Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie

J. Bauch H.-P. Bruch J. Heberer J. Jähne (Hrsg.) Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie

J. Bauch H.-P. Bruch J. Heberer J. Jähne (Hrsg.)

Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie

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Herausgeber: Dr. med. J. Bauch Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstraße 58/59 10117 Berlin

Dr. jur. J. Heberer Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. J. Heberer & Kollegen Paul-Hösch-Straße 25a 81243 München

ISBN 978-3-642-05371-9

Prof. Dr. med. H.-P. Bruch Direktor der Klinik für Chirurgie Universitätsklini kum Sc hleswig-Holstein, Campus Lübec k Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Prof. Dr. me d. J. Jähne Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chirurgie Marienstraße 72-90 30171 Hannover

Springer Medizin Verlag Hei delberg

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Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111 /WB – 5 4 3 2 1 0

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Geleitwort Unter dem Titel »Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie« legen die Herausgeber ein Werk vor, das zum Wohle der Patienten für die tägliche chirurgische Praxis ebenso wie für Juristen bei der zivilrechtlichen Behandlung von sogenannten Arzthaftungsfällen von hohem Nutzen sein wird. Noch sehr deutlich sind mir einige der ersten Überlegungen des Mitherausgebers J. Bauch vor der »Grundsteinlegung« dieses Werkes in Erinnerung: 5 Besteht ein praktischer Bedarf für ein solches Werk? 5 Wen wird dieses Werk unter diesem Titel ansprechen? 5 Wie wird dieses Werk in der Kollegenschaft der Chirurgen aufgenommen werden? Dazu vorab eine komprimierte Rückschau auf die Entwicklung der Bearbeitung dieses medizinischen und juristischen Problembereiches in den vergangenen 25 Jahren: Als im Januar 1984 der erste sogenannte medizinische Großschaden aus dem Bereich der Orthopädie – in Wirklichkeit waren es viele Einzelschäden mit zum Teil sehr schweren Folgen und lebensverändernden, dauerhaften Beeinträchtigungen – in Hamburg die Patienten aufschreckte, als in der Folgezeit die Staatsanwaltschaft und die Straf- und Zivilgerichte mit den Einzelfällen befasst wurden, als die Freie und Hansestadt Hamburg als Dienstherr des Chefarztes in die Verantwortung genommen und als die Landespolitik mit in die Aufklärung der Einzelfälle und insbesondere in die Schadensregulierung eingebunden wurde, war es nur sehr schwer vorstellbar, dass sich namhafte Ärzte mit erfahrenen Juristen einmal zusammenfinden würden, um gemeinsam ein Buch zur Haftpflicht von Ärzten zu veröffentlichen. Zu groß war derzeit einerseits das Misstrauen der Ärzte in den Willen und die Fähigkeit der juristischen Institutionen, haftungsrelevante medizinische Sachverhalte mit der gebotenen Neutralität sachlich zutreffend aufzuarbeiten, und zu groß waren andererseits noch die Wissenslücken und das Verständnis der meisten Juristen für medizinische Zusammenhänge und medizinisches Handeln, als dass beide Fachrichtungen mit einem einheitlichen Ziel ein Buch herausgeben würden, das 5 die Rechtsgrundlagen der Haftung und die strafrechtliche Verantwortlichkeit medizinisch fehlerhaften Handelns darstellt, 5 allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern und zum Verhalten bei solchen aufstellt und 5 die Verfahren der rechtlichen Klärung für den Arzt zusammenfasst. Schwer vorstellbar war es damals ebenso, dass sich Ärzte einer besonderen Fachrichtung  bereitfinden würden, für weite Bereiche ihres ärztlichen Handelns eine systematische Analyse von Behandlungsfehlern zu erarbeiten und zu veröffent lichen, gab es damals doch eine hohe Anzahl von Ärzten, die ihren Berufsstand für unfehlbar hielten und dennoch auftretende Gesundheitsschäden in den Bereich des Schicksalhaften verdrängten. Wie haben sich seither die Einstellungen zu diesem Problemfeld verändert, nachdem ein weiterer Großschaden aus dem Bereich der Strahlentherapie in Hamburg über Jahre hinweg aufgearbeitet werden musste!

VI

Geleitwort

Als erste aus dem Kreise der Juristen spezialisierten sich einige Anwaltskanzleien als so bezeichnete Patientenanwälte und meldeten in rasant ansteigender Anzahl Schadensersatzansprüche von Patienten bei Ärzten und Zahnärzten bzw. deren Berufshaftpflichtversicherern an. Das verstärkte zunächst die ablehnende Haltung von Ärzten gegenüber diesen Juristen. Es war für viele Mitglieder der Heilberufe noch unvorstellbar, für fehlerhaftes Handeln haften zu müssen. Der fachlichen Ausrichtung der Patientenanwälte folgte sehr schnell auf der Seite der Ärzteschaft und der Berufshaftpflichtversicherungen eine Spezialisierung von Rechtsanwälten, die die Vertretung der Ärzte sowohl im Straf- als auch im Zivilverfahren übernahmen. Sodann wurden um die Mitte der neunziger Jahre an den großen Landgerichten in mehreren Bundesländern Spezialzivilkammern für das sogenannte Arzthaftungsrecht gegründet, die für die Bearbeitung der Schadensersatzprozesse von Patienten gegenüber Ärzten/Berufshaftpflichtversicherern zuständig waren. Ein Bedarf hierfür war angesichts der konstant und rapide steigenden Eingangszahlen von Haftpflichtprozessen gegen Ärzte und Zahnärzte bei den Landgerichten dringend gegeben. Die Effizienz dieser Spruchkörper war zu Anfang nicht so hoch wie erhofft, da den richterlichen Mitgliedern dieser Kammern naturgemäß noch die Erfahrung für einen effektiven prozessualen Umgang mit dieser Spezialmaterie fehlte, weil aber auch das Misstrauen der Ärzteschaft gegenüber diesen Spruchkörpern aufgrund der oft emotionalen Konfrontation der Parteivertreter eher verhärtet als geschmolzen war. Das erschwerte die Kooperation zwischen Gerichten und Prozessparteien erheblich. Drei Umstände haben dann, ausgehend von Hamburg, jedenfalls für den norddeutschen Raum, eine allgemeine Wende in dieser Entwicklung eingeleitet. Die mit der Materie vertrauten Anwälte beider »Lager« verstanden es, sowohl auf der Patienten- als auch auf der Ärzte- und Haftpflichtversicherungsseite die Materie im prozessualen Vorfeld zu versachlichen. Hinzu kam ein sehr glücklicher Umstand: der große Hamburger Chirurg Professor Dr. Dr. h.c. Hans-Wilhelm Schreiber am UKE hatte die angespannte Situation zwischen Ärzten und Juristen gründlich beobachtet und richtig gedeutet, dass dieser Konflikt in erster Linie den Patienten Nachteile brachte. Ihre Klagen wurden von der Ärzteschaft nicht ausreichend ernst genommen. Die Verteidigungsstrategien mancher Ärztevertreter führten zu einer unakzeptablen Verzögerung der vorgerichtlichen Verhandlungen und Ausgleichsbemühungen. Schreiber kam auf die Richter des Landgerichts Hamburg zu und regte einen – später regelmäßig stattfindenden – überregionalen Gesprächskreis zwischen Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen und mit der Materie befassten Juristen an, in dem als erstes die wechselseitigen Vorbehalte in erheblichem Umfang abgebaut werden konnten. In der Folgezeit wurden einzelne Abschnitte des Arzthaftungsprozesses schwerpunktartig in Kurzreferaten vorgestellt und diskutiert. Der Mitherausgeber dieses Fachbuches J. Bauch war Teilnehmer dieses Gesprächskreises. Aufgrund seiner Anregung führte in der Folgezeit der BDC ganztägige Seminare zur Schulung medizinischer Sachverständiger für Haftpflichtfälle, insbesondere für Zivilgerichtsverfahren durch, in denen jeweils zwei Ärzte sowie ein strafrechtlich und ein zivilrechtlich orientierter Jurist als Referenten auftraten. Diese noch heute vom BDC organisierten Veranstaltungen finden nach wie vor wachsendes Interesse bei den Mitgliedern des Chirurgenverbandes. Der Austausch zwischen Ärzten und Juristen auf dieser Ebene hat sich als eine Maßnahme zur Qualitätssteigerung medizinischer Gutachten in der juristischen Auseinandersetzung sowie zum Abbau von wechselseitigen Vorbehalten bes-

VII Geleitwort

tens bewährt. Der in diesem Seminar fortgebildete Sachverständige findet im Prozess in der Regel auch in der Ärzteschaft ein großes Maß an Vertrauen. Schließlich hat die Tätigkeit der Schlichtungsstellen – an erster Stelle sei hier die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Ärztekammern mit ihrem Sitz in Hannover genannt, die mit hoher medizinischer und juristischer Kompetenz versucht, zivilrechtliche Streitigkeiten außergerichtlich zu klären – in großem Umfange zur Entspannung der Konfliktsituation zwischen den Berufsständen beigetragen und eine Vielzahl von Haftungsfällen außergerichtlich geregelt. Aus der anfänglichen Konfrontation zwischen Ärzten und Juristen hat sich inzwischen also ein sachliches Miteinander entwickelt, das zum Nutzen der betroffenen Patienten Verfahrensabläufe entkrampft und beschleunigt. An diese Entwicklung knüpft das nun erscheinende Fachbuch aus der Praxis heraus für die Praxis an. Der vorangestellte Allgemeine Teil vermittelt dem Leser die juristischen Grund lagen des Arzthaftungsrechtes mit seinen Haftungstatbeständen (Vertrags- und Deliktshaftung), und seinen Haftungsmaßstäben, leitet hieraus Verhaltensregeln ab, die das Risiko, einen Behandlungsfehler zu begehen, möglichst eng eingrenzen sollen. Es behandelt schwerpunktartig zwei Felder, die im Schadensersatzprozess gegen einen Arzt und/oder eine Klinik immer eine übergeordnete Rolle spielen: Als dauerhaftes Reizthema bedarf die erschöpfende Darstellung der Aufklärungspflichten eines Chirurgen einer besonderen Hervorhebung. Denn man trifft in der Ärzteschaft leider immer noch auf den unberechtigten Vorwurf, die Gerichte würden den Aufklärungsmangel als generellen Auffangtatbestand zur Begründung einer ärztlichen Haftung missbrauchen. Eine umfassende systematische Erläuterung der ärztlichen Aufklärungspflichten ist in diesem Werk eben deshalb unerlässlich, weil sie zutreffend die Erkenntnis voranstellt, dass nach unserem Rechtssystem jeder ärztlicher Eingriff eine rechtswidrige Körperverletzung darstellt, der nicht durch eine wirksame Einwilligung des Patienten gerechtfertigt ist. Hieraus wird die zentrale Aufgabe der ärztlichen Aufklärung deutlich, die alsdann in ihrer Facettenvielfalt erläutert wird. Für die ärztliche Praxis wird dieser Abschnitt eine besonders hohe Bedeutung gewinnen. Mit einer sorgfältigen vollständigen Dokumentation, die nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Nutzen und zur Sicherheit des Patienten unverzichtbar ist, kann es jeder Arzt vermeiden, in Beweisnot für den Ablauf seines ärztlichen Handelns zu geraten. Der immer unbefriedigende Ausgang eines Rechtsstreits mit der Begründung eines Dokumentationsmangels kann durch die Sorgfalt bei der Dokumentation leicht verhindert werden. Dem Praktiker wird in diesem Abschnitt ein erschöpfender Leitfaden zu Form, Inhalt und Zeitpunkt der Dokumentation vermittelt. Dem Speziellen Teil des Buches kommt für den Arzt die Hauptbedeutung des Fachbuches zu, in dem die Vielfalt der Aufgabenstellungen in der Viszeralchirurgie deutlich wird. Dabei erstreben die einzelnen Abschnitte nicht die Beachtung als Operationslehren, die sie vielmehr aus der Fachliteratur zur Basis nehmen. Die Bedeutung der einzelnen Abschnitte des Speziellen Teils dieses Buches liegt vielmehr in der systematischen Analyse möglicher Be-

VIII

Geleitwort

handlungsfehler. Dass dabei der Praxisbezug für den Viszeralchirurgen im Vordergrund steht, macht den Wert dieses Fachbuches für die chirurgische Praxis aus. Für dieses Werk besteht seit langem ein Bedarf in der chirurgischen Praxis. Es sollte an zugriffsbereiter Stelle in der Praxis stehen, um nach dem ersten Lesen weiterhin punktuell Auskunft zu geben auf Fragen, die die tägliche Praxis aufwirft. Es dient der Vermeidung von fehlerhaftem Handeln, es lässt den Arzt, der vielleicht einmal in die Nähe eines Behandlungsfehlers kommt, in der ersten Stunde nicht allein, gibt Rat und zeigt Verhaltenswege auf. Wer aus der Ärzteschaft beanstandet, dass sich seine Berufskollegen so intensiv und offen mit der Thematik des Behandlungsfehlers befassen, sollte prüfen, ob nicht eher seine ablehnende Einstellung hinter einer begrüßenswerten Entwicklung zurückgeblieben ist. Nicht nur der Arzt wird mit diesem Werk angesprochen werden. Auch der Jurist, ob Anwalt oder Richter, wird darin nützliche Erkenntnisse für seine Aufgaben gewinnen, weil er von den hochkompetenten Autoren der einzelnen Abschnitte das ärztliche Handeln verdeutlicht bekommt. Er wird medizinische Sachverständigengutachten zu bestimmten Operationsabläufen besser verstehen lernen. Betont werden soll endlich besonders, dass dieses Werk nicht zum Selbstzweck für Ärzte und Juristen entstanden ist. Es dient ebenso dem Patienten in dem Bemühen, ihn vor Behandlungsfehlern zu bewahren und im Falle eines Haftpflichttatbestandes eine angemessene Schadensregulierung zu fördern. Jürgen Meyer

(Vorsitzender Richter am Landgericht a.D.)

IX

Vorwort Die Anforderungen an die chirurgische Leistungserbringung haben in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die Ursachen für diese erhöhten Anforderungen sind vielfältig. Nicht erst seit Einführung der minimal invasiven Chirurgie haben sich die operativen Möglichkeiten erweitert und verfeinert. Hinzu kommen die gestiegenen Fallzahlen, die gravierenden ökonomischen Veränderungen und besonders auch die deutlich erhöhten Ansprüche an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, verbunden mit einer erhöhten Transparenz des Leistungsgeschehens und dokumentiert in den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichten. Damit einhergehend haben die Ansprüche der uns anvertrauten Patienten an die chirurgische Behandlung nicht nur im Krankenhaus, sondern auch im ambulanten Bereich zugenommen. Das Arzt-Patienten-Verhältnis entwickelt sich immer mehr von einer paternalistischen Beziehung hin zu dem informierten Patienten, der umfassend und transparent über eine Operation und die sich daraus ergebenden Konsequenzen aufgeklärt werden will und nach der höchst richterlichen Rechtsprechung immer ausführlicher aufgeklärt werden muss, damit wird die Bedeutung der Aufklärung offensichtlich. Dazu kommt eine zunehmend kritischere Einstellung der Patienten, sodass die operative Behandlung –und dies gilt insbesondere beim Auftreten von Komplikationen– verstärkt hinterfragt wird. Dadurch ist es zu einer deutlichen Zunahme der Begutachtung chirurgischer Behandlungsverläufe bei den Schiedsstellen der Ärztekammern, den Gerichten und auch dem Me dizinischen Dienst der Krankenkassen gekommen. Vor diesem Hintergrund soll das vorliegende Buch in praxisnaher Form aufzeigen, wo Behandlungsfehler geschehen können und welche Haftpflichtansprüche sich eventuell daraus ergeben können. Natürlich sind jedem verantwortungsbewussten Chirurgen die Risiken eines operativen Eingriffes in kritischer Würdigung der individuellen Situation des Patienten vor Augen, dennoch können bei jedem operativen Eingriff trotz größter Sorgfalt Komplikationen auftreten, die sich nie gänzlich ausschließen lassen. Durch eine prä-, intra- und postoperative sorgfältige Betreuung des Patienten können zahlreiche Risiken zumindest minimiert, wenn nicht eliminiert werden. So ist es das Ziel dieses Buches, bei der Darstellung typischer Behandlungsabläufe die charakteristischen Risiken der jeweiligen Eingriffe aufzuzeigen und insbesondere auch darauf hinzuweisen, wann Behandlungsfehler resultieren und welche haftpflichtrelevanten Aspekte sich daraus ergeben können. Es soll damit auch ein Beitrag zum ehrlichen und offenen Umgang mit Fehlern geboten werden. Das Buch ist in zwei Teile unterteilt. Im allgemeinen Teil werden die rechtlichen Grundlagen sowie die allgemeinen Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern dargestellt. Darüber hinaus erhält der Leser Informationen über das Verhalten beim Eintreten eines Behandlungsfehlers und über die Verfahren der rechtlichen Klärung. Im speziellen Teil werden sämtliche Eingriffe der Viszeralchirurgie mit Blick auf mög liche Behandlungsfehler sowohl der präoperativen Diagnostik als auch beim intra- und postoperativen Vorgehen erläutert. Die Herausgeber danken den Autoren für ihr Engagement bei der Mitarbeit an diesem Buch. Die Bereitschaft, sich mit diesen für jeden Chirurgen unangenehmen Fragestellun-

X

Vorwort

gen auseinanderzusetzen, kann nicht hoch genug bewertet werden, denn natürlich gehören Komplikationen und ihr Management zum Berufsbild des Chirurgen. Die Herausgeber möchten dem Springer Verlag für die Unterstützung bei der Erstellung dieses Buches danken. Der besondere Dank der Herausgeber geht an Herrn Dr. Fritz Kraemer, Herrn Willi Bischof und Herrn Dr. Klaus Richter vom Springer Verlag, die von Verlagsseite her sowohl die Herausgeber als auch die Autoren nachhaltig unterstützt haben. Ebenso danken die Herausgeber Herrn Jürgen Meyer, vorsitzender Richter am Landgericht a. D., für seine einleitenden Worte und all jenen, die im Hintergrund gewirkt haben und an dieser Stelle nicht namentlich genannt werden. J. Bauch, H.P. Bruch, J. Heberer, J. Jähne

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Inhaltsverzeichnis I

Allgemeiner Teil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

1

Häufigkeit und Relevanz von Behandlungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 J. Bauch

2

Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 J. Heberer

2 .1 2.2

Die vertragliche Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Das Strafrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3

Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern . . . . . . .15 J. Heberer, J. Bauch, P. Kujath und P. Gastmeier

3.1 3.2 3.3 3.4

Ärztlicher Sorgfaltsmaßstab und ärztlicher Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Prophylaxe/Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Rechtliche Anforderungen an die ärztliche Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.5

4

Allgemeine Verhaltensregeln bei Eintreten eines Behandlungsfehlers . . . . . . . . 37 J. Heberer und J. Bauch

4.1

Gespräch mit Patienten oder Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Verhalten gegenüber der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Information der Haftpflichtversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Verhalten bei staatsanwaltschaftlichen Ermittlun gsver fahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.2 4.3 4.4

5

Verfahren der rechtlichen Klärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 J. Heberer

5.1 5.2

Schlichtungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Der Arzthaftungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Berufsgerichtliches Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Strafprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.3 5.4

6

Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 T. Quirmbach und R. Kirchner

II

Spezieller Teil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

7

Chirurgie des Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 A. H. Hölscher und U. K. Fetzner

7.1 7.2

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Ösophagusdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

XII

Inhaltsverzeichnis

7.3 7.4

Achalasie, diffuser Ösophagospasmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Ösophagusperforation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Ösophagusverätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Benigne Ösophagustumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

7.5 7.6 7.7 7.8

8

Magenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 H.-J. Meyer

8.1 8.2 8.3 8.4

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 8 Präoperative Diagnostik k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

8.5 8.6 8.7

9

Chirurgie des Dünndarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 M. Anthuber und S. Rüth

9.1 9 .2 9.3 9.4 9.5

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Präoperative Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Aufklärung und Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 01 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 02 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

9.6

10

Kolonchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 A. Schmidt, U. J. Roblick und H.-P. Bruch

10.1 10.2 10.3 10.4

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 08 Indikation und perioperative Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2 Vorbereitungen zur Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10.5 10.6 10.7

11

Rektumchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 W. Hohenberger

11.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 20 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 25 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

11.2 11.3 11.4

11.5 11.6

XIII Inhaltsverzeichnis

11.7 11.8

Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 27 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

12

Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 31 J. Meier zu Eissen

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Präoperative Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Präoperative Diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Indik ation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Präoperative Aufklärun g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 36 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Behandlung nach proktologischen Eingriffe n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

12.6 12.7 12.8

13

Leberchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 H. Schrem, H. Bektas und J. Klempnauer

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Indikationen zur Leberresektion und mögliche Fehler bei der In dikationsste llun g . . . . . 150 Spezielle Aspekte und mögliche Fehler bei der präoperativen Aufklärung . . . . . . . . . . . . . 155 Operationsvorbereitung und mögliche Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Durchführung der Operation und mögliche Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

13.6

14

Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 I. Dimitriou und M. Betzler

14.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Präoperative Diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 66 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

15

Pankreaschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 L. S. Deutsch, J. A. Fink und J. R. Izbicki

15.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 86 Operationsver fahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 87 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

15.2 15.3 15.4 15.5 15.6

XIV

Inhaltsverzeichnis

16

Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 H. Dralle

16.1 16.2 16.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Präoperative Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 8 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Postoperative Kontrolle und Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

16.4 16.5 16.6 16.7

17

Chirurgie der Leistenhernie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 J. Jähne

17.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 0 Präoperative Diagnostik k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 0 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7

18

Milzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3 T. Manger

18.1 18.2

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Präoperative Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 33 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 0 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

18.3 18.4 18.5 18.6 18.7

19

Antirefluxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 K.-H. Fuchs und W. Breithaupt

19.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Indikation der Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Operationsvorbereitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7

20

Chirurgie des Retroperitoneums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 D. Theuer und M. W. Büchler

20.1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

XV Inhaltsverzeichnis

20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7

Definitorischer Umfangsbereich der Organe des Retrositus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Präoperative Aufklärung vor Eingriffen im Bereich des Retrositus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Spezieller Teil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Typische Behandlungsfehler für die Organe und Organsysteme des Retrositus . . . . . . . . 258 Nachsorgemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Entlassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

21

Chirurgie der Narbenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 J. Conze und V. Schumpelick

21.1 21.2 21.3 21.4

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Präoperative Diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Indik ation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Präoperative Aufklärun g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 65 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Postoperative Behandung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

21.5 21.6 21.7

22

Chirurgie der Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271 J. Hoffmann und K.-W. Jauch

22.1 22.2 22.3 22.4 22.5

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2 Präoperative Diagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Indik ation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Operationsver fahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 83

22.6 22.7

23

Chirurgie der Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 M. E. Kreis und K.-W. Jauch

23.1 23.2 23.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Diagnostik und Indikation zur Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 88 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

23.4 23.5 23.6

24

Endokrine Chirurgie des Bauchraums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 P. Langer und D. K. Bartsch

24.1 24.2

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Neuroendokrine Pankreastumore (NPT ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Nebennierentumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

24.3 24.4

XVI

Inhaltsverzeichnis

25

Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 S. Kersting und H.-D. Saeger

25.1 25.2 25.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Präoperative Diagnostik k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Intraoperatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

25.4 25.5 25.6 25.7

26

Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 T. Pohlemann, W. Knopp und M. Schilling

26.1 26.2 26.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Präoperative Diagnostik k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6

27

Transplantationschirurgie: Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 9 M. Mogl und P. Neuhaus

27.1 27.2 27.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Präoperative Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

27.4 27.5 27.6 27.7 27.8

28

Transplantationschirurgie: Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 T. Becker

28.1 28.2 28.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Evaluation zur Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Vorbereitung des Lebendspenders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Organallokation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 OP Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Technik und Komplikationen bei der Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Organentnahme bei hirntoten Spendern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Nierenlebendspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Postoperative Nachbetreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9 28.10 28.11

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

XVII

Autorenverzeichnis M. Anthuber, Prof. Dr. med.

W. Breithaupt, Dr. med.

H. Dralle, Prof. Dr. med.

Klinikum Augsburg Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Stenglinstr. 2 86156 Augsburg

Markus-Krankenhaus Klinik für Viszeral-, Gefäßund Thoraxchirurgie Wilhelm-Epstein-Str. 2 60431 Frankfurt/Main

Martin-Lut her-Universität, Medizinische F akultät Klinikum Kröllwitz Klinik für Allgemeinchirurgie Ernst-Gru be-Str. 4 0 06120 Halle

H.-P. Bruch, Prof. Dr. med. D. K. Bartsch, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Baldingerstr. 35033 Marburg J. Bauch, Dr. med.

Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstr. 58/59 10117 Berlin T. Becker, Prof. Dr. med.

Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover H. Bektas, Prof. Dr. med.

Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover M. Betzler, Prof. Dr. med.

Alfried Krupp Krankenhaus Klinik für Chirurgie I Alfried-Krupp-Str. 21 45131 Essen

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Chirurgie Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck M. W. Büchler, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg J. Conze, Priv.-Doz. Dr. med.

RWTH Aachen Medizinische Fakultät Pauwelsstr. 30 52074 Aachen L. S. Deutsch, Dr. med.

Universitätsklinikum Eppendorf Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Martinistr. 52 20246 Hamburg I. Dimitriou, Dr. med.

Alfried Krupp Krankenhaus Klinik für Chirurgie I Alfried-Krupp-Str. 21 45131 Essen

U. K. Fetzner, Dr. med.

Uniklinik Köln Klinik und Po liklini k für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie Kerpener Str. 62 50924 Köln J. A. Fink, Dr. med.

Universitätsklini kum Ep pendorf Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- un d Thoraxchirurgie Martinistr. 52 20246 Hambur g K.-H. Fuchs, Prof. Dr. med.

Markus-Krankenhau s Klinik für Viszera l-, Ge fäßund Thoraxchirurgie Wilhelm-Epstein-Str. 4 60431 Frankfurt/Main P. Gastmeier, Prof. Dr. med.

Charité Universitätsmedizin Campus B. Frankli n Institut für Hygiene und Umweltmedizin Hindenburgdamm 27 12203 Berlin

XVIII

Autorenverzeichnis

J. Heberer, Dr. jur.

Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. J. Heberer & Kollegen Paul-Hösch-Straße 25a 81243 München J. Hoffmann, Prof. Dr. med.

Ludwig-Maximilians-Universität Klinik und Poliklinik für Chirurgie Marchioninistr. 15 81377 München W. Hohenberger, Prof. Dr. med. Dr. h.c.

Universität ErlangenNürnberg Chirurgische Klinik Krankenhausstr. 12 91054 Erlangen

J. Jähne, MBA, Prof. Dr. med.

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chrirurgie Marienstrasse 72-90 30171 Hannover K.-W. Jauch, Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult.

Klinikum der Universität München Chirurgische Klinik und Poliklinik Marchioninistr. 15 81377 München S. Kersting, Dr. med.

A. H. Hölscher, Prof. Dr. med.

Uniklinik Köln Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie Kerpener Str. 62 50924 Köln J. Izbicki, FACS, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Eppendorf Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Martinistr. 52 20246 Hamburg

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Fetscherstr. 74 01307 Dresden R. Kirchner, Prof. Dr. med.

MDK Niedersachsen GB Behandlungsfehler Hildesheimer Str. 202 30519 Hannover J. Klempnauer, Prof. Dr. med.

Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover

W. Knopp, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäßund Kinderchirurgie Kirrberger Str. 66421 Homburg/Saar M. E. Kreis, Prof. Dr. med.

K linikum der Universität München Chirurgische Klinik und Poliklinik Mar chioninistr. 1 5 81377 Münche n P. Kujath, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Chirurgie Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck P. Langer, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Gießen und Mar burg Gm bH Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Baldingerstr. 35043 Marburg T. Manger, Prof. Dr. med.

Wald-Klinikum Gera Gm bH Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie Straße des Friedens 122 07548 Gera J. Meier zu Eissen, Dr. med.

edh End- und Dick darmzentrum Hannover Hildesheimer Straße 6 30169 Hannover

XIX Autorenverzeichnis

H.-J. Meyer, Prof. Dr. med.

Städt. Klinikum Solingen Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Gotenstr. 1 42653 Solingen M. Mogl, Dr. med.

Charité Unversitätsmedizin Campus Virchow-Kliniku m Abteilung für AllgemeinViszeral- und Transplantationschirurgie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

U. J. Roblick, PD Dr. Dr. med.

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Chirurgie Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck S. Rüth, Dr. med.

Klinikum Augsburg Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplanta tionschirurgie Stenglinstr. 2 86156 Augsburg

P. Neuhaus, Prof. Dr. med.

H.-D. Saeger, Prof. Dr. med.

Charité Unversitätsmedizin Campus Virchow-Klinikum Abteilung für AllgemeinViszeral- und Transplantationschirurgie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Fetscherstr. 74 01307 Dresden

T. Pohlemann, Prof. Dr. med.

M. Schilling, Prof. Dr. med. Dr. h. c.

Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Unfall-, Handund Wiederherstellungschirurgie Kirrberger Str. 66421 Homburg/Saar

Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Kirrberger Str. 66421 Homburg/Saar

T. Quirmbach, Dr. med.

A. Schmidt, Dr. med.

MDK Nordrhein Im Pangel 3a 41812 Erkelenz

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Chirurgie Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

H. Schrem, Dr. med.

Medizinische Hochsch ul e Hannover Klinik für Viszer al- und Transplantationschirurgie Carl-Neuberg-Str. 1 3062 5 Hannov er V. Schumpelick, Prof. Dr. med. Dr. h.c.

Falkensteiner Ufer 34 22587 Hambur g D. Theuer, Dr. med.

Universitäts klini kum Hei delberg Abteilung für All gemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelber g

1

Allgemeiner Teil Kapitel 1

Häufigkeit und Relevanz von Behandlungsfehlern – 3 J. Bauch

Kapitel 2

Rechtliche Grundlagen – 7 J. Heberer

Kapitel 3

Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern – 15 J. Heberer, J. Bauch, P. Kujath und P. Gastmeier

Kapitel 4

Allgemeine Verhaltensregeln bei Eintreten eines Behandlungsfehlers – 37 J. Heberer und J. Bauch

Kapitel 5

Verfahren der rechtlichen Klärung – 41 J. Heberer

Kapitel 6

Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – 53 T. Quirmbach und R. Fetzner

I

3

Häufigkeit und Relevanz von Behandlungsfehlern J. Bauch

1

4

1

Kapitel 1 • Häufigkeit und Relevanz von Behandlungsfehlern

Überall, wo Menschen tätig sind oder auch nicht tätig werden, erleben, begehen und erfahren wir Fehler. Ihre Entstehung ist nicht immer nachvollziehbar, ihre Folgen sind häufig nicht abschätzbar (Popper 1987). Schon vor vielen Jahren hat Carstensen (1993) zu Recht darauf hingewiesen, »dass in keiner Disziplin der Medizin Handlungen und Unterlassungen so sichtbar werden wie in der Chirurgie«. Während die abstrakte Definition von Fehlern doch sehr hypothetisch ausfällt (Bauch et al. 1989), ist die Begriffsbestimmung des ärztlichen Behandlungsfehlers klar und nachvollziehbar definiert. > Ärztlicher und schuldhafter Behandlungsfehler Der ärztliche Behandlungsfehler ist ein Verstoß gegen den fachärztlichen Standard. Er beinhaltet jede ärztliche Maßnahme, die nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ist, gleichgültig ob durch Tun oder Unterlassen. Ein schuldhafter Behandlungsfehler liegt vor beim Verstoß gegen anerkannte Regeln der Heilkunde (ex post) durch Außerachtlassung derjenigen Sorgfalt, die von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt der in Rede stehenden Fachrichtung in der konkreten Situation erwartet werden kann (ex ante) (Ulsenheimer 2010).

Zweifellos haben Klagen und Verfahren wegen Behandlungsfehlern zugenommen. Die Zahlen der Verfahren vor Schlichtungs- und Gutachterstellen der Deutschen Ärztekammern sind im Deutschen Ärzteblatt veröffentlich. Im Jahr 2009 waren dies 7 424 Verfahren, in denen in 5 240 Fällen ein ärztliches Fehlverhalten ausgeschlossen und in 2  184 Fällen zugunsten des Patienten entschieden wurde. Davon waren 413 Fälle ohne kausale Auswirkungen geblieben (Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2010). Über die Zahlen der bei den Zivilkammern anhängigen Verfahren gibt es keine bundesweite Statistik. Für die Zahl der Ermittlungen in Strafverfahren bei Chirurgen, die Mitglieder des Berufsverbands Deutscher Chir-

. Tab. 1.1 Ermittlungen in Strafverfahren ge gen Mitglieder des BDC Jahr

Mitgliederzahl

Verfahren

Anteil (%)

1999

12 99 5

78

0,60

2 000

1 3 265

80

0,60

2001

1 3 6 37

95

0,7 0

2002

1 3 992

88

0,6 3

2003

14 294

88

0 ,62

2 004

14 655

111

0 ,76

2 005

14 859

1 23

0,83

2006

15 061

93

0,62

2007

15 368

64

0,42

2008

1 5 54 8

67

0 ,43

2 009

1 5 700

42

0 ,27

a

Stand: März 2010

urgen (BDC) sind, gibt es über die obligatorische Versicherungspflicht der Mitglieder relativ harte Zahlen (. Tab.  1.1). Bemerkenswert ist der kontinuierlich prozentuale Rückgang bei schon absolut geringen Zahlen, wobei jedoch nicht vergessen werden darf, dass schon durch die Einleitung eines Strafverfahrens für den Betroffenen, bedingt durch die mediale Berichterstattung, erhebliche berufliche und gesellschaftliche Konsequenzen bis zum Existenzverlust eintreten können. Für die allgemeine Tendenz zur Zunahme von Haftpflichtansprüchen lassen sich folgende Kriterien ausmachen: 5 Stärkung des Rechtsbewusstseins 5 Stärkung des Selbstbewusstseins 5 Infragestellen hierarchischer Strukturen 5 Größere Transparenz ärztlichen Handelns 5 Berichterstattung in den Medien 5 Geringes Kostenrisiko für den Kläger 5 Recht der Krankenkassen nach § 66 SGB V (MDK) 5 Patientenbeauftragte von Bund und Ländern Neben einer umfassenden und sorgfältigen Aufklärung sind die Überlegungen zur allgemeinen und

5 Literatur

speziellen Fehlerprävention äußerst wichtig (Bauch et al. 1989).

Literatur 1

2 3 4

5

Bauch J, Halsband H, Hempel K, Rehner M, Schreiber HW (1989) Manual ambulante Chirurgie I. Gustav Fischer Verlag, Jena Carstensen G (1993) Chirurgie und Recht. Blackwell Wissenschaft, Berlin Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen (2010) Statistische Erhebung 2009. Dtsch Arzteblatt 107 Popper KR (1987) Duldsamkeit und intellektuelle Verantwortlichkeit. Auf der Suche nach einer besseren Welt. Piper, München Ulsenheimer K (2010) Gutachterseminar des BDC

1

7

Rechtliche Grundlagen J. Heberer

2.1

Die vertragliche Haftung – 8

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6

Der Behandlungsvertrag – 8 Die ambulante Krankenhausbehandlung – 8 Die stationäre Krankenhausbehandlung – 8 Die vertragliche Haftung des Arztes – 10 Die vertragliche Haftung bei Kassenpatienten – 12 Die deliktische Arzthaftung – 12

2.2

Das Strafrecht – 13 Literatur – 14

2

2

8

Kapitel 2 • Rechtliche Grundlagen

2.1

Die vertragliche Haftung

Der für die vertraglichen Ansprüche des Patienten maßgebliche Behandlungsvertrag kommt regelmäßig dadurch zustande, dass sich der Patient in die Behandlung des Arztes begibt oder im Krankenhaus aufgenommen wird. Insbesondere bei der Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt wird kein schriftlicher Vertrag geschlossen, sondern der Vertragsschluss kommt konkludent zustande.

2.1.1

Der Behandlungsvertrag

Es ist in der Rechtsprechung zwischenzeitlich anerkannt, dass es sich beim Arztvertrag um einen sogenannten Dienstvertrag i. S. des § 611 BGB handelt (Putzo in Palandt et al. 2009, Einführung vor § 611 Rdnr.  18). Die dienstvertragliche Ausgestaltung der Rechtsbeziehung zwischen Arzt und Patient gilt auch bei der Durchführung kosmetischer Operationen (OLG Köln, MDR 1988, 317), für eine Sterilisation sowie für die Entnahme und Implantation von Organen oder Organteilen von menschlichen Spendern oder künstlichen Organen wie Herzschrittmachern (Uhlenbruck in Laufs et al. 2002, § 39 Rdnr. 90 ff ). Wird ein Patient stationär untergebracht, so kommen neben dem Dienstvertrag auch noch Elemente anderer Vertragstypen hinzu, u a. Miet-, Beherbergungs-, Kauf- und Werkvertragsrecht (BGH, NJW 1980, 1452; BGH, NJW 1988, 759). Auch bei derartigen gemischten Verträgen steht im Rahmen der Arzt-Patientenbeziehung aber das Dienstvertragsrecht im Vordergrund.

2.1.2

Die ambulante Krankenhausbehandlung

Die Behandlung des Kassen- wie auch des Privatpatienten ist im Rahmen der Krankenhausambulanz in der vertraglichen Grundlage gleich. Der Behandlung des Kassenpatienten wird regelmäßig eine Überweisung vorausgehen; mit Aufnahme zur Behandlung kommt jedoch ein Behandlungsvertrag zwischen Patient und dem ermächtig-

ten Chefarzt zustande (Laufs in Laufs et al. 2002, § 98 Rdnr. 21). Denn über seine Mitgliedschaft bei der Kassenärztlichen Vereinigung ist der Chefarzt durch den öffentlich-rechtlichen Gesamtvertrag mit der Krankenkasse des sozialversicherten Kranken vertraglich verbunden. > Vertragspartner des Kassenpatienten, der an die Krankenhausambulanz überwiesen wird, ist allein der an der kassenärztlichen ambulanten Versorgung teilnehmende Chefarzt, nicht das Krankenhaus als Institution, sofern es sich nicht um eine stationäre Aufnahme, um einen Fall der Notfallmedizin oder eine Institutionsermächtigung handelt (BGH, NJW 1987, 2298).

Auf die vertragsärztlichen Möglichkeiten der Ermächtigung eines Chefarztes kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden. Einfacher ist das Konstrukt, wenn sich ein Privatpatient in die Krankenhausambulanz begibt. Er tritt grundsätzlich in eine eigene vertragliche Beziehung zum Chefarzt, der die Ambulanz betreibt und gemäß seiner Abrede mit dem Krankenhausträger liquidationsberechtigt ist. Dieser Vertrag kommt selbst dann zustande, wenn in Abwesenheit des Chefarztes nur der diensthabende nachgeordnete Krankenhausarzt Dienste leistet (BGH, NJW 1989, 769).

2.1.3

Die stationäre Krankenhausbehandlung

Man unterscheidet bei der stationären Behandlung drei Formen des Krankenhausvertrages; den totalen Krankenhausaufnahmevertra g, den aufgespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag und den Arztzusatzvertrag mit totalem Krankenhausaufnahmevertrag (Putzo in Palandt et al. 2009, Einführung vor § 611 Rdnr. 19).

Der totale Krankenhausaufnahmevertrag Der totale Krankenhausaufnahmevertrag ist wohl die am einfachsten strukturierte vertragliche Grundlage des stationären Krankenhausaufenthal-

9 2.1 • Die vertragliche Haftung

tes. Da das Krankenhaus allein unter Berücksichtigung seiner Leistungsfähigkeit und seines Versorgungsauftrages sämtliche Leistungen am und für den Patienten zu erbringen hat, ist es alleiniger Vertragspartner des Patienten (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 19) > Der Chefarzt tritt beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag in keinerlei eigene vertragliche Beziehungen zum Patienten.

Letztlich schuldet daher der Krankenhausträger sämtliche Leistungen »total« und er erwirbt im Gegenzug dazu einen eigenen Honoraranspruch nach § 611 Abs. 1 BGB (Gänzl in Laufs et al. 2002, § 93, Rdnr. 3).

Der gespaltene Krankenhausaufnahmevertrag Bei diesem Vertragstypus lässt sich der Inhalt der vertraglichen Beziehung weniger klar bestimmen, da hier doppelte Vertragsbeziehungen bestehen. Zum einen schuldet der Krankenhausträger dem Patienten die Krankenhausversorgung, so dass insoweit kein Unterschied zum totalen Krankenhausaufnahmevertrag besteht. Zum anderen verpflichtet sich auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten der (Beleg-) Arzt zur Erbringung der ärztlichen Leistung. Probleme bereitet die Abgrenzung der einzelnen Leistungsinhalte (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 20). Im Rahmen des gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrages haftet der Krankenhausträger bei Fehlen abweichender Vereinbarungen nicht für die eigenen Fehler des selbstliquidierenden bzw. (Beleg-) Arztes bei der Erbringung der von diesem persönlich geschuldeten ärztlichen Leistungen (BGH, NJW 81, 2002; BGH, NJW 1990, 2317; BGH, NJW 1995, 1611). Als Leistungen des Belegarztes werden in §  18  Abs.  1 KHEntgG (bis zum 31.12.2004: § 23 Abs. 1 Satz 2 BPflV) dessen persönliche Leistungen klassifiziert. Hierzu zählen auch der ärztliche Bereitschaftsdienst für die Belegpatienten, die vom Belegarzt veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses und die Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Alle anderen Bereiche, wie im Wesentlichen die räumlichen und medizinischen Voraussetzungen für die

2

Belegärztetätigkeit, pflegerische und medizinische Betreuung außerhalb der Belegarztleistung, Bereitstellung ärztlichen und nicht ärztlichen Personals, Unterkunft, Verköstigung etc. sind die alleinige vertragliche Aufgabe des Krankenhauses. Ebenso wie der Krankenhausträger nicht für Fehler im Leistungsbereich des Arztes einzustehen hat, haftet dieser nicht für Fehler aus den vorgenannten Bereichen (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 21) Im Rahmen des aufgespaltenen Arzt/Krankenhausvertrages wird der selbst liquidierende Arzt bei reinen Behandlungstätigkeiten auch nicht als Vertreter oder als Verrichtungsgehilfe des Krankenhausträgers tätig. Die Pflichtenkreise und Verantwortungsbereiche sind strikt voneinander zu trennen (BGH, NJW 1975, 1483).

Der Arztzusatzvertrag mit totalem Krankenhausaufnahmevertrag Als dritte Möglichkeit der Vertragsgestaltung bietet ein Großteil der Krankenhäuser dem Selbstzahler an, ärztliche Leistungen durch Ärzte wählen zu können, denen ein Liquidationsrecht der wahlärztlichen Leistungen zusteht und die über die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung unmittelbar die erbrachte Teilbehandlung liquidieren können (BGH, NJW  1981, 2002). Auf den ersten Blick unterscheidet sich daher der Krankenhausvertrag mit einem Zusatzvertrag rechtlich nicht vom gespaltenen Krankenhausvertrag. Tatsächlich ist hier die Grenzziehung schwierig. Es kommt auf die Vereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten an, ob der selbst liquidierende Arzt selbständiger Vertragspartner des Patienten wird und es sich daher um den vorbezeichneten gespaltenen Krankenhausvertrag handelt, oder ob er dem Krankenhausvertrag, bei dem sich bereits der Krankenhausträger zur Gewährung der ärztlichen Leistungen verpflichtet hat, beitritt. Man spricht bei der letztgenannten Konstellation dann vom »Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag« (Steffen u. Dressler 2002, Rdnr. 34). Zwar können zur Beurteilung des Vertragswerkes insbesondere die Aufnahmebedingungen und die Krankenhaussatzung zu Rate gezogen werden, die Rechtsprechung geht jedoch jenseits dieser Möglichkeit regelmäßig davon aus, dass es sich beim Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag um

10

2

Kapitel 2 • Rechtliche Grundlagen

die zwischen den Parteien gewollte Vereinbarung handelt (BGH, NJW 1985, 2189; BGH, VersR 1993, 481; BGH NJW 1998, 1778). Die Rechtsprechung begründet diese regelmäßige Annahme damit, dass der Patient den Krankenhausträger durch den Abschluss eines Wahlleistungsvertrages keinesfalls aus der Haftpflicht entlassen will; vielmehr muss man davon ausgehen, dass sich der Patient mit dem Wahlleistungsvertrag einen weiteren Schuldner verschaffen will (BGH, NJW 1985, 2189 = VersR 1985, 1043, 1045). Bei diesem Vertragsmodell kommen also zwei voneinander getrennte Verträge zustande. Der wesentliche Unterschied zum gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag besteht jedoch darin, dass sowohl zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus, als auch zwischen dem Patienten und dem selbst liquidationsberechtigen Arzt (der seinerseits wiederum im Krankenhaus angestellt ist) jeweils vertragliche Beziehungen zustande kommen. Es decken sich also im Ergebnis die Zuständigkeitsbereiche sowohl des behandelnden Arztes, als auch des Krankenhauses (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 25). Allein für den Fall, dass es sich ausdrücklich aus dem Vertragswerk ergibt, kommt ein gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag zustande. Dies muss jedoch regelmäßig mit einer teilweisen Entlassung des Krankenhausträgers aus seiner Verantwortung einhergehen.

2.1.4

Die vertragliche Haftung des Arztes

Wenn ein Patient sich unmittelbar zu einem niedergelassenen Arzt in Behandlung begibt, so liegt es auf der Hand, dass hier im Rahmen des Dienstverhältnisses vertragliche Ansprüche bestehen und dann ggf. auch Schadensersatzansprüche auslösen. Eingedenk der vorgenannten Haftung des Krankenhausträgers, könnte man vermuten, dass die Haftung des Chefarztes kompliziert darzustellen ist. Es wird im Folgenden auf den Chefarzt Bezug genommen, da dieser regelmäßig innerhalb der Ärzteschaft einer Klinik allein vertragliche Beziehungen zu einem Patienten unterhält. Die in diesem Zusammenhang dargestellten Grundsätze

gelten aber auch für andere Ärzte, sofern sie in vertraglichen Beziehungen zu einem Patienten stehen. Bei allen drei Krankenhausverträgen ist für die Haftung des Chefarztes allein maßgeblich, ob er eigenständig, also aufgrund eines besonderen Vertrages mit dem Patienten und einer Abrede mit dem Krankenhaus tätig wird. Dann ist er selbst haftbar. Es gilt hierbei der Grundsatz »Wer liquidiert, haftet« (Deutsch u. Spickhoff 2003). Auch die Haftung des beamteten Chefarztes, der mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag abgeschlossen hat, richtet sich ausschließlich nach dem Vertragsschluss (BGH, VersR 1989, 145).

Die vertragliche Haftung für Hilfspersonen Ob und inwieweit Pflegepersonal im ärztlichen Bereich über rein pflegerische Tätigkeiten hinaus überhaupt tätig werden darf, ist gesetzlich nicht normier t und nach wie vor umstritten. Hier wird der Sachzwang zur wirkungsvollen Zusammenarbeit zwischen Krankenpflege und Ärzteschaft sowie die Forderung des Strafrechts und des zivilen Haftungsrechtes, dass der Patient lückenlose fachqualifizierte Betreuung beanspruchen kann, Berücksichtigung finden müssen (Steffen, Me dR 1996, 265) > Die Delegation von Aufgaben an nicht ärztliche Mitarbeiter darf nur dann erfolgen, soweit diese nicht ausdrücklich dem Arzt vorbehalten sind.

Man wird im Einzelfall den zugrunde liegenden Sachverhalt dahingehend würdigen müssen, ob der Anwendungsbereich des §  278 BGB eröffnet ist. Auch im Arzthaftungsrecht gilt die Regelung des §  278 BGB, wonach ein Vertragspartner für das Verschulden des Erfüllungsgehilfen einstehen muss. Also wird auch für nachgeordnete Ärzte unbedingt aus Vertrag gehaftet, da delegierte oder assistierende Ärzte solange als Erfüllungsgehilfen des vertraglich gebundenen Arztes zu qualifizieren sind, solange sie nicht einen eigenen Vertrag mit dem Patienten schließen (Deutsch u. Spickhoff 2003, Rdnr. 313). Dabei besteht hier an der Eigenschaft als Erfüllungsgehilfe kein Zweifel. Sollte eine unzulässige Delegation vorliegen, so würde diese für sich be-

11 2.1 • Die vertragliche Haftung

reits die Haftung des Krankenhausträgers und ggf. des Chefarztes begründen.

Haftung für nachgeordnete Ärzte Es handelt sich um die dem jeweiligen Chefarzt unterstellten Ärzte, wie Oberärzte, Assistenzärzte und Ärzte im Praktikum (bis 30.9.2004). Im Zusammenhang mit den nachgeordneten Ärzten steht die Frage im Vordergrund, ob der oder die Vertragspartner auf der Behandlungsseite für nachgeordnete Ärzte haften. Der Gehilfe muss grundsätzlich im Sinne eines Erfüllungsgehilfen im Pflichtenkreis des Geschäfts des Vertragspartners tätig werden. Im Rahmen der vertraglichen Anspruchsgrundlagen hat dann der Vertragsschuldner auch in der Arzthaftung gemäß § 278 BGB ein Verschulden seiner Gehilfen zu vertreten. Bei niedergelassenen Ärzten ist die Haftung für Angestellte, Assistenzärzte bzw. pflegerisches Personal im Rahmen des § 278 BGB unproblematisch. Wenn jedoch der niedergelassene Arzt eine ärztliche Leistung eines anderen Kollegen veranlasst, so ist nicht anzunehmen, dass eine Haftung des überweisenden Arztes eintritt. Vielmehr begründet der Patient dann ein weiteres direktes Vertragsverhältnis mit dem hinzugezogenen Arzt (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 48). Bei der ambulanten Behandlung im Krankenhaus hängt es maßgeblich davon ab, ob der Chefarzt Vertragspartner wird. Wenn es sich um eine Krankenhausambulanz handelt, so wird der nachgeordnete Arzt dann Erfüllungsgehilfe des Krankenhauses. Wenn es sich um eine Chefarztambulanz handelt, so haftet der Arzt gemäß §  278 BGB für die Tätigkeiten des ärztlichen und nicht ärztlichen Personals und sogar des Krankenhauses (BGH, VersR 1988, 1270). Auch im Rahmen des totalen Krankenhausaufnahmevertrages sind sämtliche zur Leistungserbringung hinzugezogenen Personen als Erfüllungsgehilfen zu klassifizieren und lösen gemäß §  278 BGB die Haftung des Krankenhausträgers aus. Dies gilt selbst dann, wenn sich der Krankenhausträger für die Leistungserbringung eines niedergelassenen Konsiliararztes bedient (BGH, JZ 2000, 723, OLG Stuttgart, VersR 1992, 55).

2

Auch im Bereich des Belegarztvertrages bzw. des gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrages kommt es darauf an, wer Vertragspartner geworden ist. Insoweit wird auf die dargestellte schwierige Abgrenzung im Einzelfall verwiesen. Es kommt sowohl die Haftung des Belegarztes für seine Erfüllungsgehilfen nach § 278 BGB in Frage, wie auch eine Haftung des Krankenhausträgers gemäß § 278 BGB gegeben sein kann. Letztlich wird man jedoch pauschal festhalten können, dass der Belegarzt für die Leistungen nachgeordneter Krankenhausärzte immer dann einzustehen hat, wenn sie auf seine Veranlassung hin bei der Behandlung des Belegpatienten in demselben Fachgebiet tätig werden. Ebenso haftet er für die von ihm selbst angestellten Hilfspersonen, so wie auch für außerhalb des Klinikbetriebes veranlasste Leistungen (Frahm u. Nixdorf 2009, Rdnr. 52). Hingegen wird eine Haftung des Krankenhausträgers gemäß §  278 BGB immer dann angenommen, wenn nachgeordnete Ärzte nicht auf Veranlassung des Belegarztes oder nicht in dessen Fachgebiet tätig werden. Auch haftet der Krankenhausträger regelmäßig für sein nicht ärztliches Krankenhauspersonal, welches mit seinem Vorhandensein und seiner Tätigkeit erst die räumlichen, pflegerischen und medizinischen Voraussetzungen für die eigentliche belegärztliche Berufsausübung schafft (Laufs et al. 2002, Rdnr. 561). Ähnliche Schwierigkeiten bei der Frage nach der Haftung für nachgeordnete Ärzte ergeben sich beim bereits dargelegten Modell des Krankenhausvertrages mit Wahlleistungsabrede. Hier hängt die Zurechnung des Gehilfenhandelns gemäß §  278 BGB schließlich ebenfalls von der Vertragsgestaltung ab. Bei ausreichend klaren Vereinbarungen können umfangreiche Leistungen des nachgeordneten ärztlichen Krankenhauspersonals, die mit Wahlleistungen im Zusammenhang stehen, aus dem Haftungsbereich des Krankenhausträgers herausgenommen werden. Dies setzt, wie bereits erwähnt, jedoch den Abschluss einer Haftungsfreistellung für den Fall der Wahlleistungsvereinbarung voraus.

2

12

Kapitel 2 • Rechtliche Grundlagen

2.1.5

Die vertragliche Haftung bei Kassenpatienten

Die Besonderheit der ärztlichen Versorgung des Kassenpatienten besteht darin, dass mangels privatrechtlicher Vertragsgestaltung regelmäßig Leistung und Gegenleistung nicht zwischen Patient und Arzt festzumachen sind, weil die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten sicherstellen (sog. Sachleistungsprinzip, vgl. § 75 SGBV). Sie bedienen sich hierzu der zugelassenen Vertragsärzte, die zu ihnen in einem öffentlich-rechtlichen Mitgliedschaftsverhältnis stehen und kraft Gesetzes an die vertraglichen Bestimmungen gebunden sind (Voss 1999, S. 10). Kennzeichnend für das sogenannte Sachleistungsprinzip ist die Tatsache, dass der Patient nicht selbst die erbrachten Leistungen des Arztes bezahlt. Nach der aktuellen Rechtsprechung ist von einem unmittelbar zwischen Patienten und Leistungserbringer geschlossenen Vertrag auszugehen, der gegenüber anderen Verträgen lediglich insoweit eine Besonderheit aufweist, als ein Dritter, nämlich die Krankenkasse, die Kosten nach § 267 BGB trägt (vgl. insoweit neueren Entscheidungen in BGHZ 89, 250, BGH, NJW 1992, 2962. Zustimmend auch Steffen und Dressler 2002, Rdnr. 53). Für die vorliegend zu erörternde Frage der Haftung bei Behandlungsfehlern kann diese Rechtsfrage jedoch dahinstehen, weil die Rechtsprechung davon ausgeht, dass auch ein Patient, der sich auf der Grundlage des Sachleistungsprinzips behandeln lässt, in jedem Fall einen vertraglichen Erfüllungs- und Haftungsanspruch besitzt. Völlig unproblematisch verhält es sich mit dem vertraglichen Anspruch bei einem sozialversicherten Patienten, der die medizinischen Leistungen von seiner Krankenkasse nicht wie üblich in Form von Sach- bzw. Dienstleistungen in Anspruch nimmt, sondern den ebenfalls möglichen Weg der Kostenerstattung wählt. Bei der Möglichkeit der Kostenerstattung handelt es sich um eine Möglichkeit der Abweichung vom sog. Sachleistungsprinzip. Nach § 13 SGB V kann der gesetzlich Versicherte anstelle der Sachleistung (Heilbehandlung) die Erstattung der durch die Behandlung entstehenden Kosten wählen. Die Kostenerstattung ist dann jedoch begrenzt auf die Beträge, wie sie bei

der entsprechenden Sachleistung entstehen würden. Hier besteht, wie bei jedem anderen Selbstzahler auch, ein Behandlungsvertrag unmittelbar zwischen ihm und dem Arzt bzw. Krankenhausträger mit der Konsequenz, dass im Konfliktfalle bei Behandlungsfehlern auch vertragliche Schadensersatzansprüche des Patienten gegenüber dem Verantwortlichen gegeben sind.

2.1.6

Die deliktische Arzthaftun g

Die zentrale Vorschrift der deliktischen Arzthaftung findet sich in §  823 BGB, wobei die deliktrechtliche Grundnorm des § 823 Abs. 1 BGB hervorzuheben ist, wonach insbesondere die Gesundheit und das Leben (des Patienten) als Rechtsgüter geschützt sind. > Die Besonderheit des deliktsrechtlichen Anspruchs ist sicherlich darin zu sehen, dass nach Auffassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung jeder Eingriff in die körperliche oder gesundheitliche Befindlichkeit des Patienten – sei er behandlungsfehlerhaft oder frei von einem Behandlungsfehler – als Verletzung des Behandlungsvertrages und als rechtswidrige Körperverletzung zu werten ist, wenn er sich nicht im konkreten Fall wegen einer wirksamen Zustimmung des Patienten als gerechtfertigt erweist.

Der Arzt hat für sein Personal als seine sog. Verrichtungsgehilfen nach §  831 BGB einzustehen, wobei für ihn jedoch die Möglichkeit der Exkulpation besteht. Wird der Krankenhausträger im Falle einer stationären Heilbehandlung in die Haftung genommen, so wird ihm das Verschulden des Personals nach § 831 BGB zugewiesen. Auch hier steht ihm wiederum die Möglichkeit des Entlastungsbeweises zu. Allerdings ist dem Krankenhausträger im Rahmen des Entlastungsbeweises der bloße Hinweis auf die Approbation verwehrt (BGH, NJW  1979, 1933). Letztlich bietet daher sowohl die Haftung des Krankenhausträgers, als auch des unmittelbar den Heileingriff vornehmenden Arztes keine Be-

2.2 • Das Strafrecht

sonderheiten im deliktsrechtlichen Zusammenhang.

Deliktrechtliche Haftung der beamteten Ärzte Eine Besonderheit im Deliktsrecht besteht in § 839 BGB für die verbeamteten Ärzte, wie sie insbesondere an Krankenhäusern mit staatlicher Trägerschaft tätig sind. Die deliktische Eigenhaftung des beamteten Arztes aus schuldhafter Amtspflichtverletzung nach § 839 BGB schließt als Sonderregelung hoheitlicher Haftung die Anwendbarkeit der §§  823  ff. BGB aus, da letztere Verletzungen bürgerlich-rechtliche Rechtsverhältnisse betreffen. Hier werden die B esonderheiten des hoheitlichen Handelns und dessen Folgen ausgeklammert. Dabei findet § 839 BGB nur auf diejenigen Aufgaben im Rahmen der Behandlung des Patienten Anwendung, die in einem konkreten Zusammenhang mit dem einem Arzt übertragenen Amt stehen (Frahm u. Nixdorf 2009, Radnr. 36). Wesentliche Bedeutung hat das sog. Verweisungsprivileg des § 839 Abs. 1 S. 2 BGB. Hiernach darf bei einer nur fahrlässigen Schadenszufügung der Beamte nur dann in Anspruch genommen werden, wenn der Verletze nicht auf andere Weise (von Dritten) Ersatz zu erlangen vermag. Dabei kann insbesondere auf eine Haftung der hinter dem beamteten Arzt stehenden Körperschaft für dieselbe unerlaubte Handlung gemäß §§ 89, 30, 31, 831 BGB verwiesen werden (vgl. insbesondere BGH, VersR  1984, 356; BGH, VersR  1985, 1043). Hingegen scheidet eine Verweisung auf gegebenenfalls haftende weitere beamtete Ärzte aus, sogar wenn diesen ebenfalls nur Fahrlässigkeit vorgeworfen werden kann und ihnen ihrerseits das Verweisungsprivileg zusteht (Katzenmeier 2002, S. 143).

2. 2

Das Strafrecht

Bei einer Heilbehandlung erfüllt der Arzt nach ständiger Rechtsprechung den objektiven und subjektiven Tatbestand der Körperverletzung, die nur durch die Einwilligung des Patienten gerechtfertigt wird (BGH, NJW  71, 1887; 72, 336). Dies gilt selbst dann, wenn eine Maßnahme erfolgreich

13

2

und kunstgerecht durchgeführt wird (Schwarz et al. 2008, § 223, Rdnr. 9a). Da die Körperverletzung als Offizialdelikt keinen Strafantrag voraussetzt, hat die Staatsanwaltschaft von Amtswegen tätig zu werden (Schwarz et al. 2008, vor § 77 Rdnr. 2). Wie die deliktische zivilrechtliche Haftung bezieht sich die strafrechtliche Verantwor tlichkeit unabhängig von den zugrunde liegenden vertraglichen Verhältnissen auf den unmittelbar Handelnden, der durch sein Verhalten möglicherweise einen Straftatbestand erfüllt hat. Tatbestände mit besonderer Relevanz für das ärztliche Strafrecht 5 § 229 StGB (fahrlässige Körperverletzung) : »Wer durch Fahrlässigkeit die Körperverletzung einer anderen Person verursacht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.« 5 § 222 StGB (fahrlässige Tötung) : »Wer durch Fahrlässigkeit den Tod eines Menschen verursacht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.« 5 § 323 c StGB (Unterlassene Hilfeleistung): »Wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten, insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 1 Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.«

Im Vordergrund steht somit die fahrlässige Handlung. > Fahrlässiges Handeln zeichnet sich aus durch die ungewollte Verwirklichung eines gesetzlichen Tatbestandes durch eine pflichtwidrige Vernachlässigung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt.

Sowohl die fahrlässige Körperverletzung als auch die fahrlässige Tötung kann durch einen aktiven Eingriff in die körperliche Integrität oder durch ein Unterlassen herbeigeführt werden. Erleidet zum Beispiel ein Patient durch Vorenthalten oder Falschdosierung eines Medikaments Schmerzen,

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2

Kapitel 2 • Rechtliche Grundlagen

so kann hierin eine Körperverletzung gesehen werden. Neben der häufigen strafrechtlichen Verantwortlichkeit des unmittelbar behandelnden Arztes bzw. des Operateurs stellt sich auch immer die Frage der strafrechtlichen Verantwortlichkeit des nachgeordneten Personals, wobei die Abgrenzung in Einzelfällen schwierig sein kann. Der Tatbestand des § 323 c StGB basiert auf der ärztlichen Hilfeleistungspflicht. Mit der Übernahme der Behandlung hat der Arzt eine sog. Garantenstellung gegenüber dem Patienten. Diese besagt, dass er alles zu tun hat, um »die Gefahr des Todes, des Kränkerwerdens oder des Krankbleibens von dem Leidenden abzuwenden« (BGH, GA 1980, Seite 253). Zu beachten ist, dass die unterlassene Hilfeleistung gemäß § 323 c StGB im Gegensatz zu den anderen beiden genannten Straftatbeständen ein reines Vorsatzdelikt ist, d. h. der Arzt muss sich bewusst sein, das ein Unglücksfall gegeben oder möglich ist und seine Hilfeleistung erforderlich wäre. Eine fahrlässige, unbewusste unterlassene Hilfeleistung ist hingegen nicht strafbar. Die unterlassene Hilfeleistung wird im OP-Bereich z. B. dann relevant, wenn aufgrund voller Auslastung oder extremer Überlastung des Personals eine notwendige sofortige Operation eines Patienten unterlassen oder verzögert wird. Hier kommt es auf den Einzelfall an. Durchaus kann sich hier die notwendige Hilfeleistung auf die Vornahme der gebotenen diagnostischen Untersuchung zur Feststellung der Transportfähigkeit des Patienten in ein anderes Krankenhaus beschränken.

Literatur 1

2 3 4 5

Deutsch E, Spickhoff A (2003) Medizinrecht: Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht. Springer, Berlin Frahm W, Nixdorf W (2009) Arzthaftungsrecht: Leitfaden für die Praxis. Verlag Versicherungswirtschaft, Karlsruhe Katzenmeier CW (2002) Arzthaftung. Mohr Siebeck Verlag, Tübingen Laufs A, Uhlenbruck W, Genzel H (2002) Handbuch des Arztrechtes. Beck Juristischer Ver lag, München Palandt O, Bassenge P, Brudermüller G, Edenhofer W, Diederichsen U (2009) Bürgerliches Gesetzbuch. Beck Juristischer Verlag, München

6

7

8

Schwarz O, Dreher E, Tröndle H , Fischer T (2008) Straf gesetzbuch und Nebengesetze, Bec k Juristischer Ver la g, München Ste ffen E, Dressler WD (2002) Arzthaftungsrecht. Neue Entwicklungslinien in der BGH-Rechtsprec hung. RWS Verlag, Köln Voss B (1999) Kostendruck und Ressourcenknappheit im Arzthaftun gsrecht. Sprin ger, Berlin

15

Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern J. Heberer, J. Bauch, P. Kujath und P. Gastmeier

3.1

Ärztlicher Sorgfaltsmaßstab und ärztlicher Standard – 16

3.2

Diagnostik – 17

3.3

Prophylaxe/Prävention – 17

3.3.1 3.3.2

Prophylaxe der venösen Thromboem bolie (VTE) – 17 Infektionsvermeidung – 23

3.4

Aufklärung – 28

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4 4.4 4

Patientenaufklärung – 29 Artten der Aufklärung – 29 Aufklärun ngsgespräch – 30 Aufklärrungsdokumentation – 33

3.5

Rechtliche Anforderungen an die ärztliche Dokumentation – 33

3.5.1 3.55.22 3.5.3 3.5.4

Dokumentationszweck – 33 Dokumentationsinhalt – 33 Form der Dokumentation – 34 Dokumentationszeitpunkt – 35

Literatur – 35

3

16

3

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

Die Vermeidung von Behandlungsfehlern ist nicht nur aufgrund der drohenden strafrechtlichen Sanktionen oder zivilrechtlichen Schadenersatzforderungen das erste Ziel des handelnden Arztes. Er hat dabei den allgemeinen Sorgfaltsmaßstab ebenso zu beachten wie seine besonderen Pflichten bei Diagnostik, Aufklärung und Hygiene.

3.1

Ärztlicher Sorgfaltsmaßstab und ärztlicher Standard

J. Heberer und J. Bauch

Mit ärztlichen Standards wird beurteilt, ob die zum Zeitpunkt der Behandlung berufsfachlich gebotene Sorgfalt eingehalten wurde. Dadurch wird die Dynamik, speziell des ärztlichen Fortschritts, stets berücksichtigt. Es wird eine normativ fortwährende Anpassung an Umstände und Gefahren gewährleistet (Laufs, in: Laufs et al. 2002. § 99 Rdnr. 3). Der Arzt schuldet also nicht nur die übliche, sondern die dem medizinischen Standard zum Zeitpunkt der Behandlung entsprechende Sorgfalt. Eigene Nachlässigkeiten, auch in Form von Unkenntnis neuerer, anerkannter Therapiemöglichkeiten können ihn zu keinem Zeitpunkt entlasten. > Der Maßstab für die in diesem Sinn allgemein gebotene Sorgfalt kann nicht – gewissermaßen von Fall zu Fall – durch das jeweils erkennende Gericht bestimmt werden. Dies verbietet sich schon vom Gesichtspunkt der Rechtssicherheit aus.

Daher wurde in Rechtsprechung und Schrifttum der Inhalt der ärztlichen Sorgfaltspflicht für viele Bereiche und Aspekte der ärztlichen Tätigkeit konkretisiert. Allgemein wird der ärztliche Standard definiert als der Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zu Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat (Hart, MedR 1998, 8). Dabei ist es unerheblich, ob der ärztliche Standard in Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen ärztlicher Fachgesellschaften, der zuständigen Gesundheitsbehörden oder anderer maßgeblicher Institutionen festgelegt wird (Laufs, in: Laufs et  al. 2002, §  5 Rdnr. 11). Zwar haben

diese Empfehlungen, Vereinbarungen, Richt- und Leitlinien eine erhebliche praktische Bedeutung, ihnen kommt aber kein Rechtssatzcharakter im Sinn von Rechts quellen zu (Laufs, in: Laufs et  al. 2002, a. a. O.). Sie bilden also Regeln, akzentuieren Rechtspflichten und markieren rechtliche Grenzen. Juristische Relevanz gewinnen sie über § 276 BGB, sofern sich aus ihnen die verkehrserforderliche Sorgfalt herausfinden lässt. Dabei versteht sich von selbst, dass mit der Fortentwicklung der medizinischen Wissenschaft sich zugleich die Anforderungen an vorerwähnte ärztliche Sorgfaltspflichten verändern, weshalb auch die angesprochenen Richtlinien einem ständigen Wandel unterliegen. Der BGH hat jüngst in einer Entscheidung die Bedeutung der Leitlinien wie folgt skizziert:

» Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden können (im Gegensatz zu den Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Sie können kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden. Letztendlich obliegt die Feststellung des Standards der Würdigung des sachverständig beratenen Tatrichters (BGH, Beschluss vom 28.03.2008, Az.: VI ZR 57/07). 

«

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hat der behandelnde Arzt im Hinblick auf den im Arzthaftungsrecht maßgeblichen objektiven zivilrechtlichen Fahrlässigkeitsbegriff im Sinn des § 276 Abs. 1 S. 2 BGB grundsätzlich für sein dem medizinischen Standard zuwiderlaufendes Vorgehen auch dann haftungsrechtlich einzustehen, wenn dieses aus seiner persönlichen Lage heraus subjektiv als entschuldbar erscheinen mag, etwa weil er sich im gegebenen Behandlungsgeschehen als überfordert erwies und daher mit medizinisch falschen Mitteln helfen wollte (BGH, NJW 2001, 1786). Auch das Arzthaftungsrecht basiert nämlich auf der Erwägung, dass man für vermeidbare Fehler einzustehen hat (Deutsch, NJW 1976, 2289). Solange sich der Arzt derart verhält, wie es ein Kollege normalerweise tun würde, erwächst ihm somit kein Haftungstatbestand aus der Verschlechterung

17 3.3 • Prophylaxe/Prävention

des Zustandes des Patienten. Der Arzt ist also nicht für den Erfolg, wohl aber für den Standard der Behandlung verantwortlich (Deutsch, a. a. O.). Der Arzt muss stets alle bekannten und medizinisch vertretbaren Sicherheitsmaßnahmen anwenden, die eine erfolgreiche und komplikationsfreie Behandlung garantieren. Dabei hat der Arzt bei der Wahl seiner Behandlungsmethode zwar nicht immer den jeweils sichersten Weg zu beschreiten, jedoch muss ein höheres Risiko durch die besonderen Sachzwänge des konkreten Falls oder durch eine erheblich positivere Heilungsprognose sachlich gerechtfertigt werden (Gehrlein, VersR 2004, 1489). So ist der Sicherheit nicht unbedingt der Vorrang gegenüber der Effizienz der Behandlung einzuräumen. Dies muss aber dann anders beurteilt werden, falls eine Therapie für den Patienten mit erheblichen und risikoreichen Nebenwirkungen verbunden ist (OLG Hamm, VersR 2004, 200). > Innerhalb der Verpflichtung zur Einhaltung des ärztlichen Standards ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des behandelnden Arztes. Dieser Grundsatz gilt nur für den Fall, dass sich verschiedene gleichwertige Methoden gegenüber stehen und findet naturgemäß seine Grenze dort, wo keine vertretbare Alternative etwa zur Notwendigkeit einer Schnittentbindung verbleibt (OLG Brandenburg, VersR 2004, 199).

3

sein. Dies liegt darin begründet, dass die Symptome einer Erkrankung nicht immer eindeutig sind, sondern auf mannigfaltige Ursachen hinweisen können (Winkhart-Martis u. Winkhart 2009). Hier liegt nach einem BGH-Urteil ein Behandlungsfehler also nur bei einem fundamentalen Irrtum vor, der ärztlicherseits nicht nachzuvollziehen ist, z. B. das Übersehen einer eindeutigen Fraktur auf dem Röntgenbild (BGH, VersR 2003, 1256). > Im Ergebnis dürfen Diagnosefehler nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet werden (Winkhart-Martis u. Winkhart 2009).

3.3

Prophylaxe/Prävention

3.3.1

Prophylaxe der venösen Thromboem bolie (VTE)

J. Bauch und P. Kujath

Das vorliegende Kapitel orientiert sich an den AWMF-Leitlinien (Register Nr. 003/001 Entwicklungsstufe: 3+IDA) in der finalen Version vom 18.03.2009 mit dem Schwerpunkt Viszeralchirugie. Die S3-Leitlinie basiert auf 614 Publikationen und der Konsensusbildung durch 35 Vertreter beteiligter Fachgesellschaften. Ferner wurden die Leitlinien von anderen internationalen Fachgesellschaften berücksichtigt.

Notwendigkeit der VTE-Prophylaxe 3.2

Diagnostik

J. Bauch und J. Heberer

Hier unterscheiden wir zwischen Befunderhebungsfehler und Diagnosefehler. Beim Befunderhebungsfehler werden elementare Befunde nicht erhoben (Anamnese, Untersuchung, Auswertung). Auch ein einfacher Befunderhebungsfehler kann dazu führen, dass sich die Beweislast umkehrt. Beim Diagnosefehler erfolgt eine Fehlinterpretation korrekt erhobener Befunde. Gerade Diagnosefehler sind in der ärztlichen Praxis nicht unwahrscheinlich, müssen aber nicht automatisch auf ein vorwerfbares Verhalten des Arztes zurückzuführen

Bei allen Patienten mit operativen Eingriffen, Verletzungen oder akuten Erkrankungen muss das Risiko venöser Thromboembolien bedacht werden. Die Indikationsstellung zur VTE-Prophylaxe soll individuell und risikoadaptiert erfolgen. In der Allgemeinbevölkerung liegt die jährliche Inzidenz symptomatischer tiefer Venenthrombosen (TVT) bei 90-130 auf 100.000 Einwohner. Dieser Inzidenz in der Normalbevölkerung stehen deutlich höhere TVT-Raten bei Krankenhauspa tienten gegenüber (. Tab. 3.1). Da die klinische Diagnose einer sich anbahnenden VTE im Einzelfall nicht möglich ist und bisher kein verlässlicher Test zur Ermittlung eines individuellen Thromboserisikos zur Verfügung steht,

18

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

. Tab. 3.1 Häufigkeit tiefer Beinvenenthrombosen (Gesamtraten symptomatischer und asymptomatischer TVT) in der operativen und konservativen Medizin ohne Prophylaxe. (Nach American College o f Chest Physicians (ACCP) 2008)

3

Patientengruppe

Prävalenz von TVT (%)

Innere Medizin

10–20

Allgemeinchirurgie

15–40

Große gynäkologische Eingriffe

15–40

Große urologische Eingriffe

15–40

Neurochirurgie

15–40

Schlaganfall

20–50

Hüft- oder Kniegelenksersatz

40–60

Hüftfrakturen

40–60

Multiples Trauma

40–60

Rückenmarkverletzung

60– 80

Intensivmedizin

10–80

ist eine Thromboembolie-Prophylaxe in Risikosituationen sinnvoll. Damit stellt die Thromboembolie-Prophylaxe besonders für die operativen Fächer - auch unter forensischen Gesichtspunkten - eine unerlässliche Maßnahme dar. Unabhängig von allen generellen Kriterien ist eine individuell auf den Patienten ausgerichtete und risikoadaptierte Indikationsstellung erforderlich. Selbstverständlich gehört hierzu auch eine Aufklärung über Nutzen und Risiken der jeweilig in Betracht kommenden Methoden. Das individuelle Thromboserisiko setzt sich aus den expositionellen (eingriffsbedingten) und dispositionellen (patienteneigenen) Risikofaktoren zusammen. Das expositionelle Risiko ist durch Art und Umfang eines operativen Eingriffs oder Traumas bzw. einer akuten Erkrankung mit Immobilisation charakterisiert. Das dispositionelle Risiko (. Tab. 3.2) umfasst angeborene und erworbene personenbezogene Faktoren. Das Gesamtrisiko für eine Thrombose ergibt sich aus der Kombination von Risikofaktoren dieser beiden Kategorien.

Prinzipien der VTE-Prophylaxe und Einteilung in Risikogruppen Zu den allgemeinen Basismaßnahmen gehören: 5 Frühmobilisation 5 Bewegungsübungen 5 Anleitung zu Eigenübungen Diese sollten regelmäßig bei allen Patienten zur Anwendung kommen. Zur Einschätzung des VTE-Risikos auf der Basis von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren sollte eine Einteilung in 3 Risi kogruppen (niedrig, mittel, hoch) erfolgen (. Ta b. 3.3, . Tab. 3.4). Art und Umfang der VTE-Prophylaxe müssen sich nach der Einteilung in diese Risikogruppen und nach Kontraindikationen richten.

Maßnahmen zur VTE-Prophylaxe bei Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich nach Risikogruppen Als Maßnahmen zur VTE-Prophylaxe stehen zur Verfügung: 5 Basismaßnahmen (7 Abschn. 3.3.1.2) 5 Physikalische Maßnahmen (z. B. medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS), intermittierende pneumatische Kompression (IPK)) 5 Medikamentöse Maßnahmen > Bei Patienten mit niedrigem VTE-Risiko sollten Basismaßnahmen regelmäßig angewendet werden. Diese können durch medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe ergänzt werden. Patienten mit mittlerem VTE-Risiko (mittlere Eingriffe oder kleinere Eingriffe mit zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen eine medikamentöse VTEProphylaxe erhalten. Zusätzlich können diese Patienten MTPS erhalten. Patienten mit hohem VTE-Risiko (große Eingriffe oder mittlere Eingriffe mit zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren) müssen eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. Zusätzlich können physikalische Maßnahmen (MTPS) angewendet werden.

mit minimal invasivem Zugang gelten die gleichen

19 3.3 • Prophylaxe/Prävention

3

. Tab. 3.2 Dispositionelle Risikofaktoren, geordnet nach relativer Bedeutung Risikofaktor

Relative Bedeutung

Frühere TVT/Lungenembolie (LE)

Hoch

Thrombophile Hämostasedefekteb

Artspezi fisch gering bis hoch

Maligne Erkrankungenc

Mi ttel bis h och a

Höheres Lebensalter (> 60 J., Risikozunahme mit dem Alter)

Mi ttela

VTE bei Verwandten 1. Grades

Mi ttela

Chronische Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarktc

Mitte la

Übergewicht (BMI >30 kg/m²)

Mittela

Akute Infektionen/entzündliche Erkrankungen mit Immobilisation

c

Mi ttela

Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (zur Kontrazeption, in der Postmenopause, zur Tumorbehandlung)

Substanzspezifisch gering bis hoch

Schwangerschaft und Postpartalperiode

Gering

Nephrotisches Syndrom

Gering

Stark ausgeprägte Varikosis

Gering

a

Für diese Assoziationen ließen sich stetige Risikowirkungsbeziehungen ermitteln b Z. B. Antiphospolipi dsyndrom, Antithrombinmange l, Protein-C- o der -S-Mange l, APC-Resistenz/Fa ktor-V-Lei den-Mu tation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus c Diese dispositionellen Risiko faktoren können auch als expositionelle au ftreten bzw. angesehen werden

. Tab. 3.3 Risikogruppen und Häufigkeiten von VTE Distale Beinvenenthrombose (%)

Proximale Beinvenenthrombose (%)

Tödliche Lungenembolie (%)

Niedriges VTE-Risiko

> 10

>1

> 0,1

Mittleres VTE-Risiko

10–40

1–10

0,1–1

Hohes VTE-Risiko

40–80

10–30

>1

Indikationen zur VTE-Prophylaxe wie bei offenen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich. Bestehen Kontraindikationen gegen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe sollen physikalische Maßnahmen, z.  B. IPK und MTPS, angewendet werden. Generell ist ein kurzer Immobilisationszeitraum anzustreben. Bei den medikamentösen Maßnahmen stehen die Heparine im Vordergrund, wobei niedermolekulare Heparine (NMH) den unfraktionierten Heparinen (UFH) vorzuziehen sind. Die präparatespezifischen Anwendungsempfehlungen sind zu

beachten. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion besteht wegen der überwiegend renalen Elimination bestimmter NMH ein Kumulationsrisiko. Azetylsalizylsäure (ASS) sollte zur VTE-Prophylaxe nicht eingesetzt werden. Zugelassene Arzneimittel zur medikamentösen VTE-Prophylaxe: Heparine, Danaparoid, Fondaparinux, Thrombininhibitoren (bei HIT II), VitaminK-Antagonisten (VKA; Kumarine), Hirudine, orale Anti-Xa-Hemmer, orale Thrombinhemmer.

20

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

. Tab. 3.4 Beispielhafte Risikokategorien (abgeleitet nach ACCP 2004) Operative Medizin

Nicht-operative Medizina

Niedriges VTE-Risiko

– Kleine operative Eingriffe – Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden – Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

– Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit – Zentralvenöse Katheter/Portkatheter – Kein zusätzliches bzw. nur gerin ges disposi tionelles Risiko, sonst Einstufun g in höhere Risikokategorie

Mittleres VTE-Risiko

– Länger dauernde Operationen – Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Har tverband – Arthroskopisch assistierte Ge lenkc hirurgie an der unteren Extremität – Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

– Akute Herzin suffizienz (NYHA III/IV ) – Akut dekom pensierte, schwere COPD o hne Beatmun g – Infektion oder akut- en tz ün dlich e Erkr ankung mit stri kter Bettlägerig keit – Stationär behandlungsbedür ftige maligne Erkrankung – Kein zusätzliches bzw. nur geringes disposi tionelles Risiko, sonst Einstu fung in höhere Risikokategorie

Hohes VTE-Risiko

– Größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkran kungen – Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Bec kens und/oder der unteren Extremität – Größere Eingriffe an Wirbelsäule, Be cken, Hüft- oder Kniegelenk – Größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

– Schlaganfall mit Beinparese – Akute dekompensierte, schwere COPD mit Beatmun g – Sepsis – Schwer erkrank te Patien ten mi t in ten sivm edizinischer Behan dlung

3

a

Studiendaten liegen nur für den stationären Versorgungsbereich vor

Nebenwirkungen und Anwendungseinschränkungen der medikamentösen VTE-Prophylaxe Blutungskomplikationen bei medikamentöser VTE-Prophylaxe Das perioperative Blutungsrisiko ist gering; kommt es dennoch zu Blutungskomplikationen, müssen nach Ausschluss einer eingriffsbedingten Blutung ein Medikationsfehler (Kumulation, Dosierung), Nieren- oder Leberinsuffizienz abgeklärt werden. Bei ernsten Blutungskomplikationen unter Gaben von Antikoagulantien ist die Dosierung zu reduzieren, zu pausieren oder ganz abzusetzen. Bei pathologisch veränderten Gerinnungstesten unter UFH oder NMH ist die Gabe von Vitamin K oder PPSB

(Prothrombinkomplex-Konzentrate) in Erwägung zu ziehen. > Eingeschränkte Nierenfunktion Enoxaparin und Fondaparinux sind bei einer Kreatinin-Clearance Wird die VTE-Prophylaxe vom Patienten verweigert oder ärztlicherseits bewusst darauf verzichtet, muss dieses exakt dokumentiert werden.

Der Arzt muss den Patienten über das konkrete eingriffsbedingte und patienteneigene Thromboserisiko, etwa durch immobilisierende Verbände, über Art und Umfang der medikamentösen Prophylaxe, deren Vor- und Nachteile, Risiken und Nebenwirkungen und mögliche Alternativen aufklären. Ein Hinweis zu den Risiken auf dem Beipackzettel genügt nicht.

23 3.3 • Prophylaxe/Prävention

Bei dem Einsatz nicht zugelassener Medikamente (»Off-Label-Use«) ist dieser aufgrund der ärztlichen Therapiefreiheit erlaubt, muss allerdings medizinisch gerechtfertigt werden. Auch ist der Patient über die Nichtzulassung zu informieren.

3. 3. 2

Infektionsvermeidung

P. Gastmeier

Einleitung Zahlen zur Häufigkeit von Krankenhausinfektionen, deren Vermeidbarkeit und hierdurch verursachter Todesfälle sind nicht nur in der medizinischen Fachliteratur zu finden, auch in den Medien werden hierzu immer wieder Zahlen präsentiert. Die Seriosität der Beiträge lässt sich teilweise nur schwer beurteilen, und zitierbare Studien werden selten präsentiert. Polarisierende Beiträge mit hohen Zahlen zu Infektions- und Todesfällen stoßen auf ein breites gesellschaftliches Interesse und können Klagen wegen Behandlungsfehlern auf der Basis von Hygienefehlern stimulieren. Zweifellos sind nosokomiale oder Krankenhausinfektionen wegen der zusätzlichen notwendigen Behandlungen, Schmerzen und der Verlängerung der Liegedauer sehr unangenehm für die betroffenen Patienten. Deshalb kommt ihrer Prävention eine große Bedeutung zu. Unter einer nosokomialen oder Krankenhausinfektion versteht man eine Infektion, die sich im Krankenhaus entwickelt, also bei Aufnahme in das Krankenhaus weder vorhanden noch in Inkubation war. Für die Surveillance von Krankenhausinfektionen ist somit für die Charakterisierung einer Infektion als nosokomial lediglich der zeitliche Aspekt entscheidend, ein ursächlicher Zusammenhang zu einer medizinischen Maßnahme ist nicht zwingend anzunehmen. Die Klassifikation einer Infektion als nosokomial auf Basis der Ursache – wie in Fragen der Haftpflicht und der Behandlungsfehler notwendig – ist wesentlich schwieriger und in vielen Fällen gar nicht eindeutig möglich.

Endogene und exogene Infektionen Nosokomiale Infektionen entstehen oft durch Mikroorganismen der körpereigenen Flora des Patien-

3

ten (endogene Infektionen). Diese Mikroorganismen besiedeln Haut und Schleimhäute und können unter bestimmten Bedingungen in sterile Körperbereiche gelangen. Sofern hierfür medizinische Maßnahmen wie Operationen, Gefäßkatheter, Blasenkatheter etc. eine Rolle spielen, spricht man auch von sekundär endogenen Infektionen. Die normale Mikroflora des Menschen verändert sich bei längerer Krankenhausbehandlung. Dabei kann es zur Besiedlung z. B. auch mit multiresistenten Erregern kommen, die ihrerseits wiederum beispielsweise bei Immunschwäche zu Infektionserregern werden können. Darüber hinaus existieren die exogen bedingten nosokomialen Infektionen, bei denen es zur direkten Übertragung der Erreger aus der Umwelt oder von anderen Personen (Patienten o der Personal) kommt. Während die Gruppe von nosokomialen Infektionen, die ihren Ursprung in exogenen Erregern haben, generell vermieden werden sollte, können endogen bedingte nosokomiale Infektionen nur teilweise verhindert werden (. Tab. 3.6). Man geht davon aus, dass in Deutschland pro Jahr ca. 400.000–600.000 nosokomiale Infektionen auftreten, darunter ca. 200.000 postoperative Wundinfektionen. Welcher Anteil davon wahrscheinlich vermeidbar ist, ist schwer zu beziffern (Gastmeier u. Geffers 2008).

Vermeidbarkeit Die Ergebnisse von Interventionsstu dien zur Infektionsprävention zeigen z. T. eine Reduktion von 20– 50 % und sogar mehr, durch die Einführung einzelner spezifischer Maßnahmen, meist aber durch die Anwendung von multimodalen Interventionsprogrammen. Häufig können die Ergebnisse solcher Studien aber nicht ohne Weiteres auf die Situation im eigenen Krankenhaus übertragen werden, weil diese Studien häufig in Zentren durchgeführt werden, die eine hohe Ausgangsinfektionsrate haben, bei denen somit vermutet werden kann, dass vor Einführung neuer Maßnahmen das Präventionspotential nicht voll ausgeschöpft war. In einer 26-monatigen kontrollierten Studie in 4 deutschen Interventions- und 4 Kontrollkrankenhäusern konnte durch die Einführung von Surveillance und Qualitätszirkeln, die sich mit nosokomialen Infektionen beschäftigten, eine signifikante Reduktion der nosokomialen Infektionen von 25  % erreicht

24

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

. Tab. 3.6 Die Pathogenese und Vermeidbarkeit von nosokomialen Infektionen

3

Infektion

Erläuterung

Beispiele

Vermeidbarkeit

Primär endogen

Körpereigene Erreger werden im Rahmen einer geänderten Abwehrsituation zu Infektionserre gern

Postoperative Pneumonie bei imm obilen Patienten

Teilweise

Sekundär endogen

Körpereigene Erreger gelangen durch Manipulation/»devices«/Instrumente in primär sterile Körper höhlen

Harnwegsinfektionen nach Katheterisierung, Sepsis nach Legen eines ZVK

Teilweise

Exogen

Erreger gelangen von anderen Patienten oder vom Personal durch Kontakt (Hände) oder über Instrumente zum Patienten bzw. aus der Umwelt zum Patienten

Noroviren-In fektion nach Kontakt zu er krankten Personen

Me istens

werden (Gastmeier et al. 2002). Im Rahmen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems, das Referenzdaten für das Auftreten von nosokomialen Infektionen in Risikobereichen liefert und dadurch zusätzliche Präventionsmaßnahmen stimulieren soll, konnten auch bei postoperativen Wundinfektionen allein signifikante Reduktionsraten von ca. 25 % demonstriert werden (Brandt et al. 2006). Es ist auch möglich, den Anteil der durch exogene Erreger bedingten nosokomialen Infektionen (bei denen der Erreger von anderen Patienten stammt) durch molekularbiologische Untersuchungen zu bestimmen. Eine Transmission des Erregers ist insbesondere dann zu vermuten, wenn nicht unterscheidbare Erreger einer Spezies, die eine hohe genetische Diversität aufweist, bei verschiedenen Patienten nachgewiesen werden, sodass die Wahrscheinlichkeit, dass 2 Patienten rein zufällig zur selben Zeit am selben Ort im Krankenhaus behandelt wurden und nicht unterscheidbare Erreger haben, sehr gering ist. Eine solche Studie wurde über einen Zeitraum von 18 Monaten in 5 Berliner Intensivstationen für die wichtigsten Infektionserreger (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia) durchgeführt. Dabei verursachten exogene, von anderen Patienten stammende Erreger ca. 15 % der nosokomialen Infektionen (Grundmann et al. 2005). In einer kleineren vorausgegangenen Studie

auf einer Intensivstation, die allerdings auch durch hohe Infektionsraten auffiel, lag der Anteil solcher exogen bedingten nosokomialen Infektionen bei 38 % (Weist et al. 2002). Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass in Deutschland etwa ein Reduktionspotential von 20–30 % bei nosokomialen Infektionen existiert. In einigen Krankenhäusern, v.  a. solchen mit hohen Ausgangsinfektionsraten, kann das Vermeidungspotential auch bis zu 40 % oder darüber betragen (unveröffentlichte Daten von Teilnehmern des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems).

Orientierungsdaten für postoperative Wundinfektionen in der Viszeralchirurgie Etwa 500 chirurgische Abteilungen beteiligen sich am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) und erfassen regelmäßig ihre Daten zu postoperativen Wundinfektionen nach ausgewählten Indikator-Operationen und unter Anwendung der Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für die Diagnose einer postoperativen Wundinfektion (www.nrz-hygiene.de). Dabei wird jedem operierten Patienten ein Risikoindex zugeordnet. Je ein Risikopunkt wird vergeben, 5 wenn der Patienten einen ASA von 3 oder höher hatte, 5 wenn die Wundkontaminationsklasse »kontaminiert« oder »septisch« war,

3

25

3.3 • Prophylaxe/Prävention

. Tab. 3.7 Mittlere postoperative Wundinfektionsraten für Krankenhäuser OP-Art

Appendektomie

Cholezystektomie

Kolon-OP

Herniotomie

Durchführung

Anzahl der Krankenhäuser

Mittlere postoperative Wundinfektionsrate (%)

0 Risikopunkte

1 Risikopunkt

2 oder 3 Risikopunkte

Alle Risikokategorien

O ffen

28

1,6

2,9

7,6

3,6

Laparoskopisch

28

0,8

0,7

2,1

0,9

Offen

46

3 ,5

5,2

6,4

5,3

Laparoskopisch

77

0,5

1,0

1,5

0 ,8

Offen

73

5,2

8,2

11,4/14,2

8,9

Laparoskopisch

33

2,7

3,8

6,3/11,6

4,1

O ffen

54

0,4

0,8

1,7

0,6

Laparoskopisch

42

0,2

0,3

1,4

0,3

Berücksichtigt wurden Krankenhäuser, die an KISS teilnahmen. Berichtszeitraum: 2004 bis 2008

5 wenn die OP länger dauerte als 75 % der Operationen dieser Art. Somit können einem operierten Patienten 0, 1, 2 oder 3 Risikopunkte zugeordnet werden. . Tab. 3.7 kann Anhaltszahlen für das Risiko der Entwicklung von postoperativen Wundinfektionen nach verschiedenen abdominalchirurgischen OPArten liefern. Je nach OP-Art und den eröffneten Körperhöhlen unterschieden sich auch die Erreger der postoperativen Wundinfektionen. Bei viszeralchirurgischen OP-Arten sind v. a. die in . Tab. 3.8 aufgeführten Erregerarten zu beobachten. Selbstverständlich müssen die patienteneigenen Risikofaktoren im konkreten Schadensfall bei der Interpretation berücksichtigt werden (z. B. Diabetes mellitus, andere Infektionen, Adipositas, Rauchen, Mangelernährung, maligne Erkrankungen).

Postoperative Wundinfektionen und Organisationsverschulden Obwohl viele postoperative Wundinfektionen endogener Natur sind, kann durch medizinische Fehler, Fehler bei der Pflege oder nicht in vollem Um-

. Tab.  3.8 Die häufi gsten Erreger von postoperativen Wundinfektionen nach viszeralchirurgischen Operationen Rangposition

Erreger

Anteil (%)

1.

E.colii

27,2

2.

Enterococcus spp.

21, 0

3.

P.aeruginosa

6,2

4.

Enterobact er spp.

4,9

5.

Bacteroides s pp.

4,9

6.

Kle bsiella spp.

4,5

7.

S.aureu s

4,3 (davon 36 % MRSA)

8.

Proteus spp.

4,0

Daten des KISS, Berichtszeitraum 2004–2008

fang ausgeschöpfte Maßnahmen zur Infektionsprävention eine vermeidbare postoperative Wundinfektion entstehen. Dabei ist zu beachten, dass nicht

26

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

. Tab. 3.9 Faktoren eines möglichen Organisationsverschuldens bei der Infektionsprävention Faktor

Erläuterung

Umsetzung

Beschäftigung von Hygienefachpersonal

Beschäftigung bzw. mindestens externe Beratung durch H ygiene fachschwestern und Krankenhaushygieniker

In den Empfehlungen der KRINKOa f ür das Infektionsmanagement in der Krankenhaushygiene werden Vorgaben zum Umgan g der Beschäfti gun g in Abhän gigkeit von der Größe und Risiko stru ktur der Einrichtun g gegeben

Hygienekommission

Regelmäßige Durchführung

Sie soll min destens einma l jä hr lic h zusammen kommen und die wichtigsten Themen der In fektionsprävention erörtern

Surveillance von noso komialen Infektionen

Postoperative Wundin fektionen bei Indikator-OPs ZVK-assoziierte Sepsis, beatmungsassoziierte Pneumonie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen Multiresistente Erreger

Nach § 23 des In fektionsschutzgesetzes soll jedes Krankenhaus in mindestens einem Risi ko bereic h eine regelmäßige Surveillance der nosokomialen In fektionen sowie eine Surveillance der multiresistenten Erreger durchführen Wenn ein Krankenhaus an KISS teilnimmt , kann davon aus gegan gen werden, dass es diese Ver pflichtung erfüllt

Existenz von hauseigenen Hygienestandards/ Hygienehandbuch

Für die wichtigsten Maßnahmen sollten klare Standards für die einzelnen Abteilungen vorliegen (z. B. zum Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern), sowie H ygienepläne für die Durchführung der Desinfektions- und Reinigungsmaßnahmen

Beispielsweise se parate Standards für die OPAbteilung (z. B. zur Durchführung der präope rativen Hautdesinfektion und der chirurgischen Händedesinfektion ) und die Maßnahmen auf den Stationen (z. B. beim Verban dswec hse l)

3

a

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut

nur die exogen bedingten Wundinfektionen zu vermeiden sind, sondern auch ein großer Anteil der endogen bedingten Wundinfektionen vermeidbar ist, z. B. durch perioperative Prophylaxe oder gute präoperative Hautdesinfektion. In Nachhinein ist bei der Beurteilung von Schadensereignissen meistens schwer einzuschätzen, ob und welche Präventionsmaßnahmen nicht oder nicht ausreichend durchgeführt wurden. Deshalb wird durch die Kläger in der Regel zuerst die Frage nach dem Organisationsverschulden gestellt. Man geht davon aus, dass bei schlecht organisierter Durchführung der Präventionsmaßnahmen das Risiko für das Entstehen von postoperativen Wundinfektionen deutlich erhöht sein könnte. . Tab. 3.9 gibt eine Übersicht über Elemente des Organisationsverschuldens.

Bei der Festlegung der hauseigenen Standards ist es in der Regel sinnvoll, auf die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (KRINKO) Bezug zu nehmen. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, begründet davon abzuweichen. Beispielsweise, wenn die letzte Version der KRINKOEmpfehlungen wesentliche neue wissenschaftliche Ergebnisse noch nicht berücksichtigt oder beim Umgang mit besonderen Risikopatienten.

Postoperative Wundinfektionen und weitere Präventionsmaßnahmen Im Zusammenhang mit Schadensereignissen muss natürlich individuell überprüft werden, in welchem Maß wahrscheinlich die notwendigen Präventionsmaßnahmen angewendet wurden. Dabei wirkt

27 3.3 • Prophylaxe/Prävention

3

. Tab. 3.10 Weitere Faktoren für das Zustandekommen von postoperativen Wundin fektionen Faktor

Erläuterung

Umsetzung

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

Für viele Operationen einer der wichtigsten prophylaktischen Faktoren

Gabe und Zeitpunkt der perioperativen Prophylaxe sollte in den OP-Unterlagen ersichtlich sein

Präoperative Hautdesinfektion

Die Hautflora ist ein wichtiger Faktor für das Entstehen von endo gen bedingten Wundinfektionen

Der OP-H ygieneplan sollte eine sinnvolle Empfeh lung dazu ab geben. Ob im Einzelfall dieses Mittel wirklich angewendet wurde und vor allem mit ausreichender Einwirkungszeit, lässt sich später in der Re gel nicht nachkontro llieren.

Präoperatve Haarentfernung

Es sollte möglichst nicht rasiert werden, Haarentfernungsmaschinen bzw. Cremes ist der Vorzug zu geben

Der OP-Hygieneplan sollte eine sinnvolle Empfehlung dazu abgeben. Ob sie im Einzelfall wirklich umgesetzt wurde, lässt sich später in der Rege l nicht nachkontrollieren

Chirurgische Händedesinfektion

Die Hautflora des OP-Personals kann ein wichtiger Faktor für das Entste hen von Wundinfektionen sein, falls die Handschuhe Löcher haben

Der OP-H ygieneplan sollte eine sinnvolle Empfehlung dazu abgeben. Ob im Einzel fall dieses Mittel wirklich angewendet wurde und v. a. mit ausreichender Einwirkungszeit, lässt sich später in der Regel nicht nachkontrollieren.

Desinfektion und Sterilisation des OP-Instrumentariums

Selbstverständlich müssen di e Instrumente gut gereinigt, desinfiziert und steri l sein. Aufgrund des inzwischen sehr hohen Standards der Instrumentenaufbereitung in Deutschland sind in diesem Bereich kaum Lüc ken zu erwar ten

In vielen Krankenhäusern k ann inzwisch en nach gewiesen werden, dass das bei einem bestimmten Patienten verwendete OP-Sieb ein en stan dardisierten Aufbereitun gsprozess durchlaufen hat. Dokumentationen für die technisch einw an dfrei e Durchführung der Desin fektion und Sterilisation können in den meisten Krankenhäusern rege lmäßig vorgelegt werden

Funktion der raumlufttechnischen Anlage (RLT )

Die Rolle der RLT-Anlage bei der Prävention von Wundinfektionen wird in der Regel überbewertet. Wenn eine RLT-Anlage existiert, muss ihre Funktionstüchtigkeit regelmäßig überprüft werden

Die Krankenhäuser müssen die regelmäßige Funktionsüberprüfung der RLT-Anlage nachweisen

sich limitierend aus, dass aus der großen Menge von Präventionsmaßnahmen (je nach Patient sind allein ca. 5–100 Händedesinfektionen pro Patient und Tag notwendig) nur ein Teil regelmäßig in den Krankenakten dokumentiert wird. Der Gutachter wird sich deshalb v. a. an den Faktoren orientieren, deren Umsetzung im Einzelfall kontrolliert werden kann bzw. für die regelmäßige Kontrollbelege oder Protokolle gefordert werden (. Tab. 3.10). Darüber hinaus wird er die Standards einsehen wollen, um zu überprüfen, ob zumindest geeignete Vorgaben gemacht werden, wenn schon die Umsetzung im speziellen Fall nicht mehr unmittelbar zu überprüfen ist.

Neben den postoperativen Wundinfektionen können selbstverständlich auch Atemwegsinfektionen, Sepsis, Harnweginfektionen und weitere Infektionen eine Rolle spielen. Insbesondere der nosokomiale Erwerb von multiresistenten Erregern ist zu beachten. Einige diesbezüglich relevante Faktoren finden sich in . Tab. 3.11.

Fazit Nach dem gegenwärtig vorliegenden Wissen, unter den jeweils vorliegenden Verhältnissen, insbesondere aber auch wegen der Bedeutung patienteneigener disponierender Faktoren sind nicht alle Infektionsrisiken voll beherrschbar. Es ist auf jeden

28

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

. Tab. 3.11 Weitere Faktoren in Bezug auf die Übertragung von Infektionserregern und das Zustandekommen von anderen nosokomialen Infektionen

3

Faktor

Erläuterung

Umsetzung

Compliance zur hygienischen Händedesinfektion

Die meisten Krankenhausinfektionen werden durch direkten Kontakt übertragen, deshalb hat die indikationsgerechte Durchführung der Händedesinfekti on erhebliche Relevanz

Es sollte nachgewiesen werden, dass dazu regelmäßi g Fortbildungen erfol gen und Maßnahmen getroffen werden, die Compliance zur Händedesinfektion zu erfassen (z. B. durch Erfassung des Verbrauchs von alkoholi sch em H än dedesinfektionsmitte l)

Anwendung von »device« wie Harnwegkatheter, Venenk atheter, Intubation

Sie sind wichtige Eintrittspforten für nosokomiale Infektionserreger

Die Indikation für die Anwendun g dieser »devices« sollte tä glich überprüft werden

Legen von »devices« wie Harnwegkatheter, Venenkatheter, Intubation

Besonders beim Legen dieser »devices« können Erreger der normalen Körper flora in normalerweise sterile Körperbereiche verschoben werden

Zum Legen und zum Umgan g mit » devices« sollten Standards existieren, die regelmä ßig überprü ft und angepasst werden, und deren Umsetzung regelmä ßig geschult und überprü ft wird

Isolierung (bei Patienten mit multiresistenten Erregern, Noroviren, Clostridium difficile-Infektion etc.)

In den meisten Leitlinien wird davon ausgegangen, dass das Übertragungsrisiko durch Unterbringung der Patienten in Einzelzimmern zusätzlich reduzier t werden k ann

Die Einze lzimmerunter bringung sollte in den Patientena kten dokumentiert werden, Patienten und Angehörige sollten über den Hintergrund gut informiert werden

Screening der Patienten auf multiresistente Erreger bei Krankenhausaufnahme

Dadurch können betroffene Patienten frühzeitiger erkannt und Präventi onsmaßnahmen schneller eingeleitet werden

Es sollte ein individuelles S ystem entsprechend der Ri sik ostr uktur der beh an delten Pati en ten erfolgen, das re gelmäßi g evaluiert und an gepasst wird

Dekolonisation von Patienten mit Methicillin-resistenten Staphylo kokkus aureus (MRSA)

Durch Dekoloni sati ons-versuche kann die Wahrschein lichkeit reduziert werden, dass sic h aus der Kolonisation eine Infektion bei die sem Patienten entwickelt. Darüber hinaus verringert sich das Risiko der Weiterverbreitung

Applikation von Mupirocin-Nasensalbe und Durchführun g von antiseptischen Waschun gen

Fall zu empfehlen, evidenzbasierte Standards zur Infektionsprävention zu beachten und sich wissenschaftlich auf dem Laufenden zu halten, um aktuelle Modifikationen zu berücksichtigen. In der eigenen Einrichtung sollte regelmäßig überprüft werden, ob die hauseigenen Standards regelmäßig umgesetzt werden. Gute Dokumentation der Maßnahmen kann den Nachweis einer guten Infektionsprophylaxe erleichtern.

3. 4

Aufklärung

J. Heberer und J. Bauch

Da rein dogmatisch jeder ärztliche Heileingriff (auch der lege artis durchgeführte) eine Körperverletzung darstellt, bedarf er zu seiner Rechtfertigung und somit zur Vermeidung der strafrechtlichen und zivilrechtlichen Haftung der Einwilligung des Patienten (vgl. hierzu Hüttl 2007). > Damit der Patient unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam dem Eingriff zustimmen kann, muss er über die

29 3.4 • Aufklärung

mit einem medizinischen Eingriff verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufgeklärt werden.

3.4.1

Patientenaufklärung

Zentrale Aufgabe der ärztlichen Aufklärung ist es, dem Patienten Art, Bedeutung, Ablauf und Folgen eines geplanten Eingriffs zu verdeutlichen. Er soll aufgrund dieser Mitteilung die Grundzüge des Eingriffs verstehen und unter Zugrundelegung dieser Informationen in die Lage versetzt werden, das Für und Wider des geplanten Eingriffs abzuschätzen.

3.4.2

Arten der Aufklärung

Die Aufklärungspflicht des Arztes betrifft nicht nur den Eingriff als solchen, sondern es wird vielmehr vom Arzt gefordert, dass er nahezu in allen Bereichen seines Handelns mit den Patienten ein Aufklärungsgespräch führt, sofern dessen Selbstbestimmungsrecht tangiert ist.

Behandlungsaufklärung Der erste Schritt im Rahmen einer umfassenden Selbstbestimmungsaufklärung besteht in einer Belehrung des Patienten, welche Behandlung in Frage kommt. Hierzu gehört die Klarstellung der konkreten Behandlungsart, die Erläuterung der Tragweite des Eingriffs und auch der Hinweis auf bereits vorhersehbare Operationserweiterungen und möglicherweise erforderliche Nachoperationen (Winkhart-Martis u. Martis R 2009, S. 61). Insbesondere darf nicht übersehen werden, dass der Patient ein Anrecht darauf hat, über Behandlungsalternativen aufgeklärt zu werden. (BGH, Urteil vom 15.03.2005, Az.: VI ZR 313/03). Es muss sich dabei jedoch um Behandlungsalternativen handeln, die zwar gleichwertige Chancen haben, aber jeweils verschiedenen Risiken unterliegen. Zu betonen gilt aber, dass es prinzipiell primär Sache des Arztes ist, die Behandlungsmethode zu wählen. Denn grundsätzlich muss ein Arzt dem Patienten nicht von sich aus darlegen, welche Methoden oder Techniken theoretisch in Betracht kom-

3

men, um eine sachgerechte Behandlung durchzuführen. Es reicht vielmehr aus, dass eine Therapie angewandt wird, die dem medizinischen Standard genügt (vgl. beispielsweise OLG Stuttgart, VersR 2002, 1286). Über einzelne Behandlungstechniken oder Behandlungsschritte muss ebenfalls nicht aufgeklärt werden (vgl. OLG Köln. VersR 1998, 243). Über die Möglichkeit der Anwendung eines neuartigen Verfahrens muss nur dann eine Aufklärung stattfinden, wenn es sich bereits weitgehend durchgesetzt hat und für den Patienten bessere Heilungschancen bietet. Verfahren, die sich erst in der Erprobung befinden, müssen nicht erwähnt werden. Sofern die Frage der konservativen anstatt der operativen Methode im Vordergrund steht, muss der Patient über die bestehende Möglichkeit der Einleitung oder Fortsetzung einer konservativen Therapie dann hingewiesen werden, wenn dadurch eine sofortige Operation vermieden werden kann. > Im Rahmen der Behandlungsaufklärung muss auch ein deutlicher Hinweis darauf erfolgen, mit welchen Konsequenzen für den Fall der Nichtbehandlung zu rechnen ist.

Wurde zudem vereinbart, dass ein bestimmter Arzt die vorgesehene Operation durchführen soll (beispielsweise durch einen Wahlleistungsvertrag), so bezieht sich die Einwilligung des Patienten zum durchzuführenden Eingriff nur auf eine Operation durch diesen Arzt. Nimmt also ein Arzt den Eingriff vor, der vorab dem Patienten nicht benannt wurde, so ist der Eingriff allein deshalb bereits rechtswidrig und kann zivilrechtliche und strafrechtliche Folgen hervorrufen (vg l. etwa OLG Karlsruhe, NJW 1987, 1489, OLG Köln, Urteil vom 25.08.2008, Az.: 5 U 28/08).

Risikoaufklärung Die Aufgabe der Risikoaufklärung wird darin gesehen, dem Patienten diejenigen Gefahren schonungslos zu benennen, die trotz fehlerfreien medizinischen Vorgehens für ihn bestehen, möglich und nicht sicher beherrschbar sind. Auch über seltene Risiken (Komplikationsdichte Der Arzt muss über die Diagnose aufklären, sofern dies für die Entscheidungsfindung des Patienten eine Rolle spielt. Dabei ist wiederum der Einzelfall maßgeblich.

Sollte die Diagnose der zugrunde liegenden Krankheit derart niederschmetternd sein, dass sie als solche bereits geeignet ist, Leib, Leben oder die Gesundheit des Patienten zu gefährden, so kann von der Mitteilung der Diagnose im Einzelfall abgesehen werden. Ungesicherte Befunde oder bloße Mutmaßungen müssen dem Patienten nicht mitgeteilt werden (vgl. OLG Frankfurt, VersR 1996, 101).

Sicherungsaufklärung Die Verpflichtung des Arztes, dem Patienten sämtliche notwendigen Informationen der Behandlung zukommen zu lassen, endet nicht mit dem Abschluss des Eingriffs. Vielmehr wird eine Verpflichtung des Arztes angenommen, den Patienten vor den Folgen seines (postoperativen) Verhaltens zu warnen. Insbesondere muss der Arzt auf bestimmte Verhaltensregeln hinweisen, die für den Therapieerfolg wichtig sind und die der Patient zu beachten hat. Hier muss die Erläuterung so deutlich erfolgen, dass sie der Patient auch versteht. Gesteigerte Sorgfaltspflichten nimmt die Rechtsprechung insbesondere im Hinblick auf ambulante Eingriffe an, welchen eine Sedierung des Patienten vorangegangen ist.

3.4.3

Aufklärungsgespräch

Damit die Aufklärung einer rechtlichen Überprüfung im Konfliktfall auch standhält, muss sie ordnungsgemäß durchgeführt werden.

Leitfragen für eine richtige Patientenaufklärung 5 5 5 5 5

Wer? – Aufklärungsadressat Von wem? – Aufklärungspflichtiger Worüber? – Aufklärungsumfang Wie? – Art und Weise der Aufklärung Wann? – Aufklärungszeitpunkt

Aufklärungsadressat delnde Patient der jenige ist, mit dem das Aufklärungsgespräch geführt werden muss. Dass eine bloße Formularaufklärung nicht als ausreichend angesehen wird, wenn nicht zusätzlich auch ein Aufklärungsgespräch geführt wird, ist ständige Rechtsprechung (vgl. BGH, NJW 1985, 1399). Da die Person des Aufklärungsempfängers maßgeblich dafür ist, welchen Umfang die Aufklärung haben muss, soll das Aufklärungsgespräch dazu dienen, die Person des Patienten besser kennen zu lernen. In erster Linie sind die intellektuellen Voraussetzungen beim Patienten zu berücksichtigen. Bei weniger gebildeten und gering intelligenten Patienten werden daher die Anforderungen insbesondere auch an die Verständlichkeit der Wortwahl strenger zu setzen sein, als bei intelligenteren Patienten, von denen beispielsweise erwartet werden kann, dass sie zur Erlangung weiterer Informationen nachfragen (vgl. BGH, NJW 1976, 363). Von der Möglichkeit, sich darauf zu verlassen, dass der Patient schon nachfragen werde, sofern noch offene Fragen bestehen, sollte äußerst rudimentär Gebrauch gemacht werden. In jedem Fall sollte die Aufklärung so verständlich sein, dass man ohne besondere medizinische Vorkenntnisse dem Gespräch folgen und den Inhalt des Gesprächs verstehen kann. Auch die private Lebensfü hrung des Aufklärungsempfängers muss erfragt und beachtet werden. Aus dieser kann sich ergeben, dass objektiv geringgradige Auswirkungen einer Operation subjektiv für den Patienten besonders wichtig sind.

Minderjährige Minderjährige sind durchaus in der Lage, wirksame Einwilligungen abzugeben, sofern sie die notwendige Einsicht und Willensfähigkeit besitzen.

31 3.4 • Aufklärung

Dies ist sicherlich bei Minderjährigen zwischen 14 und 18 Jahren anzunehmen (vgl. BGH, NJW 1959, 811). Deshalb muss auch dieser Patient Adressat der Aufklärung sein. Bei Minderjährigen unter 14  Jahren ist es zwingend, auch die Einwilligung der Eltern einzuholen, wobei auch hier auf entsprechende Äußerungen des Minderjährigen Rücksicht zu nehmen ist (vgl. BGH, NJW 1991, 2344). Da grundsätzlich die Eltern nur gemeinschaftlich das Sorgerecht für das Kind ausüben, können sie nur gemeinschaftlich die Einwilligung zu einer Operation geben und es müssen daher beide Eltern aufgeklärt werden. Es ist aber anerkannt, dass die Eltern sich gegenseitig ermächtigen können, für den anderen Elternteil mitzuentscheiden. Der Arzt darf auf derartige wechselseitige Ermächtigungen regelmäßig vertrauen. Nur falls erhebliche Behandlungsrisiken mit dem geplanten Eingriff verbunden sind, muss der allein erscheinende Elternteil auf die Ermächtigung des anderen Elternteils hin angesprochen werden. Sofern schwierige Operationen mit weitreichenden und erheblichen Konsequenzen für das Kind anstehen, müssen beide Elternteile aufgeklärt und von beiden Elternteilen die Zustimmung eingeholt werden.

Psychisch Kranke/Bewusstlose/ Sprachunkundige Bei psychisch Kranken bzw. willensunfähigen Personen muss die Aufklärung gegenüber dem gesetzlichen Vertreter erfolgen. Sofern ein solcher nicht greifbar ist, ist der gesetzliche Betreuer zur Entgegennahme der Aufklärung und zur Entscheidung über die Einwilligung zu bestellen (vgl. BGH, NJW 1959, 811). Bei bewusstlosen Patienten sollte angestrebt werden, die Angehörigen zu dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu befragen. Diese können jedoch ihrerseits nicht die Einwilligung erteilen, sondern nur darüber Auskunft geben, was für einen vermeintlichen Wunsch der Patient geäußert hätte. Der Arzt darf sich bei bewusstlosen Patienten jedoch am sog. verständigen Patienten orientieren. Man kann also festhalten, dass dringende Maßnahmen durchzuführen sind und weniger dringliche Eingriffe solange zurückgestellt werden müssen, bis eine Aufklärung möglich ist.

3

Patienten, die der deutschen Sprache nicht kundig sind, haben dennoch einen Anspruch darauf, dass sie umfassend aufgeklärt werden. Der Arzt ist daher verpflichtet, einen Dolmetscher hinzuzuziehen. Es muss sich dabei aber nicht um einen öffentlich bestellten und vereidigten Dolmetscher handeln. Es ist vielmehr ausreichend, wenn beispielsweise eine Krankenschwester hinzugezogen wird, die die Sprache des Patienten spricht. Zu beachten gilt es aber, dass zum einen klar dokumentiert werden muss, dass der Patient diese Aufklärung verstanden hat. Auch ist festzuhalten, wer die Aufklärung übersetzt hat. Denn letztlich trägt der Arzt die Beweislast dafür, dass der sprachunkundige Patient sämtliche Erklärungen verstanden hat (vgl. OLG München, VersR 1995, 95).

Aufklärungspflichtiger Als Grundsatz kann festgehalten werden, dass der Arzt, der den Eingriff durchführt, regelmäßig auch zur Aufklärung verpflichtet ist. Es ist aber anerkannte Rechtsprechung, dass das Aufklärungsgespräch delegiert werden kann. Dann ist allein entscheidend, dass das Aufklärungsgespräch durch einen approbierten Arzt geführt wird. Der die Aufklärung übernehmende Arzt haftet aber dann im Fall eines Versäumnisses zum einen selbst. D er die Behandlung durchführende Arzt muss sich zum anderen das Aufklärungsversäumnis des aufklärenden Arztes zurechnen lassen. Da an einer Behandlung des Patienten regelmäßig mehrere Ärzte, auch unterschiedlicher Fachrichtungen, beteiligt sind, ist jede spezielle Behandlungsaufgabe aufklärungspflichtig (vgl. OLG Hamm, VersR 1994, 815).

Aufklärungsumfang Es muss stets über Art und Schwere der Behandlung und die möglichen Folgen aufgeklärt werden. > Je weniger dringlich der Eingriff ist, desto höher sind die Anforderungen an die Aufklärungspflicht. Je schwerwiegender die möglichen Folgen sind, desto eher ist auch über Risiken geringerer Wahrscheinlichkeit aufzuklären.

Eine allgemeingültige Festlegung des Aufklärungsumfangs verbietet sich aufgrund des jeweils maß-

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3

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

geblichen Einzelfalls. Wie dargelegt, spielen hier insbesondere auch die persönlichen Verhältnisse des Patienten, dessen berufliche Einbindung etc. eine gewichtige Rolle. Es kann daher nur im Rahmen eines Negativkatalogs festgelegt werden, worüber nach einhelliger Auffassung in der Rechtsprechung definitiv nicht aufgeklärt werden muss. Situationen ohne Aufklärungspflicht 5 Beteiligung eines Arztanfängers 5 Außergewöhnliche, nicht vorhersehbare Risiken 5 Unbekannte Risiken 5 Gleichartige und zeitnahe WiederholungsOP, über die der Patient bereits aufgeklärt wurde 5 Sog. wissender Patienten

falls die gebotene Sorgfalt zu beachten. Es muss sich tatsächlich um eine identische Operation handeln. Sofern auch nur ein unmaßgeblicher Teil von der Ausgangsoperation abweicht, muss über diesen besonderen Umstand aufgeklärt werden. Beim wissenden Patienten sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass durch Gegenfragen klargestellt wird, dass tatsächlich der Patient um den Umfang der Operation weiß. Allein die Tatsache, dass es sich beim Patienten ebenfalls um einen Arzt handelt, darf nicht dazu führen, hier auf jedwede Aufklärung zu verzichten. Selbstverständlich ist es auch möglich, dass Patienten auf die Aufklärung gänzlich verzichten. Dies bedeutet letztlich auch, dass dann die Aufklärungspflicht entfällt (BGH, VersR 1973, 244 und BGH, NJW 1959, 811). Der Aufklärungsverzicht sollte unbedingt durch die Unterschrift des Patienten dokumentiert werden.

Art und Weise der Aufklärung Die Aufklärung muss individuell patientenbezogen sein. Dies bedeutet, dass der Arzt auf die jeweilige Verfassung des Patienten und dessen Auffassungsgabe Rücksicht nehmen muss. Darüber hinaus ist es nicht notwendig, dass die Aufklärung schriftlich erfolgt. Die Schriftlichkeit der Aufklärung dient da-

bei allein der Beweissicherung für den Arzt und der Gedächtnisstütze. > Die Aufklärung muss in einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten stattfinden. Der Arzt muss im Gespräch mit dem Patienten klären, inwieweit dieser über Vorwissen verfügt und wo möglicherweise Verständnisprobleme auftreten.

Eine Ausnahme von der schonenden Aufklärung ist im Rahmen der kosmetischen Operationen notwendig. Hier fordert die Rechtsprechung, dass der Patient über die Erfolgsaussichten und Risiken des Eingriffs, wie bleibende Entstellungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen, besonders sorgfältig, umfassend und ggf. schonungslos aufzuklären ist (BGH, MDR 1991, 424).

Aufklärungszeitpunkt Da die Aufklärung die Selbstbestimmung des Patienten, ob er den Eingriff durchführen lassen will oder nicht, gewährleisten soll, muss die Aufklärung naturgemäß so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient die notwendige Zeit hat, selbstbestimmt die Vor- und Nachteile des Eingriffs abzuwägen und sie möglicherweise auch mit Dritten zu besprechen. So gilt, dass bei planbaren Operationen spätestens am Vortag (gemeint ist damit eine Zeitspanne von 24 h) das Aufklärungsgespräch geführt werden muss. > Falls ein Aufklärungsgespräch des stationär aufgenommenen Patienten erst am Operationstag geführt wird, ist dies grundsätzlich verspätet (BGH, VersR 1992, 960).

Es wird auch als verspätet angesehen, dem Patienten am Vorabend der Operation über gravierende Risiken Mitteilung zu machen (BGH, NJW 1992, 2351). Dies gilt umso mehr bei nicht dringlichen Eingriffen, die mit erheblichen Risiken und Belastungen verbunden sind. Lediglich bei einfachen ambulanten Eingriffen soll es ausreichend sein, den Patienten am selben Tag aufzuklären. Der Patient darf aber auch zu diesem Zeitpunkt noch nicht derart in den Ablauf des Geschehens eingebunden sein, dass sich ihm der

33 3.5 • Rechtliche Anforderungen an die ärztliche Dokumentation

Eindruck vermittelt, sich hiervon nicht mehr lösen zu können.

3.4.4

Aufklärungsdokumentation

Auch im Rahmen der geschuldeten Aufklärung ist es notwendig, dass diese umfänglich und verständlich dokumentiert ist. Dies dient dem Beweis der Aufklärung, mit dem der operierende Arzt belastet ist. Tipp Die Dokumentation des Aufklärungsgesprächs sollte im eigenen Interesse äußerst sorgfälti g und umfassend in die Behandlungsunterlagen Einzug halten. Es ist entscheidend, dass sich aus den Notizen ergibt, wann, wie, worüber und durch wen aufgeklärt wurde.

Der bloße Hinweis in der Dokumentation auf »mögliche Risiken« ist nicht ausreichend. Vielmehr muss jedes Risiko aufgeführt werden, das dem Patienten mitgeteilt wurde.

3.5

Rechtliche Anforderungen an die ärztliche Dokumentation

J. Heberer und J. Bauch

Arzt und Krankenhausträger schulden dem Patienten als vertragliche Nebenpflicht aus dem Arzt- bzw. Krankenhausaufnahmevertrag und der allgemeinen ärztlichen Behandlungspflicht die ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation der Operation einschließlich der pflegerischen Maßnahmen (Vgl. hierzu Butzmann 2007; BGH, NJW 1978, 2337).

3

Funktionen der Dokumentation 5 Therapiesicherung, d. h. sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung 5 Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten hinsichtlich der durchgeführten Maßnahmen 5 Beweissicherung für beide Seiten 5 Ordnungsgemäße Abrechnung

Maßgeblich für die Therapiesicherung ist die Gewährleistung einer sachgerechten Behandlung und Weiterbehandlung. Die Rechenschaftspflicht des Arztes ist insbesondere bei Operationen relevant, da der Patient die durchgeführten Maßnahmen in der Regel nicht mitbekommt. Der Arzt muss deshalb die wesentlichen Operationsvorgänge dokumentieren. Es geht hierbei jedoch auch um den Nachweis der erbrachten Leistungen gegenüber dem Kostenträger, der dadurch die Möglichkeit erhält, die zu erstattenden Leistungen zu kontrollieren. Zuletzt dient die Dokumentation aus Sicht des Arztes in erster Linie auch der Beweissicherung. Die ordnungsgemäße Dokumentation ist der bes te Anhalt für den Ablauf und den Inhalt der B ehandlung. Da die Rechtsprechung (bis zum Beweis des Gegenteils) von der inhaltlichen Richtigkeit der Dokumentation ausgeht, ist die Dokumentation ein wesentlicher Bestandteil der Verteidigung gegen unberechtigte Vorwürfe der Fehlbehandlung.

3.5.2

Dokumentationsinhalt

Für den Dokumentationsinhalt ist die medizinische Üblichkeit und Erforderlichkeit der Dokumentation für die Sicherheit des Patienten maßgeblich. Erforderlicher Inhalt einer Dokumentation

3.5.1

Dokumentationszweck

Als Dokumentationszweck steht die Sicherheit des Patienten im Vordergrund. Nach der Rechtsprechung des BGH ist die Dokumentation zum Nutzen der Sicherheit des Patienten unverzichtbar.

5 5 5 5 5

Anamnese Beschwerden Diagnostik Behandlung Ergebnis der Behandlung

34

3

Kapitel 3 • Allgemeine Verhaltensregeln zur Vermeidung von Behandlungsfehlern

Zwar braucht sich der Arzt auch in der Dokumentation nicht selbst eines Fehlers zu bezichtigen, gleichwohl müssen alle wesentlichen Schritte dokumentiert sein, sodass auch Zwischenfälle sowie die Art und Weise, wie ihnen begegnet wurde, beschrieben werden müssen. Die Dokumentation hat demnach die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die wesentlichen Verlaufsdaten zu enthalten. Dokumentationsinhalt bei operativen Maßnahmen 5 Operations- und Narkoseprotokolle 5 Mikrobiologische und histologische Befundberichte 5 Pflegeberichte, unerwartete Zwischenfälle 5 Wechsel des Operateurs während der Operation 5 Aufsicht über einen, die Operation durchführenden Assistenzarzt, sog. Anfängerkontrolle 5 Etwaige spezielle Lagerung auf dem Operationstisch

Der Anästhesist hat zudem die erhobenen Befunde, Patientendaten (Gewicht, Blutgruppe, Allgemeinzustand, Allergien etc.) und den Verlauf der Anästhesie in einem eigenen Anästhesieprotokoll festzuhalten. Hierzu gehört auch die Prämedikation. Von der Rechtsprechung geforderte Inhalte einer Dokumentation 5 Sämtliche, auch routinemäßige Schritte beim selbstständigen Operieren eines sich noch in der Facharztausbildung befindlichen Arztes (BGH NJW 1985, 2193) 5 Angabe der vom Operateur gewählten Operationsmethode (OLG Oldenburg, VersR 1999, 319) 5 Gründe für das Abweichen von einer herkömmlichen Operationsmethode (BGH NJW 1989, 2330) 5 Status beim Wechsel des Operateurs (OLG Düsseldorf, VersR 1991, 1138) 5 Befunde während des Operationsverlaufs (OLG Zweibrücken, VersR 1999, 719)

In Abgrenzung hierzu müssen Routinemaßnahmen und aus ärztlicher Sicht selbstverständliche Bestandteile einer bestimmten klinischen Methode nicht dokumentiert werden. Maßnahmen wie Routinekontrollen ohne Befund, die Einhaltung des üblichen Ausstattungsstandards, das Anlegen eines Druckverbands oder die vor jeder Injektion durchzuführende Desinfektion der Haut müssen deshalb nicht dokumentiert werden. Die korrekte Dokumentation gehört zum Organisationsbereich des Krankenhausträgers. Er hat die an der Behandlung des Patienten beteiligten Personenkreise über ihre jeweiligen Dokumentationspflichten zu unterrichten und die entsprechende lückenlose Dokumentation zu gewährleisten.

3.5.3

Form der Dokumentation

Es reicht eine Dokumentation in Stichworten. Medizinisch kundige Dritte und insbesondere der Nachbehandler müssen aber das Behandlungsgeschehen nachvollziehen können (BGH, NJW 1992, 1560). Eine Dokumentation wird nicht dadurch entwertet, dass sie schwer lesbar oder von der Arzthelferin verfasst wurde. Allerdings steigt mit der Sorgfalt, die auf die Dokumentation verwandt wurde, auch deren Beweiswert. So erscheint z.  B. die heute unproblematisch mögliche Dokumentation operativer Maßnahmen per Bild- und Videoaufzeichnungen, etwa die Dokumentation von Arthroskopien oder von laparoskopischen Eingriffen, rein im Hinblick auf eine mögliche juristische Beweisführung durchaus als sinnvoll und dürfte einem Sachverständigen in jedem Fall die nachträgliche Beurteilung des Behandlungsgeschehens ungemein vereinfachen. Gleichwohl wird es einem Krankenhausträger bzw. dem Operateur nicht als schuldhaftes Versäumnis vorzuwerfen sein, wenn er auf eine derartige Dokumentation verzichtet und die herkömmliche schriftliche Dokumentation des Operationsverlaufes gewissenhaft geführt hat. Auch eine digitale Dokumentation ist grundsätzlich zulässig. Selbstverständlich ist hier der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz besondere Beachtung zu schenken. Die Archivierung ist deshalb besonders gewissenhaft und vor

35

Literatur

Zugriffen Dritter etwa durch Passwörter geschützt zu führen, da jegliche Veränderung, Zerstörung oder der Zugriff unbefugter Dritter zu Lasten des Krankenhausträgers bzw. des verantwortlichen Arztes gehen. Allgemein für zulässig gehalten werden auch Aufzeichnungen des Arztes neben der eigentlichen Dokumentation über persönliche Eindrücke oder Informationen, die zum Schutz des Patienten oder Dritter nicht zugänglich gemacht werden sollten.

4 5

6

7

3.5.4

Dokumentationszeitpunkt 8

Die Dokumentation hat möglichst zeitnah zu erfolgen. Der Arzt kann während oder unmittelbar nach der operativen Maßnahme zur Gedächtnisstütze zunächst handschriftliche, stichwortartige Aufzeichnungen machen und diese dann nachträglich, ggf. auch Stunden oder am Tag nach der Operation in die eigentliche Behandlungsdokumentation übertragen. Auch eine skizzenhafte, unmittelbare Dokumentation ist nicht immer möglich, so steht z.  B. bei einer notfallmäßigen Operation zunächst die Versorgung des Patienten im Vordergrund. Erfolgt die Dokumentation in solchen Fällen nachträglich, hat der Arzt dies kenntlich zu machen. Wird die Dokumentation erst wesentlich später, d.  h. nach Wochen oder Monaten vorgenommen, läuft der Arzt jedoch Gefahr, dass der Dokumentation kein Nachweiswert hinsichtlich der durchgeführten ärztlichen Maßnahmen zukommt. Es empfiehlt sich deshalb dringend, eine angemessene und der Glaubwürdigkeit nicht schadende zeitliche Nähe der Dokumentation zum operativen Eingriff zu wahren. Hier ist allenfalls eine tageweise Verzögerung unschädlich.

Literatur 1 2

3

American College of Chest Physicians (ACCP) (2008) Chest 133 (Suppl): 67S–968S Butzmann O (2007) Dokumentation. In: Heberer J (Hrsg) Recht im OP. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S 55 ff Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F, HR, Gastmeier P (2006) Reduction of surgical site infection rates with

9

10

3

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37

Allgemeine Verhaltensregeln bei Eintreten eines Behandlungsfehlers J. Heberer und J. Bauch

4.1

Gespräch mit Patienten oder Angehörigen – 38

4.1.1

Offenbarungspflicht bei einem Behandlun gsfehler – 38

4.2

Verhalten gegenüber der Klinik – 39

4.3

Information der Haftpflichtversicherung – 39

4.4

Verhalten bei staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren – 40 Literatur – 40

4

38

4

Kapitel 4 • Allgemeine Verhaltensregeln bei Eintreten eines Behandlungsfehlers

Sofern es zu einem Behandlungsfehler kommt, stellt sich die Frage, wie darauf zu reagieren sein wird. Insbesondere wichtig für den handelnden Arzt ist es, die maßgeblichen Stellen, also Arbeitgeber und Versicherung hinreichend zu informieren. Natürlich kann der Leidensdruck, der durch eine ärztliche Fehlbehandlung entstehen kann, dazu führen, dass man sich auch dem Patienten gegenüber offenbaren möchte. Gerade in diesem Punkt sollte aber mit äußerster Vorsicht vorgegangen werden, und es stellt sich die Frage, ob es denn eine Pflicht der Offenbarung überhaupt gibt.

4.1

Gespräch mit Patienten oder Angehörigen

Das Gespräch mit dem Geschädigten oder den Angehörigen ist gesetzlich nicht vorgeschrieben und ein Unterlassen ist daher nicht sanktioniert. Es ist grundsätzlich zu empfehlen, wenn eine gute Vertrauensbasis mit dem Patienten besteht. Leider ist es manchmal weniger sinnvoll, wenn sehr emotionale Reaktionen im Raume stehen, beispielsweise von Angehörigen bei einem Versterben des Patienten. Grundsätzlich gilt es zu überlegen, ob ein Gespräch angestrebt wird, da dies zu Deeskalation beitragen kann. Insbesondere wird vielfach vom Patienten im Falle einer Fehlbehandlung moniert, dass die Kommunikation zwischen Arzt und Patient nicht hinreichend war. Dies kann dann zu einer Verschärfung des Konfliktes führen, die sonst möglicherweise zu vermeiden gewesen wäre. Sofern man sich zu einem Gespräch entscheidet, so sollte dies immer vom behandelnden Arzt selbst durchgeführt werden. Es empfiehlt sich, solche Gespräche aber nicht alleine mit dem Patienten zu führen, sondern stets einen Zeugen (beispielsweise Assistenzarzt, Krankenschwester oder psychologischer Dienst) hinzuzuziehen. Nach dem Gespräch ist zwingend ein Gesprächsprotokoll anzufertigen, welches auch die Unterschrift des Zeugen trägt. Das Gespräch selbst sollte sachlich und medizinisch fundiert erfolgen. Man sollte natürlich Verständnis zeigen, wenngleich keinesfalls ein Anerkenntnis des Verschuldens abgegeben werden

darf. Dies hat insbesondere auch versicherungsrechtlich möglicherweise nachteilige Folgen. > Es empfiehlt sich dringlich, sich vor dem Gespräch den Inhalt zu überlegen.

4.1.1

O ffenbarungspflicht bei einem Behandlungsfehler

Der verantwortliche Operateur sollte im Fall eines möglichen Behandlungsfehlers persönlich mit dem betroffenen Patienten sprechen und den Sachverhalt in groben Umrissen und für den Patienten verständlich erläutern und Fragen – geduldig! – beantworten. Nach dem Gespräch sollte der Patient davon überzeugt sein, dass man »sich um ihn kümmert«. Erfahrungsgemäß lässt sich durch ein solches Vorgehen so manche Klage vermeiden. Gleichwohl darf dieses Verständnis für den Patienten nicht in ein Schuldanerkenntnis münden.

Offenbarungspflicht des fehlerhaft behandelnden Arztes Der Arzt würde mit jeder Darlegung eines Fehlers auch mögliche eigene Straftaten zugestehen. Aufgrund des im Strafprozessrecht anerkannten Selbstbegünstigungsprinzips kann man eine umfassende Offenbarungspflicht nicht annehmen. Das nemotenetur Prinzip (nemo tenetur se ipsum accusare) bedeutet, dass niemand verpflichtet ist, sich selbst anzuklagen oder gegen sich Zeugnis abzulegen. Es hat in § 136 I S. 2 StPO für den Beschuldigten und in §  55 I StPO für den Zeugen Ausdruck gefunden, gilt aber als übergeordneter Rechtssatz für das gesamte Strafverfahren (Meyer-Goßner et al., Einleitung Rdnr. 29a) Jedoch muss man hier strikt zwischen der Offenbarung des nicht optimalen Behandlungsverlaufes und der Selbstbezichtigung im Zusammenhang mit einem persönlichen Versagen unterscheiden. Das Interesse des Arztes, sich nicht selbst zu belasten, muss sicher immer da unbeachtlich bleiben, wo eine weitere Gesundheitsbeschädigung des Patienten zu befürchten steht. Dann (zumindest) muss der Arzt den nicht optimalen Verlauf der Behandlung bzw. des Eingriffs offen legen. So hat die Rechtsprechung anerkannt, dass ein Chirurg, dem

39 4.3 • Information der Haftpflichtversicherung

ein operativer Eingriff misslingt oder der Zweifel am Erfolg des Eingriffs hat, den Patienten und seinen Hausarzt unterrichten muss, damit eine adäquate Weiterbehandlung gewährleistet wird (OLG Hamm, VersR 1984, 91). Dieser Entscheidung ist jedoch nicht zu entnehmen, dass eine Offenlegung der Kausalität des persönlichen Verschuldens des Arztes geschuldet sei. > Die vertragliche Pflicht des Arztes zur therapeutischen Beratung umfasst regelmäßig keine Pflicht zur vergangenheitsbewertenden Information über eigenes Fehlverhalten (Taupitz, NJW 1992, 716).

Auch berufsrechtlich lassen sich keine Pflichten zur Offenbarung eigenen Fehlverhaltens des Arztes begründen. So verbleibt allenfalls die Pflicht, die für die Weiterbehandlung notwendigen Informationen zu geben, eine Bewertung des eigenen Verhaltens ist keinesfalls geschuldet.

4

Offenbarungspflicht auf Ausnahmefälle beschränken müssen. Auch für die an der Behandlung nur beteiligten Ärzte und die Nachbehandler gilt das Vorgenannte. Auch für sie besteht unmittelbar aus dem Vertrag keine Verpflichtung zur Offenlegung (Gubernatis, a. a. O.). Nur wird hier eine allenthalben gegebene Nebenpflicht nicht durch das Selbstbegünstigungsprinzip eingeschränkt: wenn es sich bei dem fehlerhaft handelnden Arzt nicht um einen Vorgesetzten/ Arbeitgeber handelt, besteht dann auch kein Vertrauensverhältnis und keine Treuepflicht. Dann muss man eine umfassende Offenbarungspflicht annehmen (a. A.. Gubernatis, a. a. O.). Der Patient muss sich darauf verlassen können, dass ein persönlich nicht betroffener Arzt gerade im Hinblick auf das besondere Vertrauen, das er genießt, etwaige Fehler von (fremden) Kollegen aufdeckt.

4.2

Verhalten gegenüber der Klinik

Offenbarungspflicht Dritter Neben dem behandelnden Arzt könnte sich (auch) für Dritte die Verpflichtung zur Offenbarung eines Behandlungsfehlers eines anderen Arztes ergeben. Zunächst können Ärzte, die an der Behandlung des Patienten nicht beteiligt waren und sind, bereits von vornherein ausgeschlossen werden. Selbst wenn sie Kenntnis von einem Behandlungsfehler an einem für sie fremden Patienten haben, so besteht keinerlei Verpflichtung zur Offenbarung. Es fehlt hier sowohl an einer vertraglichen Beziehung, als auch an dem prägenden Vertrauensverhältnis (Gubernatis, JZ 1982, 363) Eine allumfassende Garantenstellung des Arztes für das Wohl und Wehe eines jedweden Patienten kann zudem nicht angenommen werden. Auch den Leiter eines Krankenhauses kann eine solche Offenbarungspflicht nicht treffen. Denn hier sind jenseits des wohl nicht anzunehmenden Selbstbegünstigungsgrundsatzes zweierlei Pflichtenkreise zu beachten. Zum einen die Pflichten aus dem Vertragsverhältnis Klinik/Patient. Zum anderen diejenigen, die sich aus dem Arbeitsvertrag zwischen Krankenhausträger und angestelltem Arzt ergeben. In Analogie zur Rechtsprechung des BAG zur Treuepflicht des Arbeitnehmers zu seinem Arbeitgeber, wird man hier im Ergebnis eine

Selbstverständlich muss die Klinikleitung bzw. der Krankenhausträger umgehend informiert werden, sofern es zu einem ärztlichen Fehlverhalten gekommen ist. Dies gilt umso mehr, wenn seitens des Patienten Ansprüche erhoben werden bzw. wenn staatsanwaltschaftliche Ermittlungen ablaufen. Die Verpflichtung der Information des Krankenhausträgers ergibt sich regelmäßig aus dem Arbeitsvertrag. Dies bedeutet, dass Verstöße dagegen regelmäßig auch arbeitsrechtlich sanktioniert werden können. Insbesondere deshalb muss der Krankenhausträger informiert werden, damit dieser auch seine eigene Haftpflichtversicherung fristgerecht informieren kann.

4.3

Information der Haftpflichtversicherung

Sofern es zu einer Fehlbehandlung kommt, ist die Haftpflichtversicherung spätestens innerhalb einer Woche über den Behandlungsfehler zu informieren. Dies jedoch nur dann, wenn konkrete Vorwürfe erhoben werden. Sofern lediglich der Verdacht einer Fehlbehandlung besteht, ist die Information der Haftpflichtversicherung nicht geschuldet. So-

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4

Kapitel 4 • Allgemeine Verhaltensregeln bei Eintreten eines Behandlungsfehlers

fern aber ein Patient mit dem Vorwurf der Fehlbehandlung an den Arzt herantritt, sollte umgehend die Haftpflichtversicherung informiert werden. Dies insbesondere auch deshalb, da die Haftpflichtversicherung regelmäßig die außergerichtliche Auseinandersetzung selbst übernimmt. Im Rahmen dieser außergerichtlichen Auseinandersetzung werden dann von der Haftpflichtversicherung oftmals auch eigenständige Gutachten eingeholt und der Versicherungsnehmer nicht zuletzt bei der Wahl des Rechtsanwaltes beraten. Oftmals besteht für den Versicherungsnehmer aber auch die Möglichkeit, bei der Wahl des juristischen Beistandes seine Wünsche zu äußern.

4. 4

Verhalten bei staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren

Nicht zuletzt im Hinblick auf ein drohendes Ermittlungsverfahren sollte der Vorwurf eines Behandlungsfehlers ernst genommen werden (Vgl. hierzu Butzmann O, in: Heberer J et  al. 2007, S. 27). Denn selbst wenn er für unbegründet gehalten wird, können dem Arzt dadurch ein langes Verfahren und nicht unerhebliche Konsequenzen finanzieller, strafrechtlicher und arbeitsrechtlicher Natur drohen. Jenseits zivilrechtlicher Auseinandersetzungen sollte der Arzt grundsätzlich keine Aussage ohne Anwalt machen. Auch der sicherlich verständliche Drang, sich selbst zu rechtfertigen, ist hier verfehlt. Sofern der Arzt als Beschuldigter vernommen werden soll, steht ihm ein gesondertes Schweigerecht zu. Aber auch als Zeuge kann ein Zeugnisverweigerungsrecht bestehen. Dies sollte vor entsprechenden Angaben geklärt werden. Da eine Einlassung über einen Anwalt auch nach Geltendmachung eines solchen Aussageverweigerungsrechts jederzeit nachgeholt werden kann, kann die Aussage auch später noch erfolgen, wenn sich der Arzt äußern will und dies im Hinblick auf den Verfahrensstand indiziert ist.

> Ohne vorherige Abklärung durch einen Rechtsbeistand sollte der Arzt von sich aus weder tätig werden, noch Einlassungen abgeben.

Kommt es zu polizeilichen Beschlagnahmeaktionen aufgrund eines entsprechenden – und notwendigen – gerichtlichen Beschlusses, so ist es ebenfalls ratsam, umgehend den Anwalt telefonisch zu kontaktieren und ggf. die einzelnen Regelungen des Beschlusses auf ihre Korrektheit zu überprüfen. Es sollte im Rahmen solcher Aktionen insbesondere darauf geachtet werden, nicht beiläufig gegenüber Polizei oder Staatsanwalt Angaben zur Sache zu machen, sondern der Arzt wird sich wie dargelegt auch hier auf die Aussage über seinen Anwalt berufen.

