Ziek is het woord niet : medicalisering, normalisering en de veranderende taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, 1945-1985

AUP -Mol & Van Lieshout AAA:AUP /Crombag AAA

26-08-2008

13:43

Pagina 1

In order to answer these questions back in 1938, the author undertook an experimental study in which distinguished chess masters such as Alekhine, Euwe, Keres, Fine, Flohr, among others, served as his subjects. The book has proven to be of fundamental interest to modern students of human thinking, decision making and artificial intelligence – not to mention chess players of all ranks, who may be curious about how the grandmasters think. Adriaan D. de Groot (1914-2006) studied mathematics and later psychology, in which he received a Ph.D. in 1946 from the University of Amsterdam. He started his career as a secondary school mathematics teacher, but soon shifted to psychology. In 1950, he became a professor at the University of Amsterdam. The Amsterdam Academic Archive is an initiative of Amsterdam University Press. The series consists of scholarly titles which were no longer available, but which are still in demand in the Netherlands and abroad. Relevant sections of these publications can also be found in the repository of Amsterdam University Press: www.aup.nl/repository.

Annemarie Mol en Peter Van Lieshout Ziek is het woord niet

What does a chess master think about while he is contemplating his next move? How is his thinking organized, what methods, his strategies does he employ to solve the problem? How does he decide and how profoundly has he envisaged the possible consequences of his move? Why do masters come up with the good moves that lesser players overlook?

Annemarie Mol en Peter Van Lieshout

Ziek is het woord niet Medicalisering, normalisering en de veranderende taal van huisartsengeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, 1945-1985 opnieuw ingeleid door de auteurs

3 a

Amsterdam University Press

9 789053 569986

3 a

Amsterdam Academic Archive

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

ziek is het woord niet

13:18

Pagina i

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina ii

Het Amsterdam Academic Archive is een initiatief van Amsterdam University Press. In de serie verschijnen (populair-)wetenschappelijke publicaties die niet meer leverbaar zijn, maar waarnaar nog wel vraag is in binnen- en buitenland. Relevante delen van deze publicaties zijn ook in te zien in het repository van Amsterdam University Press: www.aup.nl/repository. Achter in dit boek vindt u een overzicht van titels die in 2005 zijn verschenen.

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina iii

Annemarie Mol Peter van Lieshout

Ziek is het woord niet Medicalisering, normalisering en de veranderende taal van huisartsengeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, 1945-1985 opnieuw ingeleid door de auteurs

3 a Amsterdam Academic Archive

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina iv

Voor deze editie van Ziek is het woord niet is gebruik gemaakt van de eerste druk uit 1989, uitgegeven door SUN te Nijmegen (isbn 90 6168 312 2). Omslagontwerp: René Staelenberg, Amsterdam isbn 978 90 8964 065 9 nur 870 © A. Mol, P. van Lieshout c/o Amsterdam University Press, Amsterdam, 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 kb Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina v

voorwoord Na twintig jaar ligt het voor de hand om historisch naar dit boek te kijken, om het te plaatsen in zijn tijd. Daarbij is het mogelijk om vragen te stellen zoals: waarom was taal zo belangrijk eind jaren tachtig? Waarom probeerden we juist toen te laten zien dat woorden niet op dingen geplakt zitten, zoals etiketten op potjes, maar een geschiedenis hebben en deel uitmaken van praktijken? Het antwoord zou kunnen zijn dat het een poging was om het heden beweeglijker te maken. Immers, als er in de loop der jaren steeds nieuwe woorden gebruikt waren om nieuwe dingen te zeggen, dan was het ook mogelijk om in het heden met andere woorden andere praktijken te helpen vormgeven. Maar wellicht waren het vooral sommige woorden die ons intrigeerden: ‘wereldvrede’, bijvoorbeeld, een al in de jaren vijftig in vergetelheid geraakt ideaal. Of ‘volk’, dat tegelijk een biologische en een sociale betekenis had en dat in de loop van de jaren zestig werd ingeruild voor het epidemiologische ‘populatie’. En dan natuurlijk ‘hulpvraag’, een prachtig woord uit de jaren zeventig, dat in de jaren tachtig van een ‘vraag om antwoord’ in een ‘vraag om aanbod’ dreigde te veranderen. We hoopten misschien dat we dat konden tegenhouden door het te signaleren. ‘Waarom vragen’ beantwoorden, is overigens allerminst het genre geschiedschrijving dat in dit boek wordt beproefd. De methode van Ziek is het woord niet is een andere: die van het aanbrengen van contrast. De ene wijze van spreken wordt hier telkens opnieuw gemobiliseerd om de andere wijze van spreken inzichtelijk te maken. Een ‘hulpvraag’ is niet hetzelfde als een ‘ziekte’ of een‘probleem’ en door precies te ontrafelen waaruit de onderlinge verschillen bestaan, wordt gaandeweg duidelijk wat een ‘hulpvraag’ wel is. Op een vergelijkbare wijze zouden we nu, zoveel jaar later, Ziek is het woord niet kunnen contrasteren met andere teksten om duidelijk te maken wat er de eigenheid van uitmaakt. Maar welke andere teksten zouden leerzame punten van contrast kunnen vormen? Teksten uit de medische sociologie; de filosofie van de geneeskunde; het wetenschapsonderzoek; semiotische teksten of ethische teksten of medische teksten of beleidsteksten; historische teksten; teksten van eerder of van later. Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse teksten. Mogelijkheden genoeg. Veel te veel voor een inleiding. Het is echter maar de vraag of historisch naar dit boek kijken, hoe voor de hand liggend ook, wel zo interessant is. Wie historisch kijkt, neemt immers afstand. Die is het niet langer in de eerste plaats eens of oneens met wat hij of zij leest, maar positioneert het. Ver weg, lang geleden. Dat is een krachtige techniek, die inzicht biedt in waar iets vandaan komt, of die, al contrasterend, reliëf aanbrengt. Dat is ook precies wat in dit boek wordt geprobeerd. Maar tegelijk is historiseren al vlug een manier om discussie uit de weg te gaan. Het laat immers zien dat de termen van de discussie verschoven zijn: de woorden, de regels, de stijl. En dat kan best, maar het hoeft in dit geval niet. Al is Ziek is het woord niet gegeven het razende tempo van de huidige academie inmiddels tamelijk oud, u kunt er best nog steeds mee in debat. U haalt de gebruik-

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina vi

te bronnen erbij en geeft daar een andere lezing van. Of u vecht de conclusies aan. Die conclusies gaan niet in de eerste plaats over de geschiedenis van de taal die tussen 1945 en 1985 werd gebruikt in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Die taal, en de veranderingen erin, worden in Ziek is het woord niet gebruikt om een debat aan te gaan met de op dat moment dominante sociale theorieën over gezondheidszorg. Die theorieën bewegen zich door een internationale ruimte, maar de Franse tak verschilt meer van de Amerikaanse dan menigeen in Nederland denkt. Daarom leggen we zo zorgvuldig mogelijk uit hoe het werk van Zola verschilt van dat van Foucault; en waarin Freidson toch echt heel anders is dan Canguilhem. Vervolgens laten we zien waar hun ideeën over medicalisering respectievelijk normalisering, als je ze precies en theoretische gedetailleerd bekijkt, botsen met wat onze semiotische analyses van de door dokters gebezigde taal laten zien. Maar hoe de gezondheidszorg dan wel sociaal theoretisch te begrijpen? Daarover kunt u na het lezen van dit boek beslist opnieuw de discussie aangaan. Historiserend lezen of de discussie zoeken: het kan allebei. Tenminste, als er een tekst beschikbaar is. Het is bijzonder dat Amsterdam University Press daarvoor heeft willen zorgen. Dat biedt ons de mogelijkheid om nogmaals de hoop uit te spreken dat dit boek, op de ene of op de andere manier, verschil zal maken.

Annemarie Mol en Peter van Lieshout

Inhoud Inleiding 9

1.

THEORIE VAN DE GENEESKUNDE

13

Twee hoofdstromen 13 Sociale theorie van de geneeskunde 14 Ziekten 15 Gezondheidsregulering 15 Beroepsgroepen 16 Aanloop: 1850-1900 - Vestiging: 1900-1945Uitbouw: 1945-1985 1.3. Filosofie van de geneeskunde 36 1.3.1. Ziekte en gezondheid 36 1.3.2. Lichaam en geest 39 Realisten - Fenomenologen - Pragmatisten 1.4. Samenleving èn concepten 46

1.1. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3.

2.

ZIEK EN GEZOND

51

2.1. Medicalisering: feiten en waarden 51 2.1.1. De ziekterol 55 2.1.2. Medische macht 58 Parsons' theoretische machtsanalyse Freidsons empirische machtsanalyse 2.1.3. Sociologie en medische kennis 61 Verrijking - Uitkijkpost 2.2. Normalisering: norm en orde 64 2.2.1. De geschiedenis van termen 66 Concepten - Normaal en afwijkend 2.2.2. Sociale orde 73 Normaliseren - De medische standaard 2.2.3. Afscheid van de epistemologie 77 2.3. Een vergelijking 78

3.

HET OBJECT VAN MEDISCHE BEMOEIENIS: EEN GESCHIEDENIS

3.1.

Zedeloos of ziekelijk? 88 Straffen ofbehandelen? - Profiteurs ofneurotici? Van zedeloos naar ziek Stoornissen en menselijke nood 99 Geestesziekte ingeperkt- Zielszorg Een wereld vol problemen 106 De mensen hebben geen leven - Leefproblemen De hulpvraag van de patiënt 115 Wat depatiënt wil - Behoefte - Vraag en antwoord Aanbodbeperking 128 Evalueren - Wat te doen? - Opnieuw: ziek

3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

4.

DE KARAKTERISTIEKEN VAN DE MEDISCHE TAAL

4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Moeilijkheden in soorten 138 Empirische verfijning 141 Meer dan waarden alleen 144 Geen polaire tegenstellingen 148

5.

SOCIALE THEORIE

138

153

5.1. Medicalisering en het monopolie van de artsen 155 5.1.1. De klassieke versie 155 Liberalen en systeemdenkers - De leekals tegenwicht 5.1.2. De navolgers 159 Klassenstrijd en gepaste medicalisering Seksenstrijd en de waarheidvan het zelfKolonialisme ofbesmetting? 5.1.3. Wie mag er spreken? 168 5.2. Normalisering en de produktie van het subject 169 5.2.1. De klassieke versie 169 Subjectconstitutie - Effecten van de taal - Strijd 5.2.2. De navolgers 175 Psychologisering - Het netwerk sluit Vérstikkende harmonie 5.3. Een vergelijking 181

82

6.

DE SPREKENDE PATIËNT: EEN GESCHIEDENIS

6.1.

Aanleg en omgeving 184 Hoe te verbeteren? - Het gezin - Volk en individu Een socio-psycho-somatische totaliteit 193 De transformatie van aanleg en omgeving- Lichaam/psyche Psyche/lichaam - Sociale aspecten Bij het begin beginnen - Symptomen Medemensen 209 Twee werelden - De menswording van de dokterHet gesprek en de relatie - De zwijgende dokter Het zelf en de structuren 219 verzet - Deel van het systeem - Het zelfbeslist Leren praten De mondige patiënt 229 Plichten - De patiënt als deskundige - Inftrmatie

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

184

7.

DE ZELFREFLEXIVITEIT VAN DE GENEESKUNDE

7.1. 7.2. 7.3.

Wijzen van spreken 240 In de oren van een ander 243 De ene 'mens' is de andere niet 249

8.

VERSCHIL MAKEN

8.1.

Balans 255 Stemrecht - Buiten de orde Politieke strategie 258 Begrenzen - Ontsnappen Alle variabelen variabel 262 J/án orde naar ordenen Taal, dingen en gebruiken 266 Wisselende verbintenissen Relateren 271

8.2. 8.3. 8.4.

8.5.

255

LIJST MET AFKORTINGEN LITERATUUR

279

DANKWOORD

299

277

240

Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg heeft sinds 1945 een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Ze is uitgegroeid tot van de grootste sectoren van de Nederlandse economie: haar aandeel in het bruto nationaal produkt is tweemaal zo groot als dat van landbouw en visserij en groter dan dat van de bouwnijverheid. Werkten er in 1945 op iedere 1000 inwoners nog geen acht mensen in de gezondheidszorg, in 1985 waren dat er meer dan vijfentwintig. In 1945 was fysiotherapie nagenoeg onbekend. Er bestonden nauwelijks zwakzinnigeninrichtingen of instellingen ten behoeve van lichamelijk gehandicapten; ziekenhuizen waren kleinschalig. In de jaren die volgden zouden de voorzieningen die er waren in snel tempo groeien. Bovendien zag een groot aantal nieuwe voorzieningen het licht: verpleeghuizen, revalidatiecentra, trombosediensten, bloed- en donorbanken, medische kindertehuizen, instellingen voor psychiatrische deeltijdbehandeling, kraaminrichtingen, centra voor hemodialyse, gezinsvervangende tehuizen, dagverblijven voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten - enzovoort. Niet alleen de omvangmaar ook de inhoud van de zorg veranderde. De Nederlandse gezondheidszorg kreeg te maken met een ander scala van moeilijkheden: de frequentie van riskante infectieziekten nam af, die van chronisch invaliderende aandoeningen nam toe. Er kwamen nieuwe technieken beschikbaar om moeilijkheden op te sporen en aan te pakken. Psychofarmaca, cytostatica, antibiotica en antistollingsmiddelen deden hun intrede, net als endoprothesen en orgaantransplantaties. Tegelijkertijd veranderde er nog iets in de Nederlandse gezondheidszorg: de ideeën en idealen die er de ronde doen. Meningen die in de jaren vijftig onder medici gemeengoed waren, waren dat in de jaren zeventig niet meer. Theorieën die eind jaren veertig werden ontworpen, zijn eind jaren tachtig in vergetelheid geraakt. De verschuivingen zijn vaak verstrekkend. Radicaal zijn bijvoorbeeld de veranderingen in het medisch denken over seksualiteit. In de jaren vijftig stond vast dat het monogame huwelijk daarvoor het 'normale' kader bood, in de jaren zeventig is dit idee losge-

9

laten. Wie terug gaat lezen in de geschriften van vroeger stuit op dergelijke verschuivingen. In het belangrijkste orgaan van de geestelijke gezondheidszorg, het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, staat bijvoorbeeld in 1954 te lezen dat we weten dat: "de neiging tot promiscuïteit, alhoewel in het wezen van de sexualiteit bij de mens verankerd liggende, in het phylogenetische, ontogenetische en cultureel ontwikkelingsstadium van de volgroeide Westerse mens van heden normaliter gereguleerd is in de monogame manvrouw relatie, doch dat door allerlei factoren, waaronder defecten of pathologische stoornissen in de persoonlijkheid, geestelijke ontwikkelingsremmingen en regressies een belangrijke rol spelen, op deze regel nog tal van uitzonderingen voorkomen". (MGV, 1954, p. 142) Nog geen twee decennia later heet deze gedachte 'achterhaald'. Dat er uitzonderingen voorkomen op de regel van de monogame man-vrouw-relatie, dat onderschrijft men begin jaren zeventig volop. Maar het vormt niet langer een reden om 'defecten', 'stoornissen', 'remmingen' en 'regressies' te vermoeden. Monogamie is niet langer 'normaal', sterker nog: "Het onvermogen tot 'ontrouw' kan even problematisch zijn als het onvermogen tot 'trouw'." (MGV, 1971, p.338) De verandering die hier is opgetreden, betreft niet alleen de inhoud van de meningen. Ook de woorden waarin die meningen zijn vervat, zijn niet hetzelfde gebleven. Is er in de jaren vijftig sprake van 'promiscuïteit', in de jaren zeventig gaat het over 'ontrouw'. Klinkt er in de jaren vijftig verontrusting over 'defecten', 'stoornissen', 'remmingen' en 'regressies', in de jaren zeventig vraagt men zich of gedragingen al dan niet 'problematisch' zijn. Behalve medische voorzieningen en medische technieken, is dus ook het medisch vocabulaire veranderd. Men toe is daar door de betrokkenen met zoveel woorden op aangedrongen. In 1948 schrijft een huisarts in het tijdschriftMedisch Contact dat huisartsen mensen die ongerust, angstig of neurotisch zijn, niet mogen wegsturen. "Zij moeten behandeld worden, evenzeer als de lijders aan 'echte ziekten', maar niet uitsluitend met de mededeling: 'U mankeert niets'. Deze zin moet uit het vocabularium van de geneesheer geschrapt worden." (Me, 1948, p. 45) Een huisarts mag vanaf 1948 niet meer reppen van 'gezeur' en 'u mankeert niets', maar moet leren om, behalve over anatomisch lokaliseerbare ziekten, ook over 'psychische afwijkingen' te praten. Huisartsen die daar niet aan meedoen, zijn ouderwets. Begin jaren zeventig, zo wil de ironie van de geschiedenis, geldt het juist als modern om begrippen die op 'psychische afwijkingen' duiden, zoals het begrip 'neurose', weer uit het medisch vocabulaire te bannen. "De gedragswetenschappen hebben het misleidende van het begrip neurose als ziektebegrip onthuld." (MGV, 1970, p. 104)

10

De veranderingen van het medische vocabulaire zijn af en toe onderwerp van openlijke discussie, maar vaker treden ze ongemerkt op. Zonder dat iemand daar uitdrukkelijk op heeft aangedrongen, verdwijnen sommige woorden uit het medisch spraakgebruik en doen andere hun intrede. Hoe zien die veranderingen er precies uit? In dit boek staat de geschiedenis opgetekend van zowel openlijk bevochten als terloopse veranderingen in het taalgebruik van twee takken van de Nederlandse geneeskunde, te weten de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg. We hebben de taal van die beide takken bestudeerd aan de hand van hun invloedrijkste tijdschriften. We zijn met lezen en analyseren begonnen in de halve jaargangen van 1945 en doorgegaan tot en met het jaar 1985. Dit boek is echter niet zomaar een geschiedschrijving van de taal van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg: het mengt zich tevens in theoretische debatten over de geneeskunde. Lange tijd bestond er onder theoretici een arbeidsdeling tussen enerzijds sociologen, die de sociale werkingvan de geneeskunde beschreven, en anderzijds filosofen, die de taal van de geneeskunde analyseerden. De medisch sociologen Freidson en Zola en de filosoof Foucault hebben ongeveer tegelijkertijd deze grens tussen sociologie en filosofie van de geneeskunde overschreden. Als eersten analyseerden zij (elementen van) de medische taal om daarmee een sociale theorie over de geneeskunde te schragen. De theoretische problemen die een dergelijke verbinding met zich meebrengt, vormen het thema van dit boek. Het is een boek in twee delen, dat na een inleidend hoofdstuk twee maal hetzelfde patroon volgt: een uitleg van het werk van Freidson, Zola en Foucault; een historische analyse van de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg; en ten slotte de theoretische conclusies die aan de geschiedenis verbonden kunnen worden. De eerste ronde krijgt de medische taal de nadruk, de tweede keer draait het om de sociale theorie. Om te beginnen schetsen we in hoofdstuk één het traditionele spanningsveld tussen sociologie en filosofie van de geneeskunde. Vervolgens gaan we in hoofdstuk twee ten eerste male in op het werk van Freidson en Zola enerzijds en dat van Foucault anderzijds. Hoe verschillend ook, Freidson, Zola en Foucault richten zich allemaal op een zelfde element uit de medische taal: de term 'ziek'. We vertellen waarom zij er zoveel belang aan hechten dat medici die term gebruiken, en gaan vervolgens na hoe cruciaal de term 'ziek' eigenlijk is voor de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Dat doen we in hoofdstuk drie, aan de hand van de vraag met welke termen men in die beide disciplines het object van medische bemoeienis telkens weer heeft afgeba-

11

kende In hoofdstuk vier worden de bevindingen van deze analyse verwerkt. Vervolgens duiken we in hoofdstuk vijf ten tweede male in het werk van Freidson en Zola enerzijds en Foucault anderzijds, nu om hun sociale theorieën uit de doeken te doen. Die sociale theorieën komen niet samen in een gemeenschappelijk punt, maar staan haaks op elkaar. Waar Freidson en Zola de medische macht willen bevechten door patiënten meer zeggenschap te geven, ligt volgens Foucault het ideaal van de zeggenschap in het verlengde van de geneeskunde. Hoe, zo vragen we ons van daaruit in hoofdstuk zes af, schrijft men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over 'mensen' en wat zij zeggen? Over de theoretische implicaties van die geschiedenis gaat hoofdstuk zeven. In hoofdstuk acht ten slotte komen de draden van de twee voorgaande betogen bij elkaar en volgt de moraal van het verhaal. In het begin was het een schok: "Men ontdekt dat ook de arts een deel van de maatschappij is en als zodanig onderworpen aan kritiek." (H&W, 1972, p. 5) Zo stond het in 1972 in Huisartsen Wetenschap. Zeventien jaar later voltooid vormt dit boek een van de theoretische verwerkingen van die ontdekking.

12

1

Theorie van de geneeskunde

1.1. TWEE HOOFDSTROMEN

Theorie van de geneeskunde bedrijven is een vak apart geworden. Het wordt niet langer alleen beoefend door medici. Ookfilosofen, theologen, historici, cultureel antropologen, sociologen en zelfs ingenieurs hebben zich op de geneeskunde geworpen. Zij hebben een breed scala aan thema's aangesneden, variërend van de werking van genezingsrituelen in tropische regenwouden tot de voors en tegens van grootschalige bevolkingsonderzoeken in geïndustrialiseerde landen met en zonder volksverzekering. Het aantal tijdschriften, boeken en congressen op het gebied van de theorie van de geneeskunde is in de laatste decennia zo gestegen dat bijna niemand zich er nog aan waagt om overzicht over het geheel te houden. De theorie van de geneeskunde is bijna even sterk vertakt als de geneeskunde zelf. In dit veld vol specialisaties zijn twee hoofdstromen te onderscheiden. Aan de ene kant zijn er theoretici die inzicht willen verwerven in de maatschappelijke betekenis van de geneeskunde. Zij trachten bijvoorbeeld te achterhalen wat het ingrijpen van medici in de lichamen en levens van mensen voor verschillende bevolkingsgroepen met zich heeft meegebracht en hoe de organisatie van de medische beroepsgroep en het medisch handelen haar beslag kreeg. Aan de andere kant zijn er theoretici die zich buigen over de termen waarin medici hun kennis vatten. Zij discussiëren over de precieze betekenis, het karakter en soms ook over de juistheid van die termen. In de komende paragrafen zullen we van deze beide hoofdstromen een globaal overzicht bieden. Het gaat daarbij niet om de volledigheid. We willen vooral inzicht bieden in de stijl van werken aan beide zijden van de scheidslijn. Dat maakt het namelijk mogelijk om daarna de theorievorming die niet in bovengenoemde arbeidsdeling past, scherper te typeren.

13

1.2. SOCIALE THEORIE VÀN DE GENEESKUNDE

Aan de ene kant van de grens bewegen zich sociologen en sociale historici die maatschappelijke ontwikkelingen willen relateren aan veranderingen in het medisch handelen. In hun analyses laten ze de medische concepten voor wat ze zijn. De medische taal onderzoeken ze niet - daar bedienen ze zich van. Ze spreken onbekommerd van 'bacteriën' en 'weerstand', van 'wonden' en soms ook van 'waanzin'. In medische termen vertellen ze over de ziekten die in deze of gene populatie heersten, over de doden die daardoor vielen en over eventuele verbeteringen van de volksgezondheid. Deze theoretici benaderen de relatie tussen de ontwikkelingen in de geneeskunde en die in overige maatschappelijke sectoren op verschillende manieren. Als het over medische zaken gaat, leggen sommigen het accent op de verspreiding van ziektekiemen, anderen op de beroepsvorming van medici en weer anderen op het klinisch handelen. En als het over maatschappelijke ontwikkelingen gaat, richten sommigen zich in eerste'instantie op de activiteiten van de (centrale) overheid, terwijl anderen vooral economische affaires onderzoeken en weer anderen zich buigen over de organisatie van de samenleving. Niet alleen krijgen 'geneeskunde' en 'maatschappij' zo verschillende invullingen, ook het punt van waaruit auteurs hun analyse ondernemen verschilt. Sommigen nemen (een aspect van) 'de maatschappij' als vertrekpunt en beschrijven de invloed daarvan op (een aspect van) de geneeskunde, anderen vertrekken vanuit de geneeskunde en beschrijven de invloed hiervan op maatschappelijke ontwikkelingen. In theorie zouden al deze factoren in één alles omvattende geschiedschrijving ondergebracht kunnen worden, maar in de praktijk nemen de meeste auteurs één vast vertrekpunt. De keuze voor dat vertrekpunt blijkt bij nader inzien niet willekeurig. Er is een relatie tussen het gekozen vertrekpunt en de beschreven historische periode. Auteurs die de zeventiende en achttiende eeuw beschrijven, vertrekken meestal vanuit een ziekte; zijstellen zich de vraagwat hetvóórkomen van allerlei ziekten, en dan in het bijzonder infectieziekten, voor effect had op de maatschappij. Auteurs die de negentiende eeuw beschrijven, gaan daarentegen vaak in op hetvoorkómen van ziekte en benaderen dat streven als een manier om de maatschappij te reguleren; zij buigen zich over de vraag welke rol de geneeskunde heeft gespeeld bij het tot stand komen van de moderne, burgerlijke samenleving. Gaat het om de twintigste eeuw, dan vormen de medici als beroepsgroep en de organisatie van het medisch bedrijf meestal de rode draad. We zullen deze drie benaderingen hier achtereenvolgens presenteren.

14

1.2.1. ZIEKTEN

Ziekten kunnen een grote invloed hebben op maatschappelijke ontwikkelingen. Voor een aantal westerse samenlevingen is die invloed wat betreft de afgelopen drie eeuwen redelijk uitgebreid getraceerd. Het accent ligt daarbij op dodelijke ziekten aangezien sterfte tot de best geregistreerde sociale fenomenen behoort en bevolkingsregisters tot de meest toegankelijke historische bronnen. Vooral epidemieën van infecties die grote bevolkingsgroepen treffen, fascineren de geschiedschrijvers. Om te beginnen vertelt een aantal historici onder welke omstandigheden epidemieën eigenlijk konden ontstaan. Voor het ontstaan van een epidemie zijn immers specifieke sociale voorwaarden vereist. De bacteriën en virussen die epidemische infectieziekten veroorzaken, kunnen alleen in leven blijven bij een voldoende grote bevolkingsdichtheid. Toen in West-Europa met zijn gematigd klimaat de mensen nog dungezaaid waren, hadden zij dan ook geen last van epidemieën. Pas later, toen men niet meer zwierfmaar landbouw bedreefen de omvang van de bevolking begon te stijgen, wisten de ziektekiemen zich uit de subtropen naar het noorden te verplaatsen en er te overleven. Bij de expansie van de landen in het noorden naar overzeese gebieden werden er weer nieuwe ziekten verplaatst. Bij elke nieuwe handelsroute dreigde gevaar: zo werden in Amerika talrijke ziektekiemen geïmporteerd via de schepen van Columbus en zijn Europese tijdgenoten. Behalve sociale oorzaken hebben de verplaatsingen van epidemieën ook sociale gevolgen. Zo ontwikkelt een populatie die lange tijd geplaagd wordt door een zelfde ziektekiem, daar in veel gevallen weerstand tegen. De Indianen, die onbekend waren met griep, stierven daar in de zestiende eeuw massaal aan. In zijn schitterende geschiedenis van de grote plagen stelt McNeill (1976) dat massale sterfte aan ziekten die voor West-Europeanen relatiefonschuldig waren, waarschijnlijk een van de belangrijkste oorzaken is dat de Spanjaarden erin slaagden de rijken van de Azteken in Mexico en van de Inka's in Peru te veroveren. Enerzijds lag hier een materieel verband: de epidemieën verzwakten de Indiaanse bevolking. Anderzijds had het feit dat de Spanjaarden niet ziek werden en de Indianen wèl, ook een psychologische impact. Dat de god van de blanken hen beschermde tegen een ziekte waartegen de god van de Indianen de Indianen niet beschermen kon, dwong ontzag af.Tegen vijanden met een zo machtige bondgenoot zou vechten toch niets uithalen. 1.2.2.

GEZONDHEIDSREGULERING

Het verloop van de geschiedenis van infectieziekten hangt, zo laten historici zien, af van talloze factoren. Bevolkingsdichtheid, handels-

15

routen, voedingsgewoonten en wat al niet komen ter sprake. Wat was de rol van de medici ten aanzien van die ziekten? Tot het begin van de negentiende eeuw, zo is de nagenoeg algemene consensus, is die rol nauwelijks waarneembaar. De universitaire doktoren, de plattelandsheelmeesters, de barbiers, de chirurgijns en de kruidenvrouwen hadden ongetwijfeld een culturele betekenis, maar de therapeutische effectiviteit van hun ingrepen kan niet groot geweest zijn. In de negentiende eeuw treden er echter belangrijke veranderingen op. Vanaf het begin van die eeuw begint het sterftecijfer in de gehele westerse wereld dramatisch te dalen. De levensverwachting neemt fors toe. Een van de centrale vragen waar de historici zich over buigen, is of deze verbetering van de volksgezondheid al dan niet aan de geneeskunde te danken is. In de geschiedschrijving van de negentiende eeuw staat zodoende niet het maatschappelijk effect van ziekten voorop, maar het maatschappelijk effect van het medisch handelen. De meeste historische auteurs beginnen met het relativeren van het aandeel van de klinische geneeskunde in het verbeteren van de gezondheidstoestand van de bevolking. De geschiedenis van het klinisch handelen in de negentiende eeuw is geen opeenvolging van successen, geboekt bij het bestrijden van ziekten. Historici verbazen zich over het wijdverbreide aderlaten en benadrukken hoe effectieve therapieën tegen infectieziekten pas gevonden werden nadat de incidentie van de betreffende ziekte al lang was gaan dalen. Eenversnelde daling geeft de uitvindingvan een vaccin - en in de twintigste eeuw van een antiserum of geschikt antibioticum - vrijwel nooit te zien. In Nederland benadrukte Verdoorn al in 1965 dat de zorg voor individuele zieken totver in de twintigste eeuw van weinig belang is geweest bij het boeken van 'gezondheidswinst'. In het Angelsaksische taalgebied is vooral McKeown (1979) met deze stelling bekend geworden. Voor het belangrijkste deel, aldus deze auteurs, was de verbetering van de gezondheidstoestand in de negentiende eeuw te danken aan factoren buiten de curatieve geneeskunde. Veel invloed had bijvoorbeeld de verbetering van de kwaliteit van het voedsel. Hoge voedselprijzen en slechte oogsten bleken aan het eind van de achttiende eeuw de meest duidelijke correlaten van hoge sterftecijfers. Toen in Nederland vanaf 1817 de voedselprijzen daalden en het menu in toenemende mate kon worden aangevuld met goedkope aardappels, daalde ook het sterftecijfer cr ansen en De Meere, 1982). Historici kennen aan de individueel gerichte klinische geneeskunde weinig invloed toe op het terugdringen van de grote infectieziekten, maar aan de op collectiviteiten gerichte preventieve geneeskunde des te meer. De meest opvallende activiteiten die de medische stand in de negentiende

16

eeuw ondernam, grepen niet rechtstreeks in in menselijke lichamen, maar in de omgeving waarin mensen leven. Gewapend met nieuwe inzichten en methoden, zoals de net geïntroduceerde statistische procedure om gemiddelden en standaarddeviaties te berekenen, verkondigden spraakmakende geneeskundigen in het midden van de vorige eeuw dat er een duidelijke relatie bestaat tussen de omstandigheden waarin mensen leven en hun gezondheidstoestand. Pleidooien voor (overheids)maatregelen volgden. Vooral de stedelijke omgeving werd begrepen als broedplaats van infecties, en de stad werd dan ook hèt onderwerp van de interventies van de 'hygiënisten' (Houwaart, 1983). De aanleg van rioleringen, het bouwen van goede woningen voor de armen, de distributie van schoon water en later de aanleg van waterleidingen: in al die activiteiten hadden medici de hand. In Nederland namen deze activiteiten in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw serieuze vormen aan. Dokters bemoeiden zich in het midden van de vorige eeuw uitgebreid met de inrichting van de samenleving, al ging dat niet altijd even gemakkelijk. Zo raakten ze verwikkeld in een strijd met ingenieurs over de vraag welk van beide beroepsgroepen verantwoordelijk mocht zijn voor de inrichting van de stad (Verdoorn, 1965). En op de organisatie van scholen konden artsen nog wel enige invloed uitoefenen, maar toen de hygiënist Coronel ook de fabriek als potentiële bron van ongezondheid aanmerkte, kreeg hij aanmerkelijk minder bijval- noch van de fabriekseigenaars, noch van zijn collega's. De preventieve geneeskunde van het midden van de vorige eeuw kreeg haar beslag aanvankelijk via deze hygiena publica die in het bijzonder op de inrichting van steden aangreep. In de tweede helft van de negentiende eeuw kwam daar een nieuwe dimensie bij: de hygiena privata. Behalve op de stedelijke omgeving, richtten de activiteiten van de hygiënisten zich nu ook op de levenswijze van de bevolking. Hygiënisten zetten grootscheepse campagnes op om de bevolking tot 'verstandig gedrag' te manen. Via 'volksvoorlezingen' en via organisaties als De Maatschappij tot Nut van het Algemeen hoopte men de medische kennis aan de 'gewone man' te brengen. Of beter gezegd: aan de 'gewone vrouw'. Want het waren vooral 'gewone vrouwen' die het hygiënistische programma uit moesten voeren. Huisvrouwen werden aangespoord hun melk te koken, moeders kregen advies inzake zuigelingenvoeding. Begin twintigste eeuw zette dit stevig door. Huisvrouwen dienden voortaan hun huis met vlijt en regelmaat schoon te (laten) houden en iedereen moest wekelijks in bad. Het hygiënistisch streven zorgde voor drastische veranderingen. Het droeg ertoe bij dat infectieziekten verder afnamen. Maar het had ook een vergaande invloed op de manier waarop mensen hun leven leidden. Het

17

huishouden werd voor wie de medische raad opvolgde een stuk bewerkelijker, en de omgang met zieken in de meest letterlijke zin afstandelijker. De invloed van de geneeskunde bestond er niet alleen uit dat er levens gespaard werden. Het leven kreeg als gevolg van het medisch handelen ook een ander aanzien. Dat moet bij het waarderen van de impact van het medisch handelen worden meegewogen, menen de meeste historici. In de woorden van een van hen: "Gezondheidsmaatregelen kunnen, zelfs wanneer ze effectief zijn (misschien juist speciaal wanneer ze effectief zijn) niet afgezet worden op eenvoudige sterftegrafieken, maar moeten begrepen worden als deel van het ingewikkelde sociale en culturele milieu waarin ze zijn doorgevoerd. Hun voordelen in termen van aantallen geredde levens, moeten afgewogen worden tegen hun nadelen in termen van veranderde levens, vergeten verschillen, verdrukte vrijheid, weggevaagde middelen van bestaan." (Leavitt, 1982, p. 264) Dat ze het leven in banen leidde, maakt de geneeskunde bij de beoefenaren van sociale geschiedenis niet onverdeeld geliefd. Historici die de geschiedenis van de psychiatrie beschrijven zijn wel het meest terughoudend in het toekennen van veel positieve invloed aan het klinisch handelen. Zij achten psychiatrische behandelingen niet van noemenswaardige invloed op het terugdringen van gekte en wijzen liever op de rol die de geneeskunde in de negentiende eeuw speelde bij het reguleren van het openbare leven. Benadrukken de geschiedschrijvers van de lichamelijke gezondheidszorg vooral de invloed van medici op stedebouwkundige activiteiten en hun interventies in het dagelijks leven, historici van de geestelijke gezondheidszorg brengen medici vooral in verband met het in stand houden van de openbare orde. Opnamen in inrichtingen vonden in de negentiende eeuw altijd gedwongen plaats en zelden met zuiver therapeutische bedoelingen. "Voor de bewoners van de gestichten ging het bedrijven van filantropie en het uitoefenen van medische zorg bijna altijd gepaard met het ondervinden van repressie", zo typeert Binneveld (1985) de negentiende-eeuwse Nederlandse psychiatrie. En hij is nog mild, want veel buitenlandse auteurs (Sedgwick, 1982; Cohen en Scull, 1983) maken, althans wat betreft de negentiende eeuw, nog minder onderscheid tussen opsluiting en opname in psychiatrische inrichtingen. 1.2.3. BEROEPSGROEPEN

In de twintigste eeuw verloor de preventieve geneeskunde vergelijkenderwijs aan gewicht en nam de klinische geneeskunde razendsnel in omvang toe. De klinische geneeskunde intervenieert niet rechtstreeks in het openbare leven maar richt zich op afzonderlijke individuen. In de eerste helft van de eeuw waren het de huisartsen die de expansie van de

18

klinische geneeskunde droegen, na de Tweede Wereldoorlog nam de ziekenhuisgeneeskunde die rol over. De geschiedschrijving van de opkomst van de klinische geneeskunde wordt meestal ondernomen aan de hand van de geschiedenis van de beroepsgroep. Niet de invloed van ziekten op de samenleving, of de invloed van medici op het leven van de burgers, maar de ontwikkelingvan de medische beroepsgroep en de instituties die ermee verbonden raken, vormen het centrale thema van de meeste geschiedenissen van de twintigste-eeuwse geneeskunde. De pointe van deze vorm van geschiedschrijving is meestal dat medici, gewapend met steeds nieuwe kennis en gedreven door economische motieven, streefden naar een monopoliepositie. Ze trachtten zelf de organisatie van opleidingen en de beroepsuitoefening in handen te krijgen en te houden om zo een riant inkomen veilig te stellen. Meestal worden er bij deze vorm van geschiedschrijving ook tegenspelers opgevoerd. Dat kunnen de georganiseerde arbeiders zijn die rond de eeuwwisseling door het vormen van eigen, onderlinge ziekenfondsen greep probeerden te krijgen op de uitoefening van de geneeskunde. Het kunnen de kerken zijn, die bijvoorbeeld in de eerste helft van deze eeuw de introductie van een aantal vormen van geestelijke gezondheidszorg tegengewerkten en andere vormen juist stimuleerden. Het kan ook de staat zijn, en in een land als Nederland de aan de staat gelieerde organen zoals de Ziekenfondsraad, die in de jaren zeventig verwoede pogingen deden om greep te krijgen op de structuur en de kosten van de gezondheidszorg. Zelfs patiënten figureren, zij het hoogst zelden, in dit genre geschiedschrijving als tegenspelers van de medici. 1 Een prototypisch voorbeeld van deze benadering is het monumentale The social transformation ofAmerican medicine (1982). Hierin schetst de socioloog Starr hoe medici er in de Verenigde Staten als een van de weinige beroepsgroepen in geslaagd zijn, zich te ontwikkelen van een relatief zwakke en ongeorganiseerde groep in de negentiende eeuw tot een sterke, nagenoeg monopolistische organisatie in de jaren twintig van deze eeuw; hoe ze alle andere vormen van financiering dan een betaling per verrichting hebben weerstaan en zich aan bijna alle vormen van 1. De ziekenfondsorganisaties en de vakbeweging hebben zich herhaaldelijk opgeworpen als representanten van patiënten, maar kwamen daar in de praktijk steeds losser van te staan. Zelfs de oudste consumentenorganisaties in de gezondheidszorg, de onderling beheerde ziekenfondsen, zijn sinds de jaren vijftig geen actieve verenigingen van leden meer maar versteend tot wettelijke uitvoeringsorganen. En ook de kruisverenigingen, eens het andere toonbeeld van actief verenigingsleven in de gezondheidszorg, zijn gezondheidszorgvoorzieningen als alle andere geworden, uitgevoerd door professionele krachten en beheerd door professionele bestuurders. Pas begin jaren zeventig begint zich een 'patiëntenbeweging' af te tekenen.

