À la recherche d’un équilibre: Le Secteur de la Santé au Canada et Ailleurs (La Santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 4)

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eut-on favoriser la santé des Canadiens de tous âges ? Notre système de santé est-il de bonne qualité ? Quels en sont les coûts, comparativement à ceux des autres pays ? En février 1997, le Forum national sur la santé présentait au gouvernement fédéral ses recommandations quant aux moyens d’améliorer le système de santé du Canada et la santé des Canadiens. Le Forum appuie ses recommandations sur plus d’une quarantaine d’études réalisées par les plus éminents spécialistes du domaine. Ces études sont regroupées dans la série « La santé au Canada : un héritage à faire fructifier », qui comprend cinq volumes :

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La santé au Canada : un héritage à faire fructifier

Études commandées par le Forum national sur la santé

Volume 1 – Les enfants et les adolescents Volume 2 – Les adultes et les personnes âgées Volume 3 – Le cadre et les enjeux Volume 4 – le secteur de la santé au Canada et ailleurs Volume 5 – Données probantes et Information Le volume 4 présente les études suivantes : Geoffroy Scott – Comparaisons internationales du secteur hospitalier Astrid Brousselle – Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte Wendy Kennedy – La gestion des dépenses pharmaceutiques au Canada : comparaisons internationales Centre de statistiques internationales – Comparaison internationale des dépenses de santé et de l’état de santé Damien Contandriopoulos – Comment le système de santé du Canada se compare-t-il avec celui d’autres pays ? Un aperçu Delphine Arweiler – Comparaisons internationales des dépenses de santé Marc-André Fournier – Incidence des infrastructures et des ressources humaines sur les dépenses de santé Ellen Leibovich, Howard Bergman et François Béland – Les dépenses de santé et le vieillissement de la population au Canada Raisa Deber et Bill Swan – Le financement des soins de santé : matière à réflexion Terrence Sullivan – Commentaires sur les dépenses de santé, les dépenses sociales et l’état de santé Allan M. Maslove – Les objectifs nationaux et le rôle du fédéral dans les soins de santé Raiser Deber, Lutchmie Narine, Pat Baranek et Natasha Sharpe – Le financement des soins de santé : le partage entre les secteurs public et privé John Marriott et Ann L. Mable – Modèles intégrés. Tendances internationales et conséquences pour le Canada Steven G. Morgan – La politique pharmaceutique canadienne : les enjeux isbn 2-921146-50-9

À la recherche d’un équilibre


LE SECTEUR DE LA SANTÉ AU CANADA ET AILLEURS

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FORUM NATIONAL SUR LA SANTÉ FORUM NATIONAL SUR LA SANTÉ

Sans titre-8 1

V O L U M E

NATIONAL FORUM ON HEALTH


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LA SANTÉ AU CANADA : UN HÉRITAGE À FAIRE FRUCTIFIER ÉTUDES COMMANDÉES PAR LE FORUM NATIONAL SUR LA SANTÉ



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LA SANTÉ AU CANADA : UN HÉRITAGE À FAIRE FRUCTIFIER ÉTUDES COMMANDÉES PAR LE FORUM NATIONAL SUR LA SANTÉ



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Données de catalogage avant publication (Canada) Vedette principale au titre : La santé au Canada : un héritage à faire fructifier Publ. aussi en anglais sous le titre : Canada Health Action : Building on the Legacy L’ouvrage complet comprendra 5 v. Comprend des réf. bibliogr. Sommaire : v. 1. Les enfants et les adolescents – v. 2. Les adultes et les personnes âgées – v. 3. Le cadre et les enjeux – v. 4. Le secteur de la santé au Canada et ailleurs. ISBN 2-921146-61-4 (série) ISBN 2-921146-50-9 (v. 4) 1. Santé publique – Canada. 2. Santé, Services de – Canada. 3. Médecine préventive – Canada. 4. Enfants – Santé et hygiène – Canada. 5. Adultes – Santé et hygiène – Canada. 6. Personnes âgées – Santé et hygiène – Canada. I. Forum national sur la santé (Canada). RA449.C2814 1998 362.1’0971 C97-941657-4

Révision linguistique : Ginette Trudel et Robert Paré Correction des épreuves : Ginette Trudel Design de la couverture : Gérard Beaudry Réalisation des figures : Emmanuel Gagnon

Volume 4 : Le secteur de la santé au Canada et ailleurs ISBN 2-921146-50-9 Cat. No. : H21-126/6-4-1997F Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Québec, 1998 Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Canada, 1998 © Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, 1998

On peut se procurer la série Études du Forum national sur la santé à l’adresse suivante : Éditions MultiMondes 930, rue Pouliot Sainte-Foy (Québec) G1V 3N9 CANADA Téléphone : (418) 651-3885 ; sans frais depuis l’Amérique du Nord : 1 800 840-3029 Télécopieur : (418) 651 6822 ; sans frais depuis l’Amérique du Nord : 1 888 303-5931 Courrier électronique : [email protected] Internet : http://www.multim.com

Publié par les Éditions MultiMondes, en collaboration avec le Forum national sur la santé et les Éditions du Gouvernement du Canada, Travaux publics et Services gouvernementaux Canada. Tous droits réservés. La reproduction totale ou partielle de cet ouvrage, par quelque procédé que ce soit, tant électronique que mécanique, ou par photocopie ou enregistrement, est interdite sans l’autorisation écrite et préalable du ministre de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada. Dans la présente publication, le générique masculin est utilisé uniquement dans le but d’alléger le texte.

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Avant-Propos En octobre 1994, le Premier ministre du Canada, le très honorable Jean Chrétien, créait le Forum national sur la santé en le chargeant d’informer et de sonder la population, puis d’aviser le gouvernement fédéral quant à des façons novatrices d’améliorer le système de santé et l’état de santé de la population canadienne. Le Forum a été constitué comme organisme consultatif composé du Premier ministre à la présidence, du ministre fédéral de la Santé à la vice-présidence et de 24 membres bénévoles, forts de leur engagement dans le système en tant que professionnels, consommateurs ou bénévoles. Les membres ont rempli leur mandat en privilégiant les enjeux à long terme et les grandes caractéristiques du système de santé. Visant à soumettre des conseils judicieux pour l’élaboration de politiques nationales, ils ont réparti les tâches en fonction de quatre domaines clés : les valeurs, l’atteinte d’un équilibre, les déterminants de la santé et la prise de décisions fondées sur des données probantes. Le rapport complet du Forum national sur la santé comprend les deux volumes intitulés : La santé au Canada : un héritage à faire fructifier Rapport final du Forum national sur la santé et La santé au Canada : un héritage à faire fructifier Rapports de synthèse et documents de référence Des exemplaires du rapport complet sont disponibles auprès de : Centre de distribution, Santé Canada Communications, PL 090124C, Édifice Brooke Claxton, Pré Tunney’s, Ottawa (Ontario) K1A 0K9. Téléphone : (613) 954-5995. Télécopieur : (613) 941-5366 (Also available in English.) Le Forum a appuyé ses recommandations sur 42 études réalisées par les plus éminents spécialistes dans le domaine. Ces études sont regroupées dans une série qui comprend cinq volumes :

Volume 1 – Les enfants et les adolescents Volume 2 – Les adultes et les personnes âgées Volume 3 – Le cadre et les enjeux Volume 4 – Le secteur de la santé au Canada et ailleurs Volume 5 – Données probantes et information

Les volumes de la série Études du Forum national sur la santé peuvent être achetés auprès des Éditions MultiMondes, 930, rue Pouliot, Sainte-Foy (Québec) G1V 3N9. Téléphone : 1 800 840-3029. Télécopieur : 1 888 303-5931 (Also available in English.)

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LA SANTÉ AU CANADA : un héritage à faire fructifier

Le Groupe de travail sur les valeurs

Le Groupe de travail sur les valeurs a cherché à comprendre les valeurs et les principes de la population canadienne relativement à la santé et aux soins de santé afin de s’assurer que le système reflète toujours ces valeurs et continue d’en tenir compte. Pour cerner les valeurs fondamentales de la population à l’égard du système de soins de santé et en saisir la portée sur le processus décisionnel, le Groupe de travail a mené des sondages d’opinion à partir de scénarios, ou courts récits, traitant de plusieurs sujets sur lesquels les autres groupes de travail du Forum se sont penchés. Les scénarios ont été mis à l’essai auprès de groupes de discussion. Le groupe de travail a aussi entrepris des recherches quantitatives afin de pouvoir mieux généraliser les résultats de son sondage auprès des groupes de discussion. Il a en outre contribué à une revue des sondages d’opinion sur la santé et la politique sociale. Enfin, il a commandé une étude sur les organismes d’éthique au Canada et à l’étranger afin de cerner leur apport potentiel au débat continu sur les valeurs en tant que fondements de la prise de décisions. Le Groupe de travail sur l’atteinte d’un équilibre

Le Groupe de travail sur l’atteinte d’un équilibre s’est penché sur les moyens à prendre pour répartir les ressources restreintes de la société de manière à optimiser la protection, le rétablissement et la promotion de la santé de la population. Il a étudié la question de l’équilibre des ressources au sein du secteur de la santé et les autres branches de l’activité économique. Le groupe de travail a commandé une série d’études pour alimenter ses délibérations. Il a étudié à fond l’évolution internationale des dépenses de santé, de la consommation de services de santé et des performances sanitaires. Il a apporté beaucoup d’attention au partage des dépenses de santé entre les secteurs public et privé, à l’organisation du système de santé et aux transferts fédéraux-provinciaux. Il a publié un document sur le financement public et privé du système de santé et un énoncé de position sur le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux. Le Groupe de travail sur les déterminants de la santé

Le Groupe de travail sur les déterminants de la santé a cherché à cerner les mesures à prendre dans la difficile conjoncture économique et sociale actuelle pour permettre aux citoyens de ce pays de continuer à vivre une longue vie et, si possible, d’améliorer leur état de santé. Il a consulté des spécialistes pour trouver des moyens d’agir sur les déterminants non médicaux de la santé. Il a chargé des experts de rédiger des études sur des sujets qui se rapportent à la santé de la population, notamment à l’environnement macroéconomique et au cadre de vie (c.-à-d. la famille, l’école, le travail et la communauté), ainsi que sur des sujets qui touchent la santé aux différentes étapes de la vie. Chacune de ces études fait état des connaissances sur la question, présente des exemples de réussites ou d’échecs et dégage les incidences en matière de politique.

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Avant-propos

Le Groupe de travail sur la prise de décisions fondées sur des données probantes

Le Groupe de travail sur la prise de décisions fondées sur des données probantes a étudié les moyens à prendre pour que les consommateurs, les professionnels de la santé et les responsables des politiques appuient leurs décisions sur les données les plus sûres dont on dispose. Il a organisé deux ateliers auxquels ont été conviés des experts afin de discuter des meilleures façons de tirer parti de l’information sur la santé pour créer et alimenter une culture de la prise de décisions fondées sur des données probantes, définir la nature des renseignements dont les Canadiens ont besoin pour devenir de meilleurs consommateurs de soins de santé, et de déterminer les moyens à prendre pour leur communiquer ces renseignements. Le groupe de travail a aussi commandé des études dans les buts suivants : déterminer ce qu’il faut entendre par « données probantes » et « prise de décisions fondées sur des données probantes » ; relever des exemples de décisions bien fondées et de décisions mal fondées ; décrire l’infrastructure de l’information sur la santé requise pour appuyer la prise de décisions fondées sur des données probantes ; examiner les outils d’aide à la décision ; et élaborer des stratégies qui permettront d’élargir le rôle des consommateurs dans la prise de décisions concernant leur santé et le système de soins de santé.

Membres du Forum

William R. C. Blundell, B.Sc.A. (Ont.) Richard Cashin, LL.B. (T.-N.) André-Pierre Contandriopoulos, Ph. D. (Qué.) Randy Dickinson (N.-B.) Madeleine Dion Stout, M.A. (Ont.) Robert G. Evans, Ph.D. (C.-B.) Karen Gainer, LL.B. (Alb.) Debbie L. Good, C.A. (Î.-P.-É.) Nuala Kenny, M.D. (N.-É.) Richard Lessard, M.D. (Qué.) Steven Lewis (Sask.) Gerry M. Lougheed Jr. (Ont.)

Margaret McDonald, inf. aut. (T.N.-O.) Eric M. Maldoff, LL.B. (Qué.) Louise Nadeau, Ph.D. (Qué.) Tom W. Noseworthy, M.D. (Alb.) Shanthi Radcliffe, M.A. (Ont.) Marc Renaud, Ph.D. (Qué.) Judith A. Ritchie, Ph.D. (N.-É.) Noralou P. Roos, Ph.D. (Man.) Duncan Sinclair, Ph.D. (Ont.) Lynn Smith, LL.B., c.r. (C.-B.) Mamoru Watanabe, M.D. (Alb.) Roberta Way-Clark, M.A. (N.-É.)

Secrétaire et sous-ministre, Santé Canada

Michèle S. Jean

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Le Secrétariat

Directrice exécutive Marie E. Fortier Joyce Adubofuor Lori Alma Rachel Bénard Kathy Bunka Barbara Campbell Marlene Campeau Carmen Connolly Lise Corbett John Dossetor Kayla Estrin Rhonda Ferderber Annie Gauvin Patricia Giesler Sylvie Guilbault Janice Hopkins

Lucie Lacombe Johanne LeBel Elizabeth Lynam Krista Locke John Marriott Maryse Pesant Marcel Saulnier Liliane Sauvé Linda St-Amour Judith St-Pierre Nancy Swainson Catherine Swift Josée Villeneuve Tim Weir Lynn Westaff

Nous remercions sincèrement toutes les personnes qui ont participé aux diffé rentes étapes de réalisation de cette série d’études.

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Table des matières générale – Volume 4

Le financement des dépenses de santé Comparaisons internationales du secteur hospitalier ...........3

Geoffroy Scott Description des principaux modes de paiement des hôpitaux..............................7 Analyse comparative des dépenses d’hospitalisation de court séjour.....................7 Synthèse et conclusion.......................................................................................22 Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte ...................35

Astrid Brousselle Introduction......................................................................................................41 L’évolution des dépenses dans treize pays de l’OCDE........................................42 Explication des écarts des dépenses en santé par rapport à la moyenne des treize pays étudiés........................................................................................45 Conclusion........................................................................................................53 La gestion des dépenses pharmaceutiques au Canada : Comparaisons internationales ............................................................87

Wendy Kennedy Méthodologie....................................................................................................92 Les dépenses pharmaceutiques par habitant.......................................................93 Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales...........93 Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage du PIB......................................95 Le rapport entre les dépenses pharmaceutiques et la richesse.............................96 La consommation de médicaments....................................................................98 Les structures propres au secteur pharmaceutique..............................................99 L’indice de l’état de santé...................................................................................99 Discussion.......................................................................................................100 Comparaison internationale des dépenses de santé et de l’état de santé .................................................................................155

Centre de statistiques internationales Les dépenses de santé des pays de l’OCDE......................................................159

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Lien entre les dépenses de santé et l’état de santé.............................................159 Autres formes de dépenses sociales pouvant influer sur l’état de santé..............164 Les tendances au fil des ans..............................................................................168 Conclusion......................................................................................................171 Comment le sytème de santé du Canada se compare-t-il avec celui d’autres pays ? Un aperçu .................................................175

Damien Contandriopoulos Analyse descriptive des divers systèmes de santé...............................................179 État de santé, contrôle des coûts et performance du système...........................187 Conclusion......................................................................................................191 Comparaisons internationales des dépenses de santé ..........215

Delphine Arweiler Les différentes mesures des dépenses de santé................................................. 219 Prix et niveaux de consommation.................................................................. 227 Conclusion.................................................................................................... 238 Incidence des infrastructures et des ressources humaines sur les dépenses de santé ................................................255

Marc-André Fournier Introduction....................................................................................................259 Répartition des dépenses et caractéristiques des ressources...............................260 Caractéristiques des pays performants et non performants en matière de contrôle des dépenses.................................................................277 Conclusion......................................................................................................284 Les dépenses de santé et le vieillissement de la population au Canada ................................................................287

Ellen Leibovich, Howard Bergman, François Béland Introduction....................................................................................................290 Le vieillissement de la population et le coût des soins de santé au Canada........................................................................................................290 Le système des soins de santé pour les personnes âgées en Suède et au Royaume-Uni..........................................................................................298 Les soins de santé aux personnes âgées au Canada...........................................301

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Table des matières générale – volume 4

Stratégie en vue de l’établissement, au Canada, d’un système de soins de santé pour les personnes âgées de santé fragile.............................................302 Conclusion......................................................................................................305 Le financement des soins de santé : matière à réflexion ........309

Raisa Deber et Bill Swan Première question : introduction et résumé......................................................312 Un aperçu des données....................................................................................312 Quelques hypothèses.......................................................................................313 Analyse............................................................................................................331 Deuxième question (question supplémentaire) : le cas du Royaume-Uni...........333 Conclusions.....................................................................................................337

Commentaires sur les dépenses de santé, les dépenses sociales et l’état de santé ....................................................................347

Terrence Sullivan Introduction....................................................................................................350 Vue d’ensemble des données............................................................................350 Hypothèses......................................................................................................351 Conclusions.....................................................................................................356 Comparaisons internationales Les objectifs nationaux et le rôle du fédéral dans les soins de santé ...........................................................................373

Allan M. Maslove Introduction....................................................................................................377 Les objectifs nationaux et provinciaux dans le domaine de la santé..................378 Les leviers fédéraux dans le domaine de la santé...............................................387 Objectifs nationaux et mécanismes fédéraux : comment maintenir les principes nationaux des soins de santé........................................................393 Des exemples de partenariats financiers...........................................................398 Conclusion......................................................................................................405

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Le financement des soins de santé : le partage entre les secteurs public et privé ....................................................429

Raisa Deber, Lutchmie Narine, Pat Baranek, Natasha Sharpe, Katya Masnyk Duvalko, Randi Zlotnik-Shaul, Peter Coyte, George Pink, A. Paul Williams Objectifs..........................................................................................................437 Fondement de la répartition actuelle des services entre les secteurs public et privé..................................................................................................437 Le cadre législatif et réglementaire...................................................................464 Le cas du Canada : certaines données sur le degré de partage entre les secteurs public et privé.......................................................................476 Études de cas se rapportant à différents modèles..............................................493 Évaluation des modèles : équité, efficience, sécurité et liberté...........................512 Les cadres de prise de décisions sur les services à assurer ou à exclure...............522 Conclusions stratégiques et recommandations.................................................542

Modèles intégrés. Tendances internationales et conséquences pour le Canada .....................................................557

John Marriott et Ann L. Mable Introduction....................................................................................................561 Aperçu des systèmes de certains pays...............................................................568 Aperçu du système de santé canadien et modèles.............................................626 Principales caractéristiques des modèles intégrés dans le contexte canadien.................................................................................659 Évaluation des modèles intégrés.......................................................................683 Conclusions et observations.............................................................................690 La politique pharmaceutique canadienne : les enjeux .........697

Steven G. Morgan Introduction....................................................................................................701 La hausse constante des dépenses pharmaceutiques.........................................703 Les aspects économiques et politiques de l’industrie pharmaceutique..............709 Tendances de l’industrie et stratégies des entreprises........................................720 Stratégies de gestion des prestations.................................................................729 Conclusion......................................................................................................753

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Le financement des dépenses de santé

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Comparaisons internationales du secteur hospitalier Geoffroy Scott Candidat au doctorat en santé publique Université de Montréal

Résumé Le système de soins de santé, et tout particulièrement le système hospitalier, se retrouve à la croisée des chemins. Les multiples compressions budgétaires des dernières années soulèvent plusieurs questions concernant l’allocation optimale des ressources consacrées à ce secteur. Le Forum national sur la santé, par l’intermédiaire de son Groupe de travail sur la recherche de l’équilibre, s’intéresse à la question et considère que le public doit être informé des enjeux. Les comparaisons internationales ont pour but premier de situer les pays les uns par rapport aux autres, afin de donner une idée juste et claire des ressources affectées aux secteurs en question. La présente analyse comparative, fondée sur les données les plus récentes de l’OCDE, examine quelques tendances actuelles dans le secteur hospitalier de certains pays de l’OCDE. Les résultats de ces comparaisons internationales peuvent comporter certaines imperfections et doivent donc être utilisés avec circonspection. Les données statistiques comportent quelques biais, et il est impératif que le lecteur en soit informé (cette question est abordée dans la description de la méthodologie). La présente analyse comparative tente de répondre à quatre questions pertinentes, à savoir : • La part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé a-t-elle diminué à l’échelle internationale ? • En contrepartie, quelles composantes du secteur de la santé ont vu leur part des dépenses totales augmenter ? • Les pays les plus riches dépensent-ils proportionnellement plus que les autres en hospitalisation de court séjour ?

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LA SANTÉ AU CANADA – Le secteur de la santé au Canada et ailleurs

• Le volume des ressources physiques a-t-il un impact sur la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour ? Afin d’aider le lecteur à bien saisir les différentes actions entre l’utilisation des ressources hospitalières et le financement des hôpitaux, la première partie présente une brève liste descriptive des divers modes de paiement des hôpitaux utilisés dans les pays de l’OCDE.

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Table des matières

Description des principaux modes de paiement des hôpitaux ...............................7 Analyse comparative des dépenses d’hospitalisation de court séjour ......................7 La part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé a-t-elle diminué à l’échelle internationale ?.............................................7

En contrepartie, quelles composantes du secteur de la santé ont vu leur part des dépenses totales augmenter ? .........................................................13

Les pays les plus riches dépensent-ils proportionnellement plus que d’autres pays en hospitalisation de court séjour ? ........................................17

Le volume des ressources physiques a-t-il un impact sur la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour ?.........................................................18

Synthèse et conclusion ..........................................................................................22 Bibliographie..........................................................................................................24 Annexes

Annexe 1 Glossaire.........................................................................................29 Annexe 2 Méthodologie.................................................................................31 Annexe 3 Calculs statistiques..........................................................................32 Liste des figures

Figure 1 Dépenses des hôpitaux de court séjour/Dépenses totales de santé...........9 Figure 2 Hôpitaux de court séjour, nombre de lits pour 1 000 habitants.............10

Figure 3 Effectifs (en personnel) disponibles par lit occupé (ensemble des hôpitaux, sauf psychiatriques).........................................................11 Figure 4 Densité (nombre de personnes) du personnel infirmier pour 1 000 habitants.............................................................................12

Figure 5 Dépenses hospitalières/Dépenses totales de santé..................................14 Figure 6 Dépenses en soins ambulatoires/Dépenses totales de santé....................14 Figure 7 Dépenses en produits pharmaceutiques/Dépenses totales de santé..........15 Figure 8 Autres dépenses/Dépenses totales de santé............................................16

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Figure 9 Dépenses hospitalières/PIB...................................................................18 Figure 10 Dépenses hospitalières en soins aigus/PIB.............................................19 Figure 11 Corrélation entre le taux d’admission et le nombre de lits pour 1 000 habitants.............................................................................20

Figure 12 Corrélation entre la durée de séjour et le nombre de lits pour 1 000 habitants.............................................................................21

Figure 13 Corrélation entre le taux d’occupation et le nombre de lits pour 1 000 habitants.............................................................................22

Tableau

Tableau 1 Principaux modes de paiement des hôpitaux dans les pays de l’OCDE.......................................................................................8

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Geoffroy Scott – Comparaisons internationales du secteur hospitalier

Description des principaux modes de paiement des hôpitaux

Il paraît essentiel de décrire les principaux modes de paiement des hôpitaux, afin d’aider le lecteur à comprendre les facteurs qui ont un impact majeur sur le secteur hospitalier. En effet, les mesures incitatives peuvent varier beaucoup selon le mode de paiement ; à partir de sommes identiques, les différents modes de paiement influeront diversement sur la réalisation des objectifs d’équité, de productivité, d’efficacité et de contrôle des coûts (Rhéault, 1995). D’autre part, dans le secteur public, le mode de paiement relève avant tout du processus budgétaire, c’est-à-dire de la redistribution de fonds publics vers les établissements. Il y a cinq modes de paiement principaux auxquels l’État peut recourir pour financer les activités des établissements hospitaliers (Rhéault, 1995) : – le paiement par budget global, où l’organisation reçoit une somme globale pour l’ensemble de ses activités ; – le paiement à la capitation, où l’organisation reçoit un versement qui est fonction du nombre de personnes à servir ; – le paiement par épisode de soins, où l’organisation reçoit un versement qui est fonction de la complexité et de l’intensité des services prévus ; – le paiement à l’acte, qui fait référence aux remboursements effectués par un tiers payant ou par le gouvernement, en fonction du nombre d’actes posés. Plus préci sément, le paiement s’effectue de façon rétroactive, et le montant versé correspond au nombre d’actes effectués, multiplié par les prix correspondants ; – le paiement per diem, où un montant (habituellement fixe) est versé à l’organi sation en vertu d’un contrat de services. Enfin, le tableau 1 présente les principaux modes de paiement utilisés dans les pays de l’OCDE. Il montre qu’un pays peut utiliser plusieurs modes de paiement, mais que la grande majorité des pays privilégient la méthode du budget global.

Analyse comparative des dépenses d’hospitalisation de court séjour La part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé a-t-elle diminué à l’échelle internationale ?

Les dépenses des hôpitaux de court séjour représentent environ 80 % des dépenses hospitalières. Cependant, les compressions budgétaires des dernières années semblent avoir entraîné une rationalisation des ressources affectées aux hôpitaux de court séjour dans les pays de l’OCDE. Afin de bien vérifier cette tendance, l’analyse porte également sur un ratio des ressources matérielles et un ratio des ressources humaines.

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Tableau 1 Principaux modes de paiement des hôpitaux dans les pays de l’OCDE

Paiement Paiement Paiement Paiement Paiement par budget à la par épisode à l’acte per diem global capitation de soins

Allemagne X Australie X Belgique X Canada X Danemark X Espagne X États-Unis X X Finlande X France X Grèce Irlande X Italie X Japon X Luxembourg Nouvelle-Zélande X Norvège X X Pays-Bas X Portugal X Royaume-Uni X Suède X Suisse Turquie X

X

X

X

X X

Source : Contandriopoulos et al., 1993.

Les dépenses des hôpitaux de court séjour

Il y a d’abord lieu d’examiner la part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé. Ce ratio indique la proportion des dépenses totales de santé affectée aux hôpitaux de court séjour depuis 1980. Le calcul de ce premier ratio (figure 1) repose sur deux définitions différentes. Premièrement, selon les données de l’OCDE, la part de l’hospitalisation de court séjour dans les dépenses totales de santé a diminué au Canada (passant de 40,9 % en 1980 à 38,7 % en 1992), ainsi que dans l’ensemble des pays de l’OCDE (passant de 40,01 % en 1980 à 34,8 % en 1992). Toutefois, cette baisse a été plus modeste au Canada que dans l’ensemble des pays de l’OCDE.

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Figure 1 Dépenses des hôpitaux de court séjour/Dépenses totales de santé 44

dépenses totales de santé (%)

42 40

Canada (1)

38 OCDE 36 34 Canada (2)

32 30

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 années

Deuxièmement, d’après le Rapport annuel des établissements de santé (1995), qui traite des dépenses des hôpitaux canadiens, la part des hôpitaux de court séjour dans l’ensemble des dépenses de santé du Canada est moins élevée que la moyenne correspondante des pays de l’OCDE, l’écart étant de 4 % à 5 %. Cependant, et c’est là la principale constatation, la part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé est en recul au Canada, passant de 34,2 % en 1980 à 31,5 % en 1991. Deux constatations s’imposent concernant les dépenses d’hospitalisation de court séjour : • Malgré l’écart d’environ 8 % entre les résultats obtenus à partir des deux définitions de base, la part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé tend à diminuer au fil des ans. • Dans tous les pays étudiés, l’hospitalisation de court séjour demeure le secteur de dépenses dominant de la santé, quelle que soit la définition de base des soins hospitaliers (OCDE, 1993). Dans les comparaisons, l’accent devrait cependant porter sur les tendances plutôt que sur les valeurs absolues.

Les ressources matérielles

Le ratio du nombre de lits pour 1 000 habitants est une excellente indication de l’offre de lits dans un pays. La figure 2 montre que le nombre de lits pour 1 000 habitants

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a diminué au Canada et dans l’ensemble des pays de l’OCDE1. De fait, au Canada, l’offre de lits de court séjour est passée de 4,6 à 3,9 lits pour 1 000 habitants entre 1980 et 1991, et dans l’ensemble des pays de l’OCDE, elle est passée en moyenne de 5,4 à 4,6 lits pour 1 000 habitants entre 1980 et 1992.

Figure 2 Hôpitaux de court séjour, nombre de lits pour 1 000 habitants 6,0

5,5

/1 000 habitants

OCDE 5,0

Canada 4,5

4,0

3,5 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 années

Le Canada possède donc moins de lits pour 1 000 habitants que la moyenne des pays de l’OCDE. De plus, la technologie médicale et les contraintes financières sont les principaux facteurs qui ont mené à la rationalisation de l’offre de lits (OCDE, 1993).

Les ressources humaines

Deux ratios donnent une bonne idée du niveau de ressources humaines affectées aux soins hospitaliers par lit. Toutefois, puisqu’un bon nombre de lits sont inoccupés (environ 20 % au Canada et 30 % aux États-Unis en moyenne, durant l’année), le

1. Les chiffres de 1980 à 1987 proviennent de l’Institut canadien d’information sur la santé, et non de l’OCDE. Ils ont été ajustés en fonction des données de 1988 à 1991, car les chiffres récents correspondent au nombre de lits approuvés dans les unités de courte durée de tous les hôpitaux.

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personnel par lit occupé est un ratio plus révélateur (figure 3) ; c’est pourquoi il est retenu. À noter que tous les types d’établissement, sauf les établissements psychia triques, sont inclus dans ce ratio.

Figure 3 Effectifs (en personnel) disponibles par lit occupé (ensemble des hôpitaux, sauf psychiatriques) 3,5

3,0

nombre par lit

Canada

2,5

OCDE 2,0

1,5 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 années

Les effectifs disponibles par lit occupé ont augmenté au Canada et dans l’ensemble des pays de l’OCDE depuis 1980. En effet, au Canada, le taux est passé de 2,56 en 1980 à 3,31 en 1990, et dans l’ensemble des pays de l’OCDE, il a grimpé de 1,8 en 1980 à 2,4 en 1992. Quant au second ratio, à savoir la taille du personnel infirmier pour 1 000 ha bitants, la figure 4 montre qu’il a augmenté, lui aussi, dans les pays de l’OCDE (passant de 5,3 en 1980 à 6,8 en 1991) et au Canada (passant de 9,6 en 1980 à 11,2 en 1991). De plus, comme ces chiffres permettent de le constater, le personnel infirmier est près de deux fois plus nombreux au Canada que dans l’ensemble des pays de l’OCDE.

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Figure 4 Densité (nombre de personnes) du personnel infirmier pour 1 000 habitants

nombre de personnes/1 000 habitants

12

Canada

10

8 OCDE 6

4 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 années

Le Canada semble posséder plus de personnel par lit occupé que la moyenne des pays de l’OCDE, mais ces chiffres doivent être interprétés avec circonspection ; quelques précisions permettent d’élucider l’écart. Le personnel hospitalier dispense des soins aux malades hospitalisés et aux malades externes. L’augmentation du personnel par lit reflète, du moins en partie, l’accroissement des soins ambulatoires (le numérateur du ratio correspond à l’ensemble du personnel hospitalier, tandis que le dénominateur s’applique seulement aux malades hospitalisés). De plus, la diminution de la durée de séjour dans les hôpitaux de court séjour, les conventions collectives et le développement de la chirurgie d’un jour peuvent expliquer le niveau élevé des effectifs disponibles par lit. Bref, un ratio élevé n’est pas nécessairement synonyme d’une mauvaise allocation des ressources à l’intérieur de l’hôpital.

Conclusion

Ainsi, la part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé a diminué, malgré l’augmentation des effectifs disponibles et du personnel infirmier par lit. Le nombre de lits pour 1 000 habitants a baissé, en valeur absolue, depuis 1980. Les contraintes budgétaires imposées aux hôpitaux de court séjour semblent avoir entraîné une réduction des dépenses et de l’offre de lits dans ce secteur. Il serait toutefois intéressant d’établir l’impact de ces réductions sur les performances sanitaires.

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Par ailleurs, les données révèlent un arbitrage entre le nombre de lits d’hôpital de court séjour pour 1 000 habitants (figure 2) et les effectifs (en personnel) dispo nibles par lit occupé (figure 3). Il semble en effet que les pays (comme le Canada) qui possèdent proportionnellement moins de lits d’hôpital de court séjour les utilisent plus intensément et y consacrent plus de ressources humaines. Par conséquent, on pourrait émettre l’hypothèse suivante (qui reste toutefois à vérifier) : la fonction curative des soins de santé est plus grande lorsqu’un pays possède proportionnellement moins de lits d’hôpital.

En contrepartie, quelles composantes du secteur de la santé ont vu leur part des dépenses totales augmenter ?

Si la part des hôpitaux de court séjour dans l’ensemble des dépenses de santé a diminué, il s’ensuit que la part d’autres composantes du système de santé a augmenté. Afin de vérifier ce postulat et d’examiner l’évolution de la composition des dépenses, nous donnons aux dépenses totales de santé la définition suivante : Dépenses totales de santé = Dépenses hospitalières + Dépenses en soins ambulatoires + Dépenses en produits pharma ceutiques + Autres dépenses. Toutes ces composantes sont analysées, afin de relever celles qui ont affiché une hausse depuis 1980. Tout comme à la question 1 (voir p. 7), une comparaison est établie entre le Canada et l’ensemble des pays de l’OCDE. La figure 5 montre assez clairement que les dépenses hospitalières ont baissé consi dérablement au Canada, ainsi que dans l’ensemble des pays de l’OCDE. En effet, la part des dépenses hospitalières2 dans les dépenses totales de santé est passée, au Canada, de 53 % en 1982 à 49 % en 1991 et, dans l’ensemble des pays de l’OCDE, de 51 % en 1980 à 48 % en 1991. Cette baisse était toutefois prévisible, étant donné la diminution des dépenses d’hospitalisation de court séjour signalée à la section précédente. Le Canada dépense proportionnellement un peu plus que l’ensemble des pays de l’OCDE en soins hospitaliers, mais ses dépenses hospitalières suivent néanmoins la tendance générale marquée à la baisse. L’hospitalisation de court séjour, qui représente environ 80 % des dépenses hospitalières, a exercé de fortes pressions à la baisse sur cette catégorie de dépenses, alors que, fait étonnant, la part de l’hospitalisation de long séjour n’a pas augmenté (sauf dans le cas des soins à domicile). En ce qui a trait aux soins ambulatoires (figure 6), leur part dans les dépenses totales de santé n’a pas augmenté au Canada depuis 1980, soit environ 22 %, alors que dans l’ensemble des pays de l’OCDE elle a augmenté légèrement au cours de la même période – hausse constante depuis environ huit ans selon toute apparence. À ce chapitre, le Canada semble dépenser proportionnellement 5 % de moins que l’ensemble des pays de l’OCDE. La cause de cet écart est difficile à cerner avec pré

2. La catégorie des dépenses hospitalières est plus générale que celle des dépenses d’hos pitalisation de court séjour, car elle englobe les dépenses de tous les types d’établissement (voir le glossaire).

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Figure 5 Dépenses hospitalières/Dépenses totales de santé 54


Canada 52 OCDE 50

48

46 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 années

Figure 6 Dépenses en soins ambulatoires/Dépenses totales de santé 28


OCDE 26

24 Canada 22

20 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 années

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cision, mais elle est peut-être attribuable, en partie du moins, au fait que la réforme de la santé a été amorcée plus tard au Canada. Les dépenses en produits pharmaceutiques (figure 7) ont beaucoup augmenté au Canada, leur part des dépenses totales de santé passant de 9 % à 14 % entre 1989 et 1991. Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, la part des produits pharmaceutiques est restée constante, soit un peu moins de 14 % des dépenses totales de santé. Malgré la forte hausse des dépenses pharmaceutiques enregistrée au Canada depuis à peine dix ans, leur part des dépenses totales de santé est à peu près la même que dans l’ensemble des pays de l’OCDE. La montée en flèche de ces dépenses au cours de la dernière décennie serait notamment attribuable à la prédominance du financement privé (Evans, 1993).

Figure 7 Dépenses en produits pharmaceutiques/Dépenses totales de santé


16

OCDE

14

12

10 Canada

8 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 années

Enfin, l’analyse porte sur le dernier élément des dépenses totales de santé, c’està-dire les « autres dépenses » (figure 8). Cette catégorie de dépenses comprend, entre autres, les appareils thérapeutiques, la recherche-développement, l’administration de la santé, ainsi que les investissements médicaux. Leur part dans les dépenses totales de santé a diminué dans l’ensemble des pays de l’OCDE aussi bien qu’au Canada ; entre 1980 et 1991, elle est passée de 18,9 % à 16,4 % dans l’ensemble des pays de l’OCDE, et de 16,4 % à 15,4 % au Canada. À souligner que la baisse a été plus forte

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dans l’ensemble des pays de l’OCDE qu’au Canada. On peut en déduire que la rationalisation des dépenses de cette catégorie a été plus marquée dans l’ensemble des pays de l’OCDE qu’au Canada. Figure 8 Autres dépenses/Dépenses totales de santé 22


OCDE 20

18 Canada 16

14 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 années

Conclusion

Il y a plusieurs façons de définir ou de classer les dépenses totales de santé. La méthode utilisée dans la présente analyse fait ressortir les grands agrégats des dépenses totales de santé. Elle n’est pas exhaustive, mais elle donne une bonne vue d’ensemble de la question. Le Canada et les autres pays de l’OCDE ont un point en commun ; ils affichent tous une baisse proportionnelle considérable de leurs dépenses hospitalières. Une rationalisation se serait donc produite dans ce secteur, où il reste à explorer d’autres moyens de réformer les modes de prestation des soins de santé. Par ailleurs, si la part des soins ambulatoires dans les dépenses totales de santé est restée relativement stable au Canada et dans l’ensemble des pays de l’OCDE, les dépenses pharmaceutiques du Canada ont grimpé en flèche. En effet, elles ont presque doublé en dix ans, et se rapprochent maintenant de la moyenne des pays de l’OCDE. Que penser de tout cela ? On peut en tirer deux conclusions :

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• Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, la diminution de la part des soins hospi taliers dans les dépenses totales de santé s’accompagne d’une augmentation de la part des soins ambulatoires et de celle des « autres dépenses ». • Au Canada, le secteur des produits pharmaceutiques semble avoir absorbé toute la réduction proportionnelle des dépenses hospitalières. La cause de cette tendance n’est pas claire, mais l’absence d’un régime public national d’assurancemédicaments a peut-être joué un rôle (les autres pays de l’OCDE possèdent un tel régime). Une brève revue de la documentation sur les dépenses de santé confirme ces observations. Le Conseil de la santé et du bien-être (1995) signale que les dépenses qui ont le plus augmenté au Québec au cours des dix dernières années sont les dépenses pharmaceutiques et médicales.

Les pays les plus riches dépensent-ils proportionnellement plus que d’autres pays en hospitalisation de court séjour ?

Pour répondre à cette question, une régression linéaire simple a été calculée à partir des variables en cause, puis vérifiée à un intervalle de confiance de 99 %. L’indice retenu pour cette comparaison est celui de la parité du pouvoir d’achat par habitant, car il donne une bonne estimation de l’allocation des ressources. Ces corrélations reposent sur les données de 1991 (figures 9 et 10). Le résultat obtenu est significatif 3 (r2 = 0,618425), c’est-à-dire qu’il existe un lien entre la richesse d’un pays et la taille de ses dépenses d’hospitalisation de court séjour. Par exemple, les États-Unis ont le PIB par habitant le plus élevé (21 574 $) et dépensent le plus par habitant en hospitalisation de court séjour (935 $). Par ailleurs, l’Espagne a le PIB par habitant le moins élevé (12 740 $) et dépense le moins, après le Royaume-Uni, en hospitalisation de court séjour (392 $). De même, il existe un lien entre le PIB d’un pays et la taille de l’ensemble de ses dépenses hospitalières. Bien que la corrélation soit moins forte (r2 = 0,234265) que dans le cas des seuls hôpitaux de court séjour, elle est tout de même significative à un intervalle de confiance de 95 %. D’autres études appuient indirectement cette constatation. Il existe en effet une forte corrélation entre le niveau des dépenses médicales d’un pays et le montant des ressources qu’il produit ou qui est disponible pour la consommation et l’investissement (OCDE, 1993). Cette corrélation semble même augmenter au fil des ans. Il s’est donc produit une escalade des coûts des soins de santé à l’époque où tous les nouveaux besoins étaient comblés (Evans, 1993). Enfin, il est à noter, aux figures 9 et 10, que la position du Canada au-dessus de la droite indique des dépenses hospitalières supérieures au niveau prévu, compte tenu de son PIB par habitant. C’est l’inverse dans le cas d’autres pays, tels le Royaume-Uni et l’Allemagne.

3. Une description détaillée des calculs est présentée à l’annexe 3.

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Figure 9 Dépenses hospitalières/PIB

dépenses hospitalières – Val/per, px crt ($PPa)

1400 États-Unis

1300 1200 1100

Coefficient de corrélation : 0,466 pente de la droite : 0,03 Suisse

1000 Norvège

900

Canada Islande

800 Pays-Bas

700

Finlande

600

Italie France Danemark Australie Allemagne

Nouvelle-Zélande

500

Royaume-Uni

400

Belgique Autriche

Luxembourg

Espagne

300 200 6000

Grèce

8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 22000 24000 26000 Produit intérieur brut – Val/per, px crt ($PPa)

Source : ECO-SANTÉ OCDE CREDES/OCDE Version no 3.6 (1995).

Conclusion

On peut en déduire que les pays les plus riches (selon leur PIB par habitant) ont très souvent un niveau élevé de dépenses hospitalières, et particulièrement de dépenses d’hospitalisation de court séjour. Deux constatations se dégagent des données : • Les dépenses en soins et services hospitaliers (de même que le volume de soins et de services) augmentent lorsque le PIB par habitant augmente. • Les soins et services hospitaliers (tout comme les soins de santé) deviennent un bien de luxe, du fait que leur consommation est plus forte dans les pays les plus riches.

Le volume des ressources physiques a-t-il un impact sur la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour ?

L’analyse de l’utilisation des hôpitaux de court séjour repose sur trois indicateurs: le taux d’admission, la durée de séjour et le taux d’occupation. La méthodologie est la même que celle qui a été utilisée pour répondre à la question 3 (voir p. 17) ; des régressions linéaires simples ont été calculées à partir des variables en cause, mais vérifiées à un

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Figure 10

dépenses hospitalières en soins aigus – Val/per, px crt ($PPa)

Dépenses hospitalières en soins aigus/PIB 1 000 États-Unis

900 Coefficient de corrélation : 0,786 pente de la droite : 0,06

800

France

700

Canada

Islande

Suisse

600 500 Nouvelle-Zélande

Australie Pays-Bas

400 Espagne

300

Danemark

Royaume-Uni

Finlande

200 12 000 13 000 14 000 15 000 16 000 17 000 18 000 19 000 20 000 21 000 22 000 Produit intérieur brut – Val/per, px crt ($PPa)

Source : ECO-SANTÉ OCDE CREDES/OCDE Version no 3.6 (1995).

intervalle de confiance d’au moins 95 %. Les données sur le taux d’admission et le taux d’occupation sont de 1989, tandis que celles sur la durée de séjour sont de 1991. Il semble d’abord y avoir un lien entre le taux d’admission et l’offre de lits (nombre de lits pour 1 000 habitants), mais la corrélation est « faible », car elle est significative à 90 % et non à 95 % (r2 = 0,150161). On peut en conclure que le taux d’admission des hôpitaux de court séjour est moins influencé par l’offre de lits que les autres indicateurs (figure 11). De fait, les restrictions des dépenses, la recherche de la qualité, le progrès technique et les populations vieillissantes, sans accroissement de ressources, sont tous des facteurs qui peuvent influer sur le taux d’admission des hôpitaux de court séjour (OCDE, 1993). Par ailleurs, la durée de séjour dans les hôpitaux de court séjour est, elle, fortement influencée par l’offre de lits (figure 12). Puisque r2 = 0,489 et que la variable est significative à un intervalle de confiance de 99 %, on peut en déduire que l’augmentation de l’offre de lits allonge la durée de séjour. Il est cependant à noter que les pays où la durée de séjour est courte (notamment le Royaume-Uni, le Danemark et le Japon) investissent davantage dans les soins à domicile. Une meilleure intégration

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Figure 11 Corrélation entre le taux d’admission et le nombre de lits pour 1 000 habitants

Court séjour : admission – % de la population

24 Australie

22 Coefficient de corrélation : 0,494 pente de la droite : 1,52

20

Autriche

Danemark France

Islande

Luxembourg Allemagne

18 Royaume-Uni

16

Finlande

Belgique

Norvège Canada

Irlande

14

Suède

Suisse

États-Unis

12 Portugal

10

Pays-Bas

Espagne

8 2

3

4

5

6

7

8

soins aigus : lits – lits/1000 habitants Source : ECO-SANTÉ OCDE CREDES/OCDE Version no 3.6 (1995).

des ressources consacrées aux soins de longue durée pourrait expliquer ce phénomène. D’ailleurs, une étude effectuée par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec abonde dans le même sens :

[…] la chirurgie d’un jour est beaucoup plus développée en ColombieBritannique qu’au Québec ; de plus, les durées de séjour sont plus courtes, les sommes consacrées pour les soins de maintien à domicile des personnes âgées, plus importantes, et le gouvernement investit plus qu’ici dans les logements sociaux adaptés aux personnes âgées (Turgeon, 1995).

Quant au taux d’occupation, il semble, lui aussi, lié à l’offre de lits (figure 13). Bien que la corrélation soit moins forte que celle qui a été relevée entre la durée de séjour et l’offre de lits, elle est éloquente (r2 = 0,280 et la variable est significative à un intervalle de confiance de 95 %). Une forte offre de lits aurait donc pour corol laire un taux d’occupation élevé. Mais la prudence s’impose, car des taux plus élevés peuvent masquer des capacités excédentaires de même ampleur, lorsque la durée de

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Figure 12 Corrélation entre la durée de séjour et le nombre de lits pour 1 000 habitants

soins aigus : durée de séjour – durée de séjour

14 Suisse

13

Allemagne

Coefficient de corrélation : 0,741 pente de la droite : 1,32

12

Pays-Bas

11

Luxembourg Autriche

10 Espagne

9

Portugal

8

Canada

Norvège États-Unis Irlande Danemark Suède

7 6 Royaume-Uni

5

Belgique Finlande France Islande

Australie

Turquie

4 1

2

3

4

5

6

7

8


l’hospitalisation est plus longue que nécessaire ou lorsqu’elle est motivée par des carences des équipements sociaux (OCDE, 1993). Dans l’ensemble, ces constatations appuient la thèse selon laquelle une forte offre de lits stimule la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour. Parallèlement, le concept de la demande induite, selon lequel la demande en soins et services de santé est influencée principalement par l’offre en soins et services disponible sur le marché (Evans, 1984), semble plausible, à la lumière de ces observations. Par ailleurs, l’offre de lits ne saurait conditionner à elle seule la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour. D’autres facteurs ont également un impact majeur sur cette consommation. Par exemple, le financement des hôpitaux par budget global incite ceux-ci à accroître la durée de séjour et à freiner le taux d’admission, tandis que le financement par volume prospectif de cas, axé sur les groupes homogènes de malades (Diagnosis Related Group – DRG), les incite à diminuer la durée de séjour et à accroître le taux d’admission (Schieber et al., 1991). Dans ce cas, les caractéristiques mêmes du processus budgétaire influencent la productivité des soins et services des établissements hospitaliers.

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Figure 13 Corrélation entre le taux d’occupation et le nombre de lits pour 1 000 habitants

soins aigus : occupation – Taux d’occupation (%)

86

Allemagne

Irlande

84

Belgique

82

Autriche

Danemark

80

Suisse

Luxembourg

Canada

78

France

Finlande

Norvège

76

Coefficient de corrélation : 0,491 pente de la droite : 2,33

Espagne

74

Pays-Bas

72 Australie Islande

70 68 États-Unis Portugal

66 3

4

5

6

7

8


Synthèse et conclusion

Cette analyse comparative visait à cerner les principales tendances de l’hospitalisation de court séjour au sein des pays de l’OCDE. Étant donné l’ampleur et la complexité du sujet, l’analyse a porté principalement sur les dépenses et la consommation de soins dans cette composante du système hospitalier. Les tendances suivantes se dégagent des résultats : • La part des hôpitaux de court séjour dans les dépenses totales de santé a diminué au Canada et dans l’ensemble des pays de l’OCDE depuis 1980. Le nombre de lits pour 1 000 habitants a également diminué au cours de la dernière décennie. La réduction des budgets des hôpitaux de court séjour semble avoir provoqué une diminution des dépenses et de l’offre de lits. • Les effectifs disponibles et le personnel infirmier par lit ont augmenté depuis 1980. Toutefois, un ratio élevé n’est pas nécessairement synonyme d’une mauvaise allocation des ressources à l’intérieur de l’hôpital. • La baisse de la part des soins hospitaliers dans les dépenses totales de santé du Canada et de l’ensemble des pays de l’OCDE se traduit nécessairement par une

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augmentation de la part d’autres secteurs de dépenses. En effet, dans l’ensemble des pays de l’OCDE, ce sont les dépenses en soins ambulatoires et les « autres dépenses » qui ont augmenté proportionnellement, tandis qu’au Canada ce sont les dépenses pharmaceutiques. • Les dépenses en soins et services hospitaliers (de même que le volume de soins et services) augmentent lorsque le PIB par habitant augmente. Il y a donc lieu, pour les pays les plus riches, de plafonner leurs dépenses hospitalières s’ils veulent les ramener à un pourcentage raisonnable de leur PIB. • Une forte offre de lits semble stimuler la consommation de soins d’hospitalisation de court séjour. Ces constatations ont cependant une portée limitée, car les variables observées reflètent une vision incomplète de la réalité. De fait, des variables telles que les modes de paiement des hôpitaux, les technologies médicales et les compressions budgétaires influent beaucoup sur ces tendances. Il serait donc préférable d’adopter, autant que possible, une perspective systémique.

Geoffroy Scott est actuellement candidat au doctorat en santé publique à l’Université de Montréal. Il est déjà titulaire d’une maîtrise en administration publique de l’École nationale d’administration publique. Il a travaillé au Forum national sur la santé dans le groupe de travail « À la recherche d’un équilibre ». Ses champs d’intérêt en santé sont les comparaisons internationales, l’utilisation des services bucco-dentaires dans les pays en développement, ainsi que l’évaluation des programmes de santé.

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Bibliographie (Sources citées et consultées)

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Annexes

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Annexe 1

Glossaire Les dépenses totales de santé devraient comprendre :

– la consommation finale des ménages en soins médicaux et autres dépenses de santé, y compris les biens et les services achetés par les consommateurs, de leur propre initiative, par exemple les médicaments en vente libre, ainsi que la part des soins financés ou fournis par le secteur public restant à la charge du patient ; – les services de santé fournis par le secteur public, y compris les services de santé des écoles et des forces armées ; – les investissements dans les centres de consultation, les laboratoires, etc. ; – les coûts administratifs ; – la recherche-développement, à l’exclusion des dépenses des entreprises phar maceutiques ; – la médecine du travail (souvent traitée comme une consommation inter médiaire) est comprise, dans la mesure du possible (par exemple, les dépenses des organismes d’indemnisation des travailleurs) ; – les dépenses des organismes bénévoles, le matériel médical, les appareils thérapeutiques et les services ambulanciers.

Les dépenses totales d’hospitalisation Les dépenses courantes ; sont exclues les dépenses d’investissement consacrées aux établissements de soins intra-muros, y compris les hôpitaux publics et privés (maladies aiguës, maladies chroniques, convalescence). Cette définition englobe tous les types d’établissements : hôpitaux généraux, hôpitaux spécialisés (pédiatrie, orthopédie, cancérologie, rééducation, soins prolongés), hôpitaux psychiatriques et sanatoriums.

Les dépenses totales d’hospitalisation de court séjour Les dépenses courantes des établissements accueillant des patients dont la durée de séjour moyenne est inférieure à 30 jours. Le nombre de lits de court séjour pour 1 000 habitants

Le nombre moyen de lits disponibles dans les établissements pour maladies aiguës.

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Le taux d’admission dans les hôpitaux de court séjour Le nombre d’admissions (ou de sorties) dans les hôpitaux de court séjour, divisé par la population et multiplié par 1 000.

La durée moyenne de séjour dans les hôpitaux de court séjour Le nombre de journées-lits dans les hôpitaux ou les services de soins aigus, divisé par le nombre d’admissions (ou de sorties). Le taux d’occupation des lits hospitaliers de court séjour Le nombre de lits effectivement occupés dans les hôpitaux ou les services de soins aigus, divisé par le nombre de lits disponibles et multiplié par 100. Les ratios de personnel hospitalier Les travailleurs, en équivalents temps plein, employés dans les hôpitaux, et les médecins, le personnel infirmier et les administrateurs (y compris le personnel contractuel) salariés à temps plein, divisés par le nombre de lits disponibles. Les ratios de personnel infirmier Le personnel infirmier des niveaux 1 et 2, en équivalents temps plein, employé dans les locaux des hôpitaux, divisé par le nombre de lits disponibles. Le produit intérieur brut (PIB) Le PIB est l’indicateur qu’utilisent les Nations Unies pour mesurer l’activité économique d’un pays. On exprime souvent les dépenses de santé en pourcentage du PIB, ce qui donne une idée approximative du montant que le pays consacre à la santé par rapport à la capacité de payer de la société. Le PIB et le PNB (produit national brut) sont des mesures semblables, mais elles ne sont pas identiques. Le PIB du Canada est légèrement supérieur à son PNB.

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Annexe 2

Méthodologie Une comparaison internationale est un exercice à la fois enrichissant et périlleux – enrichissant, car il permet de situer les pays les uns par rapport aux autres sur divers plans, et périlleux, car il est soumis à plusieurs limites méthodologiques. On entend par « limites méthodologiques » les différences géographiques, démographiques, politiques, culturelles et économiques entre les États, ainsi que la variabilité des définitions d’un pays à l’autre. C’est pourquoi la présente analyse comparative porte sur les hôpitaux de court séjour, car leur définition est plus uniforme d’un pays à l’autre. Il serait préférable d’adopter une perspective systémique, mais l’ambiguïté des définitions des soins parallèles et de longue durée, dans les pays de l’OCDE, interdit actuellement toute comparaison valable.

Les données de base proviennent toutes de la base de données ECO-Santé de l’OCDE. L’Organisation de coopération et de développement économiques est un organisme international qui fournit, dans différents domaines, des données sur ses 24 pays membres1. Bien que ces données soient soumises aux réserves précisées cidessus, elles donnent un bon aperçu des ressources qu’un pays consacre à son secteur hospitalier. Et c’était là le but de l’analyse. Enfin, une revue de la documentation a permis d’étoffer l’analyse en complétant les premières observations faites. La présente analyse a été vérifiée par des personnes dont l’expertise permet de porter un jugement constructif et de qualité.

1. Allemagne, Australie, Belgique, Canada, Danemark, Espagne, États-Unis, Finlande, France, Grèce, Irlande, Italie, Japon, Luxembourg, Nouvelle-Zélande, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni, Suède, Suisse, Turquie.

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Annexe 3

Calculs statistiques Dans les calculs présentés ci-dessous et effectués à l’aide du logiciel Lotus 1.2.3, la valeur « p » est la suivante : valeur de p = coefficient de X écart type de X La valeur « p » ainsi obtenue est comparée avec la table de t afin d’établir si p est significatif à un intervalle de confiance ≥ 95 % (t = 0,005). Si oui, la variable est jugée significative. Question : Les pays les plus riches dépensent-ils proportionnellement plus que les autres en hospitalisations de court séjour ? Dans le cas des hôpitaux de court séjour, le résultat est le suivant : valeur de p = 0,056978 = 4,012 0,014153 où p (4,012) est supérieur à 3,17 (t = 0,05). Il existe donc un lien significatif entre le PIB et le niveau des dépenses d’hospitalisation de court séjour. Dans le cas de l’ensemble des hôpitaux, le résultat est le suivant : valeur de p = 0,034789 = 2,2 0,015255 où p (2,2) est supérieur à 2,11 (t = 0,025). Il existe donc un lien significatif entre le PIB et le niveau des dépenses totales d’hospitalisation. Question : Le volume des ressources physiques a-t-il un impact sur la consommation de soins d’hospitalisation de court séjourt ? Dans le cas du taux d’admission, le résultat est le suivant : valeur de p = 1,169333 = 1,74 0,674681 où p (1,74) est inférieur à 2,11 (t = 0,025), mais égal à 1,74 (t = 0,05). Il existe donc un lien entre le taux d’admission et l’offre de lits (nombre de lits pour 1 000 habitants), mais il n’est pas retenu puisqu’il est significatif à 90 %, et non à 95 %. Dans le cas de la durée de séjour, le résultat est le suivant : valeur de p = 1,286521= 4,035 0,318871 où p (4,035) est supérieur à 2,90 (t = 0,05). Il existe donc un lien très significatif entre la durée de séjour et l’offre de lits (nombre de lits pour 1 000 habitants).

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Dans le cas du taux d’occupation, le résultat est le suivant : valeur de p = 2,473295 = 2,4964848 0,990699 où p (2,49) est supérieur à 2,12 (t = 0,025). Il existe donc un lien significatif entre le taux d’occupation et l’offre de lits (nombre de lits pour 1 000 habitants).

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Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte

Astrid Brousselle Candidate au doctorat en santé publique Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Faculté de médecine Université de Montréal

Résumé La croissance des coûts de la santé s’observe dans tous les pays, mais on constate des variations importantes d’un pays à l’autre. On a donc cherché, dans le présent article, à mesurer les écarts entre le système de santé canadien et celui de douze autres pays de l’OCDE, et de mettre en lumière les facteurs qui expliquent ces écarts. Ont d’abord été mesurés les écarts de coûts entre les différents pays, de 1960 à 1993, et ce, à l’aide de deux indicateurs : les dépenses de santé par habitant et la part du PIB consacrée à ces dépenses. Les coûts ont aussi été comparés avec les PIB par habitant. Dans un second temps, on a tenté d’expliquer les écarts par rapport à la moyenne (courbe de régression) des dépenses. Il s’agissait de déterminer quelles caractéristiques liées au financement et à l’organisation des systèmes de santé, et à la demande de soins de santé des différents pays pouvaient expliquer ces écarts. L’analyse révèle que les dépenses de santé augmentent en fonction du développement de chaque pays. Certains pays, cependant, maîtrisent beaucoup mieux que d’autres la croissance de leurs dépenses. Par ailleurs, les différences de coûts entre les pays ne sont pas associées à des différences dans les caractéristiques épidémiologiques ou démographiques, mais relèvent plutôt de la façon dont les systèmes de santé sont organisés, financés et réglementés. Si les méthodes de réglementation macro-organisationnelles semblent jouer un rôle prépondérant, les méthodes micro-organisationnelles sont difficiles à anlyser, mais les modalités de paiement des médecins joueraient un rôle important. La maîtrise des dépenses pharmaceutiques serait également indispensable pour maîtriser le coût total du système de santé.

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Table des matières

Introduction ....................................................................................................... 41 L’évolution des dépenses dans treize pays de l’OCDE ..........................................42 Les régressions effectuées....................................................................................42 Régressions linéaires......................................................................................42 Régressions logarithmiques...........................................................................42 Analyse..............................................................................................................43 Évolution des dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant..................................................................................................43 Évolution de la part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant..................................................................................................44 Explication des écarts des dépenses en santé par rapport à la moyenne des treize pays étudiés ......................................................................................... 45 Les facteurs liés à la demande de soins...............................................................46 La population âgée de 65 ans et plus............................................................46 Le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants.....................................46

Les facteurs macro-organisationnels...................................................................46 Le pourcentage de financement public.........................................................47 Le nombre de sources de financement..........................................................47 Le degré de centralisation.............................................................................48 Les facteurs micro-organisationnels..................................................................49 Le secteur hospitalier....................................................................................49 Le secteur ambulatoire..................................................................................51 Le secteur médical.........................................................................................51 Les dépenses pharmaceutiques......................................................................53 Conclusion ......................................................................................................... 53 Bibliographie..........................................................................................................55 Annexe . ................................................................................................................57

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Liste des figures

Figure 1 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant pour 13 pays de l’ODE, de 1960 à 1993..............................................59 Figure 2 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant pour 13 pays de l’OCDE, de 1960 à 1993...........................................59 Figure 3 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Australie, de 1960 à 1993.....................................................60 Figure 4 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et États-Unis, de 1960 à 1993..................................................60 Figure 5 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Allemagne, de 1960 à 1993..................................................61 Figure 6 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et France, de 1960 à 1993........................................................61 Figure 7 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Japon, de 1960 à 1993.........................................................62 Figure 8 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Royaume-Uni, de 1960 à 1993............................................62 Figure 9 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Pays-Bas, de 1960 à 1993.....................................................63 Figure 10 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Suède, de 1960 à 1993.........................................................63 Figure 11 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Danemark, de 1960 à 1993..................................................64 Figure 12 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Nouvelle-Zélande, de 1960 à 1993......................................64 Figure 13 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Suisse, de 1960 à 1993.........................................................65 Figure 14 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Italie, de 1960 à 1993...........................................................65 Figure 15 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Australie, de 1960 à 1993.....................................................66 Figure 16 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et États-Unis, de 1960 à 1993..................................................66 Figure 17 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Allemagne, de 1960 à 1993..................................................67

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Astrid Brousselle – Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte

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Figure 18 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et France, de 1960 à 1993........................................................67 Figure 19 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Japon, de 1960 à 1993.........................................................68 Figure 20 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Royaume-Uni, de 1960 à 1993............................................68 Figure 21 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Pays-Pas, de 1960 à 1993.....................................................69 Figure 22 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Suède, de 1960 à 1993.........................................................69 Figure 23 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Danemark, de 1960 à 1993..................................................70 Figure 24 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Nouvelle-Zélande, de 1960 à 1993......................................70 Figure 25 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Suisse, de 1960 à 1993.........................................................71 Figure 26 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Italie, de 1960 à 1993...........................................................71 Figure 27 Écart ei expliqué par le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants.................................................................................72

Figure 28 Écart ei' expliqué par le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants.................................................................................73

Figure 29 Écart ei expliqué par le nombre de jours d’hospitalisation par habitant...........................................................................................74 Figure 30 Écart ei' expliqué par le nombre de jours d’hospitalisation par habitant...........................................................................................75 Figure 31 Écart ei expliqué par les dépenses hospitalières exprimées en pourcentage des dépenses totales......................................................76 Figure 32 Écart ei' expliqué par les dépenses hospitalières exprimées en pourcentage des dépenses totales......................................................77 Figure 33 Écart ei expliqué par les dépenses hospitalières par habitant..................78 Figure 34 Écart ei' expliqué par les dépenses hospitalières par habitant..................79 Figure 35 Écart ei expliqué par les dépenses ambulatoires par habitant.................80 Figure 36 Écart ei' expliqué par les dépenses ambulatoires par habitant.................81

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Figure 37 Écart ei expliqué par le nombre de médecins par tranche de 1 000 habitants.................................................................................82

Figure 38 Écart ei' expliqué par le nombre de médecins par tranche de 1 000 habitants.................................................................................83

Figure 39 Écart ei expliqué par l’indice des coûts pharmaceutiques.......................84 Figure 40 Écart ei expliqué par l’indice des coûts pharmaceutiques.......................85 Liste des tableaux

Tableau 1 Scores attribués aux différentes modalités de paiement des médecins...............................................................52 Tableau 2 Résultats des régressions effectuées..................................................86

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Introduction

Devant la croissance importante des dépenses du secteur de la santé, la crise des finances publiques et l’importance que la population accorde au système de santé, tous les pays s’interrogent sur l’avenir de leur système de santé et sur les ressources qu’il faudra y consacrer. Leurs inquiétudes sont tout à fait légitimes. En effet, d’une part, la proportion du PIB que les pays de l’OCDE consacrent en moyenne à la santé est passée de 3,88 % en 1960 à 8,32 % en 1993 ; d’autre part, en 1993, les dépenses moyennes par habitant, exprimées en $PPA1 étaient plus de 17 fois supérieures à celles de 1960. Cette année-là, elles étaient de 87,14 $PPA, alors qu’en 1993 elles étaient de 1 536,91 $PPA. S’il n’est pas possible de connaître le niveau optimal des dépenses de santé, il est néanmoins possible de tirer quelques conclusions de la position d’un pays par rapport au reste des pays de l’OCDE. En effet, alors que la tendance vers l’accroissement des coûts s’observe dans tous les pays, il existe des variations importantes d’un pays à l’autre. Ce projet a pour objectif de tenter de mesurer les écarts de coûts entre le système de santé canadien et celui de 12 autres pays de l’OCDE2 et de mettre en lumière les facteurs qui expliquent ces écarts. Pour ce faire, le projet a été divisé en deux parties. La première partie consiste à mesurer les écarts de coûts entre les différents pays, de 1960 à 1993. Pour ces 33 années, deux indicateurs ont été utilisés dans l’appréciation des coûts : les dépenses de santé par habitant et la part du PIB que représentent les dépenses de santé. De plus, pour mieux comparer les coûts dans le temps et entre les pays, nous les avons mis en relation avec le PIB par habitant. Dans les deux cas, nous avons effectué une régression logarithmique. Les résultats sont représentés graphiquement et ont été analysés. Dans un deuxième temps, nous avons tenté d’expliquer les écarts par rapport à la moyenne (courbes de régression) des dépenses. Pour ce faire, nous avons calculé, pour chaque pays, à chaque année et pour chacun des deux indicateurs de coûts, les écarts entre la valeur observée et la moyenne : ei (écart des dépenses par habitant) et ei' (écart des dépenses de santé en proportion du PIB). Nous avons ensuite tenté de déterminer quelles sont les caractéristiques liées au financement, à l’organisation des systèmes de santé et à la demande en soins de santé des différents pays qui peuvent expliquer ces écarts. Nous avons utilisé la base de données ÉCO-SANTÉ3. Tous les coûts utilisés dans cette étude sont en dollars, ajustés en fonction de la parité de pouvoir d’achat ($PPA).

