Chirurgia t.1

serca i

CHIRURGIA

~

Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

1

prof. dr hab. med. Piotr Andziak kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie prof. dr hab. med. Jerzy Arendt kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski kierownik Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie dr hab. med. Leszek Brongel adiunkt II Katedry Chirurgii Ogólnej, kierownik Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr hab. med. Mirosław Brykczyński adiunkt Katedry i Kliniki Kardiochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie dr hab. med. Małgorzata Bulanda adiunkt Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie prof. dr hab. med. Anna Dyaczyńska-Herman emerytowany profesor Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska kierownik Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie prof. dr hab. med. Stanisław Głowiński emerytowany kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji Akademii Medycznej w Białymstoku prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko kierownik Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr hab. med. Przemysław Jałowiecki, prof. nadzw. Śląskiej AM kierownik Katedry Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

dr hab. med. Ewa Karpel, prof. nadzw. Śląskiej AM kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Jerzy Kołodziej kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej we Wrocławiu dr hab. n. med. Krzysztof Kołomecki adiunkt Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr med. Maciej Kosieradzki adiunkt Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. Leszek Kubicki profesor Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego w Warszawie, redaktor naczelny .Paristwa i Prawa" dr med. Wacław Kuczmik adiunkt Katedry Chirurgii I Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Katowicach dr n. med. Anna Kunsdorf- Wnuk adiunkt II Katedry Anestezjologii w Katowicach

Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej

prof. dr hab. med. Krzysztof Kuzdak kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej w Łodzi

i Ogólnej Uniwersytetu

Medycznego

dr hab. med. Jerzy Lasek kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej w Gdańsku prof. dr hab. med. Jerzy Lipiński emerytowany kierownik Katedry w Gdańsku

Kliniki Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej

dr n. med. Marek Marciniak adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej we Wrocławiu prof. dr hab. med. Marek Maruszyński kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie prof. dr hab. med. Wojciech Noszczyk kierownik I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. med. Wojciech Nowak kierownik Katedry Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, I Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr hab. med. Marek Pertkiewicz ordynator Oddziału Klinicznego Żywienia i Chirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie prof. dr hab. med. Lech Pomorski profesor Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr med. Piotr Porzycki adiunkt I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie dr hab. n. med. Piotr Radziewon adiunkt Kliniki Hematologii Akademii Medycznej w Białymstoku, dyrektor Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rybiński emerytowany kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej w Poznaniu prof. dr hab. med. Edward Stanowski kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie prof. dr hab. med. Jerzy Strużyna kierownik Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Andrzej W. Szawłowski kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie dr n. med. Antoni Szczepanik adiunkt I Katedry Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie prof. dr hab. med. Tomasz Trojanowski kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie dr med. Marek Trybus asystent II Katedry Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr n. med. Wojciech Twardosz adiunkt Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej w Poznaniu

prof. dr hab. med. Grzegorz Wallner kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie prof. dr hab. med. Hubert Wanyura kierownik I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie dr n. med. Krzysztof Wasi ak ordynator Oddziału Septycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu im. prof. M. Weissa w Konstancinie-Jeziornie prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek kierownik Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr n. med. Witold Woźniak adiunkt I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski kierownik Kliniki Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych Instytutu Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie dr med. Witold Zgodziński asystent II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie prof. dr hab. med. Krzysztof Ziaja kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej w Katowicach

Naczyń Śląskiej Akademii Medycznej

Nauczanie chirurgii wymaga stałej aktualizacji wiedzy. Gwałtowny rozwój nauk podstawowych, postęp technologiczny, wprowadzanie nowych, mało inwazyjnych technik diagnostycznych i operacyjnych powodują, że wiedza zawarta w podręcznikach publikowanych nawet kilka lat temu staje się niekompletna lub nieaktualna. Wymagania rynku pracy, członkostwo w Unii Europejskiej nakładają na absolwentów polskich uczelni medycznych obowiązek stałego uzupełniania wiedzy, tak aby ich umiejętności nie różniły się od tych, które posiadają ich rówieśnicy opuszczający uczelnie europejskie. Nauczyciele akademiccy mają natomiast obowiązek nauczania w sposób zgodny z najnowszymi osiągnięciami nauki. Przesłanki te skłoniły zespół Autorów niniejszej książki do podjęcia wysiłku napisania podręcznika, który zawierałby możliwie kompletną i najnowszą wiedzę z zakresu najważniejszych dziedzin chirurgii. Do współpracy nad opracowaniem poszczególnych zagadnień zaproszeni zostali wybitni znawcy tematów z wiodących ośrodków klinicznych całej Polski. Dzięki ich wiedzy oraz wieloletniej praktyce klinicznej opracowanie tematów ma nie tylko ogromną wartością merytoryczną, ale także jest odzwierciedleniem osobistych doświadczeń, które można nabyć jedynie przy stole operacyjnym. Forma i treść poszczególnych rozdziałów stanowią wypadkową spojrzenia autorów na materiał, który należy przekazać czytelnikom, poglądów redaktora na ten temat i możliwości Wydawnictwa. Podręcznik ma na celu wprowadzenie w zagadnienia, których znajomość jest niezbędna przyszłemu lekarzowi. Staraliśmy się przekazać zarówno informacje dotyczące podstaw chirurgii, obejmując liczne jej aspekty, począwszy od podstaw prawnych, poprzez problemy związane z patofizjologią, opieką okołooperacyjną, anestezjologią, aż do podstawowych zabiegów chirurgicznych. Szczególny nacisk został położony na omówienie problemów, z którymi lekarz spotyka się najczęściej w codziennej pracy, oraz na nowoczesne sposoby diagnozowania i leczenia. Szczególną uwagę zwrócono na coraz częściej stosowane mało inwazyjne metody operacji, podkreślając nie tylko ich możliwości, ale i ograniczenia. Dużo miejsca poświecono chirurgii urazowej, gdyż w dobie postępu cywilizacyjnego i związanych z nim zagrożeń liczba róż-

noro dnych obrażeń wzrasta gwałtownie, a ich leczenie staje się jednym z podstawowych wyzwań chirurgii XXI wieku. Zainteresowani chirurgią w każdym rozdziale znajdą spis piśmiennictwa uzupełniającego. Dołączone pytania pomogą studentom sprawdzić swoją wiedzę, a asystentom oceniającym ich postępy w nauce mogą ułatwić jej weryfikację. Aby ułatwić korzystanie z podręcznika, staraliśmy się umieścić w nim - wzorem nowoczesnych podręczników chirurgii światowej - jak najwięcej rycin, schematów i tabel, które pozwalają syntetycznie przekazywać najważniejsze informacje i utrwalać je w pamięci czytelników. Dzięki wysiłkowi wszystkich Autorów powstał podręcznik, który - mamy nadzieję - znajdzie uznanie wśród studentów oraz będzie przydatny lekarzom rozpoczynającym karierę zawodową i przygotowującym się do egzaminów specjalizacyjnych. Gorąco dziękuję Autorom za trud i pracę wniesioną w przygotowanie poszczególnych rozdziałów. Serdecznie dziękuję dr. Zbigniewowi Biejatowi za wykonanie rycin do wielu rozdziałów, dr. Andrzejowi Lewczukowi za opracowanie komputerowe tabel i rycin oraz moim współpracownikom, którzy pomogli mi w zbieraniu materiałów. Szczególne wyrazy wdzięczności kieruję pod adresem dr. Bartłomieja Kozdója i mgr Renaty Pawlik, za ich ogromny wkład pracy i zaangażowanie w wydanie tej książki.

VVojciech lVoszczyk

1

Podstawy chirurgii 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Wybrane aspekty prawne praktyki chirurgicznej Leszek Kubicki

17

Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w okresie okołooperacyjnym Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczyńska-Herman

25

Przetaczanie płynów w chirurgii Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

34

Żywienie w chirurgii Marek Pertkiewicz

41

Hemostaza i krwiolecznictwo Stanisław Głowiński, Piotr Radziewon

55

Wstrząs Ewa Karpel, Anna Dyaczyńska-Herman

65

Zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej Ewa Karpel, Anna Dyaczynska-Herman

76

Podstawowe wiadomości o znieczuleniu Przemysław Jałowiecki, Anna Dyaczyńska-Herman

88

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Wojciech Nowak, Jerzy Wordliczek

99

10 Postępowanie przeciwbólowe w chirurgii Jerzy Wordliczek

113

11 Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów złośliwych Andrzej W. Szawłowski 123

12

13

14

15

Podstawy przeszczepiania narządów Maciej Kosieradski. Wojciech Rowiński

135

Podstawowe zabiegi w chirurgii Piotr Andziale

151

Opatrunki Witold Woźniak

167

Podstawowe instrumentarium chirurgiczne Witold Woźniak

180

Zakażenia w chirurgii 16

17

18

19

Zakażenia wirusowe i grzybicze Danuta Drierźanowska

193

Zakażenia bakteryjne Piotr Porzycki, Danuta Drierźanowska

200

Zakażenia szpitalne Małgorzata Bulanda, Piotr B. Heczko

219

Antybiotyki stosowane w chirurgii Danuta Dzierianowska

227

Chirurgia urazowa 20

21

22

23

Wstęp do traumatologii Jerzy Lipiński, Jerzy Lasek

237

Ogólne zasady postępowania w urazach Leszek Brongel

245

Pomoc medyczna w warunkach wypadków masowych i katastrof Leszek Brongel

255

Urazy ośrodkowego układu nerwowego Tomasz Trojanowski

262

24 Urazy szkieletu czaszkowo twarzowego Hubert Wanyura

276

2S Urazy rdzenia kręgowego Tomasz Trojanowski

287

26 Urazy nerwów obwodowych Tomasz Trojanowski

294

27 Urazy klatki piersiowej, tchawicy i przepony Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

300

28 Urazy serca i aorty piersiowej Mirosław Brykczyński

311

29 Urazy naczyń obwodowych Wojciech Noszeryk

315

30 Urazy przełyku Grzegorz Wallner, Witold Zgodrinski

324

31 Urazy jamy brzusznej Krzysztof Ziaja, Wacław Kuczmik

328

32 Urazy narządów układu moczowo-płciowego Andrzej Borkowski

336

33 Stłuczenia, skręcenia i zwichnięcia stawów Wojciech Twardos:

348

34 Złamania kości Krzysztof Słowiński

356

3S Gojenie się i leczenie ran Jerzy Arendt, Marek Trybus

378

36 Rany postrzałowe Edward Stanowski,

Marek Maruszynski

387

37 Rany kąsane Piotr Zaborowski

392

38 Oparzenia Jerzy Strużyna

397

39

40

Następstwa działania zimna na organizm człowieka Wojciech Noszczyk, Jerzy Strużyna

413

Amputacje kończyn Krzysztof Wasiak

418

Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego 41

42

43

44

45

Tarczyca Lech Pomorski, Kazimierz Rybiński

429

Gruczoły przytarczyczne Krzysztof Kuzdak. Lech Pomorski

451

Guzy z komórek wewnątrzwydzielniczych Wojciech Nowak, Antoni Srczepanik

trzustki

457

Nadnercza Krzysztof Kołomecki, Lech Pomorski

464

Zespoły wielogruczołowe Lech Pomorski, Krzysztof Kołomecki

476

Chirurgia klatki piersiowej 46

47

48

49

50

Badania i podstawowe zabiegi diagnostyczne w torakochirurgii Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

483

Płuca i opłucna Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

495

Śródpiersie Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

510

Tchawica Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

513

Wady klatki piersiowej Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

518

~~_MTF_"~_~

.7

U.__ OO~

Wybrane aspekty prawne praktyki chirurgicznej Leszek Kubicki

1.1

Prawne ramy wykonywania zawodu Zgoda na operację 1.1.2 Eksperyment leczniczy 1.1.3 Przeszczepianie komórek, tkanek i narządów 1.2 Odpowiedzialność prawna lekarza 1.3 Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej 1.4 Tajemnica lekarska 1.5 Stwierdzenie zgonu 1.1.1

18 18 20 21 22 22 23 24

1 .1

W odniesieniu do samego badania zgodę zastępczą na tę czynność może zamiast wymienionych osób wyrazić także opiekun faktyczny",

Prawne ramy wykonywania zawodu

W poszanowaniu autonomii woli chorego Ustawa o zawodzie lekarza wprowadza pewne dalsze istotne uzupełnienia. Dotyczą one:

Wykonywanie zawodu lekarza objęte jest ustawową regulacją prawną'. Podstawowe znaczenie ma tu Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 XII 1996 roku/. Jest to obszerny akt normatywny, określający zakres pojęcia wykonywania zawodu oraz obowiązujące lekarza standardy.

1 .1 . 1

Zgoda na operację Prawną relację: lekarz-pacjent oparto w Ustawie na zasadzie pełnej autonomii woli chorego. Zasada ta stanowi konkretyzację przepisów Konstytucji. Zgodnie z artykułem 41. Konstytucji "każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą", a stosownie do artykułu 47. Konstytucji każdy ma prawo "do decydowania o swoim życiu osobistym".

Osobista zgoda chorego może być jednak w pewnych sytuacjach zastąpiona zgodą innego podmiotu (tzw. zgoda zastępcza). W Ustawie przewidziano, że jeśli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, "wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgoda sądu opiekuńczego". l Regulację tę omówiono szerzej w pracy zbiorowej: Prawo medyczne dla lekarzy, pod redakcją L. Kubiekiego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003. W tym opracowaniu omówione zostaną tylko wybrane zagadnienia. 2 Dz.U. z 1997 r. nr 28 paz. 152. Ustawę tę kilkakrotnie już nowelizowano, w związku z czym w 2002 r. wydano tzw. tekst jednolity ogłoszony w Dz.U. z 2002 r. nr 21 poz. 204. W tym samym roku dokonano dwóch kolejnych nowelizacji - por. Dz.U. nr 76 poz. 691 oraz Dz.U. nr 152 poz. 1266, a następnie w 2003 r. Dz.U. nr 90 poz. 845 oraz w 2004 r. Dz.U. nr 92 poz. 882, Dz.U. nr 173 poz. 1808, Dz.U. nr 210 poz. 2135.

osób całkowicie ubezwłasnowolnionych,

•

pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 lat.

W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej, która jest w stanie z dostatecznym rozeznaniem wyrazić stanowisko w sprawie badania lub świadczenia zdrowotnego, konieczne jest - obok zgody przedstawiciela ustawowego - uzyskanie zgody tej osoby. Podobnie wymagana jest zgoda chorego, który ukończył 16 lat. W obu wskazanych sytuacjach występuje więc potrzeba uzyskania tzw. zgody równoległej, czyli zarówno zgody przedstawiciela ustawowego, jak i zgody osoby ubezwłasnowolnionej bądź małoletniej. W razie rozbieżności stanowisk osób uprawnionych do wyrażenia "zgody równoległej", ostatecznie zgodę wyraża sąd opiekuńczy.

W Ustawie zawarto przepisy dotyczące bezpośrednio działalności chirurga, w których ustanowiono przesłanki i warunki dopuszczalności wykonania operacji lub zastosowania metody leczniczej bądź diagnostycznej stwarzającej zwiększone ryzyko dla chorego.

Zgodnie z Konstytucją Ustawa o zawodzie lekarza stanowi, że "lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta".

•

W celu uzyskania należytej zgody lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Informacji tej lekarz może udzielać innym osobom tylko za zgodą pacjenta.

Od obowiązku udzielenia choremu stosownej informacji lekarz jest zwolniony tylko na jego wyraźne żądanie. Zgodnie z przepisami Ustawy o zawodzie lekarza w wyjątkowych sytuacjach, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację (tzn. pominąć pewne jej elementy) o stanie zdrowia i o rokowaniu, gdy w jego ocenie przemawia za tym dobro chorego. W takich przypadkach lekarz ma obowiązek przekazać pełną informację przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie przez niego upoważnionej. Jednak na żądanie chorego, lekarz ma obowiązek udzielenia mu pełnej informacji, nawet wówczas, gdy rokowanie jest nieSądem opiekuńczym właściwym miejscowo do udzielenia zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane (art. 32 ust. lO Ustawy o zawodzie lekarza). 4 Opiekunem faktycznym jest osoba wykonująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga (art. 31 ust. 8 Ustawy o zawodzie lekarza). 3

pomyślne. Obowiązek udzielenia informacji dotyczy pacjentów, którzy ukończyli 16 lat. Choremu, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. W Ustawie wskazano, że lekarz "wysłuchuje zdania" takiego chorego, co nie oznacza, że owo zdanie ma prawny walor zgody. Należy podkreślić, że przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta jest - w myśl Ustawy - dopuszczalne tylko wówczas, gdy wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym. W takim przypadku istnieje powinność - w miarę możliwości - konsultacji z innym lekarzem, a okoliczności działania bez zgody muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej. Bardziej rygorystyczne przepisy dotyczą operacji albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko. Dla tych czynności wymagana jest pisemna zgoda chorego uzyskana po uprzednim udzieleniu mu należytej informacji o wskazaniach przemawiających za dokonaniem operacji lub przeprowadzeniu czynności związanej z podwyższonym ryzykiem. Treść pisemnej zgody musi wyraźnie wskazywać rodzaj operacji lub czynności medycznej, którą chory akceptuje, a także potwierdzać fakt uzyskania od lekarza stosownej informacji o rodzaju proponowanego świadczenia zdrowotnego, jego wskazaniach oraz dających się przewidzieć następstwach.

W praktyce chirurgicznej występuje duże zróżnicowanie form uzyskiwanych od pacjentów zgód, obserwuje się jednak tendencje idące w kierunku pewnej standaryzacji formalnej oświadczeń pacjenta, odnoszonej do określonej kategorii zabiegów, przy czym przywiązuje się wagę do wskazania zasobu informacji, jaki lekarz przekazał choremu. Ustawa nie zawiera definicji zabiegu operacyjnego, ani też metody stwarzającej podwyższone ryzyko dla chorego. O ile pojęcie zabiegu operacyjnego jest w zasadzie w chirurgii utrwalone i nie nasuwa trudności interpretacyjnych, o tyle pojęcie "metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta" może być różnie rozumiane i budzić wątpliwości. Za metodę taką należy uznawać ten rodzaj postępowania diagnostycznego lub leczniczego, który - według zasad aktualnej wiedzy medycznej wiąże się z podwyższonym ryzykiem.

Pisemna forma wymaganej zgody na omawiane świadczenia zdrowotne ma ogromne znaczenie dla dokumentacji medycznej chorego i jej wartości dowodowej. W odniesieniu do pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody na zabieg operacyjny lub postępowanie stwarzające podwyższone ryzyko zgody pisemnej udziela przedstawiciel ustawowy takiego chorego. W sytuacji gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub porozumienie z nim jest niemożliwe, wykonanie zabiegu możliwe jest dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Osoba małoletnia, która ukończyła 16 lat, musi wyrazić pisemną zgodę na zabieg równolegle ze swoim przedstawicielem ustawowym. Gdy występuje różnica zdań obu tych podmiotów, zgodę musi wyrazić sąd opiekuńczy. Zgoda sądu wymagana jest również wtedy, gdy pacjent ubezwłasnowolniony albo chory psychicznie lub upośledzony, lecz działający z rozeznaniem, sprzeciwia się dokonaniu operacji lub czynności stwarzającej zwiększone ryzyko. Zabieg operacyjny (postępowanie związane z podwyższonym ryzykiem) może być wykonany bez wymaganej ustawowo pisemnej zgody tylko wtedy, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek (jeżeli jest to możliwe) zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

O zabiegu wykonanym bez pisemnej zgody chorego lekarz ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sądu opiekuńczego. Okoliczności te muszą być także odnotowane w dokumentacji medycznej chorego. Działanie bez wymaganej ustawowo zgody możliwe jest także w jednym szczególnym przypadku. Chodzi tu o sytuację, gdy w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego (przeprowadzanego za zgodą) wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby choremu niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody chorego lub jego przedstawiciela ustawowego. W takim przypadku lekarz ma prawo, bez uzyskania zgody, zmienić zakres operacji bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. Decyzję taką, nazywaną potocznie "rozszerzeniem pola operacyjnego",

lekarz ma obowiązek - jeśli jest to możliwe - poprzedzić opinią drugiego lekarza tej samej specjalności. Konieczna jest także odpowiednia adnotacja w dokumentacji medycznej oraz oczywiście poinformowanie chorego, przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego. W piśmiennictwie prawniczym zakres udzielonego w takim przypadku chirurgowi uprawnienia jest kwestionowany. Zgłaszane są wątpliwości, co do zgodności z Konstytucją oraz z Międzynarodowym paktem praw obywatelskich i politycznych. Podkreśla się też, że przepis ten jest sprzeczny z Europejską konwencją o prawach człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny. W związku z tym wyrażono sugestię, aby omawiany przepis uzupełniono klauzulą o następującej treści: "Zmiana zakresu zabiegu operacyjnego bądź metody leczenia lub diagnostyki nie może obejmować tych działań, co do których pacjent przed zabiegiem świadomie, w sposób wyraźny zastrzegł, iż nie wyraża na nie zgody". Uzupełnienie tego rodzaju uzasadnione jest koniecznością stworzenia pełnej gwarancji dla ochrony autonomii jednostki 1.

1.1.2

Eksperyment leczniczy Problem należytej zgody na operację nabiera w praktyce chirurgicznej szczególnego znaczenia w odniesieniu do eksperymentu leczniczego (eksperyment badawczy zostanie tu - ze względu na ramy opracowania - pominięty). Zgodnie z definicją", eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca. Warunki dopuszczalności eksperymentu to zarówno istotność znaczenia spodziewanej korzyści leczniczej, jak też zasadność przewidywania tej korzyści oraz celowość przeprowadzenia eksperymentu w świetle aktualnego stanu wiedzy. Charakter eksperymentu musi też być zgodny z zasadami etyki lekarskiej. W działalności chirurga ważna jest zwłaszcza kwestia dopuszczalnego ryzyka eksperymentu leczniczego. Słuszny wydaje się pogląd, że im większe jest

l Szerzej na ten temat L. Kubicki napisał w artykule: Sumienie lekarza jako kategoria prawna. Prawo i Medycyna, 1999, 4, 9-11. 2 Art. 21 ust. 2 Ustawy o zawodzie lekarza.

zagrożenie dla życia chorego, tym większy może być dopuszczalny stopień ryzyka. Osoba poddawana eksperymentowi leczniczemu musi być uprzednio poinformowana o eksperymentalnym charakterze proponowanego zabiegu, o jego celach, sposobach i warunkach przeprowadzenia, spodziewanych korzyściach leczniczych, ryzyku oraz o możliwościach odstąpienia od eksperymentu w każdym jego stadium. Gdyby jednak natychmiastowe przerwanie eksperymentu mogło spowodować niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta, lekarz ma obowiązek poinformowania go o tym. Przeprowadzenie eksperymentu leczniczego wymaga oczywiście pisemnej zgody chorego. W razie niemożności wyrażenia zgody pisemnej, za równoważną uważa się zgodę ustną, złożoną w obecności dwóch świadków, co wymaga jednak odnotowania w dokumentacji medycznej. Przy eksperymencie leczniczym chroniona jest w większym stopniu podmiotowość małoletniego. Obok bowiem zgody na eksperyment przeprowadzony wobec nieletniego, wyrażonej pisemnie przez jego przedstawiciela ustawowego, wymagana jest także zgoda pisemna nie tylko małoletniego, który ukończył 16 lat, lecz także małoletniego w wieku poniżej 16 lat, jeżeli jest on w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie. Podobnie wymagana jest - obok zgody przedstawiciela ustawowego - pisemna zgoda osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej, jeżeli może z rozeznaniem zająć stanowisko w sprawie poddania się eksperymentowi leczniczemu. Istotna rola przypada tu również sądowi opiekuńczemu. Zgoda sądu jest wymagana w dwóch przypadkach: •

jeżeli osoba, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się co do uczestnictwa w eksperymencie leczniczym;

•

gdy przedstawiciel ustawowy odmawia zgody na udział chorego w eksperymencie leczniczym, a zdaniem lekarza przeprowadzenie zabiegu eksperymentalnego jest wskazane.

Należy jednak podkreślić, że uzyskanie wymaganej zgody na przeprowadzenie eksperymentu leczniczego nie jest konieczne w przypadkach niecierpiących zwłoki i w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia chorego. Podjęcie eksperymentu leczniczego wobec kobiety ciężarnej wymaga wnikliwej oceny związanego z tym ryzyka zarówno dla matki, jak i dziecka.

1.1.3

Przeszczepianie komórek, tkanek i narządów W praktyce chirurgicznej coraz częściej przeprowadza się przeszczepianie komórek, tkanek i narządów. Stanowi to przedmiot odrębnej regulacji prawnej zawartej w Ustawie o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów I. W odniesieniu do przeszczepów ex mortuo w ustawie przyjęto zasadę zgody domniemanej. Oznacza to, że są one dopuszczalne ze zwłok ludzkich, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu.

Sprzeciw może być wyrażony w formie wpisu do Centralnego Rejestru Zgłoszonych Sprzeciwów, oświadczenia pisemnego z własnoręcznym podpisem lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, w chwili przyjęcia do szpitala bądź w czasie pobytu w szpitalu. Sprzeciw może wyrazić także przedstawiciel ustawowy małoletniego lub osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych. Uprzednio zgłoszony sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku czynu zabronionego pod groźbą kary, pobrania komórek, tkanek i narządów można dokonać po uzyskaniu zgody właściwego prokuratora. Pobranie materiału do przeszczepu dopuszczalne jest po stwierdzeniu trwałego i nieodwracalnego ustania czynności pnia mózgu (śmierci mózgowej). Śmierć mózgową w konkretnym przypadku stwierdzić może powołana przez kierownika właściwego zakładu opieki zdrowotnej komisja złożona z trzech lekarzy. W jej skład wchodzić musi co najmniej jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jeden specjalista w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Orzeczenia komisji muszą być jednomyślne. Lekarze wchodzący w skład komisji nie mogą brać udziału w postępowaniu transplantacyjnym od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła śmierć mózgową. Katalog przesłanek dopuszczalności przeszczepu in vivo jest ze zrozumiałych powodów znacznie bardziej rozbudowany. W Ustawie przede wszystkim ograniczono krąg osób, które mogą być dawcami przeszczepów. Pobranie komórek, tkanek i narządów jest dopuszczalne tylko wówczas, gdy następuje na rzecz krewnego w linii prostej, osoby przysposobiol Dz.U. nr 138 poz. 682 ze zmianami: Dz.U. z 1997 r. nr 88 poz. 554, nr 104 poz. 661, Dz.U. z 2000 r. nr 120 poz. 1268.

nej, rodzeństwa lub małżonka. Może ono być dokonane również na rzecz "osoby bliskief2, lecz w tym przypadku konieczna jest zgoda sądu rejonowego, właściwego ze względu na miejsce pobytu dawcy. Wymóg zgody sądu na przeszczep na rzecz "osoby bliskiej" ma na celu wyeliminowanie przeszczepów dokonywanych z pobudek komercyjnych. Ustawa dotycząca transplantacji nie ogranicza kręgu dawców jedynie w odniesieniu do szpiku kostnego lub innych regenerujących się komórek i tkanek. O zasadności i celowości pobrania materiału do przeszczepu od określonego dawcy i przeszczepienia go określonemu biorcy decyduje lekarz dokonujący transplantacji na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej. Zabieg pobrania musi być poprzedzony niezbędnymi badaniami lekarskimi, ustalającymi, czy ryzyko tej czynności nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy. Lekarz ma obowiązek szczegółowego poinformowania zarówno kandydata na dawcę, jak i biorcę o rodzaju zabiegu, o ryzyku z nim związanym i o możliwych typowych następstwach dla jego zdrowia w przyszłości. Jeżeli kandydatem na dawcę lub biorcę jest kobieta ciężarna, ocena ryzyka powinna obejmować również następstwa dla mającego urodzić się dziecka. Fundamentalną przesłanką dopuszczalności przeszczepu komórek, tkanek lub narządów jest dobrowolna zgoda wyrażona wobec lekarza przez dawcę, który musi być osobą w pełni zdolną do czynności prawnych.

Zgoda dawcy musi także obejmować określoną co do tożsamości osobę biorcy. Wymóg określenia osoby biorcy nie dotyczy tylko zabiegu pobrania szpiku kostnego lub innej regenerującej się tkanki. Operacyjny charakter zabiegu pobrania wymaga oczywiście, aby zgoda miała formę pisemną. Równie istotna jest jednocześnie pisemna zgoda biorcy. Obejmuje ona zgodę na przyjęcie komórek, tkanek lub narządu od określonego dawcy, z tym jednak, że biorca 2 Pojęcie "osoby bliskiej" nie zostało w Ustawie zdefiniowane, ma ono z pewnością zakres szerszy niż pojęcie "osoby najbliższej" w rozumieniu kodeksu karnego, nie ma jednak w prawie bliższego określenia tego terminu, choć jest ono używane w prawie cywilnym. Należy więc traktować to określenie jako użyte specjalnie do celów stosowania Ustawy transplantacyjnej, którego zakres ustali orzecznictwo sądowe w toku rozpatrywania wniosków o wyrażenie zgody na dokonanie przeszczepu in vivo.

musi być poinformowany o związanym z zabiegiem ryzyku dawcy oraz o możliwych następstwach zabiegu dla stanu zdrowia dawcy.

ności, które są prawnie dozwolone i wykonywane w granicach prawnie określonych przesłanek 1 warunków.

Ustawa wyjątkowo dopuszcza, aby dawcą, lecz tylko szpiku kostnego, mogła być osoba małoletnia. Zabieg tego rodzaju dopuszczalny jest wyłącznie wtedy, gdy zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a nie można go uniknąć w inny sposób, niż dokonując przeszczepu szpiku. Osoba małoletnia może być dawcą szpiku kostnego jedynie na rzecz wstępnych, zstępnych i rodzeństwa, pod warunkiem jednak, że zabieg nie spowoduje dającego się przewidzieć upośledzenia organizmu dawcy. Pobranie szpiku od osoby małoletniej może być dokonane za zgodą jego przedstawiciela ustawowego i po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. Jeżeli małoletni ukończył 13 lat, wymagana jest także jego zgoda.

Za działanie sprzeczne z prawem lub sprzeczne ze wskazanymi w Ustawie o zawodzie lekarza standardami lekarz może podlegać odpowiedzialności prawnej w różnych jej postaciach": karnej, cywilnej, zawodowej lub pracowniczej (jeżeli pozostaje w stosunku pracy). Niezależnie od odpowiedzialności za dopuszczenie się błędu w sztuce w Kodeksie karnym wprowadzono nowy rodzaj przestępstwa, które polega na "wykonaniu zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta'". Jest to występek zagrożony grzywną, karą ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do 2 lat. Przepis ten podnosi znaczenie należytej zgody jako fundamentalnej przesłanki dopuszczalności świadczenia zdrowotnego.

Zgoda kandydata na dawcę może być cofnięta. Musi on być jednak uprzedzony o skutkach dla biorcy wynikających z wycofania zgody, związanych z ostatnią fazą przygotowania biorcy do przeszczepu.

1~

Kończąc przegląd ważniejszych postanowień Ustawy dotyczącej transplantacji, należy jeszcze wspomnieć, że dopuszcza ona dokonywanie przeszczepów alogenicznych, traktując je jako rodzaj eksperymentu medycznego, oraz że obejmuje tajemnicą dane osobowe dawców i biorców przeszczepów ex

mortuo.

1

M

Odpowiedzialność prawna lekarza W czasie wykonywania czynności zawodowych lekarz musi przestrzegać ustawowo określonych standardów I. Stosownie do tego przepisu, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, z należytą starannością oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. Wśród tych standardów szczególne znaczenie mają: zgodność z aktualnym stanem wiedzy medycznej oraz należyta staranność. Te właśnie standardy stanowią główne kryteria oceny, czy analizowana czynność lekarza została dokonana lege artis, czy też stanowiła tzw. błąd w sztuce, pociągający za sobą możliwość odpowiedzialności prawnej. Wykonywanie zawodu lekarza podlega - oczywiście - ocenie prawnej. Dopuszczalne są tylko te czynI

Art. 4 Ustawy o zawodzie lekarza.

Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej Istotne znaczenie w praktyce medycznej ma ustawowy obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Ustawa o zawodzie lekarza określa zakres tego obowiązku bardzo szeroko i rygorystycznie. Zgodnie z artykułem 30. tej Ustawy, lekarz ma obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W Ustawie nie przewidziano żadnej okoliczności, która wyłączałaby wykonanie tego obowiązku. W tym ujęciu ciąży on na każdym lekarzu, bez względu na specjalizację, nie zawsze adekwatną przecież do stanu, w jakim znajduje się chory potrzebujący pomocy, oraz bez względu na warunki miejsca i czasu, w których udzielenie pomocy jest wymagane. Za podstawową przesłankę wyłączającą wykonanie owego obowiązku można więc uznać - na zasadach ogólnych - brak zdolności lekarza do działania, wynikający z choroby czy określonego stanu psychofizycznego, stosownie do rzymskiej zasady ultra posse nemo obligatur (nikt nie ma obowiązku czynić więcej niż może). Drugą okoliczność wyłączającą może stanowić to, że lekarz w tym samym czasie 2 Szerzej na ten temat w pracy zbiorowej: Prawo medyczne dla lekarzy, pod redakcją L. Kubickiego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003, 161-193. ] Szerzej na temat tego przepisu w artykule L. Kubickiego: Nowy rodzaj odpowiedzialności karnej lekarza (przestępstwo z art. 192 k.k.). Prawo i Medycyna, 2000, 8, 30-43.

udziela pomocy, wymaganej w artykule 30. Ustawy, innej osobie, względnie dokonuje czynności lekarskiej, która nie może być przerwana l.

W ramach wykonywania zawodu lekarz - z mocy prawa - może kierować się tzw. klauzulą sumienia. Ustawa upoważnia go, pod warunkiem, że nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki, do powstrzymania się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem. W takim przypadku ciąży jednak na nim obowiązek wskazania choremu realnych możliwości uzyskania odmawianego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej.

W tym kontekście należy też wskazać na dyrektywę zawartą w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej'. Stosownie do treści tego przepisu nie można odmówić przyjęcia do szpitala lub udzielenia innego świadczenia zdrowotnego, "jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia". W przypadku gdy stan zdrowia chorego uzasadnia podjęcie leczenia szpitalnego, a na przyjęcie do szpitala nie pozwalają: brak miejsc, określony profil szpitala lub przyczyny natury epidemiologicznej, lekarz ma obowiązek (po udzieleniu niezbędnej pomocy) zapewnić przewiezienie chorego do innego szpitala, po porozumieniu się z lekarzem tam pracującym.

Powstrzymanie się od wykonania świadczenia medycznego musi być odnotowane w dokumentacji medycznej. Skorzystanie z "klauzuli sumienia" przez lekarza pozostającego w stosunku pracy wiąże się również z obowiązkiem powiadomienia o tym na piśmie swojego przełożonego.

W sytuacjach gdy nie zachodzą okoliczności wskazane w artykule 30. Ustawy o zawodzie lekarza lub w artykule 7. Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego. W takim przypadku ma jednak obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego) i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Fakt odstąpienia od leczenia wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód w ramach stosunku pracy może nie podjąć lub odstąpić od leczenia tylko po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.

1

Tajemnica lekarska Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskał w związku z wykonywaniem zawodu. Ujawnienie tych informacji dopuszczalne jest tylko w przypadkach wyraźnie określonych w Ustawie o zawodzie lekarza. Dotyczy to sytuacji, gdy: •

obowiązek udzielenia informacji wynika z przepisów odrębnych ustaw (np. Kodeksu karnego, Kodeksu postępowania karnego itp.);

•

badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji. W tym przypadku lekarz ma obowiązek poinformować o stanie zdrowia chorego wyłącznie uprawnione organy i instytucje;

•

zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia chorego lub innych osób;

•

chory lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, pod warunkiem jednak, że lekarz uprzednio poinformował te osoby o niekorzystnych dla chorego skutkach ujawnienia tajemnicy;

•

zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych;

•

jest to niezbędne do praktycznej nauki zawodów medycznych;

Pewną analogię do pojęcia "odstąpienie od leczenia" stanowi "wypisanie ze szpitala". Przewidziano trzy typowe okoliczności uzasadniające wypisanie ze szpitala: •

gdy stan zdrowia chorego nie wymaga dalszego leczenia w szpitalu,

•

na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego,

•

gdy osoba przebywająca w szpitalu w sposób rażący narusza regulamin porządkowy, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jej życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób.

1 Na ten temat pisze L. Kubicki w artykule: Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Prawo i Medycyna. 2003, 13,4-17. 2 Dz.U. z 1991 r. nr 91 poz. 48 z wieloma późniejszymi zmianami.

m

•

jest to niezbędne do celów naukowych.

We wszystkich tych przypadkach ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w koniecznym zakresie.

Przepisy Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej określają sytuacje, w których przeprowadzenie sekcji zwłok jest obowiązkowe. Dotyczy to przypadków: •

wskazanych w Kodeksie postępowania karnego;

Obowiązek zachowania tajemnicy ciąży na lekarzu również po śmierci pacjenta. Lekarz nie może bez zgody pacjenta podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających jego identyfikację.

•

gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;

•

gdy zgon chorego nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala.

Dokumentacja medyczna pacjenta musi być prowadzona w sposób zapewniający zachowanie tajemnicy lekarskiej.

W innych przypadkach zgonu w szpitalu dokonanie lub zaniechanie sekcji Ustawa pozostawia do decyzji kierownika zakładu lub uprawnionego lekarza. Nie dokonuje się jednak sekcji zwłok osoby, która za życia wyraziła w tej kwestii sprzeciw lub uczynił to za jej życia przedstawiciel ustawowy. W dokumentacji medycznej sporządza się adnotację o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok z odpowiednim uzasadnieniem.

1.5

Stwierdzenie zgonu Stwierdzenie przez lekarza zgonu chorego może nastąpić tylko na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, kartę zgonu lekarz może natomiast wystawić również na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego osobiście przez innego lekarza. Wystawienie karty zgonu lekarz może uzależnić od przeprowadzenia sekcji zwłok.

Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu. Natomiast, gdy zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządu, uprawniony lekarz może zadecydować o dokonaniu sekcji zwłok przed upływem tego okresu, biorąc pod uwagę przepisy Ustawy dotyczące transplantacji.

Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w okresie okołooperacyjnym Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Podstawy fizjologiczne Przedziały wodne w organizmie Regulacja równowagi wodnej Gospodarka kwasowo-zasadowa Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Odwodnienie Przewodnienie Zaburzenia gospodarki potasowej Zaburzenia gospodarki wapniowej Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

26 26 26 27 27 27 29 29 31 31

.1 Podstawy fizjologiczne

2.1.2

Regulacja równowagi wodnej Mimo codziennych różnic między wodą dostarczaną i wydalaną, objętość i skład elektrolitowy organizmu są utrzymywane na stałym poziomie, co zapewnia zerowy bilans wodny (tab. 2.2).

2 1.1

Przedziały wodne w organizmie Całkowita zawartość wody w organizmie waha się od 50 do 70% masy ciała i zależy od różnych czynników: wieku (u noworodka 75%, u dorosłego 60%), udziału tkanki tłuszczowej w ogólnej masie ciała oraz płci. Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.2 Dzienny bilans wodny Podaż

Utrata

Pokarmy i napoje 2200 mi Woda oksydacyjna'

Parowanie niewidoczne spiratio insensibilis): przez skórę 500 mi przez płuca 400 mi

..

300 mi

Tabela 2.1

Diureza 1500 mi

Rozmieszczenie

wody w poszczególnych

przestrzeniach

Przestrzeń wewnątrzkomórkowa 40% Przestrzeń wa 20%

(per-

zewnątrzkomórko-

Kał 100 mi Suma: 2500 mi

Przestrzeń śródnaczyniowa 5%

Suma: 2500 mi

, Woda oksydacyjna (endogenna lub metaboliczna) powstaje w czasie utleniania węglowodanów, tłuszczów i białek.

Przestrzeń pozanaczyniowa 15% "Trzecia przestrzeń'" < 2-3% , "Trzecią przestrzeń" stanowi płyn transkomórkowy zawarty w świetle przewodu pokarmowego, dróg moczowych, w płynie mózgowo-rdzeniowym, jamach opłucnej, jamie otrzewnej, osierdziu.

Aby zrozumieć prawa rządzące gospodarką wodną, trzeba przypomnieć sobie definicję osmolalności roztworu: jest to stężenie substancji osmotycznie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H20. Wśród substancji wpływających płynów ustrojowych znajdują się: •

•

na molalność

czynniki aktywne - nieprzenikające przez błony komórkowe, które decydują o .ronii" danego płynu, czyli efektywnej jego molalności. Należą do nich: sód, potas, glukoza i mannitol. Zapewniają one przezbłonowy gradient osmotyczny; czynniki bierne - łatwo przenikające przez błony komórkowe. Nie mają wpływu na przezbłonowy gradient osmotyczny. Należą do nich mocznik, etanol, metanol, glikol etylenowy.

Utrzymanie równowagi wodnej organizmu wiąże się nierozerwalnie z zapewnieniem stałej efektywnej molalności we wszystkich przestrzeniach wodnych (ok. 290 mmol/kg HP) oraz ich stałego składu elektrolitowego. W każdej przestrzeni wodnej występuje równowaga kationów i anionów (tab. 2.3). Tabela 2.3 Skład elektrolitowy mórkowej

przestrzeni

Jony

wewnątrz-

Przestrzeń wewnątrzkomórkowa

zewnątrzkoPrzestrzeń zewnątrzkomórkowa

Kationy (mEq/l)

K+ Na+ Ca2+ Mg2+

160 10 2 26

4 142 5 2

Aniony (mEq/l)

CIHCO-3 siarczany fosforany białczany

3 10 20 100 65

101 26 10 16

Regulację równowagi wodnej i tonii płynów ustrojowych zapewniają dwa główne mechanizmy: hormon antydiuretyczny (ADH) i uczucie pragnienia.

Hormon antydiuretyczny zwiększa resorpcję zwrotną w kanaliku dalszym nefronu. Wydzielanie tego hormonu stymulują następujące czynniki: •

bodziec osmotyczny - hipertonia osocza,

•

bodźce nieosmotyczne: hipowolemia i hipotensja - za pośrednictwem wolumoreceptorów i baroreceptorów, •• nudności i wymioty,

°

prawidłowym pH płynów ustrojowych w głównej mierze decydują: •

układy buforowe krwi i tkanek: •• wodorowęglanowy, •• hemoglobinianowy, białczanowy, fosforanowy;

•

płuca - sprawna perfuzja i wentylacja płuc są warunkiem skutecznej eliminacji CO2 powstającego w wyniku przemian metabolicznych;

•

nerki - w warunkach prawidłowych odpowiadają za resorpcję, regenerację oraz wytwarzanie wodorowęglanów (HCO)).

•• ból,

•• hipoksja, •• opioidy. Pragnienie zwiększa się głównie z hipertonią osocza i hipowolemią pod wpływem wyżej wymienionych bodźców stymulujących wydzielanie hormonu antydiuretycznego.

°

niezmienności izowolemii decyduje występowanie w różnych miejscach układu krwionośnego wolumoreceptorów (zatoka szyjna, komory i przedsionki serca, naczynia płucne) oraz pośrednio osmo-, chemo- i baroreceptorów. Jeżeli zaistnieją warunki hipowolemii, organizm reaguje dwojako. Następuje: l) stymulacja (zwiększenie wydzielania): •

hormonu antydiuretycznego,

•

układu renina-angiotensyna-aldosteron

•

układu adrenergicznego - adrenalina i noradrenalina;

pH

=

6.1 + log

HCO~ komponent nieoddechowy ----"'----=--------'-pC02 x 0,03 komponent oddechowy

gdzie: HCO~l - stężenie wodorowęglanów w mmol/l, pC02

-

ciśnienie parcjalne CO2 w mm Hg.

Współdziałanie obydwu parametrów zapewnia stałość pH, czyli izohydrię, mimo zmieniających się warunków.

(RAA),

2) supresja (zahamowanie wydzielania): peptydu

Ścisły związek tych czynników odzwierciedla równanie Hendersona- Hasselbalcha:

natriuretycznego

•

przedsionkowego (ANP),

•

bradykininy i prostacykliny,

•

naczyniowego peptydu natriuretycznego (CNP).

Wynikiem tego jest normalizacja wolemii na drodze zwiększenia resorpcji wody przez nerki. Oczywiście w sytuacji odwrotnej - nadmiernego zwiększenia wolemii - dochodzi do supresji czynników wymienionych w punkcie I i stymulacji czynników wymienionych w punkcie 2.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń wodnych opiera się na zrozumieniu roli, jaką w nich odgrywa jon sodu - główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej, decydujący o efektywnej molalności danego płynu. Zaburzenia te powstają zarówno w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej, a przyczyną ich jest występowanie nieprawidłowych wzajemnych proporcji sodu i wody.

2 2.1

Odwodnienie 2.1.3

Gospodarka kwasowo-zasadowa W celu zapewnienia sobie właściwych warunków funkcjonowania, organizm dąży do utrzymania stabilnego stężenia jonów wodoru (izohydrii) we wszystkich przestrzeniach wodnych w granicach 35-45 nmol/l, co najczęściej jest przedstawiane w skali logarytmicznej i odpowiada pH 7,45-7,35.

2,2,1.1

Odwodnienie izotoniczne

Przyczyny Utrata wody w równej proporcji z sodem w następujących sytuacjach:

ratoryjnych charakterystyczna jest hipernatremia (Na+ > 145 mmol/l) i hipermolalność osocza oraz zmniejszenie średniej objętości krwinki czerwonej.

•

Utrata płynów przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunki, przetoki, odsysanie treści żołądkowej.

•

Utrata krwi.

Leczenie Tempo uzupełniania deficytu wody (5% roztwór glukozy i 0,9% roztwór NaCI) musi być dostosowane do czasu, w jakim on powstał.

•

Nadmierne poty.

•

Wielomocz - leki moczopędne, faza wielomoczu po ostrej niewydolności nerek, niedobór glikoi mineralokortykosteroidów.

•

Uwięzienie płynów w tzw. trzeciej przestrzeni - niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w jamach opłucnej, oparzenia.

Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkie, to może dojść do szybkiego zmniejszenia natremii i obrzęku mózgu. Dlatego występujące podczas korekty odwodnienia hipertonicznego objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, rzadkoskurcz) muszą być sygnałem do zaprzestania podawania wody, a nawet podania hipertonicznych płynów.

Objawy Dominują objawy hipowolemii, czyli: spadek ciśnienia tętniczego, częstoskurcz, brak wypełnienia żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego, zmniejszenie diurezy. Do tych objawów dołączają się zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, takie jak senność, splątanie, a nawet śpiączka, oraz zmniejszenie elastyczności skóry, suchość błon śluzowych, osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego. Leczenie Leczenie odwodnienia izotonicznego polega na podawaniu płynów elektrolitowych pozajelitowo w objętości równej utraconej, z tym że jeśli deficyt przekracza 2 I w pierwszej dobie wyrównuje się 50% niedoboru.

2.2.1

Odwodnienie hipertoniczne

Przyczyny • Niedostateczna podaż wolnej wody. •

Utrata wody przez: parowanie niewidoczne - gorączka, poty, hiperwentylacja, zwiększenie diurezy - moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem, przewód pokarmowy - biegunki.

2.2.1.3

Odwodnienie hipotoniczne

Przyczyny Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata sodu przez: •

przewód pokarmowy,

•

nerki - leki moczopędne, nefropatia z utratą sodu, hipoaldosteronizm.

Objawy Hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia. W badaniach laboratoryjnych wzrost średniej objętości krwinek czerwonych, zmniejszenie natremii. Leczenie Podawanie roztworów: 0,9% NaCI, wodorowęglanu sodowego, a także chlorku potasu.

00

Objawy Dominują objawy hipowolemii i odwodnienia ośrodkowego układu nerwowego. W badaniach labo-

Należy pamiętać o zachowaniu wyjątkowej ostrożności w korygowaniu hiponatremii. Zbyt szybkie i radykalne działania mogą doprowadzić do demielinizacji mostu, która objawia się ogniskowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego na skutek szybkiego odwodnienia neuronów. Obowiązuje więc zasada dostosowania czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim do nich doszło.

czerwienienie skóry, zwiększenie ciepłoty ciała, pragnienie, zaburzenia świadomości, senność, śpiączka. W badaniach laboratoryjnych: zwiększone stężenie sodu> 145 mmol/l, zwiększenie średniej objętości krwinek czerwonych.

2.2.2 Przewodnienie 2

.1

Przewodnienie izotoniczne

Leczenie Odstawienie płynów zawierających sód, forsowanie diurezy (furosemid), hemodializa.

Przyczyny Wzrost zawartości wody i sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej spowodowany:

2.2.2.3 Przewodnie nie hipotoniczne

•

nadmierną podażą wody i sodu,

•

upośledzoną czynnością nerek, zespołem nerczycowym,

•

zastoinową niewydolnością krążenia,

Przyczyny

•

chorobami wątroby - nadciśnienie wrotne, marskość,

•

•

nadmiarem gliko- i mineralokortykosteroidów,

Podawanie nadmiernych ilości płynów bezelektrolitowych chorym z ograniczoną wydolnością nerek.

•

niedoczynnością tarczycy,

•

•

niedoborem białka.

Wzmożona sekrecja hormonu antydiuretynowego - ADR w okresie okołooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, hipoglikemii, opioidów.

•

Zatrucie wodne występujące po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

•

Niedobór glikokortykosteroidów.

•

Niedoczynność tarczycy.

Objawy Obrzęki. Leczenie Ograniczenie dostarczania wody i sodu, wyrównanie niedoborów białka, wymuszanie diurezy (furosemid). Konieczne jest również leczenie przyczynowe chorób serca, wątroby, tarczycy i nerek.

2.2 .2 Przewodnienie hipertoniczne

Objawy Obrzęk mózgu (nudności, wymioty, splątanie, drgawki, dodatni objaw Babińskiego, rzadkoskurcz), skąpomocz. W badaniach laboratoryjnych zmniejszenie stężenia sodu w surowicy, zwiększenie średniej objętości krwinek czerwonych. Leczenie Ograniczenie podawania wody, wymuszanie diurezy, hemodializa.

Przyczyny •

Podawanie hipertonicznych płynów z ograniczoną wydolnością nerek.

chorym

•

Pierwotny hiperaldosteronizm.

•

Nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego.

Objawy Obrzęki, podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne, objawy niewydolności lewokomorowej serca, za-

2.2.3 Zaburzenia gospodarki potasowej Potas jest głównym kationem przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Prawidłowe stężenie jonów potasu w surowicy krwi wynosi 3,8-5,4 mmoIlI i warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

2 .3.1 Hipokaliemia

•

K+ < 3,8 mmol/!

2.2.3.2 Hiperkaliemia

Przyczyny •

Utrata potasu przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunki, przetoki, aspiracja treści żołądkowej.

•

Utrata potasu przez nerki - leki moczopędne, diureza osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek, nadmiar gliko- i mineralokortykosteroidów (zespół Conna, choroba Cushinga), niedobór magnezu.

•

Chorych, u których stężenie potasu jest mniejsz.~ niż 3 mmol/l, nie kwalifikuje się do operacji i znieczulenia (z wyjątkiem sytuacji nagłych).

Transmineralizacja - zasadowica, nadczynność tarczycy, stymulacja receptorów beta--adrenergicznych (salbutamol, teofilina), hipotermia, ostra białaczka.

Objawy . . Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze, rmgotarue komór, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy. W EKG występuje obniżenie odcinka STo Ponadto występuje osłabienie siły mięśniowej, zaparcia .i ni~= drożność porażenna jelit, apatia lub nadpobudhwosc nerwowa, senność, a nawet śpiączka. Leczenie Leczenie hipokaliemii należy zacząć od obliczenia niedoboru potasu. Warto przy tym pamiętać, że stopień niedoboru nie jest wprost proporcjonalny do aktualnego stężenia jonów potasu w surowicy (zaled~ wie 2% ogólnej puli jonów znajduje się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej), więc obserwowany tam niedobór będzie się wiązał z o wiele większym niedoborem ogólnoustrojowym. W okresie okołooperacyjnym, a także we wszystkich przypadkach hipokaliemii przebiegającej z zabu~ rzeniami rytmu serca, uzupełnianie potasu prowadzi się dożylnie, zachowując następujące zasady: •

Do żyły obwodowej nie należy przetaczać roztworów KCl o stężeniu> 20 mmol/500 mI.

•

Maksymalna 20 mmol/h.

•

Do żył centralnych nie należy podawać roztworów KCl o stężeniu> 40 mmoI/500 ml, gdy nie dysponuje się pompą infuzyjną (ryzyko niekontrolowanego przyspieszenia tempa wlewu i nagłej hiperkaliemii oraz możliwość zatrzymania krążenia).

szybkość

wlewu

roztworu

KCl

K+ > 5,5 mmo!/!

Przyczyny •

Nadmierna podaż potasu - płyny infuzyjne, masywne przetoczenia krwi, krwotok do przewod~ pokarmowego (rozpad krwinek czerwonych), leki (sól potasowa penicyliny).

•

Zaburzenia wydalania przez nerki - ostra i przewlekła niewydolność nerek, choroba Addisona, hipoaldosteronizm, leki (inhibitory konwertazy, moczopędne oszczędzające potas).

•

Transmineralizacja - kwasica, rozpad komórek (zespół zmiażdżenia, hemoliza, choroba oparzeniowa, posocznica), leki beta-adrenolityczne, glikozydy naparstnicy, heparyna, sukcynylocholina.

Objawy Zwolnienie przewodnictwa wewnątrzsercowego (rzadkoskurcz, skurcze dodatkowe, zatrzymanie kr~żeni a w mechanizmie asystolii). W EKG: WYSOkI, spiczasty załamek T, poszerzenie zespołu QRS, za~ik załamka P. Osłabienie siły mięśniowej, porażenia, drgawki. Leczenie •

Zaprzestanie podawania potasu.

•

Zwiększenie diurezy (furosemid 100-400 mg dożylnie). Jednocześnie należy podawać:

•

10% roztwór chlorku wapniowego - antagonizuje wpływ potasu na błony komórkowe,

•

20% roztwór glukozy + krótko działającą insulinę (I jm.!3 g glukozy) - wprowadzenie potasu do komórek,

•

8,4% roztwór wodorowęglanu sodowego (50 mI) - zwalczanie kwasicy,

•

wymienniki jonowe (sulfonian polistyrenu - 30 g we wlewce doodbytniczej) - wiąże potas w przewodzie pokarmowym.

Jeżeli stężenie potasu przekracza 6,5 mmoI/1 wskazana jest hemodializa.

2.2.4 Zaburzenia gospodarki wapniowej

2

Hiperkalcemia

Wapń występuje w surowicy w formie związanej z białkami, siarczanami i fosforanami oraz w aktywnej fizjologicznie formie wapnia zjonizowanego. Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle istotny w takich procesach życiowych, jak krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów. Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi 2,25-2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95-1,3 mmol/l.

Ca2+ > 1,3 mmol/I Wapń całkowity> 2,75 mmol/I

Przyczyny •

Choroba

nowotworowa.

•

Pierwotna nych.

•

Zatrucie witaminą

nadczynność

gruczołów

przytarczycz-

D.

Objawy Wymioty, zaparcia, wielomocz, kolka nerkowa, osłabienie siły mięśniowej, senność, częstoskurcz, niemiarowości, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy. Jeżeli stężenie wapnia jest bardzo duże (> 4 mmolll), objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia odwodnienie, niewydolność krążenia i śpiączka, co daje obraz przełomu hiperkalcemicznego.

2.2.4.1

Hipokalcemia Ca2+ < 0,95 mmol/I Wapń całkowity < 2,25 mmol/I

Przyczyny

Leczenie

•

Niedoczynność gruczołów przytarczycznych usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy).

•

Niedobór witaminy D.

•

Zaburzenia wchłaniania pokarmowym.

•

Ostre zapalenie trzustki.

•

Masywne przetoczenia trynianem.

•

Niedobór magnezu.

wapnia

(np.

w przewodzie

krwi konserwowanej

cy-

Objawy Zwiększona pobudliwość nerwowo-mięsmowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń wieńcowych, mózgowych, tężyczka). Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu). Leczenie Podawanie chlorku lub glukonianu wapniowego dożylnie, najlepiej do żył centralnych, pamiętając, że roztwory wapnia mogą być drażniące ze względu na wysoką osmolalność. Po opanowaniu zagrażającej życiu hipokalcemii należy wdrożyć leczenie przyczynowe.

Postępowanie w zagrażającej polega na stosowaniu: •

glikokortykosteroidów,

•

0,9% roztworu (31/12 h),

•

furosemidu

•

hemodializy

NaCI

życiu hiperkalcemii

5% roztworu

glukozy

- 100 mg/d, (bywa wskazana).

2.2.5 Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej Jak to już poprzednio zostało zasygnalizowane, w warunkach prawidłowych organizm utrzymuje izohydrię, a tym samym stałe pH płynów na skutek zachowania równowagi między stężeniem wodorowęglanów (HC03) a stężeniem dwutlenku węgla (C02) (patrz równanie Hendersona-Hasselbalcha). W przypadku gdy nie jest możliwe utrzymanie tej równowagi, mówi się o kwasicy lub zasadowicy. W zależności od tego, który parametr uległ pierwotnie dekompensacji, stwierdza się oddechowy (C02) lub metaboliczny (HC03) charakter zaburzenia.

2

.5.1

•

niewydolność nerek ostra i przewlekła,

Kwasica

•

biegunki, przetoki jelitowe.

Objawy Depresja ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, śpiączka), depresja układu krążenia (zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i pojemności minutowej serca, zaburzenia rytmu, gorsza odpowiedź na katecholaminy, spadek ciśnienia tętniczego). Częściowa kompensacja kwasicy metabolicznej następuje dzięki obniżeniu pC02 na skutek hiperwentylacji (oddech Kussmaula).

pH < 7,35

2

.5.1.1

Kwasica oddechowa

Leczenie Przyczyny Pierwotne zaburzenia eliminacji dwutlenku węgla towarzyszące ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej, którą ze względu na etiologię dzieli się na: •

postać obturacyjną - spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych (niedrożność mechaniczna, astma, zapalenie oskrzeli);

•

postać restrykcyjną - wywołaną zapaleniem płuc, wysiękiem w opłucnej, odmą opłucnową, znaczną otyłością, skrzywieniem kręgosłupa,

•

postać hipodynamiczną - spowodowaną stosowaniem leków (anestetyki, leki zwiotczające, opioidy, leki uspokajające), chorobami mięśni, chorobami neurologicznymi, wyniszczeniem.

Objawy Duszność, sinica, depresja ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność krążenia. Leczenie Poprawa wentylacji płuc, intubacja, wentylacja mechaniczna respiratorem.

Leczenie musi być dostosowane do przyczyny kwasicy i polega na wyrównaniu glikemii w przypadku cukrzycy, leczeniu przyczynowym posocznicy i hipowolemii, wdrożeniu hemodializy i dializy otrzewnowej oraz mechanicznej wentylacji. W stanie zagrożenia życia, gdy pR jest mniejsze niż 7, l stosuje się wodorowęglan sodowy. Uwaga: roztwór wodorowęglanu sodowego (NaHC03) należy podawać powoli. Podkreśla się jednak ryzyko związane ze stosowaniem wodorowęglanu sodowego z następujących powodów: • NaHC03 jest roztworem hipertonicznym, który może spowodować zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i niewydolność lewokomorową na skutek bezpośredniego wpływu na kardiomiocyty. • NaHC03 powoduje wzrost pCOz i kwasicę wewnątrzkomórkową, wywołaną zmniejszeniem stężenia jonów wapnia, co z kolei pogarsza kurczliwość mięśnia sercowego. • Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny pod wpływem wlewu wodorowęglanu sodowego utrudnia oddawanie tlenu do tkanek. • Przedawkowanie wodorowęglanu sodowego może spowodować zasadowicę metaboliczną.

2.2.5.1

Kwasica metaboliczna

Przyczyny Pierwotne zmniejszenie o różnej etiologii:

2.2.5.2 Zasadowica pH> 7,45

zasobu zasad (RCO))

•

kwasica mleczanowa wywołana hipoksją, wstrząsem kardiogennym lub septycznym, zatrzymaniem krążenia, zatruciem (kwas salicylowy, metanol, glikol etylenowy),

•

kwasica cukrzycowa ketonowa (niedobór insuliny),

2.2.5.2.1 Zasadowica oddechowa

Przyczyny

Za powstanie zasadowicyoddechowej hiperwentylacja wywołana: •

odpowiada

stymulacją ośrodka oddechowego (gorączka, posocznica, uraz czaszkowo-mózgowy),

•

bodźcami nerwowymi (pobudzenie psychomotoryczne, lęk, napięcie emocjonalne),

•

nieprawidłowym ustawieniem respiratora.

Objawy

Skurcz naczyń mózgowych wywołany zasadowicą może powodować zaburzenia świadomości i mowy, omamy. Tężyczka towarzysząca zasadowicy jest wywołana zmniejszeniem stężenia jonów wapnia. Leczenie

Sedacja i korekta wentylacji mechanicznej.

2

apatia, częstoskurcz, obniżenie ciśnienia tętniczego, niedrożność porażenna jelit) oraz hipokalcemii (tężyczka). Leczenie

Podawanie roztworów krystaloidów (0,9% roztwór NaCI) z dodatkiem potasu (KCl). Częściowe wyrównanie zasadowicy metabolicznej następuje na drodze hipowentylacji.

Piśmiennictwo uzupełniające l. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-

-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 2. Kokot F.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 3. Marino P.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001.

2.2

Zasadowica metaboliczna

Pytania sprawdzające

HC0:i > 25 mmol/I

Przyczyny

•

Utrata jonów wodoru (H+) z sokiem żołądkowym (wymioty, odsysanie treści żołądkowej) lub nadmierną diurezą (leki moczopędne).

•

Przedawkowanie w resuscytacji.

•

Niedobór potasu (patrz rozdział 2.2.3.l).

wodorowęglanu

sodowego

Objawy

Typowe dla współistniejących zaburzeń, tzn. hipokaliemii (osłabienie siły mięśniowej, porażenia,

l. Omów dobowy fizjologiczny bilans płynowy. 2. Przedstaw skład jonowy przestrzeni wewnątrzzewnątrzkomórkowej. 3. Wymień hormony, które uczestniczą w regulacji wolemii. 4. Wymień objawy hipowolemii. 5. Podaj najczęściej spotykane w chirurgii przyczyny odwodnienia. 6. Omów objawy i zasady wyrównywania hipokaliemii. 7. Omów objawy i leczenie hiperkaliemii. 8. Wymień główne przyczyny zaburzeń gospodarki wapniowej związane z zabiegami chirurgicznymi. 9. Omów leczenie kwasicy w zależności od przyczyny. 10. Jakie jest ryzyko związane z podawaniem wodorowęglanu sodowego?

Przetaczanie płynów w chirurgii Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2

Bilans płynowy Dostęp naczyniowy Kaniulacja żyły obwodowej Kaniulacja żyły centralnej Nawadnianie chorych Krystaloidy Koloidy syntetyczne

35 36 36 37 37 38 39

.1

Bilans płynowy

Tabela 3.1 Skład elektrolitowy pokarmowego

Okres okołooperacyjny charakteryzować może duża dynamika zmian w bilansie wodno-elektrolitowym chorego. Zmiany te należy ściśle nadzorować oraz w niektórych przypadkach szybko i odpowiednio korygować. Dotyczy to zwłaszcza chorych poddawanych rozległym operacjom, a także obciążonych wstępnie takimi chorobami, jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Podstawowe znaczenie ma kliniczna ocena stopnia nawodnienia chorego. Do objawów hipowolemii należą: • obniżenie ciśnienia tętniczego (szczególnie przy próbie pionizacji), • brak wypełnienia żył szyjnych, • wysuszenie skóry i błon śluzowych, • zmniejszenie diurezy, • obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, • obniżenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (pomiar za pomocą cewnika Swana-Ganza).

Już w okresie przed operacją u chorych mogą wystąpić zaburzenia gospodarki płynowej, najczęściej o typie hipowolemii. Jest to spowodowane: •

dużą utratą płynów z przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, przetoki jelitowe),

•

wyniszczeniem,

•

przedoperacyjnym przygotowywaniem jelita środkami przeczyszczającymi i wlewami doodbytniczymi,

•

lekami moczopędnymi,

•

długim pozostawaniem na czczo na czas wykonywania badań,

•

niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, wodobrzuszem (zjawisko "trzeciej przestrzeni"),

•

zakażeniem i gorączką,

•

cukrzycą (hiperglikemia),

•

chorobą oparzeniową.

płynów

Plyn

wydzielanych

Na+

K+

do przewodu CI-

H CO;

mmol/I Sok żołądkowy Sok trzustkowy Żółć Wydzielina jelita cienkiego Biegunka

50 130 140 140 80

15 5 5 10 5

140 60 100 100 30-70

O 80 40 25 O

stan homeostazy przed operacją. Chory w stanie hipowolemii jest narażony na obniżenie ciśnienia tętniczego w czasie wprowadzania (indukcji) do znieczulenia ogólnego oraz przewodowego (podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego). Reakcja na stres okołooperacyjny (wyzwalany takimi czynnikami, jak ból, lęk, niedotlenienie, wstrząs, posocznica) przyczynia się do powstawania wielu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Najczęściej chodzi tu o kwasicę (metaboliczną i oddechową) oraz hiponatremię z rozcieńczenia. W reakcji tej uczestniczą: •

adrenalina i noradrenalina - stymulują katabolizm (rozpad glikogenu, białek i lipidów),

•

hormon adrenokortykotropowy (ACTH) oraz gliko- i mineralokortykosteroidy (rozpad białek z wytworzeniem wody endogennej, retencja wody i sodu, zwiększenie wydalania potasu),

•

hormon antydiuretyczny (ADH) - zatrzymywanie wody i sodu.

Jak to podkreślono w poprzednim rozdziale, hiponatremia może mieć groźne konsekwencje, a jej skrupulatna i ostrożna korekta wymaga przede wszystkim prowadzenia dokładnego bilansu płynów w okresie okołooperacyjnym, pamiętając o uwzględnieniu wody endogennej w fazie katabolizmu. Podawanie płynów w czasie operacji jest ściśle związane z uzupełnianiem utraty krwi, jest to jednak tematem osobnego rozdziału. W czasie operacji w bilansie strat należy też uwzględnić parowanie niewidoczne z rany operacyjnej, które przy dużych zabiegach może wynosić do 500 ml na godzinę.

Nawadnianie chorych przed operacją powinno być prowadzone z uwzględnieniem objętości i składu elektrolitowego odpowiedniego do poniesionych strat. W tabeli 3.1 przedstawiono skład elektrolitowy poszczególnych płynów wydzielanych do przewodu pokarmowego.

W tabeli 3.2 przedstawiono orientacyjne zapotrzebowanie na płyny w czasie operacji z uwzględnieniem pokrycia zapotrzebowania podstawowego, które u dorosłych wynosi 2 ml/kg mc.lb.

Należy kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu i wielkość diurezy tak, aby zapewnić optymalny

Obliczanie koniecznej podaży płynów ma wartość jedynie orientacyjną. Należy kierować się rów-

Tabela 3.2 Zapotrzebowanie

na płyny w czasie operacji

Rodzaj operacji

Zapotrzebowanie

Niewielka (np. usunięcie żylaków kończyny dolnej)

ZP + 4 mi/kg mc./h

Średnia (np. naprawa przepukliny pooperacyjnej, wycięcie wyrostka robaczkowego)

ZP + 6 mI/kg mc./h

Rozległa (np. wycięcie odbytnicy z powodu nowotworu)

ZP + 8 mi/kg mc./h

ZP - zapotrzebowanie

podstawowe

na płyny

• •

•

u dorosłych 2 mi/kg mc./h

•

nież parametrami, które wchodzą w skład standardowego monitorowania w anestezjologii, to jest: •

częstością skurczów serca,

•

ciśnieniem tętniczym mierzonym metodą pośredmą,

•

ośrodkowym ciśnieniem żylnym,

•

pomiarem diurezy godzinowej.

W czasie większych operacji, takich jak transplantacje serca, wątroby, rozległe operacje onkologiczne, lub u chorych obciążonych, w niestabilnym stanie hemodynamicznym stosuje się również inwazyjne techniki monitorowania: •

pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej,

•

pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) i wskaźnika sercowego,

•

pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą.

Śródoperacyjne zapotrzebowanie płynowe chorego jest rutynowo pokrywane płynami krystaloidowymi, jednak - jak jest to wykazane w następnym podrozdziale - płyny koloidowe są o wiele bardziej skuteczne w utrzymywaniu prawidłowej wolemii. W okresie pooperacyjnym należy pamiętać, że: • Utrzymujący się katabolizm powoduje zwiększenie objętości wody endogennej i zmniejszenie stężenia sodu oraz zwiększenie stężenia potasu pochodzącego z rozpadających się komórek. • Pooperacyjna niedrożność jelit i zjawisko "trzeciej przestrzeni" mogą powodować hipowolemię. • Gorączka wzmaga zapotrzebowanie na płyny średnio o 500 mi na każdy stopień powyżej 37°C. • Krystaloidy krótko utrzymują się w łożysku naczyniowym, ich nadmiar przechodzi do płynu śródmiąższowego, co upośledza utIenowa-

•

nie tkanek i może być przyczyną powikłań chirurgicznych (upośledzone gojenie się ran i zespoleń jelitowych). Diureza godzinowa powinna wynosić co najmniej 1 mVkg mc.lb. Jeżeli przewiduje się, że żywienie przez przewód pokarmowy nie będzie możliwe w ciągu najbliższego tygodnia, należy jak najszybciej wdrożyć całkowite żywienie pozajelitowe. Minimalne zapotrzebowanie na płyny wynosi około 25 mVkg mc./24 h, bez uwzględnienia dodatkowych strat (krwawienie, odsysanie żołądka, drenaże). Uzupełnianie potasu można rozpocząć od 2 doby dawką 60 mmol/24 h. Dobrym zwyczajem w okresie okołooperacyjnym jest codzienna kontrola stężenia elektrolitów, gIikemii i kreatyniny w surowicy, aż do momentu przejścia do nawadniania i żywienia enteralnego.

Dostęp naczyniowy Dostęp naczyniowy jest warunkiem prowadzenia dożylnej terapii płynowej, może czasami jednak być źródłem poważnych powikłań. Dlatego też nic nie zwalnia lekarza z obowiązku nie tylko perfekcyjnej kaniulacji naczynia, ze szczególnym uwzględnieniem jałowości zabiegu, ale też z nadzoru nad pielęgnacją każdego dostępu naczyniowego, zwłaszcza centralnego. Należy również pamiętać o tym, że wybierając rodzaj cewnika (jego długość i średnicę), określa się maksymalną szybkość przepływu podawanych płynów, która - zgodnie z prawem Poiseuille'a - zależy wprost proporcjonalnie od czwartej potęgi promienia cewnika i odwrotnie proporcjonalnie od jego długości. Tak więc w sytuacjach nagłych, wymagających szybkiego przetaczania dużej objętości płynów uwidacznia się przewaga krótkiej, grubej kaniuli nad długim, cienkim cewnikiem centralnym.

3.2.1

Kaniulacja żyły obwodowej Jeśli przewiduje się, że płynoterapia dożylna ograniczona będzie do kilku dni, wystarczającym dostępem dożylnym jest założenie miękkiego, krótkiego cewnika typu "cewnik na igle" (wenfIon) do żyły obwodowej. Techniki zakładania kaniuli do żyły obwodowej i centralnej omówiono w rozdziale 13. Zawsze należy przestrzegać podstawowych zasad:

•

Właściwy wybór miejsca kaniulacji - trzeba zawsze rozpoczynać od próby nakłucia żył kończyn położonych najbardziej obwodowo i najlepiej widocznych, w miejscach, gdzie naturalna ruchomość jest ograniczona (grzbiet dłoni, przedramię).

•

Ułożenie kończyny ma być wygodne dla chorego i dla lekarza wykonującego zabieg.

•

Konieczne jest pedantyczne odkażenie skóry 70% alkoholem lub jodyną.

•

Należy dobrze okleić kaniulę opatrunek.

założyć jałowy

3.2.2 Kaniulacja żyły centralnej Kaniulacja żyły centralnej jest zabiegiem obarczonym większym ryzykiem powikłań, dlatego też powinna być wykonywana przez doświadczonego lekarza, z następujących wskazań: •

przewidywana długotrwała płyno- i farmakoterapia,

•

konieczność włączenia żywienia pozajelitowego,

•

stosowanie leków wazoaktywnych lub drażniących naczynia (np. aminy katecholowe, KCl, NaHC03, cytostatyki),

•

monitorowanie hemodynamiczne - pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (cewnik Swana-Ganza),

•

zakładanie elektrody endokawitarnej,

•

hemodializa i hemofiltracja,

•

konieczność częstego i długotrwałego pobierania próbek krwi do badań,

•

niemożność kaniulacji żyły obwodowej.

Kaniulację żył centralnych najczęściej wykonuje się metodą Seldingera, polegającą na tym, że przez igłę identyfikującą naczynie zakłada się długą, metalową prowadnicę, po której wprowadza się cewnik, jedno- lub wieloświatłowy, wykonany z miękkiego tworzywa sztucznego. Najczęściej stosuje się dostęp do następujących żył: •

szyjnej wewnętrznej,

•

szyjnej zewnętrznej,

•

podobojczykowej,

•

udowej.

Wszystkie te naczynia (z wyjątkiem żyły szyjnej zewnętrznej) są niewidoczne, co bywa jedną z przyczyn powikłań wczesnych (5-10% w zależności od doświadczenia lekarza wykonującego zabieg). Najczęstsze powikłania to: •

nakłucie tętnicy szyjnej lub podobojczykowej i związane z tym powstanie krwiaka,

•

odma opłucnowa,

•

zator powietrzny,

•

zaburzenia rytmu serca w czasie wprowadzania prowadnicy lub cewnika,

•

niewłaściwa pozycja kaniuli i uszkodzenie ściany naczynia.

Koniec dalszy prawidłowo założonego cewnika centralnego w górnej połowie ciała powinien znajdować się w żyle głównej górnej, 2--4 cm nad prawym przedsionkiem, co powinno być sprawdzone radiologicznie. Drożność cewnika potwierdza swobodny wypływ krwi przy próbie aspiracji z każdego jego kanału. Po każdym użyciu cewnik musi być przepłukany heparynizowanym 0,9% roztworem NaCI. Należy również wspomnieć o powikłaniach związanych z długim utrzymywaniem cewnika centralnego, którymi są: •

zakażenie cewnika (aseptyka postępowania w czasie jego zakładania oraz pedantyczna pielęgnacja mogą częściowo zapobiegać temu groźnemu powikłaniu),

•

powikłania zakrzepowo-zatorowe,

•

zator powietrzny (aspiracja powietrza otwarty lub nieszczelny system połączeń),

•

wysunięcie kaniuli.

przez

Nawadnianie chorych Przywrócenie i utrzymanie odpowiedniej wolemii jest najważniejszym celem w okresie okołooperacyjnym. Zachowanie przepływu tkankowego jest szczególnie trudne u pacjentów z zaburzeniami krążenia. Dzięki monitorowaniu stanu układu krążenia u nawadnianych chorych istnieje możliwość utrzymania optymalnej hemodynamiki, tak aby osiągnąć: • średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 80 mm Hg • częstość czynności serca (HR) < ł20/min • ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) < ł5 cm H20 • ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) < 20 mm Hg

W czasie operacji mamy do czynienia z hipowolemią bezwzględną (utrata krwi) oraz względną (rozszerzenie łożyska naczyniowego jako skutek działania anestetyków). Reakcją na hipowolemię jest zmiana dystrybucji przepływu krwi w celu zachowania prawidłowego przepływu w życiowo ważnych narządach (serce, mózg) kosztem zmniejszenia perfuzji w innych obszarach (trzewia, nerki, mięśnie i skóra). Dłużej trwająca centralizacja krążenia spowodowana hipowolemią może być źródłem poważnych powikłań w postaci ostrej niewydolności nerek i niewydolności wielonarządowej (MOF - multiple organ failure). Jak już wspomniano (rozdz. 2.1.2) o niezmienności przestrzeni śródnaczyniowej decyduje hormon antydiuretyczny (ADH), układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz układ adrenergiczny. Czynniki te mają różne punkty uchwytu - zatrzymywanie wody, sodu i podnoszenie ciśnienia hydrostatycznego. Podczas nawadniania krystaloidami fizjologiczna odpowiedź na hipowolemię, w postaci aktywacji ADH, układu RAA oraz układu adrenergicznego, ulega wytłumieniu. Dlatego też odpowiednie uzupełnienie wolemii wymagać będzie podania o wiele większej objętości płynów krystaloidowych. Innym ważnym aspektem płynoterapii jest takie panowanie nad podażą płynów, aby nie dopuścić do obrzęku tkanek, który pogarsza dostarczanie im tlenu, może być przyczyną niedrożności porażennej jelit, zwiększyć podatność na zakażenia, pogorszyć procesy gojenia. Czynnikami, które zwiększają przepuszczalność błony naczyniowej, są: wzrost ciśnienia hydrostatycznego i spadek śródnaczyniowego ciśnienia koloidoosmotycznego, co powoduje gromadzenie się płynu w przestrzeni pozanaczyniowej. Celem terapii płynowej w chirurgii jest takie wypełnienie łożyska naczyniowego, które zapewni choremu stabilność hemodynamiczną. Duże objętości płynów krystaloidowych, które muszą być w tym celu podane, powodują poważną hemodylucję (rozcieńczenie) ze wszystkimi konsekwencjami, tj. obrzękiem śródmiąższowym, pogorszeniem się czynności narządów oraz zaburzeniami krzepnięcia. Z tego powodu uważa się, że koloidy są bardziej skuteczne w szybkim przywróceniu objętości naczyniowej, gdyż pozwalają uniknąć ryzyka obrzęku śródmiąższowego, ponieważ mają właściwość "ściągania" wody do łożyska naczyniowego. Stosowanie płynoterapii krystaloidami lub koloidami w chirurgii zależy od sytuacji klinicznej. Jeżeli chodzi o uzupełnienie strat płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (odwodnienie), to

wybór pada na krystaloidy, natomiast kiedy chodzi o szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego (wstrząs, utrata krwi) ujawnia się przewaga koloidów.

3 3.1

Krystaloidy Zalety •

Łatwa dostępność, niska cena.

•

Brak reakcji alergicznych.

•

Brak zaburzeń krzepnięcia.

Wady •

Krótki czas utrzymywania się w łożysku naczyniowym (po l godzinie 20%).

•

W nadmiarze powodują obrzęk śródmiąższowy (pogorszenie dostarczania tlenu, wydolności mięśnia sercowego, a nawet obrzęk płuc).

•

Obniżają ciśnienie koloidoosmotyczne.

Spośród krystaloidów dostępnych w Polsce wymienimy tylko najważniejsze wraz z ich składem elektrolitowym •

0,9% roztwór NaCI. Skład elektrolitowy: Na+ 154 mmol/I, Cl- 154 mmol/I, pH 6,0.

•

Płyn wieloelektrolitowy (PWE). Skład elektrolitowy: Na+ 142 mmol/l, CI- 109 mmol/I, K+ 5 mmol/l, Ca2+ 2 mmol/l, Mg2+ I mmol/I, octany 34 mmol/l, cytryniany 3 mmol/I, pH 7,0.

•

Płyn Ringera. Skład elektrolitowy: Na+ 147 mmol/l, K+ 4 mmol/I, Ca2+ 3 mmol/I, Cl- 156 mmol/l, pH 6,5.

•

Mleczanowy płyn Ringera. Skład elektrolitowy: Na+ 130 mmol/I, K+ 4 mmol/l, CI- 109 mmol/I, mleczany 28 mmol/I, pH 6,7.

•

5% roztwór glukozy. pH 4,5. Zawiera 170 kcal/l. Glukoza nie nadaje się do wyrównywania strat płynów izotonicznych ani do wyrównywania hipowolemii. Znajduje zastosowanie tylko do uzupełniania strat płynów hipotonicznych. Należy zapamiętać, że w sytuacji niedokrwienia mózgu (np. w stanach po resuscytacji) beztlenowy metabolizm glukozy, powodując wytwarzanie kwasu mlekowego, przyczynić się może do dodatkowego uszkodzenia mózgu!

3.3.2 Koloidy syntetyczne

•

Dekstran. Jest wielkocząsteczkowym polimerem glukozy. Oprócz zastosowania w leczeniu hipowolemii i wstrząsu, bywa stosowany w leczeniu chorób tętnic obwodowych i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jest wydalany głównie przez nerki, a także rozkładany w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego. Okres półtrwania w krążeniu wynosi 6 godzin. Dostępne są: 10% dekstran 40 (średnia masa cząsteczkowa 40 000) oraz 6% dekstran 70 (średnia masa cząsteczkowa 70 000). Zalety •

Powoduje szybkie i długotrwałe przestrzeni śródnaczyniowej,

zwiększenie

•

zwiększa pojemność minutową serca i poprawia dostarczanie tlenu do tkanek,

•

zmniejsza lepkość krwi i poprawia jej właściwości reologiczne.

Wady •

Prowokowanie reakcji alergicznych - groźba wstrząsu anafilaktycznego.

(0,4-1 %)

•

Utrudnienie wykonania próby krzyżowej (opłaszcza krwinki czerwone).

•

Upośledzenie funkcji układu krzepnięcia (hamowanie agregacji płytek krwi, zmniejszenie aktywności czynnika VIII) - krwawienia.

•

Przeciążenie układu krążenia (nie należy przekraczać dawki 1,5 g/kg mc.).

•

Możliwość spowodowania niewydolności nerek.

.Jriperonkotycznej"

Żelatyna. Roztwory żelatyny wytwarzane są z kolagenu, charakteryzują się małą masą cząsteczkową (30 000). Wydalanie żelatyny odbywa się przez nerki. Jej efekt objętościowy jest dużo słabiej wyrażony niż w przypadku innych koloidów (70-90%) i krótszy (czas półtrwania w krążeniu 3 godziny). Zalety •

Brak wpływu na układ krzepnięcia.

•

Brak wpływu na czynność nerek.

Wady •

Reakcje alergiczne (0,3%).

•

Niewykluczona możliwość przenoszenia (choroby Creutzfeldta-J akoba).

BSE

Krótki czas utrzymywania się w łożysku naczyniowym.

Hydroksyetylowana skrobia (HES). Jest obecnie uważana za koloid o dużej skuteczności terapeutycznej, bezpieczny pod względem powikłań alergicznych. HES jest syntetyzowana z arnylopektyny, budową przypomina cząsteczkę glikogenu. Okres półtrwania w krążeniu wynosi średnio 24 godziny i jest różny w zależności od wielkości cząsteczki i tzw. stopnia podstawienia (im większa jest liczba hydroksyetylowanych cząstek glukozy, tym wolniejszy jest rozkład leku). Eliminacja z ustroju następuje na skutek rozkładu enzymatycznego z udziałem amylazy i wydalania z moczem; gromadzona jest również w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, gdzie może być obecna nawet po kilkunastu dniach. W Polsce są dostępne preparaty 6 i 10% o średniej masie cząsteczkowej 200 000. Zalety •

Dobry (120-150%) i długotrwały efekt objętościowy (w zależności od rodzaju zastosowanego roztworu).

•

Właściwości reologiczne podobne do dekstranów.

•

Bez wpływu na układ krzepnięcia przy zastosowaniu dawki maksymalnej 1500 ml/24 h; powyżej tej dawki - efekt rozcieńczenia czynników krzepnięcia.

•

Rzadko wywołuje reakcje alergiczne.

Wady •

Może zdarzyć funkcji nerek.

się przemijające

upośledzenie

•

Zwiększenie stężenia amylazy (bez znaczenia klinicznego).

•

Świąd (skutek magazynowania HES w tkankach).

Piśmiennictwo uzupełniające l. Boldt L: Choice of a synthetic colloid for surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 1999, 1.

2. Davidson T. I.: Bilans płynów. Sanmedica, Warszawa 1996. 3. Korsak L, Kłos M.: Miejsce płynów infuzyjnych i krwiopochodnych w okresie okołooperacyjnym. Folia Med. Cracov., 2001, XLII, 4. Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. 5. Marino P. L.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001. 6. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk 1994.

Pytania sprawdzające l. Wymień zaburzenia homeostazy najczęściej występujące w okresie okołooperacyjnym. 2. Jakie parametry wchodzą w skład nieinwazyjnego/inwazyjnego monitorowania w anestezjologii? 3. Omów zasady prowadzenia pooperacyjnego bilansu wodnego.

4. Wymień wskazania do kaniulacji żyły centralnej. 5. Wymień najczęstsze powikłania kaniulacji żyły centralnej. 6. Omów zasady stosowania krystaloidów w chirurgii. 7. Przedstaw rolę koloidów w chirurgii.

Żywienie w chirurgii Marek Pertkiewicz

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.13.1 4.13.2 4.13.3 4.13.4 4.13.5 4.14 4.14.1 4.14.2 4.14.3 4.14.4

Występowanie niedożywienia Przyczyny niedożywienia Rodzaje głodzenia Rodzaje niedożywienia Następstwa niedożywienia Rozpoznawanie - ocena stanu odżywienia Wskazania do leczenia żywieniowego Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze Wybór metody żywienia Planowanie leczenia żywieniowego Odrębności żywienia w różnych stanach chorobowych Dożywianie doustne Żywienie dojelitowe Dostęp do przewodu pokarmowego Zasady doboru diet Wybór miejsca podawania i zasady podawania diet Monitorowanie metaboliczne żywienia dojelitowego Powikłania żywienia dojelitowego Żywienie pozajelitowe Wskazania Dostęp do układu żylnego Składniki żywienia pozajelitowego Metody żywienia pozajelitowego

43 43 43 44 44 45 45 46 46 46 47 48 48 48 48 49 51 51 52 52 52 52 53

4.14.5 Nadzór i monitorowanie 4.14.6 Powikłania żywienia pozajelitowego 4.14.7 Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych

53 53 54

Zaburzenia stanu odżywienia - niedożywienie i otyłość - są najczęstszym odchyleniem od stanu zdrowia. Niedożywienie jest niezależnym, proporcjonalnym do stopnia nasilenia i najsilniejszym, obok niewydolności wielonarządowej, czynnikiem ryzyka wystąpienia nowych chorób, powikłań leczenia i śmierci chorego. Otyłość sprzyja występowaniu chorób układu krążenia i cukrzycy, a pogarszając sprawność narządów i układów, zwiększa chorobowość i śmiertelność w czasie leczenia innych chorób.

przyjęciu do szpitala, najczęściej u pacjentów w wieku podeszłym, leczonych z powodu choroby nowotworowej lub chorób zapalnych jelit. U 30% chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70% niedożywionych w chwili przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie hospitalizacji.

Zapobieganie i leczenie zaburzeń stanu odżywienia jest więc niezmiernie ważną częścią leczenia i opieki nad chorym. Mimo postępu wiedzy o przyczynach, występowaniu, rozpoznawaniu, następstwach i leczeniu zaburzeń stanu odżywienia, w praktyce klinicznej zwykle nie zwraca się uwagi na stan odżywienia chorych, a leczenie żywieniowe jest często rozpoczynane bez wskazań lub zbyt późno, przeważnie prowadzone chaotycznie i obciążone znaczną liczbą powikłań.

Przyczyny niedożywienia

W chirurgii problemy związane z odżywianiem chorych występują, gdy: •

operacja jest konieczna u chorego z ciężkimi zaburzeniami stanu odżywienia,

•

w przebiegu pooperacyjnym lub pourazowym odżywianie drogą naturalną jest niemożliwe lub niewystarczające przez okres prowadzący do tak znacznych niedoborów, że w ich następstwie wystąpią kliniczne powikłania związane z niedożywieniem lub śmierć głodowa.

Często obie opisane sytuacje współistnieją. Ponieważ znacznie łatwiej i taniej jest zapobiegać niż leczyć następstwa zaburzeń odżywienia, każdy lekarz powinien rozpoznać objawy niedożywienia i znać podstawowe zasady leczenia żywieniowego. Żywienie kliniczne jest zawsze takie samo - różnice nie wynikają z dziedziny medycyny, ale z odmienności metabolicznych leczonych chorych i ich chorób.

.1 Występowanie niedożywienia Uważano, że niedożywienie, powszechne w słabo uprzemysłowionych krajach Afryki i Azji, nie występuje w bogatych krajach zachodnich. Badania stanu odżywienia w czasie hospitalizacji w USA, Anglii i Polsce wykazały różnego stopnia niedożywienie u 25-65% chorych leczonych chirurgicznie i 30-60% chorych leczonych internistycznie. Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą chorobą i stwierdzane jest u około 40% chorych przy

Odżywianie mniejsze od zapotrzebowania jest podstawową przyczyną niedożywienia. Zmniejszone spożycie doustne może być następstwem zaburzeń: •

zaburzeń łaknienia w czasie choroby,

•

zwężenia lub niedrożności przewodu pokarmowego,

•

zaburzeń trawienia i wchłaniania (biegunki, przetoki pokarmowe i zespół nerczycowy),

•

głodzenia podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym,

•

podawania leków,

•

niesmacznej, źle zbilansowanej i niskokalorycznej diety szpitalnej,

•

braku jednoznacznego określenia odpowiedzialności i zainteresowania sposobem i skutecznością odżywiania chorych ze strony pielęgniarek i lekarzy.

Zwiększone zapotrzebowania na substancje odżywcze występuje w okresie hipermetabolizmu i hiperkatabolizmu.

Rodzaje głodzenia Rozróżnia się dwa rodzaje głodzenia: •

Niepowikłane - spowodowane zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem przyjmowania pokarmu (np. anoreksja nerwowa, czyli jadłowstręt psychiczny, zaburzenia połykania, strajk głodowy). Prawidłowo odżywiony człowiek adaptuje się do tego stanu i organizm jego zużywa jako źródło energii przede wszystkim ustrojowe rezerwy tłuszczu, a oszczędza czynnościowo ważne białko, zgromadzone głównie w mięśniach. Dzięki tej adaptacji okres przeżycia może być długi i zależy od zasobów organizmu oraz zużycia energii. Niedożywienie takie zwykle rozwija się

powoli przez tygodnie lub miesiące. Przywrócenie w porę odpowiedniej podaży pokarmu pozwala poprawić stan odżywienia. •

operacji lub w czasie zakażenia, a więc w okresie nasilonego katabolizmu i niedostatecznego odżywiania oraz akumulacji wody i sodu u chorych otrzymujących dożylnie wyłącznie płyny krystaliczne bez podaży białka i energii. Charakteryzuje się zmniejszeniem stężeń białek w surowicy, szczególnie albumin i innych białek o krótkim okresie półtrwania, oraz osłabieniem odporności komórkowej. W bardziej zaawansowanych stadiach występują zaburzenia gospodarki elektrolitowej i obrzęki. Ponieważ wskaźniki antropometryczne pozostają w granicach normy lub ulegają fałszywej poprawie spowodowanej retencją płynów, niedożywienie tego typu zostaje łatwo przeoczone;

Powikłane - spowodowane niedostatecznym odżywianiem w ostrych chorobach. Katabolizm związany z brakiem jedzenia jest dodatkowo nasilany przez ogólnoustrojową reakcję zapalną, powodującą szybkie zużycie rezerw białkowych, wykorzystywanych do syntezy białek ostrej fazy i glukoneogenezy. Ten rodzaj niedożywienia rozwija się szybko, proporcjonalnie do nasilenia procesu zapalnego (ryc. 4.1).

Utrata 40-50% masy ciała lub 40% białka ustroju nieodwracalnie prowadzi do śmierci. Czas przeżycia prawidłowo odżywionego człowieka podejmującego strajk głodowy (głodzenie niepowikłane) wynosi około 70 dni. Czas przeżycia chorego o takim samym stanie odżywienia, głodzonego po urazie wielonarządowym, wynosi zaledwie 2-3 tygodnie.

o

30

60

Dni

•

mieszanego - które charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała, stężenia białek w surowicy, odporności komórkowej i zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej. Występuje u chorych w stanie hiperkatabolicznym nieotrzymujących dostatecznej ilości białka i substancji energetycznych lub u chorych z wyniszczeniem typu marazmu po urazie lub operacji. Niedożywienie tego typu jest szczególnie trudne do leczenia.

Klasyczne rodzaje niedożywienia rzadko występują w czystej postaci w praktyce klinicznej - najczęściej stwierdzane jest niedożywienie przewlekłe, wynikające z głodzenia niepowikłanego, odpowiadające niedożywieniu typu marazmu lub ostre, będące następstwem głodzenia powikłanego i odpowiadające niedożywieniu typu mieszanego.

% utraty masy ciała, śmierć Ryc. 4.1. Czas głodzenia ków.

i jego następstwa

zależnie od warun-

Rodzaje niedożywienia Rozróżnia

się następujące

typy niedożywienia:

•

marazm - wyniszczenie z niedożywienia, które jest następstwem przewlekłego niepowikłanego głodzenia. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała i innych wskaźników antropometrycznych z zachowaniem prawidłowych stężeń białka i albumin w surowicy krwi, które ulegają zmniejszeniu dopiero w krańcowym stadium niedożywiema;

•

kwashiorkor - występuje u prawidłowo odżywionych lub otyłych chorych po dużym urazie,

Następstwa niedożywienia Do pierwotnych następstw niedożywienia należą: zmniejszenie masy ciała, osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej, upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej, niedokrwistość, zmniejszenie stężeń białek w surowicy, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i osłabienie perystaltyki jelit, co wraz z zanikiem błony śluzowej prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania, kolonizacji jelita cienkiego szczepami bakteryjnymi lub grzybami. W zakresie układu krążenia obserwuje się: osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej oraz gorsze wykorzystanie tlenu, a w zakresie układu oddechowego: pogorszenie wentylacji z powodu zaniku mięśni oddechowych, zmniejszenie utIenowania krwi, hipoksję, niedodmę i skłonność do zapalenia płuc. Niedożywienie upośledza więc sprawność wielu narządów i układów ustroju.

Do wtórnych następstw niedożywienia należą: zwiększenie częstości zakażeń, złe gojenie się ran, wytrzewienia, rozejścia zespoleń przewodu pokarmowego. Wraz z nasileniem niedożywienia wzrasta chorobowość, częstość powikłań i czas hospitalizacji oraz śmiertelność.

Rozpoznawanie ocena stanu odżywienia Rozpoznawanie zaburzeń odżywienia lub zwiększonego ryzyka wystąpienia niedożywienia przeprowadza się na podstawie wywiadu klinicznego, socjalnego i dietetycznego, badania fizykalnego, pomiarów antropometrycznych i badań laboratoryjnych. Nie ma jednego, specyficznego wskaźnika i ostateczna ocena stanu odżywienia wynika z analizy wielu wskaźników. Badanie stanu odżywienia powinno wchodzić w skład każdego badania lekarskiego.

W razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń stanu odżywienia lub stwierdzenia dużego prawdopodobieństwa ich wystąpienia lub nasilenia w czasie hospitalizacji należy poddać chorego pogłębionej ocenie stanu odżywienia, opierając się na analizie danych z wywiadu, badania fizykalnego, wyników pomiarów antropometrycznych i wskaźników biochemicznych. W wywiadzie klinicznym uwzględnia się zmiany masy ciała, zmiany nawyków żywieniowych i sprawności fizycznej oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu fizykalnym bada się stan tkanki podskórnej i mięśniowej oraz współistnienie obrzęków. Badania antropometryczne, oprócz aktualnej masy ciała i wzrostu, obejmują pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym oraz obwód mięśni ramienia, odzwierciedlający zasoby tkanki tłuszczowej i mięśniowej organizmu.

Niedożywienie należy podejrzewać u osób: •

ze znaczną nadwagą lub niedowagą (powyżej 120% lub poniżej 80% należnej masy ciała),

•

z ubytkiem masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy,

•

znajdujących się w fazie hiperkatabolicznej (uraz, oparzenie, gorączka, zakażenie, choroba nowotworowa),

•

•

Wskazaniami do leczenia żywieniowego chorych leczonych chirurgicznie są: •

ze zwiększoną utratą substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, przetoki, rozległe rany, oparzenia, ropnie, zespół nerczycowy),

wyniszczenie (wskaźnik masy ciała BMI < 17) u dorosłych w okresie okołooperacyjnym, jeżeli nie ma możliwości poprawy stanu odżywienia odżywianiem doustnym;

•

z brakiem części przewodu pokarmowego (po resekcji żołądka, jelita cienkiego, grubego lub trzustki),

brak możliwości skutecznego odżywiania drogą doustną przez okres dłuższy niż 7 dni u chorych niedożywionych (BMI 17-18);

•

brak możliwości odżywiania drogą doustną przez okres dłuższy niż 10 dni u chorych o prawidłowym stanie odżywienia (BMI ;:: 18);

•

zwiększony katabolizm, np. uraz wielonarządowy, rozległe oparzenie, martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki;

•

powikłania pooperacyjne, jeżeli nie ma możliwości skutecznego odżywiania drogą doustną;

•

reoperacja w okresie do 30 dni od poprzedniej operacji;

•

choroby jelit, np. zapalenia jelit, zespół krótkiego jelita, przedłużająca się niedrożność po operacji;

•

ostre zapalenie trzustki;

•

niewydolność jednego lub kilku narządów;

•

leczonych chemio- i radioterapią,

•

głodzonych podczas wykonywania badań diagnostycznych,

•

nieprzyjmujących pożywienia dożylnie płyny krystaliczne,

i otrzymujących

•

uzależnionych od leków, alkoholu, narkotyków itp.,

•

w wieku powyżej 65 lat, samotnych, żyjących w ubóstwie, z ograniczoną sprawnością fizyczną i(lub) umysłową,

•

Wskazania do leczenia żywieniowego

ze zmniejszonym stężeniem albumin w surowicy i zmniejszoną całkowitą liczbą krwinek białych we krwi.

•

urazy, oparzenia, posocznica. Leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane w czasie i bezpośrednio po urazie lub operacji w każdym rodzaju wstrząsu, w przypadku kwasicy i hipoksji.

.8

Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze obejmuje określenie zapotrzebowania na energię z podziałem na białko, węglowodany i tłuszcz, na pozostałe składniki pokarmowe oraz wodę. Najprostszą metodą obliczenia zapotrzebowania energetycznego jest pomnożenie masy ciała (mc.) chorego przez od 20 do 35 kcal. Ustalając zapotrzebowanie energetyczne, należy pamiętać, że podaż powinna odpowiadać nie tylko potrzebom, ale i możliwościom metabolizmu chorego i że w warunkach klinicznych całkowite zapotrzebowanie na energię rzadko przekracza 2000 kcal/ /24 h (tab. 4.1).

Substancje odżywcze i zasady ich dawkowania Procent całkowitej podaży energii

Wartość energetyczna

Podaż elektrolitów powinna zapewnić utrzymanie prawidłowych stężeń potasu, fosforanów i magnezu w surowicy i zapobiec ich niedoborom. Przed rozpoczęciem żywienia należy wyrównać współistniejące niedobory elektrolitów, a planując podaż, należy uwzględnić straty spowodowane np. biegunką, wymiotami lub obecnością przetok jelitowych. Ze względu na niebezpieczeństwo związane z niedoborami, od początku żywienia należy podawać wszystkie niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Wybór metody żywienia Leczenie żywieniowe można prowadzić, opierając się na odpowiednim do potrzeb odżywianiu: •

drogą przewodu pokarmowego - zbilansowane diety przemysłowe podawane doustnie przez zgłębnik lub przetokę odżywczą,

•

pozajelitowym - gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, niewskazane lub niewystarczające.

Wybór metody odżywiania zależy od sytuacji klinicznej, możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego, umiejętności zespołu prowadzącego żywienie oraz uwarunkowań ekonomicznych (alg. 4.1).

Tabela 4.1

Składnik

Podaż wody powinna ponadto uzupełniać straty drogami nienaturalnymi oraz umożliwiać wydalenie produktów przemiany białka.

Podstawowe dawkowanie

Białko

15-20

4 kcal/g

1-1,5 g/kg mc.!24 h

Węglowodany

40-60

4 kcal/g

maksymalne: mc.!24 h

Tłuszcze

20-50

9 kcal/g

0,8-1,5 /24 h

5 g/kg

g/kg mc.!

Podstawowe zapotrzebowanie na białko wynosi około O,l g azotu/kg mc./24 h, w okresie około operacyjnym około 0,2 g azotu/kg mc./24 h, a u chorych w stanie hiperkatabolicznym około 0,25 gazotulkg mc./24 h. Podstawowe zapotrzebowanie na wodę dorosłych określa się według wzoru: Podstawowe zapotrzebowanie na wodę = lO x x 100 ml + 10 x 50 ml + (masa ciała - 20) x 20 ml

.1 Planowanie leczenia żywieniowego Skład diety podawanej drogą przewodu pokarmowego lub mieszaniny odżywczej podawanej dożylnie powinien być dostosowany do stanu metabolicznego chorego, dobowego zapotrzebowania białkowo-energetycznego, stopnia i rodzaju niedożywienia, chorób towarzyszących i choroby podstawowej. Planowanie leczenia żywieniowego obejmuje: •

ocenę aktualnego stanu metabolicznego,

•

określenie celu leczenia (np. poprawa stanu odżywienia, próba zagojenia przetoki),

•

ustalenie składu diety lub mieszaniny odżywczej,

•

wybór sposobu jej podania,

•

zaplanowanie nadzoru metabolicznego,

Dieta zwykła + suplement pokarmowy

Płyny obojętne lub suplement pokarmowy, lub dieta zwykła doustnie

Płyny obojętne lub suplement pokarmowy lub dieta zwykła doustnie, przez zgłębnik lub przetokę odżywcz

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne?

Długotrwałe leczenie Niewydolność narządowa Podaź » 1800 kcal/24 h Duże zapotrzebowanie na elektrolity Zaburzenia metaboliczne

Dostępne żyły obwodowe Nie ma ograniczenia objętości Można podać emulsje tłuszczowe Podaż < 1800 kcal/24 h Przewidywany okres żywienia < 14 dni

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne lub przez zgłębnik?

Alg. 4.1. Wybór metody i drogi leczenia żywieniowego.

•

wdrożenie działań zapobiegających powikłaniom leczenia.

możliwym

4.11

Odrębności żywienia w różnych stanach chorobowych Dieta dla chorych z niewydolnością oddechową powinna zmniejszać obciążenie oddechowe. Zwiększenie podaży tłuszczu i zmniejszenie dawki węglo-

wodanów przy niezmienionej zawartości zmniejsza wytwarzanie dwutlenku węgla.

białka

Dieta dla chorych z niewydolnością nerek powinna umożliwiać równoległe kontrolowanie podaży białka, energii i wody, zawierać odpowiedni skład aminokwasowy i niewielką ilość sodu, potasu i fosforanów. Dieta dla chorych z niewydolnością wątroby powinna zawierać nie więcej niż 12 mg% białka, wzbogaconego o aminokwasy rozgałęzione, a ubogiego w aminokwasy aromatyczne.

1

Dożywianie doustne Posiłki szpitalne są podawane zwykle między godziną 8 a 18, a więc w ciągu 10 godzin. Pozostałe 14 godzin jest z żywieniowego punktu widzenia czasem straconym. W okresie tym chorym o dużym ryzyku nasilenia lub wystąpienia niedożywienia należy zapewnić odpowiedni dodatek pokarmowy (suplement) w postaci kompletnej diety dobranej zależnie od stanu przewodu pokarmowego, choroby podstawowej, stanu metabolizmu i stopnia niedożywienia w dawce od 500-1000 kcal/24 h, podawanej w przerwach między posiłkami, np. Nutridrink podawany do picia na drugie śniadanie, na podwieczorek i 2-3 godziny po kolacji. To tzw. żywienie suplementarne jest najtańszą metodą leczenia żywieniowego. Jeśli żywienie lub dożywianie drogą doustną jest niemożliwe, należy rozważyć zastosowanie żywienia poza- lub dojelitowego .

Przetokę można wytworzyć w każdym miejscu górnej części przewodu pokarmowego. Obecnie najczęściej stosuje się przez skórną endoskopową gastrostomię (patrz rozdział 60.3.1.6), wytwarzaną operacyjnie mikroprzetokę. polegającą na wprowadzeniu cienkiego cewnika do światła jelita przez igłę, którą przedtem wytworzono izoperystaltyczny tunel podsurowicówkowy, zapobiegający wyciekowi treści pokannowej (ryc. 4.2)

.1

Żywienie dojelitowe Termin żywienie dojelitowe (żywienie drogą przewodu pokarmowego) oznacza odżywianie płynnymi dietami, przeważnie wytwarzanymi przemysłowo i o składzie często dostosowanym do zaburzeń metabolizmu chorego. Przeciwwskazania

do żywienia

•

niedrożność

przewodu

•

biegunki,

•

wstrząs,

•

brak zgody chorego.

dojelitowego

Ryc. 4.2. Mikroprzetoka odżywcza. Po nakłuciu powłok drenik wprowadzono przez tunel podsurowicówkowy o długości 8-10 cm izoperystaltycznie do światła jelita. Jelito umocowano do otrzewnej ściennej.

to:

pokarmowego,

.13.1

Dostęp do przewodu pokarmowego Najlepsze jest odżywianie doustne, możliwe u wielu chorych, zwłaszcza gdy dobierze się dietę o smaku odpowiadającym choremu lub stosuje dietę produkowaną w kilku wersjach smakowych. Gdy odżywianie doustne nie jest możliwe, najłatwiej jest założyć zgłębnik przez nos, umieszczając jego koniec w żołądku, dwunastnicy lub początkowym odcinku jelita cienkiego. Jeśli przewiduje się konieczność długotrwałego odżywiania drogą przewodu pokarmowego, metodą z wyboru jest żywienie przez przetokę odżywczą.

.13.2

Zasady doboru diet Diety stosowane w żywieniu dojelitowym mogą być przygotowane w szpitalu z płynnych i stałych produktów naturalnych (diety szpitalne) lub przez przemysł farmaceutyczny (diety przemysłowe). Mała wartość odżywcza, zmienny skład, wysokie koszty przygotowania, częste zakażenie diety w czasie przygotowywania w kuchni i powikłania występujące w czasie podawania płynnych diet szpitalnych powodują, że obecnie stosuje się wyłącznie diety przemysłowe. Diety przemysłowe, powszechnie (i niewłaściwie) nazywane odżywkami, są wytwarzane z zachowaniem zasad aseptyki w postaci proszku lub gotowego do użycia płynu. Mają stały, określony skład, zawierają wszystkie niezbędne składniki pokannowe i nie wymagają dalszej kuchennej obróbki. Stosowanie diet w proszku, przygotowywanych do użycia na oddziale, zwiększa możliwość ich zakażenia i związanych z tym powikłań. Dlatego chętniej stosowane są gotowe do użycia diety płynne.

U większości chorych odżywianych dojelitowo z powodu braku możliwości normalnego odżywiania konieczne jest stosowanie diety przypominającej składem normalny pokarm i zapewniającej pokrycie zapotrzebowania na wszystkie substancje odżywcze. Około 40% leczonych dostaje diety o składzie dostosowanym do potrzeb chorego organizmu. Należy tu wymienić: •

•

chorych o zwiększonym zapotrzebowaniu na białko, w tym: •• chorych w wieku podeszłym, •• chorych w stanie hiperkatabolicznym, •• chorych z niedoborem białka, chorych z wyniszczeniem typu marazmu, u których stosuje się diety zawierające większą ilość energii w mniejszej objętości płynu;

•

chorych, u których należy ograniczyć płyny i(lub) sód;

•

chorych z niewydolnością i wątroby;

•

•

oddechową,

•

•

Zmodyfikowane diety wielkocząsteczkowe, zawierające tłuszcze o średniej długości łańcucha oraz niezbędne kwasy tłuszczowe, przeznaczone dla chorych, u których trawienie wchłanianie tłuszczów są zaburzone.

•

Diety chemicznie określone, zawierające jako źródło białka aminokwasy (diety elementarne) lub di- i tripeptydy (diety peptydowe), pochodzące z hydrolizy wysokowartościowych białek, proste cukry oraz niewielką ilość tłuszczu. Diety elementarne stosuje się u chorych z alergią pokarmową, a peptydowe w zaburzeniach trawienia i wchłaniania białka, przetokach przewodu pokarmowego, ciężkich postaciach niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i w chorobach zapalnych jelit.

nerek

chorych na cukrzycę. Odżywianie dojelitowe chorych na cukrzycę wymaga podaży odpowiedniej do zapotrzebowania diety oraz równoległego podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny w taki sposób, aby wartości glikemii nie przekraczały 150 mg%, nie było glikozurii, kwasicy ketonowej oraz napadów hipoglikemii. Cel ten umożliwia zastosowanie diety bogatoresztkowej. zapewniającej dobową podaż 30 g resztek przy jednoczesnym usunięciu z diety szybko wchłaniających się węglowodanów, do których zalicza się di-, oligo- i polisacharydy; chorych o upośledzonej odporności. Diety wzbogacone w argininę i(lub) glutaminę, kwasy tłuszczowe oraz kwas rybonukleinowy stosuje się u chorych o obniżonej odporności i(lub) po dużym urazie.

Kolejnym czynnikiem decydującym o wyborze diety jest zdolność trawienia i wchłaniania pokarmu. W zależności od składu diety i stopnia przygotowania substancji odżywczych do wchłaniania wyróżnia się następujące rodzaje kompletnych diet: •

gicznym składzie, przeznaczone do odżywiania doustnego lub przez zgłębnik chorych, u których trawienie i wchłanianie są zachowane.

Standardowe płynne diety wielkocząsteczkowe o określonym, stałym, fizjologicznym składzie, zawierające resztki pokarmowe (błonnik), przeznaczone do długotrwałego odżywiania doustnego lub przez zgłębnik chorych, u których trawienie i wchłanianie są prawidłowe. Produkowane są również podobne diety o zwiększonej zawartości resztek (diety bogatoresztkowe). Standardowe ubogoresztkowe płynne diety wielkocząsteczkowe o określonym, stałym fizjolo-

Wszystkie diety zawierają ponadto witaminy i pierwiastki śladowe oraz elektrolity, w tym w niewielkiej ilości sód. Gotowe do użycia diety płynne zawierają zwykle 1 kcal/mI. Dla chorych, którym należy ograniczyć podaż płynów, przygotowano diety zagęszczone, zawierające 1,5-2 kcal/mI (alg. 4.2).

ID

13.3

Wybór miejsca podawania i zasady podawania diet Podawanie diety do żołądka jest możliwe u większości chorych. Przeciwwskazaniem do podawania dożołądkowego jest duże ryzyko zachłyśnięcia, związane z zaburzeniami opróżniania żołądka (urazy głowy, zapalenie otrzewnej i trzustki, posocznica, urazy wielonarządowe, śpiączka wątrobowa, bezpośredni okres pooperacyjny, podawanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych, cukrzyca, zwłaszcza z neuropatią), z zaburzeniami połykania, odkrztuszania i kaszlu oraz u chorych zwiotczonych i leczonych respiratorem. W tych stanach diety należy podawać do dwunastnicy lub do jelita cienkiego. Najłatwiej i najbezpieczniej stosować diety gotowe, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Podając dietę do żołądka, zwykle stopniowo zwiększa się jej objętość. Zalecaną metodą rozpoczynania podawania diety do dwunastnicy lub jelita jest stopniowe zwiększanie najpierw objętości, a następnie stężenia diety. Stopniowe zwiększanie szybkości podawania i stężenia diety nie jest potrzebne, jeśli okres głodzenia nie przekracza kilku dni. Korzystne jest żywienie

l Czy jest wskazane ograniczenie objętości lub występuje zwiększone zapotrzebowanie na energię?

Tak - dieta wysokoenergetyczna, ew. dieta odpowiednia do choroby

Tak - dieta wzbogacona nie rozpuszczalnymi włóknami

l

l

z rozpuszczalnymi

włóknami

Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby?

Tak - dieta specjalna, odpowiednia do choroby

Alg. 4.2. Wybór diety do żywienia dojelitowego.

z 5-6-godzinną przerwą, a w przypadku żywienia dożołądkowego podawanie diety w porcjach po 250 ml w ciągu 30 minut lub po 500 ml w ciągu 2 godzin z 2-godzinną przerwą. W celu utrzymania drożności zgłębnika należy przepłukiwać go przed każdą przerwą lub - w przypadku żywienia ciągłego - co najmniej raz na dobę roztworem fizjologicznym NaCI, wodą lub herbatą. Uniesienie górnej połowy ciała o 20-30° zmniejsza ryzyko aspiracji. Zaleca się rutynowe monitorowanie zalegania diety w żołądku (tab. 4.2).

Aby uniknąć przypadkowego usunięcia zgłębnika (sondy), należy okresowo kontrolować jego mocowanie do skóry lub nosa. Po wprowadzeniu zgłębnika i w razie podejrzenia jego przemieszczenia konieczne jest sprawdzenie położenia końca zgłębnika. Najdokładniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy osłuchiwanie w czasie insuf1acji (wdmuchiwania) powietrza lub aspiracja strzykawką. Zaleca się wdrożenie programu kontroli położenia zgłębnika (tab. 4.3). Tabela 4.3 Program kontroli położenia zgłębnika

Tabela 4.2 Program kontroli zalegania diety

w

żołądku

1. Podać do żołądka 200-400 mi wody lub 0,9% roztwór NaCI 2. Zatkać zgłębnik na 2 godziny 3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika Odzyskanie ponad połowy podanej objętości oznacza złe opróżnianie żołądka - należy rozważyć modyfikację sposobu podawania Kontrolę zaleca się powtarzać przed każdym podaniem nowej porcji lub raz na dobę

1. Zaznaczyć miejsce wyprowadzenia z nosa 2. Kontrola położenia znacznika co 8 godzin 3. Zaglądanie do gardła • przy wlewie ciągłym co 8 godzin • przy podawaniu w bolusie - przed następną porcją W razie podejrzenia przemieszczenia konieczna jest kontrola położenia za pomocą badania rentgenowskiego

13.4

Monitorowanie metaboliczne żywienia dojelitowego Monitorowanie żywienia dojelitowego prowadzi się w celu oceny skuteczności leczenia i wczesnego wykrycia ewentualnych powikłań. W początkowym okresie żywienia i u chorych w stanie nieustabilizowanego metabolizmu codziennie, a w razie potrzeby częściej, bada się gazometrię, jonogram surowicy i glikemię. Co 1-2 dni bada się stężenie mocznika, kreatyniny, wapnia, fosforanów, magnezu, białka i albumin oraz lipidogram, a morfologię, stężenie bilirubiny, enzymy wątrobowe i koagulogram co 2-4 dni. Po ustabilizowaniu badania te wykonuje się raz w tygodniu. Codziennie należy monitorować masę ciała, objętość moczu, liczbę stolców i moczu, a w razie potrzeby osmolarność moczu i wydalanie elektrolitów w moczu. Skuteczność żywienia badana jest na podstawie oceny bilansu azotowego i co 1-2 tygodnie oceny stanu odżywienia. Monitorowanie metaboliczne należy prowadzić łącznie z innymi programami nadzoru i kontroli leczema.

4.13.5

Powikłania żywienia dojelitowego Powikłania żywienia dojelitowego dzieli się na techniczne (mechaniczne) oraz związane z działa-

a

niem diety, w tym metaboliczne i septyczne. Do powikłań technicznych związanych ze zgłębnikiem należą: wypadnięcie, zatkanie lub przemieszczenie zgłębnika (ryc. 4.3). U chorych z zaburzeniami połykania i odkrztuszania może dojść do przemieszczenia zgłębnika do tchawicy lub oskrzeli w czasie wprowadzania, a u wszystkich chorych w każdym momencie odżywiania. Jeśli wynik osłuchiwania nadbrzusza w czasie insuflacji powietrza jest wątpliwy, a próba aspiracji nieudana, konieczna jest radiologiczna kontrola położenia końca zgłębnika przed rozpoczęciem karmienia, zwłaszcza u chorych, u których ryzyko zachłyśnięcia jest duże. Wprowadzanie mandrynu do zgłębnika w czasie, gdy koniec zgłębnika znajduje się w przewodzie pokarmowym może być powodem przedziurawienia przewodu pokarmowego. Do powikłań związanych z podawaniem diety należą: biegunka, wzdęcie, nudności i wymioty, zaparcia, a w przypadku nieprzestrzegania wskazań do podawania poniżej odźwiernika - zachłyśnięcie. Najczęstszym powikłaniem jest biegunka, której przyczyną może być zbyt szybkie podawanie lub za duże stężenie diety, niedobór laktazy, zakażenie diety lub zestawu do podawania, niska temperatura diety, brak resztek pokarmowych, zaburzenia trawienia lub wchłaniania białka lub tłuszczów, podawane leki, przemieszczenie zgłębnika i hipoalbuminemia. Uporczywe biegunki mogą być powodem odwodnienia. Leczenie biegunki polega na ustaleniu i usunięciu przyczyny, podaniu leków zwiększających wchłanianie lub zmniejszających wydzielanie, a jeśli to nie

c

Ryc. 4.3. Różne położenia zgłębnika: a - zgłębnik prawidłowo umiejscowiony w żołądku; b - zgłębnik wysunięty. Końcówka we wpuście, część diety zarzucana jest do przełyku; c - końcówka zgłębnika przemieszczona do gardła (duże ryzyko zachłyśnięcia).

pomaga - zmniejszeniu lub przerwaniu żywienia dojelitowego i czasowym przejściu na żywienie pozajelitowe. Powodem zaparć może być brak resztek pokarmowych w diecie lub niedobór płynów. Z powikłań metabolicznych najczęściej występują hiperkaliemia, hipofosfatemia, hiperglikemia i hipomagnezemia. Powikłania septyczne mogą być spowodowane m.in. zakażeniem diety, sprzętu stosowanego do jej przygotowania i mieszania oraz przenoszenia do pojemnika. Wsteczna migracja bakterii z jelita do pojemnika z dietą i namnożenie się tych bakterii w diecie, a następnie powrót w krytycznej ilości do jelita mogą być powodem ciężkiego ogólnoustrojowego zakażenia. Migracji zapobiega komora kroplowa w zestawie do podawania diet. Zakażeniu z zewnątrz zapobiega stosowanie płynnych diet w gotowych pojemnikach i wymiana zestawów do podawania co 24 godziny. Otwarte pojemniki można przechowywać w lodówce do 24 godzin. Ryzyko zakażenia zmniejsza mycie zębów i płukanie jamy ustnej, a u chorych odżywianych przez zgłębnik codzienne czyszczenie otworów nosowych.

4014

Żywienie pozajelitowe Kompletne żywienie pozajelitowe polega na dostarczeniu drogą dożylną wszystkich niezbędnych do życia substancji w prawidłowych warunkach wchłanianych z przewodu pokarmowego, a więc: aminokwasów - substancji budulcowych białka, energii w postaci roztworów węglowodanów i emulsji tłuszczowych oraz wody, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.

.1 .2

Dostęp do układu żylnego Płyny odżywcze można podawać przez żyłę główną lub przez żyły obwodowe. Zmniejszenie osmolarności mieszaniny odżywczej do 700-800 mosm/l, uzyskane dzięki zwiększeniu jej objętości i podaniu 50-60% energii w postaci emulsji tłuszczowej, oraz codzienna zmiana miejsca wprowadzenia kaniuli zapobiegają występowaniu zakrzepów w żyłach o wąskim świetle i wolnym przepływie. Żywienie drogą żył obwodowych można wprowadzić u chorych, u których: •

prawdopodobny czas żywienia pozajelitowego nie jest dłuższy niż 2 tygodnie,

•

dobowe zapotrzebowanie na energię nie przekracza 2000 kcal,

•

dostępne są żyły obwodowe,

•

nie ma przeciwwskazań do podania emulsji tłuszczowych,

•

nie ma wskazań do ograniczenia podaży płynów.

Większości chorych preparaty odżywcze można podawać jedynie do żyły głównej. Umieszczenie końca cewnika w żyle głównej tuż nad prawym przedsionkiem, stosowanie cewników wykonanych z materiałów o małej trombogenności (poliuretan lub silikon) oraz podawanie emulsji tłuszczowych metodą jednego pojemnika zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowych. W celu uniknięcia zakażenia obowiązuje staranna pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika i całej linii żylnej, a w razie dłuższego żywienia pozajelitowego konieczna jest tunelizacja cewnika. Bezpieczne podawanie mieszaniny odżywczej do krwiobiegu zależy m.in. od zastosowania prostej w obsłudze i bezpiecznej linii żylnej, która powinna mieć możliwie mało połączeń, ponieważ każde z nich stanowi ryzyko wniknięcia zakażenia.

4.14.1

Wskazania Wskazaniem do żywienia pozajelitowego są stany, w których człowiek nie może lub nie powinien odżywiać się drogą przewodu pokarmowego lub podaż substancji odżywczych tą drogą nie jest wystarczająca do utrzymania stanu odżywienia, a za tym prawidłowej wydolności czynnościowej ustroju.

14.3

Składniki żywienia pozajelitowego Źródłem białka są roztwory syntetycznych l-aminokwasów, wśród których wyróżnia się roztwory tzw. ogólnego przeznaczenia, pediatryczne, wątrobowe i nerkowe. Dla chorych z niewydolnością nerek przeznaczone są roztwory zawierające 60% aminokwasów niezbędnych i 40% aminokwasów uznawanych za nieniezbędne dla zdrowych, o składzie zaadaptowanym do zaburzeń metabolizmu aminokwasów wy-

stępujących w przebiegu tej choroby. U chorych z niewydolnością wątroby w postaci encefalopatii lub śpiączki wątrobowej stosuje się roztwory o zwiększonej do 33-45% zawartości aminokwasów rozgałęzionych i zmniejszonej zawartości aminokwasów aromatycznych. Źródłem energii są roztwory glukozy i emulsje tłuszczowe. Glukoza jest najtańszym. metabolizowanym przez wszystkie tkanki źródłem energii, której wykorzystanie łatwo kontrolować. Podaż 160 g glukozy zapewnia pokrycie obligatoryjnego zapotrzebowania mózgu, kory nadnerczy, krwinek czerwonych i białych u dorosłych. Podanie nadmiaru glukozy, np. powyżej 40 kcal/kg mc., przekracza możliwości utlenienia glukozy, a jej nadmiar jest przekształcany w tłuszcz, zwiększając wytwarzanie dwutlenku węgla i wydzielanie noradrenaliny, co zwiększa z kolei wydatek energetyczny i powoduje nasilenie niewydolności oddechowej oraz stłuszczenie wątroby. Dlatego część energii należy uzyskać, podając tłuszcz. Jako źródło energii służą emulsje tłuszczowe, które pokrywają 15-40% zapotrzebowania energetycznego zwykłych chorych i do 70% zapotrzebowania chorych, u których należy ograniczyć podaż glukozy. Zapotrzebowanie na elektrolity wewnątrzkomórkowe (potas, magnez, fosforany) w początkowym okresie żywienia pozajelitowego jest większe niż w czasie głodzenia, a na zewnątrzkomórkowe (sód) zwykle mniejsze. Wskazane jest podawanie witamin i pierwiastków śladowych.

4.1

Metody żywienia pozajelitowego Optymalnym sposobem żywienia pozajelitowego jest równoległe podawanie wszystkich substancji odżywczych. Przemysł farmaceutyczny produkuje wszystkie substancje odżywcze oddzielnie. Optymalną metodą żywienia pozajelitowego jest system jednego pojemnika, który umożliwia aseptyczne zmieszanie w aptece szpitalnej w odpowiednich proporcjach w jednym pojemniku (worku) wszystkich niezbędnych do życia substancji, a więc aminokwasów, glukozy, emulsji tłuszczowych, wody, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych, korzystając z produkowanych przemysłowo preparatów, a następnie podanie ich choremu we wlewie. System ten jest najbardziej powszechnie stosowany zarówno w domu chorego, jak i w szpitalu oraz zapewnia skuteczne, bezpieczne, łatwe i tanie żywienie pozajelitowe.

1

5

Nadzór i monitorowanie W celu uniknięcia groźnych zaburzeń u chorych odżywianych pozajelitowo należy okresowo kontrolować metabolizm i oceniać skuteczność prowadzonego leczenia. Częstość badań uzależniona jest od stanu metabolizmu. Badania chorych o ustabilizowanym metabolizmie, długotrwale odżywianych pozajelitowo w domu, np. z powodu zespołu krótkiego jelita, wykonuje się co 1-2 miesiące, a chorych, których stan jest ustabilizowany, żywionych pozajelitowo w szpitalu, 1-2 razy w tygodniu. Jeżeli występują zaburzenia metaboliczne, niewydolność niektórych narządów lub układów, duże straty drogami nienaturalnymi lub żywienie pozajelitowe jest w początkowym okresie, konieczne może być wielokrotne badanie glikemii, gazometrii i stężeń elektrolitów w ciągu doby.

.1 Powikłania żywienia pozajelitowego Powikłania żywienia pozajelitowego dzieli się na mechaniczne (techniczne), metaboliczne i septyczne. Do powikłań mechanicznych zalicza się wszystkie problemy związane z drożnością cewnika i prowadzeniem wlewu, m.in. pęknięcia, złamania, skręcenia, migracje i zatkania cewnika, przedziurawienia naczyń oraz zakrzepice żylne. W celu ich uniknięcia należy stosować nierozłączalne cewniki z poliuretanu lub silikonu, tunelizując je, jeśli przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest dłuższy niż 2 tygodnie. Wiele zaburzeń metabolicznych spowodowanych jest niewłaściwie prowadzonym żywieniem i(lub) chorobą podstawową. W czasie żywienia pozajelitowego sterowanie metabolizmem chorego przechodzi pod kontrolę lekarza. Starannie prowadzone żywienie pozajelitowe jest prawie pozbawione powikłań metabolicznych i wyrównuje te, które się pojawiają w związku z chorobą podstawową. Z drugiej strony, upowszechnienie żywienia pozajelitowego i łatwość jego stosowania przy braku znajomości metabolizmu powodują, że obecnie prawdopodobnie najczęstszym powikłaniem żywienia pozajelitowego jest nadmierna podaż substancji odżywczych, spowodowana niewłaściwym sposobem obliczania zapotrzebowania energetycznego na podstawie masy ciała. Hiperglikemia i hiperlipidernia, stłuszczenie wątroby i osłabienie odporności stwarzają warunki sprzyjające występowaniu powikłań septycznych. Niedobory elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych są spowodowane niewłaściwym dobra-

niem dawek do zapotrzebowania, współistniejącymi niedoborami i zwiększonymi stratami. Zastosowanie metody jednego pojemnika zmniejszyło częstość występowania zaburzeń elektrolitowych i glikemii, które były spowodowane trudnościami w utrzymaniu właściwej szybkości wlewu w czasie stosowania systemu wielu butelek. Rzeczywiste powikłania żywienia pozajelitowego to problemy spowodowane brakiem bodźca pokarmowego (zaburzenia opróżniania pęcherzyka żółciowego, zanik błony śluzowej jelita, zmniejszenie syntezy związków wytwarzanych w jelicie) oraz związane z jakością stosowanych preparatów. Powikłania septyczne są związane z dostępem żylnym i mogą być spowodowane zakażeniem cewnika, aparatów do przetoczeń i substancji odżywczych. Częstość powikłań zmniejsza system jednego pojemnika, zmniejszenie ilości połączeń, unikanie kraników, szkolenia i okresowa kontrola przestrzegania zasad postępowania z linią żylną.

.1 .1

Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych W razie zaistnienia wskazań do długotrwałego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego lepiej żywienie to prowadzić w domu chorego. Warunkiem podstawowym jest stwierdzenie, że chorego można by wypisać do domu, gdyby nie konieczność sztucznego odżywiania. Po przeszkoleniu chorego lub opiekuna, zapewnieniu odpowiedniego dostępu oraz dobraniu programu leczenia chorego wypisuje się do domu. Najczęstsze wskazania do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w domu to zespół krótkiego jelita oraz czasowy (np. pooperacyjna przetoka przewodu pokarmowego) lub definitywny (np. niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana zaawansowanym procesem nowotworowym) brak możliwości leczenia operacyjnego oraz różne zespoły złego wchłaniania.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Sobotka L., Soeters P. B., Pertkiewic: M. (red.): Basics in Clinical Nutrition. Galen, Praha 2002. 2. Szczygiel B., Socha 1. (red.): Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.

Pytania sprawdzające 1. Jak często występuje niedożywienie szpitalne? 2. Jakie są przyczyny niedożywienia? 3. Jakie są różnice między głodzeniem niepowikłanym i powikłanym? 4. Jakie są przyczyny i charakterystyka różnych rodzajów niedożywienia? 5. Jakie są następstwa niedożywienia? 6. Kiedy należy podejrzewać niedożywienie? 7. Jakie są wskazania do leczenia żywieniowego? 8. Kiedy leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane? 9. Od czego zależy wybór metody odżywiania? 10. Jakich danych potrzeba do zaplanowania leczenia żywieniowego? 11. W jakich stanach chorobowych konieczne są modyfikacje diet lub mieszanin odżywczych? 12. Kiedy wskazane jest dożywianie doustne? 13. Jakie są przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? 14. Co to są diety szpitalne i dlaczego nie należy ich stosować? 15. U jakich chorych występuje zwiększone zapotrzebowanie na białko? 16. Jaka powinna być dieta dla chorego na cukrzycę? 17. Jak sprawdza się położenie końca zgłębnika? 18. Jakie są najczęstsze przyczyny biegunek w czasie żywienia dojelitowego? 19. W jakich sytuacjach należy zastosować żywienie pozajelitowe? 20. Kiedy żywienie pozajelitowe można prowadzić drogą żył obwodowych? 21. Jakie są składniki żywienia pozajelitowego? 22. Co to jest metoda jednego pojemnika? 23. Jakie są powikłania żywienia pozajelitowego? 24. Jakie są wskazania do żywienia pozajelitowego w warunkach domowych?

Hemostaza i krwiolecznictwo Stanisław Głowiński, Piotr Radziewon

5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7

Hemostaza w chirurgii Zarys hemostazy fizjologicznej Zaburzenia hemostazy w chirurgii Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych oraz osoczopochodnych Krew pełna Preparaty krwiopochodne Preparaty osoczopochodne Podstawowe zasady krwiolecznictwa Zapewnienie krwi do operacji planowych Transfuzje masywne i ze wskazań nagłych Powikłania potransfuzyjne

56 56 58 59 59 60 61 61 62 62 63

1

Hemostaza w chirurgii

5 1.

Zarys hemostazy fizjologicznej Hemostaza jest zespołem fizjologicznych mechanizmów utrzymujących krew w stanie płynnym w naczyniach krwionośnych (hemostaza ciągła) oraz zapewniającym zahamowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia ściany naczynia (hemostaza miejscowa). Działanie ustrojowego układu hemostatycznego zależy od współudziału krwi (składników morfologicznych i osocza) i naczyń krwionośnych z otaczającymi je tkankami, mechanizmów hemodynamicznych, narządów krwiotwórczych oraz układu nerwowego i hormonalnego (ryc. 5.1).

W procesie hemostazy kluczową rolę odgrywają płytki krwi, układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz ściana naczyń krwionośnych.

I Zapewnienie płynności krwi

Hemostaza

I Ochrona przed utratą krwi z uszkodzonego naczynia

Ryc. 5.1. Hemostaza.

1.1

Płytki krwi Płytki krwi pełnią w hemostazie dwie podstawowe funkcje. Jedną z nich jest tworzenie pierwotnego czopu hemostatycznego, drugą - udział w procesie krzepnięcia. Swoją hemostatyczną funkcję spełniają poprzez adhezję, agregację, reakcję uwalniania oraz udostępnienie powierzchni fosfoJipidowych, na których zachodzi aktywacja krzepnięcia. Aktywację i agregację płytek krwi może indukować wiele różnych agoni-

stów płytkowych, takich jak: kolagen, trombina, adenozynodifosforan (ADP), czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), tromboksan A2 (TXA2), serotonina i adrenalina. Aktywacja płytek krwi prowadzi do zmiany ich kształtu, uwolnienia składników ziarnistości, odsłonięcia fosfolipidów biorących udział w krzepnięciu oraz retrakcji skrzepu. Ponadto płytki krwi, powodując skurcz naczyń w miejscu uszkodzenia, ograniczają utratę krwi. Dzieje się to na skutek uwalniania z płytek substancji kurczących naczynia (adrenalina, noradrenalina, serotonina itromboksan A2)·

5 1.1.

Układ krzepnięcia krwi W wyniku aktywacji układu krzepnięcia dochodzi do przejścia rozpuszczalnego białka osocza - fibrynogenu - w nierozpuszczalny włóknik (fibrynę). W tym złożonym procesie krzepnięcia krwi bierze udział ponad 14 czynników, które są białkami osocza, z wyjątkiem czynnika III (czynnik tkankowy) i czynnika IV (jony wapnia). Główną rolę w aktywacji krzepnięcia odgrywa czynnik tkankowy. Na rycinie 5.2 przedstawiono zgodny z tym poglądem uproszczony schemat procesu krzepnięcia. Źródłem czynnika tkankowego rozpoczynającego krzepnięcie są tkanki uszkodzone urazem, operacją lub przez endotoksyny i prozapalne cytokiny. Odsłonięty czynnik tkankowy (TF) będący kofaktorem czynnika VIla tworzy wraz z nim, przy współudziale jonów wapnia i fosfolipidów, proteolitycznie aktywowany kompleks. Enzymatyczny kompleks czynnik tkankowy-czynnik VIla (TF/VIIa) aktywuje proteolitycznie czynnik krzepnięcia IX. Aktywny czynnik IX wraz z aktywnym czynnikiem VIII, jonami wapnia i fosfolipidami tworzy kompleks, zwany tenazą, którego zadaniem jest aktywacja czynnika X. Aktywny czynnik X (X a) w obecności swego nieenzymatycznego kofaktora - czynnika Va i fosfolipidów powierzchniowych tworzy kolejny kompleks, zwany protrombinazą, proteolityczni e przekształcający protrombinę w trombinę. Z przedstawionego wyżej schematu wynika, że uczynnienie nieaktywnych form czynników krzepnięcia następuje w kolejnych reakcjach enzymatycznych, w których wcześniej zaktywowane czynniki przekształcają następne z postaci proenzymu do aktywnego enzymu (np. protrombina do trombiny). Trombina - główny enzym układu krzepnięcia krwi rozszczepia cząsteczki fibrynogenu na monomery fibryny i fibrynopeptydy A i B. Monomery fibryny, polimeryzując, tworzą ostatecznie przestrzenną sieć stabilizowanej, nierozpuszczalnej fibryny, która jest zrębem hemostatycznego czopu lub zakrzepu. Tak więc

~

TFNlla

Faza indukcji

---------i--------------------

Faza wzmocnienia

-----+

------------- l -------------Protrombina

Trombina

Fibrynogen Ryc. 5.2. Schemat procesu krzepnięcia

----+

-

Włóknik

Faza skutkowa

krwi. FL - fosfolipidy, PLT - płytki krwi, TF - czynnik tkankowy.

powstający włóknik, tworząc czop płytkowy w miejscu uszkodzonego naczynia, może być fizjologiczną reakcją naprawczą, zatrzymującą krwawienie z przeciętych małych naczyń, lub reakcją patologiczną na skutek tworzenia zakrzepów zamykających światło naczyń zmienionych chorobowo. Nadmiernemu rozprzestrzenianiu się procesu krzepnięcia zapobiegają endogenne inhibitory, do których zalicza się antytrombinę, układ białka C z kofaktorem - białkiem S, a szczególnie - wykryty ostatnio - inhibitor drogi krzepnięcia zależnej od czynnika tkankowego.

5.1.1.3

Układ fibrynolityczny Przeciwwagę dla układu krzepnięcia stanowi układ fibrynolityczny, którego fizjologiczna funkcja polega na rozpuszczaniu wewnątrznaczyniowych złogów fibryny i utrzymaniu drożności naczyń.

Podstawowym składnikiem układu fibrynolitycznego jest plazminogen (proenzym plazminy). Pod wpływem aktywatorów plazminogenu przechodzi on w aktywny enzym - plazminę (proteaza serynowa), która - trawiąc fibrynę/fibrynogen - powoduje powstawanie produktów degradacji. Produkty degradacji upośledzają polimeryzację fibryny i hamują hemostatyczne funkcje płytek krwi, w wyniku czego

działają antykoagulacyjnie. Końcowym produktem plazminowej degradacji fibryny jest D-dimer. Pomiar stężenia D-dimeru w osoczu krwi wykorzystywany jest coraz częściej w diagnostyce stanów nadkrzepliwości i zakrzepicy. Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (pAl -l) uwalniany jest do krwi ze śródbłonka naczyń i płytek krwi. Duże stężenie PAI-l w osoczu jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy.

5.1.1

Ściana naczyń krwionośnych Ściana naczyń krwionośnych stanowi nie tylko mechaniczną barierę między krążącą krwią a otaczającymi tkankami, lecz odgrywa także istotną rolę w inicjowaniu mechanizmów hemostatycznych w wyniku syntezy i uwalniania do krwi licznych substancji czynnych w procesach krzepnięcia i fibrynolizy oraz wpływających na hemostatyczne funkcje płytek. Ulega ona również nieustannym zmianom czynnościowym i anatomicznym pod wpływem składników hemostatycznych znajdujących się w przepływającej krwi. W ścianie naczyń krwionośnych najbardziej aktywną rolę odgrywa warstwa komórek śródbłonka pokrywająca wewnętrzną ich powierzchnię. Unikatową właściwością prawidłowego śródbłonka jest jego pełna zgodność z przepływającą krwią, co zapewnia nietrombogenną powierzchnię, która nie tylko nie aktywuje krzepnięcia, ale ma nawet czynny potencjał przeciwzakrzepowy.

Prawidłowe komórki śródbłonka zapewniają równowagę między: • pobudzaniem a hamowaniem procesów wzrostowych, • czynnikami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia, • przyspieszającymi i hamującymi adhezję płytek i krwinek białych, • aktywnością składników prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych.

Śródbłonek naczyń jest miejscem syntezy czynnika von Willebranda, czynnika V, białka S, antytrombiny, czynnika tkankowego oraz inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia. Jest on również głównym źródłem syntezy i uwalniania tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA).

Przerwanie ciągłości nietrombogennego śródbłonka i odsłonięcie struktur podśródbłonkowych ściany naczynia staje się silnym bodźcem aktywującym procesy hemostatyczne, które zależą głównie od kolagenu - najbardziej trombogennego składnika ściany naczynia. Kolagen jest silnym czynnikiem inicjującym agregację płytek krwi. Jednocześnie uwalniany z odsłoniętych struktur podśródbłonkowych czynnik tkankowy aktywuje układ zewnątrzpochodny.

5 1.2

Zaburzenia hemostazy w chirurgii 1

.1

Oceniając wydolność układu hemostatycznego, zawsze należy pamiętać, że patologiczne mechanizmy hemostazy (wrodzone lub nabyte) bywają nierozpoznane przed operacją, a w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym mogą ujawnić się, powodując niebezpieczne powikłania. W razie stwierdzenia czynników ryzyka śródi pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych konieczne jest profilaktyczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

5.1

Trombogeneza Trombogenezę można zdefiniować jako proces, w którym osoczowe i komórkowe składniki krwi reagują ze składnikami ściany naczynia oraz między sobą, tworząc zakrzep o różnej wielkości i kształcie, w zależności od miejsca powstania. Zakrzepy należą do często występujących stanów patologicznych i obecnie stanowią poważny problem społeczny. W zależności od siły, rozległości i powtarzalności bodźca uszkadzającego ścianę naczynia oraz stanu funkcjonalnego układu hemostazy wynikiem powstałej aktywacji krzepnięcia mogą być fizjologiczne procesy naprawy tkanek lub powstanie zakrzepu i zamknięcie światła naczynia (ryc. 5.3). Istnieją zasadnicze trzy przyczyny powstawania zakrzepów (triada Virchowa): • zaburzenia przepływu krwi, • zmiany składu krwi, • zmiany w ścianie naczynia.

Wprowadzenie Wzajemne powiązania wielu reakcji układu hemostatycznego, będącego częścią bardziej rozległych mechanizmów ustroju, określono mianem równowagi zakrzepowo-krwotocznej. Zaburzenia tej równowagi dają objawy powikłań zakrzepowo-zatorowych lub skaz krwotocznych, powodujących groźne dla życia krwotoki. Dlatego u każdego chorego przygotowywanego do operacji należy ocenić wydolność układu hemostatycznego za pomocą ukierunkowanego wywiadu, badania klinicznego oraz za pomocą odpowiednich badań laboratoryjnych. W wywiadach należy uwzględnić występowanie krwawień samoistnych i pourazowych (wybroczyny skórne, sińce), krwiomoczu, wylewów krwi do mięśni i stawów oraz krwawień z błon śluzowych, a także zakrzepic i ich czynników ryzyka.

Uszkodzenie

śródbłonka

naczynia

I

~ Aktywacja krzepnięcia

krwi

~

Prawidłowa

Nadmierna

Czop hemostatyczny

Duży zakrzep

Fizjologiczny

proces naprawy

Ryc. 5.3. Wpływ układ hemostazy.

uszkodzenia

Zamknięcie światła naczynia śródbłonka

naczyniowego

na

Zmniejszenie przepływu krwi prowadzi do nagromadzenia się w naczyniu aktywnych czynników krzepnięcia oraz do zwiększenia interakcji płytek ze ścianą naczynia. Zmiany składu krwi polegają na powstaniu nadkrzepliwości w osoczowym układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Uszkodzenie ściany naczynia powoduje adhezję płytek krwi, po której następuje agregacja i ujawnianie się aktywności prokoagulacyjnych. Odsłonięcie struktur podśródbłonkowych aktywuje układ krzepnięcia. Odmienności budowy i funkcji tętnic oraz żył są przyczyną różnic nie tylko w patogenezie i przebiegu powstawania zakrzepów, ale też w postępowaniu profilaktycznym. Czynnikiem zapoczątkowującym powstawanie zakrzepu tętniczego jest interakcja krążących płytek krwi z uszkodzoną ścianą po przerwaniu śródbłonka. Istotną przyczyną zakrzepu żylnego jest zastój krwi i miejscowa aktywacja układu krzepnięcia, a także zmniejszona aktywność fibrynolityczna. Z tego powodu w profilaktyce przeciwzakrzepowej tętnic stosuje się leki hamujące funkcje hemostatyczne płytek krwi (kwas acetylosalicylowy), natomiast w profilaktyce zakrzepicy żylnej - inhibitory układu krzepnięcia (heparyny).

1

Następstwem skazy krwotocznej jest zwiększona skłonność do krwawień i upośledzona zdolność do samoistnego zahamowania krwawienia. W uproszczeniu skazy krwotoczne podzielono na: •

naczyniowe - uszkodzenie naczyń włosowatych,

•

płytkowe - zmiana liczby płytek krwi lub zaburzenia ich funkcji hemostatycznych (bez zmiany ich liczby),

•

osoczowe - niedobór jednego lub kilku czynników krzepnięcia.

Nabyte niedobory czynników krzepnięcia mogą zależeć od zmniejszonej biosyntezy, nadmiernego zużycia (rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe - DIC) lub rozpadu (aktywacja fibrynolizy) oraz od obecności krążących inhibitorów układu krzepnięcia.

Szczególna postać skazy krwotocznej objawiająca się trudnym do opanowania, intensywnym krwawieniem lub tragicznym w skutkach krwotokiem, określana również jako koagulopatia ze zużycia, występuje w przebiegu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC). W zespole tym następuje wykrzepianie się krwi w naczyniach, szczególnie w mikro krążeniu, co powoduje zmniejszenie liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu oraz innych czynników (II, V, VIII, X), a także wtórne uczynnienie fibrynolizy.

.3

Trombofilia Trombofi1ia jest wrodzonym lub nabytym zaburzeniem mechanizmu hemostazy, który usposabia do występowania zakrzepów, głównie w żyłach. Najczęstszą przyczyną wrodzonej trombofilii jest niedobór antytrombiny, białka C i S oraz występowanie oporności na aktywne białko C. Trombofilia jest najczęstszą przyczyną choroby zakrzepowej występującej samoistnie u osób młodych. Czynniki ryzyka u chorych z trombofilią, takie jak operacja czy unieruchomienie, sprzyjają wystąpieniu objawów zakrzepicy. Chorzy z bezobjawową trombofilią nie muszą być leczeni, natomiast w razie wystąpienia u nich czynników ryzyka konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

5.1

.4

Skazy krwotoczne Określenie skaza krwotoczna obejmuje wrodzoną lub nabytą niewydolność jednego lub wielu składników układu hemostatycznego.

Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych oraz osoczopochodnych 5.2.1

Krew pełna Krew pełna, ze względu na bardzo ograniczone wskazania, powinna być rzadko stosowana. Jest ona traktowana jako surowiec do produkcji koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych i osocza. Akceptowanymi wskazaniami do przetaczania krwi pełnej są wyłącznie: transfuzja wymienna u płodu czy noworodka oraz utrata ponad 25% krwi krążącej w krótkim czasie na skutek krwotoku. Leczenie komponentami krwi jest skuteczniejsze i efektywniej wykorzystuje ograniczone zasoby krwi.

Operacje neurochirurgiczne lub kardiochirurgiczne

Duże operacje

I

I-

Małe operacje

o

20

40

80

60

100

120

x 1000/[.11 Ryc. 5.4. Niezbędna do operacji liczba płytek krwi.

5.2.2 Preparaty krwiopochodne

Koncentrat krwinek płytkowych

5

Wskazania do przetaczania koncentratu krwinek płytkowych (KKP) przed operacją u chorych z małopłytkowością są następujące (ryc. 5.4):

.2.1

Koncentrat krwinek czerwonych W okresie okołooperacyjnym wskazania do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) ustala się na podstawie występujących objawów niedostatecznego utlenowania całego organizmu lub poszczególnych narządów i stężenia hemoglobiny we krwi: •

Stężenie hemoglobiny powyżej lag/dl jest wątpliwym wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

•

Stężenie hemoglobiny 6-10 g/dl może być wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych u chorych z objawami niedokrwienia narządów (mięśnia sercowego, mózgu) lub o zwiększonym ryzyku ich wystąpienia. Do objawów wskazujących na niedostateczne utlenowanie narządów (bez hipowolemii) należą: częstoskurcz i hipotensja, objawy choroby niedokrwiennej serca, zaburzenia świadomości.