19

overheidsregulering hebben weten te onttrekken. Starr voert de groei van de vraag naar medische zorg terug op economische en sociale trends als urbanisatie en toenemende transportInogelijkheden. Die waren er verantwoordelijkvoor dat de 'indirecte' kosten voor medische zorg, zoals het verlies aan arbeidstijd en de kosten van het reizen, daalden, waardoor de vraag naar medische zorg steeg. De opkomst van het ziekenhuis beschrijft Starr aan de hand van de scheiding tussen openbaar en privé die karakteristiek zou zijn voor industriële samenlevingen. Aan de invloed van veranderende wetenschappelijke opvattingen op het ontstaan van het ziekenhuis wijdt hij slechts één zin. Wat betreft de ontwikkelingen aan het begin van deze eeuw besteedt Starrvooral veel aandacht aan de discussies over de betaling van dokters. Zowel de Amerikaanse overheid als het bedrijfsleven bepleitten in deze periode herhaaldelijk meer openbare gezondheidszorg en bedrijfsgezondheidszorg, vormen van zorg die niet op basis van verrichtingen maar op basis van budgetten gefinancierd worden. Aanvankelijk lukte het de medici om de 'derde partij', of deze nu privaat of publiek was, buiten de deur te houden. Dat veranderde drastisch in de jaren dertig. De economische crisis van die jaren betekende een belangrijke bedreiging voor de inkomsten van de medici. Zij zagen ziektekostenverzekeringen daardoor niet langer als een potentiële inperking van hun verdiensten maar juist als een bron die geregelde inkomsten kon garanderen. De naoorlogse periode beschrijft Starr als een periode waarin de overheid aanvankelijk - tot 1960 - wel meer geld aan gezondheidszorg begon uit te geven maar zich verder niet bemoeide met het precieze gebruik ervan. Toen in de jaren zestig de overheid in de Verenigde Staten de sterk expanderende gezondheidszorg wilde gaan reguleren, verzetten de medici zich opnieuw. Deze keer had dat echter een onverwacht effect: commerciële investeerders vonden de verhoudingsgewijs erg ongereguleerde medische markt een attractief object, en in snel tempo namen ze bezit van een belangrijk gedeelte van deze sector. Starr concludeert: "De grote ironie is dat het verzet van artsen en ziekenhuizen tegen publieke controle op publieke voorzieningen commerciële krachten in beweging heeft gezet die op den duur zowel privé artsen als plaatselijke, ongebonden ziekenhuizen wel eens van hun traditionele autonomie zouden kunnen beroven." (Starr, 1982, p. 445) Op lange termijn, zo stelt Starr, is de opkomst van het medisch-industrieel-complex een grotere bedreiging voor de autonomie van alle medici dan de pogingen van de overheid om een deel van de gezondheidszorg te reguleren. Van de ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg in de twintigste eeuw bestaan geen studies die even omvattend zijn als die van Starre De studies die er wel zijn, vertonen echter een grote gelijkenis met

20

Starrs werk, zowel in de mechanismen die ze beschrijven als in de manier waarop ze dat doen (Querido, 1965 en 1980; Festen, 1974 en 1985; Gijselhart e.a., 1975; Juffermans, 1977 en 1982; Goudsmit, 1978; Van der Hoeven, 1983; De Wolff, 1984; Jaspers, 1985; Haneveld, 1986; Van der Grinten, 1987a; Grünwald, 1987). Ook in deze studies draait het om de machtspolitiekvan medici en de daarmee verbonden instellingen, al kennen deze studies meestal een grotere (maar zelden een doorslaggevende) betekenis toe aan wetenschappelijke ontwikkelingen. Het grootste verschil tussen de Nederlandse studies en die van Starr is echter dat de tegenspelersvan de medici in de Nederlandse geschiedschrijving meer aandacht krijgen. Die tegenspelers manifesteerden zich in Nederland ook veel nadrukkelijker dan in de Verenigde Staten. Welk beeld van de ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg in de twintigste eeuw ontstaat als we de genoemde studies samenvatten in één verhaal? Om wille van de overzichtelijkheid zullen we niet consequent bij iedere bewering de auteur vermelden. Aanloop: 1850-1900

De aanloop tot de beroepsvorming vindt, aldus de genoemde geschiedschrijvingen, in Nederland plaats in de tweede helft van de negentiende eeuw. Nadat in 1842 al de Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en in 1846 de Maatschappij ter bevordering der Veeartsenijkunde waren opgericht, richten de medici in 1849 de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) op, een vereniging die bij haar eeuwfeest het predikaat Koninklijk zou verwerven. De Maatschappij groeit snel uit tot een fijn vertakte en sterke organisatie waarbij rond de eeuwwisseling bijna iedere arts was aangesloten. De vorming van het beroep verloopt in een aantal stappen. Een belangrijke stap is de uniformering van de medische stand die in de loop van de tweede helft van de vorige eeuw tot stand komt. Rond 1850 is N ederland ruim voorzien van geneeskundigen.' Er bestaan twaalfverschillende soorten doktoren, opgeleid op de meest uiteenlopende wijze en verwikkeld in een concurrentieslag. Met het van kracht worden in 1865 van de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst en de Wet op de Verkrijging der Bevoegdheid krijgt één soort, de academisch opgeleide doctores, een belangrijke voorsprong in die strijd. Weliswaar moeten ze enkele concessies doen (de promotieplicht wordt afgeschaft en staatscommissies gaan zich over de examens ontfermen), maar de andere, vooral praktisch opgeleide, heelmeesters moeten veel meer inleveren omdatvoortaan een 2. Verdoorn (1965) meldt dat er in 1851 gemiddeld één geneeskundige op de 1228 inwoners is. Vanafdie periode neemt de artsendichtheid af: in 1892 is ze twee keer zo laag (2492 inwoners per arts), en pas in 1951 zal de dichtheid weer op het niveau van 1851 liggen.

21

universitaire opleiding vereist is voor medici die de 'genees-, heel- en verloskunde' willen uitoefenen. De jaren daarop versterken de academici hun positie nog verder. De opleidingseisen worden gestandaardiseerd en de universiteiten gaan zich in toenemende mate oriënteren op het ziekenhuis. De volgende stap in de beroepsvorming is dat medici een relatiefautonome positie ten opzichte van de lokale overheid krijgen. De gemeenten hebben tot 1850 geen wettelijke taak op geneeskundig gebied, al voeren ze in meer of mindere mate wel hygiënische activiteiten uit die relevant zijn voor de gezondheid van de bevolking. Na 1850 worden er talrijke pogingen gedaan om de gemeenten te bewegen tot een meer uitgesproken gezondheidsbeleid, maar dat lukt maar in zeer beperkte mate. Zo verplicht de Gemeentewet van 1851 de gemeenten wel tot het organiseren en betalen van geneeskundige zorg voor armen en minvermogenden - in Amsterdam gaat het dan om een kwart van de bevolking maar de Armenwet van 1854legt het primaatvoor de armenzorg weer bij particuliere, vooral kerkelijke instanties. De Geneeskundige Staatsregeling uit 1865 verruimt, althans op papier, de invloed van de lokale overheid opnieuw. Ze dringt de staatsbemoeienis met de gezondheidszorg verder terug en benadrukt dat er naast de individuele curatieve zorg, die als taak van de zelfstandig gevestigde artsen aangemerkt wordt, een preventieve sociaal-hygiënische taak ligt voor de lokale overheid. De lokale overheid blijkt echter terughoudend in het uitoefenen van die preventieve taak. Zo neemt zij weinig initiatieven tegen besmettelijke ziekten die steeds de kop opsteken: tyfus, pokken, malaria, tuberculose enzovoort. Als de centrale overheid bij gebrek aan gemeentelijk initiatief in 1872, naar aanleiding van een cholera-epidemie, een BesmettelijkeZiektenwet afkondigt waarin een vaccinatieplicht voor schoolgaande kinderen is opgenomen, laten de meeste gemeenten het na om deze wet werkelijk naar de geest uit te voeren. Ook de verhouding tussen medici en de centrale overheid kristalliseert zich in deze periode uit. De centrale overheid probeert zich steeds meer te richten op het regelen van randvoorwaarden. De manier waarop deze staatsbemoeienis gestalte krijgt, verleent de academisch gevormde medici een monopolie maar geeft hun werk nauwelijks richting. De centrale overheid organiseert slechts controle op de kwaliteit van de zorg. De Geneeskundige Staatsregeling van 1865 regelt, naast de medische opleiding en het recht op beroepsuitoefening, een Wet op het Geneeskundig Staatstoezicht die voorziet in het instellen van een controlerend apparaat: de Inspectie. Het instellen van het Geneeskundig Toezicht op de Volksgezondheid betekent dat volksgezondheid wel als een staatsbelang wordt beschouwd, maar omdat de inspecteurs niet mogen besturen, geen

22

sanctiemaatregelen hebben en slechts mogen onderzoeken en overreden, krijgt de bemoeienis door het Rijk een zeer beperkt karakter. Daarmee zijn de voorwaarden geschapen voor de opkomst van het particulier initiatief, dat, veelal op confessionele grondslag, de sociale hygiëne en de georganiseerde ziektebestrijding op zich gaat nemen. De kruisverenigingen worden daarbij de meest toonaangevende instantie. Tekenend is in dit verband dat de eerste kruisvereniging, het Witte Kruis, in 1875 opgericht wordt door een geneeskundig inspecteur.]. Penn. Hij is zo teleurgesteld over het feit dat de gemeenten hun taak op het terrein van de preventieve en collectieve zorg niet waarmaken, dat hij particulier initiatief gaat mobiliseren om de taken die het openbaar bestuur nalaat, uit te voeren. De hygiënisten zijn aanvankelijk ook teleurgesteld over de laksheid van de overheid op het gebied van de gezondheidszorg. Gaandewegverleggen zij hun koers. Ze geven de hoop op een door de medische stand uitgevoerde staatsgezondheidszorg op en gaan het uitvoeren van de gezondheidszorg in toenemende mate als hun eigen verantwoordelijkheid beschouwen. Is de afwezigheid van een krachtdadige lokale en centrale overheid een belangrijke impuls voor de greep die de medische professie krijgt op de gezondheidszorg, die greep wordt nog versterkt door de geslaagde poging van de medici om invloed te krijgen op een aanzienlijk deel van de financiering van de gezondheidszorg. Ze krijgen op dat gebied het heft in handen doordat ze 'doktersfondsen' oprichten waarbij ze zelfalsverzekeraar functioneren en zich verplichten iedereen die trouw contributie betaald heeft, te behandelen. Daarmee snijden ze zowel commerciële fondsen (voorlopers van de huidige verzekeraars) als de fondsen die werknemers onderling beheerden, grotendeels de pas af.

Véstiging: 1900-1945 Rond de eeuwwisseling is de curatieve gezondheidszorg voornamelijk in handen van medici, is het particulier initiatiefdruk bezig instellingen op het gebied van de collectieve gezondheidszorg op te zetten en beginnen de medici een politieke machtsfactor van betekenis te worden. Tegen deze achtergrond onderneemt de centrale overheid opnieuw pogingen om greep te krijgen op de gezondheidszorg. Ze tracht daartoe de gemeentelijke overheden wederom aan te zetten tot activiteiten. De Gezondheidswet van 1901 voorziet in het instellen van plaatselijke gezondheidscommissies door de centrale overheid. Deze hebben als taak om het gemeentelijke doen en laten te controleren. De gemeenten verzetten zich echter heftig tegen deze vorm van inmenging en geven in een aantal gevallen de voorkeur aan een mogelijkheid die de Gezondheidswet ook biedt: het oprichten van eigen gezondheidsdiensten. Pas laat, en dan nog

23

alleen in enkele grote steden, wordt zo de plaatselijke overheid actiefbij het uitvoeren van de openbare gezondheidszorg in de zin dat ze op eigen kosten gezondheidszorgvoorzieningen in het leven gaat roepen. Zo komen er gemeentelijke voorzieningen (die later Gemeentelijke Geneeskundige en GezondheidsDiensten zouden gaan heten) van de grond, de eerste in Amsterdam in 1901. Tussen deze gemeentelijke diensten in de grote steden en de kruisverenigingen die inmiddels vooral op het platteland tot sterke organisaties waren uitgegroeid, ontstaat alvlug een toenemende rivaliteit (Iufferrnans, 1982). Die rivaliteit, gekoppeld aan het nog steeds aanwezige verlangen tot meer overheidscontrole, leidt ertoe dat er in 1920 een wetsontwerp wordt ingediend om in het hele land districtgezondheidsdiensten in het leven te roepen. Deze diensten zouden de gehele gezondheidszorg moeten coördineren en bewaken, maar ook een deel van de zorg moeten gaan uitvoeren: die voor besmettelijke ziekten en kinderhygiëne. Een combinatie van economische malaise en politieke protesten vanuit de confessionele organisaties doet deze vernieuwingsdrift echter de das om. Het particulier initiatief breidt inmiddels snel uit, vaak met behulp van overheidssubsidies. Krijgt de centrale overheid in de eerste helft van deze eeuw geen greep op de structuur van de algemene zorg, ze brengt wel een belangrijke nieuwe troef in het spel: geld. Door op te treden als subsidiegever - een rol die de gemeentelijke en provinciale overheden al eerder op zich namen - schept de centrale overheid de mogelijkheid om de ontwikkelingen van de zorg doelgericht te beïnvloeden. De eerste subsidie wordt toegekend aan de Vereniging ter Bestrijding van de Tuberculose, die tussen 1904 en 1940 het grootste deel van het beschikbare subsidiegeld zal krijgen. In 1913 wordt het Profylaxefonds ingesteld op basis van de Ziektewet. Vanaf 1918 krijgen de kruisverenigingen subsidies en vanaf 1925 onder meer ook de verenigingen tot bevordering van de kinderhygiëne, de kinderkolonies en de kleuterdagverblijven (jaspers, 1985). Het heetste hangijzer op het gebied van de financiering van de gezondheidszorg is echter niet de financiering van dergelijke vormen van collectieve zorg, maar de financiering van curatieve verrichtingen. De overheid houdt zich daar voor het grootste deel buiten. De medici daarentegen staan sterk op dit punt. In het begin van de eeuw,een periode waarin een groot aantal sociale wetten tot stand komt, wordt herhaaldelijk de vraag gesteld hoe zieken verzekerd moeten zijn en wie ervoor moet betalen (rond 1900 is maar 10% van de bevolking bij een ziekenfonds aangesloten). Sommigen pleiten voor een wet die zowel geneeskundige hulp als een uitkering bij ziekte regelt. Artsen verzetten zich - omdat ze bang zijn dat hun loon een sluitpost van de verzekering gaat worden - en

24

met succes. Loonderving bij ziekte wordt uiteindelijkin de Ziektewetvan 1913 geregeld, de ziektekostenverzekering zelf wordt niet wettelijk geregeld. (Overigens zal ook de Ziektewet pas in 1930 feitelijk in werking treden als gevolg van voortdurend redetwisten over de vraag wie de wet moet uitvoeren.) De toenemende neiging van de overheid om de vergoedingvan ziektekosten te gaan regelen, leidt niet alleen tot succesvol verzet maar ook tot tegenmaatregelen van de medische beroepsgroep. De doktersfondsen sluiten zich aaneen onder de bezielende leiding van de NMG, die het strategisch belang van een eigen regeling duidelijk onderkent. Op die manier doen in 1913 de 'Maatschappijfondsen' hun intrede, waardoor op hun beurt ook de andere (commerciële en werknemers)ziekenfondsen zich beginnen te bundelen. De jaren die volgen laten een lang debat zien over de aard van de ziektekostenverzekering, waarbij de medici zich met succes verzetten tegen aanslagen op 'hun' fondsen. Als de Duitse bezetters zich in 1941 opmaken om een einde te maken aan deze impasse, kan de directeur-generaal nog snel de laatste compromis-formulering van stal halen en die vormt dan de basis voor het Ziekenfondshesluit. Door dit (afgedwongen) besluit zal het aantal ziekenfondsverzekerden stijgen van 40% van de bevolking in 1940 tot 70% in 1950, een percentage dat tot 1985 nagenoeg constant bleef. Heeft de lokale overheid via ·de gemeentelijke gezondheidsdiensten dus enige greep op de collectieve zorg en ondersteunt de centrale overheid die collectieve zorg door middel van subsidies, de curatieve zorg draagt in de eerste helft van de twintigste eeuw vooral het stempel van de medici. Dat geldt voor de financiering maar ookvoor de structuur. Zeker voor de huisartsen betekent de eerste helft van deze eeuw een periode van grote, bijna onbeperkte expansie. Zij nemen snel in aantal toe en hun status en maatschappelijke acceptatie stijgen evenzeer. Inmiddels ondergaan de ziekenhuizen een belangrijke verandering. Behandeling en diagnostiek worden steeds belangrijker en verzorging raakt op de achtergrond. Halverwege de negentiende eeuw was het ziekenhuis er voor de armen: degenen die zich een verzorging thuis niet konden permitteren, gingen naar het ziekenhuis, de welgestelden ontvingen de dokter thuis en lieten zich door hun eigen personeel verzorgen. Het vertrouwen in het ziekenhuis was niet bijster groot - niet alleen het publiek maar ook de geneeskundigen meden de binnenkant van de gasthuizen, bang voor besmettelijke aandoeningen. Gaandeweg deed zich echter in de tweede helft van de negentiende eeuw een aantal veranderingen voor. Zo deed vanaf 1870 antisepsis bij wondverpleging haar intrede, gingen medici ether en chloroform gebruiken, ontstonden de eerste laboratoriumtests en nam het 'bescha-

25

vingspeil' van het ziekenhuispersoneel toe met de introductie van speciaal opgeleide verpleegsters. Ook de welgestelden begonnen een ziekenhuisopname in sommige gevallen als een voordeel te zien omdat ze in een ziekenhuis behandelingen konden ondergaan die thuis moeilijk te realiseren waren en omdat met de nieuwe technieken het aureool van armenzorg gaandeweg verdween (al zal in de ziekenhuizen het onderscheid in klassen nog lang blijven bestaan).' In het begin van de twintigste eeuw zet deze trend versneld door. De omvang van de ziekenhuizen neemt geweldig toe: had in 1923 nog 55% van de ziekenhuizen minder dan 50 bedden, in 1947 is dat gedaald tot 19%. Het ziekenhuis verandert zo van een verpleeginrichting in een centrum voor medisch-specialistische hulp. Terwijl artsen er in de negentiende eeuw nauwelijks kwamen, gaan ze er in de twintigste eeuw geleidelijk aan de dienst uitmaken. Tegelijkertijd begint zich een differentiatie binnen het beroep arts af te tekenen. Formeel ligt het begin daarvan in 1883 als de Maatschappij de eerste leden-specialisten toelaat. Op dat moment zijn er nog nauwelijks ziekenhuisspecialisten in de huidige betekenis van het woord, behalve - hooguit- de medische hoogleraren en hun assistenten. Een aantal huisartsen begint echter naast hun huisartsenpraktijk ook een poliklinische praktijk uit te oefenen. Zo ontstaan er 'half-specialisten' die zich, naast algemeen-medische zorg, toeleggen op het behandelen van huid-, oog-, kinder-, zenuw- of oor- en keelziekten. Het ziekenhuis komt in de eerste helft van deze eeuw steeds nadrukkelijker in het teken van behandeling te staan. Operatiekamers doen hun intrede in de ziekenhuisbouw en de zorg voor een bepaalde afdeling wordt in toenemende mate toevertrouwd aan aparte artsen. Vaak zijn dat de 'half-specialisten' of net afgestudeerde artsen die zich zo, in de praktijk, tot deskundige in een bepaald specialisme ontwikkelen (laspers, 1985). Zonder spanningen binnen de beroepsgroep verloopt deze differentiatie overigens niet. Al in 1910 slagen de spaarzame specialisten erin om een specialistenorganisatie binnen de NMG op te richten, maar het zal nog tot 1931 duren voordat er een Specialisten Registratie Commissie van start kan gaan. De afbakening van de werkterreinen, de erkenning van het specialistenberoep en de regeling van de onderlinge verwijzing tussen huisarts en specialist krijgen dan formeel hun beslag. In de periode 1900-1930 vertienvoudigt het aantal specialisten van 100 tot 1000. 3. Eigenaardig is dat de algemene ziekenhuizen op het punt van de behandelingsgerichtheid achterliepen bij de psychiatrische inrichtingen. Daar leefde, zij het in beperkte mate, juist in de eerste helft van de negentiende eeuw het behandeloptimisme op (de zogenaamde 'morele behandeling'), terwijl in de tweede helft van die eeuw, als algemene ziekenhuizen juist meer gaan behandelen, de inrichtingen steeds meer bewaarplaatsen worden. Zie Binneveld (1982).

26

Uitbouw: 1945-1985 De geschiedschrijving die de periode na de Tweede Wereldoorlog als onderwerp heeft, richt zich vaak in het bijzonder op de overheid die in die periode telkens opnieuw pogingen doet - en weer laat varen - om de gezondheidszorg te reguleren. We zullen bij deze periode iets uitgebreider stilstaan dan ter wille van de typering van de theoretische stijl van de betreffende geschiedschrijving noodzakelijk is, omdat we zo tegelijk een van de decors kunnen schetsen waartegen de geschiedenis van het vocabulaire van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zich afspeelt. Hoe ontwikkelen zich de organisatorische kaders van de Nederlandse gezondheidszorg? Kort na 1945 doen verschillende instanties voorstellen voor een nieuwe opzetvan de gezondheidszorg. Het plan dat de meeste nadruk legt op een centrale rol voor de overheid, is dat van de in 1943 in Londen ingestelde Commissie-Van Rhijn. Volgens dit duidelijk door Beveridge geïnspireerde plan moest de hele gezondheidszorg onder door de staat beheerde districtgezondheidsdiensten gaan ressorteren. De regering stelt al in september 1945 een Centrale Commissie voor de Volksgezondheid in om een en ander uit te werken. De geopperde plannen halen het echter niet. Het particulier initiatief verzet zich met succes tegen de toename van de overheidsbemoeienis. In 1950 brengt het wetenschappelijk bureau van de KVP een plan uit dat pleit voor het instellen van provinciale organen om de coördinatie tussen particuliere instellingen te begeleiden. Het beheer van de uitvoerende zorgvoorzieningen zou louter een zaak voor het particulier initiatief blijven. Het zijn de kerngedachten van dit plan die uiteindelijk terugkeren in de in 1956 aangenomen Gezondheidswet. Van de aanvankelijk gekoesterde ideeën van districtgezondheidsdiensten is nauwelijks iets terug te vinden. De wet voorziet slechts in overlegorganen, op nationaal niveau een Gezondheidsraad en een Centrale Raad voor de Volksgezondheid, en op regionaal niveau Provinciale Raden. De Gezondheidswet regelt kortom slechts overleg, de uitvoering valt niet onder overheidsverantwoordelijkheid. Het veld (en meer in het bijzonder de katholieke zuil) slaagt erin om de overheidsbemoeienis met het beheer en de planning van voorzieningen af te weren. Het lukt echter niet om de overheid te beletten een eigen economische politiek ten aanzien van de gezondheidszorg te voeren. Dat gebeurt op een centrale, maar tegelijk globale manier zonder een stevig, op de gezondheidszorg toegespitst, wettelijk fundament. Het beleid gaat dan ook niet uit van het Ministerie van Sociale Zaken, waaronder volksgezondheid op dat moment ressorteert, maar van het Ministerie van Economische Zaken. Honoraria voor artsen en premies voor zieken-

27

fondsverzekerden worden gecontroleerd. Met behulp van prijsbeschikkingen wordt de verpleegprijs aan een maximum gebonden. Ook de nieuwbouw van ziekenhuizen wordt aan banden gelegd. In het kader van de Wederopbouwwet is er voor ieder bouwinitiatief een vergunning nodig. Tot eind jaren vijftig zal het Ministerie van Economische Zaken zo trachten de groei van de gezondheidszorg te reguleren. Die regulering is, voor zover ze bedoelt het volume aan zorg te beperken, slechts ten dele succesvol. Dat de kruisverenigingen groeien, de voorzieningen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg een grote vlucht nemen en het aantal huisartsen stijgt, is niet zo'n bezwaar. Veel belangrijker is dat de ziekenhuizen, ook als ze niet mogen bouwen, enorm uitdijen. Tussen 1945 en 1960 stijgt het aantal ziekenhuisbedden van 36.000 tot 58.000. Het aantal bedden dat er door de bouw van nieuwe ziekenhuisafdelingen bij komt, bedraagt naar schatting niet meer dan 5000 cruffermans, 1982). Uitbreiding blijkt echter ook mogelijk door bijplaatsen van bedden op allerlei kamers en door barakkenbouw. Overvolle en verouderde ziekenhuizen zijn het gevolg: in 1960 dateert de helft van de gebouwen nog uit de vorige eeuw. De regulering heeft uiteindelijk behalve enige kwantitatieve beperking, vooral een kwalitatieve achteruitgang met zich meegebracht. Met het toenemen van de welvaart vermindert de noodzaak de gezondheidszorg goedkoop te houden. Het aantal patiënten dat voor ziekenhuiszorg in aanmerking komt, neemt intussen snel toe, onder andere omdat er ten gevolge van het terugdringen van dodelijke infectieziekten meer ouderen en meer mensen met chronisch invaliderende aandoeningen zijn. In de ziekenhuizen komt de nadruk steeds sterker te liggen op diagnostiek en er ontstaat behoefte aan ruimten voor röntgenafdelingen, laboratoria en operatiezalen." Dit alles bij elkaar leidt rond 1960 tot een kentering. De regering, die in deze periode haar rooms-rode karakter inruilt voor een liberaal-confessioneel, besluit in de jaren zestig de beheersingspolitiek te liberaliseren. Het corporatistische idee dat de partners 'in het veld' in onderling overleg uit moeten maken waar het met de gezondheidszorg heen moet,

4. Het aantal ziekenhuisopnamen per 1000 ziekenfondsverzekerden groeit fors: van 54,2 in 1948 tot 81,9 in 1960, terwijl de gemiddelde verpleegduur daalt van 24,8 dagen in 1945 tot 20, 1 dagen in 1960 en het aantal verrichtingen per verpleegdag in deze periode verdubbelt (Iuffermans, 1982). In de periode die daarop volgt (1960-1985) zou het aantal ziekenhuisopnamen per 1000 ziekenfondsverzekerden nauwelijks groeien (in 1985 ligt dat op 89), maar zou deverpleegduurwel verder blijven afnemen (in 1985 gemiddeld 12,5 dagen) en het aantal verrichtingen zou verder stijgen.

28

krijgt weer meer nadruk. 'Het veld' bestaat in die tijd niet alleen uit de medische professie maar ook uit de beroepsbestuurders van de instellingen die zich gaandeweg een plaats in de gezondheidszorg hebben verworven. Het veld grijpt de kans om invloed te krijgen op de economische aspecten van de gezondheidszorg met beide handen aan. Het ontwikkelt begin jaren zestig een plan om de prijzen in de gezondheidszorg in onderling overleg vast te stellen. De minister neemt dit plan bijna ongewijzigd over. Hij smeedt het om tot een Wet Ziekenhuistarieven, die voorziet in het oprichten van een Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven waarin het vaststellen van de verpleegprijs is overgelaten aan vertegenwoordigers van de ziekenhuizen en de financiers. Een minister die zich met de tarieven wil bemoeien, heeft voortaan alleen nog de mogelijkheid om beslissingen van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven ter schorsing of vernietiging voor te dragen bij de Kroon. De liberalisering strekt verder. Het honorariumbeleid waarmee de inkomens van medici gelimiteerd werden, wordt verlaten. Het premieen subsidiebeleid wordt royaler. En de strikte beoordeling van bouwaanvragen voor ziekenhuizen ten slotte, de belangrijkste rem op de ontwikkeling van de ziekenhuissector, versoepelt gaandeweg. Vanaf 1965 is een vergunning van de centrale overheid voor het bouwen van een ziekenhuis formeel zelfs niet meer verplicht. Daarmee verdwijnt het wettelijk instrumentarium om de groei te reguleren. Een nieuwbouwgolfis het gevolg. In de jaren zestig komen er in totaal 20.000 ziekenhuisbedden bij, waarvan een derde bedoeld is om de oude bedden te vervangen, en de rest om het beddenbestand uit te breiden, ditrnaal in nieuwe gebouwen. Bovendien nemen ook verschillende instellingen voor langer verblijf een grote vlucht. Zwakzinnigeninrichtingen rijzen in snel tempo uit de grond: in 1950 waren er 3600 plaatsen, in 1985 zouden dat er meer dan 30.000 zijn. Ook psychiatrische inrichtingen profiteren van de nieuwe groeimogelijkheden. Het meest opzienbarende is echter de opkomst van een heel nieuwe sector in de gezondheidszorg: de verpleeghuissector. Het eerste echte verpleeghuis was in 1953 tot stand gekomen toen de gemeente Amsterdam, na een kostbare verbouwing, moest constateren dat er voor het geplande sanatorium niet voldoende patiënten waren. Ze bestemde het gereed gekomen gebouw voor chronisch zieke bejaarden (Van Proosdij en Sipsma, 1984). Voor die zelfde groep spanden voor het overige slechts enkele particulieren zich in, in villa's en herenhuizen, en op commerciële basis. Vanaf het midden van de jaren vijftig werden leeggekomen sanatoria en oude ofkleine ziekenhuizen geleidelijk aan vaker voor invaliden en chronisch zieke bejaarden ingericht. Bij elkaar leverde dat in 1961 6400 plaatsen op. In de jaren zestig dijt de verpleeghuissector sterk uit en in de

29

jaren zeventig zet die groei door: in 1983 zijn er 47.600 verpleeghuisbedden.' Deze enorme groei van de verpleeghuissector is ten dele te danken aan het liberale bouwbeleid, waardoor het elk stichtingsbestuur op het terrein van de gezondheidszorg vrij staat een verpleeghuis te beginnen. Maar ook een andere factor speelt mee: er komen mogelijkheden voor patiënten om deze zorg vergoed te krijgen. De ziekenfondsen beginnen in 1961 een vergoeding te geven voor het verblijfin een verpleeghuis, zij het slechts voor de helft. Wie meer nodig had, kon een beroep doen op de Bijstandswet. Deze maatregel paste in de reeks bescheiden aanpassingen aan hetZiekenfondsbesluitvan 1941. Op 1 januari 1957, het jaar van de AOW, komt er naast de verplichte en de vrijwillige verzekering, een bejaardenverzekering.? In 1964 breidt het aantal dagen achtereenvolgende ziekenhuisverpleging dat vergoed wordt, uit van 42 naar 365. In 1966 wordt de wettelijke basis van het Ziekenfondshesluit verstevigd en verschijnt de Ziekenfondswet in de Staatscourant, maar wezenlijke aanpassingen brengt dit niet met zich mee. Een belangrijke doorbraak in de financiering van de zorg treedt echter op als in 1968 naast de Ziekenfondswet de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingevoerd wordt om 'zware geneeskundige risico's' te verzekeren. Het gaat daarbij vooral om de verzekering van chronische aandoeningen die niet ofniet voldoende door ziekenfonds ofparticuliere ziektekostenverzekeraar gedekt zijn. Zo wordt het verblijf in inrichtingen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten vanafde eerste dag vergoed. Het verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis dat langer duurt dan 365 dagen en dus niet meer vergoed wordt door het ziekenfonds, valt voortaan ook onder de AWBZ. 7 En ook het verblijf in een verpleeghuis komt in 1968 onder de AWBZ, ook voor particulier verzekerden. Deze financieringsmogelijkheden maken het voor patiënten uiteraard veel 5. De huizen worden in dezelfde periode ook groter en professioneler: zijn ze voor 1965 meestal niet groter dan 50 bedden en beschikken ze zelden over een full-time arts of over fysiotherapie, in 1971 zal de gemiddelde omvang al op 114 bedden liggen en krijgt professionele revalidatie meer aandacht. Karakteristiek is dan ook dat de naam verpleegtehuis verandert in verpleeghuis, waarmee het verblijfkarakter minder benadrukt wordt (Oostvogel, 1984). 6. Beide laatste verzekeringsvormen werden in 1986 weer afgeschaft in het kader van de Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekering. Zie voor een uitgebreider overzicht Hermans en Spek (1987). 7. In de loop van de jaren zou het aantal voorzieningen dat onder de wet viel, gaandeweg nog uitgebreid worden, met name met extramurale voorzieningen: de Sociaal-Psychiatrische Diensten (1971), de Medisch-Opvoedkundige Bureaus (1975), dagbehandeling in verpleeghuizen (1977), de wijkverpleging (1980), de Instituten voor Medische Psychotherapie (1980), de Bureaus voor Levens- en Gezinsvragen (1981), de gezinszorg (1989), de beschermende woonvormen (1989) en de Sociaal-Pedagogische Diensten (1989).