1. Parité de pouvoir d’achat. 2. Ce sont l’Allemagne, l’Australie, le Danemark, les États-Unis, la France, l’Italie, le Japon, la Nouvelle-Zélande, les Pays Bas, le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse. 3. OCDE, 1995, Logiciel Éco-Santé, Paris, Organisation de coopération et de développement économiques.

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L’évolution des dépenses dans treize pays de l’OCDE

D’une façon générale, nous observons que, depuis 1960, les pays développés ont connu une forte croissance économique et que, parallèlement, leurs systèmes de santé se sont considérablement développés. Pour mieux comprendre l’évolution des dépenses de santé, nous avons mis en relation les indicateurs de mesure des dépenses de santé et le PIB. Dans la première analyse, nous expliquons les dépenses par habitant par le PIB par habitant et, dans la seconde, nous expliquons la part du PIB que représentent les dépenses de santé par le PIB par habitant. Afin d’observer l’évolution des dépenses, nous avons utilisé des données portant sur les années 1960 à 1993, et ce, pour les 13 pays sélectionnés. Les régressions effectuées Régressions linéaires

Dans un premier temps, nous avons tenté d’expliquer les dépenses par habitant et les dépenses en proportion du PIB grâce à une régression linéaire. Pour la première régression, qui explique les dépenses totales de santé par habitant ($PPA) par le PIB par habitant ($PPA), nous avons obtenu les résultats suivants : DÉP. TOT./hab. =  144,006  0,094 PIB/hab.  ei

DF = 434 t = (70,681) R2 = 0,92 (p = 0,0001). Pour la deuxième régression, qui explique les dépenses de santé en proportion du PIB par le PIB par habitant, nous avons trouvé : DÉP. TOT./PIB = 4,715  2,395  10– 4 PIB/hab.  ei'

DF = 434 t = (25,896) R2 = 0,608 (p = 0,0001). Dans les deux cas, les résultats sont significatifs. Les dépenses totales du système de santé, que celles-ci soient exprimées en $PPA par habitant ou en proportion du PIB, sont associées positivement au PIB par habitant. Cela indique que plus un pays devient riche, plus il dépense pour son système de santé. Régressions logarithmiques

Dans un deuxième temps, nous avons utilisé, pour les deux régressions, une forme logarithmique qui nous permettait d’estimer directement la valeur de l’élasticité des dépenses par rapport au revenu. La première régression, qui explique les dépenses par habitant ($PPA) par le PIB par habitant ($PPA), est : ln(DÉP. TOT./hab.) = 5,219  1,284 ln(PIB/hab.)  ei

DF = 434

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t = (140,978)

R2 = 0,979 (p = 0,0001).

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La deuxième régression, qui explique la part du PIB que représentent les dépenses de santé par le PIB par habitant, est la suivante : ln(DÉP. TOT./PIB) = 0,614  0,284 ln(PIB/hab.)  ei'

DF = 434 t = (31,123) R2 = 0,691 (p = 0,0001). Ces deux régressions sont significatives. L’ajustement à partir de la forme logarithmique est supérieur, dans les deux cas, à celui obtenu par des régressions linéaires. Nous avons donc conservé le modèle logarithmique pour expliquer les dépenses de santé. Analyse

Dans les deux cas, la pente de la courbe est positive, ce qui signifie que les pays dont le PIB est le plus élevé sont ceux qui dépensent le plus en valeur et ceux qui consacrent une plus grande part de leur PIB à la santé. Cependant, les courbes n’ont pas la même forme (figures 1 et 2)4. Dans le premier cas, l’élasticité des dépenses de santé par habitant par rapport au PIB par habitant est supérieure à 1. Graphiquement, cela se traduit par une courbe légèrement convexe. Ainsi, plus le PIB par habitant augmente, plus le taux de croissance des dépenses de santé croît. Donc, les dépenses de santé par habitant augmentent plus rapidement que le PIB par habitant. Dans le second cas, l’élasticité est inférieure à 1. La part du PIB affectée aux dépenses de santé augmente en fonction du PIB par habitant, mais à un rythme décroissant. La courbe a une forme concave, ce qui signifie que les pays dont le PIB est faible augmenteront, si leur PIB augmente, la part du PIB consacrée à la santé dans une plus grande proportion que les pays dont le PIB est plus élevé. Pour analyser l’évolution des dépenses de santé suivant les pays, nous avons re présenté dans chaque cas notre droite de régression et l’évolution réelle des dépenses de santé par rapport au PIB pour le Canada et l’un des 12 autres pays (figures 3 à 26). Évolution des dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant

Parmi les pays qui se situent au-dessus de la moyenne, on retrouve les États-Unis, qui se démarquent largement, ainsi que la France et le Canada, où l’évolution est semblable. De façon générale, le Canada dépense plus par habitant pour la santé, étant donné son PIB par habitant, que la moyenne des 13 pays étudiés. Il dépensait autant que la moyenne au début des années 1980. Depuis, ses dépenses de santé ont augmenté plus rapidement que la moyenne, compte tenu de sa richesse. Jusqu’en 1989, le Canada se situait au-dessus de la moyenne, mais en restait proche. Mais 4. Toutes les figures sont en annexe.

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depuis 1989, l’augmentation des dépenses par habitant s’est accentuée. Celles-ci sont passées de 1 601 $PPA par habitant en 1989 à 1 971 $PPA par habitant en 1993. Si le Canada s’était comporté comme les autres pays de l’OCDE pendant cette période, ses dépenses seraient passées de 1 601 $PPA par habitant en 1989 à 1 763 $PPA par habitant en 1993. Aux États-Unis, par contre, les dépenses par habitant ont toujours augmenté par rapport au PIB par habitant de façon plus accentuée. On assiste à un élargissement de l’écart entre les dépenses de ce pays et la moyenne. En 1993, les dépenses par habitant, aux États-Unis, étaient une fois et demie supérieures à la moyenne des dépenses des 13 pays étudiés. Depuis la fin des années 1970, les dépenses de santé par habitant, au Japon, au Royaume-Uni et au Danemark, sont inférieures à la moyenne. Jusqu’au début des années 1980, les dépenses de santé du Japon évoluaient de la même manière que la moyenne, les coûts étant cependant légèrement inférieurs. Depuis les années 1980, les dépenses de santé par habitant ont diminué et se sont écartées encore davantage de la moyenne. En 1993, le Japon dépensait 1 495 $PPA par habitant pour la santé. L’évolution des dépenses du Danemark est presque semblable à celle du Japon. Depuis la fin des années 1970, ses dépenses par habitant ont chuté encore davantage en deçà de la moyenne. Depuis 1960, le Royaume-Uni dépense moins pour la santé, par habitant, que la moyenne des 13 pays. En 1993, les dépenses de santé s’élevaient à 1 213 $PPA par habitant.

Évolution de la part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant

Tout comme pour les dépenses de santé par habitant, ce sont les mêmes pays qui se situent au-dessus de la moyenne, c’est-à-dire les États-Unis, le Canada et la France. Les États-Unis se démarquent largement. La proportion du PIB qu’ils consacrent à la santé ne cesse d’augmenter avec la hausse du PIB par habitant et continue de s’éloigner de la moyenne. En 1993, cette proportion représentait 14,12 % du PIB. Au Canada, l’évolution est beaucoup moins linéaire. Jusqu’à la fin des années 1970, le pourcentage dépensé pour la santé était supérieur à la moyenne. On observe un sommet en 1971, les dépenses de santé du Canada représentant alors 7,37 % de son PIB. Ce pourcentage ne sera atteint de nouveau qu’en 1980 et il se comparera alors à la moyenne. Depuis le début des années 1980, la part du PIB consacrée à la santé, au Canada, est supérieure à la moyenne. En 1993, elle était de 10,22 %. Quant à la France, son évolution suit la courbe moyenne, bien que la part du PIB consacrée à la santé soit supérieure à la moyenne. Au Japon, au Royaume-Uni et au Danemark, la part du PIB consacrée à la santé est inférieure à la moyenne. En 1993, le Japon consacrait 7,2 % de son PIB à la santé, et le Royaume-Uni lui consacrait 7,07 % de son PIB. De 1965 à la fin des années 1970, le Danemark a consacré à la santé une part de son PIB supérieure à la moyenne. Depuis les années 1970, cette part a diminué, s’éloignant de plus en plus de la moyenne des pays. En 1993, le Danemark consacrait 6,67 % de son PIB à la santé.

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Deux groupes se démarquent, donc, tant pour les dépenses de santé par habitant que pour la proportion du PIB consacrée à la santé : d’une part, ceux qui s’éloignent le plus de la moyenne vers le haut, soit les États-Unis, le Canada et la France, et, d’autre part, ceux qui s’éloignent le plus de la moyenne vers le bas, soit le Japon, le RoyaumeUni et le Danemark. Bien que les dépenses aient été mises en relation avec le PIB par habitant pour chaque pays, il ne semble pas qu’il soit un facteur déterminant de l’évolution des dépenses (par habitant et en proportion du PIB) et de la situation du pays par rapport à la moyenne des autres pays. En effet, s’il est vrai que le pays qui dépense le plus dans les deux cas est aussi celui dont le PIB par habitant est le plus élevé (23 358 $ en 1993), le Danemark et le Canada, dont le PIB par habitant est presque semblable, soit 19 340 $PPA et 19 271 $PPA respectivement, en 1993, ne présentent pas du tout des dépenses équivalentes pour la santé. Il serait intéressant de savoir ce qui explique ces variations par rapport à la moyenne. C’est ce que nous allons tenter de faire dans la seconde partie du rapport.

Explication des écarts des dépenses de santé par rapport à la moyenne des treize pays étudiés

À l’aide des deux régressions logarithmiques effectuées dans la première partie, nous avons calculé les écarts ei et ei'. Par « ei », nous entendons l’écart entre la situation d’un pays et la valeur moyenne des pays obtenue au moyen de la régression qui explique les dépenses par habitant par le PIB par habitant. Par « ei' », nous entendons l’écart entre la valeur estimée de la part du PIB par habitant consacrée à la santé par rapport au PIB par habitant (deuxième régression) et la valeur réelle de cette proportion pour le PIB correspondant. Les écarts sont positifs pour les pays qui se situent au-dessus des droites de régression et négatifs pour les pays qui se situent en dessous des droites de régression. Nous avons tenté de dégager les facteurs qui expliquent ces écarts. Ces facteurs peuvent être divisés en trois catégories : les facteurs liés à la demande de soins de santé, les variables macro-organisationnelles et les variables micro-organisationnelles. Dans ce dernier groupe, nous nous sommes intéressés à quatre thèmes : le secteur hospitalier, le secteur ambulatoire, le secteur médical, les dépenses pharmaceutiques. De façon générale, nous avons effectué des régressions simples et polynomiales pour expliquer respectivement ei et ei', sauf dans le cas des modalités de paiement des médecins des secteurs ambulatoire et hospitalier. Les régressions que nous avons effectuées évaluent l’importance explicative de certaines variables pour les résultats. Nous avons utilisé les données de 1989 à 1993 inclusivement pour les variables micro-organisationnelles et les facteurs liés à la demande de soins. Pour ce qui est du financement public, nous avons utilisé les données de 1960 à 1993. Les évaluations relatives au nombre de sources de financement, au degré de centralisation et aux scores de paiement des médecins se fondent sur les données de 1993. Les résultats sont présentés en annexe (tableau 2).

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Les facteurs liés à la demande de soins La population âgée de 65 ans et plus

On dit souvent que les dépenses de santé sont élevées parce que les personnes âgées représentent une part importante de la population. Nous avons évalué ce facteur. Le pourcentage de personnes âgées de 65 ans et plus n’explique pas les écarts des dépenses de santé. L’importance de la population âgée ne semble donc pas responsable du niveau élevé des dépenses de santé. Le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants

Nous avons également étudié le taux de mortalité par tranche de 1000 habitants (figures 27 et 28). Cette variable est significative dans les deux formes de régression. Elle est cependant plus significative dans le cas de la régression polynomiale : ei =  20,205  4,615 (MORT/1 000 hab.)  0,259 (MORT/1 000 hab.)2  zi

DF = 61

t = 5,792

t = 6,053

R2 = 0,439, (p = 0,0001) ei' =  20,171  4,608 (MORT/1 000 hab.)  0,259 (MORT/1 000 hab.)2  zi'

DF = 61

t = 5,787

t = 6,049

R = 0,439, (p = 0,0001) Il semble donc y avoir un lien entre la mortalité et l’importance des dépenses de santé. La courbe a une forme concave. On retrouve des pays où le taux de mortalité et où les dépenses sont faibles (Japon), des pays où le taux de mortalité comparé est moyen et les dépenses se rapprochent de la moyenne relative des pays de l’OCDE, et des pays qui présentent un taux de mortalité élevé et des dépenses de santé inférieures à celles auxquelles on pourrait s’attendre (Royaume-Uni, Danemark, Allemagne et Suède). Les États-Unis se démarquent largement du groupe, en raison du niveau important de leurs dépenses. Le Canada s’éloigne également de la courbe de régression. Il semble, étant donné son taux de mortalité, dépenser plus que la moyenne. Ce résultat illustre bien la difficulté qu’il y a à établir une relation de causalité entre l’importance des dépenses et le taux de mortalité. On peut soutenir que les dépenses de santé sont faibles parce que les besoins en soins exprimés par la mortalité sont faibles (Japon) ou encore que le taux de mortalité est élevé parce que les dépenses de santé sont trop faibles (Royaume-Uni, Danemark, etc.). 2

Les facteurs macro-organisationnels

Nous avons testé ici trois types de variables : le pourcentage de financement public, le nombre de sources de financement et le degré de centralisation. Les deux premières variables ont été testées en utilisant des régressions linéaires et polynomiales. Pour la

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dernière, nous avons comparé les moyennes des écarts des différents pays appartenant à chaque catégorie. Le pourcentage de financement public

Nous avons expliqué les écarts ei et ei' par la part que représentent les dépenses publiques dans les dépenses totales, en utilisant les données de 1960 à 1993 inclusivement. Les résultats sont les suivants : ei = 1,357 0,019 (% DÉP. PUBL.)  yi

n = 426

t = 5,894

R2 = 0,076 (p = 0,0001).

ei' = 1,361 0,019 (% DÉP. PUBL.)  yi' n = 426 t = 5,914 R2 = 0,076 (p = 0,0001). Ces régressions sont significatives. Elles signifient que plus la part des dépenses publiques est grande, plus les dépenses de santé sont faibles. Donc, plus l’État intervient dans le financement des dépenses de santé, moins les dépenses par habitant et la part du PIB consacrée à la santé sont importantes. Seulement, ce résultat ne se vérifie pas si on exclut les États-Unis de la base de données : ei = 0,18  4,799  10– 4 (% DÉP. PUBL.)  yi

DF = 392

t = 0,104

R2 = 2,744  10– 5 (p = 0,9176).

ei' = 0,174  3,905  10– 4 (% DÉP. PUBL.)  yi'

DF = 392 t = 5,914 R2 = 1,817  10– 5 (p = 0,9329). Une fois les États-Unis retirés de l’échantillon, les dépenses publiques n’expli quent plus de façon significative l’écart. Ce résultat signifie peut-être qu’il existe un seuil de dépenses privées au-delà duquel un pays ne peut plus contrôler ses dépenses. Les États-Unis auraient dépassé ce seuil. C’est en effet le pays dont la part du finan cement public est la plus faible. Sa moyenne, de 1989 à 1993, est de 42,37 %, alors que la moyenne des autres pays est de 77,3 % du financement total. De plus, les États-Unis se démarquent des autres pays par l’importance de l’écart des coûts par rapport à la moyenne. Pour les pays qui n’ont pas atteint ce seuil, le contrôle des coûts dépendrait non pas du pourcentage des dépenses privées, mais d’autres mesures de réglementation.

Le nombre de sources de financement

Nous avons recherché le nombre de sources de financement du système de santé, c’està-dire que nous avons cherché à savoir si la population ne participait qu’en payant des impôts et des taxes ou si elle participait d’une autre manière au financement des soins (primes d’assurance, cotisations patronales, paiement direct, etc.). Notre objectif était de savoir si plusieurs sources de financement contribuaient à l’augmentation des coûts.

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Pour les 13 pays étudiés, le nombre de sources de financement s’établit ainsi : Allemagne, 3 ; Australie, 3 ; Danemark, 3 ; États-Unis, 5 ; France, 3 ; Italie, 4 ; Japon, 4 ; Nouvelle-Zélande, 2 ; Pays-Bas, 4 ; Royaume-Uni, 3 ; Suède, 2 ; Suisse, 3 ; Canada, 3. Cependant, cette variable n’est pas significative.

Le degré de centralisation

À l’aide des descriptions de leur système de santé, nous avons regroupé les pays en fonction de leur organisation : régime centralisé ou régime décentralisé. Un régime est centralisé lorsqu’un seul palier de gouvernement effectue le prélèvement de fonds et que le versement des fonds se fait directement du palier central aux prestataires de soins, sans intermédiaires régionaux. Il existe deux formes de décentralisation : la décentralisation administrative et la décentralisation politique. Il y a décentralisation administrative quand il n’y a qu’un palier de prélèvement, mais que les fonds sont redistribués à divers paliers régionaux ou locaux avant d’être versés aux prestataires de soins. Il y a décentralisation politique quand il existe divers paliers de prélèvement (municipalités, régions, État) et que la redistribution se fait également vers des paliers régionaux et locaux. Nous avons utilisé ces groupes pour effectuer des analyses de variance. Les États-Unis sont exclus du groupe. Leur forme d’organisation est réglementé et ne constitue donc pas une forme de décentralisation.

Test d’analyse de variance de ei pour la centralisation Catégories

Effectifs

Moyenne

Test de F

Centralisé

3

– 0,250

0,102

Décentralisé

9

– 0,445

prob = 0,7558

Test d’analyse de variance de ei' pour la centralisation Catégories

Effectifs

Moyenne

Test de F

Centralisé

3

– 0,249

0,103

Décentralisé

9

– 0,445

prob = 0,7545

Comme on peut le constater, il n’existe pas de différence significative entre les régimes centralisés et les régimes décentralisés, tant pour ei que pour ei'.

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Test d’analyse de variance de ei pour le type de décentralisation Catégories

Effectifs

Moyenne

Test de F

Décentralisation administrative

3

– 0,679

0,301

Décentralisation politique

6

– 0,328

prob = 0,6005

Test d’analyse de variance de ei' pour le type de décentralisation Catégories

Effectifs

Moyenne

Test de F

Décentralisation administrative

3

– 0,678

0,299

Décentralisation politique

6

– 0,329

prob = 0,6014

Ici non plus nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les deux types de décentralisation, tant pour ei que pour ei'. On ne peut donc établir aucun lien entre le contrôle des dépenses de santé et le degré de centralisation. Les facteurs micro-organisationnels

Nous nous sommes intéressés à trois secteurs : les secteurs hospitalier et médical et les dépenses pharmaceutiques. Dans la mesure du possible, nous avons utilisé des variables reflétant les quantités et d’autres reflétant les prix.

Le secteur hospitalier

Nous avons tenté de déterminer si le nombre de lits par tranche de 1 000 habitants et le nombre de jours d’hospitalisation par habitant pouvaient expliquer un écart important des dépenses de santé. Seule la dernière variable, soit le nombre de jours d’hospitalisation par habitant, s’est révélée significative, et seulement dans la forme linéaire : ei = 0,554  0,340 (JOURS HOSP./hab.)  zi

DF = 62

t = 2,129

R2 = 0,069 (p = 0,0373).

ei' = 0,554  0,340 (JOURS HOSP./hab.)  zi' DF = 62 t = 2,131 R2 = 0,069 (p = 0,0372). Ainsi, plus le nombre de jours d’hospitalisation est élevé, plus les dépenses de santé sont faibles. Cependant, ce résultat étonnant ne l’est plus quand on observe la situation des États-Unis. Encore une fois, ce pays est tout à fait à l’écart du groupe. Si

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on le retire de l’échantillon, les régressions linéaires ne sont plus significatives (pour ei, R2 = 0,006, p = 0,5747 ; pour ei', R2 = 0,006, p = 0,5756). Cela s’explique par le fait que les États-Unis ont le nombre de jours d’hospitalisation le plus faible, alors que les coûts de leur système de santé sont les plus élevés. Leur situation est telle qu’elle fausse les résultats des régressions. Ce n’est qu’une fois les États-Unis exclus que les régressions polynomiales de viennent significatives : ei =  6,817  4,901 (JOURS HOSP./hab.)  0,87 (JOURS HOSP./hab.)2  zi

DF = 57

t = 5,1

t = 5,055

R2 = 0,321, (p = 0,0001) ei' =  6,806 + 4,893 (JOURS HOSP./hab.)  0,868 (JOURS HOSP./hab.)2  zi' DF = 57

t = 5,095

t = 5,051

R = 0,321, (p = 0,0001) Il semble donc qu’il y ait un lien entre le nombre de jours d’hospitalisation par habitant et le niveau de dépenses. Les pays qui se situent aux deux extrêmes pour les jours d’hospitalisation (maximum : Japon ; minimum : Royaume-Uni, Danemark) sont ceux dont les dépenses sont les plus faibles. Les pays se situant autour de la moyenne des treize sont ceux dont les dépenses sont les plus élevées (figures 29 et 30). Sur le plan des dépenses, nous avons testé la part que représentent les dépenses hospitalières dans les dépenses totales, ainsi que les dépenses hospitalières par habitant. Dans le premier cas, seules les régressions polynomiales se sont révélées si gnificatives (figures 31 et 32) : ei =  17,427  0,783 (DÉP. HOSP./DÉP. TOT.)  0,009 (DÉP. HOSP./DÉP. TOT.) 2  zi 2

DF = 54

t = 4,903

t = 5,011

R2 = 0,33, (p = 0,0001) ei' = 17,402  0,782 (DÉP. HOSP./DÉP. TOT.)  0,009 (DÉP. HOSP./DÉP. TOT.) 2 zi'

DF = 54

t = 4,899

t = 5,006

R = 0,329, (p = 0,0001) Ces courbes sont concaves. Aux deux extrêmes on retrouve le Japon (faible part des dépenses totales consacrée aux dépenses hospitalières et écarts négatifs) et le Danemark (part importante des dépenses totales consacrée aux dépenses hospitalières et faibles écarts). De façon générale, les pays semblent bien s’aligner sur la courbe de régression. Seuls les États-Unis et le Royaume-Uni se démarquent, les États-Unis affichant des dépenses très élevées, et le Royaume-Uni, des dépenses faibles. 2

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Dans le cas des dépenses hospitalières par habitant, les deux formes de régression se sont révélées significatives. La régression polynomiale semble avoir un ajustement légèrement meilleur. C’est pourquoi nous avons choisi de l’utiliser (figures 33 et 34) : ei =  2,909  0,003 (DÉP. HOSP./hab.)  4,909  10– 7 (DÉP. HOS.P/hab.)2  zi

DF = 54

t = 1,824

t = 0,485

R2 = 0,71, (p = 0,0001) ei' =  2,906  0,003 (DÉP. HOSP./hab.)  4,917  10– 7(DÉP. HOSP./hab.)2  zi'

DF = 54

t = 1,822

t = 0,487

R = 0,71, (p = 0,0001) Ainsi, plus les dépenses hospitalières sont importantes, plus les dépenses globales sont élevées. De plus, la croissance est quasi linéaire. Un seul pays se détache vraiment, et c’est le Danemark (faibles dépenses). Les États-Unis se situent dans l’angle droit de la figure, au-dessus de la courbe. 2

Le secteur ambulatoire

Nous avons expliqué les écarts ei et ei' en fonction des dépenses par habitant dans le secteur ambulatoire. Les régressions linéaires et les régressions polynomiales sont significatives. Toutefois, les régressions polynomiales présentent un meilleur ajustement. Ce sont donc celles-ci que nous avons utilisées (figures 35 et 36). ei =  0,138  0,003 (DÉP. AMB./hab.)  5,489  10– 6 (DÉP. AMB./hab.)2  zi

DF = 50

t = 1,504

t = 3,137

R2 = 0,449, (p = 0,0001) ei' =  0,137  0,003 (DÉP. AMB./hab.)  5,486  10– 6 (DÉP. AMB./hab.)2  zi'

DF = 50

t = 1,506

t = 3,138

R = 0,449, (p = 0,0001) Les États-Unis s’écartent du groupe. Il est probable qu’ils faussent les résultats. Cependant, en incluant les États-Unis, nos résultats indiquent clairement que plus les dépenses dans le secteur ambulatoire sont importantes, plus les écarts ei et ei' sont élevés. 2

Le secteur médical

Nous avons d’abord examiné le nombre de membres du personnel soignant, plus précisément le nombre d’infirmières par tranche de 1 000 habitants, qui ne s’est pas révélé significatif, et le nombre de médecins par tranche de 1 000 habitants, qui est significatif dans le cas des régressions polynomiales (figures 37 et 38) :

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ei =  11,447  9,938 (NB. MÉD./1 000 hab.)  2,087 (NB. MÉD./1 000 hab.)2  zi

DF = 47

t = 4,532

t = 4,532

R2 = 0,334, (p = 0,0001) ei' =  11,44  9,932 (NB. MÉD./1 000 hab.)  2,086 (NB. MÉD./1 000 hab.)2  zi'

DF = 47

t = 4,533

t = 4,363

R = 0,334, (p = 0,0001) La forme de la courbe est donc concave. Cependant, les États-Unis semblent faire remonter la courbe. D’autre part, il y a lieu de relativiser la signification de cette variable, car elle ne tient pas compte de la part des dépenses de santé que représente la rémunération des médecins. Il est donc difficile de tirer des conclusions quant à l’effet du nombre de médecins sur les dépenses de santé, la rémunération variant beaucoup d’un pays à l’autre. Il n’était pas possible d’obtenir des données sur le niveau de rémunération des médecins. De plus, nous avons établi des variables qui pourraient mesurer le degré de contrôle exercé sur les dépenses de santé. Des scores ont été calculés selon le modèle suivant (9 serait le score permettant de mieux contrôler les dépenses associées à la rémunération des médecins). 2

Tableau 1 Scores attribués aux différentes modalités de paiement des médecins Détermination Mécanisme Méthode Score du prix de paiement de rémunération Médecin

1

Particulier

1

Paiement à l’acte

1

3

Médecin

1

Tiers

2


1

4

Négociation

2

Particulier

1


1

4

Négociation

2

Tiers

2


1

5

Négociation

2

Tiers

2

Salaire

2

6

Décision administrative

3

Tiers

2


2

7

Négociation

2

Tiers

2

Par habitant

3

7

Négociation

2

Organisation

3

Salaire

2

7


3

Tiers

2

Salaire

2

7


3

Organisation

3

Salaire

2

8

Per capita

3

9

Décision administrative 3

Organisation 3

Source : D’après le modèle de Contandriopoulos et al., 1993.

Des scores ont été calculés pour chaque pays pour les généralistes et les spécialistes qui travaillent dans le secteur des hôpitaux publics (PAIE HOSP) et dans le secteur ambulatoire (PAIE AMB). À l’aide de ces scores, nous avons effectué des régressions, toujours dans le but d’expliquer les écarts ei et ei'.

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La variable « score de paiement en secteur hospitalier » n’est pas significative. Par contre, la variable « score de paiement en secteur ambulatoire » est significative dans la forme linéaire : ei = 3,078  0,606 (PAIE AMB)  yi

DF = 11

t = 3,015

R2 = 0,476 (p = 0,013).

ei' = 3,075  0,605 (PAIE AMB)  yi' DF = 11 t = 3,015 R2 = 0,476 (p = 0.013). Il semblerait donc que plus il y a de contrôle, moins les dépenses de santé sont élevées. Cette régression confirme ce que bien des études montrent, c’est-à-dire que le paiement à l’acte n’est pas le régime de rémunération qui permet le plus de réduire les dépenses ; au contraire, il crée des tensions inflationnistes.

Les dépenses pharmaceutiques

Nous avons calculé un indice de coût des dépenses pharmaceutiques de la manière suivante : Indice DP = (z (dép. pharma./PIB)  2  z(dép. pharma./hab.) / 3 Cet indice explique les écarts ei et ei'. Les régressions linéaires sont plus explicatives que les régressions polynomiales (figures 39 et 40). ei =  0,298  0,494 (DP)  yi

DF = 5

t = 4,216

R2 = 0,238 (p = 0,0001).

ei' =  0,298  0,493 (DP)  yi' DF = 58 t = 4,215 R2 = 0,238 (p = 0,0001). Ainsi, plus l’indice est élevé, plus les écarts ei et ei' sont élevés. Encore une fois, les résultats pour les États-Unis étaient très différents de ceux du groupe (dépenses plus élevées). Les résultats pour le Royaume-Uni et le Danemark se démarquaient au-dessous de la droite. Conclusion

Nos analyses nous permettent de tirer quelques grandes conclusions. Les dépenses de santé augmentent à mesure qu’un pays se développe, à un rythme croissant selon une trajectoire convexe, dans le cas des dépenses par habitant, et selon une trajectoire concave, pour la part du PIB consacrée à la santé. Il existe cependant des variations importantes d’un pays à l’autre. Certains contrôlent la croissance de leurs dépenses de santé beaucoup mieux que d’autres. La comparaison entre le Danemark et le Canada est, à cet égard, frappante. Alors que la croissance du PIB par habitant est similaire dans les deux pays, la part du PIB affectée à la santé est de 3 % plus faible au Danemark qu’au Canada.

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Grâce à l’analyse des écarts ei et ei', nous avons constaté que les différences de coûts entre les pays ne sont pas associées à des différences dans les caractéristiques épidémiologiques ou démographiques des populations. Les facteurs explicatifs de la position relative d’un pays par rapport à la trajectoire moyenne d’évolution sont plutôt associés à la façon dont les systèmes de santé sont organisés, financés et réglementés. Les méthodes de réglementation macro-organisationnelles semblent jouer un rôle prépondérant. Le financement public du système est un instrument puissant de contrôle des coûts. Quand l’État ne contribue directement qu’à une proportion relativement faible des dépenses, comme aux États-Unis, la capacité de contrôler les dépenses est très faible. Cela ne veut pas dire pour autant que si l’État finance une large proportion des dépenses, il contrôlera efficacement les dépenses. La capacité de contrôler et la mise en œuvre de mécanismes de contrôle sont deux choses différentes. Les méthodes de réglementation micro-organisationnelles sont difficiles à analyser de façon indépendante les unes des autres et sans tenir compte de la macroréglementation du régime. Les résultats présentés révèlent cependant quelques tendances. Les données concernant les secteurs hospitalier et ambulatoire sont difficiles à analyser en les détachant du contexte organisationnel de chaque pays. Par contre, nos résultats semblent indiquer que les modalités de paiement des médecins et, en particulier, des médecins de première ligne, jouent un rôle important. L’abandon du paiement à l’acte favorise un meilleur contrôle des coûts du système. Il semble aussi que le contrôle des dépenses dans le secteur pharmaceutique soit indispensable pour contrôler le coût total du système de santé. Astrid Brousselle poursuit actuellement des études de doctorat en santé publique à l’Université de Montréal, où elle a obtenu une maîtrise en administration de la santé. Son mémoire de maîtrise portait sur la « modélisation de l’utilisation de préservatifs dans le cadre de la prévention du sida auprès des prostituées en Afrique sub-saharienne ». Astrid Brousselle a une formation en sciences économiques et s’intéresse particulièrement à l’économie de la santé.

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Befort, A.-F., 1990, Le système de soins et la maîtrise des dépenses de santé en RFA, Paris, Les cahiers Institut La Boétie. Contandriopoulos, A.-P. et al., 1993, Regulatory Mechanisms in the Health Care Systems of Canada and Other Industrialized Countries : Description and Assessment, Université d’Ottawa, Adminis tration, Médecine, Science de la santé. GRIS-Université de montréal/Groupe SECOR, 1996, Éléments financiers incitatifs/dissuasifs du système de santé du Canada, GRIS, Université de Montréal. Maynard, A. et al., 1990, La réforme de système de santé britannique, Paris, Les cahiers Institut La Boétie. OCDE, 1994, Études de politiques de santé n°5. La réforme des systèmes de santé : Étude de dix-sept pays de l’OCDE, Paris, Organisation de coopération et de développement économiques. ______, 1995, Logiciel Éco-Santé, Paris, Organisation de coopération et développement économiques. OMS, Groupe spécial de l’OMS sur le développement sanitaire des pays d’Europe centrale et orientale, 1991, Organisation, financement et réforme des systèmes de soins dans les pays d’Europe centrale et orientale, compte rendu de la réunion qui s’est tenue à l’Organisation mondiale de la santé à Genève, du 22 au 26 avril 1991. Pomey, M.-P., 1993, La réforme de système de santé aux Pays-Bas, Paris, Les cahiers Institut La Boétie.

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Annexe

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Figure 1 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant pour 13 pays de l’OCDE, de 1960 à 1993

dépenses de santé/habitant ($PPa)

3 500 3 000 2 500

R2 = 0,98

2 000 1 500 1 000 500 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 2 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant pour 13 pays de l’OCDE, de 1960 à 1993

Part du Pib consacrée à la santé

16 14 12 10 R2 = 0,69

8 6 4 2 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 3 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Australie, de 1960 à 1993


2 500 Canada Australie R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 4 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et États-Unis, de 1960 à 1993


3 500 Canada États-Unis R2 = 0,98

3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 5 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Allemagne, de 1960 à 1993


2 500 Canada Allemagne R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 6 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et France, de 1960 à 1993


2 500 Canada France R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 7 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Japon, de 1960 à 1993


2 500 Canada Japon R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 8 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Royaume-Uni, de 1960 à 1993


2 500 Canada Royaume-Uni R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 9 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Pays-Bas, de 1960 à 1993


2 500 Canada Pays-Bas R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 10 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Suède, de 1960 à 1993


2 500 Canada Suède R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 11 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Danemark, de 1960 à 1993


2 500 Canada Danemark R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 12 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Nouvelle-Zélande, de 1960 à 1993


2 500 Canada Nouvelle-Zélande R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 13 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Suisse, de 1960 à 1993


2 500 Canada Suisse R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 14 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant, Canada et Italie, de 1960 à 1993


2 500 Canada Italie R2 = 0,98

2 000

1 500

1 000

500

0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 15 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Australie, de 1960 à 1993 11


10 Canada Australie R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 16


Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et États-Unis, de 1960 à 1993 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Canada États-Unis R2 = 0,69

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 17 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Allemagne, de 1960 à 1993 11


10

Canada Allemagne R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 18 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et France, de 1960 à 1993 11


10

Canada France R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 19 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Japon, de 1960 à 1993 11 10

Canada Japon R2 = 0,69


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 20 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Royaume-Uni, de 1960 à 1993 11


10

Canada Royaume-Uni R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 21 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Pays-Bas, de 1960 à 1993 11


10

Canada Pays-Bas R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 22 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Suède, de 1960 à 1993 11


10

Canada Suède R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 23 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Danemark, de 1960 à 1993 11


10

Canada Danemark R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 24 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Nouvelle-Zélande, de 1960 à 1993 11


10

Canada Nouvelle-Zélande R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 25 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Suisse, de 1960 à 1993 11


10

Canada Suisse R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

Figure 26 Part du PIB consacrée à la santé en fonction du PIB par habitant, Canada et Italie, de 1960 à 1993 11


10

Canada Italie R2 = 0,69

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

5000

10 000

15 000

20 000

25 000

Pib/habitant ($PPa)

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Figure 27 Écart ei expliqué par le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants 3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 6

7

8

9

10

11

12

13

Taux de mortalité/1 000 habitants Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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france italie japon nouvelle-zélande pays-bas

royaume-uni suède suisse ei régression simple ei régression polynomiale

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Figure 28 Écart ei' expliqué par le taux de mortalité par tranche de 1 000 habitants 3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 6

7

8

9

10

11

12

13

Taux de mortalité/1 000 habitants Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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royaume-uni suède suisse ei' régression simple ei' régression polynomiale

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Figure 29 Écart ei expliqué par le nombre de jours d’hospitalisation par habitant

3 2

(Les états-unis ne sont pas inclus dans la régression polynomiale.)

écart ei

1 0 –1 –2 –3 1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Jours d’hospitalisation par habitant Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 30 Écart ei' expliqué par le nombre de jours d’hospitalisation par habitant

3 2

(Les états-unis ne sont pas inclus dans la régression polynomiale.)

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Jours d’hospitalisation/habitant Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 31 Écart ei expliqué par les dépenses hospitalières exprimées en pourcentage des dépenses totales

3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 25

30

35

40

45

50

55

60

65

dépenses hospitalières en pourcentage des dépenses totales Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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royaume-uni suède suisse ei régression polynomiale

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Figure 32 Écart ei' expliqué par les dépenses hospitalières exprimées en pourcentage des dépenses totales

3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 25

30

35

40

45

50

55

60

65

dépenses hospitalières en pourcentage des dépenses totales Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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royaume-uni suède suisse ei' régression polynomiale

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Figure 33 Écart ei expliqué par les dépenses hospitalières par habitant

3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 300

500

700

900

1 100

1 300

1 500

dépenses hospitalières/habitant ($PPa) Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 34 Écart ei' expliqué par les dépenses hospitalières par habitant 3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 300

500

700

900

1 100

1 300

1 500

dépenses hospitalières/habitant ($PPa) Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 35 Écart ei expliqué par les dépenses ambulatoires par habitant

3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 0

200

400

600

800

1 000

1 200

dépenses ambulatoires/habitant ($PPa) Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 36 Écart ei' expliqué par les dépenses ambulatoires par habitant

3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 0

200

400

600

800

1 000

1 200

dépenses ambulatoires/habitant ($PPa) Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 37 Écart ei expliqué par le nombre de médecins par tranche de 1 000 habitants

3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

nombre de médecins/1 000 habitants Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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royaume-uni suède suisse ei régression polynomiale

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Figure 38 Écart ei' expliqué par le nombre de médecins par tranche de 1 000 habitants

3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

nombre de médecins/1 000 habitants Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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royaume-uni suède suisse ei' régression polynomiale

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Figure 39 Écart ei expliqué par l’indice des coûts pharmaceutiques

3 2

écart ei

1 0 –1 –2 –3 –2,5

–2,0

–1,5

–1,0

–0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

indice des coûts pharmaceutiques Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Figure 40 Écart ei' expliqué par l’indice des coûts pharmaceutiques

3 2

écart ei'

1 0 –1 –2 –3 –2,5

–2,0

–1,5

–1,0

– 0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

indice des coûts pharmaceutiques Canada Allemagne Australie danemark états-unis

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Tableau 2 86

Résultats des régressions effectuées Régressions simples Régressions polynomiales ei ei' ei ei' R 2 p R 2 p R 2 p R 2 p

0,098 0,090

0,0756 0,0176

0,099 0,091

0,0748 0,123 0,0175 0,439

0,1396 0,123 0,1385 0,0001 0,439 0,0001

0,076 0,232

0,0001 0,0955

0,076 0,232

0,0001 0,0953 0,36

0,1071 0,361 0,1067

0,030 0,069 0,006 0,709

0,2233 0,0373 0,5658 0,0001

0,030 0,069 0,006 0,709

0,2280 0,030 0,0372 0,567 0,5665 0,330 0,0001 0,710

0,4799 0,0001 0,0001 0,0001

0,336

0,0001

0,336

0,0001 0,449

0,0001 0,449 0,0001

0,052 0,005 0,476 0,186

0,1197 0,6828 0,0130 0,1858

0,052 0,005 0,476 0,186

0,1200 0,334 0,6825 0,008 0,0130 0,1850

0,0001 0,334 0,0001 0,8834 0,008 0,8835

0,238

0,0001

0,238

0,0001 0,332

0,0001 0,332 0,0001

0,030 0,566 0,329 0,710

0,4792 0,0001 0,0001 0,0001


Facteurs liés à la demande de soins Population ≥ 65 ans Mortalité par 1 000 habitants Facteurs macro-organisationnels % de financement public Nombre de sources de financement Facteurs micro-organisationnels Secteur hospitalier Nombre de lits par 1 000 habitants Jours d’hospitalisation par habitant Dépenses hospitalières par dépenses totales Dépenses hospitalières par habitant Secteur ambulatoire Dépenses par habitant Secteur médical Nombre de médecins par 1 000 habitants Nombre d’infirmières par 1 000 habitants Score de paiement ambulatoire Score de paiement hospitalier Dépenses pharmaceutiques Indice de coûts pharmaceutiques

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La gestion des dépenses pharmaceutiques au Canada : comparaisons internationales

Wendy Kennedy Candidate au doctorat en santé publique Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Université de Montréal

Résumé Pour montrer comment le Canada se compare avec différents pays de l’OCDE, en matière de gestion des dépenses pharmaceutiques, la présente analyse part des données de l’OCDE sur la santé, des variables liées aux dépenses pharmaceutiques et à la consommation de médicaments, et des indices de l’état de santé de la population et de la situation économique. Des comparaisons ont été établies pour tous les pays de l’OCDE, pour les années entre 1989 et 1993. Les variables relatives aux dépenses de la santé et aux revenus ont été exprimées en parités de pouvoir d’achat (PPA) par habitant, afin d’éliminer l’effet de la population et les écarts de taux de change. Onze pays de l’OCDE ayant des caractéristiques socioéconomiques semblables à celles du Canada et dotés d’un programme de remboursement des soins de santé et des médicaments ont été retenus pour cette étude. Les dépenses pharmaceutiques engagées dans ces pays au cours des 15 dernières années ont été comparées. À l’aide de la régression des moindres carrés, les dépenses pharmaceutiques par habitant des pays de l’OCDE ont également été comparées avec le PIB par habitant pour les années 1981 à 1991. Des comparaisons ont aussi été faites au niveau de la structure des systèmes de distribution de médicaments des pays étudiés. On a enfin cherché à expliquer les différences observées entre les programmes de remboursement de médicaments de divers pays, de même que leur rendement relatif.

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Grâce à des mesures de contrôle des prix, divers pays ont réussi à maîtriser leurs coûts pharmaceutiques. Par comparaison, le Canada, entre 1981 et 1991, affichait le pire rendement à ce chapitre. Le Canada n’exerce qu’un contrôle central restreint sur les prix des produits pharmaceutiques protégés par brevet.

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Table des matières

Méthodologie .......................................................................................................92 Les dépenses pharmaceutiques par habitant ......................................................93 Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales ...............................................................................93 Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage du PIB.....................................95 Le rapport entre les dépenses pharmaceutiques et la richesse ...........................96 La consommation de médicaments .....................................................................98 Les structures propres au secteur pharmaceutique ............................................99 L’indice de l’état de santé......................................................................................99 Discussion ..........................................................................................................100 Bibliographie........................................................................................................104 Annexe..................................................................................................................107 Liste des figures

Figure 1.1 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($ PPA), 1989.....130 Figure 1.2 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($ PPA), 1990.....131 Figure 1.3 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($ PPA), 1991.....132 Figure 1.4 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($ PPA), 1992.....133 Figure 1.5 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($ PPA), 1993.....134 Figure 2

Dépenses pharmaceutiques totales en parités de pouvoir d’achat par habitant ($ US), 1980-1994.......................................135

Figure 3.1 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1989...............................................136 Figure 3.2 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1990...............................................137 Figure 3.3 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1991...............................................138 Figure 3.4 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1992....................................................................139

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Figure 3.5 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1993...............................................140 Figure 4

Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales exprimées en parités de pouvoir d’achat par habitant ($US), 1980-1994....................................................141

Figure 5.1 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1989.....................................................142 Figure 5.2 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1990.....................................................143 Figure 5.3 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1991.....................................................144 Figure 5.4 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1992.....................................................145 Figure 5.5 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1993.....................................................146 Figure 5.6 Indice global des dépenses pharmaceutiques (dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du PIB + 2 fois les dépenses pharmaceutiques par habitant/3), 1989-1993............147 Figure 6

Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut exprimé en parités de pouvoir d’achat par habitant ($ US), 1980-1994......................148

Figure 7

Régression: dépenses pharmaceutiques totales et produitintérieur brut, 21 pays, 1981.........................................149

Figure 8

Régression: dépenses pharmaceutiques totales et produitintérieur brut, 21 pays, 1991.........................................149

Figure 9

Consommation de médicaments mesurée en boîtes par habitant, 1981 et 1989...........................................................150

Figure 10 Nombre de pharmaciens pour 1 000 habitants, 1981 et 1991.......151

Figure 11

Pourcentage des dépenses publiques et privées par rapport au pourcentage des dépenses pharmaceutiques totales, 1989.........152

Figure 12 Indice global des pays de l’OCDE de 1989 à 1993.......................153 Liste des tableaux

Tableau A Position des dépenses pharmaceutiques par rapport à la régression des dépenses pharmaceutiques, calculée en fonction du PIB............97

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Wendy Kennedy – La gestion des dépenses pharmaceutiques au Canada

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Tableau 1.1 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1980.....................................................................................109 Tableau 1.2 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1981....................................................................................110 Tableau 1.3 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1982....................................................................................111 Tableau 1.4 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1983....................................................................................112 Tableau 1.5 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1984....................................................................................113 Tableau 1.6 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1985....................................................................................114 Tableau 1.7 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1986....................................................................................115 Tableau 1.8 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1987....................................................................................116 Tableau 1.9 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1988....................................................................................117 Tableau 1.10 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1989....................................................................................118 Tableau 1.11 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1990....................................................................................119 Tableau 1.12 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1991....................................................................................120 Tableau 1.13 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1992....................................................................................121 Tableau 1.14 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1993....................................................................................122 Tableau 1.15 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1994....................................................................................123

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Tableau 2

Intervalles de confiance pour les régressions – 1981 et 1991........124

Tableau 3

Nombre de pharmaciens..............................................................126

Tableau 4

Rendement des programmes........................................................127

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Méthodologie

Pour montrer comment le Canada se compare, à l’échelle internationale, dans sa façon de gérer les dépenses pharmaceutiques, nous avons analysé, à partir des données de l’OCDE sur la santé, des variables liées aux dépenses pharmaceutiques et à la consommation de médicaments, ainsi que des indices de l’état de santé de la popu lation et de la situation économique. Nous avons ensuite établi des comparaisons, pour tous les pays membres de l’OCDE, pour chacune des années allant de 1989 à 1993. Les variables relatives aux dépenses et aux revenus sont exprimées en parités de pouvoir d’achat (PPA) par habitant, ce qui permet d’éliminer, dans la mesure du possible, l’effet de la population et les écarts attribuables au taux de change. Puisque l’OCDE fonde la PPA sur le coût d’un panier de biens semblables dans chaque pays, le facteur inflation devrait être constant pour tous les pays dans le temps, mais celui-ci n’a pas été éliminé de l’analyse. De plus, nous avons choisi onze1 pays membres de l’OCDE qui ont des carac téristiques socioéconomiques semblables à celles du Canada et qui se sont dotés d’un programme de remboursement des soins de santé et des médicaments, à savoir l’Australie, le Danemark, la France, l’Allemagne, l’Italie, les Pays-Bas, la NouvelleZélande, la Suède, la Suisse, le Royaume-Uni et les États-Unis (les pays de référence). Nous avons ensuite comparé les dépenses pharmaceutiques engagées dans ces pays au cours des 15 dernières années. Nous avons également, à l’aide de la régression des moindres carrés, comparé les dépenses pharmaceutiques par habitant avec le produit intérieur brut (PIB) par habitant des pays de l’OCDE (moins l’Islande) pour les années 1981 à 1991, afin de voir les changements qui s’étaient produits au cours de cette décennie. Une analyse comparative de la consommation relative des médicaments, exprimée en boîtes par habitant, a été effectuée entre les pays. Malheureusement, ces données ne sont pas disponibles pour le Canada. Le nombre de pharmaciens pour 1 000 habitants et la proportion des dépenses pharmaceutiques assumée par des sources de financement publiques nous ont fourni des données qui ont servi à comparer la structure des systèmes de distribution de médicaments des pays examinés. Nous avons mesuré et comparé ces variables pour les années 1981 et 1991. Enfin, après avoir décrit et comparé les principales caractéristiques des programmes de remboursement de médicaments de plusieurs pays, nous avons cherché à expliquer les différences observées et le rendement relatif des programmes, à la lumière des niveaux de dépenses des pays de référence. On trouvera à la fin du document tous les tableaux et figures auxquels il est fait référence dans le rapport. Toutes les figures ont été construites à partir des données qui se trouvent dans les tableaux 1.1 à 1.17.

1. Au départ, le Japon faisait partie de la liste, mais des problèmes liés aux données de l’OCDE, quant aux sources globales des dépenses pharmaceutiques, nous ont obligée à retirer ce pays de l’analyse.

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Les dépenses pharmaceutiques par habitant

Les figures 1.1 à 1.5 montrent les dépenses pharmaceutiques totales2 des pays de l’OCDE pour les années 1989 à 1993 et incluent la moyenne de tous les pays en question. Le Canada est toujours au-dessus de la moyenne pour chacune des années. En 1989, le Canada était au sixième rang pour les dépenses pharmaceutiques totales par habitant ; en 1990, il occupait le cinquième rang (ayant surpassé le Luxembourg) ; en 1991, il était quatrième (avec les États-Unis) ; en 1992, il était toujours au quatrième rang (mais les États-Unis tombaient au cinquième rang) ; en 1993, il était troisième (l’Italie passait de la troisième à la cinquième place). Au cours de cette période, l’Allemagne et la France ont toujours occupé les premier et deuxième rangs respectivement. La figure 2 (parties A et B) compare le Canada avec les pays de référence et illustre l’évolution des dépenses pharmaceutiques en PPA par habitant pour la période allant de 1980 à 1993 (1994 pour le Canada et l’Italie). Les pays se partagent essentiellement en deux groupes : celui de niveau plus élevé comprend l’Allemagne, l’Italie, la France, le Canada et les États-Unis ; l’autre groupe, de niveau inférieur, inclut l’Australie, le Royaume-Uni, la Suisse, les Pays-Bas, la Suède, le Danemark et la Nouvelle-Zélande. Comme on pouvait s’y attendre, l’Allemagne occupe le premier rang pour chacune des années de la période. Le Canada apparaît comme le pays qui a le moins bien maîtrisé ses dépenses pendant cette période. La Suisse a vu ses dépenses monter en flèche en 1985, pour ensuite augmenter à un rythme plus lent. Les dépenses de la Nouvelle-Zélande ont temporairement diminué en 1989. L’Allemagne, bien qu’elle ait enregistré les plus fortes hausses jusqu’en 1992, a vu ses dépenses diminuer de façon marquée de 1992 à 1993, à la suite des mesures de contrôle budgétaire qu’elle a prises et qui ont eu pour effet de réduire considérablement les ordonnances. L’Italie, dont les dépenses ont évolué sensiblement dans le même sens que celles du Canada jusqu’en 1992, a enregistré une baisse marquée de 1992 à 1993 et une chute encore plus importante de 1993 à 1994. La diminution reflète les pénalités que subissent les médecins lorsqu’ils prescrivent des médicaments sans respecter les règles établies3.

Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales

Les catégories auxquelles les dépenses de santé sont imputées varient d’un pays à l’autre. Nous comparons la proportion des dépenses totales de santé que chaque pays impute aux médicaments pour déterminer s’il y a un effet sur le contrôle des coûts en médicaments. Il est raisonnable de supposer que certains choix sont faits par 2. Cela inclut les dépenses de sources publique et privée. 3. Le service de santé national a dressé une liste de médicaments assortie d’indications et de modes de prescription à suivre. Le service paie les médicaments ainsi prescrits, et les médecins qui ne respectent pas ces règles s’exposent à des pénalités (Simini, 1995).

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rapport au type de dépenses ; un niveau plus faible de dépenses pharmaceutiques peut s’expliquer par des niveaux plus élevés d’autres catégories de dépenses. C’est pourquoi nous avons comparé les dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales. Les figures 3.1 à 3.5 présentent les dépenses pharmaceutiques des pays de l’OCDE en pourcentage des dépenses de santé totales pour les années 1989 à 1993 ; ils incluent la moyenne de tous les pays à l’étude. Ils révèlent une situation assez intéressante : de 1989 à 1992, le Canada s’est situé juste au niveau de la moyenne ou légèrement audessus. Par rapport au total de leurs dépenses de santé, de nombreux pays dépensent proportionnellement plus pour les médicaments ; l’Allemagne et la France, par exemple, dépensent beaucoup plus que le Canada en médicaments, tandis que la Grèce, l’Espagne et le Royaume-Uni dépensent beaucoup moins à ce chapitre. On peut voir, par ailleurs, que le pourcentage moyen augmente graduellement au cours de la période, passant d’à peine un peu moins de 13 % en 1989 à 14 % en 19934. Les pourcentages relatifs élevés tiennent à deux facteurs : l’importance relative des dépenses totales de santé (et la majorité des pays de l’OCDE5 sont en deçà du niveau du Canada) et l’importance relative des dépenses pharmaceutiques totales. La figure 4 (parties A et B) montre l’évolution des dépenses pharmaceutiques des pays de référence en pourcentage des dépenses de santé totales (toutes sources) pour les années 1980 à 1993. Une fois de plus, les pays se partagent en deux groupes, bien que la démarcation entre le groupe de niveau supérieur et celui de niveau inférieur soit moins évidente ici. Ce qu’il faut noter, par ailleurs, c’est que le Canada est le pays dont l’augmentation globale des dépenses proportionnelles de médicaments est le plus marquée. La Suède affiche aussi une hausse importante, mais ses dépenses en médicaments ont crû de façon constante à un niveau proportionnel inférieur à celui du Canada. En dépit des diminutions temporaires enregistrées en 1989 et 1990, la Nouvelle-Zélande a vu, elle aussi, ses dépenses proportionnelles en médicaments augmenter dans l’ensemble, pour atteindre un niveau supérieur à celui du Canada en 1993. Parmi les pays qui occupent de façon constante un rang supérieur à celui du Canada, la plupart affichent une courbe de leurs dépenses proportionnelles relativement uniforme ; ici encore, on peut voir que l’Allemagne a vu ses dépenses chuter de 1992 à 1993. Les dépenses proportionnelles de l’Italie ont augmenté jusqu’en 1987 environ, après quoi elles se sont stabilisées. La Suisse est le seul pays qui a connu une baisse générale, et très remarquable, de ses dépenses proportionnelles de médicaments au cours de la période examinée, bien que nous n’ayons pas de résultats après 1991.

4. La valeur pour 1993 est basée sur un nombre de pays beaucoup plus restreint que celle des années antérieures et ne reflète peut-être pas la médiane réelle ; néanmoins, elle se situe clairement dans l’étendue probable des valeurs pour la période en question. 5. À l’exception des États-Unis et de la Suisse et du Luxembourg, en 1993.

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Ces résultats mettent en évidence le message précédent : le Canada a manifestement de la difficulté à maîtriser ses dépenses pharmaceutiques, tant en termes absolus que par rapport aux dépenses globales de santé.

Les dépenses pharmaceutiques en pourcentage du PIB

Bien qu’une image assez claire se dégage des comparaisons précédentes, nous n’avons pas tenu compte de la richesse des pays à l’étude. Il est également possible de mesurer les dépenses en médicaments selon les moyens qu’ont les pays de les assumer. Comme il est connu que l’augmentation de la richesse s’accompagne en général d’une hausse des dépenses de santé (Contandriopoulos et al., 1993), les niveaux de dépenses devraient être analysés par rapport à la richesse de chaque pays. On peut donc préciser les dépenses pharmaceutiques brutes en utilisant le ratio des dépenses pharmaceutiques au PIB par habitant. Les figures 5.1 à 5.5 présentent les dépenses pharmaceutiques totales en pour centage du PIB des pays de l’OCDE pour les années 1989 à 1993 et incluent la moyenne de tous les pays à l’étude. Comme c’était le cas précédemment, le Canada a été constamment au-dessus de la moyenne à chacune de ces années. En 1989, ses dépenses pharmaceutiques proportionnelles par habitant le plaçaient au septième rang, à égalité avec l’Espagne ; en 1990, il était cinquième (ayant dépassé l’Islande et la Belgique) ; en 1991, il était quatrième (ayant devancé la Grèce) ; en 1992, il était de nouveau quatrième ; en 1993, il occupait le troisième rang (l’Italie étant tombée de la troisième à la cinquième place). L’Allemagne et la France se sont maintenues aux premier et deuxième rangs durant cette période. Pour obtenir une comparaison plus complète, nous avons indexé à la moyenne des pays membres de l’OCDE le ratio entre les dépenses pharmaceutiques et le PIB, combiné aux dépenses pharmaceutiques totales (figure 5.6). Le résultat montre clairement la position relative de chaque pays pendant la période de cinq ans examinée. Le Canada occupe le quatrième rang général, derrière l’Allemagne, la France et l’Italie, devançant les États-Unis, la Belgique, l’Islande et le Luxembourg, qui se situent tous au-dessus de la moyenne pour les pays membres de l’OCDE6. La figure 6 (parties A et B) présente l’évolution des dépenses pharmaceutiques totales des pays de référence en pourcentage du produit intérieur brut pour les années 1980 à 1994. On peut y voir que l’Italie et le Canada diffèrent des autres pays en raison de l’accroissement de leurs dépenses par rapport à leur richesse économique. Pour la plus grande partie de la période à l’étude, l’Allemagne a eu le rapport le plus élevé entre ses dépenses pharmaceutiques par habitant et sa richesse par habitant. La France, dont les dépenses relatives n’ont augmenté que légèrement mais de façon constante

6. Nous avons additionné les dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du PIB, au double des dépenses pharmaceutiques totales par habitant, puis nous avons divisé la somme par trois.

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durant cette période, n’a atteint le niveau de l’Allemagne qu’en 1993, année où l’on constate, une fois de plus, une chute marquée des dépenses relatives de l’Allemagne en médicaments. Les dépenses relatives de l’Italie, qui avaient toujours dépassé celles du Canada, sont tombées en deçà du niveau canadien en 1993, ce qui s’explique tant par l’accroissement plus important des dépenses relatives du Canada que par la baisse très marquée des dépenses de l’Italie de 1993 à 1994. Une fois de plus, le Canada se compare mal aux autres pays en ce qui a trait à la gestion de ses dépenses pharmaceutiques. Cette troisième comparaison interna tionale révèle que, par rapport à la richesse économique, le Canada est le pays dont les dépenses ont augmenté le plus et de la manière la plus constante au cours de la période en question. Le rapport entre les dépenses pharmaceutiques et la richesse

Nous avons examiné les dépenses pharmaceutiques par habitant en calculant, par la méthode des moindres carrés, l’équation de régression des dépenses pharmaceutiques par habitant, par rapport au PIB par habitant, calcul que nous avons fait en utilisant les valeurs des pays membres de l’OCDE pour les années 1981 et 1991. Les données pour les années postérieures à 1991 étaient trop incomplètes pour permettre des comparaisons raisonnables. Les résultats des analyses et les coefficients de régression pour les années 1981 et 1991 sont présentés dans les figures 7 et 8 respectivement. La régression des moindres carrés, pour 1981, donne la formule suivante : $Rx = 3D 0,009PIB + 1,02, où $Rx est le total des dépenses pharmaceutiques par habitant, exprimé en PPA, et où PIB est le produit intérieur brut par habitant, exprimé en PPA. Le coefficient de corrélation entre les dépenses pharmaceutiques par habitant et le PIB par habitant, pour l’année 1981, est respectable (0,6), la valeur de r2 étant 0,4 ; l’ANOVA de la variable est significative (p = 0,001)7. La régression des moindres carrés pour 1991 donne la formule suivante : $Rx = 0,011PIB – 1,86. Le coefficient de corrélation est de nouveau 0,6, et la valeur de r2, 0,4 ; l’ANOVA de la variable est significative (p = 0,005)8. Comme on pouvait s’y attendre, le rapport

7. Résultats d’une régression simple de 21 pays membres de l’OCDE, dans Statview® Student. L’Islande, l’Irlande, le Mexique et le Japon sont exclus. 8. Résultats d’une régression simple de 21 pays membres de l’OCDE, dans Statview® Student. Le Mexique, le Japon, le Portugal et la Turquie sont exclus.