•

Dawka koncentratu krwinek czerwonych zależy od pożądanego zwiększenia stężenia hemoglobiny i wydolności organizmu pacjenta. Jedna jednostka koncentratu powoduje zwiększenie stężenia hemoglobiny o około l g/dl i hematokrytu o około 3%.

5

•

w stabilnym stanie klinicznym wskazane wydaje się profilaktyczne przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych, dopiero gdy liczba płytek krwi spada poniżej 10000/111,

•

małe zabiegi, jak np. biopsja szpiku, mogą być wykonywane, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 20 aaa/Ill,

•

duże operacje mogą być przeprowadzane, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 50 aaa/Ill,

•

operacje neurochirurgiczne i kardiochirurgiczne mogą być przeprowadzone bezpiecznie, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 100 000/111,

•

małopłytkowość, która powstała na skutek masywnej transfuzji koncentratu krwinek czerwonych, uzasadnia przetaczanie płytek krwi tylko wtedy, gdy występują objawy skazy krwotocznej.

Jedna dawka terapeutyczna koncentratu krwinek płytkowych powinna spowodować zwiększenie liczby płytek krwi o 15 000-30 aaa/Ill.

5.2.3 Preparatyosoczopochodne

rem (przeciwciało wiążące czynnik VIII). Koncentrat czynników zespołu protrombiny, zawierający czynniki II, VII, IX i X, ma zastosowanie w aktywacji krzepnięcia krwi u chorych z krwotokiem zagrażającym życiu.

2.3.1 Osocze świeżo mrożone Osocze świeżo mrożone jest preparatem jącym około 90% wody i około 7% białka. Wskazania do podawania nego są następujące:

zawiera-

osocza świeżo mrożo-

•

rozsiane krzepnięcie

wewnątrznaczyniowe,

•

krwawienie z jednoczesnym ków krzepnięcia,

•

potrzeba natychmiastowego doustnych antykoagulantów,

•

zaburzenia transfuzją.

krzepnięcia

niedoborem odwrócenia

związane

z

czynnidziałania masywną

Hipoproteinemia, niedożywienie, oparzenia, niedobory immunologiczne, plazmafereza lecznicza, hipowolemia nie są wskazaniami do podawania osocza świeżo mrożonego.

.3.2 Krioprecypitat Krioprecypitat jest frakcją osocza świeżo mrożonego zawierającą czynniki krzepnięcia I (fibrynogen), VIII i XIII, czynnik von Willebranda i fibronektynę. Głównym wskazaniem do jego stosowania jest choroba von Willebranda, niedobór czynnika XIII oraz niedobór fibrynogenu i(lub) dysfibrynogenemia, a także hemofilia A - gdy niedostępny jest koncentrat czynnika VIII.

5 .3 Albumina osocza krwi Roztwór 5% albuminy pod względem osmotycznym i onkotycznym ma zbliżone właściwości do osocza krwi. Wewnątrznaczyniowe przetoczonego roztworu do około 4 godzin.

objętościowe utrzymuje się

Wskazaniem do stosowania albuminy jest wstrząs hipowolemiczny, oparzenia (roztwór 5%, 20%) oraz przed- lub pooperacyjna hipoproteinemia (roztwór 20%). Przeciwwskazania to: niedożywienie, marskość wątroby, niezapalne choroby błony śluzowej jelit prowadzące do utraty białka.

5.2. Podstawowe zasady krwiolecznictwa •

Przetoczenia preparatu krwiopochodnego może dokonać lekarz i pielęgniarka lub położna mająca stosowne uprawnienia.

•

Za ustalenie wskazań do przetoczenia krwi i preparatu krwiopochodnego oraz za zabieg przetoczenia i jego dokumentację odpowiada lekarz.

•

W czasie operacji za transfuzję preparatów krwiopochodnych odpowiada lekarz prowadzący znieczulenie.

•

Preparat krwiopochodny podaje się tylko wtedy, gdy jest on lekiem z wyboru lub gdy zaniechanie transfuzji grozi większym ryzykiem niż samo przetoczenie.

•

Przetacza się tylko ten składnik brak wywołuje objawy kliniczne.

•

O transfuzji krwi decyduje stan kliniczny, wyłącznie wartości badań laboratoryjnych.

5.2.3.3 Koncentraty czynników krzepnięcia Koncentraty czynników krzepnięcia stosowane są we wrodzonych lub nabytych niedoborach. Rekombinowany czynnik VII stosowany jest także jako lek panhemostatyczny w hemofilii powikłanej inhibito-

działanie 5% albuminy

krwi,

którego a nie

Wykonać badanie grupy krwi i badanie przeglądowe na obecność auto- i aloprzeciwciał

Obecność auto- lub aloprzeciwciał

Zarezerwować KKCz bez antygenu, do którego wykryto przeciwciała w ilości 2-3 razy większej od średniej ilości KKCz rezerwowanej do danego typu operacji i wykonać próbę zgodności

Alg. 5.1. Postępowanie

zapewniające

Brak auto- i aloprzeciwciał

Operacje niepowodujące utraty krwi wymagającej transfuzji

Operacje powodujące utratę krwi wymagającą transfuzji

Upewnić się, że bank krwi ma wystarczającą ilość KKCz z danej grupy krwi

Zarezerwować wystarczającą ilość KKCz z danej grupy krwi i wykonać próbę zgodności

krew do operacji. KKCz - koncentrat krwinek czerwonych.

5.2.5 Zapewnienie krwi do operacji planowych Przed każdą operacją, nawet taką, która z reguły nie wymaga transfuzji, należy wykonać badanie grupy krwi oraz badanie przeglądowe na obecność przeciwciał oraz upewnić się, że w banku krwi jest wystarczająca ilość preparatów krwiopochodnych danej grupy.

Jeżeli w badaniach przedoperacyjnych u chorego stwierdzone zostały aloprzeciwciała mające znaczenie kliniczne, to należy zarezerwować koncentrat krwinek czerwonych bez antygenu, do którego skierowane są wykryte przeciwciała, w ilości 2-3 razy większej od regularnej ilości koncentratu krwinek czerwonych zapewnionej do danego zabiegu.

5.2. Transfuzje masywne i ze wskazań nagłych

Jeżeli u chorego nie występują auto- lub aloprzeciwciała, to wyżej wymienione postępowanie jest wystarczające do zabezpieczenia operacji. U tak zabezpieczonych chorych w razie potrzeby nagłej transfuzji dopuszcza się przetoczenie zgodnej grupowo krwi nawet przed wykonaniem próby zgodności i uważa się to postępowanie za bezpieczne.

Transfuzja ze wskazań nagłych jest postępowaniem ratującym życie. Ma ono najczęściej miejsce w przypadku zagrażającej życiu nagłej utraty krwi spowodowanej krwotokiem pourazowym, powikłaniem choroby, lub też interwencją chirurgiczną. Transfuzja ze wskazań nagłych często, choć nie zawsze, jest transfuzją masywną.

Przed każdą operacją, która z reguły powoduje utratę krwi wymagającą transfuzji, należy wykonać badanie grupy krwi i badanie przeglądowe na obecność przeciwciał oraz zarezerwować preparaty krwiopochodne w ilości pokrywającej zapotrzebowanie w 90% przypadków danego zabiegu i wykonać próbę zgodności - "rezerwa dokrzyżowana" (alg. 5.1).

Transfuzja masywna ma miejsce wówczas, gdy w ciągu doby dochodzi do przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych w ilości równej lub większej od objętości krwi krążącej chorego. Istotne ryzyko wystąpienia powikłań spowodowanych masywną transfuzją pojawia się jednak dopiero wtedy, gdy jedna objętość krwi krążącej przetaczana jest w ciągu 3-4 godzin lub gdy w ciągu 24 godzin zostaje przeto-

czona ilość równa dwóm lub więcej objętościom krwi krążącej. Transfuzja ze wskazań nagłych, której potrzeba wynika z zagrażającej życiu nagłej, nieprzewidzianej utraty krwi, spowodowanej krwotokiem pourazowym lub powikłaniem choroby, jest obarczona zdecydowanie większym ryzykiem powikłań niż transfuzja, której przyczyną jest planowana operacja. W takich przypadkach najczęściej nieznana jest grupa krwi chorego oraz nie zawsze jest dostateczna ilość koncentratu krwinek czerwonych danej grupy w szpitalnym banku krwi.

W razie wskazania do natychmiastowej transfuzji można przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych przed wykonaniem próby zgodności, pod warunkiem sprawdzenia antygenów ABO i D z układu Rh u dawcy i biorcy. W wyjątkowo nagłych przypadkach przed wykonaniem badania grupy krwi chorego i próby zgodności można przetoczyć koncentrat grupy O, a kobietom w okresie rozrodczym grupy ORh minus (ryc. 5.5)

trat innej grupy z zachowaniem zasady, że w osoczu chorego nie mogą występować przeciwciała skierowane do antygenów krwinek dawcy (tab. 5.1). Tabela 5.1 Dobór koncentratu krwinek czerwonych Biorca

Dawca

Grupa krwi

A

B

AB

O

A

x

-

-

x

B

-

x

-

x

AB

x

x

x

x

O

-

-

-

x

5.2.1 Powikłania potransfuzyjne Powikłania potransfuzyjne immunologiczne (tab. 5.2) i nieimmunologiczne (tab. 5.3) przedstawiono w tabelach. Tabela 5.2 Powikłania potransfuzyjne

'~ Cii '"

c:

~ co

'13

gj N

o

"O CI)

co N o >. ~ E >. ~ ~

Opóźnione

Wczesne Brak możliwości wykonania badań Można przetoczyć KKCz grupy O Rh-, FFP grupy AB 10 min ---------------

o o Cl.

e

immunologiczne

Można oznaczyć grupę krwi Można przetoczyć KKCz i FFP zgodną z grupą krwi chorego, bez próby zgodności

Hemoliza wa

Gorączkowy lityczny

Choroba "przeszczep przeciw gospodarzowi" (TA-GvHD)

odczyn niehemo-

zewnątrznaczynio-

Anafilaksja

Plamica poprzetoczeniowa

Pokrzywka

Aloimmunizacja do antygenów krwinek czerwonych

Niekardiogenny (TRALI)

45 min --------------Można wykonać próbę zgodności Przetacza się KKCz po wykonaniu zgodności

Objawowa hemoliza (wewnątrznaczyniowa)

obrzęk

płuc

próby

Tabela 5.3 Powikłania potransfuzyjne

Ryc. 5.5. Dobór koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) w przypadku pilnej transfuzji. FFP - osocze świeżo mrożone.

W każdym przypadku pilnej transfuzji należy pobrać próbki krwi przed transfuzją i wykonać próbę zgodności, nawet gdy preparat został już wydany do przetoczenia. W razie braku koncentratu krwinek czerwonych zgodnego w układzie ABO można przetaczać koncen-

nieimmunologiczne Opóźnione

Wczesne Zakażenie Zastoinowa krążenia

bakteryjne niewydolność

Hemosyderoza Wirusowe zapalenie wątroby

Objawowa hemoliza

AIDS

Zator

Zakażenia

Zatrucie cytrynianem

Kiła

pierwotniakami

Inne zakażenia

5

Piśmiennictwo uzupełniające

.7.1

Postępowanie w powikłaniach potransfuzyjnych W razie stwierdzenia z transfuzją należy:

powikłania

związanego

•

przerwać transfuzję nik z preparatem,

•

zachować

•

sprawdzić dane na wszystkich pojemnikach przetaczanych preparatów, wyniki próby zgodności, grupę krwi chorego oraz dane identyfikujące biorcę,

•

•

•

•

i odłączyć od chorego pojem-

dostęp do żyły,

pobrać krew do badania laboratoryjnego: w kierunku hemolizy (morfologia, bilirubina, haptoglobina, dehydrogenaza mleczanowa - LDH, badanie ogólne moczu), mikrobiologiczne (posiew krwi), serologiczne, poinformować o stwierdzonym powikłaniu dostawcę preparatu oraz przesłać do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa próbki krwi chorego (do badań serologicznych) pobrane przed i po transfuzji oraz wszystkie pojemniki z resztkami przetoczonych preparatów krwiopochodnych, wysłać do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa wypełniony formularz zgłoszenia odczynu poprzetoczeniowego, opisać powikłanie rego.

w dokumentacji

szpitalnej cho-

5 .7 Leczenie powikłań potransfuzyjnych •

1. Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 2. Mintz P. D. (red.): Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego. Sekcja Transfuzjologiczna PTHiT, Warszawa 200 l. 3. Skotnicki A. B., Sacha T.: Zaburzenia krzepnięcia krwi. Diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

Hemoliza - leczenie przeciwwstrząsowe, utrzymanie perfuzji nerek, zapobieganie lub leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIe).

•

Wstrząs bakteryjny - leczenie we, antybiotykoterapia.

przeciwwstrząso-

•

Wstrząs anafilaktyczny ciwalergiczne.

- adrenalina,

•

Ostre poprzetoczeniowe (TRALI) - mechaniczna

uszkodzenie płuc wentylacja płuc.

•

Niehemolityczny ciwgorączkowe.

•

Pokrzywka

odczyn gorączkowy

- leki przeciwalergiczne.

leki prze-

- leki prze-

Pytania sprawdzające 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. II. 12. 13. 14. IS. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Jakie są główne elementy układu hemostazy? Jaka jest rola płytek krwi w procesie hemostazy? Jakie czynniki aktywują płytki krwi? Jaką rolę w procesie hemostazy odgrywa ściana naczynia krwionośnego? Jaką rolę w procesie krzepnięcia krwi odgrywa czynnik tkankowy? W jaki sposób rozpuszczalne białko osocza (fibrynogen) przechodzi w nierozpuszczalny włóknik (fibrynę)? Jakie reakcje poprzedzają przekształcenie protrombiny w trombinę? Co jest głównym enzymem układu krzepnięcia krwi? Jakie są fizjologiczne funkcje układu fibrynolitycznego? Jakie są podstawowe składniki układu fibrynolitycznego? Jakie są właściwości komórek prawidłowego śródbłonka? Jaką funkcję pełnią w ustroju komórki śródbłonka? Jaka jest rola kolagenu w hemostazie? Co sprzyja powstawaniu zakrzepów? Na czym polega proces trombogenezy? Jakie są różnice w patogenezie, przebiegu i profilaktyce zakrzepów tętnic i żył? Co to jest trombofilia? Czym charakteryzuje się rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe? Jaka jest definicja i podział skaz krwotocznych? Ile jednostek koncentratu krwinek czerwonych należy przetoczyć, aby uzyskać zwiększenie stężenia hemoglobiny u chorego o 3 g/dl? Jaką minimalną liczbę płytek krwi powinien mieć chory przed dużą operacją? Jakie są wskazania do przetoczenia osocza świeżo mrożonego? Jakie badania serologiczne należy wykonać przed operacją? Co to jest transfuzja masywna? Czy można przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych z innej niż chorego grupy krwi? Co należy zrobić w przypadku stwierdzenia powikłania potransfuzyjnego? Jak należy leczyć powikłania poprzetoczeniowe?

Wstrząs Ewa Karpel, Anna Dyaczynska-Herman

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.8

Definicja Rodzaje wstrząsu Patofizjologia Objawy kliniczne Diagnostyka i monitorowanie przebiegu wstrząsu Podstawowe zasady leczenia Płynoterapia Leki inotropowe i wazoaktywne Leczenie uzupełniające Diagnostyka i leczenie różnych rodzajów wstrząsu Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy Wstrząs dystrybucyjny W strząs septyczny Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie

66 66 66 68 69 70 70 71 71 72 72 72 73 73 74 74

6.1

Definicja Wstrząs jest to specyficzny stan kliniczny, w którym w następstwie różnorodnych pierwotnych przyczyn dochodzi do upośledzenia efektywnego przepływu krwi przez tkanki. Niedostateczne ukrwienie tkanek, niepokrywające ich zapotrzebowania metabolicznego, prowadzi do zaburzeń funkcji narządów odpowiedzialnych za różnorodne objawy kliniczne wstrząsu. Przepływ tkankowy krwi, jako efekt funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, może zostać upośledzony w wyniku: •

zmniejszenia

objętości krwi krążącej,

•

upośledzenia wego,

funkcji

•

zmniejszenia

oporu łożyska naczyniowego.

pompującej

mięśnia

•

hipowolemiczny krążącej,

•

kardiogenny sercowej,

-

- zmniejszenie osłabienie

dystrybucyjny (tab. 6.1).

spadek

oporu

naczyniowego

Należy wspomnieć o mieszanych postaciach wstrząsu, w przebiegu których, szczególnie w ich zaawansowanym okresie, trudno wskazać na jedną, dominującą pierwotną przyczynę sprawczą w obrębie układu sercowo-naczyniowego, co ma miejsce w przypadku wstrząsu urazowego i septycznego. Bez względu na to, która ze składowych funkcji układu sercowo-naczyniowego ulega pierwotnie zaburzeniu, skutkiem nieleczonego wstrząsu jest upośledzenie przepływu krwi przez tkanki prowadzące do niewydolności narządowej (ryc. 6.1).

Patofizjologia

funkcji podział

objętości

efektywności

•

napeł-

6.3

Rodzaje wstrząsu zaburzeń przyjęto

obstrukcyjny pozasercowy - utrudnienie niania lub opróżniania jam serca,

serco-

6.2

Na podstawie występujących układu sercowo-naczyniowego wstrząsu na:

•

krwi pompy

We wstrząsie podstawowe zaburzenia fizjologiczne dotyczą krążenia włośniczkowego. W warunkach zdrowia, przy prawidłowym rzucie serca i objętości krwi krążącej, autoregulacja oporu obwodowego naczyń dostosowuje przepływ włośniczkowy do zapotrzebowania tkankowego, zapewniając pokrycie bieżących potrzeb metabolicznych komórek. Na skutek różnicy między ciśnieniem hydrostatycznym a ciśnieniem onkotycznym białek osocza, zwanym crsmeniem przesączania, w końcowych odcinkach układu tętniczego dochodzi do przemieszczania płynu z przestrzeni śródnaczyniowej do pozanaczyniowej,

Tabela 6.1 Klasyfikacja wstrząsu Przyczyna choroby

Wstrząs

uraz, operacja, krwawienie z przewodu pokarmowego

krwotoczny

Hipowolemiczny

zewnętrzna

utrata płynów

redystrybucja osłabienie

Kardiogenny

zaburzenia

Obstrukcyjny cowy

Dystrybucyjny

pozaser-

odwodnienie, oparzenie,

wody

mięśnia sercowego mechaniczne

poliuria, wymioty, biegunka

uraz, anafilaksja

zawał, stłuczenie, dysfunkcje

zapalenie,

zastawek,

uszkodzenie

septyczne serca

przerost, defekt przegrody

arytmia

rzadkoskurcz częstoskurcz

spadek powrotu żylnego

zakrzep w żyle głównej, ucisk na żyłę główną

wzrost ciśnienia w klatce piersiowej

guz śródpiersia,

spadek podatności

zapalenie osierdzia, tamponada

serca

- blok przedsionkowo-komorowy,

odma prężna, wentylacja

wzrost ciśnienia następczego

zator tętnicy płucnej, ostre nadciśnienie cy tętniak aorty

septyczny

zakażenie

anafilaktyczny

reakcja uczuleniowa

neurogenny

uraz rdzenia kręgowego,

hormonalny

przełom nadnerczowy,

mechaniczna

osierdzia płucne, rozwarstwiają-

ból

przełom tarczycowy

Wstrząs kardiogenny uszkodzenie mięśnia sercowego, np. rozlegly zawał

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy

ł Napełnianie rozkurczowe, np. odma prężna, tamponada osierdzia ł

ł

Czynność rozkurczowa

Wstrząs

Wstrząs

hipowolemiczny

dystrybucyjny

np. krwotok

np. zakażenie ogólne I

I I

ł

t

Afterload, np. masywny zator tętnicy płucnej

ł

ł

Depresja mięśnia sercowego ł Czynność skurczowa i rozkurczowa

~ Czynność skurczowa

Czynność skurczowa

~ SVR

(iCO)

ł

~ MAP

l ,; l ,;,;,;,;,;

;,,;"

Nieprawidłowa

,;

Wstrząs

dystrybucja

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,,;

krwi

,; ,; ,;

MODS' Ryc. 6.1. Zaburzenia hemodynamiczne w różnych rodzajach wstrząsu i ich wzajemne zależności. We wstrząsie kardiogennym, hipowolemicznym i obstrukcyjnym hipotensja jest pierwotnie wynikiem zmniejszonej minutowej pojemności wyrzutowej serca (rzut serca - cardiac output, CO) z wtórnym wzrostem układowego oporu naczyniowego (systemic vascular resistance - SVR). We wstrząsie dystrybucyjnym, szczególnie septycznym, hipotensja jest pierwotnie spowodowana spadkiem układowego oporu naczyniowego (SVR) z wtórnym wzrostem minutowej pojemności wyrzutowej serca (CO). W pewnych postaciach klinicznych wstrząsu obraz zmian hemodynamicznych jest modyfikowany zmianami objętości krwi krążącej, depresją pompy sercowej i zaburzeniami funkcji naczyń krwionośnych. Dominujące czynniki patologiczne oznaczono grubymi liniami, a liniami przerywanymi - czynniki dodatkowe; CO - minutowa pojemność wyrzutowa serca, MAP - średnie ciśnienie tętnicze, SVR - wskaźnik układowego oporu naczyniowego, MODS - zespół niewydolności wielonarządowej .

aby w dalszym przebiegu naczynia włosowatego nastąpił ruch w kierunku odwrotnym. Ten stały proces, odbywający się zgodnie z fizycznym prawem wyrównywania ciśnień między przestrzeniami płynowymi oddzielonymi błoną przepuszczalną, zapewnia odpowiednie zaopatrzenie tkanek w potrzebne do metabolizmu substraty i usuwa z nich produkty procesów metabolicznych. W warunkach prawidłowych otwarte jest zaledwie 20% naczyń włosowatych, co wystarcza do właściwego utlenowania i odżywiania komórek oraz usuwania z nich resztek metabolicznych, natomiast każda sytuacja zwiększonego zapotrzebowania tkankowego powoduje odpowiedź naczyniową, dostosowującą przepływ krwi do zmian metabolizmu komórkowego. Zmniejszenie objętości krwi krążącej lub minutowej pojemności wyrzutowej serca (rzutu serca) doprowadzają do aktywacji odpowiedzi adrenergicznej, która przez zwiększenie siły i częstości skurczów serca oraz obkurczenie naczyń krwionośnych ma doprowadzić do normalizacji stosunku objętości krwi

w naczyniach do ich pojemności, aby przywrócić odpowiednie ciśnienie przesączania. Przebieg tego procesu w zakresie układu naczyniowego wykazuje pewną ustaloną sekwencję, obejmując w pierwszym etapie naczynia skóry, tkanki podskórnej, rmęsm szkieletowych i układ naczyń trzewnych. Obniżone ciśnienie przesączania w naczyniach włosowatych, wskutek działania ciśnienia onkotycznego, umożliwia przechodzenie płynu z przestrzeni pozanaczyniowej do światła naczyń, zwiększając objętość krwi krążącej i poprawiając warunki funkcjonowania naczyń włosowatych. Tylko naczynia wieńcowe i mózgowe nie podlegają tej regulacji, która im większy obszar łożyska naczyniowego obejmie, tym większe powoduje zaburzenia w ukrwieniu poszczególnych narządów. Jeśli ten obronny mechanizm skutecznie przywróci odpowiednie warunki przepływu tkankowego krwi, zaburzenia mają tylko charakter przejściowy, nie powodując istotnych objawów klinicznych. Jeśli jednak czynnik wstrząsowy nie zostanie szybko wyeliminowany, a reakcja naczyniowa trwa przez pewien czas, może powodować poważne, nasilające się w czasie zaburzenia czynności poszczególnych narządów.

Czynność naczynioruchowa jest w przebiegu reakcji wstrząsowej modulowana ponadto zwiększonym wydzielaniem wazopresyny, angiotensyny i kortyko steroidów, a mediatory humoralne uczestniczące w jej przebiegu dodatkowo wpływają na obraz kliniczny wstrząsu. Mechanizm uszkodzenia komórek w przebiegu wstrząsu jest bardzo złożony i obejmuje beztlenowy metabolizm, zaburzenia przepuszczalności błon komórkowych, aktywację apoptozy i dopełniacza, a także mediatorów komórkowych (cytokiny, kininy, prostaglandyny, leukotrieny, endoteliny). Prowadzi to do niewydolności metabolicznej, uwalniania enzymów lizosomalnych i w konsekwencji do śmierci komórek. W zależności od przebiegu reakcji wstrząsowej i jej przyczyny pierwotnej stwierdza się występowanie zróżnicowanych zaburzeń hemodynamicznych, które mogą, w wyniku istotnego zmniejszenia minutowej pojemności wyrzutowej serca i zmian obwodowego oporu naczyń krwionośnych, prowadzić do spadku średniego ciśnienia tętniczego z niedostatecznym przepływem tkankowym krwi prowadzącym do zaburzeń funkcji wielu narządów.

6.4

Objawy kliniczne Objawy kliniczne wstrząsu są w jego wczesnym okresie wynikiem uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych ustroju poprzez pobudzenie układu współczulnego, prowadząc do przyspieszenia czynności serca i oddychania. Skutkiem reakcji współczulnej układu naczyniowego jest centralizacja krążenia z objawami zmniejszonego przepływu obwodowego. Do wczesnych klinicznych objawów wstrząsu zalicza się: • przyspieszenie częstości skurczów serca (> lOO/min), • spadek ciśnienia tętniczego (skurczowe < 90 mm Hg, średnie < 65 mm Hg), • skąpomocz « 0,5 ml/kg mc./h), • kwasicę oraz • zimną, wilgotną skórę, • dodatnią próbę włośniczkową badaną po uciśnięciu płytki paznokciowej, • bladość lub sinicę, • tętno obwodowe słabo napięte, przyspieszone, czasem niemiarowe, • przyspieszone, spłycone oddychanie, • niecharakterystyczne zaburzenia świadomości.

Indeks wstrząsowy, wyrażający stosunek częstości skurczów serca do wysokości ciśnienia skurczowego krwi, którego prawidłowa wartość wynosi 0,5, wskazuje na umiarkowany wstrząs przy wartości l, a na wstrząs ciężki, przekraczając wartość 1,5. Reakcja wstrząsowa powoduje różnego stopnia i rodzaju zaburzenia funkcji narządów, których stopień zaawansowania decyduje o bardzo złożonym i zmiennym w czasie obrazie klinicznym. Im dłużej trwa aktywacja mediatorów wstrząsu przez działanie czynnika wywołującego, tym bardziej nasilone są zaburzenia czynności poszczególnych narządów i układów. W układzie sercowo-naczyniowym dominują objawy stymulacji adrenergicznej z przyspieszeniem skurczów serca i obniżeniem obwodowego przepływu krwi, co może po pewnym czasie prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego z różnego rodzaju zaburzeniami rytmu i postępującą niewydolnością serca. Zaburzenia czynnościowego krążenia płucnego powodują zmniejszenie wymiany tlenu między krwią włośniczkową a światłem pęcherzyków płucnych, co skutkuje hipoksemicznym napędem oddechowym, prowadzącym często do hiperwentylacji ze spadkiem prężności dwutlenku węgla we krwi. W badaniu gazometrycznym krwi pobranej z tętnicy stwierdza się hipoksemię z hipokapnią, stanowiące wskazania do tlenoterapii. Objawy te nasilają się w miarę postępu dysfunkcji naczyń włosowatych i narastania zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. prowadząc w najcięższych przypadkach do rozwoju zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS), wymagającego zastosowania zaawansowanych technik wentylacji mechanicznej z tlenoterapią czynną, Obniżenie ciśnienia krwi w nerkach dość wcześnie prowadzi do zmniejszenia filtracji nerkowej ze skąpomoczem i objawami ostrej przednerkowej niewydolności nerek, która może po pewnym czasie doprowadzić do uszkodzenia aparatu kłębuszkowo-cewkowego tego narządu. Niedokrwienie trzewne występujące we wstrząsie może powodować zaburzenia perystaltyki jelit, zmiany krwotoczne błony śluzowej przewodu pokarmowego z owrzodzeniami oraz ostre zapalenie trzustki. Wątroba we wstrząsie wytwarza białka ostrej fazy, czemu towarzyszy zmniejszona synteza albumin i osoczowych czynników krzepnięcia, a jej czynność detoksykacyjna jest często upośledzona z objawami wewnątrzwątrobowej cholestazy. We wstrząsie występuje aktywacja układu krzepnięcia, której towarzyszy różnego stopnia pobudzenie fibrynolizy, co w części przypadków, szcze-

gólnie w przebiegu wstrząsu septycznego, może prowadzić do objawów klinicznych zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DfC) o ciężkim przebiegu.

skurczów serca, wartości ciśnienia tętniczego oraz objawy centralizacji krążenia ze zmianą zabarwienia i ucieplenia skóry, uczuciem pragnienia, niemożnością pionizacji, skąpomoczem.

Zaburzenia metaboliczne we wstrząsie są wynikiem stymulacji adrenergicznej i hormonalnej. Objawiają się hiperglikemią oraz zwiększonym katabolizmem białek z ujemnym bilansem azotowym.

W praktyce klinicznej ocena stanu hemodynamicznego we wstrząsie dokonywana jest na podstawie powtarzanych pomiarów:

Układ odpornościowy wykazuje w przebiegu wstrząsu zaburzenia obejmujące upośledzenie funkcji błon śluzowych sprzyjające translokacji bakterii przewodu pokarmowego, zwiększenie przepuszczalności śródbłonka naczyń odpowiedzialne za formowanie się obrzęków oraz zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej stymulowane mediatorami zapalnymi.

•

ośrodkowego ciśnienia żylnego wskaźnika wypełnienia serca,

(OCŻ)

jako

•

wskaźnika minutowej pojemności wyrzutowej serca jako miernika wydolności pompy sercowej,

•

systemowego oporu naczyniowego (SVRI) oceniającego stan czynnościowy naczyń krwionośnych (tab. 6.2).

Tabela 6.2

We wszystkich rodzajach wstrząsu w jego zaawansowanym stadium występuje kwasica metaboliczna spowodowana beztlenową przemianą materii w niedokrwionych i niedotlenionych tkankach.

Diagnostyka i monitorowanie przebiegu wstrząsu Wstrząs zawsze stanowi stan zagrożenia życia, dlatego wstępna diagnostyka i leczenie muszą być prowadzone w tym samym czasie. Niezwykle ważne jest, aby wstępne rozpoznanie ustalić jak najwcześniej, gdy zachowane jest jeszcze wyrównywanie zaburzeń, ciśnienie nie jest obniżone i nie występują wyraźne objawy zmniejszonego przepływu tkankowego. Prowadząc diagnostykę wstrząsu, należy mieć na uwadze, że stan ten jest wynikiem jakiegoś pierwotnego czynnika sprawczego, którego wczesna identyfikacja i leczenie mogą skutecznie poprawić wyniki końcowe. Dokładne badanie kliniczne powinno uwzględniać ocenę wszystkich funkcji życiowych, stan metaboliczny i mentalny chorego oraz obrażenia, jakich doznał. Ważne jest zebranie podczas pierwszego badania klinicznego jak najwięcej informacji o dotychczasowym stanie zdrowia chorego, objawach początkowych i towarzyszących oraz ewentualnych urazach.

W ocenie wydolności krążenia należy wziąć pod uwagę podstawowe parametry częstości i miarowości

Charakterystyka tętniczej

hemodynamiczna

Hipotensja

Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP)

przyczyn Indeks sercowy (CI)

hipotensji Wskażnik oporu naczyniowego (SVRI)

Hipowolemiczna

niskie

niski

wysoki

Kardiogenna

wysokie

niski

wysoki

Naczyniopochodna

niskie

wysoki

niski

Tabela 6.3 Zasady diagnostyki wstrząsu Badanie czne

klini-

przyspieszenie częstości akcji serca, przyspieszenie częstości oddychania, bladość skóry, sinica, skąpomocz, splątanie, hipotensja (skurczowe ciśnienie < 90 mm Hg, średnie ciśnienie < 65 mm Hg)

Konieczne badania laboratoryjne

badanie gazometryczne krwi pobranej z tętnicy, zawartość hemoglobiny, liczba krwinek białych i płytek krwi, czas protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, INR, stężenie elektrolitów we krwi (potasu, wapnia, magnezu), stężenie kreatyniny, mleczanów, azotu pozabiałkowego we krwi obwodowej, EKG

Badania obrazowe

rtg klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha, badania specjalistyczne i naczyniowe

Monitorowanie

EKG, parametry wentylacji i gazometrii krwi tętniczej, ośrodkowe ciśnienie żylne, pulsoksymetria, monitorowanie hemodynamiczne, tonometria, echokardiografia we wstrząsie kardiogennym

Z punktu widzenia patofizjologii wstrząsu najlepszym sposobem oceny zaburzeń włośniczkowego przepływu krwi jest określenie miejscowej, tkanko-

wej dostawy tlenu i jego zużycia, co jest możliwe w warunkach intensywnego specjalistycznego leczenia umożliwiającego pełną diagnostykę hemodynamiczną z zastosowaniem cewnika Swana-Ganza i pomiarem objętości wyrzutowej lewej komory. Ten rodzaj diagnostyki jest wskazany w leczeniu ciężkich, zaawansowanych przypadków wstrząsu, wymagających bardzo precyzyjnego postępowania leczniczego. Wobec różnorodności potencjalnych przyczyn pierwotnych oraz faktu ogólnoustrojowego charakteru zmian wstrząsowych wstępna diagnostyka laboratoryjna powinna być dość szeroka, umożliwiając ocenę zaburzeń funkcji wszystkich narządów i układów (tab. 6.3).

Podstawowe zasady leczenia W każdym przypadku wstrząsu, jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, obowiązuje zastosowanie podstawowych zabiegów ratowniczych na miejscu zdarzenia obejmujących: • ułożenie w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych, • zastosowanie tlenoterapii biernej, • założenie dwóch sprawnych dostępów dożylnych i rozpoczęcie przetaczania płynów krystaloidowych, • zapobieganie utracie ciepła, • diagnostykę i doraźne leczenie stwierdzanych czynników przyczynowych.

Zasadniczym celem szpitalnego leczenia wstrząsu jest szybkie przywrócenie należnych parametrów przepływu włośniczkowego, zanim jego zaburzenia doprowadzą do trwałego uszkodzenia komórek. Należy dążyć do zapewnienia wartości średniego ciśnienia tętniczego powyżej 60-65 mm Hg i indeksu sercowego powyżej 2 l/min/nr' we wstrząsie kardiogennym oraz powyżej 3-3,5 l/min/m? we wstrząsie hipowolemicznym i septycznym. Skuteczność leczenia potwierdza utrzymanie prawidłowego pH osocza i osoczowego stężenia mleczanów poniżej 2,2 mEq/l, prawidłowa dostawa tlenu do tkanek (Sao > 92%, SVo2> 60%) i odpowiednia diureza w wysoiości ponad 0,5 mI/kg mc./h. Przebieg leczenia wstrząsu powinien uwzględniać monitorowanie istotnych dla jego efektywności parametrów, których zmienność decyduje o doborze postępowania (patrz tab. 6.3).

1

Płynoterapia Zasadniczym zadaniem terapeutycznym we wstrząsie jest zapewnienie odpowiedniego ciśnienia w naczyniach włosowatych i układowego ciśnienia krwi. We wczesnym okresie wstrząsu, w którym dominują objawy hipowolemii, bardziej istotna jest szybkość przetoczenia płynów krwiozastępczych, a nie rodzaj przetoczonego płynu.

Płyny należy przetaczać przez kaniule założone do dużych naczyń żylnych, a efekty hemodynamiczne należy monitorować bieżącymi pomiarami ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żylnego, a we wstrząsie kardiogennym dodatkowo ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Należy dążyć do uzyskania ciśnienia skurczowego > 100 mm Hg lub średniego ciśnienia tętniczego > 80 mm Hg, ośrodkowego ciśnienia żylnego > 5 mm Hg, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej rzędu 18-20 mm Hg, zachowując szczególną ostrożność we wstrząsie kardiogennym.

Podstawowe płyny stosowane w leczeniu wstrząsu to krystaloidy, które w zależności od stopnia hipowolemii i stanu hemodynamicznego przetaczane powinny być w objętości pozwalającej uzyskać należne wartości mierzonych ciśnień. Stosując te roztwory, pamiętać należy, że tylko przez bardzo krótki czas uzupełniają one przestrzeń śródnaczyniową, przechodząc bardzo szybko do przestrzeni pozanaczyniowej. Po godzinie tylko 20% przetoczonej objętości roztworu krystaloidowego pozostaje w łożysku naczyniowym, podczas gdy pozostała objętość przechodzi do przestrzeni śródmiąższowej. Z dostępnych roztworów krystaloidowych we wczesnej terapii wstrząsu zastosowanie znajdują fizjologiczny roztwór NaCI i mleczanowy roztwór Ringera. Nie poleca się stosowania izotonicznych roztworów glukozy. Koloidy zawierają duże cząsteczki, które trudniej przenikają przez błony dyfuzyjne, dlatego podane do przestrzeni naczyniowej dłużej od krystaloidów pozostają w świetle naczyń. Ponadto wywierają ciśnienie koloidoosmotyczne przyciągające wodę i powodujące efekt objętościowy w łożysku naczyniowym kosztem wody pozanaczyniowej. Spośród dostępnych roztworów koloidowych zaleca się stosowanie hydroksyetyloskrobi, roztworów żelatyny i dekstranów.

W wyjątkowych przypadkach, w razie potwierdzenia hipoalbuminemii, można rozważyć przetaczanie roztworów tego białka.

Tabela 6.4 Działanie leków inotropowo-wazoaktywnych w leczeniu wstrząsu

Ponieważ roztwory koloidowe są trzykrotnie wydajniejsze od krystaloidów w zwiększaniu objętości śródnaczyniowej i minutowej pojemności wyrzutowej serca, są one skuteczniejsze od krystaloidów w resuscytacji płynowej przy umiarkowanej i znacznej utracie krwi. Stosując krystaloidy, zaleca się na każde trzy jednostki podać jedną jednostkę roztworu koloidowego, aby utrzymać odpowiednie ciśnienie koloidoosmotyczne osocza. Alternatywną metodą szybkiego wyrównywania wolemii jest zastosowanie w początkowym okresie wstrząsu hipowolemicznego hipertonicznych roztworów soli kuchennej w stężeniu 7,5%, których mała dawka (rzędu 4 mI/kg mc.) może wyraźnie i bardzo szybko poprawić wypełnienie łożyska naczyniowego, ściągając wodę z przestrzeni pozanaczyniowej i śródkomórkowej. W uzasadnionych przypadkach dużej utraty krwi i czynników krzepnięcia należy stosować preparaty krwi, pamiętając o konieczności dokładnego monitorowania tej terapii badaniami laboratoryjnymi.

6.6.2 Leki inotropowe i wazoaktywne W terapii wstrząsu znajdują zastosowanie krótko działające leki o działaniu inotropowym i naczyniowym, których dawkowanie w formie wlewów dożylnych można dostosowywać do zmiennych warunków hemodynamicznych. Warunkiem skuteczności terapii tymi lekami jest uprzednie wypełnienie łożyska naczyniowego. Katecholaminy pobudzają sercowe receptory alfa i betav oraz znajdujące się w naczyniach krwionośnych receptory alfa, beta, i dopaminergiczne. Wynikiem tego pobudzenia jest wzrost częstości i siły skurczu serca oraz obkurczenie naczyń z niewielką reakcją ich poszerzenia, stymulowaną przez receptory beta, i dopaminergiczne. Skuteczność tego działania jest szczególnie wyrażona przy stosowaniu wlewu dożylnego dopaminy, której działanie naczyniozwężające lub naczyniorozszerzające zależy od stosowanej dawki, czyli od szybkości infuzji (tab. 6.4).

Efekt sercowy

stosowanych

Efekt naczyniowy

częstość

kurczliwość

obkurczenie

rozszerzenie

działanie dopaminowe

Dopamina

2+

2+

2+

1+

4+

Norepinefryna

2+

2+

4+

O

O

Dobutamina

2+

3+

1+

2+

O

Dopeksamina

2+

1+

O

3+

4+

Epinefryna

4+

4+

4+

3+

O

Fenylefryna

O

1+

4+

O

O

Amrynon

1+

3+

O

2+

O

Milrynon

1+

3+

O

2+

O

Lek

Od 1+ do 4+ - siła działania.

Następstwem sercowo-naczyniowego działania inhibitorów fosfodiesterazy jest zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego z rozszerzeniem naczyń krwionośnych (tab. 6.4). Dobór i dawkowanie leków inotropowo-wazoaktywnych należy dostosowywać do indywidualnego stanu hemodynamicznego, przy czym często skuteczne okazuje się równoczesne stosowanie kilku leków z tej grupy (tab. 6.4).

.3

Leczenie uzupełniające Niezbędnym

uzupełnieniem

leczenia

wstrząsu

jest: •

zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi poprzez tlenoterapię bierną lub wentylację mechaniczną z tlenoterapią czynną,

•

skuteczne zwalczanie bólu towarzyszącego pierwotnej chorobie lub urazowi,

•

bieżące wyrównywanie wszystkich stwierdzanych zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej,

•

korygowanie stwierdzanych w przebiegu leczenia zaburzeń funkcji narządów.

Diagnostyka i leczenie różnych rodzajów wstrząsu Chociaż patofizjologia wstrząsu na poziomie przepływu włośniczkowego i funkcji komórkowej jest we wszystkich jego przypadkach podobna, to mnogość przyczyn wywołujących te ogólnoustrojowe zaburzenia decyduje o pewnych istotnych różnicach w diagnostyce i terapii poszczególnych jego rodzajów.

ją stosować tak, aby szybko doprowadzić do uzyskania następujących parametrów hemodynamicznych: •

średnie ciśnienie tętnicze>

•

ośrodkowe

•

ciśnienie zaklinowania 10-12 mm Hg,

•

indeks sercowy > 3 l/min/m",

•

zużycie tlenu (V o ) > 100 ml/rnin/rrr',

•

stężenie mleczanów

•

niedobór

.1.1 Wstrząs hipowolemiczny spowodowany jest zmniejszeniem objętości krwi krążącej w wyniku krwotoku lub utraty osocza i wody ustrojowej. Jest to wstrząs najczęściej występujący i leczony na oddziałach zabiegowych. przyczyny

wstrząsu hipowolemiczne-

go: •

krwotok urazowy i operacyjny,

•

krwotok z przewodu

•

zapalenie

•

choroba oparzeniowa.

otrzewnej

pokarmowego, i niedrożność

żylne IS mm Hg, w

tętnicy

płucnej

2

w surowicy < 4 mmol/l,

zasad od -3 do +3 mmoI/1.

Racjonalne leczenie wstrząsu hipowolemicznego powinno obejmować postępowanie zwane resuscytacją płynową: • szybkie podanie 200 mi roztworu koloidowego pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, którego wzrost o 3 mm Hg od wartości wyjściowej potwierdza hipowolemiczną przyczynę wstrząsu i efektywność płynoterapii, • kontynuację płynoterapii z uwzględnieniem roztworów krystaloidowych, • przetoczenie masy erytrocytarnej, jeżeli stężenie hemoglobiny osiągnie wartość < 7 g/dl i wystąpią objawy niedotlenienia, kwasicy oraz wzrośnie współczynnik ekstrakcji tkankowej tlenu.

Wstrząs hipowolemiczny

Najczęstsze

ciśnienie

80 mm Hg,

jelit,

Typowe objawy wstrząsu hipowolemicznego: • obniżenie układowego ciśnienia krwi, • przyspieszenie częstości skurczów serca, • obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, • wzrost wskaźnika ekstrakcji tlenu, • zmniejszenie diurezy, • zmiany morfologii krwi.

Powyższe objawy występują z roznym nasileniem zależnie od stopnia zmniejszenia objętości krwi krążącej i związane są z utratą ponad 30% objętości krwi. Mniejsze straty kompensowane są przez mechanizmy wyrównawcze organizmu przesuwające płyn międzykomórkowy do światła naczyń włosowatych i aktywujące układ renina-angiotensyna-aldosteron. Śmiertelność na skutek wstrząsu hipowolemicznego zależy bezpośrednio od rozmiarów i czasu trwania utraty płynów, dlatego o skuteczności leczenia decyduje odpowiednia, wczesna płynoterapia. Należy

Prowadząc resuscytację płyn ową u chorego we wstrząsie hipowolemicznym, należy jednocześnie wdrożyć działania leczące jego przyczynę, często uwzględniające chirurgiczne opanowanie krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego, opracowanie ran, opanowanie wymiotów, biegunek itp. Przygotowanie chorego we wstrząsie hipowolemicznym do nagłej operacji w znieczuleniu ogólnym polega na zapewnieniu najlepszego możliwego przepływu tkankowego dzięki odpowiedniej płynoterapii, zastosowaniu leków inotropowo-wazoaktywnych oraz dostosowanej do indywidualnych potrzeb tlenoterapii.

1.2

Wstrząs kardiogenny Wstrząs kardiogenny spowodowany jest osłabieniem siły pompującej serca ze zmniejszeniem minutowej objętości wyrzutowej w przebiegu: •

zawału mięśnia sercowego,

•

kardiomiopatii,

•

uszkodzeń mechanicznych serca, (\

•

stłuczenia serca,

•

zaburzeń rytmu.

Objawom zaburzeń przepływu obwodowego w przebiegu wstrząsu kardiogennego towarzyszą charakterystyczne objawy zasadniczej choroby serca, które umożliwiają rozpoznanie.

Podstawowym celem postępowania leczniczego we wstrząsie kardiogennym jest przywrócenie należnej minutowej objętości wyrzutowej serca i jej utrzymanie. W tym celu stosuje się: • leki inotropowe, • leki rozszerzające naczynia, obniżające obciążenie następcze (nitrogliceryna), • płynoterapię pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, • leki odwadniające (w przypadku obrzęku płuc), • leki antyarytmiczne i stymulujące czynność serca, • wspomaganie mechaniczne balonem wewnątrzaortalnym, • w szczególnie ciężkim przebiegu wstrząsu kardiogennego istnieje czasem potrzeba zastosowania leków obkurczających naczynia w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu w tętnicach wieńcowych.

Równocześnie należy prowadzić intensywną diagnostykę z uwzględnieniem metod obrazowych i badań naczyniowych oraz stosować odpowiednie leczenie przyczynowe, z interwencją kardiochirurgiczną włącznie.

1.3 Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy

magają natychmiastowego odbarczenia chirurgicznego. Zmiany zatorowo-zakrzepowe w dużych naczyniach tętniczych i żylnych usuwa się za pomocą fibrynolizy lub metodami przezskómych zabiegów wewnątrznaczyniowych, a czasem konieczne jest przeprowadzenie operacji naczyniowej.

Obstrukcyjny wstrząs pozasercowy do czasu zastosowania odpowiedniej, specjalistycznej terapii przyczynowej należy leczyć zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania terapeutycznego we wstrząsie.

.1.

Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs dystrybucyjny spowodowany jest zaburzeniami dystrybucji krwi w naczyniach na skutek spadku oporu naczyniowego i zaburzeń w zakresie stosunku objętości krwi krążącej do pojemności łożyska naczyniowego. Stan ten może być wynikiem następujących czynników sprawczych: •

działaniem toksyn bakteryjnych septycznym,

we wstrząsie

•

reakcją antygen-przeciwciało filaktycznym,

•

utratą kontroli współczulnej we wstrząsie neurogennym w wyniku urazu rdzenia kręgowego lub znieczulenia rdzeniowego,

•

zaburzeniami hormonalnymi w przełomie nadnerczowym i tarczycowym.

we wstrząsie ana-

Charakterystyczne objawy wstrząsu dystrybucyjnego to: •

rozszerzenie łożyska naczyniowego ze spadkiem ciśnienia krwi,

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy spowodowany jest zaburzeniami napływu i odpływu krwi z serca w wyniku zmian w klatce piersiowej, w osierdziu, w żyle głównej, tętnicy głównej i tętnicy płucnej.

•

znaczne przyspieszenie częstości skurczów serca,

•

obniżenie oporu naczyniowego ośrodkowego ciśnienia żylnego,

W zależności od przyczyny objawy hemodynamiczne są zróżnicowane i wymagają różnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z uwzględnieniem szeroko pojętych metod diagnostyki obrazowej.

•

zmiany minutowej objętości wyrzutowej serca, która może być zwiększona lub zmniejszona,

•

inne niż w pozostałych rodzajach wstrząsu zabarwienie skóry we wczesnym okresie - często skóra jest ciepła, sucha, zaczerwieniona, czasem z wysypką uczuleniową,

Tamponada osierdzia i opłucnowa odma prężna, przebiegające w typowy dla tych stanów sposób, wy-

ze spadkiem

Doraźne postępowanie objawowe obejmuje: • intensywną resuscytację płyn ową - szybka infuzja 1000 mI koloidu i 1000 mI krystaloidu, • zastosowanie leków obkurczających naczynia (norepinefryna we wlewie dożylnym pod kontrolą ciśnienia tętniczego, epinefryna w dawce 0,5 mg w jednorazowej dawce dożylnej), • podanie kortykosteroidów i leków antyhistaminowych we wstrząsie anafilaktycznym.

1.5 W strząs septyczny Wstrząs septyczny jest specyficzną, najcięzszą w przebiegu klinicznym formą wstrząsu dystrybucyjnego, spowodowaną działaniem toksyn bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, które uruchamiają odpowiedź immunologiczną w postaci kaskady mediatorów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Zmiany hemodynamiczne są pierwotnie efektem zaburzeń napięcia naczyń krwionośnych i upośledzenia funkcji śródbłonka, ale występują w nim równocześnie objawy osłabienia czynności skurczowej serca oraz hipowolemia spowodowana zespołem przesiąkania naczyń włosowatych. Leczenie rozwiniętego wstrząsu septycznego jest bardzo trudne, kosztowne, skomplikowane, a jego wyniki są wciąż niezadowalające, obarczone 30-70% śmiertelnością.

We wstrząsie septycznym kluczowym zadaniem jest szybkie i skuteczne leczenie ciężkich zakażeń prowadzących do posocznicy, tak aby je opanować nim doprowadzą do pełnoobjawowego wstrząsu z niewydolnością wieIona rządową.

Należy wczesme i skutecznie, opierając się na prawidłowo pobranych materiałach z uwzględnieniem posiewów krwi, wykonać diagnostykę mikrobiologiczną i efektywnie - wszelkimi metodami, obejmującymi również metody chirurgiczne - je opanować. Antybiotykoterapia ciężkich zakażeń powinna być prowadzona na podstawie monitoringu mikrobiologicznego, a w stanach zagrożenia życia rozważyć zawsze należy wczesne zastosowanie empiryczne antybiotyków o szerokim zakresie działania, zakładając zmianę leków na celowane po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych.

Płynoterapia we wstrząsie septycznym związana jest często ze skłonnością do powstawania rozległych obrzęków w mechanizmie "dziurawego wiadra" z powodu uszkodzenia śródbłonka naczyń i wymaga bardzo precyzyjnego monitorowania hemodynamicznego i laboratoryjnego. We wstrząsie septycznym, na skutek wczesnej aktywacji mediatorów zapalnych, dochodzi szybko do upośledzenia funkcji wielu narządów, co wymaga intensywnych terapeutycznych działań wspomagających, a często czasowo zastępujących ich funkcje. Często obserwowany brak skuteczności konwencjonalnych metod leczenia wstrząsu septycznego skłania badaczy do poszukiwania specyficznych metod immunoterapii tego stanu. Wyniki przeprowadzonych i opublikowanych do tej pory badań nad zastosowaniem różnego rodzaju przeciwciał i receptorów endotoksynowych i cytokinowych nie przyniosły pozytywnych wyników.

Każdy przypadek wstrząsu septycznego stanowi stan zagrożenia życia i wymaga intensywnej, kompleksowej diagnostyki i specjalistycznego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie Skuteczne leczenie wstrząsu, szczególnie spowodowanego krwotokiem, urazem lub zakażeniem, często wymaga doraźnej interwencji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie może niebezpiecznie nasilić zaburzenia hemodynamiczne, prowadząc nawet do zgonu pacjenta. Przed wprowadzeniem do znieczulenia w takiej sytuacji należy zastosować wstępne leczenie przygotowawcze do zabiegu, tak aby uzyskać minimalne należne ciśnienie tętnicze, stabilizację ośrodkowego ciśnienia żylnego i częstości skurczów serca oraz odpowiednią wymianę gazową. Aby uniknąć ciężkich powikłań śródoperacyjnych, stosowanie leków i anestetyków we wstrząsie nie może być schematyczne, lecz rozważne, z uwzględnieniem ich działania u konkretnego, uprzednio do zabiegu odpowiednio przygotowanego chorego.

Piśmiennictwo uzupełniające

Pytania sprawdzające

I. Blalock A: Shock: further studies with particular references to the effects of hemorrhage. Arch. Surg., 1937, 29, 837. 2. Grenvik A. i wsp.: Textbook of Critical Care. W. B. Saunders Co., Philadelphia 2000. 3. Hinshaw L. B., Cox B. G.: The fundamental mechanisms of shock. Plenum Press, New York 1972. 4. Jastrzębski J. (red.): Wstrząs septyczny. a-medica press, Bielsko-Biała 1996. 5. Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. 6. Marino P L.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001. 7. Parrillo 1., Dellinger R. P: Critical Care Medicine, Principles of diagnosis and management in the adult. Mosby Co., St. Louis-London-Philadelphia-Sydney- Toronto 200 l. 8. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk, 1994.

l. Co to jest wstrząs? 2. Na czym polega i czym jest stymulowana reakcja wstrząsowa? 3. Co to jest indeks wstrząsowy? 4. Podaj wczesne kliniczne objawy wstrząsu. 5. Dlaczego we wstrząsie występuje hipoksemia? 6. Jakie są objawy wstrząsu ze strony układu pokarmowego? 7. Podaj podstawowe zasady diagnostyki wstrząsu. 8. Ogólne zasady leczenia wstrząsu na miejscu zdarzenia i w szpitalu. 9. Zasady płynoterapii we wstrząsie. 10. Zastosowanie leków inotropowych i wazoaktywnych w terapii wstrząsu. 11. Przyczyny, objawy i leczenie wstrząsu hipowolemicznego. 12. Wstrząs kardiogenny - przyczyny, objawy i leczenie. 13. Obstrukcyjny wstrząs pozasercowy - przyczyny, diagnostyka i terapia. 14. Patofizjologia, objawy kliniczne i postępowanie we wstrząsie dystrybucyjnym. 15. Wstrząs septyczny - patofizjologia i zasady leczenia. 16. Na czym polega przygotowanie chorego we wstrząsie do pilnego zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym?

Zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej Ewa Karpel, Anna Dyaczyńska-Herman

7.1 7.2 7.3 7.4

Proces umierania. Śmierć kliniczna Rozpoznawanie nagłego zatrzymania krążenia Podstawowe zabiegi resuscytacyjne Defibrylacja 7.5 Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia 7.6 Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia 7.7 Odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci 7.8 Dodatkowe metody stosowane w resuscytacji 7.9 Powikłania po resuscytacji 7.10 Postępowanie po skutecznej resuscytacji

77 77 78 80 82 84 84 85 87 87

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa to zespół czynności ratowniczych stosowanych u chorych, u których wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Nagłe zatrzymanie krążenia definiowane jest jako gwałtowne ustanie czynności serca z utratą świadomości i bezdechem. Celem zabiegów resuscytacyjnych jest utrzymanie przepływu krwi przez mózg i mięsień sercowy w czasie jego hemodynamicznego zatrzymania oraz przywrócenie spontanicznej czynności układu krążenia.

.2

Rozpoznawanie nagłego zatrzymania krążenia Nagłe zatrzymanie krążenia powinno być bardzo szybko i jednoznacznie rozpoznane na podstawie badania metodami dostępnymi w każdych warunkach. Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia stawia się na podstawie badania objawów życiowych obejmującego ocenę: •

.1 Proces umierania. ~ Smierć kliniczna

stanu świadomości - należy podjąć próbę nawiązania kontaktu logicznego z chorym, zadając proste pytania i stosując dostępne metody sprowokowania odpowiedzi na bodźce dotykowe i bólowe (głośne wołanie, potrząsanie) (ryc. 7.1);

Umieranie jest procesem zachodzącym w czasie, który można podzielić na następujące okresy: •

zanik czynności - dochodzi w nim do stopniowego, postępującego upośledzenia funkcji życiowych, aż do ich ustania, kiedy rozpoznaje się brak świadomości, ustanie spontanicznego oddychania i brak przepływu krwi w tętnicach z powodu zatrzymania pracy serca;

•

śmierć kliniczna - okres ten trwa od momentu stwierdzenia braku świadomości z zatrzymaniem pracy serca i wentylacji płuc do wystąpienia nieodwracalnych zmian spowodowanych niedotlenieniem komórek kory mózgu. Czas trwania tego okresu określa się w warunkach normotermii u dorosłego chorego, uprzednio bez zaburzeń funkcji mózgu, na 3-5 minut;

•

Ryc. 7.1. Badanie świadomości.

śmierć definitywna - okres ten trwa kilka godzin i stanowi czas, w którym pojawiają się pewne objawy śmierci, tj. zmniejszenie ciepłoty ciała, plamy opadowe i stężenie pośmiertne. Tylko podjęcie zabiegów resuscytacyjnych w dwóch pierwszych okresach może zatrzymać proces umierania i przywrócić ratowanego do życia. Wszystkie próby resuscytacji po wystąpieniu śmierci komórek kory mózgu mogą, co prawda, przywrócić spontaniczne krążenie, jednak powrót chorego do świadomego życia jest już niemożliwy. Ryc. 7.2. Badanie oddychania.

Znajomość przebiegu procesu umierania determinuje czasowe ograniczenia efektywności resuscytacji i wskazuje na konieczność szybkiego, sprawnego jej zastosowania w każdym przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

•

oddychania - obecność spontanicznej wentylacji płuc ocenia się na podstawie badania: •• wzrokiem ruchów klatki piersiowej,

wdechowo-wydechowych

słuchem odgłosów wydychania powietrza, czuciem ruchu powietrza wydychanego z ust (ryc. 7.2). Należy klęknąć przy badanym i, przybliżywszy głowę do jego twarzy, skierować wzrok na przednią powierzchnię klatki piersiowej, obserwując jej poruszanie się, równocześnie słuchając i wyczuwając ruch powietrza z ust i nosa. Badanie powinno trwać nie dłużej niż 10 sekund. Musi być poprzedzone zastosowaniem rękoczynu udrażniającego górne drogi oddechowe zablokowane językiem u osoby nieprzytomnej w pozycji leżącej na plecach (ryc. 7.3);

Przedstawiona metoda badania objawów życiowych powinna być podejmowana niezwłocznie przez każdego świadka nagłej utraty świadomości, w tym przez osoby bez przygotowania medycznego. Dopuszcza się zaniechanie badania tętna na tętnicy szyjnej przez te osoby, które powinny rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia i wskazania do resuscytacji na podstawie stwierdzenia utraty świadomości i bezdechu oraz braku innych objawów życia (samoistnych ruchów, kaszlu).

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne Podstawowe postępowanie zapewniające choremu, u którego nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia, dopływ utlenowanej krwi do mózgu i serca obejmuje czynności ratownicze zastępujące czasowo wentylację płuc i czynność pompującą serca. Wczesne podjęcie tych działań zapewnia czas potrzebny do zastosowania leczenia przywracającego spontaniczne krążenie krwi. Zabiegi te powinny być podejmowane jak najwcześniej po rozpoznaniu nagłego zatrzymania krążenia, najlepiej przez świadka zdarzenia, co wskazuje na potrzebę posiadania umiejętności w tym zakresie przez szerokie kręgi społeczeństwa. Ryc. 7.3. Bezprzyrządowe wych.

•

udrożnienie

górnych

dróg oddecho-

krążenia - należy zbadać tętno na tętnicy szyjnej, przykładając dwa palce bocznie od chrząstki tarczowatej krtani (jabłko Adama) i przesuwając je w bok w kierunku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Badanie powinno trwać nie dłużej niż 10 sekund (ryc. 7.4).

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne obejmują: A. Airway - utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg oddechowych dzięki zastosowaniu, po uprzednim usunięciu ewentualnej zawartości jamy ustnej, następujących rękoczynów: •

odgięcie głowy z uniesieniem podbródka (przeciwwskazane, jeśli istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego) (patrz ryc. 7.3),

2 3

5 Ryc. 7.4. Badanie tętna na tętnicy szyjnej. 1 - tchawica, 2 - wyniosłość krtaniowa, 3 - głowa odchylona ku tyłowi, 4 - tętnica szyjna wspólna, 5 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Ryc. 7.5. Udrożnienie głowy.

górnych dróg oddechowych

bez odginania

•

wysunięcie żuchwy do przodu i ku górze z pozycji zza głowy ratowanego (ryc. 7.5). Rękoczyny te powodują uniesienie języka i nagłośni oraz odblokowanie wejścia do krtani u osoby nieprzytomnej. Jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, należy wcześniej założyć choremu kołnierz ortopedyczny utrzymujący szyję w osi kręgosłupa.

Ryc. 7.7. Identyfikacja średniego serca.

~-/

Ryc. 7.6. Oddychanie

zastępcze

--------

metodą usta-usta.

B. Breathing - oddychanie zastępcze wykonuje się bezprzyrządowo metodą usta-usta (ryc. 7.6). Należy utrzymać ułożenie głowy i żuchwy w pozycji zapewniającej drożność górnych dróg oddechowych, zacisnąć palcem wskazującym i kciukiem ręki spoczywającej na czole nozdrza ratowanego, objąć szczelnie ustami rozchylone nieco usta chorego i wdmuchiwać spokojnie do jego ust powietrze w objętości 6-7 mI/kg me. (400-600 mi) w czasie 1,5-2 sekund. Potwierdzeniem skuteczności wdechu zastępczego jest towarzyszące mu uniesienie klatki piersiowej. Po skutecznym wdechu należy odjąć usta od ust ratowanego i zostawić czas na swobodny wydech. Należy wykonać dwa wdechy jeden po drugim. W razie braku skuteczności wykonanych poprawnie wdechów zastępczych, trzeba powtórnie zastosować działania udrażniające drogi oddechowe (kontrola zawartości jamy ustnej, rękoczyny udrażniające) i wykonać pięć wdechów, aby uzyskać co najmniej dwa efektywne. Jeśli pomimo tych działań oddychanie nadal niewystępuje, należy bezzwłocznie przystąpić do masażu pośredniego serca. C. Circulation - czynność mięsrua sercowego polegającą na pompowaniu krwi do tętnic zastępuje się podczas resuscytacji masażem pośrednim serca, powodującym wyrzut krwi z komór serca, uciskając je między kręgosłupem piersiowym a mostkiem. Miejsce zastosowania ucisku mostka znajduje się

miejsca przyłożenia

rąk do masażu po-

w środku dolnej połowy mostka (ryc. 7.7). W miejscu tym należy umieścić nadgarstki obu rąk ze splecionymi ze sobą palcami tak, aby uniknąć uciskania żeber. Przyjąwszy pozycję klęczącą pionowo nad klatką piersiową z wyprostowanymi ramionami, uciskać należy ułożonymi dłońmi mostek ratowanego na głębokość 4-5 cm z częstością lOO/minutę (ryc. 7.8). Koordynacja wentylacji zastępczej z pośrednim masażem serca polega na naprzemiennym wykonywaniu dwóch wdechów i piętnastu uciśnięć mostka (2 : 15).

Ryc. 7.8. Masaż pośredni serca.

Jeżeli zabieg resuscytacyjny prowadzi jedna osoba, powinna ona po zastosowaniu rękoczynu udrażniającego górne drogi oddechowe wykonać dwa od-

czas wykonania dwóch wdechów. Gdy chory jest zaintubowany i wentylowany przyrządowo workiem samorozprężalnym, zaleca się prowadzenie czynności ratowniczych ze stosunkiem wentylacji do masażu I: : 5 w taki sposób, aby na czas wdechu masażu nie przerywać. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne powinny być prowadzone przez każdego świadka wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia według przyjętego algorytmu uwzględniającego wczesne wezwanie pomocy medycznej (alg. 7.1).

1,,4

Defibrylacja Ryc. 7.9. Masaż pośredni -usta.

serca z wentylacją

zastępczą

Zatrzymaniu mechanicznej pracy mręsma sercowego u dorosłych najczęściej towarzyszy zapis elektrokardiograficzny odpowiadający chaotycznej czynności bioelektrycznej pod postacią migotania komór (VF - ventricular fibrillation) lub częstoskurczu komorowego (VT - ventricular tachycardia). Znacznie rzadziej zapis EKG w czasie zatrzymania krążenia u dorosłych wykazuje brak czynności bioelektrycznej serca pod postacią linii izoelektrycznej (asystolia) lub patologiczny zapis o różnorodnym przebiegu krzywej nieskuteczny hemodynamicznie (PEA - aktywność elektryczna bez tętna - rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne), nie powodujący mierzonego tętnem przepływu krwi (ryc. 7.10).

usta-

dechy zastępcze i piętnaście uciśnięć mostka. Następnie powinna wykonać ponownie rękoczyn udrażniający drogi oddechowe i dwa wdechy, powtarzając tę czynność do czasu przybycia kwalifikowanej pomocy, powrotu oznak życia ratowanego lub opadnięcia z sił ratownika. Analogicznie wygląda koordynacja podstawowych zabiegów resuscytacyjnych w wykonaniu dwóch ratowników, przy czym jeden z nich wykonuje wentylację zastępczą, a drugi masaż pośredni serca w stosunku tych czynności 2 : 15 (ryc. 7.9).

Analiza wyników postępowania resuscytacyjnego wykazała bezsprzecznie, że najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych, u których zatrzymanie krążenia przebiega w mechanizmie migotania komór, a podstawowe zabiegi resuscytacyjne i defibrylacja elek-

Wykazano, że zadowalający przepływ krwi obserwuje się dopiero po 7-8 uciśnięciach mostka. Zaleca się, aby pośredni masaż serca był przerywany na

Potrząśnij i krzyknij

Jeśli oddycha pozycja boczna bezpieczna

Drożność dróg oddechowych

Ocena oddychania

(10 sekund)

Odchyl głowę, unieś żuchwę Patrz, słuchaj i czuj

WEZWANIE POMOCY! Oddychanie

zastępcze

2 skuteczne wdechy Tętnica szyjna lub oznaki krążenia

Kontrola tętna co 1 minutę Alg. 7.1. Podstawowe

zabiegi resuscytacyjne

(standard Europejskiej

Rady Resuscytacji

2000).

a

b

c

Ryc. 7.10. Zapis EKG podczas zatrzymania

krążenia: a - migotanie komór; b - częstoskurcz

tryczna podjęte zostały w jak najkrótszym czasie. Migotanie komór poddaje się leczeniu defibrylacyjnemu, lecz szanse skuteczności znacząco maleją z każdą minutą trwania zatrzymania krążenia, kiedy to amplituda migotania komór szybko się zmniejsza na skutek postępującego niedotlenienia i wyczerpywania się wysokoenergetycznych związków fosforanowych w sercu. Z tego względu aktualnie obowiązującą praktyką powinna być jak naj wcześniej sza ocena towarzyszących nagłemu zatrzymaniu krążenia zaburzeń czynności elektrycznej serca i zastosowanie odpowiedniej elektroterapii. Jeśli ratownik samodzielnie udzielający pomocy osobie dorosłej zakłada sercową przyczynę nagłego zatrzymania krążenia, powinien wezwać pomoc dysponującą defibrylatorem natychmiast po stwierdzeniu braku świadomości i oddychania, przed podjęciem podstawowych czynności resuscytacyjnych. Wyjątek od tej reguły stanowią przypadki urazów, utonięcia, zatrucia i zatrzymanie krążenia u dzieci, kiedy należy wezwać pomoc po zastosowaniu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych przez około 1 minutę.

Defibrylator elektryczny jest to urządzenie, które może zapisywać przebieg krzywej EKG na wyświetlaczu ekranowym, wytwarzać wyładowania elektryczne i bodźce stymulujące czynność elektryczną serca. Wszystkie te efekty uzyskuje się za pośrednictwem elektrod stanowiących integralną część sprzętu, które należy po uprzednim zastosowaniu że-

komorowy; c - asystolia.

lu poprawiającego przewodnictwo elektryczne przyłożyć na przedniej powierzchni klatki piersiowej w miejscach dobranych tak, aby serce znalazło się między nimi. Najbardziej typowe położenie elektrod to prawa okolica podobojczykowa i okolica koniuszkowa (ryc. 7.11). Takie umiejscowienie elektrod umożliwia rejestrację krzywej EKG odpowiadającej odprowadzeniu II oraz wytwarzanie skutecznego potencjału defibrylacyjnego lub stymulującego mięsień sercowy zależnie od potrzeb. Stosowane aktualnie w praktyce klinicznej defibrylatory zapewniają możliwość monitorowania EKG, defibrylacji i stymulacji zewnętrznej, a wprowadzone ostatnio generują wyładowania dwufazowe,

Ryc. 7.11. Przyłożenie

elektrod defibrylatora.

pozwalające istotnie zmniejszyć wymaganą moc stosowanych wyładowań, zmniejszając istotnie ryzyko urazowości przy zachowaniu adekwatnej efektywności.

Podczas resuscytacji stosowane są leki, których działanie skierowane jest głównie na poprawę hemodynamiki krążenia i na zwalczanie towarzyszących zatrzymaniu akcji serca zaburzeń rytmu.

Obowiązuje zastosowanie trzech kolejnych wyładowań defibrylatora o energii wzrastającej, wynoszącej 200-200-360 J, z możliwie najkrótszymi, potrzebnymi na uzyskanie odpowiedniego skumulowania energii przerwami. Stosując defibrylatory dwufazowe, należy zastosować energię o wartości równoważnej jednofazowej, co zwykle wynosi, zależnie od stosowanego sprzętu 120-150-200 J. W razie braku skuteczności zastosowanej serii trzech wyładowań defibrylatora kolejne działanie należy powtórzyć, stosując trzy kolejne wyładowania o wartości 360 J każde. Należy zwrócić uwagę, że między kolejnymi próbami trzech defibrylacji tętno sprawdza się tylko wtedy, gdy zapis EKG może odpowiadać rytmowi wydolnemu hemodynamicznie.

Epinefryna. Jest to podstawowy lek resuscytacyjny stosowany w terapii nagłego zatrzymania krążenia o każdej etiologii. Jako amina katecholawa działa on bezpośrednio pobudzająco na receptory alfa- i beta-adrenergiczne. W dawce stosowanej w resuscytacji powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych, zwiększając opór naczyniowy, co powoduje zwiększenie przepływu krwi przez tętnice mózgowe i wieńcowe. Jej działanie na bijące serce polega na stymulacji receptorów beta, co w efekcie przyspiesza akcję serca i zwiększa siłę jego skurczu, zwiększając tym samym zużycie tlenu przez mięsień sercowy. W okresie poresuscytacyjnym epinefryna działa arytmogennie, może nasilać niedotlenienie mięśnia sercowego i powodować nawrotowe migotanie komór. Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej podawana jest dożylnie w dawce l mg, powtarzanej co 3 minuty. Drogą dotchawiczą lek ten podaje się w dawce 2-3 mg w 10 ml 0,9% roztworu NaCI.

Podkreślić należy konieczność zachowania środków ostrożności podczas wykonywania defibrylacji elektrycznej, polegających na przerwaniu na moment wyładowań elektrycznych wszelkiego kontaktu z chorym poza przyłożonymi elektrodami wyposażonymi w izolowane uchwyty, a także na odsunięcie na ten czas od ratowanego źródła

tlenu.

1.5 Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia Postępowanie ratownicze w przypadku nagłego zatrzymania krążenia wymaga jak najwcześniejszego zastosowania odpowiedniej farmakoterapii i sprzętu pomocniczego. Zalecaną drogą podawania leków jest wstrzyknięcie dożylne, co nakłada na medyczny zespół ratowniczy obowiązek zapewnienia sprawnego dostępu dożylnego. W razie niemożności lub trudności w uzyskaniu dostępu dożylnego można u zaintubowanego dorosłego chorego wykorzystać drogę dotchawiczą podawania leków. W takich przypadkach należy podwojoną dawkę rozpuścić w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCI, wstrzyknąć do rurki dotchawiczej i wykonać pięć wdechów zastępczych tak, aby lek dostał się do dalszych części drzewa oskrzelowego i pęcherzyków płucnych. W analogicznej sytuacji u dzieci stosuje się dostęp do jamy szpikowej kości piszczelowej.

Atropina. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu asystolii i aktywności elektrycznej bez tętna. Jako antagonista acetylocholiny w receptorach muskarynowych powoduje blokadę działania nerwu błędnego w węźle zatokowym i przedsionkowo-komorowym, pobudzając w ten sposób automatyzm zatokowy i przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej chorego z asystolią i rozkojarzeniem elektryczno-mechanicznym podaje się dożylnie 3 mg atropiny w jednorazowej dawce. Rozszerzenie źrenic występujące w następstwie działania leku u chorego resuscytowanego powinno być zawsze różnicowane z przyczynami neurologicznymi.

Amiodaron. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w terapii nawracającego migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest to lek antyarytmiczny, wpływający na przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego w przedsionkach i komorach serca. Zastosowanie dawki 300 mg amiodaronu rozpuszczonego w 20 mI 5% roztworu glukozy należy rozważyć w przypadku, gdy pierwsze trzy serie wyładowań defibrylatora nie powodują ustąpienia migotania komór lub częstoskurczu komorowego. Najpoważniejszym niepożądanym następstwem działania leku w okresie poresuscytacyjnym jest obniżenie ciśnienia (hipotensja)

i rzadkoskurcz, którym można zapobiegać, jąc szybkość jego podawania.

nie przepływu mózgowego krwi. Poleca się podanie dawki 50 mm ol dożylnie po 10-20 minutach akcji resuscytacyjnej lub wcześniej chorym, u których przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia rozpoznano kwasicę potwierdzoną badaniem gazometrycznym wykazującym spadek pH krwi < 7,1.

zwalnia-

Lidokaina. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w terapii nawracającego migotania komór i częstoskurczu komorowego, jeżeli niedostępny jest amiodaron. Jest to środek służący do znieczulenia przewodowego, działający antyarytmicznie przez stabilizację błon komórkowych i zwolnienie czasu depolaryzacji mięśnia sercowego, podwyższając próg migotania komór i zmniejszając pobudliwość komór serca. Podanie dawki 100 mg lidokainy należy rozważyć w przypadkach utrzymywania się migotania komór lub częstoskurczu komorowego po zastosowaniu trzech serii wyładowań defibrylatora, powtarzając dawkę 50 mg w razie potrzeby i nie przekraczając całkowitej dawki 3 mg/kg me. Lidokainy nie należy nigdy stosować przed defibrylacją elektryczną ani po podaniu amiodaronu.

Pomocne w resuscytacji krążeniowo-oddechowej są ponadto leki z grupy amin wazoaktywnych, inotropowych, antyarytmicznych oraz roztwory elektrolitów, które stosuje się według wskazań wynikających z prowadzonego doraźnie postępowania diagnostycznego. Warto może wspomnieć o wazopresynie, naturalnym hormonie o działaniu antydiuretycznym, który ma silne działanie obkurczające naczynia krwionośne, działa dłużej od epinefryny (10-20 minut) i być może w najbliższej przyszłości zastąpi ją jako lek pierwszego rzutu, poprawiający ukrwienie wieńcowe i mózgowe w przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

Wodorowęglan sodowy. 8,4% roztwór wodorowęglanu sodowego jest środkiem alkalizującym krew w przypadku kwasicy, która z powodu hipoksemii i komórkowego metabolizmu beztlenowego może wystąpić u chorego z nagłym zatrzymaniem krążenia. Podczas resuscytacji nie ma wskazań do pełnego wyrównywania kwasicy, która, osiągając umiarkowane natężenie, powoduje rozszerzenie naczyń i zwiększe-

Zasady zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych z uwzględnieniem defibrylacji i farmakoterapii przedstawia algorytm wskazujący na metodykę postępowania w poszczególnych sytuacjach klinicznych (alg. 7.2).

Nagłe zatrzymanie

krążenia

I

serca Podczas RKO adrenalina • Sprawdzenie elektrod • Drożność dróg oddechowych, tlen, kaniulacja żyły Rozważyć: amiodaron, atropina, stymulacja elektryczna, wodorowęglan sodowy

RKO 3min 1 min bezpośrednio po defibrylacji

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia

Alg. 7.2. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (standard Europejskiej Rady Resuscytacji 2000). RKO - resuscytacja -oddechowa, BLS - podstawowe zabiegi resuscytacyjne, VF - migotanie komór, VT - częstoskurcz komorowy.

krążeniowo-

7.. 6

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia Jeżeli działania resuscytacyjne przedłużają się i mimo prawidłowego ich prowadzenia z zastosowaniem defibrylacji i farmakoterapii nie udaje się przywrócić spontanicznej akcji serca, należy rozważyć diagnostykę w kierunku przyczyn, które mogą być powodem tego stanu, a których eliminacja jest możliwa w trakcie prowadzonych zabiegów. Ryc. 7.12. Badanie tętna na tętnicy ramiennej u dziecka.

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia to: • niedotlenienie - hipoksja, • niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego - hipowolemia, • zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne (hipolub hiperkaliemia, hipokalcemia), • zmniejszenie ciepłoty ciała - hipotermia, • prężna odma opłucnowa, • tamponada serca, • niedrożność naczynia spowodowana materiałem zatorowo-zakrzepowym, • zatrucie.

Rozpoznanie powyższych przyczyn na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych oraz zastosowanie podczas prowadzenia resuscytacji odpowiedniego postępowania przyczynowego jest warunkiem skuteczności postępowania ratowniczego w tych okolicznościach. Obowiązkiem zespołu resuscytacyjnego jest zawsze rozważyć możliwość współistnienia powyższych, potencjalnie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia i skutecznie je eliminować.

7.7

Odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia u dzieci ustala się w sposób podobny jak u dorosłych, chociaż tętno u niemowląt (do 12. miesiąca życia) powinno się badać nie na tętnicy szyjnej, a na bardziej dostępnej tętnicy ramiennej (ryc. 7.12).

Wskazaniem do podjęcia masażu pośredniego serca u dzieci ze wszystkich grup wiekowych jest brak tętna lub częstość tętna < 60/min z objawami upośledzonej perfuzji.

U dzieci, z wyjątkiem obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego, nagłe zatrzymanie krążenia najczęściej spowodowane jest innymi niż sercowe przyczynami, dlatego wskazanie do wykonania wczesnej defibrylacji elektrycznej nie są tak istotne, w związku z czym należy najpierw zastosować podstawowe zabiegi resuscytacyjne przez około 1 minutę, a następnie wezwać specjalistyczny zespół ratowniczy. Stosując rękoczyn udrażniający górne drogi oddechowe, należy go wykonywać u dzieci powyżej pierwszego roku życia analogicznie jak u dorosłych, ale bardziej delikatnie, natomiast u niemowląt zaleca się ułożenie głowy bez znacznego odgięcia, w pozycji neutralnej.

Oddech zastępczy metodą bezprzyrządową stosuje się u niemowląt i małych dzieci metodą usta-usta-nos, wdmuchując odpowiednią objętość powietrza przez 1,5 sekundy i pozostawiając czas na wydech (ryc. 7.13). Masaż pośredni serca stosuje się, wywierając ucisk w dolnej połowie mostka analogicznie jak u dorosłych, jedną ręką lub dwoma palcami zależnie od masy ciała dziecka (ryc. 7.14). U niemowląt zalecany jest masaż pośredni wykonywany oburącz z objęciem klatki piersiowej dwoma dłońmi i uciskiem dwoma kciukami. Uciski mostka należy stosować z szybkością IDO/min.

trzy kolejne wyładowania z energią 2-2-4 J/kg mc., a w przypadku powtórnej aplikacji 4-4-4 J/kg mc.

Ryc. 7.13. u dziecka.

Oddychanie

zastępcze

metodą

usta-usta-nos

We wszystkich grupach wiekowych leki resuscytacyjne mogą być podawane drogą doszpikową, jeżeli występują trudności w zapewnieniu sprawnego dostępu do żyły. Podstawowym lekiem pozostaje epinefryna w dawce IOllg/kg me. dożylnie lub doszpikowo i ewentualnie w dawce 100 ug/kg me. dotchawiczo po uprzedniej intubacji tchawicy. Dawki te powinny być powtarzane co 3-5 minut w trakcie trwania resuscytacji. Jeśli migotanie komór nie poddaje się leczeniu, można rozważyć dożylne podanie amiodaronu w dawce 5 mg/kg mc. W przypadku przedłużającej się asystolii trzeba rozważyć podanie leków alkalizujących i poszukiwać przyczyny zatrzymania krążenia w celu jej wyeliminowania.

Dodatkowe metody stosowane w resuscytacji Istnieje wiele metod wspomagających trudny, wymagający zaangażowania przez cały czas resuscytacji jednej osoby rękoczyn udrażniający górne drogi oddechowe. Powszechnie stosowane są proste, możliwe do założenia przez każdego ratownika rurki ustno-gardłowe, które dostosowane są rozmiarami dla pacjentów w różnym wieku, a prawidłowo umieszczone w jamie ustno-gardłowej skutecznie zapobiegają blokowaniu drożności na poziomie gardła przez język (ryc. 7.15). W ostatnim czasie weszły również

a

Ryc. 7.14. Masaż pośredni serca u dziecka: a - niemowlę; dziecko.

b -

Ryc. 7.15. Rurka ustno-gardłowa.

Stosunek częstości masażu pośredniego serca do wentylacji jest zróżnicowany w zależności od wieku dziecka i wynosi, niezależnie od liczby ratowników: •

powyżej 8. roku życia, jak u dorosłych, tj. 15 : 2,

•

od 1 miesiąca do 8. roku życia: 5 : 1,

•

poniżej l miesiąca życia: 3 : 1.

W rzadkich u dzieci przypadkach migotania komór wykonuje się defibrylację elektryczną, stosując

do użycia w resuscytacji inne, nieinwazyjne, a skuteczne metody utrzymywania drożności dróg oddechowych w postaci masek krtaniowych i rurek dwuświatłowych "Combitube" (ryc. 7.16 i 7.17). Chociaż wymienione metody są proste, dostępne i łatwe w zastosowaniu, to jednak ciągle "złotym standardem" pozostaje intubacja tchawicy rurką z mankietem uszczelniającym pod kontrolą wzroku z zasto-

Ryc. 7.16. Maska krtaniowa.

Ryc. 7.18. Intubacja tchawicy.

Należy jak najszybciej poprawić skuteczność wentylacji zastępczej, stosując worek samorozprężalny z zastawką jednokierunkową i uzupełniając mieszaninę oddechową tlenem. Wentylację tą metodą można stosować przez maskę twarzową, maskę krtaniową, rurkę dwuświatłową lub dotchawiczą,

Ryc. 7.17. Rurka dwuświatłowa

.Cornbltube''.

sowaniem laryngoskopu (ryc. 7.18). Metoda ta nie może być stosowana przez przypadkowych ratowników, wymaga przeszkolenia, konieczne jest posiadanie laryngoskopu i rurek dotchawiczych w pełnym wyborze rozmiarów, a niejednokrotnie w trakcie intubacji tchawicy potrzebny jest dodatkowo sprawny ssak pozwalający skutecznie ewakuować wydzielinę z dróg oddechowych. Mnogość dostępnych przyrządowych metod zapewnienia drożności dróg oddechowych stwarza duże możliwości wyboru. Decydującym kryterium tego wyboru powinny być umiejętności ratownika, wybierającego tę metodę, którą jest w stanie najbardziej sprawnie i bezpiecznie zastosować.

W trakcie zabiegów resuscytacyjnych wskazane jest stosowanie tIenu w jak najwyższym możliwym stężeniu, aby szybko i skutecznie poprawić utIenowanie krwi.

Pośredni masaż serca może być prowadzony przez zespół medyczny z zastosowaniem pompy sercowej "Cardi o-pump" , którą analogicznie do ręcznego uciskania mostka przykłada się w odpowiednim miejscu klatki piersiowej, wywierając w tym miejscu podwójne działanie: uciskanie i pociąganie do góry jej przedniej ściany, co jest możliwe dzięki mechanizmowi powodującemu przyssanie urządzenia w miejscu przyłożenia. Istotą tej metody jest intencja wspomagania powrotu krwi żylnej do serca w fazie rozkurczu, aby uzyskać większą objętość wyrzutową serca.

Ostatnio pojawiły się nowe rozwiązania technologiczne w zakresie elektroterapii nagłego zatrzymania krążenia pomyślane tak, aby defibrylacja elektryczna mogła być bezpiecznie i skutecznie wykonywana przez ratownika niemedycznego. Urządzenia te działają poprzez samoprzylepne elektrody przykładane w typowych miejscach na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Za ich pomocą rozpoznawane jest migotanie komór, obliczana wymagana dla konkretnego chorego energia i wykonywane należne wyładowanie elektryczne. Często defibrylatory te działają w systemie dwufazowym. Upowszechnienie ich zastosowania może istotnie poprawić wyniki resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonej na miejscu zdarzenia przez przypadkowych ratowników.

Powikłania po resuscytacji Resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą towarzyszyć różne powikłania związane z jej prowadzeniem. Najczęstsze z nich to: •

złamanie żeber podczas masażu pośredniego - po rozpoznaniu należy kontynuować masaż serca, zwracając baczną uwagę na symetrię ruchów klatki piersiowej w związku z ryzykiem wystąpienia odmy opłucnowej;

•

pęknięcie narządów miąższowych jamy brzusznej (wątroby i śledziony) z krwotokiem - należy monitorować wszelkie objawy krwotoku i zastosować w razie potrzeby interwencję chirurgiczną;

•

zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi po dużych dawkach epinefryny - należy monitorować i leczyć po konsultacji kardiologicznej.

.,

Postępowanie po skutecznej resuscytacji Każdy chory po skutecznej, wyrażającej się powrotem spontanicznego krążenia akcji resuscytacyjnej powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii, gdzie należy: •

kontynuować wspomaganie krążenia i oddychania,

•

wdrożyć postępowanie ochraniające mózg przed wystąpieniem niebezpiecznego poresuscytacyjnego obrzęku mózgu,

•

monitorować funkcje życiowe i parametry gospodarki wodno-elektrolitowej kwasowo-zasadowej,

•

stosować leczenie funkcję narządową,

•

przeprowadzić kompleksową diagnostykę przyczyn przebytego nagłego zatrzymania krążenia,

•

zastosować odpowiednie leczenie przyczynowe.

zapewniające

prawidłową

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Sych M.: Resuscytacja. Teoria i praktyka ożywiania. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 2. Handley J. H., Koenraad G. M., Bossaert L. L.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support, Resuscitation 2001, 48, 199-205. 3. De Latorre F. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support, Resuscitation 200 l, 48, 211-221. 4. Philips B. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Basic Paediatric Life Support, Resuscitation 2001, 48, 223-229. 5. Philips B. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Advanced Paediatric Life Support, Resuscitation 200 l, 48, 231-234.

Pytania sprawdzające l. Co to jest śmierć kliniczna i jakie jest jej znaczenie w praktyce resuscytacji krążeniowo-oddechowej? 2. Jak rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia? 3. W jaki sposób można skutecznie udrożnić górne drogi oddechowe u chorego nieprzytomnego? 4. W jaki sposób należy prowadzić oddychanie zastępcze podczas zabiegów resuscytacyjnych? 5. Na czym polega i jak się wykonuje masaż pośredni serca? 6. Jak wykonywane jest oddychanie zastępcze i masaż pośredni serca przez jednego ratownika, a jak przez dwóch? 7. Jaki zapis EKG występuje w przypadku nagłego zatrzymania krążenia? 8. Kiedy przypadkowy ratownik powinien wezwać pomoc medyczną, jeśli podejrzewa nagłe zatrzymanie krążenia i dlaczego? 9. Kiedy i jak należy prawidłowo wykonać defibrylację elektryczną? 10. Jaką drogą należy podawać leki podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej? lI. Podstawowe leki resuscytacyjne - wskazania, dawkowanie. 12. Jakie są możliwe potencjalnie odwracalne przyczyny nieskuteczności zabiegów resuscytacyjnych? 13. Istotne w praktyce odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. 14. Jakie są najczęstsze powikłania postępowania resuscytacyjnego?

Podstawowe wiadomości o znieczuleniu Przemysław Jałowiecki, Anna Dyaczyńska-Herman

8.1 Definicja 8.1.1 Anestezja ogólna 8.1.2 Analgezja przewodowa 8.1.3 Monitorowany nadzór anestezjologiczny Czynniki warunkujące bezpieczeństwo znieczulenia 8.2 Ocena stanu chorego przed znieczuleniem 8.3 8.3.1 Chory a znieczulenie 8.3.2 Skale oceny ryzyka znieczulenia 8.3.3 Kwalifikowanie do znieczulenia 8.4 Ogólne zasady wyboru metody znieczulenia Stanowisko znieczulenia 8.5 Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia ogólnego 8.6 Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia przewodowego 8.7 Ogólne zasady prowadzenia monitorowanego nadzoru 8.8 anestezjologicznego Najczęstsze powikłania anestezjologiczne w okresie 8.9

89 89 89 90 90 92 92 92 93 94 94 94 95

okołooperacyjnym 8.10 Opieka pooperacyjna 8.10.1 Sala wybudzeń 8.10.2 Zasady przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty

97 97 97

95

98

Rozwój anestezjologii, który dokonał się na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat, wynikał pierwotnie z chęci usunięcia bólu towarzyszącego każdej operacji. Obecnie nie jest to jedyne zadanie anestezjologa. Do jego obowiązków w zakresie prowadzenia znieczuleń należy bowiem: •

wnikliwa ocena' ogólnego stanu zdrowia chorego,

•

odpowiednie przygotowanie przebycia operacji,

•

utrzymanie znieczulanego w optymalnym stanie klinicznym podczas operacji,

•

wywołanie niepamięci okresu okołooperacyjnego,

•

zapobieganie możliwości wystąpienia powikłań,

•

zapewnienie prawidłowej opieki w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

do bezpiecznego

W tym rozdziale omówiono podstawowe zagadnienia dotyczące działalności anestezjologicznej w obrębie sali operacyjnej. Należy jednak pamiętać, że anestezjolodzy realizują w szpitalu oraz poza nim wiele innych zadań. Dotyczą one intensywnej terapii chorych znajdujących się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, prowadzenia działań w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej oraz leczenia bólu ostrego i przewlekłego.

1

Definicja Wobec obecnej dostępności wielu selektywnie działających środków farmakologicznych oraz wykorzystywania w codziennej praktyce klinicznej rozmaitych kombinacji metod i technik anestezjologicznych bardzo trudno w sposób prosty i jednoznaczny zdefiniować pojęcie znieczulenia. Jedynym wspólnym mianownikiem pojęcia znieczulenia jest czasowe zniesienie odczuwania przez chorego bólu (analgesia). W zależności od stosowanych metod postępowania można również w sposób przejściowy wyłączyć trzy inne funkcje fizjologiczne ustroju, do których należą: świadomość (hypnosis), napięcie mięśniowe (relaxatio) oraz odruchy (areflexia).

Stopień ingerencji farmakologicznej w homeostazę ogólnoustrojową zależy od okolicy, rodzaju i rozległości operacji oraz stanu klinicznego znieczulanego. Niekiedy nie jest konieczne wyłączanie wszystkich wymienionych wyżej funkcji. Ma to na przykład

miejsce wówczas, gdy do przeprowadzenia operacji wystarcza odpowiednia analgezja, zniesienie odruchów i napięcia mięśniowego (znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe). Są również sytuacje, gdy w trakcie wykonywania zabiegu chirurgicznego doprowadza się jedynie do zniesienia świadomości i zablokowania bodźców nocyceptywnych (głęboka analgosedacja lub sedacja podczas znieczulenia przewodowego).

Anestezja ogólna Terminem "znieczulenie ogólne" określa się czasowe i odwracalne farmakologiczne zniesienie: świadomości, czucia bólu, napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych oraz odruchów.

Powyższe cztery elementy składają się na stan anestezji umożliwiającej bezbolesne i wywołujące jak najmniej odczynów ogólnoustrojowych przeprowadzenie operacji. Dla bezpiecznego wykonania znieczulenia ogólnego istotna jest wiedza dotycząca: •

zagrożeń związanych ze stanem ogólnym chorego i schorzenia, z powodu którego jest on operowany,

•

farmakologii i wzajemnych interakcji leków stosowanych w różnych metodach anestezji,

•

obsługi sprzętu wykorzystywanego podczas znieczulenia.

.1.2

Analgezja przewodowa Terminem "znieczulenie przewodowe" określa się czasowe i odwracalne przerwanie czuciowego i ruchowego przewodnictwa nerwowego.

Analgetyki miejscowe wstrzyknięte w okolicę nerwów hamują czucie i napięcie mięśniowe w części obwodowej od miejsca wstrzyknięcia. W celu uzyskania omawianego efektu stosuje się leki miejscowo znieczulające, należące do dwóch podstawowych grup chemicznych: aminoestrów (prokaina, chloroprokaina, tetrakaina) oraz aminoamidów (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etidokaina, ropiwakaina). W tabeli 8.1 przedstawiono podział znieczuleń przewodowych oparty na anatomicznym miejscu działania wymienionych środków.

Tabela 8.1 Podział znieczuleń przewodowych Znieczulenie

Definicja

Uwagi

Powierzchniowe

podanie leku o dużym stężeniu (np. 2-4% roztwór lidokainy) na błonę śluzową narządu lub spojówkę oka

Nasiękowe (infiltracyjne)

zablokowanie czucia w zakończeniach nerwów dużą objętością środka o małym stężeniu (np. 0,25-0,5% roztwór lidokainy)

w pojęciu tym mieści się infiltracja przezskórna (ostrzyknięcie okolicy zamierzonego cięcia chirurgicznego) oraz odcinkowe znieczulenie dożylne

podanie w bezpośrednie otoczenie nerwów leku o średnim stężeniu (np. 1-1,5% roztwór lidokainy)

znieczulenie pojedynczych nerwów (np. promieniowy, łokciowy), dużych pni (nerw kulszowy, udowy) oraz zwojów nerwowych (splot ramlenny, zwój gwiażdzisty)

blokowanie korzeni nerwowych w przestrzeni między dwiema blaszkami opony twardej z użyciem roztworów o średnim stężeniu w dużej objętości (np. 2% roztwór lidokainy lub 0,5% roztwór bupiwakainy)

znieczulenie takie można wykonać w każdym odcinku kręgosłupa, jednak najczęściej wykorzystuje się do tego celu dostęp lędźwiowy

podanie leku o dużym stężeniu w małej objętoś· ci bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego (np. 0,5% roztwór bupiwakainy w objętości 2-4 mI/10-20 mg)

wywołuje odwracalną czuciową i ruchową, wadzenie wielu operacji nych, miednicy, krocza i

Nerwów obwodowych

(blokady)

Zewnątrzoponowe

Podpajęczynówkowe we)

(rdzenie-

Podstawowe zalety najczęściej wykonywanych przez anestezjologów znieczuleń podpajęczynówkowych i zewnątrzoponowych polegają na: •

zmniejszeniu utraty krwi i konieczności jej przetaczania,

•

korzystniejszej śródoperacyjnej stabilizacji układu krążenia,

•

zapewnieniu lepszej wymiany gazowej w drogach oddechowych,

•

mniejszym wych,

•

dobrej analgezji pooperacyjnej,

•

zmniejszeniu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,

•

dobrym stanie świadomości w okresie pooperacyjnym.

upośledzeniu

reakcji

odpornościo-

blokadę współczulną, umożliwiając przeprow obrębie kończyn dolpodbrzusza

anestezjolog zostaje zaangażowany do sprawowania specjalistycznej opieki nad osobami poddawanymi planowym zabiegom diagnostycznym lub operacjom w znieczuleniu przewodowym. W tych sytuacjach nadzoruje on czynności organizmu chorego i stosuje odpowiednie do potrzeb postępowanie medyczne. Podstawowym celem tej metody jest połączenie maksymalnego bezpieczeństwa z pełnym komfortem chorego. Do korzyści jej stosowania zalicza się zachowanie odruchów obronnych, zmniejszenie bólu pooperacyjnego i częstości występowania nudności i wymiotów, redukcję niepożądanych objawów krążeniowych i oddechowych oraz szybszy powrót do pełnej sprawności psychofizycznej. Należy zaznaczyć, że w niektórych przypadkach stosowanie samej sedacji nie jest postępowaniem wystarczającym. Dożylna analgezja może być niezbędna w czasie wykonywania znieczulenia przewodowego w celu zapobiegania nieprzyjemnym odczuciom ucisku i pociągania tkanek oraz przy długotrwałym unieruchomieniu w niedogodnej pozycji.

13

Monitorowany nadzór anestezjologiczny Monitorowany nadzór anestezjologiczny to połączenie sedacji i(lub) analgezji z właściwym monitorowaniem podstawowych funkcji życiowych chorego. Pojęcie to odnosi się do okoliczności, w których

Czynniki warunkujące bezpieczeństwo znieczulenia Umożliwiając przeprowadzenie operacji lub zabiegu diagnostycznego, znieczulenie nie ma samo

w sobie żadnego znaczenia leczniczego. Doświadczenie kliniczne pokazuje jednak, że anestezja stanowi niejednokrotnie czynnik narażający chorego na możliwość utraty życia lub zdrowia. Przyjmuje się, że powikłanie lub zgon występujące w związku ze znieczuleniem i operacją są funkcją trzech powiązanych ze sobą zmiennych. Pierwsza z nich dotyczy stanu chorego, a zwłaszcza choroby, z powodu której jest on operowany, oraz chorób towarzyszących. Druga to interwencja chirurgiczna wraz z jej efektami i następstwami, trzecią zaś stanowi sam przebieg anestezji.

Do najczęstszych błędów stwierdzanych w związku z postępowaniem anestezjologicznym zalicza się: niedostateczną

wentylację

•

omyłkowe przełyku,

płuc chorego,

•

trudności w przeprowadzeniu

•

niedrożność

•

skurcz oskrzelików,

•

aspirację wych,

wprowadzenie

rurki

intubacyjnej

do

intubacji,

górnych dróg oddechowych,

treści

pokarmowej

zastosowanie

•

podanie go,

•

przedwczesną

•

nie dostateczne dechowej.

złej dawki leku,

niewłaściwego

środka farmakologiczne-

lub przypadkową stężenie

ekstubację,

tlenu w mieszaninie

od-

Z analizy wielu opracowań dotyczących zachorowalności i śmiertelności związanej z anestezją wynika, że naj częstszymi przyczynami powikłań i zgonów są sytuacje zestawione w tabeli 8.2.

Obecnie uważa się, że ludzki błąd odgrywa podstawowe znaczenie wokoło 80% przypadków zgonów związanych ze znieczuleniem. W pozostałych istotną rolę przypisuje się awariom aparatury medycznej oraz innym sytuacjom, często niemożliwym do przewidzenia.

•

•

do dróg oddecho-

Od dziesięcioleci naczelną zasadą opieki sprawowanej przez anestezjologa nad chorym podczas znieczulenia pozostaje zachowanie czujności. Dlatego też standardy obowiązujące w tym zakresie wymagają stałej obecności wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego (lekarz, pielęgniarka) w czasie znieczulenia oraz w okresie budzenia. Powyższą zasadę uznać należy za najważniejszą i obowiązującą w trakcie każdego znieczulenia. Najczęściej spotykaną nieprawidłowością w tym zakresie, obserwowaną zwłaszcza w gabinetach prywatnych, jest zatrudnianie do prowadzenia anestezji osób o niepełnych kwalifikacjach. Do podstawowych czynników warunkujących bezpieczeństwo chorego w okresie okołoopercyjnym zaliczyć należy: wykonywanie każdego znieczulenia przez wyszkolonego anestezjologa, przestrzeganie obowiązujących zasad postępowania i organizacji pracy oraz właściwe wyposażenie stanowiska znieczulenia bez względu na miejsce, gdzie się ono znajduje.

Tabela 8.2 Najczęstsze przyczyny powikłań i zgonów związanych z anestezją

Niewydolność

Przyczyny

Uwagi

systemu organizacyjnego

w tym niedostateczna wymiana informacji i ustaleń między chirurgiem a anestezjologiem dotyczących różnych aspektów operacji, optymalnego czasu jej przeprowadzenia, opieki przed- i pooperacyjnej oraz rokowania

Wypadki techniczne

i awarie aparatury

Skutki uboczne działania leków

najczęściej

w razie ich względnego

lub bezwzględnego

Trudności techniczne

np. związane z intubacją warunków anatomicznych

Czynniki ludzkie

niezdolność do prawidłowego wykorzystania pobraki w wykształceniu, siadanej wiedzy, brak nadzoru, brak doświadczenia oraz inne (zmęczenie, pośpiech, nieuwaga, zaniedbanie)

Zdarzenia niemożliwe do przewidzenia

np. wstrząs anafilaktyczny,

dotchawiczą

w

przedawkowania

następstwie

nieprawidłowych

gorączka złośliwa, wybuch, awaria zasilania

Ocena stanu chorego przed znieczuleniem Minimum 24 godziny przed każdym planowym znieczuleniem konieczne jest dokonanie przedoperacyjnej oceny stanu chorego. Czas, jaki należy na nią poświęcić, oraz stopień jej szczegółowości zależą od różnorodnych czynników, spośród których za najistotniejsze uważa się charakter i nasilenie choroby oraz rozległość, stopień pilności i przypuszczalny czas trwania planowanej operacji. Wizyta przedoperacyjna ma na celu ocenę stanu fizycznego i psychicznego chorego, oszacowanie ryzyka znieczulenia, wybór rodzaju i metody postępowania anestezjologicznego, poinformowanie chorego i uzyskanie jego zgody na planowane działania, zmniejszenie niepokoju i lęku oraz zlecenie premedykacji (patrz też rozdział 9.1.1.1). Odpowiedzialność za to, czy chory kwalifikuje się w danym momencie do znieczulenia, ponosi wyłącznie anestezjolog.

nego i wieku chorego, rodzaju i rozległości operacji oraz planowanej metody i czasu trwania znieczulenia. Należy je zlecać tylko w takim zakresie, w jakim dane z wywiadu i badania fizykalnego przemawiają za ewentualnością odchyleń od stanu prawidłowego. Ponadto trzeba znać przyczyny, dla których okazać się one mogą przydatne, oraz wiedzieć, w jaki sposób ich wynik może wpłynąć na przebieg postępowania anestezjologicznego. Rutynowe wykonywanie wielu testów laboratoryjnych u wszystkich chorych nie ma żadnego uzasadnienia i jest kosztowne. Choć nie ma w tej kwestii jednoznacznej opinii, powszechne jest zlecanie wykonania elektrokardiogramu, rentgenogramu klatki piersiowej i podstawowego zestawu badań biochemicznych (elektrolity, stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego oraz glukozy) u osób powyżej 50. roku życia, nawet jeśli nie mają oni żadnych odchyleń klinicznych, poza chorobą, która jest przyczyną operacji. Końcowy fragment wizyty przedoperacyjnej obejmuje omówienie z chorym zagrożeń i możliwych objawów niepożądanych, jakie niesie znieczulenie, jednak zakres i stopień szczegółowości tej dyskusji powinien dyktować sam chory.

3 1

Chory a znieczulenie Przed przystąpieniem do właściwej oceny przedoperacyjnej obejmującej wywiad i badanie fizykalne należy zapoznać się z danymi zawartymi w historii choroby. Szczególną uwagę zwrócić należy na wcześniejsze pobyty w szpitalu, a zwłaszcza przebyte znieczulenia. Istotne są informacje dotyczące trudności z intubacją, problemów w uzyskaniu dostępu do żył, występowania odczynów uczuleniowych czy innych powikłań i objawów niepożądanych. Podczas zbierania wywiadu pomocne jest korzystanie ze specjalnych kwestionariuszy, których stosowanie może zapobiec pominięciu pewnych istotnych szczegółów. Ogólny schemat zbierania danych obejmuje przede wszystkim: aktualne problemy zdrowotne chorego, znieczulenia w przeszłości, choroby alergiczne i uczulenia na leki, obecnie stosowane środki farmakologiczne, palenie tytoniu i używanie alkoholu, stan uzębienia oraz ogólny stan zdrowia w rozbiciu na poszczególne układy i narządy. Anestezjolog musi wiedzieć, jakie leki, w jakich dawkach i od jakiego czasu stosowane są przez chorego. Jest to istotne, część z nich bowiem albo wykazuje interakcje ze środkami stosowanymi w trakcie znieczulenia, albo zmienia w sposób istotny określone mechanizmy homeostazy wewnątrzustrojowej. Zakres dodatkowych badań przedoperacyjnych ustala się przede wszystkim na podstawie stanu ogól-

3.2 Skale oceny ryzyka znieczulenia Do najważniejszych czynników ryzyka znieczulenia należą występujące u chorego schorzenia sercowo-naczyniowe (choroba wieńcowa, objawowa niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze) oraz choroby układu oddechowego. Istotny jest także wpływ samej operacji. Większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań stwierdza się w przebiegu operacji w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki oraz w przypadku otwarcia dwóch jam ciała. Nie bez znaczenia jest także wiek chorego. Zwiększone ryzyko obserwuje się u osób w wieku podeszłym (choroby towarzyszące) oraz u dzieci, zwłaszcza poniżej pierwszego roku życia.

Dotychczas opracowano wiele skal oceny ryzyka postępowania anestezjologicznego. Ich autorom nie udało się jednak ustrzec przed niedociągnięciami o podstawowym znaczeniu, które nie pozwalają wyróżnić jednej z nich i zaakceptować jako modelu powszechnie obowiązującego. Ponadto opracowane dotychczas skale nie biorą pod uwagę czynników niezwiązanych z samym przebiegiem znieczulenia, lub też trudnych do przewidzenia. Należą do nich: reakcje anafilaktyczne, nieznane uwarunkowania gene-

tyczne i immunologiczne, możliwość pojawienia się błędów laboratoryjnych i innych pomyłek, niedoskonałość systemu organizacji pracy, defekty aparatury oraz ograniczony stopień wydolności psychofizycznej zespołu operacyjnego, zarówno anestezjologicznego, jak i chirurgicznego. Opisana sytuacja powoduje, że najszerzej stosowanym systemem oceny przed znieczuleniem pozostaje nadal klasyfikacja stanu fizycznego chorego American Society of Anesthesiologists (ASA) (tab. 8.3). Nie ocenia ona ryzyka postępowania anestezjologicznego, jednak umożliwia porównywanie ostatecznych wyników znieczulenia i operacji na podstawie określonych, standardowych kryteriów. Pomimo swych wad, a zwłaszcza małej precyzji, omawiany sposób klasyfikacji stanu fizycznego jest na tyle istotny, że na zakończenie każdej wizyty przedoperacyjnej anestezjolog powinien zakwalifikować badanego do jednej z kategorii skali ASA.

3.3 Kwalifikowanie do znieczulenia Decyzję o zakwalifikowaniu chorego do znieczulenia podejmuje się na podstawie wszystkich danych uzyskanych podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. W przypadku gdy badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych wskazują, że dzięki

podjęciu odpowiedniego leczenia można poprawie stan ogólny chorego, należy odłożyć termin wykonania zabiegu. Wszystkie ostre choroby powinny być wyleczone, a przewlekłe doprowadzone do stanu optymalnego wyrównania. Fakt zakwalifikowania do znieczulenia musi być udokumentowany odpowiednim wpisem w historii choroby. Należy zawsze określić rodzaj planowanego znieczulenia, tryb i nagłość operacji (planowa, planowa przyspieszona, nagła nieplanowana, natychmiastowa) oraz zlecić premedykację. Tę ostatnią stosuje się w celu uspokojenia, zniesienia lęku i wywołania niepamięci okresu okołooperacyjnego, ułatwienia wprowadzenia do znieczulenia ogólnego oraz zmniejszenia zużycia leków podczas anestezji. Poza odpowiednim przygotowaniem psychologicznym, w premedykacji wykorzystuje się różne środki farmakologiczne. Ich dobór, dawkowanie i droga podania zależą od stanu ogólnego chorego, jego wieku i masy ciała, a także choroby, z powodu której ma być przeprowadzana operacja. Zazwyczaj leki stosuje się na noc w przeddzień planowanej interwencji oraz 60-90 minut przed przewiezieniem chorego na salę operacyjną. Do wywołania sedacji w okresie przedoperacyjnym wykorzystuje się liczne środki przeciwlękowe i uspokajające, do których należą: benzodiazepiny (np. midazolam, diazepam, flunitrazepam, lorazepam), fenotiazyny (prometazyna, chlorpromazyna), oraz - rzadziej - barbiturany lub butyrofenony (dehy-

Tabela 8.3 Skala oceny stanu fizycznego chorego według American Society of Anesthesiologists Kategoria ASA

(ASA) Przykład

Definicja

I

zdrowy pacjent (nie stwierdza biochemicznych fizjologicznych, cznych)

się zaburzeń ani psychi-

młoda zdrowa osoba do operacji przepukliny, żylaków; zdrowa kobieta do wycięcia macicy z powodu mięśniaków, u której nie stwierdzono obfitych krwawień

II

schorzeniem pacjent z niezbyt nasilonym układowym (do tej grupy zalicza się również osoby w wieku poniżej 6 miesięcy i powyżej 751at)

mięśnia sercowego, stopnia choroba niedokrwienna niewielkiego nadciśnienie tętnicze, przeustabilizowane cukrzyca, wyrównana wlekły nieżyt oskrzeli, znacznego stopnia otyłość (powyżej 20% należnej masy ciała)

III

pacjent ze znacznie układowym

IV

pacjent z niezwykle nasilonym schorzeniem układowym, które stanowi stałe zagrożenie życia

organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, (np. świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność oddechowa w przebiegu wstrząsu), niewydolność wątroby, nerek lub gruczołów dokrewnych

V

pacjent w stanie agonalnym, przeżycia 24 godzin, operowany wany

nierokującym lub nieopero-

chory z niewydolnością wielonarządową w skrajnie ciężkim stanie (może umrzeć w czasie znieczulenia i operacji), ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, uraz serca, chory z pękniętym tętniakiem aorty i współistniejącym głębokim wstrząsem, masywny zator tętnicy płucnej

nasilonym

schorzeniem

organiczna wada serca w znacznym stopniu ograniczająca aktywność chorego, nieuregulowana ostra cukrzyca z zaburzeniami naczyniowymi, ostra niewydolność oddechowa, choroba wieńcowa, przebyty zawał mięśnia sercowego w okresie krótszym niż 3 miesiące

UWAGA: dla operacji w trybie nagłym należy dodać literę: E (emergency).

drobenzperydol). Jeżeli zachodzi potrzeba, premedykację uzupełnia się lekami przeciwbólowymi i antycholinergicznymi.

Ogólne zasady wyboru metody znieczulenia Wybór metody i techniki znieczulenia zależy od ogólnego stanu zdrowia chorego, rodzaju i czasu trwania planowanej operacji, sprawności operatora, przewidywanej utraty krwi, wymaganego stopnia zwiotczenia, możliwości nadzoru pooperacyjnego, doświadczenia anestezjologa oraz ewentualnych preferencji pacjenta. Nadrzędną zasadą postępowania jest zapewnienie znieczulanemu maksymalnego bezpieczeństwa. Dotychczas nie wykazano, aby wynik postępowania anestezjologicznego zależał od zastosowanej metody. Niemniej jednak, wybierając rodzaj znieczulenia, należy kierować się pewnymi zasadami wynikającymi z praktyki klinicznej: •

postępowaniem z wyboru u dzieci jest znieczulenie ogólne;

•

operacje dotyczące obwodowych części ciała u dorosłych można przeprowadzać w znieczuleniu przewodowym;

•

operacje długotrwałe oraz w ułożeniu na boku lub brzuchu, a także w obrębie klatki piersiowej, górnej okolicy jamy brzusznej wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, z intubacją dotchawiczą i wentylacją zastępczą;

•

u osób otyłych i z krótką szyją, z uwagi na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych, nie powinno się wykonywać anestezji za pomocą maski twarzowej;

•

chorzy przyjmujący leki przeciwzakrzepowe nie powinni być poddawani znieczuleniom podpajęczynówkowym (rdzeniowym) i zewnątrzoponowym;

•

u osób niewspółpracujących lub z zaburzeniami świadomości nie powinno się wykonywać znieczulenia przewodowego.

Stanowisko znieczulenia Znieczulenie można przeprowadzić jedynie w miejscach spełniających określone warunki zapewniające bezpieczeństwo chorego. Musi być dostępny

odpowiedni sprzęt anestezjologiczny i reanimacyjny, leki, płyny oraz zapewniona możliwość monitorowania podstawowych czynności życiowych. Spełniające wszelkie wymogi stanowisko znieczulenia musi znajdować się nie tylko na sali operacyjnej, lecz wszędzie tam, gdzie wykonywane są zabiegi diagnostyczne i operacyjne z udziałem anestezjologa. Kanonem bezpiecznego przeprowadzenia znieczulenia jest właściwe pod względem ilościowym i jakościowym przygotowanie i sprawdzenie sprzętu anestezjologicznego, a cały personel musi być przeszkolony w zakresie jego prawidłowej obsługi. W celu poprawy jakości oraz usprawnienia czynności związanych z oceną sprawności używanej podczas anestezji aparatury od początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku wykorzystywana jest, zapożyczona z lotnictwa, metoda "listy kontrolnej" (checklist) aparatu do znieczulenia. Polega ona na dokładnej kontroli poszczególnych elementów urządzenia według kolejnych punktów zamieszczonych w odpowiednim wykazie. Zapobiega się w ten sposób możliwości pominięcia sprawdzenia któregokolwiek z istotnych szczegółów. Po dokonaniu weryfikacji, przed rozpoczęciem znieczuleń w danym dniu, lista dla konkretnego aparatu powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za wykonanie odpowiednich czynności. Na każdym stanowisku znieczulenia musi być prowadzona odpowiednia dokumentacja. Protokół znieczulenia, stanowiący podstawowy dokument jego przebiegu, powinien zawierać wszystkie dane dotyczące chorego, monitorowanych parametrów życiowych w funkcji czasu, podawanych leków, bilansu płynów i krwi oraz ewentualne komentarze.

Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia ogólnego Znieczulenie ogólne porównuje się często do lotu samolotem (start, lot, lądowanie) i dzieli umownie na trzy fazy: •

wprowadzenia (indukcji);

•

podtrzymywania (kondukcji);

•

wyprowadzania ze stanu anestezji (budzenie).

Indukcja podobnie jak okres budzenia należy do najbardziej krytycznych momentów, w których czujność i kompetencje anestezjologa odgrywają najistotniejszą rolę w zachowaniu bezpieczeństwa chorego.

•

W każdym przypadku należy zapewnić ciągły dostęp do żyły obwodowej w celu podawania płynów oraz możliwości szybkiego podawania leków w razie wystąpienia powikłań.

•

Przed wstrzyknięciem środka znieczulenia miejscowego w celu wywołania analgezji określonej okolicy ciała należy wykonać aspirację strzykawką, aby upewnić się, że igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym. Podanie środka miejscowo znieczulającego do krwiobiegu może spowodować ciężką reakcję toksyczną.

•

W chwili dojścia igłą do nerwu i pojawienia się parestezji należy igłę lekko wycofać, aby nie uszkodzić nerwu w czasie wstrzykiwania środka.

•

Po wykonaniu blokady chory powinien pozostawać pod stałą opieką personelu medycznego, aż do czasu ustąpienia objawów znieczulenia.

Kondukcja znieczulenia polega na ciągłym lub frakcjonowanym podawaniu anestetyków dożylnych lub wziewnych, analgetyków oraz niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Podczas wentylacji mechanicznej stosowana jest mieszanina tlenu z podtlenkiem azotu lub powietrzem. W praktyce klinicznej miarą adekwatności znieczulenia jest nieobecność reakcji odruchowych na bodźce bólowe (wzrost ciśnienia tętniczego i częstości skurczów serca, wzmożona potliwość, łzawienie).

•

Zestaw resuscytacyjny wraz z odpowiednimi lekami musi znajdować się w bezpośredniej bliskości chorego.

•

Zarówno przed znieczuleniem przewodowym, jak i w czasie jego trwania należy rozważyć stosowanie u chorego środków uspokajających.

Wyprowadzanie ze stanu anestezji związane jest z zaprzestaniem podawania wyżej wymienionych leków pod koniec operacji oraz z ewentualną koniecznością zastosowania środków odwracających działanie leków zwiotczających (neostygmina) lub opioidów (nalokson). W fazie budzenia chory musi odzyskać świadomość i własny wydolny oddech. Dopiero wówczas możliwe jest przeprowadzenie ekstubacji, poprzedzone zazwyczaj dokładną toaletą drzewa oskrzelowego. Do chwili uzyskania pełnej stabilizacji stanu ogólnego chory powinien przebywać pod nadzorem personelu anestezjologicznego.

Ogólne zasady prowadzenia monitorowanego nadzoru anestezjologicznego

Do rutynowych zadań przed znieczuleniem należy sprawdzenie tożsamości chorego, rodzaju planowanej operacji oraz zgody na zabieg i znieczulenie.

Kolejną czynnością jest założenie jednej lub więcej kaniul dożylnych i upewnienie się co do ich pełnej drożności. Do indukcji zazwyczaj stosowane są takie anestetyki dożylne, jak: barbiturany (tiopental, metoheksytal), benzodiazepiny (rnidazolam), etomidat, ketamina czy propofol oraz wstępna dawka opioidów. U dzieci, zwłaszcza najmłodszych, często wykonuje się indukcję wziewną za pomocą izofluranu, sewofluranu lub halotanu. W celu sprawnego zapewnienia drożności górnych dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, maska krtaniowa) stosuje się środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane.

Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia przewodowego •

Każde znieczulenie przewodowe musi być wykonywane w warunkach pełnej jałowości. Przed jego rozpoczęciem chory powinien zostać poinformowany o miejscu wkłucia, zakresie i objawach blokady (czasowy niedowład kończyn, brak czucia, wzmożone ucieplenie, a nawet bezgłos lub opadanie powiek).

Kwalifikacja do zabiegu z zastosowaniem omawianej metody nie różni się od rutynowo przeprowadzanej przed anestezją. Do uzyskania sedacji lub analgosedacji wykorzystuje się w zmniejszonych dawkach, pojedynczo lub w połączeniach środki farmakologiczne stosowane zazwyczaj do indukcji znieczulenia ogólnego. Sedację lub analgosedację drogą dożylną można uzyskać kilkoma metodami: pojedynczej dawki całkowitej, dawek powtarzanych (miareczkowania) oraz wlewu ciągłego (dawka nasycająca + wlew) prowadzonego przez lekarza, chorego lub metodą sterowaną stężeniem leku w surowicy krwi. Prawidłowe prowadzenie monitorowanego nadzoru anestezjologicznego powinno obejmować dokładną ocenę przedoperacyjną, zapewnienie niezbędnej kwalifikowanej opieki anestezjologicznej, przestrzeganie standardów monitorowania oraz adekwatną opiekę pooperacyjną. Monitorowanie musi być dostosowane do stanu chorego i rodzaju operacji. Staranna obserwacja kliniczna obejmująca podstawowe układy organizmu (oddechowy, krążenia, ośrod-

Tabela 8.4 Najczęstsze anestezjologiczne

powikłania i objawy niepożądane

Układ

w okresie okołooperacyjnym Znieczulenie

Rodzaj powikłania

niedotlenienie

ogólne

przewodowe

x

x (PP, ZOl

hiperkapnia,

hipokapnia

x

niedrożność

dróg oddechowych

x

x (PP, ZOl

x

x (blokady)

>-

:::

o

s:

u

"O "O

O

odma opłucnowa problemy dotyczące

x

intubacji tchawicy

aspiracja treści żołądkowej odczyn anafilaktoidalny

do płuc

x x

lub anafilaktyczny

x

czkawka zaburzenia

rytmu serca

spadek ciśnienia tętniczego nadciśnienie

krwi

x

x

x

x (PP, ZOl

x

tętnicze

.~

c



N

~ ~

x

x

krążenia

x

x

(gazowa, skrzeplinami)

x

x

iniekcje pozanaczyniowe

x

x

niezamierzony

x

niedokrwienie

nagłe zatrzymanie zatorowość

toksyczne >-

mięśnia sercowego

powrót świadomości

działanie analgetyków

:::

całkowite znieczulenie

~

bóle głowy

o

z

x

miejscowych

x (PP, ZOl

rdzeniowe

uszkodzenie

nerwów obwodowych

przemijające

lub trwałe następstwa

neurologiczne

c E

x (PP, ZOl

x

x

x

x (PP, ZOl

x

gorączka złośliwa



x

x

przedłużone

zwiotczenie

mięśni

uszkodzenie

gałek ocznych

x

uszkodzenie

zębów

x x

nudności i wymioty zaburzenia

czynności

x (PP, ZOl

pęcherza moczowego

hipotermia powikłania uszkodzenia PP - znieczulenie

infekcyjne termiczne

i elektryczne

podpajęczynówkowe,

ZO - znieczulenie

x

zewnątrzoponowe.

x

x

x

x

x

x

kowy nerwowy) oraz stosowanie takich metod instrumentalnych, jak pulsoksymetria, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, EKG, pomiar ciepłoty ciała, kapnografia są zazwyczaj wystarczające. Odpowiedni nadzór należy prowadzić do momentu pełnego powrotu sprawności psychofizycznej.

N aj częstsze powikłania anestezjologiczne w okresie okołooperacyjnym Znieczulenie powoduje przejściowe, mniej lub bardziej zaznaczone zmiany funkcjonowania wszystkich narządów i układów organizmu. Nie bez powodu więc niepożądane skutki takiego postępowania mogą mieć charakter zarówno ograniczony, jak i ogólnoustrojowy. Najważniejsze powikłania i objawy niepożądane, mogące wystąpić w okresie okołooperacyjnym, zestawiono w tabeli 8.4.

wymogi dotyczące lokalizacji, powierzchni, liczby stanowisk, zatrudnionego personelu, wyposażenia w aparaturę, sprzęt i leki oraz prowadzenia dokumentacji. Przyjmuje się, że na każde stanowisko znieczulenia w obrębie sali operacyjnej przypadać ma 1-1,5 łóżka na oddziale poznieczuleniowym, gdzie powinien być stale w pogotowiu anestezjolog, a jedna pielęgniarka sprawować opiekę nad 2-3 chorymi, w zależności od ich stanu ogólnego. Przekazywanie pacjenta na oddział macierzysty może następować po spełnieniu przez niego określonych kryteriów wypisu, a odpowiedzialność za taką decyzję ponosi każdorazowo lekarz.

Tabela 8.5 Skala oceny stanu (Aldrete'a)

1

Opieka pooperacyjna Oddech

Ciśnienie tętnicze krwi

1

Sala wybudzeń Potencjalna możliwość wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym łączy się z koniecznością ciągłego nadzoru nad chorym przez odpowiednio wyszkolony personel, w specjalnie do tego celu przeznaczonych pomieszczeniach. Każdy szpital powinien mieć salę wybudzeń (oddział poznieczuleniowy) przeznaczoną do rozpoznawania i leczenia mogących wystąpić zaburzeń. Musi ona spełniać odpowiednie

po znieczuleniu

porusza 4 kończynami nie lub na żądanie

samoist-

2

porusza 2 kończynami nie lub na żądanie

samoist-

1

ani sa-

O

głębo-

2

nieregularny, nie w pełni wydolny (duszność lub płytki oddech)

1

bezdech

O

nie porusza kończynami moistnie, ani na żądanie

Przytomność

8 1

chorego

Punkty Aktywność ruchowa

Niewłaściwa opieka bezpośrednio po przeprowadzonym znieczuleniu i operacji stanowi przyczynę znaczącej liczby dających się uniknąć powikłań. Dotyczą one najczęściej wydolności oddechowej, stabilności układu krążenia oraz zaburzeń w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. Po każdym badaniu diagnostycznym lub operacji wykonywanej z zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub sedacji konieczne jest dalsze monitorowanie chorego. Pozwala ono ocenić resztkowe działanie leków podanych śródoperacyjnie i określić moment, kiedy odzyskanie odpowiedniej sprawności psychofizycznej umożliwi przekazanie chorego pod opiekę innego zespołu lub wypisanie do domu.

ogólnego

Sp02 (pulsoksymetria)

w pełni wydolny ko, kaszle)

(oddycha

ciśnienie +/20% sprzed znieczulenia

wartości

2

ciśnienie +/- 20-50% sprzed znieczulenia

wartości

1

ciśnienie +/50% sprzed znieczulenia

wartości

O

w pełni przytomny

2

budzi się na polecenie

1

nie reaguje

O

> 92% przy oddychaniu trzem

powie-

2

> 90% przy terapii

stosowaniu

tleno-

1

< 90% przy terapii

stosowaniu

tleno-

O

Maksimum 10 punktów, minimum odesłany na oddział macierzysty, punktów.

O punktów. Chory może być jeżeli uzyskano minimum 9

8.1 .2

Piśmiennictwo uzupełniające

Zasady przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty o przeniesieniu chorego na oddział macierzysty

l.

decyduje anestezjolog odpowiedzialny za salę wybudzeń. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria stanu chorego:

2. 3. 4.

•

wydolny samoistny oddech,

•

stabilny stan układu krążenia,

5.

•

obecne odruchy obronne,

6.

•

pełna przytomność.

W celu ujednolicenia wymienionych kryteriów w wielu ośrodkach stosuje się specjalne skale oceny stanu chorego po znieczuleniu i operacji. Najpowszechniej wykorzystywaną do tego celu jest skala Aldrete' a (tab. 8.5). Po znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym chorzy mogą być przeniesieni na oddział ogólny, jeśli spełniają następujące warunki: •

układ krążenia i układ oddychania są stabilne,

•

obecny jest odruch podeszwowy,

•

na paluchu wróciło czucie.

Po operacji przeprowadzonej w znieczuleniu przewodowym z zastosowaniem blokad nerwów obwodowych nie jest zazwyczaj konieczny pooperacyjny nadzór anestezjologiczny i chorzy mogą być bezpośrednio przeniesieni na oddział macierzysty. Konieczne jest jednak zwracanie uwagi na niebezpieczeństwo obrażeń kończyny, która pozostaje nadal znieczulona.

Barash P. G. i wsp.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Berry A. l., Knos G. B.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Boulton T. B., Blagg C. E.: Anestezjologia dla studentów medycyny. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. Kamiński B., Kubler A. (red.): Anestezjologia i intensywna terapia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. Kubler A. (red.): Anestezjologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 200 I . Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Definicje znieczulenia ogólnego, analgezji przewodowej i monitorowanego nadzoru anestezjologicznego. Jakie są cele i zasady prowadzenia przedoperacyjnej konsultacji anestezjologicznej? Wymień cel oraz środki i metody stosowane w premedykacji przed znieczuleniem. Jakie czynniki warunkują bezpieczeństwo znieczulenia? Jakie są podstawowe zasady wyboru metody znieczulenia oraz prowadzenia anestezji ogólnej i analgezji przewodowej? Wymień najczęstsze powikłania anestezjologiczne w okresie okołooperacyjnym. Jakie są cele i zasady prowadzenia nadzoru anestezjologicznego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym? Wymień kryteria przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty.

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Wojciech Nowak, Jerzy Wordliczek

9.1 Postępowanie przedoperacyj ne 9.1.1 Ocena przedoperacyjna stanu zdrowia 9.2 Postępowanie pooperacyjne 9.2.1 Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych 9.2.2 Terapia tlenowa i rehabilitacja oddechowa 9.2.3 Monitorowanie gospodarki płynowej 9.2.4 Badania laboratoryjne i obrazowe 9.2.5 Zwalczanie bólu 9.2.6 Leczenie chorób współistniejących 9.2.7 Ułożenie chorego 9.2.8 Postępowanie z drenami 9.2.9 Odżywianie chorego 9.2.10 Opieka nad raną operacyjną Ogólne powikłania pooperacyjne 9.3 9.3.1 Niewydolność krążenia 9.3.2 Powikłania płucne 9.4. Miejscowe powikłania pooperacyjne 9.4.1 Krwiak w ranie pooperacyjnej 9.4.2 Rozejście się rany pooperacyjnej

100 100 106 106 107 107 108 108 108 108 109 109 109 110 110

110 111 111

112

9.1

Postępowanie przedoperacyjne Postępowanie •

•

ocenę stanu dzenie, czy być istotne wystąpienia

przedoperacyjne

obejmuje:

zdrowia chorego, wykrycie i sprawnie występują zaburzenia, które mogą dla rokowania lub zwiększać ryzyko powikłań okresu okołooperacyjnego;

przygotowanie chorego do operacji, na które składa się całokształt metod postępowania, których stosowanie wyniknęło z danych diagnostycznych i oceny przedoperacyjnej, a także specyficzne czynności wynikające z charakteru planowanej operacji.

.1 .1

Ocena przedoperacyjna stanu zdrowia Ocena stanu zdrowia chorego powinna opierać się przede wszystkim na dobrze zebranym, kompletnym wywiadzie, szczegółowym badaniu fizykalnym i wynikach podstawowych badań dodatkowych.

i operacji, a także o możliwych powikłaniach (patrz też rozdział 8.3). Podczas rozmowy należy się upewnić, że chory zdaje sobie sprawę z zakresu planowanego postępowania i wyraża w pełni świadomą zgodę na operację,

1 1 1.2

Zebranie wywiadu Wywiad powinien być zbierany na podstawie specjalnego kwestionariusza, co umożliwia ujednolicenie postępowania, a także pozwala uniknąć niebezpieczeństwa niekompletności uzyskiwanych od chorego informacji. Szczególną uwagę należy poświęcić dolegliwościom i chorobom mogącym mieć wpływ na przebieg okresu okołooperacyjnego. W wywiadzie

dotychczasowy przebieg choroby zasadniczej oraz choroby dziedziczne mogące mieć wpływ na stan chorego w okresie okołooperacyjnym (porfirie, hipercholesterolemie, hemofilie, dystrofie miotoniczne itp.),

•

poprzednie znieczulenia i operacje ze szczególnym uwzględnieniem okresu pooperacyjnego,

•

choroby współistniejące, zwłaszcza chorobę niedokrwienną serca, przebyty zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie, cukrzycę, astmę, choroby tarczycy w aspekcie zarówno historii ich leczenia, jak i obecnie występujących dolegliwości.

Wizyta przedoperacyjna Postępowanie przedoperacyjne należy rozpocząć od wizyty u chorego. Jej brak jest traktowany jako zaniedbanie lekarskie. Cele wizyty przedoperacyjnej przedstawiono w tabeli 9.1.

Ryzyko operacji znacznie wzrasta w okresie bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Nie należy wykonywać planowych operacji w okresie do 6 miesięcy po dokonanym zawale. Przed operacją trzeba wyrównać rozkurczowe ciśnienie tętnicze do poziomu < 110 mm Hg. W przypadku przewlekłej choroby nadciśnieniowej, jeżeli istnieje adaptacja do wyższych wartości ciśnienia tętniczego, wyrównywanie ciśnienia do wartości fizjologicznych nie jest celowe.

Tabela 9.1 Cele wizyty przedoperacyjnej

Poza tym należy pamiętać,

Spotkanie chorego z lekarzem umożliwia przedyskutowanie ewentualnych obaw dotyczących operacji i znieczulenia, udzielenie mu pełnej informacji o metodzie i zakresie planowanego znieczulenia

że:

•

Zaburzenia czynności wątroby zmieniają w istotnym stopniu metabolizm leków stosowanych w okresie okołooperacyjnym, a ponadto zaburzenia te mogą być przyczyną poważnych zaburzeń koagulopatycznych.

•

Operacje planowe nie powinny być wykonywane w okresie krwawienia miesięcznego.

•

W przypadku stwierdzenia ciąży zabiegi planowe należy przełożyć poza okres pierwszego trymestru.

1.1.1.1

Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym

spytać o:

•

9.1.1.1

Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym Zebranie kompletnego wywiadu Przeprowadzenie badania fizykalnego Zlecenie specjalistycznych badań laboratoryjnych Wykonanie ewentualnych konsultacji specjalistycznych Ocena ryzyka operacji i znieczulenia - ewentualne przełożenie daty operacji Podjęcie decyzji co do koniecznego postępowania przedoperacyjnego

należy przede wszystkim

Palenie tytoniu powoduje sześciokrotny wzrost ryzyka zaburzeń oddechowych w okresie okołooperacyjnym. Przerwanie palenia tytoniu 8 tygodni przed planowaną operacją powoduje znaczną poprawę wydolności układu oddechowego. Przerwanie palenia 2 tygodnie przed operacją powoduje istotne zmniejszenie nadreaktywności układu oddechowego. Zaprzestanie palenia dobę przed operacją powoduje zmniejszenie stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej, co istotnie zmniejsza ryzyko okołooperacyjne. •

•

Nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia indukcji enzymów wątrobowych w okresie okołooperacyjnym. ponadto należy liczyć się z wystąpieniem zespołu abstynencji w okresie po operacji. Przyjmowanie większości leków należy kontynuować aż do godzin porannych w dniu operacji. Modyfikować trzeba leki przeciwnadciśnieniowe, insulinę, steroidy. Przerwać należy podawanie inhibitorów monoaminooksydazy (2-3 tygodnie wcześniej). Doustne leki antykoncepcyjne powinny być odstawione 6 tygodni przed operacją.

1. .1.3

Badanie fizykalne Konieczne jest przeprowadzenie pełnego, obejmującego wszystkie układy badania fizykalnego oraz jego udokumentowanie w historii choroby. Szczególną

uwagę należy zwrócić na:

•

stan odżywienia,

•

obrzęki,

•

miarowość

•

ciśnienie tętnicze krwi mierzone na obu kończynach górnych w pozycji stojącej i leżącej,

•

zmiany zabarwienia skóry uogólnione i miejscowe (zasinienia, wybroczyny, zaczerwienienia),

•

stan uzębienia (zmiany próchnicze mogą stać się przyczyną pooperacyjnych powikłań infekcyjnych).

skurczów

serca,

Badania specjalistyczne Wszyscy chorzy, którzy mają być operowani, powinni mieć wykonane następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologia, stężenie glukozy w surowicy krwi, badanie ogólne moczu i rentgenowskie klatki piersiowej. U chorych, którzy skończyli 40 lat,

należy dodatkowo wykonać EKG i określić kreatyniny w surowicy krwi.

stężenie

Ponadto - zależnie od wieku, rozpoznania, stanu ogólnego chorego i chorób współistniejących oraz w sytuacjach wątpliwości klinicznych - wskazane bywa wykonanie następujących badań: •

stężenie mocznika i elektrolitów w surowicy krwi - jeśli w wywiadzie stwierdza się biegunki lub wymioty, współistniejące choroby metaboliczne, choroby nerek lub wątroby, cukrzycę, zaburzenia stanu odżywienia oraz wówczas gdy chory przyjmuje leki moczopędne, digoksynę i(lub) leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu;

•

próby czynnościowe wątroby - u osób z chorobami wątroby i(lub) nieprawidłowo odżywianych;

•

badania obrazowe nowanej operacji;

•

próby czynnościowe płuc - w przypadku rzeń układu oddechowego;

•

badania gazometryczne - powinny być wykonywane jedynie u chorych, u których stwierdzono duszność spoczynkową, oraz przed planowanymi operacjami torakochirurgicznymi i kardiochirurgicznymi;

•

badanie układu krzepnięcia - gdy stwierdza się u chorego zaburzenia krzepnięcia krwi, zażywanie leków przeciwzakrzepowych, choroby wątroby.

- w zależności

od rodzaju plazabu-

.1.1.

Konsultacje specjalistyczne Należy zlecić dodatkową specjalistyczną konsultację, jeżeli: • jest to korzystne dla pacjenta, • prosi o to pacjent lub jego rodzina, • jeśli może mieć to znaczenie medyczno-prawne, • proponowane leczenie jest kontrowersyjne lub wyjątkowo ryzykowne, • istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia niebezpiecznych powikłań, • lekarz czuje, że pacjent lub członkowie rodziny oceniają plan leczenia lub jego dotychczasowy przebieg jako niekorzystny.

Przed operacją zawsze wymagana jest konsultacja anestezjologa. Konsultacja dotycząca chorych w złym stanie powinna mieć miejsce kilkanaście dni przed planowaną operacją. Trzeba pamiętać, że powikłaniom oddechowym, sercowo-naczyniowym i innym związanym ze znieczuleniem można zapobiec

lub zminimalizować je, jeżeli anestezjolog ma możliwość dostosowania znieczulenia do potrzeb danego pacjenta.

•

9.1 1 1

Czynniki dodatkowe istotnie wpływające wzrost ryzyka okołooperacyjnego to:

Ocena stopnia ryzyka operacji Ocena stopnia ryzyka operacji powinna uwzględniać zarówno aspekt chirurgiczny, jak i anestezjologiczny oraz dostarczyć odpowiedzi na dwa zasadnicze pytania: •

Czy chory jest w optymalnym stanie fizycznym do poddania go operacji?

•

Czy oczekiwane korzyści płynące z wykonania operacji przewyższają zagrożenia anestezjologiczne i chirurgiczne, związane ze współistniejącymi u chorego schorzeniami? Najpopularniejsze skale oceny ryzyka operacji to:

•

skala ASA - skala Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists) (patrz rozdział 8),

choroby układu krążenia (dusznica bolesna, niestabilne nadciśnienie tętnicze),

•

choroby układu oddechowego,

•

zaawansowany wiek chorych (sam wiek nie może stać się powodem do odroczenia operacji),

•

zaburzenia stanu odżywienia (patrz rozdział 4).

Niekiedy w następstwie oceny przedoperacyjnej planowana operacja musi zostać odroczona. Najczęstsze przyczyny odroczenia to: •

ostra infekcja górnych dróg oddechowych,

•

współistniejące choroby wewnętrzne w okresie rozchwiania metabolizmu,

•

konieczność pilnej poprawy stanu chorego, np. przetaczanie krwi (w przypadku operacji doraźnych),

•

niedawne spożycie pokarmów (operacje należy rozpoczynać minimum 4-6 godzin po ostatnim posiłku lub 3 godziny po spożyciu klarownych płynów),

•

brak zgody pacjenta.

Wskaźnik ryzyka sercowego Goldmana Punkty

Trzeci ton serca lub przepełnienie Zawał mięśnia miesięcy

sercowego

Rytm inny niż zatokowy przedsionkowe

w ciągu ostatnich

lub przedwczesne

trzech

10

skurcze

7

1.1.

Ponad 5 skurczów dodatkowych minuty Operacja w jamie brzusznej, aorcie

11

żył szyjnych

komorowych

klatce piersiowej

w ciągu

7

lub na

3

70 lat

5

Duże zwężenie aorty

3

Operacja w trybie doraźnym

4

Zły stan chorego, oceniany na podstawie: P.o2 < 8 kPa PaC02 > 6,5 kPa K+ < 3,0 mmol/I HC03 < 20 mmol/I Mocznik> 7,5 mmol/I Kreatynina> 270 IJmol/1 Przewlekła choroba wątroby

3

Wiek>

Łącznie

na

•

Tabela 9.2

Czynniki ryzyka

wskaźnik ryzyka sercowego Goldmana - wieI0czynnikowa metoda oceny ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperacyjnym (stosowana u chorych operowanych z przyczyn niekardiologicznych) (tab. 9.2).

53

0-5 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 0,3-3% 6-12 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 1-10% 13-25 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 3-30% 26-53 punkty - poważne powikłania krążeniowe w 19-75%

Przygotowanie przedoperacyjne Szeroko pojętym celem przygotowania przedoperacyjnego jest uzyskanie maksymalnie dobrego stanu chorego (możliwego w danej sytuacji chorobowej) oraz wyrównanie współistniejących zaburzeń metabolicznych i czynnościowych poszczególnych narządów i układów. W procesie tym można wyróżnić następujące zasadnicze etapy: •

przedoperacyjne leczenie,

•

psychologiczne przygotowanie chorego do operacji,

•

uzyskanie zgody chorego na operację,

•

fizyczne i farmakologiczne przygotowanie chorego do operacji,

•

postępowanie na sali operacyjnej przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego.

1.1

1.1.2.1

Leczenie przedoperacyjne Leczenie przedoperacyjne obejmuje całokształt postępowania mający na celu minimalizację ryzyka związanego z operacją. Na podstawie danych zebranych w trakcie oceny przedoperacyjnej wdraża się - odpowiednie do sytuacji klinicznej - leczenie i substytucję niedoborów.

Fizyczne i farmakologiczne przygotowanie chorego do operacji Zalecenia przedoperacyjne ustalane przed operacją i dotyczą przeważnie: •

diety - obowiązuje zakaz spożywania pokarmów stałych 12 godzin i płynów 8 godzin przed operacją. Specjalne zalecenia dotyczą chorych na cukrzycę i dzieci;

•

dekontaminacji osmotycznej przewodu pokarmowego - wlewy nie muszą być stosowane rutynowo. U chorych, którzy nie mają problemów z wypróżnieniami, nie jest konieczny wlew przedoperacyjny, z wyjątkiem zabiegów obejmujących jelito grube, odbytnicę i okolice odbytu oraz operacji, po których następuje niedrożność porażenna lub opóźniona funkcja jelit. Chorzy cierpiący na zaparcia oraz ci, u których planowane są powyższe zabiegi powinni mieć wykonany wlew doodbytniczy z 500-1500 ml ciepłej wody z kranu lub fizjologicznego roztworu NaCI, lub 120-150 mI hipertonicznego roztworu fosforanu sodowego 8-12 godzin przed operacją. Wlewy wody są przeciwwskazane w przypadku przerostu wtórnego okrężnicy (megacolon) ze względu na ryzyko nadmiernej absorpcji wody. Jeśli dokładne czyszczenie jelita nie jest konieczne, wypróżnienie wieczorem przed operacją może być wywołane podaniem 10 mg bisakodylu w czopku doodbytniczym. Wlew z hipertonicznego roztworu fosforanu sodowego oraz czopek bisakodylu łącznie mogą być bardzo przydatne w szybkim przygotowaniu do diagnostyki dolnego odcinka jelita grubego.

Leczenie przedoperacyjne powinno mieć charakter wielokierunkowy w przypadku: •

współistniejących przewlekłych chorób dróg oddechowych - przed operacją należy rozpocząć fizjoterapię oddechową oraz ewentualnie profilaktyczną antybiotykoterapię,

•

współistniejącej cukrzycy - należy dążyć do normalizacji glikemii,

•

współistniejącej żółtaczki mechanicznej - szczególne znaczenie ma monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń układu krzepnięcia,

•

istnienia zaburzeń w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej - należy je wyrównywać.

1.1.2

Psychologiczne przygotowanie do operacji

chorego

Odpowiednio przeprowadzona rozmowa z chorym, a niekiedy również z rodziną chorego, ma niezwykle istotne znaczenie i pełni funkcję niefarmakologicznego antidotum przeciwlękowego. Na tym etapie postępowania bardzo ważna jest jak najdalej idąca współpraca chirurgów, anestezjologów oraz psychologów klinicznych. Bardzo pomocne jest również opisanie kolejności zdarzeń przed wprowadzeniem do znieczulenia i na sali wybudzeniowej, a także przewidywany przebieg okresu pooperacyjnego. Rozmowa ta musi być zapisana w dokumentacji.

Zalecenia specjalne to: •

Przetoczenie krwi. Jeżeli przewiduje się możliwość wystąpienia w czasie operacji znacznej utraty krwi, należy zapewnić odpowiednią ilość preparatów krwi.

•

Założenie zgłębnika żołądkowego. Zazwyczaj zgłębnik (sonda) konieczny jest po operacjach przewodu pokarmowego. Sondowanie nie musi być jednak wykonywane rutynowo, np. przed cholecystektomią. Jeżeli podejrzewa się, że u chorego występuje zaleganie żołądkowe, sonda jest zakładana przed operacją. Zawartość żołądka odsysa się i pozostawia zgłębnik na ciągłym ssaniu, aby zredukować możliwość zarzucania wstecznego (regurgitacji) treści żołądkowej podczas wprowadzania do znieczulenia. Jeśli nie ma potrzeby zakładania sondy przedoperacyjnie, ane-

1.1.2.3

Zgoda chorego na operację Chory, lub jego ustawowy opiekun, musi podpisać z wyprzedzeniem zgodę na każdy rodzaj postępowania anestezjologicznego oraz chirurgicznego, zarówno operację, jak i wszelkie inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze. Jedynie nagłe, ratujące życie operacje i procedury mogą zostać wykonane bez uzyskania zgody chorego i jedynie wtedy, gdy z uwagi na konieczny pośpiech uzyskanie zgody nie jest możliwe (patrz rozdział 1).

są dzień

stezjolog może założyć ją po wprowadzeniu do znieczulenia. •

Założenie cewnika do pęcherza moczowego. Cewnik zakłada się, jeśli wskazane jest monitorowanie diurezy godzinowej w czasie i po operacji, w razie przewidywania możliwości wystąpienia zaburzeń mikcji w okresie pooperacyjnym lub jeśli rozciągnięcie pęcherza moczowego utrudnia dostęp do miednicy (np. podczas resekcji brzuszno-odbytniczej). Obecnie popularna staje się metoda przez skórnego cewnikowania pęcherza moczowego, która pozwala uniknąć wielu powikłań mechanicznych i infekcyjnych związanych ze standardowymi technikami cewnikowania (patrz rozdział 13.12).

•

Wykonanie dostępu naczyniowego i monitorowanie hemodynamiczne. Operacje związane ze znaczną utratą krwi wiążą się z przedoperacyjnym założeniem jednego lub dwóch dostępów obwodowych dożylnych do szybkiego przetaczania krwi, płynów oraz leków. W razie niemożności założenia dostępów obwodowych, należy założyć dostęp centralny (do żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej, ewentualnie do żyły udowej) lub wykonać wenesekcję. Bez odpowiednich, szerokich dostępów naczyniowych przeprowadzenie operacji obarczonej ryzykiem dużej utraty płynów ustrojowych nie jest możliwe. Do oceny stanu krążenia podczas niektórych operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych może być potrzebne ciągłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych w dużych naczyniach i jamach serca (cewnik Swana-Ganza).

•

Wykonanie kaniulacji tętnicy (najczęściej promieniowej). Kaniulacja jest wykonywana w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi i pobierania próbek do badań gazometrycznych w czasie i po operacji u chorych, u których ciągłe monitorowanie tych parametrów jest niezbędne (np. operacje chorych z phaeochromocytoma).