30

eenvoudiger een beroep te doen op de betreffende voorzieningen. Dat impliceert groei. In de eerste helft van de jaren zestig laat de overheid de economische beheersingspolitiek los, in de tweede helft stimuleert ze de groei van een aantal voorzieningen door het verruimen de financieringsmogelijkheden. Intussen doet diezelfde overheid echter nauwelijks pogingen zich in het beheer van de uitdijende sector zorg te mengen. Ironisch genoeg brengt deze periode wel het eerste echte overheidsstuk op het gebied van de organisatie van de gezondheidszorg voort: de Volksgezondheidnota, die het kabinet begin 1966 aan de Tweede Kamer aanbiedt. De 232 pagina's tellende nota, met ruim honderd pagina's bijlagen, krijgt alom lofvoor de inventarisatie van de stand van zaken in de gezondheidszorg die ze bevat, omdat een dergelijk overzicht tot op dat moment ontbrak. Beleidsvoornemens staan er in de nota echter nauwelijks, en het Kamerdebat over de nota lijkt, aldus een der chroniqueurs, wel' een 'theekransje' (Festen, 1985). Enig aanwijsbaar politiek effect heeft de nota dan ook niet. Rond 1970 keert het tij weer. Zoals de jaren vijftig een periode waren van economische beheersing, en de jaren zestig van liberale terughoudendheid, zo zijn de jaren zeventig een periode waarin de overheid pogingen onderneemt om de organisatie van de gezondheidszorg te kanaliseren. Het is de bedoeling procedures te ontwikkelen die zowel aan het veld als aan de overheid de mogelijkheid geven de groei van de zorg in goede banen te leiden. Inmiddels ondergaan beide partijen, veld en centrale overheid, een metamorfose. De sterke positie van het particulier initiatief was tot het midden van de jaren zestig vooral een gevolg van de binding aan de (confessionele) achterban. De snel intredende ontzuiling verzwakt die binding, en het accent in het particulier initiatief komt dan ook steeds meer te liggen op 'belangengroepen'. Daartoe behoren (verschillende groepen) medici, maar ook ziekenfondsen, ziekenhuizen en - later patiëntenorganisaties. Zij ontwikkelen een steeds professionelere belangenbehartiging." Maar ook de overheid maakt een verandering door. 8. Er treedt in deze periode een krachtenbundeling op. Na de oorlog hadden de ziekenfondsorganisaties al te zamen het Centraal (later Gemeenschappelijk) Overleg van de Ziekenfondsen gevormd, maar het duurt nog tot 1977 voordat de ziekenfondsen dusdanig los komen van hun oprichters (en in het bijzonder van de Maatschappij), dat ze een eigen belangenorganisatie kunnen vormen, de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen. Ook de ziekenhuizen bundelen zich. Al in 1940 was de landelijke organisatie 'Het Nederlandse Ziekenhuiswezen' opgericht. In 1947 viel dit weer uit elkaar omdat de Rl( Ziekenhuizen hun eigen Centraal Bureau voor het Katholieke Ziekenhuiswezen oprichtten. In 1966 wordt deze verzuiling doorbroken en de Nationale Ziekenhuisraad opgericht, die zich snel omvormt tot een vereniging van alle ziekenhuizen, en vanaf 1970 ook van alle

31

Ze is er niet alleen meer op uit de toegankelijkheid van de meest noodzakelijke voorzieningen te garanderen, maar wil een min of meer compleet zorgpakket voor alle burgers waarborgen. De regeringen van de jaren zeventig voelen het als hun verantwoordelijkheid om dat complete pakket aan zorg te organiseren. Kanalisering moet de gezondheidszorg van de toekomst richting geven. De ongerichte groei van de voorbije periode, die heeft geleid tot een enorme explosie van de intramurale zorg, kan zo niet doorgaan. In 1972 bereikt Nederland het hoogste beddenpercentage dat het ooit heeft gekend: 5,64 bedden per 1000 inwoners. Die bedden zijn erg ongelijk verspreid over het land. Voortaan is er dan ook opnieuw toestemming nodig om een voorziening te bouuen? Volgens de in 1971 aangenomen Wet Ziekenhuisvoorzieningen krijgt in eerste instantie de provincie, en in laatste instantie de rijksoverheid de bevoegdheid ziekenhuizen te plannen. Daarbij dient een genormeerd aantal bedden per provincie als richtlijn, en moet een nieuw orgaan, het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) - dat in 1972 wordt ingesteld - nieuwbouwplannen toetsen. Het gaat er op dat moment nog om richting aan de nieuwbouw te geven. Pas naderhand wordt aan de wet de bevoegdheid toegevoegd om ziekenhuizen te sluiten. Het tweede beoogde kanaliseringsinstrument heeft betrekking op de kosten. De Wet Ziekenhuistarieven, die het vaststellen van de ziekenhuistarieven regelde, wil men omvormen tot een WetTarieven Gezondheidszorg die ook voor de extramurale sector moet gaan gelden. Bovendien moet in de nieuwe wet de centrale overheid een grotere greep krijgen op de tarieven. Daartoe wordt de samenstelling van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (coz) gewijzigd: het aantal directe belangenbehartigers uit 'het veld' vermindert. Ook krijgt de minister de bevoegdheid 'aanwijzingen' aan het coz te geven. In 1974 plaatst de Structuurnota Gezondheidszorg deze reguleringsplannen in een systematisch kader en tilt ze naar een nog ambitieuzere verpleeghuizen. In het Kruiswerk, waar de sterk verzuilde structuur meer dan elders merkbaar was, leidt de bundeling van de drie voorheen gescheiden kruisorganisaties (het WitGele, het Groene en het Oranje-Groene Kruis) in 1974 tot de Nationale Kruisvereniging. En ook in de ambulante geestelijke gezondheidszorg bundelen de confessionele organisaties zich en richten in 1972 de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg op. Patiënten beginnen zich pas laat te bundelen. De meeste patiëntenorganisaties ontstaan in de loop van de jaren zeventig (de Cliëntenbond in de Geestelijke Gezondheidszorg is in 1971 een van de eerste), maar de bundeling tot een Landelijk Patiënten en Consumenten Platform krijgt pas in 1983 haar beslag. 9. Formeel gesproken bood de Ziekenfondswet uit 1966 wel de mogelijkheid om nieuwe voorzieningen geen erkenning te geven, maar in de praktijk werd van de erkenningenregeling uit de Ziekenfondswet alleen gebruik gemaakt om voorzieningen op kwalitatieve standaarden te toetsen, en niet op kwantitatieve (Baakman, 1987).

32

hoogte. De verse Wet Ziekenhuisvoorzieningen, zo bepleit de Structuurnota, moet opgaan in een meer uitgebreide wet die niet alleen de planning van ziekenhuizen, maar de planning van de zorg als geheel regelt: de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG). Niet alleen de provinciale en landelijke overheden, maar ook de gemeentelijke overheden moeten volgens de WVG een stem krijgen in de planning van voorzieningen. Het maakbaarheidsideaal strekt zich bovendien niet alleen uit tot de omvang en de kosten van de gezondheidszorg: de Structuurnota introduceert ook, zij het voorzichtige, plannen om de zorg zodanig te reorganiseren dat verschillende echelons duidelijker herkenbaar worden. Huisartsen, wijkverpleging en maatschappelijk werk moeten daartoe waar maar mogelijk gaan samenwerken in wijkgezondheidscentra. Aan de versnippering van de ambulante geestelijke gezondheidszorg moet een einde komen door de verschillende instellingen samen te bundelen in Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG's). Het opdelen van het land in zorgregio's ten slotte moet een meer evenwichtige spreiding, en daarmee betere bereikbaarheid van alle soorten voorzieningen voor iedereen tot stand brengen.

In de eerste helft van de jaren zeventig bestaan er hooggespannen verwachtingen ten aanzien van procedurewetgeving. De uitvoering blijkt echter op grote problemen te stuiten (Van Lieshout en Freriks, 1985). Een aantal van de geplande beheersinstrumenten komt helemaal niet tot stand, en de uitvoering van de wetten die wel van kracht worden, laat (te) lang op zich wachten. De oorspronkelijke Wet Ziekenhuisvoorzieningen blijkt in de praktijk onuitvoerbaar: volgens deze wet moest er een nationaal plan komen, gebaseerd op provinciale plannen, maar de provincies slagen er niet in om binnen een redelijke termijn gedetailleerde plannen op te stellen. In 1979 wordt daarom een geheel gewijzigde Wet Ziekenhuisvoorzieningen van kracht. Deze stuit opnieuw op grote uitvoeringsproblemen en wordt in 1983 nogmaals gewijzigd. De Wet Tarieven Gezondheidszorg, bedoeld om de overheid meer greep te geven op de tarieven, treedt pas in 1982 in werking, maar is dan al bijna achterhaald omdat ziekenhuizen in 1983 budgetfinanciering krijgen, waardoor afspraken over tarieven aanzienlijk aan belang inboeten. De overkoepelende Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, die de planning van zowel intramurale als extramurale gezondheidszorg moest regelen, treft een nog erger lot. Nadat er jaren gewerkt is aan het opstellen van de \VVG en ze in 1981 is ingediend en aanvaard, wordt in 1985 besloten haar niet operationeel te laten worden omdat ze te omslachtig en te weinig doeltreffend is.

33

De kanaliseringsidealen van begin jaren zeventig raken begin jaren tachtig in diskrediet. Het is allemaal te lastig. In het veranderde politieke klimaat krijgt het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg steeds meer nadruk." Het korte-termijn-effect is dat de bereidheid van regering en parlement om het voorziene effect van de geplande wetten af te wachten, plaats maakt voor min of meer ad hoc maatregelen ('pseudowetgeving') om de kosten op korte termijn te beheersen. De overheid richt zich steeds minder op het proces van planning en organisatie, en probeert steeds meer direct de output aan grenzen te binden. Er wordt in 1975 een 'bouwplafond' ingesteld dat het beschikbare budget voor nieuwbouw limiteert, in 1983 worden ziekenhuizen geconfronteerd met een budgetfinanciering (en in de jaren daarop met kortingen op dat budget). Ook worden er norminkomens voor specialisten vastgesteld. Verder voert de regering eigen-bijdrageregelingen in voor patiënten: de 'medicijnenknaak', het 'specialistengeeltje', en verhoogde eigen bijdragen van mensen in AWBz-voorzieningen.!! Het lange-termijn-effect van de magere resultaten van de pogingen om de gezondheidszorg te kanaliseren, is dat de legitimiteit van overheidsingrijpen in deze sector afneemt." De Wet Voorzieningen Gezond10. Ter vergelijking: de kosten bedragen, uitgedrukt in percentages van het bruto nationaal produkt, in 1953 3,2%, in 1963 4,3%, in 1973 7,2% en in 1983 9,0%. Ook het aantal personen werkzaam in de gezondheidszorg is een goede indicatie van de groei: in 1947 75.000, in 1963 119.000, in 1973 210.000 en in 1982 342.000; dat betekent een verdrievoudiging tussen 1947 en 1982 uitgedrukt in percentages van de bevolking. (Bronnen: Volksgezondheidnota 1966; Financieel OverzichtGezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening 1987; CBS, Statistisch Zakboekje 1987; Naaborg 1984). 11. Terzijde: de gedachte om een eigen bijdrage in te voeren is niet nieuw. Zo bepleiten velen in de eerste naoorlogse jaren het 'remgeld' en noemt een invloedrijk rapport van de Telderstichting uit 1963 de invoering van eigen bijdragen met nadruk. In 1966 krijgen deze ideeën een politieke vertaling als de regering 'het tientje van Veldkamp' lanceert. Deze voorgestelde dagelijkse bijdrage aan de eerste dertig dagen verblijf in het ziekenhuis haalt het overigens niet. Pas aan het eind van de jaren zeventig lukt het een dergelijke maatregel doorgevoerd te krijgen. 12. De hier genoemde wetten betreffen vooral de structuur en de financiering van de gezondheidszorg. Daarmee is niet gezegd dat de wettelijke bemoeienis met de gezondheidszorg hiermee ook ophoudt. De jaren zestig, en zeker de jaren zeventig, geven een grote regeldichtheid in de gezondheidszorg te zien. Het gaat daarbij onder meer om de Wet op de Lijkbezorging (oorspronkelijk 1896, gewijzigd in 1968), de Wet op de Paramedische Beroepen (1963), de Kemenergiewet (1963), het ontwerp van Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (1971, nog geen wet), de wet die de invoering van bloedproeven in de Wegenverkeerswet regelt (1973), de Wet Bestrijding Infectieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken (oorspronkelijk uit 1928, treedt gewijzigd in werking in 1976), de Arbeidsomstandighedenwet (1980), de Wet Afbreking Zwangerschap (1981) en het ontwerp Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (1981). Ook de Grondwetherziening in 1983 laat de gezondheidszorg niet onberoerd. De implicaties van deze wetten voor de gezondheidszorg als geheel achten de meeste geschiedschrijvers blijkbaar beperkt; ze worden in ieder geval zelden in de historisch-sociologische beschouwingen betrokken.

34

heidszorg doorloopt het hele traject van voorbereiding tot aanvaarding door het parlement, en wordt toch niet uitgevoerd. Een van de redenen daarvoor is dat het vertrouwen in de complexe planprocedures waarin deze wet voorziet, vanwege het mislukken van de andere plannen is afgenomen. De afname van het vertrouwen in overheidsregulering leidt er toe dat het kabinet in 1986 de Commissie-Dekker instelt. Deze commissie ontwikkelt een plan waarin het regelen van de omvang en de kosten van voorzieningen overgelaten wordt aan financiers en aanbieders van zorg. De aanbieders moeten hun waar presenteren op een markt waarin de verzekeraars de rol van kritische koper krijgen. De verwachting is dat de markt zal slagen waar de overheid faalde en in staat zal blijken met haar 'marktmechanismen' de gezondheidszorg wèl doelmatig te reguleren. Een centralistisch beleidsmodel maakt daarmee plaats voor een evolutionair beleidsmodel. De regulering van de gezondheidszorg door procedurewetgeving verliep niet naar wens, en op het moment dat de overheid met enig succes door aanvullende maatregelen een 'containment'-politiek is gaan voeren, draagt ze de fakkel over aan een groep die zich in de Nederlandse verhoudingen nog weinig heeft gemanifesteerd: de verzekeraars. De medische professie krijgt met een andere tegenspeler te maken. De geneeskunde is in de geschiedschrijving op verschillende manieren met overige maatschappelijke verschijnselen in verband gebracht, zo blijkt uit het bovenstaande. Wat betreft de zeventiende en achttiende eeuw gaat de voorkeur van de historici uit naar een geschiedenis van de oorzaken en de gevolgen van ziekten. Wat betreft de negentiende eeuw vormt de rol van de geneeskunde bij het vormgeven van het publieke en private leven het belangrijkste aandachtspunt, terwijl de geschiedenis van de geneeskunde in de twintigste eeuw vooral als geschiedenis van de vestiging en de regulering van de beroepsgroep en van de organisatie van de gezondheidszorg beschreven wordt. Nu zijn er uiteraard ook andere combinaties mogelijk van vraagstelling en tijdsperiode. Ze worden een enkele keer beproefd. 13 Ook die studies spreken echter veelal over ziekten 13. Zo beschrijven Herzlich en Pierret (1984 en 1985) hoe in de twintigste eeuw door het terugtreden van dodelijke infectieziekten en de opkomst van chronisch invaliderende ziekten, 'ziek zijn' een andere betekenis krijgt. Het is niet langer een korte periode die men in bed doorbrengt en waarna men ofdood is of gezond en wel weer aan het werk gaat: velen worden jarenlang 'patiënt'. Ze spuiten dagelijks insuline ofspoelen twee keer per week hun bloed en worden door de klinische geneeskunde niet genezen, maar wel in leven gehouden. De onverwachte en overrompelende opkomst van de nieuwe, dodelijke infectieziekte AIDS heeft op haar beurt aanleiding gegeven tot kronieken waarin het ontstaan, het bestaan en de bestrijding van deze ziekte centraal staat, zoals die van Shilts (1987).

35

in de termen die de geneeskunde daarvoor ontwikkeld heeft. Ondertussen zijn filosofen van de geneeskunde bezig juist vraagtekens te plaatsen bij het vanzelfsprekende gebruik van die concepten.

1.3. FILOSOFIE VAN DE GENEESKUNDE

Filosofen, en in mindere mate beoefenaars van andere disciplines, hebben zich uitgebreid gebogen over een veelheid aan medische concepten, variërend van 'causaliteit' tot 'symptomen' en van 'syfilis' tot 'krankzinnig'. Filosofie van de geneeskunde, soms 'medische filosofie' genoemd, is een eigen tak van de filosofiebeoefening geworden, met eigen tijdschriften, boeken en leerstoelen." Ook in dit vakgebied zijn duidelijke zwaartepunten aan te wijzen. Veruit de meeste aandacht van de filosofen van de geneeskunde is tot nu toe uitgegaan naar het concept 'ziekte', op de voet gevolgd door de problemen van 'lichaam' en 'geest'. 1.3.1. ZIEKTE EN GEZONDHEID

Het debat over het begrip 'ziekte' zoals dat de afgelopen decennia is gevoerd in vooral Angelsaksische filosofische kringen, is nauw verbonden met het debat over de wetenschappelijke status van de geneeskunde. Wat doet de geneeskunde als zij 'ziekte' constateert, is de vraag. Stelt ze dan een feit vast, dat in de werkelijkheid klaar ligt, of spreekt ze een waarde-oordeel uit, waarin de werkelijkheid als onwenselijk wordt gekenschetst? Als het ziekte-oordeel louter feitelijk is, zo is de aanname, dan is de geneeskunde een wetenschap zoals de fysica of de chemie. Als het ziekte-oordeel echter een waardering behelst, kan de geneeskunde niet als zuivere wetenschap begrepen worden, maar is zij een toegepaste wetenschap, een 'kunde', of, volgens sommigen, een 'kunst'. In een aantal sectoren van de geneeskunde komt het voor dat men ziekte-oordelen velt op grond van statistische kennis. In laboratoria bijvoorbeeld vergelijkt men de bevindingen met 'normaalwaarden' die tot stand gekomen zijn door het middelen van de testuitslagen van een 14. Zie bijvoorbeeld Pellegrino en Thomasma (1981), Culver en Gert (1982), Wulff, Pedersen en Rosenberg (1986) en Van der Steen en Thung (1988). Men zal nog tevergeefs zoeken naar het trefwoord 'medical philosophy' of 'philosophy of medicine' in klassieke filosofische standaardwerken, zoals The encyclopedia ofphilosophy. Een blad als TheJournal of Medicine and Philosophy bestaat echter inmiddels al meer dan tien jaar, terwijl er ook in de 'mainstream' van de medische vaktijdschriften een hernieuwde belangstelling voor filosofische vraagstellingen is waar te nemen. Zo bevatten de laatste jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voorde Geneeskunde bijdragen op dit terrein, en ruimde het toonaangevende AmericanJournalof Psychiatry uitgebreid plaats in voor 'Some philosophical contributions to psychiatrie issues' (Wallace, 1988).

36

grote populatie. "Wie daar meer dan een vastgestelde marge van afwijkt, krijgt het stempel 'ziek'. Ook om te bepalen ofeen kind voldoende groeit, maakt men gebruik van statistiek: de groeicurve van het kind wordt vergeleken met de gemiddelde groeicurve van de populatie waar het kind toe behoort. Nu is het statistisch funderen van ziekte-oordelen in de geneeskunde niet algemeen, maar wel lijkt het van die ziekte-oordelen zuivere feiten te maken. Iedereen die de handleiding heeft doorgelezen, kan immers statistisch gefundeerde ziekte-oordelen vellen, er hoeven slechts enkele getallen voor met elkaar te worden vergeleken. Filosofen hebben er echter eensgezind op gewezen dat déze feitelijkheid schijn is. Om te beginnen is het in zekere mate willekeurig waar de grenzen worden gelegd waarbinnen iets nog 'niet ziek' heet en waarbuiten het voor 'ziek' doorgaat. IS Naarmate er nauwkeuriger opsporingstechnieken ter beschikking komen, ofbetere geneesmiddelen, plegen die grenzen ook nogal eens te verschuiven. Vervolgens houdt de statistische werkwijze er geen rekening mee dat nagenoeg een hele populatie een kenmerk kan vertonen dat op grond van andere criteria toch niet voor 'normaal' kan doorgaan. Populair zijn de voorbeelden van de gaatjes in tanden van westerlingen en de toestand van ondervoeding die in sommige arme landen bij grote bevolkingsgroepen algemeen is: in beide gevallen gaat het om statistisch normale verschijnselen die toch als klinisch abnormaal beschouwd worden. Ten slotte gaat de statistische benadering er vanuit dat een toestand die zelden voorkomt, per se nadelig is. "Winnaars van de Olympische Spelen zouden, als de statistiek het alleen voor het zeggen had, allemaal 'ziek' zijn; een conclusie die maar weinigen aanvaardbaar vinden. Statistische criteria alleen kunnen dus geen fundament zijn voor een feitelijk ziekte-oordeel. Is er een andere basis voorhanden? Volgens een aantal filosofen wel. Ziek zijn, zeggen ze, betekent niet meer in staat zijn te functioneren op een wijze die normaal is voor de betreffende biologische soort. Boorse, de belangrijkste vertegenwoordiger van deze benadering, stelt dat normaal functioneren begrepen moet worden in relatie tot de kans van een individu om te overleven en zichzelf te reproduceren. 15. Een verwant probleem is de vraag of 'niet ziek' hetzelfde is als 'gezond'. Velen menen van niet. Voor hen betekent 'niet ziek' dat bepaalde symptomen afwezig zijn, althans dat de verschijnselen van een patiënt binnen (al dan niet statistisch vastgelegde) grenzen blijven. 'Gezond' definiëren ze daarentegen positief als de aanwezigheid van iets. Dat 'iets' omschrijven sommigen vervolgens heel breed, in navolging van de befaamde definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie ('health is a complete state of physical, mental and social well-being') waardoor gezondheid dicht in de buurt komt van 'welzijn'. Anderen geven een beperktere positieve typering van gezondheid en komen bijvoorbeeld met relatieve definities waarin het begrip 'gezondheid' staat voor een toestand waarin het individu erin geslaagd is zich (fysieken psychisch) aan te passen aan de eisen van de omgeving. Zie voor dit thema Schnabel (1984) en Ten Have in Rolies (1988).

37

Een individu dat niet meer voldoet aan het functionele ontwerp van de soort, is ziek. Met deze definitie in de hand is het herkennen van ziekten een wetenschappelijke zaak. "Als ziekten afwijkingen zijn van het biologische ontwerp van een soort, dan is het onderkennen van ziekten een natuurwetenschappelijke kwestie en geen waardegeladen beslissing." (Boerse, 1977, p. 543) Het artikel waàrin Boorse zijn positie uiteenzet, vormt het afzetpunt voor velen die het idee dat het ziekte-oordeel een feitelijk oordeel is, bekritiseren. Om te beginnen is er kritiek op het idee dat 'functioneren' aan het ziekte-oordeel een vaste, biologische verankering biedt. Wat in het geval van mensen 'normaal functioneren' is, zeggen de critici, is niet zo eenvoudig vast te stellen als Boorse wil doen voorkomen (Agich, 1983). Overleven en voortplanten, bij Boorse onlosmakelijke onderdelen van het 'functioneren volgens het biologisch ontwerp van de menselijke soort', zijn geen vanzelfsprekende doelen voor mensen. Het zijn manieren van functioneren die zij kunnen verkiezen, maar die ze ook aan andere doelstellingen ondergeschikt kunnen maken. Sommige mensen sterven bijvoorbeeld voor hun idealen of voor hun vaderland en andere mensen willen liever geen kinderen. Het is erg gevaarlijk om een theorie te ontwerpen die dergelijke gedragingen als 'feitelijk ziek' typeert. Zo'n theorie laat het perspectief dat mensen zelf op hun leven hebben, geruisloos buiten beschouwing. En dat is niet goed. Mensen gaan naar een dokter en laten zich als 'ziek' behandelen als zij zelf hun situatie zo beleven. Daar komt bij dat 'overleven' en 'voortplanten' wel erg globale levensfuncties zijn. In het menselijk leven gaat het om wel en niet kunnen functioneren op een veel toegespitster manier. Een pianist met een gekneusde vinger kan als pianist niet functioneren, terwijl de vraag of piano spelen nu wel ofniet deel uitmaakt van het 'biologisch ontwerp van de menselijke soort' onzinnig is. Wat als goed en niet-goed functioneren geldt, is kortom zelf al waardegeladen: het valt niet los te zien van de wijze waarop mensen in hun sociale verband willen of moeten functioneren. Een ander punt van kritiek op Boorse' standpunt betreft diens aanname dat ziekte-oordelen geveld kunnen worden met een louter wetenschappelijk oogmerk, buiten het gewoel van de medische praktijk om. Boorse meent dat een splitsing tussen een zuivere medische wetenschap, waar ziekte-oordelen feitelijk zijn, en een onzuivere medische praktijk, waar waarden binnen kunnen sluipen, mogelijk en zinvol is. Hij dringt er zelfs op aan scherp te onderscheiden tussen 'ziekte' als theoretisch welomschreven toestand enerzijds en 'te behandelen kwaal' als een praktisch probleem anderzijds. Een aantal van Boorse' critici vindt precies dit een slecht idee. Ziekte-oordelen, zeggen ze, zijn nu eenmaal zaken die in de medische praktijk geveld worden. Al zijn het maar hoogst zelden medici-

38

practici die de Nobelprijs voor de geneeskunde krijgen, geneeskunde is voor alles 'bedside medicine'. Het vellen van ziekte-oordelen is geen geisoleerde ken-act in een virtuele ruimte die 'wetenschap' heet, maar een onderdeel van het medisch handelen (Engelhardt, 1984). Wie op een niet-vrijblijvende manier over het concept 'ziekte' na wil denken, moet zich volgens deze theoretici dan ook buigen over de rol van dat concept in de medische praktijk. Daar betekent het oordeel 'ziek' altijd dat de beoordeelde toestand onwenselijk wordt geacht. Daar brengt het ziekte-oordeel met zich mee dat men, als het even kan, gaat behandelen. En als er niets te genezen valt, is het ziekte-oordeel een aanleiding voor de medicus om de patiënt uit te leggen wat er mis is of om te troosten. Het ziekte-oordeel is in de medische praktijk geen neutraal feit, het is een negatieve waardering van de situatie van de patiënt die aanleiding geeft tot handelen. In de discussie over het ziekteconcept staat dus een aantal zaken tegelijk op het spel. Aan de vraag 'wat is ziekte?' zit de vraag vast in hoeverre de geneeskunde een zuivere wetenschap is, waarin het draait om het constateren van feiten, of een 'techniek', die berust op het vellen van waarde-oordelen. Vervolgens speelt de vraag mee of bij het vaststellen van het ziekte-oordeel alleen rekening gehouden moet worden met het 'biologisch functioneren' van mensen, of onvermijdelijk ook met hun 'sociaal functioneren'. Direct daaraan gekoppeld is de vraag of een buitenstaander in staat is het ziekte-oordeel te vellen of dat ook de eigen mening van de betrokkene van belang is. En ten slotte blijkt er tussen de deelnemers aan het debat een verschil van mening te bestaan over de status van concepten. Moet het ziekteconcept begrepen worden als een begrip dat ueruiijst naar een realiteit buiten de sprekers om? Of valt de betekenis van een concept slechts af te leiden uit de manier waarop dat concept gebruikt wordt? Die zelfde theoretische verschillen duiken opnieuw op in de discussie over 'lichaam' en 'geest'. 1.3.2. LICHAAM EN GEEST

Naast het probleem hoe 'ziekte' te begrijpen, staat het vraagstuk van de relatie tussen 'lichaam' en 'geest' hoog genoteerd op de lijst van aandachtspunten van filosofen die de geneeskunde tot onderwerp van reflectie maken. In tegenstelling tot het debat over het begrip 'ziekte' beperkt het debat over de samenhang tussen 'lichaam' en 'geest' zich allerminst tot de filosofie van de geneeskunde. De relatie tussen lichaam en geest is een klassiek, geliefd en in heel wat opzichten cruciaal thema in de moderne filosofie. Omgekeerd is het zo dat juist rond deze filosofische vraagstelling medici veelvuldig hun vakkennis in de strijd hebben geworpen. Neurologische verhandelingen over de bewustzijnsstoornissen die

39

optreden wanneer welomschreven hersendelen beschadigd zijn, vormen daarbij traditioneel een belangrijke bron. We concentreren ons hier op dat deel van het lichaam-geest-debat dat rechtstreeks relevant is voor de geneeskunde. De collectieve preoccupatie van bijna alle filosofen die zich met dit thema bezighouden, is af te rekenen met het dualisme dat leert dat lichaam en geest afzonderlijke substanties zijn, en dat zij aan Descartes toeschrijven." Het cartesiaanse onderscheid tussen een geestelijke en een lichamelijke substantie, tussen rescogitans en resextensa, wordt daarbij op verschillende manieren getypeerd. Athankelijk van deze typeringen varieert vervolgens het antwoord op de vraag hoe het dualisme te overstijgen. Ruwweg zijn er drie stromingen te onderscheiden: realisten, fenomenologen en pragmatisten. 17

Realisten De eerste stroming vraagt zich afwaar de concepten 'lichaam' en 'geest' die in de geneeskunde de ronde doen, voor staan. Waar verwijzen ze naar, wat zijn 'lichaam en 'geest' voor entiteiten en wat is hun relatie? De klassieke dualistische formulering acht men primitiefen onhoudbaar; het zoeken is naar een betere typering van de verhouding tussen lichaam en geest. Een eerste variant - overigens vaak eerder impliciet dan expliciet aangehangen - stelt dat het ene fenomeen, 'geest', secundair is aan het andere, 'lichaam'. Wat wij als'geest' aanduiden, heet het, is niet meer dan een (bij)verschijnsel van lichamelijke processen. Elk psychisch fenomeen is volgens deze epifenomenalisten terug te voeren op biochemische en biofysische toestanden in het lichaam. De geest is een epifenomeen van het 16. Er zijn overigens de nodige kanttekeningen te plaatsen bij het terugvoeren van het (medisch) dualisme op Descartes. Zo is Descartes niet op alle momenten even eenduidig in het formuleren van zijn positie. In Discours de la méthode heet het bijvoorbeeld: "het is niet voldoende dat de ziel in het lichaam huist als een stuurman op zijn vaartuig (... ) de ziel moet veel nauwer met het lichaam verbonden zijn, en samen daarmee een eenheid vormen" (Discours 59). 17. Een vierde, ietwat curieuze, maar binnen het kader van de filosofie van de geneeskunde zeker vermeldenswaardige positie, is die van de psychiater-filosoof Edwin Strauss. In de woorden van diens biograafCohen (1984): "Strauss was een van de zeldzame filosofen die de relevantie van klinisch-pathologische gegevens voor het begrijpen van filosofische standpunten erkenden." Zo verklaarde Strauss de filosofie van Descartes uit diens angstgevoelens: "Descartes' genialiteit lag in zijn vermogen om zijn schizofrenie-achtige angsten over de verhouding tussen zelf en wereld te boven te komen en rationeel bevattelijk te maken door middel van een groots opgezet systeem van metafysica, fysica en psychologie. Kortweg, de Cartesiaanse ervaring van de wereld als iets dat zich buiten het zelf bevindt, was niet langer Descartes' eigen kinderlijke obsessie met het uittesten van de realiteit; in plaats daarvan was ze geobjectiveerd, rationeel gemaakt en tot leer verheven in een toepasselijke intellectuele context, als 'het probleem van de buitenwereld'." (p. 22)

40

lichaam, zoals rook een epifenomeen van vuur is. Een enkele filosoof probeert deze positie te verdedigen, en er zijn nogal wat artsen die het als uitgangspunt hanteren, zo niet principieel dan wel als 'werkhypothese'. Een volgende groep theoretici gaat er vanuit dat geestelijke en lichamelijke processen gelijktijdig plaatsvinden en elkaar over en weer beïnvloeden. Over de aard van de beïnvloedingverschillen vervolgens de meningen, waarbij deze interactionisten stuiten op problemen als de wet van behoud van energie. Die leert immers dat in de fysisch-chemische werkelijkheid de totale hoeveelheid energie constant blijft, en daardoor is het onvoorstelbaar dat fenomenen die zich op het ene niveau afspelen, een effect op het andere niveau zouden hebben. Opvallend is, zoals Lokhorst (1986) opmerkt, dat het opnieuw eerder medici zijn dan filosofen die deze visie aanhangen. Interactionisme is in kringen van professionele filosofen, zo stelt hij, alleen nog een klip om de tegenstander vanaf te duwen. Prominente medici, zoals de befaamde hersenonderzoeker Sherrington en de Nobelprijswinnaar Eccles, verdedigen echter met verve de mogelijkheid dat de geest ergens in de hersenen processen in werking kan zetten en omgekeerd. Volgens Lokhorst kan deze mening niet op goede argumenten gebaseerd zijn, en moeten er dus andersoortige redenen voor zijn. Bijvoorbeeld een (vaak religieus geïnspireerd) verlangen om 'de vrije wil' veilig te stellen, maar ook, ironisch genoeg, de gang van zaken in de wetenschapspraktijk van de betrokkenen. Deze medici verbannen immers iedere psychologische term zo resoluut uit hun beschrijvingen van het zenuwstelsel dat er in hun theorieën geen plaats isvoor andere dan fysiologische en chemische categorieën. Ze willen psychologische processen echter niet ontkennen, en daarom zien ze zich genoodzaakt het bestaan van iets extra's, een geest, te poneren, iets dat niet tot hun objectdomein behoort. De derde variant binnen het realisme is die van de systeemtheoretici. Zij spreken niet over verschillende substanties (lichaam en geest), maar stellen dat er in de wereld verschillende ordeningsniveaus bestaan, beginnend bij de elementaire deeltjes die de fysica beschrijft en via chemische en biologische ordeningsniveaus oplopend tot psychologische en sociale. Binnen dit perspectief zijn 'lichaam' en 'geest' tamelijk gebrekkige aanduidingen voor een fysiologisch en een psychologisch ordeningsniveau. De systeemdenkers zijn weer onder te verdelen in zwak, respectievelijk sterk emergentisten op basis van het antwoord dat zij geven op de vraag hoe de verschillende niveaus zich tot elkaar verhouden. Volgens het zwak emergentisme gaat het om niveaus die conceptueel en praktisch wel onderscheiden worden, maar waarvan ieder hoger niveau, mits onze theorievorming voldoende is voortgeschreden en onze rekencapaciteit bijna oneindig, tot een lager te herleiden valt. Volgens het sterk emergen-

41

tisme vertonen de systeemniveaus eigen wetmatigheden en zijn ze principieel niet tot elkaar te herleiden. 18 Het belang van de systeemtheoretische ideeën voor de geneeskunde is vooral terug te vinden in het debat over reductionisme. Dat er binnen levende organismen verschillende niveaus van organisatie bestaan die (praktisch dan wel principieel) niet tot elkaar reduceerbaar zijn, is voor veel auteurs een argument tegen een te eenzijdige voorkeur voor een van die niveaus. Zij pleiten voor een bio-psycho-sociale benadering die ieder niveau in de medische behandeling betrekt. In Nederland is dat op het gebied van de psychiatrie door Pols (1984) bepleit, maar ook binnen de 'hardere' geneeskunde bevelen veel auteurs het aan. Zo beschrijft Engel (1981) nauwkeurig wat er op welk moment op welk systeemniveau plaatsvindt bij een patiënt met een acuut hartinfarct (variërend van het celniveau tot het niveau van de familie), en geeft hij nauwkeurig aan hoe een arts op welk moment op welk niveau moet ingrijpen.