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entre les dépenses pharmaceutiques et le PIB n’est pas aussi fort que celui entre les dépenses de santé totales et le PIB9. Les dépenses pharmaceutiques reflètent l’interaction de nombreux facteurs qui, ensemble, influencent la façon dont les ressources totales consacrées aux soins de santé sont réparties entre les secteurs de la santé, notamment le genre de thérapeutique que les professionnels de la santé choisissent et les contrôles exercés sur le type, le prix et la quantité des médicaments. Nous avons mesuré les positions des pays de référence pour 1981 et 1991, audessus et en dessous de la ligne de régression, à l’intérieur des intervalles de confiance de 90 % et de 95 %. Le tableau 2 présente la valeur probable et les données relatives aux intervalles de confiance à partir desquelles le tableau A a été créé.

Tableau A Position des dépenses pharmaceutiques par rapport à la régression des dépenses pharmaceutiques, calculée en fonction du PIB Pays Position en 1981 Position en 1991 Allemagne Australie Canada Danemark États-Unis France Italie Nouvelle-Zélande Pays-Bas Royaume-Uni Suède Suisse

+++ – – – – + + – – – – +

++ – + – + + + + –* – – – –

NOTE : + indique une position au-dessus de la ligne de régression qui se situe en deçà de l’intervalle de confiance (IC) de 90 %, ++, au-dessus de la ligne de régression et en deçà de l’IC de 95 % ; c’est l’inverse pour – et – –. Par exemple, la notation +++ indique une maîtrise extrêmement pauvre des dépenses pharmaceutiques par rapport à la valeur probable obtenue de la régression des moindres carrés en fonction du PIB ; par contre, la notation – indique une maîtrise relativement bonne. * La Nouvelle-Zélande était presque sur la ligne de régression.

De 1981 à 1991, les positions relatives de la plupart des pays sont demeurées plus ou moins les mêmes. Selon ces résultats, la maîtrise relative des coûts des médicaments 9. Pour 1981, la régression simple des moindres carrés, appliquée aux dépenses pharmaceutiques totales par rapport au PIB, produit un coefficient de corrélation de 0,9 et une valeur de r2 de 0,867 ; l’ANOVA de la variable est significative (p = 0,0001). La même analyse pour 1991 donne un coefficient de corrélation de 0,9 et une valeur pour r2 de 0,732 ; l’ANOVA de la variable est significative (p = 0,0001).

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s’est améliorée, puisque seulement la Suisse, l’Allemagne et trois autres pays (le Canada, les États-Unis et, dans une moindre mesure, la Nouvelle-Zélande) affichent une détérioration à ce chapitre. La consommation de médicaments

La figure 9 illustre la différence dans la consommation moyenne de médicaments, exprimée en nombre moyen de boîtes par personne, entre les pays de référence pour les années 1981 et 1989. Malheureusement, l’OCDE ne fournit pas de données sur la consommation de médicaments au Canada. La France a de loin la plus forte con sommation par habitant, suivie de l’Italie et de la Suisse, ex œquo au deuxième rang, mais à un niveau de consommation qui est seulement la moitié de celui de la France en 1989. D’après les données disponibles, seule la France a vu sa consommation par habitant changer de façon sensible au cours de la décennie, celle-ci ayant augmenté de presque 25 %. L’information sur la consommation par habitant, cependant, varie selon la source. Pour 1989, Rigter (1994) rapporte une consommation de presque 50 boîtes par habitant pour la France, de 20 à 30 pour l’Allemagne et l’Italie, de 10 à 20 pour le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse, et de moins de 10 pour les Pays-Bas. L’absence de données sur les niveaux de consommation au Canada fait qu’il est difficile de situer ce dernier par rapport aux pays de référence. Nous avons toutefois pris la liberté d’utiliser quelques données comparatives brutes concernant le prix des médicaments10 en vue d’estimer indirectement, et de façon très approximative, la consommation par habitant. Ce calcul a produit un résultat de 8 à 30 boîtes par habitant, une étendue trop importante pour être d’aucune utilité. Il est difficile de déterminer le nombre d’ordonnances par habitant au Canada, étant donné que la couverture des médicaments délivrés sur ordonnance varie énormément, une partie importante de la population n’étant pas assurée du tout. Il est toutefois possible d’obtenir des données de sources diverses. Le régime d’assurancemédicaments de la Saskatchewan couvre presque toute la population. Il rapporte la délivrance moyenne de 5,4 ordonnances par habitant en 1989. Les bénéficiaires de ces régimes, eux, rapportent des taux de prescriptions beaucoup plus élevés : en moyenne, il y a eu 8,2 ordonnances par usager en Saskatchewan11, 16,16 par usager

10. Nous avons comparé les prix des produits qui se vendaient le plus au Canada en 1993 avec les prix pratiqués dans divers pays ; les rapports entre les prix canadiens et ceux de certains des pays de référence sont les suivants : France, 1,36 ; Allemagne, 0,96 ; Italie, 1,31 ; Suède, 1,20 ; Suisse, 0,98 ; Royaume-Uni, 1,16 ; et États-Unis, 0,72. Nous avons calculé, pour ces pays, le coût moyen (en PPA) par unité de consommation en 1989. En utilisant le rapport des prix d’un pays donné avec ceux du Canada, nous avons calculé le niveau de consommation probable au Canada, compte tenu du fait que, au Canada en 1991, les dépenses pharmaceutiques par habitant étaient de 256 $PPA. 11. Quinn et al., 1992.

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pour le régime de remboursement des médicaments auquel ont droit les bénéficiaires de la sécurité du revenu au Québec, et 31,58 dans le cas des bénéficiaires du régime d’assurance-médicaments destiné aux 65 ans et plus au Québec12. La comparaison de ces données est très problématique, car les ordonnances peuvent viser des périodes nécessitant la délivrance de l’équivalent de deux « boîtes » ou plus.

Les structures propres au secteur pharmaceutique

Exception faite de l’Italie et de la Suisse, pour lesquelles aucune donnée n’est disponible, le nombre de pharmaciens pour 1 000 habitants varie parmi les pays de référence, les Pays-Bas ayant le rapport le plus bas, et la Belgique, le plus élevé. Bien que ce rapport ait peu changé pour chaque pays entre 1981 et 1991, il a augmenté de façon assez importante pour la Belgique, alors que l’Australie, le Danemark et la NouvelleZélande ont rapporté des diminutions. On ne voit pas clairement si ces chiffres ont un rapport quelconque avec les différences dans la gestion des dépenses pharmaceutiques (tableau 3 et figure 10). Dans les pays pour lesquels nous disposons de données, le pourcentage des dépenses pharmaceutiques totales assumé par des sources de financement publiques est demeuré à peu près inchangé de 1989 à 1993. En raison de cette stabilité et de la pénurie croissante de données plus récentes, nous nous attarderons à l’année 1989 (figure 11). Le pourcentage moyen des dépenses pharmaceutiques totales couvert par des sources de financement publiques, pour les pays membres de l’OCDE, est d’un peu moins de 60%. Par rapport aux pays de référence, seuls les États-Unis ont un niveau de financement public inférieur à celui du Canada. À 25 %, le pourcentage de financement public du Canada est bien en deçà de celui de la plupart des pays de référence, les seuls pays dont le pourcentage est plus bas que la moyenne de l’OCDE étant le Danemark, l’Australie et les États-Unis. Le niveau de financement public ne semble pas directement lié au contrôle des coûts : par exemple, en Italie et au Royaume-Uni, bien que ces pays aient des profils très différents dans ce domaine, l’État finance presque la même proportion (66 %) des dépenses pharmaceutiques.

L’indice de l’état de santé

Nous avons comparé les pays de référence du point de vue de l’état de santé de la population (figure 12). En prenant comme critère l’indice global de l’état de santé et comme point de comparaison l’indice moyen de l’OCDE (zéro), le Canada est derrière la Suède et la Suisse, mais devance l’Allemagne, l’Australie, la France, l’Italie et les Pays-Bas, qui ont tous un indice supérieur à la moyenne pour la majeure partie de la période examinée (1989-1993). Le Canada devance de beaucoup le Danemark, la Nouvelle-Zélande, le Royaume-Uni et les États-Unis, dont les indices sont au niveau ou en deçà de la moyenne pour la majeure partie de la période. Il est difficile, en nous 12. Simard,1991.

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fondant sur ces données, de relier le niveau de dépenses pharmaceutiques, quelle que soit la façon de les mesurer, à la santé de la population. Le pays qui dépense le plus (l’Allemagne) a un indice d’état de santé qui n’est pas beaucoup plus élevé que la moyenne, tandis que celui qui dépense le moins (le Royaume-Uni) se situe au niveau de la moyenne, son rang étant supérieur à celui des pays qui dépensent davantage (la Nouvelle-Zélande, par exemple). Le calcul d’un coefficient de régression entre ces deux variables ne produit aucun rapport évident13. Discussion

On trouvera, dans le tableau 3, les caractéristiques des programmes de remboursement des médicaments en vigueur dans certains des pays de référence, à savoir l’Australie, le Danemark, la Nouvelle-Zélande, le Royaume-Uni, les Pays-Bas, la France et l’Allemagne. Il n’est pas facile d’établir une corrélation entre la maîtrise efficace des coûts pharmaceutiques et les mesures prises pour freiner l’augmentation de ces coûts. Par comparaison avec les augmentations inflationnistes des coûts au Canada, les pays que nous avons examinés ont relativement bien maîtrisé l’accroissement de leurs dépenses pharmaceutiques. Comme les dépenses résultent de deux facteurs, le prix et la quantité, les pays qui ont réussi à maîtriser leurs coûts pharmaceutiques devraient, en théorie, avoir adopté des mesures pour contrôler tant la quantité que les prix. En fait, les rares interventions énergiques visant à contrôler la quantité de médicaments vendus sont relativement récentes. Le plus souvent, c’est par des mesures de contrôle des prix qu’on a jusqu’ici cherché à restreindre les dépenses pharmaceutiques, les quelques interventions relatives à la quantité étant très limitées. En 1987, l’Australie a imposé des mesures de contrôle de la quantité en exigeant une autorisation pour prescrire certains produits. Le Danemark, pour sa part, a restreint le type de médecin autorisé à prescrire certains produits, et le Royaume-Uni a adopté, en 1991, des mesures limitant le nombre d’ordonnances que peut délivrer un médecin, les prescripteurs abusifs se voyant signifier un avis. Les Pays-Bas continuent de maîtriser assez bien les hausses des dépenses pharmaceutiques, sans recourir à des mesures importantes de contrôle de la quantité. Ils sont toutefois parvenus à dégager un consensus sur la nécessité de réduire les coûts pharmaceutiques. Dans une certaine mesure, les fabricants, les grossistes et les pharmaciens ont volontairement réduit leurs revenus dans ce pays. C’est une indication de l’attitude responsable que les professionnels de la santé néerlandais ont adoptée face à la réalisation des objectifs du système, et donc à la nécessité d’assurer des ressources financières pour l’ensemble du secteur. Aux États-Unis et dans la plupart des provinces canadiennes, les limites relatives à la quantité des médicaments tiennent surtout au fait qu’on n’y trouve pas de régime d’assurance-médicaments universel14 financé par l’État. 13. Une régression simple des moindres carrés donne un p > 0,9.

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Les interventions sur les prix peuvent être directes, comme en Australie, ou indirectes, comme au Royaume-Uni. Tous les pays examinés ont adopté des mesures de contrôle des prix au moyen de listes positives, négatives et (ou) restrictives qui ont nécessité la négociation, par l’industrie pharmaceutique et les administrations payeuses, de prix jugés appropriés par les régimes de remboursement. La Nouvelle-Zélande, qui a éprouvé de graves difficultés économiques et politiques au cours de la décennie, semble avoir maîtrisé ses dépenses pharmaceutiques pendant un court laps de temps par des interventions sur la quantité (prescription de certains articles limitée aux spécialistes et (ou) assujettie à l’autorisation d’un spécialiste) et sur les prix (liste positive et prix de référence). Elle ne semble pas avoir pu maintenir ce contrôle. Les pays qui n’ont pas réussi à maîtriser l’accroissement des dépenses pharmaceu tiques dans les années 1980 ne disposaient par ailleurs d’aucun mécanisme efficace pour contrôler la quantité des ordonnances. L’Allemagne a reconnu ce problème et a voulu, dans la réforme de son système des soins de santé qu’elle a entreprise en 1993, rendre les médecins responsables du niveau des médicaments délivrés sur ordonnance. Le médecin dont le montant d’ordonnances dépasse le maximum fixé pour sa région voit son revenu diminuer d’autant. On peut voir l’effet de ces mesures dans les données de 1993. Fait intéressant, la réforme de 1993 suit la tentative infructueuse qui avait été faite en 1989 pour maîtriser les coûts pharmaceutiques. Dans la réforme de 1989, on avait instauré un système de prix de référence qui fixait le montant maximum que pouvait se faire rembourser le consommateur, la différence étant à la charge de ce dernier. Le système a fonctionné au début, mais ce fut un succès de courte durée, puisque moins du tiers des médicaments pouvaient faire l’objet d’un prix de référence ; de plus, les fabricants ont trouvé moyen de compenser leurs pertes en augmentant le prix des médicaments ne figurant pas sur la liste. En Italie, la diminution des dépenses pharmaceutiques s’explique par la réduc tion du nombre de produits disponibles. Cette mesure a récemment été combinée à des dispositions législatives prévoyant de sévères sanctions pour les médecins dont les pratiques en matière de prescription font problème. En 1994, la France a mis en œuvre des réformes en vue de freiner les pratiques des prescripteurs abusifs, mais les données disponibles ne reflètent pas encore l’effet de ces réformes. Au cours de la période de dix ans étudiée, le Canada a manifestement affiché le plus mauvais rendement pour ce qui est de la maîtrise de ses coûts. Après avoir réussi à restreindre relativement bien ses coûts, son rendement a fléchi. Certains efforts ont été faits dans le but de contrôler les prix15. Récemment, on a aussi accru les mécanismes

14. Universel par rapport à la population couverte, et non en ce qui concerne la protection assurée. 15. Le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés contrôle le prix des médicaments protégés par brevet.

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permettant de contrôler les quantités d’ordonnances, notamment en obligeant davan tage les médecins à obtenir une autorisation spéciale avant de prescrire certains produits. Comme les programmes varient d’une province à l’autre, il est difficile de commenter les mesures prises à la grandeur du Canada dans le but de maîtriser les coûts. Enfin, au Royaume-Uni, où les augmentations des coûts étaient déjà bien maîtrisées, on a récemment introduit des mesures – apparemment efficaces – pour retenir le versement de fonds, dans le but d’inciter les médecins à prescrire moins de médicaments. Les interventions sur les prix semblent avoir donné des résultats limités. Il y a de nombreux exemples de mécanismes de contrôle des prix dans les pays que nous avons examinés : l’Australie négocie la fixation des prix de tous les produits, et la GrandeBretagne contrôle indirectement les prix en réglementant les frais de promotion des ventes et les prix. Le Canada exerce un contrôle central restreint sur les prix des produits pharmaceutiques encore protégés par brevet. Certaines parties du marché canadien font l’objet de pressions qui tendent à contrôler les prix ; celles-ci découlent, par exemple, de la négociation, à l’échelle provinciale, du prix des médicaments selon un index comparatif, ainsi que des pratiques d’achat par soumissions que suivent de nombreux hôpitaux et groupes hospitaliers. Pour ce qui est de l’efficacité générale des mesures destinées à contrôler les coûts pharmaceutiques, la solution des budgets globaux – assortie de la responsabilité financière (comme au Royaume-Uni) ou d’incitations financières (comme en Allemagne) – semble la plus prometteuse. De plus, l’abandon progressif de la formule de rémunération à l’acte et son remplacement par un système salarial ou de rémunération par individu permettrait de maîtriser, jusqu’à un certain point, la consommation de services de santé. La rémunération à l’acte, de par sa nature, tend à accroître le recours aux services de santé en permettant au médecin de neutraliser les mesures de contrôle des prix par l’augmentation du volume et des types de services. L’effet de ces programmes sur l’efficacité générale du système des soins de santé demeure une grande inconnue. Les initiatives visant à contrôler la consommation de médicaments influent très probablement sur le système dans son ensemble, posi tivement et négativement, mais nous ignorons la portée de ces effets. Il s’ensuivra sans doute des problèmes liés à la sous-utilisation de médicaments nécessaires, ce qui aura des répercussions à long terme sur la santé des personnes touchées et imposera des exigences accrues au système dans l’ensemble. Il faudra répondre à ces exigences accrues aux dépens d’autres services ou en acceptant de voir les coûts totaux augmenter. Quoi qu’il en soit, l’efficacité du système devrait augmenter à mesure qu’on réorientera les ressources vers les clients qui en ont le plus besoin et vers les thérapeutiques jugées les plus efficaces. Il serait intéressant d’évaluer à l’avenir la portée de ces conséquences.

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Wendy Kennedy est assistante de recherche au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) et à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, ainsi qu’auprès des Centres d’excellence sur les maladies respiratoires du Québec à l’Hôpital du Sacré-Cœur. Titulaire d’un baccalauréat en droit et d’une maîtrise en administration des affaires, elle a travaillé dans les milieux universitaire, industriel et gouvernemental. Ses recherches portent principalement sur les aspects économique, épidémiologique et politique des médicaments et des programmes pharmaceutiques. Wendy Kennedy termine actuellement son doctorat en santé publique à l’Université de Montréal.

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Annexe

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Tableau 1.1 Données sur les pays membres de l’OCDE (sauf l’Islande) pour 1980 PAYS Dépenses Dépenses Références Dépenses de santé prod. méd. macro- prod. méd. totales Dépenses économiques Dépenses Dépenses totales de PIB publiques de santé produits Valeur/ Produits totales pharmaceutiques habitant pharmaceutiques Valeur/ Valeur/ $PPA Valeur/ habitant habitant habitant $PPA $PPA $PPA

Allemagne 819 Australie 671 Autriche 697 Belgique 586 Canada 739 Danemark 595 Espagne 332 États-Unis 1 067 Finlande 521 France 711 Grèce 187 Irlande 451 Italie 581 Japon 526 Luxembourg 693 Mexique – Norvège 558 Nouvelle-Zélande 556 Pays-Bas 702 Portugal 263 Royaume-Uni 452 Suède 867 Suisse 851 Turquie 76

154 53 84 102 66 54 70 92 56 113 65 50 81 12 101 – 56 – 55 52 58 56 129 –

9 731 9 206 8 849 8 827 10 018 8 746 5 868 11 512 8 004 9 415 4 325 5 169 8 460 8 011 11 044 3 503 8 392 7 723 8 880 4 526 8 020 9 250 11 721 2 259

107 23 50 58 15 25 45 7 26 73 9 24 57 6 87 – 24 49 37 36 37 41 56 –

Source : Données de l’OCDE sur la santé, 1995 (CREDES).

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Allemagne 928 Australie 764 Autriche 794 Belgique 687 Canada 849 Danemark 649 Espagne 372 États-Unis 1 226 Finlande 594 France 817 Grèce 211 Irlande 484 Italie 625 Japon 600 Luxembourg 783 Mexique – Norvège 609 Nouvelle-Zélande 608 Pays-Bas 776 Portugal 312 Royaume-Uni 513 Suède 963 Suisse 956 Turquie 93

175 62 92 110 77 59 77 103 61 134 69 – 90 13 113 – 61 69 61 57 65 63 141 9

10 662 10 247 9 658 9 584 11 257 9 513 6 394 12 779 8 906 10 391 4 704 5 793 9 321 9 036 12 014 4 045 9 255 8 848 9 608 5 028 8 673 10 134 13 104 2 554

122 29 54 61 18 26 49 8 29 – 12 – 63 7 98 – 26 56 41 24 43 42 64 8


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Allemagne 960 Australie 804 Autriche 831 Belgique 762 Canada 956 Danemark 709 Espagne 404 États-Unis 1 367 Finlande 661 France 894 Grèce 220 Irlande 496 Italie 685 Japon 671 Luxembourg 819 Mexique – Norvège 664 Nouvelle-Zélande 629 Pays-Bas 826 Portugal 335 Royaume-Uni 541 Suède 1 045 Suisse 1 022 Turquie 81

181 64 97 117 84 64 86 115 65 144 62 49 109 13 114 – 67 – 67 61 74 71 148 9

11 222 10 441 10 348 10 323 11 419 10 408 6 820 13 136 9 704 11 220 4 981 6 217 9 912 9 826 12 895 4 209 9 818 9 494 10 005 5 436 9 372 10 857 13 696 2 754

125 29 55 62 21 28 55 8 30 – 12 29 78 9 103 – 29 59 45 43 48 50 67 8


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Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Irlande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse Turquie

1 012 860 880 814 1 040 729 433 1 489 714 954 239 516 729 719 859 – 726 641 869 328 605 1 094 1 116 89

194 70 103 127 94 68 86 127 71 150 70 49 118 14 119 – 74 80 69 63 82 75 159 10

11 904 11 204 10 979 10 779 12 127 11 095 7 208 14 005 10 297 11 700 5 168 6 400 10 392 10 416 13 802 4 125 10 645 10 008 10 504 5 630 10 082 11 475 14 319 2 936

132 31 56 68 25 30 57 9 32 – 13 31 84 11 102 – 31 63 43 39 53 54 72 8


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1 107 920 919 849 1 122 767 437 1 618 761 1 045 249 539 757 748 929 – 760 649 895 338 638 1 157 1 172 93

214 73 107 127 110 72 81 138 76 161 74 53 122 13 132 – 78 86 77 67 91 77 166 10

12 777 12 018 11 562 11 451 13 279 12 048 7 570 15 380 10 967 12 294 5 492 6 897 11 091 11 218 15 234 4 333 11 665 10 813 11 222 5 734 10 729 12 400 15 093 3 202

147 35 58 69 28 32 54 10 34 – 14 33 85 11 114 – 33 69 48 38 57 54 77 8


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1 175 995 992 887 1 215 815 455 1 759 852 1 090 284 569 827 796 1 008 – 816 714 934 386 671 1 159 1 300 73

232 80 116 139 127 78 92 151 83 176 82 57 148 13 149 – 83 104 84 68 95 82 115 10

13 519 12 848 12 246 11 943 14 263 12 997 8 007 16 259 11 682 12 898 5 838 7 331 11 770 12 112 16 179 4 509 12 669 11 201 11 859 6 102 11 459 13 056 16 124 3 356

159 37 63 71 33 35 58 12 37 116 15 34 101 12 128 – 36 85 53 42 61 58 61 8


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1 212 1 067 1 051 939 1 321 825 474 1 867 906 1 140 325 579 862 842 1 043 – 952 773 991 456 716 1 173 1 359 96

243 86 118 148 146 84 90 166 87 186 93 60 158 15 159 – 95 117 92 69 101 86 121 11

14 170 13 371 12 681 12 402 14 938 13 786 8 440 16 950 12 216 13 445 6 060 7 479 12 414 12 662 17 232 4 341 13 474 11 709 12 421 6 514 12 221 13 655 16 730 3 605

169 42 67 81 39 37 56 15 39 123 20 37 99 13 137 – 40 95 56 48 65 61 63 10


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1 283 1 113 1 114 999 1 408 897 523 2 009 979 1 197 322 597 971 959 1 195 – 1 045 834 1 045 481 771 1 249 1 449 110

262 89 125 159 167 84 98 180 94 194 89 72 182 17 182 – 101 123 102 – 107 95 120 14

14 827 14 262 13 274 13 031 15 830 14 238 9 166 17 844 13 073 14 094 6 208 8 073 13 202 13 524 18 240 4 460 14 108 12 133 12 872 7 091 13 163 14 474 17 482 3 929

184 49 71 90 43 39 62 17 43 117 18 39 121 15 157 – 42 100 62 58 70 67 71 12


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1 403 1 176 1 198 1 087 1 499 979 633 2 210 1 044 1 301 336 620 1 079 1 025 1 363 – 1 114 863 1 100 558 832 1 309 1 558 119

293 98 138 179 190 94 113 192 100 217 88 79 195 18 199 – 113 124 108 – 116 93 129 –

15 872 15 282 14 313 14 150 17 041 14 950 9 986 19 073 14 203 15 179 6 720 8 748 14 265 14 854 19 918 4 593 14 502 12 465 13 634 7 798 14 317 15 300 18 530 4 077

205 50 79 101 47 44 85 19 46 131 20 44 131 17 – 44 99 66 63 78 61 74 –


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1 413 1 238 1 316 1 160 1 601 1 019 711 2 433 1 151 1 423 371 652 1 170 1 098 1 442 – 1 128 949 1 172 573 887 1 396 1 698 120

289 108 147 188 210 94 128 212 108 239 88 91 213 19 214 – 118 119 114 – 125 113 134 –

17 003 15 912 15 423 15 228 17 878 15 685 10 895 20 299 15 610 16 350 7 238 9 869 15 317 16 168 21 939 4 860 15 161 13 172 14 804 8 702 15 228 16 239 20 168 4 180

195 54 85 106 53 42 93 21 51 149 21 52 141 20 181 – 44 110 71 60 83 80 80 –


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1 520 1 315 1 395 1 247 1 716 1 068 813 2 685 1 291 1 538 395 749 1 317 1 188 1 532 – 1 202 996 1 279 616 955 1 464 1 761 133

312 118 154 194 231 95 145 236 121 256 95 101 242 – 225 – 125 140 127 94 132 120 144 35

18 369 16 023 16 600 16 333 18 304 16 548 11 755 21 162 16 193 17 347 7 424 11 209 16 286 17 596 23 398 5 211 16 006 13 518 15 948 9 380 15 896 17 018 21 020 4 668

211 53 91 118 61 37 103 25 58 156 23 58 161 22 190 – 46 96 85 68 88 86 80 –


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1 650 1 384 1 490 1 377 1 846 1 151 907 2 882 1 416 1 649 414 846 1 440 1 273 1 616 – 1 339 1 059 1 358 730 1 016 1 423 1 949 164

341 133 161 213 256 126 162 256 140 275 94 110 258 – 236 – 144 151 135 – 142 126 152 –

19 677 16 369 17 364 17 162 18 400 17 440 12 740 21 574 15 508 18 156 7 764 11 975 17 170 18 951 24 695 5 487 16 764 13 643 16 429 10 421 15 619 16 840 21 729 4 809

233 56 97 135 68 59 – 29 67 169 23 64 163 26 200 – 57 102 90 80 92 90 86 –


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Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Irlande Italie Japon Luxembourg Mexique Nouvelle-Zélande Norvège Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse Turquie

1 831 1 415 1 672 1 532 1 912 1 211 963 3 094 1 406 1 798 469 906 1 553 1 411 1 817 340 1 109 1 531 1 494 815 1 181 1 300 2 133 148

378 135 176 250 276 138 175 267 151 299 110 128 281 24 – – 153 – 156 139 169 148 – –

21 196 16 642 18 674 18 889 18 661 18 249 13 305 22 396 15 017 19 190 8 545 13 377 18 343 20 150 27 048 6 962 14 471 18 555 17 534 11 497 16 824 17 138 22 779 5 003

260 66 110 155 76 66 – 31 69 185 27 76 160 31 233 – 108 – 147 87 108 104 – –


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1 815 1 493 1 777 1 601 1 971 1 296 972 3 299 1 363 1 835 500 922 1 523 1 495 1 993 – 1 592 1 179 1 531 866 1 213 1 266 2 283 146

335 – 191 267 298 147 – 280 – 309 – 129 275 – – – – 189 168 – 181 161 – –

21 163 17 555 19 126 19 373 19 271 19 340 13 330 23 358 15 530 18 764 8 782 13 847 17 865 20 550 28 741 7 019 19 467 15 409 17 602 11 800 17 152 16 828 23 033 5 376

205 – 120 160 81 71 – 34 – 191 – 81 135 – – – – 125 158 80 114 111 – –


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– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

– – – – 323 – – – – – – – 249 – – – – – – – – – – –

– 18 511 – – 20 312 – – – 165 017 – – – 18 573 – – – – – – – – – – 2 792

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –


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124

Tableau 2 Intervalles de confiance pour les régressions – 1981 et 1991 Intervalles de confiance pour les régressions de 1981 Médicaments du PIB Intervalle de confiance Intervalle de confiance de 95 % de 90 %

Allemagne Australie Canada Danemark États-Unis France Italie Nouvelle-Zélande Pays-Bas Royaume-Uni Suède Suisse

10 662 10 247 11 257 9 513 12 779 10 391 9 321 8 848 9 608 8 673 10 134 13 104

175 96,778 62 93,043 77 102,133 59 86,437 103 115,831 134 94,339 90 84,709 69 80,452 61 87,292 65 78,877 63 92,026 141 118,756

78,222 –31,043 –25,133 –27,437 –12,831 39,661 5,291 –11,452 –26,292 –13,877 –29,026 22,244

43,468 41,808 45,848 38,872 51,936 42,384 38,104 36,212 39,252 35,512 41,356 53,236

150,088 144,278 158,418 134,002 179,726 146,294 131,314 124,692 135,332 122,242 142,696 184,276

32,806 31,561 34,591 29,359 39,157 31,993 28,783 27,364 29,644 26,839 31,222 40,132

160,750 154,525 169,675 143,515 192,505 156,685 140,635 133,540 144,940 130,915 152,830 197,380


PIB/ Médicam./ Valeur Différence Limite Limite Limite Limite habitant hab probable inférieure supérieure inférieure supérieure

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Intervalles de confiance pour les régressions de 1991 Médicaments du PIB Intervalle de confiance Intervalle de confiance de 95 % de 90 % PIB/ Médicam./ Valeur Différence Limite Limite Limite Limite habitant hab probable inférieure supérieure inférieure supérieure Allemagne Australie Canada Danemark États-Unis France Italie Nouvelle-Zélande Pays-Bas Royaume-Uni Suède Suisse

19 677 16 369 18 400 17 440 21 574 18 156 17 170 13 643 16 429 15 619 16 840 21 729

341 214,587 133 178,199 256 200,540 126 189,980 256 235,454 275 197,856 258 187,010 151 148,213 135 178,859 142 169,949 126 183,380 152 237,159

126,413 – 45,199 55,460 – 63,980 20,546 77,144 70,990 2,787 – 43,859 – 27,949 – 57,380 – 85,159

96,525 79,985 90,140 85,340 106,010 88,920 83,990 66,355 80,285 76,235 82,340 106,785

332,649 276,413 310,940 294,620 364,898 306,792 290,030 230,071 277,433 263,663 284,420 367,533

76,848 63,616 71,740 67,900 84,436 70,764 66,820 52,712 63,856 60,616 65,500 85,056

352,326 292,782 329,340 312,060 386,472 324,948 307,200 243,714 293,862 279,282 301,260 389,262


Tableau 2 (suite)


125

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126

Tableau 3 Nombre de pharmaciens Pays Nombre de Population Pharmaciens pour Nombre de Population Pharmaciens pour pharmaciens (en milliers) mille habitants pharmaciens (en milliers) mille habitants 29 454 10 189 9 942 – 1 344 – 39 533 – 2 290 1 601 – 3 875 –

61 682 0,48 14 923 0,68 9 853 1,01 24 900 5 122 0,26 237 568 54 182 0,73 56 516 3 147 0,73 14 247 0,11 56 379 8 320 0,47 6 354


1991 37 550 10 880 12 490 17 296 990 182 000 51 277 – 2 223 2 287 32 913 5 285 –

64 074 17 284 10 004 28 118 5 154 262 200 57 050 56 748 3 406 15 070 57 649 8 617 6 808

0,59 0,63 1,25 0,62 0,19 0,69 0,90 0,65 0,15 0,57 0,61


Allemagne Australie Belgique Canada Danemark États-Unis France Italie Nouvelle-Zélande Pays-Bas Royaume-Uni Suède Suisse

1981

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Rendement des programmes Pays Allemagne • Plafonnement du budget

Liberté Équité

Cote d’efficience* Méd./PIB 1981 : +++

• 92 % de la population couverte par une caisse maladie prévue par la loi • Copaiement déterminé en fonction de la quantité de médicaments achetée • Limite supérieure du copaiement fondé sur le revenu, l’état matrimonial et la taille de la famille • Aucun copaiement pour les personnes à faible revenu et les malades chroniques

Australie

• Liste de médicaments • Certains médicaments prescrits visés par des contrôles • Critères économiques pour déterminer les médicaments à inscrire sur la liste

Méd./PIB 1981 : – • Le Pharmaceutical Benefits Scheme couvre tous les résidents pour tous les Méd./PIB 1991 : – médicaments listés dans l’annexe. • Copaiement variable : plus bas pour certains pensionnés, les personnes invalides et les groupes économiquement faibles

Canada

• La plupart des provinces ont une liste de médicaments admissibles aux subventions gouvernementales.

• Couverture : en général les personnes âgées, les pauvres et les malades chroniques • Copaiement : en général minime dans le cas des pauvres et des malades chroniques

Méd./PIB 1991 : ++

Méd./PIB 1981 : – Méd./PIB 1991 : +

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pharmaceutique : les dépassements entraînent des réductions dans les honoraires des médecins • Contrôle des médecins dépassant les normes (selon la spécialité, la composition de la clientèle, la technologie utilisée et la région) • Système de prix de référence : limite le prix des ordonnances que la CM rembourse • Liste négative pour les médicaments remboursés par la CM


Tableau 4

Pays Danemark

• Liste des

Cote d’efficience*

• Aucun copaiement : certains groupes de malades, les pensionnaires des foyers pour personnes âgées et les personnes handicapées • Subventions universelles pour les médicaments (résidents du Danemark)

Méd./PIB 1981 : –

médicaments admissibles à différents niveaux de • Couverture universelle subventions (3 types) • Copaiement minime dans le cas • Copaiement lié à la classification du des pauvres, des malades chroniques et médicament des personnes handicapées • Pénalités imposées aux prescripteurs abusifs

Méd./PIB 1981 : +

• Deux listes positives • Une liste négative • Certaines ordonnances limitées aux spécia listes • Subventions pour les médicaments selon le type de liste

médicaments admissibles aux subventions gouvernementales. Pour les médicaments à l’intérieur de sous-groupes thérapeutiques, la subvention est basée sur le médicament le moins coûteux de ce sous-groupe. • Certains produits disponibles seulement s’ils sont prescrits par un spécialiste, d’autres par l’intermédiaire d’une pharmacie hospitalière. Pour certains produits, les omnipraticiens doivent consulter un spécialiste.

• Couverture universelle (tous les résidents) • Copaiement minime pour les pauvres, les enfants, les malades chroniques et les accidentés • Maximisation du copaiement pour les autres, avec plafond annuel par famille

Méd./PIB 1991 : – France

Méd./PIB 1991 : + Nouvelle-Zélande

Méd./PIB 1981 : – Méd./PIB 1991 : +/–


• Listes de

Liberté Équité

128

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Tableau 4 (suite)

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Pays Pays-Bas

Royaume-Uni

Liberté Équité • Liste négative (avec le régime d’assurance public) • Copaiement lié à la classification du médicament

• 60 % de la population couverte par le régime public d’assurance-maladie obligatoire ; 40 % par des régimes d’assurance privés

• Liste restrictive pour certains groupes thérapeutiques • Information sur le niveau des habitudes de prescription individuelles envoyée aux prescripteurs abusifs

• Copaiement : montant fixe par produit ; 48 % de la population est exemptée du copaiement

Cote d’efficience* Méd./PIB 1981 : – Méd./PIB 1991 : –

Méd./PIB 1981 : – Méd./PIB 1991 : –

Source : Adapté et reproduit avec la permission de Kennedy et al., Selected National Drug Programs : Description and Review of Performance, document de travail, Ottawa, Santé Canada, Direction des médicaments, Division de la politique des produits pharmaceutiques, octobre 1995. * Un rendement en dessous de la ligne mais à l’intérieur de l’intervalle de confiance (IC) de 90 % est désigné par la notation « – », à l’intérieur de l’IC de 95 %, par « – – », et à l’extérieur, par « – – – ». Un rendement au-dessus de la ligne mais à l’intérieur de l’IC de 90 % est désigné par la notation « + », à l’intérieur de l’IC de 95 %, par « ++ », et à l’extérieur, par « +++ ». Par exemple, la notation « +++ » traduit une très mauvaise maîtrise des dépenses pharmaceutiques par rapport à la valeur probable obtenue de la régression des moindres carrés appliquée au PIB, tandis que la notation « – » indique une maîtrise relativement bonne.


Tableau 4 (suite)

129

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130


Figure 1.1 Dépenses pharmaceutiques totales par habitant ($PPA), 1989 Parités de pouvoir d’achat par habitant ($us) 0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

allemagne

250

275

300 1

australie autriche belgique Canada

6

danemark espagne Finlande France

2

grèce irlande islande

7

italie

4

Japon luxembourg

3

mexique norvège Pays-bas Portugal

Moyenne

nouvelle-Zélande

Royaume-uni suède suisse états-unis

5


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25

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75

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175

200

225

250

allemagne

275

300

325

1


5


2


7

italie

3

Japon luxembourg

6

mexique nouvelle-Zélande Pays-bas

Moyenne

norvège

Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis

4


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25

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75

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150

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200

225

250

275

allemagne

300

325

350

1

australie autriche belgique

7

Canada

4


2


7

italie

3

Japon luxembourg

6

mexique nouvelle-Zélande Pays-bas

Moyenne

norvège


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25

50

75

100

125

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175

200

225

250

275

300

allemagne

325

350

375

400

1


6

Canada

4


2

grèce irlande islande italie

3

Japon luxembourg mexique nouvelle-Zélande Pays-bas

Moyenne

norvège


5


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25

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75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

allemagne

325

350

1


3


2

grèce irlande islande italie Japon luxembourg mexique nouvelle-Zélande Pays-bas

Moyenne

norvège


4


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Figure 2A Dépenses pharmaceutiques totales en parités de pouvoir d’achat par habitant ($US), 1980-1994 400 350 300 PPa/habitant ($us)

gne

ma

Alle

250 200 150 100

e

Franc

nis

ada

États-U

Can

e-Uni

Royaum

Australie

50 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Figure 2B 350 ada

Can

PPa/habitant ($us)

300 250

elle uv nde o N éla Z

200 as

150 100

Pays-B Italie

Suisse

Suède

Danemark

50 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Source : Données de l’OCDE sur la santé, 1995 (CREDES).

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Figure 3.1 Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales, 1989 Pourcentage des dépenses de santé totales 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

allemagne

20

22

24

2


6 11

danemark espagne

4

Finlande 5

France grèce irlande

1 10

islande

8

italie

3

Japon luxembourg norvège nouvelle-Zélande

7

Moyenne

mexique

Pays-bas Portugal Royaume-uni

9

suède suisse états-unis


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2

4

6

8

10

12

14

16

18

allemagne

20

22

24

26

2


6 12

danemark espagne

4

Finlande France

5

grèce

1

irlande islande

7

italie

3

Japon luxembourg

9

mexique norvège nouvelle-Zélande

10

Pays-bas Portugal Royaume-uni suisse états-unis

Moyenne

suède

8 11


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2

4

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8

10

12

14

16

18

allemagne

20

22

24

2


6 11

danemark espagne

4

Finlande France

5

grèce

1

irlande islande

9

italie

3

Japon luxembourg

7

mexique norvège nouvelle-Zélande

8

Pays-bas Portugal Royaume-uni suisse états-unis

Moyenne

suède

8 9


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2

4

6

8

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14

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18

allemagne

20

22

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2


7

Canada

8

danemark espagne

3

Finlande France

6

grèce irlande

1 11

islande

8

italie luxembourg mexique

3

Moyenne

Japon

norvège nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni

5 10



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2

4

6

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18

allemagne

20

1


4

Canada

6


3

grèce irlande islande italie luxembourg mexique

2

Moyenne

Japon

norvège nouvelle-Zélande

5

Pays-bas Portugal Royaume-uni

7



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Figure 4A Dépenses pharmaceutiques en pourcentage des dépenses de santé totales exprimées en parités de pouvoir d’achat par habitant ($US), 1980-1994

Pourcentage des dépenses de santé totales en PPa par habitant ($us)

25 e

Allemagn

20

France

15

ni

me-U

Royau

Canada

10

Australie États-Unis

5

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Figure 4B Pourcentage des dépenses de santé totales en PPa par habitant ($us)

20

Italie

18 16 14

Pays Bas

-Zélande

ada

Can

12

Suisse

10 8

Nouvelle

Danemark

Suède

6 4 2 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994


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Figure 5.1 Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut, 1989 Pourcentage du produit intérieur brut 0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

allemagne

1,6

1,8 1


5

Canada

7

danemark espagne

7

Finlande France

2

grèce

6

irlande islande

4

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3

Japon luxembourg norvège nouvelle-Zélande

Moyenne

mexique

Pays-bas Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis


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0,2

0,4

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1,0

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1,6

allemagne

1,8 1


8

Canada

5

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6

Finlande France

3

grèce

4

irlande islande

7

italie

2

Japon mexique norvège

Moyenne

luxembourg

nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis


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0,4

0,6

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1,2

1,4

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allemagne

1,8 1


6

Canada

4

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5

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2

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7

irlande islande italie

3


Moyenne

luxembourg



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allemagne

1,8 1


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4

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6

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2

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7

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3


Moyenne

luxembourg



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0,2

0,4

0,6

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1,0

1,2

1,4

1,6

allemagne

1,8

2


5

Canada

3


1

grèce irlande islande italie luxembourg mexique

4

Moyenne

Japon

norvège nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis


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Figure 5.6 Indice global des dépenses pharmaceutiques (dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du PIB + 2 fois les dépenses pharmaceutiques par habitant/3), 1989-1993 –1,5

–1,0

– 0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

allemagne australie autriche belgique Canada danemark espagne Finlande France grèce irlande islande italie Japon luxembourg mexique norvège nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni

1989 1990 1991 1992 1993



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Figure 6

Pourcentage du Pib en PPa par habitant ($us)

Pourcentage du Pib en PPa par habitant ($us)

Dépenses pharmaceutiques totales en pourcentage du produit intérieur brut exprimé en parités de pouvoir d’achat par habitant ($US), 1980-1994 2,0 1,8

ne

Allemag

1,6

France

1,4

États-Unis

1,2

a

Canad

1,0

Royaume-Uni

0,8

Australie

0,6 0,4 0,2

0,0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1,6 1,4 Italie

1,2

Pays-Bas

da

Cana

1,0 0,8

e

land

e-Zé

vell Nou

se

Suis

Suède

Danemark

0,6 0,4 0,2 0,0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994


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Figure 7 Régression: dépenses pharmaceutiques totales et produit intérieur brut, 21 pays, 1981

dépenses pharmaceutiques totales – Val./habitant – PPa ($ courants)

180

Allemagne

Coefficient de corrélation : 0,64 Pente de droite : 0,01

160

Suisse

140

France

120

Luxembourg États-Unis

Belgique

100 Nouvelle-Zélande Espagne

80

Autriche

Canada Pays-Bas Suède Royaume-Uni Finlande Australie Norvège Danemark

Grèce

60

Italie

Portugal

40 20 Turquie

0 2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

Produit intérieur brut – Val./habitant – PPa ($ courants)


Figure 8 Régression: dépenses pharmaceutiques totales et produit intérieur brut, 21 pays, 1991

dépenses pharmaceutiques totales – Val./habitant – PPa ($ courants)

350

Allemagne

Coefficient de corrélation : 0,6 Pente de droite : 0,01

300 France Italie

250

Luxembourg

Espagne

150

50 5 000

États-Unis

Belgique Islande

200

100

Canada

NouvelleZélande Royaume-Uni

Irlande

Grèce

10 000

Danemark

Norvège Finlande Pays-Bas Australie Suède Autriche

15 000

20 000

Suisse

25 000

30 000

Produit intérieur brut – Val./habitant – PPa ($ courants)


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Figure 9 Consommation de médicaments mesurée en boîtes par habitant, 1981 et 1989 boîtes par personne par année 0

5

10

15

20

25

30

35

40

australie belgique Canada danemark France allemagne italie Pays-bas nouvelle-Zélande suède

1981 1989

suisse Royaume-uni états-unis


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Figure 10 Nombre de pharmaciens pour 1 000 habitants, 1981 et 1991 Pharmacien par millier d’habitants 0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

australie belgique Canada danemark France allemagne italie Pays-bas nouvelle-Zélande suède

1981 1991

suisse Royaume-uni états-unis


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Figure 11 Pourcentage des dépenses publiques et privées par rapport au pourcentage des dépenses pharmaceutiques totales, 1989 Pourcentage des dépenses totales 0

10

20

30

40

allemagne australie autriche belgique Canada danemark espagne Finlande France grèce irlande islande italie Japon luxembourg mexique norvège nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis

50

60

70

80

90

100

Publiques Privées

moyenne


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Figure 12 Indice global des pays de l’OCDE de 1989 à 1993 indice global de l’état de santé –4

–3

–2

–1

0

1

2

allemagne australie autriche belgique Canada danemark espagne Finlande

1989 1990 1991 1992 1993

France grèce irlande islande italie Japon luxembourg mexique norvège nouvelle-Zélande Pays-bas Portugal Royaume-uni suède suisse états-unis


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Comparaison internationale des dépenses de santé et de l’état de santé Centre de statistiques internationales Ottawa

Résumé Le présent document renferme une comparaison internationale des dépenses publiques consacrées à la santé et de certains autres types de dépenses sociales. Il vise à comparer les liens existant entre diverses formes et niveaux de dépenses publiques et l’état de santé de la population de chacun des pays membres de l’OCDE. Les deux indicateurs de l’état de santé national sont l’espérance de vie à la naissance et le taux de mortalité infantile. Le présent document soulève diverses questions : • Comment le niveau de dépenses de santé du Canada se compare-t-il avec celui des autres pays industrialisés ? • Les pays qui dépensent le plus au titre de la santé ont-il une espérance de vie plus élevée et un taux de mortalité infantile plus bas que les autres ? • Quelle incidence les autres facteurs socioéconomiques, comme l’inégalité du revenu, le niveau de pauvreté et le PIB par habitant, ont-ils sur l’état de santé ? Les résultats de la comparaison révèlent que, par rapport aux autres nations industrialisées, le Canada dépense beaucoup au titre de la santé. Même si l’état de santé de la population canadienne, mesurée d’après l’espérance de vie et la mortalité infantile, se compare favorablement à celui des autres pays, le lien entre les dépenses de santé et l’état de santé reste ambigu. Divers pays enregistrent une espérance de vie élevée et un bas taux de mortalité infantile, même s’ils dépensent moins que le Canada au titre de la santé. Autrement dit, les comparaisons internationales montrent que des dépenses de santé plus élevées ne sont pas nécessairement liées à un meilleur état de santé. Cette constatation étaye également le lien ambigu entre l’état de santé et d’autres formes de dépenses sociales, par exemple au titre de la sécurité du revenu et de l’éducation. Il semblerait que, parmi les nations industrialisées, les simples mesures des dépenses sont de piètres indicateurs du classement du pays pour ce qui est de l’espérance de vie et de la mortalité infantile.

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Une mise en garde s’impose. Le présent document se limite à faire un survol du lien entre les dépenses de santé et l’état de santé de la population de nations industrialisées. Il ne vise nullement à contrôler la complexité des facteurs sociaux, démographiques, environnementaux et biologiques qui peuvent influer sur l’état de santé d’une population donnée. Ainsi, il faut exercer un certain discernement en interprétant les résultats, car une recherche plus poussée s’impose.

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Table des matières

Les dépenses de santé des pays de l’OCDE ....................................................159 Le Canada dépense-t-il davantage que les autres nations industrialisées au titre de la santé ?..........................................................................................159

Dépenses publiques et privées au titre de la santé............................................159 Le Canada finance-t-il plus de dépenses de santé au moyen des deniers publics que les autres pays ?..............................................................................159

Lien entre les dépenses de santé et l’état de santé ...........................................159 La population des pays qui consacrent plus à la santé jouit-elle d’un meilleur état de santé ?.............................................................................159

Dépenses de santé et espérance de vie..............................................................161 Autres formes de dépenses sociales pouvant influer sur l’état de santé ...........164 Dépenses au titre de la sécurité du revenu et état de santé...............................164 Inégalité de revenu, pauvreté et état de santé...................................................168 Les tendances au fil des ans ............................................................................168 Conclusion .....................................................................................................171 Bibliographie....................................................................................................173 Liste des figures

Figure 1 Total des dépenses de santé publiques et privées, exprimées en % du PIB, pays de l’OCDE, 1993..............................160 Figure 2 Dépenses de santé publiques exprimées en % du PIB, pays de l’OCDE, 1993....................................................................161 Figure 3 Total des dépenses de santé et mortalité infantile, certains pays de l’OCDE, 1993.......................................................162 Figure 4 Dépenses de santé totales et espérance de vie, certains pays de l’OCDE, 1993.......................................................163 Figure 5 Dépenses de santé totales et espérance de vie des femmes, 1993.........163 Figure 6 Dépenses au titre de la sécurité du revenu (1990) et mortalité infantile (1993), certains pays de l’OCDE.......................................166

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Figure 7 Pauvreté des familles et mortalité infantile, certains pays de l’OCDE.................................................................168 Figure 8 Évolution du taux de mortalité infantile (1980-1993) et des dépenses de santé en % du PIB (1983-1993), pays de l’OCDE..............................................................................169 Figure 9 Évolution du taux de mortalité infantile et de l’inégalité de revenu au fil des ans....................................................................171 Liste des tableaux

Tableau 1 Dépenses publiques (exprimées sous forme de pourcentage du PIB) au titre de la sécurité du revenu, de l’éducation et des programmes du marché du travail : certains pays de l’OCDE, diverses années..........................................................165

Tableau 2 Coefficients de corrélation de classement, certaines variables des dépenses et de l’état de santé, pays de l’OCDE........................167 Tableau 3 Changements de certains indicateurs au fil des années, pays de l’OCDE...........................................................................170

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Centre de statistiques internationales – Comparaison internationale des dépenses

les DÉPENSES DE SANTÉ DES PAYS DE L’OCDE Le Canada dépense-t-il davantage que les autres nations industrialisées au titre de la santé ?

Par rapport aux 25 pays membres de l’Organisation de coopération et de dévelop pement économiques (OCDE), le Canada est au deuxième rang pour ce qui est des dépenses de santé totales, exprimées sous forme de pourcentage de son PIB (figure 1). Les dépenses de santé totales incluent celles qui sont financées au moyen des deniers publics et les dépenses privées, comme les primes d’assurance et les débours personnels. Les dépenses de santé totales représentent 10,2 % du PIB au Canada, tout juste derrière les États-Unis (14,1 %). En moyenne, les pays de l’OCDE consacrent 8 % de leur PIB à la santé.

Dépenses publiques et privées au titre de la santé

Dans la plupart des pays industrialisés, la majorité des dépenses de santé sont financées publiquement. Au Canada, 73 % des dépenses de santé sont financées ainsi, ce qui correspond à la moyenne des pays de l’OCDE. Les États-Unis font exception, étant le seul pays de l’OCDE à avoir une plus grande partie des dépenses de santé financées par des régimes privés, avec seulement 44 % des dépenses de santé totales assumées par le secteur public. À l’autre extrême on retrouve la Norvège où ce type de finan cement atteint 93 %.

Le Canada finance-t-il plus de dépenses de santé au moyen des deniers publics que les autres pays ?

Par rapport aux autres pays de l’OCDE, le Canada se classe deuxième pour les dépenses de santé les plus élevées exprimées sous forme de pourcentage de son PIB (figure 2). En 1993, les dépenses publiques de santé au Canada correspondaient à 7,4 % du PIB, soit 40,4 milliards de dollars. Malgré ce classement, le Canada a un niveau de dépenses publiques semblable à celui d’autres pays d’Europe, dont la Norvège, la Belgique et la France.

LIEN ENTRE LES DÉPENSES DE SANTÉ ET L’ÉTAT DE SANTÉ La population des pays qui consacrent plus à la santé jouit-elle d’un meilleur état de santé ?

Si l’on examine divers pays, il n’existe pas de lien précis entre le niveau des dépenses de santé et l’état de santé de la population. L’indicateur de l’état de santé d’une population le plus fréquemment utilisé est le taux de mortalité infantile, soit le nombre de décès survenus au cours de la première année de vie pour 100 naissances vivantes. À la figure 3, on peut voir le lien entre le total des dépenses de santé et le taux de mortalité infantile

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160


Figure 1 Total des dépenses de santé publiques et privées, exprimées en % du PIB, pays de l’OCDE, 1993

0

2

4

6

Pourcentage du Pib 8 10

14

12

16

états-unis Canada suisse France autriche Finlande Pays-bas allemagne australie italie belgique islande norvège nouvelle-Zélande suède Portugal espagne Royaume-uni luxembourg danemark

Moyenne de l’OCDE : 8,0 %

Japon

irlande grèce mexique Turquie

Source : L’OCDE en chiffres, 1995.

(et au tableau 2, les coefficients de corrélation du classement). On peut voir que des dépenses plus élevées au titre de la santé n’entraînent pas nécessairement un taux de mortalité infantile plus bas. Par exemple, les États-Unis consacrent 38 % de plus que le Canada au titre de la santé et ont un taux de mortalité infantile 25 % plus élevé que celui du Canada. Par contre, le taux de mortalité infantile en Norvège et en Suède est nettement plus bas que celui du Canada, et pourtant ces pays consacrent beaucoup moins de fonds aux dépenses de santé.

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Figure 2 Dépenses de santé publiques exprimées en % du PIB, pays de l’OCDE, 1993 0

2

Pourcentage du Pib 4

6

8

norvège Canada belgique France Finlande islande Pays-bas suisse luxembourg suède italie états-unis autriche allemagne nouvelle-Zélande Royaume-uni australie espagne danemark irlande grèce Portugal mexique Turquie

Moyenne de l’OCDE : 5,8 %

Japon


Dépenses de santé et espérance de vie

Un autre indicateur utilisé pour évaluer l’état de santé d’une population est l’espérance de vie à la naissance, qui correspond au nombre d’années qu’un nouveau-né devrait vivre si les tendances dominantes de la mortalité à sa naissance demeuraient constantes tout au long de sa vie. Parmi les pays membres de l’OCDE, le Canada occupe la neuvième place pour ce qui est de l’espérance de vie à la naissance. Parmi les dix pays de l’OCDE qui ont l’espérance de vie la plus élevée, le Canada est celui qui dépense le plus au titre

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Figure 3 Total des dépenses de santé et mortalité infantile, certains pays de l’OCDE, 1993 Total des dépenses de santé (% du Pib) 15

10

5

mortalité infantile 0

états-unis

0,2 Canada

France

France

autriche

autriche

Finlande

Finlande

Pays-bas

Pays-bas

australie italie

italie belgique norvège nouvelle-Zélande

suède

suède

Japon

Japon

Portugal

Portugal

espagne

espagne

Royaume-uni

Royaume-uni

luxembourg

luxembourg

irlande

1,0

australie

norvège

danemark

0,8

allemagne

belgique nouvelle-Zélande

0,6

états-unis

Canada

allemagne

0,4

danemark irlande


de la santé. Autrement dit, bien d’autres pays industrialisés ont une espérance de vie relativement élevée, mais des dépenses de santé moins considérables que le Canada. Aux fins d’une comparaison internationale, on peut dire qu’il n’existe pas de corrélation évidente entre le niveau des dépenses de santé et l’espérance de vie (figure 4). Il existe cependant une corrélation statistique importante entre le total des dépenses de santé et l’espérance de vie des femmes, à savoir que l’espérance de vie des femmes tend à être plus élevée dans les pays qui consacrent plus de fonds aux dépenses de santé (figure 5). L’examen des motifs expliquant l’existence d’un tel lien dans le cas des femmes, alors qu’il n’y a pas de lien dans celui des hommes, déborde de la portée du présent document. Il y a toutefois lieu de signaler que malgré cette association positive, bien des pays font exception. Par exemple, les États-Unis ont le niveau des dépenses de santé le plus élevé et une espérance de vie relativement faible pour les femmes. La Suède, à l’opposé, a des dépenses de santé relativement faibles, mais une espérance de vie élevée pour les femmes.

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Figure 4 Dépenses de santé totales et espérance de vie, certains pays de l’OCDE, 1993

dépenses de santé en pourcentage du Pib

16 États-Unis

14 12

France

10

Canada

Suisse Autriche Pays-Bas Australie Belgique Islande Allemagne Italie 8 Norvège Nouvelle-Zélande Suède Portugal Espagne Royaume-Uni Irlande Danemark Luxembourg 6 Grèce Finlande

Japon

4 74

75

76

77

78

79

80

espérance de vie à la naissance (années), 1992

Sources : OCDE, L’OCDE en chiffres, 1995 ; Nations Unies, Rapport sur le développement humain, 1995.

Figure 5

Total des dépenses de santé en pourcentage du Pib

Dépenses de santé totales et espérance de vie des femmes, 1993 16 r = 0,54 (ordre de rang) p < 0,01

États-Unis

14 12

Canada

10 8 6

Suisse France

Allemagne Finlande Pays-Bas Italie Australie Autriche Norvège Islande Belgique Nouvelle-Zélande Suède Portugal Royaume-Uni Espagne Irlande Luxembourg Danemark Grèce

Japon

4 77

78

79

80

81

82

83

espérance de vie des femmes

Source : OCDE, L’OCDE en chiffres, 1995.

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Autres formes de dépenses sociales pouvant influer sur l’état de santé

Les dépenses publiques affectées directement à la santé ne sont pas les seules qui puissent influer sur l’état de santé de la population d’un pays. Les dépenses publiques au titre de la sécurité du revenu, de l’éducation et des programmes de main-d’œuvre, par exemple, peuvent promouvoir et améliorer la qualité de vie et, par conséquent, l’état de santé et le bien-être de la population. Ces formes de dépenses ne sont pas considérées comme des dépenses de santé à proprement parler, mais l’existence d’un lien entre la situation socioéconomique et l’état de santé a été démontré (Wilkinson, 1994 ; Institut canadien de la santé infantile, 1994 ; Wilkins et al., 1989).

Dépenses au titre de la sécurité du revenu et état de santé

Le Canada est au nombre des pays industrialisés qui dépensent le plus au titre de la santé, mais le niveau des dépenses publiques pour des programmes de sécurité du revenu est plus modeste. Ces dépenses ont trait aux services de bien-être social, aux pensions de l’État, aux prestations d’assurance-chômage et aux autres régimes de soutien du revenu. Elles correspondent à 11,9 % du PIB, ce qui est au-dessous de la moyenne des pays de l’OCDE et bien au-dessous du niveau des autres pays de l’OCDE, particulièrement la Suède et le Danemark (tableau 1). Bien que les objectifs et le concept des programmes de sécurité du revenu puissent varier énormément d’un pays à l’autre, dans la plupart des nations industria-lisées (voire dans toutes), ces programmes ont pour but commun d’aider, de suppléer et de stabiliser les revenus produits par les économies des marchés privés. Entre autres exemples, on retrouve des programmes de soutien et de supplément du revenu des démunis, des programmes de remplacement du revenu pour les chômeurs, des programmes d’aide publique pour les personnes handicapées et les malades, de même que des pensions de retraite pour les personnes âgées. Dans la mesure où les dépenses au titre de la sécurité du revenu débouchent sur une amélioration de la situation socioéconomique, surtout celle des groupes les plus vulnérables de la société, on peut affirmer qu’elles ont une incidence positive (du moins indirecte) sur l’état de santé. La figure 6 compare le niveau des dépenses publiques au titre de la sécurité du revenu et du taux de mortalité infantile dans chacun des 20 pays de l’OCDE pour lesquels il existe des données. En se fondant sur les résultats de ces pays, on ne peut voir de lien statistique significatif entre la mortalité infantile et les dépenses au titre de la sécurité du revenu, comme pourcentage du PIB (voir les coefficients de corrélation selon le classement au tableau 2). Toutefois, comme le montre la figure 6, trois pays, soit le Luxembourg, le Japon et l’Australie, semblent « déborder » de ce qui apparaît autrement comme une relation linéaire. En fait, lorsqu’on élimine ces trois pays de l’analyse, il se dégage du classement une corrélation fortement significative entre les dépenses au titre de la sécurité du revenu et la mortalité infantile (r = –,73, p < ,001). Autrement dit, les pays qui ont des niveaux plus élevés de dépenses au titre de la sécurité du revenu ont tendance à avoir des taux de mortalité infantile plus bas.

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Tableau 1 Dépenses publiques (exprimées sous forme de pourcentage du PIB) au titre de la sécurité du revenu, de l’éducation et des programmes du marché du travail : certains pays de l’OCDE, diverses années Programmes du marché du travail Sécurité Éducation Assurance- Autres du revenu chômage Suède Danemark Pays-Bas Luxembourg Norvège Finlande France Autriche Italie Royaume-Uni Belgique Allemagne Irlande Espagne Nouvelle-Zélande Canada Portugal États-Unis Australie Japon Moyenne

26,3 23,1 23,0 22,7 21,6 20,8 20,5 19,0 18,5 18,5 18,4 16,8 15,2 14,5 12,9 11,9 11,3 9,4 7,4 6,8 16,9

7,5 7,6 5,6 – – 8,3 5,5 5,8 5,1 5,1 6,0 4,1 5,6 4,6 6,5 7,1 – 5,3 5,5 3,6 5,5

2,7 3,6 2,2 0,3 1,6 4,6 1,6 1,4 0,6 1,2 2,2 2,0 2,8 3,5 2,0 2,3 0,9 0,6 1,9 0,3 1,9

3,1 3,2 1,2 0,8 1,3 2,3 1,4 0,4 1,2 0,5 1,8 2,2 1,5 0,5 0,7 0,6 1,0 0,3 0,8 0,1 1,2

Remarques : 1. Les dépenses au titre de la sécurité du revenu ont trait aux dépenses en bien-être social dans les domaines suivants : pensions, prestations d’assurance-chômage et autres prestations de soutien du revenu en 1990. 2. Les données sur les dépenses au titre de l’éducation sont fournies par l’OCDE et ont trait aux dépenses publiques à tous les niveaux d’éducation, exprimées en pourcentage du PIB, en 1991-1992. 3. Les données sur les dépenses au titre du marché du travail sont tirées de OCDE, Perspectives d’emploi, 1994 et sont exprimées en pourcentage du PIB, en 1992-1993.

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Figure 6 Dépenses au titre de la sécurité du revenu (1990) et mortalité infantile (1993), certains pays de l’OCDE

dépenses pour la sécurité du revenu (en % du Pib)

30 Suède

25

Danemark

20

Finlande

Norvège

Allemagne

Pays-Bas

Luxembourg

France Autriche Royaume-Uni

Italie

Irlande

15

Canada

Belgique

Espagne Nouvelle-Zélande

Portugal

10 États-Unis

Australie

Japon

5 0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

mortalité infantile Sources : OCDE, L’OCDE en chiffres, édition de 1995 ; OCDE, Nouvelles orientations de la politique sociale, 1994.