Literatur 1 2

Heberer J, Butzmann O, Hüttl P (2007) Recht im OP. Medizinisch Wissenschaftliche Verla gs gesellschaft, Berlin Meyer-Goßner L, Schwarz O, Kleinknecht T, Me yer KH (2009). Strafprozessordnung. Beck juristischer Verlag, München

41

Verfahren der rechtlichen Klärung J. Heberer

5.1

Schlichtungsverfahren – 42

5.1.1 5.1.2

Die unterschiedlichen Modelle ärztlicher Gutachter- un d Schlichtungsstellen – 42 Arbeitsweise der Einrichtungen – 43

5.2

Der Arzthaftungsprozess – 43

5.3

Berufsgerichtliches Verfahren – 44

5.3.1 5.3.2

Verhältnis zur Strafgerichtsbarkeit – 45 uf de dess be beru rufsgerichtlichen Verfahrens – 45 Ablau

5.4

Strafprozess – 47

5.4.1 5.4.2 5.4. 5. 43 5.4.4 5.4. 45

Verr faahrensgang – 47 Ablauf der Hauptverhandlung – 48 mittel – 49 Rechtsm Straffbefehlsverfahren – 50 Ver fahrenskosten – 50

Literatur – 51

5

42

Kapitel 5 • Verfahren der rechtlichen Klärung

Im Falle des Vorwurfs eines Behandlungsfehlers können mehrere Verfahren der rechtlichen Klärung in Gang gesetzt werden. Dies reicht vom noch eher als »harmlos« zu bezeichnenden Schlichtungsverfahren bis zum berufsgerichtlichen Verfahren mit der Möglichkeit gravierender Konsequenzen.

5.1

5

Schlichtungsver fahren

Die Schlichtungsstellen sind eingerichtet worden als Versuch, außerhalb staatlicher Gerichtsbarkeit Arzthaftungsfälle einer sachgerechten Lösung zuzuführen (Bodenburg, ZVersWiss, 1981, 159). Daher arbeiten bei sämtlichen Ärztekammern zwischenzeitlich diese Gutachter- und Schlichtungsstellen (Bodenburg a.a.O.). Bei den Verfahren vor den ärztlichen Gutachter- und Schlichtungsstellen steht der ärztliche Behandlungsfehler im Mittelpunkt der Betrachtung. Diese Stellen haben also die Aufgabe, bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Arzt und Patient zu klären, ob ein vermeidbarer ärztlicher Fehler einen Gesundheitsschaden verursacht hat (Kleinewefers, VersR 1986, 1140). Dabei müssen die Gutachter- und Schlichtungsstellen selbstverständlich die Rechtsprechung zur ärztlichen Haftung beachten. Dies betrifft vor allem die Anforderungen an die Sorgfalts- und Aufklärungspflicht (Kleinewefers, a.a.O.). Für den Patienten bieten sie den Vorteil, dass sie kostenfrei sind und die Verfahrensdauer im Vergleich zu den gerichtlichen Auseinandersetzungen erheblich kürzer ist (Künnell 1980, S. 503).

5.1.1

Die unterschiedlichen Modelle ärztlicher Gutachter- und Schlichtungsstellen

Zwar wird im allgemeinen Sprachgebrauch stets von Gutachter- und Schlichtungsstellen gesprochen. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um eine Sammelbezeichnung dieser Institutionen, sondern um zwei unterschiedliche, mit verschiedenen Zielsetzungen und personeller Reichweite ausgestattete Einrichtungen, die von einander unterschieden werden müssen (Bodenburg, VersR 1980, 996).

Der wohl relevanteste Unterschied zwischen Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen besteht hinsichtlich ihrer personellen Reichweite. Grundlage der Schlichtungsstellen ist ein Vertrag zwischen dem HUK-Verband und der jeweiligen Ärztekammer, sodass nur die bei einem Verbandsmitglied haftpflichtversicherten Ärzte, die Mitglieder der jeweiligen Landesärztekammer sind, sich am Schlichtungsverfahren beteiligen können, nicht also z. B. die öffentlich-rechtlich organisierten Krankenhäuser. Aus diesem Grund sind auch die Haftpflichtversicherer bei Verfahren vor den Schlichtungsstellen förmlich beteiligt. Bei der Errichtung der ärztlichen Gutachterstellen sind die Haftpflichtversicherer der Ärzte hingegen nicht beteiligt. Diese werden vielmehr von den jeweiligen Ärztekammern eingerichtet. Die Ärztekammer bzw. Vertreterversammlungen erlassen dann die entsprechenden Statuten o der Satzungen (Bodenburg, a.a.O.). Auch im Hinblick auf die Zielsetzung unterscheiden sich die Schlichtungsstellen bzw. die Gutachterkommissionen im Detail. Zwar beabsichti gen beide, dem Grunde nach eine Einigung zwischen Ärzten und Patienten herbeizuführen. Die Schlichtungsstellen unternehmen, wie der Begriff schon sagt, hierzu aber einen klassischen Schlichtungsversuch. Sie versuchen also, Streitigkeiten zwischen Ärzten und Patienten, die sich aus wirklichen oder vermeintlichen schuldhaften ärztlichen Behandlungsfehlern ergeben, außergerichtlich zu beheben. Daher machen die Schlichtungsstellen für den Fall der Bejahung eines Behandlungsfehlers einen konkreten Vorschlag zur Regulierung des Schadens. Dies bedeutet wiederum, dass in diesem Fall das Verfahren mit der Feststellung der zivilrechtlichen Schadensersatzpflicht des behandelnden Arztes endet. Da die Haftpflichtversicherung gleichzeitig beteiligt ist, endet das Verfahren oftmals zugleich mit der Zahlung des vereinbarten bzw. vorgeschlagenen Betrages (Bodenburg, a.a.O.). Die Gutachterkommission dagegen ist zwar auch auf die Beendigung der Streitigkeiten gerichtet, sie macht jedoch keinen Schlichtungsversuch oder einen darauf zielgerichteten Vorschlag. Vielmehr ist das Bestreben der Gutachterkommission allein dahingehend ausgerichtet, eine sachverständige Einschätzung abzugeben, ob dem Arzt ein vor-

43

5.2 • Der Arzthaftungsprozess

werfbarer Behandlungsfehler unterlaufen ist, durch den der Patient einen Gesundheitsschaden erlitten hat bzw. erleiden könnte. Mit dieser Stellungnahme endet dann die Tätigkeit der Gutachterkommission (Bodenburg, a.a.O.).

5.1.2

Arbeitsweise der Einrichtungen

Trotz der im Detail unterschiedlichen Konzeptionen besteht im Hinblick auf die Arbeitsweise bzw. die Verfahrensprinzipien gleichwohl weitestgehend Kongruenz. So lassen sich drei gemeinsame charakteristische Verfahrensprinzipien herausstellen. Vorangestellt ist hier das Prinzip der Freiwilligkeit. Ein Verfahren vor den Gutachtenkommissionen und Schlichtungsstellen bedarf der Zustimmung der beiden Betroffenen – bei den Schlichtungsstellen zusätzlich der Haftpflichtversicherung. Mit anderen Worten steht es Arzt und Patient frei, ob sie einen schriftlichen Antrag auf Tätigwerden dieser Einrichtungen stellen und durch Teilnahme am Verfahren mitwirken. Es ist dem Arzt dabei unbenommen, dem Kommissions- oder Schlichtungsverfahren zu widersprechen. Dies bedeutet dann, dass dieser Weg der außergerichtlichen Streitbeilegung versperrt ist. Eine weitere gemeinsame Verfahrensmaxime ist die Unverbindlichkeit. Die ärztlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen sind keine Schiedsgerichte i. S. der §§  1025  ff. ZPO. Etwaig ergehende Bescheide sind somit lediglich unverbindliche Feststellungen und Empfehlungen. Sie haben letztlich keinerlei Bindungswirkung für die Parteien. Dies bedeutet, dass der Patient den ordentlichen Rechtsweg beschreiten kann, wenn mit der Begutachtung kein Einverständnis besteht, der Schlichtungsvorschlag für unzutreffend oder das Regulierungsangebot der Haftpflichtversicherung für nicht angemessen erachtet werden. Dabei erstreckt sich die Unverbindlichkeit der medizinischen Sachverhaltsfeststellung und -wertung auch auf den Zivilprozess. Letztlich können die Parteien durch entsprechende Beweisanträge bewirken, dass die gesamte Beweisaufnahme von neuem und unter Hinzuziehung anderer Sachverständiger durchgeführt wird. Unter Berücksichtigung der Rechtspre-

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chung des BGH muss jedoch klar hervorgehoben werden, dass es dem Tatrichter freisteht, eine ihm vorliegende Begutachtung im Wege des Urkundenbeweises zu würdigen (BGH, VersR 1987, 1091, 1092). Ein zuletzt sehr wichtiger Punkt für den Patienten ist die Gebührenfreiheit. Das Verfahren vor den ärztlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen ist grundsätzlich gebührenfrei. Es werden weder für das Verfahren als solches, noch für die einzuholenden Sachverständigengutachten Gebühren erhoben. Selbstverständlich werden die Kosten einer anwaltlichen Vertretung nicht umfasst und auch im Falle eines „Obsiegens“ nicht erstattet. Inwieweit die Kosten als notwendige prozessuale Rechtsverfolgung anzusehen sind und im Ra hmen etwaig bestehender deliktischer Schadensersatzansprüche erstattungsfähig sind, ist umstritten (LG Baden-Baden, MedR 1987, 159 bejahend; a.A. OLG Düsseldorf AHRS 7410/2). Im Hinblick auf den tatsächlichen Ablauf eines Verfahrens gleichen sich beide Formen der Einrichtungen. Nach Antragsstellung werden die übrigen Beteiligten unterrichtet, und es wird geklärt, ob der Durchführung des Verfahrens widersprochen wird. Ist dies nicht der Fall wird eine Stellungnahme des beschuldigten Arztes eingeholt. Außerdem werden die vorhandenen Unterlagen, ggf. auch anderer vom geschädigten Patienten konsultierter Ärzte beigezogen. Es erfolgt dann die Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes. In diesem Rahmen wird möglicherweise auch ein medizinisches Fachgutachten darüber eingeholt, ob ein ärztlicher Behandlungsfehler vorliegt (Bodenburg, a.a.O.). Anschließend folgt die Beratung der Kommission und eine Entscheidung, die dem Antragssteller – ggf. nach nochmaliger Anhörung des betroffenen Arztes – in Form eines Bescheides mitgeteilt wird.

5.2

Der Arztha ftungsprozess

Sofern ein Schlichtungsver fahren nicht erfolgreich war bzw. der Schlichterspruch den Parteien oder einer Partei nicht akzeptabel erscheint, kommt es möglicherweise zu einer Auseinandersetzung vor den Zivilgerichten. Dies gilt natürlich auch für den

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5

Kapitel 5 • Verfahren der rechtlichen Klärung

Fall, dass man von vornherein ein Schlichtungsverfahren nicht angestrengt hat. Die Zuständigkeit der Zivilgerichte (also ob Amtsgericht oder Landgericht) hängt davon ab, wie hoch der Streitwert ist. Die Amtsgerichte sind bis zu einem Streitwert von EUR 5 000,00 zuständig. Sofern der Streitwert höher liegt, ist das Landgericht zuständig. Bei den größeren Landgerichten existieren zudem zahlreiche Fachkammern, die über eine besondere Expertise im Zusammenhang mit Arzthaftungsprozessen verfügen. Der Zivilprozess beginnt regelmäßig mit der Klageerhebung durch den Patienten, da dieser den Vorwurf der fehlerhaften Behandlung erhebt. Nicht selten kommt es aber im Rahmen einer Honorarklage des Arztes zum Vorwurf des Behandlungsfehlers, sodass aus einer puren Zahlungsklage letztlich dann auch ein Arzthaftpflichtprozess erwachsen kann. Die Klage wird dem Arzt zugestellt. Dieser sollte spätestens dann, wie bereits betont, seine Versicherung informieren. Ein für den Arzt zu bestellender Rechtsanwalt wird sich dann der Angelegenheit annehmen und auf die Klage erwidern. In der Folge kommt es dann mit nahezu hundertprozentiger Wahrscheinlichkeit zur Erholung eines Sachverständigengutachtens, das mit der Frage betraut wird, ob die fehlerhafte Behandlung im vorliegenden Fall gegeben ist. Zudem wird der Gutachter regelmäßig dazu gefragt, ob es sich um einen besonders gravierenden Verstoß handelt, sodass dann vom Gericht die Beurteilung vorgenommen werden kann, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt oder nicht. Dies ist wiederum maßgeblich für die Beweislastumkehr. Denn sollte ein grober Behandlungsfehler festgestellt werden, muss der Patient nicht mehr die Kausalität zwischen fehlerhafter Behandlung und Folgeschäden beweisen, vielmehr muss der Arzt beweisen, dass etwaige Folgeerkrankungen nicht kausal auf sein Fehlverhalten zurückzuführen sind. Daran kann der Ausgang des Prozesses oftmals festgemacht werden. > Entgegen dem Schlichtungsverfahren bedarf der Haftpflichtprozess nicht der Zustimmung einer der Parteien.

Sofern das erstinstanzliche Urteil einer der Parteien nicht als zutreffend erscheint, besteht die Möglich-

keit, in einer zweiten Instanz die Angelegenheit überprüfen zu lassen. Wichtig ist aber, dass es sich bei der zweiten Instanz nicht um eine nochmals neue Tatsacheninstanz handelt. Hier können lediglich Fehler im Hinblick auf die Prozessführung des Gerichtes oder aber beispielsweise Widersprüche im Gutachten aufgedeckt werden. Als zweite Instanz schließt sich bei amtsgerichtlichen Verfahren das Landgericht an, bei Verfahren vor den Landgerichten sind dann die Oberlandesgerichte für das Berufsverfahren zuständig. Schließlich bestünde dann noch die Möglichkeit der Revision zum Bundesgerichtshof, die zwar in Arzthaftungssachen nicht selten, gleichwohl aber schwierig zu erreichen ist. Sofern die zweite Instanz nur deshalb beschritten wird, weil mit einem Sachverständigengutachten kein Einverständnis besteht, ist dies nur dann sinnvoll, wenn bereits in der ersten Instanz durch ein Privatgutachten das Sachverständigengutachten, welches vom Gericht eingeholt wurde, substantiiert und detailliert angegriffen wird. Fehlt es an einer fundierten Auseinandersetzung mit dem Gerichtsgutachten, so ist die zweite Instanz regelmäßig nicht von Erfolg beschieden. Sofern in der zweiten Instanz erstmalig Sachvortrag vorgebracht wird, ist dies nur zulässig, wenn das Versäumnis erster Instanz hinreichend entschuldigt wird.

5.3

Berufsgerichtliches Ver fahren

Ähnlich wie die Angehörigen anderer Freiberufe unterliegen die Ärzte einer eigenen Berufsgerichtsbarkeit, welche die Verletzung von Berufspflichten der Ärzte im berufsgerichtlichen Verfahren verfolgt, soweit nicht der jeweils zuständige ärzt liche Bezirksverband im vorgerichtlichen Verfahren auf die Rüge einer Berufspflicht wegen geringer Schuld verzichtet hat. Die Rechtsgrundlage für die Berufsgerichtsbarkeit findet sich dabei in den Kammer- und Heilberufsgesetzen der einzelnen Bundesländer (Lauffs, in: Lauffs et al. 2002, § 14 Rdnr. 15). Die Berufsgerichte sind dabei organisatorisch verschiedenen Justizzweigen zugeordnet, etwa der Verwaltungsgerichtsbarkeit (z. B. in Nordrhein-Westfalen, R heinland-Pfalz), der ordentlichen Gerichtsbarkeit (z. B. in Bayern, Sachsen) oder bestehen als selbständige

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5.3 • Berufsgerichtliches Verfahren

Spruchkörper bei den zuständigen Ärztekammern (z. B. in Baden-Württemberg, Niedersachsen und dem Saarland) (Narr et al. 1994, Rdnr. B 77). Die Berufsgerichtsbarkeit verfügt über zwei Instanzen, wobei auch die zweite Instanz (Berufungsinstanz) eine »echte« Tatsacheninstanz darstellt, d.  h., dass ein bestimmtes Verhalten unter rechtlichen und tatsächlichen Aspekten überprüft wird. Die örtliche Zuständigkeit des Berufsgerichtes richtet sich nach dem Praxissitz des Arztes bzw. dessen Wohnort, wenn dieser nicht praktiziert.

5.3.1

Verhältnis zur Strafgerichtsbarkeit

Häufig kann eine Handlung eines Arztes, die zur Einleitung eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens bzw. eines Strafverfahrens geführt hat, gleichzeitig einen Verstoß gegen Berufspflichten darstellen (z. B. die Pflicht zur gewissenhaften Berufsausübung nach § 1 der Musterberufsordnung) und damit zur Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens führen. Die früher umstrittene Frage, ob die Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens neben einem Strafverfahren überhaupt zulässig ist und nicht gegen den Grundsatz »ne bis in idem« (wonach der Betroffene nicht zweimal wegen derselben Tat verurteilt werden darf ) verstößt, ist vom Bundesverfassungsgericht dahingehend entschieden worden, dass eine kriminalrechtliche Bestrafung die Einleitung eines Berufsgerichtsverfahrens nicht verbietet, da die die Ahndung eines berufsrechtlichen Vergehens erlaubenden Ländergesetze nicht zu den allgemeinen Strafgesetzen gehören, weshalb das Verbot der Doppelbestrafung aus Artikel  103 Abs.  3 GG dem nicht entgegen steht (BVerfGE 27, 180 ff.). Die grundsätzliche Zulässigkeit eines Nebeneinanders von Strafverfahren und berufsgerichtlichem Verfahren wurde vom Bundesverfassungsgericht jedoch insoweit eingeschränkt, als ein berufsgerichtliches Verfahren nur noch dann in Betracht kommen kann, wenn das Strafverfahren die Funktion des berufsgerichtlichen Verfahrens nicht verbraucht. Das berufsgerichtliche Verfahren ist also neben einer Kriminalstrafe nur dann zulässig, wenn durch die inkriminierte Handlung neben

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der strafrechtlichen Gesetzes- oder Ordnungswidrigkeitenverletzung ein darüber hinausgehender berufsständischer Aspekt tangiert ist, der eine berufsrechtliche Ahndung zulässt (sog. berufsrechtlicher Überhang). Dieser Gedanke kommt in den entsprechenden Heilberufekammergesetzen der Länder auch zum Ausdruck: So ist beispielsweise in Artikel 67 des Bayerischen Heilberufekammergesetz normiert, dass von einer berufsrechtlichen Maßnahme abzusehen ist, sobald ein Gericht oder eine Behörde wegen desselben Verhaltens bereits eine Strafe, Geldbuße, Disziplinarmaßnahme oder Ordnungsmittel verhängt hat, es sei denn, dass die berufsrechtliche Maßnahme zusätzlich erforderlich ist, um das Mitglied zur Erfüllung seiner Berufspflichten anzuhalten und das Ansehen des Berufsstandes zu wahren.

5.3.2

Ablauf des berufsgerichtlichen Ver fahrens

Das berufsgerichtliche Verfahren ist weitgehend dem Strafverfahren bzw. dem Disziplinarverfahren gegen Beamte nachgebildet. Soweit in den Kammergesetzen der Länder ausdrückliche Re gelungen fehlen, geltend die Vorschriften der Strafprozessordnung bzw. die Verwaltungs- und Landesdisziplinarordnungen entsprechend (Narr et al. 1994, Rdnr. B 77). Die Mitwirkung der Staatsanwaltschaft am Gerichtsverfahren ist jedoch in allen Kammergesetzen ausgeschlossen. Eingeleitet wird das Verfahren regelmäßig durch einen Antrag. Antragsberechtigt sind dabei der Vorstand der zuständigen Berufsvertretung und die staatliche Rechtsaufsichtsbehörde. In B aden-Württemberg obliegt die Einleitung des Verfahrens und die Anklage einem von der Kammer bestellten rechtskundigen Kammeranwalt. Ein etwa durch eine Pflichtverletzung des Arztes Geschädigter oder ein Berufskollege, dem eine Verletzung zur Kenntnis kommt, hat kein Antragsrecht. In diesen Fällen bleibt nur die Anzeige an die zuständige Berufsorganisation. Dadurch bezweckt der Gesetzgeber den Schutz des Arztes vor unberechtigten Angriffen durch Dritte, deren Motivation nicht immer nur in der Wahrung des Ansehens des ärztlichen Berufsstandes begründet

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5

Kapitel 5 • Verfahren der rechtlichen Klärung

liegt. Der Arzt hat grundsätzlich auch die Möglichkeit, ein berufsgerichtliches Verfahren gegen sich selbst zu beantragen, um etwa einem unberechtigten Vorwurf eines Berufsvergehens wirksam entgegen treten zu können. Der beschuldigte Arzt kann sich in jeder Lage des Verfahrens eines Mitglieds seiner Berufsvertretung als Beistand oder eines zugelassenen Rechtsanwaltes als Verteidiger bedienen (vgl. z. B. Art 77 IV HKaG (Bayern)). Anders als im strafrechtlichen Verfahren darf der beschuldigte Arzt zur Durchführung des berufsgerichtlichen Verfahrens weder festgenommen, noch verhaftet oder vorgeführt werden. Er kann auch nicht zur Vorbereitung eines Gutachtens über seinen psychischen Zustand in ein psychiatrisches Krankenhaus gebracht werden (vgl. z. B. Art 76 HKaG (Bayern)). Gerichte und Behörden sowie Körperschaften des öffentlichen Rechtes haben den Berufsgerichten, den Landesberufsgerichten und dem Untersuchungsführer Amts- und Rechtshilfe zu leisten. Das Berufsgericht kann ferner ein Amtsgericht um die Vernehmung von Zeugen und Sachverständigen ersuchen. Die Vereidigung von Zeugen und Sachverständigen ist im berufsgerichtlichen Verfahren nur ausnahmsweise zulässig, wenn das Gericht zur Sicherung des Beweises oder wegen der ausschlaggebenden Bedeutung der Aussage oder zur Herbeiführung einer wahren Aussage dies für erforderlich hält. Dem Beschuldigten und seinem Verteidiger steht nach Einleitung des berufsgerichtlichen Verfahrens ein Einsichtsrecht in die Akten, die dem Berufsgericht vorliegen, zu. Vor Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens kann der Vorsitzende die Akteneinsicht jedoch versagen, wenn dadurch der Untersuchungszweck gefährdet würde. Nach Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens kann das Recht des Beschuldigten auf persönliche Akteneinsicht nur bei Vorliegen schwerwiegender Gründe eingeschränkt oder versagt werden. Erweist sich ein Antrag auf Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens als unzulässig oder offensichtlich unbegründet, kann das Berufsgericht den Antrag durch Beschluss zurückweisen. Ein Antrag kann auch zurückgewiesen werden, wenn die Durchführung eines Verfahrens wegen der Geringfügigkeit der erhobenen Beschuldigung nicht

erforderlich erscheint. Das Berufsgericht kann das Verfahren auch an den ärztlichen B ezirksverband zurückgeben, wenn es der Auffassung ist, dass die Schuld des betroffenen Arztes gering ist und der Antrag auf Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens nicht erforderlich ist. In diesem Fall kann der Vorstand des ärztlichen B ezirksverbandes dem Arzt eine Rüge aussprechen. Liegt nach dem Ergebnis des berufsgerichtlichen Untersuchungsverfahrens eine Verletzung der Berufspflichten nicht vor o der ist sie nicht nachzuweisen, stellt das Berufsgericht das Verfahren ein. Ergeben sich dagegen hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass der Beschuldigte seine Berufspflichten verletzt hat, so eröffnet das Berufsgericht das berufsgerichtliche Verfahren durch Beschluss (Eröffnungsbeschluss), in welchem die Verfehlungen aufzuführen sind. Erweist sich die Verletzung der Berufspflichten als geringfügig, so kann das Berufsgericht das Verfahren in jeder Lage durch unanfechtbaren Beschluss einstellen. Das Berufsgericht kann den Antrag auf Verfahrenseröffnung wegen Geringfügigkeit auch zurückweisen und die Sache dem zuständigen Bezirksverband zur Erteilung einer Rüge zurückgeben (vgl. z. B. Art 79 I S. 2 i. V. m. Art 38 I HKaG (Bayern)) Andernfalls wird Termin zur Hauptverhandlung bestimmt, wobei der Beschuldigte und ggf. sein Verteidiger sowie der Antragsteller mindestens zwei Wochen vor Hauptverhandlung zu laden sind. Ist gegen den beschuldigten Arzt wegen desselben Sachverhaltes ein strafgerichtliches Verfahren anhängig, so kann ein berufsgerichtliches Verfahren zwar eröffnet werden, es ist aber bis zur Beendigung des strafgerichtlichen Verfahrens auszusetzen. Gleiches gilt, wenn ein strafgerichtliches Verfahren während des Laufs des berufsgerichtlichen Verfahrens anhängig wird. Das Berufsgericht verhandelt und entscheidet in der ersten Instanz in der Besetzung mit einem Berufsrichter als Vorsitzenden und zwei ehrenamt lichen Richtern (die regelmäßig Ärzte sind). Das Landesberufsgericht (II. Instanz) verhandelt und entscheidet in der Besetzung mit einem Berufsrichter als Vorsitzenden, zwei weiteren Berufsrichtern und zwei ehrenamtlichen Richtern.

47 5.4 • Strafprozess

Hält das Berufsgericht eine Verfehlung für gegeben, kann es als Sanktion einen Verweis, eine Geldbuße bis 50  000,00 EUR, die Entziehung der Delegierteneigenschaft oder der Mitgliedschaft oder eines Amts in Organen der Berufsvertretung, die Entziehung der Wählbarkeit zum Delegierten oder in Organe der Berufsvertretung bis zur Dauer von fünf Jahren sowie den Ausschluss aus der Berufsvertretung, wenn die Mitgliedschaft freiwillig ist, aussprechen. Die vorgenannten Maßnahmen können nebeneinander verhängt werden. Daneben kann das Berufsgericht dem Beschuldigten bei Verurteilung die Verfahrensgebühren auferlegen, wobei das Gericht in der Entscheidung die Höhe der Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit der Sache sowie der persönlichen Verhältnisse des Beschuldigten nach pflichtgemäßem Ermessen zu bestimmen hat. Gegen Urteile der Berufsgerichte können der Beschuldigte und der Antragsteller Berufung einlegen, wobei die Berufung innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Berufsgericht schriftlich eingelegt werden muss. Kommt das Berufsgericht zu der Feststellung, dass die Schwere der Verfehlung einen Entzug der Approbation oder Bestallung erfordert, setzt es das Verfahren aus und legt die Akten unter Darlegung der Gründe der zuständigen Behörde zur Entscheidung über den Entzug vor. Wird die Approbation oder Bestallung entzogen, stellt das Gericht das berufsgerichtliche Verfahren ein.

5.4

Strafprozess

Der Strafprozess ist sicher die unangenehmste Seite der Gerichtsbarkeit für den Arzt. Obwohl sich die medizinische Versorgung der Bevölkerung beständig verbessert, ist das Risiko für den Arzt, in ein strafprozessuales Verfahren wegen fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung verstrickt zu werden, in den letzten zwanzig Jahren beständig gestiegen: Dabei steht der Minimierung des medizinischen Risikos für den Patienten die Maximierung des juristisch-forensischen Risikos für den Arzt gegenüber (Ulsenheimer 2007, Rdnr. 1). Zu einem Strafprozess kommt es immer dann, wenn ein Ermittlungsverfahren – eingeleitet durch

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Strafanzeige eines Patienten, eines Ange hörigen oder von Amts wegen – nicht mit einer Einstellung wegen fehlenden Tatverdachts (§ 170 Abs. 2 StPO),wegen geringer Schuld mit oder ohne Geldauflage (§ 153/§ 153 a StPO) oder durch einen Strafbefehl zum Abschluss gebracht werden kann. Nachdem Strafverfahren in der Regel langwierig und mit nicht zu unterschätzenden psychischen Belastungen für den betroffenen Arzt verbunden sein können, ist der betroffene Arzt daher gut beraten, bereits während des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens – zusammen mit einem qualifizierten Rechtsanwalt – alles zu versuchen, das gegen ihn gerichtete Ermittlungsverfahren ohne den stets mit schädlichen Öffentlichkeitswirkungen verbundenen Strafprozess zum Abschluss zu bringen.

5.4.1

Ver fahrensgang

Gelingt ein Abschluss im Ermittlungsverfahren nicht, fertigt der Staatsanwalt die sog. Anklageschrift und übersendet diese zusammen mit den Ermittlungsakten an das für die Durchführung des Strafprozesses zuständige Gericht. Örtlich zuständig ist dabei regelmäßig das Gericht, in dessen Bezirk die behauptete Straftat begangen worden ist (sog. Tatortprinzip, §  7 Abs.  1 StPO), also in der Regel das Gericht, in dessen Zuständigkeitsbereich das Krankenhaus bzw. die ärztliche Praxis liegt, in welchem bzw. welcher die beanstandete ärztliche Behandlung durchgeführt worden ist. Sachlich zuständig ist in aller Regel das jeweilige Amtsgericht, wobei das Amtsgericht entweder durch den Strafrichter entscheidet (bei Vergehen, bei denen eine höhere Freiheitsstrafe als zwei Jahre nicht zu erwarten ist) oder durch das sog. Schöffengericht (d. h. ein Berufsrichter als Vorsitzender und zwei ehrenamtliche Richter) soweit keine höhere Strafe als vier Jahre Freiheitsstrafe zu erwarten ist. Für Strafprozesse gegen Ärzte wegen des Tatvorwurfes der fahrlässigen Körperverletzung o der Tötung ist damit in aller Regel das Amtsgericht zuständig, soweit nicht die Staatsanwaltschaft ausnahmsweise eine besondere Bedeutung der Angelegenheit annimmt und deswegen Anklage zum

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Kapitel 5 • Verfahren der rechtlichen Klärung

zuständigen Landgericht erhebt. (§ 24 Abs. 1 Nr. 3 GVG). Die staatsanwaltschaftliche Anklageschrift muss enthalten

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5 5 5 5 5

Bezeichnung des beschuldigten Arztes Tat, die dem Arzt zur Last gelegt wird Zeit und Ort ihrer Begehung Gesetzliche Merkmale der Straftat Anzuwendende Strafvorschriften (sog. Anklagesatz) 5 Beweismittel 5 Gericht, vor dem die Hauptverhandlung stattfinden soll 5 Verteidiger, falls der Arzt bereits anwaltlich vertreten wurde

Nach Eingang der Anklageschrift übersendet das Gericht dieselbe dem Angeschuldigten und fordert ihn gleichzeitig auf, innerhalb einer bestimmten Frist zu erklären, ob er Einwendungen gegen die Eröffnung des Hauptverfahrens vorzubringen hat oder einzelne Beweiserhebungen beantragen möchte. In diesem »Zwischenverfahren« genannten Stadium hat der betroffene Arzt also nochmals die Möglichkeit, die Eröffnung des Hauptverfahrens und damit den Beginn des gegen ihn gerichteten Strafprozesses aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen abzuwenden. Es sollte daher in diesem Stadium, in dem das Gericht erstmalig mit der Angelegenheit befasst ist, genau geprüft werden, ob etwa Verfahrenshindernisse bestehen oder aus tatsächlichen Gründen eine Verurteilung unwahrscheinlich ist, und dies dem Gericht auch eingehend dargelegt werden. Das Gericht kann in diesem Zwischenverfahren, bevor es über die Eröffnung des Hauptverfahrens entscheidet, auch zur Aufklärung der Sache einzelne Beweiserhebungen anordnen. Beruht die Anklage gegen einen Arzt beispielsweise maßgeblich auf den Ausführungen eines Sachverständigen, wäre das Gericht im Zwischenverfahren nicht gehindert, auf entsprechend begründete Einwände ergänzende Stellungnahmen des Gutachters oder gar gänzlich neue Gutachten einzuholen (§ 202 StPO).

Am Ende dieses Zwischenverfahrens muss das Gericht die Entscheidung treffen, ob es die Eröffnung des Verfahrens aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen ablehnt oder ob es die Eröffnung des Hauptverfahrens beschließt. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn nach den Ergebnissen des vorbereitenden Verfahrens der Angeschuldigte der Straftat hinreichend verdächtig erscheint (§ 203 StPO). Eröffnet das Gericht das Verfahren, folgt auf den sog. Eröffnungsbeschluss in der Regel die Ladung zum mündlichen Verhandlungstermin, die mindestens eine Woche vor dem Termin bei den Beteiligten (Angeschuldigter, Zeugen, Sachverständigen, Verteidiger) eingehen muss. Hält das Gericht, bei dem die Anklage eingegangen ist, nicht die eigene Zuständigkeit, sondern die eines Gerichts niedrigerer Ordnung in seinem Bezirk für begründet, so eröffnet das Gericht das Hauptverfahren vor diesem Gericht. Das bedeutet, dass beispielsweise das Landgericht eine bei ihm eingegangene Klage auch vor dem Amtsgericht eröffnen kann. Hält das Gericht, bei dem die Anklage eingereicht ist, die Zuständigkeit eines Gerichts höherer Ordnung für begründet, werden die Akten über die Staatsanwaltschaft dem höher geordneten Gericht zur Entscheidung vorgelegt. Strafprozesse vor deutschen Gerichten sind grundsätzlich öffentlich, d.  h. jeder auch gänzlich Unbeteiligte kann von der Zuhörerbank aus das Verfahren verfolgen. Zunehmend macht hiervon auch die Presse Gebrauch. Diese Öffentlichkeitswirkung des Verfahrens wird oftmals von den Angeklagten als noch unangenehmer empfunden als die strafrechtliche Sanktion.

5.4.2

Ablauf der Hauptverhandlung

Die Hauptverhandlung beginnt in der Regel mit der Feststellung der Personalien des Angeschuldigten. Sodann verliest der jeweilige Sitzungsstaatsanwalt, der nicht mit dem Verfasser der Anklageschrift identisch sein muss, die Anklageschrift. Anschließend bekommt der Angeschuldigte Gelegenheit zur Stellungnahme, wobei er darüber belehrt wird, dass es ihm grundsätzlich frei stehe, Angaben zur Sache zu machen o der nicht. Die Frage, ob der angeklagte Arzt selbst Angaben zur Sa-

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5.4 • Strafprozess

che machen soll oder sich ausschließlich über seinen Verteidiger äußern soll, ist jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände vorab mit dem Verteidiger zu erörtern. Grundsätzlich ist der Arzt jedoch nicht verpflichtet, selbst Angaben zu machen; sein Schweigen kann auch nicht gegen ihn verwendet werden. Anschließend findet die sog. Beweisaufnahme statt. Es werden jetzt sämtliche geladenen Zeugen gehört. Eine entscheidende Rolle in Strafprozessen gegen Ärzte spielen die bei solchen Prozessen unverzichtbaren Sachverständigen. Weder der Richter, noch der Staatsanwalt haben in aller Regel vertiefte medizinische Kenntnisse, sodass die Juristen grundsätzlich auf die Darlegungen und Erörterungen des Sachverhaltes durch einen oder mehrere Sachverständige angewiesen sind. Dabei steht es dem Angeklagten frei, eigene Gutachten beizubringen. Ein solches Privatgutachten steht gleichberechtigt neben den Gutachten, welche Seitens der Staatsanwaltschaft eingeholt werden. Sämtliche Prozessbeteiligten haben das Recht, die Zeugen und Sachverständigen zu befragen. Hierbei gibt es allerdings eine festgelegte Reihenfolge: Zunächst hat das Fragerecht das Gericht, danach der Staatsanwalt und anschließend der Angeklagte bzw. sein Verteidiger. Im Anschluss an die Befragung der Zeugen muss das Gericht entscheiden, ob der Zeuge vereidigt wird oder nicht. Bei Sachverständigen genügt in der Regel die Berufung auf die Vereidigung als Sachverständiger. Der Angeklagte bzw. sein Verteidiger sind in jeder Lage des Verfahrens berechtigt, eigene Beweisanträge zu stellen. Stellt sich beispielsweise im Rahmen der Beweisaufnahme heraus, dass weitere Schriftstücke (etwa ärztliche Aufzeichnungen) oder Zeugen (z. B. weitere Ärzte oder Schwestern) existieren, die bislang nicht eingesehen bzw. geladen wurden, kann die Stellung eines Beweisantrages auch dazu führen, dass die Verhandlung vertagt werden muss. Eine dadurch eintretende Verfahrensverzögerung hat das Gericht hinzunehmen, soweit der Antrag nicht von vornherein ersichtlich ausschließlich zur Verfahrensverschleppung gestellt wurde und sein Ergebnis für eine Entscheidung vorhersehbar irrelevant wäre.

5

Nach der Beweisaufnahme ist in der Regel ein guter Zeitpunkt für verfahrensbeendigende Absprachen zwischen Verteidigung, Staatsanwaltschaft und Gericht. Sofern sich nicht im Rahmen der Beweisaufnahme bereits abzeichnet, dass der Angeklagte frei gesprochen werden wird, sollte spätestens zu diesem Zeitpunkt versucht werden, mit Gericht und Staatsanwaltschaft zu erörtern, ob nicht ein Verfahrensabschluss ohne Urteil in Betracht kommt. Das Gericht kann nämlich bei Zustimmung des Angeklagten sowie des Staatsanwalts in jeder Lage des Verfahrens eine Einstellung z. B. bei geringer Schuld nach §  153 bzw. nach § 153 a StPO gegen eine Geldauflage aussprechen. Eine solche Einstellung würde den Prozess unmittelbar beenden. Kommt es hierzu nicht, wird das Ergebnis der B eweisaufnahme erörtert. Im Anschluss daran werden noch die persönlichen Verhältnisse des Angeklagten (Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Unterhaltsverpflichtungen u.a.) erhoben sowie etwaige Vorstrafen festgestellt. Danach halten die Staatsanwaltschaft und die Verteidigung jeweils ihr Plädoyer. Dem Angeklagten steht nach der Strafprozessordnung das sog. letzte Wort zu. Hierauf zieht sich das Gericht zur Urteilsfindung zurück. Urteile in Strafprozessen werden in der Regel unmittelbar im Anschluss an die Verhandlung mündlich verkündet und mündlich begründet. Nach schriftlicher Abfassung geht das Urteil den Beteiligten dann auch schriftlich zu.

5.4.3

Rechtsmittel

Gegen Urteile der Amtsgerichte steht dem Angeklagten bzw. der Staatsanwaltschaft wahlweise entweder das Rechtsmittel der Berufung zum Landgericht oder der sog. Sprungrevision zum Bundesgerichtshof zu. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Berufung vor dem Landgericht eine echte zweite Tatsacheninstanz darstellt, d. h. dass das Landgericht das erstinstanzliche Urteil nicht nur wie bei der Revision unter reinen Rechtsaspekten prüft, sondern den gesamten Sachverhalt unter Ladung und Anhörung aller Zeugen erneut aufarbeitet.

50

5

Kapitel 5 • Verfahren der rechtlichen Klärung

Die Rechtsmittel der Berufung (§  314 StPO) bzw. Revision (§ 341 StPO) müssen grundsätzlich bei dem Gericht, dessen Urteil angefochten wird innerhalb einer Frist von einer Woche nach Verkündung des Urteils eingelegt werden. Diese Frist beginnt mit der mündlichen Verkündung des Urteils, d. h. also regelmäßig am letzten Prozesstag. Ein Abwarten auf die schriftliche Urteilsbegründung, die in aller Regel erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt, ist also nicht möglich. Gegen Urteile des Landgerichts gibt es nur eine Rechtsmittelmöglichkeit, die Revision. Urteile des Landgerichts werden also nicht durch eine zweite Tatsacheninstanz überprüft, sondern können nur bei Vorliegen von Rechtsfehlern mit Erfolg angegriffen werden. Nachdem also eine Anklage zum Landgericht mit dem Verlust einer Rechtsmittelinstanz verbunden ist, ist im Zwischenverfahren stets gründlich zu prüfen, ob die vorgetragenen Umstände die Anklage zum Landgericht auch tatsächlich rechtfertigen. Wegen der Kompliziertheit der strafprozessualen Verfahrensordnung ist grundsätzlich keinem Arzt zu raten, sich einem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren oder einem Strafprozess ohne qualifizierte anwaltliche Hilfe zu stellen. Dies gilt in besonderem Maße für die Einlegung von Rechtsmitteln.

5.4.4

Strafbefehlsverfahren

Eine besondere Verfahrensart stellt das sog. Strafbefehlsverfahren dar. Ist die Staatsanwaltschaft bei Abschluss der Ermittlungen überzeugt, dass dem beschuldigten Arzt eine strafbare Handlung zur Last liegt, kann sie anstelle einer Anklageerhebung auch den Erlass eines Strafbefehls bei Gericht beantragen. Der Strafbefehl stellt dabei eine Verurteilung im schriftlichen Verfahren dar, zu welcher der betroffene Arzt nicht weiter angehört werden muss. Fertigt das Amtsgericht den Strafbefehl aus, wird dieser dem Angeschuldigten zugestellt. Dieser hat sodann die Möglichkeit zu entscheiden, ob er den Strafbefehl akzeptiert und damit eine öffentliche Hauptverhandlung vermeidet oder innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung Einspruch einlegt.

Der Einspruch kann auch beispielsweise auf die Höhe der Sanktion beschränkt werden. Nach einem fristgerechten Einspruch findet das Hauptverfahren wie vorbeschrieben statt. Das Gericht ist dabei an die Feststellung im Strafbefehl nicht gebunden, d.  h. die Entscheidung des Gerichts kann letztendlich günstiger, aber auch für den betroffenen Arzt ungünstiger (sog. Verböserung) ausfallen. Stellt sich im Laufe des Ver fahrens heraus, dass das Gericht zu einer höheren Sanktion tendiert, als noch im Strafbefehl ausgewiesen, hat der Angeklagte die Möglichkeit, den Einspruch bis zum Schluss der letzten mündlichen Verhandlung wieder zurückzunehmen. Es erwächst sodann der Strafbefehl in Rechtskraft. Diese Rücknahme ist nach Beginn der mündlichen Verhandlung allerdings nur noch mit Zustimmung der Staatsanwaltschaft möglich, was in die Überlegungen über die Einspruchseinlegung einbezogen werden sollte.

5.4.5

Verfahrenskosten

Wird der Arzt im Strafverfahren oder durch Strafbefehl verurteilt, hat er grundsätzlich neben der regelmäßig verhängten Geldstrafe auch die sog. Verfahrenskosten zu tragen. Da in Strafverfahren gegen Ärzte wegen etwaiger Behandlungsfehler regelmäßig ein oder mehrere Gutachten eingeholt werden (Obduktionsgutachten, Fachmedizinisches Gutachten etc.) und für bisweilen zahlreiche Zeugen Fahrtkosten und Auslagenersatz aus der Gerichtskasse gezahlt wird, können die Verfahrenskosten eine nicht unbeträchtliche Höhe erreichen. Besteht allerdings für den Arzt eine Rechtsschutzversicherung, trägt diese in der Regel die Verfahrenskosten ebenso wie die Kosten für den eigenen Verteidiger. Bei einer Einstellung nach §§  153 und 153   a StPO werden die Verfahrenskosten in der Regel der Staatskasse auferlegt, ebenso bei einem Freispruch. Im Falle des Freispruches steht dem Arzt überdies eine Kostenerstattung aus der Staatskasse in Höhe der gesetzlichen Gebühren für seinen Verteidiger zu.

51 Literatur

Literatur 1 2 3 4

Künnell E (1980) Die Ersatzansprüche beim Vorliegen eines ärztlichen Kunstfehlers, Vers R Laufs A, Uhlenbruck W, Genzel H (2002) Handbuch des Arztrechtes. Beck Juristischer Verlag, München Narr H, Hess R, Schirmer H-D (1994) Ärztliches Berufsrecht. Deutscher Ärzteverlag, Köln Ulsenheimer K (2007) Arztstrafrecht in der Praxis. Müller, Heidelberg

5

53

Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung T. Quirmbach und R. Kirchner

6

54

6

Kapitel 6 • Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern

In der Vergangenheit war ein Patient, der einen ärztlichen Behandlungsfehler vermutete, auf die Begutachtung durch die Schiedsstellen und Gutachterkommissionen der Landesärztekammern oder einen mit Eigenmitteln zu finanzierenden Privatgutachter angewiesen. Der Gesetzgeber hat mit dem SGB  V eine weitere »Säule« in der Behandlungsfehlerbegutachtung geschaffen. Nunmehr hat erstmals ein Sozialversicherungsträger, die gesetzliche Krankenversicherung, die Möglichkeit, Versicherte bei der Klärung einer mutmaßlich fehlerhaften ärztlichen Behandlung zu unterstützen. Grundlage hierfür ist § 66 SGB V, der wie folgt lautet:

»

 Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind, … unterstützen. 

«

Darüber hinaus räumt das SGB X der gesetzlichen Krankenversicherung einen eigenen Ersatzanspruch ein, sofern zur Behebung der Folgen eines ärztlichen Behandlungsfehlers Leistungen erbracht werden mussten. Hier ist es der dritte Abschnitt des SGB X (Erstattungs- und Ersatzansprüche der Leistungsträger gegen Dritte), speziell der § 116 »Ansprüche gegen Schadenersatzpflichtige«. Der hauptsächliche Anlass für kassenseitige Aktivitäten in der Behandlungsfehlerbegutachtung ist die Unterstützungsleistung nach § 66 SGB V. Wenngleich das SGB V Ende 1988 in Kraft getreten ist, sind erst in der zweiten Hälfte der 90er Jahre wesentliche Unterstützungsaktivitäten von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verzeichnen gewesen, wie dies . Abb.  6.1 für den Zuständigkeitsbereich des MDK Nordrhein zeigt. Während im Jahre 1997 lediglich insgesamt 168 Begutachtungsaufträge hinsichtlich vermuteter Behandlungsfehler registriert wurden, wuchs die Zahl nur ein Jahr später auf bereits 761 Aufträge an. Konkrete Gründe für diesen »explosionsartigen« Anstieg innerhalb eines so kurzen Zeitraums lassen sich nicht eruieren. Allerdings fiel dieser rasante Zuwachs in eine Zeit, in der 5 eine zunehmende Patientenorientierung im Gesundheitswesen stattfand.

761

1998

1554 1554

1862 1862

1684 1684

1999

2000

2001

. Abb. 6.1 Begutachtungsau fträge nach SGB V an den MDK Nordrhein bei Verdacht au f ärztliche Behandlungs fehler. Zahlen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) für die Jahre 1998–2001

5 sich die Medien verstärkt der Behandlungsfehlerthematik annahmen. 5 Versicherte diese Leistung verstärkt nachfragten. 5 die gesetzliche Krankenversicherung die eigenen Regressaktivitäten ausbaute. Die folgenden Jahre waren gekennzeichnet durch einen kontinuierlichen Anstieg der Aufträge (. Abb. 6.2). Seit den Jahren 2005/2006 zeichnete sich im B ereich des MDK Nordrhein hier eine Konsolidierung auf hohem Niveau ab. Eine analoge Entwicklung hat sich beim MDK Niedersachsen vollzogen (. Abb. 6.3). Von Beginn an ist die Chirurgie unangefochten der »Spitzenreiter« der zu begutachtenden Fachdisziplinen gewesen. Der Grund ist in der Transparenz dieses Fachgebietes zu sehen. In der Regel sind »Täter, Tatzeit und Tatort« bekannt. Bei der statistischen Erfassung der Fachgebiete ist bis vor kurzem keine Aufspaltung der Chirurgie in Subdisziplinen (beispielsweise Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie etc.) vorgenommen worden, sodass nicht zu beziffern ist, in welchem Anteil Behandlungsfehlervorwürfe aus dem »Chirurgie-Kollektiv« Behandlungen aus der Viszeralchirurgie betroffen haben. Ähnlich verhält es sich mit der Rate der Behandlungsfehler. Hier ermöglicht es die bisherige Datenlage nicht, den Anteil im Bereich der Viszeralchirurgie bestätigter Behandlungsfehler heraus zu filtern. Die Quote gutachterlich bestätigter Behandlungsfehler hat beim MDK Nordrhein stets unter 30 % gelegen (. Abb.  6.4). Nach einer vorübergehenden Orientierung in der Nähe der 25 %-Marke

55

Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern

1638

1963 19 63

20 2095 95

1923 192 3

2155

2349 3 9

2115 2115

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

6

. Abb. 6.2 Begutachtungsaufträge nach SGB V an den MDK Nordrhein bei Ver dacht auf ärztliche Behandlungsfehler. Zahlen für die Jahre 2002–2008

1149 114 9

1299 12 99

1470 1470

1706 170 6

2031 2031

2015 0 5

1994 199 4

. Abb. 6.3 Begutachtungsaufträge nach SGB V an den MDK Niedersachsen bei Verdacht auf ärztliche Behandlungsfehler. Zahlen für die Jahre 2002–2008

29

27

25

26

22 22

21

22 21 19

19

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 . Abb. 6.4 Anteil gutachterlich bestätigter Behandlungsfehler (%). Zahlen des MDK Nordrhein für die Jahre 1998–2008

zeigt sich jetzt eine weiter fallende Tendenz. Bundesweit hat der Anteil von durch MDK-Gutachter bestätigter Behandlungsfehler in den Jahren 2006 und 2007 bei 26,0  % bzw. 25,5  % gelegen. Diese im Vergleich zu Begutachtungsverfahren durch die ärztlichen Standesorganisationen niedrigere Quote bestätigter Behandlungsfehler ist keinesfalls ein Synonym für gutachterliche »Schwäche« oder »Unvermögen«.

Das auf der Grundlage von SGB V und SGB X von den Medizinischen Diensten und den Spitzenverbänden der Krankenkassen für die B ehandlungsfehlerbegutachtung erarbeitete Verfahren unterscheidet sich in einigen Punkten von den Regelwerken (Statuten) der Ärztekammern. Initiator ist die gesetzliche Krankenversicherung, die auch als »Verfahrensherr« fungiert. Eine Zustimmung betroffener/beschuldigter Ärzte (Freiwilligkeit) ist

56

6

Kapitel 6 • Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern

nicht erforderlich. Die Verfügungshoheit über das vom MDK erstellte Behandlungsfehlergutachten obliegt ausschließlich dem Verfahrensherrn (beauftragende Krankenversicherung). Voraussetzung für die Unterstützungsleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung ist eine vom Patienten/Versicherten ausgehende Initiative. Die Betroffenen wenden sich an die Krankenversicherung und autorisieren diese, eine Behandlungsfehlerbegutachtung gemäß § 66 SGB V einzuleiten. Viele Versicherte (Tendenz steigend) haben bereits zu diesem Zeitpunkt juristischen Beistand in Anspruch genommen. Die Krankenversicherung beschafft nach Prüfung der Vorwürfe die jeweiligen Behandlungsunterlagen und beauftragt den zuständigen MDK mit der Erstellung eines Behandlungsfehlergutachtens. Die Medizinischen Dienste haben hierfür spezielle Abteilungen (Referate, Fachbereiche) eingerichtet. An dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben darf, dass auch die ICD-Systematik zum Ausgangspunkt eines Behandlungsfehlergutachtens werden kann. So liegt den Begutachtungsaufträgen nach §  116 SGB X (kasseneigener Regress) in den meisten Fällen eine T-Diagnose zugrunde. Beim Medizinischen Dienst wird geprüft, ob mit den Unterlagen eine gutachterliche Klärung geäußerter Behandlungsfehlervorwürfe möglich ist (ggf. ist die Aktenlage durch Nachfordern weiterer Unterlagen zu ergänzen) und ein Gutachter (MDKintern, extern) der gleichen Fachrichtung mit der Erstellung eines Behandlungsfehlergutachtens beauftragt. Mittels des Gutachtens sollen laienverständlich (Kassenmitarbeiter, Versicherte) in sachlicher Form sowohl der medizinische Sachverhalt erläutert und geklärt als auch das beanstandete ärztliche Handeln bewertet werden. Laienverständlich ist nicht gleichbedeutend mit dem Verzicht auf die medizinische Fachterminologie, impliziert allerdings deren »dosierte« Verwendung durch den Gutachter. Sklavisches Eindeutschen der Fachbegriffe verbessert nicht zwangsläufig das Verständnis bei Auftraggebern und Versicherten, kann aber – insbesondere im Fall des bestätigten Behandlungsfehlers – die notwendige Fachlichkeit erheblich mindern (beispiels-

weise wird der Gebrauch von Darmgekröse statt Mesenterium oder aufsteigender Dickdarm statt Kolon ascendens kaum zu mehr Verständlichkeit führen). Geprüft und beurteilt wird regelhaft ein »Kriterien-Quartett« bestehend aus Indikationsstellung, Aufklärung (nur aus medizinisch-fachlicher Sicht, keine juristischen Wertungen!), operativem Eingriff und der postoperativen Nachsorge. Sieht der Fachgutachter einen ärztlichen Behandlungsfehler, so gilt es zu prüfen, inwieweit dieser ursächlich für den beklagten Gesundheitsschaden ist (Fehlerkausalität). Das Begutachtungsverfahren muss »Ergebnis offen« ablaufen, die Bewertung sich erst im Rahmen der gutachterlichen Analyse und im Kontext mit ggf. zu diskutierender Literatur ergeben. Eine Begutachtung mit initial bereits feststehendem Ergebnis (»wunschgemäß liefere ich«) ist inakzeptabel. Unverzichtbar bei der Begutachtung sind eine »ex ante-Sicht« und die Orientierung an den medizinischen Standards zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung. Nicht erlaubt ist, ein solches Gutachten mit Emotionen o der persönlichen Vorlieben (»ich bevorzuge in einer solchen Situation das Verfahren x« oder »das Verfahren ist mir persönlich viel zu riskant«) anzureichern. Ein zu Papier gebrachtes Helfersyndrom (»im Zweifel für den Versicherten«) o der das simultane Vornehmen von Aufgaben der Rechtsprechung (juristische Wertungen und Schlussfolgerungen) sind ebenfalls wenig hilfreich. Des weiteren gilt es, überzogene Anforderungen an das zu begutachtende ärztliche Handeln zu vermeiden. So ist es nicht gerechtfertigt, die Behandlung in einem Krankenhaus der unteren Versorgungsstufe an dem »PlatinStandard« einer Universitätsklinik zu messen. Auch in der Viszeralchirurgie gibt es nicht den »klassischen«, sich ständig wiederholenden Behandlungsfehler. Nur in sehr wenigen Fällen ist ein nicht de lege artis Handeln derart vordergründig wie in dem 7 Fallbeispiel. Der findige Jurist mag hier an einen Beweis des ersten Anscheins (prima facie Beweis) denken. Sehr häufig ist nicht der operative Eingri ff selbst der Gegenstand gutachterlicher Beanstandungen, sondern die Nachsorge, sprich das Management

57 Literatur

6

tel vorgreifen zu wollen, wäre anzumer ken, dass

Fallbeispiel 4 48jährige Patientin 4 Weit fortgeschrittenes Ovarialkarzinom, Peritonealkarzinose mit Befall des Kolon sigmoideum 4 Therapie: – Wertheim-Meigs Operation – Diskontinuitätsresektion nach Hartmann – Sekundär Kontinuitätswiederherstellung durch maschinelle Descendo-Rektostomie 4 Postoperativ Auftreten vaginalen Stuhlabganges 4 Revision unter dem Verdacht einer rekto-vaginalen Fistel 4 Intraoperativer Situs: bei der Darstellung der Anastomose zeigt sich, dass Kolon descendens und Scheide anastomosiert worden sind

bei auftretenden Komplikationen. Auch bei bereits frühzeitig auf einen regelwidrigen postoperativen Verlauf hindeutender Befundlage werden beispielsweise ein Ileus oder Insuffizienzen/Leckagen (Anastomose, Appendixstumpf, Gallenwege) vermeidbar erst in fortgeschrittenem Stadium realisiert und der angemessenen Behandlung zugeführt. Ähnliches gilt für die sich in Gefolge von Hernienreparationen abzeichnende Perfusionsstörung des Hodens. Postoperative Blutungen/Nachblutungen werden in ihrer Entwicklung/in ihrem Verlauf gelegentlich gut dokumentiert (Blutbildveränderungen, Kreislaufparameter), ohne dass hieraus gebotene Konsequenzen gezogen werden. Weiterhin kommt es vor, dass bei primär erkannter Blutung/Nachblutung lediglich ein »symptomatisches« Komplikationsmanagement erfolgt. Man beschränkt sich – auch bei ausbleibender Konsolidierung der Laborverhältnisse – auf den Ausgleich des Blutverlustes ohne weitere Klärung des »Warum«. Es führt dann erst der drohende oder manifeste hypovolämische Schock zu einem sachgerechten Handeln. Gutachterliche Beanstandungen in der Diagnostik und Indikationsstellung betreffen nicht selten die Appendizitis. Hier ist es der vermeidbare zeitliche Verzug in der Therapiekette, durch den das Krankheitsgeschehen erst in einem weit fortgeschrittenen (perforierten) Stadium der Operation zugeführt wird. Ohne dem entsprechenden Kapi-

hierbei zwischen dem gesehenen ärztlichen Fehlverhalten und dem Gesundheitsschaden (Folgen der Appendixperforation) aus eigener Sicht nicht immer eine hinreichend belastbare Kausalität herzustellen ist. Es ergibt sich im Rahmen der Begutachtung zwangsläufig, dass auch die jeweilige Dokumentation mit auf dem Prüfstand liegt. Für die ärztliche Dokumentation gelten die Kriterien 5 Klarheit 5 Wahrheit 5 Vollständigkeit. Dies impliziert keinesfalls eine Dokumentation in »epischer Breite«. Die Dokumentation soll sich an medizinisch Notwendigem orientieren und Entwicklungen/Entscheidungen für den Kundigen (Gutachter der gleichen Fachrichtung), im speziellen Fall jedoch nicht Beteiligten, nachvollziehbar machen. In dieser Hinsicht ist zu konstatieren, dass Defizite in der Dokumentation (der Terminus »Dokumentationsmangel« ist für den ärztlichen Gutachter obsolet) seit einigen Jahren wahrnehmbar rückläufig sind, v. a. im Bereich der stationären Behandlung. Durch eine neue, im Jahr 2009 eingeführte statistische Erfassung/Auswertung der Behandlungsfehlergutachten wird sich der MDK künftig detaillierter in die »Behandlungsfehler-Datenlandschaft« einbringen können, beispielsweise durch eine Unterstützung medizinischer Fachgesellschaften. Die Behandlungsfehlerbegutachtung tangiert in erheblichem Maß das ärztliche Selbstverständnis. Auch darf die Außenwirkung dieser Gutachten nicht unterschätzt werden. Vielfach, insbesondere bei bestätigten Behandlungsfehlern, wird ein solches Gutachten kritisch durch Dritte geprüft. In diesem Spannungsfeld kann nur das neutral abgefasste, fachlich kompetente und in sich schlüssige Gutachten überzeugen!

Literatur 1

Bauch J, Meier J, Ulsenheimer K (2005) Der Chirurg als Sachverständiger in der gerichtlichen Auseinanderset zung über Behandlungsfehler. Chirurg 76: 1185–1200

58

2

3

4

5 6

7

6

8

9

Kapitel 6 • Begutachtung von viszeralchirurgischen Behandlungsfehlern

Gusek M (2007) Der ärztliche Behandlungsfehler und seine juristischen Unwegsamkeiten. Chirurg 78: 312–314 Supp. Hansis ML (2006) Begutachtung vorgewor fener Behandlungsfehler – das gute Gutachten«. Der medizinische Sachverständige 1: 10–15 Hansis ML, Hansis DE (2001) Der ärztliche Behandlungsfehler. Verbessern statt streiten. Ecomed-Verlag, Landsberg Heberer J, Butzmann O, Hüttl P (2007) Recht im OP. Me dizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin Rehm KE, Helling HJ (2002) Kategorien zur gutachterlichen Bewertung chirurgischer Maßnahmen. Chirurg 73: 1039–1042 Scheppokat KD, Neu J (2001) Zur ärztlichen Begutachtung in Haftpflichtsachen 1. Versicherungsrecht: 23–28 Ulsenheimer K (1999) Die Begutachtung des Behandlungsfehlers aus juristischer Sicht. Aktuelle Traumato logie 29: 126–130 Weller S (1999) Die Begutachtung des Behandlungsfehlers aus ärztlicher Sicht. Aktuelle Traumatologie 29: 279–281

59

Spezieller Teil Kapitel 7

Chirurgie des Ösophagus – 61 A. H. Hölscher und U. K. Fetzner

Kapitel 8

Magenchirurgie – 77 H.-J. Meyer

Kapitel 9

Chirurgie des Dünndarms – 91 M. Anthuber und S. Rüth

Kapitel 10

Kolonchirurgie – 107 A. Schmidt, U. J. Roblick und H.-P. Bruch

Kapitel 11

Rektumchirurgie – 119 W. Hohenberger

Kapitel 12

Proktologie – 131 J. Meier zu Eissen

Kapitel 13

Leberchirurgie – 149 H. Schrem, H. Bektas und J. Klempnauer

Kapitel 14

Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege – 163 I. Dimitriou und M. Betzler

Kapitel 15

Pankreaschirurgie – 177 L. S. Deutsch, J. A. Fink und J. R. Izbicki

Kapitel 16

Schilddrüsenund Nebenschilddrüsenchirurgie – 195 H. Dralle

Kapitel 17

Chirurgie der Leistenhernie – 209 J. Jähne

Kapitel 18

Milzchirurgie – 223 T. Manger

II

Kapitel 19

Antirefluxchirurgie – 243 K.-H. Fuchs und W. Breithaupt

Kapitel 20

Chirurgie des Retroperitoneums – 253 D. Theuer und M. W. Büchler

Kapitel 21

Chirurgie der Narbenhernie – 263 J. Conze und V. Schumpelick

Kapitel 22

Chirurgie der Appendizitis – 271 J. Hoffmann und K.-W. Jauch

Kapitel 23

Chirurgie der Peritonitis – 285 M. E. Kreis und K.-W. Jauch

Kapitel 24

Endokrine Chirurgie des Bauchraums – 295 P. Langer und D. K. Bartsch

Kapitel 25

Akutes Abdomen – 323 S. Kersting und H.-D. Saeger

Kapitel 26

Abdominaltrauma – 335 T. Pohlemann, W. Knopp und M. Schilling

Kapitel 27

Transplantationschirurgie: Leber – 349 M. Mogl und P. Neuhaus

Kapitel 28

Transplantationschirurgie: Niere – 359 T. Becker

61

Chirurgie des Ösophagus A. H. Hölscher und U. K. Fetzner

7.1

Einführung – 63

7.2

Ösophagusdivertikel – 64

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6

Präoperative Diagnostik – 64 Indikationsstellung – 64 Aufklärung – 64 Operationsvorbereitung – 65 Operation – 65 Postoperative Behandlung – 65

7.3

Achalasie, diffuser Ösophagospasmus – 66

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.33.6 6

per erat ativ ivee Diagnostik – 66 Präop Indikkationsstellung – 66 Auffklärung – 66 bere reit itun ung g–6 66 6 Operationsvorbe Operation n – 67 Postoperative Behandlung – 67

7.4

Ösophagusperforation – 68

7.4.1 7.4.2 7.4.33 7.4.4 7 4.5 7. 7.4.6

agnostik – 68 Präoperative Diag stellung – 68 Indikationsst ärun ung – 68 Aufkllär Operationsvorbereitung – 68 8 Interventionelle Endoskopie und Operation – 68 Postoperative Behandlung – 69

7.5

Ösophagusverätzungen – 69

7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.55.44 7.5.5 7.5.6

Präoperative Diagnostik – 69 Indikationsstellung – 70 ung g – 70 Aufklärun Operationsvorbereitung – 70 Operation – 70 pera rati tive Behan andl dlung – 70 Postope

7.6

Benigne Ösophagustumoren – 71

7.6.1 7.6 7. 6.22

Präoperative Diagnostik – 71 Indikationsstellung – 71

7

7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6

Aufklärung – 71 Operationsvorbereitung – 71 Operation – 71 Postoperative Behandlung – 72

7.7

Ösophaguskarzinom – 72

7.7.1 7.7.2 7.7.3 7.7.4 7.7.5 7.7.6 7.7.7

Präoperative Diagnostik – 72 Präoperative Risikoanalyse – 72 Indikationsstellung – 73 Aufklärung – 73 Operationsvorbereitung – 73 Operation – 73 Postoperative Behandlung – 74

7.8

Fazit – 74 Literatur – 75

7.1 • Einführung

7. 1

Einführung

Die wichtigste Differenzierung von chirurgisch zu behandelnden Speiseröhrenerkrankungen sind Benignität und Malignität. Gutartige Ösophaguserkrankungen sind abgesehen von der gastroösophagealen Refluxkrankheit (7 Kapitel 19 Refluxchirurgie) selten. Die Inzidenz liegt für das Zenker-Divertikel bei 0,5–1 pro 100 000 Einwohner pro Jahr und für die Achalasie bei 1 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Benigne Speiseröhrenkrankheiten sind außer den Leiomyomen bzw. GIST funktionell bedingt und erfordern vom Chirurgen daher für die exakte Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie besondere Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie. Dazu sind genau wie für die Behandlung der Malignome detaillierte Kenntnisse der Anatomie und topografischen Anatomie des Ösophagus und der Nachbarorgane im Hals, Thorax und Abdomen erforderlich. Auf den ersten Blick erscheinen Eingriffe wie Divertikelabtragungen, Myotomie oder Leiomyomenukleation klein und leicht. Dazu trägt bei, dass sie sich oft thorakoskopisch oder laparoskopisch ausführen lassen. Die fehlerhafte Durchführung, ob offen oder minimalinvasiv und die Entwicklung postoperativer Komplikationen, kann den Chirurgen jedoch vor große, zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen wie Mediastinitis stellen. Deshalb sollten diese seltenen Erkrankungen nur in Kliniken mit entsprechender Operationsfrequenz und Erfahrung behandelt werden, deren Chirurgen auch in der Lage sind, mögliche Komplikationen rasch zu erkennen und zu behandeln (Hölscher et al. 2004). Speiseröhrenkrebs ist zwar im Vergleich zum Bronchialkarzinom oder Kolonkarzinom sehr viel seltener, aber das als Folge der Refluxkrankheit entstehende Adenokarzinom des Ösophagus stellt in den Industrieländern zur Zeit den Tumor mit der höchsten Zuwachsrate aller Malignome dar, mehr als Non-Hodgkin-Lymphom, Melanom, Prostatakarzinom oder Pankreaskarzinom (Bollschweiler et al. 2001). Die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms liegt beim Mann zur Zeit bei 6,7/100  000 Einwohner/Jahr nach dem Krebsregister Saarland von 2007. In anderen Ländern wie USA ist diese Entität mit etwa 12/100 000 Einwohner/Jahr häu-

63

7

figer (Bollschweiler et al. 2001). Wegen der ansteigenden Tendenz des Adenokarzinoms des distalen Ösophagus und der Kardia werden Chirurgen zunehmend mit diesen Tumoren des ösophagogastralen Übergangs konfrontiert (7 Kapitel Magenchirurgie). Folgende Punkte sind für die chirurgische Behandlung des Ösophaguskarzinoms auch hinsichtlich Behandlungsfehler und Haftpflicht von besonderer Bedeutung: 1. Die Ösophagektomie zählt neben einigen Operationen des hepatobiliopankreatischen Systems zu den hoch komplexen viszeralchirurgischen Eingriffen. 2. Die Chirurgie erfordert wegen des erforderlichen Zwei-Höhleneingriffes Kenntnisse sowohl in der Abdominal- als auch in der Thoraxchirurgie. 3. Patienten mit Ösophaguskarzinom haben in hohem Prozentsatz funktionelle Einschränkungen mit erhöhtem Operationsrisiko, z. B. durch Alkohol oder Nikotinabusus, insbesondere beim Plattenepithelkarzinom und Adipositas und kardiovaskuläre Erkran kungen beim Adenokarzinom (Bollschweiler et al. 2000, Schröder et al. 2002). Dazu kommt eine Risikoerhöhung durch eventuelle präoperative Radiochemotherapie. Daher ist eine genaue präoperative Abklärung des funktionellen Risikos sehr wichtig. 4. Die postoperative Morbidität ist mit bis zu 40 % hoch und bedingt zum Teil langwierige komplizierte Behandlungen. Daher ist eine personelle und apparativ sehr gut ausgestattete Intensivstation essentiell für den Therapieerfolg. 5. Die postoperative Mortalität beträgt über alle Kliniken hinweg noch knapp 10 % (Jamieson et al. 2004) und wird nur aus den Zentren mit unter 5 % berichtet. 6. Das präoperative Staging ist wegen der oben genannten komplexen Operation und postoperativen Morbidität und Mortalität wichtig, um inkomplette Tumorresektionen zu vermeiden, die dem Patienten in der Regel keinen Benefit bringen. 7. Die stadiengerechte endoskopische, chirurgische bzw. multimodale Behandlung ist beim Ösophaguskarzinom von besonderer Bedeu-

64

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

tung und erfordert einen interdisziplinären Therapieansatz. 8. Aus den o. g. Gründen sollten Speiseröhrenoperationen insbesondere bei Krebs oder Ösophagusperforation in Zentren mit entsprechender Erfahrung erfolgen (Hölscher et al. 2004). Statistiken aus verschiedenen Ländern zeigen bei der Ösophagektomie wegen Karzinom einen deutlichen Zusammenhang zwischen Häufigkeit des Eingriffs pro Jahr und Institution und postoperativer Mortalität und Morbidität.

7

In der Ösophaguschirurgie kann es entsprechend den oben genannten Ausführungen zu unterschiedlichen Arten von Behandlungsfehlern mit haftungsrechtlichen Konsequenzen kommen. Diese umfassen: 5 Präoperative Diagnostik, 5 Indikationsstellung, 5 Aufklärung, 5 Operationsvorbereitung, 5 Operation, 5 Postoperative Behandlung. Insbesondere das postoperative Komplikationsmanagement ist hinsichtlich der Früherkennung und konsequenten Behandlung entscheidend. Da die Operationen der Speiseröhre sehr unterschiedlicher Natur sind, sollen die oben genannten Aspekte von typischen Komplikationen und möglichen Behandlungsfehlern zusammenfassend bei jeder Operationsart hintereinander aufgeführt werden.

7.2

Ösophagusdivertikel

7.2.1

Präoperative Diagnostik

Die Diagnostik sollte immer eine Röntgen-Kontrastaufnahme der Speiseröhre umfassen, um die genaue Lage und Ausdehnung des Divertikels zu klären. Da die Patienten an Dysphagie leiden, ist zum Ausschluss anderer Ursachen zusätzlich eine Ösophagogastroduodenoskopie zu fordern. Dabei ist die erhöhte Perforationsgefahr zu beachten. Das Divertikel muss eindeutig nachgewiesen sein. Bei Voroperationen am Hals, insbesondere bei klini-

scher Symptomatik ist eine Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung sinnvoll, um beispielsweise präoperative Stimmbandparesen zu erkennen. Bei parabronchialen Divertikeln ist eventuell ein CT zum Nachweis vergrößerter Bifurkationslymphknoten angezeigt und in einzelnen Fällen eine Bronchoskopie.

7 .2.2

Indikationsstellung

Asymptomatische Divertikel, die zufällig im Rahmen anders begründeter Diagnostik erkannt werden, sind in der Regel klein und stellen keine Operationsindikation dar. Der Aspekt der zu erwartenden Größenzunahme ist allein keine Begründung für die Operation asymptomatischer Divertikel. Alle symptomatischen Divertikel stellen dagegen eine Operationsindikation dar. Diese wird besonders unterstützt durch den Nachweis großer Divertikel und durch respiratorische Symptome, die durch Aspiration von Divertikelinhalt entstehen können. Da im wesentlichen ältere Patienten von Divertikeln, insbesondere Zenker-Divertikeln, betroffen sind, muss eine sorgfältige Risikoabwägung unter Einbeziehung der funktionellen Belastbarkeit der Patienten erfolgen.

7. 2.3

Aufklärung

Sie umfasst zum einen intraoperativ mögliche Verletzungen von Nachbarstrukturen und zum anderen postoperative Komplikationen und Langzeitprobleme. Im Vordergrund steht die Nachblutung und die Nahtinsuffizienz der Abtragungsstelle des Divertikels mit Speichelfistel und Mediastinitis. Weiterhin sind die dadurch bedingten Folgeoperationen und Langzeitprobleme wie Stenosen und persistierende Restdysphagie aufklärungspflichtig. Beim Zenker-Divertikel ist die Rekurrensparese und beim epiphrenischen Divertikel sind N. vagusLäsion und der Chylothorax zu besprechen.

65

7.2 • Ösophagusdivertikel

7.2.4

Operationsvorbereitung

Eine wesentliche Operationsvorbereitung außer der entsprechenden Nüchternphase des Patienten ist nicht erforderlich. Bei sehr großen Divertikeln sollten Erbrechen und Aspiration bei der Narkoseeinleitung durch verlängerte Nüchternphase vermieden werden.

7.2.5

Operation

Beim Zenker-Diver tikel ist zunächst die exakte Präparation des Divertikels von links zervikal unter Schonung der Nachbarstrukturen, insbesondere des Nervus laryngeus recurrens und der Halsgefäße wichtig. Das Neuromonitoring des Nervus lar yngeus recurrens sollte bei Voroperationen am Hals angewendet werden, um möglichst hohe Sicherheit der Nervenschonung zu erreichen. Danach muss die Myotomie des Musculus cricopharyngeus auf ca. 4 cm Länge erfolgen unter Schonung des Schleimhautschlauches der Speiseröhre (Hölscher 2006; Siewert u. Hölscher 1994). > Das Unterlassen der Myotomie ist ein Fehler, da die Rezidivrate höher ist als mit Myotomie.

Dabei muss auf Miniläsionen der Ösophagusschleimhaut geachtet werden, eventuell muss durch Blaufüllung die Dichtigkeit der Wand überprüft werden. Wenn kleine Divertikel durch Divertikulopexie versorgt werden, so muss auf eine exakte Fixierung nach kranial geachtet werden. Beim Abtragen großer Divertikel ist die exakte Platzierung der Klammernahtreihe längs parallel zur Speiseröhre wichtig ohne Einengung des Lumens, aber auch nicht unter Belassen eines Restdivertikels. Die Dichtigkeit der Klammernahtreihe muss insbesondere bei Verdachtsmomenten überprüft werden. Das transorale Vorgehen mit Schwellenspaltung durch Endo-Stapler über ein Speziallar yngoskop spart zwar den operativen Zugang, aber Komplikationsmöglichkeiten bestehen trotzdem. Neben der Verletzung von Zähnen durch das Lar yngoskop ist das Hauptproblem die Belassung eines Divertikelrestes, da der Stapler nicht bis an das Ende

7

der Gerätebranchen schneidet. Dieses führt zu restlicher Dysphagie-Symptomatik. Die rein endoskopische Schwellenspaltung wird fast nur von internistischen Endoskopikern oder HNO-Ärzten ausgeführt und soll hier nicht besprochen werden. Die Probleme dieses Verfahrens liegen aus unserer Sicht in erster Linie in der inkompletten Spaltung des Musculus cricophar yngeus und der Gefahr der nicht gedeckten Ösophaguswandläsion mit möglicher Entwicklung einer Mediastinitis. Das epiphrenische Divertikel kann transthorakal oder thorakoskopisch je nach Seitenlokalisation von links oder rechts angegangen werden oder transhiatal laparoskopisch (Hölscher 2006). Die Schonung der Nachbarstrukturen ist beim Freiprä parieren in allen Fällen essentiell, um Blutungen wie aus der Vena cava, der unteren Lungenvene o der der Aorta zu vermeiden und nicht die Lunge oder den Ductus thoracicus zu verletzen. Der auf dem distalen Ösophagus verlaufende Nervus vagus-Stamm sollte geschont werden. Der Stellenwert der Myotomie ist beim epiphrenischen Divertikel in der Diskussion. Die Alternative ist eine präoperative endoskopische pneumatische Sphinkterdilatation. Wenn myotomiert wird, ist eine Antirefluxplastik notwendig, um eine schwere Refluxkrankheit zu vermeiden (Siewert u. Hölscher 1994, Hölscher 2006). Die intraoperative Dichtigkeitsprüfung der Divertikelabsetzungslinie und der Myotomie ist genauso zu beachten wie beim zervikalen Divertikel. B ei den heute sehr seltenen parabronchialen Divertikeln ist außer den oben genannten Vorsichtsmaßnahmen zusätzlich die Integrität der Pars membranacea des tracheobronchialen Systems zu beachten. Eine Myotomie ist nicht erforderlich.

7.2.6

Postoperative Behandlung

Zenker-Divertikel: Trotz des kleinen Zugangs an der linken Halsseite kann es wie bei der Strumachirurgie zu Nachblutungen kommen mit rascher Halsschwellung, Stridor und Intubationspflichtigkeit. Dieses ist die erste wichtige postoperative Komplikation, die durch klinische Kontrollen rasch erkannt und durch Reoperation behandelt werden muss.

66

7

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

Weiterhin ist auf Fistelbildungen der Speiseröhre zu achten, die eine Entlastung durch Öffnen der Operationswunde an der linken Halsseite erfordern, bevor es zum Absinken eines Abszesses in das obere Mediastinum kommt. Daher sind regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen der Wunde sehr wichtig. Die Beurteilung kann insbesondere bei adipösen Patienten mit kurzem, dickem Hals schwierig sein. Rekurrensparesen werden klinisch diagnostiziert und in erster Linie Hals-NasenOhren-ärztlich behandelt. Nur bei der Divertikulopexie kann der Kostaufbau direkt erfolgen, sonst nur stufenweise. Beim epiphrenischen oder parabronchialen Divertikel ist eine Fistelbildung von der Absetzungsstelle wegen der entstehenden Mediastinitis gefährlich. Diese Situation kann klinisch in der Regel nur durch Symptome der Sepsis erkannt werden, da eine Thoraxdrainage zum Zeitpunkt der Insuffizienz ca. am 5.–7. Tag oft schon entfernt ist. Bei Verdacht ist eine unverzügliche Diagnostik mit Gastrografinschluck, CT oder Endoskopie erforderlich und je nach Befund konservative Behandlung mit Magensonde, Antibiotika oder Reoperation.

7.3

Achalasie, diffuser Ösophagospasmus

7.3.1

Präoperative Diagnostik

Die detaillierte Anamnese ist für die Einschätzung des Schweregrades der Achalasie wichtig. Die Diagnostik ist für die Indikationsstellung essentiell und umfasst zur Diagnosesicherung einen Röntgenkontrastschluck und die Manometrie. Die Endoskopie muss zum Ausschluss anderer Ursachen der Dysphagie ausgeführt werden. Eine nicht in dieser Weise komplettierte Diagnostik wäre ein Behandlungsfehler. Bei Megaösophagus und geplanter Resektion und Ersatz der Speiseröhre durch Magen- oder Coloninterponat ist die Endoskopie von Magen und Colon anzuraten, um die Verfügbarkeit dieser Organe sicher zu stellen (7 Abschn. 7.7).

7 .3.2

Indikationsstellung

Nur wenn die Diagnose eindeutig ist, sollte die Operationsindikation gestellt werden. Bei Patienten unter 40 Jahren ist eine frühzeitige Myotomie zu empfehlen, während bei Patienten über 40 Jahren noch gute Ergebnisse mit der endoskopischen pneumatischen Dilatation erzielt werden können (Eckardt et al. 2004; Gockel et al. 2004; Campos et al. 2009). Bei diesen Patienten ist die Indikation zur Operation insbesondere nach erfolglosen Dilatationen zu stellen. Bei ausgedehntem Megaösophagus mit vollkommen amotiler Ösophagusmuskulatur kann die Ösophagusresektion und der Ersatz durch Magen oder Colon angezeigt sein. Der diffuse Ösophagusspasmus stellt heute keine eindeutige Operationsindikation mehr dar. Die sporadischen Berichte über ausgedehnte Längsmyotomien der Speiseröhre haben keine überzeugenden Erfolge dokumentieren können.

7. 3.3

Aufklärung

Die spezielle Aufklärung umfasst intraoperativ mögliche Blutungen, Verletzungen von Nachbarstrukturen, wie N. vagus oder Lunge, postoperative Komplikationen und Langzeitprobleme. Die wesentliche postoperative Komplikation ist die Fistelbildung von der freigelegten dünnen Ösophagusschleimhaut ausgehend mit eventueller Notwendigkeit der Reoperation. Aufklärungspflichtig sind postoperative Rezidive der Achalasie und Refluxinduktion durch nicht ausreichende Wirkung der Antirefluxplastik mit der Notwendigkeit der Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Bezüglich der Aufklärung bei Ösophagusresektionen 7 Abschn. 7.7.

7. 3.4

Operationsvorbereitung

Eine wesentliche Operationsvorbereitung außer der entsprechenden Nüchternphase des Patienten ist nicht erforderlich. Bei Megaösophagus sollte dieser eventuell durch Magensonde präoperativ gespült und entleert werden, um eine Aspiration in der Phase der Narkoseeinleitung zu vermeiden.

67 7.3 • Achalasie, diffuser Ösophagospasmus

Gleichzeitig dient dieses zur Reduktion der intraoperativen Kontaminationsgefahr. Zur Vorbereitung bei Ösophagusresektion 7 Abschn. 7.7.

7.3.5

Operation

Myotomie Die laparoskopische Myotomie und Thal’sche Fundoplastik stellt heute den Standardeingriff dar (Richards 2004, Hölscher et al. 2006. Ein offenes Vorgehen wird bei Adhäsionen durch Voroperationen oder bei intraoperativen Problemen der Exposition gewählt. Der ösophagogastrale Übergang wird freipräpariert, auf die Integrität des Nervus vagus ist in besonderer Weise zu achten. Bei Längsspaltung der Ösophagusmuskulatur und Freilegung der Schleimhaut ist die Erkennung von Miniläsionen sehr wichtig um Fistelbildungen zu vermeiden. Die Myotomie sollte ausreichend lang sein: 4–6 cm am Ösophagus und 2 cm am Magen (Hölscher 2006). Potentielle Verletzungsmöglichkeiten bestehen zur Pleurahöhle, insbesondere links und an der Milz. Die Deckung der Myotomie mit einer vorderen sog. Thal’schen Fundoplastik dient zur Antirefluxwirkung, da der Sphinkter nach Myotomie geschwächt ist. Gleichzeitig wird durch diese Manschette die freigelegte Schleimhaut abgedeckt. Der Vorteil der Antirefluxplastik im Vergleich zu Myotomie ohne diese Maßnahme ist in prospektiven Studien erwiesen (Richards et al. 2004). Die wenigen Berichte zur Myotomie ohne Antirefluxoperation sind nicht überzeugend genug für eine allgemeine Anwendung. Eine 360°-Fundoplikatio sollte bei der Achalasie nicht als Antirefluxmaßnahme angewendet werden, da die Austreibungskraft der Speiseröhre durch die gestörte propulsive Motilität zu schwach ist und eine starke postoperative Dysphagie resultieren könnte (Rebecchi et al. 2008).

Ösophagektomie Zur Ausführung der Ösophagektomie bei amotilem Megaösophagus  7 Abschn.  7.7. Diese Operation erfordert nicht die Lymphadenektomie wie bei einer Karzinomerkrankung, sondern nur die Entfernung des funktionslosen Organs. Daher kann die Speiseröhrenresektion auch als stumpfe Dissektion von abdominal und zervikal ohne Thorakoto-

7

mie ausgeführt werden. Bei dieser manuellen, zum Teil blinden Auslösung der dilatierten Speiseeröhre aus dem Mediastinum bestehen Verletzungsmöglichkeiten insbesondere der Pars membranacea der Trachea, der Vena azygos und weiterer mediastinaler Strukturen, wie kleiner aortaler Äste, die zu heftigen Blutungen führen können. Daher muss immer die Möglichkeit zur raschen Thorakotomie, insbesondere zur Blutungskontrolle gegeben sein. Chirurgen ohne thoraxchirurgische Erfahrung sollten diesen Eingriff daher nicht vornehmen. Die Ösophagektomie kann auch primär über eine Thorakotomie unter kontinuierlicher Sicht erfol gen. Dieses ist bei zu erwartenden Schwierigkeiten des Auslösens der dilatierten Speiseröhre zu empfehlen. Dieses Vorgehen erlaubt auch einen hochintrathorakalen Anschluss des Magen- oder Koloninterponates, während bei der stumpfen abdominozervikalen Dissektion immer am Hals angeschlossen werden muss. Eine eindeutige Präferenz des Ersatzorgans lässt sich aus der Literatur nicht herleiten. Die alleinige Resektion nur des ganz distalen Ösophagus und der Kardia als sog. transhiata le Merendino-Operation ist bei der Achalasie nicht zu empfehlen, da der amotile Teil der mittleren und oberen Speiseröhre verbleiben würde. Die Hintereinanderschaltung eines amotilen Ösophagusanteils und eines ausgeschalteten, eventuell motilitätsgestörten Jejunumsegmentes ist nicht sinnvoll. Diese wäre nur vertretbar, wenn auch der mittlere Speiseröhrenabschnitt mit entfernt wird, welches jedoch eine Thorakotomie erfordert.

7.3.6

Postoperative Behandlung

Bei normal verlaufender Myotomie kann der Patient rasch postoperativ mit Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme beginnen. Die Erkennung einer Leckage am distalen Ösophagus erfolgt durch klinische Zeichen und Nachweis mittels Gastrografinschluck, Kontrast-CT oder Endoskopie. In einer solchen Situation muss rasch eine Abdichtung durch Reoperation mit Naht und sicherer Deckung durch die Fundoplastik erfolgen. Die Nahrungskarenz und parenterale Ernährung muss bis zum Nachweis der Abheilung aufrecht erhalten werden.

68

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

Eventuelle größere Pleuraergüsse müssen drainiert werden.

7. 4

Ösophagusperforation

7.4.1

Präoperative Diagnostik

> Die Früherkennung der Ösophagusperforation ist entscheidend für die Reduktion der Morbidität und Mortalität.

7

Dazu ist die genaue Anamnese und klinische Untersuchung wichtig und die rasche Einleitung der entsprechenden Diagnostik. Die minimale Form ist die Röntgen-Thorax- und Abdomen-Leeraufnahme, die nur bei mediastinaler oder pleuraler Luft oder freier Luft im Abdomen zum Ziel führt. Genauer ist die Kontrast-Spiral-Computertomografie und die Endoskopie. Die Verzögerung oder die inadäquate Diagnostik stellen häufige Behandlungsfehler dar. Durch die Diagnostik müssen die wichtigsten Kriterien für die Therapieentscheidung herausgearbeitet werden: 5 Lokalisation der Leckage, 5 Ausdehnung der Leckage, 5 Anschluss an Pleura- oder Bauchhöhle, 5 Ausdehnung der mediastinalen Infektion, 5 Durchblutungsverhältnisse des Ösophagus im Bereich der Perforationsstelle.

7.4.2

Indikationsstellung

Iatrogene endoskopische Läsionen des Ösophagus lassen sich wegen der stattgehabten Vorbereitung des Patienten auf die Spiegelung (Nüchternzustand) oft konservativ oder interventionell behandeln. Die spontane Ruptur im Sinne eines BoerhaaveSyndroms führt dagegen in vielen Fällen zur Nahrungsverteilung im Mediastinum oder der Pleurabzw. Bauchhöhle mit der Gefahr der Mediastinitis, des Pleuraempyems oder der Peritonitis. Diese Fälle müssen dann einer Operation zugeführt werden, unter Berücksichtigung der o. g. Kriterien. Wichtig ist die frühzeitige und konsequente Indikationsstellung zur entsprechend ausgewählten Therapie und die Überprüfung des Erfolges. Führt die kon-

servative Behandlung nicht zur Besserung, muss evtl. operativ vorgegangen werden. Bei Auftreten einer Ösophagusperforation in einer kleineren Klinik sollte möglichst eine rasche Verlegung an ein Zentrum mit großer Erfahrung auf diesem Gebiet erfolgen. Eine inkonsequente Anbehandlung und Zeitverzögerung bringt Nachteile für den Patienten (Vallböhmer et al. 2009).

7.4. 3

Aufklärung

Bei endoskopischen Maßnahmen wie Stents muss der Patient über die üblichen Verletzungsmöglichkeiten, Aspiration etc. aufgeklärt werden, wenn es der Notfall erlaubt. Bei einer präinterventionellen Intubation sollte vorher die evtl. sich anschließende Operation im Falle eines Misslingens der endoskopischen Therapie mitbesprochen werden, da dann die Operation gleich angeschlossen werden kann. Evtl. muss sich wegen der Notfallsituation die Aufklärung an Angehörige richten. Die Aufklärung über die Operation muss alle Möglichkeiten zur Sanierung des Fokus umfassen, die Übernähung, Deckung durch Fundoplikatio bis hin zur Konsequenz der Ösophagektomie ohne Rekonstruktion.

7.4.4

Operationsvorbereitung

Ösophagus und Magen sollten durch Entlastung über eine Magensonde entleert werden, um weiteren Sekretaustritt durch die Perforation zu reduzieren. Breitbandantibiotika sollten frühzeitig eingesetzt werden. Durch die dringliche Notfallsituation verbleibt in der Regel wenig Zeit zur Operationsvorbereitung. Bei präoperativer respiratorischer Insuffizienz und Sepsis muss der Patient frühzeitig intensivmedizinisch behandelt werden.

7.4.5

Interventionelle Endoskopie und Operation

Iatrogene umschriebene endoskopische Läsionen des Ösophagus, wie bei Bougierungen oder Sondeneinlagen können oft konservativ mit Magen sondenentlastung, parenteraler Ernährung und

69 7.5 • Ösophagusverätzungen

Antibiotika behandelt werden (Vallböhmer et al. 2009). > Wichtig ist die kontinuierliche Kontrolle der Wirksamkeit dieser Maßnahmen!

Die endoskopische Stenteinlage ist eine gute interventionelle Behandlung, die jedoch die Läsion sicher abdecken muss. Dazu ist eine postinterventionelle Röntgenkontrast-Darstellung erforderlich. Probleme können durch eine Stentdislokation entstehen, da die selbstexpandierende Prothese nicht wie in einer Stenose abgestützt ist. Daher ist die kontinuierliche Überprüfung der Lagekonstanz, insbesondere bei erneuten Symptomen wichtig. Bei ausgedehnten Perforationen und unregelmäßigen nekrotischen Rändern, bei Mediastinitis insbesondere nach Verschleppung von Nahrungsmittelresten durch heftiges Erbrechen und bei Anschluss an die Pleura- oder Bauchhöhle ist in der Regel die Operation indiziert. Lässt sich die Ösophaguswand gut rekonstruieren und eine adäquate Säuberung und Drainage des Mediastinums und der Pleuraoder Bauchhöhle erreichen, so ist die Naht vertretbar. Diese sollte, wenn möglich, gedeckt werden, am distalen Ösophagus durch Fundoplikatio und an der thorakalen Speiseeröhre durch Pleura oder Muskel etc. Bei unsicherer Naht und sehr ausgedehnten Nekrosen im Mediastinum und Pleuraempyem muss evtl. eine Ösophagektomie zur sicheren Sanierung des septischen Fokus ausgeführt werden (Vallböhmer et al. 2009). In diesen Fällen sollte keine direkte Rekonstruktion sondern eine Diskontinuitätsresektion mit zervikalem Ösophagusstoma und Blindverschluss des Magens erfolgen. Die primäre Rekonstruktion, zum Beispiel durch Magenhochzug im septischen Gebiet, wäre zu gefährlich und sollte unterbleiben. Das Risiko für septische Komplikationen und den Verlust des Interponats wäre zu hoch. Das Einlegen einer perkutanen Sonde in das Jejunum (Jejunumkatheter) ist zur Gewährleistung der enteralen Ernährung in der Zeit bis zur Rekonstruktion sehr wichtig. Der Magen sollte durch eine PEG nicht beeinträchtigt werden, da die Integrität dieses Organs für die spätere Rekonstruktion wesentlich ist. Der Wiederanschluss sollte erst nach vollständiger Erholung des Patienten und Rückbildung der Verwachsungen im Bauch erfolgen, nach ca. 6–12 Monaten. Da-

7

bei muss das Inter ponat retrosternal nach zervikal hochgeführt werden, da das hintere Mediastinum und die Pleura vernarbt sind und Läsionen am Tracheobronchialsystem drohen, wenn im alten Ösophagusbett rekonstruiert würde. Die alleinige Ösophagusresektion von thorakal mit Blindverschluss nach oral und aboral ist nicht vertretbar, sondern es muss der orale Ösophagusstumpf zervikal ausgeleitet werden. Es hat sich gezeigt, dass sich ein mit Stapler verschlossener oraler Ösophagusstumpf im Mediastinum immer wieder öffnet und es zur mediastalen Fistel kommt. Das alleinige Anlegen einer zervikalen Ösophagusfistel, eventuell mit T-Drainage unter Belassung der Speiseröhre mit der unsicher versorgten Perforation ist ebenfalls nicht akzeptabel. Dieses führt nicht – wie bei einem protektiven Stoma am Darm – zu einer sicheren »Trockenlegung« des distalen Ösophagus, da der Speichel weiter abgeschluckt wird.

7.4.6

Postoperative Behandlung

Patienten mit Ösophagusperforation müssen in der Regel auf einer Intensivstation behandelt werden, da es sich um ein gravierendes, potentiell tödliches Krankheitsbild handelt. Nur wenn eine kleine gedeckte Perforation ohne Sepsis vorliegt, die sich gut konservativ behandeln lässt, kann der Patient auf der Normalstation betreut werden. Wichtig ist die bereits oben erwähnte kontinuierliche Erfolgskontrolle der getroffenen Maßnahmen, um den Zeitpunkt für einen erforderlichen Therapiewechsel so früh wie möglich zu erkennen. Einzelheiten der postoperativen Behandlung sind ähnlich wie nach Ösophagusresektion (s. unten). Eine erneute orale Nahrungsaufnahme kann bei konservativer oder interventioneller Therapie erst nach Dichtigkeitsnachweis, z.  B. durch Röntgenkontrastmitteldarstellung erfolgen.

7.5

Ösophagusverätzungen

7.5.1

Präoperative Diagnostik

Zur präoperativen Diagnostik gehört die möglichst genaue Eigen- oder Fremdanamnese zur Frage

70

7

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

akzidentell oder suizidal und zu dem ingestierten Agens, insbesondere Säure oder Lauge. Dieses ist toxikologisch wichtig und hat eventuelle Konsequenzen für die Therapieentscheidung. Im Zentrum der Diagnostik steht die Ösophagogastroduodenoskopie mit der Beschreibung der Ausdehnung und Klassifikation der Tiefe der Verätzung (Grad I–III). Eine Kontrastdarstellung über Magensonde oder ein Spiral-CT sind nur bei schwersten Verätzungen mit Perforation und evtl. Schädigung benachbarter Organe weiterführend. Durch die Diagnostik müssen die wichtigsten Kriterien für die Therapieentscheidung herausgearbeitet werden (Hölscher 2006): 5 Lokalisation, 5 Ausdehnung, 5 Tiefe der Läsion und 5 Perforation in das Mediastinum, 5 in den Pleuraraum, 5 in die Bauchhöhle. Die Beratung durch einen Toxikologen ist aufgrund der unterschiedlichen Wirkung ingestierter Substanzen wichtig.

7.5.2

Indikationsstellung

Verätzungen I° heilen in der Regel ohne spezifische Behandlung folgenlos aus. Bestehen keine wesentlichen Allgemeinsymptome, liegt endoskopisch eine zweitgradige Schädigung ohne Nachweis einer Perforation vor, kann unter Intensivüberwachung abgewartet werden. Bei drittgradiger Verätzung mit Zeichen der Mediastinitis durch eventuelle Perforation oder bei akutem Abdomen ist nach Stabilisierung des Patienten die Operation indiziert.

7.5.3

Aufklärung

Bei schwerem Schockzustand ist der Patient in der Regel nicht aufklärbar und die Information muss sich an Angehörige richten. Ist der Patient präoperativ ansprechbar, so sollte er über alle Konsequenzen des Eingriffs bis hin zur Diskontinuitätsresektion von Ösophagus und Magen mit zervikalem Ösophagusstoma aufgeklärt werden, da die Aus-

dehnung der Verätzung erst intraoperativ definitiv beurteilt werden kann.

7.5.4

Operationsvorbereitung

Breitbandantibiotika sollten frü hzeitig eingesetzt werden. Bei einer dringlichen Notfallindikation verbleibt in der Regel wenig Zeit zur Operationsvorbereitung. Bei präoperativer Ateminsuffizienz und Sepsis muss der Patient frühzeitig intensivmedizinisch behandelt werden.

7.5.5

Operation

Die Operation sollte von transabdominal begonnen werden mit transhiataler Freilegung des Ösophagus im unteren Mediastinum. Zeigt die Speiseröhre eindeutige transmurale Nekrosen, so ist die Ösophagektomie klar indiziert und sollte transhiatal/ zervikal ohne Thorakotomie ausgeführt werden. Der Ösophagus wird zervikal ausgeleitet und die Rekonstruktion zweizeitig angestrebt. Der Vorteil des abdominalen Zugangs ist die zusätzliche Beurteilungsmöglichkeit, vor allem des Magens und weiterer Organe, wie Duodenum, Jejunum und Pankreas. Je nach Schädigung müssen weitere Organe gleichzeitig entfernt werden.

7.5.6

Postoperative Be handlung

Bei konservativer Therapie zweit- bis drittgradiger Verätzungen entstehen aufgrund der narbigen Abheilung oft Ösophagusstrikturen. Die erforderliche Bougierungsbehandlung sollte früh, ca. nach einer bis zwei Wochen, beginnen, um eine irreversible Fixierung der Stenosen zu vermeiden. In dieser Phase ist die enterale Ernährung über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) oder bei gleichzeitiger Magenschädigung über einen Jejunumkatheter vorteilhaft. Hochgradige Ösophagusstenosen als Spätfolgen der Verätzung erfordern eventuell die Ösophagektomie und Koloninterposition. Zu den Spätfolgen zählt auch die Karzinomentwicklung, deren Rate nach Literaturangaben 1–7 % der Patienten betrifft.

71

7.6 • Benigne Ösophagustumoren

7

7.6

Benigne Ösophagustumoren

7.6.3

7.6.1

Präoperative Diagnostik

Diese sollte alle potentiellen Probleme bei Entfernung dieser Tumoren umfassen: 5 Bei Enukleation, die intraoperative Mukosaperforation oder die postoperative Fistelbildung mit der evtl. Notwendigkeit der Ösophagektomie, die postoperative Divertikelbildung an der Enukleationsstelle oder die Stenose mit Dysphagie. 5 Bei der Ösophagektomie wegen sehr großer Tumoren entspricht die Aufklärung derjenigen bei der Karzinomchirurgie (7 Abschn.  7.7 ).

Ca. 75  % aller benignen Ösophagustumoren stellen Leiomyome dar, gefolgt von Polypen, Lipomen, Fibromen, Neurinomen, Hämangiomen, Granularzelltumoren und gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Da die Leiomyome von der glatten Muskulatur ausgehen, werden sie meistens im distalen (56 %) und mittleren (33 %) Drittel des Ösophagus gefunden. Leiomyome sind in der Regel solitär und selten multiple (3  %). Der Durchmesser beträgt meistens 2–5  cm. Typische Symptome sind D ysphagie und uncharakteristische Schmerzen. Etwa 50 % der Leiomyome sind jedoch asymptomatisch und werden zufällig gefunden. Die Diagnose kann sowohl radiologisch durch Kontrastdarstellung als auch endoskopisch gestellt werden. Die Endoskopie ist wichtig, um die Mukosa zu beurteilen, die sich mit normaler Oberfläche in das Lumen vorwölbt. Die Biopsie ist insbesondere bei Leiomyomen kontraindiziert, da sie die spätere chirurgische Enukleation durch Auslösen von Narben zwischen Mukosa und Muscularis propria erschwert. Endosonographisch kann die glatte Wand des Leiomyoms mit verdrängendem Wachstum zwischen Mukosa und Muscularis propria sehr gut identifiziert werden. In Einzelfällen schwieriger Differenzialdiagnose ist ein Computertomogram sinnvoll, um extramurale Raumforderungen auszuschließen.

7.6.2

Indikationsstellung

Kleine asymptomatische Leiomyome können unter periodischer Kontrolle beobachtet werden, da das Entartungsrisiko sehr gering ist. Bei symptomatischen Tumoren und solchen über 3 und insbesondere ab 5 cm ist die Operation indiziert. Bei GIST kann eine lokale Resektion im Gesunden angestrebt werden, da ein größerer Sicherheitsabstand die Ösophagusresektion bedeuten würde. Nach endgültiger Histologie und eventueller Verlaufsbeobachtung muss eine Erweiterung der Therapie überprüft werden.

7.6.4

Aufklärung

Operationsvorbereitung

Es ist keine spezielle Operationsvorbereitung erforderlich außer Nüchternzustand des Patienten.

7.6.5

Operation

Therapie der Wahl beim Leiomyom ist heute die thorakoskopische Enukleation, die in der Regel von rechts in Linksseitenlage ausgeführt wird (Vallböhmer et al. 2007). Dabei wird die Muskulatur über dem Tumor auseinander gedrängt und das Leiomyom vorsichtig von der Mukosa abpräpariert. Die Muskulatur wird nach Enukleation des Tumors wieder vernäht. Die Morbidität und Mor talität dieses Verfahrens sind gering. Nur in Ausnahmefällen sehr großer Leiomyome ist die Thorakotomie eventuell mit Ösophagektomie notwendig. Polypen können durch die Ösophagusperistaltik einen langen Stiel entwickeln und bei entsprechender Größe das Lumen verlegen. Endoskopisch stellen sich Polypen weich mit glatter Mu kosa und frei beweglich dar. Methode der Wahl ist die endo skopische Schlingenabtragung. Es gibt jedoch sehr große Polypen, die nur durch Ösophagektomie komplett entfernt werden können. Bei den anderen sehr seltenen Tumoren muss eine individuelle Strategie festgelegt werden mit dem primären Ziel der lokalen Entfernung.

72

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

7.6.6

Postoperative Behandlung

Bei erfolgreicher Enukleation des intramuralen Tumors mit intakter Ösophagusschleimhaut kann der Patient am 1. postoperativen Tag trinken und langsame Koststeigerung haben. Bei unsicherer Situation sollte vor Kostaufbau eine Gastrografindarstellung erfolgen. Die Nachsorge sollte nicht programmiert sondern symptomorientiert sein.

7

7. 7

Ösophaguskarzinom

7. 7. 1

Präoperative Diagnostik

Eine effektive und zielgerichtete Diagnostik gliedert sich als Erstes in die Tumorsicherung und als Zweites in das Staging. Die entscheidende Untersuchung für den Tumornachweis ist die Endoskopie mit Biopsie. Damit wird die Malignität bewiesen und die histologische Entität geklärt. > Eine Ösophagektomie aufgrund einer reinen Vermutungsdiagnose ohne Malignitätsnachweis ist als Behandlungsfehler anzusehen.

Nur in besonderen Ausnahmefällen, in denen der Tumor histologisch nicht zu sichern ist, aber ein hochgradiger Verdacht besteht, wäre ein solches Vorgehen zu begründen. Die Spiegelung ergibt weiterhin wichtige Informationen zum Sitz und zur Ausdehnung des Tumors. Damit lassen sich Adenokarzinome auch nach der therapeutisch relevanten Klassifikation des gastroösophagealen Übergangs zuordnen (Siewert u. Hölscher 1994). Das anschließende Staging dient als Grundlage für die stadiengerechte Therapie. Da Ösophaguskarzinome mit Fernmetastasen nur noch palliativ behandelt werden können und in der Regel nicht operiert werden, kommt dem Ausschluss bzw. Nachweis des M1-Stadiums (Organmetastasen) zentrale Bedeutung zu. Wichtigste Untersuchung für diese Fragestellung ist die Spiral-Computertomographie von Hals, Thorax und Abdomen. Die Sonographie von Abdomen und Thorax ist als orientierende Untersuchung hilfreich; sie kann das obligate CT jedoch nicht ersetzen. Ein Ganzkörper-PET weist ebenfalls Fernmetastasen nach.

Vor neoadjuvanter Therapie sollten durch die genannte Diagnostik Fernmetastasen ausgeschlossen werden, da diese Behandlungsform im M1-Stadium unnütz ist. Dazu dienen auch die Laparoskopie bei Verdacht auf malignen Aszites oder die Videothorakoskopie bei Verdacht auf malignen Pleuraerguss. Nach dem Ausschluss von Fernmetastasen in Organen steht das klinische Staging des Primärtumors im Vordergrund, da das weitere Vorgehen von der cT-Kategorie abhängig ist. Die beste Untersuchung dafür ist die Endosonographie, da damit die Wandschichten am sichersten differenziert werden können. Die Genauigkeit für die Vorhersage des T-Stadiums liegt jedoch nur bei 80–85 % (Hölscher et al. 1994). Mit der Spiral-CT kann die Frage der Infiltration von angrenzenden Strukturen (cT4) gut beurteilt werden, während die Differenzierung niedriger T-Kategorien weniger verlässlich ist. Bei Verdacht auch Infiltration des Tracheobronchialsystems ist eine Bronchoskopie mit Biopsie indiziert. Der Nachweis des Tumoreinbruchs bedeutet Inoperabilität und im Weiteren palliative Behandlungsmaßnahmen. In der Diagnostik der Frühkarzinome ist die Unterscheidung von Mukosa- oder Submukosakarzinom wegen der Frage der endoskopischen Resektion wichtig. Die N-Kategorie ist weder durch Endosonographie noch durch CT sicher zu erfassen, da die Bewertung nur auf dem Lymphknotendurchmesser beru ht (Schrö der et al. 2002, Mönig et al. 2002).

7 .7.2

Präoperative Risikoanalyse

Der Zweihöhleneingriff einer Ösophagektomie stellt eine große Belastung dar, weil viele Patienten entweder durch Alkohol- oder Nikotinabusus beim Plattenepithelkarzinom oder Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen beim Adenokarzinom funktionell eingeschränkt sind. Es gilt daher Risiken präoperativ zu erkennen, die Defizite auszugleichen oder entsprechende Patienten von einer Operation auszuschließen. Für die Erfassung eines individuellen Risikoprofils hat sich die Analyse der wichtigsten Organfunktionen bewärt (Bollschweiler et al. 2000; Schröder et al. 2006). Allgemein haben sich Leberzirrhose, vor allem im Stadium

73

7.7 • Ösophaguskarzinom

Child-Pugh B und C, florider Alkoholabusus mit drohendem Entzug und pulmonale Erkrankungen mit deutlicher Lungenfunktionseinschränkung, als besondere Risikofaktoren erwiesen.

7.7.3

7

kann im M1-Stadium die Indikation zur Ösophagektomie gestellt werden. Bei der Operationsindikation ist das o  g. Risikoprofil des Patienten zu beachten. Patienten mit zu hohem Risiko für die Narkose und die Operation sollten anderen Therapieverfahren, wie der Bestrahlung, zugeführt werden.

Indikationsstellung

Primäre Ziele der Behandlung des Ösophaguskarzinoms sind die vollständige Tumorentfernung mit möglichst geringem Risiko und die Verhinderung von Tumorrezidiven. Die Indikationsstellung ist heute sehr individualisiert und richtet sich nach der präoperativen cTNM-Klassifikation des Tumors und dem Risikoprofil des Patienten. Beim Mukosakarzinom 2  cm bedeutet jedoch einen Risikoanstieg der Lymphknotenmetastasierung auf ca. 25  %, sodass als Standardverfahren die Ösophagektomie mit radikaler Lymphadenektomie angezeigt ist (Bollschweiler et al. 2006). Eine limitierte Resektion nur des distalen Ösophagus und der Kardia ist bei Mukosakarzinomen zu vertreten, die durch endoskopische Mukosektomie nicht im Gesunden entfernt werden können (Gutschow et al. 2004). Der Stellenwert dieses eingeschränkten Verfahrens ist bei fortgeschrittenen Tumoren ab T1sm jedoch zweifelhaft. Beim T3- und resektablem T4-Karzinom wird heute in den meisten Zentren die neoadjuvante Radiochemotherapie oder Chemotherapie propagiert. Diese hat das Ziel der präoperativen Tumorverkleinerung, um damit bei der Operation günstige Bedingungen für eine komplette Tumorentfernung zu schaffen. Da die Prognoseverbesserung durch die neoadjuvante Therapie jedoch nur ca. 5 % auf 5 Jahre beträgt und auf wenigen Studien beruht, wäre die Unterlassung dieser sogenannten Induktionstherapie im Jahre 2010 nicht als Behandlungsfehler anzusehen. Patienten mit Fernmetastasen werden in der Regel nicht mehr operiert, da dadurch keine Prognoseverbesserung zu erreichen ist (Hölscher 2006). Nur bei endoskopisch nicht beherschbarer Blutung oder Perforation sowie begründeten Einzelfällen

7.7.4

Aufklärung

Den Patienten müssen zunächst alle Therapieoptionen für das entsprechende Tumorstadium dargestellt werden. Bei einer vorgesehenen Operation müssen die Grundzüge erläutert und die wichtigsten typischen Komplikationen, wie postoperative Anastomoseninsuffizienz, Chylothorax oder Pneumonie und deren Konsequenzen, genannt werden. Zusätzlich sind die Langzeitfolgen, z.  B. eines Ersatzes des Ösophagus durch Magen oder Kolon, zu erklären. Alle Fragen des Patienten müssen beantwor tet werden.

7.7.5

Operationsvorbereitung

Wichtig ist eine gute Einstellung auf die spezifischen Risiken des Patienten und deren präoperative Reduktion oder Behandlung: 5 Raucherentwöhnung, 5 Diabeteseinstellung, 5 kardiologische Behandlung, 5 Atemtraining, 5 körperliches Training, wenn möglich. Nach neoadjuvanter Therapie sollte ein ausreichendes Zeitintervall von 3–4 Wochen zur Erholung des Patienten vorgesehen werden.

7.7.6

Operation

Das Standardverfahren ist heute die transthorakale en bloc Ösophagektomie und der Magenhochzug sowohl beim Plattenepithel- als auch beim Adenokarzinom. Dieser Eingriff kann zum Teil minimal invasiv ausgeführt werden (Hölscher et al. 2007, Luketich et al. 2003). Die nach den jetzigen Daten weniger radikale – aber prognostisch ungünstige-

74

7

Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

re – Operation mit abdominotranshiatal zervikaler Ösophagektomie ist jedoch nicht als falsche Technik anzusehen. Die technischen Einzelheiten dieser komplexen Operationen sollen in diesem Zusammenhang nicht dargestellt werden, da in entsprechenden Büchern ausreichend Informationen dazu vorliegen (Hölscher 2006; Siewert u Hölscher 1994). Für das Thema Vermeidung von Behandlungsfehlern sind jedoch folgende Punkte wichtig: 5 Bei der Resektionsphase der Operation muss der Tumor komplett entfernt werden. Dieses muss am entnommenen Präparat überprüft werden. Die heute wegen der Prognoseverbesserung geforderte Lymphadenektomie sollte zumindest die Mindestzahl von 12 Lymphknoten für das N-Staging umfassen (Peyre et al. 2008). Ein komplettes en bloc Ösophagektomiepräparat enthält jedoch in der Regel etwa 30 Lymphknoten. Da durch die neoadjuvante Therapie die Zahl der regionalen Lymphknoten beeinflusst werden kann und der Pathologe die Lymphknoten zählt, besteht jedoch eine Variationsbreite. Daher ist eine geringere Zahl an entfernten Lymphknoten nur schwer einem Behandlungsfehler gleichzusetzen. Trotz der radikalen Tumor- und Lymphknotenentfernung sind die in direkter Umgebung der Speiseröhre befindlichen Nachbarstrukturen, wie Trachea oder Aorta oder Nerven, genau zu präparieren und zu schonen auch hinsichtlich technischer Schäden bei Verwendung der modernen Dissektionsgeräte. 5 In der Rekonstruktionsphase kommt es darauf an ein gut durchblutetes Ersatzorgan zu bilden, das ausreichende Länge hat und spannungsfrei interponiert werden kann. Das Organ der ersten Wahl ist der Magen und bei Voroperationen des Magens das Querkolon. Bei offensichtlichen Durchblutungsstörungen des Ersatzorgans oder nicht ausreichender Länge sollte keine Anastomose zwischen minderdurchbluteten Strukturen und keine Anastomose mit Spannung angelegt werden. Im Zweifelsfalle muss das Organ aufgegeben und auf das Organ der zweiten Wahl zurückgegriffen werden. Die Alternative ist es dieses in einer zweiten Sitzung nach Diskontinuitätsresektion vorzunehmen.

7 .7.7

Postoperative Behandlung

Wegen der o.  g. Komplikationsmöglichkeiten kommt der postoperativen Phase in der Ösophaguskarzinomchirurgie große Bedeutung zu (Hölscher et al. 2006). Der Patient muss sowohl klinisch als auch durch gezielte Diagnostik kontinuierlich überwacht werden. B eim Abweichen vom normalen Verlauf sollte eine frühzeitige Diagnostik eingeleitet werden. Zu dieser Konstellation gehören neben atypischen Drainagesekreten, Fieber, Unruhe des Patienten und Herzrhythmusstörungen auch die entsprechende Labordiagnostik. Bei Verdacht auf Anastomoseninsuffizienz oder Nekrose des Ersatzorgans ist die schnelle und zielführende Diagnostik, insbesondere die Endoskopie und das Kontrast-CT, wichtig, um die Folgen der Mediastinitis zu vermeiden oder in Grenzen zu halten. Eine kleine Leckage kann dabei große Auswirkungen haben. Ist die Komplikation erkannt, so kann heute durch vielseitige interventionelle Maßnahmen eine effektive Therapie eingeleitet werden. Die endoskopische Stentplatzierung hat bei thorakalen Insuffizienzen die Behandlung wesentlich beschleunigt und erleichtert. Dazu trägt in speziellen Fällen auch die Endovac-Behandlung bei. Komplexe Reoperationen sind heute eher selten geworden und insbesondere bei Nekrosen des Ersatzorgans indiziert. Wichtig ist es diese Maßnahmen frühzeitig einzusetzen, um die schwere Sepsis mit allen ihren Folgen zu vermeiden. Eine konsequente Nachbehandlung des Patienten nach Ösophagektomie umfasst auch die konsequente Schmerzbehandlung und die Prophylaxe einer respiratorischen Insu ffizienz. Die postoperative Pneumonie stellt nach wie vor das größte postoperative Risiko in der Ösophaguschirurgie dar.

7 .8

Fazit

Ösophaguschirurgie ist wegen der Topographie des Organs in zwei Körperhöhlen, der wichtigen und vulnerablen Nachbarstrukturen, insbesondere zervikal und thorakal, und der zum Teil erforderlichen Konstruktion eines Ersatzorgans schwierig und damit komplikationsträchtig. Sie sollte daher vorwiegend in speziellen Zentren ausgeführt werden (Hölscher et al. 2004). Zur Vermeidung von Be-

75

Literatur

7

Typische Behandlungsfehler in der Ösophaguschirurgie Allgemeine Behandlungsfehler 4 Inkomplette oder falsche präoperative Diagnostik, z. B. fehlende Histologie oder fehlendes CT beim Ösophaguskarzinom 4 Nicht genügend begründete Indikationsstellung zur Operation, z. B. asymptomatisches ZenkerDivertikel 4 Zu späte Indikationsstellung, z. B. bei der Ösophagusperforation. 4 Mangelnde Operationsaufklärung, z. B. über postoperative Komplikationen, wie Recurrensparese, Anastomoseninsuffizienz etc. 4 Nicht ausreichende Operationsvorbereitung z. B. kardiologisch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit 4 Inadäquate Operationstechnik, z. B. Tumor nicht im Ösophagusresektat 4 Inadäquate postoperative Behandlung, z. B. zu späte Komplikationsdiagnostik der Anastomoseninsuffizienz

Spezifische Behandlungsfehler 4 Divertikel – Indikation bei kleinen asymptomatischen Divertikeln – Fehlende Aufklärung über postoperative Rekurrensparese – Unterlassen der zervikalen Myotomie beim Zenker-Divertikel

– Inkomplette Divertikelabtragung – Zu späte Entlastung einer zervikalen Speichelfistel 4 Achalasie – Unsichere Diagnose, damit unzureichende Indikation zur Operation – Falsche Operation, z. B. Fundoplikatio – Nicht erkannte intraoperative Mukosaläsion an der Myotomie – Zu späte Diagnostik bei postoperativer Ösophagusleckage 4 Ösophagusperforation – Mangelnde Diagnostik, z. B. CT ohne Kontrast – Zu späte Erkennung der Perforation, zu langes diagnostisches Intervall – Nicht Erkennen der Mediastinitis – Übersehen des Anschlusses an die Pleurahöhle mit Folge des Pleuraempyems – Zu späte Indikationsstellung zur Operation – Inadäquate Fokussanierung – Übertherapie bei kleiner iatrogener endoskopischer Perforation, z. B. durch Ösophagektomie – Zu späte Erkennung einer insuffizienten Ösophagusnaht 4 Ösophagusverätzung – Mangelnde Diagnostik, z. B. keine Endoskopie

handlungsfehlern sind bei dieser komplexen Chirurgie sowohl in der Phase der Vorbereitung, der Operation und der Nachbehandlung viele Einzelheiten zu beachten. Die wichtigsten Behandlungsfehler bei der Ösophaguschirurgie sind getrennt nach allgemeinen Aspekten bzw. spezifischen Problemen der einzelnen Diagnosen und Operationen in der Übersicht 7 Typische Behandlungsfehler in der Ösophaguschirurgie aufgeführt.

– Fehlendes oder zu spätes Erkennen einer transmuralen Nekrose mit Mediastinitis oder Pleuraempyem – Zu späte Indikationsstellung zur Ösophagusresektion 4 Benigne Ösophagustumoren – Falsche Indikationsstellung bei sehr kleinen Leiomyomen – Primäre Ösophagektomie statt Enukleation beim kleinen Leiomyom – Mangelnde Aufklärung über Therapieoptionen und über mögliche Konsequenz einer Ösophagektomie bei lokaler Therapie – Zu späte Erkennung einer Fistel an der Enukleationsstelle des Ösophagus 4 Ösophaguskarzinom – Anastomosierung bei minder durchblutetem Magen- oder Koloninterponat – Anastomosierung unter Spannung – Zu späte postoperative Komplikationsdiagnostik – Zu lange Verzögerung der Operation eines postoperativen Chylothorax – Lagerungsschaden des Armes in Linksseitenlage

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Kapitel 7 • Chirurgie des Ösophagus

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77

Magenchirurgie H.-J. Meyer

8.1

Einführung – 78

8.2

Präoperative Diagnostik – 79

8.2.1 8.2.2

Ulcus ventriculi (Perforation/Blutung) – 79 Magenkarzinom – 79

8.3

Indikation – 80

8.3.1 8.3.2

Ulcus ventriculi – 81 Magenkarzinom – 81

8.4

Präoperative Aufklärung – 82

8.5

Intraoperatives Vorgehen – 83

8.5.1 8.5.2

e foration/B Blutung) – 84 Ulcus ventriculi (Per genkarzinom – 84 Mag

8.6

Postoperative Behandlung – 86

8.7

Fazit – 88 Literatur – 89

8

8

78

Kapitel 8 • Magenchirurgie

8. 1

Einführung

Die Chirurgie des unkomplizierten Magen- und Duodenalulkus, die in den ersten zwei Dritteln des 20. Jahrhunderts einen überragenden Stellenwert in der Magenchirurgie innehatte, hat nach neuen Erkenntnissen zur Pathophysiologie als chronisch gastrale Infektionskrankheit in den letzten Jahrzehnten deutlich an Bedeutung verloren. Auch bei kompliziertem Verlauf dieser Erkrankung mit relevanter gastrointestinaler Blutung kommen primär die verschiedenen interventionellen endoskopischen Therapieverfahren zum Einsatz. Lediglich bei Versagen der endoskopischen Blutstillungsmöglichkeiten bzw. bei Risikopatienten mit hoher Rezidivblutungswahrscheinlichkeit kommen notfallmäßig oder frühelektiv durchgeführte Operationen zur Anwendung. Die Art und das Ausmaß des chirurgischen Vorgehens sind dabei stets individuell zu planen; dies trifft in gleicher Weise für die Ulkusperforation und die therapierefraktäre Magenausgangsstenose zu (Gawad et al. 2009; Imhof et al. 2008; Martin 2005; Meyer 2006). Trotz generell abnehmender Inzidenz des Magenkarzinoms mit gleichzeitiger Zunahme der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs ist dieser Tumor weiterhin einer der häufigsten malignombedingten Todesursachen (Grundmann et al. 2009; Meyer u. Opitz 2007). In der Bundesrepublik Deutschland verstarben nach Angaben des Statistischen Bundesamts im Jahr 2007 10.487 Patienten an einem Magenkarzinom. Die Chirurgie stellt – trotz zunehmender Bedeutung einer perioperativen Chemotherapie (Wilke et al. 2008) – mit angestrebter kompletter Tumorentfernung die Behandlung der ersten Wahl dar, wobei v. a. ein stadiengerechtes Vorgehen zu bevorzugen ist (Hermanek 1996; Schuhmacher et al. 2008). Im Fall eines Magenfrühkarzinoms, das allerdings im Gegensatz zu Asien in der westlichen Welt nur in insgesamt etwa 10–15  % auftritt (Kitano et al. 2007), sind in gewissen Tumorkonstellationen, z. B. beim Mukosakarzinom guter Differenzierung und ohne Ulkusnarbe, kurative lokale Therapieansätze durch die endoskopische Mukosaresektion bzw. Submukosadissektion ebenso wie endoskopisch-laparoskopische Rendezvousverfahren möglich. Solche, nur in speziellen Fällen indizierten Eingriffe,

sollten dann in entsprechend erfahrenen viszeralmedizinischen Zentren durchgeführt werden (Rabenstein et al. 2008). Nachfolgend wird auf diese Verfahren nicht detailliert eingegangen, genauso wenig wie auf die verschiedenen laparoskopischen Techniken, die in der westlichen Welt in allen Tumorstadien des Magenkarzinoms durchgeführt werden, klinisch derzeit aber kein Routineverfahren darstellen (Huscher et al. 2005). Unter den nicht-epithelialen Tumoren des Magens werden die Non-Hodgkin-Lymphome in aller Regel einer Chemotherapie und ggf. einer Strahlentherapie zugeführt, während beim gastrointestinalen Stromatumor (GIST) der chirurgischen Therapie, z. B. auch mit atypischen, laparoskopisch durchgeführten Resektionen, weiterhin vorrangige Bedeutung beim primären o der sekundären Behandlungsansatz zukommt (Meyer 2006). Resezierende Verfahren am Magen und die (erweiterte) Gastrektomie kommen somit insgesamt am häufigsten beim Adenokarzinom zum Einsatz, bei lokal fortgeschrittenen Tumorstadien ohne aus geprägte Peritonealkarzinose auch sekundär nach vorgeschalteter Chemotherapie (Wilke et al. 2008). Ein rein palliativer chirurgischer Therapieansatz bei Tumorkomplikationen, wie Blutung, Stenose oder Perforation stellt bei vermehrtem Einsatz von interventionellen endoskopischen Maßnahmen zusammen mit einer palliativen Chemotherapie heute eine seltene Ausnahme dar (Siewert et al. 2006, Wagner u. Stahl 2008). Insgesamt wurden nach Angaben des statistischen Bundesamts im Jahr 2006 bei vollstationären Patienten ohne ICD-O-Angabe 6  926 Gastrektomien und 7  365 partielle Magenresektionen durchgeführt. Wie generell bei allen Operationen ist gerade bei der sehr differenzierten und diffizilen Magenchirurgie stets der geforderte Facharztstandard zu garantieren. In der Chirurgie der komplizierten Ulzera können verschiedene Eingriffe auch von einem Weiterbildungsassistenten unter der ersten Assistenz eines Facharztes für Allgemein- und/ oder Viszeralchirurgie durchgeführt werden. Komplexe Eingriffe, z. B. mit Anlage einer transhiatalen Öosphagojejunostomie oder mit multiviszeralen Resektionen, werden in aller Regel durch einen Facharzt vorgenommen, wobei verschiedene Ope-

79

8.2 • Präoperative Diagnostik

rationsschritte auch durch einen Weiterbildungsassistenten unter Facharztassistenz erfolgen können. Eine exakte und belegbare Dokumentation aller medizinischen und perioperativen Maßnahmen ist auch in der Magenchirurgie absolut erforderlich. Dies gilt besonders auch für den Einsatz einer präresektionellen Chemotherapie nach Entscheidung im interdisziplinären Tumorboard, wobei der Patient dabei vom medizinischen Hämato- oder gastroenterologischen Onkologen über die möglichen Nebenwirkungen einer Applikation von Chemotherapeutika aufgeklärt werden muss. Hierauf sowie auf bekannte perioperative Maßnahmen wie Thromboseprophylaxe, Tragen von Antithrombosestrümpfen, ggf. Antibiotika-Therapie etc. wird im Folgenden nicht weiter eingegangen.

8.2

Präoperative Diagnostik

Während es sich bei Komplikationen des Ulcus ventriculi in aller Regel um eine Notfallindikation mit ad hoc durchzuführender Diagnostik handelt, sind beim Magenkarzinom aufgrund des angestrebten stadiengerechten Vorgehens erweiterte diagnostische Verfahren zum Erfassen des Tumorstadiums (sog. Staging) notwendig (Englisch-Fritz et al. 2008; Meyer 2006; Siewert et al. 2006).

8.2.1

Ulcus ventriculi (Per foration/ Blutung)

Der klinische Verdacht auf eine Ulkusperforation basiert auf der Anamnese, Symptomatik und ggf. dem radiologischen Nachweis freier, intraabdomineller Luft bei Untersuchung in Linksseitenlage. Individuell kann u. U. eine Röntgendarstellung mit Gabe wasserlöslichen Kontrastmittels oder eine endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts durchgeführt werden (Egberts et al. 2007; Gawad et al. 2009; Imhof et al. 2008). Bei Vorliegen einer klassischen Anamnese (z. B. akut aufgetretenes Schmerzereignis und klinisches Bild eines akuten Abdomens) ist sicherlich individuell ohne weitere diagnostische Verfahren die Indikationsstellung zur notfallmäßigen Operation gerechtfertigt.

8

Beim blutenden Ulcus ventricu li stellt die Endoskopie mit anzustrebender Lokalisation der Blutungsquelle und möglicher nachfolgender effektiver interventioneller Blutstillung den Goldstandard dar, dies vor allem bei klinisch relevanter Blutung. Nach allgemeinem medizinischem Kenntnisstand sollte der Einsatz dieser Intervention zeitnah erfolgen, ohne dass dabei auch unter Berücksichtigung möglicher haftpflichtrelevanter Gesichtspunkte ein exaktes Zeitfenster benannt werden kann. Unabhängig von den jeweiligen logistischen Gegebenheiten sollte in allen Fällen eine enge Kooperation zwischen dem gastroenterologischen Endoskopiker und dem Chirurgen erfolgen, um die entsprechenden Therapierichtlinien gemeinsam festlegen zu können (Rehders et al. 2008).

8.2.2

Magenkarzinom

Die klinische Symptomatik ist oftmals auch beim Vorliegen fortgeschrittener Tumorstadien zum Zeitpunkt der Diagnostik nur unspezifisch, wobei »dyspeptische« Beschwerden im Vordergrund stehen. Daneben können Dysphagie, Meläna, frühes Sättigungsgefühl oder eine Gewichtsabnahme auftreten. Bei der immer zu fordernden kör perlichen Untersuchung ist auch die linke supraklavikuläre Region zu inspizieren und zu untersuchen (sog. Virchow-Lymphknoten). Unter den blutchemischen Laboruntersuchungen spielen die Tumormarker wie CEA oder CA 19-9 eine untergeordnete Rolle (Englisch-Fritz et al. 2008). Goldstandard ist die endoskopische Ösophagogastroduodenoskopie unter Nutzung der Chromoendoskopie und entsprechend neuer Technologien, wie Zoomendoskopie oder Narrow Band Ima ging, um somit auch kleine Präkanzerosen und Frühkarzinome nachweisen zu können (Englisch-Fritz et al. 2008). Obligat sind bei dieser Untersuchung multiple Biopsien aus dem Magen zu entnehmen, die nachfolgend pathohistologisch untersucht werden müssen. Bei histologischem Nachweis eines Magenkarzinoms sollte heute i.  d.  R. eine Endo sonographie des oberen Verdauungstrakts vorgenommen werden. Von besonderem Interesse ist dabei die Festlegung der Tumorinfiltrationstiefe (uT-Kategorie), weniger des Lymphknotenstatus.

80

8

Kapitel 8 • Magenchirurgie

Zudem gelingt der Nachweis möglicher Infiltrationen von Nachbarorganen bzw. indirekt einer Peritonealkarzinose bei Detektion von Aszites (Ahn et al. 2009). Unter den bildgebenden Verfahren sollten eine Röntgenuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen sowie eine Computertomographie des Abdomens erfolgen, um mit letzterer die regionale und ggf. systemische Tumordissemination erfassen zu können. Die Bedeutung der Magnetresonanztomographie in der Primärdiagnostik ist derzeit noch begrenzt. Im Gegensatz dazu stellt die Positronenemissionstomographie eine diagnostische Weiterentwicklung dar, die aber noch nicht als Standard in der Diagnostik des Magenkarzinoms unter chemotherapeutischer Vorbehandlung anzusehen ist. Neben der besseren Detektion von Fernmetastasen kann u.  U. eine Prädiktion des Ansprechens auf eine präresektionelle Chemotherapie gelingen, besonders bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (Englisch-Fritz et al. 2008; Wilke et al. 2008). Bei diagnostischem Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumorstadiums ist heute sicherlich die Indikation zur explorativen Laparoskopie gegeben, dies auch bei möglicher, wenn auch geringer Morbidität und sogar Letalität. Durch die Laparoskopie können nach konventioneller Diagnostik, v. a. beim laparoskopischen Ultraschall bzw. mittels Peritoneallavage in bis zu 30 % erweiterte Aussagen bezüglich Peritonealkarzinose bzw. Lebermetastasierung erhalten werden. In gleicher Operation wird dann in der Regel auch ein venöses Portsystem implantiert. Nur durch den Einsatz sich ergänzender Untersuchungsverfahren ist es möglich, das Tumorstadium möglichst exakt zu erfassen, um nachfolgend individuelle und stadiengerechte Therapieentscheidungen treffen zu können (Blackshaw et al. 2003; Englisch-Fritz et al. 2008; Grundmann et al. 2009). Untersuchungsverfahren beim Magenkarzinom 5 Obligat – Körperliche Untersuchung – Endoskopische ösophagogastroduodenoskopie mit Entnahme multipler Biopsien

– Endosonographie des oberen Gastrointestinaltrakts – Röntgen: Thorax in 2 Ebenen – Sonographie/Computertomographie des Abdomens – Explorative Laparoskopie bei lokal fortgeschrittenen Stadien 5 Fakultativ – Endosonographie mit Feinnadelbiopsie von Lymphknoten – PET- Computertomographie

Der Einsatz aller oben aufgeführter Maßnahmen basiert auf bereits vorliegenden oder in Vorbereitung befindlichen Leitlinien, welche allerdings bei entsprechend begründeter Vorgehensweise, so z. B. die Endosonographie, nicht in allen Fällen durchgeführt werden müssen. Es können sich also keine haftpflichtrelevanten Folgen bei Abweichen von diesen Untersuchungsmetho den ergeben, umso weniger, da nach aktuellem Kenntnisstand auch bei exakter Durchführung der Staging-Untersuchungen eine sog. diagnostische Lücke in etwa 15–20 % der Fälle auftreten kann. Der Verzicht auf eine präresektionelle Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann derzeit nicht als Kunstfehler angesehen werden. Obwohl aktuell 2 randomisierte Studien eine Verbesserung der Überlebenszeit von 13 und 14 % aufzeigen können, ist weiterhin v. a. die Schwierigkeit der Response-Prädiktion zu berücksichtigen; d.  h. bis dato ist es nicht möglich, die individuelle Ansprechrate des einzelnen Patienten vor der Einleitung einer Chemotherapie voraussagen zu können.

8.3

Indikation

Bei der Ulkuserkrankung des Magens und beim Magenkarzinom kann zwischen einer relativen und absoluten Operationsindikation unterschie den werden. Kontraindikationen bei Vorliegen relevanter Komorbidität stellen dabei heute aufgrund moderner Anäst hesieverfahren und kurzzeitiger intensiver konservativer Therapie der Begleiterkrankungen eher die Ausnahme dar. Sehr viel mehr muss beim metastasierenden Magen-

81 8.3 • Indikation

karzinom ohne klinische Symptomatik auch die prognostische Irresektabilität in Betracht gezogen werden.

8. 3. 1

Ulcus ventriculi

Beim unkomplizierten Ulcus ventriculi steht die medikamentöse Therapie im Vordergrund der Behandlung. Zeigt sich nach ausreichender konservativer Therapie für einen Zeitraum von 8–12 Wochen ein persistierendes Ulkus, kann nach allgemeiner Erfahrung davon ausgegangen werden, dass bei Fortführung dieser konservativen Therapie kaum eine Ausheilung erreicht wird; somit ist in diesem Fall die Indikation zu einer elektiven Magenresektion gegeben (Martin 2005, Sarosi et al. 2005). Beim blutenden Ulcus ventriculi ist primär eine endoskopische interventionelle Hämostase anzustreben. In gewissen Risikokonstellationen wie Intensität und Lokalisation der Blutungsquelle, Blutkonservenbedarf, Alter des Patienten etc., ist individuell die Indikation zur frühelektiven Operation in interdisziplinärer Kooperation abzustimmen (Rehders et al. 2008). Bei Vorliegen einer Ulkusperforationmit entsprechender klinischer Symptomatik besteht in aller Regel die absolute Indikation zum operativen Vorgehen, da das Zeitintervall zwischen Perforation mit nachfolgend resultierender Peritonitis ganz entscheidend die postoperative Letalität bestimmt. Eine alleinige konservative Therapie mit Einbringen einer nasogastralen Sonde, Absaugung des Mageninhalts, Applikation von Breitbandantibiotika etc. kann im Einzelfall indiziert sein; so z. B. bei hochbetagten Patienten mit lokalisierter Peritonitis (gedeckte Perforation) und gravierenden Begleiterkrankungen. Bei entsprechend genauer Dokumentation stellt dieses Vorgehen somit keinen Verstoß gegen die allgemein anerkannten Regeln der Heilkunst dar (Gawad et al. 2009; Imhof et al. 2008; Meyer 2006).

8. 3. 2

Magenkarzinom

Bei einem histologisch nachgewiesenen Magenkarzinom ist in der Regel die Indikation zum ope-

8

rativen Vorgehen mit anzustrebender kompletter Tumorresektion (R0-Resektion) als Elektiveingriff gegeben. Bei allgemeiner bzw. funktioneller Inoperabilität mit erheblich erhöhter Komorbidität ist präoperativ eine bestmögliche Therapie und Korrektur der Begleiterkrankung in interdisziplinärer Kooperation notwendig und in den meisten Fällen erfolgreich. > Eine absolute Indikation im Sinn einer Notfallindikation bei Tumorblutung bzw. -perforation stellt eine Ausnahmesituation dar und kann zudem individuell auch interventionell therapeutisch angegangen werden.

Basierend auf einer exakten präoperativen Stadienerfassung durch die verschiedenen Stagingmodalitäten gelingt es heute, die Tumorausbreitung mit einer Aussagegenauigkeit von 80 bis 85 % zu erfassen. Damit können dann auch die verschiedenen therapeutischen Strategiemaßnahmen stadienadaptiert und somit individuell geplant werden (Hermanek 1996; Meyer u. Opitz 2007; Siewert  et al. 2006).

Magenfrühkarzinom (Stadium I A) Beim Magenfrühkarzinom, speziell beim Mukosakarzinom (uT1a) kann, wie oben erwähnt, in gewissen Risikokonstellationen, z. B. intestinaler Typ, Durchmesser 50 % der Tumoren in diesen fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Bei laparoskopischem Ausschluss einer ausgedehnten Peritonealkarzinose sollte dann in dieser Situation mit fraglich möglicher R0-Resektion eine perioperative Chemotherapie mit Ziel einer Tumorverkleinerung (»down sizing« bzw. »down staging«) und Kontrolle von okkulten Tumorabsiedlungen präresektionell und postoperativ zur Anwendung kommen. Bei einem solchen Vorgehen konnte bislang in 2 randomisierten Studien ein

Gesamtüberlebensvorteil von 13 und 14 % nachgewiesen werden (Boige et al. 2007; Cunningham et al. 2006). Das Ausmaß der chirurgischen Resektion verändert sich nach vorgeschalteter Chemotherapie nicht und entspricht dem bei primärer R0-Resektabilität. In fortgeschrittenen, metastasierten Stadien kann eine komplette Tumorresektion in der Regel nicht gelingen und sollte auch gegenüber dem Einsatz einer palliativen Chemotherapie nicht angestrebt werden. Bei palliativer Resektion unter Belassen von mikro- oder makroskopischen Tumoranteilen (R1/2-Resektion) kann keine Prognoseverbesserung erreicht werden, zudem ist die Belastung des Operationstraumas nicht zu vernachlässigen (Wagner u. Stahl 2008).

8.4

Präoperative Aufklärung

Bei den seltenen Notfallindikationen in der Magenchirurgie, speziell beim komplizierten Ulkusleiden, erfolgt die Aufklärung direkt vor dem Eingriff, wobei der Patient selbst und, sofern möglich, auch die Angehörigen über die Notwendigkeit des Eingriffs, mögliche Alternativen sowie Ausmaß und Schwere der Operation informiert werden müssen. Bei schwerer gastrointestinaler Blutung und nicht mehr ansprechbarem Patienten gelten die Regeln der Notfallmedizin, wobei wiederum, soweit realisierbar, die nächsten Angehörigen des Patienten über das geplante operative Vorgehen in Kenntnis gesetzt werden sollten. Wie bei allen elektiven Operationen erfolgt auch beim Magenkarzinom die Aufklärung mind. 24 h vor dem operativen Eingriff, um somit der Selbstbestimmung des Patienten Rechnung zu tragen. Praktisch wird allerdings das Aufklärungsgespräch über das zu planende therapeutische Vorgehen beim ersten Patientenkontakt mit dem Chirurgen geführt, wobei gleichzeitig auf die Möglichkeit einer perioperativen Chemotherapie hinzuweisen ist. Die chirurgische Aufklärung beinhaltet die Darstellung der Notwendigkeit des Eingriffs, das Ausmaß der Resektionsverfahren, Möglichkeiten der Rekonstruktion des oberen Gastrointestinaltrakts, Konsequenzen im postoperativen Verlauf sowie vor allem auch die Beschreibung möglicher

83

8.5 • Intraoperatives Vorgehen

postoperativer Komplikationen und resultierender Konsequenzen. Eine solche Aufklärung muss dabei umfassend sein.

5 Magenkarzinom – EMR/ESD: Perforation/Nachblutung – Konversion bei laparoskopischem Vorgehen – Nahtinsuffizienzen (entero-enteral/ Duodenalstumpf ) – Intra-/extraluminäre Nachblutung – Ggf. notwendige Splenektomie/Pankreaslinksresektion – Lymphfisteln/Chylaskos – Durchblutungsstörung des Rekonstruktionsorgans – Intraabdominelle Hämatome/Abszesse – Ggf. abdominothorakaler Zugang – Eröffnung der Pleurahöhle/Einlage von Drainagen – Magenentleerungsstörungen – Ileus

Tipp Es hat sich nach eigener Er fahrung bewährt, neben dem Einsatz standardisier ter Formulare bzw. Aufklärungsbögen stets eine Skizze der geplanten Operationsschritte zu erstellen und dabei auf spezielle Komplikationsmöglichkeiten hinzuweisen.

Zudem ist das geführte Aufklärungsgespräch exakt bezüglich Ort, Datum, Uhrzeit etc. zu dokumentieren. Eine Delegation dieser Aufklärung kann an einen Facharzt, auch Assistenzarzt in Weiterbildung erfolgen, soweit ausreichende Erfahrung über die geplante Operation vorliegt. Unabhängig davon muss sich allerdings der Operateur selbst über die ordnungsgerechte Aufklärung vergewissern, ggf. auch erweitern und dann auf dem entsprechenden Formular durch Unterschrift dokumentieren. Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen in der Magenchirurgie 5 Allgemeine Komplikationen (unabhängig vom Operationsverfahren) – Pulmonale und kardiale Störungen – Thrombo-Embolien – Nachblutungen/Hämatome – Wundinfekte/intraabdominelle Abszesse – Verletzungen größerer Gefäße – Narbenhernien 5 Ulcus ventriculi (Perforation/Blutung) – Ggf. notwendige Magenresektion – Nahtinsuffizienzen nach Übernähung/ Resektion – Intra-/extraluminäre Nachblutung – Magenausgangsstenose – Verletzungen von Gallengangsystem/ Pankreas – Ggf. Nachweis eines malignen Tumors – Ileus

8

8.5

Intraoperatives Vorgehen

Nach Überprüfung des allgemeinen operablen Zustands des Patienten am Operationstag wird der mit einem Namensschild versehene Patient nach Applikation einer Prämedikation in den Vorbereitungsbereich der Operationssäle mit samt den Patientenunterlagen der Anästhesie übergeben. Anschließend werden die Identität des Patienten und die notwendigen Unterlagen der Krankenakte überprüft, bevor mit der Narkoseeinleitung begonnen wird. Dieser Ablauf kann auch über teilweise schon vorhandene sog. Checklisten entsprechend der Empfehlungen der WHO oder verschiedener Fachgesellschaften erfolgen. Derzeit kann noch davon ausgegangen werden, dass kein Behandlungsfehler vorliegt, wenn solche chirurgischen bzw. anästhesiologischen Überprüfungslisten nicht zum Einsatz kommen. Wie bereits an anderer Stelle mehrfach ausgeführt, ist bei jedem operativen Eingriff ein entsprechender Operationsbericht zu erstellen.

84

Kapitel 8 • Magenchirurgie

> Das Fehlen eines Operationsberichts ist stets als eindeutiger Dokumentationsmangel anzusehen, da in diesem Bericht die chirurgischen Therapiemaßnahmen aufzuzeigen sind.

