ma ograniczoną przydatność.Po doustnym podaniu papki barytowej mozna wykazać: 1) nieprawidłowości anatomiczne stanowiące powikłania ChRP lub właściwąprzyczynę dolegliwości,np. zwęzenie przełyku, przepuklina rozworu przełykowego przepony 2) ziarnisty wygląd błony śluzowejw dalszej 1ls części przełyku z |iczny mi słaboodgraniczonymi przej aśnieniami 3) pogrubienie (>3 mm) podłużnychfałdów błony śIuzowej, które mogą przypominać żylaki przełyku 4) owrzodzenia i nadżerki (naddatki zacienienia), niekiedy z jasną obwódką utworzonąpTzez obrzękniętą błonę śluzową 5) cofanie się środkacieniującego do przełyku lub zaburzenia opróżniania żołądka(we fluoroskopii). 2. Endoskopia Endoskopia z biopsją błony śluzowejjest metodą z wyboru w rozpoznawaniu zapalenia przełyku' przełyku Barretta i innych powikłań ChRP. Można stwierdzić: 1) przepuklinę rozworu przełykowegolub widoczną niedomykalnośćwpustu 2) makroskopowe cechy zapalenia przełyku (widoczne jedynie u -50vo chorych) - wybroczyny, nadżerki, rumień. Ich obecnośćnie koreluje z ciężkościąobjawów podmiotowych i odpowiedziąna leczenie;nasilenie zmian najczęściejokreślasię wedtug klasyfikacji 758

przeRyc.lll.C.3-2,Obrazendoskopowy refluksowego zapalenia łykustopniaC wg k|asyfikacji nadżerki i owrzodzenia LosAnge|es; 95

I

T1

NO

MO

50-80

ilA

Tf-3

NO

MO

30-40

I t-f

N1

MO

10-30

ilB ill

IJ

N1

T4

każdeN

IVA

każdeT

każdeN

M1a

2 cm wynosi >907o. Arteriografia i scyntygrafia z .e'życiernznakowanych krwinek mogą być pomocne w identyfikacji krwawiącego guza. Do lokalizacji rakowiaków używa się scyntygrafii ze znakowanym oktreotydem (rozdz. IV.J. 2). ROZPOZNANIE Rozpoznaniejest trudne i często ustalane dopiero w czasie laoarotomii.

LECZENIE I ROKOWANIE Podstawowym sposobemleczenia niezłośliwychi złoś]iwych nowotworów jelita cienkiego jest ich wycięcie. Mniejsze i uszypułowane lub półuszypułowane gzzy znajdującesię w zasięgu endoskopii możnausunąć zapo. mocą pętli diatermicznej. Większe nowotwory' w tym wszystkie złośliwe,wymagają resekcji z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku raka umiejscowionego w bliższym odcinku dwunastnicy leczenie operacyjne polega na duodenopankreatektomii. Raki wywodzące się z dalszych od. cinków dwunastnicy otaz z jelita czczego i krętego podlegają poszerzonej resekcji wraz z przy|egającąkrezką.

807

lf

jelita chorobY cienkiego Rokowanie po operacji za|eży od resekcyjnośctguza, stopnia złoś]iwości histologicznej i obecnościptzetzutów w węzłachchłonnych.odsetek 5-letnich przeżyćpo ope. racji raka wynosi l0-30Vo. Także w przypadku mięsaków (głównie gładkokomórkowego)obowiązuje doszczętnewycięcie gvzaz szerokimi marginesami wolnymi od zmian, Ieczbez rozlegtejresekcji krezki i usuwania wszystkich okolicznych węzłów chłonnych (mięsaki ruadko dają ptzerzuty do węzłów). odsetek 5.letnich przeżyćchorych po chirurgicznej resekcji mięsaków wynosi 20_507o.obecnie nie ma sposobów leczenia uzupetniającego o udowodnionej skutecznościchorych po operacji z powodu mięsaka lub raka jelita cienkiego. Pierwotne chłoniakijelita cienkiego leczy się operacyjnie oraz stosujqc chemioterapię i radioterapię (rozdz. VI). Leczenie rakowiaka - rozdz. IV.J.3.2. W leczeniu guzów podścieliskowych(GIST) stosuje się inhibitor kinazy tyrozynowej _ imatinib (p. także rozdz. III.D.6.3).

LECZENIE Niepowiktane uchytki jelita cienkiego nie wymagają leczenia. W razie wystąpienia powikłań (p. niżej)Ieczenie polega na wycięciu zmienionego odcinka jelita i wykonaniu zespolenia. P0WIKŁANIA 1) zapalenie uchyłku 2) perforacja uchytku 3) niedrożnośćjelit 4) krwawienie z uchyłku 5) przetoka 6) zespół rozrostu bakteryjnego (tozdz. III.E.2.3) Główne objawy kliniczne powiktań to: bóI brzucha, palpakrwawienie z przewodu pokarmowego, tkliwość cyjna, gorączka,

4.2. Uchyłek Meckla

jelitacienkiego 4. Uchytki tac. diuerticula intestini tenui ang. sm.all bowel diuerticula

4.1. Uchyłkinabyte DEFINICJA Uchyłki to nabyte workowate uwypuklenia błony śluzowej przez warstwę mięśniow4 ściany jelita; mogą występować zatówno w dwunastnicy (zwykle pojedyncze), jak i w jelicie krętym l.lb czczym (zazwyczaj mnogie).

EPIDEMIOLOGIA Uchyłki jelita cienkiego występująrzadko. W badaniach pośmiertnychstwierdza się je w 3_5 ml/min). ZapaIenie uchyłku można niekiedy uwidocznić w TK. Leczenie powikłań jest operacyjne.

jelita 5.Wadywrodzone cien kiego Wady rozwojowe w obrębie jelita cienkiego obejmują m.in. zarośnięciei zwężenia, zdwojenia, pozostałości struktur szczątkowych otaz zabltzenia rotacji lub fiksacji jelit. Najczęstszą wadą jest uchyłek Meckla (rozdz.

5.1.Zdwojenie jelita cienkiego Zdwojenie jelita cienkiego jest tzadką wadą (-1:4500 w badaniach pośmiertnych),występującą w postaci torbieli bądźrurowatych tworów przebiegających wzdłużjeIita. Najczęstszym umiejscowieniem jest jelito kręte i czcze (-44vo), wyjątkowo się zdarua zdwojenie dwunastnicy (-5Vo).Cechy charakterystyczne zdwojenia to: 1) ścisłezwiązanie z >1 odcinkiem przewodu pokarmowego 2) obecnośćwarstwy mięśnigładkich 3) występowanie wyściółki nabłonkowej podobnej do błonyśIuzowejprzewodu pokarmowego. objawy sązwiązane są z wielkościąi umiejscowieniem zdwojenia. Zdwojenie przezwiele lat możeprzebiegaćbezobjawowo;częśćptzypadków jest wykrywana podczas zabiegów operacyjnych wykonywanych z innego powodu. W niektórych przypadkach w zdwojonym odcinkujest obecna ektopowa błona śluzoważLoŁądka, która możebyć ptzyczyną powstawania owrzodzeit i krwawień z pTzewodu pokarmowego lub perforacji. Zdwojenie moze być też ptzyczyną wgłobienialub skrętu jelit. Bardzo rzadkim powikłaniem jest rozwój nowotworu w obrębie zdwo. jenia. Rozpoznanie ustala się za pomocą: 1) badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego 2) USG jamy brzusznej 3) TK 4) scyntygrafii z użyciem technetu 99.Tc (może wykazać obecnośćektopowej błony śluzowejżołądka). Leczenie polega na wycięciu zdwojonegoodcinka jelita.

5.2. Malrotacja jelit z wtórnym skrętem je|it Malrotacja jelit z wtórnym skrętem jelit polega na różnego rodzaju i różnego stopnia zaburzeniu rotacjijelita środkowegowokół tętnicy krezkowej górnej oraz jego fiksacji w jamie otrzewnej. Do tego typu anomalii nalezą: pr zepuk|ina pierścieniap ępkowego,brak rotacji j elita, odwrócony brak rotacji, niepełnarotacja, odwrócona rotacja, przepuklina wewnętrzna i niedokonana fiksacja jelit. Większośćprzypadków ujawnia się w pierwszych mie. siącach życia, jedynie mały odsetek rozpoznaje się po 1. rż.,również u dorosłych. Malrotacja bardzo często jest związana z innymi wrodzonymi i nabytymi zmianami chorobowymi, np. chorobą Hirschsprunga' zarośnięciem dwunastnicy, jelita cienkiego czy ptzełyku.

809

objawy występują zwykle w przypadku obecności pasma łącznotkankowego (Ladda) uciskającego światto jelita lub wtórnego skrętu jelit. CałkowĘ skręt jelita może prowadzić w ciągu 1-2 h do jego zupełnego niedokrwienia i martwicy zajętego odcinka. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego i USG jamy brzusznej. Leczenie jest operacyjne.

810

uktaduPokarmowego Choroby

Choroby ielitagrubego WitoldB ar tn i k

1.Fizjologia BUDOWA Anatomia Anatomicznie dzieJelito grube ma 100-125 cm długości. li się na 3 części: 1) kątnicę z wyrostkiem robaczkowym 2) okrężnicę (wstępującą, poptzeczną, zstępującą i esowatą) 3) odbytnicę. Wyróżnia się 2 odrębnefunkcjonalnie częściokrężnicy: I) częśćbliżlszą(kątnica, okrężnica wstępująca i znaczokrężnicy poprzecznej), wywodzącą się z zana częśĆ rodkowego jelita środkowegoi ukrwionąpTzez tętnicę krezkową górną 2) częśćdalszą (dalszy odcinek okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca i esowata), ukrwioną ptzez tętnicę krezkową dolną. W biizszej częściokrężnicy zachodząprzede wszystkim procesy trawienia i wchtaniania, dalsza zaśsłużygłównie do magazynowania stolca przed jego wydaleniem' Kątnica oraz okrężnicapoptzeczna i esowata leżąwewnątrzotrzewnowo. okrężnica wstępująca i zstępująca nie mają krezki i są nieruchomo położonena tylnej ścianie jamy brzusznej. Histologia Ściana jelita grubego składa się z 4 warstw: 1) błony śluzowej 2) tkanki podśluzowej 3) błony mięśniowej 4) błony surowiczej. Mikroskopowo w błonieśluzowejjelita grubego widoczne są liczne, równolegle ułożonegruczoŁyotoczonezrębem tkanki łącznej,która tworzy blaszkę właściwą.Cewy gruczołowe,zwane inaczej kryptami, zbudowane są z komó. stanowią rek nabłonkowych,wśródktórych znacz|7ączęśó komórki kubkowe produkujące śluz.W blaszce właściwej znajdują się limfocyty, plazmocyty i nieliczne granulocyty. Błona mięśniowaskłada się z mięśniokrężnych i podłużnych. Większośćwłókien mięśniowych podłużnych jest skupiona w 3 pasma (taśmyokrężnicy),któte zaczyna-

ją się w dnie kątnicy, biegną wzdłuż'całejoktęznicy i przechodzą w ciągłąwarstwę mięśniówkipodłużnejodbytnicy. jest Taśmysą krótsze niż samo jelito, dlatego okrężnica koZ haustrami' nazywane pofatdowana przez uwypuklenia fałpółksiężycowate jelita są widoczne iei od strony światła dy błony śluzowej,które dają charakterystyczny trójkątny przekrój okrężnicy poprzecznej.

Unerwienie - jeUnerwienie jelita grubego pochodzi z dwóch układów litowego i autonomicznego.Układ nerwowy jelitowy twotząpowiązane ze sobą sploty: podśluzówkowyi warstwy mięśniowej.od neuronów tych splotów zależą:czynność -otory""rru, wydzielniczai immunologiczna jelita grubego. Uwolnienie na zakończeniach nerwowych przekaźniLów pobudzających (acetylocholina, substancja Ę serotojednina) wywołuje skurcz mięśnijelita grubego. Z kolei azotu. tlenek hamującychjest nym z neuroprzekaźników rozrusznikowymi generującymi fale wolne ńmórkami w jelicie grubym są komórki perystaĘczne i skurcze w splociepodśluzów. rozmieszczone Cajala, szowe śródmiąż kowym. Autonomiczny układ nerwowy składa się z nerwów czu. ciowych i ruchowych, które są utworzone przez włókna współczulne i przywspółczulne. Prawa potowa okrężnicy jesl unerwio na ptzez włókna przywspółczulne, dochodzące do jelita z odgałęzienlami nerwu błędnego,a lewa połowa i odbytnica _ ptzez wtókna nerwów trzewnych miednicznych. Podczas gdy nerwy przywspółczulne mają przede wszystkim pobudzający wpływ na komórki i narządy efektorowe, to nerwy współczulne dziat'ają głównie hamująco. Jedne i drugie wpływają moduĘąco na układ ,,".*o*y jelitowy i uczestniczą w odruchach zachodzących na trzech poziomach, tj. w zwojach autonomicznych, rdzeniu kręgowym i w mÓzgu. CZYNNO Trawieniei rozkładniestrawionychpokarmów W jelicie grubym bytuje ogromna liczba różnorodnych bakterii, wśródktórych przew ailająbakterie beztlenowe. Metabolizują one niestrawione cukry złożonedo krótkotańcuchowych kwasów (octowy, propionowy i masłowy),

81'l

f

jetita gruoego choroby stanowiących wazny składnik odżywczy dla komórek nabtonkowych jelita grubego (ko1onocytów).Dostarczają one ustrojowi -500 kalorii na dobę. Bakteryjny rczkład cukrów jest także źródŁemgazów jelitowych - dwutlenku węgla, wodoru i metanu. Zkolei rozktad soli kwasów żółciowychniewchłoniętych w jelicie krętym (np. chorobowo zmienionym lub usuniętym chirurgicznie) uwalnia kwasy iLółciowe,które drażnią błonę śluzowąokrężnicy i wywołująbiegunkę sekreryjną. Metaboliczna aktywnośćflory bakteryjnej jelita grubego dostarcza także ustrojowi gospodarza niektórych witamin, wśródktórych istotne znaczenie ma witamina K. Zagęszczanie stoIca -W warunkach fizjologicznych do prawej połowyokrężnicy przedostajesię -1,5 l płynnejtreścijelitowej na dobę.ogromna większośćpłynu jest jednak wchłaniana, z kałem wydalane jest zaledwie 100_200 ml wody na dobę.Maksymalna zdolność wchłaniania wody w jelicie grubym wynosi 4,5 lld; biegunka pojawia się dopiero po ptzektoczeniu tej ilościlub w następstwie znacznie zwiększonego wydzielania wody w okrężnicy.U podłożadużejzdolnościwchłaniania wody w jelicie grubym leżywysoki gradient osmotyczny między ptzestrzenią międzykomórkową a światłemokrężnicy, powstającydzięki aktywnościNa+/K+.ATPazy,która przepompowujejony sodu z wnętrza komórek nabłonkowych do przestrzeni międzykomórkowej. Miejsce sodu zajmuje potas z ptzestrzeni międzykomórkowej. Wtórnymi jelita do zjawiskami są:wchłanianie wody i sodu ze światła komórek oraz wydalanie potasu w przeciwnym kierunku. To ostatnie zjawisko tłumaczy hipokaliemię pojawiającąsię u niektórych chorych z biegunką. C.UloSe rotorycznajel@ Przesuwanie się katowej treści z kątnicy do odbytnicy to powolny, trwający wiele godzin proces. Podczas gdy w prawej połowieokrężnicy występują ruchy mieszające, które ułatwiająwchłanianie wody i elektrolitów, to w lewej połowie kałjest przesuwany w kierunku odbytnicy w wyniku tzw. ruchów masowych.Ruchy te są silnymi skurczami perystaltycznymi, pojawiającymi się2_3 r azy dziennie i trwają. cymi 10-30 min. Następną czynnościąjelita grubegojest wydalanie katu. Masy stolca wypetniające odbytnicę rozciągająjej ściany i powodują podrażnienie receptorów, odbierane następnie przez specjalny ośrodekpołożonyw częściktzyż,owejrdze. nia kręgowego.Za pośrednictwemptzywspółczulnych nerwów trzewnych miednicznych i nerwu sromowegooŚrodek ten steruje rozluźnieniemodpowiednio:mięśniazwietacza wewnętrznegooraz mięśniazwietacza zewnętrznegoodbytu. Jednocześniez tozluźnieniemzwieraczy kutczy się mięsień dźwigaczodbytu, odbytnicajest przyciskana do kości ktzyiLowej,uruchamia się tłocznia brzuszna i kał zostaje usunięty nazewnątrz.

812

jelitadrazliwego 2. Zespot łac.colon iritabile ang. irritable bowel syndrome (IBS) DEFINICJA Zespółjelita drażliwegojest przewlekłąchorobąjelita cienkiego i grubego,objawiającąsiębólembrzuchai zaburzeniami rytmu wypróżnień' które nie są uwarunkowane zmianami organicznymi lub biochemicznymi.

ErprDEMroLoctA objawy IBS występują aż u 70_20vocałejpopulacji. Choroba zaczyna się przeważniew wieku 30-40 lat, częściej u kobiet niz męzczyzn (stosunek 2:1).

HETToLoGTA I PATOGENEZA Przyczyna IBS nie jest znana. Najważniejszymiczynnikami patofizjologicznymi s4 (ryc. III.F.2-1): l) zabur zenia czucia trzewnego i czynno ści (motorycznej i wydzielniczej)jelit 2) zabutzenia regulacji osi mózg-jelito (wzmożonereagowanie na stres i zmieniona percepcja lub modulacja aferentnych bodźców trzewnych) 3) przebycie biegunki infekcyjnej' zwłaszczabakteryjnej. RoIa mózgu nie zostałado końca wyjaśniona.Nowsze badania wykazują zrr'iany aktywności w obszarach kory mózgowej odpowiedzialnych za odczuwanie bóIu. Ponadto u 70_90vochorych występują zabutzenia osobowości, niepokój lub objawy depresji czy histerii' Poinfekcyjny zespółjelita drażliwego dotyczy 107ochorych i ma przeważniepostaćbiegunkową.Dokładnapatogeneza tej postaci zespołu nie zostata wyjaśniona,mimo to stwierdzono zwiększenie liczby komórek endokrynnych jeIit i zawartościw nich serotoniny.

HoeRAZ

KLrNrczNY

Przebieg IBS jest wybitnie przewlekłyi nawtacający,W zależnościod rodzaju dominujących objawów można wyróżnić postaci: 1) biegunkową 2) z dominującyrrr zapatciem (colon spasticum) 3) mieszaną.

0 biawy podmiotoweLpllzgllllglgvvg 1) ból brzucha - stały lub nawracający, moze występować w dowolnejokolicy, ale najczęściej w podbrzuszu i lewym dolnym kwadrancie. Możemieć charakter ostry, kurczowy, nękający,mimo to prawie nigdy nie budzi chorych w nocy' Inne cechy typowe dla bólu brzucha w IBS: a) nasila się po posiłku b) ulega złagodzeniu po wypróżnieniu c) towatzyszy częstym i luźniejszymwypróżnieniom. 2) biegunka lub zaparcie stolca - w biegunce stolce mog4 być wodniste lub półptynne, rzadko jednak dochodzi do

pokarmowego choroby ukiadu ffi 1) ustępowałpo wypróżnieniu 2) jego pojawienie wiązato się ze zmianą częstościwypróżnień 3) jego pojawienie wiązał'osię ze zmianąwyglądu stolca. Postępowanie diagnostyczne

Zalecaneleczenie a klonidyna, somatostatyna 0 a g o n i ś5c-i H T 4a,n t a g o n i ś5c- H i T3 c glikokortykosteroidy, probiotyki antybiotyki, d lekiprzeciwdepresy.lne, psychoterapia Ryc. lll.F.2..l. Mechanizmy patogenetyczne zespołuje|ita draż|iw e g o i m o ż | i w o ś ci ic h m o d y f i k a c j i z a p o m o c ą | e k ó w

zwiększenia ich objętości;częstszewypróżnienia' poprzedzone dośćgwałtownympElrciem,występująpo posiłkach, stresie psychicznym i w godzinach porannych. U drugiej grupy chorych dominuje zapaTc|e.Częstośćwypróżnień jest u nich zmniejszona, a twardy, niekiedy przypominający kozie bobki stolec oddawany jest z wysiłkiem. Po oddaniu stolca wiele osób ma uczucie nĘełnego wypróżLnienia. U niektórych chorych występują na przemian okresy biegunki i zaparaa, Zaróvtno u chorych z dominującąbiegunką, jakiz zaparciemĘpowe są skąpe wypróźLnienia. 3) wzdęcie brzucha _ zależy od gromadzącegosię w jelitach gazu, chociaż,jegoilośćnie musi być większa niż u osób zdrowych 4) domieszka śluzuw kale 5) nudności,wymioty i zgaga 6) objawy ogólne: ból głowy i uczucie zmęczenia 7) zaburzenia miesiączkowania i częstomocz u kobiet. Badanie przedmiotowe nie wykazuje istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.U niektórych chorych stwierdza się tkliwośćw rzucie esicy. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych Nie występują,poza nadmiarem śluzuwidocznym u niektórych chorych w rektoskopii lub fiberosigmoidoskopii.

Celem postępowania diagnostycznego jest wykluczenie organicznej ptzyczyny dolegliwości.Do objawów alarmowych wskazujących na chorobę organiczn4 na|ez4: l) gotączka 2) zmniejszenie masy ciała 3) krew w stolcu 4) niedokrwistość 5) nieprawidtowościw badaniu przedmiotowym 6) rak lub zapalne choroby jelit w wywiadzie rodzinnym. Zestaw zalecanych badań diagnostycz nych obejmuje: 1) morfologię krwi obwodowej i oB 2) rutynowe badania biochemiczne krwi 3) badanie ogóIne moczu 4) badania kału na obecnośćpasożytów i krwi utajonej oraz badania bakteriologiczne 5) w wybranych przypadkach rektoskopię lub fiberosigmoidoskopię 6) inne badania uzupełniającew zależnościod sytuacji klinicznej (p. Rozpoznanie różnicowe): a) test tolerancji laktozy lub 2-tygodniowapróba sto. sowania diety bezlakt ozowej b) kolonoskopię (zwtaszcza u osób w wieku >45 |at z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka okrężnicy) c) USG lub TK jamy brzusznej (gdy dominuje ból brzucha) d) RTG jelita cienkiego (u chorych z obfitąbiegunką) c) RTG lub badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadku dyspepsji d) oznaczenia stęzeń kwasu 5-hydroksyindolooctowe. go w moczu oraz chromograniny A, gastryny, VIP i hormonów tarczycy we krwi. Rozpoznanie różnicowe 1) nieswoiste zapalenia jelit 2) choroba trzewna 3) choroba uchyłkowa okrężnicy 4) biegunka u osób nadużywających środków ptzeczysz. czających 5) nowotworyjelita grubego (rak, ad,enomauillosum) 6) gtrzy endokrynne (gastrinorna, VIP-oma, rakowiak) 7) nadczynnośćtarczycy 8) cukrzyca 9) niedobór laktazv

ROZPOZNANIE Kryteria Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia typowych objawów i wykluczenia chorób organicznych. Pomocne są tzw. Kryteria Rzymskie II, według któ. rych IBS na|ezy tozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy co najmniej ptzez t2 tygodni (niekoniecznie kolej. nych) występował dyskomfort lub ból brzucha, który miał co najmniej 2 z następujących3 cech:

LECZENIE

Leczenie niefarmakologiczne I. Zasady ogólne Podstawą leczenia IBS jest dobra współpraca między Iekarzem i chorym. Z ch.wiląustalenia tozpoznaniatrzeba wyjaśnićchoremu ptzyczynę objawów i zapevtnić go, żLe nie jest poważnie chory, a z.właszczaże nie ma raka. Nie

8't3

E

jetita grubego choroby Tabe|a||l.F.2-1'Leki za|ecanew terapii róźnychobjawów zespołujelita drażliwego Wskazanie biegunka

zaparcie

Leki

Dawkapoczątkowa

loperamid

2 mg2-3 x dz.

difenoksylat

2,5-5mg3xdz.

cholestyramina

5ml2xdz.

otręby

1-2 lyzki2-3 x dz.

laktuloza

1 5 m3l x d z .

symetykon

80 mg3 x dz.

dimetykon

100mg3 x dz.

bó|poposiłkowy bromek oksfenonium 5-10mg3 x dz. bo]n19w|ekłv niepokój

hiosryna

10_20mgprzedposiłkami

amitrypty|ina

10-25mg2xdz.

benzodiazepiny

powinno się jednak odnosić objawów jelitowych do zabutzeitw sferze psychicznej.Sytuacje rodzące stresy należy zidentyfikować i w miarę możnościusunąć (wsparcie psychologiczne). 2. Dieta odżywianie powinno być urozmaicone i bogate we włókna roślinne.Gdy dominuje zaparcie, wskazane jest spożywa. nie otrąb pszennych l_2łyżki stołowe(2_3 x dz.),tozpoczynając od mniejszych dawek; nie oczekuje się poprawy wcześniejniż po upływie 2_3 tygodni. U niektórych chorych błonnik pokarmowy może nasilać dolegliwości.Zamiast otrąb chorzy mogą przyjmować sztuczne środki pęczniejące, np. metylocelulozę. Należy unikać potraw zawierających dużo węglowodanów, które nie rozkładają się w przewodzie pokarmoWYffi' oraz wzdymających, takichjak fasola,kapusta i brukselka. Zaleca się takżeunikanie picia kawy i alkoholu. Leczeniefarmakologiczne Kierunki farmakoterapii IBS z uwzględnieniem czynników patofizjologicznych_ ryc. III.F.2-1. Leki odgrywają ro1ę wspomagającą. Służą przede wszystkim do łagodzenia objawów nieustępujących pomi. mo udzielonego wsparcia psychologicznego i modyfikacji diety. Zasady wyboru i dawkowania najczęściejstosowanych leków - tab. III.F.2-1. W przypadku depresji i bezsennościstosuje się amitryptylinę 25-50 mg L x dz. przed snem. Lek zalecany jest także u chorych z przewlekłym bólem brzucha (alter. natywnie paroksetyna). Skuteczny i bezpieczny w zaparciowej postaci choroby okazał się tegaserod - agonista receptora serotoninowego 5-HTn. Skutecznośćinnych leków, w tym probiotyków, antagonistów cholecystokininy oraz leków działających na receptory serotoninowe 5-HT" nie została ostatecznie potwierdzonia.

8't4

E noKowANrE Rokowanie co do wyleczenia jest niepomyślne.U więk. szościchorych objawy uporczywie nawracają. Choroba ma jednak łagodny przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia ani innych poważnych konsekwencji.

3.Choroba Hirschsprunga łac. rnorbus Hirschsprung ang. Hirschsprung's disease, aganglionic

megacolon

Rys historyczny (Hirschsprung) 1 886 - pierwszy opischoroby (Whitehouse przyczyny i Kernohan) orazopracowanie 1948 - wykrycie (Swenson metody leczenia chirurgicznego i Bill)

EorFrNrcJA Choroba Hirschsprunga jest wrodzonym defektem polegającym na braku zwojów nerwowych śródściennych w dalszym odcinku jelita grubego, w wyniku czego odcinek ten jest zwężony,a wtórnie poszerzeniu ulega bliższa częśćokrężnicy.

rqLj_Gri EE_1,!or_rur Choroba występuje z częstością1/5000 żywo urodzonych dzieci,4-krotnie częścieju chłopców.W I87o przypadków bezzwojowościjelita towarzyszą inne wady wrodzone, aw 2_I0vozespół Downa, Dziedziczenie za|ezyod warian. tu mutacji - może być dominujące' recesywne lub wieloczynnikowe; częściowozalezne od płci. Ryzyko wystąpienia choroby u najbliższych krewnych wynosi 47o.

E rrroLoGrA r PAToGENEZA Przyczyną choroby Hirschsprunga jest mutacja kilku genów, najczęściejgenu RET kodującego receptorową kinazę tyrozynow4, albo genu receptora dla endoteli. jest następstwem zabuny B (ET-S). Sama bezzwojowość rzeń tozwoju cewy nerwowej w życiu ptodowym. Pozbawiony zwojów odcinek jelita grubego (odbytnica lub esica) jest zwężonyi ma różnq długość,ale zavtsze przylega do wewnętrznego zwieracza odbytu. okrężnica powyżejzwężeniajest z kolei wybitnie poszerzona (rnegacolon),

EosRAz

KLrNrczNY

W klasycznej postaci pierwsze objawy pojawiają się za. zwyczaj po urodzeniu. Noworodek nie oddaje smółki, do czego po 2-3 dniach doł'ączająsię wymioty. Da|szy prze. bieg chorobyjest różny. W najcięższychprzypadkach wypróżnienia nie następują i dziecko wymaga operacji już

pokarnlowego Cllclroby układu w pierwszych tygodniach życia' U innych dzieci objawy rozwijają się wolniej. W rzadziej występujących postaciach z krótkim i uItrakrótkim segmentembezzwojowymzwężeniejelita nie jest całkowite,co umożliwia częściowypasaż treści.Dopieto z biegiem czasu pojawiają się wzdęcie brzucha i znacznego stopnia, zapatcie, które należą do stałych objawów choroby. W tych przypadkach rozpoznanie jest często ustalane z opóźnieniem. Ciężkim powikłaniem zapatcia bywa ostre zapalenie jelita grubego i cienkiego,prowadzącedo przedziurawienia' ropnia okołookrężniczego i posocznicy.

llnozPozNANrE Rozpoznanie choroby Hirschsprun ga poza okresem noworodkowym nie jest trudne. Wskazują na nią: ciężkiezaparcie od urodzenia, wzdęcie brzucha i zwęzona, pusta bańka odbytnicy przy badaniu palcem per rectutn. Rozpoznanie potwierdza wynik kontrastowego wlewu doodbytniczego _ zwęzony dalszy i Tozszetzony blizszy odcinek jelita grubego. Najważniejszytest czynnościowyto manometria odbytnicy, polegająca natozszerzaniu odbytnicy za pomoc4 balona i badaniu reakcji zwieracza wewnętrznego odbytu. U osób zdrowych lub chorych z nabytą okrężnicą olbrzymią zwieracz ten ulega rozluźnieniu (zmniejszenie ciśnienia), natomiast w chorobie Hirschsprunga zwieracz nie tylko się nie rozluźnia, ale nawet zwiększa napięcie (paradoksalne zwiększenie ciśnienia). W wątpliwych przypadkach konieczne jest wykonanie biopsji ssącej lub nawet pełnościennejbiopsji odbytnicy. Brak komórek zwojowych w splotach mięśniowymi podśIuzówkowymoraz dodatni wynik barwienia na obecnoŚć acetylocholinesterazyumożIiwia rozpoznanie choroby Hirschsprunga z duż'ąpewnoŚcią.

HltrczrŃ'i Leczenie choroby Hirschsprunga polega na wycięciu zwęzonego jelita i zespoleniu esicy z da|szym odcinkiem odbytnicy powyżej zwietacza odbytu.

jelitagrubego 4. Uchytki łac,diuerticula coli ang. colonic diuerticula

EorFrNrcJA Uchyłki nabyte jelita grubego są drobnymi przepuklinami błony śluzowej ptzez błonę mięśniową okrężnicy (uchyłki rzekome). Uchyłki wrodzone, będące uwypukleniami ścianyjelita, przypominającymi kieszonki, występują rzadko i mają rnałe znaczenie praktyczne; są to przeważnie pojedyncze uchytki kątnicy.

ErprDEMroLoGrA Uchyłki pojawiają się w 5. lub późniejszych dekadach życiaina|eządo najczęstszych chorób u ludzi - mogą dotyczyć aż,l/apopulacji po 60. rż.

' iŃ-.-p-1Li-'Ą. --'- -__--E[-' |o_ńa_ił_ Uchyłki okrężnicy, za\tczane do chorób cywilizacyjnych, występują w społeczeństwach krajów rozwiniętych, a są prawie nieznane w krajach rozwjjaj4cych się. Za róznice w ich występowaniu możebyćodpowiedzialna zawartoŚć włókien roślinnych w pożywieniu (btonnik pokarmowy). Wedtug tej teorii niedostateczna ilośćbłonnika wiedzie do nadmiernych skurczów okrężnicy, przerostu warstwy mięśniowejokrężneji wzrostu ciśnieniawewnątrzjelitowego. Powoduje to ,,wypchnięcie''błony śluzowejjelita nazewnątrz w punktach najmniejszego oporu' tj. w miejscach przechodzenia naczyit krwionośnych przez btonę mięŚniową okrężną. Uchyłki mają zwykle średnicę 5-]'0 mm i nigdy nie występują w odbytnicy. Ponieważ ich ścianajest utworzona tylko ptzezbłony śluzowąi surowiczą, należą do uchyłków rzekomych. Innymi zmianami anatomicznymi są przerost błonymięśniowejokrężnejoraz pogrubienie i skrócenie taŚm okrężnicy.Wymienione zmiany rozwijają się najczęściejw esicy (>90vo przypadków) i tzadziej w blizszych odcinkach okrężnicy.

EosRAz KLIN!czNY 0bjqwy. podmiolowę i pt..ę!niqlowę Uchyłki jelita grubego przebiegają najczęściejbez zadnych objawów i s4 wykrywane przypadkowo podczas badań diagnostycznych wykonywanych z innego wskazania. Taką bezobjawowąpostać kliniczną choroby nazywa się uchyłkowatością okrężnicy (diuerticulosis coli). Tylko w 20_30vo przypadków występują objawy. Do najczęstszych na|eżąból w lewym dolnym kwadrancie brzucha i zmiana rytmu wypróż,nień.Często bólowi brzucha towarzysząwzdęcie i zaparcie albo zaparcie naprzemienne z biegunką. Zdaruają się też objawy sugerujące niedrożność (przemijające zattzymanie wypróżnień i gazów)' Te wszystkie objawowe postaci choroby nazywa się chorobą uchyłkową okrężnicy.

!iępęw!{!o-w-q5iwĘ9*{elieę|'p.oln9c!!icz.yęt' obecnośćuchytków można stwierdzić w badaniu radiologicznym lub endoskopowym jelita grubego. Kontrastowy wlew doodbytniczy jest pod tym względem bardziej czułymbadaniem od kolonoskopii (ryc' III.F'4-1).Każ,de z tych badań jest przeciwwskazane u chorych z ostrym zapaleniem uchyłków. Najważniejszym badaniem obrazowym w tozpoznawaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań jest TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej.Umożliwia ona uwidocznienie pogrubienia ścianyokrężnicy,stwierdzenie nacie-

8't5

jelitagrubego Choroby P0WIKŁANIA

Ryc.lll.F.4-1. Kontrastowy wIewdoodbytniczy ujawniajqcy uchyt(strzaIki) ki okrężnicy ku zapalnego w tkance tłuszczoweji wykrycie ropnia (ryc.III.B.3-11). Do identyfikacji zbiorników ropy wykorzystuje się też USG (ryc. III.B.3-33)' a do ustaleniaźtódła krwawienia w okrężnicy_ badania naczyniowe lub izotopowe. ROZPOZNANIE o rozpoznaniu decydujq wyniki badań obrazowych _ kontrastowy wlew doodbytniczy, TK lub kolonoskopia.

1. ostre zapalenie uchyłków (diuerticulitis acuta) Najczęstsze powikłanie, występuje u I0_257o chorych. Zaczyna się w pojedynczym uchytku, Iecz szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy (ropień ptzyoktęzniczy). Dośćczęsto dochodzi do mikroperforacji z objawami miejscowego zapalenia otrzewnej. U chorego można wówczas stwier. dzić gorączkę i leukocytozę, apalpacyjnie - guz, obronę mięśniowąi objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Leczenie: ]eżeniew łóżku, ścisładieta i stosowanie antybiotykówp.o. (w lż,ejszychprzypadkach) Iub pozajelitowo ptzez 7_10 dni. Najczęściejzaleca się cyprofloksacynę lub metronidazol w standardowych dawkach albo cefalosporynę III generacji lub aminoglikozyd w połączeniu z metronidazolem. 2. Inne: wolna perforacja, ropień śródbrzuszny, niedrożnośó, przetoki i krwotok Wolna perforacja, ropień śródbrzusznylub niedrożność wymagają leczenia operaryjnegow trybie nagłym.W przy. padku ropnych powikłań najczęstszym typem zabiegu jest operacja Hartmanna z ptzywróceniem ciągłościjeli. ta w drugim etapie.Niektórzy chorzy są operowani z powodu nawracającego zapalenia uchyłków lub podnie. drożności_przeważnie wykonuje się u nichjednoetapowe wycięcie esicy. Krwotok z uchyłka ustaje samoistnie u 80va chorych. Niemniej jednak w tym zagtażającym życiu powikłaniu podejmuje się próby doraźnegozatamowania krwawienia metodami endoskopowymi (termicznyrrri,ostrzykiwaniem, Za pomoc4 klipsów) lub na drodze arteriografii interwencyjnej (przez podanie wazopresyny).Skutecznośćtych metod wynosi -90vo. Nieliczni chot:zy,z ufuzymującym się lub nawracającym krwawieniem, są leczeni chirur. eicznte.

Rozpoznanie różnicowe 1) zaburzenia czynnościowejelit (zespółjelita drażliwego) 2) rak jelita grubego 3) choroba Leśniowskiegoi Crohna 4) niedokrwienne zapalenie okrężnicy 5) infekcyjne zapaleniejelit 6) niektóre choroby ginekologiczne (rakjajnika, choroba zapa|na nar ządów miednicy mniej szej) 7) zapalenie pęcherua moczowego

zapalenie 5.Wrzodziejące jelitagrubego Łac.colitis ulcerosa ang. ulceratiuecolitis Ryshistoryczny

LECZENIE Niepowiktaną chorobę uchyłkową leczy się ambulatoryjnie. Tradycyjnie zaleca się zwiększenie spożyciabłonnika pokarmowego' np. w postaci otrąb (początkowo 1_2 łyżek stołowych dziennie; co tydzien dawkę można zwiększaĆ o 2łyżki, dochodzącdo 5_6 łyżekdziennie). Stosuje się leki rozkurczowe (drotaweryna 40_80 mg 3 x dz.) i przeciwcholinergiczne (bromek oksyfenonium 10 mg 3 x dz,), choć ich skutecznośćnie zostałaudokumentowana.

816

1875 _ opis przypadkukrwistejbiegunkispowodowanej wrzodziejącym (Wi|ksi Moxon) zapa|eniem całejokrężnicy (Munay) 1930 - koncepcja etiologiipsychosomatycznej patogenezy i zastosowanie lata 50. XX w. - koncepcje immunologiczne (True|ove w leczeniug|ikokortykosteroidów i Witts)

DEFINICJA Wrzodziejącezapaleniejelita grubego (WZJG) jest rozlanym nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowejodbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,prowadz4cym w nie. których przypadkach do powstania owtzodzeń.

pokarmowego Choroby układu t EPIDEMIOLOGIA Choroba występuje na całym świecie,jestjednak znacznie częstsza u rasy białej i w rozwiniętych krajach Euro. py i Ameryki Północnej. Zapada|nośćwynosi w Europie -10/100 000/rok. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA WZJG na|eiry wtaz z chorobą Leśniowskiego i Crohna (ChLC) do grupy nieswoistych zapaleń jelit o niewyjaśnionejetiologii. W etiopatogenezie tych chorób uczestniczączynniki: 1) genetyczne- świadczyo nich rodzinne występowanie WZJG w 6_77oprzypadków; ustalono kilka genów po. datnościna zachorowanie 2) środowiskowe- przede wszystkim bakterie flory jeli. towej; flora bakteryjna w nieswoistych zapaleniach jelit różni się ilościowoi jakościowo od występującej u osób zdrowych; szczególnie szkodliwe mogą być niektóre szczepy Escherichia coli i Bacteroides vulgatus. Dotychczas nie udowodniono znaczenia substancji chemicznych i antygenów pokarmowych' osoby, którym wycięto wyrostek robaczkowy, rzadziej chorujq na WZJG. 3) immunologiczne - w przebiegu WZJG i ChLC zachodzi wzmozona aktywacja limfocytów T o fenotypie CD4+. Pobudzone limfocyty T wytwarzają zwiększone ilości cytokin, od których za|eżyda|szy przebiegodpowiedzi immunologicznej. U chorych na WZJG dominuje subpopulacja komórek ThZ produkujących interleukiny (IL) 4, 5,6 i 10 odpowiedzialneza humoralny typ odpowiedzi ze zwiększon ą syntezą przeciwciał. Dokładny mechanizm uszkodzeń tkankowych w nieswoistych zapaleniach jelit nie jest wyjaśniony.Główną rolę patogenetyczn4 przypisuje się obecnie cytokinom prozapalnym (TNF-cr, IL-IB, IL-8, IL.72), które są w przewadze w stosunku do cytokin o dziataniu przeciwnym (IL-1ra,IL-4, IL-10, IL-13). Zmiany wWZJG mogą być ograniczone do odbytnicy lub szerzą się proks5rmalnie w sposób ciągły,obejmującw ciężLkich przypadkach częśćlub całą okrężnicę, a niekiedy nawet dalszy odcinek jelita krętego (tzw. backwash ileitis).

EosRAz

KLrNrczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Pierwszymi, a zarazem najczęstszymi objawami s4 biegunka i domieszka krwi w kale. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy krwawienie jest zrlaczT|e,a liczba wy. ptóżnień może sięgać 20 na dobę' Często występuje osłabienie i zmniejszenie masy ciała. U chorych ze zrnianami ograniczonymi do odbytnicy (proctitis ulcerosa) rytm wypróżnień mozebyć prawidłowy, a nawet występuje zaparcie. Jedynym objawem choroby jest wówczas krwa. wienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Stan przedmiotowy większości chorych jest dobry. W cięższychprzypadkach mogą byó obecne cechy odwod-

(megacolon Ryc. lll.F.S.l. ostre rozdęcieokrężnicy toxicum)na jamybrzusznej; poprzecz. RTGprzeg|qdowym średnica okrężnicy nejw liniiśrodkowej cia|awynosi11cm (strzałka) nienia' tachykardia, obrzęki otaztoz|ana lub miejscowa bolesnośćuciskowa jamy brzusznej, a także gorączka. Ponadto badanie przedmiotowemożeujawnić objawy po. wikłań jelitowych lub pozajelitowych (p. niżej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Nie ma nieprawidtowościswoistych dlaWZJG. W aktyw. nej fazie choroby można stwierdzić: 1) cechy stanu zapalnego: zwiększone stężenie CRP i wzrost oB, nadpłytkowość, Ieukocytozę 2) niedokrwistość,hipoalbuminemię i zaburzenia elektrolitowe - w cięższym przebiegu 3) autoprzeciwciata przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA) _ obecne u -60vo cho. rych; mogą rr'ilećznaczenie w różnicowaniu z ChLC. 2. RTG przeglądowy jamy brzusznej W cięższych tnltach choroby możeujawnić się ostre rozdęcieokrężnicy (megacolontoxicum;ryc. III'F.5-1),które nalezy tozpoznać, gdy średnicaokrężnicy w linii środkowej ciała wynosi >6 cm. 3. Kontrastowy wlew doodbytniczy We wczesnej fazie choroby ujawnia ziarnistośći płytkie owrzodzenia błony śIuzowej. W późniejszejfazie obserwuje się polipy rzekome (ryc. III.F.5-2).W przewle. kłej postaci choroby występuje zanik haustracji i skró. cenie jelita (obraz rury). W tej fazie badanie kontrastowe jest również pomocne w rozpoznawanil zwęż,eń i raka jelita grubego. U 1'5_207ochorych z zajęciem całej okrężnicy (po,ncoljlis) nieprawidłowy jest również obraz końcowego odcinka jelita krętego (backwash ileitis). Zastawka krętniczo-kątniczajest otwarta, światło jelita poszerzone' a btona śluzowawygładzona.

817

jeIita RyC.lll.F.5-3. obrazendoskopowy wrzodziejqcego zapaIenia grubego o średniej aktywności. zaczerwieniona Widoczna i obrzękpowierzchni. niętabłona ś|uzowa Naczynia o ziarnistej krwionośne je|itadużai|ość niewidoczne. W świet|e ś|uzu.

Ryc, !ll.F.5-2, Wynik kontrastowego wlewu doodbytniczego we wrzodziejqcym zapa|eniuje|ita grubego z zajęciem |ewej połowy okrężnicy.okrężnica esowata, zstępujqca i częśćpoprzecznej sq zwężone i pozbawione haustracji.Widoczne sq także Iiczne drobne ubytk i c i e n i o w e o d p o w i a d a j q c ep o | i p o m r z e k o m y m '

Przeciwwskazaniem do badaniajest ciężki rzut choroby, gdyż w takich przypadkach możeono sprowokować ostre rozdęcie okrężnicy. 4. Inne badania obrazowe W przypadku przeciwwskazań do wlewu kontrastowego możr;.awykoTzystać inne badania obrazowe, takie jak USG, TK i MR. Ujawniają one przede wszystkim pogrubienie ścianyjelita oraz zanik haustracji' TK umożliwia uwidocznienie gtębszych owtzodzeil i polipów rzekomych, którym rnożetowatzyszyć pogrubienie ścianyjelita. objawem charakterystycznym jest również zvłęzenieświattaodbytnicy ze współistniejącym poszerzeniem przestrzeni pt zedkr zy żowej(>2 cm). 5. Endoskopia Pierwsze wziernikowanie (rektoskopia) powinno być przeprowadzone bez żadnegoprzygotowania, gdyż zabiegi czyszczącejelito (zwtaszcza wlewki fosforanowe) mogą zmieniać obraz endoskopowy. Trzeba podkreślić, że obraz makroskopowy niejest na tyle charakterystyczny, aby sam mógł przesądzić otozpoznaniu, dlatego w czasie pierwszej rektoskopii obowiązuje pobranie wycinka do badania histologicznego. W aktywnej fazieWZJG błona śluzowajest zaczerwieniona, ziarnista, obrzęknięta, matowa i krucha - bardzo łatwo krwawi pod wpływem lekkiego nawet dotknięcia końcówką wziernika (ryc. III.F.5-3).Siatka naczyń krwionośnychjest niewidoczna' W ciężkich postaciach \Yystępują owrzodzenia i polipy rzekome' a w świetlejelita widoczna jest duża ilośćśluzu,ropa i krew. W długotrwałej 818

chorobie widoczne jest zwężenie dalszego odcinka jelita grubego. W okresie remisji obraz błony śluzowejmożLebyć prawidłowy. Wziernikowanie catej okrężnicy za pomocą kolonoskopu nie należy do badań pierwszego rzutu we WZJG, a u wielu chorych z aktywnym zapaleniem lub ostrymi powikłaniami jelitowymi jest przeciwwskazane. Jest natomiast potrzebne do oceny zakresu zmian,różnicowania z ChLC oraz do nadzoru onkologicznego.Kolonoskopia w WZJG - film III.F.S-1{O. 6. Badanie morfologiczne obraz histologiczny za|eżyod'fazy choroby: 1) faza aktywna: nierówna powierzchnia błony śluzowej, przerwanie ciągtościnabłonka w miejscach owrzodzefl, zwiększona liczba limfocytów i plazmocytów w blaszce właściwej błony śluzowej,nacieki granulocytowe i ropnie krypt, przekrwienie, zmniejszenie liczby komórek kubkowych wytwarzających śluz(ryc. III.F.5-4.{9) 2) faza gojenia: zmniejszanie się stopnia przekrwienia, stopniowe ustępowanie nacieków granulocytowych i ropni krypt, odnowa komórek kubkowych, odnowa nabłonka z ptzywróceniem jego ciągłości,zmniejszenie się liczby limfocytów i plazmocytów 3) faza remisji: utrata równoległościi tozgałęzianie cew gruczołowych, skrócenie i rozdzielenie cew gruczołowych (zanik błony śluzowej),ścieńczenieblaszki mięśniowejbłony śluzowej'metaplazja komórek Panetha. PRZEBIEG

NATURALNY

WZJG jest chorobą przewlekłą, przebiegającąnajczęściej pod postacią ostrych rzutów trwających kilka tygodni do kilku miesięcy, przedzietonych okresami pełnej remisji. Często trudno uchwycić ptzyczyny nawrotów; mogą nimi być: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leki przeciwbólowe (zwłaszczaNSLPZ), zakażeniaje|itowe oraz innych tatządów |eczone antybiotykami' Choroba ma cięz-

pokarmowego Choroby układu Szy przebieg' a nawroty Są częstszeu młodszychpacjentów (8 lat; najważniejszy czynnik) 2) roz\egłezajęcie jelita 3) rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym 4) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (rozdz.III.I.4). Wczesne rozpoznanie kliniczne jest trudne' ponieważ klasyczne objawy (krwawienie z odbytnicy, ból brzucha, brak łaknienia i zmniejszenie masy ciała)pokrywajq się z objawami choroby podstawowej. podstawowe znaczenie diagnostyczne ma badanie histologiczne wycinków pobranych w trakcie kontrolnej kolonoskopii (p. Monitorowanie). Rak odbytnicy lub okrężnicystanowi oczywiste wskaza. nie do leczenia operacyjnego.operacjajest zalecana także po wykryciu dużegostopnia dysplazji nabłonka.W niektórych ośrodkach nawet mata dysplazja w płaskiej błonie śluzowejjest wskazaniem do usunięcia catego jelita grubego. Warunkiem jest jednak potwierdzenie obecności dysplazji przez drugiego patologa. 4. Inne powikłania jelitowe 1) perforacja okrężnicy występuje u -3vo chorych; wymaga zabiegu operacyjnego w trybie nagłym 2) krwotok z jelita grubego zdarza się u -Ivo chorych i z reguły również wymaga operacji 3) zwężenia jelita (-9vo) 4) przetoki (-4Vo) 5) ropnie (-3Vo) 6) szczeliny (-ZVo) Powikłania pozajeIitowe U wielu chorych na WZJG występują objawy ze strony innych narządów i układów. Choroby towarzysz4ce,

zwane teil powikłaniami układowymi, możnapodzielić na 2 grupy: 1) choroby, które pojawiaj4 się głównie w okresach zaostrzeń WZJG (np. zapalenie dużych stawów, zapale. nie tęczówki, rumień guzowaty) 2) choroby przebiegająceniezależnie od zapalenia jelita grubego (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgo. słupa oraz większośćpowikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych). Powikłania pozajelitowe: 1) układ kostno.stawowy _ osteopenia i osteoporoza, zapalenie dużych stawów, zapalenie stawów ktzyżlowo-biodrowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 2) wątroba i drogi żółciowe- sttuszczenie wqtroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,rak dróg żółciowych 3) skóra - rumień guzowaty,zgorzelinowezapalenie skóry 4) naruąd wzroku _ zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki 5) układ naczyniowy _ zaktzepica ily|na, zatotowość, Wiele powikłań układowych WZJG ustępuje wraz z cofaniem się stanu zapalnego jelita grubego i nie wymaga osobnego leczenia. Do grupy tej na|eżą:stłuszczenie wątroby, ostre zapalenie dużych stawów, rumień guzowaty, zapalenie błony śluzowejjamy ustnej i zapalenie błony naczyniowej oka, Z wyjqtkiem stłuszczenia wątroby powikłania te dobrze reagują na leczenie GKS. Zgorze|inowe zapalenie skóry nie zawsze się cofa pod wpływem GKS i możestanowić wskazanie do usunięcia jelita grubego. W leczeniu tego powikłania skuteczny jest infliksimab. Zapobieganie osteoporozie polega na stosowaniu GKS w najmniejszej skutecznej dawce, używaniu miejscowych preparatów GKS o małej dostępnościbiologicznej (bude. zonid), zalecaniu wapnia (800-1200 mg/d)i witaminy D (800 j./d). U osób ze zmniejszonq gęstości4mineralnq kości istnieją wskazania do leczenia bisfosfonianami (rozdz.VII). Istotny problem |eczniczy przedstawia stwardniajqce zapalenie dróg żółciowych,w którym GKS są nieskuteczne, a usunięcie jelita nie przynosi poprawy (tozdz. III.I.4).Choroba ta możebyć wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Fiy_ryrqi-iła'iGÓLN. Ciqża -Ptodnośćkobiet chorych na WZJG jest prawidłowa, a szansa na pomyślnezakończenie ci4ży iurodzenie zdrowego dziecka - taka sama jak w populacji ogólnej. Ryzyko poronienia zwiększa się u chorych, które w momencie zajściaw ci4żę miały aktywne zapalenie jelita grubego. Zasady leczenia wzJG w ciąily są podobne do obowiązujących w innych okresach życia. Dopuszczastę badanie rektoskopowe oraz stosowanie sulfasal azyny, mesalazyny i GKS (miejscowoi ogóInie).Pozostałeleki są przeciwwskazane albo dane na temat bezpieczeństwa ich stosowania w okresie ci4ily są ograniczone.

821

jelita Choroby

ElnoKowANrE życiajestdobre;wśródchorych Rokowanie co do długości na WZJG umiera]nośćjest prawdopodobnie nieznacznie większa niż w populacji ogólnej. Poza pierwszym rokiem trwania choroby -90vo chotychjest w pełni zdolnych do pracy. Mimo to WZJG pozostaje powazną chorobą o niekiedy trudnym do przewidzenia przebiegu i niepewnym rokowaniu. U -I0-30vo chorych z zajęciem całejokrężni. cy dochodzi do proktokolektomii. Rokowanie co do wyleczenia (bez proktokolektomii) jest niepomyślne.

Leśniowskiego 6. Choroba iCrohna łac, morbus Leśniowski- Crohn ang. Crohn's disease Rys historyczny je|ita 1769 _ pierwszy opisprzypadku zapa|enia końcowego odcinka (Morgagni) powikłanego krętego owrzodzeniami i perforacjq je|itakrętego po|ski przypadku zapa|enia 1 904 _ pierwszy opispojedynego (Leśniowski) podnazwqileitis terminalis 1932 _ opisnowejjednostki chorobowej (Crohn, i Oppenheimer) Ginzburg

El o-rF I N I C J A

Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) jest pełno. ściennym,pt zevtażnieziarniniakowym z apaleniem' które możedotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego odjamy ustnej aż do odbytu. Na świecieużywa się nazwy ,,chorobaCrohna'' bez względu na lokalizację zmian. W Polsce używamy nazwy ,,choroba Leśniowskiegoi Crohna'' przede wszystkim w odniesieniu do zmian w ielicie cienkim.

HrprDEMroLoGrA ChLC' podobnie jak WZJG' występuje przede wszyst. kim w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. W latach 70. i 80. XX w obserwowa. no wyraźne zwiększenie zapadalności, które dotyczyło głównie ChLC jelita grubego. obecnie zapadalność w krajach Unii Europejskiej wynosi 5/100 000/rok. Wydaje się' że ChLC występuje rzadziej niż,WZJG. Chorują głównie osoby w wieku 15-25 lat, z niewielk4 przewagą ptci żeńskiej.

Ę rrloLoGIA I PAToGENEzA Etiopatogenezę CbLC częściowo omówiono w rozdziale o WZJG (rozdz. III.F.5). Dokładna ptzyczyna jest nie. znarla. Podatność na zachorowanie może zaIeileć, od mutacji genu białka NoD2 (ang. nucleotide oligomerization do-

822

tnain), zwanego tez CARD15 (ang. caspase recruitment dornain family) zlokalizowanego na chromosomie 16, regulującegoaktywację makrofagów w odpowiedzina lipopolisacharydy bakteryjne. obecnośćdwóch alleli zmutowanego genu zwiększ a ry zyko zachorowani a na ChLC az 20_40.krotnie. W rozwoju procesu zapalnegoważnąro1ę odgrywają TNF-cr i inne cytokiny prozapalne. Najbardziej charakterystyczną ceehąchoroby są odcin. kowe zmiany zapalne w jelicie cienkim lub grubym, przedzielone fragmentami zdrowymi. Proces zapalny rozpoczyna się w btonie śluzowej,ale stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ścianyprzewodu pokarmowego,prowadząc do jej zniszczenia i włóknienia, czego następstwemjest powstawanie przetok l zwęż,ert.

o. El_o_q!

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe Do ogólnych, nieswoistych objawów nalezą: 1) osłabienie 2) gorączka (u -307o) spowodowana stanem zapalnym 3) zmniejszenie masy ciaŁa_ mozebyć spowodowaneniedostatecznym odżywianiem (spożywanie pokarmów często nasila objawy) lub zespotem złegowchłaniania. objawy miejscowe zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmo_ u 40_50vochorych _ zajętyjest końcowym. Najczęściej wy odcinek jelita krętego (ileitis terminalis), u 30_407o równocześniejelito cienkie i grube (ileocolitis),a u 20vo tylko j elito grube' Znacznie rz adsze j est z ajęcie bliższego odcinka jelita cienkiego, a wyjątkowe górnego odcinka przewodu pokarmowego lub wyrostka robaczkowego. Obraz kliniczny zalezy od lokalizacji zmian. 1) klasyczna postać z zajęciemkońcowegoodcinkajelita krętego _ zaczyna się zwykle skrycie; rzadziej początek jest ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego.Niekiedy pierwszym objawemjest niedokrwistość.gotączka o nieznanej ptzyczynie, a nawet zgięciowy przykltcz W prawym stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym. U większości chorych dominują bóI brzucha i biegunka. Domieszka krwi w stolcu pojawia się rzadko, ale mogą wystąpić nawet smoliste stolce. U -3OVo chorych wyczuwalny jest guz w prawym dolnym kwadranciejamy brzusznej. Rozległe z ajęcie j elita cienkiego powoduje zespół złego wchłaniania manifestuj4cy się głównie biegunką tŁuszczową, ponadto: niedokrwistością, hipoproteinemią, awitaminozą (zwłaszczaB') i zaburzeniami elektrolitowymi. Z biegiem czasu ujawniają się niedożywienie i wyniszczenie (tozdz, III.L), a u chorych z hipoalbuminemią - obrzęki. 2) jelito grube - objawy mogq przypominać WZJG; najczęsŁszym, a w połowie przypadków pierwszym objawem choroby okrężnicyjest biegunka. Makroskopowa domieszka krwi występuje rzadko. Często występuje ból brzucha, zwŁaszczaw przypadku zajęcia kątnicy i jelita krętego. 3) jama ustna _ bóI jamy ustnej i dziąseł' owrzodzenia aftowe 4) przełyk - dysfagia, odynofagia

pokarmowego Choroby uktadu

R y c . l l l . F . 6 - 1 . K o n t r a s t o w eb a d a n i e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o u j a w n i a j q c ez n a c z n e z w ę ż e n i eś w i a t ł ak o ń c o w e g o o d c i n k a j e l i t a k r ę t e g o _ ileitis terminalis w przebiegu choroby Leśniowskiegoi Crohna

5) żołądeki dwunastnica - ból brzucha, wymioty (objawy przypominają chorobę wrzodową lub zwężenie odźwiernika) 6) okolica odbytu - wyroślaskórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe;występuj4 u 50_80vochorych z zajęciem jelita grubego, aw 27vo przypadków mogą być pierwszym objawem choroby. !liepra*iOtowoSci 1. Badania laboratoryjne 1) badania rutynowe - mało przydatne w ustalaniu roz. poznania, ale pomocne w wykryciu i określeniu stop. nia niedoborów, atakże w ocenie aktywności procesu chorobowego: a) umiarkowana niedokrwistość b) leukocytoza c) wzrost OB d) zwiększone stężenieCRP e) hipoproteinemia z hipoalbuminemią f) hipokaliemia 2) ptzeciwciała przeciwko Saccharomyces cereuisiae (ASCA) - występujq u -60vo chorych; mogą pomagać w różnicowanil zWZJG, zwłaszczałączniez pANCA; za ChLC przemawia układ ASCA(+)' pANCA(_), a za WZJG _ ASCA(-), pANCA(+); obecność ASCA zarów. no w klasie IgA, jak i IgG jest swoista dla ChLC. 2. Kontrastowe badania radiologiczne U wszystkich osób z podejrzeniem ChLC należy wyko. nać pasaż jelita cienkiego (ewentualnie z powietrzem - enterokliza) i kontrastowy wlew doodbytniczy (rozdz.

Ryc. lll.F.5-2. Kontrastowe badanie jelita grubego w chorobie L e ś n i o w s k i e g oi C r o h n a z z a j ę c i e m k o ń c o w e g o o d c i n k a j e l i t a k r ę . tego i okrężnicy (ileocolitis)

III.B.3.1). W typowych przypadkach badania radiologiczne ujawniają odcinkowe zmiany jelita cienkiego (ryc. III.F.6-1) lub grubego (ryc. III.F.6-2): pojedyncze lub mnogie zwężenia, charakterystyczne, głębokie owrzodzenia, dające obraz ,,kolców tóży,, lub ,'spinek do mankietów''. Typowe są również przetoki. 3. USG, TK i MR Umożliwiają uwidocznienie ścianyjelita, ocenęjego grubościi szerokościświatła(tozdz. III.B.3). Główną zaletą tych metod obrazowania w porównaniu z konwencjonalnymi badaniami radiologicznymi jest możliwośćujawnienia zrlaian położonych poza światłemprzewodu pokarmowego, zwłaszczaropni i przetok. CzułośćTK i MR w rozpoznawaniu ChLC ocenia się na -80vo. 4. Endoskopia Najwcześniejszą zmianą są drobne owrzodzenia błony śIuzowejprzypominające afty jamy ustnej. W później. szym okresie błona śluzowajest nieregularnie obrzęknięta, a na jej powierzchni mogą być widoczne głębokie owrzodzenia o dowolnym kształcie. Typowe są linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne,dające charakterystyczny efekt ,,brukowania" (ryc. IILF.6-3). 1) rektoskopia - możeujawnić nieregrrlarne zwężenieświa. tła odbytniry, wysepkowe zajęcie błony śluzowejz pozo. stawieniem odcinków zdrowych i obecnośćowtzodzeń. W -50vo przypadków z zajęciemjelita grubego błona śIuzowaodbytnicy ma wygląd prawidłowy' Mimo nie-

823

Tabe|a||l'F.6.1.Różnicowaniechoroby Leśniowskiego i Crohna z gruź|icqje|it Badanie

Gruźlica ChorobaLeśniowskiego i Crohna

piersiowej przewaźnie prawidłowy zwyklegruŹ|ica płuc RTGk|atki

o!5zvntubelkul!n9wy ry,hTh.,yr.llonl badaniehistologiczne ziarniniaki bez

serowacenra

posiewy w kierunku pratkóW gruź|icy

R y c . l l l . F . 6 - 3 . o b r a z e n d o s k o p o w y p o d ł u ż n y c h ,I i n i j n y c ho w r z o d z e ń w c h o r o b i e L e ś n i o w s k i e o oi C r o h n a

obecnościzmian makroskopowych badanie histologiczne wycinka błony śluzowejodbytnicy może :vr1kazaćobecnośćziarniniaków lub odczynu ziarniniakowego w waTstwie podśluzowej. 2) kolonoskopia - umożIiwia ocenę rodzaju i zakresu zmian zapalnych w okrężnicy i końcowym odcinku jelita krętego (film III.F.6-1]:o) 3) endoskopia kapsułkowa _ znajduje zastosowanie przy podejrzeniu zmian zapalnych w jelicie cienkim, niedostępnym dla zwykłych badań endoskopowych i radiologicznych. Rozpoznanie maŁo zaaw ansowanej ChLC udaje się potwierdzić w 40_70voprzypadków. 5. Badanie morfologiczne Rozpoznanie ChLC opiera się głównie na obrazie makroSkopowym. Wycinki pobrane zwykłymi kleszczykami są zbyt małei płytkie, a ich ocena mikroskopowa wykazuje najczęściejtylko cechy nieswoistego zapalenia błony śIuzowej. ChLC nie ma patognomonicznych cech histologicznych. W 60voprzypadków w Ścianiejelita obecne są nieserowaciejąceziarniniaki zbudowane z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych typu Langhansa i limfocytów (ryc. III.F'6-4.5).

PRZEBIEG NATURALNY Choroba ma przebieg przewlekły, wieloletni. Chociaz w wielu przypadkach obserwuje się naprzemienne okresy zaosttzeń i remisji, to jednak bardzo często objawy występują stale, powodując znacztIeinwalidztwo. W ciągu 10 lat trwania choroby 60Vochorychjest poddawanych >1operacji z powodu powikłań choroby. ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie opiera się na endoskopowym' radiologicznym i histologicznym potwierdzeniu odcinkowych zmian 824

ulemne

zawszedodatni gruzełki serowacie,jqce orazobecność prątkóW kwasoopornych d o d a t n i leu b u j e m n e

zapalnych zajmującychcałągrubośćścianyprzewodu pokarmowego i mających częSto charakter ziarniniaków. Nie ma ścistychkryteriów rozpoznania, zwŁaszczapozwalających zawsze odróżnić ChLC jelita grubego od WZJG; u -70vo takich chorych rozpoznaje się nieokreślonezapalenie jelita grubego. różnicowe Rozpoznanie Zaktes diagnostyki różnicowej zaleźLyod okolicy przewodu pokarmowego zajętej przez zmiany chorobowe. 1. ChLC jelita krętego 1) gruźlica jelit _ ma podobny obraz histologiczny (zapa. Ienie ziarniniakowe) i podobną lokalizację w okolicy krętniczo-kątniczej. odróżnienie tych chorób na podstawie objawów klinicznych, częstotakze i radiologicznych, bywa trudne lub niemożliwe. Cechy przydatne w różnicowaniu _ tab. III.F.6-1. 2) ostte zapaleniejelita krętego (ileitis acuta) _ zaczyna się dośćnagle objawami sugerującymi zapalenie wyrostka robaczkowego i jest rozpoznawane zazwyczaj w czasie laparotomii. W niektórych przypadkach przyczyną są pasoiLyty,w innych pałeczki z rodzajuYersinia. 2. ChLC okrężnicy 1) WZJG (tozdz.III.F.5i tab.III.F.5-1) 2) niedokrwienne zapalenie jelita grub ego (rozdz. III.F.7) _ zasadnicze cechy różnicujące: zaawansowany wiek chorych, zapoczątkowanie choroby krwotokiem jelitowym, szybki przebieg oraz typowa lokalizacja zmian w okolicy zagięcia śledzionowego 3) rak okrężnicy- możeprzypominać ChLC, jeśIiwywotuje zwężenie jelita na dł,lższym odcinku. Na raka chorują przede wszystkim osoby w wieku podeszłym, nie ma miejscowych i ogólnych objawów zapalenia oraz typowych dla ChLC zmian błony śluzowejw obrębie samego zwężenia 4) zespółjelita drażliwego(rozdz. III.F.2). LECZENIE Dotychczas nie opracowano skutecznego sposobu leczenia ChLC. Nawrót zmian zapa|nych w innym odcinku jelita może się pojawić nawet po doszczętnym usunięciu pierwotnego ogniska chorobowego. Wybór sposobu leczenia zaIeży od lokalizacji zmian, nasilenia choroby i występowania powikłań. Postępowa-

pokarmowego Choroby układu nie należy modyfikować w zależnościod reakcji klinicznej na leczenie i jego tolerancji przez chorego. Na kompleksowe postępowanieskładająsię: 1) Ieczenie zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakoIogiczne) a) zalecenia ogólne i uzupełnianie niedoborów b) leczenie żywieniowe c) Ieczenieprzeciwzapalne d) Ieczenieimmunosupresyjne e) Ieczenie objawowe 2) Ieczenieoperaryjne. Leczenieniefarmakologiczne t. Za|ecenia ogólne 1) zaprzestanie palenia tytoniu - ma prawdopodobnie największe znaczenie w zapobieganiu nawrotom u chorych palących (Ieczenieuzależnieniaod tytoniu - rozdz' II.S); 2) unikanie innych czynników powodujących zaostrzenia - profilaktyka chorób infekryjnych (zarówno dróg oddechowych,jak i przewodu pokarmowego),unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, nadmiernego stresu 3) uzupełnianie niedoborów - w zależnościod potrzeby, w postaci ciężkiejkonieczne mozebyć leczenie odwodnienia (rozdz. III.G.1)'wyrównanie zabutzeń elektroIitowych, hipoalbuminemii i niedokrwistości,a w postaci z zajęciem jelita krętego lub po jego wycięciu - niedoboru witaminy Brr; zwykle odpowiednie preparaty podaje się i.u., a witaminę B',i.m, 2. Leczenie ż5rwieniowe Jest ważnym e]ementem wspomagającym leczenie aktywnej choroby, a w niektórych przypadkach (np. przeciwwskazania do kortykoterapii i leczenia immunosupresyjnego lub nieskutecznośćmesalazyny) jest podstawową metodą indukcji remisji' Zaleca się żywienie dojelitowe dietami elementarnymi lub polimerycznymi, a gdy nie jest ono możliwe lub wystarczające (niedrozność, przetoki' zespółkrótkiegojelita) - uzupełniającelub całkowite żywienie pozajelitowe(p. rozdz. III.L)' odpowiednie leczenie żywieniowejest również ważnym sposobem profilaktyki i ]eczenia niedożywienia, częstegopowikłania ChLC. Ęczenie furmal.ologi. 1. Leczenie przeciwzapalne Najważniejszągrupą leków o działaniu przeciwzapalnym (GKS). W przypadkach aktyw. są glikokortykosteroidy nej choroby o średniociężkim przebiegu stosuje się p.o. prednizon 40-60 mg/d, a w rzutach o ciężkim przebiegu _ l.u. półbursztanian hydrokortyzonu (300 mg/d)lub mety. loprednizolon (60 mg/d). Po opanowaniu ostrego rzutu dawkę GKS należystopniowo zmniejszaćw ciągu 2-3 miesięcy. W niektórych przypadkach możliwejest całkowiteod. stawienie GKS. Dośćdużagrupa chorych wymaga stałe. go podawania GKS w celu kontrolowania objawów choro. by (steroidoza|ezność). U chorych ze zrr'ianami ograniczonymi do okolicy krętniczo.kątniczej lepiej w takim przypadku wybrać doustny preparat o małej biodostęp-

ności _ budezonid lub flutikazon. Budezonid 9 mg/d praktycznie nie różni się skutecznościąod standardo. wych dawek prednizonu. Sulfasalazyna znat'dujezastosowanie głównie w lżejszych rzutach ChLC umiejscowionej w jelicie grubym. W aktywnym zapaleniu jelita czczego i krętego zaleca się preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (np. mesalazynę), które uwalniają substancję czyrrrrąwjelicie cienkim. Sposób dawkowania i działanianiepożądane- rozdz,III.F.5. 2. Leczenie immunosupresyjne Z|eków immunosupresyjnych stosowane są analogi puryny (azatiopryna i merkaptopuryna) oraz metotreksat. Wskazania do zastosowania analogów puryny: 1) przetoki 2) cięż,kiezmiany okołoodbytowe 3) rozległezajęciejelita cienkiego lub grubego u chorych, u których ]eczenie innymi metodami było nieskuteczne lub powodowałoistotne działania niepoż4dane 4) konieczność zmniejszenia dawki GKS stosowanych przewleklew celu utrzymania remisji. Dawkowanie: azatiopryna - 2-2,5 rr'slkgld; merkaptopuryna - 1-1,5 mg/kg/d. Wskazania do zastosowania metotreksatu: 1) steroidozależność 2) aktywna choroba oporna na inne leki. D awkowanie : 25 mgl ty dz, i. m,; |eczenie podtrzymuj ące - 15 mgltydz. i.m. Metotreksat umożIiwiazmniejszenie dawki lub odstawienie GKS. Ze względu na działania niepożądanew czasie jego stosowania obowi4zuje monitorowanie układu krwiotwórczego i czynnościwątroby. Z leków biologicznych na uwagę zasługuje infliksimab _ chimerowe (Iudzko.mysie) przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów cr (TNF-o). Wskazania: 1) aktywna choroba o dowolnej lokalizacji i ciężkim przebiegu, oporna na inne leki 2) ptzetokijelitowo-skórne niegojące się pod wpływem Ieczenia zachowawczego i operacyjnego 3) powikłania pozajelitowe(stawowe,skórne i oczne). U chorych z aktywnym zapaleniem jelit bez przetok zaleca się jednorazowy 2.godzinny wlew j.u. infliksimabu 5 mg/kg, a w chorobie z przetokami - 3-krotne podanie leku w tej dawce w schemacie 0,2 i 6 tygodni. W Ieczeniu podtrzymującym dawki infliksimabu należy powtarzać regularnie co 8 tygodni. Działania niepożądane: odczyny poprzetoczeniowe zwi4zane z obecnościąprzeciwciał przeciwko mysiemu biatku, choroby demielinizacyjne, nasilenie niewydolnościserca i zwiększone ryzyko zakaiLeń, w tym z'łilaszcza uaktywnienia gruźIicypłuc' ostrym powikłaniom poprzetoczeniowym można zapobiec ptzez wstrzyknięcie i.u, 200 mg hydrokortyzonu bezpośrednioprzed podaniem infliksimabu. W związku z ryzykiemrozwoju gruźlicy obowiązuje wykonanie RTG klatki piersiowej i próby tuberkulinowej przed rozpoczęciemleczenia. 3. Antybiotykoterapia Antybiotyki nie są rutynowo stosowane w ChLC. Wyją(przeciętnie 20 mg/kg/d) tek stanowi metronidazol

825

jelitagrubego Choroby wskazany zwłaszcza w colitis lub ileocolitis ptzebiegających ze zmianami w okolicy odbytu. Stosowanie leku ogtaniczają jego działania niepożqdane, wŚród których najczęstszai najgroŹniejszajest neuropatia obwodowa' Drugim antybiotykiem, który w monoterapii lub w skojarzeniu z metronidazolem ma korzystny wpływ na zrr'iany okołoodbytowe,jest cyprofloksacyna. 4.Leczenie objawowe Obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwbiegunkowych. W zwalczaniu ciągtego bólu stosuje się np. metamizol Iub opioidy o niewielkim wptywie na motorykę - (np. tramadol). W bó]u typu kolkowego pomocne bywają leki przeciwcholinergiczne. Zmniejszenie nasilenia lub zahamowanie biegunki można uzyskać za pomocą leków przeciwcholinergicz. nych - difenoksylats (2,5-5 mg2-B x dz.) lub loperamidu (4_6 mc/d). U chorych z biegunką po resekcji jelita krętego, spowodowaną upośledzeniem wchłaniania kwasów żółciowych,poplawę przynosi cholestyramina @-5g2-3xdz.). !e91ęn1ę 9peracyjne1) Wskazania nagte - konieczna natychmiastowa operacja: a) całkowita niedrożnoŚć wskutek zwężenia jelita cienkiego b) masywny krwotok c) wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej 2) Wskazania pilne: niewystąpienie wyraźnej poprawy w ciągu 7_10 dni intensywnego ]eczenia zachowawczego ciężkiegorzutu rozległejChLC okrężnicy 3) Wskazania wybiórcze (najczęstsze): a) przetoki zewnęttzne i wewnętrzne b) infekcyjne powikłania wewn4trzbrzuszne c) rozlegte zmiany okotoodbytowe d) stwierdzenie lub podejrzenie raka e) przewlekłe inwalidztwo za|ezne od statego utrzymywania się przykrych objawów mimo prawidłowego leczenia zachowawczego f) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrastania u dzieci. Optymalnym typem operacji w ChLC jelita cienkiego jest oszczędna resekcja. obecnie zamiast resekcji wyko. nuje się też śródoperacyjne rozszerzanie zwężeń je|ita cienkiego (strikturoplastyka; ryc. III.F.6-51:g). W chorobie jelita grubego rodzaj operacji zależy od umiejscowienia i zakresu zmian chorobowych. Przy zajęciu prawej lub lewej połowy okrężnicy wykonuje się hemikolektomię. Rozleglejsze zmiany wymagaj4 na ogół kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub nawet proktokolektomii z wytworzeniem stałejileostomii. Poważny problem chirurgiczny stwarzają zmiany w okolicy odbytu. Ropnie okołoodbytowe i kulszowo-odbytnicze na|eźrynacinać i drenować. Niskie przetoki mogą ulec zagojeniu po ich rozcięciu i pozostawieniu do ziarninowania. Natomiast rozleg|eowrzodzenia w okolicy odbytu nie goją się pod wpływem miejscowych zabiegów operacyjnych. U niektórych chorych pomocne bywa dopiero usunięcie ogniska chorobowego |eżącegowyzej, choć 826

czasem jest to równoznaczne i leostomii lub kolostomii.

E

z wytwotzeniem

ostatecznej

poWlKŁANIA

Powlklanlqmiejlcow-e Charakterystyczną cech4 ChLC jest samoistne tworzenie się przetok zewnętrznychlub wewnętrznych, pojedynczych lub mnogich. Wśródprzetok wewnętrznych najczęstszesą połączeniamiędzy jelitem cienkim akątnicą, inną pętląjelita cienkiego,esicą' pęcherzemmoczowym i pochwq.Łącz. nie częstość występowania przetok ocenia się na30_40vo. Optócz przetok, głównym miejscowym powikłaniem chorobyjelita cienkiego są otorbioneropnie międzypętlowe i znaczne zwężenie światłajelita z objawami niepełnej niedrożności. Natomiast ostra niedrożnoŚćjelit, masywny krwotok czy wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej zdatzają się wyjątkowo. Najczęstsze powikłania jelitowe spotykane w WZJG są wyraźnie tzadsze w ChLC jelita grubego. Megacolon toxicum i perforacja występują sporadycznie. Nieco częściej zdarzają się większe krwotoki. Ryzyko rozwoju rakajest u chorych na ChLC zwiększone, choctażw stopniu mniejszym niż we WZJG. Pow]ktanjqp91aję|ilorye ChLC mogą towarzyszyć te same powikłania' jakie spotyka się we WZJG (rozdz.III.F.5).Ponadto w ChLC czę(307ochorych z zajęciem sto występują: kamica źLółciowa jelita krętego), palce pateczkowate (40_607opacjentów z ctęilkimitnltarni choroby) i kamica moczowa (l07o cho. rych).

Es Y T - U Ą l - ] Ę s 1 l . ł Ęq Ó-t ryE c!ąłe Tak jak we WZJG (rozdz.III.F.5).

H noKowANrE Rokowanie co do wyleczenia ChLC jest niepomyśIne. U wielu chorych uzyskuje się zaledwie okresową remisję. Przynajmniej połowachorych musi być operowana w ciągu swego życia' Wyniki operacji nie s4 jednak w pełni zadowalające. W chorobie jelita cienkiego częstośćnawrotów dochodzi do70Vo.Prawie co drugi chory leczony operacyjnie wymaga ponownej operacji.W ChLC jelita grubego rokowanie wydaje się lepsze, chociaż nawet po proktokolek. tomii pojawiają się wznowy w jelicie krętym u7_70vo chorych.

pokarmo*.go choroby uklaciu E

7.Niedokrwienne zapalenie jelitagrubego łac. colitis ischaemica ang. ischemic colitis

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego jest chorobą spowodowanąniedostatecznym dopływemkrwi do ściany jelita grubego (p. teiLrczdz. I.O.7).

Ę i r l o r 9 - G - |-4l P Ł T 9 e q Ń i ż Ą

__ -

Podłożemchoroby jest najczęściejmiażdżyca, a czynnikami sprzyjaj4cymi: wstrząs, świezy zawał lub niewy. dolnośćserca' Wśród innych czynników ptzyczynowych na\ezy wymienić zatoą stany nadkrzepliwościi doustne środki antykoncepcyjne. Do przerwania dopływu krwi do jelita grubego dochodzi także w następstwie operacji tętniaków aorty brzusznej i brzuszno-kroczo. wych resekcji odbytnicy. odcinki jelita szczegóInie narażone na niedokrwienie: 1) okolica zagięcia śIedzionowego 2) zstępnica 3) górna częśćodbytnicy. U niektórych chorych czynnikiem predysponującym jest zwężenieokrężnicy wywołane nowotworem lub zapaleniem uchyłków.W takich przypadkach zmiany niedokrwienne rozwijają się w odcinku bliższym w stosunku do zweżenia.

ElóńRAz KrlŃlcżrul

q!! 9!9'/v9 9llgrytq_dri9!owei pra-g-

W większościprzypadków choroba zaczyna się podostro, przebiegaz krwawieniem jelitowym i kończy się po kilku tygodniach nawet bez specjalnegoleczenia. Częśćz Łych chorych rr'apóźniej bliznowate zwężeniejelita jako skutek gojenia się zmian zapalnych. W |Ivo przypadków zaczyna się nagle bólem brzucha i krwotokiem jelitowym. Ból zlokalizowany jest przeważnie w lewej połowiebrzucha. Z innych objawów występujągorączka i leukocytoza. Ewolucja zmian jelitowych jest szybka' W krótkim czasie możedojść do martwicy ściany okrężnicy i perforacji zrozlanyrn zapaleniem otrzewnej.

Nieprawidłowośc i w badani.'o''..g_qn !ęv!.!' We wczesnym okresie zmian niedokrwiennych typowym objawem radiologicznym sq ,,odciski kciuka'' (ang, thurnb printing) widoczne w zajętym odcinku jelita grubego podczas badania kontrastowego.Wykonanie doodbytniczego wlewu kontrastowegoczęstojest w tej fazie choro. by przeciwwskazane, podobnie zresztą jak wykonanie kolonoskopii. Przynajmniej jedno z tych badań powinno być przeprowadzone dopiero po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego' W obrazie endoskopowym stwierdza się obrzęk i zmiany krwotoczne, a niekiedy takż,eowrzodze. nia błonyśluzowejjelita w miejscu niedokrwienia.

E-iożiożŃANIE Rozpoznanie niedokrwiennego zapalenia okrężnicy na początku choroby bywa dośćtrudne. W rozpoznaniu różnicowym nalezy uwzględnić zapaIenie uchyłków i raka okrężnicy z przedziutavtieniem' Niedokrwiente i zawaŁ krezkijelita cienkiego przebiegają zwykle z bólem w oko. licy pępka i bez krwawienia z odbytniey.

ĘriczENIE W początkowym okresie choroby prowadzi się ogólne Ie. czenie podtrzymujące z uwzględnieniem dożylnegopoda. wania płynów i antybiotyków. Dalszy przebieg choroby możebyć pomyślnybez szczegóInegopostępowania. Chorzy z najclęiLszymi postaciami niedokrwiennego zapaIe. nia okrężnicy wymagają leczenia operacyjnego,które polega na wycięciu zmienionego odcinka jelita' odcinkowa resekcja okrężnicy j est także j edynym sposobem |eczenia zwęzeń je|ita, które powstałyjako następstwo zmian nie. dokrwiennych.

8. Mikroskopowe zapalenia jelitagrubego łac, coliti s rnicro scopica (collageno s a et lymphocytic a) ang. microscopic (collagenous and lymphocytic) colitis

EorFrNrcJA Mikroskopowe zapaleniajelita grubego to choroby o nieznanej etiologii charakteryzujące się obecnoŚcią charakterystyeznych zmian mikroskopowych bez zmian makroskopowych (endoskopowych) i radiologicznych. Do mikroskopowy ch z ap aleń j elita grube go należą: z ap ale. nie kolagenowe i zapalenie limfocytowe. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych polskich. Pod koniec lat 90. XX w zapadalnośćna zapalenie kolagenowei limfocytowe wynosiła w Szwecji po 6/100 000/rok. Wśródchorych z zapaleniem kolagenowym przeważaj4 kobiety w wieku >60 |at. Zapalenie limfocytowe występuje u osób w podobnym wieku i z podobnączęstością u obu ptci'

E rrroLoGrA r PAToGENEzA Przyczyny i patogeneza nie są zr'arre. Do tej pory nie znaleziono alergenu lub drobnoustroju odpowiedzialnego zate choroby. Niektóre badania sugeruj4 udział niesteroidowych leków przeciwzapalnych w wywoływaniu kolagenowego zapalenia okrężnicy.

821

tsI

jetita grubego choroby OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1) wodnista biegunka - wypróżnienia są obfite, a|e tzadko dochodzi do odwodnienia 2) kurczowy ból brzucha 3) nadmiar gazów jelitowych 4) zmniejszenie masy ciata (śr.o -5 kg). obu postaciom zapalenia jelita grubego mogą towarzyszyĆ inne choroby:zapalenie stawów, celiakia, ChLC' WZJG, choroby układowe (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, zespół SjÓgrena) orazłuszczyca' zapalenie wątroby i cukrzyca.

4) antybiotyki (metronidazol, erytromycyna) oraz preparaty bizmutu sq tylko częściowoskuteczne 5) cholestyramina - u niektórych chorych dziata przeciwbiegunkowo 6) loperamid _ hamuje biegunkę' jeśli jest podawany w większych dawkach (4 mg jednorazowo). W cięższychprzypadkach, opornych na farmakoterapię za\eca się leczenie operacyjne, polegające na wyłonie. niu jelita krętego. 2. Limfocytowe zapalenie jelit Doświadczenie w leczeniu tej choroby jest mniejsze. U większościchorych można uzyskać poprawę' stosując sulfasalazynę lub prednizon. Leczenie operacyjne nie jest stosowane.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Rutynowe testy laboratoryjne oraz badania radiologiczne jelita cienkiego i grubego nie wykazują zmian. Nie stwierdza się także nieprawidłowościw badaniu endo. skopowym jelita grubego, chociaz sporadycznie opisywano niewielki obrzęk, obszary przekrwienia i wybroczyny w błonieśluzowej.W czasie kolonoskopii obowiązujepobranie wycinków z prawej połowy okrężnicy. główną cechą kolageW badaniu histologicznym nowego zapalenia jelita grubego jest pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy komórek nabtonka. Pogrubienie dochodzi do 15-60 pm (norma 1 cm) lub mnogimi gruczolakami badania kolonoskopowe powinny być wykonane po upływie 3, a następnie 5 lat. W przypadku gruczolaków z rakiem pierwszą kontrolną kolonoskopięprzeprowadza się po upływie 3 miesięcy, a następne po 3 i 5 latach. U pacjentów z pojedynczym gruczolakiem o średnicy 90vo chorych zglaszających ten objaw lekarzowi pierwszego kontaktu. Występuje u ludzi w każ,. dym wieku, częściej u kobiet i osób >65. rż. Wśród podtypów zdecydowanie dominuje zaparcie czynnościowe.Tylko -1vo chorych cierpi na ciężkie,

835

f

jelita grubego choroby oporne na leczenie przewlekłe zaparcie idiopatyczne; u -50vo z nich stwierdza się dyssynergię dna miednicy, au 257o_ inercjęokrężnicy. Inercja okrężnicy występuje przede wszystkim u kobiet w młodym i średnim wieku, natomiast dyssynergia dna miednicy - częścieju ludzi starszych, takż,eczęściej u kobiet. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P tzyczyny zaparcia czynnościowego: 1) nieprawidłowa dieta a) mała ilośćbtonnika pokarmowego b) niedostateczna podaz ptynów 2) siedzący ttyb życia 3) czynniki emocjonalne oraz hamowanie bodźcadefe. kacyjnego (np. w trakcie podróży). Niedostateczne spożycie błonnika pokarmowego, a także mało ruchu _ to ptzyczyny zwolnienia motoryki jelita grubego' co sprzyja nadmiernemu wchłanianiu wody i utwardzeniu stolca. Wstrzymywanie defekacji prowadzi do rozciągania ścianbańki odbytnicy i zmniejszenia jej wrażIiwościna ten bodziec. Jeśli nawyk wstrzymywania defekacji utrzymuje się przez dŁuzszy czas, podwyższonypróg wyzwalania odruchu defekacji ulega utrwaleniu. Twarde, zbite masy kałowezalegająw jelicie i są trudne do wydalenia. Patofizjologia inercji okrężnicy nie zostaławyjaśniona. Wydaje się, żezasadniczą odgrywają zaburzenia nerwowo.mięśniowe w ścianieokrężnicy,w tym zmniejszenie liczby komórek Cajala odpowiedzialnych za koordynację czynnościmotorycznejjelita. W dyssynergii dna miednicy parcie na stolec nie prowadzi do wypróżnienia, z powodu nierozluźnienia lub paradoksalnego zwiększenia skurczu mięśniłonowo-odbytniczych i zwieracza zewnętrznego oclbytu. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe P. rozdz.III.A.5. Mała częstotliwoŚćwypróżnień (<S/tydz.),brak uczucia parcia na stolec i nagłej potrzeby wypróznienia częściejwystępuj4 w zaparciu czynnościowymi ze zwolnionym pasażem.W dyssynergii dna miednicy częstsze są skargi na wypróżnienia z wysiłkiem (nasilone parcie podczas defekacji),uczucie niepełnegowypróżnienia oraz ko. niecznośćręcznego wspomagania wypróżnienia (ręczna ewakuacja stolca, unoszenie dna miednicy). W dyssynergii dna miednicy badaniem palcern per rectum można stwierdzić zwiększenie zamiast zmniejszenia napięcia zwieraczazewnęttznego odbytu w czasie próby parcia. Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych Badania pomocnicze są wskazane tylko u tych chorych, u których nie wyst4piła poprawa po próbie leczenia (p. Postępowanie diagnostyczne).W zależnościod sytuacji klinicznej wykonuje się (rozdz. III.B.2.2): 836

1) ocenę czasu pasażu jelitowego (test ze znaczn7kam7) _ w inercji okrężnicy czas pasazu jest wydłużony 2) test wydalania balonu oraz manometrię odbytu i odbytnicy - ujemny wynik testu z balonem i brak rozluźnienia lub paradoksalny skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu podczas parcia w dyssynergii dna miednicy 3) defekografię - nieprawidtowy wynik w dyssynergii dna miednicy. ROZPOZNANIE Z ap arcie idiop aty czne mo żnat ozp oznać u chorego, u które go nie występują alarmujące objawy choroby organicznej |ub przyczynę organiczną zapatcia wykluczono na podstawie wyników badań pomocniczych (rozdz, II I.A. 5).

L t. Zapatcie czynnościowe Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi II można je rozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przez >1'2tygodni (niekoniecznie kolejnych), występowały >2 z następujących objawów: 1) zwiększony wysiłek częściejniż ptzy co czwartej defe. kacji 2) bryłowaty lub twardy stolec częściej niiL przy co czwartej defekacji 3) 5 leukocytóW w po|uwidzeniaw dużympowiększeniu DAEC- szczepyroz|eg|eprzy|egające E' coli, EAggEc_ enteroagregacyjne szczepyE' colł EHEC_ enterokrwotoczne szczepy szczepyE, coli E|Ec_ enteroinwazyjne Ę coli EPEC_ enteropatogenne szczepyE. col,;ETEC_ enterotoksyaneszczepyE' coli

Tabelalll.G.1-2.Charakterystykaklinicznabiegunki infekcyjnej

przykladowa etiologia

Jelitocienkie

l"]Ęryb.

LSCnencnE coll (E I EL,

Shigella

EPEC) Escherichiacoli (ElEC,EHEC) Vibriocholerae Entanoebahistolytica rotawirusy, norowirusy Giardialamblia

|okaIizacja bó|u

śródbrzusze

podbrzusze, okolicaodbytu

objętość sto|ca

duza

mata

'9dTL:19!!.

wodlisly

śuzowy

kreww stolcu

rzadko

częslo

leukoryty w stolcu

częstoa

obrazrektoskopowyprawidłowy

stanzapalny, owrzodzenia, krwawienie, kruchość blonyś|uzowej

na podstawie:HamerD.H.,GorbachS.L.:lnfectious dianheaand bacteialfood poisoning.W: FeldmanM. iwsp., red.: Sleisenger& Fordtran'sgastointestinal and liver disease.Saunders,Philadelphia,2002: 1864-1 895;zmodyfikowano a Wyjqtkiem jestpe|zakowica, w hórej mimokrwistejbiegunkiw sto|cunie ma neutrofi|ów. EHEC- enterokrwotoczne szaepy E colł E|EC_ enteroinwazyjne szeepy E' coli, EPEC- enteropatogenne szczepyE coŁ ETEC_ enterotokyaneszeepy E, coli

3) zespół durowy (gotączka durowa) _ moż'etowatzyszyć gastroenterocolitis lub przebiega bez biegunki (5*I07o) 4) zmiany zlokalizowane: zapalenia mózgu, kości, stawów, ran, pęcherzyka żółciowego,ropnie (1vo) 5) przewlekłe (>1 rok) nosicielstwo (7 dni czastrwania objawów biegunka

94-l000/o

Czerwonka bakteryjna nie 2-1 dni 100%

dodatnitest na krewutajonąW sto|cu ] 00o/o

40o/o

leukocyty w stolcu

brak

oDecne

bó|brzucha

12-90o/o

-500/o

zmniejszenie masyciała

często

rzadko

gorqczka

rza0Ko

częst0

na podstawie:HamerD.H.,GorbachS.L.:lnfectiousdiarrheaand bacterial food poisoning.W: FeldmanM. i wsp.,red.:Sleisenger& Fordtran's gastrointestinal and liver disease.Philadelphia,Saunders,2002: 1864-1895; zmodvfikowane

I-ECZENIE

P0WIKŁANlA 1) ropień wątroby, płuc lub mózgu 2) perforacja jelita grubego SZCZEGOLNE

Ciąża W przypadku objawowej pełzakowicy lekiem z wyboru jest paromomycyna (8-12 rrrglkgp.o. 3 x dz. przez 7 dnl).

ZAPOBIEGANIE Udając się w rejony endemicznego występowania E, histolytic a, nalezy : przesttzegać standardów sanitarno-higienicznych, myć ręce przed posiłkami, obierać owoce

846

2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit łac. enterocoliti s p s eudomembranacea ang. p seudomembranous enterocoliti s Rys historyczny koniec XIX w. - pierwszy opischoroby, nazwanej ,,btoniczym jelit"(Finney) zapaleniem 1 935 - odkrycie bakrerii Clostridium difficile(Halli 0'Toole) 'l 978 - poznanie (George przyczyny choroby i Bartlett)

DEFINICJA

Lekiem z wyboru we wszystkich objawowych postaciach pełzakowicy (penetruje do tkanek) jest metronidazol (750_800 mg p,o, 3 x dz. ptzez 7_l0 dni). Alternatywą jest tynidazol (I gp.o. co 12 h przez 3 dnl). Leki aktywne tylko w świetlejelita (eliminacja cyst' w tym leczenie nosicieli): 1) diloksanid 500 mgp.o. 3 x dz. przez 10 dni 2) jodochinol 650 mgp.o. 3 x dz. przez 20 dni 3) paromomycyna 500 mg p.o. 3 x dz. ptzez 7 dn| W zapaleniu petzakowym jelita grubego można zastosować najpierw metronidazol, a następnie przeprowadzić eliminację cyst w Świetle jelita. Z u-wagina możliwe nawroty choroby zaleca się powtórne badanie 2_3 ptóbek stolca po upływie 3_12 tygodni od zakończenia leczenia. Leczenie ropnia pełzakowegopolega na podawaniu metronidazolu (jw) i ewakuacji jego treści(np' przez nakłucie przezskórne i aspirację).

SYTUACJE

ijarzyny ze skórki, unikać pokarmów nieznanego pochodzenia, spożywać wodę butelkowaną z pewnego źródŁa' Nie stosuje się chemioprofilaktyki.

Rzekomobłoniastezapalenie jelit (RzZJ) jest ostrą chorobą biegunkową jelita cienkiego lub grubego, której cechą charakterystyczną j est obecnośćszarożLółty ch tat (błon czek rzekomych) na powierzchni błony śIuzowej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P t zy czyną RzZ J są toksyny A i B wytwarzan e pr zez beztlenowe Gram-dodatnie laseczki Clostridium difficile, nadmiernie rozmnaż,ającesię jelicie w wyniku zabutzenia równowagi flory bakteryjnej spowodowanej stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działaniaptzeciwbakteryjnego. Czynniki tyzyka: 1) antńiotykoterapia _ zwłaszcza ampicylina, amoksycylina, klindamycyna, linkomycyna, cefalosporyny 2) złamanie kręgostupa 3) niedrożnośćjelit 4) rak okrężnicy, białaczki i inne nowotwory; chemioterapia przeciwnowotworowa 5) ciężkieoparzenia 6) wstrząs 7) mocznica 8) zakazenia o ciężkim przebiegu 9) niedokrwienne zapalenie okrężnicy 10)choroba Hirschsprunga. U nielicznych chorych RzZJ tozw|ja się bez poprzedzającegoprzyjmowania antybiotyków lub dziatania innych czynników ryzyka, Toksyny A i B wiążą się ze specyficznymi receptorami na powierzchni komórek nabłonkowych jelita i powodują ich martwicę i złuszczanie się do światłajelita otaz ostry odczyn zapalny w ścianiejelita. Na powierzchni błony śluzowej powstają liczne płytkie owrzodzenia, w których wysięk złoż,onyz włóknika, ś|uzu,złuszczo. nych komórek nabłonkowych i neutrofilów tworzy błony rzekome.

pokarmowego Choroby układu r OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Głównym objawem jest biegunka, która zaczyna się w czasie stosowania antybiotyków lub w okresie miesiąca po ich odstawieniu. Stopień nasilenia biegunki jest różny (od nielicznych |aźnych stolców do 30 wodnistych wypróżnień na dobę).Domieszka krwi w kale należy do rzadkości. Ponadto występują ból brzucha i gorączka. W cięższych ptzypadkach obserwuje się odwodnienie, wstrząs, obrzęki spowodowane hipoalbuminemią. U większościchorych przebieg poantybiotykowego zapalenia jelita jest jednak łagodny,z samoistnym ustąpieniem biegunki 5-10 dni po odstawieniu czynnika przyczynowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) leukocytoza krwi obwodowej - typowy objaw 2) zabutzenia elektrolitowe i hipoalbuminemia _ w cięż,szych przypadkach 2. Endoskopia jelita grubego Ujawnia charakterystyczne szarożółte tatczki (błony rzekome) pokrywające btonę śluzowąodbytnicy, dalszego odcinka esicy, a u niektórych chorych wyłącznie prawej połowy okrężnicy (ryc. III.G.2-J';film III.G.2-1.{9). W czasie badania endoskopowego należy pobrać wycinki do oceny histologicznej. Średnica tatczek waha się od kilku mi]imetrów do 1_2 cm; są one rozmieszczone dość równomiernie w zajętych odcinkach jelita. 3. Badanie mikrobiolo giczne Badanie stolca polega na wykonaniu posiewu na obecnośćC. dfficile i ocenie wytwarzaniaptzez wyizo|owane szczepy toksyn A i B. Badanie toksyn jest łatwiejsze i lepiej koreĘe ze stanem klinicznym. 4. Badanie morfologiczne Mikroskopowo błony rzekome są zbudowane z włóknika, śhzu, złuszczonychkomórek nabłonkowych i granulocytów obojętnochłonnych.Sama błona śluzowajest nacieczona komórkami charakterystycznymi dla ostrego i przewlekłego stanu zapalnego. ROZPOZNANIE Badania potwierdzają ce tozpoznanie RzZJ : 1) endoskopia 2) badania na obecnośćtoksyn A i B C. d,fficile (decydujące znaczenie ma toksyna B). Rozpoznanieróżnicowe 1) biegunka o innej etiologii (rozdz.III.A.4 i III.G.1)- na podstawie wywiadów i badań mikrobiologi cznyctr 2) wrzodziejące zapaleniejelita grubego _rózni się stałą domieszką krwi w stolcach, innym obrazem mikroskopowym zmian błony śluzowejotaz nieskutecznościąleczenia metronidazolem.

Ryc. l|l.G.2-1. obraz endoskopowy błon rzekomych w okrężnicy p o p r z e c z n e j . N a p o w i e r z c h n i b ł o n y ś | u z o w ew j i d o c z n e d o ś ćr ó w n o m i e r n i e r o z m i e s z c z o n e ż ó ł t a w o z ł o c i s t e| u b m i o d o w e t a r c z k i (błony rzekome)'

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne W lżejszych przypadkach poantybiotykowego zapalenia jelit wystarcza odstawienie leku, który jest domniemaną pTzyczyną choroby. Cięilej chorzy powinni być hospitali zowani w celu wyrównania zabutzeitwodnych, elektrolitowych i hipoalbuminemii drogą dożylną. Leczeniefarmakologiczne W przypadku potwierdzonego związku choroby z C. difficile stosuje się p.o.: 1) metronidazol (500 mg 3 x dz.) lub wankomycynę (125 mg 4 x dz.) przez 1-2 tygodni 2) inne antybiotyki (rzadko), np. teikoplaninę. Najciężej chorym podaje się ogólnie glikokortykosteroidy. Leki przeciwbiegunkowe hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane. W leczeniu nawrotów choroby stosuje się te same antybiotyki - metronidazol lub wankomycynę. Natomiast w zapobieganiu nawrotom mogą mieć znaczenie probiotyki, a wśródnich drożdżeSaccharom,ycesboulardii.

PoWlKŁANIA 1) toksyczne rozdęcie jelita grubego (megacolorutoxiculn) 2) pt zedziar awienie okrężnicy

847

}]

przewodu pokarmowego infekcyjne i pasożytnicze Choroby nych. W Polscejest najczęstszympasożyteml dzieci (za. rażonych jest -16vo dzieci 7Jetnich).