Des 15 pays qui dépensent plus que le Canada au titre de la sécurité du revenu, 5 ont un taux de mortalité infantile plus élevé, et 10 ont un taux plus bas. Le lien entre les autres formes de dépenses sociales et les divers indicateurs de l’état de santé est présenté sous forme résumée au tableau 2. Comme on peut le voir dans ce tableau, il existe une corrélation statistique significative entre la mortalité infantile et les dépenses du marché du travail. Ces dernières ont trait à une vaste gamme de programmes, dont les prestations d’assurance-chômage, la formation de la main-d’œuvre, les programmes d’emploi pour les jeunes, les mesures à l’intention des personnes handicapées et les mesures d’aide à l’emploi. Le coefficient de corrélation entre les dépenses du marché du travail et la mortalité infantile est négatif, ce qui signifie que des niveaux de dépenses plus élevés sont associés à des taux de mortalité infantile plus bas. Il n’y a pas de corrélation significative entre les dépenses au titre de l’éducation et la mortalité infantile ou l’espérance de vie.

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Tableau 2

Espérance de vie Espérance de vie Espérance de vie Mortalité à la naissance à la naissance à la naissance infantile (hommes et femmes) (hommes) (femmes)

Dépenses de santé (totales) exprimées en pourcentage du PIB Dépenses de santé (publiques) exprimées en pourcentage du PIB Dépenses au titre de la sécurité du revenu exprimées en pourcentage du PIB2 Dépenses au titre de l’éducation exprimées en pourcentage du PIB3 Dépenses (totales) au titre du marché du travail exprimées en pourcentage du PIB4, 5 Dépenses au titre de l’aide à la main-d’œuvre exprimées en pourcentage du PIB4, 6 Dépenses au titre des programmes d’aide à l’emploi exprimées en pourcentage du PIB4, 7 PIB par habitant Rapport entre le quintile le plus élevé et le quintile le plus bas8 Part du revenu détenu par les 40 % de ménages les moins bien nantis8 Pauvreté des familles9

0,16 0,18 – 0,08 – 0,32

0,10 0,16 – 0,14 – 0,22

0,54** 0,48** – 0,14 – 0,26

– 0,10 – 0,21 – 0,31 – 0,23

– 0,14

– 0,11

– 0,11

– 0,46**

0,09

– 0,04

– 0,09

– 0,39*

– 0,24 0,12 – 0,38 0,41* 0,13

– 0,19 0,06 – 0,17 0,19 0,18

– 0,17 0,28 – 0,22 0,28 0,24

– 0,41* – 0,14 0,27 – 0,17 0,71**

Sources : OCDE, L’OCDE en chiffres,1995 et OCDE, Perspectives d’emploi ; Nations Unies, Rapport sur le développement humain, 1995 ; Étude sur le revenu au Luxembourg. ** p < ,05 ; *p < ,10 . 1. Toutes les corrélations sont fondées sur les données de 23 pays de l’OCDE. Le Mexique et la Turquie ont été exclus parce que, dans le Rapport des Nations Unies sur le développement humain (1995), ils n’avaient pas un classement élevé et semblaient faire exception pour une bonne partie de l’analyse. D’autres notes ont trait à d’autres pays qui ont été exclus parce qu’il n’existe pas de données pour eux. 2. Mis à part l’Islande et la Suisse. Les dépenses au titre de la sécurité du revenu ont trait aux prestations d’aide sociale, aux pensions publiques et aux prestations d’assurance-chômage, ainsi qu’à d’autres programmes de soutien du revenu. 3. Mis à part la Grèce, l’Islande, le Luxembourg, la Norvège et le Portugal. 4. Mis à part la Grèce, l’Islande et la Suisse. 5. Inclut les mesures de retraite anticipée, comme les programmes de réaménagement des effectifs, et les programmes du marché du travail. 6. Inclut la formation de la main-d’œuvre, les programmes d’emploi pour les jeunes, les mesures à l’intention des personnes handicapées et l’aide à l’emploi. 7. Inclut l’aide aux chômeurs. 8. Mis à part l’Autriche, la Grèce, l’Islande, l’Irlande, le Luxembourg et le Portugal. 9. Comprend seulement la Suède, la Finlande, le Danemark, la Belgique, la Norvège, les Pays-Bas, le Canada, l’Australie et les États-Unis.


Coefficients de corrélation de classement, certaines variables des dépenses et de l’état de santé, pays de l’OCDE1

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Inégalité de revenu, pauvreté et état de santé

Une foule de travaux de recherche démontrent que la mesure de l’état de santé des pays est fonction du revenu. Au Canada, par exemple, dans un rapport sur la santé de Statistique Canada, on établit un lien entre la mortalité infantile, le faible poids à la naissance et le revenu (Wilkinson, 1994 ; Institut canadien de la santé infantile, 1994 ; Wilkins et al., 1989). On pourrait donc raisonnablement s’attendre que des pays qui ont un plus fort degré d’inégalité de revenu ou des niveaux élevés de pauvreté relative aient aussi des niveaux de santé nationale plus bas. Comme le montre le tableau 2, des éléments attestent de ce lien. Il y a un rapport important entre l’espérance de vie et la part de revenu que détiennent les 40 % de ménages les moins bien nantis, en ce sens que les pays dont ce segment de la population détient une plus grande part du revenu ont une espérance de vie plus élevée. En outre, il y a une forte corrélation entre la pauvreté des familles et la mortalité infantile : les pays qui ont des taux élevés de pauvreté des familles ont tendance à avoir un taux plus élevé de mortalité infantile (figure 7). Il faut signaler que le lien entre la pauvreté des familles et la mortalité infantile est fondé sur neuf pays seulement (puisque les données ne sont disponibles que pour ces derniers). Les résultats doivent donc être utilisés avec discernement.

Figure 7 Pauvreté des familles et mortalité infantile, certains pays de l’OCDE 25

Taux de pauvreté des familles 20 15 10 5 0

Taux de mortalité infantile 0,2 0,4 0,6 0,8

1,0

suède

suède

Finlande

Finlande

danemark

danemark belgique

belgique

norvège

norvège Pays-bas

Pays-bas

Canada

Canada

australie

australie

états-unis

états-unis

Source : Étude sur le revenu au Luxembourg et OCDE, L’OCDE en chiffres, 1995.

Les tendances au fil des ans

Cette partie du document a trait au lien entre les changements survenus dans les taux de mortalité infantile au fil des ans et un certain nombre d’éléments comme la variation annuelle moyenne du PIB, la variation des dépenses totales au titre des soins, la variation des dépenses au titre des programmes de sécurité du revenu et la variation de l’indice de l’inégalité du revenu.

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Comme le montre le tableau 3, dans tous les pays de l’OCDE pour lesquels il existe des données, le taux de mortalité infantile était plus bas en 1993 qu’en 1980. Au Canada, par exemple, la mortalité infantile (soit le pourcentage de naissances vivantes) est passé de 1,04 en 1980 à 0,68 en 1993. À peu près à la même période, les pays de l’OCDE ont connu une variation marquée du niveau de leur croissance économique, des dépenses de santé, des dépenses au titre de la sécurité du revenu et de l’inégalité du revenu. Par exemple, au Canada, les dépenses totales consacrées aux soins, exprimées en pourcentage du PIB, ont augmenté de 1,6 point de pour centage entre 1983 et 1993 (passant de 8,6 % à 10,2 %), alors qu’en Suède elles ont baissé de 2,0 points de pourcentage (passant de 9,5 % à 7,5 %). Y a-t-il un lien entre les tendances de la croissance économique, les dépenses de santé, les dépenses au titre de la sécurité de revenu ou l’inégalité du revenu et les va¿riations du taux de mortalité infantile ? Les pays qui ont augmenté leurs dépenses de santé sont-ils ceux qui ont connu la plus forte baisse du taux de mortalité infantile ? Les taux de mortalité infantile ont-ils baissé plus rapidement dans les pays qui ont cherché à améliorer l’égalité de revenu ? L’analyse des corrélations du classement ne révèle aucun lien significatif entre la mortalité infantile et l’un ou l’autre des éléments du tableau 3 (soit les figures 8 et 9).

Figure 8 Évolution du taux de mortalité infantile (1980-1993) et des dépenses de santé en % du PIB (1983-1993), pays de l’OCDE

évolution du taux de mortalité infantile

0 Canada

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0 –3

–2

–1

0

1

2

3

4

évolution en points de pourcentage des dépenses de santé (en % du Pib)

Pour les sources et les notes, voir le tableau 3.

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Changements de certains indicateurs au fil des années, pays de l’OCDE Pays Mortalité Variation Variation en points Variation en points Inégalité : variation Inégalité : variation infantile annuelle de pourcentage de pourcentage en points en points 1980-1993 moyenne des dépenses de santé des dépenses au titre de pourcentage de pourcentage du PIB (%) exprimées en pourcentage de la sécurité du coefficient Gini du coefficient 1983-1993 du PIB 1983-1993 du revenu 1980-1990 Gini rajusté*


Australie – 0,46 3,3 0,8 1,0 0,8 0,02 Autriche – 0,78 2,3 1,2 1,0 – – Belgique – 0,30 2,0 0,7 – 1,5 0,7 0,23 Canada – 0,36 2,6 1,6 3,0 0,3 0,05 Danemark – 0,30 1,9 0,1 2,9 – – Finlande – 0,32 1,0 1,9 4,5 0,8 0,27 France – 0,36 1,9 1,6 2,6 0,0 0,00 Allemagne – 0,69 2,8 0,1 – 2,3 – – Grèce – 0,94 1,7 1,1 – – – Islande – 0,29 2,2 1,0 – – – Irlande – 0,52 4,4 – 1,4 2,2 – – Italie – 0,70 2,2 1,5 4,3 – – Japon – 0,30 3,7 0,4 1,0 – – Luxembourg – 0,30 3,7 0,7 3,0 – – Mexique – 2,0 – – – – Pays-Bas – 0,23 2,5 0,4 1,7 2,1 0,53 Nouvelle-Zélande – 0,56 1,6 1,3 3,7 – – Norvège – 0,31 2,7 1,4 6,7 1,2 0,17 Portugal – 1,73 2,8 1,5 1,9 – – Espagne – 0,35 2,8 1,3 2,3 – – Suède – 0,21 1,2 – 2,0 2,6 2,1 0,35 Suisse – 0,30 1,8 2,1 – – – Turquie – 5,3 – 0,3 – – – Royaume-Uni – 0,55 2,2 1,1 2,4 3,4 0,49 États-Unis – 0,41 2,8 3,5 – 0,8 3,2 0,46 * Mesure la différence entre les coefficients Gini à 2 points (de la fin des années 1970 au milieu des années 1980). Les différences sont divisées par le nombre d’années entre les points d’observation. Sources : Colonnes 1, 2, 3 : données de 1993 fournies par l’OCDE, tirées de L’OCDE en chiffres, 1995 ; données de 1980 fournies par l’OCDE, tirées de La santé en chiffres, 1960-1983, 1985. Colonne 4 : OCDE, Nouvelles orientations de la politique sociale, 1994. Colonnes 5, 6 : OCDE, La répartition des revenus dans les pays de l’OCDE, 1995 (d’après les données tirées de l’Étude sur le revenu au Luxembourg, 1995).

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Tableau 3

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Figure 9 Évolution du taux de mortalité infantile et de l’inégalité de revenu au fil des ans évolution du taux de mortalité infantile

–0,1

–0,2

–0,3

Canada

–0,4

–0,5 –0,6 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

inégalité du revenu en points de pourcentage du coefficient de gini (rajusté)

Pour les sources et les notes, voir le tableau 3.

Conclusion

Par rapport aux autres nations industrialisées, le Canada consacre un montant élevé au titre de la santé (exprimé en pourcentage de son PIB). Les dépenses totales au titre de la santé (sources publiques et privées confondues) correspondent à 10,2 % du PIB, de sorte que le Canada se retrouve deuxième derrière les États-Unis à ce chapitre. Quant aux dépenses publiques au titre de la santé, elles s’élèvent à 7,4 % du PIB, et le Canada se classe deuxième derrière la Norvège. Les pays qui dépensent plus au titre de la santé n’ont pas nécessairement une meilleure espérance de vie ou un taux de mortalité infantile plus bas que les pays qui dépensent moins. La simple mesure des dépenses consacrées aux soins, exprimées en pourcentage du PIB, semble un bien piètre indicateur du classement d’un pays par rapport aux deux mesures de l’état de santé de sa population (mortalité infantile et espérance de vie). Il y a un lien statistique significatif entre les dépenses de santé et l’espérance de vie des femmes – un lien qu’on ne retrouve pas pour les hommes. Il faut poursuivre les travaux de recherche pour mieux comprendre ce lien. Le lien entre d’autres formes de dépenses – sécurité du revenu, éducation et programmes du marché du travail – et l’état de santé est aussi ambigu. Ni les dépenses au titre de la sécurité du revenu ni celles pour l’éducation ont une corrélation signi ficative avec l’état de santé. La corrélation statistique significative entre les dépenses

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du marché du travail et la mortalité infantile doit aussi faire l’objet d’autres travaux de recherche et d’explications. Bref, l’examen des corrélations selon le classement entre les dépenses et l’état de santé (espérance de vie et mortalité infantile) ne révèle pas de tendance uniforme. Même si des études plus fouillées s’imposent pour mieux comprendre ces liens, les constatations que renferme le présent document laissent croire que le rang d’un pays, pour ce qui est de l’état de santé de sa population, n’est pas fonction du montant des dépenses qu’il consacre à la santé. Quelques éléments incitent à croire à l’existence d’un lien entre l’état de santé et l’inégalité de revenu. Ainsi, les pays qui ont un taux relativement élevé de pauvreté des familles ont tendance à enregistrer aussi un taux élevé de mortalité infantile. Un certain nombre de facteurs influent également sur ce lien, notamment l’accès aux soins, la nutrition et le mode de vie. Là aussi, il faudrait pousser la recherche. La seule conclusion qui pourrait être tirée avec un certain degré de certitude est que les différences enregistrées au titre de l’espérance de vie et de la mortalité infantile dans les divers pays ne sauraient être expliquées par un seul facteur. Tout au long du document, l’analyse a porté sur les pays de l’OCDE pour lesquels il existait des données. Il faut signaler que, dans bien des cas, des corrélations statistiques significatives entre des variables autrement non reliées pourraient être obtenues si certains pays n’étaient pas pris en compte. C’est le cas du lien entre les dépenses au titre de la sécurité du revenu et la mortalité infantile. Même s’il n’existe par de corrélation significative, d’après l’étude des 20 pays membres de l’OCDE pour lesquels il y avait des données, l’exclusion de 3 pays a permis d’établir une association solide et significative. La sélectivité des données est donc un facteur critique des comparaisons internationales dont il faudra tenir compte dans toute recherche ultérieure. Enfin, le rapport recourt à des mesures de l’état de santé et des niveaux de dé penses émanant de sources de données secondaires. Ces données ont été tirées de sources internationales de données normalisées, et aucune tentative n’a été faite pour évaluer la comparabilité de ces mesures pour toutes les nations.

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Bibliographie Institut canadien de la santé infantile, 1994, The Health of Canada’s Children, 2e édition, Étude sur le revenu au Luxembourg, 1995, Totalisations spéciales élaborées par le Centre de statistiques internationales, vers 1991. Nations Unies, 1995, Rapport sur le développement humain. Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), 1995, La répartition des revenus dans les pays de l’OCDE, Paris, OCDE. ______, 1985, La santé en chiffres 1960-1983, Paris, OCDE. ______, 1994, Nouvelles orientations de la politique sociale, Paris, OCDE. ______, 1994, Perspectives d’emploi, Paris, OCDE. ______, 1995, L’OCDE en chiffres, Paris, OCDE. Wilkins, R., O. Adams et A. Brancker, 1989, « Changes in mortality by income in urban Canada from 1971 to 1986 », Ottawa, Industrie, Science et Technologie, Rapports sur la santé, 3(1), p. 7-31. Wilkinson, R.G., 1994, Unfair Shares, Essex, Barnardo’s.

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Comment le sytème de santé du Canada se compare-t-il avec celui d’autres pays ? Un aperçu Damien Contandriopoulos Candidat au doctorat en santé publique Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Faculté de médecine Université de Montréal

Résumé Ce document a pour objet de décrire la performance du système de santé du Canada et de la comparer avec celle de 23 autres pays de l’OCDE * durant les cinq dernières années où les données ont été accessibles, soit de 1989 à 1993. Les données utilisées sont toutes extraites de la base de données ÉCO SANTÉ de l’OCDE. Pour atteindre cet objectif, le rapport est divisé en deux parties. Dans la première partie, nous analysons et présentons de façon graphique certaines données brutes sur la santé ou le système de soins dans les 24 pays à l’étude. Nous comparons ensuite les dépenses de santé de ces pays en fonction de leur richesse. Dans la deuxième partie, nous bâtissons à partir de ces données brutes, trois indices composites sur les coûts du système, la santé de la population et la performance du système. Nous discutons ensuite de la place du Canada par rapport aux autres pays, pour ce qui est de ces indices.

* Soit : l’Allemagne, l’Australie, l’Autriche, la Belgique, le Danemark, l’Espagne, les États-Unis, la Finlande, la France, la Grèce, l’Irlande, l’Islande, l’Italie, le Japon, le Luxembourg, le Mexique, la Norvège, la Nouvelle-Zélande, les Pays-Bas, le Portugal, le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse.

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Enfin, en annexe, nous décrivons, sous forme de tableau, les principales particularités des systèmes des différents pays. Ces comparaisons nous permettront de situer le système de santé canadien par rapport à celui des autres pays de l’OCDE et de déterminer quels sont les pays dont la situation se compare à celle du Canada.

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Table des matières

Analyse descriptive des divers systèmes de santé ........................................... 179 Données épidémiologiques et démographiques...............................................179 Espérance de vie combinée (hommes et femmes).......................................179 Mortalité infantile (taux pour 100 naissances)............................................180 Pourcentage de personnes de plus de 65 ans...............................................181 La capacité d’offre de services...........................................................................182 Nombre de lits pour 1 000 habitants..........................................................182 Nombre de médecins pour 1 000 habitants................................................182

Les dépenses de santé.......................................................................................183 Dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB et en dollars PPA.........................................................................................183 Pourcentage de dépenses publiques et privées en santé...............................185 Régressions sur les dépenses de santé expliquées par le PIB national...........186 État de santé, contrôle des coûts et performance du système .........................187 L’indice composite des coûts du système..........................................................187 Présentation de l’indice...............................................................................187 Analyse des résultats....................................................................................188 L’indice composite de l’état de santé de la population......................................189 Présentation de l’indice...............................................................................189 Analyse des résultats....................................................................................189 L’indice composite de la performance du système............................................190 Présentation de l’indice...............................................................................190 Analyse des résultats....................................................................................190 Conclusion .....................................................................................................191 Bibliographie....................................................................................................193 Annexe.............................................................................................................195

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Liste des figures

Figure 1 Espérance de vie combinée (hommes et femmes) à la naissance.......201 Figure 2 Mortalité infantile (taux pour 100 naissances).................................202 Figure 3 Pourcentage de la population de plus de 65 ans...............................203 Figure 4 Nombre de lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants..............................204

Figure 5 Nombre de médecins pour 1 000 habitants......................................205

Figure 6 Dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB.......................206 Figure 7 Dépenses de santé par habitant en dollars PPA................................207 Figure 8 Pourcentage des dépenses de santé privées.......................................208 Figure 9 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1989.......................................................................209 Figure 10 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1990.......................................................................209 Figure 11 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1991.......................................................................210 Figure 12 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1992.......................................................................210 Figure 13 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1993.......................................................................211 Figure 14 Indice global des dépenses de santé, de 1989 à 1993.......................212 Figure 15 Indice global de l’état de santé de la population, de 1989 à 1993...............................................................................213 Figure 16 Indice global de la performance du système de santé, de 1989 à 1993...............................................................................214 Liste des tableaux

Tableau 1 Classement des pays (moyenne 1989-1993)..................................184 Tableau 2 Tableau descriptif des différents systèmes de santé (en annexe)........197

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Damien Contandriopoulos – Comment le système de santé du Canada se compare-t-il 179

Analyse descriptive des divers systèmes de santé

Pour toutes les analyses de données brutes nous analysons les données moyennes sur les cinq années à l’étude, ce qui peut expliquer que les chiffres que nous mentionnons ne soient pas directement visibles sur les graphiques fournis en annexe. Néanmoins, quand on peut observer une évolution des tendances sur les cinq années nous le mentionnons explicitement. Les données brutes que nous présentons peuvent être regroupées en trois catégories. Premièrement, des mesures descriptives de la population (pourcentage de personnes de plus de 65 ans) et des mesures de l’état de santé de la population (espérance de vie à la naissance et mortalité infantile). Deuxièmement, des mesures de la capacité d’offre de services de santé (nombre de lits pour 1 000 habitants et nombre de médecins pour 1 000 habitants). Enfin, des indicateurs de dépenses (dépenses de santé par habitant, dépenses de santé en pourcentage du PIB et pourcentage de dépenses privées et publiques).

Données épidémiologiques et démographiques Espérance de vie combinée (hommes et femmes)

Nous analysons ici l’espérance de vie combinée des hommes et des femmes, puisque c’est l’état de santé global de la population qui nous intéresse. Il faut toutefois garder en tête que, par rapport à cet indice global, l’espérance de vie des femmes est toujours plus élevée et, à l’inverse, l’espérance de vie des hommes est toujours plus faible. Cela s’explique par le fait que l’espérance de vie des femmes est, dans tous les pays à l’étude, supérieure à celle des hommes (en moyenne, tous pays confondus, de 6,2 à 6,4 ans, selon les années étudiées). Par contre, cet écart tend à se réduire de manière globale avec le temps. La deuxième remarque globale est que l’espérance de vie est en progression dans tous les pays à l’étude (sauf pour certains pays, où des données manquantes empêchent de connaître l’évolution de cette variable). En moyenne, l’espérance de vie combinée s’est accrue de 1,13 an de 1989 à 1993, comme on peut le voir dans la figure 11. Des années 1930 aux années 1950 l’espérance de vie s’est considérablement accrue, en partie à cause d’une diminution de la mortalité infantile. En revanche, de nos jours, les gains sont davantage attribués à une diminution de la mortalité aux âges moyens et avancés. Par contre, ces années de vie supplémentaires ne sont pas forcément vécues en bonne santé. « Différentes études ont établi qu’une partie non négligeable de ces années ajoutées à la vie était caractérisée par l’incapacité et la perte d’autonomie fonctionnelle. » (Gouvernement du Québec, 1995, p. 25.) Le Canada (77,63 ans) fait partie du groupe des cinq pays ayant la plus forte espérance de vie, derrière le Japon (79,08), l’Islande (78,13), la Suède (77,85) et la Suisse (77,64). Les pays ayant l’espérance de vie la plus faible sont le Mexique

1. Toutes les figures sont en annexe.

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(71,11 ans), le Portugal (74,14), l’Irlande (74,78), le Danemark (74,94) et la Finlande (75,30). Certains pays ont des taux d’espérance de vie différents de ce que l’on pourrait prévoir au premier abord. Par exemple, la Grèce proche du Mexique par beaucoup de variables, a une espérance de vie assez élevée (76,70 ans) moins d’un an plus faible que celle du Canada. En revanche, le Luxembourg (75,38) et les États-Unis (75,39), pays riches, ont des taux d’espérance de vie relativement faibles. Mortalité infantile (taux pour 100 naissances)

Avant d’analyser cette variable, il est important de faire deux mises au point. Premièrement, cette variable est considérée comme étant un bon indicateur de la qualité des soins de santé, puisque des gains très importants dans les taux de mortalité infantile ont été réalisés grâce au perfectionnement des techniques médicales. Deuxièmement, il existe une possibilité de biais non négligeable dans les comparaisons internationales des taux de mortalité infantile. En effet, dans les pays développés, la mortalité infantile est surtout concentrée dans les premières heures ou journées après la naissance, et surtout chez les enfants prématurés et de petits poids. Or, les réglementations varient, d’un pays à l’autre, pour ce qui est de distinguer les cas de mortinaissances des cas limites de mortalité infantile2. De même, il existe des variations dans les efforts faits pour réanimer des enfants prématurés et de très petit poids. La tolérance officieuse, plus discrète mais fort variable d’un État à l’autre, s’ajoute à l’hétérogénéité des réglementations officielles. Dans certains pays, il est plus facile de ne pas rapporter comme naissances vivantes les bébés qui n’ont vécu que quelques heures. Il peut y avoir, en outre, des tendances systématiques dans la déclaration de certains cas « limites » : selon les pays, on peut les enregistrer soit comme naissances vivantes, soit comme morti naissances ou, encore, ne pas les déclarer du tout, compte tenu des us et coutumes et des valeurs des sociétés ou de lois et règlements particuliers quant aux avantages ou aux désavantages financiers liés à une naissance vivante (frais funéraires ou de disposition du corps, allocation spéciale au moment de la naissance, etc.). Le Japon est souvent cité à titre de pays où la sous-déclaration pourrait être importante. (Gouvernement du Québec, 1995, op. cit., p. 117.)

2. On appelle cas de « mortalité infantile » tous les décès qui surviennent chez les naissances vivantes entre le moment de la naissance et l’âge de 1 an. On appelle « mortinaissances », les décès qui se produisent entre la présomption de viabilité du fœtus et la naissance. Mais la distinction n’est pas toujours évidente, puisque dans plusieurs cas le décès survient très peu de temps avant ou après la naissance. De plus, suivant les pays, on ne considère pas les enfants de moins de 28 semaines de gestation ou encore de moins de 1 000 g à la naissance comme des cas de mortalité infantile, mais comme des cas de mortinaissance, quel que soit leur état (Chevalier, et al., 1995, p. 144).

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En analysant les données, on voit que la mortalité infantile (figure 2) diminue dans tout les pays à l’étude, passant, tous pays confondus, de 0,87 à 0,70 décès pour 100 naissances. Même s’il ne s’agit plus du facteur principal, cette diminution joue un rôle dans l’augmentation de l’espérance de vie. Dans ce cas-ci, le Canada ne fait pas partie des pays qui ont les taux les plus bas, se plaçant 9e sur 24 avec un taux de 0,67. Par contre, le Canada est réputé déclarer de manière à peu près systématique les cas de mortalité infantile, ce qui peut augmenter son taux de mortalité en comparaison de certains autres pays. Les taux les plus faibles sont obtenus par le Japon (0,45), l’Islande (0,53), la Finlande (0,54), la Suède (0,56) et la Norvège (0,64). Pour le Japon, il est souvent mentionné que le taux de non-déclaration pourrait être important et fausser la comparaison. Parmi les taux les plus élevés, il y a le Mexique, « dans une classe à part » avec un taux de 2,16, suivi du Portugal (1,04), des États-Unis (0,91), de la Grèce (0,91) et du Luxembourg (0,88). Ici aussi certains pays ne se placent pas là où on pourrait les imaginer. Par exemple, les États-Unis et le Luxembourg, pays les plus riches de notre étude, se placent parmi les pays les plus pauvres, avec le Mexique, la Grèce et le Portugal. Aux États-Unis, la très forte disparité dans la redistribution de la richesse – qui se manifeste par l’existence de groupes très défavorisés – peut expliquer la mortalité infantile anormalement forte.

Pourcentage de personnes de plus de 65 ans

Le nombre de personnes âgées est souvent décrit comme un des facteurs qui influence le niveau de dépenses de santé. Or, en utilisant les données que nous possédons, il est impossible d’établir un lien statistique entre les dépenses de santé d’un pays et le pourcentage de personnes de plus de 65 ans, et ce, bien que ce pourcentage varie considérablement selon les pays à l’étude. Cela signifie que le pourcentage de personnes de plus de 65 ans n’est pas véritablement, comme on le pense souvent, un facteur qui influence les coûts des soins de santé dans les pays de notre échantillon. Si l’on se fie à l’augmentation de la moyenne, entre 1989 et 1993, le taux de personnes de plus de 65 ans (figure 3) est globalement en augmentation dans les pays de l’OCDE (plus 1,05 % en cinq ans). Dans certains pays, comme au Canada, en Australie, en Finlande, en Grèce ou aux Pays-Bas, l’augmentation peut être visible. Toutefois, pour les pays où le taux est déjà très élevé, comme en Suède, en Norvège ou en Autriche, il n’y a pas d’augmentation. De plus, pour cette variable, de nombreuses données sont manquantes, et deux pays sont complètement absents de l’étude, soit l’Allemagne et le Mexique. Les pays où le pourcentage de personnes de plus de 65 ans est le plus élevé sont la Suède (17,72), la Norvège (16,26), le Royaume-Uni (15,65), le Danemark (15,56) et l’Autriche (15,08). En revanche, les pays où le pourcentage est le plus bas sont l’Islande (10,63), la Nouvelle-Zélande (10,91), le Canada (10,99), l’Australie (11,32) et l’Irlande (11,33). La position du Canada, en ce qui concerne le pourcentage de personnes de plus de 65 ans, montre qu’il a une population encore très jeune par rapport aux autres pays de l’OCDE.

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La capacité d’offre de services Nombre de lits pour 1000 habitants

Le nombre de lits pour 1 000 habitants (figure 4) est une variable dont l’écart type est très élevé (4,00), ce qui signifie que les écarts entre les pays sont forts. Par exemple, entre le nombre de lits le plus élevé (Suisse, avec 20,7 lits pour 1 000 habitants) et le plus faible (Mexique, avec 0,78 lits pour 1 000 habitants), il y a un écart de 19,92 lits. De manière globale, le nombre de lit est en diminution dans les 24 pays à l’étude, la moyenne de 1993 (6,68) étant inférieure de 2,27 lits à celle de 1989 (8,95). Pour certains pays, comme le Canada, cette diminution est faible, tandis que pour d’autres, en particulier la Suède, elle peut être considérable. En ce qui concerne cette variable, le Canada ne fait pas partie des pays placés aux extrêmes, étant 16e sur 24 dans la liste des pays ayant le plus de lits par habitant. Les pays ayant le plus de lits par habitant sont la Suisse (20,70 lits), l’Islande (16,57), le Japon (15,78), la Norvège (14,50) et la Finlande (11,95). Les pays qui, au contraire, ont le moins de lits sont le Mexique (« dans un classe à part » avec 0,78), l’Espagne (4,27), le Portugal (4,54), les États-Unis (4,63) et la Grèce (5,05). L’existence, dans plusieurs pays, d’un nombre de lits hospitaliers beaucoup plus faible qu’au Canada, ainsi que la rapide diminution du nombre de lits semblent indiquer qu’il peut exister pour le Canada un potentiel de rationalisation.

Nombre de médecins pour 1000 habitants

Contrairement au nombre de lits, le nombre de médecins pour 1 000 habitants (figure 5) est en augmentation dans les pays de l’OCDE. Tous pays confondus, la moyenne de 1993 (2,63) est de 0,20 médecins plus élevée que celle de 1989 (2,43). Ici encore, l’augmentation est plus ou moins rapide selon les pays. Alors qu’au Canada, par exemple, la situation est stable, le nombre de médecins est en augmentation rapide en Espagne ou en Grèce. On peut d’ailleurs noter que les pays où l’augmentation est la plus rapide sont souvent aussi ceux où le nombre de médecins est déjà le plus élevé. Pour cette variable, le Canada, une fois de plus, est entre les extrêmes, se plaçant 17e sur 24 parmi les pays ayant le plus de médecins pour 1 000 habitants. Les scores les plus élevés sont obtenus par l’Espagne (3,90), la Grèce (3,55), la Belgique (3,48), la Norvège (3,15) et l’Allemagne (3,13), tandis que les scores les plus faibles sont obtenus par le Mexique (0,96), le Royaume-Uni (1,45), l’Italie (1,55), le Japon (1,65) et l’Irlande (1,70). Dans le cas de l’Italie, plusieurs indices3 laissent croire

3. Les publications de l’OCDE (OCDE, 1994, Études de politiques de santé no 5. La réforme des systèmes de santé : Étude de dix-sept pays de l’OCD, Paris, Organisation de coopération et de développement économiques) se contredisent d’une page à l’autre à ce sujet. À la page 45, le nombre de médecins pour 1 000 habitants est estimé à 1,3, tandis qu’il est estimé à 4,6 à la page 196 du même rapport…

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qu’en raison de critères particuliers dans le recensement des médecins le taux pourrait être largement sous-estimé. Pour cette variable, des surprises sont aussi possibles, puisque ce ne sont pas les pays les plus riches qui ont le plus de médecins. La Grèce et l’Espagne obtiennent les scores les plus élevés, suivies de plusieurs pays considérablement plus riches. De même, le Japon, l’Italie et le Royaume-Uni se retrouvent plus près du Mexique parmi les pays qui ont le plus petit nombre de médecins pour 1 000 habitants.

Les dépenses de santé Dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB et en dollars PPA Analyse des différences entre les deux mesures de dépenses

Nous analysons ici deux mesures différentes des dépenses de santé. Les dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB national (figure 6) sont une mesure de la proportion de ses richesses qu’un pays consacre à la santé de sa population. Les dépenses de santé exprimées en dollars à parité de pouvoir d’achat par habitant (figure 7) sont une mesure du montant moyen, en dollars PPA4, dépensé pour la santé de chaque habitant d’un pays. Quand on observe les classements, selon les deux indicateurs, des dépenses des pays de l’OCDE, en moyenne au cours des cinq années à l’étude (1989 à 1993), on se rend compte qu’ils mesurent des variables liées, puisque l’ordre des deux classements est semblable (tableau 1). Par exemple, le Mexique et la Grèce sont les deux pays qui dépensent le moins, tant en proportion du PIB qu’en dollars PPA par habitant. De même, le Canada et les États-Unis font partie des trois pays qui dépensent le plus selon les deux indicateurs. En revanche, pour plusieurs pays, les deux indicateurs divergent, parfois considé rablement. Par exemple, le Luxembourg dépense peu en pourcentage de son PIB, mais beaucoup en dollars PPA. Ceci peut s’expliquer par le fait que le Luxembourg possède un PIB par habitant extrêmement élevé. Il peut donc dépenser beaucoup par habitant sans pour autant que cela représente un fort pourcentage de ses richesses. L’inverse est vrai pour le Portugal qui, malgré le fait qu’il se classe parmi les trois plus faibles pour ses dépenses par habitant, dépense une part assez élevée de son PIB pour la santé en raison de son PIB relativement faible. Pour mesurer la distance entre les deux indicateurs, nous avons fait la différence entre le score normalisé des dépenses par habitant et le score normalisé des dépenses en pourcentage du PIB. Plus le résultat de cette différence est élevé plus le pays dépense une somme par habitant inférieure à ce qu’annonce son PIB. Tandis que 4. Les dollars ajustés en fonction de la parité de pouvoir d’achat (PPA) permettent de comparer les prix de produits identiques dans différents pays. La PPA n’est donc pas seulement une conversion monétaire, mais une équivalence qui tient compte de la valeur réelle accordée à un panier de biens et de services.

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Tableau 1 Classement des pays (moyenne 1989-1993)

Pourcentage Montant en $PPA Différence entre les scores du PIB consacré dépensé par habitant normalisés des dépenses à la santé pour la santé et des dépenses ($PPA) en pourcentage du PIB Mexique

4,89

Mexique

340

Portugal

– 0,59

Grèce

5,39

Grèce

430

Finlande

– 0,41

Royaume-UnI

6,49

Portugal

720

Espagne

– 0,35

Danemark

6,58

Irlande

815

Nouvelle-Zélande – 0,31

Luxembourg

6,66

Espagne

Irlande

6,76

Royaume-Uni

Japon

6,91

Portugal

6,92

Espagne

7,02

873

Irlande

– 0,30

États-Unis

– 0,29

Nouvelle-Zélande 1 058

Canada

– 0,24

Danemark

1 149

Grèce

– 0,20

1 050

Japon

1 293

Pays-Bas

– 0,18

Nouvelle-Zélande 7,53

Finlande

1 325

Australie

– 0,18

Norvège

7,87

Norvège

1 359

France

– 0,18

Belgique

7,93

Pays-Bas

1 367

Autriche

– 0,16

Suède

8,15

Australie

1 369

Suède

– 0,09

Islande

8,19

Suède

1 370

Italie

– 0,08

Italie

8,22

Belgique

1 383

Mexique

– 0,07

Pays-Bas

8,28

Italie

1 401

Norvège

0,05

Australie

8,29

Islande

1 460

Islande

0,06

Allemagne

8,44

Autriche

1 530

Belgique

0,07

Finlande

8,52

Allemagne

1 646

Allemagne

0,26

Autriche

8,75

France

1 648

Royaume-Uni

0,31

Suisse

9,01

Luxembourg

1 680

Danemark

0,45

France

9,16

Canada

1 809

Japon

0,52

Canada

9,77

Suisse

1 965

Suisse

0,52

États-Unis

2 879

Luxembourg

1,41

États-Unis

13,20

plus cette différence est négative, plus le pays dépense une somme par habitant supérieure à ce que sa richesse laissait présager. L’intérêt de la comparaison entre les deux mesures des dépenses de santé réside principalement dans le fait que, selon ce que l’on veut étudier – et les résultats que l’on veut obtenir –, on peut utiliser l’une ou l’autre mesure. Dans la seconde partie de notre étude, nous utilisons un indice des coûts composé des deux mesures, pondérées différemment. Il faut donc se rappeler que plus le score d’un pays dans la différence entre les deux indices normalisés s’éloigne de zéro, plus la possibilité d’un biais imputable aux méthodes de mesure est grande.

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Analyse des coûts de la santé dans les différents pays

En ce qui concerne les coûts eux-mêmes, on constate que le Canada, quelle que soit la mesure employée, est un des pays qui dépensent le plus pour la santé. Il n’est dépassé que par les États-Unis et la Suisse (pour les dépenses par habitant uniquement dans le cas de la Suisse). Les États-Unis, en ce qui concerne les dépenses de santé, se retrouvent presque dans une classe à part puisqu’ils ont dépensé en moyenne (de 1989 à 1993) 13,2 % de leur PIB pour la santé, ce qui est 5,46 % de plus que la moyenne des autres pays pour la même période, et 3,43 % de plus que le Canada, deuxième de la liste. Dans le cas des dépenses par habitant, la situation est semblable. Les États-Unis dépensent presque 1 000 $ par habitant de plus que la Suisse (deuxième de la liste) et que le Canada (troisième de la liste), et leurs dépenses par habitant sont plus de deux fois supérieures à celles du Japon. Bien que les dépenses du Canada soient élevées, elles ne sont pas démesurées, comparativement à celles de plusieurs autres pays, et on peut considérer le Canada comme un des pays qui dépensent le plus avec la France, la Suisse, le Luxembourg, l’Autriche et l’Allemagne. À l’autre extrémité, parmi les pays qui ont les dépenses les plus faibles, on trouve deux groupes. D’abord, il y a le Mexique et la Grèce, qui ont des dépenses de santé très inférieures à celles des autres pays de l’OCDE. Par ailleurs, un autre groupe, constitué de l’Irlande, de l’Espagne, du Portugal et du Royaume-Uni, affiche des dépenses plus faibles que la majorité des pays, mais dont l’écart, par rapport à la moyenne, n’est pas énorme. En ce qui concerne l’évolution des dépenses de santé au cours des cinq années à l’étude, il est clair, selon les deux indicateurs, que les dépenses ont augmenté de manière absolue. Les deux graphiques sur les dépenses de santé révèlent que la moyenne de 1989 est sensiblement inférieure à celle de 1993. On constate aussi que pour la majorité des pays, dont le Canada, les dépenses de santé ont augmenté de manière absolue entre 1989 et 1993. En fait, les dépenses ont augmenté dans tous les pays à l’étude, à l’exception notable de la Suède, où les dépenses ont décru de manière significative et ininterrompue aux cours des cinq années, passant de 1 396 $ PPA à 1 213 $ PPA (moins 130 $ PPA) par habitant, ce qui se traduit par une baisse de 1,07 % de la part du PIB dépensée pour la santé.

Pourcentage de dépenses publiques et privées en santé

Bien que nous nous intéressions ici à la part des dépenses publiques et privées, nous nous contenterons, pour rendre plus intelligible la discussion, de parler du pourcentage de dépenses privées, les dépenses publiques étant dans ce cas égales à 100 moins les dépenses privées. Dans les pays de l’OCDE, de manière globale, on observe une très légère augmentation des dépenses de santé privées (figure 8), qui passent de 23,89 % à 24,58 %. Par contre, les évolutions sont très différentes d’un pays à l’autre. Par exemple, l’Irlande,

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le Japon, les Pays-Bas et les États-Unis diminuent le pourcentage de dépenses privées dans la santé. En revanche, l’Allemagne, la Grèce, l’Islande, l’Italie, la Nouvelle-Zélande et la Suède privatisent un peu plus leur système de santé. Le Canada se situe entre les extrêmes, se retrouvant 9e sur 24 parmi les pays ayant les systèmes les plus privés. Les systèmes de santé où le pourcentage de dépenses privées est le plus élevé se trouvent aux États-Unis (57,6 %), au Portugal (45,6 %), au Mexique (42,0 %), en Autriche (34,1 %) et en Australie (32,1 %). En revanche, les systèmes de santé où les dépenses sont le moins privées se trouvent en Norvège (5,5 %), au Luxembourg (9,1 %), en Belgique (11,3 %), en Suède (12,9 %) et en Islande (14,0 %) Avant de passer à la prochaine section, nous résumons brièvement la situation du Canada en ce qui concerne les variables brutes que nous venons d’évoquer. L’état de santé de la population canadienne est très bon – faible mortalité infantile et forte espérance de vie –, bien que certains pays, comme l’Islande ou le Japon, fassent un peu mieux. De plus, la population canadienne, bien que vieillissante, est encore très jeune. En ce qui concerne les ressources de santé, la place du Canada est aussi plutôt bonne. Tant le nombre de médecins que le nombre de lits sont maintenus sous contrôle, et le Canada est légèrement sous la moyenne de l’OCDE pour ces variables. Par contre, en ce qui a trait aux dépenses, la situation est beaucoup moins bonne. Le Canada fait partie des trois pays de l’OCDE qui dépensent le plus pour la santé en proportion de sa richesse, avec la Suisse et les États-Unis. En ce qui concerne les dépenses en dollars PPA, la position est plus proche de la moyenne, mais le Canada continue à faire partie du groupe des trois pays qui ont les dépenses les plus élevées. Enfin, en ce qui concerne le niveau de privatisation, le Canada a un système assez public, mais reste proche de la moyenne de l’OCDE.

Régressions sur les dépenses de santé expliquées par le PIB national

L’analyse des mesures de dépenses de santé, et particulièrement en ce qui a trait à l’écart entre les deux mesures (dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB national et dépenses de santé en $PPA par habitant), a clairement montré que les dépenses de santé d’un pays sont liées à sa richesse. Pour mesurer le rapport entre la richesse d’un pays (ici par le PIB par habitant en $PPA) et ses dépenses de santé (en $PPA par habitant), nous avons eu recours à un graphique où le PIB par habitant est en abscisse et les dépenses de santé par habitant sont en ordonnée. Pour chaque année, de 1989 à 1993, nous obtenons donc un graphique (figures 9 à 13) où la distribution se fait grosso modo, selon un axe qui place les pays les plus pauvres et dont les dépenses de santé sont les plus faibles en bas et à gauche, et les pays les plus riches, dont les dépenses de santé sont les plus fortes, en haut et à droite. Pour vérifier si cette disposition sur un axe riche-pauvre peut réellement expli quer, du moins en partie, les dépenses de santé, nous avons calculé une régression entre ces deux variables. Nous avons choisi une forme de régression logarithmique qui, d’une part, assure un très bon ajustement et, d’autre part, fournit directement

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une estimation de l’élasticité des dépenses de santé par rapport au PIB. Nos équations de régression sont de la forme : Ln(dépenses de santé per capita) = [a(Ln(PIB par habitant)) + b +ei], où « a » est l’estimation de l’élasticité des dépenses de santé par rapport au PIB, « b », une constante, et « ei » la différence entre les dépenses de santé d’un pays « i » et la moyenne des pays de l’OCDE. Cette différence ei sera utilisée par la suite comme indice du niveau de dépense d’un pays par rapport à la moyenne de l’OCDE en fonction de sa richesse nationale. Toutes les régressions sont hautement significatives (probabilité α < 0,0001) et le R2 varie, selon les années, de 0,82 à 0,89. Cela signifie que la richesse d’un pays peut permettre, jusqu’à un certain point, de prévoir ses dépenses de santé et que ces deux variables sont hautement liées. Dans les figures, plus un pays est proche de la courbe, plus il dépense, pour sa santé, un montant proportionnel à sa richesse nationale ; plus un pays est au-dessus de la courbe, plus ses dépenses de santé sont supérieures à ce que sa richesse laissait présager, et inversement. Le fait de regarder si un pays dépense beaucoup, non pas par rapport à la moyenne des autres pays mais par rapport aux autres pays, tout en tenant compte de la richesse de ce pays, permet un ajustement plus fin. Une analyse complète de ce type de régression et de la signification de l’erreur ei est proposée dans Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte (Brousselle, 1998).

État de santé, contrôle des coûts et performance du système

Dans la section précédente nous nous sommes intéressé à l’analyse de données brutes. Nous allons ici utiliser ces données brutes pour construire des indices composites. Chaque variable brute mesure un aspect bien précis de la santé de la population ou du système de soins. Ce que nous cherchons à faire ici, c’est réunir en un seul indice plusieurs variables brutes normalisées, pour pouvoir comparer certains facteurs complexes, comme la santé de la population, les coûts du système ou encore sa per formance. Les indices composites, construits à partir des scores normalisés des variables, fournissent directement la position de chaque pays par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE. L’indice composite des coûts du système Présentation de l’indice

Pour étudier les coûts globaux des systèmes de santé nous utilisons deux mesures de coûts : a) les dépenses totales de santé exprimées en pourcentage du PIB ; b) les dépenses totales de santé par habitant, exprimées en dollars PPA.

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L’indice composite des coûts est construit en faisant la moyenne de ces deux mesures normalisées, en accordant une pondération de deux pour les dépenses par habitant et une pondération de un pour les dépenses en proportion du PIB, soit : [(1z(a)+2z(b))/3]. Dans le tableau 1 présenté plus haut, nous mesurons l’écart entre les deux me sures de dépenses de santé. Plus est grand l’écart entre ces deux mesures, pour un pays donné, plus est fort le risque théorique d’un biais pour ce pays, étant donné la pondération choisie ici. Par exemple, en raison de son PIB par habitant très élevé, la position du Luxembourg peut avoir été légèrement biaisée. Malgré tout, cette pondération, qui donne un poids plus grand aux dépenses de santé par habitant, permet de classer les pays en fonction de la valeur des services disponibles par habitant, c’est-à-dire en fonction d’une mesure de l’accès aux services de santé. En effet, la mesure des dépenses en dollars PPA est plus pertinente, puisqu’elle rend plus directement compte de la possibilité d’avoir accès aux services de santé et qu’elle est moins biaisée par la richesse relative du pays. De toute manière, quand on change la pondération pour tester la sensibilité de l’indice, on ne trouve pas de changements significatifs sur le plan des résultats.

Analyse des résultats

Comme on peut le constater dans la figure 14, le Canada est, de manière globale au cours des cinq dernières années, un des pays qui présentent l’indice de coûts le plus élevé. Il est, en moyenne au cours de cette période, avec un score de 0,97, troisième derrière la Suisse (1,12) et surtout les États-Unis (3,13). Ces trois pays ont eu des indices de coûts relativement stables au cours des cinq dernières années. Le Canada présente une légère baisse des dépenses globales à partir de 1993. Les autres pays dont l’indice de coût est supérieur à la moyenne de façon marquée durant cette période sont, en ordre décroissant, la France (0,63), l’Allemagne (0,48) et l’Autriche (0,38). Les pays qui ont le niveau de dépenses le plus bas sont le Mexique (–1,90), la Grèce (–1,80), le Portugal (–1,10), l’Irlande (–1,00), l’Espagne (– 0,87), le Royaume-Uni (– 0,75), le Danemark (– 0,58), la Nouvelle-Zélande (– 0,50) et le Japon (– 0,38). Les autres pays ont des indices de coûts proche de la moyenne (soit 0). À noter, enfin, que l’Islande (0,19) et la Suède (0,08) ont des niveaux de dépenses moyennes proches de zéro, mais ont diminué leurs coûts de façon constante par rapport à la moyenne de l’OCDE, au cours des cinq dernières années. Cette baisse est respec tivement de 0,52 et 1,09.

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L’indice composite de l’état de santé de la population Présentation de l’indice

Pour créer un indice composite de l’état de santé de la population, nous utilisons trois mesures brutes : a) l’espérance de vie des femmes à la naissance, b) l’espérance de vie des hommes à la naissance, c) le taux de mortalité infantile pour 100 naissances. L’indice composite de l’état de santé de la population est construit en faisant la moyenne de ces trois mesures normalisées, en accordant une pondération de un à chacun des taux d’espérance de vie et une pondération de moins trois au taux de mortalité infantile, soit : [(1z(a)+1z(b)-3z(c))/5] Le taux de mortalité infantile possède une pondération forte, car il est généralement admis que cet indice de l’état de santé de la population est le plus sensible à la performance du système de santé. De plus, la pondération est négative, car il est important qu’un indice de mortalité infantile fort diminue l’indice de l’état de santé de la population, et non pas l’inverse. Il faut toutefois se rappeler ici les mises en garde que nous avons faites au sujet des comparaisons internationales de taux de mortalité infantile et des biais potentiels qui y sont liés, et ce, d’autant plus que la pondération pour cette variable est forte. Il ne faut pas perdre de vue non plus, que si cet indice peut donner une idée générale de l’état de santé de la population, il ne constitue pas ici une véritable mesure de cet état de santé, qu’il serait très difficile de mesurer de manière exacte. Enfin, il faut aussi se rappeler que, dans le cas des pays développés, où les systèmes de santé ont atteint un certain niveau de performance, comme c’est le cas des pays de l’OCDE à l’étude ici (sauf peut-être pour le Mexique), le lien entre les soins fournis par le système et notre indice de l’état de santé de la population n’est pas direct.

Analyse des résultats

Ici aussi on peut tout d’abord noter (figure 15) que l’indice de l’état de santé de la population du Canada est élevé. Plus précisément, en moyenne sur les cinq années à l’étude, le Canada a un score de 0,57, ce qui le place derrière le Japon (1,29), l’Islande (0,88) et la Suède (0,76). Pour ce qui est de la santé, le Canada est presque à égalité avec la Suisse (0,56). Viennent ensuite la Norvège, les Pays-Bas, l’Australie, l’Espagne, la France, la Finlande, l’Allemagne et l’Italie, qui ont aussi des indices d’état de santé de la population au-dessus de la moyenne. Les pays qui obtiennent les plus bas indices sont le Mexique (–3,67), le Portugal (– 0,95), le Luxembourg (– 0,48) et les États-Unis – 0,37). Dans le cas du Mexique, on peut observer une amélioration de 0,37 au cours des cinq années à l’étude mais le retard demeure considérable. Il est étonnant de trouver deux pays aussi riches que les États-Unis et le Luxembourg parmi les pays ayant le plus mauvais indice de l’état

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de santé de la population, en compagnie du Mexique et du Portugal. Dans le cas des États-Unis, la cause se trouve peut-être dans la très grande hétérogénéité sociale relativement, entre autres, à la distribution des richesses ou à l’éducation. L’indice composite de la performance du système Présentation de l’indice

L’indice composite de la performance du système est construit en utilisant les deux indices décrits précédemment. En fait, cet indice de performance met en relation l’état de santé de la population avec les sommes investies dans le système de santé. Ainsi, un pays qui investit peu dans son système de santé et dont l’état de santé de la population est mauvais, de même qu’un pays qui investit beaucoup et dont l’état de santé est bon auront un indice de performance proche de zéro. En revanche, un pays qui investit beaucoup dans son système de soins et qui a une population en mauvaise santé aura un indice de performance négatif. Enfin, un pays qui investit peu en soins mais dont la population est en bonne santé aura un indice de performance positif. Pour obtenir un indice de performance qui varie dans le sens mentionné il faut soustraire l’indice de coûts normalisés à l’indice de l’état de santé normalisé. Ici une mise en garde importante s’impose. Comme nous l’avons déjà dit, les soins fournis par le système de santé ne sont pas directement liés à l’indice de l’état de santé. Ce lien serait assez direct dans le cas de pays où le système de santé en est encore à ses débuts, comme dans les pays du tiers-monde. Par contre, une fois dépassé un certain niveau de soins, il se produit une sorte de plafonnement, et la mortalité infantile cesse de décroître, comme l’espérance de vie cesse de croître. Ce plafonnement n’est pas total, et des gains sont encore réalisés, mais à un rythme beaucoup moins rapide. De plus, certaines variables, comme l’espérance de vie, sont très liées à des facteurs externes au système de santé et qui ne sont pas totalement élucidés. Dans ces conditions, il faut se rappeler, au moment d’analyser cet indice de performance, que des biais importants peuvent exister. Analyse des résultats

Les pays qui obtiennent l’indice de performance le plus élevé (figure 16) sont dans l’ordre la Grèce (0,84), le Japon (0,84), l’Espagne (0,60), le Royaume-Uni (0,41), l’Irlande (0,38), l’Islande (0,35), la Suède (0,34), la Norvège (0,23) et le Danemark (0,23), tandis que les États-Unis (–1,77), le Mexique (– 0,94), le Luxembourg (– 0,29), la Suisse (– 0,24), le Canada (– 0,22), l’Autriche (– 0,21) et la France (– 0,17) obtiennent les scores les plus faibles. Une particularité de cet indice est que des pays qui investissent peu dans leur système de soins, comme la Grèce, l’Espagne ou le Royaume-Uni, mais dont la population, par ailleurs, affiche un état de santé proche de la moyenne, obtiennent un très bon indice de performance du système de santé. Dans ces cas, il ne faut

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pas perdre de vue que l’état de santé de la population n’est pas le produit direct du système de santé, mais que plusieurs autres facteurs entrent en ligne de compte. L’inverse est aussi vrai. Des pays comme le Canada ou la France, qui ont un indice de l’état de santé de la population significativement plus élevé que la moyenne, mais qui, par ailleurs, dépensent aussi beaucoup plus que la moyenne, obtiennent un indice de performance négatif. Le record, dans ce domaine, est détenu par les États-Unis, qui affichent un état de santé faible et des coûts exorbitants, ce qui entraîne un indice de performance extrêmement bas. On peut aussi noter que l’Islande et la Suède ont un indice de performance qui augmente globalement. Cela s’explique par le fait que ces deux pays ont diminué les coûts du système de santé au cours des cinq dernières années. Cette évolution est particulièrement marquée dans le cas de la Suède. Si la valeur absolue de l’indice de performance est difficile à interpréter, son évolution dans le temps, pour un pays donné, fournit des renseignements intéressants sur la position de ce pays par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE. On peut, admettre, en effet, que sur une période relativement courte, les facteurs déterminants de l’état de santé sont stables et que, par conséquent, les modifications de l’indice de performance sont attribuables aux modifications du système de santé. Dans cette optique, pour les trois années où les données sont accessibles, la position du Canada s’améliore. Conclusion

Nous avons comparé la situation du Canada avec celle de 24 autres pays de l’OCDE. En ce qui concerne les données brutes que nous avons analysées, nous avons pu tirer trois conclusions. Premièrement, l’état de santé de la population du Canada est parmi les meilleurs du monde. Deuxièmement, les ressources médicales – nombre de lits et de médecins – sont moins abondantes que dans la moyenne des pays de l’OCDE. Cela n’est pas le signe d’une pénurie mais, au contraire, d’une gestion efficace. Enfin, en ce qui concerne les dépenses de santé, la position du Canada est moins enviable, puisqu’il fait partie des trois pays de l’OCDE qui dépensent le plus pour la santé. Puisque, comme nous venons de le voir, la quantité de ressources médicales reste sous contrôle, on peut conclure que le prix de ces ressources est beaucoup plus élevé que dans les autres pays, à l’exception des États-Unis. Quand on observe les dépenses de santé en proportion de la richesse du pays, comme nous l’avons fait par régression, on peut faire une analyse plus fine des dépenses du Canada. Les figures 9 à 13 montrent que le Canada, tout en restant parmi les pays les plus riches de l’OCDE, a vu sa position relative se détériorer entre 1989 et 1990. En même temps, les dépenses de santé du Canada ont crû rapidement. Les conséquences de cette évolution apparaissent quand on observe les trois indices composites de l’état du système de santé. En effet, l’indice de l’état de santé, au Canada, reste parmi les plus élevés du monde. Mais, en raison de l’importance des dépenses de santé, l’indice de performance du système de santé du Canada reste très médiocre. Le Canada n’est

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pas seul dans son cas, et sa situation se compare à celle de la France, de la Suisse ou de l’Allemagne. Certains pays, en particulier les États-Unis, sont dans une situation bien pire en ce qui concerne la performance du système de santé. Mais, il faut se rendre compte que, bien que l’on compare souvent le système canadien à celui des pays nordiques, tels la Suède, le Danemark ou la Norvège, en ce qui à trait à la performance de leur système, ces pays distancent le Canada. Il ressort de ces analyses qu’en ramenant les dépenses de santé du Canada vers la moyenne de l’OCDE on pourrait obtenir une amélioration importante de l’indice de performance. Or, une façon d’arriver à ce résultat serait de maintenir le niveau actuel de productivité des ressources mais d’en réduire le prix. En effet, seul le prix des ressources médicales peut expliquer le fait que l’indice de performance du Canada soit si bas par rapport aux autres pays de l’OCDE. Par contre, compte tenu de la proximité des États-Unis, cette politique risque d’être difficile à mettre en œuvre. Damien Contandriopoulos est étudiant au doctorat en santé publique de l’Université de Montréal. Il a obtenu dans cet établissement une maîtrise en anthropologie en 1997 et une majeure en biologie en 1994. Il travaille depuis 1993 au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal comme assistant de recherche.

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Bibliographie Brousselle, A., 1998, « Le contrôle des dépenses de santé : ce qui compte », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Chevalier, S. et al., 1995, Indicateurs sociosanitaires : définitions et interprétations, groupe de travail pour les systèmes d’information sur la santé communautaire, Québec, Éditeur ICIS. Contandriopoulos, A.-P. et al., 1993, Regulatory Mechanisms in the Health Care Systems of Canada and Other Industrialized Countries : Description and Assessment, Université d’Ottawa, Administration, Médecine, Science de la santé. Evans, R.G., M.L. Barer et T.R. Marmor, 1994, Why Are Some People Healthy and Others Not ? The Determinants of Health of Populations, New York, Aldine de Gruyter. Gouvernement du Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de la planification et de l’évaluation, 1995, Le Québec comparé : indicateurs sanitaires, démographiques et socioéconomiques. Évolution de la situation québécoise, canadienne et internationale, Québec. OCDE, 1994, Études de politiques de santé no 5. La réforme des systèmes de santé : étude de dix-sept pays de l’OCDE, Paris, Organisation de coopération et de développement économiques. ______, 1995, Logiciel Éco-Santé, Paris, Organisation de coopération et de développement Annexe économiques.

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annexe

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196

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Tableau descriptif des différents systèmes de santé Pays

Pourcentage Système national Type de Description de couverture de santé financement publique

Allemagne

93

NON

Assurance sociale et assurances privées

Fonds d’assurance maladie ; adhésion obligatoire en dessous d’un seuil de revenu fixé par l’État ; adhésion libre par ailleurs (0,3 % de la population non couverte).

Australie

100

NON

Financement public (1984) ; assurance sociale (1974-1984)

Système Medicare ; couverture universelle ; financement par un système de taxation fédéral.

NON

Financement public, assurance sociale et assurances privées

Adhésion obligatoire à un fond d’assurance sociale ; 99 % de la population couverte, le reste regroupant des membres de professions libérales et des détenus ; 38 % de la population souscrit à une assurance privée complémentaire.

Autriche

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Belgique

100

NON

Assurance sociale

Système de sécurité sociale : adhésion obligatoire à une mutuelle ; choix non restreint à une mutuelle particulière ; couverture supplémentaire et hospitalisation privée possibles.

Canada

100

NON

Financement public

Couverture universelle ; financement fédéral et provincial par un système de taxe sur le revenu.

Danemark

100

OUI (1973)

Financement public

Les assurés choisissent entre deux groupes ; le premier (96,4 % de la population), soins gratuits (soins dentaires exceptés) ; le second (3,6 % de la population), contribution aux coûts (choix du médecin, accès libre aux spécialistes).


Tableau 2

Pays

Pourcentage Système national Type de Description de couverture de santé financement publique OUI (1986)

Services financés par la sécurité sociale (INSALUD) ; Financement par l’État, les entreprises et les ménages ; objectif : parvenir à un financement par taxes seulement.

Financement public et assurances privées

Paiment à salaire et à l’acte ; assurances privées de moins en moins courantes.

Assurance sociale

Système de sécurité sociale : adhésion obligatoire ; fonds : CNAMTS, MSA, travailleurs indépendants.

OUI (1983)

Assurance sociale, financement public

Fonds d’assurance sociale IKA (39 %), OGA (35 %) et TEVE (9,5 %).

100

OUI (1970)


Plusieurs catégories de groupes assurés ; première catégorie : faible revenus (38 %) ; deuxième catégorie : revenus moyens (47 %) ; troisième catégorie : revenus élevés (15 %).

Islande

100

OUI

Financement public

Accès universel et ticket modérateur.

Italie

100

OUI (1978)

Assurance sociale

Couverture uniforme pour toute la population ; le service national de santé reçoit des contributions des employeurs, des employés et des travailleurs indépendants puis redistribue l’argent dans les régions.

Assurance sociale

Un système pour les salariés (assurance maladie pour le secteur privé, les marins et mutuelles [65 % de la pop.] ) ; un système national d’assurance-maladie pour les non-salariés ; système spécial de paiement pour les personnes âgées.

96,7

Finlande

100

France

99

NON

Grèce

100

Irlande

Japon

Organisme public

NON


Assurance sociale

Espagne

198

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Tableau 2 (suite)

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Pays Luxembourg

Pourcentage Système national Type de Description de couverture de santé financement publique 99

NON

Assurance sociale

Plusieurs fonds d’assurance (selon la profession) ; adhésion à un fonds obligatoire.

100

NON

Assurance sociale

Système national d’assurance ; adhésion obligatoire.

Financement public

Couverture universelle pour les soins de base ; ticket modérateur.

Mexique Norvège NouvelleZélande

OUI (1938)

Pays-Bas

70

NON

Assurance sociale et assurances privées

ZFW couvre les personnes dont le revenu est inférieur à un certain seuil ; AWBZ couvre toute la population pour certains risques (séjours hospitaliers de longue durée, internement psychiatrique, etc.).

Portugal

100

OUI (1979)

Assurance sociale, financement public Couverture

universelle par le système national de santé mais il subsiste certains fonds (p. ex. pour les fonctionnaires), qui couvrent 24 % de la population.

Royaume-Uni

100

OUI (1948)

Financement public et contributions

Financement principalement par les taxes ; les employeurs et les ménages contribuent au National Solidarity Fund.

Suède

100

OUI


Le système national d’assurance-maladie couvre les paiements à l’acte ou au salaire.

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Tableau 2 (suite)

Pays

Pourcentage Système national Type de Description de couverture de santé financement publique

Suisse 15

Assurance sociale, assurances privées

Assurance obligatoire ou facultative selon le lieu de résidence (99 % de la population assurée).

NON

Assurances privées et financement public

Medicare pour les personnes âgées (fédéral) et Medicaid pour les plus pauvres (États et fédéral) ; 14 % de la population ne possède aucune couverture.