•

Nawodnienie przedoperacyjne (wlew krystaloidów rozpoczynany w nocy przed operacją). Konieczne jest przed rozległymi operacjami tętnic oraz wówczas, gdy chory jest odwodniony (co często zdarza się w przypadku chorób nowotworowych, utraty masy ciała i chorób przewodu pokarmowego) lub niezbędna jest właściwa perfuzja nerek.

•

Kontynuacja podawania leków. Należy kontynuować dotychczasowe leczenie chorego. Dawkowanie i sposób podawania muszą być dostosowane do potrzeb operacji.

•

Wstępne przygotowanie skóry chorego. Dokonywane jest w dniu poprzedzającym operację i polega na dokładnym umyciu całej skóry chorego ze szczególnym uwzględnieniem okolicy pla~ nowanego pola operacyjnego przy użyciu zwykłej wody z mydłem. Do potrzeb operacji wykonywanych w okolicach o dużej ilości bytujących bakterii (np. ręce, stopy, pachwiny) lub mogących zostać podrażnione przez silne antyseptyki (np. twarz, genitalia) przedoperacyjne mycie skóry może być uzupełniane powtarzanym odkażaniem glukonianem chlorheksydyny. Chory powinien być poinstruowany o myciu okolicy kilkakrotnie w ciągu dnia wyłącznie tym preparatem (i niczym innym) przez 3-5 dni przed operacją. Ustalono, że golenie skóry wieczorem przed operacją zwiększa liczbę bakterii. Dlatego zaleca się golenie bezpośrednio przed operacją, najkorzystniej w sali przygotowawczej przylegającej do bloku operacyjnego.

•

Premedykacja. Postępowanie to polega na podaniu leków 1-2 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia do operacji. Zasadnicze cele premedykacji to: 00

00

.0

zmniejszenie niepokoju i lęku chorego, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie hipnotycznego działania środków anestetycznych oraz ułatwienie wprowadzenia indukcji do znieczulenia, zahamowanie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym,

00

uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i zwiększenie jego pH,

00

00

osłabienie czowej,

odpowiedzi

soku

żołądkowego

współczulno-nadner-

zapobieganie zmianom uczuleniowym.

Leki stosowane do premedykacji powinny być dobierane stosownie do celów, w odniesieniu do określonej procedury operacyjnej i sytuacji klinicznej.

1.1.3

Postępowanie w sali operacyjnej

Przygotowanie chirurga Przed rozpoczęciem operacji w obrębie bloku operacyjnego obwiązują ścisłe zasady postępowania dotyczące zespołu zarówno chirurgicznego, jak i anestezjologicznego. Przed wejściem na salę operacyjną należy założyć specjalną odzież ochronną (ubranie, nakrycie głowy i buty), używaną wyłącznie na bloku operacyjnym. Osoby, u których stwierdzono jakikolwiek aktywny proces ropny, nie mogą brać udziału w operacji. Należy również pamiętać, że chirurdzy w dniu, w którym pracują na bloku operacyjnym, przed rozpoczęciem operacji nie powinni na oddziałach wykonywać opatrunków ropiejących ran. Niezwykle istotne jest odpowiednie umycie rąk środkami antyseptycznymi przez zespół operujący. Celem tego postępowania jest mechaniczne usunięcie jak największej liczby drobnoustrojów ze skóry dłoni i przedramion. Technika mycia rąk, czas i sposób postępowania zależą od stosowanego preparatu.

.1. .

Przygotowanie pola operacyjnego Początkowe przygotowanie, jak już wcześniej wspomniano, jest zazwyczaj wykonywane dzień przed operacją. Najbardziej skuteczne wydaje się mycie trwające I minutę przy użyciu 70% alkoholu lub 2% roztworu jodu w 90% alkoholu, a następnie nałożenie poliestrowej folii samoprzylepnej pokrywającej skórę, Jod jest jednym z najbardziej skutecznych antyseptyków skóry, w tym stężeniu rzadko powoduje uczulenie. Trzeba unikać wylewania jodu poza pole operacyjne. Nie należy używać jodu w okolicach krocza, genitaliów, podrażnionej lub delikatnej skóry (np. u małych dzieci) i jeśli chory informuje o uczuleniu na jod. U osób uczulonych na jod można używać 80% izopropylu lub 70% alkoholu etylowego nanoszonego na skórę za pomocą gazika przez 3 minuty i pozostawionego do wyschnięcia. Alternatywnie może zostać użyta rozcieńczona nalewka chlorku benzalkonium (l : 750). W okolicach wrażliwych (np. krocze, okolica oczu) można stosować jodofor, chlorheksydynę lub l : 1000 wodny roztwór chlorku benzalkonium.

9 ..

Zakażenia w bloku operacyjnym Zakażenia szpitalne stanowią jedno z najpoważniej szych zagrożeń dla chorych. Mogą zniweczyć działania lekarskie, narazić chorych na dodatkowe cierpienia i niebezpieczeństwa, a szpital na ogromne koszty związane bezpośrednio z leczeniem lub pośrednio wynikające z roszczeń chorego. Liczba zakażeń szpitalnych uważana jest za wykładnik jakości usług świadczonych na danym oddziale szpitalnym. Endemiczne szczepy szpitalne są często oporne na wiele antybiotyków z uwagi na ich szerokie, nie zawsze usprawiedliwione stosowanie. Nieprzestrzeganie aseptycznych procedur w sali operacyjnej i nieusprawiedliwiona wiara w profilaktyczną antybiotykoterapię zawsze prowadzą do rozwoju opornych szczepów bakteryjnych. Skutkiem tego może być znaczący wzrost nabytych, szpitalnych zakażeń ran, zapaleń płuc lub posocznic. Przenoszenie chorób na chorych i pracowników służby zdrowia - głównie HIV i wirusowego zapalenia wątroby - jest najważniejszym problemem bloku operacyjnego. Ponieważ zakażenie pacjenta nie może być wcześnie wykryte z powodu braku obowiązkowego programu testów wstępnych, należy zawsze zachowywać szczególne środki ostrożności: •

W każdym bloku operacyjnym muszą być podjęte specjalne środki ostrożności, aby uniknąć przypadkowych zranień, np. ukłuć lub nacięć.

•

Wszyscy pracownicy powinni rutynowo używać ochronnych środków ostrożności (rękawiczki, maski, okulary itp.), aby zapobiegać kontaktowi skóry i błon śluzowych z krwią i wydzielinami. Dodatkowa ochrona przy użyciu podwójnych rękawiczek nie jest udokumentowana.

•

Jeśli nastąpi kontaminacja (skażenie) rąk lub innej okolicy, należy je niezwłocznie umyć.

•

Pracownicy z otwartymi ranami powinni unikać bezpośredniego kontaktu z chorym.

•

Jeśli rękawiczka uległa rozerwaniu, powinna być zmieniona tak szybko, jak pozwala na to dobro pacjenta.

•

Wszystkie igły, ostrza i ostre narzędzia muszą być natychmiast po wykorzystaniu usuwane z pola operacyjnego i umieszczone w odpowiednich, zamkniętych pojemnikach.

Sala operacyjna Personel lekarski i pielęgniarski musi być poinformowany o rodzaju operacji, jej przebiegu oraz o aktualnym stanie zdrowia chorego. Podczas transportu z sali operacyjnej do sali wybudzeniowej choremu powinien towarzyszyć lekarz anestezjolog oraz personel pomocniczy

A Sala wybudzeń

Funkcje sercowo-naczyniowe, płucne i świadomość powrócą do stanu wyjściowego, co zazwyczaj ma miejsce kilka godzin po operacji. Chorzy po małych operacjach

Konieczność ciągłej wentylacji chorego lub podtrzymywania układu krążenia. Chorzy z innymi zaburzeniami wymagającymi stałego monitorowania (np. po operacjach na dużych tętnicach, operacjach neurochirurgicznych, torakochirurgicznych i kardiochirurgicznych, rozległych operacjach brzusznych, transplantacjach)

Poprawa Oddział chirurgiczny (pooperacyjny)

Oddział intensywnej

terapii

Pogorszenie

l l

Wystąpiły powikłania sercowo-płucne wymagające kontynuacji leczenia

Dom

Oddział internistyczny

Wystąpiły chirurgiczne powikłania infekcyjne

Oddział septyczny

Alg. 9.1. Postępowanie

po operacji.

.2.1

Postępowanie pooperacyjne Po operacji chory jest przewożony do sali wybudzeń. Dalsze postępowanie przedstawia algorytm 9.1. Zalecenia pooperacyjne powinny uwzględniać: parametrów

ży-

Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych Częstość pomiaru parametrów życiowych zależy głównie od typu wykonanej operacji, wieku chorego i jego stanu podczas pobytu na sali wybudzeń.

•

monitorowanie podstawowych ciowych chorego,

•

terapię tlenową i rehabilitację oddechową,

•

monitorowanie gospodarki płynowej,

•

badania laboratoryjne i obrazowe,

•

zwalczanie bólu,

•

leczenie chorób współistniejących,

•

ułożenie chorego,

Ośrodkowe ciśnienie żylne trzeba okresowo oceniać (co 4-8 godzin), gdy:

•

postępowanie z drenami,

•

•

odżywianie chorego,

operacja spowodowała znaczną utratę krwi lub przesunięcia płynowe,

•

opiekę nad raną operacyjną.

•

stan chorego podczas operacji nie był stabilny.

Ciśnienie tętnicze krwi, tętno i częstość oddechów powinny być zapisywane: •

co 15-30 minut aż do ustabilizowania stanu chorego,

•

następnie co l godzinę, do chwili przeniesienia z oddziału wybudzeni owego na oddział pooperacyjny.

Gdy chory znajduje się na granicy wydolności krążeniowo-oddechowej, należy założyć cewnik Swana-Ganza i zmierzyć ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej.

rolę odgrywają odruchy nerwowe, napięcie wewnątrzbrzuszne, otyłość chorego oraz inne czynniki mogące ograniczać ruchomość przepony.

W zależności od rodzaju operacji i przedoperacyjnego stanu chorego mogą być niezbędne inne rodzaje monitorowania, np.:

Podstawowe znaczenie w minimalizowaniu niedodmy ma głębokie oddychanie. Okresowe głębokie wdechy mogą być ułatwione przy użyciu spirometrów wysiłkowych. Jest to szczególnie użyteczne u chorych o wysokim ryzyku powikłań płucnych. Wczesna mobilizacja, zachęcanie do głębokiego oddychania (szczególnie w pozycji stojącej) i dobre prowadzenie przez rehabilitantów jest wystarczającym postępowaniem u większości pacjentów.

•

po operacjach tętnic, po założeniu gipsu czy po zabiegach ortopedycznych należy monitorować tętno na obwodzie operowanych kończyn, a w przypadku dużych zabiegów naczyniowych na wszystkich kończynach;

•

po operacjach neurochirurgicznych konieczna jest kontrola stanu świadomości przeprowadzana co 30 minut, oparta na skali Glasgow, oraz pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

2

Terapia tlenowa i rehabilitacja oddechowa We wczesnym okresie pooperacyjnym mogą występować zaburzenia wentylacji. Jeśli operacja przeprowadzona była z intubacją, przed usunięciem rurki intubacyjnej należy sprawdzić wydolność oddechową pacjenta. Po rozintubowaniu chorego może być konieczne wsparcie maską lub "wąsami" tlenowymi. Przepływ tlenu przez maskę powinien wynosić przeciętnie 4-6 l/min. Chorym zaintubowanym i sztucznie wentylowanym trzeba wykonywać toaletę drzewa oskrzelowego oraz inne formy terapii oddechowej. Chorzy oddychający samodzielnie powinni być często zachęcani do głębokich oddechów, aby zapobiec niedodmie pooperacyjnej. Należy pamiętać, że zmiany czynności płuc obserwowane po znieczuleniu ogólnym i operacji są głównie skutkiem zmniejszonej pojemności życiowej (VC) i zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) oraz obrzęku płuc. Pooperacyjne zmniejszenie FRC spowodowane jest trybem oddychania składającym się z powierzchownych oddechów bez okresowych maksymalnych wdechów. Podczas prawidłowego oddychania kilka razy na godzinę wykonuje się wdechy do całkowitej pojemności płuc. Jeśli wyeliminowane zostają maksymalne wdechy, rozpoczyna się zapadanie pęcherzyków płucnych i w przeciągu kilku godzin powstaje niedodma z przeciekiem wewnątrzpłucnym. Za główną przyczynę płytkiego oddechu w przebiegu pooperacyjnym uważa się ból. Jednakże uwolnienie od bólu nie przywraca całkowicie czynności płuc. Ważną

Monitorowanie gospodarki płynowej U każdego chorego leczonego na oddziale intensywnej terapii i u wielu leczonych na oddziałach chirurgicznych przeprowadza się bilans płynowy. Należy odnotowywać rodzaj i objętość przetaczanych płynów oraz objętość i rodzaj płynów traconych. Utrata płynów następuje z moczem, drogą niewidoczną przez parowanie i wydychanie oraz przez dreny i przetoki (stornie). Niedobory płynowe uzupełnia się najczęściej roztworami krystaloidów. Po dużych operacjach konieczna jest kontrola wartości morfotycznych krwi oraz jonogramu. Wszelkie niedobory należy uzupełniać, równocześnie monitorując skuteczność takiego postępowania (patrz rozdział 2). Dzienne zapotrzebowanie podstawowe osób dorosłych wynosi 1500-2500 ml i zależy od wieku, płci, masy i powierzchni ciała. Zapotrzebowanie podstawowe jest zwiększone w przypadku: •

gorączki,

•

hiperwentylacji,

•

czynników zwiększających współczynnik kataboliczny.

Aby ocenić stan nawodnienia, niezbędne są dokładne informacje o przyjętych i wydalonych przez chorego płynach. Pomocne jest również codzienne ważenie pacjenta. Obowiązują następujące zasady dotyczące gospodarki płyn owej : •

Zazwyczaj dziennie podaje się 1000-1500 mi fizjologicznego roztworu NaCI lub mleczanowy

płyn Ringera z około 1000 ml 5% roztworu glukozy. •

W ciągu pierwszych 24 godzin po operacji potas należy podawać bardzo ostrożnie, ponieważ zwiększona jego ilość dostaje się do krążenia z powodu zwiększonej aktywności aldosteronu.

•

U większości pacjentów utrata płynów przez sondę żołądkową jest mniejsza niż 500 ml/24 h i może być uzupełniona zwiększonym dożylnym podawaniem podobnej ilości płynu - około 20 mEq potasu powinno być dodane do każdego litra płynu zastępującego ten rodzaj utraty.

•

Należy zapamiętać, że - z wyjątkiem moczu tracone płyny są izoosmolarne i jeśli utratę soku żołądkowego lub jelitowego zastępuje się fizjologicznym roztworem soli mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe.

•

Ilość przetaczanych płynów powinna być dostosowana do wielkości utraty. Straty spowodowane sekwestracją płynów w operowanym miejscu są zazwyczaj korygowane w czasie operacji, ale u pacjentów po dużych operacjach, połączonych z preparowaniem przestrzeni zaotrzewnowej, ostrym zapaleniu trzustki itp. utraty do "trzeciej przestrzeni" mogą być znaczące i powinny być uwzględniane podczas pooperacyjnego przetaczania płynów.

Zapotrzebowanie płynowe powinno być kontrolowane co 8-24 godzin.

.2 Badania laboratoryjne i obrazowe Podstawowe badania wykonywane po operacjach to oznaczenie morfologii (szczególnie hemoglobiny), stężenia jonów sodu i potasu, mocznika, kreatyniny i glukozy. Wskazane jest również oznaczenie parametrów krzepnięcia (APTT, INR). W razie podejrzenia powikłań trzeba wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej (np. podejrzenie odmy opłucnowej, obrzęku płuc) lub ultrasonografię jamy brzusznej (podejrzenie masywnego krwawienia do Jamy brzusznej).

2. Zwalczanie bólu Ból pooperacyjny może powodować zaburzenia funkcji układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, a także mięśni szkieletowych, co zwiększa częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Ból w następstwie operacji torakochirurgicznych i w górnym piętrze jamy brzusznej powoduje mimowolne napinanie mięśni klatki piersiowej i powłok brzusznych, a także przepony. Chory oddycha wówczas płytko, co przyczynia się do powstania niedodmy. Wywołane bólem ograniczenie ruchomości powoduje zastój żylny, zakrzepicę i zatorowość. Skuteczne zmniejszanie bólu poprawia proces zdrowienia po operacjach.

2

Leczenie chorób współistniejących Planowe przygotowanie chorego do operacji polega między innymi na wykryciu chorób współistniejących. W zależności od typu choroby w okresie okołoooperacyjnym stosuje się odpowiednią substytucję farmakologiczną, podawaną najczęściej w formie dożylnej, zgodnie z zaleceniami ustalonymi przedoperacyjnie. W razie wystąpienia nowych chorób, koniecznie jest przeprowadzenie szybkiej diagnostyki dodatkowej i konsultacji ze specjalistą w danej dziedzinie .

2.1 Ułożenie chorego Jeśli nie ma przeciwwskazań, chory powinien być odwracany z boku na bok, początkowo co 30 minut, a potem co godzinę przez pierwsze 8-12 godzin. Aby zapobiec zastojowi żylnemu i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zalecane jest wczesne uruchomienie chorego i chodzenie. Chorzy, którzy nie mogą chodzić, powinni samodzielnie wykonywać ćwiczenia w łóżku lub korzystać z pomocy rehabilitantów i(Iub) urządzeń pneumatycznie wytwarzających przerywany ucisk goleni.

28

Postępowanie z drenami Należy określić, czy dreny mają drenować grawitacyjnie, czy mają być podłączone do ssania i z jaką mocą ssącą. Część drenów, szczególnie dwukanałowych, służy do płukania wnętrza pola operacyjnego. Powinno się określić rodzaj płynu płuczącego i jego objętość przepływającą w jednostce czasu. Jakość i ilość wydzieliny może wskazywać na wczesne wystąpienie powikłań, takich jak krwawienie czy powstanie przetoki. Gromadzące się płyny mogą być przyczyną powstania nasilonego miejscowego odczynu zapalnego i ropni. Obowiązują następujące zasady dotyczące postępowania z drenami: •

Jeśli spodziewamy się, że drenaż jest większy niż 50 ml w ciągu 8 godzin, dren powinien być zaopatrzony w worek, dzięki któremu minimalizuje się skażenie i możliwa jest ocena ilości i jakości wydzieliny.

•

Jeśli drenaż jest mało wydolny, dren może zostać pokryty opatrunkiem, który powinien być zmieniany na tyle często, aby zapobiec przesiąkaniu, lecz nie rzadziej niż raz na dobę.

•

Dren musi być usunięty natychmiast, kiedy przestaje być potrzebny.

•

Dreny nie powinny być pozostawiane na miejscu dłużej niż 14 dni, ponieważ po tym czasie następuje formowanie się kanału i delikatny dren odbarczający działa jak zatyczka.

9.2.9 Odżywianie chorego Chorzy poddawani operacjom, które naruszają ciągłość przewodu pokarmowego (z dostępu przez klatkę piersiową lub brzuch), oraz chorzy w stanie krytycznym nie powinni być żywieni doustnie dopóki nie powróci prawidłowa czynność przewodu pokarmowego (zazwyczaj 4 dni). Jeśli rodzaj przeprowadzonej operacji pozwala, można chorych odżywiać przez sondę dożołądkowo lub dojelitowo. Chorzy, którzy nie mogą być odżywiani dojelitowo i u których nie przewiduje się możliwości takiego odżywiania przez kolejnych 7 dni, powinni być odżywiani pozajelitowo. Także chorych, którzy przed ope-

racją byli żywieni pozajelitowo, należy tą drogą odżywiać również po zabiegu. Pozostałych chorych, którzy odzyskają świadomość, można po 2-6 godzinach zacząć odżywiać doustnie. W przebiegu pooperacyjnym perystaltyka przewodu pokarmowego może ulec zwolnieniu. Po operacji perystaltyka w obrębie jelita cienkiego powraca w ciągu pierwszej doby, perystaltyka żołądka powraca wolniej. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym żołądek może być odbarczany przez sondę. Należy jednak pamiętać, że sonda utrudnia choremu wentylację, co może powodować powstanie niedodmy i zapalenie płuc. Sondowanie żołądka jest użyteczne po resekcjach przełyku i żołądka i powinno zawsze być stosowane w przypadku znacznej niedrożności. Stosuje się je także u pacjentów z zaburzeniami świadomości oraz jeśli stwierdzono znaczne zaleganie treści żołądkowej lub u pacjenta wystąpiły po operacji wymioty.

Należy pamiętać o utrzymaniu drożności sondy i często ją przepłukiwać. Sonda powinna być pozostawiona na miejscu przez 2-3 dni lub do czasu powrotu prawidłowej perystaltyki (słyszalna perystaltyka lub odchodzenie wiatrów). Opioidy mogą zaburzać perystaltykę żołądka i powinny być wycofane, jeśli obserwuje się gastroparezę u chorego w ciągu pierwszego tygodnia po operacji.

.2.1

Opieka nad raną operacyjną Opatrunki z ran zamkniętych powinny być usuwane dopiero 3. lub 4. dnia po operacji. Odstępstwem od tego są sytuacje, gdy opatrunek przesiąka treścią surowiczą, krwistą lub ropną. Zmiana takiego opatrunku likwiduje pożywkę dla potencjalnego ogniska infekcji bakteryjnej. Opatrunek powinien być również usunięty, gdy u chorego wystąpią objawy zakażenia (np. gorączka, silny ból w okolicy rany). Wtedy należy ranę skontrolować i delikatnie ucisnąć obszar do niej przylegający. Wydzielina z rany powinna zostać zbadana (posiew i rozmaz barwiony metodą Grama). W razie skażenia rany podczas operacji: •

należy pozostawić skórę oraz tkankę podskórną otwartą i wykonać szew pierwotny odroczony lub pozostawić ranę do zagojenia przez ziarninowanie;

•

jeśli po upływie 4-5 dni rana zawiera tylko płyn surowiczy lub niewielką ilość wysięku, brzegi rany można zbliżyć szwami;

•

jeśli wyciek z rany jest znaczny lub występuje zakażenie, rana powinna być pozostawiona do zamknięcia przez ziarninowanie. W tym przypadku ranę należy pokryć wilgotnym opatrunkiem, który trzeba zmieniać l lub 2 razy dziennie;

•

chory zazwyczaj jest w stanie nauczyć się, jak dbać o ranę, i powinien być wypisany tak szybko, jak tylko pozwala ogólny stan zdrowia (większość pacjentów nie potrzebuje odwiedzin pielęgniarek i pomocy podczas dbania o ranę w domu).

Gojenie się ran przebiega szybciej, jeśli stan odżywienia jest prawidłowy i jeśli nie występują niedobory białka, witamin, zwłaszcza C i A, oraz miedzi, magnezu i innych pierwiastków śladowych. Jeśli spodziewany jest deficyt witamin lub mikroelementów, należy wprowadzić pooperacyjną suplementację. Nie jest natomiast możliwe przyspieszenie gojenia się rany ponad normalną prędkość dzięki wspomożeniu żywienia.

Ogólne powikłania pooperacyjne 3.1

Niewydolność krążenia Monitorowanie pracy serca i ciśnienia tętniczego krwi podczas operacji umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń krążeniowych. Znieczulenie ogólne i leki podawane podczas operacji osłabiają mięsień sercowy oraz zwiększają predyspozycję do wystąpienia niemiarowości skurczów serca. Obciążenia przedoperacyjne, przedłużająca się operacja, jej doraźny tryb i krwawienie śródoperacyjne są naj częstszą przyczyną wystąpienia powikłań krążeniowych w okresie pooperacyjnym.

Wystąpienie innych powikłań w przebiegu pooperacyjnym (niedotlenienie, posocznica) oraz nadmierne podawanie pozajelitowe płynów również zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowych. Najczęstsze zaburzenia kardiologiczne to:

•

niemiarowość skurczów serca (wykryta śród- lub pooperacyjni e),

•

niewydolność lewokomorowa,

•

zawał mięśnia sercowego.

.3 2

Powikłania płucne Powikłania płucne są najczęstszymi powikłaniami ogólnoustrojowymi po dużych operacjach i drugą po powikłaniach kardiologicznych przyczyną zgonów. Występują częściej u chorych operowanych w trybie nagłym, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i w wieku powyżej 60 lat.

2.1

Pooperacyjny

obrzęk płuc

Pooperacyjny obrzęk płuc jest spowodowany wysokim ciśnieniem hydrostatycznym (z powodu niewydolności lewej komory, nadmiernej ilości przetoczonych płynów lub obniżenia ciśnienia onkotycznego krwi), zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych, lub też obiema tymi przyczynami. Odpowiednie pooperacyjne gospodarowanie płynami, oparte na stosownych pomiarach, oraz wczesne leczenie niewydolności mięśnia sercowego są ważnymi środkami zapobiegawczymi. U chorych operowanych w stanie septycznym występuje zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, co również może prowadzić do powstania obrzęku płuc. Jeżeli funkcja serca nie jest upośledzona i gospodarka płyn owo-elektrolitowa jest dobrze prowadzona, rozwój pooperacyjnego obrzęku płuc powinien być uważany za dowód posocznicy. Pooperacyjny obrzęk płuc może doprowadzić do wczesnej niewydolności oddechowej.

3 .2 Niewydolność oddechowa Większość pacjentów toleruje pooperacyjne zmiany czynności płuc i przechodzi je bez trudności. U chorych, których funkcja płuc przed operacją jest graniczna, może nie nastąpić odpowiednia wentylacja w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Może wtedy powstać u nich niewydolność oddechowa. W przeciwieństwie do ostrej niewydolności oddechowej, wczesne pooperacyjne upośledzenie oddychania jest zazwyczaj tylko problemem mechanicznym. Zmiany w tkance śródmiąższowej płuc są wtedy niewielkie.

Wczesna niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej: •

w związku z dużymi operacjami (zwłaszcza wewnątrz klatki piersiowej i w górnym piętrze jamy brzusznej),

•

w następstwie ciężkich urazów,

•

w przebiegu istniejącej uprzednio choroby płuc.

Późna pooperacyjna niewydolność oddechowa (rozwijająca się w czasie dłuższym niż 48 godzin po operacji) jest zazwyczaj wywoływana przez: •

zatorowość płucną,

•

wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. w pooperacyjnej niedrożności zrostowej),

•

przedawkowanie opioidów.

Inne powikłania płucne, które mogą doprowadzić do późnej pooperacyjnej niewydolności oddechowej, to: •

niedodma - występuje u 25% chorych po operacjach brzusznych, najczęściej starszych, otyłych, palących tytoń. Jeżeli rehabilitacja jest prawidłowa, u 90% pacjentów niedodma cofa się w przeciągu 48 godzin;

•

zachłyśnięcie - zastosowanie intubacji dotchawiczej lub rurki ustno-gardłowej podczas zabiegu oraz leki uspokajające zapobiegają aspiracji (treści z jamy ustnej lub z żołądka) do dróg oddechowych. Po obfitym zachłyśnięciu z towarzyszącym zapaleniem płuc śmiertelność okołooperacyjna wynosi blisko 50%;

•

zapalenie płuc - wystąpienie zapalenia płuc może zwiększyć ryzyko śmiertelności pooperacyjnej do 20-40%. Towarzyszące zapalenie drugiego płuca, niewydolność wielonarządowa oraz posocznica zwiększają ryzyko;

•

płyn w jamie opłucnej - wystąpienie wysięku u chorych, u których czynność płuc i serca są prawidłowe, może sugerować obecność procesu zapalnego podprzeponowo w obrębie jamy brzusznej. Jeśli obecność płynu utrudnia wentylację, należy go usunąć, jednorazowo nakłuwając jamę opłucnej;

•

odma opłucnowa - powstaje jako powikłanie po zakładaniu wkłucia do żyły podobojczykowej lub wentylacji z nadmiernym ciśnieniem, lub też w wyniku chirurgicznego uszkodzenia w czasie zabiegu w jamie brzusznej. Odmę należy odbarczyć, stosując nakłucie i drenaż ssący. Niewydolność oddechowa zazwyczaj objawia się:

•

zwiększoną częstością oddechów do 25-30 na minutę z małą objętością oddechową « 4 ml/kg me.);

•

w badaniach gazometrycznych obserwuje się nagłe zwiększenie pC02 powyżej 45 mm Hg i zmniejszenie p02 poniżej 60 mm Hg lub wskaźniki małego rzutu serca (pojemności minutowej).

W takiej sytuacji chorego należy natychmiast zaintubować oraz wentylować sztucznie oddechem wspomaganym ze zmienną objętością, tak aby osiągnąć odpowiednią wentylację pęcherzyków. Zapobieganie niewydolności oddechowej wymaga uważnej pooperacyjnej opieki pulmonologicznej: • należy minimalizować niedodmę, • u pacjentów, u których istniała wcześniej choroba płuc, należy uważnie prowadzić nawadnianie i wentylowanie, aby skompensować zmniejszoną wydolność płuc, • zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub znieczulenia miejscowego może zapobiec upośledzeniu oddychania dzięki zniesieniu bólu i umożliwieniu wydajnej pracy mięśniom oddechowym.

3.2.3 Niewydolność nerek

w wyniku zaburzeń gospodarki płynowej. pod wpływem stosowanych leków oraz w wyniku okołooperacyjnych przetoczeń krwi w przebiegu pooperacyjnym może wystąpić niewydolność nerek objawiająca się najczęściej skąpomoczem (diureza < 20 mIl Ih) lub bezmoczem « 5 ml/h). U blisko 15% chorych obserwowany jest wielomocz (> 200 mIlh). Pacjenci leczeni przed operacją z powodu niewydolności nerek, chorzy na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym, z posocznicą, po urazie wielonarządowym oraz operowani doraźnie są w większym stopniu narażeni na wystąpienie powikłań nerkowych.

Miejscowe powikłania pooperacyjne .1

Krwiak w ranie pooperacyjnej W ranie między brzegami cięcia gromadzi się krew i skrzepy. Jest to najczęstsze powikłanie miejscowe rany i występuje w wyniku niedostatecznej hemostazy. Nadmierna ruchliwość chorego, napinanie rejonu rany oraz nadciśnienie tętnicze również sprzyjają wystąpieniu krwiaka.

Szczególnie niebezpieczne jest powstanie krwiaka na szyi, gdyż może doprowadzić do ucisku na tchawicę i do nagłego upośledzenia oddychania.

Małe krwiaki wchłaniają się samoistnie, większe należy ewakuować, gdyż są pożywką dla bakterii i przedłużają gojenie się rany.

2

Piśmiennictwo uzupełniające I. 2. 3. 4. 5.

Aitekhead A. R.. Smith G.: Podręcznik anestezjologii. Atena, Poznań 1995. Barash P., Cullen B.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Berry A., Knoss G.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Gwinnut C: Anestezjologia kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Marino P.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001.

Rozejście się rany pooperacyjnej Rozejście się rany następuje przeważnie w wyniku niewchłonięcia się krwiaka w ranie lub jej zropienia. Najczęściej występuje po zabiegach w obrębie jamy brzusznej (1-3% operacji). Czynniki ryzyka to: •

wiek (powyżej 60 lat),

•

choroby współistniejące (cukrzyca, mocznica, żółtaczka, posocznica, hipoalbuminemia, choroba nowotworowa, otyłość, przyjmowanie steroidów, immunosupresja),

•

nieanatomiczne zamknięcie rany,

•

nadciśnienie w jamie brzusznej,

•

upośledzone miejscowe gojenie.

Pierwszym objawem jest najczęściej wyciek treści surowiczej lub krwistej z rany. Czasem rozejście rany jest jednym z objawów ropnia w jamie brzusznej przebijającego się przez powłoki. Postępowanie polega na rozwarciu brzegów rany, jej kontroli i oczyszczeniu. Ranę w zależności od sytuacji zszywa się ponownie lub pozostawia do gojenia przez ziarninowanie.

Pytania sprawdzające l. Jakie badania i konsultacje zlecisz SO-letniej pacjentce chorującej na cukrzycę przed planowanym zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego z powodu objawowej kamicy żółciowej? 2. Zaplanuj przygotowanie pacjenta do planowej resekcji jelita grubego z powodu raka. 3. Podaj charakterystyczne parametry biochemiczne, świadczące o wysokim stopniu ryzyka okołooperacyjnego u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek i marskością wątroby. 4. Do czego służy premedykacja? 5. Na czym polega przygotowanie pola operacyjnego? 6. Wymień kryteria, jakie powinni spełniać chorzy wracający do domu w pierwszej dobie po niewielkim zabiegu operacyjnym. 7. Jaki rodzaj i jaką objętość płynów przetoczysz choremu w pierwszej dobie po resekcji żołądka? S. Jakie są wskazania do włączenia żywienia pozajelitowego po zabiegu operacyjnym? 9. Co zrobisz, jeśli w trzeciej dobie po operacji stwierdzisz ropienie rany? 10. Wymień najczęstsze przyczyny niewydolności krążeniowo-oddechowej po zabiegu operacyjnym. Jak można jej zapobiegać?

Postępowanie przeciwbólowe w chirurgii Jerzy Wordliczek

10.1. Patomechanizm bólu pooperacyjnego 10.1.1 Transdukcja, przewodzenie, modulacja i percepcja 10.1.2 Wpływ stymulacji bólowej na homeostazę organizmu w okresie pooperacyjnym 10.2 Endogenne układy przeciwbólowe 10.3 Pooperacyjna analgezja 10.3.1 Zastosowanie farmakoterapii w analgezji pooperacyjnej 10.3.2 Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego 10.3.3 Analgezja wielokierunkowa 10.3.4 Przez skórna elektrostymulacja nerwów obwodowych 10.4 Postępowanie z chorymi cierpiącymi na ból pourazowy 10.4.1 Okres bezpośredni 10.4.2 Okres zdrowienia 10.4.3 Okres rehabilitacji 10.5. Przetrwały ból pooperacyjny i pourazowy 10.5.1 Patomechanizm 10.5.2 Postępowanie terapeutyczne

114 114 115 115 116 117 119 120 120 120 120 121 122 122 122 122

10.1

Patomechanizm bólu pooperacyjnego Ból pooperacyjny jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym odczuciem wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek i narządów, któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź organizmu. Stymulacja bólowa związana z operacją powoduje obniżenie progu pobudliwości receptorów umiejscowionych w obwodowych zakończeniach nerwowych i zwiększoną pobudliwość neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym, co jest przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce bólowe zarówno w ranie pooperacyjnej, jak i w nieuszkodzonych tkankach otaczających.

10.1.1

Transdukcja, przewodzenie, modulacja i percepcja Proces odbierania przez receptory czucia bólu nosi nazwę nocycepcji i obejmuje cztery etapy: transdukeję, przewodzenie, modulację i percepcję (ryc. 10.1).

Kora

W procesie transdukcji zamiana energii działającego bodźca uszkadzającego (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na impuls elektryczny odbywa się w nocyceptorach (receptory czucia bólu), znajdujących się w obwodowych zakończeniach nerwowych neuronów wyspecjalizowanych w przekazywaniu informacji nocyceptywnej. Następnie informacja nocyceptywna (bólowa), zakodowana w postaci impulsu elektrycznego, dociera w procesie przewodzenia do rogu tylnego rdzenia kręgowego, skąd jest przekazywana do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Końcowym etapem procesu nocycepcji jest percepcja mająca miejsce w korze mózgu, która spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialna za uświadomienie działania stymulacji bólowej, jej ocenę oraz za reakcje afektywne i emocjonalne. Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są modele zachowań związanych z zapamiętanym bólem. Należy podkreślić, że podczas przewodzenia informacja bólowa jest poddawana modulacji, której rezultatem jest zahamowanie uwalniania pronocyceptywnych neuroprzekaźników lub aktywności neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym. Stymulacja nocyceptywna przewodzona z obwodu do kory mózgu jest więc poddawana modyfikacji, w której biorą udział endogenne układy antynocyceptywne (przeciwbólowe).

4--+--

Percepcja

~MOdUlaCja

Ośrodkowe zakończe

Róg tylny rdzenia kręgowego

Transdukcja Rdzeń Obwodowe zakończenia neuronu nocyceptywnego Ryc. 10.1. Proces nocycepcji.

1 .1.2

Wpływ stymulacji bólowej na homeostazę organizmu w okresie pooperacyjnym Operacja (uraz) inicjuje rdzeniową i ponadrdzeniową odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego, która pomaga utrzymać homeostazę. Reakcje te dotyczą przede wszystkim układu krążenia (przyspieszenie skurczów serca, zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie przepływu w mózgu i mięśniach) oraz oddychania (przyspieszenie i pogłębienie oddechów). Są one określane mianem atawistycznych i celem ich jest przystosowanie organizmu do działań o charakterze "walki lub ucieczki", ale utrzymywanie się tych zmian przez dłuższy czas jest przyczyną występowania wielu powikłań (ryc. 10.2). W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe

oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku dni. Jednakże w razie braku terapii przeciwbólowej, lub też jej nieskuteczności, utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym i ostra postać bólu może przekształcić się w przetrwały ból pooperacyjny lub pourazowy. Dlatego też niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu, postępowanie przeciwbólowe jest konieczne do zahamowania rozwoju całej kaskady patofizjologicznych procesów w organizmie (ryc. 10.3).

1

Endogenne układy przeciwbólowe Należy podkreślić, że około 30% populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny po zadziałaniu urazu. Zjawisko to nosi nazwę "analgezji

Zmiany neuroendokrynne

Zmiany behawioralne Zmiany

Pobudzenie układu współczulnego nerwowym Ułatwienie transmisji informacji bólowej

Ryc. 10.2. Oddziaływanie

Rozwój nadwrażliwości obwodowej

r-------~-..;.;.~,J

(w ranie)

urazu na ustrój. CTK - ciśnienie tętnicze krwi.

Skurcz zwieraczy ACTH Kortyzol Katecholaminy ADH Renina Angiotensyna II Aldosteron

ł Insulina

Ryc. 10.3. Skutki patofizjologiczne

Motoryka

I pęcherza łmoczowego i cewki

urazu. CTK - ciśnienie tętnicze krwi.

wywołanej przez stres" i jest wynikiem aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych (przeciwbólowych): przede wszystkim opioidowego, noradrenergicznego, cholinergicznego, GABA-ergicznego oraz serotoninergicznego, w następstwie działania szczególnie nasilonych czynników emocjonalnych (sporty walki, wypadki komunikacyjne, "gorączka bitwy"). •

endogenne czynniki współdziałające receptorów opioidowych (endomorfiny, endorfiny, enkefaliny, dynorfiny) hamują uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekaźników i indukują hiperpolaryzację neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym;

•

większość noradrenergicznych neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym działa hamująco, a stymulacja przez noradrenalinę receptorów alfa, powoduje m.in. wystąpienie sedacji i analgezji;

•

układ przywspółczulny działa za pośrednictwem receptorów nikotynowych i muskarynowych. Pobudzenie tych receptorów w strukturach układu nerwowego, które są związane z przekazywaniem

informacji nocyceptywnej, prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów i zmniejszenia ich pobudliwości; •

neurony serotoninergiczne hamują uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekaźników i przewodzenie "informacji bólowej";

•

hamującym neuroprzekaźnikiem w ośrodkowym układzie nerwowym jest także GABA (kwas gamma-aminomasłowy), a układ GABA-ergiczny w rdzeniu kręgowym jest m.in. odpowiedzialny za stałe hamujące oddziaływanie na dośrodkowy (aferentny) przepływ "informacji bólowej".

10..3

Pooperacyjna analgezja Ból pooperacyjny jest "samoograniczającym się zjawiskiem" o największym natężeniu w I. dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym, a nawet śladowym, w 3. lub 4. dobie po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból po torakotomiach i operacjach

w zakresie nadbrzusza (stały poziom bólu utrzymuje się zwykle przez 3 doby), natomiast operacje na powłokach i kończynach są obarczone znacznie mniejszymi bólami. Ponadto w istotny sposób na stopień odczuwania przez chorego bólu wpływa rozległość operacji oraz stopień traumatyzacji tkanek. Postępowanie przeciwbólowe w przypadku ostrego bólu opiera się przede wszystkim na dwóch zasadach terapeutycznych: • stosowanie analgetyków, których siła działania jest w znacznym stopniu proporcjonalna do podanej dawki leku; • stosowanie technik znieczulenia miejscowego, które przerywają przewodnictwo według zasady "wszystko albo nic".

•

Stosowanie arbitralnego dawkowania utrudnia dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentów i może grozić przedawkowaniem. Natomiast uzależnienie podawania analgetyków od skarg chorego zazwyczaj obarczone jest ryzykiem niedostatecznego leczenia (ryc. 10.4). Dlatego też strategia stosowania opioidów w leczeniu bólu pooperacyjnego powinna skupiać się na działaniu zmierzającym do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego opioidu (MS SA) w surowicy krwi. Terapię rozpoczyna się od podania wstępnych, "wysycających" dawek opioidu w celu osiągnięcia MSSA, a następnie terapeutyczne stężenie leku powinno być utrzymywane dzięki regularnemu podawaniu podtrzymujących dawek opioidu przez cały okres uśmierzania bólu.

1 .3.1

Zastosowanie farmakoterapii w analgezji pooperacyjnej W terapii przeciwbólowej stosuje się opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz paracetamol. Zazwyczaj stosowanie opioidów w celu uśmierzenia ostrego bólu zależy od: •

W okresie bezpośrednio po operacji lub urazie leki przeciwbólowe powinny być podawane drogą dożylną, ponieważ śródoperacyjna utrata krwi krążącej i upośledzenie przepływu tkankowego powodują zmniejszenie wchłaniania leków podanych domięśniowo lub podskórnie.

arbitralnego wyznaczenia przez lekarza określonej dawki leku, podawanej choremu w ustalonych okresach (co 3-4 godziny),

I

.> I

-.

Chory zaczyna odczuwać ból

Sedacja

I

zgłoszenia przez chorego skargi na ból, co upoważnia pielęgniarkę do podania ustalonej przez lekarza dawki opioidu (metoda "w razie bólu podaj").

I

I

Wzywa pielęgniarkę

I

~

I

Uśmierzenie

I Po~olna

bólu

I

absorpcja leku z miejsca podania \

Pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję o konieczności podania leku przeciwbólowego (obawa przed przedawkowaniem opioidu)

Przygotowanie iniekcji - niejednokrotnie opóźnione , powodu konleczności wykonywani czynności pielęgnacyjnych u innych pacjentów (mała liczba personelu dyżurnego)

Podanie lek" choremu (zazwyczaj domięśniowo lub podskórnie) Ryc. 10.4. Metoda "w razie bólu podaj".

l

I

V

1

.1.1

Ciągły dożylny wlew opioidów Metodą z wyboru w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego jest ciągły dożylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy): •

dawka wysycająca jest ustalana "drogą miareczkowania", co oznacza, że niewielkie dawki opioidu, np. morfiny (1-2 mg), są podawane dożylnie co 2-3 minuty, aż do uzyskania istotnego zmniejszenia natężenia bólu;

•

utrzymanie leku na poziomie MSSA jest realizowane dzięki podawaniu podtrzymującej dawki opioidu w ciągłym wlewie dożylnym.

Dawka podtrzymująca skuteczny poziom analgezji (szybkość wlewu) będzie wynosiła 1/2 dawki wysycającej dla czasu odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu (3-4 godziny). Przykład U chorego, u którego dawka wysycająca wynosiła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 3 mg morfiny (6 mg : 2). Oznacza to, że godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi l mg (3 mg : 3 godziny) i taką dawkę opioidu powinien pacjent otrzymywać dożylnie w celu utrzymania MS SA.

W okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą u chorego występować tzw. bóle przebijające, związane z wykonywaniem bolesnych procedur (zmiana opatrunku, repozycja drenów) lub prowadzeniem zabiegów rehabilitacyjnych, dlatego też ich wykonywanie powinno być poprzedzone dożylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciwbólowego, np. 1-2 mg morfiny.

Wiązanie leku z receptorami

Ryc. 10.5. Metoda peA (analgezja

wą blokadę systemu dozującego. System ten pozostanie nieczynny (pomimo prób jego włączenia przez chorego) aż do zakończenia okresu niewrażliwości (refrakcji). Ogranicza to możliwość zbyt częstego włączania systemu PCA i przedawkowania leków. Stosowanie w metodzie PCA-i.v. małych, frakcjonowanych dawek leków drogą dożylną zapewnia utrzymanie stałego stężenia leku w surowicy, gdyż chory samodzielnie "miareczkuje" dawkowanie opioidów i utrzymuje stężenie leku w granicach MSSA. Metodą PCA-i.v. najczęściej podaje się: •

morfinę (dawka "żądana" 0,5-2,5 mg, okres refrakcji 5-15 minut),

•

fentanyl (dawka "żądana" 0,01-0,02 mg, okres refrakcji 1-10 minut).

1 3.1

Analgezja sterowana przez chorego Metodę analgezji sterowanej przez chorego (PCA - patient controlled analgesia) opracowano na podstawie koncepcji ujemnego sprzężenia zwrotnego, zakładającej, że jeżeli chory nie odczuwa bólu uśmierzonego poprzednią dawką leku przeciwbólowego, to nie żąda następnej dawki leku aż do ponownego pojawienia się bólu. W metodzie tej chory, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący (automatyczna strzykawka sterowana mikroprocesorem), naciskając włącznik znajdujący się w zasięgu jego ręki (ryc. 10.5). Po dawkę tyczny, chamia

włączeniu systemu PCA chory otrzymuje leku zaprogramowaną przez zespół terapeua układ zabezpieczający automatycznie urutzw. okres refrakcji (niewrażliwości) - czaso-

sterowana przez chorego).

3.. 3

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

w leczeniu bólu pooperacyjnego lub pourazowego coraz częściej stosuje się leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamol. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy można uzyskać, kojarząc dożylną formę niesteroidowych leków przeciwzapalnych z paracetamolem podawanym również drogą dożylną. Przykład Paracetamol (500-1000 mg) powinien być podawany w skojarzeniu z ketoprofenem (50 mg) lub diklofenakiem (50 mg) dożylnie lub doustnie (jeżeli to możliwe) co 6 godzin.

Zarówno niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak i paracetamol powinny być stosowane po rozległych operacjach jako leki wspomagające terapię opioidami, co pozwala zmniejszyć dawki opioidów o 40-50%. Zmniejsza się tym samym ryzyko wystą-

pienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, takich jak senność, nudności, wymioty, zawroty głowy, depresja ośrodka oddechowego. Leki te znalazły szerokie zastosowanie zwłaszcza po operacjach wykonywanych w zakresie twarzoczaszki lub ortopedycznych oraz w uśmierzaniu bólu pourazowego przede wszystkim u chorych leczonych ambulatoryjnie.

czulenia miejscowego (LZM), wykorzystuje się synergizm tych leków w wywoływaniu analgezji, który jest związany m.in. z nakładaniem się efektu przeciwbólowego obydwu grup leków. Umożliwia to zmniejszenie dawek poszczególnych leków; zmniejsza się równocześnie prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych charakterystycznych dla tych leków.

10.3.2

W celu uśmierzania bólu po operacji w zakresie nadbrzusza zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego w przestrzeni Th12-L1 i stosowanie ciągłego wlewu (5-10 ml/h) mieszaniny: bupiwakaina l mg/ml + fentanyl 2 ug/ml + adrenalina 2 ug/rnl,

Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego Techniki znieczulenia miejscowego umożliwiają zarówno uśmierzanie bólu w spoczynku, jak i przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji, natomiast stosowanie silnych analgetyków (opioidów), nawet w dużych dawkach, nie stwarza takich możliwości.

Tak zwane centralne blokady nerwowe (znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe), a zwłaszcza ciągła analgezja zewnątrzoponowa, jest coraz częściej stosowaną, bezpieczną i skuteczną techniką uśmierzania bólu u ponad 90% chorych po operacjach torakochirurgicznych, urologicznych, ortopedycznych lub urazach.

1

2.1

Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem opioidów Podanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej zapoczątkowuje (indukuje) analgezję na skutek aktywacji receptorów opioidowych umiejscowionych w tych strukturach tylnych rogów rdzenia kręgowego, które pośredniczą w modulacji informacji bólowej (nocyceptywnej). Ta technika analgezji jest szeroko stosowana w uśmierzaniu ostrego bólu pooperacyjnego i pourazowego. Popularność tej techniki analgezji wiąże się z:

1

3.2.2

"Obwodowe blokady opioidowe" Odkrycie receptorów opioidowych w tkankach poza ośrodkowym układem nerwowym otworzyło możliwości "obwodowego" stosowania opioidów w uśmierzaniu ostrego bólu. Stan zapalny zapoczątkowuje (indukuje) w zwoju rdzeniowym syntezę i następnie śródaksonalny transport receptorów opioidowych do obwodowych zakończeń nerwowych. Ten mechanizm stworzył nowe perspektywy uzyskiwania opioidowej analgezji bez niepożądanych objawów (depresja oddechowa, zaburzenia nastroju, nadmierna sedacja, nudności). Metodę tę wykorzystuje się przede wszystkim, podając dostawowo morfinę (1-5 mg) lub fentanyl (15-50 ug) po wykonaniu artroskopii i uzyskuje się zarówno długotrwałą pooperacyjną analgezję (12-48 godzin), jak i istotne zmniejszenie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe.

1

2.3

Blokady obwodowego układu nerwowego Blokady obwodowego układu nerwowego uzyskuje się, wykonując pojedyncze wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo. Ta metoda analgezji obejmuje:

•

dużą skutecznością przeciwbólową,

•

znieczulenie nasiekowe brzegów rany,

•

brakiem blokady motorycznej i współczulnej występującej podczas stosowania w tych blokadach leków znieczulenia miejscowego,

•

znieczulenie pni nerwowych i splotów,

•

wstrzyknięcia dostawowe,

możliwością wczesnego uruchomienia i rehabilitacji pacjentów.

•

znieczulenie śródopłucnowe.

•

Zwłaszcza w ciągłej analgezji zewnątrzoponowej, z zastosowaniem mieszaniny opioidu i leków znie-

Ostrzykiwanie brzegów rany operacyjnej lekami znieczulającymi miejscowo wskazane jest po operacjach przepukliny lub operacjach żylaków.

Ostatnio coraz częściej stosowane ki ciągłe: • •

ciągłe znieczulenie podskórnie,

wykonuje

się ciągłą blokadę:

splotu ramiennego,

•

nerwów międzyżebrowych,

•

splotu lędźwiowego,

•

śródopłucnową opłucnej).

(przez cewnik założony

•

umieszczać je równolegle (lub wokół) brzegów rany, a dodatkową parę elektrod można umieścić przykręgosłupowo na wysokości odpowiedniego dermatomu lub wzdłuż przebiegu nerwu przewodzącego czucie bólu z miejsca urazu,

•

stosować stymulację przez 24-72 godziny, a w późniejszym czasie tylko na żądanie chorego (możliwość samodzielnego uruchamiania stymulatora).

do jamy

1

Postępowanie z chorymi cierpiącymi na ból pourazowy

3.3

Analgezja wielokierunkowa Analgezja wielokierunkowa wykorzystuje możliwość zarówno wielokierunkowego hamowania rozwoju procesu nocycepcji, jak i pozwala na ciągłe (przed-, śród- i pooperacyjne) modulowanie przepływu informacji bólowej. Polega ona na równoczesnym stosowaniu różnych leków lub metod, np: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe opioid) + znieczulenie nasiękowe,

(LZM

opioid (dożylnie) + NLPZ (dożylnie lub doodbytniczo) + znieczulenie nasiękowe,

•

NLPZ (dożylnie nie nasiękowe.

lub doodbytniczo)

Ból jest nieuchronnym następstwem urazu, a jego natężenie zależy nie tylko od rozległości i ciężkości urazu, ale również miejsca urazu (rozległe otarcia naskórka lub stłuczenie tkanek miękkich tułowia są zazwyczaj przyczyną mniejszych dolegliwości bólowych niż izolowany uraz brzucha, oka czy narządów wewnętrznych). Po urazie wyróżnia

+

•

1

stosować sterylne elektrody o długości zbliżonej do długości rany operacyjnej (lub kilka par elektrod),

przez cewniki umiejscowione

•

•

•

ciągłe blokady splotów nerwowych przez cewniki wprowadzone przezskórnie w bezpośrednią okolicę do tych struktur układu nerwowego. Najczęściej

1

są tzw. techni-

+ znieczule-

3.

Przezskórna elektrostymulacja nerwów obwodowych Jednym z podstawowych wskazań do stosowania przez skórnej elektrostymulacji nerwów (TENS transcutaneous electrical nerve stimulation) jest uśmierzanie bólu pooperacyjnego i pourazowego. Zalety tej metody to: duża skuteczność (u 50-60% chorych), zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki, mniejsza częstość występowania powikłań w okresie pooperacyjnym (niedrożność porażenna, niedodma) oraz możliwość wcześniejszego uruchomienia chorego i skrócenia okresu hospitalizacji. W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego stosuje się stymulację o częstości impulsów wynoszącej 80-100 Hz. Należy:

•

bezpośredni,

•

zdrowienia,

•

rehabilitacji.

się trzy okresy:

Okresy te różnią się w zakresie zmian patofizjologicznych występujących u chorego, co w istotnym stopniu wpływa na postępowanie stosowane w celu uśmierzenia bólu. Podkreślić także należy, że w każdym z tych okresów występuje:

•

ból podstawowy codziennych

•

1

obecny w spoczynku czynności,

i podczas

ból przypadkowy związany

z określonymi procedurami terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany) lub pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (zmiana ułożenia).

1

Okres bezpośredni W okresie bezpośrednim ból jest powodowany przez masywną i przedłużającą się stymulację nocyceptywną pochodzącą z uszkodzonych tkanek. Podstawowym celem leczenia w tym okresie jest utrzy-

manie homeostazy. Czas trwania okresu bezpośredniego jest różny, ale zwykle nie przekracza 72 godzin.

113

Postępowanie przeciwbólowe w ambulatorium szpitalnym

Bezpośrednio po urazie ból spełnia swoją podstawową informacyjno-ostrzegawczą funkcję i jest istotnym elementem w procesie diagnozowania. Dlatego też postępowanie przeciwbólowe musi uwzględniać wymogi stawiane przez proces diagnostyczny.

Jeżeli chory musi zostać poddany obserwacji lub hospitalizacji, leczenie przeciwbólowe należy podporządkować postępowaniu diagnostycznemu. W razie podejrzenia urazów narządów jamy brzusznej lub konieczności przeprowadzenia badania neurologicznego nie należy pacjentowi podawać opioidów. Jednakże jeśli proces diagnostyczny przedłuża się (np. podejrzenie urazu śledziony), należy podać choremu krótko działający opioid, np. fentanyl, remifentanyl, a kolejne okresy ustępowania jego działania można wykorzystać na kontrolne badania fizykalne.

1.1

Uśmierzanie bólu na miejscu wypadku Każdy chory po urazie powimen otrzymać jak najszybciej lek przeciwbólowy. W zależności od natężenia bólu należy podać: • opioid (np. fentanyl, remifentanyl) - lek z wyboru z uwagi na szybki efekt i krótki okres działania, co pozwala uzyskać silne działanie przeciwbólowe podczas transportu do szpitala; • w przypadku mniejszych obrażeń dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, np. paracetamol do stosowania dożylnego (1 g) skojarzony z ketoprofenem (100 mg). Opioidów nie należy stosować u chorych po izolowanych urazach czaszki, gdyż ich podanie ogranicza możliwość wykonania badań diagnostycznych w warunkach niezaburzonych funkcji ośrodkowego układu nerwowego (ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia świadomości).

W dalszym postępowaniu przeciwbólowym wykorzystuje się: •

metody stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego, np. ciągły dożylny wlew opioidu lub analgezję sterowaną przez chorego;

•

w przypadku bólu miejscowego (np. złamanie żeber) stosuje się techniki znieczulenia miejscowego (np. blokada nerwów międzyżebrowych), które umożliwiają niezwykle skutecznie uśmierzanie bólu pourazowego przy oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji.

1

.2

Okres zdrowienia 1

1

Leczenie w domu Jeżeli po zaopatrzeniu urazu chory jest kierowany do domu, należy udzielić mu dokładnych wskazówek dotyczących leczenia przeciwbólowego. Zazwyczaj wystarczające jest zastosowanie: •

•

paracetamolu (do 4 g/24 h) skojarzonego z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (diklofenak do 150 mg/24 h, ketoprofen do 300 mg124 h); w przypadku silniejszego bólu należy dodatkowo podawać słaby opioid, np. tramadol w postaci doustnej, zwłaszcza preparat w kroplach, który ułatwia dostosowanie dawkowania do potrzeb chorego.

Okres zdrowienia trwa tygodnie lub miesiące w zależności od rodzaju i rozległości uszkodzenia. Cechą charakterystyczną tego okresu jest zarówno ciągły ból podstawowy z zaostrzeniami związanymi z epizodami bólu "przypadkowego", jak i stopniowe obniżenie tolerancji na ból towarzyszący czynnościom terapeutycznym. W zależności od stopnia natężenia bólu w postępowaniu przeciwbólowym należy stosować: •

opioidy, wykorzystując techniki stosowane w uśmierzaniu bólu w bezpośrednim okresie po urazie albo podając doodbytniczo lub doustnie. Jeżeli lek podaje się drogą doustną, wskazane jest wykorzystanie preparatów o tzw. kontrolowanym uwalnianiu;

•

nieopioidowe analgetyki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol), podając je w okresie zdrowienia jako samodzielne leki przeciwbólowe lub leki wspomagające terapię opioidami.

1

.3

Okres rehabilitacji Długość okresu rehabilitacji jest trudna do określenia. Prawie wszyscy chorzy są już w tym okresie uruchomieni i zazwyczaj pozostają tylko pod kontrolą ambulatoryjną. Optymalne postępowanie przeciwbólowe obejmuje zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, paracetamolu lub - jeżeli to konieczne - także słabego opioidu o kontrolowanym uwalnianiu, np. tramadolu.

rurgiczna, unikanie przyczyn powodujących wystąpienie neurologicznych powikłań znieczulenia oraz skuteczna analgezja w okresie pooperacyjnym lub pourazowym. Natomiast w terapii tego zespołu bólowego należy zastosować specjalistyczne, wielokierunkowe leczenie bólu neuropatycznego.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

1 .

Przetrwały ból po operacji lub po urazie to patologiczny, przewlekły ból utrzymujący się mimo wygojenia się tkanek. Ból ten jest zazwyczaj oporny na analgetyki opioidowe lub nieopiodowe i trwa dłużej niż 3 miesiące. Najczęściej występuje po torakotomii, nefrektomii, cholecystektomii, amputacjach oraz urazach kończyn i klatki piersiowej.

1 .5.

Patomechanizm Zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego lub pourazowego powstają w wyniku uszkodzenia struktur nerwowych, a cechy charakterystyczne dolegliwości, takie jak ból samoistny lub wywołany drażnieniem bodźcami nadprogowymi (hiperalgezja) lub podprogowymi (alodynia), osłabienie czucia oraz nadmierna reakcja bólowa na drażnienie w tym rejonie (hiperpatia), wskazują, że jest to ból neuropatyczny. Mogą występować również zaburzenia wegetatywne. Przyczyną powstania tego rodzaju bólu mogą być także powikłania okołooperacyjne, tj. niedokrwienie kończyny, wadliwe ułożenie chorego na stole operacyjnym lub ciasny opatrunek (gips).

1

5 2

Postępowanie terapeutyczne Najskuteczniejszą metodą zapobiegania powstawaniu przetrwałego bólu pooperacyjnego lub pourazowego jest precyzyjna, oszczędzająca technika chi-

bólu pooperaPrzegl. Lek., 2000, 57 (4), 215. Maymer-Zawadzka E.: Leczenie bólu pooperacyjnego w chirurgii. [W:] Współczesne metody zwalczania bólu (red. W. Gumułka, J. Meszaros). OIN Polfa, Warszawa 2000. Wordliczek 1., Dobrogowski l. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002. Wordliczek L, Kuś M.: Ból ostry w praktyce lekarskiej. [W:] Ból i jego leczenie (red. J. Dobrogowski i wsp.). Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1996. Dobrogowski L, Wordliczek l. (red.): Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. cyjnego.

2.

Przetrwały .l pourazowyból pooperacyjny

Dobrogowski l. i wsp.: Farmakoterapia

3. 4. 5.

Pytania sprawdzające l. Scharakteryzuj poszczególne etapy procesu nocycepcji. 2. Przedstaw patofizjologiczne następstwa oddziaływania urazu na organizm. 3. Omów mechanizmy działania endogennych układów przeciwbólowych. 4. Omów zasady terapeutyczne stosowane w uśmierzaniu ostrego bólu. 5. Dlaczego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym leki przeciwbólowe powinny być podawane drogą dożylną? 6. Dlaczego metodą z wyboru w uśmierzaniu ostrego bólu pooperacyjnego lub pourazowego jest ciągły dożylny wlew opioidów lub analgezja sterowana przez chorego. 7. Które leki przeciwbólowe i dlaczego powinny być stosowane łącznie z opioidami w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego lub pourazowego. 8. Co oznacza termin "analgezja wielokierunkowa"? 9. Które techniki znieczulenia miejscowego są stosowane w uśmierzaniu ostrego bólu? 10. Jaki jest mechanizm działania opioidów stosowanych w tzw. blokadach obwodowych? Ił. Jakie są zalety analgezji wywołane podaniem opioidu do przestrzeni zewnątrzoponowej? 12. Omów postępowanie przeciwbólowe, które powinno być stosowane na miejscu wypadku. 13. Jak należy uśmierzać ból pourazowy u chorego leczonego ambulatoryjnie?

Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów złośliwych Andrzej W. Szawłowski

11.1 11.2 Il.3 11.4 Il.5 11.5.1 1l.5.2

Typy nowotworów Ocena stanu chorego Stopień klinicznego zaawansowania nowotworów Sposoby postępowania onkologicznego Metody leczenia nowotworów Zasady chirurgii onkologicznej Zasady radioterapii 11.5.3 Operacja i napromienianie 11.5.4 Zasady chemioterapii

124 125 125 126 127 127 131 131 133

Onkologia jest nauką o etiologii, patologii, epidemiologii, zapobieganiu, rozpoznawaniu, wielospecjalistycznym (interdyscyplinarnym) leczeniu chorych na nowotwory i ich dalszej kontroli, opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz o organizowaniu społecznej walki z tymi chorobami. Nowotwory powstają u ludzi w wyniku działania wielu czynników (karcynogenów): •

zewnętrznych (egzogennych) - na przykład dieta, używki, czynniki chemiczne i środowiskowe,

•

wewnętrznych (endogennych) czynnik dziedziczny.

-

na przykład

Ewolucja nowotworu, czyli jego historia naturalna (bez leczenia), jest procesem rozciągniętym w czasie i składa się z następujących etapów: komórki zdrowe ~ ~ NOWOTWÓR ~ ~ZGON.

inicjacja ~ promocja progresja ~ przerzuty

Pełne rozpoznanie powinno określić: •

typ nowotworu (patologia),

•

umiejscowienie i zasięg zmian chorobowych (badanie kliniczne, metody obrazowania),

•

stan ogólny chorego (wydolność, choroby współistniejące),

•

warunki życia (aspekty psychologiczne, ekonomiczne).

Ustaleniu typu nowotworu służy badanie mikroskopowe wycinków (biopsja endoskop owa, biopsja otwarta guza) lub badanie cytologiczne materiału tkankowego pobranego metodą biopsji igłowej guza (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa - BAC), wymazów szczoteczkowych lub popłuczyn z jam ciała.

~ ~

Od etapu inicjacji do rozpoznania nowotworu upływa zwykle 5-15 lat.

11 1 Typy nowotworów

Współczesne leczenie nowotworów ma charakter wielodyscyplinarny i zespołowy.

Rozróżnia się dwa zasadnicze typy nowotworów złośliwych: rak (carcinoma), czyli nowotwór wywodzący się z tkanki nabłonkowej, oraz mięsak (sarcoma) wywodzący się z tkanki mezenchymatycznej.

Aby leczenie zakończone zostało sukcesem, zespół powinien składać się z lekarzy wielu specjalności medycznych, co zapewnia: •

prawidłowość rozpoznania i ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania - medycyna wewnętrzna (internista, a szczególnie gastroenterolog, pulmonolog, nefrolog), radiologia, patologia,

•

prawidłowość leczenia - chirurgia, radioterapia, chemioterapia,

•

kontrolę jakości leczenia - patologia, radiologia,

•

monitorowanie wyników leczenia - badania obrazowe.

Końcowym kryterium skuteczności leczenia są uzyskane wyniki S-letnich przeżyć i ocena jakości życia chorych. Jedną z podstawowych zasad współczesnej onkologii jest uzyskanie możliwie pełnego rozpoznania przed podjęciem decyzji o leczeniu. Równie ważnym aspektem postępowania terapeutycznego jest ustalenie, czy chory - z uwagi na wydolność organizmu - kwalifikuje się do leczenia, ponieważ każda z metod leczenia onkologicznego jest inwazyjna i niesie ze sobą ryzyko skutków ubocznych, które niejednokrotnie zagrażają życiu.

socjo-

Jeśli nabłonek, z którego rak się wywodzi, jest: •

płaski (np. w przełyku, szyjce macicy, jamie ustnej) - nowotwór określa się mianem raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepithelialei,

•

gruczołowy (walcowaty) - nowotwór określa się mianem gruczolakoraka (adenocarcinoma). Gruczolakoraki występują głównie w przewodzie pokarmowym.

Mięsaki noszą nazwę z której się wywodzą:

pochodną

od tkanki,

•

tkanka tłuszczowa - tłuszczakomięsak (liposarcoma),

•

tkanka chrzęstna - chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma),

•

tkanka kostna - kostniakomięsak (osteosarcoma),

•

tkanka chłonna gnum),

•

tkanka mięśniowa gładka - mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma),

chłoniak (lymphoma mali-

•

•

tkanka mięśniowa poprzecznie - mięsak prążkowanokomórkowy sarcoma),

prążkowana (rhabdomyo-

tkanka nerwowa - nerwiakomięsak (neurosarcoma).

11.2

Ocena stanu chorego Sposób postępowania terapeutycznego, wspólny dla wszystkich nowotworów złośliwych, uzależniony jest zarówno od stanu wydolności chorego (kwalifikacja do leczenia), jak i klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu (zakres zmian chorobowych). Ocenie stanu wydolności chorego służą następujące badania: •

parametry stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe),

•

parametry wydolności układu krążenia i oddychania (badania drugorzędowe),

•

parametry wydolności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe ).

Ogólny stan sprawności chorego klasyfikowany jest na podstawie skali Karnofsky'ego lub ZubrodaŚwiatowej Organizacji Zdrowia (tab. l l.I).

11.3

Stopień klinicznego zaawansowania nowotworów Stopień klinicznego zaawansowania nowotworu ustalany jest na podstawie badań obrazowych (endoskopia, ultrasonografia, radiologia) służących do oceny: •

guza (cecha T - tumor),

•

stanu węzłów chłonnych (cecha N - noduli),

•

obecności lub braku przerzutów odległych (cecha M - metastases).

Kombinacja cech TNM opisuje kliniczny stopień zaawansowania. Jeśli występuje tylko cecha T (NoMo), a nowotwór jest ograniczony tylko do danego narządu (zaawansowanie miejscowe) i nie są nacieczone przez ciągłość inne narządy okoliczne guza, to w leczeniu można rozważyć metody terapii miejscowej, na przykład chirurgiczne wycięcie miejscowe (excisio localis) lub radioterapia śródtkankowa (brachyterapia).

Tabela 11.1 Międzynarodowe

skale oceny stanu sprawności chorych

Skala Karnowsky'ego

Ocena w punktach

Skala Zubroda WHO

Stopień

Aktywność życiowa prawidłowa bez dolegliwości i objawów choroby

100

Całkowicie sprawny, opieka nie jest konieczna

O

Sprawność ograniczona, nieznaczne dolegliwości, chory leczony ambulatoryjnie

1

Niezdolny do pracy zawodowej, zdolny do samoobsługi, spędza w łóżku mniej niż 50% dnia

2

Niezdolny do samoobsługi, wymapomocy, ga stałej spędza w łóżku ponad 50% dnia

3

Całkowicie niesprawny, stale przebywa w łóżku

4

Nieznacznie gorsza aktywność życiowa i wydolność fizyczna

90

Zachowanie akt ywności życiowej wymaga wysiłku, ograniczona wydolność fizyczna

80

Niezdolny do pełnej aktywności życiowej, zdolny do samoobsługi

70

Wymaga okresowej pomocy drugiej osoby

60

Wymaga stałej opieki i częstej pomocy lekarskiej

50

Chory leżący, wymaga pomocy specjalistycznej

40

Obłożnie chory, wymaga stałej specjalistycznej pielęgnacji

30

Stan ciężki, konieczna hospitalizacja i leczenie podtrzymujące

20

Umierający

10

Zgon

O

Zgon

Jeśli zaś występują cechy T i N (Mo)' to mówi się o zasięgu regionalnym (zajęcie narządu i przerzuty do najbliższych węzłów chłonnych) i wtedy w leczeniu należy rozważyć metody terapii regionalnej, obejmującej swym zasięgiem guz i regionalne węzły chłonne. Może to być chirurgia regionalna - wycięcie guza w granicach zdrowych tkanek, tj. z marginesem proksymalnym (bliższym), dystalnym (dalszym), radialnym (w głąb), co nieraz wymaga usunięcia narzą-

du, w którym znajduje się guz (np. całkowite wycięcie żołądka) wraz z węzłami chłonnymi, lub napromienianie guza i węzłów chłonnych. Jeżeli występują cechy MI' mamy do czynienia z uogólnioną chorobą nowotworową (przerzuty odległe) i wówczas można jedynie rozważyć leczenie systemowe (chemioterapia), jeżeli nowotwory wrażliwe są na działanie dostępnych cytostatyków. Grupując odpowiednio poszczególne cechy TNM, uzyskuje się opis stopnia zaawansowania nowotworu (stopnie I-IV, według Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej - UICC). Stopień zaawansowania nowotworu pozwala oszacować w przybliżeniu szanse na wyleczenie. Tak więc stopień: •

I (T]NOMo)- nowotwór ograniczony do jednego narządu bez jego przekraczania, wyleczenie wokoło 90%,

•

II (T2NIMo) - nowotwór zajmuje narząd i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wyleczenie wokoło 50%,

•

III (T3N2Mo) - rozległe zajęcie lokoregionalne, wyleczenie wokoło 20%,

•

IV (każde T, każde N, MI) - nowotwór zaawansowany z odległymi przerzutami, wyleczenie do 5%.

Rozróżniane są dwa zasadnicze rodzaje stopniowania zaawansowania nowotworu: kliniczny (cTNM) i chirurgiczno-patologiczny (pTNM). Do ustalenia klinicznego stopnia zaawansowania stosuje się badanie kliniczne i metody obrazowania, w ocenie patologicznej weryfikowana jest ocena cTNM, a dodatkowo określany jest typ nowotworu, stopień złośliwości i zróżnicowania komórkowego. Ocena pTNM jest z natury rzeczy bardziej dokładna niż cTNM. Ich wzajemny stosunek określa stopień konwersji (stage migration), który jest różny w różnych nowotworach i odzwierciedla niedoskonałość klasyfikacji klinicznej. Biorąc to pod uwagę, przyjmuje się, że w tych nowotworach, w których stopień konwersji jest wysoki, sposób leczenia powinien być dostosowany do wyższego stopnia zaawansowania niż określony w klasyfikacji klinicznej. Jeśli główną metodą terapeutyczną jest chirurgia, ocena zaawansowania miejscowego guza określa jego resekcyjność (T1-T3), a stan wydolności chorego (tzw. stan ogólny) decyduje o operacyjności (współczynnik ryzyko-korzyść).

11

m

Sposoby postępowania onkologicznego W onkologii wyróżnia się cztery sposoby postępowama: •

radykalny (z intencją wyleczenia),

•

paliatywny (nieradykalny),

•

objawowy (w tym leczenie terminalne),

•

wspomagający.

Leczenie radykalne i paliatywne należą do zasadniczych sposobów postępowania onkologicznego, natomiast leczenie objawowe, a szczególnie wspomagające, należą do form pomocniczych. Założeniem leczenia radykalnego jest trwałe wyleczenie. Do tego typu postępowania chorzy kwalifikowani są wtedy, gdy nowotwór ma zasięg Iokoregionalny, czyli w I, II i III stopniu klinicznego zaawansowania (TH, NO_2' Mo)' a stan wydolności organizmu oceniony według skali Karnofsky'ego wynosi powyżej 70 punktów lub poniżej 2. stopnia według skali Zubroda (WHO). Leczenie paliatywne stosowane jest w przypadkach, w których lokoregionalne i(lub) odległe zaawansowanie nowotworu (cecha M] - przerzuty odległe), a także jego cechy biologiczne oraz zły stan ogólny chorego nie stwarzają możliwości trwałego wyleczenia. Celem leczenia staje się wówczas przedłużenie życia i poprawa jego jakości dzięki zahamowaniu rozwoju choroby i zapobieganiu wystąpienia objawów z nią związanych lub uzyskanie przejściowej poprawy klinicznej oraz zapewnienie utrzymania wystarczającej sprawności życiowej chorego. Leczeniem objawowym (np. ból - leki przeciwbólowe, gorączka - leki przeciwgorączkowe i tym podobne) objęci są chorzy w złym stanie ogólnym, u których proces nowotworowy jest zaawansowany (w tym w fazie terminalnej nowotworu) i u których leczenie przeciwnowotworowe nie daje szansy nawet na przejściową poprawę, a może stanowić dodatkowe obciążenie dla chorego (efekty uboczne leczenia). Leczenie wspomagające ma również bardzo ważne znaczenie w onkologii, ponieważ wszystkie formy zasadniczego leczenia onkologicznego są inwazyjne, to znaczy oprócz korzystnego efektu klinicznego mogą wywoływać efekty uboczne (np. powikłania: metaboliczne, septyczne, zakrzepowo-zatorowe i tym podobne), które przy niekorzystnym zbiegu okoliczności mogą zniwelować korzyści leczenia zasadniczego. Dlatego aby osiągnąć sukces te-

rapeutyczny w onkologii, potrzebne są - w zależności od sytuacji klinicznej - różne formy leczenia wspomagającego. Należą do nich: •

antybiotykoterapia,

•

odżywianie (pozajelitowe/dojelitowe),

•

profilaktyka/leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych,

•

krwiolecznictwo,

•

opieka stomijna,

•

leczenie bólu nowotworowego,

•

leczenie nudności/wymiotów i(lub) radioterapii.

znania, będzie ona coraz częściej stosowana jako prosty i skuteczny sposób leczenia. Rozwój metod ograniczających kalectwo pooperacyjne, poprawa bezpieczeństwa operacji i postęp w określeniu wskazań oraz ułatwienia techniczne pozwalają sądzić, że chirurgia onkologiczna nadal będzie najskuteczniejszą metodą leczenia większości nowotworów. Nieaktualna jest już zasada: "mały guz - duża operacja". Dąży się obecnie do optymalizacji metod chirurgicznych, tak aby stosować najmniej okaleczający zabieg, zachowując optymalną doszczętność dla danego stadium zaawansowania choroby. Operacje w onkologii wykonuje się z różnych wskazań.

w trakcie chemio-

11 5. L 1

Operacje rozpoznawcze

11.5

Metody leczenia nowotworów Do podstawowych metod leczenia wykorzystywanych w onkologii zalicza się: •

chirurgię,

•

radioterapię (brachyterapię) - leczenie promieniowaniem jonizującym,

•

chemioterapię - leczenie lekami cytostatycznymi (przeciwnowotworowymi),

•

hormonoterapię - leczenie hormonami,

•

immunoterapię - leczenie oddziałujące na układ odpornościowy.

Metody te stosowane są zarówno samodzielnie, jak i w skojarzeniu, zależnie od wybranej taktyki postępowania. O wyborze metody lub kombinacji metod decyduje zespół leczący, ustalając plan leczenia na podstawie obowiązujących standardów.

11.5.1

Zasady chirurgii onkologicznej (według A. Kułakowskiego. skiego)

Operacje rozpoznawcze mają na celu uzyskanie tkanek do badania histopatologicznego. W onkologii dąży się do ustalenia możliwie precyzyjnego rozpoznania przed podjęciem leczenia. Rozpoznanie histopatologiczne jest jednym z najważniejszych elementów rozpoznania. W tym celu stosowana jest biopsja tkanki nowotworowej. Pod tym terminem rozumie się chirurgiczne pobranie reprezentatywnej tkanki do badania mikroskopowego. Dokonuje się tego przed przystąpieniem do leczenia, lub też w czasie operacji jako tzw. badanie doraźne (INTRA - intraoperationem). Najczęściej stosowane rodzaje biopsji to: wycinek klinowy, wycięcie w całości, pobranie tkanki nowotworowej kleszczykami oraz nakłucie guza igłą (tzw. punkcja aspiracyjna). Sposoby te stosuje się w zależności od umiejscowienia, rozmiarów i budowy nowotworu (patrz rozdziały: 59 i 79). Sprawą dyskusyjną jest ewentualna szkodliwość biopsji jako czynnika mogącego wpływać na rozsiew nowotworu. Ogólnie biorąc, obawy te są nieuzasadnione. Istnieją jednak przypadki, w których biopsję należy wykonać ze szczególną ostrożnością (np. mięsaki kości) lub w czasie operacji jako "badanie doraźne" (INTRA).

modyfikacja A. Szawłow-

Chirurgia jest najczęściej stosowaną metodą w celu osiągnięcia trwałego wyleczenia nowotworu, szczególnie w przypadku tzw. guzów litych, czyli guzów o zbitej strukturze tkankowej. Biorąc pod uwagę stale rozwijające się możliwości wczesnego rozpo-

Jeżeli nie ma możliwości ustalenia histopatologicznego rozpoznania przed operacją, usprawiedliwione jest próbne otwarcie jam ciała i pobranie tkanki do badania mikroskopowego, najlepiej doraźnego, na podstawie którego można powziąć decyzję odnośnie do dalszego postępowania.

11.5.1.2

Operacje radykalne Zasadą tzw. operacji radykalnej jest usunięcie całości nowotworu, całkowite jego wyeliminowanie z organizmu. Możliwe jest to wówczas, gdy nowotwór znajduje się we wczesnym okresie rozwoju choroby, w tzw. fazie lokalnej (miejscowe zaawansowanie) lub lokoregionalnej. Podstawowe znaczenie ma wobec tego wczesne rozpoznanie i szybkie przystąpienie do leczenia po stwierdzeniu guza nowotworowego ograniczonego do danego narządu bez przerzutów (faza lokalna) lub z przerzutami do najbliższych węzłów chłonnych (faza lokoregionalna). Jeżeli nowotwór znajduje się rzeczywiście w tym stadium, to doszczętna, prawidłowo zaplanowana i wykonana operacja prowadzi do wyleczenia chorego. •

•

Wycięcie miejscowe - doszczętne usunięcie guza w celu uzyskania wyleczenia. Postępuje się tak wtedy, gdy guz pierwotny zostaje w całości usunięty z odpowiednimi marginesami tkanki zdrowej i nie ma przerzutów. Operacje blokowe - usuwa się guz pierwotny wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, które zawierają przerzuty (operacje selektywne) lub mimo że klinicznie nie są powiększone, istnieje duże prawdopodobieństwo przerzutów (operacja elektywna). Typowe operacje blokowe są stosowane w przypadkach raka piersi, jelita grubego, raka żołądka, niektórych nowotworów głowy i szyi, czerniaka lub raka skóry.

11.5.1.3

Operacje przerzutów Operacje chirurgiczne typowe dla chirurgii nowotworów dotyczą usunięcia zmienionych grup węzłów chłonnych pachy, pachwiny, okolicy zaotrzewnowej szyi. Przerzuty do płuc, wątroby, mózgu są operowane z odpowiednich wskazań i leczenie to jest najczęściej kojarzone z radioterapią (zwiększenie skuteczności leczenia miejscowego) lub metodami leczenia systemowego ukierunkowanego na zniszczenie mikroprzerzutów.

bytnicy, ślinianki przyusznej i niekiedy mięsaków tkanek miękkich. Szczególnie precyzyjnie powinny być wówczas zaplanowane i realizowane sekwencje leczenia i wysokość dawek. W operacjach nowotworów w zależności od wskazań mają zastosowanie różne techniki specjalne: •

elektrochirurgia - wykorzystanie prądu,

•

kriochirurgia - wykorzystanie niskich temperatur,

•

termoablacja - wykorzystanie wysokich temperatur,

•

chirurgia laserowa (operacje - wykorzystanie promieni lasera,

•

plazmowy koagulator energii jest argon,

•

techniki naczyniowe.

endoskopowe)

argonowy -

nośnikiem

Techniki specjalne, wykorzystując nowe osiągnięcia aparaturowe i zjawiska fizyczne, mają na celu ablację, czyli trwałe wyeliminowanie nowotworu. Operacje endoskopowe, należące do technik specjalnych, rozwijają się bardzo dynamicznie. Są one ukierunkowane na leczenie nowotworów wcześnie wykrytych. Jeżeli będą możliwości wczesnego wykrywania, ten typ operacji na pewno będzie się rozwijał. Są to operacje, które w przypadku wczesnych zmian mogą być skuteczne. Techniki naczyniowe, opanowane z punktu widzenia technicznego (perfuzja - dotętnicza droga podania leku, infuzja - dożylna droga podania leku, embolizacja - blokowanie przepływu krwi), mają również perspektywy rozwoju, ale pod warunkiem, że pojawią się odpowiednie i skuteczne leki. Brak odpowiedniej skuteczności tych technik, mimo ich stopniowego ulepszania, wynika z nieistnienia odpowiednich leków cytostatycznych. Podobne problemy związane są z technikami naczyniowymi połączonymi z radioterapią, np. stosowanie mikrosfer radioaktywnych wprowadzanych do łożyska naczyniowego, które działają miejscowo na nowotwór.

11.5.1.5

Operacje wytwórcze 11.5.1

Operacje cytoredukcyjne Założeniem operacji cytoredukcyjnej jest zmniejszenie masy guza w celu umożliwienia skutecznego leczenia promieniami lub cytostatykami. Operacje takie stosuje się w przypadku nowotworów jajnika, od-

Skuteczność leczenia nowotworu nie może być wyłącznie oceniana na podstawie długości przeżycia chorego. Długość życia chorego może być miarą doszczętności usunięcia nowotworu, ale jakość życia zależy od właściwego postępowania rehabilitacyjnego. Leczenie nowotworów powoduje często znaczne kalectwo. Zachowanie jedności funkcjonalnej i psy-

chicznej chorego, przywrócenie jego życiowych czynności jest możliwe dzięki rozwojowi rehabilitacji i operacji rekonstrukcyjnych. Możliwość odtworzenia rozległych ubytków twarzy, jamy ustnej, stosowanie protez i nowoczesnej rehabilitacji chorych wpłynęło również na zwiększenie doszczętności operacji, odsuwając obawy trwałego kalectwa.

większość odczepionych komórek przeżywa, dając wznowę w miejscu operacji lub odległe przerzuty. Prawidłowym postępowaniem mającym na celu zapobieganie przerzutom jest operowanie możliwie we wczesnym okresie choroby z zachowaniem środków ostrożności ograniczających możliwości rozsiewu nowotworu. Należy: •

delikatnie obchodzić się z guzem nowotworowym, unikać uszkodzenia lub śródoperacyjnego nacinania guza;

•

operować z dala od nowotworu. Konieczne jest szerokie wycięcie okolicznych tkanek zdrowych wraz z guzem i tzw. barierami biologicznymi (okostna, blaszki kości, powięzi, rozcięgna). W ten sposób usuwa się guz wraz z naczyniami chłonnymi i strukturami, które są odporne na inwazję komórek nowotworowych;

•

wycinać nowotwór z najbliższym dorzeczem chłonnym. Jest to zasada operacji blokowych (np. w przypadku raka piersi, nowotworów głowy i szyi, raka przewodu pokarmowego i nowotworów skóry w bliskości skupisk węzłów chłonnych);

•

usuwać cały narząd, w którym rozrasta się nowotwór. Ponieważ nieznana jest przyczyna wywołująca nowotwór, trzeba starać się usunąć cały narząd, na który działa czynnik rakotwórczy. Celowość takiego postępowania potwierdzają badania patologiczne, stwierdzające wieloogniskowość zmian (rak piersi, tarczycy). Zawsze jednak należy dokonać rozsądnego wyboru między ciężkością wywołanego kalectwa, a dążeniem do maksymalnej doszczętności operacji;

•

podwiązywać naczynia odprowadzające i doprowadzające krew do okolicy guza na początku operacji w celu zapobieżenia przenoszeniu się komórek nowotworowych z prądem krwi w czasie operacji (profilaktyka rozsiewu krwiopochodnego, czyli przerzutów w narządach odległych);

•

zapewnić tzw. aseptykę tkankową, zabezpieczając brzegi rany oraz zmieniając rękawiczki i narzędzia, które zetknęły się z nowotworem, zabezpieczać także powierzchnie owrzodzeń, kilkakrotnie płukać rany operacyjne przed ich zamknięciem.

1

Operacje paliatywne Operacje paliatywne wykonuje się w stanach daleko posuniętej choroby nowotworowej w celu przedłużenia choremu życia i zmniejszenia jego cierpień. W przypadku wysięków nowotworowych w jamach ciała celowe jest okresowe wykonywanie nakłuć odbarczających. Owrzodzenia powodujące krwotoki usuwa się chirurgicznie, elektrochirurgicznie (np. toilet-mastectomy) lub za pomocą krioterapii. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych w przypadkach raka krtani czy tarczycy wykonuje się tracheostomię, a w razie nowotworów powodujących niedrożność przewodu pokarmowego: intubację przełyku, przetokę żołądkową, zespolenie omijające guz, czy też przetokę kałową. W razie upośledzenia drożności dróg moczowych konieczna jest przetoka miedniczkowa, moczowodowa lub pęcherzowa. W przypadkach bardzo silnych bólów, których nie można opanować środkami farmakologicznymi, wskazane są operacje należące do tzw. chirurgii bólu: rhizotomia - przecięcie odpowiednich nerwów czuciowych, chordotomia - przecięcie szlaków rdzeniowych przewodzących ból lub neuroliza zwojów nerwowych (np. alkoholem wysokoprocentowym). Wskazania do zabiegów neurochirurgicznych zależą od przewidywanej długości życia chorego, natężenia bólów i indywidualnej reakcji chorego na ból.

11.5.1.7

Zapobieganie rozsiewom komórek nowotworowych w czasie operacji Bardzo istotnym elementem operacyjnego leczenia nowotworów jest odpowiednia technika ograniczająca możliwość rozsiewu komórkowego. Znany jest fakt wszczepienia komórek nowotworu w brzegi rany, jak również możliwość systemowego rozsiewu komórek z guza w czasie operacji. We wczesnym okresie choroby dzięki zachowanym siłom odpornościowym organizmu pojedyncze komórki nowotworu ulegają zniszczeniu. W stanie zaawansowanej choroby nowotworowej odporność może być tak mała, że

Omówione wyżej zasady techniczne mają niewątpliwie znaczenie praktyczne i powinny być bezwzględnie przestrzegane. Prawidłowo wykonana operacja nie zawsze prowadzi do wyleczenia, źle wykonana na pewno zaszkodzi choremu.

1 11.5.1.8

•

Leczenie skojarzone Analiza przeżyć S-letnich i jakości życia chorych leczonych z powodu nowotworów wykazała, że jedynie w przypadku wczesnego stadium zaawansowania (stopień I) można zastosować leczenie jedną metodą główną, czyli monoterapię (np. chirurgia lub radioterapia). W przypadku nowotworów w stadium bardziej zaawansowanym (stopień II i III), a szczególnie kiedy dotyczy to nowotworów układu pokarmowego, poprawy wyników leczenia, zgodnie z współczesnymi trendami, należy upatrywać w leczeniu skojarzonym. Polega ono na stosowaniu leczenia miejscowego, jakim jest operacja i(1ub) napromienianie, z leczeniem systemowym, jakim jest chemioterapia. Taki sposób postępowania, na skutek efektu oddziaływania więcej niż jednej metody na obszar pierwotnego guza i jego sąsiedztwo, umożliwia uzyskanie większego odsetka wyleczeń i wydłużenia przeżycia chorych.

Celem takiego postępowania jest uzyskanie dalszej poprawy wyników leczenia nowotworów. Podsumowanie taktyki leczenia skojarzonego nowotworów, kiedy chirurgia jest główną metodą terapeutyczną, przedstawiono na rycinie I I .I .

11.5.1.9

Strategia leczenia chirurgicznego Dla chorych, u których rozpoznanie mikroskopowe nowotworu złośliwego (rak, mięsak) zostało ustalone, opracowana jest strategia leczenia. Elementami tej strategii, kiedy główną metodą leczenia jest chirurgia, są: •

ocena stanu ogólnego chorego i kwalifikacja do leczenia, a w tym: ocena stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe), wydolności układu krążeniowo-oddechowego (badania drugorzędowe), oraz ocena parametrów czynności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe);

•

ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu (stopień kliniczny według TNM);

Istnieją obecnie następujące sposoby kojarzenia wymienionych metod: •

leczenie przedoperacyjne indukcyjne (w przypadkach nieresekcyjnych),

•

neoadiuwantowe (w przypadkach pierwotnie resekcyjnych, w nowotworach źle rokujących),

leczenie adiuwantowe (uzupełniające po operacji radykalnej). Wskazania do leczenia adiuwantowego ustalane są na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego i określenia przez patologa czynników ryzyka nawrotu miejscowego i(lub) rozsiewu nowotworu (klasyfikacja pTNM).

Chemioterapia: radykalizm systemowy pT1-3, N2-3, Mo

Radioterapia: radykalizm miejscowy pT3-4, NO-1, Mo

Obniżenie stopnia zaawansowania ("downstaging") Indukcja: chorzy .nieresekcyjni"

Leczenie paliatywne: każde T, każde N, M1

T4 Ryc. 11.1. Leczenie skojarzone w onkologii (według A. Szawłowskiego).

Opieka terminalna

•

leczenie przedoperacyjne •• onkologiczne pia),

(jeśli są wskazania):

(chemioterapia

Do nowotworów promieniowyleczalnych zalicza się między innymi: nasieniaki jądra (seminoma testis), chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma), raki gruczołu krokowego (adenocarcinoma prostatae), raki piersi (adenocarcinoma mammae), raki płaskonabłonkowe (carcinoma planoepitheliale) krtani i szyjki macicy, mimo że różnią się one zasadniczo promieniowrażliwością.

i(lub) radiotera-

•• wspomagające sztuczne odżywianie (w celu przygotowania chorych z niedożywieniem nowotworowym do agresywnego leczenia onkologicznego ); •

ponowna ocena stanu ogólnego (operacyjności) i zaawansowania nowotworu (resekcyjności) po zakończeniu leczenia przedoperacyjnego (re-staging);

11.5.3

•

leczenie chirurgiczne;

Operacja i napromienianie

•

leczenie pooperacyjne

(jeśli są wskazania):

Powyższy plan działania stanowi ogólną wykładnię strategii leczenia nowotworów. Jednakże każdy narząd to odmienny problem kliniczny, wymagający specyficznego podejścia do leczenia.

Przesłanką do kojarzenia operacji i napromieniania jest fakt różnego umiejscowienia zmian będących skutkiem niepowodzeń po obu typach leczenia. Wznowy po operacjach umiejscowione są głównie na obrzeżu guza, co związane jest z koniecznością oszczędzenia sąsiadujących narządów. Po napromienianiu rzadko dochodzi do niepowodzeń w tym rejonie, gdyż komórki są tam dobrze utlenowane, natomiast problemem jest brak kontroli w części centralnej guza (duża masa komórek niedotlenionych). Łączenie obu metod terapeutycznych wydaje się być logicznym postępowaniem, gdyż w przypadku nowotworów re sekcyjnych masa guza może zostać usunięta operacyjnie, a komórki w loży guza i w jej sąsiedztwie mogą być zniszczone napromienianiem (np. radioterapia śródoperacyjna).

11.5.2

Wskazaniami do stosowania chirurgię i radioterapię są:

•• prowadzenie pooperacyjne: antybiotykoterapia, profilaktyka niewydolności układu krążenia i oddychania, profilaktyka/leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych, wspomagające sztuczne odżywianie (pozajelitowe/dojelitowe), •• onkologiczne pia); •

monitorowanie

(chemioterapia

i/lub

radiotera-

efektów leczenia.

Zasady radioterapii Radioterapia jako metoda główna leczenia ma znaczenie w terapii wielu nowotworów, które można podzielić w zależności od podatności na działanie promieniowania jonizującego. Podatność tę charakteryzują parametry: •

•

•

promieniowrażliwość oznaczający wrażliwość promieniowanie ),

(termin radiologiczny wewnętrzną komórek na

odpowiedź na napromienianie (termin kliniczny opisujący stopień regresji guza po zastosowaniu napromieniania i będący wypadkową zarówno promieniowrażliwości, jak i parametrów kinetyki komórkowej guza), promieniowyleczalność (określenie odnoszące się do wzajemnej relacji między krzywą wyleczalności guza a krzywą wystąpienia powikłań w tkankach zdrowych).

leczenia kojarzącego

•

nowotwory o małej wyleczalności, wana jest jedna z metod,

•

raki anaplastyczne (histopatologicznie słabo zróżnicowane) o dużym potencjale inwazji naczyniowej,

•

nowotwory o dużym prawdopodobieństwie stąpienia wznowy miejscowej i regionalnej,

•

pozostawienia komórek nowotworowych po operacji (np. naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej).

11.

jeżeli zastoso-

wy-

1

Zasady napromieniania przedoperacyjnego Koncepcja napromieniania przedoperacyjnego oparta jest na obserwacjach zmniejszenia się masy guza wskutek napromieniowania (regresja), co może

mieć wpływ na poprawę zarówno miejscowego wyleczenia nowotworu, jak i odległych przeżyć chorych. Przy tym leczeniu napromieniona zostaje zarówno masa samego guza, jak i komórki nowotworu położone na jego obrzeżu, które mogą być pozostawione po operacji (niewidoczne śródoperacyjnie). Napromienianie przedoperacyjne ma na celu: • sterylizację komórek na obrzeżu guza i w obszarze manipulacji chirurgicznych podczas zabiegu (neoadiuwantowa radioterapia) • zapobieganie (założenie teoretyczne) uwalnianiu się żywych komórek nowotworu w trakcie zabiegu i ich rozprzestrzenianiu się w obrębie pola operacyjnego wskutek manipulacji chirurgicznych • doprowadzenie do resekcyjności guzów pierwotnie nieresekcyjnych dzięki redukcji (regresji) masy guza (indukcyjna radioterapia).

Szczególną zaletą tej metody leczenia jest oddziaływanie na komórki nowotworowe lepiej utlenowane niż w warunkach pooperacyjnych, co może zwiększyć skuteczność oddziaływania promieniowania. Zasadnicza trudność napromieniania przedoperacyjnego wynika z niedokładności ustalenia klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. Przyczyną jest tu tak zwany błąd oceny stosowanych metod obrazowania (niedoszacowanie/przeszacowanie), a co za tym idzie, możliwość niepotrzebnego napromienienia niektórych chorych, którzy - mając w rzeczywistości niższy stopień zaawansowania nowotworu - nie wymagają tego leczenia.

11.5.3

Zasady napromieniania pooperacyjnego Na podstawie danych empirycznych opracowano podstawowe przesłanki do stosowania pooperacyjnej radioterapii. Należą do nich: •

zniszczenie komórek nowotworu pozostawionych po operacji,

•

likwidacja mikroskopowych ognisk nowotworu występujących jako przerzuty do znajdujących się w pobliżu węzłów chłonnych,

•

guz nieusunięty operacyjnie.

Na podstawie badań retrospektywnych oceniono, że realizacja celów leczenia adiuwantowego jest możliwa dzięki napromienieniu stosunkowo dużego obszaru podejrzanego o chorobę subkliniczną, a następnie zastosowaniu wyższej dawki w okolicy szczególnie wysokiego ryzyka wznowy (tzw. boost) w celu

osiągnięcia takiego samego prawdopodobieństwa wyleczenia w obu tych obszarach. Podwyższenie dawki przeznaczonej na ten obszar można uzyskać zarówno napromienianiem z zastosowaniem pól zewnętrznych, jak i napromienianiem śródoperacyjnym lub śródtkankowym. Terminem "choroba subkliniczna" określane są depozyty komórek nowotworowych zbyt małe, aby wykryć je metodami klinicznymi, lub nawet rutynowym badaniem mikroskopowym, które - pozostawione w organizmie bez leczenia - rozwijają się w guz stwierdzany klinicznie (wznowa). Dla odróżnienia, komórki nowotworowe widoczne w mikroskopie, jak na przykład w obszarze marginesu chirurgicznego (linia cięcia operacyjnego), nie mogą być uznane za chorobę subkliniczną. Mylna interpretacja kliniczna takich znalezisk mikroskopowych doprowadza do nieadekwatnego leczenia i wadliwej interpretacji wniosków. Leczenie adiuwantowe (np. po operacji) może być zatem rozważane jedynie u tych chorych, którzy przebyli już radykalne leczenie zasadnicze. Pojęcie leczenia adiuwantowego zostało pierwotnie sformułowane w odniesieniu do chemioterapii. Terapia adiuwantowa ma na celu usunięcie mikroskopowych przerzutów lub komórek guza rozsianych w obrębie i poza obszarem operowanym. Biorąc pod uwagę sam teren operowany wraz z przyległymi tkankami, napromienianie, jako leczenie o zasięgu lokoregionalnym, spełnia kryterium leczenia adiuwantowego. Natomiast w przypadku zmian położonych odlegle (np. przerzuty w wątrobie - MI HEP, płucach - MI PUL) wpływ na wynik leczenia może mieć tylko leczenie systemowe (chemioterapia - jeśli są dostępne aktywne cytostatyki). Wprowadzenie do leczenia nowotworów terapii pooperacyjnej oparte jest na założeniu, że leczenie, które pomaga części chorych z zaawansowanym nowotworem, ma potencjalne możliwości lecznicze w stosunku do chorych, u których prawdopodobne jest, że istnieje nadal "choroba subkliniczna", Zatem uzyskanie miejscowego wyleczenia guza w wyniku pooperacyjnego napromieniania może w efekcie wpłynąć na zwiększenie odsetka wieloletnich przeżyć chorych. Ponieważ radioterapia ma tym większą skuteczność, im mniejsza jest objętość pozostawionego nacieku nowotworowego, stanowi to jedną z podstawowych przesłanek do jej stosowania w przypadku choroby subklinicznej. Zarówno radioterapia, jak i chemioterapia działają na skutek redukcji logarytmicznej komórek masy guza. Wydaje się, że czas między operacją, której efektem jest zmniejszenie guza, a rozpoczęciem leczenia pooperacyjnego powinien być krótszy niż czas podwojenia masy nowo-

tworu, który np. w przypadku raka żołądka oceniany jest średnio na 40-60 dni. Po tym czasie bowiem zastosowane pooperacyjnie leczenie ma do zniszczenia o I logarytm naturalny komórek guza więcej niż gdyby rozpocząć je tuż po operacji. Dlatego prawidłowe skomponowanie sekwencji leczenia w czasie ma krytyczne znaczenie dla jego ostatecznego efektu. Leczenie pooperacyjne z reguły rozpoczyna się po 4-6 tygodniach od zabiegu. Taki, a w praktyce często dłuższy czas między leczeniem zasadniczym a uzupełniającym może być przyczyną, dla której zastosowanie zaplanowanej dawki leczenia może już być nieskuteczne w zapewnieniu całkowitego wyleczenia z nowotworu. Świadomość tego faktu ma istotne znaczenie przy analizie niepowodzeń leczenia. Często nie sama metoda terapeutyczna jest nieefektywna, ale sposób jej zastosowania (w tym przypadku czas) ma bezpośredni wpływ na spodziewany efekt.

11.5.

W ramach leczenia skojarzonego z innymi metodami leczenia onkologicznego (np. z chirurgią lub radioterapią) chemioterapię stosuje się w okresie przedoperacyjnym u chorych: •

u których pierwotna resekcja guza jest możliwa (chemioterapia neoadiuwantowa);

•

u których pierwotna resekcja guza nie jest możliwa, w celu spowodowania jego regresji i doprowadzenia do możliwości usunięcia (chemioterapia indukcyjna);

•

po operacji radykalnej jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego, kiedy w badaniu mikroskopowym pooperacyjnym stwierdzono czynniki złej prognozy z uwagi na możliwość dalszego rozsiewu nowotworu drogą układu chłonnego (np. przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych) lub żylnego (np. inwazja drobnych naczyń żylnych przez guz). Wówczas chemioterapia nosi nazwę leczenia uzupełniającego (adiuwantowego);

•

jako leczenie paliatywne, aby wydłużyć przeżycie chorego (np. przeżycie bez leczenia 6 miesięcy, a w wyniku leczenia paliatywnego szansa na przeżycie 12 miesięcy) i poprawić jakość życia dzięki cofnięciu się objawów choroby (remisja nowotworu, np. gdy był ból - ustąpienie bólu, gdy była gorączka - ustąpienie gorączki i tym podobne).

Zasady chemioterapii Chemioterapia, czyli leczenie nowotworów lekami cytostatycznymi (przeciwnowotworowymi), jest trzecią w kolejności metodą leczenia w onkologii. Wynika to z faktu, że obecnie istniejące leki, które są do dyspozycji lekarzy, dają możliwość wyleczenia za pomocą tej metody tylko około 10% chorych na nowotwór złośliwy. Do grupy nowotworów, które można wyleczyć za pomocą chemioterapii zaliczane są ostre białaczki u dzieci, nowotwory zarodkowe jądra, większość litych nowotworów u dzieci, rak kosmówki (chorioncarcinoma) i chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum).

Współczesna chemioterapia zyskuje jednak coraz większe zastosowanie w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego, takimi jak chirurgia czy radioterapia, i największe korzyści obserwuje się w przypadku raka piersi, raka jelita grubego i raka jajnika. U wielu chorych na takie nowotwory, jak rak płaskonabłonkowy głowy i szyi, niedrobnokomórkowy rak płuca, mięsaki tkanek miękkich, czerniak, rak pęcherza moczowego czy inne niż rak jelita grubego nowotwory układu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka, wątroba) uzyskuje się nawet dobre odpowiedzi na leczenie chemioterapią w skojarzeniu z chirurgią lub radioterapią, ale nie obserwuje się jak na razie istotnego postępu w poprawie odsetków przeżyć.

Istnieją cztery zasadnicze drogi podania cytostatyków: •

doustna,

•

dożylna (żyły obwodowe lub centralne, tzw. infuzja) lub dotętnicza (tzw. chemioterapia lokoregionalna ukierunkowana na podanie cytostatyku tylko do chorego narządu, np. wątroby, tzw. perfuzja),

•

dokanałowa (nowotwory nerwowego ),

•

dojamowa (opłucna, osierdzie, otrzewna).

ośrodkowego

układu

Do leków działających w różnych fazach cyklu komórkowego zaliczane się m.in.: faza S - cytarabina, doksorubicyna, 5-f1uorouracyl (podstawowy lek w leczeniu nowotworu układu pokarmowego), gemcytabina; faza M - winblastyna, winkrystyna, winorelbina, etopozyd; faza G2 - bleomycyna, irynotekan; faza G l - asparaginaza, steroidy. Podział cytostatyków w zależności od budowy i mechanizmu działania obejmuje trzy główne grupy związków: •

leki alkilujące (tworzą wiązania chemiczne z grupami aminowymi, karboksylowymi, sulfhy-

•

drylowymi i fosforanowymi co prowadzi do uszkodzenia

cząsteczek komórki, jej funkcji i śmierci),

antymetabolity (zaburzają

proces

syntezy

leki pochodzenia

naturalnego

4.

kwa-

sów nukleinowych),

•

3.

(wyizolowane

5.

z roślin, grzybów lub bakterii). Do leków alkilujących zalicza się między innymi: cyklofosfamid, karmustynę (BCNU), cisplatynę, dakarbazynę (OTIC). Antymetabolity to: gemcytabina, metotreksat, merkaptopuryna, 5-fluorouracyl, kladrybina. Do leków przeciwnowotworowych pochodzenia naturalnego zalicza się między innymi: doksorubicyna, bleomycyna, winkrystyna, winblastyna, asparagmaza. Chemioterapia nowotworów jest dyscypliną medyczną rozwijającą się ostatnio bardzo dynamicznie. Nowe kierunki badań to synteza nowych, bardziej skutecznych leków oraz terapia genowa. Z uwagi na to, że chirurgia onkologiczna i radioterapia osiągnęły już pewien pułap skuteczności, te właśnie kierunki badawcze być może w niedalekiej przyszłości przyczynią się do dokonania istotnego przełomu w leczeniu nowotworów.

Piśmiennictwo uzupełniające I.

2.

Koszarowski T., Kulakowski A., Lewinski T.: Chirurgia onkologiczna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1978. Kulakowski A., Towpik E. (red.): Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów zalecane przez Centrum Onkologii w Warszawie. PFESO, Warszawa 1997.

6.

Krzakowski M. (red.): Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa 2001. Pollock R. W (red.): Podręcznik onkologii klinicznej (red. wydania polskiego J. Pawlęga). Wiley-Liss, Kraków 2001. Szawłowski A. W: Leczenie skojarzone nowotworów przewodu pokarmowego. IX Polska Szkoła Onkologii 1998. Szawłowski A. W, Szmidt J. (red.): Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003.

Pytania sprawdzające 1. Co oznacza pojęcie "rak", "mięsak"? 2. Jakimi metodami można leczyć chorych na nowotwory złośliwe? 3. Co w onkologii oznaczają pojęcia: "miejscowe zaawansowanie nowotworu", .Jokoregionalne zaawansowanie nowotworu", "systemowe zaawansowanie nowotworu"? 4. Jakie elementy wchodzą w skład prawidłowego postępowania onkologicznego? 5. Kiedy nowotwór złośliwy można leczyć jedną metodą (monoterapia), a kiedy należy zastosować różne metody (leczenie skojarzone)? 6. Wyjaśnić pojęcia: "leczenie neoadiuwantowe", "leczenie indukcyjne", "leczenie adiuwantowe". 7. Co oznacza w onkologii termin "regresja", a co oznacza termin "remisja"? 8. W jaki sposób można opisać zaawansowanie nowotworu? 9. Co decyduje o zakwalifikowaniu chorego na nowotwór złośliwy do leczenia chirurgicznego? IO. Co oznacza termin "resekcyjność", a co "operacyjność"?

I

Podstawy przeszczepiania narządów Maciej Kosieradzki, Wojciech Rowiński

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.6.4 12.7 12.8 12.8.1 12.8.2 12.8.3 12.8.4 12.8.5 12.9

Wprowadzenie. Mianownictwo Regulacje prawne i zagadnienia etyczne Przeszczepianie narządów od osób żywych Organizacja pobierania i przeszczepiania narządów Podstawy immunologii transplantacyjnej Mechanizm odrzucenia przeszczepu alogenicznego Zasady badania zgodności tkankowej przed przeszczepieniem. Dobór dawcy i biorcy Leczenie immunosupresyjne Pobieranie narządów ze zwłok Zasady i tryb orzekania o śmierci mózgu Ocena przydatności zwłok jako dawcy Postępowanie z dawcą od śmierci do momentu pobrania narządów Pobranie wielu narządów Uszkodzenie niedokrwienne i przechowywanie narządów Przeszczepy biostatyczne Przeszczepianie skóry Przeszczepianie kości Przeszczepianie chrząstki Przeszczepianie naczyń Przeszczepianie powięzi i ścięgien Przeszczepianie narządów

137 137 138 138 139 139 140 140 140 140 141 142 142 143 144 144 145 145 145 146 146

12.9.1 12.9.2 12.9.3 12.9.4

Przeszczepianie Przeszczepianie Przeszczepianie Przeszczepianie

nerek wątroby serca trzustki

146 148 148 149

1

1

Wprowadzenie. Mianownictwo W ciągu kilkudziesięciu lat doszło na świecie do niesłychanego rozwoju transplantologii klinicznej. Przeszczepianie nerek, serca i wątroby jest już uznanym sposobem leczenia, a przeszczepianie trzustki razem z nerką, płuc, płuc i serca oraz jelita jest wykonywane coraz częściej. Wszystko to stało się możliwe dzięki nowym technikom badania zgodności tkankowej, udoskonaleniu sposobów przechowywania narządów, wprowadzeniu nowych metod immunosupresji, wczesniejszemu rozpoznawaniu i skuteczniejszemu leczeniu procesu odrzucania, a także zapobieganiu i lepszemu leczeniu zakażeń. Przeszczepianie narządów przestało być osiągnięciem pojedynczych osób lub ośrodków. Stało się powszechnie stosowaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności narządów. Doszło do tego w wyniku ścisłej współpracy poszczególnych specjalistów chirurgów, internistów, immunologów, bakteriologów i innych (tab. 12.1).

1

Regulacje prawne i zagadnienia etyczne Obowiązująca w Polsce ustawa przyjęła koncepcję zgody domniemanej, czyli dopuszcza pobranie narządów od osoby zmarłej, jeśli człowiek ten za życia nie wyraził sprzeciwu. Oznacza to, że rodzina zmarłego nie musi ani nawet nie powinna wyrażać zgody na pobranie narządów po zgonie najbliższej osoby, choć oczywiście należy ją o zamiarze pobrania narządów poinformować.

Przeszczepienie narządu stanowi bardzo szczególną formę leczenia. Poza człowiekiem chorym i lekarzem wykonującym zabieg potrzebny jest narząd pobrany od innego człowieka (zmarłego lub - rzadziej żywego), którego nazywamy dawcą. Problemy etyczno-obyczajowe, związane z tą metodą leczenia, dotyczą dystrybucji (alokacji) i "możliwości" leczenia (dotyczy to zarówno dostępności dializoterapii, jak i wyboru biorcy narządu). Inne problemy stwarza konieczność zrozumienia i akceptacji przez społeczeństwo i środowisko medyczne koncepcji i kryteriów śmierci mózgowej oraz akceptacji pobierania narządów od zmarłych, dystrybucji tych narządów oraz pobierania i przeszczepiania od dawców żywych. Do czułych w odbiorze społecznym punktów ustawy należą: kryteria i tryb rozpoznawania śmierci człowieka,

Tabela 12.1 Mianownictwo

stosowane w przeszczepianiu

narządów

Z punktu widzenia różnic genetycznych między dawcą i biorcą narządu rozróżnia się następujące rodzaje przeszczepów: •

Przeszczepienie tkanki autogennej - przeniesienie własnej tkanki lub narządu biorcy z jednego miejsca organizmu w drugie (np. przeszczepienie skóry, przeszczepienie żyły do układu tętniczego, przeszczepienie nerki z miejsca prawidłowego w okolicę prawego dołu biodrowego w niektórych przypadkach nadciśnienia tętniczego).

•

Przeszczepienie tkanki izogennej (syngenicznej) - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami identycznymi genetycznie (bliźnięta jednojajowe, zwierzęta należące do tzw. szczepu wsobnego). Przeszczep syngeniczny z punktu widzenia biologii transplantacyjnej zachowuje się prawie tak samo jak przeszczep autogenny.

•

Przeszczepienie tkanki alogennej - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami tego samego gatunku, choć odmiennymi genetycznie. Przeszczepianie narządów u ludzi stanowi codzienny przykład przeszczepów alogennych. Przeszczepienie obcego antygenowo narządu lub tkanki wywołuje odczyn immunologiczny ze strony organizmu biorcy.

•

Przeszczepienie tkanki ksenogennej - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami dwu różnych gatunków. Odczyn w organizmie biorcy wynikający z różnic gatunkowych jest bardzo duży. Podejmowane są pierwsze próby kliniczne tego typu zabiegów, choć nadal bez długotrwałego powodzenia.

W zależności od umiejscowienia przeszczepu określa się go mianem przeszczepu ortotopowego (umieszczonego w miejscu prawidłowym anatomicznie) lub heterotopowego (umieszczonego w innym miejscu organizmu). Przeszczepienie żywej tkanki lub narządu określa się mianem przeszczepu biowitalnego. Przeszczepy biostatyczne to martwe, w specjalny sposób przygotowane, preparaty kości, ścięgien, powięzi, opony twardej, a czasami skóry. W praktyce klinicznej w przeważającej większości przypadków mamy do czynienia z przeszczepami alogennymi (pobranymi od zmarłych lub od osób żywych spokrewnionych genetycznie w przypadku narządu parzystego, a nawet niespokrewnionych w przypadku szpiku kostnego).

kwestia zgody człowieka na pobranie narządów w celu ich przeszczepienia po zgonie (niewyrażenie sprzeciwu za życia, czyli zgoda prawdopodobna, domniemanie zgody lub zgoda wprost) oraz obawa przed komercjalizacją. Kwestie te mają również swój aspekt prawny (patrz rozdział 1). Powszechnie uważa się, że nie wolno naruszać autonomii człowieka (zmarłego również), a zatem, że wolno pobrać narządy po jego zgonie jedynie w przypadku zgody wprost lub braku sprzeciwu. W praktyce jednak wielokrotnie rodzina zmarłego przychodzi i kategorycznie odmawia akceptacji pobrania narządów. Z drugiej strony ograniczenia autonomii w życiu codziennym zdarzają się nie tak rzadko. Większość z nich wprowadzana jest w interesie społecznym (obowiązkowe szczepienia, służba wojskowa,

zakazy dotyczące palenia tytoniu w określonym czasie lub miejscu, kwarantanna, odpowiedzialność karna). Czy w interesie zdrowia społeczeństwa naprawdę nie należałoby pobrać narządów od osoby zmarłej, nie bacząc na to, czy człowiek za życia wyrażał na to zgodę (a zatem ograniczając autonomię człowieka zmarłego)? Koncepcja taka miałaby szanse realizacji jedynie w przypadku pełnej akceptacji przez społeczeństwo. Medycyna transplantacyjna padła ofiarą własnego sukcesu. Setki tysięcy chorych na świecie oczekuje na możliwość takiego leczenia, a wielu z nich umiera, nie doczekawszy zabiegu. Podstawowym ograniczeniem jest niedostateczna liczba osiągalnych narządów. Możliwych rozwiązań w przyszłości jest kilka: •

pobieranie nerki (a czasami innych narządów) zmarłych po zatrzymaniu krążenia,

•

przeszczepienie narządu pobranego od specjalnie hodowanych, modyfikowanych genetycznie zwierząt,

•

przeszczepienie izolowanych komórek (ludzkich lub zwierzęcych) może zastąpi konieczność przeszczepienia np. całej trzustki,

płuca), które pobiera się od dawców żywych. Polska Ustawa transplantacyjna zezwala na przeszczepianie nerek (lub części wątroby) od dawców spokrewnionych genetycznie lub emocjonalnie. Na świecie dochodzi do poszerzania kręgu dawców żywych. Przeszczepia się nerki od przyjaciół, a nawet od prawdziwych altruistów (dla nieznanego biorcy). W zasadzie wszyscy potępiają kategorię kręgu dawców płatnych. Chociaż w Iranie, w którym nie pobiera się narządów od zmarłych, powstała instytucja (rządowa), której zadaniem jest właściwy dobór dawcy i biorcy, a ten pierwszy otrzymuje wynagrodzenie. Poszerzanie kręgu dawców stwarza ryzyko usankcjonowania problemu wynagrodzenia dla dawcy, co budzi ogromne zastrzeżenia etyczne.

od

•

w wielu krajach rozważa się wprowadzenie specjalnych zasad "motywacji" (finansowej lub innej) dla rodzin zmarłych dawców,

•

burzliwy rozwój nowych technik biologii molekularnej może stworzyć możliwość klonowania narządu.

1

Organizacja pobierania i przeszczepiania narządów •

łalność bieżącą, rozsyła formularze sprzeciwów, rejestruje napływające sprzeciwy i przechowuje formularze sprzeciwu. Dyżurny koordynator Centrum, które działa w systemie ciągłym, w każdym przypadku zamiaru pobrania od osoby zmarłej do przeszczepienia tkanek lub narządów przez ośrodki transplantacyjne, banki tkanek lub banki tkanek oka sprawdza istnienie wpisu sprzeciwu lub jego braku w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów i przesyła natychmiast faksem wydruki z rejestru. Koordynuje również pobrania wielonarządowe i wybór biorcy wątroby lub serca, opierając się na kryteriach medycznych, pilności wskazań i kolejności zgłoszenia, organizuje typowanie tkankowe biorców nerek dla części ośrodków pozawarszawskich, koordynuje przyjazdy ekip do miejsca pobrania. Centralne Biuro Poltransplantu rejestruje pobrania i wykorzystanie pobranych do przeszczepienia narządów oraz ich bezpośrednią czynność po zabiegu.

Trzeba jednak pamiętać, że wprowadzenie w życie nowych metod i sposobów będzie nieuchronnie wymagało nowych uregulowań prawnych. Zmianie między innymi będzie musiała ulec definicja właściwej zgody chorego na zabieg. W przypadku przeszczepienia narządu (lub komórek) zwierzęcych zgodę na zabieg będzie musiała wyrazić (ze względu na możliwość przeniesienia zakażenia odzwierzęcego) również najbliższa rodzina pacjenta. Tego typu problemów będzie znacznie więcej.

1

Przeszczepianie narządów od osób żywych Ponieważ podstawowym problemem medycyny transplantacyjnej jest niedostateczna liczba narządów, które można pobrać od osób zmarłych, na całym świecie wykorzystuje się narządy (głównie nerki, w pewnej liczbie przypadków część wątroby lub płat

Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant". Prowadzi dzia-

•

Centralny Rejestr Sprzeciwów (CRS). Zgłoszenia o wpis napływają do .Pol trans plantu" drogą pocztową lub są przynoszone osobiście przez zainteresowanych, a następnie rejestrowane w systemie komputerowym i archiwizowane. Ustalenie istnienia sprzeciwu w CRS jest obowiązkiem każdego lekarza przed decyzją pobrania tkanek i narządów od osoby zmarłej. Liczba wpisów wynosiła w 2003 roku 22 027, co stanowi około 0,05% populacji Polski.

•

Centralna Lista Biorców. Stanowi ogólnokrajowy rejestr chorych oczekujących na przeszczepienie nerki ze zwłok. Wpisu do rejestru dokonuje się na podstawie zgłoszenia przez ośrodek dializ i jest on stale aktualizowany w zależności od stanu zdrowia potencjalnego biorcy. Do przeszczepienia kwalifikowani są wyłącznie chorzy z Listy, na podstawie jasno określonych kryteriów: zgodności tkankowej z dawcą, możliwości kontynuowania dializoterapii, czasu oczekiwania na przeszczepienie.

•

Zapotrzebowanie na przeszczepy unaczynione. W Polsce nie ma dokładnych danych o rzeczywistym zapotrzebowaniu na przeszczepy. Liczba zmarłych dawców w przeliczeniu na milion mieszkańców w Polsce wzrosła z 5 w 1995 roku do 11,6 w 2001 roku. W wyniku wszystkich pobrań narządów od osób zmarłych w okresie 1996-200 l przeszczepiono 4682 narządy (tab. 12.2). Zapotrzebowanie na przeszczepy narządów unaczynionych w Europie w ciągu ostatnich kilku lat wzrasta.

Tabela 12.2 Zapotrzebowanie na przeszczepy narządowe w Polsce a liczba wykonywanych zabiegów w kolejnych latach Narząd

Potrzeby/rok (na milion mieszkańców)

Liczba wykonanych

przeszczepień

12.5 1

Mechanizm odrzucenia przeszczepu alogenicznego Przeszczepienie narządu stanowi bodziec antygenowy wywołujący w organizmie biorcy uruchomienie mechanizmów odporności komórkowej i humoralnej. Reakcja ta jest tym silniejsza, im większe są różnice antygenowe między dawcą a biorcą narządu. Do celów opisowych można wyodrębnić trzy fazy tego procesu: •

drogę dośrodkową odczynu immunologicznego, która stanowi fazę rozpoznania obcego antygenu przez układ odpornościowy gospodarza;

•

fazę centralną - aktywacji, różnicowania i namnażania różnych subpopulacji limfocytów;

•

drogę odśrodkową odczynu immunologicznego, w wyniku której dochodzi do niszczenia przeszczepu.

Faza I - droga dośrodkowa, rozpoznania antygenu. Po przeszczepieniu narządu informacja o antygenach zgodności tkankowej dociera za pośrednictwem makrofagów do komórek efektorowych. W fazie indukcji limfocyty T biorcy rozpoznają aloantygeny obecne na komórkach dawcy i w odpowiedzi proliferują. Rozpoznanie to zachodzi dwiema drogami: •

indukcji bezpośredniej: cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej (MHC) (lub ich fragmenty) dawcy prezentowane są limfocytom T pomocniczym biorcy (receptor limfocytu T prawdopodobnie rozpoznaje peptyd antygenowy łącznie z fragmentem cząsteczki MHC);

•

indukcji pośredniej: antygeny dawcy po ich przetworzeniu prezentowane są również przez komórki prezentujące antygen (APC) biorcy limfocytom T biorcy.

lata

1996 1997 1998 1999 2000 2001 Nerki

2000 (50)

480

528

543

601

827

879

Serce

460 (12)

110

118

123

119

129

129

Wątroba

620 (16-18)

16

19

27

35

73

118

1

Podstawy immunologii transplantacyjnej Z punktu widzenia techniki chirurgicznej możliwe jest przeszczepienie niemal każdego narządu, jednak nie ma możliwości zapewnienia mu trwałego przeżycia. Na przeszkodzie stoi bariera immunologiczna powodująca, że tkanki obce antygenowo są odrzucane.

Faza II - centralna, aktywacji, różnicowania i namnażania różnych subpopulacji limfocytów. W tkance chłonnej gospodarza dochodzi do przekazywania informacji między limfocytami, a innymi komórkami, np. śródbłonka naczyń. Powstają aktywowane limfocyty T, które stymulują limfocyty T cytotoksyczne (odpowiedź komórkowa) oraz limfocyty B, z których powstają komórki plazmatyczne wytwarzające przeciwciała niszczące przeszczep (odpowiedź humoralna). Faza III - droga dośrodkowa z tkanki chłonnej biorcy do przeszczepu i odczyn immunologiczny w samym przeszczepionym narządzie. Mechanizm odrzucania jest skomplikowany, a stopień nasilenia

zależy od różnic antygenowych między dawcą a biorcą oraz skuteczności postępowania immunosupresyjnego. Zasadniczą rolę odgrywa odporność typu komórkowego. Uczulone limfocyty wędrują z regionalnej tkanki chłonnej. Wchodzą w kontakt ze śródbłonkiem drobnych naczyń przeszczepu, a następnie przechodzą do tkanek przeszczepu. W następstwie tego drobne naczynia ulegają zakrzepicy, co powoduje ogniskowe niedokrwienie tkanki. Do niszczenia przeszczepu przyczynia się również odporność typu humoralnego. W ścianie naczyń włosowatych udaje się często wykazać złogi immunoglobulin G i M. Odporność typu humoralnego odgrywa większą rolę w przypadkach przeszczepienia u osobników uprzednio uczulonych na antygeny specyficznego dawcy oraz w przypadku przeszczepów ksenogenicznych.

12.5 2

Zasady badania zgodności tkankowej przed przeszczepieniem. Dobór dawcy i biorcy Na losy przeszczepu istotny wpływ ma dobór immunologiczny między dawcą a biorcą. Cząsteczki MHC są głównymi antygenami indukującymi odpowiedź na przeszczep, dlatego doborowi w zakresie MHC (u ludzi HLA - human lymphocyte antigens) poświęca się szczególną uwagę. Biorca i dawca powinni mieć jak najwięcej wspólnych antygenów HLA, a biorca nie powinien mieć w surowicy przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom dawcy. Ważna jest również zgodność w układzie grupowym krwi ABO. Układ antygenów zgodności tkankowej, tzw. układ HLA, nie jest do końca poznany. Wiadomo jednak, że antygeny zgodności tkankowej występują na wszystkich komórkach jądrzastych (antygeny klasy I) lub tylko na niektórych limfocytach (antygeny klasy II). Antygeny te znajdują się na chromosomie 6 limfocytów i innych komórek w specjalnym miejscu (locus). Rozróżnia się cztery serie antygenów HLA - A, B, C (klasa I) oraz DR (klasa 11).Największe znaczenie w doborze dawcy i biorcy mają antygeny serii HLA-A i HLA-B oraz HLA-DR. Ponieważ w każdej z tych serii istnieje po kilkadziesiąt różnych antygenów łatwo zrozumieć jak trudno dobrać takiego dawcę, którego antygeny byłyby takie same (lub bardzo zbliżone) do antygenów biorcy. Badanie zgodności tkankowej przed przeszczepieniem polega na: •

określeniu zgodności grup głównych układu erytrocytarnego ABO dawcy i biorcy,

•

określeniu antygenów układu HLA-A, B i DR dawcy i biorcy i wybraniu takiego biorcy dla określonego dawcy, który jest najbardziej podobny,

•

sprawdzeniu, czy w surowicy biorcy narządu nie znajdują się krążące przeciwciała cytotoksyczne skierowane przeciwko antygenom Iimfocytarnym HLA dawcy. Nie wolno wykonywać przeszczepienia narządu, jeżeli dawca i biorca mają inne grupy krwi lub jeżeli u biorcy stwierdza się krążące przeciwciała limfocytotoksyczne, ponieważ grozi to nagłym ustaniem czynności przeszczepionego narządu, tzw. nadostrym odrzuceniem.

12.5.3

Leczenie immunosupresyjne Przeszczepienie narządu alogennego zawsze wzbudza odczyn odpornościowy ze strony organizmu biorcy, którego nasilenie (proces odrzucania) jest proporcjonalne do różnic antygenowych między dawcą a biorcą. Dlatego też biorca przeszczepu musi otrzymywać po przeszczepieniu narządu leki modyfikujące ten odczyn, które nazywa się lekami immunosupresyjnymi. Podstawowe leki immunosupresyjne to steroidy nadnerczowe, cyklosporyna, takrolimus, mykofenolan mofetylu lub azatiopryna i przeciwlimfocytarne przeciwciała poliklonalne (ALG, ATG) lub monoklonalne (OKT3, przeciwciała przeciw receptorowi interleukiny 2).

1

Pobieranie narządów ze zwłok 12.

1

Zasady i tryb orzekania o śmierci mózgu Człowiek umiera wówczas, gdy umiera jego mózg. Rozpoznanie nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu, czyli tej jego części, która zawiaduje pracą wszystkich ważnych dla życia narządów, opiera się na dokładnym badaniu neurologicznym wykazującym trwały bezdech (oddychanie zapewnia respirator) oraz brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu. Oznacza to, że rozpoznaje się śmierć człowieka, mi-

mo że nadal pracuje jego serce, którego czynnosc podtrzymywana jest wlewem preparatów podnoszących ciśnienie tętnicze. Koncepcja śmierci mózgu, choć towarzyszą jej bardzo ścisłe kryteria rozpoznawcze, budzi ciągle pewne obawy w społeczeństwie.

•

dwukrotne (z 3-godzinnym odstępem między badaniami) przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu zgodnie ze schematem przedstawionym w tabeli 12.4;

•

po spełnieniu obu poprzednich warunków i zapoznaniu się z ich wynikami przez powołaną w tym celu komisję złożoną z 3 lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.

Najczęstsze przyczyny śmierci mózgu to samoistne krwawienia śródczaszkowe i urazy czaszkowo-mózgowe, rzadziej nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, próby samobójcze, zatrucia i niedotlenienie. Obowiązujące w Polsce procedury śmierci pnia mózgu obejmują: •

rozpoznania W celu rozpoznania śmierci mózgu zbędne są badania dodatkowe, takie jak angiografia tętnic mózgowych czy EEG.

stwierdzenie przyczyny i rodzaju uszkodzenia mózgu oraz wykluczenie jego odwracalności (tab. 12.3);

Tabela 12.3 Etap stwierdzeń pnia mózgu

wykluczeń

w diagnozowaniu

Chory jest w śpiączce Chory jest sztucznie wentylowany Rozpoznano przyczynę śpiączki Uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu Chory jest zatruty i pod wpływem niektórych (narkotyki, neurośrodków farmakologicznych leptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane) Chory jest w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi Występują zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne Występują drgawki i prężenia Chory jest noworodkiem donoszonym po l. dniu życia

śmierci

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

TAK

NIE

12

.2

Ocena przydatności zwłok jako dawcy W miarę rozwoju wiedzy i rosnącego zapotrzebowania na narządy znacznemu ograniczeniu uległy bezwzględne przeciwwskazania do pobrania narządów. Obecnie są to tylko: •

sprzeciw przed oddaniem narządów wyrażony za życia,

•

nowotwór złośliwy,

TAK

NIE

TAK

NIE

•

zakażenie wirusem HIV,

TAK TAK

NIE NIE

•

zakażenie uogólnione,

TAK

NIE

•

cukrzyca typu I.

Pozostałe przeciwwskazania mają charakter względny, umożliwiający zwykle pobranie przynajmniej niektórych narządów:

Tabela 12.4 Etap badań potwierdzających

śmierć pnia mózgu

Badanie Brak reakcji źrenic na światło Brak odruchu rogówkowego Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej Brak reakcji ruchowych na bodziec bólowy wymiotnych odruchów Brak i kaszlowych Brak odruchu oczno-mózgowego Trwały bezdech

Wynik badania I

Wynik badania II

•

wiek,

•

zakażenia układowe (w tym wirusami hepatotropowymi),

•

alkoholizm,

•

stan po urazie brzucha lub klatki piersiowej,

•

długotrwały pobyt na oddziale intensywnej terapii, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

TAK TAK

NIE NIE

TAK TAK

NIE NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

•

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

Ostateczną kwalifikację zawsze przeprowadza zespół dokonujący przeszczepienia narządów - nierzadko dopiero podczas operacji eksplantacji narządów.

12 .. 3

Postępowanie z dawcą od śmierci do momentu pobrania narządów Po rozpoznaniu śmierci mózgu zmienia się ukierunkowanie leczenia z leczenia człowieka (często polegającego na intensywnym odwadnianiu w celu zmniejszenia obrzęku mózgu) na podtrzymywanie żywotności narządów, które mają zostać pobrane. Polega to na zapewnieniu im odpowiedniej podaży tlenu i substratów metabolicznych - najprościej mówiąc, podtrzymaniu ciśnienia tętniczego w wartościach zapewniających efektywną perfuzję narządów. Osiąga się to dzięki: •

właściwemu, raczej agresywnemu nawadnianiu (pod kontrolą diurezy i ośrodkowego ciśnienia żylnego). Ze względu na tendencję do hipernatremii, należy zwrócić dużą uwagę na prawidłowy bilans sodowy,

•

ograniczeniu strat płynów spowodowanych moczówką prostą (podanie wazopresyny),

•

w razie nieskuteczności poprzednich kroków, podaniu amin presyjnych we wzrastających dawkach: dopaminy, dobutaminy, adrenaliny, a w ostateczności noradrenaliny.

Ryc. 12.1. Cięcie skóry wykonywane podczas pobrania wielu narządów oraz narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej odsłonięte za pomocą haków automatycznych.

W zasadzie każdy dawca, od którego planuje się pobranie narządów, powinien otrzymać przed pobraniem antybiotyk. W sytuacjach bardzo dużej utraty krwi może być niezbędne przetoczenie masy erytrocytarnej, jakkolwiek hemodylucja w rozsądnych granicach korzystnie wpływa na perfuzję narządów miąższowych.

12.

Pobranie wielu narządów Technika pobrania wielonarządowego polega na otwarciu klatki piersiowej i jamy otrzewnej cięciem pośrodkowym od wcięcia szyjnego mostka do spojenia łonowego (ryc. 12.1). Zwykle zaangażowane są dwa zespoły operatorów: kardiochirurgiczny i chirurgów pobierających narządy jamy brzusznej. Przez jedną z tętnic biodrowych wprowadza się cewnik dwubalonowy Garcia-Lefranca do aorty i wypełnia balon dolny, klinując go w rozwidleniu aorty (ryc. 12.2). Kaniuluje się żyłę biodrową, aby umożliwić swobodne odprowadzenie krwi i perfundującego płynu. Podwiązuje się i przecina tętnicę krezkową dolną, a następnie mobilizuje jelito. Żyłę krezkową dolną cewnikuje się w celu umożliwienia płukania wątroby od strony łożyska wrotnego. Następnie przecina się więzadła wątroby i wypreparowuje naczynia pnia

Ryc. 12.2. Dwubalonowy cewnik wprowadzony cę biodrową zewnętrzną do aorty.

przez lewą tętni-

trzewnego. Jeżeli równocześnie pobiera się trzustkę i wątrobę, na tym etapie powstaje techniczna trudność, ponieważ dąży się do pozostawienia obu narządów z jak najdłuższym odcinkiem naczyń tętniczych. Zwykle od tętnicy wątrobowej wspólnej odcinana jest tętnica żołądkowo-dwunastnicza, a od pnia

trzewnego tętnica śledzionowa. Dwunastnicę przez sondę wypełnia się roztworem antyseptycznym, zamyka pod odźwiernikiem i ponad więzadłem Treitza, a następnie odcina. W tym samym czasie zespół kardiochirurgiczny otwiera worek osierdziowy, przygotowuje serce lub serce i płuca do wycięcia, kaniuluje aortę wstępującą, zamyka aortę i rozpoczyna podawanie roztworu kardioplegicznego, który powoduje zatrzymanie czynności serca. Zamknięty zostaje balon piersiowy cewnika dwubalonowego i rozpoczyna się płukanie narządów jamy brzusznej od strony aorty. W celu szybszego schłodzenia jamę otrzewnej wypełnia się zimnym płynem z lodem. Po usunięciu narządów klatki piersiowej i należytym wypłukaniu narządów jamy brzusznej z krwi przecina się tętnicę krezkową górną przy aorcie, żyłę wrotną przy trzustce, a następnie przewód żółciowy wspólny. Korzystając ze śledziony jak z uchwytu możliwie delikatnie, jako pierwszą z narządów jamy brzusznej, usuwa się trzustkę, a następnie wątrobę (ryc. 12.3). Nerki usuwane są na końcu.

1

Uszkodzenie niedokrwienne i przechowywanie narządów Przechowywanie narządów między pobraniem a przeszczepieniem jest nieuniknione. Czas ten niezbędny jest do przetransportowania narządu z miejsca pobrania na oddział, na którym dokonane zostanie przeszczepienie, dobrania (poprzez typowanie tkankowe) i przygotowania biorcy do zabiegu oraz - czasem bardzo pracochłonnego - chirurgicznego opracowania samego narządu przed wykonaniem zespoleń naczyniowych, moczowych, żółciowych czy jelitowych. Obecne metody przechowywania nerek, trzustki i wątroby wydają się zaspokajać większość potrzeb klinicznych, jednakże ani płuca, ani serce nie mogą być bezpiecznie przechowane dłużej niż przez 4-6 godzin (tab. 12.5). Na przechowywanie i niedokrwienne uszkodzenie może ujemnie wpływać wiele czynników: hemodynamiczny stan dawcy narządu, przyczyna zgonu, wiek, stosowane leczenie, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, sposób pobrania narządów i leki zastosowane w trakcie pobrania w celu ochrony narządu. Na czynność narządu po przeszczepieniu ma oczywiście wpływ również czas i sposób jego przechowywania - narządy przechowywane przez krótszy czas lepiej podejmują czynność po przeszczepieniu. Tabela 12.5 Dopuszczalna liczba godzin przechowywania w hipotermii prostej w wybranych roztworach EuroCollins

5

4

Niektóre zespoły stosują technikę usuwania wszystkich narządów jamy brzusznej w jednym bloku, po ich wypłukaniu i schłodzeniu in situ. Narządy rozdzielane są dopiero na bocznym stoliku, co ma zmniejszać ryzyko uszkodzenia naczyń.

ViaSpan (UW)

Celsior

Serce

4

8

4

6

Płuco

6

6

8

6

Wątroba

8

12

12

30

30

40

Trzustka

6

4

12

Jelito

4

4

8

Nerka

Ryc. 12.3. Wątroba pobrana do przeszczepienia. 1 - żyła główna dolna, 2 - przepona, 3 - pień trzewny z fragmentem aorty, 4 żyła wrotna, 5 - przewód żółciowy wspólny, 6 - żyła główna dolna, odcinek podwątrobowy.

Custodiol (HTK)

narządów

Przechowywanie, aby zapewniło podtrzymanie żywotności narządu, musi spełniać kilka koniecznych wymogów: •

spowolnienie szybkości metabolizmu i utraty związków wysokoenergetycznych przez komórki dzięki zastosowaniu hipotermii (szybkość przemiany materii ulega dwukrotnemu zmniejszeniu po obniżeniu temperatury o każde 10°C. W tkan-

ce o temperaturze + 10°C zużycie tlenu wynosi jedynie 5% zużycia w warunkach normotermii); •

zapobieganie obrzękowi komórkowemu uzyskaniu stabilizacji błony komórkowej;

dzięki

•

utrzymanie wewnątrzkomórkowego środowiska w możliwie niezmienionym stanie dzięki poprawie biochemicznego stanu przechowywanego narządu.

Przechowywanie rozpoczyna się od momentu wypłukania narządu z krwi dawcy - zwykle odbywa się to in situ lub na stoliku bocznym po eksplantacji narządów, pod ciśnieniem około 100 cm Hp. Następnie narządy zanurzane są w roztworze prezerwacyjnym i przechowywane w jałowych warunkach wpojemnikach termostabilnych (ryc. 12.4). Taki spo-

1000 mi

w niewielu ośrodkach. Podejmowane są próby przechowywania za pomocą perfuzji narządów innych niż nerki oraz zastosowanie roztworów z nośnikami tlenu i normotermii. Ciepłe niedokrwienie to czas, jaki upływa między zatrzymaniem perfuzji narządowej a ochłodzeniem narządów i wypłukaniem ich z krwi. Zimne niedokrwienie to czas, jaki upływa między wypłukaniem narządu zimnym roztworem prezerwacyjnym a przywróceniem krążenia w organizmie biorcy.

Przemiany metaboliczne i zużycie adenozynotrifosforanu (ATP) zachodzą w tym pierwszym przypadku niewątpliwie szybciej. O tym, że hipotermia nie jest jednak tylko spowolnieniem procesów zachodzących w ciepłym niedokrwieniu, może świadczyć fakt, że komórki śródbłonka zatok wątroby są bardziej wrażliwe na zimne niedokrwienie niż hepatocyty; odwrotne zjawisko natomiast obserwuje się w niedokrwieniu ciepłym. Podczas replantacji narządu (wykonywania zespoleń naczyniowych) również dochodzi do powolnego jego ogrzewania od strony środowiska zewnętrznego. Zwyczajowo określa się go drugim czasem ciepłego niedokrwienia.

90cm

1 ,,8

Przeszczepy bios ta tyczne 12. .1

Przeszczepianie skóry Ryc.12.4.

Płukanie nerki na stoliku bocznym.

sób przechowywania nazywamy hipotermią prostą. W zależności od składu elektrolitowego roztwory do przechowywania narządów dzielą się na typu wewnątrzkomórkowego (EuroCollins, ViaSpan) oraz zewnątrzkomórkowego (MPS II, Celsior). Wszystkie pozwalają bezpiecznie przechowywać nerki do 24, a nawet 36 godzin. Płyn MPS II został pomyślany do przechowywania narządów za pomocą ciągłej perfuzji w hipotermii, która umożliwia znaczne wydłużenie czasu przechowywania nerek (w modelach eksperymentalnych nawet do 7 dni). Skomplikowana i kosztowna metoda oraz brak konieczności uzyskiwania tak długiego czasu powodują, że stosuje się ją

W chirurgii stosuje się przeszczepianie skóry w celu uzupełnienia ubytków po rozległych urazach i oparzeniach. Najczęściej wykorzystuje się własną skórę chorego, pobraną ze zdrowych okolic ciała. Wykonuje się przeszczepy naskórkowe oraz skóry pełnej i niepełnej grubości. Uszypułowane przeszczepy skóry wykonuje się w przypadkach, gdy unaczynienie podłoża jest niedostateczne lub gdy trzeba pokryć ścięgna, naczynia lub nerwy płatem skórnym wraz z tkanką podskórną. Przeszczepienie skóry alogenicznej stosuje się w przypadkach, gdy nie ma możliwości wykonania przeszczepu autogenicznego. Przeszczepienie skóry ksenogenicznej (świńskiej lub cielęcej) jest wykonywane czasami u chorych z bardzo rozległymi oparzeniami, u których zaburzenie mechanizmów odporno-

ściowych pozwala na nieco dłuższe przeżycie przeszczepu. Przeszczep ksenogeniczny nie ulega unaczynieniu, stanowi jedynie rodzaj opatrunku biologicznego, który przez kilka-kilkanaście dni po oparzeniu zabezpiecza powierzchnię oparzoną przed zakażeniem. Przeszczep alogeniczny skóry przeżywa od 8 do 16 dni. Czas przeżycia zależy m.in. od różnic antygenowych między dawcą a biorcą oraz wielkości płata. Przez pierwsze 5 dni przeszczep alogeniczny makroskopowo nie różni się od autogenicznego. Skóra ulega unaczynieniu dzięki połączeniu naczyń podłoża z naczyniami przeszczepu. W końcu l. tygodnia naskórek ulega nacieczeniu przez komórki jednojądrowe układu białokrwinkowego. Komórki te początkowo przyklejają się do śródbłonka naczyń, a następnie migrują do naskórka. Ściana naczyń ulega uszkodzeniu, małe naczynia zostają zamknięte przez złogi włóknika, płytek krwi i krwinek białych. Dochodzi do martwicy płata przeszczepionej skóry. Przeżycie drugiego przeszczepu skóry pochodzącego od tego samego dawcy jest znacznie krótsze. Płat zwykle ulega martwicy po 2-4 dniach.

12.8.2

Przeszczepianie kości Przeszczepy kości są w zasadzie przeszczepami biostatycznymi. Przeszczepiona tkanka kostna obumiera, pozostaje szkielet wapniowo-organiczny pozbawiony komórek. Wynika to ze znacznej wrażliwości osteocytów na niedokrwienie. Później następuje resorpcja martwej tkanki i tworzenie nowej tkanki kostnej. Wskazaniem do przeszczepienia kości jest potrzeba usztywnienia kręgosłupa (najczęściej w gruźlicy), usztywnienie stawów w przypadku zniszczenia przez proces patologiczny i przywrócenie ciągłości kości (niezrastające się złamania lub złamania zaklinowane, stawy rzekome). Przeszczepy autogeniczne mają zastosowanie ograniczone ze względu na brak materiału do przeszczepienia (używa się w tym celu strzałkę i żebra). Często stosuje się natomiast przeszczepy kostne konserwowane (zwykle liofilizowane, a następnie sterylizowane napromienianiem).

12.8.3

Przeszczepianie chrząstki Przeszczepy chrząstki są wykonywane w celu leczenia wad wrodzonych i zniekształceń pourazowych. Przy wykonywaniu przeszczepów autogenicz-

nych najczęściej stosuje się chrząstkę żebra ze względu na jej dużą objętość, czasem chrząstkę małżowiny usznej. Przeszczepy autogeniczne przyjmują się pod warunkiem prawidłowego postępowania chirurgicznego. Przeszczepy żywej chrząstki alogenicznej utrzymują się dosyć długo, zachowując żywotność i pierwotną objętość. Uważa się, że przyczyną długotrwałego przeżywania alogenicznych przeszczepów chrząstki są właściwości istoty międzykomórkowej działającej jak filtr, który nie przepuszcza antygenu z chondrocytów do tkanek i zabezpiecza przed zniszczeniem przez komórki limfoidalne biorcy. Przeszczepy ksenogeniczne ulegają po pewnym czasie wchłonięciu. Ze względów praktycznych stosowane są przeważnie konserwowane przeszczepy chrząstki alogenicznej. Najczęściej stosuje się w tym celu przechowywanie w fizjologicznym roztworze NaCI po uprzednim napromienieniu kobaltem radioaktywnym.

12.

4

Przeszczepianie naczyń W warunkach klinicznych najczęściej stosuje się przeszczepy naczyniowe autogeniczne. Możliwości stosowania autogenicznego przeszczepu tętnicy są ze zrozumiałych względów ograniczone. Praktycznie jest możliwe jedynie wykorzystanie w tym celu tętnicy śledzionowej. Przeszczepy autogeniczne żył (zwykle żyły odpiszczelowej) są wykorzystywane w leczeniu tętniaków lub urazów tętnic oraz w miażdżycowej niedrożności tętnic obwodowych kończyn dolnych. Autogeniczny przeszczep tętnicy lub żyły ulega szybkiej rewaskularyzacji. Przeszczepiony odcinek naczynia jest zaopatrywany przez naczynia odżywcze i krew przepływającą przez jego światło. Wygajanie przeszczepu przebiega tak samo jak gojenie się, za pośrednictwem blizny łącznotkankowej w miejscu zespolenia. Przeszczepy alogeniczne naczyń spełniają funkcję czasowej protezy, która ulega całkowitej przebudowie w ustroju biorcy. Mogą to być przeszczepy naczyń świeżych (pobrane ze zwłok ludzkich bezpośrednio po zgonie) lub konserwowane. Przeszczepy naczyniowe mogą być przez 3-4 tygodnie przechowywane w roztworach konserwujących w temperaturze 4°C. Przeszczep alogeniczny świeżej tętnicy lub żyły wywołuje odczyn organizmu biorcy. W ścianie przeszczepu powstają zmiany wsteczne (od przydanki ku śródbłonkowi), w wyniku których szkliwieje przydanka i błona wewnętrzna. Jednocześnie tkanka łączna pokrywa wnętrze naczynia i tworzy nową bło-

1 nę wewnętrzną. Zastosowanie świeżych przeszczepów alogenicznych tętnicy lub żyły jest bardzo ograniczone.

12.8.5

Przeszczepianie

powięzi i ścięgien

Przeszczepianie autogenicznej powięzi jest stosowane w przypadkach bardzo rozległych przepuklin ściany jamy brzusznej i do uzupełnienia ubytków torebek stawowych. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu powięź szeroką uda. Jest ona dostatecznie cienka, co ułatwia jej pełną rewaskularyzację i przeżycie bez zmian wstecznych po przeszczepieniu. Konserwowane przeszczepy alo- i ksenogeniczne powięzi spełniają w zupełności swoją funkcję i mogą być stosowane w praktyce klinicznej. Najczęściej używa się konserwowanych przeszczepów pobranych od wołu (po liofilizacji i napromienianiu). Przeszczepianie ścięgien wykonuje się w przypadkach ubytków pourazowych ścięgien palców dłoni. Najczęściej wykorzystuje się ścięgno mięśnia dłoniowego długiego (przeszczep autogeniczny). Przeszczepione ścięgno ulega bardzo powolnej, ale dostatecznej rewaskularyzacji. Przeszczepy alogeniczne ścięgien są wykonywane znacznie rzadziej, ponieważ w wyniku zmian wstecznych ścięgno ulega przebudowie w tkankę włóknistą i w następstwie zrostówokołościęgnistych efekt takiego zabiegu jest zły.

