H
aglik hizmetler sorumluluklarin ler, nüfusun kagta
Avrupa'da ve Türkiye'de Saglik Politikalari
gelir'? Geli§mi§ till temel bir vatanda§hk öteki bölgeleri de bu reform ya Bankasi'nin da destekledigi bu
nt'
yoksullan da küresel piyasa paketiyle, özel sektörün saglik tek ba§ina hizmet vermesinin etkin
Reformlar, Sorunlar, Tartismalar
saglik personeli istihdaminin darall11 ülkeler, reformlari kendi kosu
m urn ÄI
e§itlik ve hakkaniyet Peki ya Türkiye? Nüf Sigortasi" tasansi, primlt rum birakilmasini cs sigortasinin, Türklye gibi< gü bir ülkede yol a«
DERLEYENLER
Caglar Keyder, Nazan Üstündag Tuba Agartan, Cagri Yoltar
)llc korkutucu.
lleti$im Yayinlari 1257 • Ara$tirma-lnceleme Dizisi 216 ISBN-13: 978-975-05-0530-0 © 2007 tletisim Yayincilik A. §. 1. BASKI 2007, Istanbul (1000 adet) EDITOR Berna Akkiyal DtZl KAPAK TASARIMf Ümit Kivang KAPAK RESMt Ahmet Güler KAPAK FtlMt M a t Yapim
UYGUIAMA Hüsnü Abbas DÜZELT1 Bans Saglam MONTAJ Hasan Deniz BASKI ve ClLT Sena Ofset
lleti§im Yayinlan Binbirdirek Meydam Sokak lleti?im Han No. 7 Cagaloglu 3 4 1 2 2 Istanbul Tel: 212.516 22 60-61-62 • Faks: 212.516 12 58 e-mail:
[email protected] • web: www.iletisim.com.tr
Derleyenler CÄGLAR KEYDER - NAZAN ÜSTÜNDAG TUBA AGARTAN - CAGRI YOLTAR
Avrupa'da ve Türkiye'de Saglik Politikalan Reformlar, Sorunlar, Tarti§malar
o>
RA igNDEKiLER
2 0 0 1
Önsöz
7
Girif CACLAR KEYDER
75
Saglikta Reform Saigini TUBA ACARTAN
37
Türkiye'de Saglik Sisteminin Dönüjümü: Bir Devlet Etnografisi NAZAN ÜSTÜNDAC - CACRI YOLTAR
55
Piyasa ile Politika Arasinda Saglik Hizmetlerinin Konumu COLIN LEYS
95
Türkiye'de Saglik Reformunun Tarih^esi AYJEN BULUT
:
III
Dogu Avrupa'da Saglik Reformu PETER P. GROENEWECEN
125
Güney Avrupa'da Saglik Reformu ANA MARTA GUILLEN
.•
141
Yunanistan'da Saglik Reformu IOANNIS YFANTOPOULOS
163
Saglik Reformlarinda Bir Akdeniz Paradigmasi Olufturulabilir mi? GUIDO GIARELLI
I
185
Saglik Politikalari Sürecinde Ögrenme RICHARD FREEMAN SÖZLÜK
213 1
227
Önsöz
Saghkta reform girijimleri 1980'lerden beri sosyal politika alaninin en gok tarti§ilan konulanndan biri olarak karjimiza ?ikmaktadir. Küresel ekonomik dinamiklerin ve degijen yerel ihtiyaglarin etkisiyle hizla dönü§en refah sistemlerinin önemli bir pargasi olan saglik sektörü, bu süreg iginde köklü reform giri§imlerine sahne oldu. Avrupa ülkelerinden Afrika'ya, Latin Amerika'dan Dogu Asya'ya neredeyse tüm dünyaya yayilan bu reformlarin temel amaci saglik alamnda hizla artan harcamalari kontrol altina almak ve verimliligi artirmak olarak ifade edildi. Ancak bu amaglara ula§irken vatanda§lann saglik hizmetlerine, en azindan temel hizmetlere ulajirmndan ödün verilmemesi; personel ve hizmetlerin dagiliminda bölgesel e§itsizliklerin ortadan kaldirilmasi elbette büyük önem tajiyor. Bu gergevede, politika yapicilara büyük sorumluluklar dü§mekte: Pahali teknolojik yatirimlara ve ilaglara mi önem verilmeli, yoksa önce temel saglik hizmetlerinin etkinle§tirilmesinin önündeki engeller mi kaldinlmali? Ikinci ve ügüncü basamak hizmetlerine mi, yoksa halk sagligi programlarina mi öncelik verilmeli? Hizmete ulajmada e§itlik mi, yoksa harcamalann azaltilmasi mi daha önemlidir? Devletin saglik sektöründeki rolü etkin ve aktif hale mi getirilmeli, yoksa yerinden yöneti7