Tabe|al||.G.3.1.Pasożytyprzewodu pokarmowego Grupapasożytów Rząd pelzaki (Anoebina)

pierwotniaki jelitowe

Gatunek Entamoebahistolytica niepatogenne: Entamoeba dispal Entanoebacoli, Entanoebahaftmanni, Entanoebapolecki, Endolimaxnana, Entamoebagingivalis, lodamoebabiitschlii, Blastomyceshominis

wiciowce(Flagellata)

Giardia lamblia Dientamoebafragilis

rzęskowce(Cil/iata)

Balantidiuncoli

(Coccidia) Cryptosporidiumparvun sporowce Cyclospora cayetanensis lsosporabelli mikrosporidia robakijelitowe

Enterocytozoo n bieneusi EncephaIitozoon i ntestinaIk

(Nematoda) Ascaris nicienie lumbricoides Enterobius vermicuIaris Ancylostoma duodenale Necator anericanus Trichuris trichiura, StrongyIoides stercoraIis przywry(Trematoda)Fasciolopsisbuski

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

owsik jest nicieniem występującym u człowieka.Do zakażenia dochodzi podczas połknięcia jaj. Z jaj uwalnia się w dwunastnicy larwa, która migruje do jelita grubego (kąt. nica i wstępnica) i tam dojrzewa.Samica (dł.8-13 mm' samiec dł. 2_5 mm) wędruje do okolicy odbytu i tam składa jaja (do 17 000/d).Świąd okolicy odbytu sprzyja drapaniu i ponownemu zakażeniuprzez skażoną skórę rąk (reinfekcja).Rezerwuarem pasożytai fuódłerr'zatazenia jest czŁowiek, droga zakazenia fekalno-oralna (brudne Tęce' pokarm, zanieczyszczona pościel), okres wylęgania: 2_4 tygodni (od zatażeniado pojawienia się jaj w kale). OBRAZ

KLINICZNY

Najczęściejnie ma objawów. Główny objaw: świądokolicy odbytu, szczegó|nie w nocy' powodujący często bezsenność.Niekiedy: brak apetytu, drażliwość,wtltne zakailenia bakteryjne skóry okolicy odbytu. owsik może wnikać do żeńskich narządów płciowych, wywołując stan zapalny.

Heterophytes h eterop hytes tasiemce(Cestoda)

Taeniasolium Taeniasaginata Hymenolepisnana DiphylIobothrium Iatum

przewodu 3. Robaczyce pokarmowego Klasyfikacja pasożytów przewodu pokarmowego naIeżących do pierwotniaków i robaków - tab. III'G.S-1. Robaczyce przewodu pokarmowego wywoływane s4 przez nicienie, ptzywty i tasiemce. Najczęstszez nich to owsica, glistnica i tasiemczyca.

3.1.Owsica tac. enterobiasis ang.pinworm, threadworrn disease DEFINICJA Choroba pasożytntcza jelita grubego owsika (Enterobius uerrnicularis).

Stwierdzenie jaj owsika na skórze w okolicy odbytu. Materiał należy pobrać u pacjenta przedwypróżnieniem lub poranną kąpielą, za pomocą samoprzylepnej taśmycelofanowej naklejanej na skórę. Po przesłaniu do laboratorium jest ona badana na szkiełku mikroskopowym. Rzadziej wykonuje się wymaz okołoodbytniczy wacikiem. CzuŁośćbadania zwiększa kilkakrotne pobieranie próbekprzez 3-7 dni. Czasem rr.ozna zaobserwować dorosłe samice w okolicv odbvtu lub na powierzchni stolca.

TECZENIE Za|ecane jest sprzątanie mieszkania' zmiana bielizny osobistej i pościelowej, krótkie przycinanie paznokci u dzieci. Wszyscy członkowierodziny powinni być,lecze. ni równocześnie. Lek z wyboru: pyrantel 11 mg/kgjednorazowo. Leki alternatywne: mebendazol 100 mg lub albendazol 400 mgp.o. jednorazowo. Leczeniena7eży powtótzyć po 2 tygodniach, zewzględu na częste ponowne zakażenie. ZAPOBIEGANIE

wywołana

pTzez

EPIDEMIOLOGIA owsica występuje na całym świecie,na|ezy do najczęst. szych chorób pasożytniczych w krajach uprzemysłowio848

ROZPOZNANIE

Mycie rąk przed posiłkami, unikanie obgryzania paznokci, mycie owoców i jatzyn, unikanie pokarmów nieznar'ego pochodzenia. Unikanie spania w tej samej biepo leczeniu. liźnie pościelowej

pokarmo*.go Choroby układu E

3.2. Glistnica

ilóŁci (zapaIenie dróg żółciowych)]ub soku trzustkowego (ostre zapalenie trzustki). Rzadko penetrują ścianęjelit i powodujązapalenie otrzewnej.

łac. ascariasis ang. ascariasis

ROZPOZNANIE

DEFINICJA Choroba pasozytnicza jelita cienkiego wywołana przez glistę ludzką (Ascaris lumbricoides). EPIDEM!OLOGIA Glistnica jest rozpowszechniona na całym świecie;zataźlonychjest -25vo popuIacji,a w niektórych rejonach (Afryka, niektóre kraje Azji) >507o mieszkańców. W Europie chorobowośćjestznacznie mniejsza. W Polsce zarażonych jest -0,8vo ludności,częściejw środowiskachwiejskich. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Glista ]udzka jest największym robakiem obłym (nicie. niem) pasożytującym w przewodzie pokarmowym człowieka (dt.samicy: 20-35 cm, dł.samca: 15-30 cm). Zarażenienastępuje ptzez połknięciej aj inwazyjnych. W jelicie cienkim uwo]niona z jaja larwa wnika do układu krwiono. śnegoi ptzechodząc przez wątrobę i serce, migruje do płuc (10_14dni). Tam dojrzewa, przechodzi do światłapęcherzyków płucnych, drzewa oskrzelowego i gardta, skąd potknięta przedostaje się do jelita cienkiego. Dorosłe glisty żyją -1 roku; samica produkuje -200 000 jaj/d, które wydalone ze stolcem są odpowiedzia|ne za rozprzesttzenianie się choroby.Jaja dojrzewająw glebie przezklLkatygodni, po czym stają się inwazyjne dla człowieka. Rezerwuarem pasożytajest człowiek,źródłemzarazenia _ pokarm (warzywa, owoce) Iub brudne ręce skażonejajami glisty, a droga zataż'enia- fekalno-oralna. okres wylęgania: od zarażenia do wystąpienia objawów płucnych _ 4-L6 dni, a do osiągnięcia pełnej dojrzałości i pojawienia się jaj w kale - 2-3 miesięcy. OBRAZ

KTINICZNY

Większośćzatazonych nie ma objawów, niekiedy skarżą się na bolesnośćbrzucha. Masywna inwazja glist powo. duje objawy glistnicy płucnej,jelitowej i wątrobowo-żółciowej. 1. Glistnica płucna Podczas migracji larw do płuc (4-16 dni po połknięciu jaj) może występować kaszel, duszność,odkrztuszanie krwi, a przy dużym zarobaczenil _ gor ączka, eozynofilia krwi, objawy eozynofilowego zapalenia płuc (zespół Lóf. flera - rczdz.II.E.5); możewystąpić pokrzywka. 2. Glistnicajelitowa Dyskomfort lub ból brzucha (czasem o charakterze kolki), rzadziej nudności.Duż'a|iczba glist (>60) może powodować optócz bólu brzucha niedożywienie, utratę masy ciała,a niekiedy niedrożność mechaniczną jelit. 3. Glistnica wątrobowo.żółciowa Ruchliwe robaki mogą wnikać do przewodów żółciowych lub trzustkowych i wywotać objawy zapalne z zastojem

Podstawowym badaniem jest wykazanie jaj w kale (rozmaz bezpośredniświeżegostolca), rzadko widoczne są dorosłerobaki. Czułośćbadania mikroskopowego zwiększa metoda zagęszczania stolca w formalinie' Badanie wykonuje się 3-krotnie w odstępach 3_5 dni. W dużym zarobaczeniu glisty można zaobserwować w stolcu. Rozpoznanie różnicowe 1) inne tobaczyce,np. owsica - różnicuje badanie mikroskopowe jaj 2) inne przyczyny objawów brzusznych _ rozstrzygabadanie mikroskopowe stolca: a) dyspepsjai bóI brzucha (tozdz.III.D.2 i III.A.1) b) choroby dróg żółciowych(rozdz. III.I). LECZENIE Kazda postać glistnicy, także bezobjawowa' wymaga Ie. czenia. W razie zarobaczenia mieszanego najpierw leczy się glistnicę, potem inne robaczyce. Ttzebaleczyć wszystkich członków rodziny chorego. W dniu leczenia obowi4zuje wysprzątanie mieszkania z myciem i odkurzaniem otaz zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Lek z wyboru: albendazol 400 mg p.o. w jednorazowej dawce lub mebendazol 100 mg 2 x dz. p.o. przez 3 dni (lub 500 mg w jednorazowej dawce). Lek alternatywny: pyrantel w dawce 11 mg/kg (maks. L gld)p.o. w jednorazowej dawce. Wszystkie wymienione leki są bardzo skuteczne i dobrze tolerowane. W glistnicy ptucnej stosuje się albendazol (400 mgp.o. w 2 dawkach) z glikokortykosteroidem. W masowym zarobaczeniu i niedrożnościdróg żótciowych lub jelita cienkiego: cytrynian piperazyny w dawce 50-75 mg/kg (maks. 3,5 g/d)p.o. 1x dz. przez 2 kolejne dni (lek wywołuje porażenie układu nerwowego i ruchów robaków). Kryterium wyleczenia:nieobecnoŚćjaj glisty w 3-krot. nym badaniu kału wykonanym 2 tygodnie po leczeniu. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego (laparotomia i usuwanie g]ist) jest masowe zatobaczenie z powikłaniami (np. niedrożność mechaniczna jelit lub dtóg ż,ół. ciowvch).

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciqża U kobiet w ciąży i karmiących stosuje się piperazynę lub pyrantel.

849

przewodu pokarmowego Choroby infekcyjne i pasożytnicze ZAPOBIEGANIE paznokci, Mycie r4k przed jedzeniem, nieobgryzanie mycie owoców i jarzyn, unikanie pokarmów nieznanego pochodzenia. Jaja glisty są odporne nazarntażanie (prze. żywają 7-10 lat), giną podczas gotowania.

3.3. Tasiemczyca łac. taeniasis, cestodosis ang. tapeworrn disease

OBRAZ

KLINICZNY

Zatażenie jest zwykle bezobjawowe, możewystąpić niezbyt nasilony ból brzucha i nudności.Rzadkim powikła. niem jest zwężeniejelita. Bruzdogłowiec szeroki wchłania witaminę B,,i rrroże powodować jej niedobór, objawiający się niedokrwisto. ściązłośliwą(rozdz.VI.D). Chory zwykle podejrzewa zarobaczenie, widząc segmenty (człony)tasiemca w stolcu. objawów przedmiotowych najczęściejnie ma, niekiedy występuje rozlana bolesnośćbrzucha. ROZPOZNANIE

DEFINICJA Tasiemczyca to choroba pasozytnicza przewodu pokarmowego wywołana obecnością w jelicie cienkim tasiemca należącego do rodzaju Taenia, Diphyllobothrium lub Hymenolepis.

Wykrycie segmentów (członów)lub jaj tasiemcawbadaniu stolca. Jaja są uwalnianie okresowo,dlatego koniecznejest kilkukrotne powtórzenie badania. Czułośćbadania się zwiększa po zagęszczaniu stolca. Może się pojawiać eozynofilia, lecz ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. różnicowe Rozpoznanie

EPIDEMIOLOGIA W Polsce rejestruje się 200_300 przypadków rocznie; ich liczba statnio się zmniejsza. w 2004 r. zapadalnośćwy. niosta 0,621100000.Najczęściej(85%)występuje tasiemiec nieuzbrojony (Taenia saginata), rzadziej tasiemiec uzbrojony (T, solium), karłowaty (Hymenolepis ruana) i sporadycznie bruzdogłowiec szeroki (Diphyllobothrium latum). Tasiemce występują na całym świecie_ tasiemiec nieuzbrojony częściejna Bliskim Wschodzie, w Afryce, Ameryce Południowej, a bruzdogłowiec szeroki występuje en. demicznie w Skandynawii, Ameryce Północnej, Rosji, Europie Wschodniej, Ugandzie i Chile. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1. Tasiemiec uzbrojony i nieuzbrojony Do zataż,eniadochodzi podczas zjedzenia surowego mięsa wołowego(T. saginata) lub wieprzowego (T. soliurn) zawierającego larwy. Dorosły tasiemiec nieuzbrojony osiąga 10 m, a tasiemiec uzbrojony 2_3 m, Składa się z gtówki i członów macicznych z jajami, które są wydalane ze stolcem, Zjaj w żywicielu pośrednim(bydło,świnia)powstają w mięśniachwągry, którymi zaraż,asię cztowiek. T, soliurn poza objawamijelitowymi możepowodowaćciężkieobjawy wągrzycy (cysticerkoza) z larwami w mózgu, tkance podskórnej i innych narządach. 2. Brazdoglowiec szeroki Pośrednimgospodarzem są skorupiaki i ryby. Dorosły pasozyt żyje w jelicie cienkim, może osiągać 15 m długości i0,5_2 cm szerokości. Człowiekzataża się,jedząc SuTowe Iub półsurowe mięso ryby (szczupak, okoń, łosośi in.). 3. Tasiemiec karłowaty Jest tasiemcem mysim, Iecz moż,ewywoływać chorobę u ludzi. osiąga zaledwie 0,5-6 mm długości. Do zarażlepodczas zjedzenia żywnościskażonejjajania możedojść mi tasiemca lub przypadkowego połknięcia muchy. 850

1) inne robaczyce _ różnicuje badanie mikroskopowe jaj pasożyta 2) inne przyczyny bólu brz ucha (rozdz. III.A. 1) _ tozstt zyga badanie mikroskopowe stolca. LECZENIE Lek z wyboru: prazykwantel 5-10 rnglkgp.o.jednorazowo; w leczeniu zakażenia Hymenolepis nana d'awkę na|eźLy zwiększyć do 25 mg/kg' Lek alternatywny: niklozamid 2 g jednorazowo; można dodatkowo podać lek ptzeczyszczaj4cy w celu ułatwienia wydalenia pasożyta.

EznPoBTEGANTE Mycie rąk, unikanie spożywaniasurowego mięsa (np. befsztyk tatarski) nieznanego pochodzenia. Ryby i mięso powinny być gotowane,solone,mrożone(rl;;in.24h w temperaturze -18"C). Ważnąrolę odgrywa kontrola weterynaryjna hodow]i i uboju bydła oraz trzody chlewnej.

pokarmowe 4. Zatrucie łac. int oxic at io alime ntar i s ang. food poisoning

DEFINICJA Zatrucie pokarmowe jest chorobą przewodu pokarmowego o ostrym przebiegu, spowodowaną spożyciem pokarmu skażonego bakteriami lub ich toksynami. Może być także spowodowaneprzez niektóre pasożyty lub substancje chemiczne (np. grzyby).

pokarmowego Choroby układu Ę EPIDEMIOLOGIA Zatrleia pokarmowe występuj4 na całym świecie,a licz. ba zachorowań się zwiększa, także w krajach o wysokim standardzie sanitarno-higienicznym. W USA, Australii i niektórych krajach europejskich dominuje zattucie spowodowane przez Campylobacteą w krajach biedniejszych dominują natomiast pałeczki Salmonella. W PoIsce w 2004 r. zarejestrowano 19 872 zachorowania (zapadalność521700 000); -80vo stanowiły salmonellozy.

ErrroLoGtA

I PAToGENEzA

Naj częstsz ą pt zy czy ną z atr ucia pokarmowego są bakte rie lub ich egzotoksyny: Staphylococcus crureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella i CampyIobacter(tab.III.G.4-1) Bardzo rzadkie, Iecz cięzkie zatrucie zwane botulizmem wywołujetoksyna ciepłochwiejna(tzw.jad kiełbasiany)wydzie|anaptzez beztlenowąlaseczkę Clostridium botulinum. Choroba jest zwykle wynikiem spożyciaskażonegodomowego wyrobu spożywczego(np. wekowany pasztet).

EosRAZ

KLrNrczNY

objawy za|eż,ą od czynnika etiologicznego (tab. III.G.4 -1); pojawiają się nagle. Występuje biegunka, nudności,wymioty, kurczowy ból brzucha, niekiedy gorączka, złe samopoczucie. Wywiad wskazuje na spożyty skażony pokarm, udział w przyjęciu (wesele,imieniny, bankiet itp.) Iub zachorowania innych osób, które jadły te same potrawy lub produkty. Z objawów przedmiotowych można stwierdzić roz|any ból brzucha i cechy odwodnienia. Botulizm objawia się suchościąw jamie ustnej, podwójnym widzeniem, trudnościami w połykaniu, zapatciem, osłabieniemięśniw ciągu 12_36 h po połknięciu toksyny. Nieprawidłowościw badaniach pomocniczych są niecharakterystyczne. Niekiedy stwierdza się leukocytozę i z abur z enia elektrolitowe. Chorobajest zwykle krótkotrwała i ustępujesamoistnie' a rokowanie w większościzatruć pokarmowych jest dobre. ROZPOZNANIE Uwzględnia się wywiad epidemiologiczny, związek wystąpienia objawów ze spożyciem skażonego pokarmu i wyizolowanie patogenu ze stolca lub egzotoksyny z podejrzanegopokarmu. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąĆ pod uwagę inne przyczyny ostrej biegunki (infekcyjne i nieinfekcyjne _ rozdz. III.A.4)i wymiotów (rozdz.III.A'3). obowiązuje zgłoszenie zachorowania do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej i zabezpieczenie podejrzanego o skażenie pokarmu'

LECZENIE Takie jak w biegunce infekcyjnej - rozdz.III.G.l. W botulizmie należyjak najwcześniejzastosowaćswoistq antytoksynę końską (1 ampułka jednorazowo), a w razie potrzeby podjąć mechaniczną wentylację' intensywne monitorowanie ol:az leczenie żywieniowe, gdy chory nie możesam przyjmowaćpositków' ZAPOBIEGANIE Zapobieganiepolega na: 1) przestrzeganiu standardów sanitarno.higienicznych, a zwłaszcza myciu rąk przed jedzeniem' przed wyjściemz ubikacji i przed przygotowywaniem posiłków 2) odsunięciu osoby chorej od przygotowywania posiłków dla innych 3) unikaniu spożywania niedogotowanegolub rozmrożonegomięsa, ryb i ostryg 4) przechowywaniu w czystościi odpowiednich warunkach sałatek,sosów,majonezu,przetworów zjaj i pro. duktów mlecznych 5) odsuwaniu od pracy przy produkcji żywnościi w gastronomii osób z ropnymi wykwitami na skórze rąk (np. zapalenie gronkowcowe),a takze nosicieli bakterii (np. Salmonella) i pasożytówjelitowych.

podróżnych 5. Biegunka łac. diarrhoea uiatorum (uiatoria) ang. t raue le rs' d.iar rhea

DEFINICJA Biegunka podróżnych jest zespołemobjawów spowodowanych zakazeniem przewodu pokarmowego, występującym u osób przekraczaj4cychmiędzynarodowegranice i podróżujących, zwłaszcza do krajów o nizszym standardzie sanitarno-higienicznym. EPIDEMIOLOGIA Częsty problem osób wyjeżdżających do krajów o niskim poziomie higieny. Częstośćwystępowania zależy od docelowego regionu o zwiększonym ryzyku zachorowania (tab.III.G.5-1). ETIOLOGIA Za -807o zachorowań odpowiedzialne są bakterie' w tyrn naj. częściejszczepy enterotoksyczneEscherichia coli (ETEC), Do zakazenia dochodzi w podróży drogą doustn4 (fekalnooralną) przez skazoną wodę,pokarm, brudne ręce. Czynniki etiologiczne: 1) bakterie a) enterotoksyczneszczepy E. coli (ETEC) (40-60Vo)

851

I

s

Tabo|a |||.G.4..|.charakt.ryśtyka bakter|| pMdują.y.h B.|d.lil

sk'ńy

po|om (n.i@ęśdeD

obi.wy ż.tru.|. pobrmow.go

Ba.inus c@!'

qotowany i Śrużony ryź'kem' qolowana, wolowina kuEak

,!*lll

2 (15} 9 (10-16)

kuEoyy bó| brzucha

bó| q|oq

bó| mi$ni

gorą@ł.


3-krotne badanie kału (posiewy,badania wirusologiczne i parazytologiczne). U chorego ze znacznym niedoborem odporności(limfocyty CD4+ 112

b) biochemiczne wskaźniki uszkodzenia wątroby (hi perbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, AST, ALP) _ sugerują etiologię żl,ółciowąoZT c) zwiększona aktywnośćLDH d) hipoalbuminemia e) poIiglobulia (odwodnienie) lub niedokrwistość (krwawienie) f) hipoksemia g) hiperglikemia h) hipertriglicerydemia i) hipokalcemia. 2. USG jamy brzusznej Badanie pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z podejrzeniem oZT, jednak często nie udaje się uwidocznić trzustki (gazy jelitowe, otyłoŚć).oZT cechuje się powiększeniem trzustki, zatarciemjej granic, zmniejszon4 i niejednorodnąechogenicznością miąższu(ryc.III.H.2-1).Ponadto można stwierdzić objawy chorób predysponujących do oZT (przede wszystkim kamicę żółclową _ tozdz. III.I.3) i powikłania oZT (np. ropnie, torbiele rzekome). 3. TK z podaniem środka cieniującego ,,Złoty standard'' w rozpoznawanit oZT; pozwala na ocenę zakresl zmian w jamie brzusznej (stopnie A-D) i rozległości martwicy trzustki (ryc. III.B'3-12);na pod. stawie tych parametrów wylicza się tzw. tomograficzny wskaźnik ciężkości oZT (wskaźnikCTSI albo skala Bal. thazara _ tab. III.H.2-I). Martwica trzustki rozwija się u większościchorych w ciągu 72 h, dlatego TK wykonana przed upływem 3. doby może nie dostarczyć miarodajnych informacji co do stopnia nasilenia martwicy. Gdy chory zpodejrzeniem OZT jest w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, TK jamy brzusznej wykonuje się niezwłocznie. Kolejne badanie wykonuje się w przypadku pogarszania się stanu klinicznego lub po upływie 7-10 dni, gdy początkowe TK wykazywało zmiany w stopniu D i E. 4. RTG klatki piersiowej Może ujawnić przypodstawną niedodmę lub wysięk opłucnowy, zwłaszcza lewostronny. Zmiany odpowiada860

(0-10pkt): punktacja CTSI TK+ punktacja martwicy

jące zapaleniu śródmiąższowemupłuc i cechy obrzęku płuc sugerują rczwljający się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). 5. RTG jamy brzusznej Może wykazać poziomy płynu lub rozdęcie pętli jelito. wych (objawy porażennej niedrożnościjelit). 6. MB Nie przewyższa TK dynamicznej w diagnostyce oZT ima zastosowaniew przypadku przeciwwskazań do TK. 7. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPIV) Wykonana w ciężkim żółclowymoZT w trybie pilnym ze sfinkterotomią staje się zabiegiem leczniczym, gdyż ułatwia odpływ żółci i umoilliwia usunięcie zŁogów z dróg żółciowych(p. Leczenie). 8. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) Może być wykonana w ostrej fazie choroby, w przypadkach wątpliwych - gdy nie ma jednoznacznych dowodów obecności kamicy żółciowej przewodowej lub kamicy przewodu trzustkowego. 9. Endosonografia (EUS) Polecana do identyfikacji czynnika etiologicznego u osób po przebytym oZT lub z idiopatycznym nawracającymoZT' PRZEBIEG

CHOROBY

U 60-70vo chorych występuje tagodna postać oZT, niestanowiąca problemu klinicznego. W tej postaci wystatcza leczenie objawowe, powikłania nie występują, a śmiertelność nie przekracza lvo. Postać ciężlka występuje u30_40vo chorych naOZT. Smiertelnośćsięga llvo w razie martwicy jałoweji 25vo, gdy wystąpi martwica zakai,oia. Wystąpienie powikłań narządowych zwiększa śmiertelność do 20voprzy wspótist-

pokarmowego układu Choroby Ę

podejnenieOZT (obraz amy|azy we krwii moczu) k|iniczny, zwiękzona aktywność dobat USGjamybrzusznej RTGjamybrzusznej RTGklatkipiersiowej,EKG

- pojedyncze poziomyplynuw jelitach - cechymorfologiane0ZT w USG

- trzustka niewidoczna w USG - poziomy pfynuw jelitach

_ ocenaaktywności |ipazy w surowicy - TKjamybrzuszne.j

doba l-3

I

>4.doby

- stężenie cRP8 _ stopień c, D i E wg Ba|thazaraa

(2.-4.tys.) podejrzenie zakażenia martwicy trzustki

ECPW+ pilna5F (do72 h)

ao.tab.lll,H.2-1 wstecrna, TK- tomografia komputerowa cholangiopankreatografia 5F- sfinkterotomia, BAC- biopsjaaspiracyjna cienkoiglowa, ECPW- endoskopowa @ wynikdodatni, O wynikujemny

W ostrymzapa|eniutrzustki(oZT) Ryc. ll|.H.2.2.Algorytmpostępowania diagnostycznego

nieniu martwicy jałowej oraz do 50_80vo w sepsie. W przebiegu ciężkiej postaci oZT występują 2 okresy zwiększonej śmiertelności: 1) wczesny (- 60vozgonów) - w ciągu pierwszych 7-14 dni od wystąpienia choroby; spowodowany jest wczesnq

2) późny (-40vo zgonów) _ rlzpoczynający się po upływie 3-4 tygodni od początku choroby; wywotany zakażeniem martwiczych tkanek, tworzeniem ropni, rozwojem sepsy i niewydolnościnarządowej.

niewydolnością narządow4, d szczególnie ostrym uszkodzeniem płuc w następstwie SIRS

861

ROZPOZNANIE

Kryteria 1) obraz kliniczny 2) zwiększona aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu 3) wyniki badań obrazowych: USG jamy brzusznej lub dynamiczna TK. Postępowaniediagnostyczne Postępowanie diagnostyczne w OZT obejmujeustalenie t ozpoznania, określenieczynnika etiologicznego oraz jak najszybszą ocenę stopnia ciężkościchoroby i rokowania. Algorytm diagnostyczny - ryc. III.H.Z-Z.

Tabela ll1.H.2-3.System punktacji Glasgow w ocenie ciężkości ostrego zapaIeniatrzustki Pa0,

600u/l

g|ukozyWe krwi stężenie

> 10 mmol/l(u cf'oryct'bez cukrzycy)

stężenie mocznikaW osoczu

>16 mmol/l

Zaspelnienie każdego przyznaje kryterium się1 punh' AST- aminotransferaza asparaginianowa, LDH- dehydrogenaza m|eczanowa, Pao'_ ciśnienie parcja|ne t|enuwe krwitętniczej

Ocenastopniaciężkości i rokowania Powikłania oZT mogąwystąpić w różnym czasie od zachorowania i w pierwszych dobach choroby nie zawsze możnarozpoznać łagodne albo ciężkie oZT. Istotne znaczenie ma więc prognozowanie przebiegu choroby. Czynniki ryzyka ciężkiegooZT: L) przy przyjęciu: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) BMI >}}kglmz c) wysięk opłucnowy na RTG klatki piersiowej d) wynik w skali APACHE II >8 (tab. IILH.L-2 O). 2) po 24h: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) wynik w skali APACHE II >8 c) wynik w skali Glasgow >3 (tab. IILH.Z-B) d) rozpoznanie niewydolnościnarządowej e) CRP >150 mg/l 3) po 48 h: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) wynik w skali Glasgow >3 c) CRP >150 mg/l d) rozpoznanie niewydolnościnarządowej. Z ciężkościąprzebieguoZT koreluje także wskaźnik CTSI (tab' III.H.?-4), natomiast stopień zwiększenia aktywności enzymów trzustkowych nie ma znaczenia rokowniczego. Inną, alternatywną skalą kliniczną jest skala Ransona obejmująca 5 parametrów ocenianych przy przyjęciu i po 48 h; na ciężkie oZT wskazuje spełnienie>3 kryteriów (tab. III.H.2.519). Rozpoznanie różnicowe 1) perforacja przewodu pokarmowego (wrzód żołądka lub dwunastnicy, perforacja jelita) 2) ostre zapaleniem wyrostka robaczkowego 3) ostre niedokrwienie jelit 4) tętniak rozwarstwiający aorty 5) ciążapozamaciczna 6) zawa| serca (szczegóInie ścianytylnej) LECZENIE AĘrytm 862

postępowania|eczniczegow oZT - ryc. III.H.2-3

Tabela ll|'H.2-4'Tomograficznywskaźnikciężkości ostrego zapalenia trzustki Wskaźnik

powikłań Odsetek

(%) śmierteIność

0-3

8

i

+6

35

o

t-10

92

17

na podstawie: Balthazar E.l.i wsp.:Acutepancreatitis: valueof CTin prognosis, establishing Radiology, 1990;I74:331-336,zmodyfikowane

Leczenie żywieniowe

Chorzy na lekkie oZT nie wymagają leczenia źLywieniowego'jeślinie mają cech niedożywieaia,ponieważpo ustąpieniu bólu (zwykle w 3. ]ub 4. dniu) mogą przyjmować doustnie pokarmy ubogotłuszczowe. Chorzy z cięż,kąpostaciąoZT wymagają całkowitego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.Celem interwencji żywieniowej jest ograniczenie hipermetabolizmu wywołanego ogólnoustroj owq reakcj ą z apaInq i tzw',,katastroficznego'' katabolizmu. Najbardziej polecaną formą żywienia zastępczegojest całkowite żywienie dojelitowe (tozdz. III.L.2). Wczesne (w ciągu pierwszych 48_72 h) całkowite żywienie dojelitowe nie reaktywuje procesu zapalnego w trzustce, natomiast zwiększa odpornośćna zakazenia bakteryjne, poprawia odpowiedź zapa|ną ustroju olaz sprawnośćukładu immunologicznego w obrębie jelit, co zapewnia utrzymanie integralnościbariery jelitowej i zmniejsza ryzyko zakazeniamartwicy trzustki i wystąpienia powikłań narządowych' Całkowite żywienie dojelitowe prowadzi się ptzez zgłębnik nosowo-jelitowy wprowadzony (grawitacyjnie lub za pomocą endoskopu) pozawięzadło Treitza. ostatnio dopuszcza się możliwośćprowadzenia całkowitego żywienia ptzez zgłębnik nosowo-żoł4dkowy,gdyil ilywienie dożołądkowejest dobrze tolerowane i podobnie jak dojelitowe nie reaktywuje procesu zapalnego w trzustce. W całkowiĘm żywieniu dojelitowym stosuje się hydrolizaty białkowe o stosunkowo małej osmolalności (300390 mosm/l), zawietające średniotańcuchowetriglicerydy (MCT) oraz składniki immunologicznie czynne. Mieszanki odżywcze podaje się we wlewie ciągłym, począt-

pokarmowego układu Choroby r

_ krysta|oidy . wyrównanie płynowych niedoborów i ko|oidy - wyrównanie zaburzeń eIektroIitowych _ lekiprzeciwbólowe

_ intensywny naj|epiej w 0|T nadzóri leczenie, _ ew.antybiotykoterapia profi|akĘcznaa _ całkowite żywienie dojeIitowe rozpoczęte w ciqgu48-72h _ ECPW+ SFw razieżótciowego 0ZT

likwidacjaczynnikaetiologicznego, np. _ zaprzestanie nadużywania aIkohoIu - cho|ecystektomia w razieetioIogiiżó|ciowej (w postaciłagodnejoZI _ w trakcietej samej hospitalizacji)

powiklania narzqdowe: _ plucne _ Wenty|acja zastępcza - nerkowe - dializa - D|C.FFĘheparyna, AT _ wstrzqs _ p|yny, |eki Inorropowe - krwawienia z przewodu - endopokarmowego skopowe tamowanie

a p. tekst AT _ antytrombina, BAC- biopsjassqcacienkoig|owa, DIC_ zespó|wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ECPW_ endoskopowa cho|angiopankreatografia FFP_ osocześwieżo Wsteczna, mrożone, 0|T_ oddzia|intensywnej terapii,SF_ sfinherotomia

Ryc. lll.H.2-3. Algorytm leczeniaostrego zapalenia trzustki

kowo 10-20 ml/h, w stopniowo zwiększanych dawkach (500-2000 ml/d), nie przektaczając 100 ml/h. Żywienie prowadzić pTzez całą dobę lub z 4-godojelitowe r'alieź,y dzinną przerwą nocną. osiągnięcie maksymalnej szybkościwlewu powinno ttwać 2_4 dni, w zależnościod toIerancji leczenia żywieniowego przez chorego. Powikłania występują rzadko i są niegroźne (przemieszczenie lub zatkanie zgtębnika oraz biegunka, nudnościi wzdęcie wynikające ze zbyt szybkiego wlewu pre. palatu żywieniowego). Całkowite żywienie pozajelitowe poleca się w wybra. nych przypadkach, w których nie można zastosować ży. wienia dojelitowego. Należy je również rozpocząć po upływie 48_72 h, po ustabilizowaniu się stanu hemodynamicznego chorego. Konieczne jest dokładne monitorowanie i natychmiastowe wyrównywanie zabur zeń' metabolicznych (hipo- i hiperglikemii, hipokalcemii, hipoi hiperkaliemii, hipofosfatemii, hipomagnezemii i zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej). Poza tym istnieje ryzyko wystąpienia sepsy związanej z cewnikiem. Całkowite żywienie pozajelitowe jest niefizjol ogiczn4 i kosztowną metodą leczenia, dlatego powinno być stosowane tylko w przypadku bezwzględnych wskazań i zakończone natychmiast, gdy tylko możIiwejest żywienie pr zez ptzewód pokarmowy.

Leczeniefarmakologiczne 1. Postępowanie przeciwwstrząsowe W pierwszej dobie hospitalizacji bardzo istotne jest wyrów. nanie znacznego deficytu objętościwewnątTznaczyniowej powodującego hipowolemię i zagęszczenie krwi. W tym celu niezwłocznie tozpoczyna się przetaczanie zbilansowanych roztworów elektrolitów (0'9%oroztworu NaCI lub ptynu Ringera), dostosowującszybkośćwlewu do stanu nawodnienia, który powinno się oceniaćna podstawie częstotliwościrytmu serca, ciśnieniatętniczego,diurezy i ośrodkowego ciśnienia żylnego;nierzadko konieczne jest podanie 5_6 l płynów w ciągu pierwszej doby. Po szybkim przetoczeniu krystaloidów na|eżyuzupełniać podstawowe zapottzebowanie na płyny, tj. 35 ml/ kg/d (uwzględniając ich utratę do ,,trzeciej pTzesttzeni,,) pod kontrolą parametrów klinicznych i laboratoryjnych (stężeniakreatyniny, elektrolitów i glukozy, hematokrytu, pH krwi tętniczej). Niezwłocznie należy wyrównaó niedobory potasu we krwi. Hiperglikemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) jest wskazaniem do stosowania insuliny. Ptzetaczanie koncentratu krwinek czerwonych jest wskazane, gdy hematokryt wynosi 50vo trzustki i towarzyszącyrr zespotem niewydolności wielonarządowej, jeśli po upływie 4 tygodni nie następuje poprawa kliniczna. Jeśli nie ma przeciwwskazań, u chorych z łagodnym żółciowym oZT ptzed wypisaniem ze szpitala nalezy wykonać cholecystektomię. Chorzy z cięż'kimż,ół'ciowym 864

oZT powinni poddać się cholecystektomii po ustąpieniu stanu zapalnego trzustki. MONITOROWANIE W ciężkim oZT intensywny nadzórjest niezbędny i obejmuje: 1) kontrolę ciśnienia tętniczego i tętna oraz bilansu wodnego-co1h 2) kontrolę gazometrii krwi tętniczej i stężeńelektrolitów-co6h 3) badanie przedmiotowe - co 12 h 4) kontrolę aktywności enzymów trzustkowych, morfologii krwi, PT, APTT, czynnościnerek, stężeniaCRP, białka całkowitego i albuminy, a w razie pofuzeby także dobowegoprofilu glikemii - codziennie 5) USG lub TK - okresowo 6) biopsję ss4cą cienkoigłową (BAC) tkanek martwiczych pod kontrolą TK - w przypadku podejrzenia zakaż,enia.

P0WIKŁANIA Powiklania mieiscowe 1. ostry zbiornik płynowy w trzustce lub jej otoczeniu Pojawia się bardzo wcześnie(w ciągu pierwszych 24_ 48 h) u -40vo chorych na ciężkieoZT. Nie ma wyraźnej ścianywidocznejw USG (ryc. III.H.2.4) tub TK. W -50vo przypadków ustępuje Samoistnie w ciągu pierwszych 4 tygodni choroby, a pozostałe przekształcają się w torbiele rzekome lub ropnie. 2. Torbiel rzekoma P. rozdz.III.H.4. 3. Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych Występuje u 30_40vochorych z mattvticzą postacią oZT, w tych najczęściejw 3. tygodniu choroby, a śmiertelność przypadkach zwiększa się do 507o.Głównym mechanizmem prowadzącym do tego powikłania jest zaburzenie integralności bariery jelitowej z translokacj4 bakterii do tkanek martwiczych trzustki. Przezskórna BAC wykonana pod kontrolą TKjest najlepszą metodą tozpoznawania zakażenia martwicy (ryc. III.H.Z-5). BAC należy wykonać: 1) u chorych z martwiczym OZT iklinicznymi objawami zakazenia 2) u chorych z mart;wiczym oZT, zbiornikami płynu i podejrzeniem zakazenia' jeślinie następuje poprawa kliniczna lub stan chorego pogarsza się pomimo stosowanego leczenia zachowawczego. Dodatni wynik badania mikroskopowego preparatu barwionego metodą Grama lub posiewu świadczyo po. trzebie interwencji operacyjnej albo wykonania drenażu przezskórnego bądźendoskopowego. 4. Ropień trzustki Jest to ograniczony zbiornik ropy w jamie btzusznej, zawierający bakterie lub grzyby otaz tesztki tkanki martwiczej trzustki. Ropnie mogą zawieraćpęcherzyki gazu.

pokarmowego choroby ukfadu t

R y c . l l l . H . 2 . 4 . Z | o k a | i z o w a n yp o d | e w y m p ł a t e m w q t r o b y p o z a trzustkowy zbiornik płynu u chorego na ostre zapalenie trzustki. w i d o c z n y w U S G . P ł y n z n a j d u j e s i ę w t o r b i e s i e c i o w e j ( T S ) ,c o z d a . rza się najczęściej.

Ropień przejawia się klinicznie cechami infekcji, najczęściejpo upływie -4 tygodni od początku oZT. Następuje pogorszenie stanu ogólnego chorego, pojawia się gorączka, tachykardia, bolesnośćw nadbTzuszu lub śródbrzuszu, leukocytoza lub leukopenia, zwiększenie stężenia CRP w surowicy. W rozpoznaniu ropnia trzustki lub ropnia okołotrzustkowego najdokładniejszą metodą jest TK dynamicznaotaz przezskórne pobranie pod kontrolą TK lub USG materiału (BAC) do badania mikrobiologicznego. W leczeniu ropnia trzustki stosuje się drenaż zew nętrzny lub leczen ie operacyjne. 5. Przetoki Są późnym powikłaniem martwiczego oZT związanyrn z przerwaniem ciągłościprzewodu trzustkowego' co prowadzi do powstania przetoki trzustkowo-otrzewnowej. Po objęciu procesem zapalnym przylegającego odcinka przewodu pokarmowego może dojśćdo wytwoTzenia przetoki jelitowej w każdym odcinku, lecz najczęściej w dwunastnicy i poprzecznicy. Najlepszą metodą rozpoznaw ania przerwania ciągłościprzewodu trzustkowego jest ECPĘ ktÓre umożliwia także leczenie (wszczepienie stentu dla utatwienia gojenia).obecnośćprzetokjelitowych można wykazać zapomocą TK po doustnym podaniu środka cieniującego. Przetoki mogą się zalr.knąć samoistnie lub wymagają leczenia operacyjnego. 6. Powikłania naczyniowe 1) Przedwątrobowe nadciśnienie wlotne' spowodowane uciskiem lub zamknięciem iLyty śledzionowejlub krezkowej górnej 2) Krwawienie lub powstanie tętniaka rzekomego ('ako następstwo bezpośredniejerozji naczyrt tętniczych i ży|nych trzustki lub okołotrzustkowych). Pęknięcie tętniaka rzekomego jest przyczyną masywnego krwotoku, z krwawieniem do światłatorbieli rzekomej, do jamy otrzewnej, do przestrzeni zaotrzewnowej lub do światta przewodu pokarmowego.W przypadku łączności tętniaka rzekomego z przewodem trzustkowym możedojśćdo krwawienia do dwunastnicy poprzez brodawkę Vatera.

R y c . l l l . H . 2 - 5 . O s t r e z a p a l e n i et r z u s t k i- m a r t w i c a t r z u s t k i z c e c h a m i z a k a ż e n i a( p ę c h e r z y k ig a z u _ s t r z a ł k a )w o b r a z i e T K

3) Zakrzepica iryły lub tętnicy śIedzionoweja|bo żyŁy wrotnej (rozdz. III.J. 16). Badaniami pomocnymi w wykryciu powikłań naczy. niowych są: dynamiczna TK, MR' USG z badaniem doplerowskim uwidaczniającym ucisk lub zamknięcie na. czynia oraz wybiórcza angiografia trzewna. Angiografia ma dodatkową zaletę * umożliwia zatamowanie aktywnego krwawienia lub zamknięcie tętniaka rzekomego. W zależnościod lokalizacii możebvć konieczne leczenie operacyjne. Powikłania narządowe Mechanizmem odpowiedzialnym za tozwój wczesnych powikłań narządowych w ciężkim oZT jest SIRS. SIRS rozpoznaje się na podstawie >2 z następujących kryteriów: 1) temperatura ciała >38.C lub 90/min 3) częstotliwość oddechów >2Olmin 4) PaCO, 12 000 lub 70vo, 1. }Vstrząs Występuje u -tlvo chorych na ciężkie oZT. w leczeniu stosuje się krystaloidy i koloidy pod kontrolą stanu hemodynamicznego oraz w razie potrzeby leki działające inotropowo dodatnio. 2. Powikłania płucne, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) Występują u 15_54vochorych i odpowiadają za 607owczesnych (1_7dni) zgonów. Definicja i postępowanie w ARDS - rozdz.II.O.2. 3. ostra niewydolność nerek Występujeu -I}_I4vo chorych ijest obarczona dużąśmiertelnością G0_90Eo). Głównym objawem klinicznym jest nagły skąpomocz.obraz kliniczny i leczenie _rozdz.Y. 4. Zespół' rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) DIC wikła ciężkie oZT u -I\vo chotych. Kryteria tozpo. znania według klasyfikacji z Atlanty: matopłytkowość

86s

3 mm (USG) b) poszerzenie przewodów drugorzędowych (najczęściejw ECPW MRCP) c) zwapnienia w obrębie trzustki d) złogi w przewodach trzustkowych 2) objawy wątpliwe (często towarzyszą PZT, ale mogą występowaćw innych chorobachtrzustki) a) powiększenie categonarządu (jak w oZT) b) zwłóknienia w miąższu trzustki c) torbiele rzekome d) ogniska martwicy w obrębie trzustki e) ropnie trzustki 868

f) zaktzepica żyty wrotnej g) zanlk (zmniejszenie rozmiarów) trzustki. Niekiedy możnauwidocznić zwapnienia w trzustce na RTG przeglądowymjamy brzusznej (małaczułość). Badaniami obrazowymi pierwszego wyboru są USG i następnie TK; umożliwiająone ocenęmiąższu narządu (wielkość,zwapnienia), ocenę przewodu trzustkowego (jego szerokości, regularności) i wykrycie torbieli. Stwierdzenie zmian pewnych nie wymaga weryfikacji innymi metodami. W autoimmunologicznym PZT w USG i TK stwierdza się rozlane powiększenie trzustki (wygląd kiełbasy) bez cech naciekania tkanki tłuszczowej.Nie obserwuje się torbieli rzekomych, rzadko występują zwapnienia i zŁogi, Do badań o większej czutościi swoistości,ale obciążonych większym ryzykiem powiktań i wykonywanych w tazie wątpliwości klinicznych, należ,qEUs' MRCP i ECPW. Zabadanie referencyjne uważana jest ECPĘ jednak stosunkowo duż,eryzyko powikłań (do 107o)po. woduje, że jest obecnie tzadziej wykonywana w celach diagnostycznych. Na podstawie wyników badania USG, TK, ECPW (oraz EUS) możliwajest ocena zaawansowaniaPZT. W autoimmunologicznymPZT w ECPW obserwujesię rozlane lub segmentarne, nieregularne zwęż,enieglównego przewodu trzustkowego. ostatnio podkreślasię duże znaczenie EUS w rozpoznawaniu wczesnych postaci PZT, gdy czynność,zewnątrzwydzielnicza zaczyna się pogarszać,a inne badania obrazo. we nie wykazuj4 odchyleń. Uwaza się, że gdy w EUS nie stwierdza się żadnego z kryteriów PZT, rrrozna wykluczyć tę chorobę. 3. Badanie morfologiczne Wykazuje zwykle zan7k miąż,szugruczotowego, nacieki komórek zapaInych i włóknienie; zmiany mogą być ogniskowe. W autoimmunologicznymPZT stwierdza się zmiany włókniste z naciekiem limfocytów i plazmocytów. 4. Badania czynnościowe (tozdz, III.B.1.2) W nielicznych przypadkach mogą wykazać upośledzenie czynności wydzielniczej trzustki, zanim się pojawią zmiany widoczne w badaniach obrazowych. Są wskaza. ne, gdy nie udałosię ustalić rozpoznania PZT na podstawie badań obrazowych. Najczulszy jest test sekretynowo-choiecystokininowy_ w PTZ wydzielanie wodorowęglanów 1000j./l) w płynie puchlinowym, a leczenie polega na sfinkterotomii trzustkowej z wszczepieniem stentu lub operacyjnej likwidacji przetoki 4) zakr zepica żyły ś|edzionowej- wystę puje u 2- 47o chorych na PZT; jej konsekwencją jest izolowane nadciśnienie wrotne i żylaki ż,ołądka,z możliwościąkrwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego kozdz.III.J.16)

871

5) tętniaki rzekome naczyń zlokalizowanych w s4siedztwie trzustki (np. tętnicy śledzionowej,żołądkowo. dwunastniczej' trzustkowo-dwunastniczej) _ występują rzadko 6) rak trzustki (rozdz.III.H.5) -ryzyko u chorych naPZT jest większe niż w populacji ogóInej. Występuje u 47o chorych naPZT, aw dziedzicznym zapaleniu trzustki - nawet u 44%ochotych do 70. rż. SYTUACJE

szczEGÓLNE

Podeszły wiek U osób w podeszłymwieku małoprawdopodobnejest al. koholowe PZT, gdyż zazwyczaj pierwsze objawy tej cho. roby występują wcześniej'Natomiast częsta w tej grupie wiekowej jest późno pojawiająca się postać idiopatyczne. goPZT. Ważnąpostacią PZT u ludzi starszych jesttakze ,,zaporowe', PZT wywołane przez nowotwory brodawki Vatera lub raka głowy trzustki' Postać tańż'ni się od alkoholowego i późnopojawiaj4cej się postaci idiopatycznego PZT pod względem morfologicznym:brak zwapnień, czopów biatkowych, przewód trzustkowy jest regularnie poszerzony (co występuje w l\4

K>M

M>K

-l+

+

przebyte 0ZT

+++

liczbakomÓr

I

zwapnrenra

++ (ZPZT)

brodawka Vatera przewódtrzustkowy

>6

600/o badaniepłynu z torbieli

't00%

akywność amy|azyi |ipazy

m1

mafa

mafa

CEA

i , 6 3 )

t (>1,63)

l.pL.sJ

CEA _ antygenrakowoptodowy, IPMN- Wewnqtrzprzewodowe ś|uzowe nowotworybrodawaakowate,K - kobiety,M _ mężczyźni, MCN - ś|uzowe nowotworytorbie|owate, trzustki,PZT_ przewlekte zapa|enie trzustki,scA _ torbie|akogruczo|aki 0ZT_ ostrezapa|enie surowicze, przewIeklezapalenietrzustki zPZTloP7I _ zwapniajqce/obturacyjne

LECZENIE Algorytm postępowania lecznicze go _ ty c. III.H. 4 -2. Leczenieinwazyjne 1. Drenaż W przypadku nasilonych objawów uciskowych moż,ebyć konieczne pilne odbarczenie torbieli przez nakłucie pod (2-3 kontrolą USG lub ciągły drenaż przezskórny tvg.). Najlepsze wyniki daje endoskopowy drenażz wewnętrzny' który polega na endoskopowym wplowadzeniu stentu do przewodu trzustkowego (jeślijegociągtość zostałaprzerwana na długim odcinku) lub bezpośrednio do torbieli (gdyjest ona zlokalizowana w pobliżu ściany żołądka lub dwunastnicy). Wykonuje się odpowiednio: endoskopową pseudocystogastrostomię lub pseudocystoduodenostomię; zabiegi te dają pełne wyleczenie u -807o chorych. 2.Leczenie operacyjne Przetrwałe torbiele rzekome trzustki (>12 tyg.) niekwalifikujące się do leczenia endoskopowego wymagają obserwacji i rozważenia leczenia operacyjnego. Najlepszym postępowaniem jest usunięcie torbieli trzustki w całości - jest to często możliwe w przypadku torbieli z|oka|izowanej w ogonie trzustki (usunięcie torbieli z tkanką ogona trzustki, z zachowaniem śledziony).W innych przypadkach można zastosować chirurgiczny drenaz wewnętrzny, tj. zespolenie torbieli ze świattemprzewodu pokarmowego (pankreatocystogastrostomię, pankreatocystoduodenostomię lub pankreatocystojejunostomię). Pełne wyleczenie drenażem wewnętrznym uzyskuje się w 70_80voprzypadków Najmniej korzystnyjest chirurgiczny drenaz zewnęttzny, gdyż nierzadko prowadzi do powstania przetok trzustkowo-skórnych. 874

Leczeniefarmakoloqiczne W ]eczeniu torbieli przetrwałych komunikujących się z przewodem trzustkowym na|eży rozwazyć zastosowanie oktreotydu (analogu somatostatyny o pTzedłużonym działaniu) przed lub tazem z drenażem endoskopowym (100-250 mg s.c. co 8-12 h) w celu zmniejszenia wydzielania soku trzustkowego. MONITOROWANIE okresowa ocena parametrów biochemicznych (aktywnośćcr.amylazy w surowicy i moczu, aktywność lipazy i ALP w surowicy, stężeniebilirubiny w surowicy) i liczby leukocytów oraz USG jamy brzusznej.

PoWlKŁANIA powikłań nieleczonych Nie jest znana dokładnaczęstość (obserwowanych) torbieli rzekomych trzustki; szacuje się ją na 4 cm - przetrwala >6-12tyg. torbiel rzekoma _ powikłania

lqczność z przewodem (MRCP) trzustkowym

_ drenażprzezskórny (USG) _ drenaż wewnętrzny (endoskopowy, operacyjny) _ drenażZeWnętrzny

wszczepienie endoskopowe stentu do przewodu trzustkowego lubtorbieli

rezonansu TK- tomografiakomputerowa, USG- ultrasonografia M RCP- cholangiopankreatografia magnetycznego, R y c . l l l , H . 4 - 2 . A l g o r y t m l e c z e n i at o r b i e l i r z e k o m y c h t r z u s t k i

stlzeni zaotTzewnowej; rzadkim powikłaniem tętniaka jest krwawienie do dwunastnicy ptzez przewód trzustkowy. 4) zakazenie torbieli - objawia się silnym bólem brzucha, pogorszeniem stanu ogólnego, gotączką, zwiększeniem wartościparametrów ostrej fazy (Ieukocytoza' wzrost stężenia CRP). W USG stwierdza się torbiel z obecnościąhiperechogenicznych struktur i pęcherzyków gazu;w TK głównym kryterium rozpoznania jest wykrycie pęcherzyków gazu (w 30_507o zakazonych torbieli; ryc. III.H.2 -5);rozstrzyga BAC z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego 5) pęknięcie torbieli do jamy otrzewnej _ cechuje się odczyrrerr'otrzewnowym i wodobrzuszem 6) cholestaza zewnątrzwątrobowa lub niedrożnośćdwunastnicy spowodowana uciskiem z zewnąttz przez torbiel; w przypadku cholestazy naleiry wykonać ECPW lub MRCP. Powikłania torbieli rzekomych wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym. W przypadku tętniaka

rzekomego'w zależnoŚciodjego lokalizacji i przy stabilnym stanie hemodynamicznym pacjenta, można rozwazy ć embolizację uszkodzonego naczyn i a. ROKOWANIE Smiertelnośćpo leczeniu torbieli trzustki dtenażem zewnętrznym wynosi 3-5vo ijest mniejsza niż po drenażu wewnętrznym (70_757o).Natomiast po drenażu zewnętrznym częściejwystępują nawroty torbieli. ZAPOBIEGANIE Zapobieganie wystąpieniu ostrego zapalenia trzustki oraz rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki.

875

5. Nowotwory trzustki Prawie 95% nowotworów trzustki powstaje w częścize. wnątrzwydzielniczej;w tym -857a stanowi rak trzustki. Nowotwory torbielowate trzustki są znacznie rzadsze (-l07o), około 57o guzów trzustki powstaje z komórek częściendokrynnej gruczołu (tozdz' IV.J.3).

5.1.Rak trzustki ł'ac.carcinoma (adenocarcinoma) pancreatis ang. pancreatic cancer Rys historyczny pankreatoduodenehomia 1912 _ pierwsza naraka częściowa u chorego (Kausch) brodawki Vatera pankreatoduodenektomii 1934 - wykonanie u chorego narakabrodawki (Whipple) Vatera panheratoduodenehomia 1937 - pierwsza u chorego narakatrzustki (Brunschwig) pankreatoduodenehomii 1978 _ modlikacja metodq Kauscha i Whipp|e,a (Traverso z pozostawieniem i Longmire) odźwiernika

EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćna raka trzustki wynosi 8-121100000/rok i zwiększa się wraz z wiekiem. Rzadko rozpoznawany do 30. rż., najczęściejG80vo przypadków) po 50 rż.; nieco częściejwystępuje u mężczyzn. Rak trzustki stanowi 2,77o wyktywanych corocznie na Świecie nowotworów i zajmuje 5. lub 6. miejsce wśtódptzyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwvch.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Czynniki ryzyka: 1) palenie tytoniu - jest udowodnionym, niezależnym czynnikiem ryzyka; wi4że się z 25_29vo przypadków raka trzustki; ryzyko zwiększa się wraz z|iczbqwypalanych papierosów, a zmniejsza 15 lat po zaprzestaniu palenia 2) przewlekłe zapalenie trzustki - zwiększa ryzyko 15Z5-krotnie, a dziedziczne zapalenie trzustki nawet 50-70-krotnie (rak trzustki związany z dziedzicznym zapaleniem trzustki stanowi jednak 2 cm, więcej niż potowy obwodu naczynia) 3) niekiedy ciężkiechoroby współistniejące. Laparoskopia w potączeniu z laparoskopowym USG umożliwia wykrycie drobnych ptzetzutów w otrzewnej, na powierzchni wątroby oraz głębiej położonychzmian w wątrobie. PET oprócz stwierdzenia guza trzustki umożliwia między innymi wykrycie przerzutów niewidocznych w innych badaniach obrazowych, ale nie zmienia istotnie postępowaniapo ocenie resekcyjnościza pomocąspiralnej TK. Rozpoznanie różnicowe_ D PZT 2) chłoniak i inne nowotwory trzustki 3) rak brodawki Vatera 4) rak dróg żótciowych LECZENIE Algorytm postępowania leczniczego - ryc. I II.H. 5 -2. 1. Leczenie radykalne Resekcja trzustki jest obecnie jedyną metodą wyleczenia raka trzustki, jednakże możliwą do zastosowania u 30 min 2) objawy pojawiłysię >1 raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy 3) bóljest stały,utrudnia codzienną aktywnośćchorego i wymaga pomocy lekarskiej 4) brak zmian strukturalnvch w badaniach obrazowvch. Postępowanie diagnostyczne Diagnostykę rozpoczyna się od oceny biochemicznych wskaźników czynności wątroby oraz stężenia amy|azy lub lipazy w surowicy (optymalnie podczas bólu brzucha)' USG jamy brzusznej, ewentualnie ŁakżeTK i EUS w ce]u wykluczenia innych chorób o podobnym obrazie klinicznym, zwłaszczakamicy przewodowej.Równolegle mozna na próbę zastosować leki hamujące wydzielanie żołądkowe. Manometria nie jest potrzebna w typie I, gdyz bez względu na jej wynik efekt leczenia inwazyjnegojest dobry u >90Vochorych. Wykonanie manometrii jest natomiast uzasadnione u chorych z typem żółciowymII lub III gdyż pomaga ptzewidzieć skutecznośćterapii inwazyjnej. Niektótzy autotzy rezerwują manometrię dla chorych z typem trzustkowym DZO i po niepowodzeniu sfinkterotomii. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny bólu brzucha (rozdz. III.A.1). Po wykluczeniu kamicy żółcioweji nowotworu w badaniach obrazowych i po niepowodzeniu próbnej terapii lekami hamującymi wydzielanie żołądkowe,prawdopodobieństwo DZo znacznie się zwiększa. LECZENIE Leczeniefarmakologiczne Skutecznośćleczenia farmakologicznegoDZo jest słabo udokumentowana. Można je rozwazać jako postępowanie wstępne: 1) u chorych z podejrzeniemtagodnegoDZO i umiarkowanie nasilonymi objawami klinicznymi 2) przed zastosowaniem inwazyjnych metod leczenia w typie II oraz w każdym przypadku typu III. opisywano stosowanie podjęzykowo nitrogliceryny lub nifedypiny, uzyskując ulgę w dolegliwościachu większości badanych. Działania niepożądanewystępują u -30vo chorych. Leczenie farmakologicznejestnieskutecznew organicznym zwężeniu zwieracza (typ I). Leczenieinwazyjne l. Leczenie operacyjne Najczęściejwykonuje się przezdwunastniczą sfinkteroplastykę połączonąz septoplastykątrzustkową. Wskazania: t) typIDZO 884

2) udokumentowane manometrycznie zwiększone ciśnienie podstawowe zwieracza u chorych z typem II lub III DZO 3) nawrót zwęzenia po leczeniu endoskopowym. 2. Leczenie endoskopowe Metody endoskopowe_ ze względu na lepsz4 akceptację ptzez chotych, mniejszy koszt i mniejszą częstośćpowikłań _ w większościzastąpiłytradycyjne leczenie operacyjne DZO. Sfinkterotomia endoskopowa jest obecnie standardowym postępowaniem. Wskazania: 1) typ I DZO (poprawakliniczna u >90Vochorych) 2) udokumentowane manometrycznie zwiększone ciśnienie podstawowe zwieracza u chorych z typem II lub III DZO (kliniczna poprawa u odpowiednio 85Vo i 55-957ochorych). Większośćdostępnych danych dotyczy sfinkterotomii żótciowej.U chorych z typem trzustkowym DZo sugeruje się ostatnio potrzebę wykonywania sfinkterotomii podwójnej lub tylko trzustkowej, połączonej z lmieszczeniem stentu w przewodzie trzustkowym w celu zapobiegania wystąpieniu ostrego zapa|enia ttzustki. Postępowanie takie dotyczy zwłaszcza chorych, u których stwierdzono zwiększone ciśnienie zwieracza trzustkowego w badaniu manometrycznym. Najczęstszym powiktaniem sfinkterotomii endoskopowej jest ostre zapalenie trzustki, które występlje u 20vo chorych. Częstośćpowikłań związanych z zabiegiem jest ponad 2-krotnie większa niż u chorych z kamicą przewodową. Inne metody endoskopowe (plastyka balonowa, wprowadzanie stentu, wstrzyknięcia toksyny botulinowej) nie są polecane ze względu na nieudowodnionąskutecznośćlub zbyt duze ryzyko powiktań.

PoWlKŁANIA Najczęstsze: 1) ostre zapalenie trzustki (częstonawracające) 2) kamica zdtciowa.

3. Kamica żołciowa i zapalenle drogzółciowych 3.1. Kamica pęcherzyka żólciowego łac.cholecystolithiasis, calculosis uesicaefelleae ang. cholecystolithiasis DEFINICJA Kamica pęcherzyka żółciowegojest chorobą spowodowaną tworzeniem się złogów w pęcherzyku żółciowym'

uktadupokarmowego Choroby EPIDEMIOLOGIA W populacji polskiej kamica pęcherzyka żółciowegowystępuje u 2Ovo,4-krotnie częścieju kobiet niż u mężzwiększa się wraz z wiekiem, niezaczyzn, a jej częstość W krajach zachodnich innych czynników. leżnie od ponad 75vo złogówżółciowychstanowią złogi cholesterolowe, natomiast kamienie barwnikowe dominują w krajach Afryki i Azji. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Kamienie zdtciowetworząsię w wyniku precypitacji nier ozpllszcza|nych składnikó w zóŁci: cholesterolu, bilirubi ny i innych barwników żółciowych, soli kwasów żółciowych i biatek. W zależnościod składu dzieli się je na: - cholesterolowe (żółtelub żółtobrunatne) - barwnikowe - mieszane. P rzy czyny powstawania żółcilitogennej : 1) zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydzielania cholesteroluna skutek zwiększenia aktywnościenzy. mu warunkującegojego syntezę (reduktazy HMG-CoA) 2) zmniejszenie aktywności a-hydroksylazy cholesterolu odpowiedzialnej za syntezę kwasów żółciowych 3) zmniejszenie stężeniakwasów żółciowychw żółci(np, w wyniku upośledzeniasyntezy w wątrobie lub zaburueń ich krążenia wątrobowo-jelitowego) 4) zastój żółci wynikający z upośledzenia motoryki pęcherzyka żółciowego(np. w ciqży,u chorych leczonych analogami somatostatyny, u osób głodzonych i żywio. nych pozajelitowo)' ptzyczyniający się do rozwoju kamicy cholesterolowej. Czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej: 1) czynniki genetyczne 2) płećżeńska 3) podeszływiek 4) przyjmowanie estrogenów 5) cukrzyca 6) otyłość 7) hipertriglicerydemia 8) Ieczeniefibratami 9) wahania masy ciata 10) mukowiscydoza. Kamienie barwnikowe możnapodzielić pod względem budowy i wygl4du na czatne, które zawierają polimery bilirubiny, sole wapnia i niewielką ilość cholesterolu, orazbtązowe, zbudowane przede wszystkim z bilirubi nianu wapnia. W warunkach nadmiaru bilirubiny wydzielanej do żółciłączysię ona z jonami wapnia, twotząc bilirubiniany wapnia ulegające agregacji i przekształcaj4ce się w złogi barwnikowe. Zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej w zółci może być spowodowane zwiększonym wydalaniem przez wątrobę (np. w niedokrwistości hemolitycznej i po wszczepieniu sztucznych zastawek serca) lub jej dekoniugacj4 w drogach zółciowych w wyniku aktywności bakteryjnej B-glukuronida. zy w ptzebiegu przewlektychzakailefl bakteryjnych dróg żótciowych.Wolna bilirubina polimeryzuje i tworzy bilirubiniany wapnia.

Czynniki ryzyka kamieni barwnikowych: 1) niedokrwistośćhemolityczna 2) choroba LeŚniowskiego i Crohna (ChLC) 3) marskośćwątroby 4) długotrwałecatkowite żywienie pozajelitowe. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowe l) napadowy ostry ból brzucha (tzw. kolka ż,ół'ciowa) główny objaw ktiniczny kamicy pęcherzyka żółciowego (33vochorych);pojawia się w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzyku żółciowymspowodowanegoza. mknięciem światłaprzewodu pęcherzykowego ptzez złóg.Ból pojawia się nagle, często po spożyciu tłustego pokarmu, jest zlokalizowany w okolicy podżebro. wej prawej lub w nadbrzuszu środkowym,możepromieniować pod prawą topatkę. Utrzymuje się przez kilka godzin i stopniowoustępuje. 2) nudnościi wymioty _ mogą towarzyszyć bólowi 3) niecharakterystyczne objawy dyspeptyczne: zgaga,dy skomfort w nadbrzuszu po spożyciutłustegopokarmu, wzdęcie brzucha Utrzymywanie się bólu >6 h, gorączka i dreszcze mog4 wskazywać na powiktania kamicy pęcherzyka żółciowego _ ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegoi dróg żótcio. wych lub ostre żótciopochodnezapalenie trzustki.

Obiawyprzedmiotowe 1) bolesnośćpalpacyjna w okolicy podżebrowejprawej 2) objaw Chełmońskiego _ ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowejprawej 3) niekiedy objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego:wzmożonenapięcie powłok brzucha, objaw Blumberga 4) wyczuwalny powiększony i tkliwy pęcherzyk zółciowy (u niektórych chorych) w badaniachpomocniczych Nieprawid|owości 1. Badania laboratoryjne U niektórych chorych z objawami kolki żółciowejwystępuje przejściowezwiększenie aktywnościAST, ALT, ALĘ amylazy lub lipazy w surowicy oraz hiperbilirubinemia. W niepowikłanej kamicy zwykle jednak nie stwierdza się iladnych nieprawidłowościw badaniach biochemicznych. 2. Badania obrazowe 1) USG - skutecznośćdiagnostyczna w kamicy pęcherzyka ilółciowego wynosj' >95vo. Pozwala stwierdzić powiększenie pęcherzyka żółciowego,zmiany jego kształtu i obecnościw nim kamieni o średnicy>3mm (rozdz. III.B. 3-4). Badanie umożliwia ponadto okre ślenie szerokościdróg żółciowychwewn4trz- i zewnątrzw4trobowych oraz ocenę narządów sąsiednich. 2) RTG jamy brzusznej _ u l3_777a chorych złogi zółciowe mają charakter uwapniony i są widoczne na RTG przeglądowymjamy brzusznej; możnatakże uwidocznlć tzvt. pęcherzyk porcelanowy (uwapniony).

88s

r

pęcherzyka Choroby żółciowego idrógżó|ciowych

Ę . * rn z r e l r c N ł r u R ł t l . l y U -zla chorych kamica pęcherzyka żółciowego ma przebieg bezobjawowy, natomiast u 1/a chorych dolegliwości bólowe pod postacią ko]ki żółciowej nawracają' co kilka dni, tygodni do kilku miesięcy. Nasilenie pierwszego i kolejnych napadów bólu jest zwykle podobne.

Ęlo-rrq.!N*ANIE Kryteria Typowy obraz złogóww pęcherzykużółciowymw IJSG.

!'g:p:l"llg!ę-ro:l!rgg9 W różnicowaniu kolki żółciowejnależy uwzględnić inne przyczyny ostrego bóIu w nadbrzuszu (tozdz. III.A.1): 1) świeżyzawałserca 2) tętniaka rozwarstwiającegoaorty brzusznej 3) zapalenie opłucnej 4) zapalenie osierdzia 5) perforację wrzodu ż,oŁądkalub dwunastnicy 6) ostre i przewlekłe zapalenie trzustki 7) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Należy również wykluczyć za pomocą gastroskopii chorobę wrzodową ż,ołądka,ze względu na podobną lokalizację bólu'

E[.t'ć'i.ŃiI..:-. .-:_

..:_- - '_.

tssrĘrtgĘeĘĘgL!:l-e..**-^-...*.*-*.

1. Leki przeciwbólowe i rozkurczowe Podczas napadu kolki można stosować paracetamol i NSLPZ w typowych dawkach, aw raziepotuzeby takze opioidy:petydynę (1-1,5mg/kg i,m. |ub s.c.)lub pentazocynę (30-60 mg i,tn.). Nie należy natomiast podawać morfiny ze wzg|ędu na jej działanie kurczące zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej. Stosowane leki rozkurczowe to: 1) drotaweryna (40-80 mg p.o., s.c.,i.m. lub l.u.) 2) hioscyna (20 mg p.o.,Lm.lub i.u.) 3) papaweryna (40*120 mg s.c.,lub i.m. albo maks. 40 mg powoli j.u.).W raziepottzeby moznapowtórzyÓ dawkę. 2. Doustne leki rozpuszezasące kamienie żółciowe U chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego,u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego,sto. suje się kwas ursodeoksycholowy(UDCA) 8_I2 mglksld. Mechanizm jego działania polega na zmniejszaniu wydzielania cholesterolu do żółci i hamowaniu tworzenia jąder krysta|izacji. Najlepsze rczultaty obserwuje się u chorych zlicznymi, małymi złogami (5-10 mm). Przyj. mowanie UDCA zmniejsza średnicękamieni cholesteroIowychw tempie -1 mm w ciągu miesiąca leczenia. Niestety nawet staranne przestrzeganie wszystkich zasad Ieczenia nie zmniejsza dużegoryzyka nawrotów kamicy (50-66%o). Przeciwwskazania: 1)kamienie barwnikowe 2) kamienie uwapnione 886

3) ztogi o średnicy>15 mm 4) otyłość 5) ciąża 6) towat zy sz ąca choroba wątroby 7 \ cięit,kiprzebieg kamicy 8) bez poprawy po 9 miesi4cach leczenia 9) nieakceptowanieterapii przez chorego. Kwas chenodeoksycholowy nie jest już stosowany w ]eczeniu kamicy pęcherzyka żółciowegoze względu na działanie hepatotoksycz ne.

!eSzSle_gpglg:ylle Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest objawowa kamica pęcherzyka żółciowego oraz jej powikłania. 1. Cholecystektomia laparoskopowa Zalecany sposób leczenia chorych z objawowąkamicą pęcherzyka żółciowego.Zminimalizowanie inwazyjnościzabiegu w znacznyrr' stopniu zmniejsza ból pooperacyjny i przyśpieszarekonwalescencjęchorego.W krajach uprzemysłowionych 85_907o wszystkich cholecystektomii jest wykonywanych laparoskopowo. Przeciwwskazania: Iiczne blizny po przebytych wcześniej zabiegach operacyjnych, rozlane zapalenie otrzewnej. U -57o chorych operowanych laparoskopowo w trakcie zabiegu konieczna jest zmiana metody i wykonanie klasycznej cholecystektomii metodą otwartą' głównie z powodu trudnych warunków anatomicznych, spowodowanych naciekiem zapalnym lub jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych. Częstośćpowikłań w postaci uszkodzenia przewodu zóŁciowego wspólnego lub przewodów wątrobowych po zabiegach laparoskopowychjest większa niż po klasycznej cholecystektomii (0,3-2,7Vous 0,25-0,5Vo).U chorych z kamicą pęcherzyka żótciowego i obecnościązłogów w drogaeh żółciowych na|eżyprzed planowaną operacją laparoskopową wykonać ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i usunięciem złogów z dróg żółciowych (rozdz' III.r.3.4). 2. Cholecystektomia metodą otwartą Wykonywana u osób z przeciwwskazaniami do zabiegu laparoskopowego.Klasyczna cholecystektomiajest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego,obciążoną małą śmiertelnością(0,1_ 0,Zvo).Ryzyko zgonu jest większe u osób >60. rż., chorych na cukrzycę, choroby układu sercowo-naczyniowego uktadu oddechowego, z niewydolnością nerek, marskościąwątroby i gdy zabieg wykonuje się ze wskazań na$ych. profilaktyczna 3. Cholecystektomia Budzi kontrowersje. Proponowane wskazania: 1) chorzy z niedokrwistości4 sierpowatokrwinkową 2) chorzy leczeni immunosupresyjnie 3) otytośćIII stopnia (skrajna; BMI >40 kglmz) - w tym przypadku cholecystektomię należy przeprowadzić w czasie operacji bariatrycznej 4) zwapniały pęcherzykż,ółciowy(porcelanowy) - należy go usunąćnawet gdy nie ma objawówklinicznych, zewzg|ędu na zwiększone o 25voryzyko rozwoju w nim raka

LnoroDy uKla0upoKarmowego Ę 5) chorzy na cukrzycę _ wskazanie kontrowersyjne, gdyż z jednej strony tyzyko powikłań kamicy pęcherzyka i śmiertelność z jej powodu są większe, ale dużajest powikłań pooperacyjnych. również częstość, obecnie przyjmuje się, żebezobjawowakamica pęchetzyka żLółciowego nie jest wskazaniem do cholecystekto. mii u osób >50.tz'

PoWlKŁANIA 1) ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

(rozdz.III.I.3.2_3)_ u niektórych chorych prowadzi do rozwoju wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego 2) ostre zapalenie dróg żółciowych 3) ostre zapalenie trzustki (rozdz. III.H.2) 4) ropień wątroby 5 ) zgorzel pęcherzyka z perforacją i żółciowym zapa|eniem otrzewnei 6) przetoka żótciowo-jelitowa 7) niedrożnośćjelit 8) kamica przewodowa(rozdz.III.I.3.4)- w przypadku drobnych złogóww pęcherzyku żółciowymkamienie mogą się przedostawać ptzez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowegowspólnego i utrudniać odpływ żółci. ROKOWANIE W przypadku niepowikłanej kamicy pęcherzyka rokowanie jest dobre. Pojawienie się powikłań kamicy w z|lacznym stopniu pogarsza rokowanie. Częstośćpowikłań i śmiertelnośćzwiększaj4 się wraz z wiekiem chorego i czasem trwania chorobv.

3.2. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego łac' cholecystitis ącuta ang. acute cholecystitits

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) kolka zółciowauttzymująca się >6 h 2) gotączkaidreszcze 3) wymioty 4) cięi:ki stan ogóIny 5) silna tkliwośćpowłokbrzusznych w okolicy podżebrowej prawej, niekiedy wyczuwalny bolesny pęcherzyk iLółciowy 6) objawy otrzewnowe (u niektórych chorych) 7) przyśpieszenietętna i oddechu. Nieprawidłgwości w badaniachpomocniczych l. Badania laboratoryjne 1) Ieukocytoza z ptzegtnięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo 2) zwiększona aktywnośćAST, ALT, ALP w surowicy 3) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy 4) zwiększone stężenie amy|azy w surowicy. 2. Badania obrazowe 1) USG - obecnośćzłogów w pęcherzyku (zwykle, choć nie za.wsze),zgrubienie ścianypęcherzyka, płyn zlokalizowany okołopęcherzykowo (duże i małe objawy ultrasonograficzne - rozdz. III.B.3.4) 2) RTG _ w badaniu przeglądowym jamy brzusznej mozna uwidocznić uwapnione złogi,a także obecność gaz\J'w ścianiepęcherzyka żółciowego(zapa|enie zgorzelinowe) 3) scyntygrafia dróg żółciowych po podaniu znakowanych 99.Tc pochodnych kwasu iminodioctowego może wykazać brak wypełnienia pęcherzyka i niedrożność przewodu pęcherzykowego. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wyników badań pomocniczych (USG).

Elrrczrr'rrr

ĘlDE_FINIcJA ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegojest powikłaniem objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.

ErprDEMloLoGtA Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje u 70-2OVochorych z objawową kamicą pęcherzyka żótciowego.

ErlroLoGrA

OBRAZ

I PATOGENEZA

Zmiany zapalne ścianypęcherzyka żótciowego powstają w wyniku: 1) upośledzeniaodpływu ż,ółciz pęchetzyka zółciowego 2) zamknięcia światłalub obrzęku błony śluzowejprzewodu pęcherzykowego w przebiegu kamicy.

--

Leczenie obejmuje: 1) nawadnianie i.u. 2) stosowanie leków przeciwbólowych (NSLPZ, pentazocyna) - naleiLy unikać morfiny, która nasila skurcz zwieracza Oddiego 3) stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum dzia. łania (np. ureidopenicyliny, ampicylina' amoksycyli. na, cefalosporyny, metronidazol) 4) wykonanie cholecystektomii - wskazana w każdym przypadku ostrego kamiczego zapa|enia pęcherzyka żółciowego;u większościchorych możnają przeprowadzić laparoskopowo' operację należy wykonać w ciągu 5 dni od chwili pojawienia się dolegliwości.U osób w starszym wieku, z towatzyszącymi ciężkimi chorobami układu krążenia i oddechowego,operacja może być odroczona.

887

E

pęcherzyka Choroby żó|ciowego idrógżólciowych P0WIKŁANIA ]') martwica pęcherzyka żółciowego 2) ropniak pęcherzyka żółciowego 3) perforacja pęcherzyka żółciowego(ryc. III.I.3-1) 4) ropień w4troby (ryc. III.I.3-2) Najcięższym powikłaniem ostrego zapalenia pęcherzyka ż,óŁciowegojest perforacja. Może być ograniczona lub powodować rozlegJe zapalenie otrzewnej. Wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. W wyniku wytworzenia przetoki pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a jelitem złogi mog4 się przedostawać do jelita' Złogi o średnicy >25 mm mogą utknąć w jelicie, najczęściejw zastawce krętnicz o.kątniczej i spowodować, źlółciow 4 niedrożność jelit. Postępowaniem z wyboru w takim przypadku jest operacyine usunięcie blokujących złogów, Zablokowanie dużegozłogu w szyjce pęcherzyka lub w przewodzie pęcherzykowym w miejscu jego połącze. nia z przewodem wątrobowym wspólnym powoduje objawy ucisku na przewód ż'ółciowywspóIny (zespół Mirizziego).

Ryc. !|l.l.3-1. Perforacja pęcherzyka żółciowegow obrazie USG. Widoczny pato|ogiczny zbiornik płynu z pojedynczymi złogami p o z a ś w l a t ł e mp ę c h e r z y k a ( s t r z a ł k a )o, t a c z a j q c y p r a w i e n i e w i d o c z n y z p o w o d u p e r f o r a c j iz a r y s d n a p ę c h e r z y k a '

3.3. Przew|ekłezapa|enie pęcherzyka żółciowego łac' c holecy st it is c hronica ang. chronic cholecystitits

DEFINICJA Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest pojęciem morfologicznym i oznacza grubościenny, zwłókniały i zniekształcony pęcherzyk zółciowy.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

IJwaza się, ze przewlekłe zmiany zapalne są wynikiem mechanicznegopodrażnienia wywołanegoobecnościąkamieni żółciowychlub nawracajqcych ataków kolki zółciowej,co prowadzi do włóknienia i pogrubienia ściany pęcherzyka. W btonie śluzowejpęcherzyka mogą występowaćowrzodzenia i blizny, a w jego świetle_ ,,błotko'' Iub złogi. Przew]ekte zapalenie należy do najczęściejobserwowanych chorób pęcherzyka żółciowego. OBRAZ

W USG jamy brzusznej stwierdza się złogi w pęche. rzyku zółciowym i zgrubiałą ścianępęcherzyka.

KLINICZNY

W obrazie klinicznym dominuje ból o różnym nasileniu, zlokalizowanyw okolicypodżebrowejpraweji nadbrzuszu środkowym, promieniujący do łopatki i kręgosłupa. Mogq również występować nawracające napady kolki żółciowej.Choroba może się manifestować głównie epi zodami nawracającego ostrego zapa|enta trzustki, kamicy przewodowej i zapalenia dróg żółciowych. W badaniu przedmiotowym pęcherzyk jest zwykle niewyczuwalny. 888

R y c . ! | l . l . 3 - 2 . o b r a z U S G p r z e b i c i a p ę c h e r z y k a ż ó ł c i o w e g o( P Z ) d o W q t r o b y ( s t r z a ł k i z) w y t w o r z e n i e m r o p n i a w q t r o b y ( z n a c z n i k i o d | e g l o ś c i ) .P o n a d t o w i d o c z n e c e c h y o s t r e g o z a p a | e n i a p ę c h e r z y k a żółciowego.

ROZPOZNANIE Typowy obraz pęcherzyka zółciowegow USG.

pokarmowego choroby uktadu f Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

LECZENIE U chorych z objawowym przewlekłym zapaleniem pęcheruyka żółciowego wykonuje Się cholecystektomię' w zależnościod warunków _ metodą laparoskopową lub klasyczną. W wieloletniej kamicy pęcherzyka żółciowegoistnieje wprawdzie nieznacznie zwiększone tyzyko rozwoju raka, ale nie ma wskazań do cholecystektomiiu osób bez dolegIiwości.

3.4. Kamica przewodowa Łac.choledocholithiasis, cholangiolithiasis ang. choledocholithiasis, coftLrrLon bile duct stones DEFINICJA Kamica przewodowapolega na obecnościkamieni ż,ółciowych w drogach żótciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasjs) Iub wewnątrzwątrobowych (cholangiolithiasis). EPIDEMIOLOGIA Pierwotna kamica przewodowa występuje rzadko w krajach Europy i Ameryki Północnej.Częstośćkamicy przewodoweju chorych po cholecystektomii ocenia się na 5_20%o.

ErrroLoGrA

I PAToGENEzA

Kamienie w przewodzie żółciowym wspóInym |PŻw ) możnapodzielić na: 1) pierwotne (powstałew pŻwl 2) wtórne (przedostałysię z pęcherzyka żółciowego). Rodzaj złogów zaIeży od miejsca ich powstania, Złogi pierwotne są zazwyczaj brązowymi kamieniami barwnikowymi, natomiast złogi pochodzqce z pęcherzyka mog4 być cholesterolowelub mieszane. Wtórne kamienie w PŻW są zwykle mniejsze niż pierwotne, ponieważ ich maksymalne wymiary są ograniczone średnicąprzewodu. Wśród chorych z kamicą przewodowąu 95vojednocześniewystę. puje kamica pęcherzyka żótciowego. OBRAZ

KLINICZNY

objawy kamicy przewodowejsą następstwemprzemieszczania się złogów i ich zablokowania w świetleplzewodów lub w zwietaczu oddiego, co powoduje obraz cholestazy zewnątrzwątrobowej(tozdz. III.A.7). Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) napady kolki żółciowej,częstoprzebiegającez żLóŁtaczką i świądemskóry 2) nudnościi wymioty 3) odbarwione stolce i ciemny mocz _ objawy całkowitego zamknięciaPŻW

1. Badania laboratoryjne 1) kilkakrotne zwiększenie aktywnościALT, AST, ALP i GGTP w surowicy 2) zwiększenie aktywności amy|azy w surowicy 3) hiperbilirubinemia _ najczęściej15 mm mogą być trudne do ewakuacji bez wcześniejszegorozkruszenia. Jedną z metod kruszenia złogów jest litotrypsja mechaniczna, którą wykonuje się w czasie ECPW. 2. Pozaustrojowa litotrypsja za pomocą fali uderzeniowej Może być pomocna w rozkruszaniu złogów z]okalizowanych w PŻw, gdy litotrypsja mechaniczna wykonana w trakcie ECPW jest nieskuteczna. 3. Wszczepienie protezy do przewodu żółciowego wspólnego Jest stosowane w leczeniu kamicy przewodowej w przypadku nieskutecznościwyżej wymienionych metod (ryc. III.I.3-6r:o).Celem jest umożliwienie odpływu żółci do dwunastnicy.

E_Póń-lKŁnNIA 1) zapalenie dróg żółciowych 2) ostre zapalenie trzustki 3) przetoki żółciowo-jelitowe 4) wtórna marskość ż,ółciowawątroby (w przypadku przewlekłej kamicy przewodowej)

3.5. ostre zapalenie dróg żólciowych ł'ac.cholangitis acuta ang. acute cholangitis

EorFrNrcJA ostre zapalenie dróg żółciowychto odcinkowy lub rozla. ny ostry proces zapa|ny dróg żółciowych spowodowany zakażeniem.

890

Proces zapalny może się toczyć w drogach żótciowychwewnątrz- |ub zewnąttzwątrobowych, albo obu jednocześnie. Do ostrego zapalenia dróg żółciowych dochodzi w następZastój stwie utrudnienia lub zablokowania odpływu ż:,ółci. iLółci sprzy1a kolonizacji bakteryjnej, a współistniejące uszkodzenie nabłonka kanalików żółciowychmożepowodować przenikanie bakterii do krwi i bakteriemię. Najczęstsze czynniki etiologiczne: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus i Pseudomonas aeruginosa. U ISVo chorych zapalenie wywotują bakterie beztlenowe. Czynniki tyzyka: 1) kamica iLółciowa t) nowotwory utrudniające odpływ żółci(naciek przewodów lub brodawki większej, ucisk z zewnąttz) 3) zwęzenie dróg żółciowych (pozapalne i jatrogenne) 4) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 5 ) ucisk na przewody żótciowe przez torbiel trzustki lub powiększonewęzły chłonne. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Typowe objawy kliniczne ostrego zapa|enia dróg żółciowych określa się jako triadę Charcota (występuje u 2075Vo chorych): 1) silny ból o charakterze kolki żótciowej,zlokalizowany w okolicy podżebrowejprawej lub w nadbrzuszu środkowym 2) gorączka z dreszczami 3) iLółtaczka. W przypadku dotączenia się objawów wstrząsu i splątania obraz określasię jako pentadę Reynolda. W badaniu przedmiotowym stwierdza się ż,ółtaczkę i bolesnośćpalpacyjną w okolicy podżebrowej prawej, z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśnibtzusznych. Mogą wystąpić objawy hipotonii' zaburzenia świa. domościi wstrząs septyczny. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Tak jak w kamicy przewodowej. Ponadto zrlaczne zwiększenie leukocytozy z przesunięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo. Leukopenia, małopłytkowość,zabutzenia krzepnięcia otaz niewydolność nerek wskazują na ciężkiprzebieg choroby i poważnerokowanie. 2. Badania obrazowe 1) USG _ może uwidocznić poszerzenie dróg żótciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych (ryc. III.8.3-26), nie zawsze jednak uwidacznia obecne w nich złogi.

pokarmo*.qo Choroby ukłaclu Ę 2) ECPW w trybie pilnym - najlepsza metoda diagnostyczna w ostrym zapaleniu dróg żółciowych' umożli wiająca jednocześnieinterwencję lecznicz4' ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystyczne. go obrazu klinicznego. objawy wymagają różnicowania przede wszystkim z ostrym żótciopochodnym zapaleniem trzustki.

ErrczENrE Leczeniezachowawcze Obejmuje: 1) dietę ścisłą 2) korektę zabutzert wodnych i elektrolitowych (wlewy krystaloidów) 3) stosowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych 4) stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działa. nia (zaleca się cyprofloksacynę i metronidazol). Wiele antybiotyków osiąga stężenie terapeutyczne w surowicy i w żótci (cyprofloksacyna,cefalosporyny II i III generacji, imipenem, netylmycyna i inne aminoglikozydy oraz metronidazol),jednak tylko cyprofloksacyna zachowuje stężenie lecznicze w żółci u chorych z niedrożnościądróg żółciowych. Leczenieinwazyjne Metodą z wyboru jest ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i _ w tazie potrzeby - protezowaniem dróg żółciowych umożliwiającym prawidłowy drenaz żółci.Gdy nieprawidtowościanatomiczne uniemożliwiają odbarczenie zółtaczki metodą endoskopowq (najczęściejw przebiegu nowotworów) mozna tozważyć dtenaż przezskórny pod kontrolą USG lub TK. Zabieg operacyjny wykonywany u chorych z ostrym bakteryjnym zapaleniem dróg żółciowychw trybie pilnym wiąże się ze śmiertelnościąsięgającą30vo,

E norowłll lr Nieleczone ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych zazwyczaj koitczy się zgonem. Smiertelność wynosi 5-30Vo, nawet u chorych intensywnie leczonych. W przypadku gdy nie można usunqć przeszkody z dróg ż,ółciowych, śmiertelnośćjest bardzo dużla(80_700vo),

4. Pierwotne stwardniające Zapa|enie drogżotciowych )tac.cholangitis scleroticans prirnaria ang. prim.ary sclerosing cholangitis (PSC) Rys historyczny I 924 - pierwszyopis przypadkuPSC(Delbet) 1968 _ pierwszezastosowanie badaniaECPW,hóre zrewoIucjonizowa|o diagnostykę oraz|eczenie PSC

EotFrNrcJA Pierwotne stwardniaj ące zapalenie dt óg ż,ółciowy ch (PSC) jest przewlekł4,cholestatyczną chorobą wątroby o niezna. nej (najprawdopodobniejautoimmunologicznej) etiologii, prowadzącą do uszkodzenia wewnątrzwątrobowych i ze. wnątrzwątrobowych dróg żótciowych.

El r pro r u rgLoi_!4 W badaniach skandynawskich PSC obserwowano z czę. stości413,6na 100000. Chorobamożewystqpićw każdym wieku' ale najczęściej rozpoznaje sięjąnapoczątku 5. deka. dy iLycia,Męzczyźnichorują 2-krotnie częściejniż kobiety' PSC możerównież występowaću dzieci. U -70vo chorych oprócz PSC stwierdza się także wrzodziejące zapalenie je. Iita grubego (WZJG) Iub _ rzadziej _ ChLC. Dla porównania: 2-47o chotych z WZJG i I,4-3,4Vo chorych na ChLC cierpi na PSC.

E rrroLoGrA I PAToGENEzA Etiologia PSC nie jest w pełni poznana. Uszkodzenie komórek nabłonka dróg żółciowych,a w konsekwencji stan zapa|ny i aktywacja procesów włóknienia są najprawdopodobniej wynikiem reakcji autoimmunologicznej. Inne dowody zabutzenia immunoregulacji w PSC to hipergammaglobulinemia, obecnośćróżnych autoprzeciwciał, aktywacja uktadu dopełniacza, częstsze występowanie u chorych haplotypu HLA ,Ą1, 88, DR3 oraz współwystę. powanie innych chorób o podłożuautoimmunologicznym. Zapalenie dróg żółciowychspowodowane ptzez wirus cytomegalii u chorych z nabytymi zaburzeniami odpornościprzypomina klinicznie i histologicznie PSC, nie ma jednakjak do tej pory dowodów na wirusowe tło choroby u osób bez zabutzen odporności.Ponieważ u zdecydowanej większościchorych na PSC występuje równocześnie nieswoiste zapalenie jelita, w patogenezie PSC bierze się pod uwagę zwiększoną przepuszczalnośćzmienionej za. palnie błony śluzowejjelita dla bakterii i ich toksyn. Chociaż nie ma na to przekonywających dowodów, ostatnie badania wykazujące poprawę biochemiczną i histologicz. ną u chorych na PSC leczonych kwasem ursodeoksychoIowym (UDCA) i metronidazolem (w porównaniu z grupą leczonqtylko UDCA) mogą Świadczyć,o roIi drobnoustrojów w etiologii PSC'

891

E

pęcherzyka Choroby żółciowego idrógżółciowych OBRAZ

KLINICZNY

U 75-45% chorych PSC przebiegabezobjawowo.Dotyczy to najczęściejchorych na nieswoiste zapalenia jelita, u których podczas rutynowych badań stwierdza się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych' a w wyniku dalszej diagnostyki rozpoznaje się PSC. PSC możewspóistnieć z wieloma innymi chorobami, najczęściej:nieswoistymi zapaleniami jelita, zapaleniem trzustki (I0_257o),cukrzycą (5_I57o),autoimmu. nologicz nym zapaleniem t ar czy cy (3- 57o)or az - r z adziej _ zespołem Sjógrena, celiakią' kłębuszkowym zapaleniem nerek, reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz niedokrwistości4hemolityczną o podłożuautoimmunoIogicznym. Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęstszeobjawy PSC to: 1) przewlekłe zmęczenie 2) świądskóry 3) zmniejszenie masy ciała. Epizody ż,ółtaczki,gorączki i bólu w okolicy podżebrowej prawej mogą świadczyćo nawracającym zapaleniu dróg żółciowych. W badaniu przedmiotowym, poza zazółceniem skóry i błon śluzowychotaz licznych ptzeczosów na skórze (ryc. III.J.8-1),często nie stwierdza się istotnych odchy. leń. U chorych' u których doszłodo rozwoju marskości, mogq wystąpić cechy przewlekłej niewydolnościwątroby oraz nadciśnieniawrotnego (rozdz. III.J. 14). Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćALP lub GGTP (najczęściej 2_10-krotnie) oraz AST i ALT (najczęŚciejZ_4-krotnie) w surowicy 2) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy _ u -607o chorych jest prawidłowew momencie rozpoznania 3) hipergammaglobulinemia _ zwiększenie stężeniaIgG i IgM (45-80Vo chorych) 4) obecne autoprzeciwciała a) przeciwj4drowe (ANA) i przeciwko mięśniomgładkim (SMA) - 20-50Ea chorych b) okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA) - 30-80Vochorych. 2. ECPW ,,Złotystandatd,, rozpoznania PSC. Umożliwia wykazanie charakterystycznych zwęże(lz następczym poszerzeniem dróg żótciowych' które mog4 wystąpić zatówno w odcinku wewnątrzwątrobowym, jak i zewnątrzwątrobowym. 3. MRCP Badanie nieinwazyjne (w odróżnieniu od EPCW) umożli wiające uwidocznienie dróg żółciowychpołożonychdystalnie od odcinków o bardzo zaawansowanym zwężeniu (ryc. III.I.4-1Ai -1B).Dodatkowo pozwala naprzyb|iż,oną ocenę makroskopowej struktury wątroby i stwierdzenie cech nadciśnieniawrotnego. W wielu ośrodkachjest obecnie badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce PSC, a ECPW wykonuje się w sytuacji klinicznej wymagającej 892

bezpośredniejinterwencji (sfinkterotomia, protezowanie dróg żółciowych, koniecznośćbadania cytologicznego w przypadku podejrzenia raka dróg żółciowych). 4. Badanie morfologiczne Jeżeli MRCP lub ECPW pot:wierdzqtozpoznanie PSC, to nie ma bezwzględnych wskazań do wykonania biopsji wątroby' Biopsja jest natomiast zalecana u choTych na PSC, u których istnieje k]iniczne podejrzeniemarskości wątroby, ponieważ potwierdzenie tego rozpoznania ma istotne implikacje kliniczne. Typowe zmiany histologiczne w PSC to wtóknienie wokół dróg żótciowych (ryc. III.I.4.2Ió), naciek zapalny w przestrzeniach wrotnych (ryc. III.L4-3 5), proliferacja dróg żótciowych(ryc. III.J.2-10ł5),a następnieich zanik (duktopenia;ryc. III.J.2-3'9). Histologicznie w rozwoju PSC wyróżnić rrrozna4 fazy (wg Ludwiga): - fazę wrotn4 (I),okołowrotn4(II),przegrodow4(III) i marskości(IV). PRZEBIEG

NATURALNY

PSC jest przewlekłq,postępującąchorobą, mogącą prowadzić do marskościi niewydolnościwątroby. Mimo żepoczątkowo u dużegoodsetka chorych nie występuj4 objawy, typowy obraz kliniczny PSC z czasem rozwlja się u 607o z nich, a -177o chorych pomimo bezobjawowegoprzebiegu może mieć histologiczne cechy marskości wqtroby w momencie tozpoznania. Bez przeszczepienia wątroby przeżyciewynosi zwykle 9_I2lat.

ROZPOZNANIE ECPW lub MRCP maj4 decydujące znaczenie w lozpoznaniu PSC' U chorych z prawidłowym obrazem dróg żółciowych,u których przebieg kliniczny (WZJG lub ChLC, świąd skóry, przewlekłe zmęczenie, zwiększona aktywnośćALP) sugeruje PSC, nalezy wykonać biopsję wqtroby. Gdy obraz histologiczny jest typowy dla PSC, rozpoznajesię wariant PSC z zajęciemjedynie drobnych dróg żótciowych. Rozpoznanie różnicowe 1) inne przewlekłe choroby wątroby przebiegające z cholestazą _ np. pierwotna żółciowamarskośćw4troby, zespół zanikaj4cych dróg żółciowych(uan.ishingbile duct syndrorne- VDBS) 2) wtórne stwardniającezapalenie dróg żółciowych- np. po jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowychlub naczyń odpowiedzialnych za ich ukrwienie 3) wrodzone wady dróg żółciowych_ np. zespółAlagille'a (hipoplazja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), zespół Carolego (torbielowatośćwewnątrzwątrobo. wych dróg żółciowych) 4) cholangiopatie infekcyjne - np. u chorych na AIDS czy w ptzebiegu zarażenia chińską przyw!:ą wątrobową (Clonorchis sinensis).

pokarmowego Choroby układu Ę do stosowanych w terapii pierwotnej marskości żółciowej wątroby (rozdz' III.J.8). 4) ostre zapalenie dróg żółciowych wymaga szybkiej i agresywnej antybiotykoterapii (cefalosporyna III generacji i metronidazoli'u.) z uwagi na ryzyko wystąpienia sepsy. Leczenieinwazyjne 1. Leczenie endoskopowe U chorych z dominującym zwężeniem dróg żółciowych możlaawykonać endoskopowe tozszetzanie balonem lub protezowanie dróg żółciowych.Leczenie to przynosi popTawę u 60_90vo chorych. Należy jednak parniętać, że pojawienie się dominującego zwężenia może świadczyć o rozwoju raka dróg żółciowych. 2. Leczenie operacyjne W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego i endoskopowego u chorych z dominującym zwężeniem zewnąttzwątrobowym można je wyciąć operacyjnie. Jest to obecnie rzadko stosowana opcja leczenia. 3. Przeszczepienie wątroby Wskazania: 1) nawracające epizody ostrego zapalenia dróg żółciowych 2) brak poprawy po leczeniu farmakologicznym i endoskopowym zaawansowany ch zw ężeń dróg żółciowych 3) cechy opornej na leczenie zachowa'wcze schyłkowej niewydolnościwątroby 4) oporny na leczenie świądskóry. odsetek 5-letnich przeżyć wynosi -78vo. Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG zwiększa się zdecydowanie po przeszczepieniu wątroby i 10 ]at po transplantacji moze wynosić naslet 20vo,

PoWIKŁANIA

R y c . l I l . l . 4 - 1 . A i B . o b r a z d r ó g ż ó ł c i o w y c hu c h o r y c h n a p i e r w o t n e s t w a r d n i a j q c ez a p a | e n i ed r ó g ż ó ł c i o w y c h( P s c ) w c h o | a n g i o p a n k r e a t o g r a f i i r e z o n a n s u m a g n e t y c z n e g o ( M R c P ) . S t r z a ł k iw s k a z u j q miejsca zwężeń dróg żółciowych.

LECZENIE Leczeniefarmakologiczne 1) Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - stosowany w dawce 25_30 rrrglksld znamiennie zmniejsza wartości biochemicznych parametrów cholestazy, poprawia obraz radiolog;czny oraz zaawansowanie zmian obserwowanych w badaniu histologicznym wątroby. UDCA zmniejsza również ryzyko dysplazji i prawdopodobnie raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG. Korzystne moż'ebyć również zastosowanieUDCA z metronidazolem. 2) U niektórych chorych obserwuje się poprawę kliniczną i biochemicznąpo leczeniu kortykosteroidami, ale ich stosowanie w PSC budzi kontrowersje. 3) Zasady leczenia świąduskóry i powikłań metabolicznych związanych z przewlekłą cholestazą są podobne

1. Rak dtóg żółciowych (rozdz. III.I.6) Rak dróg zół'ciowych (cholangiocarcinoft1,a,, CCA) może wystąpić u I0_207o chorych na PSC. W -50vo ptzypadków CCA jest rozpoznawany w ciągu roku od ustalenia tozpoznania PSC. Czynniki, które najprawdopodobniej zwiększajątyzyko rozwoju CCA u chorych na PSC, to: 1) palenie papierosów 2) naduzy w anie alkoholu 3) dysplazja lub rak jelita grubego w wywiadzie. Rokowanie w CCA jest złe i w większościośrodków jego stwierdzenie stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepienia wątroby. 2. Inne nowotwory 1) U chorych na PSC z marskością wątroby, podobnie jak u chorych z marskościąo innej etiologii, występuje zwiększone ryzyko zachorowania na raka wątrobowokomórkowego. 2) Ryzyko raka trzustkijest u chorych z PSC 14-krotnie większe niż w ogóInejpopulacji. 3) Ryzyko wystqpienia dysplazji lub raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG wynosi 9Vo,31Voi 507opo odpowiednio 10, 20 i 25 latach trwania choroby i jest zdecydowanie większe niż u chorych na WZJG bez PSC.