8

Der Operationsbericht als wichtiges Dokument sollte zeitnah, möglichst direkt postoperativ bzw. am Operationstag diktiert und erstellt werden. Es empfiehlt sich auch, in diesem Bericht nochmals die Indikationskriterien und auch stattgehabte Operationsaufklärung zu erwähnen. Nach Beschreibung des intraoperativen Situs mit Tumorlokalisation, Metastasierungsausmaß etc. müssen nachfolgend die einzelnen Operationsschritte nachvollziehbar dargestellt werden, so der Einfluss von intraoperativ durchgeführten pathohistologischen Schnellschnittuntersuchungen auf das operative Vorgehen bzw. der Grund für Modifikationen sog. leitlinienunterstützter Standardverfahren. Im Folgenden wird nicht weiter auf die Möglichkeiten einer lokalen endoskopischen Therapie mittels Mukosaresektion bzw. Submukosadissektion eingegangen, da diese Verfahren in der Bundesrepublik Deutschland in den meisten Fällen durch einen gastroenterologischen Endoskopiker durchgeführt werden (Rabenstein et al. 2008). Ebenfalls sollen nicht die spezifischen Maßnahmen bzw. Komplikationen bei der laparoskopischen Chirurgie dargestellt werden. Bei der Beschreibung des intraoperativen Vorgehens sollen besonders die Schritte aufgezeigt werden, die notwendig sind, um mögliche intraund postoperative Komplikationen zu minimieren bzw. die derzeitig geforderten onkologischen Voraussetzungen in der Karzinomchirurgie zu erfüllen. Als Zugangsweg können die mediane Längslaparotomie, besser die quere Oberbauchlaparotomie, ggf. mit Verlängerung in der Medianlinie nach proximal, gewählt werden. Bei der letzten Kombination muss allerdings nach allgemeinem Erfahrungsstand mit einer erhöhten Inzidenz von postoperativen Narbenhernien gerechnet werden (Meyer 2006).

8.5.1

Ulcus ventriculi (Per foration/ Blutung)

Beim perforierten Ulcus ventricu li sollte stets eine Exzision der Ulkuswand oder aus dem Ulkus erfolgen, um durch pathohistologische Untersuchung auch ein mögliches Malignom ausschließen zu können. Danach erfolgt die direkte Übernähung der Perforationsöffnung mit resorbierbarem Nahtmaterial; dieses kann u. U. auch laparoskopisch erfolgen (Bertleff et al. 2009). Ist aufgrund der Größe des perforierten Ulkus ein solches Vorgehen nicht möglich, kann eine sparsame Manschettenresektion mit direkter Anastomosierung erfolgen. Bei breiter Perforation eines Ulcus ventriculi, z. B. in das Pankreas, ist u. U. die Durchführung einer distalen Magenresektion mit nachfolgender Gastroduodeno- oder -jejunostomie notwendig. Nach bisheriger Datenlage kann eine prophylaktische Gabe von Somatostatin o der Octreotid zur Senkung etwaiger postoperativer Komplikationen nicht generell empfohlen werden. Nach Ablauf von 2–3 Monaten sollte eine Kontrollgastroskopie, wiederum zum Ausschluss eines Malignoms, angestrebt werden (Meyer 2006). Bei endoskopisch oder interventionell nicht beherrschbarer Blutung eines Ulcus ventriculi inklusive der speziellen Formen der Ulzera ist die Blutstillung durch lokale chirurgische Maßnahmen mit Umstechung bzw. Übernähung, in aller Regel nach Durchführung einer Gastrotomie, vorzunehmen; ggf. kann auch die Arteria gastrica sinistra bzw. deren Äste selektiv ligiert werden. Durch diese Maßnahmen gelingt in aller Regel eine intraoperative Blutstillung. Rezidivblutungen können allerdings nicht immer verhindert werden (Rehders et al. 2008). Obwohl die Einlage intraabdomineller Drainagen weiterhin in der Diskussion steht, ist es auch nach eigenem Kenntnisstand, v. a. bei Ulkusperforation, sinnvoll, eine Jackson-Pratt-Drainage in das Operationsgebiet zu platzieren (Kim et al. 2004).

8.5.2

Magenkarzinom

Bei zunehmender Individualisierung der chirurgischen Therapiemaßnahmen beim Magenkarzinom

8.5 • Intraoperatives Vorgehen

wird das Ausmaß der intra- und extraluminären Resektion neben Aspekten der Komorbidität ganz entscheidend von der uT-Kategorie, der histomorphologischen Klassifikation nach Lauren (intestinales- oder diffuses Karzinom) und der Tumorlokalisation bestimmt, unabhängig davon, ob eine präoperative Chemotherapie appliziert worden ist (Hermanek 1996; Schuhmacher et al. 2008).

Magenfrühkarzinom (Stadium I A) Neben den endoskopischen Therapiemaßnahmen können bei Lokalisation des Magenfrühkarzinoms als Mukosakarzinom an der Magenvorder- oder -hinterwand bzw. großkurvaturseitig diese Areale unter endoskopischer Kontrolle angehoben (»lifting«-Methode) und mit einem linearen Nahtgerät bei laparoskopischem Vorgehen abgesetzt werden. Voraussetzung für ein solches Verfahren ist eine gute Mobilisation des Magens, um den Tumor mit entsprechendem Sicherheitsabstand resezieren zu können. Alternativ können Mukosakarzinome an der Magenhinterwand auch durch das Einbringen von Trokaren nach intragastral lokal reseziert werden (Rabenstein et al. 2008; Siewert et al. 2006). In allen Fällen ist unabdingbar eine exakte pathohistologische Aufarbeitung der Präparate zu fordern. Im Gegensatz zu anderen Tumorentitäten hat sich die Untersuchung von Grenzwächter-(Sentinel-) Lympknoten beim Magenfrühkarzinom aus verschiedenen Gründen generell noch nicht in der klinischen Routine durchgesetzt, sollte allerdings im Rahmen von Studien weiter verfolgt werden (Gretschel u. Burian 2008).

Niedrige und fortgeschrittene Tumorstadien (ab Stadium I B) Unter Berücksichtigung der oben angeführten Kriterien und der Beachtung der oralen Sicherheitsabstände von 5 cm beim intestinalen und 8 cm beim diffusen Karzinom, stellen die subtotale distale Magenresektion und die Gastrektomie sich als ergänzende Therapieverfahren dar. Individuell kann auch eine proximale Magenresektion erfolgen und ist, sofern die onkologischen Voraussetzungen erfüllt werden, kein Behandlungsfehler. Beim intestinalen Karzinom im unteren und mittleren Magendrittel sowie diffusem Karzinom im Antrumbereich erfolgt in der Regel eine subtotale distale

85

8

Resektion, in allen anderen Fällen eine Gastrektomie, die beim Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs vom Typ II/III unter Mitnahme des distalen Ösophagus erweitert wird (Grundmann et al. 2009; Meyer u. Schlag 2008). Bei Tumorlokalisation im proximalen Magendrittel sollte zur Beurteilung des oralen Resektionsrands immer eine pathohistologische Schnellschnittuntersuchung intraoperativ erfolgen (Siewert et al. 2006). Dies trifft auch für die fortgeschrittenen Tumoren des Antrums mit möglicher Infiltration des Duodenums zu, um eine entsprechende Erweiterung des Resektionsausmaßes, z. B. transthorakale Anlage einer Oesophagojejunostomie bzw. partielle Duodenopankreatektomie, vornehmen zu können. Nach allgemeinem medizinischen Kenntnisstand und fehlenden, entsprechend evidenzbasierten Ergebnissen kann ein Verzicht auf eine intraoperative pathohistologische Schnellschnittuntersuchung nicht generell als Kunstfehler angesehen werden, umso weniger, da in bis zu 15 % der Fälle auch falsch negative Ergebnisse auftreten können. In entsprechend erfahrenen Zentren wird die intraoperative Untersuchung der oralen, ggf. auch aboralen Resektionsebene, abhängig von der jeweiligen klinischen Situation, in aller Regel durchgeführt, da die Prognose im Fall einer R1-Kategorie zweifelsfrei entscheidend negativ beeinflusst wird. Haftpflichtrelevante Konsequenzen lassen sich daraus aber nur schwer ableiten, da absolut verbindliche Regeln bisher nicht vorliegen. Die Lymphknotendissektion erfolgt in der westlichen Welt in der Regel als D2-, ggf. erweitert als D3-Resektion in der En-bloc-Technik (Meyer 2006; Schuhmacher et al. 2008). Ein solches Vorgehen gilt derzeit, auch trotz erneut aufkommender Diskussionen über den generellen Wert einer Lymphadenektomie (Hölzel et al. 2008), als Standardverfahren und sollte bei eingeschränkter Lymphknotenmetastasierung stets durchgeführt werden. Basierend auf mittlerweile auch einer randomisierten – und einer Vielzahl von nicht randomisier ten Studien – kann durch die systematische Lymphadenektomie in gewissen Subgruppen bzw. in den Stadien II und III A, die weder prä- noch intraoperativ exakt zu definieren sind, eine Prognoseverbesserung erreicht werden (Hartgrink et al. 2004;

86

8

Kapitel 8 • Magenchirurgie

McCulloch 2005; Siewert et al. 1998). Demgegenüber erfolgt eine Splenektomie und/oder Pankreaslinksresektion nur bei direkter Tumorinfiltration oder suspekten Lymphknoten entlang der Arteria lienalis oder im Milzhilus (Yu et al. 2006). Bei allen resezierenden Verfahren ist eine anatomiegerechte und schonende Operationstechnik anzustreben. Im Einzelnen sollte stets eine ausgie bige Mobilisation des Duodenums nach Kocher erfolgen, um eine spannungsfreie Lage des Duodenalstumpfs nach Verschluss oder Anastomosierung zu gewährleisten und somit einer Nahtinsuffizienz vorzubeugen. Bei der Lymphadenektomie über dem Ligamentum hepatoduodenale sowie am Pankreasoberrand ist auf subtile Blutstillung zu achten, v. a. auch am Oberrand der Vena portae. Größere Lymphgefäße sollten zudem ligiert werden, um eine postoperative Lymphfistel zu vermeiden. Bei der subtotalen distalen Resektion wie bei der Gastrektomie ist bei Durchtrennung des linksseitigen Ligamentum gastrocolicum bzw. gastrolienale darauf zu achten, dass kein Zug an der Milz bzw. perisplenische Adhäsionen entsteht, um somit Verletzungen der Milzkapsel mit resultierender Blutung zu verhindern (Meyer 2006). Aufgrund der Daten vorliegender Studien und dem allgemeinen Kenntnisstand erfolgt die Rekonstruktion des oberen Gastrointestinaltrakts nach subtotaler distaler Resektion mit einer nach Roux-ausgeschalteten Jejunalschlinge als Verfahren der ersten Wahl. Auch nach (erweiterter) Gastrektomie wird eine solche Rekonstruktion am häufigsten durchgeführt (Chin u. Espat 2003). In der Diskussion stehen weiterhin die Pouchbildung und die Interposition einer langen Jejunalschlinge nach Longmire. Gerade bei der Pouchbildung, die nur bei intraabdomineller Lage der ösophagoenteralen Anastomose möglich ist, wird die zeitliche Auswirkung auf die postoperativen Syndrome äußerst unterschiedlich angegeben, allerdings bedingt durch eingeschränkte Studienergebnisse. Auch der mögliche Benefit der Wiederherstellung der duodenalen Passage wird nur mit geringer Evidenz unterstützt. Insgesamt wird neben der RouxY-Rekonstruktion ein mögliches anderes Verfahren wesentlich von der subjektiven Einstellung des Operateurs beeinflusst (Grundmann et al. 2009).

Unabhängig von der Verfahrenswahl ist aber in allen Fällen darauf zu achten, dass die ausgeschaltete Jejunalschlinge eine ausreichende Länge und optimale Durchblutungsverhältnisse aufweist. Nur so kann die Anlage einer spannungsfreien Gastro- bzw. Ösophagojejunostomie gewährleistet und damit das Risiko einer Insuffizienz dieser Anastomose minimiert werden, unabhängig von manuell angelegter Naht oder Staplertechnik (Jähne 2004). Bei suboptimalen Durchblutungsverhältnissen der ausgeschalteten Jejunalschlinge sollte stets eine zweite Dünndarmschlinge zur erneuten Anastomosierung isoliert und im Zweifelsfall eine Second-look-Operation angeschlossen werden. Zur Vermeidung des etwaigen Vorwurfs eines möglichen Behandlungsfehlers ist in diesen Fällen eine exakte Dokumentation im Operationsbericht unabdingbar. Bei intraabdomineller Lage der Oesophagojejunostomie kann in aller Regel auf das Einbringen einer nasoenteralen Sonde verzichtet werden. Bei transhiataler- oder thorakaler Anastomosierung, besonders aber nach subtotaler distaler Magenresektion mit möglicher »Schwellung« der Gastrojejunostomie, erscheint die Einlage einer solchen Sonde gerechtfertigt. Abhängig vom intraoperativen Befund kann bei sicherem Duodenalverschluss nach Resektion auf eine in traabdominelle Drainage verzichtet werden. Nach (erweiterter) Gastrektomie erscheint eine solche Drainage mit Platzierung zur proximalen Anastomose, auch nach Studienlage, sinnvoll und indiziert (Kim et al. 2004). Die oben aufgeführten Operationsschritte einschließlich der gewählten Nahttechniken und Beurteilung von pathohistologischen Schnellschnittuntersuchungen müssen detailliert im Operationsbericht dokumentiert werden, wobei sich auch eine abschließende zusammenfassende Darstellung der Hauptoperationsschritte bewährt hat.

8.6

Postoperative Behandlung

In der Chirurgie des Magens – abhängig von der Grunderkrankung meist als komplexer operativer Eingriff anzusehen – kann es in etwa 20–40 % der Fälle zu postoperativen Komplikationen kommen.

87 8.6 • Postoperative Behandlung

Die resultierende Letalität konnte in den letzten Jahren, nicht zuletzt durch den vermehrten Einsatz interventioneller Verfahren bzw. Verbesserung des perioperativen Managements, auch beim Einsatz präoperativer Chemotherapieregime auf etwa 10–5 %, in erfahrenen Zentren mit hohen Patientenzahlen auf < 3 % gesenkt werden (Jähne 2004; Meyer 2005; Schuhmacher et al. 2008). Die postoperative Morbiditätsrate wird durch verschiedene tumorabhängige und -unabhängige Parameter beeinflusst, z.  B. Tumorgröße und -lokalisation, Erweiterung der Operation als multiviszerale Resektion oder erweiterte Gastrektomie, Body-Mass-Index oder Lebensalter der Patienten (Oh et  al. 2009; Ojima et al. 2009; Persiani et al. 2008). Unter den nichtchirurgischen Komplikationen treten v. a. pulmonale Komplikationen auf, bei den chirurgischen Komplikationen stehen endound extraluminäre Störungen im Vordergrund. Unter den endoluminären Komplikationen sind die Anastomoseninsuffizienzen typisch und am meisten gefürchtet. Trotz angestrebter Verbesserung der operativen Techniken tritt eine Insuffizienz der Ösophagojejunostomie nach (erweiterter) Gastrektomie mit einer Häufigkeit bis zu 15 % auf, konnte allerdings in Zentren auf deutlich < 10 % gesenkt werden (Hyodo et al. 2007; Jähne 2004; Siewert et al. 2004). Diese Komplikation ist weiterhin die häufigste Ursache der postoperativen Letalität, die bis zu 40 % betragen kann. Die durch den Chirurgen beeinflussbaren Faktoren, wie spannungsfreie Anastomosenanlage und Vermeidung unnötiger Devaskularisationen, sind bereits angeführt; trotzdem lässt sich eine Insuffizienz auch bei hoher Sorgfalt nicht in allen Fällen vermeiden. Entscheidend für die therapeutischen Maßnahmen sind der Zeitpunkt des Auftretens und das Ausmaß der Insuffizienz mit oder ohne Zeichen einer Sepsis. Bei Verdacht auf Vorliegen einer Leckage sind also umgehend diagnostische Maßnahmen und Therapiekonsequenzen zu fordern (Meyer u. Sauer 2009; Siewert et al. 2004). Ein Abweichen von diesem Vorgehen muss in allen Fällen gut begründet in einer Dokumentation nachvollziehbar sein. In der Diagnostik kommt dabei der proximalen Intestinoskopie im Vergleich zur radiologischen Untersuchung mit Gabe wasserlöslicher Kontrastmittel primäre Bedeutung zu (Tonouchi et al. 2006), umso

8

mehr, da die lokalen Durchblutungsverhältnisse sowie das Ausmaß der Insuffizienz sicher beurteilt und gleichzeitig direkte therapeutische Maßnahmen, wie Wunddebridement oder Sondeneinlagen, erfolgen können. Nur bei Nachweis einer sog. Frühinsuffizienz innerhalb der ersten 48h nach der Operation erscheint bei noch günstigen Gewebeverhältnissen eine direkte Übernähung oder Anastomosenneuanlage erfolgversprechend. Zu einem späteren Zeitpunkt muss dann ein individuelles Konzept mit endoskopischen, interventionellen und auch chirurgischen Maßnahmen zur Anwendung kommen. Interventionell können weitere extraluminäre Drainagen eingebracht werden, gleichzeitig erfolgt der endoskopische Vakuumverschluss, Fibrinklebung und, besonders erfolgreich, der temporäre Einsatz beschichteter selbstexpandierender Metallstents. Bei Beherrschung des septischen Krankheitsbilds kann dann durch interventionelle Therapie die Letalität auf Bei der diagnostischen Abklärung von Krankheitszuständen, die im Bereich des Dünndarms vermutet werden, sind sowohl Ultraschalluntersuchungen als auch Röntgenuntersuchungen zu fordern. Ein Verzicht auf eine der Untersuchungen muss dementsprechend schriftlich begründet werden, andernfalls liegt eine Abweichung von etablierten diagnostischen Standards vor.

9 .2.5

Abdomen-CT

Die computertomographische Untersuchung stellt vor allem bei V. a. auf tumoröse Dünndarm läsionen den Standard dar. Sie lässt teilweise artdiagnostische Einschätzungen zu, gibt aber vor allem entscheidende Information bzgl. Tumorgröße, Tumorursprung, Beteiligung von Nachbarorganen, Metastasierungsstatus und ggf. auch Operabilität. Als Angio-CT liefert sie die wesentlichen Informationen über Durchgängigkeit und Beschaffenheit der Viszeralgefäße und ergänzend über ischämische Sekundärveränderungen der Darmwand (Pneumatosis intestinae) oder z. B. auch über Luft im portalvenösen System. Die Detektierbarkeit von Veränderungen außerhalb der Gefäßstrombahn stellt einen großen Vorteil der Angio-CT gegenüber der Angiographie in DSA-Technik dar. Bei Blutungsaktivität einer gastrointestinalen Blutung von 0,5 bis 1 ml/ min kann die Lokalisation einer Blutungsquelle gelingen. Es können gedeckte oder freie Darmper forationen, aber auch Fisteln oder Abszedierungen diagnostiziert werden. Vorteil ist die weitgehende Untersucherunabhängkeit und breite Verfügbarkeit dieser Untersuchungsmethode. Nachteilig die Strahlenbelastung, die Notwendigkeit der Gabe iodhaltiger Kontrastmittel und die meist erforderliche orale und rektale Kontrastierung, die einen zusätzlichen Zeitaufwand bedeuten. So es der aktuelle Bedrohungszustand des Patienten zulässt, sind im Vorfeld einer CT-Untersuchung mit Kontrastmittel entsprechende Risiken abzuklären. In erster Linie ist hier an Unverträglichkeiten des Patienten gegenüber dem Kontrastmittels zu denken, die mit anaphylaktischen Reaktionen, einer thyreotoxischen Krise bei unerkannter Hyperthyreose oder auch einer erheblichen Beeinträchtigung der Nierenfuntion bei bereits vorgeschädigten Nieren einhergehen. So sollten, wenn ausreichend Zeit besteht, durch die Anamnese und die Bestimmung des TSH sowie der harnpflichtigen Substanzen im Serum die oben genannten Risiken weitestgehend reduziert werden. Abweichungen von diesem anerkannten Standard zur Vermeidung Kontrastmittel induzierter Komplikationen müssen begründet und schriftlich niedergelegt werden und sind an-

95

9.2 • Präoperative Diagnostik

sonsten als fehlerhaft einzustufen und den behandelnden Ärzten anzulasten.

9. 2. 6

wasserlösliches Kontrastmittel verwendet wird, sind die bekannten Kontraindikationen (besonders V. a. Hohlorganperforation) zu beachten.

Abdomen-MRT 9.2.8

Die kernspintomographische Untersuchung des Abdomens beschränkt sich in der Regel methodenabhängig auf bestimmte Regionen. Zur Abklärung von Dünndarmerkrankungen kommt der SellinkMRT eine entscheidende Bedeutung zu. Auch hier wird durch Gabe eines Kontrastmittels eine optimale Kontrastierung und Füllung des Dünndarms erreicht und so eine Beurteilung intra- und extraluminaler Veränderungen ermöglicht. Die Untersuchung stellt bei der Ausbreitungsdiagnostik des M. Crohn derzeit den Standard dar, liefert aber ebenso einen diagnostischen Beitrag bei der Tumordiagnostik am Dünndarm und der Elektivdiagnostik von Verwachsungen z. B. im Rahmen rezidivierender (Sub-)Ileuszustände. Zur Vermeidung von typischen Komplikationen sind auch hier entsprechende anamnestische Erhebungen über die Unverträglichkeit von MRT-Kontrastmittel zu erfragen. Darüber hinaus dürfen Patienten, die empfindliche metallische Implantate tragen (Herzschrittmacher, automatische Defibrillatoren, Nervenstimulatoren u. ä.) einer MRT-Untersuchung nicht zugeführt werden. Eine Nichtbeachtung dieser allgemein gültigen Kontraindikationen führt zwangsweise zu haftungsrechtlichen Implikationen.

9.2.7

9

Doppelkontraströntgendarstellung nach Sellink

Über eine nasojejunale Sonde wird Methylzellulose und Kontrastmittel zur optimalen Distension des Dünndarms appliziert und anschlißend eine Serie Röntgenbilder während der intestinalen Passage zur Detektion von Stenosen oder Tumoren durchgeführt. Methodenabhängig gelingt bei diesem Verfahren im Wesentlichen nur die Darstellung der intraluminalen Verhältnisse. Aufgrund der Strahlenbelastung und der eingeschränkten Aussagekraft vor allem hinsichtlich extraluminaler Pathologien hat diese Untersuchungstechnik zuletzt jedoch erheblich an Bedeutung verloren. Da nicht

Magen-Darm-Passage (mit wasserlöslichem Kontrastmittel)

Diese Untersuchung stellt ein radiologisches Verfahren dar, mit dem vor allem postoperative, verwachsungsbedingte (Sub-)Ileuszustände des Dünndarms nach vorausgegangenen Laparotomien, die auch Jahre und Jahrzehnte zurück liegen können, untersucht werden können. Nach oraler Kontrastmittelgabe werden zeitlich gestaffelte Röntgenuntersuchungen des Abdomens durchgeführt, die die Passage des Kontrastmittels im GI-Trakt darstellen. Diese Untersuchung ist zwar bezüglich Bildqualität anderen Untersuchungsmodalitäten unterlegen, liefert aber angesichts des Indikationsspektrums eine funktionelle Aussage darüber, ob die Dünndarmpassage ins Kolon grundsätzlich erhalten ist. Dabei macht man sich auch bewusst die abführende Wirkung des Kontrastmittels zu Nutze, d. h. diese Untersuchung kann auch gewünschte therapeutische Wirkungen entfalten. > Kontraindiziert ist die Untersuchung der Magen-Darm-Passage beim Nachweis eines tiefen Dünndarmmilieus und dem typischen klinischen Bild des Misereres in Form von spontanem Erbrechen oder Ablauf von Dünndarmstuhl über eine nasogastrale Sonde. Gerade bei älteren Menschen mit eingeschränkter Vigilanz und herabgesetzten Schutzreflexen kann durch diese Untersuchung ggf. eine lebensbedrohliche Aspiration mit Asphyxie provoziert werden, und damit juristische Relevanz erlangen.

9.2.9

Mesenterialangiographie

Mit arterieller Katheterisierung über einen Leistenzugang können selektiv die viszeralen Gefäße dargestellt werden. Die Angiographie liefert bei der Diagnostik der Mesenterialischämie Informa-

96

9

Kapitel 9 • Chirurgie des Dünndarms

tionen bzgl. der zugrunde liegenden Gefäßveränderung: Zum einen kann gezeigt werden, ob arteriosklerotische Veränderungen und ggf. in diesem Zusammenhang auch Kollateralisierungen vorliegen, und unter Umständen kann dadurch zwischen arterieller Thrombose und Thromembolie differenziert werden. Weiterhin kann zwischen zentralen oder peripheren Gefäßverschlüssen unterschieden und damit auch die operative Strategie (Embolektomie vs. Darmresektion) beeinflusst werden. Im Falle der nicht nicht-okklusiven Mesenterialischämie kommen z.B. perlschnurartige, spastische Engstellungen zur Darstellung. In diesem Fall kann eine lokale Kathetertherapie durch selektive Applikation vasoaktiver Substanzen erfolgen oder in seltenen Fällen der Mesenterialthrombose die Katheterlyse. Hierin ist auch der Vorteil der Angiographie gegenüber der Angio-CT zu sehen. Gastrointestinale Blutungen lassen sich bei entsprechender Blutungsintensität (mehr als 0,5–1 ml/ min) angiographisch lokalisieren. Auch hier kann therapeutisch durch superselektive Katherterisierung die Embolisation von Dünndarmblutungen erfolgen. Die Gefahr der Darmnekrose ist dabei durch die redundante Kollateralisierung im Bereich des Dünndarms als vernachlässigbar einzustufen (Wingen u. Günther 2006). Auch bei diesen Untersuchungs- und Interventionstechniken müssen die typischen Nebenwirkungen und Risiken der intravenösen Kontrastmittelapplikation berücksichtigt werden. Eine Abweichung muss entsprechend schriftlich begründet in der Patientenakte hinterlegt werden

9.2.10

Nuklearmedizinische Ver fahren

Blutungslokalisation durch Technetium markierte Erythrozyten Die Lokalisation gastrointestinaler Blutungen kann durch radioaktiv markierte Erythrozyten erfolgen, wobei die Stärke dieser Methode in der Detektion geringfügiger Blutungen von 0,1 ml/min auch bei intermittierendem Blutungscharakter liegt. Leider lässt aber der positive Befund häufig auch dann keine exakte Lokalisation der Blutungsquelle zu, sodass diese Methode zuletzt durch die Kapsel-

und Dünndarmenteroskopie zunehmend abgelöst wurde. > Die Blutungslokalisation durch radioaktiv markierte Erythrozyten geht mit einer geringen Strahlenbelastung einher, die aufklärungspflichtig ist.

Octreotidszintigraphie Dieses nuklearmedizinische Verfahren spielt eine wichtige Rolle in der Diagnostik neuroendokriner Tumore bzgl. der Diagnostik des Primärtumors als auch seiner Metastasen. Dabei bindet das radioaktiv markierte Somatostatinanalogon Octreotid an Somatostatinrezeptoren des Tumors und ermöglicht deren Visualisierung. Über den diagnostischen Charakter der Methode hinaus erhält man auch einen prognostischen Marker bzgl. des Ansprechens auf Somatostatinanaloga. Einschränkend muss jedoch erwähnt werden, dass nicht alle neuroendokrinen Tumore auf ihrer Oberfläche Somatostatinrezeptoren exprimieren, sodass ein negatives Untersuchungsergebnis das Vorliegen eines neuroendokrinen Tumors nicht ausschließt. > Bezüglich der Octreotidszintigraphie gilt eine Aufklärungspflicht hinsichtlich einer Strahlenbelastung durch radioaktives Material.

9. 3

Indikationen

Die Indikation zum jeweiligen diagnostischen Verfahren ist aufgrund der Anamnese, der Symptomenkonstellation und unter Abwägung des Nutzen-Risikos-Verhältnisses zu stellen. Die Erhebung der Krankengeschichte und eine gründliche körperliche Untersuchung müssen grundsätzlich allen technischen Untersuchungen vorausgehen und auch ausführlich dokumentiert werden.

9. 3. 1

Chronische gastrointestinale Blutungen

Chronische gastrointestinale Blutungen fallen durch Meläna, positiven Hämoccult-Test, Eisen-

97 9.3 • Indikationen

mangelanämie oder Symptome der Anämie, wie Müdigkeit und körperliche Schwäche, auf. Obere gastrointestinale Blutungen werden in der Regel endoskopisch diagnostiziert. Bei mittlerer gastrointestinaler Blutung (Blutungsquelle aboral des Treitz’schen Bandes und oral des koloskopisch einsehbaren Ileums) führt die ÖGD nicht zur Klärung. Ursächlich liegen dann meist Angiodysplasien, entzündliche Veränderungen (z. B. bei M. Crohn), Meckel-Divertikel, Dünndarmdivertikel oder Dünndarmtumore vor. Typischerweise sind gerade bei tumorösen Läsionen weitere Symptome sehr unspezifisch, so dass der Dünndarmtumor nicht zuletzt auf Grund seiner Seltenheit meist erst sehr spät in differenzialdiagnostische Überlegungen einbezogen wird. Beschwerden können bestehen in Form von (kolikartigen) Bauchschmerzen, Leistungseinschränkung, Gewichtsverlust, Diarrhoe oder Obstruktion. In weniger als 10 % manifestieren sich Dünndarmmalignome durch eine Perforation. Hierfür liegt der Grund in der meist späten Diagnose, die in der Regel mehr als 6 Monate nach Beginn der Symptome gestellt wird und damit auch die schlechte Prognose der dann fortgeschrittenen Tumore bestimmt. > Ein Großteil der Zeitversäumnis in der Diagnostik von Dünndarmmalignomen entsteht wegen meist unspezifischer Symptome durchaus auch in ärztlicher Obhut und hat demnach unter Umständen haftungsrechtliche Konsequenzen (Hoffmann et al. 2006).

Auch wenn die Diagnose schwierig zu stellen ist, darf bei Vorliegen obiger Befundkonstellationen und insbesondere bei Nachweis von Blut im Stuhl die Abklärung mit unauffälliger ÖGD und Koloskopie nicht abgeschlossen werden. Im Gegenteil, die Diagnostik muss dann um eine vollständige Enteroskopie durch Kapsel- oder Doppelballonendoskopie und entsprechende Schnittbildverfahren erweitert werden. Behandlungsfehler sind hier also vor allem in der zeitgemäßen Durchführung oder im Unterlassen notwendiger Untersuchungen zu sehen.

9.3.2

9

Akute gastrointestinale Blutungen

Akute gastrointestinale Blutungen unterscheiden sich hinsichtlich des diagnostischen Vorgehens zunächst nicht wesentlich von der chronischen Blutung. Aufgrund der hohen Blutungsaktivität werden jedoch erfahrungsgemäß die diagnostischen Maßnahmen konsequenter und im Allgemeinen auch unter stationären Bedingungen vorangetrieben. Hier hat die Ösophagogastroduodenoskopie den Vorrang gegenüber der Koloskopie, da schwere obere GI- Blutungen häufiger sind. Duodenalulcera sind häufiger als Magenulcera, das Blutungsrisiko für beide etwa gleich hoch. Auf endoskopischen Weg ist beim blutenden peptischen Ulcus im Duodenum eine primäre Hämostase in mehr als 95 % der Fälle zu erreichen. Nicht stillbare Ulcusblutungen sind meistens an der Bulbushinterwand lokalisiert und resultieren aus einer Arrosion der A. gastroduodenalis. Die Blutung aus diesem kaliberstarken Gefäß ist regelhaft hämodynamisch relevant, sodass hier unverzüglich die operative Versorgung indiziert ist. In diesen Situationen ist dringend anzuraten, dass der die Endoskopie durchführende Arzt, so er nicht selbst Chirurg ist, einen Chirurgen beizieht, um unter Berücksichtigung des lokalen Befundes und der Gesamtumstände (Alter, Kreislaufsituation, Begleiterkrankungen u.  ä.) die Notwendigkeit eines dringlichen operativen Eingriffs festzustellen. Behandlungsfehler sind hier 5 die unzureichende Überwachung, 5 insuffiziente Blut- und Volumensubstitution oder Kreislaufunterstützung 5 verzögerte Indikationsstellung zur Operation. > Zum Zwecke einer rechtzeitigen Operation muss das elektive OP-Programm für einen derartigen Notfall zwingend und unverzüglich gestoppt werden. Der nächste freiwerdende OP-Saal, unabhängig welcher operativen Disziplin er primär zugeordnet ist, muss für einen Eingriff dieser Dringlichkeit bereitgestellt werden. Bei unnötigem Zeitverlust aus organisatorischen Gründen kann hier ein haftpflichtrelevanter Behandlungsfehler festgestellt werden.

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9

Kapitel 9 • Chirurgie des Dünndarms

Trotz primärer Hämostase ereignen sich in einem relativ hohen Prozentsatz (15–30  %) Rezidivblutungen. Diese treten in 90  % der Fälle 2–3 Tage nach Erstblutung auf und sind mit einer hohen Letalität vergesellschaftet. Daraus ergibt sich die Frage nach Risikofaktoren für ein hohes Rezidivblutungsrisiko. Diese sind in der Literatur nicht einheitlich bewertet, aber Patientenalter über 60 Jahre, sichtbarer Gefäßstumpf an der Bulbushinterwand und die initiale Blutungsintensität (Konservenverbrauch mehr als 4–6/24 h) scheinen von relevanter Bedeutung zu sein. Darüber hinaus bewerten auch Scoring Systeme (Rockhall et al. 1996) das Rezidivblutungs- und Letalitätsrisiko bei Patienten mit nicht variköser, oberer gastrointestinaler Blutung. Trotzdem gibt es keine verbindlichen Empfehlungen, welche Patientengruppe einer frühelektiven Operation zugeführt werden muss. Entscheidend ist sicherlich, dass Hochrisikopatienten, intensivmedizinisch überwacht und interdisziplinär betreut werden. Im Einzelfall muss je nach Expertise der Endoskopieeinheit ein individueller Plan für jeden Risikopatienten erarbeitet sein. Fällt im interdiziplinären Gespräch die Entscheidung zur frühelektiven Operation, so soll diese nach Stabilisierung des Patienten binnen 24 h nach Erstblutung erfolgen (Faß u. Homayounfar 2006). Liegt die akute Blutungsquelle im mittleren GITrakt, sind je nach Blutungsintensität u. U. zunächst stabilisierende Maßnahmen auf einer Intensivstation angezeigt. Zeitgleich muss die Enteroskopie erfolgen. Im Rahmen einer Doppelballonendoskopie kann von anal und oral jeweils die Tuschemarkierung des Dünndarms bei Geräteaufbrauch oder am Ort der blutenden Läsion bei entsprechendem Nachweis erfolgen. Je nach Genese kann hier auch endoskopisch die definitive Versorgung versucht werden, z.  B. durch Argon-Plasma-Koagulation oder Polyabtragung. Mit der Tuschemarkierung wird im Falle einer nachfolgenden Operation die Läsion, bzw. der endoskopisch nicht einsehbare Dünndarmabschnitt für den Operateur lokalisiert. Alternativ oder bei Misslingen der endoskopischen Klärung, kann die angiographische (oder AngioCT) Detektion erfolgen. Limitierend kann hier eine intermittierende Blutung oder eine zu geringe Blutungsaktivität sein. Vorteile der Angiographie gegenüber der Angio-CT liegen in der Möglichkeit

der interventionellen selektiven Katheterembolisation. Alternativ kann nach Endoskopie die Operation erfolgen. Dabei kann ein endoskopisch noch nicht eingesehener Bereich (zwischen den Tuschemarkierungen) durch intraoperative Enteroskopie weiter abgeklärt bzw. die markierte Quelle reseziert werden. Fehlerquellen sind hier in einem diagnostischen Vorgehen zu sehen, das sich nicht an der Dringlichkeit der Blutungsintensität orientiert. Intensive Blutungen mit Kreislaufwirkung erfordern eine zügige Diagnostik. Bei stabilem Patienten muss ggf. die frühzeitige Verlegung an ein Zentrum mit sämtlichen diagnostischen Möglichkeiten diskutiert werden. Eine Laparotomie bei nicht geklärter Blutungsquelle ohne intraoperative Endoskopiemöglichkeit oder gar »blinde Resektionen« müssen in der heutigen Zeit unterlassen werden und stellen einen Behandlungsfehler dar.

9. 3. 3

Morbus Crohn

Beim M. Crohn betreffen Notfallmaßnahmen bei Dünndarmbeteiligung die Blutung, die Perforation, den Ileus und den Abszess. Letztendlich folgen die Maßnahmen bei akuter Blutung den oben geschilderten Maßnahmen. Die freie Perforation und der manifeste Ileus sind eine Indikation zur Laparotomie. Meist handelt es sich jedoch um kompensierte (Sub-)Ileusbilder, die schon länger bestehen, sodass ausreichend Zeit zur Verfügung steht, zwischen floriden entzündlichen und narbig etablierten Stenosen zu differenzieren. Die entzündlichen Formen sprechen meist auf die medikamentöse Behandlung gut an und sind ggf. darunter auch längerfristig reversibel. Enterale Fisteln beim M.Crohn haben diverse Ausprägungsformen. Je nach Lokalisation sind sie mit unterschiedlicher Dringlichkeit anzugehen: Enterocutane und interenterische Fisteln können insbesondere bei geringem Fistelvolumen nahezu asymptomatisch verlaufen. Dagegen können interenterische Fisteln mit großem Fistelvolumen unter Ausschaltung längerer Darmabschnitte (z. B. Dünndarm zum Sigma) erhebliche Beschwerden in Form therapieresistenter Durchfälle und Malabsorptionssyndrom bedingen. Enterovesikale, enterogenitale und retroperitoneale Fisteln stellen we-

99 9.3 • Indikationen

gen Harnwegskomplikationen, Hygieneproblemen oder retroperitonealen Abszedierungen dringlichere OP-Indikationen dar. Bei Abszedierungen ist die interventionelle Drainage mit ggf. sekundärer Operation zu diskutieren. Grundsätzlich ist bei Indikationen mit aufgeschobener Dringlichkeit das interdisziplinäre Gespräch mit dem Gastroenterologen zu suchen (Leitlinie 2008). Hier ist gemeinsam neben der Indikation zur Intervention oder OP die Notwendigkeit der prätherapeutischen Ausbreitungsdiagnostik zu prüfen. Auf Grund der klinischen Erfahrung erscheint es wichtig, dass eine Kortikosteroidmedikation zum OP-Zeitpunkt weitestgehend reduziert oder gar beendet ist, da höhere Steroidmedikation einen erheblichen Risikofaktor für die Anastomosenheilung darstellen. Narbige Stenosen müssen hingegen einer Operation zugeführt werden. Grundsätzlich muss der Patient über das mögliche Ausmaß der Operation und deren möglichen Folgen umfangreich aufgeklärt sein. Bei drohendem Kurzdarmsyndrom nach multiplen abdominellen Voroperationen und komplizierten Verläufen ist die Revision einer stummen enterocutanen oder interenterischen Fistel u.  U. kritisch zu überdenken. Behandlungsfehler entstehen hier auch bei Fistelsanierungen ohne Versorgung von nachgeschalteten Stenosen. Die komplette Adhäsiolyse und Exploration des Dünndarms ist je nach Situs nicht zu erzwingen, umso mehr aber die präoperative Klärung z .B. durch SellinkMRT. Haftungsrechliche Konsequenzen können sich durch Unterlassen der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik ergeben, da entweder kurzfristig Folgeeingriffe resultieren oder Anastomoseninsuffizienzen und septische Komplikationen resultieren, wenn eine einer Anastomose nachgeschaltete Stenose operativ nicht versorgt wurde. Darüber hinaus sollten die Patienten bei Rezidiv oder Therapieresistenz gegenüber medikamentöser oder endoskopischer Behandlung über die Operation als therapeutische Alternative informiert sein.

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Tipp Bei dem ü berwiegen d jungen Patientenkollektiv können heute auch mit überzeugenden Ergebnissen laparoskopische Operation angeboten werden , was beim einzelnen Patienten ggf. die Hemmschwelle zur Operation senkt (Milsom et al. 2001; Maartense et al. 2006).

Als Operateur muss man jedoch über die entsprechende Expertise verfügen, um minmal-invasive Eingriffe bei M. Crohn risikoarm anbieten zu können.

9.3.4

Dünndarmileus

Beim Dünndarmileus handelt es sich meistens um postoperative Verwachsungen und damit um ein sehr häufiges viszeralchirurgisches Krankheitsbild. Unabhängig von der vermuteten Ursache muss der Dünndarmileus entsprechend dem klinischen Zustand des Patienten therapiert werden. Bei Nachweis eines Peritonismus, muss die notfallmäßige Operation erfolgen, um Darmnekrosen und/oder Peritonitis frühzeitig zu behandeln. Ansonsten ist die dringliche Operationsindikation heute nicht mehr als obligat anzusehen (Post u. Schuster 2000). Das frühere Paradigma, dass »über einem Ileus die Sonne nicht auf oder untergehen dar f«, ist in Zeiten moderner bildgebender Diagnostik nicht mehr zu halten. Heute kann eine weiterführende Diagnostik bzw. ein konservativer Therapieversuch erfolgen. Bei nicht voroperierten Patienten finden sich ursächliche Verwachsungen nur in etwa 5 %. Daraus leitet sich unmittelbar die Notwendigkeit der ätiologischen Klärung ab, da lokalisierte tumo röse Prozesse oder eine diffuse Peritonealkarzinose zugrundeliegen können. Insofern sind beim kompensierten Ileus zunächst symptomatische Maßnahmen (Nahrungskarenz, Infusionsbehandlung, Magensonde) angezeigt. Der Dünndarmileus nach Laparotomie kann durch eine Magen-Darm-Passage mit wasserlöslichem Kontrastmittel abgeklärt und häufig durch dessen abführende Wirkung auch therapiert werden. Es kann also nicht selbstredend ein Behandlungsfehler unterstellt werden, wenn primär korrekt symptomatisch therapiert wurde.

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Kapitel 9 • Chirurgie des Dünndarms

War eine abdominelle Voroperation wegen eines Karzinoms erfolgt, oder war noch keine Bauchoperation vorausgegangen, sollte die Abklärung durch Computertomografie erfolgen. Tumoröse Ursachen müssen einer adäquaten Resektion zugeführt werden. Besondere Erwähnung soll in diesem Zusammenhang die Invagination finden: Im Erwachsenenalter liegen diesem seltenen Zustand häufig tumoröse Ursachen zu Grunde, so dass die Indikation zur intensivierten Diagnostik und ggf. auch Operation großzügig gestellt werden muss. Zusammenfassend und in Bezug auf haftungsrechtliche Konsequenzen kann für die Diagnostik und Therapie des Dünndarmileus festgehalten werden, dass sich das Vorgehen immer streng am Einzelfall zu orientieren hat, weswegen engmaschige klinische Kontrollen mit entsprechender Dokumentation der Befunde in der Patientenakte unverzichtbar sind.

9. 3. 5

Mesenterialischämie

Die akute Mesenterialischämie bereitet häufig bei sehr engem Zeitfenster ein diagnostisches Problem, da im reversiblen Initialstadium die Symptomatologie unspezifisch ist. Darüber hinaus handelt es sich vielfach um Patienten in fortgeschrittenem Alter, mit erheblichen Begleiterkrankungen und eingeschränkter Vigilanz und Kommunikationsfähigkeit. Charakteristisch ist der plötzlich einsetzende Schmerz. Auffällig sind eine oft ausgeprägte Leukozytose, (blutiger) Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. Nach dem kurzfristig sehr schmerzhaften Initialstadium, lässt dann die Schmerzsymptomatik deutlich nach (sog. freies Intervall), bevor dann im Spätstadium bei Darmnekrose die Durchwanderungsperitonitis wieder zu ausgeprägten Bauchschmerzen führt. Anamnestisch findet sich bei der mesenterialen Embolie meistens eine zugrundeliegende absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern, bzw. bei der arteriellen Thrombose die Anamnese einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder arteriellen Verschlusskrankheit (AVK). Nichtokklusive Formen finden sich bei intensivpflichtigen Patienten, deren mesenteriale Minderperfusion durch kardiales Versagen, Hypovolämie, Schock-

zustände oder nach herzchirurgischen Eingriffen an der Herz-Lungen-Maschine verursacht ist. Entscheidend ist, bei der Kombination der genannten Grunderkrankungen mit der häufig unspezifischen Symptomatologie an die Mesenterialischämie zu denken und sofort die erforderlichen diagnostischen (Angio-CT) und therapeutischen Schritte einzuleiten. Die alleinige interventionelle Therapie durch Vasodilatatoren oder Lyse kann nur ausnahmsweise erfolgen, wenn klinisch ein Mesenterialinfarkt mit transmuraler Dünndarmischämie durch Laparotomie oder Laparoskopie sicher auszuschließen war. Fehler resultieren hier häufig im Nichterkennen der Erkrankung. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die fehlende Laktaterhöhung keinesfalls eine Mesenterialischämie ausschließt, da diese gerade in den reversiblen Stadien fehlen kann. Dagegen kann eine Laktaterhöhung auch durch Begleiterkrankungen (z.  B. eingeschränkte Leber- und Nierenfunktionen) erklärt sein, ohne dass eine Mesenterialischämie ursächlich vorliegt. > Ein normwertiges Laktat darf beim V. a. eine akute Mesenterialischämie keinesfalls zum Verwerfen der Verdachtsdiagnose führen. In dubio ist immer eine Klärung durch Laparoskopie oder Laparotomie zu erzwingen.

9.3.6

Verletzungen des Dünndarms

Verletzungen des Dünndarms ereignen sich am häufigsten intraoperativ z. B. beim Lösen von Verwachsungen. Damit ergibt sich die Indikation zur Versorgung während des Eingriffs. Wesentlich ist, bei ausgedehnter Adhäsiolyse das gesamte Intestinum spätestens vor dem Bauchdeckenverschluss komplett auf Läsionen hin zu untersuchen und diese wie deren Versorgung ausführlich im OP-Bericht zu beschreiben. Serosaläsionen und perforierenden Läsion sollten durch nicht das Dünndarmlumen einengende Nähte versorgt werden. Betreffen tiefe seromuskuläre Defekte oder perforierende Defekte mehr als 50  % der Dünndarmzirkumferenz oder handelt es sich um großflächige Läsionen, sind Segmentresektionen mit Anastomosierung angezeigt.

9.4 • Aufklärung und Operationsvorbereitung

In gleicher Weise müssen traumatisch bedingte Dünndarmverletzungen versorgt werden. Hier müssen auch mesenteriale Rupturen mit konsekutiver Durchblutungsstörung des abhängigen Dünndarms durch Resektion behandelt werden. Beim stumpfen Abdominaltrauma ist zu bedenken, dass Darmrupturen bei initial fehlenden Nachweis freier Luft zunächst nicht erkannt werden oder erst sekundär ischämisch bei mesenterialer Ruptur entstehen. Deshalb muss bei zunehmenden Bauchschmerzen oder Sepsiszeichen nach stumpfem Abdominaltrauma differenzialdiagnostisch an die transmurale Dünndarmläsion gedacht werden (Anthuber 2005). Bei abdomineller Stichverletzung ist die Laparoskopie nur als Diagnostikum bzgl. einer das parietale Peritoneum perforierenden Läsion zu nutzen. Der sichere Ausschluss perforierender Darmläsionen kann nur im Rahmen einer Laparotomie erfolgen.

9.4

Aufklärung und Operationsvorbereitung

Eine Aufklärung zum notfallmäßigen Eingriff bedarf naturgemäß keiner bestimmten Frist vor dem Eingriff, auch kann auf das Einholen der Unterschrift bei einem nicht geschäftsfähigen Patienten verzichtet werden. Natürlich muss aber die Aufklärung des wachen, bewusstseinsklaren Patienten so erfolgen, dass für den betroffenen Patienten Klarheit über die Notwendigkeit, das Ausmaß und die möglichen Folgen der geplanten Operation besteht. Beim nicht geschäftsfähigen Patienten muss ggf. in Absprache mit den engsten Verwandten bzw. einem Rechtsvertreter die Entscheidung zur Operation besprochen werden bzw. letztlich der mutmaßliche Wille des Patienten Grundlage der Entscheidung sein. Die Aufklärung zum elektiven Eingriff soll mindestens 24 Stunden vor der Operation erfolgen. Dabei ist es sicher im Sinne einer gestuften Aufklärung vorteilhaft, sofern der Zeitrahmen dies zulässt, bereits im Rahmen eines Sprechstundentermins eine erste Aufklärung vorzunehmen und diese schriftlich zu dokumentieren. So bleibt dem Patienten ausreichend Gelegenheit, den Eingriff zu überdenken, zusätzliche Fragen zu stellen

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9

und ggf. auch eine Zweitmeinung einzuholen. Zur schriftlichen Einverständniserklärung liegen standardisierte Aufklärungsbögen (z.B. Operation beim akuten Abdomen, explorative Laparotomie, Darmoperation beim M. Crohn) vor. Da das Indikationsspektrum am Dünndarm relativ breit ist, muss das mögliche individuelle Vorgehen detailliert besprochen werden. Aus dem Aufklärungsbogen muss demnach klar die Individualisierung des Gesprächs durch handschriftliche Anmerkungen ersichtlich sein. Insbesondere bei bösartigen Tumoren müssen bei entsprechender Bildgebung multiviszerale Resektionen mit den dann entsprechenden organspezifischen Komplikationen besprochen sein. Einschneidende Maßnahmen, wie mögliche Stomaanlagen, müssen – wenn auch selten in der Dünndarmchirurgie – präoperativ mit dem Patienten besprochen werden. Präoperativ muss durch geschultes Personal an der Haut die Stomalokalisation markiert werden. Liegen retroperitoneale Narben, Entzündungen oder Tumore vor, die in der Bildgebung einen Harnstau oder eine besondere Nähe zum Ureter zeigen, kann u. U. eine präoperative Ureterschienung hilfreich sein. Die Entscheidung darüber obliegt letztendlich dem Operateur. Unabhängig von der Durchführung der Schienung muss natürlich über die Ureterverletzung und deren Folgen aufgeklärt werden. Die intraoperative Ureterläsion darf nicht grundsätzlich als Behandlungsfehler angesehen werden. Wichtig ist eine im OP- Bericht sorg fältige beschriebene operative Vorgehensweise. Wesentlich ist, dass eine intraoperative Ureterverletzung erkannt und ggf. unter Beiziehung eines urologischen Fachkollegen fachgerecht versorgt wird. Im Allgemeinen werden in der Dünndarmchirurgie Darmanastomosen oder Nähte angelegt. Auch wenn Insuffizienzen von Dünndarmanastomosen unter Elektivbedingungen eine Seltenheit darstellen, so muss dennoch auf die Nahtinsuffizienz als typische Operationskomplikation aufgeklärt werden. In gleicher Weise muss insbesondere bei Adhäsiolysen auf die Möglichkeit der Darmwandläsion mit Fistelbildung und entsprechend notwendigen Revisionsoperation hingewiesen werden. Besonders beim M. Crohn muss darauf hingewiesen werden, dass die Operation nur klinisch relevante Folgen der Erkrankung, nicht jedoch

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9

Kapitel 9 • Chirurgie des Dünndarms

deren Ursache beheben kann und die chronische Entzündung mit späteren Rezidiven einhergehen kann. Anastomosenrezidive nach Ileozäkalresektion werden mit bis zu 50 % angegeben. Werden onkologische Resektionen durchgeführt, so erfordert der Eingriff die abgangsnahe Gefäßligatur der Segmentgefäße in der Mesenterialwurzel, sodass hier zentrale Gefäßverletzungen mit u.  U. weitreichenden Folgen besprochen sein müssen. Bei Wiederholungseingriffen muss gegebenenfalls auf ein mögliches Kurzdarmsyndrom und dessen Folgen hingewiesen werden. Darüber hinaus müssen dem Patienten die gängigen allgemeinen Risiken eines viszeralchirurgischen Eingriffs bekannt sein. Am Ende des Gesprächs müssen beide Parteien die Einverständniserklärung unterschreiben und die Dauer des Gesprächs muss dokumentiert sein. Auch wenn die Operationsaufklärung nicht durch den Operateur persönlich erbracht werden muss, so muss sich dieser zumindest davon überzeugen, dass der aufklärende Kollege den Eingriff und seine Komplikationen überschaut und dass die Aufklärung auch im konkreten Fall die geplante Operation korrekt abbildet. Um Patientenverwechslungen zu vermeiden werden heute in zunehmenden Maße Markierungen und Patientenidentifikation gefordert, z. B. in Form von Namensbändchen, die dem Patienten angelegt werden und Informationen über die Diagnose und geplante Operation beinhalten. Diese Daten werden dann durch Befragen des wachen Patienten vor Narkoseeinleitung nochmals überprüft und vor Beginn der Operation im sog. »team time out« rekapituliert.

9. 5

Therapie

In der Regel gehen Dünndarmeingriffe mit Segmentresektionen und Wiederherstellung der Kontinuität durch Dünndarm- oder ileocolischer Anastomose einher. Erfolgt die Resektion wegen einer Erkrankung mit lymphogenen Metastasierungspotential, so ist darmseitig die weite Resektion im Gesunden anzustreben unter en bloc-Mitnahme eventuell infiltrierter Nachbarorganstrukturen. Mesenterial

müssen die Segmentgefäße keilförmig abgangsnah an der A. mesenterica superior in der Mesenterialwurzel abgesetzt werden. In diesem Zusammenhang sind Arteria- und Vena mesenterica superior anatomisch zu präparieren und zu schonen. Gefäßverletzungen in diesem Bereich können zu ausgedehntem Blutverlust oder ischämischen L äsionen abhängiger Darmstrukturen führen. Entsprechend müssen eventuelle zentrale Gefäßverletzungen außerordentlich sorgfältig versorgt werden. Ungezielte, tiefgreifende Umstechungen zur Blutstillung sind absolut kontraindiziert und würden, so dadurch bedingte Komplikationen auftreten, einen Behandlungsfehler darstellen. Sollten Gefäßrekonstruktionen erforderlich werden, können diese bei entsprechender Erfahrung vom Viszeralchirugen selbst vorgenommen werden. Im Zweifelsfall sollte jedoch ein Gefäßchirurg zugezogen werden. Prinzipiell hat der Operationsbericht genau Zeugnis über die durchgeführten Schritte abzulegen. Dabei hat die Erkennung und Versorgung intraoperativer Komplikationen eine zentrale Bedeutung. Bei Dünndarmmalignomen muss prinzipiell das Abdomen nach einer möglichen peritonealen/ hepatischen Metastasierung exploriert werden. Bei Vorliegen von Metastasen ist die Möglichkeit der simultanen Resektion zu prüfen. Bei Malignomen des Duodenums ist im Allgemeinen die Duodenopankreatektomie indiziert, die an anderer Stelle besprochen wird. Beim Morbus Crohn, insbesondere bei Rezidiveingriff orientiert sich die operative Maßnahme an der Länge des vorhandenen Dünndarms. Intraoperativ sollten immer die Länge des Resektats und die Länge des verbliebenen Dünndarms gemessen und im OP-Bericht dokumentiert werden. Zur Vermeidung des Kurzdarmsyndroms sollte bei kurzstreckigen Stenosen der Strikturoplastik der Vorzug gegenüber der Resektion gegeben werden. Grundsätzlich erfolgt in Ergänzung der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik intraoperativ immer die Exploration des Intestinums mit Dokumentation sämtlicher Crohnläsionen bzgl. deren Ausprägung im OP- Bericht. Bei geplanter Resektion ist zu berücksichtigen, dass keine »Sicherheitsabstände« erforderlich sind, um Darmstrecke zu sparen. Je nach OP-Indikation, Crohn-Aktivität, Ausprägungsgrad der Peritonitis, Kreislaufverhältnissen und immun-

9.5 • Therapie

suppressiver Therapie muss ggf. auch die Indikation zur Diskontinuitätsresektion z. B. mit Ausleitung beider Dünndarmschenkel oder Anlage eines langen Hartmannstumpfes gestellt werden. Die akute Mesenterialischämie erfordert im Frühstadium die rasche Revaskularisierung. Diese kann bei entsprechender Expertise vom Viszeralchirurgen vorgenommen werden, u.  U. ist jedoch die Einbindung des Gefäßchirurgen unverzichtbar, vor allem wenn es sich um komplexere Rekonstruktionen handelt. Der Zugang zur A. mesenterica superior erfolgt infrakolisch auf Höhe des Treitz’schen Bandes. Im Falle einer Embolie wird das Gefäß quer arteriotomiert und mit geeigneten Instrumenten embolektomiert. Im Falle arterieller Thrombosen muss der Eingriff gelegentlich um Desobliteration mit Patcherweiterungsplastik und retrograder PTA mit Stentimplantation oder einen mesenterialen Bypass erweitert werden. Erholt sich ischämischer Darm nach Revaskularisierung binnen einer halben Stunde, so können Resektionen zunächst unterbleiben. Bei nekrotischen Darmarealen muss die Resektion erfolgen. Dabei ist hier unter Berücksichtigung der Durchblutungssituation die primäre Anastomosierung nur mit großer Zurückhaltung durchzuführen, und eher die Ausleitung der beiden Darmenden anzustreben. Die Indikation zur »second look«-Laparotomie nach 24 Stunden mit Beurteilung der Durchblutungssituation muss großzügig gestellt werden, um rechtzeitig irreversible, transmurale Darmwandschädigungen erkennen und beheben zu können. Ein Behandlungsfehler ist festzustellen, wenn der Operateur bei zweifelhaften Durchblutungsverhältnissen den intraoperativen Situs und v. a. die Indikation zum geplanten »second look« nicht schriftlich im OPProtokoll oder OP-Bericht kommuniziert. Beim Adhäsionsileus des Dünndarms soll sofern mit niedrigem Risiko durchführbar immer der gesamte Dünndarm bzgl. Stenosierungen beurteilt und von Verwachsungen befreit werden. Meistens wird zur Entlastung der Ileusdarms retrograd über eine Magensonde dekomprimiert und abgesaugt. Nach Lösung aller Verwachsungen muss der Operateur über evtl. notwendige Dünndarmresektionen entscheiden. Häufig ist die alleinige Adhäsiolyse/Bridenlösung zur Wiederherstellung der Passage ausreichend.

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9

Abschließend ist der Darm gründlich bezüglich iatrogener Wandverletzungen zu inspizieren. Sämtliche Läsionen sollten durch Serosanähte versorgt werden, größere Defekte (mehr als 50  % der Zirkumferenz) müssen in der Regel reseziert werden. Diese Maßnahme scheint vor allem beim chronischen Ileus von Bedeutung, da durch die zunächst auch postoperativ bestehende Paralyse die Darmdistension zur sekundären Ruptur der Darmwand mit Ausbildung von Dünndarmfisteln oder einer Peritonitis führen kann. Kommt es im Verlauf nach Adhäsiolyse zur Entwicklung von Darmfisteln, so kann dies schicksalshaft sein und muss nicht auf ein Fehlverhalten des Chirurgen hinweisen. Bei der Operation der Ulcus duodeni-Blutung ist besondere Sorgfalt auf die Klärung der Gefäßanatomie im Ligamentum hepatoduodenale zu legen, um die arterielle Perfusion der Leber nicht zu gefährden. Grundsätzlich ist die extra- und intraluminäre Gefäßligatur nach Duodenotomie zu fordern. Bei Ulcuspenetrationen Richtung Ligamentum hepatoduodenale kann hier die Eröffnung der Penetrationshöhle resultieren, wodurch unter Umständen eine Magenresektion erforderlich werden kann. Zur Vermeidung der Eröffnung kann ausnahmsweise beim betagten Hochrisikopatienten auch nur die intraluminale Ligatur erfolgen, um den operativen Eingriff so kurz und komplikationsarm wie möglich zu halten. Beim abdominellen Trauma sind perforierende Läsionen mit potentieller Darmläsion anlässlich einer Laparotomie zu explorieren. Die Laparoskopie dient lediglich der Beurteilung des parietalen Peritoneums. Bei dessen Penetration muss zur offenen Revision geraten werden, da perforierender Darmläsionen laparoskopisch leicht zu übersehen sind. Unterbleibt bei einer die Bauchdecke perforierenden Verletzung die operative Abklärung des intraabdominellen Verletzungsmusters, so muss dies als Abweichung vom Behandlungsstandard angesehen werden. Schwieriger stellt sich das Vorgehen beim stumpfen Abdominaltrauma dar. Vielfach fällt im initialen CT gerade bei der perforierenden Dünndarmläsion zunächst keine freie Luft auf, so dass stabile Patienten mit mäßig bis wenig freier Flüssigkeit erst verzögert bei Ausbildung von Sepsiszeichen laparotomiert werden (Fakhr y et al. 2003).

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Kapitel 9 • Chirurgie des Dünndarms

Ähnlich präsentieren sich auch mesenteriale Verletzungen oder sero(muskuläre) Verletzungen, bei denen sich erst sekundär im Rahmen der Ischämie Perforation, Sepsiszeichen, zunehmende Schmerzen und bildgebend freie Luft entwickeln. Daraus lässt sich die Notwendigkeit der engmaschigen klinischen Patientenuntersuchung (mindestens alle 6 Stunden) und entsprechenden Dokumentation des abdominellen Untersuchungsbefundes ableiten. Wird dieses Vorgehen eingehalten, so ist dem verantwortlichen Chirurgen selbst bei Eintreten einer Komplikation kein fehlerhaftes Verhalten anzulasten. Frische Läsionen werden durch ein- oder zweireihige Naht versorgt. Defekte, die mehr als 50% der Zirkumferenz betreffen, müssen reseziert werden. Zunehmend schwierig wird die sekundäre Versorgung bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Peritonitis, septischer Kreislaufinsuffizienz und entsprechender Katecholaminmedikation. Hier muss der Chirurg auf Grundlage seiner Erfahrung und des individuellen Patientenrisikos eine Entscheidung bezüglich des Procederes treffen.

9. 6

Nachsorge

Eine spezielle Nachsorge nach Dünndarmeingriffen ergibt sich im unmittelbaren postoperativen Verlauf bezüglich der Erkennung potentieller Komplikationen. Hier sind in erster Linie Nachblutungen, Nahtinsuffizienzen und Abszesse zu nennen. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass bei 10 % der Eingriffe postoperative Komplikationen zu erwarten sind, es sich bei diesen aber meistens um chirurgische Komplikationen handelt. Überwiegend handelt es sich um septische Komplikationen. Jedes Ereignis, das vom typischen, unkomplizierten postoperativen Verlauf abweicht, erfordert den zeitnahen Ausschluss einer chirurgischen Komplikation. Anamnestische, klinische, laborchemische und bildgebende Untersuchungen müssen dabei zu einem Gesamtbild zusammengefügt werden und sollten die Therapiemöglichkeiten klären (Bartels 2008). Frische Nahtinsuffizienzen am Dünndarm müssen operativ korrigiert werden, schwer beherrschbare z. B. rezidivierende oder veraltete Insuffizienzen können häufig nur drainiert

und erst sekundär nach 3–6 Monaten wieder operativ angegangen werden. Wenn immer möglich, sollte die Resektion der Insuffizienz mit Anastomoseneuanlage erfolgen. Die Revision, bzw. das Management einer Komplikation erfordert Erfahrung und Behandlungskontinuität, d.  h. der Erstoperateur sollte die Erstrevision und ggf. die noch später notwendigen Nachschauoperationen durchführen. Allgemeine Nachsorgeempfehlungen nach Malignomen des Dünndarms bestehen nicht. Analog zur Nachsorge kolorektaler Karzinome kann die klinische und laborchemische (z.  B. Verlauf präoperativ erhöhter Tumormarker) Nachsor ge vorgenommen werden. Unabhängig von der Indikation zur Resektion soll grundsätzlich bei ausgedehnten Resektionen/Rezidiveingriffen die Länge des verbliebenen Dünndarms bekannt sein. In gleicher Weise sollte beim M. Crohn das Befallsmuster im OP-Bericht festgehalten und Gegenstand der interdisziplinären Überlegung der postoperativen Therapie sein. Mesenteriale Durchblutungsstörungen müssen je nach Genese nachfolgend antikoaguliert werden. Hier spielt zumindest die lebenslängliche Thrombozytenaggregationshemmung eine Rolle. Die Pfortaderthrombose oder die Mesenterialar terienembolie bei absoluter Arrhythmie mit Vorhofflimmern bedürfen der Marcumarbehandlung. Die Ulcus duodeni Behandlung bedarf in mehr als 90 % der Fälle einer antibiotischen Eradikation des ursächlichen Helicobacter pylori. Darüberhinaus der Protonenpumpenhemmertherapie und möglichst dem Ausschalten einer ursächlichen Noxe (z. B. NSAR). Damit kommen anamnestischen Angaben und den Arztbriefempfehlungen zur Weiterbehandlung wesentliche Bedeutung zu, die bei Nichtbeachtung wiederum haftungsrechtlich relevant sein können.

L iteratur 1

2

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9

107

Kolonchirurgie A. Schmidt, U. J. Roblick und H.-P. Bruch

10.1

Einführung – 108

10.2

Indikation und perioperative Diagnostik – 109

10.3

Aufklärung – 112

10.4

Vorbereitungen zur Operation – 113

10.5

Intraoperatives Vorgehen – 114

10.6

Postoperative Behandlung – 115

10.7

Fazit – 117 Literatur – 117

10

10

108

Kapitel 10 • Kolonchirurgie

1 0. 1

Einführung

Für jeden Allgemein- und Viszeralchirurgen gehört der operative Eingriff am Kolon zu den am häufigsten durchgeführten Operationen. Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes wurden im Jahr 2008 die Plätze 22 (Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarms) und 42 (Partielle Resektion des Dickdarms) der 50 häufigsten in Krankenhäusern durchgeführten Operationen belegt. Dies entspricht einer Gesamtzahl von 222 400 Eingriffen am Kolon unter diesen OPS-Ziffern. Ein großer Teil dieser Eingriffe ist karzinombedingt. In Deutschland liegen Inzidenz und Letalität der kolorektalen Karzinome geschlechtsunabhängig auf dem zweiten Platz der malignen Erkrankungen. Während die Inzidenz der kolorektalen Karzinome zunimmt, sinkt aufgrund der spezifischeren Therapie und der Früherkennung die Mortalität seit Jahren kontinuierlich (Robert-Koch-Institut 2010). Das Spektrum der benignen Erkrankungen des Dickdarms ist breit. Es schließt die entzündlichen Darmerkrankungen (Divertikulitis, Kolitis), die unteren gastrointestinalen Blutungen, Polypen und die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ein. Die operative Therapie ist jedoch in vielen Fällen auf Notfall- und früh-elektive Eingriffe bei Komplikationen oder konservativ nicht zu beherrschenden Situationen bei den genannten Erkrankungen begrenzt. Besondere Erwähnung sollten an dieser Stelle die laparoskopischen Verfahren finden. Grundsätzlich kann jeder Koloneingriff bei ausreichender Erfahrung laparoskopisch-assistiert durchgeführt werden. Vorteile wie geringere postoperative Schmerzen, schnellere Mobilisation und kürzere Krankenhausliegezeiten sind unlängst bekannt und publiziert (Schwenk et al. 2005). In den letzten Jahren konnte auch zunehmend die Frage beantwortet werden, ob Radikalität und Langzeitergebnisse der onkologischen Eingriffe mit denen der konventionellen Chirurgie vergleichbar sind. Kuhry et al. bestätigten 2008 im Rahmen einer Cochrane Analyse, dass Langzeitüberleben und Rezidivbildung bei laparoskopischen Kolonresektionen vergleichbar mit der konventionell resezierten Gruppe sind.

Somit sollte nach Meinung der Autoren grundsätzlich bei jedem Eingriff am Kolon überprüft werden, ob ein laparoskopisches Verfahren durchführt werden kann. Dies bringt mit sich, dass die technischen Voraussetzungen in der Klinik gegeben sind, der Patient aus anästhesiologischer Sicht ein Pneumoperitoneum und die z. T. extreme Lagerung toleriert und der Operateur ausreichende Erfahrung mit der Laparoskopie am Kolon hat. Die Frage der ausreichenden Erfahrung ist bisher we der vom Gesetzgeber noch von den Fachgesellschaften bzw. Ärztekammern definiert worden. Die operativen Anforderungen an den Chirurgen z.  B. bei einer onkologischen Kolektomie sind hoch, wenn sie laparoskopisch assistiert durchgeführt wird. Dies trifft jedoch auch auf komplexere konventionellchirurgische Oberbaucheingriffe oder Eingriffe am Rektum zu. Grundsätzlich ist festzustellen, dass die Wahl des operativen Verfahrens (laparoskopisch oder konventionell) der individuellen Situation anzupassen ist. Ein Behandlungsfehler kann nicht aus der Wahl des Zugangs resultieren, da diese frei dem Operateur obliegt. Grundsätzliche Kontraindikationen für ein laparoskopisches Verfahren wie z. B. Ileus oder Peritonitis haben heute ebenso wenig Bestand wie einige Operationen auf ein rein laparoskopisches Vorgehen zu beschränken (z.B. Sigmaresektionen). Nach Maßgaben des Bundesgerichtshofs ist in Deutschland im Rahmen der ärztlichen Versorgung der »Facharztstandard« zu halten. Dies gilt insbesondere während eines chirurgischen Eingriffs, wo zwingend die Anwesenheit eines Facharztes gefordert wird (Butzmann 2007). So obliegt es der Eigenverantwortung eines Operateurs, ob er sich den jeweiligen Eingriff laparoskopisch zutraut. Falls es jedoch zu Komplikationen aufgrund des gewählten operativen Verfahrens kommt, ist zu fordern, dass er nachvollziehbar darlegen kann, dass er den durchgeführten Eingriff beherrscht. Ebenso wird sich die laparoskopische Kolonchirurgie vor allem bei benignen Erkrankungen in den kommenden Jahren weiter durchsetzen und analog zu den Cholezystektomien zum Standard werden. Schon heute wird die laparoskopische Sigmaresektion bei Patienten mit rezidivierender Divertikulitis im entzündungsfreien Intervall flächendeckend angeboten.

10.2 • Indikation und perioperative Diagnostik

1 0. 2

Indikation und perioperative Diagnostik

Die Tumore des Dickdarms, Komplikationen bei entzündlichen Erkrankungen wie Divertikulitis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa oder Notfälle mit Blutung, Perforation und Ileus nennen die wichtigsten Indikationen zur chirurgischen Therapie am Kolon. So klar die Krankheitsbilder formulierbar sein mögen, die einer Operation zugeführt werden könnten, so schwierig kann dennoch die Indikationsstellung in Hinblick auf den richtigen Zeitpunkt oder das Ausmaß einer operativen Intervention sein. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der konservativen und interventionellen Möglichkeiten macht es erforderlich und sinnvoll, eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Gastroenterologen zu pflegen, um z.  B. Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen optimal zu therapieren. Dies führt jedoch dazu, dass der Chirurg eine seiner Kernkompetenzen, die Indikationsstellung zum operativen Eingriff, partiell aus der Hand geben muss. Ob und wann eine konservativ-therapierefraktäre Erkrankung vorliegt, entscheidet in der Regel der Gastroenterologe. Es ist jedoch zu fordern, dass der Operateur die Indikation zum Eingriff nachvollzogen hat, mitträgt und letztlich auch selbst stellt. Desweiteren ist darauf zu achten, dass Indikationen und daran beteiligte Faktoren genau dokumentiert werden, da für den Operateur die Gefahr eines Indikationsfehlers droht. Er bleibt für den Eingriff und dessen Indikation nicht nur dem Patienten gegenüber sondern auch rechtlich verantwortlich. Grundsätzlich gilt für die Kolonchirurgie, dass vor elektiven Operationen die totale Koloskopie als Goldstandard durchzuführen ist. Abweichungen hiervon sollten begründet sein, stellen sie sonst einen Behandlungsfehler dar. Patienten mit Divertikulitis stellen sich in der Regel im akuten Schub in der Klinik vor. Besteht der Verdacht auf eine Divertikulitis nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Laborergebnissen, sollte eine Computertomographie des Abdomens mit rektaler Kontrastierung erfolgen. Diese sichert die Diagnose und stellt auch die Umgebungsreaktion dar. So können z. B., wenn nötig,

109

10

Abszesse interventionell angegangen werden. Ausnahme stellt das akute Abdomen/die Peritonitis dar, beide sollten ohne Verzögerung operativ versorgt werden. Ggf. könnte eine Röntgenaufnahme des Abdomen^s mit der Frage nach freier abdomineller Luft angefertigt werden. In Korrelation zum CT-Befund teilt sich die Divertikulitis nach Hansen und Stock ein (. Tab. 10. 1). In Abhängigkeit vom Stadium wird dann eine konservative Therapie allein, alternativ mit OP im Verlauf oder eine Notfall-OP durchgeführt. Eine primäre endoskopische Kontrolle des Lokalbefunds ist aufgrund einer erhöhten Perforationsgefahr obsolet. Ein Kolon-Kontrasteinlauf ist aufgrund der deutlich sensitiveren CT-Diagnostik und der eingeschränkten Beurteilbarkeit im Hinblick auf parakolische Veränderungen nur bei fehlender Verfü gbarkeit einer CT indiziert. Eine Koloskopie ist bei elektiv zu operierenden Patienten im beschwerdefreien Intervall durchzuführen, um Tumore auszuschließen und den Lokalbefund zu beurteilen. Different ist die Literatur im Hinblick auf den Zeitpunkt der elektiven OP bei rezidivierenden unkomplizierten Sigmadivertikulitiden. Die grund sätzliche Empfehlung, ab dem 2. Schub bei nachgewiesenen Divertikeln ohne Komplikationen zu operieren, kann nicht mehr gehalten werden und ist im Einzelfall mit dem Patienten zu besprechen. Es wird jedoch klar, dass nur die freie Perforation bei Divertikulitis eine absolute Indikation zum Notfalleingriff darstellt. Ein Abszess sollte primär konservativ, ggf. mit interventionell eingelegter Drainage behandelt werden. Ein zu früh durchgeführter Eingriff erhöht die Rate an Komplikationen wie einer Anastomoseninsuffizienz oder einer Verletzung des linken Ureters. Sollte ein Patient unter konservativer Therapie nicht innerhalb von 48 Stunden klinisch deutlich beschwerdegebessert sein und rückläufige laborchemische Entzündungsparameter zeigen, ist die Indikation zum Eingriff erneut zu prüfen. Eine Computertomographie ist zu wiederholen und auf geänderte Befunde zu reagieren (Jacobs 2007). Ein unbegründetes Verzögern der Verlaufsdiagnostik oder einer adäquaten Therapie (Abszessdrainage oder Operation) bei konservativ therapierefraktärer Divertikulitis ents pricht einem Behandlungsfehler.

110

Kapitel 10 • Kolonchirurgie

. Tab. 10.1 Stadien der Sigmadivertikulitis nach Hansen und Stock mit durchzuführender Therapie

10

Stadium

Beschreibung

CT-Befund

Therapie

0

Vorliegen von Divertikeln

Reizlose Divertikel

K eine

I

Akute unkomplizierte Divertikulitis

Divertikel, ggf. mit Darmwandverdickung

Konservativ

II

Akute komplizierte Divertikulitis

–

–

IIa

Peridivertikulitis, phlegmonöse Diver tikulitis

Darmwandverdickung und Dichteanhebung im perikolischen Fettgewebe

Konservativ, elektive Operation bei Beschwer defreiheit un ter k on s. Therapie ab 2. Schub oder bei Beschwerdepersistenz frühelektiv

IIb

Abszedierende Diverti kulitis, gedeckte Perforation, Fistel

Wie IIa mit m eso- kolischem oder retroperitonea lem Abszess

Konservativ, frühelektive bis elektive O peration bei Beschwer defreihei t

IIc

Freie Per foration

Freie Lu ft, freie Flüssigkeit, gg f. Abszesse

Notfall-OP

III

Chronisch rezidivierende Divertikulitis

Darmwandverdickungen, ggf. Stenosen oder Fisteln

elektive OP bei Beschwerdefreiheit

Die Kolitis unabhängig von ihrer Genese (strahleninduziert, infektiös, ischämisch) ist, mit Ausnahme der okklusiven ischämischen Kolitis durch einen akuten arteriellen Verschluss, die Domäne der primär konservativen Therapie. Diagnostisch wegweisend kann hier das Labor sein (z .B. Lactatanstieg, CK, CKMB). Eine sichere Diagnose kann es jedoch nicht erbringen. So hat in Abhängigkeit von der wahrscheinlichen Genese der Erkrankung eine CT-Angiographie oder eine Endoskopie zu erfolgen, um die Ätiologie näher einzugrenzen und zur Diagnose zu kommen. Eine absolute Operationsindikation ergibt sich aus den Komplikationen wie Perforation, toxischem Megakolon mit Durchwanderungsperitonitis und transmuralen Darmwandnekrosen. Eine chirurgische Sanierung des Befundes sollte vor der Entstehung dieser Komplikationen angestrebt werden. Üblicherweise jedoch bieten Patienten mit schweren Verläufen einer Kolitis ein septisches Krankheitsbild mit begleitender respiratorischer Insuffizienz und konsekutiv schwieriger Beurteilbarkeit des klinischen B efunds. In solchen Fällen sind eine kontinuierliche chirurgische Mitbeurteilung und die interdisziplinäre (Intensivmediziner, Chirurg und Internist) Einschätzung des Verlaufs wesentlich, um den Zeitpunkt einer notwendigen

Operation nicht zu verpassen. Dem Vorwurf einer zu späten operativen Therapie kann nur durch eine gute Dokumentation der Befunde aller Teildisziplinen begegnet werden. Die untere gastrointestinale Blutung ist im Vergleich zur Blutung des oberen Gastrointestinaltrakts deutlich seltener, noch seltener liegt die Blutungsquelle im Kolon. Subakute Blutungen, deren Quelle im Kolon zu finden ist, haben ihre Ursache meist in Neoplasien, die dann einer zügigen Diagnostik und operativen Therapie zugeführt werden müssen. > Genuine Aufgabe jeden Arztes ist, vor allem aber des Chirurgen, einer unklare Anämie oder dem Nachweis von Blut im Stuhl durch Hohlraumdiagnostik nachzugehen, da diese als Leitsymptom für das gastrointestinale Karzinom immer der Abklärung bedürfen. So entspricht der unbegründete Verzicht einer Endoskopie einem Behandlungsfehler

Die akute im Kolon lokalisierte Blutung ist oft Folge von Divertikeln oder Angio dysplasien. Da das Symptom »untere gastrointestinale Blutung« primär eine Lokalisationsdiagnostik fordert, ist zügig

111

10.2 • Indikation und perioperative Diagnostik

und in Abhängigkeit vom Patientenzustand eine Endoskopie auszuführen. Bei kreislaufinstabilen Patienten sollte die Diagnostik parallel zu Stabilisierungsmaßnahmen durchgeführt werden. Kann eine Koloskopie nicht zur Diagnose führen, sollte eine Angiographie (ggf. unter Heparingabe) oder eine Erythrozytenszintigraphie anberaumt werden. Bei etwa 5-10% aller Patienten mit intestinaler Blutung lässt sich präoperativ keine Blutungsquelle lokalisieren. Besteht ein Transfusionsbedarf fort, so ist der operative Eingriff indiziert. Eine Verzögerung des Eingriffs geht mit einem Indikationsfehler einher. Therapeutisch steht bei einer im Kolon lokalisierten Blutung primär die endoskopische Blutstillung im Vordergrund. Kann sich der Patient stabilisieren, folgt die Entscheidung für oder wider eine Operation. Bei Malignomen ist die Indikation einfach zu stellen. Bei benignen Grunderkrankungen sollte die Wahrscheinlichkeit einer Rezidivblutung zur Indikationsstellung herangezogen werden. Diese ist abgesehen vom Lokalbefund auch abhängig von Begleiterkrankungen (z.B. Leberzirrhose oder KHK mit Antikoagulation) und daher e eine individuell zu treffende Entscheidung. In diesen d Fällen ist eine Risiko-Nutzen-Abwägung zu erstellen und zu dokumentieren, um eine Entscheidung, die im Nachgang zu einer Klage führen könnte, zu begründen. Der Patientenwunsch selbst sollte ebenfalls berücksichtigt werden. Festzuhalten gilt es, dass eine Rezidivblutung erneut eine Notfallsituation schafft, die mit einer höheren Letalität einhergeht. Ist die Blutungsquelle weder prä- noch intraoperativ zu lokalisieren und eine Blutung aus dem Kolon wahrscheinlich, kann die Kolektomie indiziert sein. Blinde Segmentresektionen oder eine Hemikolektomie der Seite, auf der die Blutungsquelle eher wahrscheinlich ist, gehen mit einer hohen Versagerquote einher. Ein dann nötiger ReEingriff steigert die Mortalität deutlich. Deviationsstomata oder sequentielles Ausklemmen einzelner Darmsegmente zur Blutungslokalisation sind obsolet. Ob eine Ileorektostomie oder eine Diskontinuität hergestellt wird, obliegt dem Operateur in Abhängigkeit des Patientenzustandes. Indikationen zur chirurgischen Therapie bei M. Crohn sind symptomatische Fisteln und Stenosen, Perforation und Abszesse sowie unter Umstän-

10

den konservativ nicht beherrschbare abdominelle Schmerzen durch die Entzündung. Regelhaft betrifft die Erkrankung den ileocoecalen Übergang und das Kolon. Bei der Colitis ulcerosa liegen die Indikationen bei der therapierefraktären Form der Erkrankung, dem toxischen Megakolon und bei Gewebeveränderungen im Kolon. Diese können in Form einer intraepithelialen Neoplasie (IEN) oder einer »dysplasia associated lesion and mass« (DALM) vorliegen. Sowohl die DALM als auch die hochgradige IEN stellen eine absolute OP-Indikation dar, um die konsekutive Entstehung eines Karzinoms zu verhindern. Die niedriggradige IEN ist eine relative OP-Indikation. In Abhängigkeit vom Patientenwunsch und Begleitfaktoren wie der Sicherheit der Differenzierung der IEN und ihrer vollständigen Entfernung sollte die Indikation zur OP großzügig gestellt werden. Tipp Bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von hohem Ste llenwert. In di kationen sollten immer in Absprache mit dem behandelnden Gastroenterologen gestellt werden.

Desweiteren ist zu fordern, dass eine gastroenterologische Stellungnahme im Hinblick auf die perioperative Immunsuppression erfolgt, ggf. kann bereits präoperativ eine Reduktion von Kortikosteroiden das Risiko von Komplikationen minimieren. Die zur Indikation führende Diagnostik ist individuell verschieden. Die meisten Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind in regelmäßiger ärztlicher Betreuung. Oft liegen mehrere Koloskopien und Sonographien vor, ein MR-Sellink sollte bei Dünndarmbefall die Diagnostik komplettieren. Bei der Colitis ulcerosa ist die Proktokolektomie mit Ileo-Pouch-Analer Anastomose das Standardverfahren, wenn man von absoluten Notfallindikationen bei extrem kompromittierten Patienten absieht. Zur Frage einer Pouchanlage sind im Vorwege die Kontinenz und Sphinkterfunktion zu klären und zu dokumentieren. B ei Vorbestehen einer Inkontinenz liegt ein Indikationsfehler vor,

112

10

Kapitel 10 • Kolonchirurgie

wenn dennoch ein Pouch angelegt wird. Ein Deviationsstoma nach Proktokolektomie mit Pouchanlage sollte grundsätzlich angelegt werden (7 Kap.  11 Rektumchirurgie). Operationsindikation für ein Kolonkarzinom in den UICC-Stadien I bis III besteht immer, wenn ein Patient operabel ist. Präoperativ ist eine Histologie zu gewinnen und eine Pankoloskopie zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms, welches in etwa 5% der Fälle auftritt, durchzuführen. Bei unüberwindbarer Stenose durch ein Karzinom stellt eine Pneumokolon-Computertomographie das adäquate Ersatzverfahren dar. Dennoch ist 3–6 Monate nach der Tumorresektion eine totale Koloskopie zu ergänzen. Die Sonographie des Abdomens und die Röntgenaufnahme des Thorax können ein Stadium IV ausschließen. Bei unklaren Befunden ist ebenfalls eine CT oder MRT anzuschließen (Schmiegel et al. 2009). Die Therapie von Patienten im UICC Stadium IV sowie mit extremer Komorbidität sollte im R ahmen eines interdisziplinären Tumorboards festgelegt werden. Grundsätzlich empfiehlt sich auch im Stadium IV die onkologische Tumorresektion. Die Vorgehensstrategie sollte jedoch individuell, interdisziplinär im Kontext der Lebenserwartung und -qualität festgelegt werden.

1 0. 3

Aufklärung

Die allgemeinen und rechtlichen Aspekte der chirurgischen Aufklärung sind an entsprechender Stelle bereits diskutiert worden. Im Hinblick auf die Kolonchirurgie sollen folgend die wichtigsten spezifischen Punkte benannt und daraus resultierende rechtliche Aspekte dargestellt werden. Der Operateur ist verantwortlich für eine adäquate Aufklärung des Patienten. Ein Delegieren ist nach gültiger Rechtsprechung an approbierte Ärzte möglich und findet im Rahmen einer effizienten Versorgung regelhaft statt. Grundsätzlich muss aber der aufklärende Arzt in der Lage sein, aufgrund seines Wissensstands eine vollständige Aufklärung zu gewährleisten, wovon sich der Operateur überzeugen muss. Eingriffe am Kolon sind als mittelgroße bis große Eingriffe zu werten und sollten dem Patienten

als solche vermittelt werden. Die Sigmaresektion als Routineeingriff zu bezeichnen, mag zwar grundsätzlich zulässig sein, es ist aber darauf zu achten, dass der Patient dies nicht im Sinne einer »Kleinigkeit« auffasst, da daraus entstehende Komplikationen durchaus eine erhebliche Einschränkung der Lebensgewohnheiten und der Lebensqualität bedingen können. Es empfiehlt sich, im Rahmen der Aufklärung die Befunde und die Indikationsfindung zu umreißen. Dies bietet zwei Vorteile. Erstens kann der Pa tient den Grund für eine Operation leichter nachvollziehen und empfindet sein Mitbestimmungsrecht als gewahrt, zweitens ergibt sich hieraus leicht die Möglichkeit der Darstellung alternativer Behandlungsmöglichkeiten, die vom Gesetzgeber gefordert wird. Interessant ist dies vor allem bei der rezidivierenden Sigmadivertikulitis ohne Komplikationen. Dem Patienten sind hier deutlich die Gründe für eine prophylaktische Operation darzustellen, jedoch muss auf die Möglichkeit hingewiesen werden, dass auch eine lebenslange Beschwerdefreiheit ohne Eingriff nicht unwahrscheinlich ist. Ähnlich verhält es sich mit Blutungen aus dem Kolon. Jeder Koloneingriff bietet die Möglichkeit einer intra- oder postoperativen Blutung mit konsekutiver Bluttransfusion, einer Wundheilungsstörung, einer intraabdominellen Infektion und v.  a. bei offenem Vorgehen die Gefahr einer Narbenhernie. Eine der wichtigsten Komplikationen in der Kolorektalchirurgie ist die Anastomoseninsu ffizienz mit ihren möglichen Folgen (Abszeß, Peritonitis, Sepsis). Sie ist jedem Patienten ausführlich zu erläutern und die Folgen sind explizit darzustellen. Genannt werden muss in diesem Kontext eine oder mehrere Revisionsoperationen mit der Möglichkeit eines künstlichen Darmausgangs. Desweiteren sollte eine konsekutive intensivmedizinische Überwachung dargestellt werden, um die Sepsistherapie nach Fokussanierung zu vervollständigen. Ein Patient muss bereits präoperativ wissen, dass bei einer Anastomoseninsuffizienz ein grundsätzlich lebensbedrohliches Krankheitsbild entstehen kann. Wird das Rektum in die Operation mit einbezogen (Proktokolektomie, Sigmaresektion bei Divertikulitis, usw.), so ist über die spezifischen

113

10.4 • Vorbereitungen zur Operation

Risiken, die sich in dieser anatomischen Region ergeben, aufzuklären (7 Kap. 11 Rektumchirurgie). Die Übersicht über möglicherweise zu verletzende Strukturen schließt Dünndarm, Pankreas, Milz, Ureteren sowie Nerven und Gefäße der zu operierenden Region ein. Sollte die Wahrscheinlichkeit einer Organverletzung z. B. bei T4-Karzinomen oder entzündlichen Konglomerattumoren absehbar erhöht sein, ist der Patient hierüber gesondert aufzuklären. Lagerungsschäden sind ein weiterer wichtiger Aspekt, über den aufgeklärt werden muss. Patienten, die in Steinschnittlage operiert werden, sollten über mögliche lagerungsbedingte Nervenschädigungen und ein Kompartmentsyndrom aufgeklärt werden. Dies umso mehr, wenn Risikofaktoren wie Adipositas vorliegen oder eine absehbar lange OP-Dauer zu erwarten ist. Noch wichtiger ist die Aufklärung über Lagerungsschäden bei laparoskopischen Eingriffen, da diese im Vergleich zur konventionellen Operation grundsätzlich länger dauern und Extremlagerungen toleriert werden müssen, die zu Schäden im Bereich der HWS und der oberen Extremität führen können. Ein laparoskopisches Vorgehen liegt im Ermessen des Operateurs und kann mittlerweile im Bereich der Kolonchirurgie als gleichwertig zur konventionellen Chirurgie angesehen werden. Entscheidet sich der Operateur für einen minimal-invasiven Eingriff, ist es unabdingbar, den Patienten über die mögliche Konversion bei Komplikationen oder laparoskopisch nicht zu beherrschendem Befund aufzuklären. In Hinblick auf die immer häufiger werdenden Patientenverfügungen ist im Rahmen der Aufklärung zu erfragen, ob eine solche vorliegt. Die Inhalte sollten geprüft und situationsabhängig mit dem Patienten und ggf. Angehörigen besprochen werden. Im Rahmen eines postoperativ komplikativen Verlaufs können sich Situationen ergeben, in denen sich Inhalte einer Patientenverfügung und der grundsätzliche initiale Behandlungswunsch des Patienten gegenseitig ausschließen. Dies ist im Rahmen der Aufklärung über den Eingriff und seine Folgen mit dem Patienten zu besprechen und dessen Wünsche sind zu dokumentieren. Der Tatsache, dass die Rechtsprechung im Hinblick auf dieses Thema sehr sensibel reagiert, kann nur

10

durch eine genaueste Dokumentation der Absprachen mit dem Patienten und seinen Angehörigen Rechnung getragen werden.

10.4

Vorbereitungen zur Operation

Die präoperative Diagnostik wurde im Rahmen der Darstellung der Indikationen ausführlich dargelegt. Nach modernen Gesichtspunkten muss im Rahmen der Vorbereitung zu einer Operation am Kolon das »multimodale Behandlungskonzept« bzw. die sogenannte »Fast Track«-Chirurgie angesprochen werden. Man versteht hierunter die möglichst physiologische perioperative Behandlung des Patienten unter Einbeziehung von Frühmobilisation, eines zügigen Kostaufbaus sowie einer opioidsparenden Analgesie. Die Studienlage belegt eindeutig die Vorteile der »Fast Track«-Chirurgie (Schwenk 2009). Aus der praktischen Erfahrung heraus ist jedoch eine in Teilen schwierige Umsetzung des gesamten Konzepts gegeben, da enorme zeitliche und personelle Ressourcen benötigt werden. Erwähnung finden sollen jedoch zwei wichtige Aspekte im Rahmen der Vorbereitung. Die opioidsparende ausreichende Analgesie bedingt die Anlage eines Periduralkatheters für die patientengesteuerte Analgesie. Diese Form der Analgesie geht mit einem in der Regel hohen Patientenkomfort einher und vermindert die postoperative Paralyse. Negativ ist eine leichte Einschränkung der Mobilisation zu bemerken, die aufgrund der zu transportierenden Pumpensysteme besteht. Grundsätzlich ist Patienten zu dieser Art der Analgesie zu raten. Für den postoperativen Verlauf kann es jedoch bei Sensibilitätsstörungen die Differenzierung zwischen analgesiebedingter Neurologie und einem Lagerungsschaden erschweren. Somit ist die engmaschige Dokumentation von neurologischen Symptomen zu fordern, die interdisziplinär beurteilt werden sollten. > Das Übersehen eines Lagerungsschadens bzw. einer neurologischen Symptomatik z. B. aufgrund eines raumfordernden Hämatoms nach Punktion und eine dadurch verzögerte Therapie kann Haftpflichtfälle nach sich ziehen.

114

Kapitel 10 • Kolonchirurgie

Die präoperative orale Darmspülung ist nicht mit einer signifikant niedrigeren Komplikationsrate nach Koloneingriffen verbunden. Folglich sollte man diese Form der Kolonvorbereitung verlassen, da die meist 24 Stunden präoperativ deutlich eingeschränkte Nahrungszufuhr in Kombination mit den Elektrolytverschiebungen durch die Darmvorbereitung einer »Fast Track«- Chirurgie entgegen wirkt. Die meisten Kliniken führen jedoch weiterhin eine orale Spülung durch. Dies bietet vor allem zwei große Vorteile: Eine intraoperative Koloskopie zur genauen Lokalisation von Tumoren ist möglich und die Handhabung eines leeren Darms ist vor allem bei den laparoskopischen Resektionen deutlich einfacher.

1 0. 5

10

Intraoperatives Vorgehen

Der Operationsbericht ist das wichtigste Dokument im Hinblick auf einen potentiellen Schaden, der aus einer chirurgischen Intervention entstanden sein könnte. Er muss alle wesentlichen Schritte einer Operation in objektiven, für einen Fachkollegen nachvollziehbaren Worten dokumentieren. Ob ein operativer Fehler oder vielleicht nur ein unerwarteter oder erschwerter Situs zu einer Komplikation geführt hat, lässt sich nur anhand einer eindeutigen und zeitnahen Dokumentation festhalten. Es ist sinnvoll, zu Beginn des Berichts auf die Indikation einzugehen, eventuell wichtige technische Befunde und den klinischen Untersuchungsbefund je nach durchgeführtem Eingriff zu skizzieren. So reicht der Vermerk eines histologisch gesicherten Adenokarzinoms im Colon sigmoideum sicherlich zur Begründung einer anterioren Resektion aus. Bei einer Massenblutung mit verzögerter Diagnostik und kreislaufinstabilem Patienten sollten kurz der zur Operation führende Ablauf mit Angabe von Zeiträumen dargestellt werden. Dies mag redundant erscheinen, es zeigt sich aber, dass gerade in dramatischen Situationen die Akteneinträge die einzelnen Teilnehmer an der Patientenversorgung nicht ausreichend entlasten können. Weiterhin wichtig ist die Beschreibung der Vorbereitungen bis zum Schnitt, vor allem Lagerung bzw. deren Überprüfen und perioperative Antibiotikagabe. Im Fortgang werden die einzelnen OP-

Schritte dargestellt. Leitstrukturen sollten genannt werden. Dies dient der Nachvollziehbarkeit des Eingriffs und zeigt an, dass sie bewusst während einer OP beachtet wurden. Wird zum Beispiel der linke Ureter bei einer Sigmaresektion nicht im OPBericht erwähnt, so kann auch nicht davon aus gegangen werden, dass er dargestellt und geschont wurde. Das Abweichen vom zu erwartenden Operationsablauf ist immer zu begründen. Fällt z. B. die Entscheidung zu einer Diskontinuitätsresektion bei einem elektiven Eingriff, weil die Durchblutungs verhältnisse an den Darmgrenzen für eine Anastomosenheilung nicht sicher ausreichend erscheinen, so muss dies dokumentiert werden. Der intraoperative pathologische Befund ist zwingend in den OP-Bericht aufzunehmen. Ausmaß einer Peritonitis, Größe oder Infiltration eines Tumors in benachbarte Organe sowie ausgeprägte entzündliche Verklebungen oder ein Status nach Voroperation sind zu beschreiben. Diese Angaben können im Schadensfall wesent lich zur Entlastung des Operateurs beitragen. Eine Foto- o der Videodokumentation unterstützt zunehmend den schriftlich fixierten Operationsverlauf. Im Rahmen von laparoskopischen Eingriffen ist diese denkbar einfach zu erheben. Durch die zunehmend weiter verbreiteten digitalen Patientenakten sowie der kostengünstiger werdenden Datenträger wird sich eine elektronische Dokumentation unter Umständen durchsetzen. Sie entspricht aber noch nicht dem heute geforderten rechtlichen Standard. Die häufig diskutierte Frage nach der intraabdominellen Drainage im Ra hmen der Kolonchirurgie ist noch nicht abschließend geklärt. Nach Durchsicht der Literatur gibt es wenig bis keine Evidenz, die für eine Drainage spricht (Petrowsky et al. 2004). Dennoch wird weiterhin in ca. 80% der deutschen Kliniken eine Drainage nach Koloneingriffen eingelegt und diese in einigen K liniken (ca. 25%) bis nach dem vierten postoperativen Tag belassen (Hasenberg et al. 2007). Begründet wird dies mit der jeweilig gelehrten chirurgischen Schule. Da es in Hinblick auf die Morbidität oder Mortalität nicht nachteilig ist, eine Drainage einzulegen, bleibt die Entscheidung nach aktuellem Wissensstand dem Operateur überlassen. Ein Haftpflichtan-

115

10.6 • Postoperative Behandlung

spruch sollte bei Weglassen einer intraabdominellen Drainage unter Berücksichtigung der Literatur nicht entstehen, auch wenn davon auszugehen ist, dass ein Gutachter mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Drainagebefürworter sein wird. Ein wichtiger Aspekt in der Kolonchirurgie ist die Art der Anastomose. Eine Literaturrecherche zeigt im Hinblick auf Unterschiede zwischen Handnaht und Stapleranastomosen am Linkskolon bzw. Rektum keinen signifikanten Vorteil für ein Verfahren (Matos et al. 2008). Im Vergleich hierzu fand sich für die ileokolische Anastomose ein Trend zur Staplernaht (Choy et al. 2007). Aus Sicht der Autoren kann jedoch eine eindeutige Entscheidung nicht getroffen werden, da die hier untersuchten Studien die verschiedenen Techniken (End-zuEnd/Seit-zu-Seit) nicht in Subgruppen unterteilt darstellten. Aktuell reicht die Evidenz nicht aus, eine bestimmte Anastomose klar zu befürworten, daher ergibt sich für keine Technik ein Behandlungsfehler. Eine Stomaanlage in der Kolonchirurgie, sei es ein doppelläufiges Deviationsstoma oder mit Diskontinuität, ist eine individuelle Entscheidung des Operateurs. Am Linkskolon sollte bei Peritonitis z.  B. als Folge einer Divertikulitisperforation ein Stoma angelegt werden. Grundsätzlich verbietet sich eine Anastomose nur bei der schweren Peritonitis. Bei einer frischen oder lokal begrenzten Entzündung kann eine Anastomose durchgeführt werden, diese sollte dann aber durch ein Deviationsstoma abgesichert werden. Am rechten Hemikolon ist eine Diskontinuität selbst in der Peritonitis eine Ausnahme, eine Anastomose mit protektivem Ileostoma nicht indiziert. Da es keine validen prospektiven Daten gibt und aus ethischen Gründen auch nicht geben wird, muss der Operateur seine Entscheidung zum Stoma in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund und den Begleiterkrankungen des Patienten treffen. Es ist jedoch zu fordern, dass in Abhängigkeit von der Diagnose (Peritonitis, Abszess, elektive Resektion) die Entscheidung für oder wider Anus praeter begründet und dokumentiert ist.

10.6

10

Postoperative Behandlun g

Rechtliche Konsequenzen ergeben sich im Rahmen der postoperativen Versorgung von Patienten vor allem durch das Komplikationsmanagement. Das Abweichen vom üblichen postoperativen Verlauf nach einer Kolonresektion sollte immer an eine mögliche Komplikation denken lassen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, sich um eine zügige Abklärung der Symptomatik und damit assoziierten Diagnosen zu bemühen und dieses zu dokumentieren. Die getroffenen Maßnahmen sollen der Situation angemessen gewählt werden. So erscheint es wenig sinnvoll, jeden Patienten, der am ersten postoperativen Tag erhöhte Temperatur ohne weitere pathologische Erscheinungen aufzeigt, mit der Frage der frühen Anastomoseninsuffizienz zu endoskopieren. Eine erhöhte Frequenz der körperlichen Untersuchungen, der Bestimmung der Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz und Temperatur) durch das Pflegepersonal und bei Fortbestehen des Fiebers weitere Diagnostik sind jedoch angezeigt. Da sich die Symptomatik einer postoperativen Komplikation von Patient zu Patient deutlich unterscheiden kann, sollten in jeder Klinik gewisse Standards der Behandlung nach Koloneingriffen eingehalten werden. Eine tägliche Visite mit Untersuchung des Abdomens sowie die mindestens alle 12 Stunden erfolgende Messung von Temperatur, Blutdruck, Herzfrequenz und Blutzucker sind obligat. Postoperative Laborkontrollen sollten am ersten postoperativen Tag sowie bei unauffälligem Patienten mindestens zweimal wöchentlich erfolgen und Blutbild, Elektrolyte sowie Gerinnungsparameter (Quick, PTT) enthalten. Die Bestimmung des CRP in regelmäßigen Abständen ist ebenfalls zu empfehlen, die Interpretation jedoch häufig schwierig. Neurologische Symptome als Folge eines möglichen Lagerungsschaden oder bei einliegendem Periduralkatheter sind zu dokumentieren, ggf. ist eine tägliche Mitbetreuung des Schmerzdienstes bei Patienten mit Pumpensystemen wünschenswert. Ein frühzeitiger Kostaufbau nach »Fast-Track«Kriterien sowie eine zügige Mobilisation spätestens am ersten postoperativen Tag empfehlen sich. Die Durchführung einer Thromboseprophylaxe so-

116

10

Kapitel 10 • Kolonchirurgie

wie eine zeitgerechte oder sogar prophylaktische Darmstimulation sind obligat. Die wichtigen und häufigen postoperativen Komplikationen beinhalten die Anastomoseninsuffizienz mit einer Inzidenz von etwa 3% aller Kolonresektionen, die Wundheilungsstörung, deren Häufigkeit vor allem mit dem Zugangsweg zusammenhängt und bei laparoskopischen Koloneingriffen deutlich niedriger im Vergleich zur Laparotomie ist, sowie die Blutung (Kujath et al. 2008). Sollte bereits prä- oder intraoperativ das Risiko einer Nachblutung erhöht sein, ist ein Patient engmaschiger, bestenfalls auf einer Intermediate Care oder Intensivstation zu überwachen. In einem solchen Fall kann die Platzierung einer intraabdominellen Drainage sinnvoll sein, da diese frühzeitig eine Nachblutung anzeigen kann. Begleitend ist eine engmaschige Kontrolle der Vitalparameter und des Labors zu fordern. Sollte die Qualität einer Drainage, ein Transfusionsbedarf oder ein kreislaufinstabiler Patient Anhalt für eine Nachblutung ergeben, so ist nach Ausschluss eines Mangels an Gerinnungsfaktoren oder eines iatrogenen Einflusses (v. a. Antikoagulation) die zügige Revision durchzuführen. Bei einem Transfusionsbedarf von 4 Erythrozytenkonzentraten in 24 h bei fehlender massiver Störung der Hämostase ist eine eindeutige Indikation zu sehen. Ein Sonderfall ist das postoperative endoluminale Absetzen von Blut. Die Ursache ist hier vor allem im Anastomosenbereich zu vermuten. Oft ist die endoskopische Kontrolle mit dem Versuch der Blutstillung mittels z .B. Endoclip indiziert. Sollte in seltenen Fällen keine erfolgreiche Blutstillung möglich sein, wird die operative Versorgung nötig. Die gefährlichste Komplikation der Kolonchiurgie ist die Anastomoseninsuffizienz. Hinweise können sein: 5 Fieber 5 Anstieg der Entzündungsparameter 5 Über das postoperative Maß hinausgehendes druckschmerzhaftes Abdomen 5 Darmatonie bis zum paralytischen Ileus 5 Entleerung von auffälligem Sekret über intraabdominelle Drainagen 5 Wundheilungsstörung

5 Vegetative Symptome 5 Tachykardie 5 Hypotonie 5 Absolute Arrhythmie 5 Schweißausbrüche Auch eine nicht erklärbare neurologische Symptomatik wie Verwirrtheit oder Delir sind im R ahmen einer septischen Entgleisung nicht selten und sollten immer primär an eine organische Ätiologie denken lassen. Das Fehldeuten oder Verharmlosen klinischer Symptome verzögert die Diagnose der Anastomosenleckage und geht mit einer steigenden Letalität einher. Das bedeutet, dass bei Verdacht auf eine Insuffizienz eine sofortige Klärung durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel oder eine vorsichtige Endoskopie durch einen Geübten (v. a. bei Anastomosen im Bereich des linken Kolons) herbeigeführt werden sollte. Bestätigt sich die Vermutung, bedingt dies die Indikation zur sofortigen Therapie. Die Verzögerung der Diagnose oder Therapie bei eindeutigen Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz geht mit einem Behandlungsfehler einher. Therapeutisch ist die operative Revision bei intraperitonealen Anastomosen unumgänglich. Ob diese laparoskopisch oder konventionell durchgeführt wird, obliegt dem Operateur und dessen Erfahrung. In Abhängigkeit der Größe der Leckage und des intraabdominellen Befunds kann dann eine Übernähung der Anastomose ausreichend sein. In diesem Fall sollte aber ein Deviationsstoma angelegt werden. In den meisten Fällen werden eine Anastomosenresektion und sogar eine Diskontinuitsätsresektion indiziert sein. Bei dieser lebensbedrohlichen Komplikation, die häufig mit Peritonitis und/oder einem septischen Krankheitsbild einhergeht, muss die Sicherheit des Patienten das primäre Therapieziel darstellen. Eine neue Anastomose hat ein erhöhtes Risiko für eine erneute Insuffizienz. Daher liegen die Fokussanierung und das Schaffen einer stabilen Situation im Fokus des Operateurs (Willeke et al. 2005).

117

Literatur

1 0. 7

Fazit

Bei der Häufigkeit der Eingriffe am Kolon liegen vielfältige Krankheitsbilder und Indikationen vor. So kann schon die Indikation zu einem Eingriff eine schwierige und oft nur interdisziplinär zu lösende Aufgabe sein, die mit möglichen Indikationsfehlern einhergehen kann. Derartige Fehler in der Indikationsstellung und mutmaßliche Behandlungsfehler, die intraoperativ entstanden sein können, aber vielfach den postoperativen Ablauf und das Komplikationsmanagement betreffen, gilt es zu vermeiden. Oftmals obliegt es dem Gutachter, die Weichen zu stellen, ob es sich bei Eintreten einer Abweichung vom gewünschten Verlauf einer Therapie um ein fehlerhaftes Verhalten des behandelnden Chirurgen oder um ein schicksalhaftes Ereignis allein handelt. Eine gute Dokumentation aller Behandlungsschritte und Befunde dient insofern nicht nur der Darstellung des Verlaufs, sondern kann vielmehr eine Entlastung bei ungerechtfertigtem Vorwurf eines ärztlichen Fehlers sein. Trotz der oft hohen Anforderungen in der Kolonchirurgie entspricht es dem chirurgischen Selbstverständnis, eine hohe Qualität unter größtmöglicher Sorgfalt zu erbringen. Das Auftreten von Komplikationen wird sich nicht verhindern lassen, liegt es oft nicht in der Hand des Chirurgen. Allein das Erkennen einer Komplikation, welches gerade in der Kolonchirurgie einen oft aufmerksamen klinischen Blick erfordert, und der professionelle Umgang mit einer solchen schützen vor einer rechtlichen Auseinandersetzung. Speziell sollte in Zeiten des »aufgeklärten« Patienten, der seine Rechte vermehrt einfordert und sich oft bereits vor der ersten Vorstellung umfassend über seine Erkrankung informiert hat, Wert auf ein ausführliches Aufklärungsgespräch gelegt werden. Dieses schafft nicht nur eine rechtliche Absicherung gegen etwaige Vorwürfe, es legt vor allem den Grundstein für eine offene Arzt-Patienten-Beziehung, welche dem Chirurgen bei gebotener Sorgfalt der ärztlichen Kunst so manchen Rechtsstreit ersparen kann.

10

Literatur 1

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3

4 5

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119

Rektumchirurgie W. Hohenberger

11.1

Einführung – 120

11.2

Präoperative Diagnostik – 122

11.2.1 11.2.2

Benigne und funktionelle Erkrankungen – 122 Rektumkarzinom – 122

11.3

Indikation – 124

11.3.1

11.3.3

Indikation zur Rektumexstirpation beim chronischen Morbus Crohn – 124 Funktionelle Störungen und Risiko der Pouchitis nach restaurativer Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa – 124 mka karz rzin inom – 125 Rektum

11.3.2

11.4

Präoperative Aufklärung – 125

11.4.1

Komplikationen – 126

11.5

Operationsvorbereitung – 126

11.6

Intraoperatives Vorgehen – 127

11.7

Postoperative Behandlung – 127

11.8

Fazit – 128 Literatur – 128

11

11

120

Kapitel 11 • Rektumchirurgie

11.1

Einführung

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden im Jahre 2008 in Deutschland etwa 38 000 Operationen am Rektum ausgeführt. »Peranale lokale Exzisionen und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums« (n = 12 972) und »Rektumresektion unter Sphinktererhaltung« (n = 15  694) sind hierbei die weitaus am häufigsten genannten OPS-Ziffern (Statistisches Bundesamt 2008). Inwieweit diese Zahlen einer strengen Prüfung standhalten würden, muß vor dem Hintergrund gesehen werden, dass weltweit in der transabdominellen Rektumchirurgie aus verschiedenen Gründen ein offensichtliches »Up-Coding« zu beobachten ist. Unter Beachtung der exakten Diagnose werden in der eigenen Klinik an diesem Darmabschnitt am häufigsten Patienten wegen eines Rektumkarzinoms operiert (. Tab. 11.1). Operationen am Rektum gehören überwiegend zu den anspruchsvollen Operationen. Das Rektum ist mit Zylinderepithel ausgekleidet und beginnt damit histologisch oberhalb der Intermediärzone, welche allerdings makroskopisch nur mehr oder minder am Oberrand der Hämorrhoidalzone festzulegen ist. Sigmawärts beginnt das Rektum dort, wo die längsgestreifte Muskulatur des Kolons gleichmäßig verteilt ist, die Appendices epiploicae und die darin verlaufenden Arteriae radiatae aufhören und damit auch keine Divertikel mehr auftreten können. Auch dieser Übergang ist unscharf und schwankt zwischen den Individuen, so dass die UICC arbiträr festgelegt hat, dass die Länge des Rektums, gemessen von der Anokutanlinie aus, 16 cm beträgt (Soreide et al. 1997). Diese Hinweise haben durchaus auch im Kontext dieses Buches über Haftpflicht und Behandlungsfehler ihre Berechtigung: Beispielsweise bedingt die chirurgische Therapie eines Sigmadivertikulitis die Resektion bis in das obere Rektumdrittel hinein, da dadurch relevante Rezidive mit hoher Wahrscheinlichkeit vermieden können. Ist jedoch im Falle eines operationspflichtigen Divertikulitisrezidives die Anastomose beispielsweise in 18  cm Höhe zu lokalisieren, ließe sich hieraus u.  U. ein früherer Behandlungsfehler ableiten. Oder wird für ein mit dem starren Rektoskop in 18 cm Höhe

liegendes Karzinom das höher liegende Entgelt für ein Rektumkarzinom abgerechnet, obwohl endoskopisch eindeutig ein Sigmakarzinom vorgelegen hat, so könnte sich hieraus ein Betrugsverdacht ergeben. Neben den bösartigen Tumoren des Rektums werden tatsächlich aber eine ganze Reihe weiterer operativer Eingriffe wegen funktioneller und anderer benigner Erkrankungen durchgeführt (. Tab. 11.1). Höchstens 5 % aller Rektumoperationen erfolgen notfallmäßig, z. B. bei massiven Blutungen bei einer Colitis ulcerosa, iatrogenen oder traumatischen Perforationen bzw. Rupturen, beim Ileus wegen eines stenosierenden Karzinoms, am häufigsten aber bei postoperativen Komplikationen und hierbei am häufigsten der Anastomoseninsuffizienz. In diesem Zusammenhang sind drei Gesichtspunkte, nämlich der Umfang der präoperativen Aufklärung, der Umfang der präoperativen Diagnostik und die In dikation zur Operation selbst unter dem Aspekt zu diskutieren, inwieweit nicht alternative Maßnahmen mit besseren Erfolgsaussichten eingesetzt werden können. Missachtung dieser an sich fundamentalen Regeln können zu dem Vorwurf des Aufklärungs-, Diagnose- oder Indikationsfehler führen. Obwohl die Rektumchirurgie besonderer operativer Erfahrungen bedarf, werden derzeit noc h keine besonderen Anforderungen an die Qualifikation des Operateurs gestellt, obwohl belegt ist, dass die Behandlungsergebnisse sowohl bezüglich der postoperativen Komplikationsraten wie auch onkologischer Langzeitergebnisse zwischen einzelnen Chirurgen stark variieren. Die Zertifizierung onkologischer Darmzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft setzt jedoch voraus, dass an einem solchen Zentrum mindestens zwei Chirurgen mit der Schwerpunktbezeichnung »Viszeralchirurgie« tätig sind (www.krebsgesellschaft.de/zertifiziertezentren). Das Erlernen neuer Operationen und deren erstmalige Einführung in eine Klinik, wie z  B. der Sakralnervstimulation oder der Implantation von Verschlusssystemen zur Wiederherstellung der analen Inkontinenz, sollten sicherlich mit besonderen Vorkehrungen verbunden sein, die auch dokumentiert werden müssen, um nicht hinnehm-

121

11.1 • Einführung

. Tab. 11.1 Prozentuale Verteilung der Diagnosen bei Rektumoperationen Erkrankung

Anteil (%)

Rektumk arzinom

49,7

Rektumadenom

15, 4

Endometriose

11,2

Ovarialkarzinom

4, 7

Anastomosenstenose, Per foration, Abszeß

2,4

Metastase

2,4

Fistel

2 ,4

M. Crohn

2 ,9

Colitis ulcerosa

2,4

Analkarzinom

1, 2

Sonstige

5,3

Zahlen aus der Chirurgischen K linik Universitätsklinikum Erlangen

bare Behandlungsfehler zu vermeiden. Zu diesen »neuen Verfahren« gehört im besonderen Maße die Einführung von NOTES in einer Klinik. Der Besuch von entsprechenden Symposien oder das Lesen weiter führender Fachliteratur reicht als Vorbereitung hierzu definitiv nicht aus. Das Spektrum dieses Lernprozesses ist an sich allgemein bekannt (Hospitationen, Kurse an Tiermodellen oder Kadavern, Operationen mit und unter Aufsicht von Experten). Die Missachtung dieser Vorbereitungen führt zu dem Vorwurf des Übernahmeverschuldens. Dieser kann auch aufkommen, wenn komplexe Erkrankungen operiert werden, die an sich gängig und in Zentren auch nicht selten sind, wie Beckenexenterationen bei wiederholten Rezidiven eines Rektumkarzinoms, im gegebenen Falle aber von dem Operateur selbst ein solcher Eingriff ohne Aufsicht noch nie durchgeführt wurde. Meistens handelt es sich im Falle eines »Misserfolges« um strafrechtlich und seltener um zivilrechtlich relevante Operationen. Allerdings ist gerichtlicherseits ein solcher Vorwurf schwer zu belegen. Die Anforderungen an die Interdisziplinarität der Diagnostik und Behandlung macht auch vor

11

der Rektumchirurgie nicht Halt. Diese werden in der Zukunft ganz sicher weiter zunehmen und betreffen nicht nur die malignen Erkrankungen. Bereits jetzt ist zu fordern, dass alle malignen Tumoren des Rektums spätestens vor der Behandlung in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen werden müssen. Aber auch andere Erkrankungen wie die Colitis ulcerosa, bei der der entscheidende Teil einer Operation am Rektum stattfindet, sollte in Absprache mit Gastroenterologen indiziert werden. Die Indikationsstellung für eine operative Behandlung berührt nämlich auch die Anforderung an den konservativen Therapeuten in gleicher Weise. Ähnlich verhält es sich auch mit der Indizierung einer Operation bei funktionellen Erkrankungen, die sicherlich auch in der Hand des Chirurgen alleine erfolgen kann, aber eben dann die Indikation zur Operation besonders klar herausgearbeitet und dokumentiert werden sollte. Diese Anforderungen an eine differenzierte Therapie mit klaren Behandlungsalgorithmen nehmen auch Einfluss auf das erforderliche diagnostische Spektrum, welches nicht in allen Fällen alle möglichen Optionen einbeziehen, sondern ebenfalls klar entsprechend dem möglichen Algorithmus der Therapie ausgewählt und indiziert werden muss. Ein nicht seltener Vorwurf bezieht sich hierbei auf die allererste Stufe der Diagnostik, nämlich die Erfassung und Bewertung von Symptomen. Auch hiervon sind nicht selten Chirurgen betroffen, wenn es z. B. darum geht, dass eines der Leitsymptome eines Rektumkarzinoms, nämlich Blut im Stuhl oder peranaler Abgang von Blut, ignoriert wird und zu keiner entsprechenden Untersuchung führt. Auch angeborene Missbildungen fallen in das Gebiet der Rektumchirurgie, sind jedoch insgesamt selten und werden heute nahezu ausschließlich von entsprechend erfahrenen Kinderchirurgen ausgeführt. Alleine die Anerkennung als Perinatalzentrum bedingt die formulierte Kooperation mit Kinderchirurgen, sodass die Behandlung der Analretresie oder der Morbus Hirschsprung in diesem Kapite l nicht bearbeitet werden sollen. Allerdings wird der Morbus Hirschsprung nicht selten erst im späteren jugendlichen Alter diagnostiziert oder

122

Kapitel 11 • Rektumchirurgie

gelegentlich auch tatsächlich von Hausärzten ignoriert. Solche erwachsenen Patienten sollten nur von entsprechend erfahrenen Chirurgen operiert werden. Perioperative Maßnahmen, wie z.  B. Thromboseprophylaxe, sollen hier nicht näher beleuchtet werden. In den kommerziell verfügbaren Aufklärungsbögen (Diomed Aufklärungssystem, C26, C27, C37, Diomed-Verlag) werden diese umfänglich angesprochen, sollten aber eben auch umgesetzt und dokumentiert werden. In der Rektum- wie auch der Kolonchirurgie ist seit langem die perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Reduzierung von Wundinfekten etabliert. Der Verzicht ist fehlerhaft. Auch hier gilt die Dokumentationspflicht für die korrekte Umsetzung. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie über die perioperative Prophylaxe hinaus, ist allerdings ohne konkrete Indikation nicht indiziert.

11.2

11

Präoperative Diagnostik

Bei der Vielzahl von Erkrankungen des Rektums, welche operativ zu behandeln sind, bedarf es auch einer differenzierten, u.  U. sehr detaillierten präoperativen Diagnostik, welche bei malignen Erkrankungen auch zum Staging überleitet. Insgesamt sind offizielle Vorwürfe einer fehlerhaften Behandlung nach Operationen am Rektum selten. Häufiger beziehen sich dagegen Vorhaltungen von Patienten nach Misserfolgen der operativen Behandlung auf eine ungenügende Aufklärung über zu erwartende, vor allen Dingen funktionelle Nebenwirkungen und auf inkonsequentes Vorgehen in Verbindung mit postoperativen Komplikationen.

11.2.1

iatrogenen Perforation sollte auch die Indikation der Untersuchung, die zur Perforation geführt hat, hinterfragt werden. Erfolgte eine Perforation z. B. bei dem Versuch einer endoskopischen Abtragung eines Adenoms, so sollte nach Möglichkeit mit der Operation zur Beherrschung oder Behandlung der Perforation auch die Lösung des ursprünglichen Problems zumindest diskutiert werden, z. B. die Resektion eines nicht oder nicht im Gesunden abgetragenen Adenoms. Bei älteren Perforationen dürfte sich dies in der Mehrzahl der Fälle erübrigen, da dann nur mehr die Beherrschung der septischen Folgen der Perforation anstehen. Bei schweren knöchernen Ver letzungen des Beckens, vor allen Dingen auch in Verbindung mit offensichtlichen Blasen- oder Urethraverletzungen, muss auch eine Rektumläsion ausgeschlossen werden. Gelegentlich können sie alleine durch rektal/ digitale Untersuchung erfasst werden. Bei kreislaufinstabilen Patienten ist eventuell nur mehr eine endoskopische Untersuchung auf der Intensivstation möglich. Ansonsten ist auch hier die Compu tertomographie mit Kontrastfüllung des Rektums am sichersten. Beim Morbus Crohn und der Colitis ulceros a ergeben sich so gut wie nie Verwicklungen mit inadäquater präoperativer Diagnostik vor Eingriffen am Rektum. Meist handelt es sich z.  B. im Falle der Notwendigkeit einer Rektumexstirpation bei einem Morbus Crohn nämlich um langjährige Verläufe mit entsprechend einhergehendem Umfang diagnostischer Maßnahmen, sodass Diagnosefehler so gut wie nie aufgetreten sind. Der Rektumprolaps geht sehr oft mit unterschiedlichen Schweregraden einer analen Inkontinenz einher. Diese Inkontinenz gilt es präoperativ zu hinterfragen, zu dokumentieren und durch eine Manometrie zu belegen, um postoperativen Vorwürfen zu entgehen.

Benigne und funktionelle Erkrankungen 11.2.2

Bei einer iatrogenen oder traumatischen Perforation bzw. Ruptur genügt zur Sicherung ein Röntgenkontrasteinlauf des Rektums mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin) oder meistens besser ein Computertomogramm des Beckens oder des gesamten Abdomens. Im Falle einer

Rektumkarzinom

Die präoperativen diagnostischen Erfordernisse des Rektumkarzinoms orientieren sich an dem therapeutischen Algorithmus dieses Tumors. Beides ist in der entsprechende Leitlinie umfassend dargestellt (Schmiegel et al. 2004).

11.2 • Präoperative Diagnostik

Im Wesentlichen muss die präoperative Diagnostik folgende Fragen beantworten: 1. Ist eine lokale Maßnahme ausreichend? Die lokale Exzision eines Rektumkarzinoms als ausreichende Maßnahme, auch bei jüngeren Patienten, setzt voraus, dass der Tumor 5 lokal im Gesunden ohne Präparateinrisse entfernbar ist (damit allenfalls 3 cm im Durchmesser beträgt), 5 die Submukosa nicht überschreitet (cT1), 5 eine gute oder allenfalls mäßige Differenzierung aufweist (G1,2) 5 in der Biopsie keine Lymphgefäßeinbrüche (L0) gezeigt hat.

Dies bedingt, dass man zunächst bei der Rektoskopie realisiert, dass ein solcher Tumor vorliegen könnte, wenn er zudem auch noch mit dem Zeigefinger verschieblich ist. Weiterhin muss im pathohistologischen Befund auf alle diese Parameter Bezug genommen worden sein. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist dies nochmals bei dem verantwortlichen Pathologen zu hinterfragen. Des Weiteren ist in solchen Fällen ein Endosonogramm unabdingbar. Kernspintomographie oder Computertomographie können ein T1-Karzinom nicht mit hinreichender Sicherheit diagnostizieren. Keinesfalls darf ein frühes Karzinom im unteren Rektumdrittel ohne Kenntnis aller dieser Parameter durch Exstirpation behandelt werden. Neuerdings werden T1-Karzinome des Rektums entsprechend der sm-Klassifikation bezüglich ihrer Tiefeninfiltration der Submukosa weiter differenziert. In diesem Zusammenhang erscheint es wichtig darauf hinzuweisen, dass ein sog. sm3Karzinom per se nicht zwingend eine lokale Exzision ausschließt. Diese Sonderfälle bedürfen aber einer sehr genauen Analyse bezüglich des weiteren Vorgehens. 2. Ist eine neoadjuvante Strahlentherapie indiziert?

Nach den gültigen Leitlinien sollen Karzinome präoperativ bestrahlt werden, sobald 5 sie die Rektumwand überschreiten oder tiefer die Umgebung infiltrieren.

123

11

5 sie bereits Lymphknotenmetastasen gesetzt haben. 5 der Primärtumor wie auch Lymphknotenmetastasen 1 mm oder weniger an die mesorektale Faszie heranreichen. Mittlerweile erfolgt die Bestrahlung ganz überwiegend in Form der Radiochemotherapie. Inwieweit dies bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels ebenfalls notwendig ist, wird derzeit noch diskutiert. Des Weiteren wird inzwischen durch zahlreiche Daten belegt, dass durch die neoadjuvante Radiochemotherapie eine derartige Remission herbeigeführt und eine vordem unausweichliche Rektumexstirpation vermieden werden kann. Wahrscheinlich kann bei fr üheren Fällen des wandüberschreitenden Wachstums von bis zu 5 mm und auch bei Befall lediglich einzelner Lymphknoten auf eine neoadjuvante Strahlenthe rapie verzichtet werden; letzteres ist jedoch durch entsprechende Studien nicht belegt (Merkel et  al. 2001). Letztendlich müssen jedoch die genannten Umstände durch entsprechende Untersuchungen auch unter Berücksichtigung qualitativer Anforderungen an die Bildgebung beantwortet werden. Zunehmend setzt sich hierbei die Kernspintomographie durch, welche jedoch wiederum ihrerseits besondere Anforderungen an den Untersucher stellt, da ansonsten u. U. die Aussagefähigkeit eines Computertomogramms mit hoher Qualität zur besseren Darstellung des lokalen Tumorwachstums führt. Häufig ist zudem auch noch ein Endosonogramm erforderlich, mit dem vor allen Dingen tumornahe Lymphknoten ebenfalls gut beurteilt werden können. Derartig diffizile Anforderungen setzen ein mit den geforderten Fachdisziplinen besetztes Tumorboard voraus, mit entsprechender Dokumentation der hierbei getroffenen Feststellungen. Alle diese Untersuchungen sind wiederum von besonderer Bedeutung bei vorbestrahlten Patienten, wenn zudem eine komplette Remission möglich erscheint. In diesen Fällen sollte auch von der ansonsten üblichen 6-wöchigen Frist zwischen Ende der Radiochemotherapie und der Operation abgewichen

124

Kapitel 11 • Rektumchirurgie

und u. U. noch weitere 6 Wochen gewartet werden, um die auch dann noch stattfindende Remission auszunutzen. Des Weiteren ist gelegentlich die endgültige Entscheidung über das weitere Vorgehen nur anhand einer rektalen Untersuchung in Narkose möglich. Wichtig ist insgesamt, dass diese Schritte dokumentiert und die letztendliche Entscheidungsfindung auch begründet wird. > Patienten mit sehr weit fortgeschrittenen Rektumkarzinomen mit ausgeprägtem metastatischen Befall der Leber ohne lokale Tumorkomplikationen haben im Falle einer primären Operation des Rektumkarzinoms ein deutlich erhöhtes Letalitätsrisiko. Sie sollen deshalb nicht primär operiert werden.

11

Es ist im Einzelfall zu entscheiden, ob eine primäre Chemotherapie oder Radiochemotherapie durchgeführt wird. Zudem nimmt die Diskussion zu, ob im Falle einer Remission auch des Primärtumors diese Patienten überhaupt operiert werden müssen. Aber auch dies ist im Einzelfall interdisziplinär zu entscheiden und zu dokumentieren. Über die besondere Komplexität der Entscheidungsfindung im Falle von Remissionen durch neoadjuvante Therapie wurde bereits hingewiesen. Die Zahl der Patienten, die in dieser Situation Zweitmeinungen einholen, nimmt zu. Tipp Dem Wunsch von Patienten nach einer Zweitmeinung sollte man emotionslos zustimmen, um auch andernfalls möglichen Vorwürfen von vornherein zu entgehen.

11.3

Indikation

Auf die differenzierte Indikationsstellung bei Rektumkarzinomen wurde bereits im vorausgegangenen 7 Abschn. 11.2 umfänglich eingegangen. Bei den entzündlichen Darmerkrankungen bedürfen zwei Situationen besonderer präoperativer Abwägung.

11.3.1

Indikation zur Rektumexstirpation beim chronischen Morbus Crohn r

Erstaunlicherweise tolerieren Crohnpatienten mit mehrjährigem Verlauf und fortbestehendem perianalem Fistelleiden die im Zuge der Zeit zu nehmend schlechter werdende Kontinenz und wiederholte Inzisionen von perianalen Abszessen. Oft ist es diesen Patienten schwer zu vermitteln, dass ihre Lebensqualität einen Zustand erreicht hat, der durch die Exstirpation deutlich gebessert werden kann. Auch ihre chronische Schmerzkrankheit u. U. mit Morphindosen bis zu 500 mg täglich kann beseitigt werden, ebenso die Gefahr einer Amyloidose mit all ihren Folgen und schließlich auch ein nach 10–15-jährigem Verlauf der Erkrankung entstandenes Fistelkarzinom. Um auch hier Vorwürfe in Richtung jeder der einzeln genannten Indikationen für eine Rektumexstirpation zu entgehen, sollte man bei der Beratung den behandelnden Gastroenterologen und auch Angehörige einbinden.

11.3.2

Funktione lle Störungen und Risiko der Pouchitis nach restaurativer Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa

Die überwiegende Mehrzahl der Colitis ulcerosa Patienten, welche eine restaurative Proktokolektomie mit Dünndarmpouch erhalten haben, profitieren von dieser Maßnahme eindeutig. Aber auch hier gilt es, in Absprache mit den behandelnden Gastroenterologen die Indikation zu stellen. Des Weiteren sollte man auch auf die Folgen dieser Operation präoperativ hinweisen, dass nämlich bis zu 20 % der Operierten nicht mit dem Behandlungsergebnis zufrieden sind. Gründe hierfür sind zum einen postoperative Komplikationen, vor allen Dingen im kleinen Becken als Folge von Anastomoseninsuffizienzen. Außerdem sollte man auch mit dem Patienten alle anderen möglichen funktionellen Störungen präoperativ besprechen, die Möglichkeit der Pouchitis eingeschlossen. Sehr weitgehende Aufklärungen, die z.  B. auch das Ri-

11.4 • Präoperative Aufklärung

siko der Colitis indeterminata einbeziehen, sollte man dem Patienten ersparen.

11.3.3

Rektumkarzinom

Bei tiefen anterioren Resektionen mit Anastomosen unmittelbar oberhalb oder direkt in der Linia dentata ist es vertrauensbildend, wenn man bereits präoperativ daraufhin weist, dass es zu funktionellen Störungen kommen kann, vor allen Dingen unmittelbar postoperativ nach Aufheben des protektiven Stomas. Diese sollte man auch im Groben dem Patienten frühzeitig näher erläutern.

11.4

Präoperative Aufklärung

Auch wenn ein Patient bereits der Operation seiner Erkrankung am Rektum zugestimmt hat, gehört es zu den Aufklärungspflichten, ihm nochmals das Wesentliche der Erkrankung zu erläutern. Bei der Indikation zur notfallmäßigen Operation wird dies kürzer gefasst erfolgen als bei elektiven Eingriffen. Im Falle benigner Erkrankungen sollte man auch nochmals über konservative Alternativen informieren, auch wenn die Operationsindikation im Einzelfall eindeutig besteht und dies dem Patienten bereits im Vorfeld erläutert worden ist. Dies trifft insbesondere für funktionelle Erkrankungen zu, wie z. B. die Behandlung der Inkontinenz. Anschließend müssen die operativen Schritte orientierend dem Patienten erklärt werden. Bei Resektionen sollte auch das Ausmaß der Dickdarmentfernung vor allen Dingen im Hinblick auf funktionelle Folgen soweit erläutert werden, dass der Patient die möglichen Konsequenzen erfasst. Vor allem bei bösartigen Erkrankungen sollte der Patient auf mögliche Erweiterungen der Operation auf angrenzende Organe hingewiesen werden. Ein wesentlicher Aspekt der präoperativen Diagnostik betrifft auch diesen Gesichtspunkt, um mögliche Notwendigkeiten solcher Maßnahmen bereits präoperativ zu erfassen, damit der Patient frühzeitig darauf hingewiesen werden kann. In Zeiten der Alternative durch laparoskopisches Vorgehen muss auch der Zugangsweg dargestellt werden. Sollte die Entscheidung für eine la-

125

11

paroskopische Operation gefallen sein, so muss der Patient auch auf die eventuelle Notwendigkeit einer Konversion hingewiesen werden. Ein nicht seltener Vorwurf seitens des Patienten nach Komplikationen resultiert aus der Neigung mancher Chirurgen, die Realitäten laparoskopischer Operationen zu verharmlosen. Bei tiefen anterioren Resektionen sollte nach derzeitigem Wissensstand immer ein Deviationsstoma vorgeschaltet werden (Schmidt et  al. 2003; Matthiessen et  al. 2007), wobei zwar von den meisten Chirurgen ein Ileostoma bevorzugt wird, jedoch auch das Anlegen eines Transversostomas keineswegs falsch ist. Gleichwohl muss der Patient hierüber informiert werden, wobei man ihn auch bereits jetzt über das voraussichtliche weitere Vorgehen zum Zeitpunkt der Rückverlagerung und eventuell dann auftretende funktionelle, eventuell nur vorübergehend bestehende Probleme hinweist. Einen breiten Raum müssen bei der Aufklärung intraoperative und vor allen Dingen auch postoperative Komplikationen einnehmen. Hierbei stehen in der Rektumchirurgie bei intraoperativen Zwischenfällen die Harnleiterverletzungen an vorderster Stelle. Daneben ist aber vor allen Dingen auch über mögliche Nachblutungen aufzuklären (Valenti et al. 2007). Die mögliche Verletzung weiterer Organe wie Dünndarm oder Blase sollten zwar kurz erwähnt werden, spielen aber in der Praxis der gutachterlichen Behandlung von Vorwürfen ungenügender Aufklärung so gut wie keine Rolle. Wichtig ist aber unter diesem Gesichtspunkt der Hinweis auf die Verletzung der autonomen Nerven, wobei hier die erektile Impotenz beim Manne weit im Vordergrund steht, aber auch die Verletzung der sympathischen Nervengeflechte (Plexus hypogastricus superior, nervi hypergastrici) mit nachfolgender, u.  U. sehr schmerzhafter retrograder Ejakulation beim Manne durchaus relevant sein kann. Die weiteren Folgen parasympathischer Nervenläsionen wie Blasenentleerungsstörungen oder auch die mit gleicher Häufigkeit auftretenden sexuellen Funktionsstörungen der Frau sind so gut wie nie Anlass für Aufklärungsfehler. Anders verhält es sich wiederum mit Lagerungsschäden. Sie sind häufiger als gemeinhin ver-

126

Kapitel 11 • Rektumchirurgie

mutet und treten vor allen Dingen nach lang dauernden laparoskopischen Operationen, aber auch komplexen Beckeneingriffen wie Beckenexenterationen, eventuell verbunden mit der Notwendigkeit plastisch rekonstruktiver Maßnahmen auf. Am häufigsten handelt es sich um Peroneus-Paresen. Aber auch Kompartmentsyndrome sind in diesen Fällen nicht so selten, sodass auch hierüber ggf. aufgeklärt werden muss.

11.4.1

11

Komplikationen

Die schwerwiegendste postoperative Komplikation ist die Anastomoseninsuffizienz (Buchs et al. 2008; Schmidt et  al. 2003). Die Häufigkeit von Anastomoseninsuffizienzen schwankt zwischen individuellen Chirurgen beträchtlich mit Raten am Kolon zwischen unter 1  % und in langen Serien bis zu 20 % und mehr. Nach tiefen Rektumresektionen mit der Anastomose in der Hochdruckzone des Sphinkterapparates liegt die Insuffizienzrate ohne protektives Stoma fast stets um 10 % und deutlich höher, kann aber mit einem vorgeschalteten Deviationsstoma in sehr erfahrenen Händen auf unter 2 % gesenkt werden (Hohenberger 2007), sodass nach derzeitigem internationalen Konsens bei tatsächlich tiefen Anastomosen in unmittelbarer Nähe der Linea dentata ein protektives Stoma vorgeschaltet werden sollte (Matthiessen et al. 2007). Es ist nicht die Anastomoseninsuffizienz als solche, die zu Vorwürfen führen kann, sondern viel häufiger das Ignorieren von möglichen oder offensichtlichen Zeichen einer eingetretenen Anastomoseninsuffizienz oder der sich hieraus entwickelnden Peritonitis. Dieses Phänomen veranlasst den Gutachter nicht selten zu der Entscheidung, dass in entsprechenden Fällen eine grobe Fahrlässigkeit nicht zu ignorieren ist, mit den Konsequenzen der Beweisumkehr und dem strafrechtlich relevanten Tatbestand. Auch wenn es schmerzlich sein mag, einen eigenen, möglicherweise technischen Fehler zu realisieren, darf dies nicht zu Verdrängungsmechanismen führen. Vielmehr muss bei Verdacht auf diese sehr schwerwiegende Komplikation sofort und konsequent die entsprechende Diagnostik umgesetzt werden und ggf. auch einmal eine im

Nachhinein unnötige explorative Laparotomie indiziert werden. Im Umkehrschluss fügte in der Vergangenheit möglicherweise die Verdrängung dieser an sich logischen Konsequenz mit am meisten Schaden den Patienten und auch der Reputation von Chirurgen bis hin zum Existenzverlust zu. Darüber hinaus gibt es noch eine ganz Reihe potentieller intra- wie auch postoperativer Komplikationen. In der täglichen Praxis der forensischen Begutachtung spielen sie eine sehr nachgeordnete bis überhaupt keine Rolle. Trotzdem muss auf deren, wenn auch u.  U. sehr geringe Mög lichkeit hingewiesen werden. Die derzeit am häufigsten benutzten Aufklärungsbögen tragen inhaltlich diesen Anforderungen uneingeschränkt Rechnung. Zur Rückversicherung kann man handschriftlich auf diesen Bögen notieren, dass alle Inhalte mit dem Patienten besprochen worden sind.

11.5

Operationsvorbereitung

Die präoperative Vorbereitung berührt unter spezieller Berücksichtigung der Rektumchirurgie lediglich die Notwendigkeit der Darmvorbereitung mit dem Ziel, durch die präoperative Lavage Dickdarm und Rektum von Kot vollständig zu entleeren. Während es mittlerweile eine Vielzahl von Studienergebnissen gibt, welche unter dem Aspekt »postoperative Komplikationen« den Verzicht auf jegliche Darmvorbereitung vor Koloneingriffen erlauben, trifft dies mittlerweile im umgekehrten Sinne für die Rektumchirurgie nicht zu. Jüngste Studien belegen, dass postoperative Komplikationen nach Rektumresektionen ohne vorausgegangene Darmreinigung signifikant häufiger auftreten (Bretagnol et al. 2007). Deshalb muss nach dem derzeitigen Wissensstand für einen chirurgischen Eingriff am Rektum die vorausgehende Entleerung des Dick- und Mastdarmes mit geeigneten Maßnahmen gefordert werden, obwohl dies in der praktischen Er fahrung des Fehlervorwurfes bisher so gut wie keine Rolle spielt.

127

11.7 • Postoperative Behandlung

11.6

Intraoperatives Vorgehen

Obwohl es allgemeinen Gepflogenheiten und Anforderungen entspricht, wird aus der Praxis der Gutachtertätigkeit häufig vom Operateur nicht erfasst, dass ein Operationsbericht einem Gutachten mit allen Konsequenzen entspricht. Allzu oft wird aber auch offensichtlich, dass mehr den Anfordernissen der GOÄ Rechnung getragen wird, als den tatsächlichen Realitäten. Dem Abgleich mit Surrogat-Parametern in Bezug auf Plausibilität wie präoperativen oder pathohistologischen Befundberichten halten sie öfter nicht stand. Umso vernichtender muss dann die Bewertung eines Gutachters im Falle des Vorwurfes einer Fehlbehandlung ausfallen. Grundsätzlich muss ein Operationsbericht den objektiven intraoperativen Befund nachvollziehbar wiedergeben, eventuelle Erschwernisse beschreiben aber auch den Operationsverlauf unter Darstellung der spezifischen Anforderungen an alle notwendigen Operationsschritte nachvollziehbar wiedergeben. Ein wesentlicher Fortschritt der um Qualität bemühten Maßnahmen ist die Suche nach der Objektivierung dieser Maßnahmen. Hierzu gehören intraoperative Video- oder auch Fotodokumentation von »kritischen« Schritten des Operationssitus, die Bewertung von Resektaten anhand definierter Kriterien, z. B. der sog. MERCURY-Klassifikation (Quirke u. Morris 2007) und der Abgleich eines Operationsberichtes mit allen weiteren objektiven Befunden, wie z. B. präoperativen CT-Bildern (nicht schriftlich formulierten Befunden!). Diese Entwicklung wird in den nächsten Jahren sicherlich zunehmend an Bedeutung gewinnen. Die möglichst korrekte und sachliche Niederlegung eines Operationsberichtes kann neben der in Zukunft immer wichtiger werdenden Qualitätskontrolle vor allen Dingen auch der Abwehr von Vorwürfen der fehlerhaften Behandlung dienen, dies natürlich nur, wenn er dem oben genannten Vergleich mit objektivierbaren Daten standhält. Zur Behandlung der verschiedenen Erkrankungen des Rektums besteht häufig mehr als nur eine Option. Häufigster Streitgegenstand in der »Fachdiskussion« ist derzeit die Frage, ob ein laparoskopisches Vorgehen oder eine »offene Operation«

11

besser sei. Ein weiterer »Streitfall« ist die Frage, ob für lokale Exzisionen z. B. eines Rektumtumors die alt herkömmliche peranale lokale Exzision der so genannten mikrochirurgischen transanalen chirurgischen Therapie unterlegen ist. Wiederum in der gutachterlichen Praxis haben diese Fragestellungen aus der eigenen Erfahrung bisher keinerlei Rolle gespielt. Bei entsprechender Selektion der Patien ten favorisiert auch die Datenlage der wissenschaftlichen Literatur keines der genannten Verfahren.

11.7

Postoperative Behandlung

Aufgrund der Komplexizität von Rektumoperationen ist die Fülle potentieller postoperativer Abweichungen vom regelhaften Verlauf bis hin zu sehr gravierenden Komplikationen beträchtlich. Auch in Kliniken mit hoher Erfahrung auf diesem Gebiet ist in Abhängigkeit vom vorausgegangenen Operationsverfahren mit postoperativen »Störungen« zwischen 20 % und 45 % zu rechnen (7). Dem ist auch in der Überwachung des postoperativen Verlaufes entsprechend Rechnung zu tragen, in dem Sinne, dass auch im Falle sich nur an de utender Abweichungen entsprechende Kontrolluntersuchungen zu veranlassen und auch zu dokumentieren sind. In der täglichen gutachterlichen Praxis sind es jedoch fast immer grobe Mängel, in dem Sinne, dass offensichtliche Komplikationen schlichtweg ignoriert werden. Da es sich empfiehlt, bei der operativen Behandlung von Rektumerkrankungen einen intraoperativen perkutanen Blasenkatheter zu legen, sind diskrete Blutungen aus der Blasenschleimhaut oder -wand nicht selten. Ihre Häufigkeit liegt sicherlich in der Größenordnung von 10 % bis 20 %. Etwa die Hälfte macht das zusätzliche Einlegen eines transurethralen Katheters zur Blasenspülbehandlung erforderlich. Weitere Maßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich. Kommt es jedoch nach Ausschluss weiterer Ursachen trotzdem zum relevanten Abfall des Hämoglobins im Serum, wird eine sofortige Zystoskopie unabdingbar, auch wenn dies sehr selten notwendig ist. Gegen diese Regel wird nicht selten verstoßen. Auch ohne strikter Verhaftung mit der so genannten Fast-Track-Philosophie kann in der über-

128

11

Kapitel 11 • Rektumchirurgie

wiegenden Mehrzahl auch komplexer Eingriffe am Rektum die Magensonde noch am gleichen Abend der Operation gezogen werden. Gleichwohl treten vor allen Dingen nach größeren Operationen um den 3. bis 5. postoperativen Tag Passageprobleme mit der Notwendigkeit einer erneuten Einlage einer Magensonde auf. Sehr selten kommt es vorab bereits zu Aspirationen. Diese sind dann meistens bereits Folgen einer bisher nicht erkannten schweren postoperativen Komplikation, am häufigsten einer Anastomoseninsuffizienz mit einer Peritonitis. Natürlich kann auch ein so genannter CavaKatheterinfekt zu ähnlichen Symptomen führen. Trotzdem muss im Falle einer Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf als erstes an eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werden, auch wenn bei einer tiefen Resektion ein protektives Stoma angelegt wurde. Andererseits bedarf die offensichtliche Entleerung von Darminhalt über eine intraoperativ gelegte Drainage ohne irgendwelche Allgemeinsymptome zunächst keiner weiteren Aktivität, da eine Anastomoseninsuffizienz in diesem Falle ohne wesentliche weitere Maßnahmen spontan ausheilen kann. Insgesamt sei nochmals darauf hingewiesen, dass die gravierendsten Folgen für Patienten wie auch Chirurgen daraus entstehen, dass offensichtliche Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz ignoriert werden, sei es, dass z. B. an einem Wochenende nicht entsprechend qualifiziertes Personal den Dienst versah oder auch von Erfahrenen schlichtweg die erforderlichen weiteren Maßnahmen nicht ergriffen wurden. Dementsprechend müssen dann die gutachterlichen Stellungnahmen »gnadenlos« formuliert werden.