Sources : L’information en italique provient de Contandriopoulos et al., 1993. Les autres renseignements viennent de l’OCDE, 1994.


États-Unis

NON

200

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Tableau 2 (suite)

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Figure 1 Espérance de vie combinée (hommes et femmes) à la naissance Années 70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark 1989 1990 1991 1992 1993

Espagne Finlande France Grèce Irlande Islande Italie Japon Moyenne 1993

Mexique

Moyenne 1989

Luxembourg

Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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202


Figure 2 Mortalité infantile (taux pour 100 naissances) Taux pour 100 naissances 0

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

1,75

2,00

2,25

2,50

2,75


Espagne Finlande France Grèce

Moyenne 93

Islande

Moyenne 1989

Irlande

Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 3 Pourcentage de la population de plus de 65 ans Pourcentage 8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


Espagne Finlande France Grèce Moyenne 1993

Islande

Moyenne 1989

Irlande

Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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204


Figure 4 Nombre de lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants Nombre de lits pour 1 000 habitants 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22


Espagne Finlande France Moyenne 1989

Irlande

Moyenne 1993

Grèce

Islande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 5 Nombre de médecins pour 1 000 habitants Nombre de médecins pour 1 000 habitants 0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France Grèce Irlande Islande

Moyenne 1993

Japon

Moyenne 1989

Italie

1989 1990 1991 1992 1993

Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 6 Dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB Pourcentage du PIB 3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France Grèce Irlande Islande Italie Moyenne 1993

Luxembourg

Moyenne 1989

Japon

1989 1990 1991 1992 1993

Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 7 Dépenses de santé par habitant en dollars PPA $PPA 0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France Moyenne 1993

Irlande

Moyenne 1989

Grèce

Islande Italie Japon

1989 1990 1991 1992 1993

Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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208


Figure 8 Pourcentage des dépenses de santé privées Pourcentage des dépenses totales 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada

Moyenne 1993

Espagne

Moyenne 1989

Danemark

Finlande France Grèce Irlande Islande Italie

1989 1990 1991 1992 1993

Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 9 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1989

Dépenses de santé par habitant (en $PPA)

2 500

États-Unis

R2 = 0,89

2 000

Canada

1 500

Suisse

France Allemagne Suède Islande Italie Autriche Australie Pays-Bas Finlande Belgique Japon Norvège Danemark Nouvelle-Zélande Royaume-Uni

1 000

Portugal

500

Luxembourg

Espagne

Irlande

Grèce

0 5 000

7 500

10 000

12 500

15 000

17 500

20 000

22 500

25 000

PIB par habitant (en $PPA)



3 000 États-Unis

2 500

R2 = 0,87

2 000

1 500

1 000

Espagne Irlande

500

Canada Autriche Suède France Italie Allemagne Australie Islande Pays-Bas Finlande Belgique Japon Norvège Danemark Royaume-Uni NouvelleZélande

Suisse Luxembourg

Portugal Grèce

0 5 000

7 500

10 000

12 500

15 000

17 500

20 000

22 500

25 000


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210




3 000

États-Unis

2 500

R2 = 0,84

2 000 Autriche Italie Suède

1 500

Nouvelle-Zélande

Portugal

0 5 000

Allemagne

Luxembourg

Royaume-Uni

Espagne

500

Suisse

Islande Belgique Japon Norvège Danemark

Finlande Australie Pays-Bas

1 000

Canada France

Irlande

Grèce

7 500

10 000

12 500

15 000

17 500

20 000

22 500

25 000




3 500 États-Unis

3 000

R2 = 0,89

2 500 Suisse Canada France Allemagne Norvège Pays-Bas Autriche Italie Belgique Australie Finlande Islande Japon Suède Danemark Nouvelle-Zélande Royaume-Uni Espagne Irlande Portugal

2 000 1 500 1 000 500

Luxembourg

Grèce

0 5 000

7 500

10 000

12 500

15 000

17 500

20 000

22 500

25 000

27 500


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Figure 13 Dépenses de santé par habitant en fonction du PIB par habitant en 1993 3 500


États-Unis

3 000 R 2 = 0,82

2 500 Suisse

2 000

France Pays-Bas Italie Australie

1 500

Finlande Nouvelle-Zélande Espagne Irlande Portugal

1 000 500 0 5 000

Luxembourg

Canada

Suède

Autriche Allemagne Belgique Norvège Islande Japon

Royaume-Uni

Danemark

Grèce

7 500

10 000

12 500

15 000

17 500

20 000

22 500

25 000

27 500

30 000


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212


Figure 14 Indice global des dépenses de santé, de 1989 à 1993 –2,0

–1,5

–1,0

– 0,5

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France

1989 1990 1991 1992 1993

Grèce Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse États-Unis

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Figure 15 Indice global de l’état de santé de la population, de 1989 à 1993 – 4,0

–3,5

–3,0

–2,5

–2,0

–1,5

–1,0

– 0,5

0

0,5

1,0

1,5


1989 1990 1991 1992 1993


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Figure 16 Indice global de la performance du système de santé, de 1989 à 1993 –2,00

–1,75

–1,50

–1,25

–1,00

– 0,75

– 0,50

– 0,25

0

0,25

0,50

0,75

1,00


1989 1990 1991 1992 1993


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Comparaisons internationales des dépenses de santé Delphine Arweiler Candidate au doctorat en santé publique Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Université de Montréal

Résumé Les comparaisons internationales constituent un bon moyen de connaître le régime de soins de son propre pays et d’étudier d’autres solutions de rechange sans passer par de coûteuses expériences sociales (Parkin et al., 1989). Dans les débats sur la taille optimale du secteur de la santé, les comparaisons internationales des dépenses de santé occupent une place de choix (McGuire et al., 1993) du point de vue tant de l’ampleur des dépenses que des facteurs qui contribuent à leur accroissement. Cependant, comme dans toute comparaison d’indicateurs, les agrégats choisis doivent être comparables et définis d’une manière précise. Dans la première partie, nous nous pencherons sur le problème de la comparaison des indicateurs monétaires. Après nous être assurés de la comparabilité des indicateurs de dépenses de santé, nous interpréterons plus précisément ce qui est mesuré par chacun de ces indicateurs. Dans la seconde partie, nous chercherons les causes éventuelles d’une augmentation des dépenses de santé en fonction de la richesse du pays, des prix et des niveaux de consommation de soins.

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Table des matières

Les différentes mesures des dépenses de santé ................................................ 219 La diversité des conversions monétaires...........................................................219 Taux de change et dépenses nominales de santé..........................................219 La parité de pouvoir d’achat (PIB) et les dépenses réelles de santé..............219 La parité de pouvoir d’achat (santé) et les niveaux de consommation . ......220 Dépenses de santé et PIB.................................................................................226 Le ratio des dépenses de santé au PIB.........................................................226 L’évolution des dépenses de santé et du PIB................................................227 Prix et niveaux de consommation ................................................................... 227 Les effets des prix et des niveaux de consommation.........................................227 Le PIB réel..................................................................................................227 Les dépenses...............................................................................................232 Les niveaux de consommation....................................................................232 Les prix.......................................................................................................232 Les résultats d’autres études.............................................................................232 Les méthodes...................................................................................................233 Les résultats......................................................................................................233 Critique de la méthode....................................................................................237 Conclusion ....................................................................................................... 238 Bibliographie........................................................................................................239 Annexes

Annexe 1 Les variables................................................................................ 243 Annexe 2 Les élasticités prix et revenu......................................................... 246 Annexe 3 Figures et histogrammes................................................................247

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Liste des figures

Figure 1 Évolution du PIB, 1979-1993............................................................247 Figure 2 Évolution des dépenses de santé, 1979-1993......................................247 Figure 3 Taux d’accroissement du PIB et des dépenses de santé au Canada, 1986-1993.......................................................................248 Figure 4 Prix et PIB par habitant, 1993............................................................248 Figure 5 Prix relatif des soins et PIB..................................................................249 Figure 6 Dépenses de santé et PIB par habitant, 1993......................................249 Figure 7 Quantités de soins et PIB par habitant, 1993......................................250 Liste des histogrammes

Histogramme 1 PIB par habitant, 1993 ($PPA)...........................................250 Histogramme 2 Niveau de prix (PIB), 1993.................................................251 Histogramme 3 Prix relatif des soins en 1993...............................................251 Histogramme 4 Dépenses de santé, 1993 ($US)...........................................252 Histogramme 5 Dépenses de santé, 1993 ($PPA).........................................252 Histogramme 6 Dépenses de santé, 1993 ($PPA santé)................................253 Histogramme 7 Dépenses de santé (PIB), 1993 (5%)...................................253 Liste des tableaux

Tableau 1 PIB et prix des soins de santé........................................................221 Tableau 2 Niveaux de consommation des soins de santé................................223 Tableau 3 Dépenses de santé.........................................................................224 Tableau 4 Ratio des dépenses de santé au PIB...............................................226 Tableau 5a Évolution du PIB (Val. prix courant, Mlo $PPA) . ......................228 Tableau 5b Taux d’accroissement du PIB (en pourcentage) ............................229 Tableau 6a Dépenses de santé (Val. prix courant, Mlo $PPA)........................230 Tableau 6b Taux d’accroissement des dépenses (en pourcentage).....................231 Tableau 7 Niveaux de consommation des soins de santé – prévisions............236

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Delphine Arweiler – Comparaisons internationales des dépenses de santé

Les différentes mesures des dépenses de santé

Les comparaisons internationales posent le problème du choix de l’unité dans laquelle les dépenses de soins de santé sont exprimées et, par conséquent, de l’indicateur qui sera retenu. Trois conversions monétaires sont utilisées : le taux de change, la parité de pouvoir d’achat, calculée pour l’ensemble des biens et des services produits ou seulement pour les soins de santé. Quatre indicateurs peuvent en être déduits : les dépenses nominales, les dépenses réelles, les niveaux de consommation et le ratio des dépenses au PIB.

La diversité des conversions monétaires Taux de change et dépenses nominales de santé

Le taux de change est le prix de l’unité monétaire nationale en monnaie étrangère. Ce prix est fixé sur le marché monétaire en fonction de l’offre et de la demande de monnaie et des interventions des autorités monétaires (OCDE-CREDES, 1995). C’est pourquoi, les niveaux des prix fixés sur les marchés de biens et de services sont différents des niveaux des taux de change (Gilbert et Kravis, 1954). Lorsqu’on convertit les dépenses de santé à l’aide du taux de change, on obtient leur valeur nominale (Ward, 1985), car la monnaie est ici un numéraire. Le dollar américain est le numéraire le plus souvent utilisé. En valeur nominale, ce sont les États-Unis (3 299 $), la Suisse (3 294 $), le Japon (2 463 $) et l’Allemagne (2 308 $) qui ont les dépenses par habitant les plus élevées. Le Canada (1 943 $) est seizième dans l’ordre croissant des dépenses converties à l’aide des taux de change (tableau 3). On ne peut ici tirer de conclusion sur le niveau de consommation de soins, car il est difficile de dire quel est l’effet des opérations monétaires sur les indicateurs. En effet, les pays ayant les dépenses les plus élevées sont aussi ceux dont la monnaie nationale est réputée « forte ». De plus, les dépenses nominales reflètent à la fois les différences au chapitre des quantités de biens et de services dans chacun des pays et les différences dans les niveaux de prix (Ward, 1985).

La parité de pouvoir d’achat (PIB) et les dépenses réelles de santé

La parité de pouvoir d’achat (PPA) est un indice international de prix calculé en comparant les prix de produits identiques dans les différents pays (Ward, 1985). Elle indique le taux auquel une monnaie devrait être convertie en une autre monnaie pour permettre l’achat d’un ensemble équivalent de biens et de services dans les deux pays (Ward, 1985). La PPA élimine donc les écarts de prix entre les pays (annexe 1). Le dollar américain a été choisi comme numéraire par 1’OCDE et on notera l’utilisation du dollar PPA ($PPA) tout au long de la présente étude. Les dépenses faites à l’intérieur de chaque pays seront par conséquent exprimées dans une même unité, soit le $PPA. Par exemple, en 1993, on pouvait acheter la même quantité d’un bien avec 1 $ aux États-Unis, 1,27 $ CAN au Canada et 183,16 yens au Japon (tableau 1). La PPA constitue un bon point de départ pour comparer les niveaux de vie, estimer

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comment a été faite l’allocation des ressources entre différents secteurs de production et examiner les niveaux de productivité (Ward, 1985). Les dépenses en PPA (PIB), en étant exprimées par rapport à un panier de biens représentatif des PIB de l’ensemble des pays de l’OCDE, donnent une mesure du coût d’opportunité des soins (Saez et Murillo, 1994) par rapport à l’utilisation qui aurait pu être faite des ressources mobilisées dans d’autres secteurs de production. En valeur réelle par habitant, les États-Unis (3 299 $PPA), la Suisse (2 283 $PPA), le Luxembourg (1 993 $PPA) et le Canada (1 971 $PPA) ont les dépenses les plus élevées, le Japon se situant loin derrière (tableau 3). Les dépenses réelles sont, de par leur nature, comparables. Cependant, il est difficile de déterminer si les pays qui ont des dépenses élevées ont une maind’œuvre médicale dont la rémunération est élevée, si les prix relatifs globaux des soins de santé sont élevés, si les niveaux de consommation de ces soins sont élevés ou encore plusieurs de ces éléments à la fois.

La parité de pouvoir d’achat (santé) et les niveaux de consommation

La PPA (santé) indique le taux auquel une monnaie devrait être convertie en une autre monnaie pour permettre l’achat d’un ensemble équivalent de biens et de services de santé dans les deux pays. Par exemple, en 1993, on pouvait acheter la même quantité de soins avec 1 $ aux États-Unis, 0,83 $ CAN au Canada et 71 yens au Japon (tableau 1). En utilisant la PPA (santé), on mesure le volume de ressources allouées au secteur des soins, soit le niveau de consommation par habitant (Saez et Murillo, 1994) pour les besoins de la présente étude. Lorsqu’on compare les dépenses de santé nationales calculées à l’aide de différentes conversions monétaires, ce ne sont pas les mêmes pays qui ont les niveaux de dépenses par habitant les plus élevés (tableau 3). Sur le plan du niveau de consommation (tableau 2), ce sont la France (4 128 $), le Japon (3 858 $) et la Suisse (3 801 $) qui se situent au premier rang, le Canada (3 020 $) étant 15e dans l’ordre croissant des dépenses en dollars PPA (santé). La France n’ayant pas des dépenses réelles parmi les plus élevées mais des niveaux de consommation au titre des soins relativement élevés, on peut en conclure que les prix relatifs des soins y sont inférieurs à ceux des États-Unis ou de la Suisse. Le Canada ayant des dépenses réelles de santé élevées et des niveaux de consommation se rapprochant de la moyenne des pays de l’OCDE, on peut en conclure que les prix relatifs des soins, au Canada, semblent plus élevés par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE. On peut alors se demander si les quantités consommées, les prix relatifs des soins, de même que le revenu national par habitant du pays ont un effet significatif sur le niveau des dépenses de santé. C’est la question abordée dans la section suivante.

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PIB et prix des soins de santé Pays

Références macroécon.

Conversion monétaire


Conversion Niveau de Prix relatif monétaire prix (PIB) des soins

Produit Parité Taux de Parité intérieur brut de pouvoir change de pouvoir Valeur/personne d’achat (PIB) d’achat (santé) $PPA UMN/$PPA UMN/$ US UMN/$PPA 5 376 8 782 11 800 13 330 13 847 15 409 15 530 16 828 17 152 17 555 17 602 17 865 18 764 18 931 19 126 19 271

5 943,99 184,27 116,88 118,90 0,66 1,51 6,08 9,83 0,64 1,37 2,13 1 533,16 6,57 82,23 13,86 1,27

10 966 229,1 160,7 127,7 0,68 1,85 5,72 7,79 0,67 1,47 1,86 1 572 5,66 67,64 11,63 1,29

2 606 87 74 59 0,41 0,85 3,52 5,77 0,332 0,75 1,15 776 2,92 41,5 7,8 0,83

0,54 0,80 0,73 0,92 0,96 0,82 1,06 1,26 0,95 0,93 1,15 0,98 1,16 1,22 1,19 0,99

0,44 0,47 0,63 0,50 0,63 0,56 0,58 0,59 0,52 0,55 0,54 0,51 0,44 0,50 0,56 0,65

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221

Turquie Grèce Portugal Espagne Irlande Nouvelle-Zélande Finlande Suède Royaume-Uni Australie Pays-Bas Italie France Islande Autriche Canada


Tableau 1

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Pays

Références macroécon.



222

Tableau 1 (suite) Conversion Niveau de Prix relatif monétaire prix (PIB) des soins

Danemark Belgique Norvège Japon Allemagne Suisse États-Unis Luxembourg

19 340 19 373 19 467 20 550 21 163 23 033 23 358 28 741

8,79 37,29 8,74 183,16 2,10 2,13 1,00 39,61


6,48 34,56 7,09 111,2 1,65 1,48 1 34,56

5,43 19,5 5,15 71 1,24 1,28 1 20,9

1,36 1,08 1,23 1,65 1,27 1,44 1,00 1,15

0,62 0,52 0,59 0,39 0,59 0,60 1,00 0,53


Produit Parité Taux de Parité intérieur brut de pouvoir change de pouvoir Valeur/personne d’achat (PIB) d’achat (santé) $PPA UMN/$PPA UMN/$ US UMN/$PPA

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223


Tableau 2 Niveaux de consommation des soins de santé Pays

Conversion Dépenses totales Dépenses totales monétaire de santé de santé

Parité Dépenses totales de pouvoir de santé d’achat (santé) Valeur/personne Valeur/personne UMN/$PPA UMN PPA (santé) Turquie

2 606,00

868 563

333

Grèce

87,00

92 110

1 059

Portugal

74,00

101 221

1 368

Espagne

59,00

113 604

1 925

Irlande

0,41

604

1 473

Nouvelle-Zélande

0,85

1778

2 092

Finlande

3,52

8 291

2 355

Suède

5,77

12 444

2 157

Royaume-Uni

0,33

773

2 328

Australie

0,75

2 050

2 733

Pays-Bas

1,15

3 268

2 842

776,00

2 334 322

3 008

France

2,92

12 054

4 128

Islande

41,50

128 644

3 100

Autriche

7,80

24 621

3 157

Canada

0,83

2 507

3 020

Danemark

5,43

11 385

2 097

19,50

59 699

3 061

Italie

Belgique Norvège

5,15

13 915

2 702

71,00

273 896

3 858

Allemagne

1,24

3 814

3 076

Suisse

1,28

4 865

3 801

1,00

3 299

3 299

20,90

78 947

3 777

Japon

États-Unis Luxembourg


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224

Tableau 3 Dépenses de santé Pays Références Dépenses totales Ordre Dépenses totales Ordre Dépenses totales Ordre macroécon. de santé de santé de santé

Turquie Grèce Portugal Espagne Irlande Nouvelle-Zélande Finlande Suède Royaume-Uni Australie Pays-Bas Italie France Islande Autriche Canada

5 376 8 782 11 800 13 330 13 847 15 409 15 530 16 828 17 152 17 555 17 602 17 865 18 764 18 931 19 126 19 271

79 402 630 890 884 961 1 449 1 598 1 161 1 392 1 760 1 485 2 129 1 902 2 117 1 943

1 2 3 5 4 6 9 11 7 8 14 10 19 15 18 16

146 500 866 972 922 1 179 1 363 1 266 1 213 1 493 1 531 1 523 1 835 1 564 1 777 1 971

1 2 3 5 4 6 10 8 7 11 14 13 20 15 18 21

Val./personne $PPA (santé) 333 1 059 1 368 1 925 1 473 2 092 2 355 2 157 2 328 2 733 2 842 3 008 4 128 3 100 3 157 3 020

1 2 3 5 4 6 10 8 9 12 13 14 24 18 19 15


Produit Dépenses totales Dépenses totales intérieur brut de santé de santé Val./personne Val./personne Val./personne $PPA $ (change) $PPA

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Pays Références Dépenses totales Ordre Dépenses totales Ordre Dépenses totales Ordre macroécon. de santé de santé de santé Produit Dépenses totales Dépenses totales intérieur brut de santé de santé Val./personne Val./personne Val./personne $PPA $ (change) $PPA Danemark Belgique Norvège Japon Allemagne Suisse États-Unis Luxembourg

19 340 19 373 19 467 20 550 21 163 23 033 23 358 28 741

1 756 1 727 1 962 2 463 2 308 3 294 3 299 2 284

13 12 17 22 21 23 24 20

1 296 1 601 1 592 1 495 1 815 2 283 3 299 1 993

9 17 16 12 19 23 24 22

Val./personne $PPA (santé) 2 097 3 061 2 702 3 858 3 076 3 801 3 299 3 777

7 16 11 23 17 22 20 21


Tableau 3 (suite)

225

02/06/08 15:29:05

226


Dépenses de santé et PIB Le ratio des dépenses de santé au PIB (tableau 4)

En 1979, la Suède (9 %), les États-Unis (8,8 %) et l’Allemagne (8,1 %) avaient le ratio le plus élevé, le ratio des autres pays se situant entre 5 % et 8 %. Le ratio du Canada était de 7,1 %. De 1979 à 1993, alors que l’Allemagne et la Suède, ayant respectivement des ratios de 8,6 % et de 7,5 % en 1993, ont maintenu un ratio relativement constant, la Suède affichant même une baisse de 1,5 %, les États-Unis ont connu une forte augmentation. En 1993, la plupart des pays avaient un ratio se situant entre 6 % et 9 % mais trois pays se sont démarqués : les États-Unis (14,1 %), le Canada (10,1 %) et la Suisse (9,9 %). Cependant, un accroissement des dépenses de santé supérieur à celui du PIB peut être interprété soit comme une accélération de l’augmentation des dépenses, soit comme un ralentissement de l’augmentation du PIB.

Tableau 4 Ratio des dépenses de santé au PIB Pays Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse Turquie

1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 8,1 7,4 7,9 6,8 7,1 6,6 5,5 8,8 6,6 7,4 4,4 7,8 6,2 5,9 6,1 6,1 6,9 7,0 7,5 5,0 5,3 9,0 7,2 3,3

8,7 7,5 8,2 7,2 7,5 6,8 5,8 9,6 6,7 7,9 4,5 8,4 6,4 6,7 6,6 6,5 6,6 6,9 8,1 6,2 5,9 9,5 7,3 3,6

8,5 8,7 8,7 7,7 7,7 7,8 8,0 8,1 8,4 7,6 7,4 7,7 8,6 8,5 8,9 6,6 6,3 6,3 6,0 5,7 5,7 10,6 10,8 11,3 6,9 7,3 7,5 8,2 8,5 8,5 4,6 4,9 5,2 8,1 7,8 7,4 7,3 7,3 7,9 7,0 7,0 7,4 6,9 6,6 7,1 6,2 6,2 6,6 6,8 6,4 7,4 6,4 6,4 6,9 8,3 7,9 8,1 5,8 6,3 6,8 6 5,9 5,9 9,5 8,9 8,6 7,8 8,1 8,3 3,0 2,2 2,8

8,3 8,4 8,6 7,8 8,5 8,5 8,5 8,6 9,3 7,6 8,0 8,3 9,0 10,0 10,2 6,5 6,6 6,7 6,5 7,1 7,3 12,0 13,4 14,1 7,4 9,1 8,8 8,7 9,1 9,8 5,1 5,3 5,7 6,6 7,1 6,7 8,5 8,1 8,3 7,6 8,4 8,5 6,8 6,7 7,3 6,6 6,5 6,9 7,4 8,0 8,2 7,2 7,8 7,7 7,9 8,3 8,7 6,6 7,0 7,3 5,8 6,5 7,1 8,6 8,4 7,5 8,4 9,0 9,9 2,9 3,4 2,7

Données de l’OCDE sur la santé, 1995 (CREDES).

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L’évolution des dépenses de santé et du PIB

De 1979 à 1993, la tendance des PIB, pour l’ensemble des pays, a été à la hausse, de nets ralentissements ayant toutefois été affichés pour certaines années, comme 1990-1991 ou 1992-1993 (tableau 5a). En 1993, certains pays ont même enregistré des taux d’accroissement négatifs de leur PIB : Suède (–1,23 %), Allemagne (–1,26 %), France (–2 %) et Italie (–2,26 %) (tableau 5b). La même tendance peut être observée pour les dépenses totales de santé (tableau 6a). Il faut par ailleurs souligner que les taux d’accroissement des dépenses de santé n’ont jamais été aussi bas qu’en 1992-1993, s’établissant à moins de 8 % pour l’ensemble des pays (tableau 6b). Pour le Canada, on constate depuis 1986-1987 une évolution asymétrique des taux d’accroissement des dépenses de santé et du PIB (figure 3), ce qui rend difficile l’interprétation et la comparaison du ratio des dépenses au PIB d’une année à l’autre. Depuis 1991, les dépenses de santé et le PIB croissent moins rapidement ; pour 1992-1993, le taux de croissance du PIB a été de 4,42 %, et celui des dépenses, de 4,19 %. On peut du moins en conclure que la hausse du ratio des dépenses au PIB, au Canada, n’est pas provoquée par une accélération de la croissance des dépenses de santé.

Prix et niveaux de consommation Les effets des prix et des niveaux de consommation

Nous reprenons ici la recherche de Gerdtham et Jönsson (1991) sur 1985 en l’actua lisant pour 1993. Dans la présente étude, nous cherchons à montrer les liens entre les dépenses de santé, les prix et les niveaux de consommation ainsi que le revenu national (PIB) pour les 24 pays de l’OCDE visés. Le PIB réel

Lorsqu’on convertit le PIB à l’aide de la PPA, on obtient sa valeur réelle (Ward, 1985), ce qui permet de faire des comparaisons internationales des niveaux de consommation (tableau 1). En 1993, le Canada, avec un PIB par habitant de 19 271 $PPA, occupait le 9e rang. Le Luxembourg avait le PIB par habitant le plus élevé (28 741 $PPA), et la Turquie, le PIB le plus bas (5 376 $PPA).

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Tableau 5a Évolution du PIB (Val. prix courant, Mlo $PPA) Pays

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

657 656,4 152 909,2 73 062,5 94 434,2 280 296,6 48 726,3 240 218,4 42 750,6 563 032,2 45 769,4 19 944,7 2 476,1 526 787,8 1 063 028,5 4 397,0 37 947,2 27 932,2 136 879,9 49 534,0 488 986,5 84 314,4 83 260,5 116 740,8 3 035 796,0

731 174,4 172 460,2 83 077,5 106 230,5 308 694,6 56 759,7 275 080,0 50 001,3 640 322,5 50 886,3 22 430,4 2 729,8 587 925,8 1 242 260,3 5 051,4 43 941,8 32 244,7 150 914,9 55 705,4 568 387,6 95 573,6 91 913,9 140 797,6 3 394 298,0

824 968,3 202 848,7 92 796,4 117 736,4 369 999,2 66 465,5 308 055,1 57 266,1 711 603,8 57 993,8 26 951,3 3 158,2 666 231,6 1 462 579,5 5 937,7 52 613,8 36 650,9 171 858,6 60 439,0 648 765,0 109 020,1 104 324,9 170 031,3 4 016 649,0

905 586,9 231 958,1 100 857,0 128 611,7 420 275,2 72 998,3 354 860,9 64 475,8 786 768,7 61 982,4 28 595,3 3 848,4 747 230,0 1 651 092,0 6 767,0 59 072,1 40 086,5 188 766,1 70 189,8 749 362,3 121 553,5 115 713,3 208 674,7 4 496 574,0

1 055 237,2 26 747,7 118 126,0 151 333,8 489 489,4 80 508,9 423 693,2 77 485,8 922 522,1 72 658,3 34 690,4 4 180,7 867 713,0 1 990 559,6 8 270,9 64 086,5 43 864,3 219 805,0 85 118,7 871 594,9 137 921,2 134 053,6 231 590,4 5 204 600,0

1 260 761,9 282 925,5 135 663,0 171 684,6 517 375,2 89 883,7 495 798,9 77 755,1 1 035 826,8 79 190,1 42 199,4 4 622,3 974 376,4 2 348 438,1 9 532,2 71 448,0 46 468,5 247 589,0 102 603,9 900 401,9 145 110,0 147 933,4 275 699,5 5 656 600,0

1 357 611,8 309 953,4 152 835,5 195 360,9 554 110,8 100 352,9 520 977,0 78 674,6 1 078 935,2 91 046,7 49 296,2 4 997,9 1 017 580,7 2 558 534,8 10 921,8 83 943,4 53 624,0 269 133,1 117 854,9 985 401,9 146 727,1 160 978,4 321 862,9 6 259 900,0



Allemagne 54 239,4 Australie 120 222,9 Autriche 59 348,5 Belgique 76 186,7 Canada 221 936,8 Danemark 41 164,5 Espagne 198 015,5 Finlande 33 209,6 France 457 429,4 Grèce 37 473,6 Irlande 15 593,1 Islande 1 873,4 Italie 418 955,0 Japon 825 499,9 Luxembourg 3 654,8 Norvège 30 089,4 Nouvelle-Zélande 22 066,9 Pays-Bas 113 923,1 Portugal 38 849,6 Royaume-Uni 421 803,8 Suède 69 133,5 Suisse 65 406,4 Turquie 93 971,5 États-Unis 2 465 969,0

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Taux d’accroissement du PIB (en pourcentage) Pays

1986-1987

1987-1988

1988-1989

1989-1990

1990-1991

1991-1992

1992-1993

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France Grèce Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse Turquie États-Unis

4,66 8,30 4,81 5,16 7,37 3,40 8,92 7,32 5,35 2,63 7,98 11,97 6,33 7,33 6,13 5,16 4,47 4,29 8,81 8,02 6,35 5,23 11,52 6,28

7,70 8,92 8,07 8,94 9,05 5,06 9,22 8,95 8,26 8,47 8,24 3,80 8,08 10,30 9,79 3,33 3,14 5,61 9,87 9,02 6,18 6,85 6,06 7,95

8,19 5,90 8,38 8,01 6,80 4,97 9,32 10,3 8,30 8,07 12,08 4,66 7,44 9,30 11,32 4,99 6,09 9,23 10,38 6,69 6,86 8,43 4,64 7,22

10,11 2,20 8,61 7,57 3,92 5,67 8,08 4,20 6,69 3,09 13,19 5,32 6,41 9,20 7,50 5,92 3,61 8,49 8,64 4,70 5,61 6,56 13,83 5,47

8,51 3,47 5,74 5,46 1,71 5,65 8,27 –3,69 5,25 5,73 7,47 4,98 5,53 8,04 7,21 5,25 2,25 3,83 10,95 –1,34 – 0,38 3,56 4,58 3,04

12,44 4,87 6,85 6,57 10,66 11,31 7,19 7,53 10,48 8,37 9,05 2,84 8,94 10,51 2,56 4,97 4,68 –2,62 6,29 11,29 2,37 6,91 6,31 4,96

–1,26 6,53 3,42 2,96 4,42 6,36 0,38 3,91 –2,00 3,31 3,89 3,11 –2,26 2,23 3,53 5,55 7,66 1,09 3,96 0,99 –1,23 1,79 9,81 5,43

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229



Tableau 5b

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230

Tableau 6a Dépenses de santé (Val. prix courant, Mlo $PPA)

Pays

1981

Allemagne 44 168,0 Australie 8 873,9 Autriche 4 666,2 Belgique 5 213,0 Canada 15 714,2 Danemark 2 704,5 Espagne 10 921,7 Finlande 2 189,0 France 33 911,1 Grèce 1 632,5 Irlande 1 219,1 Islande 116,9 Italie 24 806,0 Japon 50 458,7 Luxembourg 221,9 Norvège 2 077,7 Nouvelle-Zélande 1 450,7 Pays-Bas 8 513,3 Portugal 1 941,1 Royaume-Uni 22 194,0 Suède 6 221,5 Suisse 4 706,3 Turquie 3 091,9 États-Unis 218 272,0

57 223,7 11 399,0 6 005,0 6 765,9 21 128,5 3 326,1 13 971,6 2 851,6 44 292,5 2 053,0 1 667,8 158,0 35 322,0 70 625,7 286,6 2 495,4 1 919,2 11 059,9 3 077,8 28 925,0 8 010,1 6 075,7 4 234,5 291 369,0


1983 62 147,2 13 237,2 6 662,6 8 022,2 26 480,4 3 727,0 16 506,9 3 465,2 52 197,5 2 350,0 1 809,5 199,2 41 262,9 85 707,5 314,2 2 998,6 2 064,4 12 487,9 3 243,6 34 116,1 9 111,4 7 165,5 4 252,8 360 782,0

1985

1987

71 696,8 15 710,9 7 520,0 8 746,3 31 512,5 4 170,0 17 491,5 4 176,0 60 160,2 2 819,8 2 015,3 229,2 46 821,5 96 090,9 369,8 3 390,2 2 337,1 13 537,8 3 825,9 37 994,5 9 680,3 8 413,3 3 710,9 434 498,0

78 348,5 18 097,8 8 462,3 9 856,9 37 388,2 4 599,1 20 245,6 4 829,8 66 839,0 3 219,5 2 115,3 303,9 54 949,1 117 064,0 443,4 4 373,4 2 756,4 15 320,1 4 756,2 43 897,0 10 491,3 9 592,5 5 866,0 506 178,0

1989 87 704,0 20 819,4 10 078,0 11 532,1 43 839,9 5 232,5 27 660,5 5 715,4 80 275,6 3 719,6 2 291,0 354,8 66 286,4 135 224,1 543,7 4 769,3 3 161,5 17 403,2 5 606,9 50 769,5 11 852,7 11 286,7 6 667,7 623 914,0

1991

1993

105 714,3 23 928,4 11 642,2 13 776,2 51 913,2 5 932,6 35 310,5 7 102,0 94 053,0 4 221,0 2 982,0 374,2 81 731,7 157 754,9 623,8 5 707,9 3 607,4 20 464,4 7 191,5 58 549,5 12 259,0 13 268,1 9 390,9 755 551,0

116 412,9 26 365,6 14 198,4 16 143,3 56 660,4 6 723,5 37 979,9 6 903,4 105 492,8 5 182,7 3 282,4 413,0 86 724,8 186 180,1 757,4 6 865,0 4 103,4 23 414,7 8 649,8 69 714,3 11 038,8 15 954,0 8 748,3 884 205,0


1979

02/06/08 15:29:06

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Taux d’accroissement des dépenses (en pourcentage)

Pays

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne Finlande France Grèce Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal Royaume-Uni Suède Suisse Turquie États-Unis

1986-1987

1987-1988

1988-1989

1989-1990

1990-1991

1991-1992

1992-1993

5,84 5,85 6,08 6,41 8,04 8,83 10,58 8,38 5,54 – 0,52 3,20 14,87 12,59 14,49 14,93 10,15 8,80 6,09 5,34 8,02 6,88 7,36 17,53

10,04 7,45 7,83 9,17 7,80 9,19 21,36 6,90 9,19 4,43 3,72 11,28 11,19 7,34 14,67 7,18 3,91 5,93 16,08 8,22 5,27 8,33 10,39

1,72 7,07 10,45 7,17 8,77 4,20 12,58 10,70 9,99 10,63 4,42 4,91 8,49 7,61 6,93 1,75 10,39 7,23 1,55 6,87 7,33 8,61 2,97

9,64 7,81 6,97 7,79 8,81 4,97 14,49 12,62 8,68 7,11 4,42 4,91 8,49 7,61 6,93 1,75 10,39 7,23 1,55 6,87 5,69 6,05 13,06

9,94 6,61 7,99 10,82 8,83 8,02 11,50 10,33 7,80 5,94 13,68 6,94 9,42 7,47 7,15 11,93 7,75 7,03 18,37 6,81 –2,14 10,85 24,57

12,35 3,39 13,68 11,69 4,76 5,55 6,37 – 0,19 9,66 14,61 7,71 5,52 7,84 11,08 13,63 14,96 5,80 10,84 11,75 16,96 – 8,09 11,61 –7,94

–1,98 6,57 7,28 4,92 4,19 7,37 1,12 –2,61 2,28 7,13 2,19 4,60 –1,61 6,25 6,86 4,62 7,51 3,22 7,63 1,80 –2,02 7,74 1,19

8,63

11,09

10,95

11,64

8,47

8,58

7,78

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231



Tableau 6b

232


Les dépenses

Compte tenu du caractère hétérogène des unités de mesure des niveaux de consom mation au titre des soins (on ne peut additionner des actes médicaux et des boîtes de médicaments) et de la difficulté de les comparer entre pays (par exemple, pour les soins infirmiers), il faut utiliser une unité commune qui permet les comparaisons. Nous avons donc choisi la monnaie comme numéraire (le dollar américain pour l’OCDE) et les dépenses au titre des soins de santé comme indicateur, celles-ci étant le produit des niveaux de consommation et de leur prix. L’étude se situe à un niveau agrégé ; les données relatives aux dépenses sont fournies par l’OCDE en $US PPA (PIB) pour permettre des comparaisons internationales plus fiables (Gilbert et Kravis, 1954 ; Kravis et al., 1978).

Les niveaux de consommation

Les niveaux de consommation relatifs de biens et de services peuvent différer d’un pays à l’autre, en raison : 1) des différences dans les goûts et les désirs ; 2) des différences dans les niveaux de revenu ; 3) des différences dans les prix relatifs (Gilbert et Kravis, 1954). La présente étude se penche sur ces deux dernières dimensions. Les niveaux de consommation y sont exprimés en fonction des dépenses au titre des soins en PPA (santé) décrites plus haut (Kravis et al., 1978), et le revenu est exprimé en fonction du PIB par habitant (annexe 1).

Les prix

Les différences entre les prix relatifs de la santé peuvent être expliquées par les différences au chapitre de la disponibilité des ressources naturelles ou de la main-d’œuvre par rapport au capital, les différences au niveau de l’efficacité avec laquelle on produit différents types de biens et de services ou encore les différences dans les profils de demande qui pourraient influer sur l’efficacité de la production (Gilbert et Kravis, 1954). Dans notre étude, nous nous référons à deux prix relatifs, celui du PIB, calculé en fonction d’un ensemble de biens divers, et celui, plus spécifique, des soins (annexe 1). Le Canada, comme l’ensemble des pays de l’OCDE, a un prix relatif des soins (0,65) largement inférieur à celui des États-Unis (1,00), mais ce prix est, en importance, le deuxième après celui des États-Unis (tableau 1). Les résultats d’autres études

Dans une brève revue de la documentation sur le sujet, Murillo et ses collaborateurs (1993) soulignent les résultats contradictoires des études empiriques sur le lien entre les dépenses de santé et le PIB par habitant. Dans l’article dont nous reprenons la méthodologie (Gerdtham et Jönsson, 1991), les dépenses de santé augmentaient en fonction du PIB par habitant, mais elles n’étaient pas plus élevées dans les pays affichant des prix relatifs élevés. Le prix relatif des soins de santé avait un effet compensateur sur les niveaux de consommation.

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Les méthodes

Les estimations des effets des prix et des niveaux de consommation ont été effectuées à l’aide de régressions linéaires et d’une transformation logarithmique des variables, cette méthode s’étant avérée la plus adéquate dans les comparaisons internationales des dépenses de santé (Gerdtham et Jönsson, 1991). Les bêta ont été interprétés en fonction de la notion économique d’élasticité (annexe 2). L’intervalle de confiance de l’élasticité était de 95 %. • Toutes les variables ainsi que les principaux concepts sont définis en annexe. • Les données sont toutes issues de Éco-Santé (OCDE-CREDES, 1995), à l’exception de celles concernant les PPA (santé), qui ont été directement trans mises par l’OCDE et qui seront intégrées à Éco-Santé en 1996. • Tous les pays de l’OCDE ont été retenus, à l’exception du Mexique (24 pays). Pour ne pas surcharger les figures, 13 pays ont été identifiés : Allemagne, Aus tralie, Canada, Danemark, États-Unis, France, Italie, Japon, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède et Suisse.

Les résultats

• Les prix relatifs des soins sont-ils plus élevés dans les pays riches ?

Le niveau de prix est-il fonction du PIB par habitant ?

ln (niveau de prix) = – 5,39 + 0,56 ln (PIB/hab.) + ei

t (– 6,20) (6,26) N = 24 R2 = 64 %. Le PIB par habitant explique de manière significative 64 % de la variance du niveau de prix, ce qui est 20 % plus faible qu’en 1985. Lorsque le PIB par habitant augmente de 1 %, le niveau de prix augmente de 0,56 %. Avec un intervalle de confiance de (–1,2 ; 2,32), l’élasticité ne s’écarte pas significativement de 0.

Le niveau du prix relatif des soins est-il fonction du PIB par habitant ?

ln (prix relatif des soins ) = – 2,24 + 0,17 ln (PIB/hab.) + ei

t (1,60) (– 2,17) N = 24 R2 = 10,4 %. La relation n’est pas significative. Conclusion – En règle générale, les pays riches ont un niveau de prix plus élevé, mais les prix relatifs des soins de santé ne sont pas plus élevés de façon significative dans ces pays. Comme pour Gerdtham et Jönsson (1991), les données de Éco-Santé sur la rémunération des médecins pour 1993 n’étant disponibles que pour un nombre insuffisant de pays, il n’est pas possible de déterminer si ce facteur contribue à faire augmenter le prix relatif des soins de santé pour l’ensemble des pays de l’OCDE.

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• Les pays riches ont-ils des dépenses de santé et des niveaux de consommation plus élevés ?

Les dépenses de santé par habitant sont-elles fonction du PIB par habitant ?

ln (dépenses de santé par hab.) = – 9,03 + 1,67 ln (PIB/hab.) + ei

t (– 8,30) (14,89) N = 24 R2 = 90 %. Le PIB par habitant explique de manière significative 90 % de la variance des dépenses de santé. Si l’intervalle de confiance est de (1,45 ; 1,89), l’élasticité-revenu est sensiblement supérieure à 0. Lorsque le revenu par habitant augmente de 1 %, les dépenses de santé augmentent de 1,67 %.

Les niveaux de consommation par habitant sont-ils fonction du PIB par habitant ?

ln (niveau de consommation par hab.) = – 6,81 + 1,50 ln (PIB/hab.) + ei

t (– 6,48) (13,88) N = 24 R2 = 90 %. Le PIB par habitant explique de manière significative 90 % de la variance des niveaux de consommation par habitant. Avec un intervalle de confiance de (1,28 ; 1,72) l’élasticité-revenu est supérieure à 0 de façon significative. Lorsque le revenu par habitant augmente de 1 %, les niveaux de consommation augmentent de 1,50 %. Conclusion – Les pays riches ont des dépenses de santé plus élevées, ainsi que des niveaux de consommation élevés. L’élasticité-revenu est plus faible pour les niveaux de consommation que pour les dépenses de santé, mais ces deux dimensions sont élastiques par rapport au revenu. Les soins de santé deviennent alors un bien de luxe, les pays les plus riches consommant le plus de soins. On conclut à un effet de rationnement des soins selon le niveau de revenu.

• Les dépenses sont-elles plus élevées dans les pays où les prix relatifs le sont ?

Les dépenses de santé par habitant sont-elles fonction du prix relatif des soins et du PIB par habitant ?

ln (dépenses de santé/hab.) = – 7,86 + 1,58 ln (PIB/hab.) + 0,52 ln (prix relatif des soins) + ei

t

(7,37) (15,02)

(2,62)

N = 24 R2 = 93,2 % Le PIB par habitant, combiné avec le prix relatif des soins de santé, explique de manière significative 93,2 % de la variance des dépenses de santé par habitant. Avec un intervalle de confiance de (1,36 ;1,8), l’élasticité-revenu est supérieure à 0 de

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façon significative. Quand le revenu par habitant augmente de 1 %, les niveaux de con sommation augmentent de 1,58 %. Avec un intervalle de confiance de (0,13 ; 0,91), 1’élasticité-prix est supérieure à – 1 de façon significative. Lorsque le prix relatif des soins augmente de 1 %, les dépenses de santé par habitant augmentent de 0,52 %.

Le niveau de consommation par habitant est-il fonction du prix relatif des soins et du PIB par habitant ?

ln (niveau de consommation/hab.) = –7,87 + 1,58 ln (PIB/hab.) – 0,47 ln (prix relatif des soins) + ei

t

(–7,50) (15,28)

(–2,40)

N = 24 R2 = 92 %. Le PIB par habitant, combiné avec le prix relatif des soins de santé, explique de manière significative 92 % de la variance des niveaux de consommation. Avec un intervalle de confiance de (1,38 ; 1,78), l’élasticité-revenu est supérieure à 0 de façon significative. Quand le revenu par habitant augmente de 1 %, le niveau de consom mation par habitant augmente de 1,58 %. L’élasticité-prix est différente de – 1 de façon significative avec un intervalle de confiance de (– 0,86 ; – 0,08). Lorsque le prix relatif des soins augmente de 1 %, le niveau de consommation par habitant diminue de 0,47 %. Conclusion – L’élasticité-revenu des soins de santé sur le plan des dépenses ou des niveaux de consommation est supérieure à l’élasticité-prix. Alors que Gerdtham et Jönsson (1991) ont trouvé une élasticité-prix des dépenses non significative par rapport à – 1 pour 1985, elle est ici significative pour 1993. Cela signifie qu’une augmentation de 1 % du prix relatif des soins de santé ne sera pas compensée par une baisse des niveaux de consommation de 1 %. Les écarts de dépenses entre les pays peuvent être expliqués à la fois en fonction des prix et des niveaux de consommation, alors qu’en 1985 ces écarts ne s’expliquaient que par rapport aux niveaux de consommation. On peut alors conclure que les pays ayant un prix relatif des soins de santé plus élevé ont des dépenses de santé plus élevées, toutes choses égales d’ailleurs. Le même raisonnement s’applique aux niveaux de consommation. Toutes chose égales d’ailleurs, les pays dont les niveaux de consommation sont plus élevés ont des dépenses de santé plus élevées.

• Quels pays consomment le plus de soins de santé après ajustement pour tenir compte des différences au chapitre du PIB par habitant et du prix relatif des soins ?

Après ajustement pour tenir compte des différences au chapitre du PIB par habitant et du prix relatif des soins, deux pays se démarquent par l’importance de l’écart entre les niveaux de consommation réels et les niveaux de consommation auxquels on pourrait s’attendre (tableau 7). Au Luxembourg, le niveau de consommation a été inférieur de 34 % aux prévisions. Cette différence est significative, puisque le niveau de consommation réel est à l’extérieur de l’intervalle de confiance établi à 95 %. À l’inverse,

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en France, le niveau de consommation est supérieur de 31 % aux prévisions, mais cette valeur reste à l’intérieur de l’intervalle de confiance. Dans l’étude de Gerdtham et Jönsson, pour les pays de l’OCDE en 1985, la France, l’Irlande, les Pays-Bas, le Portugal, l’Autriche et la Suède avaient des niveaux de consommation supérieurs aux prévisions de façon significative. Le Danemark, la Norvège et le Luxembourg avaient des niveaux de consommation sensiblement inférieurs aux prévisions. Quant au Canada, en 1993, les niveaux de consommation réels ont été supérieurs de 11 % aux niveaux prévus, mais sont demeurés à l’intérieur de l’intervalle de confiance.

Tableau 7 Niveaux de consommation des soins de santé – prévisions

Pays Intervalle de confiance 95 % Niveaux de Niveaux de Différence Intervalle de Intervalle de consom- consom- confiance: confiance: mation mation limite limite réels prévus inférieure supérieure

Turquie Grèce Portugal Espagne Irlande Nouvelle-Zélande Finlande Suède Royaume-Uni Australie Pays-Bas Italie France Islande Autriche Canada Danemark Belgique Norvège Japon Allemagne Suisse États-Unis

333 1 059 1 368 1 925 1 473 2 092 2 355 2 157 2 328 2 733 2 842 3 008 4 128 3 100 3 157 3 020 2 097 3 061 2 702 3 858 3 076 3 801 3 299

437 919 1 275 1 725 1 642 2 055 2 046 2 304 2 520 2 546 2 579 2 712 3 143 3 000 2 890 2 725 2 803 3 054 2 899 3 842 3 308 3 751 3 010

–104 140 93 200 –169 37 309 –147 –192 187 263 296 985 100 267 295 –706 7 –197 16 –232 50 289

290 638 894 1 223 1 159 1 463 1 456 1 639 1 793 1 813 1 836 1 928 2 204 2 128 2 056 1 930 1 990 2 169 2 062 2 637 2 348 2 655 1 999

659 1 323 1 819 2 431 2 324 2 886 2 876 3 237 3 542 3 574 3 622 3 817 4 482 4 231 4 061 3 848 3 947 4 301 4 077 5 596 4 659 5 298 4 533

Luxembourg

3 777

5 641

–1 864

3 934

8 090

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Critique de la méthode

Les comparaisons internationales des dépenses de santé posent des problèmes qui sont inhérents à toute comparaison internationale (Schieber et Poullier, 1990) : les données ne sont pas comparables, la performance des régimes de soins de santé est difficile à évaluer, notamment en ce qui concerne les produits de santé et l’accès aux soins. Il est également difficile de prendre en compte les différences socioculturelles, économiques ou encore médicales qui caractérisent chaque pays. Ces différences ne sont pas retenues, notamment, dans le calcul des indices de prix, qu’il faut alors utiliser avec précaution dans les analyses (Gerdtham et Jönsson, 1991). Pour toutes ces raisons, la transposition des politiques de santé d’un pays à un autre s’avère problématique. D’autres problèmes et limites apparaissent lorsqu’on procède à des analyses économétriques des dépenses de santé, notamment par rapport au PIB par habitant. Certains de ces problèmes sont énumérés ci-dessous. D’une part, le lien entre les dépenses de santé et le PIB par habitant ne tient pas compte des besoins en soins de santé. Les considérations d’efficacité et d’équité sont donc écartées de l’analyse (McGuire et al., 1993). Dans ces analyses, toutes les variables sont des agrégats économiques. Or, l’économie de la santé n’a pas encore développé de théories macroéconomiques qui pourraient être utilisées expressément pour l’analyse des dépenses de santé (McGuire et al., 1993). C’est pourquoi les conclusions de ces études sont conditionnelles à la validité d’hypothèses théoriques très restrictives, en ce sens que ces études empiriques expliquent des variables macroéconomiques par des comportements microéconomiques (Parkin et al., 1987 ; McGuire et al., 1993). Par exemple, on présente les dépenses de santé comme le reflet de la demande globale de soins expliquée par le revenu global (PIB). Or, au niveau macroéconomique, les dépenses de santé sont déterminées sur le marché par l’ajustement de l’offre et de la demande globales de soins, et non par la seule volonté de payer du consommateur. De plus, pour ce qui est de l’interprétation, ces études se concentrent sur les effets du revenu individuel (et non plus du revenu global) sur les dépenses globales (élasticité-revenu des dépenses) ou sur les niveaux de consommation (élasticité-revenu de la demande). Par conséquent, si l’on veut expliquer les dépenses globales par des comportements individuels, il se pose d’importants problèmes d’agrégation que l’on ne peut résoudre qu’en faisant des hypothèses au sujet des propriétés des structures des goûts de l’ensemble des consommateurs, comme l’« additivité ». De nombreuses études ont également montré que, dans une perspective microéconomique, le revenu individuel n’expliquait que de façon restreinte le niveau des dépenses de santé, en raison notamment de l’assurance-maladie. De plus, l’élasticité est calculée par rapport au PIB par habitant, un indicateur qui suppose une répartition égale des revenus entre les membres de la population du pays considéré, puisqu’il est calculé à partir d’une moyenne (Parkin et al., 1987). L’utilisation d’études transversales, et plus particulièrement de celles portant sur des ensembles de pays, pour évaluer l’élasticité-revenu des dépenses au titre des soins s’avère inappropriée si les régimes de soins de santé ne sont pas homogènes (Murillo

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et al., 1993). En effet, comme les définitions des dépenses de santé sont différentes d’un pays à l’autre, ce ne sont pas les mêmes relations qui sont mesurées dans tous les pays, puisque les variables diffèrent d’un pays à l’autre. Conclusion

Dans un premier temps, il apparaît difficile d’évaluer d’un point de vue comparatif l’importance de l’évolution des dépenses de santé. Au Canada, le ratio des dépenses de santé au PIB fluctue beaucoup d’une année à l’autre. En 1993, ce ratio était parmi les plus élevés (10,1 %). Cependant, les hausses observées ne semblent pas attribuables à une accélération de la croissance des dépenses de santé. On a montré que les pays les plus riches avaient des dépenses de santé plus élevées et consommaient davantage de soins. Pour le Canada, qui avait un PIB par habitant de 19 271 $PPA (9e rang) en 1993, les dépenses réelles de santé par habitant s’élevaient à 1 971 $PPA (4e rang), tandis que les niveaux de consommation s’établissaient à 3 020 $PPA (santé) (10e rang). Le prix relatif des soins (0,65) au Canada est le plus élevé après celui des ÉtatsUnis. Les études statistiques menées pour 1993 sur l’ensemble des pays de l’OCDE ont montré, d’une part, que les pays dont les niveaux de consommation sont élevés ont des dépenses de santé élevées et, d’autre part, que dans les pays où le prix relatif des soins est élevé, les dépenses de santé sont également élevées. L’effet compensateur des prix ne joue plus : une augmentation des prix ne sera pas entièrement compensée par une diminution des niveaux de consommation. Au Canada, le prix relatif élevé des soins de santé n’est donc pas entièrement compensé par une baisse des niveaux de consommation, ce qui explique le niveau relativement élevé des dépenses de santé réelles de ce pays. Après ajustement pour tenir compte des différences au chapitre du PIB par habitant et du prix relatif des soins de santé, le Canada ne se démarque pas des autres pays de l’OCDE par des niveaux de consommation plus élevés. Pour l’ensemble des pays, ce n’est qu’au Luxembourg que les niveaux de consommation sont, de façon significative, inférieurs aux prévisions. Il faut interpréter ces résultats avec circonspection. D’importants problèmes d’ordre méthodologique, comme le calcul des indices de prix, ou théorique, notam ment du point de vue du niveau d’agrégation de l’analyse, doivent être pris en compte dans l’utilisation des résultats.

Delphine Arweiler prépare un doctorat en santé publique de l’Université de Montréal. Sa thèse porte sur la conceptualisation de la santé en économie. Elle travaille également sur les dimensions éthiques des théories économiques, ainsi que sur le financement et l’organisation du système de soins de santé.

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Bibliographie Gerdtham, U.G. et B. Jönsson, 1991, « Price and quantity in international comparisons of health care expenditure », Applied Economics, 23, p. 1519-1528. Gilbert, M. et I.B. Kravis, 1954, An International Comparison of National Products and the Purchasing Power Parities of Currencies, Paris, OCDE. Henderson, J.M. et R.W. Quandt, 1972, Microéconomie. Formulation mathématique élémentaire, Paris, Dunod. Kravis, I.B., A.W. Heston et R. Summers, 1978, World Product and Income. International Comparisons of Real Gross Product, Baltimore, John Hopkins University Press, McGuire, A., D. Parkin, D. Hughes et K. Gerard, 1993, « Econometric analysis of national health expenditures : Can positive economics help to answer normative questions ? », Health Economics, 2, p. 113-126. Murillo, C., C. Piatecki et M. Saez, 1993, « Health care expenditure and income in Europe », Health Economics, 2, p. 127-138. OCDE-CREDES, 1995, Eco-Santé. Parkin, D., A. McGuire et B. Yule, 1987, « Aggregate health care expenditure and national income : Is health care a luxury good ? », Journal of Health Economics, 6, p. 109-127. Saez, M. et C. Murillo, 1994, « Shared features in prices : Income and price elasticities for health care expenditure », Health Economics, 3, p. 267-279. Schieber, G.J. et J.P. Poullier, 1990, « Comparaisons internationales des dépenses de santé : un survol », dans OCDE : Les systèmes de santé à la recherche d’efficacité, Paris, OCDE, p. 9-16. Ward, M., 1985, Parités de pouvoir d’achat et dépenses réelles dans les pays de l’OCDE, Paris, OCDE.

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Annexes

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Annexe 1

Les variables Le produit intérieur brut par habitant (PIB/hab.) en dollars PIB/hab. en monnaie nationale PIB/hab. $ = _______________________________ Taux de change (monnaie nat./1 $) Le produit intérieur brut se définit comme la somme de la consommation finale des ménages, des investissements (formation brute de capital fixe plus les variations de stocks) et des exportations, de laquelle on retranche les importations (OCDECREDES, 1995). Le PIB prend pour critère de base le territoire, à la différence du PNB dont le critère est l’appartenance nationale.

La parité de pouvoir d’achat (PPA) La parité de pouvoir d’achat est un indice de prix international, calculé en comparant les prix de produits identiques dans les différents pays (Ward, 1985). La PPA indique le taux auquel une monnaie devrait être convertie en une autre monnaie pour permettre l’achat d’un ensemble équivalent de biens et de services dans les deux pays (Ward, 1985). La PPA dans la devise j, dans le numéraire choisi, est égale à :

∑ Pij Qij PPAj = ______________ ∑ πi Qij où πi = moyenne internationale des prix du produit i dans le numéraire choisi ; Qij = quantité de marchandises vendues dans la devise du pays j ; Pij = prix du produit i vendu dans la devise du pays j (Ward, 1985).

Le produit intérieur brut par habitant (PIB/hab.) en valeur réelle (parité de pouvoir d’achat du PIB) PIB/hab. en monnaie nationale PIB/hab. = ________________________________ (valeur réelle) PPA en monnaie nat./1 $ Le PIB est ici exprimé en fonction du volume, estimé aux prix du marché, les effets de l’inflation et des fluctuations monétaires en général étant neutralisés en divisant le PIB par un indice international de prix.

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Le niveau de prix comparé du dollar pour les dépenses finales imputées au PIB PPA Niveau de prix = ________________ * 100 Taux de change

Le niveau de prix de chaque pays est un prix comparable d’un panier de biens et de services représentatif des PIB de l’ensemble des pays de l’OCDE. Le niveau de prix relatif des dépenses de santé imputées au PIB PPA (santé) Prix relatif des soins = ______________ PPA (PIB) Ce résultat reflète le prix des soins de santé par rapport au prix d’un panier de biens représentatif de la consommation nationale. Si le prix relatif est supérieur à 1, le prix des soins de santé est supérieur à celui d’un panier de biens représentatif. Les dépenses de santé Les dépenses de santé totales (HE) peuvent être définies de la manière suivante : HEik = Qik * Pik = Njk * Yik où Pik = prix moyen par unité de soins de santé de type i offerts ; Qik = niveaux des différents types de soins de santé i offerts ; Njk = nombre de personnes tirant des revenus de différents types j en offrant des soins de santé ; Yik = niveaux moyens de revenus gagnés en offrant des soins de santé (Evans, 1984). Dans Eco-Santé, les dépenses totales de santé sont composées (OCDE-CREDES, 1995) : – de la consommation finale des ménages en soins médicaux ; – des services de santé fournis par le secteur public, y compris les dépenses concernant les collectivités et les programmes spéciaux de santé publique ; – des investissements dans les hôpitaux, les cliniques et les centres de con sultation ; – des coûts administratifs ; – du financement des programmes de recherche et de développement ; – des médecins du travail ; – des dépenses des organismes bénévoles, des régimes d’assurance privés et des établissements de réadaptation.

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Les dépenses de santé en valeur réelle ou en PPA (PIB) de santé en monnaie nationale Dépenses de santé = Dépenses ________________________________ (valeur réelle du PIB) PPA en monnaie nat./1 $ Les dépenses de santé réelles ou les dépenses en fonction du volume, estimé aux prix du marché, mesurent le coût d’opportunité des soins, les effets de l’inflation et des fluctuations monétaires en général étant neutralisés en divisant les dépenses par un indice international de prix, en l’occurrence la PPA (PIB).

Les dépenses de santé en PPA (santé) ou niveau de consommation pondéré Dépenses de santé en monnaie nationale Niveau de consommation = ____________________________________ PPA (santé) En utilisant les dépenses de santé en PPA (santé), on mesure toujours le volume de ressources allouées au secteur des soins de santé, mais en fonction du niveau de consommation par habitant.

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Annexe 2

Les élasticités prix et revenu L’élasticité-revenu de la demande permet de mesurer la variation des quantités demandées d’un bien 1 lorsque le revenu d’un consommateur augmente d’une unité : ∂ log ql µl = _________________ (Pour un bien 1, où q = quantité et y = revenu). ∂ log y Si : µl > 0, la dépense pour q1 augmente en fonction de la hausse du revenu individuel ; µ1 = 0, la dépense pour q1 ne change pas en fonction du revenu individuel ; µ1 < 0, la dépense pour q1 diminue en fonction de l’augmentation du revenu individuel. L’élasticité-prix de la demande permet de mesurer la variation de la quantité d’un bien 1 demandé par un consommateur lorsque le prix augmente d’une unité. (log q1) p1 ∂ q1 e11 = _________ = _____ * _____ (Pour un bien 1, p = prix et q = quantité). ∂ (log p1 ) q1 ∂ p1 Si : e11 > – 1, la dépense du consommateur pour le bien q1 augmente en fonction du prix p1 ; e11 = – 1, la dépense est constante, quel que soit p1 ; e11 < – 1, la dépense du consommateur diminue en fonction de l’augmentation de p1 (Henderson et Quandt, 1972). Les élasticités par rapport à la dépense sont également utilisées. Les dépenses se substituent alors aux quantités dans les formules des élasticités.

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Annexe 3 Figures et histogrammes Figure 1 Évolution du PIB, 1979-1993 7

Pib $PPa (millions)

6 5

États-Unis Japon Allemagne Royaume-Uni Canada

4

Suède

3 2 1 0 1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1991

1993

Figure 2 Évolution des dépenses de santé, 1979-1993

dépenses de santé $PPa (millions)

9 8 7 6 5

États-Unis Japon Allemagne Royaume-Uni Canada Suède

4 3 2 1 0 1979

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1981

1983

1985

1987

1989

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Figure 3 Taux d’accroissement du PIB et des dépenses de santé au Canada, 1986-1993 12 PIB

Taux d’accroissement

10 Dépenses 8

6

4

2

0 1986-1987

1987-1988

1988-1989

1989-1990

1990-1991

1991-1992

1992-1993

Figure 4 Prix et PIB par habitant, 1993 0,6 Japon

0,4 Danemark Suède

in(prix)

0,2

Suisse Allemagne

Pays-Bas

France

Italie

0 Royaume-Uni

– 0,2

Canada

États-Unis

Australie

Nouvelle-Zélande

– 0,4 – 0,6 – 0,8 8,4

8,6

8,8

9,0

9,2

9,4

9,6

9,8

10,0

10,2

10,4

in(Pib/hab.)

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Figure 5 Prix relatif des soins et PIB 0

États-Unis

in(prix relatif des soins)

– 0,1 – 0,2 – 0,3 – 0,4 Portugal

– 0,5

Canada Danemark

Irlande

Suisse Allemagne

Suède

– 0,6

Nouvelle-Zélande

– 0,7

Espagne

Royaume-Uni Italie

Australie Luxembourg Belgique

Grèce

– 0,8

Turquie

France

– 0,9

Japon

–1,0 8,4

8,6

8,8

9,0

9,2

9,4

9,6

9,8

10,0

10,2

10,4

10,2

10,4

in(Pib/hab.)