12.9

Przeszczepianie narządów 12.9.1

Przeszczepianie

nerek

Przeszczepianie nerek stanowi już, oprócz powtarzanych dializ pozaustrojowych, przyjętą metodę leczenia chorych w schyłkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek. W Polsce umiera w ciągu roku około 3000 osób w wyniku chorób nerek. Z tej liczby około 1500 chorych mogłoby być leczonych przeszczepieniem nerki.

12.9.1.1

Dobór dawcy Dawcą nerki może być całkowicie zdrowy członek najbliższej rodziny chorego (rodzeństwo lub ro-

dzice), współmałżonek, lub też przeszczepia się nerkę pobraną ze zwłok. Ze względu na większe prawdopodobieństwo zgodności antygenów układu HLA częściej pobiera się nerkę do przeszczepienia od rodzeństwa niż od rodziców chorego. Pomimo znamiennie lepszych wyników uzyskiwanych po przeszczepieniu nerki od dawcy genetycznie spokrewnionego, istnieje tendencja do coraz szerszego przeszczepiania nerek pobranych ze zwłok. Można pobierać nerkę od osób zmarłych w wyniku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, tętniaków lub guzów mózgu, zawałów mięśnia sercowego. Nie nadają się do przeszczepienia nerki osób zmarłych w wyniku nowotworów, uogólnionego zakażenia, długotrwałego, przedłużającego się wstrząsu.

12

1.2

Wskazania Wskazaniem do przeszczepienia jest przewlekła, schyłkowa niewydolność nerek, najczęściej będąca wynikiem zapalenia kłębuszków (60%), odmiedniczkowego zapalenia nerek (15 %) albo torbielowatości nerek (5 %). Z powodzeniem przeszczepia się nerkę chorym na cukrzycę, nefropatię w przebiegu tocznia, skrobawicę i inne choroby metaboliczne. W niektórych przypadkach konieczne jest jednak przed przeszczepieniem nerki usunięcie własnych nerek chorego, aby zapobiec powstaniu tej samej choroby w przeszczepie.

12.9.1.3

Technika przeszczepiania nerki Po pobraniu nerkę płucze się specjalnym płynem o temperaturze około 4°C. W ten sposób usuwa się z narządu resztki krwi dawcy oraz schładza go, co zabezpiecza przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia. Nerkę przeszczepia się w okolicę prawego lub lewego dołu biodrowego między otrzewną i mięśniami (ryc. 12.5). Naczynia nerki (tętnicę i żyłę) zszywa się z naczyniami biodrowymi biorcy narządu (ryc. 12.6 i 12.7). Po wykonaniu szwu naczyniowego zdejmuje się zaciski i krew chorego zaczyna przepływać przez narząd. Następnie należy zespolić moczowód nerki przeszczepionej z pęcherzem moczowym chorego, aby zapewnić prawidłowy odpływ wydzielanego moczu. Jeżeli operacja przebiega bez powikłań, nie trwa dłużej niż 2-3 godziny.

&

V Ryc. 12.5. Linia cięcia do zaotrzewnowego ki.

przeszczepienia

ner-

3 Ryc. 12.7. Stan po wszyciu naczyń dawcy w naczynia biodrowe biorcy. 1 - żyła nerkowa, 2 - tętnice nerkowe, 3 - tętnica biodrowa zewnętrzna biorcy, 4 - żyła biodrowa zewnętrzna biorcy.

szczepionej, chorego utrzymuje się przy życiu, wykonując co 2-3 dni zabiegi dializy za pomocą sztucznej nerki do czasu, aż przeszczepiona nerka rozpocznie wydzielanie moczu. Zazwyczaj po 10-14 dniach nerka podejmuje w tych przypadkach swoją czynność.

Ryc. 12.6. Przygotowanie prawej nerki do przeszczepienia. Wydłużenie żyły nerkowej za pomocą żyły głównej dolnej.

W większości przypadków nerka po przeszczepieniu podejmuje swoją czynność i stan ogólny chorego wyraźnie się poprawia. Przez cały czas po przeszczepieniu chory otrzymuje leki o działaniu immunosupresyjnym, o których wspomniano w pierwszej części rozdziału. Mimo to w części przypadków między 8. a 40. dniem po operacji pojawiają się objawy przejściowego pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, które określa się mianem odrzucenia nerki.

12.9.1.4

Postępowanie po przeszczepieniu

nerki

W większości przypadków przeszczepienia nerki od dawców żywych rodzinnych oraz w znacznej części przypadków przeszczepienia nerki ze zwłok (jeżeli czas niedokrwienia narządu nie był zbyt długi) wkrótce po przywróceniu krążenia narząd rozpoczyna wydzielanie moczu. W 15-40% przypadków nerka nie wydziela moczu. Zazwyczaj jest to spowodowane przejściowym, odwracalnym uszkodzeniem narządu w wyniku niedokrwienia i operacji. Gdy mamy do czynienia z niedokrwiennym uszkodzeniem nerki, tzw. ostrą niezapalną niewydolnością nerki prze-

Do typowych objawów odrzucenia nerki należą: zmniejszenie ilości wydzielanego moczu, powiększenie i bolesność przeszczepu, złe samopoczucie chorego, gorączka o niewyjaśnionym pochodzeniu, podwyższenie ciśnienia tętniczego oraz biochemiczne parametry związane z pogorszeniem czynności przeszczepionego narządu.

Jeżeli objawy odrzucenia rozpozna się odpowiednio wcześnie, choremu podaje się dużą dawkę prednizonu oraz inne leki, po których czynność nerki zazwyczaj się poprawia.

12

1.5

Wyniki przeszczepiania nerek Przeżycie chorych po przeszczepieniu nerki, według danych United Network for Organ Sharing, wynosi 94% po roku i 79,9% po 5 latach od przeszczepienia. Jest to wynik zadowalający, jeśli wziąć pod uwagę umieralność chorych w trakcie dializoterapii, która wynosi według tego samego źródła 62,2 na 1000 pacjentów na rok, co oznacza S-letnie przeżycie 72,5%. Długość przeżycia chorego i przeszczepu nie są jednoznaczne, gdyż wskutek toksycznego działania leków immunosupresyjnych, przewlekłego odrzucania, zakażeń, nawrotu choroby podstawowej i innych przyczyn zwykle po pewnym czasie dochodzi do niewydolności przeszczepionej nerki. Na długość przeżycia przeszczepu ma wpływ kilka istotnych czynników. Najważniejszym z nich wydaje się to, czy przeszczep pochodził od dawcy zmarłego (przeżycie S-letnie 63,3%), czy od żywego (niezależnie od stopnia pokrewieństwa przeżycie S-letnie 76,5%). Nerki pochodzące od żywych dawców nawet całkowicie niezgodne antygenowo mają S-letnie przeżycie porównywalne z "idealnym" doborem w przypadku nerek pochodzących od osób zmarłych. Przyczyny takiego stanu rzeczy mogą być dwojakie: albo czas przechowywania (istotnie dłuższy w przypadku przeszczepów od osób zmarłych) ma wpływ niebagatelny i często niedoceniany, albo śmierć mózgu aktywuje procesy immunologiczne i uszkodzenie tkanek prowadzące do pogorszenia czynności nerki, a w efekcie skrócenie jej czasu przeżycia. Obie te hipotezy stanowią ciągły przedmiot dociekań naukowych. Przeżycie przeszczepu jest również proporcjonalne do zgodności tkankowej między dawcą a biorcą - im więcej zgodnych antygenów, tym dłuższe przeżycie przeszczepu. Wystąpienie opóźnionej czynności przeszczepu (tzn. konieczność kontynuowania przez kilkanaście dni po operacji dializoterapii dającej zadowalającą czynność nerki) również jest czynnikiem ryzyka wcześniejszej utraty przeszczepu - S-letnie przeżycie narządów bez tego powikłania wynosi 69,3% i zmniejsza się do 50,7%, jeżeli wystąpi opóźniona czynność przeszczepu. Inne czynniki, które wydają się mieć wpływ na przeżycie przeszczepu, to immunizacja biorcy, wcześniejsze przeszczepienia, choroba podstawowa, wiek dawcy.

12.. 2

Przeszczepianie wątroby Przeszczepianie wątroby stało się uznanym, skutecznym sposobem leczenia chorych z niewydolnością tego narządu. Uważa się, że liczba chorych, u których leczenie to jest konieczne, jest znaczna i sięga 12-15 osób na milion populacji. W Polsce umiera co roku ponad 3000 osób w wyniku niewydolności wątroby, a liczba potencjalnych biorców jest większa. Wskazaniem do przeszczepienia wątroby jest schyłkowa niewydolność tego narządu w przebiegu marskości, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i inne rzadziej występujące postacie marskości. W niewielkim odsetku przypadków wskazaniem jest gwałtowna niewydolność wątroby o piorunującym przebiegu. U dzieci najczęstszym wskazaniem jest niewydolność wątroby w przebiegu wrodzonej niedrożności dróg żółciowych. Prawie nie wykonuje się już przeszczepienia wątroby u chorych z pierwotnym nowotworem tego narządu. Zabieg jest możliwy, jeżeli w wątrobie znajduje się pojedynczy guz o średnicy mniejszej niż 4 cm (patrz rozdział 65). Przeszczepienie wątroby stwarza znacznie więcej problemów niż przeszczepienie nerek. Należą do nich trudności techniczne operacji, znaczna wrażliwość wątroby na niedokrwienie, kłopoty z ustaleniem odpowiedniego schematu leczenia immunosupresyjnego, występowanie wielu powikłań, nawet po udanym technicznie przeszczepieniu wątroby (skaza krwotoczna, przetoki żółciowe, zakażenie umiejscowione w przeszczepionym narządzie oraz zakażenia ogólnoustrojowe). Istotnym problemem jest również brak możliwości podtrzymania czynności wątroby po przeszczepieniu w razie pojawienia się niewydolności tego narządu. Wyniki przeszczepiania wątroby nie odbiegają od obserwowanych po przeszczepieniu nerek. Ponad 80% chorych żyje dzięki czynnemu przeszczepowi przez ponad 3 lata lub dłużej.

12.9.3

Przeszczepianie serca Od czasu pierwszego przeszczepienia serca u człowieka minęło 30 lat. Aktywny program przeszczepiania serca rozpoczął się jednak w połowie lat osiemdziesiątych, od momentu, gdy rozpoczęto stosowanie cyklosporyny. Kilkadziesiąt tysięcy chorych

na świecie zyje już z przeszczepionym sercem. W Polsce zabieg ten wykonywany jest od 1985 roku.

Wskazaniem do przeszczepienia serca jest ostatni okres niewydolności, w którym chorzy umierają w ciągu roku, jeżeli nie otrzymają przeszczepu. Przyczynami niewydolności serca są najczęściej kardiomiopatia, choroba naczyń wieńcowych i - czasami - wady zastawkowe. Przeciwwskazaniem jest znaczne nadciśnienie w krążeniu płucnym.

Operację wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym. W pierwszym etapie usuwa się częściowo serce własne chorego, pozostawiając tylną ścianę przedsionków oraz przegrodę międzyprzedsionkową (ryc. 12.8 i 12.9). Następnie przeszczepia się serce dawcy, przyszywając przedsionki i zespalając tętnicę płucną i aortę. Leczenie immunosupresyjne jest podobne do leczenia po przeszczepieniu innych narządów. Podstawę stanowi cyklosporyna, glikokortykosteroidy i azatiopryna.

2

3

4 Ryc. 12.8. Serce przygotowane do przeszczepienia. Ujścia żył płucnych do lewego przedsionka oraz część prawego przedsionka zostały odcięte w celu ułatwienia zespolenia z krążeniem biorcy. 1 - pień płucny, 2 - aorta, 3 - prawy przedsionek, 4 - lewy przedsionek.

Podstawowym powikłaniem w okresie odległym jest proces przewlekłego odrzucania, który objawia się zmianami zarostowymi drobnych naczyń wieńcowych. W Polsce wykonano ponad 1000 przeszczepień serca. Wyniki są bardzo dobre; 75% chorych żyje 5 lat po operacji.

Ryc. 12.9. Przeszczepione serce po zakończeniu zespoleń. 1 żyła główna górna, 2 - prawy przedsionek biorcy, 3 - prawy przedsionek dawcy, 4 - pień płucny, 5 - aorta.

12.

Przeszczepianie trzustki W Polsce umiera rocznie około 2000 chorych na cukrzycę. Około 1/6 tej liczby to chorzy z młodzieńczą postacią cukrzycy, którzy umierają z powodu zmian naczyniowych i nefropatii towarzyszącej cukrzycy. U większości z nich leczenie insuliną nie zapobiega powstaniu postępujących uogólnionych zmian naczyniowych, prowadzących do upośledzenia drożności naczyń, głównie w nerkach i siatkówce. W wyniku tego procesu rozwija się retinopatia, neuropatia, nadciśnienie tętnicze, zmiany w drobnych naczyniach oraz, u części chorych, zmiany w nerkach prowadzące do mocznicy' Ze względu na to, że przeszczepia się narząd charakteryzujący się zarówno zewnatrz-, jak i wewnątrzwydzielniczą czynnością, istnieje wiele odmian techniki chirurgicznej. Przeszczepia się cały narząd wraz z segmentem dwunastnicy lub jego segment zawierający część trzonu i ogon. Trzustkę przeszczepia się wewnątrzotrzewnowo, najczęściej w miejscu heterotopowym, z odprowadzeniem krwi żylnej do krążenia systemowego. Ostatnio doniesiono o kolejnych próbach paratopowego przeszczepienia trzustki z odpływem krwi żylnej do układu wrotnego. Zasadniczym problemem wpływającym na przebieg operacji jest wybór sposobu postępowania z zewnątrzwydzielniczą czynnością trzustki. Spośród wielu wypróbowanych dotychczas sposobów pozostały w użyciu: •

obliteracja przewodu trzustkowego (najczęściej w przypadku przeszczepienia segmentu trzustki),

•

odprowadzenie soku trzustkowego do pęcherza moczowego (po przeszczepieniu całego narządu z dwunastnicą lub segmentem błony śluzowej zawierającym ujście przewodów trzustkowych),

•

odprowadzenie soku trzustkowego do jelita (najczęściej po przeszczepieniu segmentu trzustki, lecz również w przypadku paratopowego przeszczepienia całej trzustki lub tzw. konwersji zespolenia dwunastnicy z pęcherzem moczowym na zespolenie z pętlą jelita).

Najczęściej wykonuje się przeszczepienie trzustki wraz z nerką (w Polsce do niedawna wyłącznie w ten sposób). W tym przypadku nerkę przeszczepia się, tak jak i trzustkę, wewnątrzotrzewnowo (ryc. 12.10). Rzadziej wykonywane jest przeszczepienie samej trzustki lub zabieg dwuetapowy (kolejno trzustki i nerki).

Wyniki przeszczepiania trzustki w ostatnich latach znacznie poprawiły się dzięki wprowadzeniu nowych sposobów immunosupresji oraz lepszych metod zabezpieczenia trzustki przed następstwami niedokrwienia. Ponad 75% chorych żyje z czynnym przeszczepem trzustki i nerki przez kilka lat po zabiegu.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Nowaczyk M., Górski A. (red.): Wstęp do immunologii klinicznej. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Warszawa 2001. 2. Religa Z: Transplantologia serca. [W:] Zarys kardiochirurgii (red. Z. Religa). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993,292-301. 3. Rowiński W: Podstawy transplantologii [W:J Podstawy chirurgii (red. J. Szmidt i wsp.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 395--467. 4. Rowiński W, Wałaszewski J. (red.): Zarys chirurgii transplantacyjnej. Wuendwu, Warszawa 1993.

Pytania sprawdzające

6

5 Ryc. 12.10. Jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki. 1 - żyła główna dolna, 2 - aorta, 3 - tętnica i żyła biodrowa wspólna, 4 - nerka (zespolenie żyły i tętnicy nerkowej dawcy z żyłą i tętnicą biodrową zewnętrzną biorcy), 5 - miejsca zespolenia moczowodu dawcy z pęcherzem moczowym biorcy, 6 - fragment dwunastnicy dawcy zespolony z pęcherzem moczowym biorcy (sok trzustkowy odpływa do pęcherza moczowego), 7 - trzustka (zespolenie tętnicy i żył trzustkowych dawcy z żyłą i tętnicą biodrową biorcy).

I. Czy rodzina osoby zmarłej musi wyrazić zgodę na pobranie narządu? 2. Czy polska Ustawa transplantacyjna zezwala na przeszczepienie nerki od dawcy spokrewnionego genetycznie z biorcą? 3. Omów fazy odrzucania przeszczepu alogenicznego. 4. Omów technikę pobierania wielu narządów. 5. Co to jest zimne niedokrwienie? 6. Kiedy się stosuje i jak długo przeżywają przeszczepy alogeniczne? 7. Omów zasady i tryb orzekania o śmierci mózgu. 8. Wymień wskazania do przeszczepu nerki. 9. Wymień wskazania do przeszczepu wątroby. 10. Na czym polega badanie zgodności tkankowej przed przeszczepieniem? 11. Wymień podstawowe leki immunosupresyjne. 12. Jakie są zadania Centrum Organizacyjno Koordynacyjnego ds. Transplantacji .Poltransplant"?

'I

Podstawowe zabiegi w chirurgii Piotr Andziale

13.1 13.1.1 13.l.2 13.1.3 13.1.4

Wstrzyknięcia Wstrzyknięcia śródskórne Wstrzyknięcia podskórne W strzyknięcia domięśniowe Wstrzyknięcia dożylne 13.2 Nakłucie żyły obwodowej za pomocą wenflonu 13.3 Kaniulacja żył centralnych (dostęp do żył centralnych) 13.3.1 Dostępy do żyły głównej 13.3.2 Powikłania kaniulacji żył centralnych 13.4 Odsłonięcie żyły obwodowej (wenesekcja) Wlew kroplowy 13.5 13.5.1 Kroplówka 13.5.2 Wlew kroplowy z użyciem pompy 13.6 Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego 13.7 Tracheostomia 13.8 Zgłębnikowanie żołądka Płukanie żołądka 13.9 13.10 Diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej 13.10.1 Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej 13.10.2 Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej 13.11 Cewnikowanie pęcherza moczowego 13.12 Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego 13.13 Wlew doodbytniczy (lewatywa)

153 153 153 153 153 154 154 155 156 157 157 157 157 158 159 160 161 161 162 162 162 163 164

13.14 13.15 13.15.1 13.15.2

Nakłucie lędźwiowe Rodzaje i technika zakładania szwów Szew ręczny Szew mechaniczny

164 165 165 166

1 .,

W strzyknięcia Celem różnego rodzaju wstrzyknięć jest podawanie leków. Wybierając miejsce do wstrzyknięcia, należy unikać okolic, w których skóra jest zmieniona zapalnie lub oparzona. Konieczny sprzęt to: strzykawka, igły, gaziki, środek dezynfekujący, rękawiczki gumowe i staza potrzebna przy wstrzyknięciach dożylnych.

Wstrzyknięć domięśniowych dokonuje się w pośladek (górny zewnętrzny kwadrant), udo (w mięsień czworogłowy, jego przednią, górną i zewnętrzną część), rzadko w mięsień naramienny (około 5 cm poniżej barku) (ryc. 13.1).

13.1.1

Wstrzyknięcia śródskórne Wskazaniem do wstrzyknięć śródskórnych są niektóre szczepienia. Technika Skórę należy naciągnąć tak, aby się nie przesuwała. Następnie odkaża się miejsce wstrzyknięcia. Cienką igłę (nr 5) należy wkłuć prawie stycznie do skóry. Przez cały czas wkłuwania powinien być wyczuwalny opór. Mimo to należy podać lek. Powikłania: może powstać odczyn zapalny skóry.

13.1.2

Wstrzyknięcia podskórne Wskazaniem do wstrzyknięć podskórnych jest podawanie insuliny, drobnocząsteczkowej heparyny lub znieczulenie miejscowe. Technika Wstrzyknięć podskórnych dokonuje się pod skórę brzucha, ud i ramion. Po odkażeniu miejsca planowanego wstrzyknięcia palcami lewej ręki należy wytworzyć fałd złożony ze skóry i tkanki podskórnej. W ten fałd wkłuwa się igłę nr 5 i podaje lek. Miejsce wkłucie ponownie trzeba zdezynfekować. Powikłania: najczęściej jest to podanie leku domięśniowo lub dożylnie (groźne zwłaszcza w przypadku insuliny).

13.1.3

Wstrzyknięcia domięśniowe Przy wstrzyknięciu domięśniowym oprócz zachowania rutynowych środków ostrożności konieczna jest aspiracja w celu upewnienia się, czy igła nie znajduje się w żyle lub tętnicy.

Ryc. 13.1. Miejsca wstrzyknięć

domięśniowych.

Technika Igłę wraz ze strzykawką zdecydowanym ruchem wbija się w mięsień, następnie aspiruje, pociągając tłok lub odłączając igłę od strzykawki w celu sprawdzenia, czy igła nie tkwi w żyle lub tętnicy. Gdy pewne jest, że igła znajduje się w mięśniu, podaje się lek. Powikłania: podanie leku dożylnie lub dotętniczo, krwiak i(lub) ropień w miejscu wstrzyknięcia.

13.1 .4

Wstrzyknięcia dożylne Nakłucia żyły w celu wstrzyknięcia leków dokonuje się najczęściej na kończynie górnej (grzbiet dłoni, przedramię, dół łokciowy). W miarę możliwości nie powinno się dokonywać wkłuć w dominującą kończynę górną i do żył w obrębie dołów łokciowych. Technika Po założeniu stazy na ramię wybiera się żyłę na przedramieniu powyżej nadgarstka. Jeśli żyły są słabo widoczne, miejsce przebiegu żyły można delikatnie poklepać. Następnie odkaża się miejsce wkłucia. Skórę naciąga się w osi żyły, tak aby nie mogła przesunąć się w czasie wkłuwania. Igłę wraz ze strzykawką wkłuwa się do żyły pod ostrym kątem. Jeśli igła znajduje się w żyle, krew uwidacznia się w jej plastikowej części przy strzykawce. W celu upewnienia

się, czy igła znajduje się w żyle, można delikatnie pociągnąć tłok strzykawki, aby zaaspirować krew. Teraz można usunąć stazę i rozpocząć podawanie dożylne leku. Po zakończeniu wstrzyknięcia igłę ze strzykawką delikatnie usuwa się z żyły, a miejsce wkłucia uciska gazikiem nasączonym środkiem dezynfekującym i przykleja go plastrem.

Główne wskazania do kaniulacji żył centralnych to: •

brak możliwości wkłucia do żył obwodowych,

•

stosowanie środków o osmolalności 600-700 mosm/kg n.o,

•

podawanie środków naczynioobkurczających (np. aminy katecholowe),

•

przewidywana długotrwała terapia dożylna,

powyżej

Powikłania: przekłucie lub pęknięcie żyły, w wyniku czego powstaje krwiak, podanie lub przedostanie się leku poza żyłę (może spowodować odczyn zapalny), zakrzep i odczyn zapalny żyły wywołany drażniącym działaniem podawanego leku.

•

konieczność agresywnej płynoterapii,

•

pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ), przeprowadzanie pomiarów hemodynamicznych za pomocą cewnika Swana-Ganza,

1 .

•

założenie elektrody endokawitarnej,

•

hemodializa,

•

plazmafereza.

Nakłucie żyły obwodowej za pomocą wenflonu Wskazaniem do założenia wenflonu do żyły obwodowej jest konieczność długotrwałego podawania leków i(1ub) płynów dożylnie. Konieczny sprzęt: wenflon, środek dezynfekujący, opaska uciskowa, strzykawka, 5 ml 0,9% roztworu NaCI i 1 ml heparyny do płukania, korek plastikowy do zamknięcia wenflonu, plaster. Nakłucia należy zaczynać od żył położonych najbardziej obwodowo, a więc w następującej kolejności: grzbiet ręki, przedramię, zgięcie łokciowe. Technika Zabieg należy rozpocząć od założenia opaski uciskowej. Następnie trzeba zdezynfekować miejsce wkłucia i lewą dłonią, podchwytem, napiąć skórę. Wenflon z igłą wprowadza się pod kątem 20-30° i czeka na wypływ krwi. Następnie wenflon wsuwa się głębiej (ok. 5 mm), po czym wycofuje igłę i wsuwa wenflon na całą długość. Tłokiem strzykawki trzeba zaaspirować kilka mililitrów krwi. Wenflon okleja się dwoma skrzyżowanymi paskami plastra, nieco go unosząc. Można wówczas podłączyć wlew dożylny lub zamknąć korkiem. Powikłania: przebicie żyły, podanie leków poza żyłę, zapalenie żyły.

1

Kaniulacja żył centralnych (dostęp do żył centralnych) Kaniulację żył centralnych wykonuje się długim (dłuższym niż zwykły wenflon) plastikowym cewnikiem.

Przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych mają charakter względny, ponieważ istnieją sytuacje, w których korzyści związane z założeniem wkłucia centralnego znacznie przewyższają ewentualne powikłania. Jedynym przeciwwskazaniem bezwzględnym do kaniulacji żył centralnych jest brak wskazań! Do przeciwwskazań względnych zalicza się: •

zakażenia w miejscu wkłucia,

•

brak wyraźnych anatomicznych punktów orientacyjnych,

•

brak umiejętności,

•

zaburzenia krzepnięcia krwi.

Konieczny sprzęt: igła i cewnik, który można wprowadzić albo przez światło igły, albo na igle wprowadzającej. Udoskonaleniem technicznym są kaniule wprowadzane najpierw do żyły na igle; następnie po usunięciu igły przez kaniulę wprowadza się cewnik. W technice wykorzystującej prowadnicę (technika Seldingera), w pierwszym etapie również wprowadza się do naczynia igłę, następnie przeprowadza się przez jej światło odpowiednią prowadnicę, a po usunięciu igły wzdłuż prowadnicy wprowadza się cewnik. Podstawowe zasady obowiązujące przy cewnikowaniu żył centralnych są następujące: •

Ścisłe przestrzeganie wskazań.

•

Wybór dostępu o najmniejszej częstości powikłań i zakażeń.

•

Użycie cewnika wykonanego z materiału dobrze tolerowanego przez śródbłonek żyły.

•

Zachowanie warunków całkowitej aseptyki.

•

Prawidłowe ułożenie chorego (pozycja Trendelenburga), zmniejszające ryzyko powstania zatoru powietrznego i stwarzające warunki do lepszego wypełnienia żył szyjnych.

•

Kontrola położenia cewnika (po założeniu cewnika do żyły centralnej należy sprawdzić i ewentualnie skorygować jego położenie, aby uniknąć poważnych powikłań; kontrolę można przeprowadzić dwoma sposobami: wykonując zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej lub wykorzystując zapis EKG z końca cewnika; końcówka cewnika powinna znajdować się około 2 cm nad prawym przedsionkiem).

•

Staranna pielęgnacja cewnika.

•

W odpowiednim czasie usunięcie cewnika.

13 3.1

Ryc. 13.3. Kaniulacja cewnika.

Dostępy do żyły głównej Przy wyborze dostępu do żyły głównej należy uwzględnić przede wszystkim własne doświadczenie, dostępność żył, ryzyko powikłań, aktualny stan chorego, cel kaniulacji, czas potrzebny do uzyskania dostępu do żyły centralnej, przypuszczalny czas utrzymywania cewnika w żyle. Opisano wiele dostępów służących cewnikowaniu żył centralnych, a dla każdego z dostępów stosowanych jest wiele technik.

3

13.

żył centralnych.

Umiejscowienie

końcówki

1

Dostęp obwodowy Dostęp przez żyły obwodowe kończyny górnej z miejscem wkłucia w dole łokciowym stanowi bardzo popularną technikę kaniul acji żył centralnych. Główną zaletą tej techniki jest to, że żyły te są zwykle dobrze widoczne i łatwo wyczuwalne. Ponadto nie sąsiadują z ważnymi dla życia narządami. Dostęp przez żyły w dole łokciowym ma też wady: nie wszystkie cewniki wprowadzane przez te żyły osiągają zadowalające położenie centralne, u wielu chorych dochodzi do rozwoju zapalenia żyły i nacieków zapalnych w miejscu wprowadzenia cewnika. Technika Żyła w dole łokciowym stanowi na ogół naczynie pierwszego wyboru do kaniulacji. Wykazano przewagę żyły odłokciowej nad żyłą odpromieniową w powodzeniu kaniulacji i centralnym umieszczeniu cewnika.

2

Ryc. 13.2. Dostępy do układu żylnego. 1 - żyła odłokciowa, żyła podobojczykowa, 3 - żyła szyjna wewnętrzna.

Wyróżnia się dwa rodzaje dostępów do żył głównych: obwodowy i centralny (ryc. 13.2 i 13.3).

2 -

•

Chory leży z lekko odwiedzioną kończyną górną.

•

Głowa skręcona jest w stronę wkłucia.

•

Uciśnięcie palcami okolicy nadobojczykowej po tej samej stronie powoduje zmianę stosunków anatomicznych ułatwiającą centralne umieszczenie cewnika.

Dostęp przez żyłę udową nadal stanowi ważną alternatywę dostępu przez żyłę podobojczykową i żyłę szyjną wewnętrzną, szczególnie w sytuacjach na-

głych, w kardiochirurgii i pediatrii. Założony cewnik nie przeszkadza bowiem w intubacji i w resuscytacji z masażem serca.

1

13.3.1

Dostęp centralny przez żyłę podobojczykową Dostęp do żyły podobojczykowej jest w większym procencie obarczony ryzykiem wystąpienia powikłań (np. odmy i trudnym do opanowania krwawieniem) niż dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną. Trudności mogą wynikać z nieprawidłowej pozycji kaniuli, najczęściej zbaczającej do żyły szyjnej lub żyły podobojczykowej po stronie przeciwnej. Zalety tego typu wkłucia to dobra stabilizacja kaniuli i lepiej zaznaczone punkty orientacyjne u osób otyłych.

3.1.2

Dostęp centralny przez żyłę szyjną wewnętrzną Popularność dostępu do obydwu żył szyjnych wynika z faktu małej liczby powikłań i znacznego odsetka powodzeń. Wadami tego dostępu są trudności w dobrym ustabilizowaniu wkłucia ze względu na ciągłe poruszanie szyją oraz brak wyraźnych punktów orientacyjnych u osób otyłych. Technika Cewnik zakłada się zwykle do prawej żyły szyjnej wewnętrznej ze względu na: •

prosty przebieg,

•

niższe położenie osklepka opłucnej po stronie prawej,

•

nieobecność przewodu chłonnego,

•

większą średnicę (8-12 mm),

•

wygodniejszą pozycję praworęcznego operatora podczas zabiegu.

W czasie kaniulacji chory powinien leżeć na plecach, z głową pochyloną o 25 do dołu (pozycja Trendelenburga), zwróconą w stronę przeciwną do miejsca nakłucia, z rękami ułożonymi wzdłuż ciała i z barkami uniesionymi na wałku. 0

Miejsce wkłucia znajduje się w punkcie przecięcia linii przeprowadzonej wzdłuż górnego brzegu chrząstki tarczowatej z przyśrodkowym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Igłę należy wkłuć do tkanki podskórnej (po uprzednim znieczuleniu miejsca wkłucia) wzdłuż osi ciała i obrócić strzykawkę z igłą o 45 w kierunku przyśrodkowym. Następnie trzeba unieść strzykawkę o około 100 w stosunku do skóry i wprowadzić igłę pod mięsień na głębokość 2-4 cm, zachowując kierunek na brodawkę piersi po stronie wkłucia. Gdy żyła zostanie osiągnięta, trzeba sprawdzić, czy krew jest swobodnie aspirowana. Jeśli tak, przez igłę wprowadza się cewnik, co powinno przebiegać bez wyraźnego oporu. Po wprowadzeniu cewnika igłę usuwa się, a cewnik mocuje szwami do skóry.

Z takich samych wskazań jak przy kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej, cewnikuje się prawą żyłę podobojczykową. Technika Zalecane jest ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga oraz podłożenie pod jego łopatki wałka, co daje możliwość odchylenia do tyłu ramion. Ramię po stronie wkłucia należy pociągnąć lekko ku dołowi w celu unieruchomienia żyły i przesunięcia jej ku powierzchni brzusznej, co spowoduje powstanie bardziej dogodnych warunków kaniulacji. Punkt wkłucia znajduje się w miejscu skrzyżowania bocznego brzegu głowy bocznej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z górnym brzegiem obojczyka. Igłę wprowadza się na głębokość 0,5-4 cm, przeważnie na głębokość 2 cm.

13.3.2

Powikłania kaniulacji żył centralnych W czasie zakładania kaniuli lub bezpośrednio po jej założeniu może dojść do uszkodzenia tkanek znajdujących się zarówno w miejscu wprowadzania i przeprowadzania kaniuli, jak i tkanek w okolicy jej umiejscowienia.

0

Najczęstsze powikłania wczesne to: •

uszkodzenie tętnicy i nerwów,

•

niewłaściwe położenie cewnika,

•

odma opłucnowa, odma podskórna,

•

krwiak opłucnej,

•

doopłucnowe przetoczenie płynów,

•

zator powietrzny,

•

zator częścią cewnika,

•

przebicie

•

krwiak tętniący,

•

nakłucie przewodu piersiowego,

•

uszkodzenie

•

zaburzenia

rytmu serca.

Powikłania

późne to:

•

miejscowe

lub uogólnione

•

zakrzep w żyle,

•

zatory płucne,

•

zakażenia bakteryjne.

skórę na długości 2 cm nad żyłą. Po jej wypreparowaniu pod żyłą przeprowadza się podwiązki (ryc. 13.4 b). Podwiązkę obwodową należy zawiązać. Żyłę unosi się na podwiązkach i nacina jej przednią ścianę. Cewnik wprowadza się do światła naczynia i zawiązuje na nim podwiązkę bliższą. Kończąc zabieg, po zszyciu skóry, należy przyszyć cewnik do skóry.

naczyń i serca,

splotu ramiennego,

Na kończynie górnej odsłania się żyłę odłokciową. Dalsze postępowanie jest identyczne jak przy zakładaniu wenesekcji na kończynie dolnej.

zakażenie,

13.

Wlew kroplowy

13.4

Odsłonięcie żyły obwodowej (wenesekcja)

Wlew kroplowy może być wykonany rutynowego zestawu lub z zastosowaniem fuzyjnej.

Wskazaniem do wenesekcji jest konieczność długotrwałego podawania leków i płynów dożylnie, gdy nie ma możliwości założenia wenflonu lub wykonania wkłucia centralnego. Obecnie wenesekcje wykonuje się bardzo rzadko.

13.5.1

Kroplówka Wskazaniami

Konieczny sprzęt: l % lidokaina do znieczulenia, opaska uciskowa, środek dezynfekujący, skalpel, podwiązki naczyniowe, kleszczyki hemostatyczne, szew skórny, plastikowy cewnik żylny (dłuższy niż zwykły wenflon, np. Cavafix).

Technika Na kończynie dolnej odsłania się żyłę odpiszczelową, która znajduje się do przodu i nieco powyżej od kostki przyśrodkowej w bruździe ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego (ryc. 13.4 a). Opaskę uciskową zakłada się na łydce. Skórę należy zdezynfekować i znieczulić. Następnie nacina się poprzecznie

z użyciem pompy in-

do kroplówki

są:

•

konieczność szybkiego płynów i(lub ) krwi,

uzupełnienia

•

konieczność podawania roztworu ze stałą, określoną prędkością.

niedoborów leku dożylnie

Konieczny sprzęt: oprócz typowego zestawu używanego do wstrzyknięć konieczny jest wenflon, statyw i jednorazowy zestaw do przetoczeń. Technika Technikę dostępu żylnego opisano powyżej. Po przygotowaniu butelki lub plastikowego pojemnika z płynem infuzyjnym należy zdezynfekować miejsce wkłucia. Następnie pojemnik (butelkę) zawiesza się na statywie około 120 cm powyżej wkłucia do żyły i wbija w niego igłę lub ostrą końcówkę zestawu infuzyjnego. Z kolei wypełnia się komorę zestawu infuzyjnego i odpowietrza butelkę (plastikowe - wbić igłę w puste dno butelki, szklane - zaopatrzone są w dodatkowy odpowietrznik), wypuszczając powietrze i nieco płynu, oraz ustala szybkość wlewu.

13.5.2

Wlew kroplowy z użyciem pompy

a Ryc. 13.4. Wenesekcja: wprowadzenie cewnika.

a - odsłonięcie

żyły od piszczelowej;

b-

Wskazaniem do użycia pompy infuzyjnej jest konieczność podawania leków lub płynów dożylnych ze stałą prędkością (objętością lub dawką).

Konieczny sprzęt: pompa z regulowaną szybkością przepływu (przepływowa) lub pompa strzykawkowa, strzykawki 20 i 50 ml, zestaw do przetoczeń i wenflon. Technika Technika podłączenia zależy od rodzaju pompy. Podłączenie wlewu przechodzącego przez pompę przepływową nie różni się od podłączenia kroplówki. Stosując pompę strzykawkową, po umieszczeniu strzykawki z przygotowanym lekiem w pompie łączy się ją drenem bezpośrednio z wenflonem lub innym dostępem żylnym. W obu przypadkach po podłączeniu ustala się prędkość podawania leków (prędkość przepływu) (ryc. 13.5 i 13.6).

Ryc. 13.6. Pompa przepływowa.

nometru z podziałką centymetrową (dostępne są gotowe zestawy do pomiaru OCŻ, które należy tylko podłączyć).

Ryc. 13.5. Pompy strzykawkowe.

Technika Zabieg rozpoczyna się od wyznaczenia punktu zerowego. Gdy chory leży na wznak, jest to linia pachowa środkowa na wysokości wyrostka mieczykowatego. Gdy chory znajduje się w pozycji półleżącej, jest to miejsce więzozrostu mostkowo-obojczykowego (ryc. 13.7).

Chorego przed zabiegiem układa się w pozycji półleżącej lub na wznak. Pomiary powinny być powtarzane zawsze w tej samej pozycji.

Do wkłucia centralnego należy podłączyć przez trójnik kroplówkę, przewód manometru oraz przewód przedłużający. Przewód manometru z podziałką mocuje się do stojaka kroplówki tak, aby punkt zerowy znajdował się na podziałce wartości przy 10 cm. W celu dokonania pomiaru należy przekręcić trójnik tak, aby wypełnił się przewód manometru aż do końca. Następnie zawór w trójniku przekręca się w ten sposób, aby cewnik manometru i cewnik żylny były połączone na stałe. Poziom płynu w przewodzie manometru zacznie wówczas opadać, aż zatrzyma się, co wyznaczy aktualne ośrodkowe ciśnienie żylne. Po dokonaniu pomiaru należy przełączyć zawór w stronę kroplówki.

Konieczny sprzęt: zestaw do kroplówki, trójnik do podłączenia zestawu pomiarowego, przewód ma-

Nieprawidłowy z pozycją ciała.

1 .6

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Cewnik założony do żyły centralnej umożliwia pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ). Pomiar ten jest niezbędny do oceny wypełnienia łożyska naczyniowego u chorych otrzymujących przetoczenia płynów, krwi lub osocza.

odczyt

związany jest

zwykle

•

niedrożność górnych dróg oddechowych (wady wrodzone, oparzenia, zakażenia, nowotwory, utopienie),

•

zabezpieczenie przed zachłyśnięciem treścią pokarmową (zespół opuszkowy, pniowy, śpiączka),

•

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych w czasie operacji (gdy niemożliwa jest intubacja dotchawicza),

•

przedłużona intubacja (ponad 8-12 dni).

Konieczny sprzęt: rurka tracheostomijna z tworzywa sztucznego (np. Portex) z balonikiem do uszczelnienia lub metalowa typu Luer (standardem jest rurka nr 7), skalpel, pinceta chirurgiczna, haczyki ostre lub Farabeufa, haczyk jednozębny, kleszczyki hemostatyczne, podwiązki naczyniowe, podkłucia, szew skórny, tasiemka do umocowania rurki, obłożenie, środek dezynfekujący, wałek pod barki.

Ryc. 13.7. Oznaczanie

ośrodkowego

ciśnienia żylnego.

13.7

Tracheostomia Tracheostomia to zabieg wytworzenia przetoki między tchawicą i skórą wykonywany w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych. Tracheostomia może być czasowa (użycie rurki) lub trwała (przyszycie skóry szyi do błony śluzowej tchawicy).

Technika Tracheostomię nagłą wykonuje się bez znieczulenia. Między dwoma palcami lewej ręki unieruchamia się tchawicę i nacina pionowo skórę na szerokość palca powyżej wcięcia szyjnego mostka. Następnie trzeba zepchnąć cieśń tarczycy do dołu, jeśli przeszkadza, odsłonić tchawicę, naciąć pionowo dwie chrząstki pierścieniowate, wprowadzić rurkę i umocować ją szwem do skóry lub tasiemką wokół szyi. W czasie wykonywania zabiegu hemostaza jest konieczna tylko wówczas, gdy doszło do krwawienia z gruczołu tarczowego. Tracheostomię planową wykonuje się w znieczuleniu ogólnym: •

Chory leży z odchyloną głową i wałkiem pod barkami.

•

Wykonuje się pionowe cięcie w linii po środkowej w kierunku wcięcia szyjnego na szerokość 2 palców poniżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ryc. 13.8).

•

Kolejno przecina SIę skórę, tkankę podskórną i powięź szyi.

•

Następnie trzeba zaczepić haczyk jednozębny pod dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej i, unosząc haczyk, podnieść i odsunąć przednią ścianę tchawicy od tylnej, co zapobiega uszkodzeniu tylnej, błoniastej części tchawicy i powstaniu przetoki tchawiczo-przełykowej. Alternatywą jest założenie szwów-lejców l cm w bok od planowanego miejsca rozcięcia tchawicy. Pozwala to rozszerzyć otwór i ułatwia wprowadzenie rurki.

•

Węzinę tarczycy przecina się między kleszczykami i podkłuwa.

Celem tracheostomii jest: •

zwiększenie pojemności życiowej,

•

odsysanie wydzieliny oddechowej,

•

nawilżanie błony śluzowej oskrzeli,

•

wentylacja stałym ciśnieniem dodatnim przy końcu wydechu. Wskazania do tracheostomii są następujące:

•

nagła duszność (nie zawsze konieczna jest tracheostomia),

•

niewydolność oddechowa (zapalenie płuc, mnogie urazy żeber, porażenie mięśni oddechowych, np. polineuropatie),

•

Jeśli rurka jest prawidłowo ułożona, należy ją uszczelnić, napełniając balonik powietrzem, i przez cewnik wprowadzony do rurki odessać zawartość dróg oddechowych.

•

Skórę trzeba zszyć luźno, aby wydostające się powietrze miało drogę odpływu. W przeciwnym razie grozi to powstaniem odmy podskórnej.

•

Przez otwory plastikowe rurki tracheostomijnej wystające nad skórę przeprowadza się tasiemki, a pod rurkę podkłada przecięty gazik. Tasiemki trzeba zawiązać na szyi tak, aby mieścił się pod nimi palec. Warto pamiętać:

Ryc. 13.8. Miejsca: 1 - konikotomii,

•

•

•

We wszystkich trudnych przypadkach (krótka, gruba szyja, powiększona tarczyca, rany miażdżone szyi) najlepiej najpierw zaintubować chorego.

•

W przypadku stanów zapalnych szyi, wady lub urazu kręgosłupa szyjnego tracheostomia może być wykonana w pozycji siedzącej.

•

W przypadku nagłej duszności najbezpieczniej wykonać najpierw konikotornię, która polega na uzyskaniu dostępu do światła tchawicy w wyniku przecięcia lub nakłucia grubą igłą lub cewnikiem więzadła pierścienno-tarczowego (między chrząstką pierścieniowatą i tarczowatą krtani), a następnie bez pośpiechu tracheostomię.

•

Krwawienie podczas tracheostomii rzadko jest obfite, z wyjątkiem krwawienia z gruczołu tarczowego.

2 - tracheostomii.

Skalpelem wycina się owalny otwór w tchawicy, najlepiej między 2. i 3. chrząstką pierścieniowatą (średnica otworu nie powinna przekraczać 1/3 obwodu tchawicy). Następnie anestezjolog wycofuje rurkę intubacyjną do okolicy pod głośniowej . Można wówczas rozszerzyć kleszczykami otwór w tchawicy i po prowadnicy wprowadzić rurkę tracheostomijną ruchem po łuku, nieco skośnie od strony prawej (ryc. 13.9). Otwór w tchawicy powinien być nieco większy niż rozmiar rurki. Zbyt duża dysproporcja spowoduje ucieczkę powietrza i powstanie odmy podskórnej.

13.8

Zgłębnikowanie żołądka Wskazania do założenia sondy (zgłębnika) żołądkowej są następujące: •

konieczność stałego lub czasowego odprowadzania treści żołądkowej,

•

karmienie chorych niemogących odżywiać się samodzielnie,

•

kontrola krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Ryc. 13.9. Tracheostomia.

•

Teraz anestezjolog podłącza mankiet worka AMBU i, oceniając saturację, sprawdza położenie rurki.

Chory nieprzytomny przed założeniem zgłębnika do żołądka powinien być zaintubowany. W czasie zabiegu powinien stale być dostępny ssak.

Konieczny sprzęt: sonda żołądkowa, żel lidokainowy, środek miejscowo znieczulający w aerozolu, rękawiczki, plaster, żaneta lub strzykawka. Technika Koniec sondy należy posmarować żelem znieczulającym, a tylną ścianę gardła znieczulić środkiem miejscowo znieczulającym w aerozolu. Sondę wprowadza się przez nozdrza do gardła, przełyku i żołądka. Chorzy przytomni mogą pomagać, przełykając w czasie przesuwania się sondy. Aby sprawdzić, czy sonda znajduje się w żołądku, należy zaaspirować treść żanetą lub wstrzyknąć strzykawką powietrze, jednocześnie osłuchując nadbrzusze. Gdy sonda jest w żołądku, w czasie podawania powietrza słychać charakterystyczne przelewania. Sondę należy plastrem przymocować do nosa. Następnie przystępuje się do odsysania zawartości żołądka. Gdy zależy nam na stałym odprowadzaniu treści żołądkowej, sondę należy przedłużyć drenem do pojemnika. Powikłania: wprowadzenie sondy do tchawicy, aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego, uszkodzenie przełyku, odleżyna błony śluzowej przełyku (gdy sonda jest długo utrzymywana), krwawienie z nosa.

1

Płukanie żołądka Wskazaniem do płukania żołądka może być konieczność usunięcia połkniętych substancji chemicznych, w tym leków, skrzepów krwi, zalegającej treści (np. u chorych ze zwężeniem odźwiernika). Środki ostrożności: zabieg u osób nieprzytomnych powinien być wykonany po zaintubowaniu. Nie powinien być wykonywany po spożyciu substancji żrących, parafiny i rozpuszczalników organicznych. W czasie zabiegu musi być dostępny ssak. Konieczny sprzęt: gruba sonda żołądkowa, żel lidokainowy, rękawiczki, środek miejscowo znieczulający w aerozolu, ssak, żaneta, lejek do podłączenia do sondy. Technika Chorego układa się na boku z głową opuszczoną. Po sprawdzeniu, czy nie ma protez zębowych, wprowadza się sondę do żołądka (gdy chory nie współpracuje, może być konieczne zastosowanie ustnika). Jeśli wskazaniem do płukania żołądka było połknięcie toksycznych substancji, treść należy pobrać do badania toksykologicznego. Następnie podaje się do żołądka letnią wodę (250-400 ml) przez lejek lub żanetą. Po opuszczeniu sondy poniżej poziomu ciała

wypuszcza się wodę wraz z zawartością do przygotowanego naczynia. Czynności te powtarza się do uzyskania jasnej treści. U suwając sondę, należy zamknąć palcem jej widoczny koniec, aby nie spowodować aspiracji treści do drzewa oskrzelowego. Powikłania: aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego (może to wywołać zachłystowe zapalenie płuc) i uszkodzenie przełyku w czasie zakładania sondy.

1 ,,1

Diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej W skazania do nakłucia i - w razie potrzeby płukania jamy otrzewnej są następujące:

-

•

tępy uraz brzucha przy niepewnym obrazie klinicznym i radiologicznym lub ultrasonograficznym,

•

rany 1/3 dolnej klatki piersiowej (w linii środkowoobojczykowej, począwszy od IV międzyżebrza). U wielu chorych z tak umiejscowionymi ranami dodatkowo stwierdza się urazy żołądka, jelit, przepony),

•

rozległe złamania miednicy (w 20-40% są one powikłane urazem brzucha i/lub zranieniem dużych naczyń jamy brzusznej),

•

"ostry brzuch" przy niepewnych objawach otrzewnowych (przebicie żołądka lub jelita, krwotok do jamy otrzewnej, opóźnione dwuczasowe pęknięcie śledziony). Przeciwwskazania do nakłucia jamy otrzewnej: • agresywny, niewspółpracujący chory, • podejrzenie lub potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia wrotnego lub skazy krwotocznej (zaburzeń krzepnięcia), • terapia lekami przeciwzakrzepowymi (np. acenokumarol), • znaczna otyłość, • ciąża, • przebyte laparotomie (ryzyko nakłucia jelita zrośniętego z otrzewną).

Konieczny sprzęt: l % lidokaina do znieczulenia, igła 21 G, strzykawka 20 ml, skalpel lub trokar, drenik, zestaw do przetoczeń, szew skórny, 1000 ml ciepłego, sterylnego 0,9% roztworu NaCI, sterylny pojemnik na płyn wypływający z otrzewnej, 3 probówki, gaziki, środek dezynfekujący, rękawiczki sterylne.

13.10.1

Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej Zabieg wykonuje się zawsze po opróżnieniu pęcherza moczowego. Chorego układa się w pozycji leżącej. Dezynfekcja obejmuje podbrzusze. Skórę i tkankę podskórną znieczula się miejscowo. Następnie trzeba polecić choremu napiąć powłoki, po czym można wkłuć igłę w linii pośrodkowej (ryc. 13.10). Strzykawką 20 ml aspiruje się treść z jamy otrzewnej. Jeśli wynik jest jednoznaczny makroskopowo (krew, treść jelitowa), zabieg jest zakończony. Jeśli wynik nie jest jednoznaczny, przeprowadza się diagnostyczne płukanie jamy.

-. e/ ~

r

Ryc. 13.10. Miejsca diagnostycznych

płukanie jamy otrzewnej.

wadza się drenik do jamy otrzewnej i zamyka otrzewną szwem kapciuchowym. Dalsze etapy zabiegu przebiegają tak, jak to opisano wyżej.

/\( It-.

Ryc. 13.11. Diagnostyczne

Uzyskany płyn z jamy otrzewnej należy pobrać do badań morfologicznych i biochemicznych.

A

Ocena wyników nakłucia:

p

•

wynik jednoznaczny makroskopowo - krew, treść jelitowa, żółć, ropa;

e

wynik jednoznaczny mikroskopowo - krwinki czerwone: ponad 100 tys.zmm", krwinki białe: zwiększenie liczby w kolejnych badaniach ponad SOO/mm3, amylaza: ponad 20 jm.!l, fosfataza alkaliczna: ponad 3 jm.!I.

f.

'1'

nakłuć jamy otrzewnej.

Jeśli wynik jest:

13.10.2

•

Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej

makroskopowo/mikroskopowo laparotomia,

e

mikroskopowo niejednoznaczny + stan chorego niestabilny - laparotomia,

•

mikroskopowo niejednoznaczny + stan chorego stabilny - dalsza diagnostyka i obserwacja.

Metoda bez otwierania jamy otrzewnej. Skórę dezynfekuje się i znieczula tak jak do nakłucia. Trokar wbija się do jamy otrzewnej i wycofuje bolec. Po mandrynie wprowadza się cewnik (ryc. 13.11). Po wycofaniu mandrynu cewnik trzeba umocować do skóry, przedłużyć drenikiem i podłączyć zestaw do przetoczeń. Do jamy otrzewnej wprowadza się 1000 ml ogrzanego 0,9% roztworu NaCI. Teraz zamyka się drenik i poleca choremu obrócić się na boki kilka razy. Następnie otwiera się drenik i kończy zabieg po uzyskaniu co najmniej 750 ml płynu. Metoda z otwarciem jamy otrzewnej (zalecana u kobiet w ciąży, u chorych po operacjach). Skórę dezynfekuje się i znieczula tak samo jak poprzednio. Nacina się powłoki w linii środkowej ciała na długości 3 cm. Tkanki należy rozwarstwić aż do otrzewnej i otworzyć ją pod kontrolą wzroku. Następnie wpro-

jednoznaczny

-

13.11

Cewnikowanie pęcherza moczowego W skazania do cewnikowania pęcherza moczowego są następujące: •

zatrzymanie moczu: ostre (pooperacyjne), przewlekłe (przerost gruczołu krokowego, pęcherz neurogenny),

•

ocena układu moczowego (diureza, badanie laboratoryj ne),

•

wlewki lecznicze (krwawienie pooperacyjne, po radioterapii),

•

urazy pęcherza moczowego.

Parcie na mocz pojawia się średnio przy 0,5 l zalegania, pęcherz może pomieścić do 2 l moczu. Przeciwwskazania to przede wszystkim rozerwanie cewki moczowej, skazy krwotoczne, niektóre wady cewki i prącia. Objawy zatrzymania moczu: nieefektywne parcie lub mocz oddawany kroplami, wygórowanie i(lub) bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym. Konieczny sprzęt: do cewnikowania najczęściej używa się miękkich cewników Foleya (18 F dla mężczyzn, 22-24 F dla kobiet) i sztywnych Nelatona lub Tiemanna. Konieczny jest także środek dezynfekujący, sterylne rękawice, jałowe gaziki, strzykawka l ml, pinceta, żel lidokainowy.

°

Technika Cewnikowanie mężczyzn (powinien wykonywać mężczyzna). Chorego układa się na plecach. Trzymając wyprostowane prącie lewą ręką (nie ściskać!), cofa się napletek prawą ręką, rozszerza cewkę moczową, przemywa jej ujście środkiem dezynfekującym na jałowym gaziku. Następnie wyciska żel lidokainowy na końcówkę cewnika (w przypadku trudnego cewnikowania wcisnąć do cewki sporą ilość żelu, który znieczula i rozszerza) i wprowadza cewnik pincetą do cewki, prostując prącie (ryc. 13.12 a). Gdy mocz pojawi się w cewniku, podłącza się worek do zbierania moczu, uszczelnia balon, podając 10 ml 0,9% roztworu NaCI bezpośrednio ze strzykawki i lekko pociąga cewnik, aż poczuje się opór.

Balon należy napełniać dopiero po wprowadzeniu cewnika Foleya aż do końca. Napełnienie balonu, gdy cewnik wprowadzony jest częściowo, grozi uszkodzeniem cewki moczowej. Cewnikowanie kobiet (powinna wykonywać kobieta). Chorą układa się na plecach z kończynami odwiedzionymi i ugiętymi w kolanach (potrzebna asysta, jeśli pacjentka jest zwiotczona lub nieprzytomna). Prawą ręką rozszerza się szparę sromową i ujście cewki moczowej przemywa środkiem dezynfekującym. Następnie pincetą chwyta się koniec cewnika z nałożonym żelem lidokainowym i wprowadza cewnik do cewki. Gdy uzyska się wypływ moczu, trzeba podłączyć worek i uszczelnić balon. Zarówno u mężczyzna, jak i u kobiet, gdy nie udaje się wprowadzić cewnika Foleya, należy spróbować założyć cewnik o mniej szej średnicy (16-14 F) lub wprowadzać cewniki Tiemanna o wzrastającej średnicy lub cewniki Nelatona. Cewnik Nelatona należy specjalnie umocować do prącia (ryc. 13.12 b).

1 .12

Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego wskazane jest: •

w przypadkach urazów cewki moczowej (np. po wyrwaniu cewnika Foleya z balonem),

•

w razie niemożności wprowadzenia cewnika moczowego.

Przeciwwskazaniem do nakłucia jest podejrzenie guza pęcherza moczowego. Konieczny sprzęt: zestaw do cystostomii (np. Cystofix), cewnik nadłonowy (np. Malecota 20-24 G), trokar do nakłucia opłucnej, sterylne rękawiczki, środek odkażający skórę, 1% lidokaina, skalpel, szew skórny, worek do moczu. Zabieg wykonuje się tylko przy wypełnionym pęcherzu moczowym. W razie wątpliwości pomocne może być badanie ultrasonograficzne.

b Ryc. 13.12. Cewnikowanie pęcherza moczowego (a), dodatkowe zabezpieczenie cewnika (b).

u mężczyzny

Technika Chorego układa się na plecach. Skórę odkaża się i znieczula miejscowo 1% lidokainą. Małe nacięcie skóry należy wykonać 2 cm ponad spojeniem łonowym w linii po środkowej (ryc. 13.13). Następnie igłą ze strzykawką nakłuwa się próbnie pęcherz, aspirując mocz. Z kolei mocnym ruchem trzeba wprowadzić trokar wraz z kaniulą lub cewnikiem do pęcherza

Kanka doodbytnicza powinna być wprowadzana niezwykle delikatnie, niezbyt głęboko, napotykane opory trzeba pokonywać delikatnie. Nie należy wprowadzać kanki doodbytniczej, gdy stwierdza się wyraźny opór.

Konieczny sprzęt: kanki doodbytnicze 24-30 F, żel znieczulający, gumowy dren połączony ze zbiornikiem na płyn (roztwór fosforanów, 0,9% roztwór NaCI, woda ogrzana do temperatury ciała), zestaw do kroplówki. Ryc. 13.13. Miejsce nadłonowego go.

nakłucia pęcherza

moczowe-

Na rynku dostępne są gotowe zestawy do lewatywy złożone z kanki oraz zbiornika z płynem, łatwe do połączenia i użycia. Technika Wlew wykonuje się w ułożeniu chorego na boku ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych. Końcówkę kanki obficie smaruje się żelem i okrężnym ruchem wprowadza do odbytnicy na głębokość nie większą niż 10 cm. Następnie należy podłączyć do kanki płyn i wolno rozpocząć wpuszczanie go do jelita. Po zakończeniu wlewu poleca się choremu silnie zacisnąć zwieracz, aby utrzymać płyn w jelicie 10-15 minut. Powikłania: przebicie odbytnicy, uraz błony śluzowej odbytnicy, krwawienie (np. z żylaków odbytu).

Ból zgłaszany przez chorego na każdym etapie wykonywania wlewu doodbytniczego powinien być wskazaniem do przerwania zabiegu i dalszej pilnej obserwacji.

Ryc. 13.14. Cystostomia.

przez wykonane wcześniej nacięcie skóry (ryc. 13.14). Trokar usuwa się, a cewnik wprowadza jak najgłębiej i przyszywa do skóry. Powikłania: przebicie pęcherza moczowego, nakłucie narządów wewnętrznych (np. jelita), zakażenie pęcherza moczowego, krwawienie do pęcherza moczowego.

13.13

Wlew doodbytniczy (lewatywa) Wskazania do wlewu doodbytniczego są następujące: •

opróżnienie jelita grubego z zalegającego kału,

•

przygotowanie do wziernikowania jelita grubego lub do operacji na jelicie grubym.

13.14

Nakłucie lędźwiowe Wskazania do nakłucia lędźwiowego są następujące: •

choroby zapalne mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych (polineuropatie),

•

krwawienie podpajęczynówkowe,

•

ostry ból głowy,

•

choroby demielinizacyjne (SM),

•

niektóre nowotwory ośrodkowego układu nerwowego i opon mózgowych niepowodujące wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (wyściółczak, rdzeniak, rak).

Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego to: • wzrost ciśnienia śródczaszkowego (obecność tarczy zastoinowej), • liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm3, • zaburzenia krzepnięcia (hemofilia), leczenie przeciwzakrzepowe (wskaźnik Quicka < 50%, INR > 2), • ropne zmiany skórne w okolicy lędźwiowej (czyrak) lub wokół kanału kręgowego (ropnie mięśnia biodrowo-lędźwiowego).

Szwy węzełkowe stosuje się do szycia tkanek będących pod pewnym napięciem i do szycia skóry, ze względu na łatwe zdejmowanie. Istnieją następujące rodzaje szwów węzełkowych: •

szew węzełkowy zwykły - węzły ściąga się zwykle na jedną stronę rany (ryc. 13.15),

Konieczny sprzęt: serwety, sterylne rękawice, maska, długa igła do nakłucia lędźwiowego z mandrynem 19-21 F, l % lidokaina, 3 sterylne probówki. Technika Chorego układa się na lewym boku lub pozostawia w pozycji siedzącej, wygiętego w pałąk, czasem z pomocą asysty. Następnie należy przeprowadzić linię łączącą grzebienie obu talerzy biodrowych, która - przecinając kręgosłup - wyznacza poziom L3-L4' Po zdezynfekowaniu skóry i znieczuleniu 1% lidokainą wkłuwa się igłę pod kątem prostym na głębokość 6-8 cm i - wycofując mandryn - obserwuje wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Płyn trzeba pobrać do probówek. Igłę wycofuje się, a miejsce wkłucia pokrywa jałowym opatrunkiem. Wykonanie nakłucia lędźwiowego należy zawsze odnotować w historii choroby. Po zabiegu chory powinien leżeć płasko przez godzinę i pozostać w łóżku do rana.

Ryc. 13.15. Szwy węzełkowe.

•

szew materacowy przerywany (samoadaptujący) - igłę wkłuwa się w bliższy brzeg rany od zewnętrznej powierzchni, przeprowadza przez tkanki do drugiego brzegu, tu wykłuwa się i ponownie przeprowadza w kierunku przeciwnym przez tkanki w odległości około l cm od siebie; końce nitek spotykają się po stronie operatora (ryc. 13.16).

Powikłania: krwawienie do przestrzeni nadtwardówkowej i zespół popunkcyjny.

r

1 ~1

Rodzaje i technika zakładania szwów

""

,, •

'~-._-----

13.15.1

Szew ręczny

Ryc. 13.16. Szew samoadaptujący.

Do ręcznego szycia chirurgicznego konieczne są: •

szwy chirurgiczne,

•

pincety chirurgiczne lub anatomiczne,

•

imadła (igłotrzymacze),

•

igły chirurgiczne (tnące lub okrągłe),

•

nożyczki chirurgiczne.

Rozróżnia się dwa podstawowe typy szwów: węzełkowe (pojedyncze) i ciągłe.

Szwy ciągłe mają zastosowanie w następujących sytuacjach: •

tkanki nie są napięte,

•

ważna jest szczelność szwu,

•

zatrzymanie krwawienia z brzegów rany.

Szew ciągły należy rozpoczynać od dalszego końca rany w kierunku do siebie i od strony lewej do prawej. Zawiązuje się początek szwu. Węzeł końco-

zszywane tkanki, zszywek zespalających oraz noża przecinającego lub odcinającego nadmiar zszytych tkanek (patrz rozdział 15.4.4). Stosowanie szwu mechanicznego daje choremu i chirurgowi wiele korzyści: skraca czas trwania operacji, umożliwia wykonanie zespoleń w trudno dostępnych miejscach, zmniejsza utratę krwi i ryzyko zakażenia w czasie operacji, skraca czas pobytu w szpitalu.

Piśmiennictwo uzupełniające

Ryc. 13.17. Szew ciągły.

wy wykonuje się w ten sposób, że wykłuty wolny koniec nitki wiąże się z nieściągniętą ostatnią pętlą szwu, którą składa się w podwójną nitkę (ryc. 13.17). Istnieją dwa rodzaje szwu ciągłego: •

szew ciągły zwykły - oba brzegi rany przekłuwa się ukośnie w stosunku do jej długiej osi; nić układa się na powierzchni rany prostopadle do jej długiej osi,

•

szew ciągły materacowy - po pierwszym wkłuciu i zawiązaniu nitki w sposób typowy kolejne wkłucia następują po stronie wykłucia igły.

Szew pierwotny - pierwotne zamknięcie rany powłok szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym. ~zew pierwotny stosuje się w przypadku ran czystych 1 czystych skażonych. Szew pierwotny odroczony - sytuacja, w której zakłada się szwy bez ich dociągania i wiązania. Szew ten stosuje się w przypadku ran skażonych i zakażonych. Dociągnięcie i zawiązanie szwów następuje dopiero po ustąpieniu zakażenia rany.

1. Borkowski A. (red.): Urologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 2. Bielecki K. (red.): Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne. Wydawnictwo Severus, Warszawa 1995. 3. Bujak M.: Podstawowe techniki zabiegowe w opiece ambulatoryjnej. Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1996. 4. Chena H., Soli J., Lillemoeba K. (red.): Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku chorego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002. 5. Fibak 1. (red.): Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 6. Gwinnutt C. L.: Anestezjologia kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002. 7. Hildebrand N.: Iniekcje i infuzje. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001. 8. Kamiński B., Kubler A. (red.): Anestezjologia i intensywna terapia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 9. Lawrence P. F.: Chirurgia ogólna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998. 10. Macfarlane M. T.: Urologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. 11. Trybus M.: Podstawy szycia chirurgicznego. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1998. 12. Zapalski S., Chęcinski P.: Szwy chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne a-medica press, Bielsko-Biała 1999.

Pytania sprawdzające 1.

13.15.2

2.

Szew mechaniczny

3.

Szew mechaniczny wykonuje się za pomocą specjalnie skonstruowanych do tego celu przyrządów. Składają się one z części zbliżających i mocujących

4.

5.

Omów wskazania i przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych. Jakie znasz rodzaje szwów i jakie jest ich zastosowanie? Jakie są wskazania i przeciwwskazania do diagnostycznego nakłucia jamy otrzewnej? Kiedy i w jakim celu wykonuje się tracheostomię? Omów zasady pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego.

1

Opatrunki Witold Woźniak

Rola opatrunku Zasady opatrywania ran Wskazania i metody zmiany opatrunku Materiały opatrunkowe Gaza Lignina Wata Opaski Plastry i kleje 14.5 Ogólne zasady bandażowania 14.6 Opatrunki chustowe 14.7 Opatrunki trykotowe i siatkowe 14.8 Opatrunki unieruchamiające 14.9 14.9.1 Opatrunki twarde 14.9.2 Opatrunki taśmowe 14.9.3 Szyny 14.10 Opatrunki specjalne 14.10.1 Opatrunki pierwszej pomocy 14.10.2 Opatrunki stosowane przy odleżynach 14.10.3 Opatrunki stosowane przy przetokach 14.1 14.2 14.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4

168 168 168 168 168 169 169 170 170 171 173 174 174 175 176 176 177 177 178 178

Prawidłowo założony opatrunek nie tylko przykrywa ranę, ale również wspomaga jej gojenie. Opatrunek można stosować w leczeniu zarówno obrażeń i ran pooperacyjnych, jak i chorób przewlekłych. W przewlekłej niewydolności żył kończyn dolnych zakłada się opatrunek uciskowy, a w profilaktyce odleżyn opatrunki ochronne. Dział chirurgii, zajmujący się opatrunkami i materiałami opatrunkowymi oraz sposobami ich mocowania nazywa się desmurgią.

Należy zapewnić choremu intymność, najlepiej zmieniać opatrunek w wydzielonym pomieszczeniu, sali opatrunkowej.

•

Każdą zmianę opatrunku w dokumentacji medycznej.

należy

odnotować

1

Wskazania i metody zmiany opatrunku Wskazania do zmiany opatrunku są:

1 ,,1

•

diagnostyczne - kiedy sprawdza się, czy nie doszło do zakażenia rany,

Prawidłowo założony opatrunek powinien:

•

chronić ranę przed negatywnym wpływem czynników zewnętrznych (np. zakażenie drobnoustrojami z zewnątrz, wpływ niskiej temperatury),

terapeutyczne - kiedy w trakcie zmiany opatrunku np. wycina się tkanki martwicze, sączkuje lub płucze ranę,

•

pielęgnacyjne - kiedy zmiana opatrunku jest podyktowana np. przesiąkaniem wydzieliny rany bądź jego zanieczyszczeniem.

Rola opatrunku •

•

•

tamować krwawienie,

•

ułatwić odpływ wydzieliny lub wydalin,

•

umożliwić przenikanie środków leczniczych do rany lub skóry (kremy, maści, żele, okłady),

•

wzmocnić lub unieruchomić tkanki po operacjach lub urazach,

•

odbarczyć okolice ciała narażone na powstawanie odleżyn,

•

zapobiegać zastojowi żylnemu (przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych, obrzęki chłonne).

1

Zasady opatrywania ran Przy zakładaniu opatrunku należy przestrzegać następujących zasad: •

O każdej zmianie opatrunku należy poinformować chorego, wyjaśniając mu również sens przeprowadzanych czynności.

•

Przed i po każdym opatrunku obowiązuje mycie rąk z zachowaniem zasad aseptyki.

•

Należy zawsze ochronne.

•

Materiał opatrunkowy powinien być jałowy (trzeba zawsze sprawdzić jego datę ważności).

•

Najpierw opatruje się rany czyste, następnie zakażone.

•

Opatrunek powinien być jak najmniejszy.

stosować

sterylne

Zmianę opatrunku ze wskazań diagnostycznych i terapeutycznych przeprowadza lekarz, ze wskazań pielęgnacyjnych - zazwyczaj pielęgniarka. Aby zmienić opatrunek, należy, uwzględniając zasady aseptyki, rozłożyć materiały opatrunkowe i narzędzia na odpowiednim stoliku. Następnie, po założeniu sterylnych rękawiczek, można przystąpić do właściwych czynności zmiany opatrunku. Zużyte materiały należy od razu wyrzucić do odpowiednich pojemników. Jeżeli trzeba uzupełnić materiał opatrunkowy na stoliku, należy również pamiętać o zmianie rękawiczek przed ponownym przystąpieniem do właściwej zmiany opatrunku. Jeśli opatrunek zmieniają dwie osoby, łatwiej jest zachować zasady aseptyki. Osoba podająca rozkłada sterylne materiały i narzędzia na stoliku opatrunkowym, a osoba zmieniająca opatrunek zużyte materiały wyrzuca do odpowiednich pojemników.

1

Materiały opatrunkowe

rękawiczki

Gaza Gaza to tkanina z włókien bawełnianych lub mieszanki bawełny i tworzyw sztucznych (wiskoza). Charakteryzuje się znaczną chłonnością. Jest podstawowym materiałem opatrunkowym i surowcem do

Z ligniny można kształtować:

produkcji opasek o różnej szerokości, stosowanych do mocowania opatrunków.

•

Wyróżnia się następujące z gazy:

płatki - kawałki ligniny (odpowiedniej wielkości) porozdzielane na cienkie warstwy;

•

knotek - zwinięty ukośnie kwadratowy płatek ligniny, wykorzystywany jak sączek;

•

płytka - otoczony gazą płatek ligniny, odznaczający się zwiększoną zdolnością chłonną, przeznaczony do ran obficie wydzielających.

•

środki opatrunkowe

gaziki - kilku warstwowe, zazwyczaj kwadratowe płatki gazy, służące bezpośrednio do przykrywania ran;

•

serweta - kilkakrotnie większa od gazika służy do opatrywania odpowiednio dużych ran lub tamowania krwotoków;

•

sączek - długi gazik zwinięty w rulon wykorzystywany do odprowadzania wydzielin z rany (może być również wykonany z gumy, np. kawałeczek rękawiczki);

•

seton - duży sączek z gazy opatrunkowej do tamowania krwawienia i odprowadzania wydzielin z rany;

•

groszek (tupferek) - odpowiednio ukształtowany kulisty gazik służący do przemywania ran; w trakcie operacji jest wykorzystywany do osuszania ran oraz przy preparowaniu tkanek;

•

kwaczyk (maczak) - większy od groszku, zazwyczaj stożkowatego kształtu, szerszy u góry gazik, stosowany podobnie jak groszek (ryc. 14.1).

1

3

Wata Wata powstaje w wyniku rozluźnienia i roztrzepania włókien bawełnianych, wiskozowych lub syntetycznych. W zależności od rodzaju wykazuje zróżnicowane zdolności chłonne. Ze względu na przeznaczenie wyróżnia się watę opatrunkową iwyściółkową (ryc. 14.2).

Ryc. 14.2. Rodzaje waty. 1 - wata opatrunkowa, ściółkowa.

Ryc. 14.1. Środki opatrunkowe z gazy i waty. 1 - gaziki, 2 - maczak, 3 - sączek, 4 - groszki, 5 - setony, 6 - waciki, 7 - serweta.

1

2

Lignina Lignina, zwana watą drzewną albo celulozową, jest produktem pochodzenia roślinnego. Wyróżnia się dużymi zdolnościami chłonnymi. Jest wykorzystywana jak wata opatrunkowa.

2 - wata wy-

Wata opatrunkowa, zwana też białą, jest odtłuszczona, silnie higroskopijna i służy do opatrywania ran. Nie należy jej kłaść bezpośrednio na ranę, ponieważ jej strzępki przylepiają się do powierzchni rany. Wata wyściółkowa jest nieodtłuszczona, odporna na gniecenie i wykazuje bardzo ograniczoną zdolność chłonną. Zazwyczaj jest wykorzystywana jako wyściółka pod opatrunki gipsowe lub do szyn. Obecnie powszechnie używa się syntetycznej waty wyściółkowej, bardziej wytrzymałej od waty bawełnianej i wiskozowej. Wata wyściółkowa może powodować podrażnienia i dlatego nie należy jej kłaść bezpośrednio na skórę.

Wata okulistyczna składa się z długich włókien bawełnianych. Dzięki temu nie strzępi się i wykazuje bardzo duże właściwości chłonne. Z waty najczęściej kształtuje się tzw. waciki oraz kwaczyki. Waciki to kuliste płatki waty wykorzystywane zwykle do przemywania skóry przed iniekcją lub tamowania krwawienia po nakłuciu skóry.

Opaski

Przylepiec powinien mocno przylegać do skóry i nie drażnić jej nawet przez długi czas stosowania. Materiałem nośnikowym, na który naniesiony jest klej, może być bawełna, wiskoza, jedwab, papier lub włókna syntetyczne. Tkaniny nośnikowe charakteryzują się ograniczoną wytrzymałością. Można je oderwać bez użycia nożyczek. Coraz częściej stosowana jest "włóknina" samoprzylepna, znacznie szersza od typowego plastra. Szczelnie osłania ona opatrunek z każdej strony, jest z reguły wodoodporna i bardzo łatwo dostosowuje się do nierówności skóry (ryc. 14.3, 14.4).

Opaska, zwana bandażem, jest wykonana z tkaniny. Wyróżnia się bandaże gazowe, siatkowe, flanelowe, płócienne oraz - najczęściej stosowane - syntetyczne. W zależności od zaopatrywanej okolicy szerokość opaski wynosi od 1,5 do 20 cm: na palce 1,5-4 cm, na kończyny 6-10 cm, na tułów 15-20 cm. Współcześnie stosowane są opaski z gazy, elastyczne l samoprzyczepne. Opaski z gazy (dziane) są mało elastyczne i słabo się modelują. Założenie opaski dzianej wymaga bardzo starannej techniki, ponieważ można doprowadzić do uciśnięcia bandażowanych tkanek. Opaski elastyczne wytwarzane są ze sprężystych nitek. Można je łatwo modelować. Włókna są skędzierzawione i łatwiej do siebie przylegają. Dzięki temu bandaż mniej się zsuwa. Opaski samoprzyczepne (kohezyjne) są to bandaże, które dzięki naniesionemu lateksowi nie zsuwają się. Nie wymagają zakładania zapinek ani agrafki.

1

Plastry i kleje Opatrunek można umocować przylepcem, klejem lub materiałem przyczepnym. Ze względu na prostotę i łatwość stosowania, plastry i kleje są bardzo rozpowszechnione. Nie nadają się do zaopatrywania ran obficie wydzielających oraz miejsc owłosionych.

Ryc. 14.4. Sposoby użycia plastra: a, b - na płaskie powierzchnie;

Ryc. 14.3. Przylepce. na samoprzylepna.

1 - różnej szerokości

plastry, 2 - włókni-

Kleje stosowane są również bez materiałów nośnikowych. Najczęściej używany bywa klej syntetyczny rozpuszczalny w alkoholu. Kleje syntetyczne konfekcjonowane są w postaci aerozoli, co ułatwia ich użycie. Ostatnio coraz częściej stosowane są różne materiały przyczepne (adhezyjne) produkowane z surowców roślinnych o właściwościach pęczniejących. Istotą ich mocowania jest idealne przyleganie do skóry, bez użycia jakiegokolwiek kleju. Po ogrzaniu stają się bardziej rozciągliwe, dzięki temu jeszcze lepiej przylegają do naskórka. Stosowane są do opatrywania uszkodzeń skóry, odleżyn i przetok. Rzadko powodują uczulenia (ryc. 14.5).

c, d,

e-

na powierzchnie

wypukłe; f - na kikut.

wie zagięta i odwrócona zwojem do dołu. Polecany jest dla powierzchni o kształcie stożkowatym, np. łydki (ryc. 14.6 d, e); •

kłosowy - początkowo zakładany jest obwój kolisty poniżej lub powyżej stawu, a następnie obwoje ósemkowe (ryc. 14.6 f, g, h). Jeśli pierwsza ósemka jest najwyżej, a następne schodzą w dół, jest to opatrunek kłosowy zstępujący. Jeżeli pierwsza ósemka jest najniżej, a następne wyżej opatrunek określa się jako kłosowy wstępujący. Nazwa obu opatrunków pochodzi od tego, że krzyżujące się na wyprostnej stronie stawu obwoje przypominają rysunek kłosa. Opatrunki kłosowe są szczególnie przydatne przy bandażowaniu stawów;

•

żółwiowy - obwoje ósemkowe krzyżują się w jednym miejscu na wyprostnej lub zginającej powierzchni kończyny w stawie, natomiast po przeciwnej stronie opatrunek przypomina skorupę żółwia. Jeżeli obwoje zbliżają się do stawu, to opatrunek określany jest jako żółwiowy zbieżny, gdy zaś oddalają się od stawu - jako żółwiowy rozbieżny. Oba opatrunki są wykorzystywane przy zaopatrywaniu stawów (ryc. 14.7).

Ryc. 14.5. Płytka adhezyjna.

1

Ogólne zasady bandażowania Bandaż zakłada się w ten sposób, że odwinięty koniec przykładamy do powierzchni opatrywanej, a drugą ręką, trzymając zwój opaski, owijamy okolicę zaopatrywaną tzw. obwojami. Obwoje powinny być dość mocno dociągane, żeby nie zsuwały się, Jednocześnie należy zwrócić uwagę, aby zwoje nie wywierały nadmiernego ucisku i nie upośledzały krążenia. Początkowe i końcowe obwoje są zwykle koliste, prostopadłe do bandażowanej powierzchni i służą do mocowania opaski (ryc. 14.6 a). Właściwe obwoje, które znajdują się między obwojami skrajnymi, określają typ opatrunku: •

wężowy - skośne obwoje, między którymi pozostawiono wolną przestrzeń. Jest wykorzystywany do mocowania szyn lub waty (ryc. 14.6 b);

•

śrubowy (spiralny) - każda następna warstwa pokrywa w części poprzednią CI3-2/3) - (ryc. 14.6

b

c);

•

zaginany (odwracany, przekładany) - stanowi modyfikację śrubowego. Opaska została w poło-

Ryc. 14.7. Opatrunki żółwiowe: a - obwój żółwiowy zbieżny; bobwój żółwiowy rozbieżny.

Ryc. 14.6. Rodzaje obwojów: a - początkowy; b - wężowy; c - śrubowy; d - zaginany - faza początkowa; cowa; f - kłosowy - faza początkowa; g - kłosowy - faza środkowa; h - kłosowy - faza końcowa.

e-

zaginany - faza koń-

Obwoje koliste, śrubowe, wężowe i zaginane powinny być stosowane na wszystkich powierzchniach między stawami, gdyż dość łatwo się zsuwają. Przy zaopatrywaniu stawów powinny być stosowane opatrunki kłosowe i żółwiowe. Bandażowanie niektórych okolic ciała przedstawiono na rycinach 14.8-14.15.

Ryc. 14.8. Opatrunek

Hipokratesa

Ryc. 14.9. Opatrunek

ucha.

Ryc. 14.10. Opatrunek

Desaulta.

Ryc. 14.11. Opatrunek

piersi.

Ryc. 14.12. Opatrunek

wszystkich

Ryc. 14.13. Opatrunek

kłosowy wstępujący

(mitra).

palców.

grzbietu ręki.

Ryc. 14.14. Opatrunek

Ryc. 14.15. Opatrunek

kłosowy wstępujący

kłosowy wstępujący

Ryc. 14.16. Opatrunek

z chusty trójkątnej głowy (czepiec).

Ryc. 14.17. Opatrunek

z chusty trójkątnej

okolicy pachwinowej.

klatki piersiowej.

stopy, tzw. strzemię.

14.1

Ryc. 14.18. Temblak wykonany z chusty.

Opatrunki chustowe Znajomość zakładania opatrunków chustowych jest szczególnie przydatna do zaopatrzenia dużych powierzchni ciała oraz czasowego unieruchomienia. Najczęściej używana jest chusta trójkątna. Spotykane są również chusty czworokątne i w kształcie procy. Typowa chusta trójkątna ma kształt trójkąta prostokątnego, równobocznego, o wymiarach podstawy 110 cm, a ramion 85 cm. W razie braku oryginalnej chusty można ją szybko wykonać z płótna, przecinając kwadrat o boku około 85 cm wzdłuż jego przekątnej. Prostota wykorzystania takiej chusty sprawia, że nadaje się ona do bandażowania różnych części ciała (ryc. 14.16-14.21).

Ryc. 14.19. Opatrunek

z chusty trójkątnej dłoni.

Ryc. 14.20. Opatrunek

Ryc. 14.21. Opatrunek

z chusty trójkątnej

z chusty trójkątnej

uda.

pośladków.

Ryc. 14.22. Opatrunek

siatkowy w różnych rozmiarach.

Ryc. 14.23. Opatrunek kowego.

głowy (czepiec) za pomocą rękawa siat-

Ryc. 14.24. Opatrunek go.

palca dłoni za pomocą rękawa siatkowe-

Ryc. 14.25. Opatrunek kowego.

dołu pachowego za pomocą rękawa siat-

14.

Opatrunki trykotowe i siatkowe Opatrunki trykotowe i siatkowe zastępują tradycyjny bandaż. Są bardzo przydatne przy opatrywaniu trudno dostępnych miejsc, np. miednicy, krocza, ale również dobrze sprawdzają się w zaopatrywaniu głowy, klatki piersiowej czy w chirurgii dziecięcej. Zarówno opatrunki trykotowe, jak i siatkowe są produkowane w kilku dostępnych rozmiarach. Mogą być zakładane za pomocą specjalnego aplikatora lub ręcznie. Odznaczają się bardzo dużą rozciągliwością. Różnica między opatrunkami trykotowymi a siatkowatymi polega na innej średnicy oczek (ryc. 14.22-14.26).

14.9

Opatrunki unieruchamiające Opatrunki unieruchamiające są stosowane w leczeniu urazów i chorób narządu ruchu. W zależności od sposobu unieruchomienia podzielono je na opa-

1

.1

Opatrunki twarde Opatrunek twardy to unieruchomienie przy użyciu gipsu lub twardniejącego tworzywa sztucznego. Wybór materiału zależy od doświadczenia lekarza.

Ryc. 14.26. Opatrunek siatkowego.

stawu kolanowego

za pomocą

rękawa

trunki twarde, opatrunki taśmowe i szyny. Każdy opatrunek unieruchamiający, nawet prawidłowo założony, może doprowadzić do groźnych powikłań, dlatego należy starannie dobierać wskazania. Wskazaniami do założenia opatrunków unieruchamiających są: •

złamania kości,

•

zmniejszenie bólu towarzyszącego obrażeniom tkanek miękkich, np. skręcenia stawu skokowego,

•

unieruchomienie po operacjach na narządzie ruchu,

•

poprawa zdolności obronnych przy zapaleniach kości.

Do najważniejszych powikłań po opatrunkach unieruchamiających należą: •

zespół ciasnoty przedziałów powięziowych,

•

martwica skóry,

•

uszkodzenie nerwów,

•

żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,

•

usztywnienie stawu.

Po założeniu opatrunku unieruchamiającego na kończynie koniecznie trzeba poinformować chorego o możliwości wystąpienia groźnych powikłań. Należy go zapoznać z objawami alarmującymi. Zazwyczaj są to: • nasilenie bólu, • zaburzenia czucia na obwodzie kończyny (parestezje, zniesienie czucia), • zaburzenia ruchów palców, • zasinienie skóry stopy lub ręki.

Jeżeli chory zaobserwuje jeden z wymienionych objawów, powinien zgłosić się do lekarza w celu rozluźnienia lub zmiany opatrunku unieruchamiającego!

Opatrunek gipsowy produkowany jest w postaci tekstylnych opasek nasączonych odwodnionym gipsem. Opaski te dają się łatwo rozerwać ręką, co ułatwia ich zakładanie. Przed założeniem opaski gipsowe należy zanurzyć w wodzie na około 5 minut, dopóki wydobywają się z nich bąbelki powietrza. Bezpośrednio przed użyciem należy je lekko wycisnąć. Coraz częściej klasyczne opaski gipsowe zastępuje się tworzywami sztucznymi. Są one produkowane na bazie poliuretanu, który pod wpływem wody ulega depolimeryzacji i twardnieniu. Oba materiały twarde mają swoje wady i zalety. Gips jest tani, nie powoduje reakcji alergicznych i toksycznych, daje się dobrze modelować. Nawet utwardzony opatrunek gipsowy można poprawić za pomocą specjalnych nożyc. Jest materiałem ekologicznym, a zabrudzenia odzieży dają się łatwo usunąć. Do wad gipsu należą: duży ciężar opatrunku, kruchość, słaba przepuszczalność promieni rentgenowskich. Pełną wytrzymałość na obciążanie opatrunek gipsowy osiąga dopiero po upływie doby. Opatrunki z tworzyw sztucznych są znacznie lżejsze od gipsu. Pełną wytrzymałość na obciążanie uzyskują już po godzinie, są wytrzymalsze, łatwiej odprowadzają ciepło i wilgoć, dobrze przepuszczają promienie rentgenowskie. Kolorowe opatrunki z tworzyw sztucznych są przydatne przy opatrywaniu dzieci. Do ich wad należą: cena, brak możliwości dokonania poprawek po utwardzeniu, możliwość reakcji toksycznych i alergicznych. Utylizacja opatrunków z tworzyw sztucznych jest trudna, a plamy na odzieży są przeważnie nieusuwalne.

1

1.1

Technika zakładania opatrunków twardych W celu zmniejszenia ryzyka powikłań zaleca się stosowanie pod opatrunek twardy wyściółki, która, ograniczając ucisk chroni skórę, zmniejsza ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych. Zaleca się stosowanie czterowarstwowego opatrunku twardego, składającego się z rękawa trykotowego, materiału wyściółkowego, papieru krepowego materiału twardego.

Ryc. 14.27. Opatrunek

gipsowy (twardy): a - okrężny; b - łuska.

Bezpośrednio na skórę powinno się stosować rękaw trykotowy, który zabezpiecza wyściółkę przed przesuwaniem się oraz chroni dodatkowo skórę. Jako wyściółkę wykorzystuje się watę wyściółkową bawełnianą lub syntetyczną. Ilość użytego materiału wyściółkowego zależy od okolicy opatrywanej. Im więcej stosuje się wyściółki, tym unieruchomienie jest mniejsze. Papier krepowy lub gąbka poliuretanowa położone na materiał wyściółkowy zabezpieczają przed przesuwaniem się oraz przemoczeniem przez opaski gipsowe lub z tworzywa sztucznego. Czwartą warstwę stanowi materiał twardy. Opatrunki twarde mają postać opatrunków okrężnych lub są w kształcie łuski (ryc. 14.27). Opatrunek w kształcie łuski nie obejmuje kończyny całkowicie. Opatrunki takie zmniejszają ryzyko zespołu ciasnoty powięziowej w przypadku obrzęku kończyny, a także umożliwiają leczenie współistniejących obrażeń skóry. Czasami unieruchomienie przy użyciu łuski jest niewystarczające. Trzeba wówczas założyć opatrunek okrężny. Przecięcie lub nacięcie opatrunku okrężnego umożliwia dostęp do rany i zmniejsza ryzyko powikłań.

1

.2

Opatrunki taśmowe Opatrunek taśmowy składa się z elastycznych opasek przylepcowych oraz nieelastycznych taśm celulozowych. Opatrunek taśmowy działa odciążająco na ścięgna, więzadła i mięśnie, przejmując częściowo ich czynność. Pozwala zachować większość funkcji ruchowych kończyny oraz ustalić zakres dopuszczalnych ruchów. Ryzyko powikłań w porównaniu z opa-

Ryc. 14.28. Technika opatrunku taśmowego: a - obwoje początkowe z nieelastycznej taśmy celulozowej; b - obwoje podstawowe z elastycznej opaski przylepcowej (wykonane według metody opatrunku żółwiowego zbieżnego); c - obwoje mocujące i cuglujące z materiału elastycznego lub nieelastycznych taśm; d - obwoje pokrywające, które kończą opatrunek taśmowy.

trunkami 14.28).

twardymi jest znaczme

mniejsze (ryc.

Wskazaniami do zastosowania takich opatrunków są uszkodzenia więzadeł torebki stawowej, zamknięte obrażenia mięśni lub zapalenia pochewek ścięgnistych i ścięgien. Przeciwwskazaniami do zastosowania takiego opatrunku są zmiany chorobowe na skórze. W przypadku opatrunków taśmowych można stosować wyściółkę, a u chorych z wrażliwą skórą - opaskę samoprzyczepną· Opatrunki taśmowe są nietrwałe i należy je często zmieniać.

1

.3

Szyny Szyny pozwalają zarówno unieruchomić, jak i odpowiednio ułożyć kończynę. Najczęściej są stosowane do prowizorycznego unieruchomienia chorego z urazem podczas udzielania pierwszej pomocy. Szyny ułatwiają odpływ krwi i chłonki w przypadkach obrzęków, a w przypadku wilgotnej rany umożliwiają częste zmiany opatrunku. Najczęściej stosowane są szyny Kramera i Brauna. Szyna Kramera ma postać drabinki, którą można łatwo modelować (ryc. 14.29). Jest wykorzystywana przez osoby udzielające pierwszej pomocy. Szyna Brauna służy do unieruchomienia i ułożenia kończyny dolnej (ryc. 14.30). Obie te szyny muszą przed

Ryc. 14.32. Szyna pneumatyczna.

Szyny pneumatyczne to odpowiednio ukształtowane worki z tworzywa sztucznego, które po wypełnieniu powietrzem unieruchamiają kończynę. Są lekkie, łatwe w użyciu i przepuszczają promienie rentgenowskie. Do ich wad należą: możliwość upośledzenia krążenia żylnego (zbyt duży ucisk) i niewielka odporność mechaniczna na przebicie (ryc. 14.32).

Ryc. 14.29. Szyny Kramera.

Szyny próżniowe są zbudowane z plastikowych worków wypełnionych gąbczastymi kuleczkami. Unieruchomienie uzyskuje się, odsysając powietrze pompą próżniową. W ten sposób uzyskuje się idealne przyleganie unieruchomienia do ciała chorego. Szyna próżniowa w formie materaca znakomicie nadaje się do unieruchomienia złamania kręgosłupa lub miedmcy. Ryc. 14.30. Szyna Brauna.

14.10

użyciem być przygotowane. Po dobraniu właściwego rozmiaru szynę Kramera należy odpowiednio ukształtować oraz pokryć materiałem wyściółkowym, który uchroni kończynę przed uszkodzeniami miejscowymi. Na materiał wyściółkowy zakłada się rękaw trykotowy, aby zabezpieczyć go przed przesuwamem SIę. W ratownictwie medycznym używane są również szyny bezpośrednio gotowe do użycia. Są to szyny wyciągowe, pneumatyczne i próżniowe. W przypadku szyn wyciągowych unieruchomienie uzyskuje się na skutek pociągania kończyny w osi długiej, co umożliwia stabilizację odłamów, zapobiega uszkodzeniom wtórnym i zmniejsza ból (ryc. 14.31).

Ryc. 14.31. Szyna wyciągowa

do szybkich unieruchomień.

Opatrunki specjalne 1

10.1

Opatrunki pierwszej pomocy Opatrunki pierwszej pomocy zakłada się, aby: •

ograniczyć zanieczyszczenie rany,

•

zahamować krwawienie,

•

zmniejszyć ból,

•

zapobiec wtórnym uszkodzeniom.

Środki opatrunkowe chroniące ranę przed zakażeniem omówiono wcześniej. Do zatamowania krwawienia zewnętrznego bezpośrednio na ranę zakłada się opatrunek uciskowy. Jeżeli bezpośredni opatrunek uciskowy niewystarcza, należy zastosować ucisk kończyny w odcinku bliższym od rany (patrz rozdział 29.1.6). Skuteczne unieruchomienie łagodzi ból oraz zapobiega wtórnym uszkodzeniom. Jeżeli brakuje szyny, należy zastosować prowizoryczne unieruchomienie, np. staw skokowy za pomocą odpowiednio zwiniętego koca, kończynę górną za pomocą poły marynarki (ryc. 14.33, 14.34).

W zapobieganiu odleżynom stosowane są opatrunki adhezyjne oraz wata wyściółkowa. Jeżeli u chorego stwierdza się zaburzenia czucia, przydatność opatrunków adhezyjnych jest ograniczona. W miejscach zmniejszonego ucisku należy kłaść więcej materiału wyściółkowego, a w okolicach narażonych na ucisk mniej.

14.10.3 Ryc. 14.33. Unieruchomienie marynarki.

kończyny

górnej za pomocą

poły

Opatrunki stosowane przy przetokach Opatrunek powinien być dostosowany do rodzaju przetoki. Wyróżnia się dwa podstawowe typy przetok: odżywcze (gastrostomia, jejunostomia) oraz przetoki związane z odprowadzaniem wydalin (ileostomia, kolostomia, urostomia).

Ryc. 14.34. Unieruchomienia przy użyciu zwiniętego koca.

urazu w obrębie stawu skokowego

14.10.2

Opatrunki stosowane przy odleżynach Odleżyna jest uszkodzeniem tkanki, który powstaje na skutek długotrwałego ucisku. Jednym z głównych celów pielęgnacji chorych jest profilaktyka odleżyn. Opatrunek powinien osłonić uwypuklenia kostne i rozłożyć nacisk na większą powierzchnię. Przykładem takiego opatrunku jest odpowiednio ukształtowane kółko z waty i bandaża (ryc. 14.35).

Ryc. 14.35. Kółko przeciwodleżynowe.

Opatrywanie przetok odżywczych ogranicza się jedynie do toalety oraz stosowania plastrów lub włókniny samoprzylepnej w celu umocowania odpowiednich drenów. Zaopatrzenie przetok związanych z odprowadzaniem wydalin jest bardziej skomplikowane. Opatrunek powinien umożliwić sprawne odprowadzanie moczu lub stolca, a jednocześnie chronić skórę przed drażniącym działaniem wydalin. Stosuje się dwa rodzaje zestawów: jednoczęściowy i dwuczęściowy. Płytkę mocuje się do skóry za pomocą kleju, włókniny lub materiału samoprzyczepnego. Płytki adhezyjne są najlepiej tolerowane przez

Ryc. 14.36. Zestawy do zaopatrzenia przetok. 1 - zestawy jednoczęściowe, 2 - miarki do określenia średnicy otworu przetoki, 3 - zestawy dwuczęściowe.

skórę. W zestawie jednoczęściowym pojemnik i płytka mocująca są ze sobą połączone na stałe, w zestawie dwuczęściowym - pojemnik można zmienić. Worki (pojemniki) mogą być zamknięte lub mieć mechanizm do usuwania stolca albo moczu (tzw. zestaw otwarty). Zastosowanie zestawu jednoczęściowego lub dwuczęściowego, zamkniętego lub otwartego zależy od ilości i charakteru wydalin. W celu usuwania gazów jelitowych wykorzystuje się filtry węglowe wbudowane w worek. Aby poprawić przyleganie płytki do skóry i zapobiec podrażnieniu skóry, można zastosować pastę adhezyjną (ryc. 14.36).

Piśmiennictwo uzupełniające A.: Bandażowanie. Wydawnictwo Le-

1.

Chrrqszcrewska

2.

karskie, PZWL, Warszawa 2001. B., Kessler S.: Opatrunki. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999.

B., Dziak A.: Doraźna pomoc lekarska. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. 4. Rutkowski l.: Nauka o opatrunkach. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1976. 5. Nowicki S., Stefanowski M.: Zarys chirurgii. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1960. 3.

Kamiński

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Eibl-Eibesfeldt

9.

Jakie są zadania opatrunku? Wymienić wskazania do zmiany opatrunku. Jakie są środki opatrunkowe z gazy, waty i ligniny? Wymienić wskazania do założenia opatrunków unieruchamiających. Jakie mogą być powikłania po opatrunkach unieruchamiających? Wymienić postacie opatrunków twardych. Co to są opatrunki taśmowe? Jakie są rodzaje szyn unieruchamiających i kiedy je się stosuje? Jakie są opatrunki stosowane przy przetokach?

I

Podstawowe instrumentarium chirurgiczne Witold Woźniak

15.1 15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.3 15.4 15.4.1 15.4.2 15.4.3 15.4.4 15.5 15.5.1 15.5.2 15.5.3 15.6

Narzędzia do cięcia tkanek Narzędzia do chwytania tkanek Pincety Kleszczyki Klemy Narzędzia do odciągania tkanek Narzędzia do szycia tkanek Imadła Igły chirurgiczne Szwy chirurgiczne Szew mechaniczny Sondy, dreny i cewniki Sondy Dreny Cewniki Protezy naczyniowe

181 181 181 182 182 183 184 184 184 184 185 186 186 187 187 188

15.1

15.2

Narzędzia do cięcia tkanek

Narzędzia do chwytania tkanek

Skalpel to podstawowe narzędzie służące do przecinania skóry, tkanki podskórnej, powięzi czy mięśni. Składa się z trzonka i wymiennych ostrzy o różnych rozmiarach (ryc. 15.1). Używane są także jednorazowe noże chirurgiczne o obsadkach plastikowych z wtopionym ostrzem. Nożyczki mogą służyć zarówno do przecinania tkanek, jak i szwów chirurgicznych. Nożyczki zakrzywione na końcu pod różnym kątem służą do preparowania tkanek (ryc. 15.2).

a Ryc. 15.1. Noże chirurgiczne:

15.2.1

Pincety Podstawowym narzędziem służącym do chwytania i przytrzymywania tkanek jest pinceta. Spotyka się dwa podstawowe rodzaje pincet: •

pinceta anatomiczna, bez ząbków na końcu - wykorzystywana jest do przytrzymywania delikatnych struktur (ryc. 15.3 a);

b

a - trzonki; b - ostrza.

I

\

~

ł Ryc. 15.2. Nożyczki chirurgiczne.

15.2.2

Kleszczyki Do przytrzymywania i chwytania tkanek służą również różnego rodzaju kleszczyki. Najczęściej spotyka się: •

kleszczyki Kochera - zakończone ząbkami i wykorzystywane do przytrzymywania struktur mięśniowo-powięziowych (ryc. 15.4 a),

•

kleszczyki Mikulicza - większe i masywniejsze od kleszczyków Kochera, wygięte na końcu (ryc. 15.4 b),

a

c

b

Ryc. 15.3. Pincety: a - pinceta anatomiczna; giczna; c, d - pincety naczyniowe.

d

•

kleszczyki Pćana - zazwyczaj lekko zakrzywione na końcu, bez ząbków, służą do chwytania naczyń krwionośnych (ryc. 15.4 c),

•

kleszczyki Chaputa - ze względu na delikatność ucisku służą do przytrzymywania delikatnych struktur, np. żołądka, jelita (ryc. 15.4 d).

b - pinceta chirur-

15.2 3

Klemy •

pinceta chirurgiczna, zakończona ząbkami służy do przytrzymywania skóry, tkanki podskórnej, mięśni lub powięzi (ryc. 15.3 b).

Odmianą pincety anatomicznej jest pinceta naczyniowa, której końce są wąskie i delikatne. Wykorzystywana jest do wszelkich operacji na naczyniach krwionośnych (ryc. 15.3 c, d).

a Ryc. 15.4. Kleszczyki:

a - kleszczyki

Trzecią grupę narzędzi służących do chwytania i przytrzymywania tkanek stanowią różnorodne klemy. Wyróżnia się dwa rodzaje klemów: •

miękkie (niemiażdżące), np. klemy naczyniowe (ryc. 15.5 a, b, c),

•

twarde (miażdżące), np. klem jelitowy Sarota (ryc. 15.5 d).

c Kochera; b - kleszczyki

Mikulicza; c - kleszczyki

Peana; d - kleszczyki Chaputa.

a Ryc. 15.5. Klemy: a - kle m naczyniowy typu buldog; b - kle m naczyniowy

DeBakeya; c - kle m naczyniowy

Satinsky'ego;

d - klem je-

litowy Sarota.

~ '~

\I

I

I

l I a

Ryc. 15.6. Haki chirurgiczne:

b

c

d

a - skórny ostry; b - Farabeufa; c - Langenbecka;

15.3

•

Narzędzia do odciągania tkanek

•

W celu uwidocznienia pola operacyjnego oraz ochrony narządów wewnętrznych stosuje się różnorodne haki do odciągania: •

skóry - ostre haki zakończone jednym lub wieloma zębami (ryc. 15.6 a),

•

tkanki podskórnej - haki Farabeufa (ryc. 15.6 b) lub haki Langenbecka (ryc. 15.6 c),

d - powłokowy;

e-

brzuszny;

f - łyżka brzuszna.

powłok brzusznych - haki powłokowe (ryc. 15.6 d),

narządów wewnętrznych - haki i łyżki brzuszne (ryc. 15.6 e,f).

Szczególnym rodzajem haków są haki automatyczne, które dzięki zastosowaniu mechanizmu zapadkowego i specjalnych łyżek lub zębów rozchylają samoczynnie ranę operacyjną. Stosowane są przy głębokich ranach operacyjnych (jama brzuszna), ranach o dużym napięciu powłok (rozchylanie przestrzeni międzyżebrowej przy operacjach w obrębie klatki piersiowej) oraz w przypadkach, kiedy z różnych

cia tkanek. Do szycia tkanek delikatnych stosuje się imadła miękkie o słabym zatrzasku i wąskich ramionach. Do tkanek silnie spoistych wykorzystuje się imadła twarde, które mają mocny zatrzask i szerokie ramiona. Biorąc pod uwagę konstrukcję imadeł, najczęściej spotyka się imadła typu Mathieu lub Hegara (ryc. 15.8).

15.. 2

Igły chirurgiczne

a Ryc. 15.7. Haki automatyczne: b - typu Balfoura.

a - typu Weitlanera

(tzw. lira);

Obecnie bardzo rzadko stosowane są tzw. igły bose (nawlekane), na które nawleka się nić. Standardem stały się igły (szwy) atraumatyczne, w których nić osadzona jest fabrycznie w igle bez oczka (ryc. 15.9 c, d). W porównaniu z igłami nawlekanymi powodują one minimalne miejscowe uszkodzenie tkanek.

względów operację musi wykonać ograniczona liczba osób (ryc. 15.7).

15.4

Narzędzia do szycia tkanek 15.

W chirurgii stosuje się igły: tnące (o przekroju trójkątnym) do szycia tkanek twardych (skóra, powięź) i kłujące (o przekroju okrągłym) do szycia tkanek miękkich (narządy wewnętrzne, tkanka mięśniowa i podskórna). Spotyka się również igły o przekroju złożonym, łączące cechy igły kłującej i tnącej. Są to igły typu tapercut i trokar, których koniec jest tnący, a korpus kłujący (ryc. 15.9 a, b).

15. .3

1

Szwy chirurgiczne

Imadła

Szwy chirurgiczne dzieli się na dwa rodzaje:

Imadło (igłotrzymacz) to podstawowe narzędzie służące do trzymania igły chirurgicznej w czasie szy-

ł

•

wchłanialne:

~.

l

U

II\'!. \

, \

b Ryc. 15.8. Imadła: a - typu Mathieu; b - typu Hegara; c - imadło naczyniowe.

o

r> 2

n 3

4

~ a

c

d

&4 b

Ryc. 15.9. Igły chirurgiczne: a - rodzaj igły; b - oznaczenie igły: 1 - igła tnąca, 2 - igła kłująca, 3 - igła typu tapercut, 4 - igła typu trokar; c - igła tzw. bosa; d - igła atraumatyczna.

•• naturalne - katgut zwykły (czas wchłaniania około 5 dni) i katgut chromowany (czas wchłaniania około 30 dni). Obecnie szwy katgutowe są coraz rzadziej stosowane; •• z tworzywa sztucznego - z poliglaktyny 910 (wikryl), z kwasu poliglikolowego (dekson), z polidioksanu (PDS). Czas wchłaniania tych szwów wynosi do 180 dni; •

Staplery okrężne służą do wykonywania zespoleń "koniec do końca", "bok do boku", "koniec do boku" w obrębie przewodu pokarmowego, jak np. zespolenie przełykowo-jelitowe, jelitowo-żołądkowe. Typowy stapler okrężny składa się z trzonu, rączki i głowicy; głowica zaś z ładunku zawierającego zszywki, które ułożone są w dwa rzędy, oraz kowadełka, które można odłączać (ryc. 15.10). Wewnątrz linii zszywek znajduje się okrężny nóż. Po odpowiednim ułożeniu tkanek zespalanych między elementami głowicy, tzn. ładunkiem a kowadełkiem, mechanizm uruchamia się za pomocą rączki. Zszywki wnikają w tkanki i zaginają się po zetknięciu z kowadełkiem, a jednocześnie nóż okrężny odcina nadmiar tkanki znajdującej się wewnątrz staplera.

niewchłanialne: •• metalowe (nić stalowa, zszywki staplerowe); •• naturalne - jedwab, len; •• z tworzyw sztucznych - poliamidowe (nylon), polipropylenowe (prolen) i z politetrafluoroetylenu (PTFE).

< 1

~2

3

c Ryc. 15.10. Stapler okrężny: a - zszywka staplera przed i po zamknięciu; b - stapler okrężny: 1 - kowadełko, 2 - główka z ładunkiem zszywek, 3 - wskażnik właściwego przylegania zespalanych tkanek, 4 - regulator przylegania tkanek, 5 - mechanizm spustowy staplera; c - linia szwów staplera okrężnego .

Staplery liniowe są stosowane do zamykania światła żołądka, jelita, oskrzela i częściowych resekcji narządów miąższowych (np. płuco). Stapler liniowy zbudowany jest podobnie do staplera okrężnego (ryc. 15.11). Różnica polega na budowie samej gło-

15.4.4

Szew mechaniczny Staplery (zszywacze) łączą tkanki za pomocą specjalnych zszywek (klipsów), które zamykają się zazwyczaj w kształcie litery B, co zapewnia dobry dopływ krwi do zespalanych tkanek. Obecnie najbardziej popularne są zszywki tytanowe, które nie stwarzają problemów przy wykonywaniu badania rezonansu magnetycznego. Stosowanie staplerów skraca czas operacji, umożliwia wykonanie zespoleń w trudno dostępnych miejscach, zmniejsza utratę krwi i ryzyko zakażenia. Istnieje pięć rodzajów staplerów chirurgicznych: okrężne, liniowe, liniowe tnące, naczyniowe i skórne.

Ryc. 15.11. Stapler liniowy. 1 - część ramienia głowicy spełniająca rolę kowadełka, 2 - część ramienia głowicy z ładunkiem zszywek, 3 - wskaźnik właściwego przylegania zespalanych tkanek, 4 - regulator przylegania tkanek, 5 - mechanizm spustowy staplera, 6 - linia szwów staplera liniowego.

wicy, która ma kształt litery "C". W trakcie przeszywania tkanek ramiona głowicy zbliżają się do siebie i zakładają zwykle dwa rzędy zszywek. Staplery liniowe tnące są wykorzystywane w sytuacjach wymagających przecięcia narządu z jednoczesnym zaszyciem jego końców lub w przypadkach zespoleń "bok do boku" narządów jamistych. Liniowy stapler tnący zbudowany jest z dwóch oddzielnych ramion, pasujących do siebie i łączonych w jedną całość za pomocą zamka. Urządzenie to wykonuje po dwa rzędy zszywek i jednocześnie uruchamia nóż przecinający tkanki między nimi (ryc. 15.12).

2

no się w tym miejscu na krótkim scharakteryzowaniu najczęściej występujących i stosowanych.

15.5.1

Sondy Sonda żołądkowa to plastikowa, skalowana rurka (o długości 40-80 cm), zaokrąglona na końcu i zaopatrzona zwykle w dwa otwory boczne. Może być zaopatrzona w prowadnicę i znacznik promieni radiologicznych. Służy do odbarczenia żołądka, pobierania treści żołądkowej w celu przeprowadzenia badań i określenia jej ilości oraz do karmienia (ryc. 15.13 a).

Sonda dwunastnicza Levina jest dłuższa od żołądkowej (120-150 cm), zwykle ma cztery otwory boczne. Zastosowanie i wyposażenie dodatkowe jak w przypadku sondy żołądkowej.

6 Ryc. 15.12. Stapler liniowy tnący. 1 - ramię spełniające rolę kowadełka, 2 - tor poruszania się noża, 3 - przycisk noża, 4 - mechanizm spustowy staplera, 5 - ramię z ładunkiem zszywek, 6 linia szwów staplera liniowego tnącego.

Staplery okrężne, liniowe i liniowe tnące mogą występować w postaci sprzętu jednorazowego lub wielorazowego z wymiennymi magazynkami klipsów.

Sonda Millera-AbboUa to długa (ponad 150 cm) dwukanałowa rurka stosowana do wewnętrznego szynowania jelit. Jeden kanał służy do odsysania treści jelitowej, drugi do wypełnienia balonu umieszczonego na końcu sondy, który ułatwia przechodzenie jej z falą perystaltyczną. Sonda (kanka) doodbytnicza Hegara to krótka rurka (o długości 30-40 cm), zaokrąglona na końcu, zaopatrzona w dwa boczne otwory. Służy do odbarczania bańki odbytnicy i częściowo okrężnicy esowatej. Może być również wykorzystana do wykonania wlewu doodbytniczego (ryc. 15.13 b).

Stapler naczyniowy (klipsownica), zazwyczaj w kształcie pistoletu, stosowany jest do zamykania drobnych naczyń. Instrument ten przecina naczynie, pozostawiając obydwa jego końce zamknięte. Stapler skórny wykorzystywany jest do zamykania cięć i ran skórnych. Umożliwia szybkie zamknięcie ran z dobrym efektem kosmetycznym, porównywalnym z klasycznym szwem. Wszystkie wymienione staplery są produkowane również w fonnie endoskopowej i mogą być wykorzystywane w chirurgii mało inwazyjnej.

1 .5

Sondy, dreny i cewniki Różnorodność sond, drenów i cewników nie pozwala na omówienie ich wszystkich, dlatego skupio-

Ryc. 15.13. Sondy: a - żołądkowa;

b - doodbytnicza

Hegara.

Ryc. 15.14. Sonda Sengstakena-Blakemore'a: a - sonda przed wypełnieniem balonów. 1 - kanał do wypełnienia balonu przełykowego, 2 - sonda żołądkowa, 3 - kanał do wypełnienia balonu żołądkowego, 4 - balon przełykowy, 5 - balon żołądkowy; b - sonda po wypełnieniu balonów.

Sonda Sengstakena-B1akemore'a ma trzy kanały. Jeden służy do wypełnienia balonu przełykowego (pod kontrolą manometru powietrzem do 40 mm Hg), drugi do odsysania treści żołądkowej, a trzeci do napełnienia balonu żołądkowego (zwykle roztworem fizjologicznym NaCI do 250 mi). Jest wykorzystywana do tamowania krwotoku z żylaków przełyku lub rzadziej z wrzodów okolicy wpustu żołądka (ryc. 15.14).

IT: ~bn::cD.

a

2

3

15.5.2

bC=============~\

Dreny Dren Redona to plastikowa rurka z licznymi bocznymi otworami. Ma długość 50-75 cm. Służy do drenażu ran pooperacyjnych. Koniec znajdujący się poza raną umieszcza się w mieszku, który wytwarza niewielkie ciśnienie ssące, co ułatwia odprowadzanie wydzielin i krwi z rany (ryc. 15.15 a). Dren Redona może być wyposażony w nitkę radiacyjną, skalę i trokar metalowy, ułatwiający wprowadzanie do rany. Dren Kehra ma kształt litery "T". Służy do odbarczania dróg żółciowych. W urologii wykorzystywany jest do drenażu zszywanych moczowodów (ryc. 15.15 b).

Ryc. 15.15. Dreny: a - zestaw do drenażu Redona: 1 - mieszek ssący, 2 - łącznik, 3 - zacisk, 4 - dren Redona; b - dren Kehra.

15.5.3

Cewniki Cewnik Foleya to gumowa, pokryta silikonem, prosta i zaopatrzona na końcu w balonik rurka. Ma dwa kanały: jeden do napełniania balonika uszczelniającego, drugi do odprowadzania moczu. Służy do odbarczania struktur jamistych (zwykle pęcherza moczowego) (ryc. 15.16 a). Cewnik Foleya może być również z powodzeniem stosowany do zakładania gastrostomii lub jejunostomii.

a

b

C================~-!!L:::»

c

c:::::==============0

dC=C===========~6~6~~ Ryc. 15.16. Cewniki urologiczne: a - cewnik Foleya; b - cewnik Nelatona: c - cewnik Pezzera; d - cewnik Tiemanna.

Cewnik Nćlatona to prosta, zaokrąglona na końcu, mająca jeden boczny otwór, sztywna rurka. Stosowany jest zazwyczaj do jednorazowego odbarczenia pęcherza moczowego. Mniej nadaje się do pozostawienia na stałe w pęcherzu (ryc. 15.16 b). Cewnik Pezzera to gumowa rurka, zakończona główką z otworkami. Główka zabezpiecza cewnik przed wysuwaniem się. Znajduje zastosowanie przy wytwarzaniu gastrostomii oraz w leczeniu przetok pęcherzowych (ryc. 15.16 e). Cewnik Tiemanna jest zakończony zakrzywionym stożkiem, ma dwa boczne otwory i grzebień, który w czasie wprowadzania pokazuje pozycję zakrzywionego końca. Stosowany jest w przypadkach przerostu gruczołu krokowego i zwężeniach cewki moczowej (ryc. 15.16 d). Cewnik Fogarthy'ego to delikatna, plastikowa rurka, zazwyczaj z prowadnicą, zakończona na końcu balonikiem. Służy do usuwania skrzeplin z naczyń (ryc. 15.17).

Ryc. 15.17. Cewnik Fogarthy'ego: 2 - balonik po rozdęciu.

1 - balonik przed rozdęciem,

i mogą być stosowane przy zaburzeniach krzepnięcia oraz w operacjach pękniętych tętniaków. Protezy poliestrowe, zarówno dziane, jak i tkane, stosuje się przy protezowaniu tętnic w odcinku aortalno-biodrowym. Do protezowania tętnic średniego i małego rozmiaru (w odcinku udowo-podkolanowym) oraz żył stosuje się protezy z PTFE, których podobnie jak tkanych protez poliestrowych nie trzeba uszczelniać. W chirurgii naczyniowej używa się protez rozwidlonych w kształcie litery Y i protez prostych (ryc. 15.18). Protezy rozwidlone stosowane są w niedroż-

15.6

Protezy naczyniowe Protezy naczyniowe są wytwarzane głównie z dwóch rodzajów włókien sztucznych: poliestru i politetrafluoroetylenu (PTFE). Protezy poliestrowe dzieli się w zależności od techniki ich wytwarzania na: dziane i tkane. Ściany protezy dzianej mają oczka (pory), dlatego przed wszyciem należy uszczelnić je krwią chorego. Są wykorzystywane w większości planowych operacji naczyniowych. Tkanych protez poliestrowych nie trzeba uszczelniać krwią chorego

Ryc. 15.18. Protezy naczyniowe:

a - proste; b - rozwidlone.

ności aortalno-biodrowej lub aortalno-udowej, proste najczęściej stosuje się u chorych z tętniakiem aorty brzusznej i w operacjach naprawczych tętnic obwodowych.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. 2. 3.

Bielecki K.: Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne. Wydawnictwo Severus, Warszawa 1995. Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Trybus M.: Podstawy szycia chirurgicznego. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1994.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Wymień najczęściej stosowane kleszczyki i klemy. Jakie są rodzaje haków i ich zastosowanie? Wymień rodzaje igieł chirurgicznych. Podaj klasyfikację szwów chirurgicznych. Jakie są rodzaje staplerów i ich zastosowanie? Do czego służy sonda Sengstakena-Blakemorea? Czym różnią się między sobą cewniki: Nćlatona, Tiemanna, Foleya i Pezzera? Podaj zastosowanie cewnika Fogarthy'ego. Wymień rodzaje protez naczyniowych.

ZAI 90

4 pkt.

14-15 pkt. - 5 pkt.

25-35

3 pkt.

70-89

3 pkt.

11-13 pkt. - 4 pkt.

> 35

2 pkt.

50-69

2 pkt.

8-10 pkt. - 3 pkt.

< 10

1 pkt.

< 50

1 pkt

5-7 pkt.

- 2 pkt.

Brak

O pkt.

brak

O pkt.

3-4 pkt.

- 1 pkt

B. Wysiłek oddechowy

D. Gra naczyniowa

2 pkt.

Prawidłowy

1 pkt

Prawidłowa

Nadmierny

O pkt.

Opóźniona

1 pkt

Brak

O pkt.

oczu

słowna

C. Ciśnienie skurczowe

TS = A + B + C + +D+E

Na podstawie bogatego piśmiennictwa na temat przydatności poszczególnych skal oraz własnego doświadczenia ze stosowaniem tych skal w codziennej praktyce klinicznej w ciągu ostatniego 20-lecia można przyjąć, że niżej przedstawione skale powinny znaleźć powszechne zastosowanie praktyczne, a znajomość ich powinna być obowiązkowa nie tylko dla studentów, ale też dla ogółu pracowników pionu medycznego.

20.6.1

Skala urazu (TS)

według

•

skale anatomiczne, uwzględniające ciężkość obrażeń w poszczególnych okolicach anatomicznych ciała lub narządach wewnętrznych;

•

skale anatomiczno-fizjologiczne oparte na umiejscowieniu i rozległości obrażeń w poszczególnych częściach ciała i jednocześnie na charakterze zaburzeń fizjologicznych, spowodowanych urazem, wiekiem i chorobami towarzyszącymi.

Skala urazu (Trauma Score - TS) jest skalą fizjologiczną, oparta jest bowiem na ocenie oddechu (oddech prawidłowy lub z wysiłkiem, liczba oddechów na minutę), układu krążenia (RR, gra naczyniowa) oraz czynnościach ośrodkowego układu nerwowego (wg skali Glasgow). Poszczególne parametry fizjologiczne oceniane są odpowiednią liczbą punktów. Stan prawidłowy charakteryzuje się 15 punktami i im większe występują zaburzenia czynności fizjologicznych, tym zmniejsza się liczba punktów (patrz tab. 20.2). Ze względu na proste metody oceny parametrów fizjologicznych skala urazu (TS) ma szerokie zastosowanie w odniesieniu do ofiar wypadków na miejscu zdarzenia lub w czasie transportu. Zastosowanie tej skali umożliwia dokonanie segregacji chorych dotyczącej kolejności udzielenia natychmiastowej pomocy, co ma ważne znaczenie przy wypadkach masowych, oraz podjęcie właściwej decyzji co do kolej-

ności i rodzaju transportu. Skala ta ma też walory rokownicze i - jak wynika z przeprowadzonych badań statystycznych - powyżej 10 punktów rokuje korzystnie co do wyleczenia, natomiast liczba punktów w granicach 6-9 odzwierciedla rokowanie wątpliwe, a poniżej 6 - rokowanie złe oraz możliwość zgonu.

20

.2

Skrócona skala obrażeń (AIS) Skrócona skala obrażeń (Abbreviated Injury Scale - AIS) i oparty na niej wskaźnik ciężkości obrażeń (Injury Severity Score - ISS) mają zasadnicze zastosowanie w warunkach szpitalnych. Wymagają szczególnej wiedzy o charakterze, rodzaju, rozległości i umiejscowieniu doznanych obrażeń. Ocena zatem ciężkości obrażeń dotyczy wszystkich doznanych uszkodzeń ciała, w różnych anatomicznych okolicach. W ocenie ciężkości uwzględnia się najcięższe obrażenia maksymalnie z trzech anatomicznych okolic ciała, którym nadaje się wartości liczbowe i łącznie sumuje. Twórcy skali AIS rozróżniają sześć następujących stopni ciężkości obrażeń, przyporządkowując im wartości od l do 6 punktów:

nia śmiertelne, otrzymują one 75 punktów, niezależnie od współistnienia innych uszkodzeń ciała. Ostatnio dokonano zmiany zasad stosowania wskaźnika ISS, polegającej na tym, że wartość punktowa według skali AIS podnoszona do kwadratu "nadawana" jest najcięższym uszkodzeniom ciała (najwyżej trzem) niezależnie, w których okolicach obrażenia te stwierdzono. Ten zmieniony sposób oceny ciężkości nazwano nowym wskaźnikiem ciężkości obrażeń (New Injury Severity Score - NISS).

2

Skala APACHE II Skala anatomiczno-fizjologiczna APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) jest stosowana do: •

oceny ciężkości stanu chorego,

•

prognozowania stopnia ryzyka zgonu,

•

oceny zasadności leczenia na oddziale intensywnej terapii. Obejmuje ona trzy składowe:

•

aktualną ocenę fizjologiczną (Acute Physiologie Score - APS) - składa się z 12 pomiarów (m.in. ciepłota ciała, ciśnienie tętnicze, częstość skurczów serca, częstość oddechu, stężenie sodu, potasu, kreatyniny) uzyskanych podczas pierwszych 12 godzin pobytu na oddziale intensywnej terapii. Wybiera się wielkości, które najbardziej odbiegają od normy w czasie obserwacji. Całkowitą ocenę stanowi suma punktów z poszczególnych pomiarów. Jedynym pomiarem o charakterze nieobiektywnym jest skala Glasgow;

•

wpływ wieku - w zależności od wieku chorego dodaje się O do 6 punktów;

•

wpływ chorób przebytych - w przypadku chorób przewlekłych (marskość wątroby, niewydolność krążenia, zaawansowany zespół serca płucnego, przewlekłe dializowanie itp.) dodaje się do 5 dodatkowych punktów.

1° - obrażenia lekkie,

no -

obrażenia średnio ciężkie,

IW - obrażenia ciężkie ("poważne") nie zagrażające życiu, IYo

-

obrażenia ciężkie ("poważne") zagrażające życiu,

yo _ obrażenia bardzo ciężkie ("krytyczne"), YIo

-

obrażenia śmiertelne.

20.6.3

Wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS) Znacznie bardziej miarodajny w zobiektywizowaniu ciężkości doznanych obrażeń okazał się wskaźnik ciężkości obrażeń (Injury Severity Score - ISS), którego wartość oznaczona jest zgodnie ze skalą AIS, z tą różnicą, że wartości liczbowe tej skali "nadane" najwyżej trzem najcięższym obrażeniom, każde z innej okolicy ciała, podnosi się do kwadratu. Suma uzyskanych w ten sposób punktów odzwierciedla ciężkość obrażeń u poszczególnego chorego. Najwyższa możliwa punktacja ISS wynosi 3 x 25 = 75 punktów. Jeśli stwierdza się obrażenia z założe-

Końcowa punktacja APACHE II jest sumą trzech części systemu. Korzyści wynikające z zastosowania skal ciężkości obrażeń w traumatologii są następujące: •

możliwość wyodrębnienia grup osób poszkodowanych w wypadkach wymagających specjalnego nadzoru, postępowania, wczesnych zabiegów resuscytacyjnych, ustalenia właściwego rodzaju transportu i miejsca przekazania chorego. Głów-

nie dotyczy to grupy chorych z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała charakteryzujących się wartościami: TS > 10 punktów, GeS < 9 punktów; •

ustalenie zagrożeń epidemiologicznych w celu podjęcia koniecznych rozwiązań organizacyjnych;

•

obiektywizacja oceny wyników leczenia i systemów organizacyjnych;

•

określenie przyczyn śmiertelności lectwa pourazowego;

•

ustalenie nakładów ekonomicznych i potrzeb kadrowych niezbędnych w danych ośrodkach lub regionach kraju o wysokim zagrożeniu epidemiologicznym;

•

możliwość wymiany doświadczeń naukowych.

zakresu ka-

Szerokie stosowanie skal ciężkości obrażeń u chorych leczonych po urazie na różnych etapach tego leczenia umożliwi obiektywną oceną postępowania i prawdopodobnie zastąpi nazewnictwo poszczególnych obrażeń. Mówiąc o grupie chorych leczonych po urazie niezbędne będzie posługiwanie się danymi liczbowymi, charakteryzującymi ciężkość obrażeń analizowanej grupy chorych.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

Brongel L.: Złota godzina.

Czas życia, czas śmierci, Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2000. Brongel L., Duda K.: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Fibak J. (red.): Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Gedliczka O. (red.): Zasady postępowania w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1993. Krakowskie

2. 3. 4.

5. Kwiatkowski S.: Urazy czaszkowo-mózgowe 6.

7.

8. 9.

10.

[W:] Urazy u dzieci (red. J. Grochowski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, 45-84. Lasek J.: Krytyczna ocena przyczyn śmiertelności 681 chorych, którzy zmarli po urazie spośród 20 540 osób leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku w okresie 20 lat. Ann. Acad. Med. Gedan., 2000, 30, sup!. 3. Lipiński J., Lasek J., Gwoidriewic; J.: Wybrane skale ciężkości obrażeń do praktycznego stosowania w traumatologii. Wiad. Lek., 1997, 50, sup!. I, 170-176. Tylman D., Dziak A. (red.): Traumatologia narządu ruchu. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. Witkiewicz W (red.): Mnogie obrażenia ciała, postępowanie szpitalne w ostrej fazie - Wybrane zagadnienia. Unia Polskiego Towarzystwa Chirurgicznego, Wrocław 1998. Wroński J. (red.): Wybrane problemy urazów wieI onarządowych. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1997.

Pytania uzupełniające 1. Jakie są skutki narastającej urazowości? 2. Co oznacza wskaźnik "utraconych lat pracy" i "utraconych lat życia"? 3. Jak kształtuje się pourazowa śmiertelność w Polsce? 4. Na czym polega jednolity system opieki traumatologicznej? 5. Jakie znasz rodzaje urazów? 6. Co oznacza termin "mnogie obrażenia ciała"? 7. Jakie są przyczyny urazowości w Polsce? 8. Proszę wymienić zasadnicze skutki wypadków drogowych. 9. Jakie znasz skale ciężkości obrażeń? 10. Jakie parametry kliniczne ocenia się przy stosowaniu skali urazu Trauma Score? II. Jakie korzyści wynikają ze stosowania skal ciężkości obrażeń? 12. Omów skalę śpiączki Glasgow (GCS).

Ogólne zasady postępowania w urazach Leszek Brongel

21.1 Postępowanie na miejscu wypadku i w czasie transportu 21.2 Postępowanie w izbie przyjęć 21.2.1 Pierwsze trzy minuty - ustalenie listy priorytetów 21.2.2 Podstawowe zabiegi ratownicze i diagnostyczne 21.2.3 Krótka droga na salę operacyjną 21.2.4 Krótka droga na oddział intensywnej opieki medycznej

-

246 250 251 252 252 252

Czas, jaki upływa od momentu wypadku do podjęcia skutecznych zabiegów na sali operacyjnej, nazwano "złotą godziną". Składa się na nią kilka krótszych lub dłuższych okresów zapoczątkowujących łańcuch przeżycia po urazie (ryc. 21.1). Najpierw jest to czas oczekiwania na pomoc, kiedy stan ofiary wypadku gwałtownie się pogarsza, pogłębia się wstrząs urazowy i niedotlenienie. Drugi okres następuje po przyjeździe karetki. Niestety 50% poszkodowanych odwożonych jest z miejsca wypadku zgodnie z zasadą "scoop and run" (co w wolnym przekładzie oznacza "zgarnij i uciekaj"). Poza wyjątkowymi sytuacjami postępowanie takie jest z gruntu błędne, a pomoc powinna przebiegać zgodnie z zasadą "stay and play", czyli "zostań i działaj".

wanego i rodzaj odniesionych przez niego obrażeń. Udzielający pierwszej pomocy musi przede wszystkim zapewnić sobie bezpieczeństwo oraz właściwe warunki do działania - usunąć chorego z obszaru zagrożonego, usunąć często gromadzący się tłum, zapewnić sobie wystarczające oświetlenie (w nocy np. mogą to być światła karetki) i - jeśli to konieczne - pomoc innych służb (straż pożarna, policja, ratownictwo techniczne itd.) lub innych zespołów pogotowia. Badanie chorego oraz wszystkie czynności związane z udzielaniem pierwszej pomocy powinny być wykonane bezpośrednio na miejscu wypadku lub w karetce. Musi obowiązywać zasada, że poszkodowany nie może być przewożony do szpitala bez oceny jego stanu i prawidłowego zaopatrzenia.

Działania te powinny być kontynuowane w trakcie transportu, a potem w izbie przyjęć szpitala, gdzie zapadną ostateczne decyzje o dalszym leczeniu.

Wstępna ocena ofiary wypadku sprowadza się do sprawdzenia, czy: • obecny jest oddech, • drożne są drogi oddechowe, • oddech jest wydolny, • obecna jest akcja serca, • krążenie jest wydolne. Zawsze obowiązuje sprawdzenie stanu świadomości chorego.

1.1

Postępowanie na miejscu wypadku i w czasie transportu Skuteczność pierwszej pomocy u poszkodowanego z obrażeniami ciała zależy od: •

czasu, jaki upływa od wypadku do przyjazdu karetki i następnie do przyjęcia chorego w szpitalu,

•

wykonania najpierw przez świadków zdarzenia, a następnie przez zespół pogotowia tych wszystkich czynności, których wymaga stan poszkodo-

Oddech ocenia się na podstawie ruchów oddechowych klatki piersiowej. Ich brak, już bez dalszych prób, jest podstawą do rozpoznania zatrzymania oddychania. O niedrożności górnych dróg oddechowych świadczy nieregularny, "charczący", nieefektywny oddech, czasem pobudzenie kaszlowe i sinica.

Przed urazem

I

.....

I I

.....

.....

.....

.....

I

I I I I I I I I I

.....

.....

.....

Zabezpieczenie

....•....•

miejsca wypadku

\

""'.......... ""''''''

....•

.••••.••••

Sala

Pomoc na miejscu wypadku

I

-I

....•....•

operacyjna""'

I I I

I

.

Okres oczekiwania

I

I I

Rehabilitacja

OlOM

_---------

Okres transportu

Izba przyjęć szpitala

....•

- - _ - - - - - - - :dzina" ta "Zło 9

_-----

Ryc. 21.1. Łańcuch przeżycia po urazie (według: Brongel L., Duda K. [2]).

.••••

....•....• __ ~

Chory po urazie niemal zawsze cierpi z powodu bólu. Zwykle występują u niego obrażenia powłok (rany, otarcia, stłuczenia itd.) i prawie równie często złamania kości lub zwichnięcia stawów. Nie te obrażenia i objawy stanowią jednak na tym etapie podstawowy problem (ryc. 21.2 i 21.3). Uraz, w zależności od umiejscowienia, rozległości i ciężkości obrażeń ciała, prowadzić może do zagrożenia życia w następstwie:

Obecność akcji serca stwierdza się na podstawie badania tętna na tętnicy szyjnej, na wysokości chrząstki tarczowatej, rzadziej w pachwinie, nad tętnicą udową. Poszukiwanie tętna na tętnicy promieniowej może okazać się stratą czasu. Trzecią funkcją ocenianą na wstępie akcji ratowniczej jest stan przytomności. Jej ocena powinna być dokonana przy użyciu skali śpiączki Glasgow (patrz rozdział 20), co sprowadza się do opisu trzech najprostszych objawów: otwieranie oczu, kontakt słowny i reakcja ruchowa chorego. Szybkie badanie wstępne, które ma na celu wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego zagrożenia życia, przerywa się lub odracza tylko w celu udrożnienia dróg oddechowych albo podjęcia zabiegów reanimacyjnych.

Obrażenia powierzchowne

•

zatrzymania krążenia (na skutek wykrwawienia, uduszenia, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego),

•

niewydolności oddechowej (na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej lub układu oddechowego, zachłyśnięcia lub utopienia),

•

wstrząsu, niemal zawsze hipowolemicznego (na skutek utraty krwi w następstwie krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego, lub utraty osocza w następstwie oparzenia), ale też kardiogennego wskutek stłuczenia mięśnia sercowego lub tamponady serca,

•

zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego (na skutek uszkodzenia mechanicznego lub wtórnie w wyniku niedokrwienia albo niedotlenienia).

Złamania

Ból

Działania ratownicze, niezależnie od odniesionych przez poszkodowanego obrażeń, najpełniej opisuje powszechnie przyjęty schemat ABC. ..:

Niewydolność krążenia

Ryc. 21.2. Bezpośrednie Duda K. [2]).

Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego

Niewydolność oddechowa

następstwa

I

urazu (według: Brongel L.,

Niewydolność

krążenia

I

co

A - airway: zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego. Wskazane jest odessanie i odpowiednie ułożenie chorego, najlepiej intubacja, a w niektórych przypadkach, jak uszkodzenie krtani czy tchawicy, konikotomia lub kaniulacja tchawicy (ryc. 21.4).

Wstrząs hipowolemiczny:

Wstrząs kardiogenny:

'c Q) oN

~ -"

krwotok wewnętrzny krwotok zewnętrzny oparzenia

tamponada serca stłuczenie serca

Wstrząs rdzeniowy

Q)

'c

~

I Niewydolność

oddechowa

~

til

N

Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego

Ryc. 21.3. Stany bezpośredniego

zagrożenia

I

Niedrożność górnych dróg oddechowych Odma prężna, odma otwarta, wiotka klatka piersiowa Zachłyśnięcie, utopienie, stłuczenie płuca Uraz mechaniczny Niedokrwienie Niedotlenienie

życia po urazie (według: Brongel L., Duda K. [2]).

Airway

A

Zapewnić drożność dróg oddechowych i zabezpieczyć kręgosłup szyjny Odessanie, odpowiednie ułożenie chorego, delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego Udrożnienie górnych dróg oddechowych, najlepiej intubacja dotchawicza W razie uszkodzenia krtani lub tchawicy konikotomia lub tracheopunkcja

Ryc. 21.4. Działania ratownicze zapewniające drożność górnych dróg oddechowych (według: Brongel L., Duda K. [2]).

Zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych ma absolutne pierwszeństwo wszędzie tam, gdzie może ona być zagrożona, a więc gdy istnieje możliwość zachłyśnięcia, gdy podstawa języka zapada się na tylną ścianę gardła lub inne mechaniczne uszkodzenie utrudnia oddychanie. Dotyczy to wszystkich ofiar wypadków w bezdechu, praktycznie wszystkich głęboko nieprzytomnych, poszkodowanych z obrażeniami twarzoczaszki, szyi i klatki piersiowej, chorych we wstrząsie hipowolemicznym, a także części chorych z obrażeniami kręgosłupa szyjnego, zwłaszcza tych z porażeniami. B - breathing: zapewnienie skutecznej wentylacji, wspomagane lub zastępcze oddychanie, podanie tlenu, zaopatrzenie odmy otwartej lub prężnej, wiotkiej klatki piersiowej (ryc. 2l.5).

tomnych z objawami narastającej ciasnoty śródczaszkowej oraz ofiar wypadków we wstrząsie hipowolemicznym. W warunkach karetki pogotowia może ona być skutecznie prowadzona przy użyciu worka samorozprężalnego (aparatu typu AMBU) - najlepiej po zaintubowaniu chorego. W przypadku zachłyśnięcia konieczne jest, po intubacji, możliwie staranne odessanie drzewa oskrzelowego. Ostra niewydolność oddechowa rozwija się często na skutek obrażeń klatki piersiowej lub układu oddechowego w następstwie odmy prężnej, odmy otwartej lub wiotkiej klatki piersiowej. Głównymi jej objawami są: duszność, przyspieszenie tętna i oddechu, nierzadko sinica i pokryta chłodnym potem skóra oraz asymetria ruchów oddechowych klatki piersiowej. Żyły szyjne są zwykle nadmiernie wypełnione. Należy podkreślić, że stany te muszą być rozpoznane na miejscu wypadku i zaopatrzone zgodnie z zasadami podanymi dalej.

e - circulation: zapewnienie dostatecznego przepływu krwi w tkankach. W razie potrzeby zewnętrzny masaż serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości krwi krążącej (ryc. 2l.6). Circulation

Zewnętrzny

Breathing

masaż serca

Odbarczenie serca

Odbarczenie odmy prężnej Zamknięcie odmy otwartej

Blokada międzyżebrowa Tlenoterapia

Ograniczenie skutków paradoksu oddechowego

Oddech zastępczy Ryc. 21.5. Działania ratownicze zapewniające tylację (według: Brongel L., Duda K. [2]).

wen-

Skuteczna wentylacja połączona z tlenoterapią jest głównym, obok udrożnienia dróg oddechowych, elementem leczenia chorego po urazie, niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej.

Wentylacja wspomagana lub zastępcza w okresie przedszpitalnym konieczna może być u osób nieprzy-

l

Opatrunek uciskowy Dostęp do żyły Ochrona przed utratą ciepła

Uzupełnienie objętości krwi krążącej Podanie amin presyjnych Ryc. 21.6. Działania ratownicze dotyczące dług: Brongel L., Duda K. [2]).

B odpowiednią

tamponady

Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego

c

układu krążenia (we-

Do zatrzymania akcji serca po urazie dochodzi na skutek wykrwawienia, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub uduszenia, rzadziej z przyczyn sercowych, np. wskutek uderzenia twardym przedmiotem w okolicę przedsercową lub rażenia prądem. Brak akcji serca i oddychania jest wskazaniem do podjęcia natychmiastowej reanimacji, na którą składa się oddech zastępczy, zewnętrzny masaż serca oraz właściwa farmako- i płynoterapia.

Tylko oczywiste obrażenia, uniemożliwiające dalsze życie, lub pewne objawy śmierci upoważniają lekarza do rezygnacji z podjęcia zabiegów reanimacyjnych. Czas, jaki upłynął od zatrzymania krążenia i oddychania, przekraczający 3-6 minut również mógłby tu odgrywać istotną rolę, niestety jednak w większości przypadków nie może on być ustalony z całkowitą pewnością, Krwotok zewnętrzny, a znacznie częściej wewnętrzny, któremu towarzyszy utrata około 30% objętości krwi krążącej, prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Objawia się on bladością powłok, przyspieszeniem tętna i oddechu, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, zniesieniem lub opóźnieniem (ponad 3 sekundy) nawrotu kapilarnego. Żyły szyjne są zwykle zapadnięte, chory jest spocony, początkowo pobudzony, a wraz z pogłębianiem się hipowolemii staje się spowolniały, apatyczny. Jeśli jest przytomny, skarży się na zimno i pragnienie. Zmniejszenie objętości krwi krążącej prowadzi w krótkim czasie do centralizacji krążenia, upośledzenia przepływu obwodowego, niedotlenienia komórek i w efekcie do nieodwracalnych zmian. Dlatego tak istotne jest możliwie najwcześniejsze wdrażanie postępowania przeciwwstrząsowego - już na miejscu wypadku. Postępowanie przeciwwstrząsowe polega na zapewnieniu dostępu do żyły nie tylko u chorych z hipowolernią, ale u wszystkich z rozleglejszymi obrażeniami i podjęciu przetoczenia odpowiedniej objętoSCI płynów krwiozastępczych oraz podaniu stosownych leków, w tym przeciwbólowych. Choremu należy podać tlen przez maskę (jeśli nie jest potrzebna intubacja i wentylacja wspomagana lub zastępcza), wygodnie go ułożyć i ciepło okryć. Przyczyną wstrząsu u chorego z mnogimi obrażeniami ciała, w tym z obrażeniami klatki piersiowej, bywa też ostra niewydolność krążenia występująca na skutek uszkodzenia mięśnia sercowego, spowodo-

Disability

l

lub tamponady

worka

D - disability: ocena stanu świadomości (ryc. 21.7). Brak świadomości lub znaczne jej upośledzenie jest zwykle następstwem ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, często także, wtórnie, niedotlenienia. Jego przyczyną może być również zatrucie lub nadużycie pewnych leków albo alkoholu.

Bezpośrednie zagrożenie życia u nieprzytomnych wynika nie tylko z możliwości rozwoju zespołu ciasnoty śródczaszkowej czy uszkodzenia pnia mózgu, prowadzącego do upośledzenia lub ustania pracy życiowo ważnych ośrodków, ale najczęściej z mogącej szybko wystąpić niedrożności górnych dróg oddechowych na skutek zapadania języka lub zachłyśnięcia, np. wymiocinami czy krwią.

E - exposure (examination): rozebranie chorego i zbadanie w celu poszukiwania obrażeń zewnętrznych i objawów obrażeń wewnętrznych, zaopatrzenie ran. Nie zawsze istnieje możliwość rozebrania chorego przed badaniem, zarówno ze względu na warunki (zimno, deszcz itp.), jak i ze względu na priorytet działań resuscytacyjnych nad diagnostyką - zasadę tę należy więc stosować w miarę możliwości, usuwając ubranie na tyle, na ile jest to konieczne do przeprowadzenia badania orientacyjnego, wykonania podstawowych czynności ratowniczych, lub też zaopatrzenia ran i złamań otwartych. Zwykle czas na dokładniejsze badanie przychodzi w czasie transportu chorego, kiedy to odnotowanie dodatkowych obrażeń lub nowych objawów pozwoli na modyfikowanie leczenia. Zaopatrzenie ran w okresie przedszpitalnym polega jedynie na założeniu jałowych opatrunków. W przypadku masywnego krwawienia powinien to być opatrunek uciskowy. Należy również unieruchomić zranioną kończynę, a w każdym razie unieść ją. U chorych oparzonych przed opatrunkiem zalecane jest długotrwałe (do 20-30 minut) schładzanie oparzonej powierzchni.

Badanie neurologiczne

Drożność dróg oddechowych Tlenoterapia Sztuczna wentylacja Utrzymanie przepływu mózgowego Ułożenie Podanie środków przeciwobrzękowych

wanego jego stłuczeniem, osierdziowego.

l

Ocena według GeS Obrażenia zewnętrzne Objawy ogniskowe Objawy ciasnoty śródczaszkowej

D

Ryc. 21.7. Działania ratownicze dotyczące ośrodkowego nerwowego (według: Brongel L., Duda K. [2)).

układu

F - fractures: unieruchomienie złamań. Unieruchomienie złamań i zwichnięć zapobiega dalszym uszkodzeniom tkanek miękkich przez ostre odłamy kostne, zmniejsza ból i krwawienie związane z przemieszczaniem się odłamów kostnych przy przenoszeniu chorego. Unieruchomienie wykonuje się za pomocą metalowych szyn Kramera, szyn pneumatycznych i po-

dobnych, chust lub tylko dzięki właściwemu ułożeniu

praktycznie we wszystkich przypadkach - także narkotycznych.

i zabezpieczeniu chorego na noszach. Musi ono być

poprzedzone podaniem środków przeciwbólowych i założeniem opatrunków. Bezwzględnie należy wcześniej ocenić stan ukrwienia i unerwienia obwodowej części uszkodzonej kończyny.

S - sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny, informowanie o sytuacji, o podejmowanych działaniach, o bezpieczeństwie innych osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd.

Prawidłowe unieruchomienie powinno być wykonane także wtedy, gdy ze względu na charakter urazu lub dolegliwości chorego tylko podejrzewa się obecność złamania (np. w przypadkach nie zawsze wyraźnych klinicznie złamań kręgosłupa lub miednicy).

T - transportation: przewiezienie na sygnale lub bez, w zależności od wskazań. Chorego należy transportować bardzo ostrożnie, tak aby nie pogłębiły się już istniejące obrażenia (zwłaszcza w zakresie mózgu i rdzenia kręgowego), aby nie nasilały się objawy wstrząsu, aby nie powodować nadmiernego bólu i nie stwarzać dalszych zagrożeń. Osobnym zagadnieniem jest rozstrzygnięcie, dokąd chory ma być przewieziony i jaki środek transportu będzie najlepszy.

W czasie transportu, który powinien - poza nielicznymi wyjątkami - mieć miejsce po zakończeniu omówionych wyżej procedur, nadal trwać muszą wszelkie działania podtrzymujące życie i zapewniające choremu bezpieczeństwo, a w miarę możliwości także i komfort. Sprowadzić je można do kolejnej sekwencji literowej:

Istnieją bardzo ograniczone wskazania do przewożenia poszkodowanych w wypadkach "na sygnale". Wskazaniami do użycia sygnału mogą być jedynie: krwotok wewnętrzny lub niewydolność oddechowa, której nie udaje się opanować. "Na sygnale" natomiast należy jechać zawsze do wypadku. Za duży błąd uznać należy natomiast szybką jazdę z chorym nieprzytomnym po urazie czaszkowo-mózgowym, z rozległymi obrażeniami zewnętrznymi lub ciężko oparzonego. W wielu przypadkach większy zysk czasowy przynosi wcześniejsze poinformowanie szpitala o koniecznej pilnej interwencji niż niebezpieczna jazda.

M - monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego krwi, EKG, oksygenacji (pulsoksymetria), oddechu i stanu przytomności (według skali Glasgow). N - nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie krwi do określenia jej grupy itp.). Poszkodowanemu należy zapewnić jak najlepsze warunki jazdy, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć. Pilnie dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu założone linie dożylne, opatrunki i unieruchomienia, troszczyć się o drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsysać gromadzącą się w jamie ustnej wydzielinę.

1

Postępowanie w izbie przyjęć

O - oxygenation: kontynuowanie, co oczywiste, sztucznej wentylacji (respirator) i tlenoterapii.