Fenomenologen Epifenomenalisten, interactionisten en systeemtheoretici zijn voorbeelden van theoretici die het lichaam-geest-probleem 'realistisch' aanpakken. Zij denken over concepten na vanuit de vraag waarnaar ze verwijzen. Ze thematiseren de werkelijkheid zoals ze die, in de rol van wetenschapper, waar kunnen nemen. In hun poging te achterhalen hoe de werkelijkheid 'is', benaderen ze die werkelijkheid van de buitenkant. Ze 'bekijken' haar. Dan 'zien' ze een afwijkende CT-scan en een afasie bij dezelfde persoon en proberen ze die gegevens te combineren. Deze benadering van lichaam en geest spreekt echter niet voor iedereen vanzelf. Fenomenologische antropologen gaan volkomen anders te werk. Zij kruipen niet onmiddellijk in de rol van de waarnemende wetenschapper, maar trachten 'de mens' te begrijpen door zichzelf te 'doorvoelen'. 'Bewustzijn' is voor hen niet iets dat ze bij een ander zien, maar iets dat ze zelf bezitten, iets van waaruit ze spreken. In hun teksten frappeert het woordje 'ik'. Wat zij over het lichaam méér willen zeggen dan de traditionele biologie is dat het doorleefd is. Aan de realiteit die al observerend wordt waargenomen, trachten zij de beleefde realiteit toe te voegen. Over de vraag in welke mate deze beleving te expliciteren valt, verschillen ze onderling van mening, maar allen leggen ze nadruk op het belang van de doorleefde ervaring. Daarbij waken ze ervoor in een idealistische 18. Een bekende vertegenwoordiger van de eerste positie is de hersenonderzoeker en N 0belprijswinnaar Sperry. Deze benadering lijkt wat op de terugtocht, terwijl de tweede benadering tegenwoordig weer sterk aan populariteit wint onder invloed van het werk van de chemicus Prigogine en de biologen Maturana en Varela die op hun terreinen het sterk emergentisme van nieuwe argumenten voorzagen.

42

positie terecht te komen. Het menselijk bewustzijn, benadrukken ze, zweeft niet, het is een geïncorporeerd bewustzijn. Zo voegen ze aan het 'lichaam' dat te bekijken valt, de 'lichamelijkheid' toe als manier waarop mensen zichzelf beleven. Afkerig van het naturalistische mensbeeld dat in de tweede helft van de vorige eeuw sterk aan populariteit won, waren het vooral Duitstalige auteurs die aan begin van deze eeuw dit perspectief ontwikkelden. Ze werkten de (sterk christelijk-religieus geïnspireerde) intuïtie uit dat de mens een persoon is met een principieel onobjectiveerbare persoonlijke kern ('Existenz' bijJaspers, 'Person' bij Scheler). Een verdere uitwerking volgde in de jaren veertig en vijftig. Daarbij werden menselijke activiteiten object van reflectie, liefst activiteiten die onmogelijk als louter 'lichamelijk' of 'psychisch' te classificeren zijn zoals 'waarnemen' (Merleau-Ponty) en 'lachen en huilen' (Plessner). De fenomenologische antropologen probeerden van de cartesiaanse kloof af te komen door 'de werkelijkheid van de mens' vanuit een andere hoek te benaderen. Zij waren er niet op uit twee afzonderlijke grootheden, de een 'lichaam', de ander 'geest' genaamd, aan elkaar te relateren. Veeleer probeerden ze te laten zien hoe beide fenomenen op twee manieren benaderd kunnen worden: van buitenaf en van binnenuit. Zowel lichaam als bewustzijn kunnen niet alleen 'bekeken' en 'gemeten' worden, maar ook 'doorvoeld'. De fenomenologische antropologen overwonnen de cartesiaanse tegenstelling tussen lichaam en geest door de tegenstelling tussen observeren en beleven naar voren te halen.'? De fenomenologische antropologen hadden de bedoeling om de geneeskunde een beter (filosofisch) zelfbewustzijn bij te brengen. In die opdracht zijn ze niet geslaagd: rond 1960 stokte de ontwikkeling van dit gedachtengoed (waarmee tegelijk de suprematie in de ontwikkeling van de theorie van de geneeskunde van Europa naar de Verenigde Staten verhuisde). Toch heeft de fenomenologische antropologie sporen in de geneeskunde nagelaten. Binnen bepaalde sectoren van de geneeskunde heeft ze effect gehad op de theorievorming. Zo hebben fenomenologische antropologen zich gebogen over de grondslagen van de fysiologie; in Duitsland werd vooral Von Weizsäcker hierom bekend, in Nederland Buytendijk." De meeste (en ook de meest blijvende) theoretische invloed had de fenomenologische antropologie echter in de psychiatrie. Via het pionierswerk van Jaspers in zijn Allgemeine Psychopathologie uit 1913 en het vele werk van Binswanger kwam net na de Tweede Wereldoorlog een 19. Deze lijn wordt opgepakt door Sullivan (1986) als hij verdedigt dat het dualisme in de geneeskunde er niet een is tussen een lichamelijke en een geestelijke substantie, maar een tussen het verhaal van de dokter over de patiënt en het verhaal van de patiënt over zichzelf. 20. Zie voor een overzicht Thung (1984), Dekkers (1985) en Ter Meulen (1988).

43

belangrijk deel van de 'mainstream'-psychiatrie in het teken te staan van de fenomenologische antropologie (in Nederland onder meer Rümke, Van den Berg, Prick en Janse de Jonge). Binnen deze stroming zijn verschillende concepten ontwikkeld, zoals de befaamde Daseinsanalyse, om het individuele lijden van een mens beter te kunnen begrijpen." Minstens zo invloedrijk is de fenomenologisch-antropologische benadering echter geweest als inspiratiebron voor veel commentaar op het 'objectiverende' en 'verzakelijkende' karakter van de medische praktijk. Daartoe werd het fenomenologisch-antropologisch gedachtengoed veelal psychologisch geherinterpreteerd. Zowel binnen de reguliere geneeskunde als binnen integrale, humanistische of holistische alternatieven daarvoor klinkt de fenomenologische antropologie door in de aansporing aan medici om in hun praktijkuitoefening niet alleen rekening te houden met de kennis die zij door observeren verzamelen, maar zich ook te verdiepen in de wijze waarop een patiënt zelf eigen lichaam en leven beleeft. De eigen inzichten die een patiënt van binnenuit verzamelt, mogen, aldus de psychologische les die uit de fenomenologische antropologie werd getrokken, niet verwaarloosd worden.

Pragmatisten De polen in het denken over het lichaam-geest-probleem bestonden lange tijd uit de twee benaderingen die hierboven gepresenteerd zijn. Aan de ene kant de realisten (epifenomenalisten, interactionisten en systeemtheoretici) die trachten de samenhang tussen lichaam en geest te 'zien', aan de andere kant de fenomenologische antropologen die claimen dat de werkelijkheid pas te begrijpen valt als we haar zowel van buitenaf als van binnenuit benaderen. Toch hebben beide, hoe verschillend ze ook zijn, iets gemeenschappelijk. Ze trachten de werkelijkheid àchter de taal te pakken te krijgen. Ze denken na over de concepten 'lichaam' en 'geest' omdat ze willen weten wat een mens 'werkelijkis'. In de afgelopen decennia zijn er meer en meer stemmen opgegaan die ervoor pleiten taal heel anders te begrijpen. Het is volgens hen een misvatting om, als men geconfronteerd wordt met begrippen als 'lichaam' en 'geest', onmiddellijk te vragen waar die begrippen voor staan en of ze wellicht misleidend zijn. Dergelijke begrippen moeten niet begrepen worden in relatie tot datgene waar ze 'over gaan', maar in relatie tot de context waarin ze gebruikt worden. Taal, zo luidt het adagium van deze pragmatisten, maakt deel uit van een handelingscontext waarin schrijvers en sprekers verkeren." 21. Zie voor een uiteenzetting over de ontwikkelingen binnen de fenomenologisch-antropologisch geïnspireerde psychiatrie Verwey (1976 en 1984), Mooij (1984) en Van Belzen (1988). 22. Een van de prominentste verdedigers van deze positie is Rorty (1979), die overigens niet speciaal op de geneeskunde ingaat.

44

Om te beginnen geldt deze verschuiving van perspectief voor de uitspraken waarvan je zou kunnen denken dat ze iets meedelen over de toestand van respectievelijk 'lichaam' en 'geest'. Neem een uitspraak als 'ik heb pijn'. Afhankelijk van de omstandigheden waarin die uitspraak gedaan wordt, blijkt de betekenis van 'ik heb pijn' te variëren. 'Ik heb pijn' kan een vraag om aandacht zijn, een excuus voor afwezigheid, een verzoek om met rust gelaten te worden, een verklaring voor een bezoek aan de dokter. In al deze gevallen is de betekenis van de woorden niet gegeven met de entiteiten waarnaar ze verwijzen of met de emoties die ze uitdrukken, maar met de gebeurtenissen die ze in gang zetten. Voor een uitspraak als 'zij ziet geel' geldt mutatis mutandis hetzelfde. Afhankelijk van de context kan dat betekenen 'ik zei je toch dat haar lever niet in orde is', 'heb je haar bloed al laten nakijken' of 'waarom ligt die baby niet onder de uvlamp die haar bilirubine stofwisseling zal versnellen?'. Niet alleen woorden die met lichaam en psyche van doen hebben, maar ook de concepten 'lichaam' en 'geest' of'psyche' zèlfkunnen op een pragmatistische manier begrepen worden als elementen uit een handelingssamenhang. In die samenhang valt te onderzoeken hoe het gebruik van de ene term zich verhoudt tot dat van de andere. Een uitspraak als'dat is niet lichamelijk, maar psychisch' bijvoorbeeld, kan in de mond van een huisarts betekenen dat de patiënt om wie het gaat wat rustiger aan moet doen, wellicht baat heeft bij valium, of naar het maatschappelijk werk moet gaan. In de mond van een verpleegster in een ziekenhuis zijn weer andere betekenissen mogelijk, zoals 'waarom gaan ze daar in vredesnaam in snijden?', 'wat een lastig mens', of 'ik wou dat er tijd was om eens met die patiënt te praten'. Een pragmatist vraagt zich niet af of medici met hun concepten de werkelijkheid weten te vangen, maar hoe ze er de werkelijkheid mee vorm geven. Pragmatisten kunnen daarom geen adviezen uitdelen aan medici over hoe zij de werkelijkheid meer recht kunnen doen. Wel kunnen ze laten zien hoe verschillende concepten totverschillende vocabulaires horen, en deel uitmaken van verschillende handelingscontexten. Vanuit deze invalshoek analyseert Mooij (1979) de pogingen in de psychiatrie om te komen tot theorievorming waarin psychosociale en biologische factoren aan elkaar gerelateerd zijn. Volgens hem wordt hier geprobeerd twee taalgenres in elkaar te schuiven. Praten over psychosociale situaties gebeurt volgens Mooij in wat hij noemt een handelingstaal (gebaseerd op het spreken in termen van doelen en motieven). Over biologische factoren wordt gesproken in een bewegingstaal (gebaseerd op actie- en reactieschema's). Beide benaderingen zijn onverenigbaar omdat er een inhoudelijk-conceptuele barrière tussen beide talen bestaat. Dat zou ook de bijbehorende handelingen onverenigbaar maken. "Psychotherapie en

45

farmacotherapie zijn niet in een persoon te verenigen", luidt zijn conclusie (Mooij, 1979, p. 377).

1.4. SAMENLEVING ÈN CONCEPTEN

Er bestaat, zoals gezegd, traditioneel een arbeidsdeling tussen degenen die over de maatschappelijke aspecten van de geneeskunde nadenken en degenen die haar concepten analyseren. De theoretici die hier kort geschetst zijn, houden zich allemaal tamelijk keurig aan die arbeidsdeling. De genoemde historici en sociologen vertrekken vanuit de aanname dat het duidelijk is wat 'ziekte', 'lichaam' en 'geest' betekenen. De filosofen gaan aan de maatschappelijke kanten van het medisch bedrijfvoorbij, al doen ze dat, zoals verderop zal blijken, niet allemaal in dezelfde mate. Uit ons overzicht in vogelvlucht zal duidelijk zijn dat aan beide zijden van de grens boeiende studies verricht zijn. Toch levert de arbeidsdeling ernstige beperkingen op. Sinds tal van theoretici zich minder van de traditionele grenzen zijn gaan aantrekken, zijn die beperkingen meer en meer aan het licht gekomen. Neem de geschiedenis van de bestrijding van infectieziekten. Het is mogelijk die geschiedenis te schrijven als een strijd van de negentiendeeeuwse hygiënisten tegen bacteriën. Wat dan buiten beeld blijft, is dat het frappante van de hygiëne van eind negentiende eeuw juist is dat men een nieuwe benadering ontwierp om epidemieën te bestrijden, namelijk een benadering in termen van bacteriën. Hygiënisten van de jaren veertig bestreden geen 'bacteriën', maar sommige van hen zetten elkaar er toe aan 'contagio' tegen te gaan, terwijl andere probeerden 'miasmata' uit te bannen. De contagionisten wilden de contacten tussen mensen, waarbij de ene mens de ziekte op de andere overdraagt, verhinderen. De aanhangers van de miasmatheorie trachtten de smetstoffen te weren die op sommige plaatsen in de lucht zouden hangen. Op het moment dat er 'bacteriën' bestreden werden, nam de hygiëne een nieuwe wending. Het idee van de ziekte-overdracht en dat van de ongezonde omgeving konden worden samengevoegd in een aanval op 'bacteriën'. Dat bracht nieuwe technieken met zich mee, nieuwe successen en nieuwe mislukkingen. "Wie de activiteiten van voor èn na Pasteur als 'strijd tegen bacteriën' omschrijft, mist wat er hier aan de hand iS. 23

23. Een van de mooiste geschiedenissen waarin tegelijkertijd het gaan hanteren van een nieuwe terminologie en het in gang zetten van nieuwe handelingen wordt beschreven, bespreekt juist de opkomst van de strijd tegen de microben. Zie Latour (1984).

46

Ook een geschiedenis van de organisatie van de gezondheidszorg bouwt ernstige beperkingen in wanneer ze aan de medische terminologie voorbijgaat. Zo is herhaaldelijk beschreven dat medici het terrein van de geboorte in veel landen hebben veroverd op vroedvrouwen, die het daarvoor in handen hadden. Daarbij is verteld dat dit gepaard ging met een toename aan ingrepen met tangen en andere instrumenten die volgens de wet slechts door doktoren mochten worden gebruikt. Ook is toegelicht hoe deze usurpatie de arbeidsmogelijkheden van vrouwen verder inperkte en die van mannen verruimde en hoe ze de barende vrouw opzadelde met een helper die niet alleen als deskundige, maar ook als man macht over haar kon doen gelden. Wanneer echter behalve deze klassieksociologische elementen ook de termen waarin er over 'bevallen' gesproken wordt in de beschouwing worden betrokken, blijkt er nog veel meer aan de hand. Met het terugdringen van de vroedvrouwen is ook een benadering teruggedrongen waarin 'baren' niet in de eerste plaats als een lichamelijke, maar als een sociale activiteit begrepen wordt. Tot de zaken waar het bij de traditionele vroedvrouw om ging, hoorde ook het vaststellen van het vaderschap omdat de vrouw tijdens de pijnlijkste weeën zijn naam verklappen zou. De vroedvrouw was bovendien betrokken bij het leven van moeder en kind in de eerste tijd na de bevalling. Al die zaken zijn in de gynaecologie niet aan de orde. Niet voor angst ofvoor familieperikelen, maar voor de contractiekracht van de baarmoederspieren bestaat in dat vak een uitgebreid vocabulaire." Omgekeerd kleven er evenzeer beperkingen aan het denken over de taal van de geneeskunde met voorbijgaan aan haar maatschappelijke bestaan. Zo is het mogelijk te discussiëren over de vraag ofeen diagnose als 'hysterie' nu een feit betreft of een waardering. Maar naar welke positie men hier ook overhelt, als de discussie in de terminologie blijft steken, blijft er veel duister. Hoe komt het bijvoorbeeld dat de diagnose 'hysterie' eind vorige eeuw zo vaak gesteld werd en nu nog maar zo zelden? Hoe komt het dat de symptomen die onder de diagnose geschaard werden, nauwelijks meer worden waargenomen? Die vragen vallen alleen te beantwoorden door na te gaan onder welke sociale omstandigheden hysterische gedragingen in de negentiende eeuw opkwamen en door te analyseren waarom die gedragingen toen bij elkaar gegroepeerd werden onder het kopje 'hysterie'. Wie louter filosofische vragen aan het begrip 24. Een poging aan de geschiedenis van het terugdringen van het beroep van de vroedvrouw ook een geschiedenis toe te voegen van het kennistype dat mèt haar gemarginaliseerd werd, is ondernomen door Böhme (1980). Overigens zou het boeiend zijn de verloskunde in Nederland op dit punt met die in het buitenland te vergelijken, aangezien hier de vroedvrouwen een relatief sterke positie hebben behouden - al krijgen ook zij onderwijs van medici.

47

'hysterie' blijft stellen, mist iets cruciaals, te weten dat dit begrip gebruikt werd voor het afwijkende gedrag van een groep vrouwen uit vooral de hogere klassen in de negentiende eeuw. 'Hysterie' valt slechts te begrijpen in de context van de verhoudingen tussen de seksen en de sociale klassen van die tijd." Deze voorbeelden maken duidelijk dat het boeiend is om de traditionele arbeidsdeling tussen reflectie op de maatschappelijke aspecten van de geneeskunde en reflectie op de taal van de geneeskunde te doorbreken. Maar hoe precies? Er zijn vele visies op de maatschappelijke aspecten van de geneeskunde in omloop, en vele visies op haar taal. De een prijst de maatschappelijke gevolgen van medisch handelen, de ander kritiseert ze. De een zegt dat het concept 'ziel' in de geneeskunde geen rol speelt, de ander beweert van wel. De verschillen strekken bovendien verder. Ze betreffen ook het theoretisch instrumentarium waarmee maatschappij enerzijds en medische taal anderzijds benaderd worden. De een ziet de maatschappij als een verzameling individuen, van wie sommigen arts, anderen patiënt zijn; de ander ziet een historisch strijdtoneel dat zich ontvouwt door de klassenstrijd, waarin de medische stand een tweeslachtige positie inneemt. De een begrijpt de taal van de geneeskunde als een verzameling concepten die naar de werkelijkheid verwijzen, de ander als een hulpmiddel om handelingen te coördineren. Welke theoretische benaderingen men hanteert, bepaalt mede of een werkelijke grensoverschrijdende analyse mogelijk is en zo ja, hoe die eruit gaat zien. Neem bijvoorbeeld de manier waarop een realist medische concepten begrijpt. De eerste vraag die een realist aan een begrip stelt, is waarnaar het verwijst. Bij een begrip als 'bloeddruk' denkt een realist aan een toestand van de lichaamscirculatie. Nu is het beslist mogelijk vervolgens de samenleving ter sprake te brengen en te melden dat 'mensen in de Verenigde Staten gemiddeld een hogere bloeddruk hebben dan mensen in Tibet', ofte vragen hoeveel geld er in Nederland wordt uitgetrokken om hoge bloeddruk op te sporen. Praten over die samenlevingscontext verandert bij de realist echter niets aan de betekenis van het begrip 'hoge bloeddruk'. Die betekenis is enkel ontleend aan de werkelijkheid van het lichaam. De realist die tegelijk maatschappelijke en talige aspecten van de geneeskunde thematiseert, tast de grenzen tussen beide genres dan ook niet aan. 25. Er zijn door feministische theoritica's veel herinterpretaties van hysterisch gedrag en talrijke geschiedenissen van de medische therapeutisering van dit gedrag geschreven. Zie onder meer Showalter (1985). Brinkgreve (in Binneveld e.a., 1982) beschrijft hoe de opkomst van een verwant nieuw ziektebeeld, de neurotische stoornis bij dames van goede stand, een belangrijke ontstaansvoorwaarde was voor de opkomst van de psychoanalyse.

48

Dit ligt anders bij een pragmatist. Een pragmatist wil als het om 'hoge bloeddruk' gaat, weten wie die druk meet en welke handelingen de betrokkenen daarbij op het oog hebben. Vindt de meting plaats bij iemand met klachten of in het kader van een screening? Heeft de meting klinische bedoelingen of epidemiologische? Al deze vragen naar de sociale werkelijkheid van de bloeddruk raken bij de pragmatist onmiddellijk de betekenis van het begrip. Wanneer de bloeddrukmeting bij iemand met een klacht plaatsvindt, zou een pragmatist zeggen, betekent 'hoge bloeddruk' zoiets als 'mogelijke oorzaak van de hoofdpijn en de duizelingen'. In het kader van een screening echter is 'hoge bloeddruk' een 'potentiële oorzaak van toekomstige hartinfarcten en hersenbloedingen'. Met een pragmatische opvatting over concepten kan het combineren van een sociale en een talige analyse van de geneeskunde dan ook verder gaan dan een optelsom van twee onafhankelijke grootheden. Ook de theoretische opvattingen die men over de maatschappij koestert, geven richting aan de wijze waarop sociale theorie en het analyseren van medische taal combineerbaar zijn. Neem voornoemde pragmatist. Deze onderscheidt verschillende betekenissen van 'bloeddruk' al naar gelang de sociale omstandigheden waarbinnen het begrip gebruikt wordt. Een bloeddrukmeting bij iemand met klachten gebeurtvolgens de pragmatist met andere bedoelingen dan een bloeddrukmeting in het kader van een screening. In het eerste geval gaat het erom een huidige klacht te verhelpen, in het tweede geval gaat het erom een latere klacht te voorkomen en daarom betreft het verschillende handelingen. De impliciete sociologie die hier gehanteerd wordt, is er een waarin het menselijk handelen en menselijke bedoelingen de belangrijkste pijlers zijn. Het is ook mogelijk dezelfde situatie anders te benaderen. Bijvoorbeeld aldus: vanuit welke bedoelingen de bloeddrukmeting ook geschiedt, het effect is dat de persoon in kwestie de kans loopt verder jarenlang pillen te moeten slikken. En om de systematiek te begrijpen waarmee in de huidige westerse samenlevingen bloeddrukverlagende geneesmiddelen geslikt worden, is het leerzamer om naar de historische ontwikkeling van de farmaceutische industrie te kijken dan om op de intenties van individuele artsen te focussen. In het kader van een dergelijke benadering wordt de opkomst en de verspreiding van het begrip 'hoge bloeddruk' als voertuig van de groei van de farmaceutische industrie begrepen. Het begrip 'bloeddruk' wordt in de ene sociale theorie dus in verband gebracht met de intenties van individuen, en in de andere sociale theorie gerelateerd aan 'anonieme historische krachten'. Grensoverschrijden, kortom, is theoretisch gezien een hoogst complexe zaak. Om zicht te krijgen op de mogelijkheden en de moeilijkheden die

49

eraan vastzitten, zullen we hieronder de twee theoretische stromingen die als eerste de arbeidsdeling tussen 'sociologie' en 'filosofie' van de geneeskunde doorbraken, presenteren en van commentaar voorzien. In de ene stroming speelt het begrip 'medicalisering' een centrale rol, de andere stroming typeert de invloed van de geneeskunde op de rest van de samenleving met de term 'normalisering'. De eerste is een produkt van de Amerikaanse medische sociologie; de belangrijkste namen zijn Freidson en Zola. De tweede heeft een filosofische achtergrond die in de Franse epistemologie ligt; de grootste naam is hier Foucault. Voor het gemak zullen we ze verder medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie noemen." We presenteren beide stromingen tegen de achtergrond van de tradities waaruit ze voortkomen. Dat maakt het mogelijk om toe te lichten hoe Freidson en Zola ertoe komen als sociologen aandacht aan de medische taal te besteden, en hoe Foucault aan een epistemologische analyse van medische taal sociaal-theoretische betekenis weet te geven.

26. Het is handig om voor het gedachtengoed dat we beschrijven een naam te hebben, maar helemaal precies zijn de gekozen namen niet. De 'medicaliseringstheorie' heeft in de loop der jaren telkens een andere inhoud gekregen. De naam bleef in gebruik, maar de ideeën dwaalden afvan die van Freidson en Zola, zoals in hoofdstukvijfverteld zal worden. Tenzij anders vermeld, slaat het woord 'medicaliseringstheorie' in de rest van dit boek slechts op dat deel van het gedachtengoed van Freidson en Zola dat we hier uiteen zullen zetten. Dat de term 'normaliseringstheorie' niet juist is, heeft een wat andere reden. Foucault heeft altijd beweert een hekel aan 'theorieën' te hebben en dan ook geen theorieën te ontwikkelen. Daarbij hanteert hij een sterke betekenis van 'theorie' als een samenhangend, coherent gedachtenstelsel. Zijn werk heeft, en daar is hij tevreden over, losse eindjes, gaten, zelfs tegenstrijdigheden. Als we hier toch van 'normaliseringstheorie' spreken, slaat dat dan ook niet op een gesloten theorie die Foucault ontworpen zou hebben. 'Theorie' is in een meer losse zin bedoeld. En wij zijn het die sommige elementen uit Foucaults werk naar voren halen en nadruk geven, en andere laten liggen.

50

2

Ziek en gezond

2.1. MEDICALISERING: FEITEN EN WAARDEN

In 1972 publiceert de socioloog Zola een essay onder de titel 'Medicine as an institution of social control', Het opent krachtig: "Het thema van dit essay is dat de geneeskunde een belangrijke institutie van sociale controle aan het worden is en daarbij de traditionele instituties van religie en wet opzij drukt, als ze die al niet incorporeert. Ze wordt de nieuwe schatkamer van de waarheid, de plaats waar deskundigen, die worden geacht moreel neutraal en objectief te zijn, absolute en vaak laatste oordelen vellen. En zij vellen deze oordelen niet in naam van de deugd of de rechtvaardigheid maar in naam van de gezondheid." (Zola, 1972, p. 487) De toon is bezorgd en vooral kritisch. Zola is niet de enige die ernstig verontrust is over de ontwikkeling van de geneeskunde: de geneeskunde had in de loop van de jaren zestig steeds meer kritiek op haar dak gekregen. Vooral de psychiatrie moest het ontgelden. Zo had Szasz in The myth ofmental illness (1961) betoogd dat de psychiatrie op drijfzand rustte en in The manufacture ofmadness (1970) trok hij zelfs een parallel tussen de Amerikaanse Mental Hygiene Movement, die geestesziekte wilde voorkomen, en de inquisitie. De jacht op geesteszieken in de twintigste eeuw, aldus Szasz, verschilt niet wezenlijk van de vervolging van heksen en ketters in vroegere eeuwen. De huidige redenen voor het uitstoten en opsluiten van geesteszieken zijn uiteindelijk even ongefundeerd als de toenmalige veroordelingen val} heksen en ketters. Zola vond dat Szasz nog niet ver genoeg ging. Het was volgens Zola een vergissing om de psychiatrie van de rest van de geneeskunde af te zonderen en zo het idee in stand te laten dat de medische aanpak van longkankers en hartinfarcten minder problematisch is dan die van krankzinnigen. "Want de psychiatrie heeft de taakstelling van geneeskunde helemaal niet verkeerd opgevat maar werkt juist, hoewel misschien in een hoger tempo dan de meeste specialismen, de basale uitgansgspunten en de algemene richtingaanwijzingen van die professie uit." (Zola, 1972, p.487)

51

Achter dit verschil van mening over de vraag ofde psychiatrie de 'ware' geneeskunde verloochent of juist duidelijk zichtbaar maakt, schuilt een ander. Hoewel zowel Szasz als Zola 'helpen' en 'straffen' op één lijn zetten, is de theoretische strekking van hun betogen niet hetzelfde. Szasz bekritiseerde het idee dat er 'geestesziekten' bestaan. Al in The myth of mentol illness, dat in 1961 verschenen was, had hij geprobeerd duidelijk te maken dat het begrip 'geestesziekte' een misplaatste metafoor is, die het begrip 'ziekte' uit het domein van het lichaam, waar het thuishoort, verplaatst naar dat van de geest, waar het niets te maken heeft. Het afwijkende gedrag van mensen die in inrichtingen terechtkomen, is geen 'ziekte', aldus Szasz, en hij trachtte andere, sociologische, verklaringen voor dat gedrag te ontwikkelen." Het mikpunt van Szasz' kritiek was dus de inhoudvan de medische kennis. Dat maakt begrijpelijk dat hij zich tot de psychiatrie beperkte: het lag meer voor de hand om 'gedrag' - en daarmee ook 'afwijkend gedrag' - onder te brengen in een alternatieve sociologische theorie dan om dat met 'botbreuken' of 'mazelen' te doen. Zola zoekt geen alternatiefvoor de inhoud van de bestaande medische wetenschap. Hij richt zich niet op vermeende onwaarheden die in de kennis van medici zijn binnengeslopen, maar op de maatschappelijke gevolgen van het toepassen van die kennis. En die maatschappelijke gevolgen kan hij zowel in de psychiatrie als in de somatische gezondheidszorg traceren. Onathankelijkvan de eventuele waarheid van de medische kennis en van de juistheid van medische ziekte-oordelen, wil Zola als socioloog de vraag stellen welke sociale gevolgen het heeft als medici iemand ziek noemen. Nu is Zola opnieuw niet de eerste socioloog die de vraag naar de gevolgen van het medisch handelen aan de orde stelde. Anderen waren hem in de loop van de jaren zestig ook daarin voorgegaan. De kern van hun kritiek was meestal dat medisch handelen niet effectiefis. Zo beschreef Goffman (1961) al begin jaren zestig dat mensen in psychiatrische inrichtingen niet genezen, maar afhankelijk raken van het inrichtingsleven. Patiënten in inrichtingen 'hospitaliseren' en kunnen zichzelfhoe langer hoe slechter redden in de samenleving buiten het inrichtingsterrein, zo luidde de conclusie. Deze kritiek op de effectiviteit van het medisch handelen breidde zich in de loop der jaren uit en zou in de jaren zeventig een hoogtepunt bereiken in Illich' Grenzenaandegeneeskunde, dat opende met de inmiddels beroemde zin: "Het medisch apparaat is langzamerhand een grote bedreigingvoor de gezondheid geworden." (Illich, 1976). 27. Velen deden dat met hem. Psychiaters als Laing sloten aan op de gezinssociologie en zochten de herkomst van schizofreen gedrag in gestoorde gezinsverhoudingen. Sociologen als Scheffbrachten de labelingstheorie naar voren: afwijkend is datgene en diegene die afwijkend genoemd wordt. Zie voor een overzicht Trimbos (1975) en Bopp (1980).

52

Volgens Illich was niet alleen de psychiatrie, maar heel de geneeskunde contraproduktief. Zola's kritiek op de gevolgen van het medisch handelen heeft echter een andere kern dan die van Goffman of Illich. Het gaat hem er niet om dat de geneeskunde 'niet effectief' zou zijn, dat ze faalt in wat ze belooft te doen: genezen. Waar Zola op wijst is dat de geneeskunde uitstekend slaagt in iets dat men niet zo van haar verwachtte: macht uitoefenen. De geneeskunde heeft maatschappelijke macht, ze is een 'institutie van sociale controle'. 28 In tegenstelling tot het gangbare beeld is de geneeskunde volgens Zola geen buitenstaander in de maatschappelijke strijd, geen Rode Kruis dat in oorlogstijd de gewonden van beide kampen oplapt en zelf neutraal blijft. Ze is echter evenmin zomaar partijdig in een gevecht dat anderen aan het voeren zijn. Zola beweert niet dat de geneeskunde dienstbaar is aan het kapitaal, ofdat ze een handlanger isvan de staat. De geneeskunde is zèlf een maatschappelijke macht van belang geworden. Waarop berust de medische macht? De macht van de geneeskunde berust volgens Zola niet op een sterke positie van medici in traditionele politieke organen, maar op het recht van medici om oordelen te vellen over mensen. Deze vorm van macht maakt de geneeskunde vergelijkbaar met kerk en justitie. Het verschil is alleen dat medici hun oordelen niet vellen in termen van zedelijkheid, zoals de kerk, en evenmin in termen van rechtvaardigheid, zoals justitie, maar in termen van gezondheid. De overeenkomst is dat het in alle drie de gevallen gaat om oordelen met een moreel karakter. Oordelen in termen van gezondheid lijken objectief, aldus Zola, maar ze zijn dat evenmin als oordelen in termen van zedelijkheid of rechtvaardigheid. Zola onderbouwt zijn stelling dat medici morele oordelen vellen met voorbeelden van oordelen die vroeger openlijk moreel waren en die nu de vorm hebben aangenomen van een zogenaamd 'medische feit'. Vroeger heette roken 'onfatsoenlijk', nu beweert men dat het 'ongezond' is. De recente afkeuring heeft meer succes dan de oude, maar is daarom niet minder moreel. Vroeger, zegt Zola, werden homoseksualiteit en verslaving als zondig of strafbaar beschouwd. "Nu, met onze moderne inzichten, verandert de situatie. Zij worden minder vaak als misdaden beschouwd en meer als tekenen van ziekte, zo niet als ziekte zelf. Hoewel 28. Het onderscheid tussen drie soorten kritiek zoals we dat hier maken - inhoudelijke kritiek, effectiviteitskritiek en kritiek op de maatschappelijke macht van de geneeskunde - valt niet keurig samen met een onderscheid tussen auteurs. Weliswaar zijn er van elk genre typerende vertegenwoordigers, maar veel critici gebruikten ieder wapen dat ze maar konden vinden. Zo acht IUich de geneeskunde contraproduktief èn een maatschappelijke macht en is hij bovendien bereid hier en daar de gebrekkige kennisfundamenten van deze of gene tak van de geneeskunde bloot te leggen.