me dayali bir yapi kurularak yerel yönetimler mi kuwetlendirilmeli? Kismen benzer problemlerle kar§i kar§iya kahnmasi sebebiyle, kismen de ülkeler arasinda hizla yayginla§an politika ögrenme süreglerinin etkisiyle, dünyamn farkli yerlerinde uygulanmakta olan reform programlari hem bigim hem de igerik olarak birbirine ?ok benziyor. Oyle ki bir?ok uzman, saglik sektöründe bir reform salginmdan söz ediyor. Bu salgin, hem uygulanan politikalar, hem de bu politikalarin saglik sistemlerini dönü§türme bi^imleri agisindan büyük tarti§malar yaratti. Özellikle geli§mi§ refah devletine sahip ülkelerde, bir yandan genellikle Of grupta incelenen saglik sistemlerinin (prime dayali Bismarck^ sistemler, vergiye dayali Beveridge ya da Ulusal Saglik Sistemleri ve özel sektörün hem finansmanda hem de hizmet sunumunda önemli rol oynadigi özel sigorta sistemleri) tek bir modele dogru evrildigi tartifilirken, diger yandan da devletin tüm vatandajlannin temel saglik hizmetlerine ula§imini garanti altina aldigi evrensel sistemlerin sürdürebilirligi hakkinda ciddi endi§eler dile getiriliyor. Ancak, bu resme bakarak reformlann etkisinin yalnizca mevcut sistemleri tirpanlamak ya da daraltmak §eklinde oldugu sonucuna vanlmamahdir. Saglik reformlan, Türkiye, Güney Kore, Tayvan, Brezilya, Meksika gibi, bugüne kadar tum vatanda§lanmn saglik hizmetlerine ula§masi hedefini gergekle5tirememi§, yerle§ik refah devleti olarak nitelenemeyecek birgok ülkede, saglik sisteminin kapsamini genijletme ve saglik hizmetlerine eri§imi saglama yönünde ciddi adimlar atilmasim saglamaktadir. Bu ülkelerde, bir yandan tüm vatanda§larin katilimini zorunlu kilan ve bu sayede kapsam problemini CÖzmeyi amaglayan saglik sigorta sistemleri yaratihrken; diger yandan saglikta hizmet sunumunda verim arttirmaya yönelik ve genellikle özel sektörün payinin artmasiyla sonuglanan piyasa reformlari yürütülüyor. Bu süreg iginde saglik sektöründe özel ile kamu arasinda kurulacak denge agismdan ?ok ciddi sorular gündeme geliyor. Saglik reformu baglamindaki tarti§malarin önemli bir kismi da saglik alamnda etkisini gösteren 8
özelle§tirme ve liberalle§me süregleri üzerinde yogunla§iyor. Fakat sözünü ettigimiz, refah devleti modeli di§inda kalan ülkelerde, Türkiye'deki tecrübeye benzer bir §ekilde, kapsamin geni§ledigini, hizmete ula§abilen, sigortali insanlarin oraninin yükseldigini göz ardi etmemek gerekiyor. Türkiye'de 2 0 0 3 yilinda Adalet ve Kalkinma Partisi'nin agikladigi reform paketi, saglik sisteminin sorunlan ve gözüm önerileri üzerine kapsamh bir tarti§ma ba§latti. Türk Tabipler Birligi, saglik emekgilerini örgütleyen sendikalar ve ge§itli sivil toplum kurulu§lan, hazirladiklari raporlar, düzenledikleri toplantilar ve benzeri faaliyetlerle, reform programi ve süreci hakkmda ciddi elejtiriler ortaya koydular. Bu kitabin ortaya gikmasma vesile olan gah§ma, i§te böyle bir ortamda gergekle§tirildi. Reform sürecindeki tarti§maya katkida bulunmayi amaglayan Bogazigi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu, saglik hizmetlerini dünyadaki refah devleti ve saglik sistemleri dönü§ümleri baglaminda yeniden dü§ünmeyi; saglik hizmetleri kullamcilannin hizmetleri kullanma yollarini, bigimlerini arajtirarak yajanan mevcut sorunlan saptamayi ve bunun yaninda, sistemde yapilacak degijiklikleri, kullanicilar perspektifinden degerlendirmeyi amaglayan bir ara§tirma projesini 2004 yilinda ba§latti. Bu projenin sonuglari, 17-18 Haziran 2005 tarihlerinde Türkiye'den ve yurtdi§mdan ge§itli uzmanlann katilimiyla Bogazigi Üniversitesi'nde düzenlenen bir gah§tayda tarti§ildi. Elinizdeki kitap, Sosyal Politika Forumu ekibi tarafindan yürütülen bu ara§tirma projesinin sonuglarina dayanan makaleleri ve söz konusu gah§tayda yapilan sunumlan igermektedir. Kitapta, Caglar Keyder'in giri§ niteliginde olan makalesinde sosyal yapida ve buna bagli olarak refah rejiminde ortaya gikan dönüjümler anlatilmaktadir. Bu dönüjümler saglik hizmetlerine olan ihtiyaci ve saglik sektöründe degijen beklentileri belirleme agisindan büyük önem ta§imaktadir. Dünyada ve Türkiye'de degijen kojullar, devletten beklenenler ve reform tasanlannin küresel ortam iginde §ekillenmesi yeni politika dönü§ümlerini ortaya gikarmi§, eski duruma nazaran da-