11.8

zumindest derzeit noch nicht diese Qualität einklagbar ist. In der täglichen gutachterlichen Praxis überwiegen offensichtliche Fehlentscheidungen in der Diagnostik, der Aufklärung zu postoperativen Komplikationen und im Umgang mit der zeitgerechten Behandlung postoperativer Komplikationen. Um sich vor u. U. ungerechtfertigen Vorwürfen zu wappnen, sollte jeder Chirurg, der sich in der Rektumchirurgie betätigt, selbst vergegenwärtigen, ob er sich tatsächlich auf dem aktuellen notwendigen Wissens- und technischen Erfahrungsstand befindet, um die von ihm geplante Operation auf diesem Niveau durchführen zu können. Auf Befragen durch Patienten muss er auch hierzu Auskunft zu seinem persönlichen Erfolg geben können; er darf sich nicht auf Literaturmitteilungen beziehen. Trotz der hohen Anforderungen an den in der Rektumchirurgie tätigen Chirurgen sind Vorwürfe mit haftpflichts- oder gar strafrechtlicher Be deutung im Vergleich zu anderen Feldern in der Chirurgie recht selten.

Literatur 1

2

3 4

Fazit

Rektumchirurgie ist anspruchsvoll. Trotzdem ist die derzeitige Qualität in erfahrenen Händen sehr hoch mit einer postoperativen Letalität auch bei komplexen Eingriffen von weniger als 2  % und einer postoperativen Morbidität auch in langen Serien von deutlich unter 30 %. Das Wissen um diese Qualität nimmt auch bei Patienten zu und setzt entsprechende Erwartungshaltungen. Dem muss sich jeder Chirurg stellen, auch wenn forensisch

5

6 7

Buchs NC, Gervaz P, Secic M, Bucher P, Mugnier-Konrad B, Morel P (2008) Incidence, consequences, and ris k factors for anastomotic dehiscence after colorectal surger y: a prospective monocentric stud y. Int J Colorectal Dis 23: 265–270 Breta gnol F, Alves A, Ricci A Valleur P, Panis Y. (2007) Rectal cancer surger y without mechanical bowel prepa ration. Br J Sur g. 94(10 ): 1266–1271 Hohenberger W (2007) Offene Rektumchirurgie. Chirur g 78: 739–747 Matthiessen P, Hallböök O, Rutegard J, Simert G, S jö dahl R (2007) Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection o f the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 246(2): 207–14 Merkel S, Mansmann U, Siassi M, Papadopoulos T, Hohenberger W, Hermanek P (2001) The pro gnostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 1 6: 29 8–304 Quir ke P, Morris E (2007) Reporting co lorectal cancer. Histopatho logy 50: 103–112 Schmidt O, Merke l S, Ho henberger W (2003) Anasto motic leakage a fter low rectal stapler anastomosis: significance o f intraoperative anastomotic testing. EJSO 29: 239–243

Literatur

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10

11

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129

11

131

Proktologie J. Meier zu Eissen

12.1

Einführung – 133

12.2

Präoperative Anamnese – 133

12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6

Blutungen – 133 Schmerz – 134 Hautprobleme – 134 Anale Voroperationen, Geburten, gynäkologische Operationen – 134 Stuhlgewohnheiten – 134 Prolaps – 134

12.3

Präoperative Diagnostik – 134

12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5

tion on – 13 1 5 Inspekkti pation – 135 Palp Rektoskopie – 135 1355 Proktoskopie – 13 Medikame mente – 136

12.4

Indikation – 136

12.5

Präoperative Aufklärung – 136

12.5.1 12.5 12 .5.2 12.5.3 12.5.4 12.5.5 122.5.6 12.55.7

Analthrombosse – 138 Analfissurr – 138 Anal An alab abszess/anorektale Fistel – 138 Hämorrhoiden – 138 Hydradenitis supperativa/Akne inversa – 139 139 9 Gutartige Analtumoren: Condylomata acuminata – 13 Maligne Tumoren der analen Regionen: Analrandkarzinom / Analkanalkarzinom – 140

12.6

Intraoperatives Vorgehen – 140

12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.6.4 12.6 6.55 12.6.6 12.6 6.77 12.6.8

alra rand nd-/Analvenenthrombose – 140 Anal Analfissur – 141 ano o-rektale e Fi Fist stel el – 141 Analabszess//an eln n – 142 Fisttel nve ersa/Hydradenitis supperativa – 143 Akne inv Hämorrhoiden/Hämorrhoidal-Analprolaps – 144 Operation nach Milligan-Morgan – 144 Operation nach Ferguson – 144

12

12.6.9 12.6.10 12.6.11 12.6.12 12.6.13

Operation nach Parks – 145 Hämorrhoidektomie (Hämorr hoidopexie) mit dem Stapler – 145 Operation nach Fansler-Arnold – 146 Condylomata acuminata – 146 Karzinome der analen Region – 146

12.7

Behandlung nach proktologischen Eingriffen – 147

12.8

Fazit – 147 Literatur – 147

133

12.2 • Präoperative Anamnese

1 2. 1

Einführung

Über proktologische Erkrankungen liegen epidemiologisch keine gesicherten Studien vor. In den Veröffentlichungen wird von ca. 25–30 Millionen proktologischen Erkrankungen in Deutschland gesprochen. Andere Autoren schätzen, dass 70  % aller Erwachsenen einschlägige Erkrankungen entwickeln werden (Winkler u. Otto 1997; Brühl et al. 2002; Raulf u. Kolbert 2006; Lange et al. 2006). Aus Scham werden diese Art Krankheitsbilder vom Patienten verschwiegen. Auch in den chirurgischen Kliniken fristet die Proktologie meistens ein Schattendasein. Erschwerend kommt hinzu, dass verschiedene Gebiete (Dermatologie, Gastroenterologie, Urologie und Gynäkologie) auf diesem Sektor tätig werden und daher unterschiedliche Therapieansätze entwickelt haben. Daher kam es, dass erst in den letzten 15 Jahren versucht wurde, standardisierte Behandlungsmethoden zu entwickeln. Trotz aller Bemühungen sind evidenzbasierte Publikationen über Grundlagen und Behandlungsverfahren selten. Hier besteht Handlungsbedarf. Dieses spiegelt sich auch in der Erstellung der Leitlinien wider, die ja nur einen richtungsweisenden Charakter haben, aber rechtlich nicht bindend sind. Dennoch hat sich bei einigen Behandlungsmethoden eine Standardisierung ergeben. Diese muss heute auch verlangt werden. Wie bei allen Operationen gilt auch bei den Operationen in der Proktologie der Facharztstandard. Operationen sollten von einem Facharzt für Allgemein- oder Viszeralchirurgie, besser noch mit koloproktologischem Schwerpunkt, oder unter seiner direkten Aufsicht erfolgen. Sehr wichtig ist die ausreichende Dokumentation aller erhobenen Befunde, die Dokumentation der Aufklärung in Schriftform und Gespräch, die Dokumentation des exakten OP-Berichts und der postoperativen Nachsorge. Einen Unterschied zwischen ambulanten und stationären Behandlungsqualitäten sollte es nicht geben. In der Proktologie haben wir in der Literatur auch heute noch vielseitige, zum Teil widersprüchliche Angaben bei den einzelnen Krankheitsbildern und Operationsmethoden. Es ist vieles noch im Fluss, sodass abschließende Stellungsnahmen nicht vollzogen werden können. Es werden daher nur Probleme aufgegriffen und erklärt, wie

12

sie sich in der täglichen Arbeit darstellen und ein breites Einvernehmen erreicht haben. Trotz der Vielzahl der verwendeten therapeutischen Verfahren in der Proktologie ist die Statistik der »Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Ärztekammer« erstaunlich. Im Auswertungszeitraum vom 01.01.2000–31.12.2008 wurden 23  843 Entscheidungen durchgeführt. Davon gab es die Proktologie betreffend nur 155 nachgefragte Fälle. Von diesen waren 41 Ansprüche begründet (Angaben V.  J. Neu, Rechtsanwalt, Hannover).

1 2. 2

Präoperative Anamnese

Da es sich in der Proktologie zum großen Teil um benigne Erkrankungen handelt und nicht in jedem Fall eine Operation sinnvoll ist, muss eine exakte Anamnese und Diagnostik erfolgen. Hierbei finden wir das Problem, dass die angegebene Symptomatik auf viele proktologische Krankheitsbilder zutrifft. Sie ist also sehr uniform. Auch muss in den meisten Fällen auf diesem Gebiet eine Tabuzone durchbrochen werden. Die Anamnese ist exakt zu dokumentieren, wobei die Hauptsymptome schrittweise aufgearbeitet werden müssen. Zu den Hauptsymptomen zählen Blutungen, Schmerzen, Kontinenzprobleme, Stuhlunregelmäßigkeiten, Hautsymptomatiken sowie anale und gynäkologische Voroperationen bzw. Geburtstraumata (Raulf u. Kolbert 2006; Lange et al. 2006; Brühl et al. 2002).

1 2 . 2. 1

Blutungen

Die einzelnen Blutungscharakteristika müssen erfasst werden, z.  B. Blutungen bei der Defäkation oder danach, Blutungen in der Toilette, am Papier, in der Wäsche oder im Stuhl. Schmerzen bei der Blutung sowie die Farbe des Blutes sollten dokumentiert sein. Auch muss angegeben werden, in welcher Menge diese Blutungen auftreten.

134

Kapitel 12 • Proktologie

12.2.2

Schmerz

Dieses Symptom ist sehr wesentlich zur Indikationsstellung einer Operation. Es muss gefragt werden, seit wann der Schmerz auftritt und welche Intensität er aufweist. Ist der Schmerz defäkationsabhängig und wie lange dauert er an? Finden wir einen stechenden oder einen dumpfen Schmerz? Tritt der Schmerz dominiert mit Fieber auf ? Akut auftretende Schmerzen sehen wir bei den Abszessen oder den perianalen Thrombosen. Beim Abszess ist der Schmerz meist zunehmend, bei den Thrombosen nach wenigen Tagen abnehmend. Bei der Fissur haben wir wechselhafte Schmerzen, diese können allerdings von den Patienten in den meisten Fällen lokalisiert werden. Sind die Schmerzen diffus und von unbestimmtem Charakter, muss an tief sitzende Abszesse oder eine Gefügestörung im Beckenboden gedacht werden. Es fällt oft schwer, eine Klassifizierung einiger Schmerzbilder durchzuführen. Vor jeder Operation sollte aber die Schmerzursache exakt diagnostiziert und dargestellt werden.

1 2. 2. 3

12

Hautprobleme

Brennen, Wundsein und Juckreiz sind Folge der Erkrankungen des Epithels peri- und intraanal. Sie stellen in den seltensten Fällen eine Operationsindikation dar. Reinigungsgewohnheiten, Abhängigkeiten von der Stuhlqualität und Neigung zum Kratzen sind die häufigsten Symptome. Weitere Erkrankungen wie Mykose, Ekzem, Fisteln, Condylomata acuminata und sexuell übertragbare Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen und entsprechenden Therapieformen zugeführt werden.

1 2. 2. 4

Anale Voroperationen, Geburten, gynäkologische Operationen

Kenntnisse dieser Operationen und ihrer eventuellen Folgen sind von großer Bedeutung, da ein weiterer operativer Eingriff Funktionsveränderungen im anorektalen Bereich hervorrufen kann. So kann

z.  B. die bestehende Restkontinenz auf sensorischem oder muskulärem B ereich nach dem ersten Eingriff durch eine weitere Operation gefährdet oder zerstört werden.

12.2.5

Stuhlgewohnheiten

Stuhlgewohnheiten müssen erfragt werden. Obstipation, Durchfälle, wechselhafte Stuhlgänge, Stuhlverlust sollten diagnostisch abgeklärt werden, da zum einen weiter höher gelegene Erkrankungen und zum anderen Läsionen im Anorektum ausgeschlossen werden müssen. Auch ist das Kontinenzverhalten des Patienten von entscheidender Bedeutung.

12.2.6

Prolaps

Vom Patienten werden Gewebsvorfälle angegeben, die spontan, aber auch manuell reponierbar sind. Probleme mit der Analhygiene, Kontinenz- und Stuhldranggefühl werden als negativ oder belastend von den Patienten empfunden. Die einzelnen Prolapsformen sollten anamnestisch exakt definiert werden, bevor sie einer Therapie zugeführt werden. Prolabieren können das Anoderm (Analprolaps), Hämorrhoiden (Hämorrhoidalprolaps), das Rektum (Rektumprolaps) und die sog. Rektozelen. In einzelnen Fällen kommen auch Kombinationsformen vor.

1 2.3

Präoperative Diagnostik

Die einzelnen Schritte der Basisdiagnostik sollten exakt abgearbeitet und dokumentiert werden. Diese sind: Anamnese, Inspektion, Palpation, Rektoskopie und Proktoskopie. 90 % aller proktologischen Erkrankungen können damit abgeklärt werden. Zur Standarduntersuchung sollte immer die Untersuchung des Abdomens gehören. Danach erfolgt die anorektale Abklärung. Es ist hierbei unerheblich, welche Untersuchungslage gewählt wird (Steinschnittlage, Linksseitenlage, Knie-Ellenbogenlage). Die Orientierung sollte am Anus in Uhrzeigerform erfolgen (6 Uhr Steißbeinspitze, 12 Uhr

135

12.3 • Präoperative Diagnostik

Perineum, 3  Uhr links, 9  Uhr rechts). Erhobene Befunde sollten in dieser Art dokumentiert und mit einer Höhenangabe versehen werden (Raulf u. Kolbert 2006; Brühl et al. 2002). Sollten Befundlokalisationen und Ausdehnungen bei einem operativen Eingriff nicht exakt bestätigt werden, so ist dieses mit Einschränkung noch kein Behandlungsfehler, da das in Anästhesie entspannte Anorektum oft eine andere Anatomie erkennen lässt.

12.3.1

Inspektion

Bei dieser Untersuchung sind entsprechende Veränderungen, Rötungen, Schwellungen und Fistelöffnungen zu erkennen. Perianale Thrombosierungen werden z. B. anhand ihrer bläulichen Färbung und evtl. ödematösen Form schnell vom Auge erfasst. Fistelöffnungen lassen sich unterscheiden, wobei solitäre Ostien für anorektale Fisteln sprechen, multiple Ostien aber für eine Akne inversa oder einen Morbus Crohn. Rötungen kombiniert mit Schwellung stellen verschiedene Abszessformen dar. Warzenartige Veränderungen werden sofort erkannt und können meist der konservativen Therapie zugeführt werden. Durch Pressenlassen kann eine Prolapsform differenziert werden. Narben und narbige Verziehungen sprechen für Voroperationen und evtl. für Sphinkterverletzungen. Auch die Form des Analkanals (klaffend, geschlossen und aufziehbar) gibt einen weiteren Aufschluss über die Anatomie.

1 2. 3. 2

Palpation

Als zweiten Schritt der Diagnostik hat sich die digitale Untersuchung bewährt. Hierbei wird der Analkanal in Länge und Schlussfähigkeit eingeschätzt. Die Funktion der Muskulatur einschließlich der Beckenbodenmuskeln, deren Beschaffenheit sowie eine Rektozele können so festgestellt werden. Druckschmerzhafte Veränderungen, eventuell mit Induration, lassen sich lokalisieren. Eine reaktive Stenose, wie z. B. bei der Analfissur, lässt sich feststellen. Digital können auch Muskeldefekte nachgewiesen werden. Sind Hämorrhoiden normaler-

12

weise nicht zu tasten, können »echte« thrombosierte Hämorrhoiden digital nachgewiesen werden. Tumoröse Veränderungen im Anus und unteren Rektum sind dem Finger durchaus zugängig. Druckschmerzhaftigkeit, z.  B. bei der Analfissur, Kr yptitis oder beim Abszess, kann so lokalisiert werden. Fistelgänge sind oft palpabel und können unter Fingerschutz sondiert werden. > Die digitale Untersuchung ist bei jeder Statuserhebung zwingend erforderlich, ihre Unterlassung ist ein proktologischer Behandlungsfehler.

12.3.3

Rektoskopie

Als erste instrumentelle Untersuchung erfolgt die Rektoskopie. Sie kann mit oder ohne Vorbereitung durchgeführt werden. Allerdings sollten die unteren 15–16 cm exakt eingesehen werden. Entzündliche Darmerkrankungen, Tumore oder Polypen lassen sich so erkennen und evtl. nach entsprechender Aufklärung biopsieren. Besonders bei Tumoren im Rektum ist die Rektoskopie wichtig, da sie eine exakte Höhenbestimmung zulässt, ein wichtiger Punkt für die Operation oder für die evtl. Radiatio. Die Diagnostik muss am selben Tag oder bei der nächsten Wiedervorstellung nach Reinigung wiederholt werden, falls bei der ersten Untersuchung eine exakte Befunderhebung z.  B. durch Verschmutzung nicht durchführbar war. Die Reinigungsvorgänge mit Suppositorien oder einem Klysma sind exakt zu dokumentieren. Sollte diese Untersuchung in einem akuten Zustand wie Abszess oder Inkarzeration ohne Narkose nicht möglich sein, so muss diese entweder bei dem Eingriff oder später nachgeholt werden.

12.3.4

Proktoskopie

Als Abschluss der Basisuntersuchung ist die Proktoskopie zu nennen. Diese untermauert die bis dahin gefundenen pathologischen Veränderungen. Hierbei kann man den Analkanal und das untere Rektum inspizieren und evtl. mit einer Spreizspekulumuntersuchung weitere Diagnostiken wie

136

Kapitel 12 • Proktologie

Sondieren oder PE durchführen. Ist die Proktoskopie durch schmerzhafte Veränderungen nicht durchführbar, muss sie zwingend in Betäubung erfolgen. Sollten in einer rein proktologisch ausgelegten Praxis weiterführende Untersuchungen wie auch die Rektoskopie nicht durchgeführt werden, so muss an die Delegierung des Patienten zur Komplettierung des Befundes gedacht werden. Dieses sollte auch entsprechend dokumentiert werden. Insbesondere muss angemerkt werden, warum eine weiterführende Untersuchung im Sinne der Basisuntersuchung nicht nötig erscheint. > Die Proktoskopie ist von allen Proktologen gleich welcher Fachrichtung zu fordern. Eine Unterlassung stellt einen Behandlungsfehler dar.

Die Basisdiagnostik bei den proktologischen Erkrankungen ist damit abgeschlossen. Weiterführende Untersuchungen sind die Koloskopie (auch Vorsorgekoloskopie), Endosonographie, Defäkographie oder MRT sowie Elektromyographie, Transitzeit-CT und PET. Diese Untersuchungen werden bei speziellen Indikationen eingeleitet.

12

12.3.5

Medikamente

Vor jedem operativen Eingriff müssen Antikoagulantientherapie und andere Einflüsse auf die Gerinnung eingestellt und entsprechend reguliert werden. > Beim Vorliegen proktologischer Erkrankungen sollte immer die Basisdiagnostik – Anamnese, Inspektion, Palpation, Rektoskopie und Proktoskopie mit entsprechender Dokumentation – durchgeführt werden, besonders falls aggressive Therapieformen resultieren.

1 2. 4

Indikation

Proktologische Krankheitsbilder, die mit konservativer Therapie nicht zu beherrschen sind, rechtfertigen die Indikation zu einer elektiven Operation.

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nicht jedes Krankheitsbild auf diesem Gebiet operiert werden muss. Die Indikationsstellung ist abhängig vom Befund, den Beschwerden des Patienten und dem damit verbundenen L eidensdruck bzw. der Reduzierung der Lebensqualität. Eine geringe Symptomatik, z.  B. bei Hämorrhoiden, Analthrombosen, Marisken, Fisteln und Prolapsformen, wird nicht zur Operation zwingen und stellt eine relative Indikation dar. Der Patient muss aber über mög liche Komplikationen aufgeklärt werden, sollte der Eingriff nicht erfolgen. Bei der Einschätzung zur Operation muss die Comorbidität und das Alter des Patienten berücksichtigt werden. Akute Krankheitsbilder zwingen zur sofortigen Operation. Hierzu zählt jede Form der Abszedierungen. Moderne Anästhesieverfahren schränken die relative OP-Indikation bei Nebenerkrankungen ein. Dennoch spielen gerade im anorektalen Bereich der Alterungsprozess und die Situation der Kontinenz eine entscheidende Rolle.

1 2.5

Präoperative Aufklärung

Wird bei akuten und absoluten Operationsindika tionen die Aufklärung kurzzeitig erfolgen müssen, hat die Aufklärung bei allen elektiven operativen Eingriffen mindestens 24 Stunden vorher zu erfolgen. Der Patient muss Zeit haben, über den Eingriff und dessen Folgen nachdenken zu können oder sich evtl. auch beraten zu lassen. Aufgeklärt wird allein der betreffende Patient, evtl. mit Angehörigen. Die Ausgabe der standardisierten Aufklärungsbögen (z. B. Prokomplikanz) reicht nicht allein aus. Es muss das erklärende Gespräch durchgeführt und entsprechend dokumentiert werden (Ort, Datum, Zeit). Bei der Aufklärung sollte über die Schwere des Eingriffes, über die postoperative Belastung und die zu erwartenden Folgen diskutiert werden. Der Patient muss nicht bis zur letzten Konsequenz und bis ins letzte Detail aufgeklärt sein. Es darf auch nicht der Eindruck entstehen, der Patient solle besser auf die Operation verzichten. Es muss auf die zu erwartenden Folgen bei Nichtdurchführung des Eingriffes entsprechend hingewiesen werden (Schmidt u. Wolflast 2002; Krükemeyer et al. 2007; König-Ouvrier 2003).

137

12.5 • Präoperative Aufklärung

Bei nicht mündigen Patienten (z. B. psychisch Erkrankten und Kindern) müssen der Vormund bzw. die Eltern diesen rechtlich wichtigen Teil übernehmen und dokumentieren. Das Aufklärungsgespräch sollte von einem erfahrenen Proktologen oder Koloproktologen durchgeführt werden. Dieser muss Kenntnis über die operativen Möglichkeiten und deren Folgen haben. Die Intensität der Aufklärung wird nicht für jeden Patienten gleich sein. Der Operateur muss sich vor dem Eingriff über die Aufklärung und deren Dokumentation vergewissern, sollte er sie nicht selbst erstellt haben (Biermann 2002). Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen bei proktologischen Eingriffen 5 Frühkomplikationen – Schmerzen – Blutungen – Harnverhalt – Marisken – Stuhlimpaktion – Wundinfektion 5 Spätkomplikationen – Rezidiv – Fissuren – Analstenosen – Inkontinenz – Wundheilungsstörungen – Muskeldefekt 5 Spätkomplikationen bei Verwendung des Klammergerätes – Rezidiv – Stenosen – Tiefer Beckenbodenschmerz – Verzögerter spontaner Klammernabfall (Analverkehr)

Zur Aufklärung gehört auch die präoperative Vorbereitung. Besonders auf proktologischem Gebiet sind bei einzelnen Indikationen spezielle Vorbereitungsmethoden notwendig und indiziert. Bei einzelnen Eingriffen, plastischen Rekonstruktionen des Anorektums, Rekonstruktionen von Fisteln (Muskelnaht, Flap, Plug-Techniken, anorektale Plastiken) kann eine entsprechende Lavage

12

des Darmes erfolgen. Sie wird meist am Vorabend durchgeführt. Eine mögliche intraoperative Antibiotikagabe im Sinne der »single-shot«-Prophylaxe muss dargestellt sein. Evtl. muss auf eine Allergie hingewiesen werden. Sollte dennoch eine Infektion auftreten, ist diese nicht als Behandlungsfehler anzusehen. Gerade im anorektalen Bereich lässt sich eine Infektion nicht mit Sicherheit ausschließen. Die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe sollte zumindest erklärt werden. Bei den konservativen Behandlungsformen wie auch bei den Operationen sollte immer als Erstes eine Einschätzung bzw. Änderung hygienischen Gewohnheiten bei der Defäkation durchgeführt werden. Dies stellt in jedem Fall die Basis der Therapie dar und sollte die Rezidiventstehung reduzieren. Folgende Parameter sollten eingeschätzt und evtl. beseitigt werden: 5 5 5 5 5

Allergien Toxische Parameter Kontaktekzeme Laxantienabusus Regelung der Defäkation mit diätetischen Maßnahmen 5 Hygienische Belange 5 Stuhlentleerungsstörungen 5 Schließmuskelfunktion und Defekte

Die häufigsten konservativen Therapieformen in der Proktologie sind medikamentöser Art und bedürfen keiner besonderen Aufklärung. Bei den aggressiven Behandlungsmethoden – dazu gehören die Sklerosierung und Behandlung nach Blond und die Barron-Ligaturen – muss doch eine gewisse Aufklärung erfolgen. Bei der Behandlung von Hämorrhoiden und einfachen Rektumprolapsformen interner Art mit der Sklerosierungstherapie nach Blond muss auf die zwar selten auftretenden Komplikationen wie Blutungen, Thrombose im Plexus cavernosus und Ulcerationen im unteren Rektum hingewiesen werden. Alle diese Komplikationen können konservativ ausgeheilt werden. Eine Therapie der Hämorrhoiden in Kombination mit Schmerz darf erst erfolgen, wenn die Ursache des Schmerzes vollständig abgeklärt ist. Schmerzende

138

Kapitel 12 • Proktologie

Hämorrhoiden sind selten. Auch bei der BarronLigatur sind Blutungen zu 2–3% zu erwarten. Das entstehende Ulcus ist hier aber gewollt, da es zu Schrumpfungen des Gewebes führt. Bei Latexallergie müssen latexfreie Ringe verwendet werden. Bei allen operativen Methoden ist auf die spezielle Komplikation einzugehen. Ist durch die Diagnostik das proktologische Krankheitsbild exakt abgeklärt, bedarf es keiner weiteren Diagnostik, z.  B. der Koloskopie. Sollten sich die Symptome nicht allein durch die erhobenen Befunde erklären, muss dem Patienten vor einem definitiven Eingriff eine Koloskopie zum Ausschluss anderer Erkrankungen, z.  B. chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, empfohlen werden. Ob diese vor oder nach dem Eingriff durchgeführt wird, ist von der Ausdehnung des lokalen Befundes abhängig.

12.5.1

12

Analthrombose

Hier ist dem Patienten zu erklären, dass die meisten Analrandthrombosen eine spontane Abheilung ohne Folgen haben, sodass eine Operationsindikation bei gewissen Komplikationen gestellt werden kann. Hierzu gehören Perforation und ausgedehnt schmerzhafte Befunde, die bei kurzzeitigen therapeutischen Maßnahmen nicht zum Erfolg führen. Wird eine Operationsindikation gestellt, so sollte auf die Möglichkeit einer Inzision oder Exzision hingewiesen werden. Beides sind Methoden, die parallel bestehen. Sollte eine Inzision verwendet werden, muss auf die Nachblutung und Nachschwellung – da nicht genügend Abfluss geschaffen wurde – hingewiesen werden. Die Exzision ist durch die erhöhte Blutungsgefahr kompliziert, hat aber kein hohes postoperatives Rezidivrisiko.

12.5.2

Analfissur

Zur Operation anstehende Analfissuren sind einmal die hoch schmerzhaften, rezidivierenden akuten Analfissuren mit reaktiver Stenosierung des Analkanals sowie die chronisch rezidivierenden Analfissuren mit Sekundärveränderungen, Vorpostenfalte, Ulcus und Fibrom. Zwei Opera-

tionsmethoden werden heute noch vertreten: die Sphinkterotomie mit/o der ohne Fissurektomie und die in Deutschland favorisierte Fissurexzision. Beide Methoden können im späteren Ergebnis eine Kontinenzstörung aufweisen. Bei der Sphinkterotomie ist das Risiko aber erheblich höher. Darüber sollte der Patient speziell aufgeklärt werden. Bei den Fissurektomien soll auf eine lange Wundheilung, die durchaus acht Wochen betragen darf, hingewiesen werden.

12.5.3

Analabszess/anorektale Fistel

Bei allen Abszessoperationen muss der Patient über die rasche Durchführung der Operation aufgeklärt werden. Besonders soll auf die ausgedehnten Wunden hingewiesen werden, die notwendig sind, um geeigneten Abfluss aus der Tiefe zu erhalten. Die Komplikationen der nicht durchgeführten Opera tionen sind stärker einzuschätzen als die des Eingriffs selbst (Gangrän, Schließmuskelzerstörung, Phlegmone, Sepsis). Über eine eventuell ursächlich bestehende Fistel muss aufgeklärt sein, so dass eine eventuelle Fisteloperation wie auch eine LoopDrainage durchgeführt werden kann. Bei Fistelnachweis und Verdacht muss der Patient auf die Möglichkeit einer zweiten, evtl. sogar dritten Operation hingewiesen werden. Fisteloperationen sind elektive Eingriffe und werden im Intervall durchgeführt. Bei allen Fisteloperationen kann eine Kontinenzstörung eintreten.

1 2.5.4

Hämorrhoiden

Hier muss eine spezielle Aufklärung er folgen, da bei den verschiedenen Stadien (I°–IV°) besondere Operationsformen eingesetzt werden. Der Patient muss erfahren, warum diese oder jene Operationsmethode für ihn geeignet ist. Alle operativen Formen können Komplikationen aufweisen: postoperativer Schmerz, Harnverhalt, Nachblutungsgefahr, Infektion im Operationsgebiet und die später auftretenden Kontinenzstörungen. Letztere sind bei den Hämorrhoidenoperationen meist nur vorübergehend. Bei den geschlossenen Methoden (Fansler-Arnold, Parks, Stapler, evtl. Ferguson) kann es

139

12.5 • Präoperative Aufklärung

auch zu Nahtdehiszenzen kommen, sodass sich die Wundheilung um Wochen verzögern kann. Evtl. muss hier eine Korrekturoperation erfolgen. Eine seltene Komplikation beim Stapler und Fansler-Arnold ist die Stenosierung im anorektalen Bereich. Ursache dabei ist das nicht anatomiegerechte Vorgehen. Bei der Stapler-Methode sind die Ursachen das Operieren bei nicht stadiengerechter Indikation, zum anderen das Fassen des Anoderms oder der tieferen Muskulatur in der Klammernahtreihe. Bei Fansler-Arnold stellen die Stenosen eine seltene Komplikation dar. Auch hier ist es auf eine mangelhafte Operationstechnik zurückzuführen. Rezidiv-gefährdete Operationsmethoden sind einmal die Methode nach Milligan-Morgan, wenn nur ein Segment entfernt wird. Auch die Ferguson-Methode weist hier bei solitär ausgebildetem Vorgehen eine Rezidiv-Gefahr auf. Bei der StaplerMethode ist die Ursache häufig eine nicht stadiengerecht durchgeführte Operationsmethode. Die wenigsten Rezidive weist die Methode nach Fansler-Arnold auf. Incarcerisierte Hämorrhoiden mit Oedem stellen ein akutes Krankheitsbild dar. Hier wird nur eine konservative Therapie durchgeführt. Eine Operation muss im akuten Stadium vermieden werden und soll erst – wenn überhaupt – im Intervall erfolgen. > Komplikationen bei allen proktologischen Operationsformen sind postoperativer Schmerz, Harnverhalt, Nachblutungen, Infektion im Operationsgebiet sowie Kontinenzstörungen. Sie sind bei stadiengerechter Therapie nicht als Behandlungsfehler anzusehen. Sie sind vielmehr durch die besondere proktologische Anatomie zu erklären.

12.5.5

Hydradenitis supperativa/Akne inversa

Dieses Krankheitsbild verlangt eine gezielte Aufklärung über die Ursache. Es handelt sich hier um eine Hauterkrankung, die subcutan ausgedehnt fisteln kann und keine Verbindung zum Anoderm oder den Proktodäaldrüsen hat. Es ist eine Entzün-

12

dung der Haar und Horn tragenden Haut – meist genetisch bedingt. Der Nikotinabusus hat hier eine fördernde Komponente. Gerade in der perianalen Region muss der Patient über die teils enormen Ausdehnungen des befallenen Gebietes aufgeklärt sein und dass es keine andere weitere Alternative (Antibiotika, alleinige Inzision) zur Exzision im Gesunden gibt. Eine offene Wundbehandlung ist anzustreben. Jede Art der Hautverschiebung etc. führt zu häufigen Rezidiven.

12.5.6

Gutartige Analtumoren: Condylomata acuminata

Hier muss der Patient über die Virus induzierte Übertragung aufgeklärt werden. Condylome können peri- und intraanal liegen. Sie müssen entfernt werden, obwohl eine Spontanheilung von bis zu 30  % auftreten kann. Sie gehören zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen, sodass der Partner mit in die Therapie einbezogen sein sollte. In seltenen Fällen besteht ein Entartungsrisiko. Sind vereinzelte Condylome in der perianalen Region festzustellen, so ist nach entsprechender Histologiegewinnung eine Salbenbehandlung zulässig und zu empfehlen (Wartec, Condylox, Aldara). Für die intraanalen Regionen sind diese Medikamente nicht zugelassen, sodass hier nur der operative Eingriff dem Patienten zur Verfügung steht. Die operativen Methoden bestehen in der oberflächlichen Exzision oder in der »wet-shave«-Technik. Da hier insbesondere Narben vermieden werden müssen, muss der Patient über das Vorgehen aufgeklärt werden. Nach erfolgreicher Operation muss bei bis zu 30 % mit einem erneuten Condylom-Befall (Rezidiv?) gerechnet werden. Wichtig ist postoperativ eine engmaschige Kontrolle von mindestens drei Monaten. Nach dieser Zeit sollte der Patient rezidivfrei sein. Eine exakt durchgeführte Lasertherapie ist ebenso effektiv wie die operative Abtragung. Tiefgreifende Nekrosen sollten aber vermieden werden.

140

Kapitel 12 • Proktologie

Tipp Die operative Behandlung der Condylomata acuminata besteht in der ober flächlisten Abtragung der einzelnen tumorösen Verände rungen, sodass keine narbigen Verziehungen peri- und intraanal entstehen können.

12.5.7

12

Maligne Tumoren der analen Regionen: Analrandkarzinom/ Analkanalkarzinom

Der Patient muss über die Problematik der bestehenden Malignome aufgeklärt werden. Hierbei muss der Unterschied zwischen einem Analrandtumor und einem Analkanaltumor aufgezeigt sein. Beim Analrandkarzinom können Tumore T1/2 bei guter bis mäßiger Differenzierung wie ein Hautkarzinom durch chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand operiert werden. Bei höheren Tumorstadien oder gar Sphinkter-infiltrativer Lage wird eine Inkontinenz postoperativ drohen. Hier kann die Radio-Chemotherapie angeraten werden. Beim Analkanalkarzinom gelten nach histologischer Klärung andere Therapieformen. Generell wird hier die Radiochemotherapie als Mittel der Wahl angesehen. Nur kleinere Tumorformen GTIS (sog. Carcinom in situ) könnten chirurgisch angegangen werden. Über die Risikoformen ist wie bei jedem onkologischen Eingriff der Patient aufzuklären. Die Möglichkeiten der operativen bzw. der Radiochemotherapie müssen dargestellt sein. Andere Tumoren des Analrandes (T1–2 oder PTIS im Analkanal) können operativ entfernt werden und müssen der Histologie zugeführt werden. Anschließend erfolgt die engmaschige onkologische Kontrolle. Alle anderen Karzinome dieser Region werden nach entsprechender Histologie der Radiochemotherapie zugeführt, bei denen dann die entsprechenden onkologischen Richtlinien gelten.

1 2.6

Intraoperatives Vor gehen

> Bei allen proktologischen und koloproktologisch durchgeführten Eingriffen ist es zwingend erforderlich, die Präparate der histologischen Untersuchung zuzuführen. Die histologische Befunderhebung ist entsprechend zu dokumentieren.

1 2.6.1

Analrand-/Analvenenthrombose

Hier handelt es sich um ödematöse bläuliche Verschwellungen, die zum Teil hoch schmerzhaft sind und akut auftreten. Sie sind durch das Fehlen von Entzündungszeichen vom Abszess abzugrenzen. Ihr Sitz ist am Analrand, seltener intraanal. Wichtig für die Therapie ist die exakte Differenzierung zur echten Hämorrhoidalthrombose, die keinesfalls oder nur in Ausnahmefällen operativ versorgt werden sollte. Die meisten Thrombosen heilen ohne Therapie ab. Wird eine operative Versorgung angestrebt, gibt es zwei Möglichkeiten: die Inzision mit Exprimieren des Thrombus oder die Exzision. Beide Methoden haben heute ihre Berechtigung. Bei beiden Verfahren sollte eine Lokalanästhesie gewählt werden (18, 19, 32 Raulf u. Kolbert 2006; Lange et al. 2006; Wittmer et al. 2003). B ei der Inzision wird der Thrombus mittels Längsinzision eröffnet und exprimiert. Nachteile dieser Methode sind das Fehlen einer Histologie, die hohe Gefahr der Rethrombosierung (bis 50 %) und evtl. die Notwendigkeit von mehrere Inzisionen. Die ovaläre Exzision mit der damit verbundenen Entfernung des Thrombus und der überdehnten Haut ist etwas aufwändiger. Es entsteht eine Wunde, die meist entsprechend mit Verbandswechseln und Duschbädern versorgt werden muss. Der Nachteil dieser Methode liegt in der etwas größeren Wundbildung und der etwas erhöhten Blutungsgefahr. Die Vorteile bei der Exzision überwiegend: Man kann eine Histologie gewinnen, glättet den Analrand und kann mehrere venöse Kammern in einer Sitzung eröffnen. Es besteht eine geringe bis keine Frührezidivgefahr. Die Excision sollte sich auf den

141

12.6 • Intraoperatives Vorgehen

Analrand begrenzen. Zu tief in das Anoderm reichende Wunden führen zu fissuralen schlecht heilenden Veränderungen. > Vor jedem operativen Eingriff einer Analvenenthrombose muss eine thrombosierte Hämorrhoide exakt abgegrenzt werden.

12.6.2

Analfissur

Fissuren sind Ulcerationen im Analkanal, wobei die hintere Kommissur am häufigsten befallen ist. Es sind zum Teil hoch schmerzhafte Wunden, die durchaus bluten können und auch zu einer reaktiven Stenose führen. Beim Unterscheiden der Analfissuren gibt es heute noch keine einheitliche Auffassung. Grob werden zwei Arten unterschieden: Fissuren mit und ohne Sekundärveränderungen. Bei der chronischen Analfissur finden wir Vorpostenfalte, Ulcus und Fibrom. Häufig besteht aber auch die Gefahr der Fistel- und Abszessbildung im Verlauf der Erkrankung. Die konservative Therapie besteht aus Salbenapplikationen oder fadenarmierten Suppositorien. Hier werden anästhesierende Salben, Nitrosalben oder Salben mit Diltiazem oder Nifedipin verwendet. Eine weitere Behandlung ist die Verwendung von sog. Analdehnern. Als Basistherapie gilt aber die Regulierung der Defäkation. Es sollten geformte Stuhlgänge zur physiologischen Sphinkterdehnung zur Vermeidung von Stenosierungen erreicht werden (Richard et al. 2000). Bei Versagen all dieser Therapien muss die operative Indikation gestellt werden. Als erstes Verfahren ist die manuelle Dilatation in Narkose zu nennen. Hier werden unkoordiniert Muskelfasern zerrissen. Der Tonus wird dadurch gesenkt. Da diese Methode zum einen das eigentliche Ulcusgebiet außer Acht lässt und nur den Tonus senkt, zum anderen aber zu einer Inkontinenz führt, ist sie nicht mehr zu empfehlen (Hancke u. Schwaner 2003). Im deutschsprachigen Raum wird diese Methode per se abgelehnt. Sollte diese Methode dennoch durchgeführt werden, muss der Patient ausführlich über die drohende Inkontinenz und das evtl. Fortgehen der Entzündung aufgeklärt werden. Sollte dieses nicht geschehen, ist es nach der Literatur als Behandlungsfehler anzusehen.

12

Die reine Fissurektomie ist im deutschsprachigen Raum heute die Methode der Wahl. Hierbei wird von perianal beginnend die Haut exzidiert und die vernarbten ulcerösen Veränderungen im Analkanal heraus präpariert. Dabei werden die intakten Fasern des Musculus sphincter ani internus geschont. Nach peripher sollte eine ausreichende Hautdrainage erreicht werden, um ein Pseudorezidiv zu vermeiden (Hasegawa et al. 2000; Raulf u. Kolbert 2006; Brühl et  al. 2002; Meier zu Eissen 2001). Parallel dazu kann zusätzlich die laterale Sphinkterotomie bei 3–4 Uhr SSL durchgeführt werden. Diese Kombination wird besonders noch in der anglo-amerikanischen Literatur vertreten. In Lokalanästhesie wird der Musculus sphincter ani internus bei 3–4 Uhr tomiert. Sekundärveränderungen werden dann im selben Eingriff oder später exzidiert (Hasse et al. 2004). B eide Verfahren kombiniert die Methode nach Eisenhammer. Hierbei wird nach ausgiebiger Exzision der Fissur die freigelegte Muskulatur des Musculus sphincter ani internus zusätzlich gespalten. Da die Verfahren in Kombination mit der Sphinkterotomie eine höhere In kontinenzgefahr aufweisen als die reine Fissurektomie, wird letztere in Deutschland zunehmend als Standardeingriff durchgeführt. > Alleinige Sphinkterotomie, reine Fissurektomie und Operation nach Eisenhammer stellen nach entsprechender Aufklärung mit Hinweis auf die Gefahr der Kontinenz für sich keinen Behandlungsfehler dar.

12.6.3

Analabszess/ano-rektale Fistel

Wir unterscheiden bei den Abszessen in der Reihenfolge abnehmend den intersphinktären, den ischiorektalen und den pelvirektalen Abszess. Intersphinktäre Abszesse liegen im intersphinktären Spalt zwischen Musculus sphincter ani internus und Musculus sphincter ani externus nach peripher oder zentral reichend. Ischiorektale Abszesse befinden sich in der Ischiorektalgrube, pelvirektale Abszesse sehen wir oberhalb des Musculus levator ani. Alle Abszesse – einmal diagnostiziert – stellen

142

Kapitel 12 • Proktologie

eine absolute Operationsindikation dar. Die Therapie besteht in der breiten Abdeckelung des prutriden Raumes, sodass ausreichender Abfluss gewährleistet ist, ohne dass Tamponaden durchzuführen sind (Brühl et al. 2002; Raulf u. Kolbert 2006). Sollte in Extremsituationen eine definitive Versorgung eines akuten Abszesses in der angegebenen Art nicht möglich sein, ist es erlaubt eine Stichinzision zur vorübergehenden Entlastung durchzuführen. Allerdings muss der Patient über die Notwendigkeit einer adäquaten Versorgung aufgeklärt sein und diese möglichst zeitnah durchgeführt werden. > Abszesse im Anorektum – akut aufgetreten – stellen eine absolute Operationsindikation dar und müssen der Operation sofort zugeführt werden. Sämtliche konservative Behandlungsversuche – ZinkZugsalben, Antibiotika und kühlende Umschläge – sind zu unterlassen. Sie stellen (allein durchgeführt) einen Behandlungsfehler dar.

12

Der prutride infektiöse Raum sollte vorsichtig nur mit dem Finger exploriert werden. Scharfe Instrumente, auch Sonden, sollten vermieden werden. Die Gefahr einer Via falsa oder Verschleppung der Infektion ist groß. Ein Fistelnachweis sollte nur bei exaktem inneren Ostium in der Linea dentata erfolgen. Bei schwierig darzustellenden Fisteln sollte man ruhig die zweitzeitige Fistelsanierung anstreben. > Im akuten Abszess-Stadium muss ein Debridement mit scharfen Instrumenten unterlassen werden. Lediglich eine vorsichtige digitale Ausräumung ist erlaubt.

Wird eine Fistelung bei der Operation im akuten Abszess-Stadium gefunden, kann durchaus eine Fadenarmierung erfolgen, um in einer späteren Sitzung die definitive Fistelversorgung durchführen zu können. > Eine Fadenarmierung im Rahmen einer operativen Versorgung eines Abszesses stellt keinen Behandlungsfehler dar.

Die Nachbehandlung nach Abszessoperation erfolgt mit Duschbädern und täglichen Verbänden. Bei den Kontrolluntersuchungen muss immer an

das Finden einer ursächlichen Fistel gedacht werden.

1 2.6.4

Fisteln

Bei den Fisteln unterscheiden wir in Anlehnung an die Abszesstypisierung die häufigen intersphinktä ren, die transsphinktären, suprasphinktären und extrasphinktären Fisteln. Bei der Diagnostik einer Fistel reichen das klinische Bild, der palpable Fistelstrang, das prä- und intraoperative Sondieren und die Farbmarkierung in der Regel aus. Selten muss eine Endosonographie oder in komplexen Fistelfällen ein MRT erfolgen. Eine präoperative Röntgendiagnostik mit Fistulographie ist sehr selten zweckdienlich und daher zu vernachlässigen. Stellt die Abszessoperation eine absolute Indikation dar, so ist die operative Versorgung einer Fistel elektiv und entsprechend planbar. Verfahren zur operativen Versorgung einer Fistel 5 5 5 5

Fistulotomie (Fistelspaltung) Fistelektomie Fistelexzision mit Flap Fistelexzision mit Muskelrekonstruktion, Fadendrainage 5 Plug-Technik

telchirurgie ist die Fistelspaltung. Hierbei wird das Fisteldach gespalten, sodass aus der Fistelröhre ein Graben entsteht. Die Wundränder sollten abgetragen werden, damit ein Kontakt unterbleibt. Der Fistelgrund wird lediglich kürettiert und ansonsten belassen. Eine Ektomie des Wundgrundes führt erfahrungsgemäß zur Schädigung der Muskulatur, welches wieder einen Einfluss auf die Kontinenz haben kann. Eine Fistelektomie ist nicht immer nötig, da der Eingriff umfangreicher ist und auch negativen Einfluss auf die Kontinenz hat (Malouf et al. 2002; Raulf u. Kolbert 2006; Brühl et al. 2002). Die Fistelexzision mit der Flap-Technik wird bei hohen transsphinktären Fisteln durchgeführt. Die Fistel wird durch die Muskulatur exstirpiert, sodass das entzündliche Gewebe entfernt werden

143

12.6 • Intraoperatives Vorgehen

kann. Danach wird die Muskulatur verschlossen und diese Nahtreihe nach innen mit einem Muskelmukosalappen (Flap) gedeckt. Nach peripher bleibt ein Drainagewundbereich offen. Eine weitere Methode besteht in dem Herauspräparieren der Fistel mittels Muskeldurchtrennung. Anschließend wird die Muskulatur wieder aufgebaut. Die Gefahr für eine Inkontinenz ist bei dieser um ein Wesentliches größer als bei der Methode mit der Flap-Technik (Nelson et  al. 2000; Raulf u. Kolbert 2006; Brühl et al. 2002, Lange et al. 2006). Komplikationen bei der Fistelexzision, der Flap-Technik sowie der Muskelnaht 5 5 5 5 5

Ausriss des Flaps Nekrose des Flaps Nahtdehiszenz Wundinfektion Rezidiv

Alle diese Komplikationen treten auch bei ausgefeilter Technik auf. Sie sind nicht ein Fehler in der Behandlung. Oft sind sie bedingt durch die besondere Anatomie in diesem Bereich, durch die nicht beeinflussbaren Druckverhältnisse im Beckenboden und die nicht konkret einzuschätzende Durchblutung. Eine weitere Form der Therapie ist die Fadendrainage. Sie dient der Beseitigung entzündlicher Räume und ist lediglich als Drainage nach außen zu verstehen. Hier können Fistelgänge soweit vorbereitet werden, dass sie einer definitiven Sanierung, z. B. der Plastik, zugeführt werden können. Einen besonderen Stellenwert hat die Fadendrainage bei den Crohn-Fisteln erhalten. > Die Fadenbehandlung nach Hippokrates zur definitiven Sanierung einer Fistel gilt heute als obsolet. Eine zusätzliche neuere Technik des Fistelverschlusses bietet sich mit der sog. Plug-Methode. Da bei dieser neuen Methode noch wenige – auf wenige Zentren konzentrierte – Erfahrungen vorliegen, kann dazu noch nicht Stellung bezogen werden.

12

Die Rezidivrate bei den Fisteloperationen ist bei der einfachen Tomie am geringsten, so dass dieses Verfahren als Regelverfahren anzusehen ist. Die besonderen komplexen Formen, die mittels Plastiken versorgt werden müssen, haben Rezidivquoten bis ca. 35  % und damit verbunden auch Kontinenzstörungen. In diesen Fällen muss durchaus über die Anlage eines protektiven Stomas diskutiert werden. Die postoperative Nachbehandlung besteht aus täglichen Duschbädern und Verbandswechseln. Digitale Nachuntersuchungen sollten durchgeführt werden, um zum einen den Wundgrund zu dehnen und anzufrischen und zum anderen bei Plastiken Indurationen frühzeitig erkennen zu können.

12.6.5

Akne inversa/Hydradenitis supperativa

Die Akne inversa ist eine Erkrankung der Haar und Horn tragenden Haut. Über die Bildung von Hornlamellen kommt es zum Verschluss der Talgdrüsen. In der perianalen Region entstehen große konfluierende Entzündungsherde, die zu derben Infiltrationen und großen Hautarealen führen. Es gibt subcutane Fistelgänge, die untereinander kommunizieren und multiple Eiterentleerungen aus den Poren. Alle diese Fisteln haben keine Verbindung zum Analkanal oder zu den Proktodäaldrüsen der Linea dentata (Boer u. Weltevreden1996; Breit kopf et al. 1995; Brühl et al. 2002; Raulf u. Kolbert 2006). > Die Akne inversa hat keine Verbindung zum Analkanal und den Proktodäaldrüsen. Sondierversuche im Analkanal und zu den Drüsen, um eine Fistel nachzuweisen, sind als fehlerhaft anzusehen.

Eine konservative Therapie hat sich nicht als erfolgreich erwiesen. Aus diesem Grund ist die operative Sanierung anzustreben. Diese besteht aus der radikalen Exzision der befallenen Hautareale im Gesunden. Teilweise muss dieses in die Tiefe bis auf die Faszie erfolgen. Da hier eine Erkrankung der Haut vorliegt, erscheint es nicht sinnvoll, eine Hautverschiebung durchzuführen, zumal die Narben keine Eigenschaft der Aknebildung aufweisen. Trotz der ausgedehnten Wunde perianal ist es nicht notwendig, eine Antibiose durchzuführen, um

144

Kapitel 12 • Proktologie

. Tab. 12.1 Stadieneinteilung bei Hämorrhoiden Stadium

Befund

Symptomatik

I

Vergrößerter Plexus cavernosus recti

Nur mit dem Proktoskop sichtbar

II

Prolabier ter Plexus cavernosus recti

Spontan re ponibel

III

Prolabierter Plexus cavernosus recti

Digital reponibel

IV

Prolabierter Plexus cavernosus recti

Kombiniert mit fixiertem Analprolaps und nicht bleibend reponibel

die Heilung zu unterstützen oder gar einen Anus praeter anzulegen. Die Nachbehandlung besteht in Duschbädern und großflächigen Verbänden sowie gelegentlichen Wundanfrischungen. Es ist darauf zu achten, dass eine ausreichende Bewegung gewährleistet ist, da der schrumpfende Charakter der Narbe nicht zum Tragen kommen darf. > Die Behandlung der Akne inversa besteht in der totalen perianalen Exzision und offener Wundbehandlung

12.6.6

12

Hämorrhoiden/HämorrhoidalAnalprolaps

Haben konservative Mittel bei der Therapie einschließlich der Sklerosierungsmethoden und der Barronligatur versagt, stehen operative Verfahren zur Verfügung. Diese sollen exakt definiert und Stadien gerecht durchgeführt werden. Zur Einschätzung hat sich die vierstufige Einteilung bewährt (. Tab. 12.1). Als operative Verfahren stehen folgende gängige Methoden zur Verfügung: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, Hämorrhoidektomie nach Ferguson, submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks, Stapler-Hämorrhoidektomie (Hämorrhoidopexie), Hämorrhoidektomie und Analrekonstruktion nach Fansler-Arnold. Bei der Durchführung dieser Operationen ist darauf zu achten, dass zum einen ausreichend Anoderm erhalten bleibt, um die Feinkontinenz sensibel gesteuert zu erhalten. Zum anderen muss ausreichend viel vom Plexus cavernosus recti erhalten

bleiben, um den Feinschluss der Schwellkörper zu erhalten.

1 2.6.7

Operation nach Milligan-Morgan

Eine sehr häufig durchgeführte Operationsmethode ist die nach Milligan-Morgan. Hierbei wird der prolabierte Plexus in einem Segment zusammen mit dem prolabierten Anoderm exzidiert. Es entsteht eine offene Wunde, die sekundär abheilt. Diese Methode eignet sich besonders bei solitären Prolapsformen und weist hier auch gute bis sehr gute Ergebnisse auf. Bei zirkulären Prolapsformen hat diese Technik große Gefahren. Das Erhalten von geeignet funktionsfähigen Anodermbrücken ist sehr schwierig und stellt selbst den erfahrenen Operateur vor ein Problem. Entweder wird zu viel Anoderm entfernt oder es bleiben prolabierende Reste erhalten. Bei ausgedehnt zirkulärem Befall empfiehlt sich daher eine Art Anoderm-erhaltende Methode (Shanmugam et al. 2005; Raulf u. Kolbert 2006; Brühl et al. 2002; Lange et al. 2006; Cataldo et al. 2005). > Bei der Operation nach Milligan-Morgan müssen ausreichend breite Anodermbrücken erhalten bleiben. Das histologische Präparat muss aus Mukosa, HämorrhoidalPlexus und Anoderm bestehen.

1 2.6.8

Operation nach Ferguson

Diese Methode ähnelt in der Durchführung der Methode nach Milligan-Morgan. Es wird hierbei

12.6 • Intraoperatives Vorgehen

aber nur ein schmaler Anodermstreifen reseziert und die entstandene Wunde mit einer fortlaufenden radiären Naht verschlossen. Am Ende dieser Naht bleibt ein Drainagedreieck peripher erhalten. Bei dieser Methode ist ein Anodermverlust zu verzeichnen. Es kommt auch hier zu einer sehr guten Abheilung bei nicht zirkulärem Vorfall. Dabei stört es auch nicht, wenn die Wundränder teilweise auseinander weichen. Diese Methode sollte auch ihre Hauptindikation im segmentären Vorfall haben (Cataldo et al. 2005; Raulf u. Kolbert 2006; Guenin et al. 2005).

12.6.9

Operation nach Parks

Bei dieser Methode erfolgt nach Y-förmiger Inzision im perianalen und analen Bereich das submuköse Ausschälen des Hämorrhoidal-Plexus. Dieser Schritt reicht bis in die Rektummukosa. In diesem Bereich erfolgt dann die Durchstichligatur des Plexus und das Abtragen desselbigen. Anschließend erfolgt das Vernähen der Rektummukosa mit dem anodermalen Hautlappen. Peripher bleibt ein Drainagedreieck erhalten. Evtl. vorliegende Marisken können bei diesem Verfahren mit abgetragen werden. Im Bereich der Naht kann es durch ein Auseinanderweichen der Wundränder zu Sekundärheilungen kommen, auch sog. partielle Nekrosen von Anodermarealen können auftreten. Dennoch kommt es bei exakter Technik zu guten Ergebnissen. Ein Nachnähen ausgerissener Segmente ist selten indiziert. Die angeführten Komplikationen sind nicht als Behandlungsfehler anzusehen. Sie sind, wie schon erwähnt, durch die besondere Anatomie und Funktionssituationen bis heute noch nicht abschließend geklärt (Raulf u. Kolbert 2006; Lange et al. 2006; Brühl et al. 2002).

12.6.10 Hämorrhoidektomie

(Hämorrhoidopexie) mit dem Stapler Bei der Behandlung therapieresistenter Hämorrhoiden vom Stadium II–III sowie einfachen Formen des Anal-Hämorrhoidalprolaps findet die Operation mit dem Stapler Verwendung. Bei dieser Me-

145

12

thode wird wie folgt vorgegangen: Die Linea dentata wird mit Klemmen divertiert, ca. 3 cm oberhalb der Linea dentata wird die Tabaksbeutelnaht angelegt. Hierbei ist nur die Mukosa des Rektums zu fassen. Danach wird der Stapler eingeführt und die Naht vor der Druckplatte o der vor dem Stapler – je nach Technik – geknüpft. Das Gerät wird dann in den Analkanal geschoben und geschlossen. Hierbei sollte ein Fassen des Ano derms und bei Frauen der Vaginalhinterwandung digital kontrolliert verhindert werden. Es wird das Gerät abgeschossen und entfernt. Aus der Klammernahtreihe kann es zu Blutungen kommen, die mit einer sog. Z-Naht gestillt werden können. Bei Metallklammern sollte auf keinen Fall eine Koagulation mit dem Diathermiegerät durchgeführt werden. Das Resektat sollte zirkulär intakt und ca. 2,5  cm lang sein. Histologisch sollten nur ganz geringe Mengen von glatter Muskulatur nachweisbar sein, da ein tieferes Fassen der Muskulatur automatisch zu einer zirkulären Einengung führt. Der histopathologische Befund dokumentiert hier in besonderem Maße die exakte Durchführung dieser Operationsmethode. Die Klammernahtreihe liegt im Allgemeinen zwischen 2 und 4 cm oberhalb der Linea dentata. Ob für 3–6 Stunden ein Analtampon eingelegt wird, ist der Erfahrung des Operateurs überlassen. Bei exakter Technik und stadiengerechter Anwendung führt diese angegebene Methode zu guten Ergebnissen. Dennoch setzt dieses scheinbar einfache Verfahren sehr gute Kenntnisse der lokalen Anatomie und Pathophysiologie voraus. Die postoperativen Komplikationen ähneln denen der anderen Hämorrhoidaloperationen. Der Schmerz ist bei dieser Methode gering, da hier im nicht sensibel versorgten Gebiet operiert wird. In einzelnen Fällen treten aber tiefe Beckenbodenschmerzen für längere Zeit auf, die schwer zu therapieren sind. Dieses ist sicher auf die besondere nervale Versorgung im unteren Rektum und Beckenboden zurückzuführen und vorher nicht einschätzbar (Ganio et  al. 2001; Herold u. Kirsch 2001; Shao et  al. 2008, Tjandra u. Chan 2007). > Schmerzen im Anoderm (früh auftretend), Stenoseformen und frühe Rezidive sind auf nicht stadiengerechte Operationen

146

Kapitel 12 • Proktologie

und auf technisches Versagen zurückzuführen. Sie sind nicht der Methode anzulasten.

Eine Kombination dieser Methode mit einer Fissurektomie oder einer solitären Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan ist durchaus möglich und sinnvoll.

12.6.11

12

Weitere operative oder semioperative Methoden sind die durch Ultraschall gestützte sog. Hämorrhoidalarterien-Umstechung und die damit kombinierten Vorgehensweisen. Da diese Methoden noch keine Langzeitergebnisse aufweisen und oft in verschiedenen Variationen durchgeführt werden, kann hier keine abschließende Beurteilung erfolgen (Guenin et al. 2005; Krükemeyer et al. 2007; Raulf u. Kolbert 2006; Lange et al. 2006).

Operation nach Fansler-Arnold

Dieses Verfahren eignet sich besonders für Hämorrhoiden vom Stadium IV mit Analprolaps und ausgedehnter Fibrosierung des subanodermalen Gewebes. Durch das Erhalten des Anoderms und der oberen Schwellkörperanteile gelingt es, eine fast anatomiegerechte Rekonstruktion des Anorektums durchzuführen. U-läppchenförmig wird das Anoderm nach außen heraus präpariert und vom subanodermalen Plexus befreit. Anschließend wird der Plexus cavernosus zu 2/3 reseziert. Der obere Plexusanteil wird zusammen mit der Rektumschleimhaut mit einer Durchstichligatur versorgt und der Rest abgetragen. Es folgt das Replantieren des Anoderms und das Fixieren mit Rückstichnähten an der Internusmuskulatur und Rektumschleimhaut. Zwischen den einzelnen Läppchen sollte jeweils eine Drainagerinne angelegt werden, um stenotische Veränderungen zu reduzieren bzw. einen genügenden Sekretabfluss zu erreichen. Diese Plastikmethode kann zirkulär erfolgen oder nur segmental. Auch hier ist in Einzelfällen eine Kombination mit einer Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan sinnvoll. Die postoperativen Probleme sind die aller proktologischen Eingriffe. Zusätzlich können aber hier partielle Nahtausrisse oder aber auch Läppchennekrosen auftreten. In seltenen Fällen wird eine sog. Nachnaht, d. h. das Replantieren des Ausrisses notwendig. Bei diesen Komplikationen wird zwar der Heilungsverlauf verlängert, aber das postoperative Ergebnis funktionell nicht gefährdet. In seltenen Fällen können bei nicht ganz exakter Technik partielle oder komplette Stenosen im Nahtbereich auftreten. Diese werden in den meisten Fällen dann mit entsprechenden Dehnbehandlungen behoben.

1 2.6.1 2 Condylomata acuminata

Haben konservative Therapien versagt oder ist der Befund zu ausgedehnt, muss ein operatives Verfahren gewählt werden. Da diese Warzenbildungen nur im obersten Hautbereich entstehen, müssen sie oberflächlichst abgetragen werden, sodass keine Narben entstehen. B ei zirkulärem B efall kann sonst eine cutane Stenose resultieren. Bei einer Operation muss immer der intraanale Bereich bis oberhalb der Linea dentata mit eingeschätzt werden. Eine nur äußerliche operative Therapie bei intraanalem Befall stellt einen Behandlungsfehler dar. Folgende Operationsmethoden stehen zur Wahl: oberflächliste Exzision, »Wet-shave«-Technik, Laser-Therapie. Besonders bei den letzten beiden Methoden muss ein Verkochen oder Verbrennen vermieden werden. Nach jeder Therapie ist mit einem erneuten Auftreten der Condylome bis 30 % zu rechnen. Dieses stellt keinen Behandlungsfehler dar. Infizierte Hautareale können nicht mit 100 %iger Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Nachbehandlung erfolgt mit Duschbädern und Vorlagen. Engmaschige Kontrollen sind in den ersten drei Monaten nötig, um eine erneute Condylombildung rechtzeitig zu erkennen und abzutragen. Immer ist eine histologische Untersuchung nötig. Eine Typisierung ist vom histologischen Befund abhängig und von Fall zu Fall durchzuführen.

12.6.1 3 Karzinome der analen Region

Nach entsprechendem onkologischen Staging und bei Verdacht werden die Tumore eingeteilt. Wir unterscheiden zum einen die perianalen und Analrandkarzinome sowie die Analkanalkarzinome.

147

Literatur

Alle perianalen Karzinome und Analrandkarzinome werden in erster Linie wie Malignome der Haut behandelt. Diese sind vorrangig operativ mit Sicherheitsabstand zu exzidieren. T1/T2-Tumore können bei guter und mäßiger Differenzierung entfernt werden, bei größeren Tumoren wird von Fall zu Fall interdisziplinär mit den Radioonkologen die Therapie festgesetzt. Wenn es die Stadieneinteilung zulässt, wird hier die operative Versorgung angestrebt. Analkanalkarzinome sind seltene Malignome des gastrointestinalen Trakts. Sie haben eine Häufigkeit von 1 %. Bei V. a. ein Malignom im Analkanal und Tumoren < 1 cm sollte eine Totalbiopsie erfolgen mit anschließender Histologie. Bei größeren Befunden wird man eine einfache Biopsie durchführen. Bei Vorliegen der Histologie erfolgt das entsprechende Staging. Tumoren bis 2 cm ohne Infiltration werden mit einer Exzision therapiert. Die Exzisionen von kleineren Analkanalkarzinomen mit entsprechender Histologie stellen keinen Behandlungsfehler dar und werden der entsprechenden Nachsorge zugeführt. Größere Tumoren werden mit der Radio-Chemotherapie versorgt. Bei stenosierend gewachsenen Karzinomen des Analkanals muss häufig eine Kolostomie angelegt werden. Bei Tumorrezidiv oder Resttumor nach Bestrahlung erfolgt immer die abdominoperineale Exstirpation. Postoperativ erfolgt eine Nachsorge, die im ersten Jahr vierteljährlich erfolgt, auf jeden Fall aber über 5 Jahre durchgeführt werden muss.

1 2. 7

Behandlung nach proktologischen Eingriffen

Bei der Nachbehandlung gelten im Großen und Ganzen die Grundsätze, die bei der primären Basistherapie zum Tragen kommen. Das früher angelegte Stopfrohr hat heute keinen Stellenwert mehr in der postoperativen Behandlung. Orale Abführmaßnahmen – leider zu häufig durchgeführt – heben den physiologischen Entleerungsreflex auf und unterbinden auf der anderen Seite die natürliche Dehnung des oberen Analkanals. Weitere postoperative Behandlungsmethoden

12

sind eigentlich nur Vorlagen und sog. Duschbäder. Ob ein Sitzbad verwendet werden muss, kann im Einzelfall entschieden werden. Digitale Kontrolluntersuchungen sollten in kurzzeitigen Abständen erfolgen, um frühzeitige Komplikationen erkennen und eine Wundanfrischung und bei Nähten eine vorsichtige Dehnung durchführen zu können. Eine Aufklärung über die Lebensführung postoperativ nach den genannten Operationen sollte wiederholt geschehen und auch dokumentiert werden.

12.8

Fazit

Die Vielzahl der proktologischen Erkrankungen, die zum Teil ineinander übergehen, haben bestimmte Operationsmethoden. Diese sind zwar in sich standardisiert, haben aber in Einzelfällen die Möglichkeiten der Variationen. Dennoch lassen sich perioperative Maßnahmen bei exakter Diagnosestellung darstellen. Prä- und postoperative Verfahren der Behandlung – Aufklärung und Nachsorge – müssen exakt erfolgen und dokumentiert sein, um eventuelle Fehler in der Behandlung auszuschließen. Gerade bei proktologischen Operationen ist der Facharztstandard zu fordern. Nur der erfahrende Operateur, der die Variationen bei den Operationen auf diesen Gebiet beherrscht, ist in der Lage intraoperative Komplikationen oder eventuelle Erweiterungen des Eingriffes zu erkennen und durchzuführen. Damit können größere Komplikationen und Behandlungsfehler verringert werden. Alle genannten Punkte werden bei der Einschätzung eines Behandlungsfehlers bewertet. Die Einstufung »Behandlungsfehler« muss immer individuelle Situationen des Patienten, Verlauf der Erkrankung, Aufklärung, Durchführung der Therapie und Nachsorge berücksichtigen. So ist immer der Einzelfall einzuschätzen.

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Kapitel 12 • Proktologie

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149

Leberchirurgie H. Schrem, H. Bektas und J. Klempnauer

13.1

Einleitung – 150

13.2

Indikationen zur Leberresektion und mögliche Fehler bei der Indikationsstellung – 150

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4

Lebermetastasen – 151 Cholangiozelluläres Karzinom – 152 Hepatozelluläres Karzinom – 153 Leberadenom – 155

13.3

Spezielle Aspekte und mögliche Fehler bei der präoperativen Aufklärung – 155

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 6 13.33.6

eberfun funkt ktionen – 155 Restle Spezzielle Komplikaationen – 1555 gno nost stik ik bei bei TTum umoren – 156 Einsschränkungen der präoperativen Diag Le eberzirrhose – 1156 56 Bluttransfusionen – 157 Leberrregeneration – 158

13.4

Operationsvorbereitung und mögliche Fehler – 158

13.5

Durchführung der Operation und mögliche Behandlungsfehler – 158

13.5.1 13.5.2 13.5.3 133.5 . .4 13.55.5

Blutt- und Beatmungsdruck – 158 Echinokokkose – 159 Hemihepatektomie – 159 Resektionsgrenzen – 159 Blutungen – 160

13.6

Postoperative Behandlung – 161 Literatur – 161

13

150

Kapitel 13 • Leberchirurgie

1 3. 1

Einleitung

Begutachtungen wegen vorgeworfener Behandlungsfehler (. Tab. 13.1) auf dem Gebiet der Leberchirurgie sind vergleichsweise selten. Die statistischen Erhebungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für die Statistikjahre 2007 und 2008, die auf den Pressekonferenzen der Bundesärztekammer in Berlin den Jahren 2008 und 2009 veröffentlicht wurden, zeigen, dass sich die vorgebrachten Patientenvorwürfe am häufigsten auf die Durchführung einer operativen Therapie bezogen, am zweithäufigsten auf die Diagnostik mit bildgebenden Verfahren und am dritthäufigsten auf die Durchführung von postoperativen Behandlungsmaßnahmen. Bei den 10 häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung bei einer Schlichtungsstelle führten, waren Erkrankungen mit der Indikationsstellung einer Leberresektion nicht vertreten. In diesen statischen Erhebungen zählten die Erkrankungen, die zur Indikationsstellung einer Leberresektion führen können, weder zu den 10 am häufigsten fehlbehandelten Krankheiten in der ärztlichen niedergelassenen Praxis noch zu den zehn am häufigsten fehlbehandelten Krankheiten im Krankenhaus. Dies spiegelt sich in unserer gutachterlichen und ärztlich chirurgischen Erfahrung wider.

13

13.2

Indikationen zur Leberresektion und mögliche Fehler bei der Indikationsstellung

Primäre maligne Lebertumore und Lebermetastasen stellen die häufigsten Indikationen zur Leberresektion dar (de Jong et al. 2009; Fan et al. 2009; Peng et al. 2009). Vor jeder Leberresektion muss die Leberfunktion laborchemisch geprüft werden. Bei laborchemisch nachgewiesener Leberfunktionseinschränkung, z. B. bei erniedrigtem Cholinesterasewert im Serum oder erniedrigtem Quickwert bzw. erhöhtem INR-Wert ohne entsprechende verursachende medikamentöse Antikoagulation, muss eine zusätzliche Leberparenchymerkrankung festgestellt oder ausgeschlossen werden (z. B. Fettleber, virale Hepatitis, Leberzirrhose, Leberfibrose, NASH, Hämochromatose), da diese in der Regel

einen erheblichen Einfluss auf das Risiko eines potentiell letalen postoperativen Leberversagens hat. Tipp Eine zusätzliche konsiliarische Einbindung eines er fahrenen Hepatologen ist zur Siche rung der Diagnose von Leberparenchymerkrankungen zu empfehlen.

Gegebenenfalls sollte beim hepatozellulären Karzinom mit Leberparenchymerkran kung und Leberfunktionseinschränkung je nach den Umständen des Einzelfalls anstatt einer Leberresektion eine Lebertransplantation als chirurgische Behandlungsoption gewählt werden (Cescon et al. 2009; Fan et al. 2009). In jedem Fall lohnt sich in solchen Fällen die Überweisung in ein Lebertransplantationszentrum. Indikatorische Fehler können aus Missachtung dieser Grundsätze resultieren und dazu führen, dass es der Chirurg mit einem potentiell vermeidbaren und schwer zu therapierenden postoperativen Leberversagen zu tun bekommt, ohne genau zu wissen, welche Leberparenchymschädigung hierbei wesentlich mitgewirkt hat und ohne einschätzen zu können, ob als Alternative eine Lebertransplantation in Frage gekommen wäre. Bei der Indikationsstellung zu erweiterten Leberresektionen mit absehbar kleinem Restlebervolumen ist stets zu prüfen, ob präoperativ mittels Embolisation des tumortragenden Pfortader- o der Leberarterienastes eine Hypertrophie des voraussichtlichen Restlebergewebes erreicht werden kann, um das Risiko des Restleberversagens nach der Resektion so weit wie möglich zu verringern (Abulkhir et al. 2008). Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion darf der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten mit seiner Komorbidität nicht außer Acht gelassen werden. Insbesondere Kardiovaskuläre Erkrankungen und Lungenerkrankungen sollten vor einer geplanten Leberresektion einer optimalen Behandlung zugeführt werden, um das Operationsrisiko möglichst zu vermindern.

13.2 • Indikationen zur Leberresektion und mögliche Fehler bei der Indikationsstellung

151

13

. Tab. 13.1 Summarische Darstellung mög licher Fehlerquellen und Folgen in der Leberc hirurgie Fehlerquelle

Mögliche Folgen

Präoperativ

–

Inkomplette präoperative Diagnostik

Indik ationsfehler → Fahrlässigkeit → mangelnde Sorgfalt

Unbegründete Ablehnung einer Probelaparotomie beim cholangiozellulären Karzinom

Indik ationsfehler → Übern ahm ever sch ulden

Unbegründetes Unterlassen einer Klärung der Lebertransplantationsoption als Alternative zur Resektion (z. B. beim HCC, neuroendokrinen Lebermetastasen)

Indik ationsfehler → Übern ahm ever sch ulden

Fehlende Diskussion einer Embolisation des tumortragenden Pfortader- oder Leberarterienastes zur Induktion einer Hypertrophie bei voraussic ht lich kleinem Restlebervolumen

Indik ationsfehler → Übernahmeverschulden/man gelnde Sorgfaltspflicht

Mangelhafte Einbettung in multimodale Therapiekonzepte

Indik ationsfehler → Übern ahm ever sch ulden

Inkomplette Aufklärung über typische spezielle und allgemeine OP-Risiken

Aufklärungsverschulden

Intraoperativ

–

Operationstechnische Fehler

Fahrlässigkeit → mangelnde Sorg falt

Postoperativ

–

Übersehen von Komplikationen

Fahrlässigkeit → mangelnde Sorg falt

> Präoperativ sollte der Patient in die Pflicht genommen werden, hepatotoxische Belastungen wie z .B. Alkohol, Paracetamol und Drogen zu meiden und möglichst auf das Rauchen zu verzichten

13.2.1

Lebermetastasen

Es ist heute unumstritten, dass die Leberresektion bei Lebermetastasen ohne zusätzliche nicht kurativ resektable extrahepatische Tumormanifestationen, insbesondere wenn es sich um kolorektale Lebermetastasen handelt, eine potentiell kurative Behandlungsform ist und ein Langzeitüberleben durchaus ermöglichen kann (de Jong et al. 2009; Carpizo et al. 2009; Cao et al. 2009; Ruers et al. 2009; Smith et al. 2009). Es ist heute allgemein anerkannter Standard, dass eine Leberresektion bei Lebermetastasen in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept eingebettet wird und in der Regel im

Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes zum Einsatz kommt. > Bei Lebermetastasen ist vor der Planung einer Leberresektion stets zu prüfen, ob der Primärtumor potentiell kurativ behandelt wurde bzw. inwieweit ausgeschlossen werden kann, dass nicht bereits ein Lokalrezidiv des Primärtumors vorliegt.

Insbesondere beim Kolonkarzinom und beim Rektumkarzinom kann eine simultane Resektion des Primärtumors und der Lebermetastasen in B etracht kommen. Dies ist abhängig von der genauen Umstände des Einzelfalls unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten, der Leberfunktion und der Lokalisation der Lebermetastasen und dem davon abhängigen und bereits präoperativ absehbaren Ausmaßes der durchzuführenden Leberresektion. Je nach Histologie und Lokalisation des Primär tumors unterscheiden sich die multimodalen Therapiekonzepte, in die eine Leberresektion bei Lebermetastasen stets eingebettet sein sollte,

152

13

Kapitel 13 • Leberchirurgie

teilweise grundsätzlich. So ist z. B. bei einem Rektumkarzinom stets zu prüfen, ob eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor Resektion des Primärtumors durchgeführt werden sollte. Bei kolorektalen Lebermetastasen sollte vor Ablehnung einer Leberresektion geprüft werden, ob eine Resektabilität der Lebermetastasen ggf. mit Hilfe einer neaoadjuvanten Chemotherapie erreicht werden kann oder ob eine Leberresektion in Kombination mit einer Radiofrequenzablation in Betracht kommt (de Jong et al. 2009; Carpizo et al. 2009; Cao et al. 2009; Ruers et al. 2009; Smith et al. 2009). Die Leberresektion bei Lebermetastasen im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes muss auch berücksichtigen, dass zwischen einer Chemotherapie und der geplanten Leberresektion ein chemotherapiefreies Intervall von mindestens 4–6 Wochen liegen sollte. Dies kann das Risiko eines postoperativen Leberversagens als Folge der Resektion in Kombination mit einer in der Regel mehr oder weniger hepatotoxischen Chemotherapie verringern und eine möglichst physiologische Leberregeneration zu ermöglichen ohne diese durch eine noch nachklingende zytostatische Chemotherapiewirkung unnötig zu gefährden (Schrem et al, 2008; Mitry et al. 2008; Nordlinger et al. 2008). Ein Behandlungsfehler im Rahmen der Indikationsstellung zur Leberresektion ist bei Lebermetastasen dann nach eingehender Prüfung aller Umstände des Einzelfalls denkbar, wenn z. B. unter einer laufenden Chemotherapie eine Leberresektion vorgenommen wird und es anschließend zu einem postoperativen Leberversagen kommt. Im Nachhinein wird es in so einem Fall allerdings kaum möglich sein zu differenzieren, in welchem Umfang die laufende Chemotherapie die Entstehung eines postoperativen Leberversagens anteilmäßig begünstigt hat. Es könnte nur festgestellt werden, dass vom üblichen und allgemein empfohlenen Vorgehen abgewichen wurde. Ein weiterer Behandlungsfehler wäre denkbar, wenn die Indikation zur Leberresektion bei Lebermetastasen gestellt wird, obwohl zahlreiche zusätzliche nicht resektable extrahepatische Metastasen bereits bekannt sind. Sollte es in so einem Falle zu einem postoperativen Leberversagen kommen, wäre zu prüfen, ob dieses auch ohne Leberresektion mit anzunehmender Wahrscheinlichkeit zu einem ähn-

lichen Zeitpunkt ohnehin aufgetreten wäre. Wenn diese Frage bejaht werden kann, ist die Indikation im Nachhinein ebenso fragwürdig, wie wenn sie verneint werden muss und könnte als indikatorischer Fehler gewertet werden. Interessanterweise gibt es in diesem Zusammenhang aktuelle Studienergebnissen zur Leberresektion bei kolorektalen Lebermetastasen mit zusätzlicher bekannter Peritonealkarzinose. In diesen Untersuchungen wurden die Patienten mit einer zusätzlichen Peritonektomie und einer intraoperativen intraperitonea len hypert hermen Chemotherapie in der gleichen Sitzung mit der Leberresektion im Rahmen einer zugelassenen Studie behandelt. Erstaunlicherweise konnten in diesen Studien überraschend gute Ergebnisse bezüglich des Langzeitüberlebens der Patienten berichtet werden (Cao et al. 2009; Carpizo et al. 2009). Diese Ergebnisse zeigen, dass im Rahmen von Studien vom oben empfohlenen Vorgehen im Einzelfall abgewichen werden kann. In diesen Fällen handelt es sich in der Regel um verzweifelte Therapieversuche bei Patienten, denen ansonsten lediglich eine palliative Therapie angeboten werden könnte. Bei nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen besteht aktuell keine Möglichkeit alternativ zur Leberresektion eine Lebertransplantation durchzuführen, da nur für neuroendokrine Lebermetastasen bei chirurgisch potentiell kurativ saniertem Primärtumor nach den aktuell gültigen und bindenden Leitlinien der Bundesärztekammer die Lebertransplantation als Behandlungsoption zur Verfügung steht.

1 3.2.2

Cholangiozelluläres Karzinom

> Die Indikationsstellung zur Leberresektion beim cholangiozellulären Karzinom ist eher großzügig zu stellen, da keine andere potentiell kurative Therapieoption wie zum Beispiel eine Strahlentherapie oder Chemotherapie besteht (Yedibela et al. 2009).

Hierbei muss insbesondere beim K latskintumor durchaus das Risiko eingegangen werden, lediglich eine Probelaparotomie durchzuführen, weil gera-

13.2 • Indikationen zur Leberresektion und mögliche Fehler bei der Indikationsstellung

de beim Klatskintumor häufig erst intraoperativ definitiv festgestellt werden kann, ob der Tumor technisch sinnvoll mit vertretbarem Risiko und potentiell kurativ resektabel ist. In manchen Fällen kann auch erst nach der Durchführung definitiver Operationsschritte mit bereits abgeschlossener Resektion der Hepaticusgabel und des betroffenen Leberlappens festgestellt werden, dass histologisch tumorfreie Resektionsränder letztlich nicht erreichbar sind, ohne ein Restleberversagen durch zu weite Ausdehnung der Leberresektion befürchten zu müssen. Außerdem muss in diesem Kontext auch bedacht werden, dass ab einem gewissen Resektionssausmaß die Anschlussmöglichkeiten der intrahepatischen Gallengänge der III. Ordnung oder noch weiter peripher liegender Gallengänge an eine biliodigestiven Anastomose zunehmend schwieriger oder operationstechnisch unmöglich werden. Die intraoperative Beurteilung des Resektionsausmaßes muss in diesen Fällen eindeutig der speziellen chirurgischen Erfahrung des operierenden hepatobiliären Chirurgen überlassen werden. In solchen Fällen stellt die Beendigung der Operation als R1-Resektion aus unserer Sicht keinen Behandlungsfehler dar. Aus unserer Sicht stellt sich beim Klatskintumor eher die Frage, ob die Ablehnung einer Überweisung zur Probelaparotomie in einem auf dem Gebiet der hepatobiliären Chirurgie besonders erfahrenen Zentrum möglicherweise ein Behandlungsfehler im Sinne einer verwehrten berechtigten Operationsindikation darstellt (Übernahmeverschulden), da es keine anderen Behandlungsoptionen mit potentieller Aussicht auf ein Langzeitüberleben bei dieser Tumorentität gibt und da nach unserer Erfahrung eine kurative Irresektabilität beim Klatskintumor in der Regel nicht alleine anhand der radiologischen Bildgebung erkennbar ist. Tritt bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis während der Wartezeit auf eine Lebertransplantation ein proximales Gallengangskarzinom im Sinne eines Klatskintumors auf oder besteht aufgrund einer zytologischen Untersuchung des Gallengangsepithels der Verdacht hierauf, so steht diesen Patienten heutzutage die Transplantation als Therapiemöglichkeit weiterhin offen bei gleichzeitiger Option, einen Antrag auf Höherstufung der Dringlichkeit mittels Zuteilung so genannter match-MELD-Punkte bei EURO-

153

13

TRANSPLANT zu beantragen, um die Zuteilung eines Spenderorganes beschleunigen zu können. Mögliche Fehler können in solchen Fällen darin bestehen, das vergessen wurde, einen Antrag auf Zuteilung von match-MELD-Punkten bei EUROTRANSPLANT zu stellen. Für alle anderen Patienten mit einem Klatskintumor besteht derzeit diese Option aufgrund der bisher gemachten schlechten Erfahrungen im Langzeitverlauf aus unserer Sicht und nach Meinung der meisten Experten nicht. Beim intrahepatischen cholangiozellulären Karzinom besteht keine Frage, dass die Leberresektion die einzig potentiell kurative Behandlungsform darstellt und somit eine großzügige Indikationsstellung auch bei hohem Operationsrisiko z.  B. aufgrund einer entsprechend ausgeprägten Begleitmorbidität gerechtfertigt ist (Yedibela et al. 2009). > Nach den aktuell gültigen und bindenden Leitlinien der Bundesärztekammer steht beim intrahepatischen cholangiozellulären Karzinom die Lebertransplantation als Behandlungsoption aufgrund der bisher gemachten schlechten Erfahrungen im Langzeitverlauf nicht zur Verfügung.

13.2.3

Hepatozelluläres Karzinom

Beim hepatozellulären Karzinom ist die Indikationsstellung zur Leberresektion und zur Lebertransplantation sehr differenziert vorzunehmen. Zu berücksichtigen sind hier auch alternative bzw. ergänzende Therapieverfahren, die multimodal mit der Resektion bzw. der Transplantation zum Einsatz kommen sollten (Llovet et al. 2008; Peng et al.,2009; Zhong et al. 2009). Gemeint sind hier insbesondere 5 transarterielle Chemoembolisaton (TACE), 5 Radiofrequenzablation, 5 Alkoholinstillation. Diese interventionellen Verfahren sollten mit den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten im engen interdisziplinären Kontext zum Einsatz kommen und für den Einzelfall maßgeschneidert angewendet werden (. Abb.  13.1). Hierbei müssen zusätzliche Leberparenchymerkrankungen wie die

154

Kapitel 13 • Leberchirurgie

HCC

Ja

Technisch und funktionell respektabel?

Resektion

Nein

Lebertransplantation? Milan-Kriterien und »beyond«

Ja

Chemoembolisation/ PEI/RFA

Ja

LTX

Nein Lokal ablative Verfahren Anzahl/Lokalisation/Größe Child A/B

PEI oder RFA ≤ 3 Knoten ≤ 3 cm Ja

Chemoembolisation Tumor ≤ 10 cm

Nein Experimentelles Behandlungsschema Einschluss/Ausschluss

Ja

Serafinib, Imatinib, andere

Nein

13

Supportive palliative Maßnahmen

. Abb. 13.1 Schematische Darstellung des derzeitigen interdisziplinären Zentrumsvorgehens für die Behandlun g des hepatozellulären Karzinoms in der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover. Abkürzungen: HCC = hepatozelluläres Karzinom, LTX = Lebertransplantation, PEI = perkutane Ethanolinjektion, RFA = R adi ofrequenzablation

Fettleber, die Leberfibrose, die Leberzirrhose und Hepatitiden (virale Hepatitis B, virale Hepatitis C, Autoimmunhepatitis, non-alcoholic Steatohepatitis = NASH) und deren Behandlung ebenfalls berücksichtigt werden, da diese einen Einfluss auf das Risiko einer Leberresektion und das postoperative Leberversagen haben und ggf. bei vorliegendem hepatozellulären Karzinom eine Indikation zur Lebertransplantation darstellen können. Darüber hinaus ist ein möglichst exaktes Tumorstaging mit modernen bildgebenden Verfahren vorauszusetzen um z.  B. vor Indikationsstellung zur Lebertrans-

plantation ein extrahepatisches Tumorwachstum oder eine Gefäßinfiltration möglichst sicher ausschließen zu können (. Abb. 13.1). Tipp Zur Vermeidung indikatorischer Fehler hat sich die institutiona lisierte enge interdisziplinäre Zusammenarbeit im Lebertransplantationszentrum mit regelmäßigen Falldiskussionen absolut bewährt und muss heute für die Be-

13.3 • Spezielle Aspekte und mögliche Fehler bei der präoperativen Aufklärung

handlung des hepatozellulären Karzinoms ge fordert werden (Llovet et al., 2008; Peng et al., 2009; Zhong et al., 2009).

13.2.4

Leberadenom

Beim Leberadenom ist die Indikation zur Leberresektion relativ gegeben, wenn das Adenom eine Größe über 4 cm im Durchmesser erreicht (Deneve et al. 2009). Der Hauptgrund hierfür ist die mit zunehmendem Durchmesser ansteigende Rupturgefahr. Darüber hinaus wurde immer wieder eine maligne Entartung von Leberadenomen berichtet, die nicht zwangsläufig auftreten muss (Deneve et al. 2009). > Indikatorische Fehler sind denkbar, wenn insbesondere kleine Adenome mit einem Leberzellkarzinom in der Diagnostik z. B. aufgrund einer falsch negativen Feinnadelbiopsie verwechselt wurden und daraufhin eine dringend gebotene definitive Behandlung nicht rechtzeitig veranlasst wurde.

Letztlich stellt die Feinnadelbiopsie im wahrsten Wortsinne nur eine Stichprobe dar, die einen malignen Tumor bei fehlendem Nachweis in der Feinnadelbiopsie keineswegs sicher ausschließen kann.

Spezielle Aspekte und mögliche Fehler bei der präoperativen Aufklärung

13.3.1

Restleber funktionen

Besonders schwierig ist die präoperative Einschätzung und Voraussage der Restleberfunktion nach durchgeführter Leberresektion vor allem wenn eine ausgedehnte Leberresektion erforderlich ist und möglicherweise ein zusätzlicher Leberparenchymschaden vorliegt. Kommt es nach der Leberresektion zu einem Restleberversagen mit dem sog. Small-for-Size-Syndrom mit hoher Letalität, so ist dies für die betroffenen Patienten und deren Angehörigen ebenso wie für den Leberchirurgen selbst

13

meistens ein katastrophales Ereignis. Heute ist es immer noch nicht möglich, die voraussichtliche Restleberfunktion nach Leberresektion im Einzelfall sicher vorauszusagen. Hier spielt die ärztliche Kunst und die Erfahrung des Operateurs eine herausragende Rolle. > Besonders bei Patienten mit malignen Tumoren, für die als Alternative zur Resektion die primäre Lebertransplantation nicht in Betracht kommt, wie z. B. beim cholangiozellulären Karzinom oder bei nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen, muss das mögliche Risiko eines potentiell tödlichen Restleberversagens nach Leberresektion mit den Patienten und deren Angehörigen bereits vor der Operation ausführlich erörtert werden.

Prinzipiell sollte diese Problematik mit allen Patienten vor Durchführung einer Leberresektion im Rahmen der Aufklärung eingehend gesprochen werden. In manchen Fällen mit Restleberversagen nach Leberresektion kann die notfallmäßige Lebertransplantation eine Rettung bedeuten, sofern rechtzeitig ein geeignetes Spenderorgan zur Verfügung steht. Es kann allerdings nicht davon ausgegangen werden, dass dies in jedem Falle eines Restleberversagens eine realistische Option darstellt.

13.3.2 1 3. 3

155

Spezielle Komplikationen

Es liegt auf der Hand, dass der betroffene Patient vor einer Leberresektion über die häufigen speziellen Komplikationen aufgeklärt werden muss, die zusätzlich zu den allgemeinen Operationsrisiken eintreten können (wie z. B. Blutung, Nachblutung, Thrombose, Lungenembolie, Wundinfektion, Verletzung von Nachbarorganen). Spezielle Komplikationen bei Leberresektionen 5 5 5 5 5

Galleleck mit Biliom Hämobilie Ausbildung eines Pleuraergusses Ikterus Chronische oder akute Leberinsuffizienz

156

Kapitel 13 • Leberchirurgie

5 5 5 5

Luftembolie Akute Pankreatitis Pfortaderthrombose Leberarterienthrombose

Bei den meisten Leberresektionen ist es zwingend notwendig oder angebracht, die Gallenblase im Rahmen der Operation ebenfalls zu entfernen, falls diese bei der anatomischen Hemihepatektomie rechts oder links entweder direkt in der vorgesehenen Resektionsebene liegt oder falls im Rahmen einer Segmentresektion oder einer typischen Leberresektion eine Denervierung und/oder Devaskularisierung der Gallenblase resultiert. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, die Gallenblase zu entfernen, um zu verhindern, dass eine im späteren Leben auftretende Cholezystolithiasis eine Cholezystektomie im voroperierten rechten Oberbauch mit entsprechend erhöhtem Operationsrisiko aufgrund von Verwachsungen notwendig werden lässt. Tipp

13

Es ist ratsam, vor jeder geplanten Leberresektion den Patienten auch über eine mit dem Eingriff einhergehende Cholez ystektomie mit aufzuklären. Da die Gallenblase nicht das primäre Operationsziel bei einer Leberresektion ist, kann dies relativ leicht vergessen werden.

13.3.3

Einschränkungen der präoperativen Diagnostik bei Tumoren

Uns persönlich sind aus unserer gutachterlichen Tätigkeit Fälle bekannt, bei denen im Gegensatz zum Ergebnis der präoperativen bildgebenden Diagnostik letztlich im Resektat in der endgültigen Histologie kein maligner Tumor gefunden werden konnte, sondern ein Adenom oder ein organisiertes intrahepatisches Hämatom, ein Hämangiom oder ein vergleichsweise harmloses Hamartom. Mit dem Auftreten von Fälle, bei denen sich im Resektat nicht das präoperativ erwartete Malignom nachweisen lässt, muss gerechnet werden, da bei der

Qualität der heutigen präoperativen bildgebenden Diagnostik in der Zusammenschau mit der Bestimmung des Tumormarkers alpha-Fetoprotein (AFP) und der Anamnese des Patienten aktuell eine präoperative histologische Sicherung der Diagnose eines malignen Lebertumors mit Feinnadelbiospie nicht unbedingt gefordert werden muss. Diese wird teilweise aufgrund möglicher falsch negativer Befunde und der befürchteten möglichen Implantationsmetastasen im Punktionskanal heute vielfach auch explizit nicht gewünscht. Über dieses sicherlich heute kleine aber doch immer noch vorhandene Risiko sind unserer Auffassung nach die Patienten vor der Operation eingehend aufzuklären. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass bei einer Vorgeschichte mit einem bösartigen Tumor und einer neu aufgetretenen Raumforderung in der Leber die Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, dass es sich um eine Metastase handelt. Bei Patienten mit den typischen Risikokonstellationen für ein hepatozelluläres Karzinom wie z.  B. dem Vorhandensein einer Leberzirrhose oder einer chronischen Hepatitis B oder C oder einer Hämochromatose ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine neu aufgetretene Leberraumforderung eine hepatozelluläres Karzinom ist, auch dann natürlich viel höher, wenn kein erhöhtes alpha-Fetoprotein (AFP) im Serum nachweisbar ist, als bei Patienten ohne AFP-Erhöhung und ohne diese Risikoparameter. Im Zweifelsfall kann eine Feinnadelbiopsie sinnvoll sein, wobei zu beachten ist, dass hierbei eine negative Histologie einen malignen Tumor nicht sicher ausschließen kann.

1 3.3.4

Leberzirrhose

Leider kommt es nicht selten vor, dass eine Leberzirrhose erst intraoperativ festgestellt wird, da sie in den gängigen bildgebenden und laborchemischen Methoden noch zu keinen Auffälligkeiten geführt hat. Die intraoperative erstmalige Feststellung einer Leberzirrhose ist unserer Auffassung nach nicht unbedingt ein Behandlungsfehler, sofern die üblichen Operationsvorbereitungen durchgeführt wurden sind. Es ist bekannt, dass eine Leberzirrhose meist nur durch indirekte Zeichen und in der Regel erst dann klinisch auffällig wird, wenn sie

13.3 • Spezielle Aspekte und mögliche Fehler bei der präoperativen Aufklärung

bereits weiter fortgeschritten ist. Außerdem kann anerkanntermaßen eine Leberzirrhose letztlich nur histologisch definitiv nachgewiesen werden und eine routinemäßige präoperative bioptische Überprüfung auf das Vorliegen einer Leberzirrhose kann derzeit nicht allgemein empfohlen werden.

1 3. 3. 5

Bluttransfusionen

Im Rahmen der Aufklärung sollte immer darauf hingewiesen werden, dass bei oder nach einer Leberresektion eine Bluttransfusion erforderlich werden kann, die auch bei den aktuell sehr sicheren Qualitätskontrollen immer noch mit einem Restrisiko der Übertragung einer viralen oder bakteriellen Infektionskrankheit belastet ist. Ferner kann trotz der heute sicher durchführbaren Blutgruppenbestimmungen und Bedside-Tests in seltenen Fällen eine Fehltransfusion nicht blutgruppenkompatiblen Blutes zu schwerwiegenden Transfusionszwischenfällen führen. Über die mögliche Verwendung lokaler Hämostyptika, die Fremdeiweiße enthalten und die ebenfalls eine Infektion übertragen können, wie z.B. Fibrinkleber, sollte ebenfalls aufgeklärt werden. Insbesondere bei Zeugen Jehovas, die meist eine Bluttransfusion grundsätzlich aus religiösen Gründen ablehnen, ist auch darauf einzugehen, welche Einstellung im Einzelfall bezüglich der intraoperativen Verwendung eines sog. Cell-SaverSystems mit Autotransfusion des Patientenblutes aus der Bauchhöhle besteht, da auch dieses Verfahren von manchen Zeugen Jehovas aus religiösen Gründen abgelehnt wird. In diesen Fällen sind auch die behandelnden Anästhesisten in die spezielle präoperative Planung entsprechend frühzeitig einzubeziehen und die Patienten über die Risiken eines größeren Blutverlustes ohne Möglichkeit der Bluttransfusion mit den entsprechenden Folgen detailliert aufzuklären. > Aufklärungsgespräche hinsichtlich eines Verzichts auf Bluttransfusionen aus religiösen Gründen sollten unbedingt gründlich dokumentiert und ggf. auch wiederholt durchgeführt werden. Günstig ist hier auch die Anwesenheit von Zeugen, die

157

13

Krankenhausmitarbeiter sind und die in der Dokumentation namentlich erwähnt werden sollten.

Der religiöse Glaube der Patienten und deren Willen bezüglich der Behandlung sind auch dann zu achten und zu respektieren, wenn es im Rahmen einer notwendigen Leberresektion zu einer Transfusionsindikation bei akuter lebensbedrohlicher Blutungskomplikation kommen sollte. Der Patientenwille geht über das Patientenwohl (AZ RGZ151). Diese Situation kann für die behandelnden Ärzte besonders schwierig und schwer auszuhalten sein, wenn sie selber keine Zeugen Jehovas sind. In Zweifelsfällen oder bei juristischen Unsicherheiten können in größeren Häusern die zuständigen Rechtsabteilungen im Vorfeld involviert werden, um bei Bedarf eine juristische Beratung bezüglich der aktuellen Rechtslage möglichst schon im Vorfeld im Rahmen der Aufklärung einzuholen. Besser noch ist die Situation für die betroffenen Patienten und Ärzte, wenn bereits vorab eine grundsätzliche Klärung der Haltung und Politik des Krankenhausträgers bzw. der behandelnden Klinik zu diesen Fragen unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung und Gesetzeslage existiert, die am besten unter Hinzuziehung eines interdisziplinär besetzten klinischen Ethikkomitees erarbeitet wurde. Zu beachten ist in diesen Fällen, dass sich der behandelnde Chirurg selbst ein eigenes Bild vom tatsächlichen Patientenwillen bezüglich einer eventuell notwendigen Bluttransfusion im Rahmen der Aufklärung in einem persönlichen ärztlichen Gespräch macht und dabei eine Beeinflussung des freien Patientenwillens durch gläubige Angehörige oder Gemeindemitglieder, die in solchen Fällen häufiger als Krankenhausverbindungskomittee auftreten, möglichst ausschließt, indem er auch alleine mit seinem Patienten vor der Operation spricht. In diesem Rahmen ist auf die ärztliche Schweigepflicht hinzuweisen, die auch bei weiteren Gesprächen mit gläubigen Angehörigen zu beachten ist. Eine Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten kann auch je nach Patientenwillen die Aspekte der Bluttransfusion ggf. ausklammern. Diese speziellen Schweigepflichtaspekte sollten in diesen Fällen mit dem Patienten im Rahmen der Aufklärung unbedingt detailliert besprochen werden. Wir empfehlen unter diesen Voraussetzungen

158

Kapitel 13 • Leberchirurgie

eine konstruktive Zusammenarbeit mit den Krankenhausverbindungskomittees der Zeugen Jehovas, die auch bei der Erarbeitung einer grundsätzlichen Krankenhausleitlinie zur Bluttransfusion durchaus auch hilfreich eingebunden werden können.

1 3. 3. 6

Leberregeneration

Im Rahmen der Aufklärung sollte vor einer Leberresektion nicht unerwähnt bleiben, dass nach der Operation auf die Einnahme hepatotoxischer Substanzen (z.B. Alkohol) zumindest während der Leberregeneration komplett verzichtet werden sollte.

1 3. 4

13

Operationsvorbereitung und mögliche Fehler

Aus unserer Sicht sind die obligaten speziellen Operationsvorbereitungen vor einer Leberresektion folgendermaßen zusammenzufassen: 5 Laborbestimmungen 5 CHE 5 Quick 5 PTT 5 Transaminasen 5 Blutbild 5 Gerinnung 5 Blutgruppenbestimmung 5 Sicherstellung einer ausreichenden Bevorratung an Erythrozytenkonzentraten in der Blutbank 5 Bildgebung zur Planung des Resektionsausmaßes mittels CT oder MRT 5 Echnikokkus-Serologie bei zystischen Tumoren 5 Vorhandensein einer gültigen und adäquaten Operations- und Anästhesieaufklärung Je nach Co-Morbidität und Alter des Patienten sollten zusätzliche Untersuchungen ggf. nach Rücksprache mit den behandelnden Anästhesisten durchgeführt werden, wie z.B.: 5 EKG 5 Lungenfunktionstestungen 5 Röntgenthoraxuntersuchungen

Bei erhöhten Transaminasen und/oder einer im Labor nachweisbaren Leberfunktionseinschränkung sollte präoperativ unbedingt die Abklärung der Ursache in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Hepatologen erfolgen. Bei Lebermetastasen oder anderen malignen Lebererkrankungen muss vor Durchführung der Leberresektion ein aktuelles und aussagefähiges onkologisches Staging bzw. Restaging des Patienten vorliegen und es sollte ein multimodales Behandlungskonzept mit den behandelnden Onkologen, Strahlentherapeuten, Hepatologen bzw. Gastroenterologen und ggf. Radiologen möglichst vorher interdisziplinär festgelegt worden sein. Vor diesem Hintergrund wird klar, dass der Patient auch über Alternativen zur operativen Therapie präoperativ aufgeklärt werden muss. Bei Vorliegen eines Amöbenabszess ist zu bedenken, dass ein konservativer medikamentöser Therapieversuch mit Metronidazol der Leberresektion vorausgegangen sein sollte. Bei der Echinokokkuserkrankung muss an eine perioperative Behandlung mit Mebendazol oder Albendazol über einen ausreichend langen Zeitraum gedacht werden (Bektas et al. 2001). Fakultative spezielle Operationsvorbereitungen vor einer Leberresektion sind z.  B. der Indocyaningrüntest (ICG-Test), mit dem eine Abschätzung der voraussichtlichen postoperativen Leberfunktion laut einigen Autoren verbessert werden kann. Hierzu existieren allerdings widersprüchliche Angaben in der wissenschaftlichen Literatur. Aus unserer Sicht ist ferner eine dreidimensionale Rekonstruktion der Lebergefäßanatomie basierend auf dem individuellen digitalen Computertomographiedatensatz in aller Regel nicht zwingend erforderlich und nur speziellen Fällen vorbehalten.

1 3.5

Durchführung der Operation und mögliche Behandlungsfehler

1 3.5.1

Blut- und Beatmungsdruck

Im Rahmen der Leberresektion sollte der zentral venöse Druck (ZVD) nicht zu hoch sein, um das Ausmaß der Blutungen aus der Resektionsfläche nicht negativ zu beeinflussen, und nicht zu niedrig

13.5 • Durchführung der Operation und mögliche Behandlungsfehler

sein, um das Risiko möglicher Luftembolien durch Eröffnung der Lebervenen und/oder der V. cava während der Operation nicht unnötig zu erhöhen. Hierbei ist eine konstruktive Zusammenarbeit mit der Anästhesie erforderlich. Der PEEP (»positive endexspirator y pressure«) sollte bei der Beatmung während der Leberresektion aus diesen Gründen bei 8-9 mmHg liegen und die Menge der Volumengabe entsprechend am gemessenen ZVD orientiert werden (Janargin et al. 2008; Schrem et al. 2008).

13.5.2

Echinokokkose

> Beim Echinokokkus cysticus ist in der Regel eine Perizystektomie eine kunstgerechte chirurgische Behandlung, beim Echnikokkus alveolaris eine anatomische Leberresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand, wie bei einem malignen Tumor, und bei einer großen dysontogenetischen Leberzyste eine Zystenentdachung.

Die Entdachungsoperation bei der cystischen Echinokokkose ist sicher nicht per se ein Behandlungsfehler, wird von uns aber aufgrund des hohen Rezidivrisikos nicht mehr angewendet bzw. ist nur speziellen Fällen vorbehalten (Bektas et al. 2001). Fehler bezüglich des operativen Vorgehens können auftreten, wenn ein Echinokokkus cysticus mit einem Echinokokkus alveolaris oder einer einfachen großen Leberzyste verwechselt wird, oder präoperativ versäumt wurde, eine Echinokokkus-Serologie zu bestimmen und es beispielsweise durch die Entdachung einer vermeintlichen einfachen Leberzyste zu einer Aussaat der noch lebensfähigen Parasiten in die freie Bauchhöhle kommt mit dann häufig katastrophalen Folgen aufgrund einer Dissemination der Erkrankung in die Peritonealhöhle. Im Rahmen der Behandlung von Echinokokkuszysten sollte die Injektion von hochprozentigem Ethanol oder von Formalin in die Zyste zur Abtötung der Skolizes möglichst vermieden werden, da diese Zysten Verbindungen zu den Gallengängen haben können und es somit in der Folge aufgrund der Gallengangstoxizität des Ethanols oder Formalins zu einer sekundär sklerosierenden Cholangitis mit der Folge eines chronischen Leberversagens

159

13

und einer dann notwendigen Lebertransplantation kommen kann. Wir betrachten die Injektion von hochprozentigem Ethanol oder Formalin in eine Echinikokkuszyste mit der sogenannten PAIR-Methode (»Punktion-Aspiration-Injektion-Reaspiration«) deshalb als durchaus problematisch, wohingegen die Injektion von 10 %iger NaCl-Lösung oder 40 %iger Glucoselösung mit der sogenannten PAIR-Methode zur Abtötung der Skolizes eher vertretbar erscheint.

13.5.3

Hemihepatektomie

Insbesondere bei der Hemihepatektomie rechts und der erweiterten Hemihepatektomie rechts sollte eine Fixierung des Restleberlappens z. B. mit dem Rest des Lig. falciforme an der Bauchdecke mittels Naht durchgeführt werden, um ein Kinking der Pfortader mit anschließender Thrombosierung möglichst zu vermeiden. Eine Thrombosierung der Pfortader sollte bei der anatomischen Hemihepatektomie rechts ebenso wie bei der anatomischen Hemihepatektomie links vermieden werden, indem der abzusetzende Pfortaderast ausreichend weit vom zu belassenden Pfortaderast abgesetzt wird, ohne diesen unnötig im Sinne einer Sanduhrstenose einzuengen.

13.5.4

Resektionsgrenzen

Heutzutage wird die intraoperative Sonographie im Rahmen einer Leberresektion vielfach als Standardvorgehen angesehen, um intraoperativ die Resektionsgrenzen exakt festlegen zu können und um ggf. weitere Tumorherde in der Leber detektieren zu können. Sollte es im Rahmen einer Leberresektion unnötigerweise zu einer Resektion kommen, bei der in der Histologie ein maligner Tumor als randbildend beschrieben wurde, so muss von einer mindestens mikroskopisch inkompletten Resektion ausgegangen werden. Wenn in solch einem Falle keine Nachresektion und keine intraoperative Sonographie durchgeführt wurde, kann angenommen werden, dass der Operateur die Resektionsgrenze ohne ausreichende Kenntnis der intrahepatischen Ausdehnung des Tumors falsch

160

Kapitel 13 • Leberchirurgie

eingeschätzt und festgelegt hat und hieraus keine Konsequenz gezogen hat. Bei kritischen Resektionen, bei denen eine Ausweitung der Resektion aufgrund eines befürchteten postoperativen Restleberversagens aufgrund eines kleinen Leberrestes vom Operateur befürchtet wird, kann es sein, dass ein Verzicht auf eine Nachresektion bzw. ein Hinnehmen einer inkompletten Resektion unvermeidbar ist. In solchen Fällen ist es relevant, dass diese Erwägungen im entsprechenden Operationsbericht dargestellt und dokumentiert werden, sodass dem Operateur kein Behandlungsfehler im Sinne einer unnötig unzureichend radikalen onkologischen Resektion unterstellt werden kann.

13.5.5

13

Blutungen

Weitere intraoperative Behandlungsfehler sind denkbar, wenn die V.  cava zugenäht oder durch durchgreifende Nähte massiv eingeengt wird. Wenn es intraoperativ zum Abriss einer Lebervene durch zu starken Zug mit massivem Blutverlust und Todesfolge kommt oder wenn Leberhilusstrukturen z. B. beim Lebertrauma durch große durchgreifende Nähte zugenäht und damit verschlossen werden, sodass eine ischämische Lebernekrose oder ein posthepatischer Ikterus durch Verschluss des zentralen Gallenganges resultiert. Diese für den Patienten meist katastrophalen Fehler könnten durch genaue und anatomiegerechte Präparation und exakte Identifizierung und Darstellung der Strukturen durchaus vermieden werden. Beim zentralen Lebertrauma mit massiver Blutung und typischerweise schlechter operativer Übersicht muss daran gedacht werden, dass häufig die vorläufige Blutstillung mittels Packing mit Bauchtüchern die beste operative Strategie darstellt. Hierzu ist allerdings für eine effektive Blutstillung eine vollständige Lebermobilisation notwendig, sodass die Leber mit Bauchtüchern von allen Seiten komprimiert werden kann. Im Rahmen einer Second-Look-Operation können diese Bauchtücher dann wieder entfernt werden und eine definitive Blutstillung nach Stabilisierung und ggf. Verlegung in ein Zentrum für hepatobiliäre Chirurgie durchgeführt werden. Große durchgreifende Nähte sind bei der zentralen Leberruptur unbedingt zu ver-

meiden, weil hierdurch die Gefahr der Kompromittierung lebenswichtiger zentraler Strukturen wie der Pfortader, der Leberarterie und/o der des zentralen Gallenganges heraufbeschworen wird. Wichtig ist, dass während einer Leberresektion an der Resektionsfläche eine ausreichende Blutstillung und eine ausreichende Versorgung der durch trennten Gallengänge erfolgt (Ikeda et al. 2009). Dies kann mit Titanclips durchgeführt werden, wobei wir davon ausgehen, dass die Übernähung größerer durchtrennter Gallengänge die sicherere Methode ist. Hierbei muss allerdings streng darauf geachtet werden, dass die größeren Gallengänge des Restleberlappens nicht ebenfalls unabsichtlich verschlossen werden. Bei der Präparation in der Nähe der großen Lebervenen und der V. cava kann es bei versehentlicher Eröffnung dieser Venen zu einer Luftembolie und zu heftigen Blutungen kommen, wobei letztere dazu geeignet sind, die Übersicht erheblich zu erschweren und so eine gezielte sichere Versorgung mittels adäquater Gefäßnaht gefährden können (Rahbari et al. 2009). Um dies zu verhindern ist es notwendig die suprahepatische und die infrahepatische V. cava stets soweit präparatorisch darzustellen, dass sie jederzeit in solchen Fällen manuell komprimiert und ggf. mit Gefäßklemmen geklemmt werden können, damit eine weite Eröffnung dieser Venen mittels kontrollierter Naht sicher verschlossen werden kann, ohne diese Venen unnötig einzuengen. Ungezielte tief greifende Nähte mit großen Nadeln in einem Blutsee ohne ausreichende Übersicht können in solchen Situationen zu katastrophalen Folgen führen und sind ein Indiz für die mangelnde Erfahrung des Operateurs mit dem Vorgehen bei größeren Leberresektionen. Größere Blutungen an der Resektionsfläche durch Einschnitte in größere Lebervenen oder Pfortaderäste oder L eberarterienäste können durch manuelle Kompression des Restleberlappens und je nach Ausmaß durch zusätzliche Anwendung des Pringlemanövers mit temporärer Okklusion des Leberhilus und ggf. zusätzlich einer Klemmung der supra- und infrahepatischen V. cava sicher beherrscht werden. Damit dies möglich ist, müssen vor Durchtrennung des Parenchyms die präparatorischen Voraussetzungen am Leberhilus mit Vorlage eines entsprechenden Vessel-Loops am Lebe-

161

Literatur

rhilus im Bereich des Lig. hepatoduodenale und an der suprahepatischen V. cava und an der infrahepatischen V.  cava wie oben beschrieben bereits geschaffen worden sein. Sollten beim operativen Vorgehen diese Sicherheitsmaßnahmen übergangen worden sein und es anschließend zu einer nicht beherrschbaren Blutung kommen, so kann bei heutigem chirurgischem Kenntnisstand von einem Behandlungsfehler ausgegangen werden (Gurusamy et al. 2009; Rahbari et al. 2009).

13.6

13

Eine frühzeitige Mobilisation und ein ausreichendes Atemtraining können zur Vermeidung pulmonaler und thromboembolischer Komplikationen nicht unterschätzt werden. Bei Auftreten eines Restleberversagens sollte frühzeitig mit einem Lebertransplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden, da dort in der Regel nicht nur über die Möglichkeiten der Durchführung einer Lebertransplantation verfügt wird sondern darüber hinaus auch klinische Verfahren zur Leberunterstützung zur Verfügung stehen (Schrem et al. 2008).

Postoperative Behandlung

Das Auftreten der gängigen Komplikationsmöglichkeiten nach Leberresektion stellt keinen Nachweis eines Behandlungsfehlers dar. > Nicht die Komplikation ist das Problem, sondern der Umgang mit ihr.

Wichtig ist allerdings, dass diese Komplikationen im Falle ihres Auftretens nicht übersehen werden und zu einer raschen und effektiven Therapie dieser Komplikationen führen (van den Broek et al. 2009). Bei einem plötzlichen postoperativen Transaminasenanstieg sollte an eine mögliche Pfortaderthrombose gedacht werden und eine sofortige Dopplerultraschalluntersuchung und/oder eine Computertomographie mit intravenösem Röntgenkontrastmittel in der arteriellen und der portalvenösen Phase durchgeführt werden. Bei Nachweis einer Pfortaderthrombose sollte die sofortige notfallmäßige Thrombektomie mit anschließender PTT-wirksamer Heparinisierung durchgeführt werden. Insbesondere die gallige Peritonitis darf auch bei guter Drainage nicht als Komplikation unterschätzt werden. Im Zweifelsfalle sollte bei ausbleibender deutlicher klinischer Besserung des Patienten nach CT- oder sonographiegesteuerter Platzierung einer Drainage des Bilioms trotzdem die Indikation zur Revisionsoperation eher großzügig gestellt werden. Bei Auftreten eines Reizergusses, der typischerweise rechts aber auch links auftreten kann, sollte dieser mittels Pleurapunktion oder besser noch mittels Anlage einer Bülaudrainage entlastet werden.

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13

Kapitel 13 • Leberchirurgie

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163

Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege I. Dimitriou und M. Betzler

14.1

Einführung – 164

14.2

Indikation – 164

14.2.1 14.2.2 14.2.3 14.2.4 14.2.5 14.2.6

Cholezystolithiasis – 164 Akute Cholezystitis – 165 Choledocholithiasis – 165 Gallenblasenkarzinom – 165 Gallengangstumore – 166 g ng gszysten – 166 Gallenga

14.3

Präoperative Diagnostik – 166

14.3.1 14.3.2 14.3.3 4 14.33.4

Anamnese und K linik – 166 ldgebende e Di Diag agno nost stik ik – 16 166 6 Bild Laborparrameter – 167 La erative Ösophagogastroduodenoskopie – 16 1677 Präope

14.4

Präoperative Aufklärung – 167

14.5

Intraoperatives Vorgehen – 169

14.5 14 .5.1 . 14.5.2 14.5.3

oskopische Cholez ystektomie – 170 Die lapaaro Die Di e offene Cholez ystektomie – 172 mie – 172 Intraoperative Komplikationen der Cholez ystektom

14.6

Postoperative Behandlung – 173

14.7

Fazit – 174 Literatur – 174

14

14

164

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

14.1

Einführung

Die Cholezystektomie ist eine der häufigsten Operationen in Deutschland. Nach Daten des statistischen Bundesamtes gehörte im Jahr 2007 die Entfernung der Gallenlase mit 123  147 Fällen zu der zweithäufigsten vollstationär behandelten Operation weiblicher Patienten in der Viszeralchirurgie. Bei den männlichen Patienten lag die Zahl der Cholezystektomie bei 67 529 Fällen. Somit stellt die Entfernung der Gallenblase einen wesentlichen Bestandteil der operativen Tätigkeit eines Allgemeinund Viszeralchirurgen dar. Etwa 15–20 % der deutschen Bevölkerung sind Gallensteinträger (Lammert u. Rädle 2009). Die Cholezystolithiasis ist mit 138  965 Fällen (nach ICD-10) laut des statistischen Bundesamtes im Jahr 2007 die am vierthäufigsten verschlüsselte Hauptdiagnose der vollstationär behandelten weiblichen Patienten in Deutschland. Damit ist das Gallensteinleiden die gastroenterologische Erkrankung, die nach der gastroösophagealen Refluxerkrankung die höchsten Kosten verursacht (Sandler et al. 2002) und kann als wichtigste Erkrankungsform des Gallensystems angesehen werden. Das Gallenblasenkarzinom, Gallengangstumore oder Gallengangszysten sind dagegen selten und in Ihrer Therapie häufig hepatobiliären Zentren vorbehalten. Die laparoskopische Cholezystektomie ist in den letzten Jahren zum »Goldstandard« in der Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis geworden. Heute werden mehr als 93 % der Cholezystektomien laparoskopisch begonnen, die Konversionsrate auf das offen-chirurgische Vorgehen beträgt etwa 4–7  % (Velanovich et al. 2006). Der durch den Bundesgerichtshof festgelegte Facharztstandard muss auch für die laparoskopische Cholezystektomie gewährleistet sein. Operationen der Gallenblase oder Gallenwege müssen entweder durch einen Facharzt für Allgemein- und/oder Viszeralchirurgie oder unter dessen Erstassistenz durchgeführt werden. Die laparoskopische Cholezystektomie wird heute im Rahmen der Weiterbildung hauptsächlich durch den Weiterbildungsassistenten durchgeführt. Dabei ist die Weiterbildungszeit kein Kriterium für die erstmalig unter fachärztlicher Assistenz durchgeführte Cholezystektomie, sondern liegt bei jedem Weiterzubilden-

den individuell im Ermessen des Weiterbildungsbefugten. Konventionelle Cholezystektomien o der Operationen der Gallenwege wie die biliodigestive Anastomose oder Gallengangsrevisionen werden erfahrungsgemäß von Fachärzten durchgeführt. Dabei ist zu beachten, dass in der aktuellen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein für den Facharzt für Viszeralchirurgie 25 konventionelle Cholezystektomien, 10 bilio digestive Anastomosen und 25 laparoskopische Cholezystektomien vorgesehen sind. Grundsätzlich müssen die Indikation zur Operation gesichert und alle präoperativ erhobenen Befunde schriftlich festgehalten sein. Im Rahmen eines ausführlichen und verständlichen Aufklärungsgespräches muss der Patient dem Eingriff mittels datierter Unterschrift zustimmen. Der intraoperative Befund und das jeweilige operative Vorgehen mit exakter Beschreibung der vorhandenen anatomischen Gegebenheiten sollten im Operationsbericht dokumentier t sein. Auch f ür den postoperativen Verlauf ist eine gründliche Befunddokumentation essentiell. Im Folgenden sollen die Indikationsstellung, die präoperative Diagnostik, die Patientenaufklärung, das intraoperative Vorgehen und die postoperative Nachbehandlung der Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege dargestellt werden, um hieraus eine systemische Analyse möglicher Behandlungsfehler mit entsprechender haftungsrechtlicher Konsequenz zu erstellen.

14.2

Indikation

14.2.1

Cholezystolithiasis

60–80  % aller Gallenblasensteinträger bleiben lebenslang asymptomatisch. In der ersten Dekade nach Diagnosestellung werden 2–4  % der Patienten pro Jahr symptomatisch, in den folgenden Jahren nur noch 1–2 % (Terjung u. Sauerbruch 2001). Nach fünf beschwerdefreien Jahren sinkt die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Kolik auf die eines asymptomatischen Trägers. Das Risiko, nach erstmaliger Kolik eine Komplikation zu erleiden, steigt von 0,1–0,3 % pro Jahr bei asymptomatischen Gallenblasensteinträgern auf 1–3  % bei symptomati-

165

14.2 • Indikation

schen Patienten an. Hieraus resultiert die Empfehlung zur Cholezystektomie bei symptomatischen Gallensteinträgern. > Im Gegensatz zur symptomatischen Cholezystolithiasis ist die asymptomatische Cholezystolithiasis in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie!

In den aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) ist für spezielle Ausnahmen auch bei asymptomatischen Gallensteinträgern die Cholezystektomie empfohlen. Hierzu zählen aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit einer neoplastischen Genese die Porzellangallenblase (Stephen u. Berger 2001), Gallenblasensteine mit über 3 cm Durchmesser (Lowenfels et al. 1989) und Gallenblasenpolypen mit über 1 cm Durchmesser (Lee et al. 2004). Des Weiteren wird die simultane Cholezystektomie bei großen abdominellen Eingriffen wie z. B. bei Patienten mit M. Crohn (Fraquelli et al. 2001), in Verbindung mit einer Gastrektomie (Kobayashi et al. 2005) oder vor malabsorptiver/ restriktiver Adipositaschirurgie, bei denen postoperativ das Risiko Beschwerden und/oder Komplikationen zu entwickeln auf 10–15  % erhöht ist (O‘Brien u. Dixon 2003), empfohlen. Wichtige Komplikationen der Cholezystound Choledocholithiasis 5 5 5 5 5 5 5 5

Akute Cholezystitis Cholangitis Akute biliäre Pankreatitis Gallensteinperforation Gallensteinileus Mirizzi-Syndrom Chronische Cholezystitis Gallenblasenkarzinom

schluss des D. cysticus durch einen Gallenstein im Infundibulum der Gallenblase oder im D. cysticus selbst. Die häufigsten Erreger sind Escherichia coli (40–70 %), Klebsiellen (10–20 %) und Enterokokken (10–25  %) (Lammert u. Rädle 2009). Heute wird die frühelektive laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach Diagnosestellung gegenüber der spätelektiven Operation bevorzugt. In verschiedenen Studien konnten keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Konversions- und Komplikationsrate, intraoperativen Gallengangsverletzungen oder der Operationsdauer nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu zeigt sich bei den frühelektiv operierten Patienten eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer mit entsprechend niedrigeren Kosten. Des Weiteren besteht für Patienten mit spätelektivem Behandlungskonzept im Rahmen der Wartephase ein erhöhtes Risiko für eine notfallmäßige Operation (Gurusamy u. Samraj 2006). > Bei der akuten Cholezystitis ergibt sich aus dem spätelektiven Therapiekonzept kein Behandlungsfehler!

14.2.3

Akute Cholezystitis

Die akute Cholezystitis stellt die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens dar. Ursächlich ist in 90 % der Fälle ein passagerer oder dauerhafter Ver-

Choledocholithiasis

Bei bekannter Choledocholithiasis sollte präoperativ eine Sanierung des Gallengangsystems angestrebt werden, um den zeitnah folgenden operativen Eingriff abhängig vom Ergebnis der präoperativen endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERC)/EPT zu machen (Cholezystektomie mit oder ohne Choledochusrevision). Der postoperative Nachweis einer Choledocholithiasis kann nicht als Behandlungsfehler angesehen werden und sollte eine ERC/EPT mit Sanierung des extrahepatischen Gallengangsystems zur Folge haben.

14.2.4 14.2.2

14

G allenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist selten und wird häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Cholezystektomie o der erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Bei postoperativ diagnostizierten Gallenblasenkarzinomen im Stadium Tis

166

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

(Carcinoma in situ) oder T1a ist die R0-Resektion im Rahmen der Cholezystektomie ausreichend (Misra et al. 2003). Für das Tumorstadium T1b wird diskutiert, dass die Cholezystektomie nicht ausreichend ist. Es gibt jedoch keine Datenlage, die eine nachfolgende Operationserweiterung ausreichend begründen kann. Bei T2/T3-Tumoren sollte eine radikale Resektion bzw. Nachresektion, ggf. als Bisegmentektomie der Lebersegmente IVb und V erfolgen (Wakai et al. 2002). Zudem sollte aufgrund der frühen lymphogenen Metastasierungstendenz eine Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus erfolgen (Kondo et al. 2000). Zusätzlich sollten wegen der Gefahr von Impfmetastasen die Trokareinstichkanäle nachträglich exzidiert werden. Der therapeutische Nutzen einer adjuvanten Chemo- der Strahlentherapie ist derzeit noch nicht bewiesen.

14.2.5

14

Gallengangstumore

Die frühe Klinik der Patienten mit kleinen Tumoren des Gallengangsystems ist stumm oder häufig unspezifisch und somit nicht oder schwer einzuordnen. Oftmals werden die Patienten aufgrund eines Gallestaus durch einen Ikterus mit konsekutiver Cholangitis klinisch auffällig. Da die operative Sanierung zur Zeit den einzigen kurativen Ansatz darstellt, sollte die Operation immer in Betracht gezogen und somit dem Patienten angeboten werden. Grundsätzlich besteht die Indikation zur Operation mit kurativem Ansatz bei T1- bis T3- und N0- oder N1-Befunden. Dabei kann präoperativ erwogen werden, den gestauten Gallengang durch einen Stent zu entlasten. Die chirurgische Therapie extrahepatischer Gallengangstumore mit kurativer Zielsetzung ist die komplette Resektion des extrahepatischen Gallengangs mit En-bloc-Entfernung der Lymphknoten im hepatoduodenalen Ligament. Diese Eingriffe sollten aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität durch hepatobiliär erfahrene Operateure durchgeführt werden. Bei nicht kurativem Therapieansatz ist für den einzelnen Patienten eine geeignete Galleableitung in Form eines endoskopisch eingebrachten Stents, einer transhepatischen Ableitung oder einer Hepatikojejunostomie zu erwägen.

14.2.6

Gallengangsz ysten

Gallengangszysten sind seltene Erkrankungen und wegen ihrer komplikationsreichen und oft langwierigen Verläufe sowie ihrem hohen malignen Entartungsrisikos problematisch. Die Therapiekonzepte müssen dabei individuell und interdisziplinär (Gastroenterologie und Chirurgie) festgelegt werden. Bei einer operativen Befundsanierung ist aufgrund der möglichen Malignität (bei Tumorverdacht intraoperativer Schnellschnitt empfohlen) auf die radikale Entfernung der zystischen Anteile in toto unter Wiederherstellung eines ungehinderten Galleabflusses zu achten. Meist ist eine He patikojejunostomie mit Roux-Y-Anastomose er forderlich.

14.3

Präoperative Diagnosti k

14.3.1

Anamnese und Klinik

Typische Symptome einer Cholezystolithiasis stellen kolikartige Schmerzattacken im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken oder in die rechte Schulter dar. Neben Unverträglichkeiten bestimmter Speisen und Getränke sind dyspeptische Beschwerden und Blähungen unspezifisch. Eine rechtsseitige Oberbauchperitonitis muss differentialdiagnostisch an eine akute Cholezystitis denken lassen, insbesondere wenn anamnestisch Koliken bekannt sind. Nach stattgehabter Cholezystektomie bzw. biliodigestiver Anastomose kann eine rechtsseitige Oberbauchperitonitis und klinische Entzündungszeichen auch durch eine Cholangitis verursacht werden. Eine extrahepatische Abflussbehinderung manifestiert sich durch einen Ikterus, einhergehend mit Stuhlentfärbung und/oder Dunkelfärbung des Urins.

14.3.2

Bildgebende Diagnostik

Im Rahmen des präoperativen diagnostischen Algorithmus spielt die transkutane B-mode-Sonographie mit einer Sensitivität von über 95 % für den Nachweis einer Cholezystolithiasis eine wichtige Rolle. Häufig lassen sich bereits durch diese Unter-

167

14.4 • Präoperative Aufklärung

suchung differentialdiagnostische Befunde erheben und führen befundabhängig zu einer Ausweitung der diagnostischen Abklärung. Bei Verdacht auf ein Malignom im Bereich der Gallenblase und Gallenwege sind klassische Staging-Untersuchungen indiziert.

14.3.3

Laborparameter

Im Rahmen der präoperativen Abklärung sollten neben einem kleinen Blutbild und den Gerinnungsparametern (INR und PTT) auch die Cholestaseenzyme (γ-GT und AP), ALT, Bilirubin (direkt, indirekt) und die Lipase bestimmt werden. > Vor einer elektiven Cholezystektomie sollte immer eine Normalisierung der Gerinnungssituation angestrebt werden.

14.3.4

Präoperative Ösophagogastroduodenoskopie

Die Differentialdiagnose zwischen der symptomatischen Cholezystolithiasis und entzündlichen Erkrankungen des Gastroduodenaltrakts ist aufgrund der oftmals ähnlichen klinischen Manifestation schwierig. Deswegen wird in den aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinien der DGVS und DGAV bei Patienten mit uncharakteristischer Oberbauchsymptomatik, positiver Ulkusanamnese oder Einnahme nicht-steroidaler-Antirheumatika vor der elektiven Cholezystektomie die Abklärung des oberen Gastrointestinaltrakts mittels Ösophagogastroduodenoskopie empfohlen. > Der Verzicht der präoperativen Ösophagogastroduodenoskopie stellt keinen Behandlungsfehler dar, solange die Diagnose Cholelithiasis eindeutig gesichert ist.

Präoperative Diagnostik 5 Anamnese und Klinik 5 Transkutane B-mode-Sonographie

14

5 Blutbild, Gerinnungsparameter (INR/PTT), Cholestaseenzyme (γ-GT, AP), ALT, Bilirubin, Lipase 5 ERC bei starkem Verdacht auf eine Choledocholithiasis 5 MRC oder Endosonographie bei mäßigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis 5 CT bei Verdacht auf eine komplizierte Cholezystitis mit z. B. Perforation oder Abszess 5 Präoperative ÖGD bei – Uncharakteristischer Oberbauchsymptomatik – Positiver Ulkusanamnese – Einnahme nicht-steroidaler-Antirheumatika 5 CT, MRT und/oder MRC zur weiterführenden präoperativen Abklärung bei Gallenblasenkarzinomen, Gallengangstumoren oder Gallengangszysten

14.4

Präoperative Aufklärung

Jeder ärztliche Eingriff berührt das allgemeine Persönlichkeitsrecht des Patienten und ist ohne dessen explizite Einwilligung als Körperverletzung einzustufen. Deswegen ist die ärztliche Aufklärung über die Erkrankung und die vorgesehenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, insbesondere über bevorstehende operative Eingriffe, ein fester Bestandteil ärztlichen Handelns und absolut unverzichtbar. Die Rechtswidrigkeit verliert eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme nur dann, wenn sie indiziert ist und der Patient ihr im Rahmen einer ausführlichen, verständlichen und sachdienlichen Aufklärung zustimmt. Dabei setzt eine rechtlich wirksame Entscheidung voraus, dass der Patient dem Gesprächsinhalt folgen kann und fähig ist die Erkrankung zu erfassen und sich dafür oder dagegen zu entscheiden. Bei unzureichender Aufklärung verliert die Einwilligung des Patienten ihre Gültigkeit und somit den Rechtfertigungsgrund für den behandelnden Arzt. Andererseits ist der Arzt bei Vorliegen eines Behandlungsauftrages seitens des Patienten von einem Vorwur f

168

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

der Körperverletzung im Rahmen seines ärztlichen Handelns entlastet. > Grundsätzlich sollte die Aufklärung eines Patienten als Entscheidungshilfe dienen, sodass aufgrund des vermittelten Aufklärungsinhalts der Patient gemeinsam mit dem Arzt zu einer Entscheidung findet.

14

Es lohnt sich, im Vorfeld eines Aufklärungsgesprächs einige Punkte zu klären: 5 Der Patient muss die Sprache verstehen oder er muss eine Person seines Vertrauens, die der Sprache ausreichend mächtig ist, zum Gespräch mitbringen. 5 Der Aufzuklärende muss urteilsfähig hinsichtlich des anstehenden Eingriffs sein. Dabei liegt es im Ermessen des Arztes, ob der Patient urteilsfähig ist. Die Geschäftsfähigkeit, also ein Alter von 18 Jahren, ist nicht zwingend erforderlich. Bei nicht einwilligungsfähigen oder nicht einwilligungsberechtigten Patienten muss für einen elektiven Eingriff der gerichtlich bestellte Betreuer oder bei Kindern ein Erziehungsberechtigter zum anstehenden Eingriff einwilligen. 5 Bei elektiven Eingriffen sollte die Aufklärung 48–72 h vor der geplanten Maßnahme im Rahmen der Indikationsstellung erfolgen, sodass der Patient in vollem Besitz seiner Erkenntnis- und Entscheidungsfähigkeit ist und ihm eine ausreichende Überlegungsfrist bleibt. Die Überlegungsfrist sollte um so länger sein, je größer das Risiko auf dauerhafte Beeinträchtigungen ist. Bei Notfällen sollte die Aufklärung vor der Prämedikation erfolgen, die Notfallsituation sollte auf dem Aufklärungsbogen dokumentiert werden. 5 Zur besseren Darstellung des Aufklärungsinhaltes können Hilfsmittel wie Skizzen, Bilder oder Infobroschüren verwendet werden. Zum besseren Verständnis ist es sinnvoll dem Patienten im Vorfeld einen Aufklärungsbogen auszuhändigen. Dabei sollten grundsätzlich standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden.

> Aufklärungsgespräch Ein Aufklärungsbogen ersetzt nicht das Aufklärungsgespräch! Ohne ein ausführliches, verständliches und sachdienliches Aufklärungsgespräch verliert die Einwilligung des Patienten ihre Gültigkeit und der operative Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung.

Die präoperative Aufklärung ist vom verantwortlichen Operateur durchzuführen, darf jedoch an einen mit der Maßnahme vertrauten Arzt delegiert werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass der verantwortliche Operateur die Diagnose, Indikation und die anstehende Therapie zu über prüfen und zu verantworten hat. Grundsätzlich darf der Patient auf die Aufklärung verzichten, diese Situation ist jedoch unter Zeugen schriftlich in der Krankenakte festzuhalten. Bei Ablehnung der Operation muss der Patient über mögliche Komplikationen und eine Verschlechterung seines Gesun dheitszustandes aufgeklärt werden. Neben Ort, Datum und Uhrzeit ist auch die genaue Dauer des Gesprächs in der Krankenakte zu dokumentieren. Der Patient ist über seine Erkrankung, mögliche Krankheitsfolgen und -gefahren (7 Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen in der Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege), das empfohlene Operationsverfahren, alternative Behandlungsoptionen, mögliche Eingriffsänderungen und Eingriffserweiterungen sowie Komplikationen und Folgeeingriffe aufzuklären. Das empfohlene Ope rationsverfahren muss ebenso wie mögliche Eingriffsänderungen und Eingriffserweiterungen in verständlicher Form und unter Vermeidung von Fachbegriffen erklärt werden. Dabei muss der Patient die medizinischen Zusammenhänge nicht in Einzelheiten kennen. Ergänzend müssen nichtoperative Therapieoptionen wie z. B. die Stoßwellenlithotripsie, die Möglichkeit der mechanischen Lithotripsie, eine endoskopischen Steinextraktion oder die medikamentöse Auflösung als Behandlungsmöglichkeiten angesprochen werden. Grundsätzlich sollte bei größeren abdominellen Eingriffen im Oberbauch wie in der Chirurgie der fortgeschrittenen Gallenblasenkarzinome, Gallengangstumore oder Gallengangszysten auf das Operationsausmaß eingegangen und die damit verbundene Morbidität und Mortalität explizit mit

169

14.5 • Intraoperatives Vorgehen

14

Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen in der Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege 4 Allgemeine Komplikationen – Thrombose, Embolie – Gefäßverletzung – Blutung, Nachblutung, Hämatom – Nervenverletzung mit nachfolgendem Taubheitsgefühl – Verletzungen innerer Organe wie Leber, Magen, Dick- oder Dünndarm – Entzündung, Wundinfekt, intraabdomineller Abszess, Peritonitis, generalisierte Sepsis – Wundheilungsstörung, Nahteröffnung, sekundäre Wundheilung – Platzbauch – Narbenhernie (seltener bei der laparoskopischen Cholezystektomie) – intraabdominelle Verwachsungen/Briden – chronische Schmerzen – Subileus, Ileus – Postoperative Darmparalyse bis hin zum Ileus – Lagerungsschäden (Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und selten Lähmungen der Gliedmaßen)

– Haut- und Gewebsschäden durch Kriechströme, Hitze (Wärmedecke), Desinfektionsmittel – Narbenkeloid, kosmetisch unbefriedigende Narbenbildung, chronische Wundschmerzen – anaphylaktische Reaktion auf perioperativ verabreichte Medikamente (z. B. Antibiotika) – Wieder-/Notfalloperation 4 Operationsspezifische Komplikationen – Verletzung oder Durchtrennung von Gallenwegen (vor allem des Hauptgallengangs) – Galleleck und gallige Peritonitis – Gallestau, bis hin zum Leberversagen – Verletzung oder Durchtrennung von Blutgefäßen der Leber – Leberteilatrophie bis hin zu Leberteilnekrose – Undichtigkeit der Gallenwege z. B. an der Abtragungsstelle (Insuffizienz) – Gallefistel – Peritonitis – intraabdomineller Abszess

dem Patienten besprochen werden. Dem Patienten sollte eine ausreichende Überlegungsfrist von mindestens 72 h zur Verfügung stehen. Im Rahmen einer Notfallsituation ist es ausreichend, wenn der Patient mit dem anstehenden Eingriff mutmaßlich einverstanden ist. Falls mit der Operation zugewartet werden kann, ist bei unmündigen Patienten die Entscheidung des gesetzlichen Vertreters bzw. eines Erziehungsberechtigten einzuholen.

14.5

Intraoperatives Vorgehen

Vor der Operation hat der Operateur den Patienten zu visitieren und körperlich zu untersuchen. Dabei ist der präoperative Allgemeinzustand ebenso wie das Operationsgebiet zu prüfen. Um »Vergessensfehler« auszuschalten, können präoperative Check-

– Postoperativ narbige Striktur des Gallenganges – Cholestase, Ikterus – seltener allmähliche Leberatrophie und/oder Pankreatitis – Postcholezystektomiesyndrom 4 spezielle Risiken der laparoskopischen Operation – Konversion zur Laparotomie – Darm- oder Gefäßverletzung bei Anlage des Pneumoperitoneums oder beim Setzen der Arbeitstrokare – Steinverlust bei unbeabsichtigter Eröffnung der Gallenblase – mögliche Abszess- oder Fistelbildung als Spätkomplikation – Verletzung des Zwerchfells – Pneumothorax mit Notwendigkeit einer Thoraxdrainage – postoperativ abdominelles Druckgefühl – postoperative Schmerzen im Bereich der Schultern oder Halsregion – Hautemphysem (postoperatives Knistern der Haut)

listen den Ablauf verbessern. Die Verwendung solcher Listen soll die OP-Vorbereitung der Patienten sicherstellen und legt seitens des Stationsarztes und der Stationspflege eine klare Verantwortlichkeit für diesen wichtigen Prozess dar. Checklisten sind grundsätzlich eine Empfehlung und nicht obligat. Die Säuberung und Enthaarung des Operationsfeldes sowie die Einkleidung in saubere Operationswäsche muss aus hygienischen Gründen auf der Station erfolgen. Bei Notfällen oder ambulanten Operationen sollte dieser wichtige Schritt in der Ambulanz erfolgen. Der Operationsbericht ist ein zentraler und obligater Teil der Patientenakte. Das Nicht-Erstellen ist ein grober Dokumentationsfehler und kann im Streitfall zu einer Beweislasterleichterung oder Beweislastumkehr führen. Seine Aufgabe ist es, den intraoperativen Befund und das jeweilige operative

170

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

Vorgehen mit exakter Beschreibung der vorhandenen anatomischen Gegebenheiten verständlich zu dokumentieren. > Die Identifikation des D. cysticus und der A. cystica muss im Operationsbericht dokumentiert sein, anderenfalls resultiert ein Dokumentationsfehler.

Auch bei der akuten Cholezystitis gelingt die laparoskopische Operation zu einem hohen Prozentsatz und stellt keine Kontraindikation dar, obgleich Operationsdauer und Konversionsrate in der akuten Entzündungsphase höher sind (Ulrich et al. 2001). > Die akute Cholezystitis ist keine Kontraindikation für die laparoskopische Cholezystektomie!

Malignome der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege sind wegen der nur selten realisierten Frühdiagnose und Ihrer engen anatomischen Beziehung zu wichtigen Nachbarstrukturen und -organen in den wenigsten Fällen kurativ operabel. Gerade in Palliativsituationen gewinnen interdisziplinäre (Gastroenterologie und Chirurgie) Therapiekonzepte zunehmend an Bedeutung. Die komplexen Therapiekonzepte dieser Tumore sollen hier nicht im Detail dargestellt werden1.

14.5.1

14

Die laparoskopische Cholezystektomie

Der Eingriff erfolgt unter Allgemeinanästhesie. Der Patient wird auf einem Tisch mit röntgendurchlässiger Rückenplatte gelagert. Für die Aufstellung des Operationsteams gibt es zwei verschieden Grundpositionen. Bei der amerikanischen Position steht der Operateur auf der linken Patientenseite, bei der französischen perineal zwischen den gespreizten Beinen. Bei der Cholezystolithiasis ist eine single shot-Anitibiotikagabe nicht erforderlich, wird jedoch im klinischen Alltag oftmals routinemäßig

1

Auf die NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surger y)-Techniken und Hybridverfahren wird in Anbe tracht des gegenwertigen Erkenntnisstandes bewusst nicht eingegangen.

durchgeführt. Bei der akuten Cholezystitis wird in der Regel bereits präoperativ mit der antibiotischen Abdeckung begonnen. Diese sollte je nach intraoperativem Befund für drei bis fünf Tage fortgeführt werden. Intraoperativ empfiehlt sich eine Abstrichprobe zur mikrobiologischen Untersuchung. > Das Unterlassen einer perioperativen Antibiotikaabdeckung stellt bei der Cholezystolithiasis keinen Behandlungsfehler dar und hat bei Auftreten z. B. einer postoperativen Wundheilungsstörung keine haftungsrechtliche Konsequenz.