53

dit een meer humanitair en therapeutisch uitgangspunt mag zijn, verschaft het geen antwoord op de eraan ten grondslag liggende ethische en morele kwesties." (Zola, 1973, p. 123)29 Zola beweert niet dat roken, homoseksualiteit en verslaving wèl 'gezond' zijn. Hij onthoudt zich van het vellen van dergelijke oordelen, en wijst er slechts op dat iets 'ziek' noemen, sociaal gezien een manier is om het af te wijzen. Het is bovendien een verhulde manier, want het ziekte-oordeel lijkt objectief. Daar moeten we ons niet door laten misleiden, zo is de les: de geneeskunde is een drager van moraliteit. Waar de maatschappelijke macht van de kerk afneemt, worden de etiketten 'ziek' en 'gezond' bovendien voor steeds meer zaken van het dagelijks leven relevant gemaakt. Dat maatschappelijk proces doopt Zola medicalisering. Het begrip 'medicalisering' slaat aan: velen gaan het gebruiken om aan te geven dat in westerse samenlevingen steeds meer maatschappelijke fenomenen vanuit het perspectief van ziekte en gezondheid benaderd worden. Daarbij grijpen zij, behalve op de ideeën van Zola, ook terug op de ideeën van iemand die vanuit een wat andere invalshoek tot een vergelijkbare stelling was gekomen, de socioloog Freidson. Ook Freidson stelt begin jaren zeventig dat de geneeskunde is uitgegroeid tot een zelfstandige maatschappelijke macht. Hij zoekt de wortels van dit proces vooral in de vergaande autonomie die de medische professie in de loop van de negentiende en twintigste eeuw heeft weten te verwerven. De medische beroepsgroep is erin geslaagd een monopoliepositie te verwerven: zij is de enige groep die medische diensten mag leveren en ze heeft zelfs haar eigen kwaliteitscontrole in handen. Dat maakt de beroepsgroep sterk tegenover andere maatschappelijke groeperingen. Het cruciale elementvan de medische macht lokaliseert Freidson in een heel specifiek onderdeel van het medisch monopolie als geheel. Medici, zo benadrukt hij, hebben een monopolie op het rechtmatig gebruik van de termen 'ziek' en 'gezond'. Dat wil niet zeggen dat niemand anders over ziekte en gezondheid mag spreken, waar het om gaat is dat medici als de uiteindelijke deskundigen op dit gebied gelden. Zij bepalen wat er wel en wat er niet tot 'ziekte' en 'gezondheid' hoort en zij stellen vast of anderen die termen terecht of ten onrechte gebruiken. De medische macht zetelt volgens Freidson dus niet alleen in haar monopolie op medische diensten, maar ook in haar monopolie op het gebruikvan de termen 'ziek' en 'gezond'. Gerhardt beschrijft dat achteraf als volgt: "Freidsons belangrijkste inzicht is dat de medische professie haar sociale macht niet alleen ontleent aan haar behandelingen maar 29. Kort nadat Zola dit voorbeeld beschreef, verloor homoseksualiteit overigens officieel haar status als 'ziekte': het werd geschrapt uit de Amerikaanse ziekteclassificatielijst. Zie ook 3.3.

54

vooral aan haar beheer over de definitie van ziekte. (... ) Het denkraam van de geneeskunde wordt dus zèlf begrepen als de plaats waar de heerschappij van de medische professie in de moderne samenleving vandaan komt." (Gerhardt, 1987, p. 121) Freidson en Zola zetten een belangrijke stap in de medische sociologie. In plaats van de macht van medici louter te begrijpen in traditioneel politieke termen, 'invloed op de staat', of in traditioneel economische termen, 'een goede marktpositie', halen ze het denkraam van de geneeskunde het objectdomein van de medische sociologie binnen. Reflectie op de taal van de geneeskunde is voor de medicaliseringstheorie een noodzakelijke voorwaarde om de medische macht te begrijpen. 2.1.1. DE ZIEKTEROL

Freidson en Zola leggen een verbinding tussen de taal van de geneeskunde en haar maatschappelijke werking. Dat is een breuk met de op dat moment gangbare theorievorming, maar geen volledige breuk. De belangrijkste theoretische ingrediënten van de medicaliseringstheorie zijn geïmporteerd uit het werk van iemand die in de jaren vijftig de medische sociologie in de steigers zette, de socioloog Parsons. Een vergelijking tussen de ideeën van de medicaliseringstheoretici en het doorwrochte theoretisch bouwwerk van Parsons werkt verhelderend. Het maakt duidelijk welke theoretische openingen de medicaliseringstheorie biedt en helpt bovendien om zicht te krijgen op haar theoretische beperkingen. Parsons zag zichzelf niet in eerste instantie als medisch socioloog. Hij richtte zich op de samenleving als geheel en probeerde een theorie te ontwikkelen die inzichtelijkmoest maken hoe samenlevingen erin slagen stabiel te blijven. Om de stabiliteit van samenlevingen te beschrijven, maakte Parsons gebruik van de term 'sociaal systeem'. Het begrip 'systeem' was een vondst uit de biologie van Parsons' tijd; hij had het overgenomen van de fysioloog Henderson. De afmeting van een sociaal systeem is onbepaald: kleine groepen, zoals een gezin of een arts en een patiënt, zijn in Parsons' ogen evengoed sociale systemen als een samenleving als geheel. Kenmerkend voor een sociaal systeem is dat de elementen waaruit het bestaat, wederzijds van elkaar afhankelijk zijn. Wanneer er in een deel van een systeem een verstoring dreigt op te treden, kunnen reacties elders die dreiging afwenden en de stabiliteit van het systeem veilig stellen. Het is dankzij deze eigenschap van systemen dat samenlevingen, ondanks vele potentiële bedreigingen, toch zo stabiel weten te blijven. In zijn hoofdwerk Thesocialsystem (1951) illustreerde Parsons dit algemene principe aan de hand van ziekte en geneeskunde.t" 30. Zie in het bijzonder hoofdstuk 10: 'Social structure and dynamic process: the case of modern medical practice'.

55

Ziekte is, aldus Parsons, een van de potentiële verstoringen van het sociale systeem. Als mensen ziek zijn, kunnen ze immers niet werken, en als jonge mensen dood gaan, gaat alles wat het systeem in hen geïnvesteerd heeft, verloren. Maar ziekte is een bijzonder soort potentiële verstoring. In tegenstelling tot bijvoorbeeld een aardbeving is een ziekte geen bedreiging die 'van buiten' komt en het sociale systeem overvalt. Het systeem veroorzaakt ook ziekte. Hoe dan wel? Parsons vertelt hier niet over ziekmakende zaken als vuil werk of sociaal isolement. Hij wijst niet op de stoflongen van mijnwerkers ofde depressies van huisvrouwen, waar andere theoretici sociale oorzaken aan toeschrijven. Parsons maakt een psychologische tussenstap. Ziek worden bevat, aldus Parsons, een 'motivational component'. Onbewuste motieven zijn bij veel ziektegevallen een oorzakelijke factor. Dat komt omdat ziek zijn ook aantrekkelijke kanten heeft. Wie ziek is, krijgt van die toestand niet zelf de schuld, want ziekte wordt beschouwd als iets dat een mens 'overkomt'. Tegelijkertijd 'hoeft' de zieke even niet. Een zieke is ontslagen van veel van zijn of haar alledaagse verplichtingen. Een zieke hoeft bijvoorbeeld niet te werken, en dat kan voor iemand op een goed moment aantrekkelijk zijn. Deze aantrekkelijke kanten van het ziek zijn zitten in het sociale systeem ingebouwd. Ze zorgen ervoor dat mensen met een griep rust nemen en niet doorwerken tot ze aan een longontsteking bezwijken. Als er echter in het sociale systeem geen bescherming was ingebouwd tegen de aantrekkelijke kanten van het ziek zijn, liep de samenleving het risico te ontsporen, want iedereen die even niet meer wilde, zou dan in ziekte kunnen vluchten. Volgens Parsons heeft het sociale systeem in een bescherming tegen ongebreideld ziek zijn voorzien. Ziek zijn betekent niet alleen ontsnappen aan de sociale rol die men gewoonlijk vervult, het is ook zelf weer in een sociale rol gevat. Tot de ziekterol horen de beide bovengenoemde aantrekkelijke zaken: de zieke wordt niet verantwoordelijk gehouden voor zijn of haar toestand èn is ontslagen van vele alledaagse verplichtingen. Daar staan echter twee nieuwe verplichtingen tegenover. Ten eerste is de zieke eraan gehouden de zieke toestand als ongewenst te beschouwen en mee te werken aan genezing. Daartoe, en dat is het volgende element van de ziekterol, moet de zieke competente hulp zoeken. Dat is de plaats waar de geneeskunde in het spel komt. Competente hulp is in de eerste plaats hulp van de dokter. Als zieken niet naar een dokter gaan, aanvaardt hun omgeving niet langer dat de gangbare sociale taken blijven liggen. En als de dokter een zieke beter verklaart, is het met het 'ziek vieren' ook gedaan. Medische hulp zoeken hoort bij de ziekterol en alleen als de medicus het etiket 'ziekte' voor de toestand van de patiënt van toepassing acht,

56

mag deze ook van de aantrekkelijke kanten van de ziekterol genieten. Door ziekterollen al dan niet te legitimeren, beschermen artsen het sociale systeem. Zij zorgen ervoor dat mensen niet ongebreideld ziek zijn en dat het sociale systeem niet uit evenwicht raakt door een overmaat aan zieken. Zij beschermen het sociale systeem of, in Parsoniaanse termen, zij oefenen sociale controle uit. Freidson en Zola nemen de term 'ziekterol' uit de theorie van Parsons over. Ook het idee dat het medici zijn die over de toegang tot de ziekterol waken, laten ze intact. Artsen hebben ook volgens Freidson en Zola het alleenrecht om het etiket 'ziekte' al dan niet te sanctioneren. Daarmee, en ook dat is een constante, beschermen artsen de samenleving. Het gaat echter, en nu komen de verschillen, in de medicaliseringstheorie over een andersoortige bescherming. De bescherming waar Freidson en Zola het over hebben, is geen bescherming van de samenleving tegen de instabiliteit die ontstaat als mensen te gemakkelijk in ziekte zouden kunnen vluchten. Bij Freidson en Zola beschermen medici de samenleving tegen onwelgevallige vormen van gedrag door deze als ziek aan te merken." Net als kerk en justitie is de geneeskunde volgens hen een instantie die ongewenst gedrag negatief beoordeelt. En bij die negatieve beoordeling hoort ook dat het ongewenste gedrag wordt aangepakt, en liefst geëlimineerd. In de woorden van Zola: "Door te aanvaarden dat een bepaald gedrag een ziekte is, en door de definitie dat ziekte een ongewenste staat is, wordt het punt niet of een bijzonder probleem aangepakt moet worden, maar hoe en wanneer." (Zola, 1973, p. 124) Hoewel de medicaliseringstheoretici dus het begrip 'ziekterol' van Parsons overnemen, vullen ze het heel anders in. De aspecten van de ziekterol die Parsons als aantrekkelijk naar voren schoof- even niet hoeven en nergens de schuld van krijgen - zijn bij de medicaliseringstheoretici niet aan de orde. Zola meent zelfs dat mensen 'ziekte' niet associeren met 'geëxcuseerd zijn', maar met 'schuld'. De aspecten van de ziekterol die Parsons als negatief tegenwicht tegen de aantrekkelijke kanten van het ziek zijn presenteerde, zijn gebleven: de patiënt dient de ziekte als ongewenst te beschouwen en de dokter beslist over de vraag ofhet ziekteetiket al dan niet op iemand van toepassing is. Voor de medicaliseringstheoretici is ziekte slechts een negatiefetiket, een veroordeling. Daarmee is de dokter niet langer iemand die de baas is over iets aangenaams, een tijdelijk excuus, maar iemand die mensen iets onaangenaams opdringt, een veroordeling. 31. Overigens is het idee dat ziekte 'eigenlijk' een weigering is nog langer mee te draaien in het systeem, in de periode van kritiek op de geneeskunde ook opnieuw opgenomen. De betrokken maatschappijcritici zagen zieken als mensen die wel protesteerden, maar het niet wisten en er bewust van gemaakt moesten worden. Zie bijvoorbeeld het motto 'Aus der Krankheit eine Waffe machen' van het Sozialistisch Patientenkollektif Heidelberg.

57

2.1.2. MEDISCHE MACHT

Zowel Zola als Parsons kennen medici macht toe: medici, heet het bij beiden, oefenen sociale controle uit door mensen al dan niet ziek te noemen. De betekenis van 'sociale controle' is echter niet dezelfde gebleven. 'Sociale controle' is van een technische term in een scheldwoord veranderd. De houding van Parsons, die voortdurend met merkbaar intellectueel genoegen constateert hoe slim het sociale systeem zich tegen potentiële bedreigingen beschermt, heeft plaats gemaakt voor verontrusting over de slinkse manier waarop het systeem mensen controleert. Van aangenaam slim is het systeem akelig listig geworden. Aan dit verschil in waardering voor 'het systeem' zit een verschil in vertrouwen in de medische stand vast. Parsons leidt theoretisch af dat machtsmisbruik door medici 'onmogelijk' is; Zola en Freidson stellen daar teleurstellende empirische bevindingen tegenover." Hoe gaat dat in zijn werk?

Parsons' theoretische macbtsanalyse Volgens Parsons is er in de verhouding van de medicus tot de patiënt veel dat die verhouding bij voorbaat scheeftrekt. Dat artsen het ziekte-etiket beheren en patiënten zich aan het ziek-gezond-oordeel van artsen moeten onderwerpen, is slechts een van de asymmetrieën tussen beide groepen. Artsen hebben ook een grote technische kennis die voor patiënten over het algemeen volslagen ontoegankelijk is, en patiënten verkeren bovendien in een labiele toestand vanwege hun ziekte. Zoals Parsons het zegt: "de zieke mens is bijzonder vatbaar voor uitbuiting en tegelijk bijzonder slecht in staat rationeel en objectief over zijn eigen situatie na te denken. Daar komt nog bij dat de arts een technisch vaardig persoon is, wiens competentie en wiens oordelen niet competent beoordeeld kunnen worden door de leek." (Parsons, 1951, p. 463) Dit machtsverschil is zo groot dat het aanleiding zou kunnen geven tot uitbuiting van de patiënt. Uitbuiting van de patiënt, zegt Parsons, laat de samenleving echter niet toe; dat zou bij zo'n groot machtsverschil al snel geheel uit de hand lopen. Hoe precies beschermt de samenleving de patiënt dan tegen uitbuiting door de medicus en zichzelf tegen disfunctioneren? Een strafrechtelijke controle op artsen zou niet werken, zegt Parsons, want medische kennis is geen zekere zaak: er zijn talloze ongewisse situaties in de medische praktijk waarin een arts naar eer en geweten risico's moet nemen. Wanneer bij alle beslissingen die leven en dood raken, op de achtergrond de 32. Parsons is overigens niet zo naïef om te geloven dat het werkelijk onmogelijk is dat artsen hun macht misbruiken. Hij schetst echter een ideaaltypisch beeld van de manier waarop het beroep in zijn ogen geïnstitutionaliseerd is. Zie voor een kritiek op al te vlotte lezingen van Parsons als conservatief Gerhardt (1987).

58

dreiging van een proces zou spelen, dan werden artsen maar onzeker en zouden ze te veel verkeerde beslissingen nemen.P Er moet, zo concludeert Parsons, een informeel beschermingsmechanisme bestaan. Dit informele beschermingsmechanisme is de oriëntatie van medici op collectieve belangen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld het ondernemersvak is het medisch beroep niet gericht op het najagen van het korte-termijn-eigenbelang. Het sociale systeem zou dat niet tolereren. Er is bovendien nog een andere reden voor. Als artsen wèl uit zouden zijn op hun eigenbelang, dan zouden patiënten hen niet vertrouwen, en als patiënten artsen niet zouden vertrouwen, dan zouden ze niet genezen. In de psychotherapie is dat wel bijzonder duidelijk. Bij haast elke psychische stoornis, aldus Parsons, hoort dat de patiënt geneigd is wantrouwend te staan tegenover anderen. Het idee dat niemand te vertrouwen is, projecteert zo'n patiënt ook op de therapeut. Als deze uit was op eigenbelang zou de therapie nooit kunnen werken, "omdat de patiënt zijn eigen neurotische definitie van de situatie bevestigd zou zien door de institutionele verwachting dat de arts erop uit is om ervoor zichzelfzoveel mogelijk 'uitte slepen'." (Parsons, 1951, p. 465). Het is dus uiterst belangrijk dat de realiteit de neurotische verwachting niet bevestigt. Dan pas kan de cirkel doorbroken worden en de patiënt een begin maken met genezen. Wat in de psychotherapie manifest is, speelt in de rest van de geneeskunde onderhuids. Er schuilt volgens Parsons veel 'onbewuste psychotherapie' in de niet-psychiatrische medische praktijk. De oriëntatie van medici op collectieve waarden is geen individuele eigenschap van mensen die een medische opleiding gevolgd hebben, al kan, zegt Parsons, wat een aankomend student weet over wat er van medici verwacht wordt, wel meespelen bij de keuze voor het beroep. De oriëntatie op collectieve waarden is institutioneel verankerd. Een van de verankeringen is de controle die de leden van de beroepsgroep op elkaar uitoefenen. Andere artsen zouden een arts die zijn of haar patiënten uit zou buiten ofdie zichzelf zou begunstigen ten koste van patiënten, tot de orde roepen. Juist omdat er een algemeen vertrouwen van patiënten in 'de arts' nodig is, is het voor alle artsen bedreigend als een van hen over de schreef gaat. Ze zullen die ene dan ook terugfluiten of uitstoten. 34 33. Het is in dit verband cynisch dat sinds Parsons uitlegde dat strafrechtelijke controle op de geneeskunde onwerkbaar is, juist in de Verenigde Staten het aantal civielrechtelijke processen dat door patiënten tegen artsen wordt aangespannen, tot enorme hoogte gestegen is. 34. Parsons gebruikt de medische oriëntatie op collectieve waarden niet alleen om de geneeskunde te begrijpen, maar ook om te interveniëren in de algemene sociologie. Zo gebruikt hij de medici om het onderscheid op te blazen tussen 'Gemeinschaft' en 'Gesellschaft', dat geformuleerd was door Toennies en dat in de sociologie van zijn dagen

59

Freidsons empirische macbtsanalyse Toen Freidson in 1970 in Profession ofmedicine: a study of the sociology of applied knowledge Parsons' stelling dat de medische professie het collectieve belang dient, aanviel, had hij daarmee niet de bedoeling een nieuwe maatschappijtheorie te ontwerpen. Anders dan Parsons was Freidson niet bijzonder in theorievorming geïnteresseerd. Hij ontwierp geen 'theorie', maar deed een 'studie'. In zijn verslag vermeldt hij de resultaten van een aantal empirische onderzoeken naar de waarden die medisch studenten en artsen hoog houden. Daaruit concludeert hij: "Bij dit overzichtvan gegevens over de waarden van artsen kunnen wij stellen dat, hoewel artsen een oriëntatie op dienstverlening of op de gemeenschap niet geheel en al missen, dit niet de belangrijkste waarde blijkt te zijn in vergelijking met andere waarden. Bovendien is deze waarde meer gericht op de hulpverlening aan individuen dan op het dienen van de maatschappij of de mensheid." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 166) Artsen blijken ook intellectuele waarden en, niet te vergeten, inkomen, aanzien en onafhankelijkheid na te jagen. Een oriëntatie op collectieve waarden is voor Parsons een kenmerk van de professie dat functioneel is voor het medisch beroep, voor Freidson is het een claim van de professie waarmee zij haar autonomie probeert te rechtvaardigen. Freidson gaat empirisch na of die claim terecht is of niet. Dat de medische professie collectieve waarden dienen zou, valt Freidson dus niet principieel aan, maar hij relativeert het op empirische gronden. Freidson vertelt niet dat collectieve waarden niet bij het medisch beroep passen, maar dat er in onderzoeksresultaten nauwelijks iets van blijkt. Op Parsons' betoog dat geneeskunde niet zou werken als patiënten hun artsen niet vertrouwden, gaat hij simpelweg niet in. Op een vergelijkbare empirische manier behandelt Freidson ook de veronderstelling dat er in de medische professie een effectiefsysteem van onderlinge controle bestaat. Uitgebreid bespreekt hij een onderzoek dat verricht is in een gerenommeerd ziekenhuis en hij laat zien dat de medici die er werken zo slechtvan elkaars werk op de hoogte zijn, dat ze niet over elkaar willen oordelen. Als ze dat al doen, zijn ze geneigd tot mildheid omdat iedereen aanneemt dat fouten nu eenmaal bij het vak horen. En bijzonder sterk was. De 'Gemeinschaft' stond voor traditionele samenlevingsvormen en kenmerkte zich volgens Toennies en zijn navolgers door een oriëntatie op het collectieve belang. De 'Gesellschaft' stond voor moderniteit en vernieuwing en werd gekenmerkt door het najagen van eigenbelang. In de medische professie ziet Parsons een uitzondering: wat betreft haar waarde-oriëntatie hoort de geneeskunde bij de Gemeinschaft. Tegelijk behandelen artsen iedereen nagenoeg op dezelfde manier, of ze iemand aardig vinden of niet, en tijdens hun werk zijn ze gericht op de zaak waar het om gaat, ziekte en gezondheid, en niet op andere trivialiteiten. Dat zijn gedragingen die in Toennies' onderscheid een Gesellschaft kenmerken. Toennies' dichotomie deugt dus niet (Parsons, 1964).

60

wanneer artsen een enkele keer werkelijk negatief over een collega zijn, dan betekent dit nog niet dat ze het die collega lastig maken: ze sturen hun patiënten liever niet door of'gaan eens praten' met de betrokkene. In het onderzochte ziekenhuis was er geen sanctie-mogelijkheid tussen een collegiaal gesprek en ontslag in. Ook de onderlinge controle steekt dus, aldus Freidson, in de praktijk behoorlijk mager af tegen de claims van de professie en de theorie van Parsons. De manier ten slotte waarop Parsons en Freidson met het verschijnsel 'vergissing' omgaan, is typerend voor hun overeenkomsten en verschillen. Ze hebben het allebei over 'vergissingen', dat is de overeenkomst. Het verschil is dat bij Parsons vergissingen bij het medisch beroep horen, omdat de medische kennis vol onzekerheden zit, terwijl volgens Freidson dat nu typisch een van de sprookjes is die de professie tegen kritiek moet beschermen. In tuchtzaken waar fouten naar buiten komen, zegt hij, gaat het bijvoorbeeld om het achterlaten van verband in het lichaam bij een operatie of om het maken van een snee in een verkeerd lichaamsdeel, en dat heeft niets met de onzekerheid van de kennis te maken. Het is gewoon slordigheid. Freidson gaat kortom wel op zoek naar de mechanismen die volgens Parsons de samenleving tegen het machtsmisbruik van medici zouden beschermen, maar hij kan ze niet vinden. Zijn bevindingen doen hem het vertrouwen opzeggen dat Parsons wèl bezat. "Wanneer dienstbetoon aan de gemeenschap eerder door de professie dan door de gemeenschap wordt gedefinieerd, dan wordt de gemeenschap niet echt gediend." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 309) 2.1.3. SOCIOLOGIE EN MEDISCHE KENNIS

De verhouding tussen Parsons enerzijds en Freidson en Zola anderzijds is een bijzondere. Parsons levert de sociologen Freidson en Zola de meeste van hun theoretische termen aan en zij gaan daar, zonder veel expliciete discussie, mee aan de haal. Waarvoor Parsons 'sociale controle' een neutrale term is, gebruikt Zola deze als blijk van zijn verontrusting. Waar volgens Parsons een oriëntatie op collectieve waarden een kenmerk is van de medische professie, is het volgens Freidson een claim - die bij nader onderzoek loos blijkt. Waar Parsons medici het beheer over het etiket 'ziekte' met een gerust hart toevertrouwt, zijn Freidson en Zola bezorgd over de enorme macht die het monopolie op dit etiket de medische beroepsgroep geeft. Ten slotte is er een laatste verschuiving tussen de leermeester en zijn leerlingen van belang. Wat is in beide gevallen de verhouding tussen de sociale theorievorming en de medische taal? Parsons haalde de knappe manoeuvre uit om onafhankelijk van de

61

manier waarop medici over ziekte praten, een eigen, sociologisch object 'ziekte' af te bakenen. Het sociologische object 'ziekte' is het 'leven zoals een zieke leeft', het is een gedragswijze. Een socioloog hoeft sinds Parsons niet te weten wie er medisch gezien afwijkingen heeft, om toch te kunnen onderzoeken hoe het leven -als-zieke in deze ofgene samenleving georganiseerd is. Parsons muntte voor dit leven-als-zieke de term 'ziekterol', zoals hij ook andere gedragspatronen 'rollen' noemde. Latere medisch sociologen, die in verband met menselijk gedrag liever niet van 'rollen' spraken, hebben, om toch aan Parsons' vondst vast te houden, de termen 'disease' en 'illness' opnieuw gedefinieerd. 'Disease' ging staan voor een biologische afwijking zoals medici die in het lichaam kunnen traceren, 'illness' voor ziekte in sociologische zin, voor 'ziektegedrag'." Freidson en Zola hebben deze nieuwe terminologie echter niet nodig. Zij nemen niet alleen Parsons' onderscheid tussen een medisch en een sociologisch ziektebegrip over, maar kunnen ookuitstekend uit de voeten met zijn term 'ziekterol'. Freidson formuleert de taakverdeling tussen biologie en sociologie aldus: "De sociologie houdt zich uit haar aard bezig met de wetenschappelijke studie van het gedrag rond hetgeen men ziekte noemt - wat sociaal is aan het ziek zijn en ziek worden en aan het diagnostiseren van ziekte. In ieder afzonderlijk empirisch geval, kan de 'ziekte' wel of niet biologisch 'werkelijk' zijn maar de ziekterol is altijd sociaal 'reëel'." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 195)

Verrijking Sociale theorieën over ziekte kunnen sinds Parsons dus onafhankelijkvan biologische theorieën over ziekte ontwikkeld worden. Die onafhankelijkheid kan echter verschillende vormen aannemen. De sociologie van Parsons verhoudt zich dan ook anders tot de geneeskunde dan de medicaliseringstheorie. Parsons maakte de medische sociologie wel 'onafhankelijk', maar hij had allerminst de bedoeling zijn sociale theorie los naast de geneeskunde te laten staan. Hij hoopte met zijn theorie over de sociale aspecten van het ziek zijn het medisch vocabulaire te verrijken. De biologische kennis van de medici verdiende aanvulling en de sociologie zou die kunnen leveren. Bestudering van de ziekterol onthulde immers dat er aan het leven-alszieke aantrekkelijke kanten zitten die mensen er - zonder dat ze zich dat bewust zijn - toe kunnen bewegen ziek te worden. Deze 'motivational 35. Het splitsen van 'disease' en 'illness' gebeurt overigens ook langs net iets andere lijnen. Sullivan (1986) bijvoorbeeld sluit aan bij een traditie waarin 'disease' opnieuw staat voor de biologische afwijkingen zoals dokters die waarnemen, maar waarin 'illness' verwijst naar de ziektebeleving van de patiënt. In plaats van de as biologisch-sociaal wordt in dit geval de as objectief-subjectief gebruikt om beide termen te onderscheiden.

62

component' in het ziek worden, door de sociologie ontdekt, moest de geneeskunde van de toekomst in haar behandeling gaan betrekken. De geneeskunde van zijn eigen tijd maakte 'nog' een onderscheid tussen (enkele) psychosomatische ziekten en (vele) somatische ziekten, maar Parsons hoopte dat dat in de toekomst veranderen zou. De sociologie zou de medische taal daartoe aanvullen en deze verrijking zou de geneeskunde veel breder toepasbaar maken. "Als het ooit mogelijk wordt om het verbindingsstreepje te schrappen uit de term 'psycho-somatisch' en alle medische wetenschap onder te brengen in één conceptueel schema, dan is het zeker dat dit niet het conceptuele schema van de biologie van de late negentiende en vroege twintigste eeuw zal zijn. Het is al even zeker dat dit conceptuele schema bruikbaar zal blijken voor een reeks van sociale activiteiten op gebieden die zich uitstrekken voorbij het domein dat gewoonlijk als de belangstellingssfeer van de geneeskunde wordt beschouwd." (Parsons, 1951, p. 431)

Uitkijkpost Van Parsons' idee dat sociale theorie het conceptuele schema van de geneeskunde dient te verbreden, is in de teksten van Freidson en Zola niet veel terug te vinden. Zij zijn er bepaald niet op uit de reikwijdte van de medische taal te vergroten door haar aan te vullen met sociologische uitdrukkingen. Ze proberen verdere uitbreiding van het gebruik van het medisch vocabulaire juist tegen te gaan: er wordt immers al over zoveel zaken van het leven in termen van 'ziek' en 'gezond' gesproken. Het is, kortom, niet hun ambitie om als collega in de medische gemeenschap te worden opgenomen." Als de medicaliseringstheoretici hun bijdrage niet zien als verrijking van de geneeskunde, hoe willen ze zich dan wel verhouden tot de medische taal? De medische sociologie is voor hen een uitkijkpost van waaruit ze de geneeskunde kunnen observeren. Vanuit die uitkijkpost beschrijven Freidson en Zola wat medici doen en wat ze zeggen. Bij Freidson en 201a is een ziekte sociale werkelijkheid als de dokter iets ofiemand ziek noemt. Hun sociologie richt zich dan ook op het gebruik van de term 'ziek'. In de woorden van Freidson: "Als een dierenarts de toestand van een koe als een ziekte bestempelt, verandert hij niet door louter zijn diagnose het 36. Overigens ligt hier een accentverschil tussen Freidson en Zola. Zola is van beiden het meest verontwaardigd over het bespreken van allerlei zaken in termen van ziek en gezond, maar is ook degene die het meest geneigd is met medici in discussie te gaan over hun eenzijdige biologische gerichtheid; veel problemen, zo zegt hij, zijn veeleer sociaal. Volgens Freidson is het een goed recht van artsen dat ze louter biologisch denken, net zoals het zijn eigen goed recht is als socioloog de ziekterol als sociologisch fenomeen te begrijpen.

63

gedrag van de koe: voor de koe blijft ziekte een bio-fysieke toestand en niets meer. Maar indien een arts de toestand van een mens als ziekte diagnostiseert, verandert hij door zijn diagnose het gedrag van die persoon: een sociale toestand wordt toegevoegd aan een bio-fysieke toestand door aan de aandoening de betekenis van ziekte toe te schrijven. In deze zin creëert de arts ziekte net zoals de wetgever misdaad creëert, en die ziekte is een soort sociale deviatie die analytisch en empirisch onderscheiden kan worden van een loutere kwaal." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 204) Medische taal is dus een cruciale grootheid voor de sociaal-theoreticus Freidson die ziekte-als-sociale-toestand tracht te vatten. Met die taal wordt ziekte in maatschappelijke zin gecreëerd. De taal van de geneeskunde staat bij Freidson en Zola dus om te beginnen naast de sociologische theorie als een concurrerende wijze om over ziekte te spreken. Maar de taal van de geneeskunde komt in de medicaliseringstheorie vooral ter sprake alsonderwerp van studie. Hetis een object van de medische sociologie. Door de taal van de geneeskunde tot haar object te maken, neemt de medische sociologie hier een kennissociologische wending. En als kennissociologie gaat de medicaliseringstheorie boven de geneeskunde staan. Ze bestudeert de sociale effecten van het medisch sprekenvanuit een sociologisch meta-niveau. Er is overigens slechts één specifiek element uit de medische taal waar de interesse van deze kennissociologie naar uitgaat. Indien een arts 'de toestand van een mens als ziek diagnostiseert', zijn de medicaliseringstheoretici alert. Daar immers krijgt iemand een ziekterol opgelegd en wordt, onder het mom van objectiviteit, een moreel oordeel geveld. De medicaliseringstheoretici Freidson en Zola rekenen ziekte-oordelen tot het objectdomein van de medische sociologie omdat ze een waardering behelzen en niet louter feitelijk zijn.

2.2. NORMALISERING: NORM EN ORDE

Ook in Frankrijk werd eind jaren zestig kritiek op de geneeskunde geformuleerd die niet langer op de waarheid van de medische kennis of de effectiviteit van het medisch handelen gericht was, maar op de maatschappelijke gevolgen van het bedrijven van geneeskunde. Zoals Castel, een van de betrokkenen, het achteraf in een interview formuleerde: "we maakten deel uit van een groep mensen die aan het eind van de jaren zestig de gok hebben gewaagd iets te zeggen over de sociale en politieke functies van de therapeutische praktijken, waarbij de doelen zoals instituties die zelf formuleerden, even opzij werden gezet" (Castel in Van Lieshout, 1983, p. 585).

64

In Frankrijk betekende deze omslag geen breuk met een bestaande medisch-sociologische traditie, zoals in het Angelsaksische taalgebied: er bestond in Frankrijk geen sociologische traditie waarin de geneeskunde gethematiseerd werd. Het waren mensen als Castel en Herzlich die daar een begin mee maakten, waarbij ze uit de Amerikaanse medische sociologie importeerden wat hun beviel.'? Over de geneeskunde waren in Frankrijk tevoren geen sociologische, maar filosofische vragen gesteld. Aan de ene kant was er de fenomenologische antropologie van Merleau-Ponty waarin de lichamelijkheid van de mens het kernthema was. Aan de andere kant was er de epistemologie van de filosoof Canguilhem, die gebroken had met de gewoonte van wetenschapstheoretici om het vooral over fysica, wiskunde en chemie te hebben en die in plaats daarvan de levenswetenschappen, biologie en geneeskunde, bestudeerde. Voor de critici van de geneeskunde vormde vooral deze epistemologie, naast sociologische theorievorming van elders, een traditie om bij aan te sluiten. Het omvormenvan de epistemologische traditie tot een sociale theorie van de geneeskunde is vooral het werk van Michel Foucault. Foucault is de bekendste vertegenwoordiger van de groep mensen die in de jaren zestig 'de gok waagden' therapeutische praktijken niet langer vanuit hun bedoelingen, maar vanuit hun effecten te begrijpen. Volgens Foucault strekken die effecten ver. De geneeskunde is een cruciale maatschappelijke factor geworden. "De medische macht bevind zich in het hart van de normaliseringsmaatschappij. De uitwerking van de macht van de geneeskunde is overal te zien, ofhet nu in het gezin is, op school, in de fabriek, op de rechtbank, met betrekking tot de seksualiteit, de opvoeding, het werk, de misdaad. De geneeskunde heeft een algemeen maatschappelijke functie gekregen." (Foucault, 1976b, p. 15) Foucault presenteert uitspraken als deze niet in de eerste plaats als nieuwe opvattingen over de geneeskunde, maar als nieuwe opvattingen over de samenleving. Hij polemiseert met sociale theorieën die aan de macht van de geneeskunde voorbijzien." De meeste sociale theorieën, aldus Foucault, staren zich blind op de juridische macht. Dat is een kwestie van zowel lokatie alsvorm. Ze lokaliseren de macht in de staat en zijn regulerende en repressieve juridische apparaten. En ze denken dat 37. Zo vertelde Castel in hetzelfde interview dat hij erg onder de indruk was van Goffman, en verzorgde Herzlich de vertaling uit het Engels van een bundel medisch-sociologische artikelen waar artikelen van Parsons en Freidson tussen prijkten. 38. Deze polemiek kenmerkt zich door het anonieme karakter ervan: het zijn geen andere theoretici, maar andere theorieën waartegen Foucault opponeert. Die beide grootheden vallen voor Foucault niet samen: aan de ene kant worden de meeste theorieën door vele theoretici gedragen, aan de andere kant komen er in het werk van de meeste theoretici verschillende theorieën samen. Overigens is het vooral de politieke theorie van het marxisme die zijn afzetpunt vormt.

65

macht de vorm heeft van het verbieden en gebieden, dat ze straft en onderdrukt. In de moderne maatschappij bestaat er, aldus Foucault, naast deze juridische macht echter nog een ander soort macht, de medische. Die is niet op één plaats, maar 'overal' te vinden (in het gezin, op school, in de fabriek, de rechtbank). Bovendien is het geen macht die onderdrukt wat haar bedreigt, maar een macht die iets produceert: normaliteit. De geneeskunde schept homogeniteit en daarmee maatschappelijke orde, ze normaliseert.