ha kapsamh bir saghk güvencesi olu§masina imkän tanimi§tir. Keyder, makalesinin sonunda Genel Saghk Sigortasi yasasim, Türkiye'nin ko§ullarina uygun olmadigini belirttigi prim sistemini getirmesi sebebiyle ele§tirmekte ve evrenselligin ancak Ingiltere'ye benzer, vergilerden karfilanan bir ulusal sistem gergevesinde elde edilebilecegini savunmaktadir. Cok yakmda uygulamaya konmasi beklenen bir reform girijiminin diger ülkelerde yürütülmekte olan reform programlariyla benzerligi ve küresel reform salgimndan ne derece etkilendigi önemli bir soru olarak kar§imiza gikmaktadir. Hem reform paketinin igerigi, hem de reform sürecinin Türkiye refah sistemine etkileri agisindan dünyadaki benzer reform giri§imlerini incelemek büyük önem ta§maktadir. Bu nedenle Türkiye'deki saghk sistemini ve bu alandaki dönüjümleri dünyadaki degi§im egilimleri gergevesinde degerlendirmeye öncelik verdik. Kitapta Tuba Agartan tarafmdan özetlenen bu egilimler i§iginda, Türkiye'nin reform tecrübesinin diger orta ve üst gelir grubundaki ülkelerde yürütülmekte olan reform programlariyla ciddi benzerlikler ta§idigi görülmektedir. Bu gergevede hem Dünya Bankasi ve Dünya Saghk Örgütü gibi ulusüstü kurulu§lann finansal ve bilgi birikimi agisindan katkilari, hem de toplantilar, yayinlar, raporlar sayesinde farkh ülkelerin uzmanlari arasindaki ögrenme süreglerinin hizlanmasi, ortak bir reform programi olu§turulmasinda önemli faktörler olarak kar§imiza gikmaktadir. Literatür taramasimn ardmdan projenin ikinci ayagmi olu§turan saha arajtirmasinm sonuglari Nazan Üstündag ve C^gri Yoltar'in makalesinde ele ahnmaktadir. Bu ara§tirmada ana hatlanyla, saghk hizmetleri kullanicilarimn mevcut saghk sistemine ili§kin sorunlan, §ikäyetleri, memnuniyetleri ve sistemi kullanma bigimleri ara§tinlarak, saghk sisteminde gergekle§tirilmesi planlanan dönüfümlerin farkh sosyal güvenlik kurumlarina bagli ve farkh sosyo-ekonomik gruplardan saghk hizmeti kullanicilarini nasil etkileyecegi incelenmijtir. Arajtirmada, sosyal e§itsizliklerin en görünür oldugu; vatandafhk, hak ve adalet gibi kavramlann anlamlarinin tanimlandigi; hiz10
metlere eri§im ve hizmette kalite konulannin, vatanda§lar tarafindan devletle ili§kilerinin bir özeti olarak algilandigi en önemli alanlardan birinin saglik oldugu ortaya ?ikmi§tir. Nazan Üstündag ve Cagri Yoltar bu tespitten hareketle, saglik hizmeti kullamcilanmn sisteme ili§kin deneyim ve beklentilerinin yam sira; saglik kurumlan ve yerel memurlarla girilen ili§kiler yoluyla, bu alanda devlet vatanda§ ilijkilerinin nasil kuruldugunu da incelemektedirler. Bu baglamda, reform ?ah§malanyla birlikte, saglik alaninda devlet-vatanda§ ili§kilerinin nasil bir dönüjüm ge^irmekte oldugu; reformun beraberinde getirecegi yeni vatandajhk pratikleri ve devlete ili§kin yeni tahayyüller de bu makalede ele alinmaktadir. Daha önce de belirttigimiz gibi, bu arajtirmanin sonuglari, 2005 yilinin Haziran ayinda Türkiye saglik sistemi üzerine caiman akademisyenler ve Avrupa'da benzer reform girijimleri üzerine ?ah§an uzmanlann da katilimiyla düzenlenen gali§tayda detayli olarak tarti§ilmi§tir. Bu ?ali§tayda saglik sistemlerinin tek bir yöne dogru evrilip evrilmedigi ve eger böyle bir dönü§üm söz konusu ise, bunun hangi modele dogru ger?ekle§tigi temel sorular arasinda yer almi§tir. Birgok katilimci, uzman olduklan bölgelerdeki dönü§ümleri göz önünde bulundurarak bu soruya cevap ararken, bir yandan da SPF ara§tirmasinm sonuflan üzerinde dü§ünerek reform sürecinin sosyolojisini ve ekonomi politigini anlamamiza katkida bulunmu§lardir. Ara§tirma sonu?lanna dayali makalelerin yani sira, söz konusu ?ah§tayda sunulan bildirilerden olu§an bu kitapta, Colin Leys, ulusal saglik sistemi modelini en iyi temsil eden Ingiliz örnegini ele almaktadir. Leys, Ingiliz sistemindeki dönüjümün farkli boyutlanm inceledigi konu§masinda, Türkiye'nin reform sürecinin nereye varabilecegine dair verimli bir tarti§ma almaktadir. Colin Leys'in bildirisinin ardindan, Istanbul Üniversitesi Cocuk Sagligi Bölümü, Aile Sagligi Anabilim Dali ögretim üyelerinden Prof. Dr. Ay§en Bulut'un Türkiye'de saglik reformlarimn tarihgesi üzerine yaptigi kapsamh sunum yer almaktadir. Ay§en Bulut'un sunumu, Türkiye tarihi boyunca 11