893

n

pęcherzyka Choroby żótciowego i drógżółciowych

5.Torbiele drógżółciowych łac,cystis biliaris, cystis d,uctus cltoledochi ang. biliary cyst, choledochal cyst DEFINICJA określenie ,,torbiele dróg żółciowych,, (TDZ) obejmuje grupę chorób charakteryzuj4cych się torbielowatym poszerzeniem przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych, zewnątrzw4trobowych lub obu jednocześnie.Sciana torbielijest zwykle pogrubiata z powodu toczącego się w niej wtóknienia i zapalenia' zbudowana z gęstej, włók. nistej tkanki Łączneji mięśnigładkich, bez wyściełajqcego nabłonka. okreśIenie,,torbiel''jest używane zwyczajowo, choć zmiana jest poszerzeniemprzewodu,a nie - jak wynika z nazwy _ zamkniętą jamą wysłaną nabłonkiem. KLASYFIKACJA Podział torbie]i dróg żółciowychwedług Todaniego i wsp. (ryc.III.I.5-1.5): 1) typ I - pojedyncze,odcinkowe lub rozlane poszerzenie vŻw; rc_asn TDŻ należy do tej grupy 2) typ II _ zmiana o charakterze uchyłka, dotyczy róznych odcinków dróg zewnątrzwątrobowych, zwłaszczaPŻW Q_sEoTDŻ) 3) typ III - torbiel bańki w4trobowo-trzustkowej (1,4_ 5,6vaTDŻ); w tej postaci przewód zółciowy kończy się w małejtorbieli zloka]izowanej w ścianiedwunastnicy 4) typ IV - obejmuje liczne odcinkowe poszerzenia wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych a) typ IVA - występuje w I8_207o przypadków b) typ IVB _ dotyczy tylko przewodów zewnąttzwątrobowych, występuje znacznie ruadziej 5) typ V - najrzadszy, obejmuje pojedyncze lub mnogie torbiele przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych i odpowiada chorobie Carolego. W chorobie tej, dziedziczonej autosomalnie recesywnie, dochodzi do wrodzonych znieksztaŁceń dróg żółciowych z obecnościąwiązek włóknisto-naczyniowychwewnątrz i obok poszerzonychprzewodów żółciowych'

połączenia. W konsekwencji sok trzustkowy dostaje się do PZĘ powodując zapa)'enia,włóknienie i wzrost ciś. nienia w drogach ż,óŁciowych.opisano przypadki nabytychTDŻ u dorosłychpo licznych epizodach ostrego zapalenia trzustki. Zwracano także uwagę na rolę nieprawidłowego ciśnienia zwieracza oddiego i zakazert wirusowych w patogenezieTDŻ. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęściejwystępują: ból brzucha' źzółtaczkacho]estatyczna, nudnościi wymioty. Duże torbiele zewnąttzwą. trobowych dróg żółciowych mogą być wyczlwalne jako guz w prawym podżebrzu.Przebieg możebyć bezobjawo. wy aż do wystąpienia powikłań (p. dalej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych są niecharakterystyczne i wynikają raczej z obecnościpowikłań (np. zapalenia dróg żótciowychi trzustki) niż choroby pierwotnej. 2. Badania obrazowe 1) USG jest najlepszym badaniem wstępnym w rozpoznawaniu torbieli typu I, II, IV i V. 2) Scyntygrafia dynamiczna z użyciem 99.Tc wykrywa poszerzenia dróg żółciowych i zabutzenia przeptywu zótci. Zalecana w diagnostyce TDZ u niemowląt i dzieci do 2. rz. 3) TK, zvlłaszczawielorzędowa,cechuje się większą niż USG dokładnościądiagnostyczną. Za\ecana u starszych dzieci i dorosłych. Utatwia ustalenie topografii zmian przed planowanym zabiegiem operacyjnym. 4) ECPW dostarcza danych na temat zrnian anatomicznych dróg żótciowych i trzustkowych. Wykorzystywana w rozpoznawaniu torbieli typu III. 5) MRCP jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu więk. szośctTDZ, 6) Cholangiografia śródoperaryjna umożliwia dokładne rozpoznanie TDŻ iich klasyfikację. Precyzyjna ocena anatomii zmian ma istotne znaczenie dla zabiegu operacyjnego,a zwłaszczauniknięciauszkodzenia nieprawidłowo przebiegających dróg żółciowych i przewodu trzustkowego.

EPIDEMIOLOGIA Na świecieopisano -4000 przypadków. TDZ występują (3-8 x) najczęściej wAzji, azwłaszczawJaponii, częściej u kobiet niz mężczyzn. TDŻ rozpoznaje się zwykle przed 10. rż. (40_607ochotyctr) lub w młodym wieku ETIOLOGIA

NATURALNY

W świetle torbieli mogą się rozwLjać złogi żółciowe, a jej treść łatwo ulega wtórnemu zakazeniu. W przebiegu TDŻ typtl I i V dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby.

I PATOGENEZA

Podejrzewa się genetyczne uwarunkowanie tej grupy chorób, jakkolwiek - oprócz choroby Carolego _ nie udało się ustalić ich sposobu dziedziczenia, Prawdopodobnie torbiel PZW powstaje w wyniku wadliwego rozwoju dalszych odcinków dróg żótciowych i trzustkowych w życiu płodowym i ich nieprawidłowego 894

PRZEBIEG

ROZPOZNANIE Rozpoznanie TDZ jest trudne, gdyż typowe objawy ból brzucha, żółtaczka i wyczuwalny guz - występują tylko sporadycznie, a zmiany w badaniach laboratoryjnych są niecharakterystyczne. Podstawą rozpoznania są wyniki badań obrazowych.

pokarmo*.qo Choroby układu E Rozpoznanie różnicowe W pierwszej kolejnościnaleiLy wykluczyć zapalenia dróg żółciowych o etiologii zaporowej. W tym celu należy dokładnie ocenić przewody żótciowe i głowętrzustki metodami obrazowymi (MRCP i TK). Różnicowanie choroby Carolego: 1) nawracające ropne zapalenie dróg żółciowych 2) poszerzenie w wyniku mechanicznej niedrożności dróg żółciowych 3) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żótciowych 4) torbiel PZW 5) wrodzona wielotorbielowatośćwątroby - w tym przypadku torbiele są duże, zavtietająpłyn surowiczy i nie komunikują się z przewodami żółciowymi; rzadko teil występujew jej przebiegu nadciśnieniewrotne. Torbiel bańki wątrobowo-trzustkowej należy odróżnić od uchyłka dwunastnicy. Torbiel ulega zakontrastowaniu podczas ECPW natomiast uchyłek podczas badania kon. trastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego.

EtrczENrE Leczenie jest operacyjne _ drenaż lub wycięcie torbieli, albo - jeśli TDŻ są zlokalizowane tylko w jednym płacie wątroby _ lobektomia. W typie III możliwe są zabiegi endoskopowe (papilotomia). Podczas usunięcia torbieli należy równocześnie wyponieważ stały wypływ żół'cimi. ciąć pęcherzyk ż,óŁciowy, nimalizuje ryzyko refluksu i zapalenia dróg żółciowych oraz tyzyko zapalenia i raka pęcherzyka żółciowego. W przypadku ciężkich powikłań wskazane jest prze. szczepienie wątroby.

E

poWIKŁANlA

pęcherzyka 6. Nowotwory żółciowego i drógzółciowych 5.1. Rak dróg żółciowych ł'ac,cholangiocarcinorna, carcinolna cholangiocellulare ang. c ho Ian g io carcinoma (CC A)

DEFINICJA Rak dróg żółciowych(CCA) jest nowotworem złośliwymwywodzącym się z ich nabłonka'Może się rozwinąć w obrębie dróg wewnqtrzwqtrobowych lub zewnątrzwątrobowych. KLASYFIKACJA Podział na podstawie lokalizacji: 1) rak wewnątrzw4trobowych dróg żółciowych(I}_ńv,) 2) rak zewnątrzwątrobowych dróg żótciowych a) górny - zlokalizowany powyżej miejsca podziatu przewodu wątrobowego wspóInego na prawy i lewy przewód wątrobowy (60_7lvo) b) dolny - zlokalizowany w dalszej częśćprzewodu żółciowegowspóInego (20_307o). Raki położonezewn4ttzwątrobowomają postać guzkową, zwęilającą drogi żółciowelub naciekającą. Na podstawie budowy histologicznej wyróżniono raki: 1) gruczołowe dobrze ztóznicowane 2) pleomorficzne 3) wielkokomórkowe 4) płaskonabłonkowe 5) owsianokomórkowe 6) koloidowe. Zaawansowanie nowotworu wg systemu TNM - tab. III.I.6-1.

1) nawracające zapalenie dróg żółciowych 2) kamica ilółciowa 3) zwęiLeniadróg żółciowych 4) ostre zapalenia trzustki 5) nadciśnieniewrotne i marskoŚć żółciowa 6) zakrzepica żyływrotnej 7) ropnie wątroby (zwłaszczaw zespole Carolego) 8) rak dróg żótciowych(I4-l8vo >20. rz. i 50vo >50, tż.)

Ę[Fr ro 5vl'|9ry5_l4

HsYTUAcJE szczEGÓtrur

E ! E - l.oi r o ć i ł | P A T oó -Ę "qŃ. o

ciąż1W przebiegu ciążylub w czasie porodu możedojśćdo za. ostrzenia objawów choroby i rozerwania torbieli. U ko. biet w ciąży z objawowymi torbielami PZW powinno się jak najwcześniejwykonać cesarskie cięcie w celu zapo. biegania rozerwaniu zmiany.

EnoKowANtE Po udanym radykalnym usunięciu torbieli rokowanie jest bardzo dobre. Rokowanie w chorobie Caroleso iest natomiast złe.

Zapadalnośćna CCA wynosi 7_21100000/rok; najczęściej chorują męzczyźni>65. rz. Śmiertelnośćw ciągu 12 miesięcy od ustalenia rozpoznania jest bliska 1007o.

Czynniki ryzyka CCA: 1) pierwotne stwardniaj4ce zapalenie dróg żółciowych (PSC) - częstośćzachorowań na CCA u chorych na PSC wynosi 8-20Vo 2) wrzodziej4ce zapalenie jelita grubego 3) torbiele dtóg ż,ółciowxch(ale po radykalnym chirurgicznym usunięciu torbieli dróg żółciowychprzed 20. rż,.ryzyko CCA jest podobnejak w populacji ogólnej) 3) kamica dróg żótciowych, zwłaszcza wtórna do przewlekłego zapalenia dróg żółciowych. W patogenezie bierze się pod uwagę działanie karcynogenów środowiskowych,takich jak dioksyny, nittoza. miny, toluen, pochodnebenzenu.

89s

r

pęcherzyka Choroby zó|ciowego idrógżó|ciowych Przerzllty powstają głównie drogą naczyrt chłonnych i wszczepów w jamie otrzewnej; ptzerzuty odlegte drogą krwi występująpóźno.

OBRAZ KLINICZNY U chorego, u którego rak jest zlokalizowany zewnątrz. wątrobowo, stwierdza się zwykle bezbolesną zóŁtaczkę cholestatyczną Gozdz. III.A.7), natomiast w przypadku raka zlokalizowanego wewnątrzwątrobowoczęsto domi nuje ból brzucha. Nie można jednak ustalić lokalizacji gvza na podstawie samych objawów klinicznych. Objawy podmiotowei przedmiotowe I) ż,dltaczkacholestatyczna (90vo) 2) świ4dskfuy (66vo) 3) dyskomfort i ból brzucha (30_50vo)- zwykle w raku zlokalizowanym w wątrobie;okreśIanyjest jako stały, tępy, zlokalizowany w okolicy podżebrowejprawej 4) zmniejszenie masy ctała(30_50vo) 5) powiększenie wątroby (|25_40vo) 6) gorączka(2l%o) 7) wyczuwalny przez powłokiguz w prawym podżebrzu (I0Vo) 8) powiększony, twardy, niebolesny pęcherzyk ż,ółciowy (objaw Courvoisiera) _ zwłaszczaw guzach zlokalizowanych poniżej odejściaprzewodu pęcherzykowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy (zptzewagą bilirubiny sprzężonej) 2) zwiększona aktywnośóALĘ GGTĘ ALT i AST 3) zwiększenie stężenia antygenów rakowych CEA i CA19.9 w surowicy - pomocne możlebyćoznaczenie obu, jednak czuł'ość tego badania w rozpoznawaniu CCA nie przekracza g}Vo. 2. Badania obrazowe 1) USG możeuwidocznić poszetzenie dróg zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych' co przy nie. obecnościkamieni w drogach żótciowych może wska. zywaćna guz zwęzaj4cyich światło(ryc. III.I.6-1oraz III.B.3-26). 2) TK u chorego z żółtaczką, której nie towarzyszy bó| brzucha, może być najlepszym badaniem wstępnym umożIiwiającym wykrycie zmiany ogniskowej. TK służy jednak przede wszystkim do określenia zaawansowania zmian nowotworowych - przerzutów do węilIów chtonnych, nacieku dużych naczyń i resekcyjnościguza. CCA jest skąpo unaczyniony i często za. wiera zwapnienia. Przed podaniem środkacieniującego gltzjest zwykle bardzo stabo widoczny. W tej fazie badania widoczne Są położoneobwodowood guza poszetzone drogi żółciowe(ryc. III.I.6 -2). Glz nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu po dożylnym podaniu środka cieniującego,jest natomiast znacznie lepiej widoczny na tle miąższu w4troby. 3) MR. W obrazach T,.za\eż,nych guz wykazuje obec. nośćjaśniejszej strefy brzeżnej i ciemniejszej strefy środkowej,będącej wynikiem włóknienia. MRCP uwi896

Tabe|a|||'|.6-1' K|asyfikacja TNM raka dróg żółciowych stopień 0

Tll

N0

M0

stopień |

T1

Ńo

Mo

stopień||

T2

NO

MO

s t o p i e ń| l I

Tl lubT2

N ] l u bN 2

t\40

stopieńlVa

T3

wszystkieN

MO

wszystkie T wszystkie N M1 Tis_ rakln situ,I1_ inwazja podnab|onkowej tkankiłqcznej, T2_ naciek b|ony mięśniowej, T3_ naciek okolicznych narzqdów, N0_ brakzmian w regiona|nych węzłach chlonnych, N1_ przerzuty dowęzłów chłonnych więzadla wqtrobowo-dwunastniczego, N2- przerzuty dowęz|ów chlonnych oko|otrzustkowych, okolodwunastniczych. żylyWrotnej Iubgórnejtętnicy krezkowe.j, przerzuty M0- od|eg|e nieobecne, M1_ obecność od|eglych przerzut0w stopień|Vb

dacznia zwężenia i następowe poszerzenia dróg ż:óŁciowych' a takż'e pomaga w ocenie rozległości samego guza. Istnieje także możliwość identyfikacji zmian wewnątrzwątrobowych. 4) ECPW jest bardzo pomocna w ustalaniu lokalizacji i rodzaju przeszkody w drogach żółciowych (ryc. III.I.6.3'9 i -4), a także umożliwia pobranie z nich wycinka lub wymazu szczoteczkowego do badania histologicznego. Umożliwia takze wprowadzenie protezy do dróg żółciowychpoza miejsce zwężeniaw celu poprawy odptywu żółci. 3. Badanie morfologiczne Materiał do badania pobiera się podczas ERCP lub celowanej biopsji cienkoigłowej guza uwidocznionego w USG, TK lub EUS. w 95vo przfpadków nowotwór ma cechy raka gruczotowego.

PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba ma zwykle przebieg podstępny. Mało charakterystyczne objawy na wczesnym etapie rozwoju CCA opóźniają rozpoznanie. Żół.taczka i świqd skóry spowodowane niedrożnością dróg żółciowychświadczązwykle o zrracznynnzaawansowaniu choroby' U większościchorych na tym etapie nowotwór jest już nieresekcyjny, a czas przeizycia nie przekracza 12 miesięcy od chwili rozpoznania. ROZPOZNANIE CCA rozpoznajesię zwykle na podstawiewyników badań obrazowych u chorego diagnozowanego z powodu żółtaczki, zwłaszczaptzebiegającejbez bólu brzucha. Każdy chory, u którego w badaniach obrazowych stwierdzono guz wnęki wątroby lub zwężenie przewodów żółciowych zewn4tt zw ątrobowych bez zmian sugerujących pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych albo informacji z wywiadu o przebytym zabiegu na drogach il,ółcio. wych, powinien być diagnozowany w kierunku CCA. Pewne rozpoznanie jest możliwe na podstawie badania histologicznego(ryc. III.I.6-5łlO).

pokarm.*.qo Choroby ukłacju lt

(strzałki) Ryc. lll.l.6-1.obraz USG rakadróg żółciowych

Ryc. ll|.l.6-4. Zwęzenie przewodu zółciowego wspó|nego spowod o w a n e n a c i e k i e m n o w o t w o r o w y m ( s t r z a ł k a_) o b r a z E C P W

ErrczENtE Leczenieinwazyjne

R y c . l l l . l . 6 - 2 . o b r a z T K r a k a d r ó 9 ż ó ł c i o w y c h( s t r z a ł k a )

Ocenaresekcyjności Powinna obejmować co najmniej TK jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej. W niektórych ośrodkachwyko. nuje się także laparoskopię w celu wykryciapt:zerzutów w otrzewnej i na powierzchni wqtroby. Poza obecnoŚcią przerzutów moż]iwość operacji za\eżygJównie od zakresu zajęcia przewodów żółciowychi naczyń krwionoŚnych. U chorych z potencjalnie uleczalnym (resekcyjnym) nowotworem nie jest konieczne przedoperacyjne potwierdzenie histologiczne _ wstępne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych' Rozpoznanie różnicowe 1) rak głowy trzustki, brodawki Vatera, dwunastnicy Iub pęcherzyka żółciowego 2) zwęzenie dtóg żół.ciowych(zwykle pooperacyjne) 3) pierwotne stwardniającezapalenie dróg żótciowych 4) kamica dróg żółciowych 5) zespółMirizziego (rozdz, III.I.3'2) 6) ptzeruuty do wątroby w przypadku lokalizacji guza w wątrobie (rak trzustki, żoł'ądka, sutka, płuca'jelita grubego).

Zabieg operacyjny jest leczeniem z wyboru u chorych, u których tozpoznanie ustalono odpowiednio wcześnie i możliwejest wycięcie raka. W raku wewnątrzwątrobomarginewych dróg zółclowychresekcja wątroby z duź,yrr' sem zdrowej tkanki (hemihepatektomia)jest jedynym sposobem postępowania stwatzającym szansę na uzyskanie odległegoptzezycia. W przypadku dystalnego położenia guza i niezaawansowanegoprocesu możliwejest wykonanie pankreatoduodenektomii. Radioterapia i chemioterapia W celu zmniejszenia ryzyka miejscowegonawrotu choroby po zabiegu operacyjnym w niektórych ośrodkachstosuje się radioterapię (izotop irydu 192Ir)i chemioterapię - 5-fluorouracyl w kombinacjach z metotreksatem, leukoworyną, cisplatyną, mitomycyną C i interferonem c[. Nie stwierdzonojednak wydłużeniaczasuptzezycia chorych w wyniku stosowania terapii uzupełniającej. Leczeniepaliatywne Celem jest poprawa jakości zycia chorego i złagodzenie objawów choroby,takichjak zóŁtaczka, Świąd skóry i ból. Można to osiągnąćpoptzez paliatywny drenaz fuóg żótciowych z wprowadzeniemprotezy metodą endoskopową (ECPW), drenaż przezskótny dróg żółciowychlub dre. naż operacyjny. Ból moznałagodzić, stosując nienarkotyczne i narkotyczne leki przeciwbóIowe.ZnajomoŚć bu-

897

lr

pęcherzyka Choroby żółciowego i drógżółciowych dowy histolo gicznej nowotworu umożIiwia zastosowanie ukierunkowanej radio- i chemioterapii paliatywnej Wyniki takiego postępowania są jednak niezadowalające. ROKOWANIE U większościchorych (50_90vo)CCA w chwili rozpoznania nie kwalifikuje się do wycięcia. odsetek 5-letnich przezyć wynosi 5_I0vo;jest większy w CCA zlokalizowanym pozawątrobowo (20-307o)' W guzach zlokalizowa. nych wewnątrzwątrobowo średniczas przeżycia po rozpoznaniu wynosi 12-30 miesięcy.Po operacyjnym usunięciu nowotworu odsetek 5-letnich ptzeżyćwynosi 8-44vo,

6.2. Rak pęcherzyka żółciowego Łac. carcinorna uesicae felleae ang. gallbladder cancer

DEFINICJA Rak pęcherzyka żótciowegojest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek nabłonka błony śluzowejpęchetzyka żółciowego. EPIDEMIOLOGIA Rak pęcherzyka żółciowegostanowi 80_95voraków dróg żółciowych.Jest 5. co do częstościwystępowania rakiem układu pokarmowego. Chorują głównie osoby >60. rż. jest W Polsce, Czechach i na Słowacji zachorowalność największa w Europie - w Polsce wynosi -61100 000/ tok, a mężczyźnichorują 2-krotnie częściejniż kobiety (w innych krajach proporcjajest odwrotna [1:3]). KLASYFIKACJA Pod względem lokalizacji w pęcherzyku wyróżniono raki: 1) dna (60Vo) 2) trzonu (307o) 3) szyjki (107). Na podstawie budowy histologicznej raki pęcherzyka podzielono na: 1) gruczołowe 2) płaskonabłonkowe 3) owsianokomórkowe 4) inne Zaawansowanie nowotworu wg systemu TNM - tab. III.I.6-2.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przewazająca większośćzmian o charakterze dysplazji czy rakain situ jest wykrywana w materiale uzyskanym w wyniku cholecystektomii wykonanej z różnych wskazań, zwłaszczaz powodu kamicy pęcherzyka żótciowego. Choruy z takimi zmianami są zwykle młodsi o odpowied898

Tabe|a||l.|'6-2.K|asyfikacjaTNM raka pęcherzykażółciowego slopień0

ils

NO

tvl0

stopień|

T1

NO

tvl0

stopień||

T2

NO

t\40

s t o p i e ń| | |

T1lubT2

NI

MO

T3

N 0 l u bN ]

M0

stopień|VA

T4

N 0 l u bN l

M0

stopień|VB

wszystkie T

N2

MO

wszystkieN

Ml

Tis_ rak ln situ,T1_ naciekanie |ubwarstwymięśniowej, b|aszkipodstawnej T2 _ naciekanie warstwymięśniowe,j oraztkankilqcznejbezzajęciab|on surowiczych, T3 - naciekanie otrzewnej ściennej lub oko|icznych narządów, powyże,j T4 _ naciekanie 2 cm innychnarzqdów,N0 _ bez zajęciawęzlów chionnych, N'1- zajęcieregionaInych węztówchłonnych, N.l - zajęcie przydwunastniczych, węzłówchlonnych okolotrzustkowych, sieciwiększej, przerzuty M0 _ od|eg|e nieobecne, M] _ przerzuty odległeobecne

nio 15 i 5 lat od chorych z inwazyjnym rakiem pęcherzyka żółciowego.Kamienie żótciowe w pęcherzyku stwierdza się w -807o przypadków raka tego narządu. Cienka ściana pęcherzyka żótciowego bez wytaźnej warstwy mięśniowejumożliwia rakowi pęcherzyka szybkie szerzenie sięprzez naciekanie sąsiednich tkanek i naruądów (wątroby,dróg żółciowych,okrężnicy, dwunastnicy) otaz ptzerzuty dtog4 naczyń chłonnych i krwionośnych.Rak pęcherzykaszerzy się znacznie szybciejniz raki zlokalizowane w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Czynniki ryzyka: 1) wieloletnia kamica pęcherzyka żółciowego 2) pęchetzyk porcelanowy (wysycony solami wapnia) 3) torbiele dróg żółciowych 4) przewlekte zapalenie pęcherzyka żótciowego. Rak pęcherzyka żółciowegomożesię rozwinąć w przebiegu niektórych zespołówrodzinnej polipowatości,jak zespół Gardnera otaz zespół Peutza i Jeghersa. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy są niecharakterystyczne. Najczęstsze: 1) ból w okolicy podżebrowejprawej - tępy, promieniujący w prawą stronę do kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej 2) ż,ółtaczkai świąd (30_607o)_ pojawia się w wyniku naciekania przez nowotwór przewodu żółciowego i jest objawem niekorzystnym rokowniczo 3) nudnościi wymioty 4) uttata łaknienia 5) zmniejszenie masy ciata 6) guz wyczuwalny w prawym górnym kwadrancie brzucha. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćALP i GGTP w surowicy

pokarmowego Choroby układu t 2) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy, zwiększenie aktywności ALT i AST _ występują w fazie znacznego zaawansowania choroby' naciekania wątroby i zmian przerzutowych 3) zwiększenie stężenia antygenów rakowych CEA i CA19-9 w surowicy. 2. Badania obrazowe 1) USG _mozewykazać pogrubienie ściany(>1cm), guz w świetle(ryc. III.B.3-29) lub na zewnątrz pęcherzyka 2) TK _ podobnezmiany jak w USG; dodatkowoumożliwia ocenę topografii zmian, otaczających węztów chłonnych i naciekania wątroby 3) MRCP i ECPW _ umożliwiają wykazanie zwężenia Środkowego odcinka dróg żółciowych, co jest dowodem ich naciekania przez raka. PRZEBIEG

NATURALNY

Pomimo rozwoju metod diagnostycznych wczesne wykrycie raka pęcherzyka żółciowegojest wyjątkowo rzadkie. Należy on do szybko postępujących nowotworów o dużym stopniu złośliwości i cechuje się dużąśmiertelnością. ROZPOZNANIE Podejrzenie nowotworu pęcherzyka żółciowegoustala się na podstawie wyników badań obrazowych. Polipy o średnicy 15mm długoŚci.Igłowywycinek w4troby maznacznie większą wartośćdiagnostyczną niż wycinek operacyjny' który z koniecznościpobierany jest podtorebkowo,co wpływa na ocenę włóknienia. Ponadto odcinanie fragmentu wątroby podczas operacji powoduje uszkodzenie pozostałych dwóch boków wycinka, a dodatkowo podczas zabiegu operacyjnegow wątrobie dochodzi do reakcji komórkowej zwanej ,,chirurgicznym zapaleniem wątroby,, zacietającej obraz histologiczny. Wycinki biopsyjne powinny być dostarczone do pracowni patomorfologii nieutrwalone, nie później niż 3 h po pobraniu. Niezwłocznie po pobraniu wycinek na|ezy umieścićw szklanym naczyniu pomiędzy płatkami gazika zwilżonego fizjologicznym roztworem soli z buforem fosforanowym (PBS) i przechowywać w lodówce (8-12'C) do chwili transportu. Współpraca lekarza z patomolfologiem wymaga udostępnienia petnych podstawowych informacji o chorym: 1) wyników badań serologicznych i wirusologicznych w kierunku zakaż,eniawirusami hepatotropowymi 2) wyników badań biochemicznych (w tym lipidogramu i danych o zaburzeniach tolerancji glukozy) 3) wskaźnika masy ciała (BMI) 4) informacji o przyjmowanych lekach, nadużywaniu alkoholu 5) istotnych danych z wywiadu rodzinnego 6) wyników badań obrazowych wątroby. Dane te umożliwiająwłaściwą interpretację zmian histologicznych w wycinku wątroby. Techniki Barwienia rutynowe: 1) barwienie skrawków hematoksyliną i eozyrr4 (HE) 2) barwienie włókien tkanki łącznej (np. chromotropem 2R i błękitem aniliny - cAB) 3) srebrzenie włókien siateczki metodą Gomoriego. Decyzję o dodatkowych barwieniach (np. na obecność żelazametodą Perlsa, barwienie PAS i PAS po trawieniu diastazą) i metodach badania (np. mikroskopia elektronowa) podejmuje patomorfolog na podstawie stwierdzanych obrazów histologicznych.

Ę w v r ul r l Opis --9.

906

I P0WIKŁANIA

pokarmo*.go Choroby układu |ffi.

3.Ostrewirusowe zapalenie (WZW) wątroby łac.hepatitis uiralis acuta ang. acute uiral hepatitis Ryshistoryczny UstalenieczynnikówetioIogicznych WZW: 1 9 6 5 - H B V( B l u m b e r g ) 1973 - HAV(Feinstone i wsp.) 1977 - HDV (Rizzettoi wsp.) 1 983 - HEV(Bałajan) 1 9 8 9 - H C V( C h o oi w s p . ) ' 1 9 9 5 - H G V( S i m o n i przeciwkoWZW B (Purcelli wsp.) 1975 - opracowanie szczepionki 1978 - opracowanie przeciwkoWZWA (Provost, szczepionki Hilleman)

stąpieniem i -1' tydzień po wystąpieniu objawów k]inicznych. Wiremia występuje w okresie wylęgania choroby i do 30 dnifazy ostrej. W okresie początkowym choroba jest prawdopodobnie skutkiem niszczenia hepatocytów w wyniku efektu cytopatycznego wirusa, a następnie odpowiedzi komórkowej (limfocyty T i NK) na jego antygeny. Czynniki ryzyka: 1) bliski kontakt z chorym (zwłaszczawspólnemieszkanie) 2) kontakt domowy lub zawodowy z dziećmiuczęszczającymi do żłobkalub przedszkola 3) podróż do kraju endemicznego występowania HAV (np. basen Morza Śródziemnego, kraje wschodniej Europy i Rosja, kraje rozwijającesię) 4) spożywanie owoców moTza, zwŁaszcza skorupiaków i surowych ostryg 5) homoseksualizm mężczyzn' OBRAZ

DEFINICJA ostre wirusowe zapalenie wątroby cechują szybko rozwi. jające się zmiany martwicze i zapalne w wątrobie, wywo. ływane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe (wirusy zapalenia wątroby A-E; tab. III.J.3-l) lub wtórnie hepatotropowe (tozdz. III.J.3.5).

3.1.Ostre WZW typu A EPIDEMIOLOGIA Zakazenie wirusem zapalenia wątroby typu A (HAv) jest przyczyną 50qo wszystkich zachorowań na WZW na świecie(rocznie choruje -1,4 mln ludzi). Jedynym rezerwuaTem jest człowiek' Występują zachorowania sporadyczne i grupowe (spowodowaneskażonążywności4). Im gorsze warunki sanitarne, tym większajest zapadalność wśród dzieci i częstsze występowanie przeciwciał antyHAV w wieku dorosłym (do 907o). obecnie w Polsce najczęściejchorują dzieci w wieku 10-14 lat' a ogóIna Iiczba zachorowań wynosi -5000 rocznie (zapadalność-151100 000); co 8_10 lat występuje okresowy wzrost zachorowań. Do 15. tz, ptzeciwciała anty-HAV stwierdza się u 7vo,a do 25 rż,,_ u -30vo populacji. Na tej podstawie Polska jest zaliczana do krajów o średnimtyzyku zachorowania. Zachorowania podlegaj4 obowiązkowi zg]laszania do właściwychterenowo powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA z rodziny P ic orn auiri d ae (tab. III.J. 3 -1). Z akaż,enienastępuje naj. częściejna drodze pokarmowej,możliwejest również zakażenie podczas kontaktu seksualnego (zwłaszcza ho. moseksualnego) oraz przez skazone igły u narkomanów. HAV jest wydalany zkałemptzez I_2 tygodni przed wy-

KLINICZNY

W zależnościod dominujących objawów wyróżnia się postaci: I) bezżółtaczkową (najczęstsza) 2) z ż,ółtaczką@ozdz.III'A.7) 3) cholestatyczną(tozdz. III.A.7). Objawy podmiotowei przedmiotowe Choroba często przebiega bezobjawowo lub podklinicznie. objawy podmiotowe są zmienne' a najczęściejwy. stępują: męczliwość,nudności,wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów, a w postaci cholestatycznej _ świąd skóry. W okresie prodromalnym może się pojawić nie. zrLacznepowiększenie wątroby, a w postaciach z zółtaczką ściemnieniemoczu i rozjaśnieniestolca. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Zarówno w postaciach objawowych,jak i bezobjawowych różnego stopnia zwiększenie aktywności ALT i AST (z przewagąAlT)' Postać zółtaczkowa przebiega najczęściej bez cholestazy, z hiperbilirubinemi4 mieszaną (zwiększenie stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej). W postaci cholestatycznej dodatkowo zwiększenie aktywnościALP i GGTP. WydłużeniePT o >5 s sugeruje rczwijającą się ostrą niewydolnośćwątroby' 2. Badanie serologiczne W fazie ostrej w surowicy pojawiają się przeciwciała anty-HAV klasy IgM (mogą się utrzymywać do 4-6 miesięcy), zastępowane stopniowo ptzez anty-HAV klasy IgG (pozostajądo końca życia). 3. Badanie morfologiczne Biopsja wątroby zazwyczaj nie jest konieczna do rozpoznania ostrego WZW z wyjątkiem przypadków wątpli wych. ostre WZW charakteryzuje się uogólnionym zwyrodnieniem balonowatym i kwasochłonnym hepatocytów (zwtaszczawokół żyt środkowych,atakze śrództazikowo), martwicą hepatocytów wokół żyt środkowych z odczynem zapalnym z komórek jednojądrowych, licznych makrofagów oraz nielicznych granulocytów w ob. rębie catego ztazika (ryc. III'J.3-1).

907

E

Choroby wqtroby Tabela |||.J.3.1. Cechy bio|ogiczne' epidemio|ogicznei k|inicznegłównych wirusów hepatotropowych Cecha

A

B

C

wirionu(nm) średnica ' kwasnukleinowy

11

42

30-60?

36

32 RNA

- zakres (dni) oleswrlęo1119

15-49

28-160

t)-tbu

30

70-80

50

35?

zakażenie fekalno-oraIne

tak

nte

nte

nte

tak

z9każen i9Rrz9z !'.* !on!1ktsg!'l9!v

rzadko

TAK

taK

TAK

nle

zakażenie okołoporodowe

nie

laK

tak

tak

nle

(przez zakażenia wertykaIne łożysko)

nte

tal(

tak ?

tal(

nie

zakażenia rodzinne

taK

tal(

tak ?

tak

tak

(przewIekłe) nosicielstwo

nie

tak

tak

tak

nie

tak

nie

(dni) średnio

15-65

wirusw kale

40 taK

przewIek|ego ryzyko zapaIenia wqtroby

tak

marskości Wqtroby

nte

tak

taK

tak

nte

!i9ly9t.9q" i99ryqt]"by

nie

tak

tak

n i e?

nte

szczepionka

tak

tak

nte

taka

nte

występowanie w Po|sce

takD

takb

takb

tak

niec

a Szczepienia anty-HBVsq jednocześnie szczepieniami anty-HDV b występowanie częste c możIiwość zawIeczenia wysoceprawdopodobna

ROZPOZNANIE

Kryteria Ze wzgIędu na możliwośćwystępowania postaci bezobjawowych oraz podobny obraz kliniczny WZW nieza|eż,nie od etiologii, jedynym kryterium diagnostycznym jest stwierdzenie przeciwciał anty-HAV w k1asie IgM w suro. wicy (Iub RNA HAV' jednak to badanie nie jest dostępne rutynowo w plaktyce klinicznej). Jest to zawsze dowód świeżegozakażenia, nieza|eżnie od aktywności aminotransferaz. Rozpoznanie różnicowe

Ryc. !!!.J'3-1. ostre zapaIeniewqtroby. Martwica rozplywna hepatocytów wokół żyłyśrodkowej z odczynemzapalnymo dość d u ż y mn a s i | e n i(uH E ,x l 2 5 )

PRZEBIEG

NATURALNY

objawy ostre ustępują po kilku dniach. Zwiększona aktywność aminotransfetaz uttzymuje się przeciętnie ptzez 3_4 tygodni. Zdarzają się nawroty do 3. miesiąca od pierwszego epizodu. U chorych z zółtaczką choroba trwa średnio 6 tygodni i rzadko przekracza 3 miesiące (postacie cholestatyczne). HAV nie wywołuje przewlekłego zapalenia wątroby.

908

1) ostre zapalenie wątroby o innej etiologii infekcyjnej (wirusowej lrozdz. III.J.3.2-51, bakteryjnej [leptospiroza, listerioza, bruceloza, tularemia, bartoneloza, gtuź|ica))lub zaostrzenie zapalenia przewlekłego (tab. III.J.4-2) 2) toksyczne uszkodzenie wątroby, takiejak: polekowe (rozdz. III.J.6), alkoholowe (rozdz. III.J.12), zatrucie muchomorem sromotnikowym (tozdz. XIII.E.1) 3) kamica przewodu żółciowego wspólnego (tozdz. III.I.3) 4) marskośćwątroby (rozdz. III.J.14) 5) autoimmunologiczne zapalenie wątroby (rozd'z' III.J.7) 6) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby kozdz.III.J.13) 7) choroba Wilsona (rozdz. III.J.10.2) 8) ostre niedokrwienie wątroby (np. w wyniku wstrząsu) 9) ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych 10) przerzuty nowotworowe do wątroby

pokarmo*.go choroby ukladu ffi EttczENrE

Er.YTUAcJE sZcZEGÓLNE

Nie ma leczenia ptzyczynowego, a objawowe stosuje się w przypadkach o cięższymprzebiegu lub z powikłaniami, w których konieczna może być także hospita|izacja. Celem leczeniajest utrzymanie odpowiedniegostanu odżywienia i nawodnienia.

Choroba może mieć cięzszy przebieg u osób po 50. tz., z przewlekłą chorobq wątroby i u niedożywionych. Nie ma wptywu na przebieg ciąily i nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, choć można tozważyć podanie niemowlęciu naturalnej immunoglobuliny ludzkiej.

Leczenieniefarmakologiczne 1. Odpoczynek ograniczenie aktywności fizycznej w okresie ostrym i ptzez miesiqc wczesnejrekonwalescencji.W razie nasiionego uczucia zmęczenia _ leżenie w łóżku w okresie ostrym. 2.Dieta i leczenie płynami Dieta odpowiednia do zapotrzebowania energety cznego (dla dorosłych 8400 kJ/d' tj' 2000 kcal/d): 707o łatwo przyswajalne węglowodany,I0_20votłuszczei 70vobiałka, ze stopniowym rozszerzaniem zgodnie z indywidualną tolerancją. Powrót do zwykłej diety w ciągu pół roku. W razie nasilonych wymiotów i pojawienia się objawów odwodnienia konieczne nawadnianie i żywienie przez zgłębnik (dożołqdkowylub dojelitowy) Iub pozajelitowe. Zakaz spozywania alkoholu przez pół roku, a zr'aczne ograniczenie do roku. 3. Unikanie niektórych leków W okresie ostrym i rekonwalescencji nalezy unikać leków metabolizowanych w wątrobie lub wywołujących cholestazę(tozdz, III.J.6). Leczeniefarmakologiczne Nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego.W razie nasilonego świądu w przebiegu uporczywej cholestazy można spróbować podawać cholestyraminę (8-16 gid w 3-4 porcjach p.o.) lub kwas ursodeoksycholowy (UDCA, 15 mg/kg/d w 2-B dawkach podzielonychp.o.). Skutecznościcholestyraminy nie udowodniono jednak w badaniach z randomizacją,a wyniki badań nad UDCA w świądzie towatzyszącym innym chorobom wątroby z cho|estaząnie są jednoznaczr'e. MONITOROWANIE W okresie ostrym choroby kontrola co tydzień obejmująca ocenękliniczną (w tym w kierunku objawów encefalopatii) ioznaczanie PT w celu wczesnegorozpoznania rozwijającej się ostrej niewydolnościwątroby. Kontrola kliniczna, aktywnościaminotransferaz i - jeślito konieczne - stężenia bilirubiny w surowicy co miesiąc, do czasu normalizacji. P0WIKŁANIA Bard,zo rzadko (-0,2vo przypadków), częścieju osób po 50. rż,.i z przew|ekł'ąchorobą wątroby na innym tle, wy. stępujenadostre lub piorunujące zapalenie (ostra niewydolnośćwątroby _ rozdz, III.J.l5). Rzadko zdatza się również uszkodzenie nerek przez kompleksy immuno]ogiczne, aptzy predyspozycji genetycznej zakażenie HAV może wyzwolić autoimmunologiczne zapalenie wątroby ftozdz.III.J.7).

ROKOWANIE Dobre, choć przebieg moze być przedłlzony do kilku mie-sięcy,z nawrotami. Smiertelnośćszacuje się na 0,l47o' Ryzyko zgonu' najczęściejz powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia (ostrej niewydolnościwątroby), u chorych po 40 rż' jest jednak 20.krotnie większe niż u młodszychpacjentów

EwpŁYW

N A A K T Y W N o ś Ći Y c I o W Ą

W ciągu tygodnia po wyst4pieniu objawów klinicznych chory nie powinien przygotowywaćpositków dla innych i powinien się powstrzymać od kontaktów seksualnych. W niepowikłanym WZW typu A pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie 15 lat i chronią ptzed zakażLeniem)' U chorych z zaburzeniami odpornościlub hemodializo. wanych koniecznośćpodania dawki przypominającejnależy monitorować oznaczaniem stężenia przeciwciał anty.HBs w surowicy - wskazaniem jest wartość507ozakażonych nie udaje się ustalić czynnlka ryzyka. Testy przesiewowe(badanie przeciwciałanty-HCV) oTaz oznaczanie RNA HCV u dawców seropozytywnych niemal całkowicie wyeliminowały zakazenia w krwiodawstwie. Zakazenia osób w stałych związkach seksualnych s4 rzadkie (-I,\volrok współżycia |ub l-ll% partnerów w dtugotrwałych zwiqzkach), natomiast częste zrrriany partnerów seksualnych zw iększaj4 ty zyko infekcji. Zachorowania podlegają obowiązkowi zg}aszania do właściwychstacji sanitarno-epidemiologicznych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

HCV (tab. III.J.3-1)jest wirusem z todziny Flauiuiridae (genom stanowi pojedyncza nić RNA). Ma 6 gtównych genotypów, w obrębie których wyróznia się podtypy; genotypy ńzniąsię wrażliwościąna leki przeciwwirusowe. Istnieje zaIeżność, pomiędzy zakażeniem genotypem 3. a stłuszczeniemw4troby. HCV namnaża się w hepatocytach. Patogeneza niejest dokładnie poznana. ostte zakazenie kończące się wyleczeniem charakteryzuje się silną, poliklonalną odpowiedzią wirusowoswoistych limfocytów na antygeny HCV, natomiast w zakazeniu przewlekłym jest ona słabsza.Bardzo dużazmiennośćantygenowa wirusa umoż]iwia mu unikanie efektywnej eliminacji przez immunokompetentne komórki (limfocyty CD4 i cytotoksyczne);przeciwciałaanty-HCV nie mają właściwościneutralizujących. Niszczenie hepatocytów może nie za|ezeć,wyŁącznie od swoistej, za|eż,nejod antygenu, aktywności komórek immunokompetentnych, Iecz tów nież od mechanizmów nieswoistych.

EloeRRz rLrilrczltry 0bjawy podmiotowei przedmiotowe Takie jak w WZW typu A lub B o łagodnym przebiegu' ale większoŚĆ zakażeń jest bezobjawowa.Podstawowy objaw to niewielkie lub mierne powiększenie wątroby.

913

E

Wqtroby Choroby Podobnie jak w WZW typu B, choć rzadziej, w okresie prodromalnym mogą występować objawy przypominaj4ce chorobę posurowiczą, związane z obecnościąkompleksów immunologicznych, ustępuj4ce po pojawieniu się zółtaczki.

!ĘE*!!qy.9lcLy lą{ąuąę!p9!9c''Lc.}l!!1. Badania laboratoryjne Tak jak w WZW typu A i B, jednak zabutzenia są mniej nasilone. 2. Badanie serologiczne i wirusologiczne RNA HCV jest wykrywalny już po upływie 1-3 tygodni, a przeciwciała anty-HCV _ po upływie 4-10 tygodni od zakażenia (śr.po 7 tys.). RNA HCv stwierdza się we krwi okresowo, dlatego na podstawie jednego ujemnego wyniku badania nie można wykluczyć zakażenia HCV u chorego na zapalenie wątroby i konieczne jest powtó. rzenie testu. W chwili ujawnienia się choroby przeciwciata anty-HCV są obecne u 50_70vochorych, a po 3 miesiącach l >907o,Wynik możebyć ujemny u osób z niedoborem odporności i chorych hemodia]izowanych. Nie opracowano metody umożliwiającej oznaczenie anty-HCV w klasie IgM. 3. Badanie morfologiczne Takie jak w innych ostrych WZW (rozdz. III.J.S.1).Można takze stwierdzić: cechy zapalenia międzyzrazikowego, skupiska limfocytów tworzących grudki w przesttzeniach wrotnych, uszkodzenie międzyztazikowych przewodzików żółciowychz naciekami z limfocytów, a w wielu przypadkach stłuszczenie hepatocytów i ich pierzaste zwyrodnienie otaz pojedyncze ciałka Mallory'ego (ryc. III.J.3-3.':O).

EpnZEBIEG

NATURALNY

Eliminacja wirusa następuje w l5_50vo przypadków, głównie przy objawowym przebiegu ostrego WZW typu C. U pozostałych chorych rozwija się zapalenie przewlekłe,a u 5_20voz nich dochodzi w ciągu 20-25lat do marskościwątroby.

El-R o7P o z-NA rtrI E Kryteria 1) udowodniona ekspozycja na zakazenie HCV (czynnik ryzyka) w ciągu ostatnich 4 miesięcy 2) udokumentowana serokonwersja w anty-HCV (2 wyniki badania serologicznego:pierwszy ujemny, drugi dodatni) 3) dodatni wynik badania na obecność RNA HCV 4) aktywnośćALT >1O-krotnie powyżej górnej granicy normy' przy udokumentowanych wartościach prawidłowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy. W praktyce w wielu przypadkach są to wymogi nie daj4ce się spełnić, dlatego odróżnienie ostrego WZW typu C od przewlekłegojest trudne. Pomocne moiLebyć występowanie zółtaczki (-20vo chorych)' gdyż w tej po. staci częściejstwierdza się objawy podmiotowe (rozdz. III.J.3.1). 914

Badanie morfologiczne wycinka biopsyjnego wątroby, przeprowadzone po ustąpieniu fazy ostrej, może się przyczyniĆ do ostatecznego rozpoznania, ponieważ, na ogół włóknienie dowodzi zakazenia przewlekłego' a cofanie się oznak zapalenia i nieobecność włóknienia świadczy o ustępującym procesie ostrym.

Rozpoznanie różnicowe - jak Takie samo w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1).

ErrczENrE Zasady \eczenia niefarmakologicznego takie jak w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1).

!sgę.!ig ląIugltosLęllg Zasadnośćstosowania leków przeciwwirusowych w ostrym WZW typu C budzi kontrowersje. Nie ma jednoznacznych ustaleń, kiedy tozpocząćterapię przeciwwirusową, jaka metoda leczenia jest najskuteczniejsza i jak długo nalezy kontynuować leczenie. Wydaje się, że opóźnienie leczenia do 2 miesięcy od rozpoznania nie ma wpływu na jego wyniki, ponieważ u niektórych chorych (I5_50vo) dochodzi do samoistnej eliminacji wirusa. W celu zwiększenia szansy na eliminację HCV w ostrej fazie stosowano interferon o - ,,klasyczny" (IFN-cr) lub pegylowany (PegIFN-ct). Podstawowe schematy to: 1) IFN.o 5 mln j. codziennie przez 4 tygodnie, a następ. nie 3 x/tydz. przez20 tygodni 2) PegIFN-o2b 1,5 ytglkg I xltydz. przez 24 tygodnie.

E moNrroRowANrE Takie jak w WZW typu A (rozdz. III.J.3.1).Kontrola wirusologiczna (RNA HCV) po 6 miesiącach w celu wyklu. czenia zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT jest w normie (rozdz. III.J.S).

El_p-owirtłŃlł Rzadko (6 mies.) choroba wątroby,charakteryzująca się zmianami mattwiczo-zapalnymi, wywołana przetrwałylrnzakazeniem HBV.

ErprDEMroLoGrA Dane ogólne _ r ozdz. III' J'3.2. Liczb a pt zewleklezakazo nych HBV w Polsce wynosi -700 000 osób, z plzewagą płci męskiej.

9't5

II

Choroby Wątroby El rrroLoGrA I PAToGENEZA Jak w ostrym WZW typu B (tozdz.III.J.3.2).W zakażeniach przewlekłych DNA HBV występuje w formie zintegrowanej z genomem hepatocyta i innych komórek. HBV jest wirusem onkogennym _ przewlekłezakażeniepowoduje raka w4trobowokomórkowego. Jego rozwój ma związek z białkiem X' produktem genomu HBV o własnościach aktywujących transkrypcję DNA. Czynniki sprzyjająceprzejściuostrego WZW typu B w zapalenie przewlekte: 1) zakażenie okołoporodowe lub we wczesnym dzieciństwie 2) duiLadawka zakazająca (Iiczba cząsteczek wirusa wy. wołujących zakażenie) 3) bezzółtaczkowyprzebieg ostrego okresu choroby 4) łagodny przebieg ostrego okresu choroby 5) rr.ałaaktywnośćALT w ostrym okresie choroby 6) płećmęska 7) starszy wiek 8) immunosupresja 9) stosowanie glikokortykosteroidów w okresie objawów zwiastunowych i rozwiniętej choroby. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe WiększoŚć chorych nie odczuwa żadnych dolegliwości. Najczęstszym objawem jest uczucie zmęczenia, dośćczęsto _ obniżonynastrój' Początkowo przebieg zwykle bezobjawowy.W badaniu przedmiotowym częstej est nieznacznepowiększeniewątroby, a w cięższychprzypadkach miernie nasilona żóttaczka, obecna stale lub pojawiaj4ca się okresowo. Powiększenie śledzionymożewystąpićpo wielu latach jako jeden z wczesnych objawów nadciśnienia wrotnego. U niektórych pacjentów pierwsze objawy zwi4zane są z rozwiniętąjuż marskościąwątroby (tozdz,III.J.14)lub z pozawąttobowymi powiktaniami związanymi z obecnościąkompleksów immunologic zny ch (guzkowe zapale nie tętnic, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń krwionośnych,kłębuszkowe zapalenie nerek). okresowe obostrzenia mogą przypominać ostre WZW Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Przed wystąpieniem powiktań wyniki badań laboratoryjnych s4 częstoprawidłowe.Najczęściejwystępujezwiększenie aktywnościaminotransferaz (ALT>AST), zwykle mierne (105kopii DNA/mI, co koreluje z większą iloŚcią cccDNA w jądrach hepatocytówJ)dochodzi do zaostrzenia zmian zapalnych i martwiczych w w4trobie (obostrzenie)' objawiającychsię zwiększeniem aktywności ALT i obrazem klinicznym przypominaj4cym zapalenie ostre (rozdz. III.J.3.2).Stan ten moze ttwaĆ przez wiele tygodni lub miesięcy (faza immunoeliminacji). W tym czasie możesię nasilić włóknienie wątroby i pogorszeniu ulega czynnośćw4troby. U niektórych chorych (8-127o rocznte) dochodzi wówczas do serokonwersji w ukła. dzie ,,e,, z wytworzeniem przeciwciał anty.HBe i elimi nacją HBeAg, co się wiąze ze zmniejszeniem wiremii HBV (1 rok. Schematy leczenia WZW HBeAg(-) 1) IFN-ct przez 7 rok lub 2) lamiwudyna lub adefowir przez >I rok (optymalny okres nie zostałustalony). U chorych z wyrównaną marskościąwątroby preferuje się analogi nukleozydów (ew. stosowane w skojarzeniu). W przypadku niewydolnościwątroby z powodu marskości konieczne j est pt zeszczepienienarz ądu (rozdz. II I.J. 18).

W trakcie leczenia INF oznacza się początkowo po tygodniu, a następnie co 2_4 tygodni liczbę leukocytóq neutrofilów i płytek krwi' Zmniejszanie się tych wartości jest wskazaniem do redukcji dawek leku lub rezygnacji z podania jednej dawki. Cięż,kaleukopenia, neutropenia i małopłytkowośćbardzo rzadko (45 Iat, marskośćwątroby, dodatni wywiad rodzinny) na|ezy prowadzić badania przesiewowe za pomocą oceny AFP i USG wątroby (co 6 mies.). 918

Obserwacjachorychniezakwalifikowanych do leczenia przeciwwirusowego 1) Chorzy z aktywnym zakażeniem HBV (HBeAg(+)' DNA HBV >105kopii/ml, ALT w normie): a) ALT co 3 miesiące przez pierwszy rok w celu oceny stabilnościreplikacji, następnie co 3-6 miesięcy b) biopsja wątroby lub leczenie, gdy aktywnośćALT się zwiększa c) AFP i USG wątroby w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na raka wątrobowokomórkowego (p' Powikłania, pkt 2). 2) Nosiciele HBsAg (zakazenie nieaktywne) a) ALT co 3 miesiące przez pierwszy rok w celu oceny stabilnościreplikacji, następnie co 6_12 miesięcy b) jeśIi aktywność ALT się zwiększa, sprawdzenie poziomu DNA HBV i wykluczenie innej przyczyny zapalenia wątroby c) AFP i USG w4troby w grupach zwiększonegoryzyka zachorowania na raka wątrobowokomórkowego.

E poWIKŁANIA 1. Marskośó wątroby (rozdz, III.J.14) Rozwija się w ciągu 5 lat u 8_20%chorych na przewlekłe WZW typu B. Czynniki ryzyka: 1) intensywna replikacja HBV 2) towarzyszące zakaż,enieHCV i HIV 3) średnilub starszy wiek 4) pł'ećmęska 5) częste obostrzenia 6) mata aktywnośćALT 7) spożywaniealkoholu. (rozdz. I II.J. 17.4) 2. Rak wątrobowokomórkowy Występuje zarówno u chorych z marskością(2,2vochorych rocznie w marskościwyrównanej, do I07ow niewyrównanej)'jak i bez marsko ści(O,Lvorocznie); częstszy u chorych >45 tż,.i z dodatnim wywiadem rodzinnym. 3. Choroby spowodowane kompleksami immunologicznymi przewlekłe kłębuszkowe Występują rzadko' najczęściej: zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i krioglobuli. nemia mieszana.

s Y T U A c J Es z c z E c Ó l r u r Tak jak w ostrym WZW typu B (rozdz. III.J.3.2).Przewlekłe zakazenie HBV nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajściaw ciqzę'

E n o K o w ANr E Poważne powiktania (marskość,niewydolnośćwątroby, rak wątrobowokomórkowy) rozwinq się u 75.407o ptzewlekle zakaż,onychHBV. W ciągu 5 lat umiera l4_20vo chorych z wyrównaną marskością, a z niewyrównaną _ od 707odo przeszŁo 80vo.

pokarmowego Choroby Lrkładu nt

Ń'ąie 'Y c|g:W.Ł_---- Ę [ o s R ń ż r i l Ń | c ż Ń v E w.l1|w !Ą 4ś1.'-W Tak jak w ostrym WZW typu B (rozdz. III.J.3.2).Nie ma przeciwwskazań' do kontynuowania pracy zawodowej (z wyjątkiem stanowisk o szczególnym obciążeniu fizycznym),jak również zajęć rekreacyjnych i uprawiania sportu.

ĘI-{uoq!rc:1-Ą'-'-._ Tak jak w ostrym WZW typu B (rozd,z.III.J.3.2).

podmiotowei przedmiotowe 9liąryr Takie jak w przewlekłym WZW typu B (tozdz. III.J.4). Prawie 70vo chotych skarży się na co najmniej 1 z nastę. pujących objawów pozawątrobowych (niektóre z nich to manifestacja immunologicznych powikłart zakazenia HCV): osłabienie,ból mięśni, ból stawów, parestezje, świąd skóry' zespół suchości błon śIuzowych, objawy przypominające chorobęRaynauda, obniżonynastrój'

Nieprawidło_ryq'śyt!u{q!ąlhp.o:pgs1'L..ltl',-

5. Przewlekłe wirusowe zapaIenie wqtrobytypuC tac. hepatitis uiralis chronica C ang. chronic uiral hepatitis C DEFINICJA Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C to długotrwała (>6 mies.) choroba charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi wątroby, wywołana przetrwałym zakażeniemHCV.

Ę,-i!o-

. i.Ą.'-.-..-. -_ ---

Dane ogólne jak w ostrym WZW typu C (tozdz.III.J.3.3). Liczba przewlekle zakazonych HCV w Polsce nie jest dokładnie okreśIona- dane przybliżone: -750 000 osób, z pTzewagąpłci męskiej.

Ę.iii ó1o_G]ńl_PAi-oG_i-!iżA . _ Tak jak w ostrym WZW typu C (rozdz.III.J.S.S).Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego WZW typu C: !) zakazenie związane z ptzetoczeniem krwi 2) &tza ilośćprzetoczonejkrwi 3) bezobjawowyprzebieg ostrej fazy zakażenia HCV 4) wielofazowy przebieg aktywności ALT 5) płećmęska 6) starszy wiek (>40 lat w chwili zakaźLenia) 7) immunosupresja. Nie stwierdzono związku pomiędzy genotypem HCV a nasileniem zmian chorobowych w wątrobie. HCV jest wirusem onkogennym, ale patogenezatozwojttraka wqtrobowokomórkowego u pacjentów przewlekle zakażonych HCV nie jest dokładnie poznana. Ma prawdopodobnie związek z wieloletnim procesem zapalnym, martwicą i regeneracją hepatocytów. Rdzeń HCV wyzwala apoptozę hepatocytów, co powoduje wytównawczy rozplem uzupełniający straty miąższu i stwarza warunki do tran sformacji nowotworowej.

1. Badania laboratoryjne Takie jak w przewlekłym WZW typu B (rozdz. III.J.4). U -30vo chorych aktywność ALT jest prawidłowa, a u niektórych ulega zwiększeniu okresowo. 2. Badanie serologiczne i wirusologiczne Takie jak w ostrym WZW typu C (rozdz.III.J.3.3). 3. Badanie morfologiczne Takie jak w przewlekłym WZW typu B (rozdz. III.J.4). U prawie 60vo chorych występuje stłuszczenie wie]kokropelkowe obejmującezwykle cały zraz|k, a u większości widoczny jest nasilony naciek limfocytarny w przestrzeniach wrotnych i dysplastyczny nabłonek przewodzików żółciowych. Wykazanie ekspresji białek antygenowych HCV w hepatocytach potwierdza etiologię zapalenia wątroby (ryc. III.J.5-|9).

A T*.u.!J E-r-l ł*E.BJI**G.ry .lll."Y Samoistna eliminacja HCV u chorych zakażonych przew]ekle występuje bardzo rzadko (-0,02vo rocznte). Ptzewlekłe WZW typu C jest chorobą o powolnej progresji. Jej przebieg za|eżyod dynamiki włóknienia wątroby i marskiej przebudowy. Jest ona dwukrotnie większa u cho. tyc}nze zwiększoną aktywnością LLT (-40va wszystkich zakaż'onych).

El l q. rp_'-l'-All|-Ę !!ry!s!.ą .__ 1) obecnośćRNA HCV we krwi przez >6 miesięcy 2) Zmiany zapalno-martwicze, którym możetowatzyszyć włóknienie w badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby

.&p!ęp.o-ry-elre-!!egĘŁtJ!!neZwyk|e rozpoczyna się od mającego charakter badania przesiewowego oznaczenia przeciwciał anty.HCV (ryc. III.J.5-2).Wynik dodatni wymaga potwierdzenia testem na obecnośćRNA HCv w celu odróżnienia zakazenia czynnego od przebytego.Wynik badania serologicznegona obecnośćanty-HCV możebyćfałszywie ujemny w ostrym WZW typu C (rozdz' III.J.S.3) i u chorych z upośIedzoną odpornością. ocena wstępna pacjentów przewlekle zakażonych HCV obejmuje: 1) wywiad i badanie przedmiotowe

919

Il

Choroby Wqtroby

ALT(N) bezczynnikówryzyka

jakościowe oznaczenie RNA HcV (PcR)

czychorykwalifikuje się do |eczenia?

i|ościow o zen a c z e n R i eN AH c V ( P c R )

powtórzPCRpo uptywie6_12 mies.

N - w normie f - wzrost @ wynikdodatni Q wynikujemny

genotypuHCV oznaczenie do leczenia i kwalifikacja

Ryc. lll'J.5-2. Postępowanie diagnostyczne w przew|eklym zakażeniuHCV (na podstawie: Strader B., Wright T., Thomas D'L,, Seeff L'B Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. AASLD practice guideline. Hepatology, 2004; 39: 1147-1171,zmodyfikowane)

2) badania laboratoryjne: morfo]ogia krwi z oceną liczby płytek, ALT, AST, PT i inne biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby; badanie ogólne moczu 3) u chorych, u których planuje się leczenie PegIFN.cr i rybawiryną według aktualnie zalecanego schematu (p. niżej), konieczne jest ilościoweoznaczenie RNA HCV i określeniegenotypu wirusa (ryc. III.J.5-2) 4) wykluczenie zakazeń HBV HDV' a w uzasadnionych przypadkach (grupa ryzyka) także HIV 5) biopsjęwątroby (w uzasadnionych przypadkach). U chorych zakazonych genotypem 1 HCV, bardziej opornym na leczenie, decyzja o postępowaniu zależy od obrazu histologicznego wycinka biopsyjnego wątroby. Jeże]i nie stwierdza się włóknienia lub jest ono ograniczone tylko do przestrzeni wrotnych (włóknienie wrotne), chorego mozna dalej obserwować bez leczenia. W przypadku bardziej nasilonego włóknienia (okołowrotne, przęsłowe)wskazane leczenie. W zakażeniu genotypami 2 i 3 HCv które lepiej odpowiadajq na leki płzeciwwirusowe,biopsja wątroby nie jest konieczna do podjęcia decyzji o leczeniu. Rozpoznanie różnicowe Takie jak w przewlekłymWZW typu B (rozdz.III.J.4).

920

LECZENIE Postępowanie ogó|ne obowiązuje zakaz spożywania alkoholu, który nasila uszkodzenie wątroby i przyspiesza progresjędo marskoŚci. Chorych na przewlekte WZW typu C podatnych na WZW typu A lub B należy zaszczepić przeciwko HAV i HBV (rozdz,III.J.3.1 i 2). U chorych otyłych (BMI >25 kglmzl progTam redukcji masy ciała. naIezy wdroźLyć Leczeniefarmakologiczne Celem leczenia przeciwwirusowegojest eradykacja HCV, która znamiennie zmniejsza tyzyko rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Leczenie powinien prowadzić specjalista. Lekami pierwszego wyboru są PegIFN-a, w skojarzeniu z rybawiryną. Podstawowe wskazania: 1) przewlekle utrzymująca się zwiększona aktywność ALT 2) co najmniej umiarkowanie nasilone zmiany zapalno-martwicze z towatzyszącym włóknieniem około. wrotnym lub przęsłowym w badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby 3) objawowa mieszana krioglobulinemia, bez względu na nasilenie zapalenia wątroby.

pokarmo*.qo choroby uktadu re Przeciwwskazantia: 1) choroby autoimmunologiczne (IFN) 2) duiLadepresja, niepoddaj4ca się kontroli (IFN) 3) zaawansowana niewydolnośćserca, niestabilna choroba niedokrwienna serca (IFN, rybawiryna) 4) niewyrównana marskośćwątroby (IFN) 5) stan po ptzeszczepieniu narz4du (IFN, z wyjątkiem reinfekcji ptzeszczepionej wątroby) 6) ciąż'a(IFN' rybawiryna) 7) nieleczona nadczynnośćtarczycy (IFN) 8) schyłkowa niewydolnośćnerek (rybawiryna) 9) niedokrwistośći hemoglobinopatie (rybawiryna) 10) matopłytkowość 100 razy stanowi wskazanie do przerwania leczenia ze względu na małą szansę na eradykacjęwirusa (-3vo), Leczenie zakażenia genotypem 2 lub 3 HCV: przez 24 tygodnie: 1) PegIFN-o2a lub PegIFN-cx2b 1 x w tygodniu s.c. (dawki jw.) 2) rybawiryna 800 mg/dp.o. Poza wymienionymi IFN-cr, niepegylowanymi lub pegylowanymi, w leczeniu przewlekłego WZW typu C stosowane są także IFN-cr wieloskładnikowe,pochodzenia naturalnego (limfoblastoidalne) lub będące połączeniem naturalnych i rekombinowanych.Ich użyciejest uzasadnione, gdy: zastosowanie rekombinowanych IFN-cr jest przeciwwskazane, z powodu nietolerancji konieczne było przerwanie leczenia lub było ono nieskuteczne (brak od. powiedzi wirusologicznej lub nawrót). Nie uzgodniono stanowiska co do zasad leczenia chorych z nawrotem WZW typu C lub nieodpowiadających na leczenie skojarzone PegIFN-o z rybawiryną. Jedną Z proponowanych możliwościu chorych z zaawansowanym włóknieniem wątroby jest ponowne |eczenie ptzez dłuższyczas. W przypadku niewydolności wątroby z powodu marskości wskazane jest ptzeszczepienie narządu (tozdz. III.J.18). MONITOROWANIE W trakcie ]eczenia oznacza się początkowo po tygodniu, a następnie co 2_4 tyg. liczbę leukocytów, neutrofilów, płytek krwi (kontrola toksycznościPegIFN-cr) orazliczbę erytrocytów i stężeniehemoglobiny (kontrola toksycznościrybawiryny). w razie zmniejszania się tych wartościkonieczna jest redukcja dawki leków lub rezygnacja z podania jednej dawki PegIFN-ct. Ciężka leukopenia,

neutropenia, małopłytkowośći niedokrwistość hemoli tycznabardzo rzadko (! z poniższych kryteriów biochemicznych: a) aktywnośćALT >2 x powyżejgórnej granicy normy b) stężeniebilirubiny sptzęż,onej>2 x powyżej górnej granicy normy c) równoczesne zwiększenieaktywnościAST iALP oraz stężeniabilirubiny całkowitej (>1parametr >2 x powyżej górnej granicy normy) wskaź2) nieprawidłowe wyniki biochemicznych ników czynności wątroby - nieprawidłowości w badaniach biochemicznych niespełniającepowyższych kryteriów 3) ostre uszkodzenie wątroby - kryteria biochemiczne utrzymuj4 się 3 miesiące 5) ciężkie uszkodzenie wątroby _ uszkodzenie wątroby, któremu towarzyszy >1 z następujących objawów (w kolejnościzwiększającejsię ciężkości): d żółtaczka b) osoczowe zaburzenia krzepnięcia (wydłużenie PT >1,5 x powyżej górnej granicy normy) c) encefalopatia wątrobowa 6) piorunujące uszkodzenie wątroby - uszkodzenie wątroby prowadzące do rozwoju ciężkich zabutzeń' krzepnięcia i encefalopatii wątrobowej (ostrej niewydolnościwątroby) w ciągu 1-30 dni od wystąpienia obiawów.

ErprDEMroLocrA Nie ma danych o częstościwystępowania polekowego uszkodzenia wątroby w Polsce. W USAjest or'optzyczyną -\vo hospitalizacji. W krajach rozwiniętych leki są przyczyną l5_20vo przypadków ostrej niewydolnościw4troby i 50 rźL.); od rodzaju leku w zaleźLności uszkodzenie wątroby moze być częstsze u dzieci (kwas acetylosalicylowy, kwas walproinowy) lub dorosłych (paracetamol, halotan, izoniazyd) 2) płećżeńska 3) predyspozycja genetyczna związana z polimorfizrr'err' errzyrr'ów wątrobowych (fenytoina) lub fenotypem HLA (nitrofurantoina) 4) ciąila 5) otyłość 6) choroba wątroby 7) niewydolnośćnerek 8) niektóre pokarmy wpływające na aktywność,enzymów wątrobowych (np. sok grejpfrutowy) 9) równoczesne stosowanie innych leków hepatotoksycznych 10) spożywaniealkoholu podczas terapii. OBRAZ

KLINICZNY

Głównepostacik|iniczne 1) Przejściowe,bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz - obserwowanenp. w czasie leczenia izoniazydem, difenylohydantoiną, Iekami zmniejszającymi stężenie cholesterolu. 2) ostre uszkodzenie wątrobowokomórkowe_ przypomina ostre wirusowe zapalenie wątroby i objawia się nudnościami, brakiem łaknienia, niekiedy wymiotami treścią pokarmową, bólem brzucha i ż,ółtaczką(tozdz. III.J.S.1).Może przebiegaćjako ostra niewydolnośćwątroby (rozdz. III'J.15). Niektóre przyczyny: paracetamol, kloksacylina, diklofenak, halotan, izoniazyd, lowastatyna, preparaty ziotowe,kokaina, amfetamina. 3) ostre cholestatyczne uszkodzenie wątroby, ujawniającesięw2postaciach:

a) cho]estazawewnątrzwątrobowa _ objawia się świqdem skóry i żókaczką (tzw. czysta cholestaza). Aktywność aminotransferaz na ogółw granicach normy (możliwe niewielkie zwiększenie związane z uszkodzeniem hepatocytów przez sole kwasów żółciowych).Nie obserwuje się reakcji nadwrażIiwości.Powoduje ją niewiele leków: doustne środkiantykoncepcyjne, steroidy anaboliczne, tamoksyfen, cfarabina, azatiopryna. b) ostre cholestatyczne zapalenie wątroby _ optócz świąduskóry i żółtaczki objawia się bólem w prawej okolicy podżebrowejlub tkliwością palpacyjną wątroby. Aktywnośćaminotransferaz jest zwiększona, ale w mniejszym stopniu niż ALP' Często jest wynikiem nadwrażliwości(gorączka, osutka, ból lub zapalenie stawów).Ta postać kliniczna jest druga co do częstościwystępowania i może być spowodowana przez >I00 różnyct' leków (np. karbamazepinę, kotrimoksazol, erytromycynę, kaptopryl, tiklopidynę) 4) Mieszana postać polekowego uszkodzenia wątroby _ najczęstszy rodz aj hepatotoksyczno ści; czę sto współistnieje z objawami immunoalergicznymi. Niektóre pt zy czy ny ; amoksycylina z klawulanianem, karbamazepina, cyklosporyna. 5) Przew]ekłe uszkodzenie wątroby rozpoznaje się po wykluczeniu innych chorób wątroby, jeżeli nieprawi. dłowościkliniczne lub biochemiczne:uttzyrrluj4 się >3 miesiące. Do przewlekłych chorób wątroby mających związekpTzyczynowy z lekami za|icza się m.in.: a) zespół zanikania przewodzików zóŁciowych (uanishing bile duct sydrorne)' wywoływany przez -30 leków (m.in. chlorpromazynę' ajmalinę, karbamazepinę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) przypominający pierwotną marskośćzółciową b) chorobę zarostową żyt w4trobowych (hepatic uenoocclusiuedisease; syn' zespół niedrożnościzatokowej wątroby lrozdz. VI.K.3]) u chorych leczonych cy.tosta. tykami (np. busulfanem) i po przeszczepieniu szpiku, objawiającąsię szybko narastającym wodobrzuszem, bolesnym powiększeniemw4troby i it'ółtaczką c) gruczolaki wątroby u kobiet przyjmujących estrogeny d) ogniskowy rozrost guzkowy lub plamicę wątrobową u leczonych tiopurynami lub cytostatykami. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne W zależnościod postaci występują różne kombinacje (tab.III.J.6-1): 1) zwiększenie aktywnościaminotransferaz (ALT>AST; w zatruciu paracetamolem często ALT >6 000 j., nawet do 30 000 j.) lub ALĘ w postaci cholestatycznejtakze GGTP 2) hiperbilirubinemia _ mieszana (uszkodzeniewątrobowokomórkowe) Iub sprzężona (postać cholestatyczna) 3) eozynofilia obwodowa (reakcje nadwrażliwości) 4) wydłużeniePT o >5 s sugeruje rozwijającąsię ostrq niewydolnośćwątroby' 2. Badanie morfologiczne Biopsję wątroby wykonuje się w wątpliwych przypadkach oraz w celu wykluczenia innych ptzyczyn uszko-

923

E

wqtroby Choroby Tabela lll.J.6-1.Postaci kliniczne polekowego uszkodzenia wątroby wg C|OMS Postać k|iniczna

(R)" Aktywność ALTALPi ichstosunek

wqtrobowokomórkowa ALT>2 x ggn,ALP5 ch0lestatyczna

ALP>2x ggn'ALTś1X ggn;|ubR ś2

mieszana

ALTi ALP>2 x ggn;oraz2200 ggiml po 4 h lub >100 pglml po 8 h po zażyciu leku. optymalnie leczenie należyrozpocząćw ciągu 8 h, a naj. późniejw ciągu 24h od spożycia,jeszcze przed uzyska. niem wyników badania stężenialeku (w razie mniejszego stężeniaterapię się przerywa). N.acetylocysteinępodaje się najczęściejp.o. lub przez zgłębnik dożołądkowy w postaci 1Eo roztworu, rozpoczynając od dawki nasycajqcej 140 mgikg, a następnie 15_20 dawek po 70 mg/kg co 4 h' W razie wymiotów lub nietolerancji N-acetylocysteinę można podawać i.u. (początkowo150 mg/kg mc. w ciągu 15 min, następnie 50 mg/kg w ciągu 4 h, a potem 100 mg/kg w ciągu 16 h). Jej rutynowe stosowa. nie w zatruciu paracetamolem znamiennie zmniejszyło częstośćostrej niewydolnościwqtroby i zgonu. W leczeniu objawowym cholestazy i świąduskóry sto. sowane są takie preparaty, jak kwas ursodeoksycholowy, cholestyramina lub kolestypol, a w leczeniu świądu - leki przeciwhistaminowe i antagoniści opioidów. Niektórzy chorzy z nasilonymi objawami hepatotoksyczno. ściwymagają zastosowania plazmaferezy. GKS są korzystne jedynie w polekowym uszkodzeniu wątroby na tle reakcji immunologicznej. Ptzeszczepienie w4troby jest postępowaniem z wyboru w przypadkach pogarszania się klinicznych i bioche. micznych wykładników polekowego uszkodzenia wątroby (rozdz.III.J.18).

EpoWIKŁANIA ostra niewydolnośó wątroby (rozdz' III.J.15).Występuje rzadko, najczęściej w ostrym uszkodzeniu w4trobowokomórkowym spowodowanym przypadkowym lub zamierzonym (w celach samobójczych) przedawkowaniem paracetamolu.

pokarmo*.go choroby uktadu re E n o K o w AN t E Zwykle objawy ustępują po przerwaniu podawania leku. W razie wystąpienia ostrej niewydolnościwątroby śmier. telność,jeżeli nie wykonano przeszczepienia wątroby, wynosi 80Vo.U chorych przewlekle leczonych metotreksatem możesię rozwinqć marskośćwątroby. ZAPOBIEGANIE Podczas stosowania leków o znanej hepatotoksyczności należyokresowo monitorować ALT' ALP oraz stężeniebilirubiny i przerwać leczenie w razie wystąpienia nieprawidłowości.Należy ptzestrzegać zaleconego dawkowania, unikać czynników zwiększających ty zyko uszkodze nia wątroby (np. spożywania alkoholu podczas terapii) i nie stosować ponownie leków, które jlz wiązano z występowaniem uszkodzenia wątroby u danego pacjenta.

I PATOGENEZA

Etiologia choroby nie jest zr'ar'a. Uwaza się, że u osoby predysponowanej genetycznie bodźcem wyzwalającym reakcję autoimmunologiczną możebyć czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związekchemiczny. Zapoczątkowana reakcja przeciwko antygenom hepatocytów uruchamia przewlekły proces martwiczo-zapa|ny, prowadzący do włóknienia i ostatecznie do marskości wątroby. Rola autoprzeciwciał w patogenezie AZW jest niejasna. Występują one nie we wszystkich przypadkach choroby' nie są narządowoswoiste, a ponadto nie wykazano związku między ich mianem w surowicy a aktywnościąprocesu martwiczo-zapalnego. Wydaje się, ż,eraczej są markerem choroby, a nie uczestnicząw jej patogenezie. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe

I

I

I

ETIOLOGIA

7.Autoimmunologiczne zapalenie wątroby ł.ac.hep atitis autoirnmunologica ang. autoim.mune hep atitis Rys historyczny (Wa|denstróm) 1950 _ pierwszy opischoroby kobiet u m|odych (/upold 1956 _ wprowadzenie okreś|enia zapa|enie wqtroby'' ,,toczniowe hepatitis), ze wzg|ędu nazaobserwowany zwiqzekz przeciwcia|am (|\4ackay) przeciwjqdrowymi 1967 _ wprowadzenie przew|ekłe nazwy,,autoimmuno|ogiczne ahywne (autoimmune zapaIenie Wqtroby,, chronic activehepatitis\ 1992 _ zmiana nazwyna,,autoimmuno|ogiczne zapaIenie Wqtroby,, (autoimmune przezInternational hepatitis) i ustalenie Autoimmune Hepatitis Groupkryteriów rozpoznania

DEFINICJA Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłym, nieustępującym samoistnie, procesem martvticzo.zapa|nym tkanki wątrobowej o nieznanej etiologii, zlokalizowanym głównie w okolicy okotowrotnej zraz7ka, związanym ze zwiększonym stężeniem1-globulin w osoczu i obecnoś cią krąi:,ącychautoprzeciwciat tkankowych. EPIDEMIOLOGIA W populacji białej w Europie i Ameryce Pótnocnej rocznq zapadalność ocenia się na 0,1-1,9/100000. Zachorowania występują w każdym wieku, najczęściej w okresie pokwitania i między 40. a 60. rż. Kobiety chorują 4 tazy częściejniil męż,czyźni.

PrzebiegAZW możebyć całkowicie bezobjawowy albo od. powiadać ostremu bądź ptzevilekłemu zapaleniu wątro. by. Zaden objaw podmiotowy nie jest charakterystyczny dla AZW. objawem dominującym i niekiedy jedynym jest znużenie,stąd też koniecznośćuwzględniania AZW w diagnostyce różnicowej zespołuprzewlekłegozmęczenia. Rzadko AZW ma przebieg piorunujący, z objawami ostrej niewydolnościwątroby. W przypadkach objawowych AZW cechuje się żółtaczką o zmiennym nasileniu (czasami znaczną); w -25vo przypadków przebiega bez ż,ółtaczki. Niekiedy stwierdza się objawy endokrynopatii, a częśćchorych w chwili rozpoznania ma objawy marskości. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) różnego stopnia (od niewielkiego do wielokrotnie przekraczającego górną granicę normy) wzrost aktywności ALT i AST w surowicy (wskaźnikDe Ritisa zwykle 80vochorych ptzecivtciała przeciwjądrowe (ANA)' przeciwko mięśniomgładkim (SMA) lub przeciwaktynowe, w mianie >1:40 b) l3_4vo chorych przeciwciałatypu 1 przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek (antyLKMI), zwykle przy nieobecnościANA i SMA c) u większości chorych ponadto obecne ktążące przeciwciała okotojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA)' nieswoiste dla AZW d) niewielki odsetek chorych nie ma żadnychautoprzeciwciał albo ma przeciwciała wysoce swoiste dla antygenów wątrobowych, ale rutynowo nieoznaczane

925

E

Choroby wqtroby 2. Badanie histologiczne Przewlekłe aktywne zapalenie w4troby z martwic4 kę. sową i naciekami z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych (ryc' III'J'2-6' III'7-119 1 -2Ą9), a w przypadkach o nadostrym przebiegu _ z rozlegJą martwicą przęsłową(ryc. III.J.2-819). PRZEBIEG

|gG HBsAg(_), anty.Hcv(J, anty-HAV |gMH,t stężenia

podejrzenie AZW

NATURALNY

Róż,ny przebieg w zalezności od wieku zachorowanra' U dzieci i osób młodych AZW ptzebiega bardziej agresywnie i jest mniej podatne na leczenie;u osób starszychprzejest rzadkością. biega łagodniej,a steroidooporność okoŁo 25vo chorych w chwili tozpoznania ma objawy kliniczne lub laboratoryjne marskościwątroby, co świad. czy o często skrytym i bezobjawowym przebiegu AZW. U dalszych 30vo chotych marskośćwątroby rozwinie się pomimo właściwegoleczenia i uzyskania remisji biochemicznej.U >807ochorych nieleczoneAZW w ciągu 5 lat prowadzi do niewyrównanej marskości wątroby. W przypadkach o przebiegu piorunującym śmiertelność przed erą przeszczepiania wątroby była bardzo duża; obecnie takich chorych powinno się niezwłoczniekierować do ośrodkówtransplantacyjnych. ROZPOZNANIE Algorytm

podejrzenie zapa|enia wqtroby:1 ALf,1 AsI. ALPw normie lub nieznacznv wzrost

postępowania diagnostycznego - ryc. III'J.7-3.

obecnew surowicyANA, SMA, anty-LKlvl-1, inneautoprzeciwciafa, HLA 88, DR3lub DR4

biopsjawqtroby:martwicakęsowa,naciekiWrotnez p|azmocytóW zapaIenie śródmiqższowe

punkowysystemrozpoznania MW (tab.lll..J.7-2t:o)

pewneAZW: > 15 punktów

preSJa rmmunosu

prawdopodobne AZW: 'l0_1 punktów 5

immunosupresja

dobraodpowiedź > 17 p u n k ó w

brak odpowiedzi

AZW

innerozpoznanie?

Kryteria Nie ma żadnego objawu patognomonicznego AZW. Kryteria diagnostyczne_ tab. III.J.7-1.Należy starannie wy. k|uczyć, inne przyczyny zapalenia wątroby. Niezbędne jest badanie histologiczne bioptatu wątroby. Na podstawie rodzaju stwierdzanych autoprzeciwciał wyróznia się typy AZW: 1) typ I - dawniej zwany,,toczniowym zapaleniem wątroby'', obecne ANA lub SMA oraz przeciwciała przeciwaktynowe, występuje częścieju osób dorosłych, mniej agTesywny przebieg, dobra odpowiedźna kortykoterapię 2) tvp II _ obecne anty-LKMl' występuje gtównie u dzieci i osób młodych (prawie wyłącznie płci żeńskiej), przebieg agresywny' często prowadzi do marskoŚci wątroby, gorsza odpowiedźna kortykoterapię, częściej niż w typie I współistniejq endokrynopatie i inne choroby autoimmunologiczne(brak miesiączki lub skąpe miesiączkowanie, choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa, cuktzyca typu 1, niedokrwistośćhemoIityczna, matopłytkowośćsamoistna' reumatoidalne zapalenie stawów, zespót Sjógrena i in.) 3) typ III - nie ptzez wszystkich wyróżniany, obecne inne autoprzeciwciała niż w typie I i II, zwł'aszcza przeciwko t ozpuszcz alnemu antygenowi wątrob owemu lub wątrobowo-trzustkowemu (anty-SLA/LP), klinicznie nie do odróżnienia od typu I. W przypadku wątpliwościodnośniedo rozpoznania lzywa się systemu punktowego (tab. III.J.7-2.lD).

926

Ryc' lll.J.7.3. A|gorytm postępowania diagnostycznego W autoimmuno|ogicznymzapa|eniuwqtroby (AZW)

Rozpoznanie różnicowe 1) zapalenie w4troby wywołaneptzez wirusy (HAV HBV HCY EBV lub HSV - rozdz.III.J.3-5) 2) polekowe zapalenie wątroby (rozdz. III.J.6) 3) stłuszczeniowe zapalenie wątroby (alkoholowe |rozdz, III.J.12l i niealkoholowe lrozdz. III.J.13l) 4) pierwotna marskośćzółciowa (rozdz. III.J.8) i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych ftozdz.III.I.4) 5) hemochromatoza(rozdz. III.J. 11) 6) choroba Wilsona (rozdz. III.J.10.2) 7) niedobór o'-antytrypsyny. WariantyAzW U chorych ta AZW, u których występują objawy innej przewlekłej choroby wątroby, tozpoznaje się zespół nakładania. Wyróżnia się też zespoły z pogranticza, w których zapaleniu wątroby towarzyszqobjawy autoimmunologiczne, ale nie są spełnione wszystkie kryteria AZW. Zespoły nakładania i zespoły z pogtanicza stano. wią warianty AZW. Najczęstsze warianty AZW _ tab. III.J.7-3.

pokarmowego Choroby układu Tabela |||.J.7.1.Kryteria diagnostyczne autoimmuno|ogicznego

zapa|enia wqtrobya'b

Cecha

Kryteriarozpoznaniapewnego

obraz histologiczny

martwicakęsowabezcechuszkodzenia drÓg żółciowych, tworzeniagrudekchłonnych i innychzmiantypowych jednostekchorobowych dIaokreś|onych

takiejak obok

cechylaboratoryjne ALI AST

T

ALP

NlubT

Nlubt

miedź i ceru|op|azmina w su19wicY

N

d9rgszc19!nv 1

żelazo i fenytyna w surowicy

N

t dopuszczalny

0l-antytrypsyna

N

dopuszczaIny częściowy niedobór

g|obu|iny, |ń |gG 1 globu|iny

1 >1,5x

autoprzeciwciała we krwi

(arlłolwi9kl | (>1:20 >'1 ANA,sMA|ubanty.LKM1 w mianie >1:80 u dzieci); ANA,S|\4A |ubanty-LKM1 W mianie :40(udorosłych) (np.pANCA) bezAMA |ubinneautoprzeciwciała

markery zakażenia HAVHBVi HcV

nieobecne

nieobecne

70 lat AZW na ogół przebiega łagodniej i bardzo rzadko jest oporne na GKS. Z u.wagina możliwe powikłania leczenia decyzja o jego podjęciu jest trudna. Na szczęściestarsi chorzy odpowiadają stosunkowo szybko na niewielkie dawki GKS, a w leczeniu podtrzymuj4cym zwykle jest skuteczna sama azatiopryna. ROKOWANIE W przypadku rozpoznania choroby przed rozwinięciem się marskości wątroby _ po osiągnięciu remisji objawy kliniczne' w tym zmęczenie, zwykle ustępują i możliwy jest powrót do petnej aktywnoŚci życiowej,a Spodziewana długośćżycia jest zbliżona do przeciętnej. odsetek l0Jetnich ptzezyć wŚród wtaściwieleczonych chorych (takż,ez marskościąwątroby)wynosi >90vo.

Choroby pokarmowego układu rc W przypadku marskości wątroby lub niewystąpienia remisji po 2 latach leczenia rokowanie jest niepewne. W ciągu 5 lat u większościtakich chorych dojdzie do niewydolności wątroby. Rokowanie znacznie się poprawiło dzięki przeszczepianiu wątroby.

8. Pierwotna marskość zó|ciowa

wątroby

Łac,cirrhosis biliaris primaria ang.primary biliary cinhosis (PBC) Ryshistoryczny 1851 - opis6 chorych z objawami (Addison źóitaczki, bie|actr,va i żóttaków i Gu||); doniesienie to uznaje sięza pierwszy opisPBC 1966 _ wykazanie związku między przeciwPBCa przeciwciałami (Doniach mitochondrialnymi i Sherlock)

RyC. lll.J.8-1. Uporczywyświqdskóry jest typowym objawem PBC.U chorejna zdjęciuwidoczneIiczneprzeczosyspowodowane drapaniem,będqceobiektywnymobjawemuporczywegoświqdu.

OBRAZ DEFINICJA Pierwotna marskość żółciowa wątroby to przewlekła choroba wątroby o etiologii autoimmunologicznej przebiegaj4ca z cholestazą spowodowaną niszczeniem drobnych przewodzików żółciowych wewn4trzwątrobowych. Charakteryzuje się obecnością przeciwciałprzeciwmitochondrialnych (AMA) we krwi oraz typowym obrazem histopatologicznym wątroby. U niektórych chorych PBC może prowadzić do niewydolności wątroby i rozwoju nadciśnieniawrotnego' EPIDEMIOTOGIA Porównanie badań epidemiologicznych z |at 70. i 90. Xx w. wykazuje znaczne zwiększenie częstościwystępowania PBC. Np. w Szkocji w latach 70. wynosiłaona 40 na mln, a w latach 90. już 379 na mln. Zdecydowan4 większość chorych stanowią kobiety w 5. i 6. dekadzie życia.PBC nie występuje u dzieci.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA PBC występuje u osób z ptedyspozycją genetyczną do chorób autoimmunologicznych. Istotą PBC jest niszczenie komórek nabłonka dtóg żółciowychptzez układ odpornościowy.Wysoce swoiste dla PBC przeciwciała prze. ciwmitochondrialne (AMA) są skierowane przeciwko komponentowi E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej - enzymu zlokalizowanego w wewnętrznej błonie mitochondriów. Nie wiadomo, dlaczego ten enzym, odizolowany od uktadu immunologicznego zarówno błoną komórkową, jak i mitochondrialną, a obecny również w innych komórkach, staje się celem tak selektywnego ataku immunologicznego. Nieznany pozostaje czynnik indukujący reakcję immunologiczną i uszkodzenie wątroby.

KLINICZNY

obraz typowej chorej z zaawansowanąźLółtaczką,nasilo. nym świądemskóry i objawami sugerującymi schyłkow4 niewydolnośćwątroby zk|asycznych doniesień z|at 60. uległ w ostatnim okresie zdecydowanej zmianie' obecnie chore skarżą się na przewlekłe zmęczenie, suchośćjamy ustnej i świądskóry, a wiele z nich (do 6Ovo)może nie mieć żadnych istotnych objawów klinicznych' U nielicznych chorych PBC może się manifestować nietypowo szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowychbezcech marskościw badaniu histologicznym (tzw przedwczesna, duktopeniczna postać PBC |ang,pre|no,tllre,d,uctopenicPBC]). Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) przewlekłe zmęczenie - często jedyny, najbardziej dokuczliwy objaw PBC; występuje u -60vo chorych' W PBC zmęczenie nie nasila się istotnie po zwiększonej aktywności fizycznej i nie zmniejsza go nawet przedłużonyodpoczynek' Etiologia przewlekłegozmęczenia w PBC nie jest znana. Nie koreluje ono z wiekiem, ptcią, współistniejącymi chorobami, zaawansowaniem histopatologicznym czy punktacją w skali Childa i Pugha (rozdz,III.J.14).Wykazuje słabąkorelację z depresją (która może być również jego konse. kwencj4) oTaz ze świądemskóry. 2) świąd skóry (u -50vo chorych) - może wystąpić na wiele miesięcy lub lat przed innymi objawami. Począt. kowo ograniczony do dłoni i stóp, u niektórych chorych obejmuje z czasem skórę całego ciaŁa _ na skórze widoczne są wówczas |iczne ptzeczosy (ryc. III.J.8-1)' Jego intensywnośćwydaje się zmniejs zać wraz z postępem choroby. Pr zyczyna świądunie jest znana; jego nasilenie nie wykazuje korelacji ze stężeniemkwasów ż,ółciowychwe krwi. 3) inne:

929

E

Choroby wqtroby a) suchośćjamy ustnej i spojówek (często zwi4zana z wspótistniejącym zespołemSjógrena) b) stały lub okresowy niezbyt nasilony ból w prawej oko|icy podżebrowej c) powiększenie wątroby (75Vochorych (MCV 100-105 mm3), często małopłytkowość 2) zwiększenie aktywnościALT i AST (-100 j.il' wskaźnik AST/ALT >2) i GGTĘ atakze ALP (u 807ochorych) 3) zwiększenie stężeniaże|aza,aniekiedy takżefertyty. nv w surowicv 4) hiperbilirubinemia (u >60Vochorych) 5) wydłużonyPT 6) zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperchloremia) i zasadowica oddechowa 2. Badania obrazowe W USG powiększona wątroba o wzmożonejechogeniczności,rzadziej powiększenie śIedziony. 3. Badanie morfologiczne W wielu przypadkach ciężki stan chorego uniemożIiwia wykonanie biopsji wątroby. W badaniu histologicznym można stwierdzić: 1) zmiany charakterystyczne d|a toksycznego wpływu alkoholu - stłuszczenie wielkokropelkowe, mitochondria olbrzymie, ciałka Mallory'ego (hialina alkoholowa; >307a chorych), włóknienie zatokowe (ryc. III.J.2.17.p) i wokół żyłycentralnej ztazika 2) zmiany zapa]no-martwicze _ naciek z przewagą neutrofiIów w przestrzeniach okołowrotnychi w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa (ryc. III.J.2-7LO), zwyrodnienie balonowate hepatocytów.

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne Najważniejsze znaczenie ma abstynencja alkoholowa. Pozatym ]eczenie objawowe niedożywienia i innych zaburzeń poalkoholowych.

Leczeniefarmakologiczne W razie ciężkiegoprzebiegu (encefalopatiawątrobowa lub wartośćwskaźnika rokowniczego DF >32 [p. niżej]) stosuje się glikokortykosteroidy - prednizon 40 mgld p.o. ptzez 4 tygodnie (następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez kilka dni do kilku tygodni).

E uoNrroRowANrE okresowo na|eży kontrolować biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby. Kryterium wyleczenia: norma}izacja aminotransferaz (ALT, AST), ust4pienie zmian zapalnych w badaniu histologicznym w4troby.

ROKOWANIE Choroba najczęściejprowadzi do alkoholowej marskości wqtroby. Wskaźnik rokowniczy Maddreya (discritninant function _ DF) pozwala przewidywaćptzeżycie na podstawie stężeniabilirubiny w sułowicy i czasu protrombinowego (DF : 4,6 x wydłużeniePT [w s] + stężeniebilirubiny [w mg/du); wartośćDF >32 wskazuje na ciężki przebieg choroby i dużeryzyko zgonu - >50vow ciągu miesi4ca.

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Choroba ma charakter przewlekły. Po całkowitym zaprzestaniu spożywaniaalkoholu zmiany ustępujq u 707o chorych (częściej u mężczyznniż kobiet);u pozostałych utrzymuje się przewlekłe zapalenie lub rozwija marskość wątroby. Dalsze picie alkoholu prowadzi do przewlekłego zapalenia i marskościwątroby,a odsetek S.letnich przeżyć wynosi 50vo. W chwili rozpoznania -70vo chorych ma marskośćwątroby. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) wywiad wskazujący na przewlekłenadużywaniealkoholu 2) zwiększenie aktywności ALT, AST (wskaźnik AST/ ALT >2) i GGTP 3) naciek zapalny z przewagą neutrofilów w przestrzeniach okołowrotnych i w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa w badaniu histologicznym wą. troby. Rozpoznanie różnicowe Takie jak w przewlekłym WZW typu B i C (rozdz. III.J.4-5).

944

12'3. Alkoholowa

marskość WQtroby

Marskość wątroby wywołana przewlektym nadużywa. niem alkoholu nie różni się znacząco od marskościo innej etiologii (rozdz. III.J. 14).Patogenezajak w alkoholowym stłuszczeniuwqtroby (rozdz' III.J.12.1). W obrazie klinicznym silnie wyrażones4 objawy hipogonadyzmu i feminizacji. W badaniach laboratoryjnych oprócz nieprawidłowościtypowych dla marskościmożna stwierdzić zwiększenie aktywnościGGTP. W badaniu morfologicznym wątroby - oprócz cech marskości_ widoczne są zmiany charakterystyczne dla toksycznegowpływu alkoholu (tozdz, III.J. 12.1).Biopsja rzadko jest jednak potrzebna do ustalenia tozpoznania marskości. Rokowanie zależyod kontynuacji picia a]koholu.5-Ietnia przeży.walność chorych dalej pijących, u których nie wystę. pują powikłania marskości,wynosi -60vo, a chorych, którzy przesta|i pić alkohol -85vo. W przypadku powiktań marskościodsetki te wynoszą odpowiednio -30vo i -50vo.

pokarmowego Choroby układu r

13.Niealkoholowe stłuszczen iowezapalenie wątroby ł'ac.steatohep atitis nonalcoholica ang. nonalcoholic steatohepatitis

(NASH)

Rys historyczny 1962 _ pierwsze opisyseriichorych z zapa|eniem i st|uszczeniem wqtroby (Tha|e1 niezwiqzanym z nadużywaniem Leevy) a|koho|u 1980 - wprowadzenie terminu NASH(Ludwig) 1999 _ wprowadzenie terminu stłuszczeniowa choroba ,,niealkohoIowa - NAFLD (McCu||ough) wątroby''

DEFINICJA Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest odmianą przewlekłego zapalenia wątroby, ze zmianami histologicznymi przypominającymi alkoholową chorobę wątroby, występująca u osób nienadużywających alkoholu. Szerszym pojęciem jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), obejmująca zarówno proste stłuszczenie wątroby, jak i rozwijające się na jego podłożu NASH z powiktaniami: włóknieniem, marskościąi rakiem wątrobowokomórkowym. EPIDEMIOLOGIA Istnieje ścisłazaleiLność pomiędzy otyłościąa występowaniem NAFLD. Częstośćotyłości na świeciesię zwiększa, podobną tendencję ma również zachorowalnośćna NAFLD. Choroba ta występuje l l6_23vo Amerykanów. Zachorowania stwierdza sie w każdvm wieku.