Nach umbilikaler Hautinzision wird das Pneumoperitoneum entweder über eine Minilaparotomie oder eine Veres-Nadel hergestellt. Bei extrem adipösen oder voroperierten Patienten kann es notwendig sein den Zugang supraumbilikal zu wählen. Zugangsverletzungen im Rahmen der Anlage des Pneumoperitoneums sind mit etwa einem Viertel der Fälle die am häufigsten genannte Ursache bei Haftpflichtfällen (Fuller et al. 2005; Wind et al. 2007). In verschiedenen Studien konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede bzgl. der Komplikationsrate bei beiden Methoden beschrieben werden (Catarci et al. 2001; Jansen et al. 2004). Damit gibt es keine wissenschaftliche Grundlage die geschlossene Technik mit der Veres-Nadel zu verlassen. > Im Schadensfall stellt die ordnungsgemäße geschlossene Anlage des Pneumoperitoneums keinen Behandlungsfehler dar und zieht per se keine haftungsrechtlichen Konsequenzen mit sich.

Nach Platzierung des 10  mm-Optiktrokars über den Nabelzugang erfolgt die orientierende diagnostische Laparoskopie. Zur besseren Exposition erfolgt die Lagerung des Patienten in Fußtief- und Linksseitenlagerung. Unter Sichtkontrolle werden unterhalb des rechten Rippenbogens zwei 5  mmArbeitstrokare und ein 10  mm-Trokar im linken Mittelbauch eingebracht. Häufig werden abweichende Trokarplatzierungen und verschiedene Hülsen sowie Instrumente verwendet. Die Arbeitstrokare müssen unter Sicht eingebracht werden, um Darm- und/oder Gefäßverletzungen zu verhindern. Mögliche Adhäsionen der Gallenblase wer-

171

14.5 • Intraoperatives Vorgehen

14

. Tab. 12.1 Vor- und Nachteile der offenen vs. der geschlossenen Anlage eines Pneumoperitoneums Offenes Pneumoperitoneum

Geschlossenes Pneumoperitoneum

Präparation

Aufwändiger

Ein facher

Gasverlust

Höh er

Geringer

Insufflationsgeschwindigkeit

Hoch

Niedri g

Inzision

Länger

Kürzer

Komplikationsrisiko

Tendenziell geringera

Tendenziell höher a

Relative Kontraindikationen

-

sehr schlanke Patienten

aIn

der Literatur keine statistisch signifikanten Unterschiede

den stumpf abgeschoben oder scharf durchtrennt. Das Calot-Dreieck wird aufgespannt, sodass der D. cysticus und die A. cystica zirkulär freipräpariert werden können. Tipp 5 Die sichere Darstellung des Übergangs des Infundibulums zum D. c ysticus ist wichtig um Gallengangsverletzungen zu vermeiden. 5 Die vollständige Präparation der Einmündung des D. c ysticus in den D. hepatocho ledochus ist wegen der Gefahr von Gallengangsverletzungen nicht notwendig. 5 Die A. c ystica sollte gallenblasennah freipräpariert und durchtrennt werden, da sie oft kurzstreckig aus der A. hepatica dextra entspringt.

Die intraoperative Cholangiographie führt nicht zu einer Verringerung der intraoperativen Gallengangsverletzungen und muss somit nicht durchgeführt werden. Lediglich bei unsicheren c anatomischen Verhältnissen mit unzureichend sicherer Identifikation des D. cysticus infundibulumnah oder bei intraoperativem Verdacht auf eine Choledocholithiasis ist eine intraoperative Cholangiographie indiziert.

> Die intraoperative Cholangiographie ist nicht obligat und ihre Unterlassung stellt somit keinen Behandlungsfehler dar, selbst wenn sich postoperativ eine Choledocholithiasis zeigt.

Erst nach Sicherstellung der anatomischen Verhältnisse im Calot-Dreieck darf unter Verschluss des D. cysticus und der A. cystica zwischen Titan- oder resorbierbaren PDS-Clips die Durchtrennung der Strukturen erfolgen. > Aus forensischen Gründen ist bei Darstellung und Durchtrennung der anatomischen Strukturen des Calot-Dreiecks eine Foto- oder Videodokumentation sinnvoll.

Sodann erfolgt das Herauslösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett mit der Schere oder der Hakenelektrode. Dabei sollte die Gallenblase unter Spannung stehen. Anschließend werden kleinere Blutungen aus dem Gallenblasenbett bipolar oder mit der Hakenelektrode koaguliert. Nach Umsetzen der Optik in den 10 mm-Trokar im linken Mittelbauch kann nach einer möglichen Schnitterweiterung die Extraktion der Gallenblase mitsamt dem Trokar über den Nabelzugang erfolgen. Tipp B ei der Ex trak tion der G all enbl ase soll te das Infundibulum samt Clips in den Trokar hineingezogen werden, sodass diese im Tro kar zu liegen kommen und sicher geborgen werden.

172

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

Es folgt die Lavage des rechten Oberbauchs und die penible Kontrolle auf Bluttrockenheit. In seltenen Fällen ist die subhepatische Einlage einer Silikondrainage notwendig. Der Faszienverschluss paraumbilikal sollte unter Sichtkontrolle vorgenommen werden, um dabei Verletzungen innerer Organe zu vermeiden. > Vor Ablassen des Pneumoperitoneums sollte die Lage der gesetzten Clips geprüft und abschließend fotodokumentiert werden. Tipp 5 Ein Gallenblasenhydrops sollte wegen der Gefahr der unbeabsichtigten Eröffnung die Gallenblase mit einer langen 5 mm-Kanüle abpunktiert werden. O ftmals ist es notwendig die Punktionsstelle anschließend mit einem Clip zu verschließen. 5 Bei der akuten Cholez ystitis, nach Punktion bei Hydrops/Empyem oder bei unbeabsichtigter Eröffnung der Gallenblase sollte diese mit einem Bergesack geborgen werden um eine bakterielle Kontamination und einen möglichen Infekt der Bauchde cke wie auch Steinverlust zu vermeiden.

14

Bei fehlender Übersicht und erschwerten Bedingungen sollte die Konversion zur konventionellen Laparotomie erfolgen. Die häufigsten Ursachen sind schwere chronische oder akute Entzündungen, starke Blutungen oder intraoperative Verwachsungen nach Voroperationen. Die Konversion sollte nicht erst nach Auftreten intraoperativer Komplikationen erfolgen, um eine risikoreiche und zeitaufwendige Operation zu vermeiden. > Konversion zur Laparotomie Die Konversion zur Laparotomie stellt keinen Behandlungsfehler dar, sondern ist Ausdruck gewissenhafter chirurgischer Arbeit! Hingegen stellt die unterlassene Konversion zur Laparotomie bei intraoperativ unklaren Befund einen Behandlungsfehler dar!

14.5.2

Die offene Cholezystektomie

Grundsätzlich unterscheidet sich das Vorgehen bei der konventionelle Cholezystektomie nicht von der laparoskopischen Operation. Für die offene Cholezystektomie haben sich die rechtsseitig subkostale und die quere Oberbauchlaparotomie bewährt. Nach Lösung etwaiger lokalen Adhäsionen (großes Netz, rechtes Kolon, Duodenum) und Einstellung des Operationssitus erfolgt die Darstellung des Calot-Dreiecks mit dem D. c ysticus und der A. c ystica. Nach sicherer Durchtrennung der genannten Strukturen folgt das ante- oder retrograde Herauslösen der Gallenblase. Bei unklaren anatomischen Verhältnissen empfiehlt sich die Durchführung einer intraoperativen Cholangiographie. Abschließend erfolgt die Spülung des Gallenblasenbetts und die kontrollierte Blutstillung. Je nach intraoperativem Befund kann das Einbringen einer Drainage notwendig sein.

14.5. 3

Intraoperative Komp li kationen der Cholezystektomie

Die intraoperative Verletzung des D. choledochus ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der laparoskopischen und offenen Cholezystektomie. Die Gallengangsverletzugnsrate nach einer Cholezystektomie ist unabhängig vom operativen Verfahren mit 0,2–0,4 % niedrig (Velanovich et al. 2006). Bei einer kleinen punktförmigen Verletzung ohne Substanzverlust kann die Rekonstruktion durch eine direkte Naht und ggf. Einlage einer TDrainage erfolgen. Diese kann auch laparoskopisch durchgeführt werden, sollte jedoch nicht erzwungen werden. Eine komplette Durchtrennung des D. choledochus erfordert eine Laparotomie mit wenn möglich Anastomosierung der Choledochusstümpfe oder bei Substanzverlust Anlage einer Hepatikojejunostomie. Kleinere intraoperative Blutungen können bei der Laparoskopie rasch, übersichtlich und sicher gestillt werden. Die Verletzung größerer Gefäße zieht meistens aus Gründen der fehlenden Übersicht die Laparotomie nach sich. Die unbeabsichtigte intraoperative Eröffnung der Gallenblase gehört zu den häufigsten Komplikationen. Solange

14.6 • Postoperative Behandlung

nur Gallenflüssigkeit austritt ist eine Lavage ausreichend. Bei Verlust von Gallensteinen können sich in seltenen Fällen im Verlauf intraabdominelle Abszesse entwickeln, weswegen verlorene Gallensteine geborgen werden sollten. > Bei nicht Auffinden von verlorenen Gallesteinen ist die Konversion nicht notwendig (Schäfer et al. 1997). Es resultiert kein Behandlungsfehler bei steinbedingten Abszessen.

Die intraoperative Verletzung innerer Organe oder von Gefäßen bei der Anlage des Pneumoperitoneums oder beim Platzieren der Trokare ist selten und macht meist die Laparotomie erforderlich. > Darm- und/oder Gefäßverletzungen sind bei ordnungsgemäßem Platzieren von Trokaren keine Behandlungsfehler!

14.6

Postoperative Behandlung

Postoperativ können dem behandelnden Ärzteteam verschiedene Komplikationen begegnen, die einschließlich der möglichen Therapieoptionen bekannt sein müssen. Jeder vom normalen postoperativen Verlauf abweichende Befund muss frühzeitig und symptomorientiert untersucht und bei Bedarf weiterführende Diagnostik eingeleitet werden. Oftmals sind in der Chirurgie der Gallenblase und der Gallenwege die verschiedenen Komplikationen durch interdisziplinäre (Gastroenterologie, Radiologie und Chirurgie) Therapiekonzepte zu behandeln. Bei unauffälligem intraoperativen Verlauf ist eine Magensonde nicht erforderlich. Am ersten postoperativen Tag kann der Patient ohne weitere Infusionstherapie normal enteral ernährt werden und sollte voll mobilisiert sein. Die Rekonvaleszenz kann bei der offenen Cholezystektomie um einige Tage verzögert sein. Eine postoperative Laborkontrolle (Blutbild, Cholestaseenzyme (γ-GT, AP), ALT, Bilirubin, Lipase) und Sonographie werden am ersten postoperativen Tag empfohlen, um etwaige Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Bei unauffälligem postoperativen Verlauf können die Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie

173

14

zumeist am Morgen des zweiten postoperativen Tages kostaufgebaut, voll mobilisiert und nahezu beschwerdefrei entlassen werden. jFrühpostoperative Komplikationen

Zu den schwerwiegendsten postoperativ diagnostizierten Komplikationen gehören Verletzungen des D. hepatocholedochus und die Zystikusstumpfinsuffizienz. > Im Aufklärungsgespräch muss der Patient über eine mögliche Gallengangsverletzung oder Zystikusstumpfinsuffizienz und deren möglichen Folgen aufgeklärt werden!

Kleinere Gallengangsverletzungen können oftmals interdisziplinär im Rahmen einer ERC mit simultaner Papillotomie und Stentung der Leckage erfolgreich behandelt werden (Panpimanmas et al. 2008). Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Leckage oder durchtrenntem bzw. geklippten D. hepatocholedochus sollte die offene Revision mit sicherer Wiederherstellung des Galleabflusses erfolgen. Diese Eingriffe sollten aufgrund der hohen Morbidität durch erfahrene Operateure durchgeführt werden. Bei Einlage einer T-Drainage kann der Patient bei Wohlbefinden am fünften postoperativen Tag entlassen und am zehnten postoperativen Tag zur radiologischen T-Drainagen-Darstellung wieder aufgenommen werden. Bei regelrechter T-DrainagenDarstellung kann diese gezogen und der Patient bei unauffälligem Labor- und Sonographiebefund zwei Tage später entlassen werden. Weitere Labor- und Sonographiekontrollen sollten poststationär erfolgen. Größere Revisionseingriffe mit z.  B. Anlage einer biliodigestiven Anastomose führen zu länger dauernden stationären Aufenthalten. Beim postoperativen cholestatischen Ikterus und Ausschluss einer Gallengangsverletzung liegt meist eine Choledocholithiasis vor. Diese ist nach offener Cholezystektomie mit 3 % signifikant häufiger als nach dem laparoskopischen Verfahren (Peterli et al. 2000). Therapie der Wahl ist die ERC mit Papillotomie und Steinextraktion. Eine offene Gallengangsrevision ist erst bei endoskopischem Therapieversagen indiziert. Weitere Komplikationen sind Nachblutungen aus dem Leberbett, Gallefisteln aus akzessorischen Gallengängen oder dem

174

Kapitel 14 • Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege

Zystikusstumpf oder Infekte. Häufig können Flüssigkeitsansammlungen sonographisch oder CT-gesteuert punktiert und suffizient drainiert werden. Dabei ist eine regelmäßige und dokumentierte BefundkontrolIe ggf. auch nachstationär notwendig. In seltenen Fällen ist eine operative Revision indiziert. > Das Unterlassen einer notwendigen Revisionsoperation gilt als Behandlungsfehler! jDas Postcholezystektomiesyndrom

Unter dem Begriff Postcholezystektomiesyndrom werden persistierende abdominelle Langzeitbeschwerden nach einer Cholezystektomie zusammengefasst. Etwa ein Drittel dieser Beschwerden sind funktionellen und nicht organischen Ursprungs. Die gastroösophageale Refluxkrankheit, entzündliche Erkrankungen des Gastroduodenaltrakts, Narbenhernien und narbenassoziierte Beschwerden sind häufige organische Ursachen, wohingegen Residualsteine der extrahepatischen Gallengänge und Papillenstenosen äußerst selten (1–2  %) vorkommen. Nach offener und laparoskopischer Cholezystektomie zeigen sich in der Prävalenz des Postcholezystektomiesyndroms keine Unterschiede.

den Komplikationen in der Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege sollte der Operateur mit den anatomischen Verhältnissen, dem jeweiligen Eingriff und den möglichen Komplikationen vertraut sein, um diese frühzeitig zu erkennen bzw. möglichst vermeiden zu können. Schwerwiegende operative Reparationen von Komplikationen wie die Wiederherstellung des regelrechten Galleabflusses sollten von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Die Chirurgie der Malignome der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege sowie der Gallengangszysten ist selten und sollte wegen ihrer hohen Morbidität und auch Mor talität von hepatobiliär erfahrenen Operateuren vorgenommen werden. Streitfälle wegen Behandlungsfehlern mit haftungs- und strafrechtlichen Konsequenzen sind in der Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege häufig. Dabei ist jeder Einzelfall auf das Vorliegen eines tatsächlichen Behandlungsfehlers gutachterlich zu prüfen.

L iteratur 1

2

14.7

14

Fazit

Im Zeitalter der laparoskopischen Cholezystektomie stellt die elektive Entfernung der Gallenblase bei komplikationsloser Cholezystolithiasis einen standardisierten Routineeingriff dar. Die präoperative Diagnostik, die Indikationsstellung, die Aufklärung, das operative Vorgehen und die Nachbehandlung sollten exakt festgelegt und dokumentiert sein. In jeder Klinik sollten bei Komplikationen der Cholezystolithiasis wie z.  B. der akuten Cholezystitis, der Choledocholithiasis mit oder ohne Verschlussikterus oder der biliären Pankreatitis standardisierte und interdisziplinäre (Radiologie, Gastroenterologie, Chirurgie) Therapiekonzepte festgelegt sein, um systemische Behandlungsfehler und somit haftungsrechtliche Konsequenzen zu vermeiden (klinische Behandlungspfade). Aufgrund der vielfältigen und oftmals schwerwiegen-

3

4

5

6

7

8

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175

14

177

Pankreaschirurgie L. S. Deutsch, J. A. Fink und J. R. Izbicki

15.1

Einführung – 178

15.2

Indikationen – 178

15.2.1 15.2.2

Notfallindik ationen – 178 Elektive Indikationen – 182

15.3

Aufklärung – 184

15.3.1 15.3.2 15.3.3

Notfalleingriffe – 184 Elektive Eingriffe – 185 Besonderheiten bei Operationen maligner Tumore – 185

15.4

Operationsvorbereitung – 186

15.4.1

186 6 Diagnostik – 18

15.5

Operationsverfahren – 187

15.5.1 15.5.2

pera rati tion on bei bei cchr hronischer Pankreatitis – 187 Drainierende Ope Resektion Re nsver fahren und –ausmaß beim Pank re easkopfadenokarzinom – 189 nkreaslinksresektion – 190 Pank

15.5.3

15.6

Postoperative Behandlung – 191

15.6.1 6.22 15.6

Postoperativves Management – 191 e und Komplikationen – 191 Folgen

Literatur – 193

15

178

Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

15.1

Einführung

Operationen im Bereich der Bauchspeicheldrüse gehören zu den umfangreichsten und technisch schwierigsten Eingriffen der Viszeralchirurgie. Sie umfassen die Therapie maligner und benigner Tumorerkrankungen, chronischer und akut entzündlicher Prozesse unterschiedlicher Genese sowie von Fehlbildungen und Traumata. Die Letalität der Pankreasoperationen hat sich im letzten Jahrhundert auf unter 5  % verringert (Cameron et  al. 1993). Auch wenn seit einigen Jahren in Zentren Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse routinemäßig durchgeführt werden, gehören sie dennoch zu den vergleichbar seltenen und mit einer Morbidität von 40–50% komplikationsträchtigsten Operationen im Bauchraum (Cameron et  al. 2006). Daher unterliegen Pankreasoperationen sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Durchführung und insbesondere in der Wahl der operierenden Einrichtung strengen Richtlinien. Pankreaseingriffe werden unter stationären Bedingungen in enger Zusammenarbeit mit Vertretern von anderen Disziplinen wie z. B. der Anästhesie, der Endoskopie, der Radiologie und der Gastroenterologie durchgeführt. Hierbei hat sich gezeigt, dass bei Pankreasoperationen die Fallzahl und Zentrumsgröße einen wesentlichen Einfluss auf die Letalität und Morbidität hat (Birkmeyer et al. 2002). Als Konsequenz hieraus ist in Deutschland für komplexe Pankreaseingriffe eine Mindestanzahl an durchgeführten Operation von 10 Eingriffen vorgeschrieben (. Tab. 15.1).

15

> Aufgrund der Komplexität des Organsystemes und der notwendigen prä – und postoperativen sowie logistischen Anforderungen sollten Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse Zentren vorbehalten sein.

Haftungsrechtlich relevante Behandlungsfehler können sich also neben indikatorischen und technischen Fehlern sowie Aufklärungsmängeln auch aus strukturellen Mängeln ergeben. Bei Pankreasoperationen ist wie für alle anderen Operationen die Einhaltung des Facharztstandards geboten. Der Patient hat, wie der Bundesgerichtshof wiederholt entschieden hat, aufgrund der Übernahme der Behandlung durch das Krankenhaus einen Anspruch

auf eine ärztliche Behandlung, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht (BGH, NJW 1996, 779; 1987, 1479; 1984, 655). Ein in der Facharztausbildung stehender Arzt darf erst nach Feststellung seiner Zuverlässigkeit bei ähnlichen Eingriffen und dem Nachweis weiterer Fortschritte in der chirurgischen Ausbildung operieren. Ferner ist bei der Operation die unmittelbare Aufsicht eines erfahrenen Facharztes erforderlich, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend eingreifen sowie die weitere Durchführung des Eingriffs übernehmen kann. Unterläuft dem Assistenten bei einer unter Missachtung obiger Grundsätze durchgeführten Operation ein Behandlungsfehler, so haften der Krankenhausträger und der für die Einteilung des Assistenten verantwortliche Arzt aufgrund des sog. Organisationsverschuldens, da im Rahmen des innerbetrieblichen organisatorischen Ablaufs der Assistent nicht alleine für den jeweiligen Eingriff hätte eingeteilt werden dürfen. Der junge Assistenzarzt selber haftet nach dem Prinzip des sog. Übernahmeverschuldens. Dabei ist entscheidend, ob er nach den bei ihm vorauszusetzenden Kenntnissen und Erfahrungen Bedenken gegen die Übernahme der Verantwortung für die Behandlung hätte haben und eine Gefährdung des Patienten hätte voraussehen müssen. Es kommt darauf an, ob er sich darauf verlassen konnte, dass ihn die vorgesehene Behandlung nicht überfordert (BGH, NJW 1994, 3008).

15.2

Indikationen

Werden notwendige Operationen nicht oder verzögert durchgeführt oder erfolgt umgekehrt eine nicht indizierte Operation, liegt ein indikatorischer Behandlungsfehler vor.

15.2.1

Notfallindikationen

In der Regel werden resezierende Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse elektiv vorgenommen. Vital bedrohliche Situationen auf dem Boden von Erkrankungen des biliopankreatischen Systems können jedoch eine notfallmäßige Operation erforderlich machen. Hier sind Blutungen und Perfo-

179

15.2 • Indikationen

15

. Tab. 15.1 Auszug aus der Mindestmengenvereinbarung des G-BA nac h § 91 SGB V vom 21.03.2006, zuletzt geändert am 18.12.2008, Anlage 1. Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas. Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 10. Die Einrichtung muss die Anforderungen der jeweils gültigen Weiterbildungsordnung er füllen. OPS 2009 Kode

Operation

5-523

Innere Drainage des Pankreas Inkl.: Drainage von Pankreasz ysten und Pankreaspseudoz ysten

5-523.2

Pankreatojejunostomie

5-523.x

Sonstige

5-524

Partielle Resektion des Pankreas Hinw.: Eine ggf. durchgeführte simultane Cholezystektomie ist gesondert zu kodieren (5-511.4 ff.)

5-524.0

Linksseitige Resektion (ohne Anastomose)

.00

Offen chirurgisch

.01

Laparoskopisch

.02

Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch

5-524.1

Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilrese ktion des Magens (OP nach W hipple) Inkl.: Gallenableitung

5-524.2

Pankreaskopfresektion, pyloruserhaltend Inkl.: Gallenableitung

5-524.3

Pankreaskopfresektion, duodenumerhaltend

5-524.4

Pankreassegmentresektion Exkl.: Pankreasschwanzresektion (5-524.0) Hinw.: Hier sind Segmente von Pankreaskörper und Pankreassc hwanz gemeint

5-524.x

Sonstige

5-525

( Totale) Pankreatektomie Hinw.: Eine ggf. durchgeführte simultane Cholezystektomie is gesondert zu kodieren (5-511.4 ff )

5-525.0

Mit Teilresektion des Magens Inkl.: Gallenableitung

5-525.1

Pyloruserhaltend Inkl.: Gallenableitung

5-525.2

Duodenumerhaltend

5-525.3

Entfernung eines Pankreastransplantates

5-525.4

Pankreatektomie postmortal (zur Transplantation) Hinw.: Dieser Kode ist auch zu kodieren, wenn die Leistung nicht abschließend erbracht wird oder sich erst intraoparativ die Nichtverwendbarkeit des Organs für eine spätere Transplantation herausstellt. Diese Kode und der im Fall eines vorzeitigen Abbruchs dieses Ein griffes zusätzlich zu kodierende Zusatzkode 5-995 werden nicht im Rahmen des Datensatzes nach § 301 SGB V bzw. § 21 KHEntgG übermittelt. Die Aufrechterhaltung der Homöostase für die postmortale Organspende ist im Kode enthalten. Auf Anfrage sind den zuständigen Krankenkassen von den Krankenhäusern entsprechende Nachweise (u. a. DSO) über die Men ge der erbrachten Leistun gen darzulegen

5-525.x

Sonstige

180

Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

rationen, die akute (biliäre) hämorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis und das Pankreastrauma zu nennen. Insbesondere bei diesen Krankheitsbildern ist die die personelle und strukturelle Möglichkeit einer zügigen reibungslosen Zusammenarbeit mit der Endoskopie, der Radiologie, der Anästhesie sowie der Intensivmedizin unabdingbar.

Blutungen

15

Ein seltenes, aber akut vital bedrohliches Geschehen stellt das rupturierte Milzarterienaneurysma dar. Aneur ysmen der A. lienalis können auf verschiedene pathogenetische Mechanismen zurückzuführen sein. Neben der Diagnosestellung sollte deswegen auch immer die Frage nach der Ätiologie geprüft werden, da diese unter Umständen von forensischem oder versicherungsrechtlichen Interesse sein kann. Ein asymptomatisches Milzarterienaneurysma findet sich in Sektionspräparaten in unter 0,01 % (Owens u. Coffey 1953; Stanley 1974). Die tatsächliche Inzidenz ist jedoch als deutlich höher anzunehmen. Als Ursache kommen kongenitale Gefäßanomalien, portale Hypertension, septisch-mykotische Streuung, bestehende Gravidität, Arteriosklerose, traumatische Gefäßveränderungen oder inflammatorische Prozesse (akute und chronische Pankreatitis) in Frage. Im letztgenannten Falle kann es als schwerwiegende Komplikation eines infizierten Flüssigkeitsverhaltes im Rahmen einer akuten Pankreatitis (7 Abschn. 15.2.1.2) zu einem Einbruch in die A. lienalis (Arrosionsblutung) kommen. Es können in diesem Falle auch andere arterielle Gefäße (z.  B. die A. Gastroduodenalis) betroffen sein. Die Blutung bleibt häufig zunächst okkult, da sie sich in den Ductus Wirsungianus oder nach retroperitoneal ereignet. Blutungen über den Ductus Wirsungianus können auch als seltene Erstmanifestation einer chronischen Pankreatitis auftreten (Broering et al. 1998). Die besondere Gefahr liegt hier darin, dass häufig ein symptomarmes Intervall von bis zu mehreren Tagen besteht (Moore et al. 1970). Wird auf einen Hb-Abfall nicht unmittelbar reagiert, liegt ein Behandlungsfehler vor.

> Bei einem Patienten mit akuter Pankreatitis und plötzlichem Hb-Abfall ist immer an eine Arrosionsblutung zu denken, auch wenn die klinische Symptomatik vorerst sistiert.

Bei postoperativen Blutungen muss, wie weiter unten erläutert, zwischen Früh- und Spätblutungen unterschieden werden. Während bei Frühblutungen zuerst die Blutungsquelle chirurgisch versorgt werden muss, gilt es bei Spätblutungen, zunächst die Blutungsquelle korrekt zu identifizieren, um dann vorzugsweise angiografisch interventionell einzuschreiten. Jedoch muss dies stets in Operationsbereitschaft geschehen, da im Fall eines nicht erfolgreichen angiografischen Verschlusses die sofortige Operation als einzige Option zur Verfügung steht (Bergert et al. 2005). Dementsprechend muss schon bei der Aufklärung des Patienten zur Angiografie eine eventuelle Operation thematisiert werden. In seltenen Fällen machen auch nicht beherrschbare Blutungen des Duodenums auf dem Boden eines Duodenalulkus oder eines Pankreastumors, sowie Duodenalperforationen eine notfallmäßige Pankreasresektion notwendig.

Akute Pankreatitis Mit einer Letalität von 10  % stellt die akute Pankreatitis ein wichtiges Thema für das Gesundheitswesen dar (Mayerle et  al. 2005). Das Gallensteinleiden zeigt sich neben dem Alkoholexzess für die Mehrzahl der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündungen verantwortlich. Wenngleich gemeinhin die Choledocholithiasis eine Domäne der endoskopischen Intervention ist, begegnen uns doch immer wieder Ausnahmesituationen, die eine dringende chirurgische Therapie erforderlich machen. Genannt seien Situationen nach Billroth-II-Rekonstruktion in der Anamnese, welche die endoskopische Intervention unmöglich machen, oder auch impaktierte Konkremente, die sich der endoskopischen Bergung entziehen. Periinterventionell auftretende Blutungen können ebenfalls ein chirurgisches Handeln erfordern. Ist bereits eine ö dematöse Pankreatitis oder eine Cholangitis eingetreten, macht sie häufig aufgrund des verschwollenen Situs die interventionelle Konkrementextraktion unmöglich. Eine verspätete oder verzögerte Indi-

15.2 • Indikationen

kationsstellung zur Operation kann hier zu schwerwiegenden Folgen wie etwa der nekrotisierenden Pankreatitis mit häufig letalem Ausgang oder der septischen Cholangitis bis hin zur Ausbildung von Leberabszessen führen. Aber auch ein erfolgreiches endoskopisches Vorgehen erfordert eine differenzierte postinterventionelle Betreuung: Bilirubin und alkalische Phosphatase müssen zeitgerecht abfallen, die Serumamylase muss überwacht werden. Steigende Entzündungsparameter müssen nicht nur an eine Cholangitis, sondern auch an eine Duodenalperforation denken lassen. Wichtiger Bestandteil der Aufklärung zur Endoskopie mit ERC(P) ist daher die eventuelle Notfalloperation. Ein operatives Vorgehen kann auch bei der hämorrhagisch nekrotisierenden Pankreatitis nicht biliärer Genese indiziert sein (. Abb. 15.1). Im Falle eines bestehenden Multiorganversagens ist bei gesichertem Vorliegen einer Superinfektion der sich ausbreitenden Nekrosen eine Operation indiziert. Lässt sich trotz einer Verschlechterung der Organfunktion keine Infektion nachweisen, bleibt die Entscheidung für eine Operation kontrovers. Die Datenlage ist hier nicht eindeutig, so dass das konservative Vorgehen hier keinen eindeutigen Behandlungsfehler darstellt. Es ist jedoch zu vermuten, dass diese Patienten von einer Operation eher nicht profitieren. > Bei der akuten nekrotisierenden Pankreatitis ist eine Operation beim Nachweis infizierter Nekrosen, einer Blutung, einer Ischämie benachbarter Organe oder eines Pankreasabszesses indiziert.

Das Ziel der Operation ist eine möglichst vollständige Entfernung der Nekrosen zur Verminderung toxischer und proinflammatorischer Mediatoren. Dies ist selten in einer einzigen Operation zu erreichen, häufig sind die Anlage eines Enterostomas sowie mehrfache erneute Operationen im Sinne einer Etappenlavage erforderlich. Nicht operative Drainagetechniken sind meist unzureichend. Auch wenn keine randomisierten Studien vorliegen, zeigen retrospektiv erhobene Daten in zahlreichen Studien gute Ergebnisse für die operativen Therapie (Tsiotos et al. 1998; Fernandez-del et al. 1998). Kaum zu umgehen ist die maschinelle Beatmung via Tracheostoma und die fortgesetzte Nierener-

181

15

. Abb. 15.1 Nekrotisierende Pankreatitis. Mit intramuraler Luft in der Kolonwand, (intra-OP Kolon gangränös)

satztherapie. Oft ist die Aufklärung des Patienten selbst in dieser Situation nicht mehr möglich, sodass die Einrichtung einer richterlich angeordneten Betreuung erforderlich ist. Wird diese von einem Angehörigen wahrgenommen, müssen hier ausführliche, einfühlsame, gleichwohl aber auch uneingeschränkt aufrichtige Aufklärungsgespräche zur Therapie und zur Prognose geführt und sorgsam dokumentiert werden. Neben der Superinfektion stellt auch eine zunehmende Verschlechterung des Patienten trotz adäquater Intensivtherapie eine Operationsindikation dar. Verbesserte technische Mög lichkeiten auf dem Gebiet der Kamerabildgebung und der – zum Teil flexiblen – Endoskope lassen minimal invasive Zugangswege zur Nekrosektomie vielversprechend erscheinen. Neben der endoskopischen transgastralen Technik, die hier keine Erwähnung finden soll, stellt insbesondere die translumbale retroperitoneoskopische Methode eine im Einzelfall zuverlässige Methode dar. Hier wird zumeist links (bei Befundschwerpunkt rechts, dort) translumbal eingegangen und zunächst ein Führungsdraht in die Nekrosehöhle vorgeschoben. Dies kann auch CTgesteuert erfolgen. Sodann wird das posteriore parietale Peritoneum mit dem Colon stumpf medialisiert; die Pankreasnekrose kann so im prärenalen Raum angegangen werden. Entweder über einen zweiten Arbeitskanal oder über ein flexibles Interventionsendoskop kann dann die Nekrosektomie

182

Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

mit sukzessiver Spülung erfolgen, Spüldrainagen werden unter Sicht eingelegt. Diese Technik stellt jedoch zurzeit nicht das Standardvorgehen dar. Das offene Vorgehen ist keine fehlerhafte Behandlung. Über die Möglichkeit des minimalinvasiven Vorgehens sollte der Patient jedoch im Einzelfall aufgeklärt werden.

Pankreastrauma

15

Pankreasverletzungen stellen nur 0,5–1 % aller Abdominalverletzungen dar und sind somit ein seltenes Krankheitsbild (Jurkovich u. Carrico 1990; Patton u. Fabian 1996). Über 80  % der Patienten weisen neben der Pankreasverletzung mindestens ein weiteres verletztes Abdominalorgan auf (Patton u. Fabian 1996). Eine typische Verletzung ist die Kompression des Pancreascorpus vor der Wirbelsäule mit Ausbildung eines linksseitigen Pankreas sequesters (unterbrochener D. Pancreaticus). Die Letalität liegt bei bis zu 25 % (Wilson et al. 1967). Die Diagnose einer isolierten Pankreasläsion ist schwer zu stellen und erfolgt oft verzögert. Beim stumpfen Bauchtrauma ist die Abdomensonographie durch einen erfahrenen Untersucher sowie die Kontrolle der Amylase oder Lipase notwendig. Besonderes Augenmerk ist hier auf das Vorliegen von freier Flüssigkeit in der Bursa omentalis zu legen. Das Unterlassen der adäquaten Diagnostik ist als Behandlungsfehler zu werten. Dies führt zu einer erheblichen Erhöhung der Morbidität und Mortalität. Daher sollte beim stumpfen Abdominaltrauma die Indikation zur explorativen Laparotomie großzügig gestellt werden. Größere resezierende Verfahren sind jedoch in der Notfallsituation selten gerechtfertigt (Carboni et al. 1999).

15.2.2

Elektive Indikationen

Pankreasneoplasien Primäre Tumoren können von jedem beliebigen Gewebe der Bauchspeicheldrüsen ausgehen. Eine Übersicht zur Einteilung der primären exokrinen Pankreastumore (nach WHO) stellt . Tab. 15.2 dar. Sekundäre Tumoren wie Lymphome und Metastasen sind selten. Obwohl die konservative Therapie von Erkrankungen Bauchspeicheldrüse in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gemacht hat,

. Tab. 15.2 Primäre exokrine Pan kreastumore. Einteilung nach WHO Einteilung

Tumore

Beni gne

Seröses/muzinöses Zystadenom Intraduktal papillär-muzinöses Ade nom

Borderlin e

Muzinöses Zystadenom mit Dysp lasie Intradu kta l papi llär-muzinöser Tumor mit Dysp lasie Solid pseudopapi llärer Tumor

Maligne

Duktales Adenokarzinom Seröses Zystadenkarzinom Muzinöses Zystadenokarzinom Intraduktal papillär-muzinöses Karzinom

differenzierter und effektiver geworden ist, bleibt die kurative Therapie von Pankreastumoren eine chirurgische Domäne. Liegt klinisch und radiologisch der Verdacht auf eine Pankreasneoplasie vor, ist die operative Exploration auch ohne histologische Sicherung angezeigt. Ein Zuwarten stellt einen Behandlungsfehler dar.

Benigne Tumore Serös- und muzinös-zystische Adenome machen nur jeweils 2  % aller Pankreastumoren aus. Die Therapie besteht in der Entfernung der meist links gelegenen Tumoren. Eine maligne Entartung ist beim muzinösen Zystadenom häufig und kann erst nach sorgfältiger Untersuchung der gesamten Zystenwand ausgeschlossen werden. Zu den benignen neuroendokrinen Tumoren 7 Abschn. 15.2.2.1.2 Der häufigste Tumor des Pankreas ist das duktale Adenokarzinom. Die Prognose ist schlecht. Das durchschnittliche Überleben nach einer radikalen Tumorentfernung liegt bei 9–18 Monaten. Unbehandelt führt die Erkrankung im Mittel nach 3 Monaten zum Tode. Eine palliative Therapie erhöht das Überleben auf 6 Monate. Entscheidend für die Indikationsstellung ist das Staging-Ergebnis zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Während das Vorliegen einer Peritonealkarzinose eine Resektion verbietet, ist die, oftmals vermeintliche, Ge-

15.2 • Indikationen

fäßinvasion bei der Behandlung in Zentren nicht notwendigerweise eine Kontraindikation. Die tumoröse respektive pseudoinflammatorische Gefäßalteration in bildgebenden Verfahren lässt sich zum einen nur intraoperativ und histopathologisch abschließend klären, zum anderen können durch en-bloc-Resektionen der lokalisierten Erkrankung gute Ergebnisse erzielt werden (Yekebas et al. 2008). Der verbreitete fatalistische Verzicht auf eine chirurgische Exploration und im Zweifelsfall auch Resektion kann also nicht unterstützt werden. Bei vorliegender parenchymatöser abdomineller und/ oder seltener thorakaler Metastasierung wird im Regelfall die Anlage einer Gastroenterostomie auch bei (noch) fehlender Passagestörung durchgeführt.

Neuroendokrine Tumore Über 90 % der neuroendokrine Tumoren im Gastrointestinaltrakt treten im Pankreas auf. Eine Übersicht der Einteilung der Neuroendokrinen Pankreastumoren stellt Tabelle 3 dar. Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung des Tumors. Bei benignen Tumoren ist eine Enukleation, wenn möglich, ausreichend. Maligne Tumoren erfordern resezierende Pankreaseingriffe.

Periampulläre Karzinome Der Begriff des perimampullären Karzinoms schließt neben dem Pankreaskarzinom auch Papillen- und distale Gallengangskarzinome mit ein. Gemeinsames Merkmal ist ihre Lokalisation in der periampullären Region des Ductus choledochus. Da das Papillenkarzinom am frühesten, dann das distale Choledochuskarzinom und zuletzt das Pankreaskopfkarzinom zum Verschlußikterus führt, hat das operierte Papillenkarzinom unter diesen drei Karzinomen mit 38  % 5-Jahres-ÜL die beste Prognose (distales GG-Ca 20  %, Pankreas-Ca 10 %).

Chronische Pankreatitis Die chronische Pankreatitis ist mit einer Inzidenz von ca. 8,2 und einer Prävalenz von 10–30 pro 100  000 Einwohner eine häufige Erkrankung des Gastrointestinaltraktes (Andersen et al. 1982). Sie hat erhebliche sozioökonomische Auswirkungen und verursacht dem Gesundheitssystem hohe Kosten (Mayerle u. Lerch 2007). Nicht selten kommt

183

15

es in Folge der Erkrankung zu Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung (Warshaw 1984; Bachmann et  al. 2008). Die häufigste Ursache in industrialisierten Ländern ist mit 80–90% der Alkoholabusus (Mayerle u. Lerch 2007). Seltenere Ursachen sind Erkrankungen der Gallenwege, angeborene Varianten, obstruktive Prozesse, die hereditäre Pankreatitis oder ein Hyperparathyreoidismus. Im Vordergrund der Behandlung steht zunächst die Schmerztherapie. Konservative Therapieansätze wie Alkoholabstinenz, dietätischen Maßnahmen, Analgetika, oraler Enzymsubstitution und der Einsatz von Somatostatinanaloga können bei einigen Patienten zu einer Linderung der Symptomatik führen. Die Organdestruktion wird durch diese Maßnahmen jedoch nicht aufgehalten und einem Fortschreiten der exokrinen und endokrinen Insuffizienz sowie rezidivierenden Schmerzepisoden nicht Einhalt geboten (Strate et  al. 2003). In der Vergangenheit wurde die Indikation zur operativen Therapie aufgrund der hohen Operationsmorbidität zurückhaltend gestellt. Frühe Stadien der Erkrankung sind endoskopisch- interventionellen Therapieformen wie der Zystendrainage oder der Stentimplantation durchaus zugänglich. Die Patienten sollten jedoch frühzeitig einer chirurgischen Mitbeurteilung zugeführt werden, um den Zeitpunkt der Operation im Konsens festlegen zu können. Eine Indikation zur operativen Therapie besteht bei: 5 Persistierender Duodenal- oder Gallengangstenose 5 Therapierefraktärem Schmerz 5 Bildung von Pseudoaneur ysmen, die angiographisch nicht angegangen werden können 5 Raum fordernden pankreatischen Pseudozysten 5 Wenn Vorliegen eines Malignoms nicht ausgeschlossen werden kann Nicht selten ergibt sich die histopathologische Befundung eines Adenocarcinomes an langfristig konservativ behandelten Patienten mit vermeintlicher chronischer Pankreatitis.

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Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

15.3

Aufklärung

Grundsätzlich ist bei einer chirurgischen Aufklärung zu Eingriffen am Pankreas die Komplexität des Eingriffes zu betonen. Die Verwendung kommerziell erhältlicher Aufklärungsbögen ist zulässig, in jedem Fall muss aber die Individualität des Gespräches erkennbar werden. Die einfache Aushändigung des Aufklärungsbogens ohne das erforderliche Gespräch ist unter dem Aspekt der Arzthaftung nicht ausreichend. Das Aufklärungsgespräch muss nicht vom Operateur selbst geführt werden, sondern kann auch von einem anderen Facharzt oder Weiterbildungsassistenten vorgenommen werden. Voraussetzung zur Delegation der Aufklärung an ärztliche Mitarbeiter oder andere Kollegen ist die erforderliche Kenntnis der geplanten Operation. Der Umfang des Gesprächs kann unterschiedlich ausfallen. Eine Delegation der Aufklärung an nichtärztliches Personal ist unzulässig und stellt einen eindeutigen Verstoß gegen geltendes Recht dar. > In jedem Fall hat sich der Operateur von der ordnungsgemäßen Aufklärung zu überzeugen, wenn diese nicht direkt von ihm vorgenommen wurde.

15

Bei der Behandlungsaufklärung muss der Patient über den vorgesehenen Eingriff unterrichtet werden. Hierzu gehört die Klarstellung der Art und Technik der Operation und die Erläuterung der alternativen Behandlungsverfahren. Die Aufklärung über bestehende unterschiedliche Behandlungsmethoden dient dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und ist daher Voraussetzung einer rechtmäßigen Handlung (BGH, 15.03.2005, Az.: VI ZR 313/03). Über einzelne Behandlungsschritte muss hingegen nicht aufgeklärt werden (OLG Köln, VersR 1998, 243). Die Tragweite des Eingriffs muss erläutert werden und der Hinweis auf bereits vorhersehbare Operationserweiterungen und möglicherweise erforderliche Nachoperationen hat immer zu erfolgen. Besonderes Augenmerk muss auf der Indikationsstellung im Einzelfall, möglichem Abweichen vom geplanten Verfahren, der eventuellen Notwendigkeit der intensivmedizinischen Betreuung und Eigenheiten auch des langfristigen postoperativen Verlaufs liegen.

. Tab. 15.3 Neuroendokrine Pan kreastum ore Tumor

Hormon

Entope Tumore

–

Insulinom

Insulin

Glukagonom

Glukagon

Somatostatinom

Som atostatin

PP- om

Pankreatisc hes Polypeptid

Ektope Tumoren

–

Gastrinom

Gastrin

VIPom

Vasoaktives intestinales Pol ypeptid

Kortikotropinom

Kortikotropin

Parathyrinom

Par ath orm on

Der Patient muss sowohl über allgemeine Risiken von operativen Eingriffen als auch gesondert über die spezifischen Komplikationen der geplanten Operation, die trotz fehlerfreien medizinischen Vorgehens für ihn bestehen, schonungslos informiert werden (7 Absc hn. 15.3.3). In jedem Fall sollte über die eventuelle Notwendigkeit der Transfusion von Blutbestandteilen mit dem Risiko der Übertragung von Virusinfektionen (HIV, Hepatitis) aufgeklärt werden. Das Aufklärungsgespräch ist hinsichtlich Ort, Datum, Uhrzeit und Dauer des Gesprächs exakt zu dokumentieren. Günstig ist die Einbeziehung von Angehörigen oder dem Patienten eng vertrauten Personen. Der Patient hat das Recht, auf die Aufklärung gänzlich zu verzichten. In diesem Falle entfällt die Aufklärungspflicht (BGH, VersR 1973, 244 und BGH, NJW  1959, 811). Eine Ablehnung der Aufklärung sollte unbedingt schriftlich dokumentiert werden.

15.3.1

Notfalleingriffe

Hier erlangt das Aufklärungsgespräch mit Angehörigen oder vertrauten Personen besondere Bedeutung. Oftmals wird eine Aufklärung des Patienten selbst naturgemäß nicht möglich sein. Es erscheint uns wichtig, einen Kompromiss zwischen unnö-

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15.3 • Aufklärung

tiger Verängstigung und unverantwortlicher Verharmlosung zu finden. Die Notfalloperation des Pankreas ist in jedem Fall eine potentiell lebensbedrohliche Situation, jedoch sollte sie mit einer Expertise durchgeführt werden, die auch trostspendende Worte nicht unrealistisch erscheinen lässt. Trotzdem muss die Ernsthaftigkeit der Situation eindeutig und nachvollziehbar dokumentiert sein.

15.3.2

Elektive Eingriffe

Naturgemäß kommt der Operationsaufklärung vor elektiven Pankreaseingriffen eine wichtige Bedeutung zu. Nicht nur die klassischen offenen Operationsformen wie die partielle Duodenopankreatektomie und die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion, auch die laparoskopisch durchgeführten Eingriffe am distalen Pankreas stellen hochkomplexe Therapieverfahren dar, die entsprechend erklärt werden müssen. Während bei Eingriffen am proximalen Pankreas auf die notwendige enterale Zufuhr von Pankreasenzymen hingewiesen werden muss, sollte der postoperativ mögliche Diabetes mellitus nach Eingriffen am distalen Pankreas erwähnt werden. Die Morbidität nach Pankreaseingriffen wird zuvorderst durch postoperative Pankreasfisteln bestimmt, folglich ist diese Besonderheit nicht unerwähnt zu lassen. Exokrine und endokrine Funktionsstörungen müssen, auch wenn sie schon präoperativ bestehen, einschließlich eventuell erforderlicher langfristiger medikamentöser Therapiebedürftigkeit verständlich dargelegt werden. Auch die intra- und postoperative (Arrosions-) Blutung muss erwähnt werden. Gleichwohl ist es bei entsprechender Expertise durchaus auch angebracht, diese Ereignisse mit Zahlen zu belegen, die dann den Sachverhalt relativieren. Ebenfalls sollte durchaus der angestrebte Nutzen der Operation thematisiert werden: die analgetische Potenz der drainierenden Verfahren, die Verbesserung der Lebensqualität, die wieder ermöglichte Gewichtszunahme oder aber die onkologische Wertigkeit einer Tumoroperation sollen bei aller Betonung der Risiken nicht zu weit in den Hintergrund gedrängt werden.

15.3.3

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Besonderheiten bei Operationen maligner Tumore

Die hauptsächliche Besonderheit bei der Aufklärung vor Operation maligner Pankreastumore liegt in der verbleibenden Unsicherheit zum definitiven Staging selbst nach hinlänglicher Diagnostik. Eine in der Schnittbilddiagnostik vermutete Gefäßinvasion kann sich intraoperativ als pseudoinflammatorisch darstellen – umgekehrt kann eine vermutete chronische Pankreatitis im intraoperativen Schnellschnitt als Adenocarcinom identifiziert werden. Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist die mögliche Ausdehnung des Eingriffes auf benachbarte Organe im Falle einer Tumorinfiltration o der aus Gründen onkologischer Radikalität. Hier stehen sich zum einen der Anspruch auf eine präoperative, möglichst exakte Aufklärung und eine möglichst geringe Verängstigung des Patienten gegenüber. Zwar sollte dem Patienten die maßgebliche Bedeutung der Chirurgie bewusst sein, doch kommt es leider immer wieder vor, dass dem Patienten postoperativ von der Unmöglichkeit der kurativen Operation berichtet werden muss. Hier stellt sich dem aufklärenden Arzt eine große Herausforderung. Nicht zuletzt deshalb ist ein solches Gespräch keine Aufgabe für einen Berufsanfänger. Der Arzt ist des Weiteren verpflichtet, den Patienten über notwendige postoperative Verhaltensmaßregeln zu informieren. Nach einer Tumorresektion ist dem Patienten die regelmäßige Nachsorge zu empfehlen und auf die Möglichkeit eines Tumorrezidivs oder einer Metastasierung trotz der Operation hinzuweisen. Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen bei Pankreasoperationen 5 Allgemein – Allergische Reaktion – Blutung, Transfusion von Blutbestandteilen (Infektion mit Hepatitis, HIV) – Infektion, Peritonitis – Thromboembolie, Schlaganfall – Nebenverletzung an Nachbarorganen (Leber, Milz, Magen, Darm), an Blutgefäßen und Nerven – erhöhtes Risiko bei außergewöhnlichen anatomischen

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Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

Verhältnissen, nach Voroperation, bei ausgedehnten Entzündungen und Verwachsungen. – Wundheilungsstörung, gestörte Narbenbildung, Bauchwandhernie – Adhäsionen, Bridenileus – Organversagen, intensivmedizinische Behandlung bei schweren Organkomplikationen 5 Speziell – Pankreasfistel – Anastomoseninsuffizienz/-stenose (Biodigestive -, Pankreas- und Entero-enterale Anastomosen) – Magenentleerungsstörung – Tumorrezidiv oder Metastasierung – Erweiterung des Eingriffes auf benachbarte Organe – Diabetes mellitus, Exokrine Pankreasinsuffizienz – Arrosionsblutung – Cholangitis

dominellen Schmerzen einher. Ein schmerzhafter Ikterus ist häufig bei irresektablen Tumoren zu finden (Kalser et al. 1985). Eine exokrine Funktionsstörung des Pankreas führt zu Steatorrhoe und Völlegefühl. Für die Entscheidung zur Operation und die Wahl des geeigneten Operationsver fahrens ist eine adäquate präoperative Diagnostik notwendig. Neben der obligaten ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung können verschiedene Verfahren der apparativen Diagnostik Aufschluss über die Erkrankung geben.

Ultraschall In der Regel ist die Ultraschalluntersuchung des Abdomen die erste Untersuchung in der Abklärung von abdominellen B eschwerden oder eines Ikterus. Mit einer Sensitivität von nur 75–89  % und einer Spezifität von 90–99 % eignet sie sich jedoch nicht zum Ausschluß oder zur Einschätzung des Ausmaßes eines Pankreastumors (Maringhini et al. 1993; Karlson et al. 1999). Des Weiteren ist die Metho de in hohem Maße abhängig vom Untersucher.

Computertomographie Werden im Aufklärungsgespräch die Risiken, insbesondere die speziellen Komplikationen des Eingriffes wie beispielsweise die Magententleerungsstörung nach Whipple`scher Operation oder die Pankreasfistel, wie oben aufgelistet, nicht besprochen, liegt ein Aufklärungsfehler vor. Die genannten Komplikationen können auch bei ordnungsgemäß durchgeführter Operation vorkommen und stellen nicht per se einen Behandlungsfehler dar.

15 15.4

Operationsvorbereitung

15.4.1

Diagnostik

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse manifestieren sich häufig durch die Folgen von Abflußstörungen von Galle, Speise und Pankreassekret. Raumfordernde Prozesse des Pankreaskopfes fallen deshalb häufig durch einen – zunächst schmerzlosen – Ikterus oder Magenentleerungsstörungen sowie Gewichtsverlust auf. Eine akute oder chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse sowie fortgeschrittene Tumorleiden gehen meist mit ab-

Die Computertomographie weist bei ähnlicher Spezifität eine höhere Sensitivität (85–90 %) in der Diagnose und Beurteilung von Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse auf. Die SpiralCT mit intravenöser Kontrastmittelgabe erbringt nützliche Informationen über die lokale Resektabilität. Zur Beurteilung von Art, Ausmaß und Gefäßbeteiligung der unklaren Pankreasprozesse ist standardmäßig eine Untersuchung mit Kontrastmittel-Dünnschicht-CT durchzuführen (Coley et  al. 1997). Besteht klinisch oder in der Sono graphie der Verdacht auf eine Pankreasraumforderung, stellt ein Unterlassen der weiteren Diagnostik einen Behandlungsfehler dar. Pankreasschwanztumore sind der CT gut zugänglich. Ausnahmen bilden die endokrin aktiven Tumore wie z. B. das Insulinom, sie können oft erst im intraoperativen Ultraschall zuverlässig lokalisiert werden. Eine Lymphknotenbeteiligung beim Pankreaskarzinom kann in der CT unterschätzt werden. Auch normal große Lymphknoten können Tumorzellen enthalten. Dagegen können vergrößerte Lymphknoten auch benigne sein und nicht mit einer Metastasierung oder dem Überleben korrelieren [25, 26](Cole y et  al. 1997;

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15.5 • Operationsverfahren

Taoka et  al. 1999). Leberläsionen Bei allen intraoperativ eingebrachten Drainagen muss die genaue Lage im Situs dokumentiert und dem behandelnden Arzt bekannt sein.

Drainagen, die an einer Pankreasresektionsfläche oder -Anastomose liegen, sollten bis zum Erreichen des Kostaufbaus belassen werden. Oft zeigen sich Fisteln erst bei einsetzender Produktion der Verdauungsenzyme durch den Nahrungsreiz. Bei Fördermengen der Magensonde unter 200 ml ohne Übelkeit kann diese gezogen werden. Der Kostaufbau kann begonnen werden, sobald postoperativ die Darmperistaltik eingesetzt hat. Ein schrittweiser Aufbau mit zunächst Tee/Brühe, dann Zwieback/Brei und schließlich leichter bis Vollkost hat sich bewährt.

15.6.2

Folgen und Komplikationen

Exokrine Pankreasinsuffizienz Nach größeren resezierenden Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse sollte eine Substitution von Pankreasenzymen mit dem Kostaufbau erfolgen. Steatorrhoe, Völlegefühl und Gewichtsverlust in Folge der Operation sind Zeichen für eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Wird die Substitution unterlassen, liegt ein Behandlungsfehler vor.

Diabetes mellitus Nach ausgedehnten Pankreasresektionen und im Rahmen einer chronischen Pankreatitis kann es zur Ausbildung eines pankreatopriven Diabetes mellitus kommen. Eine engmaschige BZ-Kontrolle und Einstellung durch einen erfahrenen Endokrinologen ist unerlässlich. Nach totaler Pankreatektomie sollte zunächst eine kontinuierliche Gabe von Insulin mittels Perfusor und stündliche Kontrolle des Blutzuckers erfolgen.

Anastomoseninsuffizienz Zu einer Insuffizienz kann es im Bereich der Pankreasanastomose, der biliodigestiven Anastomose sowie der enteroenteralen Anastomose auch bei ordnungsgemäß durchgeführter Operation kom-

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15

Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

men. Eine Pankreasanastomoseninsuffizienz oder eine Pankreasfistel, z. B. bei blind verschlossenem Pankreasstumpf, lässt nicht auf eine unsachgemäß durchgeführte Operation schließen und stellt somit keinen Behandlungsfehler dar. Sie macht sich bemerkbar durch trübes Sekret in den einliegenden Zieldrainagen. Sind die Drainagen verstopft oder bereits entfernt, können auch unspezifische abdominelle Beschwerden bis hin zum Bild einer Pankreatitis auftreten. Diagnostisch wird Amylase aus dem Drainagesekret bestimmt. Ein nicht drainierter Verhalt in diesem Bereich sollte computertomografisch ausgeschlossen werden. Eine suffiziente Drainage vorausgesetzt, kann hier konservativ vorgegangen werden. Die Gabe von Somatostatin-Analoga verbessert nicht den spontanen Verlauf einer Pankreasfistel. Bei symptomatischer Fistellung sollte wie bei einer Pankreatitis behandelt werden. Bei asymptomatischer Fistel werden die Drainage bis zum Sistieren der Sekretion belassen und dann schrittweise entfernt. Eine Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose manifestiert sich durch einen Galleverlust über die liegende Zieldrainage nicht selten begleitet von rechtsseitigen Oberbauchschmerzen bis hin zur lokalen Peritonitis. Ein Auftreten unmittelbar postoperativ mit einer Sekretmenge von Besondere Vorsicht ist bei einem Umschlag der Drainageflüssigkeit zu blutigem Sekret geboten, hier kann eine Gefäßarrosion vorliegen.

Blutung Wie oben bereits beschrieben, kann es nach resezierenden Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse als schwerwiegende Komplikation z. B. bei einem unzureichend drainierten Verhalt zu einer Arrosion der benachbarten Gefäße kommen. Es können in diesem Falle z.  B. der Stumpf der A.  gastroduodenalis oder die A.  lienalis betroffen sein. Die Blutung bleibt häufig zunächst okkult, da sie sich in den Ductus wirsungianus, nach retroperitoneal oder in den Gastrointestinaltrakt ereignet. So kann bisweilen ein symptomarmes Intervall von bis zu mehreren Tagen Dauer auftreten (Moore et al. 1970). Man unterscheidet zwischen früh auftretenden Blutungen innerhalb von bis zu fünf Tagen postoperativ und spät auftretenden Blutungen. Eine absolute OP-Indikation ohne Aufschub stellt die neu aufgetretene blutige Sekretion aus vormals Pankreassekret fördernden Drainagen dar. Tritt innerhalb der ersten 48 Stunden eine extraluminale Blutung auf, ist diese wahrscheinlich auf eine unzureichende Hämostase zurückzuführen und es muss unverzüglich die Re-Laparotomie er folgen. Ein unmittelbar postoperativ auftretender Hb-Abfall bei regelrechtem Drainagesekret spricht für eine Pankreasparenchymblutung in die anastomosierte Jejunalschlinge und bedarf ebenfalls der sofortigen operativen Revision. Die angiographische Intervention (. Abb. 15.3) ist bei intraluminalen Blutungen indiziert, die nach 2–3 Tagen postoperativ auftreten und am ehesten aus der gastroenterischen oder enteroenterischen Anastomose stammen, o der bei später auftretenden Blutung bei vorliegender Pankreasfistel (Yekebas et al. 2007). Jedoch muss dies stets in Operationsbereitschaft geschehen, da im Fall eines nicht erfolgreichen angiografischen Verschlusses die sofortige Operation als einzige Option zur Verfügung steht [8]. (Bergert et al. 2005).

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Literatur

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. Abb. 15.3 Angiographie. Blutung aus der A. gastroduodenalis (Stumpf ) (a, b) und Zustand nach er folgreichem Coiling (c, d)

> Bei einem Patienten nach Pankreasresektion und plötzlichem Hb-Abfall oder Zeichen einer GI-Blutung immer an eine Arrosionsblutung zu denken, auch wenn die klinische Symptomatik vorerst sistiert.

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Kapitel 15 • Pankreaschirurgie

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195

Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie H. Dralle

16.1

Einführung – 196

16.2

Präoperative Diagnostik – 196

16.3

Indikation – 198

16.4

Präoperative Aufklärung – 199

16.5

Intraoperatives Vorgehen – 202

16.5.1 16.5.2 16.5.3

Rekurrensdarstellung – 202 hildd ddrü r sendarstellung – 203 Nebenschil e , Hyperthyreosepersistenz – 203 Belaassene Schilddrrüsenknoten

16.6

Postoperative Kontrolle und Behandlung – 203

16.7

Fazit – 205 Literatur – 206

16

196

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

1 6. 1

Einführung

In Deutschland wurden 2006 laut KrankenhausReport 162  000 Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen durchgeführt (Spindler 2009). Mit 1,3 % aller in diesem Zeitraum erfolgten Operationen lag damit die endokrine Halschirurgie an 4. Stelle der Häufigkeitsskala unter den allgemein-/ viszeralchirurgischen Operationen in Deutschland (zum Vergleich: Dünn-/Dickdarm 4,5  %, Gallenblase/Gallenwege 3,1  %, Hernien 2,2  %, andere Bauchoperationen, Appendix und Anus je 1,2 %). Behandlungsfehlerklagen bei Schlichtungsstellen und Gerichten betreffen national und international fast ausschließlich die Frage der Rekurrensläsion und des postoperativen Hypoparathyreoidismus, nur in Ausnahmefällen sind unzureichende Maßnahmen am Zielorgan, Nachblutungen, Schädigungen anderer Halsnerven, Infektionen und andere allgemeine Komplikationen Gegenstand schadensrechtlicher Auseinandersetzungen (Kern 1993; Schulte u. Röher 1999; Lydiatt 2003; Mazal 2003; Vinz et  al. 2005; Dralle 2006; Shaw u. Pierce 2009). Da die Kausalitätsfrage in Strafverfahren nur durch Begutachtung des Einzelfalls möglich ist, steht die Frage der chirurgischen Sorgfalt in der operativen Behandlung von Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen im Mittelpunkt dieses Beitrages.

16.2

16

Präoperative Diagnostik

Die erkrankungsspezifische Diagnostik bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen liegt in der Hand des Hausarztes, Internisten/Endokrinologen bzw. Nuklearmediziners. Im Sinne der geteilten Verantwortlichkeit der Fachdisziplinen ist daher vordringliche Aufgabe der chirurgischen präoperativen Diagnostik die Erfassung des potentiellen operativen Risikos bei operativer Behandlungsoption. Da die Einschätzung des operativen Risikos eine wesentliche Stellgröße der Therapiewahl bei alternativen Behandlungsmöglichkeiten darstellt, sind interdisziplinäre Diagnostik-Therapiezentren in diesem Zusammenhang von besonderem Vorteil.

> Bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen liegen in über 90 % der Fälle gutartige Störungen vor, die oftmals alternative nicht-operative Therapieoptionen eröffnen, sodass der eingriffsspezifischen chirurgischen Diagnostik zur Erfassung des operativen Risikos erhebliche, potentiell haftungsrelevante Bedeutung zukommt.

Präoperative chirurgische Risikoerfassung als Grundlage der operativen Therapieentscheidung bei Patienten mit Schilddrüsenund Nebenschilddrüsenerkrankungen 5 Belastbarkeit des Patienten, insbesondere kardiopulmonal 5 Ausschluss/Nachweis einer vorbestehenden Rekurrensparese oder anderer respiratorisch relevanter Störungen (z. B. laryngotracheale Beeinträchtigungen, Phrenicusparese) 5 Lokalisationsdiagnostik

Im Vordergrund aller haftungsrechtlichen Fragen bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen steht die Feststellung einer Re kurrensparese. Da die eindeutige Diagnose einer operativ bedingten Rekurrensparese die Definition der präoperativen Rekurrensfunktion erfordert, sollte auch bei Erstoperationen im Halsbereich bei Patienten mit unauffälliger Stimmfunktion (Schlosser et al. 2007) nicht auf die präoperative Lar yngoskopie verzichtet werden (Hartel u. Dralle 1998, Dralle 2003/2004, Dralle et al. 2004c). Hauptargument für die uneingeschränkte Durchführung einer präoperativen Laryngoskopie ist die Tatsache, dass ca. ei Drittel der Rekurrensparesen asymptomatisch sind (Farrag et al. 2006) und in diesen Fällen bei kontralateraler Rekurrensläsion dann eine ggf. fatale bilaterale Rekurrensparese resultieren kann (Shaha 2007). Da bei präoperativer Rekurrensparese auch das intraoperative Neuromonitoring nicht immer verlässlich ist (Chi et al. 2008), sollte wegen der ggf. gravierenden Konsequenzen nicht zuletzt aus haftungsrechtlichen Gründen die Lar yngoskopie uneingeschränkter Bestandteil der präoperativen chirurgischen Diagnostik sein. Solange die

16.2 • Präoperative Diagnostik

Untersuchung von einem hierin erfahrenen Arzt durchgeführt und dokumentiert wird, ist es dabei unerheblich, von welcher fachlichen Disziplin die Untersuchung vorgenommen wird. Die Lokalisationsdiagnostik bei Schilddrüsenerkrankungen erfüllt ihren Stellenwert in der präoperativen Risikoabschätzung durch bildgebende Darstellung der Ausdehnung der Schilddrüsenveränderungen. Präoperative Lokalisationsdiagnostik bei Schilddrüsenerkrankungen 5 Ein- oder Beidseitigkeit der Veränderungen 5 Seitengetrennte Volumenbestimmung der Schilddrüsenknoten und -gesamtgröße 5 Retrosternale Ausdehnung in das vordere und/oder hintere Mediastinum 5 Retroviszerale Lage (retrolaryngotracheal, retroösophageal) 5 Extrathyreoidale Infiltration bei Malignom (Lymphknoten, Aerodigestivtrakt), ggf. Fernmetastasen

Domäne der thyreoidalen Diagnostik ist die Sonographie. Durch diese können beurteilt werden: 5 Knotenveränderungen und deren Malignitätsverdacht (Frates et al. 2005, Cooper et al. 2006) 5 Volumen von Knoten und Schilddrüse 5 Organüberschreitendes Wachstum bei Malignitätsverdacht 5 Lymphknotenvergrößerungen im Halsbereich Bei Verdacht auf Infiltration des Aerodigestivtraktes oder Ausdehnung ins Mediastinum sollte ergänzend eine Kernspintomographie erfolgen, eine CT mit Kontrastmittel ist bei Malignitätsverdacht wegen der ggf. postoperativ erforderlichen Radiojoddiagnostik und -therapie kontraindiziert. Die Feinnadelpunktion und Zytologie hat einen gesicherten Stellenwert in der präoperativen Dignitätsbeurteilung (Lundgren et  al. 2008). Der Wert der Punktionszytologie ist allerdings weniger durch ihre insgesamt bis zu 95  %ige Zuverlässigkeit eingeschränkt, als die fehlende Möglichkeit, die sehr häufig vorkommenden follikulären Neoplasien (hyperplastischer Knoten, follikuläres Adenom, follikuläres Karzinom, follikuläre Variante

197

16

eines papillären Karzinoms) zu differenzieren. Der positive Vorhersagewert ist daher mit ca. 2 % außerordentlich niedrig (Schicha et  al. 2009), sodass die Forderung, alle Schilddrüsenknoten über 1  cm zytologisch zu untersuchen, angesichts der Strumaepidemiologie in Deutschland nicht nur unrealistisch ist, sondern hinsichtlich der Dignitätsklärung in vielen Fällen auch nicht zielführend. Die präoperative Feinnadelpunktion verfolgt somit vor allem zwei Ziele: die morphologische Konkretisierung klinisch bzw. bildgebend malignitätsverdächtiger Läsionen und die Eingrenzung des Malignitätsrisikos bei intendiert nicht-operativer Behandlung. Eine haftungsrechtliche Konsequenz bei Nichtdurchführung einer Feinnadelpunktion ergibt sich daher in der Regel nicht. Haftungsrechtlich von Bedeutung kann dagegen vor allem die Frage der vollständigen Knotenbeseitigung bei benigner Knotenstruma sein. Zur Vermeidung ex post als residuell zu beurteilender Schilddrüsenknoten sollte daher präoperativ eine genaue seitengetrennte Erfassung der Schilddrüsenknoten (Lage, Größe) erfolgen. Bestandteil der präoperativen Sonographie ist auch die Festlegung der dominanten Seite, da die Resektion sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Rezidiveingriffen mit der befunddominanten Seite begonnen werden sollte. > Bei benignen Knotenstrumen wird das operative Management sowohl durch die Lage und Größe der Knoten bestimmt, als auch durch die Definition der befunddominanten Seite. Für beides ist stets die präoperative Durchführung einer seitenspezifischen Ultraschalluntersuchung erforderlich. Die Feinnadelpunktion und Zytologie ergänzt die Konkretisierung des Malignitätsverdachts klinisch oder bildgebend als suspekt eingeschätzter Läsionen und kann bei nicht malignitätsverdächtigem Resultat ein primär intendiertes nicht-operatives Vorgehen unterstützen.

Der Stellenwert der Szintigraphie im R ahmen der Operationsplanung bei Schilddrüsenerkrankungen beschränkt sich heute im Wesentlichen auf Knotenstrumen oder Schilddrüsenknoten in Verbindung mit einer laborchemisch nachgewiesenen Schild-

198

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

drüsenautonomie. Der Nachweis bzw. Ausschluss einer multifokalen Autonomie steht hierbei im Vordergrund. Bei fehlender Autonomie, d.  h. bei nicht-supprimiertem TSH, ist die Durchführung einer Szintigraphie für die Operationsplanung in der Regel nicht erforderlich. Beim Hyperparathyreoidismus hat die präoperative Lokalisationsdiagnostik nur dann einen gesicherten Stellenwert, wenn ein minimalinvasives Vorgehen geplant ist, eine Rezidivoperation bevorsteht, oder Malignitätsverdacht besteht. Verfah ren der Wahl ist neben der zervikalen Sonographie vor allem die MIBI-Szintigraphie in SPECT-Technik, die nicht nur hinsichtlich der Schilddrüsenlokalisation hilfreich sein kann, sondern auch dem Nachweis mediastinaler Nebenschilddrüsenadenome dient (Krausz et  al. 2005). Vor einem zervikalen Ersteingriff mit geplant konventionell bilateraler Halsexploration ist die Durchführung einer Lokalisationsdiagnostik auf Grund der von allem bei konkomitanter Struma niedrigen Sensitivität (Gotthardt et  al. 2004) nicht unbedingt erforderlich, ihr Unterlassen stellt somit keinen chirurgischen Behandlungsfehler dar.

16.3

Indikation

Während symptomatische Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen insbesondere bei vergleichbar geringerer oder fehlender Wirksamkeit nicht-operativer Verfahren in aller Regel eine Operationsindikation begründen, ist bei asymptomatischen Erkrankungen stets eine differenzierte Therapiewahl angezeigt.

16

> Eine asymptomatische Schilddrüsenerkrankung liegt vor, wenn trotz nachgewiesener Thyreopathie, keine Lokalbeschwerden, Verdrängungserscheinungen, Überfunktion oder Malignitätsverdacht bestehen. Asymptomatische Nebenschilddrüsenüberfunktionen liegen vor, wenn trotz nachgewiesener Hyperkalzämie und Hyperparathyrinämie keine krankheitsassoziierten neurokognitiven, osteo-

logischen, nephrologischen oder kardiovaskulären Störungen nachweisbar sind (Udelsman et al. 2009).

Während bei zervikal lokalisierten asymptomatischen Thyreopathien ohne die genannten Kriterien in der Regel keine primäre Operationsindikation besteht, ist dies bei retrosternalen Thyreopathien ohne spezifische klinische Symptomatik durchaus umstritten (Hardy et  al. 2009). Für eine generelle Operationsindikation bei retrosternaler Struma sprechen deren im Vergleich zur zervikalen Struma schlechtere Kontrollierbarkeit insbesondere hinsichtlich des lokalen Wachstums, eines Malignitätsverdachts oder unvorhersehbarer Luftwegsobstruktionen (Hashmi et al. 2006). Für eine individuell alters- und befundorientierte Operationsindikation sprechen dagegen die höhere operative Belastung und das komplikative Risiko insbesondere bei einem erforderlichen transsternalen Vorgehen und das in vielen Fällen progressionslose bzw. -arme Lokalverhalten (White et al. 2008). Bei Fehlen jeglicher Symptome und Beschwerden, Trachealverlagerung bzw. -einengung und Malignitätsverdacht oder bei signifikanter Komorbidität sollte daher eine sehr genaue präoperative Symptomerhebung, Lokaldiagnostik und Risikoabschätzung erfolgen, um im Einzelfall die Operationsindikation zu begründen. B ei der benignen Rezidivstruma ist die Operationsindikation wegen der signifikant erhöhten Komplikationsrate (Moalem et  al. 2008) eng zu stellen. Auch unter haftungsrechtlichen Aspekten sollten folgende Voraussetzungen gegeben sein: Voraussetzungen der Operationsindikation bei Rezidivstruma 5 Chirurgische Beurteilung des potentiellen operativen Risikos (lokal, allgemein) 5 Ausschluß von Schilddrüsenveränderungen, die gleichermaßen expektativ oder nicht-operativ behandelbar sind 5 Malignitätsverdacht – Klinisch begründet (z. B. Wachstum, auffälliger Palpationsbefund, neu aufgetretene Rekurrensparese) – Bildgebend begründet(z. B. sonographisch echoarme Knoten mit Mikrover-

199 16.4 • Präoperative Aufklärung

kalkungen oder unscharfer Randbegrenzung) – Zytologisch begründet 5 Lokale Verdrängungsbeschwerden oder -befunde (z. B. Trachealverdrängung, -einengung)

Die Durchführung einer der Reoperationsentscheidung vorangehenden Schilddrüsenhormontherapie ist keine essentielle Vorbedingung für die Begründung einer Operationsindikation bei Rezidivstruma, da im Einzelfall auch eine Schilddrüsenhormontherapie nicht die Entstehung oder das weitere Wachstum einer Rezidivstruma verhindern kann (Moalem et al. 2008). Auf Grund des nicht auszuschließenden spezifischen operativen Risikos kann eine nicht-operative Behandlung (medikamentöse Therapie, Radiojodtherapie) bei symptomatischen, insbesondere gering-symptomatischen, nicht oder wenig progredienten benignen Schilddrüsenerkrankungen der medizinisch oder vom Patienten bevorzugte Behandlungsweg sein, trotz des Vorteils einer erfolgreichen operativen Beseitigung der zugrundeliegenden Störung. Die prätherapeutische Abwägung der krankheitsspezifischen, therapeutischen und patientenseitigen Risiken steht daher gerade bei der nicht seltenen Situation einer gering symptomatischen Thyreopathie im Mittelpunkt der Indikationsstellung zur Operation. Die Indikationsstellung beim asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) war lange umstritten (Udelsman et al. 2009). Eingehende Studien der letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass primär asymptomatisch erscheinende Patienten häufiger als früher vermutet neurokognitive, osteologische oder nephrologische Störungen aufweisen oder, nicht-operativ behandelt, im weiteren Verlauf entwickeln (Silverberg et al. 1999). Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass vor allem pHPT-assoziierte kardiovaskuläre Veränderungen ein krankheitsspezifisches Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko darstellen (Vestergaard et  al. 2003), sodass gerade bei kardialem Risiko heute angesichts der über 95 %igen Erfolgsrate der Parathyreoidektomie die frühzeitige Parathyreoidektomie trotz »Asymptomatik« gegenüber der symptomatischen

16

Behandlung kardialer Komplikationen bevorzugt wird (Stefenelli et al. 1997, Vestergaard et al. 2003). Beim sekundärem HPT begründet sich die Indikation zur Operation im Wesentlichen auf die nephrologische Diagnose eines konservativ nicht weiter erfolgreich behandelbaren renalen HPT.

16.4

Präoperative Au fklärung

Zu den spezifischen operativen Risiken der Schilddrüsenoperation gehören vor allem die passageren oder permanenten Störungen der Funktion des bzw. der Stimmbandnerven (Rekurrensparese) und der Nebenschilddrüsen (Hypokalzämie bzw. Hypoparathyreoidismus). Aber auch Nachblutungen mit den Beschwerden und Symptomen der im Halsbereich damit potentiell verbundenen akuten Atembehinderung, sowie postoperative, meist passagere Schluckstörungen, Taubheitsgefühl im Bereich des präparierten Hautlappens und Narbenbildungen im Bereich der Hautinzision stellen eingriffsspezifische Risiken dar, die Ziel der individuellen präoperativen Aufklärung sein sollten. Nach vorangegangenen Halsoperationen ist im Allgemeinen von einem höheren operativen Risiko auszugehen. Darüber hinaus sind bei erweiterten Halseingriffen z. B. im Bereich der Gefäßscheide oder des oberen Mediastinums (Sternotomie) die entsprechenden Risiken zu berücksichtigen. Das Abwägen der verschiedenen Therapieoptionen und die Empfehlung für eine operative Behandlung sind ebenso wie die Abschätzung des individuell möglichen Komplikationsrisikos, Umstände, welche eine intraoperative Änderung des präoperativ besprochenen Vorgehens begründen können, das Rezidivrisiko und die Art der zu erwartenden Nachbehandlung Bestandteil des mit dem Patienten zu führenden Aufklärungsgespräches (7 Aufklärungsinhalte vor Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen). Das für Standardeingriffe vorliegende kommerziell erhältliche Aufklärungsmaterial sollte eingriffsgerecht durch entsprechend individualisierte Ergänzungen konkretisiert werden, um zu dokumentieren, dass mit dem Patienten das relevante krankheits- und eingriffsbezogene potentielle Operationsrisiko und die nachoperativen Maßnahmen

200

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

Aufklärungsinhalte vor Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen

16

4 Über eingriffsspezifische intraund postoperative Komplikationen – Offen-konventionelle Standardoperation beim Primäreingriff – Rekurrensparese passager, permanent, uni- oder bilateral entsprechend operativem Vorgehen und der Vorbefunde (insbesondere bei primärer Rekurrensparese) – Hypokalzämie, passager, permanent, bei Hyperparathyreoidismus auch persistierende Hyperkalzämie – Nachblutung, ggf. substitutionspflichtig, ggf. mit sofortiger Reintervention – Erweiterung des Operationsausmaßes bei intraoperativem Karzinomnachweis – Notwendigkeit der Komplettierungsoperation (Schilddrüse, Lymphknoten) nach nicht-totaler Thyreoidektomie bei erst postoperativem Karzinomnachweis – Zugangsbezogene Komplikationen, z. B. Taubheitsgefühl im Bereich des präparierten Hautplatysmalappen, Narbenbildung – Stimm- und/oder Schluckstörungen auch ohne erkennbare Verletzung von Nerven oder anderen Geweben – Vor Rezidivoperationen – Erhöhtes Risiko der o. g. Komplikationen, insbesondere Rekurrensparese,

Hypokalzämie und Narbenbildungen – Vor minimal-invasiven Operationen – zusätzlich zu den o. g. Komplikationen die spezifischen zugangsbedingten Komplikationen einschließlich Narbenbildung bei zervikalem (z. B. suprajugulär, lateral) oder extrazervikalem Vorgehen (z. B. axillo-perimammillär) – Konversion zum konventionell-offenen Vorgehen bei intraoperativen Komplikationen oder Malignomnachweis – Konventionell-offene Komplettierungsoperation bei postoperativ-pathohistologischem Karzinomnachweis – Vor erweiterten Operationen im Bereich der Gefäßscheide, des bzw. der zervikolateralen Halskompartimente, des zervikalen Aerodigestivtraktes, oder des oberen Mediastinums (Sternotomie, Thorakotomie) – Zusätzlich zu den o. g. Komplikationen (konventionell-offener Primäreingriff/Rezidiveingriff ) Operationsfeld-spezifische Komplikationen im Bereich der dort lokalisierten Nerven, Gefäße, ggf. Sternum, Aerodigestivtrakt 4 Bei vorbestehender Rekurrensparese, uni- oder bilateral – Tracheotomierisiko, passager, permanent – Postoperative intraluminäre Maßnahmen an der paretischen Stimmlippe

und Kontrollen besprochen wurden und er daraufhin seine Operationseinwilligung gegeben hat. Dies schließt ein, unter welchen Umständen der Patient mit einer Operationserweiterung über das besprochene Operationsausmaß hinaus einverstanden bzw. nicht einverstanden ist. Insoweit ergänzen

4 Über Indikationen zur postoperativen Intensivüberwachung/therapie – Allgemeinzustand, lang dauernde Operation, Blutsubstitution – Bei intraoperativen kardiorespiratorischen Komplikationen – Bei Eingriffen am Aerodigestivtrakt und nach Sternotomie 4 Über Nachbehandlung – Logopädie bei symptomatischer Rekurrensparese – Substitutionstherapie entsprechend Resektionsausmaß am reseziertem Zielorgan (Schilddrüse, Nebenschilddrüse/n) und Komplikation (Hypokalzämie) – Adjuvante/additive Therapie (z. B. Radiojodtherapie, externe Bestrahlung, medikamentöse Therapie) beim Malignom 4 Über Nachkontrolle – Stimmlippenfunktionskontrolle, ggf. wiederholt bei postoperativer Rekurrensfunktionsstörung, insbesondere Rekurrensparese – Schilddrüsenfunktion und Kontrolle der Rezidivprophylaxe oder Substitution nach Schilddrüsenoperation – Kalziumkontrolle bei postoperativer Hypokalzämie und nach Nebenschilddrüsenoperationen wegen Hyperparathyreoidismus – Tumornachsorge beim Malignom – Familienscreening bei hereditären Tumorerkrankungen (z. B. MEN 1, MEN 2, HRPT2Mutation)

die genannten patienten- und eingriffsbezogenen Zusätze zu vorgegebenen Aufklärungsbögen die Operationseinwilligung in ggf. haftungsrechtlich relevanter Form. Gerade bei nicht-Standardoperationen sollte daher der Operateur selbst das Aufklärungsgespräch führen.

201

16.4 • Präoperative Aufklärung

Besonderheiten der präoperativen Aufklärung betreffen die Fragen des Belassens von Schilddrüsenknoten bei geplant nicht-totaler Schilddrüsenresektion, der Verwendung des Neuromonitoring, der Tracheotomie, der Logopädie bei postoperativer Rekurrensparese, des Nichtauffindens hyperfunktioneller Nebenschilddrüsen beim Hyperparathyreoidismus und der Operationen in einem ambulanten bzw. kurzstationären setting. Bei geplant nicht-totaler Schilddrüsenre sektion kann das unbeabsichtigte oder bewusste Belassen kleiner Schilddrüsenknoten krankheitsimmanent sein, da bei bestehender Knotenstruma kleine synchron bestehende Knoten häufig sind und sowohl der präoperativen Bildgebung als auch der intraoperativen Exploration entgehen können oder weil der Patient zum Funktionserhalt bewusst auf die Resektion kleiner Knoten verzichten möchte. Der Patient sollte auf diese Grundbedingungen bei der Knotenstruma einschließlich des Rezidivrisikos eingriffsspezifisch aufgeklärt werden. Das intraoperative Neuromonitoring ergänzt die visuelle Nervendarstellung. Aufgrund des in Deutschland erreichten hohen Verbreitungsgrades und insbesondere des bei Rezidivoperationen nachgewiesenen Vorteils des Neuromonitorings (Dralle et al. 2004a, 2008) sollte der Patient insbesondere dann über die Verfügbarkeit oder Nichtverfügbarkeit des Neuromonitorings aufgeklärt werden, wenn eine Rezidivoperation bevorsteht und/oder eine Rekurrensparese vorliegt. Über die Möglichkeit einer Tracheotomie ist immer dann aufzuklären, wenn präoperativ geplant oder absehbar eine postoperative Rekurrensparese resultiert bzw. resultieren kann, wenn eine Rekurrensparese (unilateral, bilateral) vorbesteht oder ein Eingriff am Aerodigestivtrakt geplant ist. Während bei postoperativ symptomatischer Rekurrensparese die Einleitung einer logopädischen Behandlung allgemein akzeptierter Therapiestandard ist (Hartel u. Dralle 1998), besteht derzeit kein Konsens über die Notwendigkeit der Logopädie bei asymptomatischer Rekurrensparese oder inkompletten Stimmlippenfunktionsstörungen. Im Rahmen der präoperativen Aufklärung über das Rekurrenspareserisiko sollte der Patient in jedem Fall eingehend über das diesbezügliche postoperative Management informiert werden.

16

Beim Hyperparathyreoidismus ist über das potentielle Nichtauffinden hyperaktiver Nebenschilddrüse n aufzuklären, da nicht nur zervikal lokalisierte Nebenschilddrüsen der primären Exploration entgehen können, sondern in seltenen Fällen auch mediastinal lokalisierte Nebenschilddrüsenadenome vorliegen können. Ambulante oder kurzzeitstationäre Sc hi lddrüsen- und Nebensc hi lddrüsenoperatione n

haben in Deutschland bislang keine größere Verbreitung gefunden. Die stationäre Verweildauer hat sich jedoch vielfach zu einem Zeitraum verkürzt (Dralle et  al. 2004b), in dem Nachblutungen und respiratorische Störungen als Rekurrensparesefolge zwar weitgehend ausgeschlossen werden können, jedoch Nachblutungen und Hypokalzämien, die außerhalb einer zwei- bis dreitägigen postoperativen stationären Behandlung auftreten, nicht mehr erfasst werden. Der Patient sollte daher über das Risiko von Spätnachblutungen (Hämatomen) und einer prolongierten oder erst später symptomatischen Hypokalzämie (z.  B. beidseitige Schilddrüsenresektion, Rezidivoperation, Parat hyreoidektomie) und deren Symptome und Behandlung eingehend aufgeklärt werden. Tipp

Über das Risiko einer postoperativen passa geren oder permanenten Rekurrensparese un d/ oder Hypokalzämie und deren Behandlung ist vor jeder Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation aufzuklären. Nichtaufklärung über diese Komplikationen ist bei Schadensfällen in der Regel haftungsrelevant. Darüber hinaus muss der Patient ü ber die Möglichkeit einer Trach eotomi e bei vorbestehen der Rekurrensparese, vor geplanter oder a bse hbarer Resektion des N. recurrens, und vor einen geplantem Ein gri ff am Aerodi gestivtrakt umfassend informiert werden. Vor Nebenschilddrüsenoperationen bei H ypoparathyreoidismus soll te über das Risiko des Nichtauffin dens hyperaktiver Nebenschilddrüsen aufgeklärt werden.

202

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

1 6. 5

Intraoperatives Vorgehen

Das am Operationstag präoperativ im wachen Zustand erfolgende Einzeichnen des zervikalen Hautschnittes ist vor konventionell-offenen ebenso wie vor minimal-invasiven Erst- und Rezidivoperationen an der Schilddrüse und den Nebenschilddrüb sen aufgrund der kosmetischen Relevanz a der Hautinzision besonders wichtig. Die Schnittposition und -länge sollte im Rahmen des operationstechnisch Vertretbaren mit dem Patienten abgestimmt werden. Es ist darauf zu achten, dass sich beim Einzeichnen des Hautschnittes beide Schultern in entspannter symmetrischer Position befinden und der Hautschnitt so gewählt wird, dass er symmetrisch den Spaltlinien folgt und im Regelfall nicht auf den Claviculae zu liegen kommt, da dies zu verstärkten Narbenbeschwerden führen kann. > Vor jeder Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation sollte die Hautinzision im wachen Zustand des Patienten eingezeichnet werden.

Haftungsrechtlich kommen hinsichtlich der operativen Technik und Strategie neben eingriffsbezogenen allgemeinchirurgischen Komplikationen bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen (Wundinfekt, Nachblutung, Nervenläsionen im lateralen Halsbereich) mit 60–70  % überwiegend (Kern 1993; Schulte u. Röher 1999) postoperative Störungen der Rekurrens- und Nebenschilddrüsen (Rekurrensparese, Hypokalzämie) in Betracht. Auf das Zielorgan bezogene Komplikationen (z. B. zurückbelassene Knoten der persistierende Hyperthyreose) verursachen dagegen selten Schadensfälle.

16 16.5.1

Rekurrensdarstellung

Die visuell schonende Rekurrensdarstellung bei allen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen in Nervennähe ist heute »standard of care« (Hartel u. Dralle 1998; Dralle 2009). Die fehlende Dokumentation der Rekurrensdarstellung bei Operationen in Nähe des N. recurrens und der Schonung des N. recurrens auf der primär resezierten Seite nach Abschluss der Resektion bei bilateralem

Vorgehen ist daher bei Schadensfällen in der Regel mit einem patientenseitigen Vorwurf einer chirurgischen Sorgfaltspflichtverletzung verbunden. Da bei gegebener Indikation zur Schilddrüsenresektion heute vielfach ausgedehnt-subtotale oder totale Lappenresektion bzw. Thyreoidektomien durchgeführt werden (Dralle 2009), ist die Notwendigkeit der Rekurrensdarstellung die Regel, die Nichtdarstellung die zu begründende Ausnahme (Hartel u. Dralle 1998). > Bei allen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen in Nähe des N. recurrens ist eine Nervendarstellung erforderlich. Bei einzeitig bilateralem Vorgehen hat die fehlende Dokumentation der Sicherstellung der Nervenschonung nach Abschluss der Resektion auf der primär resezierten Seite (optisch oder durch Neuromonitoring) haftungsrechtliche Relevanz.

Das intraoperative Neuromonitoring ergänzt in qualitativer Hinsicht die Sicherstellung der Nervenschonung insofern, als dass die visuell-anatomi sche Dimension durch eine elektromyographischfunktionelle Dimension erweitert wird. Bei postresectionem positiven Neuromonitoring-Signal und EMG ist die Voraussagesicherheit einer postoperativ intakten Stimmlippenbeweglichkeit extrem hoch (> 98 %) (Dralle et al. 2008), sodass dieser Befund derzeit die höchste Aussagekraft hinsichtlich der Sicherstellung der Nervenfunktion bei Resektionsende hat. Bei Signalverlust ist die Aussagekraft des Neuromonitorings deutlich geringer (40–80 % für eine passagere Parese, 10–30 % für eine permanente Parese; Dralle et al. 2008), sodass bei geplant bilateralem Vorgehen und Signalverlust am Resektionsende der erstoperierten Seite ebenso wie bei ausschließlich visuell-anatomischer Nervendarstellung bei Unsicherheit der Nervenschonung ein einzeitig kontralaterales Vorgehen sowohl bei Primär- als auch bei Rezidiveingriffen zu begründen ist. Der haftungsrelevant nachvollziehbare rekurrensschonende Einsatz des Neuromonitorings ist daran gebunden, dass die Neuromonitoringsignale bei Resektionsende und abgeleitet vom ipsilateralen N. vagus als korrekte EMG-Aktionspotentiale dokumentier t sind.

203

16.6 • Postoperative Kontrolle und Behandlung

> Das intraoperative Neuromonitoring stellt eine funktionelle Ergänzung der visuellanatomischen Nervendarstellung dar. Hauptrechtlich kann das Neuromonitoring nur dann als Nachweis der erforderlichen chirurgischen Sorgfalt gelten, wenn durch das postresektionelle EMG ein korrektes Aktionspotential des M. vocalis nach ipsilateraler Vagusstimulation dokumentiert ist.

16.5.2

Nebenschilddrüsendarstellung

Etwa 20 % der Schadensfälle wegen Rekurrensparese und Hypoparathyreoidismus nach Schilddrüsen- bzw. Nebenschilddrüsenoperationen betreffen die postoperative Hypokalzämie (Kern 1993; Schulte u. Röher 1999). Haftungsrechtlich ist daher relevant, dass bei bilateraler Schilddrüsenresektion nachvollziehbar der Nebenschilddrüsenschonung Rechnung getragen wurde. Hierzu ist ein gezieltes Aufsuchen der Nebenschilddrüsen, d.  h. ihre anatomische Darstellung erforderlich. Keineswegs ausreichend ist z. B. die Feststellung, dass am entfernten Präparat makroskopisch keine Nebenschilddrüsen erkennbar sind. Zur Dokumentation eines gezielten Aufsuchens der Nebenschilddrüsen ist daher deren Lageangabe im Operationsbericht erforderlich (Hartel u. Dralle 1998). Da bei weniger als zwei sicher erhaltenen Nebenschilddrüsen das Risiko einer postoperativen Hypokalzämie signifikant ansteigt (Dralle 2009), sollte im Operationsbericht der sichere Erhalt von mindestens zwei Nebenschilddrüsen (in situ oder autotransplantiert) nachvollziehbar dokumentiert sein. > Zur bestmöglichen Vermeidung einer postoperativen Hypokalzämie ist bei beidseitiger Schilddrüsenresektion der Erhalt von mindestens zwei Nebenschilddrüsen erforderlich. Die Einhaltung der erforderlichen Sorgfaltspflicht ist an die nachvollziehbare Dokumentation des Nebenschilddrüsenerhaltes gebunden, d. h. die gezielte Darstellung und Lageangabe der in situ oder autotransplantiert erhaltenen Nebenschilddrüsen.

16.5.3

16

Belassene Schilddrüsenknoten, Hyperthyreosepersistenz

Belassene Schilddrüsenknoten oder Hyperthyreosepersistenz sind zwar selten Anlass für Schadensklagen (nur ca. 4 % aller Behandlungsklagen nach Schilddrüsenoperationen), aber dann in aller Regel mit der Anerkennung einer Sorgfaltspflichtverletzung verbunden (ca. 90  %; Schulte und Röher 1999). Bei nicht-totaler Lappenresektion (ein- oder beidseitig) ist daher haftungsrechtlich von Bedeutung, dass eine vollständige Knotenentfernung oder eine in Absprache mit dem Patienten ggf. bewusste Belassung klinisch asymptomatischer, malignitätsunverdächtiger Knoten nachvollziehbar dokumentiert werden kann.

16.6

Postoperative Kontrolle und Behandlung

Wie generell für alle operativen Eingriffe gültig, ist auch bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen eine an der spezifischen Komplikation orientierte postoperative Kontrolle und Behandlung nicht nur medizinisch, sondern auch haftungsrechtlich bedeutsam. Den größten Raum hierbei nehmen wiederum Rekurrensparese und Hypokalzämie (ca. 60 % aller Schadensfälle), aber auch Infektion und störende Narben (je ca. 5  %) und Nachblutungen (ca. 3 %) bei Schilddrüsenoperationen ein (Schulte u. Röher 1999). > Rekurrensparese, Hypokalzämie, Wundinfektion, störende Narben und Nachblutungen sind die häufigsten Anlässe für Behandlungsklagen. Medizinisch und haftungsrechtlich gleichermaßen von Bedeutung ist ihre frühzeitige Erkennung und Behandlung.

Postoperative Kontrolle und Behandlung nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen 5 Stimmlippenfunktion (Laryngoskopie) 5 Nebenschilddrüsenfunktion (Kalzium- und ggf. Parathormonbestimmung)

204

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

5 Wundkontrolle, operative Revision in Narkose bei Frühinfektion 5 Hämatomkontrolle, sofortige operative Revision in Narkose bei Nachblutung 5 Schilddrüsenhormonsubstitution nach bilateraler Resektion oder unilateraler Resektion mit insuffizientem Schilddrüsenrest 5 Neurologische Kontrolle der Nervenfunktion bei Nervenfunktionsstörungen im lateralen Halsbereich oder des Truncus sympathicus

16

Obligater Bestandteil der postoperativen Kontrolle der Stimmlippenfunktion nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen ist die zeitnahe und der Stimmfunktion unabhängig durchzuführende Lar yngoskopie (Hartel u. Dralle 1998). Da jedoch postoperative Stimmstörungen nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen nicht nur auf Dysfunktionen des N. recurrens beruhen (Dralle et  al. 2004c; Lombardi et  al. 2008) und zudem kein gesichertes Behandlungskonzept für postoperative Stimmstörungen existiert, selbst wenn eine Rekurrensparese vorliegt, hat die postoperative Lar yngoskopie mit Ausnahme der bilateralen Rekurrensparese einen vor allem qualitätssichernden Stellenwert. Bei bilateraler Rekurrensparese ist jedoch die postoperative Laryngoskopie therapieentscheidender unverzichtbarer Bestandteil des lar yngealen Management, einschließlich der Entscheidung zur Tracheotomie. Haftungsrelevant ist außerdem, dass bei allen symptomatischen respiratorischen Störungen, die mit oder ohne neurogene Stimmlippenparese einhergehen, eine adäquate postoperative Überwachung und Behandlung des Patienten gewährleistet ist. Das erfordert in aller Regel solange eine Intensivüberwachung, bis der Patient wieder in einem respiratorisch stabilen Zustand ist. Postoperative Hypokalzämien sind bei Asymptomatik in der Regel nicht behandlungspflichtig, im weiteren postoperativen Verlauf jedoch kontroll- und ggf. behandlungsbedürftig, sodass sich hieraus die grundsätzliche Kontrollnotwendigkeit der Nebenschilddrüsenfunktion nach allen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen ergibt. Symptomatische Hypokalzämien erfordern in

jedem Fall eine adäquate Kalzium-, ggf. auch Vitamin D-Substitution. Da nach der heute üblichen 2–3 tägigen postoperativen Verweildauer auch nach Entlassung insbesondere nach bilateraler Thyreoidektomie und Parathyreoidektomie noch symptomatische Hypokalzämien auftreten können (Güllüoglu et  al. 2005), ist die postoperative Kalziumbestimmung zur Risikoerfassung einer ggf. protrahierten Hypokalzämie von Bedeutung. Postoperative Wundinfekte erfordern aufgrund der seltenen, aber potential letalen Kom plikationen, z.  B. Arrosionsblutung der A. carotis (Machens u. Dralle 2001; Hardy u. Forsythe 2007), ein frühzeitiges Erkennen und konsequentes chirurgisches Vorgehen. Hämatome und Lymphfisteln sind die häufigsten Vorbedingungen. Eine unzureichende Erkennung und Behandlung von Wundinfekten kann daher gerade nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen haftungsrechtlich relevant sein. Postoperative Nac hblutungen haben haftungsrechtlich einen hohen Stellenwert, weil bereits relativ geringe Nachblutungen zu mechanischen oder reflektorisch bedingten Atemwegsobstruktionen mit der fatalen Konsequenz einer haftungsrechtlich relevanten Hypoxie und konsekutiven hypoxischen Hirnschädigung führen können (Kern 1993; Schulte u. Röher 1999; Dralle 2006). Unter haftungsrechtlichen Gesichtspunkten ist daher sowohl der Nachweis einer adäquaten Strukturqualität (postoperative Überwachung jedes Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperierten in einem kompetent ärztlich überwachten Aufwachraum oder einer Intensiveinheit) und Prozeßqualität (adäquate frühzeitige Erkennung und Behandlung der Nachblutung) erforderlich. Tipp Postoperative Nac hblutungen nac h Sc hi lddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen treten am häufigsten in den ersten postoperativen 6 Stunden auf (Burkey et al. 2001; Dralle et al. 2004b; Leyre et al. 2008). Für diese Kernzeit ist haftungsrechtlich der Nachweis einer adäquaten ärztlichen Überwachun g erforderlich (Strukturqualität). Aufgrund einer potentie ll lebensbedrohlic hen Atemwegso bst-

16.7 • Fazit

ruktion sollten frühpostoperative Nachblutungen und Hämatome in der Regel operativ in Narkose revidiert werden (Prozeßqualität).

Die postoperative Kontrolle und Behandlung der Schilddrüsenunter funktion nach bilateraler Schilddrüsenresektion oder unilateraler Resektion mit insuffizientem Rest ist im Allgemeinen Aufgabe der nachbehandelnden Ärzte. Zur Vermeidung einer Unterfunktion mit entsprechenden potentiellen Folgen (z. B. Larynxödem, Gewichtszunahme) sollte bei entsprechendem Funktionsverlust frühzeitig, d.  h. beginnend am ersten postoperativen Tag, mit der zur Komplettierung einer normalen Schilddrüsenfunktion notwendigen Schilddrüsenhormonsubstitution begonnen werden. Bei intraoder postoperativem Nachweis eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms wird in Abstimmung mit der nachbehandelnden nuklearmedizinischen Klinik hinsichtlich des für die Radiojodtherapie erforderlichen Regimes (exogene oder endogene TSH-Stimulation) das Konzept der postoperativen o Schilddrüsenhormonsubstitution nach c Vorliegen der histopathologischen Diagnose vereinbart. Tipp Ebenso wie der komplizierte erfordert auch jeder unkomplizierte Verlauf nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen eine umfassende Information des Patienten und nachbehandelnden Arztes über postoperative Funktionsveränderungen und deren Behandlung, und bei operativen Komplikationen eine situationsgerechte Aufklärung über Ursachen und Folgen derselben sowie deren Therapie.

1 6. 7

Fazit

Der quantitative Umfang von Schilddrüsenoperationen in Deutschland lässt eine Konzentration lediglich auf spezialisierte Zentren nicht zu (Dralle u. Sekulla 2005), obwohl dies für Eingriffe mit höherem Schwierigkeitsgrad (Operationen bei Kindern, Immunthyreopathie, retrosternaler Struma,

205

16

Rezidiv und Malignom) erstrebenswert wäre, da in den vergangenen Jahren durch zahlreiche Untersuchungen auch für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen eine »volume-outcome«-Relation nachgewiesen wurde (Sosa et al. 1998; Kumar et  al. 2001; Dralle et  al. 2004a; Agada et  al. 2005; Dralle und Sekulla 2005; Stavrakis et al. 2007; Sosa et al. 2008; Pieracci und Fahey 2008). Die haftungsrelevanten Bereiche der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie betreffen insbesondere die Indikationsstellung bei nicht malignitätsverdächtigen Erkrankungen (Aufk A lärung über e nicht-operative at ve Theerapiealternativen), ap ea te at ve ), d diee Reku Rekurrensk e s u und d Nebenschilddrüsendarstellung (Sicherstellung der Rekurrensschonung auf der erst-operierten Seite bei geplant bilateralem Vorgehen, gezielte Nebenschilddrüsendarstellung und -schonung von mindestens zwei Nebenschilddrüsen bei bilateraler Schilddrüsenresektion) und das Management bei postoperativer Nachblutung (Struktur- und Pro zeßqualität). Aber auch Wundinfekte, störende Narbenbildungen sowie zurückbelassene Schilddrüsenknoten können Anlass gutachterlicher Sorgfaltsprüfung sein. Der nachvollziehbaren Dokumentation krankheitsindizierender Befunde, der präoperativen Aufklärung, der intraoperativen Rekurrens- und Nebenschilddrüsendarstellung und der postoperativen Wundkontrolle einschließlich der chirurgischen Behandlung von Komplikationen kommt daher aus haftungsrechtlicher Sicht ein hoher Stellenwert zu. Auch wenn potentielle Schadensfälle im Allgemeinen mit ca. 1 % nur selten zu patientenseitigen Klagen führen (Localio et al. 1991) und Schadensfälle nach Schilddrüsenoperationen bei deutschen Schlichtungsstellen nur in ca. 20 % anerkannt werden (Schulte u. Röher 1999), ist die Zahl der Verfahren und der Anerkennungen in den vergangenen Jahren insgesamt steigend. Die situations- und patientengerechte Information und Aufklärung des Patienten im Rahmen des gesamten Behandlungsverlaufes, die Vorhaltung einer adäquaten Strukturqualität und Etablierung eines konsequenten Risikomanagements sind gerade bei dem für Schilddrüsenoperationen typischerweise hohen Anteil nicht das Zielorgan betreffender Komplikationen nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus haftungsrechtlicher Sicht entscheidend.

206

Kapitel 16 • Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie

Literatur 1

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Chirurgie der Leistenhernie J. Jähne

17.1

Einführung – 210

17.2

Präoperative Diagnostik – 211

17.3

Indikation – 211

17.4

Präoperative Aufklärung – 212

17.5

Intraoperatives Vorgehen – 215

17.5.1 17.5.2

Offene Leistenhernienchirurgie mit/ohne Netz – 215 Endoskopische Leistenherniotomie (TEP/TAPP) – 217

17.6

Postoperative Behandlung – 218

17.7

Fazit – 220 Literatur – 220

17

17

210

Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

17.1

Einführung

Eingriffe wegen eines Leistenbruchs sind die häufigsten Operationen in der Viszeralchirurgie. Nach Daten des statistischen Bundesamtes für die Jahre 2005 und 2006 stand die Chirurgie der Leistenhernie bei den Männern mit 161 000 bzw. 153 600 an erster Stelle für die aus vollstationärer Krankenhausbehandlung entlassenen Patienten. Im Jahr 2007 wurde die Leistenbruchoperation durch Operationen an den Gefäßen auf den zweiten Platz verdrängt, wobei aber wiederum 156 600 Leistenbruchoperationen erfolgten (Statistisches Bundesamt 2007). Unter Berücksichtigung der Eingriffe bei Frauen und den ambulanten Operationen werden pro Jahr etwa 230  000 Leistenbruchoperationen in Deutschland durchgeführt. Diese Zahlen unterstreichen den hohen Stellenwert der operativen Behandlung von Leistenbrüchen, die somit zu den Routineoperationen in der Viszeralchirurgie zählen. Auch wenn gegenwärtig die meisten Leistenbrüche unter stationären Bedingungen versorgt werden und der Anteil der ambulanten bzw. tageschirurgischen Eingriffe bundesweit bei lediglich 5  % liegt, wird die Operation des Leistenbruchs nicht zuletzt wegen wirtschaftlicher Erfordernisse zukünftig vermehrt als ambulanter Eingriff durchgeführt werden. Dies setzt eine sorgfältige Indikationsstellung unter Beachtung eventueller Komorbiditäten, eine standardisierte Operation sowie eine ausführliche Aufklärung, Betreuung und Führung des Patienten voraus (Schumpelick et al. 2004). Die Anforderungen an die Prozess- und Struktur- sowie die generelle Behandlungsqualität sind unter Beachtung der jeweiligen Vor- und Nachteile bei ambulanter oder stationärer Leistungserbringung identisch (Hansis 2004). Somit kann aus der Art der Leistungserbringung – ambulant in der Praxis oder am Krankenhaus oder unter vollstationären Bedingungen – per se kein Behandlungsfehler oder ein Haftpflichtschaden abgeleitet werden, zumal zwischen ambulanter oder stationärer Operation keine Unterschiede in der ärztlichen Sorgfaltspflicht bestehen. Wie bei allen Operationen gilt auch für die Operation des Leistenbruchs der durch den Bundesgerichtshof festgelegte Facharztstandard. Des-

halb müssen Leistenbruchoperationen entweder von einem Facharzt für Allgemein- und/oder Viszeralchirurgie (oder Kinderchirurgie) oder unter seiner ersten Assistenz von einem Weiterbildungsassistenten durchgeführt werden. Dabei liegt es im Ermessen und der Beurteilung des Weiterbildungsberechtigten, ab wann ein Weiterbildungsassistent erstmals selbstständig unter fachärztlicher Assistenz Leistenbruchoperationen durchführt. Die Dauer der bereits abgeleisteten Weiterbildungszeit ist dabei kein Kriterium. Vor diesem Hintergrund können aus der Durchführung der Operation durch einen Weiterbildungs assistenten keine Behandlungsfehler oder haftpflichtrelevanten Rückschlüsse gezogen werden. Grundsätzlich werden die offenen Verfahren mit oder ohne Netzimplantation häufiger von Weiterbildungsassistenten durchgeführt, während die endoskopischen Reparationstechniken nahezu ausnahmslos durch Fachärzte erfolgen (Neitzel 2005). Wie bei allen medizinischen Maßnahmen ist eine exakte Dokumentation natürlich auch in der Chirurgie der Leistenhernie unabdingbar. Dies gilt nicht nur für die Operation selbst, sondern auch für die präoperativ erhobenen Befunde und den postoperativen Verlauf. Da gerade Dokumentationsmängel, die zur Beweislasterleichterung bis zur Umkehr führen können, ein wiederkehrendes Problem beim Vorwurf eines Behandlungsfehlers sind, müssen auch bei dem vermeintlich kleinen Eingriff zur Sanierung eines Leistenbruchs dieselben Kriterien wie bei größeren und komplexeren Operationen gelten. Hier dürfen gerade auch bei ambulanter Behandlung keinerlei Abstriche hingenommen werden. Während die bisherigen Ausführungen für die Behandlung der Leistenhernien bei Kindern wie auch für den Leistenbruch des Erwachsenen gelten, werden im Folgenden primär die Diagnostik und Therapie der Leistenhernie des Erwachsenen erörtert und die gängigsten Verfahren diskutiert. Die dazu vorliegende Literatur ist so vielfältig, nahezu unüberschaubar und z.  T. auch widersprüchlich, so dass sich die Ausführungen auf die gängigsten Frage- und Problemstellungen beziehen. Eine vollständige und abschließende Bewertung ist gerade bei der Leistenhernie aufgrund des konstanten Zuwachses an Wissen und Erkenntnissen schlechter-

211

17.3 • Indikation

dings nicht möglich. Die üblichen perioperativen Maßnahmen wie Thromboseprophylaxe und Frühmobilisation werden im Folgenden nicht weitergehend betrachtet, da sie als Standardwissen gelten und regelhaft durchzuführen sind. Fehler auf diesen Gebieten sind ohne klar dokumentierte medizinische Begründungen für ihr Unterlassen kaum erklärlich und sollten nicht auftreten.

17.2

Präoperative Diagnostik

Die Diagnose eines Leistenbruchs erfolgt in nahezu allen Fällen auf der Basis der vom Patienten geschilderten Beschwerden durch die körperliche Untersuchung. Trotz aller Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik ist die körperliche Untersuchung der Goldstandard zur Diagnose eines Leistenbruchs. Die Untersuchung hat am stehenden und liegenden Patienten, beim Mann auch mit Austastung des Leistenkanals, zu erfolgen. Darüber hinaus sollte immer auch die Gegenseite untersucht werden, um doppelseitige Befunde nicht zu übersehen, zumal sich daraus Konsequenzen für die operative Verfahrenswahl ergeben können. Die nicht durchgeführte bzw. nicht exakt dokumentierte Untersuchung stellt einen einwandfreien Behandlungsfehler dar, der jedoch in der täglichen Praxis praktisch nicht vorkommen dürfte. > Beim Vorliegen eines eindeutigen Leistenbruchs sind weitere Untersuchungen in aller Regel nicht notwendig. Daher haben im weiteren Verlauf diagnostizierte Erkrankungen im Leistenbereich keine im Zusammenhang mit der Diagnose des Leistenbruchs stehende haftungsrechtliche Relevanz.

Sollte die klinische Untersuchung keinen eindeutigen Leistenbruch zeigen, sind zur sicheren Diagnose weitere Untersuchungen notwendig. Hier kommt der Sonographie eine besondere Bedeutung zu. Untersucherabhängig können klinisch okkulte Leistenhernien mit einer Sensitivität bzw. Spezifität von bis zu 86 % bzw. 97 % korrekt erfasst werden (Bradley et  al. 2003; Alam et  al. 2005; Lorenzini et  al. 2008). Gerade vor diesem Hintergrund erscheint daher eine Leistenexploration zur intra-

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operativen Verifizierung eines klinisch vermuteten Leistenbruchs ohne eine vorherige Sonographie nicht gerechtfertigt. Zumindest sollte ein Patient auf die Möglichkeit der Sonographie zur präzisen Diagnosesicherung hingewiesen werden. Wenn dies geschehen ist und vom Patienten abgelehnt wurde, ist die Leistenexploration nach Ausschluss anderer Erkrankungen gerechtfertigt. Weitergehende Untersuchungen wie etwa die Herniographie oder die Computer- (CT) bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) haben in der Diagnostik der Leistenhernie keinen signifikanten Stellenwert und sind in aller Regel auch nicht zu fordern, auch wenn immer wieder über gute Ergebnisse berichtet wird (Hachem et  al. 2009). Lediglich bei der differentialdiagnostischen Abklärung von Leistenbeschwerden können die CT und MRT von Bedeutung sein. Die möglichen Ursachen für Leistenschmerzen sind vielfältig, so dass die Indikation zur Operation eines okkulten Leistenbruchs – wenn überhaupt – erst nach umfassender Abklärung der Differentialdiagnosen er folgen sollte. Häufigste Differenzialdiagnosen beim symptomatischen Leistenschmerz bzw. beim Leistenbruch 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

17.3

Lymphknotenschwellungen Lipom Varikosis der V. saphena Hydro- und Varikozele Beginnende Coxarthrose Abszesse, z. B. Senkungsabzess bei M. Crohn Ureterstein Ovarialtumor und sonstige gynäkologische Affektionen Malignome des Gastrointestinaltraktes Metastasen

Indikation

Die klinische Diagnose eines Leistenbruchs oder eines beidseitigen Bruches rechtfertigt in aller Regel die Indikation zur elektiven Operation (Jähne 2001), wobei beidseitige Hernien heute durchaus

212

Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

bei fehlenden Kontraindikationen und unabhängig vom gewählten Reparationsverfahren in einer Sitzung operiert werden können. Andererseits muss nicht jeder Leistenbruch operativ versorgt werden. Die immer wieder genannte Inkarzerationsgefahr als Argument für eine Operation ist wahrscheinlich wesentlicher geringer als von den meisten Chirurgen suggeriert, sodass durchaus auch ein Konzept des »Watchful Waiting« gerechtfertigt ist (Post 1997; Fitzgibbons et  al. 2006; Turaga et  al. 2008). Daraus kann gefolgert werden, dass eine primär nicht gestellte Operationsindikation bei einem nicht oder nur wenig symptomatischen Leistenbruch selbst dann kein Behandlungsfehler ist, wenn es im weiteren Verlauf zu einer Inkarzeration oder anderweitigen Komplikationen kommt. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass der Patient beim Erstgespräch auf die möglichen späteren Komplikationen hingewiesen werden sollte, um zu einer eigenständigen Meinungsbildung zu gelangen. Bei einem erhöhten perioperativen Risiko aufgrund von Komorbiditäten ergibt sich eine relative Operationsindikation, während eine fehlende allgemeine oder lokale Operabilität in aller Regel eine Kontraindikation darstellt. Die heutigen Anästhesieverfahren, besonders aber die Möglichkeit der Operation in Lokalanästhesie, schränken die Zahl der relativen Operations- und absoluten Kontraindikationen allerdings beträchtlich ein, sodass symptomatische Leistenhernien selbst bei subsubstantiellen Komorbiditäten operiert werden können. Die Operation eines »kranken« Patienten stellt also bei Beachtung der Begleiterkrankungen und bei Wahrung der patientenorientierten Anästhesieverfahren keinen Behandlungsfehler dar.

17

> Absolute Operationsindikationen stellen inkarzerierte Leistenbrüche oder solche mit unvollständiger oder unsicherer Reposition dar. Dabei ist ein Repositionsversuch beim klinischen Verdacht auf eine bereits vorliegende Darmnekrose kontraindiziert (Jähne 2001). Es ist unstrittig, dass ein inkarzerierter Leistenbruch eine notfallmäßige Operationsindikation darstellt, sodass der nicht durchgeführte Eingriff ein eindeutiger Behandlungsfehler ist, der zumeist einen Haftpflichtschaden nach sich zieht.

17.4

Präoperative Aufklärung

Wie bei allen elektiven operativen Eingriffen hat die Aufklärung mindestens 24 h vor der Operation zu erfolgen, um dem Patienten genügend Gelegenheit zu geben, über die Operation nachzudenken. Die Aufklärung hat dem Recht des Patienten au f Selbstbestimmung Rechnung zu tragen. Dabei hat die Aufklärung umfassend zu sein, muss jedoch nicht bis in das letzte Detail gehen. Der Adressat der Aufklärung ist einzig und allein der Patient, bei nicht einwillungsfähigen (z. B. Demenz) oder nicht berechtigten Patienten (Kinder) der gerichtlich bestellte Betreuer bzw. die Eltern als Erziehungsberechtigte. Zu den wesentlichen Elementen der Aufklärung gehören die Vermittlung eines zutreffenden Eindrucks von der Schwere der Operation und der Art der Belastung durch den Eingriff mit den Konsequenzen für die postoperative Lebensführung, die Darstellung der diagnostischen Absicherung des ärztlichen Rates, die Beschreibung der Risiken der Vornahme oder Unterlassung des Eingriffes sowie der Grad der Dringlichkeit. Bei der Aufklärung sollten grundsätzlich standardisierte Aufklärungsbögen (z.  B. Perimed) verwendet werden, in denen die Operation dargestellt ist und die eingriffstypischen Komplikationen und Risiken, evtl. ergänzt durch handschriftliche zusätzliche Einträge, aufgelistet sind. Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen bei offener und laparoskopischer Leistenhernienoperation 5 Allgemein, unabhängig vom Patientenalter und von der OP-Technik – Nachblutungen/Hämatom – Wundinfekt – Gefäßverletzung – Nervenverletzung – Verletzungen des Samenstranges und der Samenstranggefäße, Hodenatrophie beim Mann – Verletzungen der Harnblase – Thrombo-Embolie – Narbenkeloid – Rezidiv – Chronische Leistenschmerzen

17.4 • Präoperative Aufklärung

5 Bei Netzimplantation – Fremdkörperreaktion – Serombildung – Netzschrumpfung – Netzmigration – Schädigung des Samenleiters durch Druck des Netzes 5 Bei laparoskopischer Technik – Bauchdeckenhämatom im Bereich der Trokareinstichstellen – Hautemphysem – Pneumothorax – Luftembolie – Trokarverletzung des Darms und der Gefäße – Verletzung des Peritoneums – Pseudorezidiv durch Serombildung

Sowohl für die offenen als auch die endoskopischen Verfahren zur Operation eines Leistenbruchs existiert umfängliches Standard-Aufklärungsmaterial, das die Aufklärung eines Patienten sehr erleichtert. Diese Bögen ersetzen allerdings keinesfalls das ärztliche Aufklärungsgespräch. Die einfache Aushändigung des Aufklärungsbogens ohne das erforderliche Gespräch stellt in aller Regel einen Aufklärungsfehler dar. Das Aufklärungsgespräch ist hinsichtlich Ort, Datum, Uhrzeit und Dauer des Gespräches exakt zu dokumentieren. Aus dem Unterlassen dieser essentiellen Dokumentationspflicht können sich haftungsrelevante Versäumnisse ergeben. Das Aufklärungsgespräch muss nicht vom Operateur selbst geführt werden, sondern kann auch von einem anderen Facharzt oder Weiterbildungsassistenten vorgenommen werden. Dieser haftet dann auch primär für die korrekte Aufklärung. Voraussetzung zur Delegation der Aufklärung an ärztliche Mitarbeiter oder andere Kollegen ist die erforderliche Kenntnis der geplanten Operation, sodass zumindest gewisse Kenntnisse über den Eingriff vorliegen sollten. Dabei ist durchaus zu akzeptieren, dass nicht jeder Patient in gleichem Maß und Umfang aufgeklärt wird. Auch wenn durch die kommerziell erhältlichen Aufklärungsbögen eine erhebliche Standardisierung gewährleistet ist, so hängt die Aufklärung

213

17

doch in großem Umfang von der Erfahrung des aufklärenden Arztes ab. So erwähnen beispielsweise erfahrene Chirurgen häufiger das Risiko der Rezidiventwicklung, während von jüngeren Chirurgen der chronische postoperative Leistenschmerz öfter genannt wird (Shiwani 2009). In jedem Fall hat sich der Operateur von der ordnungsgemäßen Aufklärung zu überzeugen, wenn diese nicht direkt von ihm vorgenommen wurde. Eine Delegation der Aufklärung an nicht-ärztliches Personal ist unzulässig und stellt einen eindeutigen Verstoß gegen geltendes Recht dar. Bei der Behandlungsaufklärung muss der Patient über den vorgesehenen Eingriff unterrichtet werden. Gerade beim Leistenbruch mit seinen vielfältigen Reparationstechniken ist die Erläuterung der verschiedenen Operationsverfahren ein wichtiger Bestandteil des Aufklärungsgespräches. In diesem Zusammenhang kann zunächst festgestellt werden, dass die Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren auch heute noch Gegenstand einer intensiven und bisweilen emotional geführten Diskussion in der wissenschaftlichen Literatur sind. Es kann gegenwärtig keineswegs als gesichert gelten, dass die laparoskopischen Techniken den offenen Verfahren überlegen sind. Auch wenn der stationäre Aufenthalt kürzer ist und die postoperativen Schmerzen nach laparoskopischer Operation geringer sind, so stehen diesen Vorteilen erhöhte Komplikationsraten entgegen. Die verringerte Rezidivrate beim Vergleich der laparoskopischen mit der offenen Technik ist wohl überwiegend auf die Netzimplantation und weniger auf die Art der Netzeinbringung zurückzuführen (McCormack et al. 2003; Jaeningen et al. 2008). Auch zwischen der transabdominellen (TAPP) und total extraperitonealen Technik (TEP) bestehen keine si gnifikanten Unterschiede, während andererseits eine Netzimplantation unabhängig von der gewählten Operationsmethode mit einem deutlich re duzierten Rezidivrisiko einhergeht (Wake et  al. 2005; Scott et al. 2001). > Aus der Art der durchgeführten Leistenbruchoperation per se ergibt sich kein Behandlungsfehler, da sämtliche Verfahren ihre jeweilige Berechtigung haben. Im Rahmen der Aufklärung sind die ver-

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Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

schiedenen Reparationstechniken als Alternativen zu erläutern. Basierend auf der Erfahrung des Operateurs und dem Untersuchungsbefund kann dem Patienten jedoch ein bestimmtes Verfahren empfohlen werden.

17

In diesem Zusammenhang hat auch heute noch die netzfreie Reparation nach Shouldice ihre Berechtigung, d. h., aus einer Leistenbruchoperation ohne Fremdkörperimplantation resultiert kein Behandlungsfehler. Beidseitige Leistenbrüche sollten nur bei entsprechender klinischer Symptomatik und/oder bei deutlich ausgesprochenem Patientenwunsch operiert werden. Dabei ist die simultane Versorgung in einer Sitzung das bevorzugte Vorgehen, da keine Unterschiede zwischen einer simultanen oder sequentiellen Operation bestehen. Auch die Operationstechnik – offen mit oder ohne Netz bzw. endoskopisch – hat keinen Einfluss auf das postoperative Ergebnis (Pfeffer et  al. 2008). Lediglich bei sehr adipösen Patienten oder großen Hernien kann ein zweizeitiges Vorgehen berechtigt sein. Diese Entscheidung obliegt jedoch dem Arzt, sodass sich selbst in einer solchen Situation kein Behandlungsfehler ergibt, wenn bei ordnungsgemäßer Durchführung der Operation postoperative Komplikationen auftreten. Im Rahmen der Operationsaufklärung bei Rezidivleistenhernien ist dem Patienten in aller Regel ein Verfahrenswechsel im Vergleich zur Primäroperation zu empfehlen. So sollten primär offen operierte Leistenbrüche beim Rezidiv bevorzugt laparoskopisch (TAPP oder TEP) angegangen werden (Tantia et  al. 2008; Sevonius et  al. 2009), während laparoskopisch behandelte Erstbrüche bei der Zweitoperation offen saniert werden sollten. Prinzipiell können allerdings offene Erstoperationen auch beim Rezidiveingriff erneut in konventioneller Technik operiert werden. Dies stellt somit keinen Behandlungsfehler dar. > Die erneute Operation in TEP-Technik nach bereits vorangegangener präperitonealer Hernioplastik ist als eindeutiger Verfahrensfehler zu bewerten, da das intraoperative Risiko im Vergleich zum offenen Verfahren erheblich höher ist.

Bei geplanter Netzimplantation ist der Patient über die Vor- und Nachteile der Netzimplantation aufzuklären. Dabei muss klar gestellt werden, dass es sich bei dem eingebrachten Netz um einen Fremdkörper handelt, der je nach Netzbeschaffenheit allenfalls teilresorbiert wird. Die Einbringung voll resorbierbarer Netze ist in diesem Zusammenhang eindeutig als Fehler mit haftungsrelevanten Konsequenzen einzustufen, da das Rezidiv vorprogrammiert ist. Generell werden die Netze gut vertragen und allergische Reaktionen sind sicher nur in Ausnahmefällen vorhanden, sodass es nicht er forderlich ist, auf diese seltene Komplikationsmöglichkeit hinzuweisen. Wie bei den Reparationstechniken selbst ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt bei eindeutig zu definierenden Anforderungen an das Implantat auch die Beschaffenheit des optimalen Netzes Gegenstand kontroverser Diskussionen, sodass eine abschließende Bewertung nicht möglich ist. So werden zwar den leichtgewichtigen Netzen oder auch den Titan-beschichteten Implantaten gewisse Vorteile zugeschrieben (Koch et al. 2008; Agarwal et al. 2009), wobei sich daraus jedoch keine allgemeingültigen Empfehlungen ableiten lassen. Daher ist es ausreichend, wenn der Patient ledig lich auf die Netzimplantation hingewiesen und das geplante Netzimplantat weitergehend beschrieben wird. Aus der Art des implantierten Netzes lassen sich keine möglichen Behandlungsfehler ableiten. Tipp Die möglichen Netz komplikationen wie Fremdkörperreaktion, In fektion, Fistelung, Migration und Mesh-Schrump fung (Klinge 2000) sind in jedem Fall aufklärungspflichtig, sodass der darauf unterblieben e Hinwei s als Aufklärun gsfehler zu bewerten ist.

In die präoperative Aufklärung ist die mögliche intraoperative Verabreichung eines Antibiotikums gerade bei Fremdkörperimplantation einzubeziehen bzw. mögliche Medikamentenallergien zu eruieren. Das Auftreten einer postoperativen Wundinfektion ohne die Verabreichung eines Antibiotikums ist jedoch nicht als Behandlungsfehler anzusehen, da eine Antibiotikaprophylaxe nicht zu einer signifi-

215

17.5 • Intraoperatives Vorgehen

kanten Reduktion der postoperativen Infektionen führt (Sanchez-Manuel et al. 2007).

17.5

Intraoperatives Vorgehen

Am Tag der Operation hat sich der Chirurg von dem operablen Zustand des Patienten zu überzeugen. Das Operationsgebiet ist auf eventuelle lokale Infektionen zu untersuchen. > Das Unterlassen der präoperativen Visite und der körperlichen Untersuchung am Operationstag stellt eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht dar, da unter Umständen operationsrelevante Kontraindikationen übersehen werden.

Zur Vermeidung von Lokalisationsverwechselungen muss die zu operierende Seite am Operationstag farblich markiert werden. Die Operation der falschen Seite stellt eine schweren und nicht zu entschuldigenden Behandlungsfehler dar, der immer einen Haftpflichtschaden nach sich zieht. Im Operationssaal sind die Vollständigkeit der Patientenunterlagen und die Identität des Patienten zu überprüfen. Dies ist gegenwärtig zwar wohl in den meisten Kliniken die Regel, durch Checklisten lässt sich jedoch die Patientensicherheit weiter verbessern (Haynes et  al. 2009). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind solche Listen als Empfehlung zu verstehen, die jedoch keinesfalls als Routinemaßnahme verlangt werden. Daher ergibt sich kein Behandlungsfehler, wenn solche Checklisten nicht zum Einsatz kommen. Die Anforderungen an den Operationsbericht, der immer zu erstellen ist und dessen Nicht-Erstellung einen schweren Dokumentationsmangel darstellt, sind an anderer Stelle dargelegt (7 Kap. 3). Aus dem Operationsbericht muss hervorgehen, um welche Art von Bruch es sich handelt (direkt, indirekt, kombiniert, Gleithernie). Darüber hinaus müssen gerade aus der Sicht ex-post die einzelnen Operationsschritte nachvollziehbar dargestellt und jede Abweichung vom Standardvorgehen begründet erläutert werden. Damit ist der Operationsbericht die zentrale Dokumentation über die Art der chirurgischen Therapie. Für alle Techniken der Leistenhernienreparation existieren entspre-

17

chende Operationslehren, die zur Vorbereitung auf den Eingriff genutzt werden können (Schumpelick 2000; Kux 1997). Die verschiedenen Techniken bei der Chirurgie der Leistenhernie können trotz der Methodenvielfalt als standardisiert bezeichnet werden. Gegenwärtig werden in Deutschland etwa 75  % der Leistenbrüche in konventioneller und 25  % in endoskopisch-laparoskopischer Technik versorgt (Weber und Hansen 2007). Unabhängig von der Operationstechnik muss der Operationsbericht nachvollziehbar die einzelnen Operationsschritte widerspiegeln. Im Folgenden wird nicht im Detail auf jeden erforderlichen Operationsschritt eingegangen, sondern lediglich die möglichen fehlerhaften Behandlungsschritte bzw. Komplikationen aufgezeigt. Insgesamt ist die Morbidität bei der Chirurgie der Leistenhernie mit ca. 5  %–7  % gering, steigt aber mit den Komorbiditäten des Pa tienten einerseits und bei Bruchkomplikationen wie z. B. der Inkarzeration andererseits deutlich an. Insgesamt ist die Versorgungsqualität bei der Leistenhernie mit einer durchschnittlichen Reinterventionsrate von 1,2 % und einer Inzidenz des Wundhämatoms oder einer postoperativen Nachblutung von 1,9  % als sehr gut zu bezeichnen (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung 2004).

17.5.1

Offene Leistenhernienchirurgie mit/ohne Netz

Bei der Präparation kann es zu Verletzungen der A. und V. femoralis/iliaca externa bzw. eines Astes der A . obturatoria sowie zu Schäden der Samenstran ggefäße kommen. Eine subtile Operations-

technik und laufende Blutstillung zur Wahrung der Übersichtlichkeit können dieses Komplikationsrisiko minimieren. Dennoch sind solche Verletzungen nie ganz auszuschließen, sodass selbst bei kleinen Brüchen eine solche Verletzung in aller Regel keinen Behandlungsfehler darstellt. Aus dem Operationsbericht müssen die Art der Verletzung und ihre adäquate Versorgung mit Begründung für das gewählte Vorgehen eruierbar sein. Dies gilt besonders für eine Verletzung der Samenstranggefäße, wo unter Umständen mikrochirurgische Anastomosen anzulegen sind. Sollte dies unterblei-

216

Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

ben oder technisch nicht machbar sein, ist dies im Operationsbericht zu dokumentieren. Hierzu kann grundsätzlich festgestellt werden, dass das Übersehen einer intraoperativen Komplikation problematischer als das Auftreten ist. Dies gilt in besonderer Weise für die zwar seltenen (< 1 %), aber langfristig gerade bei jüngeren Männern bedeutsamen Verletzungen des Samenstranges. Bei schlanken Patienten und kleinen Brüchen sollten solche Verletzungen eigentlich immer vermieden werden. Auch wenn gerade bei der queren Durchtrennung des Samenstranges auf den ersten Blick ein deutliches ärztliches Fehlverhalten vorliegt (Hansis 2006), so kann sich die Identifikation des Samenstanges bei adipösen Patienten oder großen (Skrotal-)Hernien durchaus wesentlich schwieriger gestalten und eine Samenstrangverletzung auch einem sorgfältigen arbeitenden Chirurgen passieren. > Im Operationsbericht müssen immer die Identifikation des Samenstanges bzw. damit im Zusammenhang stehende Probleme beschrieben werden, da andernfalls ein Dokumentationsfehler resultiert.

17

Ein durchtrennter Samenstrang sollte gerade bei jüngeren Patienten immer durch E/E-Anastomosierung rekonstruiert werden. Dies kann durch den operierenden Chirurgen erfolgen; die Hinzuziehung eines Urologen erscheint entbehrlich, sollte aber in technisch schwierigen Situationen erwogen werden. Hier gilt im Grunde das Prinzip: »Wer es kann, soll es machen.« Gerade im Hinblick auf den nach Leistenhernienchirurgie auftretenden chronischen Leistenschmerz müssen die nervalen Strukturen im Bereich des Operationsgebietes bestmöglich geschont werden. Dies gilt für den N. ilioinguinalis, den R. genitalis des N. genitofemoralis sowie den N. iliohypogastricus. Diese Nerven zeigen in ihrem Verlauf erhebliche anatomische Normvarianten, sodass nur durch eine frühzeitige Identifizierung mit nachfolgender Schonung postoperative Sensibilitätsausfälle und Neuropathien vermieden, allerdings nicht gänzlich ausgeschlossen werden können (Al-Dabbagh 2002). Prinzipiell sollte die Identifizierung der Nerven im Operationsbericht Erwähnung finden. Da dies oftmals und besonders bei Rezidiv-

hernien trotz größter präparativer Sorgfalt nicht gelingt, resultiert daraus kein Behandlungsfehler, zumal jedem Operateur die Bedeutung dieser Nerven bekannt ist. Die Rekonstruktion durchtrennter Nerven ist wenig sinnvoll und kann unterbleiben. Sinnvoller sind hier gezielte Nervendurchtrennungen mit beidseitiger Ligatur der Nervenenden. Während bei den direkten Hernien eine Abtragung des Bruchsackes nahezu ausnahmslos entbehrlich ist, wird bei den indirekten und in offener Technik versorgten Leistenbrüchen der Bruchsack meist abgetragen. In diesem Kontext muss nicht zwangsläufig eine histologische Untersuchung des Bruchsackes erfolgen. Sie erscheint nur in besonderen Fällen wie z. B. bei Verdacht auf Malignität notwendig. Somit resultiert aus einer unterlassenen histologischen Untersuchung des Bruchsackes bei makroskopisch unauffälligem Befund kein Behandlungsfehler. Das gilt auch für ein mögliches Lipom des Samenstrangs, das oftmals während der Präparation zur Darstellung kommt und abgetragen wird. Verletzungen der Harn blase un d des Darmes sind sehr seltene Komplikationen und treten

eigentlich nur bei Gleitbrüchen o der patientenseitig schwierigen Präparationsbedingungen auf. Häufig werden diese z. T. nur sehr kleinen Läsionen intraoperativ verkannt. Wenn aus dem Operationsbericht detailliert die komplexen intraoperativen Verhältnisse hervorgehen, stellen diese seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen keinen Behandlungsfehler dar, da sie eben auftreten können. Handelt es sich dagegen um größere Läsionen, so sollten diese intraoperativ erkannt werden. Selbst bei einem Operationsbericht mit unauffälliger Schilderung der Operationsschritte und erst postoperativ erkanntem Defekt am Darm oder an der Harnblase wird in diesen Fällen aufgrund eines Sorgfaltmangels ein haftpflichtrelevanter Behandlungsfehler festzustellen sein. Neben diesen typischen Komplikationen der konventionellen Operation eines Leistenbruchs, die mehrheitlich während der eigentlichen Herniotomie auftreten können, kommt der Rekonstruktionsphase eine signifikante Bedeutung zu, da sie die Grundlage für die Vermeidung eines Rezidivs darstellt. Bei den offenen Verfahren ohne Netzimplantation, insbesondere der Technik nach Shoul-

17.5 • Intraoperatives Vorgehen

dice, ist die Eröffnung der Fascia transversalis mit nachfolgender Doppelung ein wesentlicher Operationsschritt. Diese technischen Feinheiten sollten im Operationsbericht Erwähnung finden, wobei sich jedoch kein Behandlungs- oder Dokumentationsfehler ergibt, wenn die Rekonstruktion pauschal als »nach Shouldice« beschrieben wird. Bei der Methode nach Lichtenstein muss im Operationsbericht die Art des implantierten Netzes (teilversus nicht resorbierbar) sowie seine Größe vermerkt werden. Dies ist vor dem Hintergrund der bekanntermaßen auftretenden Netzschrumpfung von bis 40 % der ursprünglichen Größe gerade im Hinblick auf die Rezidiventstehung von Bedeutung, da ein zu kleines Netz der Rezidiventwicklung möglicherweise Vorschub leistet. Unabhängig von der gewählten Rekonstruktionsmethode sollte auch das verwendete Nahtmaterial im Operationsbericht vermerkt werden, da postoperativ im Langzeitverlauf Fadengranulome auftreten können. In Anbetracht der guten Verträglichkeit der heute gängigen Fäden stellt dies allerdings ein eher untergeordnetes Problem dar. Je nach intraoperativem Befund kann zum Ende der Operation eine Redon-Drainage platziert werden. Durch solche Drainagen können jedoch weder Nachblutungen noch Serome oder Wundinfekte verhindert werden, sodass bei unauffälligem intraoperativen Verlauf eine nicht-eingebrachte Drainage selbst bei Netzimplantation und dem postoperativen Auftreten eines Seroms keinesfalls als Behandlungsfehler zu bewerten ist.

17.5.2

Endoskopische Leistenherniotomie (TEP/TAPP)

Zunächst kann festgestellt werden, dass eine Konversion auf ein offenes Ver fahren sowohl bei TAPP als auch TEP unabhängig vom Grund der Konversion – schwierige anatomische und präparative Bedingungen oder intraoperative Komplikationen – keinen Behandlungsfehler darstellt, sondern im Gegenteil Ausdruck einer gewissenhaften Operationsdurchführung ist. Bei endoskopischen Operationen wegen eines Leistenbruchs kann es zu Trokarverletzungen kommen. Meist handelt es sich dabei um schwer-

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17

wiegende Komplikationen, die bei Gefäßverletzungen mit konsekutiver Blutung rasch zu einer vollständigen Unübersichtlichkeit des Operationsgebietes führen können. Zur Versorgung dieser Verletzungen ist in aller Regel eine sofortige Laparotomie notwendig, um den entstandenen Defekt zu übernähen. > Während die Gefäßverletzung durch einen Trokar bei ordnungsgemäßem Vorgehen kein Behandlungsfehler ist, muss der unterbliebene Umstieg auf eine Laparotomie zur Defektversorgung als ein solcher eingestuft werden.

Bei der anspruchsvollen TEP kann es bereits bei der Platzierung des Ballondissektors zur Schaffung des präperitonealen Operationsgebietes zu einem Einriss im Peritoneum mit den Folgen eines Pneumoperitoneums kommen. Dies wie auch ein möglicher späterer Peritonealdefekt während der Präparationsphase zur Bruchreposition sind keine Behandlungsfehler, sondern methodenimmanent. Sehr leicht kann es während der Operation zu einer Verletzung der kranial verlaufenden epigastrischen Gefäße kommen. Hier ist der Versuch der Blutstillung durch Koagulation oder Setzen eines Clips gerechtfertigt. Auch die Verletzung dieser Gefäße ist nicht als Behandlungsfehler einzustufen. Das gilt auch für die Samenstranggefäße und den Samenstrang selbst, wobei jedoch eine endosko pische Versorgung dieser Verletzungen, insbesondere eine Reanastomosierung, meist nicht gelingt, sodass auf ein konventionelles Vorgehen umgestiegen werden sollte. Bei möglichen Verletzungen der Harnblase können kleinere Defekte eventuell endoskopisch übernäht werden, andernfalls muss auch hier konventionell vorgegangen werden. Wie bei den offenen Techniken ist das Problem weniger das Auftreten dieser Komplikation als vielmehr das intraoperative Erkennen und deren adäquate Versorgung (Weltrich u. Fitting 2006). Postoperativ kann es nach TEP besonders bei direkten Brüchen zu einer Schwellung im ehemaligen Bruchgebiet kommen. Meist handelt es sich dabei um kleinere Serome im parietalen Bruchsackanteil als sog. Pseudorezidive. Dies ist eine normale postoperative Entwicklungsmöglichkeit und stellt keinen Behandlungsfehler dar.

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Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

Der Vorteil der TAPP liegt in der leichteren Erlernbarkeit sowie der gleichzeitigen Beurteilung der Gegenseite einschließlich einer diagnostischen Laparoskopie. In diesem Kontext ist der Patient über die Möglichkeit der Hohlorganverletzung und der intraperitonealen Adhäsionen aufzuklären. Ein Versäumnis hinsichtlich der Erläuterung dieser Risiken stellt einen Aufklärungsfehler dar. Bei der TAPP können ebenfalls die epigastrischen Gefäße und die Corona mortis verletzt werden. Darüber hinaus ist eine Blasenverletzung durch die Peritonealinzision möglich. Die genannten Komplikationen sind z.  T. verfahrensbedingt und stellen bei sachgerechter Operationsdurchführung keinen Behandlungsfehler dar. Trokarverletzungen der großen abdominellen Gefäße und der Hohlorgane können ebenfalls auftreten. Hier ist meist eine zügige Konversion notwendig, sodass das Unterlassen einer Laparotomie wohl nur in deutlich zu begründenden Ausnahmesituationen statthaft ist. Dies mag für eine kleine Darmläsion gelten, die endoskopisch übernäht werden kann; größere Defekte am Darm oder an den Gefäßen hingegen machen einen Umstieg zwingend. Anders als bei der TEP muss bei der TAPP das Netz fixiert werden. Durch diese Fixierung mit Hilfe von Spezialclips kann es trotz exakter Operationstechnik zu Nervenirritationen kommen. Wie bei der möglichen und gefürchteten Netzmigration, die bei beiden endoskopischen Reparationsverfahren auftreten kann, handelt es sich um eingriffstypische Komplikationen, die trotz exakter Operationstechnik auftreten können und somit keinen Behandlungsfehler darstellen. Das gilt auch für die besonders bei der TAPP möglichen Trokarhernien, deren Inzidenz jedoch insgesamt mit etwa 1 % sehr gering ist (Holzinger u. Klaiber 2002).

gerade auch bei ambulanter Operation eine gewissenhafte Nachbehandlung sicherzustellen, zumal Behandlungsfehler am häufigsten in der postoperativen Phase auftreten (Weber u. Hansen 2007). Deshalb sollte jeder vom normalen Geschehen abweichende Behandlungsverlauf Anlass für eine symptomorientierte Untersuchung und Diagnostik sein, um eine mögliche operationsbedingte Komplikation so früh wie möglich zu diagnostizieren. Die Morbidität nach offener und/o der endoskopischer Leistenbruchoperationen liegt bei etwa 10 % (Memon et al. 1997; Krähenbühl et al. 1997; Czechowski u. Schafmayer 2003). Zu den typischen Begleiterscheinungen nach Leistenherniotomie gehört der postoperative Harnverh alt besonders bei älteren Patienten und nach Spinalanästhesie. Durch eine sorgfältige Überwachung auch von pflegerischer Seite wird dies relativ bald postoperativ erkannt werden und durch Einmalkatheterisierung mit eventuell weiterer medikamentöser Therapie zu beherrschen sein. Ein übersehener Harnverhalt stellt zwar einen Sorgfaltsmangel dar, aus dem sich aber kaum ein Haftungsanspruch ableiten lässt (Weber u. Hansen 2007). Beim Auftreten von postoperativen Nachblutungen oder Hämatomen bestimmt das Ausmaß der Nachblutung das weitere Vorgehen. Bei sich rasch entwickelnden Hämatomen ist in aller Regel eine operative Revision notwendig, um die Blutungsquelle zu lokalisieren und adäquat zu versorgen. Die nicht-durchgeführte Revisionsoperation muss als Behandlungsfehler gewertet werden. Bei kleineren Hämatomen ist demgegenüber eine eher konservative Therapie mit lokaler Kühlung und Antiphlogistika indiziert. Tipp

17

17.6

Postoperative Behandlung

Obwohl die Versorgung eines Leistenbruchs unabhängig vom Operationsverfahren ein vergleichsweise kleiner, aber technisch anspruchsvoller Eingriff ist, kann im postoperativen Verlauf eine Fülle von Komplikationen auftreten, die dem behandelnden Chirurgen einschließlich der Behandlungsmöglichkeiten geläufig sein müssen. Daher ist

Gerade die kleineren Hämatome bedür fen einer regelmäßi gen und dokumentierten Befundkontrolle. Sie stellen somit hohe Anforderun gen nicht nur an die Dokumentation, sondern auch an die Erfahrung des Chirurgen. Wenn hier eine lückenlose Befunddokumentation er folgt ist, sind die An forderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht erfüllt und ein Haft p flichtschaden nicht gegeben.