farkh dönemlerde saglik sisteminde ya§anan dönü§ümleri ve bu süregte karjilafilan sorunlan anlamak agismdan oldukga aydinlaticidir. Sonraki bölümde, Türkiye'den önce benzer dönü§ümler gegirip, saglik sistemleri farkh yönlere dogru evrilen Güney Avrupa ülkeleri ile Dogu Avrupa ülkelerinin reform tecrübeleri ele alinmaktadir. Orta ve Dogu Avrupa ülkelerinde yürütülen saglik reformlan hakkinda konu§an Peter Groenewegen bildirisinde, bu ülkelerin kendi sistemlerine gok daha yakin olan ulusal saglik hizmetleri modeli yerine, sosyal sigorta sistemleri kurmayi tercih etmelerinin ardindaki dinamikleri anlatmaktadir. Groenewegen, bir yandan Dünya Bankasi, Avrupa Birligi, OECD, Dünya Saglik Örgütü gibi ulusüstü kurulu§larin faaliyetlerini anlatirken, diger yandan tarihsel ve sosyal faktörlere de dikkat gekmektedir. Komünist gegmije geri dönmek istemeyen halkin vergiye dayali olan sistemlere kar§i duydugu tepkiyi anlatirken, Avusturya ve Almanya gibi, uzun zamandir sosyal sigorta sistemini benimsemi§ ülkelerin olumlu örnek tejkil ettiklerini de vurgulamaktadir. Ulusal saglik sistemine sahip ülkelerin kendi sistemlerini anlatmaya ve yayginla§tirmaya gahjmamalan da, bu bildiride yer alan ilging gözlemlerden birini olujturmaktadir. Ana Marta Guillen ve John Yfantopoulos ise Türkiye'nin son zamanlarda siklikla kiyaslandigi bir bajka böige olan Güney Avrupa ülkelerindeki reform girijimlerine i§ik tutuyorlar. •Guillen, Portekiz, Ispanya, Italya ve Yunanistan'in reform tecrübesini kiyaslamah olarak inceleyerek "Nasil oldu da , bu ülkeler ulusal saglik sistemi modeline dayali, tüm toplumu kapsayan saglik sistemleri yarattilar?" sorusunu ele aliyor. Ancak Guillen bu ülkeler arasinda, özellikle 1990'h yillann bajindan itibaren gözlemlenen farkhla$maya da dikkat gekerek, Ispanya örneginde Avrupa Birligi'nin Maastricht kriterlerinin gok da olumsuz etkiler yaratmadigini iddia etmektedir. Ayrica, Guillen verimlilik ve hakkaniyet agisindan ciddi kazanimlar saglayan lspanyol saglik sisteminin iyi bir örnek te§kil ettigini de ifade etmektedir. Yunanistan örnegine bakan Yfantapoulos ise 12
saglik sisteminin sorunlannin ele alini§ bigimini inceleyerek etkinlik, verimlilik gibi unsurlann arka plana itilmemesinin önemli oldugunu belirtmektedir. Ayrica, reform sürecinde Avrupa Sosyal Modeli'nin elkisini anlatan Yfantapoulos ulusüstü kurumlarin reformlarda oynadigi roller üzerindeki tarti§maya katkida bulunmaktadir. Guido Giarelli ve Richard Freeman ise daha genel bir yakla§imla reform süreglerini ve tek bir modele dogru evrilme iddialanni ele ahyorlar. Giarelli, küreselle§menin bu derece etkili oldugu bir dünyada ulus bazli analizlerin yaranni sorgularken, 'makro böige' kavramina ba§vurarak, saglik sistemlerinin dönü§ümünü farkli bir §ekilde incelemeye gali§maktadir. Richard Freeman ise, sunumunda tüm diger bildirileri degerlendirerek gittikge daha fazla ülke tarafindan benimsenen reform programimn yayilmasindaki dinamiklerin altini gizmektedir. Sosyal ögrenme süreglerine ve farkli ülkelerden gelen uzmanlar arasmda gittikge artan etkile§ime dikkat geken Freeman, aslinda politika yapicilann kar§ila§tirmalar yaparak, farklihklan degerlendirerek 'beraber' ögrendiklerini anlatmaktadir. Bu kitaba konu olan ara§tirma ve galijtay Bogazigi Üniversitesi Ara§tirma Fonu, Agik Toplum Enstitüsü ve Friedrich Ebert Vakfi tarafindan desteklenmijtir. Aynca gah§tayin gergeklejtirilmesinde katkida bulunan Dog. Dr. Kayihan Pala'ya ve SPF gah§anlan Kaan Agartan, Ba§ak Akkan, Ilgin Erdem, Mert Onur ve Burcu Yakut-Cakar'a tejekkürlerimizi sunanz.