E rrroLocrA

I PAToGENEzA

Przyczyny NAFLD: 1) opornośćna insulinę a) zespół metaboliczny (najczęstsza przyczyna, rozdz, IV.L) b) zespoty uogólnionej lipodystrofii 2) zabutzenia metabolizmu lipidów a) abetalipoproteinemia b) hipobetalipoproteinemia c) choroba Andersen d) zespółWebera i Christiana 3) catkowite żywienie pozajelitowe 4) znaczna utrata masy ciata a) zespolenia omijające (jelita cienkiego, żołądka) b) wycięcie znacznej częścijelita c) długotrwałegłodzenie 5) leki a) amiodaron b) diltiazem c) tamoksyfen

Tabela lll.J.'13-1.Przebieg naturalny NAFLD i NASH NAFLD

NASH

przebieg

rago0ny

bardziej agresywny

rozwójwłóknienia

21% chorych

38%chorych

rozwójmarskości

3,4%chorych

25%chorych

rozwójrakaw marskości

25%chorych

25%chorych

d) glikokortykosteroidy e) leki przeciwretrowirusowe (leczenie skojarzone dużą dawką) 6) substancje toksyczne a) chlorowane węglowodory b) czterochlorek węgla c) dwusiarczek węgla d) fosfor e) sole baru. Najważniejszą rolę w patogenezie NASH odgrywają 2 czynnikil insulinoopornośći stres oksydaryjny. Insulinoopornośćzmienia metabolizm lipidów ptzez zwiększenie lipolizy w tkankach obwodowych, syntezy triglicerydów i wychwytu wątrobowegowolnych kwasów tłuszczowych. Według2.etapowejhipotezy rozwoju NASH najpierw z powodu insulinooporności w hepatocytach gromadzi się tłuszcz (stłuszczenie),a następnie stres oksydacyjny powoduje peroksydacjęlipidów i wytwarzanie cytokin zapalnych wywołującychNASH. Czynniki ryzyka rozwoju włóknienia i marskości wątroby u chorego ze stłuszczeniem w4troby lub NASH: 1) wiek 45-50 lat 2) cukrzycatypu2 3) nadciśnienietętnicze 4) otyłość 5) aktywnośi,AW >2 x powyżej górnej granicy normy 6) AST/ALT >1 7) stężenietriglicerydów >1,7mmo]/l. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Zwykle bez objawów. Mogą występować:zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie,uczucie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie brzucha. W badaniu przedmiotowym stwierdza się: powiększenie wątroby (ALT; jest odbiciem zapalenia wątroby;w marskości nieaktywnej możesię mieścićw granicach normy) b) zwykle zwiększona aktywnośćALP (2_3 x ponad normę' więcej w cholestatycznych chorobach wątroby) c) izolowane zwiększenie aktywności GGTP w marskości o etiologii alkoholowej, autoimmunologicznej i wirusowej d) zmniejszenie aktywnościcholinesterazy 3) hipergammaglobulinemia, na ogół poliklonalna - typowy objaw laboratoryjny (skutek krążenia obocznego i omijania wątroby przez|iczne antygeny zpTzewodu pokarmowego, które stymulują odpowiedź immunologiczną w krążeniu Systemowym) 4) hiperglikemia _ częsta, spowodowana upośIedzonym metabolizmem insuliny w hepatocytach; hipoglikemia może natomiast świadczyćo nasilonej niewydol-

nościwątroby, zakazeniu bakteryjnym lub raku wątrobowokomórkowym 5) zabltzenia lipidowe - hipertriglicerydemia (zwłaszcza w marskościalkoholowej),hipercholestero]emia(w cholestatycznych chorobach wątroby) 6) zwiększone stężenieAFP _ obecne w marskościo dużej aktywności zapalnej; wartości >200 j./ml wskazuj4 na raka w4trobowokomórkowego. W niewyrównanej marskości wątroby pojawiajq się: 1) hiperbilirubinemia _ zwykle z przewagą bilirubiny sprzęilonej 2) hipoalbuminemia - wynik upośledzeniasyntezy lub przewodnienia 3) osoczowe zabutzenia krzepnięcia _ wydłużenie PT, niedobór czynnika V i antytrombiny III 4) zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe - hiponatremia, hipo- lub hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna 5) hipoglikemia 6) zwiększenie stężenia kreatyniny i amoniaku w Suro. wicy. Ponadto występują nieprawidłowości zależne od pierwotnej ptzyczy ny marskości. 2. Badania obrazowe Wykonywane w celu: wykrycia zrnian ogniskowych (rak), okre ślaniawielko Ści i kształtu nar ządu, t ozpozna-

949

E

wątroby Choroby wania stłuszczenia towarzyszącego marskościoraz oceny objawów nadciśnieniawrotnego i przepływu w naczyniach wątrobowych. 1) USG wykonuje się rutynowo, często z użyciem kololowego doplera (umożliwia ocenę spektrum przepływu w żyle wrotnej, w żyłachi tętnicach wątrobowych , a także wykrywanie zakrzeptcy w dorzeczu żyĘ wrotnej). Nieprawidłowościtypowe dla marskości: a) przerost lewego płata (segment II i III) oraz płata ogoniastego (segment I) b) zmniejszenie płata prawego (segmentVI i VII) c) nieregularny policykliczny zarys krawędzi wątroby (szczególnie wyraźny przy wspótistniejącym wodobrzuszu) d) wzmożonai nieregularna echogeniczność miąższu (objawmato swoisty, świadczącyo rozlanym stłuszczeniu lub włóknieniu). objawy ultrasonograficzne nadciśnienia wrotnego: a) poszerzenie iLyływrotnej >15 mm z jednofazowym lub odwróconym przeptywem b) obecnośćkrążenia obocznego'szczególnie w obrębie żył żołądkowejlewej, śledzionoweji pępkowej oraz powiększenie śledziony(objaw mato swoisty). Marskości wątroby często towarzyszy powiększenie pęcherzyka żótciowego i pogrubienie jego ściany, aw 20_30vo- kamica źLółciowa. ogniska raka wątrobowokomórkowego(HCC) są na ogół, choć nie zawsze, hipoechogeniczne, ale podobny wygląd mogą mieó niezłośliwezmiany hiperplastyczne lub guzki regeneracyjne. U chorych z marskością HCC stanowi 957o zmian ogniskowych o średnicy >2 cm. 2) TK nie ma przewagi nad USG w marskości wątroby, z wyjątkiem podejrzenia HCC. Szczególnie pomocne jest w takich przypadkach badanie ttójfazowe ze środkiem cieniującym podawanym strzykawką automatyczną. Pozwala to na ocenęunaczynienia zmiany w zależnościod fazy badania (szczególnie wyraźna waskularyzacja HCC w fazie tętniczej).TK aparatami nowszej generacji pozwala także na badanie wolume. ttyczne, czyli określenieobjętościnarządu przed planowanym wycięciem częścimarskiej wątroby. 3) Arteriografię wykonuje się obecnie rzadziej, głów. nie w celu: a) oceny anatomii naczyn wątrobowych przed planowanym zabiegiem operacyjnym, zwŁaszcza przed pt zeszczepieniem wątroby b) doktadnego określenia rozmiarów guza u chorych z podejrzeniemHCC. Być moż,ebadanie to zostanie wkrótce całkowicie za. stąpione wielorzędową TK umożliwiającą rekonstrukcję naczyń. 3. Badanie endoskopowe U pacjentów z podejrzeniem marskościlub z potwierdzo. ną marskościąwątroby rutynowo wykonuje się ezofagogastroduodenoskopię w celu poszukiwania żylaków przełyku, gastropatii wrotnej lub zmian wrzodowych. 4. Badanie morfologiczne Badanie histologiczne wycinka wątroby jest podstawą rozpoznania marskości i oceny zaawansowania choroby wątroby, chociaż nie zawsze jest konieczna. Umożliwia również rozpoznanie jej przyczyny. Biopsja wątroby 950

u chorego na marskośćnie jest jednak łatwym zabiegiem (mata i twarda wątroba utrudnia uzyskanie miarodajnego materiału' często ulega on znacznej fragmentacji z powodu kruchości tkanki), a u wielu chorych istnieją przeciwwskazania do jej wykonania (rozdz. III.J.2.1). Zmiany histopatologiczne obejmują: guzki regeneracyj ne (drobne, duże lub mieszane), włóknienie w stadium 4 oraz zmiany charakterystyczne dla choroby pierwotnej będącejprzyczyną marskości. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Marskość wątroby jest chorobą postępującą i z czasem prowadzi do laboratoryjnych i klinicznych objawów dekompensacji. Progresja od wczesnego etapu, możliwego do wykrycia jedynie w badaniu histologicznym, do skrajnej niewydolnościwątroby trwa tóznie długo,w za|eznościod etiologii i podjętego leczenia. od momentu pojawienia się pierwszych objawów niewyrównania 5 lat ptzeżywa niespełna 45vo chorych, a 10 lat - zaledwie 1020vo. Marckość wątroby uważa się za stan przednowotworowy, z którego może się rozwinąć rak wątrobowokomórkowy (HCC). Ryzyko zachorowania na HCC jest duże,zwtaszcza u chorych z marskościąo etiologii wirusowej (gtównie HCV). W krajach zachodnich nowotwór ten pojawia się rocznie u2_5vo chorych z marskościąwątroby typu C, a w krajach azjatyckich nawet u 3-L07o.

ffi Jednoznaczne rozpoznanie marskościustala się na podstawie badania histologicznego wycinka biopsyjnego wątroby. objawy kliniczne i typowe nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych mogąjedynie nasuwać jej podejrzenie. W fazie wyrównanej czynnościwątroby marskośćsugerują:małopłytkowość, hipergammaglobulinemia, przewaga aktywności AST nad ALT, zwiększona aktywność ALP i stężenie AFP. W stanie niewyrównania zaburzenia syntezy wątrobowej i objawy kliniczne zwykle nie stw arzają trudności diagnostycznych. Rozpoznanie różnicowe W fazie wyrównania podstawowym problemem jest odróżnienie marskości od innych przewlekłych chorób wątroby (rozpoznanie różnicowe jak w przewlekłym WZW typu B [tozdz. III.J.4]). Zwykle ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie wyniku badania histologicznego wątroby (biopsja). Marskość wątroby mogą plzypominać stany przebiegające z przedzatokowym nadciśnieniem wrotnym' np.: zakrzepica żyły wrotnej (tozdz. III.J.16.1), wrodzone włóknienie wątroby, schistosomatoza czy ogniskowy rozrost guzkowy (tozdz' III.J'17.2).W różnicowaniu niezbędne jest wykonanie badań obrazowych w celu oceny drożnościżyływrotnej czy ogniskowych zmian w wątrobie, a gdy wyniki nie potwierdzająpodejtzenia - wykonanie biopsji wątroby. W niewyrównanej marskości wątroby, w zależności od obrazu klinicznego, różnicowania wymagaj4 poszcze-

pokarmowego choroby uktadu ff, gólne objawy choroby (tab. III.J.14.2).Należy zwłaszcza uwzględnićzespółBudda i Chiariego, zarostową chorobę żyłwątrobowych i zaciskające zapalenie osierdzia. LECZENIE Leczenie przyczynowe (swoiste) zalezy od etiologii marskości(p. odpowiednie tozdziały).

Tabela l||.J.14-2. Rozpoznanie różnicowe marskości wątroby w za|eżnościod objawów k|inicznych

o!ry

Pyzv1l1na

żó|taczka przedwątrobowa WeWnqtrzWqtroboWa q9za]Ą/3trobowa powiększenie wątroby

guzywqtroby zapalenie wqtroby, niedrożność drógżólciowych

Leczenieniefarmakologiczne Postępowanie w wyrównanej (niepowikłanej) marskości wątroby polega na abstynencji alkoholowej i odpowiedniej, zrównoważonej diecie. Należy dbać o pokrycie dobowego zapottzebowania na białko, które wynosi -1 g/kg mc. i możebyć nieco większe u osób z niedożywieniem białkowo.kalorycznym. Z nielicznymi wyjątkami (np' choroba Wilsona) nie znajdują żadnegouzasadnienia powszechnie zalecane restrykcje dietetyczne (np. zakaz jedzenia jaj, masła, czekolady czy picia kawy!). Nie poleca się również suplementacji metioniny ani stosowania tzw. leków hepatoprotekcyjnych czy preparatów aminokwasów rozgałęzionych. U osób z niedożywieniem możebyć pomocne dożywianie tzw. płynnymi suplementami do picia (gotowe mieszanki odzywcze) albo zastosowanie ptzez 3 tygodnie całkowitegożywienia dojelitowego (rozdz. III.L). Leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne niewyrównanej marskościwątroby - p. leczenie powikłań.

wodobrzusze

ostrei przew|ekte zapaIenie wqtroby chorobanowotworowa gruź|icze zapaIenie otrzewnej kardiomiopatia zastoinowa zaciskajqce zapaIenie osierdzia zespółBuddai Chiariego upoś|edzenie drożności ż1ĄgtównejdoInej zakrzepicażyływrotne.| trT"ctLi

moczntca zespÓłMeigsa obrzękś|uzowaty chlonkopochodne wodobrzusze przelyku kwawieniez UylakOw Iubnadciśnienie wrotne przedwqtrobowe

WeWnqtrzWqtroboWe przedzatokowe

MONITOROWANIE Po ustaleniu rozpoznania marskości wykonuje się badanie endoskopowe; po stwierdzeniu żylaków przełyku>2 stopnia tozpoczyna się profilaktykę krwotoku, stosując propranolol (80-160 mg/d)' a w razie przeciwwskazań|ub nietolerancji _ izosorbid (20 mg 2 x dz.). Chorych na|eży poinformować o poważnych konsekwencjach wynikających z nagłego przerwania leczenia profilaktycznego. Badanie endoskopowe należy powtarzać co rok lub co 3_4lata w zależności od stopnia żylaków (rozdz.III.K.2). Stała kontrola w poradni specjalistycznej ma na celu nadzót nad abstynencją, wczesne uchwycenie niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego' Podstawowe badania laboratoryjne przydatne w monitorowaniu funkcji wątroby to: aktywność aminotransferaz, ALP i GGTĘ PT, stężeniealbumin, bilirubiny oraz AFP. Wskazane jest regularne powtarzanie (co 6 mies.) USG w celu uchwycenia wodobrzusza lub zmian ogniskowych w wątrobie (HCC). Po stwierdzeniu cech niewyrównanej marskościlub zmian podejrzanych o HCC należy niezwŁocznie tozważyć wskazania i przeciwwskazanta do ptzeszczepienia wątroby (p. niżej Rokowanie or az rozdz. III.J.18). W fazie wyrównanej czynnoŚci wątroby chorych powinno się badać co 3-6 miesięcy, a od chwili dekompensacji_ częŚciej.

zapaIenie Wqtroby guzyWqtroby chorobyrozrostowe zespó|Buddai Chiariego zaciskajqce zapaIenie osierdzia niewydoIność sercaprawokomorowa

7:n:lanir

Leczenieniewyrównanejmarskości wqtroby Podstawową metodą jest ptzeszczepienie wątroby (tozdz. III.J.18).Leczenie poszczególnychpowikłań - p. dalej.

hemoliza

zakrzepica żylyś|edzionowej zakrzepicaży|ywrotnej wrodzonewady ży|ywrotnej uciskz zewnqtrzna ży|ęWrotną wrodzonewłóknienie Wqtrobowe schistosomatoza sarkoidoza idiopatyczne nadciśnienie wrotne lekii toksyny(azatiopryna, metotreksat)

zatokowe

aIkoholowe zapaleniewqtroby hiperwitaminoza A ogniskowyrozrostguzkowy

pozazatokowe

chorobazarostoważyiwqtrobowych aIkohoIowe wlóknieniehiaIinowe

pozawątrobowe

encefaIopatia wqtrobowa

zespółBuddai Chiariego zakrzepica żylygłównejdolnej zaciskajqce zapaIenie osierdzia encefalopatia Wernickego zapaIenie opon mózgowo-rdzeniowych l u bm ó z g u krwawieniepodpajęczynówkowe (hipoglikemia, zaburzenia metaboliczne mocznica, hipomagnezemia, śpiqczka cukrzycowa) psychoza, otępienie zaburzenia krqżenia mózgowego

P0WIKŁANIA

Wodobrzusze Wodobrzuszejest najczęstszym i jednym z najwcześniej występujących powikłań marskości.Istotnie pogarsza rokowanie. Obraz klinic zny, rozpoznawanie i diagnostyka różnicowa_ tozdz,III.A.8.

951

r

Choroby wątroby 1. Patogeneza Mechanizm powstawania wodobrzusza w marskościwątroby jest złożonyi nie do końca poznany. obecnie najszetzej akceptowana jest teoria tozkltczu tętnic obwodowych. W wyniku nadciśnienia wrotnego zatokowego, wrotno-systemowego przecieku krwi i wzmożonego wchłaniania endotoksyn z przewodu pokarmowego dochodzi do wzmożonejprodukcji m.in. tlenku azotu i prostaglandyn, powodujących rozszetzenie naczyń tętniczych ktąż,enia trzewnego i zmniejszenie oporu r:aczyniowego. Zwiększa się pojemnośćminutowa serca przy niskim średnimciśnieniutętniczym (krążenie hiperkinetyczne).Dochodzi do pobudzenia baroreceptorów szyjnych i nerkowych i uruchomienia neurohumoralnych mechanizmów wyrównawczych, ptzede wszystkim układu renina-angiotensyna-a1dosteron, a|e też, układu współczulnego i wydzielania ADH, a w konsekwencji do zatrzymywania sodu i wody ptzez nerki. W miarę progresji marskościi narastania ciśnieniaw dotzecal ż'f!y wrotnej pogłębiają się zaburzenia krqżenia trzewnego, co w połączeniu z obniżonym ciśnieniem onkotycznym krwi (hipoalbuminemia) doprowadza do przesiękania płynu z krążenia trzewnego do jamy otrzewnej (wodobrzusze) Iub z ktąż,enia obwodowego do tkanek śródmiąższowych i tkanki podskórnej (obrzęki). Dodatko. wym czynnikiem jest ograniczenie wydolnościresorpcji płynu puchlinowego przez ukł'ad chłonny. W nerkach z czaserr. dochodzi do przewagi czynników kurczących naczyntatętnicze, zmniejszenia przeptywu krwi i postępującej utraty przesączania kłębuszkowego,co dodatkowo upośIedzawydalanie sodu i wody i usposabia do wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego (p. dalej). 2.Leczenie Hiponatriemia (występuje pomimo zwiększonej całkowitej zawartościsodu w ustroju i jest wyrazem przewodnienia) najczęściejjest bezobjawowa i wówczas nie wymaga leczenia. ograniczenie podaży płynów (do objętości nieprzektaczającej dobowej diurezy) jest wskazane dopiero przy natriemi 250/mm3,bez uchwytnego źródła zakażenia w obrębie jamy brzusznej' W przypadku płynu krwistego należy uwzględnić stosunek liczby leukocytów do erytrocytów i porównać z wynikiem otrzymanym z krwi obwodowej. lJ 20.40vo chorych, pomimo cech zapalnych w płynie puchlinowym, posiewy są ujemne. Ptzyczyną tego zjawiska jest mała liczba bakterii w zakażonym płynie puchlinowym (10ml ptynu do butelki z pożywk4na posiew tlenowy i beztlenowy krwi), choć i to nie gwarantuje uzyskania wzrostu bakterii. Bakterie najczęściej izolowane z płynu puchlinowego: 1) patogenypochodzqcez przewodu pokarmowego (707o) - Escherichia coli, Enterococcusfaecalis, Enterobacter serratia i bakterie z rodzajów Klebsiella, Proteus i Pseudomonas 2) patogeny pozajelitowe (30Vo)- StreptococcuspneurLoniae i inne paciorkowce. obecnośćbakterii w płynie puchlinowym bez zr;.;rian zapalnych (Iiczba neutrofilów 1200

pH

>l

60

25 punktów.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYc|0WA

W wyrównanej marskości wątroby jakośćzycia zwyk|e jest dobra i nie odbiega odjakości zyciahldzi zdrowych. Jeżeli marskośćwątroby powoduje utajoną encefalopatię, to chorzy - choć nie mają wytaźnych niedomagań _ mogą osiągać gorsze wyniki w nauce i pracy (z powodu zabltzonej percepcji i trudności w koncentracji uwagi)' przejawiać zaburzenia funkcji spotecznych wskutek nużliwości i skłonnoścido zmian nastroju, gorzej wykonywać czynności wymagające ptecyzji (wskutek zabntzeil koordynacji wzrokowo-ruchowej). Ptzez długi czas tło tych zaburzeit moze być nieuświadomione' Jakośćżycia możebyć także upośledzonaz powodu takich dolegliwości,jak uporczywy świądskóry. W niewyrównanej marskościwątroby pogorszeniejakościżyciajest gwałtowne,chorzy wymagają częstych hospitalizacji, ciągłejkontroli ambulatoryjnej, w końcu pomocy innych osób. Tacy chorzy zwykle nie mogą pracować. ZAPOBIEGANIE 1) zapobieganiei leczenie zakazeń wirusami hepatotropowymi (rozdz. III.J.3) 2) unikanie produktów spożywczych zawietających aflatoksyny, niektórych leków i toksycznych substancji fibrogennych (np. nadmiar witaminy A) 3) nienadużywanie alkoholu 4) abstynencja alkoholowa w przewlekłych chorobach wątroby

pokarmo*.go Choroby ukiadu ffi

15.Ostraniewydolność wątroby łac.insufficientia hepatis acuta alng.a.cuteliuer failure

ostra niewydoIność wątroby potencja|nie odwraca|na, częstonagła,trwa|ai postępujqca dysfunkcja wqtroby(bezwcześniejszej charaheryzujqca chorobyw4troby), się

DEFINICJE ostra niewydolnośćwątroby (oNW) to szybkie pogarszanie się czynnościwątroby u chorych bez marskości,prowadzące w ciągu 70vohepatocytów rokuie źle.

ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie na ogół nie budzi wątpliwości,kryteria _ p. Definicja. Postępowaniediagnostyczne Należy dążyćdo ustalenia etiologii, która ma znaczenie w wyborze metod leczenia (p. dalej).Istotny jest dokładnie zebrany wywiad co do: przyjmowanych leków, leczenia chirurgicznego,ptzetoczeń krwi, odbytych podróży w od. ległe regiony świata, spożywania grzybów lub chorób wątroby występujących w rodzinie. Badania laboratoryjne zalecane u chorego z ONW: 1) PT (INR) 2) elektrolity (sód, potas, chlor, wapń, magnez, fosfor) 3) glukoza 4) biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby - AST, ALT' ALĘ GGTą bilirubina, albumina 5 ) kreatynina, mocznik 6) krew tętnicza - gazometria, mleczany, amoniak 7) grupa krwi 8) stężenie paracetamolu w surowicy q) przesiewowy panel toksykologiczny (krew, mocz) 10)badania wirusologiczne - anty-HAV IgM, HBsAg, anty-HBc IgM, anty-HCV, anty-HDV IgM, ew. anty-HEV (rozdz. III.J.3) 11) stężenieceruloplazminy - jeśliprawdopodobnajest choroba Wilsona 12) test ciąiLowyu kobiet w wieku prokreacyjnym 13) badania immunologiczne _ ANA, SMA, stężenie immunoglobulin 14) anty-HIV (jeślima znaczenie w kwalifikacji do przeszczepu) 75) amylaza i lipaza. Jeśli nie udało się ustalić etiologii, można tozważyć wykonanie biopsji wątroby. TK głowypozwa|awyk|uezyć inne pr zy czy ny z aburz ert neurologicz nych. LECZENIE Leczenie na|eżyprowadzić na oddziale intensywnej terapii, najlepiej w ośrodkudysponującym możliwościąprzeszczepieniawątroby (tozdz. III.J.18).Ważnejest wczesne przewiezienie chorego do ośrodkareferencyjnego, ponieważ jego stan może się szybko pogorszyć i uniemożliwić późniejszytransport. Postępowanie ogó|ne

PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba możemieć różną dynamikę; przebieg nadostry nie jest związany z gorszym rokowaniem (np. w zatruciu paracetamolem).W większościprzypadków jeślisię nie zastosuje odpowiedniego leczenia (w tym przeszczepienia wątroby w trybie pilnym), chory umiera wśród objawów 960

1) żywienie - najĘiej doustne dostarczające 30 kcal/kg/d (z wykluczeniem produktów zawierających glutaminę), zawattośćbiałka -60 gld;ptzy przeciwwskazaniach do żywienia doustnego lub dojelitowego można zastosować całkowite żywienie pozajelitowe 2) podawanie płynów j.u., monitorowanie i podtrzymywanie parametrów: hemodynamicznych, biochemicz-

pokarmo*.go choroby uktadu E nych (szczególnie glukozy) , gazornettycznych,morfologii i czasu protrombinowego 3) profilaktyka antybiotykowa i przeciwgtzybicza zmniejszaryzyko zakaiLeń' w niektórych grupach chorych, ale nie wykazano jej wpływu na przeżywalność, podobnie jak w przypadku dekontaminacji jelita; dobór antybiotyków zgodnie z lokalną lekowrażliwością (w pierwszym tygodniu hospitalizacji dominują zakazenia bakteriami Gram-dodatnimi, później Gram-ujemnymi); jeślinie stosuje się profilaktycznej antybiotyko. terapii, to obowiązuje aktywne wykrywanie zakaileń (powtarzane RTG klatki piersiowej i badania mikrobiologiczne krwi, plwociny i moczu) 4) profilaktyka wrzodów stresowych żoŁądka- Ho-blokery lub IPP i.u.,ewentualnie sukralfat. Leczenieprzyczynowe l. Zatracie paracetamolert - rozdz.III.J.6 2. Zatrucie grzybami (głównie muchomor sromotnikowy - rozdz. XII) Płukanie żoŁądkai węgiel aktywowany s4 uzasadnione w ciągu kilku godzin od spożycia muchomora sromotnikowego, ale oNW występuj e znacznie p ó źniej.W wiadomym lub podejrzewanym zatruciu za|eca się stosowanie: 1) penicyliny G 300 000-1 000 000 j./kg/d i.u. 2) sylimaryny 30_40 mg/ks/d l.u. (w Polsce niedostępna) lub p.o. przez 3-4 dni. Wniektórych ośrodkachstosujesię równocześnieN-ace. tylocysteinę (jak w zatruciu paracetamolem). Leczeniem z wyboru jest jednak ptzeszczepienie wątroby (rozdz. III.J.18). 3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZw rozdz.III.J.7) Podejrzewając AZW, powinno się rozwaźlyćbiopsję wątroby w celu ustaleniatozpoznania. Postępowanie pole. ga na podawaniu glikokortykosteroidów (np. prednizonu w dawce 40-60 ms/d) i zgłoszeniu chorego doprzeszczepienia wątroby. 4. Zakażenie wirusami Herpes simpler |ab Varicella-zoster Przy znanej lub podejrzewanej etiologii HSV lub VZV (rzadkie przypadki, najczęścieju chorych z niedoborami odpornościalbo u c|ężarnychw III. trymestrze) zaleca się stosowanie acyklowiru. 5. Choroby stłuszczeniowe wątroby ciężarnych Rozwiązanie ciąży możeprowadzić do wyleczenia. 6. Niedokrwienne uszkodzenie wątroby optymalizacja parametrów hemodynami cznych. Leczenieobjawowe 1. Leczenie encefalopatii wątrobowej i zapobieganie obrzękowi mózgu (tozdz. III.J.14) 1) stopnie 1 i 2 encefalopatii a) zapewnienie chorym spokoju, ale w miarę możliwo. ściunikanie leków sedatywnych (u chorych niespokojnych, pobudzonych, agresywnych zaleca się opioidy, np. fentanyl) (niektób) laktu]ozap .o. Iub przez zgłębnlk żlołądkowy rzy nie za|ecająjejstosowania,jeśliplanuje się przeszczepienie wqtroby)

2) stopnie 3 i 4 encefalopatii a) kontynuacj a powyższegopostępowania b) intubacja dotchawicza c) uniesienie głowy i tułowia o 307o d) zwalczanie ewentualnych napadów padaczkowych fenytoiną (profilaktyczne stosowanienie jest zalecane) e) częste badanie pod kątem objawów nadciśnienia wewn4trzczaszkowego (tozw ażenie,jeślijest taka możliwość, inwazyjnego monitorowania ciśnienia wewnąttzczaszkowego i ciŚnienia perfuzyjnego mózgu) 2. Koagulopatia 1) witamina K 5-10 mg s.c. (rutynowo) 2) osocześwieżomrożonew głębokichzaburzeniach krzepnięcia (np. INR >7), przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi ]ub w razie krwawień; zamiast tego preparatu można stosowaćrekombinowany czynnik VIIa' zwłaszczaw tazie hiperwolemii 3) koncentrat krwinek płytkowych w ciężkiej małoptytkowości(zwykle 607o.Rokowanie jest korzystniejsze w zatruciu paracetamolem niż w oNW spowodowanej innymi ptzyczynami (p. wyżej).

962

ZAPOBIEGANIE 1) zapobieganie wirusowemu zapaleniu wqtroby (rozdz. III.J.3) i innym możliwym do uniknięcia pTzyczynom ONW (np. zatruciu muchomorem sromotnikowym) 2) stosowanie lamiwudyny u nosicieli antygenu HBsAg w razie konieczności chemioterapii przeciwnowotworowej lub leczenia immunosupresyjnego (zapobieganie reaktywacji zakażenia, mogącego w tej sytuacji spowodowaćoNW)

16.łakrzepica Żyły Wrotnej i Żytwqtrobowych około l\vo przypadków nadciśnienia wrotnego (tozdz. III.A. 8) j est spowodowanych pr zy czy nami naczyniowymi, do których należ4: I) zakrzepica żyły wrotnej i jej dopływów, powodujqca blok przedwątrobowy 2) zakrzepica żyłwątrobowych (zespółBudda i Chiariego), powodująca blok zawątrobowy'

16.1.Zakrzepica ży|y Wrotnei łac,thrornbosis uenaeportae ang.portal uein throtnbosis

ErrroLoGrA

I PAToGENEzA

Przyczyny: 1) w -50,vo przypadków nie udaje się ustalić przyczyny (z akr z epica id iopatycz na) 2) marskość wątroby - najczęstsza zrlar'a przyczyna; zaktzepica żyływrotnej występuje uI0-257o chorych z marskościąwątroby, wskutek zwolnionego przepływu krwi przez iLyłęwrotn4, który w zaawansowanej marskościczęsto ulega nawet odwróceniu. odwrócony (odwątrobowy)przepływ stwierdzany badaniem doplerowskim jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy wrotnej. 3) Inne: a) nowotwory wątroby b) choroby krwi, np. czerwienica, niedobór antytrombiny c) urazy d) ucisk na zyłę wrotną' rlp. przez torbiele trzustki, raka trzustki, raka pęcherzyka żółciowego e) ropne procesy zapalne wjamie brzusznej - zapalenlLeiryły pępkowej, dróg żótciowych, trzustki, wy. rostka robaczkowego lub uchyłków. Zaktzepica w układzie wrotnym zdatza się w różnych odcinkach; może dotyczyć żyły krezkowej gfunej, żyły śledzionowej,pnia zyŁy wrotnej lub jej gałęzi wewnątrzwątrobowych.

pokarmowego Choroby układu d powiktania nadciśnienia wrotnego (w tym krwawienie z iLy|aków przełyku), niekiedy żLółtaczkai cechy niewydolnościwątroby. W postaci przewlekłej, zwykle bez marskościwątroby, rozwija się przede wszystkim znaczr:ekrążenie oboczne, powodujące krwotoki z ży|aków przełyku, ale bez cech niewydolności wątroby. Charakterystyczne jest powiększenie wątroby i widoczne krąizenie oboczne w powłokach. W tej grupie chorych po krwotoku stan ogólny szybko się poprawia, gdyżwydolnośćwątrobyjestw znacznym stopniu zachowana. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

Ryc. ll|.J.l6-1. obraz USG zakrzepicy żyły wrotnej; widoczna s k r z e p I i n a( s t r z a ł k i )

R y C . l l l . J . 1 6 . 2 . o b r a z U s G z a k r z e p i c y ż y t yW r o t n e j z p o s z e r z e n i e m jej światla

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Zd,arza się, że chory nie ma żadnych objawów, a tozpoznanie jest ustalane przypadkowo. Wywiad często wskazuje na uszkodzenie miąższu wątroby. W postaci ostrej występuje silny ból brzucha, wzdęcie i cechy podniedrożności, niekiedy z krótkotrwałą krwistą biegunką. obraz taki występuje w zaktzepicy pnia iryły wrotnej z zajęc|em gałęzi śródwątrobowych, kiedy to dochodzi do biernego przekrwienia, a niekiedy martwicy jelit. Taki przebiegjest trudny do odróżnienia od niedokrwienia tętniczego jelit. W postaci podostrej dolegliwościtrwają 4_6 tygodni i charakteryzują się bólem brzucha i opornym na leczenie wodobtz.|7szem.Z upływem czasu mogą wystąpić

1. USG z badaniem doplerowskim Najczęściejwykorzystywane badanie uktadu wrotnego. Pozwala uwidocznić śródwątrobowe i pozawątrobowe tozgałęzieniauktadu wrotnego, ocenić szybkośćptzeptywu krwi (prawidtowo 15_20 cm/s) i uwidocznić skrzeplinę (ryc' III.J.16-1). W ostrej postaci pień ż:yływrotnej bywa poszerzony (ryc. III.J.16-2)'ale nie ma wykształco. nego krążenia obocznego.W postaciach podostrej i przewlekłej widoczne jest krążenie oboczne (ryc. III.J.16-3), z odwątrobowym przepływem krwi. Powiększeniu ulega śledziona. 2.TKiMR TK (spiralna) uwidacznia nie tylko uktad wrotny (jeśli jest drożny), ale pokazuje bardzo wyraźnie krążenie oboczne (ryc. III.J.16-4). W ocenie układu wrotnego wykorzystuje się także MR, ale nie ma on przewagi nad TK. 3. Angiografia W przeszłościw celu uwidocznienia uktadu wrotnego wykonywano splenoportografię bezpośrednią, czyli wstrzykiwano środekcieniu.jący przez naktucie śledziony. Badaniem mniej inwazyjnym jest portografia pośrednia, uwidaczniająca układ wrotny w fazie ży|nej; środek cieniujący wstrzykuje się do tętnicy krezkowej i pnia trzewnego (ryc. III.J.16-5{O).Obecnie do uwidocznienia układu wrotnego wykorzystuje się angiografię subtrakcyjną. Zakontrastowanie układu wrotnego mozna uzyskać również śródoperaryjnie,nakłuwając żyŁęwrotną i podając środekcienĘący bezpośredniodo jej światła(badanie wykonywane bardzo rzadko) lub poprzez nakłucie układu wrotnego z dostępu przezwątrobowegobądź wprowadzaj ąc cewnik do lewej gałęzi iryływ t otnej pt zez żyłęp ępkową. 4. Ezof ago gastro duo deno skopia Wykonywana u chorych z krwotokiem z ży|aków ptzełyku; potwierdzajedynie istnienie ży|aków bądźgastropatii wrotnej. ROZPOZNANIE

Kryteria Charakterystyczne zmiany w USG z badaniem doplerowskim, a w przypadkach wątpliwych - w TK (ryc. III.J.166) lub portografii pośredniej.

963

]::'-:Choroby Wątroby Rozpoznanie różnicowe Takie jak w nadciśnieniuwrotnym (rozdz. III.A.8 i tab' III.A.8-2).

ErrczENrE

R y c . | | l . J . 1 6 . 3o. b r a z U S G k r q z e n i ao b o c z n e g ow n a d c i ś n i e n W i ur o t n y m (cechywzmozonego przepływuw badaniu ko|orowym dopIerem)

ostra zakrzepica z objawami otrzewnowymi i martwicą jelit jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. JeśIi przebiegjest ostry, ale nie ma cech zapalenia otrzewnej, podejmujesię leczenie fibrynolityczne, najczęściej za pomocą rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (alteplaza [tPA]), a następnie stosuje się przewlekle leki przeciwkrzepliwe (rozdz. I.R.2). W przewlekłej zakrzepicy leczenie ogtanicza się do za. pobiegania krwawieniom z żylaków przełyku (rozdz' III.K.2), a gdy jest ograniczona do żyły Śledzionowej - wykonuje się wycięcie śledziony.

16.2. Zakrzepica żyłWqtrobowych tac. thrombosis uenarum hepaticarum ang. hepatic uein thrombosis Ryshistoryczny ' l 8 4 5 - p i e r w s zoy p i sc h o r o b (yB u d d ) 1 8 9 9 _ o p i sz m i a np a t o | o g i c z n ywc h w q t r o b i (eC h i a r i )

DEFINICJA

*#. 1

R y c ' | | | ' J ' 1 6 - 4 'o b r a z w T K k r q ż e n i ao b o c z n e g o w n a d c i ś n i e n i u W r o t n y m ( s t r z a ł k i )_ w i d o c z n a p o w i ę k s z o n a ś | e d z i o n a( g w i a z d k a )

*&

r{

*!

R y c . l l l ' J . 1 5 - 6 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ś r ó d w q t r o b o w y c hg a l ę z i z y | y wrotnej (strzatki)

964

Zaktzepicę żył wątrobowych lub żyły głównej dolnej nazywa się zespołem Budda i Chiariego; określenie to niekiedy używa się też w odniesieniu do innych przyczyn upośledzenia odptywu krwi żylnej z wątroby (rozdz, III.A.8).

ĘlrpIDEMIoLoGIA Zakrzepica żył wątrobowych należy do rzadkich patologii; dokładna częstośćwystępowania nie jest zrlar'a.

ElrrroLoGrA 1) zespołymieloproliferacyjne- czerwienica prawdziwa G25vo chorych), nadpłytkowość samoistna 2) stany nadkrzepliwości_ takie jak: czynnik V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobory antytrombiny, biatka S lub białka C, zespóŁantyfosfolipidowy'nocna n apadowa hemoglobinuria 3) przyjmowanie środkówantykoncepcyjnych 4) idiopatyczny zespół Budda i Chiariego OBRAZ

KLINICZNY

Postaci: 1) bez obj awo w a - z akr zepica zwykle doty czy tylko j ednej żyły w4trobowej' a krążenie oboczne jest bardzo do. brze wykształcone

d

pokarmowego Choroby układu

_ brakcech Ryc.||l.J.1 6-7.obrazUSGzakrzepicy zyłwqtrobowych przeplywu w badaniu doplerowskim 2) ostra - zaktzepica obejmuje3 żyty wątrobowe' a choro. ba rozwija się niezwykle gwałtownie,powodującostrą niewydolnośćwątroby 3) podostra _ dynamika narastania objawów jest wol. niejsza 4) przewlekła.

R y c . l l l . J . 1 6 . 8 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ż y łw q t r o b o w y c h ( s t r z a t k a )

Objawypodmiotowei przedmiotowe Typowy obraz zespołu Budda i Chiariego to ostra zakrzepica żył wątrobowych, powodująca gwałtowny obrzęk miąższu wątroby, przebiegaj4ca z bólem, powięk. szeniem wątroby i szybko narastaj4cym wodobrzuszem. Ponadto występują:obrzęk kończyn dolnych, osłabienie, brak apetytl, żółtaczka i inne objawy niewydolności wątroby. Częściejjednak choroba rozwija się wolniej i dynamika pojawiania się objawów jest mniejsza (przebiegpodostry i przewlekły). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG z badaniem doplerowskim Uwidocznia niedrożne żyły w4trobowe (Iyc' III.J.16-7) oraz powiększony I segment wątroby, który zwykle powoduje ucisk na zawątrobowy odcinek żyłygłównej dolnej. 2. TK (ryc.III.J.16-8) Wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia lub potwierdzenia śródwątrobowych przyczyn zespotu Budda i Chiariego, do których nalezą umiejscowione w pobliżu żyłwqtrobowych nowotwory i ropnie wątroby. TK uwidacznia zaburzenia perfuzji miqż,szu wątroby, które nieraz są tak nasilone, że obtaz przypomina zmiany nowotworowew wątrobie (ryc. III.J.16-9).

ETR O Z P O Z N A N I E Kryteria Podstawowym badaniem w celu ustalenia rozpoznania jest badanie doplerowskie naczyń wątroby. Dla pełnej wizualizacji' w tym dla udokumentowania zmian w żyle gtównej dolnej, niezbędne jest wykonanie kawografii. Konieczna jest również ocena drożnościiryły wrotnej, gdyż u l0-207o chorych wspótistnieje jej zaktzepica.

R y c . l l ! . J . 1 6 . 9 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ż y łw q t r o b o w y c h p r z y p o m i najqcy zmiany ogniskowe w wqtrobie (wybitnie niejednorodne w z m o c n i e n i em i q ż s z u )

Ro.!949!Ęlóżnico*. W różnicowaniu należybrać pod uwagę przede wszystkim chorobę zarostowążyłwątrobowych(syn.zespółniedrożnościzatokowej),która dotyczy drobnych żyłwewn4ttzw4trobowych (żyłkacentralna i żyłkawrotna), ale daje takie ob. jawyjak zakrzepica żyłwątrobowych.obraz klinicznyjest bardzo zblizony do zespotu Budda i Chiariego, natomiast choroba przebiega łagodniej. Zwykle występuje u chorych po chemioterapii z powodu nowotworu złośliwegolub po przeszczepieniuszpiku (rozdz.VI.K.8). Na Dalekim Wschodzie zaktzepicę żył w4trobowych różnicuje się z przegrodąw zy\e głównej dolnej, umiejsco. wioną na poziomie przepony. W krajach europejskich takich przegród się raczej nie spotyka, ale z kolei zdatzasię, żeguz nowotworowy lub ropień w obrębie miąż'szuw4troby doprowadza do ucisku nażyły wątrobowe. Inne ptzyczyny nadciśnieniawrotnego _ tozdz. III. A.8 i tab. III.A.8-1.

965

E

Choroby wqtroby LECZENIE Postępowanie zaleiLy od przebiegu zaktzepicy źLyłwąttobowych. 1. Postaó bezobjawowa Chorzy z teguły nie wymagają leczenia operacyjnego. Stosuje się zwykle przewlekłe leczenie pt zeciw zakt zepowe (rozdz.I.R.l). 2. ostry zespół Budda i Chiariego W tej grupie chorych od lat 90. XX w. wykonuje się z dobrymi wynikami przeszczepianie wątroby, które w tej postaci choroby jest leczeniem pierwszego wyboru. W wyciętej wątrobie podczas transplantacji widoczny jest znacznie powiększony kompensacyjnie segment I w4troby (ryc. III.J.16-10'tD). W oczekiwaniu na przeszczep doraźnie wykonuje się - jeślijest to możIiwe_ przezzyLne wewnątrzwątrobowe zespoleniewrotno-systemowe(TIPS - rozdz. III.K.2). Ptzy wcześnieustalonym rozpoznaniu można podjąćleczenie trombolityczne streptokinazą lub urokinazą, a obecnie najczęściej tPA(rozdz.I.R.2). Szansa na powodzenieistnieje tylko w pierwszych 2 lub 3 tygodniach choroby. 3. Podostry zespół Budda i Chiariego Należy ustalić ptzyczynę zakrzepicy i zastosowaćleczenie ptzyczynowe. Ponadto stosuje się diuretyki i antykoagu. lanty. Niekiedy wykonuje się - podobniejak w ostrym ze. spole . TIPS, kontynuując leczenie antykoagulantami. Stosunkowo rzadko konieczne jest leczenie operacyjne. W wybranych przypadkach wykonuje się zespolenie pomiędzy żyłąkrezkową (należywcześniejudokumentować jej drożność) i iryłąglówną dolną (operacjaDrapanasa). 4. Zwężenie, ptzegtoda lub świeża skrzeplina w żyle głównej dolnej Możliwe jest leczenie technikami radiologii interwencyjnej. W tej grupie chorych ptzeszczepienie wątrobyjest wskazane w przypadku zr.aczr'egowłóknienia lub rozwijającej się marskości wątroby.

17.Nowotwory wątroby KLASYFIKACJA Nowotwory niezłośliwe: 1) naczyniak krwionośny 2) gtuczolak wątrobowokomórkowy 3) inne (rzadkie) - gruczolak z nabłonka dróg żółciowych, gruczolakotorbielak z dróg zóŁciowych i brodawczaki dróg żółciowych. Nowotwory złośliwe: 1) nowotwory pierwotne a) rak wątrobowokomórkowy b) rak z nabłonka dróg żółciowych(tozdz.III.I.6) c) inne (rzadkie) - torbielakogruczolakorak (cystadenocarcinoma) i postacie mieszane, tzw. carcinoma hepatocholangiocellularae lub hepatoblastoma (zwykle u dzieci) 2) nowotwory wtórne (przerzutowe). 966

17.1.Naczyniak krwionośnyWqtroby Łac. haełnangioma hepatis ang. hepatic hemangiom.a

EPIDEMIOLOGIA Naczyniak krwionośny jest najczęstszym nieztośliwym nowotworem wątroby; w badaniach autopsyjnych wykrywany u 2-5Vo poptilacji.

OBRAZ KLINICZNY 0biawypodmiotowe i przedmiotowe Najczęściejnie ma żadnych objawów; wykrywany przypadkowo w USG. Rzadko występuje ból i stan podgorączkowy, prawdopodobnie związane z zachodzącymi w obrębie naczyniaków zmianami wstecznymi (ogniskowa martwica, zwapnienia), niekiedy z powstawaniem zakrzepicy. Bó] możetowarzyszyć szybkiemu powiększaniu się naczyniaka, co powoduje tozciąganie torebki wątroby (torebki Glissona). Czasami pojawiają się objawy związane z uciskiem guza nanarządy sąsiednie. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Naczyniaki o średnicy10 cm (ryc. III.J.17-4{0) 2) objawy kliniczne (ból, gorączka, objawy uciskowe);wystąpienie bólu u chorego z dużym naczyniakiem może pęknięcia guza być objawem zagrażLającego 3) koagulopatia (bardzo rzadko) 4) istotne wątpliwościdiagnostyczne 5) szybkie powiększanie się naczyniaka 6) ucisk naczyniaka na narządy sąsiednie. U chorych, u których resekcja wątrobyjest technicznie niemożliwa lub przeciwwskazana, można wykonać ptzezskórny zabieg wewnątrznaczyniowy (embolizację). MONITOROWANIE U chorych niewymagających leczenia operacyjnego powinno się okresowo (co 12 miesięcy) wykonywać USG wątroby.

P0WIKŁANIA Pęknięcie naczyniaka zdatza się bardzo rzadko i dotyczy zmian dużLych(>10cm). U chorego z krwotokiem do jamy otrzewnej z powodu pękniętego naczyniaka, jeżeli stan chorego i doświadczeniezespołuna to pozwalają, najlepiej wykonać resekcję segmentów wątroby zawietających glz. W innym przypadku wskazanajest czasowa tamponada serwetami. Chory zabezpieczonyprzed krwotokiem po wyrównaniu stanu hemodynamicznego musi być reoperowany w ośrodkureferencyjnym. objawy koagulopatii ze nlżycia (zespół Kasabacha i Meritta) występują bardzo rzadko.

Ryc. lll.J.17.2.obraz TK naczyniaka wqtroby(strzałki) bezpośred. nio (A) i w póŹniejszej fazie(B) po podaniuśrodka cieniujqcego

17.2.Ogniskowy rozrost guzkowy Łac.hyperplasia hepatis nodularis ang.focal nodular łryperplasia(FNH) EPIDEMIOLOGIA ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) wątroby jest drugim pod względem częstościwystępowania niezłośliwymguzem wątroby. Zrr'iana ta nie jest zaIiczana do nowotworów. Występuje u' 0,3voosób dorosłych. Stwierdzana 6-8 tazy częścieju kobiet (częściejtakż,eu kobiet stosujących HTZ lub długotrwale przyjmujących doustne leki anty. koncepryjne) niż męż,czyzn,zwykle między 30. a 50. rż. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Nie jest dokładnie wyjaśniona.Wedługteorii naczyniowej nieprawidłowa tętnica zaopatrująca częśćwątroby w wyniku podziału tworzy kształt gwiazdy i powoduje odsepa-

967

E

Choroby wqtroby

(strzałka) Ryc. l|l.J.17-5. obrazUSGrozrostuguzkowego Wqtroby rowanie fragmentu miąższu w postaci guzka, natomiast wedługteorii rozrostu klonalnego guzek powstaje zjednej pluripotencjalnej komórki progenitorowej, która możesię róiLnicowaćw hepatocyty lub nabłonek żółciowy. W stanach z dużym stężeniem hormonów płciowych u kobiet (ciąża,stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych)zmiana możesię powiększać' OBRAZ

KLINICZNY

RyC. lll.J.17-6. obraz TK rozrostu guzkowego Wqtroby (strzałka)

EnozPozNANrE Rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. ostateczne potwierdzenie rozpoznania możliwejest po usunięciu zmiany i wykonaniu badania histologicznego. Nie wykonuje się biopsji cienkoigłowej ze względu na dużeniebezpieczeństwomasywnego krwawienia.

Objawypodmiotowei przedmiotowe FNH na ogół nie powoduje żadnych objawów; najczęściej jest wykrywany przypadkowo w USG. Wyjątkowo osiąga takie rozmiary, że można go wyczuć przez powłoki. Ból brzucha występuje rzadko. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Zmiana może być hipo- lub hiperechogeniczna (ryc. III.J.17-5).Cechą morfologicznąFNH jest centralna blizna i promieniste zwłóknienia, ale zwykle nie można ich uwidocznić. W badaniu doplerowskim uzyskuje się sy. gnałtętniczy, co różnicuje FNH od gruczolaka wątrobowo. komórkowego, dla którego charakterystyczny jest sygnał iLylny. 2. TK Obraz TK jest bardzo charakterystyczny (ryc. III.J.17-6), dzięki bogatemu unaczynieniu tętniczemu zmiany i charakterystycznemu układowi tkanki włóknistej w jej obrębie. Przed wstrzyknięciem środka cienĘącego guz jest hipo- lub izodensyjny.Szybkie podanie dużejdawki środka cieniującego pozwa|a uwidocznić w fazie tętniczej naczy. nie tętnicze położonew obrębie centralnego zwłóknienia. W zmianach o średnicy>3 cm można zreguły uwidocznić charakterystyczne włókniste przegrody i bliznę centralną. W przypadkach małych zmian pomocny bywa MR. 3. Angiografia Wskazana w przypadku wątpliwościdiagnostycznych' Możliwe jest uwidocznienie dużej liczby naczyń tętni czych biegnących od środkaku obwodowi zmiany. 968

LECZENIE Leczenie polega na operaryjnym usunięciu zmiany. Wskazania do operacji: 1) krwotok z guza do jamy otrzewnej lub niekiedy do guza (jeżeli możIiwe _ resekcja wątroby, częściejdoraźnie tamponada serwetami i reoperacja) 2) wątpliwościdiagnostyczne,zwłaszczapodejrzenienowotworu złośIiwego 3) planowana w przyszłościciąża 4) zmiana >10 cm (ryc. III.J.17-7'9) 6) powiększanie się guza po zaprzestaniu przyjmowania doustnych środkówantykoncepcyjnych. W pozostaĘch sytuacjach na ogółnie ma wskazań do leczenia operaryjnego.Kobietom przfrmującym doustneśrodki antykoncepryjne lub inne preparaty hormonalne proponuje się ich odstawienie. MONITOROWANIE U chorych niezakwalifikowanych kontrola USG (co 6 miesięcy).

do operacji okresowa

pokarmowego Choroby układu t

17.3.Gruczo|ak wqtrobowokomórkowy łac. ad,enoma hepatocellulare ang. hepatocellular adenoma, hepatic adenorna

EPIDEMIOLOGIA Gruczolaki wątroby występują u 30-40 na milion kobiet w wieku 1'5_45 lat przyjmujących długotrwale doustne środki antykoncepryjne i u -1 na milion niestosujących tych leków (dla preparatów zawierających małe dawki es. trogenów ryzyko prawdopodobniejest mniejsze).opisywane są również umęzczyzn przyjmujących leki anaboliczne i preparaty androgenowe. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia nie jest do końca ustalona. oprócz stosowania estrogenów i anabolicznych androgenów czynnikami ryzyka są glikogenozy:typu I i III. Gruczolak wątrobowokomórkowy możeulegać przemianie złośIiwej. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Większośćchorych nie ma dolegliwości.Gruczolak może zostaćwykryty przypadkowo. Rzadko chotzy skarżąsię na ból, który występujewówczas, gdy dochodzi do krwawienia do guza. Jeśligruczolakjest bardzo duży,to wyczuwa się guz pod prawym łukiem żebrowym. Pierwszym objawem choroby możebyć krwawienie do jamy otrzewnej wskutek samoistnegopęknięcia guza. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Zmiana możebyć hipo-, hiper. Iub normoechogeniczna. Często występujące strefy martwiczo-krwotoczne dają obraz niejednorodny, niekiedy z widocznymi wewnątrz zwapnieniami. Zmiana może być otoczona hipoechogeniczną strefą, której obecnośćwynika z uciśnięciamiąższu wątroby (ryc. III.J.17.8.':0).W przeciwieństwie do raka w4trobowokomórkowego, wokół gruczolaka nie obserwuje się zakrzepicy w naczyniach krwionośnych. Badanie doplerowskie pozwala w 40_607oprzypadków uwidocznić typowy dla gruczolaka sygnał żylny. 2. TK Przed podaniem środkacieniuj4cegogruczolak jest widoczny jako zmiana hipodensyjna o wyraźnych granicach (ryc. III.J.17-9l5). Strefy zmian krwotocznych uwidaczniająsię w postaci ognisk hiperdensyjnych. Po podaniu j.u. środkacieniującego zmianaulega szybkiemu wysyceniu od zewnątrz do środka we wczesnej fazie tętniczej, aw fazie wrotnej staje się ponownie izodensyjna. Z powodu licznych ognisk martwicy, zmian krwotocznyeh i zwapnień obtazmoze być trudny do odróżnienia od FNH i raka wątrobowokomórkowego. 3. MR Gruczolak jest trudny do odróżnienia od raka pierwotnego wątroby. Pomocne może być użlycieprogramu su-

presji tkanki tłuszczowejlub podanie środkakontrastowego. 4. Angiografia Bywa przydatna w razie pęknięcia guza t krwawienia, gdyż umożliwia embolizacj ę poprzedzającą leczenie operacyjne. ROZPOZNANIE Wstępne tozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. Wobec ryzyka powikłań istotne jest różnicowanie z innymi guzami wątroby. Rozpoznanie ostateczne jest możIiweniekiedy dopieropo wycięciu guza i wykonaniu badania histologicznego.Biopsja cienkoigłowa nie jest przydatna i możespowodowaópoważnekrwawienie z gvza. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest leczenie operaryjne. Zakres planowanej operacji powinien uwzględniać wielkośći umiejscowienie zmiany, a|e nalezy d4żyćdo wycięć segmentarg). nych (ryc. III.J.17-10-

Elpowrrtnrurn_ 1) samoistne pęknięcie i krwotok z gvza (wg niektórych autorów nawet u 25vo chorych) 2) ptzemiana złośliwa(8_I3Ea)

17.4.Rak wqtrobowokomórkowy łac. c arcin om a hep at o c ellul are ang. hepatocellular carcin oma (HCC)

EPIDEMIOLOGIA Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest piątym pod względem częstościwystępowania nowotworem złośliwymna świeciei trzecl'4 najczęstszą ptzyczyn4 zgorru z powodu chorób nowotworowych. Zachorowalnośćjest -3-krotnie większa wśródmęzczyznniż kobiet (I4,9us 5,5 na 100 000 na rok).W różnych krajach Świata występujez ńżn4częstością,np. w Azji Potudniowo-Wschodniej-30 na 100 000 mężczyzni -13 na 100 000 kobiet, a w Europie, Ameryce i Australii _ 2-3 na 100 000. Współczynnik umieralności jest zbliżonydo zachorowalności. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uwaza się, źLeczynnikiem etiologicznym HCC wywodzącego się zhepatocytów jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C. RoIę mogą również odgrywać inne czynniki o udowodnionym dziataniu rakotwórczym: środ. ki chemiczne (aflatoksyny, doustne środkiantykoncepcyjne, androgenowe środkianaboliczne, alkohol), palenie tytoniu, niektóre pasożytniczechoroby wątroby, a także niedobór a'-antytrypsyny. Sumowanie działania niektórych czynników - np. marskości alkoholowej i jednoczesnego

969

zakażenia wirusem zapalenia wątroby B lub C - zwiększa ry zyko przemiany nowotworowej. Kilka jednostek chorobowychwyraźniepredysponujedo zachorowania na HCC. Należą do nich: hemochromatoza, pierwotna zółciowa marskośćwątroby (u mężczyzn) oraz zespółBudda i Chiariego. Ryzyko zachorowaniana HCC nie jest natomiast zwiększone ani w marskościspowodowanej przez autoimmunologiczne zapalenie wątroby lub pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych(u obu ptci), ani przez alkohol lub pierwotną marskośćżółciową(u kobiet). HCC cechuje szczegóInaskłonnoŚćdo tworzenia ognisk satelitarnvch. OBRAZ

KLINICZNY

Badaniepodmiotowe i przedmiotowe U większościchorych w wywiadzie występuje przewlekłe uszkodzenia miąższu wątroby. Wczesne postaci HCC rozpoznaje się podczas przesiewowychbadań u chorych z marskościąwqtroby. Objawy zaawansowanego raka: 1) postępujqcewyniszczenie 2) ból brzucha 3) uczucie pełnościw nadbrzuszu 4) brak apetytu 5) powiększenie obwodu brzucha zvtiązane z wystąpieniem wodobrzusza 6) obrzęki kończyn dolnych 7) zółtaczka 8) gorączka 9) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nagłe pojawienie się u chorego z marskościąnieobserwowanego dotąd objawu możenasuwać podejrzenie HCC. Występowanie jednego lub jednocześniekilku wyżęj wymienionych objawów świadczy przeważnie o znacznym zaawansowaniu choroby. HCC niekiedy ujawnia się krwotokiem do jamy brzusz. nej. Nagły, silny ból brzucha jest wynikiem krwawienia do guza i nagłegonapięcia torebki Glissona wskutek powiększania się wątroby. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Guz możebyć izo-, hipo- lub hiperechogeniczny;jest niejednorodny, gdy w guzie (zwłaszcza o dużych rozmia. rach) doszłodo zmian krwotocznych lub martwicy (ryc. III.J.17-11).Dośćswoiste jest występowanie w obrazie USG hipoechogenicznej otoczki z wyraźnie zaznaczonym wzmocnieniem echa, powstającej wskutek ucisku i niedokrwienia otaczającegozmianę miąższu wątroby. USG z badaniem doplerowskim pozwala takze narozpoznanie zakrzepicy układu wrotnego, żyłwątrobowych (25_30vo przypadków) lub żyły głównej dolnej. Stwierdzenie zmian dotyczących układu wrotnego (60_70vo chorych) ma istotne znaczenie dla wyboru sposobu leczenia i oceny rokowania. 2.TK Przed podaniem środkacieniuj4cegozmiana jest zwykle hipodensyjna i niejednorodna, z powodu występujących w jej obrębie zmian wstecznych i martwicy (ryc. III.J.17. 970

-12). ognisko HCC może być także izodensyjne i jego obecnośćw obrazie TK przed podaniem środkacieniującego można podejrzewać jedynie na podstawie zmian zewnętrznych zarysów w4troby. W -10vo przypadków widoczne są zwapnienia. Po podaniu l.u. środka cienĘącego gęstośćzmiany zwiększa się w sposób niejednorodny w fazie tętniczej. W fazie wrotnej zrniana staje się w stosunku do otaczającego tmiązszu hipodensyjna, a wokół uwidacznia się hiperdensyjna otoczka. TK potwierdza naciekanie naczyń układu wrotnego i systemowegowidoczne w USG. Metodą uzupełniaj4cą moze być zakontrastowanie układu wrotnego podczas TK (porto-TK). Jest to możIiwe po podaniu środkacienĘącego przez cewnik umieszczony w tętnicy krezkowej górnej (ryc. III.J.17.13.'). Srodek cieniujący gromadzi się intensywnie w mi4ższu wqtroby, natomiast nie wysyca ognisk nowotworowych unaczynionych przez układ tętniczy. Metoda ta pozwala odróżnić guzki regeneracyjne (unaczynione przez układ wrotny) od zmian nowotworowych. 3. MR MR jest bardzo czałym badaniem obrazowym w wykrywaniu, różnicowaniu oraz określaniu stopnia zaawansowania HCC. Pozwala wykryć torebkę o słabej intensywnościsygnału, uwidocznić tkankę tŁuszczową,stwierdzić nacieczenie naczyń i tozpoznać ogniska satelitarne. HCC najlepiej się uwidacznia w obrazach T'-zależnych (ryc. III.J.17-14!), które lepiej ukazują obecność tłuszczu,torebkę i nacieczenie naczyń', Badania dynamiczne z zastosowaniem wzmocnienia kontrastowego wykazują również,szybszy przepływ przez g17zniz w naczyniakach jamistych. 4. Inne Angiografia ma znaczenie pomocnicze i uzupełniające TK (angio-i porto-TKt. Biopsja cienkoigłowarzadko jest potrzebna do ustalenia tozpoznania. Badanie to za|eca się tylko u chorych, u których leczenie operacyjne jest niemożliwe lub przeciwwskazane.Ze wzg|ęduna ryzyko wszczepienia komórek nowotworu do kanału wktucia igJy Q_3vo), naIezy unikać wykonywania biopsji zmian potencjalnie resekcyjnych. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) Rozpoznanie wstępne a) charakterystyczny wynik USG - zmiana ogniskowa w wątrobie chorego z marskościąjest wysoce podejrzana o HCC b) zwiększone stężenieAFP. 2) Rozpoznanie ostateczne a) obraz MR lub TK b) badanie histologiczne. Badaniaprzesiewowe Wczesne postacie HCC w wątrobie uszkodzonej mozna rozpoznać podczas rutynowej kontroli USG i zwiększonego stężenia AFP w surowicy. Nie udowodniono jednak, aby wcześniejsze tozpoznanie zwiększało przeżywaIność.

pokarmowego Choroby uktadu t

Ryc.l!l.J.17.11. (strzatki) obrazUsGrakawqtrobowokomórkowego Badania przesiewowe są wskazane u chorych z marsko. ściąwątroby spowodowaną ptzez: 1) HBV i HCV 2) hemochromatozę 3) alkohol (u męilczyzn; jeśli prawdopodobna jest współpraca w leczeniu) 4) pierwotną marskośćźlółciową(u mężczyzn). USG i oznaczanie AFP na|eily powtaruać co 6 miesięcy. LECZENIE Jedyną metodą dającą szansę wyleczenia jest leczenie operacyjne - częściowewycięcie |ub przeszczepienie wątroby. Przeciwwskazaniem jest obecnośćprzerzutów HCC. Leczenieoperacyine 1. Resekcja wątroby Resekcja (ryc. III.J.17-15ł0)jest najlepszą metodą leczenia i powinna być wykonana z marginesem tkanki bez gaza, zapewniającym doszczętnośćonkologiczną, ale i z oszczędzeniem miąż'sz'tl.Wyjątek mogą stanowić tylko obwodowo położone,wysoko ztóż'nicowane i posiadające torebkę raki pierwotne. Istotnym problemem jest fakt, że u zdecydowanej większości chorych HCC powstaje w wątrobie marskiej. ogranicza to z jednej strony możliwośćresekcji, z drugiej zaś czynnik predysponujący do przemiany nowotworowej nie zostaje wyeliminowany i chory po doszczętnej onkologicznie resekcji pozostaje narażony na powstanie nowych ognisk raka. U chorych z cechami przewlekłego miąższowego uszkodzenia wątroby operacja jest możliwa pod warunkiem za|iczenia do klasy A wydolnościwątroby według klasyfikacji Childa i Pugha (tab. III.J.14-7) albo do grupy I w klasyfikacji okudy (guz o średnicy 12 mm Hg. Pojawienie się żylaków przełyku za|ezy od czasu trwania marskościi stopnia niewydolnościwątroby.

919

Postępowanie przewodu pokarmowego w krwawieniu z górnego odcinka Czynniki ryzyka pierwszego krwotoku: 1) nadużywanie alkoholu 2) dliLe ciśnieniew żyle wrotnej (nie ma jednak liniowej za|eznościmiędzy ciśnieniema ryzykiem krwawienia) 3) duży rozrraiat ży|aków 4) rcz|egJe żylaki z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami (ang. red points [czerwone punkty] - ryc. III.K.2-1) w obrazie endoskopowym,obecność nadżerek i wybroczynrra cienkiej błonie śluzowej 5) zaawansowana niewydolnośćwątroby.

OBRAZ KLINICZNY P. rozdz.III.A.6. Chorzy z krwotokiem ziryLaków przetyku mająnajczęściejcharakterystyczny wywiad wskazujący na przebyte wirusowe zapalenie wątroby lub alkoholizm. rzadziej inne choroby wątroby prowadzące do marskości. Krwotok z ży|akówptzełyku objawia się przede wszystkim wymiotami krwią lub skrzepami,rzadziej występu. ją wymioty treścią fusowatą lub tylko smolisty stolec. Znaczna utrata krwi powoduje hipowolemię ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyśpieszeniem czynności serca, nieraz objawy wstrząsu' Często u chorych stwierdza się żółtaczkęi wodobrzusze, a u niektórych objawy te, będące wykładnikiem dekompensacji marskości wątroby, pojawiają się po krwotoku. ROZPOZNANIE

I TECZENIE

Algorytm postępowania- ryc. III.K.2-2. Postępowanie ogó|ne 1) monitorowanie hemodynamiczne 2) zabezpieczenie dostępu do żyłobwodowych (2 kaniule 16 G) lub do żyłycentralnej 3) korekcja ewentualnych zaburzeń krzepnięcia (osocze świeżomrożone, koncentrat krwinek płytkowych) 4) |eczenie wstrząsu hipowolemicznego według ogólnych zasad - płyny (koloidy lub krystaloidy) i.u., krew pełna lub koncentrat krwinek czerwonych 5) intubacja dotchawicza w celu zabezpieczenia dróg oddechowych w przypadkach: a) masywnego, niekontrolowanego krwawienia b) ciężkiej encefalopatii c) niemożnościutrzymania wysycenia hemoglobiny tlenerr' >90Vo d) zachłystowego zapalenia płuc. Natychmiast po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej należy wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanieendoskopowe Jest podstawąrozpoznania. Niekiedy ze względu na stan chorego trzeba je wykonać w znieczuleniu ogólnym. WielkośćżyIaków przełyku ocenia się w 4-stopniowej skali: I" - pojedyncze ży|aki nietworzące kolumn II. - mate żylaki ułożonew kolumnach 980

Ryc. !|!.K.2-1. przełyku obrazendoskopowy ży|aków z czerwonymi punktami III" _ duże żylakitworzące kolumny, które nie zamykają światłaprzełyku (ryc. III.B,4-1) IV" - żylaki w kolumnach wypełniająceświatłoprzełyku. U -30vo chorych z marskościąwątroby, którzy krwawią z przewodu pokarmowego, wykrywa się inne niżl ży|aki jest to wrzód trawienny lub źródłakrwawienia. Najczęściej krwawienie zbłony śluzowejdna żołądka(tzw. gastropatia wrotna). Dokładne ustalenie miejsca krwawienia z iry|aka przełyku jest trudne, zwŁaszcza jeślikrwotok jest masywny (ryc. III.K.2-3)' Niekiedy widoczne są żylaki i napływająca krew na wysokościpołączenia ptzełykowo-żołądkowego,bez uwidocznienia punktu krwawiącego. Czasem miejsce krwawienia daje się zidenty{ikowaćdopiero podczas powtórnej endoskopii z powodu nawrotu krwawienia. Szczególnie trudnojest znaIeźćkrwawiące żylaki dna żołądka(ryc. III.B.4-3),jak również uwidocznić gastropatię wrotną (ryc. III.K.2- 4, III.B.4.2), Leczenie 1. Leczenie endoskopowe Podstawowa metoda leczenia krwawienia z żylaków przetyku. Obejmuje: 1) skleroterapię (obliterację, nastrzykiwanie lub ostrzykiwanie żylaklw przełyku) 2) endoskopowe zakładanie gumowych opasek na żylaki (opaskowanie, ban ding). (leczenie obliterujące) polega na Skleroterapia wstrzykiwaniu środka dtazniącego podśluzówkowo lub do żylaków w dolnej lls częściprzełyku. Preparat wstrzykiwany ptzy użyciu ezofagoskopu do żylaków i obok nich powoduje odczyn zakrzepowo-zarostowy w żyłachi zgnlbienie pokrywającej je osłony tkankowej (ryc. III'K.2-5). W efekcie dochodzi do czasowegolub trwałegozamknięcia żylaków. Skutecznośćskleroterapii endoskopowej sięga 90-95Vo. Zazwyczaj zabieg skleroterapii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (0,5volidokaina), choć w niektórych

pokarmowego choroby uktadu d

Ryc. lll.K.2.3. obraz endoskopowykrwawiqcegoży|akaprzełyku _ widocznystrumieńkrwi tryskajqcej z zy|akai utrudniajqcej ocenę błonyś|uzowej

przewodu G0PP_ 9órny pokarmowego, odcinek _ przezży|ne TIPs WeWnQtrzwatrobowe zespoIenie wrotno.systemowe Ryc. l|l.K.2-2.A|gorytmpostępowania W krwotokuz zy|aków przefyku przypadkach wskazane jest znieczulenie ogólne (chotzy nieprzytomni, niewspółpracujący).Do nastrzykiwania należy używać endoskopów operacyjnych o szerokich kanałach płuczącychi odsysających. W przeszłościjako środka obliterującego używano kwasów tłuszczowych ekstrahowanych z wątroby dorsza (Varicocid), ale obecnie stosuje się najczęściejpolidokanol. W ostatnich latach wykazano dużą skutecznośćklejów tkankowych (np. Histoacryl) do obliteracji żylaków w czynnym' gwałtownym krwotoku. Preparat ten wsfuzyknięty do ży|aka zastyga natychmiast, powodując zatkanie krwawiącego naczynia. Jednocześnie w sąsiedztwo naczynia wstrzykuje się polidokanol, by spowodowaćokołonaczyniowy odczyn zapalny.

Ryc. Ill.K.2-4. Obraz endoskopowy gastropatiiwrotnej

Rozpoczętą skleroterapię na|eźlykontynuować, wyko. nując w odstępach najpierw 3-4-dniowych, a następnie kilkutygodniowych kilka sesji nastrzykiwania, aiL do zniknięcia żylaków. Powikłania skleroterapii (występują rzadko): I) gorączka, niekiedy ból zamostkowy lub uczucie dyskomfortu, wysięk w jamie opłucnej _ mogą wystąpić bezpośredniopo podaniu środkaobliterującego 2) owrzodzenia, aw późniejszymokresie zwężeniaprzełyku wymagające niekiedy ro zszerzaniabalonem - powikłanie powtarzanych zabiegów obliteracji 3) perforacja przełyku (bardzo rzadko). Podczas opaskowania endoskop umiejscawia się nad żylakiem, który zostafe wessany do światłacylindra (ryc. III.K.2-6). Na wciągnięty żylak zostaje zsunięta gumowa

981

r

przewodu pokarmowego Postępowanie w krwawieniu z górnego odcinka

R y c . l l l . K . 2 - 5 . N a s t r z y k i w a n i e ż y | a k a p r z e ł y k u .A _ s c h e m a t . B - obraz endoskopowy

podwiązka. Wskutek tego dochodzi do zakrzepicy w żylaku i zamknięcia jego światła.Zakładanie opasek odbywa się naprzemiennie, a nie okrężnie (niebezpieczeństwozwężenia przełyku). Niektórzy tważają tę metodę zalepszą od skleroterapii. W leczeniu gwałtownegokrwotoku poleca się raczej skleroterapię, a następnie eradykację żylaków kontynu. uje się techniką opaskowania. 2. Leczenie farmakologiczne Jeden z leków obniżającychciśnieniew układzie wrotnym powinno się stosowaćod początku po przyjęciu chorego do szpitala i kontynuować po zattzymaniu krwotoku: 1) wazopresyna _ w ciągłym w]ewie i.u. zapomocą pompy, początkowo0,4j.lmin, apo zattzymaniu krwawienia - 0,2 j.lmin; wlew należy kontynuować jeszcze ptzez 6_L2h po ustąpieniu krwawienia' W celu zapobieżenia objawom niepożądanym (l -25vo chorych - wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, udar mózgu itp.) wazopresynę nalezy łączyćz nitrogliceryną w dawce 40_70 pglmin i.u. (lub 10 mg diazotanu izosorbidu co 30-60 min s.l.). 2) terlipresyna (syntetyczny analog wazopresyny, powodujący mniej działań niepożądanych) _ 1,4_1,6 mg w ciągłym wlewie i.u. za pomocą pompy ptzez 6_8 h wraz z 10 mg izosorbidu podawanegos.l. co 1-2 h; terlipresynę można stosowaćtakże w dawce 1_2 mg l.u. co 4-6h 3) somatostatyna _ wstępne wstrzyknięcie 250 vg i.u., następnie wlew ciągły 250 ,łglh 4) oktreotyd (syntetyczny analog somatostatyny) wstępne wstrzyknięcie 50-100 pgi.U., następnie wlew ciągły 25_50 p'glh. 3. Tamponada żylaków W ce]u doraźnego zatrzymania krwotoku do niedawna, a w niektórych ośrodkachi dzisiaj stosuje się tamponadę żylaków przełyku zgłębnikiemSengstakena i Blakemore'a 982

albo zgłębnikiem Lintona i Nachlasa. Taka tamponada skutecznie zatr zy:nlojekrwotok, ale u 60Vochorych dochodzi do nawrotu krwawienia po usunięciu zgłębnika. Po. stępowanie to traktuje się raczej jako działanie rezerwowe' choćw niektórych ośrodkachnadaljako podstawowe' zwŁaszcza gdy doraźna endoskopia jest niemożliwa lub nieskuteczna. Zgłębniki do tamponady należy wptowadzać przez nos do zołądka, a balony wypełniać powietrzem do uzy. skania ciśnienia30_50 mm Hg. Zgłębnik powinien być stale napięty przez|inkę z ciężarkiem o wadze 250-500 g i utrzym}.wanynie dłużejniz przez 24h (tyc.III.K.2-7). Po prawidłowo wykonanej tamponadzie balony uciskają na podśluzówkowesploty żylne wpustu, ptzetywając naptyw krwi od strony żyływrotnej. Utrzymywanie tamponady dłażejniż dobę powoduje odleżyny błony śIuzowej,które -wTaz z ży|akami_ stają się niekiedy prawie niemożliwym do opanowania źródłemnawracającegokrwotoku. 4. Ptzezżyl;ne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe W przypadku nieskutecznościopisanych powyżejmetod leczenia wykonuje się przezżylne śródwątrobowezespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosysternic shunt - TIPS). Zabieg polega na wprowadzeniu cewnika przez żyŁęszyjną, żyłęgłównągórn4 i dolną do irył wątrobowych i wytworzeniu połączenia z zyłą wrotną, w którym umieszcza się stent (ryc. III.K.2-8.r5). Wskazania: 1) niedające się opanować krwawienie z żylaków przetyku 2) nawtót krwawienia po leczeniu endoskopowym 3) żylaki dna żołądkai gastropatia wrotna 4) krwotok u chorego oczekującegonaptzeszczepienie wąttoby (zabezpieczenie przed wykrwawieniem do czasu transplantacji) 5) wodobrzusze oporne na leczenie farmakologiczne 6) ostra zaktzepica żyty wrotnej 7) zespół Budda i Chiariego (wskazanie kontrowersyjne; zabieg musi być przeprowadzony ptzez doświadczonego specjalistę) 8) profilaktycznie u chorych z ciężkimnadciśnieniemwrotnym przed dużymi operacjami brzusznymi z innych powodów. Przeciwwskazania względne: 7) znacznego stopnia encefalopatia wątrobowa (TIPS możenasilić encefalopatię, chociażw mniejszym stopniu niż klasyczne zespoleniechirurgiczne) 2) późna zaktzepica żyty wrotnej (zespolenie nie przywróci przepływu). 5. Leczenie operacyjne Należy je tozwazyć u chorych, u których inne metody (w tym TIPS) okazały się nieskuteczne lub niemożliwe do wykonania. Istnieją 2 rodzaje operacji: 1) zespolenia wrotno-systemowe: całkowite, częściowe lub selektywne (w leczeniu krwotoku z zylaków ptzełyku próbowano stosowaćjedynie zespolenia całkowite) 2) operacjetypunon-shunt (usuwanie żylaków bez wytwatzania połączeń wrotno-systemowych) ; klasycznym przykładem jest operacja Sugiury polegającana wykonaniu z 2 dostępów (ptzez jamębrzuszną i lewostronną torakotomię) dewaskulatyzacji i transekcji (przecięcia i zeszycia) przełyku oraz usunięcia śledziony (ryc.III.K.2-9rF).

pokarmo*.go Choroby układu E|

R y C . l l l . K . 2 - 6 . Z a k l a d a n i e o p a s e k n a ż y | a k ip r z e ł y k u .A - s c h e m a t . B _ o b r a z e n d o s k o p o w y

ROKOWANIE Smiertelnośćw pierwszym krwotoku z zy|aków przełyku szacuje się na -50%. Dalsze rokowanie zalezy od wydolnościwątroby; w ciągu roku po pierwszym krwotoku umiera 5Vo chorych w klasie A i 50Vow klasie C wg klasyfikacji Childa i Pugha (główniew wyniku ponownych krwawień). ZAPOBIEGANIE

RyC. Ill.K.2-7. Schemat prawidłowo założonego zglębnika S e n g s t a k e n ai B l a k e m o r e ' a

Zapobieganienawrotomkrwawienia |. Przeszczepianie wątroby Jedyny sposób |eczenia ptzyczynowegowiększościchorych z nadciśnieniemwrotnym. Najczęstszym wskazaniem jest zaawansowana marskośćwątroby (tozdz' III.J.1S).Zdarua się jednak, żetakż,eu chorych z dobrą czynnościąwątroby (grupa A w klasyfikacji Childa i Pugha) występują trudne do opanowania krwotoki z ży|aków przełyku i należy ich szybciej kwalifikować do przeszczepienia (np. przy iry|akach umiejscowionych w dnie żołądka). 2. Leczenie endoskopowe U większościchorych metodąpierwszegowyboru w zapobieganiu nawrotom krwawienia jest endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku. Jeśli jest to niemożliwe, można zastosowaćskleroterapię. 3. B-blokery Nieselektywne B-blokery (np. propranolol w dawce 80-160 mg/d), które obniiLająciśnienie wrotne poprzez obkurczanie tętniczek trzewnych,Stosuje się łącznie z |eczeniem endoskopowym lub samodzielnie,jeślileczenie endoskopowe nie było możliwe. W tym drugim przypadku zaleca się kontrolowanie HVPG, aby potwierdzić, że udałosię go zmniejszyćdo 1 8 0 0k c a | / d dużezapotrzebowanie na elektrolity - zaburzenia metaboliczne

- dostępneżyły obwodowe _ nie ma ograniczenia objętości _ można p o d a će m u | s j e tluszczowe _ p o d a ż< 1 8 0 0k c a | / d - przewidywany czas < 14 dni

jestchoćminimaIne czymoż|iwe p o j e n i el u bk a r m i e n ideo u s t n e ?

c z ym o ż | i wj e s tc h o ćm i n i m a I npeo j e n i e Iubkarmienie doustneIubprzezzgłębnik?

plynyobojętne pokarmowy Iubsup|ement lubdietazwykladoustnie

plynyobojętne Iubsup|ement pokarmowy, albodietazwykladoustnie, przezzglębnik |ubprzetokę odżywczq

Ryc. l!l.L.2-1.Algorytmwyboru metody|eczeniażywieniowego

Tabelalll.L.2-4.Zasady podawaniadiet podawania Mie|sce

Sposóbpodawania

początkowe Stężenie

żotqdek

bo|us

dwunastnica Iubje|ito ciqgły w|ew

Rozpoczynanie

Zwiększaniepodaży

Dawkowanie maksymalne

1 kcal/ml

6 x 50 ml/d

o 25-50 m|/dawkę

300 ml 6-8 x dz

0,5 kcal/ml

10-15 ml/h

o 25 nll12-24h,od 100ml/h o 0,25kcal/ml co 12-24h

240-350 ml/h

4. Płynne diety przemysłowe Płynne diety przemysłowenie wymagają przygotowania, mają stały' określonyskład, wszystkie niezbędne składniki pokarmu w ilościach odpowiadających zaleceniom WHo i niewiele sodu. Zawierają zwykle 1 kcal/ml; w Tazie koniecznościograniczenia płynów stosuje się diety zawierająceI,5.2kcaUml' Większośćchorych wymaga diet o składzie podobnym do normalnego pokarmu; w ptzypadku wskazań stosuje się diety o składzie dobranym do choroby (np. cukrzycowe, wątrobowe, nerkowe, wzmagajqce odporność).

988

odiyw!an11

Inne wskazania do diet specjalnych: I) zabltzenia trawienia i wchłaniania tłuszczll' - diety z iluszczamiMOT (triglicerydy zawierające kwasy tłuszczowe o średniejdługości łańcucha) 2) zaburzenia wchłaniania białka - diety zawierające wolne aminokwasy (dieĘ elementarne) lub dipeptydy i tri. peptydy (diety peptydowe),proste cukry oraz niezbędne kwasy tłuszczowez MCT lub bez MCT 3) nietolerancje pokarmowe - diety elementarne 4) przetoki przewodu pokarmowego i choroby zapalnejelit - diety peptydowe.

pokarmowego układu Choroby r Tabe|a|||.L.2-5.Programy monitorowania karmienia do żołądka Programkontro|iza|eganiaw źołądku

ProgramkontroIipołożenia zgłębnika

1. Podaćdo żo|ądka 200_400ml wody 2'ZatkaĆzgłębnik na 2 h 3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika _ 0dzyskanieponadpo|owypodanejobjętości oznaczaz|eopróżnianie żołqdka przedkażdympodaniem rozwazyĆ modyfikację sposobukarmienia'Powtarzać nowejporcjiIubraz na dobę.

1'1aznaczyĆ miejscewyprowadzenia z nosa 2. Kontro|a znacznikaco 8 h oołożenia 3. Zag|qdanie do gardła: _ przyw|ewieciqg|ymco 8 h - przy podawaniuw bo|usie_ przednastępnqporcją przemieszczenia 4. Przypodejrzeniu koniecznakontrolaRTG

Tabe|al||.L.2.6.Monitorowanie metaboliczne |eczeniażywieniowego PoczątekIeczenia (ciężko chorzy)

Dużestratypłynów i eIektroIitów

Chorzystabilnimetaboliczniea

codziennie

codziennie

co f-l

14xdz.

codziennie

1 x/tydz.

onl

Na,K,Cl w surowicy

14 x dz.

1-2 x dz

1-2 xltydz.

C a ,M g , P w s u r o w i c y

1-2 x dz.

codziennie

1 x/tydz

14 x dz.

codziennie

1 xltydz.

jlE'. glikozuria

1-2 x dz.

codziennie

triglicerydy w surowicy

codziennie

2 rJtydz

1-f xltydz 'Ix/tydz.

bialko, albuminy w

2 xltydz.

2 xllydz.

'I

codziennie

codziennie

1 x/tydz.

AsI ALI'ALĘLDH'GGTĘ bi|irubina w surowicy 1 x/tydz.

1 xltydz.

co 7- 4 dni

cholesterol w surowicy

1 xltydz.

1 xJIydz.

co 7-14 dni

'olf9!sg!!

codziennie

f xllydz

1 xltydz.

INR

2 xltydz.

:urowily mocznik, kreatynina w surowicy

Vtydz

2 xltydz.

co /-t4 onl

codziennie

zaIeżnie od potrzeb

codziennie

codziennie

zależnie od potrzeb

!!t!1tyer9żn]eń

codziennie

codziennie

za|eżnie od potrzeb

bilansazotowy

zaIeżnie od potrzeb

zaIeżnie od potrzeb

zaIeżnie od potrzeb

wydalaniemocznika

codziennie

codziennie

zaIeżnie od potrzeb

moczu ]9!9s"', osmo|arność diureza

a U chorycho ustabi|izowanym przew|ek|e pozajelitowo metabo|izmie, odżywianych w domubadaniawykonujesię co 1_2 mies

pozaie|itowe (żP) żywienie Jest to podawanie fuódeŁbiałka, energ.ii,elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowychi wody dożylnie. 1. Wskazania Nie można wykorzystać przewodu pokarmowego lub podaż substancji odzywczych tą drogą nie jest wystarczająca. 2. Przeciwwskazania 1) wstrząs 2) nietolerancja jednego ze sktadników mieszaniny odżywczej 3) ciężkie zabtrrzeiaia metaboliczne do czasu wyrównania 3. Sposób podawania Płyny odżywczemożnapodawaćptzez ż:yłę główną|ubżryĘ obwodowe (pod warunkiem zmniejszenia osmolarności mieszaniny odżywczej do 700-800 mosm/l i codziennej zmiany kaniuli, co zapobiega zakTzepowemu zapa|eniu żył). Większośćchorych wymaga jednakŻP drogąiryłygłównej' Cewnik na|eźrywprowadzać w warunkach aseptycznych, a przy dtużejtrwającymŻP - tunelizować (przeprowadzić,przezkanał utworzony w tkance podskórnej). Miej-

sce wyprowadzenia cewnika na|eży starannie pielęgnować oraz aseptycznie uiLywaćlinii żylnej o jak najmniejszej liczbie połączeń.Cewniki z silikonu lub poliuretanu, umieszczenie końca cewnika w żyle głównej górnej tlż nad przedsionkiem i podawanie emulsji tłuszczowych zmniej szają ry zyko zakr zepicy. , 4.Roztwory dożP Zródłem białka są roztwory syntetycznych L-aminokwasów (ogólnego przeznaczenia, wątrobowe, nerkowe i pediatryczne).W klasycznych roztworach brakuje glutaminy, niezbędnej do prawidłowegofunkcjonowania nabłonka jelita i układu immunologicznego' Można dodać alanyloglutaminę lub zastosować toztwót z glicyloglutaminą. itódłerr- energii jest glukoza' a energii i niezbędnych kwasów tłlszczowych _ emulsje tłuszczowe. Zapottzebowanie na elektrolity wewnątrzkomórkowe na początku ŻP jest zwykle większe, arrazewnątrzkomór. kowe (sód) mniejsze. Witaminy i pierwiastki śladowesą rów. nie niezbędne * ŻP,iakw odż}'wianiunatulalnym. optymalną metodą ŻP jest system jednego pojemnika - zmieszane w jednym worku wszystkie niezbędne,wytwa-

989

r

żywieniowe Leczenie rzane oddzielnie substancje:aminokwasy, glukoza,emulsja tłuszczowa, elektroliĘ witaminy, pierwiastki śladowei woda. Można tak ż,ewymieszaćzawartośćworków 2- lub 3-ko. morowych i dodać brakujące substancje. W celu uniknięcia niezgodnościfarmaceutycznych należy stosowaćmieszaniny o przebadanej stabilności. MONITOROWANIE W celu oceny skuteczności,modyfikacji oraz wczesnego wykrycia powikłań należyprowadzićmonitorowanie meta. boliczne t'Ż (tab,III.L.2-6), łączniez innymi programami nadzoru i kontroli _ oceną stanu ogólnego, odżywienia i funkcji życiowych.W przypadku iD monitoruje się zalezgtębnika lub przeganie, położenie,mocowanie i drożność przypadku ZP - mocowapołączeń', w toki oraz szczeIność położeniei miejsce wyprowadzenia cewnika nie, drożność, ot az szcze|nośó p ołączen. P0WIKŁANlA 1. Powikłania ogólne Groźnyjest zespółponownegoodżywienia(refeedingsyndrome) - zespót zaburzeń metabolicznych występujący we wczesnym okresie LŻ długogłodzonychlub krańcowo wy niszczonych chorych, spowodowany niedoborami po tasu, magnezu, fosforanów i tiaminy. 2. Powikłania ZD 1) techniczne - wypadnięcie, zatkanie lub przemieszczenie zgłębnika, które grozi zachłyśnięciem;niepewny wynik osłuchiwania w czasie insuflacji powietrza i próba aspiracji są wskazaniem do kontroli RTG 2) pokarmowe: a) biegunka i odwodnienie - przyczynąmożebyć za szybka podaż, zadlize stężenie,zakażenie,brak substancji resztkowych i zimna dieta, niedobór |aktazy, zaburzenia trawienia lub wchłaniania, przemieszczenie zgłębnikai podarrane leki; należy zwolnić lub przerwaćZD oraz ustalić i usunąć przyczynę biegunki b) zaparcie - powodem jest brak substancji resztkowych lub niedobór wody c) kolka d) wzdęcie e) nudnościi wymioty 3) metaboliczne (wymieniono tylko najczęstsze) a) hiperkaliemia b) hipofosfatemia c) hiperglikemia d) hipomagnezemia 4) septyczne - zakazenie diety lub kolonizacja przewodu pokarmowego 3. Powikłania ZP 1) mechaniczne a) pęknięcie, ztamanie, skręcenie, przemieszczenie lub zatkanie cewnika b) przedziurawienie naczyń lub serca c) zakrzepicażylna 2) septyczne: zakaż,enieogólne lub miejscowe spowodowane kolonizacją cewnika lub zestawu do przetoczeń oraz kontaminacją mieszaniny odżywczej 990

3) metaboliczne a) nadmierna podaż(najczęstszepowikłanieZP) spowodowana obliczaniem CZE na podstawie masy ciała; powodujehiperglikemię, hiperlipidemię, stłuszczenie wątroby i osłabienieodporności,co sprzyja występowaniu powiktań septycznych b) niedobory elektrolitów, pierwiastków śIadowychi witamin wskutek złegodawkowania i zwiększonych strat Inne powikłaniaŻP są spowodowane brakiem bodźca pokarmowego i jakościąpreparatów. Skuteczne i bezpieczne LŻ wymagawspółpracy wielu specjalistów.W szpitalach powołuje się zespoły LZ, w skład których powinni wchodzić co najmniej: |ekarz, farmaceuta i pielęgniarka.

EsvTUAcJE szczEGÓr-rut Jeślichory nie wymaga hospitalizacji, lepiej prowadzić ŻD |ub Żp w domu. Po przeszkoleniu chorego lub opiekuna, zapewnieniu dostępu i opracowaniu progTamu leczenia następuje wypis. 1. żywienie pozajelitowe w domu Wskazania: 1) zespółkrótkiego jelita 2) czasowy (np. przetoka przewodu pokarmowego)lub definitywny (np. niedrożnośćprzewodu pokarmowego w przebiegu nowotworów)brak możliwościleczeniaoperacyjnego 3) zespołyzłegowchłaniania. 2.Żywienie dojelitowe w domu Wskazania: 1) zaburzenia połykania górnego odcinka przewodu pokarmowego. 2) niedrożność od perfekcyjnego Powodzenie leczenia domowego za|eźry przeszkolenia w zakresie zasad dobrania składu Żp iŻl, prowadzenia terapii oraz zapobieganiapowikłaniom. Najgroźniejsze powikłanie ZP w domu to zakażenie dostępu żylnego.Chociaż rzadkie (0,2_0,4lrok),to może wystąpić w każdejchwili. Konieczne jest zapewnienie chorym stałego kontaktu z zespołem|eczącym,a w przypadku podejrze. nia powikłań - hospitalizacji, szybkiej diagnostyki ileczenia.

pokarmowego Choroby układu

pokarmowa NadwrazliwośĆ Z bioniewB ar tu z i

ł'ac.hypersensitiuitas alirnentaria ang. food hypersensitiuity DEFINICJA Nadwrażliwośćpokarmowa (dawniej:niepożądanereakcje po spożyciupokarmu) oznacza występowanie obiektywnie potwierdzonych, powtarzalnych objawów podmiotowych lub przedmiotowych, wywołanych przez spożycieokreślonego pokarmu lub sktadnika pokarmowego w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby. KLASYFIKACJA Nadwrażliwośćpokarmowa obejmuje: 1) alergię pokarmową, w której patogenezie biorą udział mechanizmy immunologiczne; alergie pokarmowe dzieIi się na: a) IgB.zależne b) IgE-niezależne 2) niealerg1cznąnadwrażliwośćpokarmową (dawniej nie. tolerancja pokarmowa), oznaczającą reakcje powstaj4ce bez udziafu mechanizmów immunologicznych. EPIDEMIOLOGIA ocenia się, żenadwrażliwośćna pokarm typu alergicznego występuje u' 2,4_4vodorostych i u 5_8vodzieci, a nieto. lerancja dodatków do pokarmów - u 0,01-0,23vopopu|ac1i,

ETIOLOGIA I PATOGENEZA 1. Alergia pokarmowa Najważniejszymii najsilniejszymi alergenami pokarmowy. mi są białka o średniejmasie cząsteczkowej 15-40 kDa i glikoproteiny rozpuszczaIne w wodzie o masie cząsteczkowej 10-70 kDa. Większość alergenów pokarmowych może wywotywać tózne reakcje uczuleniowe nawet wówczas, gdy zostałypoddane gotowaniu lub częściowemutrawieniu proteolitycznemu. Najczęściejuczulającymi pokarmami w Polsce są: 1) u dzieci - białka mleka krowiego, białko jaja kurzego 2) u dorosłych _ ryby, owoce morza i alergeny pochodzenia roślinnego (orzechy, seler, pomidor, przyprawy).

Nadwrażliwośćtypu alergicznego możeprzebiegaćwedług różnych mechanizmów immunologicznych: 1) alergia lgB-zależna (typ I wg Gella i Coombsa) - występuje u osób ze szczególną predyspozycją genetyczną (atopia),wytwaruających przeciwciata klasy IgE skierowane przeciwko naturalnym cząsteczkom zawattym w produktach żywnościowych,dobrze tolerowanym przez większośćpopulacji. Alergeny za pośrednictwem swoistych IgE powodująuwolnienie z mastocytów i bazofilów mediatorów (histamina, serotonina itp.) i cytokin (TNF-cr, IL-4, IL-s, IL-6, IL.8), wywołujących zmiany w czynności przewodu pokarmowego: zwiększenie wydzielania śluzu i ptzepuszczalnościnabłonka, nasilenie perystaltyki jelit prowadzące do biegunki. Powtarzająca się ekspozycja na alergen moze z czasem prowadzić u osoby uczulonej do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. Reakcje alergiczne IgE-zależne występujące po spożyciu uczulającego pokarmu mogą wystąpić w każdym natządzie. 2) alergia IgE-niezależna (typ II, III lub IV wg Gella i Coombsa). 2. Nadwrażliwośó niealergiczna obejmuje reakcje farmakologiczne (np. na tyraminę i kofeinę) i spowodowanewrodzonymi defektami metabolicznymi (np. niedobór laktazy). Należy podkreślić,żespożyty pokarm możerównocześniewyzwalać reakcje zachodzące w różnych mechanizmach patogenetycznych. Miejscowe lub uogólnione objawy kliniczne mogą wtedy występować w różnym czasie od spożyciapokarmu. OBRAZ

KLINICZNY

Postaci kliniczne ze strony przewodu pokarmowego - tab. III.Ł-1. 1. Reakcje wstrząsowe Alergia pokarmowa jest jedną z glównych przyczyn teakcji wstrząsowych, w tym wstrząsu anafilaktycznego; najpowodująje orzeszki ziemne, ryby, seler, skorupiaczęściej ki, białkojaja kurzego, ziarno sezamowei przyprawy. Grupą szczegó|aie dużego tyzyka ciężkich reakcji wstrząsowych na pokarmy są chorzy na astmę. objawy pojawiają się niemal natychmiast po wniknięciu alergenu do ustroju i mąją z reguĘ g:waŁtownyprzebieg.

99'l

|r

pokarmowa Nadwraż|iwość chwi, selera, jabłek, brzoskwiń, orzechów laskowych i kiwi. Alergeny te są szybko niszczone pod wpływem ciepła lub enzymów żołądkowych,dlatego większośćchoReakciaa Mechanizmc Rozpoznanie rych odczuwa objawy tylko ze strony błony śluzowejjamy zespóta|ergiijamy IgE.za|eżny Wywiad,dodatniePTs ustnej i gardła. pokarmami ustnejb z uczu|ajqcymi objawy- świąd,grudki i obrzęk naczynioruchowybto. (metodaPrick-Prick)+ doustna ny śluzowejjamy ustnej' warg i gardła- pojawiają się zwy_ dodatnia próba prowokacji kle w ciągu kilku minut po spożyciu uczulającego pokarpokarmami, ze świeżymi mu. U niektórych chorych występują trudnościw potykagotowanym ujemnaz niu (związane z obrzękiem przełyku), silny ból brzucha anafi|aktyczna reakcja |gE-za|eżny wywiad,dodatniePTS|ubRAST z towatzyszącymi wymiotami, a także chrypka (wywoła. żo|qdkowo-je|itowa t doustnapróba prowokac.|i na obrzękiem gtośni). a|ergiczne |gE-zależny |ub Wywiad,dodatniePTs, z prlzyezyln 3. Refluks żołądkowo.przełykowy eozynofi|owe komórkowy i biopsja,dieta endoskopia alergicznych prze|yku zapa|enie e|iminacyjna i doustnapróba W przypadku alergii pokarmowej zmiany o charakterze Dr0woKacil odczynu natychmiastowego dotyczą błony śluzowejżołądalergiczne IgE.zaIeżny Iub wywiad,dodatniePTS, ka, a pojawiający się obrzęk odźwiernika, wzmożone wyeozynofilowe komórkowy endoskopia i biopsja,dieta dzielanie śluzui zaburzenia motoryki sprzyjają wstecznezapaIenie żołqdka e|iminacyjna i doustnapróba mu zarzucaniu treścido przełyku i rozwojowi choroby reprowokacji i jelit fluksowej (tozdz.III.C.3). zapaleniejelita komórkowy PTSujemne 4. Ostra reakcja alergiczna błony śluzowej żocienkiegoi okrężnicy eIiminac.|a uczuIajqcego bialka - ustąpienie łądka objawów w ciqgu24_72 h; prowokacja Reakcja nadwrażliwościbłony śluzowejżołądkana pokar- nawracaląceWym|oty my prowadzi we wczesnej fazie do jej obrzęku, przekrwiew ciqgu2 h nia i wybroczyn krwawych, a następnie do rozwoju zapa|eu -15oloobniżenie ciśnienia nia. Natychmiast lub w ciągu kilku minut po spożyciuaIeTtętnicze90 genu występujesilny bóI kurczowy brzuch a, częstopd!ączonapodstawie: Sampson H.A.:Update onfoodallergy. J.Allergy Clin. ny z wymiotami. obrzęk błony śIuzowej,zwłaszcza dotylmmunol., 2004,114:27-34zmodyfikowane czący częściprzedodźwiernikowej inłądka, w niektórych a objawy - p.tekst kliniczne przypadkachjest tak intensywny' żepowodujeobjawyprzyb syn,zespó| pokarmowej a|ergii związany z pytkowicq pominające zwęzenie ( Reakcje odźwiernika. pojawiajq |gE.za|eżne zwyk|e |gE-nieza|eżne sięszybko, natomiast 5. Przewlekła reakcja alergiczna błony śluzopoki|ku godzinach |ubdniach odspożycia a|ergenu. Czaswystqpienia wej żołądka jestzmienny. pokarmów objawów odspożycia w reakcjach mieszanych PTs- punhowe testy skórne Nie ma charakterystycznego dla reakcji alergicznej obrazu przewlekłego zapalenia żoł'ądka,ZwyKe są to dolegliwości dyspeptyczne,z uczuciem pełności, wzdęciem,bólem, utratą łaknienia, zablrzeniami itp. wypróżniania Pierwszymi objawami mogą być: tachykardia i hipotonia, przełyku lub żołąd. Eozynofilowe 6. zapalenie nudnościi wymioty, kolkowy ból brzucha, nagłabiegunka ka i jelit i parcie na mocz. Nie zawsze rozwjja się pełny zespół objaStanowi prawdopodobnieczęśćreakcji aler gicznej obejmuwów wstlząsu anafilaktycznego (rozdz.VIII). jącej całyprzewód pokarmowy. Podstawą rozpoznaniajest odrębną gTupę stanowią reakcje anafilaktyczne na pocharakterystyczny obraz histologiczny błony śluzowej: karm wyzwolone wysiłkiem rlzycznym, występujące tylko Iiczne eozynofile w obrębie błony śluzowej,podśluzowej, wtedy, gdy pacjent wykonuje ćwiczenia ftzyczne w ciągu a czasami w b]aszce mięśnioweji błonie surowiczej, roz. 2_4 h po spożyciuuczulającego pokarmu. o ile chory nie rost warstwy podstawnej, wydłużeniebrodawek i niewywykonuje wysiłku, może bezpiecznie spożywaćpokarm. stępowanie zapalenia naczyit,U >70vochorych stwierdza Zjawisko to prawdopodobnie odpowiada nawet za potowę się mechanizm alergiczny,au50vo obwodowąeozynofilią. przypadków anafilaksji wywołanej wysiłkiem i jest najEozynofilowe zapalenie przełyku objawia się jako choroba częstsze u kobiet w wieku 15-35 lat. Rozpoznanie ustala refluksowa (rozdz.III.C.3)oporna na standardoweleczesię na podstawie wywiadu i po wykazaniu IgE swoistych nie przeciwrefluksowe. Zapalenie żołądkaijelit manifestudla uczulającegopokarmu. je się natomiast uporczywym bólem brzucha, wczesnym 2. Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy synuczuciem sytości, wymiotami, biegunką, zaburzeniami drome) wchtaniania, zmniejszeniem masy ciała,niedożywieniem, Zazwyczaj objawy wyzwala spożycieświeżychpokarmów utratą krwi ze stolcem (możewystępowaćniedokrwistość naturalnych (watzywa i owoce) wywołujących reakcje z niedoboru że|aza)i enteropatią z utratą białka, a gdy zaktzyżowe z pyłkiem roślin, na który jest uczulony chory jęta jest także błona surowicza - wodobrzuszem. (najczęściejbrzozy, ambrozji i bylicy pospolitej). Chorzy 7. Ostre i przewlekłe zaburzenia jelitowe uczuleni na pyłek ambrozji mogą reagowaćna świeżeme. W postaciach ostrych dominującym objawemjest biegunlony i banany; uczu]eni na pyłki traw mogą mieć objawy ka. Postaci przewlekłeczęsto są lozpoznawanejako zespót po spożyciu surowych pomidorów, a osoby z aletgiq na jelita drażliwego.Stanowią trudny problem diagnostyczny, pyłek btzozy - po spożyciu surowych ziemniaków, margdyż objawy zglaszane przez chorych są mało charakteryTabe|a |||.Ł-1.Manifestacje nadwraź|iwości na pokarm ze strony przewodu pokarmowego

992

pokarmo*.uo Choroby układu Ę styczne. Występują zabutzenia w wypróżnianiu (zaparcie, okresowobiegunka),wzdęcie,uczucie dyskomfortu lub przelewania w brzuchu, kolkowy ból brzucha. Często chory nie podostrzega związku objawów ze spożyciemokreśIonego karmu lub pokarmów. 8. Objawy pozajelitowe objawy alergii pokarmowej mogą dotyczyć także układu oddechowego(astma, alergiczny nieżyt nosa), skóry (po. krzywka i obrzęknaczynioruchowy, atopowezapalenie skóry), ośrodkowegoukładu nerwowego' układu moczowego' naruądu ruchu, narzqdu wzroku (a|ergicznynieżyt spojówek). Mogą one towarzyszyć objawom ze strony przewodu pokarmowego lub byćjedyną manifestacjq nadwrażliwości pokarmowej. ROZPOZNANIE Ustalenie właściwego rozpoznaniabywa trudne i częstojest możliwe tylko dzięki wnikliwej i kry-tycznej analizie danych z w1.wiaduoraz wyników testów skórnych, badań immunologicznych in uitro oraz testów eliminacji i prowokacji. 1. Wywiad Należy wziąć pod uwagę: choroby atopowe u najbliższych krewnych, związek ptzy czynowo-skutkowy ze spożywanym pokarmem, powtarzalnośćdolegliwoŚci po spożyciu tego pokarmu. 2. Badania laboratoryjne Pomocne w diagnostyce nadwrażIiwościalergicznej na pokarm są: 1) oznaczenie liczby eozynofilów we krwi obwodowej 2) test Phadiatop - test przesiewowy' który polega na ocenie surowicy pacjenta w reakcji z badanymi alergenami w stosunku do surowicy referenryjnej,zawierającejduże stężenieIgE przeciw najczęstszym alergenom 3) oznaczenie całkowitego stężenia IgE i alergenowo swoistych IgE w surowicy (tab. III.Ł-2]9) 4) oznaczenie IgE związanych w tkankach, test stymulacji komórek antygenem (cellular antigen stimulations test- CAST-ELISA) - rzadko wykonywane w rutynowej diagnostyce 5) alergenowe testy skórne (tozdz. VIII) _ dodatni wynik jedynie sugeruje alergię pokarmową (jest dowodem uczulenia, ale nie jego ptzyczynowej roli w wywoływaniu objawów klinicznych); znacznie bardziej przydatne są wyniki ujemne, gdyż w zasadzie pozwalają wykluczyć IgE -za|eżnąalergię pokarmową. 3. Badania morfologiczne W diagnostyceprzydatnajest również ocena histologiczna wycinków bton śluzowych- stwierdzenie dużego odsetka eozynofilów, a także zwiększonej |iczby komórek wiąz4cych IgE w obrębie zmian zapa|nych zwykle potwierdza ich alergiczny charakter. 4.Pr6ba eliminacji Najprostszą i często przydatn4 w codziennej praktyce próbą diagnostyczną a|etgii na pokarmy jest dieta eliminacyjna. Szybkie ustępowaniedolegliwościi objawówchorobowych stanowi potwierdzenie przyczynowej roli wyeliminowanych produktów spożywczych' 5. Próba prowokacji Za ilIoty standard diagnostyczny uznaje się obecnie doustną pokarmowq próbę prowokaryjną przeprowadzoną me-

todq podwójnie ślepejpróby z użyciemplacebo.Inn4 metodąjest endoskopowy test prowokacji alergenem błony śluzowej zołądka i dwunastnicy. Dane z wywiadu i wyniki testów skórnych ]ub oznacze. nia alergenowoswoistych IgE wskazują, które pokarmy należy zastosowaćw próbie prowokacyjnej. Próby prowokaryjne metodą otwartą lub jednostronnie ślepączęsto wykorzystuje się do oceny reakcji na pokarmy, które prawdopodobnie nie wywołują reakcji alergicznej. W celu zwiększenia prawdopodobieństwauzyskania jednoznacznych wyników próby prowokacji,podejrzanepokarmy na|ezy wyeliminować z diety 7_l4 dni przed próbą, a w przypadku niektórych lgB.nieza|eżnych zabutzeń ze strony przewodu pokarmowego (np. eozynofilowego zapaIenia przełyku, żołądkai jelit) _ nawet wcześniej.Należy odstawić leki, które mogą wpływać na wyniki próby prowokaryjnej (m.in. przeciwhistaminowe i p-mimetyki). W niektórych lgE-niezaleznych alergiach pokarmowych (np.w zapaleniu jelit i okrężnicy wywotanym białkami pokarmowymi) w czasie prób prowokacyjnych konieczne jest podanie białka w dawce 0,3_0,6 g/kg 1 lub 2 razy, a chorych naIeżyobserwowaćptzez 4 h. U -757, pacjentów poddanych próbie występuje spadek ciśnieniatętni dożylnegopodaczego,dlatego nalezy zapewnićmożIiwość wania płynów. W innych IgE.niezależnych zaburzeniach (np.w zapaleniu eozynofilowym) chory możewymagać kilkakrotnego podania posiłku zawierającegooceniany alergenptzez 1-3 dni, zanim wystąpi4 objawy kliniczne. okres obserwacji zależy od typu podejrzewanejreakcji. U chorych z zagrazaj4cążyciuanafilaksją w wywiadach próbę prowokacyjną nalezy wykonać tylko wtedy, gdy wywiad i badania laboratoryjne nie pozwalają jednoznacznie określić pokarmu wyzwalającego reakcję lub istnieją przesłanki,żesię rozwinęłatolerancja kliniczna. LECZENIE Eliminacjaszkodliwegopokarmuz diety Jedynym skutecznym sposobem leczenia udokumentowanej nadwrażliwości na pokarm jest jego unikanie' Chorych z alergią pokarmową należy przeszkolić w zakresie unikania alergenów (czytanie etykietek, unikanie sytuacji stvłarzaj4cychryzyko ekspozycji, np. spożywania posiłków w bufetach])'wczesnegorozpoznawania objawów alergicznych i leczenia reakcji anafilaktycznych. Leczeniefarmakologiczne Postępowaniewe wstrz4sie anafilaktycznym _ rozdz. VIII. Leki przeciwhistaminowe mogą przynieśćczęściową poprawę w zespole alergii jamy ustnej i lgB-zaleznych objawach skórnych, ale nie hamują reakcji układowych. Glikokortykosteroidy stosowane ogólnie (p'o. lub pozajelitowo) s4 na ogół skuteczne w ]eczeniu przewlekłych IgB.zateznych oraz lgE-nieza|eżnychchorób przewodu pokarmowego (np.eozynofilowegozapalenia przełyku lub żoł4dka i dwunastnicy, atakze enteropatii wywołanych pokarmami). Krótkotrwat4 kortykoterapię można zastosować w celu uzyskania remisji ciężkich objawów, ale jej przewlekłestosowanienie j est zalecaneze względu na dziatania niepożądane.