Het begrip 'normalisering' is cruciaal in Foucaults werk. Om inzicht te krijgen in de betekenis ervan is het zinnig een omweg via de epistemologie te maken. We zullen hier dan ook niet ingaan op de verschillen en overeenkomsten tussen het werk van Foucault en andere sociale theoretici, om hem, zoals vaak gebeurt, als een 'theoreticus van de macht' af te schilderen. Liever thematiseren we Foucault als een 'theoreticus van de orde' en plaatsen hem in de traditie van de epistemologische reflectie op de geneeskunde waarin hij (ook) thuishoort, en waarin de epistemoloog Canguilhem als centraal punt figureert." Net zoals we in de vorige paragraaf de medicaliseringstheorie reliëf gaven door haar te presenteren tegen de achtergrond van de medische sociologie van Parsons, zullen we in deze paragraaf de normaliseringstheorie toelichten door te laten zien wat zij overneemt van de epistemologie van Canguilhem en in welke opzichten zij daarmee breekt. Canguilhem schreef over de levenswetenschappen, biologie en genees2.2.1. DE GESCHIEDENIS VAN TERMEN

kunde. De wetenschapstheorie, zo meende hij, had zich te veel geconcentreerd op de exacte wetenschappen, fysica, chemie en wiskunde. De levenswetenschappen had ze verwaarloosd: stilzwijgend was aangenomen dat dat minder zuivere, minder geslaagde nabootsingen van de natuurwetenschappen waren. Canguilhem probeerde de eigenheid van de levenswetenschappen in beeld te brengen. Hij had sympathie voor de vitalistische stroming in de biologie, die een 'levensprincipe' aannam en daarom door natuurwetenschappelijk georiënteerde theoretici geminacht werd. Ook volgens Canguilhem hadden vitalisten weliswaar ongelijk met hun opvatting dat er zoiets als een 'levensprincipe' bestaat, maar ze deden tenminste hun best het eigene van 'leven' tegenover dode materie te articuleren.

39. Zie voor een andere analyse van Foucault vanuit het onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend' De Folter (1987), die Foucaults denken over normaliteit vergelijkt met dat van Husserl en Schutz en er de implicaties voor het strafrecht van nagaat.

66

Concepten Canguilhem bedreef epistemologie door de taal van biologie en geneeskunde te bestuderen. Hij richtte zich niet op medische en biologische theorieën, maar op de concepten waarin die geformuleerd worden. Concepten zijn volgens Canguilhem de bouwstenen van levenswetenschappen. Aan een nieuw concept zit een nieuwe serie vragen vast, en het formuleren van een nieuw concept markeert daarom het moment dat er een breuk ontstaat met oudere manieren van denken. Een nieuw concept maakt een scala van vermoedens, ervaringen en problemen op een samenhangende wijze onderzoekbaar en bespreekbaar. Niet elke term verdient bij Canguilhem de eervolle vermelding 'concept'; die vermelding is alleen bestemd voor de termen die inderdaad een onderzoeksveld ontsluiten. 'Organisme' is een concept: daarmee werd de biologie als wetenschap mogelijk. En 'milieu intérieur' is er ook een: daarmee heeft de fysiologie een aanvang genomen. Het bedrijven van wetenschapstheorie gaat bij Canguilhem altijd samen met het traceren van de historische opkomst van concepten. Epistemologie en geschiedschrijving zijn voor hem onlosmakelijk met elkaar verbonden: "Welbeschouwd is de epistemologie nooit anders dan historisch geweest. Op het moment dat de kennistheorie niet langer op een ontologie gefundeerd werd - omdat zij niet bij machte was om een duidelijke voorstelling te maken van de zaken waaraan in de nieuwe kosmologische systemen gerefereerd werd -, werd het nodig om de ken-acten zelf te bestuderen; niet om de reden van hun bestaan te achterhalen, maar om uit te vinden dankzij welke middelen ze resultaat opleverden." (Canguilhem, 1977, p. 19-20) De geschiedenis van een wetenschap moet volgens Canguilhem niet geschreven worden als een kroniek van 'ontdekkingen', van 'onthullingen' van de werkelijkheid. In plaats daarvan dient de epistemologie te laten zien met welke middelen de werkelijkheid steeds opnieuw kenbaar is gemaakt: door er afstand van te nemen, oude vergissingen aan de kant te zetten en nieuwe vragen te stellen. Waar een concept geen term is die 'staat voor een ding', maar het voertuig van een manier van vragen stellen, zijn concepten geen losstaande en afzonderlijk inwisselbare grootheden. Elk concept maakt deel uit van een netwerk; het heeft alleen betekenis in een zinvolle samenhang met andere taalelementen. Zo is het slordig om achterafaan te nemen dat Descartes het concept 'reflex' hanteerde, beweert Canguilhem. Waar Descartes de snelle terugtrekbeweging had beschreven van de hand die zich bijna aan het vuur brandt, is hij achteraf als 'ontdekker' van de reflex aangemerkt. Maar volgens Canguilhem is het concept 'reflex' eerst gesmeed door de Engelsman Willis. een vitalist, die het importeerde uit de optica. De optica gebruikt 'reflex' voor het terugkaatsen van een licht-

67

straal die een spiegel raakt. Willis nu veronderstelde dat er door de menselijke zenuwen deeltjes 'geest' bewegen. Bij een waarneming gaan deze door de afferente zenuwen naar de hersenen toe en als ze er door de efferente zenuwen vandaan gaan, zet dat een beweging in gang. Net zoals lichtdeeltjes tegen een spiegel weerkaatsen, zo weerkaatsen volgens Willis de geestdeeltjes in het hoofd. Zo kwam hij ertoe bij een snelle bewegingsreactie van een 'reflex' te spreken. Het concept 'reflex' paste in Willis' gehele gedachtengang, maar niet in die van Descartes. Descartes had wel een mechanistische theorie over bewegingen, maar dat impliceert nog geen reflex-theorie. Bij Descartes werken afferente en efferente zenuwen volgens verschillende principes: er valt dus niets te reflecteren. Concepten vertonen een samenhang met overige elementen van de taal waarin ze geformuleerd worden. Ze zijn ook verweven met technieken. Zo bewerkstelligt de medicus reflexbewegingen met een technisch hulpmiddel, de reflexhamer. En in mechanistische termen over mensen denken, kan pas sinds er machines zijn die niet door een kracht van buiten bewogen worden, maar die zichzelf bewegen. Pas sinds de automaat bestaat kan de machine als analogon voor het menselijklichaam dienen. De mens kan, aldus Canguilhem, als machine worden voorgesteld sinds mensen machines gemaakt hebben. De epistemoloog Canguilhem schrijft dus de geschiedenis van concepten, waarbij hij hun opkomst, hun onderlinge samenhang en hun verwevenheid met technieken traceert. Daarbij ziet hij zichzelf niet als louter een historicus, iemand die een wetenschap bedrijft met 'wetenschap' als object. Wetenschap, zegt Canguilhem, is niet zomaar een object, maar een vertoog met waarheidspretenties. Een epistemoloog ontkomt er volgens Canguilhem dan ook niet aan om over het onderwerp waarover hij schrijft een oordeel te hebben. Dat oordeel maakt zijn werk zinvol en leert hem bovendien wat uit het verleden het onderzoeken waard is. Een historicus zonder leidraad zou verdrinken, die zou willekeurig welke oude opvatting uit het verleden wel kunnen beschrijven. Canguilhem weet waar hij naar zoekt: van de waarheden van het heden is het de moeite waard de opkomst te traceren. Canguilhem duikt echter allerminst met de waarheden van het heden op zak de geschiedenis in om te zoeken wie die waarheden nog niet begrepen had en wie er al op anticipeerde. Hij vraagt zich daarentegen af langs welke kronkelwegen de wetenschap terecht is gekomen op de plaats waar ze zich nu bevindt. Om op die vraag een antwoord te vinden, nestelt hij zich telkens in de gedachtenwereld van een voorbije periode en gaat na met welke oude vormen en gedachten er toen gebroken moest worden om nieuwe concepten te formuleren. Dan komt aan het licht dat ook za-

68

ken die achteraf een vergissing bleken, zoals Willis' idee dat er 'geestdeeltjes' door de zenuwen bewegen, tot de wortels van huidige waarheden behoren. Willis' vergissing immers maakte het mogelijk dat men in de tijd die na hem kwam, de waarheid over 'reflexen' kon achterhalen. Canguilhem beschrijft de wortels van het heden en daar horen ook vergissingen bij waarmee later werd gebroken. Ook Foucault beschrijft in zijn werk de historische opkomst van concepten. Ook hij ziet daarbij die concepten niet als op zichzelfstaande grootheden maar als elementen van een netwerk van begrippen. Bovendien besteedt Foucault net als Canguilhem uitgebreid aandacht aan materiële zaken, aan de technieken die met de taal verweven zijn. Het geheel van concepten en technieken, van talige elementen en de voorwerpen waarmee ze verweven zijn, heet bij Foucault een 'discours', in het Nederlands veelal vertaald als 'vertoog'. Bij zijn analyse van 'discoursen' of 'vertogen' neemt Foucault, net als Canguilhem, de waarheden van het heden als uitgangspunt om te kijken op welk moment zij tot stand kwamen en hoe zij braken met wat eraan voorafging. Maar Foucault laat na datgene waarmee gebroken werd een 'vergissing' te noemen. Foucault neemt afstand van zijn leermeester waar het gaat om het vellen van epistemologische oordelen. Hij doet geen pogingen het 'medisch discours' waarvan hij de geschiedenis schrijft, te becommentariëren. Elementen uit dat discours zijn niet in de eerste plaats interessant voor hem omdat ze waar ofonwaar, goed offout, nog steeds geldend ofbij nader inzien een vergissing zijn, maar omdat ze een (sociale) gebeurtenisvormden. Aan het begin van Naissance dela clinique stelt hij de vraag: "Is er niet een analyse van de vertogen mogelijk die ontsnapt aan de noodlottigheid van het commentaar door in wat wordt gezegd geen enkele rest of overmaat aan te nemen, maar het enkele feit van zijn historische verschijning? De vertoogfeiten zouden dan niet als autonome kernen van veelvoudige betekenissen genomen moeten worden, maar als gebeurtenissen en functionele segmenten, die geleidelijk een systeem vormen." (Foucault, 1963, Ned. vert. p. 16) Daarmee geeft hij aan wat hij in dat boek probeert te doen: de opkomst van nieuwe manieren van spreken traceren alsof het sociale verschijnselen zijn. In Naissance de la clinique laat Foucault zien hoe in het begin van de negentiende eeuw een nieuw medisch vertoog opkwam, en hij probeert die opkomst en elk van de stappen die ertoe leidden als gebeurtenissen te begrijpen.

Normaal en afwijkend Het verschil tussen Canguilhems epistemologische en Foucaults sociale benadering van concepten komt duidelijk naar voren bij een vergelijking tussen hun beider geschiedenissen van het medische denken over 'nor-

69

maal' en 'afwijkend'. Canguilhem publiceerde in 1943 Le normal et Ie pathologique. Het is een studie van de manier waarop men in de geneeskunde van de negentiende eeuw dacht over de verhouding tussen 'normaal' en 'afwijkend'. Twintig jaar later komt Foucaults Naissance de la clinique uit. Dit boek gaat verder terug in de tijd en beschrijft de overgang van de achttiende-eeuwse geneeskunde die ziekten classificeert alsofhet planten zijn, naar de negentiende-eeuwse geneeskunde die mensen opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend'. De beide boeken beslaan echter niet alleen verschillende episoden. Er is meer aan de hand. Canguilhem neemt in de geschiedenis die hij schrijft een duidelijke positie in, hij vindt dat hij als filosoof normatief moet zijn en tracht aan te geven hoe de verhouding tussen het normale en het afwijkende in de geneeskunde gedacht moet worden." Foucault laat dat na. Hij tracht slechts de opkomst en de ontstaansvoorwaarden van de nieuwe denkwijze in kaart te brengen en verlegt op die manier het zwaartepunt van de geschiedschrijving van epistemologie naar sociale theorie. Canguilhems historische analyse is erop gericht de discussie over de verhouding tussen 'normaal' en 'afwijkend' in de geneeskunde en de samenleving van de tijd waarin hij schreef, de 'goede kant' op te sturen. Afzetpunt is de geneeskunde van de negentiende eeuw die aannam dat normale en afwijkende toestanden vloeiend in elkaar overlopen, dat er louter een kwantitatief verschil tussen beide bestaat. De ene variant van deze gedachte werd verwoord door Comte, die meende dat kennis over pathologische verschijnselen te achterhalen valt door de normale situatie goed te bestuderen, omdat afwijkingen een uitvergroting van de normale toestand vormen." De andere variant is die van Bernard, die in zijn laboratorium opzettelijk organen beschadigde, om uit functiestoornissen die daaruit resulteerden de normale functie van het betreffende orgaan af te kunnen leiden. De een zag kortom het normale als bron van kennis omtrent afwijkingen, de ander probeerde, omgekeerd, uit stoornissen iets over de normale levensverrichtingen te leren. Over geen van beiden is Canguilhems oordeel gunstig, beiden maakten een 'vergissing'. 40. Het is opmerkelijk hoe Canguilhems epistemologische project hem ertoe brengt met de levenswetenschappen mee te denken en te discussiëren over hun object ('leven', 'ziekte'). De methode van wetenschap beoefenen, waar de traditionele Angelsaksische wetenschapstheorie door geobsedeerd was, behandelt Canguilhem daarentegen als een bijkomstigheid. 41. De gedachte dat kennis over het normale vooraf moet gaan aan kennis over het afwijkende, is nog steeds terug te vinden in de opbouw van het medisch curriculum. De meeste medische opleidingen zijn zo gestructureerd dat een student begint met een aantal basisvakken die inzicht geven in het normale functioneren, om pas daarna de 'toegepaste' klinische vakken te gaan volgen, die betrekking hebben op afwijkingen. Discussies over het anders opzetten van de medische opleiding, zijn dan ook vaak tegelijk discussies over de verhouding tussen 'normaal' en 'afwijkend'.

70

Het is deze 'vergissing' die Canguilhem bestrijdt en dat kan hij doen omdat er in de geneeskunde van Leriche mee gebroken is. Een louter kwantitatieve variatie ten opzichte van de normale toestand is volgens Leriche niet per se ziekelijk. Er zijn tal van levensverschijnselen a-normaal zonder ab-normaal te zijn. Ofiets abnormaal is, blijkt slechts in het leven en hangt afvan de verhouding van het organisme tot zijn omgeving. Eenzelfde anomalie kan in sommige situaties problemen opleveren en in andere situaties juist een voordeel bieden. Of iets ziek is of niet, valt niet met louter natuurwetenschappelijke middelen vast te stellen, slechts de ervaring van het leven kan het uitwijzen. De medische wetenschap is dan ook niet in het laboratorium ontwikkeld, om daarna klinisch te worden 'toegepast'. Het omgekeerde is het geval. Het lijden van patiënten is aanleiding geweest voor het ontstaan van een medische praktijk, en de pogingen van artsen om dat lijden te verlichten, hebben hen ertoe gebracht het laboratorium in te gaan. Historisch gezien gaat de klacht van een patiënt dan ook aan het laboratorium vooraf- al kan bij eenmaal bekende verschijnselen het laboratorium de diagnosticus goede diensten bewijzen.f Of een organisme ziek of gezond is, is niet als positieffeit kenbaar, aldus Canguilhem. Het kan niet worden vastgesteld in het laboratorium, maar hangt afvan de verhouding tussen organisme en omgeving. Als die verhouding verstoord raakt, zijn er twee soorten aanpassingen mogelijk: een levend wezen kan zich aanpassen aan zijn ofhaar omgeving, maar het kan die omgeving ook aan zichzelf aanpassen. Als elke aanpassing mislukt, valt de ordening van het levende weg. Dan is er enkel chaos: dood. Zolang er leven is, is er echter een ordening. En er is ook iets dat die ordening markeert, een norm. Orde en norm horen onlosmakelijk bij elkaar. Een norm is een kwalitatieve grootheid waarin vastligt hoe de ordening eruit ziet, het is als het ware de codering van de ordening. Waar Canguilhem een pleidooi houdt voor een kwalitatiefbegrip van 'normaliteit', ziet Foucault ervan af om de geneeskunde van advies te dienen. In Naissance de la clinique becommentarieert hij het medisch denken over 'ziekte' niet, hij vraagt zich niet af of de geneeskunde recht doet aan het leven. In plaats daarvan beschrijft Foucault hoe de opkomst van het denken over ziekte in termen van 'normaal' en 'afwijkend' aan het 42. In zijn zoektocht naar de eigenheid van 'leven' is dit voor Canguilhem een belangrijke bevinding. Leven kan ziek worden en doodgaan, en dat ontsnapt aan de natuurwetenschappen. Fysische en chemische wetten gaan zowel op voor levende als voor dode stof, over 'leven' kunnen ze niets zeggen. Fysica en chemie staan volgens Canguilhem dan ook niet als funderingen onder de biologie in een Comtiaanse piramide van wetenschappen. Ze hebben het niet over de bouwstenen van levende wezens, maar over andersoortige, kwantificeerbare objecten. Dankzij de ervaring van ziekte en het verschijnsel dood weten we volgens Canguilhem dat leven een kwalitatieve zaak is.

71

begin van de negentiende eeuw samenhing met het ontstaan van de kliniek als opleidingsplaats voor aanstaande artsen. Foucault vertelt hoe de geneeskunde van de achttiende eeuw ziekten classificeerde en ze onderbracht in families en soorten, zoals men dat in de botanie met planten deed. "Voordat zij ingepast wordt in de dichtheid van het lichaam wordt de ziekte hiërarchisch in families, geslachten en soorten geordend." (Foucault, 1963, Ned. vert. p. 22) In het hospitaal van die dagen lagen de patiënten die als studiemateriaal voor aankomende artsen dienden, bij elkaar gerangschikt op de 'soort' ziekte die zich in hen genesteld had. Dat had de docent al zo geregeld, en het was de bedoeling van de opleiding dat de student door de vertroebelende invloeden van het lichaam van de patiënt heen de ziekte leerde 'zien'. In de negentiende eeuw verplaatst de opleiding zich naar de kliniek. Studenten onderzoeken dan in de kliniek patiënten die nog niet gediagnostiseerd zijn. Dat vereist een andere manier van kijken. Het volstaat niet langer om een ziekte te herkennen, de studenten moeten de diagnose zelfstellen. Aanvankelijkwordt daartoe hetverloop van symptomen in de tijd vastgelegd in gedetailleerde journaals. In die zelfde tijd gaan medicionderzoekers echter voor het eerst pathologische anatomie bedrijven: zij beginnen in lijken de sporen van ziekten te onderscheiden van de sporen van de dood. De weefsels vormen hun object: is de toestand van een weefsel alleen getekend door de dood dan is het 'normaal', zijn er sporen van ziekte dan is het weefsel 'afwijkend'. De artsen en studenten van de kliniek proberen vervolgens op de bevindingen van de patholoog-anatoom te anticiperen en zij ontwikkelen technieken om door de huid heen de toestand van de weefsels te 'zien'. Een ziekte is daarmee niet langer een exemplaar van een soort of een serie verschijnselen in de tijd, maar een afwijkende toestand van het lichaam. Het is volgens Foucault niet zo dat men aan het begin van de negentiende eeuw voor het eerst 'goed ging kijken'. De gebeurtenis die zich hier voltrekt is een andere: de richting van de medische blik verschuift. Die blik kijkt niet langer door het lichaam heen naar de ziekte, maar tracht de veranderde vormen van het lichaam zelf te zien. Ziekte wordt niet langer als een entiteit in het lichaam, maar als een toestand van het lichaam geconceptualiseerd. Een zieke toestand heet 'afwijkend', een gezonde toestand 'normaal'. Is het onderscheiden tussen 'normaal' en 'afwijkend' een breuk met een vergissing? Is het goed, is het fout? Dat vertelt het verhaal niet. Foucault ondergraaft de vanzelfsprekendheid van het onderscheid door te laten zien dat het niet van alle tijden is. Ook laat hij zien dat niet de zuiverheid maar de richting van de medische blik bepalend was voor de opkomst van het denken in termen van 'normaal' en 'afwijkend'. Van

72

inhoudelijke waarderingen ziet hij af. Daarmee opent hij voor de sociale theorie de mogelijkheid om, ongehinderd door epistemologische drijfveren, te onderzoeken met welke overige elementen uit de geneeskunde en de samenleving van begin negentiende eeuw de richting van de medische blik verknoopt was. 2.2.2. SOCIALE ORDE

De eerste stap van epistemologie naar sociale theorie is hiermee gezet. De opkomst van nieuwe taal is bij Foucault, net als die van nieuwe gebouwen en gebaren, een (sociale) gebeurtenis. Foucault verdiept zich niet in de gerechtvaardigdheid van het gebruikvan concepten, maar in de verhouding van de taal van de geneeskunde tot de omgeving waarin ze gesproken wordt. Aanvankelijk is hij daarbij op zoek naar geboortes: hij tracht de ontstaansuooruiaarden van nieuwe concepten te achterhalen. Vervolgens verlegt Foucault zijn aandacht naar de effecten van vertogen. Wanneer hij de effecten van vertogen tot onderwerp van studie verheft, zet Foucault een tweede stap in de omvorming van epistemologie tot sociale theorie. Het gaat hem er niet langer om de taal van de geneeskunde te begrijpen vanuit het technische en sociale netwerk waartoe die taal behoort; hij probeertniet langer een alternatiefte bieden voor andere - epistemologische - opvattingen omtrent die taal. In plaats daarvan is hij erop uit de sociale orde te begrijpen vanuit de taal van de geneeskunde; hij biedt een altematiefvoor andere - sociaal theoretische - opvattingen omtrent de samenleving. Foucault is vooral gespitst op de sociale effecten van precies dat element van de medische taal waarvan hij ook de onstaansvoorwaarden onderzocht heeft: het maken van een onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend'. De gewoonte die in de geneeskunde - met de geboorte van de kliniek - was ontstaan om te denken in termen van 'normaal' en 'afwijkend', brengt als effect een nieuwe manier met zich mee om de samenleving te ordenen. Deze ordeningswijze noemt Foucault 'normaliseren'.

Normaliseren Om vat te krijgen op de theorie omtrent het maatschappelijk proces 'normaliseren', is het nuttig opnieuw terug te grijpen op het werk van Canguilhem. In een tweede uitgave van Le normal et Ie pathologique uit 1966 waagt Canguilhem zich eraan om aan zijn verhaal over het leven en de daarbij horende norm, een verhandeling over de samenleving toe te voegen. De orde in levende wezens, zo had Canguilhem in eerste instantie uiteengezet, wordt gemarkeerd door normen. Daar voegt hij nu aan toe dat ook de orde van een samenleving door normen gemarkeerd kan

73

zijn. Een samenleving die zichzelf door middel van normen ordent, bootst als het ware het lichaam na. Ze doet aan mimesis. Maar de norm die de samenleving ordent, is heel anders dan de norm die de orde van het leven markeert." De normen van het leven zijn met het leven gegeven, maar wanneer een samenleving volgens normen geordend is, zijn die normen, aldus Canguilhem, door mensen gemaakt. Er valt dan ook altijd aan te tornen. Het is eindeloos mogelijk sociale normen ter discussie te stellen. Een samenleving door middel van normen organiseren is niet de enige mogelijkheid. Het is zelfs een betrekkelijk recente uitvinding. De opkomst van normalisering als ordeningswijze valt historisch te traceren. Het is een aanwijsbare sociale groep die eind achttiende, begin negentiende eeuw de functie en de inhoud van de maatschappelijk relevante normen vast ging stellen. "Tussen 1759, het jaar dat het woord 'normaal' verschijnt, en 1834, het jaar dat het woord 'genormaliseerd' verschijnt, heeft een normenstellende klasse de macht verworven om - het is een mooi voorbeeld van ideologische illusie - de functie vast te stellen van sociale normen, terwijl ze er zelf gebruik van maakt en hun inhoud bepaalt." (Canguilhem, 1966, p. 182-183) Daarmee zijn de contouren geschetst van het begrip 'normalisering': het staatvoor het ordenen van een samenleving door middel van normen. Normaliseren is het effect van het maken van een onderscheid tussen iets dat als 'normaal' en iets dat als 'afwijkend' benoemd wordt. Met het opstellen van een standaardgrammatica is bijvoorbeeld de taal die die grammatica volgt tot 'normaal' verheven en heet alle andere taal 'afwijkend'. Nu volgt uit het bestaan van een grammatica niet dat iedereen voortaan de 'normale taal' spreekt. Allerlei verschillende spreekwijzen blijven in omloop.'Een norm is geen natuurwet waaraan alles gehoorzamen moet. Het is slechts een standaard waarmee zoveel mogelijk gelijkgeschakeld kan worden en waardoor de verschillen die er blijven bestaan, van hun verontrusting zijn ontdaan. Die verschillen zijn immers begrijpelijk gemaakt: wat niet 'normaal' is, is 'afwijkend'. Wie niet volgens de grammaticale regels spreekt, praat voortaan 'plat', of 'dialect'. "Een norm bevat een voorstel voor een manier om verscheidenheid tot eenheid te brengen, verschillen te doen verdwijnen, geschillen te slechten. Maar iets 43. Canguilhem heeft veel over de verhouding tussen biologie en sociologie geschreven. Daarbij laat hij graag zien hoe vragen en modellen in de negentiende eeuw tussen die beide vakken heen en weer bewegen. De analogie was begin negentiende eeuw in de biologie een erkende wetenschappelijke methode. Maar Canguilhem verzet zich steeds tegen theoretici zoals Spencer, die theoretisch-imperialist zijn en een hele theorie vrijelijk van de biologie naar de sociologie verplaatsen: samenlevingen zijn volgens hem andersoortige objecten dan levende wezens.

74

voorstellen is niet hetzelfde als het opleggen. In tegenstelling tot een natuurwet, treedt een norm niet noodzakelijkerwijs in werking." (Canguilhem, 1966, p. 177)

De medische standaard Foucault neemt het begrip 'normaliseren' van Canguilhem over en gaat ermee aan de haal. Terwijl Canguilhem er één artikel aan wijdde, wordt 'normalisering' een van Foucaults centrale thema's. Ook bij Foucault is 'normaliseren' een manier om orde aan te brengen in een samenleving. En ook Foucault denkt over de verhouding tussen norm en orde zoals Canguilhem die verhouding had getypeerd in zijn beschrijving van levende wezens: een norm is de code van een orde. Ordenen door middel van een norm betekent: alle verschillen samenbundelen in één verschil, dat tussen 'normaal' en 'afwijkend'. Het normale wordt vervolgens tot een orde geïntegreerd, het afwijkende als ruis uitgesloten." Toch zijn er ook grote verschillen tussen Foucault en deze leermeester. Het meest verstrekkende is dit: terwijl Canguilhem de grammatica, de standaardisering van het rechts rijden en de richting van schroefdraad als voorbeelden hanteerde, is bij Foucault ook de geneeskunde een normaliserende instantie geworden. De geneeskunde is volgens Foucault zelfs de normaliserende instantie bij uitstek. "Zodra er zich een maatschappijvan-de-norm aan het vormen is, wordt de geneeskunde, als wetenschap bij uitstek van het normale en het afwijkende, de koningin der wetenschappen." (Foucault, 1976b, p. 15) De geneeskunde is de koningin der wetenschappen geworden. In haar kielzog ontwikkelen zich sociale wetenschappen, die net als de geneeskunde betrekking hebben op 'de mens' en die net als zij starten vanuit het onderscheid 'normaal'-'afwijkend'. In de 'samenlevingvan de norm' dragen geneeskunde en sociale wetenschappen bij aan het tot stand komen van orde. Door gegeneraliseerde standaarden aan te leggen, produceren zij gelijkheid en geven alle verschil één betekenis: die van afwijking. Canguilhem beweerde dat een sociale norm anders werkt dan een natuurwet. Een natuurwet wordt per definitie gehoorzaamd, maar van een norm kan men afwijken, Analoog daaraan stelt Foucault dat een sociale norm anders werkt dan een juridische wet. Juridische wetten wor44. Het model doet ook in de (Franse receptie van de) psychoanalyse de ronde, en wordt daar gebruikt voor de verhouding tussen bewuste en onderbewuste: het bewuste kan redelijk op orde komen, bij de gratie van het verdringen van ruis naar het onderbewuste. Wat als ruis wordt weggedrukt en wat als informatie wordt toegelaten, is niet afhankelijk van een inherent kenmerk van de afzonderlijke gedachten, maar van de ordening in het bewuste zoals die gaandeweg tot stand gekomen is. Er zijn voortdurend transformaties in mogelijk.

75

den weliswaar niet 'per definitie' gehoorzaamd, ze zijn wel gemaakt om te gehoorzamen. Wie zich er niet aan onderschikt, wordt gestraft, desnoods met de dood. De macht van de norm wordt echter niet ondergraven door het feit dat er behalve normaliteit ook afwijkingen bestaan. De orde, gebaseerd op het uitsluiten van ruis, bestaat slechts bij de gratie van de ruis. Een 'schone' orde is even ondenkbaar als 'positieve' kennis van gezondheid." Normalisering werkt dan ook niet zoals juridische wetten, door te dreigen met de dood, maar door op te voeden, te verbeteren, te genezen. Normalisering is het voertuig van een 'zachte', vasthoudende macht: "een macht die tot taak heeft om het leven te beheren, heeft behoefte aan mechanismen die onafgebroken regelen en verbeteren. Het gaat er niet langer om de dood te laten spelen in het veld van de souvereiniteit, maar het komt er op aan het levende een plaats toe te wijzen in het domein van waarde en nut." (Foucault, 1976a, p. 189) Het uitvaardigen van juridische wetten en het aanbrengen van een onderscheid tussen normaal en abnormaal zijn volgens Foucault verschillende vormen van machtsuitoefening. Hun verhouding is ingewikkeld: normaliseren komt op naast de juridische macht, dringt haar terug èn vervormt haar, zodat het recht minder als 'wet' en meer als 'norm' gaat functioneren. Nu eens benadrukt Foucault de ene verhouding en dan weer de andere. Bovendien komen in Foucaults sociale theorie, zij het in bescheidener mate, nog meer regulerende instanties ter sprake. Normalisering is dus volgens Foucault niet de enige ordeningswijze van de moderne maatschappij, maar het is wel een belangrijke en ze is door andere sociale theorieën over het hoofd gezien; die onderschatten de macht van de 'norm'. "Deze macht is weliswaar niet de nieuwe wet van de moderne maatschappij geworden, maar ze heeft zich sinds de achttiende eeuw bij de andere machten gevoegd - die van de 'wet' en de 'traditie', van het 'woord' en de 'tekst' - en nieuwe grenzen aangebracht. Het 'normale' manifesteert zich als dwingend principe in het onderwijs met de invoering van een gestandaardiseerde opleiding en de oprichting van de normaalschool; het manifesteert zich in de pogingen de medische praktijk en een landelijk netwerkvan hospitalen te organiseren, waardoor 45. Op een aantal manieren is 'ruis' in dit denken primair. Om te beginnen maakt de 'ruis' (het afwijkende), het normale eerst kenbaar. BijCanguilhem gaat de ervaring van het lijden vooraf aan het laboratorium, Foucault wijst erop dat 'rede' pas inhoud kreeg door 'waanzin' af te zonderen en een naam te geven. 'Ruis' is bovendien principieel niet elimineerbaar. Canguilhem vergelijkt de droom van het paradijs, probleemloze orde, met die van de volmaakte gezondheid, om ze allebei als naïeve illusies af te wijzen. In de formuleringen van de kritiek van Franse auteurs als Deleuze, Guattari en Baudrillard op (marxistische) verlangens naar een heilstaat komt dit motief terug. Zij zeggen dat pogingen ruis te elimineren tot terreur leiden. Ten slotte is het bij Foucault de 'ruis' waarvan hij verwacht dat deze de 'orde' in beweging kan brengen.

76

vaste gezondheidsnormen algemene ingang konden vinden; en het manifesteert zich in de regulariseringvan industriële produkten en methoden. Naast het toezicht wordt aan het einde van de klassieke periode de normalisering een van de voornaamste instrumenten van de macht." (Foucault, 1975, Ned. vert. p. 255-256) 2.2.3. AFSCHEID VAN DE EPISTEMOLOGIE

De epistemologie van Canguilhem richt zich op de concepten van de geneeskunde en hun sociale en materiële inbedding. De taal waar Canguilhem over schrijft 'zweeft' niet, maar is verankerd in de sociale werkelijkheid. Zowel de voorwaarden voor de opkomst van nieuwe concepten als de gevolgen van het gebruik ervan zijn materieel. De taal is met technieken en sociale verhoudingen verweven. Die verwevenheid is voor Canguilhem van belang in zijn geschiedschrijving: hij maakt er begrijpelijk mee waarom een specifieke wijze van spreken juist op dàt moment, bijvoorbeeld toen er automaten waren gemaakt, op kon komen. En hij laat zien welke handelingen eruit volgden. Maar de verwevenheid van concepten met technieken en praktijken heeft geen gevolgen voor Canguilhems epistemologische oordelen. Die oordelen betreffen de verhouding van de concepten van de geneeskunde tot de werkelijkheid die ze bespreekbaar maken. Canguilhem baseert zijn epistemologische oordeel op de mate waarin concepten het mogelijk maken om de waarheid te spreken." Foucault neemt veel van Canguilhems theoretisch instrumentarium over, maar het vellen van epistemologische oordelen laat hij achterwege. -Medici kunnen van hem geen goede raad verwachten. Het zijn de ontstaansvoorwaarden en de effecten van wijzen van spreken die bij Foucault voorop komen te staan. De opkomst van nieuwe vertogen beschrijft hij als 'gebeurtenissen'. Daarmee wordt de taal van de geneeskunde zelf een sociaal verschijnsel. 'Sociaal' heeft in dit geval een andere betekenis dan we uit de sociologie gewend zijn. Door de opkomst van een nieuw vertoog als 'gebeurtenis' te beschrijven, ontwerpt Foucault een sociale theorie waarin taalelementen, maar ook gewoonten en gebouwen tot de bouwstenen van de 'sociale' werkelijkheid behoren. Een 'vertoog' is immers een mengsel van talige elementen en de gebruiken, technieken en materialiteiten waarmee deze verweven zijn. Behalve dat hij de opkomst van nieuwe vertogen als sociale gebeurtenissen thematiseert, heeft Foucault het ook over de sociale effecten van 46. Dit is overigens een eigenaardig element in Canguilhems theorie. Trefzeker meldt hij bij iedere casus die hij in de geschiedenis traceert, wanneer er met een vergissing gebroken wordt en er waarheid wordt gesproken. Maar waar hij zijn oordeel nu precies op stoelt, blijft onduidelijk. Zie ook Hertogh (1986).

77

vertogen. Het medisch vertoog dat 'normaal' en 'afwijkend' van elkaar is gaan onderscheiden, schept mede de orde van de moderne samenleving. De samenleving wordt met behulp van de moderne medische wijze van spreken - en de gebouwen en gebaren die ermee verbonden zijn - 'genormaliseerd'. Foucault heeft dus wel een les in petto voor de sociale filosofie, de sociologie, de politicologie: om de moderne samenleving te begrijpen, moet de taal die van 'normaal' en 'afwijkend' spreekt, ontrafeld worden.