Cele diagnostyczne i lecznicze izby przyjęć (oddziału ratunkowego) sformułować można następująco:

PR - pain relief: znoszenie bólu dzięki dożylnemu podawaniu leków przeciwbólowych, w tym -

r--

m

l

Szpitalna !ba przyjęć

Diagnostyka

Resuscytacja

Leczenie

1

l

l

Badanie fizykalne Zabiegi diagnostyczne Konsultacje Obrazowanie Badania laboratoryjne

ABC ...

Zabiegi ratownicze Płynoterapia Farmakoterapia

i···s;~bi';;;;~j~~ L~;;;;i;?···1~ I

Decyzja

I

---------------------------------

Ryc. 21.8. Cele i zadania szpitalnej izby przyjęć (według: Brongel L., Duda K. (2)).

: I

•

resuscytacja w najszerszym tego słowa znaczeniu,

•

diagnostyka (badanie fizykalne, badania obrazowe i laboratoryjne, konsultacje),

•

konieczne zabiegi ratownicze i lecznicze,

•

wstępne rozpoznanie,

•

stabilizacja chorego,

•

decyzja o dalszym leczeniu (ryc. 21.8).

Wszystkie te informacje przyczynić się mogą do uściślenia rozpoznania. Równocześnie badający zapoznaje się z dotychczasowymi ustaleniami pogotowia i podjętymi dotąd działaniami.

21.2.1

Pierwsze trzy minuty - ustalenie listy priorytetów Natychmiast po przybyciu chorego ustala się czas, który już upłynął od wypadku, okoliczności wypadku, w tym mechanizm urazu (chodzi o wielkość i kierunek działania siły, wysokość upadku, rozmiar zniszczeń pojazdu, inne ofiary). Często więcej na temat mechanizmu urazu dowiedzieć się można od świadków wypadku, personelu pogotowia lub policji niż od samego poszkodowanego. W przypadku ran kłutych pytać trzeba o długość ostrza noża lub bagnetu i pozycję ofiary w chwili ciosu, w przypadku ran postrzałowych o rodzaj broni (znaczenie ma tu prędkość pocisku), liczbę wystrzelonych pocisków, również o pozycję poszkodowanego w chwili strzału. W przypadku obrażeń zamkniętych pytamy o rodzaj wypadku, czy pieszy był potrącony czy przejechany, jakie miejsce zajmował poszkodowany w pojeździe w chwili wypadku, czy miał zapięte pasy bezpieczeństwa lub czy zadziałały poduszki powietrzne, czy bezpośrednio uderzył o kierownicę lub oparcie przedniego siedzenia, jaka była prędkość sa-

Drożność dróg oddechowych Rozebranie Wkłucie dożylne Pobranie krwi do badań Przetoczenie Tętno, ciśnienie krwi, ciepłota, oddech, GeS Szybkie badanie wstępne

I

mochodu i los współpasażerów, jaki był charakter zderzenia - czołowe, boczne, najechanie, lub jaka była pozycja poszkodowanego w chwili upadku itd. Chodzi tu więc również o przybliżone określenie siły działającego urazu.

W leczeniu przydatne mogą okazać się informacje dotyczące dotychczasowego stanu zdrowia poszkodowanego, przebytych przez niego chorób, zażywanych leków, alergii itd. Jeśli chory jest nieprzytomny lub z innych przyczyn kontakt z nim jest utrudniony, dane te czasem udaje się uzyskać od rodziny lub osób towarzyszących. W pierwszej kolejności ocenia się funkcję układu krążenia, oddychania oraz stan przytomności w celu podtrzymania czynności życiowych. U rozbieranego w tym czasie chorego ocenia się zatem tętno (częstość i wypełnienie), kolor, ciepłotę i wilgotność skóry, stan wypełnienia żył szyjnych, drożność górnych dróg oddechowych (czy oddech jest swobodny), wydolność oddechową (częstość oddechu, jego głębokość i wysiłek oddechowy) oraz stan przytomności. W tym samym czasie odnotowuje się też rozległe obrażenia zewnętrzne, wymagające natychmiastowego opatrzenia. Badanie ultrasonograficzne przynosi informację o obecności krwi w jamie brzusznej, jamie opłucnej i worku osierdziowym, cewnikowanie pęcherza moczowego o obecności krwiomoczu. Teraz zwykle zapada decyzja o konieczności natychmiastowej operacji, a jeśli nie, ocenia się, które zabiegi lub zaopatrzenie których obrażeń można w razie potrzeby odłożyć, nie na dłużej jednak niż do 6 godzin:

~

-

Intubacja, wentylacja, tlenoterapia Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego Wkłucie centralne Nakłucie odmy Nakłucie osierdzia Nakłucie jamy otrzewnej z płukaniem lub ultrasonografia ~ewnik do pęcherza moczowego

-

I

OIT

czynności

Badanie fizykalne

l Ultra sonografia Bada nie rentg enowskie Tomo grafia komputerowa

Sala o P erac Ylna

Ryc. 21.9. Pierwsze trzy minuty. Ocena stanu chorego i niezbędne terapii (według: Brongel L., Duda K. [2]).

f-----.

dokonywane

w izbie przyjęć, OIT - oddział intensywnej

•

obrażenia wewnętrzne zagrażające życiu (laparotomia i zabiegi pokrewne, odroczona torakotomia),

•

obrażenia zewnętrzne zagrażające życiu (otwarte obrażenia ośrodkowego układu nerwowego, krwotok zewnętrzny),

•

obrażenia twarzoczaszki, kręgosłupa z ubytkami neurologicznymi, złamania otwarte kości i zwichnięcia.

Wreszcie podejmuje się decyzję, które z zabiegów można (i należy) wykonać później, czyli do 24 godzin, najpóźniej do 48 godzin od wypadku (pozostałe złamania kości długich).

21.2.2

Podstawowe zabiegi ratownicze i diagnostyczne W izbie przyjęć chory musi mieć: •

zapewnioną drożność dróg oddechowych (odessanie, intubacja, które równocześnie przynoszą informację o masywnym krwotoku z nosogardzieli i drzewa oskrzelowego, lub tracheostomia),

•

warunki skutecznej wentylacji (odbarczenie odmy prężnej, zamknięcie odmy otwartej, oddech wspomagany z nadciśnieniem w przypadku wiotkiej klatki piersiowej, tIenoterapia),

•

wdrożone leczenie przeciwwstrząsowe (zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, przetoczenie odpowiedniej objętości krwi, a przynajmniej założone wkłucia, dożylne podanie leków przeciwbólowych i amin presyjnych itd.).

Jeśli zachodzi taka potrzeba, już w izbie przyjęć wykonuje się odbarczenie tamponady osierdzia. Tu też kończy się leczenie i diagnostykę w razie stwierdzenia konieczności wykonania natychmiastowej laparotomii lub torakotomii. Ostatnio, zwłaszcza w USA, rozpowszechnia się pogląd, że w niektórych przypadkach (np. rana przenikająca klatki piersiowej lub - rzadziej - masywny krwotok z dolnej połowy ciała u chorych umierających) jeszcze w izbie przyjęć (a może nawet wcześniej) należy wykonać otwarcie klatki piersiowej (tzw. emergency thoracotomy) w celu zamknięcia otworu w sercu lub też zaklemowania aorty zstępującej, żeby ograniczyć utratę krwi. Pełny sposób postępowania w okresie ostrym u chorych z obrażeniami ciała zawiera algorytm 21.1.

21.2 3

Krótka droga na salę operacyjną Wyjątkiem od zasady kompleksowej diagnostyki i leczenia wstępnego chorych z mnogimi obrażeniami ciała w izbie przyjęć może być jedynie konieczność bezzwłocznego przekazania na salę operacyjną chorego, u którego konieczny jest natychmiastowy zabieg ratujący życie. W zasadzie istnieją dwie takie sytuacje. Pierwszą, częstszą, stwarza chory w głębokim wstrząsie, u którego ciśnienie jest bardzo niskie lub nieoznaczalne, który - między innymi - doznał obrażeń tępych lub przenikających jamy brzusznej i u którego oczywistość obecności masywnego krwotoku wewnętrznego nie podlega dyskusji. Oprócz ciężkiego wykrwawienia najbardziej charakterystycznym i zwykle obecnym objawem jest szybkie narastanie obwodu brzucha, wypełniającego się wynaczynioną krwią. Chory z takimi objawami powinien być operowany w ciągu kilku minut od przyjazdu do szpitala, praktycznie bez przygotowania i równolegle z resuscytacyjnymi działaniami anestezjologów. Podobnie postępuje się w przypadku chorych znajdujących się w głębokim wstrząsie, u których ciśnienie jest bardzo niskie lub nieoznaczalne, w sytuacjach tak ewidentnych, jak otwarte obrażenia narządów szyi lub klatki piersiowej. Również tu konieczność natychmiastowego zatrzymania śmiertelnego krwotoku, niezależnie od innych obrażeń, nie podlega dyskusji.

21.2.

Krótka droga na oddział intensywnej opieki medycznej Szybkie przeniesienie na oddział intensywnej opieki medycznej (OlOM) dotyczy tych chorych, których nie trzeba natychmiast operować, ale u których natychmiast należy wdrożyć leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej lub niewydolności krążenia. Sytuacja taka ma miejsce w przypadkach obustronnej odmy prężnej, rozległego stłuczenia mięśnia sercowego z koniecznością jego elektrostymulacji, u chorych po zatrzymaniu krążenia z innych niż "chirurgiczne" przyczyn, a także w przypadkach rozległych zmiażdżeniowych obrażeń kończyn, gdy operację poprzedzić musi zgromadzenie krwi i przygotowanie chorego, profilaktyka przeciwzakrzepowa, przeciwbakteryjna itd.

...: .e .li!:

,~ 3:

o o Q.

.li!:

Gl.!!! ----,.

'c 5i

E .~

.1!.c

N O

.!Q:::l/ CO) ID N

J::.

o

>- N 'O

%

ctl

3: ~ E ------------~ ~~ .!Q O ~ §. .~ ~----------------------~.~ o

N

l'! :::l

O Q.

J::.

g:2 CD

e

'c 2

::Jen

J::. o >N

.~ c

i 3:

'0

O)

ID

:.c ctl

N

J::.

~ C

~ (fJ C

ctl

~ ctl N

E

3:

Gl

.~

'w

ClI

!o N

~

'(3 ClI

'cGl 'N

f!

.Q

O

.2! Cl Gl

N

o a::

C 'N

l'!

s .. .. ~

~O >g

Cl

'O

Q. (fJ

c

>3:

~ctl 'E J::. o

~

Z

"C

J::

E o Q.

U

>c

ro

'O

Cl 'U 'UJ

O

C 'N

2

"C Gl

Z

ctl

ctl

"U ctl ..o :::l

E

'E ~O ~~ ~

E ID

J::. o

en

Piśmiennictwo uzupełniające

Pytania sprawdzające

l.

I.

2. 3.

4. 5. 6.

American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. Chicago 1997. Brongel L., Duda K.: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Brongel L.: Pomoc doraźna na miejscu wypadku i w transporcie [W:] Chirurgia dla studentów stomatologii (red. A. Wysocki). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1993, 167. Frank L, Marzi I., Mutschler W: Shock room management of polytrauma. Zentraibl. Chir., 1996, 121 (lI), 943. Gedliczka O. (red.): Zasady postępowania w obrażeniach ciała. Medycyna Praktyczna, Kraków 1993. Wroński l. (red.): Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1997.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Na czym polegają wstępne czynności zabezpieczające i umożliwiające właściwe udzielenie pierwszej pomocy na miejscu wypadku? Jak ocenia się stan przytomności? Wymień główne stany zagrożenia życia po urazie. Na czym polegają czynności związane z udrożnieniem górnych dróg oddechowych i zapewnieniem skutecznej wentylacji? Na czym polega zapewnienie skutecznego krążenia? Jakie czynności składają się na właściwe postępowanie z chorym w trakcie transportu do szpitala? Którzy chorzy powinni być natychmiast operowani, bez podejmowania prób stabilizacji? Co to jest tzw. emergency thoracotomy? Którzy chorzy po urazie powinni jak najszybciej znaleźć się na oddziale intensywnej opieki medycznej?

Pomoc medyczna w warunkach wypadków masowych i katastrof Leszek Brongel

Ratownictwo

Medyczne

256

22.1

Państwowe

22.2

Definicje

257

22.3 22.4

Wytyczne postępowania

257

Odmienności

259

22.5

Segregacja poszkodowanych

260

22.6

Dalsze postępowanie

260

katastrof

2.1

Państwowe Ratownictwo Medyczne' Warunkiem działania każdego systemu, także ratowniczego, jest jego właściwa organizacja, zapewniająca łączność i sprawne zarządzanie, dostateczne wyposażenie jednostek wykonujących bezpośrednie zadania, wiedza i doświadczenie ludzi tam zatrudnionych. System ma składać się z trzech podstawowych filarów, tj. centrów powiadamiania ratunkowego, szpitalnych oddziałów ratunkowych i zespołów ratownictwa medycznego (ryc. 22.1). Centra powiadamiania medycznego zorganizowane będą w hierarchicznej strukturze trój stopniowej (powiat, województwo, kraj) i mają mieć wszędzie ten sam numer telefonu 112 (podobnie jak w wielu innych krajach europejskich). Mają łączyć w jednym miejscu ratownictwo medyczne i straż pożarną, a poprzez bezpośrednią łączność policję i inne służby techniczne i ratownicze, w celu zapewnienia ich współdziałania w sytuacjach tego wymagających. Tam przyjmowane będą wszystkie zawiadomienia o nagłych zdarzeniach i tam zapadać będą decyzje odnośnie do dysponowania posiadanymi środkami niezbędnymi do likwidacji skutków tych zdarzeń. Obecnie sugeruje się, że choć najprostszym organizacyjnie rozwiązaniem byłoby centrum powiadamiania medycznego w każdym powiecie, optymalnym rozwiązaniem jest stworzenie takich struktur dla każdych 300-400 tysięcy mieszkańców, a w większych aglomeracjach miejskich rejon działania centrum powinien obejmować całe miasto.

Szpitalne oddziały ratunkowe w liczbie 150-200 (jeden oddział na 150-300 tysięcy mieszkańców), wyposażone według wyznaczonego standardu, zapewniać mają przyjęcie wszystkich chorych w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Tam ma odbywać się wstępna diagnostyka, stabilizacja stanu chorych lub leczenie definitywne, jeśli nie musi ono trwać dłużej niż 24 godziny. Tam też zapadną decyzje odnośnie do skierowania chorego na właściwy oddział szpitalny. Zespoły ratownictwa medycznego, działające w strukturze oddziałów ratunkowych lub osobno, składać się mają z trzech osób (lekarz, pielęgniarka i ratownik medyczny), których zakres wiedzy, umiejętności i kompetencji wstępnie określono. Wyposażenie ambulansu jest również standardowe. Jeden ambulans "R" lub "WR" powinien przypadać na 50-100 tysięcy mieszkańców oraz powinien być spełniony warunek, że co najmniej w 50 lub 75% wezwań możliwe jest dotarcie do miejsca wypadku lub nagłego zachorowania w czasie do 8 minut w aglomeracjach miejskich, a IS minut na terenach wiejskich. Uzupełnieniem sieci szpitalnych oddziałów ratunkowych mają stać się wysoko specjalistyczne oddziały szpitalne (kardiologii interwencyjnej, obrażeń wielonarządowych, ręki urazowej, udarowe, oparzeniowe, toksykologiczne), w tym oddziały pediatryczne i chirurgii dzieci, do których mogliby trafiać chorzy potrzebujący takiej pomocy bądź to ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, bądź nawet bezpośrednio z miejsca zdarzenia. W przypadku obrażeń wielonarządowych optymalnym rozwiązaniem wydaje się jeden taki ośrodek na 1-2 milionów mieszkańców.

l Przedstawiana organizacja Państwowego Ratownictwa Medycznego jest obecnie wprowadzana w Polsce.

CPR tel. 112

Pogotowie ratunkowe Ryc. 22.1. System ratownictwa medycznego. CPR - centrum powiadamiania - szpitalne specjalistyczne oddziały ratunkowe.

medycznego,

SOR - szpitalne oddziały ratunkowe, SSOR

Tak zorganizowany system zapewni bezpieczeństwo medyczne w stanach nagłego zagrożenia życia i zdrowia w normalnych warunkach codzienności.

demia, stres, również wiele pozamedycznych zjawisk, jak załamanie infrastruktury społecznej i gospodarczej.

Coraz częściej zdarzają się, także w Polsce, prawdziwe katastrofy, a od pewnego czasu coraz większe żniwo na świecie zbiera terroryzm. W żadnym kraju pretendującym do miana cywilizowanego nie może więc funkcjonować system ratownictwa, w którym nie uwzględnia się takich zagrożeń.

Wszelkie zasady stosowane na co dzień wodniesieniu do udzielania pierwszej pomocy, transportu oraz wstępnego i definitywnego leczenia ofiar wypadków mogą ulec pewnym modyfikacjom, gdy ofiar jest więcej (wypadek masowy), zawsze ulegają sporym zmianom, gdy mamy do czynienia z katastrofą, a jeszcze inna sytuacja powstaje, gdy służby medyczne działają w warunkach kataklizmu.

2.2

Definicje Punktem wyjścia do rozważań na temat działania służb medycznych w warunkach katastrof muszą jednak być podstawowe definicje tych zdarzeń. Wypadek masowy to sytuacja, w której jest więcej niż jeden poszkodowany, a działające w danym rejonie służby ratownicze, w tym medyczne, mogą udzielić właściwej pomocy poszkodowanym. Są również w stanie ewakuować wszystkich do właściwych szpitali, te zaś, w ramach swojej normalnej działalności, wykonają stosowne procedury.

Właściwa organizacja działań medycznych we wszystkich tych sytuacjach stała się przedmiotem zainteresowania medycyny ratunkowej i katastrof. W wyniku licznych badań, a także na podstawie dotychczasowych doświadczeń zebranych w toku różnych akcji ratunkowych ustalono wytyczne, które stają się obowiązujące w tych nadzwyczajnych (ale niestety coraz bardziej zwyczajnych) sytuacjach. Dotyczy to zarówno planowania zabezpieczenia imprez masowych (gdzie z góry znane są wszystkie warunki), jak i niedających się niestety zaplanować zdarzeń nagłych.

2

Wytyczne postępowania Katastrofa to sytuacja, w której miejscowe służby ratownicze nie są w stanie udzielić pomocy wszystkim poszkodowanym w wyniku jakiegoś zdarzenia. Niezbędne jest uruchomienie nie tylko wszystkich własnych rezerw, ale także dodatkowych sił i środków z rejonów sąsiednich. W szczególnych przypadkach zarządzanie likwidacją skutków katastrofy będzie prowadzone ze szczebla wojewódzkiego lub nawet krajowego.

Kataklizm lub klęska żywiołowa to zdarzenie (trzęsienie ziemi, powódź, rozległe pożary lasów, epidemia) obejmujące obszar tak rozległy, a jego ofiarami staje się tak wiele osób, w tym także jednostki ratownicze, że zarządzanie likwidacją jego skutków musi się odbywać ze szczebla krajowego i niezbędne jest uruchomienie wszystkich posiadanych i w jakikolwiek sposób dostępnych środków.

Z kataklizmem wiążą się nie tylko problemy doraźnej ewakuacji poszkodowanych i ich leczenia, ale także długotrwałe niejednokrotnie następstwa w postaci braków zaopatrzenia w wodę, żywność lub energię i jeszcze dalsze ich skutki, takie jak głód, epi-

Sprawą podstawową w organizacji działań po wypadkach masowych i katastrofach jest koordynacja pracy wielu ratowników i różnych służb pojawiających się na miejscu zdarzenia. Zgodnie z powszechnie przyjętymi zasadami, całością akcji ratunkowej kieruje dowódca straży pożarnej lub policji, a działaniami medycznymi koordynator, którego funkcję w początkowej fazie pełni pierwszy przybyły na miejsce lekarz, później zaś lekarz wyznaczony przez koordynatora medycznego centrum powiadamiania ratunkowego. Zadaniem dowódcy jest wyznaczenie strefy zagrożenia, obszaru segregacji medycznej, wstępnego leczenia i oczekiwania na transport. Określa on również potrzebne siły i środki ratownicze, techniczne, medyczne i inne niezbędne do likwidacji skutków katastrofy (planowanie taktyczne). Za realizację tych potrzeb odpowiedzialny jest zespół koordynatorów centrum powiadamiania ratunkowego lub - niekiedy powoływany - sztab kryzysowy na szczeblu powiatu, województwa, kraju (planowanie strategiczne). Za odcięcie dostępu do miejsca katastrofy dla wszystkich niebiorących udziału w akcji ratowniczej odpowiada policja, podobnie jak za zabezpieczenie dróg dojazdu i ewakuacji oraz pierwszeństwa dla

Nie ~

.--

Oddycha?

Czy może chodzić? Spełnia polecenia?

------~

---.

Tak

Tak

~

Nie

> 3D/minutę

~

Nawrót włośniczkowy

~

~

> 2 sekund

< 2 sekund

~

~

Zatamować

~ I kolejność

1

1.

~

Oddycha

Nie oddycha

III kolejność

< 3D/minutę

~

Udrożnienie -------. dróg oddechowych

-------.1 .

krwotok

l

I

II kolejność

t

Nie spełnia poleceń 1

Ryc. 22.2. System segregacji chorych START.

wszystkich pojazdów ratowniczych, w tym ambulansów medycznych. W strefie zagrożenia pracują przede wszystkim niezbędne służby techniczne i strażacy (oni też dostarczają poszkodowanych do obszaru segregacji), a gdy nie ma zagrożenia dla ratowników, także służby medyczne. Wstępna ocena prowadzona jest w obszarze segregacji. Powszechnie stosowanym systemem jest tu algorytm START (Simple Triage and Rapid Treatment - ryc. 22.2). Pozwala on wdrożyć najbardziej podstawowe, niezbędne zabiegi ratownicze, ustalić stopień zagrożenia życia u poszczególnych poszkodowanych i podzielić ich na grupy według kolejności ewakuacji do szpitala. Ten proces nazwano segregacją medyczną (tab. 22.1) i ustalono cztery kody:

•

czerwony - dla osób mających szansę przeżycia pod warunkiem udzielenia im natychmiastowej, zaawansowanej pomocy medycznej. Są oni w pierwszej kolejności transportowani do szpitala (tab. 22.2);

Tabela 22.2 Kod czerwony Niedrożność dróg oddechowych, niewydolność Niewydolność krążenia/wstrząs Niekontrolowany krwotok zewnętrzny Krwotok wewnętrzny Uraz głowy z zaburzeniami świadomości Oparzenia twarzy i górnych dróg oddechowych Oparzenia II i 111°20-60% powierzchni ciała Wdychanie gazów drażniących Stan padaczkowy Stan astmatyczny

oddechowa

Tabela 22.1

Kody segregacji Kolejność udzielania pomocy

•

żółty - dla osób, u których stwierdza się poważne obrażenia, ale pewna zwłoka w ewakuacji może być zaakceptowana. Gromadzi się ich w miejscu oczekiwania (współcześnie są to rozwijane w ciągu kilku minut przez straż pożarną doskonale wyposażone namioty), wdraża leczenie przeciwwstrząsowe, przeciwbólowe i tlenoterapię, zabezpiecza przed dalszymi uszkodzeniami i ewakuuje w drugiej kolejności (tab. 22.3);

•

zielony - dla osób, u których nie stwierdza się stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Będą oni również ewakuowani do szpitala (tam odbyć się musi weryfikacja wstępnych ustaleń), niekoniecznie jednak ambulansami ratunkowymi (tab. 22.4);

Kod

Ocena stanu klinicznego

I

stan bezpośredniego zagrożenia życia, leczenie natychmiastowe i natychmiastowa ewakuacja do szpitala

czerwony

II

poważne obrażenia wymagające pilnego leczenia i ewakuacji do szpitala

żółty

III

drobne obrażenia, niezagrażające życiu, do przebadania i zaopatrzenia, bez konieczności hospitalizacji

zielony

IV

ofiary zmarłe

czarny

z tej grupy jest większa. Skutkiem wybuchu jest więc połączenie typowych obrażeń powstających w wyniku zgniatania i miażdżenia od zewnątrz, deceleracji oraz rozerwania od wewnątrz, czyli połączenie mechanizmów podmuchu, wypadku komunikacyjnego i upadku z wysokości.

Tabela 22.3 Kod żółty Otwarte złamania Złamania wielomiejscowe Urazy kręgosłupa Rozległe zranienia Obrażenia twarzy, oczu Oparzenia II i IW 10-20% Amputacje

powierzchni

Tabela 22.4 Kod zielony Drobne obrażenia, stłuczenia, Złamania drobnych kości

•

skręcenia,

niewielkie rany

czarny - kod przyznawany poszkodowanym, u których nie stwierdza się oznak życia, lub też widoczne obrażenia zewnętrzne i wstępna ocena ich stanu nie rokują przeżycia.

22.4

Odmienności katastrof Różne katastrofy, spowodowane pożarami, osunięciami ziemi lub zawaleniami budowli, powodziami, epidemiami, środkami chemicznymi i promieniotwórczymi, trzęsieniami ziemi itd. mają różne skutki, jeśli chodzi o typowe obrażenia. Znajomość tych odmienności pozwala lepiej rozwiązywać szczegółowe problemy tuż po zdarzeniu. Skutki wybuchu są tym większe, im większa jest jego siła, im bliżej centrum znajduje się ofiara, wreszcie zwykle są większe w przestrzeni zamkniętej (fala podmuchu odbijana i powielana) niż otwartej.

Szkody spowodowane wybuchem powstają w trzech etapach. Najpierw działa rozchodząca się z prędkością dźwięku powietrzna fala uderzeniowa, przemieszczając w ciele ofiar masy powietrza i wody, niszcząc płuca, przewód pokarmowy, uszy. Śmiertelność jest w tych przypadkach największa, a natychmiastowa śmierć następuje wskutek masywnych zatorów powietrznych i bezpośrednich dramatycznych rozerwań narządów. W drugim etapie dochodzi do uszkodzeń od gwałtownie przemieszczających się przedmiotów, walących się elementów budynku itp., w trzecim wreszcie na skutek gwałtownego przemieszczenia się ciała samej ofiary. Przeżywalność poszkodowanych

Liczbę ofiar zwiększa panika, chaos i emocje, a także ewentualny drugi (i trzeci) cios, np. wybuch gazu, wtórny pożar, zawalenie budowli, kolejny atak. W tej sytuacji giną także ratownicy - w tym momencie i w tym miejscu najlepiej przygotowani do działania policjanci, strażacy, personel pogotowia, co zwiększy straty. Terroryści doskonale znają te mechanizmy i starają się maksymalizować ich skutki. Niezbędny jest zatem wcześniej opracowany plan akcji i doświadczony, cieszący się autorytetem koordynator działań ratowniczych, a także rozważne użycie posiadanych sił i środków. Jedną z takich zasad jest zatrzymanie personelu medycznego na obrzeżu terenu zagrożonego. Od siły wybuchu i od liczby obecnych na miejscu zdarzenia ludzi zależna jest ogólna liczba poszkodowanych, śmiertelność natomiast wśród nich zależy od tego, czy wybuch nastąpił w zamkniętej, czy otwartej przestrzeni. W tym pierwszym przypadku wzrasta liczba obrażeń, które powstają od fali powietrznej (klatka piersiowa, jama brzuszna), a więc tych najgroźniejszych, w drugim - większa jest liczba obrażeń mechanicznych, częściej głowy i kończyn. Częstość uszkodzeń poszczególnych okolic ciała nie zależy natomiast od powierzchni narażonych na uraz. Tak więc relatywnie częściej ma się do czynienia z obrażeniami głowy, rzadziej z obrażeniami pozostałych okolic. Skutki oczywiście nasila zawalenie się budynku, a jeszcze bardziej pożar. Jeszcze większym zagrożeniem są trzęsienia ziemi. Jeśli po ataku bombowym największym i śmiertelnym zagrożeniem są skutki uszkodzenia narządów jamistych falą wybuchową, to po trzęsieniu ziemi jednym z największych zagrożeń dla tych, którzy przeżyli, są zmiażdżenia kończyn i następujący po nich zespół zmiażdżeniowy (crush syndrom), wstrząs, kwasica i w końcu wtórna ostra niewydolność nerek. Najczęściej zespół ten obserwowano u osób przyjętych do szpitala w ciągu pierwszych 3 dni od katastrofy, średnio po 11 godzinach. Śmiertelność gwałtownie wzrastała, kiedy obrażeniom kończyn towarzyszyły uszkodzenia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Zalecanym leczeniem wstępnym jest intensywna płynoterapia, rozpoczynana jeszcze na miejscu wypadku (nawet przed wydobyciem z ruin) i jak najwcześniejsze (natychmiast po ustabilizowaniu funkcji nerek) leczenie środkami alkalizującymi i mannitolem.

22.5

Segregacja poszkodowanych Podstawowym elementem działań na miejscu zdarzenia jest segregacja poszkodowanych. Jej zasady bywają odmienne od codziennej praktyki, często zapomniane przez większość lekarzy. Segregacja jest oczywiście tym trudniejsza i wymaga tym więcej czasu, im więcej ofiar i większa rozległość terenu. O ile najważniejszą, ale najmniejszą (l), grupę stanowią ci, dla których warunkiem przeżycia jest natychmiastowa ewakuacja i naj szybsze leczenie szpitalne, o tyle najwięcej kontrowersji budzi grupa czwarta (kod czarny). W grupie tej znajdują się osoby, u których rozległość obrażeń czyni przeżycie mało prawdopodobne. Należą tu poszkodowani z ciężkimi obrażeniami głowy (np. niereagujący, z otwartymi złamaniami czaszki z wyciśniętym mózgiem), zatrzymaniem krążenia, rozległymi i głębokimi oparzeniami. Podjęcie leczenia tych ludzi, nawet gdyby teoretycznie mogło być skuteczne, wymagałoby zbyt dużo czasu, sił i środków, niezbędnych w tym momencie do ratowania innych, mających większe szanse. To obce normalnym zasadom działania podejście wynika z przyjęcia wyższości większej korzyści wielu nad większą korzyścią pojedynczej osoby. Równie trudna do akceptacji, a niezbędna w przypadkach masowych katastrof, w tym ataków terrorystycznych, jest zasada utrzymywania poza szpitalem jak największej liczby ofiar najdłużej jak to możliwe, tak aby ci najbardziej potrzebujący mogli być zaopatrzeni w pierwszej kolejności. Trudne do akceptacji wstrzymanie ewakuacji rannych musi też nastąpić, gdy zachodzi podejrzenie skażenia chemicznego, bakteriologicznego lub radiacyjnego. Tego wszystkiego trzeba nauczyć potencjalnych dowódców akcji ratunkowych (lub ich koordynatorów medycznych), ludzi wybranych spośród tych o najwyższym autorytecie, zdolnych podejmować tego typu decyzje, lekarzy o największym doświadczeniu w rozpoznawaniu stanów zagrożenia życia. Miejsce segregacji musi być zorganizowane na bezpiecznym już terenie. Konieczna może też okazać się powtórna segregacja, w pobliżu, ale poza szpitalem.

22.6

Dalsze postępowanie Jeszcze na miejscu segregacji zaczyna się postępowanie przeciwwstrząsowe (rozumiane szeroko jako ABC ...), zatrzymanie krwotoku zewnętrznego,

unieruchomienie złamań, opatrzenie ran, odkażenie. Do absolutnie koniecznych przypadków ograniczyć trzeba intubację, przetoczenie krwi i inne czasochłonne działania. Chorzy muszą być ewakuowani tam, gdzie otrzymają odpowiednią pomoc, a najlepszą metodą wydaje się równoczesne, stopniowe obarczanie kolejnych szpitali. Już tam przeprowadzona zostanie kolejna segregacja ofiar w wyniku ustalenia kolejności wykonywania niezbędnych operacji i ich zakresu, a także zakresu koniecznej diagnostyki, ograniczanej do absolutnie niezbędnego minimum podstawowych badań laboratoryjnych (np. z pominięciem krzyżowania krwi), ultrasonografii i przeglądowych zdjęć rentgenowskich. Bardziej złożone badania, jak angiografia, tomografia komputerowa, nie mówiąc już o rezonansie magnetycznym, w tym okresie również nie powinny być wykonywane. Wiele zabiegów, jak drenaż klatki piersiowej czy laparotomia, musi być wykonane wyłącznie na podstawie objawów klinicznych. Intensywnej terapii oddechowej wymagają poszkodowani z objawami wybuchowego uszkodzenia płuc. Wszelkie rany i złamania otwarte traktowane są jako pierwotnie zakażone i ich leczenie sprowadza się przede wszystkim do chirurgicznego oczyszczenia. W całym tym obszarze jest więc niezbędne usankcjonowanie tak okrojonych standardów, aby uchronić lekarzy przed ewentualnymi późniejszymi następstwami prawnymi nieuniknionych w takiej sytuacji błędów. Bardzo dużą rolę odgrywa precyzyjna dokumentacja, zapewniająca ciągłość i integralność leczenia.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Brongel L., Duda K.: Mnogie obrażenia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 200 I. 2. Brongel L.: Złota godzina. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne. Kraków 2000. 3. Eiseman B.: Combat causalty management for tomorrow's battlefield: urban terrorism. J. Trauma., 2001, 51, 821-823. 4. Erdik M.: European earthquake historyand potential earthquake threats. Turkish J. Trauma Emerg. Surg., 2002,8 (4) sup!., 151-154. 5. Frykberg E. R.: Medical management of disasters and mass causalties from terroris bombings: how can we cope? J. Trauma., 2002, 53, 210-212. 6. Gula P., Maślanka M.: Organizacja ratownictwa medycznego. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2001. 7. Jakubaszko l.: Standardy organizacyjne i funkcjonalne szpitalnego oddziału ratunkowego w założeniach ustawy ,,0 ratowaniu zdrowia i życia w nagłym zagrożeniu". Zdrowie i Zarządzanie, 2000, t. II, I, 18-21.

D., Grosset R.: Organizacja ratownictwa medycznego w krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym. Zdrowie i Zarządzanie, 2000, 2(1), 24-30. 9. Marczyński D.: Rola kierującego działaniem ratowniczym oraz lekarza koordynatora medycznych działań ratowniczych podczas zdarzeń masowych i katastrof na drogach. Zdrowie i Zarządzanie, 2000, 2(1), 38-45. 10. Sukru Sever M.: Turkey - earthquake medical experience. Turkish J. Trauma Emerg. Surg., 2002, 8 (4) sup!., 155- l58. 11. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz.U. RP 113, poz. 1207, Warszawa 9.10.2001. 8. Marczyński

Pytania sprawdzające I. Z jakich elementów zbudowany jest system Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce?

2. Jakie są zadania centrów powiadamiania ratunkowego? 3. Jakie są zadania szpitalnych oddziałów ratunkowych? 4. W jakim czasie od wezwania powinno dojść do interwencji zespołu ratownictwa medycznego? 5. Co to są specjalistyczne oddziały ratunkowe? Wymień kilka przykładów. 6. Co to jest wypadek masowy? 7. Co to jest katastrofa? 8. Kiedy należy stosować i na czym polega segregacja medyczna? 9. Wymień kilka przykładów kwalifikujących się do kodu czerwonego. 10. Wymień kilka przykładów kwalifikujących się do kodu żółtego. 11. Na czym polega patomechanizm obrażeń w wyniku wybuchu? 12. Czym różnią się skutki wybuchu w zamkniętej i otwartej przestrzeni?

Urazy ośrodkowego układu nerwowego Tomasz Trojanowski

23.1 23.2 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 23.4 23.5 23.5.1 23.5.2 23.5.3 23.5.4 23.6 23.7 23.7.1 23.7.2 23.7.3 23.7.4 23.7.5 23.7.6 23.8

Podział Oceny zaburzeń przytomności Zamknięte urazowe uszkodzenia mózgu Wstrząśnienie mózgu Stłuczenie mózgu Rozerwanie mózgu Urazowe uszkodzenia włókien osiowych mózgu Zranienia powłok czaszki Złamania kości czaszki Złamania otwarte Złamania linijne Złamania z wgnieceniem Złamania podstawy czaszki Otwarte zranienia mózgu Krwiaki Objawy kliniczne Przebieg Rodzaje krwiaków Leczenie zachowawcze Wskazania do operacji Leczenie operacyjne Wyniki leczenia

263 263 263 263 264 265 265 266 266 266 266 267 267 268 269 269 269 270 272 273 273 274

Nagłe zadziałanie siły przekraczającej zdolności adaptacyjne głowy i zawartego w niej ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) powoduje ich uszkodzenia o różnym charakterze i stopniu ciężkości. Urazy głowy stanowią najczęstszą przyczynę zgonów i kalectwa młodych osób. W 50-60% przypadków współistnieją z urazami innych narządów, głównie klatki piersiowej. Złamanie kręgosłupa występuje u około 5% chorych. Uraz głowy wywołuje przyspieszenie mózgowia zarówno w wyniku uderzenia głową o nieruchomą przeszkodę, jak i przekazania głowie energii kinetycznej przez poruszający się przedmiot. Przyspieszenie jest tym większe, im większa jest różnica prędkości początkowej i końcowej oraz krótszy czas jej zmiany. Przyspieszenie uszkadza struktury wewnątrzczaszkowe w wyniku różnic bezwładności czaszki i mózgu, co powoduje ich wzajemne przemieszczenia. Dochodzi wówczas do napinania i zrywania naczyń krwionośnych mózgu, nitek węchowych, występowania różnic miejscowego ciśnienia w miąższu mózgu i zaburzeń przepływu krwi. Po stronie przeciwnej (contre-coup) na obszarach znacznie podwyższonego ciśnienia występują obszary podciśnienia z uwalnianiem pęcherzyków gazów we krwi (kawitacja).

3.1

Podział

Zamknięte urazy charakteryzują się zachowaną ciągłością powłok osłaniających mózg. Spośród zamkniętych urazów mózgu wyróżnia się: •

wstrząśnienie,

•

stłuczenie,

•

rozerwanie.

Podział ten jest przydatny ze względów praktycznych i orzeczniczych. Głównymi kryteriami rozpoznania jest czas trwania zaburzeń przytomności oraz skutków miejscowego zaburzenia czynności mózgu w postaci ogniskowych objawów ubytkowych.

a2

Oceny zaburzeń przytomności W celu uporządkowania ocen zaburzeń przytomności stosuje się skale, z których najpowszechniejszą jest skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS), oparta na punktowej ocenie odpowiedzi słownej, ruchowej i otwieraniu oczu (patrz rozdział 20). Oceny w skali Glasgow zawierają się między 3 i 15 punktami. Za stan ciężki uważa się chorych ocenianych poniżej 8 punktów. Stosowana jest też skrócona skala urazów (Abbreviated Injury Scale - AIS) - patrz rozdział 20.

Urazowe uszkodzenia mózgu można podzielić na pierwotne i wtórne oraz otwarte i zamknięte. Pierwotne uszkodzenia dokonują się w momencie zadziałania siły. Wtórne urazowe uszkodzenia mózgu powstają po urazie w wyniku procesów patologicznych wyzwolonych przez uraz, takich jak zaburzenia metaboliczne spowodowane uwalnianiem endogennych substancji, krwawienie, obrzęk, zakażenie, niewydolność krążenia czy oddychania. Ich głównymi przyczynami są spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, niedokrwistość pokrwotoczna, zaburzenia wodno-elektrolitowe, pogorszenie właściwości reologicznych krwi, obniżenie rzutu serca, skurcz naczyń, niedotlenowanie krwi. Wzrost metabolizmu mózgu przy wzroście ciepłoty ciała, drgawkach czy pobudzeniu psychoruchowym nasila niedobór tlenu i glukozy, gdy dostępność ich jest ograniczona. Otwarte urazowe uszkodzenia mózgu powstają w przypadku przerwania wszystkich powłok osłaniających mózg i wytworzeniu połączenia przestrzeni wewnątrztwardówkowej ze środowiskiem zewnętrznym. Istotną granicą jest opona twarda.

Zamknięte urazowe uszkodzenia mózgu 23.3.1 W strząśnienie mózgu Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) objawia się krótkotrwałą utratą przytomności występującą w chwili urazu. Czas utraty przytomności może trwać od kilku sekund do 6 godzin.

Charakterystyczną cechą wstrząśnienia mózgu jest niepamięć wsteczna, dotycząca wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz, oraz niepamięć pourazowa, odnosząca się do okresu po odzyskaniu przytomności.

Według czasu trwania nieprzytomności oraz czasu obejmowanego przez niepamięć można oceniać stopień ciężkości wstrząśnienia. U chorych ze wstrząśnieniem mózgu nie występują żadne objawy miejscowego zaburzenia czynności kory mózgu. Badanie neurologiczne nie ujawnia odchyleń od normy. Podłożem wstrząśnienia mózgu są przejściowe zaburzenia metabolizmu komórek nerwowych, wywołane zaburzeniem przepływu krwi w mózgu, głównie w obrębie tworu siatkowatego. W obrazowych badaniach radiologicznych ani w anatomopatologicznym badaniu mikroskopowym nie są widoczne żadne zmiany, Po odzyskaniu przytomności chorzy mogą odczuwać nudności, niepokój, skarżyć się na złe samopoczucie. Ponieważ lekarz zwykle nie jest obecny przy urazie, rozpoznanie opiera na wywiadzie, bo - jak już wspomniano - w badaniach fizykalnym i dodatkowych nie stwierdza się odchyleń od normy. Po przebytym wstrząśnieniu mózgu następuje samoistny powrót do zdrowia, a leczenie jest objawowe (leżenie w łóżku, leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne, kontrola podstawowych czynności życiowych).

23.3.2

Stłuczenie mózgu Stłuczenie mózgu (contusio cerebri), cięższe od wstrząśnienia obrażenie mózgu, spowodowane jest zadziałaniem na głowę przyspieszenia zwykle przekraczającego 300 G. Stłuczenie może dotyczyć tylko

Ryc. 23.1. Tomografia komputerowa. Stłuczenie mózgu. Obrzęk płata czołowego i bieguna skroniowego, zaciśnięcie bruzd kory w tym obszarze. 1 - obrzęk, 2 - bruzdy mózgu.

półkul mózgowych, móżdżku czy pnia mózgu, ale może obejmować kilka tych obszarów łącznie. Występuje miejscowy obrzęk mózgu z drobnymi wybroczynami krwi w miąższu. Ogniska stłuczenia mogą być pojedyncze lub mnogie (ryc. 23.1). W badaniu przedmiotowym stwierdza się neurologiczne objawy ubytkowe w postaci połowiczego niedowładu lub porażenia i zaburzeń czucia po stronie przeciwnej do obszaru stłuczenia, niedowidzenia jednoimiennego, a w razie uszkodzeń półkuli dominującej - zaburzenia mowy o typie dysfazji lub afazji czuciowej, ruchowej lub mieszanej. Rodzaj objawów zależy od położenia obszaru stłuczenia. Stłuczenie półkuli móżdżku powoduje zaburzenia równowagi, oczopląs i ataksję po stronie uszkodzenia.

Opisanym miejscowym urazowym uszkodzeniom mózgu zwykle towarzyszy utrata przytomności, związana ze współistniejącym wstrząśnieniem lub stłuczeniem pnia mózgu. Możliwe jest jednak występowanie stłuczenia półkul mózgu czy móżdżku bez zaburzeń przytomności. W przypadku stłuczenia pnia mózgu spowodowanego uszkodzeniem tworu siatkowatego głębokiej śpiączce (GeS = 6-3, AIS = 4-5) towarzyszy: •

przyspieszony i niemiarowy oddech,

•

wyprostne reakcje kończyn na bodźce zewnętrzne,

• •

obustronny objaw Babińskiego,

• • • • •

zwiększenie ciepłoty ciała,

zwężenie lub rozszerzenie źrenic z upośledzeniem reakcji na światło, wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna, wzmożone pocenie, nadmierne gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych. Stłuczenie mózgu rozpoznaje się, gdy bezpośrednio po urazie wystąpią ubytkowe objawy neurologiczne i(lub) trwające ponad 6 godzin zaburzenia przytomności, a tomografia komputerowa wykazuje małe ogniska wybroczyn i obrzęku mózgu.

Stłuczenie mózgu nie wymaga leczenia operacyjnego. Wyjątkowo w przypadku bardzo rozległego stłuczenia i obrzęku stosuje się szerokie otwarcie czaszki w okolicy czołowej, usuwa kość i wszywa łatę w oponę twardą w celu powiększenia objętości worka oponowego i zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zabieg ten, znany jako odbarczenie zewnętrzne, zwiększa szansę na przeżycie ciężkiego stłuczenia mózgu, ale nie jest zaliczany do postępowania rutynowego. Skutki stłuczenia mózgu ustępują samoistnie, objawy ogniskowego zaburzenia czynności mózgu zmniejszają się i ustępują całkowicie. Następuje powrót do zdrowia, a leczenie jest objawowe.

23 3.3

Rozerwanie mózgu Rozerwanie mózgu (laceratio cerebri) może być traktowane jako odmiana stłuczenia mózgu. Polega na widocznym makroskopowo przerwaniu ciągłości miąższu mózgu, które obejmuje zarówno wypustki neuronów, jaki i drobne naczynia krwionośne.

Rozerwanie mózgu rozpoznaje się, gdy objawy jego stłuczenia nie ustępują całkowicie po kilku tygodniach od urazu, a tomografia komputerowa uwidacznia szczelinowate wynaczynienia krwi w miąższu mózgu.

Leczenie rozerwania nie odbiega od zasad leczenia stłuczenia mózgu.

23.3.4 Urazowe uszkodzenia

włókien osiowych mózgu Obok oddziaływania miejscowego urazy mogą wywoływać zespoły rozlanego urazowego uszkodzenia włókien osiowych w mózgu (diffuse axonal injury). Najczęściej związane są one z bezpośrednim urazem głowy, ale powstają także w wyniku przeniesienia na mózg dużych przyspieszeń oddziałujących na inne części ciała. Szczególnie szkodliwe są przyspieszenia kątowe (obrotowe). Uszkodzeniu ulega różna liczba neuronów i w związku z tym obserwuje się różne zespoły objawów klinicznych, którym nadawa-

no nazwy różnicujące stopień i rozległość uszkodzeń. Uszkodzenie aksonów może zaburzać ich czynność, ale również strukturę. Proces jest dynamiczny, ponieważ wyzwolone przez uraz procesy prowadzą do naprawy albo trwałego uszkodzenia strukturalnego aksonów. Rozlane urazowe uszkodzenie aksonów dzielone jest na: •

łagodne - utrata przytomności nie przekracza 24 godzin, śmiertelność wynosi około 15%, a ponad połowa chorych po 3 miesiącach jest w dobrym stanie klinicznym;

•

umiarkowanie ciężkie - utrata przytomności przekracza 24 godziny, śmiertelność wynosi prawie 25%, a dobre wyniki leczenia osiąga się u około 40% chorych;

•

ciężkie - zniszczeniu ulegają liczne neurony półkul mózgu, śródmózgowia i rdzenia przedłużonego. Zaburzenia przytomności trwają wiele dni, a nawet tygodni, śmiertelność sięga 60%, a jedynie 15% chorych przeżywa w dobrym stanie lub z niewielkimi uszkodzeniami neurologicznymi. Prawie 10% chorych pozostaje w stanie wegetatywnym.

Rozlane urazowe uszkodzenie włókien osiowych mózgu rozpoznaje się, gdy bezpośrednio po urazie wystąpi utrata przytomności na ponad 6 godzin u chorych, u których przedłużającej się nieprzytomności nie można przypisać uciskowi mózgu przez krwiak ani niedokrwienie.

W tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości krótko po urazie widoczne mogą być bardzo drobne ogniska krwotoczne w ciele modzelowatym, konarach móżdżku, zwojach podstawy i wokół komór. Leczenie polega na zabezpieczaniu chorego przed powstawaniem wtórnych pourazowych uszkodzeń mózgu.

Jeżeli chory jest po urazie głowy, należy pamiętać, że utrata przytomności mogła wystąpić w wyniku udaru mózgu, napadu padaczki czy chorób serca, a uraz powstał wtórnie na skutek spowodowanego tym upadku. Niewłaściwe rozpoznanie przyczyny zaburzeń przytomności u tych chorych może prowadzić do niewłaściwego leczenia.

2GG

Chirurgia urazowa

23.4

Zranienia powłok czaszki Dobre unaczynienie skóry na sklepieniu czaszki sprawia, że jej zranienia krwawią obficie. Jeżeli w okolicy rany nie ma rozległych złamań czaszki z wgnieceniem, doraźne zatrzymanie krwawienia można uzyskać, stosując opatrunek uciskowy, wykorzystujący twarde podłoże kostne. W szpitalu rana powinna być oczyszczona, a zmiażdżone brzegi wycięte i zszyte. Na głowie wymaga to szczególnej staranności, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia rany, gdyż może ono z krwią przez żyły wpustowe przedostać się do zatok opony twardej, zagrażając zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W przypadku większych ubytków zszycie skóry może być trudne i wymagać przesuwania płatów z powodu jej naturalnego napięcia na czaszce.

Powietrze, które przedostało się do płynu mózgowo-rdzeniowego, rozszerzając się pod wpływem ciepła, może podwyższać ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Duże zagrożenie stanowią również bakterie chorobotwórcze wnikające do wnętrza czaszki i mogące wywołać nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Tym groźnym powikłaniom można zapobiegać, odtwarzając operacyjnie ciągłość opony twardej. Operację zszycia opony wykonuje się planowo po ustąpieniu pourazowego obrzęku mózgu. Często po ustąpieniu obrzęku ujawnia się płynotok hamowany wcześniej zablokowaniem szczelin w oponie przez obrzęknięty mózg. Chociaż płynotok u większości chorych zatrzymuje się samoistnie w wyniku procesów zlepnych opon, to późne, po wielu latach od urazu występujące zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu stanowią zagrożenie dla życia i skłaniają do leczenia operacyjnego chorych z płynotokiem pourazowym (ryc. 23.2). Wyjątek stanowią płynotoki uszne, które w większości przydatków zatrzymują się samoistnie i nie nawracają.

23.5

Złamania kości czaszki Złamania kości czaszki dzieli się na zamknięte i otwarte, linijne i z wgnieceniem (wgłobieniem) oraz złamania sklepienia i podstawy. Jeżeli powłoki czaszki nie są przerwane, złamania mają charakter zamknięty.

23.5.1

Złamania otwarte Złamanie otwarte kości czaszki powstaje, gdy przerwana jest ciągłość skóry i czepca ścięgnistego, a odsłonięta złamana kość narażona jest na ryzyko zakażenia. Odmiennym problemem klinicznym są otwarte złamania czaszki, w których dochodzi do wytworzenia połączenia przestrzeni wewnątrzoponowej ze środowiskiem zewnętrznym po przerwaniu opon, kości, okostnej i skóry albo błon śluzowych zatok obocznych nosa w przypadku złamań podstawy czaszki.

Ryc. 23.2. Rezonans magnetyczny. Strzałki wskazują drogi wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego w płynotoku pourazowym.

23.5.2 W przypadku złamań otwartych czaszki może powstać wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez ranę, nos, ucho lub do gardła oraz powietrze może wnikać do układu płynowego mózgu.

Złamania linijne Złamania linijne sklepienia czaszki rozpoznawane są na podstawie przeglądowych zdjęć czaszki, gdzie widoczne są jako linijne przejaśnienia. Bardziej

Urazy ośrodkowego

287

układu nerwowego

Ryc. 23.3. Tomografia komputerowa. Złamanie łuski kości skroniowej z wgłobieniem. 1 - większe wgłobienie zewnętrznej, 2 - krwiak podczepcowy, 3 - krwiak śródmózgowy, 4 - ognisko stłuczenia mózgu.

czułą metodą ujawniania szczelin złamania jest tomografia komputerowa. Zamknięte złamania linijne nie wymagają leczenia, ale wskazują na znaczną siłę urazu i zwiększone ryzyko wystąpienia krwiaków wewnątrzczaszkowych.

23.5.3

Złamania z wgnieceniem Złamania kości czaszki z wgnieceniem różnią się między sobą głębokością wgniecenia, wielkością odłamów i położeniem.

blaszki wewnętrznej

niż

ko obfitego krwawienia po usunięciu z miejsca rozdarcia blokującego krwawienie odłamu. Opanowanie krwawienia z zatoki żylnej wymaga odpowiednich umiejętności, zatoki strzałkowej górnej nie można bowiem zamknąć, a krwawienie opanowuje się, dokonując plastyki ściany zatoki. Operacja polega na odsłonięciu kości szerzej niż obszar złamania, wywierceniu otworu w niezłamanej kości w pobliżu szczeliny złamania i uniesieniu wgłębionej części kości narzędziami wprowadzonymi przez ten otwór. Rozerwania opony twardej powinny być szczelnie zszyte.

23.5.4 Leczenie operacyjne, polegającego na odsłonięciu i uniesieniu wgniecionych części kości, konieczne jest u chorych, u których odłamy wgniecione są głębiej niż o grubość kości lub występują ubytkowe objawy neurologiczne wskazujące na uszkodzenie mózgu pod miejscem wgłobienia i gdy złamanie jest otwarte.

Duże odłamy sklepienia kości można użyć do odtworzenia sklepienia czaszki, małe usuwa się. W przypadku złamań otwartych wszystkie wolne odłamy kostne usuwa się, a ubytek kości ze względu na groźbę zakażenia uzupełnia dopiero po kilku miesiącach, stosując sztuczne wszczepy. Pozostawienie zakażonych wolnych kawałków kości, do których nie dociera krew, prawie zawsze prowadzi do powikłań zapalnych. Unoszenie wgłobionych kości nad dużymi zatokami żylnymi opony twardej stwarza poważne ryzy-

Złamania podstawy czaszki Złamania podstawy czaszki nie zawsze są uwidaczniane w badaniach radiologicznych, a rozpoznanie opiera się na wystąpieniu obustronnego krwiaka okularowego (ryc. 23.4), podbiegnięć krwawych na podniebieniu, zasinieniu w okolicy wyrostków sutkowych albo płynotoku nosowego.

Skutkiem złamań podstawy czaszki mogą być uszkodzenia nerwów czaszkowych, np. wzrokowego, twarzowego czy słuchowego, przerwanie opony twardej w okolicy zatok przynosowych lub układu pneumatycznego ucha, co stwarza połączenie przestrzeni wewnątrzoponowej ze środowiskiem zewnętrznym i może być przyczyną płynotoku nosowego lub usznego, a także pourazowej odmy wewnątrzczaszkowej.

288

Chirurgia urazowa wyżej i poniżej przetoki. Operacje naprawcze wewnątrz zatoki jamistej wykonywane są wyjątkowo.

23.6

Otwarte zranienia mózgu

Ryc. 23.4. Obustronny

krwiak okularowy.

Jednym z powikłań złamania podstawy czaszki jest wytworzenie przetoki tętniczo-jamistej (ryc. 23.5). Powstaje ona w wyniku zranienia krawędzią kości tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku jamistym. Krew tętnicza wypełnia zatokę jamistą, utrudniając odpływ z żył oczodołu i powodując tętniący wytrzeszcz gałki ocznej. Słyszalny jest szmer naczyniowy zgodny z tętnem nad okolicą skroniową i oczodołem, zanikający przy uciśnięciu tętnicy szyjnej wspólnej. Leczenie polega na wewnątrznaczyniowym zamknięciu przetoki, a gdy jest to niemożliwe, na operacyjnym zamknięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej po-

Ryc. 23.5. Arteriografia. Pourazowa przetoka tętniczo-jamista. 1 - tętnica szyjna wewnętrzna, 2 - przetoka, 3 - żyła oczodołowa górna.

Rany drążące głowy powstają na skutek wniknięcia do wnętrza czaszki i mózgu ciała obcego, zwykle ostrego przedmiotu, pocisku lub szybko poruszających się małych odprysków powstających przy wybuchach lub wypadkach z narzędziami mechanicznymi (ryc. 23.6). Urazy tego typu mogą uszkadzać naczynia wewnątrzmózgowe, wywołać krwiaki, przerwać nerwy czaszkowe. Zawsze stwarzają wrota zakażenia lub pozostawiają w mózgu zakażony materiał obcy. W przypadku ran postrzałowych rozległe uszkodzenia mózgu są wynikiem fali uderzeniowej rozchodzącej się wewnątrz czaszki. Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym i tomografii komputerowej, która ujawnia obecność ciał obcych w mózgu, krwiaka, obrzęk mózgu oraz uszkodzenia czaszki. Leczenie polega na zaopatrzeniu ran powłok, usunięciu krwiaka wewnątrzczaszkowego i opanowaniu krwawień. Usuwa się dostępne ciała obce tkwiące w mózgu, ale pozostawia odłamki metalowe, np. pociski tkwiące w głębi ważnych czynnościowo struk-

Ryc. 23.6. Zdjęcie rentgenowskie czaszki. Ciało obce (uchwyt od kaloryfera) wewnątrz czaszki dziecka.

Urazy ośrodkowego

289

układu nerwowego

tur mózgu, bo dotarcie do nich grozi trwałym uszkodzeniem. Tylko niekiedy odłamki te są przyczyną powstania ropni mózgu, które należy usuwać operacyjnie. Usuwane powinny być fragmenty kości tkwiące w mózgu, często powodują one bowiem ropienie.

W przypadku wgłobienia przeznamiotowego ucisk śródmózgowia i dróg piramidowych:

Przed usunięciem tkwiących w mózgu ostrych przedmiotów, takich jak drzazgi, należy otworzyć czaszkę, wywiercając otwór i poszerzając go wokół miejsca wniknięcia ciała obcego. Umożliwia to szybkie opanowanie krwawienia po usunięciu zamykającego zranione naczynia ciała obcego.

•

zaburza przytomność,

•

powoduje sztywność

•

rozszerza źrenicę po stronie urazu (ucisk na nerw okoruchowy), przyspiesza i spłyca oddech z charakterystycznym dla uszkodzenia górnego pnia oddechem Cheyne'a-Stokesa,

•

podwyższa

•

zwalnia tętno w wyniku podrażnienia błędnego.

23.7

niedowład połowiczy przeciwstronny, lub prężenia odmóżdżeniowe,

ciśnienie

tętnicze, jąder nerwu

Obniżenie ciśnienia krwi przy rosnącym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym prowadzi szybko do śmierci mózgu. Złym rokowniczo objawem jest też rozszerzenie obydwu źrenic.

Krwiaki Uraz, uszkadzając naczynia wewnątrzczaszkowe, powoduje krwawienie i pozanaczyniowe nagromadzenie krwi w ograniczonej przestrzeni, czyli krwiak.

Objawy wgłobienia do otworu wielkiego są mniej charakterystyczne. Występuje sztywność karku, zwolnienie oddechów, często pojawia się nagłe zatrzymanie oddechu.

Wspólną cechą krwiaków wewnątrzczaszkowych jest wywieranie ucisku na mózg i podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Ryzyko powstania wewnątrzczaszkowego krwiaka pourazowego jest większe u chorych w ciężkim stanie i ze złamaniami czaszki.

23.1.1

Objawy kliniczne

23.1.2

Miejscowy ucisk na mózg zaburza jego czynność i odpowiednio do umiejscowienia objawia się:

Przebieg

•

osłabieniem

•

zaburzeniami

•

napadami padaczkowymi.

Można wyróżnić krwiaków:

siły mięśni i czucia,

Podwyższone jawia się:

mowy, widzenia

ciśnienie

wewnątrzczaszkowe

•

bólami głowy nasilającymi tłoczni brzusznej,

•

nudnościami,

•

wymiotami,

•

zmianami

zastoinowymi

i zachowania,

się przy

U chorego ze współistniejącym wstrząśnieniem mózgu przebieg jest trójfazowy. Po pierwotnej utracie przytomności następuje okres przejaśnienia (przerwa jasna - intervallum lucidum), po czym stan przytomności i reaktywności chorego pogarsza się ponownie w następstwie narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

•

Po urazie głowy nie dochodzi do utraty przytomności, ale po pewnym czasie pojawiają się objawy krwiaka.

•

W przypadku ciężkich urazów ze stłuczeniem mózgu i(lub) pnia mózgu utrzymujące się zaburzenia przytomności ulegają pogłębieniu i dołączają się do nich inne objawy spowodowane uciskiem mózgu. Diagnostyka w tych przypadkach jest najtrudniejsza, opiera się na szczególnie starannej obserwacji, najlepiej z zastosowaniem mo-

napinaniu

Znaczny wzrost ciśnienia w przestrzeni nadnamiotowej może przemieścić części mózgu i prowadzić do wgłobień zakrętów skroniowych do wcięcia namiotu, a w przestrzeni podnamiotowej do wgłobienia migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego.

klinicznego

• ob-

na dnie oka.

trzy typy przebiegu

270

Chirurgia urazowa nitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz powtarzaniem badań tomografii komputerowej głowy. Nakładanie się objawów wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu na objawy narastającego krwiaka sprawia, że chorzy są od chwili urazu w ciężkim stanie, a podczas dalszej obserwacji pojawiają się objawy świadczące o wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dlatego zauważenie u tych chorych klasycznie opisywanej przerwy jasnej może być trudne. Poprawa przytomności może mieć postać okresu lepszej reaktywności, która następnie ulega pogorszeniu. Obserwacja zmian stanu przytomności ma wielkie znaczenie dla wczesnego rozpoznania krwiaka wewnątrzczaszkowego, w czym pomaga stosowanie skal śpiączki.

23.7.3

Rodzaje krwiaków Krwiaki pourazowe można podzielić w zależności od miejsca nagromadzenia krwi na nadtwardówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe, a w zależności od czasu, po którym pojawiają się ich objawy, na ostre, podostre i przewlekłe. Krwiaki ostre ujawniają się w ciągu 3 dni, podostre od 4 do 14 dni, a przewlekłe ponad 14 dni od urazu.

Ryc. 23.7. Tomografia komputerowa. Ostry krwiak nadtwardówkowy czołowo-skroniowy pod miejscem wgłobienia złamanej kości. Charakterystyczny kształt odwarstwienia opony twardej od kości. 1 - krwiak, 2 - wgłobienie kości.

23.7.3.2

Krwiaki podtwardówkowe Krwiaki podtwardówkowe powstają między twardówką a pajęczynówką. W większości mają charakter przewlekły. Jeśli przebiegają ostro, są zazwyczaj następstwem silnych urazów, powodujących zranie-

23.7.3.1

Krwiaki nadtwardówkowe Krwiaki nadtwardówkowe powstają między kością czaszki i oponą twardą. Położone są zazwyczaj w okolicy skroniowej i mają przebieg ostry, ponieważ powstają w wyniku uszkodzenia tętnic oponowych wyrywanych z rowka kostnego albo zranionych krawędzią złamanej łuski kości skroniowej. Rzadziej krwiaki powstają przy uszkodzeniu zatok żylnych opony twardej lub śródkościa (ryc. 23.7). Objawy ostrego krwiaka nadtwardówkowego występują w ciągu pierwszych godzin, a nawet kilkudziesięciu minut po urazie i szybko narastają, prowadząc do zgonu nieleczonych chorych.

Ol I 70 E -Ś 60 al :: ~o 50

L

l

N

C/)

ell

N o 40

~

~ 30 :: al :: 20 al

/

'c

.~ c

,C/)

Ci

ICP2

AcP1

10

O

/

/

/

~V1.

~

V2

Dodana objętość (mi)

Ryc. 23.8. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego przy przyroście objętości krwiaka w zależności od ciśnienia początkowego. Jednakowy przyrost objętości podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe bardziej przy wyższym ciśnieniu początkowym. Objętość V1 = V2, ciśnienie ICP1 < ICP2.

Urazy ośrodkowego nie powierzchni mózgu wych.

układu nerwowego

uszkodzenie tętnic koro-

Jeżeli źródłem krwawienia są niewielkie żyły, powstaje przewlekły krwiak podtwardówkowy. Objawy pojawiają się po kilku tygodniach, a nawet miesiącach od urazu na skutek powiększania się objętoSCI krwiaka w wyniku wtórnych krwawień z nowotworzonych cienkościennych naczyń torebki łącznotkankowej powstającej wokół krwiaka. Zawartość torebki jest płynna, może zawierać skrzepy z ostatnio wynaczynionych porcji' krwi o różnym stopniu organizacji. Wolne powiększanie się objętości krwiaka pozwala w pełni wykorzystać mechanizmy regulacji ciśnienia wewnątrzczaszkowego i dopiero ich wyczerpanie wywołuje szybkie narastanie objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ucisku miejscowego (ryc. 23.8).

Początkowe objawy przewlekłego krwiaka przypominają objawy guza nowotworowego mózgu, wodogłowia albo zespołu otępienia. W różnicowaniu konieczne jest badanie tomografii komputerowej, w której obraz krwiaka wewnątrzczaszkowego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 23.9).

23.7.3.3

Krwiaki śródmózgowe Krwiaki śródmózgowe powstają w wyniku rozerwania leżących w miąższu mózgu naczyń, często na pograniczu substancji białej i kory mózgu. Krwiak tworzy się bezpośrednio po urazie albo po kilku dniach w wyniku zlewania się ognisk krwotocznych w obszarze stłuczenia. Później krwiak może powstać

Ryc. 23.9. Tomografia komputerowa. Krwiaki podtwardówkowe: a - hipodensyjny krwiak nad półkulą mózgu z objawem osiadania krwinek czerwonych zgodnie z wpływem ciążenia. Przegrody wewnątrz torebki krwiaka, utrudniające całkowite jego opróżnienie przez pojedyncze otwory trepanacyjne. 1 - krwiak przewlekły, 2 - przegroda, 3 - osadzenie (sedymentacja) krwinek czerwonych; b - krwiak izodensyjny, trudny do odróżnienia od mózgu. Objawy znacznego przemieszczenia mózgu pod sierpem i zaciśnięcie komory bocznej i przestrzeni płynowych na powierzchni półkuli. 1 - zaciśnięcie i przemieszczenie komory bocznej, 2 - krwiak izodensyjny; c - krwiak o zróżnicowanym stopniu pochłaniania promieniowania w wyniku obecności w torebce krwiaka skrzepów krwi z kilku krwawień i o różnym stopniu hemolizy. 1 - krwiak "skrzepły", 2 - krwiak zhemolizowany; d - obustronny krwiak o różnym stopniu hemolizy. Brak przemieszczeń przez płaszczyznę pośrodkową z powodu obustronnego ucisku przez krwiaki. 1 - krwiak hiperdensyjny, 2 - krwiak hipodensyjny.

271

272

Chirurgia urazowa

W czasie transportu należy pamiętać o możliwości współistnienia złamań kręgosłupa i unikaniu gwałtownych zmian prędkości, przy których przemieszczenia krwi w naczyniach o upośledzonej autoregulacji mogą nasilać ciasnotę wewnątrzczaszkową.

Po przetransportowaniu chorego do szpitala dokonuje się oceny stanu klinicznego, podejmuje działania w celu ustabilizowania oddechu i krążenia, opracowuje chirurgicznie zranienia powłok i wykonuje badania radiologiczne klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego i innych okolic w zależności od wskazań klinicznych. Ryc. 23.10. Tomografia komputerowa. Krwiak śród mózgowy pourazowy. Cienka warstwa wyściółki komory bocznej stwarza ryzyko przebicia się krwiaka do układu komorowego. 1 - krwiak.

w wyniku niedokrwiennej miejscowej martwicy mózgu i ścian naczyń. Objawy są zgodne z opisanymi już objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i miejscowego uszkodzenia mózgu. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego i charakterystycznego obrazu tomografii komputerowej (ryc. 23.10).

23.7.4

Leczenie zachowawcze Podstawowe znaczenie dla wyników leczenia skutków urazów głowy ma zakres pierwotnych uszkodzeń mózgu i właściwe postępowanie we wczesnej fazie leczenia, zapobiegające powstawaniu uszkodzeń wtórnych.

Postępowanie z chorymi po urazach głowy można podzielić na okres bezpośrednio po urazie, na miejscu wypadku, wstępny szpitalny i specjalistyczny szpitalny. Działania na miejscu wypadku mają za zadanie zapewnienie wydolnego i stabilnego oddychania i krążenia krwi. U chorych rue spełniających poleceń stosuje się intubację i oddech zastępczy. Wysycenie krwi tlenem powinno przekraczać 95% (tlenoterapia zmniejsza ryzyko wtórnych uszkodzeń mózgu z niedotlenienia). Skurczowe ciśnienie krwi rue powinno spadać poniżej 120 mm Hg.

U chorych, którzy po urazie głowy odczuwają ból i(lub) mają zawroty głowy, krwiak podczepcowy czy zranienie powłok czaszki, wystarczy obserwacja w środowisku, które może zauważyć objawy przesuwające chorego do grupy wyższego ryzyka i bezzwłocznie uzyskać opinię lekarza. U chorych wymagających natychmiastowych operacji z powodu bezpośrednio zagrażających życiu uszkodzeń klatki piersiowej czy jamy brzusznej, tomografia komputerowa powinna być wykonana natychmiast po tych operacjach, aby można było bezzwłocznie usunąć krwiaki wewnątrzczaszkowe, gdyby zostały ujawnione. U chorych z zaburzeniami przytomności należy stale monitorować EKG, wysycenie tlenem hemoglobiny (Sa02), ciśnienie krwi metodą bezpośrednią, ciepłotę, a przy stosowaniu oddechu zastępczego końcowowdechowego ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pC02). Wysycenie krwi tlenem musi przekraczać 95%, a średnie ciśnienie krwi 90 mm Hg. Podaż płynów powinna utrzymać normowolemię, w czym pomaga pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Wskazania do ciągłego pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego przedstawiono w tabeli 23.l. Równoczesny pomiar ciśnienia krwi pozwala obliTabela 23.1 Wskazania do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego i mózgowego ciśnienia perfuzyjnego po urazie głowy Ciężki stan - GCS 3-8 oraz zmiany pourazowe stwierdzone w tomografii komputerowej lub wiek ponad 40 lat lub występowanie prężeń lub skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg

czyć mózgowe ciśnienie perfuzyjne, które stanowi różnicę między średnim tętniczym ciśnieniem krwi i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i określa ciśnienie wymuszające przepływ krwi przez mózg. Jego spadek poniżej 60 mm Hg grozi niedokrwieniem mózgu. Jeżeli ciśnienie wewnątrzczaszkowe przekracza 20-25 mm Hg albo tomografia komputerowa wskazuje na ciasnotę wewnątrzczaszkową, uwidaczniając zaciśnięcie przestrzeni płynowych, podejmuje się działania zmierzające do jego obniżenia. Należą do nich: ułożenie chorego na podłożu nachylonym do poziomu pod kątem do 30° z głową ułożoną wyżej, podanie środków osmotycznie czynnych, mannitolu w powtarzanych dawkach, leków uspokajających, przeciwbólowych oraz hiperwentylacja. Jeżeli skuteczność leczenia jest niewystarczająca, podaje się furosemid. Następnym krokiem jest upust płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu. Środkami stosowanymi ostatecznie w razie braku skuteczności opisanych sposobów jest podanie barbituratów (śpiączka barbituranowa) i głębsza hiperwentylacja do pC02 < 30 mm Hg. Dążąc do zachowania mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, należy utrzymywać średnie ciśnienie krwi powyżej 80 mm Hg, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe poniżej 15-20 mm Hg. Zbyt wysokie ciśnienie krwi grozi nasileniem krwawienia i wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego na skutek zwiększenia wewnątrzczaszkowej objętości krwi i nasilenia obrzęku mózgu.

•

zaciśnięciem zbiorników pajęczynówki podstawy mózgu,

•

podwyższonym lub narastającym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Nawet chorzy z krwiakiem przewlekłym nie powinni oczekiwać na operację, ponieważ najczęściej trafiają do leczenia z wyczerpaną śródczaszkową rezerwą objętościowo-ciśnieniową i grozi im nagłe, zagrażające życiu pogorszenie.

23.1.

Leczenie operacyjne Leczenie krwiaków wewnątrzczaszkowych polega zasadniczo na chirurgicznym usunięciu skrzepniętej krwi i opanowaniu krwawienia ze zranionych naczyń. Sposób operacji zależy od rodzaju leczonego krwiaka. U chorych z narastającymi objawami wgłobienia podejmuje się leczenie operacyjne bez diagnostyki obrazowej, aby uniknąć opóźnienia usunięcia krwiaka i zgonu chorego przed operacją. Operacja zwiadowcza polega na wytworzeniu otworów w czaszce nad półkulami mózgu w okolicy czołowej, ciemieniowej i skroniowej obustronnie, rozpoczynając od strony przeciwnej do niedowładu, po stronie szerszej źrenicy i ewentualnych złamań czaszki. Jeżeli nie ujawni się krwiak w wykonanych otworach, należy wywiercić otwory zwiadowcze nad półkulami móżdżku.

23.1.5

23.7

Wskazania do operacji

Krwiaki nadtwardówkowe

Zewnątrzmózgowe krwiaki o małych wymiarach i krwiaki śródmózgowe o objętości nieprzekraczającej 25-30 mI są zwykle leczone zachowawczo.

Większość krwiaków nadtwardówkowych ma charakter ostry, ponieważ źródłem krwawienia jest najczęściej tętnica oponowa środkowa i jej gałęzie. Uszkodzeniom sprzyja umocowanie jej pnia w rowku łuski skroniowej. Złamanie kości albo oderwanie opony od kości w czasie urazu przerywa tętnicę. W ciągu kilkudziesięciu minut lub kilku godzin gromadzi się znaczna ilość krwi między kością i oponą. Szybki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wgłobienia mózgu i śmierci. Dlatego leczenie operacyjne musi być podejmowane szybko, nawet bez diagnostyki obrazowej. Polega ono na otwarciu czaszki w okolicy złamania kości albo ujawnionego w tomografii komputerowej nagromadzenia krwi. Konieczne jest otwarcie czaszki polegające na wytworzeniu wolnego płata, a częściej wytworzeniu zgryzaczem kostnym okna w czaszce. Po usunięciu skrzepu konieczne

Szybkiej operacji wymagają krwiaki: •

nadtwardówkowe, których grubość przekracza I cm, powodując przemieszczenie struktur mózgu,

•

podtwardówkowe i położone podnamiotowo.

Operowani powinni być chorzy, których stan kliniczny ulega pogorszeniu z: •

przemieszczeniem struktur płaszczyzny pośrodkowej przekraczającym 5 mm,

•

poszerzeniem przeciwstronnej do krwiaka komory bocznej,

1

jest odnalezienie miejsca krwawienia i zaopatrzenie go za pomocą koagulacji dwubiegunowej, albo podwiązania krwawiącego naczynia.

rzając płat kostny, i usunąć skrzepy i oponową część torebki.

Gdy źródłem krwawienia są rozerwane zatoki żylne opony twardej lub żyły śródkościa, gwałtowność narastania objawów jest mniejsza. Krwawienie z żył śródkościa tamuje się woskiem, a z zatok, zszywając lub oklejając gąbką fibrynową ich ściany w miejscu rozdarcia po otwarciu czaszki.

23.7.6.4

Operacje ostrych krwiaków nadtwardówkowych wykonywane bez badania tomografii komputerowej, polegają na wytworzeniu otworów w okolicy skroniowej, czołowej i ciemieniowej obustronnie i poszerzeniu zgryzaczem otworu nad ujawnionym krwiakiem. Śmiertelność i inwalidztwo chorych w znacznym stopniu zależą od nasilenia uszkodzeń mózgu przed operacją. Szybkie usunięcie krwiaka, zanim wystąpią nieodwracalne uszkodzenia pnia mózgu, pozwala na powrót do pełnego zdrowia.

Krwiak śródmózgowy Operacja krwiaka śródmózgowego polega na płatowym otwarciu czaszki i usunięciu "skrzepłego krwiaka". Krwiaki śródmózgowe można też usuwać metodą endoskopową. Przed operacją krwiaka śródmózgowego wskazane jest badanie uwidaczniające naczynia (angiografia subtrakcyjna, rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa) w celu upewnienia się, że źródłem krwiaka nie jest wada naczyniowa mózgu w postaci naczyniaka czy tętniaka, uraz może być bowiem czynnikiem wywołującym krwawienie z nich.

23.8

Wyniki leczenia 23.7.6.2

Krwiak podtwardówkowy ostry Do usunięcia ostrego krwiaka podtwardówkowego potrzebne jest szerokie płatowe otwarcie czaszki. Po nacięciu opony twardej odsłania się krwiak, skrzepy usuwa delikatnie ssakiem i strumieniem roztworu fizjologicznego NaCI o temperaturze ciała. Oddzielanie skrzepów od powierzchni mózgu może ranić korę, dlatego często pozostawia się ich resztki, które ulegają potem naturalnemu rozpuszczeniu i wchłonięciu.

Śmiertelność po ciężkich urazach w czasie przewożenia do szpitala wynosi około 20%. Po ciężkich urazach mózgu zadowalający wynik leczenia uzyskuje się u połowy chorych, umiera 30% chorych, w stanie wegetatywnym pozostaje około 3%, a 6% ma poważne upośledzenie zdrowia. Wyniki leczenia są lepsze u osób młodych, z zachowaną reakcją źrenic na światło, bez zmian w tomografii komputerowej, bez krwiaków wewnątrzczaszkowych i uszkodzeń pozamózgowych.

Piśmiennictwo uzupełniające 23.7.6.3

l.

Krwiak pod twardówko wy przewlekły

2.

Leczenie przewlekłego krwiaka podtwardówkowego polega na usunięciu płynnej zawartości jego torebki. Przez otwory wytworzone w czaszce nacina się oponę twardą i blaszkę oponową torebki krwiaka. Wypływa wówczas, często pod znacznym ciśnieniem, zhemolizowana krew. Pozostałość wypłukuje się roztworem fizjologicznym NaCI. Jeżeli po usunięciu krwiaka mózg wystarczająco nie odpręża się, pozostawia się w jamie krwiaka cienki dren połączony z miękkim zbiornikiem w celu drenowania przez 2-3 dni resztek krwiaka w miarę powolnego odprężania mózgu.

3.

Gdy tomografia komputerowa wskazuje, że dużą część krwiaka stanowią skrzepy albo ujawnia się to w czasie operacji, należy otworzyć czaszkę, wytwa-

4. 5. 6.

7. 8.

Bidsinski J. (red.): Neurochirurgia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1988. Cooper P. R. (red.): Head Injury. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Hooper R.: Urazy głowy. E. Arnold (red.). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1973. Latkowski B. (red.): Postępowanie specjalistyczne w urazach głowy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1984. Maksymowież W (red.): Neurochirurgia w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. Marek Z; Szymusik A. (red.): Urazy głowy i mózgu w orzecznictwie sądowo-lekarskim i psychiatrycznym. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1975. Symon L., Thomas D., Clark K. (red.): Operative Surgery - Neurosurgery. Butterworth, London-Sydney (IV ed.) 1989. Tindall G. T, Cooper P. R., Barrow D. L. (red.): The practice of neurosurgery. Williams & Wilkins, Baltimore 1996.

9. Wrońsk i 1. (red.): Urazy czaszkowo-mózgowe. Akademia Medyczna, Wrocław 1992. 10. Ząbek M. (red.): Zarys neurochirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

Pytania sprawdzające 1. 2.

Przedstaw podział zamkniętych urazów mózgu. Jakie są charakterystyczne cechy wstrząśnienia mózgu? 3. Kiedy złamania z wgnieceniem kości czaszki wymagają leczenia operacyjnego?

4. Na co należy zwracać uwagę w czasie transportu chorego z urazem mózgu? 5. Jaka jest wspólna cecha krwiaków śródczaszkowych? 6. Jakie są objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego? 7. Czy zawsze należy usuwać ciała obce tkwiące w mózgu? 8. Jakie są następstwa złamań podstawy czaszki? 9. Dlaczego krwiaki nadtwardówkowe mają najczęściej ostry przebieg? 10. Które krwiaki należy szybko operować? 11. Czy krwiaki śródmózgowe można usuwać metodą endoskopową?

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego Hubert Wanyura

24.1 24.2 24.3 24.3.1 24.3.2 24.4

24.4.1 24.4.2 24.5

24.5.1 24.5.2 24.5.3 24.6 24.6.1 24.6.2 24.7

Budowa anatomiczna szkieletu czaszkowotwarzowego Mechanizmy urazów Złamania górnego piętra twarzowej części czaszki Objawy kliniczne Leczenie Złamania środkowego piętra twarzowej części czaszki wywołane przez niskie urazy o centralnej strefie przyłożenia Objawy kliniczne Leczenie Złamania środkowego piętra twarzowej części czaszki wywołane przez niskie urazy obocznej strefie przyłożenia Objawy kliniczne Wskazania do operacji Leczenie Złamania żuchwy Objawy kliniczne Leczenie Podsumowanie

277 278 278 279 280

280 281 281

281 283 284 284 284 284 285 286

Industrializacja, znamienna dla początku XXI wieku, a wraz z nią produkcja coraz szybszych środków transportu oraz mechanizacja życia przyczyniają się do gwałtownego wzrostu urazów czaszkowotwarzowych. Nienotowane dawniej w skutkach wypadki na drogach, zbiorowe katastrofy oraz urazy doznawane podczas pracy w przemyśle, rolnictwie lub domu, a także brutalne pobicia stwarzają nowy, nieznany dawniej typ obrażeń, których osobliwością są zamknięte, wielonarządowe uszkodzenia szkieletu czaszkowotwarzowego. Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego są groźne, gdyż zazwyczaj pociągają za sobą ciężkie i różnorodne powikłania morfologiczno-czynnościowe oraz estetyczne, które uszkadzają lub zaburzają fizjologiczną czynność ważnych dla życia układów: nerwowego, wzrokowego, oddechowego i pokarmowego. Nierozpoznane i nieleczone lub niewłaściwie leczone, niejednokrotnie groźne dla życia urazy szkieletu czaszkowotwarzowego, prowadząc do trwałego kalectwa, mogą na stałe wyłączyć chorego nie tylko z czynnego życia zawodowego, lecz także socjalnego.

.1 Budowa anatomiczna szkieletu czaszkowotwarzowego W czaszce odróżnia się dwie główne części, które rozwojowo i czynnościowo mają różne znaczenie. Są to:

•

mózgowa część czaszki (czaszka mózgowa),

•

twarzowa część czaszki (czaszka twarzowa lub trzewna).

Mózgowa część czaszki (czaszka mózgowa) jest puszką kostną zawierającą mózgowie. Twarzowa część czaszki (czaszka twarzowa) jest natomiast najbardziej wysuniętą do przodu częścią głowy, tworzącą przednią jej ścianę. U góry jest oddzielona od czaszki mózgowej linią włosów. W dole ograniczają ją od szyi fałdy bródkowo-szyjne. Obie te linie, górna i dolna, zbiegając ku tyłowi i łącząc się na wysokości uszu, ograniczają od tyłu część twarzową czaszki. W chirurgii czaszkowotwarzowej są używane dwa określenia: czaszka twarzowa lub inaczej twarzowa część czaszki oraz twarz. Nie są to określenia jednoznaczne, ponieważ twarz jest częścią czaszki twarzowej położoną poniżej brwi. Umownie twarzową część czaszki dzieli się w płaszczyźnie poziomej na trzy piętra: górne, środkowe i dolne. Z kolei w anatomicznym obszarze twa-

Ryc. 24.1. Schemat twarzowej części czaszki podzielony w osi poziomej na trzy piętra; A - dolne piętro czaszki twarzowej, B, C - środkowe piętro czaszki twarzowej, D - górne piętro czaszki twarzowej. Twarz (A, B, C): A - dolny masyw twarzy, B, C - górny masyw twarzy (według: H. Wanyury).

rzowej części czaszki położonym poniżej brwi - odpowiadającym twarzy - wyróżnia się górny oraz dolny masyw twarzy (ryc. 24.1). Górne piętro twarzowej części czaszki, czyli podstawa czaszki, zbudowane jest na przemian z kości zbitej i gąbczastej. Znajdują się tu miejsca cienkie, częściowo nawet przeświecające, oraz miejsca zgrubiałe i oporne. Podstawa czaszki przeszyta jest licznymi jamami i kanałami upośledzającymi jej ciągłość i dodatkowo ją osłabiającymi. Jest ona stosunkowo krucha i znacznie bardziej podatna na złamania niż kość i sklepienia czaszki. Środkowe piętro twarzowej części czaszki, czyli górny masyw twarzy, jest zbudowane z 13 zespolonych ze sobą kości, spośród których tylko lemiesz jest kością nieparzystą (ryc. 24.2). Piętro to jest podwieszone do przedniej połowy podstawy czaszki i połączone mocnymi szwami z kośćmi: czołową, sitową i klinową. Dolne piętro części twarzowej czaszki stanowi żuchwa, która jest jedyną ruchomą, a zarazem największą i najmocniejszą kością, leżącą najniżej spośród pozostałych kości szkieletu czaszkowotwarzowego. W żuchwie wyróżnia się trzy części: środkową, czyli trzon, oraz dwie boczne, tj. gałęzie łączące się z końcami trzonu. Trzon żuchwy o kształcie podkowiastym ma dwie powierzchnie i dwa brzegi. Górny lub zębodołowy brzeg trzonu żuchwy jest przeszyty z każdej strony ośmioma zębodołami. Dolny brzeg żuchwy jest natomiast zaokrąglony, gruby i dłuższy od górnego (ryc. 24.3).

3

4

5

6

2

Ryc. 24.2. Schemat szkieletu kostnego środkowego piętra twarzowej części czaszki. 1 - szczęka, 2 - otwór podoczodołowy, 3 - szczelina oczodołowa dolna, 4 - wyrostek oczodołowy kości podniebiennej, 5 - kość łzowa, 6 - kość nosowa, 7 - kość jarzmowa, 8 - małżowina nosowa dolna.

Ryc. 24.4. "Zderzaki twarzowe" skupiające na sobie większość przypadkowych urazów padających z przodu lub z boku: 1 - zderzak czołowo-gładziznowy, 2 - zderzak nosowy, 3 - zderzak jarzmowy, 4 - zderzak przysieczny, 5 - zderzak bródkowy (według J. M. Vaillanta i G. Periego).

jednocześnie czynność "zderzaków szkieletu czaszkowotwarzowego" (ryc. 24.4). W traumatologii czaszkowotwarzowej istotne znaczenie, oprócz charakterystycznej budowy anatomiczno-architektonicznej i biomechaniki szkieletu czaszkowotwarzowego, ma strefa przyłożenia urazów, tzn.:

Ryc. 24.3. Żuchwa widziana od przodu. 1 - wyrostek dziobiasty, 2 - wyrostek kłykciowy, 3 - gałąź żuchwy, 4 - grzebień policzkowy, 5 - otwór bródkowy, 6 - guzowatość bródkowa, 7 - spojenie bródkowe, 8 - kresa skośna (według H. Rouviere'a).

24.2

Mechanizmy urazów Przestrzenny układ 16 zespolonych ze sobą kości, tworzących wraz z żuchwą szkielet czaszkowotwarzowy, warunkuje istnienie miejsc położonych centralnie lub po bokach, które są najbardziej wysunięte w stosunku do pozostałych jego części. Te wyniosłości szkieletu, z powodu swojej ekspozycji do przodu w stosunku do innych jego elementów, są szczególnie narażone na wszelkie urazy zewnętrzne. One to właśnie, skupiając i pochłaniając większość przypadkowych urazów padających z przodu lub boków, pełnią

•

kierunek padania urazu,

•

punkt i powierzchnia przyłożenia urazu w anatomicznym obszarze szkieletu czaszkowotwarzowego,

•

jego siła.

W warunkach klinicznych na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego można z dużym prawdopodobieństwem ustalić kierunek, punkt i powierzchnię przyłożenia urazu. Trudno natomiast określić jego siłę. Jej energię można ocenić tylko subiektywnie na podstawie obrazu klinicznego i rozległości powstałych obrażeń.

2 .3

Złamania górnego piętra twarzowej części czaszki Urazy czaszkowe, padając z dużą siłą i szeroką powierzchnią przyłożenia centralnie na okolicę sklepienia czoła, gładziznę, górne brzegi oczodołów, guzy czołowe i nasadę nosa, powodują liczne złamania i przemieszczenia odłamów kostnych. W wyniku zmiażdżenia kolumny czaszkowotwarzowej jej struktura kostna (podstawa przedniego dołu czaszki) ulega całkowitemu zniszczeniu. Wyłamane cienkie i ostre

fragmenty kostne podstawy przedniego dołu czaszki, przemieszczając się wraz z siłą urazu w kierunku trzonu kości klinowej, rozcinają "nożycowo" w wielu miejscach oponę twardą. W konsekwencji prowadzi to do rozległych ubytków kostno-oponowych w anatomicznym obszarze podstawy przedniego dołu czaszki. Pociąga to za sobą ciężkie następstwa neurologiczne i okulistyczne. Podobne zmiany mogą być spowodowane przez urazy padające z boku na obszar guza czołowego, kości skroniowej, górnego brzegu oczodołu i kości jarzmowej.

24.3.1

Wczesne krwawienia pourazowe mogą wystąpić w formie: •

lekkiej - z uszkodzonej zatoki czołowej lub rozdartej błony śluzowej nosa,

•

ciężkiej - w wyniku uszkodzenia tętnic sitowych: przedniej i tylnej lub tętnicy klinowo-podniebienneJ,

•

śmiertelnej - wskutek uszkodzenia zatoki strzałkowej górnej lub zatoki jamistej i rozerwania tętnicy szyjnej wewnętrznej (najczęściej).

2

1.2

Objawy kliniczne

Powikłania neurologiczne

Stan rannych bezpośrednio po wypadku jest na ogół bardzo ciężki. Kontakt z nimi przez wiele godzin lub nawet dni może być poważnie ograniczony lub niemożliwy. Okres następujący po wypadku, ze względu na możliwość wystąpienia wczesnych powikłań oddechowych i krwawień, jest dla tych chorych szczególnie niebezpieczny.

Ubytki kostno-oponowe towarzyszące złamaniom są groźnym powikłaniem neurologicznym, objawiającym się najczęściej pod postacią wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos lub pod postacią odmy wewnątrzczaszkowej. Rozdarta opona twarda nie wykazuje żadnej tendencji do wtórnego bliznowacenia i stanowi otwarte wrota dla zakażenia wstępującego. Jest ona jak "miecz Damoklesa" wiszący nad głową chorego, pośrednio stanowiąc nawet zagrożenie dla jego życia. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego może ujawnić się dopiero po kilku tygodniach lub nawet miesiącach. Brak wycieku przez nos wcale nie świadczy o tym, że nie doszło jednocześnie do rozdarcia opony twardej.

24.3.1.1

Wczesne powikłania oddechowe i krwawienia Do wczesnych powikłań oddechowych może dojść wskutek uszkodzeń centralnych lub w wyniku mechanicznego zatkania górnych dróg oddechowych. Powikłania oddechowe pochodzenia centralnego są najczęściej wywołane przez: •

krwotok wewnątrzczaszkowy,

•

obrzęk mózgu,

•

stłuczenie pnia mózgu,

•

odmę wewnątrzczaszkową.

Charakteryzują się one zaburzeniami rytmu oddechowego (przerwy oddechowe, całkowity bezdech, oddech Cheyne' a-Stokesa). Mechaniczne zatkanie dróg oddechowych może być spowodowane:

Brak powonienia jest związany z pourazowym przerwaniem włókien węchowych I nerwu czaszkowego, przenikających przez otwory blaszek sitowych do nosa. Jest to ważny objaw kliniczny, świadczący pośrednio o ciężkich uszkodzeniach kostno-oponowych, które powstały w obszarze stropu sitowego. Do rzadziej spotykanych powikłań neurologicznych należy zaliczyć przepukliny mózgowe i padaczkę pourazową.

24.3.1.3

Powikłania okulistyczne Najczęstszym czynnościowym powikłaniem jest pourazowa ślepota. Pojawia się ona w wyniku uszkodzenia nerwu wzrokowego.

•

wdychaniem krwi obficie spływającej po tylnej ścianie gardła z nosa,

•

wymiocinami,

Innym powikłaniem okulistycznym jest zespół szczeliny oczodołowej górnej, objawiający się:

•

ciałami obcymi (wybite zęby, odłamki protez zębowych).

•

miernym wytrzeszczem gałki ocznej,

•

porażeniem mięśni gałkoruchowych,

•

bólem umiejscowionym głęboko w oczodole,

Mechaniczne zatkanie dróg oddechowych jest szczególnie niebezpieczne u osób nieprzytomnych.

280

Chirurgia urazowa •

opadaniem powieki górnej,

•

zaburzeniem czucia w obszarze zaopatrywanym przez końcowe gałęzie nerwu ocznego,

•

cych im morfologiczno-czynnościowych i estetycznych powikłań, leczenie sprowadza się do: •

zamknięcia lub odbudowania ubytku opony twardej, dzięki jego zszyciu lub wykonaniu przeszczepu z okostnej czaszki,

•

całkowitego oddzielenia wnętrza czaszki od jam twarzowych za pomocą autogennych przeszczepów kostnych,

•

wyłączenia zatoki czołowej dzięki wypełnieniu jej światła (np. kością gąbczastą),

•

zrekonstruowania sklepienia czoła,

•

równoczesnego skorygowania wszystkich oczodołowo-nosowo-twarzowych uszkodzeń morfologiczno-czynnościowych i estetycznych.

zniesieniem odruchu rogówkowego.

24.3.1.4

Zaburzenia morfologiczne i estetyczne Rozległe uszkodzenia kostne pociągają za sobą zazwyczaj ogromne zniekształcenia morfologiczne, obejmujące jednocześnie czoło, oczodoły i twarz. Często sklepistość czoła ulega wyraźnemu spłaszczeniu i poszerzeniu oraz wgłobieniu w okolicy gładzizny, przyśrodkowych części łuków brwiowych, górnych brzegów oczodołów i nasady nosa. Niekiedy bywa i tak, że oczodół zostaje przemieszczony w całości wraz z gałką oczną do dołu i na zewnątrz. Wraz ze zmiażdżeniem piramidy nosa oraz pozostałych części górnego masywu twarzy wyraźnemu spłaszczeniu, poszerzeniu i wydłużeniu ulega cała twarz (ryc. 24.5).

24.4

Złamania środkowego piętra twarzowej części czaszki wywołane przez niskie urazy o centralnej strefie przyłożenia Gwałtowny uraz, padając szeroką powierzchnią przyłożenia centralnie na twarz, nie oszczędza żadnej ze struktur kostnych środkowego piętra twarzowej części czaszki (górnego masywu twarzy). Często dochodzi do oderwania górnego masywu twarzy od przedniej połowy podstawy czaszki. Liczne odłamki

Ryc. 24.5. Tomografia komputerowa. Rekonstrukcja 3D. Obszar uszkodzeń kostnych czaszki i twarzy powstałych w wyniku złamania czołowo-oczodołowo-nosowego.

24.3.2 Leczenie W zależności od rodzaju występujących uszkodzeń kostno-oponowych oraz charakteru towarzyszą-

Ryc. 24.6. Tomografia komputerowa. Rekonstrukcja 3D. Obraz uszkodzeń kostnych obejmujących centralny odcinek górnego masywu twarzy.

281

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego kostne przemieszczają się na "znaczne odległości i całkowicie tracą kontakt ze sobą. W konsekwencji, w tej części szkieletu czaszkowotwarzowego dochodzi do prawdziwego "chaosu kostnego" (ryc. 24.6 i 24.7). To z kolei pociąga za sobą różnorodne następstwa morfologiczno-czynnościowe i estetyczne oraz ciężkie powikłania okulistyczne.

w przedsionku jamy ustnej i na podniebieniu liczne rozdarcia błony śluzowej, a wśród skrzepów krwi luźno leżące zęby, drobne odłamki kostne oraz fragmenty protez zębowych. Ranni są na ogół przytomni. Jednak ze względu na ciężki ogólny ich stan, trudności w oddychaniu i mówieniu oraz ból kontakt z nimi jest utrudniony. Zwykle oderwanie górnego masywu twarzy od podstawy czaszki i jego zmiażdżenie powoduje szpecące spłaszczenie i poszerzenie twarzy z miernym jej cofnięciem i wydłużeniem oraz wyraźne zapadnięcie i wgłobienie grzbietu nosa. W wyniku przemieszczeń górnego masywu twarzy nie dochodzi do rozerwania opony twardej oraz wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos, co ma najczęściej miejsce w złamaniach górnego piętra twarzowej części czaszki.

24.4.2

Leczenie W chirurgicznym leczeniu należy:

Ryc. 24.7. Tomografia komputerowa. Rekonstrukcja 3D, projekcja czołowa. Obraz uszkodzeń kostnych obejmujących w całości obszar górnego masywu twarzy. Górny masyw twarzy oderwany jest od podstawy przedniego dołu czaszki i jednocześnie porozrywany na różnych poziomach na liczne odłamki kostne oraz przemieszczony do dołu i tyłu.

24.4.1

Objawy kliniczne Masywny obrzęk twarzy pojawiający się wcześnie po urazie skutecznie maskuje rozległe uszkodzenia kostne i ciężkie powikłania okulistyczne, które przez dłuższy czas mogą pozostać niezauważone. Obrzęknięta twarz, pozbawiona wyniosłości jarzmowych i wyniosłości nosowej, sprawia wrażenie nadmiernie poszerzonej, spłaszczonej i wydłużonej. Rozsunięcie powiek rannego jest prawie niemożliwe ze względu na ich obrzmienie. Zapadnięty i poszerzony nos staje się niedrożny. Uciśnięcie odłamami kostnymi worka łzowego lub przewodu nosowo-łzowego pociąga za sobą niedrożność dróg łzowych. Niejednokrotnie dochodzi do uszkodzeń gałki ocznej upośledzających ostrość wzroku i obuoczne widzenie. Obraz kliniczny uzupełniają obfite krwawienie z nosa, jamy ustnej i ran twarzy, a także widoczne

•

wszystkie czynności związane z odbudową kostnego szkieletu twarzy wykonać w tym samym czasie, nie pozostawiając nic na później,

•

od razu, w kolejności nastawiać wszystkie fragmenty kostne, ponieważ ustalenie jednego z nich zapewnia odpowiednią pozycję sąsiednim,

•

ubytki kostne odbudowywać własnopochodnymi przeszczepami kostnymi.

24.5

Złamania środkowego piętra twarzowej części czaszki wywołane przez niskie urazy o bocznej strefie przyłożenia W tej grupie złamań środkowego piętra twarzowej części czaszki wyróżnia się złamania: •

izolowane dna oczodołu,

•

jarzmowo-oczodołowe,

•

jarzmowo-szczękowo-oczodołowe.

Jeżeli uraz pada bezpośrednio na dolny brzeg oczodołu, a jego siła nie jest zbyt duża (np. uderzenie piłką tenisową), to u dzieci i osób młodych dolny brzeg oczodołu dzięki swojej giętkości i elastyczności nie łamie się, lecz tylko wygina pod jej naporem. Wyginając się do światła oczodołu, dolny brzeg prze-

282

Chirurgia urazowa

Ryc. 24.8. Badania wykonane u chorych leczonych z powodu izolowanego złamania dna oczodołu: a - standardowe zdjęcie rentgenowskie zatok obocznych nosa. W świetle prawej zatoki szczękowej widoczny jest "objaw spadającej kropli" (strzałka), który pośrednio świadczy o złamaniu dna oczodołu; b - tomografia komputerowa. W szczelinie złamania powstałej po urazie na dnie oczodołu uwięźnięta jest przepuklina oczodołowa (strzałka); c - rezonans magnetyczny. W płaszczyźnie strzałkowej widoczny jest worek przepuklinowy zakleszczony w ubytku powstałym na dnie oczodołu (strzałka).

kazuje siłę urazu na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu (ryc. 24.8). Uraz padający z boku na powierzchnię kości jarzmowej (np. uderzenie pięścią) z łatwością pokonuje granice elastyczności i oporności kostnej w obszarze bocznego i dolnego brzegu oczodołu oraz grzebienia

jarzmowo-zębodołowego i łuku jarzmowego. To w konsekwencji prowadzi do klasycznego złamania jarzmowo-oczodołowego. Wyłamany odłam jarzmowy może pod wpływem urazu przemieszczać się do dołu, tyłu, przyśrodkowo lub bocznie oraz skręcać wokół osi pionowej i poziomej (ryc. 24.9).

283

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego

Ryc. 24.9. Zdjęcie rentgenowskie. Uderzenie pięścią. Główna linia złamania rozrywa boczny brzeg oczodołu w sąsiedztwie szwu czołowo-jarzmowego (1), dolny brzeg tuż nad otworem podoczodołowym (2) oraz grzebień jarzmowo-zębodołowy (3) i łuk jarzmowy (4). Odłam jarzmowy (5), wyłamany w całości i przemieszczony do dołu i wnętrza światła zatoki szczękowej. blokując wyrostek dziobiasty żuchwy (6), uniemożliwia jej odwodzenie.

Ryc. 24.10. Tomografia komputerowa. Rekonstrukcja 3D. Obszar pourazowych uszkodzeń kostnych w lewostronnym złamaniu jarzmowo-szczękowo-oczodołowym. Widoczne jest rozerwanie (1) dolnego, bocznego i przyśrodkowego brzegu oczodołu. Wieloodłamowe rozdrobnione złamanie (2) dna, przyśrodkowej i bocznej ściany oczodołu oraz przedniej powierzchni szczęki. Trzon kości jarzmowej oderwany (3) od masywu jarzmowo-szczękowego i przemieszczony do dołu oraz zrotowany do wewnątrz.

•

zaburzenie czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerw podoczodołowy.

Ponadto obserwuje się: Jeżeli uraz o większej sile i szerszej powierzchni przyłożenia pada z boku na powierzchnię kości jarzmowej, to uszkodzenia kostne obejmują jednocześnie kość jarzmową, przednią, boczną i przyśrodkową powierzchnię szczęki oraz dwie, a niekiedy nawet trzy (boczną, dolną i przyśrodkową) ściany oczodołu (ryc. 24.10).

•

zasinienie i obrzęk powiek,

•

zwężenie szpary powiekowej,

•

wybroczyny podspojówkowe.

Złamanie jarzmowo-oczodołowe objawia się: •

spłaszczeniem wyniosłości policzkowej,

•

zapadnięciem okolicy podoczodołowej,

•

trudnością w odwiedzeniu żuchwy, co jest spowodowane przemieszczeniem do dołu i tyłu odłamu kości jarzmowej, który blokuje wyrostek dziobiasty żuchwy,

Charakterystyczna triada objawów towarzyszących złamaniom dna oczodołu to:

•

zaburzeniami czucia w okolicach wargi górnej, policzka i skrzydła nosa,

•

•

krwawieniem z nosa.

24.5.1

Objawy kliniczne

•

podwójne widzenie (zakleszczenie w szparze złamania choćby jednego z elementów skomplikowanej sieci włóknistej oplatającej gałkę oczną jest przyczyną upośledzenia jej ruchomości i wystąpienia dwojenia), zapadanie gałki ocznej w głąb oczodołu,

Niejednokrotnie w wyniku wieloodłamowych złamań masywu jarzmowo-szczękowego zostaje wyłamany i przemieszczony wyrostek zębodołowy szczęki. Pociąga to za sobą nieprawidłowości zgryzu po stronie złamania.

284

Chirurgia urazowa 24.5.2

nych pobranych z talerza kości biodrowej lub pokrywy czaszki.

Wskazania do operacji Bezwzględne wskazania do chirurgicznego leczenia to:

24.6

•

Złamania żuchwy

czynnościowe zaburzenia układu wzrokowego, tj. trwale utrzymujące się podwójne widzenie, zapadnięcie lub obniżenie gałki ocznej,

•

szpecąca asymetria i boczne zniekształcenie twarzy oraz nieprawidłowości zgryzowe,

•

upośledzenie odwodzenia żuchwy.

Względne wskazania do podjęcia chirurgicznego leczenia to: •

asymetria twarzy,

•

niedoczulica obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy.

24.5.3 Zasadą leczenia chirurgicznego jest: •

zrekonstruowanie brzegów oczodołu,

•

uwolnienie z zakleszczeń i zrostów tkanek miękkich zablokowanych w ognisku złamania na dnie oczodołu,

•

odprowadzenie przepukliny oczodołowej do jamy oczodołowej,

•

odbudowanie ubytków kostnych powstałych na dnie oczodołu oraz przedniej ścianie szczęki za pomocą własnopochodnych przeszczepów kost-

Widoczne

Do złamań żuchwy dochodzi najczęściej u osób młodych w przedziale wieku 21-30 lat. Spośród przyczyn jej złamań na pierwszym miejscu są pobicia, a dopiero w następnej kolejności wypadki komunikacyjne oraz wypadki przy pracy. Najczęściej żuchwa łamie się w okolicy kła i zębów przedtrzonowych oraz kąta i zębów trzonowych. Równie często dochodzi do złamań wyrostka stawowego żuchwy (ryc. 24.11 i 24.12).

Leczenie

Ryc. 24.11. Zdjęcie pantomograficzne.

Żuchwa, tworząca dolne piętro części twarzowej czaszki, odznacza się dużą wytrzymałością na zginanie i rozciąganie. Jednak z powodu swojego anatomicznego położenia - wysunięcie do przodu i brak osłony ze strony innych kości - jest najbardziej narażona na przypadkowe urazy padające centralnie lub z boku. Z tej przyczyny spośród kości szkieletu czaszkowotwarzowego największa liczba złamań przypada właśnie na żuchwę.

wieloodłamowe

24.6.1

Objawy kliniczne Zwykle bezpośrednio po wypadku chory odczuwa ból w miejscu złamania, potęgujący się przy próbie przywodzenia i odwodzenia żuchwy. Jeżeli do złamania doszło w uzębionym odcinku żuchwy, to zwykle ząb tkwiący w szczelinie złamania

złamanie trzonu żuchwy (strzałki).

285

Urazy szkieletu czaszkowotwarzowego

Ryc. 24.12. Izolowane złamanie lewego wyrostka kłykciowego żuchwy: a - tomograficzne (konwencjonalne) zdjęcie profilowe kierowane na gałąź żuchwy; b - tomografia komputerowa, rekonstrukcja 3D. Wyłamany i przemieszczony wyrostek stawowy (strzałka).

Ryc. 24.13. Osteosynteza

stabilna odłamów żuchwy za pomocą minipłytek.

Obraz śródoperacyjny:

a - przed operacją; b - po osteo-

syntezie.

jest przemieszczony w swej osi i rozchwiany lub wybity. W wyniku złamania i przemieszczenia odłamów żuchwy stwierdza się nieprawidłowe ustawienie zębów sąsiadujących ze szparą złamania, a łuki zębowe po zwarciu nie kontaktują się prawidłowo ze sobą. Powoduje to różnorodne zaburzenia zgryzowe utrudniające lub wręcz uniemożliwiające spożywanie pokarmów. Z zasady w każdym przypadku podejrzenia złamania żuchwy należy wykonać badanie radiologiczne przynajmniej w dwóch projekcjach. W razie potrzeby oprócz standardowych rentgenogramów można dodatkowo wykonać tomografię komputerową, która najlepiej obrazuje uszkodzenia kostne.

24.6.2 Leczenie Leczenie ma na celu przywrócenie prawidłowej morfologii i czynności żuchwy. Jego zasadą jest nastawienie (repositio) i ustalenie (jixatio) w anatomicznej pozycji przemieszczonych odłamów kostnych tak, aby jak najszybciej nastąpił ich zrost i powróciła prawidłowa czynność żucia. Stosowane są różne sposoby leczenia złamań żuchwy. Spośród nich wyróżnia się trzy podstawowe metody: •

zachowawczo-ortopedyczna,

•

ortopedyczno-chirurgiczna,

•

chirurgiczna

(ryc. 24.13).

Wybór metody zależy od: •

ogólnego i miejscowego stanu chorego,

•

charakteru złamania i towarzyszących mu powikłań,

•

czasu upływającego od złamania do podjęcia leczenia,

•

stanu uzębienia,

•

doświadczenia leczącego oraz istniejących możliwości.

się do prostych zasad, które mnemotechnicznie można określić następującym wzorem: 4xW

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Rouviere H.: Anatomie 2.

24.7

Podsumowanie Z własnych wieloletnich obserwacji i doświadczeń wynika, że postępowaniem z wyboru w różnorodnych złamaniach szkieletu czaszkowotwarzowego spowodowanych przez urazy jest ich leczenie chirurgiczne. Zasadą chirurgicznego leczenia złamań szkieletu czaszkowotwarzowego oraz towarzyszących im powikłań jest jednoczesna i ostateczna anatomiczna jego rekonstrukcja.

3. 4.

5.

Podstawy chirurgicznego leczenia różnych złamań szkieletu czaszkowotwarzowego sprowadzają

humaine. Descriptive et topographique. Masson, Paris 1962, 1-544. Vaillant J. M., Peri G.: Fractures du massif facial superieurs. Encycl. Med. Cir. (Paris), 1971, 22074, CIO• Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna, Warszawa 1990. Wanyura H., Czetnicki Z: Zasady zaopatrywania płynowych przetok nosowych w złamaniach czaszkowo-twarzowych z rozległymi uszkodzeniami kostno-oponowymi podstawy przedniego dołu czaszki. Czas. Stomat., 1996, XLIX, 5, 345-54. Wanyura H.: Złamania szkieletu czaszkowotwarzowego. [W:] Chirurgia głowy i szyi (red. L. Kryst). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 116-158.

Pytania sprawdzające l.

Jeżeli jest to możliwe i warunki na to pozwalają, należy leczyć całość uszkodzeń czaszkowych i twarzowych możliwie wcześnie oraz w tym samym czasie (jedna interwencja chirurgiczna). Odbudowa uszkodzeń czaszkowych powinna zawsze poprzedzać rekonstrukcję twarzową.

}

Wcześnie Wszystko W całości W tym samym czasie

2. 3. 4. 5.

Podaj objawy okulistyczne złamań górnego piętra twarzowej części czaszki. Jakie są podstawowe zasady chirurgicznego leczenia złamań szkieletu czaszkowotwarzowego? Wymień objawy towarzyszące złamaniom dna oczodołu. Jakie są metody leczenia złamań żuchwy? Wymień "zderzaki twarzowe".

Urazy rdzenia kręgowego Tomasz Trojanowski

Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego Objawy kliniczne Rozpoznawanie Postępowanie w pierwszych godzinach po urazie 25.5 Leczenie zachowawcze 25.6 Wskazania i przeciwwskazania do operacji 25.7 Leczenie operacyjne 25.7.1 Operacje odbarczające 25.7.2 Operacje stabilizujące 25.8 Rokowanie

25.1 25.2 25.3 25.4

288 288 289 290 291 291 292 292 292 293

Najczęściej mechanizm uszkodzenia rdzenia związany jest ze złamaniem lub zwichnięciem kręgosłupa. Powstanie krwiaka nad- lub podoponowego w kanale kręgowym na skutek ucisku prowadzi do uszkodzenia rdzenia na odpowiadającym mu poziomie. Ucisk na tętnice zaopatrujące rdzeń kręgowy lub ich przerwanie powoduje jego niedokrwienne uszkodzenie. Do urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego dochodzi najczęściej na skutek ciężkich urazów komunikacyjnych i upadku z wysokości, które prowadzą do złamań i zwichnięć kręgosłupa. W 90% przypadków urazy są zamknięte; urazy otwarte powstają w wyniku postrzałów i zranień ostrym narzędziem, przenikającym do kanału kręgowego przez wąskie przestrzenie między łukami kręgów.

Ważny klinicznie podział uszkodzeń rdzenia kręgowego oparty na stopniu zaburzenia jego czynności wyróżnia uszkodzenia całkowite i częściowe. •

Całkowite uszkodzenie rozpoznaje się wówczas, gdy po 24 godzinach od urazu poniżej miejsca uszkodzenia nie ma jakiejkolwiek czynności rdzenia. U kilku procent chorych z całkowitym brakiem czynności poniżej miejsca uszkodzenia pojawiają się one ponownie w ciągu 24 godzin.

•

W przypadku uszkodzenia częściowego poniżej miejsca urazu zachowana jest choćby śladowa czynność ruchowa lub czuciowa po ustąpieniu szoku rdzeniowego. Niecałkowite uszkodzenie może mieć postać zespołu połowiczego uszkodzenia rdzenia (zespół Browna-Sequarda), zespołu rdzeniowego środkowego albo przedniego.

Podobnie jak w urazach mózgu, poza pierwotnym uszkodzeniem, rdzeń może ulegać uszkodzeniom wtórnym z powodu niedokrwienia, niedotlenienia, obrzęku i miejscowych zaburzeń biochemicznych wyzwalanych przez uraz. Aby zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia, ważne jest możliwie szybkie przywrócenie i stabilizacja oddychania, krążenia i utrzymanie prawidłowego składu krwi.

•• Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia występuje zwykle po zranieniach przeszywających. Charakteryzuje się przeciwstronną utratą czucia bólu i temperatury z zachowanym osłabionym czuciem dotyku, a po stronie zranienia niedowładem i utratą czucia głębokiego. •• Zespół środkowego uszkodzenia rdzenia występuje zwykle na skutek urazów odgięciowych kręgosłupa, szczególnie u osób z wrodzoną lub nabytą wąskością kanału kręgowego. W zespole tym występuje osłabienie siły mięśniowej i czucia poniżej poziomu uszkodzenia oraz zatrzymanie moczu.

2 .1

Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego

•• Zespół rdzeniowy przedni związany jest z niedokrwieniem rdzenia w obszarze zaopatrzenia tętnicy rdzeniowej przedniej uciśniętej przez krwiak, uwypuklony dysk lub odłamy kostne. Objawia się obustronnym niedowładem, utratą czucia bólu i temperatury z zachowanym czuciem głębokim.

Bezpośrednim następstwem urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego może być szok rdzeniowy. Jest to czasowe, trwające od kilku sekund do kilku tygodni zniesienie odruchów rdzeniowych poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Charakteryzuje go bezwład wiotki przechodzący po kilku tygodniach lub miesiącach w odruchowo wzmożone napięcie mięśni.

Zamknięte urazy rdzenia kręgowego mogą mieć postać wstrząśnienia, stłuczenia albo przerwania, a zmiany mogą obejmować część lub cały jego przekrój. Wstrząśnienie i stłuczenie polega na czynnościowym uszkodzeniu błon wypustek osiowych bez naruszenia ich ciągłości. Objawia się osłabieniem lub całkowitym zanikiem siły mięśniowej i czucia w dotkniętym segmencie i poniżej poziomu urazu. Objawy ustępują całkowicie w czasie 48-72 godzin. W przypadku przerwania rdzenia czynności w zakresie przerwanych włókien osiowych nie powracają,

.2

Objawy kliniczne Objawy urazu rdzenia kręgowego zależą od miejsca, rozległości i rodzaju uszkodzenia. •

Uszkodzenie między opuszką rdzenia i CJ powoduje nagłe zatrzymanie krążenia i oddechu.

•

Uszkodzenie w odcinku CJ-Cs osłabia lub całkowicie wyłącza czynność oddechową przepony i mięśni międzyżebrowych, znacznie upośledzając oddychanie.

•

Uraz w odcinku piersiowym powoduje ból i(lub) zaburzenie czucia w obrębie tułowia, a uszkodzenie stożka końcowego zaburzenia zwieraczy.

Zawsze upośledzona lub zniesiona jest również siła mięśniowa i czucie poniżej miejsca uszkodzenia długich dróg rdzeniowych. Odcięcie wpływu wyższych pięter układu nerwowego na rdzeń kręgowy powoduje jego nadmierną aktywność odruchową ze wzmożeniem napięcia mięśniowego. Spastyczność ujawnia się dopiero po ustąpieniu szoku rdzeniowego. Urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego ma charakterystyczne, łatwe do rozpoznania cechy. Znaczne trudności sprawia natomiast rozpoznanie uszkodzenia kręgosłupa, które zagrażają wtórnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego w czasie transportu i pielęgnacji chorego. Podobne problemy dotyczą chorych z zaburzeniami przytomności, utrudniającymi badanie i uzyskanie wywiadu.

Obowiązuje zasada, że niestabilne złamanie kręgosłupa podejrzewa się u każdego chorego po ciężkim urazie, z bólem okolicy kręgosłupa, drętwieniem lub osłabieniem kończyn, a także chorych po urazie z zaburzeniami przytomności. Powinni oni być traktowani zgodnie z zasadami postępowania z chorymi ze złamaniem kręgosłupa, aż do czasu jego wykluczenia.

Rozpoznawanie Rozpoznanie urazowego uszkodzenia rdzenia opiera się na wywiadzie, badaniu neurologicznym i badaniach obrazowych. Wywiad pozwala ustalić mechanizm urazu, istnienie czynników sprzyjających złamaniu, takich jak odwapnienie kości czy choroba nowotworowa z możliwością przerzutów do kręgo-

Ryc. 25.1. Złamanie kręgosłupa szyjnego w badaniach obrazowych: a - zdjęcie rentgenowskie; b - tomografia komputerowa; nans magnetyczny. 1 - rdzeń kręgowy, 2 - zmiany śródrdzeniowe, 3 - odwarstwione więzadło podłużne tylne; d - tomografia terowa. Trójwymiarowa rekonstrukcja kręgosłupa z widocznym przewężeniem kanału kręgowego.

c-

rezokompu-

słupa. Należy ocenić rodzaj i nasilenie zaburzeń neurologicznych, istnienie obrażeń i bolesności okolicy kręgosłupa, stopień wypełnienia pęcherza moczowego, współistnienie innych obrażeń ciała, wydolność układu krążenia i oddychania. Spośród badań obrazowych przeglądowe badania rentgenowskie kręgosłupa wykonywane powinny być jako pierwsze. Badania te umożliwiają ocenę zmian osi kręgosłupa, istnienie złamań w obrębie jego struktur kostnych, obecność metalowych ciał obcych, wrodzonych i nabytych nieprawidłowości budowy kręgosłupa, wpływających na mechanizm uszkodzeń urazowych. Zdjęcia dynamiczne mogą ujawnić nieprawidłową ruchomość poszczególnych odcinków kręgosłupa. Tomografia komputerowa pozwala dokładnie ocenić złamania i położenie wyłamanych części kości, stan stawów międzykręgowych i krążków międzykręgowych. Można też ocenić wielkość i kształt światła kanału kręgowego. Rezonans magnetyczny jest badaniem z wyboru wykonywanym w celu uwidocznienia uszkodzeń miąższu rdzenia kręgowego oraz więzadeł i stawów kręgosłupa. Pozwala rozpoznać stłuczenia, obrzęk i przerwanie rdzenia, krwawienia do miąższu i zewnątrzrdzeniowe, obszary martwicy, przemieszczenie rdzenia, zaciśnięcie przestrzeni wewnątrz- i zewnątrzoponowej (ryc. 25.1).

2

Postępowanie w pierwszych godzinach po urazie W postępowaniu z chorymi po urazie rdzenia kręgowego można wyróżnić fazę pierwszej pomocy, leczenia szpitalnego, rehabilitacji i przystosowanie do życia z kalectwem. U chorych z lżejszymi uszkodzeniami leczenie kończy się na fazach wcześniejszych. Jeśli natomiast podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa, stosuje się postępowanie zgodne z zasadami postępowania w złamaniach kręgosłupa, aż do czasu jego wykluczenia. Na miejscu wypadku, po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych, chory po obrażeniu kręgosłupa lub z podejrzeniem takiego urazu, powinien mieć unieruchomiony kręgosłup w celu ochrony przed uszkodzeniami wtórnymi rdzenia kręgowego. Należy pamiętać, że w wyniku spontanicznych ruchów chorego albo na skutek nieumiejętnego przenoszenia chorego mogą powstać wtórne, nieodwracalne uszkodzenia rdzenia.

Do unieruchomienia kręgosłupa przeznaczone są specjalne nosze, unieruchomienia pneumatyczne i sztywne kołnierze do odcinka szyjnego. W razie ich braku chorego unieruchamia się na desce, zabezpieczając szyję workami z piaskiem ułożonymi wzdłuż głowy. Przy zakładaniu unieruchomienia należy zabezpieczyć chorego przed działaniem sił naruszających oś kręgosłupa. Przemieszczanie chorego na nosze lub deskę powinno być takie, jak przetaczanie pnia drzewa. Jeżeli chory musi mieć wspomagany oddech, a istnieje podejrzenie złamania kręgosłupa szyjnego, zalecana jest intubacja przez nos lub tracheostomia. Na miejscu wypadku należy też zebrać dane o okolicznościach urazu. Transport chorego do ośrodka dysponującego możliwościami diagnostyki obrazowej i leczenia operacyjnego powinien być szybki, ale prowadzony w odpowiednim unieruchomieniu zabezpieczającym przed wtórnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Na większe odległości stosuje się transport lotniczy. Postępowanie w szpitalu polega na działaniach stabilizujących podstawowe czynności życiowe, zabezpieczeniu przed wczesnymi powikłaniami, szczegółowej diagnostyce uszkodzeń rdzenia i kręgosłupa oraz podjęciu stosownego leczenia w celu utrzymania w granicach prawidłowych ciśnienia i utIenowania krwi. Do podstawowego zakresu działań należy sprawdzenie i udoskonalenie unieruchomienia transportowego. Po zakończeniu diagnostyki i ustaleniu wskazań do unieruchomienia może być wykorzystany wyciąg, gorset albo stabilizacja operacyjna wewnętrzna. Przeprowadza się szczegółowe badanie neurologiczne i konsultacje w zależności od współistniejących urazów. Chory powinien mieć założony cewnik do pęcherza moczowego, odbarczającą sondę żołądkową, podjęte powinny być działania zabezpieczające przed wzrostem ciepłoty ciała w przypadku hipertermii. Jeżeli stwierdza się objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego, rozpoczyna się leczenie metyloprednizolonem w celu zapobiegania powstawaniu wtórnych jego uszkodzeń. Natychmiast po wyrównaniu podstawowych czynności życiowych przeprowadza się badania radiologiczne. Wstępnie wykonuje się przeglądowe zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa w dwóch płaszczyznach, następnie tomografię komputerową okolic, gdzie istnieją zmiany urazowe w badaniu przeglądowym lub na których uszkodzenie wskazują objawy kliniczne. Badanie rozpoczyna się od zdjęcia kręgo-

słupa szyjnego w unieruchomieniu sztywnym kołnierzem. Jeżeli wynik badania jest prawidłowy i nie ma bolesności kręgosłupa szyjnego, można usunąć kołnierz i prowadzić badanie pozostałych odcinków kręgosłupa. Podwichnięcie nieprzekraczające 3,5 mm w odcinku szyjnym jest wskazaniem do wykonania badań dynamicznych. Jeżeli nie potwierdzą one nadmiernej ruchomości, nie jest konieczna dalsza stabilizacja kręgosłupa. Wykonanie rezonansu magnetycznego umożliwia ocenę położenia, wielkości i rodzaju uszkodzeń rdzenia kręgowego, co jest ważne w planowaniu leczenia operacyjnego i ustalaniu rokowania. Badanie to, trwające dość długo, jest wykonywane u wybranych chorych, gdy jest niezbędne do planowania operacji lub po tomografii komputerowej istnieją wątpliwości co do miejsca, charakteru lub zakresu uszkodzeń rdzenia. Wskazaniami do badania rezonansem magnetycznym są też: nasilenie objawów uszkodzenia rdzenia, rozbieżności w ocenie poziomu złamania kręgosłupa i poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a także brak zmian w układzie kostnym przy wyraźnych objawach zaburzeń rdzeniowych. U l/S chorych poważne urazowe uszkodzenia dotyczą równocześnie dwóch poziomów rdzenia.

wych i zapobiega nadmiernemu rozciągnięciu ścian pęcherza, a z czasem ułatwia wytwarzanie mechanizmu odruchowego opróżniania pęcherza. •

Krwawienia z żołądka i dwunastnicy są spowodowane stresem i upośledzeniem czynności przewodu pokarmowego. Zapobieganie polega na stosowaniu odbarczającej sondy żołądkowej oraz wczesnym karmieniu dojelitowyrn, rozpoczynanym przed upływem 5 dni od urazu. Wskazane jest stosowanie antagonistów receptorów histaminowych H2 (cimetydyna, ranitydyna).

•

Odleżyny wymagają szczególnej uwagi zespołu pielęgnującego. Pozycja ciała chorego musi być systematycznie, okresowo zmieniana. Dłuższe, przekraczające 30-60 minut, miejscowe przyciśnięcie skóry do podłoża powoduje jej niedokrwienną martwicę. W pielęgnacji można wspomagać się materacami i podkładkami przeciwodleżynowymi zwiększającymi powierzchnię uciskanej skóry, co zmniejsza w niej miejscowe ciśnienie i pozwala zachować przepływ krwi. Materace mechanicznie lub pneumatycznie zmieniają okresowo obszar podparcia skóry i wspomagają ręczne zmiany pozycji.

•

Zakrzepy w żyłach i zatory tętnic płucnych występują najczęściej w pierwszych 3 tygodniach po urazie. Ryzyko można zmniejszyć, podając heparynę drobnocząsteczkową, wykonując bierne ruchy kończynami dolnymi i stosując pończochy uciskowe.

Leczenie zachowawcze W leczeniu zachowawczym i wspomagającym dąży się do poprawy mikrokrążenia rdzenia, głównie utrzymując w normie ciśnienie krwi, jej własności reologiczne, hematokryt, liczbę krwinek czerwonych i zawartość hemoglobiny. Wszystkich chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia należy starannie pielęgnować i leczyć, aby zapobiec i zwalczać powikłania. Chorzy ci są szczególnie podatni na powikłania ze strony układu oddechowego i układu moczowego, powstawanie owrzodzeń żołądka i dwunastnicy, odleżyn, zakrzepicy żylnej i zatorowości. •

•

Niewydolność oddechowa u chorych z uszkodzeniem części szyjnej rdzenia zmusza do stosowania oddechu zastępczego. W stanie przewlekłym respirator może być zastąpiony wszczepieniem stymulatora nerwu przeponowego. Zaburzenia zwieraczy wymagają założenia cewnika do pęcherza moczowego i wymuszania regularnego opróżniania jelita grubego. Pęcherz moczowy powinien być cewnikowany tak, aby jego objętość nie przekraczała 200 ml. W początkowej fazie zmniejsza to ryzyko zakażenia dróg moczo-

Chorzy, którzy nagle doznali ciężkiego kalectwa, potrzebują zwykle opieki psychologa w celu wzmocnienia motywacji do czynnego udziału w rehabilitacji.

Postępowanie w przypadkach obrażeń kręgosłupa przedstawia algorytm 25.1.

Wskazania i przeciwwskazania do operacji Wskazaniem do pilnego operacyjnego odbarczenia rdzenia kręgowego jest: •

nasilanie się stopnia zaburzeń neurologicznych,

•

widoczny ucisk rdzenia w badaniach obrazowych,

Chory przytomny, krążenie ustabilizowane Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne

(-)

Wywiady Badanie wstępne

Wywiady Badanie wstępne

~

~

Unieruchomienie tymczasowe

Środki przeciwobrzękowe Cewnik do pęcherza moczowego Bolus prednizolonu 30 mg/kg mc.

~ Badanie rentgenowskie,

/

tomografia

komputerowa

~

Unieruchomienie

l

~

Złamanie stabilne

(+)

Złamanie niestabilne

~

~

Leczenie zachowawcze

Leczenie operacyjne

tymczasowe

Badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa

~

Operacja odbarczająca i stabilizacja do 6 godzin Alg. 25.1. Postępowanie

w przypadku

obrażeń kręgosłupa

(według: Jarzynowski

W [2]).

Nie operuje się w trybie ostrym chorych z:

nie kanału kręgowego, które powstało na skutek przesunięcia względem siebie elementów kręgów. Poprawia to miejscowe krążenie krwi i zapobiega poszerzaniu się obszaru uszkodzenia rdzenia. Operacje odbarczające powinny być wykonywane bez zwłoki, ponieważ przedłużające się zaburzenia krążenia pogarszają rokowanie.

•

całkowitym uszkodzeniem rdzenia po upływie 24 godzin od urazu,

Odbarczenie całkowicie uszkodzonego rdzenia kręgowego nie poprawia wyniku leczenia.

•

zaburzeniami wych,

•

zespołem środkowym rdzenia (w zespole tym po stłuczeniu próby leczenia operacyjnego często nasilają objawy).

Operacje odbarczające polegają na otworzeniu kanału kręgowego. W tym celu wycina się jeden lub kilka łuków kręgowych z dojścia od tyłu albo złamane trzony kręgowe z dojścia od przodu, głównie w odcinku szyjnym. Po otwarciu kanału kręgowego można usunąć wyłamane części kostne, usunąć krwiak, zszyć rozdarty worek oponowy. W tej części operacji obowiązuje wielka ostrożność i delikatność, aby na skutek ucisku nie nasilić uszkodzenia rdzenia. Usuwając odłamy kostne należy uważać, aby ich niewidoczne części nie zraniły rdzenia ani naczyń. Operacja odbarczająca może nasilić stopień niestabilności kręgosłupa, co należy uwzględnić przy planowaniu zabiegów stabilizujących.

•

ucisk ważnych czynnościowo korzeni rdzeniowych.

Wczesne operacje rozpoznawcze przeprowadza się w przypadku urazów otwartych oraz ostrego zespołu rdzeniowego przedniego.

podstawowych

czynności

życio-

Leczenie operacyjne Operacja ma na celu usunięcie ucisku rdzenia oraz ustabilizowanie naruszonych połączeń kręgów.

25.7.1

Operacje odbarczające Wczesne operacje urazowych niecałkowitych uszkodzeń rdzenia kręgowego przeprowadza się głównie w celu usunięcia ucisku rdzenia przez przemieszczone tkanki miękkie, odłamy kości czy zwęże-

25.7.2

Operacje stabilizujące Operacje odbarczające w przypadkach niecałkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego są najczęściej łączone z operacjami stabilizującymi. Stabiliza-

Ryc. 25.2. Stabilizacja złamania kompresyjnego dług: Radek A.. Zapałowicz K. [4]).

kręgosłupa

(we-

cję uzyskuje się dzięki wytworzeniu połączenia ze wszczepionych elementów z kości, metalu (tytanu) lub biopolimerów między stabilnymi kręgami powyżej i poniżej uszkodzonych segmentów kręgosłupa (ryc. 25.2). Ostateczną stabilizację zapewnia kościozrost, a wszczepy metalowe sprzyjają jego powstawaniu dzięki okresowemu unieruchomieniu. U chorych z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego i niestabilnymi złamaniami kręgosłupa operacje stabilizujące wykonuje się w celu umożliwienia rehabilitacji i przystosowywania do pozycji siedzącej. Bez stabilizacji chorzy ci mają często narastające zniekształcenie kręgosłupa i silne bóle miejscowe. Konieczna jest stabilizacja kręgosłupa u chorych bez objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego ze złamaniami niestabilnymi w celu zapobiegania wtórnym jego urazom. Operacje są przeprowadzane w trybie odroczonym. Przed operacją stosuje się stabilizację zewnętrzną wyciągiem albo gorsetem.

niowym, a u większości chorych z powikłaniami. Kalectwo jest pewne, poza przypadkami wstrząśnienia rdzenia. Jego stopień zależy głównie od poziomu uszkodzenia. Porażenie kończyn dolnych albo czterokończynowe decyduje o możliwości w miarę samodzielnego poruszania się na wózku inwalidzkim, a sprawność kończyn górnych w znacznym stopniu wpływa na możliwości zawodowe i samodzielność w życiu codziennym. Duże znaczenie dla wyniku leczenia ma też osobowość chorego. Nawet u osób z czterokończynowym porażeniem możliwa jest aktywna działalność zawodowa i twórcza, ale stanowi to raczej wyjątek. Spośród różnych zespołów uszkodzenia rdzenia w zespole połowiczego uszkodzenia rokowanie jest najlepsze. Chorzy zwykle uzyskują możliwość samodzielnego poruszania się i kontroli zwieraczy. W zespole środkowego uszkodzenia rdzenia, spowodowanego stłuczeniem, objawy ustępują powoli, od kończyn dolnych ku górze. Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej ma złe rokowanie. Użyteczna siła wraca jedynie u 10-20% chorych. Powrót czucia jest częstszy.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Haftek J.: Urazy rdzenia kręgowego i ogona końskiego. [W:] Neurochirurgia (red. J. Bidziński). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. 2. Jarzynowski W: Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego. [W:] Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała (red. L. Brongel, K. Duda). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001,243-252. 3. Maksymowic; W: Neurochirurgia w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 4. Radek A., Zapałowicz K.: Urazy kręgosłupa. IW:] Zarys neurochirurgii (red. M. Ząbek). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999,551-569.

Rokowanie Rokowanie w przypadkach uszkodzeń urazowych rdzenia kręgowego zależy od ich ciężkości i rodzaju, uniknięcia wtórnych uszkodzeń w ostrej fazie leczenia, a także od wieku chorego i dostępności długotrwałego leczenia i rehabilitacji. Na los chorych z uszkodzeniami rdzenia wpływa też w znacznej mierze społeczny stosunek do osób kalekich. W przypadku całkowitego uszkodzenia rokowanie co do życia jest niepewne. Śmiertelność chorych związana jest z uszkodzeniem części szyjnej rdzenia, z ostrą niewydolnością oddechową i szokiem rdze-

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Co to jest szok rdzeniowy? Jakie są następstwa uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku między opuszką i C3? Wymień objawy zespołu rdzeniowego przedniego. Omów postępowanie na miejscu wypadku w przypadkach urazów kręgosłupa. Przedstaw leczenie zachowawcze chorych z urazami rdzenia kręgowego. Jakie są wskazania do pilnej operacji odbarczającej rdzeń kręgowy? Na czym polega operacja odbarczająca rdzeń kręgowy?

Urazy nerwów obwodowych Tomasz Trojanowski

26.1

Podział

295

26.2

Budowa nerwu obwodowego

295

26.3 26.4

Patogeneza

295

26.5

Objawy kliniczne

296

26.6

Rozpoznawanie

296

26.7

Postępowanie

296

26.8

Leczenie operacyjne

297

26.9

Uszkodzenia

298

uszkodzeń

Stopnie uszkodzenia

nerwów nerwów

splotu ramiennego

296

1

Podział Urazy nerwów obwodowych klinicznie dzieli się na otwarte albo zamknięte i całkowite lub częściowe. •

Otwarte rwaniem zranienia w ciało nerwy.

urazy nerwów obwodowych, z przeciągłości powłok, powstają w wyniku ostrym przedmiotem, który - wnikając może na swej drodze uszkodzić również

•

Zamknięte urazy nerwów obwodowych mają miejsce przy zachowanej ciągłości skóry i powstają na skutek tępych urazów przyciskających gwałtownie nerw do kości, naciągnięcia nerwu albo zranienia przez ostrą krawędź złamanej kości.

•

Całkowite urazy nerwów obwodowych powodują zupełny brak czynności ruchowych, czuciowych i współczulnych w obszarze zaopatrywanym przez nerw.

•

Częściowe urazy nerwów obwodowych charak teryzują się zachowaniem niektórych czynności nerwów.

Spośród urazowych uszkodzeń nerwu obwodowego wyróżnia się: •

przecięcie - ostry przedmiot przerywa ciągłość całego pnia nerwu lub jego części,

•

zdławienie - silne dociśnięcie pnia nerwu do twardego, zwykle kostnego podłoża spowodowane tępym urazem, zakleszczeniem między odłamami złamanej kości, jatrogennym uciśnięciem narzędziami operacyjnymi lub wszczepianymi częściami metalowymi,

•

naciągnięcie - siła działająca wzdłuż nerwu przekracza granice jego sprężystości i powoduje różnego stopnia uszkodzenie struktury pnia nerwu. Przykładami mogą być: uszkodzenie splotu ramiennego spowodowane pociągnięciem za kończynę górną lub nerwu strzałkowego wywołane zwichnięciem stawu kolanowego.

Budowa nerwu obwodowego Pień nerwu obwodowego zbudowany jest z różnej liczby pęczków nerwowych i pokryty pochewką łącznotkankową (nanerwie, epineurium). Każdy pęczek otoczony jest pochewką łącznotkankową (onerwie, perineurium). W pęczkach znajdują się wypustki osiowe komórek nerwowych rdzenia kręgowego albo jąder rdzenia przedłużonego. Kolagenowe włókna łącznotkankowe między włóknami nerwowymi

Ryc. 26.1. Schemat budowy przekroju nerwu obwodowego. 1 onerwie (perineurium), 2 - wypustki osiowe, 3 - nanerwie (eptneurium), 4 - pęczek, 5 - śródnerwie (endoneurium).

(śródnerwie, endoneurium) tworzą dla nich rusztowanie. Włókna nerwowe (aksony) pokryte są osłonką mielinową, złożoną z odcinków ograniczonych przewężeniami Ranviera. Do każdego odcinka osłonki mielinowej przylega z zewnątrz komórka Schwanna, które razem tworzą osłonkę Schwanna, neurolemę. Impulsy nerwowe przewodzone są przez włókna osiowe (ryc. 26.1).

Patogeneza uszkodzeń nerwów Falisty przebieg włókien nerwowych i pęczków umożliwia ich wydłużanie przy normalnych ruchach, a sprężystość osłonek łącznotkankowych przywraca spoczynkową długość nerwu po ustąpieniu sił rozciągających. Gdy siły te przekroczą wytrzymałość pochewek, dochodzi do ich rozrywania wraz z włóknami osiowymi, a nawet do całkowitego przerwania nerwu. Całkowite przecięcie nerwu powoduje zmiany zwyrodnieniowe jego odcinka obwodowego z rozpadem mieliny i neurofibryli. Po ich usunięciu przez makrofagi pozostają puste kanały komórek Schwanna. W odcinku bliższym przeciętego nerwu następuje regeneracja włókien osiowych i jeśli odległość od jego końca dalszego jest wystarczająco mała, mogą one wrastać w kanały z komórek Schwanna. Szybkość wzrostu aksonów w dobrych warunkach wynosi l mm/dobę. Z długości odcinka nerwu wymagającego regeneracji można przewidywać czas powrotu czynności w odnerwionym obszarze. Regeneracja umożliwia odtworzenie przeciętego nerwu i jego czynności. Jeżeli odległość między przeciętymi końcami nerwu jest zbyt duża, regenerujące aksony tworzą nieregularny splot włókien przybierający postać nerwiaka rzekomego.

Stopnie uszkodzenia ,nerwow Uraz nerwu może w różnym stopniu naruszać jego strukturę. Właściwe rozpoznanie stopnia uszkodzenia jest niezbędne do postępowania leczniczego i rokowania. Według często stosowanego trzystopniowego podziału najlżejsze uszkodzenie to: •

•

•

Neurapraksja - polega na krótkotrwałym zaburzeniu przewodnictwa nerwowego, bez istotnego naruszenia struktury nerwu. Ponieważ nie ulegają uszkodzeniu wypustki osiowe neuronów, nie występują w nich zmiany zwyrodnieniowe. Odcinkowy rozpad osłonki mielinowej może sprawić, że zaburzenia czynności nerwu utrzymują się nawet kilka tygodni, ale po odtworzeniu mieliny powracają samoistnie do stanu prawidłowego. Aksonotmeza - związana jest z przerwaniem ciągłości wypustek osiowych (aksonów) i ich zwyrodnieniem w odcinku obwodowym. Osłonki nerwu zachowują ciągłość, co stwarza dobre warunki do samoistnej regeneracji włókien osiowych i powrotu czynności nerwu po zakończeniu tego procesu. Regeneracja aksonów i ich mielinizacja trwają długo, co sprawia, że zaburzenia czynności nerwu trwają kilka do kilkunastu miesięcy. Neurotmeza - oznacza uszkodzenie pęczkowej budowy nerwu w wyniku przerwania lub zmiażdżenia wypustek osiowych oraz osłonki mielinowej i osłonek łącznotkankowych. Najczęściej tego typu uszkodzenie ma miejsce w przypadku przerwania ciągłości nerwu i oddalenia się od siebie jego końców. Spontaniczna regeneracja przywracająca czynność jest niemożliwa bez fizycznego zbliżenia końców przerwanego nerwu.

Objawy kliniczne Całkowite uszkodzenie nerwu powoduje utratę czucia, czynności ruchowej i zaburzenia wegetatywne w obszarze zaopatrywanym przez nerw (ryc. 26.2). Uszkodzenie częściowe osłabia czucie i czynność ruchową. Z czasem dochodzi do zmniejszenia masy mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony nerw. Później w obszarach z zaburzonym czuciem łatwo dochodzi do oparzeń i zranień, a ponieważ nerw zawiera również włókna wegetatywne, powstają zmiany troficzne skóry w postaci jej suchości, owrzodzeń, łamliwości paznokci.

Rozpoznawanie Znajomość obszarów zaopatrzenia i rodzaju przewodzonych bodźców głównych nerwów kończyn umożliwia rozpoznanie ich uszkodzeń. Położenie zranienia, złamania kości lub miejscowego uszkodzenia powłok wskazuje na najbardziej prawdopodobne miejsce urazu nerwu.

Należy pamiętać, że zranienia odłamkami szkła i długimi ostrzami oraz naciągnięcia mogą uszkadzać nerw w miejscach odległych od rany powłok i miejsca przyłożenia siły.

Czynność nerwu oraz stopień jego uszkodzenia można ocenić, badając reakcję mięśni na elektryczne drażnienie pni nerwów w badaniu elektromiograficznym (EMG) oraz szybkość przewodzenia impulsów w nerwach. Stosowane zwykle badanie czucia zależne jest od subiektywnej oceny badanego. Zapis odpowiedzi elektrycznej kory na bodźce czuciowe w badaniu czuciowych korowych potencjałów wywołanych pozwala obiektywnie ocenić zachowanie ciągłości drogi czuciowej. W wyniku urazów najczęściej uszkodzeniu ulegają nerwy leżące płytko pod skórą: pośrodkowy i łokciowy, na dłoniowej powierzchni nadgarstka.

Postępowanie W przypadku otwartego zranienia nerwu powinna być dokonana operacyjna ocena rany, usunięcie zmiażdżonych tkanek i oczyszczenie z ciał obcych. Zwykle obok nerwów uszkodzone są również naczynia, ścięgna, mięśnie, które należy zaopatrzyć chirurgicznie. Jeśli w czasie operacji stwierdza się całkowite przecięcie nerwu przez ostre narzędzie, a przecięte końce nie są nadmiernie uszkodzone, można dokonać ostatecznej naprawy nerwu, zszywając go. Jeżeli końce przeciętego nerwu są zmiażdżone albo powstał duży jego ubytek i konieczne jest wykonanie wszczepu kablowego (wszczepienie kilku równolegle ułożonych odcinków nerwu), ostateczną operację odkłada się na 2-4 tygodnie, a doraźnie zbliża do siebie końce nerwu jednym lub dwoma szwami założonymi za onerwie. Ma to zapobiec oddalaniu się

a

Nerw pośrodkowy

b

Nerw łokciowy

c

Nerw promieniowy

Ryc. 26.2. Skutki uszkodzenia nerwów ręki: a - nerw pośrodkowy. Ręka kaznodziei; mieniowy. Ręka opadająca. Obszar ciemniejszy - osłabienie czucia.

od siebie końców nerwu i zwiększaniu odległości między nimi. Powodem odroczenia ostatecznej operacji odtwarzającej nerw jest też pierwotne masywne zakażenie rany, brak możliwości zastosowania techniki mikrochirurgicznej lub ciężki stan chorego, niepozwalający na długotrwałą operację niezwiązaną z ratowaniem życia. Nadmierne odraczanie operacji naprawczej, szczególnie w przypadku długiej drogi regeneracji, zwiększa ryzyko, że zachodzące w tym czasie zwłóknienie odnerwionych mięśni spowoduje nieodwracalne zmiany i odrastające włókna nerwowe nie natrafią na użyteczny czynnościowo mięsień.

b - nerw łokciowy. Ręka szponowata;

c - nerw pro-

Leczenie operacyjne Leczenie operacyjne uszkodzonych w wyniku urazu nerwów obwodowych jest stosowane w przypadku całkowitego ich uszkodzenia (neurotmesis), a także gdy częściowemu przerwaniu uległy grube nerwy i operacyjnie odtwarza się ciągłość uszkodzonych pęczków. Operacja ma na celu zetknięcie ze sobą rozdzielonych końców przeciętego nerwu. Dąży się do zbliżenia końców nerwu zorientowanych względem siebie w ich naturalnym ułożeniu. Sprzyja to regeneracji możliwie licznych włókien osiowych w odpowiadających im kanałach z komórek Schwanna w obrębie właściwych pęczków. Ma to szczególne znaczenie w przypadku nerwów mieszanych ruchowo-czucio-

wych, bo pozwala na szybszy i lepszy czynnościowo powrót ruchu i czucia.

nek stanowiących łoże dla nerwu, wzrastająca długość ubytku nerwu, zakażenie rany.

Wykonując operację odroczoną, należy upewrnc się, że zbliżane końce nerwu są wolne od blizny. Obowiązuje dokładne wycięcie nerwiaka rzekomego na końcu bliższym. Wypreparowanie nerwu na dłuższym odcinku i jego przemieszczenie, a także zgięcie kończyny pozwalają zbliżyć końce nerwu.

Uszkodzenia splotu ramiennego

Jeżeli do zbliżenia końców potrzebna jest siła lub uzyskanie zbliżenia jest niemożliwe, należy zastosować wszczep własnopochodny nerwu w miejsce ubytku. Do utworzenia wszczepu wykorzystuje się zwykle nerw łydkowy. Wszczep powinien mieć średnicę odpowiednią do naprawianego nerwu. Zabezpieczenie trwałości zbliżenia końców nerwu uzyskuje się, zakładając pojedyncze szwy na onerwie. Stosowane jest też klejenie nerwów specjalnie przygotowaną surowicą autogenną. Napięcie nerwu szwami w celu zbliżenia końców powoduje niedokrwienie pnia nerwu z powodu naciągnięcia i brak regeneracji. Nawet mały krwiak w miejscu styku końców nerwu sprzyja powstawaniu blizny niweczącej szanse na odtworzenie czynności nerwu. Wynik leczenia operacyjnego przerwanego nerwu obwodowego zależy w znacznym stopniu od właściwej techniki operacyjnej, czasu operacji i wieku chorego. Szanse na przywrócenie unerwienia w obszarze uszkodzonego nerwu pogarsza niedokładne ustawienie względem siebie kikutów nerwu, zniszczenie tka-

Uszkodzenia splotu ramiennego, czasami z wyrwaniem tworzących go korzeni z rdzenia kręgowego, występują przy powikłanych porodach, u dzieci w wyniku szarpnięcia za rękę, na skutek wypadków z nadmiernym odgięciem odwiedzionego ramienia, zranień nożem i postrzałów. Objawy uszkodzenia splotu ramiennego zależą od położenia i liczby uszkodzonych korzeni. Uszkodzenia górnej części splotu obejmujące korzenie CS-C6 powodują osłabienie mięśni i nieregularne ubytki czucia barku (porażenie Erba). Uszkodzenie dolnej części splotu (C7-Thl) (porażenie Klumpke) powoduje niedowład krótkich mięśni ręki i długich mięśni zginaczy palców z zaburzeniami czucia na przedramieniu i ręce, a także objaw Homera. Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego stwarza duże trudności (alg. 26.1). Jeżeli rekonstrukcja uszkodzonych nerwów i ich uwalnianie z blizn nie dają zadowalających wyników, stosuje się przeszczepianie przyczepów mniej waż-

Uraz splotu ramiennego

•

•

otwarty

zamknięty

Wczesna operacja

Pociągnięcie, stłuczenie, ucisk, niedokrwienie

I

ł

Ostre przecięcie części splotu

Zmiażdżenie części splotu

Rekonstrukcja

Umocowanie przerwanych nerwów

ł

ł

l

Operacja naprawcza po 2-4 tygodniach

+

Ocena po 3-5 miesiącach, co miesiąc ocena kliniczna EMG, SSEP, MR

I

Brak poprawy

~

Operacja zwiadowcza

ł

Poprawa

l

Leczenie zachowawcze

~

Uwolnienie nerwów i(lub) naprawa Alg. 26.1. Postępowanie w przypadku urazowych uszkodzeń splotu ramiennego. SSEP - somatosensory korowe potencjały wywołane, EMG - elektromiografia, MR - rezonans magnetyczny.

evoked potentials - czuciowe

nych czynnościowo działających mięśni oraz zespolenie bliższych odcinków zdrowych nerwów z obwodowym odcinkiem uszkodzonego, ale ważnego czynnościowo nerwu w celu uzyskania pożądanego ruchu kończyny. Ważną rolę w leczeniu urazów nerwów obwodowych i splotu ramiennego odgrywa rehabilitacja, która powinna być rozpoczynana wcześnie i zazwyczaj trwa wiele miesięcy.