993

osoby z alergią pokarmową, u których stwierdzono astmę, przebyte ciężkie reakcje alergiczne lub reakcje na orzeszki ziemne, inne orzechy, nasiona lub owoce morza - powinny zawsze miećprzy sobie ampułkostrzykawkę z adtenaliną do samodzielnego wstrzyknięcia w razie wystąpienia reakcji anafilakĘcznej oraz pisemny plan postępowania w przypadku przypadkowego spożycia szkodzącego im alergenu.

994

pokarmowego układu Choroby

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki chorób ukladu pokarmowego

e . ,D e w b u r yK . , . : M e i r eH . ,C o s g r o v D M e i r eH . ,l r v i n gH . :D i f f u s el i v e rd i s e a s eW , hurchill F a r r a n tP . , r e d . :A b d o m i n a al n d g e n e r a lu l t r a s o u n dT.o r o n t oC

YamadaT.,AlpersD.H.,KaplowitzN. i wsp.,red.:Textbookof gastroenterology. s W i l k i n s2, 0 0 3 W y d .4 , P h i l a d e l p h i Lai,p p i n c o tWt i l l i a m &

C' Choroby przełyku

r . H . , r e d . :S l e i s e n g e&r F o r d t r a n ' s F e l d m a nl \ 4 . ,F r i e d m a n1 . S . ,S l e i s e n g eM g a s t r o i n t e s t i n a la n d l i v e r d i s e a s e : p a t h o p h y s i o l o g y / d i a g n o s i s / management. Wyd. 7, W.B.Saunders,2002

l . 0 . :U p d a t e dg u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s ias n d t r e a t m e n t D e V a u lKt . R . ,C a s t e lD . m . J . G a s t r o e n t e r o 2l .0, 0 5 ; 1 0 0 : o f g a s t r o e s o p h a g eraelf l u xd i s e a s e A . e d .P r a k r .2, 0 0 5 ;6 : 8 3 - 9 9 ) 1 9 0 - 2 0 0( t l u m M

M c D o n a l d J . W . D . ,B u r r o u g h sA . K . , F e a g a n B . G . , r e d . : E v i d e n c e - b a s e d gastroenterology and hepatology.Wyd. 2, Malden, 0xford, Carlton, B l a c k w e lPl u b l i s h i n g2,0 0 4

e a r a m e t e rCso m m i t t eoef t h e A m e r i c a nC o l l e g eo f , h eP r a c t i c P S a m p l i n eRr . E . T G a s t r o e n t e r o l o gUyp:d a t e dg u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s i ss,u r v e i l l a n caen d 2002; 97: 1888therapyof Barrett'sesophagus.Am. J. Gastroenterol., . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;4 : 1 0 9 - 1 1 8 ) 1 8 9 5( t l u m M

t h e r a p yi n g a s t r o e n t e r o l oagnyd l i v e rd i s e a s e sH a m i l t o n , B a y l e sT s . :A d v a n c e d London,B.C.Decker,2005 2005 Waltham,MA, UpToDate, Rose8.D.,red.:UpToDate.

WyŃyczne oraz wybrane podręczniki szczegó|owe i ańykuly przeg!ądowe A. objawy chorób układu pokarmowego h . F . ,D r o s s m a nD . A . i w s p . : F u n c t i o n abl o w e l T h o m p s o nW . G . ,L o n g s t r e t G d i s o r d e rasn df u n c t i o n aalb d o m i n apl a i n .G u t ,1 9 9 9 ;4 5 G u p l .2 ) :l l 4 3 - 1 1 4 5 'l09_114) ( t ł u mM. e d ' P r a k t .2, 0 0 0 ;1 2 :

Livingstone,2001

S h a r m aP . ,l V l c Q u a iKd. , D e n tJ . i w s p . :A c r i t i c arl e v i e wo f t h e d i a g n o s ias n d managementof Barrett'sesophagus:the AmericanGastroenterological C h i c a g oW o r k s h o pG . a s t r o e n t e r o l o g2y0,0 4 ; 1 2 7 :3 1 0 - 3 3 0 Association ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;1 2 :8 8 - 9 1 ) Wang K.K., WongkeesongM., Buttar N.S.: American Gastroenterological in AssociationMedicalPositionStatement:role of the gastroenterologist 2 y0 ,0 5 ;1 2 8 : t h e m a n a g e m e notf e s o p h a g e acla r c i n o m aG.a s t r o e n t e r o l o g 1468-1410 cancer.N. Engl.J, Med.,2003;349:2241-2252 P, MayerR.:Esophageal Enzinger

D. Choroby żo|qdka

MedicalPositionStatement: Association n . P : A m e r i c aGna s t r o e n t e r o l o g i c a l A s s o c i a t i o nAmericanGastroenterological , a s l e r W . LP.a, r k m aH Q u i g l eE y .M.H 'l998; Med. Gastroentero|ogy, 114:579_58(tłum. 2001; of dyspepsia. evaIuation nauseaand vomiting.Gastroenterology, medicalpositionstatement: -1 -262 6: 89-94) (tf Prakt., 1999; 120: 261 um. Med. Prakt.,2003;4: 79 07) T h o m a sP . D . ,F o r b e sA . , G r e e nJ . i w s p . G u i d e l i n efso r t h e i n v e s t i g a t i oonf . u t ,2 0 0 3 ;5 2 : l - 1 5 c h r o n i cd i a n h o e a2, n de d i t i o nG

gastroduodenal disorders. R.C.i wsp.:Functional V.,Heading N.J., Stanghellini Talley (tłum. (sup|. 11:100_109) Med.Prakt.,2000; ||): ||37_|l42 Gut,1999;45

F a i g e lD . 0 . ,E i s e nG . M . ,B a r o nT . H .i w s p . : S t a n d a r dos f P r a c t i c eC o m m i t t e e , Endoscopy:preparationof patients AmericanSocietyfor Gastrointestinal Endosc.,2003;57: 446-450 for Gl endoscopy. Gastrointest.

ClinicalGuidelinelT Dyspepsia: for ClinicalExcellence: NationalInstitute in adultsin primarycare(2004). 8377 www.nice.org.uk/page.aspx?o:21 of and grading J.H.i wsp.:Classification DixonM.F.,GentaR.M.,Yardley on the Workshop International gastritis: System: Sydney the updated 20: 1996; Am.J.Surg.Pathol', Houston 1994. of Gastritis, Histopathology (tfum. 1997, 7'8:151-li9) Med.Prakt., 1161-81 in the concepts Current PyloriStudyGroup(EHPSG): Helicobacter European 2-2000 pyloriiniection- the Maastricht of Helicobacter management Ther.,2002;16: 167-80(tfum. Report.Aliment.Pharmacol. Consensus 20o3;6:93-111) Med.Prakt., w zakażeniu PTG:Postępowanie M. i GrupaRobocza J',Jaro5z Dzieniszewski przez Grupę pyIori(rok 2004).Wytyczneopracowane HeIicobacter Po|., Gastroentero|' Gastroentero|o9ii. ToWarzystwa RoboczqPoIskiego 2004:11: 41-48 gastriclymphoma. Worldl. Gastroent., AhamadM., Al-AkwaA.M.:Primary 2004:l0: 5

W a r i n gJ . P , B a r o nT . H . ,H i r o t aW . K .i w s p . .G u i d e l i n efso r c o n s c i o usse d a t i o n Endosc., endoscopy.Gastrointest. and monitoringduringgastrointestinal

E. Choroby jelita cienkiego

B. Badania diagnostyczne Associationtechnical Green R.M., Flamm S.: American Gastroenterological 2002; reviewon the evaluationof liverchemistrytests,Gastroenterology, 123:1367-1383 D u f o u r D . R . , L o t t J . A . , N o l t e F . S . i w s p . : N a t i o n a lA c a d e m yo f C l i n i c a l Biochemistry standardsof laboratorypractice:laboratoryguidelinesfor s c r e e n i n gd, i a g n o s i sa n d m o n i t o r i n go f h e p a t i ci n j u r y( 2 0 0 0 ) .< h t t p : / / www.nacb.org/lmpg/hepatic_lmpg.stm> . a d i o l .C l i n . M i l l e rF . H . ,r e d . :P a n c r e a sg,a l l b l a d ear n d b i l i a r yt r a c t i m a g i n g R NorthAm., 2002i40 CT:applicationsin the abdomen. Ros P.R.,HoonJ.: Multisection(mulidetector) Radiographics, 200f; 22:697-700

2 0 0 3 ;5 8 :3 1 7 stuttgart, endoscopy. ClassenM., TytgatG., LightdaleC., red.:Gastrointestinal GeorgThiemeVerlag,2002

on conference statement development Institutes of Health: Consensus National 18/1l8celiachtm> 460pmol/l [10 pgit] w 2 testach stymularyjnych (z insuliną, glukagonem, klonidyn4, GHRH lub analogiem ghreliny) potwierdza somatotropowąniedoczynnośćprzysadki (p. także tab. IV.I.1.29). Testy hamujące: np. test hamowania GH po obciążeniu glukozą stosuje się w diagnostyce akromegalii, testy hamowania ACTH i kortyzolu deksametazonem- w różnicowaniu postaci zespołuCushinga. Testy z analogami i agonistami statyn podwzgórzowych: test z oktreotydem(200 pg s.c.)lub bromokryp-

2.3. Badania obrazowe 2 . 3 . 1R . adiogramy Radiogram (RTG) boczny gtowy pozwala ocenić wielkość i kształt siodła, zaokrąglenie grzbietu siodła, uwapnienie kości, typ zatoki klinowej (ryc. IV.A.2-1A). Warunkiem prawidłowej interpretacji RTG bocznego jest nakładanie się przewodów słuchowych ]ub równoległe ustawienie gaŁęzi zuchwy z przesunięciem nie większym niż 1 cm. Powiększenie lub zniszczenie siodła tureckiego wskazuje na wewnątrzsiodłowy proces rozrostowy i sugerujejego inwazyjność. Stwierdzenie zwapnień w okolicy nadsiodłowej budzi podejrzenie obecności czaszkogardlaka lub zmian pozapalnych (ryc. IV.A.Z-lC). Niemniej, badanie to straciło swoje znaczenie dla rozpoznawania guzów przysadki. RTG przednio.tylny i boczny czaszki pozwalają na ocenę proporcji twarzoczaszki i mózgoczaszki otaz zgTnbień kostnych' powiększenia zatok czołowych, wysunięcia żuchwy i rozsunięcia zębów _ objawów charakterystycz. nych dla nieprawidłowo zwiększonego (ryc. IV.A.2-1B) albo zmniejszonego (ryc. IV.A.2-1C) wydzielania hormonu wzrostu.

2.3.2.Tomografiakomputerowa Tomografia komputerowa (TK) z użyciem środkacieniującego umożliwia obrazowanie tkanek miękkich otaz ocenę ponadsiodłoweji okołosiodłowejekspansji guza przy. sadki (ryc. IV.A.2-2 g). TK jest jednak nieprzydatna do obrazowania mikrogruczolaków przysadki (guzy o średnicy 460pmol/l (10 pg/lc)

testhamowania GH po obciążeniu g|ukoząb '100 p.o. 9 0 , 3 0 , 6 0 , 9 0 , 1m2i0n

GH

0-92 pmoll (0-2 pg/l)

J 3 mm, chociaż częstojako granicę czułościMR przyjmuje się 5 mm.

2.3.4.Scyntygrafiareceptorowa Różne guzy przysadki (nie tylko gruczolaki somatotropowe) wykazują ekspresję receptorów somatostatynowych. IJżywającznakowanej pochodnej oktreotydu możnabada. niem Scyntygraficznym ocenić obecnośći gęstość lecepto-

r

Choroby układ u wewnqtrzwydzie|n iczego

.9rube kości Ryc. lv.A.2-1. RTGbocznygłowy(strzałka pokazujesiod|otureckie). A _ norma.B _ akromegaIia sk|epienia czaszki,wydfużonażuchwaz rozwartymkqtemmiędzytrzonemi gałęziami, nadmiernierozwiniętezatokiczoloweoraz powiększonesiodłotureckieze z n i s z c z o n y m d n e m . C _ n i e d o c z y n n o ś ć p r z_yrsaaddikoi| o g i c z n e c e c h y n i e d o b o r u G H u 5 8 . I ektonbi ieej t y p o p r z e b y t y m w w i e k1u2 | a t g r u ź Iiczymzapa|eniuopon mózgowo-rdzeniowych; widocznepozapaInezwapnieniaponad siodłemw okoIicypodwzgórza(strzałka gruba); dziecięceproporcjetwarzo-i mózgoczaszki.

rów somatostatynowych w guzie (tyc. IY.A.2.719). Duża gęstośćreceptorów somatostatynowych z reguły koreĘe dodatnio ze skutecznością farmakologicznego leczenia tych guzów analogami somatostatyny (p. także rozdz.

rv.J.2.3.D.

2.4. Badanie okulistyczne Guzy okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych, uciskając je, upoŚledzaj4 początkowo ukrwienie odżywcze nerwów, a następnie prowadzą do nieodwracalnego zwyrodnienia nerwów wzrokowych. Badanie pola widzenia wykazuje ubytki skroniowe, a następnie połowiczeniedowidzenie boczne (hernian opsi a bitemporali s) (ryc. IV.A. 2-8). W badaniu dna oka tarcza nerwu wzrokowego jest wów. czas blada od strony nosowej.Przybardzo dużych guzach penetrujących w kierunku III komory możedochodzić do upośledzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, z wodogłowiemi obrazem tatczy zastoinowejna dnie oka. Zabltzenia w polu widzenia, Szczególnie szybko postępujące,jak również obecnośćtarczy zastoinowej na dnie oka s4 stanami naglącymi i wymagajq szybkiej interwencji neurochirurgicznej w celu usunięcia ,,efektu masy'' gvza.

się z przysadki (oponiak, glejak, struniak, ptzetzutraka i in.). Badanie histologiczne nie określajednak czynności hormonalnej grtza ptzysadki. Do tego celu wykorzystuje się badania immunohistochemiczne, wykrywające i lokalizujące hormony w komórkach (ryc. IV.A.2-9A'to). ocena immunohistochemiczna jest podstawą klasyfikacji czynnościowej(endokrynologicznej)guzów przysadki przyjętej przez WHo (rozdz. IV.A.5)' Częśćguzów klinicznie nieczynnych hormonalnie wykazuje w tych badaniach obecnośćhormonów _ nazywa sięje gruczolakami ''uśpionymi'' (silentadenorna)(ryc.IV.A. 2-9Bł:o).Immunohistochemicz. na ocena obecnościreceptorów somatostatynowych(SSTR) i okreŚIenie ich podtypów w pleparatach parafinowych usuniętego glza przysadki daje możliwośćprognozowania leczenia analogami somatostatyny (ryc. IV.A.2-9Cł1O)' Leczenie farmakologiczne jest szczegóInie istotne przy niecałkowitej resekcji gL7zainwazyjnego' jako metoda zapobiegania wznowie nowotworu.

2.5. Badania morfologiczne W przypadku każdejoperacji guza okolicy podwzgórzowo.przysadkowejobowiązujerutynowe badanie histologiczne' które pozwala określićrodzaj usuniętego guza: guz ptzysadki' czaszkogardlak' guz okolicy siodła niewywodzący

1009

lll

podwzgórza Choroby i przysadki

RyC. lv.A.2-4. Zespółpustegosiodław MR (przekrójstrza|kowy) _ śródsiodłowozbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego,Iejek przysadkawqska, zepchniętaprzez p|yn do wydłużony(strzałka), dna siodłatureckiego

niedowidzenie dwuskroniowe Ryc. lV.A.2.8. Schemat zaburzeń widzenia w przypadku 9uza ucis k a j q c e g o s k r z y ż o w a n i en e r w ó w w z r o k o w y c h - n i e d o w i d z e n i e p o łowicze boczne (dwuskroniowe) Ryc. lv.A.2.3' MR g|owy (przekrój czołowy). A - mikrogruczo|ak p r z y s a d k i ( s t r z a ł k a )B' _ m a k r o g r u c z o | a kp r z y s a d k i p o ł o ż o n yś r ó d siodłowo i wype|niajqcy zatokę k|inowq; skrzyżowanie nerwów wzrokowych uciśnięteprzez guz (strzałka).

podwzgorza, 3. Choroby płata przysadki ty|nego i szyszynki 3.1. Choroby podwzgórza ogólny algorytm postępowania w chorobach podwzgórza - ryc. IV.A.3-1.

1010

3.1.1.Guzy oko|icypodwzgórzowo-przysadkowej Nowotwory okolicy podwzgórzowej są ptzyczyną -50vo uszkodzeń podwzgórza. Najczęściejsą to guzy zprzetrwałych fragmentów płodowej kieszonki Rathkego, czaszkogardlaki, atakże torbiele szcze|iny Rathkego, torbiele naskórkowe i skórzaste (ryc. IV.A.2-5łD). Guzy podwzgótza dają charakterystyczny zespół objawów klinicznych: 1) wtórna niedoczynność przysadki z niedoczynnością gruczołów obwodowych 2) umiarkowanahiperprolaktynemia- spowodowanaupośledzeniemwydzielania lub transportu dopaminy do przedniego płata przysadki 3) moczówka prosta (lD_2ovo przypadków), batdzo ruadko SIADH

wewnątrzwydzielnic'.go Choroby układu E

zapalenia - pierwotne(autoimmunologione) - wtórne(infekcyjne i ziarniniakowe)

objawy wegetatywne - zaburzenia faknienia - zaburzenia pragnienia - zaburzenia snui czuwania - zaburzenia termoregulacji

zaburzenia hormonalne _ wtórnaniedoczynność przedniego plataprzysadki i brak (zaburzenia hormonów obwodowych wzrostu. dojrzewania, miesiqczkowania, Iibido, bezpłodność) _ moczówka prosta/s|ADH - hiperprolaktynemia

lnne _ bó|egłowy - wodog|owiebez nadciśnienia |ubze Wzrostem ciśnienia śródczaszkowego - depresja

badania hormonaIne i testyczynnościowe (zwiękzenie stężenia hormonów tropowych przysadki postymulacji liberynami)

przyczynowe - operacla - radioterapia - chemioterapia - kortykoterapia - antybiotykoterapia _ agoniści DAw hiperpro|aktynemii

substytucyjne _ wyrÓwnanie niedoborów hormonaInych (GH,wazopresyna) i niedoczynności (tyroksyna, gruczo|ów obwodowych płciowe, hormony hydrokortyzon)

objawowe - dieta _ wyrównaniezaburzeńwodno. -elektrolitowych

AFP_ o.fetoproteina, DA _ dopamina.GH _ hormonwzrostu,hCG_ gonadotropina wydzie|ania kosmÓwkowa, S|ADH_ zespółnieadekwatnego ADH

Ryc. lV-A.3-1. Choroby podwzgórza _ a|9orytm postępowania

4) ograniczenie pola widzenial zabutzenie ostrościwzroku G0-70Vo) 5) ból głowy(50%). (craniopharyngiorna) l. Czaszkogardlaki powolnym Nowotwory o wzroście' za|iczane do grupy guzów bez czynnościhormonalnej. Zachorowalnośćwynosi 0,5-2lmilion rocznie. U dorostych stanowi4 l_3vo wszystkich guzów śródczaszkowych,u dzieci -107o. Najczęściej tozpoznaje sięje u dzieci oraz w wieku 55_65 lat. Położone zwykle ponadsiodłowo(85vo),często z torbielami (75vogu. zów) i zwapnieniami (8lvo;vńdocznew RTGbocznyĘnczasz. ki). Czaszkogardlaki, częściejniz guzy przysadki, uciskają III komorę i powodujązaburzenia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowegoz wodogłowiemi nadciśnieniemśródczaszkowym (ból głowy,wymioty). Leczeniem z wyboru jest możliwie radykalny zabieg neurochirurgiczny i częstorównież radioterapia, konieczna w razie niecałkowitegousunięcia guza lub wznowy nowotworu. Po radykalnej operacji potączonejz radioterapią

uzyskuje się trwate wyleczenie w 80_90vo przypadków. Niedobory hormonalne i zablrzenia w polu widzenia się utrzymują, a czasem nawet nasilają po leczeniu operacyjnym; konieczne bywa stałeleczenie substyturyjne. pierwotnych 2. Nowotwory komórek rozrod. (germinalne) czych Według klasyfikacji WHo wyróżnia się następujące nowotwory pierwotnych komórek tozrodczych migrujących w obrębie zarodka: 7) z at o dczak), (g er rnin orna) 2) potworniaki (terat oma) 3) raki zarodkowe (carcinorna embrionale) 4) raki kosmówki (choriocarcinoma). Zarodczaki występująu dzieci i osób młodych(dominuje płećmęska), są nowotworami o wysokim stopniu złośli. wości,dają w cze śr'iept zet zuty t najczęściejzostają wykry. te juz w fazie rozsiewu . Zazwyczaj ptzebiegająz niedoczynnościąprzysadki i moczówk4 prostą. Markerami zarodczaków są: cr-fetoproteina(AFP) i gonadotropina kosmówko.

1011

lr

podwzgórza Choroby i przysadki wa (hCG) oznaczane w surowicy lub w płynie mózgowo. -rdzeniowym . Z ar odcz aki należą do guzów promieniowrażliwych i metodą leczenia z wyboru jest radioterapia. 3. Inne guzy okolicy podwzgórzowej W okolicy podwzgótzowej rzadko występujątakie nowotwory, jak: oponiaki (tneningioma) (ryc. IV.A.2-6Ar!), glejaki (glioma), rdzeniaki (medullobla storna),struniaki (chordo rna),w y ściółczaki (ependymoma) (ryc' IV.A. 2-68. '), a takż,eprzerzuty nowotworowe _ najczęściejraka piersi, rzadko raka płuca i nowotworów przewodu pokarmowego. Leczeniem z wyboru jest możliwie radykalny zabieg neurochirurgiczny oraz radioterapia, szczegó|nie ważna w nieoperaryjnych gazach ztośliwychpierwotnych lub w pooperacyjnych wznowach.

3'1'2.Urazygłowy Utazy rrrogąpowodować wystąpienie moczówki prostej, bólu głowy i różnych zespołów objawów wegetatywnych i zabutzeńhormonalnych, które się rozwijająnajczęściej nagle w wyniku Samego stłuczenia' złamań kostnych i krwawień pourazowych, albo stopniowo,w długim odstępieczasu po urazie. Uszkodzenie podwzgórzowego ośrodkapragnienia przy współistnieniu moczówki prostej stanowi powikłanie groźned|ażycia chorego, gdyż prowadzi do niekontrolowanego odwodnienia ustroju i trudnych do wyrównania zablr zeń elektrolitowych (hipernatremia).

3.1.3.Jatrogenneuszkodzeniapodwzgorza W wyniku leczenia operacyjnegolub radioterapii nowotworów oUN może dojśćdo jatrogennego uszkodzenia podwzgórza i niedoczynnościprzysadki. Najczęściejsam guz pt ow adzi do nieodwracalnego uszkodzenia podwzgó rza. Niekiedy wielkośćguza i jego inwazyjnośćsąptzyczy. ną pogorszenia czynnościhormonalnej lub nasilenia zaburueń widzenia ptzy próbie radykalnego usunięcia nowotworu. Radioterapia zatodczaków, guzów nieoperacyjnych czy guzów nawrotowych okolicy podstzgótza wymaga nie. zwykle precyzyjnego doboru dawki napromieniowania oraz perfekcyjnej koncentracji wiązki w zmianie nowotwo. rowej. Wtórnej niedoczynnościprzysadki nie uważa się za powikłanie, Iecz za naturalne następstwo tego rodzaju leczenia. Popromienne uszkodzenie skrzyżowania nerwów wzrokowych i martwica mózguna\eżąobecnie do rzadkości,dzięki rozwojowi radioterapii stereotaktycznej.

3 . 1 . 4Z. a p a l e n i a objawy zapalenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej mogąprzypominać guz i powodowaćzarówno ,,efektmasy'', jak i różne zabutzenia czynnościpodwzgótza i przysadki, a szczególnie często hiperprolaktynemię i moczówkę prostą. MR z kontrastem jest badaniem o największej wartościdiagnostycznej. Limfocytowe zapalenie przysadki (rozdz. IV'A.4.4) może obejmowaćtakże okolicę okołoprzysadkową.Podwzgórze bywa też sporadycznie zajętew przebiegu zakażeń ogóIno. ustrojowych i chorób ziarniniakowych, np. sarkoidozy.

1012

W przebiegu bakteryjnego zapalenia opon mózgowordzeniowych może się rozwinąć okołoskrzyżowaniowe zapalenie pajęczynówki (arachnoiditis p erichiasmatica) z charakterystycznym, obustronnym koncentrycznym zawężeniem pól widzenia (widzenie ]unetowate), rzadziej przysadki. z niedoczynnością Stosuje się leczenie swoiste, w przypadku utrwalonych niedoborów hormonalnych _ stałeleczenie substytucyjne'

3.1.5.Zaburzenia dziedziczne objawy uszkodzenia podwzgórzawystępują w wielu zespołach o podłożugenetycznym.Wspólną cechą tych zespołów jest brak GnRH i kliniczny obraz wtórnego hipogonadyzmu hipogonadotropowego.W hipogonadyzmie hipogonadotropowym nalezy zawsze ocenić okoIicę podwzgótzowo-przysadkową za pomocą MR i wykonać badania hormonalne oraz badanie okulistyczne i badanie węchu' |. Zespół Kallmanna Najczęstsza postać izolowanego niedoboru gonadotropin w wyniku braku gonadoliberyny podwzgórzowej. Występuje z częstości41:10 000 mężczyzn i 1:50 000 kobiet. Dzledziczy się najczęściejw sposób recesywny związany z chromosomem X. Towarzyszy mu wrodzony brak węchu wskutek zaburzeń rozwoju węchomózgowia. Czasem występuje oczopląs' daltonizm, niedorozwój umystowy i rozszczep podniebienia. 2. Zespół Pradera i Williego Spowodowany anomalią chromosomu 15' Występuje z częstością1:10000-20 000. Charaktetyzuje się silnie wzmożonym apetytem, otyłością'hipogonadyzmem z niedorozwojem prącia i wnętrostwem, małymi rękami i stopami, hipotonią mięśniowąi niedorozwojem umysłowym (ryc.

rv.A.3-29).

3. Zesp6ł Laurence'a, Moona i Biedla Dziedziczony jako cecha autosomalna recesywna. Charakteryzuje się otfością, hipogonadyzmem, niedorozwojem umysłowym, niskim wzrostem, polidaktylią i zwyrod. nieniem barwnikowym siatkówki (retinitis pigmentosa), 4. Zespół de Morsiera Wtórna niedoczynnośćprzysadki z wrodzoną ślepotą.

3.'f.6. Zaburzenianaczyniowe Zaburzenia naczyniowe okolicy podwzgórzowo.przysadkowej, szczególnie krwawienia do guzów (udary krwotoczne) lub zawały niedokrwienne guzów (udary niedokrwienne) stwierdza się w I0_227ooperowanychnowotworów.Klinicznie udary objawiaj4 się niemal 2-krotnie rzadzl'ej. Udar możebyć pierwszym objawemgruczo|akaptzysadki (rozdz. IV.A.4.3.2). Krwotok do guza podvtzgórza lub przysadki jest stanem naglącym, który wymaga leczenia przeciwobrzękowego i często szybkiej interwencji neurochirurgicznej w celu usunięcia ,,efektumasy''.

Choroby wewnqtrzwydzieInic,.9o uktadu E

3.2. Zaburzenia czynnośGiprzedniego plata przysadki pochodzenia podwzgórzowego Zaburzenia czynnościprzedniego płata przysadki pochodzeniapodwzgórzowego maj4 na ogółcharakter niedoczynnościwtórnej (nazywanej czasem centralną)' rzadko nadczynnościtego gruczołu.Klinicznie manifestująsię niedo. czynnościągruczołów obwodowych, rzadko ich nadczynnością.obraz kliniczny zależryod wieku chorego'okresu zycia, w którym powstał i rozwinął się proces chorobowy (np.niedobór wzrostu w przypadku czaszkogardlaka u dzieci) ol:azod charakteru, umiejscowienia, rozległości i dynamiki choroby. W hormonalnych testach czynnościowych wtórna niedoczynnośćprzysadki charakteryzuje się zwiększeniem stężenia hormonów tropowych przysadki po stymulacji syntetycznymi liberynami podwzgórzowymi lub innymi czynnikami pobudzającymi wydzielanie przysadkowe (tab.IV.A.2-1). Batdzo rzadko stę zdarza wtórna nadczynnośćprzysadki w przebiegu guzów podvtzgórza wydzielaj4cych liberyny podwzgórzowe lub w wyniku ektopowego wydzieIania liberyn przez nowotwory złoŚliwe(np. GHRH przez raka trzustki).

3.3. Choroby podwzgórza i tylnego płata przysadki 3.3.1.Moczówkaprosta łac.diabetesinsipidus ang. diabetesinsipidus DEFINICJA Moczówka prosta to rzadko występujący stan chorobowy wywołany niedoborem wazopresyny (moczówka prosta centralna, neurohormonalna) albo utrat4 wrażliwości kanalików nerkowych na wazopresynę (moczówka prosta nerkowa).

EPIDEMIOLOGIA Moczówka prostajest rzadką chorobąwystępując4z częstością1:25000 u obu płci. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1) Moczówka prosta centralna (neurohormonarna, a) objawowa (wtórna) jest skutkiem uszkodzenia neuronów jąder nadwzrokowy ch podwzgór za wytwarza. jących wazopresynę (moczówka prosta stała) Iub uszkodzenia lejka lub tylnego ptata przysadki, czyli drogi transportu i miejsca magazynowania wazopresyny (moczówka prosta przemijająca) przez guzy podwzgótza, najczęściejczaszkogardlaki' makrogruczo-

Iaki inwazyjne przysadki, stany zapalne okolicy podwzgór zowo-przysadkowej,vr:azyoraz zespółpustego siodła b) samoistna (idiopatyczna)jest wynikiem defektu genetycznego lub reakcji immunologicznej przeciw neuronom j4der nadwzrokowych podwzgórza. 2) Moczówka prosta nerkowa jest wynikiem defektu genetycznego receptorów wazopresynowych w nerkach (występuje tylko u mężczyzn),może występować również w nabytych uszkodzeniach nerek, hiperkalcemii (np. w nadczynno ścipr zytarczy c; r ozdz. IV.C.3) oraz hipokaliemii (np. w hiperaldosteronizmiepierwotnym;rozdz. IV.D.5.1.1). OBRAZ

KLINICZNY

Moczówka prosta charakteryzuje się wzmożonym pragnieniem (polidypsja) i wielomoczem (poliuria), czyli oddawaniem dużej objętości (3_15 Il24 h) rozcieńczonego moczu (cięż,atwłaściwy 3volub jeżeli stężenie sodu wzrośnie powyżej górnego zakresu normy' U chorych z moczówką prost4 trwa to zazwyczaj kilka godzin, u dorosłych bez :nroczówki test kontynuuje się do 18 godzin' Podczas testu odwodnieniowego można oznaczać stężenie wazopresyny w surowicy metodą radioimmunologic zną (t ozdz' Iv, A,2,2.2). W moczówce prostej centralnej nie dochodzi do wzrostu cięzatu właściwego lub osmolalności moczu (osmolalność 10% (test odwodnieniowo-wazopfesynowy)' W moczówce prostej centralnej stężenie wazoplesyny na zakończenie testu jest bardzo mate, a w moczówce nerkowej - duże (nawet >5 pg/ml). Zagęszczenie moczu po podaniu desmo. presyny przynajmniej o 50vc hazwyczaj 200_400vo) świadczy o moczówce prostej centralnej. Rozpoznanie moczówki prostej centralnej jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania MR głowy. Moczówkę prostą należy tóżnicować przede wszystkim z wielomoczem cukrzycowym.

1013

|r

podwzgórza Choroby iprzysadki LECZENIE Leczenie substyturyjne _ stosuje się analog wazopresyny o przedłużonymdziałaniu - desmopresynę,p.o.,donosowo, rzadko i.*. (o chorych nieprzytomnych). Dawkowanie ustala się indywidualnie. Lek najczęściejpodaje sięp.o. od 0,1 mg 2 x dz. do 0,2 mg 3 x dz. DesmopTesynęmożnarów. nież przyjmować donosowo z dozownika dostarczającego w jednej dawce 10 pg (0,1 ml) leku, przeciętnie 10_20 pg 1 lub 2 x dz' Skutecznośćleczenia ocenia się na podstawie ustąpienia objawów klinicznych oraz prawidłowejosmolalnościosocza i prawidłowegostężeniasodu w surowicy.

ROKOWANIE Zalezy od przyczyny moczówki prostej centralnej (grrz, uraz, zespółpustego siodła,zapalenie, moczówka prosta samoistna). Nieleczona moczówka prosta nie stanowi zagroż,eniazycia,jeżelichory pije płyny w odpowiednio dużejilości.Szczególnej uwagi (bilans płynówl) wymagają chorzy nieprzytomni po urazach czy operacjach OUN oraz osoby z zaburzeniami odczuwania pragnienia wskutek uszkodzenia podwzgórzowegoośrodkapragnienia. Dlatego zachęca się chorych, by nosili przy sobie informację o występowaniu u nich moczówki' Moczówka prosta leczona substyturyjnie pozwala na normalne zycie, szczególnie na przesypianie nocy bez wielokrotnego wstawania w celu oddania moczu i koniecznościzaspokajania pragnienia' Przedawkowanie analogu wazopresyny możepowodowaćobjawy SIADH.

3.3'2.Zespótnieadekwatnego wydzie|ania (zespółSchwartzai Barttera) Wazopresyny łac.syndroma nimiae secretionis horrnoni antidiuretici ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) DEFINICJA Zespół'nieadekwatnegowydzielania wazopresyny obejmuje objawy powodowane przez nadmierne ilościwazopresy. ny we krwi przy prawidłowejobjętościkrążącejkrwi. EPIDEMIOLOGIA Hiponatremię (460pmol/l (10 pg71;podczas hipoglikemii (stężeniegluko. zy 540 nmol/l (18 pg761;(rozdz.IV.D.2.1). Przy różnicowaniu wtórnej i pierwotnej niedoczynnościkory nadnerczy na|eżyzwtócić uwagę na zmniejszoną pigmentację skóry i rzadko występujące zaburzenia elektrolitowe u chorych z wtórr'ą niedoczynnościąkory nadrretczy,w ptzeciwieństwie do hiperpigmentacji skóry, hipo. natremii, hiperkaliemii i hipowolemii dominujących w obrazie pierwotnej niedoczynnościkory nadnetczy. Zaburzenia elektrolitowe we wtórnej niedoczynnościkory nadnerczy są rzadkie' ponieważwydzielanie mineralokortykosteroidów nie jest zabltzone, gdyż za|eżyod układu renina-angiotensyna, a nie od ACTH. W każdym przypadku niedoczynnościprzysadki nale. zy ptzeprowadzić obtazowanie okolicy okołosiodłowejza pomocą MR w celu ustalenia pTzyczyny uszkodzenia. W razie podejrzenia procesu chorobowegoobejmującegoskrzyżowanienerwów wzrokowych powinno się wykonać badanie pola widzenia. 1018

LECZENIE niedoborów hormonalnych 1. Wyrównywanie 1) lVtórna niedoczynnośó kory nadnerczy- hydrokortyzon 20-30 mgldp.o. (2isdawki o godz. 8.00 rano a r/s ok. 15.00).Dawkajest zazwyczaj mniejsza niż w pierwotnej niedoczynnościkory nadnetczy,lecz równiez na|ezy ją zwiększyĆ w sytuacjach stresowych lub przed zabiegaNie podajesię minemi operacyjnymi(tozdz'IV.D.3.1.1)' ralokortykosteroidów. 2) lVtórna niedocz5rnnośó tarczycy _ L-tyroksyna w indywidualnie dobranych dawkach subsĘturyjnych (najpierw jednak wyrównuje się niedoczynnośćkory nadnerczy).Dawkę zwiększa się stopniowo,np. od 25 p'gdo 75-100 pgld, kierując się stanem klinicznym i stężeniem wolnej tyroksyny, a nie TSH. 3) Wtórna niedoczynnośó gonad a) u rnęż'czyzn- preparaty testosteronu o przedłużonym dziataniu (enantan testosteronu i.m. I00 mg co tydzień lub 200 rrrgco2 tygodnie) b) u kobiet - sekwencyjnie estrogeny z gestagenami. 4) Niedobór wzrostu u dzieci - rekombinowany ludzki GH ftozdz.IV.I.2.1)'Niedobór hormonu wzrostu u dorosłych z somatotropinową niedoczynnościąprzysadki również możebyćwskazaniem do leczenia substyturyjnego; znaczr'e koszty tego leczenia stanowiąjednak poważneutrudnienie. 2. Leczenie przyczynowe Dotyczy choroby' która doprowadziłado uszkodzenia przysadki (p. odpowiednie rozdziały).

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic,.go Ea ROKOWANIE Chotzy otrzymujący odpowiednie ]eczenie substytucyjne pozostaj4w dobrym stanie zdrowia, dobre jest też rokowanie co do życia. Wyjątki stanowią nowotwory złośliwe oUN powodująceniedoczynność przysadki, w których rokowanie zalezy od ich rodzaiu i zaawansowania.

4.1. Nowotwory prowadzqGe do niedoczynnośGiprzysadki Nowotwory okolicy siodłatureckiego są najczęstsz4przyczynąniedoczynnościprzys adki (- 50voprzypadków)' MiejScowy rozrost guza może prowadzić do ucisku i naciekania częścigru czołowej ptzysadki' j 4der podwzgórza lub naczy ń kt ązenia wrotnego przysadki. 1) Gruczolaki przysadki. Małe gruczolaki przysadki (mikrogruczolaki' tj' o średnicy4,5 nmol/l (100pgll; norma 9 nmol/I (200 pgll) i dośćprawdopodobne,gdy się mieściw przedziale 6,75_9 nmol/l (150-200 usll). W tych sytuacjach należy wykonać badanie obrazowe przysadki, najlepiej MR. Trudności diagnostyczne stwarza hiperprolaktynemia I,12-6,75 nmol/l (25-t50 pgll),bez jednoznacznych zmian w szeroko dostępnychbadaniach obrazowych - RTG siodła tureckiego lub TK. Wydzielanie prolaktyny ma charakter pulsaryjny (zmienia się z godziny na godzinę),cechuje się rytmem dobowym ze zwtększonym wydzielaniem podczas snu, zwiększa się pod wpływem stresu i za\eżyod rodzaju spożytychpokarmów czy używek, Dlatego znacznie więk. szą wartośóod oznaczenia jednorazowegoma kilkakrotne oznaczeniestężeniaprolaktyny, w odstępachnp. co 30 min. Jeżeli zwiększenie stężeniaprolaktyny się potwierdza, konieczne jest badanie MR, szczególniejeżeliw teściez metoklopramidem nie ma dalszego wzrostu prolaktyny lub jest on niewielki. Rozpoznanie różnicowe Inne (poza guzem prolaktynowym) przyczyny hiperproIaktynemii: pro1) mieszane guzy przysadki wydzielającejednocześnie laktynę i inne hormony 2) zwiększone wydzielanie prolaktyny wskutek braku hamującego oddziaływania podwzgórzowej dopaminy na prawidłowekomórki laktotropowe przysadki w następ. stwie upoŚledzeniajej syntezy lub transportu z podwzgó. rza do przysadki a) guzy podwzgótza lub szypuły przysadki b) choroby naciekowo-zapalnepodwzgórza lub szyputy c) utazy czaszki z uszkodzeniem podwzgórzalub szypuły d) Ieki wptywające na podwzgórzowo-przysadkową regulację wydzielania prolaktyny - neuroleptyki (promazyna, sulpiryd, haloperidol) - leki przeciwdepresyjne(imipramina, amitryptylina) - blokery receptora dopaminowego (metoklopramid) - lekiprzeciwnadciśnieniowe(rezerpina,metylodopa, werapamil, spironolakton) - blokery receptora histaminowego H, (cymetydyna, raniĘdyna) - estrogeny - opioidy 3) okresowe nadmierne wydzielanie prolaktyny w reakcji na różnorodne bodźce(u osób bez otganicznych chorób układu podw zgótzow o-ptzysadkowego)- hiperprolaktynemia czynnościowalub reaktywna

1024

4) hiperprolaktynemia towatzysząca niewyrównanej nie. doczynnościtatczycy (zwiększonewydzielanie TRH pobudza wydzielanie prolaktyny) 5) zwiększone stężenieprolaktyny związane zjej upośledzonym metabolizmem wskutek a) niewydolnościwątroby b) niewydolnościnerek 6) ciąiza. Po wykryciu hiperprolaktynemii należy w pierwszej kolejnościwykluczyć ciążę,wptyw leków, niewyrównaną niedoczynność tarczycy, niewydolnoŚć wątroby lub nerek i makroprolaktynemię (ryc. IV.A.5-2). j est spowodowanawystępowaMakroprolaktynemia niem wielkocząsteczkowej prolaktyny, znacznie mniej aktywnej biologicznie, wykazującej jedynie reaktywnośćimmunologicznq. Makroprolaktynemię naIeżypodejrzewać, gdy przypadkowo stwierdzonemu znacznie zwiększonemu stężeniu prolaktyny w surowicy towatzyszą nieadekwatne lub słabowyrażoneobjawykliniczne. Wcelupotwierdze. niatozpoznania badaną próbkę surowicy poddaje się dziaŁaniu 257ogllko|u polietylenowego (PEG), który wytrqca makroprolaktynę,lub oznacza się prolaktynę inną metodą. Hiperprolaktynemię czynnościową potwierdza >6-krotne zwiększenie stężenia prolaktyny po podaniu metoklopramidu. Rzekomy guz prolakt5rnowy (pseudoprolactinorna). U chorych z uszkodzeniem podwzgórza lub szypuły przysadki w przebiegu zmian organicznych lub pourazowych najczęściejspotyka się umiarkowanie zwiększone stężenie prolaktyny, niewykazującejednak istotnego przyrostu po podaniu metoklopramidu. Natomiast w przypadku guza prolaktynowego stężenieprolaktyny jest znacznie zwiększone i także nie wykazuje istotnego przyrostu po podaniu metoklopramidu. LECZENIE Głównym celem leczenia guzów prolaktynowych jest nie tylko zmniejszeniemasy guza, aleprzedewszystkim normaLizacja stężenia prolaktyny oraz ptzywrócenie prawidtowej czynnościgonad' Wiąże się to z ustąpieniem zaburzeń miesiączkowania i mlekotoku, przywraca ptodność,libido i potencjęoraz zapobiegaosteoporozie'Leczeniem z wyboru jest przewlekłestosowanie leku dopaminergicznego'pozwa|ająceosiągn4ć obydwa cele. Leczeniefarmakologiczne Leki dopaminergiczne (agoniścireceptora dopaminowego): 1) bromokryptyna 2,5_30 mgld p.o, - w większych dawkach wymaga przyjmowania kilka razy w ciągu doby. U -IUvo chorych występuje opornośćna bromokrypty. nę (brak normalizacji stężeniaprolaktyny lub istotnego zmniejszenia gruczolaka przysadki po 3 miesiącach ]eczenia dawką 15 mg/d),a kolejne l1vobardzo źle znosi ten lek, nawet w małych dawkach 2) chinagolid 75-600 pgp.o. w jednej dawce przed snem 3) kabergolina 0,5-3,0 mgltydz. p.o. - najlepiej znoszona przez chorych, przyjmowana 2 razy w tygodniu. U większościchorych możnauzyskaćnotmalizację stężenia prolaktyny, zapobiec dalszemu rozrostowi gruczola.

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieInic'.go E podejrzeniehiperprolaktynemii _ badaniak|iniczne: zaburzenia miesiączkowania lub potenc,ji, mIekotok _ P R L > 1 , 1 n m o | /(|2 5 p s / | ) - - - + w y k l u c z y ć c i q ż ę , w p | y w | e k ó w , n i e d o c z y n n o ś ć t a r c z y c y , m a k r o p r o | a h y n e m i ę

(2s-150 PRL1,1-6,75 pg/l) nmol/l po metoklopramidzie ocenaprzyrostu

(150pg/l) PRL>6,75nmol/l

ocena: - czynności przysadki - polawidzenia - okolicyokolosiodfowej w MR

wyrównanieew. niedoczynności nadnerczy i tarczycy

po 3-6 mies. odstawienie leczenia ocenatoIerancji i skuteczności Ieczenia - normalizacji PRL - zmniejszenia guza - poprawypolawidzenia

P R L> 1 , 1 n m o l /(l 2 5p g / l ) a zmianyorganiczne (guzy,naciekizapaInei ziarnicze) podwzgórza,szypuły gruczo|owej i części przysadkiprzebiegajqce z hiperpro|ahynemiq PRL- pro|ahyna,HTZ_ hormonalna terapiazastępcza

Ryc. lV'A'5.2. A|gorytm postępowania w hiperpro|aktynemii

ka, doprowadzić do zmniejszenia glza (po roku o >50vo u90Vo chorych),a nawetjego zaniku (ryc. IV.A.5-3IO). Leczenie jest wieloletnie, a uzyskanie remisji uwarunkowane stałym przyjmowaniem leku dopaminergicznego. Zaprzestanie leczenia często prowadzi do nawrotu choroby, wzrostu stężeniaprolaktyny i progresji guza. Leczenieoperacyjne

usuwać z dostępu przez zatokę klinową, jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgicznych. Wyniki operacji zależ,ąod wielkościguza' W nag.lepszych ośrodkach Ieczeniejest skuteczne w 70voprzypadków mikrogruczolaków prolaktynowych (rnicroprolactinoma), ale w -20vo przypadków występuje nawrót choroby.W przypadku makrogruczolaków prolaktynowych (macroprolactinołna) odsetek wyleczeń sięga -30vo, a częstośćnavnotów>50vo.

Należy rozważaćjedynie w nielicznych przypadkach opornościna leki dopaminergiczne lub przy wyjątkowo zŁejto. lerancji tych leków. Gruczolaki przysadki powinno się

1025

E

podwzgórza Choroby i przysadki SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciaża Przy planowaniu ciążyu kobiet z gazemptolaktynowym należy pamiętać, ze duze stężenieestrogenów łożyskowych prowadzi do powiększenia komórek laktotropowych zdrowej przysadkt, atakżemoze spowodowaćpowiększeniegruczo|aka. Aby uniknąć zablrzeń neurologicznych związanych z powiększeniem przysadki w ciąży, nalezy dązyć w pierwszym etapie leczenia farmakologicznegodo maksymalnego zmniejszenia rozmiarów guza ptzysadki. Dopiero jeśIiprzez 3-6 miesięcy stwierdzi się zmniejszenie guza i jego stabilne rozmiary w powtarzanym MR, zajściew ci4żęstaje się bezpieczne, nawet dla kobiety z wyjściowostwierdzonym macroprolactinorna. W okresie ciąży Ieczenie na|eży ptzetwać i kontrolować stężenieprolaktyny i pole widzenia' W przypadku pojawienia się objawów ,,efektumasy'' i zwiększenia stężeniaproIaktyny (>22,5 nmoUl [500 pgll])' na|eżyponownie zastosowaćlek dopaminergiczny.Nie ma dowodów na zwiększone ryzyko poronień i wad wrodzonych w związku z ptzyjmowaniem bromokryptyny lub kabergoliny w czasie ciąży. Stosowanie tych leków w niewielkich dawkach jest bezpieczne, dobrze znoszone i prowadzi do zmniejszenia stężenia prolaktyny i objętościmasy śródsiodłowej, co ptzyczynia się do ustąpienia bóIu głowyoraz poplawy pola widzenia i czynnościnerwów czaszkowych.W okresie okotoporodowym może dojśćdo udaru gvza, co często prowadzi do samowylecze nia z grucz olaka.

ROKOWANIE Jest dobre. Ryzyko przejściamikrogruczolaka w makro. grriczolaka w ciągu 10 lat wynosi -7vo, D|atego się uważa, żenie wszystkie osoby z tnicroprolactinolna wymagają le. czenia. Należyje podjąć'gdy dla choregojest ważneprzy. wrócenie czynnościgonad. Leki dopaminergiczne są skuteczne w >90voprzypadków. W rnacroprolactinoma skutecznośćfarmakoterapii jest podobnajak w rnicroprolactinoma, natomiast leczenie operacyjne ma ogTaniczoną skutecznośći jest obciążonedużym odsetkiem nawrotów or az |icznymi powikłaniami po. operaryjnymi, więc należyje podejmowaćjedynie w szczególnych przypadkach (zavtszejeśli guz uciska sktzyzowanie nerwów wzrokowych, żebyprzywrócić prawidłowe pole widzenia).

1026

5.2. Guzy wydzielajqce hormon wzrostu (akromegalia) łac. s omatotropinorrl,a ang. softratotropinorna Rys historyczny (Pierre 1 886 _ nabyty rozrost Marie) twarzy, rqki stópnazwano akromega|ią przyczynowo-skutkowym 1 887 _ wysunięcie hipotezy między o zwiqzku (Minkowski) powiększeniem przysadki a akromegaIią pooperacyjnym 1 909 _ opisustąpienia somatycznych objawów akromegaIii (Cushing) guzaprzysadki usunięciu

DEFINICJA Akromegalia to powiększenietwatzoczaszki, rąk i stóp, rozrost tkanek miękkich, kościoraz narządów wewnętrznych w następstwie nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu przez gruczolak przysadki wywodzący się z komórek somatotropowych. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania: 50-70/milion, zachorowalność _ 4lm|ntocznie. W Polsce na akromegalię choruje -2000 osób. Akromegalię stwierdzasię2razy częściej u kobiet niż umezczvzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Główną przyczyną nadmiernego wydzielania GH prowadzącegodo objawów akromegalii są gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek somatotropowych.Są to guzy po. chodzenia monoklonalnego, powstałe w wyniku mutacji pojedynczejkomórki. Przyczyną niekontrolowanegowzrostu komórek gruczolaka produkującegoGH jest u 407ochorych jedna z dwóch mutacji punktowych podjednostki cr białka Gs, prowadząca do ciągtej aktywacji receptora dla GHRH. Następstwem są wzmożona proliferacja zmienionych genetycznie komórek somatotropowych i niekontrolowane wydzielanie GH. W 70voz nich ma średnicę>20 mm. Hiperprolaktynemia w przebiegu akromegalii mozebyćzwiązanaz guzem mieszanym wydzielającym GH i prolaktynę lub uciskiem szypułyprzysadkiprzez guz somatotropinowy.Ponadto akro. megalia może się ko1atzyć z pierwotną nadczynnością przytarczyc i wyspiakami trzustki w zespoleMENT (rozdz. IV.K.2.1). OBRAZ

KLINICZNY

Gruczolaki przysadki wywołująceakromegalię charakteryzują się umiarkowaną szybkościąwzrastania, a objawy związane z ekspansją guza i uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych pojawiają się po kilku ]atach trwania choroby. Początkowo obserwuje się stopniowo postępuj4ce zmiany wyglądu (ryc. IV'A.5-4): powiększenie rąk i stóp (ryc. Iv.A.5-5), twarzoczaszki (ryc. IV.A.Z-1B) i języka, obrzęk tkanek miękkich oraz charakterystyczne zlewne poty i częsty ból gtowy. Do rozpoznania akromegaIii i podjęcia skutecznego leczenia zwykle upływa długi czas, a chorzy są narażeni na długotrwałeoddziaływanie czynników wzrostowych (m.in. IGF-1) w dużym stężeniu, co jest przyczyną rozwinięcia się powikłań (p. niżej objawy ze strony różnych układów). 1) objawy ogóIne a) powiększenie rąk' stóp, twarzoczaszki (nos, żuchwa, zatoki czołowe)ijęzyka, pogrubienie rysów twarzy b) obrzęk tkanek miękkich c) zwiększenie masy ciała d) wzmożonapotliwość e) nadmierne owłosienie f) zmiana barwy głosu. 2) Objawy ze strony uktadu sercowo-naczyniowego a) nadciśnienietętnicze b) powiększenie serca c) niewydolnośćserca' 3) objawy ze strony układu oddechowego a) obturacyjny bezdech w czasie snu b) upośledzonadrożnośćgórnych dróg oddechowych. 4) objawy ze strony układu wewnątrzwydzielniczego a) upośledzonatolerancja glukozy lub cukrzyca b) wole c) nadczynnośćtarczycy d) towarzyszące objawy współistniejącej nadczynnościprzytarczyc lub guza trzustki pozwalające na rozpoznanie zespołuMEN1 (rozdz. IV.K.2.1). 5) Objawy ze strony uktadu pokarmowego a) zaparcie b) polipyjelita grubego (zwiększone ryzyko raka) 6) objawy ze strony układu moczowo-płciowego a) zaburzenia miesiączkowania b) mlekotok c) obniżenie libido d) impotencja e) kamica nerkowa. 7) objawy ze strony układu neTwowego a) ból głowy b) zespół cieśninadgarstka c) niedowłady.

\'; il'o

_ charakteRyc. |V.A.5-4.A _ 25-|etnimęŻczyzna z akromega|iq rystycznezmianywyg|qdutwarzoczaszkiz powiększeniemnosa, warg,żuchwy,łukówbrwiowychi małżowin usznych'B _ ten 5am męzczyzna5 |at wcześniej.

Ryc. lv.A.5-5. Powiększenie i obrzmienieręki_ najbardziejcharakterystyczny objawakromegalii

8) objawy ze strony układu kostno-stawowego a) ból kości i stawów b) zmiany zwyrodnieniowo.wytwórcze.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie czynnej akromegalii opiera się na objawach klinicznych, hormonalnych i radiologicznych. Z objawów klinicznych o czynnej akromegalii świadczą,poza charakterystycznymi objawami somatycznymi, utrzymujące się zlewne poty i ból głowy.W diagnostyce hormonalnej podstawowe znaczenie ma wykazanie: braku zahamowania wydzielania GH po doustnym podaniu 100 g glukozy (stężenieGH nie spada 46 pmol/l(1 pgil) | G F - 1p o w y ż enjo r m yd | ap ł ciiw i e k u

gruczolak przysadki

guz 10 mm), które mogą prowa. dzić do zniszczenia siodłatureck iego, należ4 do rzadkości. W pojedynczych przypadkach stwierdza się rozrost komórek adrenokortykotropowych, który może wskazywać na nadmierne pobudzenie przysadki ptzez podwzgórzową kortykoliberynę (CRH). Nadmierne wydzielanie ACTH wywołujeprzerost warstwy siatkowatej i pasmowatej kory nadnerczy oraz odpowiada za wzmożonewytwarzanie kortyzolu i w mniejszym stopniu androgenów, co prowadzi do rozwoju charaktery. stycznych objawów zespołu Cushinga. Patogeneza hiperkortyzolemii i jej objawy-rozdz.IV.D.4, ryc. IV.D.4-1. W 3lł przypadków choroby Cushinga stwierdza się też zaburzenia czynnościgonad, gdyż hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie gonadotropin, a towarzysz4cy hiperandrogenizm u kobietprzyczyniasię również do zaburzeń miesiączkowania, wzmożonegołojotoku, zmian trądz1kowych i hirsutyzmu. objawy te, występujące Ł4cznie z zespołem metabolicznym' mogą przypominać zespół wielotorbielowatychjajników. Męzczyźniskarżąsię na zaburzenia libido, impotencję i niepłodność. Hiperkortyzolemia hamuje również czynnośćtat czycy, zmniejszając wydzielanie TRH i TSH, oraz konwersję T4 do T3. Tak więc w celu monitorowania czynnościtarczy. cy naIeżyoznaczać FT4, a nie TSH. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy choroby Cushinga są głównie związane z hiperkortyzolemią (p. zespół Cushinga _ rozdz. IV'D.4), a nie z obecności4guza śródsiodłowego,gdyż występujące za. zwyczaj mikrogruczolaki przysadki nie wywołują objawów neurologicznych.

2. Badania obrazowe 1) MR - gruczolak przysadki (wykrywa 60-707omikrogruczoIaków) 2) TK _ małoprzydatna, gdyz gtuczolak przysadki produkujący ACTH częstojest mały (507ow stosunku do wartości wyjściowychw teściehamowania 8 mg deksametazonu,Iecz nie przy mniejszych dawkach (1 lub 2 mg) deksametazonu 2) ZwiększonestężenieACTH (na ogół8,8_44,4pmol/l [40-200 ng/I]'które wzrasta o >35vopo podaniu CRH).

Leczeniefarmakologiczne Ze względu na zwiększone tyzyko powikłań związanych z hiperkortyzolemią chorego należyprzygotowaćdo zabie. gu, stosującinhibitor steroidogenezynadnerczowej:ketokonazol (0,4-0,8, rzadko do I,2 gid), aminoglutetimid (0,75-2g/d),metyrapon (0,75-2g/d)Iub mitotan (1,,5-4gld). Prowadzi to do zmniejszenia kruchościnaczyń i ogranicze-

1029

E

podwzgórza Choroby i przysadki nia krwawienia śródoperacyjnego,zmniejsza częstośćzakażeń i powiktań zakrzepowo-zatorowych, ułatwia leczenie cukrzycy i nadciŚnienia tętniczego.

ROKOWANIE Umieralnośćosób z chorobą Cushinga jest 4-krotnie większa niz w populacji ogólnej. Połowa nieleczonych umiera z powodu powikłań hiperkortyzolemii po 5 latach trwania choroby.Rokowanie co do wyleczeniajest dobre, gdyżskutecznośćIeczeniaoperaryjnego w wiod4cych ośrodkachneurochirurgiczny ch pr zekracza 9bVo.

5'3'2,ZespółNe|sona Zespół Nelsona charakteryzuje się hiperpigmentacją skóry i błon śluzowychoraz objawami neurologicznymi związanyrni z guzem przysadki wydzielającym ACTH, szybko rozrastającym się po obustronnym usunięciu nadnerczy (adrenalektomii). obecnie dzięki przyczynowemuleczeniu choroby Cushinga obustronną adrenalektomię wykonuje się sporadycznie. U -30vo osób z chorobą Cushinga poddanych obustronnej adrenalektomii dochodzi do rozrostu pozostawionego guza przysadki pomimo substyturyjnego stosowania GKS, na skutek zniesienia hamującegowpływu kortyzolu na komórki kortykotropowe. Napromienianie przysadki przed adrenalektomią nie zabezpiecza przed inwazyjnym rozrostem guza wydzielającegoACTH. Agresywnie rozrastający się guz prowadzi do szybko narastąjących zabutzeńpo|a widzenia i objawówneurologicznych,a dużestężenieACTH odpowiada za chatakterystyczną hiperpigmentację. Rozpoznanie zespołuNelsona opiera się na stwierdzeniu typowego przebiegu klinicznego i rozrastającegosię guza przysadki,jego potwierdzeniemjest dużestężenieACTH w surowicy (>222 pmol/l [1000 ng/l]). Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie gruczoIaka. W nieoperaryjnych guzach o agresywnym przebiegu koniecznajest radioterapia.

5.3.3.ZespółektopowegoWydzie|ania ACTH DEFINICJA Zespół ektopowegowydzielania ACTH to szybko nasilające się objawy hiperkortyzolemii (hipokaliemia, zasadowica metaboliczna i nadmierna pigmentacja skóry) w wyniku wydzielania ACTH ptzez nowotwór pozaprzysadkowy. EPIDEMIOLOGIA Zespół.ektopowego wydzielania ACTH stanowi t}_I1vo wszystkich przypadków ACTH-zaIeżnego zespofu Cushinga i występuje 5 razy częściej u mężczyznniż u kobiet.

1030

ETIOLOGIA I PATOGENEZA W 50voprzypadków ektopowegowydzielania ACTH przyczyną chorobyjest rak drobnokomórkowy płuca.Wydzielanie ACTH zdarza się w -Zvo wszystkich przypadków tego nowotworu. Rzadziej przyczyną ektopowego wydzielania ACTH są guzy neuroendokrynne - rakowiakijelit, oskrzela, grasicy, trzustki lub jajnika (rozdz. IV.J.3.2),wyspiaki trzustki (rozdz. IV.J.3.1.1),rak rdzeniasty tarczycy (rozdz. IV.B.8), guz chromochtonny (rozdz' IV.E.3). opisano równieżpojedynczeprzypadki podobnychnowotworów ektopowo wydzielających CRH.

OBRAZ KLINICZNY U chorych na raka drobnokomórkowego płuca wydzielającego ACTH niektóre cechy somatyczne cech zespołu Cushinga mogą się nie ujawnić ze względu najego szybki przebieg. Dlatego w obrazie klinicznym dominuje osłabienie mięśniowe,utrata masy ciała,hiperpigmentacja, hipokaliemia i zasadowica metaboliczna. Rakowiaki charakteryzują się dłuższym przebiegiem klinicznym, dlatego obok ciężkiej hipokaliemii obserwuje się typowe,częstoznacznie nasilone, cechy zespołuCushinga. Mogą również występować charakterystyczne objawy zespołurakowiaka (rozdz. IV.J'3.2). ROZPOZNANIE o możliwościektopowego wydzielania ACTH należy myślećw każdym przypadku szybko narastających objawów hiperkortyzolemii z ciężką hipokaliemią otaz znacznie zwiększonymi stężeniamiACTH i kortyzolu. Rozpoznanie ułatwia wykazanie braku hamowania wydzielania ACTH oraz kortyzolu i jego metabolitów wydalanych z rrroczem (17-OHKS) w 2. dobie testu z 8 mg deksametazonu, atakite brak istotnego przyrostu (>35Vo)wydzielania ACTH po stymulacji CRH. W poszukiwaniu guzów ektopowo wydzielających ACTH przydatnajest TK klatki piersiowej i brzucha. Guzy neuroendokrynne zazwyczaj mają receptory dla somatostatyny, dlatego znalezienie takich guzów umożliwia scyntygrafia receptorowa z zastosowaniem analogów somatostatyny znakowanych lllln lub eemTc(rozdz.IY.J.2.3.2),Czasami w trudnych przypadkach różnicowania między chorobą Cushinga a zespołemektopowegowydzielania ACTH jedyną i najlepsząmetodą potwierdzenia nadmiernego wydzielania ACTH przez przysadkę jest obustronne cewnikowanie zatok skalistych dolnych. MR przysadki u chorego z ektopowym wydzielaniem ACTH może mylnie wskazywać na chorobę Cushinga, qjawniając guz przysadki (incydentalorna),spotykany u >Llvo zdrowych osób. LECZENIE Metodą z wyboru jest operaryjne usunięcie nowotworu ektopowowydzielaj4cegoACTH. W pierwszej kolejnościnależyjednak wyrównać zaburzenia elektrolitowe i zmniejszyć groźnądla życiahiperkortyzolemię. W tym celu stosqje się

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieIniczego inhibitory steroidogenezynadnerczowej.W zespoleektopowego wydzielania ACTH spowodowanymprzez guz neuroendokrynny analogi somatostatyny podawane przed operacją często hamują wydzielanie ACTH i poprawiają stan kliniczny, atakże mogą być stosowanew leczeniu przewlektym.

5.4. Guzy wydzielajqce hormony glikoproteinowe Przysadkowe hormony glikoproteinowe - LH, FSH i TSH _ są zbudowane ze wspóInej podjednostki cr (ctSU) i swoistej dla każdegoz hormonów podjednostki B (BSU)' Dopiero połączenie o,SU i BSU' oddzielnie syntetyzowanych w komórkach przedniego płata przysadki, tworzy biologicznie czynny hormon. Częstojednak gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek gonadotropowych wytwarza. ją jedynie nieczynne biologicznie wolne BSU albo samą aSU. S4 to guzy zwyczajowonazywane ,,nieczynnymi hormonalnie'', w odróżnieniu od gruczolaków przebiegających z objawami guza prolaktynowego, akromegalii czy choroby Cushinga. Rozrastający się gruczolak z czasem powoduje ból głowy,postępuj4ceubytki pola widzenia lub niedoczynnośćprzysadki. Z powodu zwykle powolnego rozrostu guza, braku charakterystycznych objawów klinicznych otaz tzadkiego wykonywania oznaczeń wolnych crSU i pSU hormonów glikoproteinowych jako markerów gruczo|aka przysadki, nowotwory te mogą się rozrastać do znaczny ch t ozmiar ów zanim z ostan q r ozp o zrrarre.

5 . 4 . 1G . u z g o na do t ro pino wy ł'ac.go nad, ot rop in om a ang. gonadotropinoma

DEFINICJA Guz gonadotropinowyto gruczolak wywodzący się z komórek gonadotropowych przysadki, wydzielający gonadotropiny lub ich wolne podjednostki.

stanowiq powoli rosnące makrogruczolaki, z czasem wykazujące ekspansję zewnąttz. i ponadsiodłową.Guzy te z reguły nie dają charakterystycznego zespołuklinicznego nadmiernego wydzielania hormonów, a jedynie _ roztastaj4c się do znacznychtozmiarów _ powoduj4 objawy neuro. Iogiczne:ból głowy,postępującqutratę wzroku oraz niedoczynnośćprzysadki. W przypadkach nadmiernego wydzie]ania FSH umężczyzn z występującymi innymi objawami niedoczynności przysadki nie stwierdza się impotencji, a stężeniatestosteronu i estradiolu mteszczą się w granicach normy. Natomiast u kobiet mozna stwierdzić torbielowate zmiany obu jajników, a duż,estężenie estradiolu bywa nieadekwatne do zwiększonego stężeniaFSH. ROZPOZNANIE Rozpoznanie guza gonadotropinowegoopiera się na uwidocznieniu gruczolakaprzysadki w TK lub MR i stwierdzeniu zwiększonych stężeńgonadotropin lub ich wolnych podjednostek w surowicy.Niezmiernie rzadko spotyka się guzy wy. dzie|ająceLH, dlatego stosunek obu gonadotropin - zwiększone stężenieFSH przy częstonieoznaczalnym LH _ może nasuwać podejrzenie guza gonadotropinowego.Ułatwia to również różnicowanie z hipogonadyzmem i menopauzą; w tych stanach na ogół stężenia obu gonadotropin (FSH i LH) s4 zwiększone, a stężenia hormonów gonadowych _ zmniejszone.W guzie gonadotropinowym wydzielaj4cym FSH stężeniahormonów gonad są rzadko zmniejszone.Rozpoznanie ułatwia wykazanie paradoksalnego zwiększenia stężeńgonadotropin i crSU po sĘ-'rnulacjiTRH, co stwierdza się u połowybadanych z guzem gonadotropinowym. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest przezklinowe, w miarę możliwościdoszczętneusunięcie gruczolaka. Niestety, u wielu chorych bywa to niemożIiwez powodu znaczrregozaawansowania nowotworu.Należywięc dążyćdo odb arczeniaskrzyżowanianerwów wzrokowych i przez to poprawy pola widzenia, otaz przywrócenia prawidłowejczynnościprzysadki' a w przypadku jej niedoczynności- farmakologic znie uzupełnić niedobory hormonalne. W przypadkach szybkiego odrostu guza zaleca się radioterapię lub leczenie zachowawcze (leki dopaminergiczne lub analogi somatostatyny).

EPIDEMIOLOGIA Najczęściejtozpoznawany po 50. rz., głównie umęzczyzn, stanowi -lił wszystkich makrogruczolaków. OBRAZ

KLINICZNY

Guz wywodzący się z komórek gonadotropowych na ogół jest nieczynny hormonalnie (stężeniagonadotropin w surowicy są prawidtowe).W badaniach immunohistochemicznych możnawykazać, ze wytwatzahormony glikoproteinowe (głównieFSH, niezmiernie rzadko LH) albo ich podjednostki (crSU,BSU lub BLH - mogą byćjedynymi markerami guza gonadotropinowegow surowicy). Większość,,nieczynnychhormonalnie,, gvzów przysad. ki (w rzeczywistościgłównie guzów gonadotropinowych)

5.4.2.Guz tyreotropinowy łac' thyreotropinoma ang. thyreotropinoma

DEFINICJA Guz tyreotropinowy to gruczolak przysadki wywodzący się z komórek tyreotropowych' wydzielający TSH, będ4cy rzadk4 przyczyną nadczynnościtat czycy.

1031

r

podwzgórza Choroby i przysadki EPIDEMIOLOGIA Guz tyreotropinowy stanowi -Ivo wszlstkich guzów przysadki' występuje zazwyczaj u osób w średnimwieku.

OBRAZ KLINICZNY W badaniu przedmiotowym z reguły stwierdza się wole oraz kliniczne objawy nadczynności tatczycy (rozdz. IV.B.3) o róznym nasileniu. U większościchorych w momencie rozpoznania guz przysadki osiąga rozmiary ma. krogruczolaka, częstowykazującegoekspansjępozasiodłową, toteżobjawy neurologiczne w postaci bólów głowyi zaburzeń widzenia mogą dominowaćnad objawami nadczynności tarczycy. Często występują zabutzenia czynności gonad:umęzczyzn upośIedzone libido i impotencja,a u kobiet wtórny brak miesiączki. ROZPOZNANIE Rozpoznanie guza tyreotropinowego polega na wykazaniu zwiększonych stężeńhormonów tatczycy (FT4 i FT3) ptzy niezahamowanym wydzielaniu TSH (stężenieTSH zwiększone u Jle chotych, a prawidłowe u pozostałych) oraz uwidocznieniu guza przysadki w TK lub MR. Brak zwiększenia wydzielania TSH po podaniu TRH potwierdzarozpoznanie. około 70vaprzypadków guza tyreotropinowegoprzebiega z nadmiernym wydzielaniem crSU. Stwierdzenie zwiększonego stężenia crSU lub iloraz stężeń molowych ctSU i TSH >1 ułatwia rozpoznanie guza tyreotropinowego. Rozpoznanie różnicowe Zwiększone stężenieTSH oraz hormonów tatczycy można spotkać w rzadko występującejopornościna hormony tarczycy (tozdz. IV.B.10).W różnicowaniu pomaga wykazanie zahamowania wydzielania TSH po 8-10 dniach podawania trijodotyroniny w dawce 80-100 U.g/d.W 80Voprzypadków opornościna hormony tatczycy dochodzi wówczas do zahamowania wydzielania TSH, którego nie obserwuje się w przypadku guza tyreotropinowego. Często spotykanym błędemjest rozpoznawanie glzatyreotropinowego u osób z niewyrównaną pierwotną niedoczynnościątatczycy na podstawie zwiększonego stężenia TSH i uwidocznionegow TK guza przysadki. Do przerostu przysadkowych komórek tyreotropowych dochodzi wówczas na skutek braku zwrotnego oddziaływania na nie hormonów tatczycy. Taki przerost przysadki mozna odróżnić od gruczolaka autonomicznie wydzielającegoTSH, jedynie wykonując MR z kontrastem' Po wyrównaniu niedoczynnościtarczycy L-tyroksyną szybko dochodzi u tych chorych do normalizacji stężeniaTSH i zmniejszenia rozmiarów przysadki. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest przezklinowa resekcjaguza. Wskazane jest wcześniejszezastosowanie analogu somatostatyny o przedłużonymdziałaniu w celu uzyskania eutyreozy i zmniejszeniarozmiatów oraz konsystencji guza.

1032

Samo leczenie operaryjnejest skuteczne tylko u 1/schorych. Dodatkowa radioterapia nieznacznie poprawia wyniki operacji. Głównymi ptzyczynami niepowodzeń są: duże rozmiary i ekspansja guza do zatoki jamistej oraz jego twardy, włóknisty charakter. Wcześniejszeleczenie wtórnej nadczynności tarczycy lekami przeciwtarezyco. wymi, jodem promieniotwórczym lub wykonanie operacji tarczycy pogarsza wyniki leczenia neurochirurgicznego. Zmniejszenie stężeniawolnych hormonów tarczycy powoduje bowiem zwiększenie wydzielania TSH przez guz przysadki oraz większą aktywnośćproliferacyjnąjego komórek, i prowadzi tym samym do zwiększenia inwazyjnościguza.

5.5. Przypadkowo wykryty guz przysadki Przypadkowo wykryte guzy ptzysadki (incidentalorna) z reguły nie wykazujączynności hormonalnej lub przebiegaj4 bez objawów zabutzeit czynnościhormonalnej. w 7I_22Eo badań pośmiertnychwykonywanych z powodów niezwiązanych z zabutzeniami wewnątrzwydzielniczymi stwiergruczolaki i torbiele Rathdzano guzy przysadki' najczęściej kego. Przypadkowe wykrycie guza przysadki stanowi wskazanie do oceny czynnościhormonalnej przysadki (możliwa nadczynnośćalbo niedoczynność)i pola widzenia. W przypadku wykazania czynnego hormonalnie gruczolaka wydzielającegoGH, ACTH, gonadotropiny lub TSH _ postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne.Wyjątek stanowi guz prolaktynowy, w którym w pierwszej kolejności zaleca się farmakoterapię. W przypadku wykrycia hormonalnie nieczynnego gruczolaka postępowanie zależy od jego wielkości(ryc. IV.A.5-1).JeśIig17zma średnicę10mm), przebiegaj4cym z ubytkami pola widzenia lub niedoczynnością przysadki leczeniemz wyborujest operacja.

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu d

Chorobytarczycy B a r b a r)aa r z q b( B . 1 B, . 2 .,18 . 2 . 2 , 8 . 2 . 3B, . 3 ,8 . 7 ,8 . 8 ,8 . 9 ) , (B1,8 . 2 . 4 ,8 . 4 ,8 . 5 ,8 . 6 ,B . 1 0 ,B 11 ) , Andr z ejLew iński (8.1, EwaPt a c zkiew icz- lankow ska8.2,1,8 . 2 . 2 ,8 . 2 . 3 ,8 3 , 8 . 7 ,B . B ,B . 9 )

1.Fizjologia Tatczyca przy|ega do tchawicy tuż poniżej krtani i jest zbudowana z dwóch płatów otaz łączącejje węziny, zwa. nej też,cieśni4tarczycy (ryc. IV.B.1.1:0). Na ogót ma kształt nieco asymetryczny i płat prawy jest większy od Iewego.Niewielki' nieparzysty płat piramidowy jest pozostałościąprzewodu tarczowo.językowego- świadectwem drogi, jaką odbywają endodermalne komórki zawiązka tarczycy w czasie rozwoju embrionalnego. To miejsce, z któtego uwypukla się zawiązek tarczycy, znajduje się u dorosłegoczłowiekau podstawyjęzyka (stądwolejęzykowe jako wada rozwojowatarczycy). Komórki tarczycy (komórki pęcherzykowe) układaj4 się w pęcherzyki wypełnionekoloidem,będącepodstawow4 jednostką czynnościowąi strukturalną gruczołu. Gtównym białkiem koloidu jest tyreoglobulina (Tg). Białko to stanowi zarówno rusztowanie, na którym atomy jodu są wprowadzane do cz4steczek tyrozyny wchodzących w skład Tg, jak i magazyn gotowych hor. monów tarczycy (ryc. IV.B.1-2 !). Komórki C produkujące kalcytoninę Ież4pomiędzy pęcherzykami lub w ich ścianiei mają niewielki udział w ogólnej masie tarczycy. Tatczyca jest narz4dem bardzo dobrze ukrwionym, a zmiany w ilościprzepływającejkrwi mogą istotnie wptywać na objętośćgruczołu. Przeptyw krwi przez tatczycę wynosi fizjologicznie około5 ml/gimin. Jod i wytwarzaniehormonówtarczycy Hormony tarczycy (HT): tyroksyna (3,5,3',5'-tetrajodotyronina (T4) i 3,5,3'-trijodotyronina(T3) są jodowanymi pochodnymi tyrozyny (ryc. IV.B.1-3 9). Do produkcji HT konieczny jest prawidłowy dowóz jodu, a dzienne zapo. trzebowanie na jod zaIeżyod wieku i sytuacji fizjologicznej (tab. IV.B.1-1).Wewn4trztarczycowa pula jodu wynosi 8-10 mg. Jod jest przede wszystkim substratem do produkcji HT, ale wbudowywany w inne związki organiczne _ jodolipidy _ możehamowaćwzrost tatczycy i uczestniczyć w regulacjijej czynności.Tarczyca wydziela głównie T4, która w warunkach fizjologicznych stanowi -857o produkcji hormonalnej gruczołu, we krwi ktąży związana z białkami i pełni głównie funkcję prohormonu (jej własna aktywnośćbiologiczna jest 3_8.krotnie słabszaniż

aktywnośćT3). Siłędziałania cząsteczki zwiększa odjodowanie T4 do T3 przy udziale dejodynazy typu 1 (D1), które dokonuje się przede wszystkim w wątrobie i nerkach, ale również w mięśniachszkieletowych,sercu i in. nych narządach' odjodowanie T4 do T3 zachodzące w mózgu, przysadce i tarczycy dokonuje się przy udziale D2. Natomiast D3, obecna m.in. w łożysku,inaktywuje T4 i T3, i ochrania płód przed nadmiarem HT (tab. IV.B.1-2 O). T3 jest podstawowym hormonem tarczycy działającym na poziomie komórek obwodowych. Działanie hormonówtarczycy HT reguĘą czynnośćwiększościtkanek, dlatego bardzo trudnojest wydzielić ich poszczegóIneefekty; stają się one widoczne dopiero w warunkach niedoboru albo nadmiaru HT' Uważa się, żeHT działająnajbardziejróżnokierunko. wo spośródwszystkich znanych hormonów (tab. IV.B.l3.9). Regulują teź:'różnicowanie tkanek, ptzy czym ich wpływ zależy odfazy rozwoju tkanki czy natządu. 1. Podstawy molekularne Receptory dla T3 znajdująsię praktycznie we wszystkich komórkach ustroju. Są to receptory j4drowe, wpływające na aktywnoŚć genów - są czynnikami transkrypcyj. nymi, aktywującymi 1ub hamujqcymi ekspresję swoich genów docelowych.Do tej samej grupy należąreceptory hormonów steroidowych, retinoidów i witaminy D. Re. ceptory hormonów tarczycy (TR) wiążąsię głównie z T3, natomiast wykazują znacznie słabsze powinowactwo do T4. Istnieją 2 typy TR - TRcr i TRB, każdy kodowany przez odrębny gen, kodujący kilka wariantów o wyraźnym podobieństwie budowy. Receptory T3 wiążą się z DNA zarówno jako receptory wolne (ryc. IV.B.1-4ł9), jak i kompleksyTR-T3. T3 działa poptzez aktywację (lub rzadziej hamowanie) transkrypcji genów i jej efekty pojawiaj4 się z opóź. nieniem (na ogót kilku godzin), koniecznym do indukcji syntezy białek. Wygasaj4 także wolno, w ciągu dni lub tygodni, w miarę upływu okresu trwania produktów białkowychgenów, które uległy aktywacji. TR są obecne także poza jądrem, w mitochondriach i w błonie komórkowej. Efekty btonowe T3 to zmiany szybkie i krótkotrwate. ale stabo Doznane.

1033

f

choroby tarczycy Tabe|a lV.B.1'.|. Działanie jodu na tarczycę Dzienny dowóz

Efekt

< 1 0 0p r g

o b j a w yn i e d o b o r juo d u ,c i ę ż k ipe r z yd o w o z i e 1000p9 (1mg) h a m o w a n icez y n n o śtcair c z y c _y p r z e j ś c i o w I uab trwałaniedoczynność tarczycy(efekttatwiej u j a w n i as i ę n a o b s z a r a c dh o b r e g oz a o p a t r z e n i a w jod)u

> > 1m g

indukowanajodem nadczynność tarczycy(efekt l a t w i e js i ę u j a w n i an a o b s z a r a c n h i e d o b o rjuo d u ) u

a U konkretnegochoregonie da się przewidzieć, ktÓry efektprzeważy.

2. Wpływ na embriogenezę i rozwój HT są potrzebne do prawidtowego różnicowania i rozwoju wielu tkanek (tab.IV.B.1-313),przede wszystkim do rozwoju ośrodkowegoukładu nerwowego' SzczegóInie neuronów koly mózgowej, tworzenia wypustek nerwowych' ich mielinizacji oraz prawidłowego unaczynienia oUN. Są teżm.in. niezbędnedo prawidtowegowzrostu koŚci na reguĘ4 czynnośćchrz4stek nasadowych.Warun. długość, kujq prawidłowyprzebieg dojrzewania płciowego. 3. Wpływ na metabolizm i termogenezę Pod wpływem hormonów tarczycy zwiększa się synteza i katabolizm białek,f,ptzewagątego ostatniegoprocesu, co prowadzi do zmniejszenia ich ilościw tkankach' Aktywowana jest lipogeneza w wątrobie i lipoliza w wqtlobie i tkance tłuszczowej, co dostarcza kwasów tłuszczowych do produkcji ATĘ potrzebnego w przemianach metabolicznych i w procesie termogenezy. Zwiększeniu u|ega zatówno synteza, jak i klirens cholesterolu oraz jego konwersja do kwasów żótciowych, prowadząc do zmniejszenia stężenia cholesterolu catkowitego i cholesterolu LDL otaz fosfolipidów i innych frakcji osoczowych lipidów. Wzrasta obwodowe i trzewne zuzycie wę. glowodanów, a zwiększone zapotrzebowanie na glukozę jest równowazone przez wzrost glukoneogenezy i glikogenolizy. Stymulacja termogenezy pod wpływem T3 dotyczy wszystkich tkanek poza mózgiem i wiąze się z nasileniem metabolizmu oksydatywnego w mitochondriach. Znacznie mniejszą rolę przypisuje się obecnie mechanizmom t ozprzęgania fosforylacji oksydatywnej. FizjoIogiczna regu|acja czynności tarczycy Synteza i wydzielanie hormonów tatczycy są pobudzane przez hormon przysadki - tyreotropinę (thyroidstitnulating hormon,e- TSH)' W razie niedoboru TSH czynnoŚć hormonalna tarczycy jest niewystarczająca do zaspokojenia zapotrzebowania ustroju, natomiast nadmierne wydzielanie TSH łączy się z nadmiarem hormonów tarczycy uwalnianych do krwiobiegu. TSH podlega z kolei regulacji ze strony podwzgórza, które wydziela tyreoliberynę (thyrotropin releasing horrnone - TRH).

1034

Podwzgótze, przysadka i tatczyca pozostająw ujemnym sprzężeniuzwrotnym: im więcej HT wydziela tar. czyca, tym silniejsze staje się ich hamujące działanie na przysadkę - wywierane zarówno bezpośredniona komórki przysadki, jak i pośrednio,poptzez hamowanie wydzielania TRH i związane z tym mniejsze pobudzenie komórek tyreotropowych przysadki (ryc. IV.A.1-3). Wiązaniehormonówtarczycyz białkamisurowicy T3 i T4 wiążąsię z białkami osocza - przede wszystkim z TBG (thyroxine binding globulin), która ń'ąze -75vo T3 i -657o T4, ale także z prealbuminą i albuminą' TBG ma bardzo silne powinowactwo do hormonów tatczycy, szczegóInie do T4 (10-15-krotnie większe niż do T3). Drugie swoiste białko _ transtyretyna (TTR) jest prealbuminą, która oprócz hormonów tarczycy moż,ewiązać także witaminę A. obydwa białka są wytwarzane w wątrobie. Albumina ma małe powinowactwo do HT' ale ze względu na jej dużą ilośćw osoczu tównież, ma udział w ich wiązaniu (-57o T3 i -207o T4). Pewną ro1ęodgrywają też' lipoproteiny (szczegóInie LDL), które razem z innymi białkami wiąitą -5vo HT. Pula HT związanych z biatkami stanowi zapas hormonu' co zapewnia ich stały i równomierny dowóz do tkanek oraz zmniejsza ich ufuatę ptzez netki, ogółem większość HT krąży we krwi w postaci związanej zbiaŁkami, a frakcja wolna to zaledwie 0,37oT3 i 0,03%oT4. Do tkanek mogą dyfundować tylko hormony wolne (FTS i FT4), i to właśnieich stężenie decyduje o działaniu tkankowym, podczas gdy całkowite StężenieHT zaIeżyod wahań stężenia osoczowych białek wiążących i ich zdolnoścido łączenia się z hormonami tatczycy (tab.IV.B.1-4'ŁD).

2. Badania diagnostyczne W diagnostyce chorób tarczycy ocenia się równolegle czynnośćtatczycyi jej morfologię (ryc. IV.B.2-1).Ustala się, czy występuj q zabut zenia czynno ścitat czy cy, a t ów. nocześnie- czy tatczyca jest powiększona i czy w miąiLszu są obecne guzki' wyczuwalne podczas badania przedmiotowegolub widoczne w USG. Prawidłowewyniki badań hormonalnych i prawidłowy obtaz USG tarczycy pozwalają zakończyć postępowanie diagnostyczne, gdyż wykluc zają większośćchorób tat czy cy,

2.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób tarczycy mogą być związane zarówno z wielkością wola, jak i wynikać z zaburzeil czynności tarczycy.

Choroby wewnqtrzwydzieInic,.go uk|adu E wzmożonego przepływu krwi i wysłuchuje się wytaźny szmer naczyniowy. Klasyfikacja wola według WHo (rozdz. IV.B.6) ma znaczenie tylko w badaniach epidemiologiczny ch. Badanie przedmiotowe tarczycy jest obci4żonebardzo znaczrlym błędemoceny, dlatego obecnie wole rozpoznaje się raczej na podstawie USG. Tylko w ten sposób rrtożna jednoznacznie stwierdzić, czy tarczyca jest powiększona i odróżnić powiększenie pŁatatarczycy od guzka. zmianywieIkości tarczyczy i z m i a n yo g n i s k o w e

scyntygrafia tarczycy lubbadanie tarczycy iodochWytności

Ryc' lV.B.2-1. Podstawowy a|9orytm diagnostyki chorób tarczycy

0bjawy związanez powiększeniem tarczycy Każda choroba tatczycy może się manifestować jako widoczne lub wyczuwalne powiększeltie tatczycy, czy|i wole _ miąższowe lub guzkowe _ które wymaga dalszej diagnostyki. Wzrost wo]a lub pojawienie się guzka często pozostająniezauważonepTzez chorego' stąd wiele z nich wykrywa się przypadkowo' mog4 im jednak towarzyszyć uczucie ucisku w szyi lub utrudnienie oddychania. Częściejchory zauważa dyskomfort z powodu wysoko zapiętegokołnierzyka lub koniecznościkupowania koszul z większym kołnierzykiem. Znacznie ruadziej występują dysfagia i kaszel. Kaszel może się nasilać u chorych z chorobami układu oddechowego, szczegóInie jeżelipojawia się odkształcenietchawicy. Wole miąźszowe (struma diffusa) stwierdza się' gdy dośćjednolitemu powiększeniu tatczycy nie towarzyszą wyodrębnione guzki. Wole guzkowe (strułna nodosa) oznacza obecność jednego lub wielu guzków, charakteryzujących się często wzmozoną konsystencją w stosunku do otaczającego mi4iLszu.ocenia się położenieguzka,jego wielkość,ruchomośćoraz okreśIacechy jego powierzchni. Wole guzkowe rozpoznajesię także,jeżeli guzek rozwija się w niepowiększonej tarczycy (ale tylko jeślijest wyczuwalny dotykiem). Wole zamostkowe (struma retrosternalis)stwierdza się wtedy, gdy co najmniej l/s objętościtarczycy znajduje się poniżej górnego brzegu mostka. Wole naczyniowe to okreśIeniecechy wola charakterystycznej dla choroby Gravesa i Basedowa (ChGB), polegaj4cejna tym żewyczuwa się drżeniewynikające ze

objawy związanez zaburzeniami czynności tarczycy objawy nadczynności i niedoczynności tarczycy Są na ogółprzeciwstawne,dlatego w czasie badania podmioto. wego i przedmiotowego na|eży rozstrzygn4ć, czy podejrzewa się zabutzenie czynnościtarczycy i jakie. Powinno się także uwzględnićobjawy chorób tatczycy w rodzinie, ekspozycję na duże dawki jodu (środki odkazające, leki wykrztuśne, amiodaron, radiologiczne środki cieniujące) oraz wcześniejsze leczenie chorób tarczycy. Ponadto trzeba szukać równoczesnej obecnościchorób autoimmunologicznych innych narządów. W tabeli IV.B.2-1przeciwstawionoobjawy nadczynnościi niedoczynnościtatczycy ze strony poszczególnych tkanek i narządów. W obrazie klinicznym nadczynnoŚci tarczycy dominują objawy ze strony układu Sercowo-naczyniowego i nerwowego, a w niedoczynnościtatczycy dodatkowo objawy związane z obtzękiem śródmiąższowym. objawy niedoczynności tarczycy są rzadziej za. uważane przez chotych niż objawy nadczynności, co możewynikać z powolnegorozwoju niedoczynności,ale tez z zaburzonej samooceny spowodowanej pogorszeniem czynnościkory mózgowej.Ponadto w nadczynności tatczycy chorzy często posttzegaj4 pojawienie się obja. wów jako nagłe,ale retrospektywne spojrzenie na wyniki wykonanych badań u wielu z nich przekonuje,że dysfunkcja t'atczycy rozwijała się od dawna, pocz4tkowo jako nadczynnośćsubkliniczna.

2.2. Badania laboratoryine 2 . 2 . 1H . ormony Wahania stęzeń T3, T4 i TSH we krwi osób zdrowych są niewielkie' W klimacie umiarkowanym w zimie stężenie T4 jest nieco mniejsze, a stęźl'enie TSH nieco większe niż w lecie. oceniaj ąc czy nnośćtat czycy za pomocąbadań hormonalnych, na|eżysię kierować następującymi zasadami: 1) Oznaczenie TSH ma charakter badania przesiewowego, które wykonuje się jako pierwsze, ponieważprzysadka reaguje dużymi zmianami w wydzielaniu TSH nawet na niewielkie zmiany w stężeniu wolnych hormonów tarczycy (tyc.IY.B.2-2l.lo).Jeżeli stężenieTSH jest nieprawidłowe,należy oznaczyć FT4, co pozwoli ocenić nasilenie zaburzeń czynności tatczycy i przewidziećjego konsekwencje(ryc. IV.B.2-3),a jednocześniezabezpieczy przed błędami wnioskowania w pew. nych sytuacjach wyjątkowych.

1035

tu Tabe|a|V'B.2-1.objawy podmiotowe i przedmiotowe zaburzeń czynnościI,arczycy

o g ó | n ew r a ż e n i e

Nadmiar hormonów tarczycy

Niedobórhormonów tarczycy

pobudzony choryzdenerwowany,

nieruchoma, bladatwarzo grubych,

obiawytowarzyszących chorób autoimmunologicznych lub objawy autoimmunologicznej choroby tarczycy

s!e1atv1!ry35h

blyszczqce, utkwione w jedenpunkt, powieki obrzęknięte dodatni powieka objawGraefego, retrakcja

o r b i t o p a t itaa r c z y c o ww a ChGB

skóra

wilgotnai ciepla ma|opodściółki tłuszczowej

s z o r s t k ac,h i o d n ab, l a d al u b o żó|tawym zabarwieniu

bielactwob

wlosy

wypadajq

s u c h em , a t o w eł, a m I i w ew, y p a d a n i e lysienieplackowateb b r w i i o w l o s i e n i łao n o w e g o

potIiwość

wzmoz0na

zmniejszona

obrzęki

jeżeIi siępojawiajq, wynikajq z niewydo|ności serca

j eys tc e c h qC h G B częste, mogqdotyczyć zarówno o b r z ę kp r z e d g o I e n i o w twarzy,rqk,jaki nó9 (przyucisku nietworzysięwg|ębienie)

rytmserca

przyśpieszony, częstenadkomorowe zaburzenia rytmu

zwolniony

tonyserca

głośne, obecny szmer skurczowy

cechyniewydoIności serca

mogqbyćobecnenawetu młodych cnorycn

częsIe

rezerwa wysilkowa

brak

istnieje

c i ś n i e nti ęe t n i c z e

o z w i ę k s z o n eajm p l i t u d z i(en i s k i e c i ś n i e nri o ezkurczowe)

częstyWzrostciśnienia rozKurczowe9o

duszność

wysifkowa

częstospoczyn|(owa

stolce Wqtroba

częstotIiWość do biegunki zaparcra 1Więk5zona cechyuszkodzenia wynikłe z bezpośredniego wpływu hormonów

niedokrwistość

rzadka

częsta

niedokrWistość złoś|iwab

srawy

bezzmian

bó|ei obrzęki

r e u m a t o i d a I znaep a I e n iset a w ó W b

a u t o i m m u n o I o g i c zmnaar s k o śwćq t r o b y b

llllav.v

m i ę ś n i epir z e w o d n i c t w o c h a r a k t e r y s t y c z n e , d r o b n o f a I i s t e d r ż pe snei eu,d o h i p e r t r o f i a g ł ó w n i er q k ,c z a s e mc i ę ż k a nerwowo-mięśniowe miopatia

m i a s t e n icaz ę ś c iteojW a r z y s zcyh G B

objaw nie jest charakterystyczny

c e c h yw o l a n a c z y n i o w e gwo C h G B

objaw nie jest charakterystyczny, niedoczynnoś c zćę s t op r z e b i e g a z z a n i k i e mt a r c z y c y

a Mogqtowarzyszyć je odróźniać każdemu nadmiarowi hormonów tarczycy i trzeba od cechzapa|enia immunologicznego w przebiegu orbitopatii b Mogqtowarzyszyć (chGB), jaki chorobie zarównochorobie Gravesa i Basedowa Hashimoto.

2) Nie oznacza się stęzeń całkowitych hormonów tarczycy (T3 i T4),lecz tylko hormonów wolnych (FT3 i FT4). Całkowite stężeniahormonów tarczycy zależąw dużej mierze od stężenia biatek wiążących i ich zdolnoścido łączenia się z hormonarr'itarczycy (tab. IV.B.2-9tD). 3) oznaczenie FT4 niesie znacznie więcej informacji niż oznaczenie T3, a nawet FT3, ponieważ T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym, a jej stężeniew su. rowicy zaleiry przede wszystkim od czynników pozatarczycowych. 4) Należy zawsze ocenić, czy wyniki oznaczeń'TSH i hormonu tarczycy prowadzą do zgodnych wniosków i odpowiadają danym z badania podmiotowego i przedmiotowego(tab.IV.B.2-3{9).

1036

2.2.1.1.Tyreotropina (TSH) Metodyoznaczania TSH oznacza się w surowicy metodami immunometrycznymi lub radioimmunometrycznymi. Należy używać testów III generacji, pozwa|ających wiarygodnie oznaczyć stężenie0'01 mj.m./l (najnowszemetody mają nawet większączuŁość). prawidłowe Wartości 0,4-4,0 mj.m./l Przydatność k|iniczna 1) ocena czynnościtarczycy (badanie to należy wykonać jako pierwsze) 2) monitorowanie skuteczności Ieczenia L-tyroksyną (L-T4)' Stosowanąw niedoczynnościtarczycy (kiedy

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzie|nic'.go E

wtórnaitzecioaędowa niedoczynność tarczycy (zadko) a Granice przedziałów FT4za|eżq stężenia od stosowanej metody i jejzakresu referencyjnego, naogói prawid|owe stężenie FT4mieści sięw granicach bCzychorypzyjmujeL-T4? cJeżeli (8-20ng/|). 10_25pmo|/| wyk|uczonozespó|zabuzeńpozataraycowychzeutyreozqjakoobjawcięźkiej choroby. R y c ' ! v . B . 2 . 3 . R ó ż n i c o w a n i ez a b u r z e ń c z y n n o ś c ti a r c z y c y n a p o d s t a w i e s t ę ż e ńT S H i F T 4 w s u r o w i c y

oczekuje się normalizacji TSH), jak również w lecze. niu wola lub raka tarczycy (w tych przypadkach celem ' może,ale nie musi być zmniejszenie stężenia TSH poniżej dolnej granicy noTmy);przysadka reaguje z opóźnieniem, więc oznaczenie TSH wykonuje się po upły. wie 6-8 tygodni od zmiany dawki 3) badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynnościtarczycy (test u noworodków, wykonywany z kropli krwi na bibule) 4) ocena skuteczności leczenia przeciwtarczycowego w nadczynno ścitarczycy oznaczenie TSH w surowicy jest najc^r|sządostępną metodą oceny działania hormonów tarczycy _ jego czułość w rozpoznawaniu tkankowego nadmiaru hormonów tatczycy szacuje się na >95vo,a swoistość na -90vo. Dobowe wahania stężeniaTSH są niewielkie (jest najmniejsze w nocy) i nie mają znaczeniaw rutynowej diagnostyce. 2.2.1.2. Próba z tyreoIiberyną (TRH) Polega na wstrzyknięciu l.u. 200 pg TRH i ocenie stężenia TSH w surowicy wyjściowoi po 30 min. Zanim wprowadzono czułe metody oznaczania TSH, próba ta odgryw aŁa duiLą rolę w rozpoznawaniu subklinicznej nadczynnościtatczycy _ jeżle|istężenieTSH po podaniu TRH nie wzrastato, interpretowano ten wynik jako dowód hamowania przysadki przez nadmiar hormonów tatczycy. obecnie ptóba z TRH służy głównie do różnicowania pTzyczyn niedoczynno ścitatczycy (tozdz' IV.B.4).

ich stężenieza pomocą przeciwciał,są obciążonemniejszym błędem. Wartościprawid|owe Każde laboratorium przyjmuje własne normy' ponieważ w dużym stopnilzależąone od stosowanej metody i badanej populacji. orientacyjne ptzedziały prawidłowych stęzeń: 1) FT4 - 10-25 pmol/l (8-20 nłll) 2) FTB - 2,25-6 pmol/l (!,5-4 nglD. Przydatność kIiniczna 1) ocena czynnościtatczycy (na ogół FT4; FT3' jeżeli istnieje k]iniczne podejrzenie nadczynności tarczycy ptzy małym stężeniu TSH, a FT4 jest prawidłowe) 2) monitorowanie skuteczności leczeni a ptzeci.wtatczy cowego (głównie FT4) 3) monitorowanie leczenia L.T4 niedoczynnościtarczycy w ciąiLy oraz wtórnej niedoczynności tarczycy (tylko FT4) 4) monitorowanie leczenia L-T4 raka tatczycy (optócz TSH tylko FT3) 2 . 2 . 1 . 4 .K a l c y t o n i n a Metodyoznaczania Immunometryczne, często test wymaga termicznej inaktywacji nieswoistych proteaz (ogrzewanie do 56"C). Wartościprawidłowe

2.2.1.3. Wolna tyroksyna (FT4) i wolna trijodotyronina (FT3) Metodaoznaczania Stosowane w praktyce metody immunochemiczne lub radioimmunologiczne dają ptzybIiżony wynik, który nie zawsze wy starczająco odzwiercie d|a rueczywiste stęże. nie dostępnego biologicznie hormonu w surowicy. Testy dwustopniowe, w których najpierw oddziela się hormony wolne od związanych z białkami, a następnie ocenia się

10-20 ngll świadczy o resztkowej lub nawracającej chorobie nowotworowej. W celu zwiększenia czułościwykrywania komórek nowotworowych wykonuje się też próbę stymulacyjną z pentagastryną (wzrost >30 ng/l wskazuje na ich obecność). Stężeniekalcytoniny mozebyć zwiększonew niektórych innych nowotworach złośliwych,np. w raku płuc.

przeciwtarczycowe 2'2'3' Przeciwciała Metodyoznaczania Należy stosować ilościowemetody radioimmunologiczne lub immunochemiczne. Testy hemaglutynacji nie są wystarczającoczułeani wiarygodne. Przydatność k|iniczna

2.2 . 2 .T y r e o g l o bulina

P. tab. IV.B.2-4.

Tyreoglobulina (Tg) jest obecna głównie w koloidzie pęcherzyków tarczycowych, ale niewielkie jej ilościprzedostają się do krwi.