17.6 • Postoperative Behandlung

Gerade bei jungen Patienten stellt die schmerzhafte postoperative Hodenschwellung eine ernste

Komplikation dar. Wenn intraoperativ – und dies muss aus dem Operationsbericht hervorgehen – keine Verletzung der Samenstranggefäße erfolgte, so ist dennoch bei einer Hodenschwellung, unter Umständen begleitet von Fieber und laborchemischen Veränderungen, von einer Mangeldurchblutung auszugehen. Dies kann z. B. durch eine zu starke Einengung des inneren Leistenringes bei der Reparation nach Shouldice oder durch ein akzidentelles Fassen der Gefäße bei der Reparation nach Lichtenstein hervorgerufen werden. Bei dem geringsten Hinweis auf ein Durchblutungsproblem des Hodens muss bei Verfügbarkeit der Methode bzw. der ärztlichen Expertise eine dopplersonographische Untersuchung der Hodengefäße zur Objektivierung erfolgen. Selbst bei einem unauffälligen Untersuchungsergebnis wird sich jedoch in aller Regel eine operative Revision anschließen. Somit stellt die unterlassene Dopplersonographie nicht unbedingt einen Behandlungsfehler dar, während andererseits eine unterlassene Revisionsoperation wohl nicht den Regeln einer adäquaten Komplikationsbeherrschung entspricht und somit mehrheitlich mit einem Behandlungsfehler gleichzusetzen ist. Ganz entscheidend ist in diesen Situationen die exakte Dokumentation. Tritt demgegenüber eine dann meist schmerzlose Hodenschwellung erst nach mehreren Tagen

auf, ist der Zeitpukt für eine Reoperation verstrichen, sodass eine ischämische Orchitis resultiert, die bei Anzeichen für eine Infektion zu einer Orchiektomie führen kann. Eine solche Orchitis ist eine schwere, aber nicht immer zu verhindernde Komplikation, die bei einwandfreier Operationstechnik selbst dem erfahrensten Chirurgen passieren kann. Eine korrekte Nachbehandlung vorausgesetzt, ist eine Orchitis nicht notwendigerweise mit einem Behandlungsfehler gleichzusetzen. Hier kommt es in der Beurteilung sehr auf die perioperativen Abläufe im Einzelfall an. Davon abzugrenzen ist eine Schwellung des Hodens durch ein postoperatives Skrotalhämatom. Hier bleibt es der Erfahrung des Chirurgen überlassen zu entscheiden, ob eine Revision notwendig ist. Meist können solche Hämatome konservativ behandelt werden, da sie sich im Laufe der Zeit komplett zurückbil-

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17

den. Durch die vermehrten Operationen mit Netzimplantation werden gehäuft postoperative Serome beobachtet. Es handelt sich um fast regelhaft zu erwartende postoperative Veränderungen, die Ausdruck der Fremdkörperreaktion sind. Das postope rative Serom ist kein Behandlungsfehler. Eine postoperative Wundinfektion nach reinen Nahtverfahren wird in der Mehrzahl der Fälle eine Wunderöffnung, ggf. unter operativen Bedingungen, und offene Wundbehandlung nach sich ziehen. Meist wird in einer solchen Situation auch eine Antibiotikatherapie notwendig. Die Auflösung der Nahtreihe ist nicht erforderlich, allerdings ist nach einem Infekt das Rezidivrisiko erhöht. Selbst bei Netzimplantation (Polypropylen) ist in der Mehrzahl der Fälle eine Explantation des Netzes nicht erforderlich, allerdings ist von einer langen Behandlungsdauer auszugehen. Das Auftreten eines Wundinfektes nach Leistenhernienreparation ist grundsätzlich nie ganz auszuschließen und tritt nach der eigenen Erfahrung bevorzugt nach konventioneller Herniotomie auf. Ein Behandlungsfehler resultiert daraus nicht. > Ein übersehener und/oder nicht behandelter Infekt stellt eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht dar, sodass sich daraus haftungsrelevante Fragestellungen ergeben. Diese betreffen in erster Linie die Dauer der Behandlung des Infektes, die möglicherweise bei frühzeitiger Diagnose und Therapie kürzer sein kann.

Besonders nach ambulanter Leistenhernienversorgung ist daher sicherzustellen, dass der Patient eine entsprechende ambulante Nachbetreuung erhält. Eine der typischsten und mit etwa 30  % auch häufigsten Komplikationen nach Leistenherniotomie gerade im Langzeitverlauf ist der chronisc he Leistenschmer z (Keller et al. 2008; Nienhuijs et al. 2008). Davon abzugrenzen sind die Irritationen einzelner Nerven (N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis des N. genitofemoralis). Meist wird eine neurologische Untersuchung erforderlich sein, um eine eindeutige Zuordnung der Schmerzen vorzunehmen. Oftmals treten diese Schmerzen auch nach Netzimplantation auf, wobei eine Differenzierung der Schmerzursache nicht möglich ist. Eine einwandfreie Operation voraus-

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Kapitel 17 • Chirurgie der Leistenhernie

gesetzt, handelt es sich bei diesen postoperativen Problemen um schicksalhafte Verläufe, denen kein Behandlungsfehler zugrunde liegt. Gerade im Hinblick auf diese Komplikationen kommt der präoperativen Aufklärung eine große Bedeutung zu, denn die Behandlung dieser Neuropathien ist äußerst problematisch. Wenn konservative Behandlungsversuche scheitern kann eine Revision mit Neurolyse, Nervenresektion und/oder Netzexplantation erforderlich werden (Vuilleumier et al. 2009). Die Notwendigkeit solcher Reoperationen als Folgeeingriffe nach Leistenherniotomie stellt ebenfalls keinen Behandlungsfehler dar. Selten, aber gerade nach TEP kann es zum Auftreten eines Frührezidives kommen. Ursächlich ist meist eine Dislokation des Netzes, dem häufig eine falsche Platzierung während des Ersteingriffes zugrunde liegt. Hier kann nur im Einzelfall anhand des Operationsberichtes entschieden werden, ob es sich um einen Behandlungsfehler handelt. Wenn dies bejaht wird, werden sich Konsequenzen für die Haftung ergeben. Tipp Auch bei unkomplizierten postoperativen Verläufen sind von chirurgischer Seite im Sinne einer Sicherungsaufklärung dem Patienten die postoperativen Verhaltensempfehlungen dokumentiert mitzuteilen. Dazu gehören beispielsweise Empfehlungen zur körperlichen Belastbarkeit, zur Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit und zum Verhalten bei akut auftretenden Problemen. Wird dies unterlassen, können entsprechende Behandlungsfehler resultieren (z .B. frühe Rezidiventwicklung bei ver frühter Wiederaufnahme schwerer körperlicher Arbeit).

operativen Maßnahmen exakt definieren. Dies gilt in besonderer Weise für die prä- und postoperativen Behandlungsregeln. Eine Missachtung dieser Kriterien – sei es die umfassende Aufklärung oder die sachgerechte Nachbetreuung – führt häufig zu der Feststellung eines Behandlungsfehlers mit entsprechenden Haftpflichtkonsequenzen. Intraoperativ muss der Chirurg mit den verfahrensspezifischen Methoden und ihren jeweiligen Komplikationsmöglichkeiten vertraut sein, um eventuelle Probleme nicht nur zu erkennen, sondern auch adäquat zu behandeln. Die Basis für die exakte Beurteilung einer Leistenbruchoperation gerade aus der Sicht ex-post stellt der Operationsbericht dar, der präzise mit Beschreibung der intraoperativen Befunde und des Vorgehens abzufassen ist. Dokumentationsfehler sind in diesem Zusammenhang schwerwiegend und können im Streitfall zu einer Beweislasterleichterung bzw. Beweislastumkehr führen. Daher ist während der Operation in besonderem Maße auf mögliche intraoperative Komplikationen zu achten. Sie gilt es zu erkennen, um Behandlungsfehler so weit als möglich zu minimieren. Nicht jeder Behandlungsfehler führt zwangsläufig zu einem Haftpflichtschaden. Unabhängig vom Vorgehen werden nach dem Kausalitätsprinzip Behandlungsfehler in etwa 20  % aller einschlägigen Verfahren konstatiert, während Aufklärungsmängel nur bei 4 % vorliegen. Haftungsbegründend und wiederum dem Kausalitätsprinzip folgend sind demgegenüber aber nur zwischen 1 % und 13 % der festgestellten Fehler (Weber u. Hansen 2007). Bei der Beurteilung möglicher Behandlungsfehler darf allerdings nie außer Acht gelassen werden, dass jeder Fall für sich immer eine Einzelfallanalyse ist, sodass eine Pauschalierung – »Das ist ein Behandlungsfehler« – nur in den wenigsten Fällen zulässig ist.

17 17.7

Fazit

Die Operation des Leistenbruchs als häufigster Eingriff in der Viszeralchirurgie kann heute trotz der Methodenvielfalt und der z. T. unterschiedlich propagierten Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren als standardisiert betrachtet werden. Gerade wegen dieser Standardisierung lassen sich die peri-

L iteratur 1

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223

Milzchirurgie T. Manger

18.1

Einführung – 224

18.2

Präoperative Diagnostik – 225

18.2.1 18.2.2 18.2.3

Klinische Untersuchung – 226 Laboruntersuchungen – 226 Bildgebende Diagnostik – 226

18.3

Indikation – 227

18.4

Präoperative Aufklärung – 229

18.5

Intraoperatives Vorgehen – 233

18.5.1

hre rens nswa wahl – 233 Verfah

18.6

Postoperative Behandlung – 237

18.7

Fazit – 240 Literatur – 240

18

18

224

Kapitel 18 • Milzchirurgie

1 8. 1

Einführung

In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich etwa 10  000 Splenektomien vorgenommen (Specht 1993). Zur Beurteilung der Folgen für den Organismus muss zwischen der Entfernung einer gesunden Milz nach traumatischer Ruptur und der Entfernung einer kranken oder geschädigten Milz bei hämatologischen Erkrankungen und den seltenen primären und sekundären Veränderungen unterschieden werden (Siewert et  al. 2006a, b). Notfalleingriffe an der Milz sind flächendeckend verbreitet. Spezialkenntnisse für die erfolgreiche Diagnostik und Therapie werden für elektive Eingriffe immer wichtiger. Die fruchtbare Zusammenarbeit mit den Hämatoonkologen hat in diesem Kontext einen zunehmend hohen Stellenwert. In den meisten Kliniken wird speziell die Splenektomie eher selten durchgeführt, was bedeutet, dass nur sehr wenige Zentren über eine klinische Routine verfügen. Etwa 20–30 % der polytraumatisierten Patienten haben therapierelevante intraabdominelle Verletzungen. Die Milz ist mit einem Anteil von 32 % nach der Leber am zweithäufigsten betroffen. In weniger als der Hälfte dieser Fälle ist eine operative Therapie erforderlich. Aktuelle Daten zeigen eine zunehmende Anzahl konservativ behandelter Patienten. Trotzdem ist nach stumpfem Bauchtrauma die Milzverletzung die häufigste Indikation zur Operation (Søreide 2009). Diese Zahlen machen deutlich, dass eine Primärversorgung überall und zu jedem Zeitpunkt in hoher Qualität gewährleistet werden muss. Wie die chirurgische Versorgungsrealität in Deutschland belegt, wird in etwa 80 % der Kliniken die Expertise in Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie in Orthopädie/Unfallchirurgie vorgehalten und somit die fachübergreifende Behandlung des Polytraumas und ggf. der traumatischen Milzruptur ermöglicht. Es ist also interdisziplinär abgesichert, das der erfahrene Allgemein- und/oder Viszeralchirurg die traumatische Verletzungen der großen parenchymatösen Organe versorgt. Notarztwagen oder Hubschraubertransporte zur Sicherstellung von Notfallverlegungen in das nächst geeignete Zentrum höherer Versorgungsstufe stehen darüber

hinaus für alle Regionen zur Verfügung (Haas u. Tempka 2008). Wenn immer möglich, wird auch im Notfall ein milzerhaltender Eingriff angestrebt. Das resultiert aus unserem Kenntnisstand der negativen Auswirkungen eines Milzverlustes auf den Gesamtorganismus. Die hämatologischen und immunologischen Aspekte einer Asplenie gewinnen in der täglichen interdisziplinären Arbeit immer mehr an Bedeutung. Der Organerhalt ist für den operierenden Chirurgen mit einer hohen operativ-technischen Expertise verbunden. Denn nur mit dieser Strategie kann den unerwünschten Folgen des Milzverlustes, allen voran die Postsplenektomiesepsis, am wirksamsten begegnet werden. Das bedeutet aber auch, dass bei der Übernahme eines Eingriffes mit Milzerhaltung geprüft werden muss, ob der er forderliche operative Standard auch erbracht werden kann. Dabei kann man sich generell auf die Beurteilung eines mit der Milzchirurgie vertrauten chirurgischen Facharztes verlassen. Er muss in der chirurgischen Notsituation adäquat diagnostizieren und behandeln. Ihm obliegt die fachgerechte Anleitung und Führung des Behandlungsteams, in das auch der chirurgische Anfänger abhängig vom Ausbildungsstand eingebunden werden kann. Als Ausbildungsassistent hat er die Pflicht bei einer bestehenden Unsicherheit auf diese hinzuweisen. Einem Übernahmeverschulden kann so wirksam begegnet werden. Der medizinische Standard ist auch im Haus der Allgemein- und Regelversorgung für die chirurgische Behandlung der Milz zu fordern. Er ist gewährleistet, wenn die modernen medizinischen Anforderungen erfüllt sind. Mögliche Fehler und Gefahren der Eingriffe an der Milz liegen begründet im Aufhängeapparat, der Größe und Lage, den pathophysiologischen Folgen der Milzerkran kungen (Splenomegalie, Hypersplenie- und selten das Hypospleniesyndrom), in der besonderen Vu lnerabilität des Gewebes und nicht zuletzt im Blutreichtum. Deshalb sind Kenntnisse der Morphologie, wie die regelhaft vorkommenden Bandverbindungen zu den Nachbarorganen, die segmentale Milzgefäßversorgung mit ihren Besonderheiten sowie die der anatomischen Anlageanomalien eine unbedingte Voraussetzung für die erfolgreiche chirurgi-

225

18.2 • Präoperative Diagnostik

sche Therapie. Einfache und suffiziente Hämostase-Techniken zur sicheren Blutstillung an den Resektionsflächen können heute in vielfältiger Form in den chirurgischen Kliniken unseres Landes unabhängig vom Versorgungsauftrag praktiziert werden. Ausschlaggebend sind die persönlichen Fähigkeiten und Erfahrungen des Operateurs sowie die instrumentelle Ausstattung des Operationssaales. Bei Respektierung der anatomischen Segmentgrenzen ist eine sichere Hämostase der Resektionsfläche mit Fibrinkleber und Kollagenvliesen vom geübten Chirurgen fast immer zu erreichen. Eingriffe an der Milz erfordern den versierten Facharzt. In der Regel ist es der Allgemein- und/ oder Viszeralchirurg (oder Kinderchirurg), dessen Facharztstandard die berufsfachlich gebotene Sorgfalt immer erfüllt. Für geplante spezielle und seltene Indikationen der Milzchirurgie, die zumeist in aufwendiger interdisziplinärer Zusammenarbeit gestellt werden, ist zunehmend auch der Spezialist (Viszeral- oder Kinderchirurg) gefragt. Das gilt auch für schwierige Fälle einer Erstversorgung im Notfall. Mit seinem Spezialwissen und den speziellen Kenntnissen und Fähigkeiten kann er in der Regel der gebotenen Sorgfalt hier besser genügen. Die laparoskopische Operationstechnik ist ausschließlich für versierte Viszeralchirurgen eine sichere und vorteilhafte Ergänzung ihres operativen Spektrums. Haftpflichtrelevante Rückschlüsse oder Behandlungsfehler allein aus dem Status der Facharztanerkennung abzuleiten ist dagegen nicht möglich. Behandlungsfehler können erst geltend gemacht werden, wenn ein ärztliches Fehlverhalten vorlag und die gebotene Sorgfalt nach dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft nicht gewährt wurde. Die Übertragung von Operationen unter fachärztlicher Assistenz auf Weiterbildungsassistenten liegt im Verantwortungsbereich des Weiterbildungsberechtigten. Die Dokumentation aller medizinischen Maßnahmen ist zur Sicherheit und zum Nutzen des Patienten unverzichtbar. Erfolgt aufgrund eines Dokumentationsmangels eine falsche Therapie oder Weiterbehandlung, so kann dies einen Behandlungsfehler darstellen. Stichprobenartige Prüfungen von zu Verfahren herbeigezogenen Krankenunterlagen der Norddeutschen Schlichtungsstelle

18

haben Dokumentationsmängel in bis zu 51 % aufgezeigt (Püschmann et al. 2006). Für eine geplante oder notfallmäßige Splenektomie steht der Chirurg in der besonderen Pflicht der Aufklärung über das Postsplenektomie-Morbiditätsrisiko, der Einleitung einer Antibiotikaprophylaxe und der rechtzeitigen Vakzinierung mit einem polyvalenten Pneumokokkenimpfstoff. Aus der statistischen Erhebung der Gutachterkommission und Schlichtungsstellen der Ärztekammern für das Statistikjahr 2008 wurden in 29 % der Fälle Behandlungsfehler und Risikoaufklärungsmängel nachgewiesen, aus denen sich ein Anspruch des Patienten auf Entschädigung begründete (Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2008). Auch wenn sich hierbei nicht die besondere Problematik für die Chirurgie der Milz abbildet, ist gerade diesen wenig häufigen Eingriffen besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Aus der Arbeit der Schlichtungsstellen ist bekannt, dass analysierte ärztliche Fehler besonders die Wahl der Operationsmetho de, deren technische Durchführung und das postoperative Management betreffen. Erst in zweiter Linie werden Fehler bei der Indikationsstellung und Diagnostik beklagt. Im Folgenden werden haftungsrechtliche Probleme bei Diagnostik und chirurgischer Therapie der Milz erörtert. Perioperatives Standardwissen wird nicht wiederholt.

18.2

Präoperative Diagnostik

Die Diagnose einer Milzerkrankung leitet sich aus den auffälligen Symptomen ab, die abhängig von ihrer Präsenz das Zeitfenster für die präoperative einzusetzende Diagnostik vorgeben. Dabei geht es darum, den Krankheitsstand möglichst vollständig zu erfassen und das Risiko für die operative Therapie möglichst niedrig zu halten. Bei einer traumatischen Milzruptur mit den klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks muss der diagnostische Aufwand auf ein unbedingt notwendiges Maß beschränkt werden. Hämatologische Erkrankungen erfordern dagegen bis zur endgültigen Diagnose einen hohen zeitlichen und oft sehr speziellen technischen Aufwand.

226

Kapitel 18 • Milzchirurgie

Diagnostik von Milzerkrankungen 5 Laborchemische Verfahren (Hb, Hk, Gerinnung) – Blutserologie – Spezielle Antikörpersuche 5 Sonographisch/Doppler-Sonographie 5 Röntgenologische Verfahren – CT – MRT – Milzszintigraphie-Tc99M – Angiographie – arteriell – Splenoportographie 5 Laparoskopie

Die Qualität der Diagnostik macht es heute möglich, die Prognose von Milzverletzungen deutlich zu verbessern. So können heute 70–90% aller Milzverletzungen bei Kindern und 40–50% bei Erwachsenen erfolgreich konservativ behandelt werden.

1 8. 2. 1

18

Klinische Untersuchung

Anamnese, Status und die Erhebung des Lokalbefundes bilden die Grundlage jeder weiterführenden Diagnostik. Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion und wird durch die Palpation in rechter Seitenlage vervollständigt. Sehr große Milzen sind besonders bei schlanken Patienten bis in den Unterbauch tastbar. Vorhandene Kontusionsmarken über der Milzloge, am linken Hemithorax oder Frakturen der 9.–11. Rippe sind nach stumpfen Bauchtrauma richtungsweisend für eine mögliche Blutungskomplikation. Wenn die Zeichen des Blutungsschocks mit Peritonismus vorliegen ist eine schnelle Abklärung der Indikation zum chirurgischen Eingriff erforderlich. Bei subkapsulärer oder tamponierter Blutung findet sich meist nur eine diskrete Symptomatik.

1 8. 2. 2

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen im Notfall dienen zur Beurteilung des Blutverlustes (Hämoglobin und Hämatokrit), der Blutgerinnung und der Vorbe-

reitung zur Bluttransfusion. Sie werden mit dem ersten Patientenkontakt initiiert und abhängig vom Verlauf wiederholt. Engmaschige Laborkontrollen in einem Intervall von 30 min geben zusammen mit der Bauchsonographie Auskunft zur Dynamik freier intraabdominaler Flüssigkeitsansammlungen. Hämatologische Erkrankungen dagegen manifestieren sich im peripheren Blut und erfordern eine weitreichende differentialdiagnostische Abklärung der Hämatopoese mit Differentialblutbild, immunologischen Untersuchungen und Knochenmarkpunktion. Serologische Untersuchungen werden zur Befundsicherung, wie beispielsweise bei Echinokokkuszysten oder der extrakorpuskulären hämolytischen Anämie erforderlich.

1 8.2.3

Bildgebende Diagnostik

Der Ultraschall und die Schnittbildverfahren CT oder MRT stellen die Standarduntersuchungstechniken bei Milzerkrankungen dar (Dohrmann et al. 1993). Sie können mit spezieller Fragestellung durch die Angiographie ergänzt werden. Die Milz lässt sich sonographisch sehr gut darstellen. Sowohl parenchymatöse Läsionen als auch freie Flüssigkeit lassen sich mit einer hohen Sensitivität detektieren. Die Untersuchung eignet sich sowohl zur Akut- als auch zur Verlaufsdiagnostik und ist ubiquitär mit wenig zeitlichem Aufwand und bettseitig durchführbar. Durch die farbcodierte Doppler-Sonographie können Pfortader und Milzgefäße schnell und nichtinvasiv beurteilt werden. Die kontrastmittelverstärkte CT hat eine Sensitivität und Spezifität > 95  %. Sie findet eine Routineanwendung in den meisten spezialisierten Traumazentren für polytraumatisierte Patienten. Nach Stabilisierung des Patienten im Schockraum wird das kontrastmittelverstärkte Spiral-CT in Ergänzung der klinischen, laborchemischen und sonographischen Diagnostik vorgenommen. Es ermöglicht eine sichere Erfassung der zu erwartenden Verletzungen von Schädel, Thorax, Abdomen und Becken. Diese Untersuchung dauert bei guter Organisation wenige Minuten und hat eine hohe diagnostische Aussage ohne wesentlichen Zeitverlust. Selten ist die CT im Notfall bei hämodynamisch instabilen Patienten kontraindiziert. Das MRT hat

227

18.3 • Indikation

seine Bedeutung nur in der verfeinerten Diagnostik bei den seltenen Tumoren der Milz. > Eine absolute Operationsindikation mit sofort durchzuführender Laparotomie ergibt sich bei der Befundkonstellation schwerer Schock, Peritonismus und freie Flüssigkeit im Abdomen. Im Notfall hat die Kreislaufstabilisierung, Diagnostik und OP-Vorbereitung parallel und ohne Verzögerung zu erfolgen. Jede Behandlungsverzögerung bei hämodynamischer Instabilität ist ein eindeutiger Behandlungsfehler und kann einen Haftpflichtschaden nach sich ziehen. In den häufigen Notfallsituationen ist beim bewusstlosen oder sedierten Patienten regelmäßig von einer Zulässigkeit der Behandlung auszugehen.

Die Szintigraphie mit Tc99M –markierten und hitzedenaturierten Erythrozyten liefert zusätzliche Angaben zur Milzfunktion und ist eine wichtige Hilfe für die Lokalisation von Nebenmilzen. Die Laparoskopie hat eine Bedeutung für Einzelfälle, wie z.  B. bei der Verlaufskontrolle einer konservativ zu behandelnden Milzruptur, um eine Hohlorganperforation sicher auszuschließen. Das Risiko ist mit 4 Dünndarmperforationen auf 2000 beobachteten Fällen relativ gering. Die rechtzeitige Diagnose in kürzester Frist hat aber für den weiteren Krankheitsverlauf eine entscheidende Bedeutung (Siewert et al. 2006a).

18.3

Indikation

Die Indikation zum chirurgischen Eingriff ergibt sich bei einer Vielzahl der Milzerkrankungen (Siewert et  al. 2006a). Sie muss aus den vorliegenden klinischen und apparativ-technischen Befunden immer objektiv nachvollziehbar sein. Vorausgegangen sind häufig konservative Therapien mit Glukokortikoiden, Immunsuppressiva und Chemotherapeutika. Deshalb müssen zum Zeitpunkt des Eingriffs mögliche Interaktionen berücksichtigt werden, um das perioperative Risiko so weit wie möglich zu reduzieren. Die Indikation zum Eingriff wird in Abhängigkeit der Erkrankungsvielfalt sehr streng und immer in Kooperation mit dem Hä-

18

matoonkologen gestellt. Fast regelhaft gilt es eine Reihe von Kontraindikationen zu berücksichtigen. Erkrankungen der Milz 5 Benigne – Milzzysten (parasitär, nicht parasitär) TumorenHamartome – Lymphangiom – Hämangiom – Lipom – Splenome – Fibrome 5 Maligne – Hämangiosarkom – myeloproliferative Erkrankung – Hämangioendotheliom – lymphoproliferative Erkrankung – Lymphosarkom – Metastasen – Reticulosarkom – Fibrosarkom 5 akut und chronisch infektiöse Erkrankungen 5 Thromozytopenien 5 Speicherkrankheiten 5 korpuskuläre und extrakorpuskuläre Anämien 5 Gefäßerkrankungen 5 Traumata

Eine generelle Indikation zur Milzexstirpation bei traumatischer Milzruptur, oder benignen Raumforderungen der Milz ist abzulehnen. Besonders für das frühe Kindesalter ist die enge Zusammenarbeit mit zuständigen Fachkollegen bei den planbaren Eingriffen erforderlich. Dabei ist unser Wissen um die Folgen einer milzerhaltenden Chirurgie noch äußerst lückenhaft. Gefordert werden mindestens 30  % des ursprünglichen Milzvolumens im Falle des Milzerhalts. Es existieren jedoch keine Parameter mit denen eine Aussage zur immunologischen Kompetenz der Restmilz nach milzchirurgischem Eingriff möglich wird. Die Funktion wird ganz offensichtlich von einer Vielzahl noch unbekannter Variablen determiniert. Die Splenektomie ist zur Beherrschung einer Splenomegalie mit Hyperspleniesyndrom, bei erhöhtem Transfusionsbedarf oder nach Versagen

228

18

Kapitel 18 • Milzchirurgie

einer medikamentösen Therapie indiziert. Die Entfernung der Milz wird bei hämatologischen Erkrankungen primär durch den Hämatoonkologen eingefordert und in gemeinsamer Abstimmung und Verantwortung durchgeführt. Berücksichtigung finden die aktuelle Morbidität und Mortalität des Eingriffes genauso wie der potentielle therapeutische Erfolg. Hinzu kommen weiterhin das Alter des Patienten und die spezielle Risikokonstellation (Siewert et  al. 2006a; Steinmüller u. Teichmann 1993). Die Beteiligung der Milz ist im Rahmen hämatologischer Erkrankungen sehr unterschiedlich. Bei der akuten lymphatischen Leukämie kann sie ohne jede therapeutische Konsequenz sein. Es ist ein Behandlungsfehler, wenn in solchen Fällen ohne Abstimmung mit den Hämatoonkologen die Splenektomie indiziert wurde. Die gleiche Problematik liegt vor, wenn im Fall der Myelofibrose die Exstirpation indiziert wurde, ohne zuvor die Möglichkeiten der Chemotherapie oder Radiatio auszuschöpfen. Sehr streng ist die Indikation zur Operation bei der Thalassämie zu stellen. Während die Thalassämia minor meist asymptomatisch verläuft und die Splenektomie hier nie indiziert ist, kann diese eine Behandlungsoption für die Thalassämia major darstellen. Lokal begrenzte Erkrankungen der Milz können unter Erhalt des Organs reseziert werden. Milzteilresektionen erfolgen auf Grundlage der Segmentanatomie (Steinmüller u. Teichmann 1993). Bei Milztraumen ist eine konservative Be handlung bei bis zu 50  % der Erwachsenen und bis zu 90 % der Kinder möglich. Voraussetzungen dafür sind eine hämodynamische Stabilität nach stumpfem Bauchtrauma, das Fehlen von schweren Begleitverletzungen und Peritonitis. Für den Erwachsenen sollte der Blutverlust nicht mehr als 4 Transfusionseinheiten und im Kindesalter Indikationen und Kontraindikationen für chirurgische Eingriffe an der Milz sind vielfältig. Die Anzeige zur Operation basiert auf einer sehr strengen Erörterung zugrunde liegender Befunde und muss immer eine therapeutische Konsequenz haben. Die häufigste Indikation zur Splenektomie beim Erwachsenen stellt die ideopathische thrombozytopenische Purpura dar.

18.4

Präoperative Au fklärung

Mit der präoperativen Aufklärung sollen die Patienten in die Lage versetzt werden, das Ziel aber auch die spezifischen Risiken des Eingriffs an der Milz zu verstehen. Wir verwenden grundsätzlich standardisierte Aufklärungsbögen (z.  B. proCompliance), deren Inhalte die Grundlage eines Gespräches bilden. Im Falle einer elektiven Operation findet die Aufklärung mindestens 24  h vor dem Eingriff statt. Im Fall einer Notfalloperation kann von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgegangen werden. Je dringlicher ein Eingriff ist, desto geringer sind die Anforderungen an die Aufklärungspflicht. Für Kinder und Minderjährige unter 14 Jahren ist zwingend auch die Einwilligung der Eltern einzuholen. Grundsätzlich sind beide Eltern aufzuklären, wobei der Arzt auf wechselseitige Ermächtigungen regelmäßig vertrauen darf. Da sich aus einer Entfernung der Milz im Kindesalter weitreichende und erhebliche Konsequenzen ergeben und ein deutlich erhöhtes Morbiditätsrisiko besteht, müssen beide Elternteile aufgeklärt und deren Zustimmung eingeholt werden. Auf alle Fälle ist ein allein erscheinender Elternteil auf die Ermächtigung des Partners anzusprechen (Heberer 2007). Besonders für Patienten mit M. Werlof ist eine möglichst hohe Thrombozytenanzahl zum Zeitpunkt des Eingriffs eine Garantie für eine niedrige Komplikationsrate. Thrombozytenwerte von 50 000/l werden angestrebt und können in Zusammenarbeit mit dem Hämatologen durch die Gabe von Kortikosteroiden über 5–7 Tage und/o der Immunglobulin G erreicht werden. Auch wenn eine Thrombozytenzahl von 20 000/l eine laparoskopi-

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18

Kapitel 18 • Milzchirurgie

sche Operation nicht ausschließt, so muss bei diesen oder auch niedrigeren Werten doch mit einem höheren Risiko für Blutungskomplikationen (33 %) und einem längeren Krankenhausaufenthalt (etwa 5 Tage) gerechnet werden (Habermalz et al. 2008). In der Behandlungsaufklärung wird dem Patient die infrage kommende Therapie dargestellt. Der bevorstehende operative Eingriff an der Milz soll dadurch in seiner Tragweite erfasst und ein optimaler Behandlungserfolg gesichert werden. Für den Fall einer traumatischen Milzläsion mit der prinzipiellen Möglichkeit der konservativen Therapie bei 50 % der Erwachsenen und 90 % der Kinder muss das Behandlungsrisiko und die entsprechenden Behandlungskonsequenzen besonders gewichtet werden. Es sind dem Patienten die Verhaltensregeln nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mitzugeben. Auch Hinweise auf notwendige Kontrolluntersuchungen sind angebracht. Im Fall der Ablehnung einer vorgeschlagenen operativen Therapie durch den Patienten oder seinen Vertreter muss der ausdrückliche Wunsch der Nichtbehandlung schriftlich hinterlegt werden und vom Patienten gegengezeichnet sein. Wird der geplante Eingriff mit einem Chirurgen individuell vereinbart, so bezieht sich die schriftliche Zusage zur Operation nur auf diese spezielle Person. Ein Wechsel im bekannten Operationsteam muss dem Patienten deshalb rechtzeitig mitgeteilt werden. Die Notwendigkeit zur Splenektomie bei hämatologischen Erkrankungen ergibt sich aus der Grunderkrankung. Die Diagnose wird in der Regel vom Hämatoonkologen und dem Pädiater gestellt. Im Zuge der Diagnoseaufklärung wird der Patient über seinen medizinischen B efund detailliert informiert und gemeinsam mit den beteiligten Fachdisziplinen die Indikation zur Splenektomie gestellt. Der operierende Chirurg darf sich regelmäßig nicht darauf verlassen, dass damit schon eine hinreichende Aufklärung für den geplanten Eingriff in allen Fällen vorliegt. Er muss sich durch stichprobenartige Verständnisfragen Gewissheit über den Grad der Aufklärung verschaffen und diesen Vorgang natürlich auch entsprechend dokumentieren. Entscheidet sich der Chirurg für einen laparoskopischen Eingriff, müssen die Patienten auch über die etablierten konventionellen Verfahren aufgeklärt werden, um auch die allerorts verfügbare

Behandlungsalternative wahrnehmen zu können. Das gilt in gleichem Maße auch für den umgekehrten Fall, wo primär die konventionelle Operation empfohlen wird und in der Laparoskopie eine echte Alternative bestünde. Die Patienten müssen über Vorzüge und Nachteile der Verfahren informiert sein und sollten bestenfalls die persönliche Ex pertise des Operateurs und des Klinikteams kennen. Es liegt im Ermessen des Operateurs, eine klinikintern standardisierte sachgerechte Behandlung vorzuschlagen, die dem geltenden klinischen Standard entspricht. Wenn in einer Klinik nur die konventionelle Technik vorgehalten wird, ist für den Patienten nach dem Aufklärungsgespräch gegebenenfalls eine Überweisung in eine Spezialklinik möglich. Da es sich bei den zur Verfügung stehenden Operationsmethoden um gleichwertige Behandlungsalternativen mit unterschiedlichen Risiken handelt, besteht immer die Aufklärungspflicht über die Behandlungsalternative. Über einen Methodenwechsel wird in der Literatur in bis zu 22 % der Fälle berichtet (Habermalz et al. 2008). Deshalb ist auch über diese Problematik regelhaft aufzuklären. Die Konversionsrate ist abhängig von der Erfahrung des Operationsteams, sowie der Größe und dem Gewicht der zu entfernenden Milz. B eim Erwachsenen nimmt sie ab einem Milzgewicht von > 1000  g (Kinder: > 500  g) deutlich zu. Weitere Gründe für den Umstieg sind unkontrollierbare Blutungen, schlechte Übersicht durch Verwachsungen oder entzündliche Adhäsionen. Der Met hodenwechsel dient der Sicherheit und ist nicht im Sinne einer Komplikation einzuschätzen. Die Risikoaufklärung muss alle möglichen Gefahren des Eingriffs benennen, die trotz einer lege artis durchgeführten Operation bestehen. Die eingriffsspezifischen Komplikationen der Laparoskopie entsprechen grundsätzlich denen der konventionellen Chirurgie. Sie werden jedoch durch mögliche Risiken, die mit der Spezifik des Pneumoperitoneums verbunden sind, erweitert. Die Risiken des Eingriffs müssen klar und deutlich bezeichnet werden. Ein Herunterspielen von Eingriffsrisiken ist haftungsbegründend.

231

18.4 • Präoperative Aufklärung

.

18

Schweregradeinteilung bei Milzverletzun gen nach Moore et al. (1995)

Grad

Verletzungsmuster

Handlungsempfehlung

I

Subkapsulär, keine Größenzunahme, > 10 % der Oberfläche Kapseleinriss, nicht blutend, > 1 cm in Parenchym reichend

konserv ativ

II

Subkapsulär, keine Größenzunahme, 10–50 % der Ober fläche, keine intraparenchymale Größenzunahme, Durchmesser < 5 cm, kapsulärer Riss, aktive Blutung Parenchymtiefe 1–3 cm ohne Beteiligung trabekulärer Gefäße

Konservativ Klebe- und Koagulationsver fahren; Naht und Widerlager aus Kollagenvliesen, Vicrylnetzen

III

Subkapsulär, keine Größenzunahme, 10–50 % der Oberfläche, keine intraparenchymale Größenzunahme, Durchmesser 25 % der Milz)

Klebe- und Koagulationsver fahren; Naht und Widerlager aus Ko llagenv liesen, Vicrylnetzen, ergänzt durc h Resektions dé bridement un d Meshbag; Milzteilresektion, Sp lene ktomie bei Kreislaufinstabilität

V

Völlig zertrümmerte Milz, hiliäre Gefäßverletzung (Milzstielabriss) mit devaskularisierter Milz

Splenektomie

Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen nach Splenektomie 5 Allgemein unabhängig vom Patientenalter und von OP-Technik – Nachblutung – Pankreatitis – Pankreasfistel – Magenfistel – Kolonfistel – Wundheilungsstörung/Narbenbruch – Subphrenischer Abszess links – Pneumonie – Pleuraerguß links/Atelektasen – Rolle ektoper Nebenmilzen – Milzfieber – Splenosis – Thromboembolie – Pfortaderthrombose – OPSI-Syndrom/schwerste Abwehrschwäche mit Letalität 40–70 % 5 Bei laparoskopischer Technik – Hämatom der Trokareinstichstelle – Trokarhernie – Hautemphysem

– Pneumothorax – Gasembolie – Intraabdominale- und retroperitoneale Trokarverletzung 5 Bei milzerhaltender Chirurgie – Intralineale Hämatome – Milzzysten – Milzabszess 5 Letalität der Splenektomie – Elektiv: 1–3 % – Notfalleingriff (Trauma, Sepsis): bis 10 %

Die Komplikationsrisiken können sich in ihrer Häufigkeit unterscheiden, was sicher auch ein Kriterium der Methodenwahl darstellt. Trotzdem wird allgemein davon abgeraten, eine prozentuale Komplikationsrate in die Risikoaufklärung einfließen zu lassen, weil der Patient auch über seltene Risiken aufgeklärt werden muss, wenn deren Verwirklichung mit einer erheblichen Einschränkung für den Patienten verbunden wäre. Infolge einer Entfernung der Milz kann es zu einer dauerhaften Schwächung des Immunsys-

232

18

Kapitel 18 • Milzchirurgie

tems kommen. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Postsplenectomie-Sepsis (OPSI, »overwhelming postsplenectomy infection«). In Sammelstatistiken beträgt die Inzidenz 1–5 %, bei einer Letalität zwischen 40–70 %. (Cadili u. de Gara 2008, Okabayashi u. Hanazaki 2008). Eine besondere Risikogruppe sind Kinder < 6 Jahre. Das OPSI wird ausgelöst durch bekapselte Bakterien. Typischerweise sind es Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Kapseltyp B sowie Escherichia coli. Splenektomierten Patienten fehlt die vollständige immunologische Fähigkeit der Opsonierung für im Blut befindliche Bakterien. Die IgM-Produktion ist deutlich reduziert. Damit muss von einem lebenslangen erhöhten Infektionsrisiko ausgegangen werden. Für Kinder Die präoperative Patientenaufklärung erfolgt am besten anhand standardisierter Aufklärungsbögen, die der Patient in Ruhe studieren kann. Das Aufklärungsgespräch dient der gezielten Vertiefung der individuellen Problematik sowie der Beantwortung persönlicher Fragen. Aufgeklärt wird über die infrage kommenden alternativen Behandlungsmöglichkeiten bei der ermittelten Diagnose und über die entsprechenden Behandlungsrisiken. Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch sind schriftlich zu dokumentieren.

der Thrombozytenwerte indiziert. Desweiteren müssen bei geplanten Operationen abhängig von der Milzgröße, den Gerinnungsparametern und vom zu erwartenden Blutverlust die entsprechenden Blutprodukte in ausreichender Menge bereit stehen. Der zeitnah anzufertigende Operationsbericht ist das zentrale Dokument zum Operationsablauf. Anhand dieses Berichtes müssen alle Operationsschritte chronologisch in allen Phasen nachvollziehbar dargestellt werden. Besonders ein Abweichen vom Standardvorgehen muss begründet werden. Im Folgenden werden wichtige operative Details näher dargestellt.

18.5.1 18.5

Intraoperatives Vorgehen

Am Operationstag überzeugt sich der Chirurg von der Operationsfähigkeit des Patienten. Im Operationssaal überwacht er die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch, nachdem er sich von seiner Identität überzeugt hat und die klinikinterne Checkliste zur Patientensicherheit abgearbeitet wurde. Die Lagerung hat gerade für die laparoskopische Technik große Bedeutung. Wir empfehlen die Hybridlagerung in 40–60° Schräglage. Sie kombiniert die Vorteile der Rücken- mit der Seitenlagerung und es kann jederzeit bei Komplikationen laparotomiert werden. > Die sorgfältige und richtige Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch zur Vermeidung von Lagerungsschäden muss vom Operateur kontrolliert und im Operationsbericht oder der Operationsdokumentation vermerkt werden.

Die perioperative Kurzzeitantibiotikaprophylaxe wird generell empfohlen, vorausgesetzt eine Therapie ist nicht indiziert (Single-Shot-Gabe Cephalosporin Gruppe II plus Metronidazol). Sie wird im Operationssaal etwa 20  min vor dem Hautschnitt verabreicht. Bei einer bestehenden Thrombozytopenie wird keine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe vorgenommen. Sie wird erst bei Normalisierung

18

Verfahrenswahl

Grundsätzlich stehen für die Chirurgie der Mi lz zwei etablierte Verfahren zur Verfügung. Die Wahl des jeweiligen Verfahrens ist abhängig von der Indikation und dem Ziel der Operation, von der persönlichen Erfahrung des Chirurgen und des Teams. Die bei der konventione lle n Milzoperation notwendige Eröffnung der Bauchhöhle wird durch einen Rippenbogenrandschnitt oder eine mediane Oberbauchlaparotomie vorgenommen. Durch die laparoskopische Technik kann die Größe des Zugangs deutlich minimiert werden. Damit verbunden sind die offensichtlichen Vorteile der raschen postoperativen Mobilisierung und Rekonvaleszenz, der geringeren Schmerzbelastung sowie das bessere kosmetische Ergebnis. Bei sehr großen Milzen kann die Handassistenz durch handelsübliche Hand-Port-Systeme hilfreich sein, durch die neben einem Methodenwechsel auch ein Morzellement vermieden werden kann. Die Handassistenz erfordert eine Minilaparotomie, die der Handschuhgröße des Operateurs entspricht. In solchen Fällen reduziert sich aber der vermeintliche Vorteil der MIC, trotzdem wird mit einer niedrigeren postoperativen Komplikationsrate gerechnet. Beide Verfahren werden wissenschaftlich rege diskutiert, ohne dass es bisher »starke« Empfehlungen für die laparoskopische Technik gibt (Habermalz et  al. 2008). Im Vergleich mit der konventionellen Milzoperation ist die laparoskopische Technik bis heute

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Kapitel 18 • Milzchirurgie

nicht standardisiert. Es gibt eine Vielzahl technischer Alternativen, beginnend bei der Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch über die Varianten der Milzmobilisation bis hin zur Hilusdissektion und Milzbergung. Die publizierten und in Operationslehren dargestellten technischen Alternativen dienen der Vermeidung potentieller Nachteile des laparoskopischen Eingriffs, wie der exzessiven Blutung, Splenosis, Präparatebergung durch Morzellement und Konversion. Es existiert weiterhin eine Vielzahl von Besonderheiten, die sich aus dem Patientenalter, der Erkrankung und der Körperkonstitution ergeben. Die Langzeitergebnisse beider Verfahren zeigen für alle Altersklassen aber keine Unterschiede (Habermalz et al. 2008).

Konventionelle Splenektomie

18

Die konventionelle Milzchirurgie gehört zum operativen Spektrum eines jeden Allgemein- und Viszeralchirurgen. Sie kann in all ihren technischen Facetten ubiquitär durchgeführt werden. Technische Hilfsmittel erleichtern z. B. die milzerhaltende Resektion erheblich und sind auch für die Behandlung polytraumatisierter Patienten von hohem praktischem Nutzen. Es gibt für diesen chirurgischen Standard keine Kontraindikationen, wie sie für die laparoskopische Technik gelten. In Notfallsituationen und bei kreislaufinstabilen Patienten ist sie die Methode der Wahl. Es ist heute ein Standard, wo immer möglich ein verletztes Organ zu präservieren. Das betrifft die Milzverletzung abhängig vom Schweregrad genauso wie eine intraoperative iatrogene Verletzung des Organs bei Operationen an benachbarten Organen. Für die offene Kolonresektion wurde eine Läsionsrate von 0,24 % ermittelt (Malek et al. 2007). Derzeit stehen für die Therapie eine Vielzahl operativer Methoden zur Verfügung. Sie reichen über die Naht, Fibrinklebung, Infrarot- oder Argonkoagulation bis hin zur sog. Meshrepair, um nur die wichtigsten zu nennen (. Tab.  18.1). Im Operationsbericht muss der Fortgang des Eingriffs nachvollziehbar dargestellt werden. Es muss die Effektivität der eingeleiteten Maßnahmen erkennbar sein. Eine Milzerhaltung um jeden Preis ist dann ein möglicher Behandlungsfehler, wenn dadurch ein hämorrhagischer Schock mit einer vitalen Gefährdung des Patienten resultiert und die Entschei-

dung zur Exstirpation zu spät getroffen wurde. Der Operateur verhält sich immer regelhaft, wenn er zwischen Notwendigem und technisch Machbarem in einem vertretbaren Zeitrahmen erkennbar abwägt. Es ist deshalb kein Behandlungsfehler, wenn sich ein Chirurg nach fehlgeschlagenen Bemühungen um eine suffiziente Blutstillung rechtzeitig zur Exstirpation der Milz entschließt. Es ist bekannt und allgemein akzeptiert, dass alle möglichen Maßnahmen der modernen Blutstillung auch auf praktische Grenzen stoßen können. Hinzu kommt, dass die Kontraindikationen zur Milzerhaltung sehr kontrovers diskutiert werden. Akzeptiert sind als Gegenanzeigen der seltene totale Mi lzabriss, die völlige Parenchymzerstörung und die ausgedehnte Pankreasverletzung. Der Zeitaufwand, der Blutverlust sowie die technischen Fähigkeiten entscheiden über die Sinnhaftigkeit einer Milzerhaltung. Eine subtile blutsparende Operationstechnik über einen ausreichend großen Zugang ist eine wichtige Voraussetzung für einen erfolgreichen Eingriff. Trotzdem können anatomische Besonderheiten wie eine ausgeprägte Adipositas und Splenomegalie die Schwierigkeit des Eingriffs dramatisch erhöhen und die Übersicht deutlich einschränken. Auch ausgeprägte Adhäsionen können die Mobilisation der Milz deutlich erschweren, Kapselrisse provozieren und durch den Blutverlust die Situation weiter verschärfen. Der Operationsbericht muss die erschwerten Operationsbedingungen immer widerspiegeln. Schwierigere Eingriffe gehen mit einer höheren perioperativen Morbidität einher und benötigen auch in der Nachsorge ein entsprechendes Risikomanagement. Dazu gehört auch die noch intraoperative Suche nach möglichen Quellen einer späteren Komplikation. Werden große Milzen mobilisiert, kann es zu Verletzun gen angrenzender Organstrukturen kommen. Eine Durchtrennung des Lig. splenocolicum kann mit einer Wandläsion der linken Colonflexur einhergehen, die unbemerkt ein Ausgangspunkt für eine schwere septische Komplikation darstellen kann. Die ähnliche Problematik ergibt sich bei einer unbemerkten Läsion der Magenwand bei der Dissektion des Lig. gastrolienale mit der Unterbindung der Vasa gastricae breves. Solche Verletzungen sind gerade bei schwierigen Präparationen nie völlig auszuschließen, müssen aber nach Möglich-

18.5 • Intraoperatives Vorgehen

keit noch intraoperativ erkannt werden. Deshalb ist unser Wissen um diese Probleme gleichzeitige Pflicht eines jeden Operateurs, nach solchen möglichen Komplikationen bewusst zu suchen und sie auszuschließen oder adäquat zu behandeln. Die Dokumentation der Suche entlastet den Operateur. Treten Magen- oder Kolonfisteln nach einer dokumentierten fachgerechten Versorgung trotzdem auf, so handelt es sich in der Regel nicht um einen Behandlungsfehler. > Im Operationsbericht müssen erschwerte Operationsbedingungen und pathologisch-anatomische Besonderheiten dezidiert beschrieben werden. Bekannte Komplikationen gilt es mit besonderer Sorgfalt zu verhindern. Treten generell nicht vermeidbare Komplikationen auf, so sind die Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt erfüllt und ein Haftpflichtschaden ausgeschlossen.

Auch die Präparation des Milzhilus kann bei einer engen Beziehung zum Pankreas eine Gefahrenquelle darstellen und ein späterer Ausgangspunkt für eine Pankreasfistel sein. Die Häufigkeit dieser Komplikation ist mit 15 % relativ hoch. Besonderheiten der Gefäßversorgung müssen erfasst und dokumentiert werden. Eine saubere Operationstechnik entlastet auch hier den Chirurgen. Die Übernähung einer Verletzung am Pankreasschwanz sollte immer durch eine Drainage gesichert werden, durch die sich eine Pankreasschwanzpankreatitis oder Pankreasfistel frühzeitig ankündigt und sehr oft auch ausheilt. Aus einem Verzicht auf eine lokale Drainage des Operationsgebietes ist jedoch kein Behandlungsfehler abzuleiten (Habermalz et  al. 2008). Es existieren für die Notwendigkeit postoperativer Drainagen nach milzchirurgischen Eingriffen generell keine validen Daten.

Laparoskopische Splenektomie Die laparoskopische Technik ist heute ein möglicher Standardzugang für die meisten elektiven Splenektomiefälle. Sie wird seit 1991 durchgeführt und ist besonders für hämatologische Indikationen ein etabliertes Verfahren. Es gibt Berichte aus Zentren für laparoskopische Chirurgie mit häufig nur relativ geringen Fallzahlen. Selten wird über

235

18

eine Häufigkeit von >  50 Eingriffen und nur einmal über >  100 Fälle berichtet (Habermalz et  al. 2008; Park et al. 1999). Allgemein akzeptierte Kontraindikationen für diese Technik sind die portale Hypertension, die sehr große Milz (> 30 cm) und Komorbiditäten, die die Anlage eines Pneumoperitoneums von vornherein verbieten. Ein internationales Expertengremium der European Association for Endoscopic Surgery (EAES) hat die aktuelle Literatur (202 Literaturstellen) bewertet und evidensbasierte Empfehlungen im Rahmen einer Leitlinie publiziert (Habermalz et  al. 2008). Nur eine randomisiert-kontrollierte Studie konnte bis zu diesem Zeitpunkt bewertet werden (Konstadoulakis et al. 2006). Die beurteilten Arbeiten erfüllen die Evidenzstärke B–C. Die laparoskopische Splenektomie ist bei den meisten benignen und malignen hämatologischen Erkrankungen abhängig vom Patientenalter und dem BMI indiziert. Die Technik ist eine Ergänzung der offenen Chirurgie, wobei spezielle Indikationen sehr kontrovers diskutiert werden. Es muss aktuell davon ausgegangen werden, dass zahlreiche Fragen im Zusammenhang mit der laparoskopischen Milzchirurgie noch ungeklärt sind. Ungeachtet des Fehlens einer Level-1Evidenz und der zumeist nur schwachen Evidenzstärken ist die laparoskopische Splenektomie eine sichere und vorteilhafte Methode in den Händen erfahrener Viszeralchirurgen. Eine potentielle Gefahrenquelle bei der laparo skopischen Chirurgie ist bei der Anlage des Pneumoperitoneums gegeben. In der Literatur wird von einem Verletzungsrisiko von 1:10  000 beim Umgang mit der Verres-Nadel berichtet. Das Einbringen des 1. Trokars ist mit einer Verletzungshäufigkeit von 0,05–1  % belastet (Siewert et  al. 1993). Auch wenn über eine Verletzung von großen Gefäßen und Hohlorganen weltweit selten berichtet wird, muss aber betont werden, dass im Rahmen laparoskopischer Eingriffe auch Todesfolgen und schwerste klinische Verläufe bekannt wurden. Die Blindpunktion der Bauchhöhle stellt ein schwer kalkulierbares Risiko dar, da auch ein nicht voroperiertes Abdomen, z.  B. infolge eines stumpfen Bauchtraumas, massive Darm- und Netzverwachsungen aufweisen kann. Köckerling et  al. (1996) fordern generell die offene Laparoskopie als einzige Alternative zur Vermeidung von Punktionsverlet-

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18

Kapitel 18 • Milzchirurgie

zungen schon bei der Anlage des Pneumoperitoneums. Praktisch ist dieses Vorgehen heute sehr weit verbreitet, auch in unserer Praxis. Der Vorgang der Anlage des Pneumoperitoneums ist ein Bestandteil jedes Operationsberichts. Treten dabei Schwierigkeiten auf, müssen diese nachvollziehbar dokumentiert sein. B esonders aus übersehenen Komplikationen, wie einer Hohlorganperforation können sich schwere Verläufe ergeben. Ein Haftpflichtschaden ist in solchen Fällen wahrscheinlich, wo die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen bei der Anlage des Pneumoperitoneums nicht eingehalten und dokumentiert wurden. Das gilt auch für die Anlage des Pneumoperitoneums mit der Verres-Nadel bei nicht voroperierten Patienten. Die Durchführung der erforderlichen Sicherheitstests sind ein geltender Standard. Sie müssen im Operationsbericht bewertet und auch dokumentiert sein. Nicht eindeutige Ergebnisse des jeweiligen Sicherheitstests zwingen zum Wechsel auf alternative Zugangsformen wie oben beschrieben. Auch wenn über intraoperative Blutungen selten berichtet wird, kann die Verletzung großer Gefäße zu einer starken Blutung mit einem großen Blutverlust führen. Situationsbezogen ist in solchen Fällen ein sofortiger Umstieg notwendig. Es ist unbedingt eine vitale Gefährdung des Patienten zu vermeiden. Das Operationsteam muss immer operationstechnisch und organisatorisch auf solch einen Fall vorbereitet sein. Auch bei Blutungen aus dem Milzparenchym kann die laparoskopische Sicht rasch und nachhaltig eingeschränkt sein, besonders wenn die Hilusgefäße noch nicht verschlossen wurden. Auch in solchen Fällen muss konsequent der Umstieg vollzogen werden, damit unnötige Blutverluste vermieden werden. Die geschilderten Beispiele sind Ausdruck für eine gewissenhafte Operationsführung und stehen in keinem Zusammenhang mit einem Behandlungsfehler. Eine ähnliche Problematik ergibt sich aus einem großen Milzgewicht von > 500 g. Hier ist die Manipulation der Milz deutlich erschwert und erreicht bei > 3000  g oder einer Größe von >  30  cm die technische Grenze der Machbarkeit.

> Die Grenzen der laparoskopischen Technik erfordern eine niedrige Schwelle zum Methodenwechsel. Der Umstieg hat keine haftungsrechtliche Relevanz.

Signifikant höhere Raten weiterer Komplikationen werden in den Fällen eines notwendigen Umstiegs berichtet. Es sind dies Pankreasfisteln als eine Folge der Pankreatits, subphrenische Abszesse, tiefe- und splenoportale Venenthrombosen, Pneumonien und Atelektasen, Ileus, Bauchwandinfektionen und -hernien (Habermalz et al. 2008). In der Literatur findet sich deshalb die Evidenzstärke »hoch« für eine niedrige Schwelle zum Umstieg. Das gilt für schwere Blutungskomplikationen genauso wie für einen atraumatischen intraoperativen Umgang mit einer vergrößerten Milz. Ein ungerechtfertigtes Festhalten an der laparoskopischen Technik gefährdet den Patienten und kann als operationstechnischer Fehler haftungsrechtliche Relevanz erlangen. Akzessorische Milzen stellen mit 11–18 % die häufigste Anlageanomalie dar. Der Rundumblick bei der Inspektion der Bauchhöhle zu Beginn des Eingriffs dient bei hämatologischen Indikationen der Suche nach Nebenmilzen. Diese Suche ist immer obligat und systematisch durchzuführen. Nebenmilzen müssen bei Hypersplenismus unbedingt mit entfernt werden, da es sonst zu Rezidiven kommt. In Literaturübersichten werden sie unabhängig von der Operationstechnik mit 13 % erkannt. Die höchsten Detektionsraten werden in der Kombination mit einem präoperativen Spiral-CT erzielt. Die laparoskopische Technik wird allgemein als schwierig eingeschätzt, da sich kleine Nebenmilzen im Omentum majus und im Retroperitoneum ohne die taktilen Möglichkeiten nur schwer erkennen lassen. Empfohlen wird die konsequente Suche an den zu erwartenden häufigsten Lokalisationen. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem Milzhilus, dem Pankreasschwanz, dem Omentum majus, der großen Magenkurvatur und dem Mesenterium von Dünn- und Dickdarm (Habermalz et al. 2008). Für den Ersteingriff ist die systematische Suche nach akzessorischen Milzen ein integraler Bestandteil des Eingriffs, um das Rezidivrisiko der Autoimmunerkrankung zu reduzieren. Es wäre ein Fehler, wenn ohne eine nachvollziehbare Begründung auf die Suche nach Nebenmilzen verzichtet wurde und

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18.6 • Postoperative Behandlung

sich aus dieser Tatsache die Indikation zur Reoperation ergeben würde. Das Rezidiv eines M. Werlhof kann auch die Folge einer Splenose nach okkulter oder intraoperativer Verletzung der Milzkapsel sein. Solche Risiken sind nicht 100 %ig auszuschließen und stellen keine Basis dar für haftungsrechtliche Konsequenzen. Auch für den Reeingriff kann die laparoskopische Technik nach Empfehlung von Experten erfolgreich eingesetzt werden (Habermalz et al. 2008). Die manuell assistierte laparoskopische Operationstechnik (Hand-Port-System oder Endohand) ist bisher nicht weit verbreitet. Diese Technik könnte Vorteile bei der Suche nach Nebenmilzen und bei großem Organvolumen bieten. Ein wichtiger Operationsschritt ist die Dissektion des Milzhilus. Diese sensible Phase der Operation benötigt auch im Operationsbericht besondere Aufmerksamkeit. Die Techniken der Hilusgefäßligatur ist vielfältig. Aktuell wird der Endo-Gia® empfohlen. Sein Einsatz spart Zeit und ermöglicht eine sichere Gefäßligatur. Sickerblutungen können umstochen werden. Sowohl die anterolaterale als auch die dorsolaterale Milzmobilisation muss so gut erfolgen, dass die Branchen des Gerätes immer eingesehen werden können. Massenligaturen, blinde Clipsetzungen und sich retrahierende Gefäßstümpfe sind zu vermeiden. Eine sichere Operationstechnik senkt das Risiko von Blutungskomplikationen und reduziert die Umstiegsrate. Die frühe Ligatur der A. lienalis am Pankreasoberrand oder deren präoperative Embolisation sind für Sonderfälle empfohlen und haben sich in der Routine wegen des hohen Aufwandes nicht durchgesetzt. Die präoperative Arterienembolisation hat allenfalls ihre Berechtigung für Milzen > 1000 g mit einem Längsdurchmesser von > 20 cm. Verschiedene Autoren betonen die Notwendigkeit der separaten Ligatur der A. und V. lienalis. Es ist derzeit unklar, ob es sich hierbei nicht nur um ein theoretisches Risiko der Entstehung einer arteriovenösen Fistel handelt. Aus der Erwähnung dieser technischen Feinheiten im Operationsbericht kann bei einer ex post Betrachtung auf die Sorgfältigkeit der Operationsführung geschlossen werden. Behandlungs- und Dokumentationsfehler ergeben sich bei einer pauschalen Beschreibung jedoch kaum.

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Für die Ex traktion der Milz eignen sich ausreichend große zell- und wasserdichte Bergungsbeutel (Habermalz et al. 2008). Diese Beutel (z. B. Fa. Cook/LapSac®) müssen den Druck eines mechanischen Morzellements aushalten und eine Splenose unbedingt ausschließen. Das digital, elektromechanisch oder unter Zuhilfenahme eines Instruments morzellierte Organ wird vor die Bauchdecken gezogen und in Stücken unter Schutz des Beutels exstirpiert. Bei intralienalen tumorösen Raumforderungen wird zumeist die laterale Trokarinzision soweit wie nötig erweitert. Auch die Kolpotomie ist ein praktikabler Bergungsweg. Aus einem unsachgemäßen Bergungsablauf mit z. B. dafür nicht geeigneten Beutelmaterialien oder dem unkontrollierten Einsatz von Morzellatoren sind folgenschwere Komplikationen, wie Tumorzellverschleppung, Organverletzungen und Blutungen denkbar, denen dann abhängig vom Einzelfall durchaus auch eine haftungsrechtliche Konsequenz zukäme. Eine Komplikation bei einer lege artis durchgeführten Bergung ist immer möglich und natürlich bei rechtzeitigem Erkennen und sachgerechter Behandlung kein Behandlungsfehler.

18.6

Postoperative Behandlun g

Die Morbidität und Mortalität nach Splenektomie sind abhängig von der Grundkrankheit und werden wesentlich durch die Milzgröße beeinflusst. Es handelt sich in der Regel um mittelschwere operative Eingriffe, wobei die zu erwartende Komplikationsrate relativ hoch ist und sowohl die stationäre als auch ambulante Nachsorge betrifft. Maligne und myeloproliferative Erkrankungen gehen häufiger mit Komplikationen einher als benigne. So werden Komplikationen nach Splenektomie aus hämatologischen Gründen aus einem Zentrum mit einer Morbidität von etwa 20  % und einer Mor talität von etwa 1  % beziffert. Eine Literaturübersicht aus 10 Kliniken dagegen ergab eine Komplikationsrate nach Splenektomie zwischen 3,2–52 % und eine Mortalität zwischen 1,2–9 % (Siewert et al. 2006a). Unter den myeloproliferativen Erkrankungen zeigte die Splenektomie nach Osteomyelofibrose das höchste Risiko mit einer Morbidität bis 50 % und Mortalität bis 21  % (Tefferi et  al. 2000). Die frü-

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Kapitel 18 • Milzchirurgie

he postoperative Phase dient im besonderem dem rechtzeitigen Diagnostizieren möglicher operationsbedingter Komplikationen. > Die stationäre und ambulante Nachsorge muss alle potentiellen Risiken nach Eingriffen an der Milz berücksichtigen. Sie stellt höchste Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt. War eine präoperative Aufklärung über die potentiellen Erkrankungsrisiken nicht möglich, so muss dies postoperativ nachgeholt und entsprechend dokumentiert werden.

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Milzverlust führt zu typischen meist vorübergehenden Veränderungen der korpuskulären Bestandteile im peripheren Blut. Dabei werden die abnormen erythrozytären Zellformen und Einschlusskörper wie zum Beispiel die Howell-JollyKörper, Heinz-Körper und Pappenheimer-Körper als die Indikatoren einer fehlenden Sequestrationsund Abbaufunktion der Milz regelhaft beobachtet. Besonders nach posttraumatischem Milzverlust besteht vom Lebensalter abhängig ein mehr oder weniger starker funktioneller Verlust. Messbar betroffen sind die Fähigkeiten zur Phagozytose durch Milzmakrophagen und die Opsonierung von Bakterien. Die Immunkompetenz der Milz und die Fähigkeit zur Bakterienclearance bestehen nur, wenn die kritische Masse von 30 % des ursprünglichen Milzvolumens nicht unterschritten ist. Ein Milzverlust geht für die Patienten immer mit eindeutigen funktionellen Beeinträchtigungen einher. Sie reichen von den immunologischen und hämatologischen Folgen bis hin zu den Verwachsungsbeschwerden auf dem Boden einer Splenose. Die versicherungsmedizinische Begutachtung ermittelt deshalb auch eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (Krismann u. Buyken 1997). Splenektomierte Patienten sind in Abhängigkeit von der Grundkrankheit ganz offensichtlich einer höheren Rate thrombembolischer Komplikationen (3–11 %) ausgesetzt. Eine medikamentöse perioperative Thromboseprophylaxe nach den Leitlinien der AWMF ermöglicht eine effektive Prophylaxe (AWMF-Leitlinien-Register Nr.003/001). Diese Leitlinie soll helfen, prinzipielle Entscheidungen zu ermöglichen. Sie hat keine haftungsbegründende oder -befreiende Wirkung. Die Postsplenektomie-

thromboz ytose bedarf einer besonderen Beach-

tung und eines konsequenten Monitoring. Sie erreicht ihr Maximum üblicherweise 5–14 Tage nach der Milzentfernung und normalisiert sich wieder nach Wochen bis wenigen Monaten. Erreicht sie Werte > 500 000/mm3 ist die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern zur Thrombembolieprophylaxe angeraten (Acetylsalicylsäure 100 mg/Tag). Nicht selten werden Werte von > 1 Mio./mm3 beobachtet. Bei langzeitiger Persistenz kann die Chemotherapie zur Zytoreduktion angezeigt sein. Bei diesen Erkenntnissen handelt es sich um klinische Empfehlungen, die immer eine Individualentscheidung unter Berücksichtigung des konstitutionellen und dispositionellen Risikos erfordern (Schulz u. Lieske 1997). Es liegen uns keine Therapieempfeh lungen aus evidenzbasierten Daten vor. Haftungsrechtliche Konsequenzen können erst abgeleitet werden, wenn gegen gesicherte Erkenntnisse verstoßen wird. Was im juristischen Sinne den ärztlichen Standard in der konkreten Behandlung des jeweiligen Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden werden. So muss bei allen weiteren Therapieentscheidungen die Grunderkrankung in besonderer Weise berücksichtigt werden. Patienten mit einem hohen Risiko für Portal- und/oder Milzvenenthrombosen (PSVT) sollen dagegen mindestens über 4 Wochen mit einer medikamentösen Thromboseprophylaxe behandelt werden. Risikopatienten sind die mit einer myeloproliferativen Erkrankung, hämolytischen Anämie und Splenomegalie. Symptomatische PSVT machen eine therapeutische Dosisanpassung erforderlich bis hin zu einer Cumarintherapie über 6 Monate. Es handelt sich hierbei um eine potentiell lebensgefährliche Komplikation, deren Häufigkeit 0,7–14 % beträgt. Es ist unklar, welche Einflüsse dabei von der gewählten Operationstechnik und den praktischen Details der Präparation ausgehen (Harris und Marcaccio 2005). Im postoperativen Verlauf müssen unspezifische Bauchschmerzen als Pro dromalerscheinung gewertet werden und sofort die Diagnostik mittels Doppler-Sonographie oder BolusCT/MRT eingeleitet werden. Sowohl die Prophylaxe als auch die Therapie der PSVT ist auch hier nicht in allen Einzelheiten standardisiert. Dennoch entspricht es der ärztlichen Sorg falt, wenn in der operativen Nachsorge diesem bekannten Problem

18.6 • Postoperative Behandlung

eine herausgehobene Beachtung geschenkt wird. Es muss sicher gestellt sein, dass eine symptomatische PSVT rechtzeitig diagnostiziert und entsprechend früh therapiert werden kann. Eine lückenlose Befunddokumentation des Behandlungsablaufs erfüllt die ärztliche Sorgfaltspflicht und schließt Haftungsansprüche von vornherein aus. Die am meisten gefürchtete Komplikation nach Splenektomie ist das OPSI-Syndrom (7 Abschn. 18.4). Eine Vakzination splenektomierter Patienten ist in Abhängigkeit des postoperativen Verlaufs 2–4 Wochen nach dem Eingriff durchzuführen. Aus einer unbegründeten Unterlassung dieser Maßnahme können sich haftungsrechtliche Konsequenzen ergeben, besonders wenn sich das Risiko verwirklicht. Neben der Aufklärung des Patienten über das erhöhte Infektionsrisiko muss mit der rechtzeitigen Mitteilung an den nachbehandelnden Arzt die ärztliche Sorgfaltspflicht erfüllt werden. Die häufigsten Komplikationen nach Milzentfernung betreffen das Respirationssystem mit Pneumonien, Pleuraergüssen und Atelektasen in 10–20 %. Durch die laparoskopische Technik konnten diese allgemeinen Komplikationen reduziert werden, auszuschließen waren sie jedoch nicht (Siewert et al. 2006a). Die chirurgische Nachblutung ereignet sich in 3 % der Fälle. Sie ist zusammen mit dem subphrenischen Abszess die bedeutendste lokale Komplikation. Während ein Abszess interventionell drainiert wird, gehen Blutungen mit einer entsprechenden Relaparotomie-/Relaparoskopierate einher. Abszesse entstehen in 4–8  % nach wenigen Tagen in der Milzloge und führen zu Reizergüssen im linken Thorax (Siewert et al. 2006a). Diese Komplikationen sind meist schicksalshaft und ereignen sich während der stationären Behandlung. Notwendige Folgeeingriffe sind keine Folge einer Sorgfaltspflichtverletzung beim Ersteingriff. Die frühe klinische Symptomatik einer Peritonitis ist differentialdiagnostisch auch mit einer unbemerkten Kolon- oder Magenläsion vereinbar. Bei Peritonismus, Tachykardie, erhöhten Entzündungsparametern sind der Reeingriff und die eventuelle diagnostische Relaparoskopie indiziert. Die Früherfassung und die Behandlung jedes Infekts

239

18

bei milzlosen Patienten sind entscheidend für die suffiziente Therapie schwerer septischer Komplikationen. Der Verlaufsdokumentation kommt in solchen Fällen eine wichtige Bedeutung zu. Eine mangelnde Sorgfalt wird vorliegen, wo elementare Kontrollbefunde, wie die wiederholte engmaschige klinische Untersuchung, die Wiederholung pathologisch veränderter Laborwerte und sonographische oder röntgenologische Kontrollen, unterlassen wurden. Dadurch wird die erforderliche Therapie kompliziert und zeitlich verzögert. Im Einzelfall ist dann zu prüfen, ob sich Konsequenzen für eine Haftung ergeben. Wir platzieren routinemäßig eine Zieldrainage an den Pankreasschwanz, auch dann wenn es intraoperativ nicht zu erkennbaren Komplikationen der Nachbarorgane gekommen ist. Dadurch sind postoperativ Nachblutungen aber auch Fiste ln des Pankreas mit grau-trüber Absonderung eines amylasehaltigen Sekretes unschwer erkennbar. Zusammen mit dem Ultraschall und gegebenenfalls mit der CT ist die Schwere der Komplikation gut abschätzbar. Ein Abweichen von diesem Konzept kann keine haftungsrechtlichen Konsequenzen haben, da dieses Vorgehen nur einem klinikinternen Standard entspricht. Genauso zielführend sind selektive Drainagen nur bei intraoperativen Verletzungen der Nachbarorgane oder bei erschwerter Hilusdissektion der großen Milz. Haftungsrechtliche Probleme können nur aus zu spät oder gar nicht erkannten Komplikationen erwachsen, wenn deren Diagnostik und Therapie nicht den geltenden medizinischen Standards entsprach. Beim Entfernen einer Drainage muss auf die Vollständigkeit des Materials im Bereich der Perforationen geachtet werden. Ein Zurücklassen von Fremdkörpern nach der Operation erfüllt fast immer den Tatbestand eines groben Behandlungsfehlers. Im Folgenden finden Komplikationen eine Erwähnung, von denen kaum die Konsequenz einer Haftung wegen der Verletzung der Sorg falt ausgeht, über die jedoch regelhaft aufzuklären ist. Wundkomplikationen betreffen Hämatome, Serome und Infektionen in 3–6  % der Fälle. Bei Patienten mit immunsuppressiver Therapie steigt das Komplikationsrisiko auf 11 %. Die Folgen sind sekundär heilende Wunden mit Keloidbildung und einem erhöhten Narbenhernienrisiko (Siewert

240

Kapitel 18 • Milzchirurgie

et  al. 2006a). Behandelt werden sie nach klinikinternen Standards und in der Regel in Kombination mit einer Antibiotikatherapie. Die kleineren Bauchdeckeninzisionen nach laparoskopischen Eingriffen haben dabei meist einen günstigeren Heilungsverlauf. Die Erhebung einfacher Laborkontrollen (BB, Blutsenkung) in der postoperativen Phase und nach störungsfreiem Heilungsverlauf einmal pro Woche gehören zum Standard. Nur so lässt sich vermeiden, dass eine sich abzeichnende Infektion übersehen wird. Suspekte Befunde erfordern weitere Untersuchungen und Verlaufskontrollen. Die Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt sind angesichts der potentiellen schwerwiegenden Komplikationsmöglichkeiten sehr hoch. Das postoperative Fieber nach Splenekomie tritt in bis zu 8  % auf und wird durch Leukozyten-agglutinierende Antikörper verursacht. Dieses Fieber bis 39 °C ist selbstlimitierend und vorübergehend. Die Bedeutung liegt in der richtigen Differentialdiagnose. Eine traumatische Milzläsion kann zur Autotransplantation von Milzgewebe führen oder auch nach größerem Blutverlust postoperative Verwachsungen induzieren. Eine Ileussymptomatik ist in 1–10 % zu erwarten. Die Re-Operationsrate beträgt 2– 7 %. Die Splenose hat wahrscheinlich einen hohen Anteil an dieser Komplikation.

1 8. 7

18

Fazit

Die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der Milz ist äußerst vielfältig und unterliegt keinem starren Regelwerk. Nach Möglichkeit wird immer zum Schutz vor den unerwünschten Folgen des Milzverlustes eine Milzerhaltung angestrebt. Die Splenektomierate reduziert sich durch eine zunehmende konservative Therapie von Verletzungen und durch effektive Chemotherapien von malignen hämatologischen Erkrankungen eindrucksvoll. Die Anzeige zur therapeutischen Splenektomie ist gegeben bei sehr großen Milzen mit Verdrängung der Nachbarorgane, bei Hyperspleniesyndrom mit Anämie und/oder hämorrhagischer Diathese. Die Perioperative Diagnostik ist gut standardisiert, während sich die perioperative Therapie und ambulante Nachsorge zahlreichen Besonderheiten anpassen muss. Diese Tatsache erfordert die

Berücksichtigung spezifischer Risiken im Aufklärungsgespräch genauso wie die Übermittlung spezieller Therapieanweisungen an die Nachbehandler. Die operativ–technischen Anforderungen an die Chirurgen sind in den letzten Jahren gewachsen genauso wie die der Dokumentation. Der dezidierte Operationsbericht ist die Basis für eine ex post Beurteilung des Eingriffs an der Milz. Das Ziel einer Vermeidung von bekannten intraoperativen Komplikationen muss aus diesem Dokument hervorgehen. Fehler in der Dokumentation können im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung schwerwiegende Auswirkungen auf die Beweislast haben.

L iteratur 1

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241

18

243

Antirefluxchirurgie K.-H. Fuchs und W. Breithaupt

19.1

Einführung – 244

19.2

Indikation der Verfahren – 245

19.3

Aufklärung – 246

19.4

Operationsvorbereitungen – 246

19.5

Operationstechniken – 247

19.6

Postoperative Behandlung – 249

19.7

Schlussbemerkung – 250 Literatur – 251

19

19

244

Kapitel 19 • Antirefluxchirurgie

19. 1

Einführung

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist in den westlichen Industrieländern eine sehr häufige Erkrankung und liegt mit der Prävalenz bei 10  % der Bevölkerung, wenn man von der Definition ausgeht, dass mehrmals wöchentlich oder täglich Refluxsymptome auftreten. Trendmäßig nimmt die Inzidenz der Erkrankung zu, sie wird auch zunehmend häufiger diagnostiziert, weil die Betroffenen häufiger den Arzt aufsuchen. Inzwischen weiß man auch, dass nicht nur typische Refluxsymptome durch die übermäßige Regurgitation von Mageninhalt in die Speiseröhre ausgelöst werden können, sondern auch extraösophageale Symptome wie chronisches Husten und Räusperzwang (Koop et al. 2005; AGA Institute 2008)). Besonderes Augenmerk wurde bei dieser Krankheit in den letzten beiden Jahrzehnten auf den Zusammenhang von Reflux mit der zunehmenden Inzidenz des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs gelegt. Die Pathophysiologie der Erkrankung ist multifaktoriell bestimmt. Der wesentliche Funktionsdefekt, der zu pathologischem Reflux führt, ist die Insuffizienz der Antirefluxbarriere am gastroösophagealen Übergang, sei es die mechanische Inkompetenz des unteren ösophagealen Sphinkters und/oder die erhöhten Sphinkterrelaxationen sowie die anatomischen Veränderungen im Rahmen der Entwicklung einer Hiatushernie, die einen Ausfall der Zwerchfellunterstützung für die Antirefluxbarriere mit sich bringen. Darüberhinaus tragen andere Faktoren, wie eine insuffiziente Ösophagusmotilität und damit schlechte Entleerung des Speiseröhrencorpus, und/oder zusätzliche Komponenten, wie ein gemischter Reflux durch exzessiven duodenogastroösophagealen Reflux mit Dünndarmsaftbestandteilen wie Galle und Pankreassaft, zu Symptomen und zur Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut bei. Magenfunktionsstörungen wie eine schlechte Magenmotilität und damit zusammenhängend eine schlechte Magenentleerung können durch die Auslösung eines Rückstaus zum Reflux beitragen. Das therapeutische Management dieser Erkrankung wird ganz wesentlich durch die konservative Therapie mit den Protonenpumpeninhibi-

toren bestimmt. Eine Vielzahl von randomisierten Studien haben die Effektivität dieser konservativen medikamentösen Behandlung nachgewiesen (Klinkenberg-Knol et al. 2000). Seit über 50 Ja hren gibt es etablierte chirurgische Operationstechniken, die zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit eingesetzt werden (Fuchs 2005). In den ersten Jahrzehnten wurden häufig sog. PexieVerfahren verwendet, bei denen die wesentlichen Elemente der Operation darin bestanden, die Anatomie am gastroösophagealen Übergang durch Beseitigung der Hernie zu rekonstruieren und den Magen im Bauchraum meistens am Zwerchfell oder an den Zwerchfellschenkeln zu fixieren. Mit zunehmender klinischer Erfahrung und pathophysiologischen Erkenntnissen wurden diese Pexie-Verfahren von den Manschetten-Verfahren der verschiedenen Fundoplicatio-Typen verdrängt, die deutlich erfolgreicher den Reflux verhinderten. Während der Nachteil der ersten Verfahrens-Gruppe die hohe Versagerate zur Refluxverhütung war, war der Nachteil der zweiten Verfahrensgruppe die beträchtliche Rate an postoperativen Nebenwirkungen. Deswegen wurden die FundoplicatioManschetten-Verfahren noch zu Zeiten der offenen Chirurgie weiterentwickelt und kurze lockere Manschetten-Typen eingesetzt mit deutlich weniger Nebenwirkungen (DeMeester et al. 1986). Die Einführung der minimalinvasiven Zugangstechnik hatte letztlich einen nachhaltigen Einfluss auf die chirurgische Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Diese Umstellung führte zu einer erhöhten Akzeptanz der operativen Verfahren, besonders unter den Patienten (Dallemagne et  al. 1996). So haben sich in den letzten 15 Jahren zwei Fundoplicatio-Techniken als anerkannte Standard-Verfahren in der minimalinvasiven Chirurgie durchgesetzt. Dies ist einerseits die Vollmanschette oder Fundoplicatio nach Nissen in der kurzen lockeren (»short floppy«) Form sowie andererseits die posteriore partielle Hemifundoplicatio nach Toupet. In dieser Zeit wurden auch mehrere Konsensuspapiere und Leitlinien in der deutsch- und englischsprachigen Literatur publiziert, die als Basis dienen für die gegenwärtige Beurteilung des aktuellen Erkenntnisstandes bezüglich des evidenzbasierten Managements der gastroösophagealen Refluxkrankheit (Koop et al. 2005;

19.2 • Indikation der Verfahren

AGA Institute 2008; Eypasch et al. 1997; Fuchs et al. 2005; Fuchs u. Eypasch 2006).

19. 2

Indikation der Verfahren

Als Grundlagen der Entscheidung zur Operationsindikation in der Antirefluxchirurgie können die verschiedenen Leitlinien herangezogen werden. Die wichtigste Voraussetzung einer chirurgischen Therapie zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist eine langfristige Behandlungsnotwendigkeit. Unstrittig ist die langfristige Behandlungsnotwendigkeit bei der schweren Refluxkrankheit, die in wenigen Fällen sogar progressiv verlaufen kann. Gemäß der Leitlinien sollten eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein, damit eine Indikation gestellt werden kann. Kriterien zur Entscheidungsfindung vor der Etablierung einer Operationsindikation 5 Jahrelange Refluxsymptomatik mit der Notwendigkeit einer langfristigen Behandlung (länger als 12 Monate). Bei einer Unverträglichkeit auf bestimmte Medikamente sollte die Möglichkeit eines Präparatewechsels unbedingt ausgenutzt werden 5 Persistierende Symptome trotz adäquater Protonenpumpeninhibitoren-Dosierung und -Einnahme durch z. B. Volumenreflux, Speise- und Flüssigkeitsregurgitation und/ oder extraösophageale Symptome 5 Endoskopischer Nachweis einer Ösophagitis (z. B. bei der Index-Endoskopie) 5 Nachweis eines pathologischen Säurerefluxes in der 24-Stunden-pH-Metrie oder 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie 5 Nachweis eines mechanisch inkompetenten unteren ösophagealen Sphinkters durch die Manometrie und/oder Nachweis einer erhöhten Anzahl von spontanen Sphinkterrelaxationen 5 Nachweis von anatomischen Veränderungen, z. B. Vorliegen einer Hiatushernie 5 Nachgewiesene PPI-Response durch Rückgang der säureassoziierten Symptome

245

19

5 Notwendige Dosissteigerung der Protonenpumpeninhibitoren in den letzten Monaten oder über die Behandlungsjahre, um Symptomfreiheit oder Symptomreduzierung zu erreichen

Prädiktive Kriterien für ein gutes postoperatives Ergebnis sind ein symptomatisches Ansprechen der Protonenpumpeninhibitoren (PPI-Response), eine nachgewiesene pathologische Säureexposition im Ösophagus durch die pH-Metrie und die Präsenz typischer Refluxsymptome wie Sodbrennen und Säureregurgitation (Campos et al. 1999). Der Patientenwunsch, in Zukunft keine Medikamente mehr einnehmen zu wollen und deswegen lieber die operative Alternative als langfristige Behandlungsstrategie zu wählen, sollte eine Einzelentscheidung sein, insbesondere wenn eine gute Wirksamkeit und gute Verträglichkeit von Protonenpumpeninhibitoren bei diesen Patienten gegeben ist. Dieser Patientenwunsch sollte dokumentiert werden. Darüberhinaus sollte bei diesen Patienten besonders gründlich dokumentiert sein, dass sie über postoperative Nebenwirkungen aufgeklärt wurden, da letztere die gute Lebensqualität vor der Operation unter Gabe von Protonenpumpeninhibitoren langfristig einschränken können. Um diese Kriterien abzuklären, bedarf es zwangsläufig einer umfassenden präoperativen Diagnostik und gründlicher Informationsgespräche bei Patienten mit Refluxkrankheit. Zur umfassenden Diagnostik ist obligat eine Index-Endoskopie, der Nachweis der Erkrankung durch eine 24-Stunden-pH-Metrie oder Impedanz-pH-Metrie, eine Ösophagusmanometrie zum Ausschluss von insbesondere spastischen Motilitätsstörungen der Speiseröhre sowie ggf. eine weiterführende radiographische o der szintigraphische Diagnostik, um bei eher unspezifischen Symptomen wie chronischer Übelkeit, vor einer Operation Magenfunktionsstörungen oder Passageprobleme zu verifizieren. Hierzu gehört ebenso eine Mehrkanal-pHMetrie oder Impedanz-pH-Metrie zum Nachweis eines hohen Refluxes oder eines ösophagophar yngealen Refluxes bei Patienten mit extraösophage-

246

Kapitel 19 • Antirefluxchirurgie

alen Symptomen wie Räusperzwang, chronischem Husten und Mundbrennen. Die Leitlinien der amerikanischen Gastroenterologenvereinigung (American Gastroenterolog y Association Institute) stützen diese Argumentation (AGA INSTITUTE 2008). Hierin wird deutlich gemacht, dass Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit eine langfristige PPI-Therapie empfohlen werden soll, wenn die medikamentöse Therapie bei diesen Patienten erfolgreich Symptome beseitigen kann. Sollten durch die ProtonenNebenwirkungen pumpeninhibitoren-Therapie auftreten, so sollte den Patienten eine Antirefluxoperation empfohlen werden. Die Antirefluxchirurgie wird empfohlen für Patienten mit persistierenden, die Lebensqualität einschränkenden Symptomen, wie z.  B. Regurgitation trotz adäquater PPI-Therapie. Dabei sollte der Patient darüber informiert werden, dass nach der Operation störende Nebenwirkungen der operativen Therapie, wie z. B. Dysphagie, Flatulenz und Unmöglichkeit des Aufstoßens, auftreten können. Ebenso sollte Patienten mit störenden extraösophagealen Symptomen trotz adäquater PPI-Therapie eine Antirefluxoperation empfohlen werden. Die Antirefluxchirurgie sollte nicht als prophylaktische Methode in Aussicht gestellt werden, um die Progression bei Patienten mit Barrett-Metaplasie zum Karzinom zu verhindern. Darüberhinaus wurde keine Empfehlung ausgesprochen für oder gegen die aktuellen endoluminalen Antirefluxtechniken, da keine ausreichenden Daten zur Verfügung stehen, um dies zu beurteilen.

1 9. 3

Aufklärung

Obligatorische Inhalte einer Aufklärung vor einer Antirefluxoperation

19

5 Information über die Erkrankung und das Prinzip der Operationsmethode 5 Erklärung der Operationstechnik und des perioperativen Verlaufs 5 Erklärung der möglichen intraoperativen und postoperativen Komplikationen. 5 Erklärung der möglichen mittel- und langfristigen postoperativen Nebenwirkungen

der Operationstechnik und damit möglicherweise verbundenen Einschränkungen für den Patienten sowie mögliche Behandlungsmaßnahmen dieser Komplikationen, wie Wiederholungsoperation oder erneute Medikamententherapie

Zu den erwähnenswerten intraoperativen Komplikationen gehören neben den allgemeinen chirurgischen Risiken wie Thrombose, Embolie, Nachblutung und Wundheilungsstörung bei der Antirefluxoperation sicher auch die Gefahr der Magen- o der Ösophagusperforation, der Milzverletzung und Notwendigkeit der Splenektomie, der Vagusschädigung und die damit verbundenen langfristigen Folgen dieses Funktionsschadens sowie die unmittelbar postoperative schwere Dysphagie und Verschwellung der gastroösophagealen Übergangsre gion. Zu den mittel- und langfristigen Nebenwirkungen der Antirefluxoperation gehört die Information wiederum über die möglicherweise langfristig bestehenden Schluckstörungen nach einer solchen Operation, die Unmöglichkeit des Aufstoßens bei der Verwendung der Manschettentechnik, die Zunahme der Flatulenz, die bei etwa 20  % der Refluxkranken auch unter PPI besteht, aber unter der Antirefluxoperation noch deutlich zunimmt, das frühe Sättigungsgefühl durch Verkleinerung des Magens und das Versagen der Manschette mit Wiederkehren der Refluxsymptome. Zusammenfassend muss über alle Komplikationen und Nebenwirkungen gründlich aufgeklärt und dokumentiert werden, z. B. über die regelhafte postoperative Dysphagie und die Folgen einer seltenen aber möglichen Vagus-Läsion.

19.4

Operationsvorbereitungen

Zur Operationsvorbereitung bei einer laparoskopischen Antirefluxoperation gehören alle üblichen Maßnahmen, die auch sonst zur Vorbereitung einer Operation in Vollnarkose notwendi g sind, wie Überprüfen des Allgemeinzustands, Labordiagnostik mit Blutgerinnung, kurzfristige Anamnese und Überprüfung, ob keine aktuellen Infektionen

19.5 • Operationstechniken

247

19

vorliegen sowie die Empfehlung für den Patienten, am Tag vor der Operation nur leicht verdauliche Kost zu sich zu nehmen, da ein Eingriff am Magen durchgeführt wird. Vor der Operation sollten die Unterlagen und die Dokumentation über die Indikationsstellung überprüft werden, die Aufklärungsdokumentation erfolgen bzw. überprüft werden, ggf. bei entsprechenden Risikopatienten der pulmonale und kardiale Status kontrolliert werden sowie vor der Operation die time-out-Kriterien der WHO eingehalten werden. Da bei laparoskopischen Verfahren häufig eine spezielle Lagerung vorgenommen wird, z.  B. die Position des Patienten in einer 45° Schräglagerung mit hoher Kopfposition und gespreizten Beinen, zwischen denen der Operateur steht, sollte auf eine gesicherte Abstützung des Patienten in dieser Position besonders geachtet werden.

19.5

Operationstechniken

Die gegenwärtige Evidenz weist eindeutig die laparoskopische Fundoplicatio mit ihren verschiedenen Varianten als die effektivste Technik zur Refluxverhütung auf. Deswegen werden im Folgenden die wesentlichen Operationsschritte dieser Verfahren aufgeführt. Grundsätzlich ist zu bemerken, dass die laparoskopische Technik heute dem konventionellen Vorgehen vorgezogen werden sollte. Die operationsbedingte Letalität der laparoskopischen Antirefluxoperation liegt zwischen 0 und 0,6 % (Fuchs 2005; Lundell et al. 2008). Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für endoskopische Chirurgie (European Association of Endoscopic Surgery – EAES) zur Operationstechnik (Eypasch et al. 1997; Fuchs u. Eypasch 2006) 5 5 5 5 5

Dissektion des Hiatus und der Crurae Identifikation der Vagusstämme Ösophagusmobilisierung Einengung der Zwerchfellschenkel Kalibrierung der Cardia bei Naht der Manschette

. Abb. 19.1 Fundoplicatio. a Vollmanschette nach Nissen , b Tei lmansc hette nach Toupet. (Fuc hs et al. 1997)

5 Anlage einer Fundoplicatio (Vollmanschette oder Teilmanschette, . Abb. 19.1) Die einzelnen Schritte müssen deutlich im Operationsbericht dokumentiert werden.

Die Dissektion des gastroösophagealen Überganges unter sorgfältiger Schonung der Vagusäste und der Integrität des Ösophagus und des proximalen Magens ist zwingend notwendig. Dies kann am besten dadurch erreicht werden, dass bei der Dissektion der Focus auf der Darstellung und Freipräparation der Zwerchfellschenkel und des Hiatusbogens liegt, sodass als Resultat nach Abschluss der Präparation der gastroösophageale Übergang und insbesondere

248

Kapitel 19 • Antirefluxchirurgie

der Ösophagus freiliegen. Für den erfahrenen Operateur ist es relativ leicht, den ventralen Vagusast auf dem Ösophagus durch stumpfes Anspannen mit der Fasszange darzustellen sowie den dorsalen Vagusast zwischen Ösophagus und Aorta darzustellen und zu schonen. Der nächste Schritt ist die Mobilisierung des Ösophagus, insbesondere des distalen Ösophagus im unteren Mediastinum, um einen Teil des unteren ösophagealen Sphinkter wieder in den Abdominalbereich platzieren zu können. Je kürzer der Ösophagus in der präoperativen Diagnostik gemessen wird, d.  h. auch je größer die Hernie ist, desto mehr ist mit einem zu kurzen Ösophagus (»short esophagus«) zu rechnen und desto umfangreicher muss die Dissektion im Mediastinum erfolgen. Dies kann zu einem Pneumothorax während der Operation führen. Es reicht praktisch immer, während der Operation eine kleine 7er-Bülaudrainage auf die betroffene Seite in die Pleurahöhle zu platzieren, während noch CO2 in den Bauchraum insuffliert wird. Bei Abschluss der Operation und Desufflation des Capnoperitoneums sollte die Drainage nach Überblähen der Lunge entfernt werden. In aller Regel treten hierdurch keine Folgeschäden für den Patienten auf. Ein postoperatives Belassen der Thoraxdrainage ist nicht erforderlich. Tipp Zur Sicherheit sollte nach einer Pleuraöffnung eine postoperative Röntgen-Thorax-Aufnahme erfolgen, um die Ausdehnung der Lunge zu verifizieren. Wird dies nicht überprüft und käme es zu pulmonalen Problemen aufgrund dieser Nachlässigkeit, wäre dies ein Fehler.

19

Der Nutzen oder Nachteil der Durchtrennung der Vasa gastricae breves wird sehr kontrovers unter Chirurgen diskutiert und wurde in einigen randomisierten Studien untersucht (Luostarinen u. Isolauri 1999). Es ist in diesem Zusammenhang wichtig zu bemerken, dass unterschiedliche Definitionen der Fundusmobilisierung verwendet werden. Der entscheidende Effekt der Fundusmobilisierung ist die Mobilität des Fundus, um eine symmetrische, nicht verdrehte Manschette locker anlegen zu können und damit eine kragenartige Manschette

um den unteren ösophagealen Sphinkter aus Fundusmaterial zu schaffen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass hierzu besonders die Mobilisierung der dorsalen Fundusanteile mit den zum Retroperitoneum bestehenden Verbindungen oberhalb des Pankreasoberrandes notwendig sind und weniger die komplette Mobilisierung der Vasa gastricae breves. Ein häufig beobachtetes Problem bei Wiederholungsoperationen ist die Tatsache, dass die kurzen gastrischen Gefäße zur Milz hin durchtrennt sind, aber die entscheidende Mobilität des dorsalen Fundusanteils fehlt, weil die Verbindungen zum Retroperitoneum belassen wurden und damit eigentlich der Fundus nicht ausreichend mobilisier t ist. Da die Ergebnisse der randomisierten Untersuchungen eher kontrovers sind und keine eindeutigen Unterschiede bezüglich der postoperativen Morbidität und Funktion aufweisen und vermutlich auch sehr von technischen Details anderer Elemente dieser Operation abhängen, kann die Situation hier nicht eindeutig geklärt werden. Das bedeutet, dass es dem jeweiligen Operateur in der individuellen Situation eines Patienten überlassen bleiben muss, ob er es für notwendig erachtet, den Fundus zu mobilisieren oder nicht. Der Wert einer Einengung der Zwerchfellöffnung durch eine Hiatoplastik ist letztlich unbestritten. In einer bekannten randomisierten Studie aus Skandinavien war den Operateuren die Entscheidung überlassen, eine Hiatoplastik vorzunehmen oder nicht. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten, dass mehr Versager bei Patienten ohne Hiatoplastik auftraten (Lundell et  al. 2000). In beiden wesentlichen chirurgischen Konsensusprojekten wurde eine volle Übereinstimmung zur Empfehlung der Hiatoplastik erzielt (Eypasch et al. 1997). In einer weiteren randomisierten Studie zum Vergleich der vorderen gegen die hintere Hiatoplastik wurde gezeigt, dass die vordere mindestens so gut ist wie die hintere (Watson et al. 2001). Das bedeutet, dass die Unterlassung einer Zwerchfellnaht und Einengung mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial einen Fehler darstellt. Gegenwärtig wird die Verwendung eines Kunststoffnetzes zur Verstärkung der Hiatusregion kontrovers diskutiert, besonders, da sie von einigen Kollegen sehr stark als alleinige Antirefluxmaßnahme propagiert wird (Frantzides et al. 2002; Gran-

249

19.6 • Postoperative Behandlung

derath et al. 2005; Müller-Stich et al. 2008). Es gibt einerseits einige wenige randomisierte Studien mit begrenzter Fallzahl, die einen Vorteil insbesondere bei großen Hiatushernien aufweisen (Frantzides et  al. 2002; Granderath et  al. 2005). Andererseits mehren sich die Einzelberichte über zum Teil katastrophale Nebenwirkungen und Folgen dieser Netzimplantation am Hiatus. Erste Übersichten weisen auch auf die Nachteile dieser technischen Modifikation hin, sodass in diesem Zusammenhang die Entscheidung ebenfalls gegenwärtig offen bleiben muss (Stadlhuber et  al. 2009). Dies bedeutet, dass die Verwendung eines Netzes bei der gegenwärtigen Wissenslage der individuellen Entscheidung des Operateurs obliegen sollte, bis hier eine wissenschaftliche Klarheit durch weitere randomisierte Studien gegeben ist. Auf jeden Fall muss der Patient über die Anwendung eines Netzes und auch die möglichen Nebenwirkungen und die zum Teil dramatischen Komplikationen mit Notwendigkeit einer Ösophagusresektion aufgeklärt werden. Falls dies nicht geschieht, ist das als Aufklärungsfehler zu sehen. Nach Abschluss der Dissektion und der Hiatoplastik sollte die Antirefluxmaßnahme eine Fundoplicatio beinhalten. Dies kann in Form der Vollmanschette erfolgen, aber auch in Form einer Teilmanschette (. Abb. 19.1). Sehr bewährt haben sich die beiden Modifikationen der Nissen-Fundoplicatio als 360°-Vollmanschette oder die posteriore partielle Teilmanschette als Hemifundoplicatio nach Toupet. Diese beiden Verfahren werden in der laparoskopischen Chirurgie am häufigsten verwendet. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass sich die Ergebnisse nicht wesentlich unterscheiden (Lundell et  al. 1996; Fibbe et  al. 2001). Bei der Gesamtbeurteilung der Datenlage gibt es für die Vollmanschette mehr Hinweise, dass langfristig postoperativ die Flatulenzprobleme und die Unmöglichkeit des Aufstoßens bei den Patienten eine Rolle spielen kann und deswegen darüber aufgeklärt werden muss. Bei der Teilmanschette gibt es in randomisierten Studien keine schlechteren funktionellen Ergebnisse im Vergleich zur Vollmanschette. Allerdings zeigen einige Berichte aus sehr erfahrenen Zentren, dass die Versagerrate der Halbmanschette etwas größer ist als die der Vollmanschette (Horvath et  al. 1999). Aufgrund der

19

Datenlage bleibt es jedem Operateur überlassen, für welche Form der Manschettenbildung er sich für seine Patienten entscheidet. Aufgrund der Ergebnisse der historischen Entwicklung der Antirefluxchirurgie als auch der aktuellen Ergebnisse erscheint es jedoch nicht gerechtfertigt, auf eine Fundoplicatio bei der Refluxkran kheit eines Patienten zu verzichten. Während wir mit dem Fundoplicatioverfahren exzellente Langzeitergebnisse bezüglich der Antirefluxwirkung haben, sind diese bei alleiniger Verwendung der anatomischen Rekonstruktion ohne Fundoplicatio limitiert (Fuchs 2005; Lundell et al. 2008; Müller-Stich et al. 2008).

19.6

Postoperative Behandlung

Bei den Routinefällen in der Antirefluxchirurgie bedarf es keiner wesentlichen postoperativen Be handlung. In aller Regel haben die Patienten unmittelbar nach der Operation in den ersten postoperativen Tagen eine Dysphagie, die dadurch kompensiert werden kann, dass die Patienten vorsichtig mit Trinken und fester Nahrung beginnen, bis die durch die Operation und Präparation verursachte Schwellung und das Ödem in der Kardia zurückweichen und damit eine bessere Speisepassage möglich ist. Der normale Verlauf nach einer Fundoplicatio ist eine rasche Rekonvaleszenz innerhalb von 2–3 Tagen, sodass die Patienten spätestens nach 4–6 Tagen entlassen werden können. Bis dahin können sich die meisten Patienten fast normal ernähren und können problemlos flüssige und auch feste Speisen bei sorgfältigem Kauen und Zwischentrinken schlucken. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie gerade in den ersten 4–6 Wochen häufiger kleine Portionen einnehmen und während sowie nach den Mahlzeiten ihren Körper in aufrechter Position halten, um die Schwerkraft auszunutzen, die den Magen und die Speiseröhre nach caudal ziehen und damit eine frühe Migration mög lichst verhindern können. In aller Regel sind die diskreten Passageprobleme, die noch bestehen, nach 3–6 Wochen langsam gebessert und verschwunden, sodass die Patienten an keinen nennenswerten belastenden Nebenwirkungen leiden müssen.

250

Kapitel 19 • Antirefluxchirurgie

Mögliche Komplikationen nach der Operation sind natürlich alle allgemeinchirurgischen Komplikationen wie Thrombose, Embolie, Lungenentzündung, Nachblutung, die in typischer Weise überprüft und im Falle des Eintretens behandelt werden müssen. Spezielle Komplikationen der laparoskopischen Fundoplicatio und Antirefluxoperation sind akute schwere Dysphagie und Passageprobleme sowie eine frühe Migration des Magens in das untere Mediastinum mit Kompression der Lunge. Bei der schweren Dysphagie kommt es in den ersten Tagen bei diesen Patienten zu keiner Verbesserung der unmittelbar postoperativen Dysphagie. Die Patienten können auch nach dem 4. oder 5. Tag, wenn eigentlich der Entlassungszeitpunkt ansteht, keine festen Speisen zu sich nehmen. Durch eine radiographische Untersuchung, besser jedoch noch durch eine Endoskopie sollte überprüft werden, ob sich ein Speisebolus vor die Kardia gesetzt hat und hier ein Passagehindernis darstellt. Dieser Speiseklumpen ist in aller Regel zurückzuführen auf schlechtes Kauen und Verwendung von ungeeigneten Speisen und kann mit dem Endoskop in den Magen vorgeschoben werden und dadurch das Problem beseitigt werden.

und ggf. eine Neuanlage der Hiatoplastik und entsprechende chirurgische Maßnahmen vorzunehmen. Zusammenfassend kann man aufgrund der großen Erfahrung von Zentren davon ausgehen, dass sich ein Patient nach laparoskopischer Antirefluxoperation normalerweise in wenigen Tagen (3–5 Tage) rasch erholt. Der Patient wird nach der Operation relativ wenig Schmerzen haben und die unmittelbar postoperative Dysphagie wird sich in den ersten Tagen rasch bessern. Jede Abweichung von diesem »normalen« Verlauf sollte kritisch begleitet werden und es sollte frühzeitig durch radiographische oder endoskopische Untersuchung eine Überprüfung erfolgen, ob akute Symptome nicht durch Komplikationen, z. B. frühe Migration, Verdrehung oder Einblutungen, verursacht werden. Es ist demzufolge zwingend erforderlich, bei Abwei chungen vom normalen klinischen Verlauf nach einer laparoskopischen Antirefluxoperation, den Patienten kritisch zu begleiten und gegebenenfalls Untersuchungen einzuleiten, um seltene Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu therapieren.

19.7

Schlussbemerkung

Tipp Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er bei akut einsetzender D ysphagie nicht zu lange zuhause wartet, sondern möglichst zügig in die Klinik kommt, um eine Endoskopie durchführen zu lassen. Längeres Abwarten und chronisches Würgen fördert die Locke rung der Nähte und das frühe Versagen der Fundoplicatio.

19

Postoperativ akut eintretende Schmerzen, insbesondere nach einem Würgeanfall oder starkem Husten, können auf eine akute Migration in der Regel großer Teile des proximalen Magens häufig sogar der gesamten Manschette und des Fundus in das untere Mediastinum hindeuten. Hier besteht Incarcerationsgefahr und auch Blutungsgefahr durch Einreißen der frisch operierten Region. Bei Überprüfen und Sicherung durch CT, Endoskopie oder Thoraxröntgen besteht die sofortige Operationsindikation, um eine Reposition des Magens

Die laparoskopische Technik hat die offene Fundoplicatio als Standardverfahren mittlerweile ersetzt. Die laparoskopische Fundoplicatio als Teil- oder als Vollmanschette ist das Standardverfahren zur operativen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Diese Operation kann mit einer geringen Morbidität, einer kurzen postoperativen Hospitalisation und schnellen Erholungsphase angewendet werden. Die funktionellen Ergebnisse in Zentren ist nachgewiesenermaßen in randomisierten Studien hervorragend und die perioperative Letalität ist sehr gering. Ein wichtiges Element dieser guten Ergebnisse ist die auf einer umfassenden Diagnostik beruhenden kritischen Indikationsstellung, da die konservative Therapie mit sehr wirksamen Protonenpumpeninhibitoren eine sehr gute Behandlungsform für die meisten Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit darstellt. Neue Behandlungsansätze wie endoskopische Antirefluxtherapie oder neue minimal-invasive Techni-

251

Literatur

ken unter Verwendung von Schals oder Netzen bedürfen der kritischen Überprüfung in Studien.

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253

20

Chirurgie des Retroperitoneums D. Theuer und M. W. Büchler

20.1

Einführung – 254

20.2

Definitorischer Umfangsbereich der Organe des Retrositus – 254

20.3

Präoperative Aufklärung vor Eingriffen im Bereich des Retrositus – 255

20.4

Spezieller Teil – 257

20.4.1 20.4.2

Große Gefäße des Retroperitoneums – 257 Niere und Ureteren – 257

20.5

Typische Behandlungsfehler für die Organe und Organsysteme des Retrositus – 258

20.6

Nachsorgemaßnahmen – 258

20.7

Entlassung – 259 Literatur – 260

254

20

Kapitel 20 • Chirurgie des Retroperitoneums

Der Retroperitonealraum stellt insbesondere wegen der anatomischen Zusammenhangsbeziehungen unterschiedlicher Organsysteme für jeden Operateur eine operativ-strategische und operativtechnische Herausforderung dar, welche unter der Indikation 5 chronisch-entzündlicher Erkrankungen, 5 eines fortgeschrittenen Tumorleidens, 5 vorangegangener Operationen mit der Ausbildung von Adhäsionen und ggf. von Organverlagerungen, 5 bei atypischen anatomisch-topographischen Situationen wirksam wird. Hier treffen Ausführungsgänge großer parenchymatöser Organe (Leber, Pankreas) über die Papilla duodeni auf den retroperitonealen Anfangsabschnitt des ableitenden Darmkanals (Pars transversalis duodeni), hier befinden sich beiderseits die für mechanische Irritationen außerordentlich empfindlichen Harnleiter in enger Nachbarschaft zu den dorsalwärts vom Retrositus begrenzten Teilen des Kolon ascendens und Kolon descendens. Ferner bestehen enge topographische und Nachbarschaftsbeziehungen zu den großen Körpergefäßen (Aorta, Truncus coeliacus, V. portae, A. und V. iliaca communis) (Tillmann 2005; Waldeyer 1974). Durch diese engen anatomischen und anatomisch-topographischen Beziehungen gewinnt der Retroperitonealraum eine hohe haftpflichtrechtliche Relevanz.

20.1

Umfassende anatomisch-topographische Kenntnisse über 5 Lagebeziehungen zu Nachbarorganen, 5 Kontakt und Zuordnung zu peritonealen Hohlraumsystemen und Taschenbildungen (Bursa omentalis), 5 Lagebeziehungen und Verläufe wesentlicher unverzichtbarer Gefäßsysteme, z. B. V. portae, V. cava, Aorta, Truncus coeliacus, 5 Präformierte Nekrosestraßen (Tillmann 2005) sind zu fordern. Grundlegende und detailliert erweiterte anatomische und topographische Kenntnisse sind die Voraussetzung und das Rüstzeug für eine erfolgreiche operative Tätig keit des Chirurgen bei Eingriffen im Retroperitonealraum eines Patienten. Bei Abszeßbildungen im Pankreas oder peripankreatischen Bereich sind die vom Pankreas ausgehenden, im Retroperitonealraum verlaufenden Nekrosestraßen zu beachten. Sie können durch die vorgegebene anatomisch-topographische Situation eine purulent sich ausbreitende Entzündung 5 bis in die Bursa omentalis, 5 in das Mesocolon transversum, 5 in die Radix mesenterii, 5 in das kleine Becken und die Leistenregion, 5 über den Retroperitonealraum bis in die Beckenregion ermöglichen (. Abb. 20. 1). Besondere Aufmerksamkeit ist daher diesen Ausbreitungswegen zu widmen, bildgebende Diagnostik (CT) ist frühzeitig einzusetzen.

Einführung

Für alle Eingriffe ist der vom BGH geforderte Facharztstandard zu garantieren. Im Rahmen von Ausbildungsverpflichtungen sind fachärztliche Unterstützung und Überwachung als erster Assistent bei sog. Weiterbildungseingriffen von Nichtfachärzten zu gewährleisten. Dabei sind wegen der Besonderheiten und anatomisch-topographischen Schwierigkeiten bei Eingriffen an Organen des Retrositus besonders sorgfältig die anatomischen Grundkenntnisse des verantwortlichen Operateurs zu garantieren:

20.2

Definitorischer Umfangsbereich der Organe des Retrositus

In Übereinstimmung mit der Darstellung anatomischer Lagebeziehungen und dem umfassenden chirurgisch-operativen Erfahrungsgut müssen für eine Behandlung haftungsrechtlicher Fragen die nachstehenden Organe und Funktionsbereiche dem Retroperitonealraum zugeordnet werden (Waldeyer 1974; Uhl u. Büchler 2008). Ihre anatomische Lage und die gegenseitigen Lagebeziehungen sowie die enge topographische Beziehung

20.3 • Präoperative Aufklärung vor Eingriffen im Bereich des Retrositus

255

20

. Abb. 20.1 Vom Pankreas ausgehende Nekrosestraßen. Sagittalschnitt, schematisch. (Tillmann 2005)

zu den Organen des Bauchsitus verlangen vom operierenden Chirurgen neben den geforderten umfassenden anatomischen Kenntnissen eine vorausschauende strategische Operationsplanung und eine besondere präparatorische Sorgfalt. Im Einzelnen handelt es sich um: 1. Pankreas 2. Pars horizontalis des Duodenums 3. Radix mesenterii mit großen Gefäßen entsprechend V. portae, Aorta, Truncus coeliacus und A. und V. iliaca communis 4. Ureterverläufe bds 5. Rektum, Pars medialis et distalis in der Excavatio rectovaginalis. Bei Operationen am Ösophagus ist die V. acygos zu beachten. Die Organe des Retrositus sind grundsätzlich von Organen des Situs (Thoraxraum, Bauchraum) zu unterscheiden, da sie anatomischtopographischen Anschluss an präformierte Hohlräume und Wegesysteme haben, welche sich bei postoperativen Komplikationen zunächst und häu-

fig einer frühzeitigen Diagnostik entziehen. Das betrifft insbesondere 5 retroperitoneale Blutungen 5 retroperitoneale Infektionen und Abszessbildungen unter Benutzung sog. Nekrosestraßen (Lindner u. Zierz 2001; Topgül et al. 2005; Tasaki et al. 2002; Li et al. 2009). Der Anstieg entzündlicher Laborparameter (Leukozyten, CRP) bzw. ein Hämoglobinabfall im postoperativen Verlauf erfordern höchste Aufmerksamkeit unter Einsatz bildgebender Verfahren (Lindner u. Zierz; Büchler et al. 2004).

20.3

Präoperative Aufklärung vor Eingriffen im Bereich des Retrositus

Grundsätzlich erfolgt die Aufklärung vor Eingriffen im Retrositus durch einen chirurgischen Facharzt oder durch einen in chirurgischer Weiterbildung befindlichen Assistenzarzt, welcher bereits

256

20

Kapitel 20 • Chirurgie des Retroperitoneums

an retroperitonealen Eingriffen teilgenommen hat. Auch der zugehörige Stationsarzt ist zur präoperativen Aufklärung berechtigt, wenn er durch bereits erfolgte operative Tätigkeit in der entsprechenden Region qualifiziert ist. Folgende Voraussetzungen für die präoperative Aufklärung müssen erfüllt sein, um haftungsrechtliche Vorwürfe bei einem komplikativen postoperativen Verlauf zu vermeiden: 1. Die präoperative Aufklärung erfolgt mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff, eine sedierende präoperative Medikation oder Behandlung ist auszuschließen. 2. Die Aufklärung zur Einwilligung in den geplanten Eingriff ist in einer für den Patienten verständlichen Weise durchzuführen. Bei haftungsrechtlichen Spätfolgen bewährt es sich stets, wenn eine Handskizze der Aufklärung beigefügt ist, welche dem Patienten das geplante Vorgehen erläutert. 3. Die präoperative Aufklärung ist dem Auffassungsvermögen des Patienten angepasst vorzutragen. Der ausdrückliche Vermerk, dass der Patient »alles verstanden hat«, vermag oftmals bei haftungsrechtlichen Folgesituationen die Schuldfreiheit des Arztes nachzuweisen. 4. Bei der präoperativen Aufklärung von Ausländern vor Eingriffen im Retrositus ist die Beiziehung eines Dolmetschers oftmals nützlich, um unbegründete klageanwaltliche Vorwürfe gegen den Chirurgen bzw. seine durchgeführte Tätigkeit auszuräumen (Roggo 2002). Grundsätzlich erfordert die präoperative Aufklärung für Eingriffe im Retrositus die nachfolgenden inhaltlichen Darstellungen: 1. Die geplante Operation sollte ausführlich, möglichst unter Beifügung einer Handskizze geschildert werden. 2. Andere mögliche Operationen sollten als alternative Verfahren zur Darstellung kommen. 3. Bei vom Patienten beigebrachten Verzicht auf die Durchführung der Operation sollten die nachteiligen Folgen für den weiteren Krankheitsverlauf geschildert werden und die Darstellung der Folgen oder gesundheitlichen Komplikationen schriftlich fixiert bzw. im Einwilligungsformular aufgeführt werden.

4. Bei Wunsch des Patienten auf weiteres Zuwarten bzw. auf eine terminliche Verschiebung der Operation sollten die Folgen eines derartigen Verhaltens geschildert und dokumentiert werden. 5. Grundsätzlich erfordert die präoperative Aufklärung eine ausführliche Aufzählung und Erläuterung der möglichen Komplikationen. Dabei ist es aus haftungsrechtlicher Sicht von Vorteil, wenn sämtliche, auch seltene Komplikationen erwähnt bzw. geschildert werden, jedoch mit einer entsprechenden Bewertung ihrer Häufigkeit. In der Regel handelt es sich bei einem Spektrum postoperativer Komplikationen um die Darstellung der nachfolgenden Aufzählung, wie sie auch in verschiedenen, von Standesorganisationen oder Ärzteverlagen erhältlichen vorgedruckten Formularen (Perimed Formular, Biomed-Aufklärungssystem u. a.) aufgeführt werden und einer Empfehlung des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen e. V. nachkommen. Dabei werden die nachstehenden Komplikationsmuster aufgeführt: 5 Blutung 5 Infektion, Abszess 5 Nahtinsuffizienz 5 Verletzung von Nachbarorganen 5 Reoperation, Wiederholungsoperation 5 Wundinfektionen 5 Sekundäre Wundheilung 5 Sekundärer Wundverschluss 5 Narbenbruch 5 Rezidiv der Erkrankung/Erkrankungsrückfall 5 Allgemeinkomplikationen an anderen Organen (MOV). Ausdrücklich sollte in der Darstellung des möglichen Komplikationsmusters das »Verständnis des Patienten« erwähnt werden. Die Glaubhaftigkeit der Darstellung der Komplikationen ist abzusichern, da im haftungsrechtlichen Klagefall die klägerseitige Anwaltschaft oftmals argumentiert mit dem Vorwand »…der fehlenden Information bzw. des in der präoperativen Aufklärung des Patienten fehlenden Verständnisses…«. Auch eine ggf. eintretende Transfusionsnotwendigkeit im Verlauf des operativen Eingriffes

257

20.4 • Spezieller Teil

sollte erwähnt werden mit der Möglichkeit evtl. zustande kommender Transfusionskomplikationen wie Hepatitisinfektion oder Konservenunverträglichkeit. Die Schilderung bei Organausfall durch Eintreten von Spätfolgen, z. B. bei Pankreaseingriffen, die Möglichkeit einer Diabetesentwicklung mit Insulinsubstitution sowie die Darstellung der Notwendigkeit evtl. lebenslanger Substitutionsmaßnahmen von Pankreasenzymen sollte ausdrücklich erwähnt und schriftlich dokumentiert werden (Büchler et al 2004). Die verbale Darstellung, dass sich der Operateur »…größte Mühe gibt, das geschilderte Komplikationsspektrum zu vermeiden und zum besten der Operation tätig zu sein…« sollte abschließend dem Aufklärungsgespräch beigefügt werden: es beruhigt den Patienten und schafft eine persönliche Vertrauensbasis für den geplanten, oftmals komplizierten Eingriff im Retroperitonealraum.

20.4

Spezieller Teil

Die speziellen haftpflichtrechtlichen Belange und mögliche Behandlungsfehler der Chirurgie im Retroperitoneum wurden im vorliegenden Buch an zahlreichen anderen Stellen beschrieben. Daher konzentriert sich der spezielle Teil dieses Kapitels zur Chirurgie des Retroperitoneums jetzt auf noch nicht abgehandelte Strukturen und Organe im Retroperitoneum.

20.4.1

Große Gefäße des Retroperitoneums

Jeder Allgemein-/Viszeralchirurg kann im Rahmen einer abdominellen Operation eine Verletzung großer retroperitonealer Gefäße wie die Aorta abdominalis, die V. cava, die arteriellen Abgänge der Aorta abdominalis, wie der Truncus coeliacus bzw. die A. mesenterica superior und die V. portae erfahren (Grumme u. Bingas 1971; Schuler et al. 1983; Soderstrom 1997; Nezhat et al. 1997). Hierzu ist der Patient insbesondere bei großen Tumoroperationen präoperativ aufzuklären. Das Risiko einer akut entstehenden Blutung durch die Operation

20

bzw. durch die Entfernung von Organen oder Tumoren muss dem Patienten präoperativ mitgeteilt werden. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung dieser großen retroperitonealen Gefäße so sind diese Blutungen entsprechend dem Facharztstandard chirurgisch korrekt zu versorgen. Ist der operierende Allgemein- und Viszeralchirurg auch ein adäquat weitergebildeter Gefäßchirurg, so kann er diese Verletzungen der großen retroperitonea len Gefäße selbständig versorgen bzw. rekonstruieren. Im anderen Fall empfiehlt sich unbedingt die intraoperative Beiziehung eines Facharztes für Gefäßchirurgie. Die intraoperative Verletzung großer retroperitonealer Gefäße sowie die Rekonstruktion bzw. Reparatur müssen im Operationsbericht dokumentiert werden. Ist es im Rahmen einer großen Abdominaloperation zur intraoperativen Verlet zung großer retroperitonealer Gefäße gekommen, so muss der Patient in den folgenden Tagen bis zur stationären Entlassung sorgfältig auf Hämatombildung bzw. sekundäre Flüssigkeitsansammlungen insbesondere Abszessbildungen untersucht (z.  B. Ultraschalluntersuchung) werden.

20.4.2

Niere und Ureteren

Die Chirurgie der Niere ist mit Ausnahme der Nierentransplantation heute in aller Regel in Händen urologischer Fachärzte (Lutzeyer 1977). Trotzdem kann es im Rahmen einer Tumoroperation, die radikal ausgeführt werden soll, notwendig werden, eine Niere rechts oder links en bloc mit dem Tumor zu entfernen, insbesondere bei Kolonkarzinomen, Pankreaskarzinomen oder bei retroperitonea len Sarkomen. Ein onkologisch weitergebildeter Vis zeral-/Allgemeinchirurg ist durchaus befugt im Rahmen einer multiviszeralen Tumoroperation die Niere mitzuentfernen. Es ist jedoch ratsam, falls ein Urologe im selben Krankenhaus vorhanden und dienstbereit anwesend ist, diesen intraoperativ zu konsultieren (Lutzeyer 1977; Rigatti u. Pompa 2002; Valdes et al. 2003). Selbstverständlich sollte der Patient über die evtl. Mitnahme einer Niere präoperativ informiert werden, es sind dann entsprechende hinreichende Untersuchungen präoperativ durchzuführen, um die postoperativ ausreichende

258

20

Kapitel 20 • Chirurgie des Retroperitoneums

Nierenfunktion zu gewährleisten. Hierzu empfiehlt sich in der Regel eine seitengetrennte Szintigraphie präoperativ mit Bestimmung der prozentualen Funktionskapazität jeder einzelnen Niere. Die Entfernung einer Niere ist dem Patienten postoperativ mitzuteilen und die Nierenfunktion in den Tagen nach der Operation sorgfältig und regelmäßig zu überprüfen. Ein bekanntes und relativ häufig auftretendes Problem der Chirurgie des Retroperitoneums ist die Verletzung bzw. Durchtrennung eines Ureters (Lutzeyer 1977; Rigatti u. Pompa 2002; Valdes et al. 2003; Vilos et al. 2007). Dies tritt insbesondere häufig zu Tage bei Operationen am linken Kolon und am Sigma bzw. Rektum. Bei entsprechend geplanter Operation des linken oder auch rechten Kolons bzw. anderer Operationen, die in den Bereich der Ureteren bds. ausgeführt werden können, ist der Patient präoperativ über die Möglichkeit der Verletzung des Harnleiters aufzuklären. Intraoperativ sind besondere Sicherheitsschritte auszuführen, um den Ureter links oder rechts zu schonen. Hierzu empfiehlt sich bei entsprechenden Operationen den Ureter grundsätzlich darzustellen und im Einzelfall auch anzuschlingen. Die Darstellung des Ureters vermeidet in aller Regel eine spätere Verletzung bzw. Durchtrennung. Kommt es durch entsprechende Maßnahmen im Rahmen einer Operation zur Verletzung oder Durchtrennung des Ureters, ist in aller Regel der Facharzt für Urologie zu verständigen und zur Operation beizuziehen. Falls kein Urologe im Krankenhaus zur Verfügung steht, ist zu erwägen einen urologischen Facharzt aus einem in der Nähe des Operationsstandortes sich befindenden Krankenhaus zu rekrutieren. Eine Wartezeit auf einen urologischen Facharzt von 1–2 Stunden ist durchaus tolerierbar. Der urologische Facharzt wird dann die Ureterverletzung bzw. Durchtrennung nach Maßgabe seines Facharztstandards reparieren bzw. rekonstruieren. Alle mit Ureterverletzung bzw. Durchtrennung sich anschließenden operativen Vorgänge sind im Operationsbericht zu dokumentieren und dem Patienten postoperativ mitzuteilen, einschließlich der Konsequenzen einer solchen Ureterenverletzung. Postoperativ ist bei solchen Patienten der urologische Facharzt regelmäßig beizuziehen, um die Wiederaufnahme der Funktion und anatomischen

Funktionalität des Ureters sicherzustellen und den Patienten dann auch nach der Ent lassung in entsprechende weiterbehandelnde Hände zu geleiten. Ist bei einer Ureterverletzung kein urologischer Facharzt verfügbar, so sollte der Allgemein-/Viszeralchirurg, der operativ verantwort lich ist, die Ureterrekonstruktion nach bestem allgemeinchirurgischem Standard ausführen und im Operationsbericht darlegen, einschließlich der Bemühungen einen urologischen Facharzt hinzuzuziehen. Spätestens postoperativ sollte es dann möglich sein, die Betreuung des Patienten bis zu seiner Entlassung zusammen mit einem urologischen Konsiliararzt vornehmen zu lassen.

20.5

Typische Behandlungsfehler für die Organe und Organs ysteme des Retrositus

Unter besonderer Berücksichtigung der Haftpflichtrelevanz der im vorangegangenen Kapitel dargestellten Fehlermöglichkeiten sind stets bei Eingriffen im Retrositus folgende übergeordnete Bedingungen zu beachten: 1. Anatomiefehler des Operateurs 2. Kongenitale Lagevarianten der betreffenden Organe, Funktionssysteme o der Gefäßverläufe, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Theuer u. Theuer 1981) 3. Lagevarianten durch vorangegangene ärztliche Eingriffe 4. Beeinträchtigungen der intraoperativen Erkennbarkeit durch Adhäsionen, Positionsänderungen u. a. 5. Grundleidenbedingte Organvarianten, Tumore, Zysten u. a.

20.6

Nachsorgemaßnahmen

Im Vordergrund der postoperativen Nachsorge steht die ärztliche und pflegerische Aufmerksamkeit gegenüber den bekannten und häufigen postoperativen Komplikationen. Dazu gehören 5 Organverdauung, Andauung bei Pankreaseingriffen

20.7 • Entlassung

5 Sekretfistel für Pankreassekret, Gallesekret 5 Nahtinsuffizienz, Peritonitis 5 Nachblutung, Hämatom, Beeinträchtigung von Nachbarorganen durch Hämatombildung, z. B. Plexusdruck 5 Ileus, Subileus 5 Multiorganversagen, MOV. Besondere Aufmerksamkeit ist durch eine kontinuierliche ärztliche und fachärztliche Überwachung zu gewährleisten, besonders im Hinblick auf die frühzeitige Erkennung postoperativer Komplikationsmuster. Dabei sind regelmäßiger Einsatz und sachbezogene Bewertung von Laboruntersuchungen erforderlich, wie 5 Entzündungsparameter, Leukozyten, CRP 5 Bildgebende Methoden, Sonographie, CT, da komplikative Entwicklungen im Bereich des Retrositus oftmals der palpablen Hand des Arztes von ventral nicht zugänglich sind. Neben der sorgfältigen ärztlichen Überwachung ist das Pflegepersonal in der postoperativen Betreuung von Eingriffen im Bereich des Retrositus gesondert zu schulen und auszubilden, um eine zusätzliche regelhaft sorgfältige Überwachung durch das Pflegepersonal zu gewährleisten. Aus ärztlicher Sicht ist auf die sorgfältige Führung der Pflegeberichte zu achten, diese sind inhaltlich täglich zu kontrollieren und auf eine Übereinstimmung der Aussagen hinsichtlich des aktuellen ärztlichen Befundes im postoperativen Verlauf zu überprüfen. Aus haftungsrechtlicher Sicht ergeben sich oftmals Diskrepanzen zwischen den ärztlichen Aussagen und den in vielen Fällen sorgfältig geführten Pflegeberichten, welche erforderlichenfalls einer gerichtlichen Bewertung und Entscheidung beigefügt werden. Insofern ist die Pflegeberichtsführung mit großer Sachkenntnis und Sorgfalt durchzuführen und von ärztlicher Seite zu überprüfen (Uhl u. Büchler 2008; Vilos et al. 2007; Andrade et al. 2007; Ahmad et al. 2008; Vilos et al. 2009).

20.7

Entlassung

Bei den komplizierten Zusammenhangsbeziehungen unter operativen Eingriffen im Retrositus ist

259

20

dem Entlassungsvorgang aus haftungsrechtlicher Sicht besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Die Beschreibung des Entlassungsbefundes sowie die Erstellung des ärztlichen Entlassungsberichtes bietet bei komplikationslosem postoperativem Heilungsverlauf in der Regel keine Schwierigkeiten. Unter haftungsrechtlichen Bedingungen ist jedoch hervorzuheben, dass im Entlassungsbericht zur Absicherung bei Auftreten von sog. Spätkomplikationen ausdrücklich folgendes dargestellt werden sollte: 5 Befunderwähnung bei maßgeblicher klinischer Besserung 5 Nachweis von normalen Entzündungsparametern/Laborwerten (Leukozyten, CRP u. a.) 5 Ausschluss einer postoperativen Verlaufskomplikation 5 Ggf. Erwähnung oder Darstellung eines bildgebenden Abschlussbefundes 5 Überprüfte Übereinstimmung mit der normalisierenden Verlaufsbewertung in den Pflegeberichten der Schwesternschaft oder des Pflegepersonals. Eine Entlassung bei postoperativen Verlaufskomplikationen muss aus haftungsrechtlicher Sicht beibringen: 5 Dokumentierten Nachweis der Abheilung o der der Beseitigung der Komplikation 5 Nachweis abschließend sanierter Folgezustände der Verlaufskomplikation, z. B. bei 5 Nahtinsuffizienz 5 Pankreasfistel 5 Postoperativer Abszessbildung 5 Postoperativem Ileus/Subileus 5 Postoperativer Gallefistel/Gallesekretion aus den Drainagen 5 Bei stattgefundener Blutungskomplikation 5 Abschließende Darstellung der Entzündungsparameter/Laborparameter mit maßgeblicher Besserung oder Normalisierung 5 Absicherende Bildgebung zum Entlassungszeitpunkt (Büchler u. Klar 2002). Alle ärztlichen Abschlussbefunde/Arztberichte/ Arztbriefe sollten abgefasst werden in inhaltlicher Übereinstimmung mit den Pflegeberichten oder der Pflegedokumentation einer verantwortungsvoll tätigen Schwesternschaft. Routinemäßige For-

260

20

Kapitel 20 • Chirurgie des Retroperitoneums

mulierungen wie »…Entlassung bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre freundliche ambulante Weiterbehandlung…« sollten vermieden werden, wenn sie nicht tatsächlich in Übereinstimmung stehen mit einem in der Fieberkurve, im Krankenblatt oder in den Pflegeberichten dokumentierten subjektivem Wohlbefinden des Patienten. Besondere Sorgfalt und eine verantwortungsvolle Abschlussuntersuchung sind zu garantieren bei Entlassungen vor einem Wochenende. Dabei sind im Krankenblatt zu dokumentieren im Rahmen eines schriftlich fixierten Entlassungsbefundes:

die klägerseitige Anwaltschaft mit medizinrechtlicher Ausbildung kann fehlerhaftes ärztliches Verhalten oftmals im Nachweis gegenteiliger Aufzeichnungen mit rechtsgültiger Dokumentation in den Pflegeberichten geltend machen, diese rechtliche Verlaufsentwicklung sollte vermieden werden.

Der Bauchbereich

Stets ist im Krankenblatt der Abschlussbefund zu dokumentieren und an den Hausarzt oder an die weiterbehandelnde Klinik/Einrichtung/Rehazentrum zu berichten mit eindeutiger Befunddarstellung 5 von Wundbereich, Hautsituation nach primärer oder sekundärer Wundheilung, Restwunde, Dehiszenz etc.. 5 von Operationsbereich, Situs, Retrositus, Nachbarorganen. 5 von der subjektiven Patientensituation mit Patientenempfinden, z. B. »Patient klagt noch über …. ziehende Beschwerden«, »Patient befindet sich … bei subjektivem Wohlbefinden«, »Patient gibt … weiterhin Inappetenz an« u.ä..

5 5 5 5 5

Peristaltik Blähungen Resistenzen Abwehrspannung Druckschmerzen.

Ergänzend ist in der Krankenblattdokumentation das Stuhlverhalten zu vermerken, bzw. die erfolgten Stuhlentleerungen zum Entlassungszeitpunkt, um ggf. eine Abgrenzung gegenüber postoperativ und ambulant auftretenden sog. Spätkomplikationen eine Rechtfertigung in haftungsrechtlicher Sicht zu besitzen. Dabei sind nützlich die Erwähnung von Appetit, Nahrungsaufnahme, Nahrungsverträglichkeit, Übelkeitszuständen und Erbrechen, jeweils dokumentiert in Abstimmung mit den sog. Pflegeberichten. Das Wundverhalten Der klinische Entlassungs-

befund umfasst eine eindeutige Dokumentation der Wundsituation im Hinblick auf Entzündungszeichen, Wundinfektion, Serombildung, Wunddehiszenz bzw. bereits den frühzeitigen Hinweis auf einen sich ausbildenden Narbenbruch. Eine genaue Dokumentation des Untersuchungsbefundes, bevorzugt mit einer Handskizze im Krankenblatt, ermöglicht eine weitere Absicherung der klinischen Ärzteschaft gegenüber später auftretenden haftungsrechtlich relevanten Veränderungen oder Komplikationen. Alle ärztlichen Befunde sind in Übereinstimmung mit einer sorgfältigen Dokumentation in den Pflegeberichten der Schwesternschaft aufzuführen:

> Arztbefund und Abschlussbericht stets in Übereinstimmung mit Pflegebericht bzw. Pflegedokumentation halten! Dabei besondere Berücksichtigung der topographischen Zusammenhangsbeziehungen verschiedener Organsysteme im Bereich des Retrositus.

Maßgeblich für spätere juristische oder gutachterliche, auch haftungsrechtliche Auseinandersetzungen ist stets der gut dokumentierte, objektive Arztbefund zum Entlassungszeitpunkt, im günstigsten Fall mit Übereinstimmung der Dokumentation zu den Pflegeberichten der Schwesternschaft, und nicht der subjektive Eindruck des Patienten bzw. oftmals seiner temporär anwesenden, zur Klage drängenden Verwandten.

L iteratur 1 2

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263

Chirurgie der Narbenhernie J. Conze und V. Schumpelick

21.1

Einführung – 264

21.2

Präoperative Diagnostik – 264

21.3

Indikation – 265

21.4

Präoperative Aufklärung – 265

21.5

Intraoperatives Vorgehen – 266

21.5.1 21.5.2

O ffene Narbenhernienreparation mit Netz – 267 Laparoskopische Narbenhernienreparation mit Netz – 268

21.6

Postoperative Behandung – 268

21.7

Fazit – 269 Literatur – 270

21

21

264

Kapitel 21 • Chirurgie der Narbenhernie

21.1

Einführung

Narbenhernien sind neben Adhäsionen die häufigsten postoperativen viszeralchirurgischen Komplikation überhaupt. Trotz aller Bemühungen von chirurgischer wie auch materialtechnischer Seite, durch Modifikationen der Nahttechniken und Nahtmaterialien, ist es bislang nicht gelungen die hohe Inzidenz von bis zu 18  % merkbar zu beeinflussen (Höer et al. 2002). In einer Studie zum Bauchdeckenverschluss wurden verschiedene Nahttechniken und Nahtmaterialien prospektiv randomisiert untersucht. Nach einer zweijährigen Follow-up lag die Inzidenz der Narbenhernie bei 16,5  %, ohne signifikant nachweisbaren Vorteil einer der Techniken (Seiler et al.2009). Der Ausbildung einer Narbenhernie liegt am ehesten eine multifaktorielle Genese zugrunde. Typische Risikofaktoren sind Adipositas, Rezidivinzision, Wundkontamination, männliches Geschlecht, Lebensalter  >  45 Jahre, konsumierende Grunderkrankungen sowie Anämie mit Hb-Werten  Aus der Entstehung einer primären Narbenhernie nach Laparotomie kann per se kein Haftpflichtschaden abgeleitet werden.

Aktuelle Zahlen über die Häufigkeit einer Narbenhernienreparation in Deutschland liegen von 2006 vor. Demnach wurden in diesem Jahr insgesamt 40  000 Narbenhernien operiert. Davon wurden immerhin noch 13  000 Patienten mit einem konventionellen Nahtverfahren chirurgisch versorgt. Eine Narbenhernienreparation mit synthetischen Netzen wurde in 27 000 Fällen durchgeführt, wobei eine weitere Unterteilung in die verschiedenen Techniken bislang nicht möglich ist. Unterschieden

wurde nur zwischen offenen und laparoskopischen Netzverfahren, wobei der Anteil der minimal invasiven Verfahren zu diesem Zeitpunkt bei unter 10 % lag. Dieser Anteil wird sicherlich in den letzten 3 Jahren weiter zugenommen haben. Die hohe Inzidenz an Narbenhernien und die im Verhältnis geringe Anzahl an durchgeführten Narbenhernienreparationen lässt vermuten, dass der Bedarf an einer suffizienten Narbenhernienchirurgie deutlich höher liegt. Es ist aber davon auszugehen, dass viele Hausärzte und Patienten eine operative Versorgung einer bestehenden Narbenhernie aufgrund der schlechten Ergebnisse früherer Reparationstechniken aufschieben, bislang nur ein Drittel aller Patienten mit einer Narbenhernie überhaupt operiert werden. Betrachtet man die vorliegenden Zahlen zur Rezidivhäufigkeit nach konventionellen Nahtverfahren, so ist diese Zurückhaltung nicht verwunderlich. In einer prospektiv randomisierten Studie fanden sich 2 Jahre nach Nahtver fahren insgesamt 35 % Narbenhernienrezidive (Luijendik et al. 2000), in der Nachuntersuchung des gleichen Patientenkollektivs 6 Jahre nach erfolgter Reparation lag sie sogar bei über 60 % (Burger et al. 2006).

21.2

Präoperative Diagnostik

Narbenhernien können zu unterschiedlichsten Symptomen führen, von unspezifischen, rezidiverenden Bauchschmerzen bis hin zu einem akuten Abdomen bei Inkarzeration. Neben einer sorgfältigen Anamnese ist die klinische Untersuchung der Goldstandard bei der präoperativen Diagnostik. Dabei sollte ähnlich wie bei der Leistenhernie der Patient in stehender und liegender Position untersucht werden, die Reponibilität der Bruchgeschwulst und die Faszienränder zur Abschätzung der Defektgrösse getastet werden. Die Aufforderung an den liegenden Patienten den Oberkörper anzuheben bei gleichzeitiger Palpation des Defektes erleichtert häufig die Beurteilung von Ausmass des Fasziendefektes und der umgebenen Muskulatur. Dies kann je nach Bruchgröße vor allem durch adipöse Bauchdecken erschwert werden. Bei irreponibler Bruchgeschwulst lässt sich der Faszienrand häufig nicht tasten.

265

21.4 • Präoperative Aufklärung

Der Einsatz der Sonographie ist nicht zwingend gefordert, unterstützt aber die präoperative Beurteilung der Dringlichkeit des Eingriffs sowie die Planung des operativen Prozederes. Weitergehende Untersuchungen wie die Magnetresonanz- (MRT) oder Computertomographie (CT) ist nur in den seltensten Fällen indiziert, vor allem bei großen Hernien adipöser Patienten oder zur differentialdiagnostischen Abklärung von Beschwerden nach vorangegangener Hernienreparation. Entscheidend bei der präoperativen Diagnostik ist vor allem die Bestimmung des Querdurchmessers des Fasziendefekts, da dieser durch die Traktion der lateralen Bauchwandmuskulatur den späteren Faszienverschluss entsprechend erschweren kann. Je nach Grösse des Befunds und Morbidität des Patienten ist eine präoperative Lungenfunktion wichtig, um postoperative respiratorische Komplikationen weitestgehend zu vermeiden. Diese sollten zeitnah zur Operation durchgeführt werden, um bei akuter respiratorischer Kompromittierung den elektiven Eingriff unbedingt aufzuschieben. Häufigste Differentialdiagnosen bei symptomatischen Bauchwandbeschwerden bzw. Narbenhernie 5 Bauchwandtumore, z. B. Lipom, Sarkome etc. 5 Adhäsionsbeschwerden

21.3

21

bei Grössenprogredienz eher grosszügig zu stellen ist. Je grösser der Fasziendefekt, je weiter die Muskelbäuche auseinanderweichen, umso aufwändiger kann der operative Eingriff werden. Demnach ist ähnlich wie bei der Leistenhernie, eine primär nicht gestellte Operationsindikation bei einem nicht oder nur wenig symptomatischen Narbenbruch selbst dann kein Behandlungsfehler, wenn es im weiteren Verlauf zu einer Inkarzeration oder anderweitigen Komplikation kommt. Auf diese möglichen Komplikationen sollte aber beim Erstgespräch hingewiesen werden. Die Indikation zur Narbenhernienre paration bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszitis sollte kritisch abgewogen werden, eine präoperative Optimierung der Leberfunktion und entsprechenden Aszitistherapie ist unbedingt anzustreben.

21.4

Präoperative Aufklärung

Für elektive operative Eingriffe hat die Aufklärung mindestens 24 h vor dem Eingriff zu erfolgen. Hierbei sollten zunächst die Befunde und Beschwerden, die zur Operationsindikation geführt haben, erläutert und die sich daraus für den Patienten resultierenden Konsequenzen besprochen werden. Die Aufklärung sollte allgemeine, unabhängig vom Patientenalter und Operationstechnik auftretende, mögliche Komplikationen aufzeigen. Im Weiteren sollten auf die operationsspezifischen möglichen Komplikationen des geplanten Eingriffs eingegangen werden.

Indikation

Eine absolute Indikation zur Narbenhernienreparation ergibt sich bei der Inkarzeration. In der Literatur finden sich dazu nur sehr wenige Angaben, in einer aktuellen Befragung gaben niederländische Chirurgen durchschnittlich 6  % an (Nieuwenhuizen et al. 2008). Eine relative Indikation besteht bei symptomatischen Fasziendefekten, bei drohender Inkarzeration, persistierenden Beschwerden, sozialer Deprivation aufgrund der Narbenhernie oder persistierender Arbeitsunfähigkeit. Dabei gilt zu berücksichtigen, dass jede große Narbenhernie einmal eine kleine Narbenhernie war, die Indikation

Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen bei offener und laparoskopischer Narbenhernienreparation 5 Allgemein, unabhängig vom Patientenalter und von der Operationstechnik – Nachblutungen/Hämatom – Serombildung – Wundinfekt – Gefäßverletzung – Nervenverletzung – Verletzung von intraabdominellen Organen, insbesondere Darm – Thromboembolie

266

21

Kapitel 21 • Chirurgie der Narbenhernie

– Narbenkeloid – Rezidiv – chronische Schmerzen – Passagestörung/Atonie/Ileus – Pneumonie 5 Bei Netzimplantation – Fremdkörperreaktion – Netzdislokation – Bewegungseinschränkung – Netzinfektion – Netzruptur 5 Bei laparoskopischer Technik zusätzlich – Trokarverletzung des Darms und der Gefäße – Pseudorezidiv durch Serombildung – ggf. Konversion zu offenem Verfahren

Bei der Versorgung von Narbenhernien gibt es ähnlich wie bei der Leistenhernie unterschiedliche Verfahren. So werden bei den Reparationsverfahren mit alloplastischem Material, ob das Netz als Augmentation zur Verstärkung der Bauchwand oder als Bauchwandersatz zur Defektüberbrückung eingesetzt wird, was jeweils als »onlay« (epifaszial), »sublay« (retromuskulär) oder »IPOM« (intraperitroneal) erfolgen kann. Bei der laparoskopischen Technik handelt es sich immer um ein IPOM-Verfahren mit intraperitonealer Netzpositionierung, mit oder ohne vorangegangenem laparoskopischen Faszienverschluss. Welcher der beschriebenen Reparationstechniken der Vorzug zu geben ist, bleibt weiterhin Gegenstand aktueller reger Diskussion in der wissenschaftlichen Literatur und auf den Fachkongressen (Schumpelick et  al. 2009). Demnach ergeben sich aus der Wahl des Operationsverfahrens bislang keine Haftungsansprüche. Zu vermeiden sind Nahtverfahren sowie Inlay-Techniken, bei denen das Netz in den Fasziendefekt eingenäht wird, da sie mit einer hohen Rezidivquote behaftet sind. Konventionelle Nahtverfahren haben heute nur noch bei kleinen Fasziendefekten, wie z. B. Trokarhernien eine Indikation. Zudem sind sie Ausweichverfahren bei bestehender Wundkontamination. Bei entsprechender Aufklärung über ein erhöhtes Rezidivrisiko resultiert aus der Narbenhernienreparation mit konventionellen Nahtverfahren kein Behandlungsfehler.

> Im Rahmen der Aufklärung sind die verschiedenen Reparationstechniken als Alternativen zu erläutern. Basierend auf die Erfahrung des Operateurs und dem Untersuchungsbefund kann dem Patienten jedoch ein bestimmtes Verfahren nahe gelegt werden.

Den behandelnden Chirurgen steht heute eine kaum übersehbare Anzahl an Netzmaterialien zur Verfügung. Sie unterscheiden sich in der Art des verwandten Polymers, in der Art der Fadenkonstruktion und der Porengrösse, welche wiederum ihre textilen Parameter bestimmen. Es gibt resorbierbare, teils-resorbierbare und nicht-resorbierbare Netze, mit und ohne Beschichtung welche als Adhäsionsbarriere wirken soll. Es gibt Netze, die für die intraabdominelle oder für die extraperitoneale Position geeignet sind. Die Verwendung von resorbierbaren Netzen z. B. aus Polyglactin, wie sie zum temporären Bauchdeckenverschluss bei Peritonitis eingesetzt werden, haben bei der elektiven Narbenhernien heute wenn überhaupt nur als zusätzliche Barriereschicht zwischen Intestinum und nicht-resorbi erbaren Netzen, im Sinne einer Sandwichtechnik, eine Indikation. Eine ausschliesslich mit einem resorbierbaren Netz ausgeführte Narbenhernienreparation muss als Behandlungsfehler eingestuft werden. Inwieweit neue Kollagennetze, sog. »Biologicals«, bei der Narbenherniereparation einen Stellenwert haben, ist ebenfalls Gegenstand aktueller Diskussion und Forschung. Es versteht sich von selbst, dass der Operateur den Patienten präoperativ selbst sehen, den Befund erheben und mit dem Patienten besprechen sollte. Dabei ist auf die Vollständigkeit der Patientenakte mit den notwendigen Befunden, unterschriebener umfassender Patientenaufklärung sowie auf ein ausgefülltes Narkosejournal (z. B. Aufklärung über PDK) zu achten!