2.3. EEN VERGELIJKING

De Amerikaanse medisch-sociologische traditie en de Franse epistemologische traditie brachten beide eind jaren zestig radicale theorieën voort, die de geneeskunde als respectievelijk medicaliserende en normaliserende instantie afficheerden en daarmee tot maatschappelijke macht bestempelden. In hun eigen taalgebied hielpen deze radicale theorieën de critici van de geneeskunde aan een theoretisch instrumentarium; hun maatschappelijke niche is dan ook vergelijkbaar. Hun theoretische verhouding intussen is hoogst ingewikkeld en de enkele poging die er ondernomen is tot een vergelijking, blijft nogal oppervlakkig."? Het zou boeiend zijn om met een wat grotere graad van nauwkeurigheid aan het vergelijken te slaan. Zo is het opvallend dat zowel Parsons als Canguilhem hun onderzoek naar de geneeskunde hebben gebruikt om te interveniëren in de algemene theorievorming van respectievelijk sociologie en wetenschapstheorie. Parsons trachtte de sociologie te bevrijden van haar eenzijdige economische oriëntatie, die maakt dat zij ondernemingen typerend acht voor alle sectoren van de samenleving, terwijl Canguilhem tornde aan de gangbare hiërarchische voorstelling van de verhoudingen tussen de wetenschappen, waarbij de fysica als fundament fungeert. Freidson en Zola op hun beurt hebben weinig theoretische pretenties, maar Foucault weer wel. Waar Parsons de geneeskunde gebruikte in debat met een te eenzijdig economisch georiënteerde sociologie, is Foucault met de geneeskunde als illustratie in debat met de politieke theorie die zich blindstaart op de politiek van de staat. Zo zijn er nog meer potentiële vergelijkingspunten tussen beide tradities, maar het is niet de bedoeling die hier allemaal te inventariseren, 47. Dat geldt bijvoorbeeld voor O'Neill (1986) die probeert Parsons en Foucault elkaar te laten aanvullen om niet alleen medicalisering en biomacht, maar óók de 'crisis van de sociologie' te kunnen begrijpen. Ook in de overigens zeer gedegen verzamelbundel Sociological theory and medical sociology (Scambler, ed., 1987) heeft geen van de auteurs zich aan een vergelijking gewaagd. De benaderingen uit uiteenlopende hoeken - Weber, Foucault, Parsons, Habermas, Goffman, affe, Marx - staan er ongerelateerd achter elkaar.

78

laat staan uit te diepen. We zullen ons concentreren op de vraag waarmee we begonnen: hoe betrok men aan beide kanten van de oceaan de medische taal in een sociale theorie van de geneeskundeê'" De medicaliseringstheorie haalde medische termen binnen in het objectdomein van de medische sociologie, om precies te zijn de termen 'ziek' en 'gezond'. De normaliseringstheorie, omgekeerd, transformeerde een epistemologische reflectie op begrippen als 'normaal' en 'afwijkend' in een theorie over de sociale werking van de geneeskunde. De manier waarop beide theorieën talige en sociale aspecten van de geneeskunde aan elkaar relateren is, mede vanwege deze uiteenlopende vertrekpunten, verschillend. In de medicaliseringstheorie is er slechts één taalelement - het begrippenpaar 'ziek-gezond' - dat vanwege een bijzondere eigenschap relevant geacht wordt voor de sociologie. De bijzondere eigenschap van 'ziek' en 'gezond' is, dat het hier om morele begrippen gaat waarvan de moraliteit verborgen is. Medici die de termen 'ziek' en 'gezond' gebruiken, vellen daarmee oordelen, ze geven aan of iets een wenselijke dan wel een ongewenste toestand is. Aangezien medici deskundigen zijn die claimen hun werk op wetenschappelijke kennis te baseren, lijkt het of zij louter feiten constateren. In de medische praktijk, aldus de medicaliseringstheorie, gaat het echter om de toepassing van kennis. Daar heeft spreken in termen van 'ziek' en 'gezond' - of het nu met de biologische feiten strookt of niet - dan ook altijd sociale consequenties. Medische taal en medische macht komen in de medicaliseringstheorie in één punt samen: het ziek-gezond-oordeel. Met dat oordeel handhaaft de geneeskunde de maatschappelijke status quo: ze oefent er sociale controle mee uit. Volgens de normaliseringstheorie is niet alleen moreel spreken, maar ook 'waarheid' spreken een sociale gebeurtenis. De normaliseringstheorie doet dan ook geen pogingen om achter neutrale 'feiten' niet-neutrale 'waarden' te herkennen. Ze is er niet op uit om de ene werkelijkheidslaag achter de andere vandaan te halen, maar probeert de werkelijkheid in een ander licht te plaatsen. Ze wil nagaan wat de voorwaarden en wat de 48. Het is hier de plaats om iets te zeggen over de term 'sociale theorie'. Waar Freidson en Zola uit een sociologische traditie stammen en Foucault zich beweegt in de socialefilosofie, was het nodig een geschikte derde term te zoeken om hen te vergelijken. Wanneer wij het theoretisch instrumentarium van Freidson en Zola analyseren, is dat een sociaal-filosofische activiteit, maar het zou misplaatst zijn om het werk van deze auteurs zelf als 'sociale filosofie' aan te duiden. Ze houden er wel 'theorie' op na, maar de ontwikkeling van die theorie vormt niet de inzet van hun studies. Omgekeerd voldoet de term 'sociologie' niet voor het werk van Foucault, die op zoek is naar een wijze om de samenleving te begrijpen, maar die geen empirisch onderzoek naar actuele maatschappelijke verschijnselen verricht. Het voordeel van de term 'sociale theorie' is dat deze zowel kan slaan op theorie die men gebruikt omdat men nu eenmaal niet zonder raster empirie kan bedrijven, als op theorie die men tracht te ontwikkelen.

79

gevolgen van medische taaluitingen zijn, hoe de medische taal verweven is met sociale macht. Wel is ook de normaliseringstheorie bijzonder geinteresseerd in de termen 'ziek' en 'gezond'. Sinds begin vorige eeuw, aldus Foucault, onderscheiden medici met die termen tussen 'normaal' en 'afwijkend'. De 'normaal' wordt als standaard gesteld en verspreid, en alles wordt, zoveel als maar mogelijk is, aan die standaard gelijk gemaakt. Zo krijgt het- sociale -leven orde. Wat niet aan de norm voldoet, wat niet in de orde past, krijgt een welomschreven plaats als 'afwijking' en is zo niet verontrustend of ondermijnend. Door alles dat de orde zou kunnen bedreigen, als ruis te bestempelen, creëert het spreken in termen van 'normaal' en 'afwijkend' sociale orde. Volgens de medicaliseringstheorie is 'ziek' een moreel oordeel. Terwijl oppervlakkig gezien de geneeskunde de humane tegenpool van het strafrecht en de wetenschappelijke tegenpool van de kerk lijkt, zijn de overeenkomsten tussen strafrecht en kerk enerzijds en geneeskunde anderzijds bij nader inzien frappanter dan de verschillen. Iemand schuldig, zondig of ziek noemen is volgens de medicaliseringstheorie niet hetzelfde, maar er is wel een grote overeenkomst: het betreft drie wijzen van veroordelen. Ook de normaliseringstheorie ziet de geneeskunde niet als 'humane', 'wetenschappelijke', ofliever gezegd 'machtsvrije' tegenpool van kerk en strafrecht. Zij legt er echter juist de nadruk op dat de macht van de geneeskunde een àndere vorm heeft dan juridische macht (aan de kerkelijke macht besteedt ze minder aandacht). De medische normaal stelt in de eerste plaats een ideaal, de juridische norm legt een verbod vast. Juridische oordelen zijn 'normatief', ze zeggen wat mag en wat niet mag, medische oordelen 'normaliseren', ze verdelen tussen normaal en afwijkend. Juridische oordelen werken door uitsluiting, medische door insluiting.Juridische oordelen leiden tot straf, terwijl medische oordelen aanleiding zijn tot therapie. De werking van de geneeskunde bestaat volgens de normaliseringstheorie niet uit het onderdrukken van verkeerd gedrag, maar uit het produceren van normaliteit." De verschillen tussen medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie zijn kortom groot. De een heeft het over het in stand houden van de samenleving door sociale controle, de ander over sociale normen die orde 49. De afbakening en de onderlinge verhouding tussen morele, normatieve en normaliserende oordelen zijn bepaald ingewikkeld. Voor zover dat mogelijk is, zullen we deze termen hier als volgt gebruiken: 'morele' oordelen zijn de goed-kwaad-oordelen die volgens de medicaliseringstheorie de kerk kenmerken maar die op verkapte wijze ook in de geneeskunde geveld worden. 'Normatieve' oordelen zijn de toegestaan-verbodenoordelen die volgens de normaliseringstheorie bij het strafrecht horen en 'nonnaliserende' oordelen zijn de onderscheidingen tussen 'normaal' en 'afwijkend' die volgens de normaliseringstheorie door de moderne geneeskunde gemaakt worden.

80

in de samenleving scheppen. De een legt er de nadruk op dat de geneeskunde op kerk en strafrecht lijkt omdat er in alle drie de gevallen sprake is van macht, de ander benadrukt dat het hier gaat om verschillende vormen van macht. Voor de een zijn de termen 'gezond' en 'ziek' van belang omdat ze een heimelijke goed- respectievelijk afkeuring bevatten, voor de ander omdat het termen zijn waarmee mensen en gedragingen worden ingedeeld in 'normaal' en 'afwijkend'. Ondanks deze verschillen is ook de overeenkomst treffend. Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie hechten groot belang aan de medische termen 'ziek' en 'gezond'. In beide sociale theorieën spelen die termen een centrale rol. Volgens de medicaliseringstheorie is de maatschappelijke macht van de geneeskunde samengebald in het recht van medici om mensen als 'ziek' dan wel 'gezond' te etiketteren. En volgens de normaliseringstheorie typeert het de medische macht dat de geneeskunde tussen 'normaal' en 'afwijkend' onderscheidt.

81

3

Het object van medische bemoeienis: een geschiedenis Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn bijzonder geïnteresseerd in de term 'ziek'. Met die term kunnen artsen negatieve oordelen vellen onder het mom van feitelijkheid, zegt de medicaliseringstheorie. De normaliseringstheorie stelt dat het onderscheiden tussen 'ziek' en 'gezond' een specifieke orde aanbrengt in de samenleving. Maar hoe cruciaal is de term 'ziek' eigenlijk in de medische taal? Medicaliserings- en normaliseringstheorie nemen beide aan dàt deze term een centrale plaats inneemt in het vocabulaire van de geneeskunde. Is dat terecht? Om die vraag te beantwoorden, nemen we in dit hoofdstuk een deel van de medische taal onder de loep, namelijk hetvocabulaire van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland tussen 1945 en 1985. 'Huisartsgeneeskunde' en 'geestelijke gezondheidszorg' zijn geen vanzelfsprekend vergelijkbare grootheden. De uitoefening van de huisartsgeneeskundige praktijk is in handen van één beroepsgroep, medici. Pas wanneer de huisartsgeneeskunde begin jaren zeventig een universitaire aangelegenheid is geworden, gaan ook anderen, vooral andragogen en sociologen, aan de ontwikkeling van het vakgebied 'huisartsgeneeskunde' bijdragen. De geestelijke gezondheidszorg kenmerkt zich daarentegen van het begin af aan door een veelheid aan opleidingen en achtergronden. Ze wordt uitgevoerd door artsen, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werksters en vanaf begin jaren zestig ook door psychologen; en bij de ontwikkeling van het vak zijn bovendien juristen en sociologen betrokken. De organisatie van de praktijk is in de huisartsgeneeskunde opnieuw betrekkelijk homogeen. Wel ontstaat er vanaf de jaren zestig een variatie aan praktijkvormen. Sommige huisartsen blijven alleen werken, andere verenigen zich in een groepspraktijk of vormen gezondheidscentra in samenwerking met andere beroepsgroepen, en weer andere treden in permanent overleg met maatschappelijkwerk, gezinszorg en pastoraat in een 'home-team'. Dat neemt niet weg dat alle huisartsen vrij toegankelijk zijn voor patiënten, spreekuur hebben in hun praktijkruimte en huisbezoeken afleggen. In de geestelijke gezondheidszorg is de organisatie

82

veel gevarieerder. Er zijn niet alleen intramurale èn ambulante voorzieningen, maar tot aan de vorming van de Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg in 1982 vormen de ambulante instellingen bovendien een onoverzichtelijke lappendeken. De toegankelijkheid en de verdere procedures lopen sterk uiteen. Ondanks deze verschillen is het toch goed mogelijk om de ontwikkelingen in het taalgebruikvan huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg met elkaar te vergelijken." Beide immers gedroegen zich in de bestudeerde periode als een 'discussiegemeenschap'. Ze kenden platforms waarin de ontwikkeling van de discipline als geheel onderwerp van discussie vormde. Tot die platforms horen de tijdschriften die in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg de ronde deden. De belangrijkste van die tijdschriften hebben we bestudeerd. Voor de geestelijke gezondheidszorg is dat het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid (hierna: MGV).51 Het werd in 1945 opgericht en was bedoeld voor de hele geestelijke gezondheidszorg (dus de verschillende soorten ambulante voorzieningen èn de inrichtingen). Hiermee kregen al deze instellingen voor het eerst een gemeenschappelijk orgaan, al zouden ze daar, zeker in het begin, niet allemaal evenveel gebruik van maken. Aanvankelijk was het MGV vooral spreekbuis van de 'beweging voor geestelijke hygiëne', die haar sterkste ankerpunten had in de Medisch-Opvoedkundige Bureaus (MOB'S). Er bestonden geen andere bladen die zich op deze tak van zorg richtten." De andere sectoren van de geestelijke gezondheidszorg kenden weliswaar evenmin eigen organen, maar zij hadden tot dan toe gemakkelijker een spreekbuis kunnen vinden in meer algemene periodieken. De Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden (later: Bureaus voor Levens- en Ge zinsvragen , LGV'S) hadden toegang tot confessionele bladen als het uit 1921 daterende R.K. Artsenblad en tot de op het kruiswerk gerichte bladen, het uit 1930 daterende Katholieke Gezondheidszorg en het uit 1905 daterende Het Groene en Het Witte Kruis. Medewerkers van het enige gespecialiseerde Instituut voor Medische Psychotherapie (IMP) konden publiceren in (psychoanalytische) vaktijdschriften. De Sociaal-Psychiatrische Diensten (SPD'S) kenden, net als de inrichtingen, ook geen eigen spreekbuis maar de psychiaters die er werkten hadden toegang tot het uit 1897 50. Er zijn nog meer overeenkomsten en verschillen tussen huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, zoals het verschil in publieke waardering. Deze relatie wordt verder uitgediept in Schnabel (1987). 51. De naam van het blad onderging in de loop van de tijd enige wijziging. Het gebruik van hoofdletters veranderde enkele malen, terwijl in 1969 het 'voor de' verviel. In deze tekst hanteren we de oorspronkelijke naam. 52. Wel bestonden er algemene tijdschriften als het Tijdschrift voorSociale Hygiëne, waarin de eerste pleidooien voor de geestelijke volksgezondheid werden afgestoken.

83

stammende Psychiatrische en Neurologische Bladen." terwijl de directies voorzien werden door het algemene, uit 1928 daterende Het Ziekenhuiswezen en het katholieke, uit 1933 daterende OnsZiekenhuis. 54 Door al deze concurrentie duurt het enige jaren voordat het Maandblad een enigszins evenwichtige verdeling tussen de verschillende zorgsoorten vertoont, maar vanaf dat moment is dit tijdschrift dan ook de graadmeter bij uitstek voor de ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg. De huisartsen beschikten in 1945 nog niet over een eigen orgaan, dat kwam pas in 1958, toen Huisarts en Wetenschap (hierna: H&W) van start ging. Tot die tijd werden huisartsenkwesties aan de orde gesteld in andere tijdschriften. Behalve de al genoemde bladen op confessionele grondslag betrof dit in de eerste plaats het sinds 1923 bestaande Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde (hierna: TSG). Dat gedroeg zich tot in de jaren vijftig nog niet strikt disciplinair, als vakblad voor sociaal-geneeskundigen, maar propageerde 'sociale geneeskunde' als een benaderingswijze die in heel de geneeskunde, zeker in de huisartsgeneeskunde, moest doordringen. Over de vraag wat die benaderingswijze precies behelsde, verschilden de meningen, maar dat ze 'sociaal' moest zijn stond vast. Behalve het TSG hebben we, tot het verschijnen van H&W in 1958, voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde nog een andere bron gebruikt waarin het werkvan huisartsen druk bediscussieerd werd: Medisch Contact (hierna: Me). 'Medisch Contact' was de naam waaronder in de Tweede Wereldoorlog het georganiseerde artsenverzet opereerde. De landelijke contactgroep was opgericht om de bestaande beroepsvereniging, de N eder.landsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te vervangen. 53. Dit blad was de opvolger van het uit 1883 daterende Psychiatrische Bladen, dat zelf weer een opvolger was van het uit 1871 daterende Handelingen derNederlandsche vereeniging voor Psychiatrie. Het werd in 1948 opgevolgd door de Folia Psychiatrica, neumlogica et neurocbirurgica neerlandica, dat in 1959 werd omgedoopt tot Psycbiatria, Neurologia, Neurocbirurgia, dat zelf vanaf 1974 weer Clinical Neurology and Neurosurgery ging heten en vanaf dat moment een echt neurologisch blad was. In 1959 werd echter ook de Voordrachtenreeks van de Nederlandse Vereniging van Psychiaters in Dienstverband uitgebracht, dat vanaf 1969 het Nederlands Tijdschrift voorPsychiatrie gaat heten, en vanaf 1972 de toevoeging 'Nederlands' laat vallen. In toenemende mate zal dit blad een belangrijk vaktijdschrift voor psychiaters worden. Voor psychologen diende zich vanaf 1933 het Nederlands Tijdschrift voorde Psychologie als vaktijdschrift aan (de titel varieert), en vanaf 1966 De Psycholoog als verenigingsblad van het Nederlands Instituut van Psychologen. Ten slotte zou vanaf 1975 de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie het Tijdschrift voorPsychotherapie gaan uitgeven. 54. Ook enkele andere tijdschriften speelden een rol. Zo bestond er het uit 1891 daterende Maandblad voorZiekenverpleging, dat in 1914 omgedoopt was tot Tijdschrift voorZiekenverpleging. Verder bevatte het uit 1857 daterende Nederlandsch Tijdschrift voorde Geneeskunde (sinds 1949 'Nederlands') regelmatig, naast klinische beschouwingen, artikelen die betrekking hadden op de geestelijke gezondheidszorg en het werk van huisartsen. Hetzelfde gold voor de uit 1923 stammende Geneeskundige Gids.

84

Het NMG-bestuur was, tot ongenoegen van de meeste van haar leden, akkoord gegaan met een aantal eisen van de Duitse bezetters, zoals het opnemen van een NSB-er in het hoofdbestuur. De leden traden daarop massaal uit. HetMedisch Contactcoördineerdevanafseptember 1941 de handelingen van het grootste deel van de Nederlandse artsen, met het doel het artsenberoep onafhankelijkvoort te zetten en directieven van de bezetters collectiefte boycotten. 55 Na afloop van de oorlog werd orde op zaken gesteld. Er kwam een nieuwe, gezuiverde NMG, die in 1949 tot Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst werd verheven. Ook was er behoefte aan een nieuw publikatiemedium. De aparte rubriek die de NMG voor de oorlog in het Nederlandsch TijdschriftvoorGeneeskunde vulde, was te 'besmet'. Het nieuwe, onverdachte Medisch Contact ontstond als huisorgaan van een vernieuwde 'Maatschappij'. In de betrokken tijdschriften schrijven auteurs voor een breed, zij het welomschreven, publiek, dat overtuigd, geïnformeerd of (maar dat gebeurt zelden) bekritiseerd moet worden. Er zijn redacties die het taalgebruik filteren, en zo de grootste idiosyncrasieën weren. Van de taal die in deze tijdschriften staat, valt dan ook gevoeglijk aan te nemen dat ze voor de tijd- en vakgenoten betekenisvol was. Al lezende probeerden we die betekenissen terug te halen. Daarbij troffen we teksten in uiteenlopende stijlen aan: ze beschrijven een praktijkgeval, doen een oproep, verslaan een onderzoek, reageren op een uiteenzetting ofproberen een theorie te formuleren. Door de jaren heen verschuift die stijlvorm bovendien: waar eind jaren veertig brede beschouwingen over de toestand van de wereld werden afgestoken, krijgt vanaf de jaren zeventig de stijlvorm 'onderzoeksverslag' gaandeweg de overhand. We hebben al die soorten tekst in ons onderzoek betrokken. Het in kaart brengen van de ontwikkelingen in de taal van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg tussen 1945 en 1985 is niet identiek met het achterhalen van de meningen en opinies die in die periode opgeld deden. Het gaat ons om het vocabulaire waarin allerlei uiteenlopende meningen vervat zijn. Dat betekent dat we sommige verschillen van mening ongestraft kunnen negeren. Neem de situatie waarin de ene discussiepartner naar voren brengt dat 'psychische problematiek behoort tot het takenpakket van de huisarts', terwijl de andere discussiepartner juist stelt dat 'psychische problematiek niet hoort tot het takenpakket van de huisarts'. Hier staan twee meningen frontaal tegenover 55. Zie voor een geschiedenis van het Medisch Contact De Vries (1949). De historicus De Vries was door het naoorlogse bestuur van de NMG gevraagd als buitenstaander deze geschiedenis te schrijven om de objectiviteit te dienen. Hij blijkt enthousiast over de betoonde vastberadenheid van de meeste medici.

85

elkaar, maar het taalgebruik is in beide gevallen hetzelfde. Beide discussiepartners spreken over het object van medische bemoeienis in termen van 'psychische problematiek'. En beiden hebben het over het werk van de huisarts in termen van een 'takenpakket'. Het zijn dergelijke overeenkomsten die voor ons van belang zijn. We zullen pas verschillen signaleren als er een derde auteur in het spel komt, die andere bewoordingen hanteert. Stel nummer drie schrijft dat 'de huisarts meer en meer geconfronteerd wordt met psychische afwijkingen'. Deze uitspraak behelst geen stellingname in het debat over de vraag hoe het 'takenpakket' van de huisarts eruit moet zien. Het werk van de huisarts komt wel weer ter sprake, maar het gaat nu niet om de vraag welke taken een huisarts op zich moet nemen, maar om de vraag welke zaken er op een huisarts afkomen. Ook de moeilijkheden heten ditmaal anders. Er is hier geen sprake van 'psychische problematiek', maar van 'psychische afwijkingen'. Is dat een relevant verschil? Betekent de term 'psychische problematiek' iets anders dan de term 'psychische afwijkingen'? Worden er andere moeilijkheden mee aangeduid of worden dezelfde moeilijkheden er anders mee geduid? Wat betekenen de termen in kwestie voor de betrokkenen? Dat zijn de vragen waarmee wij de bestudeerde tijdschriften hebben gelezen. Achterhalen welke betekenis men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg aan de gebruikte termen hechtte, kan niet woord voor woord. De woorden hebben alleen betekenis in de onderlinge samenhang van de teksten waarin ze staan en de discussies waarvan ze deel uitmaken. Pas na veel lezen en herlezen dringen die betekenissen zich op. Het is zoals Kuhn vertelt over het lezen van Aristoteles: om Aristoteles te begrijpen, is het nodig de Newtoniaanse betekenis van de woorden los te laten en er een nieuwe betekenis aan te leren hechten. Volgens Kuhn vereist dat een vrij radicale omslag: het inbreken in de hermeneutische cirkel. 56 Voor de bestudeerde tijdschriften is één inbraak in een nieuwe hermeneutische cirkel echter niet genoeg. Er is niet zoiets als één compleet taalsysteem dat een ander compleet taalsysteem vervangt, maar er doen zich voortdurend transformaties van elementen van de taal voor. Die transformaties leveren geen totale breuken op. In plaats van één Gestalt-suiitcb vereist het lezen van dit materiaal een constante bereidheid om iets dat lijkt vast te staan, weer los te laten. Het analyseren van teksten om de betekenis van de gebruikte termen te achterhalen, is een interpretatieve bezigheid. Dat een term in deze of gene periode de betekenis had die wij eraan toeschrijven, valt dan ook niet te 'bewijzen'. Er valt wel over te debatteren: anderen kunnen àndere 56. Zie het voorwoord van Kuhn (1977).

86

interpretaties naar voren brengen en proberen om die plausibel te maken.? Interpretaties winnen aan kracht als het mogelijk is om ze te illustreren. In de loop van ons verhaal zullen we dan ook herhaaldelijk citaten gebruiken waarin de termen figureren die op dat moment aan de orde zijn. Die citaten zijn zó gekozen dat de betekenis van de termen waar het in ons verhaal over gaat, er zo goed mogelijk in tot uitdrukking komt. De relevante parameters bij de citaten staan er telkens tussen haakjes achter vermeld: het tijdschrift, omdat daarmee de discussiecontext is aangeduid; het jaartal, omdat we historische verschuivingen schetsen; en de bladzijde, zodat wie dat wil, het betreffende citaat terug kan vinden. Wie de auteur van het betreffende tekstfragment is, vermelden we niet, dat is voor ons doel niet van belang. Het gaat ons om de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, en één auteur kan termen nu eens op de ene, dan weer op de andere manier gebruiken. Soms zelfs in een en dezelfde tekst, vaak ook in teksten waar enkele jaren tussen liggen. Auteurs gaan immers 'met hun tijd mee' en sommigen weten telkens opnieuw de vragen van het moment te verwoorden in de woorden van het moment. ss Vanzelfsprekend kan een analyse van het vocabulaire dat in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over een periode van veertig jaar gebruikt is, nooit uitputtend zijn. Om te beginnen is het altijd mogelijk betekenisonderscheidingen te verfijnen. Bij eerste lezing bijvoorbeeld frappeert het dat het in de medische tijdschriften van eind jaren veertig herhaaldelijk over 'het volk' gaat en in de jaren vijftig niet meer. Dan heeft men het àf over 'de gemeenschap', ofover 'de bevolking'. Het is mogelijk om het bij die bewering te laten. Bij nadere beschouwing echter blijkt de term 'volk' in de teksten van de late jaren veertig in verschillende betekenissen te circuleren. Soms is er een biologische connotatie: een volk is dan een groep mensen met een onderlinge genetische verwantschap. De term kan zo worden ingezet om het gemeenschappelijke - immers ook biologisch gemeenschappelijke -van 'ons volk' te onderstrepen, maar ook om te waarschuwen tegen de gevaren van biologische degeneratie. Een andere keer heeft het woord een meer staatsrech57. Zie in dit verband Potter die opmerkt dat een tekstanalyse niet is weerlegd louter door te zeggen dat het 'maar' een interpretatie is. Zij die haar willen weerleggen "moeten de specifieke interpretatie die geleverd is, ondermijnen; zij moeten alternatieve leeswijzen naar voren brengen of die van de vertooganalyticus deconstrueren; a priori wetgeving is niet genoeg." (1988, p. 50). 58. Het zou boeiend zijn om, in een ander onderzoek, enkele van de in deze periode spraakmakende medici te volgen om te laten zien hoe zij breken met hun oude terminologie en overstappen op een nieuwe. Wellicht valt de stelling te verdedigen dat juist de meest boeiende figuren het snelst van taal veranderen. Querido is bijvoorbeeld zo'n onderzoek waard - maar voor het gedaan is, zullen we ons van stellige uitspraken over de relatie tussen taal en auteur onthouden en ons op de taal concentreren.

87

telijke betekenis: het 'Nederlandse volk' is dan synoniem met de 'burgers van de Nederlandse natie'. Daarnaast is 'volk' een term waarmee de schrijvende medische elite duidt op degenen over wie ze zich bezorgd maakt, de mensen die niet tot de elite maar tot 'het volk' behoren, de mensen die d~ leiding van de medische stand nodig hebben. In onze analyses gaan we uiteraard niet steeds door tot de uiterst mogelijke graad van betekenisverfijning. We splitsen termen slechts preciezer op waar dat zinvol is voor ons verhaal. Ook vegen we soms twee begrippen op één hoop omdat hun onderlinge verschillen op dat moment niet relevant zijn. Er is nog een tweede onontkoombare beperking. Niet alle thema's die in de bestudeerde tijdschriften zoal besproken worden, komen in ons verhaal aan bod. Zo gaan wij er geruisloos aan voorbij wanneer in 1951 in volle tevredenheid gemeld wordt: "De problemen van het intreden van vrouwelijke collegae in het vroeger typisch voor mannen gereserveerde beroep, zijn wonderlijk genoeg zonder schokken verlopen." (TSG, 1951, p. 332) Ook laten we het feit onvermeld dat het Interdisciplinair Genootschap Biologische Psychiatrie op 30 september en 1 oktober 1971 een symposium wijdde aan de 'biochemische en pharmacologische aspecten van verslaving, in het bijzonder van marihuana' (MGV, 1971, p. 368). Een keur aan dergelijke intrigerende gegevens laten we braak liggen voor toekomstig onderzoek. We richten ons slechts op een deel van de taal van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg. In dit hoofdstuk is dat de taal waarmee het object van medische bemoeienis wordt afgebakend. Wat zijn de woorden, zo luidt de vraag die we in de rest van dit hoofdstuk proberen te beantwoorden, waarmee in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 beslist wordt ofeen kwaal, een moeilijkheid, een toestand ofsituatie aanleiding geeft tot medisch handelen? Roepen dokters elkaar op 'ziekten' te genezen en 'zieken' te verzorgen? En lijken, voor zover ze dat doen, hun ziekte-oordelen op de waarde-oordelen van kerk en justitie? Ofjuist niet? Hebben medici naast 'ziekte' ook andere redenen om in te grijpen? En zo ja, welke dan? Aan de hand van het antwoord op de vraag hoe het object van medische bemoeienis in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 is afgebakend, komen we in hoofdstuk vier terug op medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie.

3.1. ZEDELOOS OF ZIEKELIJK?

In de tijd net na de Tweede Wereldoorlog maakt de medische stand zich ernstig bezorgd over de zedenverwildering die'ons volk' heeft aangetast.

88

De medici staan daarin niet alleen: in brede kring, van de Nederlandse VolksBeweging tot De Waarheid, klinkt nagenoeg dezelfde verontrusring." Er moet worden ingegrepen. In het eerste Mededelingenblad voorde Geestelijke Volksgezondheid, het 'nulnummer' van het MGV dat in oktober 1945 ondanks nijpend papiertekort verschijnt, staat het duidelijk: "Zoowel in het belang van de jeugd - waar zich nu reeds het zoo bij uitstek belangrijke probleem van de 'bedreigde jeugd' sterk naar voren dringt- als in dat der volwassenen - waar het 'gestoord gezinsverband' zulke ernstige schade aanricht - moeten terstond maatregelen genomen worden van ingrijpende aard, die alleen door de Regeering genomen kunnen worden. Maar ook vooral de Kerk en stellig niet minder ook de school zullen leiding moeten geven aan de heropvoeding van ons volk tot moreele, karaktervolle, maatschappelijk solide individuen. Het bedrijfsleven zal dringend behoefte hebben aan geestelijk valide personen - de rechte man op de rechte plaats - om op de ruïnes van zoo menige fabriek een nieuwe arbeidsplaats op te bouwen om daar de producten te vervaardigen, die wij zoo dringend noodig hebben." (MGV, 1945, p. 5) De regering, de kerk en de school worden aangespoord tot handelen. De beweging voorgeestelijke hygiëne die in het MGV aan het woord is, koestert verstrekkende idealen. In Nederland had die beweging voor het eerstvorm gekregen toen K. Bouman, hoogleraar psychiatrie, samen met enkele bevriende psychiaters in 1924 onder invloed van de Amerikaanse Mental Hygiene Movement'" een manifest opstelde om te komen tot de oprichting van een Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Volksgezondheid." Vooral door de zich steeds nadrukkelijker manifesterende 59. Zie voor de partijpolitieke betekenis van de zedeloosheidsbestrijding in de jaren na de oorlog De Liagre Böhl (1987). 60. Het begin van de Amerikaanse Mental Hygiene Movement wordt gemarkeerd door de publikatie van de ex-patiënt Clifford Beers: A mind tbat found itself (1908). Met De negerhut van Oom Tom als grote voorbeeld, vroeg hij in dat boek aandacht voor de onmenselijke kanten van de psychiatrische opnamen. In plaats van een klaagzang af te steken op de toestanden in de inrichtingen, benadrukte hij vooral het belang van het vermijden van opnamen. Met de psychiater A.Meyer richtte hij vervolgens in 1909 de National Committee for Mental Hygiene op. De Eerste Wereldoorlog gaf vervolgens een grote impuls aan deze beweging door het grote aantal 'oorlogsneurosen'. In de vs resulteerde dat in de oprichting van Child Guidance Clinics en pogingen om het 'social work' uit te breiden met een aparte psychiatrische specialisatie. In Engeland zouden de oorlogsneurosen onder meer leiden tot de oprichting van de fameuze Tavistock Clinic, de broedplaats van veel nieuwe behandelmethoden in de geestelijke gezondheidszorg. 61. Dit document is om verschillende redenen zeer interessant. Zo stelt Bouman nadrukkelijk dat de wetenschappelijke onderbouwing van de geestelijke hygiëne niet in de schaduw kan staan van die van de lichamelijke hygiëne, maar dat men ook niet langer voorbij kan gaan aan de vragen die de samenleving stelt. En bij de nadere bepaling van wat 'geestelijke hygiëne' inhoudt, komt hij niet verder dan een opsomming van de groepen op wie de beweging zich zou moeten richten. De 'pull'-factoren vanuit de maatschappij waren blijkbaar ook bij de prille ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg belangrijker dan de 'push'-factoren vanuit wetenschappelijke en klinische inzichten. Zie voor de integrale tekst en de context Van der Grinten (1987a).

89

verzuiling kwam dit initiatief moeizaam, en dan nog versplinterd van de grond. Toch had het interbellum de geboorte van de ambulante geestelijke gezondheidszorg te zien gegeven. Dat kwam vooral omdat verschillende groeperingen het algemene streven naar geestelijke hygiëne van een specifieke invulling voorzagen. Vanuit de justitiële hoek, en dan in het bijzonder de kinderbescherming, had men om criminaliteit te voorkomen Medisch-Opvoedkundige Bureaus opgericht. Vanuit pastorale hoek had men Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden opgericht om de confessionele seksuele moraal te beschermen tegen de bedreigingen van de kant van de Neo-Malthusiaanse bond. En de angst dat de oorlog bij toch al labiele lieden tot ernstige neurosen aanleiding zou geven, vormde de reden voor het oprichten van het eerste gespecialiseerde Instituutvoor Medische Psychologie (later: psychotherapie). Alleen de Sociaal-Psychiatrische Diensten vonden hun wortels nauwelijks in een specifieke vertaling van het algemene streven naar geestelijke hygiëne. Zij waren vooral een combinatie van het toegenomen vertrouwen in de mogelijkheid om krankzinnigen te genezen en van de behoefte om de hoge kosten van intramurale opnamen zoveel mogelijk te beteugelen." De contouren van de ambulante geestelijke gezondheidszorg zijn dus al geschetst wanneer in de periode net na de Tweede Wereldoorlog het streven naar geestelijke hygiëne nieuwe vaart krijgt. De woordvoerders leggen een verband tussen de voorbije oorlog en het belang van geestelijke hygiëne. In de beweging voor geestelijke hygiëne van de late jaren veertig wordt het verschijnsel 'oorlog' met 'ziekte' geassocieerd. De zorg voor de geestelijke 'gezondheid' van het volk geldt als een bijdrage aan het verzekeren van de 'vrede'. De associatie tussen 'oorlog' en 'ziekte' neemt verschillende vormen aan. Het is om te beginnen een gevolg van de oorlog dat ons volk zo uit het lood geslagen is. De meest uiteenlopende vormen van zedelijk wan62. Dit behandeloptimisme gaat terug tot het begin van deze eeuw. Het idee dat 'krankzinnigen' kunnen genezen, begint dan steeds meer te leven, en bovendien dient zich een nieuwe patiëntencategorie, de zenuwlijders, aan, voor wie dit optimisme in het bijzonder gepast lijkt. Deze ontwikkeling culmineert in twee belangrijke gebeurtenissen, die beide in 1916 plaatsvinden. Ten eerste ontstaat de 'aangewezen afdeling': een afdeling van een inrichting waarin mensen vrijwillig opgenomen kunnen worden en waarin een behandelregime in plaats van een bewaakregime heerst. Bovendien wordt in dat jaar in Rotterdam de eerste 'buitendienst' van een inrichting opgericht: de eerste ambulante instelling in Nederland voor psychiatrische patiënten (zie voor deze ontwikkelingen respectievelijk De Ridder, 1984 en Van der Grinten, 1987a). Een belangrijke impuls krijgt de vorming van deze ambulante instellingen vooral in de jaren dertig wanneer de financiële positie van de gemeenten (die de kosten voor de opnamen moeten dragen) steeds precairder wordt. Het is vooral Querido die bekend is geworden met zijn pogingen in Amsterdam van deze nood een deugd te maken door een 'psychiatrie d'urgence' te ontwikkelen (zie Heerma van Voss, 1980; Gersons, 1981).