Wynik leczenia operacyjnego uszkodzeń splotu ramiennego zależy od miejsca i rozległości uszkodzenia. Gorzej rokują zranienia nadobojczykowe niż podobojczykowe, uszkodzenia z naciągnięcia niż przecięcia, podeszły wiek, wykonanie operacji później niż po 6 miesiącach od urazu. Dobry wynik leczenia, uzyskiwany u około połowy chorych z całkowitym uszkodzeniem splotu, polega na uzyskaniu ruchu w stawie ramiennym, zgięcia w stawie łokciowym i "ostrzegawczego" czucia w ręce. Chory pozostaje czynnościowo jednoręki.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Haftek J.: Operacje na obwodowym i współczulnym układzie nerwowym. [W:] Chirurgia kliniczna i operacyjna (red. M. Śliwiński, W. Rudowski), tom 3. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1984. 2. Haftek J.: Urazy nerwów obwodowych. [W:l Neurochirurgia (red. J. Bidziński). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. 3. Mumenthaler M., Schliack H. (red.): Uszkodzenia nerwów obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6.

Podaj podziały urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych. Co to jest neurapraksja? Jakie są objawy całkowitego uszkodzenia nerwu obwodowego? Przy uszkodzeniu jakiego nerwu stwierdza się rękę opadającą? Jakie są objawy uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego? Czy zakażenie rany jest przeciwwskazaniem do odtworzenia ciągłości nerwu?

Urazy klatki piersiowej, tchawicy i przepony Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

27.1 27.2 27.3 27.4 27.4.1 27.4.2 27.4.3 27.4.4 27.5 27.5.1 27.5.2 27.5.3 27.5.4 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10

Złamania żeber Wiotka klatka piersiowa Złamania mostka Pourazowa odma opłucnowa Odma zamknięta Odma otwarta Odma prężna Leczenie Krwawienie do jamy opłucnej Etiopatogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie Leczenie Urazy tchawicy Stłuczenie płuca Rozdarcie płuca Urazy śródpiersia Obrażenia przepony

301 302 302 303 303 303 304 304 305 305 305 306 307 307 308 308 308 309

Obrażenia klatki piersiowej stanowią 16% wszystkich urazów. Pod względem częstości występowania zajmują trzecie miejsce po obrażeniach kończyn i głowy. Większość to obrażenia zamknięte. Blisko 40% urazów towarzyszą wielomiejscowe i mnogie złamania żeber oraz odma opłucnowa. Około 25% zgonów pourazowych wynika z uszkodzenia klatki piersiowej. Odsetek zgonów może sięgać 45, jeżeli obrażeniom klatki piersiowej towarzyszą urazy jamy brzusznej i(lub) ośrodkowego układu nerwowego. Jest to wynik: •

wstrząsu oligowolemicznego (krwotok),

•

tamponady serca,

•

ostrej niewydolności oddechowej (niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, stłuczenie płuca, uszkodzenie ściany klatki piersiowej, odma opłucnowa),

•

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego .

.1

Złamania żeber Złamania żeber są następstwem urazu tępego klatki piersiowej. Najczęściej dotyczą ich tylnych oraz bocznych odcinków. Rzadko ulegają złamaniu pierwsze trzy żebra, dlatego że chronione są przez obręcz piersiową. Jednak gdy dojdzie do ich uszkodzenia, należy liczyć się z dużym prawdopodobieństwem uszkodzenia aorty lub innych wielkich naczyń (ryc. 27.1).

Ryc. 27.1. Mechanizm kompresyjnego siowej: a - kierowca; b - pasażer.

•

dokładnym wywiadzie dotyczącym okoliczności urazu,

•

miejscowej bolesności,

•

ruchomości złamanych fragmentów żebra,

•

tarciu odłamów podczas osłuchiwania,

•

zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, ewentualnie zdjęciu celowanym żeber (ryc. 27.2).

Często na zdjęciach radiologicznych nie można rozpoznać złamania żeber. Dotyczy to obrażeń ich

klatki pier-

chrzęstnych odcinków lub współistnienia w obrazie radiologicznym odmy podskórnej.

Najczęstszym objawem złamania żebra jest silny ból, który nasila się przy: • kaszlu, • głębokim wdechu, • ruchach kończyn górnych.

Rozpoznanie opiera się na:

uszkodzenia

Podstawą leczenia niepowikłanego złamania żeber jest walka z bólem oraz intensywna rehabilitacja oddechowa.

Wskazane jest stosowanie: •

niesteroidowych leków przeciwzapalnych,

•

blokad nerwów międzyżebrowych.

Nie jest zalecane podawanie leków przeciwkaszlowych oraz zakładanie opatrunków unieruchamiających klatkę piersiową. Intensywna rehabilitacja oddechowa zapobiega powstawaniu niedodmy i stanów zapalnych dróg oddechowych. Poszkodowani nie muszą być hospitalizowani, z wyjątkiem osób starszych oraz chorych, u których występują objawy niewydolności krążeniowej i oddechowej. U tej grupy osób należy liczyć się z niebezpieczeństwem wystąpienia groźnych

wadzić do pełnej stabilizacji klatki piersiowej. Polega ona na zastosowaniu dodatnich ciśnień w końcowej fazie wydechu (PEEP), co powoduje, że rozprężone płuco nie pozwala na zapadanie się wyłamanego fragmentu ściany klatki piersiowej. Aby w niektórych sytuacjach uniknąć konieczności intubacji chorego i prowadzenia sztucznej wentylacji lub aby skrócić czas jej trwania w przypadkach ciężkich obrażeń, zaleca się stabilizację operacyjną zewnętrzną lub wewnętrzną. Wyłamane fragmenty ściany klatki piersiowej można unieruchomić, zakładając wyciąg zewnętrzny za żebra, który następnie należy umocować do ciężarka.

Ryc. 27.2. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. zie. Mnogie złamania żeber po stronie lewej.

Stan po ura-

dla życia powikłań (np. zapalenia płuc) i dekompensacji układu krążeniowo-oddechowego.

Wiotka klatka piersiowa Wiotka klatka piersiowa powstaje, gdy złamaniu ulegnie kilka sąsiednich żeber w co najmniej dwóch miejscach (w obrębie danego żebra) lub obustronnie przymostkowo. Prowadzi to do paradoksalnego (opacznego) zapadania się w czasie wdechu wyłamanego fragmentu ściany klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną jest uraz tępy, którego poszkodowany doznaje w następstwie wypadku komunikacyjnego lub upadku z wysokości. Często jednocześnie w następstwie doznanych obrażeń dochodzi do rozerwania lub stłuczenia miąższu płucnego. Objawy kliniczne mogą wystąpić dopiero po upływie 24-48 godzin od urazu. W wyniku zmniejszenia pojemności życiowej płuc oraz ich elastyczności, a także zwiększenia oporów oddechowych i większego wysiłku oddechowego dochodzi do rozwoju niewydolności oddechowej o różnym stopniu nasilenia.

Operacyjną stabilizację wewnętrzną wykonuje się, wykorzystując do zespolenia żeber drut Kirschnera, płytkę metalową, blaszkę stabilizującą lub nici chirurgiczne.

Złamania mostka Złamania mostka stanowią 0,5% złamań kości. Złamania współistniejące z innymi uszkodzeniami pourazowymi klatki piersiowej spotyka się częściej niż złamania izolowane. Najczęściej dotyczą trzonu mostka, następnie chrząstkozrostu między trzonem i rękojeścią, rękojeści i wyrostka mieczykowatego. Rozróżnia się złamania poprzeczne, skośne, podłużne i wieloodłamowe, a także złamania z przemieszczeniem odłamów lub bez. Objawami złamania mostka mogą być: •

silny ból w obrębie mostka nasilający się przy ruchach, oddychaniu, kaszlu i pod wpływem ucisku bezpośredniego,

•

krwiak lub trzeszczenie odłamów nad miejscem złamania,

•

zniekształcenie wej,

•

opaczne ruchy oddechowe klatki piersiowej,

•

brzuszny tor oddychania.

przedniej ściany klatki piersio-

Badając chorego, obserwuje się paradoksalne ruchy wyłamanych fragmentów ściany klatki piersiowej.

Diagnostyka złamania mostka może być trudna w przypadku niewykonania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej w projekcji bocznej. Złamania są bardzo dobrze widoczne w tomografii komputerowej.

Leczenie wiotkiej klatki piersiowej polega na jej stabilizacji wewnętrznej przy użyciu respiratora lub drogą operacyjną. Sztuczna wentylacja przy użyciu respiratora po upływie 2-3 tygodni powinna dopro-

Leczenie zachowawcze jest polecane w przypadku złamań zamkniętych stabilnych bez przemieszczenia odłamów lub z niewielkim przemieszczeniem. Chorego należy ułożyć w pozycji półsiedzącej. podać

leki przeciwbólowe, zastosować gimnastykę oddechową i tlenoterapię. W przypadku złamań zamkniętych stabilnych ze znacznym przemieszczeniem odłamów lub złamań niestabilnych powikłanych opacznymi ruchami oddechowymi klatki piersiowej wskazane jest operacyjne nastawienie i zespolenie odłamów. Stabilizacja ściany klatki piersiowej ma na celu zapobieżenie wystąpieniu ostrej niewydolności oddechowej, a także przeciwdziała wytworzeniu się stawu rzekomego. Zespolenie odłamów złamanego mostka można wykonać za pomocą pętli drucianej lub jedwabnej, płytki metalowej, drutów Kirschnera.

chorobowo miązszu płucnego (pęcherz rozedmowy, zmiany zapalne i śródmiąższowe). Zwykle odmie w tych przypadkach towarzyszy krwawienie do jamy opłucnej. Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie: •

wywiadu: •• ból,

•• kaszel, •• duszność; •

badania osłuchowego: •• osłabienie lub całkowity brak szmeru pęcherzykowego nad polem płucnym, •• bębenkowy odgłos opukowy,

Pourazowa odma opłucnowa Odma opłucnowa jest to obecność powietrza między opłucną płucną, która pokrywa miąższ płucny, a opłucną ścienną leżącą na ścianie klatki piersiowej.

Wielkość odmy jest zależna od ilości w jamie opłucnej (a więc pośrednio od uszkodzenia) oraz od obecności zrostów klatki piersiowej. W zależności od stopnia cia płuca odmy opłucnowe dzieli się na:

powietrza wielkości ze scianą zapadnię-

•

płaszczowe (wąski rąbek powietrza wokół płuca),

•

częściowe (płuco zapadnięte do połowy odległości między sercem a ścianą klatki),

•

całkowite (płuco bezpowietrzne, "zwinięte" przy wnęce). W zależności od mechanizmu urazu rozpoznaje

się: •

odmę zamkniętą,

•

odmę otwartą (istnieje stałe połączenie między jamę opłucną a atmosferą),

•• wzmożone drżenie głosowe;

•

objawów radiologicznych: •• brak rysunku miąższu płucnego, •• widoczna linia granicy zapadniętego płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową.

21. 2 Odma otwarta Odma otwarta jest następstwem rozległego urazu i powstania ziejącego otworu w ścianie klatki piersiowej. Prawie zawsze uszkodzone jest również płuco. Przy każdym wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a przy wydechu wydostaje się z niej. W odmie otwartej niebezpieczeństwo polega na możliwości wystąpienia wahadłowych ruchów śródpiersia. W takiej sytuacji podczas wdechu powstaje ujemne ciśnienie w otwartej jamie opłucnej i powietrze jest zasysane do wnętrza. Powoduje to przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową i całkowite zapadnięcie uszkodzonego płuca. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się na stronę chorą (ryc. 27.3). Te

21. 1 Odma zamknięta Odma zamknięta powstaje w wyniku urazu tępego (stłuczenie, zgniecenie), rzadziej drążącego (rana kłuta). Na skutek urazu może dojść do rozdarcia płuca, przebicia miąższu płucnego przez odłamy złamanego żebra, zerwania zrostu opłucnowego i uszkodzenia płuca bądź pęknięcia uprzednio zmienionego

Ryc. 27.3. Odma otwarta: a - wdech; b - wydech.

wahadłowe ruchy powodują zaburzenia dopływu żylnego do serca, możliwość wywołania odruchu z nerwu błędnego (do zatrzymania akcji serca włącznie) oraz zaburzenia wentylacji i wymiany gazowej (powietrze z zapadniętego płuca przedostaje się na skutek różnicy ciśnień do okresowo uciśniętego płuca zdrowego). Odma otwarta bezpośrednio zagraża życiu chorego. Na miejscu wypadku konieczne jest założenie szczelnego opatrunku oraz drenaż opłucnej (w zależności od możliwości drenaż ssący lub podwodny).

21

.3

Odma prężna Szczególną odmianą odmy opłucnowej jest odma prężna (wentylowa, zastawkowa, odma z nadciśnieniem). W wyniku urazu dochodzi do powstania rany otwartej powłok klatki piersiowej (odma otwarta) lub uszkodzenia miąższu płucnego (odma zamknięta) z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego. Przy każdym wdechu powietrze z dróg oddechowych lub z zewnątrz jest zasysane do jamy opłucnej i zostaje w niej uwięzione. Kolejne wdechy doprowadzają następne porcje powietrza do jamy opłucnej, wytwarzając w niej nadciśnienie. Podwyższone ciśnienie w opłucnej coraz bardziej uciska miąższ płucny i powoduje przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwległą. Prowadzi to w konsekwencji do narastania stanu ostrej niewydolności oddechowej. W zależności od wielkości uszkodzenia niewydolność oddechowa może rozwinąć się nawet w ciągu kilku minut i doprowadzić do śmierci chorego. W przypadku odmy prężnej szybka interwencja polegająca na punkcji odbarczającej jamy opłucnej i wprowadzeniu drenu ratuje życie chorego (ryc. 27.4).

Rozpoznanie odmy prężnej: •

duszność, sinica, wstrząs,

•

niepokój chorego,

•

ból,

•

bębenkowy odgłos opukowy,

•

brak szmeru pęcherzykowego,

•

wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,

Ryc. 27.4. Zaopatrzenie wdech; b - wydech.

odmy opłucnowej

z nadciśnieniem:

•

zastoinowe poszerzenie żył szyjnych,

•

obraz radiologiczny jak w odmie zamkniętej.

a -

Wszyscy chorzy z odmą opłucnową, którzy zostali zakwalifikowani do transportu, muszą mieć założony drenaż jamy opłucnej.

21 Leczenie W przypadku odmy otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej opatrunkiem nieprzepuszczającym powietrza, przymocowanym przylepcem lub bandażem, ratuje życie chorego. Drenaż jamy opłucnej z powodu odmy pourazowej jest podstawowym sposobem leczenia mającym doprowadzić do pełnego i trwałego rozprężenia płuca oraz ewakuacji treści płynnej (najczęściej krwi wynaczynionej w wyniku urazu). Umożliwia stabilizację śródpiersia i przywraca prawidłową czynność układu krążenia, zaburzoną w wyniku jego przesunięcia. Drenaż pozwala ocenić wielkość przecieku powietrza, co jest podstawą podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu operacyjnym. Każdy drenaż powinien być poprzedzony punkcją diagnostyczną, która ma na celu identyfikację komory odmowej i określenie miejsca założenia drenu. Jest to szczególnie ważne, jeżeli chory jest w ciężkim stanie ogólnym, ma rozległą rozedmę podskórną, jest

niewydolny oddechowo, a obraz radiologiczny jest niejednoznaczny.

•

ściany klatki piersiowej: •• złamanie żeber (pojedyncze, mnogie, wyłamanie okna kostnego),

Skuteczny drenaż jamy opłucnej jest uzależniony od:

•• złamanie mostka;

•

odpowiedniej średnicy drenu (9-12 mm średnicy zewnętrznej),

•

tkanki płucnej (rana przenikająca - postrzałowa, kłuta);

•

prawidłowo -zbiorczego.

•

serca:

funkcjonującego

zestawu

ssąco-

•• uraz tępy (pęknięcie mięśnia sercowego),

Technika zakładania drenażu jamy opłucnej została opisana w rozdziale 47.

•• uraz przenikający (rany kłute, postrzałowe, urazy jatrogenne - cewnikowanie serca), •• uraz tępy lub przenikający naczyń;

Jeżeli płuco się nie rozpręża, należy: •

sprawdzić drożność drenu i w razie potrzeby udrożnić go i ewentualnie zmienić położenie,

•

odessać zalegającą wydzielinę w drogach oddechowych,

•

rozważyć wymianę drenu lub założenie drugiego,

•

wykonać diagnostyczną bronchoskopię wość uszkodzenia tchawicy i oskrzeli).

(możli-

Wskazania do operacji (torakotomii) są następujące: •

bezwzględne: •• utrzymujący się duży dopływ powietrza lub brak rozprężenia się płuca, gdy dren ułożony jest prawidłowo i układ ssący szczelny,

•

przepony;

•

jatrogennego (uszkodzenie naczyń podczas cewnikowania żyły głównej górnej, biopsji przezskórnej opłucnej, płuca).

W zależności od objętości zgromadzonej krwi wyróżnia się trzy rodzaje krwiaka opłucnej: •

mały - mniej niż 400 ml krwi. W obrazie radiologicznym jedynie zacienienie kąta przeponowo-żebrowego;

•

średni - od 400 do 1500 ml krwi. W obrazie radiologicznym zacienienie sięgające od przodu IV żebra;

•

duży - powyżej 1500 ml krwi. W obrazie radiologicznym zacienienie powyżej IV żebra .

•• współistniejące krwawienie do jamy opłucnej, •• gdy odma jest objawem uszkodzenia tchawicy lub dużych oskrzeli (potwierdzone bronchoskopowo); •

względne: •• odma z krwiakiem w jamie opłucnej, •• nawracająca odma (po usunięciu drenu).

21.5

Krwawienie do jamy opłucnej Krwawienie do jamy opłucnej prowadzi do nagromadzenia się w niej krwi, co określane jest jako krwiak opłucnej.

21.5.1

Etiopatogeneza Krwiak opłucnej może powstać w następstwie obrażenia:

21.5.2

Objawy kliniczne Objawy kliniczne krwawienia do jamy opłucnej zależą od szybkości i objętości utraconej krwi. Krwawienie do objętości 400 ml może mieć przebieg bezobjawowy. Krwawienie powyżej 1000 ml objawia się: •

bólem w klatce piersiowej,

•

dusznością,

•

niepokojem,

•

przyspieszoną akcją serca,

•

obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi,

•

objawami wstrząsu hipowolemicznego.

308

Chirurgia urazowa 27.5.3

Rozpoznawanie W czasie badania można zauwazyc, że chory oszczędza tę stronę klatki piersiowej, po której występuje ból. Jeśli ilość płynu jest duża, ruchy oddechowe mogą być niewidoczne. Drżenie głosowe nad obszarem płynowym jest osłabione lub zniesione, odgłos opukowy stłumiony. Osłuchowo stwierdza się osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego. Podstawowym badaniem dodatkowym jest zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej w pozycji przednio-tylnej i bocznej (ryc. 27.5). W zależności od ilości krwi, krwiak może być widoczny jako:

•

niewielkie pogrubienie opłucnej przy tylnej ścianie klatki piersiowej,

•

zacienienie kąta przeponowo-żebrowego,

•

jednolite zacienienie jednej połowy klatki piersiowej, z przesunięciem śródpiersia na stronę przeciwną. Pojedyncze zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wykonane w dniu urazu, bezpośrednio po przyjęciu chorego do szpitala, daje często wynik fałszywie ujemny. Musi być powtórzone po kolejnych 3-6 godzinach.

Jeżeli jest to możliwe, zdjęcie radiologiczne powinno być wykonane w pozycji stojącej, siedzącej lub przynajmniej półsiedzącej . Bardzo przydatne jest badanie przy użyciu tomografii komputerowej (ryc. 27.6) oraz ultrasonografii. Standardem postępowania jest wykonanie u chorego po urazie klatki piersiowej tomografii komputerowej. Pozwala ona między innymi zróżnicować pourazowy krwiak opłucnej od stłuczenia płuca.

a

b

16 10·19

Ryc. 27.5. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Obraz płynu (krwiaka) w prawej jamie opłucnej: a - pozycja przednio-tylna; b - pozycja boczna.

Ryc. 27.6. Tomografia komputerowa klatki piersiowej. 1 - krwiak w prawej jamie opłucnej, 2 - krwiak w ścianie klatki piersiowej, 3 - zmiany śródmiąższowe.

Urazy klatki piersiowej, tchawicy

j

307

przepony

27.5.4

•

intubacji

Leczenie

•

szybkiego

•

wykonania wczesnej torakotomii w celu ustalenia źródła krwawienia i jego opanowania.

Wybór metody leczenia krwiaka od rodzaju urazu, ilości utraconej i stanu klinicznego chorego.

opłucnej zależy krwi, objawów

i sztucznej

uzupełniania

Wskazania

Jeżeli krwiak jest mały, wykonuje się punkcję diagnostyczno-odbarczającą jamy opłucnej. W razie ponownego nagromadzenia się krwi po punkcji wskazany jest drenaż (ryc. 27.7).

wentylacji, strat krwi,

do torakotomii

są następujące:

•

drenaż krwi powyżej mc.),

1500 mI (powyżej 20 ml/kg

•

drenaż krwi powyżej 300 ml na godzinę przez 3 kolejne godziny, bez tendencji do zmniejszania się,

•

stwierdzenie na zdjęciu radiologicznym jednolitego zacienienia połowy klatki piersiowej.

27.6

Urazy tchawicy Przyczyną obrażeń tchawicy są najczęściej wypadki komunikacyjne. W ostatnich latach zwraca uwagę zwiększenie liczby urazów spowodowanych ranami postrzałowymi i kłutymi. Obrażenia dotyczą przeważnie odcinka szyjnego. Uszkodzenia części śródpiersi owej mają zwykle ciężki przebieg. Obrażeniom towarzyszą często urazy innych narządów. Ściana tchawicy Ryc. 27.7. Zdjęcie optucnej.

rentgenowskie.

Drenaż krwiaka

lewej jamy

Jeśli krwiak jest średni, należy założyć jamy opłucnej. Drenaż: •

umożliwia

skuteczne

opróżnienie

•

pozwala na dokładny nej krwi,

•

hamuje krwawienie z uszkodzonej wodowych części płuca,

•

zmniejsza ryzyko wystąpienia

dren do

jamy opłucnej,

pomiar ilości wynaczynioopłucnej

i ob-

ropniaka opłucnej.

Jeżeli, mimo drenażu, skrzepy krwi zajmują więcej niż 30% objętości jamy opłucnej, należy je usunąć metodami operacyjnymi (torakoskopia, torakotomia). Duży krwiak spowodowany intensywnym krwawieniem do jamy opłucnej stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. Postępowanie •

lecznicze

drenażu jamy opłucnej,

sprowadza

się do:

•

poprzecznie,

•

podłużnie,

•

wielokierunkowo

może być uszkodzona:

z oderwaniem

fragmentów.

Obrażenia otwarte spowodowane są ranami ciętymi, kłutymi i postrzałowymi. Urazy zamknięte mogą doprowadzić do dramatycznie przebiegającego rozerwania tchawicy. Wśród objawów można zaobserwować odmę śródpiersiową i podskórną, a także jednostronną lub nawet obustronną odmę opłucnową. Szczególnie niebezpieczne jest powstanie jej odmiany prężnej (wentylowej). Osobno należy wspomnieć o jatrogennych obrażeniach tchawicy, czyli spowodowanych przez czynności medyczne. podczas:

Należą

tu uszkodzenia

powstałe

•

operacji przeprowadzanych

•

badań endoskopowych,

•

usuwania ciał obcych z tchawicy i oskrzeli,

•

odsysania

Leczenie le 49.

wydzieliny

w tej okolicy,

z dróg oddechowych.

urazów tchawicy

omówiono

w rozdzia-

27.7

Stłuczenie płuca Stłuczenie płuca jest następstwem urazu tępego klatki piersiowej. W jego wyniku dochodzi do: •

uszkodzenia struktury miąższu płuca,

•

zgniecenia pęcherzyków płucnych,

•

uszkodzenia naczyń włosowatych,

•

wylewów krwawych do miąższu płucnego,

•

zwiększenia zawartości płynu wewnątrzmiąższowego.

chu mechanicznego przy użyciu respiratora. Rokowanie w tych przypadkach jest niepewne. Śmiertelność spowodowana stłuczeniem płuca wynosi około 10%. Jeżeli niewydolność oddechowa występuje ze wstrząsem i zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS), to odsetek zgonów znacznie wzrasta.

Rozdarcie płuca

Następstwem tego jest niedodma, której obszary przekształcają się w ogniska pourazowego zapalenia płuc. Następuje zmniejszenie perfuzji pęcherzykowej, a stany obrzękowe i zapalne prowadzą do powstania miejscowych zmian podatności oraz oporu płucnego i ostatecznie do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji.

Rany przenikające, a wśród nich rany kłute lub postrzałowe, doprowadzają do miejscowego uszkodzenia miąższu płuca. Jeżeli rana jest powierzchowna, rozdarcie płuca prowadzić może do powstania krwiaka śródmiąższowego z uchodzeniem powietrza z płuca lub bez. Może także być przyczyną krwawienia do jamy opłucnej. Rany penetrujące głębiej, w kierunku wnęki płuca, serca czy dużych naczyń, są obarczone, z powodu masywnego krwotoku, dużym ryzykiem zgonu na miejscu wypadku.

Obszary niedodmy i krwiaka śródmiąższowego mogą przekształcić się w torbiele pourazowe, ropnie płuca, martwicę i zwłóknienie miąższu płucnego.

Objawy rozdarcia płuca są identyczne jak objawy krwiaka i odmy opłucnowej. Często występuje krwioplucie.

Przebieg stłuczenia płuca może być bardzo dramatyczny. Charakterystyczne jest to, że zmiany radiologiczne na zdjęciu konwencjonalnym pojawiają się znacznie później niż objawy kliniczne. Wyniki badań gazometrycznych krwi także pogarszają się zwykle dopiero po upływie 2 lub 3 dni od urazu, w miarę narastania obrzęku płuca.

Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widoczny jest obraz:

Najczęstsze objawy to: •

krwioplucie,

•

duszność,

•

sinica,

•

rzężenia nad polem płucnym.

O rozpoznaniu stłuczenia płuc decyduje stan kliniczny chorego, wyniki badań dodatkowych, gazometria i ewentualnie wykonana scyntygrafia oraz dokonujące się zmiany w obrazie radiologicznym. U ponad 70% chorych zmiany radiologiczne pod postacią pojedynczych lub zlewających się ze sobą plamistych zacienień pojawiają się w ciągu kilku godzin po urazie.

•

śródmiąższowych nieregularnych plamistych zagęszczeń,

•

płynu (krwiaka) w jamie opłucnej,

•

odmy opłucnowej.

Czułym badaniem, które różnicuje zmiany śródmiąższowe i opłucnowe, jest tomografia komputerowa. Leczenie najczęściej polega na wykonaniu drenażu jamy opłucnej. W razie podejrzenia uszkodzeń narządów śródpiersia konieczne jest wykonanie torakotomii. Jest ona również wskazana w sytuacji nieskutecznego drenażu jamy opłucnej, utrzymywania się krwawienia lub nierozprężania się płuca. Rozdarcia miąższu płucnego mogą być bez większych trudności zszyte. Niekiedy obraz śródoperacyjny nakazuje wykonanie częściowej resekcji miąższu płucnego, rzadziej resekcji anatomicznej.

2 .9

W przypadku mniej rozległych stłuczeń płuca konieczna jest jedynie fizykoterapia, toaleta drzewa oskrzelowego i tlenoterapia.

Urazy śródpiersia

Jeżeli zmiany śródmiąższowe są rozległe i towarzyszą im objawy niewydolności oddechowej, niezbędna jest intubacja chorego z zastosowaniem odde-

W zależności od kierunku działania urazu oraz jego siły może dochodzić do obrażeń zarówno ściany klatki piersiowej, jak i narządów śródpiersia. Urazom

tępym śródpiersia zazwyczaj towarzyszą uszkodzenia kilku sąsiednich narządów: w 70% przypadków płuca, w 20% przełyku. Objawy towarzyszące obrażeniom śródpiersia są następujące: •

ból w okolicy miejsca obrażenia,

•

krwiak lub rana otwarta powłok, otarcia naskórka,

•

duszność,

•

rozedma podskórna na szyi rozprzestrzeniająca się na twarz i na powłoki klatki piersiowej,

•

krwioplucie,

•

zaburzenia w połykaniu (dysfagia),

•

świszczący oddech (stridor),

•

objawy krwotoku wewnętrznego (wstrząs hipowolemiczny).

W celu postawienia właściwego rozpoznania istotne jest uzyskanie dokładnych informacji co do rodzaju i okoliczności urazu. Zawsze konieczne jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. W miarę możliwości i wskazań zalecana bywa tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia serca, radiologiczne badania naczyniowe (np. aortografia), bronchoskopia, ezofagoskopia. W zależności od ciężkości obrażeń postępowanie jest zachowawcze lub operacyjne. Postępowanie zachowawcze zaleca się w przypadku: •

urazu zamkniętego,

•

zachowania drożności dróg oddechowych,

•

braku cech uszkodzenia przełyku i(lub) dróg oddechowych,

•

braku klinicznych objawów wstrząsu krwotocznego,

•

prawidłowego obrazu radiologicznego i(lub) obrazu rozedmy podskórnej i stabilnych złamań rusztowania kostnego klatki piersiowej.

W tych sytuacjach stosuje się fizykoterapię, toaletę drzewa oskrzelowego, inhalacje, monitorowanie stanu chorego, w razie potrzeby antybiotyki. Uszkodzenia dróg oddechowych, przełyku, serca, dużych naczyń należy leczyć operacyjnie.

.,

Obrażenia przepony Uszkodzenia przepony występują wokoło 3% wszystkich obrażeń klatki piersiowej. Cztery razy częściej dotyczą lewej kopuły przepony, gdyż strona prawa jest chroniona przed urazem przez wątrobę.

Obrażeniom przepony w 50-60% przypadków towarzyszą ciężkie uszkodzenia narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Do obrażeń tępych dochodzi w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia w obrębie jamy brzusznej prowadzącego do pęknięcia przepony. Jest to najczęściej następstwo urazu komunikacyjnego. U prawie wszystkich chorych, u których doszło do pęknięcia lewej kopuły przepony, stwierdza się przemieszczenie zawartości jamy brzusznej do jamy opłucnej. Najczęściej po stronie lewej ulegają przemieszczemu: •

żołądek,

•

śledziona,

•

jelito,

•

sieć.

Po stronie prawej do klatki piersiowej przemieszcza się wątroba. Stan kliniczny chorego może być bardzo zróżnicowany. U niektórych chorych nie stwierdza się żadnych objawów, u innych występuje ciężka niewydolność oddechowa. Jeżeli w następstwie przemieszczenia trzewi do klatki piersiowej wystąpi niedrożność jelit, to w stanie klinicznym chorego zaczną dominować objawy "ostrego brzucha". Do podobnej sytuacji może doprowadzić przedziurawienie żołądka lub jelita. Czasami rozwija się zagrażający życiu wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwawieniem z uszkodzonej wątroby, śledziony czy naczyń jamy brzusznej. Krew może wynaczyniać się zarówno do wolnej jamy otrzewnej, jak i do jam opłucnych. Rozpoznanie uszkodzenia przepony może być trudne. Dane o okolicznościach urazu i dokładne badanie fizykalne chorego, zarówno jamy brzusznej, jak i klatki piersiowej, może dostarczyć wielu informacji na temat charakteru urazu oraz potencjalnych jego następstw. Zawsze konieczne jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej.

Każde odchylenie w badaniu radiologicznym od obrazu prawidłowego ukształtowania lub obrysu kopuły przepony powinno wzbudzać podejrzenie jej uszkodzenia.

Widoczny na rentgenogramie poziom płynu i powietrze w rzucie jamy opłucnej, interpretowany jako odma z płynem, może być obrazem przemieszczonego do klatki piersiowej żołądka z bańką powietrza. Badanie radiologiczne z zastosowaniem środka cieniującego przewodu pokarmowego może wykazać przemieszczenie żołądka lub jelita grubego do klatki piersiowej (ryc. 27.8).

ruchomość przepony oraz siłę działającej brzusznej nigdy nie dojdzie do samoistnego rzenia się jej ciągłości.

tłoczni odtwo-

Optymalnym rozwiązaniem w razie podejrzenia uszkodzenia przepony jest wykonanie w pierwszej kolejności torakoskopii z możliwością wykorzystania toru wizyjnego. W każdej chwili, jeżeli będzie to konieczne, możliwa jest konwersja zabiegu do klasycznej torakotomii. Jeżeli rozpoznany zostanie większy ubytek przepony lub przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej, wykonuje się torakotomię. W przypadku podejrzenia obrażenia wewnątrzbrzusznego wykonuje się laparotomię lub łączy oba dostępy. Operacja polega na odprowadzeniu przemieszczonych narządów jamy brzusznej i zszyciu uszkodzonej przepony.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Brongel L., Jarzynowski W: Obrażenia klatki piersiowej. [W:] Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała (red. L. Brongel, K. Duda). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 198-209. 2. Hopeman A.: Urazy klatki piersiowej. [W:l Podejmowanie decyzji w chirurgii (red. L. W. Norton, G. Steele, B. D. Eiseman). D. W. Publising, Szczecin 1993. 3. Krysta M.: Urazy klatki piersiowej. [W:l Urazy u dzieci (red. J. Grochowski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, 93-107.

Pytania sprawdzające Ryc. 27.8. Zdjęcie rentgenowskie z zastosowaniem środka cieniującego. Pourazowa przepuklina przeponowa. Jelito grube zostało przemieszczone do lewej jamy opłucnej.

I. 2. 3.

Badaniami obrazowymi przydatnymi do rozpoznawania przemieszczonych do klatki piersiowej narządów jamy brzusznej są również spiralna tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W każdym przypadku rozerwania przepony należy wykonać operację naprawczą. Ze względu na stałą

4. 5. 6. 7. 8.

Jakie mogą być następstwa uszkodzenia pierwszych trzech żeber? Czy w złamaniach żeber zalecane są leki przeciwkaszlowe? Na podstawie jakich objawów rozpoznaje się odmę zamkniętą? Jakie są radiologiczne objawy krwawienia do jamy opłucnej? Co to jest odma prężna? Podaj definicję odmy opłucnowej. Jakie są objawy złamania mostka? Na czym polega leczenie wiotkiej klatki piersiowej?

Urazy serca i aorty piersiowej

Mirosław Brykczyński

28.1 Rany serca 28.1.1 Rana kłuta serca 28.1.2 Tępy uraz serca 28.1.3 Stłuczenie serca 28.1.4 Tamponada serca 28.2 Rany aorty piersiowej

312 312 313 313 313 314

312

Chirurgia urazowa Rozległe rany serca i dużych naczyń powikłane masywnym krwotokiem są zazwyczaj śmiertelne i szansa na skuteczną pomoc choremu jest niewielka. W przypadku urazów ograniczonych, przy prawidłowo prowadzonej diagnostyce i leczeniu istnieją duże szanse na uratowanie chorego. Ocena rozległości obrażeń narządów klatki piersiowej nie jest łatwa. Wywiady są trudne lub niemożliwe do zebrania, gdyż często nie ma kontaktu z rannym. Konieczne jest dokładne obejrzenie, obmacanie i osłuchanie klatki piersiowej (tab. 28.1). Tabela 28.1 Badanie przedmiotowe Badanie

w przypadku urazów serca

Wynik

Wniosek

nieobecne

zatrzymanie

obecne - szybka czynność serca

wstrząs, tamponada

obecne - wolna czynność serca

uraz mózgu, blok pourazowy

obecne - ciche

tamponada

brak

zatrzymanie

krążenia

niskie

wstrząs, krwawienie

wysokie

ból

nieobecny

zatrzymanie chania

Tony serca

Ciśnienie

Szmer oddechowy

osłabiony w szczycie płuca

brak

obecny - brak u podstawy

Ryc. 28.1. Arteriografia subtrakcyjna. Pourazowy tętniak aorty zstępującej rozpoznany po wypadku komunikacyjnym.

krążenia

oddy-

odma

Urazy zamknięte są wynikiem tępego urazu klatki piersiowej. Do najczęściej spotykanych należą urazy komunikacyjne, doznane przez kierowców i pasażerów w wyniku uderzenia o kolumnę kierownicy lub deskę rozdzielczą (ryc. 28.1). U pieszych ofiar wypadków komunikacyjnych są najczęściej wynikiem gwałtownego przygniecenia klatki piersiowej do twardego podłoża (przejechanie, potrącenie). Podobnie gwałtowne wyhamowanie pędu (deceleracja) przy upadkach z dużych wysokości może być przyczyną oderwania się serca od dużych naczyń.

krew w opłucnej

28.1

Rany serca Urazy otwarte są najczęściej następstwem ran kłutych ściany klatki piersiowej lub zranień zadanych w nadbrzusze narzędziem skierowanym ku górze. Rany postrzałowe serca z uwagi na prędkość pocisku i rozległość urazu często kończą się natychmiastowym zgonem. W przypadku ran kłutych zazwyczaj dominują objawy tamponady lub wstrząsu krwotocznego. W przypadku urazów drążących rana na powierzchni klatki piersiowej nie musi być duża i krwawiąca. Wyciąganie wniosków dotyczących kierunku penetracji urazu oraz głębokości rany na podstawie sondowania narzędziem jest złudne.

Rana kłuta klatki piersiowej z towarzyszącym jej wstrząsem jest wystarczającym wskazaniem do natychmiastowej operacji.

28.1.1

Rana kłuta serca Badaniem dodatkowym, które może pomóc w postawieniu rozpoznania, jest przede wszystkim echokardiografia. Może ono wykazać krew w worku osierdziowym, Poważne rokowanie oraz zazwyczaj ciężki stan chorego często zmuszają do ograniczenia postępowania diagnostycznego do niezbędnego minimum i rozpoczęcia leczenia. Zalecany jest dostęp przez sternotomię pośrodkową, co daje najlepszy wgląd w celu zaopatrzenia ran przedsionka prawego, prawej komory oraz przedniej, dolnej oraz bocznej ściany lewej komory. Możliwość uniesienia serca przez asystę ułatwia zaopatrzenie ran ściany tylnej.

Urazy serca

313

aorty piersiowej

Rany przedsionków zszywa się szwem ciągłym bezpośrednim, a rany komór pojedynczymi szwami z podkładkami z protezy lub osierdzia, aby nici nie przecinały kurczącego się mięśnia. Z uwagi na delikatną strukturę serca należy unikać zakładania zacisków naczyniowych na miejsce krwawienia przed jego dokładnym umiejscowieniem. Zazwyczaj palec operatora lub asysty jest najlepszym narzędziem do zatamowania krwawienia. Stwierdzenie szmeru nad sercem po zatamowaniu krwawienia wskazuje na współistniejące uszkodzenie przegród lub zastawek serca. W takim przypadku dalsza diagnostyka i leczenie możliwe są do przeprowadzenia tylko w ośrodku kardiochirurgicznym.

28.1.2

Tępy uraz serca Tępy uraz może doprowadzić do uszkodzenia struktur serca, a współistniejące krwawienie do tamponady. Rozpoznanie obecności krwi płynnej i(lub) skrzepów w worku osierdziowym bezpośrednio po urazie jest wskazaniem do operacyjnego zaopatrzenia krwawienia. W wyniku tępego urazu klatki piersiowej najczęściej dochodzi do uszkodzenia przylegającej do mostka ściany prawej komory. Urazowi temu może towarzyszyć uszkodzenie zastawki trójdzielnej lub prawej tętnicy wieńcowej. W tym przypadku decydujące rozpoznanie można postawić na podstawie badania echokardiograficznego.

osierdziowym, czego następstwem jest głównie ucisk prawego przedsionka i prawej komory utrudniający napływ krwi z żył do serca prawego. W przebiegu urazów serca i aorty wstępującej objawy tamponady mogą się pojawić we wczesnym okresie po urazie (krwawienie) lub w okresie późniejszym jako wysięk pourazowy. Charakterystyczne objawy tamponady serca to niewydolność krążenia, przepełnienie układu żylnego, ciche tony, szybkie nitkowate tętno oraz powiększenie się sylwetki serca, stwierdzane opukiwaniem i w badaniu radiologicznym klatki piersiowej.

W miarę możliwości rozpoznanie potwierdza się badaniem echokardiograficznym (ryc. 28.2) lub tomograficznym. Stwierdzenie dużej ilości płynu oraz objawów niewydolności krążenia jest wskazaniem do odbarczenia tamponady. W przypadku urazów ostra tamponada jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne możliwe jest w ośrodku mającym aparat do krążenia pozaustrojowego.

28.1.3

Stłuczenie serca Skutki zamkniętego urazu serca nie zawsze są wskazaniem do operacji. W wyniku stłuczenia obserwuje się objawy przypominające zawał mięśnia sercowego ze zmianami w EKG, zwiększonym stężeniem enzymów, zaburzeniami rytmu i wysiękiem płynu do worka osierdziowego.

28.1.4

Tamponada serca Tamponada serca to stan kliniczny polegający na patologicznym gromadzeniu się płynu w worku

Ryc. 28.2. przedsionek

Echokardiografia. Zbiornik i prawą komorę serca.

krwi

uciskający

prawy

Jeżeli w czasie transportu stan chorego nie jest stabilny, wskazane jest doraźne nakłucie worka osierdziowego. Zabieg ten wykonuje się w pozycji półsiedzącej chorego. Worek nakłuwa się grubą igłą z prowadnikiem. Miejsce nakłucia to przestrzeń między łukiem żebrowym a wyrostkiem mieczykowatym mostka po stronie lewej (ryc. 28.3).

Ryc. 28.3. Miejsce nakłucia worka osierdziowego żebrowym na lewo od wyrostka mieczykowatego).

(pod łukiem

Rany aorty piersiowej Urazowe uszkodzenia aorty są najczęściej skutkiem wypadków komunikacyjnych. Aorta wstępująca znajduje się w worku osierdziowym, dlatego rozpoznawanie jej urazów podobne jest jak w urazach serca, a dokładne informacje przedoperacyjne daje badanie echokardiograficzne. Leczenie operacyjne najczęściej wiąże się z koniecznością zaopatrzenia miejsca uszkodzenia za pomocą protezy naczyniowej. W szycie protezy w tym odcinku wymaga użycia krążenia pozaustrojowego.

nej ze względu nych powikłań.

na możliwość

Wskazaniem bie nagłym jest:

do przeprowadzenia

•

obecność

•

pogarszający

•

objawy ostrego niedokrwienia znajdujących się obwodowo aorty.

wystąpienia

poważ-

operacji w try-

krwi w opłucnej, się stan chorego, tkanek i narządów od miejsca urazu

Operację wykonuje się z dostępu przez torakotomię lewostronną. Po zaciśnięciu aorty usuwa się skrzepy i wszywa protezę naczyniową. Operacja może być przeprowadzona bez użycia krążenia pozaustrojowego, ale jego użycie w sposób znaczący ułatwia wszycie protezy. Stabilny stan chorego lub rozpoznanie tętniaka pourazowego w odległym okresie po urazie, jest wskazaniem do zaopatrzenia miejsca uszkodzenia aorty zstępującej protezą wewnątrzaortalną (stent-graft).

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Brongel L., Jarzynowski W: Obrażenia klatki piersiowej. [W:] Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała (red. L. Brongel, K. Duda). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 200 I, 209-227. 2. Goarin J. P. i wsp.: Use of transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aorta injury. Chest, 1997, 112,71-80. 3. Vilacosta I. i wsp.: Natural historyand serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection. Am. Heart l, 1997, 134,495-507.

W wyniku gwałtownego zatrzymania pędu (deceleracja) lub pod wpływem tępego urazu klatki piersiowej aorta najczęściej pęka w okolicy cieśni. Może to być częściowe pęknięcie ściany i powstanie tętniaka rzekomego lub pełnościenne pęknięcie, gdzie krwiak i opłucna ścienna czasowo tamują krwawienie.

Pytania sprawdzające

Rozpoznanie opiera się najczęściej na badaniu echokardiograficznym lub tomografii komputerowej. Badanie wykonane sondą ultrasonograficzną, znajdującą się w przełyku, jest czułą metodą, za pomocą której można rozpoznać pęknięcie, rozwarstwienie, a nawet zróżnicować krwiak śródścienny i przyścienny. Badanie powinno być wykonane w sali operacyj-

1. Jakie są wskazania do pilnego rozpoczęcia operacji u chorych po urazach klatki piersiowej? 2. Wymień badania dodatkowe przydatne w diagnostyce urazów klatki piersiowej. 3. Omów postępowanie lecznicze w przypadku rozpoznania tamponady serca. 4. Omów postępowanie po rozpoznaniu pourazowego tętniaka aorty wstępującej.

Urazy naczyń obwodowych Wojciech Noszeryk

Urazy tętnic Otwarte urazy tętnic Zamknięte urazy tętnic Jednoczesne uszkodzenia kości i(lub) stawów Jatrogenne urazy tętnic Specyfika urazów poszczególnych tętnic Pierwsza pomoc Leczenie Urazy żył 29.2 29.2.1 Objawy kliniczne 29.2.2 Pierwsza pomoc

29.1 29.1.1 29.1.2 29.1.3 29.1.4 29.1.5 29.1.6 29.1.7

316 316 316 317 317 317 319 320 322 322 322

.1

Urazy tętnic Rozwój przemysłu i komunikacji oraz łatwy dostęp do broni palnej to przyczyny, które sprawiły, że coraz częściej dochodzi do urazów naczyń. W okresie pokoju urazy tętnic stanowią około 0,5% wszystkich ran. Trzeba jednak pamiętać, że obrażenia wielkich tętnic przeważnie nie są uwzględniane w zestawieniach, ponieważ ciągle jeszcze wielu ciężko rannych, zwłaszcza po zranieniach klatki piersiowej i brzucha, umiera na miejscu wypadku lub w czasie transportu do szpitala.

to powstawaniu zakrzepów, które u ludzi młodych, zwłaszcza w zdrowych tętnicach kończyn, mogą całkowicie zamknąć światło naczynia i zahamować krwawienie.

2

W okresie pokoju najczęściej dochodzi do urazów tętnic kończyn górnych. Z praktycznego punktu widzenia najprościej jest podzielić urazy na otwarte i zamknięte.

a

2 .1.

Otwarte urazy tętnic Otwarte urazy tętnic powstają w następstwie rany przenikającej przez wszystkie tkanki pokrywające naczynie. Zależnie od rodzaju uszkodzenia ściany tętnicy rozróżnia się: •

rany boczne - charakteryzujące się szparowatym otwarciem światła tętnicy. Czasami, zwłaszcza gdy są to rany kłute, stwierdza się dwa otwory umiejscowione na przeciwległych ścianach tętnicy. Jeśli jednocześnie uszkodzona jest towarzysząca żyła, powstaje przetoka tętniczo-żylna;

•

przecięcia tętnicy - są następstwem rany ciętej, zadanej ostrym przedmiotem. Brzegi rany są wówczas gładkie, równe;

•

rozerwania tętnicy - następują w wyniku rozległych urazów otwartych. W przypadkach takich brzegi rany są postrzępione i oddalone od siebie na odległość kilku lub nawet kilkunastu milimetrów.

W ranach bocznych bezpośrednio po urazie występuje silny kurcz błony elastycznej wewnętrznej, co powoduje zianie rany i uniemożliwia samoistne jej zamknięcie. Jeśli uszkodzona tętnica łączy się z raną zewnętrzną obszernym kanałem, występuje obfite krwawienie. Jeśli rana powłok jest wąska, krew gromadzi się w tkankach pokrywających tętnicę i powstaje krwiak tętniący, który po wytworzeniu torebki łącznotkankowej staje się tętniakiem rzekomym. Po przecięciu lub rozerwaniu tętnicy typu mięśniowego oba kikuty obkurczają się i cofają. Sprzyja

b

Ryc. 29.1. Otwarte zranienia tętnic: a - przecięcie tętnicy typu mięśniowego. 1 - obkurczone kikuty tętnicy, 2 - zakrzep; b przecięcie tętnicy. 3 - ziejąca rana boczna tętnicy.

2

12

Zamknięte urazy tętnic Zamknięte uszkodzenia tętnic powstają po tępych urazach bezpośrednich i pośrednich. Charakteryzują się przede wszystkim tym, że nie stwierdza się rany powłok łączącej się z uszkodzoną tętnicą. Po urazie tępym najpierw pęka błona wewnętrzna, a następnie środkowa. Przydanka często pozostaje nieuszkodzona (pęknięcie podprzydankowe). Dokładne określenie miejsca uszkodzenia bywa trudne, ponieważ może znajdować się z dala od miejsca bezpośredniego działania urazu, np. tam, gdzie naczynie dzieli się lub przytwierdzone jest do okolicznych tkanek (więzadło pachwinowe, kanał przywodzicieli). Rozpoznanie utrudniają także często współistniejące urazy innych narządów. Brak albo osłabienie tętna po urazie zamkniętym, pomimo niewystępowania innych objawów, powinien nasuwać podejrzenie uszkodzenia tętnicy.

Po zamkniętym urazie może nastąpić uciśnięcie lub pęknięcie podprzydankowe i(iub) skurcz tętnicy. Niekiedy przemieszczony odłam kostny powoduje przebicie, rozerwanie lub zmiażdżenie naczynia.

2 .1.3

Jednoczesne uszkodzenia kości i(lub) stawów Badając chorego, który uległ wypadkowi, należy zawsze pamiętać, że każdemu złamaniu kończyny lub zwichnięciu stawu może towarzyszyć uszkodzenie naczyń. Zwichnięcie lub złamanie często przysłania obraz zależny od uszkodzenia tętnicy. Zdarza się również, że skutki obrażenia naczyń ujawniają się dopiero po kilku godzinach, wtedy gdy złamanie zostało nastawione. Trudno wówczas rozstrzygnąć, czy tętnica uległa uszkodzeniu jednocześnie ze złamaniem, czy uraz powstał w czasie nastawiania, czy też zaburzenia w ukrwieniu są następstwem ucisku wywieranego przez zbyt ciasny opatrunek gipsowy.

2 .1.4

Jatrogenne urazy tętnic Jatrogenne urazy tętnic występują coraz częściej w związku z coraz częstszym wykonywaniem rozległych i skomplikowanych operacji i trudnych technicznie badań diagnostycznych wymagających cewnikowania naczyń. Nakłucie tętnicy - zarówno diagnostyczne (arteriografia, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego,

badania gazometryczne), jak i lecznicze (zastrzyk, wprowadzenie stentu) lub omyłkowe - może stać się przyczyną krwotoku, krwiaka, kurczu, zakrzepu, zatoru, tętniaka rozwarstwiającego, tętniaka rzekomego lub przetoki tętniczo-żylnej. Do wymienionych powikłań dochodzi przeważnie wtedy, gdy nakłucie zmienionej miażdżycowo tętnicy wykonuje się wielokrotnie (ryc. 29.2). Ryzyko urazu staje się większe, jeżeli często zmienia się cewniki albo manipuluje nimi wewnątrz drobnych naczyń.

2

1.5

Specyfika urazów poszczególnych tętnic Tętnice szyjne zostają uszkodzone przewazme w następstwie ran postrzałowych lub zadanych ostrym narzędziem. Zwykle jednocześnie dochodzi do zranienia żył, krtani lub tchawicy, przełyku lub gardła oraz nerwów czaszkowych. Charakterystycznym objawem towarzyszącym urazom tętnic szyjnych wspólnych i wewnętrznych są powikłania neurologiczne związane z niedokrwieniem mózgu (udary, przemijające objawy niedokrwienia mózgu). Trzeba pamiętać, że po urazach tępych, pomimo uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy, początkowo może nie być żadnych objawów wskazujących na uszkodzenie tętnicy. Objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy narastający zakrzep krytycznie zwęzi światło naczynia. Tętnica podobojczykowa może ulec uszkodzeniu przy złamaniach pierwszego żebra i(lub) obojczyka. Rozdarcie tętnicy podobojczykowej prowadzi do masywnego, często śmiertelnego krwotoku. Przeważnie opanowanie krwawienia jest możliwe dopiero po wycięciu obojczyka lub przecięciu mostka.

3

2

Tętnica pachowa i tętnica ramienna ulegają uszkodzeniu w wyniku zwichnięcia stawu ramiennego, złamań kości ramiennej oraz ran ciętych. Dobre krążenie oboczne powoduje, że nawet całkowite zamknięcie przepływu w tych naczyniach nie zawsze prowadzi do ostrego niedokrwienia kończyny. Po przecięciu tętnicy ramiennej często dochodzi do obkurczenia kikutów i samoistnego opanowania krwawrerua,

Ryc. 29.2. Arteriografia. Uszkodzenie tętnicy udowej spowodowane wielokrotnym nakłuciem. 1 - tętnica biodrowa zewnętrzna, 2 - tętnica udowa (miejsce nakłucia), 3 - wynaczyniony środek cieniujący.

Tętnice przedramienia ulegają uszkodzeniu przeważnie w wyniku złamań kości lub ran ciętych. Nawet wysokie podwiązanie tętnicy promieniowej lub łokciowej jest dobrze znoszone, jeśli druga zachowuje drożność. Urazy aorty piersiowej - patrz rozdział 28.

Aorta brzuszna może ulec uszkodzeniu w wyniku urazów zamkniętych (przygniecenie, rozerwanie przez złamany kręg) lub otwartych (rany postrzałowe, zranienia nożem itp.). Następstwem zranienia aorty jest zwykle obfity krwotok i śmierć chorego przed przywiezieniem go do szpitala. Tylko wyjątkowo, w przypadku niewielkich zranień, jeśli krwawienie następuje do przestrzeni zaotrzewnowej, krwiak i skrzepnięta krew mogą zamknąć otwór w aorcie. Uszkodzenie aorty lub innego dużego naczynia jamy brzusznej należy podejrzewać u każdego chorego, który po wypadku znajduje się w głębokim wstrząsie i ma napięty, wzdęty brzuch.

Tętnice biodrowe ulegają uszkodzeniom w następstwie tępych urazów okolicy pachwin (ryc. 29.3). Jatrogenne uszkodzenia tętnic biodrowych zdarzają się w czasie operacji przepuklin pachwinowych, operacji wyrostka robaczkowego, kątnicy lub okrężnicy esowatej. Czasami dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia jednoimiennej żyły i(lub) kości oraz narządów jamy brzusznej. Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej czasami może zatrzymać się samoistnie (uciśnięcie tętnicy przez krwiak). Jeżeli uraz spowoduje jednoczesne uszkodzenie otrzewnej ściennej, następuje masywne krwawienie do jamy otrzewnej.

Ryc. 29.4. Arteriografia. Uszkodzenie tętnicy udowej w czasie zakładania stentu. 1 - tętnica udowa, 2 - wynaczyniony środek cieniujący.

Tętnica udowa w początkowym odcinku w porównaniu do innych tętnic ulega częściej uszkodzeniom jatrogennym. Urazy spowodowane cewnikiem, stentem lub kaniulą mogą wywołać krwawienie, zakrzep, rozwarstwienie ścian tętnicy i ostre niedokrwienie kończyny (ryc. 29.4 i 29.5). Uszkodzenia zdarzają się przeważnie u osób starszych, u których w tętnicach występują zmiany miażdżycowe. U osób

Ryc. 29.5. Arteriografia. Rozwarstwienie ściany tętnicy udowej w czasie zakładania stentu. 1 - tętnica udowa, 2 - miejsce rozwarstwienia.

młodych w wyniku nakłucia tętnicy może pojawić się kurcz. Częstą przyczyną zranień tętnicy udowej są złamania kości i urazy komunikacyjne. Rzadziej spotyka się rany zadane w bójkach (ryc. 29.6). Ryc. 29.3. Mechanizm zamkniętego urazu tętnicy czasie jazdy: a - na motocyklu; b - na sankach.

biodrowej

w

Tętnica podkolanowa równie często ulega uszkodzeniom przy urazach otwartych, jak i za-

Ryc. 29.6. Arteriografia. Otwarty uraz uda lewego: a - stan przed operacją. 1 - tętnica udowa, 2 - wynaczyniony środek cieniujący; b - stan po operacji (wypełnienie ubytku w tętnicy własnopochodnym przeszczepem żylnym).

mkniętych. Obrażenia jej są bardzo niebezpieczne. Przeważnie towarzyszą im rozległe uszkodzenia żył, nerwów i kości. W przypadku urazów zamkniętych powstają rozległe krwiaki. Tętnice goleni najczęściej ulegają uszkodzeniu w następstwie wieloodłamowych złamań kości piszczelowej i strzałki. Niedokrwienie kończyny uciśniętej opaską gipsową może się rozwinąć w ciągu kilku lub kilkunastu godzin. Czasami obrzęk w ciasnych przedziałach powięziowych może doprowadzić do uciśnięcia nieuszkodzonych tętnic i ostrego niedokrwienia stopy.

d

e

Ryc. 29.7. Sposób doraźnego opanowania krwawienia z: a - tętnicy szyjnej wspólnej; b - tętnicy podobojczykowej; c - tętnicy ramiennej; d - tętnicy promieniowej; e - tętnicy udowej.

29.1.6

Pierwsza pomoc Jeśli podejrzewa się obrażenie tętnic klatki piersiowej lub jamy brzusznej, chorego należy jak najszybciej przewieźć do szpitala. W przypadku urazów tętnic kończyn najczęściej pierwszą czynnością jest opanowanie krwawienia. Przystępując do zahamowania krwawienia, należy dążyć do szybkiego i całkowitego zamknięcia światła tętnicy, starając się nie uszkodzić ściany naczynia dróg krążenia obocznego. Doraźne i krótkotrwałe opanowanie krwawienia tętniczego na kończynie można uzyskać, uciskając tętnicę palcami lub pięścią dogłowowo od miejsca zranienia (ryc. 29.7). Czasami skutecznym sposobem bywa nałożenie grubej poduszki z waty i gazy bezpo-

Ryc. 29.8. Prowizoryczny opatrunek uciskowy zakładany w przypadku otwartego urazu tętnicy udowej.

średnio na ranę i owinięcie kończyny bandażem elastycznym (ryc. 29.8). Jeżeli te sposoby zawodzą, należy ucisnąć kończynę tuż powyżej miejsca zranienia mankietem od aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego, wywierając ciśnienie hamujące krwotok. Jeśli ciśnienie w mankiecie jest zbyt niskie, tętnica zostaje zaciśnięta tylko częściowo, natomiast zranione żyły

- całkowicie. krwawienia.

Prowadzi to do jeszcze

większego

Krwawienia z tętnic szyjnych i podobojczykowych przeważnie nie udaje się opanować opatrunkiem uciskowym. Zranienia tych tętnic trzeba szczelnie tamponować, uciskając tampon ręką. Należy unikać różnego rodzaju opasek zaciskających silnie cały obwód kończyny. Traumatyzują one tkanki, zwłaszcza nerwy, zamykają drogi krążenia obocznego, zwiększając niedokrwienie kończyny, oraz przyczyniają się do powstania zakrzepicy w naczyniach leżących obwodowo od urazu.

Niedopuszczalne jest zakładanie na zranioną tętnicę wszelkiego rodzaju kleszczyków hemostatycznych. Zabieg taki, wykonywany jako pierwsza pomoc, przeważnie uszkadza dodatkowo tętnice, co utrudnia, a nawet uniemożliwia późniejszą operację odtwórczą. Ponadto zakładanie "na ślepo" kleszczyków często doprowadza do uszkodzenia okolicznych żył i nerwów. Po opanowaniu krwawienia kończynę trzeba unieruchomić (zwłaszcza jeśli jednocześnie występuje złamanie kości lub zwichnięcie) na szynie z obfitą miękką wyściółką. Następnie chorego należy jak najszybciej przewieźć do szpitala, najlepiej na oddział chirurgii naczyniowej.

2

nowego i łokciowego. Jeżeli zranione są dwie tętnice przedramienia lub goleni, należy dążyć do odtworzenia przepływu przynajmniej w jednej z nich. Przeciwwskazaniem do operacji odtwórczej jest krańcowo ciężki stan chorego i(lub) rozległe stężenie mięśni kończyny. Względnym przeciwwskazaniem mogą być bardzo rozległe uszkodzenia naczyń, mięśni, nerwów i kości powstałe w wyniku urazów komunikacyjnych, wojennych itp. Należy jednak pamiętać, że nawet gdy kończynę trzeba amputować - odtworzenie krążenia daje możliwość obniżenia poziomu amputacji i lepsze funkcjonowanie stawów. Najlepszą metodą odtworzenia przepływu krwi jest zaopatrzenie zranienia za pomocą jednej linii szwów (szew boczny lub zespolenie kikutów tętnicy "koniec do końca"). Najczęściej stosuje się następujące sposoby zaopatrzenia ran tętnic: •

szew boczny - wskazany bywa przy ranach kłutych i ciętych ściany tętnicy, gdy uszkodzenie obejmuje mniej niż 1/3 obwodu naczynia;

•

łata naczyniowa - stosowana jest, gdy zszycie tętnicy grozi jej zwężeniem (ryc. 29.9);

1.1

Leczenie Pierwsze zadanie po tymczasowym opanowaniu krwawienia to zwalczanie wstrząsu i jak najszybsze uzupełnienie ubytku krwi. Trzeba pamiętać, że wyrównanie hipowolemii nie tylko ratuje życie choremu, ale również zwiększa ukrwienie kończyny.

a

Podjęcie decyzji o rodzaju operacji bywa przeważnie trudne. Jeżeli urazy są mnogie, najpierw należy wykonać zabieg ratujący życie chorego (np. usunięcie pękniętej śledziony, opróżnienie krwiaka śródczaszkowego itp.), a dopiero w drugiej kolejności, zależnie od wskazań, operację odtwarzającą przepływ krwi, podwiązanie tętnicy lub amputację.

1.1.1

Operacje naprawcze Wskazaniem do operacji naprawczych są zranienia dużych tętnic leżących dosercowo od stawu kola-

b

O

'\

2

"'s.

2

Ryc. 29.9 a, b. Postępowanie w przypadku 1 - łata, 2 - pojedyncze szwy.

ran bocznych tętnic.

u

~

fi

.:

~

)o

fi

•• bl

b

I~ 2

a

2

c a

c

Ryc. 29.10. Postępowanie w przypadku rozerwania tętnicy: a stan po urazie; b - stan po wycięciu uszkodzonej ściany tętnicy. Kikuty tętnicy nieznacznie są oddalone; c - stan po operacji. 1 zespolenie kikutów tętnicy "koniec do końca", 2 - zespolenie za pomocą "wstawki".

•

•

zespolenie "koniec do końca" - powinno być wykonane tam, gdzie po wycięciu uszkodzonych tkanek można bez napięcia zbliżyć końce przerwanej tętnicy (ryc. 29.10);

•

kiedy stan chorego uniemożliwia wykonanie długotrwałej operacji, np. jeśli współistnieją ciężkie urazy czaszki i narządów wewnętrznych;

•

w przypadku rozległych ran ze znacznym ubytkiem tkanek, kiedy niemożliwe wydaje się pokrycie szwu naczyniowego lub przeszczepu dobrze ukrwionymi tkankami. Szybka decyzja doraźnego podwiązania lub amputacji stanowi wówczas najlepsze rozwiązanie.

zespolenie z zastosowaniem przeszczepu - należy wykonać, gdy bezpośrednie zespolenie, mimo uruchomienia kikutów, jest niemożliwe (ryc. 29.11).

7

Podwiązanie tętnicy Czasami podwiązanie tętnicy ratuje życie choremu, prowadzi jednak do niedokrwienia kończyny. Nasilenie niedokrwienia zależy od wielkości podwiązanej tętnicy i krążenia obocznego. Szczególnie niebezpieczne bywa podwiązanie tętnicy, która ma mało bocznic. Podwiązanie dużej tętnicy kończyny może być usprawiedliwione tylko wyjątkowo: •

Ryc. 29.11. Postępowanie w przypadku rozległego rozerwania tętnicy: a - stan po urazie; b - stan po wycięciu uszkodzonej ściany tętnicy. Kikuty tętnicy są znacznie oddalone; c - stan po operacji. 1 - zespolenie za pomocą "wstawki", 2 - odtworzenie przepływu przy użyciu pomostu (by-pass).

w przypadku masowych katastrof, gdy trzeba ratować życie rannego (wskazania społeczne);

2

1.7.

Postępowanie pooperacyjne Powodzenie operacji w dużej mierze zależy od utrzymania odpowiednio wysokiego ciśnienia tętniczego, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Nawet krótkotrwałe obniżenie ciśnienia może przyczynić się do powstania zakrzepów w operowanej tętnicy. Ponadto należy pamiętać, że wskazane jest: •

stosowanie antybiotyków, zwłaszcza u chorych, u których doszło do rozległego uszkodzenia tkanek miękkich;

•

podawanie drobnocząsteczkowych przede wszystkim gdy: •• jednocześnie tuczy,

odtworzono

istnieje ryzyko zakrzepicy •• stwierdza krzepnięcia, •• operację cy; •

się wzmożoną

naprawczą

heparyn,

przepływ

żylny i tęt-

aktywność

Objawy kliniczne

układu

•

ze znaczniezmierrehabilitafizykoteratygodniu

•• Krwiaki, czyli wylewy krwi uciskające tkanki, powstają wówczas, gdy kanał rany powłok jest wąski lub w wyniku skurczy mięśni przybiera kształt zygzakowaty.

29.1.1.4 Wyniki Decydujący wpływ na wynik leczenia obrażeń tętnic ma czas, jaki upłynął od wypadku do chwili odtworzenia ciągłości naczynia. Wyniki operacji wykonywanych w pierwszych 5 godzinach są zazwyczaj dobre (z wyjątkiem urazów tętnicy podkolanowej), nawet wtedy, gdy doszło do rozerwania tętnicy i rozległego uszkodzenia okolicznych tkanek. W miarę upływu czasu wyniki leczenia stają się coraz gorsze, co nie znaczy, że w 2. i 3. dobie lub nawet jeszcze później nie należy operować. Jeżeli operację przeprowadza się późno i nie doprowadzi ona do pełnego uratowania kończyny, to przynajmniej pozwoli obniżyć poziom odjęcia kończyny.

29.2

Urazy żył W ostatnich latach liczba urazów żył wzrasta równolegle do stale powiększającej się liczby urazów innych tkanek i narządów. Coraz częściej spotyka się jatrogenne obrażenia żył. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń żył kończyn, zwłaszcza dolnych. Warto pamiętać, że zranienia żył towarzyszące urazom narządu ruchu są znacznie częstsze niż się powszechnie uważa. Następstwem tych zranień są zakrzepice i związane z nimi powikłania (zator tętnicy płucnej, przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych).

Urazy żył kończyn: •• Krwawienie ciągłym ciemnoczerwonym strumieniem jest najbardziej typowym objawem . Jeśli zraniona żyła łączy się z raną powłok szerokim kanałem, wówczas krwawienie może być obfite i długotrwałe. W przypadku urazów małych żył kończyn, zwłaszcza głęboko położonych, przeważnie dochodzi do samoistnego zatrzymania krwawienia, czemu sprzyja zapadanie się ścian żył, krzepnięcie krwi i zamknięcie skrzepami kanału rany.

na małej tętni-

w przypadku urazów tętnic, zwłaszcza nym uszkodzeniem tkanek sąsiednich, nie istotne jest odpowiednie leczenie cyjne. Gimnastykę leczniczą i zabiegi peutyczne należy podjąć w pierwszym po operacji.

2.1

Objawy zależą przede wszystkim od umiejscowienia i średnicy światła zranionej żyły.

żylnej,

wykonano

2

•• Obrzęk, zasinienie skóry i rozdęcie żył umiejscowionych obwodowo od miejsca zranienia spotyka się rzadko, przeważnie po upływie kilku godzin od chwili zranienia.

•

Urazy żył klatki piersiowej i(lub) jamy brzusznej. Krwawienie nie jest tak dramatyczne, jak w przypadku obrażeń tętnic, co może utrudniać rozpoznanie. Pierwszym objawem powolnego krwawienia bywa wstrząs oligowolemiczny.

29.2.2

Pierwsza pomoc W przypadku zranień żył kończyn skutecznym sposobem opanowania krwawienia może być uniesienie kończyny, nałożenie na ranę poduszki z gazy lub waty i owinięcie obwodu kończyny w miejscu zranienia opaską elastyczną. Założenie opatrunku uciskowego zabezpiecza także przed niebezpieczeństwem zatoru powietrznego, zwłaszcza jeśli rana jest ziejąca i duża. Opanowanie krwawienia przez palcami, krańcowe zgięcie kończyny soby, dzięki którym można uzyskać towanie się do założenia opatrunku

zaciśnięcie żyły w stawie to spoczas na przygouciskowego.

W razie podejrzenia zranień żył klatki piersiowej lub jamy brzusznej pierwsza pomoc sprowadza się do jak naj szybszego przewiezienia poszkodowanego do szpitala.

Urazy żył powierzchownych leczy się w ambulatorium. Po rewizji rany żyłę podwiązuje się. W przypadkach zranień żył głębokich kończyn, zwłaszcza żył klatki piersiowej i jamy brzusznej, zaleca się operacyjne odtworzenie przepływu krwi.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Malec E.: Urazy serca i dużych naczyń. [W:] Urazy u dzieci (red. J. Grochowski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, 107-116. 2. Michalak l.: Urazy żył. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 661-664. 3. Rykowski H., Noszeryk w.: Urazy tętnic. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 416-442.

Pytania sprawdzające 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Czym różni się krwiak tętniący od tętniaka rzekomego? Jakie powikłania zdarzają się po nakłuciu tętnicy? Co może być następstwem uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej? Jaka tętnica najczęściej ulega urazom jatrogennym? Omów postępowanie doraźne w urazach tętnic kończyn. Jakie są przeciwwskazania do operacji uszkodzonych urazem tętnic? Omów najczęściej stosowane sposoby odtworzenia przepływu w zranionych tętnicach. Jakie są wskazania do podwiązania dużej tętnicy? Od czego przede wszystkim zależą wyniki operacji zranionych tętnic?

Urazy przełyku Grzegorz Wallner, Witold Zgodzinski

30.1 30.2 30.2.1 30.2.2 30.3

Urazy chemiczne Urazy mechaniczne i przebicia przełyku Przebicie szyjnego odcinka przełyku Przebicie piersiowego odcinka przełyku Ciała obce w przełyku

325 326 326 326 326

1

Urazy chemiczne Urazy chemiczne przełyku (oparzenie stężonym roztworem kwasu lub zasady) najczęściej zdarzają się u dzieci po przypadkowym spożyciu niewielkich ilości środków żrących w postaci płynu. Do środków żrących, o silnym działaniu uszkadzającym przewód pokarmowy, zalicza się: kwas solny, kwas siarkowy, które mogą stanowić zawartość baterii, oraz wodorotlenek sodu, potasu, które są składnikami różnych środków czyszczących stosowanych w gospodarstwie domowym. Słabsze środki chemiczne powodują uszkodzenie głównie błony śluzowej i nie przenikają do głębszych warstw ściany przełyku. Tego rodzaju powierzchowne uszkodzenia goją się zwykle bez powikłań. Przebicie przełyku, uszkodzenie żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego zdarza się po spożyciu znacznych ilości środka toksycznego w celach samobójczych. Udzielając pierwszej pomocy po oparzeniu chemicznym należy w miarę możliwości ustalić rodzaj środka żrącego. W przypadku oparzeń chemicznych konieczne jest przepłukanie przełyku bardzo dużą ilością wody. Jeśli oparzenie spowodowane jest kwasem, trzeba podać do picia rozcieńczony roztwór sody, a jeśli ługiem - rozcieńczony ocet, oliwę lub mleko.

Postępowanie zachowawcze obejmuje wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i podanie antybiotyków o szerokim zakresie działania. Początkowo chorego należy odżywiać pozajelitowo. Czasami konieczne jest założenie przetoki odżywczej (gastrostomia, jejunostomia). W późniejszym okresie wskazana jest diagnostyka endoskopowa (nie wcześniej niż po miesiącu). Wykonując badanie endoskopowe u chorego po chemicznym oparzeniu przełyku, należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość przebicia ściany. Zaleca się stosowanie fiberoskopów o małej średnicy, przy niewielkiej insuflacji powietrza. Endoskopii nie powinno się wykonywać w przypadkach, gdy stwierdza się: •

wyraźne objawy ciężkiej martwicy ściany przełyku lub żołądka na całej grubości z objawami podrażnienia opłucnej,

•

podrażnienie śródpiersia,

Ryc. 30.1. Zdjęcie rentgenowskie. Stan po oparzeniu przełyku środkiem chemicznym (zasadą). Szczelinowate przewężenie światła przełyku na prawie całej jego długości.

•

zapalenie otrzewnej,

•

występowanie wolnego powietrza pod przeponą.

U większości chorych po oparzeniu chemicznym wytwarzają się zwężenia przełyku (ryc. 30.1). Formowanie się zwężenia może trwać od 3-4 tygodni do kilku miesięcy, dlatego ważne są kontrolne badania oraz porównanie progresji lub gojenia się zmian w zestawieniu z badaniami z wczesnego okresu po urazie. Endoskopowe rozszerzanie zwężeń jest wskazane po okresie 3 tygodni od urazu. Jeśli zwężenie jest całkowite i nie poddaje się rozszerzaniu, należy rozważyć leczenie operacyjne. Obecnie leczenie chirurgiczne zwężeń po oparzeniu chemicznym polega na usunięciu przełyku i zastąpieniu go żołądkiem lub jelitem. Operacje wycięcia oparzonego przełyku są trudne technicznie, czasem niemożliwe do wykonania. Z reguły wykonuje się zespolenia omijające, chociaż operacje te nie są zalecane ze względu na zwiększone ryzyko karcynogenezy w pozostawionej części przełyku.

Urazy mechaniczne i przebicia przełyku Najczęstszymi przyczynami przebicia przełyku są uszkodzenia spowodowane działaniem lekarskim (endoskopia), urazy, ciała obce, guzy przełyku. Około 10% przebić występuje samoistnie. Najczęściej miejscem uszkodzenia w czasie endoskopii jest górny zwieracz przełyku. Inne miejsca przewężeń przełyku narażone na przebicie przez ciała obce znajdują się na wysokości łuku aorty i lewego oskrzela głównego. Trzecia strefa o zwiększonym ryzyku przebicia to połączenie przełykowo-żołądkowe. W tym miejscu dochodzi do uszkodzenia ściany wskutek rozszerzania zwężeń spowodowanych zmianami łagodnymi lub złośliwymi.

3 .2.1

Przebicie szyjnego odcinka przełyku Objawy przebicia szyjnego odcinka przełyku to przede wszystkim: •

bóle przy połykaniu,

•

trzeszczenie przy palpacji szyi,

•

silny ból przy ucisku chrząstki tarczowatej,

•

zwiększona ciepłota ciała i leukocytoza jako wynik procesu zapalnego.

Rozwój zakażenia może prowadzić do zejścia procesu do śródpiersia tylnego lub zamostkowo, w zależności od umiejscowienia przebicia. W 80% udaje się ustalić rozpoznanie na podstawie badania rentgenowskiego przełyku z wodnym roztworem środka cieniującego. W przypadkach urazu penetrującego lub ciała obcego szczególnie przydatna jest ezofagofiberoskopia.

2.2 Przebicie piersiowego odcinka przełyku Objawy przebicia piersiowego odcinka przełyku to: •

ból zamostkowy lub w nadbrzuszu,

•

obecność powietrza w śródpiersiu i wysięk opłucnej,

•

trzeszczenie przy palpacji szyi (u około 20% chorych).

Badanie radiologiczne powinno być wykonane z niewielką ilością rozpuszczonego w wodzie środka cieniującego. W razie stwierdzenia przebicia należy rozważyć leczenie chirurgiczne, najlepiej w ciągu pierwszych 12 godzin. Całkowity zakaz odżywiania doustnego, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, podanie antybiotyków o szerokim zakresie działania i założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego to podstawowe działania przed operacją. Opóźnione rozpoznanie przebicia przełyku zagraża życiu chorego z powodu wstrząsu septycznego.

Operacja polega na zszyciu miejsca przebicia i drenażu okolicy. Przebicie nieoperacyjnego raka przełyku lub przetoka przełykowo-tchawicza w przebiegu raka są wskazaniem jedynie do endoskopowego założenia powlekanej, samorozprężalnej protezy przełykowej.

Ciała obce w przełyku

Postępowanie lecznicze obejmuje zakaz odżywiania doustnego, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, antybiotykoterapię celowaną na florę bakteryjną jamy ustnej. Należy również wykonać skuteczny drenaż okolicy przebicia z cięcia wzdłuż dolnej 1/3 mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Ciała obce w przełyku zdarzają się u 12/100 tys. osób ogólnej populacji. Najczęstszym rodzajem ciała obcego jest pokarm (duży kęs, kość, ość rybia, pestka owocu - ryc. 30.2). U dzieci przeważnie są to gładkie ciała obce typu: monety, okrągłe zabawki. U dorosłych zdarzają się częściej przedmioty ostre (szpilki, agrafki, protezy zębowe), które w większym stopniu grożą uszkodzeniem ściany przełyku.

Jeżeli przebicie odcinka piersiowego jest niewielkie, wygojenie można uzyskać, stosując intensywne leczenie zachowawcze, z całkowitym żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym, antybiotykoterapią oraz drenażem jamy opłucnej, w której stwierdza się wysięk.

Różne przedmioty mogą utkwić w przełyku na wysokości górnego zwieracza, kęs pokarmowy zaś w dalszej części, nad przeponą. Przypadki uwięźnięcia ciała obcego w dolnej części przełyku są przeważnie związane ze współistniejącą chorobą przełyku (zwężenia pozapalne i pooperacyjne, przepuklina

lu określenia miejsca cieniującego ciała obcego i wykluczenia szyjnej lub śródpiersiowej odmy, wtórnej do przebicia przełyku. Podejrzenie utkwienia ciała obcego w górnym odcinku przewodu pokarmowego jest wskazaniem do endoskopii, nawet kiedy nie ma jakichkolwiek odchyleń w badaniu fizykalnym. Endoskopowe usunięcie ciała obcego z przełyku jest obecnie leczeniem z wyboru. Nawet w przypadku przebicia przełyku wskazane jest wykonanie jak najszybciej endoskopii oraz usunięcie przyczyny przebicia, a następnie rewizji chirurgicznej z zamknięciem otworu i drenażem. Jeśli ciało obce jest duże i głęboko penetruje w ścianę lub w przypadku masywnego krwawienia, należy odstąpić od leczenia endoskopowego i podjąć leczenie operacyjne. Powodzenie operacji zależy od szybkiego rozpoczęcia postępowania diagnostycznego i leczniczego. Ryc. 30.2. Zdjęcie rentgenowskie. - strzałka).

Ciało obce w przełyku (pestka

rozworu przełykowego, achalazja, rak, zaburzenia motoryki). Uszkodzenie ściany może nastąpić w wyniku bezpośredniego przebicia przez uwięźnięte, ostro zakończone ciało obce lub w wyniki martwicy ściany na skutek ucisku. Zwykle chory skarży się na ból za mostkiem, trudności w połykaniu, czasem kaszel, czkawkę, wymioty, rzadko wymioty treścią krwistą. W każdym przypadku podejrzenia utkwienia ciała obcego należy wykonać boczne zdjęcie szyi i klatki piersiowej w ce-

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Karwowski A., Fraczek M.: Chirurgia przełyku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 2. Tuszewski M.: Przepukliny brzuszne. [W:] Chirurgia przewodu pokarmowego (red. M. Tuszewski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

Pytania sprawdzające l. 2. 3.

Podaj objawy przebicia piersiowego odcinka przełyku. Jakie postępowanie obowiązuje przy przebiciu odcinka szyjnego przełyku? Co może być przyczyną uwięźnięcia ciała obcego w dolnej części przełyku?

Urazy jamy brzusznej Krzysztof Ziaja, Wacław Kuczmik

31.1 31.2 31.3 31.3.1 31.3.2 31.3.3 31.4 31.5 31.6 31.7 3l.7.1 3l.7.2 31.7.3 31.7.4 3l.7.5 31.7.6 31.8

Pierwsza pomoc Postępowanie w izbie przyjęć Badania obrazowe Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej Ultrasonografia Tomografia komputerowa Podstawowe zabiegi Laparoskopia Laparotomia zwiadowcza Urazy poszczególnych narządów jamy brzusznej Urazy wątroby Urazy śledziony Urazy trzustki Urazy żołądka Urazy dwunastnicy Urazy jelit Rana postrzałowa

329 329 330 330 330 330 331 331 331 332 332 333 333 334 334 334 335

Izolowane obrażenia jamy brzusznej według statystyk nie przekraczają 3% wszystkich urazów. W przypadku obrażeń wielonarządowych odsetek urazów jamy brzusznej sięga 8-10. Izolowany uraz jamy brzusznej lub uraz wielonarządowy z jednoczesnym urazem jamy brzusznej stanowią nie tylko trudny problem diagnostyczny, ale i leczniczy. Lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz pogotowia ratunkowego staje przed zasadniczym problemem, jakim jest decyzja, gdzie takiego chorego leczyć, czyli gdzie go transportować - do najbliższego szpitala czy do ośrodka specjalistycznego.

1

Postępowanie w izbie przyjęć Po przywiezieniu chorego z urazem jamy brzusznej postępowanie w izbie przyjęć jest następujące: •

Ocena układu oddechowego (w razie konieczności natychmiastowa intubacja i zastosowanie oddechu wspomaganego).

•

Ocena układu krążenia (tętno jak poprzednio, ciśnienie krwi).

•

Bardzo delikatne badanie fizykalne jamy brzusznej - zwykle niewiele wnosi do dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, gdyż chory przeważnie broni się przed badaniem, napinając mięśnie brzucha. Wskazane osłuchanie - perystaltyka (obecna, nieobecna), opukanie - stłumienie wątrobowe (obecne, nieobecne).

•

Jeżeli uraz jest penetrujący, konieczna jest zmiana opatrunku i dokładna ocena treści wypływającej z rany brzucha (krew, treść jelitowa, żółć). Jeśli w ranie znajduje się sieć lub wolna pętla jelitowa badania diagnostyczne należy zminimalizować w celu możliwie szybkiego przygotowania do operacji.

•

Cewnikowanie centralnej żyły z pobraniem krwi (grupa krwi, Rh, układ krzepnięcia, morfologia, elektrolity, kreatynina, AST, ALT, fosfataza alkaliczna, diastazy). Do oddzielnej probówki należy pobrać krew do próby krzyżowej.

•

Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (zaznaczenie objętości moczu zalegającego, oznaczenie godzinowej zbiórki moczu):

1

Pierwsza pomoc Lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz pogotowia ratunkowego wezwany do chorego, u którego podejrzewa się uraz jamy brzusznej, powinien ocenić: •

stan świadomości pacjenta (chory przytomny z pełnym kontaktem, zamroczony, bez kontaktu),

•

układ krążenia - należy określić ciśnienie krwi, zbadać tętno (wyczuwalne na tętnicy promieniowej i udowej, czy tylko na szyjnej), osłuchać serce,

•

wstępnie wydolność układu oddechowego (chory wydolny oddechowo, oddycha z trudnością, nie oddycha),

•

stan miejscowy - chory z izolowanym urazem jamy brzusznej (uraz tępy - transport do szpitala, uraz penetrujący - opatrunek jałowy, transport do szpitala).

•• mocz bez domieszki krwi - nie doszło do uszkodzeń nerek i pęcherza moczowego,

Jeśli chory jest we wstrząsie, należy rozpocząć postępowanie przeci wwstrząsowe: •

zabezpieczyć drogi oddechowe - rurka ustno-gardłowa, intubacja z oddechem wspomaganym lub bez,

•

zapewnić dostęp do żyły centralnej lub obwodowej,

•

podać leki nasercowe, krążeniowe, przeciwbólowe (nienarkotyczne).

•• wypływający mocz z domieszką krwi - prawdopodobne uszkodzenie nerek, moczowodów, pęcherza, •• jeśli nie można założyć cewnika, należy podejrzewać uszkodzenie cewki moczowej. Nie można również wykluczyć przerostu gruczołu krokowego. Nie należy cewnikować drugi raz. Wskazane jest założenie przetoki nadłonowej. •

Chory we wstrząsie pourazowym powinien być chroniony przed zimnem, deszczem, odczuwać obecność lekarza i pielęgniarki oraz być dowieziony w pozycji leżącej szybko i bezpiecznie do specjalistycznego szpitala.

Wprowadzenie zgłębnika żołądkowego (najlepiej przez nos). Zgłębnik powinien być dwudrożny z możliwością płukania żołądka. Jeśli odciągnięto treść żołądkową z domieszką krwi, możliwe jest uszkodzenie ściany żołądka, co wymusza dalszą diagnostykę. Nie można jednak wykluczyć innej niż uraz przyczyny obecności krwi w żołądku (krew połknięta, krew z krwawiącego owrzodzenia) .

1.

kowy, czasami widoczne są szczeliny pęknięcia z krwiakami;

Badania obrazowe

•

śledziony - widoczny jest krwiak w miąższu śledziony otoczony torebką lub w jej sąsiedztwie;

•

nerek - widoczny jest krwiak wewnątrz nerki lub pod jej torebką albo krwiak zacierający obraz nerki;

•

dużych naczyń - doświadczony radiolog jest w stanie ocenić miejsce uszkodzenia tętnicy z dużą dokładnością i wstępnie określić objętość utraconej krwi, dokonując pomiarów krwiaka. Znacznie trudniejsza jest ocena uszkodzeń żył.

31.3.1

Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej W razie braku możliwości spionizowania chorego zdjęcie należy wykonać w pozycji leżącej (zwykle bardzo trudne do interpretacji lub nieczytelne). Zdjęcie radiologiczne w pozycji stojącej może wykazać: •

obecność powietrza pod przeponą - możliwość przedziurawienia przewodu pokarmowego,

Doraźne badanie ultrasonograficzne trzustki nie wnosi wiele do diagnostycznego postępowania ze względu na jej umiejscowienie.

•

uniesienie prawej kopuły przepony z poszerzeniem cienia wątroby - możliwość uszkodzenia wątroby (krwiak),

31.3 3

Tomografia komputerowa

•

poszerzenie cienia nerek - możliwość krwiaka okołonerkowego,

•

uniesienie lewej kopuły przepony z odepchnięciem (modelowaniem) żołądka - możliwość uszkodzenia śledziony (krwiak),

•

złamanie kości miednicy - możliwość uszkodzenia pęcherza moczowego (decydującym badaniem jest ureterocystografia),

•

wysokie uniesienie przepony, cechy niedrożności przewodu pokarmowego, pętla wartownicza (rozdęcie pierwszej pętli jelita cienkiego) - możliwość urazu trzustki.

wątroby - szczególnie po dożylnym podaniu środka cieniującego jest to badanie, które bardzo precyzyjnie umożliwia ocenę urazu, jego rozległość oraz umiejscowienie;

•

trzustki - po podaniu środka cieniującego ocena jest precyzyjna ze względu na możliwość odseparowania żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego od trzustki. Badanie może uwidocznić krwiaki oraz przerwanie ciągłości miąższu trzustki;

•

nerek - ocena bez podania środka cieniującego obrazuje jedynie krwiaka. Po podaniu środka cieniującego uzyskuje się pewność wydzielania moczu kontrastowego przez nerki. Czasami możliwe jest zakontrastowanie moczokrwiaka. Widoczne jest powiększenie nerki spowodowane krwiakami podtorebkowymi lub modelowanie miedniczki przez skrzepliny, a moczowodu przez krwiak okołonerkowy. Zatarcie obrysu mięśnia biodrowo-lędźwiowego wskazuje na obecność krwiaka (patrz rozdział 32);

•

śledziony - widoczne jest rozerwanie miąższu śledzony, krwiak, wolna krew w jamie otrzewnej (ryc. 31.1);

•

Tomografia komputerowa jest najbardziej cennym badaniem u chorych z urazem jamy brzusznej. Często jednak ciężki stan chorego i(lub) konieczność pilnej operacji uniemożliwiają zbadanie chorego. Jeśli doszło do urazu:

31.3.2

Ultrasonografia Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, ze względu na częste porażenie perystaltyki i towarzyszące wzdęcie, zwykle jest trudne do oceny, nawet dla doświadczonego radiologa. Jeśli doszło do urazu: •

mięśni brzucha - widoczne bywa przerwanie mięśni, krwiaki, pogrubienie ściany powłoki brzusznej;

•

pęcherzyka żółciowego (pęknięcia) - nie uwidacznia się jego cień;

•

wątroby - widoczny jest obszar hipoechogeniczny krwiaka okołowątrobowego, krwiak podtoreb-

•

wykonać diagnostyczną punkcję (nakłucie) jamy brzusznej. Jeśli z jamy brzusznej wydobywa się:

Ryc. 31.1. Tomografia komputerowa. Obrażenia śledziony. 1 śledziona, 2 - krwiak wokół śledziony, 3 - oderwany fragment śledziony, 4 - krwiak nad wątrobą.

•

naczyń jamy brzusznej - stwierdza się obecność krwiaka. Czasami można znaleźć miejsce uszkodzenia dużego naczynia. Urazy żył są często nieme ze względu na uciśnięcie naczynia przez krwiak.

W badaniu powłok jamy brzusznej obraz tomografii komputerowej praktycznie odpowiada obrazowi spostrzeganemu w ultrasonografii. Badanie komputerowe umożliwia precyzyjną ocenę obecności płynu w jamie brzusznej. Po podaniu środka cieniującego można dokładnie ocenić wszystkie narządy miąższowe oraz naczynia, szczególnie tętnice.

•

gaz - możliwe jest przedziurawienie dwunastnicy, jelita,

•

płyn zabarwiony treścią pokarmową - możliwe jest przedziurawienie żołądka, dwunastnicy, jelit,

•

płyn zabarwiony żółcią - możliwe jest przerwanie ciągłości ściany pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych,

•

płyn zabarwiony krwią - możliwe jest uszkodzenie narządów miąższowych (wątroba, śledziona) oraz naczyń jamy brzusznej.

Wszystkie próbki uzyskane z jamy brzusznej należy przesłać do badania. Jeżeli płyn zabarwiony jest krwią, za wynik dodatni uznaje się obecność krwinek czerwonych w liczbie 100 OOO/ml.Wynik negatywny to liczba krwinek czerwonych poniżej SOO/ml. We wszystkich wątpliwych przypadkach badanie można ponowić po 2-12 godzinach.

1

Laparoskopia Laparoskopia pozwala wykonać nie tylko balanie diagnostyczne, ale również przeprowadzić pewne działania, mające na celu opanowanie krwawienia lub zaopatrzenie niewielkiego uszkodzenia narządów. Pozostaje jednak możliwość przeoczenia uszkodzenia narządów, które dla tej metody są trudno dostępne, np. tylna ściana żołądka, trzustka. Laparoskopia nie jest przydatna u chorych ze zrostami w jamie brzusznej.

1

1

M

Podstawowe zabiegi W izbie przyjęć należy: •

założyć sondę do żołądka;

•

założyć cewnik do pęcherza;

•

przeprowadzić badanie per rectum - w prawidłowych warunkach badanie jest całkowicie niebolesne, a stolec ma normalną barwę i zapach. Wszystkie tkanki, które bada się przez ścianę odbytnicy, w warunkach prawidłowych są niebolesne, miękkie;

żołądka,

m

Laparotomia zwiadowcza Laparotomia to nie tylko operacja, ale również zabieg diagnostyczny. Jako zabieg diagnostyczny w przypadku urazów jamy brzusznej wykonuje się ją po wyczerpaniu wszystkich innych metod obrazowania. Wskazana jest u prawie wszystkich chorych z urazami penetrującymi (przenikającymi) jamy brzusznej. Czasami nawet tzw. ślepa rana wymaga laparotomii w razie jakichkolwiek wątpliwości chirurga co do możliwości penetrowania do jamy otrzewneJ. Laparotomię wykonuje się zwykle z cięcia pośrodkowego powyżej i poniżej pępka, omijając go po

lewej stronie. Po dokładnym zbadaniu całej jamy brzusznej cięcie można w zależności od potrzeb przedłużyć w kierunku wyrostka mieczykowatego oraz spojenia łonowego, uzyskując wgląd w całą jamę brzuszną i możliwość wykonania każdej operacji w obrębie jamy brzusznej.

1

Urazy poszczególnych narządów jamy brzusznej 1

Należy zawsze pamiętać, że laparotomia zwiadowcza jest nadal kolejnym badaniem lekarskim, a jej zaniechanie naraża chorego na różne powikłania, z utratą życia włącznie.

Ogólne zasady postępowania w przypadku urazów jamy brzusznej przedstawiono w algorytmach 3l.1 i 31.2.

Wątpliwości

Brak objawów klinicznych

1

Obserwacja Ścisła dieta Kroplówka przetrzenie

Objawy krwotoku

.> WY";k~

l

Objawy zapalenia otrzewnej

m

1

Urazy wątroby Wątroba jest największym narządem miąższowym jamy brzusznej i jej uszkodzenia są naj częstszą przyczyną zgonów w wyniku urazów jamy brzusznej. W czasie pokoju dominują urazy tępe - wypadki komunikacyjne, zgniecenia oraz upadki z wysokości (ryc. 31.2). Coraz częściej spotykane są rany kłute, które powstały w wyniku urazów zadanych nożem. W czasie wojny dominują urazy przenikające ~ rany postrzałowe, rzadziej kłute. Jeśli doszło do uszkodzenia wątroby i rozerwania jej torebki, to krew i żółć przedostają się do jamy otrzewnej. W takich przypadkach szybko dochodzi do krwotoku, wstrząsu i rozlanego żółciowego zapalenia otrzewnej. Zanim jednak pojawią się objawy otrzewnowe, występuje ból pod prawym łukiem żebrowym, nasilający się podczas oddychania. Ból ten występuje również w przypadku pod torebkowego pęknięcia wątroby.

Wątpliwości

Alg. 31.1. Postępowanie w przypadkach urazów tępych jamy brzusznej (według: Brongel L. [2]). DPO - diagnostyczne nakłucie otrzewnej.

Stabilizacja

stanu chorego

Brak stabilizacji stanu chorego

~

Rewizja na sali operacyjnej

/~

Rana nieprzenikająca

+

Zaopatrzenie

Rana przenikająca

+

Ryc. 31.2. Różne rodzaje tępych obrażeń wątroby.

Laparoskopia Wyni~

Alg. 31.2. Postępowanie dług: Brongel L. [2]).

w przypadkach

ran jamy brzusznej (we-

Pęknięcia i(lub) rozerwania wątroby zszywa się specjalnymi szwami przeznaczonymi do szycia wątroby (taśma kolagenowa z tępo zakończoną igłą). Oderwane lub zmiażdżone fragmenty wątroby usuwa się, zaciskając uprzednio w celu zmniejszenia krwawienia naczyniowym klemem więzadło wątrobowo-dwunastnicze. Po usunięciu zniszczonych fragmentów miąższu i oczyszczeniu rany wątroby czasowo zdejmuje się zacisk założony na więzadle, obserwu-

333

Urazy jamy brzusznej jąc wypływ krwi z dużych naczyń, które należy zaopatrzyć oddzielnymi szwami lub podwiązkami. Krwawienie miąższowe zaopatruje się za pomocą fotokoagulacji lub koaguluje nożem elektrycznym. Można też użyć klejów tkankowych, gąbek fibrynowych, kolagenowych, żelatynowych itp. W razie braku możliwości pewnego zaopatrzenia uszkodzonego miąższu należy ranę wątroby wytamponować gazowymi kompresami i ponownie otworzyć jamę brzuszną po 24-48 godzinach w celu kontroli krwawienia (packing). Jeżeli uszkodzenia miąższu wątroby są znaczne, czyli przekraczają granice co najmniej jednego segmentu lub głęboko penetrują, wskazane jest zdrenowanie przewodu żółciowego wspólnego w celu zmniejszenia ciśnienia w drogach żółciowych. Postępowanie to zapobiega uformowaniu się przetoki żółciowej. Uszkodzony pęcherzyk żółciowy usuwa się, stosując dodatkowo drenaż dróg żółciowych drenem Kehra (dren T). Uszkodzone drogi żółciowe - jeśli jest to możliwe - rekonstruuje się na drenie T, czasami zespala je metodą pętli Roux Y.

31.7.2

Urazy śledziony Śledziona ciągle jeszcze jest traktowana przez chirurgów jako narząd niezbyt potrzebny, który można bez większej szkody dla operowanego usunąć. Pamiętac jednak należy, że usunięcie śledziony, szczególnie u dzieci i młodzieży, naraża tę grupę chorych na liczne powikłania związane z większą podatnością na zakażenia i nawracające stany septyczne spowodowane mniejszą odpornością.

Uszkodzenia śledziony dzieli się na jedno- i dwuczasowe. W przypadku uszkodzeń jednoczasowych natychmiast dochodzi do krwotoku (ryc. 31.3). W przypadku uszkodzeń dwuczasowych powstaje krwiak podtorebkowy, który w różnym czasie od powstania urazu opróżnia się. Objawy kliniczne są typowe dla masywnego krwotoku do jamy otrzewnej. Przeważnie pojawia się ból w lewym podżebrzu, promieniujący do lewego barku. Najczęściej wykonywanym zabiegiem po uszkodzeniu śledziony jest jej usunięcie. Niewielkie uszkodzenia powierzchni śledziony można zaopatrywać chirurgicznie: zszyć z użyciem uszypułowanego lub wolnego płatka sieci, zaopatrzyć uszkodzenie za pomocą fotokoagulacji lub koagulacji nożem elektrycznym, lub też zastosować różnego rodzaju kleje tkankowe.

31.7.3

Urazy trzustki Trzustka dzięki swemu położeniu rzadko ulega obrażeniom. Krwiaki i powierzchowne uszkodzenia miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego, przeważnie przebiegają bezobjawowo i goją się samoistnie. Jeśli został uszkodzony przewód trzustkowy, wypływający sok trzustkowy powoduje zakażenie tkanek zaotrzewnowych (ryc. 31.4). Pojawiają się wówczas objawy wstrząsu. Konieczna jest operacja, która ze względu na bardzo ciężki stan chorego ograniczona jest przeważnie do drenażu przestrzeni zaotrzewnowej. Jeśli stan chorego jest zadowalający, wykonuje się częściowe wycięcie trzustki (ryc. 3] .5).

Ryc. 31.4. Urazowe przecięcie trzonu trzustki.

Ryc. 31.3. Tępy uraz śledziony. Pęknięcie śledziony.

31.1

Urazy jelit W wyniku tępych urazów brzucha w ścianie jelit i w krezce mogą powstawać krwiaki. Jeżeli nastąpiło rozerwanie jelit, pojawiają się objawy otrzewnowe. Brzuch jest wzdęty, napięty, bolesny. Perystaltyka jest zniesiona. Badanie rentgenowskie wykazuje powietrze pod przeponą. Uszkodzenie jelita grubego związane jest z zakażeniem jamy otrzewnej treścią kałową, Ryc. 31.5. Częściowe

usunięcie trzonu trzustki. Drenaż.

31.1.

Urazy żołądka Uszkodzenia żołądka są zwykle następstwem ran kłutych. Czasami żołądek pęka, gdy jest przepełniony treścią pokarmową. Przeważnie pęknięciu ulega przednia jego ściana. Obraz kliniczny jest podobny jak przy przedziurawieniu. Chory skarży się na bardzo silny ból, początkowo umiejscowiony w nadbrzuszu. Później w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej - w całej jamie brzusznej. Tętno jest przyspieszone. Występują nudności i wymioty, często z domieszką krwi. Powłoki są deskowato napięte, stłumienie wątrobowe zniesione. Konieczna jest pilna operacja. Ranę żołądka należy wyciąć, odświeżyć jej brzegi i zszyć jedno- lub dwuwarstwowo, zawsze pozostawiając sondę.

31.1.5

Urazy dwunastnicy Dwunastnica najczęściej ulega uszkodzeniu w okolicy zagięcia dwunastniczo-czczego lub w miejscu, gdzie mają swe ujścia: przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy. Przebicie wewnątrzotrzewnowe daje podobne objawy jak przy rozerwaniu żołądka. Objawy pęknięcia zaotrzewnowego początkowo są bardzo dyskretne. Przeważnie dopiero po kilkunastu godzinach pojawia się ból w okolicy kręgosłupa. Podczas głębokiego obmacywania stwierdza się bolesność w prawym nad- i śródbrzuszu. Wypływanie treści żołądkowej, żółci i soku trzustkowego powoduje zakażenie tkanek zaotrzewnowych. Pojawiają się objawy wstrząsu. Czasami na zdjęciach rentgenowskich stwierdza się pęcherzyki gazu umiejscowione zaotrzewnowo. Konieczna jest natychmiastowa operacja. Zaopatrzenie uszkodzenia zaotrzewnowej części dwunastnicy związane jest czasami z koniecznością zaopatrzenia uszkodzenia trzustki, żyły głównej dolnej, nerki.

W przypadku uszkodzenia jelita cienkiego lub jego krezki (ryc. 31.6) konieczne jest maksymalne ograniczenie zabiegów resekcyjnych lub czasami jedynie proste zszycie. Jeżeli istnieją wątpliwości co do żywotności ściany jelita, należy powtórnie otworzyć jamę brzuszną po 24 lub 48 godzinach w celu oceny żywotności i ewentualnego rozszerzenia zakresu resekcji jelita.

a

b

Ryc. 31.6. Urazowe uszkodzenia krezki jelita cienkiego: a - przecięcie podłużne niepowodujące istotnych zaburzeń w ukrwieniu jelita; b - przecięcie poprzeczne powodujące martwicę odcinka jelita.

W przypadku uszkodzenia jelita grubego, w zależności od stanu ogólnego chorego, należy odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego z jednoczesnym trwałym zamknięciem powłok jamy brzusznej i jej zdrenowaniem. W razie jakichkolwiek wątpliwości co do żywotności ściany jelita grubego należy powtórne otworzyć jamę brzuszną po 24-48 godzinach w celu oceny żywotności. Jeśli uszkodzenia okrężnicy esowatej i odbytnicy znajdują się nisko, należy rozważyć wykonanie zamknięcia na głucho dalszego odcinka odbytnicy i koniec bliższy jelita grubego wszyć w powłoki, formując czasową przetokę kałową.

1

fi

2.

Rana postrzałowa Rana postrzałowa różni się zasadniczo od innych ran, spowodowana jest bowiem czynnikiem rażącym o małych rozmiarach, ale pocisk swoją ogromną energią kinetyczną niszczy i uszkadza narządy, z którymi nie ma styczności (patrz rozdział 36). W diagnostyce chorego z raną postrzałową należy wykonać w naj krótszym możliwie czasie maksymalną liczbę badań obrazowych, a w szczególności zdjęć przeglądowych jamy brzusznej w dwóch projekcjach, tomografię komputerową, ultrasonografię w celu poszukiwania krwiaków, zbiorników płynu lub pocisku w przypadku postrzałów ślepych. Chory kwalifikowany jest do laparotomii. Zabieg wykonuje się z cięcia pośrodkowego, które w zależności od potrzeb przedłużane jest do wyrostka mieczykowatego lub spojenia łonowego. Pierwszym manewrem operacyjnym wykonywanym przez chirurga w operacyjnym polu jest opanowanie krwawienia, następnie przystępuje się do dokładnej kontroli jamy brzusznej, próbując odtworzyć przebieg kanału pocisku w jamie brzusznej. Kolejnym etapem operacji jest wykonanie wszelkich zabiegów odtwórczych w jamie brzusznej. W końcowej fazie jamę otrzewnej bardzo dokładnie płucze się, przeważnie drenuje i zamyka. W razie jakichkolwiek wątpliwości dokonuje się ponownego otwarcia jamy brzusznej po 24-48 godzinach.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Aprahamian C: Uszkodzenia brzuszne. [W:] Kompendium postępowania chirurgicznego (red. R. E. Condon, L. N. Nyhus). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

3. 4. 5. 6.

Brongel L.: Obrażenia

jamy brzusznej. [W:] Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała (red. L. Brongel, K. Duda). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 228-242. Fibak J. (red.): Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Jarrell B. E., Carabasi R. A. (red.): Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997. Leszczyszyn J.: Laparoskopia diagnostyczna. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 111-115. Płachta H. (red.): Urazy brzucha. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

Pytania sprawdzające 1. Jakie są zasady postępowania lekarza pierwszego kontaktu z chorym, u którego podejrzewa się uraz narządów jamy brzusznej? 2. Gdzie i dlaczego powinien być leczony chory z urazem jamy brzusznej? 3. Omów diagnostykę urazów jamy brzusznej. 4. Jakie jest znaczenie punkcji jamy brzusznej u chorych, u których podejrzewa się urazowe uszkodzenie narządów jamy brzusznej? 5. Jakie jest znaczenie laparotomii zwiadowczej we współczesnej diagnostyce urazów jamy brzusznej? 6. Czy każde uszkodzenie śledziony wiąze się z koniecznością wykonania splenektomii? Jakie znasz inne sposoby postępowania i kiedy można je wykorzystać? 7. Omów najczęstsze przyczyny i mechanizm uszkodzenia wątroby. 8. Omów postępowanie w przypadku urazowego uszkodzenia wątroby. 9. Wyjaśnij termin dwuczasowego pęknięcia śledziony. 10. Omów postępowanie z chorym z raną postrzałową jamy brzusznej. 11. Wymień objawy urazowego uszkodzenia jelita grubego. 12. Kiedy należy rozważyć wykonanie czasowej przetoki kałowej w przypadku urazów jamy brzusznej?

Urazy narządów układu moczowo-płciowego Andrzej Borkowski

32.1 32.1.1 32.1.2 32.1.3 32.2 32.2.1 32.2.2 32.2.3 32.3 32.3.1 32.3.2 32.4 32.4.1 32.4.2 32.5 32.5.1 32.5.2 32.6 32.7

Urazy nerek Objawy kliniczne Badania dodatkowe Leczenie Urazy moczowodów Uszkodzenia urazowe Uszkodzenia jatrogenne Leczenie Urazy pęcherza moczowego Uszkodzenia urazowe Uszkodzenia jatrogenne Urazy cewki moczowej u mężczyzn Urazy cewki tylnej Urazy cewki przedniej Urazy prącia Urazy zamknięte Urazy otwarte Urazy moszny Urazy jąder

337 337 338 338 340 340 341 341 342 342 344 344 344 345 346 346 346 346 347

m

1

Urazy nerek Urazy zamknięte spowodowane wypadkami komunikacyjnymi, upadkami czy bezpośrednim uderzeniem w okolicę lędźwiową stanowią 80-90% obrażeń nerek. Urazy otwarte, rany kłute, a zwłaszcza postrzały w 77-100% łączą się z urazami innych narządów.

znaczenie w przypadku urazów otwartych. W przypadku urazów zamkniętych w czasie badania przedmiotowego przeważnie stwierdza się wybroczyny i krwiaki na skórze w okolicy lędźwiowej, a także tkliwość tej okolicy, obronę mięśniową i guz (krwiak). Złamania żeber i(1ub) wyrostków poprzecznych kręgów często towarzyszą zamkniętym urazom nerek. Najczęstszym objawem uszkodzenia nerki jest krwiomocz, chociaż jego nasilenie nie musi wiązać się z rozległością urazu, a w części urazów, nawet tych największych, z uszkodzeniem szypuły naczyniowej, może nie występować.

1

Objawy kliniczne Uszkodzenie nerki podejrzewa się, zbierając wywiad co do rodzaju urazu. Ocena miejsca wlotu i prawdopodobnego przebiegu kanału rany ma duże

Klasyfikację urazów nerek przedstawiono na rycinie 32.1.

c

e

Ryc. 32.1. Klasyfikacja urazów nerki według American Association for Surgery of Trauma (w nawiasach stopień uszkodzenia nerki): ći - stłuczenie, krwiak podtorebkowy (I); b - niepowiększający się krwiak okołonerkowy lub rozdarcie miąższu < 1 cm (II); c - rozdarcie miąższu> 1 cm bez uszkodzenia dróg moczowych (III); d - duże rozdarcie obejmujące drogi moczowe, powiększający się krwiak, moczokrwiak, izolowane uszkodzenie tętnicy lub żyły nerkowej (IV); e - oderwanie szypuły naczyniowej, rozkawałkowanie (zniszczenie) nerki (V).

32 1

Badania dodatkowe Radiologiczna ocena stopnia urazu nerki, jeśli tylko to możliwe, powinna być przeprowadzona od razu w izbie przyjęć u wszystkich chorych: •

znajdujących się w stanie wstrząsu pourazowego,

•

z urazem otwartym,

•

z krwiomoczem makroskopowym.

Badania radiologiczne są zbędne u chorych z krwinkomoczem (krwiomoczem mikroskopowym) i prawidłowym ciśnieniem krwi. Wyjątek od tej reguły stanowią dzieci do 16. roku życia.

Ryc. 32.3. Ultrasonografia.

Krwiak podtorebkowy.

Tomografia komputerowa, zwłaszcza spiralna z podaniem środka cieniującego, umożliwia ocenę wielkości krwiaka, głębokości i długości rozdarcia nerki, tętnicy nerkowej oraz uszkodzeń towarzyszących. Nie można na jej podstawie ocenić jedynie uszkodzeń żyły nerkowej (ryc. 32.2).

Ryc. 32.2. Tomografia komputerowa. Duży uraz nerki prawej z przerwaniem ciągłości tętnicy nerkowej. Pęknięcie nerki (strzałka), krwiak.

Ryc. 32.4. Urografia. Uraz prawej nerki. Moczokrwiak.

Arteriografia uwidacznia obszary niedokrwienia miąższu, co może mieć wpływ na dalszy sposób postępowania. Badanie to wykonuje się również w przypadku krwawień późnych i często łączy się je wówczas z embolizacją krwawiącego naczynia.

wych, warto pamiętać, że szybkie dożylne podanie środka cieniującego (2 ml/kg mc.) bezpośrednio w izbie przyjęć czy już na sali operacyjnej, pozwoli po wykonaniu zwykłego zdjęcia przeglądowego upewnić się co do stanu nerki. Dzięki temu badaniu można zrezygnować u około 30% chorych z eksploracji krwiaka zaotrzewnowego.

Ultrasonografia (ryc. 32.3) i urografia (ryc. 32.4), wykonane poprawnie, mogą dostarczyć bardzo dużo informacji dotyczących zarówno stanu anatomicznego, jak i czynności uszkodzonej nerki, co pozwala zrezygnować z badań naczyniowych. Jeśli stan chorego wymaga natychmiastowej operacji i nie ma czasu na wykonanie badań obrazo-

32.1 3

Leczenie Postęp w zakresie badań obrazowych, umożliwiający coraz dokładniejsze określenie stopnia, a więc

Uraz nerki

I I

I Stan hemodynamiczny

Ocena stabilności hemodynamicznej

stabilny

I

I

I

Stan hemodynamicznie laparotomia

Dziecko/Uraz penetrujący/Krwiomocz Uraz tępy, krwiomocz ze wstrząsem

Uraz zamknięty u dorosłego Bez wstrząsu Bez krwiomoczu Wypis z izby przyjęć Kontrola USG za 3 tygodnie

niestabilny -

Krwiak zaotrzewnowy Narastający lub tętniący krwiak

Uraz zamknięty - urografia, bez konieczności wykonywania innych badań obrazowych Uraz otwarty, nieprawidłowy wynik urografii, konieczność oceny urazów innych narządów (TK)

I

I

I

I Pilna

Ocena stopnia urazu za pomocą tomografii komputerowej

urografia

I

I

I Urazy stopnia I i II

Urazy stopnia III i IV

Stłuczenie i płytkie pęknięcie miąższu

Głębokie pęknięcie miąższu Uszkodzenie UKM Oderwanie fragmentu nerki

Urazy stopnia IV dotyczące szypuły nerki i urazy stopnia V Urazy szypuły naczyniowej nerki, rozkawałkowanie nerki

Ocena towarzyszących uszkodzeń narządów wewnątrzotrzewnowych wymagających leczenia operacyjnego Obserwacja Leżenie Kontrola

Alg. 32.1. Postępowanie

I

Bez uszkodzenia narządów wewnątrzotrzewnowych w przypadku

I

Uszkodzenie narządów wewnątrzotrzewnowych

urazów nerek. UKM - układ kielichowo-miedniczkowy

rozległości urazu, spowodował, że ponad 90% chorych z urazem zamkniętym nerki i - co jeszcze do niedawna było wyjątkiem - prawie 50% chorych z urazem otwartym może być leczonych zachowawczo. W czołowych ośrodkach na świecie usunięcie nerki wykonywane jest u 1% wszystkich chorych z urazem i u 10-15% tych chorych, którzy poddani byli operacji z powodu urazu. W Polsce ciągle jeszcze operujemy zbyt często i zbyt często wycinamy nerkę. Ogólny schemat postępowania w przypadku urazów nerek przedstawiono na algorytmie 32.1. Podstawą leczenia zarówno urazów zamkniętych, jak i otwartych jest ocena stanu ogólnego chorego. Chorzy w stabilnym stanie hemodynamicznym poddawani są obserwacji i już na spokojnie diagnostycznym badaniom obrazowym. Chorzy, których nie udaje się wyprowadzić ze wstrząsu, lub ci, u których stan ten pogłębia się, są operowani - w miarę możności - po przeprowadzeniu badań w trybie ostrego dyżuru.

Eksploracja nerki

(według:

Wessels H., Me Anineh J. [2]).

W przypadku urazów nerki III stopnia, jeżeli nie stwierdza się uszkodzenia naczyń nerkowych albo towarzyszących urazów narządów jamy brzusznej, bezpośrednio po urazie stosuje się jedynie unieruchomienie w łóżku. U większości chorych jest to postępowanie wystarczające do wygojenia uszkodzenia nerki.

U niektórych chorych konieczne są dodatkowe zabiegi endourologiczne, np. przez skórne nakłucie i drenaż krwiaka lub moczokrwiaka. W leczeniu uszkodzeń układu kielichowo-miedniczkowego będących przyczyną zacieku moczu lub przetok moczowych wskazane bywa wytworzenie przez skórnej przetoki nerkowej lub wprowadzenie cewnika moczowodowego do nerki od strony pęcherza. Chorzy z urazami IV-V stopnia (uraz naczyń nerkowych, rozkawałkowana nerka), z pogłębiającym się wstrząsem, narastającym lub pulsującym krwiakiem oraz chorzy z towarzyszącymi uszkodzeniami narządów jamy brzusznej poddawani są operacji.

Postępowaniem z wyboru powinna być operacja naprawcza uszkodzeń nerki. Wycięcie nerki wykonuje się w ostateczności. Zasada ta dotyczy również uszkodzeń wielonarządowych. Jeszcze do niedawna w przypadku współistniejących uszkodzeń trzustki czy jelita grubego decydowano się na wycięcie nerki, obawiając się wtórnych krwotoków związanych z zakażeniem przestrzeni zaotrzewnowej. Obecnie stoi się na stanowisku, że stopień i rodzaj urazów towarzyszących nie powinien wpływać na sposób zaopatrzenia uszkodzonej nerki, a odsetek powikłań (wtórne nefrektomie, przetoki moczowe) po operacjach naprawczych nie zwiększa się. U dzieci, ze względu na słabszą ochronę ze strony powłok, mniejszy uraz powoduje cięższe uszkodzenia nerek. Stwierdza się do 10% urazów naczyniowych, wśród których dominują uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy. Niestety skuteczność operacji naprawczych naczyń waha się od O do 30%. Urazy zamknięte bez uszkodzenia szypuły naczyniowej podobnie jak u dorosłych, nawet gdy są duże, mogą być leczone zachowawczo z bardzo dobrym skutkiem.

W przypadku urazów naczyń nerkowych, zarówno rozerwań, jak i uszkodzeń błony wewnętrznej, liczy się czas. Operacje naprawcze mogą uratować nerkę, jeżeli czas od powstania urazu jest krótki. Jeżeli przekracza 4 godziny, postępowaniem z wyboru jest zazwyczaj wycięcie nerki.

32 2.1

Uszkodzenia urazowe 32.2.1.1

Mechanizm i klasyfikacja Izolowane uszkodzenia nie są częste (0-30%). Aż 80% z nich stanowią uszkodzenia, które są następstwem urazów otwartych, głównie postrzałów. Urazy zamknięte występują przeważnie u dzieci, u których elastyczność kręgosłupa pozwala na nadmierne rozciągnięcie moczowodu. U dorosłych najczęstszą przyczyną urazu zamkniętego jest oderwanie moczowodu od miedniczki spowodowane gwałtownym przemieszczeniem nerki na skutek nagłego zahamowania w czasie jazdy samochodem, ale rozerwaniu może ulec każdy odcinek moczowodu. Rozpoznawanie i leczenie uszkodzeń nie jest zależne od mechanizmu urazu, ale przede wszystkim od miejsca uszkodzenia, dlatego dzieli się je często na uszkodzenia: •

miedniczki,

•

połączenia miedniczkowo-moczowodowego i górnego odcinka moczowodu,

•

uszkodzenia środkowego i dolnego odcinka moczowodu.

.2.1.2 Urazy otwarte wymagają bardziej agresywnego postępowania. Najczęściej, bo aż w ponad 85% urazów postrzałowych, chorych operuje się. Powodem jest rozległość urazów towarzyszących, a także fakt, że stan ogólny chorego uniemożliwia zazwyczaj dokładniejszą ocenę radiologiczną stopnia urazu. U większości chorych z postrzałami należy przeprowadzić eksplorację krwiaka pozaotrzewnowego, nie tylko dlatego, że nieznany jest stopień urazu, ale głównie z powodu, że u ponad 20% chorych leczonych zachowawczo występują później krwawienia. Chorzy z ranami kłutymi znacznie częściej leczeni są zachowawczo.

2.

Urazy moczowodów Urazy moczowodów dzieli się na - rzadko spotykane - uszkodzenia związane z urazami zamkniętymi lub otwartymi jamy brzusznej oraz - znacznie częstsze - uszkodzenia jatrogenne.

Rozpoznawanie Rozpoznanie może być trudne, nie ma bowiem objawów patognomonicznych. Często uraz moczowodu rozpoznaje się przy okazji diagnostyki urazów towarzyszących, np. poszukiwania urazu nerki na skutek stwierdzenia krwiomoczu. Podstawowym objawem jest uwidocznienie w urografii lub tomografii komputerowej wynaczynienia moczu poza drogi moczowe. Ale często można zaobserwować jedynie opóźnienie wydzielania nerki po stronie uszkodzonego moczowodu. Jeśli rozpoznanie nie zostało ustalone bezpośrednio po urazie (może być opóźnione nawet o kilka tygodni), w miarę upływu czasu wystąpić może ból nerki na skutek narastającego wodonercza oraz pojawiają się objawy zacieku moczu, przetoki moczowodowo-skórnej, czy nawet ropnia i posocznicy moczowej (urosepsis). W tym okresie coraz większego znaczenia w rozpoznaniu zaczyna nabierać badanie ultrasonograficzne (zaciek moczu, wodonercze) oraz pielografia wstępująca na drodze cystoskopii lub zstępująca przez nakłucie nerki. Badania te uwidacz-

niają miejsce uszkodzenia moczowodu oraz jego charakter (całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości).

.2

Uszkodzenia jatrogenne Do niedawna do jatrogennych urazów moczowodów dochodziło najczęściej podczas wycięcia macicy lub odbytnicy. Rzadziej moczowód uszkadzano podczas resekcji okrężnicy esowatej lub kątnicy, operacji wycięcia położonego zakątniczo wyrostka robaczkowego, operacji przepuklin, limfadenektomii zaotrzewnowych, sympatektomii lędźwiowej, wycinania guzów międzywięzadłowych, guzów jajnika i jajowodu, a także podczas operacji jądra miażdżystego. Odrębny typ uszkodzeń, ze względu na uwarunkowania związane z ich leczeniem, stanowią urazy podczas operacji naprawczych aorty i tętnic biodrowych. Od czasu rozwoju endourologii na pierwsze miejsce pod względem częstości wysunęły się uszkodzenia moczowodów powstające podczas zabiegów ureterorenoskopowych.

2 2.3 Leczenie

a

b Ryc. 32.5. Zespolenia moczowodu: nie moczowodu do pęcherza.

a - skośne; b - wszczepie-

Urazy jatrogenne rozpoznane w czasie operacji lub wcześnie rozpoznane uszkodzenia pourazowe, w których nie doszło jeszcze do zakażenia moczu i przestrzeni zaotrzewnowej (na ogół w czasie pierwszych 5-7 dni), leczy się podobnie. Postępowaniem najczęstszym w przypadku uszkodzeń górnego i środkowego odcinka moczowodu jest zespolenie moczowodowo-moczowodowe (ryc. 32.5 a). W przypadku uszkodzeń dolnego odcinka zaleca się zespolenie moczowodowo-pęcherzowe (ryc. 32.5 b). Jeżeli czas od urazu do rozpoznania jest dłuższy, operacja naprawcza musi zostać odroczona, najczęściej o 2-3 miesiące. Mocz odprowadza się czasowo przez przetokę nerkową wytworzoną w wyniku nakłucia. Zacieki moczowe, krwiaki i ropnie drenuje się przezskórnie pod kontrolą badania ultrasonograficznego. Istnieją jednak opinie, że dobre wyniki można uzyskać także wtedy, gdy operację naprawczą wykonuje się bezpośrednio po rozpoznaniu, bez względu na czas, jaki upłynął od urazu. W leczeniu odroczonym, jeśli ubytek jest nieduży, stosuje się jeden z wyżej podanych sposobów. Jeżeli ubytek jest dłuższy, w zależności od umiejscowienia urazu można: zespolić moczowód z płatem wykrojonym z miedniczki (ryc. 32.6), wykonać auto-

n Ryc. 32.6. Zespolenie niczki nerkowej.

moczowodu

z płatem wykrojonym

z mied-

transplantację nerki i zespolenie miedniczkowo- lub kielichowo-pęcherzowe, zastąpić dolny odcinek moczowodu płatem z pęcherza (ryc. 32.7), zastąpić moczowód w całości lub częściowo jelitem lub wyrostkiem robaczkowym, wszczepić uszkodzony moczowód do moczowodu zdrowego "koniec do boku", wreszcie wyciąć nerkę.

II Ryc. 32.7. Zastąpienie z pęcherza moczowego.

dolnego

odcinka

moczowodu

płatem

Urazy pęcherza moczowego

Ryc. 32.8. Mechanizm zewnątrzotrzewnowego cherza moczowego podczas urazów miednicy.

uszkodzenia

pę-

Podobnie jak w przypadku moczowodów uszkodzenia pęcherza moczowego dzieli się na urazowe i jatrogenne.

3231

Uszkodzenia urazowe .3

.s, r.

Podział i patomechanizm Przeważająca większość urazowych uszkodzeń pęcherza moczowego spowodowana jest urazami zamkniętymi. Do ponad 80% urazów zamkniętych dochodzi podczas wypadków komunikacyjnych. Dzieli się je na zewnątrzotrzewnowe i śródotrzewnowe: •

•

pęknięcia zewnątrzotrzewnowe prawie zawsze towarzyszą urazowym uszkodzeniom kości miednicy. Spowodowane są przede wszystkim rozejściem spojenia łonowego lub złamaniem jednego z ramion kości łonowej oraz przemieszczeniami odłamów. Bezpośrednie uszkodzenie pęcherza przez fragment kostny zdarza się rzadziej (ryc. 32.8). Często dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia cewki tylnej; pęknięcia śródotrzewnowe. głównie w szczycie pęcherza, są zazwyczaj izolowane (ryc. 32.9). Typowym przykładem jest niewielki, często negowany przez chorego, tępy uraz podbrzusza u oso-

Ryc. 32.9. Mechanizm moczowego.

śródotrzewnowego

pęknięcia

pęcherza

by z wypełnionym pęcherzem w stanie zamroczenia alkoholowego. Urazom otwartym, głównie postrzałom, zwykle towarzyszą uszkodzenia innych narządów trzewnych. Szczególnym rodzajem urazu jest stłuczenie ściany

Urazy narządów układu moczowo-płciowego bez pęknięcia pęcherza czy krwiaki okołopęcherzowe, które mogą nawet utrudniać mikcję i konieczne staje się wtedy założenie cewnika.

32.3.1.2

Objawy kliniczne Najczęstszymi objawami są zaburzenia mikcji i krwiomocz, tzw. krwawy bezmocz. Może mieć on różne nasilenie, co zależne jest od rozmiaru uszkodzonego naczynia, jak również samoistnej hemostazy. W przypadku pęknięcia śród otrzewnowego rozwija się zazwyczaj zespół objawów typowych dla zapalenia otrzewnej. Rzadziej stwierdza się jedynie wzdęcia brzucha, porażenie perystaltyki i bóle w okolicy łopatek związane z nagromadzeniem płynu pod przeponą. Bywa jednak, zwłaszcza w początkowym okresie po urazie, że brzuch jest miękki, perystaltyka zachowana, a chory nie odczuwa bólów. W przypadku pęknięcia zaotrzewnowego objawy są mniej burzliwe. Dominuje bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym, bez objawów otrzewnowych. W miarę upływu czasu, jeżeli nie podjęto leczenia, rozwija się obrzęk w podbrzuszu, a następnie ropowica szerząca się stopniowo na krocze, mosznę i wewnętrzne powierzchnie ud. Rozpoznanie jest proste i opiera się na cystografii wykonanej z użyciem wodnego środka cieniującego (ryc. 32.10).

32.3.1.3

Leczenie Wszystkie śródotrzewnowe urazy otwarte i prawie wszystkie urazy zamknięte leczy się operacyjne, stosując wycięcie niedokrwionych i martwiczych tkanek i zszycie otworu w ścianie pęcherza moczowego oraz odpowiednie leczenie uszkodzeń towarzyszących. Postępowanie w przypadku urazów zewnątrzotrzewnowych jest bardziej złożone. Uszkodzenia, które powstały w następstwie urazów otwartych, lepiej leczyć operacyjnie. Otwiera się jamę otrzewnej i kontroluje narządy jamy brzusznej oraz drenuje krwiaka okołopęcherzowego. W przypadku urazów zamkniętych bez uszkodzeń towarzyszących o metodzie postępowania decyduje na ogół wielkość zacieku okołopęcherzowego, chociaż nie zawsze jest on wprost proporcjonalny do ciężkości uszkodzenia. Jeżeli zdecydowano się na leczenie operacyjne, lepiej otworzyć otrzewną i skontrolować narządy jamy

Ryc. 32.10. Cystografia: a - zewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego; b - śródotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego.

brzusznej. Jeśli zaciek okołopęcherzowy jest niewielki, chorego można leczyć zachowawczo, zakładając cewnik do pęcherza na okres 7-10 dni. Otwór w pęcherzu zszywa się na ogół 2 warstwami szwów wchłanialnych i pozostawia cewnik, założony przez cewkę i(lub) w szczycie pęcherza i wyprowadzony pozaotrzewnowo przez oddzielny otwór w powłokach jako przetoka pęcherzowa nadłonowa. Obowiązuje dobry drenaż.

343

32 2 Uszkodzenia jatrogenne Jatrogenne uszkodzenia pęcherza moczowego następują najczęściej podczas operacji ginekologicznych (szczególnie tych wykonywanych przez pochwę), operacji odbytnicy, endoskopowych zabiegów przezcewkowych na gruczole krokowym i pęcherzu moczowym, ale mogą wystąpić właściwie po każdej operacji w obrębie miednicy mniejszej. Nierzadkie są na przykład uszkodzenia pęcherza przemieszczonego do kanału pachwinowego i naciętego podczas operacji przepukliny. Zapobieganie, mechanizm powstania oraz leczenie urazów jatrogennych wykracza poza ramy tego opracowania.

Urazy cewki moczowej u mężczyzn Ze względu na odmienny mechanizm oraz sposób leczenia urazy męskiej cewki moczowej dzieli się na urazy cewki tylnej (części sterczowej i błoniastej) oraz cewki przedniej (części opuszkowej i prąciowej).

2

1

Urazy cewki tylnej L

Patomechanizm Jeżeli wykluczyć urazy jatrogenne, prawie 100% urazów zamkniętych cewki tylnej związanych jest ze złamaniami kości miednicy powstałymi w następstwie wypadków komunikacyjnych albo przygniecenia.

1

Objawy kliniczne i badania dodatkowe Najczęstszym objawem urazu cewki tylnej jest obecność krwi w ujściu zewnętrznym cewki lub pod napletkiem. Następnym co do częstości występowania objawem jest utrudnienie odpływu lub zatrzymanie moczu z rozstrzenią pęcherza moczowego, które spowodowane są przerwaniem ciągłości cewki i odruchowym skurczem zwieracza.

W miarę upływu czasu pęcherz moczowy opróżnia się do krwiaka, który pojawia się w okolicy nadłonowej w następstwie krwawienia ze złamanych kości i uszkodzonych okolicznych naczyń. Często dochodzi do powstania moczokrwiaka. Ponieważ zawsze ulega uszkodzeniu przepona moczowo-płciowa, po kilku dniach pojawia się także zasinienie tkanek na kroczu (ryc. 32.1 I). Badając chorego palcem przez odbytnicę, wyczuwa się miękką, gąbczastą masę krwiaka w miejscu gruczołu krokowego, który wyczuwalny jest wyżej, a w wielu przypadkach niewyczuwalny w ogóle. W późniejszym okresie może dojść do zakażenia moczokrwiaka, co prowadzi do powstania ropni okołocewkowych, krętych i skomplikowanych przetok w kierunku pęcherza, krocza lub odbytnicy, uchyłków cewki, a nawet ropowicy i posocznicy moczowej. Następstwem dużego rozsunięcia kikutów cewki przez krwiak może być długie, trudne w leczeniu zwężenie. Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu urazów cewki jest uretrografia, która pozwala rozpoznać stłuczenie oraz rozerwanie częściowe albo całkowite. Jeżeli mimo objawów klinicznych uretrografia wyklucza uraz cewki, konieczne jest wykonanie cystografii w celu potwierdzenia albo wykluczenia urazu

Mechanizmem urazu jest rozdarcie cewki błoniastej lub jej oderwanie od gruczołu krokowego przez przemieszczające się fragmenty złamanych kości. Nierozpoznane albo źle leczone urazy cewki moczowej mogą powodować kalectwo na resztę życia: zwężenia cewki, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji. Ryc. 32.11. Uraz cewki błoniastej. sterczowej i okołopęcherzowej.

Moczokrwiak

w okolicy około-

pęcherza moczowego. Niejednokrotnie konieczne jest też wykonanie urografii lub ultrasonografii w celu wykluczenia urazu nerki.

,L

Leczenie W przypadkach urazów cewki tylnej błędem w sztuce jest pierwotna próba cewnikowania pęcherza moczowego, która może doprowadzić do zamiany uszkodzenia częściowego w całkowite oraz zakażenia krwiaka.

Dopuszczalne jest cewnikowanie specjalnym miękkim cewnikiem przez osobę doświadczoną, w warunkach sali operacyjnej, jeżeli rozpoznano na uretrografii uszkodzenie niepełne lub tylko ucisk cewki przez krwiak i jeżeli niepowodzenie cewnikowania może zakończyć się odpowiednim (patrz dalej) postępowaniem zabiegowym. Często, jeśli cewnikowanie jest zbyt pochopne, osoby mniej wprawne uznają opróżnienie moczokrwiaka za udaną próbę wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. Pierwotne próby zszycia cewki moczowej przy trudnym do opanowania krwawieniu i niestabilności odłamów kostnych mogą powiększyć spowodowane urazem uszkodzenie zwieracza, a także nerwów i naczyń warunkujących potencję. Dla osoby niewprawnej zabieg jest trudny, a stan chorego i uszkodzenia towarzyszące mogą uniemożliwić jego wykonanie. Dlatego obecnie zalecane jest ograniczenie postępowania pierwotnego jedynie do wytworzenia przetoki pęcherzowej nadłonowej na drodze nakłucia przezskórnego. Ten sposób postępowania prowadzi wprawdzie do powstania zwężenia cewki u większości chorych, ale operacja naprawcza przeprowadzana jest już zazwyczaj na wyspecjalizowanym oddziale urologicznym. Operacja wykonywana przez krocze uprzednio nieoperowane, bez blizn i zatarcia struktur anatomicznych spowodowanych wcześniejszym zabiegiem, pozwala wyraźnie zmniejszyć odsetek trwałych zwężeń, nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji. Operacje wykonuje się zazwyczaj 3 miesiące po urazie. Od postępowania tego istnieją wszakże wyjątki. Doraźne operacyjne zbliżenie kikutów bezpośrednio po urazie nadal wykonuje się, jeżeli krwiak jest duży, dopełnia się i rozsunięcie kikutów jest tak duże, że operacja naprawcza w przyszłości byłaby trudna. Tak samo postępuje się, jeśli chory musi być operowany z powodu współistniejącego uszkodzenia pęcherza, pęknięcia odbytu i(iub) odbytnicy lub uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Na oddziałach urologicznych, wyszkolonych w zabiegach endourologicznych, odżyła obecnie idea pierwotnego zbliżenia kikutów na drodze endoskopowej. Zabieg ten polega na przeprowadzeniu giętkiego drutu kierunkowego pod kontrolą wzroku przez ubytek i krwiak spowodowany urazem, jednocześnie od strony cewki (uretroskopia) i od strony pęcherza (nakłucie przez skórne ), używając dwóch endoskopów. Następnie po drucie kierunkowym wprowadza się cewnik do pęcherza. Ten sposób postępowania, niemożliwy na oddziałach chirurgicznych z powodu braku wyszkolenia i sprzętu endoskopowego, pozwala zmniejszyć odsetek wtórnych zwężeń, a więc zbliżyć go do uzyskiwanego w przypadku chirurgicznego pierwotnego zbliżania kikutów, ale bez konieczności wykonywania operacji.

2

Urazy cewki przedniej .1 Patomechanizm Cewka przednia pęka najczęściej podczas urazu krocza. Może to być kopnięcie lub upadek okrakiem na twardy przedmiot, np. szczebel drabiny. Uszkodzenie spowodowane jest uciśnięciem cewki między twardym przedmiotem a dolną krawędzią kości łonowych (ryc. 32.12). Urazy otwarte spowodowane są postrzałami lub ranami kłutymi. Urazy jatrogenne powstają najczęściej podczas nieumiejętnego cewnikowania. Podczas urazu cewka może ulec stłuczeniu, rozerwaniu częściowemu lub całkowitemu.

Ryc. 32.12. Uraz cewki przedniej. łonowa, 3 - pęcherz moczowy.

1 - cewka moczowa, 2 - kość

Objawy kliniczne Jeżeli uraz nie spowodował przerwania powięzi głębokiej prącia, pojawia się jedynie niewielki krwiak i obrzęk prącia. Jeżeli doszło do jej przerwania, rozwija się krwiak obejmujący prącie, mosznę i krocze. Krwiak na kroczu ma charakterystyczny wygląd motyla (ryc. 32.13). Jeśli leczenie nie zostanie podjęte, może rozwinąć się ropowica obejmująca prącie, mosznę i krocze. W przypadkach izolowanych urazów cewki przedniej nie dochodzi do nietrzymania moczu, a zaburzenia potencji zdarzają się rzadko. Zawsze jeżeli podejrzewa się uraz cewki przedniej, czy to na podstawie mechanizmu urazu, czy objawów, należy wykonać uretrografię.

Urazy prącia 3

5 1

Urazy zamknięte Najczęstszym urazem prącia jest złamanie podczas stosunku. Na skutek gwałtownego i nadmiernego zgięcia dochodzi do przerwania osłonki białawej jednego lub obu ciał jamistych, powięzi i wyjątkowo do urazu cewki. Objawem jest charakterystyczny trzask, silny ból, ustąpienie wzwodu, obrzęk i krwiak. Szybkie zszycie uszkodzonych struktur zmniejsza rozmiary blizny oraz zapobiega skrzywieniu prącia.

3

52

Urazy otwarte

Ryc. 32.13. Krwiak krocza w kształcie motyla.

32

.3

Leczenie Osoby bez doświadczenia w chirurgii cewki powinny ograniczyć swoje postępowanie do wytworzenia przetoki nadłonowej. Stłuczenia bez przerwania ciągłości cewki moczowej można leczyć, zakładając cewnik do pęcherza na kilka dni. Wszystkie inne uszkodzenia powinny być jak najszybciej leczone operacyjnie. Brzegi kikutów, jeśli jest to tylko możliwe, należy odświeżyć i przygotować, podłużnie rozciągając je tak, aby możliwe było skośne zespolenie "koniec do końca". Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik na 10-14 dni. Jeżeli uszkodzenie cewki jest rozlegle lub na skutek zaniedbania doszło do zakażenia rany, postępowanie polega na oszczędnym wycięciu uszkodzonych tkanek. Odtworzenie ciągłości cewki wykonuje się kilka miesięcy później.

Oskalpowanie następuje najczęściej po wciągnięciu prącia i moszny w różne urządzenia, najczęściej rolnicze i przemysłowe. Może łączyć się z urazem cewki, uszkodzeniem ciał jamistych, częściową lub całkowitą amputacją. Ranę należy starannie opracować, gdyż zazwyczaj zanieczyszczona jest strzępkami ubrania oraz ziemią. Przeważnie stwierdza się znaczny ubytek skóry. W celu uzyskania dobrego efektu kosmetycznego i uniknięcia obrzęku chłonnego konieczne jest maksymalne oszczędzanie skóry bliższej części prącia, a resekowanie uszkodzonej skóry z części dalszej do wysokości rowka zażołędnego. Ubytek pokrywa się cienkim « 0,15 cm) przeszczepem skórnym, który umożliwia powiększanie się długości i obwodu prącia podczas wzwodu. Amputowaną część prącia należy starannie umyć i umieścić w sterylnym pojemniku z lodem. Mikrochirurgiczne zespolenie tętnicy i żyły grzbietowej prącia, zespolenie ciał jamistych i cewki oraz ewentualne pokrycie ubytków skórnych wolnymi przeszczepami może zakończyć się przeżyciem amputowanego odcinka dalszego.

Urazy moszny Mechanizm urazów moszny jest taki sam jak urazów otwartych prącia. Obowiązuje opracowanie chirurgiczne rany i wycięcie tkanek uszkodzonych. Ubytki skóry mogą być uzupełnione płatami skórnymi z krocza i ud pierwotnie, jeśli rana jest mniej zanieczyszczona, albo wtórnie. W przypadku całkowi-

tej utraty skóry moszny jądra umieszcza się w kieszonkach pod skórą pachwin albo zabezpiecza mokrymi jałowymi opatrunkami do czasu, kiedy narastająca je ziarnina umożliwi pokrycie ich przeszczepami skórnymi.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2.

Urazy jąder Urazy jąder dzieli się na zamknięte i otwarte. Ultrasonografia umożliwia prawie ze 100% dokładnością rozpoznanie stłuczenia, rozerwania i rozkawałkowania; jest mniej wiarygodna w przypadku krwiaka w osłonce pochwowej. Urazy otwarte powodują znacznie cięższe uszkodzenia. Jeśli jądro zostanie rozkawałkowane, postępowaniem z wyboru jest amputacja, we wszystkich pozostałych przypadkach jądro udaje się zachować. Tylko stłuczenie zamknięte bez krwiaka w osłonce pochwowej jest uzasadnieniem postępowania zachowawczego. W każdym innym przypadku niezbędna jest wczesna operacja, aby zapobiec niedokrwiennemu zanikowi jądra, który powstaje na skutek ucisku wywołanego narastającym krwiakiem, obrzękiem i wtórnym zakażeniem. Krwiak powinien być opróżniony, a jądro dokładnie zbadane. Jeżeli osłonka biaława jądra nie jest uszkodzona, zabieg kończy się, pozostawiając dren. Stwierdzenie krwiaka wewnątrz jądra wymaga otwarcia osłonki białawej i jego ewakuacji, aby zapobiec martwicy z ucisku. Reimplantacja amputowanego jądra (umożliwiająca zachowanie spermatogenezy) jest uzasadniona, jeżeli czas od urazu nie przekroczył 8 godzin.

Borkowski A.: Urazy nerek i narządów moczowo-płciowych. [W:] Urologia. Podręcznik dla studentów (red. A. Borkowski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 90-106. Wessels H., Me Aninch J. w Update on upper urinary tract trauma. AUA Update Series., 1996, 15, 110-115. American Urological Association Inc. Office of Education, Houston.

Pytania sprawdzające I. Jakie objawy i spostrzeżenia podczas badania fizykal-

nego chorego mogą nasuwać podejrzenie urazu nerki? 2. Jakie cechy urazu nerki mogą być rozpoznane podczas tomografii komputerowej, a jakich badanie to nie wykazuje? 3. Czy leczenie zabiegowe stosowane jest częściej w urazach zamkniętych czy otwartych? 4. Jaki odsetek chorych z urazami zamkniętymi nerki jest obecnie leczony zachowawczo? 5. Podczas jakich operacji dochodzi najczęściej do jatrogennych uszkodzeń moczowodów? 6. Jaki jest najczęstszy mechanizm pozaotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego, a jaki w przypadku pęknięcia śródotrzewnowego? 7. Jaki jest najczęstszy objaw urazu cewki tylnej? 8. Jakie mogą być następstwa odległe urazu cewki tylnej? 9. Dlaczego nie powinno się cewnikować chorego z urazem cewki tylnej, a jakie badanie obrazowe ma podstawowe znaczenie dla ustalenia rozpoznania? 10. Jaki jest typowy mechanizm urazu cewki przedniej? II. Wymień objawy złamania prącia oraz sposób leczenia. 12. Dlaczego krwiak w osłonce pochwowej po urazie jądra wymaga leczenia operacyjnego?

Stłuczenia, skręcenia i zwichnięcia stawów Wojciech Twardos;

33.1 33.2 33.3 33.3.1 33.3.2 33.3.3 33.3.4 33.3.5 33.3.6 33.3.7

Stłuczenie Skręcenie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcie Zwichnięcia

stawu barkowo-obojczykowego stawu ramiennego stawu łokciowego stawu biodrowego stawu kolanowego stawu skokowo-goleniowego w obrębie stopy

349 349 350 350 351 352 352 353 354 354

Obrażenia układu mięśniowo szkieletowego obejmują zmiany chorobowe, które określa się w zależności od rodzaju, stopnia i umiejscowienia.

.1 Stłuczenie Stłuczenie (contusio) jest to zamknięte obrażenie tkanek miękkich, zazwyczaj spowodowane urazem zadanym tępym narzędziem lub powstałe na skutek upadku na twarde podłoże. Objawy kliniczne stłuczenia to: bolesność miejscowa, czasami bardzo duża, wzmożone ucieplenie skóry, obrzęk, wylew krwawy. Krwiak, który powstał w następstwie stłuczenia, może przybierać duże rozmiary i powodować nawet rozwarstwienie tkanek. Ruchy w stawach w pobliżu stłuczonej okolicy są w pełni zachowane, choć często bardzo bolesne. W uszkodzeniach I stopnia, tzw. naciągnięciach, występuje jedynie nieznaczna bolesność. W uszkodzeniach II stopnia - naderwaniach, dolegliwości bólowe są bardzo nasilone, zakres ruchów ograniczony. Uszkodzenia III stopnia - rozerwania, charakteryzuje ostry ból, wylew krwawy, ograniczenie funkcji, wyczuwalny jest ubytek w przebiegu włókien mięśniowych lub ścięgna. Najczęściej tego typu obrażenie, jako wynik tępego urazu, występuje w ścięgnach mięśni ręki, w przypadku oderwania przyczepu dalszego ścięgna Achillesa, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia czworogłowego uda. Radiologicznie nie stwierdza się zmian patologicznych w obrębie kości i stawów. Bardzo wartościowym badaniem diagnostycznym jest ultrasonografia.

Skręcenie Skręcenie tdistorsioi jest najczęstszym zamkniętym uszkodzeniem stawów. Urazowi ulega torebka stawowa, często z jednoczesnym uszkodzeniem więzadeł. Skręcenia dzieli się na lekkie, średnie i ciężkie. Skręcenia lekkie charakteryzują się zachowaniem funkcji więzadeł. Występuje niewielka bolesność stawu i obrzęk. Leczenie polega na ograniczeniu ruchomości stawu, stosowaniu okładów oziębiających, leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. W przypadku średnich skręceń dochodzi do przerwania części włókien więzadeł. Funkcja stawu jest upośledzona, ruchy bolesne. W leczeniu wskazane jest unieruchomienie stawu na okres 3-4 tygodni. W przypadku ciężkich skręceń przy całkowitym przerwaniu więzadeł może wystąpić pełna niestabilność stawu, bóle są bardzo nasilone, krwiak wewnątrzstawowy i znaczny obrzęk powodują zniekształcenie obrysów stawu. Rozpoznanie kliniczne ciężkiego skręcenia często wymaga potwierdzenia badaniami obrazowymi, szczególnie jeśli ustala się wskazania do leczenia operacyjnego. W standardowych badaniach radiologicznych zmian patologicznych nie stwierdza się. Badanie ultrasonograficzne u większości chorych umożliwia rozpoznanie. Badania rezonansem magnetycznym pozwalają bardzo wyraźnie zobrazować

Stłuczenie tkanek miękkich nie wymaga specjalistycznego leczenia. Wystarczają wysychające okłady, środki przeciwbólowe (miejscowo i ogólnie) oraz ograniczenie ruchomości.