13
/
I f
I•
Girif £A£LAR
KEYDER
I. Saglik reformu tarti§malari bütün dünyada sürmekte. Türkiye'deki tarti§ma §u siralarda gündemin üst siralannda, günkü Genel Saglik Sigortasi (GSS) tasansi Adalet ve Kalkinma Partisi iktidannin gegen döneminde ortaya atildi, muhtemelen önümüzdeki yil iginde de yasala§acak. Saglik hizmetleri ülkenin refah rejimi gergevesinde incelenebilir; zaten (egitimi saymazsak) saglik ve emeklilik harcamalari toplam sosyal politika harcamalannm gok büyük bir kismmi olujturur. Türkiye'deki sosyal politika tercihleri ge§itli etkenler gergevesinde jekillenmi§, son yillarda ise Avrupa Birligi ve genelde dünyadaki geli§melerin de etkisiyle önemli dönü§üm gegirmijtir. Gerek yapisi gerek de dönüfüm yönü itibariyle, Türkiye'nin "refah rejimi"ni Güney Avrupa'daki örnekler baglaminda görmek lazim. §imdilerde önemli boyutta degi§iklige ugrayan bu modelin en önemli özelligi Bismarckgi bir korporatizm ile daha geleneksel, aile tabanli bir vurguyu birle§tirmesiydi. Bismarckgi korporatizm tüm yurttajlara ayni gergevede emeklilik veya saglik hizmeti sunmayi öngörmüyor. Böyle bir vatandajlik temelli evrensellik yerine, nüfusu istihdam ko$ullarina gö15
re hiyerar§ik gruplara ayinyor ve bu hiyerarjideki yerlerine göre insanlara farkli muamele yapiyor. Öncelik erkeklere veriliyor, yani kadinlar ya gocuk olarak babalanndan ya da e§ olarak kocalarindan dolayi saglik hizmetini hak ediyorlar. Mesleksel hiyerarjide ise, Almanya'da veya Italya'da oldugu gibi Türkiye'de de devlet memurlan en üstte; onlann ardindan i§giler geliyor. Sisteme sonradan eklenen kendi-adina gah§an kesim ve yoksul olduklan tescil edilerek sistemin kapsamma ahnanlar, bu gruplan takip ediyor. Bahsettigimiz katmanlar, Emekli Sandigi (ES), Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), BagKur ve Yejil Kart sahiplerine denk dü§üyor. Sonuncu grupta yer alanlar, diger gruplardan farkli olarak, sadece saglik hizmeti almak Uzere olu§turulan bir kategorinin mensuplan. Bu muhafazakär ve devlet merkezli model, Güney Avrupa'daki Ulkelerde, formel istihdamin nispeten az oldugu, ailenin önemini korudugu, patronaj ili§kilerinin toplumun i§leyi§inde büyük yer tuttugu bir ortamda gittikge dönü§üyor. Türkiye'deki refah rejimi bu bile§enleri igeren, fakat daha geli§mi§ Italya, Ispanya örneklerine göre, nüfusun daha kügük bir oranimn kapsandigi bir koruma mekanizmasi. Vatandajhk temelinde olu§turulmayan tüm sosyal programlar kapsayicilik a^isindan sorunlu olur, günkü tanimlanan gruplann di§inda kalanlar i?in farkli ^özümler aranir, veya bizde oldugu gibi bazilan da görmezden gelinir. Bu nedenle de programlann kapsami di§mdakiler aile, kom§u, cemaat veya hayirsever yardimina muhtag kalirlar. Nüfusunun ügte-biri hälä kirsal alanda ya§ayan Türkiye'de, nüfusun önemli bir bölümü kentlerde de formel sektörün dijinda kaliyor. Bu nedenle öncelikle saghkta, bunun yaninda emeklilik, ijsizlik ve özellikle Avrupa ülkelerinde yaygin olan sosyal yardim, konut yardimi gibi programlarda, formel olarak istihdam edilmeyen bu kategorilere ula§ilmasi zor. Tüm yurttajlarin kapsanamadigi bir sosyal politika gergevesinde diger sosyal güvenlik mekanizmalanmn devreye girmesi kagmilmaz; en gok yükün de aileye dü§tügünü belirtmeye gerek yok. Bugünkü haliyle Türkiye'deki saglik modeli Güney Avrupa 16