2.2.3.1. Przeciwciała przeciwko receptorowi TsH (anty-TSHR)

Metodyoznaczania

Stosowane testy oceniają powinowactwo immunoglobulin do receptora, a nie ich działanie biologiczne. Test II generacji (thyrotropin receptor antibodies - TRAB), w którym wykorzystuje się się rekombinowany ludzkircceptor TSH, charakteryzuje się dużą czułością(95vo) i swoistością(98vo)w wykrywaniu ChGB'

Radioimmunologiczne lub immunochemiczne. Wartościprawidłowe Każde laboratorium przyjmuje własne normy; 1) u osób z zachowanątarezycą_ 1_30 pgil 2) u chorych po całkowitym wycięciu tarczycy z powodu raka - 7,5 MHz. Wskazania

1) okreśIeniewymiarów wola 2) ujawnienie zmian ogniskowych i ocena ich echostruktury 3) wybór optymalnego obszaru do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) 4) monitorowanie położeniakońca igły biopsyjnej 5) ocena węzłówchłonnychszyjnych 6) różnicowanie autoimmunologicznych i nieautoimmunologicznych chorób tatczycy Wyniki Prawidłowyobraz USG tarczycy _ ryc. IV.B.2-5.W opisie USG tarczycy najistotniejszesą następująceelementy:

1039

f

choroby tarczycy tarczycy Ryc. !V.B.2-5.USG prawidłowej (przekrójpoprzeczny)' 1. prawyplat tarczycy 2. lewy pfat tarczycy 3' cień akustycznytchawicy 4' tętnicaszyjnawspólna prawa 5. ży|aszyjnaWewnętrznaprawa 6. tętnicaszyjnawspó|na |ewa 7. zy|a szyjnawewnętrzna |ewa i mostko8. mięsieńmostkowo-tarczowy wo-9nyKowy 9. mięsień mostkowo.obojczykoWo-sut. KOwy tarczycy 10.węzina(cieśń)

Ryc. lV.B.2.7. Zmiany ogniskowe tarczycy (UsG). A - torbie| z małq zmianq |itq w świetletorbie|i. B - guzek |ity hipoechogeniczny na 9ranicy c i ó ś niip r a w e g o p ł a t a . C _ g u z e k | i t y h i p ó r e c h o g e n i c z n y . D _ g u z e k l i t y z e z w y r o d n i e n i e m p | y n o w y m . E - w o l e w i e | o g u z k o w e . F - g u z e k | i t y z mikrozwapnieniami(w BAC - rak tarczycy)

1. Położenie tarczycy,jej wielkośó i kształt gruczotu nie przekracza 20 ml u koPrawidłowa objętość biet i 25 m|umęż,czyzn. Nie określonodokładnie dolnych granic normy, co utrudnia rozpoznanie zanikowego zapalenia tarczycy. Asymetrii wielkościptatów nie uważa się objętośćtatczycy ocenia się dla każza nieprawidłowość. dego z płatów z osobna, stosując uproszczony wzór na objętośćelipsoidy obrotowej (potowa iloczynu 3 wymiarów ptata). 2. Echo genieznośó tniążzszrl tar czycy Prawidłowa tarczyca wykazuje drobnoziarnistą strukturę o dośćdobrej echogeniczności.Zmniejszoną echoge. nicznośćcałego miązszu tatczycy stwierdza się w ChGB i w autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy, wsku-

1040

tek zmniejszenia pęcherzyków tarczycowych i obecności nacieków limfocytowych (ryc. Iv.B.2-6{o). 3. Zmiany ogniskowe (guzki) (ryc.IV.B.2-7) ocenia się: 1) lokalizację 2) wielkość(wszystkie 3 wymiary) 3) echogeniczność_ wyróżnia się guzki normo., hiperi hipoechogeniczne oraz bezechowe - te ostatnie odpowiadają torbielom (wówczas widać charakterystyczne wzmocnienie echa na ich tylnej ścianie),pozostałezaś - guzkom litym 4) wewnętrzną strukturę - ogniska homogenne albo heterogenne; te ostatnie mogą wykazywać cechy wtór. nego zwyrodnienia płynowego

Choroby wewnqtrzwydzieIniczego ukladu Tabela lV.B.2-5.Wskazania do scyntygrafii tarczycy Znacznik

Wskazaniaszczegótowe

99mTC

guzkaautonomicznego rozpoznanie przyczynnadczynności różnicowanie tarczycy qgiedynczego

99mTC

ocenaobszarów autonomicznych ocenaryzykarozwojuwola guzkowegotoksycznego jodem w woluguzkowym i wstępnaocenamoż|iwości |eczenia

131||ub123|

podejrzenie zaburzeńrozwojowych ocenawieIkości i polożenia tarczycy (agenezja, woIejęzykowe)

najczęściej u dzieci,rzadkou dorosiych

111l

podejrzenie wola zamostkowego

ocenawie|kości i po|ożenia wo|aorazmoż|iwości jodempromieniotwórczym Ieczenia

jestnieprzydatna, scyntygrafia technetowa bo miękkiepromieniowanie technetujest pochłaniane przezmostek

1lrI

kwalifikacja do leczenia.jodem promieniotwórczyma

ocenarozkiadujodochwytności oraziIościowa anaIiza wychwytu,potrzebnado obliczenia dawkienergii jonizującej

1311

- badaniepo operacji, ocenadoszczętności raktarczycy operacji, wykrywanie jodochwytnych farÓWnoscyntygra{ia szyi,jak przerzutówraka i cafegociala

Informacja

Uwagi zdarzajqsięguzki,ktÓrenie gromadzq99'Tc, n a t o m i a si ct hc z y n n o ś u jća w n i as i ęp o p o d a n i u 1 3 1 |

promieniotwÓrczym

jest nieprzydatna; scyntygrafia technetowa stosuje (99'Tc-MIB|) się równieżinneznacznikionkofiIne

a razemz badaniemjodochwytności

5) granice (zwłaszezajeśIinajwiększy wymiar wynosi >1 cm) _ wytaźne i gładkie (od pozostałego rniąższ:u guzek często oddziela wtedy wqska hipoechogeniczna otoczka - ,,halo") albo zatarte, nieregularne 6) zwapnienia - makro- albo mikrozwapnienia (4 cm, z cechami zwyrodnienia ptynowego 6) guzek z cechami intensywnego przepływu w badaniu doplerem mocy na całym przekroju'

2.3.3.Scyntygr afia PRZYGOTOWANIE

DO BADANIA

Należy ptzetw aĆ stosowanie leków przeciwtarczycowych na >5 dni, a podawanie L-T4 (jeżelijest stosowana w Ieczeniu wola) na 3 tygodnie przed badaniem (z wyjątkiem sytuacji, kiedy się planuje test hamowania).Trzeba równiez zapytać o przyjmowanie innych leków zawieraj4cychjod. W przypadku scyntygrafiijodowej chory powinien być na czczo, 2.3.3.1. Scyntyg raf ia tech netowa OPIS BADANIA Technet ggm (ee-Tc) w postaci nadtechnecjanu (1-2 mCi) wstrzykuje się l.u.Jon ten, podobniejak jon jodkowy,jest aktywnie transportow arry przez symporter sodowo-jodkowy do wnętrza tyreocytu' ale w odróżnieniu od jodu nie zostaje wbudowany w związki organiczne. Badanie wykonuje się za pomoc4 gammakamery po upływie 15_60 min od wstrzyknięcia radiofarmaceutyku. WSKAZANIA P. tab. IV'B.2-5. Tylko za pomoc4 scyntygrafii mozna r ozp oznać pojedynczy guz ek autonomiczny wywołuj ący nadczynność tarczycy i uzupełnić rozpoznanie wola guzkowego toksycznego o dokładną ocenę rozktadl znacznika, co będzie stanowić podstawę decyzji o leczeniu za pomoc4 131I.Nie ma wskazań do wykonywania scyntygrafii tarczycy w wolu prostym, zwŁaszcza młodzieńczym.

1041

f

choroby tarczycy

R y c . l V . B . 2 - 8 . S c y n t y g r a f i e 1 3 1 |t a r c z y c y . A - p r a w i d ł o w e g r o m a d z e n i e z n a c z n i k a ( 1 3 l | )w n i e p o w i ę k s z o n e jt a r c z y c y . B _ p o j e d y n c z y g u z e k autonomiczny (,,gorqcy',)płata prawego tarczycy' Prawidłowy miqzsztarczycy nie wykazuje jodochwytności i nie ujawnia się na scyntygrafii, g d y n i e j e s t p o b u d z a n y p r z e z T S H . C - 9 u z e k c z y n n y W w o | u G r a v e s a i B a s e d o w a . G r a n i c a m i ę d z y g u z k i e m , , c i e p ł y m ,i, , , g o r q c y m ' .m o ż e b y ć p | y n n a , d | a t e g o o k r e ś | as i ę j e w s p ó | n q n a z w q g u z k ó w c z y n n y c h . K a ż d y g u z e k c z y n n y m o ż e , a | e n i e m u s i , b y ć g u z k i e m a u t o n o m i c z n y m . D - guzek nieczynny (,,zimny,')płata prawego tarczycy. E - wo|e guzkowe

WYNIKI ogniskowe zaburzenia wychwytu znacznika na|eży zawsze intelpretować Łącznie z badaniem przedmiotowym i USG (p. takżleryc.IV.B.2.8). 2.3.3.2. Scyntygrafia jodowa i badanie jodochwytności

3) rak tarczycy - badanie wyłącznie z użyciem 131I,w zna. cznie większej dawce (-1-4 mCi). oprócz scyntygrafii szyi, która ocenia dokładnośćoperacji tarczycy i pozwala niekiedy na wykrycie ptzetnltów do węzłów chłonnych, wykonuje się scyntygrafię całego ciaŁa za pomocą specjalnej gammakamery.

WYNIKI OPIS BADANIA Jod promieniotwórczy (131I,-50 pCi) podaje sięp.o. i po 24 h wykonuje scyntygrafię. Do badania wychwytu jodu (jodochwytności),które przedstawia aktywność zmie. rzoną nad tarczycą jako odsetek dawki podanej 24 h wcześniej,wystarcza bardzo mała ilość131I- 15-20 pci. Uczulenie na jod nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia tych badań, gdyż wykonuje sięje zużyciem izotopu 131I,i podaje się śladoczystego,beznośnikowego we ilościtego pierwiastka. WSKAZANIA Ze względu na większe obciążenieradiaryjne, w porówna. niu ze scyntygrafią technetową, scyntygrafia 131Iwyko. nywanajest tylko z ograniczonych wskazań: 1) podejrzenie wola zamostkowego 2) kwalifikacja do leczenia za pomocą 13111-o2''u się też posługiwać scyntygrafią technetową uzupetnioną badaniem jodochwytności)

1042

Interpretacja scyntygrafii - ryc. IV.B.2-8. Prawidłowa jodochwytnośćwynosi 20-30vo.

2.4. Badania morfologiczne 2.4.1.Badaniecytologiczne Badanie cytologiczne tarczya5rpolega na mikroskopowej ocenie materiału pobranego zapomocą BAC. Głównym celem BAC jest zakwalifikowanie naktuwanej zmiany do złośliwych,podejrzanych lub łagodnych,a co zatymidzie - dokładniejszeokreśleniewskazań do leczenia operacyjnego. U pacjentów z wolem guzkowym leczonych zachowawczo BAC wykorzystuje się też w monitorowaniu leczenia. BAC stuży także do opróżniania przestrzeni ptynowych w tatczycy oraz jest pomocna podczas formułow ania rozpoznania w przypadkach zapaleit tarczycy.

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu El OPIS BADANIA Wykonanie BAC jest poprzedzone badaniem palpacyjnym szyi i USG tarczycy' optymalnie wykonuje się BAC celowaną, która umożliwia monitorowanie toru igły w miąższu gruczołutarczowegoza pomocąUSG. Zwykle kilkakrotnie nakłuwa się różne obszary ogniska, z użyciem strzykawek o pojemności2_10 ml, specjalnegoaspiratora i igieł o średnicyzewnętrznej 0,4_0,6mm. Uzyskany materiał tozptowadza się na szkiełkach podstawowych. Preparaty utrwala się w 967o alkoholu etylowym lub za pomocąutrwa|aczy aerozolowych, a następnie barwi hematoksyliną i eozyną albo metodą Papanicolaou. W przypadku barwienia metodą Maya, Griinwalda i Giemsy rozmazjest suszony. Preparaty muszą spełniać ptzyjęte kryteria diagnostycznościTozmaz1l,czy|i zawierać określonąminimalną Iiczbę komórek pęcherzykowych tarczycy pozwaIającą na miarodajną ocenę. W porównaniu z biopsją innych natządów podczas BAC tarczycy stosunkowo często ll.zyskuje się niemiarodajne Tozmazy (nawet 20% biopsji) i wówczas zaleca się powtórzenie badania' WSKAZANIA 1) pojedynczyguzek w badaniu przedmiotowym 2) wole wieloguzkowe (BAC jest potrzebna zwłaszcza w guzkach dominujących, wybranych na podstawie badania przedmiotowego [największych, najtwardszych] lub obrazu USG [ocena przepływu krwi w badaniu kolorowym doplerem- p' także rczdz.IY.B.2.3] bądźszybko się powiększających) podczasbadania palpacyj3) wole z wyraźnąbolesnościq nego lub o wyraźnie zwiększonej spoistości 4) ognisko lub ogniska o zmienionej gęstościakustycznej, widoczne jedynie w USG, niewyczuwalne palpacyjnie (guzy incydenta|ne), szczególnie o średnicy>1 cm.

WYNIKI Wynik badania cytologicznego powinien się składać z 2 części:opisowej i wniosku diagnostycznego.Należy go interpretować Łąeznie z badaniem przedmiotowym i USG tarczycy. Częśćopisowa wyniku zawieta informacje o składzie komórkowym aspiratu i cechach komórek, a takze o todzaju zaaspirowanego materiału niekomórkowego. Poniewaz obraz cytologiczny nie zawsze upoważnia do sformułowaniawniosku diagnostycznego'w częściprzypadków uzyskany wynik nie tyle pozwala na końcowe Tozpoznante, co ułatwia tozpoznanie różnicowe lub wybór zaleceit diagnostyczno -terapeutyczny ch. Na podstawie charakterystycznego obrazu cytologicznego możnajednoznacznie rozpoznać tylko: 1) raka brodawkowatego 2) taka niezróżnicowanego 3) podostre i ostre zapalenia tarczycy. W raku rdzeniastym tatczycy i chłoniaku potrzebne są dodatkowe dane kliniczne lub dodatkowe badania immunohistochemiczne,które nie są częściąbadania rutynowego.

Badanie cytologiczne nie pozwala na: (raka) od niezłośli1) odróżnienie nowotworu złośliwego wego (gruczolaka) w przypadkach guza pęcherzykowego i oksyfilnego (onkocytarnego) 2) pewne ztóznicowanie guzka rozrostowego (hiperplastycznego) i nowotworu pęcherzykowego 3) ustalenie typu przewlekłegozapaleniatarczycy (z wyjątkiem choroby Hashimoto, której charakterystycz. nymi cechami są metaplazja onkocytarna i włóknienie o średnimnasileniu oraz typowy obraz kliniczny)' Cytologicz ne t ozpoznanie guz a pęcherzykowego stanowi względne wskazanie do leczenia operacyjnego, gdyż ryzyko raka wynosi wówczas L_2 crr',co często wiąże się z potrzeb4Ieczenia operacyjnego, które dostatcza materiału do badania histologicznego (ocena naciekania naczyń krwionośnych i torebki guza). Rozpoznanie guza oksyfilnego (onkocytarnego) na podstawie BAC wiąże się z kilkuprocentowym tyzykiem obecnościraka i nakazuje rozwazyć leczenie operacyjne. oksyfilność jest związana z duzą liczbą mitochondriów w komórce tatczycy i może dotyczyć zarówno raka brodawkowatego,jak i pęcherzykowego. Metaplazja onkocytarna jest też częsta w przewlekłychzapaleniachtatczycy i wolu wieloguzkowym.

2.4.2.Badaniehistologicz ne Badanie histologiczne ma najważntejsze znaczenie dla r ozp o znania r aka t ar czy cy. Raka brodawkowatego tozpoznaje się nie ty|e dzięki cechom histologicznym (rozrost tarczycy w postaci podłużnych tworów, podobnych do brodawek), ale przede wszystkim na podstawie wyglądu komórek nowotworowych, a głównieich jąder (liczne, duże,jasne, z wtrętami i bruzdami wewnątrzjądrowymi).W częściprzypadków komórki twotzą pozornie normalne pęcherzyki - tozpoznaje się wówczas wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego, szczegó|nie trudny do odróżnienia od raka pęcherzykowego. Istnieje tyzyko wyniku fałszywie dodatniego _ raka brodawkowatego mogą przypominać rozrosty rzekomo brodawkowate, stwierdzane u chorych z wolem nadczynnym, leczonych przewlekle lekami przeciwtarczycowymi. Rak pęcherzykowy, w przeciwieństwie do raka brodawkowatego, nie ma żadnych charakterystycznych cech cytologicznych; komórki są bardzo podobne do prawidtowych. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu cech złośIiwości, wynikających z inwazyjności nowotworu: naciekania naczyn krwionośnych i torebki glza (prze. chodzenie nacieku ptzez całągrubośćtorebki wskazuje na raka). Rak rdzeniasty tarczycy rozwija się w komórkach C, stąd też prawidłowe tozpoznanie jest możliwe tyiko po wykonaniu badania immunohistochemicznego z llżyciem przeciwciał przeciwko kalcytoninie (lub innym markerom neuroendokrynnym).

1043

f

choroby tarczycy Bak anaplastyczny charakteryzuje się m.in. odróznicowaniem komórek nowotworowych i nieobecnością tyreoglobuliny w komórkach. Guzy łagodne w rozpoznaniu histologicznym mog4 odpowiadać prawdziwym nowotworom nieztośliwym (gruczolakom pęcherzykowym) Iub zmianom guzopodobnym. Najczęstsze tozpoznania zmian łagodnych to wole guzkowe i wole koloidowe.Rozpoznania zbliżonedo wola guzkowego to guzek rozrostowy (hiperplastyczny) torIub rozrost guzkowy. Patolog zaznacza też obecność bieli, a jeżeliistniej4 morfologicznecechy pobudzenia komórek tatczycy, obecne zwykle w stanach nadczynności tego gruczołu, używa się określenia ,,woleguzkowe toksyczrte,,,które (bez badań hormonalnych) nie musi się w pełni pokrywać z klinicznym rozpoznaniem wola guzkowego toksycznego. Autoimmun ologiczne zapalenia tarczycy - tozdz. IV.B.5.

2'4'3' Badanieśródoperacyjne tarczycy Polega na makroskopowej ocenie nieutrwalonego materiałlt otaz mikroskopowej analizie zabarwionych skrawków mrożonych. Można też sporządzić odciskowe prepa. raty cytologiczne,które mają przewagę nad przedoperaryjną BAC, dzięki bezbłędnemupobraniu materiału z konkretnej zmiany. Z wytypowanych miejsc gruczołu można również pobrać materiał do badań molekularnych. Istotną wadą badania śródoperacyjnegojest ryzyko mechanicznego zdeformowania nieutrwalonej zmiany - rozerwania torebki łącznotkankowej albo wtłoczenia komórek lub małych fragmentów nowotworu do naczyń', co lnoże się stać przyczyn4 błędu diagnostycznego. Dlatego decyzja o koniecznościwykonywania badania śródoperacyjnegopowinna być w każdym przypadku podejmowana indywidualnie. Badanie śródoperacyjneumożliwia rozpoznanie wola nienowotworowego,raka brodawkowatego, raka rdzeniastego i raka anaplastycznego. Jeżeli BAC nasuwa podej. rzenie nowotworu pęcherzykowego,a badanie śródopera. cyjne nie pozwala na jednoznaczne róznicowanie między rakiem i gruczolakiem pęcherzykowym oraz niesie ryzyko uszkodzenia torebki guza, to rozsttzygające jest pooperacyjne badanie histologiczne. Różnicowanie chłoniaków z niskozróżnicowanymi rakami tarczycy i rakami rdzeniastymi wymaga badań immunohistochem tcznych, podobnie j ak rozpozna nie przer nltów (np. raka jasnoko mórkowego nerki). ostateczne rozpoznanie ustala się zawsze na podstawie pooperacyjnego badania histologicznego, które decydujeo dalszym leczeniu.

tarczycy 3. NadczynnośĆ ł'ac,hyperthyreosis ang. hyperthyroidism DEFINICJE Nadczynnośó tarczycy (hipertyreoza) to zwiększenie wydzielania HT przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe; możebyć jawna lub utajona. Zmniejszone stężenieTSH wskazuje na pierwotnq (tarczycowq) przyczynę nadczynności,a zwiększone na wtórną. Jawna nadczynność tatczycy jest zespołem objawów wywołanychprzez HT obecne w nadmiarze iłączy się ze zwiększeniem stęż,eńwolnych HT w surowicy ponad górną granicę normy. (utajona, mało objawowa) nadSubkliniczna czynność tarezycy jest bezobjawowa lub wywołuje dyskretne objawy, stężenia wolnych HT w surowicy są jeszcze prawidłowe, a jedynym sygnałem ich nadmiaru jest zmiejszenie stężeniaTSH. Tyreotoksykoza ozr'acza nadmiar HT - niezależnie od ich fuódła wywołujący objawy kliniczne; obejmuje zatem jawną nadczynnośćtatczycy oraz te przypadki, w których HT są wytwarzane poza tarczycą (wolejajnikowe) lub pochodzą z zewnąttz (przedawkowanie egzogennych HT). Nie każda nadczynnośćtarczycy jest tyreotoksykozą i nie każda tyreotoksykoza wynika z nadmiernej czynnościtarczycy. Mimo formalnego tozróżnienia obu tych pojęć,w piśmiennictwiepolskim częstoużywa się ich zamiennie. określenie,,tyreotoksykoza,, jest szczególnie przydatne, jeśli chcemy podkreślić róznice między nadczynnościąsubkliniczną ijawn4, atakże przy przedawkowaniu HT. EPIDEMIOLOGIA Zapadalność na jawną nadczynność tatczycy wynosi u kobiet 500/100000/rok'aumęzczyzn - 10 razy mniej. szacuje się na l,6vo u kobiet i 0,I4vou mężChorobowość czyzn' co oznacza, że co 60. kobieta zachoruje w ciągu ż,yciananadczynnośćtarczycy' W krajach o dużejpodaży jodu główn4 ptzyczyną nadczynnościtarczycy jest ChGB. W Polsce, z powodu niedoborujodu w latach 80. XX w., znaczącączęśćwszystkich przypadków (30_40va) stanowi nadczynnoŚć tarczycy na podłożuwola guzkowego toksycznego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P. ryc.IV.B.3-1. ryc. IV.B.3-2.r]o) 1) pobudzeniereceptora TSH (najczęściej; a) przez autoprzeciwciała- choroba Gravesa i Basedowa (rozdz.IV.B.3.1) b) wskutek mutacji powodującejsamoistną aktywację - wole guzkowe toksyczne (rozdz. IV.B.3.3) - guzek autonomiczny pojedynczy (rozdz. IV.B.3.4)

1044

Choroby układu wewnątrzwydzie|nic,.go El

niekontroIowane uwaInianie hormonów tarczvcv

tarczycy zeWnqtrztarczycoWe Źródto hormonÓw

zwiększonamasakomórek l u b n a d m i ajro d uj a k os u b s t r a t u

gruczolak przysadki produkujqcy TSH

jodochwytność tarczycy zmniejszona

jodochwytnośćtarczycy prawidłowa Iub zwiękzona

jodochwytność tarczycy zmniejszona

Ryc' lV.B.3-1. Przyczyny nadczynnościtarczycy

c) ptzez TSH wydzielaną w nadmiarze z gruczoIaka przysadki (thyreotropinoma; tozdz' IY.A'5'4.2) _ wt'ór na nadczynn ośćtarczy cy 2) uszkodzenie Łatczycy i uwolnienie nagromadzonych w niej zapasów HT - niektóre zapalenia tarczycy powodują zazwyczaj nadczynnoŚć, która mija lub przechodzi w niedoczynność (rozdz,IV.B.3.5 i IV.B.5) 3) pozatarczycowy nadmiar tyroksyny (rozdz. a) egzogenny - przedawkowanie L-tyroksyny

IV.B.3)

b) endogenny - wole jajnikowe (potworniak jajnika zawietający tkankę tarczycow ą), choroba trofobla. styczna (nadmiar gonadotropiny kosmówkowej)

OBRAZ

KLINICZNY

0biawy podmiotowei przedmiotowe Zespół objawów nadczynnościtarczycy jest na tyle charakterystyczny, ż,emozna go rozpoznaĆjużw czasie pierwszegobadania chorego (tab. IV.B.2-1 i IV.B.3-1):

1. Objawy podmiotowe 1) stan psychiczny i układ nerwowy - drażliwość,płaczIiwoŚć, niepokój, pobudzenie psychoruchowe (hiper. kinetyczne zachowanie), lęk, bezsenność,trudności w skupieniu uwagi (zabuTzającenaukę i pracę); rzadko objawy psychotyczne (jak w schizofrenii lub chorobie afektywnej dwubiegunowej) 2) skóra - uczucie ciepła, wzrr.ożonapotliwośći rumienienie się (wskutek nasilenia termogenezyi czynności gruczołów potowych) łatwe wypadanie 4 \ mięśnie - osłabienie i męczliwość 5 ) układ sercowo.naczyniowy _ kołatanie Serca (wskutek dodatniego działania chronotropowego HT - za. burzenia rytmu serca' a w następstwie dodatniego działania inotropowego _ zwiększenie siły skurczu)' niekiedy objawy niewydolnoŚci serca (częścieju osób z jllz uszkodzonym seTcem; staba odpowiedŹ na glikozydy naparstnicy, gdyż HT nasilają ich metaboIizm)

ó) włosy -

1045

f

choroby tarczycy Tabe|a|V.B.3.1.objawy nadczynnościtarczycf objawypodmiotowe

(9o) częstość

nerwowość

35-99

potIiWość wzmożona

45-95

nietolerancja ciepfa

2f-92

kołatanie serca

f2-89

z m ę c z e n iies l a b o ś ć

27-88

ubytekmasyciala

50-85

duszność

41-81

apetytu zWiększenie

10-65

WzrostIiczbystoIcówbez biegunki

4-36

bjeg11nka

23

brakapetytu

9

zapgrcle masyciala 1wleklzenie objawyprzedmiotowe

2

wote

37-95

(>90/min) tachykardia

50-100

przedsionków migotanie

10

drżenie

32-91

powiek retrakcja

34-80

ruchowa zwiększona aktywność

39-80

a na oodstawie:Kinder i Burrow,2004, zmienione

6) uktad oddechowy - duszność(obecna u wielu chorych z ciężką nadczynnością tatczycy, może wynikać ze zmniejszenia pojemnościżyciowejpłuc związanej z dysfunkcją mięśnioddechowych,albo nadmiernego zwiększenia wentylacji w stosunku do zapotrzebowania na tlen podczas wysiłku) 7) układ pokarmowy a) częste stolce, biegunka - charakterystyczna, choć nie zawsze obecna, jest następstwem przyśpieszonego opróżniania żołądkai szybkiego pasażujelitowego; może prowadzić do upośledzenia wchłaniania tłuszczu b) zwiększenie apetytu, które jednak zaz:wyczaj nie kompensuje nasilenia katabolizmu, więc najczęściejŁączy się ze zmniejszeniem masy ciała; u starszych osób możliwe pogorszenie apetytu 8) nerki - łagodny wielomocz (wskutek zwiększenia przeptywu nerkowego, przesączania kłębkowegoi reabsorbcji nerkowej) 9) układ roztodczy a) możIiwezmniejszenie libido b) u kobiet zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub brak miesiączki; cykle są na ogół owularyjne) c) l mężczyzn niekiedy zabutzenia wzwodu 2. Objawy przedmiotowe 1) układ nerwowy a) drobnofaliste drżenie rąk (łatwo wyczuwalne przy rękach wyciągniętych do przodu),jgzykabądź gałek ocznych, które czasem może naśladowaćlub nasiIać objawy parkinsonizmu 1046

b) wzmożenie odruchów ścięgnistych c) w przełomietarczycowym śpiączkalub stan padaczkowy (rozdz. IV.B.3.8) 2) oczy a) retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się) b) objaw Graefego _ ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gatek ocznych w dół, spowodowane opóźnionym ruchem powiek w stosunku do ruchu gałki ocznej c) objaw Kochera - ten sam objaw przy ruchu gałek ocznych do góry d) objaw Móbiusa _ zbaczaniejednej z gałek ocznych pr zy patr zeniu zbieżnym e) objaw Stellwaga - rzadkie mruganie 3) skóra a) ciepta, rózowa (wskutek poszerzenianaczyń), wilgotna (szczególnie skóra rąk), nadmiernie gładka (,,ak. samitna") b) chory tatwo się rumieni c) niekiedy nadmierna pigmentacja (w odróżnieniu od niedoczynnościnadnerczy nie dotyczy błony śluzowej policzków) lub pokrzywka d) u męzczyzn niekiedy ginekomastia 4) włosy - łatwo wypadające, cienkie i łamliwe 5) paznokcie - cienkie i łamliwe; mogą się przedwcześnie oddzielać od łożyska(onycholiza) mięśnie 6) a) zmniejszenie masy mięśniowej(w rozwiniętej nadczynności tarczycy) b) osłabieniemięśni- chory nie możeutrzymać wyprostowanych i uniesionych kończyn dolnych umężczyzn) miopatia c) w ciężkich postaciach (częściej tyreotoksyczna obejmująca dystalne mięśnie kończyn i mięśnietwaruy - chory nie może chodzić czy nawet wstać, widoczny zanik mięśni(badanie histologiczne nie wykazuje zmian zapalnych) d) zajęcie mięśniocznych możenaśladowaćprawdziwą miastenię (opadanie powiek, podwójne widzenie) 7) układ sercowo-naczyniowy a) objawy ktązenia hiperkinetycznego _ przyśpieszenie czynnościserca, zwiększenie amplitudy ciśnienia tętniczego, głośnetony serca b) niekiedy niemiarowość ekstrasystoliczna ]ub zupełna c) szmer skurczowy (nad koniuszkiem może wynikać z wypadania płatka zastawki mitralnej lub jej niedo. mykalności oTaz poszerzenia lewej komory), niekiedy również szmet późnotozkurczowy d) niekiedy objawy niewydolnościserca. Zwiększenie pracy serca na ogół nie prowadzi do jego niewydolnominuŚci, jeślibyto ono wcześniejsprawne.Pojemność towa sercajest jednak prawie maksymalna już w spoczynku i nie możebyć dalej zwiększona w odpowiedzi na wysiłek, stres czy w czasie ciąiry (zmniejszona rezerwa serca), tym bardziej że czynnośćlewej komory jest upośledzonaw wyniku tachyarytmii (otazbezpośredniegowpływu HT na włókna mięśniowe,prowadzącegodo upośledzeniaczynnościrozkurczowej). Jeżeliwcześniejistniata chorobaserca (czasemnierozpoznana),niewydolnośćjestczęstsza,a z powodu zabu-

układu wewnqtrzwydzielnic,.go Choroby El Izonego napełniania lewej komory w czasie rozkurczu możesię nasilać w razie migotania przedsionków. 8) układ pokarmowy _ rzadko powiększenie wqtroby i żółtaczka, będące objawami uszkodzenia wątroby 9) wole U osób w Stalszym wieku nadczynnośćtarczycy moż'e byó skąpoobjawowai ujawnić się tylko pod postacią migotania przedsionków, objawów choroby wieńcowej (świeżych lub nasi]onych) Iub objawów niewydolności serca. Takie ograniczenie objawów nadczynności tarczycy do układu sercowo-naczyniowego nazywa się zespołem tarczycowo-sercowym (nazwa coraz r zadziej używana). Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) badania hormonalne a) stężenieTSH zmniejszone w pierwotnej, a zwiększone we wtórnej nadczynności tarczycy b) stężenia wolnych HT zwiększone w jawnej nadFT4; rzadko izolowane czynnościtarczycy (częściej zwiększenie stężeniaFT3), prawidłowe(częstoblisko górnej granicy normy) w subk]inicznej nad. czynnościtarczycy c) nieprawidłowaodpowiedźna TRH (brak zwiększenia wydzielania TSH po pobudzeniu przez TRH) 2) inne a) morfologia krwi obwodowej - u l/a chorych mikrocytoza, rzadko niedokrwistośćnormocytowa; często zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych;prawidłowa lub zwiększona liczba ]imfocytów, zwiększenie liczby monocytów i eozynofilów b) Iipidogram. zmniejszenie stężeńcholesterolu cał. kowitego i cholesterolu LDL, nieznaczne zwiększenie stężeniaHDL2 (HDL3 bez zmian), niewielkie zmniejszenie stężenia triglicerydów; zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych c) nieznaczne zmniejszenie stężeniabiatka w surowicy (w częściprzypadków, jako skutek zabutzeń czyn. nościwątroby) d) zwiększenie aktywności ALT w surowicy (przyczyna jw.) e) zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy (przyczyna jw. * nasilenie resorpcji kości) f) zwiększenie stężeniawapnia całkowitego (25vochorych) i zjonizowanego (50Vochorych) w surowicy wskutek nasi}enia resorpcji kości 2. EKG 1) zabutzenia rytmu Serca _ występują często i prawie zavłszesą pochodzenia nadkomorowego: a) częstoskutcz zatokowy - najczęstszy b) migotanie przedsionków. Występuje u -70vo chorych z nadczynnościątarczycy; -107o wszystkich przypadków migotania przedsionków jest spowodowanych tyreotoksykozą. U osób w podeszłym wieku odsetki te wzrastają i wynoszą odpowiednio 25_35voi15vo.Ryzyko przejściaw utrwalone migotanie przedsionków w nadczynnościtarczycy jest zwiększone -3-krotnie. Próby umiarowienia nie są skuteczne, zanim nie ustąpi tyreotoksykoza.

c) przedwczesnepobudzenia komorowe - rzadko 2) nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T' 3. Badania obrazowe tarczycy Nadczynnośćtarczycy możeprzebiegać z woIem (widocznym w USG) tub (rzadziej) bez wola. Scyntygrafia decyduje o rozpoznaniu, jeże|iprzyczyną jest guzek autono. miezny. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg nadczynności tarczycy za|eżyod jej przyczyny. Nadczynność tatczycy może się pojawić nagle (np' w związku ze stosowaniem amiodaronu) albo tozw|jać latami (guzek autonomiczny),mieć charakter przejściowy i ustępowaćsamoistnie (podostrelub poporodowezapalenie tatczycy), występować naprzemiennie z okresa. mi remisji (ChGB), wreszcie stopniowo coraz bardziej się nasilać (wole guzkowe toksyczne). Powikłania nadczyn. noŚci tarczycy są jednak wspóIne i wynikają z nadmiaru HT w sposób pośredni(np' udar mózgu czy zawał serca u chorego z migotaniem przedsionków wywotanym nadczynnościątatczycy) albo bezpośredni- zarówno ostry (przełomtarczycowy),jak i przewlekły (złamaniaosteo. porotyczne). ROZPOZNANIE Tradycyjnie zakładano, ze lekaru powinien rozpoznać nadczynnośćtarczycy wyłącznie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oraz natychmiast rozpocząć leczenie, nie czekającna wyniki badań dodatkowych.To podejściejest już dzisiaj nieaktualne, poza sytuacjami krańcowymi (np. w przełomie tarczycowym), a rozpoznanie się ustala, uwzględniając kryteria laboratoryjne (jeżelileczenie rozpoczyna się wcześniej,należy zabezpieczyć surowicę w celu potwierdzenia rozpoznania). W tab. IV.B.3-1 warto zwrócić uwagę na dolne granice przedziaŁu częstościwystępowan ia poszczegó|nych objawów, z których wynika, że przy wczesnym rozpoznaniu laboratoryjnym nie zawsze zdąży się wyksztatcić pełno. objawowa nadczynnośćtatczycy. Kryteria NadczynnoŚć tarczycy rozpoznaje się wówczas, kiedy typowym objawom klinicznym towarzyszy zmniejszone stężenieTSH (10 j.m./l po 6 miesiqcach farmakoterapii. Ustąpienie objawów nadczynnościtarczycy jest warunkiem koniecznym, lecz niewystarczającym do uzyskania remisji immunologicznej. Stężenie przeciwciat anty-TSHR normalizuje się u większości chorych już po -6 miesiącach leczenia, ale nie daje jeszcze pewności,że uzyskana remisja będzie trwała. Nie jest to więc sygnał do przerwania leczenia przeciwtarczycowego, które powinno trwać co najmniej rok, jeżeli ma być jedyną metodq postępowania. Korzystnie rokuje zmniejszenie objętościwola i ustąpienie cech wola naczyniowego' wynikające ze zmniejszenia działania stymuĘącego przeciwciał anty-TSHR i cofania się nacieków limfocytowych; są to jednak pośredniecechy remisji immunologicznej. 3) Niewystąpienie trwałej remisji immunologicznej. Utrzymywanie się zwiększonego stężenia przeciwciał anty-TSHR po 12 miesiącach leczenia świadczyo duzym ryzyku nawrotu (75-90Va) pomimo eutyrcozy. Małe stężenieprzeciwciat w tym czasie nie dajejednak pewności,że nie dojdzie do nawrotu ijedynym kryterium jest dalsza obserwacja chorego. 4) Nawrót nadczynności tatczycy po uzyskaniu wcześniejszej remisji hormonalnej i immunologicznej.

1056

Prawdziwy nawrót rozpoznaje się wówczas, gdy okres remisji po zakończeniu leczenia trwał co najmniej rok. Ryzyko nawrotu wynosi 30_60vo i jest większe u osób młodych, u mężczyzn oraz u chorych z duzym wolem i dużym wyjściowymstosunkiem FT3/FT4. Przygotowanie farmakologiczne do leczenia radykalnego: 1) Przed leczeniem operacyjnym należyje kontynuować przez 4-6 tyg. (min. 2 ty1.). 2) Przed leczeniem 131Ipowinno trwać 1-3 mies. (trzeba odstawićodpowiedniowcześniew zależności od podawanego leku, tab. IV.B.3-6), ale możliwejest również leczenie 131Ibez uprzedniego stosowania leków przeciwtarczycowych. Leczeniejodempromieniotwórczym Jest metodą z wyboru radykalnego |eczenia nadczynnościtarczycy w przebiegu ChGB (tab. IV.B.3-5). w ChGB promienioczułośćtarczycyjestdużaiw -3lą przypadków wystarcza jeden kurs |eczenia, a w pozostatych konieczne jest jego powtórzenie, na ogót po 6 miesiącach. Duże wole nie jest przeciwwskazaniem, gdyż objętośćtarczycy często znacznie się zmniejsza wskutek leczenia. W przypadku współistniejącej łagodnej orbitopatii ryzyko jej zaostrzenia jest przejściowo wyraźnie większe i wynika najprawdopodobniej z masywnego wyrzutu antygenów tarczycowych podczas leczenia 131I'dla.

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzieInicr.go E tego należy je przeprowadzić w osłonie kortykosteroido. wej. Czynna ciężka orbitopatia stanowi przeciwwskaza. nie do leczenia 131I. Niedoczynnośćtarczycy po leczeniu 131Iwystępuje w ChGB bardzo często,ale nie traktuje się jej jako powiktanie' lecz jako dowód jego skuteczności. Leczenieoperacyjne Jest alternatywną metodą |eczenia radykalnego' Na ogół wykonuje się subtotalne wycięcie tarczycy, jednak przed jego wyborem, oprócz wskazań wymienionych w tab' IV.B.3-5, na|eżLy zawsze rozważyć ryzyko powikłail (rozdz, IV.B'9.1). objętośćpozostawionych frag. mentów tarczycy silnie koreluje z ryzykiem nawrotu ChGB' co skłania niektóre ośrodkido wykonywania całkowitego wycięcia tatczycy, Ze wzg|ędu na zwiększone ryzyko trwałych powikłań nie jest to jednak powszech. ne postępowanie.Jednoznacznym wskazaniem do operacji jest towatzyszący guzek o cytologicznych lub klinicznych cechach złośliwości(ryzyko taka tatczycy w ChGB jest podobne jak w innych postaciach wola i wynosi 2_7vo).Leczenie operacyjne możebyĆ również optymalnym wyjściemprzy współistnieniu ciężkiejorbitopatii. Niedoczynnośćtarczycy (przynajmniej subk]ijak niczna) występuje po operacji z podobną częstością, po leczeniu 131I.

3.2 Orbitopatia tarczycowa łac. orbitopathia (ophthalmopathia) thyreogenes ang. thyroid eyedisease (TED), Gr aues' ophth alrnopathy DEFINICJE orbitopatia tarczycowa (TED) jest zespołem objawów ocznych wywołanych immunologic zny m z apa|eniem tkanek miękkich oczodołuw przebiegu ChGB' prowadz4. cym do przejściowego lub trwałegouszkodzenia narządu wzroku. TED najczęściejtowarzyszy nadezynności tarczycy, rzadko bywa jedynym objawem ChGB. W nazewnictwie endokrynologicznym często używa się też terminów: oftalmopatia tatczycowa, oftalmopatia naciekowo-obrzę. kowa lub oftalmopatia Gravesa i Basedowa. Nazwa ,,orbitopatia'' jest jednak właściwsza,gdyż,zapalenie immu. nologiczne dotyczy głównie tkanek pozagałkowych' a sama gałkaoczna bywa zajęta tylko czasami' gdy do. chodzi do owrzodzenia rogówki czy uszkodzenia nerwu wzrokowego.Nazwa ,,orbitopatiaendokrynna" jest zbyt szeroka i ptzez to niepoprawna. ,,Wytrzeszcz złoś|iwy,, określaciężkieprzypadki postępującejorbitopatii naciekowo.obrzękowej,obciqżonej szczegóInie dużym ryzy. kiem trwałvch oowikłań.

EPIDEMIOLOGIA TED występuje w 10_307oprzypadków ChGB' a 5_I0vo chorych wymaga leczenia przeciw zapalnego. Przypadki izolowanej TED, przebie gającebez nadczynnościtarczycy i wola, należy traktować jako szczególn4 postać ChGB. OBRAZ

KLINICZNY

Zapalenie immunologiczne, które obejmuje mięśnieoczne oraz otaczającąje tkankę ł'ącznąi tłuszczową (p. także rozdz. B.3.1)' W wyniku obrzęku, a później sttuszczenia i zwłóknienia, objętośćtych mięśnimoże się powiększyć nawet 4-krotnie. NajczęściejzajęŁesą mięśnieproste dolny i górny. Następstwami zajęcia tkanek oczodotu w ChGB s4: 7) wyfuzeszcz złośIiwy- najcięzsza postać orbitopatii z wytrzeszczem >27 mm i innymi objawami obrzękowo.naciekowymi, prowadzącymi do uszkodzenia narządu wzroku (2_3vo) jawna 2) klinicznie orbitopatia - klasa >2b (tab. IV.B.37,l,9),czy|i co najmniej z wyraźnym zajęciem tkanek miękkich oczodołu(5_l0vo)(ryc.IV'B.3-7B) 3) łagodnaorbitopatia (1 cm należy wykonać BAC. PRZEBIEG

NATURALNY

W nieleczonym WGT zwiększa się ryzyko zabutzeil rytmu serca i innych powikłań seTcowo-naczyniowycholaz pTzełomu tarczycowego. Nie ma jednak żadnych cech o znaczeniu rokowniczym, które pozwoliłyby przewidywać rozwój choroby u poszczególnych chorych (p. takźLerczdz. IV.B.3.6).

LECZENIE Leki przeciwtatczycowe pozwalają opanować objawy nadczynnościtarczycy w WGT, ale autonomizacja komórek tarczycy jest nieodwracalna, więc odstawienie leku przeciwtarczycowego nieuchronnie prowadzi do nawrotu

1059

nadczynnościtarczycy (czasemwręcz w ciągu kilku dni z powrotem rozwlja się zespółtarczycowo-sercowy'w innych przypadkach trwa to kilka lub kilkanaście tygodni). Dlatego zawsze potrzebne jest leczenie radykalne - operacyjne (na ogół subtotalne wycięcie tarczycy) albo za pomocą 1311- u wybór metody jest indywidualny u każdego chorego i za|eżynie tylko od wskazań lekarskich, ale również od preferencjipacjenta (tab. IV.B.3.5, ryc. IV.B.3-13).B-blokery stosuje się podobnie jak w innych typach nadczynnościtatczycy, jednak w WGT czę. sto są potrzebne większe dawki niż w ChGB (chorobaczęściejsię ujawnia j ako zespół tarczycowo-sercowy). Leczenie 131Iwymaga przy tej samej objętościtar. czycy większej aktywności (dawki jodu promieniotwór. czego) niz leczenie ChGB, gdyż promieniocnlŁość guzków autonomicznychjest mniejsza' Guzki nieczynne nie ulegają zmianie, a większość guzków czynnych nie znika, tylko się zmniejsza. Uzyskuje się jednak ust4pienie nadczynności tarczycy, chociaz w -llą przypadków trzeba ponownie podać 131Ipo 6 miesiącach' Małe wole i nieobecnośćcech złośIiwości skłaniaj4 bardziej do leczenia 131I,podobniejak przeciwwskazania do operacji. Leczenia operacyjnego wymaga guzek o cytologicznych lub klinicznych cechach ztośliwości;należy je też rozlłłazaću chorych z duzym wo]em dającym objawy uci. skowe' szczegó|nie w tazie obecnościnieczynnyc}. guzków tarczvcv.

3.4. Guzek autonomiczny pojedynczy łac. nodulus autonomicus singularis glandulae thyroideae ang. autonomous functioning thyroid nodule

DEFINICJA Guzek autonomiczny pojedynczy to gruczolak lub guzek hiperplastyczny, o autonomicznej czynnościw scyntygrafii, zwykle (ale nie zawsze) prowadzący do nadczynności tarczyey. Najczęściejrozwija się w wyniku somatycznej mutacji receptora TSH lub genu koduj4cego współpracujące z nim białko G (jego podjednostkę o). EPIDEMIOLOGIA Stanowi \vo wszystkich przypadków nadczynności tar. czycy i 5_I0vo wszystkich pojedynczych guzków tarczycy'

EosRAz

KLrNrczNY I PRZEBTEG

NATURALNY

Guzek autonomiczny pojedynczyróżni się od WGT obrazemtarczycy w badaniu przedmiotowym, USG i scyntygrafii, ale nie objawami hipertyreozy. Można więc obserwować stopniowy rozwój od guzka autonomicznego wyrównanego (w którym nie ma jeszcze całkowitegostłumienia wydzielania TSH ani objawów nadczynności

1060

TSH stężenie prawidłowe

pojawiajq się rozwinięta supresja TSHijawna cechyautonomiiautonomia nadczynnośćtarczycy

komórka z somatyonq mutacjq aktywujqcq receptor TSH

FT4 stężenie prawidfowe

Wzrost 9uzlG

>

dużestężenie FT4 - zakresreferencyjny

Ryc. lV'B.3.14.Rozwójautonomicznego 9uzkatarczycy tarczycy) do petnoobjawowej nadczynności tarczycy (ryc, IV'B'3-14). Ryzyko nadczynności jest istotne klinicznie, jeżeli średnicaguzkawynosi >3 cm (u 20vo chotychnadczynność pojawi się wówczas w ciągu 6lat).

LECZENIE W leczeniu pojedynczego guzka autonomicznego metodą z wyboru jest zastosowanie jodu promieniotwórczego (tab.IV.B'3-5). Z powodu małegostężeniaTSH dochodzi do zahamowania jodochwytności pozostałego mi4ższu, w wyniku czego ryzyko rozwoju niedoczynnościtarczycy po leczeniu jest niewielkie. Jeżeli wcześniejstosowano Ieki przeciwtarczycowe, to po ich odstawieniu trzeba sprawdzić, czy stęż'enieTSH z powrotem się zmniejszyło ileczyć jodem radioaktywnym dopiero wówczas, kiedy stężenieTSH wynosi 90Vochorych stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-TPo

i anty.Tg, atakze wykrywa się przeciwciała blokujące receptor TSH, to ich udział w patogeneziechoroby niejest jednoznaczny. W chorobie Hashimoto zjawiska autoimmunologiczne za|eż,ą od limfocytów Th1 i najistotniejszą rolę przypisuje się aktywności cytotoksycznych limfocytów T, odpowiedzialnych za niszczenie komórek pęche. rzykowych tatczycy, Mechanizmy cytotoksyczn ościzależnej od przeciwciat mają mniejsze znaczenie. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Choroba możewystępowaćz wolem, z prawidłowąobję. tościątarczycylub jako postać zanikowa' W pierwszym przypadku stosunkowo często stwierdza się niebolesne powiększenie i wzmożonąspoistośćgruczołu tarczowego. Rzadziej dochodzi do zaniku tarczycy. Wszystkie postaci choroby mog4 przebiegać z niedoczynnościątarczycy' subkliniczną lub jawną klinicznie. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężenia autoprzeciwciał przeciwtarczycowych: anty.TPo, anty-Tg, przeciwko T3 (występują sporadycznie, powodują zrraczrrywzrost stężenia całkowitej T3) 2) zwiększone stężenieTSH w surowicy 3) zmniejszonelub prawidłowestężeniaFT3 i FT4 w surowicy 2. Badanie obrazowe USG i scyntygrafia z lżyciem 1311_ '.1" mają decydującego znaczenia. W obrazie USG charakterystyczna jest hipoechogenicznośćmiąższ.tl,widoczna zarówno w ptzypadku wola, jak i zaniku tarczycy. 3. BAC i badanie morfologiczne 1) nacieki zapa|ne z,lożonez limfocytów i plazmocytów 2) tworzenie grudek chłonnych z duzymi ośrodkami namnażania (podobne do odczynowych rozrostów w węzłach chłonnych) 3) zanik lub przemiana onkocytarna nabłonka pęcherzyków tatczycy; jądra onkocytów (tzw. komórek Askanazy'ego) są powiększone i różnokształtne, imitują komórki nowotworu złośliwego. obraz cytologiczny może być zróżnicowany _ od ma. sywnych nacieków z tworzeniem grudek chłonnych do jedynie niewielkiego włóknienia. ocena badania cytologicznego tatczycy powinna uwzględniać spożyciejodu w danej populacji. PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba ma przebieg przewlekły, często postępujący. Bardzo rzadko spotyka się zaostrzenia z nagłym powiększeniem i tkliwością tatczycy oraz wystąpieniem ogólnych objawów procesu zapalnego (zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, przyśpieszonyoB, rzadko gorączka). Czasem stwierdza się w tym okresie objawy k]iniczne nadczynnoścl tarczycy (Hashitoxicosis, hyperthyreoiditis), a w trakciejej naturalnego przebiegu lubjeszcze szybciej - jeiLeli niepotrzebnie tozpoczęto leczenie tyre.

1069

El

choroby tarczycy ostatykami - dochodzi do szybkiego ujawnienia niedoczynnościtarczycy.

związana prawdopodobnie ze szkodliwym wpływem tiocyjanków tworzących się u palaczy. Zaptzestanie palenia tytoniu jest więc postępowaniem profilaktycznym.

ROZPOZNANIE

Kryteria O rozpoznaniu autoimmunologicznego zapalenia decyduje stwierdzenie zwiększonego stężenia przeciwciał anty.TPo lub anty-Tg u osoby z wolem lub z niedoczynnością tatczycy. Cechy obrazu cytologicznego omówiono powyżej,z punktu widzenia histologicznegojest to zapalenie charakteryzujące się - wśród zapa|eń przewlekłych - średnionasiIonym procesem włóknienia i występowaniem metaplazji onkocytarnej. Jeżeli współistnieje niedoczynnośćtatczycy i zwiększenie stężenia anty-TPo, to BAC nie jest konieczna do potwierdzenia rozpoznania. Rozpoznanie różnicowe 1) wole nietoksyczne (zavłszeeutyreoza, rzadko zwiększone stężenieanty-TPo) 2) inne zapalenia tatczycy (tzadziej zwiększone stężenie anty-TPo i niedoczynn ośćtat czy cy ; rozstrzyga BAC) 3) inne choroby prowadzące do niedoczynnościtarczycy (wywiad, ruadziej zwiększone stężenie przeciwciał anty-TPO, inny obraz morfologiczny) LECZENIE Nie ma leczenia przy czynowego autoimmunologicznego zapalenia tatczycy, a stosowanie GKS lub leków immunosupresyjnychjest nieskuteczne. U osób z niedoczynnościątarczycyobowi4zuje leczenie substytucyjne L -T4. Niektórzy zalecają profilaktycz ne stosowanie L-T4 również u chorych w stanie eutyre. ozy, uzasadniając,,ż'ezapobiega to postępowi choroby t zmniejsza stężenia serologicznych i komórkowych wskaŹników autoimmunologicznego procesu zapalnego. Nie udowodniono jednak jednoznacznie takiego efektu.

PoWIKŁANIA Jeżeli niedoczynnośćtatczycy jest prawidłowoleczona, to choroba nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami. Współistnienie choroby Hashimoto i pierwotnego chło. niaka złośliwegotarczycy (a raczej transformacj a zapalenia w chłoniaka)jest możliwe, ale bardzo rzadkie. ROKOWANIE Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy wadzi często do trwałej niedoczynno ścitatczycy.

pto-

ZAPOBIEGANIE Istotnym czynnikiem tyzyka chorób tarczycy na terenach niedoborujodujest palenie tytoniu. U chorych na choropomiędzy paleniem tyto. bę Hashimoto istnieje za\eżność niu a zwiększonym ryzykiem niedoczynności tarczycy,

'1070

(ciche) zapalenietarczycy 5.1.2.Niebolesne i poporodowezapalenietarczycy obydwie choroby za|icza się do destrukcyjnych zapa|eit tatczycy o podłożuautoimmunologicznym. Niebolesne zapalenie tarczycy (ł'ac,thyreoiditis silens, ang. silent thyroidjlls) charakteryzuje się -fazowym przebiegiem, z przejściowąnadczynnościątarczycy z małym wychwytem jodu (faza 1), przejściowąeutyreozą (faza 2), następnie fazą niedoczynności (faza 3), po której następuje powrót do eutyreozy (faza4). Stwierdza się niewielkie, niebolesne wole (poza bezbólowym przebiegiem choroba przypomina podostre zapalenie tarczycy). Choroba występujesamoistnie lub w okresie poporodowym. Poporodowe zapalenie tarczy cy (łac.thyreoiditi s post parturn) definiuje się jako zespót przemijających lub trwałych zabltzeń czynnościtatczycy rozwijających się w pierwszym roku po porodzie. Choruje -57o kobiet po porodzie. Przydatnym wskaźnikiem diagnostycznym moż,ebyĆoznaczanie przeciwciał anty-TPo, choć poporodowe zapalenie tatczycy stwierdza się jedynie u -50vo chorych, u których podczas ciązy stężenie przeciwciał anty-TPo było zwiększone. Jednocześnie zwiększone w okresie ciąży stęi:,enieprzeciwciał anty-TPo wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień samoistnych. oznaczante przeciwciał anty-TPo może być badaniem przesiewowym w kierunku poporodowego zapalenia tarczycy,jednak dużejczułościtego badania(90vo)towatzyszy jego mała swoistość(507o).Mniejsze znaczenie diagnostyczne ma stężenieprzeciwciat anty-Tg. Choroba ma w większości ptzypadków samoograniczający przebieg, może współwystępować z depresją poporodową, rzadziej obserwuje się trwałą niedoczynność tarczycy. W fazie nadczynnościtarczycy stosuje się B-bloker, a w cięższychprzypadkach - GKS. JeśIidojdzie do rozwoju trwałej niedoczynno ścttar czycy, prowadzi się leczenie substytucyjne za pomocąL-T4.

5.1.3.Chor obaRiedla w 1896 r. B. Riedel po raz pielwszy opisał2ptzypadkizapalenia tarczycy z intensywnym włóknieniem samego gruczołu tarczowego i sąsiednich tkanek. W badaniu palpacyjnym grlczoł tarczowy jest bardzo twardy (syn. wole drewniane |strurna lignosa), ar'g, iron-hard tłt.yroiditis). Proces włóknienia obejmuje stopniowo całą tarczycę i tkanki szyi, w tym - mięśnieszkieletowe, węzłychłonne i przytarczyce. Może się pojawić duszność,związana ze zwężeniemświatłatchawicy, porażenienerwu krtaniowego zwrotnego' zespół Hornera, niedoczynnośĆptzytarczyc.Ptzeważa pogląd, żechoroba możebyć ostatnim stadium zapalenia Hashimoto, przebiegającym z niezwykle nasilonym włóknieniem, jednak jej szczegó|ne cechy upo-

Choroby uktadu wewnqtrzwydzieIniczego ważniają do traktowania choroby Riedla jako odrębnej jednostki chorobowej.BAC nie pozwala uzyskać materia. łu diagnostycznego (zbyt twarde wole) albo aspiraty są bezkomórkowe' Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku ucisku na tchawicę:postępowaniemz wyboru jest klinowa resekcja cieśnitarczycy; tyreoidektomia totalna jest praktycznie niemożIiwa,a subtotalna wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem z uwagi na rozległośćprocesu chorobowego, tozprzestrzeniającego się czasami nawet pozatarczycę,

5,1'4'Przew|ekłe zapa|eniatarczycy i n d u k o w a n elek am i 1. Interferon a IFN-cr - lek stosowany m.in. w wirusow1.rnzapaleniu w4troby typu C - wywołuje wytwarzanie autoprzeciwciał, w tym przeciwciałprzeciwtarczycowych,u osób genetycznie podatnych. Najczęściejstwierdza się podostre limfocytowe zapalenie tatczycy, choćjego postać niebolesnajest bardzo ruadka. W przebiegu przewlekłego zapalenia autoimmunologicznegomożesię rozwijaćniedoczynność tarczycy, istnie. je też,ryzyko wywołania ChGB. Proces zapalny w obrębie tatczycy niejest całkowicieodwracalny - u częścichorych, nawet po wielu latach od zakończenia leczenia IFN-cr, stwierdza się przewlekte zapalenie tarczycy. 2. Amiodaron Ten lek antyarytmiczny jest bogatą w jod pochodną benzofuranowq' W 14_I8voprzypadków amiodaron wywołuje zaburzenia czynnościtarczycy - hipotyreozę (ałniodaron induced hypothyreoidjsn - AIH), albo tyreotoksykozę (amiodaron induced thyreotoxicosls _ AIT), zarówno u osób z uprzednio prawidłow4 czynnościątarczycy, jak i u osób z zabutzeniami subklinicznymi na podłożupre. dyspozycjigenetycznej(p. także rozdz. IV.B.3.5).AIT jest zwi4zana ze zwiększonym wytwarzaniem HT, indukowanymnadmiaremjodu (typ IAIT) b4dźwiążesię z destrukcją gruczołu i uwolnieniem hormonów z uszkodzonej tatczycy (Ęp II AIT). Spotyka się też postaci mieszane.

5 . '1 . 5Wo . l e a my lo ido we U chorych ze skrobiawicą, zatówno pierwotną, jak i wtórną następuje gromadzenie zł'ogów amyloidu w gruczole tarczowym, niezwykle rzadko prowadzącedo powiększenia tarczycy. objawy choroby są zmienne, najczęściejpodobnejak w nawracającympodostrym zapaleniu tatczycy, z cechami destrukcji miąższu tarezycy'

5 . 1 . 6T. o r b i e |bąb|o wc o wa Torbiele bąblowcowe (Echinococcus granulosus) mogą być _ w wyjątkowych przypadkach _ zlokalizowane w tatczycy. Towarzyszące objawy zapalenia mogą odpowiadać procesowi ostremu, podostremu lub przewlekłe. mu. obowiązuje leczenie operacyjne; ze względu na ryzyko rozprzestrzeniania pasożyta przeciwwskazany jest pt zezskórny dr enaz torbieli.

5.2. Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina) łac.thyreoid,itis subacuta ang. subacute thyroiditis Ryshistoryczny 1825 - pierwszyopis choroby 1904 zdefiniowanie obrazuklinionegopodostrego zapaleniatarczycy ( d eQ u e r v a i n )

DEFINICJA Podostre zapalenie tarczycy (syn. choroba de Quervaina, zapalenie granulocytowe, zapalenie ziarniniakowe, zapalenie olbrzymiokomórkowe)jest zapaleniem o etiologii prawdopodobnie wirusowej, w którym w pierwszej fazie dominuje destrukcja miąższu z bóIem, czasem z gorączką, z uwolnieniem dużychilościHT mogącychprzejściowo spowodowaćobjawy tyreotoksykozy,Później możesię rozwin4ć niedoczynnośćtarczycy - najczęściejprzejściowa. EPIDEMIOLOGIA Choroba dotyczy osób dorosłych,2_6 razy częściejkobiet niiLmęiLczyzn.Wzmożonazachorowalność na danym obszatzeł4czy się z epidemiami zakazeń wirusowych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Proces zapalny jest najprawdopodobniej następstwem zakażenia wirusem grypy, odry, Świnki (niekiedy bezobjawowego,ale z obecności4 we krwi przeciwciałprzeciwwirusowych), następstwem mononuk|eozy, zakażenia adenowirusami, wirusami ECHo b4dź Coxsackie' Podostre zapalenie tarczycy najczęściejjest poprzedzone zakazeniem górnych dróg oddechowych' Istnieje silna zaleznośćmiędzy występowaniem podostrego zapale. niatarczycy a obecności4pewnych antygenów zgodności tkankowej (przedewszystkim HLA-Bw35). OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe W początkowym okresie choroby pojawia się bolesny obrzęk tatczycy i gotączka, Ból promieniuje do uszu, okolicy kąta żuchwy i górnej częściklatki piersiowej' Często stwierdzana w tym okresie nadczynnośćtarczycy, która wynika z destrukcji miązszu gruczołowego' na ogół się nie wiąże z wyraźnymi objawami klinicznymi _ dominują cechy zapalenia miejscowego,któremu może towarzyszyć złe samopoczuciei bóIe mięśniowe.

1071

E

lrtvruuv

LorL4vLU

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne I) znacznie przyśpieszony oB (towarzyszy bolesności tarczycy) 2) w pierwszej fazie choroby charakterystyczne poł4czenie nadczynnościtarczycy z bardzo małąjodochwytnością 3) przeciwciała przeciwtarczycowe (tylko u 10_20vochorych, częściejanty-Tg niż anty-TPo). 2. USG Rozlana lub ogniskowa hipoechogeniczność Larczycy. 3. Badanie cytologiczne Typowy obraz materiału uzyskanego metodą BAC pozwala na ustalenie właściwegotozpoznania _ dominują granulocyty obojętnochłonnez charakterystycznymi komórkami olbrzymimi (makrofagami wielojądrowymi; mogą zawieraĆ az 200 jąder) oraz z komórkami nabłonkowatymi (makrofagami jednoj4drowymi). 4. Badanie histologiczne Nieserowaciejąceziarniniaki z komórkami olbrzymimi oraz nacieki z neutrofilów i olazmocvtów. PRZEBIEG

CHOROBY

Choroba ma przebieg 4-fazowy (tab. IV.B.5-1). Objawy (bóI i gorączka) ustępują samoistnie, a parametry hormonalne normalizują się po upływie 8-16 tygodni, z czego na fazę hipertyreozy przypada 3_8 tyg. Ttzecia faza (hipotyreozy) nie zawsze się pojawia; trwała niedoczynnośćtarczycy jest niezmiernie rzadka. W ostatnich latach cotaz częściejsię stwierdza niebolesn4, szybko powiększającąsię zmianę guzkową, wymagajqcąoceny cytologicznej w celu wykluczenia procesu nowotworowego, która okazuje się naciekiem w przebiegu podostregozapalenia tatczycy. BezbóIowy przebieg stanowi nietypowy wariant choroby. U -2vo chorych choroba możenawrócić po długim (nawet 2O-letnim)okresie utajenia. ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie choroby de Quervainajest pewne,jeżeli są spełnione oba kryteria gtówne i dowolne 2 kryteria do. datkowe: 1) kryteria główne a) bolesne, tkliwe uciskowo wole b) wzrost OB 2) kryteria dodatkowe a) zmniejszonajodochwytnoŚć b) przejściowanadczynno śćt,arczycy c) obraz USG typowy dla podostregozapalenia tarczycy d) obraz BAC typowy dla podostrego zapaleniatarczycy e) nieoznaczalne lub małe stężenia przeciwciał ptzeciwtarczycowych. Chorobę de Quervaina często się rozpoznaje na podstawie 2 kryteriów głównych lub 1 głównego i 2 charakterystycznych kryteriów dodatkowych (nadczynność tatczycy, zmniejszonajodochwytnoŚć otaz obtaz cytologiczny w BAC).

1072

TabelalV.B.5-1.Fazowyprzebieg klinicznypodostrego zapalenia tarczycy stężenia hormonóW JodochWytnośćobrazkliniczny

t rrł,t rr:,J rsH

niska

nadczynność tarczycy

fazall

prawidlowe

niska

prawidłowa czynność

fazalll

J n ł , J n : , t r s H wysoka

niedoczynność tarczycy

faza lV

prawidlowe

prawidlowaczynność

prawidłowa

stężenia, 1 zwiększenie J zmniejszenie stężenia

Rozpoznanie różnicowe Choroba wymaga różnicowania z innymi' rzadko obserwowanymi zapaleniami wytwórczymi (ziarniniakowatymI) tarczycy (p. niżej). Granica między cichym zapaleniem tatczycy a zapaleniem ziarniniakowym moze być płynna,jeżeli nie wykonuje się BAC' a bóI nie jest objawem dominującym _ wówczas znacznte przyśpieszony oB, mate stężenie przeciwciał ptzeciwtarczycowych i związek z wcześniejszqchorobą wirusową przemawiają za chorobą de Quervaina. objawy ogólne (gorączka, wzrost oB) wymagają różnicowania z chorobami pozatarczycowymi. Różnicowanie typów zapaIeń tarczycy - ryc. IV.B.5-

1to.

LECZENIE Faza nadczynnościtarczycy nie wymaga specjalnego leczenia (ew. można podać plopranolol); w fazie niedoczynnościstosowanie L.T4 zapobiega zaosttzeniom choroby, jednak ze względu na przejściowycharakter hipotyteozy nie ma bezwzględnejkoniecznościzastosowania L-T4, a tym bardziej kontynuowania takiej terapii przewlekle. Ból i odczyn zapalny można zmniejszyć, stosując salicylany (np. kwas acetylosalicylowy 2-4 gid lub paracetamol 2 gld w dawkach podzielonych) lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; w cięższychprzypadkach stosuje się prednizon w dawce początkowej40-60 mg/d w 1. tygodniu leczenia, zmniejszanejstopniowo az do zakończenia leczenia po 4 tygodniach. Zastosowanie GKS nie zmniejsza tyzyka wystąpienia fazy niedoczynności tarczycy, znosi jednak bóI. Leczenie operacyjnejest błędem, ponieważchoroba cofa się samoistnie i nie prowadzi do trwałeso uszkodzenia tar czy cv. INNE

POSTACI

1. Zapalenie grwź|icze Występuje rzadko, niemal wyłącznie u osób ze zmianami w innych narządach, zajmuje również węzły chłonne szyi' Rozpoznanie wymaga potwierdzenia gruźIiczej etiologii zmian, występującychw postaci guzka lub ropnia tat czy cy. Należy w ykluczy ć r aka tar czy cy. 2. Inne zapalenia ziarniniakowe Są spowodowane zakażeniami grzybiczymi (Aspergillus, C an'dida' Cryptococcus); zakażenia Pneumocy sti s carinii zdarzają się wyłącznie u chorych z obnizonąodpornością.

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby układu

5.3. Ostre zapalenie tarczycy łac' thyr eoi d'itis acuta ang. acute thyroditis DEFINICJA ostre zapalenie tatczycy jest na ogół zapaleniem bakteryjnym, ropnym.

E rprDEMroLoGrA, ETroLoGtA

2. Palpacyjne zapalenie tarczycy Choroba jest następstwem niedelikatnego badania tarczycy dotykiem (Iub innego urazu). Zmiany powstałe w wyniku mikrourazów tarczycy należą do najczęściej spotykanych w materiale pooperacyjnym (85-95Vobadanych tarczyc). Obraz histologiczny pozwala zakwalifikować chorobę do grupy zapaleń ostrych. 3. Ostre zapalenia tarczycy polekowe Niektóre leki - pochodne difenylohydantoiny, sole litu, bromki, amiodaron - mogą wywoływać objawy ostrego zapalenia tatczycy. Zapalenie przewlekłepo amiodaronie - rozdz. 8.5.1.4.

I PATOGENEZA

Choroba występuje rzadko' przede wszystkim u dzieci i u młodychdorostych,w -60vo przypadków w już zmienionej chorobowo tarczycy. Najczęściejjest wywotana przez bakterie: paciorkowce (Streptococcuspyogenes) i gronkowce (Staphylococcusaureus),rzadziej - Escherichia coli i Salmonella typhimurium. W zapaleniach nawracających czynnikiem etiologicznym mog4 być bakte. rie beztlenowe. Do zakażenia dochodzi drogą krwio. pochodną lub wskutek przejŚcia procesu ropnego z są. siednich tkanek. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Pojawia się bolesny obrzęk gruczołu tarczowego i często dochodzi do wytworzenia ropnia. okoliczne węzłychłonne są powiększone.Występują gorączka i dreszcze. Na ogół nie mazabutzeń czynnościtarczycy, obszar objęty zapaleniem w USG wykazuje zmniejszonąi niejednorod. ną echogeniczność, w scyntygrafii nie ma zdolnościwy. chwytu znacznika (obszar ,,zimny"). W badaniu cytologicznym uzyskuje się wyłącznie wysięk ropny. Występu. je leukocytoza i znaczny wzrost OB. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia prowadzona w szpitalu. Stosuje się l.u. antybiotyki o szerokim spektrum działania - gentamycynę lub cefalosporyny III generacji z penicyliną pótsyntetyczną odporną na działanie B-laktamazy' Leczenie modyfikuje się po wykryciu czynnika etiologicznego i ustaleniu jego lekowrażIiwości. W przypadku ropnia konieczna jest inter. wencja chirurgiczna _ drenaż'ropnia lub nawet subtotalne wycięcie tatczycy. INNE

POSTACI

1. Zapalenie tarczycy po napromienieniu Rozwija się po podaniu jodu promieniotwórczego (131I) w celach |eczniczych. Po okresie objawów ostrego zapalenia proces zapalny przechodzi w fazę przewlekłą. Popromienne uszkodzenie tatczycy może takż,e wynikać z napromieniania od zewnąttz stosowanego w terapii nowotworów, wówczas jednak pojawia się późno, bez ostrej fazy _ jako popromienna niedoczynno śćtarczycy'

jodu 6. Zaburzenia z niedoboru Rys historyczny jodowejw Po|sce_ jodowaniesol. profi|aktyki 1 935 _ rozpoczęcie spożywczej w regioniekarpackiej endemiiwo|ai niedoczynności tarczyry joduw Po|sce, ponieważ 1980 _ nasi|enie niedoboru zaprzestano jodowaniaso|iwskutekzaniedbańadministracyjnych 1 9 8 9 - p o n o w n ew p r o w a d z e nni ei e o b l i g a t o r y j n jeogdoo w a n isao l i jodu niemalw calej 1 992-1 993 - wykazanieumiarkowanego niedoboru _ niedoborustopniałagodnego; Po|sce, a na Wybrzeżu opracowanie jodowej(Po|ska obowiqzkowego mode|uprofi|aktyki Komisjads. Kontro|i Z a b u r z ezń N i e d o b o rJuo d u ) jodowe.j proiiIaktyki 1 996 _ wprowadzenie obowiązkowej zarzqdzeniem MinistraZdrowiai OpiekiSpołecznej o zakazieprodukcji i wprowadzania przeznaczonej do obrotuso|iniezawierajqcej K|w zalecanych i|ościach, przez|udzi;zarządzenie do spożycia to obowiązuje od stycznia1997 r.

E rprDEMroLoGtA, ETtoLoGtA I PATOGENEZA

Zaburzenia z niedoboru j odu (iodine deficiency disorders - IDD) uznano za grupę chorób społecznycho znaczeniu globalnym. Wedtug WHO w 2003 r. >2 mld Iudzi (357c populacji światowej),w tym 284 mln dzieci, było nara. żonychna skutki niedoboru jodu ze względu na miejsce zamieszkania. Zapotrzebowanie na jod i jego rola fizjologiczna - rozdz.IV.B.l. i tab. IV.B.1-1. Niedobór jodu prowadzi do zmniejszonejsyntezy HT, a we wczesnych okresach rozwojowych możetakże upośIedzaćrozwójpłoduw sposób bezpośredni.Szczególnie wazny jest prawidłowy dowóz jodu w okresie rozwoju ośrodkowegoukładu nerwowego. W warunkach niedoboru jodu tarczyca oszczędza jod _ prawidtowo zaledwie 5_I5vo hormonów wydzielanych ptzez tatczycę stanowi T3, natomiast przyjego niedobotzeten odsetek rośnie,a w tyreoglobulinie nawet do 50vo zmagazynowanych hormonów stanowi T3; stopniowo rozwija się wole endemiczne.

1073

POSTACI

ZABURZEN

Mechanizmy adaptacji do niedoboru jodu utrzymują ustrój w stanie równowagi tyreometabolicznej,jednak przy dłuzej trwających niedoborach dochodzi do zaburzeń z niedoborujodu. obraz kliniczny IDD zależyod stopnia niedoborujodu w środowiskuoraz od okresu zycia, w którym dana osoba byŁa narazona na niedobór jodu (tab. IV.B.6-1ł9). Wptyw niedoboru jodu na ustrój ludzki zaczyna się już w okresie płodowym i powoduje różne skutki podczas caŁegozycia cztowieka. W Polsce do niedawna (jeszcze w ostatniej dekadzie XX w.) występowałoprzede wszystkim wole miąższowe nietoksyczne,w tym wole noworodkowe.U noworodków stwierdzano także hipertyreotropinemię i przemijającą niedoczynnośćtatczycy. obecnie względny niedobór jodu w stosunku do zapotrzebowania można stwierdzić jedynie u kobiet ciężarnychi karmiących. Ciążajest stanem szczegó|nie związanym z większą produkcją i wy. dzielaniem HT, predysponującymdo powiększenia tarczvcy. OCENA

STOPNIA

NIEDOBORU

JODU

Podstawę dotychczas stosowanych metod tozpoznav,łania i monitorowania niedoboru jodu w badaniach epidemiologicznych stanowi ocena wielkościwola oraz wydalania jodu z rr'oczem (jodurii dobowej). Proponowana przez WHO uproszczona klasyfikacja wola: _ stopień 0 - nie ma wola - stopień 1 * wole wyczuwalne palpacyjnie, Iecz niewidoczne - stopień 2 _ wole widoczne przy przełykaniu w normalnej pozycji szyi. Lepszym wykładnikiem niedoboru jodu jest jednak ultrasonograficznie zmier zona objętośćtar czy cy. o cena wydalania jodu z moczemjest wskaźnikiem podażyjodu i możeokreślaćstopień niedoborujodu wpopulacji. Prawidłowo stężeniejodu w próbce moczu powinno przekraczać I00 pgll. Ponadto do oceny stopnia niedoboru jodu w populacji (a nie u poszczegó|nychchorych) służyczęstość występo. wania zwiększonego stężenia TSH u noworodków (>5 mj.m./l) w badaniach przesiewowych wrodzonej niedoczynności tatczycy' Kryteria oceny stopnia niedoboru jodu - tab. IV.B.6-2lD PROFILAKTYKA

I TECZENIE

Polski model profilaktyki jodowej obejmuje obecnie: 1) powszechne, obowiązkowejodowanie soli kuchennej (NaCl) z użyciemjodku potasu (KI) w ilości30 +10mg KI/kg soli, co zapewnia podażjodu 55-111 pg/d 2) obowiązkowe jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt 3) zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu (150200 pgld) w postaci leku w czasie ci4ily i karmienia 4) zaIecenia zwiększenia spożycia nośników jodu (ryby morskie, jaja, mleko, watzywa, owoce). 1074

obecnie nie występują w Polsce wskazania do leczenia preparatami KI wola nietoksycznego u dzieci i osób dorosłych, z wyjątkiem kobiet ciężarnych i karmiących. W przypadku występowania wola miąższowego nietoksycznego u kobiet ciężarnych zaleca się leczenie L.T4 w dawce 50-100 pgld niezależnie od podawania KI. Z teotetycznego punktu widzenia efektem ubocznym skutecznej profilaktyki jodowej moż,ebyć zwiększenie ty zyka wystąpienia nadczynnościtarczycy indukowanej jodem. Jednak w wieloośrodkowychbadaniach przeprowadzonych w Polsce w latach 2000 i 2001 nie stwierdzono, aby na poziomie popularyjnym zagtazała ona nadczynnościątarczycy, Stanowi to dowód' że zastosowany w Polsce obligatoryjny model jodowania soli kuchennej jest bezpieczny. Na stronie internetowej International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) - www.iccidd.org- znajdujesię aktualnabaza danych na temat IDD otaz wytycznych podażyjodu w różnych krajach świata'

przebiegające 7.Choroby z eutyreozq 7.1.Wole miqższowe nietoksyczne DEFINICJA Wole miąższowe nietoksyczne (syn. wole proste, wole rozlane) to powiększenie objętościtarczycy stwierdzane w USG, które nie wiąże się z ogniskowymi zaburzeniami struktury o średnicy >1 cm ani z zabutzeniem czynnościtarczycy. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Powiększenie tatczycy prowadzącedo wola stwierdzanego w badaniu przedmiotowym lub w USG (rozdz. B.2,6.2)możewynika ć z ńiLny ch pt zy czyn. Historycznie najczęściej związane było z niedoborem jodu (rozdz. IV.B.6), dziścoraz większe znaczenie mają czynniki autoimmunologiczne (przewlekłe zapalenie tarczycy). Niemniej jednak u znacznej części chorych jednoznaczne rozstrzygnięcie jego etiopatogenezy nie jest obecnie możli:we.Z całą pewnościąwptyw rr.ajątakze czynniki dziedziczne. ROZPOZNANIE

Kryteria P. Definicja. objętośćtarczycy >20 ml u kobiet i >25 mI umęzczyzn.

Choroby ukladu wewnqtrzwydzie|nic'.go El Postępowaniediaqnostyczne USG tarczycy' oznaczenie stężenia TSH w surowicy, oznaczenie przeciwciał anty-TPo w celu wykluczenia przewlekłego limfocytowego z apalenia tar czy cy.

LECZENIE Ponieważ hiperplazja, która na ogółjest ptzyczynąwo|a, możeprowadzić do twotzenia guzków (p. niżej),konieczne jest podjęciepróby leczenia, szczegó|nie u osób mtodych. Polega ono na stosowaniu L-T4 w dawkach powodujących zmniejszenie stężeniaTSH poniżejdolnej gra. nicy normy, jednak bez wywołania jatrogennej nadczynnościtarczycy, i powinno ttwać 12_24 miesięcy. U części chorych skuteczność leczenia L-T4 nie przejawia się zmniejszeniem tatczycy, tylko zahamowaniem dalszego przyrostu jej objętości. Jeżeli więc w ciągu 6-12 miesięcy nie obserwuje się zmniejszenia wola, należy leczenie przetwać i kontrolować przez następny rok, czy nie dochodzi do wzrostu objętościwola, cojest wskazaniem do stałegostosowania L-T4. W leczeniu wola na tle przewlekłego zapalenia limfocytowego tarczycy przebiegającego bez hipotyreozy także stosuje się L-T4, chociaż nie powoduje to zmniejszenia objętościwola. Nie jest to ogólnie przyjęte postępowanie, ponieważ nie wszyscy się zgadzają, że |eczenie L-T4 zapobiega wzrostowi wola i tagodzi reakcje autoimmunologiczne.

7.2. Wole guzkowe nietoksyczne łac. struma nodosa non-tolcica ang. non-toxic nod,ular goiter

DEF!NICJA Wole guzkowe nietoksyczne (WGNT) jest chorobą tarczycy,w której dominują ogniskowe zaburzeniajej budowy, wynikające najczęściejz rozrostu, ale także ze zmian zwyrodnieniowych lub zwłóknienia, bez zabutzeń czynnościtarczycy. Wole guzkowe tozpoznaje się także wtedy, jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się pojedynczy guzekbez powiększenia pozostałej tatczycy (w USG często towatzyszą mu inne zmiany ogniskowe w pozostałym miąższu). EPIDEMIOLOGIA W populacji o dośćdobrej podażyjodu (Wielka Brytania), stwierdzono guzki tarczycy u 5,37okobiet i a 0,8vo męż. czyzn. Na podstawie dużych badań przekrojowych przeprowadzonych w Polsce w latach 90. XX w. można sądzić, że nawet do miliona kobiet może obecnie mieć cechy wola guzkowego' co jest konsekwencją niedoboru jodu w latach 80. XX w.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA WoIe guzkowe rozwija się w wyniku współdziałania wielu czynników, w tym niedoboru jodu, predyspozycji dziedzicznej, oddziaływania substancji wolotwórczych, hormonów płciowych (ryc. IV'B.7-1ljo). Pewną rolę od. grywa także palenie papierosów, ekspozycja na promieniowanie jonizujące i wcześniejszezapalenie tatczycy, rzadko ogniskowy proces autoimmunologiczny. W obszarach niedoboru jodu wole guzkowe najczęściejpowstaje na podtożu wcześniejszegowola rozlanego. W krajach o wystarczającej podażyjodu wyraźniej się zaznaczaptedyspozycja dziedziczna, choć nie zidentyfikowano jesz. cze odpowiedzialnych genów. ROZPOZNANIE Rozpoznanie wola guzkowego nietoksycznego wymaga, poza badaniem przedmiotowym, oceny USG oraz ozrlaczenia TSH w surowicy.

Kryteria 1) guzek tarczycy wyczuwalny podczas badania przedmiotowego, który można uwidocznić w badaniu USG lub 2) w USG tarczyca powiększona >20 ml u kobiet i >25 mI u męzczyzn, wykazująca ogniskowe zaburzenia echostruktury o średnicy >1 cm otaz 3) prawidłowestężenieTSH (0,4-4,0 mj.m./l) Rozpoznanie WGNT nie jest prostą konsekencją wykrycia podczas USG jakiegokolwiek zaburzenia echostruktury tatczycy, bez powiększenia jej objętości,gdyż wiele z nich to tzw. guzki incydentalne (przypadkowe), a sama nazwa ,,gl)zek" niezbyt do nich pasuje, skoro nie wyczuwa się ich w badaniu przedmiotowYm (p. też niżej). Postępowaniediagnostyczne 1) Stwierdzenie wyczuwalnych guzków lub zmian echostruktury o średnicy >1 cm jest wskazaniem do BAC tarczycy (rozdz. IV. B.2.4.1). 2) WGNT rozpoznaje się wtedy, gdy BAC wykazuje zmiany łagodne,a jednocześniestężenieTSH jest prawidtowe. 3) Jeżeli tarczyca ma prawidłowąwielkośćw USG, a podczas badania przedmiotowego nie wyczuwa się guzków i nie ma innych cech zwiększających ryzyko złośliwości, to stwierdzenie zmian ogniskowych o średnicy 60-100 ml) ( 1 0 % w c i q g u 5 | a t ) z m n i e j s z e noi eb j ę t o ś c i p o r a d i a c y j nzea p a l e n i e tarczycy(1-2%)

wo|ao40%wciqgu 2 lat

u mtodszychchorych k o ni e c z n o ś ć z a p o b i e g a n icai q ż y p r z e z s k ó r nien i e k c j e u t r u d n i o npaó ź n i e j s z a n i s k ik o s z t e t a n oul o c e n ac y t o l o g i c z n a bezniedoczynności (guzkisubtoksyczne, w ostrzykiwanych tarczycy gu z k a c h torbieleproste) konieczność powtarzaniainiekcji n i e s k u t e c z nper z y guzkach dużych ( > 1 5m l ) p o t r z e b n de o ś w i a d c z e n i ew y k o n u j ą c e g o b o l e s n yz a b i e g przejściowa dysfonia (1-2o/ol

o średnicy 50% następuje jednak zaledwie w 257o przypadków Zwolennicy |eczenia L-T4 uważają, że zabezpiecza ono przed dalszym wzrostem wola, a przeciwnicy - ze nie udowodniono tego jednoznacznie i może dojśćdo jatrogennej hipertyreozy (najczęściejsubklinicznej). Postępowaniem kompromisowym jest wstrzymanie się z leczeniemprzez 6 miesięcy, a następnie - wykonanie USG tarczycy. Jezeli objętość wola się zwiększyła, można podjąć próbę leczeniaL:I , które jednak nie powinno trwać dłuiLej niż,6-12 miesięcy, jeżeli nie dochodzi do zmniejszenia guzka lub objętości tarczycy' W tych przypadkach dalsza kontynuacja leczenia jest nieuzasadniona i wystarczy wykonywać USG w odstępach 6-12 miesięcy. Jeżeli chory byŁ jużlwcześniej leczony L-T4, sprawdza się, czy zaptzestanie jej stosowania nie prowadzi do wzrostu wola. Kwestia leczenia L-T4 wiąże się z wyborem docelowego stężenia TSH. Jeżeli nie uzyska się zmniejszenia stę-

wewnątrzwydzieIniczego Choroby uk|adu żenia TSH 60 mI' a nawet 100 ml. Można uzyskać zmniejszenieobjętości wola o 407o.Jedynie pojedyncze doniesieniadotycząmłodszychchorych i u nich leczenie wola nietoksycznego1311nie jest jeszcze lznaIląrnetodą postępowania. Kryteria pomocne przy wyborze opcji terapeutycznej - tab. IV.B.7-1.

7.3. Guzki przypadkowe tarczycy USG uwidacznia ogniskowe zaburzenia echostruktury u blisko połowyzdrowych osób, z których większośćma prawidłową tarczycę w badaniu przedmiotowym. Jeżeli nie ma żadnych innych cech sugerujących chorobę tarczycy' a Średnica przypadkowych guzków tar. czycy wykrytych w USG nie przekracza l cm w największym wymiarze, to nie wymagają one żadnegodalszego postępowania diagnostycznego ani leczniczego. Nie ma wskazań do BAC, chyba że inne badania wskazują na zwiększone ryzyko raka (rozdz. IY.B.2'3.2)' Ponowne USG tarczycy wykonuje się po 12 miesiącach, a następnie po kolejnym roku, żeby sprawdzić, czy wielkośćgllzków nie uległaistotnej zmianie.

8. Raktarczycy DEFINICJA

I KLASYFIKACJA

Rak tarczycy jest nowotworem złośIiwymwywodzącym się: 1) z komórek pęcherzykowych tarczycy: a) raki ztóznicowane (90vc przypadków): - rak brodawkowaty _ rak pęcherzykowy b) rak niezróżnicowany i anaplastyczny (2.5vo) lub 2) z komórek C (okotopęcherzykowych) wytwarzających kalcytoninę - rak rdzeniasty (\vo), Innym, rzadkim nowotworem złośliwymtarczycy jest chłoniak (typu MALT). EPIDEMIOLOGIA Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem ztośliwym gruczoł'ówwydzielania dokrewnego: w Polsce obserwuje się >1000 nowych zachorowań na raka tarczycy rocznie. Zapadalność wynosi -2,8 u kobiet i 0,8/100000/roku mężczyzn. Zachorowanie może nastąpić w każdym wieku, ajego szczyt przypada na okres 40-50 lat. Choć rak tatczycy stanowi tylko -1',57o wszystkich zachorowań na nowotwory złośIiwe, to populacja chorych wymagających leczenia i monitorowania jest stosunkowo duża i w Polsce obejmuje-20 000 osób, co jest zwtązane z niewielką agresywności4 biologiczną nowotworu i dużą skutecznościąleczenia' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1. Dostępność jodu w środowisku Na terenach ubogich w jod częściejwystępujerak pęche. jodu maleje rzykowy; w miarę zwiększania dostępności udział raka pęcherzykowego, a zwiększa się - raka brodawkowatego. 2. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące Jedyny udowodniony czynnlkryzyka raka tarczycy (raka brodawkowatego), szczególnie jeżeli narażenie wyst4piło w dzieciństwie. W praktyce dotyczy to gtównie chorych poddanych radioterapii (najczęściejz powodu ziatnicy złośliwej).Skutkiem katastrofy elektrowni atomowej w Czarnobylu był gwałtowny wzrost Zapadalności na takatatczycy na Białorusi' Ukrainie i w najbliżejpołożonych częściachRosji, głównieu dzieci 10 lat od rozpoznania. Kiedy przerzuty nie wykazują jodochwytności, rokowanie jest znacznie gorsze. W przerzutach do kości, nawet jodochwytnych, szansa wyleczenia i długośćptzeżycia są znacznie mniejsze' Także wtedy warto zastosować paliatywnie L3II,ze względu na działanie przeciwbóIowe. Leczenie 131Iraka tarczycy wymaga specjalnie przygotowanego oddziału terapii izotopowej, który dysponu. je możliwościąodizolowania chorych w czasie leczenia i dekontaminacji skażonego moczu. Leczeniesupresyjnymidawkami L-T4 Zróżnicowane raki tarczycy wykazują ekspresję receptora TSH i hormon ten jest dla nich czynnikiem wzrostowym. Dlatego po wycięciu tarczycy z powodu raka nie wystarczy zwykłe uzupełnianie niedoboru HT, lecz wskazane są takie dawki, które zapewniają niewielki nadmiar T4 w surowicy - nie wywołujący jeszcze objawów tyreotoksykozy, ale prowadzący do zahamowania wydzielania TSH z przysadki w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Jeśli nie uzyskano remisji raka, takie leczenie na\eżyprowadzić ptzez całeżycie i stężenie TSH powinno wynosić 2lata. Jeżeli po tym okresie próba stopniowego odstawienia L-T4 nie wiąże się z zwiększeniemstężeniaTSH powyżejnormy, to|eczenie możnaprzetwać, a w pozostałychprzypadkach rozpoznaje się trwatą niedoczynnośćtarczyey, która wymaga standardowego leczenia (rozdz. IV.B.4).

.l0.Zespoł oporności na hormonytarczycy ang. resistance to thyroid hormone (RTH) Rys historyczny (Refetoffl 1967 _ pierwszy opisRTHu 6-|etniej głuchonieme,j dziewczynki

DEFINICJA Zespół opornościna hormony tarczycy to dziedziczny zespół zmniejszonejwrażliwościtkanek na działanie HT. EPIDEMIOLOGIA Dotychczas opisano >600 przypadków RTH w blisko 200 rodzinach. obecnie szacuje się częstośćRTH na 1:50000' przy czym prawdopodobniewiększoŚćptzypadków pozostaje klinicznie nieuchwytna. około 757oprzypadków RTH to postać rodzinna. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną większościudokumentowanych przypadków RTH są punktowe mutacje (opisano >100) w obrębie genu kodującegoreceptor TRp (rozdz. iV'B'1). Dziedziczenie jest autosomalne,dominuj4ce. OBRAZ

KLINICZNY

Jest mało swoisty i charakteryzuje się dużą zmiennością objawów u poszczególnych chorych. Dośćczęsto współistniej4 kliniczne i laboratoryjne cechy niedoczynnościi nad. czynnościtarczycy będące wyrazem różnego stopnia wy. równania zmniejszonej wrażliwościna HT w poszczególnych tkankach i narządach. Wynika to z różnej ekspresji poszczególnychizoform TR w narz4dach: w wątrobie i nerkach charakterystycznajest przewaga TRB1, w przysadce - TRp2, a w sercu i mięśniach szkieletowych _ TRo1. Skoro wiadomo, żeu podłożazespołuopornościna hormo. ny tarczycy |eżymutacja genu kodującegoreceptor TRB, to zrozumiałe,że w sercu i mięśniachszkieletowych upośledzenie reakcji (odpowiedzi na hormony) jest mniej nasilone niż w innych tkankach. Objawypodmiotowei przedmiotowe

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic..go E Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Charakterystyczne jest nawet kilkakrotne zwiększenie stężeńFTS i FT4' Mimo to stężeniaTSH nie są zmniejszone, lecz zwyk|epozostaj4w górnym zakresie normy. Charakterys ty czną, j eślinie patognomon iczną ce chą RTH jest zachowanie odpowiedzi TSH w teściez TRH, pomimo zwiększonego stężenia HT. odpowiedź ta jest prawidłowalub nawet nasilona, co odróżnia RTH od tyreotropowego gruczolaka przysadki, w którym nie obserwuje się wzrostu wydzielania TSH po podaniu TRH. Do zahamowania wydzielania TSH i uzyskania typowej odpowiedzi tkankowej niezbędnejest podawanie egzogennych HT w dawkach zwiększających ich stężenia w surowicy znacznie ponad górną granicę normy. ROZPOZNANIE Istotne jest stwierdzenie obecnościstale zwiększonych stężeń FT4 i FT3 w surowicy, którym nietowatzyszy zahamowanie wydzielania TSH. Potwierdzeniem jest wykrycie mutacji w genie kodującym receptor TRB lub (jeślito nie jest możliwe)wykazanie opornościtkanek na HT; ryc. IV.B.10-1'9). U osoby zdrowej podanie TRH powoduje zwiększenie stężenia TSH i efekt ten jest tłumiony silnie już po podaniu 50 pg T3, a wydzielanie TSH wtaściwie zanika przy większych dawkach T3. W RTH odpowiedźna TRH jest zachowana, co umożli. wia ztóznicowanie z tyreotropinotLa' a wzrastaj4ce dawki L-T3 tłumią odpowiedźdużo słabiejniż u osób z prawidłowąwrażliwości4na T3 (ryc. IV.B'10-2.!). Ponadto stosunek stężeńmolowych podjednostki crdo TSH wynosi 0,25 pgld. Konieczne jest dokładne monitorowanie gospodarki fosforanowej. Algorytm postępowaniai dawkowanie leków _ rozdz.Y'C.2. Leczenieoperacyjne Totalna lub subtotalna paratyreoidektomia. Wskazania (tylko w razie nieskut ecznościleczenia zachowawczego): 1) stężeniePTH w surowicy >1000pg/ml pomimo leczenia 2) hiperkalcemia >3 mmol/l 3) uporczywy świądskóry 4) ból kostny 5) zwapnienia tkanek pozakostnych (w płucach,mięśniach, skórze) oraz ciężkamiopatia. Powikłaniem paratyreoidektomii totalnej moze być adynamiczna osteodystrofiamocznicowa. ROKOWANIE ZaIeży odprzyczyny TNP i zaawansowania powikłań na. rządowych wywołanych mocznicą.

przytarczyc 4. NiedoczynnośĆ Łac,hypoparathyroidismus ang. hyp opar athy roi di sm DEFINICJA Niedoczynność ptzytarczyc (NP) to zespół chorobowy spowodowany pierwotnym Iub wtórnym niedoborem albo brakiem PTH' syntezą biologicznie nieczynnych cząste-

109f

czek PTH lub opornościątkanek docelowych na PTH. W tym ostatnim przypadku rozpoznaje się rzekomą niedoczynnośćpr zytat czyc. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania NP nie jest dokładnre znana i za|ezy głównie od częstości wykonywania Stlumektomii, w czasie której może dojśćdo niezamierzonego usunięcia przytarczyc.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny NP: 1) operacyjneusunięcie przytarczyc podczas strumektomii (zapewne807owszystkich przypadków niedoczynnościprzytarczyc) Iub innych zabiegów chirurgicznych w obrębie szyi 2) zniszczenie przytarczyc w następstwie: a) zapalenia tarczycy b) naświetlania tat czycy promieniami joniz ującymi c) zwyrodnienia wskutek odkładania się żelaza (hemochromatoza), miedzi (choroba Wilsona) lub amyloidu (skrobiawica) d) urazu szyi e) procesu autoimmunologicznego - NP wchodzi w sktad wielogruczołowejniedoczynnościendokrynnej skojarzonejz kandydozą,niedokrwistoŚcią złośliwą, łysieniem i bielactwem' Spowodowanejprzez defekt genu regulatorowegoAIRE (rozdz. IV.K.1.1) f) nowotworu (pierwotnego lub przerzutowego) tarczycy 3) brak przytarczyc w następstwie wad wrodzonych (ze. spół DiGeorge'a) 4) wrodzona niedoczynnośćprzytarczyc dziedzicząca się z chromosomem X lub genem autosomalnym 5) choroby mitochondrialne (zespół Kearnsa i Sayre'a, zespółMELAS) 6) wydzielanie PTH o zmienionej strukturze (biologicznie nieaktywnej), który nie wiąże się z receptorem 7) upośIedzeniewydzielania PTH Spowodowanehipomagnezemią, zasadowicą oddechowąlub mutacjq aktywującą receptora wapniowego 8) mutacja inaktywująca receptora PTH.1 (rzekoma niedoczynnośćprzytarczyc typu Ia, Ib i Ic oraz II), będąca przyczyną opornościtkanek docelowych na PTH, którą nasila hipomagnezemia. Niedobór lub brak PTH, zmieniona Struktura PTH lub receptora dla PTH - sąprzyczyną hipokalcemii wskutek: 1) zmniejszonejmobilizacji wapnia z kości 2) zmniejszonejbiosyntezy 1,25(OH)'D, w nerkach, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego 3) hiperfosfatemii spowodowanejzmniejszeniem klirensu nerkowego fosforanów (hiperfosfatemiaupoŚIedza biosyntezę 1,25(oH)2D3, co jeszcze pogłębianiedobór tego hormonu). Hipoka1cemia jest przy czyną obniżenia progu pobudli. wościstruktur nerwowo.mięśniowychoraz występowa-

Choroby uk|adu wewnątrzwydzie|nic'.go E nia tęzyczki lub równoważników tęilyczkowych (rozdz. IV.C.2.1.3).Ponadto przewlekła hipokalcemia zabutza czynnośĆośrodkowegoukładu nerwowego (oUN) oraz powoduje zaburzenia troficzne, szczegóInie w tkankach pochodzenia ektodermalnego. Hiperfosfatemia sprzyja odkładaniu soli wapniowych w oUN i innych tkankach miękkich. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy zgłaszająsię do lekarza najczęŚciej z powodu występowanianapadów tężyczki,równoważników tęzyczkowych (rozdz. IV.C.2'1.3)otaz zmian troficznych różnych naruądów,Ponadto często skarż4 się na uczucie stałego znuzenia i zmęczenia, stany lękowe i wzmożonenapięcia nerwoweoraz ostabieniepamięci. Występują: 1) objawy hipokalcemii _ napady tęzyczkowe, równoważniki tężyczkowe Iub tęilyczka utajona (tozdz.

rv.c.2.1.3)

2) następstwa przewlektejhipokalcemii: a) zabw:zenia neurologiczne - pląsawica, parkinsonizm, spastyczne potaż,eniepoprzeczne b) zaburzenia psychiczne _ upośledzenieumysłowe, depresja,nerwica, psychozy c) zmiany troficzne, zwłaszczatkanek pochodzeniaektodermalnego _ zaćma warstwowa, szorstka i sucha skóra o zwiększonej skłonnoścido wyprysków i grzybicy, łamliwośćwłosów i rzęs, bruzdkowanie poprzeczne,bielactwo i rozwarstwienie paznokci oraz pierścieniowatelub punkcikowate ubytki szkliwa zęł:ów. U chorych z oporności4narz4dów docelowych na PTH stwierdza się obraz kliniczny rzekomej niedoczynnościprzytar czyc (tozdz, Iv.C.4.2)' Występowanie niedoczynnościplzytatczyc we wczes. nym dzieciństwie może|syćprzyczyną niskiego wzrostu oraz niedorozwojuumysłowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne W przypadku braku przytarczyc lub uszkodzenia ich czynnościwydzielniczej,bądźwytwatzania PTH o zmie. nionej sekwencji aminokwasowej : 1) hipokalcemia 2) hiperfosfatemia 3) małe lub nieoznaczalne stężeniePTH w surowicy 4) prawidłowaaktywnośćfosfatazy zasadowejw surowicy 5) prawidtowe stężeniemagnezu w surowicy 6) zmniejszone stężenie1,25(oH)2D3w surowicy 7) znaczne zwiększenie wydalania fosforanów i cAMP po podaniu egzogennegoPTH (test Ellswortha i Howarda). 2. EKG Wydłużenieodstępu QT (rozdz. I.B.5.1). 3. Badania obrazowe Ujawniaj4 zwapnienia w jqdrach podstawy mózgu i w innych tkankach miękkich olaz zagęszczenie struktury kostnej (osteosclerosis).

4. Badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografia obniżenie progu pobudliwościi chronaksji nerwów oraz występowanie spontanicznych dwufazowych potencjałów o dużejczęstotliwościw mięśniachszkieletowych. PRZEBIEG

NATURALNY

Przewlekła NP może przez długi czas przebiegaćbezobjawowo. Pierwszym zauważonym objawem bywa zaćma b4dź zmiany troficzne skóry' paznokci lub włosów

ROZPOZNANIE W NP niespowodowanej defektem receptora PTH-1 opiera się na stwierdzeniu objawów tężyczki lub równoważni. ków tężyczkowych, zmian troficznych tkanek pochodzenia ektodermalnego oTaz na wynikach badań biochemicznych. Rozpoznanie bywa trudne, jeżeli występują tylko równoważniki tęityczki. Dobrze zebrane wywiady mogą ułatwić rozpoznanie (np. przebyta choroba lub operacja tar czycy, napromienianie tar czy cy). Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić: I) przyczyny hipokalcemii (tab. IY.C.2-2) 2) stany tęzyczkowe przebiegające z prawidłowym stężeniem wapnia całkowitegow surowicy, ale ze zmniejszo. nym stężeniemwapnia zjonizowanego _ zasadowica oddechowai nieoddechowa, organiczne choroby mózgu (np. padaczka' stany zapa\ne,nowotwory iurazy),tężyczka hiperwentylacyjna pochodzenia nerwicowego' zatrlcia endo- i egzogenne'tęzyczka w przebiegu chorób gorączkowych u dzieci, przełomunadciśnieniowego (we wszystkich wymienionych stanach zmniejszenie stężenia wapnia zjonizowanegojest spowodowane hiperwentylacją) 3) choroby układu nerwowego przebiegaj ącebez drgawek _ parkinsonizm, pląsawica, migrena, porażenie po. przeczne' światłowstręt, skurcz powiek 4) choroby psychiczne 5) choroby wywoływane skurczem mięśni gładkich _ astma, dławica piersiowa, dławica brzuszrta, rzekomy zespół Raynauda. odróżnienie niedoczynnościgruczołów ptzytar czycznych od rzekomej niedoczynności_ rozdz' Iv.C.4.2. LECZENIE Napadtężyczkowy 20 mI 10Varoztworu glukonianu wapnia LeczenieprzewIekłe I. Zw alczanie hipokalcemii 1) sole wapnia - węglan wapnia (1000 mg CaCo' zawle. ra 400 mg Ca) Iub octan wapnia (1000 mg octanu wapnia zavtieta 253 mg Ca), zazwyczaj podaje się 1000-3000mg/d

1093

2) aktywne metaboliĘ witaminy D _ 1,25(oH)'D' (kalcytriol) i alfakalcydol w dawkach dziennych 0,5-2 pg (dawka nasycającamoże czasem wynosić nawet 3-4 pg); ze względu na zróżnicowaną indywidualną reakcję na te Ieki ich dawkowanie wymaga częstego oznaczania kalcemii i kalciurii, zwłaszcza w początkowej fazie Ieczenia 3) diuretyki tiazydowe jako leki wspomagające zmniejszające wydalanie wapnia z moczem,jednak ich stosowanie możesię wiązać z większym ryzykiem hiperkalcemii. 2. Korygow anie zabwrzeń gospodarki magnezowej (rozdz. XII. E) Uwaga: bez korekcji hipomagnezemii nie mozna przywrócić prawidłowejkalcemii. 3. Zw alczanie hiperfosfatemii Wapniowe (CaCo', octan wapnia) i niewapniowe leki wiążącefosfor (sewelamer6_8 gid, węglan lantanu 0,3-3 g/d)' Stosowanie tych leków zwykle nie jest konieczne.

4.1.Wtórna niedoczynność przytarczyc łac.hypoparathyroid.ismus secundarius ang. secondary hypoparathyroidi sm DEFINICJA Wtórna niedoczynnośćptzytarczyc (WNP) to stan chorobowy spowodowany hiperkalcemi4 PTH-niezależną lub mutacją aktywującą receptora PTH-1 (zespół Jansena) bądźreceptora wapniowego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny WNP: 1) hiperkalcemia PTH.nieza|eżna _ tab. IV.C'2-1 2) hiperkalcemia spowodowanamutacją aktywującą receptora PTH-1 (zespółJansena) 3) mutacja aktywująca receptora wapniowego' sprzyjająca napływowi jonów wapnia do ptzytatczyc _ defekt tego receptora jest pTzyczyną zespołu chorobowego manifestującegosię hipokalcemią i matym stężeniem PTH, przy prawidtowym stężeniuPTHrP. Mutacja aktywująca receptora wapniowego lub receptora PTH-1 stanowi tzadkąprzyczynę WNP. Hiperkalcemia PTH-niezalezna powoduje zahamowanie wydzielania PTH ptzez przytarczyce. OBRAZ

KLINICZNY

Dominują objawy choroby podstawowej i zespołu hiperkalcemicznego (rozdz. IV.C.2.1.1).W zespole Jansena stwierdza się objawy chondrodystrofii, niezwiększone stężeniePTH i łagodnąhiperkalcemię.

1094

ROZPOZNANIE opiera się na danych z wywiadów otaz stwierdzeniu hiperkalcemii i małego stężenia PTH, jak również objawów choroby podstawowej i zespołu hiperkalcemicznego w różnym nasileniu' Rozpoznanie różnicowe Stany chorobowe przebiegające z hiperkalcemią PTHzal'eż'nąiPTH-niezależną (tab. IV.C.2-1). LECZENIE Należy stosowaćleczenie przyczynowe,jeślijest możli we. Leczenie objawowepolega głównie na zwalczaniu hi. perkalcemii (rozdz. IV.C.3.1).

4.2. Rzekoma niedoczynność przytarczyc Łac.p seud ohyp opar athyroi di smu s ang.p seud ohypopar athyroi di srn Ryshistoryczny 1942 _ pierwszyopis oporności tkanekdoce|owych na PTH_ zespołu wrodzonejosteodystrof ii (AIbright)

DEFINICJA Rzekoma niedoczynnośćptzytatczyc (RNP), zwar'a zespołem Albrighta, jest genetycznie uwarunkowaną chorobą charakteryzują się oporności4tkanek docelowych na PTH. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną RNP jest genetycznie uwarunkowany defekt receptora PTH-PTHrP. W warunkach fizjologicznych PTH po związaniu się z receptorem dziata na biatko G" wiązące nukleotydy guaninowe. W następstwie tej reakcji dochodzi do aktywacji cyklazy adenylanowej, w wyniku której uwalnia się cAMP będący mediatorem działania PTH na komórki docelowe.Białko G. składa się z 3 podjednostek:cr,F i y.Wyróżnia się następującetypy zespołu Albrighta: Typ Ia _ charakteryzuje się mutacją inaktywującą genu GNAS1 kodującego łańcuch G.o, oporności4receptora PTH-PTHTP na dziatanie PTH-(1-84) (brak wzrostu wydalania cAMP z rrloczerrrpo podaniu egzogennego PTH), opornościąreceptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin na działanie tych hormonów, występowaniem typowych zmian szkieletu otaz upośledzeniemumysłowym. Ponadto stwierdza się hipokalcemię, hiperfosfatemię, duże stężeniePTH w surowicy oraz zmniejszone wydalanie fosforanów z moczerr'po podaniu PTH. Typ Ib - charakteryzuje się hipokalcemią, hiperfosfatemią i dużym stężeniemPTH w surowicy' zmniejszo-

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic,.go E nym wydalaniem cAMP i fosforanów z moczem po podaniu PTH-(1-84), niewystępowaniem opornościna inne hormony, prawidłowąbudową ciała i prawidtowym wzrostem' Receptor dla PTH-PTHrP jest opolny na działanie PTH, lecz reaguje prawidłowo na podanie PTHrP. Przyezyną chotoby ma być defekt metylacji zmutowanego genu GNASI. Typ Ic - jest morfologicznie i biochemicznie podobny do typu Ia, ale aktywnośćG.o jest prawidłowa. Przyczyna chorobyjest nieznana. Typ II - charakteryzuje się prawidłowym wzrostem i wydalaniem cAMĘ ale nie fosforanów, z moczem po podaniu PTH-(1-84), prawidłową reakcją receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin po podaniu tych hormonów, niewystępowaniem wad kośćcatypowych dla zespołuAlbrighta.Przyczyna chorobyjest nieznana. Występuje czasem u chorych z dystrofią miotonicznq lub niedoborem witaminy D. Zespół' rzekomo rzekomej niedoczynności przytarczyc (pseudopseudohypoparathyroidismus) spotyka się w rodzinach, w których występuje RNP. Mimo że cho. ruy wykazują fenotyp choroby Albrighta, to nie mają nieprawidłowościhormonalnych spotykanych w typie Ia tego zespołu.U chorych stwierdza się mutację genu kodującego białko G"o. Jeżeli chory dziedziczy zmutowany gen od ojca, to obraz kliniczny odpowiada zespołowi rzekomo rzekomej niedoczynnościptzytarczyc, a w razie dziedziczenia tego genu od matki stwierdza się obraz RNP. oporność na PTH dotyczy głównie receptora PTHPTHrP w nerkach, a nie w kościach.W następstwie tej opornościbiosynteza 1,25(oH)2D3jest upośledzona'co jest przyczyną golszego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Ponadto upośledzeniewydalania fosforanów przez nerki jest ptzyczyną hiperfosfatemii. OBRAZ

i fosfaturii, wyniki badań radiologicznychkościoraz stwierdzenie zmian troficznych wywołanych przewlekłą hipokalcemią. LECZENIE RNP przebie gającąz hipokalcemią i hiperfosfatemtą|eczy się tak jak prawdziwą NP'

KLINICZNY

Za7eżyod nasilenia hipokalcemii i hiperfosfatemii oraz współwystępujących zabutzeń hormonalnych (niedoczynnościtarczycy, gonad).W RNP typu Ia ilc oraz w rzekomo rzekomej niedoczynnościprzytarczyc występuje petnoobrazowy fenotyp zespołu Albrighta: hipokalcemia, hiperfosfatemia, duże stężeniePTH w surowicy, niski wzrost, okrągła twarz, otytość,skrócenie kościśródręcza i śródstopia oraz zwapnienia podskórne. Ponadto u chorych z RNP typu Ia i Ic stwierdza się objawy niedoczynnościtarczycy i gonad. ROZPOZNANIE W przypadkach RNP typu Ib i II możebyć trudne z powodu prawidtowego wzrostu chorych. Cechy biochemiczne i hormonalne wyróżniające typy RNP - p. Etiologia i patogeneza. Rozpoznanie różnicowe odróżnienie RNP od niedoczynnoŚci pierwotnej ]ub wtórnejjest możliwena podstawie testu E1lswortha i Howarda. Ponadto w różnicowaniu pierwotnych, wtórnych i rzekomych postaci niewydolności przytarczyc pomocne są wyniki oznaczania kalcemii, fosfatemii, stężenia iPTH

1095

wewnątrzwydzie|niczego Choroby uktadu

Chorobykorynadnerczy (D A n n aA . K a s p e r l i k - Z a t u s k. 1.a1, D . 2 . 1 . 1 - 6D,. 7 . 2D, . 3 ,D . 4 ,D . 7 ,D . 8 ) , (D .1'2, D .] .3,D . 2 . 1 . 7D, . 2 . 1 . 8D, . s ,D . 6 ) . Ja dwiga S t o wińska- Sr z ednicka

1.Fizjologia Nadnercza to parzysty natz4d położonyzaotrzewnowo na górnych biegunach nerek, zbudowany z części wewnętrznej zwanej rdzeniem i częściZewnęLrZnejzwanej korą. Kora nadnerczy (KN) składasię z 3 warstw: 1)kłębkowatej (zewnętrznej),2) pasmowatej (środkowej) i 3) siatkowatej (wewnętrznej). Hormony KN, zwane kortykosteroidami (KS)' są wy. twarzane z cholestero]u,poprzez odłączeniełańcucha bocznego,i z teszt octanowychpowstającychw toku prze. mian metabolicznych. Schemat biosyntezy hormonów KN - ryc. IV.D.1-1.Wyróżnia się 3 grupy KS, różniące się budową, wiązaniem ze swoistymi receptorami' działaniem biologicznym i podlegaj4ce odmiennym mechanizmom regulacyjnym: 1) glikokortykosteroidy (GKS) - kortyzol i kortyzon 2) mineralokortykosteroidy (MKS) - aldosteroni deoksykortykosteron (DOC) 3) androgeny uzupełniającepulę hormonów pochodzenia gonadowego- dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion i testosteron; estrogeny powstają głównie w tkankach pozanadnerczowych z androstendionu i testosteronu. Kortyzol jest wytwarzanyw warstwie pasmowatej,aldosteron- w warstwie kłębkowatej,DoC - w warstwie kłębkowatej i pasmowatej, androgeny - w warstwie siatkowatej. Wydzielanie hormonów KN podlega wpływom regulapodwzgórza i przysadki (rozdz. IV'A.l). Hormonem "yj.'yprzysadkowym swoiściepobudzaj4cym receptory w KN jest kortykotropina (adrenocorticotropichormone - ACTH). W podwzgórzu jest wytwarzany neurohormon pobudzający wydzielanie ACTH w komórkach kortykotropowych przysadki, zwany kortykoliberyn4 (corticotropin releasing factor - CRF lub corticotropin releasing horrnone CRH). ACTH wywiera wpływ troficzny na KN, zwiększa przepływ ktwi ptzez nadnercza i pobudza wydzielanie wszystkich hormonów KN, przede wszystkim kortyzolu. Regulacja w układzie podwzgórze.przysadka-nad\ercza zachodzi na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego: nadmiar kortyzolu hamuje, natomiast niedobór kortyzolu pobudza wydzielanie CRH i ACTH. Podobnie działają syntetyczne pochodne kortyzolu i dlatego w przebiegu

długotrwatejkortykoterapii z zastosowaniem ponadfizjoIogicznychdawek GKS rozwija się wtórna (posteroidowa) niedoczynność KN'

1.1. G likokortykosteroidy Najważniejsząrolę biologicznąspełniakortyzol, który re. guluje wiele procesów zapewniających homeostazę metaboliczn4 i umożliwia adaptacjędo sytuacji stresowych.Wy. dzielanie kortyzolu ma charakter pulsów, których częstośĆ i wielkośćzalezy od ACTH, jest maksymalne w godzinach rannych, a minimalne okołopółnocy (dobowyrytm korty. zolu). W warunkach prawidłowych stężeniekortyzolu we krwi w godzinach wieczornych zmniejsza się o >50%w stosunku do wartościporannych. We krwi kortyzol wi4że się z białkiem nośnikowymz grupy ct'-globulin _ transkortyną. W warunkach fizjologicznych9}_9\vo kortyzolu wystę. puje w postaci związanejz transkortynq, pozostałaczęść to tzw. wolny kortyzol. Tylko wolny kortyzol możewywierać efekty biologiczne. Przemiany kataboliczne KS zachodzq głównie w wątrobie i polegająna redukcji do związków tetrahydropochodnych. KS s4 wydalane głównie z moczem i w niewielkiej ilościz kałem' Molekularne dział'aniakortyzolu: 1) wpływ na transkrypcję określonychgenów i modulację potranskrypcyjną 2) stabilizacja błonbiologicznych (Iizosomówi mitochondriów) 3) rola ,,przyzwa|aj4ca,,na działanie innych czynników biologicznych (np' umożliwianie presyjnego działania noradrenaliny). Wolny kortyzol tatwo dyfunduje do wnętrza komórek docelowych, gdzie po związaniu z receptorem cytoplazmatycznym twotzy kompleks przemieszczający się do j ądra komórkowego. Podstawowym mechanizmem działa. nia KS jest wpływ na transkrypcję genów. Metaboliczne działania kortyzolu dotyczą gospodarki węglowodanowej,białkoweji tłuszczowej(dzięki wiązaniu się z receptorem glikokortykosteroidowym)oraz wodno-elektrolitowej (wiązanie się z receptorem mineralokor. tykosteroidowym).

1097

Chorobykorynadnerczy

HO aldosteron

cholesterol

, ''(o ł.ń

.YY

Ho/\-.\-./

-\ .YY.ń

.-(o

4,

o4'.?\.2

'l 7-hydroksypregnenolon

'I1-deoksykortyzol

17-hydroksyprogesteron

As-androstendiol

0H

kortyzol

oj d\ Ho,^\,.\.,/

e'

a\Y o\?'J

(DHEA) dehydroepiandrosteron

aa-androstendion

8l

l.JĄ 2, .1+ o^-'2'')

-I- .YY'

kortykosteron

l.]Ą .2' l.Ą

dY Ho/\-.\-/

1 ł 'oY,^.l1

oĄ)\-,

o4\',,.\'ż

1o100

l -Ą .Yw Ho.!,l\-,

ftY

pr0gesreron

pregnenolon

8

.ń

ę,

OH

8

9" .łl.JĄ -Ł HoĄ-\-)

testosteron

estradiol

0H

w steroidogenezie enzymyuczestniczące 'l. 20o-hydroksylaza 20,Z2-liaza 2. 3p-hydroksysterydodehydrogenaza 45,4-izomeraza 3. 17o-hydroksylaza 4.21-hydroksylaza 5. 11p-hydroksylaza 6. syntazaaldosteronu, I 8-hydroksylaza, 18-dehydrogenaza 7. 17,20-desmolaza 8. 17-ketosterydoreduhaza 9. aromataza

Ryc. lV.D.1-1. Biosyntezahormonów kory nadnerczy

Wpływ GKS na gospodarkę węglowodanową: 1) pobudzanie glukoneogenezy w wątrobie 2) nasilanie syntezy glikogenu w wątrobie, dzięki czemu powstaje zapas łatwo dostępnej glukozy na czas wysił. ku fizycznego Iub dłuższejpTzetwy międzyposiłkowej 3) zmniejszanie zuzycia glukozy w tkankach obwodowych - mięśniowej,tłuszczowej,limfatycznej i Łącznej. W efekcie zwiększa się pula glukozy wykorzystywanej przez tóżne narządy, przede wszystkim niezbędnej w procesach metabolicznych ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN)' nerek i erytrocytów Spośród syntetycznych pochodnych kortyzolu jedynie triamcynolon nie zwiększa stężenia glukozy we krwi' ponieważ znacznie silniej niż inne GKS pobudza w wątrobie syntezę glikogenu. Wpływ GKS na gospodarkę białkową: 1) pobudzanie rozpadu biatek w tkankach obwodowych (główniew mięśniach)'z uwalnianiem aminokwasów wykorzystywanych w glukoneogenezie 2) pobudzanie syntezy białek w wątrobie.

1098

Wpływ GKS na gospodarkę tłaszczowąz 1) pobudzanie rozpadu tŁuszczów, z uwalnianiem glice. ro]u i kwasów tłuszczowych 2) pośredni ldział w rozwoju otyłości, gtównie typu centralnego, poptzez pobudzanie łaknienia i w związku z wpływem na metabolizm glukozy. Wpływ GKS na gospodarkę wodno.elektrolitową: 1) zwiększenie wchtaniania zwrotnego Na+ i wody w cewkach nerkowych oraz zmniejszenie wydzielania sodu ptzez grlczoły ślinowe, grlczoły potowe i gruczoły wydzielnicze przewodu pokarmowego oraz nasilanie wydaIania potasu, jednak w stopniu znacznie mniejszym, niż to czynią MKS 2) zwiększanie ptzesqczania ktębuszkowego. Wszystkie te efekty pozwalają utrzymać homeostazę i fizjologiczne procesy wzrastania otaz zapewniają prawidłowe gojenie się ran. GKS wywierają też wpływ na czynność wielu narzqdów. W oUN decyduj4 o prawidłowej zawartości wody w przedziale komórkoWYffi , dzięki stabilizacji błon komórkowych.

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go El WpĘwają korzystnie na zdolnośćdo koncentracji myślowej i czynności poznawcze. W układzie sercowo-naczyniowym GKS reguĘą ekspresjęreceptorów adrenergicznych. W celach leczniczych zsyntetyzowano pochodne kortyzolu, o nieznacznie zmodyfikowanej budowie chemicznej, nasilając w ten sposób dziatanie glikokortykosteroidowe, a ogtaniczając zatrzymywanie sodu i wody. Tylko leki za. wierające grupę 11-oH (hydrokortyzon, prednizolon' metyloprednizolon, deksametazon, triamcynolon) mogą wywierać w ustroju efekty biologiczne' Związki zawierające grupę 11-Co (np. prednizon) muszą ulec konwersji do po. chodnych 11-oH, aby osiągrrąćaktywnośćbiologiczną. Syntetyczne pochodne kortyzolu, stosowane w dawkach ponadfizjologicznych, zna|azŁy szerokie zastosowanie w lecznictwie dzięki działaniu przeciwzapalnemu i immunosupresyjnemu' Mechanizmy tych działań to przede wszystkim: ].) hamowanie aktywności fosfolipazy A' - kluczowego enzymu w wytwarzaniu prostaglandyn 2) zwiększenie ekspresji lipokortyny 1 3) zmniejszenie wytwarzania cytokin prozapalnych (np. TNF) 4) hamowanie proliferacji komórek 5) hamowanie migracji leukocytów 6) nasilanie apoptozy limfocytów T.

1.2. M ineralokortykosteroidy Syntezę aldosteronu kontroluje układ reninowo-angio. tensynowy. Najważniejszą rolę w pobudzaniu syntezy aldosteronu odgrywają angiotensyna II i jony potasowe. Działanie wspomagającemają ACTH, p-endorfina,endotelina i wazopresyna' W aparacie przykłębuszkowym nerek wytwarzana jest renina _ erLzym,który odszczepia z angiotensynogenu (cr'-globuliny wytwarzanej w wątrobie) biologicznie nieczynny dekapeptyd - angiotensynę I. Wydzielanie reniny zwiększają: hipowolemia, spadek ciśnienia perfuzyjnego w nerkach, niedobór sodu i potasu, zmniejszenie zawartościsodu w plamce gęstej,pobudze. nie układu współczulnego oraz prostaglandyny PGE' i PGI2. Natomiast hiperwolemia, blokada układu współczulnego, hipernatremia i hiperkaliemia hamuj4 wydzie. Ianie reniny. Enzym konwertujący (ACE) przekształ'ca angiotensynęI w angiotensynęII; w toku dalszych prze. mian angiotensyny I i II mogą powstać inne biologicznie czynne angiotensyny. Angiotensyna II za pośrednictwem receptorów AT1 i AT2 wywierarozLiczne dziaŁania (rozdz. I.M), m.in. zwiększa aktywnośćl8-hydroksylazy i l8-oksydazy w warstwie ktębkowatejKN i w ten sposób pobudza wydzielanie aldosteronu, działającsynergistycznie z jonami potasowymi. Głównymi inhibitorami syntezy aldosteronu są: przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP), dopamina, somatostatyna i tlenek azotu. DoC _ MKS o znacznie słabszymdziałaniu niż aldosteron - powstaje zarówno w warstwie kłębkowatej,jak i pasmowatej, a jego wydzielanie za|eżyod ACTH. MKS są konieczne do utrzymania prawidłowegostężenia sodu i potasu oraz prawidłowejobjętościpłynów poza-

komórkowych. Receptory mineralokortykosteroidowe znajdują się w nerkach, śliniankach przyusznych, jelicie grubym, naczyniach krwionośnych, mózgu i sercu. AIdosteron warunkuje wchtanianie zwrotne Na+ oraz wydalanie K+ i H+ w dystalnej częścinefronu. Nadmierne wydzielanie aldosteronu przez KN prowadzi do zattzymania wody i sodu, zwiększenia wydalania K+ i Mg++, zmniejszenia stężeniasodu w śliniei w pocie oraz stęż,enia potasu w mięśniach.U osób zdrowych, które spożywają normalne ilościsodu, podanie aldosteronu powoduje początkowo zatrzymywanie wody, ale w krótkim czasie następuje zjawisko ,,uniku'' - działanie aldosteronu zani. ka, występujespontaniczna diureza, wolemia się normalizuje, natomiast utrzymuje się zwiększone wydalanie potasu. Taki stan występuje u chorych z autonomicznym wydzielaniem a]dosteronu (zespót Conna). Aldosteron, działającsynergistycznie z angiotensyną II, powodujeprzerost, przebudowęi wtóknienie serca i ściany naczyniowej oraz upoŚledza czynnośćśródbtonka.W nerkach nadmiar aldosteronu, zwłaszcza przy diecie bogato. sodowej,prowadzi do uszkodzenia średnichi małych tętniczek i rozwoju nefropatii. Poza tym MKS podwyższają ciśnienietętnicze, pobudzając swoiste receptoly w oUN. Receptory mineralokortykosteroidowe nie są selektyw. ne. Zdolnośćwiązania się z nimi ma nie tylko aldosteron, ale także kortyzol (ale nie kortyzon). Wydzielanie kortyzolu z nadnerczy (10_20 mg/d) wielokrotnie przewyższa wydzielanie aldosteronu (100-150 pgld). Receptory mineralokortykosteroidowe,,chroni" przed kortyzolem dehydrogenaza 11B-hydroksysteroidowa typu 2 (118-HSD2), która katalizuje przemianę kortyzolu w kortyzon.

1.3.Androgeny nadnerczowe Androgeny są wydzielane przezjądra,jajniki i nadnercza, atakze pochodzą z konwersji obwodowejprekursorów. Najsilniejsze działanie androgenne wykazuje dihydrotestoste. ron (DHT) i testosteron.U męzczyzn9\vokrązącegotesto. steronu i 20vo DHT pochodzi z jąder, a 807a DHT _ z konwersji obwodowej. U kobiet 50vo krąż,ącegotestosteronu wydzielają nadnercza ijajniki, a 507opochodzi z konwersji obwodowej.U męzczyzn i u kobiet z nadnetczy wydzielany jest dehydroepiandrosteron(DHEA), androstendion i testosteron. Androgeny nadnerczowe- DHEA i androstendion, w;rtwarzane w warstwie siatkowatej KN _ mają stabe dziatanie biologiczne i są prekursorami silnych androgenów testosteronu i DHT. Syntezę androgenów nadnerczowych pobudza ACTH. Ponad 90vo DHEA w wątrobie i nerkach ulega przekształceniuw siarczan DHEA (DHEA-S), którego stężenienie za|eżyod ACTH. Wydzielanie androgenów nadnerczowychw okresie dzieciństwa jest nieznaczne, natomiast w okresie poptzedzającym pokwitanie (zwanym adrenarche) gwałtownie się zwiększa sekrecja DHEA. objawem odrenarche jest rozwój owłosienia łonowego i pachowego. W okresie dojrzewania obserwuje się stopniowe zwiększenie stężeń DHEA i DHEA.S, które osiągająnajwiększe wartości-30. rż.StężenieDHEA-S jest 100 razy większe niż DHEA.

1099

2. Badania diagnostyczne 2.1.Badania Iaboratoryjne 2.1.1.Kortyzol 1. Kortyzol w surowicy Metody oznaczania: radioimmunologiczna lub chemiluminometryczna (optymalnie test o czułościfunkcjonalnej 540 nmol/l (18 pg761)w 60. minucie testu wyklucza pierwot-

wewnątrzwydzieIniczego Choroby uktadu ną niedoczynnośćKN' Test ten (tzw' krótki test stymulacji) jest przydatny w diagnostyce ambulatoryjnej. Jako test Teze!:wynadnerczowejsłużybadanie z użyciem tetrakozaktydu o przedtużonymdziałaniu (Cortrosyn Depot),który wstrzykuje się l,m. w dawce 0,5 mg co 12hprzez 2 doby ioznaczawydalanie 17-OHKS albo kortyzolu w moczu dobowym w obu dniach testu (test lżywany do rozpoznania i różnicowania pierwotnej i wtórnej niedoczynnoŚciKN). Prawidłowaodpowiedźnadnerczyto wzrost wydalania wolnego kortyzolu lub 17-OHKS co najmniej 4-krotny w stosunku do wartości podstawowych, mieszcz4cych się w granicach normy; wzrost 2_ -ktotny świadczyo zmniejszonej rezerwie nadnerczowej ze wzgIę. du na brak dostatecznejstymulacji przez ACTH (czyli potwierdza wtórną niedoczynność KN), wzrost l0j.H.wlfazie >40j.H.w 30.minll fazy

>l0j.H.wlfazie > 4 0 j . H .w 3 0 . m i n l l f a z y

z a w a r t o śl ićp i d ó ww M R znaczna( b r a kI u bs k q p ai I o ś ć oraK oraK a najczęściej rak nerkii rak płuc b G r u c z o | am k io g q o s i q g a ć 1 0 c m , a m y e | o | i p o m a , k t ó r y n i e j e s t g r u c z o | a k i e m , a | e t e ż n a | e ż y d o g u z ó w ł a g o d n y c h , n a w e t > 2 0 c m . C Gruczo|aki z Warstwysiatkowatej mogqbyćuboższe w |ipidyi wówczasgęstość Wynosi10_20j.H l . H .- j e d n o s t kHi o u n s f i e l d a

't'103

2. 2 . 3 .Ul tr a so no ra g fia 1) USG nadnerczy a) może ujawnić guz nadnercza (tyc. IY.D.2-2) ptzy okazji badania narządów jamy brzusznej z innych wskazań b) kontrola zmian w nadnerczach w ramach długoterminowej obserwacji w przypadkach niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego 2) USG jajników _ w przypadku hiperandrogenizmu, w celu wykluczeniazmiany w jajnikach (rozdz. IV.F).

2.2.4.Scyntygrafia Scyntygrafię z użyciem analogów cholestero]u znakowanych radioaktywnym 131I(gromadzi się w KN) wykorzy. stuje się w diagnostyce ZC, przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy i ektopowej tkanki KN _ badanie jest jednak rzadko wykonywane ze względu na wysoką cenę. W diagnostyce hiperaldosteronizmu pierwotnegow niektórych ośrodkachprzez kilka dni przed badaniem i w trakcie badania podaje się deksametazon w celu wyeliminowaniaz obrazu scyntygraficznego tkanki zaleznej od ACTH; w przypadku obustronnego przerostu kory nadnerczy obserwuje się wyraźne zmniejszenie gromadzenia znacznika w obu nadnerczach.

3. Niedoczynność kory nadnerczy 3.1. Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy 3. 1 . 1P. i e r wo tn aniedo c zy nno ść k o ry (choroba nadnerczy Addisona) łac. hypofunctio corticis glan,d,ularum suprarenalium primaria (morbusAddisoni) ang. adrenal hypofunction (Addison's di sease) Ryshistoryczny przyczynowo 1855 _ plerwszyopisobjawówpowiązanych ze zmianami (Addison) stwierdzonymi w nadnerczach 1 949 _ zsyntezowanie kortyzonu, umoż|iwiajqce Ieczenie zastępcze (Kendall)

DEFINICJA Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów KN, przede wszystkim kortyzoIu, wskutek bezpośredniego uszkodzenia nadnerczy.

1104

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania w populacji rasy białej wynosi 40-110/milion. Zachorowanie zwykle w 3. lub 4. dekadzie życia. Kobiety chorują znacznie częściejniż, rr'ęźLczyźni. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny: 1) autoimmunizacja 2) gruź|ica 3) inne choroby zakaźne a) grzybice (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza i kokcydioidomykoza) b) AIDS (zakażenia towarzyszqce AIDS, najczęściej CMV) 4) nowotwory a) przetzutowe (najczęściejrak nerki i rak płuca) b) pierwotne (najczęściejchłoniaki) 5) z abut zenta metaboliczne a) skrobiawica b) adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia c) hemochromatoza 6) zaburzenia wrodzone a) wrodzony przerost nadnerczy receptora ACTH b) niewrażIiwość c) zespółAllgrove'a d) hipoplazja nadnerczy 7) polekowe zmniejszenie syntezy hormonów KN (mitotan, aminoglutetimid, ketokonazol, metyrapon, etomidat, heparyna) 8) stan po obustronnej adrenalektomii 9) stan po krwotoku do obu nadnerczy (np. w przebiegu sepsy i rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego) 10)nacieki ziarniniakowe (sarkoidoza). obecnie najczęstszą Q0_90vo przypadków) pTzyczyną choroby Addisona (ChA) jest autoimmunizacja. Rolę autoantygenów spełniająenzymy uczestniczącew steroidogenezie: Z1-hydroksylaza, 17-hydroksylaza i 20-21-Iiaza (enzyrrr odłączającyłańcuch boczny cholesterolu). Z ChA mogą się kojarzyć inne choroby autoimmunologjczne,najczęściej tatczycy, tworząc zespoły zaburzefl wielogruczołowych (rozdz. IV.K.1). W obrazie histologicznym nadnerczy we wczesnej fazie autoimmunologicznejChA stwierdza się nacieki limfocytowe, które mogą powodować powiększenie nadnerczy, natomiast w późnym stadium nadnercza są małe,z cechami zaniku. W odróżnieniu od limfocytowego zapalenia nadnerczy, ziatnina gruź\icza i grzybicza moż,e ulegaćwapnieniu. Nowotwory sąptzyczyną objawów ChA tylko w przypadku zajęcia obu nadnerczy i - podobnie jak w innych procesach destrukryjnych - gdy zniszczeniu ulegnie około 907otkanki KN. Jeżeli uszkodzenie jest mniejsze, rozwija się powoli subkliniczna ChA. Adrenoleukodystrofia (choroba Schildera) jest spowodowana mutacją genu ABCDI, odpowiedzia|n4 za zaburzenia gospodarki lipidowej, z nagtomadzeniem długotańcuchowych kwasów tłuszczowych tworzących estry

układu wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby Ę cholesterolu. Dochodzi do postępuj4cej demielinizacji w oUN otaz zmian w korze nadnerczy, st4d skojarzenie objawów neurologicznych i objawów niedoczynnościKN. Wrodzony przerost nadnerczy ł4czyobjawy niedoboru kortyzolu i nadmiaru androgenów (tozdz' Iv.D.6.3 i 4). W zespole Allgrove'a (zespół 3A), ujawniającym się w dzieciństwie, oprócz objawów ChA występuje achalazja ptzełyku (tozdz, III.C'Z.1)i alakrimia (brak łez). Polekowe upoŚledzenie syntezy kortyzolu (w wyniku bezpośredniegohamowania) ma charakter przejściowy i ustępuje po odstawieniu leku; najdłużejutrzymuje się po leczeniu mitotanem.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy podmiotoweto najczęściej: stałeostabienie,ze skłonnościądo okresowych zasłabnięć(wskutek hipotonii orto. statycznej lub hipoglikemii), łatwamęczliwość, złatolerancja wysiłku ftzycznego i sytuacji stresowych, chudnięcie, brak apetytu, nudności(tzadziej wymioty), chęć spożywa. nia słonychpokarmów, luźne stolce, ból mięśnii stawów. objawy często pojawiają się po zakażeniach,ciężkich urazach i w innych sytuacjach stresowych. W subklinicznej ChA epizody osłabienia,braku apetytu i bóIu mięśniwystępujątylko przejściowo, w sytuacjach stresowych, zwłaszcza po dużym wysiłku fizycznym. Objawy przedmiotowe: 1) ciemnienie skóry, szczegó|niew okolicach eksponowanych na światłosłoneczne,z brunatnym przebarwieniem łokci, linii zgięć na dłoniach i grzbiecie rąk, otoczek sutkowych otaz bIizn, a takż,ew częściprzypadków brązowe plamy jamy ustnej; zmiany te są spowodowa. na błonie śIuzowej ne nadmiarem ACTH i melanotropiny (MSH) wskutek niedostatecznegohamowania zwrotnego przez końy zo| 2) niskie ciśnienietętnicze i hipotonia ortostatyczna. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowebadania biochemiczne:hiperkaliemia, hiponatremia, czasem hipoglikemia, rzadko hiperkalcemia, niekiedy zwiększone stężenia mocznika i kreatyniny (wskutek zmniejszenia filtracji kłębuszkowej) 2) Badania hormonalne (rozdz. IV.D.2.1): a) zmniejszone (czasem nieoznaczalne) stężeniekortyzolu i duże stężenieACTH we krwi - główny objaw ChA; zwiększenie stężeniaACTH jest pierwszym objawem ChA (jeślikortyzolemia jest prawidłowa,toz. poznaje się postać subkliniczną) b) test stymulacji syntetyczną kortykotropinq _ brak odpowiedzi albo 5,0 mmol/l

i 17-oHKS W moczu dobowym kortyzo| w surowicy oznaczyć

- konyzol1 cm, ale ma ograniczoną przydatnośćw obrazowaniu zmian mniejszych i zlokalizowanych poza nadnerczami. MR umożIiwia różnicowanie guzów nadnerczy (tab' Iv,D,2-2), a ponadto jest metodą z wyboru w diagnostyce guzów chromochłonnych pozanadnerczowych i u kobiet w ciąily. Scyntygrafi a z uzyciem metajodobenzyloguanidyny (MIBG) znakowanej 131Ilub 123I.jestszczegó|nie przydatna w wykrywaniu guzów mnogich, pozanadnerczowych i ptzetz'tltów. MIBG jest swoiściewychwytywana ptzez komórki chromochłonne. PET wykonuje się z użyciem 6-ll8F]fluorodopaminy lub jej prekursora ll8F]fluorodopy. 6-[18F]fluorodopamina (analog dopaminy)jest aktywnie wychwytywanaprzez tkanki wytwarzające katecholaminy. Dzięki szybkiemu metabolizmowi katecholamin przez guz badanie wykonuje się w krótkim czasie po podaniu znaczn7ka, w przeciwieństwie do klasycznej scyntygrafii, w której wizualizacja możliwajest po upł}'wie24hi 48 h od podania znaczn7ka.

3. Guzchromochłonny łac. pheochromocytoma ang. p h eoc hr orno cy to m a Rys historyczny (Frdnkel) opisguzachromochtonnego 1885- pierwszy 'l895 wykrycie (Cybulski, Szymonowicz, w rdzeniu nadnerczy adrenaliny 0livielSchafer) guzachromochtonnego usunięcia 1927_ pierwszy zabiegchirurgicznego (Mayo) guza przypadków że>20o/o sporadyanych 2002_ wykazanie, (Neumann germina|nej i wsp.) W mutacji mapodloże chromoch|onnego

DEFINICJA Guz chromochłonny to nowotwór rozwijający się z komórek chromochłonnych, zlokalizowany najczęściejw nadnerczach, którego objawy sązwiązane z nadmiernym wytwatzaniem i uwalnianiem katecholamin.

EPIDEMIOLOGIA Guz chromochłonny nadnerczy występuje u -},Ivo całej populacji chorych na nadciśnienietętnicze. Rozwija się zwykle w 4. i 5. dekadzie życia.Nierzadko jednak występuje również u osób młodszych (postaci rodzinne) i starszych. 1126

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Guz chromochtonny rozwija się z komórek chromochłonnych, w -90vo przypadków w obrębiejednego, rzadziej obu nadnerczy, ale może powstać w każdym miejscu, gdzie znajdują się skupiska tkanki chromochłonnej.U 5_l0vo chorych ma charakter złośliwy. Może występować sporadycznie albo rodzinnie, wchodząc w skład mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego(rozdz. IV.K.2)' takich jak: 1) zespoły gruczolakowatości wewnąttzwydzielniczej typu 2A i 28 (MEN2A i MEN2B) 2) zespół von Hippla i Lindaua (VHL) 3) nerwiakowłókniakowatośćtypu 1 4) zespół guzów chromochłonnych i przyzwojaków (pheochrołnocytorna-paragangliom,asyndrome - PPS). Guzy chromochłonnewystępujące rodzinnie ujawniają się w młodszym wieku i częściejmają mnogi charakter. OBRAZ

KLINICZNY

Wzajemna proporcja między noradrenaliną i adrenaliną uwalnianymi przez guz chromochłonny decyduje o bogatej symptomatologii klinicznej. Cechą charakterystyczną są napady, które mogą mieć różne nasilenie i występować z tóżnączęstością.Do czynników wyzwalających objawy nalieżą wysiłek fizyczny, uciśnięciebrzucha, obfĘ posiłek, niektóre leki (efedryna, fenylefryna, ACTH, fenotiazyna, amfetamina), sytuacje stresowe. Guz chromochłonny moze teżprzebiegaćbezobjawowo. Obiawy podmiotowei przedmiotowe Najcz ęściejz glaszane objawy : 1) nadciśnienietętnicze napadowe lub chwiejne utrwalone 2) ból głowy 3) nadmierne pocenie się 4) kołatanie serca 5) bladośćskóry 6) drżeniemięśniowe 7) uczucie niepokoju 8) hipotonia ortostatyczna. Objawy nietypowe: 1) ze strony układu Sercowo-naczyniowego- bóI w klatce piersiowej, nadmierny wzrost ciśnieniatętniczego podczas próby wysiłkowej,ostry zespółwieńcowy, zabutzenia rytmu serca 2) ze sttony przewodu pokarmowego - nudności,wymioty, ból brzucha, zapatcie, ostre rozdęcie okrężnicy 3) guz chromochłonnyujawniający się w okresie ciąży_ poronienia, przedwczesne oddzielenie łożyska,napadowe nadciśnienie tętnicze podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego 4) martwica krwotoczna guza i jego pęknięcie - ból brzu. cha, tachykardia, nudności,wymioty, nadciśnienietętnicze, hipotonia, objawy ostrego brzucha i wstrząs 5) g,lz chromochłonnyujawniający się podczas znieczulenia ogólnego lub zabiegu operacyjnego - dramatyczny wzrost ciśnienia tętniczego u chorych z nietozpoznanym g.uzem chromochłonnym podczas znieczulenia

d

układ u wewnqtrzwydzie|niczego Choroby ogólnego, zabiegu operaryjnego lub po podaniu radiolo. gicznych środkówcieniujących 6) związane z lokalizacją w pęcherzu moczowym - zvtyż,ki ciśnienia towatzyszące mikcji, nadciśnienie tętnicze z towarzy szącym krwinkomoczem. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić bladą i wilgotną skórę, nadmiernie rozszerzone źtenice,atakż,e zmiany charakterystyczne dla zespołów mnogich nowotworów wydzielania wewnętrznego (rozdz. Iv. K. 2). Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych Badania laboratoryjne: 1) zwiększone wydalanie z moczem metoksykatechola. min, katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego 2) zwiększone stężenie w surowicy metoksykatecholamin i katecholamin 3) niekiedy hiperglikemia. ROZPOZNANIE

W przebiegu tych stanów mogą występować objawy charakterystyczne dla nadmiaru katecholamin: nadciśnienie tętnicze, pocenie się, kołatanie serca, zblednięcie' Diagnostykę różnicową często utrudnia zwiększenie stężenia katecholamin i ich metabolitów w niektórych stanach przypominających guz chromochłonny (zmiany w oUN, nadreaktywność układu autonomicznego, hipoglikemia, przyjmowanie narkotyków), ale wartościna ogół są mniejsze od stwierdzanych w przebiegu guza chromochłonnego. LECZENIE Metodą leczenia z wyboru jest adrenalektomia. Leczeniefarmakologiczne Napadowy wzrost ciśnieniatętniczego w przebiegu guza chromochłonnegomożna opanować,podając fentolaminę i,u,,zazwyczaj2-5 mg i powtarzającwstrzyknięciew razie potrzeby.

Kryteria

Leczenieoperacyjne

Podstawowym kryterium rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie zwiększonego stężeniakatecholamin lub ich metabolitów w moczu lub surowicy otaz z|oka|izowanie g'uza w badaniach obrazowych. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego gfza.

Istotne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie chorego do operacj i, zmietzającedoobniżeniaciśnieniatętniczego, zmniejszenia częstotliwościrytmu serca i opanowania napadowych zwzek ciśnieniatętniczego oraz innych objawów zaleznych od nadmiaru krqzących katecholamin. W tym celu stosujesię zazwyczajprzez 2_3tygodni leki blokujące receptory adrenergiczr|edi fenoksybenzaminę (20-100 mg/dp.o.w 2-B dawkach podzielonych)lub doksazosynę (1-8 mgld p.o. w 1-2 dawkach podzielonych),bądźlabe. talol, blokującyjednocześniereceptory o i B. U chorych ze znacznie przyśpieszonączynnościąserca pożądanejest dołączenie B-blokera, ale dopiero po zablokowaniu recepto. rów o,. obecnie adrenalektomię wykonuje się zwykle metodą laparoskopową, zwyjątkiem guzów o średnicy>8 cm lub z cechami naciekania otaczającychstruktur.

Postępowaniediagnostyczne Algorytm diagnostyczny - ryc. IV.E.3-1. 1. Diagnostyka biochemiczna Za metodęnajbardziej przydatną w diagnostyce guzachromochłonnegouznaje się oznaczanie stężeniametoksykatecholamin w moczu lub we krwi. oznaczanie stężeń katei swoistocholamin w moczu cechujesię mniejszą czułością ścią,a najmn iejszą pr zy datność diagnosty czną mają oznaczenia stęzeń kwasu wanilinomigdałowego i dopaminy w moczu oraz stężeńkatecholamin we krwi. W wybranych przypadkach wykonuje się test z klonĘną lub test z glu. kagonem (tozdz.IV.8.2.I.2). guza 2. Zlokalizowanie USG możeułatwić tozpoznanie, ale ujemny wynik bada. nia nie wyklucza guza chromochłonnego.Podstawowymi badaniami obrazowymi są TK i MR, a w okreśIonychsytuacjach - scyntygrafia z MIBI, ewentualnie PET. 3. Badania genetyczne Mają na celu wykrycie mutacji predysponujących do rozwoju guza chromochtonnego. Rozpoznanie różnicowe Obejmuje przede wszystkim: 1) nadciśnienietętnicze pierwotne z objawami wzmoż,onej aktywnościwspółczulnej 2) napady niepokoju 3) nadczynnośćtatczycy 4) menopauzę 5 ) cukrzycę (epizody hipoglikemii lub hiperglikemii) 6) zmiany w OUN 7) przyjmowanie niektórych leków ]ub narkotyków (ko. kaina).

o r r o R o w A Nr E L E c zENt A E r v rN I PRZEBIEGU

CHOROBY

Po adrenalektomii konieczna jest wieloletnia obserwacja chorego,obejmującakontrolę ciśnieniatętniczegooraz wy. dalania katecholamin lub ich metabolitów w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy guza lub pojawienia się hormonalnie czynnych pt zet zr:rtów. ROKOWANIE U większości(-70vo)chorych leczenie operaryjne powodu. je ustąpienie objawów oraz normalizację ciśnieniatętni czego.Do niekorzystnych czynników rokowniczych za|icza się m.in.: rodzinne występowanie choroby, guz wieloogniskowy lub o lokalizacji pozanadnerczowej.

1121

E

choroby rdzenia nadnerczy

_ napadowe: nadciśnienie tętnicze, bÓ|gtowy, kotatanie serca, obfitepocenie się,zblednięcie skóry _ inneob.jawy podejrzenie nasuwajqce guzachromoch|onnego

metoksykatecho|aminy w dobowej zbiórcemoczulubw surowicy

diagnostyka obrazowa: TKnadnerczy (ew.MR nadnerczy)

3-krotne oowtórzenie: _ oznaczenia stężenia metoksykatechoIamin w dobowej zbiórcemoczu|ubw surowicy lub - dobowego wydalania w moczu wolnej adrenaliny, noradrenaliny i kwasu wanilinomigdaiowego

scyntygrafia catego ciała z użyciem metajodobenzyloguanidyny znakowanej radiojodem

diagnostyka biochemiczna i obrazowa (ew.PETz ]8F-f|uorodopq) w wyspecja|izowanym ośrodku

TK|ubMRokolicwskazanych przezobrazscyntygraficzny

po prrygotowaniu adrenalektomia farmakologicznym

- bezterminowa obserwacja _ badania genetyczne genóW: w kierunku mutacji VHL,REI SDHDi SDHB

gruczoIakowatości MEN2- zespół wewnqtrzwydzieIniczej typu2 NFl _ nerwiakow|ókniakowatość typu1 (choroba Reck|inghausena) _ guzówchromochlonnych PPS zespół i przyzwojaków VHL_ zespó| vonHipp|a i LindaLta @ wyniknieprawidfowy, Q wynikprawidiowy

Ryc. lV.E'3-1. A|gorytm postępowania diagnostycznego w przypadku guza chromochłonnego

ZAPOBIEGANIE W przypadku rodzinnych zespołów o podłożugenetycznym' w skład których wchodzi guz chromochłonny,istotne znaczenie mają badania genetyczne członków rodziny oraz badania przesiewowe (wydalanie metoksykatecholamin w moczu) w celu wczesnegowykrycia choroby.

Leczenie za pomocą131I.MIBGjest stosunkowodobrze udokumentowaną metodą stosowaną w przypadku nieresekcyjnych guzów złośIiwych.Najlepiej udokumentowanym schematem chemioterapiii jest skojarzenie cyklofosfamidu, winkrystyny i dakarbazyny.

guzchromochtonny 4. Zlosliwy obecnie jedynym powszechnieprzyjętym kryterium ztojest występowanieprzeguza chromochłonnego śliwości tzutów, choć niektórzy uznają także miejscowe naciekanie otaczającychtkanek. ZłośIiwycharakter guzana|ezy podejrzewaćw każdym przypadku guza dużegolub przetzutów hormonalnie czynnych do narządów niezawierających tkanki chromochłonnej. Nie ustalono dotychczas cech guza (klinicznych lub histologicznych), które świad. czyłybyojego złośliwości. Duży odsetek (367o)guzów z1okalizowanych pozanadnetczowo ma charakter złośliwy'

1' t 2 8

jajnikow Choroby P io trSkatb a

1.Flzjologia Jajnik jest parzystym narządem leżącym wewnątrzotrzewnowo, o objętości6-8 ml, zbudowanym z kory i rdzenia. Kora zawiera pęcherzyki' stanowi4ce Środowisko komórek jajowych, oraz ztąb, Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki ł'ącznej,zawierającej naczynia, nerwy oraz komórki wnękowe. Komórki struktur pęcherzykowych _ ziarniste i tekalne, atakże w mniejszym stopniu komórki wnękowe i zrębowe wydzielaj4 estrogeny, an. drogeny i progesteron.Jajniki pełni4 funkcję roztodczą i są gruczotami wydzielania wewnętrznego. Cykl życiowy jajników charakteryzuje się stałym zanikaniem komórek płciowychi somatycznych. W 4. miesiącu życia płodowegojajniki zostaj4 wyposażonew pęcherzyki pierwotne, których większośćpozostaje w stanie oczekiwania na sygnałinicjuj4cy zanik lub pobudza. jący do wzrastania. ostatecznie większość(997o)ulega zanikowi, a tylko -I7o osiqga stadium jajeczkowania. W okresie rozrodczym zmiany w jajniku mają charakter cykliczny. Cykl miesiąezkowy, zwany również płciowym lub miesięcznym, polega na kompleksowych, powtarzających się w określonychodstępach czasu zmianach hormonalnych i morfologicznych w jajniku i macicy. Zmiany w jajniku, nazwane cyklem jąinikowym, polegają na wzrastaniu wyselekcjonowanego pęcherzyka' który staje się dominuj4cy i osiąga Średnicę 18_20 mm, co ma miejsce w 1. fazie cyklu (pomiesi4czkowej'folikularnej). Na. stępnie dochodzi do pęknięcia pęcherzyka (owulacji,ja. jeczkowania) i kolejnej_ 2. fazy (przedmiesi4czkowej,lutealnej), w której powstaje ciałko zółte, ulegające degra. dacji,jeżeli nie nastąpi zapłodnienie. W macicy w 1. fazie (wzrostowej),kontrolowanej głównle ptzez estrogeny, zachodzi stopniowy wzrost błony śluzowej (endom,etriuln),który dotyczy również zrębu i naczyń krwionośnych,aw 2. fazie (wydzielniczej),kon. trolowanej głównie przez progesteron, gruczoły błony śluzowejwydzielają śluzi substancje niezbędne do zagnieżdżeniasię zarodka. Jeżeli nie nastąpi zapłodnienie, warstwa czynnościowabłonyśluzowejulega złuszczeniu i dochodzi do krwawienia miesiączkowego. W okresie rozrodczym, który trwa u kobiety od pokwitania (przeciętnie-I3. rż,.)do menopauzy (przeciętnie-50, tż.),

za prawidłowemiesiączkowanie (eumenorrhoea)uważa się występowanieco 24_32 dni krwawień macicznych, trwaj4cych 3_5 dni, których obfitoŚć nieprzektacza 20-40 ml. Cykl jajnikowy i maciczny pozostaje pod kontro1ą hormonów wydzielanych przez uktad podwzgótze-przysadka-jajniki: gonadoliberyny (GnRH), gonadotropin (lutropiny [LH] i folitropiny [FSH]) oraz estrogenów i progesteronu. Wzajemne relacje pomiędzy jajnikami a układem podwzgórzowo.przysadkowym regulują mechanizmy ujemnego i dodatniego sprzężeniazwrotnego. Powtarzaj4ce się w okreśIonysposób cykliczne zmiany stężeńgonadotropin i steroidów jajnikowych (ryc. IV.F.1-1) są zsynchronizowane ze zmianami morfologicznymi w jajnikach, jajowodach, macicy i pochwie. Zasadnicze dla czynnościcałegoukładujest pulsacyjne wydzielanie GnRH przez podwzgótze i wtórnie gonadotropin przez przysadkę. U kobiety podstawowa czynnośćneurohor. monalna jest autonomiczniekontrolowana przez ośrodki podwzgórza i jedynie w niewielkim stopniu podlega zmia. nom rytmicznym zależnym od pory roku, dnia, snu i czuwania, świattai ciemnościoraz bodźców epizodycznych, takichjak: stres, ssanie brodawki sutkowej czy stosunek płciowy. Fizjologia menopauzy - rozdz. iV.F.6.

2. Badania dlagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe Do podstawowych objawów nieprawidłowej czynnościjajników należązaburzenia miesiączkowania: 1) brak miesiączki (amenorrhoea) 2) nieprawidtowa częstotliwość miesi4czek a) rzadkie miesiączkowanie (oligomenorrhoea)_ tzadziej niż co 32 dni b) częste miesiqczkowanie (polymenorrhoea)_ częściej niż co 21 dni 3) nieprawidłowa objętośćtraconej krwi a) obfite miesiączkowanie (hypermenorrhoea)- >40 ml b) skąpe miesiączkowanie (hypomenorrhoea)

1129

E

Chorobyjajników Ryc. |V. F.l-1. Zmianystężeńniektórych hormonóww cyk|umiesiqczkowym

Fwuffi-l I faza

ł

(pęchenykowa, wzrostowa)

ll faza

(lutealna, wydzielnicza)

miesiqczka

E_J

LH/FSH 1 (j.m./l)

3

5

7

9

I

,-fr

11 13 15 17 19 f1 f3 25 27 29

80

200

60

80

40

60

20

40 30 20 '10 0 pro9esreron (n9/ml) 20 17 0 H 'I 5 lprogesteron

0 estradiol (ng/l) 3oo testosteron (ng/l)220

I(nsloD l o-l:oo I 2s0 s llso I 100

150 I 00( 7 5 50( 30( t0(

(

prolaKyna

fu,s/l)

0

I

0 J0

9

II 13 15 17 19 21 23 25 27 29 dnicvklu

4) bolesne miesiączkowanie (algornenorrhoea) - jeż,eli współwystępuje z objawami wegetatywnymi, takimi jak wymioty, biegunki, bóle głowy czy zasłabnięcie,to rozpoznaje się zespół bolesnego miesiączkowania (dysmenorrhoea): a) pierwotny - pojawia się wraz z pierwszymi cyklami owulacyjnymi b) wtórny - na podłożuzmian organicznych. W przypadku guzów wytwarzających androgeny łvystępują obj awy wirylizacji (rozdz. IV.D.6.1; ryc. IV.F.2-1). objawy związane z lnernopau.zą- tozdz.IV.F.6.

2.2. Badania laboratoryine 2,2'1'Podstawoweoznaczeniastęzeń hormonów W surowicy Metody oznaczania: radioimmunologiczne i immunoenzymatyczne. Każde laboratorium powinno określić zakres normy dla stosowanej metody. Ponieważ stężenia hormonów jajnikowych wykazują wahania związane z cyklem miesiączkowym, należy je oznaczaćw 2. lub 3. dniu cyklu' W fazie lutealnej stężenia androstendionu i l7-oH.progesteronu mogą być większe. Tylko progesteron oznacza się w fazie lutealnej.

1. Estradiol

1) w fazie folikularnej: 110-440 pmol/l (30-120 ng/l) 2) w czasie owulacji: 477-1358pmol/l (130-370 ng/l)

w fazie lutealnej: 257-gl7 pmol/l (70-250 nSlI) 2. Progesteron 1) w fazie folikularnej: 2,5-3,8 nmol/l (0,8-1,2 pgll) 2) w fazie lutealnej: 15,9-63,6 nmol/l (5,0-20,0 pgll). 3. LH, FSH i prolaktyna oznaczeniahormonów przysadkowych - rozdz. Iv.A.2.2. Prawidłowe stężenia gonadotropin u kobiet: 1) FSH w fazie folikularnej: 1,4-9,6j.m./I,w czasie owuIacji:2,3-2lj.m./1, po menopauzie: 42-188 j.n.lI 2) LH w fazie folikularnej: 0,2-26 j.m./I,w czasie owulacji:25-57 j.m./l, po menopauzie 8-102 j.m./l 4. Testosteron, androstendion, siarczan dehydro(DHEA-S) i l7-OH-progesteron epiandrosteronu P. rozdz.IV.D.2.1. 5. Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest Swoiste oznaczenie podjednostki B-hCG' której stężenie w osoczu kobiet niecięż,atnychwynosi 25-100 j.m./l. 6. Globulinawiążąca hormony płciowe (SHBG) Prawidłowe stężenie u kobiet poza okresem ciąży: 30-90 nmol/l. a\

i 130 ł.r

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby układu

Ryc. lV.F.2-2. Ultrasonograficzny obraz policystycznego jajnika

Ryc. lV.F.2.1.Kobieta|at56 z rozpoznanqmaskuIinizacjq obejmujqcqhirsutyzm,|ysienieandrogenowe, zmianyrysów twarzy,obniżenietonu głosu

torebki. Ujawnia torbiele, guzy lite (określeniecharakteru guza zazwyczaj nie jest możliwe),atakze zmiany cha. rakterystyczne dla zespołu wielotorbielowatych jajników lub jajników wielopęcherzykowych (ryc. IY.F.2-2). TK i MR wykorzystuje się gtównie do oceny zaawansowania nowotworów jajnika.

2'2.2' Probyczynnościowe 1. Próba progesteronowa Wykonywana w stanach braku miesiączki po wykluczeniu ciązy. Po|ega na wstrzyknięciu domięśniowo25-50 mg progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu medroksyprogesteronu 10 mgp.o. przez 10 dni. Wynik jest dodatni, jeślipo kilku dniach przyjmowania progestagenu wystąpi krwawienie, co przemawia za zachowaną produkcją estrogenów w jajniku i brakiem czynnościlutealnej. Ujemny wynik próby (brak krwawienia) dowodzi niewydolności jajników lub braku miesiączki pochodzenia macicznego. 2. Próba estrogenowo-progesteronowa Wykonywana w stanach braku miesiączki, po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby progesteronowej był ujemny. Pruez 20 dni podaje się estrogeny w dawce substytucyj. nej (np. estradiol 2mgldp.o.), dodającprogestagen w ciągu ostatnich 10 dni (np. medroksyprogesteron 10 mg/d). Wynik jest dodatni, jeśIipo odstawieniu progestagenu wystąpi krwawienie, co świadczyo niewydolnościhormonalnej jajników i zachowanej reaktywności btony śluzowej macicy. Brak krwawienia przemawia za rnaciczn4 pr zy czy ną braku miesiączki. 3. Test z GnRH Wykonywany w celu oceny rezerwy wydzielniczej LH i FSH (rozdz.IV.A.2.2,tab. IV.A.2-1). 4. Test z metoklopramidem Wykonywany w celu oceny za|lutzeń wydzielania prolaktyny (rozdz. IV.4.2.2.I, tab. IV.A. 2-1).

2.3. Badania obrazowe Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce zmian w jajnikach jest USG przezbrzuszna l.ub przezpochwowa. Zapewnia dobrą ocenę strukturyjajnika ijego

3.Zaburzenia miesiqczkowania 3.1' Pierwotny i wtórny brak miesiqczki DEFINICJE Pierwotny brak miesi ączki (arnenorrhoeaprimaria) to niewystąpienie samoistnej pierwszej miesiączki u dziewcząt, które ukończyły 16 lat. Wtórny brak miesiączki (amenorrhoea secundaria) to brak miesiączek ptzez >6 miesięcy u kobiet w okresie rozrodczvm. ROZPOZNANIE Pierwotny i wtórny brak miesiączki są objawami poważ. nych zabut zeń czynności osi podwzgórze -przysadka-jajnik lub zmian patologicznych narządu rodnego, i mog4 również występować przy prawidłowym wydzielaniu estrogenów. Wskazówką diagnostyczną w pierwotnym braku miesiączki może być rczwój wtórnych cech płciowych: 1) prawidtowo wykształcone sutki oraz owłosienie łono. we i pachowe - wskazują na wrodzone wady narządów powstających z przewodów Miillera (zespół Mayera, Rokitansky'ego, Kiistera i Hausera) hlb atrezję (zarośnięcie)błony dziewiczej, poprzeczne zarośnięciepochwy lub niewykształcenie szyjki macicy; stężenia gonadotropin przysadkowych i estrogenów są prawidłowe

1131

l}!

jajników Choroby 2) btak lub opóŹniony rozwój wtórnych cech płciowychi a) mate stężenie gonadotropin przysadkowych wskazuj4 na opóźnionepokwitanie, wrodzony izo. lowany niedobór GnRH, inne uwarunkowane gene. tycznie zaburzenia czynnościpodwzgórza, nowotwory ośrodkowegoukładu nerwowego' stres lub hiperprolaktynemię b) dużestężeniegonadotropinprzysadkowych- wskazująna dysgenezjęgonad lub przedwczesnewygaśnięcie czynnościjajników c) prawidłowy rozwój sutków przy braku rozwoju owłosienia pachowego i łonowego_ wskazują na zespółniewrażliwościna androgeny. We wtórnym braku miesiączki istotna jest ocena stężeńw surowicy: estradiolu, gonadotropin przysadkowych' androgenów i prolaktyny 1) hipoestrogenizm a) duże stężenia gonadotropin _ pierwotna niedoczynnośćjajników b) małe stężenia gonadotropin - wtórna niedoczynnośćjajników c) stężeniaprolaktyny i androgenów są prawidłowe 2) hiperprolaktynemia (rozdz. IV.A.5.1) 3) nadmiar androgenów _ w 75voprzypadków odpowiedzialne są jajniki, a w pozostałych25vo _ nadnercza lub nowotwory 4) prawidłowewyniki badań hormonalnych _ uszkodzenie macicy i wtórne zaroŚnięciejej jamy (amenorrhoea traumatica - zespółAshermana).

ja jnik ów 3. 1 '1 P. i e r wo tn aniewy do |no ść Pierwotna niewydolnośćjajników to zaburzenia ich czynnościrozrodczej i hormonalnej' przebiegaj4ceze zmniejszonym stężeniemestrogenów otaz zwiększonym stężeniem gonadotropin przysadkowych, głównie FSH, w osoczu. I. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników obejmuje brak miesiqczki, hipoestrogenizm i zwiększone stężeniegonadotropin we krwi u kobiet przed ukończeniem 40. rz. (1:100u kobiet w wieku 40 lat, 1:1000 u kobiet w wieku 30 lat)' Niedobór pocz4tkowejliczby pę. cherzyków jest spowodowany zabutzeniami niedokładnie poznanych mechanizmów regulujqcych migrację komórek tozrodczych, proliferację oogonii oraz inicjację mejozy pęcherzyków pierwotnych. RoIę odgrywają: galaktozemia, uszkodzeniejatrogenne (chemioterapiai napromienianie),trucizny środowiskowei choroby autoimmunologiczne. Zespół przedwczesnegowygasania czynnościjajnikówwystępujeu 10%kobiet z chorobąAddisona5-I4 lat przedjej ujawnieniem.U 37okobiet z tymzespotem współistnieje niedoczynnośćnadnerczy, co się określajako autoimmunologicznyzespółniedoczynności wielogruczołowejtypu I i 2 (tozdz. iV.K.1). Podstawowym objawemjest wtórny brak miesiączki występujący ptzed 40' rz., zwykle niepoprzedzony innymi zaburzeniami miesiączkowania. Wyst4pienie zaburzeń miesiączkowania mogq zwiastowaćuderzenia gorąca i zawroty głowy.Występują również objawy zanikowe w układach ptciowym i moczowym. Rozpoznanie ustala się na podstawie 2-krotnego oznaczenia w odstępach co 113f

najmniej 1 miesiąca stężeniaFSH w surowicy. Wartości >40 j.m.ll u kobiety przed 40, rż. są charakterystyczne dla zespołuprzedwczesnegowygasania czynnościjajników. Wskazanajest też ocena czynnościnadnerczy i tarpęcherzyków wjajniku czycy. Nieobecnośćlub obecność stwierdzona w USG nie zmienia rokowania ani postępowania. Biopsja jajnika nie jest przydatna. Leczenie polega na podawaniu hormonów jajnikowych. Należy powiadomić pacjentkę o możliwoŚci okresowych powrotów czynnościjajnikai -\vo szansie na zajściew ciążę.Chore należy badać co 6_8 miesięcy w celu nadzoru nad leczeniem hormonalnym i wykrycia chorób towarzyszących, 2. Dysgenezja gonad Dysgenezje gonad sq zaburzeniami determinacji i różni. cowania pŁci(tozdz,IV.H). Częśćz nich jest wrodzonq postacią pierwotnej niedoczynnościj ajnik ów, zw l'4zaną najczęściejz zab.lrzeniami chromosomów płciowych' Dysgenetycznągonadą nazywa się narz4d pozbawiony komórek t ozr odczy ch, charakterysty cznych dla j ajników lub j ąder, zbudowany głównie z włóknistej tkanki ł4cznej, 1) Czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XX. Charakteryzuje się prawidłową sylwetką ciała, prawidłowym rozwojem intelektualnym, infantylizmem ptciowym i występującymi obustronnie dysgenetyczny. mi gonadami' U większościchorych występuje pierwotny brak miesi4czki i nie ma znamion zespołuTurnera. Narządy płciowesą żeńskie.Po okresie pokwitania przy prawidtowym owłosieniuwystępuje niedorozwój piersi. Stężeniaestrogenówwe krwi są małe,a gonadotropin zwiększone' Niekiedy występuje nieznaczny hiperandrogenizm. Leczenie polega na podawaniu hormonów jajnika. 2) Czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XY (zespół Swyera). Chatakteryzuje się żeńskim fenotypem, żeńskimi wewnętrznymi narządami płciowymi (macica,jajowody,pochwa),prawidtowym lub wysokim wzrostem, infantylizmem płciowym i pierwotnym brakiem miesiączki. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu gonad i podawaniu hormonów jajnika. 3) Zesp6ł Turnera jest wrodzon4 chorob4 uwarunkowaną utratą częścilub całościmateriału genetycznego jednego z 2 chromosomów X. Charakteryzuje się niskorosłości4,zabltzenjami proporcji ciała i u większościchorych obustronnie występującymi dysgenetycznymi gonadami, czego wynikiem jest pierwotny brak miesiączki. Mogą też występowaćwady układu kostnego, szyi, klatki piersiowej, układu sercowo-naczyniowego,skóry i paznokci. Częśćz tych zaburzeń jest charakterystyczna i nazywana znamionami zespołu Turnera (ryc. IV'F.3-1!)' W -70voptzypadków występuje kariotyp 45'X. U osób z kariotypem mozaikowym objawy kliniczne są bardzo różne. Niekiedy występują miesiączki, a nawet dochodzi do zajściaw ciążę.Moze występować kariotyp mozaikowy z chromosomem Y, dlategou osób z podejrzeniemzespołuTurnera na|eży obowiązkowo wykonać badanie cytogenetyczne.Ponadto należyoznaczyćstężenieFSH w surowicy (typowo >40 j.m.lD, wykonać USG narzqdów miednicy mniejszej (mała macica, brak gonad lub małe gonady bez pęcherzyków), a także RTG układu kostnego (cha-

Choroby układu wewnqtrzwydzielnic,ego ts rakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza[objawAr. chibalda] i pionowe wydłużeniewewnętrznego wyrostka kościudowej [objawKosowicza])' Leczenie polega na postępowaniu dietetycznym (u otyłych),podawaniu hormonu wzrostu (przed pokwi. taniem) oraz hormonów jajnika (rozpoczynając od małych dawek estrogenów po osiągnięciu wieku 1'4 lat, a później stosując typowe hormonalne leczenie zastępcze),natomiast w przypadku stwierdzenia chromosomuY - takze chirurgicznym usunięciu gonad.

jajnikow 3 , 1 . 2 Wto ' r na niewy do | no ść Wtórna niewydolnośćjajników jest spowodowana chorobami układu podwzgórzowo.przysadkowego (rozdz. Iv.A.4). U kobiet w okresie rozrodczym dominują zaburzenia miesi4czkowania - pierwotny lub wtórny brak miesiączki' Rozwój drugo- itrzeciorzędowych cech płcio. wych u większościchorych jest prawidłowy' rzadziej występujeich niedorozwój.Należy oznaczyĆw surowicy stężenia prolaktyny, gonadotropin' estradio]u i androge. nów. Stężeniahormonów jajnikowych i gonadotropin we krwi s4 małe.Reakcja na progesteroni klomifen jest najczęściejujemna (brak krwawienia), chociażw przypad. kach o lżejszymprzebiegu możebyć dodatnia. Rezerwę przysadki w zakresie wydzielania LH i FSH ocenia się Za pomocą testu z GnRH. Postępowanie w przypadku zwiększonegostężeniaprolaktyny _ rozdz.IY'A'5.1. KIuczowym badaniem obrazowym jest MR przysadki. 1. Wrodzony izolowany niedobór GnRH (izolowany hipogonadyzm hipogonadotropowy) Charakteryzuje się niepetnym rozwojem lub brakiem cech pokwitania oraz pierwotnym brakiem miesiączki. Przypadki, w których hipogonadyzm hipogonadotropowy współistniejez upośledzeniemwęchu, określasię zespołem Kallmanna; jest to zaburzenie o podłożugenety cznym (rozdz. IV.A. 3.1.5). 2. Zabrłrzenia miesiączkowania spowodowane głodzeniem Głodzenie (np. w przebiegu jadłowstrętu psychicznego; tozdz. IY.Ł.2'1) jest przyczyną wydłużeniafazy pomiesiączkowej, następnie skrócenia fazy pr zedmiesiqczkowej i ostatecznie wtórnego braku miesiączki. Podstawowe znaczenie ma przyrost masy ciała i przywrócenie prawidłowegoodżywiania się. Leczenie hormonalnejest postę. powaniem pomocniczym. Do 18' rz. na ogółnie jest konieczne, choć możnarozważyćpodawanie małych dawek estrogenów (np. 0'5 mg/d mikronizowanego estradiolu p.o.).Po 18. rż' podaje się hormony jajnikowe z okresowymi przerwami (na -3 miesi4ce),w czasie których oczekuje się na powrót samoistnego rytmu miesiączkowania. W celu uzyskaniajajeczkowania u kobiet starającychsię zajśćw ciązę mozna zastosowaćgonadotropinylub pulsa. cyjne podawanie GnRH. 3. Zabarzenia miesiączkowania spowodowane intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi Wskutek intensywnych ćwiczeń fizycznych następują wydłużeniefazy pomiesiączkowej,niewydolnośćciałka zóttego i często wtórny brak miesiączki. Jeżeli dziewczynka tozpoczyna ćwiczenia przed pierws z4 miesiączką

(menarche), mogą one doprowadzić do jej opóźnienia o -3 lata. Zmniejszenie zawartościtłuszczu ustrojowego 10 mm) lub ciałko ż,ółte,to na|ezy powtórzyć USG w następnym cyklu. Jeśli obrazowi USG wielotorbielowatościjajników nie towarzys zą zablł zenia owulacji i hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się PCOS, lecz bezobjawowąwielotorbielowatośćjajników (jajnik wielopęcherzykowy Lmultifollicular ouary - MFOI). U chorych z PCOS na|eżywykonać badania w kierun. ku zespołumetabolicznego (rozdz, IV.L'4).

4. Zespót wieIotorbielowatych jajnikow łac.syndroma ouariorum polycysticorum ang.polycystic ouary syndrome (PCOS) DEFINICJA PCOS obejmuje liczne zaburzenia endokrynolo giczno-metaboliczne,wŚród których centralną pozycjęzajmuje dysfunkcja jajników. Charakteryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością i androgenizacjąz często występującym nadmiernym owtosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatości4 jajników oraz hiperinsulinizmem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

PCOS wykazuje tendencję do rodzinnego występowania i ma prawdopodobnie podłoże wielogenowe.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Ujawniają się po pokwitaniu i trwajq przewlekle do okresu przekwitania. U większościkobiet występuj4 zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki), skórne objawy hiperandrogenizmu (hirsutyzm i trądzik), a -5o7o chorych jest otyłych.PCoS możelvystępować również u kobiet regularnie miesi4czkuj4cych z hi. jajników. perandrogenizmem lub wielotorbielowatością Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększonestężenieandrogenów:testosteronu,androstendionu, w częściprzypadków DHEA-S 2) zwiększenie stężeniaLH we krwi i stosunek LH/FSH >2 (60voprzypadków) 3) hiperglikemia na czczo |llb po obciążeniu glukozą. oporność na insulinę występuje u I0_257o młodych kobiet i w 507cprzypadków PCOS. Przeważnie insu. linoopornośćtkankowa jest umiarkowana, niemniej jednak upośledzona tolerancja glukozy występuje u 357okobiet z PCOS, a cukrzyca -u7,\Vo. 2. USG - p. Rozpoznanie. 1134

Rozpoznanie różnicowe 1) zespół Cushinga 2) nowotwory wydzielająceandrogeny 3) nieklasyczny przerost nadnerczy (poranne stężenie l7-oH-progesteronu w pomiesiączkowej fazie cyklu (rozdz' 100ng/dl)w guzach wydzielającychandro. geny 2) niekiedy zwiększenie stężenia estradiolu, estronu' progesteronu lub kortyzolu 3) inne nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych zwi4zane z nadmiarem androgenów _ tozdz,IV.D.6. ROZPOZNANIE Zwiększenie stężenia testosteronu nasuwa podejrzenie guza jajnika wydzielającego androgeny (niekiedy koniecznejest kilkakrotne oznaczenie, z uwagi rrazr'aczrre wahania jego stężenia we krwi). Stężenie >6,9 nmol/l

'r136

(200 ng/dl)wymaga obrazowaniajajników, a w razie wykluczenia glJza - obrazowania nadnerczy. Inne badania - rozdz.IV.D.6. O wskazaniach do leczenia operacyjnego najczęściejdecyduje obraz USG przezpochwowej,tzadziej TK lub MR; ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego. różnicowe Rozpoznanie 1) PCOS _ objawy hirsutyzmu i androgenizacji narastają wolno od momentu pokwitania i nie są tak nasilone 2) zespół Cushinga i guzy nadnerczy wydzielające androgeny- rozdz.IV.D.6 3) nieczynny hormona]nie łagodny lub ztośIiwyguz jaj. nika, któremu towatzyszy nadmierne wydzielanie androgenów przez komórki podścieliska. LECZENIE Podstawową metodą leczenia hormonalnie guzów jajnika jest leczenie operacyjne.

czynnych

okresu 6.Zaburzenia okotomenopa uzalnego i pomenopauzalnego DEFINICJE Naturalna menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy miesiączka już nie występuje, ptzy czym nie stwierdza się żadnych patologicznych przyczyn tego stanu (definicja WHO, 1996). (okres okołomenopauzalny) obejPerimenopauza muje 2-8 lat poprzedzających menopauzę' w których zmiany rytmu miesiączkowania i objawy kliniczne zapowiadają menopauzę'oraz jeden rok po menopauzie. określeniepremenopauza stosuje się w dwóch znaczeniach: dotyczy kilku lat poprzedzających menopauzę albo catego okresu roztodczego - od pierwszej miesiączki do menooauzv.

6.1.Zaburzenia okresu okolomenopauzalnego FIZJOLOGIA U kobiet w krajach zachodnich menopauza występuje przeciętnie w wieku -50 lat. Za nieprawidłoweprzyjmuje się występowanie menopauzy 60. rż. Wygaśnięcie czynnościjajników po menopauzie jest naturalnym, genety cznie zapr ogramowanym procesem fizjologicznym, kończącym okres rozrodczy kobiety. Na proces ten składają się: zaburzenia, a następnie ustanie mie-

Choroby uktadu wewnątrzwydzie|nic'.go E siączkowania, objawy wypadowe oraz hipoestrogenizm. U podłożaprzekwitania Ieżązmianymorfologicznew jajnikach. Liczba pierwotnych pęcherzyków w jajniku zmniejsza się w jednostajnym tempie od dzieciństwa do 40. rż.,późniejmaleje gwałtowniewskutek ich przyspieszonej atrezji. Zmiana rytmu miesiączkowania u kobiet, które dotychczas miesiączkowałyregularnie, polega najczęściej na skróceniu cyklu, gtównie fazy pomiesi4czkowej,o 3-7 dni. U częścikobiet po okresie występowania krótkich cykli następuje samoistny powrót do regularnego miesiączkowania, natomiast u pozostałychrytm miesiączkowania nie ulega zaburzeniu aż do dnia ostatniej mie. siączki. ZmianyhormonaIne w okresieokołomenopauzaInym Pęcherzyki tracą zdolność do osiągnięciapełnejdojrzało. ści,co powoduje,że ciałko żółtejest niewydolne lub też wcale nie powstaje.Występują: 1) niedobór progesteronu oraz hipergonadotropinemia i niedobór inhibin 2) niewielkie zmniejszenie wytwarzania androgenów jajnikowych (testosteronui androsteronu) 3) istotne zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych (DHEA) 4) zmniejszeniewydzielania hormonów osi somatotropow ej,jeszcze pt zed po czątkiemz aburzeń miesiączkowa. nia i przed zmniejszeniemwydzielania estrogenów 5) wahania stężeńFSH i estradiolu, sprawiaj4ce żleich oznaczanie ma ograniczoną wartośćw rozpoznawa. niu okresu okołomenopauzalnego. OBRAZ

KLINICZNY

ostre objawy okresu okołomenopauzalnego: 1) krwawienia z macicy 2) objawy wypadowe (zwane też' naczynioruchowymi) uderzenia gorąca' którym mogą towarzyszyć z\ewne poty, kołatania serca i lęk (nawetnapady paniki) a) pojawiająsię w okresie okołomenopauzalnym,osiągają największe nasilenie w okresie od pierwszych 6 miesięcy do 2 laŁ po menopauzie,po czym łagodnieją b) występujq z tózną częstotliwościąu poszczególnych kobiet - co miesiąc, co tydzteń, a nawet co godzinę c) nasilają się w godzinach wieczornych d) znacznie pogarszaj4 jakoŚć życia, ograniczają ak. tywnośćzawodow4i powodująbezsenność e) w Europie i USA występująu -757c kobiet, częściej u kobiet z wcześniejwystępuj4cymumiarkowanym lub ciężkim zespotemnapięcia przedmiesi4czkowe. go, otyłych,palących papierosy i o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. LECZENIE

I ZAPOBIEGANIE

Większość kobiet w okresie okołomenopauzalnym nie wymaga swoistego leczenia' Zaleca się zapt:zestanie palenia

tytoniu, unikanie stresu, zdrową dietę i zwiększenie ak. tywności fizycznej. CzęstoŚćwystępowaniauderzeń gorącamożnazmniejszyć,stosując: 1) estrogeny lub estrogeny z progestagenarni - rozdz. IV.F.6.3 2) progestagenyogóInie 3) paroksetynę (L2,5_25mg/d),wenlafaksynę' fluoksetynę 4) gabapentynę(100 mg/d) 5) etynyloestradiol w małych dawkach (jako składnik doustnych środków antykoncepcyjnych).

6.2. Zaburzenia okresu pomenopauzalnego FIZJOLOGIA Okres pomenopauzalny cechuje się hipoestrogeni. zmem ze zwiększonymi stężeniamiFSH i LH w Surowl. cy. Wydzielanie gonadotropin ma charakter pulsacyjny, a częstość i amplituda pulsów jest podobnajak w fazie po. miesiączkowejcyklu, co wskazuje na to, ze wydzielanie GnRH po menopauzie pozostajeprawidłowe.Dominują. cym estrogenemjest estron (stężeniew surowicy 74_222 pmol/I[20_60pg/ml],śr,l29,5pmol/I[35pg/ml]l,pocho. dzący głównie z konwersji androstendionu w komórkach zrębowych tkanki tłuszczowej,mięśniach'wątrobie,ner. kach, mózgu i nadnerczach. Ma on jedynie -25vo bioaktywnościestradiolu, nie jest związany z SHBG, a jedynie w niewielkim stopniu z albuminą. Nadmiar estronu po menopauzie powoduje rozrost i być może również raka end'ometrium.W stężeniach>259_277pmol/l (70-75 pg/ ml) wywołujekrwawienia z macicy, Stężenieestradiolu w surowicy jest mate. Powstaje on najprawdopodobniej w wyniku pozagruczołowejkonwersji estronu,jest związanyzSHBGizalbuminą. Głównym androgenem jest androstendion, chociaż jego stężeniejest mniejsze niz przed menopauz4: -80% pochodzi z nadnerczy, a -20vo z jajników' Stężeniewolnego testosteronu nie maleje, natomiast stężeniaDHEA i DHEA-S stopniowo się zmniejszaj4, a stężenieSHBG rośnie.Testosteron w okresie pomenopauzalnvm Dochodzi z jajników. OBRAZ

KLINICZNY

Występują objawy zanikowe w uktadach moczowym i płciowym' spowodowanehipoestrogenizmem i starzeniem tkanek: 1) zanik błonyśluzowejpochwy,powodującybolesne stosunki płciowe (dyspareunia) i sprzyjający zapaleniu pochwy; objawia się uczuciem suchości,podrażnieniem, pieczeniem' świądemotaz niezbyt obfitymi żółtymi upławami 2) nawracaj4ce zapalenie cewki moczowej i pęcherza moczowego 3) częstomoczi bolesne oddawanie moczu 4l wysilkowenietrzymanie moczu.

1137

6.3. Zasady leczenia hormonalnego w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym 1. Umiarkowane i ciężkie objawy wypadowe otaz zwi4zane z nimi zaburzenia snu uważa się obecnie za gŁówne wskazanie do systemowejterapii estrogenami (TE) albo estrogenami z progestagenami (TEP). Stosowanie samych estrogenów dopuszcza się jedynie u kobiet, które nie mają macicy (wrodzony brak lub chirurgiczne usunięcie). U kobiet z zachowanąmacicą TE zwiększatyzyko wystąpienia raka endometrium (w ciągu 3 lat 5-krotnie, a w ciągu 10 lat _ lO-krotnie). W cehl ochtony endometrium u tych kobiet stosuje się progestageny' Uważa się, że podawanie progestagenów kobietom' które nie mają macicy,jest niepotrzebne. 2. Do |eczenia objawów zanikowych w układach mo. czowym i płciowym rrrozna zastosować systemow4 TE lub TEP. Jeze|i zrniany te są jedynym wskazaniem do leczenia hormonalnego,to za|ecasię miejscowąTE. 3. U częścikobiet z zachowanąmacicą, u których stosuje się TEĘ progestagenmożewywierać działania nie. pożądane.W takim przypadku rrrożnaspróbować długocyklicznego podawania progestagenu (np. co 3-6 miesięcy ptzez 12-14 dni), zastosowaniawkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej progestagen lub stosowania samych estrogenów w małych dawkach. Nie wiadomo jednak, czy metody te są bezpieczne dla endometrium. 4. Nie powinno się stosować leczenia hormonalnego w celu pierwotnej lub wtórnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych. 5. Ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi zwiększa się u kobiet stosujących leczenie hormonalne >5 lat. Progestageny dodatkowo zw iększaj4 to ry zyko' Wielkość tego ryzyka w niewielkim stopniu zależLyod drogi i schematu podania hormonów, ich rodzaju i dawki. Rozważając zastosowanie leczenia hormonalnego u kobiety obcią. żonejzwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi, naIeży uwzględnić następujące fakty: 1) ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi zaczyna nieznacznie wztastać juz w 4. roku stosowania leczenia hormonalnego' a według innych badań _ już po roku 2) większośćbadań obserwaryjnych nie wskazuje na to, aby zwiększenie zachorowalnościna raka piersi wiązało się ze zwiększeniem umieralności 3) w ostatnio przeprowadzonym dużym badaniu nie stwierdzono zwiększenia tyzyka zachorowania na ten nowotwór w wyniku stosowania samych skoniugowanych estrogenów. 6. Stosowanie TE(P) zmniejszaczęstośćztamań osteoporotycznych,ale niejest to leczenie z wyboru w celu zapobiegania złamaniom u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem, ponieważ są dostępne leki bezpieczniejsze ftozdz.VII.I.1). 7. Nie zaleca się rozpoczynania TE(P) u kobiet po 65. rż. w ce]u zapobiegania otępieniu, ponieważ nie jest skuteczna. 8. Przed rozpoczęciem leczenia hormonalnego nalezy oeeniĆ tyzyko związane z leczeniem i poinformować o nim pacjentkę.

9. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do TE są: czyrrlaachoroba zakrzepowo.zatorowa, ostra choroba wątroby, rak sutka i end,ometrium. Za przeciwwskazania względne się uważa: krwawienie z macicy o niewyjaśnionej przyczynie, przebyty rak sutka lub end,ometriurn,rodzinne występowanie raka sutka, przebytą chorobę zakrzepowo-zatorowąi rodzinne występowanie zaktzepicy'

'l 138

'*,'

'

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go El

jąder Choroby KrzysztofKu|a,Jo|anta Słowikowska-Hilczer

1.Fizjologia Gonada męska - jądro (testis)jest narządem parzystym o objętości12_30 mI, otoczonymłącznotkankowąbłonąbia. ławą.W kanalikach plemnikotwótczych (ryc. IV.G.1-1.9)' które stanowią -95vo masy narządu, znajduje się nabłonek plemnikotwótczy, składający się z komórek plemnikotwórczych i komórek Sertoliego. Proces podziałów i przekształceń komórek plemnikotwórczych do. prowadzającydo powstania męskich gamet (plemników) nazywa się spermatogenezą. Zadaniem jąder jest wytwarzante dojrzałych komórek płciowych - plemników (spermatozoa), biosynteza i wydzielanie hormonów steroidowych, głównie testosteronu (przez komórki Leydi. ga),oraz hormonów białkowych - inhibiny i aktywiny (głównie ptzez komórki Sertoliego). Czynnośćj4der regulują hormony przysadki (ośpod. wzgórze.ptzysadka.gonady: rozdz. IV.A.I i IV.F.1). LH, działającna komórki Leydiga, aktywuje enzymy steroido. genezy - przemian cholesterolu w testosteron. FSH pobudza dojrzewanie i wzrost jąder, wpływa na czynnośćkomórek Sertoliego, a za ich pośrednictwemreguluje spermatogenezę.Na drodze sprzężeniazwrotnego testosteron zmniejsza wydzielanie GnRH i LH' a białkowe hormony jąder hamują (inhibina), ale także pobudzają (aktywina) wydzielanie FSH. Do biologicznie aktywnych hormonów jądra należy nie tylko testosteron, lecz także jego pochodne _ dihydrote. stosteron (DHT) i estradiol. DHT powstajeprzy udziale enzJnnu 5.o-reduktazy i ma 2-5-krotnie większe od testosteronu powinowactwo do receptora androgenowego (najaktywniejszy biologicznie androgen).Estradiol powstaje przy udziale enzymu atomatazy i działającpoprzez receptor estrogenowy, odpowiada za rozwój dymorficznych płciowo struktur mózgu, wywołanie spermatogenezy, pokwitanio. wy ,,skok'' wzrostu ciata, a późniejzaroŚnięcie nasad kości długich. Działania androgenów: 1) wczesny okres życia płodowego(8.-20. tyg.) - testo. steron odpowiada za różnicowanie męskich narządów płciowychwewnętrznych (najądrze,nasieniowód, pęcherzyki nasienne, stercz), a DHT _ zewnętrznych (prąciei moszna) 2) okres okotoporodowy (8. mies. życia płodowego do 4. mies. po urodzeniu) - androgeny uczestnicząw zstę-

powaniu jąder do moszny, w różnicowaniu dymorficznych ptciowo struktur mózgu i czynności podwzgórza oraz determinująmęską płećpsychicznq 3) okres dojrzewania płciowego _ wpływają na wzrost ciała, rczwój somatycznych cech płciowych męskich (m.in. wzrost prącia), wywołanie i utrzymanie sper. matogenezy oraz powstanie popędu płciowego 4) okres dojrzałości- utrzymujq spermatogenezęi popęd płciowy,działająanabolicznie na wątrobę' układ krwiotwórczy, mięśniowy,kostny i immunologiczny.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy niedomogi jądet zalez4 od okresu życia, w któ. rym wystąpiłozaburzenie: 1. Objawy podmiotowe 1) w okresie płodowym_ tozdz. IV.H.I 2) przed okresem spodziewanegodojrzewania płciowego i podczas tego okresu _ brak cech dojrzewania,rozwój eunuchoidalnej budowy ciała, brak popędu płciowego, brak wzwodów prącia i wytrysków nasienia, obniże. nie nastroju, osłabienie,nieptodność 3) po okresie dojrzewania płciowego- brak lub osłabienie wzwodów prącia, brak wytrysku nasienia, obniże. nie popędu płciowego,obniżenienastroju' osłabienie, niepłodność. 2. Objawy przedmiotowe 1) w okresie ptodowym _ zaburzenia różnicowanla mę. skich narządów płciowych wewnętrznych i zewnętrz. nych (najczęściej spodziectwo) oraz wnętrostwo (tozdz.IV.G.3.1 i IV.H.Z.1) 2) w okresie spodziewanegodojrzewania płciowego- eu. nuchoidalna budowa ciała: wysoki wzrost, nadmier. nie długie kończyny, krótki tułów, wąski pas barkowy i szeroki pas biodrowy (budowagynoidalna),odkłada. nie się tkanki tłuszczowejw okolicach bioder i gruczo. łów piersiowych, czasem ginekomastia, brak zarostu

1'r39

na twatzy, owłosienia łonowegoi pachowego, małe prącie i moszna' małejądra (objętość 2-krotne zwiększenie stężenia testosteronu we krwi po upływie 48 i 72 h od wstrzyknięcia l.m. hCG w dawce 2000j,m,lmz służydo oceny czynnościkomórek Leydiga (i potwierdzenia obecnościjąder) 2) próba z gonadoliberyną (GnRH) _ słuzy do oceny zdolnościwydzielania gonadotropinprzez przysadkę. Stężenia FSH i LH we ktwi oznacza się przed podaniem i w odstępachco 30 min przez okres 120 min po dożylnym podaniu preparatu GnRH w dawce 100 pg. Prawidłowejest co najmniej 2-krotne zwiększenie stęże. nia LH we krwi i 1,5-krotne stężenia FSH (rozdz. IV.4.2.2.1,tab. IV.A.2-1) 3) próba z klomifenem (antyestrogenem) _ służy do oceny rezerwy wydzielniczej przysadki w zakresie gonadotropin. Po doustnym stosowaniu 50 mg cytrynianu klomifenu przez 7_10 dni określasię stężenie FSH i LH w surowicy. Jest tańszy, ale mniej precyzyjny od testu z GnRH.

2 . 2 . 2 .B a d a n i en a s i e n i a Badanie nasienia wykonuje się po uptywie 2_7 dni wstrzepłciowej. mięźliwości 1) ocena makroskopowa - objętośćejakulatu, czas upłynnienia, wygląd, kolor, zapach, pH 2) ocena mikroskopowa _ ruchliwość,liczebność, morfologia' aglutynacja plemników. Normy spermiogramu - tab. IV.G.2-1'1); nazewnictwo nieprawidtowościnasienia - tab. IV.G.2.2r9'

2.2. 3 .B a d a n i ag enet y c zne 1. Badanie kariotypu W razie podejrzenia zaburzeń o podtożu genetycznym wykonuje się badanie morfologiczne chromosomów w lim1140

Ryc, lV-G.2-1, Hipogonadyzm hipogonadotropowy u 40-letniego męzczyzny,leczonego preparatem hCG w dzieciństwie z powodu Wnętrostwa. Powiększone sutki nie zawierajq tkanki gruczołowej ( s t e a t o m a s t i a ) .W i d o c z n y g y n o i d a I n y r o z k t a d t k a n k i t ł u s z c z o w e j . Rozwój owłosienia łonowego rozpoczq| się po 2-miesięcznym p o d a w a n i u e n a n t a n u t e s t o s t e r o n uw d a w c e 1 0 0 m g c o 1 4 d n i .

focytach

krwi

obwodowej,

rzadziej

w komórkach

tkanki

gonad.

2. Genetyka molekularna Badanie regionów chromosomu Y odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg spermatogenezy ma znaczenie przy zaburzeniach organogenezy gonad i ocenie nowotworowego potencjału komórek ptciowych oraz poszukiwaniu przyczyn niepłodności(mutacje w regionie AZF na ra. mieniu długim chromosomuY) Iub zaburzenia transportu plemników (mutacja w genie CFTR Lcystic fibrosis transtnembrane conductance regulator]); mutacje w genach dla receptorów androgenów, estrogenów, FSH i LH' atakż'e genów kontrolujących biosyntezę enzymów steroidogenezy mog4 być pTzyczyną zaburzeń czynnościdokrewnej j4dra.

2'2'4' Markerynowotworów z komórek płciowych 1) o-fetoproteina(AFP) - norma 15 j.ll) ptzy prawidłowym stężeniuFSH we krwi. Stężenia testosteronu rnieszcząsię w zakresie normy dla dorosłych męzczyzn lub ją przewyzszają,a stężeniaestradiolu są takie jak w fazie folikularnej normalnych kobiet. Test z hCG wykazuje prawidłową odpowiedźwydzielniczą komórek Leydiga. W badaniu histologicznym stwierdza się prawidłowąstrukturę jąder' czasem z pełnąspermatoge. nezq. Ryzyko wystąpienia GCT jest wysokie (I0_25vo przypadków), dlatego jądra zwykle usuwa się w ramach postępowania przeciwnowotworowego, a wtedy konieczna jest substytucjaestrogenami. W PAIS natządy płciowe ulegają maskulinizacji w różnym stopniu. Identyfikacja płciowa jest męska, żeńska lub niezdefiniowana. 4) Zespół przetrwałych przewodów Miillera (ang. persistent Miłllerian d,uctsyndrome) Przy zaburzeniach biosyntezy AMH przewody Miillera nie ulegająregresji i rozwijaj4 się żeńskie narządy płciowe wewnętrzne, które towatzysząjądrom oraz męskim wewnętrznym i zewnętrznym narządom płciowym.Zwy. 1152

kle występuje wnętrostwo (p. rozdz, IV.G'3.1).Identyfikacja płciowajest zawsze męska. Wydzielanie androgenów przez jądra jest prawidłowe również w okresie doj. rzewania i dojrzałościpłciowej,ale występuje nieptodność z powodu azoospermii' Pozostałościprzewodów Mtillera usuwa się operacyjnie.

3'2'2'obojnactworzekomezeńskie łac.p seudohermaphroditismus fernininus ang. female p sudohermaphroditis Zabutzenie polega na maskulinizacji zewnętrznych na. rządów płciowych (powiększenie łechtaczki lub nawet wytworzenie męskich zevtnęttznych narzqdów płcio. wych) u osób z kariotypem 46,XX, jajnikami po obu stronach oraz żeńskimi wewnętrznymi narządami płcio. wymi' Identyfikacja płciowa jest najczęściejżeńska, ale rola płciowa i orientacja płciowa mogą być ambiwa. lentne. Najczęstszą ptzyczyną jest wrodzony przerost nadnerczy (rozdz.IV.D.6.3 i IV.D.6.4).Inne przyczyny; 1) brak aktywności aromatazy (ryc. IV.D.1-1), która ptzeksztaŁea androgeny do estrogenów (mutacja genu CYPL9 na chromosomie 15) 2) przyjmowanie leków o działaniu androgennym (np' niektóre progestageny)przez matkę w okresie ciąży 3) nowotwory nadnerczy lub gonad wytwarzające androgeny u płodu lub matki.

4. Zaburzenia identyflkacji płciowej ł'ac'perturbationes identificationis sexualis ang. gender identity disorders DEFINICJA Wspólną cechązabutzeń identyfikacji płciowej (ZIP) jest chęć życia jako osoba przeciwnej płci. ZIP u dorosłych bywaj ą nazywane transseksualizmem, czyli tozbieżno. ściąmiędzy płcią biologiczną i psychiczną _ przekona. niem, że jest się osobą przeciwnej ptci' Emocjonalnq składową tego zabutzenia jest dezaprobata płci (gender dysphoria), czyli niezadowolenie ze swojej ptci biologicznej, chęć bycia uznanyIn ptzez otoczenie za osobę odmiennej płci i posiadania jej cech anatomicznych. EPIDEMIOLOGIA CzęstośćwystępowaniaZIP u dzieci szacuje się na0_2vo u chłopcówi 3_5vou dziewczynek, ale dane te są bardzo niepewne; u dorosłychZIP występująu IlL2 000 mężczyzni u U30 000 kobiet.

wewnqtrzwydzieInic..oo Choroby układu frl ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia transseksualizmu i dezaprobaty płci nie jest zlaalaa,Tradycyjnie transseksualizm uważano za problem czysto psychologiczny,ale obecnierozwaza się możliwośćzaburzeń różnicowania płci. Nie ma przekonujących dowodów na genetyczne lub hormonalne podłoże zaburzenia ani na to, żewychowanie ma wpływ na identyfikację ptciową,chociażjest to prawdopodobne' OBRAZ

KLINICZNY

objawy ZIP za|eż4od wieku: 1) dzieci - mogq deklarować chęćbycia osobąodmiennej płci, preferują ubrania, zabawki i wol4 się bawić w grupie przeciwnej płci. Młodsze dzieci mogą wietzyć, że mają inną płećlub żetatwo mogąją zmienić. Starsze dzieci mog4 mieć gesty i manieryzmy charak. terystyczne dla płci przeciwnej. Zwyk|e w wieku 6_9 Iat zaczynają ukrywać swoje zachowania, zwłaszcza ubieranie się, w obawie przed oŚmieszeniem. 2) nastolatki - narastanie problemów związanych z tozwojem niechcianych trzeciorzędowychcech płciowych lub uczuć homoseksualnych. U dlodzież'y z dezaptobatą płci zmiany te są źródłemlęku i częstą przyczyną konfliktów w rodzinie. 3) dorośIi- większośćsama u siebie rozpoznaje ZIP. U częścichorych obserwuje się zaburzenia osobowożesą ści.Niektórzy pacjenci mogąpoczątkowomyśIeć, homoseksualni, chociażnie czują się dobrze w homoseksualnym towarzystwie iw zwiqzkach z partnerami uważająsię za osoby heteroseksualne. ROZPOZNANIE Większośćchorych próbuje stłumić poczucie dezaprobaty płci,dlatego pomiędzy pierwszymi objawami a poszukiwaniem pomocy lekarskiej zwykle mija wiele lat. Nie ma testów psychologicznychpozwalaj4cych z cał4 pewnościątozpoznać ZIP' U wszystkich chorych konieczna jest pomoc psychologa lub psychiatry w celu wykluczenia choroby psychicznej współistniejącejlub przypominającej ZIP. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zabutzenia różnicowania płci gonadalnej i somatycznej (tozdz. IV.H.3), zespół Klinefeltera (rozdz. Iv.G.3.2.1)' homoseksualizm (nieuznawany za chorobę) i transwestytyzm (upodobaniedo noszenia strojów płci przeciwnej bez chęci zmiany płci).

interwencji w rodzinie powinna być jej integracja i zapew. nienie nastolatkowi wsparcia ze strony najbliższych. 3. Dorośli Najczęściej oczekująleczenia hormonalnegoi chirurgicznego w celu zmiany płci, która u niektórych pacjentów z silną dezaprobatą płci może być najlepszym tozwiązaniem. Leczenie powinno być nadzorowaneptzez doświadczonegopsychiatrę i endokrynologa.Uważa się, żeprzed rozpoczęciem |eczenia hormonalnego pacjent powinien przejść,,test tzeczywistego życia'' - zwykle na l_2lat pa. cjent zmienia imię, pracę i rolę społeczn4na zwiqzaną zpłciąprzeciwną. Po ,,zdaniutestu'' możnatozpocząĆIe. czenie hormonalne. Leczenie chirurgiczne polega na rekonstrukcji narządów płciowych zgodnie z identyfikacją płciową. ROKOWANIE Prawie 90vo osób, które zmieniły płećz męskiej na zeń. skąi 97voosób, które zmieniły płećz żeńskiejna męską, jest zadowolonych i nie załuje zmiany płci. Dane te mogą jednak być zawyżorte,ponieważ prawdopodobnie część niepowodzeń leczenia nie jest zglaszana.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

ZYc|0WA

ostracyzm ze strony rówieśników możeutrudniać lczęszczanie do szkołyi kontynuację nauki, zwłaszczachtopcom. odrzucenie społeczne,lęk lub poczucie winy związane z identyfikacją płciowąmogą prowadzić do nadużywania alkoholu lub innych substancji. U osób dorosłychZIP są częstą pTzyczyną rozpadu małżeństwa,ponieważ pragną zmiany płci lub partner przestaje tolerować noszenie ubrań odmiennej ptci. osoby te mogą mieć znaczne poczucie winy ilęku związane z wpływem ich zachowania na dzieci.