Figure 6 Dépenses de santé et PIB par habitant, 1993 9 Suisse

8 Australie Nouvelle-Zélande

in(dépenses)

7

États-Unis

Canada France Suède

Allemagne Japon Danemark

6 5 4 3 2 1 0 8,4

8,6

8,8

9,0

9,2

9,4

9,6

9,8

10,0

in(Pib/hab.)

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Figure 7 Quantités de soins et PIB par habitant, 1993 9 Canada France Japon Suisse Italie États-Unis Allemagne Suède Danemark

8 7

in(quantités)

6

Turquie

5 4 3 2 1 0 8,4

8,6

8,8

9,0

9,2

9,4

9,6

9,8

10,0

10,2

10,4

in(Pib/hab.)

Histogramme 1 PIB par habitant, 1993 ($PPA) 1,0 0,9

Pib/hab. ($PPa)

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Suède Royaume- Australie Uni

PaysBas

Italie

France

Canada Danemark Japon Allemagne Suisse

ÉtatsUnis

Pays

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251

Histogramme 2 Niveau de prix (PIB), 1993 1,8 1,6 1,4

Prix (Pib)

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie

France

Canada Danemark Japon Allemagne Suisse

ÉtatsUnis

Pays

Histogramme 3 Prix relatif des soins en 1993 1,0 0,9

Prix des soins

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie

France Canada Danemark Japon Allemagne Suisse

ÉtatsUnis

Pays

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Histogramme 4 Dépenses de santé, 1993 ($US) 3 500 3 000

dépenses (us$)

2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie


ÉtatsUnis

Pays

Histogramme 5 Dépenses de santé, 1993 ($PPA) 3 500

dépenses ($PPa)

3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie


ÉtatsUnis

Pays

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253

Histogramme 6 Dépenses de santé, 1993 ($PPA santé) 4 500

dépenses ($PPa santé)

4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie


ÉtatsUnis

Pays

Histogramme 7 Dépenses de santé (PIB), 1993 (5%) 4 500

dépenses ($PPa santé)

4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Nouvelle- Suède Royaume- Australie Zélande Uni

PaysBas

Italie


ÉtatsUnis

Pays

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Incidence des infrastructures et des ressources humaines sur les dépenses de santé Marc-André Fournier Candidat au doctorat en santé publique Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Faculté de médecine Université de Montréal

Enjeu no 1

Comparativement aux autres pays industrialisés, le Canada ne dispose pas d’un plus grand nombre de lits ni de médecins, mais ses dépenses de santé sont parmi les plus élevées. Il faudrait avoir une meilleure vue d’ensemble des caractéristiques relatives aux infrastructures et aux ressources humaines pour mieux comprendre la composition et l’intensité des ressources du système de santé. Il faudrait comparer les ratios de médecins généralistes et spécialisés, déterminer le nombre d’infirmières, comparer les soins de courte durée d’autres établissements, et déterminer ce qu’ils coûtent.

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Table des matières

Introduction .......................................................................................................259 Répartition des dépenses et caractéristiques des ressources ............................260 Répartition des dépenses entre les grands secteurs...........................................260 Les services hospitaliers....................................................................................265 Les ressources humaines...................................................................................270 Les effectifs.................................................................................................270 Le niveau de rémunération.........................................................................270 Caractéristiques des pays performants et non performants en matière de contrôle des dépenses ....................................................................................277 Comparaisons entre les deux groupes de pays..................................................277 Modalités organisationnelles touchant les médecins........................................280 Conclusion .........................................................................................................284 Bibliographie........................................................................................................286 Liste des tableaux

Tableau 1 Comparaison de la répartition des dépenses de santé (en % des dépenses totales), certains pays de l’OCDE, dernière année disponible (1988 à 1993) (% dans les dépenses de santé totales)...........................................261 Tableau 2 Dépenses de santé par habitant ($PPA), certains pays de l’OCDE, par catégorie de dépenses, 1988................................263 Tableau 3 Financement et propriété du secteur hospitalier (ensemble des hôpitaux) . .............................................................266 Tableau 4 Ressources et production des hôpitaux de courte durée (CD)..........267 Tableau 5 Médecins en services ambulatoires : coûts, niveau d’activité et utilisation..................................................................................269

Tableau 6 Comparaison des ressources humaines dans le domaine de la santé, certains pays de l’OCDE, dernière année disponible (1988 à 1993)...............................................................................271

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Tableau 7 Comparaison entre le niveau de revenu ($PPA) des médecins, des infirmières et des salariés de la santé et le revenu moyen de l’ensemble des salariés du pays, dernière année disponible, chiffres ajustés pour 1991..............................................................275 Tableau 8 Position relative (pays/moyenne) des pays retenus dont les dépenses de santé par rapport au PIB sont les plus élevées ou les plus faibles, certains indicateurs...........................................278 Tableau 9 Caractéristiques des pays les plus et les moins performants concernant le contrôle de l’entrée dans le système et le mode de rémunération des médecins (situation au début des années 1990)...........................................................................281 Tableau 10 Dépenses courantes de santé ($PPA) par habitant, certains pays de l’OCDE, par catégorie de dépenses, 1988............282

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Marc-André Fournier – Incidence des infrastructures et des ressources humaines

Introduction

Plusieurs études, dont certaines réalisées pour le Forum national, révèlent que le Canada se situe au deuxième rang des pays de l’OCDE en ce qui a trait à la part du PIB consacré aux dépenses de santé, mais que le nombre de lits et de médecins par 1 000 habitants se compare à la moyenne des autres pays (Arweiler, 1998 ; Brousselle, 1998 ). Les différences importantes entre les pays, sur les plans de la réglementation, de l’organisation et du financement du système de santé, ont également été mentionnées comme facteurs expliquant les écarts en ce qui concerne les coûts et le rendement. À cause de ces différences, il est également difficile de faire des comparaisons entre les pays pour comprendre les facteurs déterminant ces écarts. Malgré ces difficultés, on doit se demander si les caractéristiques de l’infra structure du système de santé (composition, intensité et coût des ressources humaines et matérielles) permettent d’expliquer les écarts dans les dépenses de santé entre les pays. On doit aussi chercher à reconnaître les mécanismes de réglementation qui per mettraient de mieux contrôler les coûts et le rendement du système. La présente étude aborde ces questions en comparant les ressources hospitalières et les ressources humaines de différents pays de l’OCDE. La première partie de l’étude est descriptive. On y présente les données sur : 1) la répartition des dépenses de santé entre les différents secteurs d’activité ; 2) les ressources et l’utilisation des services du secteur hospitalier ; 3) l’importance des ressources humaines (médecins, personnel infirmier, et ensemble des travailleurs de la santé) ; 4) le niveau de revenu de ces trois catégories de personnel. Cette partie vise surtout à comparer le Canada avec la moyenne de certains pays de l’OCDE. Dans la deuxième partie, ces données sont analysées en caractérisant, parmi les pays retenus dans l’étude, les quatre dont le niveau de dépenses par rapport au PIB est le plus élevé et les quatre dont le niveau de dépenses est le plus faible. Les résultats obtenus seront analysés dans une perspective où la dynamique du système de santé est déterminée en bonne partie par des mécanismes organisationnels et de réglementation portant sur la pratique médicale, particulièrement le mode d’entrée dans la pratique et les modalités de rémunération des médecins. Les données utilisées proviennent de la base de données Éco-Santé, version 3.6 (1995). Certaines autres sources ont été utilisées pour pallier les lacunes de Éco-Santé : Santé Canada (1995, 1996). Les données portent généralement sur l’année 1993. Lorsque les données n’étaient pas disponibles en 1993, pour un pays donné, nous avons pris celles de l’année précédente et les avons, au besoin, ajustées pour les rendre comparables avec celles des autres pays. Dix-sept pays ont été retenus. Nous avons exclu les pays où la part du PIB con sacrée aux dépenses de santé est faible ou pour lesquels on ne trouvait encore que peu de données dans Éco-Santé.

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Répartition des dépenses et caractéristiques des ressources Répartition des dépenses entre les grands secteurs

Il est difficile d’établir des comparaisons internationales, à cause des différences dans l’organisation des systèmes de santé, dans les méthodes de comptabilisation des dépenses et dans la disponibilité des données. Comme de nombreux auteurs l’ont fait valoir, il faut utiliser ces données avec prudence. La base de données Éco-Santé présente d’importantes limites quant à la répartition des dépenses de santé (tableau 1). Ainsi, la catégorie « hôpitaux de soins aigus ou de courte durée » ne devrait comprendre que les coûts pour les patients hospitalisés dans ce type d’établissement. Or, pour plusieurs pays (Australie, Canada, Suède et Royaume-Uni), on y a inclus les dépenses pour les patients externes. En Autriche et en Belgique, une part importante du financement public n’est pas comprise. Pour le Canada, la catégorie des hôpitaux pour soins de courte durée (38 % des dépenses) correspond aux dépenses pour l’ensemble des hôpitaux (y compris les hôpitaux pour soins de longue durée, les hôpitaux psychiatriques, etc.) ; la catégorie « centre de soins infirmiers » (10,2 % des dépenses) correspond à ce type d’établissements et à d’autres (réadaptation, toxicomanie, etc.) ; la catégorie « ensemble des hôpitaux » (48,2 % des dépenses) correspond à la somme des deux catégories précédentes. La définition de la catégorie « centres de soins infirmiers » varie selon les pays. De plus, la catégorie « soins aigus » comprend, dans presque tous les pays, les dépenses pour les patients hospitalisés à long terme dans ces hôpitaux, et cette proportion peut varier considérablement d’un pays à l’autre. Enfin, la rémunération des médecins est souvent comprise dans les dépenses des hôpitaux lorsque les médecins qui y travaillent sont des salariés, mais non lorsqu’ils sont payés à l’acte (comme au Canada et aux États-Unis). Pour ces deux pays, les données nationales acceptées montreraient que les dépenses attribuées aux services médicaux pour soins ambulatoires correspondent en fait à la rémunération totale des médecins (Santé Canada, 1996 ; Rublee et Schneider, 1991). Devant ces problèmes, Rublee et Schneider (1991) ont fait un exercice de validation et d’harmonisation des différentes catégories de dépenses de plusieurs pays de l’OCDE pour 1988. Selon ces données, qui semblent plus cohérentes, on observe quand même une très grande diversité dans la répartition des dépenses de santé entre les différents secteurs d’activité (tableau 2). La répartition des dépenses, dans le système canadien, est sensiblement la même que la moyenne de l’ensemble des pays, sauf en ce qui concerne la part qu’occupent les dépenses pour les soins aigus donnés aux patients hospitalisés (tous les types d’hôpitaux, y compris la rémunération des médecins) et celle des services médicaux pour soins ambulatoires (patients externes des hôpitaux et visites en clinique privée). Les dépenses hospitalières sont plus importantes (48,5 % contre 43,8 %) et celles pour soins ambulatoires le sont moins (10,6 % contre 15,5 %).

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Tableau 1

% dép./ Hôpitaux Ambulatoire Médecins Centre d’héber- Domicile Médicaments PIB Total Courte durée en serv. ambul. gement

États-Unis Canada Suisse France Autriche Finlande Pays-Bas Allemagne Australie Italie Belgique Norvège Nouvelle-Zélande Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne Écart-type

14,10 10,20 9,90 9,80 9,30 8,80 8,70 8,60 8,50 8,50 8,30 8,20 7,70 7,50 7,30 7,10 6,70 7,95 0,99

44,80 48,20 51,40 44,40 29,90 43,60 54,40 37,60 45,80 49,00 35,20 69,90 55,90 – 29,20 43,00 58,70 43,51 10,61

32,50 38,00 33,10 43,40 – 17,20 32,40 – 34,60 – – 36,60 38,10 – – 29,80 40,90 31,28 6,91

31,70 19,40 7,9 21,10 14,20 10,2 38,10 16,80 – 27,50 11,90 1,1 21,30 16,20 – 34,90 25,90 9,70 10,2 26,10 16,90 8,7 28,20 19,20 7,7 30,60 20,30 – 37,00 – – 23,60 12,20 19,4 6,90 11,20 3,2 – 13,50 – 40,50 33,50 3,3 – – – 34,30 – – 26,40 15,05 7,72 8,44 6,05 5,37

2,40 1,00 13,4 1,30 – 0,70 – 1,20 0,50 1,20 – – – – 1,90 3,00 2,70 1,35 0,81

8,50 12,70 7,80 16,80 10,70 10,70 10,90 18,50 9,60 18,00 16,70 10,80 16,00 12,70 1,70 14,90 11,30 11,75 4,19


Comparaison de la répartition des dépenses de santé (en % des dépenses totales), certains pays de l’OCDE, dernière année disponible (1988 à 1993) (% dans les dépenses de santé totales)

261

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% dép./ Hôpitaux PIB Total

Ambulatoire Médecins Centre d’héber- Domicile Médicaments Courte durée en serv. ambul. gement

262

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Tableau 1 (suite)

Indice relatif (pays/moyenne) 1,28 1,28 1,25 1,23 1,17 1,11 1,09 1,08 1,07 1,07 1,04 1,03 0,97 0,94 0,92 0,89 0,84 1,00 0,13

1,11 1,11 1,18 1,02 0,69 1,00 1,25 0,86 1,05 1,13 0,81 1,61 1,28 – 0,67 0,99 1,35 1,00 0,24

1,21 1,21 1,06 1,39 – 0,55 1,04 – 1,11 – – 1,17 1,22 – – 0,95 1,31 1,00 0,21

0,80 0,80 1,44 1,04 0,81 1,32 0,98 0,99 1,07 1,16 1,40 0,89 0,26 – 1,53 – 1,30 1,00 0,32

0,94 0,94 1,12 0,79 1,08 0,00 0,64 1,12 1,28 1,35 0,00 0,81 0,74 0,90 2,23 0,00 0,00 1,00 0,57

1,32 1,32 1,74 0,14 – – 1,32 1,13 1,00 – – 2,51 0,41 – 0,43 – – 1,00 0,66

0,74 0,74 – 0,96 – 0,52 – 0,89 0,37 0,89 – – – – 1,41 2,22 2,00 1,00 0,58

1,08 1,08 0,66 1,43 0,91 0,91 0,93 1,57 0,82 1,53 1,42 0,92 1,36 1,08 0,14 1,27 0,96 1,00 0,35

Note : On ne peut pas faire la somme des dépenses des différents secteurs car, dans certains cas, les dépenses d’un secteur peuvent être comprises dans un autre (p. ex. centre d’hébergement et hôpitaux).



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Dépenses de santé par habitant ($PPA)a, certains pays de l’OCDE, par catégorie de dépenses, 1988 % dép./ Total Hôpitauxb Médecins Médicaments c Soins à Soins Aides et appar. Autres PIB en serv. ambul. long terme dentaires médicaux services

États-Unis Canada Suisse France Autriche Pays-Bas Allemagne Italied Belgique Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne

14,1 10,2 9,9 9,8 9,3 8,7 8,6 8,5 8,3 7,5 7,3 7,1 6,7 8,92

2 007 1 495 1 385 1 158 999 1 062 1 201 997 918 1 330 989 856 1 091 1 191,38

868 725 679 531 460 461 408 425 324 623 326 406 552 522

419 159 232 186 175 108 194 242 194 137 156 117 80 185

170 183 145 201 93 98 198 180 148 90 173 116 83 144

193 184 117 57 125 197 93 73 78 213 108 111 212 135

119 86 121 75 93 54 156 – 32 77 55 36 51 73

82 59 49 48 29 52 87 45 47 52 46 19 36 50

156 99 42 60 24 92 65 32 95 138 125 51 77 81


Tableau 2

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% dép./ Total Hôpitaux Médecins Médicaments c Soins à Soins Aides et appar. Autres PIB en serv. ambul. long terme dentaires médicaux services

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Tableau 2 (suite) b

Répartition des dépenses (en %) 99,95 100,01 99,97 99,95 99,95 99,99 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 0,02

43,20 48,50 49,00 45,80 46,00 43,40 33,97 42,63 35,29 46,84 32,96 47,43 50,60 43,83 5,64

20,88 10,64 16,75 16,06 17,52 10,17 16,15 24,27 21,13 10,30 15,77 13,67 7,33 15,49 4,75

8,47 12,24 10,47 17,36 9,31 9,23 16,49 18,05 16,12 6,77 17,49 13,55 7,61 12,13 4,00

9,62 12,31 8,45 4,92 12,51 18,55 7,74 7,32 8,50 16,02 10,92 12,97 19,43 11,37 4,24

5,93 5,75 8,74 6,48 9,31 5,08 12,99 – 3,49 5,79 5,56 4,21 4,67 6,17 2,53

4,09 3,95 3,54 4,15 2,90 4,90 7,24 4,51 5,12 3,91 4,65 2,22 3,30 4,20 1,17

7,77 6,62 3,03 5,18 2,40 8,66 5,41 3,21 10,35 10,38 12,64 5,96 7,06 6,82 2,98

Source : Beratungsgesellschaft für angewande Systemforschung (BASYS) Ltd. ; Rublee et Schneider, 1991. a La parité du pouvoir d’achat (PPA) est un indice international de prix qui reflète le taux selon lequel la monnaie de chaque pays devrait être convertie pour acheter le même panier de biens et de services. b Inclut les services que les médecins dispensent en milieu hospitalier. c Exclut les médicaments prescrits en milieu hospitalier. d Les services ambulatoires dispensés par les médecins incluent les soins dentaires.


États-Unis Canada Suisse France Autriche Pays-Bas Allemagne Italied Belgique Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne Écart-type

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Les services hospitaliers1

Le Canada est (après le Royaume-Uni) le pays où il y a le moins d’hôpitaux privés : le pourcentage de lits privés est de 3,6 %, comparativement à 3,9 % en moyenne (tableau 3). Par contre, le financement privé est relativement important. Même si la part du financement privé des hôpitaux y est plus faible que dans la moyenne des pays (14,4 % contre 22,4 %), le Canada occupe la 8e place sur 16. Comme on peut le voir au tableau 4, par rapport à la moyenne des pays, la proportion de lits dans les hôpitaux de soins aigus au Canada est légèrement supérieure à la moyenne (63,1 % de l’ensemble des lits, contre 57,1 %), mais le nombre de lits pour 1 000 habitants, dans ces hôpitaux de courte durée, est inférieur à la moyenne (3,9 contre 4,7) ; par contre, la durée de séjour et le taux d’occupation des lits y sont supérieurs. Quant à l’utilisation des services hospitaliers, au Canada, le pourcentage de la population hospitalisée (y compris, en théorie, les courts séjours) est inférieur à la moyenne (13,8 % contre 16,9 %). Ce plus faible pourcentage d’utilisation des services hospitaliers ne semble pas pouvoir s’expliquer par le recours à des services ambulatoires puisque, comme on l’a vu aux tableaux 1 et 2, la part des dépenses ambulatoires est plus faible au Canada. De plus, le tableau 5 révèle que le nombre de contacts par personne avec un médecin se rapproche de la moyenne. Toutefois, ces résultats sont difficiles à interpréter en raison des différences dans les modalités de prise en charge, entre les pays, et des réserves qu’il faut avoir quant à la comparabilité des données. Le rendement par médecin est aussi difficile à interpréter, étant donné les grandes variations, d’un pays à l’autre, dans les méthodes de comptabilisation des actes. Ces données indiqueraient donc que, comparativement à la moyenne des autres pays développés, le Canada se caractérise par un système hospitalier relativement important, qui appartient presque exclusivement au secteur public, avec une part de financement privé non négligeable, un nombre de lits de courte durée relativement faible, mais des durées de séjour un peu élevées et un secteur ambulatoire pour les services médicaux peu développé. Une partie de ces écarts peut s’expliquer par les caractéristiques démographiques (le Canada ayant une population plus jeune que la plupart de ces pays)2.

1. Les données d’Éco-Santé sur les ressources hospitalières (nombre de lits et personnel) et certaines caractéristiques du rendement et de l’utilisation des services hospitaliers sont plus fiables que celles sur les coûts. Ces données factuelles sont en effet plus faciles à repérer et sont souvent requises à des fins administratives. Les données sur les hôpitaux de soins aigus (ou de courte durée) portent sur les hôpitaux qui se consacrent essentiellement aux soins aigus mais comprennent, pour la plupart des pays, les patients pour soins de longue durée qui y sont hospitalisés. Le pourcentage de ces patients varie considérablement d’un pays à l’autre. Dans certains cas, il a été exclu des statistiques. 2. Dans une étude sur les services médicaux, Contandriopoulos et ses collègues (1989) ont montré qu’en standardisant les coûts des services médicaux pour l’âge et le sexe et en employant le niveau d’utilisation par âge et sexe du Québec, en 1986, les besoins en médecins seraient de 7 % à 11 % supérieurs à ceux du Québec et du Canada dans la plupart des pays européens.

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Tableau 3 Financement et propriété du secteur hospitalier (ensemble des hôpitaux) % dép./ % de lits PIB privés États-Unis 14,10 81,60 Canada 10,20 3,60 Suisse 9,90 – France 9,80 36,00 Autriche 9,30 30,00 Finlande 8,80 4,90 Pays-Bas 8,70 – Allemagne 8,60 47,80 Australie 8,50 39,10 Italie 8,50 20,50 Belgique 8,30 61,80 Norvège 8,20 – Nouvelle-Zélande 7,70 35,50 Suède 7,50 8,50 Japon 7,30 67,30 Royaume-Uni 7,10 3,50 Danemark 6,70 Moyenne 8,78 33,85 Écart type 1,64 24,68

% de financement Dép. hosp. : % privé courte durée/total 42,80 14,40 28,70 9,40 64,50 7,70 15,50 14,90 24,30 14,60 31,60 0,00 5,00 – 7,40 9,80 0,00 22,35 16,46

72,50 78,80 64,50 97,60 – 39,50 59,50 – 75,60 – 52,30 68,10 – 69,40 70,00 67,98 14,21

Indice relatif (pays/moyenne) États-Unis Canada Suisse France Autriche Finlande Pays-Bas Allemagne Australie Italie Belgique Norvège Nouvelle-Zélande Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne

1,61 1,16 1,13 1,12 1,06 1,00 0,99 0,98 0,97 0,97 0,95 0,93 0,88 0,85 0,83 0,81 0,76 1,00

2,41 0,11 – 1,06 0,89 0,14 – 1,41 1,16 0,61 1,83 – 1,05 0,25 1,99 0,10 – 1,00

1,91 0,64 1,28 0,42 2,89 0,34 0,69 0,67 1,09 0,65 1,41 0,00 0,22 – 0,33 0,44 0,00 1,00

1,07 1,16 0,95 1,44 – 0,58 0,88 0,00 – –

Écart-type

0,19

0,73

0,74

0,35

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0,77 1,00 – – 1,02 1,03 1,00

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Ressources et production des hôpitaux de courte durée (CD) % dép./ % hosp. courte PIB durée/dép. tot.

14,10 10,20 9,90 9,80 9,30 8,80 8,70 8,60 8,50 8,50 8,30 8,20 7,70 7,50 7,30 7,10 6,70 8,78 1,64

32,50 38,00 33,10 43,40 – 17,20 32,40 – 34,60 – – 36,60 38,10 – – 29,80 40,90 34,24 6,61

78,40 63,10 30,80 52,70 57,00 42,20 36,00 70,70 48,00 80,20 62,10 26,90 94,00 48,50 – 40,60 82,20 57,09 19,27

3,50 3,90 6,20 5,00 5,40 4,60 4,10 7,20 4,40 5,50 4,80 3,50 7,10 3,40 – 2,10 4,10 4,68 1,33

7,10 66,20 8,60 78,60 12,10 78,70 6,50 76,50 9,20 78,50 5,70 70,10 10,40 72,00 12,40 85,90 5,00 75,40 – – 8,00 81,10 6,80 77,10 – – 5,50 76,20 – – 5,10 6,30 82,80 7,76 76,85 2,38 5,04

% de pop. hospital.

13,00 13,80 14,90 21,10 24,00 19,10 10,30 18,50 17,40 14,90 17,70 13,30 – 17,20 – 19,10 19,80 16,94 3,45

Jours d’hosp. /hab.

0,80 1,40 1,80 1,40 2,10 1,10 1,10 2,20 0,90 1,00 1,40 1,10 – 0,90 – 0,90 1,30 1,29 0,42

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267


% lits/ Nombre lits/ Durée Taux total lits 1 000 hab. du séjour d’occupation


Tableau 4

% dép./ % hosp. courte PIB durée/dép. tot.

% lits/ Nombre lits/ Durée Taux total lits 1 000 hab. du séjour d’occupation

% de pop. hospital.

Jours d’hosp. /hab.

0,77 0,81 0,88 1,25 1,42 1,13 0,61 1,09 1,03 0,88 1,04 0,79 – 1,02 – 0,70 1,17 1,00 0,20

0,62 1,08 1,39 1,08 1,62 0,85 0,85 1,70 0,70 0,77 1,08 0,85 0,00 0,70 0,00 – 1,01 1,00 0,44

268

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Tableau 4 (suite)

Indice relatif (pays/moyenne) 1,61 1,16 1,13 1,12 1,06 1,00 0,99 0,98 0,97 0,97 0,95 0,93 0,88 0,85 0,83 0,81 0,76 1,00 0,19

0,95 1,11 0,97 1,27 – 0,50 0,95 – 1,01 – – 1,07 1,11 – – 0,87 1,19 1,00 0,19

1,37 1,11 0,54 0,92 1,00 0,74 0,63 1,24 0,84 1,40 1,09 0,47 1,65 0,85 – 0,71 1,44 1,00 0,34

0,75 0,83 1,33 1,07 1,16 0,98 0,88 1,54 0,94 1,18 1,03 0,75 1,52 0,73 – 0,45 0,88 1,00 0,28

0,91 1,11 1,56 0,84 1,18 0,73 1,34 1,60 0,64 – 1,03 0,88 – 0,71 – 0,66 0,81 1,00 0,31

0,86 1,02 1,02 1,00 1,02 0,91 0,94 1,12 0,98 – 1,06 1,00 – 0,99 – 1,13 1,08 1,00 0,07



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Tableau 5 Médecins en services ambulatoires : coûts, niveau d’activité et utilisation % dép./ Dép. M.D./ Nbre d’actes/ Nbre de PIB dép. totale MD contacts/personne 19,40 6 735 14,20 3 858 16,80 – 11,90 4 748 16,20 3 996 – 1 862 9,70 8 551 16,90 – 19,20 4 055 20,30 – – 3 210 12,20 – 11,20 – 13,50 33,50 9 100 – 7 089 – – 16,54 5 320

5,90 6,90 11,00 6,30 5,10 3,30 5,70 12,80 10,60 11,00 8,00 3,80 – 3,00 12,90 5,80 4,40 7,28

États-Unis Canada Suisse France Autriche Finlande Pays-Bas Allemagne Australie Italie Belgique Norvège Nouvelle-Zélande Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne

14,10 10,20 9,90 9,80 9,30 8,80 8,70 8,60 8,50 8,50 8,30 8,20 7,70 7,50 7,30 7,10 6,70 8,78

États-Unis Canada Suisse France Autriche Finlande Pays-Bas Allemagne Australie Italie Belgique Norvège Nouvelle-Zélande Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne

1,61 1,16 1,13 1,12 1,06 1,00 0,99 0,98 0,97 0,97 0,95 0,93 0,88 0,85 0,83 0,81 0,76 1,00

1,17 0,86 1,02 0,72 0,98 – 0,59 1,02 1,16 1,23 – 0,74 0,68 0,82 2,03 – – 1,00

1,27 0,73 – 0,89 0,75 0,35 1,61 – 0,76 – 0,60 0,52 – – 1,71 1,33 – 1,00

0,81 0,95 1,51 0,87 0,70 0,45 0,78 1,76 1,46 1,51 1,10 – – 0,41 1,77 0,80 0,60 1,00

Écart-type

0,19

0,35

0,43

0,45

Indice relatif (pays/moyenne)

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Les ressources humaines Les effectifs

Les données sur le personnel de santé doivent aussi être interprétées avec prudence. Dans certains pays, elles correspondent au nombre de personnes, alors que dans d’autres il s’agit du nombre d’équivalents à plein temps. De plus, on a sous-estimé le personnel en dehors des médecins et des infirmières dans certains pays, particulièrement dans ceux où le pourcentage de cliniques privées est important. Par exemple, le Canada réévalue actuellement ces données pour tenir compte du personnel des cabinets de médecins privés (secrétaire, comptable, etc.). Précisons ici que nous avons corrigé les données portant sur les infirmières au Canada et supprimé les infirmières auxiliaires des données originales d’Éco-Santé. Le Canada se rapproche de la moyenne des pays en ce qui a trait au nombre de médecins, d’infirmières et autres catégories de travailleurs (tableau 6) pour 1 000 ha bitants. On y trouve cependant un plus fort pourcentage d’infirmières par rapport à l’ensemble du personnel (38,8 %, comparativement à 29,2 %) et un ratio d’infir mières par médecin également plus élevé (3,8 par rapport à 3,2). Par contre, dans les hôpitaux (pour soins de courte et de longue durée), le ratio d’infirmières par lit est légèrement inférieur à la moyenne (0,82 contre 0,9), alors que celui des autres catégories de travailleurs est supérieur. Quant à la répartition des médecins généralistes et médecins spécialistes, il est plus difficile d’établir des comparaisons avec certains pays, notamment les pays nordiques, étant donné les différences dans les modalités d’obtention du statut de spécialiste ou de « consultant » (Contandriopoulos, 1989). Cependant, selon ces données, le Canada aurait moins de généralistes que de spécialistes (1,14 contre 1,41). Si l’on exclut la Norvège et le Danemark, cet écart disparaît. À la lumière de ces résultats et compte tenu de la qualité des données, on ne peut dégager de caractéristiques importantes dans l’intensité et la composition de la main-d’œuvre qui distingueraient le Canada des autres pays.

Le niveau de rémunération

Dans le but de comparer le coût de la main-d’œuvre sanitaire et d’évaluer l’effet du niveau de revenu sur la part du PIB consacrée à la santé, nous comparons le revenu moyen (en $PPA) des médecins, des infirmières et de l’ensemble des salariés de la santé avec le revenu moyen des salariés dans l’ensemble du pays.

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Comparaison des ressources humaines dans le domaine de la santé, certains pays de l’OCDE, dernière année disponible (1988 à 1993) Nombre/1 000 habitants Ratio % personnel Nombre/lit de la santé % PIB Personnel Pers. Médecins Pers. sauf inf. Généralistes/ Infirm./ Pers. Médecins Total des Pers. de la santé infirm. et médecins spécialistes médecins infirm. effectifs infirm.

14,10 10,20 9,90 9,80 9,30 8,80 8,70 8,60 8,50 8,50 8,30 8,20 7,70 7,50 7,30 7,10 6,70 8,78 1,64

31,40 24,38 50,19 28,83 – 35,53 23,48 23,96 30,82 17,97 21,02 43,69 16,81 43,16 12,75 20,61 22,93 27,97 10,26

7,00 8,10 13,80 5,50 7,80 11,30 – 5,20 8,50 4,10 – 13,70 7,30 9,90 6,40 4,30 6,70 7,97 2,94

2,30 2,20 3,00 2,80 2,30 2,60 2,50 3,20 2,20 1,70 3,60 3,20 2,00 3,00 1,70 1,50 2,80 2,51 0,58

22,10 14,08 33,39 20,53 – 21,63 – 15,56 20,12 12,17 – 26,79 7,51 30,26 4,65 14,81 13,43 18,36 7,92

0,19 1,14 0,56 1,02 0,91 0,7 0,72 0,72 1,91 – 1,02 5,19 1,25 0,26 – 3,12 4,16 1,41 1,41

3,07 3,80 4,68 2,01 3,31 4,22 – 1,70 3,78 2,47 1,98 4,24 3,74 3,31 3,76 – 2,40 3,22 0,87

22,70 38,80 26,70 19,10 – 31,80 – 20,90 26,90 22,60 32,80 32,20 45,50 22,90 47,00 19,40 29,10 29,23 8,59

7,40 9,00 5,90 9,50 – 7,50 11,30 12,20 7,10 9,20 17,10 5,50 11,20 6,90 12,80 7,10 12,10 9,49 3,01

3,61 2,80 2,04 1,16 0,85 2,10 2,24 1,31 1,90 1,43 1,46 2,78 2,00 – 0,80 3,27 3,10 2,05 0,84

1,57 0,82 1,04 0,41 0,66 0,70 0,87 0,54 1,35 0,60 0,82 0,87 1,20 1,04 0,42 1,63 0,99 0,91 0,35

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Tableau 6

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272

Tableau 6 (suite) Nombre/1 000 habitants Ratio % personnel Nombre/lit de la santé % PIB Personnel Pers. Médecins Pers. sauf inf. Généralistes/ Infirm./ Pers. Médecins Total des Pers. de la santé infirm. et médecins spécialistes médecins infirm. effectifs infirm.

Indice relatif (pays/moyenne) 1,12 0,87 1,79 1,03 – 1,27 0,84 0,86 1,10 0,64 0,75 1,56 0,60 1,54 0,46 0,74 0,82 1,00 0,37

0,88 1,02 1,73 0,69 0,98 1,42 – 0,65 1,07 0,51 – 1,72 0,92 1,24 0,80 0,54 0,84 1,00 0,37

0,92 0,88 1,20 1,12 0,92 1,04 1,00 1,28 0,88 0,68 1,44 1,28 0,80 1,20 0,68 0,60 1,12 1,00 0,23

1,20 0,77 1,82 1,12 – 1,18 – 0,85 1,10 0,66 – 1,46 0,41 1,65 0,25 0,81 0,73 1,00 0,43

0,14 0,81 0,40 0,72 0,64 0,53 0,51 0,51 1,35 – 0,72 3,67 0,88 0,18 – – 2,94 1,00 0,99

0,95 1,18 1,45 0,62 1,03 1,31 – 0,53 1,17 0,77 0,61 1,31 1,16 1,03 1,17 0,97 0,75 1,00 0,27

0,78 1,33 0,91 0,65 – 1,09 – 0,72 0,92 0,77 1,12 1,10 1,56 0,78 1,61 0,66 1,00 1,00 0,29

0,78 1,76 0,95 1,36 0,62 0,99 1,00 0,57 – 0,41 0,79 1,02 1,19 1,09 1,29 0,64 0,75 0,93 0,97 0,70 1,80 0,71 0,58 1,35 1,18 0,97 0,73 1,35 0,39 1,59 0,75 1,28 1,51 1,00 1,00 0,32 0,41

1,72 0,90 1,14 0,45 0,72 0,77 0,95 0,59 1,48 0,66 0,90 0,95 1,31 –1,14 0,46 1,78 1,08 1,00 0,39


États-Unis 8,60 Canada 8,50 Suisse 9,30 France 8,30 Autriche 10,20 Finlande 6,70 Pays-Bas 8,80 Allemagne 9,80 Australie 8,50 Italie 7,30 Belgique 8,20 Norvège 7,70 Nouvelle-Zélande 8,70 Suède 7,10 Japon 7,50 Royaume-Uni 9,90 Danemark 14,10 Moyenne Écart-type

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Le tableau 7 montre que le revenu brut des médecins, au Canada, est de 35 % plus élevé que celui de leurs confrères de l’ensemble des pays (96 513 $PPA contre 71 433 $)3. Même si le revenu des médecins canadiens est presque deux fois inférieur à celui de leurs confrères américains, il se situe quand même au quatrième rang. Il y a moins de variations entre les revenus des infirmières, mais le Canada se situe au deuxième rang, après les États-Unis, avec un revenu supérieur de 15 % à la moyenne (29 802 $ contre 25 856 $). Malheureusement, il n’existe pas de données sur le revenu de l’ensemble du personnel de la santé au Canada. On peut croire, cependant, que celui-ci serait également supérieur à la moyenne, mais probablement à un degré moindre. Le tableau 7 permet aussi d’évaluer le niveau relatif des revenus du secteur de la santé par rapport à celui de l’économie et des salariés de chaque pays. On observe d’abord que le PIB par habitant au Canada n’est que légèrement supérieur au PIB moyen des 15 pays retenus, et que le revenu moyen des salariés dans l’ensemble de l’économie canadienne est de 13 % supérieur à la moyenne. Le Canada se situe au sixième rang. Or, le niveau des salaires de l’ensemble des travailleurs est plus élevé au Canada, mais le ratio entre le revenu des médecins et des infirmières et le salaire moyen du pays est de beaucoup supérieur à celui de l’ensemble du pays : 3,6 fois plus élevé, comparativement à 2,8, pour les médecins et 1,11 fois plus élevé, comparativement à 0,95, pour les infirmières. Seulement quatre pays ont un ratio plus élevé que le Canada, pour les médecins, et un seul dont le ratio est plus élevé pour les infirmières. Un indice relatif de ces ratios permet de mesurer l’écart dans la variation entre les ratios de chaque pays par rapport à la moyenne. Ainsi, le ratio canadien entre médecins et salariés est de 28 % supérieur à la moyenne (3,6/2,8), et celui des infirmières, de 17 % (1,11/0,95). Autrement dit, si le Canada voulait que l’écart entre le revenu des médecins et celui des salariés soit au même niveau que celui de la moyenne des pays, il faudrait réduire le revenu des médecins canadiens de 28 %. Mais pour atteindre le niveau des États-Unis, il faudrait l’augmenter de 54 % (82-28). Le coût de la main-d’œuvre en général, et particulièrement dans le domaine de la santé, semble donc une des causes de la part élevée du PIB consacrée aux dépenses de santé. On peut sommairement estimer ce coût en considérant que les dépenses en médecins représentent 15 % des dépenses de santé et, par conséquent, 1,5 % du PIB (15 % × 10,2 %). En ramenant le ratio entre le revenu des médecins et celui des salariés à la moyenne des pays, le revenu des médecins canadiens serait réduit de 28 %, soit

3. Le fait qu’au Canada et aux États-Unis, entre autres, le paiement des médecins en cabinet privé comprend aussi les dépenses d’exploitation de leur cabinet n’a pas de grande incidence sur les résultats. En effet, au Québec, les revenus en cabinet représentent 39 % des revenus des médecins et, selon la Fédération des médecins omnipraticiens, les frais d’exploitation compteraient pour 30 % à 35 % des revenus, soit 13,7 % des revenus totaux. Soulignons que l’Association des médecins de l’Ontario estime les frais d’exploitation des cabinets à 38 %. Par ailleurs, en enlevant ce pourcentage, au Canada et aux États-Unis et dans quelques autres pays, on réduirait aussi la moyenne, ce qui aurait peu d’incidence sur l’écart entre le Canada et la moyenne de l’ensemble des pays.

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0,4 % du PIB (28 % × 1,5 %). Pour les infirmières et les autres catégories de travailleurs, on peut estimer leur importance en considérant le cas du Québec, où les dépenses publiques de santé représentent 7,2 % du PIB (6,9 % au Canada). Les dépenses pour le personnel représentent 78 % des dépenses publiques en santé, dont 28 % pour les infirmières4. Les dépenses en infirmières représentent donc 1,6 % du PIB (7,2 × 0,78 × 0,28), et les dépenses pour les autres catégories de travailleurs, 4,0 % (7,2 × 0,78 × 0,72). Ainsi, en réduisant de 17 % le revenu des infirmières, on diminuerait de moins de 0,3 % (1,6 × 0,17) la part du PIB consacrée aux dépenses de santé ; pour les autres catégories de travailleurs, la baisse serait de 0,7 % (4 × 0,17) si on leur appliquait le même taux que les infirmières. En résumé, ces estimations montrent que l’écart entre le niveau de revenu de la main-d’œuvre sanitaire au Canada et la moyenne des autres pays développés cor respondrait à moins de 10 % des dépenses de santé (ou 1 % du PIB), alors que le nombre de travailleurs et la composition des effectifs auraient peu de répercussions. Comme les dépenses de santé au Canada sont de 1,4 % supérieures à la moyenne des autres pays, pour ce qui est du pourcentage du PIB (10,2 % contre 8,8 %), une partie de cet écart aurait donc d’autres causes que le niveau de rémunération ou le nombre de travailleurs et la composition des effectifs, comme nous l’avons vu à la section précédente.

4. Communication personnelle, André Matte, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec.

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Revenu moyen en $PPA Ratio sur salaire moyen % dép./ PIB/hab. Salariés Médecins Pers. Salariés de Pers. Médecins Salariés de PIB 1993 en (ensemble infirmier la santé infirmier la santé $PPA du pays)

États-Unis Canada Suisse France Autriche

23,358 19,271 23,033 18,764 –

33,019 26,849 32,500 27,576 –

168,539 96,513 128,224 56,351 –

33,349 29,802 – – –

31,038 – – – –

5,10 3,59 3,95 2,04 –

1,01 1,11 – – –

0,94 – – – –

8,80 8,70 8,60 8,50 8,50 8,30 8,20 7,70 7,50 7,30 7,10 6,70 8,78 1,64

15,530 17,602 21,163 17,555 17,865 – 19,467 15,409 16,828 20,550 17,152 19,340 18,859 2,322

23,600 27,816 26,060 22,155 27,340 – 20,325 16,301 21,541 24,171 22,964 21,890 24,940 4,314

40,096 – 101,661 59,244 – – 31,541 67,457 36,941 46,350 52,794 42,924 71,433 39,362

19,116 – – 25,035 – – 19,309 – 16,371 19,337 20,668 23,860 22,983 5,268

19,824 23,365 16,157 – 33,081 – 19,715 – 14,432 – 24,801 25,174 23,065 5,920

1,70 0,81 – – 3,90 2,67 1,13 – – – – 1,55 0,95 4,14 – 1,71 0,76 1,92 0,80 2,30 0,90 1,96 1,09 2,81 0,95 1,13 0,13

0,84 0,84 0,62 – 1,21 – 0,97 – 0,67 – 1,08 1,15 0,92 0,19

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Finlande Pays-Bas Allemagne Australie Italie Belgique Norvège Nouvelle-Zélande Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne Écart-type

14,10 10,20 9,90 9,80 9,30


Tableau 7 Comparaison entre le niveau de revenu ($PPA) des médecins, des infirmières et des salariés de la santé et le revenu moyen de l’ensemble des salariés du pays, dernière année disponible, chiffres ajustés pour 1991

Revenu moyen en $PPA Ratio sur salaire moyen % dép./ PIB/hab. Salariés Médecins Pers. Salariés de Pers. Médecins Salariés de PIB 1993 en (ensemble infirmier la santé infirmier la santé $PPA du pays)

1,61 1,16 1,13 1,12 1,06 1,00 0,99 0,98 0,97 0,97 0,95 0,93 0,88 0,85 0,83 0,81 0,76 1,00 0,19

1,24 1,02 1,22 1,00 – 0,82 0,93 1,12 0,93 0,95 – 1,03 0,82 0,89 1,09 0,91 1,03 1,00 0,12

Indice relatif (pays/moyenne) 1,32 2,36 1,45 1,08 1,35 1,30 1,30 1,80 – 1,11 0,79 – – – – 0,95 0,56 0,83 1,12 – – 1,04 1,42 – 0,89 0,83 1,09 1,10 – – – – – 0,81 0,44 0,84 0,65 0,94 – 0,86 0,52 0,71 0,97 0,65 0,84 0,92 0,74 0,90 0,88 0,60 1,04 1,00 1,00 1,00 0,17 0,55 0,23

1,35 – – – – 0,86 1,01 0,70 – 1,43 – 0,85 – 0,63 – 1,08 1,09 1,00 0,26

1,82 1,28 1,40 0,73 – 0,60 – 1,39 0,95 – – 0,55 1,47 0,61 0,68 0,82 0,70 1,00 0,40

1,06 1,17 – – – 0,85 – – 1,19 – – 1,00 – 0,80 0,84 0,95 1,15 1,00 0,14

1,02 – – – – 0,91 0,91 0,67 – 1,31 – 1,05 – 0,72 – 1,17 1,24 1,00 0,21



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Tableau 7 (suite)

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Caractéristiques des pays performants et non performants en matière de contrôle des dépenses

Pour mieux comprendre l’incidence des ressources humaines sur les dépenses de santé, on peut se poser deux questions : 1) Le nombre de travailleurs et la composition des effectifs, de même que le niveau des revenus expliquent-ils les écarts entre les pays performants et les pays non performants ? 2) Comment les médecins et les mécanismes qui les régissent peuvent-ils contribuer à justifier l’écart des dépenses non expliqué par le niveau de revenu ? Dans la présente section, nous chercherons à déterminer ce qui distingue les pays les plus performants des pays les moins performants. Nous chercherons également à caractériser ces pays en fonction de certains mécanismes organisationnels touchant l’un des principaux intervenants dans tous les systèmes de santé : le médecin.

Comparaisons entre les deux groupes de pays

Le tableau 8 présente une synthèse des résultats que l’on trouve dans les tableaux 1 à 7 de la section précédente en ce qui concerne les quatre pays pour lesquels le niveau des dépenses de santé en pourcentage du PIB est le plus élevé et les quatre pays qui affichent le pourcentage le plus faible. On observe d’abord que, pour l’ensemble des indicateurs utilisés et malgré les réserves exprimées quant à la qualité des données, les deux blocs de pays présentent des résultats relativement homogènes : les pays performants ont généralement des scores supérieurs ou égaux à la moyenne, alors que les pays moins performants ont des scores inférieurs. Les écarts entre les deux groupes sont particulièrement marqués en ce qui concerne le nombre de travailleurs de la santé (sauf pour les médecins), le pourcentage de financement public, la durée de séjour, le pourcentage de la population hospitalisée et le nombre de contacts par patient dans les services ambulatoires. Le niveau de revenu des salariés dans l’ensemble de l’économie et le niveau de revenu de la main-d’œuvre en santé par rapport à l’ensemble, particulièrement le revenu des médecins, sont beaucoup moins élevés dans les pays où les dépenses de santé sont faibles, sauf au Danemark. Il existe cependant d’importantes différences entre les pays d’un même bloc. Ainsi, aux États-Unis, le nombre de lits est peu élevé et sous-utilisé (taux d’occupation faible) et est surtout financé et géré par le secteur privé ; le niveau de personnel est élevé, le secteur ambulatoire est important, et la profession médicale est très spécialisée et a un niveau de revenu élevé. Le Canada a un nombre de lits plus important, un taux d’utilisation et une durée de séjour plus élevés, un effectif par lit plus faible, mais surtout composé d’infirmières dont le niveau de revenu est relativement plus élevé. Par ailleurs, le secteur des services médicaux ambulatoires est moins développé au Canada qu’aux États-Unis. La Suède et le Danemark, deux pays dont les dépenses de santé sont faibles, ont des stratégies de main-d’œuvre très différentes. La Suède a un pourcentage de main-d’œuvre très élevé mais un niveau de rémunération très faible, alors que c’est l’inverse au Danemark.

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278

tableau 8 Position relative (pays/moyenne) des pays retenus dont les dépenses de santé par rapport au Pib sont les plus élevées ou les plus faibles, certains indicateurs % des dépenses de santé

nombre/1 000 habitants

hôpitaux

services ambulatoires

Long terme

personnel de la santé

infirmières

médecins

États-Unis

14,10

Canada

10,20

= + + =

++ –– = =

– = – ––

= = ++ =

= = ++ –

= – + –

+ –– + ++

= = ––

++ –– + ++

++ –– – –

+ –– – –

+ –– –– +

ratio

personnel sauf infirmières et médecins

% sur personnel santé

généralistes/ spécialistes

infirmières/ médecins

nombre nombre de d’infirmières médecins

+ – ++ =

– = – =

= + ++ ––

– ++ = ––

++ –– – –

–

= + = ––

– ++ –– =

rémunération ratio sur salariés du pays salariés du pays ($ ppA)

médecins/ ensemble des salariés

infirmières/ ensemble des salariés

salariés de la santé/ ensemble des salariés

– = –– =

++ + ++ +

++ + ++ –

= ++

=

– ++ – +

– = – –

–– – – –

–– –– – ++

––

dépenses élevées

Suisse

9,90

France

9,80

dépenses faibles Suède

7,50

Japon

7,30

Royaume-Uni

7,10

Danemark

6,70

–* ++

+ ++


% dép./ pib

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04FR05.indd 279 hôpitaux

services ambulatoires

% lits privés

% hôp. privés

nombre lits/ 1 000 hab.

durée de séjour

taux d’occupation et médecins

% de population hospitalisée

Jours d’hosp./ hab.

personnel/ lit

infirmières /lit

nombre d’actes/ médecin

nombre d’actes/ pers.

++ ––

++ – = –

–– – ++ =

= + ++ –

–– = = =

–– – – ++

–– = ++ =

++ + = ––

++ = = ––

+ – =

= = ++ =

–

=

=

–– –– ++ ++

= – ++ =

++ +

– –

–– – –– +

–– ++ – ––

dépenses élevées États–Unis Canada Suisse

=

France dépenses faibles Suède Japon Royaume-Uni Danemark

–– ++ ––

–– –

++

+ +

–– =

Source : Tableaux 1 à 7. * Selon Contandriopoulos et al., 1989. Note : « + » ou « – » signifie que le résultat du pays se situe entre un demi et un écart type de la moyenne de tous les pays. « ++ » ou « – – » signifie qu’il se situe à plus d’un écart type.


tableau 8 (suite)

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Modalités organisationnelles touchant les médecins

La dynamique semble donc différente dans ces deux groupes de pays. Ils se distinguent particulièrement par le type de contrôle exercé sur la profession médicale, par le statut des médecins dans le système (entrepreneurs ou employés) et par les incitations liées aux modalités de rémunération. Le tableau 9 montre qu’il y a une différence très nette entre les deux groupes, mais aussi une très grande homogénéité au sein de chaque groupe en ce qui concerne les modalités de contrôle et le mode de rémunération des médecins. Dans les pays où le niveau de dépenses est élevé, le nombre de médecins est peu contrôlé (du moins c’était le cas jusqu’au début des années 1990), si ce n’est par des incitatifs pour limiter le nombre d’admissions en formation dans les facultés de médecine ; les médecins peuvent s’installer là où ils le désirent ou là où le marché le permet, et ils sont payés à l’acte avec statut d’entrepreneur indépendant. Dans les pays où le niveau de dépenses est faible, le nombre de nouveaux médecins qui entrent dans le système dépend du nombre d’étudiants formés, mais surtout (comme pour les autres travailleurs) des postes vacants qu’il faut combler ; de plus, sauf au Japon, les médecins sont salariés ou payés sur une base de capitation (plus un supplément à l’acte) pour les services ambulatoires. Le niveau d’autonomie accordé aux médecins au sein du système de santé semble donc associé au niveau des dépenses totales dans le secteur de la santé, en ce qui concerne tant leur capacité de générer leur propre revenu que celle de prescrire des tests ou des traitements, sans compter le pouvoir que leur donne leur statut pour influer sur les poussées inflationnistes du système de soins. Comme on peut le voir au tableau 10, qui reprend les données du tableau 2, mais en calculant, pour chaque pays, un indice des dépenses de santé de chaque secteur par rapport à la moyenne des pays, les quatre pays les moins performants (c’est-à-dire ceux qui ont un niveau de dépenses élevé) se distinguent des quatre pays les plus performants non seulement par le fait que, dans l’ensemble, leur niveau de dépenses (en $PPA par habitant) est plus élevé dans les secteurs à forte concentration de main-d’œuvre (hôpitaux et services ambulatoires), mais aussi par le fait qu’il est également plus élevé dans les autres secteurs (médicaments, aides et appareils médicaux).

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Caractéristiques des pays les plus et les moins performants concernant le contrôle de l’entrée dans le système et le mode de rémunération des médecins (situation au début des années 1990) Modalités de contrôle Mode de rémunération % dép./PIB Nombre Lieu et type Généralistes Spécialistes de médecins de pratique Dépenses élevées États-Unis Canada Suisse France Dépenses faibles Suède Japon Royaume-Uni Danemark

14,10 Marché Marché 10,20 Formation Marché (limité) 9,90 Formation Marché 9,80 Formation Marché 7,50 7,30 7,10 6,70

Source : Contandriopoulos et al., 1989.

Nbre de postes Nbre de postes Nbre de postes Nbre de postes

Nbre de postes ? Nbre de postes Nbre de postes

Acte + capitation Acte Acte Acte

Acte Acte Acte Salaire + acte

Salaire Acte Capitation + acte Capitation + acte

Salaire Salaire Salaire Salaire + acte


Tableau 9

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282

Tableau 10 Dépenses courantes de santé par habitant ($PPA), certains pays de l’OCDE, par catégorie de dépenses, 1988

% dép./ Total Hôpitauxa Médecins Médicamentsb Soins à Soins PIB en service long terme dentaires ambulatoire

2 007 1 495 1 385 1 158 999 1 062 1 201 997 918 1 330 989 856 1 091 1 191

868 725 679 531 460 461 408 425 324 623 326 406 552 522

419 159 232 186 175 108 194 242 194 137 156 117 80 185

170 183 145 201 93 98 198 180 148 90 173 116 83 144

193 184 117 57 125 197 93 73 78 213 108 111 212 135

119 86 121 75 93 54 156 – 32 77 55 36 51 73

Autres services

82 59 49 48 29 52 87 45 47 52 46 19 36 50

156 99 42 60 24 92 65 32 95 138 125 51 77 81


États-Unis 14,1 Canada 10,2 Suisse 9,9 France 9,8 Autriche 9,3 Pays-Bas 8,7 Allemagne 8,6 Italiec 8,5 Belgique 8,3 Suède 7,5 Japon 7,3 Royaume-Uni 7,1 Danemark 6,7 Moyenne 8,92

Aides et appareils médicaux

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% dép./ Total Hôpitauxa Médecins Médicamentsb Soins à Soins PIB en service long terme dentaires ambulatoire

États-Unis Canada Suisse France Autriche Pays-Bas Allemagne Italiec Belgique Suède Japon Royaume-Uni Danemark Moyenne

1,68 1,25 1,16 0,97 0,84 0,89 1,01 0,84 0,77 1,12 0,83 0,72 0,92 1,00

1,66 1,39 1,30 1,02 0,88 0,88 0,78 0,81 0,62 1,19 0,62 0,78 1,06 1,00

Indice relatif (pays/moyenne) 2,27 1,10 1,40 0,86 1,20 1,30 1,26 1,00 0,80 1,01 1,30 0,40 0,95 0,60 0,92 0,59 0,68 1,45 1,05 1,37 0,69 1,31 1,25 0,54 1,05 1,02 0,58 0,74 0,62 1,57 0,85 1,20 0,80 0,63 0,80 0,82 0,43 0,57 1,57 1,00 0,98 1,00

1,64 1,18 0,98 0,96 0,58 1,04 1,74 0,90 0,94 1,04 0,92 0,38 0,72 1,00

Autres services

1,92 1,22 0,52 0,74 0,30 1,13 0,80 0,39 1,17 1,70 1,54 0,63 0,95 1,00

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Source : Beratungsgesellschaft für angewandte Sytemforschung (BASYS) Ltd. ; Rublee et Schneider, 1991. a Inclut les services que les médecins dispensent en milieu hospitalier. b Exclut les médicaments prescrits en milieu hospitalier. c Les services ambulatoires dispensés par les médecins incluaient les soins dentaires.

1,62 1,17 1,65 1,02 1,27 0,74 2,12 – 0,44 1,05 0,75 0,49 0,69 1,00

Aides et appareils médicaux


Tableau 10 (suite)

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Conclusion

Malgré les limites imposées par la comparabilité des données, certaines constatations ressortent de notre analyse. Comparativement à la moyenne des autres pays développés, le Canada se carac térise par un système hospitalier relativement important, qui appartient presque exclusivement au secteur public, avec une part de financement privé non négligeable, un nombre de lits pour soins de courte durée relativement faible, mais des durées de séjour un peu élevées, et un secteur ambulatoire pour les services médicaux qui est peu développé. Le Canada ne se distingue pas des autres pays en ce qui a trait au nombre de travailleurs et à la composition des effectifs, si ce n’est qu’on y trouverait proportion nellement un peu plus d’infirmières. Par contre, le niveau de revenus de cette maind’œuvre de la santé au Canada est plus élevé par rapport au salaire moyen dans les autres secteurs de l’économie. Cette caractéristique est d’autant plus importante que le salaire moyen, au Canada, est également de beaucoup supérieur à la moyenne des autres pays. Le niveau de revenus plus élevé du personnel de la santé au Canada, par rapport à la moyenne des autres pays développés, correspondrait à moins de 10 % des dépenses de santé totales (ou 1 % du PIB). Comme les dépenses de santé au Canada sont supérieures de 1,4 %, en ce qui concerne le pourcentage du PIB (10,2 % contre 8,8 %), une partie de cet écart aurait d’autres causes que le niveau de rémunération. Dans l’ensemble, on observe une grande différence, en ce qui concerne le contrôle des dépenses, entre les caractéristiques respectives des quatre pays les plus performants et des quatre pays les moins performants. Les premiers ont un meilleur score en ce qui concerne le nombre de travailleurs de la santé (sauf pour les médecins), le pourcentage de financement public, la durée de séjour, le pourcentage de la population hospitalisée et l’importance du secteur ambulatoire. Le niveau de revenu des salariés de l’ensemble de l’économie et le niveau relatif des revenus de la main-d’œuvre de la santé, et particulièrement des médecins, est beaucoup moins élevé dans les pays où les dépenses de santé sont faibles. On observe quand même une certaine diversité, à plusieurs égards, entre les pays d’un même groupe. Il n’existe donc pas de recette pour contrôler les coûts. Par exemple, la Suède et le Danemark, deux pays où les dépenses de santé sont faibles, ont adopté des stratégies de main-d’œuvre tout à fait différentes : la Suède a des effectifs nombreux et une rémunération faible, mais c’est l’inverse au Danemark. Dans l’ensemble, les deux groupes de pays semblent cependant avoir une dyna mique différente. Ils se distinguent particulièrement par le type de contrôle exercé sur la profession médicale, par le statut des médecins dans le système (entrepreneur ou employé) et par les incitatifs liés aux modalités de rémunération : dans les pays où le niveau de dépenses est élevé, le nombre de médecins est peu contrôlé ; ils peuvent choisir le lieu et le type de pratique, et ils sont payés à l’acte avec statut d’entrepreneur indépendant ; dans les pays où le niveau de dépenses est faible, la croissance et la répartition des médecins est surtout tributaire des postes vacants ; de plus, sauf au

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Japon, les médecins sont des salariés ou sont payés sur une base de capitation (plus un supplément à l’acte) pour les services ambulatoires. Il semble donc y avoir un lien entre le niveau d’autonomie accordée aux médecins au sein du système de santé et le niveau de dépenses totales dans le secteur de la santé. Marc-André Fournier est étudiant au doctorat en santé publique à l’Université de Montréal. Il a également une formation en économie et en démographie. Il travaille depuis de nombreuses années au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal comme assistant de recherche. Il s’intéresse principalement, dans ses recherches, à la planification de la main-d’œuvre médicale, à la régulation des systèmes de santé et à l’utilisation des services.

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Bibliographie Arweiler, D., 1998, « Comparaisons internationales des dépenses de santé », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Brousselle, A., 1998, « Contrôle des dépenses de santé : ce qui compte », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Contandriopoulos, D., 1998, « Comment le système de santé du Canada se compare-t-il avec celui d’autres pays – Un aperçu », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Contandriopoulos, A.-P., M.-A. Fournier, M. Castonguay et A.-S. Preker, 1989, Comparaisons des effectifs médicaux au Québec avec ceux de certains pays développés, rapport R89-05, GRIS, Université de Montréal. OCDE, 1995, Logiciel Éco-Santé, Paris, OCDE. Rublee, D.A. et M. Schneider, 1991, « International health spending : Comparisons with the OECD », Health Affairs, automne, p. 188-198. Santé Canada, 1995, Le personnel de la santé au Canada, Ottawa. ______, 1996, Dépenses nationales de santé au Canada, 1975-1994, Ottawa.

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Les dépenses de santé et le vieillissement de la population au Canada Ellen Leibovich, arch. M. Sc. Howard Bergman, M. D. François Béland, Ph. D. Groupe de recherche en services intégrés aux personnes âgées Division de gériatrie, Université McGill Département d’administration de la santé, Université de Montréal

ENJEU no 2

Les écarts dans l’âge moyen des populations des pays membres de l’OCDE ne permettent pas, à eux seuls, d’expliquer les écarts des dépenses de santé. Les pays dont la population est plus âgée que celle du Canada ne dépensent pas plus – certains dépensent même moins. Est-ce parce qu’ils répartissent leurs fonds affectés à la santé autrement ou que leur système de santé n’est pas soumis aux mêmes contraintes sociales ou économiques ? Quelles stratégies à long terme le Canada pourrait-il envisager afin de répondre aux besoins d’une population vieillissante ?

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Table des matières

Introduction ........................................................................................................290 Le vieillissement de la population et le coût des soins de santé au Canada ...........................................................................................................290 L’intensité du traitement..................................................................................293 La technologie.................................................................................................293 Les changements sociaux.................................................................................293 La chimiothérapie............................................................................................298 Les lacunes du système.....................................................................................298 Le système des soins de santé pour les personnes âgées en Suède et au Royaume-Uni .............................................................................................298 Les soins de santé aux personnes âgées au Canada .............................................301 Stratégie en vue de l’établissement, au Canada, d’un système de soins de santé pour les personnes âgées de santé fragile ..............................................302 Conclusion ..........................................................................................................305 Bibliographie........................................................................................................306 Figure

Figure 1 Indice de coûts expliqué par le pourcentage de la population de plus de 80 ans (1960-1993)............................................................291 Liste des tableaux

Tableau 1 Sources d’utilisation accrue par habitant, par groupe d’âge déterminé, 1969-1978..................................................................294 Tableau 2 Sources d’utilisation accrue par habitant, par groupe d’âge déterminé, 1979-1980 – 1985-1986.............................................296

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Introduction

Le Forum national sur la santé a cerné certains enjeux ou « questions troublantes » dans les six documents techniques (FNS-DT) préparés pour son Groupe de travail. Notre mandat consiste à répondre à l’une de ces questions. On associe souvent l’augmentation des coûts de santé au Canada au pourcentage croissant de personnes âgées. Or, certains pays de l’OCDE qui comptent un plus grand pourcentage de personnes âgées dépensent moins pour leurs soins de santé. Quelles méthodes ces pays utilisent-ils alors que leur population vieillit ? Pourrions-nous nous inspirer de leurs systèmes dans notre stratégie de soins à long terme au Canada ?