ülkelerinden gok farkh, günkü bu ülkeler genelde evrensel (tüm yurtta§lari kapsayan) modellere dogru evrilmi§ler. Emeklilik ve sosyal programlar Bismarckgi korporatizm gergevesinde kalsa dahi, saghk özel bir gergeveye oturtulmu?, vatandajhk temelinde saghk hizmeti verilmeye ba§lanmi§. Bunun nedeni agik: Artik ABD harig her geli$mi§ ülkede saghgin bir hak oldugu dü§ünülüyor ve ülke vatanda§lari saghga ula§ma hakkim devletlerden talep ediyorlar. Yani meslegi, statüsü veya cinsiyeti ne olursa olsun, tüm yurtta§lann ayni saghk hizmeti kapsamina ahnmasi dü§üncesi kabul görmü§. Oysa bizde saghk hizmetleri son zamana kadar hala eski kategoriler gergevesinde ele ahmyordu. Bunun da iki sonucu var, birincisi alinan hizmetin hiyerarjik dagitimi, yani ES ile SSK'mn, BagKur'un ve Ye§il Kart'in farkh kalitede ve kapsamda hizmet vermesi; ikincisi ise nüfusun önemli bir kismimn, yukarida belirtildigi gibi, higbir fonun pargasi olmamasi nedeniyle, her türlü hizmetin di§inda kalmasi. Yakin zamana kadar gegerli olan bu hiyerar§ik durum, saghkta reformun getirdigi ilk degi§ikliklerle ejitlenmeye ba§ladi; fakat hizmete eri§me imkäni olmayan ve önerilen GSS gergevesinde dahi dijarida birakilmasi muhtemel önemli bir nüfus var. 2003'te Dünya Bankasinm yaptigi hane anketlerine dayanan bir ara§tirmada Türkiye nüfusunun %30'unun higbir saghk güvencesi olmadigi bulunmu§tu. Oysa ayni dönemde resmi rakamlar nüfusun tamaminin bir jekilde (esas sigortah veya bakmaya yükümlü oldugu e§, anne-baba, gocuk olarak) sigorta sahibi oldugunu iddia ediyordu. Buradaki fark SSK rakamlannm abartili olmasindan (iki kere sayilanlar, yil iginde sadece bir müddet sigortah kalip sonra statüsünü kaybedenler, vs.den kaynakh) ve Bag-Kur'da kägit üstündeki üyelerin gogunlugunun primlerini ödemeyerek sigortalanni kaybetmi§ olmalanndan kaynaklamyordu. Örnegin, bir dönemde devlete mal satan, yani zorunlu olarak Bag-Kur kaydi yaptiran bir giftgi, ürünü yetijtirmeyi biraktiginda primini ödemekten de vazgegebiliyordu. Zaten, tahmin edilecegi gibi, kendi adina galiSanlann büyük gogunlugu sürekli bir gelire sahip olmadiklan 17
igin, her ay belli bir primi yatirabilecek durumda da degildi. Özellikle 2001 ekonomik krizinden sonraki dönemde primler ödenemedi, borglar birikti ve sigorta ve saghk hizmetleri kesildi. Tabii, bir de higbir zaman Bag-Kur üyesi olmami? olan nüfus var. Köylerde yajayanlann ve jehirlerdeki enformel sektörün önemli bir kismi bu kategoride yer aliyor. Yejil Kart uygulamasi ise gogunlukla yoksul bölgelerde ve kentlerin gögmen mahallelerinde oturan nüfus i?in dü§ünülmü§tü. Özellikle Güneydogu, Dogu ve Kuzeydogu'da ya§ayan yoksul nüfusun Bag-Kur üyelik §ansi olmadigi kabul edildikten sonra, 1992'den itibaren Ye§il Kart uygulamasi ba§ladi. Hane geliri belli bir düzeyin altinda olanlar yoksulluklanm tescil ettirerek Yejil Kart alma sansim elde ediyorlardi. Ye§il Karti olanlar saghk ocagi ve hastanelere gidebiliyorlar, fakat genelde ?ok temel ilaglarin di§inda tedavi masraflanni alamiyorlardi. Ye§il Kart sayilari hizla artti: 2000'li yillara geldigimizde Ye§il Kart'tan faydalanarak bir düzeyde saghk hizmetlerine ula§abilen toplam nüfus 10 milyonu a§mi§ti. Bu 10 milyonluk ek kategoriye ragmen nüfusun ügte-birinin higbir saghk güvencesine sahip olmamasi durumun vahametini anlatiyor. Emeklilik ve saghk hizmeti kapsamini etkileyen, ülkenin azgeli§mi§ligi ve devletin kaynak azligi kadar, sosyal politika kurumlarinm toplumsal ve siyasi tarih iginde nasil §ekillendigidir. 1960'lardaki sosyalizasyon projesi bajarisiz olmu§, ES, SSK ve Bag-Kur vasitasiyla yürütülen yamali sistemin eksiklikleri bajka mekanizmalarla tamamlanmami§ti. Zaten devlet bütgeleri 1980'lerden itibaren sürekli bir kriz igindeydi; IMF'nin enflasyonla mücadele programi geregi, harcamalann kisilmasi ve büt?e agiginin kapatilmasi sürekli gündemdeyken devlet yatinmlan da azaliyor, kamu sektörü igin de, kapsamli bir dönüjüm ve büyük bir harcama hamlesine girijme §ansi kalmiyordu. 1980'lerin ikinci yarisindan itibaren saghk alamnda devlet tejvikleri bajladi, 1990'larda özel saghk kurumlari da giderek artan bir hizla devreye girdiler. Bir yandan üg sigorta kurumu ve Yejil Kart kapsami difinda kalanlara yönelik belediye ve vakif poliklinikleri, bir yandan da saghk hizmetlerinde kalitenin 18