LECZENIE 1. Dzieci Należy wyjaśnić,że determinacja płci jest nieodwracalna. Leczenie polega przede wszystkim na wykształceniu akceptacji swojej płci biologicznej i związanej z nią roli spotecznej. 2. Nastolatki Nastolatki i rodziców na\eżyupewnić, żepreferencjapartnera tej samej płci nie jest objawem patologicznym' Celem

1153

.rr-

Choroby układu wewnqtrzwydzieIniczego

Zaburzeniawzrastania i dojrzewania ptciowego Ewa Matecka-Tendera

DEFINICJA Zaburzenia wzrastania i dojrzewania to sytuacje, kiedy przyrost długości ciata nie następujeodpowiedniodo wieku i płci,a cechy dojrzewania nie pojawiaj4 się w wieku odpowiednim dla danej plci.

1.Fizjologia Procesami wzrastania i dojrzewania kieruj4 hormony wydzielane w przysadce mózgowej,których synteza jest stymulowana lub hamowana przez odpowiednie hormony wytwatzane w podwzgórzu (rozdz' IV.A.1).Zawzrost ciała na długość odpowiada - od chwili porodu aż do za. kończenia procesu wzrastania - głównie hormon wzro. stu (GH), który jest białkiem składajqcym się ze 191 aminokwasów i wydziela rrym plzez komórki somatotropowe przedniego płata przysadki' Uwalnianie i synteza GH s4 pobudzane przez GHRH (growth hormone reIeasing hormone) i GHRP (growth hormone releasing peptide),a hamowane przez somatostatynę.GH jest wydzielany w postaci pulsów, których największa amplitudaprzypada na okres snu fizjologicznego.W surowicy kt4żly w postaci związanej z białkiem GHBP (GH bind,illg protein),którego strukturajest ident yczna z zewn4ttzbłonow4częściąreceptora dla GH. Chociaż,GH w pewnym stopniu ma działanie bezpośrednie'to jednak jego główna rola polega na pobudzaniu syntezy insulinopodobnegoczynnika wzrostu (IGF.l), wytwarzanego głów. nie w wątrobie' ale równiez w wielu innych tkankach. IGF-1 wiąże się z tóż,nymibiatkami (IGF binding protejns _ IGFBP) , z ktfuych największe znaczenie w diagnostyce zaburzeń wzrastania ma IGFBP-3. Bardzo istotne znaczenie w stymulowaniu przyrostu ciałana długość mają również hormony t arczycy,a w okre. sie dojrzewania _ hormony płciowe.Te ostatnie nie tylko powodujqprzyśpieszenie tempa wzrastania w okresie pokwitania (tzw. skok wzrostowy, który u dziewcząt wystę. puje o -2 lata wcześniejniż u chłopców)i rozwój drugorzędowych cech płciowych' ale również wpływają na zakończenie procesu wzrastania.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe Ptzy intetptetacji pomiarów wzrostu i masy ciaŁa na|ezy zawsze uwzględnić wzrost rodziców. Monitorowanie procesu przyrostu ciała na długośćoraz związanego z tym zwiększania masy ciata umożIiwiajątzw. siatki percentylowe, które sąsporządzane dla określonejpopulacji chłopców i dziewcząt. Niedobór wzrostu oznacza wzrost 4 ml (stadium G-II w skali Tannera)' Do pomiaru objętości jąder służyorchidometr (ryc. IV.I.1-1:!).

11 5 5

E

Zaburzenia plciowego wzrastania i dojrzewania Tabela lV.l.1-1. Skala Tannera płećmęska Stadium

Narządy ptciowe (genitalia_ G\

owłosieniełonowe(pubarche_ P)

Wiek (|ata)

jąder (cm3) objętość

+sD średnia l s D I

, oszna w y g | ą dp r z e d p o k w i t a n i ojwqyd:r am i prqcieprawietychsamychrozmiarów jak we wczesnymdzieciństwie i proporcji

|l

mosznai jqdrazaczynajq proste,slabopigmentowane się powiększać, zmiana pojedyncze, wlosy pomarszczenie u poosTawy fakturyskóry moszny_ dyskretne prqc|a i pigmentacja

11,1

|||

powiększenie prqcia,a u niehórych dlugości jqder równieżgrubości; daIszepowiększanie

13,2

14,68

6,32

|V

da|szepowiększanie prąciana dlugość i grubość, owlosienietypudoros|ych, mocnoskręcone, ciemne, 1 4 , 1 jqder rozwójżotędzi; gęste,a|enie rozprzestrfenia daIszepowiększanie się na wewnętrznq pigmentacji p o W i e r z c h nui dę i moszny;zwiększenie moszny

1 , 1 20,13

6,17

V

kszta|ti wie|kość narzqdówpiciowychjak u doroslegomęzczyzny

0 . 1 29,28

9,10

wyg|qdprzedpokwitaniowy: możebyćwidoczny meszekw oko|icywzgórkatonowego,hóry n ri z u c h a ; n i ej e s tW i ę k s znyi żn a p o w i e r z c h b łonowego brakowtosienia

grubsze,bardziejskręcone, wlosyciemniejsze, rozprzestrzeniajq się ponadpodstawęprącia

przedpokwitaniowy 4,98

1, 3

3,63

6,1Ą

I moszny

owłosienie uktadasięw ksztalcie odwróconego trójkqtai rozprzestrzenia się na Wewnętrznq powierzchnię ud; z wiekiemrozprzestrzenia siętakżepowyżej podstawytrójkqtai na kresębia|ą

płećżeńska Stadium Gruczołypiersiowe(thelarche- T |ub M)

owłosieniełonowe(pubarche_ P)

Przeciętny wiek (lata)

Granicawieku (lata)

I

stanprzedpokwitaniowy, uwypuklona tylko brodawkasutkowa

brakowłosienia tonowego

przedpokwitaniowy 10pgll w trakcie snu fizjologicznego pozwala wnioskować o prawidłowym funkcjonowa. niu osi podwzgórzowo-przysadkowejw zakresie wydzielania GH. 2) oznaczenie stężenia IGF.1 i IGFBP-3 w surowicy (metoda alternatywna).

1151

E

ptciowego Zaburzenia wzrastania i dojrzewania 3) określenie wieku kostnego na podstawie RTG ręki i nadgarstka: SNP towarzyszy zwykle opóźnionepoja. wianie się jąder kostnienia, a wiek kostny zgodny z bioIogicznym przemawia raczej za niskorosłościąpochodzenia rodzinnego lub, u dziewcz4t, za rozpoznaniem zespotu Turnera. 4) Rozpoznanie SNP zobowiązuje do wykonania TK lub MR głowy w celu wykluczenia nowotworu i zablrzeń rozwojowych OUN. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny niedoboru wzrostu: 1) endokrynologiczne a) wielohormonalna niedoczynnośćprzysadki (rozdz. IV.A.4) b) niedoczynnośćtar czycy - wrodzona i nabyta (tozdz.

rv.B.4)

c) nadmiar glikokortykosteroidów - endogenny i jatrogenny (p. rozdz. IY.D.4) d) rzekoma niedoczynnoś ć przytatczyc (rozdz.IY.C,4.2) e) zaburzenia metabolizmu witaminy D f) moczówka prosta (tozdz, IV.A'3.3.1) g) niewyrównana cukrzyca typu I (rozdz.IV.L.3) h) przedwczesne dojrzewanie (niski wzrost ostateczny; rozdz. IV.I.4.1) i) nieaktywny GH - defekt receptorowy lub poreceptorowy GH z niedoborem IGF-1 (zespółLarona) 2) nieendokrynologiczne a) konstytucjonalnie niski wzrost b) rodzinnie uwarunkowana niskorosłość c) wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania d) zespołygenetycznie uwarunkowane - zespółTurnera - zespółNoonan _ zespółDowna _ zespół.Pradera i Williego - zespót Laurence'a, Moona i Biedla - inne zespołyz dysmorfią e) przewlekłe choroby układowe f) choroby wątroby g) choroby autoimmunologiczne h) przewlekłe choroby zakaźne i) choroby OUN j) zaburzenia wchłaniania (np. celiakia) k) niedobory żywieniowe- ilościowei jakościowe przewlekty brak pokarmu jadłowstrętpsychiczny (tozdz' Iv.Ł.2'1) psychiczna (rozdz. Iv.Ł,z,2) żarł'oczność krzywica. LECZENIE U dzieci stosujesię rekombinowany hormon wzrostu (rGH) w codziennych wstrzyknięciach s.c. |ub i.rn. w dawce 0,35_ 0'85 j./kg/tńz. (większa dawka w okresie dojrzewania).

11 5 8

3.2. Nadmierny wzrost Przyczyny 1) endokrynologiczne a) gruczolak przysadki wydzielający GH (rozdz. IV.A.5.2) b) przedwczesne dojrzewanie (w pierwszejfazie choroby; rozdz.IV.I.4.1) c) hiperinsulinizm (dzieckomatki z cukrzycą) d) zespół Beckwitha i Wiedemanna 2) nieendokrynologiczne a) konstytucjonalny wysoki wzrost b) rodzinnie uwarunkowany wysoki wzrost c) zespoły genetycznie uwarunkowane - zespótMarfana - homocysteinuria - zespół Klinefeltera. Nadmierny wzrost u dzieci jest najczęściejpochodzenia rodzinnego i stanowi problem głównie dla płci żeńskiej. Po wykluczeniu przedwczesnego dojrzewania, zespołu Marfana, homocysteinutii oraz gruczolaka przysadki wydzielającegoGH (rozdz. Iv.A.5.2) należy podjąćdecyzję o ewentualnym leczeniu hormonalnym powodującym zmniejszenie wzrostu ostatecznego.W tym celu stosuje się u dziewcząt duże dawki estrogenów (etynyloestradiol 0,15-0,30 mgld) z dołączeniemcyklicznego podawania progestagenu po rozpoczęciu miesiączkowania. Leczenie prowadzi się do czasu zarośnięciachrząstek nasadowych (przydatny w ocenie jest RTG stawu kolanowego) i jest tym skuteczniejsze, im szybciej się je rozpocznie przed okresem dojrzewania, zwyklejednak nie należy go wdrażaćptzed I0. rit. Z pacjentką i jej rodzicami należy zawsze omówió potencjalne skutki uboczne leczenia (powikłania zakrzepowo-zatorowe,przerost i rak endometrium, rozrost wielotorbielowaty gtllczołów piersiowych). U chłopcóww celu zahamowania wzrastania stosuje się testosteron (200 mgltydz. i.m.), gł'ównieu chorych z zespołemMarfana, u których nadmiernemu wzrostowi towatzyszączęsto skolioza i deformacjeklatki piersiowej.

nia 4. Zaburzen ia dojrzewa ptciowego 4.1. Przedwczesne dojrzewanie pfciowe Łac.pubertas praeco,C ang.precocious puberty, sexual precocity Dojrzewanie płcioweuznaje się za przedwczesne,jeślijego objawy występują u dziewcząt przed 8. rz., au chłopców przed 9. rż. (ryc.IV.I.4-1). Ptzyczyny - tab. IV.I.4-1'!: I) zaleiLneod GnRH 2) niezależne od GnRH (odrębne dla obu płci).

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go EJI Rozpoznanie i leczeniejest domeną pediatrii. Rozpoznanie różnicowe - tab. IV.I.4-2.

4.2. opóźnione dojrzewanie p|ciowe łac.pubertas tarda ang. delayed puberty DEFINICJA Dojrzewanie płcioweuznaje się za opóźnione,jeślipierwsze objawy nie występują u dziewczątpo 13. rż.,a u chłopców po 14. rz. ETIOLOGIA

I OBRAZ

KLINICZNY

Najczęstszą pr zyczyną jest konstytucjonalne ]ub rodzinne opóźnienie wzrastania i dojrzewania, które dotyczy częściejchłopców.Wzrost mieścisię wtedy w dolnych granicach lub nieco poniżejnormy dla wieku, a wiek kostny jest opóźniony o >2 lata (ryc. IV.I.4-2). R y C . ! v . l . 4 - 1 ' R T G r ę k i 1 3 - | e t n i e g oc h ł o p c a , u k t ó r e g o w y s t q p i ł o przedwczesne dojrzewanie płciowe, rozpoznane w 8. rż.Wiek kostn y 1 5 l a t . D o b r z e w y k s z t a ł c o n yw y r o s t e k r y l c o w a n y k o ś c ip r o m i e niowej (strzałka).

ROZPOZNANIE 1) Należy uwzględnić późne dojrzewanie u rodziców, objawy chorób przewlekłych, długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, zaburzenia łaknienia, zaburzenia psychiczne, nadmierny trening flzyczny, objawy guzów podwzgótza i przysadki (bóI głowy, zabltzenia widzenia), a także ocenić występowanie cech dysmorfii (w razie potrzeby pomiary antropometryczne) i zbadać zewnęttzne narządy płciowe. 2) ocena wieku kostnego:RTG ręki i nadgarstka 3) Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, ogólne badanie moczu' oznaczenia podstawowych stęż,efiLH, FSH, TSH, prolaktyny i u chłopcówtestosteronu' au dziesrczątestradiolu 4) Jeirc|i stężeniegonadotropinjest zwiększone _ poszukiw anie przy czyn hipogonadyzmu hipergonadotropowego: kariogram (zespół Turnera, zespół Klinefeltera) i USG miednicy mniejszej(rozdz.IV.F i fV.G). 5) Jeżeli stężenie gonadotropin jest zmniejszone - konieczne różnicowanie konstytucjonalnego opóźnienia dojrzewania płciowegoi hipogonadyzmu hipogonadotropowego: oznaczenia stężeń LH i FSH po stymulacji GnRH (rozdz.IV.A.2.2.I) oraz testosteronupo stymulacji hCG (rozdz.IV.G.2.2.1). Wskazana jest obserwacja postępu dojrzewania przez 6 miesięcy i w razie braku postępu - powtórzenie testu stymulacji GnRH. Rozpoznanie różnicowe

RyC. lv.l.4-2. RTG ręki 16-|etniego ch|opca,u którego wystqpilo płciowe(||stadiumwg skaIiTannera). opóźnionedojrzewanie Wiek kostny13 |at,z cechamirozpoczynającego się dojrzewania.

1) Hipogonadyzm hipergonadotropowy a) duże stężenie gonadotropin w surowicy przemawia jednoznacznie za obwodową przyczyną braku cech dojrzewania (uszkodzenie lub agenezjająder lub jajników).

't159

,-

n

Zaburzenia wzrastania i dojrzewania ptciowego Tabe|a. |V'|.4.2'Rozpoznanie róźnicowe przedwczesnego dojrzewania płciowego (PD) Płeć

gonad obiętość

Stężenie gonadotropin w surowicy

LH po stymulacji GnRH

Hormony pfciowe

męska

L H > 7 , 5j . m . / l F S H> 4 j . m . / l

> 1 5j . m . / l

>200 ng/dl testosteron

j q d r a> 4 m |

żeńska

L H > 7 , 5j . m . / | F 5 H> 4 j . m . / l

> 1 5j . m . / l

e s t r a d i o>l 1 0 p g / m l

jajnikio budowie MR glowyw celuwykluczenia pęcherzykoWej procesurozrostowego pokwitaniowe proporcje trzonu i szy.lki macicy

t hcc |UbLH

t podstawowe, t testosteron n i ew z r a s t ap o G n R H

lnne badania

PD za|eżneod GnRH MR glowyw celuwykluczenia procesur0zr0stoweg0

PD nieza|eżne od GnRH męsKa guzywydzie|ajqce hCG

guz z komórekLeydiga male

nie wzrastapo GnRH

wrodzonyprzerost na0nerczy

male

nie wzrastapo GnRH

ziarniszczak

mate

nie wzrastapo GnRH

torbie|jajnika

małe

nie wzrastapo GnRH

'f'f

testosteron

1 testosteron

nieznacznie powiększone

MRgiowy, USGIubTKwqtroby

asymetryczne powiększenie jqder

USGjqder

j q d r a< 4 m |

t1 17-oHprogesteron

jajnikaw USG powiększenie l u bT K

guzczęsto wyczuwaIny perrectum w badaniu

t o r b i ewl i d o c z n w a U S Gl u bT K

wyczuwalny 9uzczęsto perrectum w badaniu

żeńska

'l'f

estradiol

malelub1

t zwiększenie stężenia, tt bardzodużezwiększenie stężenia

b) u kobiet najczęstsząprzyczynąhipogonadyzmu hipergonadotropowegojest pierwotna dysgenezja gonad (zespółTurnera) (rozdz.IV.F.3.1.1). 2) Hipogonadyzm hipogonadotropowy - różnicowanie z konstytucjonalnym opóŹnieniem wzrastania i dojrze. wania (p. wyżej). 3) opóźnione dojrzewanie może być również objawem uszkodzenia podvtzgótza i przysadki w przebiegu proceSu rozrostowego, najczęściejczaszkogatd|aka, a także wynikać z zabuTzeń chromosomalnych (np. zespół Klinefeltera;rozdz.IV.G.3.2.1). LECZENIE 1. Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania Nie wymaga leczenia. Trzeba zapewnić pacjenta, żeproces dojrzewania będzie przebiegałprawidtowo, choćz opóźnteniem. |) U męzczyzn, u których brak cech dojrzewania w połąjest istotnym problemem psyczeniu z niskorosłości4 chologicznym,stosuje się przez 3 miesiące testosteron w postaci o przedtużonymdziałaniu (100 mg co 2 tyg, i.m.) w celu przyśpieszeniadojlzewania i uzyskania fizjologicznego skoku wzrostowego. 2) U kobiet (bardzo rzadko) stosuje się w tym samym celu estrogeny w małych dawkach' 2. Hipogonadyzm hipergonadotropowy Leczenie polega na substytucji hormonów ptciowych. I) U dziewcząt nalezy rozpoczynać leczente od bardzo małychdawek estrogenóq najlepiejpodawanychprzezskór. '160 1

nie (Iląplastra zawierajqcego2 mg estradiolu). Stopniowe zwiększanie dawki w ciągu 8-12 mies. powinno doprowadzić do rozwoju gruczołów piersiowychi wykształcenia kobiecejsylwetki. Pojawienie się krwawienia z rnacicy jest wskazaniem do zastosowania leczenia sekwencyjnego (dotączeniaprogestagenów;nie wcześniejniż po upływie 6_10 mies. od zastosowania estrogenów). 2) U mężczyzn stosuje się testosteron o przedłużonym działaniu (rozdz.Iv.G.3.2.1). 3. Hipogonadyzm hipogonadotropowy Leczenie polega na substytucji hormonów płciowych.Po. jąder możnauzyskać, nadto u męzczyzn wzrost objętości podajqc duże dawki gonadotropiny kosmówkowej (4000j. 2_3 xw tyg. i.m.) lub ludzką gonadotropinęmenopauzalną (menotropinę;tozdz. Iv.G. 3.4). 4. Choroby przewlekłe Jeśli są pTzyczyną opóźnionegodojrzewania płciowego i wzrastania, prowadzi się swoiste leczenie i koryguje niedobory żywieniowe. Jeśli stosuje się glikokortykosteroidy, należy d4żyć_ jeślito możliwe_ do zmniejszenia ich dawki.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic'.go El

Chorobyrozproszonego układu WeWnątrzwydzieInicze9o

(J'2, Ba rba ra ) a rzq bQ '1,).3,2),Bar bar Kr a zyzanow ska- Sw iniar ska J .3 .1 ), Ew aP ł acz kiew icz- Jankow ska Q'1 , )' 3 ,2 )

'1. Fizjologia Komórki rozproszonego układu wewn4trzwydzielnicze. go mogą występowaćw skupiskach (wyspy trzustkowe), w mniejszych grupach albo nawet pojedynczo, najczęściejw Ścianie przewodu pokarmowego i oskrzeli' ale także w innych narządach. Wydzielają różne hormony o budowie peptydowej,z ktfuych częśćwystępuje także w układzie nerwowym (neuropeptydy).Granica między neuropeptydami działającymimiejscowoa neurohormo. nami wydzielanymi do krwiobiegu jest nieostra. Przez wiele lat uważano,żegastryna, sekretyna i cholecystokinina, wydzieIane ptzez komórki endokrynne przewodu pokarmowego, uczestniczą tylko w kontroli trawienia. Dopiero rozwój metod immunologicznych umożliwił ich lokalizację w neuronach. Komórki produkujące zarówno te hormony, jak i inne peptydy występują także w niektórych innych gruczołach dokrewnych, a nawet w takich narządach,jak gruczołkrokowy i pęcherz moczowy. Z kolei neuropeptydy mogą występować w komórkach endokrynnych jelita i trzustki. Najlepszym przykładem tej ostatniej grupyjest somatostatyna,odkrytajako hormon podwzgórzowy hamujący wydzielanie hormonu wzrostu, a syntetyzowana także przez komórki D wysp trzustkowych i komórki endokrynne jelita. Komórki układu pokarmowego zdolne do produkcji i wydzielania hormonów zostały nazwane jelitowymi (używa się też nazwy komórkami endokrynnymi ,,komórki enteroendokrynne'');czasem wł4cza się je do szerszej grupy komórek neuroendokrynnych' Ze względu na rozmiary przewodu pokarmowegote rozpro. szone komórki stanowią tazem gl:uczotwydzielania wewnętrznego o znacz4cejmasie (niektór zy uwaz ają, izenajwiększy u cztowieka). oprócz różnych peptydów, część produkuje serotoninę (co nadaje im cechę srebrochłonnościw badaniu histologicznym), a niekiedy histaminę. Ponieważwystępowanie tych komórek nie ogranicza się do układu pokarmowego,coTazczęściejużywa się nazwy rozproszony układ endokrynny. Guzy wywodzące się z komórek tego układu nazywa się guzami neuro. endokrynnymi. odrzucono teorię z lat 60, XX w., któr a łączył.akomórki neuroendokrynne W przewodzie

pokarmowym i poza nim w jedną dużą grupę APUD (amine precursors uptake and decarboxylation - wychwyt i dekarboksylacja prekursorów amin). Niepraw. dziwe okazało się przede wszystkim wspólne pochodzenie z neuroektodermy,dlatego nazwa,,APUDoma" dla guzów neuroendokrynnych nie jest uzasadniona, niemniej jednak wspóIne cechy komórek s4 faktem niekwestionowanym i obejmuj4 zdolnośćdo produkcji Szeregu peptydów o czynnoŚci hormonów lub neuroprzekaźników oraz związane z tym podobieństwo cech mikroskopowych, widoczne przede wszystkim w badaniach immunohistochemicznychi wynikające z ekspresji tych samych genów. Wspólna jest obecnośćtakich markerów, jak chromogranina A i synaptofizyna oraz receptorów somatostatynowych,dzięki którym somatostatyna moze hamować ich aktywność'Cechy te wykazują także inne komórki, np. komórki C tatczycy lub komórki rdzenia nadnerczy. Typy komórek neuroendokrynnych w układzie pokarmowym i ich iokalizacja - tab. IV.J.1-1.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy guzów neuroendokrynych (neuroendocrine tumors _ NET) są niezwykle zróznicowane i mogą się zmieniać w czasie naturalnego przebiegu choroby. Najbardziej typowe są wywołane nadmiarem wydzielanego hormonu. Zawsze nalezy poszukiwać objawów MENl w badaniu podmiotowym (wywiad rodzinny) i przedmiotowym (rozdz. IV.K.2.1). Jedynymi charakterystycznymi objawami przedmiotowymi są zaczerwienie twarzy i szyi w zespolerakowiaka (rozdz' IV.J.3'2) otaz pełzający rumień nekrotyczny w guzie glukagonowym (rozdz,

rv.J.3.1.3).

1161

'

pokarmowym Tabe|a|V.J.l-1.Typy i umiejscowienie komórek rozproszonego układuwydzielania wewnętrznego w układzie Umieiscowienie

Typkomórki Wytwarzanyhormon trzustka

trzon i dno

odźwiernik dwunastnicai |e|itotzcze

A

glukagon

+

B

insulina

+

D

somatostatyna

+

+

+

PP

peptydtrzustkowy

D1

ghrelina

rzadko

rzadko

rzadko

+

+

+

substancja Ę neurokininy serotonina+ moty|ina,

+

+

ECt

histamina

+

U

9asrryna

P EC

cholecystokinina

+

|e|itokręte

rzadko

rzadko

+ +

K

(GIP) peptydhamujący żołqdkowy

Mo

motylina

+ +

s

sel(retyna

+

N

jelitogrube

jelitocienkie

żołądek

neurotensyna jelitowyglukagon(GLP)+ peptydYY

2.2. Badania laboratoryine 2. 2 . 1 .M a r k e r yswo is t e 1. Hormony Bezpośrednieoznaczanie w surowicy b ądźosoczu hormonów lub ich prekursorów wytwarzanych przez komórki guza neuroendokrynnego pozwala go bliżej określić (tab. IV.J.2-1)' Nawet jeśliguz nie ma charakterystyczne. go obrazu klinicznego (wydziela polipeptyd trzustkowy, crmarkera pozwala niekielub B-hCG, ghrelinę),to obecność dy przewidziećjego wielkośći śIedzićprzebieg kliniczny. 2. Aminy biogenne i ich metabolitY oznaczanie pomaga w rozpoznaniu rakowiaków (tozdz. IV'J.3.2) i guzów chromochłonnych(rozdz. IV.E.3). Markerem rakowiaka jest kwas 5-hydroksyindolo' octowy (5-HIAA), pochodzący z serotoniny i wydalany z lrnoczem(norma 2 cm są najczęściej złośIiwe). Nisko zróżnicowane raki neuroendokrynne (klasa 3 wg WHo) na ogół nie wytwarzają już'żadnychczynnych peptydów iwytóż'nia się je spoŚród innych raków na podstawie immunohistochemicznego stwierdzenia CgA lub częściejsynaptofizyny, bądźNSE.

116Ą

Ryc. lV.J.2-3. Scyntygrafia z uzyciem MIBG znakowanego 1311 u chorego po operacji rakowiaka je|ita krętego z rozsiewem do Wqtroby i węzłów chłonnych zaotrzewnowych, potwierdzajqca z a s a d n o ś ćl e c z e n i ad u ż y m i d a w k a m i 1 3 1 |M I B G . A _ c a ł ec i a ł oA Ę B - j a m a b r z u s z n aA P

3.Guzyneuroendokrynne ang. neuroendocrinetumors (NET) Guz neuroendokrynny to nowotwór rczwijający się z komórek lozproszonego układu wydzielania wewnętrznego. Wyróżnia się guzy czyr'r'e, czy|iwydzielające hormony, i guzy nieczynne' które nie wytwatzają hormonów. W obrazie klinicznym glza czyr.r'egodominują zazwyczaj objawy spowodowane nadmiarem wydzielanego przez niego hormonu' a rozmiary guza są niewielkie, co utrudnia jego umiejscowienie. Cechy neuroendokrynne guzów, które nie powodują objawów uwarunkowanych hormonalnie (są klinicznie nieczynne), często można wykazać tylko w badaniu immunohistochemicznym. Zarówno gvzy czynne, jak i nieczynne mogą być nowotworami niezłośIiwymi raki wysoko ztóznl'albo złośIiwymi; cowane mogąbyć glzami czynnymi, raki nisko ztóznicowane tracq czynnośćwydzielntczą. W grupie czynnych guzów neuroendokrynnych udział poszczególnych typów mozna z pewnym przybliżeniem przedstawić następująco: 1) rakowiaki (wytwarzająceserotoninę)- 507o 2) neuroendokrynne gtzy trzustki i przewodu pokarmowego a) gMY gasttYnowe - 257o b) guzy insulinowe - 157o c) glzy produkująceYIP _6vo d) guzy glukagonowe - 37o 3) inne - >600pmol/l [100 pj.m./mlJ). 5) Hipoglikemia pochodzenia trzustkowego' niezwiąza. na z występowaniem guza insulinowego (noninsulino1't66

LECZENIE P. także rozdz. IV.J.3.1.Leczenie NET trzustkr. Leczenieoperacyjne Metodą z wyboru jest wycięcie guza,któte daje całkowite wyleczenie w przypadku guzów łagodnych, pojedynczych. W gazach złośliwych(8_707o)pierwszym etapem Ieczeniajest usunięcie guza wraz z przerzutami, szczególnie jeśli są zlokalizowane tylko w wątrobie. W ciągu 3|atu60vo chorych z guzami złośliwymidochodzi do nawrotu. leczenie objawowe Napady hipoglikemii przerywa się doustnym podaniem jednak dożylnym wstrzyknięciem węglowodanów,częściej Iub niekiedy wielogodzinnym wlewem roztworu glukozy. Częste spożywanie posiłków może zmniejszyć częstość napadów hipoglikemii. Najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu hipoglikemii jest diazoksyd (50-600 mgTd), któryjednak w dużych dawkach powodujeobrzęki, uszkodzenie nerek i hirsutyzm. Przydatne bywają blokery kanału wapniowego i glikokortykosteroidy. W szczególnie ciężkich przypadkach stosowano duże dawki glikokortykosteroidów i rekombinowanegoludzkiego hormonu wzrostu. Analogi somatostatyny są nieskuteczne u ponad połowy chorych, ponieważ guzy insulinowe często nie mają receptorów somatostatynowych. Leki te mogą nasilać hipoglikemię i zwiększać jej częstość,ponieważ hamują również czynnośćhormonów o dziataniu antagonistycznym wobec insuliny, zwłaszcza GH i glukagonu.

3.1.2.Guz gastrynowy łac.gastrinoma ang. gastrinoma Guz gastrynowy to NET wywodzący się z komórek wydzielających gastrynę. Jest drugim co do częstościwystępowania NET wysp trzustki (po guzie insulinowym). Zapada|nośćwynosi 1-2lmln/rok. Guz gastrynowy, jeżeli występuje w trzustce, lokalizuje się przeważnie w głowietrzustki. Guzy zlo-

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby uk|adu Ę kalizowane w dwunastnicy wywodzą się z komórek G i stanowią -60vo guzów neuroendokrynnych tej oko}icy. Są zwykle małe (3 cm, 287o guzów 6 cm), lokalizuje się często w ogonie (50vo)igłowie (22vo)ttzustki, sporadycznie może wystąpić w dwunastnicy. Najczęściejjest guzem pojedynczym. W 80v, przypadków jest guzem złośliwym,często rozpoznawanym już w momencie ptzerzutów do wątroby, a w 5_l7qo - jest objawem MEN1 (rozdz.IV.K.2.1). Najczęstszymi objawami są: cukrzyca o łagodnym przebiegu, ubytek masy ciała, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunki i niedokrwistośćnormobarwliwa, ale najbardziej charakterystyczny j est p eŁzającyrumień nekrotyczny, występujący niemal zawsze. Mniej typowe są: zakrzepic a zy|na, zatorowośćpłucna, psychozy, depresja, hipoalbuminemia, niedobór aminokwasów i hipo. cholesterolemia. Za większośćobjawów odpowiada glukagon, który w dużych stężeniach zaburza podstawowe procesy metaboliczne i zwiększa odkładanie glikogenu w narządach i tkankach, a|e guzy mogą wydzielać takile VIĘ który nasila objawy związane zewzmożeniem katabolizmu. DIa rozpoznania istotne jest wykazanie znacznie zwiększonego stężenia glukagonu w osoczu i obecności guza trzustki. Stwierdzić można też zwiększone stęże. nia polipeptydu trzustkowego (PP), gastryny, VIP i insuliny w surowicy oraz zwiększone wydalanie 5-HIAA z moczem. Leczeniem z wyboru jest wycięcie guza. Rokowanie jest dobre, jeśli nie stwierdzono przerzutów. W guzach mających receptory somatostatynowe analogi somatostatyny mogą hamować postęp choroby. Guzy złośliwe, zwłaszczawydzielająceVIP i serotoninę,leczy się streptozotocyną, 5-fluorouracylem i doksorubicyną; na|eży podać analogi somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd), aby zapobiec przełomowi hormonalnemu. Częstą pTzyczyną zgonów są powikłani a zaktzepowo.zatorowe.

3,1.4.Guz wydzie|ającyVlP (zespołVernera i Morrisona) ł.ac. VIPom.a ang. VIPoma, syn. watery diarrhea, hypohaliernia, achlorhydria (WDHA) syndrome Jest rzadkim guzem neuroendokrynnym trzustki (l,4Vo). Zapadalnośćwynosi 1/10 mln/rok. Najczęstsza lokalizacja to ogon trzustki (-90v,), a|e gaz moźletez się wywodzić z nadnetczy, ptzesttzeni zaottzewnowej, śródpiersia, płuc i jelita cienkiego. Częśćguzów zlokalizowanych poza trzustką pochodzi z układu nerwowego (nerwiakozwojaki, nerwiaki zarodkowe). W 50vo przypadków guz jest złośliwyi daje przerzuty przede wszystkim do wątroby, W -8,4vo przypadków jest objawem MEN1 (rozdz, Iv.K.2.1). WiększośćVIPoma wydziela także inne hormony przewodu pokarmowego: gastrynę, neurotensyny, PP i żołądkowypeptyd jelitowy. Dominującym objawem są wodniste biegunki (wydzielnicze), bardzo obfite (5_20 l/d), które nie ustępują po gtodzeniu.W 53voprzypadków mają charakter prze. Iywany' w 47vostały. Prowadządo znacznego odwodnie. nia, hipochlorhydrii, hipokaliemii z zaburzeniami rytmu serca i astenią, zasadowicą wskutek utraty wodorowęglanów (rzadko spotykana zasadowica hiperchloremicz. na). objawy mniej typowe to hiperkalcemia, upośledzona tolerancja glukozy i łagodna cukrzyca, aw 20Eoprzy. padków może się pojawiać rumień wywołany bezpośrednim działaniem VIP nanaczynia krwionośne. Rozpoznanie potwierdza wykazanie zwiększonego guza trzustki. W okre. stężeniaVIP w osoczu i obecność sach bezobjawowych stężenieVIP w osoczu może być prawidłowe, dlatego la|eży powtótzyć badanie w czasie biegunki. Można stwierdzić także zwiększone stężenia wymienionych wcześniejpeptydów w osoczu' Lokalizacja i leczenie są takie jak w innych guzach neuroendokrynnych trzustki.

3.1.5.Guz somatostatynowy ł'ac.somatostatinomtl, an;.g. sonlatostatinoma Dotychczas opisano -200 ptzypadków, Zapadalnośćwynosi 1/40 mln/rok. W -507o przypadków umiejscawia się w trzustce' Poza trzustką występuje przede wszystkim w dwunastnicy (wywodzi się z komórek D) i w jelicie cienkim, a sporadycznie - w jelicie grubym. W 4-I0Vo przypadków jest objawemMEN1, a w 70vo_ jest złośIiwy, ale pomimo przerzutów czas przeżyciajest stosunkowo długi. Przebieg kliniczny zaleity od lokalizacji. Guzy trzustki w momencie rozpoznania są duże (o średnicy-5 cm), a objawy kliniczne są związane są z masą glza. ,,Zespół hamowania'', tj' objawy hamującego wptywu somatostatyny na czynnośćzewnąttzwydzie|niczą i wewnątrzwydzie|niczą przewodu pokarmowego, obserwuje się u l9vo chorych. Są to: łagodna cukrzyca, kamica pęcherzyka żółciowego,biegunka, stolce tłuszczowe i achlorhydria.

1167

E

rozproszonego Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|niczego Guz umiejscowiony w trzustce możewydzielać inne peptydy aktywne hormonalnie. Ból brzucha, utrata masy ciała i niedokrwistośćmogą się pojawić u chorych ze złośIiw4postacią guza somatostatynowego.Współwystępowanie z zespołem von Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatośćtypu 1 _ tozdz. IV.K.2.3) jest charaktery. styczne dla lokalizacji jelitowej, ale możliwe również w guzach trzustki. Guzy dwunastnicy są mniejsze i rza. dziej dają objawy ,,zespołuhamowania'' niil guzy trzustki' Niekiedy objawami są niedrożnośći krwawienia z przewodu pokarmowego (rozdz. III.A). Rozpoznanie potwierdza wykazanie zwiększonegostężenia somatostatyny w osoczu przy obecnym guzie trzustki lub dwunastnicy. oprócz opisanych wcześniejbadań lokalizacyjnych ważne znaczenie ma gastroduodenoskopia i kolonoskopia. Leczenie polegana usunięciu guza. Dalsze postępowa. nie zależryod stopnia zróżnicowania nowotworu i obecnościprzerzutów. Leczenie objawowejest mało skuteczne.

3.1.6. Guzyneuroendokrynne trzustki (wyspiaki) nieczynne hormonalnie Są nowotworami ztóinicowanymi, ale nie powodują objawów wynikających z wytwarzania hormonów' Do przy. czyn endokrynologicznie,,cichego" przebiegu choroby naIeżą:wydzielanie nieaktywnych biologicznie hormonów, współwydzie]anieinhibitorów hormonów lub zmniejszenie liczby receptorów obwodowych. Nieczynne hormonalnie NET trzustki stanowią -357o wszystkich guzów trzustki, z czego2lz ma charakter złośliwy.Badania immunohistochemiczne wykazują obecność polipeptydu trzustkowego (PP), insuliny, glukagonu bądźsoma. tostatyny. objawy zaLeiląod wielkościguza i obecnościprzerzutów. Najczęstsze to: bóI brzucha, wyczuwalny guz, ubytek masy ciała,ilółtaczka mechaniczna. Podstawą rozpoznania jest wykazanie guza trzustki, niekiedy także ptzetzutów. Prawdopodobieństwo jest większe,jeśliw TKpo podaniu środkacienĘącego stwier. dza się wzmocnienie sygnału w obrębie guza, a wynik scyntygrafii z oktreotydem jest ujemny. Zasadnicz4 metodq leczeniajest usunięcie guza.

3.2. Rakowiak ł.ac.carcinoid, ang. carcinoid Rys historyczny 1888 - pierwszy opischoroby 1907 _ wprowadzenie nazwyrakowiak, hórazewzg|ędu nafa|szywe mniemanie o zawsze tagodnym guzapodkreś|a|a charakterze różnicę między jelita(0berndorfer) nima rakiem

11 6 8

DEFINICJA Rakowiaki to guzy neuroendokrynne rozwijające się w narządach pochodzących z pierwotnej cewy jelitowej (prajelita):przewodzie pokarmowym, płucach lub grasi. cy, rzadko innych. obecnie proponuje się, żeby za|iczać do rakowiaków wyŁącznie glzy wywodzące się ze środkowej częściprajelita i wytwarzajqce serotoninę, a dla guzów rozwijających się z jego górnej i dolnej częścistosować ogóIniejsze okreśIenie guzów neuroendokrynnych. Niniejszy rozdziałprzedstawia rakowiaki we wcześniejszym,szerszym ujęciu' KLASYFIKACJA Podziat oparty na pochodzeniu ma duże znaczenie dla przewidywania przebiegu oraz planowania diagnostyki: 1) guzy wywodzące się z przedniej częścipierwotnej cewy jelitowej (foregut twnors) - rakowiaki oskrzeli, płuc, grasicy, żoł'ądka,górnej częścidwunastnicy; niektótzy zaliczają tu także guzy trzustki, ponieważ histologicznie i ze względu na pochodzenienie ńżni4 się od rakowiaków 2) guzy wywodzące się ze środkowejczęścipierwotnej cewy jelitowej (rnid,gut tumors) - rakowiaki dolnej częścidwunastnicy, jelitaczczego i krętego, wyrostka robaczkowego i okrężnicy wstępującej 3) guzy wywodzące się z tylnej częścipierwotnej cewy jelitowej (hindgut tumors) - rakowiaki poprzecznicy i okrężnicy zstępującej oraz odbytnicy. EPIDEMIOLOGIA Rakowiaki (wg szerszej definicji) występują z częstością 1/100 000 (0'3-21100 000), częścieju kobiet i osób star. szych, najczęściejw jelicie grubym, cienkim i żołądku. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Tak jak wszystkie nowotwory rozw|jają się na podłożu mutacji somatycznych; w częściprzypadków istnieje pre. dyspozycja dziedziczna (w MEN1 pojawiają się głównie guzy pochodzące z przedniej części prajelitai tozdz. IV.K.2.1).Rakowiaki żołądkamogą się rozwljać w przebiegu autoimmunologicznego zanikowego zapalenia błony śluzowejżołądka(typu A; rozdz. III.D.3),wtórnie do nadmiaru gastryny (80vo ptzypadków, u >50vo chorych niedokwistość złośIiwa), a takźlew wyniku dtugiego leczenia inhibitorami pompy protonowej (wtedy ustępują po normalizacji wydzielania gastryny). Rakowiaki mogą wytwarzać serotoninę, inne aminy biogenne (histaminę) otaz czynne biologicznie peptydy i tachykininy. Guzy wywodzące się ze środkowejczęści pierwotnej cewy jelitowej wydzielaj4 dużo serotoniny, natomiast guzy z przedniej i tylnej częściprajelita wytwaruająjej mało albo nie produkują jej wcale.

uk|adu wewnqtrzwydzieInic'.go Choroby El| OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Rakowiaki mogą długonie powodowaćobjawów i są rozpoznawane przypadkowo dzięki badaniom obrazowym wykonywanym z innych przyczyn. W typowych rakowiakach jelit pierwszymi objawami są najczęściejból lub jelit, a rakowiaki odbytnicy mog4 po. cechy niedrożności wodowaćkrwawienia' U I07ochorych występujezespół rakowiaka spowo. dowany rozsiewem guza neuroendokrynnegowytwarzającego serotoninę, tachy- i bradykininy, a w częściprzy. padków histaminę. Są one wydzielane ptzez guz pier wotny, ale jeżelijest on zlokalizowany w obrębie spływu żyły wrotnej, ulegają inaktywacji w wątrobie. Dopiero gdy rozwiną się przerzuty do w4troby, wydzielane sub. stancje trafiają bezpośrednio do izyły wątrobowej i wywołująobjawy kliniczne. Zespół rakowiaka w klasycznej postaci rozpoznaje się, gdy występują: 1) przerzuty do wątroby 2) wada zastawkowa prawego serca - niedomykalność zastawki trójdzielnej lub zwężeniepnia płucnego 3) obwodowe objawy naczynioruchowe. Zwłóknienie wsierdzia prawej częściserca jest wywołane przez serotoninę (jej ptzeważającaczęśćjestmeta. bolizowana w ptucach i nie trafia do dużegokrążenia). Rakowiak wywołuje typowe napady, które cechuje: 1) kilkuminutowe zaczerwienienie twarzy i szyi 2) tachykardia 3) zawroty głowy 4) nadmierne pocenie 5) skurcz oskrzeli (rzadziej). Ponadto występuje biegunka, utrata masy ciała oraz zmiany skórne typu pelagry (spowodowanejniedoborem tryptofanu, którego zużycie do syntezy serotoniny jest bardzo duże).Napady mog4 być wywołaneprzez alkohol, ostre potrawy, stres i niektóre leki, przede wszystkim in. hibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. W rakowiaku oskrzela, który częściejniż serotoninę wytwatza 5-hydroksytryptofan lub histaminę, zaczelwienienie może trwać dłużeji łączyć się z łzawieniem oraz obniżeniemciśnieniatętniczego,a w lewym przed. sionku może dojśćdo uszkodzenia wsierdzia. Jezeli guz pierwotny znajduje się w żotądku, gdzie komórki ECL produkują przede wszystkim histaminę, twarz chorego w czasie napadu przybiera sinawy odcień, ajej skóra charakterystycznie przerasta (,,lwiatwarz"). Jeż,eli guz neuroendokrynny wydziela hormony (np. ACTH w rakowiaku oskrzela), to objawy choroby pojawiają się bardzo wcześnie,kiedy jego średnicajest bardzo mała i trudnościw dokładnejlokalizacji wysuwają się na plan pierwszy. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne (p. także rozdz.IYJ,2.2) 1) zwiększeniestężeńw surowicy: a) chromograniny A - nieswoiste' możewystępowaćw innych guzach neuroendokrynnych i zespoleMEN1 b) serotoniny - nie zawsze; norma do 2 pmol/l (400 ng/ml)

c) niekiedy innych hormonów - np. ektopowe wydzieIanie ACTH (rozdz.IV.A.5.3.3) 2) zwiększenie wydalania 5-HIAA z moczem >0,05 mmoll? h (I0 mgl24h) w 707orakowiaków ze środkowej częściprajelita i w 30vo guzów z jego przedniej części(p. także rozdz, Iy.J'2.2.I) 3) niedokrwistośćzłośliwaw >50vo przypadków rakowiaka żołądka 2. Badania obrazowe TK, MR, USG (rozdz. IV.J.2.3.1)i scyntygrafia receptorowa lub zuźlyciem131I-MIBG(tozdz.Iv.J.2.3.2) łatwiej uwidaczniają ptzetzuty odległe niz guz pierwotny. 3. Badanie histologiczne Rakowiak odpowiada według klasyfikacji WHo guzów neuroendokrynnych (tozdz, IvJ,2,4) guzowi łagodnemu (gruczolakowi, klasa I) lub dobrze zróżnicowanemu Iakowi neuroendokrynnemu (klasa II, dawna nazwa rakowiak atypowy). ROZPOZNANIE We wczesnym, bezobjawowym okresie choroby rozpoznanie bywa przypadkowe (badania obrazowelub operacje wykonywane z innych ptzyczyn). Nieoperacyjny zespół rakowiaka często rozpoznajesię na podstawie: 1) charakterystycznych objawów 2) stwierdzenia przerzutów w badaniach obrazowych (USG, TK, MR, scyntygrafia) 3) zwiększonegowydalania S.HIAA w moczu 4) zwiększonegostężeniachromograniny A w surowicy. Scyntygrafia receptorowa pomaga ustalić ognisko pierwotne,jednak w -25vo przypadków nie udaje się go zlokaIizować. Guzy dystalnejczęścijelitagrubegonie wytwarzają serotoniny, więc w ich przypadku oznaczanie 5-HIAA jest bezcelowe. Rozpoznanie różnicowe 1) inne guzy neuroendokrynne, w tym powodującepodobne objawy (zaczerwienienia skóry i biegunki) _ rak rdzeniasty tatczycy, guzy wydzielające VIP. 2) mastocytoza _ zrrriany skórne na tvłatzy podobne jak w zespole rakowiaka

LECZENIE 1. Leczenie operacyjne Polega na usunięciu guza. Powszechnie stosowanew zlokalizowanych rakowiakach, często nie jest możIiwew zaawansowanejchorobie, szczególnie' jeżeli przebiega ona z zespołemrakowiaka. Inne metody _ tozdz.IV.J.S.1, 2. Leczenie zespołu rakowiaka objawy skutecznie znosząanalogi somatostatyny (oktreotyd o przedłużonymdziałaniu 20-30 mg co miesiąc lub Ianreotyd 20 mg co 2 tyg,),jeżeliscyntygrafia receptorowa wykazała obecnośćreceptorów somatostatynowych. Ze względu na działanie przeciwbiegunkowe przydatny jest też loperamid (2 mg p'o' 3 x dz.). Niekiedy skuteczny okazuje się metysergid.

11 6 9

Il

Choroby rozproszonego uktadu wewnqtrzwydzielniczego PoWIKŁANlA 1) konsekwencje zwtóknienia wywoływanego plzez sero. toninę i inne substancje czynne a) zastawkowa wada serca (najczęściejprawej części) - wcześniejznacząca ptzyczyna zgonów, występuje coraz ruadziej (obecnie u -I07o chorych), prawdopodobnie ze względu na wcześniejszerozpoznawanie rakowiaka i szerokie stosowanie analogów somatostatyny b) niedrożnośćjelit c) zwłóknienie zaotrzewnowe z upośledzeniemodpty. wu moczu d) niedrożnośćtętnic i żlyłtrzewnych z zawałemjelita e) artropatia 2) nasilenie objawów zespotu rakowiaka _ przełom rakowiakowy 3) następstwa ektopowego wydzielania hormonów a) zespót Cushinga (ACTH) b) akromegalia (GHRH). ROKOWANIE Za|eży od lokalizacji i cech złośliwości, w tym obecności przerzutów odlegtych. U chorych bezptzerzatów ocenia się szansę 5-letniego przeżyeia na 80_907o, w chorobie zlokalizowanej - na 65vo (chociaż niektórzy lvłażają, ile nie ma wyraźnej różnicy w zależnościod występowania ptzetnltów węzłowych), a w przypadku przerzutów odległych - na36_50vo.

1170

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu El

Zespoły Wielo9 ruczotowe (K.1),Barbara )arzqb(K'2), AndrzejLewiński (K.2) Ewa Ptaczkiewicz-Jankowska

1.Poliendokrynopatie uwarunkowane autoimmunologicznie

EPIDEMIOTOGIA APS-1 jest rzadką chorobą. Najczęściejwystępuje w Finlandii (1/25000), a następnie w populacji irańskich Żydów oraz u mieszkańców Sardynii. Ujawnia się zazwyczaj w 3.-5' rż.

Rys historyczny 1 980 - wyróżnienie autoimmunoIogicznych zespolów niedoczynności wie|ogruczołowejtypu 1 itypu2 (Neufe|d i B|izzard)

DEFINICJA Zespoły niedoczynnościwielogruczotowej stanowią grupę chorób o podłożuautoimmunologicznym, charakteryzującą się współwystępowaniem niedoczynności kilku gruczo ów wydzielania wewnętrznego.

1.1.Autoimmunologiczny zespól niedoczynnościwielogruczołowej typu 1 łac.syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae - typus I ang' autoitnmun.ep oĘglandular syndrorne type r (APS-l)

DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowejtypu 1 (APS.l) to choroba charakteryzująca się występowaniem niedoczynności gruczotów wydzielania wewnętrznego, najczęściejpt zy t,atczyc i kory nadnerczy, z dtoż,d'życą i dystrofią ektodermalną (autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy z drożdżycą i dystrofią ektodermaln ą; autoimmune polyglandular-candidia,sisectod,erłnald,ystrophy- APECED, syn. zespół Whitakera, zespółBlizzarda).

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

APS.1 jest prawdopodobniejedyną jednogenowąukładową chorobą autoimmunologiczną. Ptzyczyną są mutacje genu kontroĘącego tolerancję immunologiczną (auto. imrnune regulator _AIRE), znajdującegosię na ramieniu długim chromosomu 2I (2Lq22.3).Ekspresja genuAIRE zachodzi gtównie w komórkach odgrywających kluczową rolę w stabilizacji tolerancji immunologicznej komórek T (np. w komórkach dendrytycznych grasicy lub w makrofagach). Wydaje się, że APS-1 nie ma związku z gJównym układem antygenów zgodnościtkankowej, choć obseTwowano częstsze występowanie antygenów HLA.A28 i HLA-A3. Dziedziczony jest w sposób autosomalny recesywny. Do gtównych autoantygenów nadnerczowych należą enzymy: 17a.hydroksylaza (CYP17) i P450scc (CYP11Al - side-chain cleauageenzym.e).

EosRAz

KLrNrczNY I PRzEBTEG

CHOROBY

Zazwyczaj pierwszą manifestacją APS-1 jest przewlekła kandydoza błon śluzowychi skóry, obejmującanajczęściej błonęśluzowąjamy ustnej i paznokcie, jak również błonę śluzowąodbytu (tzadziej przełyk). Kandydoza najczęściej pojawia się przed 5. fit., możenawracać i jest oporna na leczenie konwencjonalne. Niedoczynnośćptzytatczyc (rozdz,IV.C.4)pojawiasię zwykle przed 10' rż.(u88vochorych)' Może być następstwem wytwarzania przeciwciał przeciwprzytarczycowych skierowanych przeciwko receptorowi wapniowemu. Niedoczynnośćkory nadnerczy (tozdz' IV.D.3) zazvtyczaj rozwija się później - w wieku 10-].5 lat (a nawet do 30. rż.). Niedobory mineralokortykosteroidów i glikokortyko. steroidów najczęściejpojawiają się jednocześnie(ale niekiedy nawet w odstępie do 3 lat). Rzadziej występujące w APS-1 zaburzenia, które wynikają z autoimmunolo-

1171

f

Zespoly wielogruczotowe TabeIaIV.K.1-1.Różnicowanieautoimmunologicznych zespołów wieIogruczołowych APS-1 sposóbdziedziczenia

recesywny autosomalny

genetyczne uwarunkowania

genuAlRĘewentua|ny mutacje HLA zwiqzekzukładem

początek choroby

zwiqzek z uk|adem HLA

HLA związek z uk|adem

w dzieciństwie(najczęściej 3'_5. rż')

20'40' rż..

średni wiek

3_4xczęściejukobiet

częściej u kobiet

p|eć

bardzonieznacznaprzewagau kobiel

chorobaAddisona

60-720/,

prz\Ąar niedoczynność czyc

l9-960/o

autoimT'ynoloŁczn9jĘro!9 !9lczy!y

(czasami autosomalny wielogenowy autosomalnyprawdopodobnie penetlacjq lub dominyiacy 11leqelnQ ]9c!:yY|y dominujqcy)

(wgniehórych bardzo rzadko W ogÓ|eniewystępuje) autoróW

-5%o

-7lYo

istotny składnik zespołu

cukrzyca typu1

14%(zwykleprzed21.rz.)

>50%

jedenz ważnych eIementów zespolu

pierwotny hipogonadyzm

u kobiet600/o u mężrczyzn 14o/o

5_50%(częściej u kobiet)

przysadki niedoczynność

.999rykp,":t. przew|ekła kandydoza i skóry blonś|uzowych

75-100o/o

łysienie o podłożu autoimmunoIogicznym

20-29%o

bielactwo

Ę13ok

4-5o/o

choroba trzewna

niewystępuje

21o/o

innezespoły złego wctlanqla

25o/o

jedenz ważnych zespo|u eIementów

jedenz ważnych eIementów zespołu

opryszczkowe zapaIenie skóry

autoimmunoIogiczne zapaIenie Wqtroby wczesnaoierwotnamarskość żółciowa kamicażółciowa przewIekłe zanikowezapaIenie błonyś|uzowej żołqdka

rakowiak żolqdka niedokrwistość z|oś|iwa

jedenz ważnych eIementów zespo.lu

13-160k

hipoplaz.ja szpikuw zakresieszeregu czerwonokrwinkowego

Lq|op.qglu !!u'ica małopłytkowa hipoplazja szkliwa

0 0

dystrofiapaznokci

zwapnienie blonybębenkowej

sl!!!: !v!:1ry!,"

zespółsztywnegocz|owieka chorobaParkinsona

b"! ltdignv

+

zapa|enia rogówkii spojówek

postępujqca miopatia b|oniasto-rozpIemowe kłębuszkowe zapaIenie nereK niedobórIgA zapaleniebfonsurowiczvch idiopatyczny blokserca zespólGoodpasture,a

0

zespół5,jógrena

0

+ +

reumatoidaIne zaoaIenie stawów sarkoidoza (J nie występuje, (+) możeWystępować (pojedyncze (0)- nie ma doniesień doniesienia),

1172

0 +

wewnątrzwydzie|nic,.go Choroby uk|adu El| gicznego uszkodzenia innych tkanek i narządów - tab. IV.K.1-1. ROZPOZNANIE Dla APS-1 charakterystyczna jest triada chorób wystę. pująca u 40_57vochorych: 1) przewlekła kandydoza błon śluzowychi skóry ptzytarczyc 2) autoimmunologiczna niedoczynność 3) niedoczynnośćkory nadnerczy (chorobaAddisona). Do rozpoznaniaAPS-1 wystarcza potwierdzeniewspół. występowania2 z tych chorób, a w przypadku rodzeństwa - tylko jednej. Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych- tab. Iv.K.1-1' LECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowychoraz na swoistym |eczeniuróiL. nych innych chorób, mogących występować w przebiegu APS-1 (p. odpowiednie tozdziały). Leczenie ketokonazolem kandydoz błon śIuzowychi skóryjest na ogół skuteczne, niekiedy możejednak wywołać niedoczynnośćkory nadnerczy w uprzednio uszkodzonym gruczole nadnerczowym' gdyż ketokonazol jest inhibitorem cytochromu P450 i hamuje steroidogenezę.

1.2.Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwie!ogruczolowej typu 2 łac.syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae- typus II ang. autoimmune polyglandular syndrorne type 2 (APS-2) DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwielogruczołowej typu 2 (APS.2) to współwystępowanie pierwotnej niedoczynnościkory nadnerczy (choroby Addisona) i autoimmunologicznej choroby tatczycy _ najczęściejchoroby Hashimoto (zespółSchmidta), którym dodatkowo może towatzyszyć cukrzyca typu 1 (zespółCarpentera).

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Sposób dziedziczenia wielogenowy lub czasami autosomalny recesywny bądź autosomalny dominujący. Wiele składowych APS.2 jest związanych z uktadem HLA (m.in.HLA-A1, B8, DR3, DR4, DQAl*0501i DQBl*0201). Gtównym autoantygenem nadnerczowym w APS-Z (atakze w izolowanej chorobieAddisona) jest prawdopodobnie 2l-hydroksyl aza (CYPZI). OBRAZ

KLINICZNY

I PRZEBIEG

APS-2 w -50vo przypadków tozpoczyna się niedoczynnościąkory nadnerczy (tozdz. IV.D.3). Cukrzyca typu 1 (rozdz.IV.L. 3) lub choroba Hashimoto (rozdz. IV.B.5.1.1) pojawiają się średnio7 lat po wystąpieniu choroby Addisona, choć w -207o przypadków mogą wystąpić jednocześniez niedoczynnościąkory nadnerczy, a w pozosta. łych 30vo przypadków ją poprzedzać. Hipoglikemia lub zmniejszone zapotrzebowaniena insulinę u chorych na cukrzycę typu 1 może świadczyćo pojawieniu się niedo. czynnościkory nadnerczy. Rzadziej występujące w APS-2 zabutzenia, które wy. nikają z autoimmunologicznego uszkodzenia innych tkanek i narządów - tab. IV.K.1.1. ROZPOZNANIE

Kryteria APS-2 rozpoznajesię,jeśliwystępująco najmniej2z 3 na. stępujących chorób: 1) niedoczynnośćkory nadnerczy (chorobaAddisona) 2) choroba autoimmunologicznatarczycy - zazwczaj przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tatczycy (choroba Hashimoto), a niekiedy choroba Gravesa i Basedowa 3) cukrzyca typu 1. LECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowych otaz na swoistym leczeniu róż. nych innych jednostek chorobowych, mogących występować w przebiegu tego zespołu (p. odpowiednie rczdziały). W zespole Schmidta (choroba Addisona i choroba Hashimoto) leczenie substytucyjne należy tozpocząć od stosowania hydrokortyzonu, a dopiero w drugiej kolejnościmożnapodawaćpreparaty lewotyroksyny (L-T4). odwrotna sytuacja, tj. leczenie L-T4 u chorych z nie|eczoną chorobą Addisona może spowodować wystąpienie objawów niedoczynnościkory nadnerczy, stanowi4cych zagtozenie zycial.

EPIDEMIOLOGIA APS-2 jest najczęściejwystępującym zespołem niedoczynnościwielogruczołowej(14_20 przypadków na mi. lion mieszkańców w USA). Ujawnia się zwykle w 20,_40. riL.,3-4razy częściej u kobiet.

1173

!|

wie|ogruczołowe Zespoly

1.3.Autoimmunologiczny zespó| niedoczynnościwielogruczo|owej typu 3 ł'ac,syndrorna insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae - typus III ang. autoirntnune polyglandular syndrort'e /ype3 (APS-B) DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwielogruczołowej (APS-3) to choroba, w której (w przeciwieństwie do APS-I i APS-2) nie stwierdza się zaburzeń czynności kory nadnerczy. Jeże|i u osoby z tozpoznanym APS-S kory nadnerczy, zmienia się rozwystąpi niedoczynność poznanie na APS-2. EPIDEMIOLOGIA Nie ma doktadnych danych na temat częstościwystępowania APS.3. Występuje on częścieju kobiet (szczegó|nie w średnimwieku). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Występowanie APS.S, podobnie jak APS-2, ma związek z genami klasy II HLA. Niektóre haplotypy HLA są często zwiqzane z pojawieniem się danej jednostki chorobowej, np. HLA-DQB1*0301 kojarzy się z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, HLA-DRB1*IS - z bielactwem, a HLA-DQB1*03 i DRBL*1104-z tysieniem plackowatym. APS-3 u osób pochodząZewzg|ędu na częstszą obecność cych z tej samej rodziny sugeruje się autosomalny dominujący sposób dziedziczenia z niepełnąpenetracją.

OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE APS-S rozpoznaje się wówczas, jeżeli występują co najmniej 2 z 4 chorób autoimmunologicznych: 1) niedoczynnośćtarczycy 2) niedokrwistośćzłośliwa 3) cukrzyca typu 1 4) bie]actwo i(lub) łysienie. Wyróżnia się 3 podtypy APS-3: 1) APS-3A: autoimmunologsczne zapalenie tarczycy z cukrzycą typu 1 2) APS-3B: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy z niedokrwistością ztośliwą 3) APS-3C: autoimmunologicznezapalenie tarczycy z bielactwem i(lub) łysieniem, lub innymi chorobami autoimmunologic znymi natządowoswoistymi (np. choroba trzewna, hipogonadyzm, miastenia). W APS-3 mogą też występować: sarkoidoza, zespół Sjógrena, reumatoidalne zapalenie stawów, rakowiak żołądka i zaburzenia wchłaniania spowodowaneupośIedzeniem czynnościzewnątrzwydzielniczej trzustki.

1174

TECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowych oraz na swoistym leczeniu innych składowych APS.3 (p. odpowiednie rozdziały).

mnogich 2' Zespoły

uktadu nowotworow WeWnętrznego wydzieIania 2.1. Zespó| gruczo|akowatości Wewnqtrzwydzielniczej typu 1 ang. multiple endocrine neoplasia /ype I (MEN1) Rys historyczny opis(Wermer) 1954 - pierwszy genuMENI,kodujqcego meninę t997 - sk|onowanie

DEFINICJA Zespół gruczolakowatościwewnątrzwydzielniczejtypu 1 (MEN1) jest chorobą dziedziczną, w której obserwuje się współwystępowanie nadczynności ptzytar czyc z guzami innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, najczęściej neuroendokrynnymi guzami trzustki lub gruczolakami przysadki. EPIDEMIOLOGIA MENl występuje z częstością1:30 000 i stanowi 1-37o przypadków nadczynności przytarczyc. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

MEN1 jest chorobą dziedziczonąjednogenowo - autosomalnie dominująco. Gen MENL na|eiLy do genów supresorowych i koduje białko meninę, a jego mutacja powoduje utratę funkcji genu. Brak meniny utatwia tworzenie się nowotworów w niektórych gruczołach dokrewnych (tab. IV.K.21);na ogót są to gruczolaki, ale niekiedy także raki. OBRAZ

KLINICZNY

MEN1 jest najbardziej heterogennym zespotem wielogruczołowym (tab. IV.K.2-1). obraz kliniczny za|eżyod wieku chorego i zajęcia poszczególnych narządów wydzielania wewnętrznego, a także od czynnościhormo. nalnej guzów i ich złośliwości.

Choroby układu wewnątrzwydzieInic'.go Ęl (rozdz. 1. Pierwotna nadczynność przytarczyc IV.C.3.1). pierwszym objawem MEN1, pojawia się Jest najczęściej u 957onosicieli mutacji genu MEN1 do 40. tż. Przyczyną są mnogie drobne gruczolaki wszystkich ptzytarczyc. Prawie nigdy nie występuje rak tych gruczołów. Przebieg często długojest bezobjawowy. 2. Guzy trzustki i przewodu pokarmowego oraz rakowiaki oskrzeli i grasicy (rozdz.IV.J.3) Dają objawy u 607ochorych' a nieme wydzie|niczo gruczoIaki można stwierdzić śródoperacyjnieu każdegochorego po 40. rż. Ujednego chorego mogą współwystępować różne typy neuroendokrynnych guzów trzustki (np. guzo. wi insulinowemu daj4cemu objawy klinicznie mogą towa. r zyszyć gllzy nieczynne hormonalnie). Ryzyko złośIiwości guza trzustki w przebiegu MEN1 jest istotne. 1) guzy gastrynowe Najczęściej występują drobne guzy dwunastnicy. MEN1 tozpoznaje się u 25vo osób z zespołem Zollingera i Ellisona (rozdz. III.D.5), a jego objawy ujawniają się wtedy -10 lat wcześniejniż w przypadkach sporadycz. nych. Guzy gastrynowe są na ogół złośliwei najczęściej powodują ptzerzuty do lokalnych węzłów chtonnych; ptzerzuty do wątroby ujawniają się u -1ls chorych, spośródktórych połowa ptzeżywa 5 Iat. 2) guzy insulinowe Są najczęściejpojedyncze i łagodne. Stanowią 107o wszystkich guzów insulinowych. objawy i kryteria rozpoznania są takie same jak w guzie sporadycznym,natomiast ryzyko nawrotu po leczeniu chirurgicznym jest nieco większe i wynosi -20vo. 3) inne guzy trzustki Przeważnie są nieczynne, czyli ptzebiegają bez jaw. nych klinicznie zabutzeń'hormonalnych, choć immunohistochemicznie można często wykazać wytwarzanie tóż,nych peptydów, a g17zyuwidocznić w scyntygrafii (ryc. IV.K.2-1,!o). około l/a guzów przebiegającychbezobjawowo produkuje polipeptyd trzustkowy (PP). Rzadziej występują gozy czynne hormonalnie, wydzielające m.in. glukagon, wazoaktywny peptyd jelitowy (niekiedy jednocześniez peptydem podobnym do PTH, który możepowo. dować hiperkalcemię) i GHRH (wyjątkowo rzadkie guzy, z których potowa rozwija się jednak na tle MENI). 4) rakowiaki Najczęściej wywodzą się z przedniej częścicewy jelitowej (rozdz. Iv. J.3.2). Guzy grasicy są częstsze u męż. czyzn, a oskrzela u kobiet. Rakowiak grasicy jest często G70vo) złośliwy,łakowiak oskrzela jest złośliwyw 20vo przypadków, natomiast rakowiaki żołqdkasą najczęściej guzami łagodnymi. około 25vo rakowiaków grasicy powstaje na tle MEN1. 3. Guzy przysadki Rozkład różnych typów gruczolaków przysadki jest podobny jak w guzach sporadycznych, z przewagą guzów prolaktynowych, które stanowią ponad potowę.Drugie w kolejnościsą guzy nieczynne hormonalnie, potem guzy somatotropinowe i inne typy. Przyjmuje się, ż,eguzy ptzysadki w przebiegu MEN1 są większe niz guzy sporadyczne, jednak MEN1 leży u podłoża tyIko 1vo wszystkich guzów przysadki.

Tabe|alV.K.2.1'Częstośćwystępowania składowychMEN1 Skladowa zespolu

częstość występoWania zmutowanego u nosicieli g e n um e n l n y

przytarczyc(najczęściej90-950/o nadczynność n a t l e d r o b n y c hm , nogich gruczolaków I u bh i p e r p | a z j i ) guzyneuroendokrynnetrzustki, rzadziejprzewodupokarmowegoi innychnarządów(oskrzele, grasica) guzy gastrynowe

60-700/0

40_50%(w tym złośIiwe 30%)

g u z yi n s u l i n o w e

1 0 _ 2 0 %( w t y m z l o ś | i w5e% )

g u z yn i e c z y n n he o r m o n a l n i e

5-20o/o

i n n ec z y n n eg u z y ,w y d z i e | a j q cVe| Ę g l u k a g o nl u b i n n ep e p t y d y

-5o/o

guzy przysadki guzy prolaktynowe

15-25o/o

n i e c z y n n he o r m o n a l n i e

10-200/0

g u z ys o m a t o t r 0 p r n o w e (akromegalia)

5-l 5%

guzy adrenokortykotropinowe

5o/o

inneguzyendokrynne rakowiaki

5-15%

guzy nadnerczy(na ogól nieczynne gruczolakikorynadnerczy)

20_40o/o

guzytarczycy(gruczolaki)

5o/o

inneguzy nieendokrynne n a c z y n i a k o w l ó k n i a k i s k ó r y ( g | ó w n i9e0 % twarzy) guzki ko|agenowe skóry

70o/o

tluszczaki

20-35o/o

mięśniaki

10o/o

4. Inne guzy gruczołów wydzielania wewnętrznego Guzy nadnerczy są stosunkowo częste, jednak tylko wyjątkowo wykazują czynnośćhormonalną - jako gruczo. Iaki wywodzące się z kory nadnercza, produkujące kortyzol lub aldosteron albo jeszcze ruadziej jako guzy chromochłonne z rdzenia nadnerczy. Guzy tarczycy (najczęściejgruczolaki) są prawdopodobnie częściejwyrazem współwystępowania wola z MEN1 niż wspólnego tta patogenetycznego. ROZPOZNANIE W rodzinach ze znanąpredyspozycją do MEN1 wcześniej rozpoznaje się objawy choroby (na ogół w 2._4. dekadzie życia; w niektórych przypadkach rozpoznano nadczynnośćprzytarczyc 957a,gtlza chromochłonnego _ 45vo, nadczynności przyŁatczyc _ 15_30vo, nerwiaków błon śluzowych i innych anoma]ii określanych jako zespółMEN2B -5vo (tab.Iv.K.2-219). Badanie DNA pozwala na wykrycie mutacji ,BET u95Vo chorych z dodatnim wywiadem w kierunku MEN2 iu l\vo chorych na raka rdzeniastego tatczycy, u których ten wywiad jest ujemny.

T.t.|. N.K.2-3. Mżni.omnie 4pdó' f4śpól

f.śń| ME r

gen(ijegoprodukt MEN| (m.nina} bia @y)

dzi.dziao.ylh

j.dn.g.nom'

f.śpólMEI2

(Ęeplowa Linaa tyrozynowaRET)

w ttóry.h wy'Ę'ują guzy gru@|ów wyd'|.|.ni. w.Męta.go

z.śP bn H|pph z.śpólg!żó' ó.ońo' I undlu. .h|ońny.hi pEyM. }t|.ów SDHBi SDHD

(bi.ko vH| )

(podj.dnostki

t|.ft|alo'róbhb mroćłtylu t

f.!p.' ('m.y.

(n.u@iibEmiE}

(rodj.d6l&

B i D dehydrogenazy

PRKARIA

z.jP& n.dayńnold pr.yt.roy8-godzinnym wstrzymaniu się od jakichkolwiek posiłków,po 3 dniach spożywania przeciętnej diety o normalnej za. wartości węglowodanów. Należy ustalić, czy pacjent nie przyjmuj e leków zwięks z ających glikemię (glikokortyko steroidy, diuretyki tiazydowe, p-blokery). Po pobraniu krwi żylnej na czczo pacjent wypl.ia w ci4gu 5 min 250_300 ml wody, w której tozpuszczorlo 75 gbezwodnej glukozy. Następnie w pozycji siedzącej,powstrzymując się od wykonywania wysiłku fizycznego, palenia tytoniu i spożywania dodatkowych posiłków,pacjent czeka120 min na pobranie krwi. Jeślirównocześnieoznacza się insulinę, możnawykonywać oznaczenia co 60 min, a nawet co 30 min. Niekiedy, w celu rozpoznania reaktywnej hipoglikemii, przedłuża się oGTT, oznaczając glikemię w 180. min, a nautet 240. min od obciążeniaglukozą. Wbadaniach przesiewowych w kierunku cukrzycy cięzarnych (w okresie 24._28. tyg. ciąży)stosuje się obciążenie 50 g glukozy, bez wzg|ędu na spożyty wcześniejposiłek (glucose challenge test _ GCT; nie ma konieczności przeprowadzania go na czczo),i oznacza gl7kemięw osoczu po 60 min.

Przydatność k|iniczna 1) Rozpoznanie różnicowe cukrzycy typu 1 i 2. W celu potwierdzenia procesu autoimmunologicznego (cukrzycy typu 1) wystarczy wykrycie 2 rodzajów przeciwciał (np. IA i anty-GAD lub IAA). W toku procesu autoim-

Wynikiprawidlowe Stężenie glukozy oznaczorLew osoczu krwi żylnej: 1) OGTT (z 75 g glukozy) - 11,1mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy (p. Obraz kliniczny) 2) 2-krotnie glikemia na czczo >7,0mmol/l (126 mg/dl) 3) glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu75 g glu. kozy (OGTT) >11,1mmol/l (200 mg/dl). Jeżeli nie stwierdza się jednoznacznej hiperglikemii z ostrym niewyrównaniem metabolicznym, należy potwierdzić uzyskany wynik innego dnia.

11 8 9

I

r

Cukrzyca i zespó| metabo|iczny

hiperglikemii objawy lubglukozuria, przygodna lubhiperglikemia

g|ikemię porzew ciągudnia oznaayć o dowo|nej

>1l,l mmol/l(200mq/dl)"

>7,0mmol/l(126mg/dl)

< 7 , 0m m o U(l 1 2 6m g / d l ) >5,6mmol/l(100mg/dl)

7,0mmol/l(126mg/dl)

> 11 , 1m m o l /(l 2 0 0m g / d l )

(200mg/dl) 25 kglmz) I190

2) cuktzyca występująca w rodzinie 3) osoby mało aktywne fizycznie lub które nag|e zaprzestały aktywności fizy cznej 4) grupa środowiskowalub etniczna o zwiększonej zachorowalnościna cukrzycę 5) uprzednio stwierdzone zabltzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo lub upośledzonatolerancja glukozy) 6) przebyta cukrzyca ciężarnych 7) kobiety, które urodziły dziecko o masie ciata >4kg 8) nadciśnienietętnicze (>140/90mm Hg) 9) HDL-C 2,85 mmol/I (250 ms/dl) 10) zespół wielotobielowatych jajników 11) choroba układu krążenia. Czynnego poszukiwania cukrzycy wymagają także wszystkie osoby >45.rż, (raz na 3 lata)' Zasady czynnego poszukiwania cukrzycy w ciązy - p. Cukrzyca a ciąża'

Choroby uk|ad u wewnqtrzwydzie| niczego Postacigraniczne cukrzycy Rozróżnienie cuktzycy typu 1 od typu 2 często nie jest jednoznaczne. Postacią, która ma zasadnicze cechy cukrzycy typu 1, lecz przebiegapod ,,mask4,, cukrzycy ty1lu2, jest cukrzyca LADA (latent autoimrnune diabetes in ądults). Natomiast postaciami o charakterze cukrzycy typu 2, ale z ,,maską'' fenotypową cukrzycy typu 1, są: cukrzyca MODY (maturity onset diabetes in young) oraz cukrzyce noworodków wynikające z mutacji genu odpowiedzialnego za strukturę kanału potasowego Kir.2 i re. ceptora sulfonylomocznikowego SUR1. 1. Cukrzyca LADA Powolny rozwój choroby cechuje się okresami przyśpieszonego niszczenia komórek B i ich regeneracji (ryc. IV.L.3-5). Niszczenie komórek B przebiega stopniowo aż do wieku dojrzałego i starszego. Cukrzyca LADA ujawnia się więc powoli, zwykle między 35. a 45. rż.,a nawet później, częstotakże u osób z nadwagą i pozorną wrażliwości4na pochodne sulfonylomocznika. odróżnienie cukrzycy LADA od typowej w późniejszym wieku cukrzycy typu 2 ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ rozpoznanie cukrzycy autoimmunologicznej nakazuje zastosowanie insuliny. U chorego w wieku 30-60 lat, u którego świeżotozpoznana cukrzyca cechuje się kliniczną niezależnościąod insuliny, ale szczuptego,bez nadciśnienia tętniczego, otyłości,cukrzycy typu 2 w rodzinie, natomiast z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie, także rodzinnym - powinno się oznaczyćprze. ciwciała anty-GAD, gdyż ich obecnośćpotwierdza rozpoznanie cukrzycy LADA. Pomocne w rozpoznaniu może być oznaczenie peptydu C (małe stężenie), antygenów HLA, innych przeciwciał przeciwwyspowych lub przeciwko innym narządom (np. tarczycy, komórkom okładzinowym żotądkai in.). 2. Cukrzyca MODY Jest postacią graniczną występującą w wieku typowym dla cukrzycy typu 1, ale przebieg kliniczny zbliża ją do cukrzycy typu 2. Wynika z uwarunkowanego genetycznie upośledzenia wydzielania insuliny, dziedziczonego jako cecha autosomalna dominująca. Lokalizacja chromosomalna mutacji jest różnorodna, w związk! z czym ztóznicow any jest obraz kliniczny. Cukrzyca MODY pojawia się w 15_35 rż. i cechuje się występowaniem w wielu pokoleniach tej samej rodziny. Cukrzyca związana z genem glukokinazy ujawnia się we wczesnym dzieciństwie, cukrzyca związana z genem kanatu potasowego - w wieku niemowlęcym. Najczęstsze są cukrzyce MODY związane z defektem czynników transkrypcyjnych (MODY I,3, 4, 5 i 6), z których zdecydowa. nie najczęściejwystępuje MODY 3, związana z wątrobowo-jądrowym czynnikiem 1cr(HNF-1ct).Cukrzyca MODY często się kojarzy ztóżnyrniwadami wrodzonymi - m.in. stuchu, układu moczowego' układu nerwowego. Z powodu wyczerpywania się rezerw wydzielniczych komórek B należy się liczyć z koniecznościązakończenia leczenia pochodnymi sulfonylomocznika i tozpoczęcia insulinoterapii. Znaczenie rozpoznania cukrzycy MODY wynika z możliwościprognozowania rodzinnego i leczenia (pomimo bardzo mtodego wieku chorych) pochodnymi sulfonyIomocznika az do wyczetpania się ich skuteczności.

Cukrzyca z defektem wydzielania insuliny może być również spowodowana mutacjami DNA mitochondrialnego i dziedziczy się wówczas wyłącznie w sposób mat. czyny. Występuj4 wtedy także inne nieprawidłowości: 1) głuchota(zespółMIDD) 2) miopatia, encefalopatia i kwasica mleczanowa (zespół MELAS) 3) moczówka prosta, głuchota i zanik nerwu wzrokowego (zespółWolframa - DIDMOAD). LECZENIE Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku' a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie.Należa do nich: 1) leczenie dietetyczne 2) wysiłek fizyczny 3) Ieczeniefarmakologiczne a) doustnymi lekami hipoglikemizującymi b) insuliną 4) edukacja terapeutyczna. Postępowanie niefarmakologiczne ma łównorzędne znaczenie jak farmakoterapia. Polega na wdrażaniu prozdrowotnego stylu życia, jest niezbędne w każdym typie cukrzycy i musi towarzyszyć leczeniu farmakologicznemu, a w początkowym okresie cukrzycy typu 2 bywa stosowane bez leków Leczeniedietetyczne ogólne zasady stosowania i składuwspótczesnej diety ,,cukrzycowej'' są tożsamez regułami zdrowego żywienia: 1) regularnośćprzyjmowania posiłków 2) zbliżonałączna kalorycznośćposiłków każdego dnia 3) zmniejszenie dowozu kalorii u osób z otyłościąlub nadwagą, w celu osiągnięcia prawidłowej masy ciata 4) skład jakościowy diety zapewniający odpowiedni udziat składników pokarmowych otaz zabezpieczaj4. cy przed wystąpieniem czynników tyzyka miazdżycy, |. Pod'aż energii U osób bez nadwagi powinna być dostosowana do należnej masy ciała, obliczonej według reguły Broca (wzrost [cm]- 100)lub wzoru Lorentza: (wzrost [cm]- 100 - 0,25 x lwzrost w cm - 150]) i wykonywanej pracy: a) praca w pozycji siedzącej _ 20_25 kcal/kg należnej masy ciała (mc.) b) praca związana ze średnim wysiłkiem fizycznym - 25-30 kcal/kg mc. c) praca cięilka * 30-40 kcal/kg mc. U osób z cuktzycąi nadwagą lub otytościątak obliczony dowóz energii na|eiry zmniejszyć o 250-500 kcal/d. Samo wprowadzenie tej zmiany zmniejsza insulinoopornośćtowarzyszącą otyłościi cukrzycy typw2.Zmniejszanie masy ciała nie powinno przektaczaćZkgnatydzień, 2.Liczba posiłków W cukrzycy typu 2 leczonej dietą albo dietą i lekami doustnymi nie musi ptzekraczać 3 na dobę. U osób leczonych insulinami ludzkimi nie powinna być mniejsza niż 5 na dobę. Jedynie osoby leczone analogami szybko dziatającymi mogą spożywać3 lub 4 posiłki na dobę.

1191

r

Cukrzyca izespó| metaboliczny 3. Skład diety 1) Białko _ l5-20vo catkowitego dowozu energii. Zapotrzebowanie dobowe wynosi 0,8 g/kg mc. (wartość maksymalna dla chorych z nefropatią), a u kobiet ciężarnych otaz w okresie choroby przebiegającej z gorączką czy w okresie rekonwalescencji - do 1 g/kg mc. Należy preferować biatko roślinne, ryby i drób. 2) Ttuszcze - 7 , 0 %

Ryc. lV.L.3-8, Algorytm leczenia cukrzycy typu 2

nasilenie syntezy i wydzielania aktywatora plazminogenv przez komórki śródbłonka' Klasyfikacja i dawkowanie. Leków pierwszej ge. neracji (tolbutamid i chlorpropamid) praktycznie już się nie stosuje. Glibenklamid jest coraz tzadziej stosowany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, ptzez co stwarza zagroż,eniehipoglikemią (łączy się nie ty|ko z leceptorem SURI, Iecz takze z receptorami osłonek ziarnistości insulinowych). Pozostałe pochodne sul. fonylomocznika nie mają tak silnego dziatania. Poniżej przedstawiono zasady ich dawkowania, pt zy czy m na|eży pamiętać, że leki powinny być stosowane łącznie z dietą cukrzycową, a ich dawkowanie ustala się indywidualnie na podstawie profilu glikemii. 1) gliklazyd: dawka dobowa 80-320 mg, najczęściej w 2 dawkach podzielonych,30 min przed posiłkami. Preparat o zmodyfikowanym, wydłużonymuwalnianiu (modified releą,se- MR, zmienione uwalnianie preparatu mikronizowanego) przyjmuje się 1 x dz., podczas śniadania,początkowo30 mg 1 x dz., następ. nie dawkę się zwiększa o 30 mg, nie częściejniż co 2 tyg., w zależnościod glikemii' do maks. I20 mgld.

1193

r

metabo|iczny Cukrzyca izespół 2) glikwidon: leczenie tozpoczyna się od dawki 15 mg, przyjmowanej podczas śniadania; jeżeli dawka jest niewystarczająca, nalezy ją stopniowo zwiększaĆ. Dawki 15-60 mg/d podaje się 1 x dz., większe _ w 2_3 dawkach podzielonych. Stosowanie dawki >120 mg/d nie powoduje zwykle zwiększenia działania hipoglikemizującego. 3) glimepiryd: początkowo 1mg 1x dz., dawkę zwiększa się stopniowo co l-2 tyg., opierając się na wynikach kontroli glikemii; zwykle stosuje się 1-4 mg (maks. 6 mg) I x dz.; zaleca się przyjmowanie leku tuż przed pierwszym głównym posiłkiem.Jeślizostałapominięta dawka leku, nie należy zwiększać następnej dawki. 4) glipizyd: dawka dobowawynosi2,5_20 mg, najczęściej l x dz. przed śniadaniem,ale >15 mg/d podaje się w 2 dawkach podzielonych, bezpośrednioprzed głównymi posiłkami. Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu (gastro-intestinal therapeutic system - GITS; powolne uwalnianie leku do światta jelita przez mikroskopijny otwór w osłoncekapsułki) początkowo od 5 mg/d podczas śniadania,następnie, w zależności glikemii, do 20 mg I x dz. Działania niepożądane: 1) hipoglikemia _ zwłaszcza dtugo dziaŁająceleki pierwszej generacji; nowsze mogą powodować łagodniejsze epizody hipoglikemii, szczegóInie u osób starszych lub przy nadmiernym wysitku fizycznym albo wskutek interakcji z kwasem acetylosalicylowym, innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem 2) ptzytost masy ciała. 2. Pochodne metyglinidu i fenyloalaniny (glinidy) Cechują się krótkotrwałyrr' wiązaniem częścibenzoeso. wej do receptora sulfonylomocznikowego _ pobudzają wydzielanie insuliny przezkomórkę B, jednak dziatanie to jest dośćsłabe i krótkotrwałe. Dzięki temu można je stosować do uzyskiwania krótkotrwałych wzTostów insulinemii potrzebnych po posiłkach.Należą do tzw. posiłkowych reg"ulatorów glikemii i znajdują zastosowanie w łagodnych postaciach cukrzycy typu 2. IcJa za|etą, w przeciwieństwie do większościpochodnych sulfonylomocznika, jest niepowodowanie hiperinsulinemii i zwią. zarregoz nią przyrostu masy ciała. 1) repaglinid: dawka początkowa wynosi zwykle 0,5 mg p.o,, aw przypadku wcześniejszego stosowania innego leku hipoglikemizującego _ 1 mg. Dawkę można w razie potrzeby zwiększać co I_2 tyg., jednak maksymalna dawka jednorazowa nie powinna być większa niz 4 mg, a dobowa - 16 mg. Lek należy przyjmować bezpośrednio przed głównymi posiłkami, zwykle 3 x dz., a w przypadku pominięcia posiłku na|ezy również pominąć dawkę leku. 2) nateglinid: początkowo stosuje się zwykle 60 mg 3 x dz', następnie dawkę mozna zwiększyć do 120 mg 3 x dz., 7vo.W razie wątpliwoścido tozpoczęcia insulinoterapii może skłonić stwierdzenie zmniejszonego stężenia peptydu C w surowicy, zwłaszcza w teściez glukagonem(tozdz.Iv.L.2.7), Czasową insulinoterapię cukrzycy typu 2 należy wdroiLyć w ostrych chorobach towarzyszących i ciąily. Podawanie insuliny w ciągłym wlewie dożylnym w celu normalizacji glikemii zapobiega zgonom u chorych na świeżyzawał serca i cukrzycę typu 2. Insulinę stosuje się zataz po wykryciu cukrzycy typu 2, jeśliglikemiar'aczczo wynosi >J.6,7mmol/l (300 mg/dl) lub w moczu s4 obecne ciała ketonowe. Po opanowaniu hi. perglikemii (glukotoksyczności)można, zgodnie ze wskazaniami, zastosowaćleki doustne w potqczeniu z insulin4 Iub bez niej. 2. Rodząje insulin (tab. IV.L.3-2) Insuliny ludzkie i ich analogi uzyskiwane dzięki metodom inżynierii genetycznejpraktycznie zastąpiłyjużinsuliny wieprzowe. Najszybciej i najkrócej działaj4szybko działająceana. logi insuliny ludzkiej (ryc. IV.L.3.9'.D), które się uzyskuje poprzez modyfikacje cz4steczki insuliny polegające na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwasów, bądź dołączeniudodatkowych grup chemicznych. Wynikiem tego jest zmniejszenie zdolnoścido tworzenia heksamerów i szybsze w porównaniu z insulinami ludzkimi (już po 5-15 min) wchtanianie się po wstrzyknięciu z tkanki podskórnej. Szybkie wchłanianie umożliwia wstrzykiwanie analogu tuz przed posiłkiem, podczas posiłku, a nawet po nim, natomiast krótki czas działania pozwala zmniejszyć liczbę posiłków. Szybko d'ziałajqce

'r196

Tabe|a|V'L'3-2'Podziałinsulinwg czasu działania lnsulina

Działanie początek

szczy|

czastrwania

15min

1-2h

4h

asparr

l5min

l-fh

4h

glulizyna

5min

th

4h

insuIinyszybkodziałające lispro

insuIinykrótkodziatające neutralna

30-45min 2-3 h

6-8 h

insuIinyo pośrednim czasiedziałania NPH

z-4h

4-6h

1 0 - 1 6h

lente

2-4h

s-6 h

10-16h

4-5 h

1 0 - 1 2h

1 6 - 2 0h

2h

8h

16-20h

insuIinydtugodziatające ultralente anaIogidtugodziatające detemir analogibezszczytowe glargina

2h

24h

mieszankiinsulinowe Mix25175 z lispro

1 5m i n

1 - 2 1 4 - B h 1 0 - 1 6h

Mix50/50 z lispro

15min

1-214-8h 10-16h

Mix30/70z aspart

15min

1-Zl4-Bh 10-16h

mieszanki insuliny neutralnej30-45min 2-314-8h 10-16h i NPH:10/90,20/80, 30/70,40/60i 50/50

analogi insulin wstrzykuje się najczęściejtuz ptzed roz. poczęciem spożywania posiłku, natomiast krótko dział'a. jące insuliny ludzkie - 30 min wcześniej.Analogi długo dział'ającei bezszczytowe (ryc. IV'L.3.10 ]jo) dobrze naśladująpodstawowewydzielanie insuliny, gdyżich stężenie we krwi jest równomierne, co znacznie ułatwia pro. wadzenie intensywnej insulinoterapii. Mieszanki insulinowe (insuliny złożone,dwufazo. we) są często stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, z'łtłaszczal osób starszych i mniej sprawnych, u których spełnieniekryteriów wyrównania nie jest bezwzględnie konieczne. Wyróżnia się: 1) mieszaniny szybko działającego analogu insuliny z zawiesiną protaminową tego analogu (co powoduje wydłużenieczasu jego działania) 2) mieszaniny krótko działających insu]in ludzkich z ludzką insuliną izofanową (NPH |neutralprotamin Hagedorn]) o pośrednimczasie dziatania. Każda z insulin zawartych w mieszaninie osiąga szczyt swojego działania w innym czasie i dlatego pojedyncze jej wstrzyknięcie powoduje 2-krotny wzrost stężenia insuliny we krwi. Wielkośćtych szczytów zależy od proporcji składników wybranego preparatu i od poda. nej dawki, jednak szczyt związany z działaniem insuliny szybko lub krótko dział'aj4cejjest większy, a czas jego trwania krótszy. Przy leczeniu mieszankami wstrzykiwanymi 2 x dz, ważne jest spożywanie posiłku przed każdym szczytem działania insuliny.

Choroby wewnqtrzwydzieIniczego uktadu 3. Modele i sposoby insulinoterapii Wprowadzenie do codziennej praktyki wstrzykiwaczy insulinowych (tzw. piór) umożliwiło tatwiejszą rca|izację różnych programów insulinoterapli, a także samodziel. ne wykonywanie iniekcji nawet ptzez osoby niepełno. sprawne (niektóre rodzaje wstrzykiwaczy s4 dostosowane do niesprawnych rąk, osób słabowidzących czy młod. szych dzieci). 1) Skojarzone leczenie cukrzycy typu 2 insuliną i lekami doustnymi stosuje się tylko przejściowo 1p.wyżej);insulinę wstrzykuje się 1 x dz. 2) Stosowanie mieszanek insulinow5rch pozostaje podstawowym modelem insulinoterapii cukrzycy typu 2. ZaIetą jest mała liczba wstrzyknięć (zwykle 2), co umożliwia stosowanie insulinoterapii u osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Wadą jest niemożnośćpełnegouzyskania zalecanych kryteriów wyrównania cukrzycy otaz koniecznośćstałych pór posiłków, zwłaszczaw południe. 3) Leczenie ,,intens5rfikowane'' jest modyfikacją po. przedniej metody, umożliwiajqcą nieznaczne zmiany pory posiłku południowego.Przed tym posiłkiem dodatkowo wstrzykuje się insulinę szybko lub krótko działającą, wybierając preparat insuliny wchodzącej w skład podawanej mieszanki insulinowej. Niektórzy stosująteż mieszanki insulinowe 3 x dz. 4) Intens5rvrna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby jest zasadniczym sposobem|eczenia cukrzycy typu 1. Podstawowe stęże. nie insuliny uzyskuje się, wstrzykując insulinę o działa. niu przedłużonym lub analog długo działający, bqdź bezszczytowy. Popositkowe zwiększenie insulinemii zapewniają natomiast wstrzyknięcia w porze posiłków insulin krótko działających lub szybko działających analogów. Jeżeli stosuje się insuliny krótko działające, wystarcza 1 wstrzyknięcie insuliny NPH wieczorem, natomiast stosowanie w poTze posiłków szybko dział'ających analogów wiąże się często z koniecznością 2 wstrzyknięć insuliny NPH lub stosowania dtugo dzia. łającegoanalogu. Glargina wstrzykiwana raz na dobę zapewnia podstawowestężenieinsuliny ptzez -24h, Przykładowe schematy wielokrotnych wstrzyknięć: a) 4 wstrzyknięcia - insulina krótko dział'ającaprzed śniadaniem (2025Va dawki dobowej), przed obiadem (L\Vo)i przed kolacją Q\vo) - insulina o pośrednim czasie działania lub bezszczytowa przed snem około godz. 22.00 (40vo dawki dobowej) b) 5 wstrzyknięć - analog szybko działający przed śniadaniem (20vo dawki dobowej),przed obiadem (207o),przed pierwsza kolacją okołogodz. 17.00-18.00(107o) - NHP przed śniadaniem(25vo)i przed drugą kolacj4 QSVo). 5) Intensywna insulinoterapia cz5rnnościowa jest rozwinięciem poprzedniej metody. W zależnościod przewidywanej pory i składu posiłku (jego indeksu glikemicznego), jak również planowanego wysiłku fizycznego,chory modyfikuje czas podania i dawkę insu-

liny. Podobne modyfikacje wlewu podstawowego i wstrzyknięć posiłkowych są możIiwepodczas ciągłego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej. podające insulinę 4) osobiste pompy insulinowe, krótko działającą lub analog szybko działaj4cy w ciągłym wlewie podskórnym, są stosowane cotaz częściej. W nowych zminiaturyzowanych pompach zarówno wlew podstawowy, jak i wstrzyknięcia (bolusy) mogą ulegać bardzo wielu modyfikacjom. Dawka we wlewie podstawowym z reguły powinna być większa w nocy' aby zrównoważyć zwiększone wytwarzanie glukozy przez wątrobę. Wyzwalając bolusy posiłkowe, można zmieniać dawkę insuliny i szybkośćjej podania w zależnościod składu positku i jego indeksu glikemicznego. Pompy zapewniające ciągły wlew podskórny insuliny mająszczegóIne zastosowanie w chwiejnej cukrzycy, w tazie występowania zjawiska ,,brzasku'' (hiperglikemia we wczesnych godzinach rannych i przed śniadaniem) otazw sytuacjach, kiedy okreso. wo należy bezwzględnie dążyćdo normoglikemii (np. w ciąży lub podczas |eczenia zespołu stopy cukrzycowej)' Stosując pompy insulinowe, na|eźrysię liczyć z ryzykiem związanym z przetwaniem wlewu (szybciej dochodzi do kwasicy przy stosowaniu analogów niż insuliny ludzkiej), zakażenia w miejscu wkłucia podskórnego i hipoglikemii (jeślidawka podawana we wlewie podstawowym jest za duża w stosunku do podaży ka]orii). Postępowaniewieloczynnikowe Zasadą wspótczesnego leczenia cuktzycy jest uwzględnianie i leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących cuktzycy, a nie ograniczanie się wyłącznie do kontroli gospodarki węglowodanowej. Ma to szczegó|ne znaczenie w leczeniu cukrzycy typu 2, w której obok zaburzeń gospodarki węglowodanowej równie często występują zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze i inne choroby uktadu krążenia. obecnie przyjęte kryteria wyrównania cukrzycy wymuszają prowadzenie takiego wielokierun. kowegoleczenia. Konieczne jest dążeniedo zmniejszenia masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.Postępowanie obejmujące zwiększenie aktywności fizycznej, odpowiednią dietę, stosowanie leków przeciwcukrzycowych oraz leczenie nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii _ zmniejsza tyzyko powikłań mikro- i makroangiopatycznych u chorych na cukrzycę typu 2. Kryteriawyrównaniacukrzycy Głównym celem leczenia cukrzycy jest zapobieganie przewlekłym powikłaniom. Wykazano, że tylko ścisłe wyrównanie cukrzycy może opóźnić wystąpienie powikłań lub im zapobiec. Kryteria wyrównania cukrzycy wedługPTD: gospodarki węglowoda1) kryteria wyrównania nowej a) HbAIc 0,5 g/d b w przygodnejpróbcemoczu . w d o b o w ezj b i ó r c em o c z u( n a j | e p ize j e d n o c z e s noąc e n qk | i r e n skur e a t y n i n y ) d w o k r e s o w ezjb i ó r c em o c z u( n p .4 - g o d z i n n eI ju bn o c n e j ) e w s k a ź n iakI b u m i n a / k r e a t y n i n a

Tabe|a |V.L.3-4. Podział nefropatii cukrzycowej Wg Mogensena oraz jej przebieg obraz kliniczny Czas cukrzyly Fa;;za 11wan!a i ee r e k przerost nerek z w i ę k s z e n iGeF Rd o 1 6 0m | / m i np, o w i ę k s z e 1 n od poczqtku |.hipeńi|tracja, 5horoby j e j p o d s t a w n e j poczqtek p o g r u b i e n i e ł a d unku b l o n y i z m i a n a 2_5|at ||. zmianhistologicznych, zmianastruktury i funkcjibłony e | e k t r y c z n e gpoo, w i ę k s z e n ime e z a n g i u mb,r a k podstawnej

Rokowanie c oć{ n i ę c izam i a n moż|iwoś możliwoś c zćę ś c i o w e cgoof n i ę c i a zmtan

m i k r o a l bm ui nu r i i

5-10(15)lat

Il|. poczqtkowak|iniczna nefropatia

z aćh a m o w a n ipao s t ę p u m,n i e j s z e nG i eF Rz e 1 6 0d o 1 3 0m l / m i n , m o ż | i w o ś m i k r o a l b u m i n u rzi a z m i a n ,c o f n i ę c i e ? w z r o s tc i ś n i e ntięa t n i c Z e g o

10(15)-25 lat

lV.jawna nefropatia

z wćo I n i e n ipar z e b i e g u ) ,n i e j s z e n i em o ż | i w o ś s t a ł yb i a ł k o m o c( zm e t o d a msit a n d a r d o W y mzim ']0 m | / m i ns,t a | yW z r o s t z m i a n ,z a t r z y m a n i e ? G F Rd o 7 0 m | / m i np' ó ź n i edj o c i ś n i e nti ęa t n i c z e g oo,b r z ę k iz,a b u r z e n iIai p i d o w e

>15lat

V. niewydoInoś n ećr e k

z w i ę k s z e n iker e a t y n i n e mni ia, d c i ś n i e nt ęi et n i c z e

n i e o d w r a c a I npyo s t ę pz m i a n niewydoIności do schyłkowej nerek

GFR- przesqczanie kłębuszkowe

3) zaptzestanie palenia tytoniu 4) leczenie farmakologiczne. Mikroalbuminuria i jawny białkomocz stanowią wskazar.ie do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerów receptora angiotensynowego (ARB), niezależnie od wysokościciŚnienia tęŁniczego. 5) leczenie niewydolności nerek w tazie jej wystąpienia - rozdz. Y.C. Jeżeli GFR zmniejszy się