21.5

Intraoperatives Vorgehen

Im Operationssaal sollten alle wichtigen Unterlagen des Patienten vorliegen. Nach Abdecken des Patienten sollte vor Schnitt ein Sicherheitscheck

267

21.5 • Intraoperatives Vorgehen

durchgeführt werden. Hierbei werden die Identität des Patienten, der geplante Eingriff und mögliche Komplikationen und Risiken, die Sterilität der Instrumente sowie die Funktionstüchtigkeit entsprechend spezifischer technischer Geräte überprüft. Zur Indikation einer peri-operative Antibiotikagabe gibt es bei der Narbenhernienreparation keine evidenzbasierten Daten. Je nach Grösse des Fasziendefekts, dem Ausmass des operativen Traumas und der Länge der Operationszeit erscheint dies aber sinnvoll, wobei sich aus dem Verzicht einer Antibiotikagabe kein Haftungsanspruch ergibt. In einer aktuellen Umfrage von 2008 befürworteten 92  % der befragten Chirurgen die perioperative Einmalgabe eines Antibiotikums bei der Narbenhernienreparation mit Netz (Schumpelick u. Kingsnorth 2010). Der Operationsbericht ist die zentrale Dokumentation der chirurgischen Therapie. Er ist immer zeitnah, d.  h. direkt nach der Operation zu erstellen. Darin sollte vor allem der intraoperative Befund der Narbenhernie mit Grössenangabe des Fasziendefekts aufgeführt sein. Der Operationsbericht ist so zu strukturieren, dass die einzelnen Schritte des Eingriffs nachvollziehbar dargestellt und jede Abweichung vom Standardvorgehen begründet erläutert werden. > Unabhängig von der gewählten Netztechnik ist das Prinzip der Netzreparation eine komplette Unterfütterung bzw. Überdeckung der gesamten Fasziennarbe, nicht nur des initialen Fasziendefektes. Um eine gute fibrokollagene Integration zu erzielen, sollte dabei auf eine breitflächige Netz-Gewebe Kontaktfläche geachtet werden, d.h. der Netzrand sollte allseits einen Abstand von 5 cm vom Faszienrand haben.

Für alle Reparationstechniken bei der Narbenhernie gilt zunächst die Freilegung und Darstellung des Faszienrandes. Je nach Größe der initialen Inzision und geplanten Reparationstechnik ist es sinnvoll die Bauchhöhle zu eröffnen. Dies erfordert häufig eine lokale Adhäsiolyse mit den entsprechenden Risiken. Auf der anderen Seite können so iatrogene Darmverletzungen bei der anschließenden Reparation besser vermieden werden. Die iatrogene En-

21

terotomie ist sicherlich die am meisten gefürchtete Komplikation.

21.5.1

Offene Narbenhernienreparation mit Netz

Bei den offenen Reparationstechniken mit Netz werden drei unterschiedliche Netzpositionen unterschieden. Vor allem bei der epifaszialen Netzposition, der onlay-Technik, ist zur Erzielung einer ausreichend weiten Netzabdeckung eine entsprechend breite epifasziale Präparation notwendig. Dies erhöht die Gefahr einer subkutanen Serombildung und kann je nach Ausmaß zu Durchblutungsstörungen im Bereich des Wundrandes mit Wundrandnekrosen führen. Liegt das Netz epifaszial oder ist nicht durch Faszienverschluss verdeckt, besteht eine erhöhte Infektanfälligkeit, ebenso bei den Sublay- oder IPOM-Bridging-Techniken (Petersen 2004). Bei der retromuskulären Netzreparation sind vor allem die epigastrischen Gefäße gefährdet. Diese sollten geschont und bei Verletzung eher grosszügig umstochen werden, um eine Nachblutung zu vermeiden. Das hintere Blatt der Rektusscheide, bzw. auch Anteile des Bruchsacks, sollten vor der Netzplatzierung verschlossen werden (Conze et al. 2005). Dies ergibt eine natürliche Barriere zwischen Netzmaterial und intraabdominellen Strukturen. Sollte dies nicht möglich sein, sollten entsprechend geeignete Netze für eine intraabdominelle Position eingesetzt werden. Eine Netzreparation nach sofortiger Versorgung einer iatrogenen Darmverletzung ist nach heutigem Wissenstand keine Kontraindikation gegen eine Netzimplantation. Die Art und Weise der Netzfixation bei den offenen Reparationstechniken ist weiterhin Bestandteil der aktuellen Diskussion. Sie ist abhängig von der gewählten Reparationstechnik bzw. Netzpositionierung. So kann wahrscheinlich bei der retromuskulären Netzaugmentation weitestgehend auf eine Fixation verzichtet werden, da die verschlossene Faszie vor dem Netz als Widerlager wirkt. Auch die Notwendigkeit einer Wunddrainage, subfaszial auf dem Netz und/oder in der subkutanen Position, wird unterschiedlich diskutiert. In einem aktualisierten Cochrane-Review von 2009 konnte

268

21

Kapitel 21 • Chirurgie der Narbenhernie

bei insgesamt sehr niedrigem Evidenzniveau keine eindeutige Empfehlung für oder gegen die Einlage von Drainagen getroffen werden (Gurusamy 2009). Je nach Ausmaß der Präparation und patientenabhängigen Faktoren (z.  B. Antikoagulation) erscheint aber die Platzierung von Wunddrainagen sinnvoll. Ein Haftungsanspruch ergibt sich daraus nicht.

21.5.2

Laparoskopische Narbenhernienreparation mit Netz

Bei den laparoskopischen Verfahren wird zunächst ein Pneumoperitoneum angelegt, wobei dies entweder geschlossen, d. h. mittels Vereskanüle, oder offen unter Sicht erfolgen kann. Der aufwändigste Teil der laparoskopischen Operationstechnik ist die Befreiung der Bruchgeschwulst und die Adhäsiolyse. Hierbei kann es durch die Fasszangen oder durch die Verwendung von thermischen Instrumenten zu Verletzungen der Darmwand kommen. In einer aktuellen Metaanalyse lag die Rate von iatrogenen Darmverletzungen bei 2,6  % (Forbes et al. 2009), in der Literatur finden sich aber auch Einzelstudien mit Raten von über 10  %. In einer Übersichtsarbeit von LeBlanc et al. (2007) stieg mit dem Vorliegen einer Enterotomie die Mortalitätsrate von 0,05 % auf 2,8 %. Blieb die Darmverletzung initial unentdeckt stieg die Rate sogar auf 7,7 %. Die Konversion auf ein offenes Verfahren nach Darmverletzung scheint nicht zwingend, LeBlanc et  al. (2007) beschreiben eine Konversionsrate von 43 %. Nach Befreiung der Bruchgeschwulst und Darstellung des Fasziendefektes wird der Bruchsack in situ belassen. Es ist weiterhin Bestandteil der gegenwärtigen Diskussion inwieweit der von einigen Chirurgen propagierte laparoskopische Faszienverschluss sinnvoll ist. Die Fixation von laparoskopisch eingebrachten Netzen kann entweder durch transfasziale Nähte oder/und durch Tacker erfolgen. Es werden inzwischen eine Vielzahl unterschiedlich konstruierter Tacker angeboten, mit unterschiedlichen Eindringtiefen, aus unterschiedlichen Materialien, resorbierbar oder nicht-resorbierbar. Die Rate an Konversionen zu offenen Reparationsverfahren ist sicherlich von der Erfahrung des Operateurs ab-

hängig, wobei sich in der Literatur Raten von bis zu 10 % finden. Die Möglichkeit einer Konversion sollte unbedingt Bestandteil der chirurgischen Aufklärung sein.

21.6

Postoperative Behandung

Auswirkungen einer Narbenhernienreparation auf den Gesamtorganismus des Patienten werden je nach Grösse und Ausmass der durchgeführten Reparation häufig unterschätzt. Man sollte nie vergessen, dass die Bauchwandmuskulatur selbst zu den Atemhilfsmuskeln gehört. Zum anderen kann durch Reposition des Bruchinhaltes in die Abdominalhöhle der intraabdominelle Druck erhöht werden. Dadurch kann das Zwerchfell nach kranial gedrückt und in seiner Beweglichkeit kompromittiert werden. Darum ist die postoperative Atemtherapie und Mobilisation von entscheidender Bedeutung. Dies gelingt aber nur wenn der Patient schmerzfrei ist. Die schmerzreflektorische Schonatmung und Schonhaltung ist der erste Schritt zur postoperativen Pneumonie. > Patienten mit grossen Narbenhernien sollten regelhaft mit einem periduralen Schmerzkatheter behandelt werden, bei Kontraindikation oder Fehllage kann auch alternativ auf eine PCA-Pumpe ausgewichen werden. Die ersten postoperativen Tage sollten so schmerzarm wie möglich sein.

Da im Regelfall nur eine lokalisierte Adhäsiolyse durchgeführt wird, kann bereits am folgenden Tag mit dem Kostaufbau begonnen werden. Aber auch unabhängig vom Ausmaß der Operation kann es zu einer durch Atonie bedingten Passagestörung kommen. Auch bei spannungsarmen Bauchdeckenverschluss kann es post-operativ durch Flüssigkeitsverlagerung in den Darm zu einem Anstieg des intraabdominellen Drucks im Sinne eines abdominellen Kompartmentsyndroms kommen. In seltenen Fällen kommt es auch postoperativ zum Harnverhalt. Je nach gewählter Operationstechnik kann das operative Trauma innerhalb der Bauchwand erheblich sein und somit das Risiko einer postoperati-

269

21.7 • Fazit

ven Nachblutung zunehmen. Kommt es zu einer Nachblutung lässt sich meist durch Ultraschall der Befund lokalisieren und das Ausmaß feststellen. Gerade bei den medianen retromuskulären Netzreparationen ist auf die direkte Nachbarschaft zu den epigastrischen Gefässen und seiner Kollateralen intraoperativ sorgfältig zu achten. Je nach Größe des Hämatoms sollte die Indikation zur operativen Revision mit Hämatomausräumung und chirurgischer Blutstillung eher großzügig und früh gestellt werden. Kleinere Hämatome und Sugillationen können hingegen konservativ behandelt werden. Beim Auftreten von Infektionen gilt es sorgfältig zu differenzieren zwischen subkutaner Wundinfektion und einem Netzinfekt. Subkutane Wundinfektion ist ein häufiges Problem in der offenen Narbenhernienchirurgie. Dies erklärt sich durch die häufig vorangegangenen Infektionen nach der Primäroperation. In Dreiviertel der neu auftretenden Wundinfektionen gelingt es sogar, die gleichen Infektionskeime nachzuweisen. Die Wundinfektionen treten meist in der unmittelbaren postoperativen Phase nach einer Hernienreparation auf und sind in der Regel einer konservativen Therapie gut zugänglich. Schwieriger ist die Behandlung von postoperativen Infektionen welche die eingebrachte Netzprothese mit erfasst hat. Je nach implantiertem Netz kann in manchen Fällen dann nur noch der infizierte Fremdkörper entfernt werden. Die neueren grossporigen Netze sind hingegen einer offenen Wundbehandlung ggf. mit zusätzlichem Einsatz einer VAC-Therapie eher zugänglich und können somit auch innerhalb der Bauchwand verbleiben. > Für fast alle Komplikationen, die in der Narbenhernienchirurgie auftreten können, gilt: nicht das Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen stellt einen Behandlungsfehler dar, sondern ihr Nichterkennen und die daraus resultierende Verzögerung der Therapie, welche außerdem häufig nicht adäquat ist!

21.7

21

Fazit

Was ist ein Behandlungsfehler in der Narbenhernienchirurgie? Bei der oben beschriebenen Methodenvielfalt und der Vielzahl an möglichen Netzprothesen ist es bislang schwierig eine abschließende Bewertung der einzelnen Techniken und Netze durchzuführen. Bei Fehlen einer international gültigen Narbenhernien-Klassifikation ist eine Bewertung und Vergleich der vorliegenden Studien nur eingeschränkt möglich, das Evidenzniveau insgesamt sehr niedrig. Bei entsprechender, ausführlicher Aufklärung über die Risiken der einzelnen Techniken wird der behandelnde Chirurg am ehesten das Operationsverfahren anwenden, mit dem er die größte Erfahrung hat. Wichtig ist heute, dass der Operateur in der Lage ist, auf die jeweiligen intraoperativen Gegebenheiten entsprechend einzugehen, zu reagieren und ggf. Alternativverfahren anzuwenden. So muss der laparoskopisch versierte Hernienchirurg in der Lage sein, auch ein offenes Verfahren durchzuführen, wenn eine Konversion notwendig ist. Bei den offenen Reparationstechniken sollte der Chirurg auch mit Überbrückungstechniken vertraut sein, falls ein Faszienverschluss vor oder hinter dem Netz durch zu starke Retraktion der lateralen Bauchwand unmöglich ist. Hier bietet häufig auch die Bauchdecken-Komponenten-Separation nach Ramirez eine spannungsreduzierte Alternative. Als fatalste Komplikation ist die unerkannte iatrogene Enterotomie anzusehen. Diese kann zu dramatischen Folgen mit diffuser Peritonitis mit auch letalem Ausgang führen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung diese intraoperative Komplikation frühzeitig zu bemerken und darauf adäquat zu reagieren (Schumpelick 2010). Eine aktuelle Befragung aller Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland zeigt auf, dass es bislang nur vereinzelte Behandlungsfehler bzw. Haftungsansprüche bei der Behandlung von Narbenhernien gibt. Bei einer Komplikationsrate von bis zu 25 % ist dies weniger durch die »guten« Ergebnisse als durch das Fehlen von festgelegten Standards zu erklären.

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Kapitel 21 • Chirurgie der Narbenhernie

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271

Chirurgie der Appendizitis J. Hoffmann und K.-W. Jauch

22.1

Einführung – 272

22.2

Präoperative Diagnostik – 273

22.2.1 22.2.2

Abgrenzung zur Gastroenteritis – 275 Geplante Kontrolluntersuchungen – 276

22.3

Indikation – 276

22.4

Präoperative Aufklärung – 277

22.5

Operationsverfahren – 278

22.5.1 22.5.2 22.5.3

Operationsbericht – 280 osk skop opis isch c e Appendektomie – 280 Laparo Offene Appendekttomie – 281

22.6

Postoperative Behandlung – 281

22.7

Fazit – 282 Literatur – 283

22

22

272

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

22.1

Einführung

Der V.  a. eine akute Appendizitis stellt in Europa immer noch die häufigste Indikation zur abdominellen Notfalloperation dar (Reifferscheid u. Weller 1986; Preutner u. Schumpelick 1997). In der Regel verlaufen Eingriffe bei Appendizitis problemlos und meistens unkompliziert. Insgesamt ist mit der Notwendigkeit einer Revisionsoperation nur bei 2–4 % der Patienten zu rechnen (Schick et al. 2008). Umso größer ist die Erwartungshaltung der Patienten. > Ein Patient, der mit dem Krankheitsbild »V. a. akute Appendizitis« in eine Praxis oder eine Klinik geht, erwartet eine korrekte Diagnose unter Beachtung der möglichen Differentialdiagnosen, eine umfassende Aufklärung über die operativen und nicht operativen Behandlungsmöglichkeiten und eine klare Information über mögliche Komplikationen.

Bei der Appendizitis handelt sich auch im Jahr 2010 um eine klinische Diagnose, die meist den Verzicht auf eine weiterführende Schnittbilddiagnostik erlaubt. Auch heute noch beträgt die Rate des Vorliegens einer Appendixperforation bei der Operation in den verschiedenen Publikationen etwa 20 % (Schick u. Hoffmann 2007). > Die Perforationsrate bei der Appendizitis konnte trotz einer verbesserten Diagnostik mit Ultraschall und Schnittbilddiagnostik (Computertomographie) in den letzten Jahrzehnten nicht substanziell gesenkt werden.

Es wird in der wissenschaftlichen Literatur postuliert, dass die beobachtete Perforationsrate wohl einem atypischen Verlauf der Erkrankung mit beschleunigtem Ablauf der klassischen histologischen Stadien der Perforation entspricht (Wilhelm et al. 2003). Dies kann als Grundlage für eine Entlastung von ärztlichen Kollegen im Falle eines Prozesses wegen einer übersehenen Appendizitis dienen (mögliches Vorliegen eines atypischen, nicht stadiengemäßen Verlaufs). Bei der Appendixperforation handelt es sich um einen Notfall.

> Die Appendixperforation mit Peritonitis als Komplikation der Appendizitis muss unverzüglich behandelt werden, da ansonsten mit schwerwiegenden Komplikationen bis zum Tod des Patienten zu rechnen ist.

Andererseits wird bei jedem fünften Patienten eine unschuldige, also nicht entzündete Appendix entfernt, was sich dann in der Histologie verifizieren lässt. Eine hohe »negative« Appendektomierate kann als Indikator für eine schlechte Qualität der Diagnostik und Behandlung bei der Verdachtsdiagnose »akute Appendizitis« dienen. Somit besteht für den behandelnden Arzt die Schwierigkeit zwischen Perforations- und damit Komplikationsvermeidung auf der einen Seite und Abwarten des Spontanverlaufs bei Appendixreizung mit konservativer Therapie auf der anderen Seite. Die Differentialdiagnose des rechtseitigen Unterbauchschmerzes sollte idealerweise anhand eines standardisierten abdominellen Anamneseund Untersuchungsbogens aufgearbeitet werden. Wichtig sind hier insbesondere auch negative Befunde (keine Abwehrspannung, keine D ysurie). Die Realität zeigt, dass die Verwendung solcher Bögen derzeit noch nicht weit verbreitet ist. Insbesondere in hausärztlichen Praxen sind solche Bögen gänzlich unüblich. Aus dem Fehlen eines standardisierten Anamnese- und Untersuchungsbogens lässt sich allerdings kein Haftungsanspruch ableiten. > Wird der Arzt mit einem Patienten mit der Einweisungsdiagnose »akute Appendizitis« konfrontiert, muss ein klarer und nachvollziehbarer Anamneseerhebungssowie Untersuchungsablauf bis zur korrekten Stellung einer Verdachtsdiagnose und Einleitung einer Therapie ablaufen und adäquat dokumentiert werden.

Wesentlich für die Beurteilung der präoperativen Diagnosefindung, der operativen Behandlung und ganz besonders für die Bewertung des postoperati ven Komplikationsmanagements sind Operationsbericht und Aktendokumentation. Grundlage für die Bewertung der eingeleiteten Diagnostik- und Therapiemaßnahmen ist zunächst

22.2 • Präoperative Diagnostik

die exakte Dokumentation des abdominellen Erstuntersuchungsbefunds mit Uhrzeit. Es muss hier insbesondere darauf geachtet werden, dass der verantwortliche Facharzt, der zur Indikationsstellung ggf. hinzugezogen wird, den zur Operation führenden abdominellen Untersuchungsbefund bestätigt oder eine Korrektur des vom Weiterbildungsassistenten erhobenen Befundes vornimmt. > Erfahrungsgemäß wird mit der Diagnose einer Abwehrspannung vom Weiterbildungsassistenten wesentlich großzügiger umgegangen als durch den Facharzt. Die unwillkürliche Abwehrspannung dokumentiert das Vorhandensein einer lokalen oder generalisierten Peritonitis und stellt eine meist dringliche Indikation zur Operation dar.

Auch bei der operativen Behandlung der Appendizitis gilt der Facharztstandard. Deshalb müssen Operationen der Appendix entweder von einem Facharzt für Allgemein- und/oder Viszeralchirurgie (oder Kinderchirurgie) oder unter dessen erster Assistenz von einem Weiterbildungsassistenten durchgeführt werden. Übliche Standards wie perioperative Thromboseprophylaxe und Frühmobilisation werden im Weiteren nicht ausgeführt. Abweichungen vom Standard müssen klar dokumentiert und medizinisch begründet werden. Aufgrund der ständig wachsenden Literatur ist eine vollständige und abschließende Bewertung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei V. a. Appendizitis nicht möglich. In der letzten Zeit mehren sich insbesondere wissenschaftliche Arbeiten, die auch auf eine mögliche konservative Therapie dieser Erkrankung hindeuten.

22.2

Präoperative Diagnostik

Die Diagnose der Appendizitis erfolgt in nahezu allen Fällen aufgrund von Anamnese und klinischen Zeichen in Kombination mit typischen Laborbefunden. Die Appendizitis bleibt primär eine klinische Diagnose. Die abdominelle Untersuchung ist bei Patienten mit Bauchschmerzen komplett

273

22

durchzuführen auch wenn andere Leitsymptome (z. B. Durchfall) parallel vorliegen. > Bei den vorwerfbaren diagnostischen Versäumnissen wurde in vielen Fällen die mangelhafte und nicht differenzierende Untersuchung des Abdomens kritisiert. Zusätzlich waren eine nicht immer hinreichende Beachtung der Variabilität des Erscheinungsbildes und des unterschiedlichen Verlaufs von Appendizitiden zu beachten.

Die »typische« Anamnese bei Appendizitis enthält bei zunächst schwer lokalisierbaren diffusen Oberbauchschmerzen eine Wanderung der Schmerzen in den rechten Unterbauch (Amman 1988). Insbesondere die Schmerzdauer und der Zeitpunkt der Schmerzverlagerung in den rechten Unterbauch können aber variieren (Kreis et al. 2007). Im Zusammenhang mit der verzögerten Appendizitis-Diagnose war häufig auch die unterlassene, rechtzeitig geplante Kontrolluntersuchung ein Grund zur Klage (Vinz u. Neu 2007). Insbesondere im ambulanten B ereich ist die B efunddokumentation im zeitlichen Verlauf oft unvollständig. Auch im stationären Bereich wird manchmal die Kontrolluntersuchung von pathologischen Befunden unterlassen bzw. nicht dokumentiert. Eine verzögerte Operation lässt sich bei unvollständiger Aktendokumentation ex post nur schwer begründen. > Fehlerhafte Unterlassung der medizinisch gebotenen Befunderhebung führt zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden, insbesondere dann, wenn sich bei der gebotenen Befunderhebung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives Ergebnis gezeigt hätte und wenn sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde.

Bei der abdominellen Untersuchung sollten Appendixdruckpunkte an typischen Lokalisationen überprüft werden. Als Appendixzeichen werden bezeichnet:

274

22

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

Druckschmerz im rechten Unterbauch (McBurney: auf der Hälfte der Strecke zwischen Nabel der Spina iliaca anterior superior; Lanz: ein Drittel auf der Strecke zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores rechts). Das Blumberg Zeichen betrifft den kontralateralen Loslassschmerz. Dabei bringt das plötzliche Loslassen der Bauchdecke nach Impression des linken Unterbauchs ein eindeutiges Schmerzempfinden rechts (durch peritonale Reizung rechts vermittelt, gekreuzter Loslassschmerz). Im amerikanischen Sprachgebrauch wird häufig auch das Rovsing-Zeichen (Ausstreichen des Kolons auf das Zökum zu verursacht Schmerzen) genannt. Daneben steht das Psoas Zeichen, welches bei postivem Befund einen Marker mit sehr guter Spezifität für eine retrocoecale Appendizitis darstellt (90 %!). Es haben sich die o.  g. Eigennamen für die Appendixzeichen eingebürgert, die auch auf den Überweisungsscheinen in Klinikambulanzen notiert werden (z. B. Einweisungsdiagnose: V.a. akute Appendizitis, Blumberg positiv). Die Zeichen und ihre Eigennamen sollten deshalb bekannt sein und dann auch in der Klinik nachuntersucht werden (Bestätigung oder Dokumentation als negativ). Die rektale Untersuchung mit Douglasschmerz kann nicht dazu dienen, die Appendizitis auszuschließen. Es besteht für diese Untersuchung eine schlechte Sensitivität und Spezifität für die Diagnose der Appendizitis. Das Fehlen der rektalen Untersuchung wird trotzdem regelhaft als Fehler bewertet, da die rektale Untersuchung grundsätzlich zu einem kompletten abdominellen bzw. körperlichen Untersuchungsstatus gehört (Dixon et al. 1991). Strittig bleibt, ob bei gleichzeitiger Diarrhö eine rektale Untersuchung unbedingt durchgeführt werden muss, da diese für den Patienten äußerst schmerzhaft sein kann. Im Zweifelsfall sollte die Ablehnung der Untersuchung durch den Patienten dokumentiert sein. Es wird regelhaft die Messung der Körpertemperatur rektal und axillär mit der Frage Fieber und nach der axillo-rektalen Temperaturdifferenz nachgefragt. Da in mehreren Studien für die axillo-rektale Temperaturdifferenz keine Bedeutung für die Diagnosestellung herausgearbeitet werden konnte (Putzki u. Reichert 1988), kann das Fehlen dieser

Messung unserer Meinung nach nicht als fehlerhaft gewertet werden. Die Urinuntersuchung sollte zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Zystitis, Pyelonephritis, Nierensteinabgang) erfolgen. Wichtig ist, dass auch bei der Appendizitis bei bis zu 30 % der Patienten eine gleichzeitige Bakteriurie nachweisbar ist (Ureterbeteiligung bei entzündlichem Prozess im Retroperitoneum). Laborchemisch wird eine mäßige Leukozytose mit etwa 10 000–15 000 Leukozyten und regelhaft eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) gefunden. Das CRP sollte heute routinemäßig bestimmt werden. Eine Nichtbestimmung des CRPWertes wird regelhaft beanstandet. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BKS) stellt einen eher unspezifischen Marker dar. Die BKS wird häufig noch bestimmt und kann bei pathologischem Befund (deutlich erhöhte Senkung) verwertet werden. Die BKS-Erhöhung ist allerdings unspezifisch (kann bei der Gastroenteritis auch erhöht sein). Die abdominelle Sonographie wird bei V.  a. Appendizitis häufig durchgeführt. Es sind bereits erfolgreiche Klagen wegen einer unterlassenen Sonographie des Abdomens und einer rein klinisch basierten Fehldiagnose einer Appendizitis (ex post Sicht) erfolgt. Insbesondere bei unklarem Abdomen mit nicht zielführenden B efunden werden die Unterlassung der Laboruntersuchung und der Sonographie im Verlauf als fehlerhaft gewertet. > Es sollte basiert auf der Sonographie nie der Ausschluss einer Appendizitis erfolgen, was methodenbedingt auch nur schwer möglich ist. Die Sonographie ist nicht ausreichend zuverlässig, extrem untersucherabhängig und hierdurch nur schwer reproduzierbar. Es empfiehlt sich auch, Einschränkungen der Untersuchungsbedingungen (z. B. Darmgasüberlagerung, Adipositas) explizit im Befund zu erwähnen.

Bei eindeutigem sonographischem Nachweis einer pathologischen Kokarde oder freier Flüssigkeit sollte eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Wegweisend bleibt aber der klinische B efund.

22.2 • Präoperative Diagnostik

Obwohl die Sonographie zweifelsohne zu den routinemäßigen diagnostischen Erstmaßnahmen beim akuten Abdomen gehört, ist im Gegensatz zur Literatur die Sensitivität zum Nachweis einer akuten Appendizitis sicher nicht, wie in einem Lehrbuch angegeben, »weit über 90 %« (Berthold 2006). Wissenschaftliche Untersuchungen an deutschen Universitätskliniken belegen eine deutlich niedrigere Sensitivität (bis zu 13 %). Eine besondere Rolle kommt der Sonographie tatsächlich bei verspätet diagnostizierten Appendizitiden bzw. beim perityphlitischen Abszess zu, da in diesem Fall sonographisch gesteuert eine Drainageneinlage erfolgen kann. Die Computertomographie ermöglicht heutzutage die Diagnose der Appendizitis mit einer exzellenten Sensitivität und Spezifität (Morse et al. 2007). Allerdings sollte die Computertomographie lediglich bei klinisch unklarer Diagnose unter Abwägung mit den Risiken der nicht unerheblichen Strahlendosis zum Einsatz kommen (ca. 50–80 Röntgen-Thoraxaufnahmen). > Bei Vorliegen einer typischen Anamnese und abdominellen Symptomatik ist es weiterhin erlaubt, die Diagnose der Appendizitis rein klinisch zu stellen. In diesen Fällen ist eine CT-Diagnostik auch aus Strahlenschutzgründen und ökonomischen Gründen nicht zu rechtfertigen. Eine grundsätzliche Forderung, eine CT-Diagnostik durchzuführen, besteht nicht.

Grundsätzlich gilt, dass bei einem konkreten V. a. auf eine Appendizitis operiert werden sollte. Dieser Verdacht kann sich auf den klinischen Befund (lokaler Peritonismus/Abwehrspannung) oder auf die apparative Diagnostik (Computertomographie) stützen. Wesentlich und richtig erscheint es trotzdem, im Zweifel der klinischen Symptomatik die entscheidende Bedeutung einzuräumen (Kreis et  al. 2007).

22.2.1

Abgrenzung zur Gastroenteritis

Ein häufiger Klagegrund bei der übersehenen Appendizitis ist die initiale Fehldiagnose einer Gast-

275

22

roenteritis. Diese stellt die häufigste Fehldiagnose vornehmlich, aber nicht ausschließlich, bei Kindern und jungen Erwachsenen dar (Fink u. Chaudhuri 1991). Durchfall gehört nicht zu den klassischen Symptomen der akuten Appendizitis, wird aber nicht selten als Begleitsymptom angetroffen. In der Regel ist der Durchfall dann bereits Ausdruck einer lokalen peritonealen Reizung (Abszess, lokale Peritonitis). Die Kenntnis, dass Durchfall im Zusammenhang mit einer akuten Appendizitis auftreten kann, sollte vorausgesetzt werden können. > Auch beim Leitsymptom Durchfall kombiniert mit akuten abdominellen Schmerzen muss eine komplette klinische Untersuchung des Abdomens erfolgen.

Bei akutem, uncharakteristischem Erbrechen und Durchfall sollte bei Persistenz der Symptome oder Verschlechterung des Allgemeinbefindens eine stationäre Einweisung erfolgen. Interessanterweise wird in der allgemeinärztlichen Sprechstunde bei Beobachtung zu Hause eine anfangs alle 2–3 Stunden erfolgende Kon-

taktaufnahme gefordert, um keinesfalls eine atypische Appendizitis o der eine andere potenziell gefährliche Gesundheitsstörung zu übersehen. Entscheidend ist hier, die Verschlechterung des Allgemeinbefindens in den ersten Stunden zu erkennen (Braun u. Mader 2005). In zeitlicher Korrelation mit Brechdurchfallepidemien werden dreimal so viele perforierte Appendizitiden beobachtet als außerhalb. > Eine Abwehrspannung kann bei der Gastroenteritis nicht nachgewiesen werden. Charakteristischerweise finden sich hyperperistaltische Darmgeräusche.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa müssen in der initialen Differenzialdiagnose berücksichtig werden. Insbesondere beim B efall des terminalen Ileums sind rechtsseitige Unterbauchschmerzen typisch (Starlinger 1996). Ohne Perforation führen der Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa allerdings auch kaum zu einer Abwehrspannung.

276

22

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

> Die Abwehrspannung reflektiert die Reizung des Peritoneum parietale durch lokale Fibrinausschwitzung an der entzündeten Appendix bei lokaler Peritonitis mit einem auf Rückenmarksebene bedingtem Reflex (Anspannung der geraden Bauchmuskulatur). Bei Auftreten einer Abwehrspannung muss eine dringliche Operationsindikation gestellt werden. Die Laparotomie innerhalb von 6 Stunden wird hier noch als korrekt erachtet. Eine weitergehende Verzögerung muss als fehlerhaft gewertet werden.

Wesentlich erscheint, dass trotz einer korrekten Anamnese- und Untersuchungserhebung einer von fünf Patienten, die mit Appendizitisverdacht operiert werden, bei der Operation keine Appendizitis zeigt. Diese sogenannte »Negativappendektomie« erfolgt bei Frauen häufiger (Andersson et al. 2000).

22.2.2

Geplante Kontrolluntersuchungen

Die rechtzeitige Kontrolluntersuchung ist die entscheidende Maßnahme bei unklaren Bauchschmerzen, die bei der Erstuntersuchung nicht mit Sicherheit diagnostisch beurteilt werden können (Vinz u. Neu 2007). Bei Unterlassung einer Kontrolle ist die Gefahr einer Fehldiagnose erhöht (Rusnak et al. 1994). Die geplante Kontrolluntersuchung muss zeitlich festgesetzt sein und in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden. Bei ambulanter Kontrolle gilt als angemessene Kontrollfrist ein 12-Stundenintervall (Fink u. Chaudhuri; Rusnak et al. 1994). > Die Bemerkung »Wiedervorstellung bei Zunahme der Beschwerden« wird gutachterlich nicht mehr akzeptiert. Die Begründung ist, dass die Notwendigkeit einer Kontrolluntersuchung abhängig von der Symptomatik durch den Patienten nicht beurteilt werden kann.

Die Unterlassung von Sonographie und Laborkontrollen im Rahmen einer Verlaufsbeobachtung wegen unklarer Bauchsymptomatik muss in der Regel als fehlerhaft beurteilt werden wenn eine klinische

Symptomzunahme besteht o der pat hologische Untersuchungsergebnisse vorlagen.

22.3

Indikation

Der klassische klinische Appendizitisbefund rechtfertigt die Indikation zur Appendektomie. Die Operationsindikation aufgrund des typischen klinischen Befundes kann nicht durch normale Entzündungsparameter oder einen normalen Sonographiebefund in Frage gestellt werden. (Vinz u. Neu 2007). Auch bei atypischem Lokalbefund sollte bei erhöhten Entzündungsparametern und bei uncharakteristischen B auchbeschwerden stets an di e Möglichkeit einer chirurgischen Baucherkrankung gedacht werden. Neben der Laboruntersuchung mit Leukozyten- und CRP-Erhebung muss hier eine Sonographie und in unklaren Fällen bei entsprechender Klinik eine Schnittbilddiagnostik erfolgen. Obwohl es einige Arbeiten gibt, die bei V. a. Appendizitis die antibiotische Therapie als Alternati ve zur Operation propa gieren (Styrud et al. 2006), wird derzeit das Abwarten bei klinischem V. a. Appendizitis nicht als gerechtfertigt angesehen und führt bei Nichtbeachtung der klinischen Zeichen zu einer Beurteilung als fehlerhaft. Wenn operiert wurde, obwohl sich nachträglich eine andere Erkrankung als Ursache der Bauchsymptomatik herausstellt (z. B. bei Adnexitis, Ovarialzyste, Morbus Crohn, urologische Erkrankung, Enteritis usw.) wurde nur sehr selten die Indikationsstellung als fehlerhaft beurteilt. Als fehlerhaft beurteilt wurde hingegen die Nichterkennung von eindeutigen Zusatzbefunden (z. B. akute Harnstauungsniere) mit Durchführung der Appendektomie bei blandem Appendixbefund vor Beseitigung der Harnstauungsniere. Die Indikation zur Operation ist bei klinischem Hinweis auf eine Peritonitis (Abwehrspannung) in jedem Fall gegeben. Hier muss dringlich eine Ope ration erfolgen. Der nicht durchgeführte Eingriff stellt ansonsten einen Behandlungsfehler dar, der meist einen Haftpflichtschaden nach sich zieht. Im Zweifelsfall gilt weiterhin der Grundsatz zu operieren. »Wenn die Appendizitis nicht mit Si-

22.4 • Präoperative Aufklärung

cherheit ausgeschlossen werden kann, muss operiert werden« formuliert auch ein kürzlich neu aufgelegtes Lehrbuch (Mirow u. Schiedeck 2006). Insbesondere bei alten Menschen und Kindern sollte die Indikation großzügig erfolgen.

22.4

Präoperative Aufklärung

Bei der präoperativen Aufklärung des Patienten mit V. a. eine akute Appendizitis ist zu beachten, dass es sich im Gegensatz zu elektiven Eingriffen (Versorgung der symptomatischen Leistenhernie) in der Regel um dringliche Eingriffe handelt, die innerhalb eines 12-Stunden-Intervalls durchzuführen sind. Hierdurch kann die 24-stündige Bedenkzeit, die ansonsten obligatorisch ist, nicht gewährt werden. Da sich die Patienten in einer Stresssituation befinden, ist damit zu rechnen, dass über 80 % der transportierten Inhalte einer mündlichen Aufklärung vom Patienten nicht rezipiert werden. Umso mehr ist auf eine schriftliche Dokumentation wesentlicher Risiken zu achten. Der Patient muss grundsätzlich die Schwere der Operation und mögliche Konsequenzen für die postoperative Lebensführung der Aufklärung entnehmen können. Insbesondere ist es auch wichtig, dem Patienten die Problematik der Verdachtsdiagnose »Appendizitis« zu erklären. Von vornherein sollte auch auf mögliche andere Erkrankungen als Ursache der Bauchsymptomatik hingewiesen werden wie Adnexitis, Ovarialzyste, Morbus Crohn, urologische Erkrankungen, Enteritis infectiosa usw.. Patientenseitige Beanstandungen einer durchgeführten Appendektomie bei ex post evidenter anderweitiger Erkrankung des Bauchraums als Ursache der Bauchsymptomatik sind bei adäquater Aufklärung selten erfolgreich. Vorbehalte gegen eine Notfalloperation und ggf. eine Verschiebung des Eingriffs aufgrund der Ablehnung des Patienten oder von Angehörigen sind adäquat mit Uhrzeit als Aktennotiz zu dokumentieren. Es empfiehlt sich der explizite Hinweis auf das durch die Verschiebung der Operation möglicherweise bedingte Fortschreiten der Peritonitis und ggf. die hieraus resultierende Notwendigkeit einer Verfahrensänderung (Laparoskopie/offene Operation) zu berücksichtigen und unterschriftlich

277

22

bestätigen zu lassen, da diese patientenseitigen Verzögerungen oft im Nachhinein nicht mehr erinnert werden. Es sind auch mögliche, durch die Verzögerung bedingte Erweiterungen der Operation inklusive Komplikationsmanagement zu nennen, wie z.  B. Dünndarmresektion oder Übernähung bei intraoperativen Darmverletzungen. Grundsätzlich sollten standardisierte Aufklärungsbögen, die für das offene und das laparoskopische Vorgehen vorliegen, wie z.  B. PerimedBögen oder Procompliance-Bögen, verwendet werden. In diesen Bögen ist zum einen die Operation in Ihren Grundzügen dargestellt, zum anderen sind eingriffstypische Komplikationen und Risiken weitgehend komplett genannt. > Es sollten neben der exakten Dokumentation von Ort, Datum, Uhrzeit und Dauer des Aufklärungsgesprächs konkrete handschriftliche Ergänzungen in den Aufklärungsbögen erfolgen.

Es empfiehlt sich hier z.  B. eine Skizze der Lage des Wurmfortsatzes mit entsprechender Abtragung durch Klammernahtgerät oder durch offenes Vorgehen einzufügen und zusätzlich typische Komplikationen, wie z.  B. Appendix-Stumpfinsuffizienz oder Wundinfektion handschriftlich einzutragen. Allgemeine Risiken der Operation wie systemische Komplikationen (Lungenembolie, Herzinfarkt usw.) sind in der Aufklärung beinhaltet und müssen nicht extra genannt werden, da sie dem Patienten in der Regel bekannt sind. Aufklärungspflichtige intra- und postoperative Komplikationen bei offener und laparoskopischer Appendektomie 5 Allgemein unabhängig vom Patientenalter und von der Operationstechnik – Nachblutung, Hämatom – Wundinfekt – Gefäß-/Nervenverletzungen – Verletzungen des Ureters – Narbenbildung mit Keloid – Narbenhernien 5 Bei laparoskopischer Technik – Gefäßverletzung durch Trokar im Bereich der Bauchdecke

278

22

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

– Trokarverletzungen des Darms und der Gefäße intraabdominell – Hautemphysem – Pneumothorax – Luftembolie – postoperative Abszessbildung (erhöhtes Risiko gegenüber offen) – Konversion auf offenes Vorgehen

Das Aufklärungsgespräch ist durch den Operateur delegierbar und kann vom Weiterbildungsassistenten oder Facharztkollegen durchgeführt werden. Wichtig ist, dass der ärztliche Mitarbeiter die erforderliche Kenntnis der geplanten Operation mitbringt. Der Patient ist in Grundzügen aufzuklären. Bei patientenseitigem Wunsch auf eine eingeschränkte Aufklärung sollte dies handschriftlich im Aufklärungsbogen festgehalten werden. > Die Aufklärung ist ärztliche Aufgabe und eine Delegation an nicht ärztliches Personal ist unzulässig. Der Operateur muss sich überzeugt haben, dass eine korrekte Aufklärung vorliegt.

Eine Besonderheit im Rahmen der Aufklärung bei unklaren Bauchschmerzen stellt das Vorgehen bei unauffälliger Appendix dar. Beim offenen Eingriff wird aufgrund der typischen Schnittführung (Wechselschnitt im rechten Unterbauch) regelhaft die Durchführung der Appendektomie als richtig erachtet. Hierdurch soll vermieden werden, dass eine entsprechende Narbe im rechten Unterbauch beim unter Umständen nicht konversationsfähigen Patienten den Zustand nach Appendektomie vorspiegelt, der in Wirklichkeit dann nicht vorhanden wäre. Von diesem Standardvorgehen ist bei intraoperativer Diagnose einer Ileitis terminalis (M. Crohn) abzuweichen, da im Rahmen dieser Erkrankung schwere Komplikationen nach Appendektomie mit chronischer Fistelbildung beschrieben wurden. Kontrovers diskutiert wird das Vorgehen bei laparoskopischer Diagnose einer blanden Appendix. In der Literatur ist beschrieben, dass die laparoskopische Einschätzung als unschuldig in einem hohen Maße (95 %) zutreffend ist. Da es aufgrund einer Appendektomie und des Einsatzes von Klam-

mernahtgeräten oder aber der Rö derschlinge zu vermehrten Verwachsungen im Vergleich zur rein diagnostischen Laparoskopie kommen kann, sind hier die Risiken des jeweiligen Vorgehens gegeneinander abzuwägen. > Es sollte auf dem Aufklärungsbogen eine klare Maßgabe für oder gegen eine Appendektomie bei unschuldiger Appendix (Negativappendektomie) gegeben werden. Vorteilhaft ist sicher der im weiteren Verlauf ausschließbare Grund Appendizitis bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen.

Die makroskopisch unauffällige Appendix wird bei ungefähr 15–25  % aller wegen akuter Appendizitissymptomatik durchgeführten Appendektomien angetroffen (Meyer-Marcotti u. Warri 1986). Es wird histopathologisch bei diesen Appendizitiden trotz unauffälliger Makroskopie in bis zu 60 % der Fälle eine neurogene Appendikopathie diagnostiziert (Becker u. Höfler 2002). Interessanterweise führt in diesen Fällen die Appendektomie auch bei makroskopisch unauffälliger Appendix nach Ausschluss einer anderweitigen Erkran kung zur Beschwerdefreiheit, sodass von einigen Pathologen auch die Entfernung der intraoperativ blanden Appendix generell angeraten wird. (Becker u. Höfler 2002). Dieses Vorgehen kann aber nicht als Standard bezeichnet werden. Sinnvoll sind deshalb die klare präoperative Festlegung gemeinsam mit dem Patienten und die schriftliche Dokumentation der gemeinsam getroffenen Entscheidung.

22.5

Operationsverfahren

Der Stellenwert der laparoskopischen Operationstechnik in der Appendizitisbehandlung wird seit der Erstbeschreibung durch Senn (1983) kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zur laparoskopischen Cholezystektomie, die sich innerhalb weniger Jahre als Standardverfahren bei der symptomatischen Cholezystolithiasis durchsetzen konnte, wird die laparoskopische Appendektomie als Standardverfahren bei der Appendizitisbehandlung weiterhin kritisch hinterfragt. In randomisierten und prospektiven Studien konnte klar gezeigt werden, dass für die laparoskopische Appendektomie eine ver-

22.5 • Operationsverfahren

längerte Operationszeit in Kauf genommen werden muss. Postoperativ kommt es häufiger nach laparoskopischer Appendektomie zu einer intraabdominellen Abszessbildung. Andererseits treten bei der laparoskopischen Appendektomie weniger lokale Wundinfektionen im Vergleich zum offenen Verfahren auf (Lippert et al. 2002). Bezüglich der postoperativen Schmerzen und der Rekonvaleszenz liegen inzwischen Daten vor, dass sich Aktivitätsindizes oder Schmerz-Scores weder in der frühen noch in der späten Phase signifikant unterscheiden (Katkhouda et al. 2005). > Laparoskopie-spezifische Komplikationen können mit erheblichen Folgeschäden verbunden sein. Zum einen gibt es Trokarverletzungen an den großen intraabdominellen Gefäßen (Aorta, V. cava, V. iliaca) die in der Regel als Fehler bewertet wurden. Im Gegensatz dazu wurde z. B. eine Aortenverletzungen durch die Verressnadel nicht als fehlerbedingt gewertet.

Wesentlich ist bei Gefäßverletzungen die unverzügliche konsequente gefäßchirurgische Versorgung als Korrekturoperation zur Verhinderung von Folgeschäden, wie z. B. postischämisches Kompartmentsyndrom (Vinz u. Neu 2007). Auf dem Prüfstand steht hier im Wesentlichen das Komplikationsmanagement. Neben der frühzeitigen Erkennung der Komplikation mit angemessener Indikationsstellung zur Revision (ggf. Verlegung ins Zentrum) wird das intraoperative Vorgehen bei der Revision bewertet. Beispielsweise ist bei Kreislaufinstabilität aufgrund eines hämorrhagischen Schocks das erneute laparoskopische Vorgehen bei der Revision sicher kritisch zu sehen. Fehlerhaft ist sicher grundsätzlich die verzögerte Revisionsoperation erst im Blutungsschock. > Darmverletzungen im Rahmen der Laparoskopie wurden nicht automatisch als fehlerbedingt beurteilt, da es sich um aufgeklärte Risiken handelte. Allerdings ist die verzögerte Reaktion auf eine abdominelle Symptomatik oder eine lokale oder generalisierte Entzündungsreaktion

279

22

mit Abwehrspannung, bzw. die fehlende postoperative fachkundige Palpation des Abdomens als Fehler einzustufen.

Das Abrutschen einer einfach gelegten Röderschlinge mit einer folgenden Appendixstumpfinsuffizienz und Ausbildung eines perityphlitischen Abszesses wurde als fehlerbedingt beurteilt. Hier kommt es sicher auf eine entsprechende Dokumentation im OP-Bericht an (Konsistenz der Appendixbasis). Insgesamt ist zu konstatieren, dass die opera tiven Fehler im Vergleich zu Fehlern bei der Diagnose und Indikationsstellung einen vergleichsweise niedrigen Anteil darstellen. So wurden bei offener und laparoskopischer Appendektomie lediglich die unvollständige Appendektomie mit Belassung eines jeweils mehrere Zentimeter langen Appendixstumpfes (in der Folge perforierte Stumpfappendizitis) sowie die unterlassene Behandlung eines bei der Erstoperation vorhandenen intraabdominellen Abszesses bzw. Douglasabszesses als fehlerhaft bewertet. Auch die nicht durchgeführte ausgiebige Spülung des Abdomens bei ausgeprägtem entzündlichen Befund kann als Fehler gewertet werden. > Das rechtzeitige Erkennen von Komplikationen ist geschuldet, jedoch nicht die 100 %ige Vermeidung. Falls es zur Komplikation kommt, ist ein zeitgerechtes, umsichtiges und dem Stand der Technik entsprechendes Management nachzuweisen. Im Zweifelsfall muss bei intraoperativen Komplikationen oder schwierigen Bedingungen bei der Laparoskopie rechtzeitig auf das offene Verfahren konvertiert werden. Bei der Konversion handelt es sich um keinen Behandlungsfehler.

Bei Trokarkomplikationen, wie z.  B. Darm- oder Harnblasenverletzungen ist ein Versuch der laparoskopischen Behandlung abhängig vom Ausbildungsstand des Operateurs gestattet. Insgesamt sollte hier aber der Befund gut dokumentiert werden, da das fehlende Umsteigen auf ein offenes Verfahren als Fehler gewertet werden kann. Der Vorwurf, dass die verzögert durchgeführte Operation nur noch das offene Verfahren mit auffälliger Narbenbildung ermöglicht habe, wohingegen bei frühzeitiger Operation das laparoskopische

280

22

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

Verfahren noch möglich gewesen wäre, wird bisher regelhaft zurückgewiesen, da nach wie vor das laparoskopische Vorgehen bei der akuten Appendizitis nicht eingefordert werden kann (Vinz u. Neu 2007). Auch umgekehrt wird dem Vorwurf, dass bei primär offener Operation anstelle der tatsächlich durchgeführten laparoskopischen Appendektomie die Komplikation, insbesondere der intraperitoneale Abszess, vermieden worden wäre, seitens der Gerichte nicht stattgegeben.

22.5.1

Operationsbericht

Auf die Wichtigkeit der zeitnahen Verfassung und Dokumentation des Operationsberichtes wird an anderer Stelle gesondert eingegangen. Es sollen hier nur wesentliche Aspekte beim Diktat des OPBerichts genannt werden. Im OP-Bericht sollten entsprechende Standards wie Lagerung, Hautdesinfektion nach Standard, Antibiotikaprophylaxe und Grundzüge der Indikation zur Operation dargestellt werden. Aufgrund der Daten von prospektiven Untersuchungen wird im Gegensatz zur älteren Literatur, die bei der unkomplizierten Appendizitis den Verzicht auf eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe gestattete (Gottrup u. Hunt 1982), aktuell die routinemäßige Verabreichung eines Antibiotikums vor Hautschnitt gefordert. Der Operateur sollte sich durch eine Nachfrage beim Anästhesisten überzeugen. Als gesichert kann gelten, dass durch die präoperative Single-Shot-Antibiose die Inzidenz von Wundinfektionen signifikant verringert werden kann. Es kann jedoch durch diese Maßnahme das Risiko der intraabdominellen Abszessbildung nicht beeinflusst werden (Schick u. Hoffmann 2007).

22.5.2

Laparoskopische Appendektomie

Die Verwendung der Verressnadel zur Anlage eines Pneumoperitoneums sollte entsprechend dokumentiert werden. Es sollten insbesondere entsprechende Sicherheitstest mit Gabe von Flüssigkeit und Absenkung des Tropfens auf der Nadel bei Anheben der Bauchdecke als Zeichen für die in-

traperitoneale Lage dokumentiert werden. Hierzu ist anzumerken, dass bei verschiedenen Veranstaltungen der »Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft minimal invasive Chirurgie« (CAMIC) generell die Verwendung der Verressnadel nicht empfohlen wurde, sondern ein Vorgehen in Hassontechnik. Hierbei wird auch der erste Trokar periumbilical unter Sicht nach entsprechender Inzision der Faszie (Minilaparotomie) eingebracht. Eine Punktionsverletzung der großen Gefäße scheidet durch diese Maßnahme praktisch aus, da alle weiteren Trokare (cave: Nachblutung) unter Sicht gesetzt werden können. Generell stellt ein Z. n. abdominellen Voreingriffen mit erheblichen Verwachsungen eine relative Kontraindikation zur Laparoskopie dar (Keller et  al. 2006). Das Einbringen und die Entfernung der Trokare unter Sicht muss als Standard bezeichnet werden und entsprechend im OP-Bericht dokumentiert werden. Insbesondere sollte auch der Kameratrokar nach Umsetzen der Optik unter Sicht entfernt werden. Dem Autor ist keine Auseinandersetzung bezüglich der fehlenden Verwendung eines Bergebeutels bei der laparoskopischen Appendektomie bekannt. Es sollte aber insbesondere bei fortgeschrittenen Stadien der Appendizitis eine Vermeidungsstrategie für Trokar- bzw. Wundinfektionen bei der Laparoskopie dargestellt werden. Wichtig erscheint beim operativen Vorgehen die sichere Identifikation des Zökalpols und die entsprechende Präparation der Mesappendix mit der polnahen Durchtrennung der Appendix zur Vermeidung einer Stumpfappendizitis. Auch die Gewebsqualität der Appendixbasis und das verwendete Verfahren (ggf. Klammernahtgerät statt Röderschlinge bei entzündlicher Veränderung der Basis) oder ggf. Coekalpolteilresektion bei schlechten Gewebsverhältnissen sind darzulegen. Der Lokalbefund und die Einschätzung des Vorhandenseins einer Peritonitis sind korrekt vorzunehmen. Bei Vorliegen einer Peritonitis sollte immer eine Abstrichentnahme erfolgen sowie eine ausgiebige Spülbehandlung. Die Indikation zur Drainageeinlage ist abhängig vom Grad der Peritonitis zu stellen. Es ist auch die Einlage einer Blutungsdrainage bei diffuser Blutungsneigung zu überlegen, wobei die fehlende Drainage bisher nicht als fehlerhaft beurteilt wurde.

22.6 • Postoperative Behandlung

22.5.3

Offene Appendektomie

Bei der offenen Appendektomie ist neben der korrekten umsichtigen Eröffnung des Abdomens ohne Darmläsion auf eine Schonung des Gewebes der Bauchdecke zu achten. Gegebenenfalls ist die Verwendung einer Folie zur Verhinderung der Kontamination der Bauchdecke zu dokumentieren. Die Appendix ist bis zur Basis anhand des Verfolgens der Taenia libera klar darzustellen. Es darf kein längerer Appendixstumpf belassen werden. Die Indikation zur Ileozökalresektion ist abhängig von der lokalen Situation bei aufgebrauchter Darmwand und bei starkem Entzündungsprozess zu stellen. Selten werden aus dem individuellen Vorgehen bei entsprechend guter intra- und postoperativer Dokumentation (Folgeuntersuchungen) aber Behandlungsfehler konstruiert werden können. Bei starker retroperitonealer Infektion ist bei unübersichtlichem Situs der Ureter zur Vermeidung einer Ureterläsion darzustellen. Bei Peritonitis ist eine entsprechende Abstrichentnahme und Spültherapie durchzuführen, und es sind Maßnahmen zur Verhinderung der Hautkontamination (Handschuhwechsel, Folienentfernung, Instrumentenwechsel) zu dokumentieren. Bei fehlendem Vorliegen einer Appendizitis ist ein Meckel-Manöver zum Ausschluss eines infizierten Meckel-Divertikels durchzuführen und eine Exploration des Abdomens bezüglich anderer Begleitpathologien.

22.6

Postoperative Behandlung

Vom Patienten wird oftmals aus dem Auftreten einer Komplikation wie Wundinfekt, Wundabszess, intraabdomineller Abszess, persistierende Bauchfellentzüngung, postoperativer Ileus usw. auf ein fehlerhaftes operatives Vorgehen geschlossen. Sehr selten ist dieser Zusammenhang zu bestätigen. Meistens handelt es sich um den schicksalhaften Verlauf bei potentiell tödlichem Risiko der Erkrankung und somit werden diese Komplikationen in der Regel als ärztlich unverschuldet beurteilt. Die häufigsten postoperativen Komplikationen bei der Appendizitis betreffen die postoperative Nachblutung und die lokale Infektion. Im eigenen

281

22

Krankengut war methodenspezifisch das Nachblutungsrisiko bei der laparoskopischen Appendektomie deutlich erhöht. Insbesondere die Blutung aus Trokareinstichstellen, bzw. Klammernahtreihen, ist als methodenspezifisch zu bewerten und bei Dokumentation der Bluttrockenheit im B ereich der Trokareinstichstellen beim Verlassen des Situs (Entfernen der Trokare unter Sicht) als schicksalhaft zu bewerten. Als Fehler bewertet werden muss allerdings die Verzögerung einer dringlich indizierten Relaparoskopie oder Relaparotomie bei Nachblutung mit unzureichender postoperativer Überwachung. Hier liegen die Fehler insbesondere im postoperativen Überwachungsprotokoll des Aufwachraums oder bei der chirurgischen Station. Sollte eine Laborentnahme mit Messung des Hämoglobinwerts erfolgt sein, ist auf diesen Wert ohne zeitlichen Verzug in adäquater Weise zu reagieren. Bei deutlichem Abfall des Hämoglobins muss eine zeitnahe Diagnostik mit Sonographie ggf. operativer Revison erfolgen. Bei hämorrhagischem Schock sollte aufgrund der besseren Übersichtlichkeit eine Revisionsoperation ggf. durch mediane Laparotomie und nicht durch erneute Laparoskopie erfolgen (zeitlicher Vorteil). > Das Auftreten von entzündlichen Komplikationen wie Wundinfekt, Wundabszess, intraperitonealer Abszess und Peritonitis wurde nicht als durch Operationsfehler bedingt angesehen. Häufig wird jedoch eine verzögerte Behandlung der entzündlichen Komplikation als schuldhaftes Versäumnis beurteilt. Hierbei spielt die Aktendokumentation eine wesentliche Rolle.

Der übersehene und nicht behandelte Wundinfekt stellt vergleichbar zu anderen abdominellen Operationen eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht dar, sodass sich hieraus haftungsrelevante Fragestellungen ergeben können. Die fehlerhaft verzögerte Revisionsoperation führt meistens zum Anspruch auf Schmerzensgeld für den Zeitraum der Verzögerung. Manchmal kann bei Nachweis einer verzögerten Reaktion eine Komplikation mit schwerem Verlauf (z. B. Bauchwandphlegmone mit in der Folge Fasziitis) auch für einen folgeschweren Krankheitsverlauf mit unter Umständen Tod des

282

Kapitel 22 • Chirurgie der Appendizitis

Patienten verantwortlich sein. Deshalb sind insbesondere auch pathologische Entzündungsparameter im Labor vor Entlassung zu kontrollieren, bzw. deren Kontrolle explizit im Patienten ausgehändigten Arztbrief zu empfehlen.

22

> Entlastend wirkt die Dokumentation der letzten Visite vor Entlassung mit komplettem abdominellem Untersuchungsbefund (Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung usw.). Bei Vorliegen einer Aktendokumentation in diesem Sinne kann ex post bei der Entlassung keine schwere intraabdominelle Pathologie vorgelegen haben.

Bei den septischen Komplikationen ist insbesondere der Dokumentation der Kreislaufsituation B eachtung zu schenken. Eine fehlende Reaktion auf eine postoperative Hypotonie und Tachykardie im Sinne eines beginnenden Schocks kann als Behandlungsfehler gewertet werden. Hier ist adäquat mit rechtzeitiger Revision, Volumensubstitution und intensivmedizinischem Monitoring zu reagieren. Beachtet werden sollte, dass im Pflegebericht wesentliche Informationen enthalten sein können. Dieser ist für den Gutachter oft das wesentliche Dokument zum postoperativen Verlauf, weil die ärztliche Dokumentation häufig nicht ausreichend ist. Die postoperative Wundabstrichentnahme bei Wundinfektionen ist aus DRG-Gesichtspunkten relevant. Zu beachten ist jedoch, dass sich aus der inadäquaten Reaktion (z.  B. Verzögerung einer resistenzgerechten Antibiose) durchaus ein forensicher Anspruch ergeben kann. Unter VacusealTherapie hingegen scheint die systemische Antibiotikabehandlung bei adäquater Sekretdrainage und guter Infektsanierung eine eher untergeordnete Rolle zu spielen. Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus sind auch bei primär unkompliziertem Verlauf eine Entlassungsuntersuchung (s.oben) sowie eine Aufklärung über das weitere Procedere von chirurgischer Seite zu dokumentieren. Dem Patienten sind postoperative Verhaltensempfehlungen mitzuteilen. Es sollte beispielsweise zum Vorgehen bei Auftreten von Fieber, bei Wundinfekt und zum weiteren Vorgehen bezüglich der Hautfäden (kein Vollbad) Stellung genommen werden. Am besten sollten hier

postoperative Standards wie Standardaufklärungsgespräch nach Appendektomie hinterlegt sein, die dann eine verkürzte Kurvendokumentation (Entlassungsgespräch und Aufklärung nach Standard) erlauben. Dem Patienten sollte zumindest ein vorläufiger Arztbrief mit der aktuellen Medikation und Empfehlungen zur weiteren Behandlung sowie einer Schilderung des intraoperativen Befundes für den Hausarzt zur weiteren Behandlung ausgehändigt werden. Hier sind auch Empfehlungen zur Kontrolle von pathologischen Entzündungsparametern enthalten.

22.7

Fazit

Die Diagnose und Therapie der akuten Appendizitis stellen die häufigste Ursachen für Arzthaftpflichtverfahren in der Viszeralchirurgie dar. Häufige Fehler geschehen im Vorfeld der Diagnosestellung im nicht chirurgischen Bereich. Bei der perforierten Appendizitis wird in über 90  % der Vorwurf einer verzögerten Diagnose bzw. Operation geäußert. Operative Fehler werden meist bei der nicht perforierten Appendizitis gefunden. Die Beurteilung der Diagnoseverzögerung erfolgt am Maßstab der ärztlichen Sorgfalt (Vinz 2003): 5 Wurde der Patient sorgfältig untersucht? 5 Wurden die Befunde richtig gewertet (akute Appendizitis als Differentialdiagnose zur Gastroenteritis)? 5 Erfolgte eine ausreichende Verlaufskontrolle, einschließlich des Einsatzes zusätzlicher Untersuchungen? 5 Welche Befunde rechtfertigten die Verzögerung oder Unterlassung einer Operation? 5 Lässt sich das diagnostische und therapeutische Vorgehen anhand der präoperativen Behandlungsdokumentation mit ausreichender Genauigkeit nachvollziehen? Das intraoperative Vorgehen ist seltener Gegenstand eines Arzthaftpflichtverfahrens. Insgesamt stehen hier Laparoskopie-immanente Komplikationen wie Gefäßverletzungen und Darmverletzungen beim Einbringen von Trokaren im Vorder-

283

Literatur

grund. Klar fehlerhaft ist auch die Belassung von mehreren Zentimeter langen Appendixstümpfen. Wesentlich erscheint zudem, dass bei Vorliegen von intraoperativen Komplikationen frühzeitig und adäquat reagiert werden muss. Gegenstand von Prozessen waren insbesondere verzögerte Revisionsoperationen bei nicht erkannter Nachblutung oder infektiöse Komplikationen.

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285

Chirurgie der Peritonitis M. E. Kreis und K.-W. Jauch

23.1

Einführung – 286

23.2

Diagnostik und Indikation zur Operation – 286

23.3

Aufklärung – 288

23.4

Operationsvorbereitung – 289

23.5

Operationsverfahren – 289

23.5.1 23.5.2 23.5.3 23.5.4 23.5.5 23.5.6 23.5.7 23.5.8

Allgemeines – 289 Fokussanierung – 290 Behandlung der Peritonitis – 291 mmie iert rte Etappenlavage – 292 Prograamm Lavaage »On demand« – 292 ge – 292 9 Kontinuierliche geschlossene Peritoneallavag Be ehandlung als off offen enes es Abd Abdom omen – 292 »Abdomin »A nal Foam« – 293

23.6

Postoperative Behandlung – 293 Literatur – 294

23

23

286

Kapitel 23 • Chirurgie der Peritonitis

23.1

Einführung

Die Peritonitis stellt in der Viszeralchirurgie ein erhebliches klinisches Problem dar, weil sie je nach Ursache, Dauer und Allgemeinzustand des Patienten mit einer Letalität von teilweise deutlich über 50 % einhergeht (Dollinger et al. 1994). Unter einer Peritonitis wird eine Entzündung des Bauchfells verstanden, woraus sich unbehandelt fast regelhaft eine generalisierte Sepsis mit Multiorganversagen entwickelt, welche in einer hohen Sterblichkeit resultiert. Dieses Szenario entsteht dadurch, dass im Rahmen der Peritonitis Bakterien und deren Bestandteile (z.  B. Endotoxin) sowie Entzündungsmediatoren massiv in den Organismus eingeschwemmt werden (MacFie 2004). Die Peritonitis kann eingeteilt werden in eine primäre Peritonitis z. B. bei Tuberkulose oder kindlicher Pneumokokkeninfektion und eine sekundäre Form. Erstere ist äußerst selten und wird deshalb in diesem Kapitel nicht näher besprochen. Die sekundäre Peritonitis ist um ein vielfaches häufiger (. Tab.  23.1). Für sie ist charakteristisch, dass es nach der Läsion eines Hohlorgans sekundär zum Austreten von Sekreten (Magensäure, Galle) oder Stuhl in die Bauchhöhle kommt, die zur Entzündung des Peritoneums mit nachfolgender Sepsis führen. Zusätzlich kann eine tertiäre Peritonitis abgegrenzt werden, die sich aus einer kompliziert verlaufenden sekundären Peritonitis ergeben kann. Hierunter versteht man die persistierende Entzündung durch schwer behandelbare Erreger wie z. B. Pilze, obwohl die auslösende Ursache der Peritonitis saniert wurde (Chromik et al. 2009). Genaue Daten zur Inzidenz der Peritonitis liegen nicht vor. Die Bedeutung der Peritonitis wird aber daran deutlich, dass an einer großen deutschen Universitätsklinik circa 7  % aller Laparotomien in einem Zeitraum von 5 Jahren durch eine diffuse Peritonitis verursacht wurden (Farthmann u. Schöffel 1998). Intraabdominelle Infektionen liegen bei mindestens 25  % aller Patienten einer chirurgischen Intensivstation mit Multi-Organversagen vor (Darlin 1988).

23.2

Diagnostik und Indikation zur Operation

Die Indikation zur Operation ist in der Regel gegeben, wenn eine sekundäre Peritonitis vorliegt. Von diesem Szenario sind Situationen mit begrenzten Flüssigkeitsverhalten im Abdomen (z.  B. Abszess, Urinom, Biliom) abzugrenzen, die durch eine interventionelle Drainage, unter sonographischer oder computertomographischer Kontrolle platziert, zur Ausheilung gebracht werden können. Des weiteren gibt es eine Reihe von primären Peritonitisformen, bei denen in der Regel eine antibiotische Therapie ausreicht und die nur bei Versagen der konservativen Therapie operativ angegangen werden müssen. B ei sekundären Peritonitiden ist die konservative Therapie bei infiziertem Aszites bei Leberzirrhose (sogenannte spontan bakterielle Peritonitis (Alaniz u. Regal 2009)) angezeigt sowie bei Patienten, die im Rahmen einer Peritonealdialyse eine Peritonitis bekommen. Hier wird nur bei fehlendem Ansprechen auf die konservative Therapie operiert und das Abdomen lavagiert. Forensische Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung der Peritonitis entstehen fast ausschließlich bei der Frage, ob die Peritonitis recht zeitig erkannt und chirurgisch behandelt wurde (z  B. bei Appendizitis oder Anastomoseninsuffizienz). Das bedeutet nicht, dass jeder Patient mit abdominellen Beschwerden und dem entfernten Verdacht auf eine Peritonitis sofort explorativ operiert werden muss. Allerdings ist aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes und den daraus potentiell entstehenden Folgen zu erwarten, dass zeitnah eine entsprechende Diagnostik erfolgt, um das Vorliegen einer Peritonitis bei abdominellen Schmerzen weitgehend auszuschließen bzw. zu bestätigen. In jedem Fall sollten die einzelnen Schritte der Behandlung sowie die Einschätzung kurz mit Uhrzeit und Datumsangabe dokumentiert werden, damit das Vorgehen nachvollziehbar ist, unabhängig davon, ob eine Indikation zur Operation gestellt wird oder konservativ vorgegangen wird. Die Diagnostik sollte bei einer Erstvorstellung des Patienten neben einer subtilen klinischen Untersuchung des Abdomens durch einen erfahrenen Arzt (Abwehrspannung, Peritonismus?) Laboruntersuchungen und eine bildgebende Dia-

287

23.2 • Diagnostik und Indikation zur Operation

gnostik mittels Sonographie und/oder Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen oder Linksseitenlage sowie eine Röntgen-Thoraxuntersuchung umfassen. Je nach Befundkonstellation, wie z.  B. eindeutige Abwehrspannung im Abdomen oder freie Luft in der Röntgendiagnostik, wird direkt die Indikation zur Operation gestellt oder bei Fehlen derartig eindeutiger Anhaltspunkte unter engmaschigen Kontrollen weiter zugewartet bzw. die Diagnostik ausgeweitet (ggf. Computertomographie, Endoskopie, Laparoskopie)(Kreis et al. 2007). In Arzthaftungsprozessen spielt die Peritonitis, die bereits bei der ambulanten Erstvorstellung des Patienten vorliegt eher selten eine Rolle. Häufiger sind Fälle, bei denen die Peritonitis als Folge von Behandlungsmaßnahmen wie z. B. Operation mit intraabdominellen Anastomosen oder Endoskopien bzw. anderen Interventionen entsteht. > Das Auftreten von Komplikationen, wie Anastomoseninsuffizienz oder Perforation bei Endoskopie, oder Endoskopie per se stellen bei korrekter Durchführung der Operation keinen Behandlungsfehler dar und werden – soweit die Aufklärung korrekt erfolgt ist – auch von Gutachtern in der Regel nicht beanstandet.

Allerdings führen Fehler beim Management derartiger Komplikationen und mangelhafte Dokumentation dennoch gelegentlich dazu, dass Behandlungsfehler attestiert werden. Insofern können bei der gutachterlichen Beurteilung des Managements von Komplikationen gewisse Standards erwartet werden. Hierzu zählt insbesondere, dass die Indikation zur Operation bei Peritonitis infolge einer Komplikation möglichst zeitnah gestellt wird und die Operation auch ohne große Verzögerungen, das heißt innerhalb weniger Stunden erfolgt. Des Weiteren ist eine der Notfallsituation angemessene kurze Dokumentation der B efunde und der Entscheidungsschritte wünschenswert, die bei großen Zeitdruck und hoher Arbeitsbelastung der behandelnden Ärzte durchaus auch ex post erfolgen kann, z. B. in der Einleitung zu einem Operationsbericht. Die Schwierigkeit bei der Indikation zur Revision, um die Peritonitis nach Operationen oder Interventionen zu behandeln, besteht darin, Krite-

23

. Tab. 2 3.1 Einteilung der Peritonitis nach Wittmann (Nyström et al. 1990) Form der Peritonitis

Ursache

I. Primär

a. Spontane Peritonitis bei Kindern b. Spontane Peritonitis bei Erwachsenen c. Peri toniti s bei Pati en ten mit kon ti nuierlicher Peritonealdial yse d. Tuberkulöse oder granulomatöse Peritoni tis

II. Sekundär

a. Akute Perforationsperitonitis – G astrointestinale Perfor ati on – Intestina le Isc hämie – Pelviperitonitis b. Postoperative Peritonitis – Anastomoseninsuffizienz – Akzidentelle Per foration oder Devaskularisation c. Posttr aum atisch e Peri tonitis – nach stumpfen Bauchtrauma – nach penetrierendem abdominellen Traum a

III. Ter tiär

a. Peritoniti s ohn e N achweis von ba kteriellen Erregern b. Peritonitis mit Nac hweis von Pi lzen

rien zu definieren, in welcher Situation die Revision zwingend zu erfolgen hat bzw. wann entsprechende Diagnostik zwingend einzuleiten ist. Es gibt Indikationen, die annähernd unstrittig sind. Hierzu gehört der erstmalige »Drainagenumschlag« (Galle, Magensaft oder Stuhl tritt in die Drainage über und wird sichtbar) oder die Entleerung entsprechender Flüssigkeiten über die Bauchwunde. Des Weiteren muss allgemein gefordert werden, dass der Patient bei progredienter Sepsis, abdomineller Symptomatik und bei Fehlen anderer Erklärungen für die Sepsis entweder direkt abdominell reoperiert o der einer stringenten Diagnostik zugeführt wird, um zu klären, ob eine iatrogene Hohlorganleckage vorliegt (z.  B. durch (Re-)Endoskopie, Abdomenübersichtsaufnahme (nach Endoskopie), Computertomographie, Kontrastmitteleinlauf ). Nur wenn eindeutige klinische Zeichen der Sepsis o der Peritonitis übersehen oder nicht zeitnah gewürdigt wurden, sodass eine Reoperation oder entsprechende zielführende Diagnostik unterblieben ist,

288

23

Kapitel 23 • Chirurgie der Peritonitis

kommt die Annahme eines Behandlungsfehlers in Betracht. Zu beachten ist allerdings, dass z. B. bei einer Anastomoseninsuffizienz meist eine gewisse Zeit zwischen Leckage und Auftreten einer Symptomatik vergeht, die sehr variabel sein kann. So überrascht es dann auch nicht, dass bei einer Revisionsoperation das Ausmaß der Peritonitis oftmals größer ist, als bei der Indikationsstellung zur Operation angenommen. Somit kann allein aufgrund des nach der Revision vorliegenden Befundes sicherlich nicht auf ein unzureichendes Komplikationsmanagement geschlossen werden, wenngleich dieser natürlich darauf hinweisen kann. Darüber hinaus ist für den Gutachter zu beachten, dass Faktoren vorliegen können, die die Symptomatik verschleiern und damit die Indikation zur Operation verzögern. Hierzu gehören Komorbidität wie erhebliche Adipositas oder Immunsuppression durch Erkrankungen bzw. Medikamenteneinnahme (z. B. Steroide).

23.3

Aufklärung

In aller Regel liegt eine Notfallindikation vor, wenn aufgrund einer Peritonitis operiert wird. Insofern ist eine Aufklärung am Vortag, wie sie bei elektiven Operationen zu fordern ist, hier nicht möglich. Allerdings sollte der guten Ordnung halber dennoch eine Aufklärung des Patienten erfolgen, die aufgrund der Notfallsituation knapp gefasst und auf wesentliche Aspekte begrenzt werden kann. Aspekte der Aufklärung vor operativer Therapie der Peritonitis 5 Operatives Vorgehen/Behandlung bei Peritonitis – Postoperative Intensivtherapie – Relaparotomie/Relavage – Drainageneinlage – Stomaanlage – »befundbezogenes Vorgehen« 5 Risiken/Komplikationsmöglichkeiten – Nachblutung – Bluttransfusion (Risiko der Virusinfektion, allergischen Reaktion, Vertauschung) – Thrombose

– – – –

Embolie Wundheilungsstörungen Abszeßbildung Verletzung von Stukturen im Bauchraum

> Die Aufklärung erfolgt in aller Regel kurz vor der Operation unter Notfallbedingungen, sodass eine verkürzte oder fehlende Aufklärung in der Regel nicht zu beanstanden ist (bei ansonsten vorhandener Dokumentation des Aufklärungsgesprächs mit dem Patienten durch den Arzt bzw. der Dokumentation, warum dieses nicht stattfinden konnte).

Zumindest ist eine Dokumentation in den Patientenunterlagen erforderlich, dass mit dem Patienten die Operation besprochen wurde und dieser einverstanden war. Dies ist insbesondere dann notwendig, wenn der Patient aufgrund der Schwere der Peritonitis/Sepsis nicht mehr in der Lage ist, selbst zu unterschreiben. Da oft nicht vorhergesagt werden kann, wie der intraoperative Befund aussieht, bietet es sich an, den Patienten breit über die Möglichkeiten der operativen Therapie aufzuklären. Hierzu gehört, die Möglichkeit einer Stomaanlage zu erwähnen. Hilfreich sind auch Formulierungen wie z.  B. »befundbezogenes« o der »befundadaptiertes Vorgehen«, die dem Chirurgen die Freiheit gibt, erforderliche Behandlungsmaßnahmen intraoperativ zu ergreifen, die nicht explizit erwähnt wurden, ohne dass damit ein »Freibrief« verbunden wäre. Lehnt ein Patient die dringliche Operation ab, ist sehr sorgfältig zu dokumentieren, dass er über die wahrscheinlichen Konsequenzen (Tod, fortschreitende Sepsis etc.) informiert wurde. Viele vorgefertigte Aufklärungsbögen haben eine Rubrik »Im Falle der Ablehnung«, die dann idealerweise von Arzt und Patient ausgefüllt und unterschrieben werden sollte. Wird der Patient anschließend intubiert und beatmet auf einer Intensivstation weiterbehandelt, ist es juristisch die korrekteste Lösung, eine Betreuung einzurichten, sofern der Patient nicht bereits im Vorfeld einen Angehörigen oder Bekannten mit dieser Aufgabe betraut hat. Diese Person fungiert dann als Rechtsvertretung für den Patienten, so-

289

23.5 • Operationsverfahren

lange mit diesem die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen nicht besprochen werden können. Details und Problematik dieser Verfahren können hier jedoch nicht erschöpfend dargestellt werden (vgl. auch Leitfaden gesetzliche Betreuung, www. mittelstand-und-familie.de).

23.4

Operationsvorbereitung

Für die Operationsvorbereitung bleibt in den meisten Fällen nur wenig Zeit, da die Behandlung der Peritonitis in der Regel unter Notfallbedingungen stattfindet. Neben der beschriebenen Aufklärung des Patienten müssen Blutkonserven bereitgestellt gestellt werden. Sofern irgend möglich, muss für die Narkosevorbereitung ein aktueller RöntgenThorax möglichst in 2 Ebenen, ein EKG und ein Routine-Labor angefertigt werden. Je nach Regelung in der jeweiligen Klinik erfolgt die Rasur des Operationsgebietes im OP oder noch auf der Station bzw. in der Ambulanz. Spätestens wenn die Entscheidung zur Operation gefallen ist, bleibt der Patient nüchtern. Da jedoch eine Peritonitis, die erst nach Stunden behandelt wird, eine potentielle Gefährdung des Patienten bedeutet, sollte die Operation so zeitnah wie organisatorisch möglich erfolgen, ohne die Nüchternheitsgrenze abzuwarten. In der Regel ist zu erwarten, dass ein Patient mit Peritonitis innerhalb weniger Stunden nach Indikationsstellung operiert wird, sofern keine besonderen Umstände vorliegen, die dies verhindern. Die anästhesiologische Vorbereitung beinhaltet neben großvolumigen Zugängen in der Regel eine arterielle Kanüle zur kontinuierlichen Blutdrucküberwachung sowie einen zentralen Venenkatheter für die Applikation von Katecholaminen und zur Messung des zentralen Venendrucks (Freitag u. Schweder 1994). Ein Periduralkatheter wird in der Sepsis meist als kontraindiziert angesehen (Low 2002). Die Laparotomie erfolgt selbstredend in Intubationsnarkose mit »Ileuseinleitung«, um einer Aspiration vorzubeugen. Da bei der Operation durch die Manipulationen im Abdomen Endotoxine und Mediatoren eingeschwemmt werden können, muß sich der Anästhesist darauf vorbereiten, größere Flüssigkeitsmengen, ggf. Blutprodukte und Katecholamine zu verabreichen.

23

In äußerst seltenen Fällen liegt aufgrund der Peritonitis und nachfolgenden Sepsis eine derartig schwere Störung der Homöostase vor, dass nicht primär die Operation, sondern zunächst die Aufnahme auf die Intensivstation erfolgt. Dies kann bei massiver kardiorespiratorischer Insuffizienz oder vollständigem Gerinnungsversagen sinnvoll sein, um den Patienten präoperativ wenige Stunden intensivmedizinisch zu stabilisieren. Ein solches Vorgehen ist auch dann sinnvoll, wenn ein schwerkranker Patient mit Peritonitis aus organisatorischen Gründen nicht zeitnah in den Operationssaal verbracht werden kann. Wird ein Patient in der Zeit zwischen Indikation zur Operation und Einschleusen in den Operationstrakt nicht adäquat konservativ behandelt bzw. überwacht und resultiert hieraus eine signifikante Verschlechterung der Gesamtsituation, kann dies mitunter als Behandlungsfehler gewertet werden. Dies ist typischerweise dann der Fall, wenn ein Patient aufgrund noch andauernder längerer Elektivoperationen tagsüber nicht in den Operationssaal gebracht werden kann, auf der peripheren Station verbleibt und hier nicht hinreichend behandelt wird (z. B. Gabe von Antibiotika, Analgesie, Volumen; Überwachung des Kreislaufes/der Atmung).

23.5

Operationsverfahren

23.5.1

Allgemeines

Die möglichen Ursachen der Peritonitis sind außerordentlich vielgestaltig. Dasselbe gilt für die Details der Behandlung, wenngleich gewisse Prinzipien sicherlich zu beherzigen sind, um eine zeitnahe Beherrschung der Peritonitis zu erzielen. Zentrale Ziele der Operation sind, den Fokus, das heißt die auslösende Ursache der Peritonitis zu beheben und anschließend durch Spülung und Drainage die Kontamination des Abdomens zu reduzieren oder gar zu eliminieren (Holzheimer u. Dralle 2001). Als operativer Zugang empfiehlt sich in der Regel die mediane Laparotomie, da diese eine Einsicht in alle Bereiche des Abdomens relativ problemlos ermöglicht. Es ist zu berücksichtigen, dass sich der Patient aufgrund der Peritonitis grundsätzlich in einer lebensbedrohlichen Situa-

290

23

Kapitel 23 • Chirurgie der Peritonitis

tion befindet. Dies bedeutet, dass alle chirurgischen Maßnahmen im Vergleich zur Elektivsituation eher defensiv zu wählen sind. Außerdem stellt das Überleben des Patienten den wichtigsten Gesichtspunkt beim Komplikationsmanagements dar und andere Aspekte wie z. B. die spätere Beeinträchtigung der Lebensqualität durch ein Stoma sind zwar nicht unbedeutend, aber nachrangig zu sehen, wenn es darum geht, welches der unten genannten Verfahren zur Fokussanierung gewählt wird. Beispielsweise sollte eine Anastomoseninsuffizienz mit sekundärer Peritonitis nur im Ausnahmefall, d.  h. bei sehr günstigen Rahmenbedingungen übernäht oder neu angelegt werden, um das Risiko eines erneuten Nahtbruchs mit erneuter Peritonitis (»2nd hit«) zu vermeiden. Meist ist z.  B. nach einer Anastomoseninsuffizienz bei Sigmaresektion die Schaffung einer Hartmannsituation das bessere Verfahren. Letztlich bleibt es aber eine Einzelfallentscheidung des behandelnden Chirurgen je nach intraoperativem Befund, welches Verfahren angewendet wird, die prinzipiell alle geeignet sind, eine Fokussanierung zu erzielen. > Es liegt kein Behandlungsfehler vor, solange das Prinzip der Fokussanierung beachtet wurde.

Verschiedene Möglichkeiten der Fokussanierung und der nachfolgenden Behandlung der Kontamination im Abdomen werden im folgenden anhand einiger Beispiele besprochen.

23.5.2

Fokussanierung

Perforation/Leck eines Hohlorgans Am häufigsten liegt der Peritonitis eine Leckage eines Hohlorgans zugrunde. Die möglichen Ursachen sind außerordentlich vielfältig. Neben spontanen Perforationen (Appendizitis, Magen-/ Duodenalulzera, Divertikulitis, Tumore, MeckelDivertikel, Gallenblase, Morbus Crohn etc.) kommen Leckagen eines Hohlorgans iatrogen vor. Hierzu gehören die Anastomoseninsuffizienz entlang des Gastrointestinaltrakts sowie Perforationen bei Endoskopien. Darüber hinaus können durch Operationen und Punktionen auch Läsionen an Hohlorganen verursacht werden, wie zum Beispiel

Trokarverletzungen mit Darmleckage bei der Laparoskopie. Werden Perforationen noch während der Operation/Intervention erkannt und verschlossen, entsteht in der Regel keine gravierende Kontamination im Abdomen, sodass sich eine Peritonitis nicht ausbildet. Die Peritonitis ist dagegen meist Folge von nicht erkannten Läsionen, die einen Austritt von Stuhl oder Sekreten aus dem Inneren des Hohlorgans zur Folge haben mit nachfolgender Entzün dung des Bauchfells. Intraoperativ lässt sich normalerweise immer die Leckage identifizieren, sodass eine ausgedehnte präoperative Abklärung (z. B. bei freier Luft im Abdomen) meist nicht indiziert ist. Ein Leck lässt sich prinzipiell mit 4 verschiedenen Verfahren behandeln. jÜbernähung

Dieses Verfahren wird nach sparsamer Exzision der Perforationsstelle typischerweise beim Duodenalulkus oder beim Magenulkus gewählt. Voraussetzung ist, dass eine spannungsfreie Naht gelingt (Kocher Manöver!), die gut durchblutet ist. Während am Magen und Duodenum dieses Verfahren sehr erfolgreich eingesetzt wird, ist eine Übernähung am Kolon oder übrigen Dünndarm nur bei relativ frischer Läsion problemlos möglich. jResektion und Neuanlage der Anastomose

Im Bereich der Leckage bildet sich immer sehr schnell eine zumindest lokale Entzündungsrea ktion aus, die sich ungünstig auf die Heilung einer Übernähung auswirkt. Folglich kann die Region auch reseziert werden und neu anastomosiert werden, sofern die Durchblutungsverhältnisse ausreichend sind und eine spannungsfreie neue Anastomose möglich ist. jÜbernähung und Vorschalten eines doppelläufigen Stomas

Wird eine ältere Läsion/Perforation am Kolon/ Dünndarm spannungsfrei übernäht bzw. neu angelegt, kann es sinnvoll sein, ein doppelläufiges Stoma vorzuschalten. Dieses verhindert in der Regel, dass durch die Peristaltik/Darminhalt die Naht frühzeitig unter Druck gesetzt wird und erneut eine Insuffizienz der Übernähung auftritt.

291

23.5 • Operationsverfahren

jResektion des Darmanteils, der das Leck trägt, und Ausleitung beider Enden des Darms als doppelläufiges Stoma oder Schaffen einer Hartmann-Situation

Dieses Lösung stellt die defensivste dar und sollte großzügig für alle Patienten mit erheblicher Komorbidität gewählt werden sowie bei schlechter Kreislaufsituation, eingeschränkten Organfunktionen und ausgeprägter/älterer Peritonitis. Die Stomaanlage zur Verhinderung von Darmnähten im Abdomen eliminiert das Risiko, dass eine erneute Kontamination/Peritonitisschub durch eine weitere Leckage auftritt. Natürlich kann auch ein Hartmannstumpf insuffizient werden, jedoch hält sich die dadurch entstehende Kontamination meist in Grenzen und durch Auflage einer Netzplombe/ Drainage kann diese Situation dennoch meist ausheilen. Alternativ kann der Hartmannstumpf auch an der Bauchdecke als zweites Stoma ausgeleitet werden (Schleimfistel), wodurch die Komplikationsmöglichkeit einer Hartmannstumpfinsuffizienz vermieden wird. jAusschließliche Drainage

Ist ein Leck nicht zu übernähen bzw. durch ein Stoma auszuleiten oder durch ein vorgeschaltetes Stoma zu schützen, bleibt nur die lokale Drainage. Dieses Vorgehen stellt häufig nur eine suboptimale Beherrschung des Infektionsfokus dar, kann jedoch z. B. bei einer Duodenalstumpfinsuffizienz mitunter die einzige Möglichkeit sein, den Fokus zu behandeln. Sofern die Region lokal kompartimentiert ist, bietet es sich mitunter an, eine Spülung zu etablieren, um die Kontamination weiter zu reduzieren.

Durchwanderung/Ischämie Eine Peritonitis entsteht auch, wenn im Rahmen eines fortgeschrittenen Ileusgeschehens eine Durchwanderung von Toxinen und Darmkeimen von intraluminal durch die Darmwand in die Bauchhöhle eintritt. Die Differentialdiagnosen des Ileus sind außerordentlich vielgestaltig und können hier im einzelnen nicht besprochen werden (Kreis u. Jauch 2006). Ein anderers Szenario entsteht bei Ischämie von Darmanteilen/Hohlorganen z.  B. infolge einer mesenterialen Embolie. Die Durch-

23

blutungsstörung führt ebenfalls zu einem Übertritt von Darmkeimen und später Darminhalt in die Bauchhöhle, sodass eine Kontamination und Peritonitis entsteht (Roscher u. Lommel 1998). Während bei Ileus die zugrunde liegende Ursache eliminiert werden muss oder zumindest über eine Stomaanlage eine Entlastung herbeizuführen ist, besteht bei der mesenterialen Embolie neben der Entfernung nekrotischer Darmanteile mitunter die Option, die arterielle Durchblutung durch chirurgische oder interventionelle Rekanalisierung wiederherzustellen und auf diese Weise die Ursache der drohenden oder manifesten Peritonitis zu beheben (Martinez u. Hogan 2004).

Kontamination Wie bereits erwähnt, stellt die ausschließliche Kontamination des Abdomens z. B. bei der Peritonealdialyse oder als spontan-bakterielle Peritonitis bei Leberzirrhose und Aszites nur in Ausnahmefällen eine Operationsindikation dar. Hier wird in der Regel zunächst antibiotisch behandelt, wobei das Keimspektrum mittels Aszitespunktion, mikrobieller Untersuchung und Antibiogramm identifiziert werden kann. Kommt es trotz entsprechender Antibiotikatherapie nicht zu einer Besserung der Peritonitis, ist eine Lavage des Abdomens indiziert (Alaniz u. Regal 2009). Diese kann je nach Expertise in der entsprechenden Klinik auch laparoskopisch erfolgen. Eine ähnliche Situation liegt bei der Adnexitis und nachfolgender Unterbauchperitonitis vor, die ebenfalls nur antibiotisch und ggf. durch Spülung/Drainage behandelt wird (Alamili et al. 2009). Die Besonderheit dieser Peritonitiden/ Genese liegt darin, dass eine intraabdominelle Pathologie hier nicht als Ursache behandelt werden muss. Das heißt, diese Patienten benötigen keine Fokussanierung wie für die anderen Szenarien oben beschrieben.

23.5.3

Behandlung der Peritonitis

Neben der Fokussanierung steht die Beherrschung der Entzündung im Bauchraum im Vordergrund der Therapie bei Peritonitis (. Abb. 23. 1). Die Therapie erfolgt zum einen medikamentös mit entsprechenden Antibiotika, die möglichst nach Antibio-

292

Kapitel 23 • Chirurgie der Peritonitis

zunehmende Probleme mit dem Bauchdeckenverschluß, der fast regelhaft auch Wundinfekte und Hernien nach sich zieht.

23.5.5

23

. Abb. 23.1 Abdomen mit eitriger Peritonitis. Die Darmschlingen sind bereits so verklebt, dass sie interenterisch nicht mehr getrennt werden können. Auf dem Darmschlingenkonvolut sind alte Beläge aufgelagert (freundlicherweise überlassen von Dr. R. Weidenhagen, München).

gramm erfolgen sollte. Zum anderen ist es erforderlich, die Peritonitis, welche in der Regel durch eine Kontamination des Abdomens entstanden ist, durch chirurgische Maßnahmen zu therapieren. Dieser Teil der chirurgischen Therapie kann nach unterschiedlichen Prinzipien erfolgen, wobei sich bisher keines davon als Goldstandard eindeutig durchsetzen konnte. > Jedes der Verfahren zur Behandlung der Peritonitis hat in der Praxis seine Berechtigung und aus der Nichtdurchführung des einen oder des anderen resultiert kein Behandlungsfehler.

23.5.4

Programmierte Etappenlavage

Das Prinzip der Etappenlavage besteht darin, die Bauchhöhle regelmäßig innerhalb von 24–48  h zu spülen, um Mediatoren, Endotoxin, Bakterien, Eiter, Blut, Fibrin und Gewebedetritus zu entfernen (Bartels et  al. 1992). Der Vorteil diese »aggressiven« chirurgischen Herangehensweise besteht darin, dass eine effiziente Säuberung des Abdomens gewährleistet wird und die intraabdominelle Situation engmaschig kontrolliert wird. Nachteilig sind die häufigen Reoperationen, die eine gewisse Belastung für den Patienten bedeuten, das Risiko von intraabdominellen Verletzungen sowie in der Regel

Lavage »On demand«

Die Rationale, die Bauchhöhle nur zu Spülen, wenn eine Verschlechterung in der Gesamtsituation des Patienten eintritt, beruht auf der Kenntnis, dass aufgrund der hervorragenden immunologischen Kompetenz des Peritoneums, viele Infektionen auch allein durch das Immunsystem des Patienten beherrscht werden. Eine Verschlechterung wird anhand der Organfunktionen (Beatmung, O2-Bedarf, Katecholaminbedarf, Nierenfunktion, Gerinnung, Lebersynthese etc.) identifiziert. Diese »defensivere« Herangehensweise hat den Vorteil, dass unnötige Laparotomien und Spülungen vermieden werden, jedoch besteht hier die Gefahr, dass sich der Verlauf durch unzureichende Reinigungsmaßnahmen im Abdomen verzögert.

23.5.6

Kontinuierliche geschlossene Peritoneallavage

Die kontinuierliche Peritoneallavage hat zum Ziel, durch multiple Drainagen Endotoxin, Mediatoren, Bakterien etc. aus dem Abdomen herauszus pülen, ohne die Probleme der wiederholten Relaparotomien (s. oben) in Kauf nehmen zu müssen (Beger 1983). Hierfür werden beispielsweise Spülmengen von 20–30 Liter pro Tag, bestehend aus Ringeroder Kochsalzlösung, eingesetzt. Problematisch ist hier allerdings, dass sich nach kurze Zeit »Spülstraßen« ergeben und dadurch nicht mehr die gesamte Bauchhöhle gespült werden kann. Des Weiteren gelingt es mitunter technisch nicht, Zuläufe und Abläufe so einzurichten, dass die Bilanz aus zugeführter Spülmenge und Ablaufmenge stimmt.

23.5.7

Behandlung als offenes Abdomen

Bleibt das Abdomen offen, ist ein Ablauf von Sekreten und Mediatoren aus der Bauchhöhle rela-

23.6 • Postoperative Behandlung

293

23

tiv leicht zu gewährleisten. Problematisch ist hier allerdings, dass die Bauchdecke nach kurzer Zeit sehr auseinanderweicht, sodass ein sekundärer Verschluss nicht mehr möglich ist. Darüber hinaus entsteht eine enormer pflegerischer Aufwand und die Gefahr, dass Dünndarmfisteln entstehen, ist groß. Insofern wird dieses Verfahren meist nur in unvermeidlichen Ausnahmefällen angewandt und bei Problemen des Bauchdeckenverschlusses eher mit Kunstmaterialien der Bauchdeckenverschluss herbeigeführt.

23.5.8

»Abdominal Foam«

Eine kontinuierliche Drainage des Abdomens kann sehr effizient mit dem »abdominal foam« (. Abb.  23.2) erfolgen, welches seit einigen Jahren von der Industrie angeboten wird (Wondberg 2008). Die Vorteile dieses »Schwammsystems«, welches unter Sog gesetzt wird und so intraabdominell ein kontinuierliches Absaugen des bei der Peritonitis entstehenden entzündlichen Exsudates bewirkt, bestehen darin, dass es nur alle paar Tage gewechselt werden muss und die Ausbildung von »Spülstraßen« nicht erfolgt. Nachteilig ist allerdings, dass Dünndarmfisteln induziert werden können und die hohen Kosten dieser Systeme, weshalb sie sich bisher nicht in der Breite durchgesetzt haben.

23.6

Postoperative Behandlung

Die postoperative Behandlung richtet sich stark danach aus, welches Verfahren zur Beherrschung der Kontamination der Bauchhöhle gewählt wurde. Grundsätzlich wird die Beherrschung der Infektion durch Antibiotika unterstützt, die entsprechend intraoperativem Abstrich und Antibiogramm individuell auszuwählen sind. Des Weiteren erfolgt bei Abwesenheit von Blutungskomplikationen eine Heparinisierung zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen sowie eine medikamentöse Säurehemmung im Magen. Weitere Therapiemaßnahmen zielen darauf ab, andere Organfunktionen zu unterstützen oder zu ersetzen (z .B. Beatmung, Katecholamine, Nierenersatzverfahren etc.). Neben

. Abb. 23.2 »Abdominal foam« zur Behandlung einer Peritonitis. Die Abbildung zeigt, wie die Vakuumtherapie mit einem Schwammsystem auch intraabdominell eingesetzt werden kann (freundlicherweise überlassen von Dr. R. Wei denhagen, München).

der Therapie kommt der Überwachung der verschiedenen Organfunktionen durch regelmäßige klinische Untersuchung, Monitore, Labordiagnostik und Röntgen-Thoraxkontrollen eine große Bedeutung bei der postoperativen Behandlung zu, da sichergestellt sein muss, dass eine Verschlechterung des Patienten zeitnah erkannt und darauf reagiert wird. Hierzu gehört auch die CT-Kontrolle im Verlauf, vor allem bei Anstieg der Entzündungsparameter. Kommt es im postoperativen Verlauf zu einer Zustandsverschlechterung hinsichtlich der Infektion/Sepsis, sollten drei Überlegungen erfolgen, um die Ursache zu klären. 1. Sind der Fokus und die Ursache der Peritonitis suffizient saniert oder müssen diesbezüglich weitere Maßnahmen erfolgen (z. B. Diagnostik, d. h. Endoskopie, CT; erneute Revision)? 2. Ist die Kontamination der Bauchhöhle bei saniertem Fokus die Ursache und müssen weitere Reinigungsmaßnahmen durchgeführt werden (z. B. erneute Lavage)? 3. Gibt es Ursachen, die unabhängig von der Peritonitis und der zugrundeliegenden Erkrankung zu der Zustandsverschlechterung führen können (z. B. Kat heterfieber, Endokarditis, Pneumonie etc.)?

294

23

Kapitel 23 • Chirurgie der Peritonitis

In den allermeisten Fällen lässt sich durch dieses Vorgehen eine Ursachenklärung herbeiführen, ohne das hier dargestellt werden kann, welche Maßnahmen im Einzelnen erfolgen können. Im Rahmen von Arzthaftungsprozessen sind hier vor allem häufige Schwächen die nicht erfolgte Dokumentation der Befunde, der taktischen Überlegungen und Entscheidungen sowie der kontinuierlichen Aufklärung von Patient und Angehörigen, die ausschlaggebend zum Nachteil der betroffenen Ärzte sind.

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Literatur 19 1

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295

24

Endokrine Chirurgie des Bauchraums P. Langer und D. K. Bartsch

24.1

Einleitung – 296

24.2

Neuroendokrine Pankreastumore (NPT) – 296

24.2.1 24.2.2 24.2.3 24.2.4 24.2.5 24.2.6 24.2.7 24.2.8

Einleitung – 296 Präoperative Diagnostik – 297 Indikation – 298 Präoperative Aufklärung – 300 Intraoperatives Vorgehen – 301 Postoperative Komplikationen – 304 ielle Nachbe beha hand ndlu lung ng – 30 3055 Spezzie Faziit – 305

24.3

Neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts – 305

24.3.1 24 4.33.22 24.3 24 .3.3

Einleitung – 305 es Magens – 306 NET de NEET des Dünn- und Dickdarms – 3077

24.4

Nebennierentumore – 311

24.4.1 4.22 24.4 24.4.3 2 .4.4 24 24.4.5 . .6 24.4

Einleitung – 311 pera rative Diagnostik, Indikation und OP-Vorbe ereitung – 311 Präope Präoperative Aufklärung – 314 Intraoperatives Vorgehen – 316 Postoperative Behandlung – 318 Fazit – 319

Literatur – 319

24

296

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

24.1

Einleitung

Die endokrine Chirurgie des Bauchraums befasst sich mit einer Vielzahl von Krankheitsbildern, welche mehrere Organe bzw. Organsysteme betreffen, äußerst heterogen sind und sich daher nur schwer gemeinsam bezüglich möglicher Behandlungsfehler und Haftpflichtschäden abhandeln lassen. Gemeinsam ist diesen endokrinen Erkrankungen allerdings die Tatsache, dass sie alle relativ selten sind und ihnen eine neuroendokrine Pathogenese zugrunde liegt. Demzufolge können bei Eingriffen auch vielfältige Auswirkungen auf das neuroendokrine System resultieren. Grundsätzlich gilt deshalb für alle endokrin-chirurgischen Erkrankungen, dass der Operateur einerseits selbst gute endokrinologische Kenntnisse und andererseits Kooperationspartner in der Endokrinologie haben sollte, die eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten ermöglichen. Dies gilt für die Indikationsstellung genauso wie für die perioperative Behandlung und die Nachsorge. Der Stellenwert dieser Erkrankungen und ihrer chirurgischen Therapie ergibt sich also nicht aus ihrer Häufigkeit sondern aus ihrer Komplexität hinsichtlich Pathogenese und ihrer Interdisziplinarität. Selbst in einer Klinik mit überregionaler Zuweisung endokrin-chirurgischer Patienten und internationalem Renommee auf diesem Gebiet wie der Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Philipps-Universität Marburg machen endokrine Operationen ca. nur 10 % der Gesamtoperationen aus. Andererseits sind Operationen z.  B. bei neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts hinsichtlich der Technik teilweise ähnlich oder identisch denen der »nicht-endokrinen« Erkrankungen dieser Organe, sodass sich hier Parallelen zu den Operationen aus »nicht-endokriner« Indikation auch aus haftungsrechtlicher Sicht ergeben. Im Folgenden werden aus Gründen der Übersichtlichkeit neuroendokrine Pankreastumore, neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts und Nebennierentumore separat abgehandelt. Für sämtliche Operationen der endokrinen Chirurgie gilt der durch den Bundesgerichtshof festgelegte Facharztstandard, demzufolge diese Eingriffe entweder von einem Facharzt für Allgemeinund/oder Viszeralchirurgie oder unter seiner ers-

ten Assistenz von einem Weiterbildungsassistenten durchgeführt werden können. In der täglichen Praxis wird ein Großteil dieser Eingriffe aufgrund ihrer Seltenheit und der Forderung nach besonderer Expertise sicher eher von endokrin-chirurgisch erfahrenen Fachärzten durchgeführt. Bedingung ist allerdings lediglich, dass ein erfahrener Facharzt bei der Operation verantwortlich anwesend ist. Vor diesem Hintergrund können aus der Durchführung der Operation durch einen Weiterbildungsassistenten keine Behandlungsfehler oder haftpflichtrelevanten Rückschlüsse gezogen werden. Es liegt vielmehr im Ermessen des Weiterbildungsberechtigten, ab wann ein Weiterbildungsassistent unter fachärztlicher Assistenz diese Eingriffe durchführt. Der zentrale Punkt aus haftungsrechtlicher Sicht ist wie bei allen anderen medizinischen Maßnahmen auch die exakte Dokumentation. Dies gilt nicht nur für die Operation selbst, sondern auch für die präoperativ und intraoperativ erhobenen Befunde und den postoperativen Verlauf. Meist führen Dokumentationsmängel zur Beweislasterleichterung bis zur Umkehr.

24.2

Neuroendokrine Pankreastumore (NPT)

24.2.1

Einleitung

Für die früher oft auch als Inselzelltumore bezeichneten Tumore des endokrinen Pankreas setzt sich heutzutage mehr und mehr der Begriff des neuroendokrinen Pankreastumors (NPT) durch. Die WHO-Klassifikation ermöglicht Aussagen über Morphologie und Funktion als auch zur Prognose. Demzufolge werden Insulinome (ca. 70  % aller funktionellen NPT), Gastrinome (ca. 20  %, Zollinger-Ellison-Syndrom) und die sehr seltenen VIPome (ca. 3  %, VIP  =  vaso-intestinales Polypeptid; Vermer-Morrison-Syndrom) und Glucagonome (ca. 1  %) unterschieden. Davon sind die sog. nicht-funktionellen NPT (NF-NPT) abzugrenzen, welche nicht zur Überproduktion eines Hormons führen und damit funktionell »stumm« bleiben (. Tab.  24.1). NPT machen ca. 2–4  % aller klinisch diagnostizierten Pankreastumore aus. Kleine, asymptomatische NPT (< 1  cm) werden

297

24.2 • Neuroendokrine Pankreastumore (NPT)

24

. Tab. 24.1 Neuroendokrine Pankreastumore Tumorentität

Hormon

Syndrom

Anteil an NPT

Insulinom

Insulin

H yperinsulinismus

ca. 40–60 %

Gastrinom

Gastrin

Zollinger-Ellison-Syndrom

ca. 10–30 %

VIPom

VIP

Vermer-Morrison-Syndrom

ca. 3  %

Glucagonom

Glucagon

G lucagonom-Syn drom

ca. 1  %

nicht-funktioneller NPT

PP

–

ca. 30–50  %

VIP = vaso-intestinales pankreatisches Polypeptid, PP = pankreatisches Polypeptid, NPT = neuroendokriner Pankreastumor

in ca. 0,4–1,5 % aller Autopsiefälle gefunden. Die Prävalenz der NPT wird auf 1/100  000 geschätzt (Klöppel 2003; Lo et al. 1996). Wichtig im Zusammenhang mit der Planung der Behandlungsstrategie der NPT ist die Tatsache, dass ca. 10–20 % der NPT im Rahmen der Multiplen endokrinen Neoplasie Typ1 (MEN 1) auftreten (Metz u. Jensen 2008; Fendrich et  al. 2009). Die operativen Strategien sind dann häufig anders als die bei sporadischen NPT, weswegen bei der Anamneseerhebung und der initialen Diagnostik auf diesen Zusammenhang zu achten ist. Letztendlich ist es aber nicht als Behandlungsfehler anzusehen, wenn eine präoperative MEN1-Diagnostik nicht komplett durchgeführt wurde. Wie bei allen Operationen ist eine exakte Dokumentation der Diagnostik, der Indikationsstellung, der Aufklärung, der Operation und des postoperativen Verlaufes lückenlos zu fordern. Aufgrund der Seltenheit der NPT ist dies besonders hervorzuheben. Oft werden die Patienten zur Zweitmeinung oder Reoperation von kleineren Krankenhäusern überwiesen. Gerade vermeintliche Insulinome erfordern die kritische Prüfung der Operationsindikation unter Berücksichtigung sämtlicher Differentialdiagnosen. > Behandlungsempfehlungen bei NPTs beruhen entweder auf großen Fallserien einzelner Kliniken bzw. auf dem Ergebnis von sog. Konsensuskonferenzen. Darum liegen keine evidenzbasierten Leitlinien vor, aus denen sich verbindliche Behandlungsalgorithmen ableiten lassen. Daher

gibt es auch nur eine begrenzte Erfahrung mit eindeutig haftungsrechtlich relevanten Behandlungsfehlern.

24. 2.2

Präoperative Diagnostik

Insulinom Neben der genauen Anamnese ist die endokrinologische Funktionsuntersuchung das wegweisende diagnostische Kriterium und der entscheidende Punkt für die Indikationsstellung. Hier wird die Notwendigkeit interdisziplinärer Kooperation und strenger Indikationsstellung besonders deutlich, um »negative« Laparotomien oder -skopien zu vermeiden. Es gilt der Grundsatz: erst eindeutiges Stellen der Diagnose, dann Versuch der Lokalisation, dann Operation (Kann et  al. 2005).Meist sind es beim Insulinom Fehler in der Diagnostik und folglich in der Indikationsstellung, die dann zu frustranen Laparotomien oder Fehlern in der Behandlung führen. Der Standardtest für die Diagnostik des Insulinoms ist der Fastentest o der Hungerversuch über mindestens 48 h, der eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 % besitzt. Dieser muss unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Eine ambulante Durchführung kann zu einer akuten Bedrohung des Patienten durch einen hypoglykämischen Schock führen und ist als Fehler anzusehen. B ei Patienten mit Insulinom kommt es durch die autonome Insulinsekretion des Tumors beim Fastentest zu einer neuroglykopenischen Symptomatik. Dann wird der Test abgebrochen. Bei Ab-

298

24

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

bruch werden die Konzentrationen von Glukose, Insulin und C-Peptid bestimmt. Parallel zum Fastentest muss der Ausschluss einer Hypoglycaemia factitia durch den Versuch des gleichzeitigen Nachweises von Sulfonylharnstoffen und sog. Gliniden im Serum und/oder 24h-Urin erfolgen, da dies bei vermeintlich positivem Hungerversuch ebenso zu frustraner Pankreasexploration führen kann. Wichtige Hinweise gibt hier bereits die Anamnese, da Patienten aus medizinischen Berufen mit Zugang zu den entsprechenden Pharmaka für eine Hypoglycämia factitia prädestiniert sind. > Nur der exakt durchgeführte, gut dokumentierte pathologische Hungerversuch erlaubt die Indikationstellung zur Operation (Kann et al. 2005; Fendrich et al. 2004).

Gastrinom Auch beim Gastrinom/Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES) sind differentialdiagnostische Erwägungen ein wichtiger Aspekt. Die Diagnostik beginnt mit der Serum-Gastrin-Bestimmung und der Messung des Magen-pH. Ein Serum-Gastrin-Wert 10-fach oberhalb der Norm bei Magen-pH-Werten unter 5 ist diagnostisch für das Vorliegen eines Gastrinoms (Berna et al. 2006). Bei Patienten mit Achlorhydrie wie bei Therapie mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) oder bei perniziöser Anämie können allerdings ebenso Serum-Gastrin-Werte über 1 000 pg/ ml vorliegen, lediglich als physiologische Folge des Säuremangels im Magen. Wichtig ist, dass die Diagnose nicht auf der Basis einer Nüchtern-Gastrin-Messung bei Patienten unter Therapie mit PPI gestellt werden kann (Dhillo et al. 2006; Fendrich et al. 2007). Der dann anschließende Sekretin-Test kann zwischen ZES-Hypergastrinämie und anderen Ursachen bei einem Magen-pH über 5 differenzieren. Ein Anstieg des Serum-Gastrins im Test auf über 200 pg/ml wird als charakteristisch beschrieben (Berna et al. 2006). Der Test hat eine Sensitivität und Spezifität von über 90 % in der Diagnostik des Gastrinoms. Im Rahmen der präoperativen bildgebenden Diagnostik muss zunächst eine diffuse Fernmetastasierung ausgeschlossen werden, da sie in der Regel einen Eingriff verbietet. Wichtigste Untersuchungen sind die abdominelle Spiral-Compu-

tertomographie oder MRT und die SomatostatinRezeptor-Szintigraphie (SMS) zur Darstellung der Primärtumoren, Lymphknotenmetastasen und evtl. vorhandener Fernmetastasen. Vor Reoperationen und bei MEN1-Gastrinomen kann eine Regionalisierung der Gastrinquelle durch die sog. Selektive Arterielle Sekretin Injektion (SASI)-Angiographie sehr hilfreich sein (Imamura u. Takahashi 1993). Eine weitere Diagnostik ist nicht erforderlich. Auch bei fehlendem Gastrinom-Nachweis in der Bildgebung ist eine explorative Laparotomie indiziert. Wenn dann intraoperativ kein Primärtumor gefunden werden kann, ist dies nicht als Behandlungsfehler einzuschätzen.

Nicht-funktionelle neuroendokrine Pankreastumore (NF-NPT) Patienten mit NF-NPT haben meist uns pezifische Symptome oder Befunde wie beim duktalen Pankreaskarzinom, die auf die Raumforderung des Tumors zurückzuführen sind. Das Spektrum umfasst Oberbauchschmerz, Ikterus, Leber- und Fernmetastasen oder B eschwerden durch Infiltration benachbarter Strukturen (Fendrich et  al. 2009). Wichtig ist hierbei daher, durch die Diagnostik einen NF-NPT vom duktalen Pankreaskarzinom abzugrenzen. Die multiphasische DünnschichtSpiral-Computertomographie (CT) und die »OneStop-Shop«-MRT des Abdomens sind heutzutage die Methoden der Wahl, um NF-NPT und ggf. ihre Metastasen darzustellen. Aufgrund ihrer Größe bei Diagnosestellung werden bis zu 100 % der NF-PET auch im transabdominellen Ultraschall gefunden. Wichtigste Untersuchung in der Differentialdia gnose zum duktalen Adenokarzinom ist die SMSSzintigraphie. Da die meisten NF-NPT Somatos tatinrezeptoren exprimieren, können sie durch diese Untersuchung mit einer Sensitivität von bis zu 90  % dargestellt werden. Nicht immer gelingt der präoperative Nachweis einer neuroendokrinen Differenzierung des Tumors, was sicher keinen Behandlungsfehler darstellt.

24.2.3

Indikation

Während ein operatives Vorgehen beim Insulinom in der Regel einheitlich befürwortet wird, besteht

299

24.2 • Neuroendokrine Pankreastumore (NPT)

auch heute noch eine Kontroverse über die Operationsindikation beim Gastrinom und bei den NFNPT, insbesondere in Verbindung mit der Multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1). Dennoch ist ein konservatives Vorgehen bei den beiden letztgenannten Tumorentitäten aus unserer Sicht nur in wenigen Fällen nachvollziehbar, stellt aber per se aufgrund der Datenlage keinen Behandlungsfehler dar. Allerdings muss mit dem Patienten die Möglichkeit der Operation und die damit verbundene Chance auf Tumorfreiheit unbedingt besprochen werden.

Insulinom Die Diagnose Insulinom bzw. organischer Hyperinsulinismus stellt in nahezu allen Fällen auch die Operationsindikation dar. Die fehlenden medikamentösen Alternativen und der potentiell lebensbedrohliche Charakter der Erkrankung durch die jederzeit drohende Hypoglykämie mit gleichzeitiger nahezu 100  %iger Heilungschance bei Vorliegen eines benignen Insulinoms rechtfertigen die Operation. Diese kann nur bei diffus metastasiertem malignen Insulinom (maximal 10 % der Insulinome sind maligne) oder bei moribundem Allgemeinzustand des Patienten angezweifelt werden.

Gastrinom Beim sporadischen Gastrinom ist nach Ausschluss einer diffusen Lebermetastasierung und bei akzeptablem Allgemeinzustand des Patienten eine Operationsindikation immer gerechtfertigt. Die chirurgische Exploration mit Primärtumorresektion und Lymphknotendissektion sowie, falls notwendig, auch die R0-Resektion von Lebermetastasen sind dem konservativen Vorgehen überlegen (Norton et al 2006). Eine abwartende Haltung unter Therapie mit PPI ist heutzutage bei prinzipiell operablen Patienten nicht zu akzeptieren. Der natürliche Verlauf der MEN1-Gastrinome ist, verglichen mit den sporadischen Gastrinomen, weniger aggressiv. Jedoch wird auch beim MEN1-Gastrinom das Überleben durch die Entwicklung von Lebermetastasen determiniert. Es konnte gezeigt werden, dass die chirurgische Resektion von Gastrinomen ab einer Größe von 3 cm verglichen mit medikamentöser Behandlung signifikant die Inzidenz von Lebermetastasen (67  % vs. 3  %) reduziert und einen tendenziellen

24

Überlebensvorteil bringt (Weber et  al. 1995). Das 15-Jahresüberleben bei operierten Patienten betrug in einer anderen Studie 98 % vs. 74 % (p< 0.005) bei den medikamentös behandelten Patienten (Norton et  al. 2006). Trotz dieser Daten gibt es eine Kontroverse bezüglich der Operationsindikation. Das Spektrum der Meinungen reicht von der Empfehlung, nur Gastrinome ab einer Größe von 3 cm zu operieren, bis hin zur Empfehlung der Operation bei biochemisch nachgewiesenem ZES ohne Lokalisationsnachweis durch bildgebende Verfahren. Gastrinome haben allerdings eine bedeutende maligne Potenz und die Prognose wird schlechter, sobald Lebermetastasen entstehen. Daher empfehlen die Autoren bei nachgewiesenem MEN1-ZES nach Ausschluss einer diffusen Lebermetastasierung eine abdominelle Exploration mit der Absicht, Primärtumoren und Lypmhknotenmetastasen zu entfernen, um eine Lebermetastasierung zu verhindern. Dies sollte auch dann geschehen, wenn kein bildgebendes Verfahren einen Lokalisationsnachweis erbracht hat, da mit hoher Wa hrscheinlichkeit kleine Duodenalwandgastrinome und regionäre Lymphknotenmetastasen vorliegen. > Aufgrund der Datenlage kann weder die konservative noch die operative Therapie eines MEN1-Gastrinoms als Behandlungsfehler gewertet werden.

NF-NEPT Bei Patienten mit sporadischen NF-NEPT ist nach Ausschluss einer diffusen Fernmetastasierung immer die Indikation zur OP gegeben. Auch kleine (1–2 cm), potentiell benigne NF-NEPT sollten operiert werden, da sie ein signifikantes Potential zur malignen Entartung haben. Ziel ist immer die R0Resektion des Primärtumors und seiner Metastasen in kurativer Intention. Dies stellt die einzige Heilungschance für die Patienten dar (Fendrich et al. 2009). Da Patienten mit NF-NPT im Gegensatz zu Patienten mit duktalem Pankreaskarzinom weitaus bessere Langzeit-Überlebensraten haben, ist eine aggressive chirurgische Strategie bei NF-NPT nahezu immer gerechtfertigt. Selbst große Tumoren mit limitierter Metastasierung sind in 40–80 % resektabel und die 5-Jahresüberlensrate beträgt um

300

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Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

die 60  %, selbst wenn keine R0-Resektion gelingt (Bartsch et al. 2000a; Solorzano et al. 2001). Die Prävalenz von NF-NEPTs bei MEN1-Syndrom liegt nach neueren Screeningdaten über 50 % (Bartsch et al. 2000b; Waldmann et al. 2009). Retrospektive Studien an relativ kleinen Patientenzahlen haben gezeigt, dass bis zu 30 % der Tumoren > 1 cm Lymphknotenmetastasen und bis zu 20 % der NPT > 2  cm bereits Lebermetastasen aufweisen bzw. entwickeln (Lowney et  al. 1998). Daher wird von vielen Autoren die OP-Indikation gesehen, wenn ein oder mehrere Tumore die Größe von 1 cm im Durchmesser überschritten haben (Bartsch et  al. 2000b; Bartsch et al. 2005; Brandi et al. 2001). Diese Empfehlung hat jedoch nur einen Evidenzgrad 3 und die Wachstumsprogression dieser Tumoren ist nicht bekannt, so dass eine beobachtende Haltung von NF-NEPT Eine »blinde« Pankreaslinksresektion bei Nichtauffinden eines Insulinoms ist nicht indiziert und gilt als obsolet (Hirschberg et al. 2002).

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Bei der gutachterlichen Beurteilung wird ein derartiges Vorgehen heutzutage hochwahrscheinlich als haftungsrechtlich relevanter Behandlungsfehler gewertet. In einem Fall der erfolglosen Exploration ist es sinnvoll den Patienten in ein endokrin-chirurgisches Zentrum zu überweisen, da in diesen durch die Kombination von IOUS und Palpation 95 % aller Primärtumore intraoperativ korrekt lokalisiert und erfolgreich entfernt werden können (Fendrich et al. 2004).

Laparoskopisches Vorgehen Bei der laparoskopischen Therapie des Insulinoms gelten die gleichen Grundsätze wie bei der konventionellen Operation. Die genaue intraoperative Lokalisation des Insulinoms und seine Zuordnung zu den anatomischen Leitstrukturen sind dabei von herausragender Bedeutung. Die hier nicht mögliche bidigitale Palpation des Pankreas muss einerseits durch die präoperative Lokalisation des Tumors, meist durch Endosonographie (EUS), und andererseits durch die intraoperative Bestätigung dieses Befundes durch laparoskopischen Ultraschall (LapUS) ersetzt werden (Fernandez-Cruz u. Borges 2006, Fernandez-Cruz et  al. 2008). Erfahrung in der endokrinen Pankreaschirurgie sowie eine ausgeprägte laparoskopische Expertise sind unabdingbare Voraussetzungen für ein laparoskopisches Vorgehen am Pankreas. Es bleibt festzuhalten, dass es bisher keine Studien gibt, die konventionelle mit laparoskopischen Verfahren bei NPT in randomisierten Studien vergleichen. Zudem sind meist mehrere Entitäten in einer Studie zusammengefasst und bei über 90 % der minimal-invasiven Eingriffe handelt es sich um Pankreaslinksresektionen und Enukleationen. Minimal-invasive Pankreaschirurgie bei NPT, speziell bei Insulinomen, erscheint allerdings nach aktuellen multizentrischen Beobachtungsstudien und Meta-Analysen sinnvoll und sicher durchführbar (Übersicht in Langer et  al. 2009). Die konventionelle Operation ist aber immer noch als derzeitiger Standard zu betrachten. Beim MEN1-Insulinom gilt die komplette Pankreasfreilegung mit bidigitaler Palpation und

IOUS gefolgt von einer milzerhaltenden Pankreaslinksresektion bis zur Vena portae und die Enukleation von Tumoren aus dem Pankreaskopf als Standardverfahren. Eine Lymphadenektomie ist nur bei Malignitätsverdacht notwendig. Die meisten Autoren halten eine Enukleation von einzelnen Tumoren aufgrund der hohen Rezidiv- bzw. Persistenzrate für nicht indiziert. In den vorliegenden kleinen Serien von 6–18 Patienten beträgt die biochemische Heilungsrate zwischen 66 und 100 % bei einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis zu 18 Ja hren (Bartsch et al. 2005)

Gastrinom Wie oben bereits erläutert, ist die Operationsindikation beim MEN1-ZES, teilweise jedoch auch bei sporadischen Gastrinomen, noch Gegenstand von Diskussionen. Aus Sicht der Autoren ist eine chirurgische Therapie immer gerechtfertigt, solange keine diffuse Lebermetastasierung vorliegt. Ziel der Operation muss sein, den Primärtumor(en) und evtl. vorhandene Lymphknotenmetastasen zu entfernen, um eine R0-Resektion zu erreichen. Dies impliziert auch die Resektion einzelner Lebermetastasen, solange dies mit vertretbarer Morbidität machbar ist.

Konventionelles, offen chirurgisches Vorgehen Beim Gastrinom ist das konventionell chirurgische Vorgehen der Standard. Die Längs-Duodenotomie nimmt eine zentrale Rolle ein, da 50–60 % der sporadischen Gastrinome und ca. 90  % der MEN1Gastrinome im Duodenum lokalisiert sind. > Die Unterlassung der Duodenotomie muss gut begründet sein, und stellt, wenn sonst kein Gastrinom gefunden wird, einen Behandlungsfehler dar.

Zudem ist die bidigitale Palpation und der IOUS des Pankreas obligater Bestandteil der Operation, um pankreatische Gastrinome aufzudecken. Gastrinome im Pankreaskopf werden, wenn möglich, enukleiert. Reicht der Defekt im Pankreas nahe an den Ductus wirsungianus, sollte eine nach Roux-Y ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf den Defekt anastomosiert werden oder es muss eine PPPD erfolgen. Nur extrem selten findet man Gastrinome

303

24.2 • Neuroendokrine Pankreastumore (NPT)

im Pankreaskorpus oder -schwanz. Nur bei kleinen ( Blinde Pankreasresektionen bei Nichtauffinden eines Gastrinoms sind kontraindiziert.

Laparoskopisches Vorgehen Ein laparoskopisches Verfahren beim Gastrinom wurde vereinzelt publiziert, muss allerdings sehr kritisch hinterfragt werden. Problematisch ist vor allem, dass zu jeder Gastrinom-OP eine Duodenotomie mit bidigitaler Palpation gehört, was laparoskopisch nahezu unmöglich ist. Zudem ist eine subtile Lymphadenektomie zur Entfernung der bei 40–60  % der Patienten vorhandenen Lymphknotenmetastasen nur fraglich komplett möglich. Nach den derzeit vorliegenden Daten halten die Autoren dieses Beitrages ein laparoskopisches Vorgehen beim Gastrinom aus den genannten Gründen für nicht akzeptabel.

Vorgehen beim MEN1-Gastrinom Beim MEN1-Gastrinom hat die von Thompson proklamierte komplette Pankreasfreilegung mit bidigitaler Palpation und IOUS, Pankreaslinksresektion unter Erhalt der Milz bis auf Höhe der Pfortader, Enukleation von NPT aus dem Pankreaskopf, sowie Duodenotomie mit Exzision von Gastrinomen aus der Duodenalwand und regionaler Lymphadenektomie als Standardoperation breite Akzeptanz gefunden (Thompson 1998). Die Ergebnisse dieser Operation mit maximalen biochemischen Heilungsraten, d.  h. ein negativer Sekretin-Test, von 33  % sind allerdings nicht zufriedenstellend (Bartsch et  al. 2000b; Thompson 1998). Inzwischen halten deshalb einige Autoren beim MEN1-ZES eine PPPD für indiziert. Gründe

24

hierfür sind, dass sich bei 60–90 % der MEN1-Patienten multiple Mikrogastrinome im Duodenum befinden und dass ZES-Rezidive bei genetischer Prädisposition häufig sind, solange das Erfolgsorgan Duodenum vorhanden ist. Voraussetzung für eine PPPD ist jedoch eine Regionalisierung der Gastrinquelle auf den Pankreaskopf bzw. das Duodenum mittels SASI-Angiographie (Imamura u. Takahashi 1993). Die bisher vorliegenden Ergebnisse der PPPD bei MEN1-ZES sind vielversprechend mit biochemischen Heilungsraten von bis zu 80 % bei einer Nachbeobachtung von bis zu 8 Jahren (Bartsch et al. 2000b). Kürzlich wurde in einer Kasuistik auch die Möglichkeit einer pankreaskopferhaltenden Duodenektomie zur Therapie des MEN1-ZES berichtet (Imamura et  al. 2005)). Da aufgrund der Datenlage keine verbindlichen Empfehlungen zur Behandlung des MEN1-ZES gegeben werden können, liegt es im Ermessen des Operateurs, welches der 3 Verfahren er anwendet. Allerdings sollte er im OP-Bericht die Verfahrenswahl ausführlich begründen.

Nicht-funktionelle NPT Kleine sporadische NF-NPT (< 2  cm) ohne Hinweis auf Metastasierung sollten parenchymsparend enukleiert werden, sofern dies ohne Verletzung des Pankreasgangs erfolgen kann. Dies kann auch laparoskopisch durchgeführt werden. Größere NFNPT erfordern onkologische Pankreasresektionen mit Lymphadenktomie wie beim duktalen Pankreaskarzinom. In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation sollte entweder eine partielle Duodenopankreatektomie oder eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie durchgeführt werden. Beim NF-NPT im Rahmen des MEN1-Syndroms wird die komplette Pankreasfreile gung mit bidigitaler Palpation und IOUS, gefolgt von einer milzerhaltenden Pankreaslinksresektion bis zur Vena portae und die Enukleation von Tumoren aus dem Pankreaskopf als Standardverfahren angesehen (Bartsch et al. 2000b, 2005). Bei singulären NF-NPT kann auch die selektive Enukleation erwogen werden. Prinzipiell besteht auch bei kleinen MEN1-NF-NPT die Möglichkeit, Tumorenukleationen aus dem Pankreaskopf oder -kor pus sowie eine milzerhaltende Pankreaslinksresektion laparoskopisch durchzuführen. Die Daten der laparo-

304

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

skopischen endokrinen Pankreaschirurgie beruhen allerdings bisher fast ausschließlich auf Enukleationen und Pankreaslinksresektion bei sporadischen NPT, v.  a. Insulinomen, sodass hierzu keine verbindliche Aussage getroffen werden kann.

24.2.6

24

Postoperative Komplikationen

Nach Operationen wegen NPT ist in nahezu allen Fällen eine Überwachung der Patienten für wenigstens eine Nacht auf der Intensivstation erforderlich. Dies dient vor allem dem Erkennen einer frühpostoperativen Nachblutung, die oft eine operative Reintervention erfordert. Die exakte lückenlose Dokumentation der Befunde sollte hier kein Problem sein, wobei gerade auf Drainagensekrete und Kreislaufwerte geachtet werden muss. Beim Insulinom kommt noch das notwendige Blutzuckermonitoring wegen der zu erwartenden postoperativen reaktiven Hyperglykämie hinzu (s. unten). Trotz einer bedeutenden Verbesserung der Situation in den letzten Jahrzehnten (Senkung der Mortalität) liegt die Komplikationsrate nach Pankreasoperationen immer noch bei bis zu 54 % (Halloran et al. 2002). Die wichtigsten chirurgisch-spezifischen Komplikationen nach endokriner Pankreaschirurgie sind Pankreasfistel, intraabdominelle Abszesse, Oberbauchatonie bzw. verzögerte Magenentleerung und Nachblutungen. Pankreasfisteln gehören zu den häufigsten Komplikationen und kommen nach konventionellem und laparoskopischem Vorgehen mit einer Häufigkeit von ca. 10–30 % vor (Langer et al. 2009; Alexakis et  al. 2004). Dabei können Fisteln nach Resektionen mit Pankreasanastomosen genauso wie nach Linksresektionen und Enukleationen auftreten. Wichtig ist das Erkennen der Fistel und die dann engmaschige klinische und laborchemische Überwachung der Patienten. Die Pankreasfistel wird durch die Bestimmung von Amylase im Drainagesekret diagnostiziert und ist durch einen mehr als 3-fach erhöhten Amylasewert im Vergleich zum Serum am 3. postoperativen Tag definiert (Bassi et  al. 2005). Die meisten Pankreasfisteln können konventionell ausbehandelt werden. Meist wandelt sich die Qualität von zunächst relativ klarem reinem Pankreassaft zu einer zwischenzeitlich eitrigen

Sekretion, die dann nach sequentiellem Zug der Drainage über mehrere Tage langsam abnimmt und schließlich versiegt. Gefährlich ist die Assoziation der Fisteln mit den sog. Arrosionsblutun gen, bei denen durch den aggressiven Pankreassaft Gefäße angedaut werden, die dann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können. Die sorgfältige Überwachung der Patienten mit Fistel und die genaue Dokumentation der Drainagenmenge und -qualität ist deshalb genauso wichtig wie die entsprechende Reaktion auf Änderungen der Sekretqualität. Sollte es zu plötzlicher Entleerung von Blut über den Fistelkanal kommen, ist höchste Aufmerksamkeit und in Abhängigkeit von der Kreislaufsituation des Patienten und der Menge an drainiertem Blut auch ggf. eine zügige Reoperation gefragt. Dies ist zwar nur in wenigen Fällen erforderlich, kann dann aber zu dramatischen Verläufen führen. Unterschiedlich sind die Auffasssungen über das Management der Arrosionsblutung, da dies einerseits durch Embolisierung des blutenden Gefäßes oder durch Reoperation und Umstechung erfolgen muss (Alexakis et  al. 2004; Bassi et  al. 2005; Aranha et  al. 2006). Eine Beeinflussung der Fistelrate schien durch eine Drosselung der Pankreassekretion durch perioperative Gabe von Somatostatin möglich. Hier ist die Datenlage trotz mehrerer prospektiv randomisierter Studien nicht eindeutig und es ist demzufolge nicht möglich, aus der Nicht-Gabe von Somatostatin und einer aufgetretenen Fistel einen Behandlungsfehler abzuleiten (Michalski et  al. 2007). Abszesse sind häufig Ausdruck einer nicht drainierten Fistel und machen sich durch Fieber, Erbrechen und Übelkeit (Bursa-Abszess) und Anstieg der Infektparameter bemerkbar. Durch Schnittbildverfahren (CT) sind sie meist rasch diagnostizierbar und können meist durch perkutane Abszessdrainage interventionell radiologisch behandelt werden. Auch hier steht die Dokumentation der postoperativ erhobenen Befunde, das rechtzeitige Erkennen des Pro blems und die zeitnahe Behebung im Mittelpunkt des haftungsrechtlichen Interesses. In der Praxis sind oft pflegerische Dokumentationen ausführlicher und häufiger verzeichnet als die Befunde, die bei der ärztlichen Visite erhoben werden. Gerade aber die Einschätzungen durch den Arzt und die damit verbundenen Entscheidungen müssen exakt dokumentiert werden. Verzögerte Magenentlee-

305

24.3 • Neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts

rung oder Oberbauch-Atonie können ebenso ein Ausdruck eines Abszesses und damit einer nicht drainierten Fistel sein. Oft sind diese Phänomene aber auch einfach eine vorübergehende Folge des operativen Traumas. Nach Ausschluss einer therapiebedürftigen Komplikation (Abszess etc.) durch ein Schnittbildverfahren kann eine konservative Therapie mit einem Prokinetikum, wie z. B. Er ythromycin (3 × 125mg/d), die Symptomatik bessern.

24.2.7

Spezielle Nachbehandlung

Insulinom Unmittelbar postoperativ ist die sogenannte reaktive Hyperglykämie erwünscht. In der Klinik der Autoren wird erst ab einem Blutzucker von > 300mg/ dl mit Insulin gegengesteuert. Dabei reicht es natürlich nicht, dass der Blutzucker nur gemessen wird. Die exakte Dokumentation ist wie immer entscheidend und haftungsrechtlich relevant. Sollte es zu einer Persistenz der Erkrankung kommen, so liegt fast immer eine unzureichende Resektion des Tumors zugrunde oder es handelt sich um eine maligne Erkrankung. Spätestens dann sollte der Patient an ein Zentrum mit großer Erfahrung in der Therapie dieser Tumorerkrankung verlegt werden.

Gastrinom Unmittelbar postoperativ gelten die allgemeinen Komplikationen (s.oben) als relevant. Perioperativ sollten Gastrinom-Patienten mit PPI behandelt werden, da der Gastrinspiegel auch nach erfolgreicher Operation relativ langsam sinkt und das Risiko einer Ulkuskomplikation im Rahmen des perioperativen Stresses erhöht ist. Die Magensäureüberproduktion sollte bei Patienten mit palliativ behandeltem Gastrinom dauerhaft durch hochdosierte Protonenpumpenhemmer-Gabe gehemmt werden.

24.2.8

Fazit

NPT sind seltene Tumore und evidenzbasierte haftungsrechtlich relevante Leitlinien zu ihrer Therapie existieren bisher nicht. Die Behandlung ist aber insofern standardisiert, dass unter Experten

24

bezüglich der sporadischen Tumore weitestgehend einheitliche Vorstellungen zur operativen Therapie bestehen. Bei den MEN1-assoziierten Tumoren bestehen v. a. bei der Therapie des Gastrinoms auch unter Fachleuten kontroverse Auffassungen. Idealerweise sollte die Behandlung von Patienten mit NPT in einem Zentrum mit Expertise in der Behandlung dieser komplexen Erkrankungen erfolgen. Dies gilt vor allem für die NPT im Rahmen der MEN1. Grundsätzlich gelten aus haftungsrechtlicher Sicht die Prinzipien der Dokumentation und Sorgfaltspflicht. Dokumentationslücken oder gar -fehler können in diesem Zusammenhang schwerwiegend sein und im Streitfall zu einer Beweislasterleichterung bzw. Beweislastumkehr führen. Gerade bei kontrovers diskutierten Indikationen und Operationsverfahren ist dann eine exakte Dokumentation und Aufklärung, die später ein problemloses Nachvollziehen ermöglicht, entscheidend. Dies gilt auch für die Dokumentation auftretender Komplikationen und deren Therapie. Sie gilt es zu erkennen, um Behandlungsfehler so weit als möglich zu minimieren. Nicht jeder Behandlungsfehler führt zwangsläufig zu einem Haftpflichtschaden. Bei der Beurteilung möglicher Fehler darf bei den seltenen NPT nie außer Acht gelassen werden, dass jeder Fall für sich immer eine Einzelfallanalyse ist, sodass eine Pauschalierung – »Das ist ein Behandlungsfehler« – fast nie zulässig ist.

24. 3

Neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts

24. 3.1

Einleitung

Neuroendokrine Tumore (NET) sind seltene Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Die Prävalenz dieser NET wird mit etwa 0,7–3,8/100.00 Einwohner angegeben (Maggard et al. 2004). Viele NET des Gastrointestinaltraktes bleiben wahrscheinlich lebenslang unentdeckt. Nur ein verschwindend kleiner Anteil dieser NET wird durch endokrine Symptome (Karzinoid-Krise) s ymptomatisch bzw. auffällig, so dass viele Patienten in Unkenntnis der Diagnose operiert werden. Die sogenannten »midgut«-Tumoren (Versorgungsgebiet der A.mesenterica superior: Jejunum, Ileum und rechtes Kolon)

306

24

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

neigen am ehesten zu endokrinologischer Aktivität und zur Ausbildung eines Karzinoid-Syndroms. »hindgut«-Tumoren (Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior: linkes Kolon und Rektum) sind nahezu nie endokrinologisch aktiv (Stinner u. Rothmund 2007). Im Wesentlichen entsprechen die Operationsverfahren und damit auch die haftungsrechtlichen Besonderheiten der NET des Magen-Darm-Trakts denen der Operationen aus nicht-endokriner Indikation. Besonderheiten ergeben sich allerdings beim Resektionsausmaß der NET des Magens, bei der Lymphadenektomie der NET des Dünndarms und bei der Prophylaxe und Therapie des Karzinoid-Syndroms.

24.3.2

NET des Magens

NET des Magens sind selten, sie umfassen nur ca. 5–10 % aller NET des Gastrointestinaltrakts (Rindi et al. 1996). Sie lassen sich in 3 Typen unterteilen. 70–85 % aller gastralen NET gehören dem Typ 1 an. Es handelt sich dabei um gut differenzierte Tumore, die sich von den Enterochromaffin-like (ECL) Zellen ableiten. Diese Tumore, die ganz überwiegend benigne und klein (< 1cm) sind, treten multipel auf. Sie sind zwingend mit einer Hypergastrinämie im Rahmen einer chronisch atrophischen Gastritis vergesellschaftet. Viel seltener findet sich der Typ 2, bei dem die ECL-ome Ausdruck einer Hypergastrinämie auf dem Boden eines Zollinger-Ellison-Syndroms bei MEN1 sind. Die Prognose der Patienten mit Typ 1 ist sehr gut, ähnliches gilt in der Regel auch für den Typ 2. Der Typ 3 macht 15–20 % aller NET des Magens aus. Diese Tumore entstehen sporadisch ohne prädisponierende Faktoren und sind bei Diagnosestellung oft größer als 2 cm. Sie treten gewöhnlich einzeln auf und zeigen oft schon eine Metastasierung in die lokoregionären Lymphknoten wie auch Fernmetastasen in die Leber. Manche Autoren unterscheiden vom Typ 3 noch die niedrig differenzierten neuroendokrinen Karzinome des Magens. Diese präsentieren sich bei Diagnose meist als fortgeschrittene ulzerierte und metastasierte Magenkarzinome und zeigen dann lediglich in der Histopathologie eine endokrine Differenzierung. Typ 3-Tumore haben eine deutlich schlechtere Prognose als Typ 1 und 2. Niedrig differenzierte

neuroendokrine Karzinome sind diesbezüglich mit den klassischen Adenokarzinomen des Magens vergleichbar.

Präoperative Diagnostik Wichtig ist bei diesen seltenen Tumoren das »Daran-denken«. Die Diagnose bei Typ 1 und 2 NET des Magens wird meist im Rahmen der Diagnostik einer Anämie, zufällig im Rahmen von Gastroskopien mit der Diagnose einer atrophischen Gastritis oder bei Vorsorgeuntersuchungen bei Patienten mit MEN 1 erhoben. Zur Diagnosesicherung dient die Entnahme von antralen und Fundusbiopsien zusammen mit Biopsien aus dem größten Polyp (Ploeckinger et  al. 2004). Im Falle größerer Polypen (> 1 cm) sollte eine Endosonographie durchgeführt werden. Sollten sich vergrößerte Lymphknoten darstellen, wird eine endosonographische Feinnadelpunktion sowie die Durchführung einer CT oder MRT des Abdomens empfohlen. Zur Sicherung der Diagnose und zur Differenzierung vom Typ 3 gehört die Bestimmung von Gastrin im Serum. Typ 3-NET des Magens können, wenn auch selten, durch eine intestinale Blutung auffallen. Sie stellen dann also eine wichtige Differentialdiagnose zum Magenkarzinom dar, wenngleich sich ihre Therapie kaum von der des Magenkarzinoms unterscheidet. Ansonsten sind auch diese NET asymptomatisch. Niedrig differenzierte neuroendokrine Karzinome zeigen die übliche Symptomatik der Magenkarzinome. Diagnostik der Wahl ist die Gastroskopie mit Entnahme von Biopsien aus dem Tumor. CT und Endosonographie vervollständigen die Diagnostik. Während im Falle von schlecht differenzierten Karzinomen die Computertomographie bzw. MRT des Thorax und Abdomens ausreicht, sollte bei gut differenzierten Karzinomen des Typ 3 zusätzlich eine Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie durchgeführt werden. Sie dient einerseits der Suche nach Fernmetastasen und kann im Fall, dass der Tumor rezeptorpositiv ist, gut als Nachsorgeuntersuchung verwendet werden.

307

24.3 • Neuroendokrine Tumore (NET) des Magen-Darm-Trakts

Indikation > Meist lassen sich die gastralen NET vom Typ 1 und 2 endoskopisch therapieren. Bei  2 cm) erfordern ein Staging, welches dem der Adenokarzinome gleich ist. Sie haben eine weitaus schlechtere Prognose als die kleinen Rektum-NET und erfordern daher eine standardmäßige Rektumresektion inklusive Lymphadenektomie, sprich bei Sitz im mittleren und unteren Rektumdrittel eine TME bzw. Rektumamputation. Eine lokale Exzision von Rektum-NET > 2 cm ist als Behandlungsfehler zu werten.

Präoperative Aufklärung Spezielle Aspekte der Aufklärung können natürlich nur dann berücksichtigt werden, wenn die Diagnose präoperativ bekannt ist. Ist dies der Fall, so muss einerseits über alle Risiken und Gefahren von Darmresektionen aufgeklärt werden. Hier gibt es keine Unterschiede zu Operationen aus nichtendokriner Indikation, weshalb diesbezüglich auf die  7 Kap.  9–12 verwiesen sei. Zusätzlich muss der

309

24

diagnostische Charakter der Laparotomie (Lymphknotenmetastasen?, Lebermetastasen?, wenn ja, welches Ausmaß, desmoplastische Reaktion?) erläutert werden. Es muss besprochen werden, dass hier in ganz besonderem Maße das Eingriffsausmaß vom intraoperativen Befund bestimmt wird. Das mögliche Auftreten einer intraoperativen Karzinoidkrise unter Umständen mit letalem Ausgang (s.  unten) muss Patienten mit multiplen Lebermetastasen und präoperativ schon bestehendem Flush-Syndrom erläutert werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Aufklärung über die ausgedehnte Lymphadenektomie, die trotz sorgfältigster Ausführung im Einzelfall zu Perfusionsstörungen im mittelfristigen postoperativen Verlauf führen kann. Das kann Relaparotomien mit Nachresektio nen nach sich ziehen. Ausgedehntere Resektionen können außerdem ein Kurzdarmsyndrom verursachen, was im Falle präoperativ bekannter oder vermuteter Dünndarm-NET mit einer ausgeprägten Lymphadenopathie auch mit in die Aufklärung einbezogen werden muss.