Wystąpienie objawów uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej, rozerwanie znacznej części włókien mięśniowych, oderwanie przyczepu ścięgnistego często są jednak wskazaniami do rekonstrukcji operacyjnej i kompleksowej fizykoterapii.

Ryc. 33.1. Artroskopia stawu kolanowego. dzenie łąkotki przyśrodkowej.

Widoczne jest uszko-

uszkodzenia wszelkich struktur, jak i zewnątrzstawowych.

zarówno

wewnątrz-

Badania endoskopowe - artroskopia stawów - jest w chwili obecnej naj szerzej stosowaną metodą diagnostyczną i leczniczą uszkodzeń stawów (ryc. 33.1). Leczenie ciężkich skręceń stawów często musi być specjalistyczne, ortopedyczne. Dotyczy to szczególnie obrażeń dużych stawów, gdzie spóźnione lub niepełne leczenie powoduje trwałe upośledzenie sprawności ruchowej chorego.

Plastyka więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, wykonywana obecnie głównie techniką artroskopową, pozwala przywrócić pełną sprawność kolana po poważnym urazie.

Zwichnięcie Zwichnięcie (luxatio) jest to ciężkie obrażenie stawu z całkowitym lub częściowym przemieszczeniem powierzchni stawowych. Uraz powodujący zwichnięcie prowadzi do rozerwania elementów stabilizujących staw, tj. torebki stawowej i więzadeł. U dzieci zwichnięcia są stosunkowo rzadkim obrażeniem, u dorosłych bardzo częstym. Zwichnięcia w obrębie kończyn górnych zdarzają się znacznie częściej niż w stawach kończyn dolnych. Do najczęstszych należą zwichnięcia stawu: ramiennego, łokciowego i obojczykowo-barkowego. Zwichnięcia w stawach międzypaliczkowych ręki, choć bardzo częste, nie stanowią z reguły dużego problemu chirurgicznego.

Objawy kliniczne zwichnięcia to przede wszystkim: patologiczne ustawienie kończyny, brak ruchów czynnych i bolesny, sprężysty opór przy próbie ruchów biernych.

Rozpoznanie zwichnięcia opiera się głównie na badaniu przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym. Leczenie zwichnięć stawów polega na repozycji przemieszczonych powierzchni stawowych, co na ogół można uzyskać metodami zachowawczymi. Po nastawieniu zwichnięcia niektórych stawów wymagane jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub odpowiednim aparacie ortopedycznym. Szczególnie dotyczy to stawu ramiennego, gdzie brak unieruchomienia lub zbyt krótkie unieruchomienie skutkować może skłonnością do nawykowych zwichnięć stawu. W stosunku do innych dużych stawów po repozycji zwichnięć stosuje się coraz częściej leczenie czynnościowe.

3.3 1

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego Przyczyną zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego jest upadek na bark powodujący przemieszczenie ku dołowi wyrostka barkowego łopatki i w zależności od siły urazu rozerwanie więzadeł stabilizujących staw. W typie I i II uszkodzone są jedynie więzadła barkowo-obojczykowe, w typie III, IV i V, gdy koniec barkowy obojczyka przemieszczony jest znacz-

Zwichnięcia można podzielić na proste i powikłane. Za zwichnięcia powikłane uważa się obrażenia stawu, którym towarzyszą uszkodzenia nerwów i(lub) naczyń. W stawie ramiennym może dojść do uszkodzenia splotu ramiennego, tętnicy pachowej, w stawie łokciowym - nerwu promieniowego, łokciowego lub tętnicy ramiennej, w stawie biodrowym - nerwu kulszowego, w stawie kolanowym - tętnicy podkolanowej. Zwichnięciom często towarzyszą złamania wewnątrzstawowe, np. złamania kostek goleni, złamania szyjki kości ramiennej, złamania wyrostka dziobiastego przy zwichnięciu stawu łokciowego.

Ryc. 33.2. Zdjęcie -obojczykowego.

rentgenowskie

zwichnięcia

stawu barkowo-

- bardzo rzadkie - tylne. Często zwichnięciu towarzyszy złamanie guzka większego kości ramiennej, czasami złamanie szyjki kości ramiennej lub jej trzonu (ryc. 33.4). Nastawienie zwichnięcia, obowiązkowo w zwiotczeniu mięśni, wykonywać można różnymi sposobami, obecnie najczęściej sposobem Kochera (ryc. 33.5). Repozycja wykonywana jest w 4 fazach: abdukcja, rotacja na zewnątrz, przywiedzenie do klatki piersiowej i rotacja do wewnątrz. Odprowadzenie zwichnięcia sposobem Hipokratesa (ryc. 33.6) stosowane jest rzadziej. Stosunkowo częstym powikłaniem po zwichnięciach stawu ramiennego jest jego nawykowe zwichnięcie. Powodować ono może znaczne upośledzenie funkcji kończyny i wymaga leczenia operacyjnego.

Ryc. 33.3. czykowego.

Rekonstrukcja

rozerwanego

więzadła

kruczo-oboj-

nie ku górze, uszkodzeniu ulegają również więzadła kruczo-obojczykowe. Leczenie zwichnięć typu I i II jest wyłącznie objawowe. W przypadku zwichnięć ze znacznym rozerwaniem aparatu więzadłowego stosowane są różne techniki operacyjnej rekonstrukcji (ryc. 33.3). Są jednak również zwolennicy leczenia zachowawczego, którzy uważają, że odległe wyniki obu sposobów leczenia są porównywalne.

\ \it ,,,,~;,,,if",P ,

:J

i~i

,r

'"

a

11/

33.3 2

Zwichnięcie stawu ramiennego Zwichnięcia stawu ramiennego są najczęstszymi zwichnięciami u dorosłych. W zależności od kierunku przemieszczenia głowy kości ramiennej zwichnięcia te dzieli się na: przednie (podkrucze), dolne oraz

a

b

Ryc. 33.4. Typy zwichnięć stawu ramiennego: a - zwichnięcie z oderwaniem guzka większego kości ramiennej.

Ryc. 33.5 a, b, c, d. Repozycja sposobem Kochera.

zwichnięcia

stawu ramiennego

c przednie; b - zwichnięcie

dolne; c - zwichnięcie

tylne; d - zwichnięcie

352

Chirurgia urazowa

Ryc. 33.6. Repozycja Hipokratesa.

zwichnięcia

stawu ramiennego

sposobem

Ryc. 33.7. Zdjęcie rentgenowskie drowego (strzałka).

zwichnięcia

tylnego stawu bio-

Ryc. 33.8. Zdjęcie rentgenowskie biodrowego (strzałka).

zwichnięcia

przedniego stawu

33.3.3

Zwichnięcie stawu łokciowego Najczęstszą przyczyną zwichnięcia stawu łokciowego jest upadek przy wyprostowanej kończynie górnej. Przeważnie dochodzi do zwichnięcia tylnego (kość promieniowa i łokciowa przemieszczona ku tyłowi). Zawsze należy bardzo dokładnie ocenić stan unerwienia i ukrwienia kończyny, zarówno bezpośrednio po urazie, jak i po nastawieniu. Po repozycji zwichnięcia obowiązuje unieruchomienie w gipsowym podłużniku ramiennym przez okres 3-4 tygodni, a później fizjoterapia. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niestabilność stawu łokciowego spowodowana zerwaniem więzadeł pobocznych.

33.3.4

Zwichnięcie stawu biodrowego Zwichnięcia stawu biodrowego są rzadkie i stanowią około 4% wszystkich zwichnięć. Przyczyną jest zadziałanie bardzo dużych sił z mechanizmu bezpośredniego uderzenia lub dźwigni. Zwichnięcia tylne występują znacznie częściej niż przednie (ryc. 33.7). Przemieszczona ku tyłowi głowa kości udowej może powodować wyłamanie tylnej krawędzi lub nawet dużego fragmentu panewki. Czasami złamaniu ulega także głowa kości udowej. Z powodu naciągnięcia lub uciśnięcia nierzadko dochodzić może do uszkodzenia nerwu kulszowego. Kończyna jest przywiedziona i zrotowana do wewnątrz. Obowiązuje zasada jak najszybszego odprowadzenia zwichnięcia, ponieważ nawet kilka godzin

utrzymującego się przemieszczenia zdecydowanie zwiększa częstość wystąpienia niedokrwiennej martwicy głowy kości udowej. Repozycja musi być wykonana w pełnym znieczuleniu z całkowitym zwiotczeniem mięśni. Uważa się, że długotrwałe unieruchomienie stawu biodrowego po repozycji zwichnięcia jest niepotrzebne, jednak przez 6-8 tygodni od urazu, tj. do czasu wygojenia rozerwanej torebki stawowej, zakres ruchów i obciążanie powinny być ograniczone. Zwichnięcia przednie spotyka się rzadko (ryc. 33.8). Najczęściej głowa kości udowej ulega przemieszczeniu ku przodowi i dołowi względem panewki stawu, w kierunku otworu zasłonowego. Ułożenie

Stłuczenia, skręcenia i zwichnięcia stawów kończyny w tym typie zwichnięcia jest także charakterystyczne: pełny wyprost w stawie biodrowym, 60-70° odwiedzenia oraz pełna rotacja zewnętrzna.

przemieszczenia kości piszczelowej zwichnięcia kolana dzieli się na przednie, tylne, boczne, przyśrodkowe i obrotowe.

Rokowanie po zwichnięciu stawu biodrowego zależy od czasu wykonania repozycji zwichnięcia oraz stopnia uszkodzenia powierzchni stawowych głowy kości udowej i panewki. Wczesne nastawienie zwichnięcia niepowikłanego złamaniami pozwala uzyskać korzystny odległy wynik leczenia u większości chorych. Nastawienie opóźnione, złamania głowy kości udowej, szyjki, złamania stropu panewki znacząco pogarszają wynik leczenia. Martwica niedokrwienna głowy kości udowej może nastąpić nawet 2 lata po przebytym zwichnięciu biodra.

Zwichnięcia kolana przednie zdarzają się najczęściej (około 30%) i w tym typie zwichnięć stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia tętnicy podkolanowej. W zwichnięciach przednich i tylnych uszkodzeniu ulegają oba więzadła krzyżowe (ryc. 33.9).

33.3.5

Zwichnięcie stawu kolanowego Zwichnięcie stawu kolanowego jest bardzo poważnym obrażeniem, często powikłanym uszkodzeniem nerwów i naczyń. Najczęstszą przyczyną są wypadki komunikacyjne. W zależności od kierunku

Ryc. 33.9. Zdjęcie rentgenowskie

zwichnięcia

Rozpoznanie zwichnięcia stawu kolanowego opiera się na ocenie objawów klinicznych. Dokładne rozpoznanie stopnia uszkodzenia więzadeł, łąkotek oraz torebki stawowej oparte jest na badaniu artroskopowym oraz - rzadziej - rezonansie magnetycznym. Uważa się, że wykonana bardzo wcześnie po urazie artroskopia kolana, dzięki bardzo dokładnej ewakuacji krwiaka wewnątrzstawowego, zdecydowanie korzystnie wpływa na ostateczny czynnościowy wynik leczenia. Po repozycji (najlepiej w znieczuleniu ze zwiotczeniem mięśni) kończynę przez pierwsze kilkanaście dni należy unieruchomić w podłużniku gipsowym (nie w pełnym opatrunku gipsowym!). Okres całkowitego unieruchomienia stawu kolanowe-

tylnego stawu kolanowego:

a - projekcja boczna; b - projekcja przednio-tylna.

353

354

Chirurgia urazowa go to około 6 tygodni, chociaż czasami wdrażane jest wczesne leczenie czynnościowe. Wskazania do leczenia operacyjnego to: zwichnięcia otwarte, nieodprowadzalne oraz zwichnięcia powikłane, z uszkodzeniami nerwów i naczyń. Rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł kolana oraz innych struktur wewnątrzstawowych wykonywana jest najczęściej jako zabieg planowy, po okresie kilku tygodni od urazu. Odległymi powikłaniami zwichnięć stawu kolanowego są: niestabilność kolana oraz rozwój pourazowych zmian zwyrodnieniowych. W obrębie kolana dochodzi czasami do zwichnięcia urazowego rzepki. Predysponują do tego typu obrażenia nieprawidłowości anatomiczne samej rzepki oraz innych struktur kostno-więzadłowych stawu. Przyczyną zwichnięcia jest gwałtowne obciążenie kończyny lub bezpośrednie uderzenie w bok kolana. Rozpoznanie jest łatwe - rzepka przemieszczona jest w bok lub przyśrodkowo. Po repozycji unieruchomienie opatrunkiem gipsowym utrzymuje się przez okres 4-6 tygodni. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są zwichnięcia nieodprowadzalne oraz nawykowe zwichnięcia rzepki, które prowadzą do zmian zwyrodnieniowych i niestabilności stawu kolanowego. Ryc. 33.10. Izolowane zwichnięcie

kości skokowej do boku.

33.3.6

Zwichnięcie stawu skokowo-goleniowego Staw skokowo-goleniowy, zwany także stawem skokowym górnym, jest najbardziej obciążanym stawem u ludzi. Dalsza nasada kości piszczelowej, kostka przyśrodkowa i boczna, tworzą widełki obejmujące bloczek kości skokowej. Zwichnięcia izolowane w obrębie tego stawu, tj. bez złamań kostek lub krawędzi kości piszczelowej, zdarzają się rzadko (ryc. 33.10). W wyniku zwichnięcia dochodzi do rozerwania więzadeł. Ważniejsze znaczenie kliniczne mają uszkodzenia więzadeł po stronie bocznej (skokowo-strzałkowe przednie i tylne oraz piętowo-strzałkowe). Czasami mogą wystąpić izolowane uszkodzenia więzadeł tworzących więzozrost oraz uszkodzenia błony międzykostnej. Leczenie polega na odprowadzeniu zwichnięcia metodą zamkniętą i unieruchomieniu zewnętrznym. Leczenie operacyjne - szew więzadeł lub ich plastyka - wykonuje się raczej u młodszych chorych, aktywnie uprawiających sport, ze znaczną niestabilnością.

33.3.7

Zwichnięcia w obrębie stopy W zwichnięciu stawu skokowo-piętowo-łódkowego kość skokowa pozostaje w prawidłowym położeniu w stawie skokowym górnym, przemieszczeniu natomiast ulegają wszystkie pozostałe kości stępu. W przypadku całkowitego zwichnięcia kości skokowej jej powierzchnia stawowa stykająca się prawidłowo z kością piszczelową jest przemieszczona grzbietowo, pod skórę, i często uciska tętnicę piszczelową przednią, W zwichnięciach w stawie Choparta kości łódkowata i sześcienna przemieszczone są do środka i ku górze w stosunku do kości skokowej. Zwichnięcie stawu stępowo-śródstopnego (stawu Lisfranca) jest skutkiem ciężkiego urazu, najczęściej zgniatającego, lub upadku z wysokości. Przemieszczenie kości śródstopia jest zgodne z kierunkiem działania siły urazu i następuje w kierunku grzbietowym lub podeszwowym.

Leczenie zwichnięć w obrębie stopy sprowadza się do jak najwcześniejszej repozycji i unieruchomienia zewnętrznego na kilka tygodni. W razie braku stabilności repozycji najczęściej stosowane jest przezskórne ustalenie korekcji drutami Kirschnera. Wyniki odległe często nie są zadowalające, znaczne dolegliwości bólowe spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi stanowią wskazanie do artrodezy odpowiedniego stawu.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Aluisio F., Christensen l., Urbaniak l.: Ortopedia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.

2. 3.

Heim u., Baltensweiler l.: Kompendium traumatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Tylman D., Dziak A. (red.): Traumatologia narządu ruchu. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987.

Pytania sprawdzające 1. Wymień podstawowe objawy kliniczne różnicujące skręcenie stawu od zwichnięcia. 2. Jakie są niebezpieczeństwa zwichnięć stawu ramiennego i łokciowego? 3. Jakie są późne następstwa zwichnięcia stawu biodrowego? 4. Omów nowoczesne metody diagnostyczne w rozpoznawaniu obrażeń.

Złamania kości Krzysztof Słowiński

34.1 34.2 34.3 34.4 34.4.1 34.4.2 34.4.3 34.5 34.6 34.7 34.8 34.8.1 34.8.2 34.8.3 34.8.4 34.8.5 34.8.6 34.8.7 34.8.8 34.8.9

Ogólne pojęcia i podział Objawy złamania kości Wczesne powikłania złamań kości Późne powikłania złamań kości Zespół z niedokrwienia Volkmanna i przykurcz ischemiczny Volkmanna Zespół Sudecka Urazowe zapalenie kości Zrastanie się kości i jego powikłania Patologiczne złamania kości Doraźne postępowanie w przypadkach złamań kości Najczęstsze złamania kości i ich leczenie Złamania w obrębie obręczy kończyny górnej i kości ramiennej Złamania w obrębie stawu łokciowego Złamania trzonów kości promieniowej i kości łokciowej Złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej Złamania w obrębie nadgarstka i ręki Złamania miednicy Złamania w obrębie nasady bliższej i trzonu kości udowej Złamania w obrębie stawu kolanowego i trzonów kości goleni Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego, kości piętowej, śródstopia i palców

357 358 358 360 360 360 361 361 363 363 364 364 366 367 368 369 369 371 373 375

.1 Ogólne pojęcia i podział Do złamania kości (jractura ossisi u zdrowego człowieka dochodzi, gdy siła urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości. Złamania kości mogą być zupełne lub niezupełne, w zależności od działania urazu i budowy kości. W złamaniach niezupełnych tylko część przekroju kości ulega przerwaniu. Szczególnym rodzajem złamania niezupełnego jest złamanie podokostnowe występujące u dzieci, nazywane często "złamaniem zielonej gałązki". Tutaj kość ulega całkowitemu przerwaniu, natomiast okostna pozostaje nienaruszona (ryc. 34.1). Złamanie kości oznacza nie tylko przerwanie jej ciągłości, lecz także rozdarcie okostnej, wylew krwawy, zastój krwi żylnej i chłonki, uszkodzenie przyległych stawów i mięśni z zaburzeniem ich fizjologicznej równowagi. W zależności od mechanizmu urazu rozróżnia się złamania pośrednie, które powstają z dala od miejsca zadziałania siły, i bezpośrednie, powstające

Ryc. 34.1. Złamanie podokostnowe

typu "zielonej gałązki".

w miejscu przyłożenia siły. Bardzo silne urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenie lub rozkawałkowanie kości. Urazy bezpośrednie najczęściej powodują złamania poprzeczne, podłużne lub wieloodłamowe. Urazy pośrednie powodują złamania skośne i spiralne.

Stosunkowo rzadko spotykanym rodzajem urazu pośredniego jest nadmierne rozciągnięcie spowodowane bardzo silnym skurczem mięśnia, który swą siłę przenosi na kość przez przyczep ścięgna i może spowodować złamanie kości lub oderwanie jej fragmentu. Przykładami tego rodzaju złamania z oderwania są: złamanie wyrostka łokciowego, rzepki, krętarza mniejszego, guza kulszowego, kolców biodrowych, guza piętowego czy podstawy V kości śródstopia. Szczególnym rodzajem złamania jest złamanie zaklinowane, w którym odłamy kostne wbijają się w siebie, stwarzając wrażenie ciągłości. Po ustaniu siły łamiącej odłamy złamania mogą powrócić do anatomicznej osi kończyny - wtedy jest

to złamanie bez przemieszczenia. Gdy jednak nastąpi rozejście lub odchylenie się odłamów - jest to złamanie z przemieszczeniem. Powodem przemieszczenia może być: •

działanie urazu,

•

pociąganie odłamów przez mięśnie przyczepiające się do kości,

•

niewłaściwe działania po wypadku.

Typowe przemieszczenia odłamów kostnych to: przemieszczenie w bok ze skróceniem lub z wydłużeniem, przemieszczenie kątowe, przemieszczenie ze skręceniem wzdłuż osi długiej. Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się złamania: trzonu, przynasady, nasady i występów kostnych. Z punktu widzenia klinicznego i rokowania ważny jest podział złamań ze względu na stan skóry w pobliżu przełomu kości na: • złamania zamknięte (gdy skóra jest nieuszkodzona), • złamania otwarte (gdy ciągłość skóry jest naruszona).

Następną cechą typową jest bolesność pośrednia. Ból w miejscu złamania powstaje wtedy po przeniesieniu siły działającej przez zachowane więzadła, torebki stawowe i ścięgna. Charakterystyczna dla złamania jest ostra bolesność nad szparą złamania, w przeciwieństwie do stłuczenia, w którym bolesność jest rozlana, bez wyróżniającego się bolesnego punktu.

Krwiak, czyli wylew krwawy, jest nieodłącznym objawem złamania. Powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek miękkich w okolicy złamania i wskutek krwawienia z jamy szpikowej. Obrzęk złamanej kończyny jest skutkiem obecności krwiaka, zaburzeń w krążeniu żylnym i uszkodzenia naczyń chłonnych w tkankach miękkich. Zniekształcenie zarysów kończyny jest przejawem przemieszczania się odłamów kostnych i narastającego obrzęku. Ruchomość patologiczna polega na zaginaniu się osi kończyny podczas nieostrożnego badania czy próby transportu bez unieruchomienia. Słyszy się wtedy trzeszczenie i można wyczuć pod palcami tarcie odłamów kostnych. Objawów ruchomości, trzeszczenia i tarcia nie należy rozmyślnie powtarzać i demonstrować, gdyż może to spowodować obrażenia tkanek w okolicy złamania.

Objawy złamania kości Dokładne rozpoznanie złamania i jego kwalifikacja jest możliwa tylko na podstawie badań obrazowych - zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Badając chorego, trzeba zwracać uwagę na następujące objawy złamania: •

zaburzenie kończyny,

czynności

i przymusowe

ułożenie

•

ból i bolesność,

•

krwiak, sińce i obrzęk,

•

zniekształcenie zarysów kończyny,

•

patologiczna ruchomość wzdłuż kości długich,

•

trzeszczenie i tarcie odłamów kostnych.

Pewnymi objawami złamania są tylko trzy ostatnie; wystarczy stwierdzenie jednego z nich, aby rozpoznać złamanie kości. Pierwsze trzy objawy pozwalają tylko podejrzewać złamanie.

4.

Wczesne powikłania złamań kości Wczesne powikłania można podzielić na ogólne i miejscowe. Do powikłań ogólnych należą: wstrząs urazowy, powikłania płucne spowodowane zatorowością, zapalenie płuc, zatory tłuszczowe.

Zaburzenie czynności kończyny dotyczy dwóch przyległych stawów i oznacza ograniczenie możliwości obciążenia kończyny dolnej (chory nie może stanąć o własnych siłach) i zdolności chwytu ręki.

Powikłania te, z wyjątkiem wstrząsu, występują dopiero po pewnym czasie, kiedy chory jest już leczony szpitalnie.

Ból jest główną przyczyną wypadnięcia funkcji kończyny. Zawsze pojawia się w miejscu złamania.

•

Powikłania miejscowe to uszkodzenie: powłok (rana w pobliżu złamania),

•

stawu,

•

nerwów,

•

naczyń,

•

narządów

sąsiednich.

Złamaniu otwartemu towarzyszy przerwanie skóry, czyli rana. Przerwanie skóry w okolicy złamania może nastąpić w wyniku: • •

przebicia kości,

skóry

od wewnątrz

działania od zewnątrz skórę i łamie kość.

ostrym

odłamem

siły urazu, która przerywa

Rany w obrębie

złamania otwartego o brzegach i zmienionych martwiczo powinny być w pierwszych godzinach po urazie chirurgicznie opracowane. W pierwszej kolejności należy taką ranę wypłukać roztworem fizjologicznym NaCI, następnie wody utlenionej i usunąć z niej wszystkie ciała obce. Konieczne jest zapewnienie odpływu wydzieliny z rany; błędem jest szczelne zaszycie. W przypadku dużych ubytków tkankowych odsłaniających kość należy dążyć do doraźnego ich pokrycia.

nierównych. zmiażdżonych

W każdym przypadku złamań otwartych konieczne jest podanie anatoksyny tężcowej oraz antybiotyków ogólnie i miejscowo.

Uszkodzenie stawu następuje wskutek pęknięcia kości w obrębie powierzchni stawowej - szpara złamania przebiega przez staw. Towarzyszy temu zawsze wylew krwi do stawu oraz obrażenia chrząstek stawowych (stłuczenie, zgniecenie, rozfragmentowanie) i uszkodzenie torebki stawowej. Uszkodzenie nerwów może nastąpić w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne w czasie wypadku lub przy próbie nastawienia złamania. Jeśli nerw ulegnie przerwaniu, następstwem tego jest porażenie niektórych ruchów i czucia na kończynie oraz w konsekwencji zanik odpowiednich grup mięśni. Uszkodzenie tętnic może nastąpić w podobnym mechanizmie jak uszkodzenie nerwów. Przerwanie dopływu krwi do obwodowego odcinka kończyny z powodu rozerwania lub ucisku tętnicy prowadzi do ostrego niedokrwienia. Do objawów uszkodzenia dużych tętnic należą: brak tętna na obwodzie kończyny, ochłodzenie kończyny, zblednięcie skóry, przeczulica, a w późniejszym czasie brak czucia na skórze, szybko narastający krwiak w miejscu zranienia tętnicy oraz obrzęk kończyny.

Do niedokrwienia kończyn po złamaniu może dojść także z powodu narastającego ucisku przez tworzący się krwiak i obrzęk kończyny. Powstaje wtedy tzw. zespół ciasnoty przedziału powięziowego, który powoduje ostre objawy niedokrwienia kończyny. Doraźne rozcięcie powięzi po obu stronach kończyny (jasciotomia) w okolicy tej części anatomicznej, w której doszło do złamania, przywraca krążenie. Przeoczenie objawów ciasnoty może prowadzić do zgorzeli i utraty kończyny. Kliniczne podejrzenie uszkodzenia dużych tętnic należy przed przystąpieniem do operacji potwierdzić badaniami z użyciem ultrasonografii czy arteriografii konwencjonalnej lub cyfrowej. Jeśli jest to niemożliwe, należy chorego pilnie przesłać do najbliższego ośrodka dysponującego odpowiednią aparaturą i doświadczeniem. Jeżeli objawy ostrego niedokrwienia są oczywiste, należy zaniechać wszelkich działań opóźniających operację. Czasami nieoperacyjne nastawienie złamania lub zwichnięcia może spowodować powrót tętna i czucia na obwodzie kończyny. W razie konieczności rekonstrukcji uszkodzonego naczynia lub nerwu w pierwszej kolejności należy dążyć do operacyjnego stabilizowania złamania. W wyniku złamań kości może również nastąpić uszkodzenie narządów sąsiednich. W przypadku złamania w obrębie przedniego odcinka pierścienia miednicy (złamanie kości łonowych i kulszowych z rozerwaniem spojenia łonowego) obrażeniami towarzyszącymi mogą być uszkodzenia pęcherza moczowego, cewki moczowej i dróg rodnych. Uszkodzenie odbytnicy i splotu krzyżowego może nastąpić z kolei na skutek złamania tylnego odcinka pierścienia miednicy (złamanie kości krzyżowej i talerzy kości biodrowych z rozerwaniem więzadeł krzyżowo-biodrowych). Złamaniom żeber może towarzyszyć odma opłucnowa, która powstaje w wyniku uszkodzenia opłucnej płucnej i płuca przez drążący do klatki piersiowej odłam złamanego żebra, a także krwawienie z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej lub żył ramienno-głowowych. Są to stany zagrożenia życia wymagające pilnych działań (drenaż jamy opłucnej). Jeżeli krwawienie utrzymuje się, należy dokonać torakotomii. Uraz w okolicy dolnych żeber (XI i XII - tzw. żebra brzuszne) może doprowadzić do ich złamania i następnie do uszkodzenia wątroby lub śledziony, co jest przyczyną krwawienia do jamy brzusznej i wskazaniem do pilnej laparotomii.

34.4

W czasie nastawiania złamania nadkłykciowego kości ramiennej należy zwracać uwagę na obecność tętna nad tętnicą promieniową. Gdy podczas zginania przedramienia w stawie łokciowym tętno zanika, należy wrócić do położenia, w którym tętno było wyczuwalne.

Późne powikłania złamań kości 34.4.1

Zespół z niedokrwienia Volkmanna i przykurcz ischemiczny Volkmanna W wyniku złamań i zwichnięć w okolicy stawu łokciowego może dojść do poważnych powikłań związanych z zaburzeniem ukrwienia przedramienia i ręki. Rozróżnia się zespół z niedokrwienia Volkmanna i przykurcz ischemiczny Volkmanna.

Zespół z niedokrwienia Volkmanna jest powikłaniem wczesnym występującym najczęściej u dzieci ze złamaniem nadkłykciowym kości ramiennej o typie wyprostnym. Dochodzi wtedy do ucisku tętnicy ramiennej uwięzionej między fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia a bliższym odłamem kości ramiennej (ryc. 34.2).

Odłam---~I bliższy kości ramiennej

uwięźnięcia

tętnicy

ramiennej

w złamaniu

W przypadku złamania nadkłykciowego objawy rozwijającego się zespołu Volkmanna są następujące: •

ból przedramienia, próby prostowania

3 .2 Zespół Sudecka Powikłaniem złamań kości jest zespół Sudecka, nazywany także ostrym zanikiem kości. Charakteryzuje się trzema głównymi objawami: •

bólem kończyny,

•

zesztywnieniami

•

zaburzeniami

stawów,

naczynioruchowymi.

Proces chorobowy dotyczy najczęściej okolicy nadgarstka i kostek goleni. Etiologia i patogeneza zespołu nie są jasne. Istnieje kilka hipotez: naczynioruchowa, hormonalna i mechaniczna.

Staw łokciowy

Ryc. 34.2. Schemat nadkłykciowym .

Przykurcz ischemiczny Volkmanna powstaje w przypadku dłuższego trwania objawów zespołu z niedokrwienia. W wyniku ich niedostrzeżenia lub zbagatelizowania może dojść do postępującego zwyrodnienia i zaniku głębokiej grupy mięśni zginaczy przedramienia i ręki oraz porażenia nerwu pośrodkowego i łokciowego, które powoduje charakterystyczne szponiaste ustawienie ręki.

który nasila się pod wpływem palców,

Choroba przejawia się bolesnym obrzękiem tkanek okołostawowych i upośledzeniem ruchów w stawie. Mięśnie wykazują zmiany zanikowe. Objawy radiologiczne pojawiają się po 3-8 tygodniach trwania dolegliwości. Polegają one na drobnych, plamkowatych, nierównomiemych odwapnieniach kości, których struktura beleczkowa zaciera się. Zmiany te dotyczą przede wszystkim nasad i przynasad dalszych kości. W przypadku złamania zmiany umiejscawiają się głównie w odłamie obwodowym. W okresie od 6 tygodni do 4 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów dochodzi do zmian zanikowych także w tkankach miękkich kończyny: •

skóra cieńczeje, jest chłodna i wilgotna,

•

zanika owłosienie,

•

brak tętna na tętnicy promieniowej,

•

paznokcie

•

ograniczenie

•

mięśnie zanikają,

•

zasinienie, mienia.

•

następuje mania.

lub zniesienie

ruchów ręki,

następnie bladość skóry ręki i przedra-

stają się kruche i łamliwe,

przykurcz

w stawach

w bliskości

zła-

W obrazie radiologicznym nasila się rozrzedzenie kości i zatarcie jej struktury. Ciężkie postacie zespołu Sudecka występują rzadko, częściej spotyka się objawy mniej nasilone, które ustępują po kilku miesiącach.

Leczenie tego powikłania jest bardzo trudne, trwa latami, często bywa nieskuteczne. Bardzo istotne jest więc zapobieganie polegające na: •

zapewnieniu odpływu wydzieliny z rany urazowej,

W zależności od stopnia zaawansowania choroby stosuje się leczenie farmakologiczne - leki rozszerzające naczynia, estrogeny, preparaty wapnia, witaminy z grupy D. Główny nacisk kładzie się jednak na leczenie ruchem i masażami.

•

wczesnym uzupełnieniu ubytków tkankowych,

•

ogólnym i miejscowym ków,

•

usuwaniu przyczyn niedokrwienia złamanej kończyny, starannej technice operacyjnej, dokładnej hemostazie i przestrzeganiu zasad antyseptyki i aseptyki podczas operacji.

34.4.3

stosowaniu antybioty-

Urazowe zapalenie kości Urazowe zapalenie kości powstaje w wyniku przenikania drobnoustrojów przez ranę do okolicy złamania lub jako powikłanie operacji kostnej. Dotyczy głównie złamań otwartych. Odłamy kostne objęte ropnym zakażeniem obumierają, tworzą się martwaki kostne, które podsycają procesy zapalne i są eliminowane jako ciała obce przez wytworzone ropne przetoki (ryc. 34.3). Proces ten ma charakter przewlekły, bez skłonności do rozszerzania się na całą kość.

Zrastanie się kości i jego powikłania Zrastanie się kości po złamaniu jest procesem złożonym, wieloetapowym, zależnym od wielu powiązanych ze sobą czynników miejscowych i ogólnych, a także od rodzaju kości. Z klinicznego punktu widzenia, oczekiwań chorego i postępu w rehabilitacji ruchowej szczególnie istotny jest czas uzyskania zrostu. Kość gąbczasta, z której zbudowane są nasady oraz niektóre kości płaskie lub sześcienne, zrasta się szybko. Kości te są dobrze ukrwione i zawierają wiele komórek kostnych. Natomiast trzony kości długich są zbudowane ze zbitej substancji kostnej, która jest mocniejsza, zawiera jednak mało komórek i naczyń krwionośnych. Złamania w obrębie kości zbitej zrastają się wolniej. Złamania palców zrastają się na ogół już w ciągu 2-3 tygodni, złamania kości promieniowej w ciągu 4 tygodni, kości ramiennej w czasie 6-8 tygodni, a kości piszczelowej w 8-12 tygodni. Złamania kości w obrębie kończyn dolnych muszą być dobrze zrośnięte, zanim przystąpi się do obciążania kończyny masą ciała.

Ryc. 34.3. Zdjęcie rentgenowskie kazuje ognisko zapalenia.

zapalenia

kości. Strzałka

po-

Przebieg zrastania się kości nie zawsze jest prawidłowy. Przyczyny miejscowe, takie jak brak styku odłamów, przemieszczenie mięśnia lub ścięgna między odłamy kostne lub niewłaściwe unieruchomienie, mogą przeszkadzać tworzeniu się prawidłowej blizny kostnej. Przyczyny ogólne (zaburzenia hormonalne, niedostateczne odżywienie, choroby układowe) wpływają w mniejszym stopniu na proces gojenia złamań.

382

Chirurgia urazowa Najczęstsze powikłania zrastania się kości to: •

zrost opóźniony - jeśli po 6 miesiącach nie ma zrostu,

•

brak zrostu - jeśli po 12 miesiącach nie ma zrostu,

•

staw rzekomy.

Powolny lub opóźniony zrost rozpoznaje się wtedy, gdy po upływie czasu, w którym powinien on nastąpić dla danej kości, danego umiejscowienia i typu złamania, klinicznie i radiologicznie nie można go potwierdzić. O ustaleniu rozpoznania decyduje badanie kliniczne i radiologiczne. Cechy kliniczne zrostu opóźnionego i stawu rzekomego są następujące: •

patologiczna ruchomość w miejscu złamania, przemieszczenia kątowe odłamów,

•

obrzęk kończyny, zwiększone ucieplenie,

•

ból kończyny podczas ruchów i obciążenia,

•

osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe, osłabienie czynności kończyny,

•

bolesność uciskowa nad miejscem złamania.

Ryc. 34.4 a, b. Staw rzekomy hipertroficzny

(strzałki).

Radiologicznie zrost opóźniony i staw rzekomy rozpoznaje się według następujących cech: •

brak lub skąpa kostnina,

•

rozrzedzenie utkania kostnego końców odłamów,

•

widoczna szpara złamania,

•

przebieg szpary złamania podobny do stwierdzonego bezpośrednio po urazie.

Rozróżnia się dwa rodzaje stawów rzekomych: hipertroficzny i hipotroficzny. Staw rzekomy hipertroficzny jest także nazywany biologicznie czynnym, ze względu na zachowane ukrwienie końców odłamów i obfitą kostninę. Staw rzekomy hipertroficzny cechuje: •

szeroka szpara złamania prostopadła do osi kości,

•

zarośnięty kanał szpikowy,

•

zagęszczenia utkania kostnego końców odłamów,

•

częściowe uwapnienie otaczających tkanek miękkich (ryc. 34.4).

Staw rzekomy hipotroficzny jest nazywany biologicznie nieczynnym. Końce odłamów są słabo unaczynione, zaokrąglone, kostnina jest bardzo skąpa lub nie ma jej wcale. W obrazie radiologicznym okolica złamania ma wygląd klepsydry (ryc. 34.5).

Ryc. 34.5. Staw rzekomy hipotroficzny

(strzałka).

383

Złamania kości

34.6

W ogólnej praktyce chirurgicznej najczęściej spotykane są złamania patologiczne spowodowane przerzutami nowotworowymi do kości.

Patologiczne złamania kości Do złamania patologicznego dochodzi wówczas, gdy następuje przerwanie ciągłości kości w wyniku błahego urazu, przeciążenia kończyny lub napięcia mięśniowego działających z siłą, która jeśli kość jest prawidłowo zbudowana, nie powoduje uszkodzeń (ryc. 34.6).

Leczenie złamań patologicznych zależy od ich umiejscowienia, stopnia dolegliwości bólowych i stopnia zaburzenia funkcji narządu ruchu. Obok zasadniczego leczenia onkologicznego należy dążyć do stabilizacji złamania metodami operacyjnymi. Takie działanie ma charakter paliatywny, nie leczy choroby podstawowej, ale przynosi ulgę w cierpieniach i wspomaga działania pielęgnacyjne.

34.7

Doraźne postępowanie w przypadkach złamań kości Głównym zadaniem pierwszej pomocy w przypadku złamania kości jest zapobieganie powikłaniom, takim jak przemieszczenie odłamów, przebicie skóry, uszkodzenie naczyń i nerwów, zakażenie (alg. 34.1). Celem unieruchomienia złamania kości jest:

Ryc. 34.6. Złamanie patologiczne.

•

zniesienie lub złagodzenie bólu, co jest jednym z elementów walki ze wstrząsem urazowym,

•

zabezpieczenie przed przesuwaniem się różnych warstw tkanek względem siebie, co mogłoby sprzyjać rozprzestrzenianiu się krwiaka, obrzęku pourazowego i zakażenia.

Przyczyny złamań patologicznych mogą być następujące: •

osłabienie struktury kości przez niszczące działanie procesów nowotworowych pierwotnych, a najczęściej wtórnych (przerzuty nowotworowe do kości),

•

rozrzedzenie zapalnych,

•

torbiele kostne,

•

wrodzona łamliwość kości,

•

osteoporoza,

•

wtórne rozrzedzenie i osłabienie struktury kości na tle: zaburzeń hormonalnych (nadczynność gruczołów przytarczycznych), zaburzeń naczynioruchowych (zespół Sudecka), choroby popromiennej, zaburzeń zrostu i mechaniki chodu po niewłaściwym unieruchomieniu wewnętrznym kości.

W celu unieruchomienia złamanej kości należy unieruchomić dwa graniczące z nią stawy. Stosując drucianą szynę typu Kramera do unieruchomień doraźnych, należy przestrzegać następujących zasad: • szynę modeluje się na zdrowej kończynie, • szynę zakłada się przy pomocy drugiej osoby, • szynę trzeba wymościć watą i osłonić występy kostne, • szyna musi być odpowiedniej długości, • należy kontrolować ucieplenie i ukrwienie obwodowych odcinków kończyn.

osteoliza w przebiegu procesów

Jeżeli nie ma odpowiedniego sprzętu, doraźne unieruchomienie złamań kończyn dokonuje się według następujących zasad: •

kończynę górną ustala się, przywiązując ją do tułowia (złamane ramię - do klatki piersiowej

Pobieżne badanie chorego w celu poznania obrażeń - nie należy przekładać chorego, badanie przeprowadza się w ułożeniu powypadkowym

Najczęstsze złamania kości i ich leczenie

~ Określenie miejsca największej bolesności, poszukiwanie objawów złamania kości

l

J

.1 Złamania w obrębie obręczy kończyny górnej i kości ramiennej

W razie podejrzenia złamania kończyn chorego układa się w pozycji na plecach; nie należy wykonywać zbędnych ruchów chorą kończyną - nie rozbierać chorego

1.1

~ Rozpoznanie

ZŁAMANIA

/

~

zamknięte \

Należy lekko pociągnąć za obwodowy koniec kończyny wzdłuż jej osi, aż wyprostuje się zagięcie - nie wolno uciskać na miejsce złamania

Przyczyną złamania obojczyka może być uraz pośredni (upadek na bark) lub uraz bezpośredni (uderzenie lub siła napinająca pas bezpieczeństwa w czasie wypadku komunikacyjnego). W przypadku urazu pośredniego obojczyk łamie się najczęściej w połowie długości.

I

otwarte

Najlepszym sposobem zmniejszenia bólu jest dokładne UNIERUCHOMIENIE. Podać jednak należy środki przeciwbólowe

Przy wyraźnym zagięciu kończyny istnieje niebezpieczeństwo przebicia skóry przez kość

Złamanie obojczyka

kości

Rozcięcie ubrania na chorej kończynie ,-- zaopatrzenie~rany jałowym opatrunkiem i jego umocowanie

t

l

Objawy. Następuje zniekształcenie obrysów obojczyka oraz pojawia się ból przy poruszaniu kończyną. Odłam obwodowy pod wpływem masy kończyny opada ku dołowi, a odłam bliższy odchyla się ku górze ciągnięty przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Niekiedy odchylenie tego odłamu jest tak znaczne, że napina on skórę (ryc. 34.7).

Jeśli odłam złamania wystaje ponad skórę, nie wolno go wprowadzać do rany

Unieruchomienie kończyny i transport chorego do szpitala w pozycji leżącej

Alg. 34.1. Postępowanie

doraźne w złamaniach

kości.

z przedramieniem zgiętym w łokciu pod kątem 90 złamane przedramię wyprostowane w łokciu - wzdłuż ciała), 0

,

•

kończynę dolną ustala się, wiążąc ją ze zdrową kończyną (złamanie w tej okolicy należy zaopatrywać na leżąco).

Opatrunek unieruchamiający powinien być wygodny, niekaleczący i dostatecznie ciasno założony. W przypadku doraźnego unieruchomienia złamań kończyny górnej za pomocą szyny Kramera koniecznym uzupełnieniem jest podwieszenie na temblaku.

Ryc. 34.7. Złamanie obojczyka.

Leczenie. Metodą z wyboru jest unieruchomienie w opatrunku ósemkowym (ryc. 34.8), które utrzymuje się przez 4 tygodnie. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są trudności w uzyskaniu styku odłamów, uszkodzenie tętnicy podobojczykowej lub splotu ramiennego oraz złamanie otwarte.

385

Złamania kości Objawy. Zarysy stawu ramiennego ulegają zniekształceniu, pojawia się obrzęk i krwiak, ból przy próbie poruszania kończyną, tkliwość uciskowa okolicy złamania.

Ryc. 34.8. Unieruchomienie wym.

obojczyka

w opatrunku

ósemko-

Leczenie. W przypadku złamań zaklinowanych lub bez przemieszczenia wystarczy unieruchomić kończynę na temblaku. Jeżeli złamanie ma duże przemieszczenie, należy dążyć do zachowawczego nastawienia odłamów w znieczuleniu przewodowym, a następnie unieruchomić kończynę w miękkim opatrunku Desaulta na okres 3-4 tygodni. Należy wcześnie rozpocząć ruchy w stawie ramiennym w celu uniknięcia przykurczów. Jeśli nie udaje się uzyskać właściwego ustawienia odłamów, korzystnym rozwiązaniem jest zespolenie śródszpikowe 2-3 prętami.

34.8.1.2

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej jest częstsze u osób starszych. Powstaje przy upadku na wyciągnięte, odwiedzione lub przywiedzione ramię (ryc. 34.9).

34.8.1.3

Złamanie trzonu kości ramiennej Do złamań trzonu kości ramiennej dochodzi częściej u dorosłych. Z reguły są to złamania spiralne z przemieszczeniem odłamów. Objawy. Pojawia się zniekształcenie ramienia, obrzęk, ból, niemożność poruszania kończyną. Niekiedy krwiak okołozłamaniowy jest tak duży, że ramię jest twarde, a skóra napięta. Na zdjęciach rentgenowskich odłam bliższy jest przywiedziony, a odłam dalszy odchyla się na zewnątrz. W przypadku złamań trzonu kości ramiennej zawsze należy sprawdzić, czy nie został uszkodzony nerw promieniowy i(łub) tętnica ramienna.

Leczenie. Należy dążyć do nastawienia odłamów sposobem zachowawczym. Jeśli się to uda, zakłada się opatrunek Desaulta na 6-8 tygodni. Nie jest konieczne anatomiczne ustawienie odłamów, gdyż w złamaniach trzonu kości ramiennej uzyskuje się wczesny zrost i korzystny wynik czynnościowy w znacznej większości przypadków także przy pewnych niedokładnościach nastawienia. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są złamania, w których nie udaje się ustawić odłamów do minimalnego styku oraz złamania z uszkodzeniem tętnicy ramiennej lub nerwu promieniowego (ryc. 34.10).

Ryc. 34.9. Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej. głowa kości ramiennej, 2 - szyjka chirurgiczna.

1 -

3GG

Chirurgia urazowa

Ryc. 34.11. Złamanie nadkłykciowe bliższy kości ramiennej.

kości ramiennej.

1 - odłam

Leczenie. Obydwa rodzaje złamań leczy się zachowawczo. Po nastawieniu wystarczające jest unieruchomienie na okres 3 tygodni za pomocą wysokiego podwieszenia silnie zgiętego przedramienia w stawie łokciowym. W ciągu dalszych 2 tygodni łokieć prostuje się do kąta 90° i rozpoczyna ćwiczenia w stawie.

Ryc. 34.10. Stabilizacja szpikowymi Rusha.

złamania

kości ramiennej prętami śród-

W czasie nastawiania złamania nadkłykciowego należy zwracać uwagę na tętno tętnicy promieniowej. Jeżeli podczas zginania kończyny w łokciu stwierdzi się zanikanie tętna, należy powrócić do pozycji, w której tętno na tętnicy promieniowej jest wyraźnie wyczuwalne.

34.8.1.4

Złamania przynasady dalszej kości ramiennej Do złamań przynasady dalszej kości ramiennej dochodzi z reguły z powodu urazów pośrednich. Najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe. występujące głównie u dzieci. Wyróżnia się złamania nadkłykciowe typu wyprostnego i zgięciowego. Typ wyprostny występuje częściej (ryc. 34.11). Objawy. O złamaniu świadczy ból, obrzęk stawu łokciowego, ograniczenie ruchów. Złamaniu mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia ukrwienia kończyny spowodowane uszkodzeniem tętnicy ramiennej. W złamaniach nadkłykciowych typu wyprostnego odłam dalszy przemieszcza się ku tyłowi dogłowowo i przyśrodkowo. W złamaniach typu zgięciowego odłam dalszy przemieszcza się do przodu i bocznie w stosunku do odłamu bliższego.

34.8.2

Złamania w obrębie stawu łokciowego Złamania w obrębie stawu łokciowego występują z reguły u dorosłych jako następstwo bezpośredniego urazu. Często towarzyszy im poważne uszkodzenie tkanek miękkich. Wyróżnia się złamania przezkłykciowe, nadkłykcia przyśrodkowego i kłykcia bocznego kości ramiennej, złamania głowy i szyjki kości promieniowej oraz wyrostka łokciowego. Objawy tych złamań są podobne: ból, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu łokciowego, znaczne ograniczenie ruchów w stawie (ryc. 34.12). Leczenie. Większość złamań w obrębie stawu łokciowego, które nie przemieszczają powierzchni

381

Złamania kości

Ryc. 34.12. Złamanie głowy kości promieniowej

(strzałka).

stawowych, leczy się zachowawczo. Po 3-4 tygodniach unieruchomienia należy rozpocząć ruchy w stawie. W przypadku trudności z odtworzeniem anatomii stawu należy go operować. Złamania wyrostka łokciowego leczy się operacyjnie (ryc. 34.13).

Ryc. 34.13. Złamanie wyrostka operacyjne popręgiem (b).

łokciowego

(a).

Zespolenie

34.8.3

Złamania trzonów kości promieniowej i kości łokciowej Objawy. W przypadku złamania kości promieniowej i kości łokciowej pojawia się ból, obrzęk przedramienia, krwiak, ruchomość patologiczna, ruchy ręką są bolesne, a ruchy w stawie łokciowym utrudnione (ryc. 34.14). Uraz działa zawsze na obie kości przedramieniaalbo łamią się obie kości, albo jedna ulega złamaniu, a druga zwichnięciu w stawie łokciowym lub nadgarstkowym.

Wyróżnia się dwa główne rodzaje złamań trzonów kości przedramienia z towarzyszącymi zwichnięciami:

Ryc. 34.14. Złamanie trzonów kości przedramienia gipsowym.

w opatrunku

•

złamanie typu Monteggia, w którym złamana jest kość łokciowa, a zwichnięta głowa kości promieniowej (ryc. 34.15);

•

złamanie typu Galeazziego, w którym złamana jest kość promieniowa na granicy 1/3 środkowej i obwodowej, a do zwichnięcia dochodzi w stawie promieniowo-łokciowym dalszym (ryc. 34.16).

388

Chirurgia urazowa utrzymuje się przez 8-10 tygodni. Jeśli nie udaje się odtworzyć stosunków anatomicznych sposobem zachowawczym, należy operować.

34.8.4

Złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej Najczęściej spotykanym złamaniem dalszej nasady kości promieniowej jest złamanie typu Collesa, nazywane złamaniem "w miejscu typowym" lub złamaniem wyprostnym. Cechą charakterystyczną tego złamania jest wygięcie ku górze i grzbietowe przemieszczenie odłamu dalszego kości promieniowej. Przyczyną złamania jest z reguły upadek na wyciągniętą kończynę przy zgięciu grzbietowym nadgarstka i nawróceniu przedramienia.

Ryc. 34.15. Złamanie trzonów kości przedramienia gia.

typu Monteg-

Ryc. 34.16. Złamanie trzonów kości przedramienia ziego.

typu Galeaz-

Leczenie. Należy dążyć do zachowawczego odprowadzenia zwichnięć i nastawienia złamań. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym ramiennym

Objawy. Pojawia się ból i obrzęk w okolicy nadgarstka, zniekształcenie obrysów nadgarstka, krwiak schodzący na grzbietową powierzchnię ręki, ograniczenie funkcji ręki. W czasie badania często wyczuwa się przemieszczony grzbietowo i bocznie odłam dalszy i sterczący od strony dłoniowej odłam bliższy, a po stronie przednio-przyśrodkowej nadgarstka wystającą głowę kości łokciowej (ryc. 34.17).

Ryc. 34.17. Złamanie typu Collesa.

Leczenie. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu przedramienia w łusce gipsowej na okres 4-5 tygodni. W razie trudności z nastawieniem odłamów i wystąpienia objawów zwiększonej ciasnoty w cieśni nadgarstka (ból ręki, mrowienia palców, znaczny obrzęk, objawy niedokrwienia) należy operować.

złożone złamania

•

złamania

panewki

pierścienia

miednicy,

stawu biodrowego.

1

Złamanie awulsyjne miednicy Złamanie awulsyjne miednicy to oderwanie kolca przedniego górnego lub dolnego, części przedniej nasady grzebienia kości biodrowej oraz guzowatości kości kulszowej.

.8.5 Złamania w obrębie nadgarstka i ręki Ze wszystkich kości nadgarstka złamaniu kość łódeczkowata.

najczęściej

ulega

Objawy. Występuje ból przy ucisku na okolicę "tabakierki anatomicznej" podczas nawracania i odwracania przedramienia oraz ból przy odwiedzeniu promieniowym ręki. Leczenie

•

jest zachowawcze.

Częstym złamaniem, szczególnie u młodych mężczyzn, jest złamanie I kości śródręcza (typu Bennetta). Do złamania dochodzi u podstawy kości, często po uderzeniu pięścią. Objawy. Występuje ból, obrzęk u nasady kciuka, szpotawe ustawienie kciuka ze skróceniem, zwężenie płetwy międzypalcowej.

Leczenie. Złamania te zrastają się szybko i bez powikłań. Wystarczy ograniczyć chodzenie, a w przypadku większych przemieszczeń pozostawać w łóżku przez okres 2-3 tygodni.

Izolowane złamanie talerza kości biodrowej Izolowane złamania talerza kości biodrowej bez objęcia stawu biodrowego lub stawu krzyżowo-biodrowego są z reguły następstwem urazów bezpośrednich. Jeżeli przemieszczenia odłamów są niewielkie, uszkodzenie tkanek miękkich i krwiak nie stwarzają poważniejszych zagrożeń. Leczenie. się zrost.

Po miesiącu

leżenia w łóżku uzyskuje

Leczenie jest zachowawcze. Najczęstszą przyczyną złamań trzonów II-V kości śródręcza jest uraz bezpośredni. Złamania kości śródręcza z niewielkim przemieszczeniem często nie wymagają nawet unieruchomienia zewnętrznego, gdyż są szynowane przez sąsiednie kości. Tylko wyjątkowo duże przemieszczenia trzeba nastawiać operacyjnie, wprowadzając przezskórnie łączniki śródszpikowe, i unieruchomić na 2 tygodnie. Złamanie kości palców wystarczy na szpatułce przez 2 tygodnie.

3

unieruchomić

8.6

Złamania miednicy Wyróżnia się następujące

rodzaje złamań miedni-

cy: •

złamania syjne),

z oderwania

występów

•

złamania talerza kości biodrowej,

•

izolowane złamania pierścienia

kostnych

(awul-

zasłonowego,

3

Izolowane złamanie pierścienia zasłonowego Izolowane złamanie pierścienia zasłonowego występuje jako złamanie kości łonowej lub kulszowej, któremu może towarzyszyć niewielkiego stopnia rozejście spojenia łonowego. Leczenie. Wystarczy leżeć w łóżku przez około 10 dni, następnie chodzić o kulach z odciążeniem po stronie złamania. Jeśli rozejście (rozerwanie) spojenia łonowego jest większe niż 1,5 cm, należy je zespolić operacyjnie. Ma to szczególne znaczenie u kobiet w wieku rozrodczym.

34.8.6.4

Złożone złamania miednicy Złożone złamania miednicy powstają w wyniku urazów bezpośrednich lub pośrednich. Uraz pośredni jest siłą przenoszoną przez kończyny dolne. Złamania te uszkadzają miednicę w dwóch miejscach:

370

Chirurgia urazowa •

od przodu - obustronne lub jednostronne złamanie kości łonowej i kulszowej z rozejściem lub bez rozejścia spojenia łonowego,

•

od tyłu - złamanie kości biodrowej w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego lub rozerwanie (zwichnięcie) stawu krzyżowo-biodrowego; uszkodzenie może być jednostronne lub dwustronne.

Szczególnym rodzajem złamania miednicy jest złamanie typu Malgaigne'a (ryc. 34.18). Dochodzi tu do rozerwania pierścienia miednicy po jednej stronie, zarówno od przodu, jak i od tyłu. Oderwana połowa miednicy przemieszcza się dogłowowo, pociągając za sobą kończynę dolną. Powoduje to nierówność kończyn ze skróceniem po stronie złamania.

Ryc. 34.18. Złożone złamanie igne'a.

miednicy - złamanie typu Malga-

Równie poważnym uszkodzeniem miednicy jest przerwanie jej pierścienia od przodu po jednej stronie, od tyłu zaś po stronie przeciwnej. Towarzyszy temu szerokie otwarcie pierścienia miednicy.

Ryc. 34.19. Tomografia komputerowa.

Rekonstrukcja

W celu rozpoznania rozmiarów uszkodzeń kostnych w obrębie pierścienia miednicy niezbędna jest bardzo staranna diagnostyka obrazowa. Oprócz przeglądowego zdjęcia radiologicznego promieniami prostopadłymi w projekcji przednio-tylnej, należy wykonać zdjęcie pod kątem 45°, a w przypadku złamań przezpanewkowych, przez stawy krzyżowo-biodrowe lub kość krzyżową - tomografię komputerową (ryc. 34.19). Złożone złamania pierścienia miednicy należą do najgroźniejszych obrażeń. Znaczny ubytek krwi, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich, narastający krwiak zaotrzewnowy, zmiażdżenie i niedokrwienie dużych mas mięśniowych stanowią przyczynę wstrząsu oligowolemicznego. Innym groźnym dla życia powikłaniem złożonych złamań miednicy pogłębiającym wstrząs może być uszkodzenie moczowodów, pęcherza moczowego, tylnej cewki moczowej, dużych naczyń krwionośnych i narządu rodnego.

Ze względu na możliwość uszkodzenia odłamami kostnymi okolicznych tkanek wskazane jest wykonanie ultrasonografii jamy brzusznej, która uwidacznia obecność płynu w otrzewnej i stan pęcherza moczowego. Jeśli stan ogólny chorego na to pozwala, w następnej kolejności należy wykonać bardziej szczegółowe badania obrazowe, takie jak cystoureterografia (w celu oceny cewki moczowej i pęcherza moczowego) i arteriografia (w celu oceny uszkodzeń w układzie naczyniowym). Leczenie. W pierwszej kolejności należy chorego wyprowadzić ze wstrząsu. Niekiedy jest to bardzo trudne ze względu na trwające krwawienie wewnętrzne. Operacyjne opanowanie krwotoku nie jest łatwe,

3D. Złożone złamanie

miednicy.

371

Złamania kości gdyż najczęściej występuje krwawienie z wielu drobnych tętnic i bogatych splotów żylnych, których odnalezienie w tkankach zmienionych przez krwiak jest niemożliwe. W takich przypadkach należy doraźnie wypełnić kontrolowaną przestrzeń setonami z gazy, które pod wpływem ucisku zatrzymują krwawienie. Taki opatrunek usuwa się po upływie 2 dni. Innym wskazaniem do operacji może być jakieś szczególne powikłanie, np. pęknięcie pęcherza moczowego z zaciekiem moczu do jamy otrzewnej. Przed przystąpieniem do nastawienia złamań miednicy należy opróżnić pęcherz moczowy przez założony na stałe cewnik. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie cewki moczowej lub jeśli cewnikowanie natrafia na przeszkodę, wykonuje się przezskórną nadłonową punkcję pęcherza za pomocą zestawu Cystofix. W przypadku dogłowowego przesunięcia połowy miednicy (złamanie typu Malgaignea) do nastawienia pomocny jest wyciąg szkieletowy za kość udową lub stabilizator zewnętrzny. Jeżeli utrzymuje się przemieszczenie, zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego i rozwarcie miednicy, należy operować.

34.8.1

Złamania w obrębie nasady bliższej i trzonu kości udowej 34.8.7.1

Złamanie szyjki kości udowej Złamania szyjki kości udowej (ryc. 34.20) stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego w związku z zrzeszotnieniem kości, osłabieniem mięśni, zmniejszeniem sprawności fizycznej i postępującymi procesami miażdżycowymi w ośrodkowym układzie nerwowym. Stwarzają zagrożenie życia z powodu powikłań związanych z unieruchomieniem w łóżku (zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, powikłania zakrzepowo-zatorowe w płucach i mózgu, niewydolność krążenia, odleżyny). Ze względu na miejsce przełomu wyróżnia się złamania (ryc. 34.21): •

podgłowowe,

•

przezszyjkowe,

•

przykrętarzowe.

34.8.6.5

Złamanie panewki stawu biodrowego Złamania panewki stawu biodrowego mogą być spowodowane urazem bezpośrednim lub pośrednim. Złamaniom w obrębie panewki zazwyczaj towarzyszy rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i krwiak zaotrzewnowy w miednicy mniejszej. Staw biodrowy ulega uszkodzeniu w wyniku zniszczenia architektury panewki, uszkodzenia chrząstki głowy kości udowej i zmiażdżenia istoty gąbczastej kości miednicy. Objawy. Występuje ból w biodrze, niemożność chodzenia, przymusowe ustawienie kończyny po stronie złamania w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, nierówność kończyn (skrócenie po stronie złamania). Leczenie. Złamania z niewielkim przemieszczeniem leczy się wyciągiem szkieletowym. Od pierwszego dnia prowadzi się ćwiczenia zginania w stawie biodrowym. Jeśli nie udaje się odtworzyć architektury panewki metodami zachowawczymi, należy operować. Jednak leczenie operacyjne również nie zabezpiecza przed odległymi niekorzystnymi następstwami uszkodzeń w obrębie panewki. U większości tych chorych trzeba będzie w przyszłości wymienić chory staw na protezę całkowitą stawu biodrowego.

Ryc. 34.20. Złamanie szyjki kości udowej.

372

Chirurgia urazowa 34.8.7.2

Złamania krętarzowe Do złamań krętarzowych zalicza się złamania przez- i podkrętarzowe (patrz ryc. 34.21). Spotyka się je przeważnie u osób starszych. Podobnie jak w przypadku złamań szyjki kości udowej przyczyną złamania może być pozornie niegroźny upadek. Uraz ten jednak wystarcza do spowodowania złamania w obrębie kości osłabionej osteoporozą, jeśli nie ma właściwej reakcji obronnej ze strony zanikających mięśni. Ryc. 34.21. Złamanie nasady bliższej kości udowej: 1 - podgłowowe, 2 - przezszyjkowe, 3 - przykrętarzowe, 4 - przezkrętarzowe, 5 - podkrętarzowe.

Miejsce i kąt przełomu mają znaczenie rokownicze. Od przebiegu szpary złamania zależy zachowanie lub pozbawienie ukrwienia odłamu bliższego. Na tej podstawie ocenia się szanse zrostu samoistnego w leczeniu zachowawczym lub wybiera właściwą metodę operacyjną. Złamania podgłowowe rokują najgorzej; najczęściej dochodzi do martwicy głowy i braku zrostu. Złamania przezszyjkowe i przykrętarzowe (pozatorebkowe) rokują lepiej - zrost jest możliwy. W złamaniach zaklinowanych rzadko dochodzi do martwicy głowy; złamanie goi się samoistnie. Objawy. W czasie próby ruchu w stawie biodrowym pojawia się ból w biodrze i pachwinie. Chory nie może ustać o własnych siłach. Kończyna ustawia się w rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu. Znaczniejszym przemieszczeniom odłamów towarzyszy skrócenie kończyny. Przy złamaniach zaklinowanych niekiedy chory może chodzić, skarży się jedynie na ból w biodrze. Leczenie. W przypadku złamań zaklinowanych podejmuje się leczenie zachowawcze - podwieszenie w odwiedzeniu chorej kończyny na taśmach wyciągowych przez 8 tygodni. Pozostałe rodzaje złamań szyjki kości udowej należy leczyć operacyjnie. W przypadku złamań podgłowowych usuwa się głowę kości udowej i w to miejsce wprowadza protezę metalową (tzw. endoprotezoplastyka całkowita lub połowicza). W przypadku złamań przezszyjkowych i przykrętarzowych zespala się głowę z szyjką. Leczenie operacyjne, szczególnie dla osób w wieku starczym, jest z pewnością dodatkowym obciążeniem, ułatwia jednak pielęgnację i daje szansę na wczesną rehabilitację i wyjście z łóżka.

Ryc. 34.22. Złamanie krętarzowe

kości udowej.

Objawy są podobne do objawów złamania szyjki kości udowej. Leczenie. Złamania te zawsze zrastają się. Wymaga to jednak stosowania wyciągu szkieletowego w odwiedzeniu przez 8-10 tygodni. Wyciąg powinien być tak skonstruowany, aby chory mógł ćwiczyć zginanie wszystkich stawów chorej kończyny. Jednak u większości chorych - w podeszłym wieku, obciążonych chorobami współistniejącymi - ten sposób leczenia nie ma zastosowania. Metodą z wyboru jest dla nich leczenie operacyjne. Stosuje się zespolenie odłamów wiązką gwoździ śródszpikowych lub dynamiczną śrubopłytką, używając płytek o różnej długości, zależnie od liczby, wielkości odłamów i obwodowego zasięgu szpary złamania (ryc. 34.23).

373

Złamania kości

Ryc. 34.23. Dynamiczna dociskowa spoleń złamań krętarzowych.

śrubopłytka

(OHS) do ze-

Ryc. 34.24. Wieloodłamowe

złamanie trzonu kości udowej.

34.8.7.3

34.8.8

Złamanie trzonu kości udowej

Złamania w obrębie stawu kolanowego i trzonów kości goleni

Złamania trzonu kości udowej są najczęściej następstwem urazów bezpośrednich o dużej sile (ryc. 34.24). Towarzyszy im rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i duży krwiak. Ubytek krwi jest niekiedy tak znaczny, że prowadzi do wstrząsu oligowolemicznego. Objawy. O złamaniu świadczy skrócenie, zniekształcenie osi uda, ruchomość patologiczna, zwiększenie obwodu uda i bolesność.

Leczenie jest operacyjne. Zespolenie śródszpikowe gwoździem Kiintschera sposobem zamkniętym jest operacją najmniej obciążającą chorego, nie uszkadza mięśni i naczyń w okolicy złamania, nie odsłania szpary złamania i skutecznie stabilizuje odłamy.

34.8.8.1

Złamania nasady dalszej kości udowej Najczęściej spotykane złamania okolicy dalszej nasady kości udowej to: •

złamania nadkłykciowe (ryc. 34.25),

•

złamania międzykłykciowe,

•

izolowane złamania kłykci kości udowej.

Złamaniom towarzyszy z reguły krwiak śródstawowy. Leczenie. Złamania nadkłykciowe najczęściej leczy się operacyjnie.

314

Chirurgia urazowa Leczenie jest operacyjne. Skutecznym sposobem zbliżenia odłamów rzepki jest założenie pętli z drutu przeciągniętej przez głęboką część więzadła właściwego rzepki i ścięgno mięśnia czworogłowego uda. Po operacji zakłada się opatrunek gipsowy obejmujący udo, kolano i goleń (tzw. tutor gipsowy) na okres 4-6 tygodni.

34.8.8.3

Złamania kłykci kości piszczelowej Ryc. 34.25. Złamanie nadkłykciowe

kości udowej.

34.8.8.2

Złamanie rzepki Złamanie rzepki jest następstwem urazu bezpośredniego, do którego dochodzi przy zgiętym kolanie, lub pośredniego przy działaniu sił rozciągających. Często jest to złamanie z dużym rozejściem odłamów (ryc. 34.26). Odłam bliższy ciągnięty jest ku górze przez ścięgno mięśnia czworogłowego uda. Niekiedy odłamów jest więcej. Objawy. Występuje ból, obrzęk i krwiak w obrębie stawu kolanowego. Często wyczuwa się przerwę między odłamami. Chory nie może czynnie wyprostować nogi w kolanie.

Najczęściej występuje złamanie kłykcia bocznego kości piszczelowej, rzadziej przyśrodkowego lub złamanie przezkłykciowe. Leczenie. Jeśli obniżenie powierzchni stawowej po stronie złamania nie jest zbyt duże, to korzystnym sposobem leczenia jest wyciąg szkieletowy za kość piętową. W przypadku znacznych przemieszczeń powierzchni stawowych konieczna jest operacja.

34.8.8.4

Złamania trzonu kości piszczelowej i strzałki Złamania trzonu kości piszczelowej (ryc. 34.27) i strzałki mogą być skutkiem działania urazów bezpośrednich i pośrednich. Częściej niż w innych okolicach dochodzi tutaj do złamań otwartych. Objawy. O złamaniu świadczy obrzęk, krwiak, zniekształcenie osi goleni, ruchomość patologiczna. Leczenie. Większość złamań goleni bez przemieszczenia zrasta się po nastawieniu i unieruchomieniu w udowym opatrunku gipsowym w czasie 10-12 tygodni. Złamania trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem odłamów należy leczyć operacyjnie. Leczeniem z wyboru jest śródszpikowe zespolenie gwoździem Kuntschera (ryc. 34.28). W przypadku złamań wieloodłamowych, którym towarzyszy zmiażdżenie tkanek i rozległe rany na goleni, można stosować wyciąg szkieletowy za kość piętową lub tzw. stabilizację zewnętrzną. Jest to system prętów biegnących ponad skórą, które łączą się za pomocą gwoździ wprowadzonych prostopadle w główne odłamy złamania. Złamanie strzałki wymaga leczenia tylko wtedy, jeśli nastąpiło w odcinku dystalnym w przypadku zwichnięcia w stawie skokowo-goleniowym.

Ryc. 34.26. Złamanie

rzepki.

375

Złamania kości

Ryc. 34.27. Złamanie trzonu kości piszczelowej.

34.8.9

Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego, kości piętowej, śródstopia i palców 34.8.9.1

Złamania nasad dalszych kości goleni Złamaniom nasad dalszych kości goleni towarzyszą różnego rodzaju uszkodzenia aparatu więzadłowego, które powstają w następstwie towarzyszących zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym. Izolowane złamanie kostki bocznej występuje najczęściej. Do złamania dochodzi w wyniku gwałtownego i silnego nawrócenia stopy z równoczesnym ruchem skrętnym. Kostka łamie się na wysokości lub powyżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Drugą przyczyną tego złamania bywa uraz bezpośredni, np. kopnięcie. Izolowane złamanie kostki przyśrodkowej następuje w wyniku urazu pośredniego - silnego i nagłego skręcenia stopy do wewnątrz z równoczesnym

Ryc. 34.28. Gwóźdź śródszpikowy kości piszczelowej.

z ryglami do zespoleń złamań

nawróceniem. Dochodzi do oderwania więzadła trójgraniastego wraz z kostką. W przypadku złamań obu kostek goleni i złamań trój kostkowych (złamanie obu kostek i tylnej krawędzi kości piszczelowej) mechanizm urazu jest bardziej złożony. Duże siły działające jednocześnie w różnych kierunkach na staw skokowy powodują jego zwichnięcie oraz wyłamanie kostek i krawędzi kości piszczelowej (ryc. 34.29). Objawy. W stawie skokowo-goleniowym pojawia się ból, obrzęk i krwiak. Ruchy są ograniczone. Jeżeli złamanie jest izolowane, największa bolesność występuje w miejscu złamania. Jeśli doszło do złamania obu kostek lub do złamania trójkostkowego, objawy są bardziej nasilone - obrzęk i krwiak zacierają obrysy stawu. Leczenie polega na nieoperacyjnym nastawieniu odłamów i unieruchomieniu stawu skokowo-goleniowego w opatrunku gipsowym - w przypadku izolowanych złamań kostek na okres 6 tygodni w opatrunku gipsowym goleniowym, w przypadku złamań dwukostkowych i trójkostkowych na okres 8-10 tygodni w gipsie udowym. Operacyjnie leczone muszą być te złamania w obrębie stawu skokowego, którym

37B

Chirurgia urazowa

Ryc. 34.30. Złamanie kości piętowej. Ryc. 34.29. Złamanie dwu kostkowe kości piszczelowej nięciem w stawie skokowo-goleniowym.

towarzyszy nawracające podwichnięcie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

ze zwich-

rozejście

34.8.9.2

Złamanie kości piętowej Kość piętowa ulega złamaniom w obrębie guza (złamanie pozastawowe) lub w obrębie stawu skokowo-piętowego (ryc. 34.30). Objawy. O złamaniu świadczy ból, obrzęk z zatarciem obrysów pięty oraz wyraźnym ich poszerzeniem, zniesienie ruchów w stawie skokowo-piętowym, wylew krwawy sięgający na podeszwową stronę stopy. Oprócz zdjęcia rentgenowskiego w dwóch projekcjach korzystne jest wykonanie tomografii komputerowej (ryc. 34.31). Leczenie. Izolowanych złamań pozastawowych nie trzeba nastawiać. Wystarczy unieruchomienie stopy opaską elastyczną sięgającą od palców do 1/3 bliższej goleni i zalecenie nieobciążania chorej kończyny przez 4 tygodnie. Oderwanie guza piętowego wraz z przyczepem ścięgna Achillesa należy unieruchomić w opatrunku gipsowym na okres 4-6 tygodni lub zespolić operacyjnie. W przypadku złamań przezstawowych należy dążyć do anatomicznego ustawienia odłamów i odtworzenia powierzchni stawowych, co nie zawsze się udaje także operacyjnie.

Ryc. 34.31. Tomografia komputerowa.

Złamanie kości piętowej.

34.8.9.3

Złamania kości śródstopia i palców Kości śródstopia łamią się w wyniku urazów bezpośrednich. Szczególnym rodzajem złamania w tej grupie jest złamanie podstawy V kości śródstopia. Wywołuje je nagłe i silne napięcie mięśnia strzałkowego krótkiego.

377

Złamania kości Objawy. Pojawia się ból w obrębie stopy, obrzęk śródstopia

i palców, chodzenie jest utrudnione.

Leczenie. Złamań tych bez przemieszczenia nie trzeba ściśle unieruchamiać. Wystarczy opaska elastyczna i zalecenie chodzenia na płaskiej, twardej podeszwie. Złamania z przemieszczeniem należy operować. Złamania paliczków palców stopy są następstwem urazów bezpośrednich. Leczy się je za pomocą unieruchomienia plastrowego założonego okrężnie na złamany palec.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2. 3. 4.

Chapman M. W (red.): Operative Orthopaedics, tom 1, 2 i 3. J. B. Lippincott Co., Philadelphia 1988. Dega W, Senger A. (red.): Ortopedia i rehabilitacja, tom l i 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Levine A. M. (red.): Orthopaedic Knowledge Update: Trauma. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rosemont, II 1996. Tylman D., Dziak A. (red.): Traumatologia narządu ruchu, tom 1 i 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

Pytania sprawdzające I. Wymień możliwe powikłania w przypadku złamań: obojczyka, bliższego końca kości ramiennej, nadkłykciowego kości ramiennej, nasady dalszej kości promieniowej.

2. Uzasadnij, dlaczego złamania powikłane ostrym niedokrwieniem lub uszkodzeniem głównych pni nerwowych należy leczyć operacyjnie. 3. Jakie mogą wystąpić zagrożenia w wieloodłamowych złamaniach miednicy? Podaj przyczyny bezpośrednie. 4. Podaj podstawowe kryteria klasyfikacji złamań bliższego końca kości udowej. 5. Jakie są argumenty za operacyjnym leczeniem złamań szyjki kości udowej i złamań krętarzowych u ludzi starszych? 6. Wymień korzyści, jakie wynikają z zespolenia śródszpikowego złamań trzonów kości długich metodą zamkniętą. 7. Jaki jest podstawowy warunek do spełnienia w leczeniu złamań przezstawowych? 8. Wymień wskazania do leczenia złamań stabilizatorem zewnętrznym. 9. Które z badań obrazowych są przydatne w ocenie złamań? Podaj przykłady wzajemnego uzupełniania się, 10. Co to jestfasciotomia i czemu służy? 11. Wymień objawy złamań. 12. Złamanie kości jest problemem złożonym. Wymień zjawiska patologiczne towarzyszące przerwaniu ciągłości kości. 13. Jakie mogą być powikłania wczesne złamań kości? 14. Wymień zagrożenia towarzyszące złamaniom otwartym. 15. Czym może być spowodowane niedokrwienie kończyn w przypadku złamań? 16. Jakie są najczęstsze przyczyny powikłań zrostu kości? 17. Podaj różnice między stawem rzekomym hipertroficznym i hipotroficznym. 18. Wymień cechy złamania patologicznego. 19. Opisz znaczenie unieruchomienia doraźnego złamanej kończyny. 20. Co to jest zespół ciasnoty przedziałów powięziowych?

Gojenie się i leczenie ran Jerzy Arendt, Marek Trybus

35.1 35.2 35.3 35.3.1 35.3.2 35.3.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.7.1 35.7.2 35.7.3 35.7.4 35.8

Definicja Rodzaje ran Proces gojenia się ran Gojenie się ran niezakażonych Specyfika gojenia się ran poszczególnych tkanek Gojenie się ran zakażonych Czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe zaburzające procesy gojenia SIę rany Pierwsza pomoc po zranieniu Rodzaje zabiegów i szwów stosowanych w zaopatrywaniu ran Zasady zaopatrywania ran Przygotowanie pola operacyjnego Znieczulenie Opracowanie rany Opatrunek Powikłania gojenia się ran

379 379 380 380 381 381 382 382 382 383 383 384 384 385 386

Krwawienie z ran miażdżonych lub nawet nie występuje wcale;

Definicja

•

rany rąbane - podobne są do ran ciętych. Zadane są jednak masywniejszym przedmiotem (np. siekierą), powodującym również uszkodzenie tkanek otaczających. Mają więc złożony charakter ran ciętych i tłuczonych;

•

rany szarpane

•

rany kłute - zadane wąskim, ostrym narzędziem. Mogą drążyć do jam ciała, powodując niebezpieczne następstwa, takie jak: krwotok spowodowany uszkodzeniem naczyń lub narządów miąższowych, zapalenie otrzewnej na skutek uszkodzenia żołądka lub jelit oraz odmę opłucnową, krwotok i tamponadę serca w przypadku ran klatki piersiowej;

•

rany płatowe - zadane przedmiotem działającym ukośnie do powierzchni skóry, co powoduje odwarstwienie tkanek. Rany takie mogą być odmianą zarówno ran ciętych, jak i ran szarpanych;

•

rany z ubytkiem skóry - powstają, gdy doszło do wyszarpania (całkowitego oddzielenia) skóry na pewnej powierzchni. Zwykle są to rany szarpane lub miażdżone. W przypadkach gdy doszło do całkowitego oderwania płata tkanek pokrywowych od podłoża, rany takie zwane są niekiedy skalpacyjnymi bądź skalpacjami;

•

rany postrzałowe - mają wlot i często wylot po-

Rana jest to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem urazu. Czynniki uszkadzające •

mechaniczny,

•

termiczny,

•

chemiczny,

•

energia promienista.

tkanki to uraz:

Rodzaje ran Rany można podzielić na otarcia i zadrapania skórka, rany powierzchowne i głębokie:

•

•

rany powierzchowne - nie przekraczają podskórnej

•

warstwy

tkanki tłuszczowej,

rany głębokie - przekraczają tkanki tłuszczowej.

Uwzględniając rozróżnia się:

mechanizm

warstwę podskórną uszkodzenia

otarcia i zadrapania - omówione

•

rany cięte - zadane są ostrym przedmiotem,

•

wyżej;

np. nożem, szkłem. Przerwaniu ulega cała grubość skóry i ewentualnie głębiej położone tkanki. Zwykle obficie krwawią. Brzegi i ściany rany są równe. Uszkodzenie tkanek otaczających ranę jest niewielkie, dlatego gojenie przebiega szybko;

rany tłuczone - zadane są z dużą siłą tępym narzędziem, co powoduje pęknięcie skóry. Rana taka najczęściej powstaje na twardym kostnym podłożu, na przykład na głowie. Jej brzegi i ściany są nierówne, a okoliczne tkanki uszkodzone. Krwawienie z takiej rany zwykle jest niewielkie; rany miażdżone - jest to odmiana ran tłuczonych. Powstają na skutek znacznie większego urazu o podobnym mechanizmie. Dominuje rozległe uszkodzenie tkanek otaczających ranę.

- powstają wskutek działania przedmiotu rozrywającego tkanki (hak, drut kolczasty, piła). Ich brzegi są nierówne, poszarpane, podobnie też ściany i dno;

łączone kanałem, wokół którego powstają obszary uszkodzone energią kinetyczną pocisku. Rana wlotowa najczęściej jest niewielka, wylotowa znacznie większa, o poszarpanych krawędziach z ubytkami skóry. Rana bez wylotu nazywana jest raną ślepą (patrz rozdział 36);

tkanek,

•

•

na-

otarcia i zadrapania - uszkodzeniu ulega jedynie naskórek i powierzchowne warstwy skóry właściwej. Otarcia spowodowane szorstkim przedmiotem urażającym tkanki stycznie do ich powierzchni zazwyczaj obejmują pewną powierzchnię ciała, zadrapania zaś mają postać linijnych powierzchownych otarć zadanych ostrym, wąskim narzędziem,

jest niewielkie

•

rany kąsane - powstają

•

rany zatrute - powstają wskutek ukąszenia przez

wskutek ugryzienia. Brzegi i ściany są nierówne, poszarpane, często można zauważyć ślady zębów. Goją się z reguły źle (patrz rozdział 37);

żmije lub owady. Widać ślad ukąszenia, okolica jest obrzęknięta, zaczerwieniona, bolesna;

•

amputacje - są całkowitym oddzieleniem obwodowych części ciała w przebiegu urazu o mechanizmie rąbanym, szarpanym bądź miażdżonym. Zwykle dotyczą części kończyn górnych i dolnych, lecz mogą dotyczyć również nosa, uszu i innych okolic ciała. W wybranych przypadkach

•

•

istnieje możliwość replantacji (przyszycia) oddzielonej części ciała.

strzałowe, podejrzane o zanieczyszczenie beztlenowcami;

Rany można podzielić również na:

rany stare - niezaopatrzone przez ponad 12-24 godziny.

proste - dotyczą przeważnie powłok. Mają najczęściej niewielkie rozmiary. Prawidłowo zaopatrzone nie stanowią zagrożenia dla życia i nie powodują uszczerbku zdrowia. Jednak wśród nich mogą się kryć rany skomplikowane. Dlatego w przypadku ran kończyn zawsze obowiązuje ocena unerwienia, ukrwienia i ruchów czynnych obwodowo od rany. W przypadku każdej rany głowy wskazane jest przeprowadzenie podstawowego badania neurologicznego, a w przypadku urazów tułowia - dokładnego badania fizykalnego i oceny możliwości drążenia rany do jam ciała. Prawidłowa ocena nawet niegroźnie wyglądających ran ma ogromne znaczenie. Jakiekolwiek przeoczenie i błędne postępowanie prowadzić może do groźnych dla zdrowia powikłań; złożone - czyli z towarzyszącym uszkodzeniem ścięgien, struktur kostno-stawowych, nerwów, naczyń krwionośnych, jam ciała i narządów wewnętrznych;

•

powikłane - stwierdza się zakażenie przyranne, ropień, ropowice. Rany złożone i powikłane powinny być leczone przez chirurga, który decyduje także o ewentualnym umieszczeniu chorego w szpitalu.

Uwzględniając ryzyko zakażenia, rany dzieli się na: •

rany o małym ryzyku zakażenia:

35 3.1

Gojenie się ran niezakażonych Gojenie to złożone procesy biologiczne zachodzące w ranie, zmierzające do jej zamknięcia i wytworzenia blizny. Gojeniu rany sprzyja dobre ukrwienie otaczających tkanek, brak cech zakażenia oraz brak w jej obrębie tkanek martwiczo zmienionych i ciał obcych. Rany goją się przez: •

rychłozrost - gojenie pierwotne,

•

ziarninowanie - gojenie wtórne,

•

odroczone zamknięcie - gojenie pierwotne odroczone.

o ewentualnych powikłaniach w procesie gojenia decydują: rodzaj rany, pierwsza pomoc udzielona po urazie i prawidłowe zaopatrzenie chirurgiczne. Proces gojenia się ran przebiega w następujących etapach: •

miejscowa reakcja zapalna - jako nieswoista reakcja na uraz (tzw. faza wysiękowa):

•• czyste - rany operacyjne w obrębie skóry odkażonej wcześniej środkiem dezynfekującym;

•• przekrwienie czynne w otoczeniu uszkodzonych (rumień),

•• czyste skażone - powstają w czasie operacji, jeśli doszło do otwarcia przewodu pokarmowego, układu oddechowego, układu moczowo-płciowego u chorego uprzednio przygotowanego do operacji. Należy do nich również większość świeżych ran urazowych;

•• wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych (wysięk, obrzęk),

•• skażone sywnym dzącymi nego do •

Proces gojenia się ran

- wszystkie rany operacyjne z maskażeniem drobnoustrojami pochoz organizmu chorego nieprzygotowaoperacji (głównie operacje doraźne);

rany narażone w dużym stopniu na zakażenie, tak zwane brudne: •• rany o dużym skażeniu - znacznie zabrudzone, z rozległym uszkodzeniem tkanek, kąsane, po-

•• napływ granulocytówobojętnochłonnych, focytów i monocytów;

tkanek

lim-

•

ograniczanie odczynu zapalnego i oczyszczanie rany - w ranie dominują makrofagi. Ten okres gojenia się rany niepowikłanej trwa 4-7 dni;

•

właściwa faza gojenia (tzw. faza proliferacyjna) fibroblasty, które pojawiają się w ranie, wytwarzają kolagen, tworzy się blizna zapewniająca mechaniczną wytrzymałość rany. Rana obkurcza się, napełza naskórek (epitelizacja). Największa aktywność fibroblastów trwa przez około 6 tygodni;

•

faza przebudowy (tzw. faza dojrzewania i bliznowacenia) - od 3. tygodnia po urazie blizna po zagojonej w zasadzie ranie ulega powolnej przebudowie. Powstaje uporządkowana struktura kolagenu ułożonego wzdłuż linii największych napięć. Proces trwa kilka lat, choć blizna w swoim ostatecznym kształcie tworzy się około 12 miesięcy. W tym okresie blizna staje się bledsza, bardziej płaska, jej wytrzymałość mechaniczna stopniowa wzrasta.

Nieco inaczej goi się rana niezszyta. W dnie otwartej rany gromadzą się pączkujące naczynia krwionośne, fibroblasty, kolagen i mukopolisacharydy, tworząc nierówną, ziarnistą, przekrwioną masę tkankową, zwaną ziarniną. Proces ten nazywa się ziarninowaniem. Gojenie się ran przebiega szybciej u osób prawidłowo odżywionych. Niedobory białka, witamin, zwłaszcza C i A, oraz pierwiastków śladowych zmniejszają szybkość tworzenia się blizny lub ziarniny. Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia krwi, rozległe operacje niekorzystnie wpływają na proces gojenia się ran.

35.3.2

Specyfika gojenia się ran poszczególnych tkanek Proces odbudowy tkanek po urazie zależy od ich rodzaju. Uszkodzone tkanki goją się przez naprawę, czyli zastąpienie tkanki uszkodzonej przez powstającą z fibroblastów tkankę łączną - ziarninę, tworzącą ostatecznie bliznę. W przypadku urazów ośrodkowego układu nerwowego ubytki wypełnia tkanka glejowa. Niektóre tkanki mają zdolność do odrostu, czyli regeneracji z komórek nieuszkodzonych, na przykład komórki wątrobowe i nerkowe, nabłonka, kostne i chrzęstne. •

Tkanka łączna ma wyjątkową zdolność do regeneracji, a odrost z fibroblastów jest równoznaczny z naprawą.

•

Tkanka kostna i chrzęstna uzupełnia ubytek przez odrost z komórek okostnej i ochrzęstnej.

•

Nabłonek jelit i naskórek regenerują się przez odrost, jednak głębsze urazy skóry właściwej i ściany jelita goją się już przez ziarninowanie, a nabłonek lub naskórek pokrywa jedynie łącznotkankową bliznę. W bliznach skóry nie odrastają jej przydatki.

•

Komórki śródbłonka naczyń mają także duże zdolności do regeneracji.

•

Nerwy obwodowe ulegają procesowi odrostu na skutek ponownego wniknięcia włókien osiowych z ich odcinka proksymalnego do osłonek Schwanna. Zszycie obu kikutów przeciętego nerwu ułatwia regenerację.

•

Narządy miąższowe, takie jak wątroba, nerki, goją uszkodzenia urazowe w wyniku naprawy, mimo właściwości regeneracyjnych ich komórek.

•

Mięśnie szkieletowe, gładkie, tkanka tłuszczowa goją ubytki przez ziarninowanie. Mięśnie dodatkowo wypełniają ubytek dzięki przerostowi komórek, czyli powiększeniu ich objętości.

Ostatnio przyjmuje się, że optymalnym sposobem gojenia jest z pewnymi ograniczeniami wilgotna terapia ran. Przyspiesza ona proces ziarninowania i naskórkowania, chociaż może zwiększać jej podatność na zakażenie. W przeciwieństwie do osób dorosłych u płodu rany goją się bez fazy zapalnej i bez wytworzenia blizny. Ta płodowa oporność na tworzenie blizn stała się przedmiotem wielu badań próbujących odnaleźć kluczowe czynniki różniące te dwa procesy gojenia, zachodzące w dwóch odmiennych środowiskach. Mechanizmy różniące te procesy trudno wyjaśnić tylko minimalną odpowiedzią zapalną, towarzyszącą gojeniu się ran skóry u płodu, oraz innymi proporcjami mediatorów reakcji zapalnej. Odmienne sposoby gojenia się ran różni także środowisko, obecność płynu owodniowego zawierającego różne czynniki wzrostu i cytokiny, różne stężenie czynników wzrostu i cytokin w surowicy dorosłych i płodów oraz różnice w ciśnieniu parcjalnym tlenu w skórze. Jednak - jak się wydaje - podstawowe znaczenie mają w tym procesie płodowe fibroblasty, które decydują o zagojeniu się rany szybko i praktycznie bez śladu. Dokładne poznanie tego zjawiska mogłoby być wykorzystane w klinice.

35.3.3

Gojenie się ran zakażonych w chirurgii często spotykane są rany z wysiękiem ropnym, zakażone bakteriami ropotwórczymi, głównie gronkowcami, i hemolizującymi paciorkowcami. Zakażenia gronkowcowe mają na ogół łagodniejszy przebieg kliniczny w porównaniu z pacior-

kowcowymi i wykazują skłonność do ograniczania zakażenia i tworzenia ropnia. Wysięk w zakażeniu paciorkowcowym jest początkowo surowiczy, surowiczo-krwisty, następnie surowiczo-ropny o rzadkiej konsystencji, z tendencją do szerzenia się w tkankach i rozwoju ropowicy.

Czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe zaburzające procesy gojenia się rany Niekorzystnie na gojenie się rany wpływa obecność w niej: drobnoustrojów, zmiażdżonych lub martwiczych tkanek, skrzepów krwi, wydzieliny surowiczej lub ropnej i ciała obcego. Trzeba pamiętać, że zbyt mocne dociągnięcie wiązanych szwów powoduje niedokrwienie brzegów rany i utrudnia proces gojenia.

Czynniki ogólne utrudniające proces gojenia rany to: obecność ogniska zakażenia w odległym miejscu organizmu, niedożywienie, wyniszczenie nowotworowe, cukrzyca, kwasica, żółtaczka, chemio- i steroidoterapia, ciężki stan ogólny, wstrząs, niedokrwistość, mocznica, choroby dermatologiczne. Gojenie się ran u chorych na AIDS nie jest całkiem poznane. Uważa się, że jest ono upośledzone, a wynika to ze zmniejszonej odporności komórkowej organizmu, głównie wywołanej uszkodzeniem przez wirusy limfocytów CD4, ogólnym wyniszczeniem, zakażeniami towarzyszącymi, skutkami ubocznymi stosowanych leków przeciwwirusowych. Prowadzi to do zaburzeń czynności makrofagów, monocytów i innych elementów reakcji zapalnej towarzyszącej gojeniu. Zwiększa się przy tym podatność ran na zakażenie, powstawanie ropni, szerzenie się ropowicy, zapalenie tkanki łącznej.

Głównym celem pierwszej pomocy jest ochrona chorego przed: •

utratą krwi,

•

wtórnym zakażeniem i zanieczyszczeniem rany,

•

rozwojem wstrząsu (przy dużych urazach).

Na krwawiącą ranę kładzie się jałową gazę i opatrunek uciskający. Bezpośrednio na ranę nie należy przykładać ani ligniny, ani waty. Można wstępnie ucisnąć ranę ręką przez jałowy opatrunek z gazy opatrunkowej, co działa hemostatycznie. Bezpośredni opatrunek uciskający stosuje się nawet do większych krwawień. Jego ucisk tamuje krwawienie miąższowe, żylne, mniejsze tętnicze oraz poważnie zmniejsza krwotok, nawet z większej tętnicy. Najprostszym sposobem zatamowania krwotoku zewnętrznego jest uciśnięcie miejsca krwawiącego.

Rzadko w masywnym krwotoku tętniczym istnieje konieczność założenia na kończynę (udo, ramię) pneumatycznej opaski Esmarcha lub mankietu od aparatu do mierzenia ciśnienia. Opaski te zakłada się w połowie długości uda w przypadku krwawienia z kończyny dolnej i w połowie ramienia w przypadku rany kończyny górnej. Po wymasowaniu krwi żylnej z obwodu kończyny wypełnia się je do ciśnienia co najmniej 250 mm Hg. Należy odnotować dokładną godzinę założenia. Opaska może być pozostawiona nie dłużej niż 1,5 godziny. Można także doraźnie docisnąć do kości tętnicę doprowadzającą krew do obszaru rany (tętnica ramienna, pachowa, udowa). Samo uniesienie kończyny zmniejsza krwawienie.

Rodzaje zabiegów i szwów stosowanych w zaopatrywaniu ran •

3

Pierwsza pomoc po zranieniu Pierwsza pomoc po zranieniu polega przede wszystkim na założeniu jałowego opatrunku, a w przypadku rany wyraźnie zabrudzonej także na przemyciu jej roztworem fizjologicznym NaCI, wodą utlenioną lub nawet bieżącą wodą.

Pierwotne wycięcie rany ma na celu jej chirurgiczne opracowanie i skrócenie czasu gojenia. Linia cięcia powinna przebiegać przez tkanki zdrowe (ryc. 35.1 a, b). Powinno się dokładnie usunąć wszystkie tkanki uszkodzone, skrzepy krwi i ewentualnie obecne w ranie ciała obce. Szczególnie oszczędnie należy wycinać tkanki w ranach twarzy i dłoniowej powierzchni ręki, a jeśli są to świeże rany cięte, można nie wycinać ich w ogóle.

•

a

Z reguły szew pierwotny odroczony i wtórny pozwalają skrócić okres gojenia się rany masywnie skażonej lub zakażonej oraz uzyskać lepszy efekt estetyczny niż po gojeniu przez ziarninowanie. b

c

Wtórne wycięcie rany stosuje się, gdy proces gojenia niezszytej rany się przedłuża, a ziarnina jest twarda, nierówna, bliznowaciejąca. W takich przypadkach wycięcie wykonywane jest przed założeniem szwu wtórnego.

d

Antybiotyki podaje się zapobiegawczo, gdy rany są zanieczyszczone, rozległe, z dużą ilością tkanki martwiczej i skomplikowane, kąsane, "stare" (powyżej 24 godzin). Leczniczo podaje się antybiotyk w przypadku niektórych ran zakażonych.

Ryc. 35.1. Pierwotne wycięcie rany i szew pierwotny: a - rana; b - zakres wycięcia rany; c, d - zamknięcie rany szwami węzełkowymi.

•

Szew pierwotny polega na zbliżeniu brzegów rany szwami chirurgicznymi, metalowymi zszywkami, paskami przylepca lub klejem tkankowym w zależności od rodzaju rany, jej głębokości i umiejscowienia (ryc. 35.1 c, d). Szew pierwotny można założyć, gdy:

•

pierwotnie wycięto ranę (wyjątek stanowią rany operacyjne i często cięte rany skóry twarzy i dłoniowej powierzchni ręki, gdzie nie powinno się wycinać tkanek),

•

istnieje tylko niewielkie ryzyko zakażenia rany,

•

mamy do czynienia z raną ciętą,

•

upłynęło nie więcej niż 12 godzin od zranienia.

Jeśli proces gojenia rany przebiega prawidłowo, bez powikłań, to po 7-9 dniach dochodzi do jej zagojenia. •

Szew pierwotny odroczony, czyli założony w czasie pierwszego opatrywania rany i niezawiązany, dociąga się po oczyszczeniu rany, czego wyrazem jest brak miejscowych objawów zapalenia. Gojenie odbywa się wtedy podobnie jak w ranach zamykanych pierwotnie.

•

Szew wtórny można założyć, gdy rana zakażona leczona "na otwarto" zostanie oczyszczona i zacznie wypełniać się ziarniną (gojenie przez ziarninowanie). Przeważnie przed założeniem szwu wskazane jest odświeżenie rany, polegające na zeskrobaniu jej powierzchni nożem chirurgicznym.

Zasady zaopatrywania ran W zależności od mechanizmu obrażenia dochodzi do różnego stopnia i różnej rozległości uszkodzenia tkanek, co w znacznej mierze warunkuje sposób pierwotnego zaopatrzenia rany. Tak jak w przypadku każdego obrażenia, przed jego zaopatrzeniem konieczne jest uzyskanie od chorego lub lekarza pomocy doraźnej wywiadu dotyczącego okoliczności wypadku, mechanizmu oraz rodzaju obrażenia. W znacznym stopniu ułatwia to decyzję co do dalszego postępowania, gdyż na jego podstawie możliwe jest wstępne zakwalifikowanie chorego do udzielenia pomocy w warunkach ambulatoryjnej sali zabiegowej lub pełnoprofilowej sali operacyjnej i wstępne ustalenie taktyki postępowania. W razie podejrzenia uszkodzenia układu kostno-stawowego, przed zaopatrzeniem rany konieczne jest skierowanie chorego do pracowni radiologicznej, gdzie wykonywane są zdjęcia rentgenowskie uszkodzonej okolicy ciała. Chorego układa się najczęściej na stole operacyjnym, po czym zdejmowany jest opatrunek założony na miejscu wypadku. Teraz ocenić można dokładniej rodzaj, charakter rany i jej rozległość oraz ustalić rodzaj postępowania.

35.7.1

Przygotowanie pola operacyjnego Przed przystąpieniem do właściwego opracowania rany samą ranę i jej okolice należy przygotować w następujący sposób:

•

•

Jeżeli rana znajduje się w obrębie skóry owłosionej, należy oczyścić jej najbliższe okolice (margines co najmniej 1-2 cm) z włosów, które utrudniają wyjałowienie okolicy rany oraz sam proces zbliżania jej brzegów, ponieważ wchodzą w głąb rany i w obręb zakładanych szwów. Wykonuje się to najczęściej nożyczkami. Pozostałe w okolicy rany luźno leżące włosy usuwa się następnie za pomocą zwykłego plastra opatrunkowego. Używanie jednorazowych maszynek do golenia nie jest polecane ze względu na możliwość dodatkowego uszkadzania naskórka lub nawet głębszych uszkodzeń skóry właściwej. W przypadku zabrudzenia rany podczas wypadku, konieczne jest jej wstępne obfite przepłukanie roztworem fizjologicznym NaCI. Umożliwia to mechaniczne usunięcie z jej obrębu ciał obcych, oddzielonych od podłoża wymiaźdżonych, zdewitalizowanych tkanek, a także do pewnego stopnia oczyszczenie dna i brzegów rany z bakterii.

•

Brzegi i okolice rany należy przemyć trzykrotnie środkiem antyseptycznym w sposób podobny do wyjaławiania pola operacyjnego przed planowym zabiegiem operacyjnym. Najpierw przeciera się bezpośrednie okolice rany, a następnie coraz dalsze od niej okolice. Taka technika mycia pola operacyjnego zapobiega przed dodatkowym skażeniem rany z dalszych od niej okolic.

•

Wokół w ten sposób przygotowanego pola operacyjnego rozkłada się jałowe serwety operacyjne, oddzielające je od dalszych okolic ciała. Serwety te spinane są ze sobą specjalnymi zapinkami tak, aby nie przesuwały się podczas zaopatrywania rany.

35.1.2

Znieczulenie Kolejnym etapem jest znieczulenie okolic rany, umożliwiające jej ostateczne zaopatrzenie chirurgiczne. Najczęściej wykorzystywany jest w tym celu 0,5-1 % roztwór lidokainy. Niekiedy, szczególnie w przypadku ran bardziej rozległych, korzystne jest wykonanie znieczulenia złożonym roztworem 1% lidokainy z 0,25% roztworem bupiwakainy w proporcji 1:1, co znacznie przedłuża czas trwania znieczulenia i umożliwia wykonanie dłuższego zabiegu. Dodanie roztworu adrenaliny (1:200000) powoduje obkurczenie drobnych naczyń krwionośnych, co ułatwia proces rewizji rany i jej zaopatrzenia. Nie należy adrenaliny dodawać w przypadkach, gdy znieczulane są obwodowe części ciała (palce, nos, małżowiny

uszne), gdyż może to doprowadzić do zaburzeń ich ukrwienia i martwicy. Zwykle wystarczające jest wykonanie tzw. znieczulenia nasiękowego, które polega na wkłuciu igły w okolicę rany i ostrzyknięciu jej wokół środkiem miejscowo znieczulającym. W przypadku ran umiejscowionych w obrębie kończyn niekiedy celowe jest wykonanie tzw. znieczulenia przewodowego w postaci blokady odpowiednich nerwów zaopatrujących czuciowo okolicę rany. Przykładem takiego znieczulenia jest znieczulenie metodą Obersta, wykorzystywane do zaopatrywania ran palców.

3513

Opracowanie rany Opracowanie rany w dużym stopniu zależy od jej rodzaju. •

W przypadku otarć naskórka i powierzchownych warstw skóry właściwej postępowanie sprowadza się do ponownego przemycia rany wodą utlenioną (roztwór 3%), jej wysuszenia i pokrycia opatrunkiem wazelinowym. Wyjątek stanowią głębokie otarcia, w obrębie których - pomimo wstępnego obfitego płukania rany - znajdują się liczne ciała obce w postaci cząstek kurzu, żwiru, asfaltu itp. Niedokładne ich usunięcie powoduje powstanie w tkankach nieestetycznego tzw. tatuażu pourazowego, który po wygojeniu rany przeważnie jest już nie do usunięcia. W takich przypadkach obowiązuje dokładne oczyszczenie rany z wszelkich zanieczyszczeń. Wykonuje się to, obficie płucząc ranę pod ciśnieniem i równocześnie czyszcząc ją szczotką chirurgiczną, aż do usunięcia wszystkich, nawet najdrobniejszych ciał obcych z jej obrębu.

•

W przypadku głębszych otarć obejmujących skórę właściwą niejednokrotnie celowe jest założenie pojedynczych cienkich (6-0) szwów węzełkowych w celu zbliżenia brzegów rany, co wyraźnie poprawia ostateczny wygląd estetyczny blizny. Brzegi powierzchownej rany skóry mogą być również zbliżane plastrami do klejenia ran (tzw. steri-strips), pod warunkiem że nie ma między nimi zbytniego napięcia. Na taką ranę również zakłada się zwykle opatrunek wazelinowy.

•

Rany przekraczające głębokość skóry właściwej należy całkowicie opracować. Przede wszystkim konieczne jest ich zrewidowanie w celu sprawdzenia, czy w ich obrębie nie znajdują się uszkodzone ważne struktury tkankowe (ścięgna, nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie), wymagające spe-

cjalistycznego odtworzenia ciągłości. W tym celu za pomocą haczyków skórnych rozchyla się brzegi rany, a dno szczegółowo ogląda. Jeżeli głębsze struktury tkankowe nie są uszkodzone, przystąpić można do dalszych etapów zaopatrzenia.

•

Przed zamknięciem rany konieczne jest wykonanie dokładnej hemostazy (zatrzymania krwawienia z brzegów i dna rany). Przeważnie wystarczające jest w tym celu uciśnięcie rany gazikiem na kilka minut, do chwili uruchomienia mechanizmu krzepnięcia. Nie należy przecierać wnętrza rany, gdyż w ten sposób zrywane są pojawiające się już w kikutach naczyń drobne skrzepliny i krwawienie ponawia się.

Jeżeli pomimo ucisku krwawienie z większych naczyń krwionośnych utrzymuje się, konieczne jest użycie koagulacji jedno- lub dwubiegunowej w celu jego zatrzymania. Rzadziej większe naczynia są podwiązywane. Jeśli mimo to nie udało się uzyskać pełnej hemostazy i utrzymuje się drobne krwawienie miąższowe, korzystne jest pozostawienie w ranie drenika umożliwiającego odpływ gromadzącego się płynu. •

Rany cięte, bez zauważalnego mechanicznego uszkodzenia ich brzegów w postaci stłuczenia, po obfitym ich przepłukaniu mogą być zszyte pierwotnie. W przypadku ran głębszych, przekraczających warstwę skóry właściwej, celowe jest założenie pojedynczych wchłanialnych szwów podskórnych zbliżających podskórną tkankę tłuszczową, co likwiduje tzw. pustą przestrzeń, w której gromadzą się krew i płyn przesiękowy, rozpierające brzegi rany i utrudniające jej gojenie, a poza tym będące doskonałą pożywką dla bakterii. Rany te zwykle goją się pierwotnie przez tzw. rychłozrost, a szwy usuwane są między 5. a 10. dobą po ich zaopatrzeniu, w zależności od okolicy anatomicznej. W obrębie twarzy szwy usuwane są szybciej, przeciętnie w 5.-7. dobie po zaopatrzeniu rany, a na przykład w obrębie grzbietu szwy utrzymywane są dłużej.

•

Rany płatowe (skalpacyjne), w których istnieje ubytek tkanek uniemożliwiający pierwotne zbliżenie ich brzegów, czasami mogą być pokryte odpowiednio przygotowanym (ścieńczonym i pozbawionym podskórnej tkanki tłuszczowej) zerwanym w wyniku urazu płatem skóry. Warunkiem takiego postępowania jest absolutny brak cech zmiażdżenia odwarstwionej i oddzielonej skóry. Znacznie częściej konieczne jest pokrycie istniejącego ubytku przeszczepem skóry pobranym z innej okolicy ciała.

Pozostałe rany wymagają bardziej drobiazgowego opracowania. Sprowadza się ono do oszczędnego wycięcia brzegów i dna rany oraz usunięcie wszystkich zmiażdżonych lub zdewitalizowanych tkanek. Jeżeli nie ma żadnych wątpliwości co do radykalności powyższego postępowania, a hemostaza jest w pełni utrzymana, ranę taką można również szczelnie zszyć pierwotnie, "na głucho", oczekując jej pierwotnego wygojenia przez rychłozrost. Jeśli zaś pomimo wycięcia brzegów i dna rany pozostają jakiekolwiek wątpliwości co do żywotności pozostawionych tkanek, co zwielokrotnia niebezpieczeństwo rozwoju zakażenia, ranę taką pozostawia się otwartą, a założone szwy zawiązuje po kilku dniach, po oczyszczeniu jej dna (szew pierwotny odroczony). Treść każdej rany zakażonej powinna być zbadana (posiew i antybiogram).

•

Rany kąsane stanowią szczególny rodzaj ran, gdyż poza stłuczeniem lub nawet zmiażdżeniem tkanek w ich obrębie liczyć się można z dużym niebezpieczeństwem wtórnych powikłań infekcyjnych spowodowanych rozwojem patogennej flory bakteryjnej pochodzącej z jamy ustnej człowieka lub pyska zwierzęcia. Rana taka, po dokładnym przepłukaniu roztworem fizjologicznym NaCI i wodą utlenioną oraz po wycięciu jej brzegów i dna, może być pierwotnie zamknięta pojedynczymi, rzadko zakładanymi szwami, pod warunkiem że w okresie pooperacyjnym gojenie jej będzie często kontrolowane. W razie pojawienia się objawów infekcji (ból, obrzęk, zaczerwienienie zapalne, lub nawet wyciek treści ropnej spomiędzy założonych szwów), konieczne jest usunięcie przynajmniej części szwów w celu ułatwienia odpływu wydzieliny. Jeżeli na skutek ukąszenia pojawią się objawy zakażenia, korzystne jest pozostawienie rany na kilka dni bez zbliżania brzegów szwami, a dopiero po ustabilizowaniu się stanu miejscowego i zmniejszeniu niebezpieczeństwa infekcji wtórne założenie szwów skórnych, tak jak w przypadku innych ran zakażonych.

35.7.

Opatrunek Ostatnim etapem zaopatrzenia rany jest założenie na nią jałowego opatrunku i przymocowanie go pIastrami lub opaską dzianą. Niekiedy (w przypadkach niepełnej hemostazy lub po zaopatrzeniu rany płato-

wej) korzystne jest założenie opatrunku uciskowego z dodatkową warstwą amortyzującej waty opatrunkowej. Jeśli rany umiejscowione są w obrębie kończyn, celowe jest unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym do czasu wygojenia się rany. Pamiętać należy również o konieczności rozpoczęcia profilaktyki przeciwtężcowej według ogólnie przyjętego schematu postępowania.

35.8

Powikłania gojenia się ran Powikłania gojenia się ran są często spowodowane ogólnymi zaburzeniami (niedożywienie, wstrząs, uogólnione zakażenie, rozległe operacje, zaburzenia krzepnięcia krwi). Najczęściej występują następujące powikłania: •

rozejście się rany - głównie ran okolicy stawów u osób aktywnych fizycznie. Przeważnie jest spowodowane zakażeniem rany, niedostatecznym jej oczyszczeniem z tkanek martwiczych, wytworzeniem się krwiaka po zszyciu, zbyt wczesnym usunięciem szwów oraz ogólnymi zaburzeniami gojenia;

•

krwawienie z rany - przyczyną jest najczęściej spełznięcie podwiązki z naczynia. Czasem występuje wtórnie wskutek zakażenia lub zaburzeń hemostazy. Przeważnie konieczna jest kontrola rany i ponowna hemostaza oraz kontrola wskaźników krzepnięcia krwi;

•

krwiak w ranie - najczęściej jest skutkiem niewystarczającej hemostazy. Po usunięciu skrzepów krwi i zaopatrzeniu miejsc krwawienia ranę trzeba zdrenować;

•

roplen w ranie jest następstwem zakażenia krwiaka lub masywnego rozwoju drobnoustrojów ropotwórczych. Należy ranę otworzyć i zdrenować;

•

blizna przerostowa i bliznowiec - są odległymi powikłaniami gojenia się rany spowodowanymi nadmiernym rozrostem tkanki łącznej włóknistej w bliźnie.

Skłonność do tworzenia przerosłych blizn lub bliznowców może być indywidualną cechą skóry chorego lub wynikać ze zbyt dużego naprężenia zszytej rany. Leczenie w fazie tworzenia się blizn polega na profilaktycznym miejscowym stosowaniu maser, W przypadku uformowanych, starych bliznowców (keloidów) i blizn przerostowych leczenie polega między innymi na ich wycięciu i operacji plastycznej, choć nawroty zdarzają się często. Stosowane jest także ich ostrzykiwanie kortykosteroidami jako metoda samodzielna lub towarzysząca operacji.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Piskor; A.: Gojenie ran. [W]: Chirurgia kliniczna i operacyjna (red. M. Śliwiński, W. Rudowski). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1981. 2. Kanvowski A., Sierpitiski M.: Chirurgia w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 3. Trybus M.: Podstawy szycia chirurgicznego. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1998. 4. Trybus M.: Rany. [W]: Chirurgia dla studentów stomatologii (red. A. Wysocki). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1993.

Pytania sprawdzające l. Co to jest rana i jakimi czynnikami może być spowodowana? 2. Jaki jest podział ran w zależności od mechanizmu urazu. 3. Co to jest rana złożona i jakie są jej powikłania? 4. Omów zasadę leczenia ran złożonych i powikłanych. 5. Wymień trzy podstawowe sposoby gojenia się ran. 6. Wymień podstawowe fazy gojenia się rany. 7. Jakie czynniki miejscowe i ogólne wpływają niekorzystnie na proces gojenia się rany? 8. Omów postępowanie w przypadku ran zakażonych oraz powikłanych procesem ropnym. 9. Omów zasady pierwszej pomocy po zranieniu. 10. Opisz różnice między raną ciętą i rąbaną. 11. Przedstaw sposoby leczenia blizn przerosłych. 12. Jakie rany można zakwalifikować do pierwotnego zamknięcia?

Rany postrzałowe Edward Stanowski, Marek Matuszynski

36.1 36.2 36.3 36.4 36.5

Podział Rodzaje pocisków Specyfika ran postrzałowych. Czasowa jama pulsacyjna Patomorfologia rany postrzałowej Patofizjologia rany postrzałowej

388 388 388 390 390

Raną postrzałową nazywa się ranę powstałą w następstwie zranienia pociskiem z broni strzeleckiej, broni specjalnej lub odłamkami pocisków, bomb i min. Rana postrzałowa jest wynikiem wzajemnego oddziaływania pocisku raniącego i uszkodzonych tkanek organizmu. Różnorodność broni strzeleckiej, różna wielkość pocisku, odłamków, ich masa, różna ich prędkość w momencie zetknięcia się z organizmem powodują, że następstwa zranień mogą być różne, zarówno co do wielkości zranienia, jak i jego skutków, do śmierci włącznie. Cechą charakterystyczną ran postrzałowych jest obecność zmian morfologicznych i czynnościowych w tkankach odległych od pierwotnego kanału rany.

Rany postrzałowe są typowymi zranieniami wojennymi, ale coraz częściej występują w czasie pokoju w następstwie zamachów samobójczych, terrorystycznych, rozbojów i bójek.

36.1

Podział Istnieje kilka klasyfikacji ran postrzałowych. Jedną z nich jest klasyfikacja, która dzieli rany postrzałowe w zależności od różnych kryteriów (tab. 36.1). Tabela 36.1 Podział ran postrzałowych

początkowej - od 400 do 700 mis i o dużej prędkości początkowej - powyżej 700 mis. Lufa gwintowana, wprowadzając pocisk w ruch obrotowy około 3000 obrotów na sekundę, nadaje mu dodatkową energię. Zasadniczymi czynnikami decydującymi o sile rażącej pocisku są: •

ciężar, kaliber, kształt, budowa pocisku - charakterystyka pocisku,

•

prędkość pocisku w momencie zranienia - charakterystyka broni,

•

charakter przejścia pocisku przez tkanki (przejście stabilne lub niestabilne tzw. koziołkowanie) - zależy od rodzaju broni, pocisku i tkanek, przez które pocisk przechodzi.

36.3

Specyfika ran postrzałowych. Czasowa jama pulsacyjna Podłużny pocisk opuszcza lufę pod pewnym kątem, zwanym precesyjnym, i porusza się po linii, zwanej krzywą balistyczną (ryc. 36.1). Powoduje to, że opór stawiany podłużnym pociskom przez powietrze wprawia je w "koziołkowanie", czyli ruch obrotowo-wahadłowy. Ruch koziołkowy w tkankach sprawia, że pocisk oddaje tkankom znaczną ilość energii w krótkim czasie. Ponad 50% energii rozchodzi się promieniście. Pociski oddające więcej energii promieniście do toru pocisku powodują, że kanał pocisku ma większą średnicę i większy jest obszar uszkodzonych tkanek w okolicy kanału rany postrzałowej.

W zależności od rodzaju pocisku: • kulowe • odłamkowe W zależności od kanału postrzałowego: ślepe postrzałowe styczne • mnogie (zadane kilkoma pociskami) złożone (jeden pocisk rani kilka części ciała)

• • •

·

W zależności

od umiejscowienia

Z uszkodzeniem

(głowa, szyja itd.)

i bez uszkodzenia

Ryc. 36.1. Krzywa balistyczna

(~) i kąt precesji (a).

kości

36.2

Rodzaje pocisków Uwzględniając kształt, pociski można podzielić na ostro i tępo zakończone. W zależności od szybkości początkowej pociski dzieli się na: o małej prędkości początkowej - do 400 mis, o średniej prędkości

Bardzo ważnym czynnikiem decydującym o rozmiarze uszkodzeń wywołanych pociskiem jest jego prędkość w momencie zetknięcia się z tkankami. Im większa jest prędkość pocisku w momencie zranienia, tym skutki będą większe. Pociski szybkie w zetknięciu z tkankami bardzo prędko przekazują energię różnym tkankom, co powoduje ciężkie ich uszkodzenie, zarówno wzdłuż kanału rany postrzałowej, jak i wokół niego.

W następstwie przenikania pocisku o dużej prędkości przez tkanki powstaje specyficzne zjawisko czasowej jamy pulsacyjnej. Powstaje ona w następstwie przejęcia części energii pocisku przez okoliczne tkanki, które - rozbite na drobne cząsteczki - stają się jakby wtórnymi pociskami. Te cząsteczki przekazują swą energię tkankom dalej położonym. Prowadzi to do trwającego bardzo krótko (ułamki sekund) wzrostu ciśnienia w tkankach. Po tym wzroście ciśnienia wzdłuż i promieniście do kanału rany następuje jego spadek trwający bardzo krótko, ale nieco dłużej niż wzrost. Następnie występuje ponowny wzrost ciśnienia, mniejszy jednak od pierwszego i ponowne obniżenie. Wzrost i obniżenie ciśnienia wokolicy kanału rany postrzałowej, powtarzające się w ułamkach sekundy, powodują czasową jamę pulsacyjną i odpowiedzialne są za zniszczenie tkanek.

v

J

- -

I

• 4

1

I

7

2

Ryc. 36.4. Kanał rany wywołany pociskiem o małej prędkości. 1 - czasowa jama pulsacyjna, 2 - trwała jama pulsacyjna, 3 - rana wlotowa, 4 - rana wylotowa.

2

Różne. rodzaje czasowej jamy pulsacyjnej uzyskane w badaniach doświadczalnych na blokach żelatynowych przedstawiono na rycinach 36.2-36.5 Ryc. 36.5. Czasowa jama pulsacyjna i kanał rany wywołane pociskiem koziołkującym. 1 - czasowa jama pulsacyjna, 2 - trwała jama pulsacyjna, 3 - rana wlotowa, 4 - rana wylotowa.

Ryc. 36.2. Czasowa jama pulsacyjna (pocisk szybki). 1 - rozerwane tkanki, 2 - odłamki pocisku, 3 - trwała jama pulsacyjna, 4 - czasowa jama pulsacyjna, 5 - rana wlotowa, 6 - rana wylo-

Kształt i wielkość czasowej jamy pulsacyjnej zależą od prędkości pocisku i od rodzaju tkanek, przez które przechodzi pocisk. Im gęstość tkanek jest większa, tym większa jest wielkość wytraconej przez pocisk energii. Tak więc najwyższy stopień uszkodzenia jest w kościach, znaczny w skórze, mięśniach, narządach miąższowych, a najmniejszy w płucach.

towa.

Pocisk, wytwarzając czasową jamę pulsacyjną, powoduje zniszczenie tkanek, których obszar może mieć średnicę kilkadziesiąt razy większą od średnicy pocisku.

Ryc. 36.3. Zmiana kształtu czasowej jamy pulsacyjnej i kanału rany zależne od odłamków pocisku (pocisk szybki). 1 - rozerwane tkanki, 2 - odłamki pocisku, 3 - trwała jama pulsacyjna, 4 czasowa jama pulsacyjna, 5 - rana wlotowa, 6 - rana wylotowa.

Dodatkowe elementy uszkadzające to: powietrze, ciała obce lub np. odłamki powstałe z rozkawałkowania kości. W następstwie przejścia pocisku przez tkanki i wyżej opisanych zjawisk powstaje kanał pierwotny rany, obszar tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia i obszar tkanek, w którym doszło do wstrząsu molekularnego.

390

Chirurgia urazowa

36.4

Patomorfologia rany postrzałowej Ranę postrzałową tworzą: wlot, kanał rany i wylot (przestrzał), rzadziej ranę stanowią: wlot i kanał rany (postrzał ślepy). W ranach stycznych tkanki uszkodzone są w ten sposób, że na całej długości kontaktu pocisku z tkankami tworzą ranę otwartą. Opis rany postrzałowej może mieć bardzo istotne znaczenie w ocenie sądowo-medycznej, np. w orzekaniu, z jakiego kierunku padł strzał. Lekarz musi dokładnie opisać otwory zranienia na powierzchni ciała, ich liczbę, kształt, rozmieszczenie. Trzeba opisać, czy otwór rany jest okrągły, owalny, regularny czy postrzępiony (ryc. 36.6). Otarcie skóry dookoła otworu oraz ślady prochu w okolicy świadczą, że jest to rana wlotowa, a obecność prochu w okolicy rany świadczy, że strzał był oddany z bliskiej odległości. Rana wylotowa jest zwykle większa od wlotowej, ma kształt nieregularny, postrzępiony, zwłaszcza po postrzale pociskami szybkimi.

odłamowe lub pęknięcie kości. W tkankach miękkich obszar zniszczeń jest tym mniejszy, im mniejsza jest gęstość tkanek. Kanał rany otoczony jest strefą martwicy wywołanej promienistym przekazaniem energii oraz martwicą tkanek czasowej jamy pulsacyjnej. Obszar zniszczenia tkanek w okolicy kanału rany postrzałowej składa się z czterech stref: •

zniszczenia pierwotnego,

•

zniszczenia bezpośredniego w najbliższym otoczeniu kanału pierwotnego i jamy czasowej,

•

stłuczenia tkanek z zaburzeniami ukrwienia,

•

wstrząsu molekularnego tkanek.

Znajomość tych zmian jest bardzo ważna przy opracowywaniu ran postrzałowych. W obszarze drugim i trzecim rozwija się martwica wtórna powstająca w ciągu kilku, a nawet kilkudziesięciu godzin po urazie.

36.5

Patofizjologia rany postrzałowej Rana postrzałowa powoduje zmiany miejscowe: martwicę tkanek, zwykle zakażoną, zaburzenia ukrwienia w sąsiedztwie kanału rany z obrzękiem Postrzał Miejsce wypadku Karetka

Opatrzenie ran Zatamowanie krwawienia Odbarczenie odmy prężnej Walka ze wstrząsem Izba przyjęć

.----

••

------.

Kontrola stanu rannego Kontrola opatrunków

Ryc. 36.6. Rana wlotowa i wylot lufy, z której oddany był strzał.

Kanał rany zawiera martwe, zmiażdżone tkanki, skrzepy krwi, ciała obce zawleczone przez pocisk (strzępy ubrania i inne). Ma przebieg nieregularny, co spowodowane jest koziołkowaniem pocisku oraz tym, że napotykane tkanki mają różną podatność zależną od ich gęstości. Uderzenie pocisku szybkiego w kość powoduje rozproszenie trafionego kawałka kości, powstanie dużego jej ubytku i dużej liczby pocisków wtórnych, które wywołują dodatkowe zniszczenie tkanek. Pociski o małej prędkości lub działanie czasowej jamy pulsacyjnej może spowodować tylko złamania wielo-

Stan rannego stabilny

Stan rannego niestabilny

1

Ocena o:rażeń Badanie fizykalne USG ~ TK

Postępowanie

.---~

Zabiegi ratujące życie Pilna operacja

planowe w zależności od wskazań

••

Rekonstrukcja

••

Rekonwalescencja Alg. 36.1. Postępowanie

z rannym po postrzale.

tkanek i powstaniem zmian biochemicznych w komórkach. Nasilenie tych zmian i ich rozległość zależy od energii, jaką pocisk przekazuje tkankom.

Piśmiennictwo uzupełniające

Każdą ranę postrzałową należy uważać za ranę zakażoną drobnoustrojami chorobotwórczymi. Drobnoustroje wnikają do rany wraz z pociskami i ciałami obcymi w momencie zranienia, a następnie ze skóry i odzieży rannego. Bardzo ważnym źródłem zakażenia jest uszkodzenie przewodu pokarmowego lub dróg oddechowych. Rozległe zmiażdżenie tkanek, ich obrzęk i niedokrwienie dodatkowo sprzyjają rozwojowi zakażenia i upośledzają proces gojenia się ran.

2.

W wyniku zaburzeń miejscowych powstają zmiany ogólnoustrojowe: zwiększa się stężenie adrenaliny we krwi, obniża się ciśnienie tętnicze i żylne krwi, rozwija się kwasica metaboliczna, występują zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i układu autonomicznego. Zmiany te są przyczyną rozwijającego się wstrząsu pourazowego z wszystkimi jego następstwami, aż do niewydolności wielonarządowej. Postępowanie w przypadku ran postrzałowych przedstawia algorytm 36.1.

l.

3.

Barcikowski S. i wsp.: Chirurgia polowa (podręcznik). Wojskowa Akademia Medyczna, Łódź 1988. Piecuch T.: Balistyka zranień postrzałowych. Pamiętnik 56 Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, tom IV. Lublin, 1993. Jakubaszko l., Sehn M., Smereka 1.: Urazy postrzałowe - patofizjologia i wstępne leczenie. Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1999,2(3),261-266.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5.

Co to jest czasowa jama pulsacyjna? Wymień strefy uszkodzenia tkanek w okolicy rany postrzałowej i uzasadnij, co je powoduje. Czym różni się wlot kanału od wylotu w ranie postrzałowej? Jakie czynniki wpływają na powstanie czasowej jamy pulsacyjnej? Jak możesz podzielić zranienia postrzałowe?

Rany kąsane Piotr Zaborowski

37.1 37.2 37.3 37.4 37.4.1

Wprowadzenie Miejsca ukąszeń Drobnoustroje zakażające rany kąsane Leczenie ran kąsanych Postępowanie zachowawcze 37.4.2 Zasady pobierania wymazów z ran kąsanych 37.4.3 Leczenie operacyjne 37.5 Profilaktyka antybiotykowa

393 394 394 395 395 395 395 396

393

Rany kąsane 37.1

Wprowadzenie Liczba sytuacji, w których człowiek może kontaktować się ze zwierzętami, jest niemal nieograniczona i trudna do opisania. Znaczna część takich kontaktów może skończyć się pokąsaniem, zwłaszcza przez zwierzęta dzikie, ale również przez udomowione i hodowlane. Cały świat zwierzęcy jest jednocześnie rezerwuarem licznych patogenów, które mogą zostać przeniesione na człowieka albo bezpośrednio, albo za pośrednictwem tzw. wektorów, którymi są na przykład kleszcze. Bardzo istotne jest przy tym, że pokąsaniom można byłoby zapobiec, gdyby ich ofiary (poza dziećmi) wykazały przynajmniej minimum ostrożności i zdrowego rozsądku. Jak wykazują statystyki, ukąszenia przez zwierzęta stanowią około 1 % przypadków zgłoszeń na oddziały ratunkowe i do ambulatoriów szpitalnych izb przyjęć. Przeważająca większość tych zdarzeń to pokąsania przez psy domowe i gospodarskie (75-95%) oraz pozostawione bez opieki (pozbawione opieki człowieka, wałęsające się i zdziczałe). W sposób

szczególny na ukąszenia psów są narażone dzieci do 10. roku życia (60% wszystkich pokąsań), a rany z powodu ich niskiego wzrostu dotyczą głównie twar~y, głow.y. i tułowia. Pokąsania przez koty zdarzają SIę rza~zleJ. (3-15%), ale ryzyko zakażenia ran jest znacznre większe od średniej wynoszącej 5-15%. Dodatkowym ryzykiem pokąsania przez koty są towarzyszące zadrapania i możliwość zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi z rodzaju Bartonella (Bartonella henselae i B. quintana). Inne, rzadsze rany teg~ t~~u mogą być spowodowane przez ukąszenia wiewiórek (około 1% ukąszeń), węży, myszy i szczurów, małp, innych psowatych (np. młodych lub ch 0ryc?, lisów i wilków) i kotowatych (tygrysów, panter, r~SI?w) ~raz przez zwierzęta gospodarskie (np. świme I korne). Rany te mogą mieć charakter punktowy, ale ~zęsto towarzyszą im cechy zmiażdżenia i poszarpallia. Ważnymi niebezpieczeństwami, wynikającymi z zakażeń ran kąsanych są: •

podskórne szerzenie się zakażenia (np. wzdłuż p~więzi) wiążące się z ryzykiem powstania ropoWICY,

•

krwiopochodne szerzenie się czynnika zakaźneo-o ...• b wiąze SIę z możliwością spowodowania powikłań ogólnoustrojowych (np. posocznicy, bakteryjnego zapalenia wsierdzia i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) lub miejscowych (np. powstanie ropni mózgu i septycznego zapalenia stawów).

Szcz.ególnym rodzajem ran kąsanych są rany po ukąszemach kleszczy. Ze względu na wysoki odsetek zakażonych kleszczy w regionach endemicznych, ~zczegól?e .znaczenie ma jak naj szybsze i poprawne Ich usunięcie (ryc. 37.1 i 37.2). ·

.~any

zatrute

powstają wskutek ukąszenia przez użądleń owadów: os, pszczół, szerszeni. Ich niebezpieczeństwo wynika z ogólnoustrojowego działania jadu na ośrodek oddechowy,

zrruję lub z powodu

Ryc. 37.1 a, b. Wyjmowanie cze prawdziwe wampiry".

kleszcza. Kadry z filmu pt.: "Klesz-

Ryc. 37.2. Naciek zapalny po ukąszeniu filmu pt.: "Kleszcze prawdziwe wampiry"

przez kleszcza. Kadr z

394

Chirurgia urazowa krążenie, układ krzepnięcia krwi, górne drogi oddechowe, układ odpornościowy - szczególnie u osób ze skłonnościami alergicznymi.

37.2

Miejsca ukąszeń Głównymi miejscami ukąszeń przez psy są dłonie i inne części kończyn górnych (bark, ramię i przedramię; ryc. 37.3). W dalszej kolejności pokąsania przez psy dotyczą goleni oraz twarzy, głowy i szyi, najrzadziej stóp i tułowia. Ukąszenia w tych regionach przez koty są znacznie rzadsze. Ukąszenia wiewiórek oraz hodowanych myszy i szczurów dotyczą niemal wyłącznie rąk i kończyn górnych. W przypadku koni dotyczą głównie kończyn górnych, głowy i tułowia; świnie kąsają głównie w kończyny (górne i dolne); węże - w ręce (ryc. 37.4), ale także kończyny dolne, tułów i twarz.

Ryc. 37.3. Naciek zapalny po ukąszeniu przez żmiję w kończynę górną.

Ryc. 37.4 a, b. Rana po ukąszeniu żmii.

•

bakteriami beztlenowymi - możliwość wystąpienia tężca i zgorzeli gazowej z martwiczym zapaleniem tkanek miękkich i powięzi, na ogół bez martwicy mięśni. Bardzo istotne jest to, że flora beztlenowa zazwyczaj współistnieje z patogenną, przeważnie ropotwórczą florą tlenową. Czas od momentu ukąszenia do pojawienia się pierwszych objawów to 1-3 dni,

•

bakteriami tlenowymi - głównie ropotwórczymi oraz stanowiącymi florę saprofityczną lub oportunistyczną, w tym grzyby (mikrobionty),

•

Capnocytophaga canimorsus - bakteria typowa dla psów i kotów, mogąca wywoływać zakażenia uogólnione,

•

Flavobacterium lIb - u osób o osłabionej odporności ryzyko pojawienia się posocznicy,

37.3

Drobnoustroje zakażające rany kąsane Rodzaj i liczba bakterii przenoszonych do rany w czasie ukąszenia są zależne od gatunku zwierzęcia oraz od jego sposobu odżywiania (roślino- lub mięsożercy), a także warunków, w jakich zwierzęta te żyją. Mimo ogólnego podobieństwa biologicznego psowatych oraz ich sposobu odżywiania, flora bakteryjna jamy ustnej psa domowego różni się dość istotnie od flory bakteryjnej psowatych żyjących dziko, np. lisów i wilków. Najistotniejszymi z klinicznego punktu widzenia zakażeniami ran kąsanych są zakażenia:

•

Pasteurella multocida - może powodować również zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (tylko 20% szczepów jest wrażliwych na erytromycynę).

37.

Zasady pobierania wymazów z ran kąsanych

.4

Wymaz powinien być pobrany z wnętrza rany, a nie z jej powierzchni. Zawsze należy wykonać posiewy na podłoża tlenowe i beztlenowe.

Leczenie ran kąsanych 37.4.1

Postępowanie zachowawcze •

•

•

Każdą ranę kąsaną trzeba traktować jako pierwotnie zakażoną. Istotne jest sprawdzenie pierwotnego stanu skóry w miejscu ukąszenia. Powierzchowne zmiany ropne, skóra nadmiernie zrogowaciała z rozpadlinami, dowolnymi zmianami sączącymi lub cechami grzybicy zwiększa ryzyko zakażenia rany florą gospodarza (np. gronkowcami). Ranę należy jak najszybciej dokładnie obmyć, oczyścić i przemyć (najlepiej już w domu lub w miejscu zdarzenia) oraz dokładnie skontrolować. Niezbędne jest staranne sprawdzenie ewentualnego istnienia i stopnia uszkodzenia nerwów, ścięgien, stawów, kości i naczyń. W przypadku ran kąsanych i szarpanych z rozleglejszym uszkodzeniem tkanek otaczających oraz ran dodatkowo zanieczyszczonych glebą lub nawozem organicznym niezbędne jest pobranie materiału do badania bakteriologicznego na obecność flory tlenowej i beztlenowej. W przypadkach ukąszeń przez owady, pajęczaki i żmije zalecane jest leczenie objawowe. Po ukąszeniu przez żmiję w kończynę w celu zwolnienia przepływu chłonki należy założyć opaskę uciskową dosercowo od miejsca ukąszenia, zaciskając w ten sposób naczynia krwionośne i chłonne chorego. Unieruchomiona kończyna powinna być ułożona poniżej poziomu serca. Należy podać surowicę przeciw jadowi żmii domięśniowo oraz w okolice ukąszenia. Zalecane bywają miejscowe okłady z lodu.

Należy rozważyć profilaktykę poekspozycyjną (bierną i czynną) przeciwko wściekliźnie oraz tężcowi (okres wylęgania jest długi i wynosi od kilku do kilkunastu tygodni; w przypadku wścieklizny - minimum 10 dni); czas pojawienia się objawów klinicznych choroby zależy od miejsca ukąszenia! Konieczne jest zgromadzenie jak największej liczby danych o okolicznościach zdarzenia i zwierzęciu, które zadało rany kąsane (w tym ewentualne świadectwa szczepień).

2

Wskazania do pobrania wymazu: •

bezwzględne: •• gorączka ponad 38°C, •• ropień, •• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych;

•

względne: •• rumień przyranny> 3 cm od jej brzegu, •• wzmożone napięcie tkanek w pobliżu rany, •• obrzęk tkanek w pobliżu rany, •• obecność ropnej wydzieliny, •• liczba krwinek białych we krwi> 12 000 w Ill.

Warto wiedzieć, że w nieopracowanej i nieoczyszczonej przez dłużej niż 3 godziny ranie kąsanej dochodzi do namnożenia powyżej 106 bakterii na l gram tkanki.

37.4.3

Leczenie operacyjne •

Kluczowe znaczenie ma oczyszczenie i obmycie rany niezależnie od poprzednich działań. W razie potrzeby, usunięcie uszkodzonych, martwiczych lub zanieczyszczonych fragmentów rany powinno odbywać się w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub nawet ogólnym.

•

Jeżeli rana nie wykazuje cech poszarpania, nie penetruje zbyt głęboko, znajduje się poza regionami ryzyka zakażenia, po opracowaniu i dokładnym oczyszczeniu można zamknąć ją szwem pierwotnym odroczonym, a jeśli jest niewielka « l ,Ocm) - pozostawić otwartą do zagojenia.

•

W przypadku ran głębokich, penetrujących oraz znajdujących się na twarzy, rękach, nadgarstku, stopach i w okolicach innych dużych stawów, kości, nerwów i naczyń niezbędne jest podjęcie decyzji o sposobie zamknięcia rany lub pozostawieniu jej otwartej bez zszycia. Zależy ono od wieku

osoby pokąsanej, miejsca i charakteru czasu, jaki minął od jej powstania:

powyżej 50 lat, nadużywanie alkoholu, płeć żeńska, niedożywienie, ogólny zły stan zdrowia, w tym choroby metaboliczne (szczególnie cukrzyca) oraz inne stany obniżenia odporności (np. leczenie immunosupresyjne).

rany oraz

•• rany kąsane z cechami rany szarpanej dżonej należy pozostawić otwarte,

i miaż-

•• rany na głowie, w tym twarzy i okolic uszu, ze względu na dobre ukrwienie i stosunkowo małe ryzyko zakażenia, można zamykać szwami pierwotnymi po dokładnym ich opracowaniu, •• rany kończyn, w tym i rąk, powstałe przed 6-12 godzinami i z minimalnymi cechami zmiażdżenia lub poszarpania mogą być pozostawione otwarte lub zamknięte pierwotnie, pod warunkiem dokładnego ich oczyszczenia i przemycia,

•

cida. •

W razie stwierdzenia w posiewie z ran bakterii z gatunku Streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae lub Eikenella corrodens należy stosować antybiotyki beta-Iaktamowe i inhibitory beta-laktamaz oraz penicylinę, w dalszej kolejności fluorochinolony i linkozamidy. Jeśli rana zakażona jest przez mieszaną florę beztlenową (Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella), stosuje się także cefuroksym, amino glikozydy i tetracykliny.

•

zakażeń ran przez Capnocytophaga aminoglikozydy lub trimetoprim/sulfametoksazol, a w przypadkach zakażeń szczepami Bartonella - fluorochino lony, tetracykliny i cefalosporyny, zawsze jednak po konsultacji ze specjalistą. W zakażeniach Borrelia burgdorferi stosuje się amoksycylinę lub doksycyklinę.

•• rany kąsane z cechami poszarpania i zmiażdżenia, zadane przed upływem 8 godzin - początkowo, po opracowaniu, pozostawia się otwarte, a następnie zszywa wybranym sposobem. • •

Nie należy stosować podskórnych.

nadmiernej

liczby

szwów

Profilaktyka antybiotykowa

•

•

•

Jeżeli zwierzę jest roślinożercą, rana jest świeża i niezbyt głęboka, a miejsce ukąszenia nie było brudne albo zanieczyszczone glebą lub nawozem - ryzyko zakażenia jest niewielkie i wystarczy dokładna toaleta rany polegająca na jej oczyszczeniu i przemyciu. Profilaktyka antybiotykowa jest konieczna w przypadku ran głębokich i w miejscach stwarzających wysokie ryzyko zakażenia (okolice pachwin, krocza, pachy). Rany w tych miejscach muszą być jak najszybciej poddane opracowaniu chirurgicznemu. W przypadku ran zamkniętych pierwotnie należy rozważyć profilaktyczne zastosowanie antybiotyku. Dodatkowymi wskazaniami do zastosowania antybiotyków w przypadku ran kąsanych jest wiek

W przypadku

canimorsus stosuje się aztreonam,

W razie chirurgicznego zamknięcia rany jako zasadę powinno się stosować kontrolę i ewentualną rewizję rany po 72 godzinach.

Zastosowanie antybiotyków po ukąszeniu jest w znacznej mierze uzależnione od gatunku zwierzęcia i spodziewanej flory bakteryjnej, rodzaju rany i miejsca ukąszenia oraz od stanu ogólnego i wydolności układu odpornościowego osoby poszkodowaneJ.

Lek przeciwbakteryjny musi obejmować swoim zakresem działania mieszane zakażenia bakteryjne. Dominują zakażenia Gram-dodatnimi ziarniakami i Gram-ujemną pałeczką Pasteurella multo-

Antybiotyki stosowane często w klasycznych zakażeniach skóry (np. dikloksacylina, cefaleksyna, cefadroksyl, cefaklor, erytromycyna i klindamycyna) nie są zalecane w przypadkach pokąsań.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. 2.

Talan D. A. i wsp.: Bacteriologic Analysis of Infected Dog and Cat Bites. NEJM, 1999, 340(2), 85-92. Film pt.: "Kleszcze prawdziwe wampiry". Scenariusz i reżyseria: Bert Ehgartner i Kurt Langbein. Wersja polska: Agencja Publicystyki i Edukacji Telewizji Polskiej. Konsultacja naukowa - doc. dr Jan Szabliriski, opracowanie - Stanisław Pawlicki.

Pytania sprawdzające l. 2. 3.

Jaki charakter mają rany kąsane i jakie mogą być ich następstwa? Jakie rodzaje bakterii stanowią największe zagrożenie w ranach kąsanych? Kiedy należy zastosować antybiotyki po pokąsaniu przez zwierzęta?

Oparzenia Jerzy Strużyna

38.1 Podział 38.2 Patofizjologia, przyczyny i objawy kliniczne oparzenia 38.2.1 Oparzenie cieplne 38.2.2 Oparzenie elektryczne 38.2.3 Oparzenie chemiczne 38.2.4 Oparzenie wywołane promieniowaniem jonizującym 38.3 Zakażenie rany oparzeniowej 38.4 Wstrząs oparzeniowy 38.5 Pierwsza pomoc w przypadku rozległych oparzeń 38.6 Transport osoby oparzonej 38.7 Leczenie szpitalne oparzeń 38.7.1 Leczenie wstrząsu oparzeniowego 38.7.2 Przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym 38.7.3 Odżywianie 38.7.4 Leczenie zachowawcze 38.7.5 Leczenie operacyjne 38.7.6 Rehabilitacja ruchowa 38.7.7 Rehabilitacja psychiczna 38.8 Leczenie ambulatoryjne oparzeń 38.9 Specyfika postępowania w przypadku oparzeń elektrycznych 38.10 Specyfika postępowania w przypadku oparzeń chemicznych 38.11 Specyfika postępowania w przypadku oparzeń wywołanych promieniowaniem jonizującym

398 399 399 400 400 401 402 403 403 404 404 404 406 406 406 408 409 409 409 410 411 412

398

Chirurgia urazowa Oparzeniem nazywa się następstwa urazu wywołanego energią cieplną, promieniowaniem elektromagnetycznym, cząsteczkowym, energią elektryczną lub procesami chemicznymi. Skala urazu, jego moc, siła, czas i obszar działania, rodzaj energii oraz wiele czynników zmieniających lub mających wpływ na odbiór tej energii odpowiadają za rozmiar uszkodzeń.

38.1

Podział Oparzenia dzieli się z uwagi na przyczynę, tj. rodzaj niszczącej energii, na: •

cieplne,

•

elektryczne,

•

chemiczne,

•

wywołane promieniowaniem,

•

mieszane.

Dorosły

Dziecko

Ryc. 38.1. Reguła dziewiątek u dorosłych i u dzieci w procentach powierzchni ciała.

Naskórek

~Skó"

właściwa Tkanka podskórna

Można również podzielić oparzenia, uwzględniając ich: •

rozległość,

•

głębokość,

•

okolice występowania,

•

czas trwania zmian pourazowych.

Ryc. 38.2. Podział uwzględniający

głębokość oparzenia.

Rozległość oparzenia mierzy się procentem uszkodzonej powierzchni skóry człowieka. W przybliżeniu powierzchnia dłoniowa ręki poszkodowanego zajmuje 1 % powierzchni ciała.

Pożyteczną i prostą metodą, ale również przybliżoną, jest reguła "dziewiątek". Określone segmenty ciała zajmują w większości 9% powierzchni ciała lub wielokrotność tej liczby. U dzieci powierzchnia ciała ma nieco inne proporcje (38.1). Uwzględniając głębokość oparzenia, dzieli się je na powierzchowne OC, HaO), w których uszkodzenie dotyczy naskórka, i głębokie charakteryzujące się różną głębokością martwicy skóry właściwej (Ilb", IIlO). Martwica tkanki podskórnej i tkanek leżących głębiej określana jest jako oparzenie IVO (ryc. 38.2-38.4). Oparzenia powierzchowne goją się samoistnie, naskórkując z brzegu rany oparzeniowej lub z zachowanych przydatków skóry. Oparzenia głębokie o średnicy większej niż 3 cm wymagają przeszczepu skóry.

Ryc. 38.3. Oparzenie

Ilao/llbo ręki i przedramienia.

Ze względu na ciężkość oparzenia stosowany jest podział oparzeń na: ciężkie, średnie i lekkie (tab. 38.1). Rozległe oparzenie jest początkowo naruszeniem ciągłości powłok, raną, wypełnioną martwiczym strupem, która w następstwie procesów uogólnionej odpowiedzi zapalnej, zakażenia, zaburzeń metabolicznych prowadzi do powstania choroby oparzeniowej.

399

Oparzenia Okres ostry trwa od urazu do zamknięcia ran oparzeniowych. Okres przewlekły to leczenie ran resztkowych i rehabilitacja. Czas gojenia się ran oparzeniowych zależy głównie od głębokości i rozległości oparzenia, sposobu leczenia rany i wieku poszkodowanego. Oparzenia powierzchowne goją się samoistnie w ciągu 10-14 dni. Oparzenia pośredniej grubości skóry, czyli nob, mogą wygoić się samoistnie w czasie 14-21 dni. Oparzenia IlIO i IVO goją się zależnie od czasu wykonania przeszczepu skóry.

Ryc. 38.4. Oparzenie

38.2

lIao wrzącą wodą.

Patofizjologia, przyczyny i objawy kliniczne oparzenia

Tabela 38.1 Ciężkość oparzeń według Amerykańskiego Oparzeniowego (ABA) Oparzenia ciężkie

Towarzystwa

każde oparzenie IVo oparzenia W > 25% pc. u dorosłych oparzenia W> 20% pc. u dzieci 111°>10% pc. oparzenia rąk, twarzy, oczu, uszu, stóp, okolicy krocza oparzenia wziewne oparzenia elektryczne oparzenia powikłane złamaniem kości lub innym urazem oparzenia u ludzi chorych ze złym rokowaniem

Oparzenia średnie

oparzenia W > 15% pc. u dorosłych oparzenia W oparzenia> 10% pc. u dzieci oparzenia 111°> 2% pc. niedotyczące uszu, oczu, twarzy, rąk, stóp lub krocza

Oparzenia lekkie

oparzenia W < 15% pc. u dorosłych oparzenia 11°< 10% pc. u dzieci oparzenia IWo powierzchni mniejszej niż 2% pc., które nie dotyczą przedstawionych powyżej okolic

pc. - powierzchnia

ciała.

Chorobę oparzeniową można podzielić na: •

okres wstrząsu,

•

okres katabolizmu,

•

okres anabolizmu.

Okres wstrząsu oparzeniowego trwa około 48 godzin. Okres kataboliczny kończy się zamknięciem ran oparzeniowych. Okres anabolizmu to czas zdrowienia i rehabilitacji po zamknięciu ran.