düjmesi ve kapasite darligi nedeniyle resm! kurumlann di§inda hizmet satin almak isteyen, geliri daha yüksek olan tabakaya yönelik bir özel saglik sektörü geli§meye ba§ladi. Eskiden de kendi adina gali§an doktorlar, özel hastane ve klinikler vardi, fakat bu dönemde hacmin dikkat gekici bigimde büyüdügünü görüyoruz. Nitekim 2000'lerin ortasmda, yatak kapasitesinin onda biri özel sektör hastanelerinde bulunuyordu. Böylece vatanda§lann kendi ceplerinden yaptiklan harcamalar tüm saglik harcamalannin ügte birini gegti. Türkiye'de toplam saglik harcamalan milli gelirin %6-7'si civanndayken devlet ve sigorta kurumlan bu toplamm ancak ügte ikisini kar§iliyordu. Yine bu dönemde, gazetelerde sik sik, sigortasi olmayan kimselerin hastane kapilarinda kaldiklanna ya da rehin ahndiklarma dair haberler yer aldi. Genelde basit bir doktor muayenesi veya gocuk a§isi igin fazla bir sorun yajanmiyordu; saglik ocaklan, belediye veya kaymakamliktaki saglik personeli ufak bir ödeme kar§ihgi bu tür hizmetleri saglayabiliyordu. Yejil Kart sahipleri hastanelere de gidebiliyordu. Fakat kapsam di§i kalanlann ceplerinden para ödemeden hastaneye girebilmeleri, hele ameliyat olabilmeleri gok zordu. Aym §ekilde, Ye§il Kart sahiplerinin ilag alma imkäni da gok kisithydi. Aynca sigortasi olanlar da hizmet alma sürecindeki bozukluklardan yakiniyorlardi. Esas olarak hastane ve doktor kapasitesinden kaynaklanan bu §ikäyetler, organizasyon eksikligi dolayisiyla özellikle Istanbul ve diger büyük §ehirlerde iyice artiyordu. Bir de yolsuzluk, rü§vet ve ihtiyaglan tanidik ilijkileriyle kar§ilama bigiminde özetleyebilecegimiz, formel organizasyonun yerle§memesinden kaynaklanan sorunlar vardi. Bunlarm iginde en gok §ikäyete yol agan sorun, devlet ve kurum/hastane doktorlannin normal gali§ma saatleri di§mda özel muayenehanelerinde gah§tiklan ve ameliyatlar igin hastalarm sigorta di§i harcama yapmalarini §art kojtuklari yolundaki suglamalardi. Ayrica, hastanelerde yatabilenler dahi arag, gereg ve ilag harcamalannin gogunu ceplerinden yapmak durumunda kahyorlardi. Halk arasinda "bigak parasi" adi verilen, operatöre agiktan verildigi iddia edilen rü§vet de gündeme geli19
yordu. Bu arada, kurumlann yaptigi harcamalarla ilgili ge§itli yolsuzluk iddialan da sürekli gündemdeydi. Ingiltere (Birle$ik Krallik), Kanada ve lskandinav ülkeleri gibi geli§mi§ ülkelerin gogunda, saglik hizmetlerinin gogu dogrudan devlet tarafindan kar§ilanir, saglik personelinin gogu da devletin saglik te§kilati tarafindan istihdam edilir. Saglik hizmetlerinden yararlanan ki§ilerin cebinden para gikmaz; saglik personeli de verdigi hizmet ba§ina ücret almaz; ödemesi aylik maa§ bigiminde yapilir. Bilindigi gibi Türkiye'deki saglik te§kilati da böyle bir mantik gergevesinde kurulmujtu. Saglik personelinin devlet degil, özel veya özerk kurumlar igin (veya devlet igin sözle§meli olarak) gah§tigi, bu kurumlann da ekonomik (kär etmek veya ayakta kalmak gibi) amaglarla hareket ettigi, finansman ile sunumun ya da hizmeti ödeyen ve sunan kurumlann birbirinden aynldigi sosyal sigorta sistgmlerinde, doktora veya hastaneye giden sigorta kapsaminda insanlann faturalari sigorta kurumu tarafindan ödenir. Veya, hizmet alanlann ceplerinden ödedikleri para sonradan, sigorta kurumu tarafindan geri ödenir. Ülke bazinda saglik sigorta sistemleri tek ödeyici veya gok ödeyici diye aynlabilir. Sigorta temelli sistemlerde, sigorta kurumlan adina gah§an saglik personeli ve kurumlan hastalara bakar. Devletin hastaneleri de olabilir, ama buradaki mesele kamu ve özel saglik kurulu§lanmn fonlarla sözle§me imzalayarak hizmet sunmasi ve sunulan hizmetin ücretini fonlardan almasidir. Saglik kurumlan veya kendi adina galijan doktorlar ücretlerini devletin kurdugu veya denetledigi bir veya birkag sigorta fonundan alirlar. Devlet herkesin ortak bir hizmet paketine ula§masini garanti eder. Devletin denetleyici bir rol üstlendigi bu sistemde ahnan hizmet higbir §ekilde ödenen prim miktanyla orantih degildir ve bu yönüyle Amerikan sisteminden gok farkhdir. ABD'deki sistemde her yurtta§in sigortah olmasim saglayan bir mekanizma olmadigindan, nüfusun önemli bir kisminm (45-50 milyon arasi) herhangi bir saglik güvencesi yoktur. Bunun yaninda, bazi sigortalar daha ge§itli ve kaliteli hizmetler sunarken, bazilan ise ucuz, süreksiz ve güveni20