Le vieillissement de la population et le coût des soins de santé au Canada

Les documents techniques préparés pour le compte du Forum national sur la santé n’établissent pas de lien entre l’âge d’une population et les dépenses qu’elle consacre aux soins de santé. Le pourcentage de Canadiens de plus de 65 ans (11 %), est plus faible que celui de pays tels que la Suède (17,7 %), la Norvège (16,3 %) et le RoyaumeUni (15,1 %)1. L’état de santé de la population canadienne est considéré comme l’un des meilleurs au monde. L’espérance de vie y est de 77,6 ans, cinquième au monde derrière le Japon (79,1 ans), l’Islande (78,1 ans), la Suède (77,9 ans) et la Suisse (77,6 ans)1. Par contre, le Canada consacre l’équivalent de 9,8 % de son produit intérieur brut (PIB) aux services de soins de santé, soit le troisième pourcentage en importance au monde après les États-Unis et la Suisse. À titre de comparaison, la Suède consacre aux soins de santé 8,2 % de son PIB, et le Royaume-Uni, 6,5 %. Bien que la qualité des soins soit bonne, le système de contrôle des coûts adopté par le Canada est, à tout le moins, médiocre (FNS-DT1). Ces différences entre pays ne sont pas attribuables à celles du PIB par habitant. Comme le révèlent les documents techniques du FNS, le Canada affiche le troisième indice de coût en importance (0,97), ce qui signifie que ses dépenses sont parmi les plus élevées des 24 pays de l’OCDE (FNS-DT1). Les États-Unis se classent au premier rang, avec un indice de coût de 3,13, suivis de la Suisse (1,12). Par contre, lorsqu’on évalue la quantité de soins dispensés, le Canada se situe dans la moyenne. On pourrait en déduire que le coût des soins de santé au Canada est plus élevé que dans les autres pays de l’OCDE (FNS-DT2). Le Canada compte environ 2,3 médecins par 1 000 habitants et se situe au 17e rang des 24 pays de l’OCDE pour ce qui est du nombre de médecins pour 1 000 habitants. La Suède a environ 2,8 médecins pour 1 000 habitants, et le Royaume-Uni, environ 1,45. Les documents du FNS nous apprennent également que le Canada consacre 11,9 % de son PIB à la sécurité du revenu et se situe donc bien en deçà de la moyenne. C’est la Suède qui consacre le plus de dépenses à la sécurité du revenu, tandis que le Royaume-Uni se rapproche de la moyenne (FNS-DT6).

1. Il s’agit de la moyenne entre les années 1989 et 1993 (FNS-DT1).

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Ellen Leibovich et al. – Les dépenses de santé et le vieillissement de la population

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Le graphique de la figure 1 (Brousselle, 1996) montre que les dépenses de santé du Canada sont deux fois plus élevées que prévu, compte tenu du pourcentage de la population de plus de 80 ans. (Remarquez à quel point la ligne horizontale située au sommet de la courbe du Canada rencontre la ligne de régression.) Ce graphique nous montre également que pour tous les pays, sauf deux (dont l’un est le Canada – voir les courbes comprises dans le rectangle du graphique de la figure 1), les coûts augmentent linéairement pour le pourcentage de personnes âgées de plus de 80 ans (voir la ligne de régression). Pourquoi y a-t-il une telle différence dans la relation entre les coûts et le pourcen tage de personnes de plus de 80 ans au Canada et dans l’autre pays qui fait exception ? On peut envisager diverses réponses à cette question : • Au Canada, la santé de la population est moins bonne que dans les autres pays. Cette hypothèse n’est pas confirmée par les données sur l’espérance de vie et la mortalité infantile. • C’est le système qui est à l’origine du problème, et il est influencé par le compor tement des fournisseurs ou des consommateurs. L’hypothèse du comportement des consommateurs n’est valable que si c’est la demande de soins de santé qui influence le système, ce qui n’est pas le cas. Dans notre étude, nous partons du principe que les problèmes émanent des fournisseurs.

Figure 1 Indice de coûts expliqué par le pourcentage de la population de plus de 80 ans (1960-1993) 5

indice normalisé de coûts

4

Canada Tous pays Droite de régression

3 2 1 0 –1 –2 0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

% de la population ayant plus de 80 ans Source : Brousselle, 1996. Note : Le rectangle et la ligne horizontale ont été ajoutés à la figure de Brousselle.

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Comparativement à d’autres pays, le Canada consacre amplement de rressources aux soins de santé (figure 1). Le problème réel réside dans l’intensité croissante et dans la façon dont les services sont fournis aux personnes âgées, ainsi que dans les mesures incitatives incorporées au système de soins, qui font en sorte que les dépenses de santé du Canada sont si élevées. Au Canada, nombreux sont ceux qui attribuent l’augmentation des coûts de la santé à celle du nombre absolu de personnes de plus de 65 ans et, en particulier, de plus de 75 ans. Quel que soit le pays considéré, plus la population vieillit, plus sont grands les risques que les coûts de santé augmentent. Et plus la moyenne d’âge augmente, plus l’incidence est grande sur les dépenses de santé (Brousselle, 1996). Mais il n’y a pas que le nombre croissant de personnes âgées qui pose un problème ; il y a d’abord et avant tout l’intensité des traitements qui leur sont donnés dans le cadre du système. Il a été prouvé que le vieillissement de la population ne contribue guère à l’augmentation des coûts relatifs aux soins de santé (Barer et al., 1995). Selon Barer, cette tendance démographique se traduira par une augmentation annuelle de 1 % par habitant dans l’utilisation du système de la santé par toute la population (Barer et al., 1987). Cette tendance pourrait être appuyée par une croissance économique soutenue. Le nombre croissant de personnes âgées, ainsi que leur moyenne d’âge qui augmente, représente un tiers de leur recours aux services hospitaliers (Barer et al., 1995). Les changements dans les taux d’utilisation des services de santé par les aînés représentent les deux tiers restants de l’augmentation, mais ne tiennent pas compte des augmentations relatives à l’utilisation des installations pour les malades chroniques et les soins de longue durée (Barer et al., 1995). Une étude menée récemment au Québec a confirmé les constatations de Barer (Demers, 1996). Pour Hertzman et ses collaborateurs (1990), l’analyse des données sur la ColombieBritannique révèle que l’augmentation des taux d’utilisation par les personnes de 65 ans et plus est clairement attribuable au traitement d’un nombre relativement peu élevé (±10) d’états pathologiques (dans l’ensemble, les taux d’utilisation ont en fait diminué dans le cas de tous les autres patients ayant reçu leur congé . Pour tous les états pathologiques où l’on a constaté une utilisation croissante des soins de santé par les personnes âgées, on constate également une forte hausse correspondante de la durée moyenne de séjour à l’hôpital pour soins de longue durée et de réadaptation. D’importantes augmentations dans les taux d’utilisation ont été associées à la démence, à des troubles de la personnalité, de la pensée et de l’humeur, et ces augmentations sont sensiblement plus élevées que dans le cas des autres états pathologiques identifiés par Hertzman et ses collègues (c’est-à-dire arthrite, ostéomyélite, etc. ; tableaux 1 et 2). Les études ne révèlent pas que cette augmentation des taux d’utilisation soit attribuable à la prévalence accrue de ces états chez les personnes âgées (Hertzman et al., 1990). On pourrait en déduire que les personnes âgées reçoivent davantage de soins dans le cas d’états pathologiques pour lesquels elles n’étaient généralement pas hospitalisées, il y a 25 ans, et que d’importants changements sont intervenus au sein même du système de santé et dans l’échelle de valeurs de la population. Étant donné la nature interdépendante des taux d’utilisation, de la morbidité et des traitements, il est

)

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difficile de tirer des conclusions de cause à effet en ce qui concerne ces changements. Cependant, les facteurs qui suivent ont une influence évidente sur la tendance qu’ont les personnes âgées à recourir davantage aux soins de santé. L’intensité du traitement

Cette tendance se traduit par des taux de départ2 des patients plus élevés par habitant et par une augmentation du nombre de journées-patients pour les personnes âgées, contrairement à ce que l’on constate chez les adultes plus jeunes (Barer et al., 1995). De la même façon, le taux d’augmentation par habitant de la moyenne des honoraires médicaux à l’acte est plus élevé pour les personnes âgées (Barer et al., 1987). La technologie

Les personnes âgées occupent un pourcentage croissant de lits pour soins de courte durée, principalement en raison d’un pourcentage d’opérations par habitant croissant rapidement. On constate également une augmentation, par habitant, des taux de départ pour les soins de courte durée. Ces deux statistiques contredisent la tendance constatée dans le reste de la population (Barer et al., 1995). Chez les personnes âgées, le taux d’utilisation quotidienne de lits pour soins de courte curée diminue, les séjours à l’hôpital ayant été écourtés ; par contre, cette réduction est plus faible que pour le reste de la population. Cette statistique est sans doute influencée par le pourcentage élevé de la durée moyenne prolongée (≥ 60 jours) de séjour pour les patients âgés de 80 ans ou plus (Evans et al., 1989).

Les changements sociaux

L’augmentation mentionnée ci-dessus, des cas de démence et de troubles du comportement chez les aînés, sans augmentation correspondante de la morbidité, laisse supposer que les priorités ont changé au sein du système de santé et de la population en général. Pour certaines personnes âgées, l’hôpital où elles séjournent pour des soins prolongés est devenu leur domicile (Barer et al., 1995). Les hôpitaux ont hérité de problèmes socioculturels qui relèvent davantage de la communauté tels que l’isolement social, le logement, les femmes au sein de la population active, l’aide sociale, etc. (Hertzman et al., 1990).

2. Par « taux de départ » il faut entendre « le nombre total de patients vivants ayant reçu leur congé et le nombre de décès de patients hospitalisés pendant une année donnée » (Evans et al., 1989).

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294

Tableau 1 Sources d’utilisation accrue par habitant, par groupe d’âge déterminé, 1969-1978

Âge 65 et plus % d’augmentation % d’augmentation par tranche par tranche de 100 personnes dans de 100 personnes la population 1969-1978 dans la population 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et plus

Femmes Sénilité et maladies mal définies

1 019

31 155

2 048,68

923,87

4 547,56

1 415,18

Psychoses

7 213

76 276

643,17

205,39

990,75

915,56

Névroses ; troubles de la personnalité

7 077

55 406

450,21

67,62

527,40

1 413,30

11 362

79 986

394,74

12,24

514,38

1 280,81

8 873

55 999

343,54

595,47

215,81

408,20

Accidents vasculaires cérébraux

74 583

348 160

228,06

141,85

281,09

252,68

Arthrite et rhumatisme

27 055

100 435

160,89

103,56

170,03

222,21

Maladies d’autres glandes endocrines

19 030

38 914

43,71

1,42

34,23

445,43

Cardiopathie ischémique

82 355

162 735

38,87

– 37,27

34,03

139,69

Maladies des artères et capillaires

20 866

37 564

26,52

8,38

– 10,10

126,87

Nombre total de jours, certaines catégories

259 433

986 630

167,27

67,30

178,81

292,73

Nombre total de jours, autres catégories

322 017

439 211

– 4,15

– 19,82

3,08

21,90

Grand total

581 450 1 425 841

72,34

12,96

87,46

162,36

Ostéomyélite Autres maladies du système nerveux central


Nombre de jours Titre de chapitre à 3 chiffres, CIM-8* 1969 1978

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Âge 65 et plus

Nombre de jours Titre de chapitre à 3 chiffres, CIM-8* 1969 1978

% d’augmentation % d’augmentation par tranche par tranche de 100 personnes dans de 100 personnes la population 1969-1978 dans la population 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et plus

Hommes Sénilité et maladies mal définies

692

15 963

1 669,46

28,63

4 220,08

1 948,18

Psychoses

8 165

43 228

306,11

134,73

385,83

1 775,00

Ostéomyélite

8 404

22 247

103,06

2,72

133,81

384,56

Autres infections des voies respiratoires

5 386

13 382

90,58

32,38

163,28

348,34

Arthrite et rhumatisme

17 878

40 801

75,06

14,06

88,51

541,33

Accidents vasculaires cérébraux

96 603

205 638

63,28

35,84

73,28

174,99

Autres maladies du système nerveux central

27 216

53 670

51,27

15,88

131,79

77,84

Cardiopathie ischémique

101 184

112 991

–14,34

– 21,49

– 23,89

42,59


265 528

507 920

46,73

13,79

70,89

152,30


498 158

508 928

–21,64

– 28,39

– 16,13

9,31

Grand total

763 886

1 016 848

2,11

– 14,51

11,87

61,70

Source : Hertzman et al., 1990. * Classification internationale des maladies (8e version). Les 3 chiffres font référence aux catégories de maladies.


Tableau 1 (suite)

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Tableau 2 Sources d’utilisation accrue par habitant, par groupe d’âge déterminé, 1979-1980 – 1985-1986

Âge 65 et plus % d’augmentation % d’augmentation par tranche par tranche de 100 personnes dans de 100 personnes la population 1979-1980 – 1985-1986 dans la population 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et plus

Femmes 2 069

106 176

3 910,02

1 601,52

3 416,98

7 729,45

Causes de morbidité mal définies et inconnues

Services de santé dans d’autres circonstances

13 813

67 406

281,32

2 373,35

408,32

240,13

Autres formes de cardiopathie

25 478

93 010

185,26

104,75

140,55

293,20

8 490

29 630

172,71

76,70

322,93

892,68

35 128

22 147

153,53

189,22

274,31

– 1,85

6 826

113 692

152,90

18,41

129,35

354,63

Pneumonie et grippe

15 905

46 853

130,19

23,97

127,16

252,28


16 547

47 664

125,09

15,96

153,35

6 310,01

9 406

26 158

117,31

67,77

151,66

182,35

65 538

142 932

70,42

– 10,27

96,52

193,64 130,96

Psychoses Néoplasme malin Névroses ; troubles de la personnalité

Symptômes Maladies héréditaires du système nerveux central Conséquences tardives de blessures

23 114

39 367

33,09

– 85,64

– 1,97

Conditions psychotiques organiques

153 652

247 469

25,85

– 37,79

– 1,13

72,65


375 966

982 504

104,20

25,56

89,27

186,16


1 355 169

1 240 800

– 28,45

– 21,51

– 27,59

– 32,32

Grand total

1 731 135

2 223 304

– 11,45

– 1,93

15,08


Nombre de jours Titre de chapitre à 3 chiffres, CIM-9* 1979-1980 1985-1986

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Âge 65 et plus

Nombre de jours Titre de chapitre à 3 chiffres, CIM-9* 1979-1980 1985-1986

% d’augmentation % d’augmentation par tranche par tranche de 100 personnes dans de 100 personnes la population 1979-1980 – 1985-1986 dans la population 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et plus

Hommes Services de santé dans d’autres circonstances

1 119

55 478

3 959,13

1 971,94

4 145,80

11 118,59


9 374

62 361

444,67

213,25

3 786,81

135,53

Services de santé pour interventions particulières

1 864

9 707

326,36

219,45

231,83

2 576,76

Causes mal définies et inconnues de morbidité

6 448

26 422

235,49

482,44

572,06

218,65

Néoplasme malin

4 157

13 950

174,75

147,02

268,06

116,47

Symptômes

7 130

21 270

144,24

118,85

151,22

225,71 282,57

Autres formes de cardiopathie

20 200

58 109

135,52

117,22

95,83

Pneumonie et grippe

20 032

46 326

89,34

41,55

140,28

96,21

Maladies héréditaires du système nerveux central

35 359

79 769

84,70

13,63

84,54

279,96

Névroses et troubles de la personnalité

16 458

36 604

82,09

– 11,45

95,65

516,36


122 141

409 996

174,83

94,72

215,49

301,49


994 915

856 250

– 29,82

– 31,17

– 20,36

– 35,99

1 117 056

1 266 246

– 7,52

– 16,23

5,11

– 3,59

Grand total

Source : Hertzman et al., 1990. * Classification internationale des maladies (9e version). Les 3 chiffres font référence aux catégories de maladies.


Tableau 2 (suite)

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La chimiothérapie

Les personnes âgées utilisent environ 30 % des médicaments, même si elles ne constituent que 11 % à 12 % de la population. Cette situation peut être partiellement attribuable à leurs plus grands besoins. Cependant, certaines études révèlent une tendance importante à établir des prescriptions inappropriées pour les personnes âgées, ce qui entraîne des coûts en médicaments plus élevés, de même que le traitement de complications à la suite du mauvais usage des médicaments (Tamblyn et al., 1994).

Les lacunes du système

Le recours à des soins de courte et de longue durée est fréquent chez les personnes âgées qui attendent d’être transférées dans d’autres établissements (Hertzman et al., 1990). La mauvaise répartition des ressources entraîne une réaction en chaîne dans tout le système. En conclusion, il ne semble pas que le vieillissement de la population ou l’évolution des caractéristiques de ce vieillissement, telle l’augmentation de la morbidité, soient les principales causes de l’augmentation des dépenses dans le secteur de la santé au Canada. Cependant, il est évident que le vieillissement de la population exercera des pressions accrues sur le système de santé et sur les coûts qui y sont associés, à moins que l’on ne s’attaque aux facteurs qui influent sur la tendance des personnes âgées à recourir davantage au système de santé. Une question primordiale est celle des soins appropriés aux personnes âgées de santé délicate. Il serait bon de se pencher sur le système de soins de santé des autres pays de l’OCDE, tels la Suède et le RoyaumeUni, où le pourcentage de personnes âgées est plus élevé mais qui dépensent moins pour les soins de santé. Le système des soins de santé pour les personnes âgées en Suède et au Royaume-Uni

Nous nous penchons ici sur le système des soins de santé en Suède et au Royaume-Uni. Au sein de l’OCDE, ces deux pays affichent le pourcentage le plus élevé de personnes âgées, bien que le pourcentage du PIB qu’ils consacrent aux soins de santé soit plus faible qu’au Canada. La Suède et le Royaume-Uni élaborent depuis longtemps des politiques en matière de sécurité sociale et possèdent un système de santé bien structuré, qui met l’accent sur les soins primaires, les services communautaires pour les personnes âgées et l’intégration des soins.3

3. Comme il est difficile d’obtenir et de comparer des statistiques sur le niveau de dépenses consacrées aux soins de santé, sur les taux d’hospitalisation et de séjour en établissement, il est difficile d’expliquer les raisons pour lesquelles les dépenses sont moins élevées dans d’autres pays.

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En Suède, le gouvernement et la population sont fortement en faveur des dé penses consacrées aux programmes destinés aux personnes âgées (Thorslund et Parker, 1994). Le système de santé inclut les services sociaux et les soins médicaux. Les services sociaux comprennent les services à domicile, le transport, l’accès aux centres de jour et les soins en établissement. Les services médicaux comprennent, entre autres, les soins fournis par des médecins qui visitent leurs patients à domicile, les médicaments délivrés sur ordonnance et les soins médicaux fournis dans les hôpitaux (Thorslund et Parker, 1994). Le gouvernement a adopté des politiques dans le but de permettre aux personnes âgées de rester dans la collectivité en leur octroyant d’importantes pensions, des allocations de logement et des services d’aide à domicile fortement subventionnés. Le recours à ces services n’est nullement influencé par la situation socioéconomique des personnes âgées. Celles-ci peuvent également se trouver un logement dans des habitations collectives (Sundstrom et Thorslund, 1994). En Suède, le rythme croissant de placements en établissement a grandement contribué à la hausse des coûts. Les services de soins de longue durée ont été grande ment remaniés par suite de la réforme Adel. Entrée en vigueur en janvier 1992, cette réforme a transféré les responsabilités financières et cliniques relatives aux services de soins de longue durée des comtés aux municipalités, qui sont plus proches des patients et, donc, plus en mesure de déterminer leurs besoins. Ces services de soins de longue durée comprennent les soins destinés aux personnes âgées placées en établissement (à l’exclusion des soins prodigués par les médecins), ainsi que les services sociaux et les soins à domicile. Aujourd’hui, ce sont les municipalités qui sont responsables des centres de soins infirmiers, des placements en établissement et de tous les autres établissements de soins destinés aux personnes âgées. Les municipalités sont financièrement responsables de tous les patients qui reçoivent des soins de longue durée, y compris de ceux qui sont hospitalisés pour des soins de courte durée. Cette responsabilité financière, de même qu’une augmentation du nombre de logements pour personnes âgées, est la principale raison de la baisse du nombre de « lits réservés » dans les hôpitaux. Cette décentralisation des responsabilités vers les municipalités a favorisé une meilleure coordination et une plus grande intégration dans les services sociaux et de soins à domicile, qui ont toujours été subventionnés et fournis par les municipalités. La réforme Adel a également changé le mode de financement des municipalités, puisqu’un budget axé sur le nombre de personnes âgées desservies est venu remplacer le financement axé sur la quantité de services fournis. Ce changement de politique a incité les municipalités à trouver d’autres solutions aux méthodes traditionnelles de traitement des personnes âgées (Thorslund et Parker, 1994). Tout comme en Suède, les soins aux personnes âgées ont suscité des préoccupations au Royaume-Uni, où le système de santé a toujours mis l’accent sur les soins primaires, les soins communautaires et les services gériatriques complémentaires. On a assisté à la naissance d’une nouvelle politique relative aux soins de santé communautaires, en raison des demandes croissantes émanant des personnes âgées et du peu de fonds disponibles pour les soins à domicile. Un organisme de financement

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unique a été institué pour les services sociaux (au Royaume-Uni, les services sociaux et les services médicaux relèvent de deux instances locales distinctes). Depuis 1989, on s’efforce de mieux intégrer les services et les fournisseurs de soins en ayant recours à la gestion des cas. Certaines études révèlent que l’on peut réduire la fragmentation des services grâce à la gestion des cas et, ainsi, mieux les coordonner. Il y a une tendance en faveur de la « substitution vers le bas en délaissant les placements en établissement pour fournir de meilleurs soins à domicile et assurer une meilleure coordination avec les clients » (Challis, 1993). La politique de 1989 sur les soins communautaires a permis d’établir un organisme financièrement responsable des services sociaux aux personnes âgées. Cet organisme devrait contribuer à améliorer l’intégration et la coordination des services sociaux et des services de soins personnels aux personnes âgées, grâce à l’établissement de modèles de gestion de cas (Challis, 1993). Au Royaume-Uni, d’autres réformes ont entraîné la création de fiducies indépendantes pour le Service national de santé, autrement dit des organismes publics chargés de fournir des services de santé communautaires et en milieu hospitalier. Ces organismes sont indépendants mais relèvent financièrement du Comité directeur du Service national de santé. Auparavant, les services hospitaliers étaient directement assurés par l’administration de santé de district (DHA), qui relevait du ministère de la Santé (Smee, 1995). Depuis la création de ces fiducies autonomes, un élément concurrentiel est venu s’ajouter au système britannique. Cette réforme se caractérise essentiellement par la séparation des services fournisseurs (fiducies du Service national de santé) et des services acheteurs (DHA). Les fournisseurs sont chargés de fournir des services, et les administrations de santé de district, qui ont été désignées par le gouvernement pour diriger les services de soins de santé sur place, s’occupent main tenant des achats (Saltman, 1991, 1994, 1995). Les hôpitaux et les services de santé communautaires sont maintenant dirigés par des fiducies du Service national de santé. Plutôt que de se voir attribuer un budget fixe, les fiducies et les hôpitaux qui relèvent du Service national de santé peuvent maintenant solliciter des contrats et des ressour ces des administrations de santé de district et des détenteurs du GP Fund (Ham et Brommels, 1994). L’institution de ces fiducies a donc ajouté un élément concurrentiel au système de santé en séparant les acheteurs des fournisseurs de soins et en encoura geant l’innovation en matière de gestion, sans ingérence politique (Smee, 1995). Une autre importante réforme est celle qui touche le GP Fund. Des médecins privés pratiquant la médecine de groupe se sont regroupés pour servir 7 000 patients ou davantage et gérer un budget leur permettant d’acheter des services pour leurs patients (Ham et Brommels, 1994). Ces détenteurs du GP Fund achètent et fournissent des services. Sur le plan financier, ils sont chargés de fournir à leurs patients toute une gamme de services de soins primaires, de même que des services spéciaux aux malades externes et des services optionnels aux hospitalisés. Par ailleurs, ils négocient avec les fiducies du Service national de santé afin d’obtenir les meilleurs contrats possibles tenant compte du rapport qualité-prix. Par conséquent, contrairement aux fiducies du Service national de santé, ce deuxième mécanisme combine les rôles d’acheteur et de fournisseur en une seule entité (Saltman, 1995).

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Certains projets pilotes ont été entrepris, dans le cadre desquels des médecins appartenant au GP Fund se voient allouer des budgets pour tous les soins de santé primaires et secondaires, y compris les soins de courte durée à l’hôpital. Ces mesures incitatives ont encouragé l’ensemble des médecins appartenant au GP Fund à mettre sur pied des services de soins primaires et à mettre l’accent sur des solutions de rechange et de nouveaux programmes pour les personnes âgées (Bosanquet et Zajdler, 1993). Selon Ham (1996a), les réformes mentionnées ci-dessus visaient à créer un régime de concurrence au sein du système de santé. Dans la réalité, cependant, ces réformes ont engendré des mesures de compétitivité (Saltman et von Otter, 1995 ; Ham, 1996a), ce qui suffit à accroître le rendement et l’efficacité organisationnels. Selon Ham, c’est bien plus la possibilité de faire passer des patients et des ressources d’un établissement à l’autre que le déplacement réel des patients et des ressources qui permet d’améliorer le rendement et de réduire les inefficacités dans les systèmes de soins (Ham, 1996a).

Les soins de santé aux personnes âgées au Canada

Au Canada, le Régime d’assurance-soins médicaux est essentiellement axé sur le paiement des médecins et des services de courte durée dans les hôpitaux. Au départ, il était fondé sur une entente de partage des frais entre le gouvernement fédéral et les provinces qui ne couvrait pas des services tels que les soins de longue durée et les soins communautaires. Les gouvernements provinciaux étaient donc peu disposés à mettre sur pied des programmes et à trouver de nouvelles façons de traiter les personnes âgées. La tendance était à l’expansion des soins de courte durée, car il était facile d’obtenir des subventions du gouvernement fédéral. Cette situation explique, en partie, l’intensité accrue des soins de courte durée à l’hôpital pour les personnes âgées. En raison de cette situation, le Canada ne s’est pas doté de politiques ni d’objectifs à long terme pour la santé dans le secteur des soins de longue durée, et chaque province a été laissée à elle-même. Depuis l’adoption de la Loi de 1977 sur le financement des programmes établis, le gouvernement couvre désormais d’autres services, tels que les soins à domicile et les soins de longue durée (Shapiro, 1994). Cependant, le nombre croissant de services offerts aux personnes âgées a entraîné de sérieux problèmes. La fourniture de services multiples et complexes aux personnes âgées de santé délicate relève maintenant de plusieurs organismes et de plusieurs provinces. Ainsi, au Québec, les soins médicaux primaires relèvent généralement du médecin de famille, en pratique privée, mais peuvent également relever du médecin qui travaille dans un CLSC (Clarfield et Bergman, 1991). Les services de soins infirmiers et de soins à domicile relèvent des CLSC, bien que des organismes communautaires et privés y participent activement. Les centres et les hôpitaux de jour relèvent généralement des établissements de soins de longue durée, et rarement du même pour ces deux catégories de services. Le choix d’un autre logement relève du secteur privé. Les services gériatriques et les services médicaux spéciaux sont fournis dans les hôpitaux.

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Comme chaque établissement constitue une entité administrative distincte, ayant son propre budget, sa propre compétence et ses propres critères pour le choix des patients, la coordination des services ne se fait pas en fonction des besoins des patients. Les efforts visant à garder les personnes âgées au sein de la collectivité sont fragmentés, et la responsabilité n’incombe pas à un seul établissement ou à un seul organisme. Chacun des volets du système est parallèle aux autres et fonctionne dans le cadre de son propre budget. Ces volets ont des responsabilités distinctes, qui peuvent se chevaucher ou ne pas répondre à des besoins importants. Aucun établissement n’est cliniquement ou financièrement chargé de réduire les hospitalisations inutiles et de maintenir les personnes âgées à charge dans la collectivité (Rapport de la commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, 1988 ; Trahan et Bélanger, 1993). La réduction du nombre d’admissions inappropriées pour les soins de courte et de longue durée est une question de conscience professionnelle, étant donné que des mesures incitatives négatives encouragent les établissements à envoyer les cas les plus graves à d’autres, même si cela peut entraîner des services inutiles, plus coûteux et parfois nuisibles (p. ex. placement dans des services de soins infirmiers ou hospitalisation). Ce qu’il y a de plus frappant dans cette situation, c’est le nombre de personnes âgées qui sont hospitalisées pour des soins de courte durée avant d’être placées dans des établissements pour soins de longue durée. Ce groupe de personnes âgées occupe 10 % à 25 % des lits pour soins de longue durée au Québec (Régie régionale de la santé et des services sociaux, 1995). À quelques variations près, cette fragmentation des soins est la même dans les autres provinces canadiennes.

Stratégie en vue de l’établissement, au Canada, d’un système de soins de santé pour les personnes âgées de santé fragile

La nécessité de réduire les coûts entraîne souvent des discussions sur des solutions évidentes, mais simplistes, telles que la réduction des services, les avantages et les inconvénients de la privatisation ou le contrôle budgétaire par le gel des salaires et le ticket modérateur. Nous n’avons pas l’intention de discuter de ces changements éventuels, vu leur incidence négative sur la qualité des services. Toute solution proposée doit réduire les coûts, sans pour autant réduire la qualité ou compromettre les principes fondamentaux sur lesquels repose le système canadien des soins de santé. Dans les années 1970, face au vieillissement de la population, le Canada a décidé d’augmenter le nombre de lits dans les établissements de soins de longue durée et d’instituer des services communautaires pour les personnes âgées. Dans les années 1980, un des grands objectifs a été de coordonner les services, en raison de leur multiplication et de l’augmentation des coûts pour les lits accueillant, dans les hôpitaux de soins de courte durée, les personnes âgées qui attendaient de recevoir leur congé ou de se faire placer en établissement. On a assisté à plusieurs développements importants au Canada. Dans plusieurs provinces canadiennes, il y a eu l’institution de systèmes à entrée simple, avec gestion de cas pour les services de soins prolongés dans la communauté et pour les admissions

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dans des établissement de soins de longue durée. Le système à entrée simple, qui a vu le jour dans les années 1980, constitue un développement important en ColombieBritannique, au Manitoba et au Nouveau-Brunswick. L’Alberta et le Québec sont à la veille d’adopter ces réformes (Régie régionale de la santé et des services sociaux, 1995 ; Hollander et Pallan, 1995 ; Béland et Shapiro, 1993 ; Béland et Lemay, 1995). Ces systèmes portent sur l’évaluation et le choix des patients, la répartition et la coordination des services communautaires, de même que sur l’amélioration des services de communication et de coordination lorsque les patients sont admis dans des établissements pour soins de courte durée ou les quittent (Hollander, 1994 ; Hollander et Pallan, 1995). En Colombie-Britannique, les éléments essentiels du système à entrée simple, communément appelé le « système des meilleures pratiques », comprennent : le point d’entrée unique, la coordination des évaluations et des placements, la gestion coor donnée des cas, une seule administration et la classification systématique des soins de santé (Hollander et Pallan, 1995). Ce point d’entrée unique constitue un développement important qui a permis de réduire la fragmentation et d’améliorer l’utilisation des ressources. Cependant, le système canadien se caractérise encore par d’importantes restrictions. Les établissements demeurent autonomes, ayant leur propre sphère de compétence et leur propre budget. Les soins de courte durée dans les hôpitaux, les soins de longue durée, les services sociaux et les soins médicaux, de même que les soins communautaires et les soins de longue durée en établissement demeurent distincts et ne peuvent, par conséquent, répondre aux besoins complexes des personnes âgées sur le plan social et en matière de santé. Il est évident qu’il y a encore beaucoup à faire pour améliorer l’organisation et la coordination des services sociaux et des soins de santé. Pour les personnes âgées de santé délicate, il s’avère indispensable d’intégrer les services sociaux et les services médicaux, de même que les soins de courte et de longue durée, afin de réduire l’utilisation coûteuse et inappropriée des hôpitaux et des services de soins infirmiers et d’améliorer la qualité des soins (Kane et al., 1992 ; Kane, 1995). Il est aussi évident que ce système doit être combiné avec des mesures incitatives financières axées sur le rendement. Selon notre analyse, le système de santé canadien doit comprendre un système intégré de soins pour les personnes âgées de santé délicate. Depuis plusieurs années, on s’intéresse de plus en plus à l’intégration des systèmes de soins de santé, notamment pour les personnes âgées de santé délicate, la priorité étant donnée à la gestion des cas et à la responsabilité clinique dans l’ensemble des soins de santé. Cet intérêt s’est manifesté dans un certain nombre de projets plus ou moins intégrés, bien que la plupart d’entre eux en soient encore à l’état de la démonstration. Ce sont les programmes PACE/On Lok (Branch et al., 1995 ; Kane et al., 1992) et les Social/Health Maintenance Organizations (S/HMO) (Finch et al., 1992) aux États-Unis, les GP Fund Holders en Grande-Bretagne (Ham 1996a, 1996b ; Ham et Brommels, 1994), les programmes Darlington (Challis et al., 1991a, 1991b) et les programmes EPICS (Davies et al., 1994) en Grande-Bretagne, de même que la réforme Adel en Suède (Johannson, 1995).

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Les programmes On Lok/PACE se caractérisent par le système le plus complet de soins intégrés. En chinois, On Lok veut dire « demeure paisible, heureuse ». Ce programme a été mis sur pied dans la communauté chinoise de San Francisco. Il a été reproduit aux États-Unis grâce à l’aide financière de la Health Care Financing Administration en tant que programme de soins complets pour les personnes âgées. L’équipe multidisciplinaire, qui dispose d’un budget par habitant pour les patients admissibles aux services de soins infirmiers, s’occupe de l’évaluation des patients, de la répartition des ressources et de la prestation des soins aux patients dans tous les milieux, y compris les hôpitaux et les services de soins infirmiers. Bien qu’une étude préliminaire (Yordi et Waldman, 1985) ait proposé une réduction des coûts, du nombre d’hospitalisations, de la longueur du séjour et des placements en établissement, de même qu’une certaine augmentation de l’autonomie fonctionnelle, les programmes On Lok/PACE n’ont pas encore été rigoureusement et entièrement évalués (Branch et al., 1995 ; Kane et al., 1992). Cependant, l’étude de Yordi et Waldman a révélé une réduction dans le nombre d’hospitalisations et dans la durée de séjour. On a constaté une réduction dans la durée des hospitalisations, qui est passée de 10,5 jours en 1980 à 8,5 jours en 1982 et à 6,5 jours en 1988. En 1981, 9 % des patients d’On Lok résidaient dans des services de soins infirmiers, alors qu’en 1987 ce pourcentage a baissé à 5,4 % (Zawadski et Eng, 1988). Ce changement dans l’utilisation des services a révélé une réduction subséquente du coût des services (Zawadski et Eng, 1988). On est en train de planifier les projets S/HMO de la deuxième phase, en mettant l’accent sur une intégration plus complète des soins de courte et de longue durée (Finch et al., 1992). Par ailleurs, par le truchement de dérogations, plusieurs États instaurent des systèmes intégrés de soins pour les personnes âgées qui sont admissibles à Medicare et à Medicaid (Kane et Starr, 1996). En Grande-Bretagne, le programme Darlington (Challis, 1991a, 1991b) a fait appel à une équipe gériatrique et à la gestion des cas. Le budget a été confié à des travailleurs communautaires multidisciplinaires chargés de ramener dans la collectivité les patients qui faisaient des séjours de longue durée dans les hôpitaux. L’évaluation a révélé que, grâce à ce programme, il avait été possible de réduire la longueur du séjour, d’obtenir une plus grande satisfaction des patients et de leur famille, et d’atteindre une plus grande rentabilité. Au Canada, on a constaté plusieurs développements en ce qui concerne l’inté gration des soins de santé pour les personnes âgées de santé fragile. À Edmonton, le programme Choice, institué par la Capital Health Authority en janvier 1996, est une réplique du modèle On Lok/PACE. On le suit de près, mais il n’a encore fait l’objet d’aucune évaluation. L’évaluation a été partiellement incorporée au concept du programme pilote. Notre groupe de recherche a mis au point un modèle conceptuel de soins intégrés pour les personnes âgées de santé délicate en se fondant sur les principales caractéristiques suivantes (le manuscrit de Bergman, Béland, Lebel, Contandriopoulos et al., 1996 ; Bergman, Béland, Leibovich, Contandriopoulos et al., 1996) : – un système de soins de santé primaires et communautaires offrant toute une gamme de services sociaux et de services de santé primaires et secondaires, y

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compris des soins de courte durée dans les hôpitaux et des soins communautaires et en établissement pour soins de longue durée ; responsabilité des soins pour une certaine partie de la population ; gestion des cas et responsabilité clinique pour toute la gamme des services offerts ; paiement préalable sur une base de capitation, avec responsabilité financière pour toute la gamme des services fournis ; gestion publique fondée sur les principes fondamentaux du système canadien de santé.

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Conclusion

Les cinq principes mentionnés ci-dessus supposent d’importants changements en ce qui concerne l’organisation, la prestation et le financement du système actuel pour les services sociaux et de santé destinés aux personnes âgées. On s’attend à ce que ces changements améliorent la qualité de vie des personnes âgées de santé fragile. Ces changements devraient également se traduire par une plus grande satisfaction des patients, une meilleure utilisation des ressources, une plus grande responsabilité de la part des fournisseurs de soins et une rentabilité accrue. Le défi consiste à réaliser un modèle de soins intégrés pour les personnes âgées de santé fragile au Canada, et ce, dans le cadre du système de santé public axé sur des budgets globaux. Un tel système intégré de soins de santé pour les personnes âgées de santé fragile soulève plusieurs questions importantes : la qualité des soins, le choix des patients, la relation entre les fournisseurs de soins, la capitation et la population ciblée (Bergman et Béland, 1996). Il faut résoudre ces questions avant de proposer tout changement important au système actuel. Il serait dès lors utile de mettre sur pied des projets de démonstration à différents endroits, afin d’acquérir une certaine expérience des soins intégrés dans le contexte canadien et d’évaluer le modèle en vue d’établir s’il constitue un système de soins efficace et rentable.

Ellen Leibovich est architecte et titulaire d’une maîtrise en administration de la santé de l’Université de Montréal. Elle travaille pour le Groupe de recherche en services intégrés pour les personnes âgées de santé fragile. Il s’agit d’une initiative conjointe du Département d’administration de la santé de l’Université de Montréal et de la Division de gériatrie de l’Université McGill.

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Le financement des soins de santé : matière à réflexion

Raisa Deber, Ph. D. Professeur au Département d’administration de la santé Université de Toronto

Bill Swan Queens Health Policy Kingston

Enjeu no 3

1. Le Canada se classe troisième parmi les pays de l’OCDE qui consacrent le plus faible pourcentage de leur financement public aux dépenses de santé. Par ailleurs, le financement public du Canada est davantage orienté vers les hôpitaux et les médecins que dans la plupart des pays d’Europe. Une répartition plus équilibrée des fonds publics dans le continuum des services de santé (hôpitaux, médecins, médicaments, soins communautaires) contribuerait-elle à un meilleur contrôle des coûts, sans pour autant compromettre leur accessibilité ? 2. Question complémentaire – Pourquoi certains pays, dont le Royaume-Uni, sont-ils parvenus à préserver un secteur privé relativement constant, sans les « problèmes » d’un système à l’américaine ? »

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Table des matières

Première question : introduction et résumé ........................................................312

Un aperçu des données .......................................................................................312 Quelques hypothèses ...........................................................................................313 Le choix des éléments de comparaison.............................................................313 La quantification des dépenses de santé est loin d’être une science exacte............................................................................................320 Analyse ................................................................................................................331 Deuxième question (question supplémentaire) : le cas du Royaume-Uni ..........333

Conclusions .........................................................................................................337 Bibliographie........................................................................................................341 Annexe

De l’utilisation de données internationales.......................................................345 Liste des tableaux

Tableau 1 Dépenses de santé dans les pays de l’OCDE en pourcentage du PIB (1960-1995).....................................................................314 Tableau 2 Dépenses de santé internationales, pourcentage de financement public (1960-1995)..............................................316 Tableau 3 Le poids du paramètre : valeur et classement des dépenses de santé (1993) dans les pays de l’OCDE selon différentes méthodes de calcul........................................................................318

Tableau 4 La combinaison public-privé dans les dépenses de santé canadiennes, par sous-catégorie de dépenses, 1992........................322 Tableau 5 La combinaison public-privé dans les dépenses de santé canadiennes, par sous-catégorie de dépenses (1975-1994).............324 Tableau 6 Pourcentage des dépenses publiques des pays de l’OCDE, par catégorie, 1991-1995..............................................................329

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première question : Introduction et résumé

Le Canada se classe troisième parmi les pays de l’OCDE qui consacrent le plus faible pourcentage de leur financement public aux dépenses de santé. Par ailleurs, le financement public du Canada est davantage orienté vers les hôpitaux et les médecins que dans la plupart des pays d’Europe. Une répartition plus équilibrée des fonds publics dans le continuum des services de santé (hôpitaux, médecins, médicaments, soins communautaires) contribuerait-elle à un meilleur contrôle des coûts, sans pour autant compromettre leur accessibilité ?

Plusieurs « questions troublantes » se posent à la lecture de six études commandées par le groupe de travail sur l’équilibre à atteindre du Forum national sur la santé. Comme cela deviendra évident, la réponse, en bref, à la première question est « non ». Ce qui laisse perplexe, ce sont, d’une part, les difficultés auxquelles on se heurte lorsqu’on cherche à définir les coûts de manière à pouvoir se livrer à des comparaisons utiles entre les systèmes de santé et, d’autre part, le manque de données clarifiant le financement par secteur. Plus particulièrement, il semble que ce soit dans les secteurs qui reçoivent la plus forte proportion de fonds publics que les coûts sont le mieux maîtrisés. En outre, si répartition « plus équitable » signifie retirer de l’argent au secteur hospitalier et aux médecins pour le distribuer à d’autres secteurs, l’accès aux soins et la maîtrise des coûts seront plus difficiles, si l’on en croit les faits. En revanche, si par « plus équitable » on entend maintenir le financement actuel pour les services hospitaliers et médicaux nécessaires, mais aussi élargir le champ des services admissibles, des améliorations seront sans doute possibles.

Un aperçu des données

L’inquiétude, en ce qui concerne la maîtrise des coûts (ou son absence) dans les soins de santé canadiens, tient en grande partie à l’examen des données de l’OCDE (OCDE, 1996). Le tableau 1 reprend la comparaison, souvent citée, qu’a fait l’OCDE des dépenses de santé des pays industrialisés, exprimées en pourcentage de leur produit intérieur brut (PIB). On s’aperçoit qu’en 1992 les dépenses du Canada étaient passées à 10,3 %, ce qui le classait deuxième, derrière les États-Unis. Bien que ce classement soit attribuable en partie à l’incidence de deux récessions, survenues coup sur coup dans les années 1980 (Evans, 1993), et bien qu’en 1995 ce ratio ait déjà été ramené à 9,5 %, résultat de mesures de réduction des coûts conjuguées à la reprise économique, le Canada semblait avoir encore un des systèmes de santé publique les plus chers du monde. Ce que l’on remarque moins, généralement, c’est que depuis 25 ans le Canada enregistre une baisse continue, quoique lente, du pourcentage du système bénéficiant d’un financement public et qu’il se classe régulièrement en dessous de la moyenne de l’OCDE pour ce qui est de cette mesure (tableau 2). En 1975, le système était à 75,9% financé par des fonds publics ; en 1994, ce pourcentage était tombé à 71,8 %.

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Raisa Deber et Bill Swan – Le financement des soins de santé : matière à réflexion

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Cependant, lorsqu’on se livre à des comparaisons internationales de données relatives à la santé, il est important de savoir qu’il y a souvent d’importantes incompatibilités entre les données de différents pays. De fait, les auteurs des études commandées par le Forum, et qui ont été examinées sous forme d’ébauche (Contandriopoulos, 1998 ; Arweiler, 1998 ; Brousselle, 1998 ; CSI, 1998 ; Scott, 1998 ; Kennedy, 1998), et les personnes qui ont participé à un certain nombre de consultations menées pour les besoins de cet examen insistent sur le fait qu’il faut être prudent par rapport aux comparaisons internationales. De plus, bien qu’il ne nous incombe pas, dans la présente étude, d’examiner les données en détail, une consultation auprès des responsables de l’élaboration des données relatives aux dépenses de santé du Canada et leurs utilisateurs a permis d’éclaircir plusieurs questions sur la création de ces données et sur les inco hérences entre ces dernières et les données de l’OCDE. Il est donc prudent, dans l’étude de cette « question troublante », d’examiner un certain nombre d’hypothèses qui sous-tendent les données.

Quelques hypothèses Le choix des éléments de comparaison

Comme nous le faisions remarquer ci-dessus, les analystes des politiques ont pris l’habitude d’exprimer les dépenses de santé en pourcentage du PIB. Par conséquent, l’annonce de la place du Canada (2e en 1993, avec 10,2 %) au classement international – seuls les États-Unis dépensant plus (14,3 %), tandis que des pays comme le Japon (6,6 %) et le Royaume-Uni (6,9 %) s’en tiraient beaucoup mieux – a suscité à la fois pessimisme et inquiétude. L’étude d’Arweiler (1998) explique clairement d’autres méthodes, que l’on pourrait dire plus fiables, d’évaluation des dépenses de santé et, par conséquent, de classement international des pays, illustré de données comparatives de 24 pays de l’OCDE pour 1993. Nous nous sommes servis de ces observations et des données de l’OCDE pour montrer l’évolution du classement du Canada selon la méthode choisie pour calculer les dépenses de santé (tableau 3). D’après Arweiler, le plus simple est de comparer les dépenses de santé «nominales » par habitant dans les différents pays, toutes les séries étant converties en un paramètre commun (habituellement, le dollar américain) au moyen du taux de change courant (le prix de l’unité monétaire nationale en devise étrangère). Les dépenses nominales reflètent donc une combinaison de la fermeté de la monnaie, des différences dans les quantités de biens et de services fournis et des différences de prix – encore qu’il soit difficile de déterminer la part de chaque élément dans le tout. Avec cette méthode, le Canada se classe neuvième (1 943 $ par habitant), les États-Unis venant en tête de liste (3 299 $ par habitant), suivis de pays tels que la Suisse (3 294 $ par habitant), le Japon (2 463 $ par habitant) et l’Allemagne (2 308 $ par habitant). En l’espèce, les dépenses canadiennes ne sembleraient pas démesurées, et les résultats du Japon ne paraissent plus tout aussi remarquables.

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Tableau 1 Dépenses de santé dans les pays de l’OCDE en pourcentage du PIB (1960-1995)

4,8 4,9 4,4 3,4 5,5 3,6 1,5 5,2 3,9 4,2 2,4 – 3,8 3,3 3,6 – – –

1965

1970

1975

1980

5,1 5,1 4,7 3,9 6,0 4,8 2,6 5,8 4,9 5,2 2,6 – 4,2 3,9 4,3 – – –

5,9 5,7 5,4 4,1 7,1 6,1 3,7 7,2 5,7 5,8 3,4 – 5,3 5,0 5,1 4,4 3,7 –

8,1 7,5 7,3 5,9 7,3 6,5 4,9 8,2 6,4 7,0 3,4 – 7,6 5,8 6,2 5,5 5,1 –

8,4 7,3 7,9 6,6 7,3 6,8 5,7 9,1 6,5 7,6 3,6 – 8,7 6,2 6,9 6,4 6,2 –

1985 8,7 7,7 8,1 7,4 8,5 6,3 5,7 10,7 7,3 8,5 4,1 – 7,8 7,3 7,0 6,7 6,1 –

1990 8,3 8,3 8,4 7,6 9,2 6,5 6,9 12,7 8,0 8,9 4,3 6,6 6,7 7,9 8,1 6 6,2 –

1991 9,0 8,6 8,5 8,0 9,9 6,5 7,1 13,5 9,1 9,1 4,3 6,6 7,0 8,1 8,4 6,1 6,2 –

1992 9,3 8,7 8,9 8,1 10,3 6,7 7,2 14,0 9,3 9,4 4,5 6,8 7,3 8,2 8,5 6,4 6,3 4,9

1993 9,3 8,6 9,4 8,3 10,2 6,8 7,3 14,3 8,8 9,8 4,6 6,9 7,4 8,3 8,6 6,6 6,2 5,0

1994 9,5 8,5 9,7 8,2 9,8 6,6 7,3 14,3 8,3 9,7 5,2 7,0 7,9 8,1 8,3 6,9 5,8 5,3

1995 9,6 8,4 9,6 8,0 9,5 6,5 7,6 14,5 8,2 9,9 – – – 8,1 7,7 7,2 – –


Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique

1960

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1960

Norvège 3,0 Nouvelle-Zélande 4,3 Pays-Bas 3,8 Portugal – République tchèque – Royaume-Uni 3,9 Suède 4,7 Suisse 3,3 Turquie – Moyenne 3,9 Moyenne sans États-Unis 3,7

1965

1970

1975

1980

1985

3,6 – 4,3 – – 4,1 5,5 3,8 – 4,4 4,3

4,6 5,2 5,9 2,8 – 4,5 7,1 5,2 2,4 5,1 4,9

6,1 6,7 7,5 5,6 – 5,5 7,9 7,0 2,7 6,3 6,2

6,1 7,2 7,9 5,8 – 5,6 9,4 7,3 3,3 6,8 6,7

5,9 6,4 7,9 6,3 – 5,9 8,9 8,1 2,2 7,1 6,9

Source : Statistiques de la santé de l’OCDE, 1996.

1990 6,9 7,4 8,4 6,6 5,3 6,0 8,6 8,4 2,9 7,4 7,1

1991 7,2 7,8 8,6 7,1 5,4 6,5 8,4 9,0 3,4 7,7 7,4

1992 7,4 7,8 8,8 7,2 5,4 7,0 7,6 9,4 2,9 7,7 7,4

1993 7,3 7,3 9,0 7,4 7,7 6,9 7,6 9,5 2,6 7,8 7,6

1994 7,3 7,5 8,8 7,6 7,6 6,9 7,7 9,6 4,2 7,9 7,6

1995 – – 8,8 – – 6,9 7,7 – – 8,6 8,2


Tableau 1 (suite)

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Tableau 2 Dépenses de santé internationales, pourcentage de financement public (1960-1995)

66,1 47,6 69,4 61,6 42,7 88,7 58,7 24,8 54,1 57,8 64,2 – 76,0 76,7 83,1 60,4 – – 77,8

1965 70,8 54,0 70,3 75,3 52,1 85,9 50,8 25,0 66,0 68,1 71,1 – 76,2 81,1 87,8 61,4 – – 80,9

1970 69,6 56,7 63,0 87,0 70,2 86,3 65,4 37,8 73,8 74,7 53,4 – 81,7 81,7 86,9 69,8 – – 91,6

1975 77,2 72,8 69,6 79,6 75,9 91,9 77,4 42,1 78,6 77,2 60,2 – 79,0 87,2 84,5 72 91,8 – 96,2

1980 75,0 62,9 68,8 83,4 75,1 85,2 79,9 42,4 79,0 78,8 82,2 – 82,2 88,2 80,4 71,3 92,8 – 98,4

1985 73,6 71,7 66,7 81,8 75,1 84,4 81,1 40,7 78,6 76,9 81,0 – 77,4 87,0 77,1 70,7 89,2 – 96,5

1990 71,8 68,1 66,1 88,9 74,6 82,3 78,7 40,8 80,9 74,5 84,2 – 74,7 86,8 78,1 77,1 98,5 – 94,5

1991 73,1 67,8 65,5 88,1 74,6 83,3 78,9 42,1 81,1 74,7 75,7 – 77,2 87,0 78,3 77,2 97,3 – 94,2

1992 74,2 67,8 65,8 88,9 74,1 83,0 78,8 42,8 79,6 74,6 76,1 – 77,8 85,1 76,3 76,9 98,8 58,0 94,8

1993 73,0 67,3 65,1 88,9 73,1 82,9 78,6 43,4 77,1 74,2 75,8 – 77,8 83,7 72,9 78,4 100,0 58,0 93,3

1994 73,5 68,5 63,4 87,9 71,8 83,0 78,6 44,3 75,2 78,4 – – 76,0 84,0 70,6 79,1 – 58,0 94,5

1995 73,5 – – 87,8 – – 78,2 48,4 – 78,4 – – – 84,1 70,0 – – – –


Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique Norvège

1960

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1960

Nouvelle-Zélande 80,6 Pays-Bas 33,3 Portugal – République tchèque – Royaume-Uni 85,2 Suède 72,6 Suisse 61,3 Turquie – Moyenne 63,9 Moyenne sans États-Unis 66,9

1965 – 68,7 – – 85,8 79,5 60,8 – 68,6 71,8

1970 80,3 84,3 59,0 – 87,0 86,0 63,9 37,3 71,6 73,9

Source : Statistiques de la santé de l’OCDE, 1996.

1975 83,9 73,4 58,9 – 91,1 90,2 68,9 49,0 76,2 77,9

1980 83,6 74,7 64,3 – 89,4 92,5 67,5 27,3 76,1 78,2

1985 86,3 75,1 54,6 – 85,8 90,2 66,1 50,2 75,7 77,5

1990 82,2 72,4 54,6 – 84,1 89,7 68,4 35,6 75,3 77,2

1991 79,0 73,8 55,5 – 83,7 88,3 68,6 65,7 76,3 78,2

1992 76,6 77,4 56,0 – 84,5 85,2 70,1 46,1 74,8 76,5

1993 75,9 78,2 55,7 – 84,8 83,5 71,8 52,3 74,6 76,3

1994 76,9 77,6 55,8 – 84,1 83,4 71,8 58,1 73,7 75,3

1995 – 77,5 56,0 – – – – – 72,7 75,7


Tableau 2 (suite)

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Tableau 3 Le poids du paramètre : valeur et classement des dépenses de santé (1993) dans les pays de l’OCDE selon différentes méthodes de calcul

% du PIB Nominal ($) PPA PPA (santé) par habitant par habitant par habitant

Valeur Rang Valeur Rang Valeur Rang Valeur Rang

États-Unis

14,3

1

3 299

1

3 299

1

3 299

5

Canada

10,2

2

1 943

9

1 971

4

3 020

10

France

9,8

3

2 129

6

1 835

5

4 128

1

Suisse

9,5

4

3 294

2

2 283

2

3 801

3

Autriche

9,4

5

2 117

7

1 777

7

3 157

6

Allemagne

9,3

6

2 308

4

1 815

6

3 076

8

Pays-Bas

9,0

7

1 760

11

1 631

8

2 842

12

Finlande

8,8

8

1 449

16

1 363

15

2 355

15

Italie

8,6

9

1 485

15

1 523

12

3 008

11

Australie

8,6

9

1 392

17

1 493

14

2 733

13 7

Islande

8,3

11

1 902

10

1 564

11

3 100

Belgique

8,3

11

1 727

13

1 601

9

3 061

9

Suède

7,6

13

1 598

14

1 266

17

2 157

17

Irlande

7,4

14

884

21

922

21

1 473

21

Portugal

7,4

14

630

22

866

22

1 368

22

Norvège

7,3

16

1 962

8

1 592

10

2 702

14

Nouvelle-Zélande 7,3

16

961

19

1 179

19

2 092

19

Espagne

7,3

16

890

20

972

20

1 925

20

Royaume-Uni

6,9

19

1 161

18

1 213

18

2 328

16

Danemark

6,8

20

1 756

12

1 296

16

2 097

18

Japon

6,6

21

2 463

3

1 495

13

3 858

2

Luxembourg

6,2

22

2 284

5

1 993

3

3 777

4

Grèce

4,6

23

402

23

500

23

1 059

23

Turquie

2,6

24

79

24

146

24

333

24

La parité des pouvoirs d’achat (PPA) par habitant, mesure plus subtile, se calcule en comparant les prix de produits identiques pratiqués dans différents pays et en les divisant par la population. Cela permet d’éliminer les disparités de prix entre pays. En comparant ainsi, les résultats canadiens sont moins impressionnants, puisque le pays se classe quatrième (1 971 $ par habitant), derrière les États-Unis (3 299 $ par habitant), la Suisse (2 283 $ par habitant), et le Luxembourg (1 993 $ par habitant). Là encore, on ne peut faire la part de facteurs tels que la quantité de soins consommés, les prix payés aux médecins et les coûts globaux des soins. Une variante de la mesure, la PPA

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(santé), porte sur le coût d’un panier équivalent de biens et de services de santé dans les différents pays. Dans ce cas, le Canada se classe dixième (3 020 $), la France venant en tête (4 128 $), suivie du Japon (3 858 $). Manifestement, le choix de l’élément de comparaison change sensiblement le classement international des dépenses de santé. En outre, souvent, les différences absolues ne sont pas importantes, ce qui signifie que des variations relativement minimes peuvent avoir une assez grande incidence sur le classement international. La persistance à utiliser le ratio entre les dépenses de santé et le PIB comme référence pour mesurer les coûts ne semble pas étrangère à l’impression qu’il y aurait eu une explosion des coûts dans le système de santé du Canada. Cependant, en tant que guide d’initiative, ce ratio est trompeur pour plusieurs raisons. Premièrement, comme le fait remarquer Evans (1993), un ratio du PIB a un numérateur et un dénominateur. Un des rapports les plus clairs est celui qui existe entre la richesse nationale et les dépenses de santé, conclusion réitérée par la plupart des six études examinées. Par exemple, dans ses régressions, Arweiler (1998) note que le PIB par habitant explique plus de 90 % de la variance des dépenses de santé entre les pays de l’OCDE et que la consommation canadienne (en quantité de soins) se situe dans l’intervalle de confiance (c.-à-d. correspond à ce qui était prévu par rapport à la richesse nationale). Les régressions de Contandriopoulos (1998) aboutissent à des conclusions similaires. Dans une économie performante, même des dépenses assez élevées peuvent représenter un petit pourcentage du PIB. Par exemple, les dépenses du Japon par habitant peuvent sembler énormes, bien que l’économie nippone, très saine, donne à penser que ce pays maîtrise les coûts. Les résultats étaient similaires en Alberta pendant le boom pétrolier. Inversement, dans une économie précaire, des coûts relativement stables peuvent représenter une proportion croissante de la richesse nationale. La performance apparemment médiocre du Canada tient en grande partie davantage à une récession, qui a entamé l’aptitude à maintenir des niveaux de dépenses hérités de résultats économiques antérieurs, qu’à des dépenses de santé « effrénées ». Arweiler fait remarquer que la combinaison d’améliorations économiques et de volonté accrue des provinces d’utiliser leur pouvoir réglementaire a pour résultat que, depuis 1991, les dépenses de santé du Canada augmentent à un rythme plus lent que le PIB (4,19 %, contre 4,42 % ; Arweiler, 1998). Deuxièmement, le ratio dépenses-PIB est un agrégat qui cache des variations importantes. On a souvent comparé les tentatives de maîtrise des coûts de santé à un ballon que l’on dégonfle d’un côté pour le regonfler de l’autre. Ainsi, restreindre un secteur (p. ex. les hôpitaux) peut tout simplement entraîner une hausse des coûts dans d’autres secteurs (p. ex. les soins ambulatoires), les schémas de soins évoluant pour tenir compte des ressources disponibles. Malheureusement, les données existantes ne suffisent pas pour faire ce genre de calculs (les auteurs des études examinées ne s’y aventurent même pas). Pour répondre entièrement à cette « question troublante », il faut des données sur la croissance des dépenses par secteur. Pour que de telles données soient utiles, le déplacement des coûts (p. ex. des hôpitaux aux soins à domicile, aux produits pharmaceutiques, etc.) doit être minime, et les définitions de ce qui revient à

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chaque secteur doivent être stables dans le temps. (Par exemple, la chirurgie d’un jour est-elle classée sous hôpital ou sous soins ambulatoires ? Et où range-t-on les services de santé mentale ?) Troisièmement, si l’on souhaite se concentrer sur la santé de la population, il faut savoir que le type de résultats employés pour l’analyse ne fera ressortir qu’une très petite proportion des dépenses de santé. Combien d’interventions influeront directement sur l’espérance de vie ou sur la mortalité infantile ? Les mesures existantes ne donnent qu’une idée imparfaite de la morbidité et risquent donc de minimiser considérablement le rôle des prestations de santé. Ainsi, dans son étude, le Centre de statistiques internationales du CCDS (1998) ne trouve aucun lien marqué entre les dépenses et l’état de santé (du moins en ce qui concerne l’espérance de vie et la mortalité infantile). Ce n’est pas surprenant, étant donné le peu d’interventions mé dicales destinées à influer directement sur ces résultats. Cependant, les mêmes auteurs ne trouvent aucune corrélation entre ces résultats et des facteurs comme la sécurité du revenu, l’éducation ou les programmes relatifs au marché du travail, malgré un lien manifeste entre ceux-ci et les déterminants de la santé. Cela tient peut-être au fait que les méthodes d’évaluation actuelles des résultats sur le plan de la santé sont très incomplètes, et les politiques élaborées sur cette base risquent tout autant de passer à côté d’améliorations (ou de dégradations) sensibles de la santé d’une population. Quatrièmement, bien des décisions concernant les dépenses sont prises en fonction d’objectifs stratégiques sans rapport aucun avec les résultats sur le plan de la santé, même si l’on pouvait mieux les évaluer. La décision d’augmenter le salaire des travailleurs de la santé, ou d’instaurer une parité salariale, ou encore de maintenir un service dans une collectivité rurale, n’est pas motivée par la santé même. À ce propos, Contandriopoulos (1998) fait remarquer qu’il soupçonne les prix d’être un facteur clé dans la performance canadienne. Enfin, les sciences politiques reconnaissent une série d’« instruments directeurs » dont se servent les gouvernements pour influer sur l’activité du secteur privé (Doern et Phidd, 1992). Il s’agit, entre autres, de l’« exhortation », des « dépenses », de la « régle mentation » et de l’« étatisation ». Les ouvrages de sciences politiques insisteront sur le fait qu’un gouvernement peut maîtriser les coûts de bien des façons et que le pouvoir de réglementer les secteurs peut se révéler plus efficace que des dépenses. (Les dépenses publiques ne permettent pas en elles-mêmes de maîtriser les coûts. Elles facilitent tout simplement l’application de la réglementation une fois que le gouvernement a choisi d’exercer son pouvoir d’achat monopsonique.)