38.2.1

Oparzenie cieplne Oparzenie cieplne skóry wywołane jest przepływem energii przez skórę do głębszych warstw powłok. Wymiana ciepła występuje pod wpływem różnicy temperatury. Uszkodzenie tkanki jest wynikiem oddziaływania w czasie temperatury wyższej od temperatury progowej (44°C), a szybkość destrukcji zależy od szybkości zachodzących procesów chemicznych. Miejscowe uszkodzenie komórek nie występuje, jeśli ekspozycja ciepła na skórę nie przekracza 44°C, chyba że czas ekspozycji jest dłuższy od 6 godzin. W temperaturze 44-51°C na powierzchni skóry, w określonym czasie ekspozycji, zakres uszkodzenia podwaja się z każdym wzrostem temperatury o 1°C. W temperaturze powyżej 51°C naskórek jest szybko zniszczony. Powyżej 70°C całkowita destrukcja skóry następuje w granicach sekundy. Oparzenia wodą, której temperatura dochodzi do 100°C, są zazwyczaj mniej głębokie. Aby powstało oparzenie głębokie, konieczny jest dłuższy kontakt z wodą. Ciepło oddziałujące na skórę przy pewnych ponadfizjologicznych wartościach powoduje koagulację białka, co jest uważane za główny skutek oparzenia. Bezpośrednio po oparzeniu w ranie można wyodrębnić trzy typy tkankowych zmian patologicznych, znajdujących się w strefach:

Inny podział czasowy obejmuje:

•

martwicy,

•

okres ostry,

•

zastoju,

•

okres przewlekły.

•

przekrwienia.

400

Chirurgia urazowa W strefie martwicy dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek. Wysuszenie rany, jej zakażenie mogą sprzyjać pogłębieniu się martwicy. W strefie zastoju mikrokrażenie jest porażone i nieodpowiednie warunki mogą wywołać przemianę tej strefy w strefę martwicy, co jest równoznaczne z pogłębieniem oparzenia. Strefa przekrwienia jest odczynową strefą zapalną. Bezpośrednio i w pierwszych dniach po oparzeniu dochodzi do powstania obrzęków powłok. Płyn obrzękowy zbiera się między strefą martwicy, a tkankami potencjalnie żywymi. Zjawisko to jest wynikiem wzmożonego przesiąkania płynów przez ściany uszkodzonych ciepłem naczyń włosowatych oraz skutkiem oddziaływania na mikrokrążenie mediatorów zapalnych. Przesiąkanie jest najsilniejsze przez pierwsze 8-12 godzin i może utrzymywać się przez wiele dni. W oparzeniach powierzchownych obrzęk rozdziela tkanki zdrowe od martwych, tworząc pęcherze. W głębokich oparzeniach obrzęk tworzy się także w uszkodzonych tkankach, przez co oddzielenie martwicy musi odbyć się mechanicznie (martwa warstwa skóry właściwej jest trwale związana z żywą warstwą) lub za pomocą bakteryjnego rozpuszczenia strupa. W rozległych oparzeniach charakterystyczne obrzęki tkanek nieuszkodzonych, które nasilają wskutek resuscytacji, szczególnie krystaloidami.

są się

38.2.2

Oparzenie elektryczne Uraz elektryczny wywołuje zmiany patologiczne na drodze odmiennej od typowego oparzenia cieplnego. Wydzielające się w czasie przepływu prądu tzw. ciepło Joule' a i działanie pola elektrycznego oraz specyficzne właściwości przewodnictwa ciała ludzkiego prowadzą do rozległej martwicy tkanek pogłębionej reakcją odpowiedzi zapalnej (ryc. 38.5). Nie można określić głębokości i rozległości martwicy tkanek na podstawie rozległości oparzenia skóry. Przepływ prądu przez ciało może wywołać zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego i zatrzymanie akcji serca. W przypadku porażeń prądem przemiennym niskonapięciowym « 1000 V) częściej dochodzi do powstania zaburzeń rytmu serca i migotania komór, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia, niż w przypadku porażeń prądem przemiennym wysokonapięciowym (> 1000 V), gdzie przeważa obraz rozległego uszkodzenia mięśni, nerwów, naczyń krwionośnych, kości i niekiedy narządów wewnętrznych.

Ryc. 38.5. Oparzenia

elektryczne

kończyny górnej.

Masywna martwica mięśni może wywołać przedostawanie się do krwiobiegu mioglobiny, która, blokując kanaliki nerkowe, przyczynia się do ich martwicy. Jeżeli zmiany martwicze są rozległe, dochodzi do wstrząsu oligowolemicznego. Po urazie elektrycznym uszkodzenia skóry: •

kontaktowe

•

spowodowane

•

cieplne, ubrania.

występują

trzy rodzaje

w miejscu wejścia i wyjścia prądu, działaniem

wywołane

łuku elektrycznego,

najczęściej

zapaleniem

się

Łuk elektryczny powstaje w przypadku przepływu prądu między dwoma ciałami o dużej różnicy potencjałów, np. między wysokoenergetycznym źródłem prądu a ciałem, które jest uziemione. Charakteryzuje się bardzo wysoką temperaturą sięgającą 2500-10 oooDe, umożliwiającą wyparowanie metali czy stopienie kości. Energia cieplna wywołuje ciężkie oparzenie na skutek bezpośredniego zapalenia się odzieży lub bezpośredniego kontaktu z łukiem elektrycznym. Szybkie nagromadzenie ciepłego powietrza może wywołać bardzo głośny wybuch i ogromne ciśnienie. W następstwie tego może dojść do przerwania błony bębenkowej lub zapadnięcia się płuca.

38.2.3

Oparzenie chemiczne Różnorodność środków chemicznych wpływa na różny patomechanizm zniszczeń, które można zakwalifikować jako oparzenia. Środki chemiczne po

zniszczeniu ochronnej warstwy naskórka penetrują w głąb tkanek i uraz trwa dopóki nie dojdzie do ich neutralizacji przez tkanki. Rozległość uszkodzenia tkanek zależy od składu i stężenia oraz mechanizmu działania środka chemicznego. Mechanizm działania polega na reakcjach: •

redukcji - środki redukujące wywołują denaturację białek;

•

utleniania - szybko zachodzące utlenianie znane jest pod nazwą spalania;

•

korozji - jest to termin znany z techniki. W korozji biologicznej do zniszczenia tkanek dochodzi na granicy styku szkodliwej substancji lub środowiska z powierzchnią powłok;

•

•

•

zatrucia protoplazmatycznego - niektóre trucizny działają tworząc estry z białkami lub łącząc, lub blokując jony nieorganiczne, które są niezbędne do normalnej czynności komórki; wysuszenia - uszkodzenie tkanek odbywa się na drodze ekstrakcji wody z tkanek przez środki higroskopijne. Uszkodzenie to jest często nasilone w reakcjach egzotermicznych; tworzenia pęcherzy - zdolność wytwarzania pęcherzy polega na zniszczeniu komórek podstawnych i uwolnieniu z lizosomów proteaz. Te powodują oddzielenie naskórka od skóry właściwej i powstanie pęcherzy (tab. 38.2).

Klasyczny obraz oparzeń wywołanych środkami chemicznymi opiera się na specyficznym działaniu określonych grup związków chemicznych. Kwasy Tabela 38.2 Mechanizm działania środków chemicznych Rodzaj środka

Środki chemiczne

Redukujące

składnik alkilowy rtęci, dwuboran, wodorki metali

Utleniające

podchloryn sodu, nadmanganian potasu, wszystkie nadtlenki i kwas chromowy

Korozyjne

fenol, wodorotlenek potasu, amoniak

Trucizny protoplazmatyczne

kwas mrówkowy i kwas octowy (tworzą kwas hydrofluorowy estry białkowe), i kwas szczawiowy (są metabolicznym, konkurującym inhibitorem) kwas pikrynowy, kwas taninowy, kwas siarkowo-salicylowy, kwas wolframowy

Środki ce

wysuszają-

Środki wytwarzające pęcherze na skórze

sodu, wodorotlenek

kwas siarkowy

środki bojowe, gaz musztardowy, arsenu i oksymy halogenowe

związki

wywołują martwicę koagulacyjną, a zasady rozpływną.

Silne kwasy (azotowy, solny) powodują reakcję egzotermiczną w kontakcie z wilgotną skórą. Powstaje suchy martwiczy strup. Zasady (sodowa, potasowa), łącząc się z białkami i lipidami, powodują martwicę rozpływną. Do skażenia chemicznego dojść wskutek:

u człowieka może

•

kontaktu środka chemicznego ze skórą,

•

zatrucia wziewnego,

•

zatrucia pokarmowego.

Skażenie może wywołać: •

skutki miejscowe,

•

zatrucie ogólnoustrojowe.

Najczęstsze objawy wskazujące na skażenie środkiem chemicznym to: •

zaburzenia oddychania,

•

bóle głowy i nieostre widzenie,

•

zawroty głowy,

•

podrażnienie skóry, gardła i spojówek,

•

oparzenie skóry,

•

nienormalne zachowanie się,

•

brak koordynacji ruchowej,

•

bóle i skurcze żołądka, biegunka.

Miejscowo dochodzi do oparzeń skóry o roznej powierzchni i głębokości. Oparzenia mogą tworzyć się bezboleśnie, jak np. w przypadku oparzeń fenolem, lub być związane z bardzo silnymi bólami, jak w przypadku skażeń kwasem fluorowodorowym.

3 .2. Oparzenie wywołane promieniowaniem jonizującym Miejscowe uszkodzenia popromienne można podzielić w zależności od przyczyny na: •

wywołane promieniowaniem alfa lub beta,

•

wywołane promieniowaniem gamma,

•

wywołane promieniowaniem mieszanym,

•

wywołane promieniowaniem rentgenowskim.

Promieniowanie alfa lub beta nazywane jest inaczej promieniowaniem cząsteczkowym. Powstaje łącznie z promieniowaniem gamma w procesie reakcji jądrowej (bomba jądrowa). Przenikanie niszczącej energii jest niewielkie. Promieniowanie alfa sięga na głębokość kilku milimetrów skóry i jest absorbowane przez jej górne warstwy. Nieco większą przenikliwość ma promieniowanie beta. Może osiągnąć tkankę podskórną. Jednakże promieniowanie alfa cechuje się prawie dziesięciokrotnie większą energią jonizacyjną w stosunku do promieniowania gamma lub rentgenowskiego. Promieniowanie cząsteczkowe na odsłoniętych częściach ciała może wywołać objawy miejscowe, ale bardzo rzadko prowadzi do powstania choroby popromiennej. Wywołuje oparzenia różnej głębokości. Znanymi źródłami promieniowania alfa są: rad, uran, pluton, promieniowania beta: fosfor 2p), węgiel C4C), tryt.

e

Promieniowanie gamma wywołane jest energią elektromagnetyczną. Jest wielokroć bardziej przenikliwe od promieniowania cząsteczkowego. Często wywołuje chorobę popromienną. Promieniowanie mieszane alfa, beta, gamma, neutronowe i protonowe występuje w wyniku wybuchu najczęściej naziemnych bomb jądrowych i może wywołać zarówno zmiany miejscowe w postaci oparzeń, jak i zmiany ogólne - chorobę popromienną. Promieniowanie rentgenowskie stosowane na co dzień w diagnostyce i terapii medycznej jest silnie penetrującym rodzajem energii elektromagnetycznej. Powstałe oparzenia zależą od dawki promieniowania. Z reguły pojawiają się od kilku do kilkunastu dni po napromienieniu.

38.3

Zakażenie rany oparzeniowej Rozległe oparzenie wywołuje zmiany w odporności organizmu i usposabia do zakażeń. Im rozleglejsze oparzenie, tym większa podatność na ten proces. Powstanie dużej rany z pokrywającym ją martwiczym strupem stwarza doskonałe warunki do rozplemu bakteryjnego. Zaburzone ukrwienie i wyzwolenie kaskady procesu zapalnego przyspiesza ten proces. Osłabienie obrony immunologicznej ustroju jest również zależne od rozległości oparzenia. Występuje wcześnie i dotyczy zmniejszenia liczby limfocytów, granulocytówobojętnochłonnych i immunoglobulin, głównie IgG.

Na rozwój zakażenia u osób oparzonych wpływa, oprócz zaburzeń miejscowych i ogólnych, brak odpowiedniej opieki i nieprzestrzeganie ogólnie przyjętych zasad zapobiegających zakażeniom krzyżowym i szpitalnym. Główne czynniki bakteryjnego zakażenia to pałeczki ropy błękitnej i gronkowce. Zakażenie rany oparzeniowej może doprowadzić do posocznicy, która jest najczęstszą przyczyną śmierci oparzonych. Główną przyczyną posocznicy w przypadku oparzeń jest miejscowe, inwazyjne zakażenie rozległych ran. Objawy inwazyjnego zakażenia rany pooperacyjnej przedstawiono w tabeli 38.3. Tabela 38.3 Objawy inwazyjnego

zakażenia rany oparzeniowej

Zmiany ogólnoustrojowe Zmiana ciepłoty ciała Hipertermia: wczesny objaw Hipotermia: późny objaw ciężkiego zakażenia (zazwyczaj zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi) Częstoskurcz Hiperwentylacja Ból: może być maskowany wrażliwością rany oparzeniowej Niedrożność jelit Dezorientacja i otępienie Nietolerancja glukozy Zmiany miejscowe Konwersja oparzenia pośredniej grubości skóry w oparzenie głębokie Zmiana koloru rany: ogniska ciemnoczerwone, brązowe lub czarne Krwawe przebarwienia tkanki pod strupem Degeneracja ziarniny i tworzenie się nowego strupa Obrzęk nieoparzonej skóry na brzegach rany Sinawe lub krwawe przebarwienia nieoparzonej skóry w okolicy brzegów rany Zielone zabarwienie widoczne w tkance podskórner Guzkowe ogniska martwicy (ecthyma gangraenosum) w nieoparzonej skórze 1 Nieoczekiwane szybkie oddzielenie się strupa martwicy" Tworzenie się pęcherzy w skórze gojącej się lub wygojonej po oparzeniach pośredniej grubości3 Popękany martwiczy brzeg rany przy oparzeniu pośredniej grubości na twarzy" Charakterystyczne Charakterystyczne Charakterystyczne (herpes simplex).

dla zakażeń Pseudomonas aeruginosa. dla zakażeń grzybami. dla zakażeń wirusami opryszczki zwykłej

Wstrząs oparzeniowy Wstrząs oparzeniowy jest początkowo odpowiedzią na niedobór płynu w łożysku naczyniowym (wstrząs hipowolemiczny), a później - jeśli nie jest leczony - na rozległe uszkodzenia narządowe. Wstrząs ten jest ściśle powiązany z rozwojem uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) i procesami leczniczymi. Przeciętnie trwa 36-48 godzin. Opóźnienie leczenia wstrząsu jest związane ze wzrostem wskaźnika śmiertelności.

Wykonanie pierwszej z tych czynności nie może prowadzić do jakiegokolwiek zagrożenia dla ratującego. Najbardziej niebezpieczne są niewidoczne źródła urazu, np. prąd o wysokim napięciu. Podobnie w przypadku niektórych oparzeń chemicznych izolacji od źródła urazu może dokonać tylko jednostka specjalistyczna - straż pożarna.

Jeśli w przypadku porażenia prądem przepływ prądu nie zostanie wyłączony, zbliżenie się do poszkodowanego grozi porażeniem ratujących.

Odrębność wstrząsu oparzeniowego od innych postaci wstrząsu polega na utracie płynów przez ranę oparzeniową oraz gromadzeniu się płynu pod strupem w postaci obrzęku. Dodatkowo powstają obrzęki w tkankach zdrowych.

Pomoc medyczna rozpoczyna się z chwilą dotarcia do miejsca zdarzenia zespołu ratownictwa medycznego. Zespół pracuje w rękawiczkach gumowych i najlepiej w maskach i okularach ochronnych, jeśli istnieje możliwość kontaktu z krwią lub płynami ustrojowymi.

Rozległość wstrząsu zależy od powierzchni oparzenia głębokiego. Wraz z płynem śródnaczyniowym do podścieliska przedostają się białka osocza. Powstanie obrzęków i ucieczka płynów i białka przez ranę oparzeniowa prowadzą do wstrząsu hipowolemicznego. Mechanizm zmian ogólnoustrojowych polega również na nadmiernym wydzielaniu katecholamin, czynników zwężających naczynia, wolnych rodników tlenowych, wzroście oporu naczyniowego, osłabieniu kurczliwości mięśnia sercowego.

Źródłem dalszego urazu może być ubranie tlące się lub nasączone środkiem chemicznym. Wtedy należy zdjąć ubranie z poszkodowanego. Jeśli oparzenia są niewielkie i stwierdza się brak wtórnego lub przedłużonego działania źródła urazu wiążącego się z ubraniem, czynności tej należy zaniechać. Większość współczesnych tkanin odzieżowych zawiera domieszkę materiałów syntetycznych, co wywołuje po ich spaleniu efekt wtapiania się w skórę. Nieostrożne zdjęcie takiego ubrania może wywołać dodatkowe uszkodzenie już oparzonej skóry.

8.5 Pierwsza pomoc w przypadku rozległych oparzeń l Udzielenie pierwszej pomocy i szybkie porozumienie się z centrum powiadamiania ratunkowego są początkiem profesjonalnego łańcucha pomocy. Osoba nieprzygotowana zawodowo do udzielania pomocy powinna:

Na miejscu wypadku zespół ratunkowy •

czynności ratowniczych wykonane) polegających •• odizolowaniu zu,

(jeśli wcześniej na:

poszkodowanego

•• odizolowania oparzonego wpływów środowiska; •

czynności

medycznych

dokonuje: nie były

od źródła uraod

polegających

szkodliwych na:

•

pamiętać o własnym bezpieczeństwie,

•

oddzielić poszkodowanego

•

umieścić oparzonego w odosobnionym miejscu, okryć go kocem lub ubraniem, chroniąc przed utratą ciepła,

•• okryciu oparzonego w osłony miejsca oparzenia utratą ciepła,

•

rozpocząć wodą.

•• badaniu podstawowym i ewentualnym wdrożeniu zabiegów ratujących życie (intubacja dotchawicza w przypadkach oparzenia dróg oddechowych),

schładzanie

od źródła urazu,

oparzonych

okolic zimną

l Postępowanie w przypadku oparzeń powierzchownych i(lub) głębokich o małej powierzchni przedstawiono w podrozdziale 38.8.

•• neutralizacji parzącego,

szkodliwego

działania

czynnika

celu mechanicznej oraz ochrony przed

•• badaniu wtórnym, szczegółowym chorego nie jest zagrożone),

(jeśli życie

ewentualnym podaniu dożylnie płynów (krystaloidy) po ocenie rozległości i głębokości oparzenia i środków przeciwbólowych. Badanie podstawowe dotyczy oceny bezpośredniego zagrożenia życia. Obowiązuje zasada ABC. Systematyczna kontrola i ewentualne wdrożenie postępowania prowadzone są w przypadku niedrożności lub zaburzeń układu oddechowego (AB) i układu sercowo-naczyniowego (C). Badanie wtórne polega na szybkiej ocenie występowania innych obrażeń niż oparzenie. Dożylne podawanie płynów (w przypadku oparzeń głębokich > 10% powierzchni ciała u dzieci i> 15% powierzchni ciała u dorosłych) na miejscu wypadku ma sens wówczas, gdy transport do szpitala będzie trwał dłużej niż 60 minut. Wtedy należy dożylnie rozpocząć podawanie najlepiej mleczanowego roztworu Ringera, 500 ml/h u dorosłych i 250 mllh u dzieci S-letnich i starszych.

38.7

Leczenie szpitalne oparzeń Postępowanie szpitalne w przypadku rozległych oparzeń polega na: •

leczeniu wstrząsu,

•

przeciwdziałaniu zaburzeniom metabolicznym,

•

odżywianiu jelitowym lub pozajelitowym, substytucji witaminowej,

•

zapobieganiu i leczeniu zakażeń,

•

leczeniu zachowawczym rany,

•

leczeniu chirurgicznym rany,

•

rehabilitacji ruchowej,

•

rehabilitacji psychicznej.

38.1.1 Nie należy zapominać o podawaniu środków przeciwbólowych, szczególnie w przypadku oparzeń pośredniej grubości skóry. Jeśli oparzenia są rozległe, podaje się najczęściej dożylnie opioidy.

Leczenie wstrząsu oparzeniowego W strząs oparzeniowy w pierwszych dwóch dobach należy leczyć płynami zapewniającymi perfuzję narządową. Niezbędna jest w tym celu znajomość: •

reguł przetoczeniowych,

Transport osoby oparzonej

•

monitorowania płynów,

W łańcuchu pomocy medycznej wystąpią dwa rodzaje transportu:

•

rodzajów przetaczanych płynów,

•

doustnego podawania płynów.

38.6

•

transport na szpitalny oddział ratunkowy,

•

transport ze szpitalnego oddziału ratunkowego do ośrodka specjalistycznego.

Wskazania do transportu kołowego, szynowego lub powietrznego są takie same jak w przypadku innego rodzaju urazów. Na odcinkach krótkich, które karetka pokona w ciągu godziny, zalecany jest transport kołowy. Odcinki dłuższe lub przechodzące przez trudne, specyficznie ukształtowane okolice można pokonać szybkim transportem helikopterowym. Transport ten ma też pierwszeństwo, jeśli przewiezieni mogą być poszkodowani w ciężkich stanach wymagających szybkiej pomocy. W razie przedłużania się transportu z miejsca wypadku na szpitalny oddział ratunkowy obowiązuje dożylne podanie płynów.

ilości i szybkości przetaczania

38.7.1.1

Reguły przetoczeniowe W przypadku rozległych oparzeń ilość i rodzaj przetaczanych płynów w okresie pierwszych 48 godzin od urazu można obliczyć na podstawie wielu reguł przetoczeniowych. Najczęściej zalecane są reguły Brooka (tab. 38.4) lub Parklanda (tab. 38.5). U dzieci resuscytacja musi być bardziej precyzyjna niż u dorosłych. Zapotrzebowanie na płyny jest u dzieci większe niż u dorosłych z podobnym oparzeniem. Konieczna jest też u nich resuscytacja płynowa, jeśli oparzenia są względnie niewielkie. Chorzy z oparzeniem górnych dróg oddechowych mają również zwiększone zapotrzebowanie na płyny (większe o przeszło 1/3 w stosunku do oparzonych bez uszkodzenia górnych dróg oddechowych).

Tabela 38.4

Najważniejszym wskaźnikiem przebiegu resuscytacji płynowej jest godzinowe wydzielanie moczu. Należy pamiętać, że objętość pierwszej porcji moczu po założeniu cewnika nie może być brana pod uwagę, ponieważ jest to zazwyczaj mocz wydzielony przed urazem.

Reguła Brooka Pierwsze 24 godziny Osocze, albuminy lub dekstran - 0,5 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała Mleczanowy roztwór Ringera - 1,5 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała 5% roztwór glukozy u dorosłych - 2000 mi 5% roztwór glukozy u dzieci - 90 mi Następne 24 godziny Osocze, albuminy lub dekstran - 0,25 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała Mleczanowy roztwór Ringera - 0,75 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała 5% roztwór glukozy u dorosłych - 2000 mi 5% roztwór glukozy u dzieci - 90 mi

Tabela 38.5 Reguła Parklanda Pierwsze 24 godziny Dorośli Mleczanowy roztwór Ringera - 2-4 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała Dzieci Mleczanowy roztwór Ringera - 4-8 mi x kg masy ciała x % oparzonej powierzchni ciała Roztwór Ringera z wodorowęglanem sodowym Następne 24 godziny 5% roztwór glukozy w ilości wystarczającej mania stężenia sodu + 150-500 mi osocza

do stałego utrzy-

Reguły przetoczeniowe mają charakter orientacyjny. O ilości przetaczanych płynów decyduje ogólny stan oparzonego, oznaki wstrząsu, godzinowe wydzielanie moczu.

38.7.1.2

Monitorowanie ilości i szybkości przetaczanych płynów Zaplanowaną objętość dobową płynów należy podawać w trzech przedziałach czasowych: •

Pierwsze 8 godzin - połowa obliczonej objętości płynów (50%).

•

Następne 8 godzin nów (25%).

•

Następne 8 godzin nów (25%).

1/4

obliczonej objętości pły-

1/4

doliczonej objętości pły-

Rozpoczęcie podawania płynów należy uwzględniać od momentu urazu. Oznacza to, że jeśli dożylne podawanie płynów rozpocznie się w 4. godzinie od urazu, to w ciągu pozostałych 4 godzin należy podać zaplanowane 50% objętości obliczonych płynów na dobę.

Ogólnie należy przyjąć następujące kryteria wydzielania godzinowego moczu: •

30-50 mI/h u poszkodowanych z oparzeniami termicznymi;

•

80-100 ml/h u poszkodowanych z oparzeniami i porażeniami elektrycznymi.

Ważnymi elementami monitorowania resuscytacji płynowej, poza kontrolowaniem ośrodkowego ciśnienia żylnego i badaniami laboratoryjnymi są: ocena świadomości, ocena wilgotności błon śluzowych i ocena objawów osłuchowych w płucach.

.1.3

Rodzaje przetaczanych

płynów

We wczesnej resuscytacji podawane są następujące rodzaje płynów: •

krystaloidy izotoniczne,

•

roztwory hipertoniczne,

•

roztwory białkowe,

•

płyny koloidowe niebiałkowe.

Krystaloidy izotoniczne. Najczęściej stosowany jest mleczanowy roztwór Ringera i 0,9% roztwór NaCI. Mleczanowy roztwór Ringera jest bardziej przydatny od 0,9% roztworu NaCI z powodu bardziej fizjologicznego pH. Na każdą utratę l mI osocza potrzeba 3 mI krystaloidu. Jeśli w monitorowaniu resuscytacji posługujemy się diurezą godzinową o objętości 0,5 ml/kg mc./h, to przetoczyć należy objętość krystaloidów obliczoną ze wzoru: 3-4 ml/kg mc./% oparzonej powierzchni, w okresie pierwszych 24 godzin. Jeśli niezbędna jest większa diureza, to należy zwiększyć ilość podanych krystaloidów. Roztwory hipertoniczne. Ponieważ sód wydaje się kluczem do terapii płyn owej we wstrząsie oparzeniowym stężone roztwory teoretycznie mają przewagę nad izotonicznymi, gdyż dostarczają sodu w mniejszej ilości wody, co bez wątpienia jest ich zaletą. Jednakże powstawanie obrzęku w tkance oparzonej oraz nieoparzonej nasila się podobnie jak po podaniu roztworu Ringera. Zaleca się utrzymywanie

stężenia sodu w surowicy krwi na poziomie nie większym niż 160 mEq/d1. Roztwory białkowe. Podawanie białka do 8 godzin po oparzeniu nie jest skuteczne, po tym czasie jego podawanie powinno stać się regułą. Środkiem z wyboru jest albumina, która - zwiększając stężenie białka we krwi - nie dopuszcza do rozwoju obrzęków. Podawanie białka nie zmniejsza obrzęku tkanek oparzonych, ale osłabia znamiennie zwiększenie obrzęku w tkankach nieoparzonych (do 50%). Lepsza jest też stabilizacja objętości krwi i wskaźników sercowych w stosunku do obserwowanych u chorych oparzonych leczonych wyłącznie krystaloidami. Płyny koloidalne niebiałkowe. U chorych oparzonych leczonych dekstranem i roztworem koloidów następuje zmniejszenie obrzęku i poprawa wskaźników przeżycia w porównaniu do obserwowanych u osób leczonych tylko krystaloidami. Mniejsze jest też zapotrzebowanie płynowe. Wadą tych roztworów jest brak wpływu na niedobór białka. Po odstawieniu wlewu dekstranu znamiennie nasilała się ucieczka płynu do tkanek nieoparzonych.

1.1

Podawanie doustne płynów Podawanie doustne płynów oparzonym we wstrząsie jest najprostszą formą pomocy. Prawie natychmiastowe podanie doustne płynów pozwala wyprowadzić ze wstrząsu poszkodowanych z 40% powierzchni oparzeniowej, bez stosowania wlewów dożylnych. Nudności, wymioty świadczą o rozpoczynającym się porażeniu dróg pokarmowych. Podawanie doustne jest wtedy bezsensowne, ponieważ oprócz porażenia ruchowego dochodzi do zaburzeń wchłaniania. Można stosować wszystkie dostępne płyny z wyjątkiem alkoholowych. Optymalnie należy podawać roztwór wodny zawierający NaCI i wodorowęglan sodowy (1 łyżka + 1 łyżeczka w 1 I wody).

3 .1 2

Przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym

•

zapobieganiu parowaniu z rany oparzeniowej (odpowiednia ciepłota otoczenia, odpowiednie opatrunki);

•

ograniczonej blokadzie adrenergicznej (kontrowersyjna w przypadku posocznicy) polegającej na zablokowaniu receptorów beta-adrenergicznych (propranolol, metoprolol, klenbuterol). Katecholaminy są odpowiedzialne za nadmierny metabolizm;

•

wczesnym i odpowiednim do zapotrzebowania żywieniu;

•

wczesnym zamknięciu definitywnym ran oparzeniowych (pokrycie rany przeszczepem).

3

13

Odżywianie Przemiany metaboliczne u oparzonych wzrastają wraz ze stopniem ciężkości obrażenia. Zapotrzebowanie energetyczne wzrasta nawet dwukrotnie. Obowiązuje wczesne odżywianie dojelitowe, które w przypadku oparzeń ma znaczącą przewagę nad żywieniem dożylnym. W okresie wstrząsu nie zaleca się żywienia, chociaż jest to problem dyskusyjny. Wokreśleniu zapotrzebowania kalorycznego przydatne są odpowiednie wzory oparte na sumie podstawowego zapotrzebowania energetycznego i liczbie dodatkowych kalorii zależnych od powierzchni oparzenia głębokiego. Wielkości kaloryczne zależne są od wieku.

3 .1.

Leczenie zachowawcze W zachowawczym leczeniu oparzeń olbrzymie znaczenie ma zapobieganie i leczenie zakażeń. Zapobieganie zakażeniom polega na ogólnie stosowanych zasadach na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Zawsze należy pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej. Ważna jest wymiana cewników dożylnych, czyszczenie i wymiana łączników. Należy unikać zakładania cewników poprzez oparzoną powierzchnię.

U chorych z rozległymi ranami oparzeniowymi występuje wzmożony metabolizm.

Jeśli doszło do uogólnionego zakażenia, zwłaszcza posocznicy, wycięcie rany oparzeniowej jest najwłaściwszym postępowaniem. Z chwilą rozpoznania czynników zakażenia (bakterie, grzyby) należy wdrożyć celowane leczenie antybiotykami.

Zapobieganie u osób oparzonych postępującemu wyniszczeniu organizmu spowodowanemu hipermetabolizmem może polegać na:

W leczeniu miejscowym i w kontroli bakteryjnej najczęściej polecane są następujące środki przeciwbakteryjne:

407

Oparzenia •

Roztwór 0,5% azotanu srebra (AgN03). Działanie przeciwbakteryjne mają jony srebra. Środek jest skuteczny, jeśli stosuje się go od początku leczenia, polewając nałożone na ranę warstwy gazy. Jest jednak nieskuteczny w przypadku tkanki martwiczej, ponieważ jony srebra wytrącają się na powierzchni rany, wiążąc się z jonami chloru. Ponadto może wywołać niedobór sodu, potasu, wapnia, magnezu w surowicy, wiążąc je w otwartej ranie.

•

Sól srebrowa sulfadiazyny w postaci 1% kremu. Cechuje się synergicznym działaniem srebra i sulfonamidu. Dodanie ceru do soli srebrowej sulfadiazyny zmienia nieco właściwości preparatu, który miejscowo wytwarza suchą warstwę martwiczych tkanek, co umożliwia późną, bezpieczną ich demarkację.

Ryc. 38.8. Oparzenie

•

Opatrunki zawierające srebro są bardziej skuteczne od wodnego roztworu azotanu srebra.

•

Związki jodu w postaci połączenia poliwinylopirolidonu z jodem (jodopowidon) cechują się silnym działaniem przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym. Podawanie ich na ranę jest jednak zazwyczaj bolesne, a w przypadku rozległych oparzeń powstaje problem ogólnoustrojowego wpływu jodu na tarczycę oraz opóźnienia naskórkowania.

Ryc. 38.6. Oparzenia llb/111°okolicy pachowej i kończyny górnej leczone zachowawczo.

Ryc. 38.7. Oparzenie głębokie kończyn dolnych cha. Samoistna demarkacja martwicy.

i powłok brzu-

llb/111°twarzy leczone zachowawczo.

W zachowawczym ne jest wyhodowanie stosując m.in.:

leczeniu zakażeń bardzo ważziarniny, co można osiągnąć,

•

często zmienianie dziennie,

wilgotne

•

zamknięte

•

wspomaganą demarkację rurgiczną i enzymatyczną

opatrunki

opatrunki,

4-6 razy

hydrokoloidowe, martwicy w ranie, chi(ryc. 38.6-38.8).

W przygotowaniu ziarniny do przeszczepu skóry ważniejsza jest częstość wykonywania wilgotnych opatrunków niż ich rodzaj.

408

Chirurgia urazowa 38.7.5

Stosuje się trzy podstawowe techniki wycięcia chirurgicznego ran oparzeniowych:

Leczenie operacyjne W przypadku rozległych oparzeń głębokich podstawową zasadą jest nacięcie zmian martwiczych (ryc. 38.9 i 38.10). W razie podejrzenia zespołu ciasnoty powięziowej konieczne jest nacięcie powięzi (jasciotomia).

•

technika wycięcia warstwowego, stycznego,

•

technika wycięcia rany oparzeniowej i tkanki podskórnej do powięzi,

•

wycięcie martwicy i zeszycie rany.

Chirurgiczne wycięcie martwicy powinno być dokonane wcześnie, tj. do 5-7 dnia po urazie. W zależności od czasu wykonania operacji można podzielić wycięcia na: •

wykonane w okresie wstrząsu (l-2 doba),

•

wczesne (2-7 dzień od urazu),

•

późne (po 7 dniu od urazu).

Wycięcie martwicy może być jednoetapowe lub wieloetapowe. Wycięcia w okresie wstrząsu i wczesne dotyczą usunięcia niezakażonej klinicznie martwicy. Wycięcia późne są przeprowadzane w przypadku martwicy zakażonej w różnym stopniu. Ryc. 38.9. Oparzenie IW 60% powierzchni nacięcie zmian martwiczych.

ciała. Odbarczające

38.7.5.1

Wycięcie warstwowe (styczne) Najczęściej stosowanym sposobem usuwania martwicy jest jej wycinanie warstwowe za pomocą dermatomu. Metoda ta jest najbardziej przydatna, gdy martwica skóry właściwej jest niepełna. Martwicę usuwa się do warstwy punkcikowatego krwawienia, które jest oznaką żywotności podłoża. Pozostaje jednak część tkanek zmienionych martwiczo. Zamknięcie ubytku przeszczepami skóry "rewitalizuje" te tkanki.

Ryc. 38.10. Oparzenie

głębokie. Nacięcie martwiczych

tkanek.

Leczenie operacyjne polega na usunięciu martwicy, zanim ulegnie ona zakażeniu lub kiedy pojawiają się objawy jej inwazyjnego zakażenia. Wycięcie martwicy i zamknięcie powstałych ran przeszczepami skóry jest ogólnie przyjętym sposobem leczenia, który zmniejsza zachorowalność i śmiertelność oparzonych.

Wycięcie warstwowe w znacznym stopniu skraca czas leczenia i poprawia wynik kosmetyczny. Wadą tej metody jest znaczna utrata krwi w czasie i po zabiegu, zmuszająca do podania w czasie wycięcia oparzenia 15% powierzchni ciała nawet 3 jednostek krwi. Dlatego stosuje się wstrzyknięcia podskórne roztworu adrenaliny lub miejscowo przymoczki z tym roztworem i trombiną. Martwicę powłok kończyn wycina się, zakładając opaski pneumatyczne. Sposoby te zmniejszają krwawienia, ale zmieniają wygląd warstwy "żywej" (zmiana w krwawieniu). Maksymalnie wycina się około 15% powierzchni ciała. Dlatego w przypadku rozległych oparzeń jest to zabieg wieloetapowy.

3 .1.1

7.5.2 Wycięcie do powięzi

Rehabilitacja psychiczna

Wycięcie rany i tkanki podskórnej do powięzi jest szybsze i łatwiejsze. Wraz z martwicą wycina się także zdrową tkankę podskórną, co powoduje powstanie zniekształceń powłok. Uzyskuje się jednak znakomite, zdrowe podłoże do przyjęcia się przeszczepów skóry. Obecnie zaleca się jednoetapowe, rozległe wycięcia tego typu nawet do 40-50% powierzchni ciała. Usunięcia martwicy można dokonać nożem chirurgicznym, elektrycznym lub laserowym.

Opieka psychologa w trakcie leczenia jest podstawowym warunkiem akceptacji oparzonego nie tylko przez otoczenie, ale i przez siebie samego. Zaburzenia psychiczne mogą obejmować zaburzenia adaptacji we wczesnym okresie oparzenia, w późniejszym okresie pojawia się depresja i nerwica pourazowa. Odpowiednie leczenie bólu zmniejsza częstość tych zaburzeń. Pomocna może być również indywidualna psychoterapia oraz podanie odpowiednich leków.

Niezbędnym warunkiem tych zabiegów, oprócz usunięcia martwicy, jest pokrycie ubytków przeszczepami skóry lub opatrunkami biologicznymi. Te pierwsze stosuje się z wyboru. Wycięcie martwicy i pozostawienie rany do ziarninowania jest błędem. Pozostawienie martwicy, która jest doskonałą pożywką dla rozplemu bakteryjnego, i oczekiwanie na jej samoistne oddzielenie się jest sposobem historycznym.

7.5.3 Wycięcie martwicy i zszycie rany Wyciąć martwicze pola do powięzi i zszyć ranę bez napięcia można szczególnie u ludzi starszych, z wiotkimi powłokami ciała. Następuje rzeczywista zamiana oparzenia w ranę chirurgiczną.

38.1.6

Leczenie ambulatoryjne oparzen" Leczenie ambulatoryjne lub domowe oparzeń dotyczy oparzeń powierzchownych albo głębokich o małej powierzchni. W przypadku tych oparzeń obowiązuje następujący schemat postępowania: •

pierwsza pomoc,

•

zaopatrzenie powierzchni oparzenia,

•

ewentualna kontrola specjalistyczna. Pierwsza pomoc nie odbiega od wyżej opisanej. Zalecane jest natychmiastowe nej okolicy zimną wodą.

chłodzenie oparzo-

Rehabilitacja ruchowa Chorzy z rozległymi oparzeniami lub oparzeniami w specyficznych okolicach ciała (ręce, okolice stawów, szyja) powinni być stale poddawani procesowi rehabilitacji ruchowej pod opieką specjalistów, a zabiegi należy wykonywać systematycznie. Jedyną przerwą w ćwiczeniach, które zawierają całą gamę technik rehabilitacyjnych, jest krótki okres pooperacyjny. Oprócz zabiegów fizycznych stosuje się odpowiednie ułożenie oparzonego, zapobiegające powstawaniu przykurczów. Do tego celu służą też odpowiednie szyny statyczne lub dynamiczne. Wskazane jest też stosowanie opatrunków uciskowych zapobiegających powstawaniu blizn przerostowych.

Ochrona rany i leczenie mIejSCOWepolega na przemyciu powierzchni łagodnym środkiem dezynfekującym i usunięciu luźnych strzępów tkanek. Powstałe pęcherze w oparzeniach powierzchownych należy przekłuć sterylną igłą. Usuwanie pęcherzy jest kontrowersyjne, ale nakłucie i pozostawienie martwego naskórka jako ochrony na pewno nie zaszkodzi. Pęcherze łatwo pękają w czasie ruchów lub przesunięcia opatrunku. Pozostawienie pęcherzy przez kilka dni grozi ich zakażeniem. Powierzchnie oparzenia powierzchownego pokrywa się dostępnymi środkami przeciwbakteryjnymi i opatrunkiem ochronnym. Podejrzenie oparzenia głębokiego po wykonaniu pierwotnego opatrunku powinno skłaniać leczącego do skierowania poszkodowanego do chirurga. Małe, głębokie rany oparzeniowe należy wyciąć, nawet jeśli uległy zakażeniu. Ranę oparzeniową za-

410

Chirurgia urazowa mienić należy na ranę chirurgiczną, którą można zszyć lub zaopatrzyć przeszczepem skóry.

38.9

Specyfika postępowania w przypadku oparzeń elektrycznych Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń elektrycznych różni się zasadniczo od stosowanej w oparzeniach cieplnych. Z uwagi na rodzaj energii powodującej oparzenie, postępowanie ratownicze powinno być bardzo ostrożne. W przypadku urazów prądem elektrycznym przed dotknięciem oparzonego, przed próbą jego izolacji od źródła urazu, należy upewnić się, czy wyłączony jest przepływ prądu.

W przypadku urazów spowodowanych prądem o niskim napięciu możliwe jest wyłączenie obwodu przez ratującego lub odsunięcie poszkodowanego od źródła porażenia, należy jednak pamiętać o stosowaniu materiałów izolacyjnych w kontakcie z poszkodowanym. Jeśli urazy wywołane są prądem o wysokim napięciu, nie wolno dotykać porażonego i zbliżać się do niego zbyt blisko. Należy powiadomić bezzwłocznie zakład energetyczny, straż pożarną i pogotowie ratunkowe.

Uszkodzenia prądem elektrycznym wymagające interwencji chirurgicznej dotyczą najczęściej kończyn. Ochrona ich żywotności i zachowanie czynności są najważniejszym celem postępowania. Zasadą jest wczesna i szybka diagnostyka obrażeń mająca na celu wykluczenie lub leczenie zespołu ciasnoty przestrzeni powięziowych. Wskazaniem klinicznym do nacięcia powięzi (jasciotomia) czy nacięcia strupa martwiczego (escharotomia) jest opóźnione wypełnianie się łożyska włośniczkowego w odsiebnych częściach kończyn, sinica i(lub) parestezje. Nacięcie powięzi powinno być szerokie, od strefy nieuszkodzonej do uszkodzonej, i dotyczyć też musi omięsnej (ryc. 38.11). Odbarczenie przedziałów mięśniowych na ręce powinno też dotyczyć przecięcia kanału nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka. Podobnie przecina się kanał nadgarstka. Operacje te wykonuje się bezpośrednio po przyjęciu poszkodowanego na oddział, kilka godzin po urazie i połączone są zazwyczaj ze wczesnym oczyszczeniem rany z martwicy. Wtórne oczyszczenie wykonuje się 24-48 godzin po urazie. Często pod zdrową skórą stwierdza się martwe mięśnie. Podejrzenie głębokiej martwicy nasuwają cechy przeskoku prądu nad stawami, ponad bruzdami zginaczy. Żywy mięsień jest na przekroju krwawiący i w odpowiedzi na stymulację elektryczną kurczy się.

Trzeba pamiętać, że u osoby porażonej prądem elektrycznym mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym, co prowadzić może do zatrzymania akcji serca. Wymagana jest wtedy szybka akcja resuscytacyj na.

Oparzenia elektryczne wywołują głęboką martwicę tkanek na drodze przepływu prądu. Określenie zakresu martwicy na podstawie zmian skórnych nie zawsze jest możliwe. Uchwytnymi czynnikami określającymi zakres i sposób leczenia są: •

rodzaj energii elektrycznej,

•

wielkość i czas działania energii elektrycznej (niskonapięciowe lub wysokonapięciowe),

•

punkt wejścia i wyjścia prądu,

•

związana z tym droga przepływu prądu,

•

rozległość i wygląd zmian skórnych,

•

ocena żywotności i ukrwienia tkanek.

Ryc. 38.11. Oparzenie elektryczne kończyny górnej. częściowym wycięciu martwicy i nacięciu powięzi.

Stan po

Jednakże martwica makroskopowo może ujawnić się dopiero po kilku dniach, a co najmniej po upływie 48-72 godzin, i dla większości autorów jest to granica czasowa, po której można dopiero efektywnie usunąć martwicę. Zawsze jednak należy ranę operacyjną zamknąć. Służą do tego opatrunki biologiczne, przeszczepy skóry, a unaczynione płaty wydają się rozwiązaniem z wyboru, nawet jeśli żywotność pozostawionych tkanek jest niepełna. Nie należy zatem wy-

411

Oparzenia

38.10

Specyfika postępowania w przypadku oparzeń chemicznych W przypadku oparzeń chemicznych zasadą jest: •

szybkie usunięcie czynnika parzącego,

•

leczenie objawowe, przeciwbólowe,

•

eliminacja możliwości ogólnoustrojowego działania substancji chemicznej.

Szybkie usunięcie środka chemicznego dokonuje się, stale spłukując dużą ilością bieżącej wody miejsca zagrożone. Czynność ta powinna być wykonana jak naj wcześniej po oparzeniu i trwać kilka godzin. Wyjątkiem jest oparzenie wodorotlenkiem potasu (potas żrący, kaustyczny) lub wodorotlenkiem sodu (soda żrąca, kaustyczna), które w zetknięciu z wodą wydzielają dużą ilość ciepła.

W przypadku skażeń kwasami stosuje się roztwory zasadowe - 2-3% roztwór sody oczyszczonej, wodę wapienną, wodorowęglan sodowy. W przypadku skażeń zasadami stosuje się roztwory kwasów - 3% kwas borowy, 1% kwas octowy. W przypadku skażeń kwasem fluorowodorowym, szeroko stosowanym w przemyśle, zapobieganie zmianom ogólnoustrojowym polega na podawaniu miejscowym i dożylnie glukonianu wapnia. Można podawać również wapno doustnie. Ryc. 38.12. Oparzenie elektryczne pokrywy czaszki: a - stan po oparzeniu; b - stan po pokryciu ran przeszczepem siatkowym.

cinać częściowo martwiczych ścięgien lub nerwów. Praktyka kliniczna dowodzi, że zastosowanie płatów unaczynionych ratuje ich żywotność. Uszkodzenie mięśni wywołuje uwolnienie do krwiobiegu wielkich ilości mioglobiny. Powoduje też groźne powikłanie w postaci zaczopowania kanalików nerkowych, przyczyniając się do ich martwicy. Dlatego w leczeniu wstrząsu po oparzeniu elektrycznym ilość płynu podawanego dożylnie powinna być znacznie zwiększona, tak aby utrzymać godzinowe wydzielanie moczu na poziomie 70-100 mI. Służy to wypłukaniu mioglobiny. Stosuje się też alkalizację moczu, podając roztwory wodorowęglanu sodowego.

W przypadku oparzeń fenolem, oprócz ciągłego oczyszczania wodą, należy zastosować miejscowo glikol polietylenowy, olej roślinny. Należy zwrócić uwagę na możliwość skażenia osoby ratującej. Leczenie objawowe polega na leczeniu występujących zaburzeń (bóle głowy, nudności, podrażnienie gardła, spojówek itp.), wstrząsu, bólu. Postępowanie w przypadku oparzeń chemicznych gardła i przełyku omówiono w rozdziale 30. Leczenie oparzeń chemicznych w szpitalu nie odbiega od leczenia oparzeń cieplnych. Optymalną metodą jest wczesne wycięcie martwicy i pokrycie ubytków przeszczepami skóry.

38.11

Piśmiennictwo uzupełniające

Specyfika postępowania w przypadku oparzeń wywołanych promieniowaniem jonizującym

1. Brown T L. H., Muller M. 1.: Editorial, Parsimony, simplicity and survival in burn care. Burns, 2003, 29, 197-198. 2. Huang Y, Li Z., Yang Z.: Roles of ischemia and hypoxia and the molecular pathogenesis of post-burn cardiac shock. Burns, 2003, 29, 828-833. 3. lethon l.: Oparzenia. [W:] Podstawy chirurgii (red. J. Szmidt i wsp.) Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 609-620. 4. Krajewski A.: Wczesna jednoetapowa necretomia - doświadczenia własne w chirurgicznym leczeniu ciężkich oparzeń. Przewodnik Lekarza. Suplement. VI Zjazd Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzeń. Gryfice-Dźwirzyno, 15-l7 maja 2003. Materiały zjazdowe. 5. Sanchez R.: Chemical and electrical burns. Rev. Prakt. 2002,52,2234-2239. 6. Tsoutsos D. i wsp.: Early escharotomy as a measure to reduce intraabdominal hypertension in full-thickness burns of the thoracic and abdominal area. World J. Surg., 2003, Nov. 6, 1323-1328.

Dla oparzeń popromiennych wywołanych szczególnie promieniowaniem rentgenowskim specyficzne jest opóźnienie wizualizacji zmian w stosunku do czasu samego urazu. Okres opóźnienia wystąpienia zmian zależy od dawki i okolicy napromienienia. Powstałe zmiany różnią się od typowych oparzeń charakterem martwicy i tkanek ją otaczających. Martwica przypomina gumowatą maź, jest trudna do usunięcia. Nie można określić głębokości martwicy po wyglądzie skóry lub strupa. Tkanki otaczające martwicę są również zmienione, słabo ukrwione, kruche, nieelastyczne, łatwo ulegają zakażeniu. Operacje wycięcia martwicy są skuteczne, jeśli oparzenia są małe i znajdują się w okolicach niewpływających na czynność ruchową lub czuciową organizmu. W przypadku rozległych oparzeń lub penetrujących głęboko do dużych naczyń krwionośnych wycięcie martwicy jest technicznie możliwe, ale uzupełnienie powstałych ubytków wymaga zastosowania specyficznych technik mikrochirurgicznych lub zamknięcia ich płatami. Dochodzi często do amputacji lub wyraźnego zniekształcenia tkanek. Leczenie zachowawcze jest stosowane najczęściej. Polega ono na typowym postępowaniu miejscowym, demarkacji wspomaganej martwicy i próbie wyhodowania ziarniny, co w tym typie urazu dokonuje się z trudnością. Leczeniem wspomagającym może być zastosowanie hiperbarii tlenowej. Rany oparzeniowe po promieniowaniu rentgenowskim bez odpowiedniego leczenia mogą trwać latami i pogłębiać się na skutek dołączającego się zakażenia. Są bardzo bolesne i stanowią duży dyskomfort dla poszkodowanego.

Pytania sprawdzające 1. Wymień rodzaje oparzeń. 2. Jaką powierzchnię ciała w procentach zajmuje oparzenie klatki piersiowej lewej kończyny dolnej u dorosłego człowieka? 3. Jakie są różnice głębokości martwicy i sposobu gojenia się oparzeń powierzchownych, głębokich UCbi Ino? 4. Podaj krótką charakterystykę trzech typowych stref uszkodzeń skóry po oparzeniu cieplnym. 5. Co sprzyja pogłębieniu martwicy w strefie zastoju? 6. Podaj różnice między oparzeniem elektrycznym a cieplnym. 7. Podaj różnice między uszkodzeniem wysokonapięciowym i niskonapięciowym. 8. Jaka jest różnica w działaniu kwasów i zasad? 9. Jakie są przyczyny powstania wstrząsu oparzeniowego? 10. Opisz pierwsze czynności ratownicze w przypadku oparzeń cieplnych. 11. Podaj zasady leczenia wstrząsu oparzeniowego. 12. Podaj rodzaje płynów przetoczeniowych. 13. Opisz zachowawcze leczenie oparzeń. 14. Opisz chirurgiczne leczenie oparzeń. 15. Jakie są różnice między wycięciem stycznym martwicy a wycięciem do powięzi?

Następstwa działania zimna na organizm człowieka Wojciech Noszeryk. Jerzy Strużyna

Oziębienie 39.1 39.1.1 Patofizjologia 39.1.2 Czynniki ryzyka 39.1.3 Objawy kliniczne 39.1.4 Leczenie Odmrożenia 39.2 39.2.1 Patogeneza 39.2.2 Czynniki ryzyka 39.2.3 Objawy kliniczne 39.2.4 Leczenie Następstwa długotrwałego działania zimnej wody 39.3

414 414 414 414 414 414 415 415 415 416 417

Niska temperatura działa na organizm człowieka zarówno ogólnie, jak i miejscowo. Następstwem działania ogólnego może być oziębienie (hipotermia). Miejscowe uszkodzenia powłok zimnem występują pod postacią odmrożenia, odmrozin, stopy zanurzonej i stopy okopowej. Uszkodzenia te różni mechanizm powstania. Pierwsze jest wynikiem działania temperatury poniżej O°e. Trzy pozostałe powstają w następstwie przedłużonej ekspozycji na zimno w temperaturze powyżej punktu zamarzania wody i w pewnym stopniu wilgotności otoczenia.

39.1

Oziębienie 39.1.1

3

1.2

Czynniki ryzyka Utracie ciepła sprzyja: •

spożyty poprzednio alkohol (rozszerzenie naczyń skórnych),

•

wyczerpanie ustroju po nadmiernych wysiłkach,

•

niskie ciśnienie cząsteczkowe tlenu na dużych wysokościach,

•

silny, przenikający wiatr,

•

niedobór pokarmów i napojów wysokoenergetycznych,

•

brak snu.

Bardziej podatni na oziębienie są Murzyni, starcy, dzieci oraz ludzie w złym stanie ogólnym zdrowia.

Patofizjologia Utrzymanie normalnej ciepłoty ciała zależy od zrównoważenia bilansu cieplnego organizmu. Energia cieplna wytwarzana jest głównie w wątrobie i mięśniach. Utrata ciepła następuje przez powierzchnię skóry drogą parowania, promieniowania, kontaktu i przemieszczania się płynów ustrojowych. Organizm broni stałości temperatury środowiska wewnętrznego, ponieważ prawidłowa aktywność enzymów i przemian metabolicznych jest możliwa tylko w warunkach niewielkich zmian ciepłoty. Obrona przed hipotermią polega na wzmożonym wytwarzaniu ciepła w organizmie, zarówno świadomym (wzmożona praca mięśni - tupanie, uderzanie rękami), jak i nieświadomym (dreszcze, czyli gwałtowne drgania włókienkowe wszystkich mięśni szkieletowych). Równocześnie ograniczeniu ulega świadoma utrata ciepła (szukanie schronienia i okrycia, kurczenie ciała w celu zmniejszenia jego powierzchni stykającej się z powietrzem) i nieświadoma, polegająca na zmniejszeniu dopływu krwi do skóry i tkane.k mniej istotnych dla zachowania życia całego orgamzmu. Jeżeli pomimo uruchomienia wszystkich mechanizmów obronnych utrzymuje się ujemny bilans cieplny, dochodzi do stopniowego obniżenia ciepłoty krwi, a tym samym całego organizmu; rozwija się stan hipotermii.

.1.3

Objawy kliniczne Człowiek zagrożony hipotermią jest wyraźnie osłabiony, blady, początkowo niespokojny, później apatyczny. Czasem występują kurcze mięśni. W miarę obniżania ciepłoty krwi następuje: zwolnienie tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie liczby oddechów. Utratę przytomności poprzedzają zaburzenia świadomości i halucynacje. Rozwija się kwasica.

39.1.

Leczenie Chorego należy umieścić w ciepłym pomieszczeniu, przykryć kocami i podać mu do picia gorące napoje. W przypadkach znacznego oziębienia konieczne może być wspomaganie oddechu i krążenia, a nawet reanimacja. Gwałtowne ogrzewanie nie jest polecane.

Odmrożenia Odmrożeniem nazywane są patologiczne miejscowe zmiany w skórze powstające pod wpływem działania zimna.

415

Następstwa działania zimna na organizm człowieka 39.2.1

Tabela 39.1 Czynniki ryzyka sprzyjające powstaniu odmrożenia

Patogeneza W przebiegu zamrażania najpierw występuje bezpośredni wpływ zimna na najmniejsze tętnice i na zwieracze przedwłośniczkowe, powodując ich skurcz i ograniczenie dopływu krwi do sieci naczyń włosowatych. Później dochodzi do otwarcia połączeń tętniczo-żylnych i powrotu niewykorzystanej przez tkanki krwi tętniczej. W odciętym od krążenia ogólnego układzie naczyń włosowatych następuje zastój znajdującej się tam krwi. W drobnych żyłkach tworzą się zakrzepy. Proces ten szerzy się na naczynia włosowate, a następnie na końcowe tętniczki. Po kilku godzinach obserwuje się bezpostaciową, hialinopodobną substancję wypełniającą sieć naczyń tkankowych. Innym elementem patogenetycznym jest zamarzanie wody w tkankach. Szybkie oziębianie sprzyja tworzeniu się kryształków lodu w samych komórkach i niszczy je bezpośrednio. Najczęściej jednak przyczyną śmierci komórek nie jest ich uszkodzenie kryształkami tworzącego się lodu, lecz zaburzenia metaboliczne. Odmrożenia łatwiej występują na dużych wysokościach wskutek wzrostu lepkości krwi i agregacji płytek krwi. Do tego dołącza się ogólne odwodnienie spowodowane nasilonym oddychaniem i niedoborem tlenu. W czasie odtajania (odmarzania) zamrożonych tkanek początkowo wraca mikrokrążenie, ale równocześnie ujawnia się zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych oraz zwiększenie lepkości krwi. Tworzą się nowe zakrzepy. Ze strony ogrzanych tkanek rośnie zapotrzebowanie na tlen, co jeszcze bardziej nasila stan niedotlenienia. Płyn obrzękowy odwarstwia naskórek, tworzą się pęcherze. Pod wpływem drobnych nawet urazów powstają ogniska martwicze. Łatwo dołącza się zakażenie.

Odwodnienie

Zimny wiatr Odsłonięta

Zły ogólny stan zdrowia

skóra

Obcisłe ubranie

Zaburzenia

Kontakt skóry z metalem

Wiek dziecięcy lub starczy

Urazy mechaniczne

Alkohol

Bezruch

Nikotyna, kofeina

Choroby tętnic

Narkotyki

39.2.3

Objawy kliniczne Odmrożenia powierzchowne powstają po krótkotrwałym działaniu zimna na skórę. Dotyczą palucha, ucha, jednego lub kilku palców ręki, rzadziej brody, czubka nosa, policzków. Początkowo pojawia się ból o charakterze kłującym i szczypiącym. Szybko jednak następuje znieczulenie. Skóra staje się blada, twarda i zdrętwiała, ale podatna na lekki ucisk. Jeżeli niebawem przystąpi się do ogrzewania, zjawia się zaczerwienienie i uczucie piekącego bólu. Objawy te stopniowo ustępują bez śladu, niekiedy pozostaje łuszczenie się naskórka. Odmrożenia głębokie dotyczą zwykle stóp i rąk, zwłaszcza paliczków obwodowych. Palce są blade lub woskowobiałe, sztywne, twarde jak z drewna. Po odtajaniu skóra staje się sinoczerwona, obrzękła (ryc. 39.1 i 39.2). Na powierzchni grzbietowej palców powstają duże pęcherze wypełnione surowiczym lub krwistym płynem. Początkowo chory nie odczuwa bólu. Później ból ma charakter pulsujący, rwący, piekący i utrzymuje się przez wiele miesięcy. Stopniowo teren odmrożony pokrywa się twardym, czarnym

Odmrożenia należy odróżniać od odmrozin, które charakteryzują się sinoczerwonymi naciekami w obrębie dalszych części kończyn. Odmroziny mogą stanowić poważny problem kosmetyczny.

39.2.2

Czynniki ryzyka Czynniki ryzyka, które sprzyjają mrożenia zestawiono w tabeli 39.1.

powstaniu

psychiczne

od-

Ryc. 39.1. Odmrożenie

obu rąk.

418

Chirurgia urazowa strupem, który ostatecznie oddziela się (ryc. 39.3). Trwała utrata tkanek jest niemal nie do uniknięcia, ale często bywa niespodziewanie mała i praktycznie można mówić o pełnym wyleczeniu. W stanie zamrożenia bardzo trudno ocenić zakres trwałego uszkodzenia tkanek. Podobne trudności mogą wystąpić po odtajaniu. Konieczne jest zachowanie dużej ostrożności w rokowaniu i stawianiu wskazań do leczenia operacyjnego.

39.2.4

Leczenie

Ryc. 39.2. Odmrożenie

obu stóp.

Ideą pierwszej pomocy jest zabezpieczenie poszkodowanego przed działaniem zimna i stworzenie warunków do ogrzania w kąpieli wodnej. Jeśli odmrożenia są rozległe chory powinien być jak najszybciej przewieziony do szpitala. Transport powinien uwzględniać podatność odmrożonej tkanki na wtórne urazy. Obcisłe, krępujące, mokre ubrania należy zamienić na luźne i suche. Odmrożone kończyny można owinąć miękką wyściółką z waty lub gąbki. Wskazane bywa zastosowanie szyny unieruchamiającej. Dalsze leczenie przedstawia następujący schemat:

a

•

Poszkodowany powinien być przyjęty, jeśli to możliwe, do ośrodka specjalistycznego.

•

Po przyjęciu do szpitala odmrożona część ciała powinna być ogrzewana w wodzie o temperaturze 40-42°C przez 15-30 minut.

•

Po zakończeniu ogrzewania należy: •• usunąć pęcherze o białawym zabarwieniu i za-

stosować miejscowo maści, kremy zawierające wyciągi z aloesu (Aloe vera); pęcherze wypełnione krwią należy pozostawić nieuszkodzone. Miejscowo nałożyć środki zawierające wyciągi z aloesu; •• w przypadku obrzęków zastosować elewację lub założyć szyny; •• wdrożyć profilaktykę przeciwtężcową; •• według wskazań podać środki przeciwbólowe; •• podać doustnie niesteroidowy środek przeciwzapalny, przeciwbólowy (np. ibuprofen 400 mg doustnie co 12 godzin); b Ryc. 39.3. Odmrożenie obu przodostopi: a - powierzchnia grzbietowa stopy; b - powierzchnia podeszwowa stopy.

•• podawać penicylinę G 500 000 j. co 6 godzin przez okres 48-72 godzin; •• podawać leki rozszerzające naczynia;

Następstwa działania zimna na organizm człowieka

00

wykonywać codzienne kąpiele wodne trwające 30--45 minut w temperaturze 40°C w roztworze zawierającym sód, potas, chlorki lub antyseptycznym.

•

Wykonać dokumentację

•

Poinformować uszkodzonych

chorego tkanek.

fotograficzną. o

sposobach

ochrony

Nie należy odmrożonych miejsc: • rozcierać, nacierać śniegiem, masować, • smarować alkoholem, mlekiem, maściami, • ogrzewać termoforem, butelką z gorącą wodą, grzejnikiem. Nie należy również przekłuwać pęcherzy i pić alkoholu.

Trzeba unikać jak naj dłużej jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej, czekając na samoistną demarkację, a nawet autoamputację, dzięki czemu ratuje się maksymalną ilość tkanek. Jeśli jednak pod strupem lub pod paznokciem uformuje się ropień, należy go otworzyć.

Ryc. 39.4. Stopa okopowa.

39.3

Piśmiennictwo uzupełniające

Następstwa długotrwałego działania zimnej wody

1. Nasilowski W: Obrażenia termiczne, [W:] Chirurgia kliniczna, (red. J. Nielubowicz, W. Rudowski). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, 273-277. 2. Trunkey D. D. i wsp.: Oparzenia i inne urazy termiczne. [W:] Współczesne rozpoznawanie i leczenie w chirurgii (red. I. E. Dunphy, L. W. Way). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1980, 256-257.

Stopa zanurzona (immersion foot) zdarza się u rozbitków przebywających przez dłuższy czas w łodziach ratunkowych. Stopa okopowa (trench foot) opisywana była u żołnierzy przebywających przez wiele dni w okopach. Obecnie rozpoznawana bywa u bezdomnych. Choroba rozwija się podstępnie. Po zdjęciu obuwia chory odczuwa silne bóle stopy. Szybko narasta obrzęk. Skóra stopy staje się ciemnoróżowa lub sina (ryc. 39.4). Mogą tworzyć się pęcherze. Miesiącami utrzymują się bóle i nadwrażliwość na zimno, pękanie skóry, nawracające owrzodzenie i zakażenie. Leczenie jest takie samo jak w odmrożeniach.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4.

Wymień czynniki sprzyjające utracie ciepła. Jakie są objawy odmrożenia stopy? Omów leczenie odmrożeń. W jakich okolicach ciała najczęściej występują odmrożenia?

417

Amputacje kończyn Krzysztof Wasiak

40.1 40.1.1 40.1.2 40.2 40.3 40.3.1 40.3.2 40.4 40.5 40.6

Wskazania do amputacji kończyn Wskazania bezwzględne Wskazania względne Techniki wykonywania amputacji kończyn Poziomy wykonywania amputacji kończyn Amputacje kończyny górnej Amputacje kończyny dolnej Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Najczęstsze nieprawidłowości kikuta Odmienności amputacji kończyn wykonywanych u~~i 40.7 Odmienności amputacji kończyn w przebiegu chorób tętnic 40.8 Zaopatrzenie protetyczne 40.8.1 Protezy kończyn górnych 40.8.2 Protezy kończyn dolnych

419 419 419 420 420 420 420 423 423 4~ 424 424 424 425

Pomimo ciągłego postępu medycyny, amputacje kończyn pozostają wciąż poważnym problemem klinicznym dla chirurgów, ortopedów, specjalistów rehabilitacji medycznej oraz lekarzy wielu innych specjalności. W codziennej praktyce chirurgicznej w zakresie kończyn górnych najczęściej dochodzi do amputacji urazowych, głównie palców oraz ręki. Amputacje na poziomie nadgarstka, przedramienia i wyższym w przeważającej części spowodowane są także urazami oraz ich następstwami. Inną sytuację spotyka się w przypadkach amputacji kończyn dolnych. Tu około 90% stanowią amputacje z przyczyn naczyniowych, szczególnie w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego i cukrzycy. Pozostałe około 10% to amputacje spowodowane urazami, ich późniejszymi następstwami, nowotworami oraz wadami rozwojowymI.

.1

Wskazania do amputacji kończyn

Do wskazań bezwzględnych natychmiastowych zaliczyć trzeba amputacje dokonane już przez uraz, gdy lekarz musi w trybie pilnym zatrzymać krwawienie oraz zaopatrzyć chirurgicznie ranę. Do wskazań tych zalicza się także przypadki rozległych zmiażdżeń oraz zgorzeli gazowej o gwałtownym przebiegu, kiedy zawodzi inne postępowanie terapeutyczne. Wykonując amputację ze wskazań życiowych, chirurg - mając na uwadze przede wszystkim ratowanie życia chorego - zmuszony jest często odłożyć na plan dalszy problem wyglądu oraz przyszłej funkcji kikuta. Do wskazań bezwzględnych wtórnych zaliczyć można wszystkie te przypadki, gdy istnieje konieczność dokonania amputacji, lecz jest czas umożliwiający przygotowanie chorego do operacji, poprawienie jego stanu ogólnego oraz dokonanie analizy poziomu i sposobu odjęcia kończyny. Spośród tych wskazań wymienić trzeba rozległe i głębokie oparzenia oraz odmrożenia przebiegające z masywnymi infekcjami bakteryjnymi. Wskazaniem takim jest ponadto postępujące niedokrwienie kończyny z martwicą tkanek, gdy wyczerpano już wszystkie inne możliwości terapeutyczne (leczenie zachowawcze, chirurgiczna poprawa ukrwienia).

Wskazania do przeprowadzenia amputacji można podzielić na bezwzględne i względne (tab. 40.1).

.1.2

Wskazania względne

40.1.1

Wskazania bezwzględne Wskazania bezwzględne istnieją wówczas, gdy operacja musi być wykonana ze wskazań życiowych, a odstąpienie od niej naraża chorego na utratę życia. Wskazania bezwzględne dzieli się na: •

pierwotne (natychmiastowe),

•

wtórne (odroczone).

Wskazania względne obejmują wszystkie sytuacje, kiedy odjęcie kończyny ma spowodować poprawę funkcji narządu ruchu lub uwolnić chorego od szpecących zniekształceń. Amputacje ze wskazań względnych mogą mieć także na celu poprawę jakości życia chorego, na przykład uwolnienie od uporczywych dolegliwości bólowych, przewlekłych przetok oraz rozległych lub niegojących się ran. Amputacje ze wskazań względnych wymagają głębokiego przemyślenia i szczegółowej analizy bilansu

Tabela 40.1 Wskazania do amputacji kończyn Wskazania Wskazania

bezwzględne

bezwzględne

pierwotne

Amputacje dokonane już przez uraz Masywne zmiażdżenia kończyn Zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu

(życiowe)

Wskazania

bezwzględne (odroczone)

Wskazania

względne

wtórne

Głębokie oparzenia i odmrożenia Postępujące niedokrwienie przebiegają· ce z martwicą kończyny

Amputacje kończyn dotkniętych wadami vaodzonymi Uwolnienie od uporczywych dolegliwości bólowych Nabyte zniekształcenia kończyn uniemożliwiające ich obciążanie Rozległe rany. owrzodzenia. przetokowe zapalenia kości, zainfekowane stawy rzekome

ewentualnych strat i zysków, jakie przymesie taka okaleczająca operacja. W razie wątpliwości co do poziomu i sposobu wykonania amputacji, konieczna jest konsultacja specjalisty, który w przyszłości zajmie się zaprotezowaniem i usprawnianiem chorego.

40.

Techniki wykonywania amputacji kończyn Do tak zwanych dużych amputacji kończyn zaliczane są amputacje na poziomie przedramienia i wyższym oraz amputacje na wysokości goleni i powyżej. Na tych poziomach, gdzie występuje znaczny przekrój tkanek miękkich oraz większa masa mięśniowa, wyróżnić można dwie podstawowe techniki wykonywania amputacji: otwartą, często gilotynową oraz zamkniętą, definitywną,

Amputację otwartą wykonuje się obecnie sporadycznie, w trybie pilnym, gdy ma ona ratować życie, na poziomie niegwarantującym prawidłowego gojenia się rany. Dotyczy to zazwyczaj przypadków zmiażdżenia kończyny, amputacji dokonanej już przez uraz oraz masywnych infekcji, szczególnie beztlenowych. Amputując w ten sposób, pozostawia się ranę całkowicie lub częściowo otwartą, aby zminimalizować ewentualne skutki masywnego ropienia i martwicy tkanek. Tak przeprowadzona operacja trwa zazwyczaj znacznie krócej niż amputacja planowa, zamknięta. Kikut po amputacji otwartej w przyszłości zazwyczaj trzeba reamputować lub wykonać plastykę w celu przystosowania go do wymogów nowoczesnej protezy. Wtedy mamy już do czynienia z raną choćby wstępnie zagojoną, a chorego można lepiej przygotować do operacji.

Amputacje definitywne, zamknięte, przeprowadzane na poziomach występowania większej masy mięśniowej, powinny być wykonywane techniką mioplastyczną (ryc. 40.1). Polega ona na zszywaniu nad szczytem kikuta kostnego antagonistycznych grup mięśniowych. Technika taka pozwala dobrze pokryć szczyt kikuta warstwą mięśni, co sprawia, że jest on silny oraz odporny na ucisk i urazy. Obecnie, w dobie wykorzystania do budowy protez nowoczesnych materiałów (żywice syntetyczne, włókna węglowe, tytan, silikon), kikut taki łatwo można zaprotezować z bardzo dobrym wynikiem.

Poziomy wykonywania amputacji kończyn 3. Amputacje kończyny górnej Amputacje urazowe w zakresie kończyny górnej powinny być wykonywane oszczędnie. Wiąże się to z wyjątkową funkcją ręki człowieka, ze względu na szczególne znaczenie precyzji ruchów oraz czucia w palcach. To, co bezpośrednio po urazie wydaje się mało przydatne dla funkcji ręki, może zostać wykorzystane w przyszłości jako podstawa do operacji rekonstrukcyjnych. W zakresie kończyny górnej należy oszczędzać każdy jej odcinek. Im dłuższy kikut przedramienia, tym większy będzie w przyszłości zakres pronacji i supinacji. W zakresie kości ramiennej powinno się oszczędzać nawet samą jej głowę. Planowych reamputacji i skróceń kikutów kończyn górnych dokonywać powinni tylko chirurdzy mający doświadczenie w chirurgii ręki oraz dobre rozeznanie co do współczesnych możliwości protetycznych w tym zakresie .

.3.2 Amputacje kończyny dolnej

a

b

Ryc. 40.1. Kikut goleni: a - miopiastyczny; dług: Giełżyński A. [2]).

b - tradycyjny

(we-

Odmiennie przedstawia się problem poziomów planowych amputacji w zakresie kończyny dolnej. Poziomy oraz sposoby wykonania operacji powinny szczególnie uwzględniać podporowe i lokomocyjne funkcje tego narządu. Poza przypadkami szczególnymi, związanymi z ratowaniem życia chorego, znaczenie priorytetowe powinny mieć dla chirurga przyszłe możliwości lokomocyjne chorego w protezie. W związku ze znacznymi siłami, jakie działają na ki-

kut kończyny dolnej, musi być on silny, odporny na ucisk oraz mieć odpowiednią ruchomość. Dlatego też, jeśli pierwotną amputację wykonano w sposób nie do końca przemyślany, możliwości chirurgicznego "poprawienia" kikuta są zazwyczaj ograniczone. Znaczna część późniejszych reamputacji lub plastyk kikutów wiąże się ze skracaniem kości, aby można było pokryć jego szczyt pełnowartościowymi tkankami miękkimi. Takie skracanie kikuta, szczególnie w odcinku bliższym goleni oraz uda, może pogarszać sterowanie protezą oraz utrudniać jej zawieszenie.

3.2.1

Amputacje stopy Dokonując amputacji w obrębie stopy, należy starać się oszczędzać wszystkie tkanki do poziomu stawu stępowo-śródstopowego (Lisfranca). Odjęcie na tym poziomie, a szczególnie wyższym, w stawie poprzecznym stępu (Choparta), doprowadza zazwyczaj do nierównowagi mięśniowej, której efektem jest powstanie końskiego ustawienia kikuta (ustawienie tyłostopia w zgięciu podeszwowym w stawie skokowo-goleniowym). Kikut taki pokrywa się często na szczycie owrzodzeniami i z tego powodu nie spełnia roli podpórczej. Dlatego też zalecana jest amputacja przez bliższe odcinki kości śródstopia (amputacja Scharpa-Jagera - ryc. 40.2). Dokonując amputacji w obrębie stopy, trzeba starać się wytwarzać dłuższy płat podeszwowy lub - w przypadku amputacji palca I i V - płat podeszwowo-przyśrodkowy i podeszwowo-boczny, aby powstała blizna nie znajdowała SIę w miejscu narażonym na ucisk w obuwiu.

połowy długości goleni są rzadko polecane z powodu złej trofiki kikuta. Jest on na tym poziomie zazwyczaj potliwy, zimny oraz bardziej wrażliwy na otarcia. Wynika to ze stosunków anatomicznych dalszego odcinka goleni, gdzie masa mięśniowa jest znacznie mniejsza niż na wyższych poziomach, natomiast jest tam stosunkowo więcej ścięgien oraz tkanek włóknistych. Podczas planowania odjęcia kończyny oraz ustalania długości przyszłego kikuta pod uwagę wziąć trzeba także ewentualnie istniejące już zniekształcenia pourazowe, przetoki, blizny itp. Planową amputację na wysokości goleni najlepiej wykonać, jeśli warunki na to pozwalają, techniką Ghormleya. Polega ona na wytworzeniu długiego, tylnego płata skórno-mięśniowego, który - zawinięty na szczycie kikuta ku przodowi - umożliwia wykonanie mioplastyki. Technika ta umożliwia także usytuowanie szwu skórnego na przedniej powierzchni szczytu kikuta, co częściowo chroni bliznę pooperacyjną przed silnym uciskiem w protezie (ryc. 40.3 i 40.4). Jeśli kikuty goleni są bardzo krótkie, do rozważenia pozostaje całkowite usunięcie kikuta strzałki, co pozwala uzyskać korzystniejszy stosunek długości kikuta goleni do jego szerokości (obwodu). Stosowanym współcześnie, choć niezbyt często, sposobem amputacji goleni, dającym możliwość korzystnego zaprotezowania, jest amputacja metodą Syme'a. Polega ona na poziomym przecięciu kości piszczelowej i strzałki około l cm nad stawem skokowym górnym i pokryciu kikuta kostnego płatem skórno-tłuszczowym z okolicy pięty (ryc. 40.5). Wskazaniami do tej operacji są zazwyczaj urazy oraz pourazowe zniekształcenia stopy, przewlekłe stany

Ryc. 40.2. Schemat cięcia skórnego i kostnego w amputacji Scharpa-Jaqera oraz wygląd kikuta (według: Giełżyński A. [2]).

3.2

Amputacje goleni U osób dorosłych definitywne amputacje goleni wykonuje się najczęściej na poziomie od połowy jej długości do granicy 1/] bliższej. Amputacje poniżej

Ryc. 40.3. Schemat kikuta po amputacji usytuowaniem szwu skórnego.

goleni z zaznaczonym

422

Chirurgia urazowa 40.3.2.3

Wyłuszczenie kończyny w stawie kolanowym U osób dorosłych wyłuszczenie kończyny w stawie kolanowym wykonuje się obecnie rzadko. Po takim zabiegu kikut uda jest zbyt długi, aby można było bez problemu zamontować nowoczesny mechanizm sztucznego stawu kolanowego. Jeśli mechanizm ten zostanie umieszczony pod szczytem kikuta, znajdzie się znacznie poniżej kolana własnego w zachowanej kończynie przeciwnej. Sytuacja taka utrudnia chodzenie oraz pogłębia defekt kosmetyczny, szczególnie widoczny w pozycji siedzącej. Podobne problemy występują po amputacjach wykonywanych na granicy nasady i przynasady dalszej kości udowej.

40.3.2.4 Ryc. 40.4. Kikut miopiastyczny

goleni. Widok od przodu.

Amputacje uda Obecnie amputację uda wykonuje się najczęściej kilkanaście centymetrów powyżej szpary stawowej kołana (l0-12 cm). Na poziomie tym występuje już masa mięśniowa umożliwiająca mioplastykę, natomiast długość kikuta umożliwia dobre zawieszenie i sterowanie protezą (ryc. 40.6). Kikut taki pozwala także zastosować w protezie nowoczesny staw kolanowy. Amputacje uda powyżej połowy jego długości powodują, że kikut jest krótszy, słabszy oraz ma większą tendencję do ustawiania się w przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowym. Amputację na wysokości uda przeprowadza się, wytwarzając zazwyczaj dłuższy przedni płat skórno-mięśniowy. Oparty jest on na mięśniu czworogłowym uda, który - zawinięty ku tyłowi i zszyty z gru-

Ryc. 40.5. Kikut Syme'a.

zapalne, ciężkie, wrodzone wady stopy oraz niektóre przypadki martwicy przodostopia w przebiegu stopy cukrzycowej. Warunkiem wykonania tej operacji jest brak zmian skórnych w zakresie tyłostopia (rany, owrzodzenia), prawidłowe czucie powierzchowne w tej okolicy oraz dostateczne jej ukrwienie. Operacja ta daje możliwość uzyskania trwałego, funkcjonalnego, łatwego do zaprotezowania kikuta oporowego.

Ryc. 40.6. Kikut po amputacji dwa dreny ssące.

uda. Poza ranę wyprowadzono

pą zginaczy - dobrze pokrywa szczyt kikuta kostnego. Bardzo krótki kikut uda, obejmujący bliższy odcinek trzonu kości udowej, jest zazwyczaj mało wartościowy do zaprotezowania. Kikut taki jest bardzo krótki, ustawia się w przykurczu, co powoduje, że zawieszenie protezy oraz sterowanie nią staje się niemożliwe. W takich sytuacjach do rozważenia pozostaje wykonanie amputacji podkrętarzowej lub całkowitego wyłuszczenia w stawie biodrowym. Po takich zabiegach chorego można zaopatrzyć w protezę typu kanadyjskiego, mającą oprócz sztucznego stawu kolanowego także sztuczny staw biodrowy. Pamiętać jednak należy, że poruszanie się w protezie typu kanadyjskiego wymaga od chorego dużego wysiłku oraz znacznej sprawności fizycznej.

4

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Chorzy poddawani amputacjom kończyn wymagają wyjątkowo starannej, kompleksowej opieki medycznej. W procesie ich leczenia oprócz chirurgów i ortopedów biorą także udział specjaliści z zakresu rehabilitacji medycznej, psycholodzy, zespoły terapeutów oraz - oczywiście - technicy protetycy. Dopiero taki zespół jest w stanie zaspokoić większość potrzeb osób poddanych amputacji. Dlatego też - jeśli jest to możliwe - planowe amputacje kończyn powinny odbywać się w ośrodkach zapewniających taką wielostronną opiekę. Opieka ta dotyczy okresu przedoperacyjnego, pooperacyjnego oraz etapu protezowania i nauki posługiwania się protezą. W zasadzie chory posługujący się protezą w mniejszym lub większym stopniu korzysta z pomocy pracowników służby zdrowia do końca życia. W przypadku amputacji dokonanych przez uraz nie ma praktycznie czasu na przygotowanie chorego pod względem psychicznym do pogodzenia się z utratą kończyny. Okres przedoperacyjny zazwyczaj przeznaczony jest na poprawę stanu ogólnego, walkę ze wstrząsem oraz na bezpośrednie przygotowanie do operacji. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja, gdy amputacja ma być przeprowadzona w sposób planowy. Mamy wtedy czas na przygotowanie chorego zarówno pod względem psychicznym, jak i fizycznym. W okresie pooperacyjnym, oprócz typowej opieki chirurgicznej, duże znaczenie ma odpowiednie postępowanie z gojącym się kikutem, które polega na

zapobieganiu obrzękom oraz przykurczom. W przypadku amputacji w zakresie ręki i przedramienia oraz stopy i goleni stosować należy longety (podłużniki) gipsowe na grubej podściółce z waty, założone w pożądanych pozycjach. Takie półsztywne opatrunki gipsowe działają przeciwobrzękowo i przeciwbólowo, dając jednocześnie możliwość zmiany opatrunków oraz kontroli rany. Obecnie praktycznie wycofano się z tzw. natychmiastowego protezowania kończyn dolnych na stole operacyjnym, na rzecz protezowania wczesnego, zazwyczaj zaraz po zagojeniu się kikuta. W końcowym okresie gojenia się rany, gdy zdjęta już jest longeta gipsowa, kikut powinien być konsekwentnie bandażowany opaską elastyczną. Ponieważ bandaż na kikucie ma tendencję do zsuwania się, co powoduje nierównomierny ucisk tkanek, kikut przebandażowuje się kilkakrotnie w ciągu doby, stosując mniej więcej godzinne przerwy. W ramach hartowania kikuta oklepuje się go delikatnie np. "maczugą" wykonaną z drewnianego kija owiniętego grubo watą i bandażem.

Najczęstsze nieprawidłowości kikuta Nieprawidłowości w zakresie kikuta mogą się pojawić w każdym okresie po amputacji i dotyczyć wszystkich jego tkanek. W okresie pooperacyjnym najczęściej mamy do czynienia z zakażeniami rany oraz - szczególnie po amputacjach naczyniowych - z jej martwicą. W okresie późniejszym ujawnić się mogą obrzęki kikuta, różnorodne zmiany skórne na jego powierzchni oraz otarcia i odleżyny. Wszystkie te nieprawidłowości należy zdiagnozować i odpowiednio leczyć.

Z chwilą wystąpienia zmian na kikucie, lekarz, szczególnie niemający doświadczenia w tej dziedzinie, powinien zalecić przede wszystkim czasowe odstawienie protezy.

Dopiero po odstawieniu protezy można przystąpić do diagnostyki i leczenia zmian kikuta. Takie postępowanie może uchronić chorego przed nasileniem zmian, które trwale uszkodzą kikut. W zakresie tkanek miękkich kikuta powstawać mogą także nerwiaki regeneracyjne powodujące za-

zwyczaj znaczne bóle. W zasadzie nie znaleziono sposobu zaopatrywania nerwów tak, aby nerwiaki nie powstawały. Dlatego też nerwy podczas amputacji przecina się pod napięciem, aby ich kikuty chowały się głęboko w tkanki miękkie i ewentualnie powstające nerwiaki nie były uciskane w leju protezy. Odrębnym problemem są nieprawidłowości w zakresie kikutów kostnych. Ich szczyty, szczególnie po amputacjach z powodu niedokrwienia, mogą ulegać martwicy, co wymaga zazwyczaj reamputacji. Na kikutach kostnych pojawiać się mogą także wyrośla kostne. Jeśli nie uciskają one nerwów i naczyń, nie powodują bólów lub nie przeszkadzają w protezowaniu, nie ma konieczności operacyjnego ich usuwania.

Odmienności amputacji kończyn wykonywanych u dzieci Amputacje u dzieci wymagają odmiennego podejścia do problemu wyboru poziomu, sposobu odjęcia kończyny oraz do procesu protezowania i usprawniania. Wiąże się to głównie ze wzrastaniem dziecka. Dlatego też u dzieci stosuje się częściej wyłuszczenia w stawach, co powoduje oszczędzanie chrząstek wzrostowych oraz w mniejszym stopniu hamuje rozwój zachowanej części kończyny. Protezę dziecka trzeba kontrolować znacznie częściej niż u dorosłego oraz reagować na zmiany związane ze wzrastaniem małego pacjenta. Nie można dopuścić do sytuacji, aby z powodu nierówności kończyn i skośnego ustawienia miednicy doszło np. do bocznego skrzywienia kręgosłupa. Wyrównywanie długości kończyn polega na wydłużaniu elementów nośnych protezy, ich wymianie lub - ewentualnie - na stosowaniu odpowiednich wkładek wyrównujących do butów.

amputacją kończyny jest już często osobą niepełnosprawną zarówno pod względem fizycznym, jak i psychicznym. Wynika to z uogólnionego charakteru najczęstszych chorób tętnic, w szczególności miażdżycy i cukrzycy. Z innych, rzadszych przyczyn amputacji naczyniowych wymienić należy zatory i ostre zakrzepy tętnicze oraz chorobę Buergera. Wskazaniami do amputacji w przebiegu postępującego niedokrwienia jest brak dalszych możliwości leczenia oraz wystąpienie nieodwracalnych, martwiczych zmian w obrębie kończyny.

Trudny i wymagający od chirurga doświadczenia oraz rozwagi jest wybór poziomu odjęcia niedokrwionej kończyny. Wraz z wyższym poziomem odjęcia kończyny rośnie szansa na zagojenie kikuta, lecz zmniejszają się możliwości lokomocyjne chorego chodzącego w protezie. Dlatego też tak ważne jest dokładne zbadanie chorego przed amputacją. Jako pomoc przy planowaniu poziomu amputacji powinno się wykorzystywać także badania dodatkowe, przede wszystkim arteriografię, badanie dopplerowskie przepływu i ciśnienia krwi. Są jednak sytuacje, kiedy ostateczną decyzję co do poziomu odjęcia kończyny podjąć można dopiero śródoperacyjnie, wykonując inspekcję żywotności tkanek głębszych. W praktyce chirurg najczęściej musi decydować o zachowaniu lub utracie stawu kolanowego niedokrwionej kończyny. Utrata kolana w sposób znaczny pogarsza rokowania co do możliwości poruszania się chorego. Z drugiej jednak strony, pacjentów, zwłaszcza w wieku podeszłym i(lub) znacznie obciążonych chorobami serca, nerek i innych narządów, nie powinno się narażać na wielokrotne operacje w sytuacji, jeśli szanse zagojenia kikuta po pierwszej amputacji są niewielkie.

Zaopatrzenie protetyczne Odmienności amputacji kończyn w przebiegu chorób tętnic

Protezy kończyn górnych

Amputacje kończyn wykonywane z przyczyn naczyniowych stanowią odrębny problem leczniczy w porównaniu z amputacjami wykonywanymi z innych przyczyn, szczególnie urazowych. Dotyczą one zazwyczaj osób starszych, obciążonych licznymi chorobami współistniejącymi. Chory jeszcze przed

Zaprotezowanie kończyny górnej może być wykonane w sposób bardzo różny. Zależy ono od poziomu wykonanej amputacji oraz od oczekiwań i potrzeb chorego. Często dobry efekt kosmetyczny nie łączy się z możliwościami funkcjonalnego wykorzystania protezy.

1

425

Amputacje kończyn Protezy kończyn górnych mogą być kosmetyczne, mechaniczne lub nawet bioelektryczne, sterowane sygnałami mioelektrycznymi powstającymi wokół kurczących się zachowanych w kończynie mięśni. Pamiętać należy jednak, że żadna, nawet najlepsza, proteza kończyny górnej w pełni nie zastąpi utraconej ręki, gdyż nie może odtworzyć jej funkcji czuciowej.

sztucznego stawu skokowego, gdzie jego rolę spełnia miękki klin piętowy oraz elastyczne przodostopie), jednak z licznymi modyfikacjami dynamizującymi jej działanie. Ze stopą połączony jest element nośny (zazwyczaj rurka z aluminium lub tytanu) zespolony wyżej z lejem protezy (ryc. 40.7 i 40.8).

40.8.2

Protezy kończyn dolnych Zupełnie inna sytuacja powstaje po amputacji w obrębie kończyny dolnej. Tutaj protezy spełniają głównie funkcję podporową oraz umożliwiają chód dwunożny, zbliżony do naturalnego. Nowoczesne protezy kończyn dolnych wykonane są z różnorodnych materiałów zapewniających lekkość i trwałość. Protezy wykonywane z drewna lub skóry należą już do rzadkości. Stopy w protezach są zazwyczaj konstruowane na podstawie zasady działania stopy SACH (stopa bez

Ryc. 40.8. Proteza tymczasowa sztucznego stawu kolanowego. do jej zawieszenia.

uda. Widoczny jest mechanizm Obok protezy leży pas służący

Leje protezowe wykonywane są indywidualnie, na miarę pobraną z kikuta. Produkowane są zazwyczaj z tworzyw sztucznych. W celu wzmocnienia i zmniejszenia ich ciężaru dodaje się nieraz włókna węglowe. Jeśli amputacja dotyczy uda, to między elementem nośnym a lejem wstawiany jest sztuczny staw kolanowy. Po wyłuszczeniach w stawie biodrowym zamiast leja stosuje się kosz biodrowy, do którego od przodu dołączony jest także sztuczny staw biodrowy.

Piśmiennictwo uzupełniające

Ryc. 40.7. Proteza tymczasowa wkładka.

goleni.

W leju widoczna

jest

1. Donnandy L., Heeck L., Vig S.: Major amputation: clinical patterns and predictors. Sernin. Vas. Surg., 1999 Jan., 12 (2),154-161. 2. Giełiynski A.: Amputacje i wyłuszczenia. [W:] Traumatologia narządu ruchu (red. D. Tylman, A. Dziak), t. l. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 327-363.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

Król

1.: Amputacje kończyn. [W:] Ortopedia i rehabilitacja (red. W. Dega, A. Senger), t. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 376-399. Orłowski J.: Amputacje kończyn w chorobach tętnic. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 568-587. Wasiak K.: Perspektywy lokomocji chorych po amputacji goleni w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. Praca doktorska. AM w Warszawie. I Wydz. Lek., Warszawa 1998 (maszynopis). Wasiak K.: Wpływ przykurczu zgięciowego stawu kolanowego na lokomocję chorych po amputacji goleni w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego. Nowa Medycyna, rok VI, 89/97, 8-12. Wasiak K. i wsp.: Wartość amputacji goleni metodą Symea w wybranych przypadkach stopy cukrzycowej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2002, 67 (2), 207-210. Weawer F A., Mordal 1. G.: Syme amputation: results in patient with severe forefoot ischemia. Cardiovasc. Surg., 1996 Feb., 4 (l): 81-86.

Pytania sprawdzające l. Z jakich przyczyn wykonywane są najczęściej amputacje kończyn? 2. Jakie są wskazania do amputacji kończyn? 3. Jakie techniki stosowane są w amputacjach kończyn? 4. Jakie funkcje spełniają kikuty kończyn górnych i dolnych? 5. Wymień najczęściej stosowane poziomy amputacji kończyn dolnych u osób dorosłych. 6. Dlaczego u dzieci, częściej niż u dorosłych, stosuje się wyłuszczenia w stawach? 7. Na czym polega technika amputacji miopIastycznej? 8. Jakie są wskazania do amputacji kończyny w przebiegu jej postępującego niedokrwienia? 9. Jakie nieprawidłowości mogą występować w kikutach po amputacjach kończyn? 10. Jakie postępowanie, w pierwszej kolejności, powinien zastosować lekarz, do którego zgłosi się chory z owrzodzeniem na szczycie kikuta kończyny dolnej? 11. Z jakich podstawowych elementów składa się proteza tymczasowa uda?

CHIRURGIA GRUCZOł.OW WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO

Tarczyca

Lech Pomorski, Kazimierz Rybiński

41.1 41.1.1 4l.l.2 41.1.3 41.1.4 41.2 41.2.1 41.2.2 41.2.3 41.2.4 41.2.5 4l.3 41.3.1 41.3.2 41.3.3 4l.3.4 41.4 41.5 4l.5.1 4l.5.2 41.5.3 41.5.4 4l.6

Wole obojętne Definicja i postacie Rozpoznawanie Wskazania do operacji Rokowanie Wole nadczynne Definicja i przyczyny Objawy kliniczne Wskazania do operacji Rokowanie Przełom tarczycowy Wole niedoczynne Definicja i postacie Objawy kliniczne i rozpoznawanie Leczenie Rokowanie Guz pęcherzykowy Nowotwory tarczycy Podział Rak tarczycy Rak rdzeniasty tarczycy Nowotwory nienabłonkowe tarczycy Zapalenia tarczycy

431 431 432 433 433 433 433 434 434 435 435 436 436 437 437 437 437 438 438 438 441 442 442

41.6.1 41.6.2 41.6.3 41.6.4 41.7 41.7.1 41.7.2 41.8 41.8.1 41.8.2 41.8.3 41.8.4 41.8.5 41.8.6 41.8.7 41.8.8 41.9 41.9.1 41.9.2 41.9.3 41.10

Objawy kliniczne Rozpoznawanie Wskazania do operacji Rokowanie Ektopia tarczycy i wole błądzące Ektopia tarczycy Wole błądzące Operacje tarczycy Częściowe wycięcie tarczycy Subtotalne wycięcie tarczycy Wycięcie płata Prawie całkowite wycięcie tarczycy Całkowite wycięcie tarczycy Operacje uzupełniające po niedoszczętnej operacji pierwotnej raka tarczycy Operacje techniką wideoskopową Inne techniki zabiegowe Powikłania pooperacyj ne Krwotok Niedowład fałdów głosowych Niedoczynność gruczołów przytarczycznych Leczenie pooperacyjne

442 443 443 444 444 444 444 445 445 445 445 446 446 446 447 447 447 448 448 448 449

Wśród chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego do najczęstszych należą choroby tarczycy. Znaczny odsetek osób z chorobami tego narządu wymaga leczenia operacyjnego. Dlatego gruczoł tarczowy jest najczęściej leczonym operacyjnie gruczołem endokrynnym. Jak wynika z badań ankietowych przeprowadzonych w latach 1998-1999 w Polsce wykonuje się rocznie ponad 20 tysięcy operacji na gruczole tarczowym. Choroby gruczołu tarczowego mogą dotyczyć zaburzeń: •

budowy - rozmiarów, kształtu, struktury makroskopowej i mikroskopowej,

•

położenia - umiejscowienia gruczołu,

•

czynności - prawidłowa, zmniejszona czynność), wzmożona (nadczynność).

(niedo-

Stany te mogą przyjąć krańcowe postacie, na przykład brak lub zanik czynności tarczycy - atyreoza, lub krańcowo wzmożona czynność - przełom tarczycowy. W niektórych jednostkach chorobowych w ich przebiegu naturalnym następuje przechodzenie z jednego stanu czynnościowego w drugi, na przykład w zapaleniu tarczycy o podłożu autoimmunologicznym (choroba Hashimoto) dochodzi u części chorych do okresowej nadczynności gruczołu, a następnie do jego trwałej (najczęściej) niedoczynności.

Każde powiększenie gruczołu tarczowego nazywane jest wolem.

Ze względu na wielkość, wole ocenia się zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) według skali: •

stopień O - tarczyca niepowiększona - wola nie stwierdza się,

•

stopień la - tarczyca wyczuwalnie powiększona, ale powiększenie nie jest widoczne, nawet jeśli szyja ustawiona jest w pozycji pełnego wyprostu,

•

stopień Ib - wole wyczuwalne i widoczne przy ustawieniu szyi w pełnym wyproście lub guzek tarczycy bez powiększenia reszty gruczołu,

•

stopień II - tarczyca powiększona, widoczna przy normalnym położeniu głowy i szyi (w celu stwierdzenia powiększenia nie trzeba badać tarczycy dotykiem),

•

stopień III - tarczyca znacznie powiększona, wole widoczne z daleka.

Ze względu na strukturę wole można podzielić na: •

wole rozlane - wole + jednorodna budowa miąższu,

•

wole guzowate - wole + zmiany ogniskowe (guzki). Zmiany ogniskowe mogą być: pojedyncze, mnogie, lite, torbielowate, o mieszanej strukturze.

Ze względu na czynność powiększonego gruczołu wole dzieli się na: •

obojętne - wole + prawidłowa czynność gruczołu,

•

nadczynne - wole + nadczynność gruczołu,

•

niedoczynne - wole + niedoczynność gruczołu.

Wole najczęściej znajduje się w miejscu fizjologicznego położenia gruczołu tarczowego, tzn. na szyi tuż poniżej chrząstki tarczowatej krtani. Niekiedy pierwotnie może znajdować się w innym miejscu, np. na podstawie języka, w klatce piersiowej. Powiększanie się gruczołu tarczowego może również powodować jego przemieszczanie się w części lub całości, np. do śródpiersia (wole zamostkowe).

1..1

Wole obojętne 1.1.1

Definicja i postacie Każde wole przebiegające z prawidłową czynnością tarczycy określane jest jako wole obojętne. Uwzględniając budowę gruczołu, wole obojętne dzieli się na: •

wole obojętne rozlane - wole obojętne + jednorodna struktura miąższu gruczołu. Stan ten jest rzadko przedmiotem zainteresowania chirurga i podlega przede wszystkim leczeniu zachowawczemu;

•

wole obojętne guzowate - wole obojętne + zmiany ogniskowe guzowate: lite, torbielowate lub o charakterze mieszanym.

Szczególnymi postaciami wola obojętnego guzowatego ze względu na możliwości leczenia są:

432

Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego •

wole z pojedynczym guzkiem torbielowatym - pojedyncza torbiel tarczycy, która często stanowi o powiększeniu gruczołu i może być jedyną jego patologią. Stan ten nie zawsze wymaga leczenia chirurgicznego;

•

wole z pojedynczym guzkiem litym, który w znacznym odsetku przypadków jest wskazaniem do operacji;

•

wole wieloguzkowe, które również często jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

41.1.2

Rozpoznawanie Wole rozpoznaje się na podstawie badania uwzględniającego objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz na podstawie badań pomocniczych obrazowych i czynnościowych. Warunki rozpoznania wola guzowatego obojętnego: •

Obecność wola ze zmianami ogniskowymi - badanie przedmiotowe (ryc. 41.1).

•

Badania obrazowe: ultrasonografia, scyntygrafia (ryc. 41.2), radiogram, czasem tomografia komputerowa, rzadko tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego.

•

Badania czynnościowe - prawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy krwi i wolnej tyroksyny (IT4), niekiedy wolnej trijodotyroniny (IT3). W przypadku braku objawów klinicznych zaburzeń czynności gruczołu tarczowego w większości przypadków wystarczające jest oznaczenie stężenia TSH metodą III generacji.

Ryc. 41.2. Scyntygrafia. Wole obojętne: a - guzek "ciepły". Widoczne jest wzmożone gromadzenie się znacznika w guzku. Lewy płat prawidłowy; b - guzek "zimny" (strzałka).

•

Badanie biopsyjne - potwierdzenie łagodnego charakteru wola (większość złośliwych guzów tarczycy przebiega jako wole guzowate obojętne).

Wole guzowate obojętne może być położone częściowo lub w całości w śródpiersiu. W drugim z tych położeń może być niedostępne do badania dotykiem. Stwierdza się je i określa jego wielkość oraz stosunek do narządów sąsiednich na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej (badanie w dwóch projekcjach) - (ryc. 41.3), tomografii komputerowej, rzadziej rezonansu magnetycznego i czasem scyntygrafii przy użyciu 1311. Za pomocą ostatniego badania można określić, czy guz stwierdzany w śródpiersiu jest czynną metabolicznie tkanką.

a Ryc. 41.1. Wole obojętne III stopnia: a - widok z przodu; b - widok z boku.

Ryc. 41.3. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Strzałka wskazuje tchawicę uciśniętą i zwężoną przez wole zamostkowe.

433

Tarczyca

Określając rozpoznanie wola guzowatego obojętnego, należy pamiętać, że okolica szyi jest często miejscem występowania zmian guzowatych pozatarczycowych, np. torbieli bocznych szyi, ziarnicy złośliwej i innych chłoniaków, przerzutów do szyjnych węzłów chłonnych nowotworów takich narządów, jak: język, krtań, ślinianki, płuco, żołądek.

41.1.3

Wskazania do operacji Wskazaniami do leczenia operacyjnego wola guzowatego obojętnego są: •

rozpoznanie w wolu lub podejrzenie nowotworu złośliwego tarczycy,

•

objawy ucisku na drogi oddechowe (tchawicę), naczynia krwionośne i przełyk (ryc. 41.4 i 41.5),

•

pojedyncze guzki tarczycy i wole wieloguzkowe u osób młodych,

•

obecność guzków "zimnych" (niewychwytujących jodu w badaniu scyntygraficznym),

•

powiększanie się wola mimo leczenia zachowawczego.

Jako przeciwwskazanie wymienia się zły stan ogólny chorego. Niekiedy może być to jednak dyskusyjne, gdyż stan ten może być wywołany na przykład objawami uciskowymi ze strony dużego wola. W przypadku wola guzowatego obojętnego nie jest konieczne szczególne przygotowanie chorych do operacji (jeżeli nie wynika to z ich stanu ogólnego). Stosowane wcześniej przedoperacyjne podawanie jodu w postaci płynu Lugola jest zbędne, a w niektórych przypadkach może opóźnić wykonanie badań pooperacyjnych, np. scyntygrafii z użyciem izotopów jodu.

41.1.4

Rokowanie Rokowanie po operacji wola obojętnego jest dobre. Zależy od rodzaju wola, wielkości, umiejscowienia, wieku i stanu ogólnego chorego, wynikającego często ze współistnienia - szczególnie u osób w wieku podeszłym - innych chorób, np. cukrzycy, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca. Zgony po operacji wola obojętnego należą do rzadkości.

Ryc. 41.4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej. Strzałka wskazuje tchawicę uciśniętą i zwężoną przez wole zamostkowe.

41.2

Wole nadczynne 41.2.1

Definicja i przyczyny Wole, któremu towarzyszą objawy nadczynności tarczycy (hipertyreozy), nazywane jest wolem nadczynnym.

Ryc. 41.5. Tomografia komputerowa szyi na wysokości górnego otworu klatki piersiowej. Strzałka wskazuje tchawicę uciśniętą i zwężoną przez wole zamostkowe. Lewy płat gruczołu jest powiększony.

Nadczynność jako zespół objawów klinicznych wywołanych przewlekłym nadmiarem hormonów tarczycy może być wynikiem: •

choroby Gravesa-Basedowa - wola rozlanego nadczynnego o podłożu immunologicznym,

434

Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego •

wola guzowatego nadczynnego (choroba Plummera), w tym szczególnej jego postaci - autonomicznego nadczynnego gruczolaka tarczycy,

•

zapalenia tarczycy (okresowo w początkowym okresie choroby),

najczęściej

•• przewlekłego autoimmunologicznego nia tarczycy (choroba Hashimoto), •• podostrego zapalenia Quervaina),

zapale-

tarczycy (choroba de

•

choroby jod-Basedow wywołanej preparatami zawierającymi jod, np. amiodaronem,

•

nadmiaru podawanych leczniczo hormonów tarczycy (zatrucie hormonami),

•

nadmiernego wydzielania TSH przez guzy podwzgórza lub przysadki,

•

nadmiernego wydzielania TSH lub innych substancji o działaniu tyreotropowym przez inne guzy nowotworowe, np. wywodzące się z trofoblastu,

•

wola jajnikowego (czynny hormonalnie potworniak jajnika),

•

raka tarczycy - bardzo rzadko. Należy pamiętać, że możliwe jest występowanie nadczynności tarczycy bez wola.

Najczęściej występującymi postaciami wola nadczynnego są: wole rozlane nadczynne - choroba Gravesa-Basedowa, i wole guzowate nadczynne - choroba Plummera.

41.2.2

Objawy kliniczne Choroba Gravesa-Basedowa następującymi objawami:

charakteryzuje się

•

obecność wola rozlanego (towarzyszy mu szmer naczyniowy słyszalny nad wolem),

•

wytrzeszcz gałek ocznych (może być asymetryczny; ryc. 41.6),

•

rzadkokomórkowe zaburzenia rytmu serca częściej migotanie przedsionków.

naj-

Inne objawy nadczynności tarczycy to: chudnięcie mimo zachowanego łaknienia, nadmierna potliwość, drżenia mięśniowe, biegunki. Choroba Gravesa-Basedowa ma podłoże immunologiczne i w celu pewnego jej rozpoznania, poza

Ryc. 41.6. Asymetryczny wytrzeszcz i opadanie lewej powieki górnej u chorego po operacji wola w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

objawami klinicznymi (może być tylko jeden z trzech podstawowych), należy potwierdzić występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych. Najbardziej charakterystyczne są przeciwciała przeciwreceptorowe, skierowane przeciw receptorom błonowym dla hormonu tyreotropowego. U podłoża choroby leżą uwarunkowania genetyczne związane z obecnymi w chromosomie 6 genami kontrolującymi przebieg odczynów immunologicznych. Wole guzowate nadczynne (choroba Plummera) jest to zespół objawów nadczynności tarczycy wywołanych obecnością jednego lub wielu autonomicznych guzków tarczycy.

Powikłaniem nadczynności gruczołu tarczowego w sytuacjach stresowych może być przełom tarczycowy, będący wyrazem zaburzeń wieIonarządowych. Przełom objawia się gorączką (39-41°), częstoskurczem (tętno ISO-I80/min), wymiotami, biegunką, niepokojem. Następnie może dojść do śpiączki i zapaści.

41.2.3

Wskazania do operacji Wskazania do leczenia operacyjnego wola nadczynnego wynikają z umiejscowienia i wielkości wola, powodowanych przez nie objawów uciskowych, ryzyka nawrotu nadczynności, a także wskazań kosmetycznych.

Chorego z wolem nadczynnym należy operować w okresie opanowania nadczynności (eutyreozy) lub niewielkiego stopnia niedoczynności. Każda operacja, nawet niewielka, przeprowadzona w stanie nadczynności tarczycy (np. ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia) grozi wystąpieniem przełomu tarczycowego (tyreometabolicznego), który stanowi zagrożenie dla życia chorego.

W razie konieczności wykonania pilnej operacji, np. z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, chorego z nadczynnością tarczycy należy poddać krótkiemu intensywnemu przygotowaniu, podając leki tyreostatyczne oraz blokujące receptory beta-adrenergiczne, najlepiej drogą dożylną. Wskazania do leczenia operacyjnego wola nadczynnego przedstawiono w tabeli 41.1.

Tabela 41.1 Wskazania do leczenia operacyjnego Wole o dużych rozmiarach umiejscowione

na szyi

1.2.5

Przełom tarczycowy 41.2.

Podejrzenie nowotworu złośliwego w wolu nadczynnym nadczynność

tarczycy

w

przebiegu

ciąży

Przełom tarczycowy (tyreometaboliczny) jest stanem krańcowo nasilonej nadczynności tarczycy, której towarzyszą: •

gorączka,

•

częstoskurcz - niekiedy połączony z zaburzeniami rytmu o charakterze nadkomorowym i nadciśnieniem, co prowadzi do niewydolności serca,

•

zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego - od pobudzenia o różnym stopniu nasilenia i zaburzeń orientacji do senności i śpiączki.

Niekiedy występują inne objawy, na przykład biegunka, która jest jednym z czynników doprowadzających do odwodnienia. Przełom tarczycowy jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu i powstaje w wyniku: •

krańcowego rozwoju nieleczonej lub niewłaściwie leczonej nadczynności tarczycy zarówno w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, jak i wola guzowatego nadczynnego. Często momentem wyzwalającym jest dodatkowo pojawiający się stres - silne emocje, zakażenie, drobne zabiegi, na przykład ekstrakcja zęba, a także większe operacje inne niż tarczycy;

•

gwałtownego uwolnienia hormonów tarczycy w czasie operacji wola u chorego, u którego nie rozpoznano nadczynności tarczycy lub nie osiągnięto eutyreozy przed operacją.

41.2.4

Rokowanie Rokowanie po operacji wola nadczynnego jest dobre. Powikłania występują jednak częściej niż po operacjach wola obojętnego. Dotyczą one przede wszystkim przypadków wola o dużych rozmiarach, położonego zamostkowo lub w śródpiersiu (niekiedy konieczne jest rozcięcie podłużne mostka - sternotomia - w celu usunięcia wola). Zgony okołooperacyjne są rzadkie (O, l-l %) i dotyczą grupy zwiększonego ryzyka: podeszły wiek, wole zamostkowe i śródpiersiowe, obciążenie poważnymi chorobami współistniejącymi. Ryzyko trwałej pooperacyjnej niedoczynności tarczycy zależy od stopnia wycięcia wola i wynosi od kilku do 40%. Ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych zależy od rodzaju wola, jego wiel-

1

Definicja i występowanie

i śródpiersiowe

Trudności w uzyskaniu trwałej eutyreozy po leczeniu zachowawczym (oporność na leki i nawroty nadczynności, duże stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego) Zaawansowana (I trymestr)

Podobne jest ryzyko przypadkowego wycięcia gruczołów przytarczycznych i spowodowanej tym ich niedoczynności.

wola nadczynnego

Każde wole nadczynne z objawami ucisku na tchawicę Wole zamostkowe

kości i umiejscowienia, warunków operacji i sięga od 0,5 do 2-3%.

Obecnie przełom tarczycowy spotyka się bardzo rzadko. Jego wystąpienie w związku z operacją tarczycy świadczy obłędnym rozpoznaniu stanu czynnościowego wola lub niedostatecznym przygotowaniu farmakologicznym chorego do operacji. Stan przełomu tyreometabolicznego rozwija się stopniowo w ciągu od kilkunastu do kilkudziesięciu godzin lub nagle - w czasie lub tuż po operacji wola

lub innej operacji u chorego, u którego nie rozpoznano nadczynności tarczycy.

41.2 5.2

Rozpoznawanie Przełom tarczycowy rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego, zwiększonych stężeń hormonów tarczycy i małego stężenia hormonu tyreotropowego. Stężenia hormonów tarczycy (zarówno całkowite, jak i wolnych hormonów) mogą być podobne jak w przebiegu nadczynności i nie muszą osiągać szczególnie wysokich wartości.

41.2.5.3

Przebyty przełom tarczycowy jest wskazaniem do radykalnego leczenia wola na drodze operacyjnej lub przy użyciu radioaktywnego jodu (UlI).

41.2.

Wyniki Wyniki leczenia przełomu tarczycowego zależą od wielu czynników. Najważniejsze z nich to: wiek chorego, jego stan ogólny, choroby towarzyszące, stopień nasilenia przełomu, moment rozpoczęcia leczenia (przełom rozwijający się, w pełni rozwinięty), intensywność leczenia. Śmiertelność w przebiegu przełomu tarczycowego oceniana jest na 10-70%.

Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego jest wielokierunkowe i powinno być prowadzone na oddziale intensywnego nadzoru. Obejmuje ono: •

Zahamowanie wytwarzania hormonów tarczycy leki o działaniu tyreostatycznym podawane dożylnie (tiamazol) lub przez zgłębnik żołądkowy (propylotiouracyl, tiamazol).

•

Zahamowanie wydzielania hormonów tarczycy - preparaty jodu nieorganicznego lub organicznego podawane dożylnie lub przez zgłębnik żołądkowy (płyn Lugola, kwas jopanoinowy) lub sole litu (w przypadku uczulenia na jod).

•

Zahamowanie obwodowej przemiany tyroksyny do trijodotyroniny - jod organiczny, propylotiouracyl, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, hormony glikokortykosteroidowe.

•

Zablokowanie receptorów beta-adrenergicznych np. propranolol.

•

Wyrównanie zaburzeń metabolicznych: •• obniżenie ciepłoty ciała - zimne okłady, •• nawodnienie, •• odżywianie przez zgłębnik żołądkowy i pozajelitowe,

1.

Wole niedoczynne 1.3.1

Definicja i postacie Niedoczynność tarczycy może wystąpić w każdym wieku (wrodzona u niemoląt!). Występuje 4-5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy 5-10% całej dorosłej populacji. Rozróżnia się: •

niedoczynność pierwotną - spowodowaną niedoborem tyroksyny (brak tarczycy, uszkodzenie gruczołu, zaburzenia wytwarzania hormonów w gruczole, znaczny niedobór jodu);

•

niedoczynność wtórną lub pochodzenia ośrodkowego spowodowaną uszkodzeniem ośrodków nadrzędnych: podwzgórza - niedobór tyreoliberyny (TRH), przysadki - niedobór hormonu tyreotropowego;

•

niedoczynność pochodzenia obwodowego spowodowaną zmniejszoną reaktywnością tkanek na hormony tarczycy.

•

Usunięcie nadmiaru hormonów na drodze plazmaferezy lub dializy.

Niedoczynność tarczycy najczęściej przebiega u chorych bez wola i jako taka jest rzadko przedmiotem zainteresowania chirurga. Z chirurgicznego punktu widzenia istotna jest niedoczynność po operacji tarczycy. Może ona być trwała lub przejściowa.

•

Leczenie chorób współistniejących.

•

•

Leczenie przeciwzakrzepowe.

•

W dramatycznych sytuacjach można rozwazac wycięcie tarczycy (u chorych z dużym wolem).

•• leki o działaniu uspokajającym.

Trwała występuje u chorych, u których wycięto planowo cały gruczoł (w przebiegu raka albo z powodu innych wskazań) lub usunięto go w nadmiarze, np. z powodu dużego zwyrodnienia guzowatego tkanki gruczołowej.

•

Przejściowa występuje u większości chorych (60-75%) we wczesnym okresie po typowym wycięciu wola zarówno obojętnego, jak i nadczynnego. Jest spowodowana zmniejszeniem objętości czynnego miąższu i zaburzeniem pracy gruczołu w wyniku pogorszenia ukrwienia i toczących się procesów naprawczych po operacji.

Niedoczynność tarczycy może być jawna klinicznie i utajona. W utajonej niedoczynności objawy mogą być niezauważalne lub bardzo skąpe, np. uczucie przewlekłego zmęczenia, powolny przyrost masy ciała przy zwiększonym stężeniu hormonu tyreotropowego do 10 mU/I i prawidłowych stężeniach hormonów tarczycy.

monów tarczycy w surowicy krwi. W niedoczynności z niedoboru jodu postępowaniem przyczynowym jest podawanie jodu, a w rejonach endemii profilaktyczne jodowanie soli. Leczenia chirurgicznego wymagają chorzy: •

z wolem dającym objawy uciskowe, np. ucisk tchawicy w wyniku zejścia zapalenia,

•

z ropniem tarczycy,

•

podejrzani o nowotwór tarczycy.

3

Rokowanie 41.3.2

Objawy kliniczne i rozpoznawanie Niedoczynność tarczycy rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych oraz stężenia hormonu tyreotropowego i hormonów tarczycy. Podstawowe objawy kliniczne tarczycy to:

niedoczynności

•

sucha, pogrubiała, łuszcząca się skóra, rzadkie owłosienie, wypadanie brwi i rzęs, przerzedzenie owłosienia łonowego,

•

obrzęki - szczególnie powiek i kończyn - ich cechą charakterystyczną jest to, że nie dają odkształceń po ucisku,

•

zaparcia,

•

uczucie przewlekłego zmęczenia, senności i spowolnienie psychoruchowe aż do demencji i śpiączki,

•

zmniejszona ciepłota ciała,

•

zwolnienie akcji serca.

Niedoczynności tarczycy towarzyszą najczęściej duże stężenia hormonu tyreotropowego i małe stężenia hormonów tarczycy. Wrodzoną niedoczynność tarczycy u noworodków rozpoznaje się na podstawie oznaczania stężenia hormonu tyreotropowego (neonatal TSH).

1.3.3

Leczenie Leczenie niedoczynności tarczycy polega na podawaniu hormonów tarczycy pod kontrolą objawów klinicznych, stężenia hormonu tyreotropowego i hor-

Rokowanie w przebiegu niedoczynności tarczycy zależy od stopnia jej ciężkości. Nieleczona niedoczynność tarczycy i ulegająca pogłębieniu doprowadza do śpiączki hipometabolicznej i zgonu. Rokowanie w przebiegu leczonej przewlekłej niedoczynności tarczycy jest dobre pod warunkiem systematycznego przyjmowania tyroksyny lub jej mieszaniny z trijodotyroniną w odpowiedniej dawce dobowej.

1

m

Guz pęcherzykowy Guz pęcherzykowy (tumor follicuiarisi, zamiennie zwany nowotworem pęcherzykowym (neoplasma folliculare), oznacza guz tarczycy zbudowany z komórek o różnicowaniu pęcherzykowym. Pojęcie to jest związane z wynikiem badania cytologicznego przeprowadzonego metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Oznacza wyczerpanie możliwości dalszej diagnostyki morfologicznej metodami cytologicznymi. Guz pęcherzykowy może być zmianą łagodną, np. gruczolakiem pęcherzykowym, łagodnym guzkiem rozrostowyrn, lub złośliwą - rakiem pęcherzykowym. Rak stanowi 6-15% guzów pęcherzykowych. Możliwe jest również rozpoznanie w ostatecznym badaniu histopatologicznym innych rodzajów raka tarczycy, np. raka rdzeniastego, co spowodowane jest podobieństwem morfologicznym niektórych jego postaci do raka pęcherzykowego. Guz pęcherzykowy rozpoznaje się klinicznie i w ultrasonografii zwykle jako pojedynczy guz tarczycy, który zbudowany jest z komórek pęcherzykowych, co stwierdza się w badaniu cytologicznym. Pojęcie to może dotyczyć zarówno tzw. guzów zim-

nych, jak i "gorących" w badaniu scyntygraficznym. Raka pęcherzykowego tarczycy rozpoznaje się zwykle po operacji i badaniu histopatologicznym całego preparatu na podstawie stwierdzenia naciekania torebki guza i naczyń krwionośnych. Cech tych nie ma w gruczolakach. Rozpoznanie guza pęcherzykowego jest wskazaniem do wycięcia płata gruczołu, w którym go stwierdzono, wraz z węziną i przeprowadzenia badania histopatologicznego. Dalsze postępowanie zależy od wyniku tego badania.

Rokowanie w przypadku gruczolaka pęcherzykowego jest bardzo dobre.

Klasyfikacja TNM zaawansowania WHO (2002 r.)

raka tarczycy według

Cecha T - guz pierwotny Tx - guz nie może być określony To - guza nie stwierdza się T1 - guz o wielkości 2 cm lub mniejszy w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy T2 - guz o wielkości powyżej 2 cm, ale nie większy niż 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy T3 - guz o wielkości powyżej 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy lub każdy guz minimalnie przekraczający tarczycę (tj. naciekający mięśnie mostkowo-tarczowe lub wiotką tkankę okołotarczycową) T4aguz przekraczający torebkę tarczycy i naciekający tkankę podskórną, krtań, przełyk lub nerw krtaniowy wsteczny T4bguz naciekający powięż przed kręgową, naczynia śródpiersia lub wciągający tętnicę szyjną Wszystkie raki niezróżnicowane zalicza się do kategorii T4. T4akażdy rak niezróżnicowany ograniczony do tarczycy, nieprzekraczający torebki T4bkażdy rak niezróżnicowany przekraczający torebkę tarczycy

1

2

Nowotwory tarczycy 1.5 1

Podział Klasyfikacja WHO nowotworów tarczycy wyróżnia: Guzy nabłonkowe •

Tabela 41.2

Cecha N - regionalne węzły chłonne Nx - węzłów nie można ocenić No - nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N1 - obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N1a- przerzuty w węzłach chłonnych w przedziale VI (węzły przedtchawicze i przytchawicze, przedkrtaniowe i delfickie - klasyfikacja grup węzłów według WHO) N1b- przerzuty w innych węzłach szyjnych po stronie guza, obustronnie lub po stronie przeciwnej lub w węzłach śródpiersia górnego (więcej niż jeden przedział) Cecha M - przerzuty odległe Mx - obecności przerzutów nie można określić Moprzerzutów odległych nie stwierdza się M1przerzut(y) odległy obecny

Łagodne •• Gruczolak pęcherzykowy (różne warianty) •• Inne zmiany łagodne

•

Złośliwe Rak pęcherzykowy •• Rak brodawczakowaty •• Rak rdzeniasty •• Rak niezróżnicowany •• Inne raki

•

Nowotwory nienabłonkowe

•

Chłoniaki złośliwe

•

Nowotwory rzadkie

•

Nowotwory wtórne

•

Nowotwory nie sklasyfikowane

•

Zmiany rzekomo nowotworowe

Nowotwory złośliwe tarczycy mają określoną klasyfikację zaawansowania TNM (tab. 41.2).

1.5.2

Rak tarczycy 41 5.2.1

Częstość występowania Rak tarczycy stanowi około I% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. Jest najczęściej występującym procesem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego (jeżeli raka jajnika zaliczy się do chorób układu rozrodczego). Stanowi ponad 85-90% guzów tego układu. Zapadalność w różnych rejonach świata, mierzona standaryzowanym współczynnikiem zapadalności (IR), wykazuje duże różnice i wynosi od 0,1/105 do 21,6/105 na rok. Zachorowania są częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Tylko

około 20% zachorowań dotyczy osób w wieku poniżej 30 lat. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 1999 roku zarejestrowano w Polsce 1405 nowotworów złośliwych gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym ii95 (85%) to nowotwory złośliwe tarczycy (948 przypadków u kobiet i 247 u mężczyzn), a 2i O (i5%) to guzy złośliwe innych narządów endokrynnych. Współczynnik zapadalności na raka tarczycy wyniósł w Polsce w 1999 roku 3,7/105 dla kobiet i 1,1/105 dla mężczyzn. Rak tarczycy znajdował się na i3. pozycji zachorowań kobiet na nowotwory i 32. mężczyzn. Na występowanie raka tarczycy, poza wymienionymi wyżej kryteriami wieku i płci, mają wpływ czynniki środowiskowe i genetyczne (tab. 41.3). Do najlepiej poznanych czynników środowiskowych należy podaż jodu w diecie.

Niedobór jodu i związana z tym endemia wola sprzyja częstszemu występowaniu raka pęcherzykowego, a odpowiednia podaż tego pierwiastka lub przekroczenie zapotrzebowania na niego sprzyja częstszemu występowaniu raka brodawczakowatego tarczycy. Ryc. 41.7. Ultrasonografia. Płat tarczycy w przekroju podłużnym: a - strzałka wskazuje mały hipoechogeniczny guzek; b - projekcja z opcji "Doppler mocy". Strzałki wskazują naczynia w guzku.

Tabela 41.3 Czynniki ryzyka wpływające czycy

na zapadalność

Płeć - częściej kobiety Częściej osoby po 40 roku życia Niedobór jodu Ekspozycja na promieniowanie w wieku rozwojowym Hormony i czynniki wzrostu Onkogeny Inne czynniki rakotwórcze

jonizujące

-

na raka tar-

szczególnie

41-

Objawy kliniczne i badania obrazowe Klinicznie stwierdza się guz tarczycy (pojedynczy), czasem szybko rosnący, nagle pojawiające się zaburzenia fonacji (chrypka), powiększone węzły chłonne (częściej po stronie guza), współistniejące nadciśnienie tętnicze (częściej napadowe, rzadziej stałe). Wyniki badań obrazowych są następujące: •

wiające za takim rozpoznaniem to: guz hipoechogeniczny z licznymi (powyżej 4) naczyniami (ryc. 41.7) w badaniu .Dopplera mocy" (power Doppler) powiększenie węzłów chłonnych szyi, współistniejące powiększenie nadnercza (guz nadnercza).

Ultrasonografia - na podstawie tego badania nie można rozpoznać raka tarczycy. Objawy przema-

•

Badanie rentgenowskie - współistnienie guza tarczycy i przerzutów w płucach.

•

Tomografia komputerowa - naciekanie przez guz tkanek otaczających tarczycę, współistniejący guz nadnercza (ryc. 41.8 i 41.9).

•

Scyntygrafia - "zimny" guz tarczycy (ryc. 4i.i O). Na podstawie badań biochemicznych

stwierdza

•

Zwiększenie stężenia kalcytoniny - marker raka rdzeniastego.

we

•

Hiperkalcemię - objaw nadczynności gruczołów przytarczycznych - możliwy zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN) (patrz rozdział 45).

się: krwi

440

Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego 41.5.2.3

Rozpoznawanie Raka tarczycy rozpoznaje się na podstawie nia klinicznego i badań pomocniczych.

Ryc. 41.8. Tomografia komputerowa szyi. Strzałka wskazuje guz lewego płata tarczycy. Widoczne przemieszczenie tchawicy w stronę prawą i jej zwężenie. Między tchawicą (1) a kręgiem widoczne jest światło przemieszczonego w prawo przełyku (2).

bada-

Do chwili wykluczenia należy podejrzewać, że każdy guz stwierdzony w tarczycy może być nowotworem. Nowotwory o dużym stopniu zaawansowania rozpoznaje się na podstawie badania klinicznego z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością, Badanie cytologiczne służy w tych przypadkach potwierdzeniu rozpoznania i ewentualnemu określeniu rodzaju nowotworu. Natomiast w przypadku guzów małych, podstawowym badaniem pomagającym w rozpoznaniu jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guza i(lub) węzła chłonnego lub biopsja chirurgiczna powiększonego regionalnego węzła chłonnego. Przerzut w tym węźle może być pierwszym objawem raka tarczycy. Przedoperacyjnie rozpoznaje się 60-70% przypadków raka tarczycy. Pozostałe rozpoznania oparte są na pooperacyjnych badaniach histopatologicznych.

41.5.2.4

Wskazania i zakres operacji

Ryc. 41.9. Tomografia komputerowa szyi. Strzałka wskazuje przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych prawej połowy szyi.

Każdy guz tarczycy, niezależnie od wielkości, rozpoznany jako złośliwy lub podejrzewany jako nowotwór, jest wskazaniem do operacji.

W przypadku raka tarczycy rozpoznanego przedoperacyjnie lub w czasie operacji należy wykonać doszczętne wycięcie gruczołu tarczowego (thyreoidectomia tatalisi. Tylko w przypadku raka brodawczakowatego tarczycy, gdy jest to jednoogniskowy guz nieprzekraczający l cm, rozpoznany po operacji bez zajęcia węzłów chłonnych i bez przerzutów odległych, uznaje się za dostateczne (najmniejsza wystarczająca operacja) wycięcie płata z guzem i węziny gruczołu. Podobnie w razie pooperacyjnego rozpoznania pojedynczego ogniska raka pęcherzykowego (minimalnie inwazyjnego) o średnicy do l cm dopuszcza się całkowite wycięcie płata lub subtotalne wycięcie tarczycy jako naj mniejszą wystarczającą operację. Ryc. 41.10. Scyntygrafia ny".

tarczycy. Strzałka wskazuje

guz "zim-

Zawsze należy usunąć węzły chłonne położone w okolicy tarczycy z tzw. przedziału środkowego (przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe). Regionalne węzły chłonne z innych przedziałów w przypadku raka zróżnicowanego (rak brodawczakowaty i pęcherzykowy) trzeba usu-

nąć, jeżeli stwierdza się lub podejrzewa możliwość

•

zaawansowania guza w momencie operacji - źle rokują duże guzy i ewentualna inwazja pozagruczołowa, w tym przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych i przerzuty odległe;

•

radykalności pierwotnej operacji - lepsze wyniki osiąga się po operacjach o większej doszczętności wycięcia tarczycy;

•

leczenia uzupełniającego - lepsze wyniki odległe obserwuje się u chorych poddanych leczeniu skojarzonemu, w tym uzupełniającemu jodem radioaktywnym;

•

wieku i płci chorego - lepsze rokowanie jest u kobiet i u osób poniżej 45. roku życia.

ich zajęcia. W przypadku raka rdzeni astego i innych nowotworów złośliwych należy dokonać usunięcia regionalnych węzłów chłonnych w szerszym zakresie. W celu osiągnięcia doszczętności usunięcia tkanki gruczołowej i węzłów zawierających jodochłonne przerzuty stosuje się techniki z użyciem sondy umiejscawiającej śródoperacyjnie pozostałości tarczycy (tyreoidektomia sterowana śródoperacyjnym pomiarem radioaktywności). Z praktycznego punktu widzenia i wobec możliwości leczenia uzupełniającego jodem radioaktywnym uznaje się za dostatecznie radykalne wycięcie gruczołu, jeżeli objętość pozostawionej tkanki nie przekracza l crn' po każdej ze stron, a odsetek gromadzonego po 24 godzinach jodu radioaktywnego nie przekracza 20%. Za całkowitym wycięciem tarczycy przemawiają:

Do oceny wyników leczenia raka tarczycy stosuje się kryterium 10 lat przeżycia. Wyniki leczenia są korzystniejsze niż w przypadku nowotworów złośliwych wielu innych narządów. Przeżycia dziesięcioletnie po radykalnym leczeniu operacyjnym i uzupełniającym wynoszą: rak brodawczakowaty - ponad 90%, rak pęcherzykowy - 70-85%, rak rdzeniasty 50-70%, rak niezróżnicowany - większość chorych umiera w ciągu 3-12 miesięcy od rozpoznania.

•

wysoki odsetek wieloogniskowości raka w momencie rozpoznania (do 80% w dokładnych badaniach histopatologicznych),

•

mniejsza częstość nawrotów miejscowych po bardziej rozległym wycięciu gruczołu,

•

mniejsza śmiertelność odległa,

•

lepsze warunki leczenia uzupełniającego,

Rak rdzeniasty tarczycy

•

łatwiejsza kontrola przebiegu pooperacyjnego.

Rak rdzeni asty wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych tarczycy (komórki C). Stanowi około 5% wszystkich raków tarczycy i może występować w postaci sporadycznej (75% przypadków) i w postaci rodzinnej (25% przypadków), uwarunkowanej genetycznie przez wrodzoną mutację genu.

Jeżeli nowotwór jest zaawansowany, możliwe jest całkowite wycięcie tarczycy zem. Wykonuje się wtedy operacje zmniejszające masę guza, które stwarzają leczenia uzupełniającego.

1.5.3

nie zawsze wraz z gułagodzące, warunki do

U wszystkich chorych z rakiem tarczycy konieczne jest prowadzenie leczenia uzupełniającego, zależnego od rodzaju nowotworu, jego zaawansowania i radykalności operacji. Niektóre zagadnienia związane z rozpoznawaniem i leczeniem raka rdzeni astego tarczycy zostały omówione w rozdziale 45.

41.5.2.5

Rokowanie Rokowanie w przypadku raka tarczycy zależy od: •

rodzaju nowotworu i stopnia zróżnicowania - najlepsze rokowanie jest w przypadku raka brodawczakowatego i pogarsza się w kierunku: raka pęcherzykowego ~ rdzeni astego ~ niezróżnicowanego;

Wrodzona postać raka rdzeniastego tarczycy łączy się z występowaniem zespołu wielogruczołowego, a mutacje mogą dotyczyć różnych genów. Z reguły jest pierwszą patologią ujawniającą się u chorych z zespołem MEN II (patrz rozdział 45). Rak rdzeniasty tarczycy wykazuje większą złośliwość kliniczną niż raki pęcherzykowy i brodawczakowaty, często daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych; przerzuty odległe rokują gorzej. Raka rdzeniastego tarczycy rozpoznaje się według wspólnego algorytmu diagnostycznego nowotworów tarczycy (alg. 41.1). Szczególną cechą tego nowotworu jest wytwarzanie i wydzielanie do krwi markerów: nieswoistego - płodowy antygen rakowy (CEA) i swoistego - kalcytoniny. Oznaczanie i monitorowanie stężenia tych substancji (szczególnie kalcytoniny) w surowicy krwi jest jedną z podstawowych zasad rozpoznawania i kontroli pooperacyjnego przebiegu choroby.

1*

Leczenie zachowawcze

i i

Zapalenia tarczycy

Guzek łagodny

Guzek ----.

Biopsja ----.

Zapalenia tarczycy stanowią niejednorodną grupę chorób o różnej etiologii i histopatologicznych cechach.

Wynik

Klasyczny

~ Komórki podejrzane

•

lub złośliwe

zapalenia

Leczenie operacyjne diagnostyka

zmiany ogniskowej

(guza)

Jedynym skutecznym sposobem leczenia jest doszczętne wycięcie tarczycy i regionalnych węzłów chłonnych. Radioterapia, chemioterapia, podawanie analogów somatostatyny lub inne metody leczenia mają charakter paliatywny lub są stosowane w leczeniu uzupełniającym.

•• niebakteryjne - popromienne (radioterapia, 1311), polekowe (TSH, cytokiny prozapalne), pourazowe; •

zapalenie podostre - choroba de Quervaina. Czynnikiem etiologicznym prawdopodobnie są wirusy w powiązaniu z obecnością niektórych antygenów zgodności tkankowej;

•

zapalenie

Nowotwory nienabłonkowe tarczycy

Guzy te rozpoznaje się na podstawie aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub biopsji chirurgicznej. Dokładne określenie rodzaju chłoniaka jest niestety często możliwe dopiero po wycięciu guza. Leczeniem z wyboru w przypadku pewnego rozpoznania biopsyjnego chłoniaka układowego, np. ziarnicy złośliwej, jest postępowanie nieoperacyjne typowe dla tej choroby. Wyniki leczenia pierwotnego chłoniaka tarczycy typu MALT są dobre. Pięcioletnie przeżycia sięgają 100% chorych. Wyniki leczenia chłoniaków układowych są gorsze i typowe dla właściwych jednostek chorobowych. Mięsaki naczyniowe rokują źle, a przeżycia z reguły nie przekraczają roku.

przewlekłe:

•• przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (wole Hashimoto) - na tle immunologicznym,

1.5.

Nienabłonkowe złośliwe guzy tarczycy stanowią 1-2% wszystkich guzów złośliwych tego gruczołu i występują głównie u ludzi w wieku podeszłym i średnim. Najczęściej występują choniaki - pierwotne chłoniaki tarczycy typu MALT (mucosa associated lymphoid tissue) i układowe: zarówno ziarnicze, jak i nieziarnicze oraz bardzo rzadkie mięsaki naczyniowe.

ostre:

•• bakteryjne - rozlane lub częściej ogniskowe prowadzące do powstania ropnia. Czynnikiem etiologicznym mogą być: gronkowce, paciorkowce, pałeczka okrężnicy, rzadko inne,

~ Alg. 41.1. Uproszczona tarczycy.

podział zapaleń tarczycy wyróżnia:

•• przewlekłe zapalenie - w tym drewnowate, czycy (wole Riedla).

tarczycy z włóknieniem włókniste zapalenie tar-

Podział

takich

nie uwzględnia

postaci

zapaleń,

jak: •

gruźlicze, które ma postać zapalenia go lub ropnia,

•

zapalenia w przebiegu kiły, sarkoidozy, zapaleń grzybiczych i innych towarzyszących, np. AIDS,

•

ciche, niebolesne

•

poporodowe

•

przewlekłe

•

późna faza popromiennego

1«

zapalenie

zapalenie zapalenie

przewlekłe-

tarczycy,

tarczycy, tarczycy u dzieci, zapalenia

tarczycy.

1

Objawy kliniczne W przebiegu

zapalenia

tarczycy stwierdza

się:

•

ból w okolicy przedniej części szyi, często promieniujący do żuchwy i w kierunku uszu,

•

ból gardła,

•

powiększenie

gruczołu tarczowego,

443

Tarczyca •

często objawy ogólnoustrojowe zapalenia (stany podgorączkowe, gorączka, uczucie rozbicia, bóle mięśni),

•

czasami objawy nadczynności lub niedoczynności tarczycy.

Nie wszystkie z tych objawów muszą wystąpić w postaci uchwytnej klinicznie i w niektórych rodzajach zapalenia są tak dyskretne, że chory ich nie zauważa (ciche niebolesne zapalenie tarczycy, poporodowe zapalenie tarczycy).

41.6.2

Rozpoznawanie Zapalenia tarczycy rozpoznaje się na podstawie: •

objawów klinicznych,

•

badań pomocniczych - szczególnie badań obecności przeciwciał skierowanych przeciw tyreoperoksydazie tarczycowej i przeciw tyreoglobulinie (zapalenie limfocytowe),

•

badań hormonalnych - ocena czynności gruczołu,

•

ultrasonografii (ryc. 41.11),

•

biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej - woje Hashimoto, zapalenie de Quervaina,

•

badania histopatologicznego.

Diagnostyka cytologiczna zapaleń tarczycy jest trudna, a obraz cytologiczny i histopatologiczny zapaleń jest zmienny i zależy od stadium choroby. Niektóre cechy obrazu mikroskopowego jednego z częściej występujących zapaleń - wola Hashimoto, należy różnicować z chłoniakiem tarczycy za pomocą badań imrnunohistochemicznych.

41.6.3

Wskazania do operacji Zapalenia tarczycy przeważnie kwalifikowane są do leczenia zachowawczego. Wskazaniami do operacji są: •

ropień,

•

wole zapalne z objawami uciskowymi (zarówno w ostrej, jak i przewlekłej postaci),

•

podejrzenie nowotworu złośliwego tarczycy.

Wybór leczenia zachowawczego jest zależny od rodzaju zapalenia. Obejmuje najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, hormony

Ryc. 41.11. Ultrasonografia. Zapalenie tarczycy: a - płat prawy, przekrój podłużny. Miąższ tarczycy hipoechogeniczny o nierównej echogeniczności; b - płat prawy w obrazie z opcją .Dopplera mocy" z widocznymi licznymi nieregularnymi naczyniami; c przekrój poprzeczny: p - prawy płat, I - lewy płat, w - węzina, t - tchawica. Tarczyca mała o nierównej echogeniczności.

tarczycy - w razie niedoczynności oraz podejrzenia infekcji, antybiotyk. W przypadku zapaleń o podłożu immunologicznym stosuje się hormony glikokortykosteroidowe.

1.

Rokowanie Rokowanie co do życia w zapaleniach tarczycy jest dobre zarówno u chorych leczonych zachowawczo, jak i u operowanych. U znacznej części chorych w wyniku procesu zapalnego, szczególnie o podłożu immunologicznym oraz przebiegającego z włóknieniem wola, rozwija się przewlekła niedoczynność gruczołu tarczowego. Konieczne jest wówczas leczenie substytucyjnymi dawkami tyroksyny.

mieszczania się (lub braku zstępowania) zawiązków gruczołu w przebiegu rozwoju osobniczego. Najczęściej występuje i ma największe znaczenie praktyczne wole ektopowe umiejscowione na górnej powierzchni nasady języka - wole językowe, występujące jako jedyne umiejscowienie tarczycy. Ektopię od wola błądzącego różnicuje brak gruczołu w miejscu typowym. Ektopię tarczycy rozpoznaje się na podstawie badania ultrasonograficznego i scyntygrafii. Podstawowe objawy to obecność tkanki gruczołowej w innym niż fizjologiczne miejscu i brak jej w prawidłowym umiejscowieniu.

1.

Ektopia tarczycy i wole błądzące Zaburzenia rozwojowe tarczycy są stosunkowo rzadkie. Stwierdza się je u 0,1-0,2% osób operowanych z powodu wola. Związane są z nieprawidłowym rozwojem tarczycy. Zaburzenia rozwojowe tarczycy to: •

brak tarczycy i jej zawiązków - agenezja tarczycy,

•

brak jednego z płatów tarczycy - jednostronna aplazja tarczycy,

•

brak węziny gruczołu - gruczoł dwudzielny lub gruczoł trójdzielny,

•

podwójny płat piramidowy,

•

zahamowanie lub inne zaburzenia zstępowania zawiązków tarczycy - torbiele i przetoki przewodu tarczowo-językowego,

•

nieprawidłowe umiejscowienie tarczycy - ektopia tarczycy,

•

gruczoły tarczowe dodatkowe - wole błądzące i odszczepy tarczycy.

Najczęściej spotykana jest aplazja jednego z płatów. Występuje częściej u kobiet i dotyczy przeważnie lewego płata. Z chirurgicznego punktu widzenia największe znaczenie ma ektopia tarczycy i wole błądzące.

1.7 1

Ektopia tarczycy Ektopia tarczycy to występowanie gruczołu w miejscu nieprawidłowym i jego braku w miejscu typowym. Może to wynikać z niewłaściwego prze-

1 7 2

Wole błądzące Wole błądzące, gruczoły dodatkowe, odszczepy tarczycy (środkowe i boczne) to pojęcia odnoszące się do występowania dodatkowych skupisk tkanki gruczołowej poza obecnym i prawidłowo położonym gruczołem tarczowym i niemające z nim łączności anatomicznej. Dodatkowe skupiska tkanki gruczołowej mogą znajdować się: •

w linii po środkowej ciała - powyżej gruczołu tarczowego (gruczoły dodatkowe górne), przed gruczołem (gruczoły dodatkowe przednie) i poniżej gruczołu, w śródpiersiu (gruczoły dodatkowe dolne). Opisano występowanie tkanki gruczołowej w okolicy łuku aorty, a nawet w sercu. Ta ostatnia możliwość była do niedawna negowana;

•

bocznie od gruczołu tarczowego - boczne odszczepy tarczycy. Znajduje się je jako drobne guzki zbudowane z tkanki gruczołowej, leżące bocznie od gruczołu tarczowego. Jeżeli w takim skupisku nie znajdzie się utkania węzła chłonnego, można je uznać za boczny odszczep tarczycy. Znalezienie tkanki tarczycy w utkaniu węzła chłonnego należy traktować jak przerzut raka tarczycy, nawet jeżeli w rutynowym badaniu histopatologicznym wola nie znaleziono ogniska pierwotnego raka tarczycy (może ono mieć rozmiary 1-2 mm i nie zostać zauważone w czasie pobierania wycinków do badania według standardowych procedur).

Z wolem błądzącym nie należy mylić fragmentów wola, niekiedy przerośniętych i w postaci guzowatej, które są połączone z resztą gruczołu za pomo-

cą klepsydrowatej szypuły zbudowanej z tkanki gruczołowej. Są to guzki uszypułowane. Wole błądzące rozpoznaje się najczęściej śródoperacyjnie. Przedoperacyjnie można je podejrzewać na podstawie badań obrazowych (ultrasonografia, badania radiologiczne i rezonans magnetyczny). W każdym przypadku takiego rozpoznania należy wykluczyć przerzut raka tarczycy do regionalnego węzła chłonnego. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego wola ektopowo położonego są objawy uciskowe wywołane przez to wole i krwotok. Operacja polega na wycięciu wola. Każdą tkankę tarczycy stwierdzoną poza prawidłowo położonym gruczołem tarczowym podejrzewa się, że jest przerzutem nowotworu tarczycy, i powinna być usunięta. Operacja ta ma znaczenie lecznicze i diagnostyczne.

1.

Operacje tarczycy Wyróżnia się następujące rodzaje operacji: •

częściowe wycięcie tarczycy,

•

subtotalne wycięcie tarczycy,

•

wycięcie płata,

•

prawie całkowite wycięcie tarczycy,

•

całkowite wycięcie tarczycy.

Pozostaje » 50% pierwotnej objętości gruczołu Ryc. 41.12. Częściowe wycięcie tarczycy.

1. .2

Subtotalne wycięcie tarczycy Subtotalne wycięcie tarczycy (ryc. 41.13) oznacza rozległe wycięcie obydwu płatów (więcej niż 50% miąższu gruczołu) wraz z węziną. Jest to najczęściej wykonywane wycięcie miąższu tarczycy. Zakres wycięcia gruczołu określony tym terminem może się wahać od 50 do 90% pierwotnej jego objętości. Brzegi torebki pozostawionej części gruczołu zszywa się szwami wchłanialnymi.

41 .8.1

Pozostaje < 50% pierwotnej objętości gruczołu

Częściowe wycięcie tarczycy Częściowe wycięcie tarczycy (wola) (ryc. 41.12) może oznaczać wycięcie guzka z płata gruczołu z marginesem zdrowego makroskopowo miąższu (częściowe wycięcie płata) lub z obydwu płatów gruczołu z pozostawieniem co najmniej 50% objętości gruczołu. Można zaliczyć do tego zakresu również sporadycznie wykonywaną biopsję chirurgiczną i wyłuszczenie (enucleatio) pojedynczych guzków - gruczolaków. Ten rodzaj operacji jest obecnie rzadko wykonywany.

Ryc. 41.13. Subtotalne

wycięcie tarczycy.

Wskazania do częściowego lub subtotalnego wycięcia tarczycy to: wole obojętne guzowate, wole nadczynne guzowate, wole miąższowe obojętne i nadczynne, zapalenia tarczycy, np. wole Hashimoto.

1.

3

Wycięcie płata Wycięcie płata (lobectomia, hemithyreoidectomia) (ryc. 41.14) oznacza wycięcie całkowite płata gruczołu (pozatorebkowe ) z węziną.

tarczycy, np. w przypadkach raka brodawczakowatego jednoogniskowego, jeżeli istnieje uzasadniona obawa wycięcia gruczołów przytarczycznych i uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Zalecenia opracowane w kraju polecają natomiast całkowite wycięcie tarczycy.

1. .5

Całkowite wycięcie tarczycy Ryc. 41.14. Wycięcie płata tarczycy z węziną.

Wskazaniem do operacji jest guz pęcherzykowy jednego z płatów, jeżeli płat przeciwległy nie jest zmieniony.

Całkowite wycięcie tarczycy (thyreoidectomia totalisi (ryc. 41.16) obejmuje pozatorebkowe wycięcie obu płatów gruczołu i węziny oraz - jeżeli jest - płata piramidowego. Warunkiem powodzenia operacji o takim zakresie jest pozostawienie nieuszkodzonych gruczołów przytarczycznych i nerwów krtaniowych górnych i wstecznych.

Po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego operację można uznać za wystarczającą, jeżeli guz był zmianą łagodną, lub należy wyciąć płat drugi, jeżeli guz okazał się złośliwy. W tym drugim przypadku wycięcie tarczycy trzeba poszerzyć o usunięcie regionalnych węzłów chłonnych.

1.

Prawie całkowite wycięcie tarczycy Prawie całkowite wycięcie tarczycy (thyreoidectomia fere totolisi (ryc. 41.15) oznacza całkowite wycięcie jednego płata gruczołu wraz z węziną i rozległe wycięcie płata drugiego z pozostawieniem mniej niż 10% (około 1,0 g) miąższu.

Ryc. 41.16. Całkowite wycięcie tarczycy.

Wskazaniem do operacji jest rak tarczycy. Ponadto w niektórych ośrodkach taki rodzaj operacji jest zalecany w przypadku operacyjnego leczenia wola Gravesa-Basedowa. Założeniem jest usunięcie antygenu w celu przerwania reakcji immunologicznej.

41.8. Pozostaje