lirligi az bir ijleyije sahiptir. Aynca denetim asgari düzeyde oldugundan, kär amagli sigorta kurumlan hizmet kapsammi degi§tirip, hastalardan daha gok katki payi talep ederek, genelde insanlann a$in derecede güvensiz hissetmelerine yol agmaktadir. Özel sigorta kurumlanmn politik gücü tek-ödeyicili sisteme gegmeyi veya etkin denetleme opsiyonunu engelleyen en önemli faktördür. Bu olgu, ABD'deki saglik harcamalarinm benzer ülkelere nazaran gok daha fazla olmasinin nedenlerinden biridir. Hem sigorta §irketlerinin ek bürokrasisi ve elde ettikleri kär, hem de bu kadar pargali bir yapida özellikle ilag §irketleri ile tek elden, tek alici niteligiyle (monopsonist olarak) pazarhk edilememesi maliyetleri artirmaktadir. Türkiye'de ES, SSK ve Bag-Kur devlet tarafindan kurulmuj; fakat birbirlerinden bagimsiz ve teorik olarak devletten de özerk kurumlardi. 1980'lerden sonra bu kurumlann harcamalari topladiklari primlere oranla artti; ayrica kaynaklanm kötü degerlendirdikleri igin harcamalanni karfilayamaz hale geldiler ve devlet bütgesinden desteklenmeleri gerekti. Ayrica, Yejil Kart harcamalari prim kar§ihgi degil, dogrudan devlet tarafindan ödeniyordu. Böyle yamali sigorta sistemlerinde pargalanmi§ karar mekanizmalanmn etkinlik ve maliyet agisindan sorunlu oldugunu söylemek gerek. Benzer dinamikler Türkiye'de de gegerliydi: Saglik kurumlannm pargalanmij olmasi, doktorlann, hastanelerin ve diger hizmet saglayan birimlerin koordine edilememesi bir yandan hizmette ejitsizlik anlaminda bir farklilajmaya yol agiyor, bir yandan da, mesela bir hastanede siki§ikhk varken digerinde bo§ kapasite olmasi nedeniyle, maliyetleri yükseltiyordu. Yani, bütün kamu harcamalanni topladigimiz zaman, sadece toplamin yetersiz olmasi degil, ayni zamanda etkin olarak harcanamamasi da durumu kötülejtiriyordu. II. Görüldügü gibi 2000'lerde Türkiye'nin saglik sistemi hem devletin ve kurumlann sinirli kaynaklan ve örgütsüzlügü dolayisiyla, hem sigorta kapsaminda olmadiklan igin saglik hiz21
metine ulajamayan insanlann yüksek oram agisindan, hem de organizasyon ve kullanicilann algilayij sorunlari nedeniyle, iginde bulundugu krizden siynlamadi. Bu baglamda ilging olan, 2002'de iktidara gelen Adalet ve Kalkinma Partisinin Saghk Reformu gibi zor ve pahali bir projeyi üstlenmesi oldu. AKP se?im platformunda, Genel Saghk Sigortasi projesini öne gikararak, partinin iktidar performansini önemli öl?üde saghk reformuna baglamijti. Seemen ve halk nezdinde böyle bir vaadin ilgi gektigine $üphe yoktu, özellikle AKP'nin oy aldigi kesimlerin saglik güvencesi olmadigini ve saghk hizmetlerinden büyük §ikäyeti oldugunu söyleyebiliriz. Türkiyede saghgin bir vatandajhk hakki oldugu dü§üncesi pek geli§memi§ olsa dahi, birfok §eyi devletten bekleme gibi bir gelenek oldugunu da biliyoruz. Bu nedenle, aktif bir talep olmamasma ragmen, daha kapsamli ve etkin bir saghk hizmeti vaadi, devletin, toplumun alt kesimlerini unuttuguna ili§kin yerle§mi§ inanci kar§iliyordu. Yani AKP gelecek ve devletin isleyi§ini alt kesimlerin lehine düzeltecekti. Bunlarla birlikte, AKP'nin öncelikle saghk sektörüne el atmasi, küresel konjonktür ger^evesinde de anlaSilmalidir. 1980'lerin neo-liberalizmi özellikle Latin Amerikada büyük galkantilara yol agti. IMF ile özde§le§tirilen politikalar, rejimlerin ve devletlerin me§ruiyetini sarsti; büyük