Intraoperatives Vorgehen Besonderheiten bestehen hier vor allem bei Operationen der Dünndarm-NET. Abgesehen von einer gründlichen Exploration des gesamten Abdomens hinsichtlich Lymphknotenmetastasen, Peritonealkarzinose und Lebermetastasen inklusive sorgfältigem IOUS zur Verifizierung einer möglichen Lebermetastasierung kommt der Lymphadenektomie und der Palpation des Dünndarms hohe Bedeutung zu. In Autopsiestudien wurden in bis zu 33 % der Fälle multiple NET im Dünndarm gefunden. Dies bestätigt sich in klinischen Serien bei immerhin 10–12 % (Modlin et al. 2003). So ist es für den mit dieser Entität erfahreneren Operateur keine Seltenheit, bei einem Patienten bis zu 10 einzelne NET verteilt auf das Ileum zu identifizieren (. Abb. 24.1). Ein wichtiger erster Schritt nach Laparotomie und grober Orientierung ist demnach die gründlichste bidigitale Palpation des gesamten Dünndarmkonvolutes vom Treitz
schen Band bis zum Zökum. Ein Übersehen mehrerer NET und damit Belassen würde den Erfolg der Operation natürlich deutlich in Frage stellen. Die Resektion sollte dann alle getasteten Tumore einschließen, ggf. als mehrere Segmentresektionen, um ein Kurzdarmsyndrom

310

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

lytimbalancen auf, die präoperativ sorgfältig aus geglichen werden müssen. > Jede Operation beim hepatisch metastasierten und/oder symptomatischen »Midgut-NET« bedarf der perioperativen Octreotid-Therapie (z. B. Perfusor mit 6 mg Somatostatin/24 h i. v. beginnend um 22:00 Uhr am Vorabend der Operation). Das Unterlassen einer perioperativen Octreotidgabe ist als Behandlungsfehler zu werten.

24 . Abb. 24.1 Dünndarmresektat mit multiplen Neuro endokrinen Tumoren. NET jeweils mit Faden und Klemme markiert. Sowie Lymphknotenkonglomerat im Mesenterium (histologisch: Metastasen der Dünndarm-NET)

zu vermeiden. Der zweite entscheidende Punkt ist die subtile Lymphadenektomie ggf. bis auf den Ursprung der mesenterialen Gefäßachse (Level 4) (Hellmann et al. 2002), um die makroskopisch meist sichtbaren Lymphknotenmetastasen und die mit ihr verbundenen desmoplastischen Konvolute zu entfernen. Wichtiger ist hierbei, dass die genaue Palpation des gesamten Dünndarms, der Grund für die Resektion bestimmter Darmabschnitte sowie die Länge des verbliebenen Restdünndarmes im OP-Bericht dokumentiert wird. Ein OP-Bericht, der diese Passagen vermissen lässt, mag den Anschein erwecken, dass sich der Operateur nicht optimal mit der Erkrankung auskennt und mag haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.

Karzinoidsyndrom bzw. Krise Bei Patienten mit Lebermetastasen und einem symptomatischen NET (Flush, Diarrhö, …) kann eine intraoperativ durch die Narkose oder das operative Trauma ausgelöste Karznoidkrise zu schweren Kreislaufreaktionen mit letalem Ausgang führen. Dem muss durch eine entsprechende Prophylaxe entgegengewirkt werden. Die Krise ist eine Reaktion auf die Freisetzung von Serotonin, Kallikreinen, Bradykininen und Histamin mit nicht vorhersagbaren Wechselwirkungen und kaum therapierbaren Kreislaufeffekten. Diese Patienten weisen oft schon vor der Operation eine Reihe von Elektro-

Auch die Narkoseführung bei diesen Eingriffen erfordert eine besondere Expertise und sollte nicht von unerfahrenen Kollegen geführt werden. Hier bedarf es einer besonders sorgfältigen präoperativen Absprache und Kommunikation mit dem Anästhesie-Team seitens des Operateurs. Diesbezüglich wurden Richtlinien erarbeitet, bei deren Beachtung die Wahrscheinlichkeit einer Krise reduziert werden kann [Stinner u. Rothmund 2007; Memon u. Nelson 1997; Modlin et al. 2008). Wichtiger Grundsatz ist in diesem Zusammenhang, dass der behandelnde Chirurg die möglichen Auswirkungen des Serotonin-Excesses kennen muss und seine Sorgfaltspflicht zur Vermeidung dieser schwerwiegenden Komplikation, die häufig letal verläuft, wahrnehmen muss.

Postoperative Behandlung In der postoperativen Behandlung gelten die Grundsätze der Nachbehandlung bei Darmresektionen aus nicht-endokriner Indikation. Die frühpostoperativen Komplikationen treten mit gleicher Häufigkeit auf und sind identisch zu therapieren (7 Kap.  9–12). Ausnahme ist, dass bei hepatisch filialisierten Midgut-NET eine Octreotid–Therapie mit z.  B. 3 × 200  μg Sandostatin vom 2. bis zum 7. postoperativen Tag zur Prophylaxe einer früh postoperativen Karzinoidkrise durchgeführt werden sollte. Die Nachsorge nach Operationen wegen NET des Darmes umfasst neben den üblichen Untersuchungen wie klinische Untersuchung, Sonographie und Koloskopie zusätzlich noch die SMS und die Bestimmung von Chromogranin A als Verlaufsparameter.

311

24.4 • Nebennierentumore

Fazit NET des Magen-Darm-Traktes sind seltene Tumoren, die allerdings in Diagnostik und Therapie einige Besonderheiten aufweisen und eine spezielle Aufmerksamkeit erfordern. Nicht nur das Resektionsausmaß bei Magen-NET, die Multilokularität der Dünndarm-NET, das Karznoid-Syndrom wie auch die speziellen Anforderungen an die Lymphadenektomie stellen Besonderheiten dar, welche bei Nichtbeachtung negative Folgen für den Patienten haben können und auch für den Operateur haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können.

24.4

Nebennierentumore

24.4.1

Einleitung

ten Dinge fokussiert werden. Einzelheiten der Diagnostik und deren Fallstricke auch aus haftungsrechtlicher Sicht führen an dieser Stelle zu weit und sind Gegenstand entsprechender endokrinologischer Fachliteratur. Grundsätzlich gelten hinsichtlich der Dokumentation die gleichen Fakten wie in den vorangegangenen beiden Abschnitten, wobei hier sicher in besonderem Maße in der Indikationsstellung der interdisziplinäre Aspekt zum Tragen kommt, der dann auch entsprechend dokumentiert werden muss. Natürlich gilt auch für die Operation der Nebennieren der Facharzt-Standard und die damit in Zusammenhang stehenden Voraussetzungen (s.oben).

24.4. 2

Die Nebennieren stellen aufgrund ihrer vielfältigen Funktionen, der zahlreichen hormonellen Wechselwirkungen, der komplexen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten und nicht zuletzt aufgrund ihrer tiefen zentralen Lage im Retroperitoneum eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Klinisch relevante Nebennierenerkrankungen sind selten. Auch wenn in Autopsiestudien bei bis zu 3 % der Personen über 50 Jahre Nebennierenraumforderungen gefunden werden, ist die große Mehrzahl von ihnen klinisch irrelevant. Ein kleiner Anteil dieser Tumore kann allerdings zu hormonellen Syndromen führen, nur einer von 4000 dieser Tumore ist bösartig (Grumbach et  al. 2003). Für Nebennierenerkrankungen mit chirurgischer Bedeutung gilt im besonderen Maße, dass hier eine besonders enge Kooperation mit einem Partner in der Endokrinologie gefragt ist. Die Patienten werden im Normalfall nahezu ausschließlich in einer endokrinologischen Abteilung diagnostiziert. Das Stellen der Operationsindikation sollte dann im Idealfall interdisziplinär erfolgen. Es versteht sich von selbst, dass der endokrine Chirurg eine exquisite Kenntnis der pathophysiologischen Zusammenhänge haben muss, trotzdem werden differentialdiagnostische Erwägungen gemeinsam erfolgen und deren Abklärung meist in der Hand des Endokrinologen liegen. In diesem Abschnitt soll deshalb auf die chirurgisch-technisch relevan-

24

Präoperative Diagnosti k, Indikation und OP-Vorbereitung

Die chirurgisch relevanten Krankheitsbilder der Nebenniere umfassen das Phäochromozytom, den primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), das adrenale Cushing-Syndrom, das Inzidentalom, das Adrenokortikale Karzinom (ACC), in seltenen Fällen auch das hypophysäre CushingSyndrom (Morbus Cushing), Nebennierenmetastasen und andere sehr seltene Tumore der Nebenniere. B edeutsam sind die in neuerer Z eit immer öfter diagnostizierten subklinischen Cushing- und Conn-Syndrome. Detaillierte Ausführungen zu ihrer Diagnostik sind Gegenstand endokrinologischer Fachbücher. Einige wichtige und haftungsrechtlich relevante Punkte sollen hier allerdings hervorgehoben werden.

Inzidentalom Inzidentalome der Nebennieren sind Raumforderungen, die im Rahmen schnittbildgebender Diagnostik, welche nicht zur Abklärung von Nebennierenerkrankungen oder zum Staging bei Tumorerkrankungen erfolgt, festgestellt werden. Es sind relativ häufige Befunde, welche einer strukturierten Abklärung bedürfen. Bei jedem Inzidentalom ist das erste diagnostische Ziel, das Vorliegen eines Phäochromozytoms zu klären. Young (2000, 2007) hat 13 Studien zu Nebenniereninzidentalomen ausgewertet und konnte zeigen, dass bei 5 % der 2005 in diesen Studien untersuchten Patienten Phäoch-

312

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

romzytome gefunden wurden. Auch klinisch inapparente Phäochromozytome können bei Nichterkennen zu letalen Verläufen führen (Langer et  al. 2007; Sutton et al. 1981).

24

> Der Phäochromozytom-Ausschluss ist die vorrangige differentialdiagnostische Aufgabe und das Unterlassen ist ein Behandlungsfehler, insbesondere wenn vor diesem Schritt eine Punktion oder eine Operation des Nebennierentumors (NNT) durchgeführt werden.

Als nächstes müssen durch eine differenzierte endokrinologische Diagnostik funktionelle NNT von nicht-funktionellen NNT und Metastasen unterschieden werden, da dieses abgesehen von der Größe ein entscheidendes Kriterium für das Stellen einer OP-Indikation darstellt. Handelt es sich um einen nichtfunktionellen Tumor, der eine Größe von 4  cm nicht überschreitet, ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Funktionelle Tumore und jede Raumforderung größer als 6  cm sollten zur Behandlung des Hormonexzesses, bzw. zum Ausschluss eines malignen Tumors reseziert werden. Die zu klärenden funktionellen Veränderungen sind neben dem Phäochromozytom (durch Funktionsanalysen, s.oben) der subklinische primäre Hyperaldosteronismus (Bestimmung der morgendlichen Plasma-Aldosteron zur Plasma-ReninAktivität) und das subklinische Cushing-Syndrom (Dexamethason-Kurztest) (Langer et  al. 2007). Prinzipiell zu fordern ist eine Schnittbildgebung (MRT/CT) um Lagebeziehung, Größe, radiologische Malignitätszeichen wie z.  B. die Infiltration von Nachbarorganen präoperativ festzustellen. Dieses Vorgehen sollte man bei jedem NNT berücksichtigen, da sich aus der Diagnostik Konsequenzen für die Indikation, den Zugangsweg und das OP-Verfahren ergeben.

Phäochromozytom Etwa ein Viertel der Phäochromozytome sind durch Keimbahnmutationen in den Genen RETProtooncogen, VHL, NF2 und SDHB verursacht (Naumann et al. 2002). Eine bilaterale Erkrankung und das Malignitätsrisiko sind bei hereditärer Genese oft deutlich erhöht. Daraus ergeben sich v. a. im Hinsicht auf eine subtotale Resektion Kon-

sequenzen im operativen Management und eine Mutationsanalyse der entsprechenden Zielgene ist grundsätzlich zu fordern. Bei extraadrenaler und bilateraler Manifestation sollte eine Mutationsanalyse idealerweise bereits präoperativ erfolgen. Nur die Hälfte der Patienten haben eine therapieresistente Hypertonie. Die Bestimmung der Katecholamine und ihrer Metaboliten im 24  hSammelurin ist der Labortest mit der höchsten Sensitivität und Spezifität und ist der erste diagnostische Schritt. Dabei hat die Bestimmung der Metanephrine und Normetanephrine die höchste Sensivität (Perr y et al. 2007; Sawka et al. 2003). Bei biochemischem Nachweis sollte unverzüglich mit einer α-Blockade begonnen werden. Die Mortalität der Adrenalektomie beim Phäochromozytom lag früher bei 13–45 % und konnte dank der präoperativen α-Blockade auf 0–3  % gesenkt werden (Plouin et al. 2001). Diese ist heutzutage ein wichtiger Standard und kann bei Unterlassung zu schwerwiegenden Konsequenzen für den Patienten führen und ist damit auch haftungsrechtlich für den behandelnden Chirurgen relevant. > Das Unterlassen einer präoperativen αBlockade beim Phäochromozytom ist ein klarer Behandlungsfehler.

Die α-Blockade erfolgt mit dem Präparat Phenoxybenzamin und wird oft mit einem β-Blocker kombiniert. Sie erfolgt über ca. 7 Tage präoperativ und ist erst dann ausreichend, wenn die folgenden klinischen Kriterien erfüllt sind: 5 Normtonus bzw. Hypotonus 5 Orthostatische D ysregulation (Schwindel nach dem Auftstehen) 5 »Verstopfte Nase« Wie am Beispiel des Inzidentaloms bereits erläutert sind das Spiral-CT oder das MRT die bildgebenden Verfahren der Wahl. Zum diagnostischen Standard gehört auch die 123J-Metaiodobenzylgua nidin (MIBG)-Szintigraphie. Diese ermöglicht die Visualisierung von multiplen und extraadrenalen Phäochromozytomen sowie von Fernmetastasen. Das 18FDG-DOPA-PET-CT ist eine neue verheißungsvolle Alternative, die aufgrund der bisherigen Datenlage jedoch nicht gefordert werden kann.

313

24.4 • Nebennierentumore

Malignes Phäochromozytom Klinische Indikatoren für Malignität sind neben einer Tumorgröße über 6  cm ein extraadrenales Wachstum und ein frühes Manifestationsalter. Die Häufigkeit des malignen Phäochromozytoms wird auf 5–26 % und in extraadrenaler Lokalisation bis auf 46 % geschätzt (Goldstein et al. 1999). Bei V. a. auf Malignität sollte eine perirenale Lymphadenektomie durchgeführt werden.

Primärer Hyperaldosteronismus (PHA, Conn-Syndrom) In der Indikationsstellung ist die Unterscheidung des unilateralen PHA von der bilateralen Hyperplasie entscheidend, da nur die unilaterale Erkrankung, von den extrem seltenen Ausnahmen der asymmetrischen bilateralen Hyperplasie abgesehen, durch Operation behandelt wird. Die sichere Abgrenzung des unilateralen Conn-Adenoms von der bilateralen Hyperplasie erfolgt durch Bildgebung (CT, MRT oder Endosonographie) und eine selektive Venenblutentnahme (SVE). Der Routineeinsatz einer SVE ist zu empfehlen, weil jeweils ein Viertel der Patienten fälschlich auf einer Seite operiert wird bzw. nicht operiert wird, da die Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom ohne SVE oft nicht exakt gelingt (Young et al 2004). Im Rahmen der OP-Vorbereitung muss neben dem Hypertonus die oft vorhandene Hypokaliämie ausgeglichen werden, was in schweren Fällen eine über Wochen durchgeführte Therapie mit Spironolacton (200–400  mg/Tag) erforderlich macht. Abgesehen von der Hypokaliämie lässt sich die arterielle Hypertonie, die typischerweise eine Kombinationstherapie mehrerer Antihypertensiva erfordert, so auch besser behandeln.

Cushing-Syndrom Ein nicht behandeltes Cushing-Syndrom führt bei 50  % der Patienten innerhalb von 5 Jahren zum Tod (Plotz et  al. 1952). Indikationen zur Operation ergeben sich im wesentlichen bei 3 Ursachen: Kortisolproduzierende Nebennierenrindenadenome, kortisolproduzierende ACC, noduläre Hyperplasie beider Nebennieren (Nies 2007). Das Cushing-Syndrom stellt eine schwere Erkrankung dar, weswegen auch hier eine prä- und perioperative Behandlung in enger Kooperation mit dem

24

Endokrinologen erforderlich ist. Dies umfasst die Normalisierung des Elektrolythaushalts und die Kontrolle der Hypertonie und der diabetischen Stoffwechsellage. Außerdem besteht ein erhöhtes Thromboembolierisiko und Infektionsrisko. Wichtig sind deshalb eine Thromboembolie-Prophylaxe (hohes Risiko) und eine antibiotische Prophylaxe. In ausgeprägten Fällen kann es erforderlich sein, den Hyperkortisolismus präoperativ mit einem Adrenolytikum, z.  B. Ketoconazol zu behandeln. Mit der Prophylaxe einer Addisonkrise durch parenterale Hydrokortisongabe sollte am Tag der Operation begonnen werden (. Tab. 24. 2).

Morbus Cushing Die Therapie des Morbus Cushing besteht in der transsphenoidalen Resektion des Hypophysenadenoms. Allerdings kann es in bis zu 40–50  % der Fälle zu Rezidiven der Erkrankung kommen. Zur Behandlung des Cushing-Syndroms kommt dann die bilaterale Adrenalektomie zum Einsatz. Die Vorbehandlung des Patienten entspricht der des adrenalen Cushing-Syndroms. Dies gilt auch für den Fall des extraadrenalen Cushing-Syndroms, bei dem bei nicht resektabler ACTH-Quelle (diffus metastasiertes Tumorleiden, z. B. Kleinzelliges Bronchialkarzinom) auch die bilaterale Adrenalektomie die Therapie der Wahl darstellt. Diese Erkrankung kann in bestimmten Fällen aufgrund des medikamentös nicht beherrschbaren CushingSyndroms einen endokrin-chirurgischen Notfall darstellen.

Adrenokortikales Karzinom (ACC ) Die Wahrscheinlichkeit eines ACC liegt, wenn ein NNT größer als 6 cm ist, bei ca. 25 %, wenn er kleiner als 4 cm ist, bei nur 2 %. Insgesamt ist aber die Inzidenz mit 1–2/1 000 000 Einwohner sehr niedrig (Allolio u. Fassnacht 2006). Ungefähr 40 % der Patienten haben nicht-funktionelle Tumore, 60  % weisen einen Hyperkortisolismus mit oder ohne Sekretion anderer Steroidhormone auf. Da auch vermeintlich nicht funktionelle Tumore Steroidvorstufen sezernieren können, ist eine Bestimmung von Androstendion, DHEA-S und 17-alpha-Hydroxyprogesteron erforderlich. Suspekt sind große Inzidentalome beim jungen Patienten, da hier NNT viel seltener sind als im Alter. Rücken- oder

314

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

. Tab. 24.2 Peri- und postoperative Substitution nach Adrenalektomie wegen Cushing-Syndrom

24

Tag postoperativ

Hydrokortison

Fludrokortison

0

250 mg i. v.

–

1

100 mg i. v.

–

2

100 mg i. v.

–

3

50 mg i. v.

–

4

50 mg i. v.

–

5

25 mg – 0 – 25 mg p. o.

0,1 m g p. o.

6

25 mg – 0 – 25 mg p. o.

0,1 m g p. o.

Ab 6. Tag bis 12–24 Monate

25 mg – 0 – 1 2,5 mg p. o.

0,1 m g p. o.

Flankenschmerzen, die nur teilweise auf verdrängendes Wachstum zurückgeführt werden, sollten ebenso an ein ACC denken lassen (Mantero et al. 1997). Bei Verdacht auf ein ACC muss zum TumorStaging zusätzlich eine Spiral-CT des Thorax und bei Knochenschmerzen eine Knochenszintigraphie erfolgen (Allolio u. Fassnacht 2006). Die histopathologische Begutachtung sollte nach etablierten Score-Systemen erarbeitet werden (van Slooten et al. 1985). Das durchschnittliche 5-Jahres-Überleben variiert je nach Studie zwischen 18–36  %, mit einem klaren Überlebensvorteil der Patienten in frühem Tumorstadium und nach vollständiger Resektion (Vassilopoulou-Sellin u. Schultz 2001). Operationsindikation bei Nebennierentumoren (NNT) 5 Unilaterale Adrenalektomie – Nichtfunktionelle NNT > 5 cm – Funktionelle NNT – Phäochromozytom – Cushing-Adenom – ACC – Conn-Adenom – Nebennierenmetastasen, in ausgewählten Fällen 5 Bilaterale Adrenalektomie – Funktionelle NNT – Cushing-Syndrom mit Makro- oder Mikronodulärer Hyperplasie

– ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom – M. Cushing-Rezidiv – Bilaterales Phäochromozytom

24.4.3

Präoperative Aufklärung

Nahezu alle Nebennierenoperationen wegen benigner Tumore können heutzutage minimal-invasiv, d.  h. laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch durchgeführt werden. Ein konventionell offen chirurgisches Vorgehen ist nur bei begründetem Malignitätsverdacht und großen Tumoren (> 6–8 cm im Durchmesser) erforderlich. Erfahrene minimal-invasive Chirurgen operieren heutzutage auch größere (>  8  cm im Durchmesser) NNT laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch. Ab welcher Größe man aus Gründen der Gefahr der mangelnden Radikalität, der Tumorzellverschleppung etc. bei dringendem Malignitätsverdacht nicht mehr minimal-invasiv operieren sollte, ist Gegenstand kontrovers geführter Diskussionen. Eindeutige evidenzbasierte Leitlinien hierzu existieren nicht. In der Klinik der Autoren werden NNT ab einer Größe von 8 cm offen operiert. Ein offen chirurgisches Vorgehen bei kleinen, nicht suspekten NNT kann im Falle von Komplikationen haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Im Einzelfall muss die Entscheidung, offen zu operieren, fundiert begründet und diese Entscheidungsfindung exakt dokumentiert werden.

315

24.4 • Nebennierentumore

24

Laparoskopische Adrenalektomie

Subtotale Nebennierenresektion

Bei der laparoskopischen Adrenalektomie rechts ist über Trokarhernien (um 1 %) und die Verletzung der Leber, des Zwerchfells, der Vena cava inferior und damit verbunden Blutungskomplikationen aufzuklären. Eine Verletzung der rechten Niere ist extrem selten, aber möglich. Ebenso selten, aber denkbar ist eine Duodenalverletzung. Bei der linksseitigen laparoskopischen Adrenalektomie ist über Verletzungen der Milz, des Zwerchfells, der linken Kolonflexur und des Pankreasschwanzes mit entsprechenden Folgen (Pankreasfistel etc. aufzuklären). Auf dieser Seite ist eine Verletzung des Magens möglich, wenngleich aber extrem selten. Auch über die evtl. Notwendigkeit einer Konversion zum konventionellen Verfahren muss aufgeklärt werden.

Es sollte über die Möglichkeit einer subtotalen Resektion bei geeigneter Indikation (z. B. Conn-Adenom, bilaterales Phäochromozytom) aufgeklärt werden, die häufig den Einsatz eines laparoskopischen intraoperativen Ultraschalls erfordert, um den gesunden Nebennierenanteil zu identifizieren. Prinzipiell ist eine Aussaat von Nebennierenrindenzellen möglich, die aber aller Erfahrung nach bei benignen Erkrankungen keine Rolle zu spielen scheint. Vor allem bei bilateralen Erkrankungen (z.  B. bilaterales Phäochromozytom) lässt sich so das Risiko einer Addisonkrise vermindern und es entfällt die unmittelbare Notwendigkeit einer lebenslangen Hormonsubstitution.

Retroperitoneoskopische Adrenalektomie Zur Verletzung parenchymatöser oder von Hohlorganen kann es bei dieser Technik nicht kommen. Beim Setzen der Trokare können allerdings Pleuraverletzungen auftreten, worüber, wie über den damit meist verbundenen Pneumothorax aufzuklären ist. Chirurgische Komplikationen nach laparoskopischen und retroperitoneoskopischen Adrenalektomien sind sehr selten. In einem Review auf Basis einer Medline-Recherche von Strebel et  al. (2008) wurden für den laparokopischen Zugang folgende Zahlen eruiert: Gefäßverletzungen traten in 0,7–5,4 % auf, Darmverletzungen in 0–1,3 % und Verletzungen der Milz in 0,5–2,5 %.

Konventionelle Adrenalektomie Die heutzutage häufigsten Zugangswege für offene Adrenalektomien sind der Rippenbogenrandschnitt und bei sehr großen Tumoren der thorako-abdominale Zugang über eine mediane Laparotomie, verlängert in den 9 ICR. Der dorsale Zugang durch das Bett der 12. Rippe ist als primärer Zugang heute kaum noch gebräuchlich. Er hat häufig eine Interkostalneuralgie und Hernien im Bereich der durchtrennten dorsalen Rückenmuskulatur zur Folge.

Beidseitige Adrenalektomie Hier muss über die lebensnotwendige, lebenslange Einnahme von Kortison und Aldosteron und ihre Bedarfsanpassung (z. B. bei Stress oder Infektion) aufgeklärt werden. Des Weiteren muss über eine mögliche Addison-Krise aufgeklärt werden, die bis zu 30  % der Patienten nach beidseitiger Adrenalektomie erleben und die einen lebensbedrohlichen Zustand darstellt. Die Patienten sollten einen Notfallpass ausgehändigt bekommen.

Phäochromozytom Trotz erfolgter α-Blockade muss über die Gefahr von Kreislaufschwankungen, intraoperativer hypertensiver Krisen, die postoperativ notwenige Intensivüberwachung und ggf. -therapie, sowie über den potentiell malignen Charakter der Erkrankung aufgeklärt werden. Aufgeklärt werden sollte ebenfalls immer über eine Eröffnung der Tumorkapsel, die zur Zellaussaat und zum Lokalrezidiv führen kann. Beim bilateralen familiären Phäochromozytom ist zumindest auf einer Seite die subtotale Resektion anzustreben, da so das Risiko einer Addisonkrise vermindert werden kann (Baghai et al. 2002). Das Risiko eines Rezidivs beträgt zwar ca. 30  % über 10 Jahre, trotzdem wird dem parenchymerhaltenden Verfahren inzwischen von den meisten Experten der Vorzug gegeben (Brunt et al. 2002). Da der Evidenzgrad allerdings bisher gering ist, kann dem Operateur eine totale bilaterale Adrenalektomie in einem solchen Fall derzeit keinesfalls als Behandlungsfehler angelastet werden.

316

Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

PHA (Conn-Syndrom) In erster Linie muss über eine mögliche Persistenz eines therapiebedürftigen Hypertonus aufgeklärt werden, welcher in mindestens 30 % der Fälle auftritt (Wheeler u. Harris 2003). Auch hierbei ist gerechtfertigt eine subtotale, also organerhaltende Resektion vorzunehmen.

5 5

Cushing-Syndrom

24

Das mögliche Auftreten eines perioperativen Addison-Syndroms bei nicht adäquater Kortikoidsubstitution gehört zum Spektrum der Komplikationen, über welche aufzuklären ist, genauso wie die erhöhte Inzidenz von Wundheilungsstörungen und Thromboembolien. Patienten mit einem M.  Cushing, die beidseitig adrenalektomiert werden, entwickeln in 10–25  % nach ca. 10 Jahren einen ACTH-produzierenden Hypophysentumor, den sog. Nelson-Tumor (Imai et al. 1996).

5

5

– Blutung, Nachblutung mit Fremdblutgabe – Trokarhernie – Konversion Conn-Syndrom – Persistenz der arteriellen Hypertonie Cushing-Syndrom – Addison-Krise – Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko Phäochromozytom – Intraoperative katecholaminbedingte Kreislaufdyregulation Beidseitige Adrenalektomie – Lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid – Addison-Krise – Entwicklung eines Nelson-Tumors

ACC Zentraler Punkt der Aufklärung ist beim V. a. ACC oder bereits erwiesener Diagnose der maligne Charakter der Erkrankung, die damit erforderliche radikale Operation mit Lymphadenektomie und Fragen der Prognose und Rezidivneigung. Bei Operationen über einen thorako-abdominalen Zugang sind die Eröffnung der Pleurahöhle mit Durchtrennung des Rippenknorpels, die dadurch notwendige Thoraxdrainage und mögliche Verletzungen der abdominellen Organe zu berücksichtigen. Natürlich ist bei großen Tumoren sehr viel eher eine Verletzung des Nierenstiels, der Leber und des Duodenum auf der rechten Seite sowie der Milz, des Pankreas und des Kolons auf der linken Seite zu erwarten. Eine Infiltration von Nachbarorganen kann zu multiviszeralen Resektionen führen, falls dadurch eine R0-Resektion zur erreichen ist (z .B. Splenektomie, Nephrektomie, Hemikolektomie). Aufklärungspflichtige intra-und postoperative Komplikationen bei NNT 5 Adrenalektomie allgemein – Verletzung von Milz, Kolon, Magen, Leber, Niere, Pankreasschwanz – Pneumothorax (Thoraxdrainage) – Pankreasfistel

24.4.4

Intraoperatives Vorgehen

Wie vor jeder Operation sollte der Operateur den Patienten unmittelbar präoperativ noch einmal visitieren, sich von seinem Zustand überzeugen und die entsprechende Seite mit einem wasserfesten Marker kennzeichnen. Dies gilt mittlerweile bei Operationen, die prinzipiell beidseitig möglich sind bzw. bei Eingriffen an paarig angelegten Organen als Standard, wenngleich es noch keine bindenden Leitlinien gibt, die dies unbedingt fordern. Die Verwendung einer Checkliste im OP (WHO) und ein sog. »Team-Time-Out« unmittelbar vor Schnitt bei dem noch einmal alle Personalien überprüft werden und die exakte Seite bestätigt wird sind außerdem mittlerweile zu fordern (Dillon 2008). Für die verschiedenen Operationstechniken gibt es Operationslehren, die zur Vorbereitung auf den Eingriff genutzt werden können und die sehr standardisierten Operationen gut beschreiben. Der OP-Bericht sollte alle Teilschritte der Operation widergeben und bei Abweichungen vom Standardvorgehen diese begründen.

Laparoskopische Adrenalektomie rechts Der Patient wird in Links-Seitenlage am besten auf einer Vakuummatratze gelagert. Die Matratze

24.4 • Nebennierentumore

erleichtert einerseits die Lagerung, andererseits bringt sie mehr Stabilität für den gelagerten Patienten und hilft, das Auftreten von Lagerungsschäden so gering wie möglich zu halten. Der Operateur sollte diese spezielle Lagerung selbst durchführen oder zumindest überwachen und sich von ihrer ordnungsgemäßen Ausführung vor dem Abdecken überzeugen. Lagerungsschäden sind eine unangenehme Folge der OP für den Patienten und können verständlicherweise trotz perfekt ausgeführter Operation haftungsrechtliche Auseinandersetzungen nach sich ziehen. Die Operation wird in aller Regel unter Verwendung von 4 Trokaren ausgeführt, von denen 3 in einem Bogen analog zum Rippenbogenrandschnitt rechts platziert werden. Beim Einbringen der Trokare (auch bei dem in der Flanke) sollte eine Verletzung der subkostalen Gefäße vermieden werden. Wie so oft ist es in diesem Zusammenhang wichtig, die Komplikation zu erkennen und sie entsprechend zu beheben. Beides sollte im OP-Bericht dokumentiert werden. Einer der Trokare am Rippenbogenrand dient der Retraktion des rechten Leberlappens, dessen Mobilisierung durch Durchtrennen des Lig. triangulare dextrum der erste OP-Schritt ist. Die Retraktion der Leber kann, egal mit welchem Instrument ausgeführt (Tupferstiel, »Paddel«, laparoskopischer Retraktor,), zu Einrissen führen, die im Extremfall eine Laparotomie zur Blutstillung nach sich ziehen können. Der nächste Schritt der OP ist die Darstellung der Nebennierenvene vor ihrem Eintritt in die V. cava inferior (VCI). Die Vene ist kurz und kann bei Einrissen stark bluten. Nach Unterbindung der Vene (meist per Clip) wird die Nebenniere aus dem sie umgebenden Fettgewebe von der Niere gelöst und mit einem Teil des Fetts geborgen. Dies geschieht meist mit dem Bergebeutel, um nicht Teile des Nebennierengewebes im Situs zu belassen oder Tumorzellen in der Bauchdecke zu implantieren. Vor dem Abschluss des Eingriffs muss sich der Operateur davon überzeugen, dass keine Blutung mehr besteht. Das Entfernen der Trokare muss unter Sicht erfolgen, da während der OP selbst das verletzte Gefäß oft komprimiert wird und erst nach Entfernen des Trokars das Problem evident wird. Die Trokareintrittsstellen sind möglichst einzeln mit einem Faszienstich zu verschließen, um einer

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24

Hernie vorzubeugen. Das Einbringen einer Drainage ist nicht erforderlich.

Laparoskopische Adrenalektomie links Bezüglich der Lagerung und allgemeiner Aspekte gelten die gleichen Regeln wie bei der rechten Seite. Meist kommt man links allerdings mit 3 Trokaren aus, da in Rechtsseitenlage des Patienten Milz und Pankreasschwanz der Schwerkraft folgend gut aus dem Situs »fallen« und kein Retraktionsinstrument erforderlich ist. Die linke Nierenvene ist der wichtigste Orientierungspunkt und ihre Darstellung muss nach der Mobilisierung von Kolonflexur und Milz mit Pankreasschwanz erfolgen und entsprechend im OP-Bericht beschrieben werden. Verletzungen der Milz, der linken Kolonflexur und des Pankreasschwanzes sind dabei möglich. Danach erfolgt die Darstellung des Abganges der Nebennierenvene und ihre Unterbindung (auch hier meist durch Clips). Verletzungen des Nierenstiels, speziell der Nierenvene und einer variabel auftretenden oberen Polarterie sind bei diesen Schritten der Operation möglich und können Blutungen nach sich ziehen, die im Extremfall eine Laparotomie erforderlich machen. Auch hier gilt, dass das rechtzeitige Erkennen des evtl. laparoskopisch nicht mehr lösbaren Problems und die rechtzeitige Konversion zur Lösung des Problems besser sind, als eine Zweit-OP mit sekundärer Nephrektomie. Die Bergung des Resektates erfolgt aus o.  g. Gründen im Bergebeutel.

Laparoskopische Adrenalektomie beidseits Eine Indikation für eine beidseitige Adrenalektomie kann z.  B. ein extraadrenales Cushing-Syndrom mit nicht resektabler ACTH-Quelle sein. Wenn man den laparoskopischen Weg bevorzugt, bietet es sich in diesem Falle an, beide Seiten in Seitenlage zu operieren. D.  h., es wird nach der Operation auf der einen Seite umgelagert und neu abgewaschen und abgedeckt. Der Zeitverlust für die Umlagerung wird durch die deutlich besseren Operationsbedingungen in Seitenlage mit erheblich besserer Exposition kompensiert. Im Falle einer subtotalen Resektion ist der laparoskopische Ultraschallbefund zu beschreiben und im Bi ld zu

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Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

dokumentieren, da nur so der gesunde Nebennierenateil sicher identifiziert werden kann.

Retroperitoneoskopische Adrenalektomie

24

Das retroperitoneoskopische Verfahren wird inzwischen meist in Bauchlage durchgeführt. In einer Linie unterhalb der 12. Rippe werden dann 3 Trokare eingebracht. Zunächst wird jedoch nach Einbringen des 1. Trokars im Retroperitoneum stumpf ein Hohlraum geschaffen (z. B. mit Ballontrokar) und ein Pneumoretroperitoneum angelegt. In diesem Raum wird dann die Nierenkapsel und der obere Nierenpol aufgesucht und auf ihr entlang die Nebenniere freigelegt. Die Gefäße können hier (v.  a. links) meist erst spät versorgt werden, was einer der wenigen Nachteile im Vergleich zum laparoskopischen Vorgehen ist. Mehrere Studien »laparoskopisch vs. retroperitoneoskopisch« haben gezeigt, dass beide Verfahren gleichwertig sind (Fernández-Cruz et al. 1996). Vorteil des retroperitoneoskopischen Zugangs ist die Tatsache, dass auch bei ausgeprägten abdominellen Verwachsungen diese OP möglich ist, der Weg zur Nebenniere der direkteste ist und eine Verletzung parenchymatöser Organe außer der Niere nahezu unmöglich. Nachteilig kann sich der geringere Raum zum Operieren und die zunächst schwierige anatomische Orientierungsmöglichkeit auswirken. Die Lernkurve ist außerdem etwas länger als beim laparoskopischen Vorgehen. Ein Vorteil des retroperitoneoskopischen Verfahrens ist, dass beide Nebennieren in Bauchlage ohne Umlagern reseziert werden können.

Konventionelle Adrenalektomie Hier kommen im Wesentlichen heutzutage noch 2 Zugänge zum Einsatz.

lerdings auch die Vakuummatratze mit den bereits erwähnten Vorteilen. Die Laparotomie, deren Beginn median sein kann und dann im Winkel zum Rippenbogen abbiegt oder sofort schräg verlaufend zum 9. ICR, wird in den ICR verlängert und der Rippenknorpel zwischen 9. und 10. Rippe wird durchtrennt. Es wird üblicherweise eine Thoraxdrainage eingelegt. Die Mobilisierung der einzelnen Organe erfolgt nun, wie bereits bei den laparoskopischen Zugängen beschrieben. Nachteile diese Zuganges sind das relativ große Trauma durch den 2 Höhleneingriff mit den damit verbundenen Problemen.

Dorsaler Zugang Der dorsale Zugang ist ein nur noch extrem selten verwendeter Zugang in Bauchlage des Patienten. Über der 12. Rippe wird bogenförmig inzidiert und nach Durchtrennung von M. latisimus dorsi und sacrospinalis wird die 12. Rippe freigelegt. Die Rippe wird reseziert und man gelangt somit zum Nieren-Oberpol im retroperitonealen Fett. Vorteil dieses Zugangs ist die Tatsache, dass der Peritonealraum nicht tangiert wird. Nachteilig ist, dass größere Tumore so nur schwer zu bewältigen und die Gefäße erst spät ligierbar sind. Postoperatve neuralgische Schmerzen durch Alteration des N. subcostalis sind relativ häufig und für den Patienten äußerst beeinträchtigend sind (Nies 2007, Buell et al. 1997).

24.4.5

Postoperative Behandlung

Die postoperative Behandlung bei NNT zielt auf 2 Bereiche ab. Zum einen muss eine endokrinologische Nachbehandlung entsprechend dem vorliegenden Krankheitsbild erfolgen. Der 2. Bereich betrifft die chirurgischen Komplikationen. 

Thorako-Abdominaler Zugang Bei großen NNT und dringendem Verdacht auf ACC ist dies der zu bevorzugende Zugang, da mit keinem anderen Zugang eine vergleichbare Übersicht über die Region und gleichzeitig maximale Sicherheit bei der Präparation erreicht wird. Der Patient liegt dabei in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper. Dies kann mit einem Kissen erreicht werden, sehr gut geeignet für diese Lagerung ist al-

Phäochromozytom Die Medikamente zur α-Blockade haben eine lange Halbwertzeit (3–4 Tage) und so ist direkt nach Abklemmen der Nebennierenvene und damit dem plötzlichen »Verlust« der körpereigenen Katecholamine schon intraoperativ eine suffiziente Gegensteuerung durch die Anästhesie erforderlich. Deshalb sollte dieser Zeitpunkt der Anästhesie

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Literatur

mitgeteilt werden. Diese erheblichen Kreislaufschwankungen und damit verbundenen Elektrolytverschiebungen machen eine Überwachung auf der Intensivstation unbedingt erforderlich. Eine vorübergehende Katecholamin-Therapie ist nicht selten erforderlich. Ein ZVK und eine invasive Blutdruckmessung sind unbedingt zu fordern. Das National Institute of Health empfiehlt eine 10 Jahre lange Nachsorge (Katecholamine im 24  h-Sammelurin 1 mal pro Jahr) und bei jedem Patienten eine Mutationsanalyse (RET-Protooncogen, VHL, SDHB etc.) (Amar et al. 2005).

Primärer Hyperaldosteronismus (PHA, Conn-Syndrom) Hier sind die Auswirkungen eher gering und die postoperative Behandlung aus endokrinologische Sicht kurzfristig unkompliziert. Trotzdem sollten die Patienten postoperativ nach Entlassung vom Endokrinologen nachuntersucht werden. Einmal um den Erfolg des Eingriffs zu überprüfen und andererseits um die weitere antihypertensive Therapie anzupassen.

Cushing-Syndrom Das Cushing-Syndrom erfordert auch nach der OP eine enge Kooperation mit dem Endokrinologen, meist auch eine endokrinologische Weiterbehandlung, sobald die umittelbar postoperative Phase vorüber ist. Die perioperative HydrocortisonTherapie sollte am Operationstag begonnen und im Verlauf angepasst werden. In . Tab.  24.2 ist die Standardsubstitution für Patienten nach einseitiger und beidseitiger Adrenalektomie bei Cushing-Syndrom aufgeführt. Bei einseitiger Adrenalektomie kann die Hydrokortisondosis dann unter endokrinologischer Aufsicht langsam (über 1–2 Jahre) reduziert werden. Nach beidseitiger Adrenalektomie muss sie lebenslang erfolgen. Diese Patienten benötigen zusätzlich einen speziellen Notfallausweis. Das Unterlassen der Einleitung einer adäquaten Substitutionstherapie ist als klarer Behandlungsfehler zu werten.

Studien erfolgen und die Patienten hierfür in das deutschlandweite Nebennierenkarzinom-Register eingeschlossen werden. Die frühpostoperative chirurgische Nachbehandlung umfasst das Erkennen früh-postoperativer Nachblutungen und seltener Komplikationen (Darmverletzung, Pankreasfistel, etc.) bei diesem rein ablativen Eingriff. Pneumothoraces nach thorako-abdominalem Eingriff sollten durch Einlage einer Thoraxdrainage noch während der OP vermieden werden. Bedenken sollte man hier das über die Hälfte der Patienten ein Cushing-Syndrom haben, das entsprechend dem o.g. perioperativ behandelt werden muss. Die erste Tumornachsorge sollte nach 3 Monaten erfolgen und immer eine CT oder MRT beinhalten.

24.4. 6

koordiniert werden. Diese sollte im Rahmen von

Fazit

NNT sind selten. Sie sind allerdings diagnostisch und therapeutisch herausfordernd. Ihre korrekte und damit erfolgreiche Behandlung erfordert in besonderem Maße die interdisziplinäre Koopera tion, wie auch einen auf diesem Gebiet versierten Chirurgen. Das Spektrum möglicher Behandlungsfehler und/oder Haftpflichtfälle reicht von den perioperativen endokrinologisch-medikamentös zu beachtenden B esonderheiten bis zu den »einfachen«, wenn auch seltenen, chirurgischen Komplikationen. Konventionell-chirurgische Eingriffe sind bei den häufig sehr kleinen NNT nur noch in Ausnahmefällen indiziert und ihre Indikation bedarf einer fundierten Begründung. Die Indikationsstellung sollte, wenn sinnvoll, die Möglichkeit einer subtotalen Resektion berücksichtigen. Demgegenüber sollte bei Malignitätsverdacht im Interesse einer ausreichenden Radikalität und Operationssicherheit die Indikation zu einem offenen Eingriff großzügiger gestellt werden.

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320

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Kapitel 24 • Endokrine Chirurgie des Bauchraums

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323

Akutes Abdomen S. Kersting und H.-D. Saeger

25.1

Einführung – 324

25.2

Präoperative Diagnostik – 325

25.3

Indikation – 328

25.4

Präoperative Aufklärung – 330

25.5

Intraoperatives Vorgehen – 332

25.5.1

Laparoskopie oder Laparotomie? – 333

25.6

Postoperative Behandlung – 333

25.7

Fazit – 333 Literatur – 334

25

324

Kapitel 25 • Akutes Abdomen

25.1

Einführung

»

 An acute surgical abdomen is, when a good surgeon says, it is an acute surgical abdomen. There is no other test for it – however a CT scan is a good idea (Clifton K. Meador, Internist). 

«

25

Das akute Abdomen ist per se keine definierte Erkrankung, vielmehr versammeln sich unter diesem Begriff eine Vielzahl möglicher Ursachen. Differentialdiagnostisch liegen dem akuten Abdomen mehr als 80 abdominelle und zusätzlich über 60 extra-abdominelle Krankheiten zugrunde (Frieling 2009). Das akute Abdomen ist charakterisiert durch Schmerzen, Unregelmäßigkeiten der Darmmotilität, ggf. auch Entzündungszeichen und eine Schocksymptomatik. Dabei kann es zu einer Distension der Bauchhöhle und damit zu einer intraabdominellen Druckerhöhung kommen. Diese hat wiederum ungünstige Auswirkungen auf die verschiedensten (patho-)physiologischen Abläufe. Von entscheidender Bedeutung ist deshalb die zügige Diagnose der dem akuten Abdomen zugrunde liegenden Ursache. Durch Anamnese, Inspektion und klinischer Untersuchung, ergänzt durch die gleichzeitig einzusetzende Labor- und Ultraschalluntersuchung werden die Weichen für das weitere Vorgehen gestellt. Lässt der Zustand des Patienten eine weitergehende Diagnostik zu oder muss sofort laparotomiert werden? Ist die sofortige Operation überhaupt möglich oder muss zunächst ein Schockzustand intensivtherapeutisch kompensiert werden? Ist eine vorbereitende Optimierung des aktuellen Krankheitszustandes überhaupt zu erwarten? Die korrekte Einschätzung dieser Fragen und die anschließende Planung setzen einen erfahrenden Untersucher voraus. Wenn die Situation ein sofortiges Eingreifen nicht erfordert, sind kurzfristig geplante Kontrolluntersuchungen zur Einschätzung der Dynamik des Krankheitsbildes und daraus abzuleitender Maßnahmen notwendig. Auf dem Weg von der ersten Untersuchung bis zur postoperativen Behandlung liegen eine Vielzahl von Faktoren, die eine korrekte Einschätzung der Situation erschweren: Alter, Bewusstseinslage, Überlappung verschiedener Krankheitsbilder, verfügbare Diagnostik, Schmerzen, Begleiterkrankun-

gen und vieles mehr. Es ist deshalb bezeichnend, das bis heute trotz vieler Bemühungen kein Score entwickelt werden konnte, der dazu beiträgt, das diagnostische und therapeutische Procedere beim akuten Abdomen zu verbessern. Zunächst ist es wichtig, die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens zu kennen. In etwa der Hä lfte der Patienten liegt die Ursache in einer akuten Appendizitis. Dagegen sind alle anderen Diagnosen deutlich seltener. Unter diesen führt die akute Cholezystitis vor dem Ileus, der Ulkusperforation und der akuten Pankreatitis (. Tab. 25.1). Neben der Anamnese und den Befunden der klinischen Untersuchung kann das Alter des Patienten richtungweisend sein. Während die Invagination des Dünndarms eine typische Erkrankung des Säuglings ist, sind maligne Tumoren und der Mesenterialarterienverschluss in erster Linie Erkrankungen des alten Menschen. Die möglichen Variationen dieses Schemas sind ebenso problematisch wie bestehende Koinzidenzen verschiedener Krankheitsbilder. Werden bei einem Patienten mit akuten Oberbauchbeschwerden Gallensteine festgestellt, so lässt sich daraus nicht zwangsläufig die Ursache der Beschwerden ableiten. Die Gallensteine können asymptomatisch und die Schmerzen durch einen Herzinfarkt verursacht sein. Es wäre möglicherweise fatal, den Patienten in dieser Situation einer Cholezystektomie zu unterziehen, ohne die Möglichkeit einer kardialen Ursache der Beschwerden zu berücksichtigen. Gleiches gilt für die vergrößerte, atone Gallenblase bei einer Leberzirrhose, die in Verbindung mit Oberbauchschmerzen als »akute Galle« beim Gallenblasenhydrops fehlgedeutet wird. Daraus folgt: Diagnostik und Therapie sollen zügig aber nicht unüberlegt ablaufen. Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, ist eine präoperative Diagnosestellung anzustreben. Geplante und gezielte Operationen sind in der Regel mit besseren Ergebnissen verbunden als eine wegen der Schwere des Krankheitsbildes notwendige Notfalloperation. Andererseits kann der Zeitverlust während diagnostischer Maßnahmen zur Gefährdung des Kranken führen. Dann lässt sich die sofortige Eröffnung des Abdomens nicht umgehen. Es ist nicht Aufgabe dieses Kapitels, sämtliche Ursachen des akuten Abdomens in Form von Pa-

tientenpfaden abzuhandeln. Einige Grundzüge sollen im Folgenden dazu beitragen, die wesentlichen Schritte beim akuten Abdomen zusammenzufassen und Irrtümer oder Fehlentscheidungen zu vermeiden.

25.2

Präoperative Diagnostik

Das akute Abdomen stellt allein schon durch die Deklaration zum »akuten Abdomen« per se einen Notfall dar, der einer zügigen Abklärung und Therapie bedarf. Es ist ein medizinischer Grundsatz und gehört zur regelrechten Behandlung, dass der dringlichere Patient vor einem weniger dringlichen Patienten zu behandeln ist. Daraus ergibt sich für den Arzt in der Notaufnahme die Pflicht, Notfallpatienten vorrangig vor anderen Patienten zu behandeln. Um dies zu gewährleisten, empfiehlt es sich, in der Notaufnahme jeden Patienten mit akutem Abdomen sofort klinisch zu beurteilen, um sich einen Eindruck von der Dringlichkeit der weiteren Diagnostik und Therapie zu verschaffen. Die Pflicht, Notfallpatienten vorrangig zu behandeln, ist im Übrigen in einigen Landeskrankenhausgesetzen ausdrücklich festgehalten. Die Krankenhausträger sind in der Pflicht, Ausstattung und Organisationsstrukturen vorzuhalten, um eine entsprechende Notfallversorgung zu gewährleisten. Bei Krankenhäusern, die an der Notfallversorgung teilnehmen, muss ein 24-stündiger Facharztstandard gewährleistet sein. Der Facharztstandard ist in der Behandlung durch einen Nichtfacharzt aber auch dann noch gewahrt, wenn der behandelnde Nichtfacharzt grundsätzlich zur konkret erforderlichen Behandlung fähig ist und jederzeit ein Facharzt hinzugezogen werden oder eingreifen kann. An dieser Stelle sei jedoch ausdrücklich vor ausschließlich telefonischen Konsultationen gewarnt. So führte bei einem Assistenzarzt im 2. Weiterbildungsjahr das Übersehen freier Luft auf einer Abdomenübersichtsaufnahme – bei letalem Ausgang – zu einer strafrechtlichen Verurteilung wegen eines Behandlungsfehlers, da mit dem Bereitschaftsdienst habenden, jedoch nicht anwesenden Oberarzt nur telefonische Rücksprache genommen wurde. Wegen der hohen Anforderung an den Untersucher bei der Einschätzung eines akuten

25

325

25.2 • Präoperative Diagnostik

. Tab. 25.1 Ursachen des ak uten Abdomen s. Aus: Siewer t 1998 Diagnose

Häufigkeit (%)

Appendizitis

54

Akute Cho lezystitis

14

I leus

11

Magen-/Darmper foration

7

Akute Pankreatitis

5

Dünndarmkr ankheit

4

Diver ti kuliti s

4

Unklare Peritoni tis

1

Abdomens sollten diese Patienten von einem erfahrenen Chirurgen persönlich evaluiert werden. > Das akute Abdomen ist per definitionem ein Notfall. Jeder unter der Diagnose »akutes Abdomen« vorgestellte Patient sollte umgehend klinisch beurteilt werden, um die Dringlichkeit der weiteren Diagnostik und Therapie festzulegen.

Die Diagnose »akutes Abdomen« entspricht zunächst dem klinischen Eindruck bei der körperlichen Untersuchung. Die weitere Abklärung der zugrunde liegenden Ursachen stützt sich auf die Erhebung der Anamnese, die klinische Untersuchung inkl. rektal-digitaler Untersuchung, auf die Laboruntersuchungen: Blutbild, Serumwerte, Entzündungsparameter, Urinstatus und Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter, sowie auf die Sonographie. Grundsätzlich gilt, dass kein negativer diagnostischer Parameter die Indikation zur Laparotomie ausschließen kann. Hierbei sei insbesondere auf die verzögerte Auslenkung von Laborparametern hingewiesen, die z.B. für das Creaktive Protein charakteristisch ist und somit bei akutem Verlauf zunächst sehr gering ausgeprägt sein kann. Gegebenenfalls muss eine erneute Evaluation durch einen chirurgischen Facharzt erfolgen, wenn bei entsprechender Befundkonstellation keine operative Therapie erfolgt. Bei dieser »aktiven stationären Beobachtung« werden in der Rechtsprechung

326

Kapitel 25 • Akutes Abdomen

25

. Abb. 25.1 Freie Luft unter den Zwerchfellkuppeln in einer Thoraxübersichtsaufnahme im Stehen

– natürlich abhängig von den möglichen Differentialdiagnosen – Untersuchungsintervalle von 3–5h, ggf. mit Kontrolle der Laborparameter als adäquat erachtet. Die Diagnostik muss grundsätzlich auch nichtabdominelle und »nicht-chirurgische« Ursachen des akuten Abdomen einbeziehen. So weist bei Oberbauchbeschwerden und entsprechender Konstellation erst das 12-Kanal EKG einen Myokardinfarkt und eine Röntgenuntersuchung der Lunge eine möglicherweise bestehende Pleuritis nach. Die Abdomensonographie nimmt einen hohen Stellenwert als Erweiterung der klinischen Untersuchung mit apparativen Methoden ein. Allerdings ist die Sensitivität der Sonographie im Alltag äußerst untersucherabhängig und schwer reproduzierbar. Einen hohen Stellenwert für die Indikationsstellung zur Laparotomie hat der Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen. In diesem Zusammenhang ermöglicht die Sonographie auch eine relativ gefahrlose Punktion der intraabdominellen Flüssigkeit unter Sicht, deren Beschaffenheit wertvollen differentialdiagnostische Hinweise geben kann. Cave: Ein Appendizitis-Ausschluss z. B. kann durch die Sonographie nicht erfolgen, d.  h. die »negative« Sonographie ist diagnostisch nicht

verwertbar. Gleichzeitig können die Fahndung nach Pleuraergüssen und die sorgfältige Evaluierung des Retroperitoneums (Pankreas, Senkungsabszess, Nieren und ableitende Harnwege, große Gefäße etc.) wichtige Hinweise für die Diagnose geben. Beim akuten Abdomen sind intra- und retroperitoneale Bereiche nicht selten durch Darmgasüberlagerung erschwert oder nicht einsehbar. Es ist unbedingt empfehlenswert, derartige Störfaktoren zu dokumentieren. Die konventionelle Abdomenübersicht (liegend und in Linksseitenlage) ist im Allgemeinen eine der ersten radiologischen Untersuchungen beim akuten Abdomen. Sie kann in erster Linie eine Hohlorganperforation und/oder eine Darmobstruktion ausschließen. Allerdings ist in einer Röntgenthoraxaufnahme im Stehen freie Luft unter den Zwerchfellkuppeln deutlich besser zu erkennen (. Abb. 25. 1). Voraussetzung dazu ist die korrekte Abbildung beider Zwerchfelle. Sofern der Zustand des Patienten die Aufnahme im Stehen erlaubt, sollte sie angefertigt werden – auch zum Ausschluss extra-abdomineller Ursachen der Bauchbeschwerden. Beim Nachweis von freier Luft im konventionellen Röntgenbild wird man oft auf eine weitergehende Untersuchung per Computertomographie verzichten können, da sich die Indikation zur Laparotomie schon aus der Klinik des akuten Abdomens und dem Nachweis freier Luft ergibt. Der Einsatz der Computertomographie (CT) bei akutem Abdomen hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich erhöht. In den Vereinigten Staaten stieg die Zahl der CT Untersuchungen für diese Indikation zwischen 1996 und 2005 um 141 % (Levin et  al. 2008). Dieser Anstieg ist sicherlich auf die hohe Genauigkeit der CT bei der Differenzialdiagnose des akuten Abdomens (. Abb. 25.2), aber auch durch die generelle Verfügbarkeit, die Reproduzierbarkeit und das forensische Sicherheitsbedürfnis bedingt. Die Technik der Computertomographie beim akuten Abdomen umfasst den Scan des gesamten Abdomens nach intravenöser Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels. Auch wenn abdominelle CTs, etwa bei Niereninsuffizienz, ohne Kontrastmittel durchgeführt werden können, erhöht die intravenöse Gabe die diagnostische Sicherheit auf einen positiven prädiktiven Wert von 85–95  % (Mun

25.2 • Präoperative Diagnostik

327

25

. Abb. 25.2 Nachweis von minimal freier Luft in der Computertomographie. Hinweis auf eine später intraoperativ gesicherte präpylorische Per foration eines Ulcus ventriculi bei einer 87-jährigen Patientin

et al. 2006; Stoker et al. 2009). Die rektale oder orale Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel kann bei der Differenzierung von flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen und Abszessen hilfreich sein. Sie verlängert jedoch deutlich die Zeit, die Patienten in der Notaufnahme verbringen, verzögert die Diagnose und damit unter Umständen den besten Zeitpunkt für die Therapie (Huynh et al. 2004). Es sollte also für jeden Patienten individuell entschieden werden, ob eine intravenöse Gabe von Kontrastmittel möglich und eine orale/rektale Gabe notwendig und zielführend ist. Dabei kann in Einzelfällen auch bei einer Niereninsuffizienz die i. v.-Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel indiziert sein, wenn der zu erwartende Informationsgewinn die Gefährdung durch die Niereninsuffizienz übertrifft. Ein Nachteil der CT ist die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. Die effektive Strahlendosis bei einer Abdomen-CT liegt bei etwa 10  mSv. Im Vergleich dazu beträgt die natürliche Hintergrund-Strahlendosis bei ca. 3 mSv pro Jahr. Eine 10-mSv-CT-Untersuchung, die bei einer 25-jährigen Person durchgeführt wird, ist geschätzt mit dem Risiko einer Krebserkrankung auf 900 Personen assoziiert und mit der Induktion einer tödlichen Krebserkrankung pro 1800 untersuchte Personen verbunden (ICRP Publication 2007). Für ältere Personen sind diese Risiken erheblich niedriger. Sie sollten gegen den direkten diagnostischen Nutzen abgewogen werden. Die Indikation zu einer

CT-Untersuchung sollte daher sehr streng gestellt werden und gehört im deutschsprachigen Raum sicherlich nicht zur Routinediagnostik, z. B. der Appendizitis. Auf der anderen Seite wäre das Unterlassen einer Computertomographie beim nach aller Diagnostik weiterhin unklaren akuten Abdomen ebenso als fehlerhaft anzusehen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) besitzt derzeit (noch) keinen größeren Stellenwert in der Diagnostik des akuten Abdomens. Ihr hauptsächlicher Vorteil liegt im Fehlen der Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und ihrer hohen intrinsischen Auflösung, die die Verwendung von Kontrastmitteln meist überflüssig macht. Mit neueren Protokollen sind inzwischen auch kürzere Untersuchungszeiten möglich, die eine Verwendung in der Abklärung der akuten Bauchsymptomatik realistisch werden lässt. Daten zur Effektivität und Kosteneffizienz liegen allerdings noch nicht in größerem Umfang vor, so dass die MRT derzeit allenfalls bei der Untersuchung schwangerer Patientinnen eine Bedeutung hat, wenn die Sonographie keine wegweisenden Befunde ergeben hat (Stoker 2007). Verschiedene schwerwiegende Ursachen eines akuten Abdomens können übersehen werden, wenn sie nicht schon initial bedacht werden. Die folgenden vier Erkrankungen sind potentiell tödlich und sollten daher besonders in die differenti aldiagnostischen Überlegungen einbezogen werden:

328

25

Kapitel 25 • Akutes Abdomen

Ein Herzinfarkt kann sich ebenso wie abdominelle Erkrankungen mit epigastrischen oder abdominellen Schmerzen äußern. Übelkeit und Erbrechen sind ebenfalls häufig. Kaltschweissigkeit, Benommenheit und Synkopen weisen auf eine ernsthafte Erkrankung hin. Besonders bei älteren Patienten und solchen mit kardialen Risikofaktoren sollte daher bei der Abklärung des akuten Abdomens grundsätzlich auch ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Ein gedeckt rupturiertes oder symptomatisches abdominelles Aortenaneurysma (AAA) wird in 30–60 % der Fälle initial übersehen, da die Klinik äußerst unspezifisch ist (Lederle u. Simel 1999). Häufig werden Patienten mit rupturiertem AAA mit Nierenkoliken bei Nepholithiasis fehldiagnostiziert, da sie über linksseitige Flankenschmerzen klagen und eine Hämaturie zeigen können. Andere häufige Fehldiagnosen sind orthopädische Probleme, Divertikulitis, gastrointestinale Blutung oder Herzinfarkt. Eine Anamnese von kardiovaskulären Problemen oder Hypertonus in Verbindung mit Bauch-, Flanken- oder Hodenschmerzen sollte bei einem mittelalten, männlichen Patienten grundsätzlich an die Möglichkeit eine Aortenaneur ysmas denken lassen. Wegweisend sind der tastbare, pulsierende Tumor, ein meist auskultierbares Strömungsgeräusch und die Sonographie. Die akute Mesenterialischämie ist schwierig zu diagnostizieren, da sie ähnliche Symptome aufweist wie viele andere abdominelle Erkrankungen und typischerweise ein symptomfreies Intervall mit relativem Wohlbefinden des Patienten zeigt. Das Serum-Laktat kann bei der Differentialdiagnose helfen, schließt aber bei Normalwerten eine Mesenterialischämie keineswegs aus. Eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz sollten unbedingt die Aufmerksamkeit auf diese Differentialdiagnose lenken. Die Möglichkeit einer Extrauteringravidität mit oder ohne Tubenruptur ist bei allen gebärfähigen Frauen mit abdominellen Schmerzen in Betracht zu ziehen. Hier gehört routinemäßig ein ßHCG-Test zur Diagnostik.

> Vier potentiell fatale Diagnosen, die einem akuten Abdomen zu Grunde liegen können 5 Herzinfarkt 5 Gedeckt rupturiertes oder symptomatisches Aortenaneurysma 5 Mesenterialischämie 5 Ektope Schwangerschaft, Tubenruptur

Indikation Die Operationsindikation beim akuten Abdomen ergibt sich aus der zu Grunde liegenden und in der präoperativen Evaluation diagnostizierten Erkrankung. Kann auch durch sorgfältige Erhebung aller Befunde eine sichere Diagnose nicht erreicht werden, sollte sich im Zweifelsfall eine Laparotomie, gegebenenfalls auch Laparoskopie anschließen. In lebensbedrohlichen Situationen, die wichtige und weitreichende Entscheidungen innerhalb kürzester Zeit erfordern, ist der Zeit- und Handlungsdruck auf Seiten des Chirurgen entsprechend hoch. Die Entscheidung zum Abwarten ist meist schwieriger als die, eine sofortige Operation einzuleiten – dann aber sind regelmäßige, kurzfristigen Kontrollen und deren Dokumentation durch einen erfahrenen Arzt mit Angaben zu Datum und Uhrzeit notwendig. Die Operationsindikation aufgrund eines typischen klinischen B efundes kann nicht durch normale Entzündungsparameter oder einen normalen Sonographiebefund in Frage gestellt werden. Auch eine »blande« Computertomographie schließt die eventuelle Notwendigkeit einer explorativen Laparotomie nicht aus, so z. B. bei Mesenterialischämie oder einem Darmverschluss – besonders im oberen Dünndarm. Es sollte immer eine Abwägung der Risiken bei abwartendem Verhalten dem Risiko einer explorativen Laparotomie erfolgen. Diese Abwägung wird im Falle etwa des Verdachts einer mesenterialen Ischämie eher zu Gunsten der Laparotomie (oder Laparoskopie) ausfallen, während bei anderen unklaren abdominellen Erkrankungen ein »watchful waiting« gerechtfertigt sein kann. Im Falle des beobachtenden Abwartens sollten sowohl die klinische als auch die L aboruntersuchung (Leukozyten, CRP) und die Sonographie als Ausgangsbasis in den Primärbefund aufgenommen

25.3 • Indikation

werden. Die Unterlassung dieser Untersuchungen im Rahmen einer Verlaufsbeobachtung wegen unklarer Bauchsymptomatik wird in der Regel als fehlerhaft beurteilt. Nach Diagnosestellung hat die Operation in der Regel dringlich zu erfolgen. Im Zweifelsfall gilt der Grundsatz zu operieren. Bei älteren und immunsupprimierten Patienten sowie bei Kindern sollte die Indikationsstellung großzügig erfolgen, da die Reaktion (Klinik, Fieber, Labor) schwächer ausgeprägt sein kann und die Symptomatik oft verschleiert ist. Kann der Verdacht auf eine akute, kompliziert verlaufende Erkrankung nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, begründet das Hinauszögern einer operativen Intervention möglicherweise einen vermeidbar deletären Verlauf und damit einen Behandlungsfehler. Umgekehrt wird die Indikationsstellung zur Operation unter der Annahme einer akuten abdominellen Erkrankung in der aktuellen Rechtsprechung in den meisten Fällen nicht als fehlerhaft angesehen, wenn diese letztlich dann nicht vorlag. Der klinische Gesamteindruck wird als ausschlaggebend beurteilt. Allein schon die Feststellung der typischen Klinik mit Abwehrspannung und Peritonismus bei der Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt ist entscheidend. Alle anderen Kriterien, einschließlich der Leukozytenzahl und (negativer) Sonographie treten im Vergleich zum klinischen Befund zurück. In diesem Zusammenhang sei nochmals auf die Wichtigkeit der Dokumentation aller Befunde verwiesen – dies gilt sowohl bei der Entscheidung für als auch gegen eine Operation. Wird keine Entscheidung zu weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen getroffen oder werden diese Tätigkeiten nicht dokumentiert, wird eine ggf. später erforderliche Beurteilung durch einen Gutachter nicht möglich. Die Folgerung für ein Gericht wird dann in der Regel gegen die ärztliche Behandlung ausfallen. Die Differenzierung der Operationsindikation an Hand der Schmerzintensität ist schwierig, da das Schmerzempfinden durch das Alter des Patienten, soziokulturelle Faktoren und evtl. vorangegangene Therapien wesentlich beeinflusst sein kann. Das häufig reduzierte Schmerzempfinden des alten Menschen führt dazu, dass bereits bei den über 60-jährigen Patienten mit Appendizitis bei Diagno-

329

25

sestellung die Rate perityphlitischer Abszesse oder Perforationen mit 35 % deutlich höher liegt als bei jüngeren Patienten (7 %) (Sülberg et al. 2009). Lange wurde die Frage der Gabe von Schmerzmitteln vor Erreichen einer endgültigen Diagnose diskutiert. Es galt, auch in der Rechtsprechung, über Jahre hinweg der Grundsatz, keine Analgesie zu verabreichen, die »zur Verschleierung« des Krankheitsbildes führen könnte. So urteilt das OLG Nürnberg im Jahr 1987, dass »es zu den medizinischen Grundkenntnissen gehört, dass bei Bauchschmerzen keine Schmerzmittel oder Psychopharmaka gegeben werden dürfen, bevor die Ursachen der Schmerzen abgeklärt sind; das Verabreichen von Schmerz- und Beruhigungsmitteln stellt dann einen erheblichen Behandlungsfehler dar«. Dies gilt heute nicht mehr. Inzwischen belegt ein Cochrane Review aus dem Jahr 2007 (Manterola et  al. 2007, Update 2010) nach systematischer Analyse von 8 unabhängigen Studien, dass die Verabreichung auch von Opioid-Analgetika beim akuten Abdomen weder das Risiko eines Diagnosefehlers, noch das Risiko eine fehlerhafte Entscheidung in Bezug auf die Behandlung zu treffen, erhöht. Klare Vorteile ergeben sich dagegen für den Patienten. Daher kann heute aus der Verweigerung einer adäquaten Schmerzbehandlung der Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung abgeleitet werden. Die Entscheidung für oder gegen eine Analgesie ist damit nicht mehr fraglich. Der Information und Dokumentation zur Verabreichung von Schmerzmitteln kommt unter diesem Paradigmenwechsel eine wesentliche Bedeutung zu. Besondere Sorgfalt ist aus demselben Grund bei Notfallpatienten geboten, die präklinisch durch den Notarzt bereits eine Schmerzmedikation erhalten haben und mit abgeschwächten klinischen Zeichen ihrer Erkrankung die Klinik erreichen. Auch hier ist im Zweifelsfall die engmaschige stationäre Befundkontrolle geboten. Die Dringlichkeit der Operation beim akuten Abdomen ergibt sich aus der zu Grunde liegenden Erkrankung (. Tab. 25. 2). Während z. B. eine akute Blutung oder ein abdominelles Trauma meist einer sofortigen Operation ohne Zeitverzögerung bedarf, sind andere Ursachen des akuten Abdomens weniger zeitkritisch zu sehen. Aber auch hier gilt der Grundsatz, im Zweifel zum dringlichen Vorgehen

330

Kapitel 25 • Akutes Abdomen

.

Dringlichkeit der Operation beim akuten Abdomen

Dringlichkeit

Optimaler Zeitraum

Diagnose

Sofor t-OP

Sofor t

Akute B lutun g, Trauma

Notfall-OP

( 300 mmol/l (Spezialkriterien für die Paracetamolintoxikation)

Clichy-Kriterien bei viraler Hepatitis 5 Enzephalopathie Grad 3 und 4 5 und Faktor V Die schriftliche Einwilligung und Aufklärung des Patienten über Erfolgsaussichten und längerfristigen medizinischen, sozialen und psychischen Auswirkungen einer Transplantation erfolgt vor der Listung und vor Aufnahme auf die Warteliste. Nach Vorlage aller Befunde und schriftlicher Einwilligung kann der Patient auf die Warteliste aufgenommen werden.

Eine fehlende transplantationsspezifische Aufklärung bei Aufnahme auf die Warteliste die neben der eigentlichen Operation nicht die Notwendigkeit der dauerhaften Einnahme der Immunsuppression, deren gängigen Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf und Stoffwechselsystem, das erhöhte Infektionsrisiko und das erhöhte Risiko für bösartige Erkrankungen erwähnt, wäre als Aufklärungsfehler zu werten. Eine unverhältnismäßige Verzögerung der Transplantationsanmeldung nach Abschluss aller Untersuchungen als aktiver Wartelistenpatient wäre als Behandlungsfehler zu werten, da sich hieraus möglicherweise Nachteile der Transplantationswahrscheinlichkeit ergeben können. Regelmäßige Vorstellungen erfolgen zur weiteren Abschätzung der Transplantationsfähigkeit während der Wartezeit, sodass sich der Wartelistenstatus ändern kann.

28.4 • Vorbereitung des Lebendspenders

28.4

Vorbereitung des Lebendspenders

Die Organspende durch Lebende und deren Vorbereitung wird in Deutschland durch den Gesetzgeber im Transplantationsgesetz von 1997 und in den »Empfehlungen zur Lebendorganspende der Bundesärztekammer« geregelt. Wesentlich Punkte sind hierbei die persönlichen Voraussetzungen des Spenders, die Aufklärung des Spenders und dessen Eignung aus medizinischer und psychologischer Sicht. Neben der umfassenden mehrzeitigen Aufklärung über Art und Umfang des Eingriffs, der perioperativen Komplikationen, möglicher Langzeitspätfolgen, der Notwendigkeit zu Nachfolgeuntersuchungen ist die umfassende medizinische Eignung des Spenders im Vorfeld zu klären. Eine psychologische Begutachtung soll die Freiwilligkeit der Organspende überprüfen und eine mögliche Abhängigkeit zwischen Spender und Empfänger ausschließen. Die Ethikkommission der Landesärztekammern begutachtet, in wie weit begründete Anhaltspunkte vorliegen, die die Freiwilligkeit der Spende in Frage stellt oder gar ein strafbarer Organhandel vorliegen könnte. Von daher sollten alle möglichen Vorkehrungen getroffen werden, diesen Vorwürfen entgegen zu wirken. Bei Spendern mit Sprachbarrieren und Spendern, die für Spende aus dem Ausland vorstellig werden, sollte die emotionale Bindung und/oder die Verwandtschaftsverhältnisse genausten geprüft werden. Wichtige Vorkehrungen wären z.  B. beglaubigte Kopien einer deutschen Botschaft, unabhängige Übersetzer, eine besonders aktive Einbeziehung der lokalen Ethikkommission der Ärztekammer, die wiederum eine unabhängige Instanz zu Überprüfung dieses Sachverhalts wären und das Transplantationszentrum unterstützen kann. Voraussetzungen für eine Lebendspende nach dem TPG 5 Der Spender ist volljährig und einwilligungsfähig 5 Die Entnahme geschieht freiwillig (freiwillige Spende) 5 Es besteht eine besondere persönliche Verbundenheit zum Empfänger (altruistische Spende)

363

28

5 Ausschluss kommerzieller Interessen 5 Der Spender ist nach ärztlicher Beurteilung geeignet 5 Der Spender ist voraussichtlich nicht über das Operationsrisiko hinaus gefährdet 5 Der Spender wird nicht über die unmittelbaren Folgen der Entnahme hinaus gesundheitlich schwer beeinträchtigt 5 Die Übertragung des Organs auf den vorgesehenen Empfänger muss nach ärztlicher Beurteilung geeignet sein, das Leben dieses Menschen zu erhalten oder bei ihm eine schwerwiegende Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Beschwerden zu lindern 5 Es steht kein geeignetes postmortales Organ zum Zeitpunkt der Organentnahme zur Verfügung

Für eine Nierenlebendspende kommen somit in der Regel nur gesunde Personen in Frage, die in einer engen verwandtscha ftlichen und/oder emotionalen Beziehung zum Empfänge r stehen und sich freiwillig zu einer Spende entscheiden. Vorteile der Nierenlebendspende 5 Möglichkeit einer präemptiven Transplantation 5 Verkürzung der Wartezeit 5 Besseres Transplantat- und Patientenüberleben gegenüber der postmortalen Spende.

Trotz aller potentiellen Vorteile der Lebendspende besitzt die Sicherheit und Lebensqualität des Spenders höchste Priorität. Dies bedingt eine umfangreiche präoperative Diagnostik, um vor allem Risikofaktoren auszuschließen, die später eine Niereninsuffizienz des Spenders bedingen könnten 28. In der Regel wird die Niere mit dem geringeren Anteil an der Gesamtclearence gewählt, um dem Spender größtmögliche Sicherheit zu bieten. Bei vergleichbarer Funktion beider Nieren entscheidet der Gefäßstatus über die Seite. Technisch einfacher ist die Transplantation eines Organs mit singulärer Nierenarterie. Multiple Nierenarterien stellen

364

Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

jedoch keine Kontraindikation dar, erhöhen aber das Risiko für technische Komplikationen bei der Transplantation. > Die Durchführung einer Lebendspende, die nicht den Voraussetzungen des TPG entspricht, kann zu strafrechtlichen Konsequenzen führen. Dies gilt insbesondere, wenn begründete Zweifel an der Freiwilligkeit der Spende bestehen, sodass in diesem Falle der Tatbestand des Organhandels vorliegen könnte.

28.5

28

Organallokation

Die Organzuteilung erfolgt durch Vergabezentrale bei Eurotransplantat in Leiden, Niederlande nach festgelegten Kriterien. Bei der postmortalen Nierenvergabe sind die Blutgruppenkompatibilität, Übereinstimmung der HLA Merkmale, »hochimmunisierte« Empfänger (Acceptable Mismatch-Programm, AM-Programm), Wartezeit, Empfängeralter (ESP > 65 Jahre) und die Konservierungszeit mit unterschiedlichen Gewichtungen von Bedeutung (Frei et al. 2008; De Meester et al. 2002; Smits et al. 2002). Postmortale Spendernieren werden nach bestimmten Regeln nur Blutgruppen-kompatibel transplantiert. Vor der Transplantation ist eine

Bestimmung der AB0-Blutgruppenmerkmale gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut- und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) durchzuführen. Unmittelbar vor Transplantation ist ein AB0-Identitätstest am Empfänger und Spender vorzunehmen (z. B. auf Testkarten) (BÄK 2005). Er dient der Bestätigung der zuvor bestimmten AB0-Blutgruppenmerkmale des Empfängers und des Spenders. Bei Unstimmigkeiten sind das Labor, die Koordinierungsstelle und die Vermittlungsstelle umgehend zu benachrichtigen. Gerade die Verwechslung von Blutgruppen bei Spender und Empfänger sind Anlass für gerichtliche Auseinandersetzungen und stellen einen Behandlungsfehler dar. Im Gegensatz dazu besteht bei der Lebendnierenspende die Möglichkeit der ABO- blutgruppeninkompatiblen

Nierentransplantation.

Dieses erfordert eine spezielle kostenaufwendige Vorbereitung des Empfängers mittels Immunabsorptionsverfahren in Kombination mit einer erweiterten Immunsuppression mit einer anti-CD 20 Induktionstherapie. Die klinischen Ergebnisse sind gut (Ahlenstiel et al. 2006; Tyden et al. 2005).

28.6

OP Vorbereitun g

Nach Zuteilung der Niere erfolgt unmittelbar präoperativ eine Untersuchung und Vorbereitung des Empfängers sowie die erneute Aufklärung über intra- und postoperative Komplikationen einer Nierentransplantation. Insbesondere müssen schwerwiegende Infekte ausgeschlossen werden, die unter späterer Immunsuppression exazerbieren könnten und eine Kontraindikation für eine momentane Transplantation wären. Gegebenenfalls muss auch eine Dialyse vor der Transplantation durchgeführt werden. Bei immunisierten Patienten mit präformierten zytotoxischen Antikörpern können besondere Behandlungsprotokolle einschließlich einer Plasmapherese notwendig werden, die ein erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen oder Nachblutungen erhöhen. In diesem Fall und bei geplanter Retransplantation muss ein negatives Crossmatch abgewartet werden. > Vor Transplantation ist eine Bestimmung der AB0-Blutgruppenmerkamle vorzunehmen und zu dokumentieren, gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut und von Blutprodukten (Hämotherapie).

Auch unmittelbar vor Transplantation ist ein ABOIdentitätstest am Empfänger und Spender vorzunehmen (z. B. Testkarten). Er dient der zuvor bestimmten ABO- Blutgruppenmerkamle des Empfängers und des Spenders. Bei Unstimmig keiten sind das Labor, die Koordinierungsstelle und die Vermittlungsstelle umgehend zu benachrichtigen. Gerade die akzidentelle blutgruppeninkompatible Transplantation hat immer wieder zu haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen geführt. Ein Verstoß gegen die Richtlinien muss als Behandlungsfehler gewertet werden.

365

28.8 • Organentnahme bei hirntoten Spendern

Präoperative Vorbereitung 5 Erneute Aufklärung und Einwilligung über Nutzen und Risiko einer NTX 5 Aktuelle Anamnese: Infektionen 5 Überpüfung des virologischen Status (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, HSV, VZV) 5 Körperliche Untersuchung 5 Aktueller Gefäßstatus, 5 Klärung der präoperativen Dialyseindikation 5 Ergebnis des aktuellen Crossmatch 5 Vorliegen von zytotoxischen AK 5 Indikation zur Plasmapherese 5 Prüfung der Blutgruppenübereinstimmung

28.7

Technik und Komplikationen bei der Nierentransplantation

Eine Besonderheit der Organtransplantation ist der komplexe Behandlungsablauf und die Beteiligung zahlreicher Behandlungsteams die einen Einfluss auf das Transplantationsergebnis haben können. Neben den nicht beeinflussbaren Spenderbedingungen ist die Qualität der Organentnahme ein wesentlicher Aspekt für mögliche spätere Komplikationen (Gubernatis et al. 2001). > Wie bei allen Operationen gilt auch für die Nierentransplantation der durch den Bundesgerichtshof festgelegte Facharztstandard. Deshalb müssen Nierentransplantationen von einem Facharzt für Allgemein- und oder Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie oder Urologie oder unter seiner ersten Assistenz von einem Weiterbildungsassistenten durchgeführt werden. Es liegt im Ermessen und der Beurteilung des Weiterbildungsberechtigten, ab wann ein Weiterbildungsassistent den Eingriff erstmals selbstständig unter fachärztlicher Leitung durchführen darf. Zusätzlich muss das Zentrum eine Zulassung für ein Nierentransplantationsprogramm haben.

nen, sowohl von Urologen als auch Allgemein- und

28

Viszeralchirurgen oder Gefäßchirurgen durchgeführt. Ursachen hierfür liegen in der historischen Entwicklung der Transplantationsprogramme. Die abdominelle Organentnahme darf nur unter Beteiligung und Leitung eines Facharztes für Chirurgie erfolgen. Eine entsprechende Erfahrung auf dem Gebiet ist erforderlich, für die der Weiterbildungsberechtigte verantwortlich ist.

28.8

Organentnahme bei hirntoten Spendern

Bereits bei der Explantation können durch eine nicht korrekte Perfusion durch z.  B. Gefäßdissektion der distalen Aorta abdominalis oder der Iliakalarterien bei schwerer Arteriosklerose, einer fehlenden Heparinisierung oder einer zu langen warmen Ischämiezeit zusätzlich Organschädigungen entstehen. Eine unsensible Explantationstechnik muss streng vermieden werden, um Verletzungen des Parenchyms, eine Dissektion der Nierenarterie oder Verletzung der Nierenvene ebenso wie eine nackige Präparation des Harnleiters zu vermeiden. Weiterhin ist auf mögliche Polarterien zu achten und diese möglichst mit einem Patc h zu explantieren. Auch vor dem Hintergrund immer älter werdender Spender muss die Bauchhöhle sorgfältig auf mögliche Tumoren exploriert werden. Dieses gilt selbstverständlich auch für die Beurteilung des Nierenparenchyms zum Ausschluss eines Nierenzellkarzinoms. Entsprechende Ergebnisse von Schnellschnittuntersuchungen müssen vor der Implantation abgewartet werden, welches im Falle der Nierentransplantation immer möglich ist (Gubernatis et al. 2001). Technische Probleme bei der Organentnahme sind trotz sorgfältiger Entnahmetechnik nicht vermeidbar. Inwieweit hierdurch die Transplantationsfähigkeit eines Organs wesentlich eingeschränkt wird und von daher nicht transplantiert werden kann oder ein zusätzliches Risiko für den Empfänger darstellt, ist von den spezifischen Umständen und der Erfahrung des Operateurs abhängig. Ein Behandlungsfehler lässt sich nicht per se aus der Entscheidung für oder gegen eine Transplantation ableiten. Die besonderen Umstände sollten nachvollziehbar dokumentiert sein.

366

Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

28.9

Nierenlebendspende

Verschiedene Techniken der Spendernephrektomie werden ausgeübt. Der ehemals häufig verwendete Zugang über einen lateralen Rippenbogenrandschnitt, Flankenschnitt führt häufig zu einer postoperativen Bauchdeckenspseudohernien und bietet dem Spender keine ideale Lebensqualität. Ein voll laparoskopisches oder handassistiertes Vorge hen bietet die üblichen Vorteile der Verfahren mit

28

gutem kosmetischen Ergebnis, weniger postoperativen Schmerzen, jedoch auch schwieriger intraoperativer Kontrolle. Der offene extraperitoneale Zugang über eine pararektale Miniinzision bietet dem Spender postoperativ eine gute Lebensqualität und dem Operateur gute Kontrolle über den Operationssitus. Die postoperative Liegedauer unterscheidet sich nicht wesentlich zwischen den beiden letzten Verfahren. Alle operativen Verfahren haben ihre Berechtigung, unterscheiden sich nicht in der Initialfunktion der Transplantate und sind im Wesentlichen von der Erfahrung des Zentrums abhängig (Nanidis et al. 2008; Wright et al. 2008; Neipp et al. 2004; Kim et al. 2004).

28.9.1

Nierenpräparation

Postmortale Spendernieren bedürfen einer sorgfältigen Vorbereitung vor der Implantation. Die Nierengefäße werden von perivaskulärem Bindegewebe befreit. Arterielle und venöse Abgänge werden ligiert. Polarterien sollen sicher identifiziert. Vorzugsweise sollten alle Arterien auf einem gemeinsamen Patch enden. Wenn der Abstand zwischen zwei Arterien zu groß ist, kann der Patch entweder unterteilt oder durch Segmentresektion und Seit/ Seit-Anastomose gerafft werden. Iatrogen durchtrennte Nierenarterien oder Polarterien sollten rekonstruiert werden. Bei Überlänge der Nierenarterie oder bei fortgeschrittener, stenosierender Arteriosklerose sollte eine Transplantation ohne Patch erfolgen. Nicht sinnvoll ist eine Rekonstruktion durch End/Seit-Anastomose der iatrogen gekürzten Arterie auf eine vorhandene Hauptarterie, die das Risiko für einer arterielle Thrombose erhöht. Kleinere Polgefäße mit einem deutlichen Rückfluss unter Perfusion der Hauptarterie kön-

nen verschlossen werden, wenn eine sequentielle Anastomosierung zu schwierig oder zu gefährlich erscheint. Dabei muss berücksichti gt werden, dass eine vorhandene untere Polarterie häufig von Bedeutung für die Durchblutung des Ureters ist und eine distale Harnleiternekrose fü hren können. Postoperative Komplikationen, die sich aus technischen Details ergeben können, stellen keinen Behandlungsfehler dar. Auf Grund der Vielzahl von technischen Problemen und Empfängergegebenheiten obliegt es der Erfahrung des Operateurs ob und welche Rekonstruktionsmöglichkeit gewählt wurde. Ein Operationsbericht sollte aber diese Besonderheiten und Beweggründe für das ein oder andere Vorgehen bzw. Abweichen von Standardsituationen aufzeigen.

28.9.2

Implantation

Standardmäßig wird eine heterotope Nierentransplantation in die Fossa iliaca durchgeführt (Hoppner u. Dreikorn 1994; Hollingsworth et al. 2007). Dieser Ansatz bietet einen guten Zugang zu den Beckengefäßen ohne Eröffnung der Bauchhöhle. Das Peritoneum wird dabei lediglich nach medial abgeschoben. Die Nähe zur Blase verkürzt die notwendige Länge des Ureters und vermindert das Risiko einer distalen Harnleiternekrose. In der Regel wird die Niere auf die kontralaterale Seite transplantiert, wenn es die lokalen Gegebenheiten zulassen. Die kontralaterale Transplantatla ge bietet im Falle von Komplikationen einen leichteren Zugang zum dann ventral liegenden Nierenbecken. Der Zugang erlaubt vielfache Varianten der Anastomosierung. Alle Techniken erfordern eine saubere Präparation der Spendergefäße im Bereich der Anastomose. Dabei sollten perivaskulär verlaufende Lymphgefäße lediglich abgeschoben und erhalten bleiben, um eine spätere Lymphozele zu vermeiden. Alle Anastomosen werden durch eine fortlaufende Gefäßnaht und sollten möglichst in einem Gefäßareal ohne Arteriosklerose angelegt werden. Generell gilt, dass Anastomosen proximal von möglichen Stenosen angelegt werden müssen. Eine End/SeitAnastomosierung ist mög lich auf die dista le Aorta abdominalis, welches besonders bei pädiatrischen Nierentransplantation angewandt wird, auf die

367

28.9 • Nierenlebendspende

Arteria iliaca communis und externa. Technisch möglich ist auch eine End-zu-End-Anastomose auf die nach distal ligierte A. iliaca interna. Der venöse Abfluss erfolgt in der Regel durch End-zu-Seit-Anastomose auf die V. iliaca externa. Durch korrekte Lage und Länge der Gefäße muss eine Knickbildung und Torsion sicher verhindert werden. Intraoperative gefäßtechnische Probleme

können vielfältig sein. Arterielle Probleme können durch Knickbildungen bei Überlänge oder Stenosen oder durch Torquierungen entstehen. Die arterielle Stenosegefahr ist prinzipiell höher bei der Lebendspende, da bei der Lebendspende kein aortaler Gefäßpatch möglich ist. Beim Vorliegen einer Mehrgefäßversorgung besteht ein höheres Thromboserisiko, da sich die Gefäße in der Lage zueinander behindern können. Meist ergeben sich aber Komplikationen auf dem Boden einer fortgeschrittenen Arteriosklerose des Empfängers. Hier sind stellenweise aufwendige gefäßoperative Maßnahmen bis hin zum Prothesenersatz notwendig. Die Gefahr einer Durchblutungsgefährdung der unteren Extremität bis hin zu Amputation können die Folge sein. Bei den Venen sind technische Probleme ebenso möglich mit der Gefahr einer venösen Thrombose. Eine unzureichende Länge, Knickbildungen und Einrisse der Nierenvene bei dünnen Venenwandverhältnissen sind typische intraoperative Probleme in diesem Bereich. Eine alte Thrombose der Iliakalvene sollte präoperativ bekannt sein. Bei mehrfach Nierenvenenversorgung wird man in der Regel nur eine Vene anschließen, wenn die Nierenvenen gut miteinander kommunizieren. Neben der chirurgischen Expertise ist eine subtile Operationstechnik zur Verhinderung dieser Probleme erforderlich. Die orthotope Nierentransplantation bietet eine mögliche Alternative im Falle einer Thrombose der Iliakalvenen, bei fortgeschrittener Arteriosklerose mit Stenose oder Verschluss der Iliakalarterien oder nach erfolgter bilateraler Vornierentransplantation. Des Weiteren bietet sich eine orthotope Transplantation nach gleichzeitig notwendiger Eigennephrektomie an. Technisch möglich ist eine Anastomose auf die Nierenarterie oder Milzarterie des Empfängers, als auch eine End/ Seit-Anastomose auf die Aorta abdominalis. Die

28

orthotope Transplantation ist das bevorzugte Vorgehen bei der pädiatrischen Nierentransplantation. Der Zugang bietet Vorteile, da er die Ausbildung intraabdomineller Adhäsionen verhindert und die Gefahr einer Transplantatkompression wegen der Größeninkompatibilität einer großen erwachsenen Organs in kindlichen Empfänger vermindert (Becker et al. 2006). Da es sich bei einer Nierentransplantation im Wesentlichen um eine gefäßchirurgische Operation handelt, sind Blutungen und Nachblutunge n nicht ungewöhnlich. Die Inzidenz wird mit 1–5 % angegeben. Risikofaktoren für Blutungskomplikationen sind die Arteriosklerose, Behandlung des Empfängers mit blutverdünnenden Medikamenten (z. B. Marcumar oder Thrombozytenaggregationshemmer), Retransplantationen, Immunabsor ptionsverfahren, frühe postoperative Dialyse. Die Indikation zur operativen Revision eines retroperitonealen Hämatoms wird im wesentlichen vom Ausmaß und Dynamik und der klinischen Symptomatik des Patienten gestellt, in jedem Fall aber bedürfen Hämatome die die Perfusion beeinträchtigen einer umgehenden Revisionsoperation. Bei diffusen Blutungssituationen sind temporäre Tamponaden und mit geplanten Revisionsoperationen notwendig. Hämatome und Nachblutungen sind immer auch ein Risikofaktor für Abszedierungen und Transplantatlogeninfekte mit der Gefahr von sekundären Arrosionsblutungen. Das Management einer Nachblutung ist im Einzelfall zu sehen, ein Behandlungsfehler lässt sich nicht von vornherein ableiten. Die Gründe für eine abwartendes oder auch frühes Vorgehen sollten gut dokumentiert sein.

28.9.3

Zystureteroneostomie

Die Harnableitung wird in der Regel durch Zystureteroneostomie nac h Gregoir hergestellt. Dabei

wird die Blasenmuskulatur auf einer Länge von 1–2 cm gespalten. Der Ureter wird in einem flachen Winkel mit der Blasenschleimhaut fortlaufend anastomosiert. Anschließend wird die Blasenmuskulatur über dem Ureter durch Einzelknopfnähte adaptiert, sodass der Ureter kurzstreckig submukös verläuft. Dies verhindert einen vesikoureteralen

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Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

Reflux. Alternativ kann nach Politano Leadbetter der Ureter submukös getunnelt werden. Die Anastomose erfolgt dann von innen nach separater Eröffnung der Blase. Bei Verdacht auf Durchblutungsstörungen des Ureters, gekappter untere Polarterie, denudiertem Ureter oder schwierigen Anastomosenverhältnissen kann zur Sicherheit eine Ureterschiene eingelegt werden. Diese muss 6–8 Wochen postoperativ per Zystoskopie entfernt werden. Um die Ureteranastomose die ersten 4–5 Tage zu entlasten, wird ein Dauerkatheter über diesen Zeitraum postoperativ belassen. Bei zu erwartenden Harnblasenentleerungsstörungen und länger notwendiger Harnableitung sollte ein suprapubischer Blasenkatheter intraoperativ angelegt werden. Bei den Ureterkomplikationen findet man im frühen postoperativem Verlauf Leckagen mit einer Inzidenz zwischen 2 und 6 % (Engelsbe et al. 2007). Ursache ist neben technischen Problemen häufiger die distale Ureternekrose. Der distale Harnleiter ist die letzte Wiese der arteriellen Durchblutung der Niere und ist prädisponiert für Durchblutungsstörungen. Untere zarte Polgefäße sind ein zusätzlicher Risikofaktor für diese Komplikation. Häufig ist ein Zurückkürzen des Transplantatureters mit einer Neuanlage der Anastomose und interner Schienung möglich. Bei kompletter Ureternekrose muss auf die Eigenureteranlage zurückgegriffen werden. Bei refluxiven Erkrankungen ist das nicht sinnvoll, andere Rekonstruktionsmöglichkeiten mit Dünndarminterponaten müssen in Erwägung gezogen werden (Chung et al. 2006). Ureterstenosen bzw. ein Harnaufstau können sowohl im frühen und späten postoperativen Verlauf auftreten. Ursachen im frühen Verlauf können anastomosenbedingt sein durch Torquierungen, einer zu engen Anastomose oder durch Knickphänomene bei Überlänge. In dieser frühen Phase sollte eine großzügige Indikation zur Revision gestellt werden. Spätstenosen können durch narbigen Umbau entstehen und durch Abstoßungsreaktionen begünstigt werden. Primär wird dann eine interventionelle Therapie angestrebt mit Bougierung und interner Schienung. Bei Versagen einer interventionellen Therapie ist eine Operation angezeigt. Meist wird man einen Eigenureteranschluss verwenden, der im eigenen Vorgehen über einen transabdominnellen Zugang.

Ein Vorgehen über die alte Transplantatloge birgt eine zu große Gefahr der Verletzung der Niere, der Nierengefäße und der technisch schwierigen Mobilisation des Harnleiters aus dem Narbengewebe mit Kompromittierung der Durchblutung und der unzureichenden Länge für eine Neuanlage. Lymphozelen sind Flüssigkeitsansammlungen in der Transplantatloge, die in 3–12 % postopera tiv auftreten können (Englesbe et al. 2007; Irshad et al. 2008). Sie sind differentialdiagnostisch von Urinansammlungen durch Leckagen abzugrenzen. Risikofaktoren für die Entstehung von Lymphozelen sind vorangegangene Operationen, ausgedehnte Gefäßpräparation, Adipositas des Empfängers, Spendernieren mit starken perirenalem Fett- und Lymphgewebe, keine Initialfunktion der Niere und der primäre Einsatz von m-Tor-Inibitoren. Kleine Lymphozelen sind kontrollbedürftig, symptomatische Lymphozelen mit Druck auf die Gefäße oder den Harnleiter müssen therapiert werden. Nach Entlastung über eine Pig-Tail-Drainage kann beobachtet werden, ob eine Spontanverklebung sich einstellen wird (Karcaaltincaba et al. 2005). Große produktive Lymphozelen werden im eigenen Vorgehen nach Pig-Tail-Anlage laparoskopisch gefenstert (Bailey et al. 2003). Die präoperative Anlage des Pig-Tail-Katheters erleichtert dabei durch intraoperatives Auffüllen der Lymphozelen die genaue Lokalisation. Weiterhin begünstigen Lymphozelen Wundheilungsstörungen.

28.9.4

Weitere chirurgische Komplikationen

Weitere chirurgische Komplikationen sind anderen Bauchhöhleneingriffen ähnlich. Neben Blutungen, Nachblutungen, Gefäß- und Nervenschäden, dem erhöhten Risiko für Infektionen, Wundheilungsstörungen unter Immunsuppression sind auch Perforationen des Kolons oder anderer Hohlor gan e

wichtig (De Bartolomeis et al. 2005; Ponticelli u. Passerini 2005; Pirenne et al. 1997; Stelzner et al 1997). Diese können durch Drucknekrosen eines Abdomensperrers, einer miterfassten Darmschlinge beim Faszienverschluss oder aber auch spontan unter Immunsuppression möglich sein. Nicht das Auftreten der Komplikation aber das zeitliche Ma-

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28.10 • Postoperative Nachbetreuung

nagement und sich den daraus ergebenden Folgeschäden führen immer wieder zu gutachterlichen Fragestellungen. Da der operative Zugang bei der Nierentransplantation im Bereich der Samenstranggebilde erfolgt, sollten insbesondere Männer über die Verletzung der Samenstranggebilde und deren Konsequenzen bis hin zur Hodenatrophie aufgeklärt werden. Die Schonung dieser Strukturen sollten intraoperativ erfolgen und auch im OP-Bericht dokumentiert werden. Wundheilungsstörungen und Hernien sind ebenso relativ häufige postoperative Komplikationen die mit bis zu 30 % angegeben werden (Knight et al. 2007; Li et al. 2005). Risikofaktoren sind u. a. Adipositas, Diabetes, Intensität der Immunsuppression, m-Tor-Inhibitoren, Abstoßungsreaktionen und chirurgische Folgeeingriffe. Bei den Hernien finden sich häufig Kombinationshernien aus einer Narbenhernie und einer Inguinalhernie. In den meisten Fällen können die Hernien extraperitoneal versorgt werden, nicht-resorbierbare Netze können großzügig verwendet werden (Antonopoulos et al. 2005; Mazzucchi et al. 2001). Um das Risiko der Rezidivhernie und Infektionsprobleme zu minimieren, sollte der Zeitpunkt der Hernienversorgung nicht zu früh nach der Transplantation erfolgen, um die Möglichkeit der Immunsuppressionsreduktion nutzen zu können. Hernien mit Inkarzerationszeichen stellen einen Notfall dar. Die Besonderheit der Hernienversorgung nach Nierentransplantation besteht in der Gefahr der Transplantatureterverletzung. Aus eigener Erfahrung im Rahmen von Gutachten wird der Transplantatharnleiter eher eingeengt bzw. miterfasst als dass er durchtrennt wird. Haftungsrechtliche Ansprüchen ergeben sich nicht aus der eigentlichen Tatsache an sich, aber aus dem fehlenden postoperativen Erkennen und Management der Komplikation sowie der fehlenden Aufklärung über diese spezifische Komplikationsmöglichkeit. Die Transplantatureterverletzung und die sekundäre Transplantatverschlechterung, sei es durch Infektion, Rejektion durch Absenkung der Immunsuppression bis hin zum Verlust des Transplantats sind mögliche aufklärungspflichtige Komplikationen für die meist elektiven Operationen

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in diesem Zusammenhang. Aus diesem Grunde sollten diese Patienten bevorzugt in einem Transplantationszentrum behandelt werden, das Erfahrungen im Management dieser Patienten hat. Die Nierentransplantation darf von unterschiedlichen Fachrichtungen durchgeführt werden und obliegt den jeweiligen lokalen Gegebenheiten. Der Eingriff hat wie jede andere Operation mit Facharztstandard zu erfolgen. Der Operateur muss eine ausreichende Erfahrung in der Transplantationschirurgie haben, um gängige Komplikationen und sekundäre Eingriffe zu beherrschen. > Eine Komplikation nach Nierentransplantation z .B eine Gefäß- oder Ureterkomplikation stellt keinen Behandlungsfehler dar. Entscheidend ist wie bei anderen operativen Eingriffen, ob die Komplikation erkannt und nach dem ärztlichen Standard behandelt wurde.

28.10 28.10.1

Postoperative Nachbetreuung Initiale Nichtfunktion des Nierentransplantats

Neben den oben genannten chirurgischen Komplikationen erfordern verschiedenste Probleme eine zügige Aufklärung und Therapie. Im Idealfall nimmt die transplantierte Niere bereits intraoperativ ihre Funktion auf und produziert Urin. In 30– 40 % der Fälle kann jedoch eine initiale Nichtfunktion beobachtet werden, meist nach prolongierter kalter Ischämiezeit und bei marginalen Spenderorganen (Hariharan 2006). In dieser Phase müssen mögliche therapierbare Gründe wie Minderperfusion des Transplantats und Harnstau sicher ausgeschlossen werden. Die Ultraschallduplexsonographie der Transplantatniere ist die wichtigste Untersuchung in der frühpostoperativen Phase. Gefäßkomplikatione n wie eine Thrombose der Transplantatvene oder eine arterielle Durchblutungsstörung, die Morphometrie des Nierentransplantats und die Störungen des ableitenden Harntraktes können frühzeitig erkannt werden. Die Inzidenz für vaskuläre Komplikationen beträgt ca. 2 %. Die Inzidenz für Nierenarterienstenosen wird

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Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

zwischen 1 und 10 % angegeben. Die postoperative Urinproduktion nach Nierentransplantation kann in der klinischen Einschätzung der Transplantatfunktion je nach Situation unzureichend und sogar gefährlich irreführend bei bestehender Eigendiurese sein. Bei fehlender Urinproduktion müssen regelmäßige Ultraschalluntersuchung erfolgen. Dennoch gilt bei unklaren Befunden sollte im Zweifel der frühzeitige Entschluss zur umgehenden Revision gefasst werden, dies gilt insbesondere bei der Lebendspende. Weiterhin sind neben der Sonographie genaue Flüssigkeitsbilanzen und regelmäßige hämodynamische und Laborkontrollen obligat. Sollte das Transplantat bei guter Durchblutung nach einer Woche weiterhin keine Funktion aufgenommen haben, ist eine perkutane Nierenbiopsie zum Ausschluss einer Rejektion indiziert.

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> Eine fehlende postoperative zeitnahe Perfusionskontrolle und Dokumentation der Transplantatniere durch die Ultraschallduplexsonographie ist als Behandlungsfehler zu werten. Bei unklaren Befunden sollte eine großzügige Indikation zur umgehenden Revision gefasst werden. Neben der Sonographie sind genaue Flüssigkeitsbilanzen und regelmäßige hämodynamische und Laborkontrollen obligat.

28.10.2

Immunsuppression nach Nierentransplantation

Nach einer Transplantation ist eine dauerhafte Immunsuppression zur Verhinderung einer Abstoßung notwendig. Obwohl kein einheitlicher Standard besteht, basiert die Basisimmunsuppression auf einem Calcineurin-Inhibitor (CNI), wie Ciclosporin oder Tacrolimus, Mycophenolat/Entericcoated Mycophenolat und Steroiden. Eine Induktionstherapie kann zusätzlich erfolgen. Bei Vorliegen entsprechender Risikoprofile kann ein Steroidfreies oder Calcineurin-Inhibitor-freies Protokoll verwendet werden. Zusätzlich können neuerdings m-Tor-Inhibitoren wie Sirolimus oder Everolimus verwendet werden. Generell werden Kombinationen von Immunsuppressiva verwendet, um ihr Nebenwirkungsprofil zu reduzieren (Hariharan u.

Stablein 2005; Budde et al. 2006; Hardinger et al. 2004; Jacquet et al. 2008).

28.10.3

Infektprophylaxe nach Nierentransplantation

Eine besondere Bedeutung kommt der Erkennung und Behandlung von Infektionen unter der notwendigen Immunsuppression zu (Khim et al. 2009; Snyder et al. 2009). Obligat ist die Aufklärung nierentransplantierter Patienten über das erhöhte Risiko von Infektionen. Fieber o der ansteigende Infektparameter erfordern eine schnelle und intensive Abklärung mit zielgerichteter Therapie. Trotz leitliniengerechter interdisziplinärer Diagnostik und Therapie sind schwerwiegende Infektionen möglich. Diese werden mit Modifikation der Immunsuppression und antiinfektiver Therapie behandelt. Das individuelle Risiko ist abhängig von Nebenerkrankungen wie Diabetes, Adipositas etc. und der gewählten Immunsuppression. Routinemäßig erhalten nierentransplantierte Patienten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe. Zur Verhinderung einer möglichen Pneumocystis cariniiInfektion wird Trimethoprim und Sulfamethoxazol angepasst an die Nierenfunktion verabreicht. Bei CMV positivem Spender und negativem Empfänger, sog. Risikokonstellation, wird eine CMV Prophylaxe mit Valganciclovir oder Ganciclovir durchgeführt. Um eine mögliche Pilzinfektion zu vermeiden, erhalten die Patienten postoperativ Amphotericin B oral. Patienten, die eine Anamnese einer Tuberkulose haben oder bei denen radiologisch Hinweise auf eine alte Tuberkulose bestehen oder die aus Endemiegebieten stammen, empfiehlt sich eine Prophylaxe mit Isoniazid. Entsprechende Prophylaxen können bei komplikationslosem Verlauf nach einem gewissen Intervall von 3–6 Monaten abgesetzt werden. Eine Ulkusprophylaxe unter Steroiden und eine Thromboseprophylaxe sind auch nach Nierentransplantation erforderlich. > Eine fehlende leitliniengerechte Infektionsprophylaxe ist als Behandlungsfehler zu werten. Bei Abweichungen vom üblichen Vorgehen, z. B. wegen Nebenwirkun-

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28.10 • Postoperative Nachbetreuung

gen, sollte auf Ersatzpräparate ausgewichen werden bzw. Gründe des Pausierens oder Absetzens dokumentiert werden.

28.10.4

Akute Abstoßung

Während eine antikörpervermittelte hyperakute Abstoßung bereits unmittelbar nach Reperfusion auftreten kann, ist eine akute Rejektion in der Regel nicht vor dem fünften postoperativen Tag zu erwarten. Eine akute Abstoßung führt zu einer Funktionseinschränkung des Transplantates. Dies macht sich durch ansteigende Retentionsparameter, rückläufiger Diurese oder ausbleibender Funktion bemerkbar. Um eine dauerhafte Schädigung zu vermeiden, muss eine Abstoßung je nach pathologischem Befund therapiert werden. Sollte nach Rejektionstherapie keine Besserung auftreten, ist eine erneute Biopsie im Intervall indiziert (Nankivell u. Chapman 2006; Fletcher et al. 2009; Mengel et al 2007; Alexander et al. 2007).

28.10.5

CNI Toxizität

Differentialdiagnostisch kommt bei einer Funktionsverschlechterung des Transplantates eine Schädigung durch CNI Toxizität in Betracht. Sollte die Biopsie auf eine Schädigung durch CNI hinweisen, kann die Immunsuppression modifiziert werden. Ebenso führen virale und bakterielle Infektionen zu einer Funktionsverschlechterung (Hariharan u. Stablein 2005; Jacquet et al. 2008; Ekberg et al. 2007).

28.10.6

Kardiovaskuläre Komplikationenen

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache nach Nierentransplantation (Hariharan et al. 2004; Kasiske et al. 2003; Joss et al. 2007; Bittar et al. 2009; Shirali u. Bia 2008; Li et al. 2009). Durch die Grunderkrankung und meist mehrjährige Dialysebehandlung besteht zum Zeitpunkt der Transplantation häufig ein schwerer kardiovaskulärer Vorschaden. Die immunsuppressive Medika-

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tion wie Steroide und Calcineurin-Inhibitoren verschlechtern das Risikoprofil weiter. Eine arterielle Hypertonie aggraviert sich häufig (Hausberg 2009). Ein interventionell behebbarer Grund für eine therapieresistente Hypertonie ist die Transplantatnierenarterienstenose. Bei ca. 10 % der Empfänger entsteht innerhalb der ersten Monate ein neuaufgetretener insulinpflichtiger Diabetes mellitus nach Transplantation, Post-Transplantations-DiabetesMellitus (PTDM). Ein vorbestehender Diabetes mellitus ist häufig schwerer zu therapieren als vor der Transplantation. Gründe liegen in den Nebenwirkungen der Immunsuppressiva, insbesondere Steroide und Tacrolimus aber auch Ciclosporin haben eine prodiabetogene Wirkung. Zudem verringert sich mit Besserung der Nierenfunktion die Halbwertszeit des Insulins. Dies erhöht den Insulinbedarf eines Diabetikers und macht eine engmaschige Kontrolle und Neueinstellung des Blutzuckers notwendig. Eine Hyperlipoproteinämie tritt in 9 von 10 Fällen nach Nierentransplantation auf. Sollte diese nach Senkung der Steroiddosis persistieren, empfiehlt sich eine medikamentöse Therapie. Vor allem m-TOR-Inhibitoren und Steroide aber auch Calcineurin Inhibitoren können eine Hyperlipoproteinämie auslösen. Eine Umstellung von Ciclosporin auf Tacrolimus kann Vorteile bringen (Badiou et al. 2009).

28.10.7

Maligne Tumoren

Neben Infektionen ist das erhöhte Risiko einer Malignomentwicklung ein anderer wesent licher Aspekt der Patientenaufklärung im Langzeitverlauf (Kunzendorf 2009). Das erhöhte Risiko besteht sowohl für Hauttumore, für Lymphome und aber auch für solide Organtumore (Wong u. Chapman 2008; Kapoor 2008; Kasiske u. Danpanich 2000). Hauttumore nach Nierentransplantation haben eine Inzidenz von bis zu 60 % nach 20 Jahren und erfordern eine regelmäßige dermatologische Vorsorge. Posttransplantationslymphome (PTLD) treten vor allem nach Transplantation EBV positiver Organe in EBV negative Empfänger auf. In 2/3 der Fälle handelt es sich um Non-Hodgkin-Lymphome. Solide Tumoren treten mit nur leicht erhöhter Inzidenz

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Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

auf. Allerdings ist der Verlauf der Erkrankungen durch die verminderte Immunreaktion verändert. Die Mortalität im Erkrankungsfall ist erhöht. Im Falle einer malignen Erkrankung sollte die Tumortherapie unter möglichst niedrig dosierter Immunsuppression durchgeführt werden. Sirolimus wird eine antitumoröse Wirkung zugeschrieben, durch Hemmung der Signaltransduktion der Tumorzellen. Daher ist eine entsprechende Umstellung der Immunsuppression zu erwägen. Im Ausnahmefall muss die Immunsuppression abgesetzt werden, was zwangsläufig zum Verlust des Transplantates führt. Um die Morbidität und Mortalität maligner Erkrankungen nach Transplantation zu vermindern bedarf es regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen.

28.10.8

28

Osteopathie, persistierender sekundärer Hyperparathyreoidismus

Eine Osteopathie nach Transplantation basiert meist bereits auf Knochenschädigungen durch einen sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT), der nach Nierentransplantation in 15–20  % der Fälle persistiert. Zudem wirken vor allem Steroide und Calcineurin Inhibitoren negativ auf den Knochenstoffwechsel, unter anderem durch Hemmung der Osteoblastenaktivität. Die Ursache einer Osteonekrose ist bisher nicht eindeutig geklärt, wird aber ebenfalls mit Steroiden in Verbindung gebracht. In den ersten 6 Monaten nach Transplantation, der Zeit der stärksten Immunsuppression, wird der Verlust der Knochendicht auf ca. 10  % beziffert. Dies bedingt eine erhöhte Inzidenz an Frakturen. Serum-Kalzium, Phosphat und Parathormon-Spiegel sollten daher regelmäßig kontrolliert werden. Zur Prävention einer Osteopenie eignet sich die Substitution von Kalzium und Vitamin D. Im Falle eines persistierenden sekundären Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie ist die Prophylaxe kontraindiziert. Bei persistierendem sHPT wird derzeit eine Behandlung mit Vitamin D Analoga, Antiphosphaten und Cinacalcet (off label use) durchgeführt, bis eine Persistenz des sHPT eine operative Parathyreoidektomie indiziert. Aufgrund des massiven PTH Abfalls nach Parathyreoidektomie kommt es allerdings bei über der Hälfte der

Patienten initial zu einer mehr als 20 %-igen Verschlechterung der Transplantatfunktion. Eine Indikation zur Parathyreoidektomie sollte aufgrund dieser Problematik bereits vor der Nierentransplantation erwogen werden.

28.10.9

Chronische Allo graftnephro pathie

Trotz aller Fortschritte in der Durchführung der Nierentransplantation, kommt es im Langzeitverlauf zu einer chronischen Funktionsverschlechterung des Transplantates (Nankivell u. Chapman 2006; Schwarz et al. 2005; Fletcher et al. 2009). Nach 10 Jahren finden sich in 90  % der Transplantate Veränderungen im Sinne einer chronischen Re jektion. Bei langsamer Verschlechterung der Transplantatfunktion müssen differentialdiagnostisch potentiell therapierbare Ursachen ausgeschlossen werden. Eine chronische Allograftnephropat hie kann nicht spezifisch therapiert werden. Wichtig ist die Reduktion von immunologischen und nicht immunologischen Risikofaktoren. So sollten akute Rejektion in der Frühphase vermieden bzw. effektiv therapiert werden. Dazu muss die Immunsuppression zuverlässig eingenommen werden. Nicht zu beeinflussen sind ein schlechtes HLA Mismatch oder das Vorliegen zytotoxischer Antikörper. Zu den nicht immunologischen Risikofaktoren zählen die Grunderkrankung, das Alter der Spenderniere, die Länge der kalten Ischämiezeit, CNI Toxizität und kardiovaskuläre Risikofaktoren.

28.10.10

Transplantatversagen

Im Falle einer erneut aufgetretenen terminalen Niereninsuffizienz nach erfolgter Nierentransplantation sollte ein Absetzen der Immunsuppression erwogen werden. Bei residualer Transplantatfunktion nach chronischer Verschlechterung wird eine stufenweise Reduktion empfohlen. Initial sollte auf Calcineurin-Inhibitoren verzichtet werden. Hierdurch kommt es häufig zu einer temporären Funktionsverbesserung, die die Notwendigkeit einer erneuten Dialysebehandlung verzögern kann. Nach Absetzen der Immunsuppression droht eine akute

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28.11 • Fazit

Abstoßung mit möglicherweise symptomatischem Transplantat mit drohender Transplantatruptur. In diesem Fall ist die Notfallindikation zur Transplantatnephrektomie gegeben.

28.10.11

– Insgesamt erhöhtes Infektionsrisiko unter Immunsuppression für Wundheilungsstörungen, Narbenbrüche, opportunistische Infektionen – Erhöhtes Risiko für Entstehung maligner Erkrankungen (Haut, lymphatisches System, solide Organe) – Diabetes Mellitus – Arterieller Hypertonus – Fettstoffwechselstörung – Knochenstoffwechselstörungen – Nervenstörungen peripher und zentral – Kosmetische Beeinträchtigung (Haarwuchs, Haarausfall, Zahnfleischwucherungen, Stammfettsucht, andere)

Nachsorge

Der stationäre Aufenthalt nach Nierentransplantation dauert bei komplikationslosem Verlauf um die 14 Tage. Anschließend sollte eine engmaschige, initial 2-mal wöchentliche, Anbindung an eine nephrologische Schwerpunktpraxis oder Ambulanz eines Transplantationszentrums erfolgen (Hariharan 2006). Komplikationen bei der Nierentransplantation 5 Allgemein – Gefäß- oder Nervenschaden, Infektion, Wundheilungsstörung, Blutung, Nachblutung – Erforderliche Folgeeingriffe – Intensivstationäre Behandlung – Versterben in Folge von Komplikationen 5 Spezifisch – Fehlende Funktionsaufnahme des Transplantats – Notwendigkeit der Transplantatnephrektomie – Abstoßung akut und chronisch – Rekurrenz der Grunderkrankung – Erneute dauerhafte Dialysepflichtigkeit – Blutungen, Nachblutungen – Gefäßkomplikationen (Thrombosen, Stenosen, erweiterte gefäßchirurgische Maßnahmen mit nachfolgenden Schäden der betroffenen Extremitäten) – Ureterkomplikationen (Undichtigkeiten, Stenosen, Durchblutungsstörung) – Verletzung der Samenstranggebilde – Sexuelle Funktionsstörungen, Impotenz – Verletzung innerer Organe, Entzündung des Bauchraumes 5 Immunsuppressions assoziert

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28.11

Fazit

Die Nierentransplantation ist die Therapie der Wahl des endständigen Nierenversagens und kann heute als standardisiertes Behandlungsverfahren angese hen werden. Zentrale Herausforderungen bleiben der anhaltende Organmangel, die zunehmend älteren Spender und die multimorbiden Empfänger. Das Ergebnis nach einer Nierentransplantation ist daher von zahlreichen Faktoren beeinflusst, die nur begrenzt durch die eigentliche Operation beeinflussbar sind. Die Aufklärung eines Patienten für eine Nierentransplantation muss umfassend neben den unmittelbaren chirurgischen auch die transplantationsspezifischen Aspekte beinhalten. Wie in anderen operativen Bereichen müssen besondere Umstände, die die Transplantation erschweren oder zu Komplikationen führen können, im Operationsbericht dokumentiert werden. Transplantationspatienten werden in der Regel multidisziplinär behandelt, sodass sich Verantwortlichkeiten überschneiden können, die bei möglichen Behandlungsfehlern zu beachten sind. Behandlungsfehlervorwürfe nach Nierentransplantation sind selten. Aus dem Verlust eines Transplantats bzw. einer weiterhin dauerhaften Dialysebehandlung kann per se kein Behandlungsfehler abgeleitet werden.

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Kapitel 28 • Transplantationschirurgie: Niere

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Stichwortverzeichnis

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Stichwortverzeichnis

A Abdominalverletzung – penetrierende 336, 337 – stumpfe 336–338, 345, 346 Abszess 286 Akne inversa/Hydradenitis supperativa 143 Akute gastrointestinale Blutungen 97 – Blutungsquelle 98 – Operation 97 – Rezidivblutungen 98 akute Mesenterialischämie – Revaskularisierung 103 – second look-Laparotomie 103 Akutes Abdomen 324, 325, 328, 330, 331 – Diagnose 324–329, 331–334 – Indikation 325–329, 333 – Operationsdringlichkeit 329, 330, 332 – Untersuchung, klinische 325, 326, 328, 329 – Ursachen 325 Analabszess/ano-rektale Fistel 141 – Abszess, intersphinktärer 141 – Abszess, ischiorektaler 141 – Abszess, pelvirektaler 141 – Behandlungsfehler 142 – Operationsindikation, absolute 142 Analfissur 141 – Behandlungsfehler 141 – Fissurektomie 141 – manuelle Dilatation 141 – Therapie, konservative 141 – Therapie, operative 141 Analrand-/Analvenenthrombose 140 – Exzision 140 – Inzsion 140 Anamnese- und Untersuchungsbogen, standardisier ter 272 Antirefluxchirurgie 243 – Behandlung, postoperative 249 – Diagnostik, präoperative 245 – Indikation 245 – Operationstechnik 247 Antirefluxoperation – Aufklärung 246 Appendektomie – Indikation 276 – Zusatzbefunde 276 Appendektomie, laparoskopische 278 – Darmverletzungen 279 – Gefäßverletzungen 279 – Hassontechnik 280 – Komplikationen 277, 279 – Verressnadel 280 Appendektomie, offene 281 – Komplikationen 277

– Meckel-Manöver 281 Appendixdruckpunkte 273 Appendizitis 271, 275 – Abwehrspannung 273 – Appendixper foration 272 – Aufklärung 277 – C-reaktives Protein (CRP) 274 – Diagnostik, präoperative 273 – Komplikationen, postoperative 281 – Kontrolluntersuchung 273 – Laparotomie 276 – Notfalloperation 272 – Sonographie 274 – Temperaturdifferenz, axillo-rektale 274 – Urinuntersuchung 274 Arzt, niedergelassener 8 Ärztek ammer 55 Arzt-Patientenbeziehung 8 Aufklärungsdokumentation 33 – Anforderungen, rechtliche 33 – Beweissicherung 33 – Form 34 – Inhalt 33 – Zeitpunkt 35 – Zweck 33 Aufklärungsgespräch 30 – Adressat 30 – Art und Weise 32 – Aufklärungspflichtiger 31 – Bewusstlose 31 – Delegation 278 – Lebensführung, private 30 – Psychisch-Kranke 31 – Sprachunkundige 31 – Umfang 31 – Zeitpunkt 32

B Behandlungsfehler 4, 12, 16, 38, 42, 50, 54, 55 – Arzthaftungsprozess 43 – Befunderhebungsfehler 17 – Beweislastumkehr 44 – Diagnosefehler 17 – Dokumentation 57 – Ermittlungsver fahren, staatsanwaltliches 40 – Fachgebiete 54 – Fallbeispiel 57 – Fehlerk ausalität 56 – Gutachten 54, 56, 57 – Gutachterkommission 42 – Gutachterkommissionen 54 – Haftpflichtversicherung 39, 42

– K ausalität 57 – nemo-tenetur Prinzip 38 – Offenbarungspflicht 38, 39 – Platin-Standard 56 – prime facie Beweis 56 – Privatgutachter 54 – Quote 54 – Regulierung 42 – Sachverständigengutachten 44 – Schiedsgerichte 43 – Schiedsstellen 54 – Schlichtungsstellen 43 – Schlichtungsverfahren 42, 44 – Selbstbegünstigungsprinzip 38, 39 – Verschulden 39 – Zeugnisverweigerungsrecht 40 Behandlungsvertrag 8, 10 – Dienstvertrag 8 Belegarzt 9 – Bereitschaftsdienst 9 Belegpatient 9 Berufsgerichtliches Ver fahren 44, 46 – Akteneinsicht 46 – Amts- und Rechtshilfe 46 – Antrag 45 – Approbation, Entzu g 47 – Berufspflicht 45, 46 – Berufsvertretung, Ausschluss 47 – Berufung 47 – Delegierteneigenschaft, Entziehung der 47 – Disziplinarmaßnahme 45 – Doppelbestrafung 45 – Eröffnungsbeschluss 46 – Geldbuße 45, 47 – Kammer- und Heilberufsgesetz 44 – Ver fahrensgebühren 47 – Verweis 47 – Zuständigkeit 45 Beweislast 17 Bluttransfusion 157 Blutung, gastrointestinale 110, 111 – Hohlraumdiagnostik 110–112 Blutung, retroperitoneale 255

C Chefarzt 8, 10 – Erfüllungsgehilfen 10 Choledocholithiasis – Cholangiographie, endoskopisc he retrograde (ERC)/EPT 165 – Komplikationen 165 Cholezystektomie 164 – Behandlung, postoperative 173 – Dokumentationsfehler 170

379

Stichwortverzeichnis

– Komplikationen, intraoperative 172 – offene 172 – Verletzungen des D. hepatocholedochus 173 – Vorgehen, intraoperatives 169 – Zystikusstumpfinsuffizienz 173 Cholez ystektomie, laparoskopische 164, 170 – Goldstandard 164 – Konversion 164, 172 Cholezystitis, akute 165 Cholezystolithiasis 164 – Diagnostik, präoperative 166 – Indikation 164 – Komplikationen 165 Colitis ulcerosa 122 Condylomata acuminata 139, 146 – Operation 140 – Salbenbehandlung 139 CT-Untersuchung 94 – Komplikationen, kontrastmittel induziert 94 – Kontrastmittel 94

D Darmzentren, onkologische – Zertifizierung 120 Delegation 10 – nicht ärztliche Mitarbeiter 10 Dünndarm 92 – Abdomen-CT 94 – Abdomen-MRT 95 – Abdominaltrauma 101 – Abweichung von Behandlungsstandards 93 – Anamnese 92 – Aufklärung 101 – Behandlungsfehler 97 – Blutungslokalisation durch Techne tium markierte Er ythrozyten 96 – chronische gastrointestinale Blutungen 96 – Doppelballonendoskopie 93 – Doppelkontraströntgendarstellung nach Sellink 95 – Endoskopie, intraoperativ 94 – Ileus, mechanisch bedingter 92 – Indikationen 92 – Individualisierung der Aufklärung 101 – Kapselendoskopie 93 – Konsequenzen, haftungsrechtliche 97 – Körperlicher Untersuchungsbe fund 92 – Labor 93 – Magen-Darm-Passage (mit wasserlös-

lichem Kontrastmittel) 95 – Mesenterialangiographie 95 – mesenteriale Ischämie 92 – Octreotidszintigraphie 96 – Operationsbericht 102 – Operationsnachsorge 104 – Push-Enteroskopie 93 – Therapie 102 – Ultraschalluntersuchung 94 – Verletzung 100 Dünndarmileus 99 – Computertomografie 100 – Konsequenzen, haftungsrechtliche 100 Duodenalulkus 78 – Dokumentation 79 – Facharztstandard 78 – gastrointestinale Blutung 78

E endokrine Chirurgie des Bauchraums 296 – Dokumentation 296 – Expertise 296 – Interdisziplinarität 296

F Fistel 142 – extrasphinktäre 142 – Fadenbehandlung 143 – Fistelspaltung 142 – Flap-Technik 142 – intersphinktäre 142 – suprasphinktäre 142 – transsphinktäre 142 Fistelexzision – Komplikationen 143 Fisteloperation 138 – Kontinenzstörung 138 Fokussanierung 289, 290 – Per foration/Leck eines Hohlorgans 290 Fundoplicatio nach Nissen 244

G Gallenblase 163 Gallenblasenkarzinom 165 Gallengangstumore 166 Gallengangszysten 166 Gallenwege 163 Gastrektomie

A–I

– Anastomoseninsuffizienze 87 – Insuiffizienz des Duodenalstumpfs 87 – Intraabdominelle und subphrenisc he Abszesse 88 – Komplikationen, extraluminär 87 – Lymphfistel 87 – Morbiditätsrate 87 Gastroenteritis 275 gastrointestinaler Stromatumor (GIST ) 78 Gesprächsprotokoll 38 GIST (gastrointestinaler Stromatumor) 78

H Haftung 8, 10, 12 – Belegarzt 11 – Chefarzt 11 – Konsiliararzt 11 – Verrichtungsgehilfe 9 Hämorrhoiden 144 – Hämorrhoidektomie/Hämorrhoidopexie mit Stapler 145 – Operation nach Fansler-Arnold 146 – Operation nach Ferguson 144 – Operation nach Milligan-Morgan 144 – Operation nach Parks 145 Hemifundoplicatio nach Toupet 244 Hilfspersonen 10 – Er füllungsgehilfen 10 Hohlorganper foration – diagnostische Standards 94 H ydradenitis supperativa/Akne inversa 139 Hyperparathyreoidismus 198 – MIBI-Szintigraphie 198 – Nichtauffinden hyperaktiver Nebenschilddrüsen 201 Hyperparathyreoidismus (HPT), sekundärer – Indikationsstellung 199 Hyperparathyreoidismus, asymptomatisch primärer (pHPT) – Indikationsstellung 199

I Ileus, mechanisch oder paralytisch – diagnostische Standards 94 Immunsuppression 356 Infektion, retroperitoneale 255 Intensivstation/Intensivmedizin – Betreuung 288

380

Stichwortverzeichnis

K Karzinom – Analkanal 140 – Analrand 140 – Analregion 146 Karzinom, cholangiozelluläres 152 – Leberresektion 152 Karzinom, hepatozelluläres 150, 153 – Alkoholinstallation 153 – Chemoembolisation, transarterielle ( TACE) 153 – Leberresektion 153 – Lebertransplantation 153 – Radiofrequenzablation 153 Kassenärztliche Vereinigungen 12 Klatskintumor 152 Kolon, benigne Erkrankungen 108 – Divertikulitis 109, 110, 115 Kolon, Indikation 109–114, 116, 117 – Behandlungsfehler 109, 111 – Gastroenterologie, interdisziplinäre Zusammenarbeit 109–112 Kolon, Komplikationen 109–117 – Anastomoseninsuffizienz 112, 116 Kolon, maligne Erkrankungen – Inzidenz und Letalität 108 Kolon, operatives Verfahren – Fast Track 113–115 – konventionell 108, 113 – Laparoskopie 108, 113, 114, 116 Kolonchirurgie 122 – Antibiotikaprophylaxe, perioperative 122 – Diagnostik, präoperative 122 – Per foration 122 Körperverletzung – Einwilligung 13 Kostenerstattung 12 Krankenhausbehandlung, ambulante 8 Krankenhausbehandlung, stationäre 8 – Gespaltener Krankenhausaufnahme vertrag 9 – Totaler Krankenhausaufnahmevertrag 8 Krankenhausinfektion 23 – Klassifikation 23 – Vermeidbarkeit 23 Krankenhausträger 9, 11 Krankenhausvertrag 8, 11 – Arztzusatzvertrag mit totalem Krankenhausaufnahmevertrag 9 – Gespaltener Krankenhausaufnahme vertrag 9 – Totaler Krankenhausaufnahmevertrag 8

Krankenversicherung 56 – gesetzliche 54

L Leberadenom 155 Leberchirurgie – Aufklärung, präoperative 155 – Behandlung, postoperative 161 – Behandlungsfehler 150 – Fehlerquellen 151 – Komplikationen, spezielle 155 Leberlebendspende 352 Lebermetastasen 151, 152 – Behandlungsfehler 152 – Therapiekonzepte, multimodale 151 Leberresektion – Blutungen 160 – Diagnostik, präoperative 156 – Echinokokkose 159 – Fehler 150 – Hemihepatektomie 159 – Indikationen 150 – Komplikationen 155 – Operationsvorbereitung 158 – Resektionsgrenzen 159 Lebertransplantation 150, 350, 355 – Aufklärung 354 – Behandlung, postoperative 355 – Behandlungsfehler 350 – Dringlichkeit, erhöhte 356 – EUROTRANSPLANT 153 – Indikation 350, 351 – Malignomerkrankung 351 – match-MELD-Punkte 153 – Nachsorge 356 – Standards, technische 350 – Technik 355 Leberversagen, akutes 352 – Clichy-Kriterien bei viraler Hepatitis 352 – King’s College-Kriterien 352 Leberzirrhose 156 Leckage des Gastrointestinaltrakts 290 – Resektion 291 – Resektion und Neuanlage der Anastomose 290 – Übernähung 290 – Übernähung und Vorschalten eines doppelläufigen Stomas 290 Leistenhernie, Chirurgie 210 – ambulant 210 – Facharzt 210 – Inzidenz 210

– Komplikationen 212 – Konversion auf offenes Verfahren 217 – Operationsbericht 215 – stationär 210 – Ver fahren 213 – Verlauf, postoperativer 218 – Weiterbildungsassistent 210 Leistenhernie, Untersuchung 211 – Differenzialdiagnosen 211 – Indikation 211 – Operabilität 212 – Sonographie 211

M Magenchirurgie – Au fklärung 83 – Haftpflichtschäden 88 – Komplikationen, aufklärungspflichtige 83 – Operationsbericht 84 – Postoperative Behandlun g 86 – Präoperative Aufklärun g 82 Magen-Darm-Trakt-Tumor, endokriner 305 – Diagnose 306–308 – Dokumentation 310 – Indikation 307–309 – Interdisziplinarität 307 – Komplikation 307, 310 – Vorgehen 309 Magenfrühkarzinom 81 – endoskopische Mukosaresektion (EMR) 81 – endoskopische Submukosadissektion (ESD) 81 – Stadien I B und II 82 – Stadien III A/B un d IV 82 – Stadium I A 81 Magenkarzinom 78, 84 – Chemotherapie 80 – Chemotherapie, perioperative 78 – Computertomographie 80 – Dokumentation 79 – Elektiveingriff 81 – Endosonographie 79 – Facharztstandard 78 – Gastrektomie 85 – Haftpflicht 80, 85 – Kunstfehler 80, 85 – Laparoskopie 80 – Lymphknotendissektion 85 – Magenfrühkarzinom 78 – Ösophagogastroduodenoskopie 79

381

Stichwortverzeichnis

– Resektion, intra- und extraluminär 85 – Resektion, subtotal distale 85 – Schnellschnittuntersuchung 85 – Tumorboard, interdisziplinär 79 – Untersuchungsver fahren 80 Magenulkus 78 – Dokumentation 79 – Facharztstandard 78 – gastrointestinale Blutung 78 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) 54–56 MELD-Score 352 Mesenterialischämie 100 – Embolie 100 – nichtokklusive Formen 100 Morbus Crohn 98, 122 – Enterale Fisteln 98 – Operation 102 – Operation, laparoskopische 99 – Stenosen 99

N Narbenhernie 264 – Inzidenz 264 Narbenhernienchirurgie, Komplikation 265, 267, 269 – Aufklärungspflicht 265 Narbenhernienreparation 264 – Faszienverschluß, laparoskopischer 268 – Indikation 265–267 – Indikation, relative 265 – Konversion 268, 269 – laparoskopische 266 – laparoskopische mit Netz 264, 268 – Nahtver fahren, konventionelles 264, 266 – Netze, synthetische 264 – Netzreparation 267 – offene 269 – offene mit Netz 264, 267 – Verfahren 266, 269 Nebennierentumor 311 – Diagnostik 311, 312, 316 – Dokumentation 311, 314, 318 – Indikation 311–315, 317, 319 – Interdisziplinarität 311, 319 – Komplikation 315, 316, 318, 319 – OP-Ver fahren 312, 314–319 Nebenschilddrüse – Auklärungsinhalte 200 – Behandlung, logopädische 201 – Neuromonitoring, intraoperatives 201 Nebenschilddrüsenchirurgie 195 – Hypoparathyreoidismus, postoperativer 196

– Rekurrensläsion 196 Nebenschilddrüsendarstellung 203 – anatomische 203 Nebenschilddrüsenoperation – Behandlung, postoperative 203 – Haftung 202, 205 – Hautinzision 202 – Nachblutung, postoperative 204 – Stimmlippenfunktion, postoperative 204 – Wundinfekt 204 Negativappendektomie 278 neurogene Appendikopathie 278 Nierenlebendspende 360, 363 – Konsequenzen, strafrechtliche 364 – Miniinzision, pararektale 366 – Nierenpräparation 366 – Voraussetzungen 363 – Vorgehen, laparoskopisches und handassistiertes 366 – Vor teile 363 Nierentransplantation 360 – Abstoßung, akute 371 – Allograftnephropathie, chronische 372 – Aufklärung 362, 371 – Behandlungsfehler 362, 369, 370 – blutgruppeninkompatible 364 – Blutungen 367 – Einwilligung 362 – Evaluation 361 – Full House Situationen 362 – heterotope 366 – Hyperparathyreoidismus, persistierender sekundärer 372 – Immunsuppression 370 – Indikation 360 – Infektionsprophylaxe 370 – Komplikationen 365, 368, 371, 373 – Lymphozelen 368 – Nachbetreuung 369 – Nachblutungen 367 – Nachsorge 373 – OP Vorbereitung 364 – Organlokation 364 – orthotope 367 – Osteopathie 372 – Rechtsanspruch 361 – Technik 365 – Transplantatversagen 372 – Tumoren 371 – Ureterkomplikation 368 – Vorbereitung, präoperative 365 – Warteliste 362 – Zystureteroneostomie nach Gregoir 367 – Zystureteroneostomie nach Politano Leadbetter 368

K–P

Nissen, Fundoplicatio 244 nosokomiale Infektion 23 – Klassifikation 23 – Vermeidbarkeit 23 NOTES 121 Notfall, akutes Abdomen 325 , 327, 330, 332 – Dokumentation 326, 329, 330, 333 – Komplikationen 330–333

O Organhandel 353 Organspende 350 – Zustimmun gslösung, erweiterte 350 Ösophagusperforation 68 – Fistel 69 – iatrogen endoskopische 68 – Ösophagektomie 68–70 – Ösophagusresektion 69 – spontane Ruptur 68 – Verätzung 70

P Pankreas – Diagnostik 186 – Operationsverfahren 187 – Resektionsver fahren und -ausmaß 189 Pankreas, Postoperatives Management 191 – Folgen und Komplikationen 191 Pankreaschirurgie – Aufklärung 184, 185 – Zentren 178 Pankreasoperation, Indikationen 178 – Elektive Indik ation en 182 – Notfallindik ation en 178 – Pankreasneoplasien 182 Pankreastumor, neuroendokriner 296 – Diagnose 296–298 – Dokumentation 297, 300, 301, 304, 305 – Expertise 305 – Indikation 297–300 – Komplikation 300, 304, 305 – OP-Verfahren 301–305 Patientenaufklärung 29 – Behandlung 29 – Diagnose 30 – Risiko 29 Peritonitis 286 – Abdomen, offenes 292 – Abdominal Foam 293 – Aufklärung 288

382

Stichwortverzeichnis

– Behandlung, postoperative 293 – Diagnostik 286 – Durchwanderung/Ischämie 291 – Etappenlavage 292 – Forensik 286 – Lavage, On demand 292 – Letalität 286 – Notfallindikation 288 – Operationsindikation 286 – Operationsverfahren 289 – Operationsvorbereitung 289 – Peritoneallavage 292 – primäre 286 – sekundäre 286 – tertiäre 286 pHPT (Hyperparathyreoidismus, asymp tomatisch primärer) – Indikationsstellung 199 Pneumoperitoneum, Anlage 171 Postcholezystektomiesyndrom 174 Proktologie 131 – Analabszess 138 – Analfissur 138 – Analthrombose 138 – anorektale Fistel 138 – Behandlungsfehler 136 – Blutungen 133 – Epidemiologie 133 – Fissurexzision 138 – Hämorrhoiden 138 – Juckreiz 134 – Operationsindikation 136 – Präoperative Aufklärung 136 – Präoperative Diagnostik 134 – Proktoskopie 135 – Prolaps 134 – Rektoskopie 135 – Schmerz 134 – Sphinkterotomie 138 – Stuhlgewohnheiten 134 proktologische Eingriffe – Histologie 140 – Komplikationen 139 – Komplikationen, aufklärungspflichtige 137

R Refluxkrankheit, gastroösophageale 244 – Adenokarzinom, Inzidenz 244 – Pathophysiologie 244 – Therapie, konservative 244

Rektumchirurgie 119, 122 – Antibiotikaprophylaxe, perioperative 122 – Aufklärung, präoperative 125 – Behandlung, postoperative 127 – Diagnostik, präoperative 122 – Indikation 124 – Interdisziplinarität 121 – Komplikationen 126 – Länge des Rektums 120 – Notfall 120 – Operationsbericht 127 – Operationsvorbereitung 126 – Per foration 122 – Vorgehen, intraoperatives 127 Rektumkarzinom – Diagnostik 122 – Endosonogramm 123 – Kernspintomographie 123 – Strahlentherapie, neoadjuvante 123 – Tumorboard 123 – Zweitmeinung 124 Rektumprolaps 122 Rekurrensdarstellung 202 – Neuromonitoring, intraoperatives 202 Rekurrensparese 196 – präoperative Laryngoskopie 196 Retroperitoneum 254 – Aufklärung, präoperative 255 – Entlassung 259 – große Gefäße des 257 – Kenntnisse, anatomisch-topographische 254 – Komplikationsmuster 256 – Nekrosestraßen 254 – Niere und Ureteren 257 – Verlaufskomplikationen, postoperative 259 Rezidivstruma, benigne 198 – Operationsindikation 198

S Sachleistungsprinzip 12 Schilddrüse – Aufklärungsinhalte 201 – Auklärungsinhalte 200 – Behandlung, logopädische 201 – Feinnadelpunktion 197 – Lokalisationsdiagnostik, präoperative 197 – Neuromonitoring, intraoperatives 201

– Sonographie 197 – Szintigraphie 197 – Zytologie 197 Schilddrüsenchirurgie 195 – Hypoparathyreoidismus, postoperativer 196 – Rekurrensläsion 196 Schilddrüsenknoten, belassene 203 – Sorgfaltspflichtverletzung 203 Schilddrüsenoperation – Behandlung, postoperative 203 – Haftung 202, 205 – Hautinzision 202 – Nachblutung, postoperative 204 – Stimmlippenfunktion, postoperati ve 204 – Wundinfekt 204 Schilddrüsenunter funktion 205 Schuldanerkenntnis 38 Selbstzahler 9 Sicherungsau fklärung 30 Sorgfaltspflicht 16 – Leitlinien 16 – Standard 16 Sozialversicherungsträger 54 Speiseröhrenerkran kungen, benigne 63 – Achalasie 66, 67 – Divertikel 64–66 – Fistel 66, 71 – Ösophagektomie 67, 71 – Ösophagusresektion 66 – Ösophagustumor 71, 72 – Zenker-Divertikel 64, 65 Speiseröhrenkrebs 63, 72, 73 – Inzidenz 63 – Komplikationsmanagement 64 – Ösophagektomie 73, 74 – Ösophagusersatz 73 – Staging 63, 72 Splenektomie 224, 227–230, 238 – Erkrankungen, hämatologisc he 224, 225 – Immunsystem, dauerha fte Schwächung 232 – Komplikationen 231, 234–240 – Kontraindikationen 234 , 235 – Ruptur, traumatische 224 S plenektomie, Verfahren 233 – Behandlun g, konservative 228 – Indikationen 229 – Kontraindikationen 229 – Konversionsrate 230 – Milzruptur 225 – Operationsindikation, absolute 227

383

Stichwortverzeichnis

– Operationsmethode 225 – Operationstechnik, konventionelle 230, 233, 234 – Operationstechnik, laparoskopische 225, 230, 233–236 – Schweregradeinteilung bei Milzverletzung 231 – Umstieg 236, 237 Strafrecht 13 – Anklage 48 – Berufung 49 – Einspruch 50 – Einstellung 49 – Ermittlungsver fahren 47 – Eröffnungsbeschluss 48 – fahrlässige Körperverletzung 13, 47 – fahrlässige Tötung 13, 47 – Freiheitsstrafe 47 – Garantenstellung 14 – Hauptverfahren 50 – Hauptverhandlung 48 – Offizialdelikt 13 – Rechtsmittel 49 – Revision 50 – Sprungrevision 49 – Staatsanwaltschaft 48, 49 – Strafbefehlsver fahren 50 – Strafprozess 47, 49 – Strafprozesse 48 – Straftatbestand 14 – Unterlassene Hilfeleistung 13 – Verfahrenskosten 50 Strafverfahren – Ermittlungen in 4

T Teilleberspende 350 Thyreopathie – Behandlung, nicht-operative 199 Thyreopathie, asymptomatische 198 – Operationsindikation 198 Thyreopathie, retrosternale – Operationsindikation 198 Toupet, Hemifundoplicatio 244 Transplantationsanmeldung – Behandlungsfehler 362

Transplantationsgesetz 350 Tumorboard, interdisziplinäres 121

U Ulcus ventriculi 79, 84 – Endoskopie 79 – Exzision 84 – Therapie, medikamentöse 81 – Untersuchung, pathologische 84 Ulkusper foration 81 – Behandlungsfehler 81 – Therapie, konservative 81 Unterbauchschmerz, rechtseitig – Differentialdiagnose 272, 283

V venöse Thromboembolie ( VTE) 17 – Risiko 17, 18 – Risikofaktoren 18 Verletzung, intraabdominelle – abdominelles Kompartment 336, 343, 345 – Damage Control 341–344 – Diagnostik 337–340, 346 – Dokumentation 337–340, 343, 344 VTE (venöse Thromboembolie) 17 – Risiko 17, 18 – Risikofaktoren 18 VTE-Prophylaxe – ambulante Medizin 21 – Aufklärung 22 – Beginn und Dauer 21 – Blutungskomplikationen 20 – Heparininduzierte Thromboz ytopenie (HIT II) 20, 21 – Intensivmedizin 21 – Nachbehandlung 21 – Nierenfunktion, eingeschränkte 20 – onkologische Eingriffe 21 – rückenmarknahe Anästhesie 21

P–W

W Wahlleistungsvertrag 10 – Liquidationsrecht 9 Wundinfektionen, postoperative 24 – Anhaltszahlen 25 – Hygienestandards, hausei gene 26 – Krankenhaus-InfektionsSurveillance-System (KISS) 24 – Organisationsverschulden 25 – Präventionsmaßnahmen 26