La quantification des dépenses de santé est loin d’être une science exacte

Si le choix d’un bon élément de comparaison est certainement important, en revanche, les complexités de la production de données sur les dépenses de santé à une échelle nationale et les problèmes que pose leur transcription pour les besoins d’études internationales peuvent augmenter le risque d’interprétation erronée. Il est donc très

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difficile de se fier aux comparaisons internationales. Arweiler (1998) fait remarquer que les données ne sont pas nécessairement comparables, car il est difficile de tenir compte des caractéristiques socioculturelles, économiques et médicales de tous les pays, et parce que ces caractéristiques n’entrent pas dans le calcul des indices de prix. « En effet, comme les définitions des dépenses de santé sont différentes d’un pays à l’autre, ce ne sont pas les mêmes relations qui sont mesurées dans tous les pays, puisque les variables diffèrent d’un pays à l’autre. » Donc, des définitions des soins différentes peuvent entraîner des interprétations erronées dans un certain nombre de domaines. Par exemple, l’étude des données sur les dépenses de santé produites par Santé Canada (Santé Canada, 1996) semble indiquer que, dans l’interprétation distincte qu’elle en donne, l’OCDE sous-estime peut-être de 2 % la part du financement public retenue pour les comparaisons internationales. Lorsqu’on décompose les données relatives aux dépenses, d’autres problèmes deviennent manifestes. Dans le secteur des médicaments, par exemple, la base de données de l’OCDE estime que 25 % des produits pharmaceutiques sont financés par des fonds publics (Kennedy, 1998), alors que Santé Canada se rapproche davantage de 33 %. Fait sans doute encore plus intéressant, l’interprétation que l’OCDE propose des données risque d’amener à sous-estimer la part des fonds publics dans le secteur des médicaments. Dans les données sur les dépenses de santé canadiennes, les dépenses de médicaments des hôpitaux, les médicaments fournis directement par les médecins et les dépenses d’immunisation n’entrent pas dans les dépenses globales de médicaments. Cela ne change certes pas l’élément public dans le total des soins de santé, mais on peut arriver à une interprétation erronée des données aux niveaux sectoriel et sous-sectoriel. Ainsi, on estime à 5 % la part des médicaments dans les dépenses des hôpitaux. Si l’on parle de pourcentage de dépenses publiques allant aux médicaments (au lieu de pourcentage des dépenses hospitalières), on se rapproche davantage de 40 %, plutôt que des 33 %, qui ressortaient de l’examen initial des données de Santé Canada. Plusieurs problèmes potentiels risquent de mettre en jeu la stabilité des données sur les dépenses de santé canadiennes. La source des données devient un problème, notamment lorsqu’on décompose les données pour connaître les dépenses privées (Phillips, communication personnelle). Les données provenant des hôpitaux, des médecins et des commissions des accidents du travail sont généralement acceptées comme étant de bonne qualité, car leurs sources sont bien réglementées. De même, les données fournies par les sociétés d’assurance privées permettent d’en savoir plus sur leurs dépenses (encore que la qualité des données puisse varier d’une société et d’un régime d’assurance à l’autre). Malheureusement, les données ne sont pas aussi solides pour les dépenses privées variables. Ces données proviennent principalement d’enquêtes et autres tableaux effectués pour estimer le montant des frais et débours divers dans un certain nombre de domaines, tels ceux des fournisseurs de soins non conventionnels, des médicaments sur ordonnance, des soins à domicile et des ambulances. Comme nous le voyons au tableau 4, dans plusieurs catégories de dépenses entrant sous « autres », la part des dépenses privées n’est pas précisée, et l’on pense d’instinct que ces dernières sont sous-estimées.

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La combinaison public-privé dans les dépenses de santé canadiennes, par sous-catégorie de dépenses, 1992

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Tableau 4 Sous-catégorie Secteur public Secteur privé Public Privé Total (millions $) (millions $) % % (millions $) 24 369,1 4 944,2 10 368,7 965,7

2 408,9 1 889,9 95,2 4 947,2

91,0 72,3 99,1 16,3

9,0 27,7 0,9 83,7

26 778,0 6 834,1 10 463,9 5 912,9

326,8 638,9

4 269,8 677,4

7,1 48,5

92,9 51,5

4 596,6 1 316,3

198,2 2 05,6 18,7 2,4 4,5 209,4 2 862,6

– – – – – – 5 589,0

33,9

66,1

8 451,6

2 862,6 0 0

3 187,5 1 122,7 1 278,8

47,3 0 0

52,7 100,0 100,0

6 050,1 1 122,7 1 278,8


Hôpitaux Autres établissements Médecins, psychologues Autres professionnels dont : Dentistes, denturologistes Autres professionnels dont : Chiropraticiens Optométristes, orthoptistes Podiatres Ostéopathes, naturopathes Infirmières particulières Physiothérapeutes Médicaments dont : Médicaments sur ordonnance Médicaments en vente libre Fournitures des personnels de santé

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Sous-catégorie Secteur public Secteur privé Public Privé Total (millions $) (millions $) % % (millions $) Capital Autres dépenses dont : Soins à domicile Ambulances Lunettes Prothèses auditives Appareils médicaux Services non précisés Gestion par paiements anticipés Santé publique Recherche en santé Soins de santé divers Autres soins de santé privés Toutes catégories

1 721,4 6 646,2

557,1 2 666,8

915,6 783,2 18,1 11,9 294,0 216,9 416,3 3 280,5 463,8 245,8 –

– – 1 295,3 – – – 808,2 – 264,2 – 299,2

51 877,9

18 154,1

75,5 71,4

24,5 28,6

2 278,5 9 313,0

1,4

98,6

1 313,4

34,0

66

1 224,5

63,7

36,3

728,0

74,1

25,9

70 032,0

Source : Santé Canada, 1996, Les dépenses nationales de santé au Canada, 1975-1994, tableau 13A.


Tableau 4 (suite)

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Comme l’a demandé le groupe de travail, nous avons dressé des tableaux où ces dépenses sont décomposées par secteur pour le Canada (tableau 5) et pour les pays de l’OCDE (tableau 6). Ils sont cependant à interpréter avec prudence (voir l’annexe). Tableau 5 La combinaison public-privé dans les dépenses de santé canadiennes, par sous-catégorie de dépenses (1975-1994) Année Total Public Public Privé Privé (millions $) (millions $) (%) (millions $) (%) Hôpitaux 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

5 512 6 406 6 838,7 7 441,2 8 172,7 9 395,2 11 131 13 234,7 14 557,6 15 449,4 16 383,6 17 737,1 19 111,3 20 471,1 22 361 23 870,5 25 725,1 26 778 27 138,8 26 999,1

5 196,2 6 029 6 421,5 6 924,2 7 549,6 8 650 10 231,2 12 147,4 13 317,5 14 043,6 14 863,7 16 099,9 17 340,6 18 652,2 20 454 21 811,8 23 499 24 369,1 24 543,2 24 206

94,3 94,1 93,9 93,1 92,4 92,1 91,9 91,8 91,5 90,9 90,7 90,8 90,7 91,1 91,5 91,4 91,3 91 90,4 89,7

315,7 377 417,2 517 623 745,2 899,8 1 087,3 1 240,1 1 405,8 1 519,9 1 637,2 1 770,7 1 818,9 1 907 2 058,6 2 226,1 2 408,9 2 595,6 2 793,1

5,7 5,9 6,1 6,9 7,6 7,9 8,1 8,2 8,5 9,1 9,3 9,2 9,3 8,9 8,5 8,6 8,7 9 9,6 10,3

328,4 369,6 401,8 484,4 590,5 718,6 743,6 853,7 947,5

29,2 27 25,5 26,2 27,2 28,3 25,8 25,6 25,6

Autres établissements 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

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1 124,3 1 367,8 1 575,9 1 850,4 2 169,7 2 536,6 2 882,4 3 336,2 3 694,9

795,9 998,2 1 174,1 1 366 1 579,2 1 818 2 138,9 2 482,5 2 747,5

70,8 73 74,5 73,8 72,8 71,7 74,2 74,4 74,4

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Tableau 5 (suite) Année Total Public Public Privé Privé (millions $) (millions $) (%) (millions $) (%) Autres établissements (suite) 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

3 886,2 4 076,9 4 066,6 4 308,1 4 715,5 5 117,5 5 720,3 6 315,9 6 834,1 7 007,9 7 090,3

2 893,5 3 037,1 2 961,1 3 110,2 3 445,5 3 805,2 4 139,1 4 547,7 4 944,3 4 991,7 4 952

74,5 74,5 72,8 72,2 73,1 74,4 72,4 72 72,3 71,2 69,8

992,6 1 039,8 1 105,5 1 197,9 1 270 1 312,3 1 581,2 1 768,2 1 889,9 2 016,2 2 138,3

25,5 25,5 27,2 27,8 26,9 25,6 27,6 28 27,7 28,8 30,2

26,7 29,5 32,3 38,3 52,5 51,5 49,7 67,6 79,3 81,2 83,5 76,8 76,5 79,9 84,4 88,6 91,9 95,2 98,6 100,4

1,5 1,4 1,4 1,5 1,8 1,6 1,3 1,5 1,6 1,5 1,4 1,2 1 1 1 1 0,9 0,9 1 1

Médecins, psychologues 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

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1 839,9 2 071 2 284,4 2 566,7 2 857 3 287,5 3 824,8 4 420,8 5 052,6 5 525,8 6 046,7 6 675,3 7 342,4 7 948 8 516,5 9 258,3 10 219,6 10 463,9 10 362,6 10 322,6

1 813,2 2 041,5 2 252,1 2 528,4 2 804,5 3 236 3 775,1 4 353,2 4 973,3 5 444,6 5 963,2 6 598,4 7 265,8 7 868,1 8 432,1 9 169,8 10 127,7 10 368,7 10 264 10 222,2

98,5 98,6 98,6 98,5 98,2 98,4 98,7 98,5 98,4 98,5 98,6 98,8 99 99 99 99 99,1 99,1 99 99

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Tableau 5 (suite) Année Total Public Public Privé Privé (millions $) (millions $) (%) (millions $) (%) Autres professionnels 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

901,7 1 052,7 1 240,2 1 426,9 1 649,1 1 906,6 2 183,3 2 514 2 737 2 959,3 3 312 3 631,2 3 956,4 4 310,2 4 752,9 5 179,5 5 636,8 5 912,9 6 056,1 6 192,9

135,2 160,4 184,8 226,4 284,3 360,7 475,5 494,4 519,9 554,4 594,9 657,9 684,7 712,4 792,6 865,5 960,6 965,7 901,8 846,9

15 15,2 14,9 15,9 17,2 18,9 21,8 19,7 19 18,7 18 18,1 17,3 16,5 16,7 16,7 17 16,3 14,9 13,7

766,5 892,3 1 055,4 1 200,5 1 364,8 1 545,9 1 707,7 2 019,5 2 217,1 2 404,8 2 717 2 973,3 3 271,7 3 597,8 3 960,3 4 314 4 676,2 4 947,2 5 154,2 5 346

85 84,8 85,1 84,1 82,8 81,1 78,2 80,3 81 81,3 82 81,9 82,7 83,5 83,3 83,3 83 83,7 85,1 86,3

916 980,6 1 042,1 1 114 1 268,2 1 415,6 1 761 1 951,2 2 131,6 2 366 2 678,9 3 093,3 3 418 3 813 4 262,5

85,3 82,1 79,8 77,4 76,8 75,4 75,8 74,1 72,4 71,6 70,7 70,3 69,8 69,3 68,6

Médicaments 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

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1 073,5 1 194,8 1 305,8 1 438,4 1 651,5 1 877,5 2 324,7 2 631,6 2 945,6 3 305,6 3 788,7 4 401 4 896 5 502 6 213,9

157,5 214,3 263,6 324,5 383,3 461,9 563,7 680,4 814 939,5 1 109,8 1 307,8 1 477,9 1 689 1 951,5

14,7 17,9 20,2 22,6 23,2 24,6 24,2 25,9 27,6 28,4 29,3 29,7 30,2 30,7 31,4

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Tableau 5 (suite) Année Total Public Public Privé Privé (millions $) (millions $) (%) (millions $) (%) Médicaments (suite) 1990 1991 1992 1993 1994

6 903,1 7 670,6 8 451,6 8 841,7 9 179,3

2 255,7 2 578,6 2 862,6 2 908,5 2 929 Capital

32,7 33,6 33,9 32,9 31,9

4 647,4 5 092 5 589 5 933,2 6 250,3

67,3 66,4 66,1 67,1 68,1

1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

536,9 545,3 564,7 672,5 786,9 1 054,4 1 206,7 1 467,1 1 510 1 560,9 1 839 2 026,2 2 058,4 2 022,7 2 197,9 2 231,9 2 092 2 278,5 2 290,7 2 074,3

377,2 368,2 386,4 455,1 609,6 698,9 827,4 978 1 138,6 1 196,6 1 424,6 1 576,3 1 577,7 1 436,9 1 622 1 717,3 1 610,7 1 721,4 1 755,6 1 549,7

70,3 67,5 68,4 67,7 77,5 66,3 68,6 66,7 75,4 76,7 77,5 77,8 76,6 71 73,8 76,9 77 75,5 76,6 74,7

159,6 177,1 178,3 217,4 177,3 355,4 379,3 489,1 371,4 364,3 414,4 449,9 480,7 585,8 575,9 514,6 481,3 557,1 535,1 524,6

29,7 32,5 31,6 32,3 22,5 33,7 31,4 33,3 24,6 23,3 22,5 22,2 23,4 29 26,2 23,1 23 24,5 23,4 25,3

70 72,5 71,9 72,3 73,2 73,8 72,8 74,6

380,1 401,9 474,1 491,1 536,9 614,4 785,4 840,9

30 27,5 28,1 27,7 26,8 26,2 27,2 25,4

Autre 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982

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1 266,6 1 461,4 1 687,9 1 772,7 2 001,6 2 340,7 2 888,7 3 305,7

886,5 1 059,5 1 213,8 1 281,6 1 464,7 1 726,3 2 103,3 2 464,7

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Tableau 5 (suite) Année Total Public Public Privé Privé (millions $) (millions $) (%) (millions $) (%) Autre (suite) 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

3 667,3 4 123,4 4 591,3 5 017 5 351,2 6 081,5 7 074,9 7 878 8 630,3 9 312,9 10 077,7 10 604,2

2 698,7 2 961,3 3 304,8 3 610,4 3 865,9 4 311,7 4 899,2 5 558 6 117,5 6 646,1 7 087,2 7 355,6

73,6 71,8 72 72 72,2 70,9 69,2 70,6 70,9 71,4 70,3 69,4

968,6 1162,1 1286,6 1406,6 1485,2 1769,8 2175,7 2320 2512,8 2666,8 2990,5 3248,6

26,4 28,2 28 28 27,8 29,1 30,8 29,4 29,1 28,6 29,7 30,6

76,4 77,1 76,8 76,3 76,1 75,7 76,1 76,4 76,7 76,2 75,7 75,3 75,1 74,7 74,6 74,6 74,6 74,1 73,1 71,8

2 893,1 3 227,9 3 601,2 4 062,6 4 613,3 5 446,6 6 326,5 7 309,5 7 955,6 8 776,8 9 740,1 10 742,7 11 700,8 12 935,1 14 278,1 15 524,4 16 848,4 18 154,1 19 323,5 20 401,2

23,6 22,9 23,2 23,7 23,9 24,3 23,9 23,6 23,3 23,8 24,3 24,7 24,9 25,3 25,4 25,4 25,4 25,9 26,9 28,2

TOTAL 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

12 254,8 14 099 15 497,6 17 168,8 19 288,5 22 398,4 26 441,5 30 910,1 34 165,1 36 810,4 40 038,2 43 554,4 47 023,6 51 050,9 56 234,7 61 041,6 66 290,3 70 032,1 71 775,3 72 462,6

9 361,7 10 871,1 11 896,4 13 106,1 14 675,2 16 951,7 20 115 23 600,6 26 209,5 28 033,6 30 298,1 32 811,8 35 322,9 38 115,8 41 956,6 45 517,3 49 441,8 51 878 52 451,9 52 061,4

Source : Santé Canada, 1996, Les dépenses nationales de santé au Canada, 1975-1994, tableaux 10A, 11A et 2A.

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Pourcentage des dépenses publiques des pays de l’OCDE, par catégorie, 1991-1995 Ordonnances Hôpitaux de courte durée Médecins

1991 1992 1993 1994 1995 1991 1992 1993 1994 1995 1991 1992 1993 1994 1995

Allemagne Australie Autriche Belgique Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande France Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Japon Luxembourg Mexique

69,7 42,5 60,7 48,9 33,6 48,7 73,3 11,6 47,8 61,6 24,9 – 58,2 68,5 63,1 – 84,6 –

70,0 46,6 62,6 48,3 33,9 52,8 76,1 11,5 45,4 61,9 24,1 – 61,1 67,5 56,9 – – –

66,1 46,7 63,1 43,7 32,9 50,4 – 12,2 44,3 61,6 – – 62,5 63,0 48,9 – – –

– – – – – – – 88,5 – – 76,3 75,7 75,7 – – 80,7 64,3 – – – – – – – 45,3 – – – – – – – 31,9 – 91,3 91,0 90,4 89,7 – 99,1 51,1 – 100,0 100,0 100,0 – – – – – 80,8 – – – – – 12,7 – – – – – – 31,0 45,6 – 93,9 92,7 97,7 89,8 – – 61,0 – 90,1 90,8 90,4 89,9 – 62,9 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 66,1 66,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 78,0 41,0 38,4 – – – – – 68,5 – – – – – – – 85,6 – – – – – – – – – – – – – – – –

88,3 81,6 – – 99,1 – – 30,2 – 61,8 – – 65,6 71,9 67,1 85,5 68,5 –

88,0 82,8 – – 99,0 – – 30,9 – 60,1 – – – 73,6 60,9 85,8 86,8 –

87,9 – – – – – – – 99 – – – – – 32,1 – – – 59,4 – – – – – – – 73,6 73,4 57,5 55,0 – – – – – –


Tableau 6

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Tableau 6 (suite) Ordonnances Hôpitaux de courte durée Médecins 1991 1992 1993 1994 1995 1991 1992 1993 1994 1995 1991 1992 1993 1994 1995

Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Portugal République tchèque Royaume-Uni Suède Suisse Turquie

39,2 67,7 66,7 63,0 – 64,8 71,7 56,5 –

– 70,9 94,3 61,4 – 63,6 70,6 60,1 –

Source : OECD Health Data, 1996.

– 66,2 94,4 61,8 – 63,4 68,9 – –

– – 91,2 62,5 – 64,3 70,8 – –

– – – 98,0 – 69,3 – – – – – 85,7 – – – – – –

– – 98,0 87,6 72,4 74,1 – – – – 86,1 85,8 – – – – – –

– – 73,0 – – – – – –

– – – – – – – – –

– – 80,1 80,1 52,9 51,2 – – – – – – – – 79,5 79,0 – –

– – 51,4 – – – – – –

– – 53,1 – – – – – –

– – – – – – – – –


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Analyse

À l’heure actuelle, la tendance est au transfert d’activités des secteurs les plus lourdement réglementés aux secteurs où il semble moins possible d’exercer un contrôle sur les coûts. On ne saurait, sur la base de ces données, écarter l’hypothèse que le problème des prix est peut-être localisé dans ces secteurs moins réglementés. Cela étant, et sous réserve des limitations des données, les études examinées semblent indiquer que c’est précisément dans les secteurs bénéficiant d’un important financement public (p. ex. les hôpitaux) que l’on maîtrise le mieux les coûts, et que c’est là où le secteur privé joue le plus grand rôle que la maîtrise des coûts est le plus problématique (p. ex. les produits pharmaceutiques). Cependant, cette conclusion peut ne pas s’appliquer également à différents secteurs. Elle risque aussi de masquer l’incidence du prix des soins médicaux. Considérez, par exemple, les trois conclusions que Contandriopoulos tire de son examen de la performance relative du Canada et de 24 autres pays de l’OCDE : • L’état de santé de la population canadienne est l’un des meilleurs au monde. • Les ressources médicales – nombre de lits et de médecins – sont moins abondantes en moyenne que dans les autres pays de l’OCDE. D’après le rapport, le Canada se classe 16e sur 24 pour ce qui est du nombre de lits par habitant et 17e pour ce qui est du nombre de médecins par habitant, ce qui, toujours d’après le rapport, n’est pas le signe d’une pénurie, mais bien d’une gestion efficace. • Le Canada fait partie des trois pays de l’OCDE qui dépensent le plus pour la santé. (Adapté de Contandriopoulos, 1998.) Cette étude laisse entendre que le problème, c’est « le prix de ces ressources ». De même, Arweiler (1998) fait remarquer ceci : « Le Canada ayant des dépenses réelles de santé élevées et des niveaux de consommation se rapprochant de la moyenne des pays de l’OCDE, on peut conclure que les prix relatifs des soins de santé au Canada semblent élevés par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE. » Cette conclusion pose cependant un problème, à savoir que l’auteur part du principe qu’il existe une homogénéité entre les secteurs. Or il se peut que les données globales cachent une variation considérable dans les coûts et les résultats. Par exemple, il est possible que l’on maîtrise le coût des ressources dans les secteurs réglementés et bénéficiant d’un financement public, mais que les prix soient élevés dans les volets « privés ». Bien qu’aucune donnée ne permette de vérifier cette hypothèse, il est possible de tirer certaines conclusions des études portant sur deux secteurs particuliers – les hôpitaux et les produits pharmaceutiques. L’étude de Scott (1998) se concentre sur une comparaison internationale du secteur hospitalier. Toutefois, la principale variable examinée est la part relative des dépenses de santé, et non les dépenses hospitalières en soi. D’où un problème de définition (p. ex. à quels secteurs sont allouées des activités particulières dans des pays donnés) qui pourrait compliquer grandement une telle analyse. Ainsi, l’utilisation des ratios de lits ne reflétera sans doute pas le recours aux soins ambulatoires ou à la chirurgie de jour en remplacement de soins avec hospitalisation. En outre, cette étude met l’accent sur les méthodes de paiement (remboursement) des hôpitaux.

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Or, la plupart des pays utilisant des budgets globaux, la variance est minime. Scott conclut que la part des dépenses de santé totales allant aux hôpitaux de courte durée diminue avec le temps, mais reste l’élément dominant de ces dépenses, et il souligne que le Canada compte moins de lits pour 1 000 habitants, mais plus de ressources en personnel par lit occupé (le Canada est passé de 2,56 travailleurs de la santé par lit en 1980 à 3,31 en 1990, tandis que la moyenne de l’OCDE est passée de 1,8 en 1980 à 2,4 en 1992). Plus particulièrement, le Canada a deux fois plus de personnel infirmier, ce qui reflète sans doute, en partie, la croissance des soins ambulatoires. Le Canada a réduit la part des dépenses totales allant à des hôpitaux (tous types d’établissements confondus) qui est passée de 54 % en 1975 à 48 % en 1991. Scott conclut son étude en disant que le Canada semble dépenser en moyenne 5 % de moins que les autres pays de l’OCDE (p. 12). Par contraste, Kennedy (1998) se penche sur le secteur pharmaceutique. Elle commence par préciser que l’on peut difficilement généraliser, car les programmes diffèrent d’une province à l’autre. De plus, « certaines parties du marché canadien font l’objet de pressions qui tendent à contrôler les prix ; celles-ci découlent, par exemple, de la négociation à l’échelle provinciale, du prix des médicaments selon un index comparatif, ainsi que des pratiques d’achat par soumissions que suivent nombre d’hôpitaux et de groupes hospitaliers ». Cependant, deux observations clés sont formulées. D’abord, « au cours de la période de dix ans étudiée, le Canada a manifestement affiché le plus mauvais rendement pour ce qui est de la maîtrise de ses coûts ». Si l’on utilise la PPA, le Canada se trouve à la médiane, sur le plan des dépenses, mais, affiche la plus forte augmentation générale des dépenses propor tionnelles pour des produits pharmaceutiques (en % des dépenses de santé totales, toutes sources confondues) pendant la période allant de 1980 à 1993. Ensuite, « à 25 %, le pourcentage de financement public du Canada est bien en deçà de celui de la plupart des pays de référence ». (Notez que ces chiffres sont en contradiction avec le tableau 5.) Kennedy laisse clairement entendre qu’il existe un lien entre des dépenses accrues et une part inférieure de financement public. Elle explique par ailleurs que l’on obtiendrait de meilleurs résultats en ce qui concerne la maîtrise des coûts pharmaceutiques en agissant sur les budgets globaux, ce qui suppose l’abandon de la formule de la rémunération à l’acte. Cependant, il est évident qu’il est difficile d’appliquer des budgets globaux avec divers payeurs. Si la proportion publique des dépenses n’augmente pas, des mécanismes de réglementation seront nécessaires pour limiter tant la quantité (utilisation) que les prix. Kennedy fait également remarquer, dans son étude, qu’il pourrait y avoir des incidences sur l’accès, l’équité et la santé dans le système actuel. Par exemple, la sous-utilisation de médicaments nécessaires aura-t-il des effets à long terme sur les personnes en cause ?

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Deuxième question (question supplémentaire) : le cas du Royaume-Uni

Comment se fait-il que des pays comme l’Angleterre puissent conserver un secteur privé assez constant sans que cela entraîne la « spirale descendante » à laquelle semble voué un système de type américain ?

Il importe, avant d’essayer de répondre à cette question, de préciser ce que l’on entend par « secteur privé » au Royaume-Uni. Il y a peu encore, le National Health Service (NHS) était financé par des fonds publics, et la prestation des services était, elle aussi, publique. Les consultants (spécialistes) qui travaillaient dans les hôpitaux avaient statut de fonctionnaire. Les médecins généralistes recevaient de l’État un paiement par capitation pour les soins dispensés à un certain nombre de patients. Ce que l’on qualifie de « privatisation » touche, pour l’essentiel, à la prestation – autrement dit, les prestataires de soins sont passés du statut de fonctionnaire à celui d’employé de « groupes » privés, qui n’en continuent pas moins de fonctionner avec des fonds publics. Comme le font remarquer Deber et ses collaborateurs (1998), rien ne porte à prédire une spirale descendante avec ce type d’activités. Deux types de pratiques peuvent poser des problèmes : – le financement privé. Il n’existera de marché pour des soins dont le financement est privé que si les soins financés par des fonds publics sont insuffisants. Il pourrait donc y avoir des incitations à laisser le secteur public se détériorer. Des problèmes d’accès et d’équité pourraient également se poser, et il est probable que les coûts augmenteraient. – les acheteurs multiples (même avec des fonds publics), si des mesures de protection ne sont pas prises pour empêcher un « écrémage » des populations à faible risque. Il est important de savoir que le secteur privé ne cherche pas à faire double-emploi avec le NHS. Il occupe un créneau de procédures assez simples, habituellement non urgentes, et laisse tout le reste au NHS. À ce jour, on ne souhaite guère modifier la base de financement du système (le système britannique était financé à 83,7 % par des fonds publics, comparativement à 74,6 % pour le Canada en 1991). Comme le rappelle Klein (1995, p. 141), le gouvernement Thatcher avait envoyé un fonctionnaire étudier sur place les différents systèmes européens de financement des soins de santé, et l’analyse qui en était résultée avait confirmé la conclusion selon laquelle « à bien des égards, notre système de financement centralisé permet une meilleure maîtrise des coûts ». En outre, le gouvernement a tenu compte du fait que le public était très favorable au NHS. Le principal élément de médecine privée est donc marginal, à l’origine, dans le NHS. Comme le fait remarquer Klein (1995), la « privatisation » récente au sein du NHS est « plus complexe que les stéréotypes ou la rhétorique politique le laisseraient supposer » (p. 155). Elle comporte, pour les services publics, le paiement d’un ticket modérateur qui ne représente pas une proportion importante des coûts (tableau 2 ; le Royaume-Uni a une plus forte proportion de financement public que la plupart des autres pays). Elle comprend également une part d’impartition et d’autres façons de

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permettre au secteur privé d’assurer des services payés sur des fonds publics (y compris les hôpitaux privés, s’ils sont autorisés à faire concurrence aux groupes hospitaliers). La principale question qui se pose est donc celle de l’existence de régimes d’assu rance privés couvrant des soins que le NHS aurait pu proposer autrement. Ce secteur connaît une croissance parallèle à celle de la classe moyenne britannique. Klein fait remarquer qu’en 1980, 6,4 % de la population seulement était couverte par des régimes d’assurance privés, mais qu’à la fin de la décennie on était passé à 11,5 % (27 % dans les professions libérales et 23 % dans le patronat et parmi les cadres ; p. 155-156). D’après les estimations actuelles, ils couvrent aujourd’hui environ 12 % de la population (Law, communication personnelle). Dans les études antérieures du NHS, la question du secteur privé était souvent traitée à la rubrique des « lits payants », souvent situés dans des hôpitaux du NHS et que les consultants (spécialistes) utilisaient pour l’hospitalisation payante de leur clientèle privée. Ces lits n’étaient pas nouveaux. En fait, ils existaient depuis la création du NHS et résultaient du compromis conclu en 1946 entre Bevan et la profession médicale (Klein, 1995, p. 106-107). En 1974, on dénombrait 4 500 lits payants, qui accueillaient quelque 120 000 patients par an. Ce nombre représentait à peine plus de 1 % des lits du NHS et 2 % des cas non psychiatriques traités par le NHS (p. 107). Pour l’essentiel, les spécialistes ne travaillaient pas à temps partiel, car ils passaient le reste de leur temps dans le NHS. Quant à l’exercice privé de la médecine générale, il était presque inexistant. Ce mini-volet privé était une concession à l’esprit de classe de la société britannique. Le NHS ne permettait pas de choisir un médecin et, en payant, ce n’est pas un choix de traitement que l’on achetait, mais « seulement le droit d’être traité par un consultant de son choix, en bénéficiant d’une chambre privée » (p. 107). Autrement dit, le système public semblait insuffisant pour la classe moyenne, quant aux possibilités de choix de procédures non urgentes, mais parfaitement satisfaisant pour la plupart des autres choses. Au milieu des années 1970, la question des lits payants s’est politisée. On craignait en effet l’apparition de passe-droits si les consultants admettaient leurs propres patients avant d’autres gens inscrits sur des listes d’attente. Dans ce cas encore, c’était reconnaître les insuffisances du système public, s’il n’était plus possible de gérer les listes d’attente. Cependant, même cette tolérance limitée d’un volet privé suscitait des problèmes. Par définition, les médecins ayant des contrats à plein temps n’étaient pas autorisés à avoir une clientèle privée. Il y avait aussi des problèmes de répartition. Klein souligne qu’au milieu des années 1970, moins de 50 % des spécialistes avaient des contrats à temps partiel, mais qu’ils avaient tendance à se concentrer dans certaines spécialisations (p. ex. moins de 15 % des chirurgiens généralistes avaient des contrats à plein temps, contre 94 % de leurs collègues de médecine gériatrique). Les médecins avaient également tendance à aller s’installer dans les régions du pays – comme Londres – où ils avaient le plus de chances de se constituer une clientèle privée, mais où il n’y avait pas pénurie de médecins. Pour un petit nombre de médecins, ce volet privé était source de revenus assez considérables. Klein présente le cas d’un consultant qui doublait son revenu du NHS en opérant 24 patients de sa clientèle privée par an (p. 110).

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Klein explique que, pour plusieurs raisons, la croissance des régimes d’assurance privés ne représentait pas une sortie du NHS. Premièrement, la demande de soins de santé privés concernait surtout le traitement de troubles requérant une chirurgie non urgente pour laquelle la liste d’attente était longue dans le NHS. En bref, le secteur privé continuait d’offrir le traitement pour améliorer la qualité de vie des gens en âge de travailler, plutôt que de traiter des troubles aigus dans l’ensemble de la population. Au milieu des années 1980, on estimait à 16,7 % la proportion de chirurgies non urgentes, excluant les avortements, qui étaient pratiqués dans le secteur privé, en Angleterre et au Pays de Galles, cette proportion dépassant les 28 % dans le cas de l’arthroplastie de la hanche. Deuxièmement, les faits semblent montrer que la croissance du secteur privé correspondait non seulement à une insatisfaction quant à l’accès, mais aussi à une demande des consommateurs, qui souhaitaient avoir voix au chapitre sur les aspects non médicaux du traitement – chambre privée, date de l’opération – et pouvoir insister pour être soignés par un consultant. Troisièmement, on croyait sans doute que l’évolution socioéconomique de la population serait suivie d’une augmentation de ces demandes (et des moyens financiers nécessaires pour y satisfaire), qui aurait peut-être aussi tout simplement reflété le fait qu’il devenait possible à de plus en plus de gens de faire ce que les plus riches avaient toujours fait depuis que le NHS existait, c’est-à-dire s’adresser au secteur privé quand bon leur semblait. Il y a toujours eu un système de santé à deux vitesses au Royaume-Uni. La différence, dans les années 1980, tient à ce que le volet privé, à l’instar des vacances à l’étranger, est devenu plus accessible. Quatrièmement, l’expérience des années 1980 a apaisé les craintes de voir un recours accru au volet privé se traduire par un soutien moindre au principe d’un système de santé universel et financé par les impôts. Même les personnes couvertes par une assurance privée ont continué d’utiliser le NHS la plupart du temps. Ainsi, plus de la moitié des hospitalisations et les quatre cinquièmes des soins ambulatoires correspondaient à des patients du NHS, et non à des clients privés. En bref, « les consommateurs n’étaient pas passés au secteur privé : ils allaient et venaient entre celui-ci et le NHS » (p. 156-157). Il n’y a de marché pour le secteur privé que si les services publics sont insuffisants, d’une manière ou d’une autre. Au Royaume-Uni, le volet privé ne joue encore qu’un rôle très limité, puisqu’il se concentre sur les services pour lesquels les listes d’attente sont longues et sur les personnes qui souhaitent avoir plus de latitude dans le choix du médecin (aspects que le système canadien actuel offre déjà). Les services de soins primaires sont solides – et publics –, et ils jouent sans doute un rôle dans le respect des idéaux du NHS. La séparation entre acheteur et prestataire a permis d’obtenir plus de précisions sur les processus et les résultats, et la mise en évidence d’insuffisances a entraîné des pressions en vue d’y remédier à l’intérieur du système public. La réponse des pouvoirs publics britanniques est instructive. Ils ont augmenté les moyens du NHS afin de pallier le pire, entre autres diminuer les délais d’attente, comme le souhaitait le public. Klein fait remarquer qu’au cours des trois années allant de 1985-1986 à 1988-1989, le budget du NHS a augmenté globalement de 1,8 %, tandis qu’au cours

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des trois années suivantes, de 1989-1990 à 1991-1992, l’augmentation a été de 10,4 % (p. 218). Les hôpitaux privés ne s’en sont pas très bien sortis, et certains ont connu des faillites retentissantes (tel l’hôpital privé dans le Nord). Cependant, le Royaume-Uni semble présenter certains des inconvénients prévi sibles dans un volet privé. Premièrement, il y a des problèmes d’accès, en particulier en ce qui concerne la qualité des soins. Klein conclut que « le NHS est resté un service à plusieurs paliers, reflet fidèle de la société dans laquelle il fonctionnait » (p. 225). Law fait observer que d’aucuns se demandent à quels services les bénéficiaires d’un régime de pension de l’État ont accès, comparativement aux autres personnes. « On craint, en général, qu’en cherchant à instituer des priorités et des contrats locaux, en ce qui concerne les services de santé, on ne fasse que creuser les inégalités » en l’absence de « tout plan national/central visant à préserver des services pour les plus vulnérables » (Law, communication personnelle). Elle fait remarquer qu’il y aura plusieurs conférences cet automne sur l’équité dans le NHS – ce qui montre bien que l’inquiétude croît. Deuxièmement, les coûts semblent avoir augmenté. Les dépenses du NHS sont passées de 6 % du revenu national en 1989 à 7,1 % en 1992 (Klein, 1995, p. 240). Klein souligne que les salaires des consultants du NHS accusent généralement un retard, par rapport à de nombreuses professions comparables, et que ce retard est compensé par les honoraires réglés par la clientèle privée. En 1980, les assureurs ont versé un peu plus de 57 millions de livres sterling en honoraires médicaux. En 1988, cette somme était passée à près de 245 millions (p. 157). Dans ce laps de temps, le plafonnement de l’impôt sur le revenu pour dégrèvement fiscal au titre de l’assurance-maladie de groupe a été abaissé, ce qui est important, étant donné que la moitié de l’assurance-maladie privée est fournie par les employeurs. Les régimes se sont donc élargis aux cols blancs et même à certains travailleurs manuels (souvent par des régimes proposés par les syndicats). Ces travailleurs ont davantage recouru à leur assurance. Les sociétés d’assurance ont enregistré des pertes et, en conséquence, se sont montrées plus prudentes en ce qui concerne l’élargissement de la couverture (Ranade, communication personnelle). Troisièmement, il se peut qu’il y ait une érosion des services au sein du NHS, mais les données ne sont pas bonnes. Par exemple, environ la moitié des avortements sont pratiqués dans le secteur privé, ce qui peut dissiper l’intérêt du public pour une amélioration de ce type de services dans le secteur public. Les soins de longue durée, qui ont pour ainsi dire disparu du NHS, sont un autre secteur problématique. Cependant, l’expansion des soins de longue durée dans le secteur privé tient à ce que Klein (communication personnelle) qualifie de « glissement politique accidentel qui a rendu le financement par la sécurité sociale possible sur demande. C’est cela qui a financé l’expansion du secteur privé. Et les prestations de ce dernier continuent d’être financées en bonne partie par les pouvoirs publics locaux (qui ont remplacé la sécurité sociale à cet égard ). » Pour l’instant, ces préoccupations sont à l’état embryonnaire. Law explique que « s’il n’y a pas d’effet de spirale au Royaume-Uni, c’est essentiellement à cause du formidable attachement public, politique et professionnel au concept de service de santé national », notion cependant mise à rude épreuve par des contraintes financières

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et des objectifs imposés en matière d’efficacité. Elle fait également remarquer qu’il est très difficile d’obtenir des prestataires du secteur privé des données sur l’activité ou sur les prix, et que la situation n’est pas bien suivie. Cependant, il existe des différences géographiques considérables pour ce qui est de l’ampleur du marché privé. Glouberman (communication personnelle) fait valoir que cela traduit une hypothèse de « revenu cible » importante, surtout quand les médecins ont besoin de gains supplémentaires pour entretenir un style de vie de classe moyenne. Glouberman a recueilli des données montrant que 53 % du revenu des spécialistes londoniens provient du secteur privé. Quatrièmement, loin d’améliorer l’accès, les soins financés par des fonds privés semblent se dégrader. Glouberman a découvert qu’il y a corrélation entre la longueur des listes d’attente et l’ampleur du secteur privé. Il qualifie la médecine privée de « furoncle » du système public, dont le personnel se compose de médecins du NHS travaillant à leur propre compte et attirant leur clientèle par le biais du système public. Ils pourraient dire à leurs patients, par exemple : « Je vous vois dans trois mois dans le système public ou demain rue Harley. » En résumé, les soins de santé financés par des fonds privés jouent encore un rôle limité au Royaume-Uni. Toutefois, ils semblent connaître des problèmes de spirale (frais administratifs très supérieurs, inquiétudes quant à l’accès, etc.). À cet égard, le Parti travailliste en campagne a déjà promis de donner plus de moyens au NHS et de mettre un frein au marché interne.

Conclusions

La réponse à la question : « une répartition plus équilibrée des fonds publics dans le continuum des services de santé contribuerait-elle à un meilleur contrôle des coûts, sans pour autant compromettre leur accessibilité ? » est fonction de plusieurs hypothèses. Les services financés par des fonds publics devraient être ceux qui sont le plus « nécessaires sur le plan médical » ; des services pour lesquels l’élasticité-prix est probablement le plus faible (puisque les gens sacrifieront beaucoup pour obtenir des services qu’ils estiment indispensables à leur santé et à leur survie, et à celles de leur famille). Un plus grand financement privé risque d’entraîner des problèmes d’accès pour ceux pour qui les coûts constituent un obstacle important. Les personnes dont les soins risquent fort d’être chers (p. ex. les personnes souffrant d’une affection préexistante) peuvent se trouver dans l’incapacité totale de souscrire une assurance. Si l’État continue de financer les soins afin de garantir que personne ne sera exclu de ces marchés, le prix ne peut plus servir à établir un équilibre entre l’offre et la demande, et il est probable que les coûts grimperont en flèche. Comme Deber et ses collègues le font remarquer dans l’étude qu’ils ont préparéee pour le Forum national de la santé (1998), un financement public de source unique pour les services jugés « nécessaires sur le plan médical » semblerait donc convenir pour des raisons d’équité, de sécurité et d’efficacité.

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Nous pensons que ce raisonnement est encore valide, mais nous avons constaté que la base de la répartition actuelle des fonds n’est plus entièrement satisfaisante. La Loi canadienne sur la santé, qui s’appuie sur des lois antérieures (la Loi sur l’assurancehospitalisation et les services diagnostiques de 1957 et la Loi sur les soins médicaux de 1966), privilégie les interventions faites par des médecins et dans des hôpitaux. À l’époque, on pensait que les maladies les plus graves seraient soignées de cette façon. Cependant, la technologie évoluant, de plus en plus de soins nécessaires peuvent être dispensés dans d’autres cadres, par d’autres prestataires, sans être nécessairement couverts par l’assurance. Une meilleure utilisation de la médecine fondée sur l’expérience clinique et une plus grande attention accordée aux souhaits du patient peuvent, de fait, se traduire par une économie dans les soins dispensés par les médecins et les hôpitaux, ce qui libérera des ressources – le cas échéant – pour intégrer des services nécessaires sur le plan médical, dispensés à l’échelon communautaire, qui ne sont pas couverts mais qui devraient probablement l’être. Une solution improbable consisterait à accroître le financement des services de santé en général ; or, nul ne conteste qu’il faille augmenter la proportion actuelle du PIB. On pourrait aussi, ce qui est plausible mais difficile politiquement, transférer certains coûts du secteur privé au secteur public – par exemple, en augmentant la couverture pharmaceutique pour les affections graves. Comme le laisse entendre la recherche internationale, la maîtrise des coûts en serait probablement améliorée dans les secteurs ajoutés, car ils dépendraient moins de multiples sources de financement, et l’accessibilité serait maintenue, la nécessité de partage des coûts étant minime. Toutefois, cela ne répond pas aux autres soucis d’efficacité qui fondent la réforme de la santé depuis dix ans. Une « répartition plus équilibrée » entraînerait-elle une diminution de la pro portion du financement public des services actuels ? Toutes les données dont on dispose semblent indiquer une seule réponse à la première question, et c’est « non ». De fait, une diminution du financement public de la part hôpitaux-médecins du continuum de services de santé risque d’engendrer le pire sur tous les plans, c’est-à-dire une détérioration et de l’accès et de la maîtrise des coûts. Une réduction du finan cement public dans ces secteurs créerait le besoin de payeurs multiples, et donc un environnement où il ne serait guère possible de maîtriser les coûts et où l’accessibilité serait moindre, en raison de l’imposition probable de tickets modérateurs et de dispositifs similaires. Nous pensons également que l’amélioration du financement public des autres portions du continuum ne devrait pas se faire aux dépens des soins nécessaires aux personnes souffrant de maladies aiguës. En revanche, comme nous le soulignions plus haut, les mêmes faits donnent à penser qu’un accroissement de la proportion de financement public dans les autres secteurs permettra sans doute une meilleure maîtrise des prix et de l’utilisation de ces secteurs (soit directement, soit indirectement par des budgets globaux) et sera sans doute essentiel pour maîtriser les coûts. Enfin, réussir à maîtriser les coûts de ces secteurs actuellement « incontrôlables » permettra peut-être de réduire les dépenses de santé globales du Canada. Par exemple, les médicaments délivrés sur ordonnance – dont les coûts semblent le plus difficiles à maîtriser – sont financés, en majeure partie, par

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des fonds privés. Il semblerait que les médicaments que l’on ne prescrit pas de façon arbitraire (autrement dit, nous ne voudrions pas que les bénéficiaires évitent de les prendre parce qu’ils n’ont pas les moyens de se les procurer) auraient avantage à être soumis au contrôle des coûts inhérent à un système d’administration publique (mais pas nécessairement financé par des fonds publics). On pourrait y parvenir de différentes façons, allant d’un contrôle monopsonique du financement à divers mécanismes de réglementation. La méthode la plus prometteuse consistait à « libérer » les fonds publics actuels en « démolissant les silos » – c’est-à-dire à élargir l’enveloppe de services normalement couverts par un budget global pour couvrir les services qui se trouvent actuellement en dehors de la sphère publique, mais qui sont jugés « nécessaires sur le plan médical », en ayant pleinement conscience de la difficulté qu’il y a à tracer de telles démarcations. En outre, certains de ces services peuvent permettre, à la longue, de réaliser des éco nomies générales. Si tel est le cas, on peut demander qu’ils bénéficient d’un financement public. Ainsi, est-il plus rentable de prescrire un traitement principalement privé à un asthmatique ou de s’en remettre au système hospitalier public ? En se concentrant sur le traitement plutôt que sur le secteur, il est peut-être possible de redéfinir la couverture publique de manière à y inclure ce qui est efficace et pertinent, c’est-àdire de couvrir les soins indépendamment du secteur. Plusieurs modèles et plusieurs mécanismes de protection sont envisageables (p. ex. inclure les principaux produits pharmaceutiques dans les budgets de soins primaires), mais il ne nous appartient pas de les examiner ici. Il faut aussi se demander que faire des interventions jugées inutiles ou dangereuses. On peut, au nom de la liberté, faire valoir qu’il doit être possible de les acheter sur le marché privé, à condition que la publicité ne soit pas mensongère. Nous admettons qu’à notre sens, si quelque chose n’est ni efficace, ni pertinent, ni souhaitable, ce n’est la peine pour personne de l’acheter. Cependant, il est évident qu’un certain nombre d’interventions marginales présentent des avantages mineurs que la société estime ne pas devoir rendre universels. Dans ces cas, nous ne voyons pas grand mal à ce qu’ils restent des articles de consommation distribués selon le même jeu des forces du marché que la plupart des autres articles de l’économie. Là encore se posent des questions de quantification – dans quelle mesure ces choses sont-elles comprises dans les dépenses de santé, et dans quelle mesure la politique de santé devrait-elle s’y intéresser ? Il existe bien des façons d’atteindre au bien-être, et toutes n’exigent pas de dépenses publiques. Par conséquent, le financement privé de ces activités – que l’on trouve probablement en proportion démesurée dans certaines parties du continuum de soins – convient sans doute parfaitement. À présent, donc, nous recommandons, pour des raisons d’accès et de maîtrise des coûts, de prêter une attention toute particulière à la combinaison public-privé, en maintenant et en renforçant le financement public actuel des soins jugés médica lement essentiels.

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Raisa Deber est titulaire d’un doctorat en science politique du Massachusetts Institute of Technology et enseigne en politique de la santé au Département d’administration de la santé de l’Université de Toronto. Elle a abordé, dans ses écrits, son enseignement et ses consultations, plusieurs aspects de la politique de santé du Canada. Ses recherches portent présentement sur le métissage secteur public-secteur privé, sur les implications des modèles d’achat pour les services spécialisés, sur le partage de la prise de décisions et sur la respon sabilisation des patients. Remerciements Nous remercions de leur concours les personnes suivantes, qui ont bien voulu nous fournir des renseignements en temps opportun, mais qui ne doivent pas être tenues pour responsables de notre interprétation (bonne ou mauvaise) de leurs connaissances. Le professeur Rudolf Klein (Bath), Susan Law (Oxford), le professeur Wendy Ranade (Newcastle), le professeur Sholom Glouberman (King’s Fund et University of Toronto), André Grenon (Santé Canada), Gary Holmes (Santé Canada) et Karen Phillips (Santé Canada).

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Bibliographie Arweiler, D., 1998, « Comparaisons internationales des dépenses de santé », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Brousselle, A., 1998, « Contrôle des dépenses de santé : ce qui compte », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Centre de statistiques internationales au Conseil canadien de développement social, 1998, « Comparaison internationale des dépenses de santé et de l’état de santé », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Contandriopoulos, D., 1998, « Comment le système de santé du Canada se compare-t-il avec celui d’autres pays – Un aperçu », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Deber, R.B., L. Narine, P. Baranek et al., 1998, « Le financement des soins de santé : le partage entre les secteurs public et privé », étude commandée par le Forum national de la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Doern, G.B. et R.W. Phidd, 1992, Canadian Public Policy : Ideas, Structure, Process, 2e éd., Toronto, Nelson Canada. Evans, R.G., 1993, « Health care reform : “The Issue from Hell” », Policy Options, 14(6), p. 35-41. Kennedy, W., 1998, « La gestion des dépenses pharmaceutiques au Canada : comparaisons internationales », documents sur les comparaisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage. Klein, R., 1995, The New Politics of the National Health Service, 3e éd., New York, Longman. OCDE, 1996, OECD Health Data 96 (sur CDRom), Paris, OECD Health Policy Unit. Santé Canada, janvier 1996, Les dépenses nationales de santé au Canada 1975-1994, rapport intégral, Santé Canada, Direction générale de la politique et de la consultation. Scott, G., 1998, « Comparaisons internationales du secteur hospitalier », documents sur les compa raisons internationales, étude commandée par le Forum national sur la santé, Ottawa. Cette étude est publiée dans le présent ouvrage.

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Annexe

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De l’utilisation de données internationales Il est bien connu qu’il est délicat de travailler avec des données internationales, et il est bon de formuler quelques avertissements au sujet des études examinées, étant entendu que ledit examen a été très superficiel et que les auteurs étaient sans doute très conscients de ces problèmes. Il n’est pas toujours évident que des séries de données supposées similaires mesurent la même chose. Plus l’on décompose les données en question, plus cela devient problématique. Par exemple, un examen attentif des tableaux dérivés des données de l’OCDE et de Santé Canada (tableaux 1 à 6) révèle d’étranges anomalies, telles que le 100,2 % de part publique dans les dépenses du Luxembourg en 1993, au tableau 2 (chiffre que nous avons arbitrairement ramené à 100 %). Chaque fois qu’on examine des séries chronologiques, on doit aussi se demander si les choses changent avec le temps. Pour qu’une comparaison soit valide, il faut comprendre les subtilités et savoir si des éléments ont changé de catégorie. Là encore, ces séries de données tendent à réviser des séries rétrospectivement, ce qui signifie qu’il peut s’avérer périlleux de chercher à compiler des données de sources multiples. Effectivement, les données les plus récentes de l’OCDE (OCDE, 1996) diffèrent quelque peu des données rapportées par Arweiller (1998) et dont nous nous sommes servi dans cet article pour conserver la cohérence avec les recherches antérieures. La technique des régressions linéaires est communément employée pour essayer de prédire une variable (telles les dépenses totales pour les soins de santé) grâce à la connaissance d’autres variables. Cependant, elle se fonde sur un grand nombre d’hy pothèses, entre autres qu’il n’existe pas de corrélation entre les observations (p. ex. des renseignements sur Jean ne devraient pas nous en apprendre beaucoup sur Marie). Cette hypothèse est particulièrement problématique lorsque l’on se réfère à des séries chronologiques, puisque la connaissance du montant des dépenses pour l’année t nous met sur la voie en ce qui concerne les dépenses pour l’année t+1. Plusieurs corrections sont donc généralement nécessaires. Dans certaines études, les auteurs semblent avoir mélangé, dans leurs équations de régression, des séries chronologiques et des données transversales. Par exemple, dans la version du document de Brousselle (1996) que nous avons analysée, l’auteure a établi des régressions sur 13 pays entre 1960 et 1993, faisant état, dans ses résultats, de 434 degrés de liberté. L’utilisation de données transversales et de séries chronologiques peut être entachée d’erreurs. Seuls certains progiciels de statistiques (tels que SAS-PC) comportent une procédure particulière pour le traitement de ce type de données. Or, on ne sait pas vraiment si les ajustements nécessaires ont tous été intégrés à ce document ; le moins qu’on puisse dire, c’est que la méthode utilisée a gonflé les degrés de liberté. Si aucune correction n’a été apportée, la forte autocorrélation de la plupart des séries chronologiques (et certainement des séries chronologiques de données relatives aux dépenses) a faussé les résultats. La prudence s’impose donc lorsqu’on interprète ces conclusions. Cependant, les auteurs des autres études semblent utiliser correctement leurs données et montrent la prudence voulue dans leurs conclusions. Par exemple, dans son étude sur les hôpitaux, Scott utilise des régressions sur les dépenses totales et trouve un fort élément autorégressif selon lequel les changements de politique dans le secteur hospitalier étaient généralement

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noyés sous l’effet de la richesse nationale (Scott, 1998). D’un point de vue théorique, il aurait peut-être été intéressant d’avoir d’autres estimations (p. ex. aurait-on abouti à des conclusions importantes si l’on avait essayé des équations à différences finies ?) En raison d’un manque d’uniformité dans les données étudiées, les décom positions par secteur que nous présentons (sans grand enthousiasme) à la demande du groupe de travail sont, à notre sens, assez problématiques. Nous incitons donc à la prudence dans toute tentative de débat sur la combinaison public-privé mené sur la seule base d’une analyse secondaire de ces données.

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Commentaires sur les dépenses de santé, les dépenses sociales et l’état de santé Terrence Sullivan, Ph. D. Président Institute for Work & Health

Enjeu no 4

Les dépenses consacrées à la santé et aux programmes sociaux ne sont pas corrélées avec l’état de santé, et il n’existe pas de liens particulièrement forts entre les indicateurs sociaux, tels la répartition du revenu et l’éducation et l’état de santé. Des corrélations plus fortes peuvent être établies avec un petit échan tillon de pays (p. ex. le Canada, les États-Unis et le Japon), mais sans plus. Outre la complexité qui se dégage de ces phénomènes entre des pays de cultures, d’économies et de sociétés différentes, quelles leçons faut-il en tirer en ce qui concerne la répartition des dépenses publiques et les politiques budgétaires et sociales visant à obtenir de meilleurs résultats sur le plan de la santé ?

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Table des matières

Introduction ........................................................................................................350 Vue d’ensemble des données ...............................................................................350 Hypothèses ..........................................................................................................351 Conclusions .........................................................................................................356 Bibliographie........................................................................................................358 Annexes

Annexe 1 Modèle de l’incidence de l’État et des entreprises sur le marché du travail, politiques en matière de revenus et de santé..................363

Figure 1 Influence des entreprises et de l’État, relations entre la répartition des revenus et la santé, macrodynamique et microdynamique......................... 365

Annexe 2

Tableau 1 Niveaux et tendances de la pauvreté chez les enfants et taux d’inégalités de revenu : 1967-1992....................366

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Figure 2 Comparaisons entre les répartitions du revenu réel . ....368

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Introduction

Voici de quelle manière j’ai résumé les points clés des documents précédents de ce volume sur la position internationale du Canada dans le domaine de la santé : 1) bien que le Canada ne soit pas un chef de file parmi les pays de l’OCDE avec lesquels nous l’avons comparé en ce qui concerne les indicateurs habituels relatifs aux résultats en matière de santé, il se classe parmi les dix premiers, selon l’année et les mesures utilisées ; 2) notre pays se classe parmi les quatre premiers (selon l’année et les mesures utilisées) en ce qui a trait aux dépenses consacrées à son système de prestation des service ; 3) notre pays se situe dans la bonne moyenne par rapport à ses voisins de l’OCDE en ce qui concerne la proportion des dépenses publiques, par opposition aux dépenses privées, consacrées aux soins de santé ; 4) notre pays dépense davantage pour ses ressources en soins de santé en raison du prix plus élevé de ces soins, par rapport à ceux de son voisin du Sud, et du contrôle relativement faible du coût des médecins étant donné la pratique de la médecine à l’acte ; 5) notre pays a quand même exercé un degré raisonnable de contrôle sur ses dépenses hospitalières au cours de la dernière décennie, du fait qu’il a été soumis à de grandes pressions budgétaires ; 6) notre pays a connu une croissance significative dans les soins ambulatoires ; 7) notre pays a connu des pressions croissantes dans le secteur des produits pharmaceutiques et est rapidement devenu un des dix pays qui dépensent le plus par habitant, et enfin 8) les analyses relatives aux dépenses sociales (soins autres que ceux de la santé) révèlent des relations limitées et équivoques entre les dépenses sociales et les résultats obtenus sur le plan de la santé. C’est ce dernier point qui attirera le plus notre attention aux fins du présent document, mais nous nous devons d’abord de faire certains commentaires préliminaires.

Vue d’ensemble des données

Les documents précédents s’inspirent largement des données sur la santé de l’OCDE de 1995. Bien que ces données soient une excellente source de comparaisons interna tionales, la comparaison des données provenant des différents pays de l’OCDE pose de sérieux problèmes, comme l’ont précisé Jean Pierre Poullier et ses collègues de l’OCDE. Les données ne sont pas toujours comparables, et il importe de mieux comprendre les différents systèmes de prestation de soins pour pouvoir faire de bonnes comparaisons internationales. Dans plusieurs cas, les données de l’OCDE sont tronquées aux fins de présentation et l’on a parfois supprimé des cas aberrants pour illustrer certaines relations. Mais au moins la plupart des données proviennent de la même source : l’OCDE. Contandriopoulos (1998) s’est servi de façon intéressante et créative de mesures de rendement dérivées, notamment d’un indice composite des coûts relatifs au rendement du système, fondé sur les résultats et les coûts en matière de santé. Cet indicateur permet d’adopter une certaine approche d’efficacité administrative à l’égard de différents systèmes de prestation et donne à entendre que celui du Canada produit des résultats suffisamment bons en matière de santé, mais qu’il ne fonctionne pas aussi bien que celui d’autres pays, moins développés, au sein de l’OCDE, compte tenu des dépenses

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Terrence Sullivan – Commentaires sur les dépenses de santé, les dépenses sociales

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par rapport aux résultats. Certains pourraient, bien entendu, faire valoir l’incidence très limitée des systèmes de santé sur l’ensemble des résultats obtenus en matière de santé (McKeown, 1979), mais il existe bien une certaine incidence (Bunker et al., 1994). Dans son document, Brousselle (1998) s’est servie d’une autre méthode simple de pointage pour établir un classement de contrôle des coûts en ce qui concerne les modes de rémunération des médecins. Dans les deux cas, l’utilisation des indices est intéressante et imaginative, mais difficile à interpréter. Dans tous les cas, les indicateurs de santé ont été limités aux données de l’OCDE relatives à la mortalité et à la morbidité. Cette source de données ne contient pas encore de données comparables sur les indices de santé positifs, tels qu’on peut les trouver dans l’Enquête sur la santé en Ontario ou ailleurs. Dans le document du Centre de statistiques internationales (CSI) au Conseil canadien de développement social (1998), on trouve d’autres sources de données, dont le Rapport mondial sur le développement humain des Nations unies, les dossiers de dépenses de l’OCDE en matière d’éducation (1991-1992) et les Perspectives d’emploi de l’OCDE (1994) pour les dépenses consacrées au marché du travail, la base de données sur l’Étude des revenus au Luxembourg (aucune année n’est précisée) et une source non clairement nommée pour les données relatives à la sécurité du revenu. Le document du CCDS présente une grave lacune, alors qu’il ne fait guère état de l’importante documentation qui existe sur les liens entre les dépenses sociales, l’inégalité des revenus et la santé (Gough et Thomas, 1994 ; Vagero, 1995 ; Wennemo, 1993 ; Whitehead, 1995). Le tableau 2 du document du Centre de statistiques internationales donne une liste de corrélations par ordre de grandeur pour certains secteurs de dépenses choisis et précise quatre résultats en matière de santé contre 11 mesures connexes en matière de dépenses sociales. Comme il se peut fort bien que deux de ces 44 corrélations soient fallacieuses, il ne serait guère surprenant que l’on ne puisse pas directement interpréter toutes les corrélations. Quatre corrélations sont significatives au niveau 0,05. Les dépenses totales et les dépenses publiques consacrées aux soins de santé sont liées à l’espérance de vie des femmes. Fait intéressant, les dépenses totales relatives au marché du travail sont corrélées à la mortalité infantile (mais la rémunération sur le marché du travail n’a guère de signification à p < ,1). Il y a une corrélation significative entre les familles pauvres (aucun indicateur n’est spécifié) et la mortalité infantile, bien que neuf pays seulement disposent de données pour cette variable non précisée. Il existe une grande corrélation entre la sécurité du revenu et la mortalité infantile (r = –,73, p < ,001) si l’on supprime les trois exceptions (Japon, Luxembourg et Australie) de la corrélation. Il existe un faible lien entre l’espérance de vie à la naissance et la répartition des revenus dans le cas des derniers 40 %. Le dernier indicateur concerne l’étude des résultats en matière de santé et la répartition des revenus au sein de la population.

Hypothèses

La répartition du revenu pourrait, en fait, avoir un lien plus direct avec les résultats en matière de santé qu’avec les dépenses sociales, notamment dans le secteur de

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l’éducation, des dépenses relatives au marché du travail ou de la sécurité d’emploi, puisqu’elle regroupe l’effet distributif du revenu gagné avec différentes mesures de protection du revenu déterminées par l’État (différents transferts sociaux, revenus de placements et conséquences fiscales) et qu’elle constitue un indicateur raisonnable du genre de contexte social dans lequel les gens vivent et travaillent. En ce qui concerne l’absence de liens solides entre l’état de santé et les indicateurs de disparités entre les revenus , deux commentaires s’imposent. Les relations entre la santé et la répartition des revenus demeurent une question controversée, que j’estime néanmoins importante (Judge, 1995 ; Wilkinson, 1994, 1995, 1996). Par contre, la relation entre le niveau de vie absolu et la mortalité est maintenant quasi incontestable (Townsend et al., 1992 ; Wilkinson 1992 ; Eames et al., 1993 ; Evans et al., 1994). Il existe une certaine controverse au sujet de la relation entre la santé et la dispersion des revenus, pas simplement à cause des problèmes idéologiques actuels, mais également à cause de la méthodologie complexe. Les questions de mesure sont complexes à deux égards : 1) il y a de graves problèmes et des variations dans les rapports sur le revenu réel des catégories les mieux rémunérées et, parfois, des groupes de revenus les plus faibles ; 2) il est difficile de préciser la mesure appropriée de la dispersion des revenus (Kaplan et al., 1996 ; Smeeding et Gottschalk, 1996 ; Kawachi et Kennedy, 1997). Néanmoins, ces relations sont fort prometteuses pour qui veut comprendre les pistes qui n’ont pas trait aux soins de santé et qui déterminent la santé (à l’annexe 1, j’ai inclus un diagramme conceptuel abrégé, inspiré de Kaplan, qui permet de voir comment les politiques établies par les entreprises et par l’État peuvent entraîner des conséquences, pour la santé, par suite de la répartition et de la dispersion des revenus). Dans une étude britannique récente, Ben-Shlomo et ses collaborateurs (1996) ont commencé par examiner les relations existant entre la privation sociale, les revenus et les variations de revenus dans les quartiers 8464 d’Angleterre. Ils se sont penchés sur la mortalité et ont calculé l’indice de privation de Townsend à partir du recensement de 1981 (Eames et al., 1993). Ils ont regroupé les quartiers en entités plus grandes, soit 369 instances locales. Chaque instance a été subdivisée en quartiles de privation et de variation. La mortalité a été régressée à un quartile de variation au sein de chaque quartile de privation. La mortalité a été associée positivement à la privation moyenne et à la variation dans la privation : la moyenne de la tendance entièrement ajustée était de 7 pour 100 000 par quartile de variation (4 à 9, p

À la recherche d’un équilibre: Le Secteur de la Santé au Canada et Ailleurs (La Santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 4)

Les enfants et les adolescents (La santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 1)

La prise de décisions : Données Probantes et Information (La Santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 5)

Un archéologue au pays de la Bible

Un drame au bord de la mer

Vie politique au Canada

Le guide de la sécurité au travail

La pratique de la terreur au nom de la democratie

Au Bord de la Tombe

Au temps de la comète

Au nom de la liberte

Au nom de la liberte

Au Bord de la Tombe

La Estrategia Antidrogas De Canada

Au Bord de la Tombe

La corde au cou

La chasse au météore

La princesse au dragon

La Princesse au Dragon

Au nom de la liberte

Au Bord de la Tombe

La Sante au Quebec

Le trappeur La Renardière - Au Canada, la tribu des Bois-Brûlés - Voyages, explorations, aventures - Volume 13

La Mare Au Diable

La corde au cou

La corde au cou

La corde au cou

La princesse au dragon

La Corde au cou

La Mare au diable

La femme au miroir

À la recherche d’un équilibre: Le Secteur de la Santé au Canada et Ailleurs (La Santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 4)

Les enfants et les adolescents (La santé au Canada : un héritage à faire fructifier, tome 1)

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