90

gedrag blijken zich voor te doen: "verwilderde kinderen; dan die gedemoraliseerde arbeiders, (...) nsb-ers, (... ) breede lagen van de bevolking, bij wie het begrip voor mijn en dijn, de eerbied voor wet en Overheidsgezag in de oorlogsjaren zeer zijn verzwakt (...). Kort na het begin van de bezetting begonnen jeugdcriminaliteiten verwaarloozing in een vervaarlijk tempo te stijgen. (...) In tallooze gezinnen heerschten tengevolge van de afwezigheid van de vaders, het sexueele wangedrag van de moeders en de algemeene geestelijke ontreddering, sociaal en moreel ontoelaatbare toestanden, (...) terwijl vele sociaal-labielen bovendien meer voordeel vonden in den zwarten handel dan in de misdaad." (MGV, 1945, p. 13-16) Wil de vrede werkelijk weerkeren, dan moeten deze gevolgen van de oorlog worden weggewist. Het bevorderen van de geestelijke gezondheid is des te dringender waar geestelijke ongezondheid tot oorlogen kan leiden. Dat is de tweede verbinding tussen 'oorlog' en 'ziekte': 'psychopathische leiders' hebben 'de Duitsers', ook de 'psychisch normalen individuen daaronder', tot hun wandaden gebracht (TSG, 1948, p. 271). En ten derde is oorlog zelf een 'ziekte', een ziekte van de samenleving die om grondige preventieve maatregelen vraagt. "Als men oorlog en fascisme als pathologische verschijnselen beschouwt, die in beginsel te voorkomen zijn, dan moet worden vastgesteld, dat alle organisatie en propaganda na den vorigen oorlog om den vrede te verzekeren niet hebben kunnen voorkomen, dat er een nog vreeselijker tweede oorlog kwam." (MGV, 1945, p. 14) Deze keer moeten de zaken steviger worden aangepakt. De beweging voor geestelijke hygiëne schetst voor zichzelfeen grootse taak: de samen1evingzodanig schoon wassen van zedeloosheid dat er nooit meer oorlog komt. Eenvoudig is dat niet. "Er bestaat 'geen vrede zonder geestelijke gezondheid', maar ook 'geen geestelijke gezondheid zonder vrede'. Kan men hier uitkomen?" (MGV, 1948, p. 361)

Straffen of behandelen? Het is om de vrede te verzekeren dat de zedeloosheid moet worden uitgebannen en de geestelijke gezondheid op een hoger peil moet worden gebracht. De beweging voor geestelijke hygiëne dient dus een groot goed. Maar wil ze nu een verbetering van de goede zeden of van de gezondheid? Van allebei. 'Zedeloosheid' en 'ongezondheid' hangen met elkaar samen. In de jaren net na 1945 is hun samenhang louter metaforisch van aard. De beweging voor geestelijke hygiëne gebruikt termen waarmee dokters in die jaren over ziekten schrijven om het over zedeloosheid te hebben, maar het is vooralsnog niet meer dan'een manier van spreken'. Het volk heet 'aangetast' door zedeloosheid, zoals een long aangetast kan zijn door tuberculose. En net zoals zich in een zieke long

91

'infectiehaarden' bevinden, zijn die er in het volk. Het zijn de 'onmaatschappelijke gezinnen', te herkennen aan enkele 'symptomen': "Zwarte handel, arbeidsschuwheid, prostitutie, bonnenzwendel, afstootende krotbewoning, vervuiling, sexueele depravatie, zijn op het oogenblik de symptomen, waaronder het onmaatschappelijke gezin zich voordoet." (TSG, 1947, p. 109) Het onmaatschappelijke gezin dreigt andere gezinnen met zijn zedeloosheid te 'besmetten'. Het onmaatschappelijk gezin vormt een gevaar: "Het leidt tot ernstige wantoestanden, tot vervuiling, armoede, misdaad en ontaarding en vormt infectiehaarden van moreel verval." (MGV, 1947, p. 295) Gaandeweg verliest de vergelijking tussen zedeloosheid en ziekte echter haar zuiver metaforische karakter. Het gaat niet alleen meer om een manier van spreken. De metafoor wordt een analogie waaruit handelingsaanwijzingen voortvloeien. Neem opnieuw de onmaatschappelijke gezinnen. Om te voorkomen dat zij heel het volk aantasten, worden zij behandeld; in hun eigen woonomgeving of in aparte wijken. Een flink aantal van hen wordt zelfs naar kampen in Drenthe gebracht om er te worden heropgevoed. Wanneer de jurist Kleyn, burgemeester van Meppel, zich beklaagt over de overlast die deze gezinnen Meppel bezorgen en zegt dat het niet aangaat zo barmhartig tegenover deze misdadige mensen te zijn, krijgt hij het volgende antwoord: "De observatie [vanonmaatschappelijke gezinnen] kan niet zonder meer ergens in de stad geschieden; dat na de observatie de opvoedings- of behandelingskampen zeer gedifferentieerd zullen moeten zijn, dit ben ik met Mr. Kleyn geheel eens. (...) En laten wij niet spreken van de hopeloosheid van vele a-sociale gezinnen, zonder de analogie met de geesteszieken in gedachten te houden! Laten wij ook niet barmhartigheid en maatschappelijke preventie tegenover elkaar stellen; zij behoren samen te vallen." (MGV, 1947, p. 299) Net zoals geesteszieken dienen onmaatschappelijke gezinnen te worden behandeld en genezen: het kunnen weer gezonde gezinnen worden." Wanneer zedeloosheid net zo aangepakt dient te worden als ziekte, is strafonzinnig. Is strafonzinnig? In de beweging voor geestelijke hygiëne spreekt dat niet meteen vanzelf. Vlak na de oorlog gaan er nog stemmen op die voor straffen pleiten. Vooral voor prostituées acht men strafnoodzakelijk. In hen schuilt immers een grote bedreiging. Prostitutie is gevaarlijk vanwege de verspreiding van syfilis. Prostituées laten bovendien uitvergroot de immorele kant van alle vrouwen zien. Waar veel mannen in de ogen van de geestelijke hygiënisten 'arbeidsschuw' zijn, 63. De bijvoeglijke naamwoorden 'gezond' en 'ziek' worden in deze periode zowel voor individuen als voor grotere eenheden, zoals gezin en volk, gebruikt.

92

hebben vrouwen last van 'sexueele losbandigheid'. Die seksuele losbandigheid kent een aantal varianten: die van de huisvrouw wier man in de oorlog van huis was, die van het jonge meisje dat het met Canadese soldaten aanlegt, die van de ongehuwde moeder, en de ergste, die van de prostituée. Een reclasseringspsychiater wiens gewone werk verslapte, vond tijdens de oorlog tijd zich wetenschappelijk in prostituées te verdiepen. Achteraf doet hij verslag: "In de somberste aller oorlogswinters (die van 1944/1945), waarin ook het reclasseeringswerk niet meer op volle toeren werkte, vond schrijver dezes gelegenheid om met een tweetal maatschappelijkwerksters (van het Nationaal Comité tot bestrij ding van den handel in vrouwen en kinderen en van de pornographie, en van de Nederlandsche Middernachtzending) alle toenmalige vigileer-adressen in en bij de oude binnenstad van Amsterdam te bezoeken en daar meermalig te spreken met de prostituées, die van achter de ramen of in de deuropening voorbijgangers tot het plegen van ontucht met haarzelf uitlokken. Doel van dit onderzoek was: allereerst te zien, wat we voor deze vrouwen nog konden doen, secundair om na de bevrijding over recent feitenmateriaal over dezen vorm van prostitutie te beschikken." (MGV, 1946, p. 248) Het verslag presenteert het recent feitenmateriaal, 'om begrijpelijke redenen twee aan twee verzameld'. Het betreft de procentuele verdelingvan de 77 respondenten over verschillende leeftijdscategorieën, hun geboorteplaatsen, hun vorige beroepen, de redenen die ze hadden om in het vak te gaan, hun inkomsten, enzovoort. Het onderzoek is echter niet 'zuiver-wetenschappelijk': het moet duidelijk maken dat er in prostitutie een gevaar schuilt voor de zedelijkheid. Het moet bovendien laten zien dat de meeste onderzochte vrouwen een psychopatische aanleg hebben. Dit alles bij elkaar onderbouwt een pleidooi voor overheidsingrijpen in deze poel des verderfs. De auteur geeft een aantal aanwijzingen voor wat er dient te gebeuren: "Allereerst behoort strafbaar te worden gesteld het een beroep of gewoonte maken van het materieel voordeel najagen door het plegen van ontucht." (MGV, 1946, p. 278) Opsluiting kan bevorderlijk zijn en de reclassering op dit terrein dient uitgebouwd te worden. Een protest tegen deze benadering blijft niet lang uit. In de volgende jaargang wordt betoogd dat het 'onverkwikkelijk en onvruchtbaar' is prostituées te straffen. "Het gaat hier n.I. om een groep debielen en vrouwen met psychopathische aanleg, die men moet trachten te reclasseren met paedagogische en niet met strafmaatregelen. (... ) Juist bij deze onevenwichtige naturen is het zo belangrijk, dat zij op het juiste moment even tot rust komen door opname in een inrichting." (MGV, 1947, p. 153154) Deze auteur bepleit ondertoezichtstelling van jonge meisjes die op

93

het foute pad dreigen te raken. Strafrechtelijke maatregelen moeten een ultimum refugium blijven, een vluchtweg voor als het echt niet anders kan. De termen 'psychopatisch' en 'reclasseren' vallen nog steeds. Er moeten ook nog steeds normen worden bijgebracht, maar niet langer op een strafrechtelijke wijze; in plaats daarvan is pedagogisch ingrijpen geboden. Prostituées moeten niet in de gevangenis worden opgesloten, maar het kan verstandig zijn ze in een inrichting tot rust te laten komen. Er is genezing nodig, geen straf. In de jaren die volgen is iedereen die in het MGV aan het woord komt, het daar roerend over eens. In plaats van het gebrek aan normen zelftrekt bovendien de oorzaak van het gebrekkig normbesef meer en meer de aandacht. De vroegere houding wordt te oppervlakkig bevonden: iemands gedrag aanpassen gaat gelijk staan aan het wegnemen van 'symptomen'. Het verandert niets aan de 'persoonlijkheid'. Terugblikkend luidt begin jaren vijftig de verzuchting van een kinderpsychiater: "De fundamentele fout bij dit alles was natuurlijk, dat men meende, dat een symptoom alleen kon staan: lastigheid, stelen ofbedriegen, ofwelk ander onmaatschappelijk verschijnsel ook. In werkelijkheid echter hangt elk psychisch verschijnsel met de gehele persoonlijkheid samen. Er is dus niet een goed aangepast, evenwichtig kind, dat steelt of sexuele delicten pleegt; neen het symptoom wijst op moeilijkheden, hetzij aanpassingsmoeilijkheden, hetzij conflicten of spanningen, in de gehele persoonlijkheid van de jonge mens." (MGV, 1952, p. 96) Gebrek aan zedelijkheid verandert van het eigenlijke probleem in een symptoom van de persoonlijkheidsafwijkingen die erachter schuilen. Zo heeft de verhouding tussen oordelen in termen van 'zedelijkheid' en oordelen in termen van 'ziekte' in korte tijd een forse verschuiving ondergaan. Eerst werd er over onzedelijkheid gepraat met behulp van termen als 'wond' en 'infectie': dat waren handzame metaforen om onzedelijkheid mee te vatten. Gaandeweg wordt de vergelijking letterlijk genomen: ook onzedelijkheid wordt 'geneeslijk'. Dat betekent dat andere manieren van het hanteren van onzedelijk gedrag, straffen bijvoorbeeld, opzij worden gezet. Eind jaren veertig is de spanning tussen beide alternatieven, straffen en behandelen, in heel de geestelijke gezondheidszorg nogvoelbaar. Begin jarenvijftig niet meer. Dan zijn zaken waar straf bij komt kijken voor de rechter; de geestelijke gezondheidszorg houdt zich alleen nog met behandelen bezig - al zal in de forensische psychiatrie de verhouding tussen straffen en behandelen moeizaam blijven. Waar men in de geestelijke gezondheidszorg dwingend ingrijpt, heet dat voortaan echter meestal geen straf meer maar een bijdrage aan de therapie. Iemand afzonderen in een inrichting dient bijvoorbeeld om hem of haar 'tot rust te laten komen'. 94

De geestelijke gezondheidszorg richtte zich eind jaren veertig op het bestrijden van de 'zedeloosheid' en koos daarvoor een therapeutische aanpak. Binnen de kortste keren paste ze vervolgens de omschrijving van haar doelwit aan haar aanpak aan. Het begrip 'zedeloosheid' verdwijnt naar het tweede plan. Als het nog valt, is dat omdat zedeloosheid een symptoom kan zijn van een persoonlijkheidsdefect. In plaats van 'zedeloosheid' bestrijdt de geestelijke gezondheidszorg begin jaren vijftig 'ziekten'.

Profiteurs ofneurotici? De bewegingvoor geestelijke hygiëne tracht de naoorlogse epidemie van zedeloosheid therapeutisch te bestrijden. De huisartsen hebben een heel andere verhouding tot het gebrek aan goede zeden van het volk. Veel huisartsen zijn in de tweede helftvan de jarenveertig hevig ontstemd over de vergrote toeloop van patiënten naar hun spreekuren. Ingezonden brieven van huisartsen overstromen Medisch Contact. De huisartsen wijten de vergrote toeloop aan gebrek aan zedelijkheid. Veel van de patiënten die op het spreekuur komen, zijn niet ziek: het zijn profiteurs. Wat is er aan de hand? Op 1 november 1941 heeft de Duitse bezetter een einde gemaakt aan het al enkele decennia durende Nederlandse gesteggel rond de invoering van een collectieve ziektekostenverzekering en het laatst ontwikkelde plan dat daarvoor klaar lag, tot besluitverheven. Volgens dit ziekenfondsbesluit moet iedere loontrekker met inkomsten beneden een vastgesteld bedrag, de loongrens, voortaan een premie betalen en 'de kostwinner en zijn gezin' hebben in ruil daarvoor het recht zonder bijbetaling door de huisarts behandeld en zo nodig naar een specialist verwezen te worden. Naast deze verplichte verzekering blijft er een vrijwillige verzekering bestaan voor degenen die niet in loondienst zijn. De financiële drempel om de huisarts te bezoeken is daarmee voor het grootste - 'minvermogende' - deel van de bevolking weggevallen.?" Deze vrijheid nu kunnen de patiënten volgens het mopperende deel van de huisartsen niet aan. Hun zedelijk peil is daarvoor te laag. Gewetenloos profiteren ze van de voordelen die de vrije toegang biedt en komen de dokter lastig vallen, die zijn tijd wel beter kan besteden. Wijzend op de volle wachtkamers verzucht een huisarts: "Wij weten, dat slechts 20 tot 30% van deze gezellige buurtbijeenkomsten medische hulp nodig heeft en dat het merendeel ons door beuzelarijen belet onze tijd 64. Het aantal mensen dat aangesloten is bij een ziekenfonds, stijgt dan ook sterk gedurende dit decennium, van 39% van de bevolking in 1940 tot 70% in 1950 (Iuffermans, 1982). Een andere externe verklaring voor de overbelasting van de huisartsen is de afname van de huisartsendichtheid die zich tot 1950 voordoet. Vooral het feit dat er in de oorlog bijna geen huisartsen konden worden opgeleid en het natuurlijke verloop na de oorlog niet kon worden opgevangen, lag daaraan ten grondslag.

95

medisch verantwoord te besteden." (MC, 1948, p. 51) Een ander drukt het zo mogelijk nog krasser uit: "Als er evenwel één ding is waarover practici in de regel het roerend eens zijn, dan is het wel hierover, dat zij door de ziekenfondspatiënt worden uitgebuit en dat zij daardoor hun werk niet meer naar behoren kunnen verrichten." (MC, 1949, p. 685) Om aan deze uitbuiting een einde te maken, wil men teruggrijpen naar de toestand van vóór het ziekenfondsbesluit: er moet opnieuw een financiële drempel worden opgeworpen voor het bezoek aan de huisarts. De huisartsen bespreken de verschillende varianten uit en te na. Is het beter om de patiënten voor ieder bezoek te laten betalen of om een noclaimkorting in te voeren? Zal het afdoende helpen wanneer iedere verzekerde een afgepast aantal bonnen ontvangt of is het beter dat zij die geen gebruikvan de geneeskunde maken, een deel van hun premie terugkrijgen? Jaloers blikt men in de richting van België waar patiënten 'remgeld' moeten betalen bij hun bezoek aan de huisarts en naar Frankrijk waar een 'ticket modérateur' is ingevoerd. Volgens de artsen zijn het 'politieke redenen', en geen inhoudelijke, die maken dat het in Nederland niet tot een dergelijk stelsel komt. Dat er 'roden' in het kabinet zitten, stemt de meeste schrijvers van ingezonden brieven bepaald niet hoopvol. Hoewel veel huisartsen het er wellicht 'over eens zijn door hun ziekenfondspatiënten te worden uitgebuit', is de eensgezindheid toch ook weer niet volledig. Herhaaldelijk klinken er andere geluiden. Sommigen relativeren de toeloop door hem als een inhaal effect van de oorlog te presenteren. Anderen schetsen praktische oplossingen om de vergrote werklast draaglijk te maken. Alshuisartsen zich zo overspoeld voelen door de vrije toeloop, zeggen ze, moeten zij niet op hun patiënten mopperen maar iets ondernemen. Ze kunnen er bijvoorbeeld toe overgaan hun praktijktijden beter te organiseren. In het ziekenfondsbesluit is immers óók bepaald dat een huisarts niet langer voortdurend voor iedereen klaar hoeft te staan, maar, behoudens in spoedgevallen, de toeloop mag beperken tot spreekuren. Van patiënten die een huisbezoek verlangen, kunnen huisartsen eisen dat ze dit zorgvuldiger aanvragen. Zo wordt het werk overzichtelijk en ook dat voorkomt overbelasting. Naast praktische oplossingen voor het probleem van de te grote werkdruk worden er ook praktische bezwaren tegen een 'remsysteem' naar voren gebracht. Jarenlang heeft de medische stand zijn best gedaan mensen te leren dat ze in een vroege fase van hun ziekte om hulp moeten komen, dan immers, zo hebben de medici het publiek verteld, is de kans het grootst dat er nog wat aan gedaan kan worden. Waarom dan nu een remsysteem? "Dit zou alleen juist zijn, als wij van onze patiënten zouden kunnen verwachten, dat zij in staat zouden zijn te beoordelen, ofde door

96

hen waargenomen verschijnselen al dan niet van betekenis voor hun gezondheid zijn." (MC, 1949, p. 767) Welnu, dergelijke kennis valt van patiënten niet te verwachten, dus artsen moeten ter wille van de vroege diagnostiek ook overbodige consulten voor lief nemen. Het voorstel om de praktijktijden beter te organiseren en de opmerking dat het tijdig opsporen van ziekten nu eenmaal een zekere tijdsinvestering met zich meebrengt, schilderen beide de werklast van de huisarts af als een praktisch probleem. Van profiterende patiënten, wier gebrek aan zedelijkheid met financiële maatregelen gecompenseerd moet worden, reppen ze niet. Er is echter nog een opvatting over de toegenomen patiëntenstroom in omloop. Die keert zich uitdrukkelijk tegen het idee dat er zo veel patiënten van de nieuwe financiële mogelijkheden profiteren. Remgeld is volgens deze opvatting onverstandig want: "De werkelijk zieken, de domme, neurotische en angstige menschen worden er even sterk door getroffen als de profiteurs en de menschen, die de moeite niet willen nemen eenig eigen initiatiefte ontplooien." (MC, 1948, p. 124) Tot de vele nieuwe spreekuurbezoekers horen 'werkelijk zieken, domme, neurotische en angstige menschen'. Een klein lichamelijk ongemak is voor hen een onoverkomelijk probleem. Als er maar even iets met ze mis is, maken ze zich grote zorgen. Tegenover de enkele profiteur staan deze vele trieste figuren die een goede arts niet weg mag sturen: "de ongerusten, angstigen en de neurotici. Voor dezen zou het beperken van spreekuurbezoek ten enemale onjuist zijn. Zij moeten behandeld worden, evenzeer als de lijders aan 'echte ziekten', maar niet uitsluitend met de mededeling: 'U mankeert niets'. Deze zin moet uit het vocabularium van de geneesheer geschrapt worden." (MC, 1948, p. 45) De onrust, de angst, de neuroses, heet het hier, zijn geen lastpakkerij , maar verdienen dezelfde aandacht als 'echte ziekten'. In plaats van straffe maatregelen moeten er therapeutische technieken komen. De patiënten die volgens sommige huisartsen met 'beuzelarijen' komen, hebben volgens andere huisartsen iets dat op een ziekte lijkt. Hun komst kan niet louter de schuld van het hernieuwde ziekenfondsstelsel zijn. De oorzaak van het optreden van deze nieuwe ziekte moet elders worden gezocht. De 'veranderde tijden' gooien hoge ogen - wellicht is de toename van ongerustheid, onzekerheid en angst te wijten aan de afname van de godsdienstigheid. "Niet in het minst door het nihilistische materialisme zijn grote volksgroepen van hun geestelijke levensbasis losgeslagen. Het levende Godsgeloof of zo men wil een welomlijnde levens- en wereldbeschouwing, waarin men voorheen zijn levenszekerheid vond, hebben tallozen verloren. Reeds bij de minste bedreiging van hun bestaan door een lichamelijk ongemak geraken zijin onrust, vrees en angst." (MC, 1948, p. 46)

97

De modernisering, en niet het ziekenfonds, steekt achter de vergrote toeloop naar de dokter. Iets ziekelijks waarbij zij hulp behoeven, en niet iets zedeloos waarin zij geremd moeten worden, beheerst de toestromende patiënten. Ze moeten geholpen worden, anders kan het fout aflopen. "Wegens de lichamelijke verschijnselen zoeken zij steun bij hun arts. Onthouden wij hun deze steun dan zullen zij zich die elders weten te verzekeren, hetzij bij een kwakzalver, hetzij op den duur misschien in een totalitaire ideologie als pseudo-religie." (Mc, 1948, p. 46) De opmerking dat mensen die geen medische steun krijgen, hun heil wel eens zouden kunnen gaan zoeken bij 'een totalitaire ideologie als pseudo-religie', slaat in die jaren op de dreiging van fascisme enlof communisme. Dat zijn dictatoriale stelsels die, net als oorlog, voorkomen moeten worden. De visie dat mensen die bij de huisarts aankloppen met kleine, 'onbelangrijke' lichamelijke afwijkingen niet lastig zijn maar geestelijk ongezond, krijgt in de tijd die volgt gaandeweg de overhand. In de huisartsgeneeskunde van begin jaren vijftig is de boosheid over de toeloop aan patiënten verstomd en betreurt men vol zorg de grote omvang van het geestelijk lijden. Over dat geestelijk lijden spreken artsen dan niet langer in het kader van hun werkdruk; het is een probleem op zichzelfgeworden. "Een der eerste problemen, die de artsen zelf met meer nadruk naar voren dienen te brengen, is het probleem der geestelijk-lijdende mensheid, zich uitend in psychosomatisch en neurotisch 'ziek zijn'. De psychosomatische en neurotische volksziekte is mijns inziens veel belangrijker dan het t.b.c.-, kanker- of vaatziektevraagstuk. Het moest niet alleen tot de artsen, maar tot een ieder doordringen, dat de grote menigte vreugdelozen, moedelozen, zorgelijken en angstigen, die met hun leed direct, of in allerlei klachten gesymboliseerd, bij de arts komen, een enorm probleem vormt." (MC, 1951, p. 629) De huisartsen, die een deel van het werk dat zij vroeger deden zien verschuiven naar de specialisten, storten zich op hun nieuwe werkterrein, de neurose en wat daarbij komt. Wat een enkeling al vroeg beweerde, wordt begin jaren vijftig iets waarover veel huisartsen het eens zijn: er is veel geestelijk lijden en het hoort tot de taak van de huisarts daar wat aan te doen. Zo hoeft de huisarts niet te degraderen tot 'verwijsarts'. De specialist rukt weliswaar op, maar: "Daar staat echter tegenover, dat er voor de huisarts, die bereid is zich op de nieuwe toestand in te stellen, grote terreinen open liggen, waar ten bate van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van individu en volk veel werk moet worden verricht." (MC, 1948, p. 47)

98

Ván zedeloos naar ziek Zowel in de geestelijke gezondheidszorg als in de huisartsgeneeskunde heeft de term 'ziek' zijn reikwijdte dus uitgebreid en een plek veroverd die tevoren door de term 'zedeloos' werd bezet. In beide disciplines gaat dat gepaard met een onverminderd negatieve waardering van de betreffende verschijnselen: zedeloosheid moet bestreden worden, maar ziekte evenzeer, zij het met andere middelen. De stappen waarlangs de transformatie is verlopen, zijn echter in de ene discipline anders dan in de andere. De beweging voor geestelijke hygiëne rekende 'zedeloosheid' tot het object van haar bemoeienis. Het 'ziek' gaan noemen van de 'zedelozen' markeerde slechts een verandering in werkwijze. Het was een manier om therapie tot favoriete aanpak van de moeilijkheden te verheffen. Het bracht binnen de beweging voor geestelijke hygiëne een versteviging van de positie van de medici met zich mee. Bij de huisartsen lag dit anders. Zij hadden oorspronkelijk niet de taak op zich genomen zedeloze patiënten te verbeteren. Ze wilden de 'profiteurs' juist uit hun spreekkamers weren, en dat moest niet met therapeutische maar met financiële middelen gebeuren. In hun geval betekende de vervanging van 'zedeloos' door 'ziek' dan ook een taakuitbreiding. Het maakte nieuwe zaken tot object van medische bemoeienis, het creëerde een nieuw domein dat voor behandeling door de huisarts in aanmerking kwam. De huisartsen beseften dat zij hun werkgebied uitbreidden en veronderstelden dat zij met het aanpakken van de angst, de onrust en de neuroses een taak op zich namen die tevoren door de kerk was vervuld.

3.2. STOORNISSEN EN MENSELIJKE NOOD

Het ideaal van de beweging voor geestelijke hygiëne was eind jaren veertig het verbeteren van de samenleving. Men wilde niet alleen de zedelozen mores bijbrengen maar ook de aantasting van nieuwe bevolkingsgroepen voorkomen. De geestelijke gezondheid van het volk moest op positieve wijze bevorderd worden. Dat idee blijft in de jaren vijftig overeind. Geestelijke gezondheidszorg dient er dan toe: "de mens te brengen en te houden in een zodanige staat van geestelijke gezondheid (mental health), dat het hem mogelijk is met anderen in de gemeenschap samen te leven op een wijze, die een harmonische bevrediging verzekert van eigen instinctieve, emotionele en spirituele behoeften en die tegelijkertijd een goede aanpassing waarborgt aan redelijke eisen van de gemeenschap" (MGV, 1955, extra februarinummer, p. 6). Deze positieve gezondheidszorg vereist directe ingrepen in de omgeving van de mens, zoals filmkeuringen en het waakzaam maken van on-

99

derwijzers. Ook de nieuw opgerichte ambulante instellingen voor geestelijke gezondheidszorg krijgen een preventieve taak toebedacht." Waar het MOB het leven van een jong kind in goede banen leidt, voorkomt het een neurose - of erger - op latere leeftijd. Dat is pure preventie. De instellingen besteden echter ook veel tijd aan patiënten die caratie nodig hebben, mensen wier neurose niet meer voorkomen kan worden omdat ze haar allang hebben opgelopen. Deze curatieve taak van de geestelijke gezondheidszorg trekt meer en meer aandacht naar zich toe. De discussies in de geestelijke gezondheidszorg worden in de jaren vijftig niet langer bepaald door bewogen figuren die iets geheel nieuws willen opbouwen, maar door de harde werkers in de instellingen die oplossingen zoeken voor hun acute problemen.

Geestesziekte ingeperkt Een van de problemen waar de instellingen mee kampen, is een tekort aan psychiaters. Wie moet al het werk doen dat blijft liggen bij gebrek aan gekwalificeerde 'zenuwartsen'P? Een deel van het werk wordt door sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen uitgevoerd, een ander deel door maatschappelijk werksters met een aanvullende, op de geestelijke gezondheid gerichte scholing. Opleidingen en opleidingsprogramma's zijn echter nog nauwelijks voorhanden en het kost tijd om deze uit het buitenland te importeren. In de debatten over de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg wordt in de loop van de jaren vijftig het voorstel gelanceerd om nog een beroepsgroep bij het behandelen te betrekken: die der klinisch psychologen. Psychologen zijn in die tijd - zij het sporadisch - al wel werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg, maar slechts om tests af te nemen en zo het stellen van een diagnose te ondersteunen. Kunnen zij ook behandelen? Dat hangt af van de vraag wat er in de geestelijke gezondheidszorg eigenlijk behandeld moet worden. De geestelijke gezondheidszorg van de jaren vijftig richt zich niet langer op 'zedeloosheid'. Behandelt ze dan 'geestesziekten'? De spraakmakende dissertatie van de psychiater Trimbos De geestelijke gezondheidszorg in Nederland (1959) zet de toon voor de discussie.Volgens Trimbos is 'geestesziekte' een te breed begrip. "Het begrip geestesziek lijkt inderdaad grenzeloos geworden te zijn en in zijn algemeenheid zegt het 65. Begin 1953 is er over het hele land een netwerkvan in totaal 31voor- en nazorgdiensten ontstaan, is het aantal MOB'S verviervoudigd van 7 in 1940 tot 29 en zijn er inmiddels 17 Bureaus voor Levens- en Gezinsvraagstukken bijgekomen. Alleen het aantal ambulante instellingen voor psychotherapie blijft achter: in 1952 zijn het er 2 en het zal tot eind jaren zestig duren voordat dit aantal fors gaat stijgen. Zie voor details Van der Grinten (1987b). 66. Aanvankelijk waren de medisch specialisten die geestelijke gezondheidszorg bedreven 'zenuwarts': ze waren bevoegd als neuroloog en als psychiater. In 1972 zijn beide aantekeningen in het specialistenregister gesplitst. Degenen die al 'zenuwarts' waren, mochten echter beide functies blijven uitoefenen.

100

daarom nog maar weinig. Want onder dit woord kan men evengoed de idioot, de psychoticus als de onaangepaste, of de al te goed aangepaste onderbrengen. Het is van toepassing geworden op alle mensen." (Trimbos, 1959, p. 55) Een begrip dat op alle mensen van toepassing is, is niet erg behulpzaam bij het afbakenen van het domein van de geestelijke gezondheidszorg. De reikwijdte van het begrip 'geestesziek' moet daarom worden ingeperkt. "Het begrip geestesziekte diene dan ook beperkt te blijven tot die processen en toestanden, waarbij objectiveerbare stoornissen, die in maat en getal zijn uit te drukken, aantoonbaar zijn. Het psychische op zich kan nooit ziek zijn, hoogstens gestoord: soms als epiphaenomeen van een ziekelijke stoornis in de biologische sfeer, soms als niet nader in natuurwetenschappelijke categorieën causaal bewijsbare, hoogstens min of meer begrijpelijke, invoelbare ofoninvoelbare phenomenen." (Trimbos, 1959, p. 62) Naast de geestesziekte, die objectiveerbaar is, blijft er ruimte over voor een ander soort afwijking, een afwijking van 'het psychische'. Psychische stoornissen kunnen elke mens treffen, ongeacht de aanwezige aanleg. Ze zijn niet erfelijk maar komen voort uit omgevingsinvloeden die zich in de loop van het leven doen gelden. Dat psychische stoornissen niet in het lichaam verankerd zijn, impliceert dat men geen bijzondere kennis van het zieke lichaam hoeft te bezitten om ze te behandelen. Dat schept ruimte voor de psychologen. Zij kunnen zich op de 'stoornissen' richten. In de psychologenwereld wordt dit voorstel niet onverdeeld gunstig ontvangen: een groot deel van de toenmalige psychologen is voor alles bezorgd om de 'wetenschappelijkheid' van het vakgebied; die zou in de hulpverlening al vlug schipbreuk lijden op de dwang van de praktijk. Daar zou het 'invoelen' dat de psychologen juist uit hun arsenaal van wetenschappelijke methoden willen schrappen, immers onuitroeibaar blijken." Behalve dat veel academische psychologen ervoor terugschrikken om het terrein van de geestelijke gezondheidszorg te betreden, zijn er ook medici die hun exclusieve aanspraken op dit terrein niet op willen geven. "Aan een voorbeeld zou ik willen toelichten, dat het opstellen van een afzonderlijke zorg voor de groep 'niet ziek, maar gestoord' bezwaren heeft. Een vrouw doet haar werk als secretaresse minder accuraat. Er komen moeilijkheden. Het blijkt dat een reeds lang bestaande neurose tot angst aanleiding geeft. Ze voelt zich bedreigd door een pientere 67. De onwilligheid van veel psychologen om de geestelijke gezondheidszorg tot hun domein te gaan rekenen, illustreert overigens mooi dat het een vergissing is om 'professionalisering' te begrijpen als een constante drang van beroepsgroepen om een zo groot mogelijk werkterrein te veroveren. Zie voor de strijd van de 'wetenschappelijke' psychologen tegen de methode van het invoelen Dehue (1985a).

101

collega en kan de competitie-situatie niet aan. De angsten houden onze patiënte uit de slaap. Ze raakt oververmoeid en is daardoor nog minder tegen haar angst opgewassen. Er is een vicieuze cirkel ontstaan. Enkele steunende gesprekken helpen iets, maar veel helpt largactil. De angst vermindert, het verbroken evenwicht is hersteld, de vrouw voelt zich weer beter, en eerst nu kan op de neurotische problemen grondiger worden ingegaan. Wat deze patiënte nodig had, is geen geestelijke gezondheidszorg, al is ze ook psychisch gestoord, maar een medische behandeling." (MGV, 1960, p. 81) Een 'medische behandeling' verschilt op een cruciaal punt van de zorg die hier met de term 'geestelijke gezondheidszorg' wordt aangeduid. Een medische behandeling richt zich óók op het lichaam. De medicus beschikt over een therapeuticum dat de nietmedicus niet ter beschikking staat: Largactil.r" Er is, behalve het verschil in de verhouding tot het lichaam, nog een verschil tussen 'geestesziekte' en 'psychische stoornis'. De fundering van de norm die gebruikt wordt om de normale situatie van de afwijkende te onderscheiden, is in het ene geval anders dan in het andere. Ziekten zijn afwijkingen van een biologische standaard. Ze zijn 'in maat en getal uit te drukken', ze zijn 'objectiveerbaar'. Met psychische stoornissen ligt dat anders. "Psychische stoornissen, in deze zin opgevat, kan men dan omschrijven als het grote complex van psychische uitingen, belevingen, inhouden, gedragingen of functies, dat van de norm afwijkt, dat wil zeggen anders is dan bij het merendeel der mensen in gelijke omstandigheden, binnen eenzelfde culturele gemeenschap. Zij worden dán voorwerp van wetenschappelijke belangstelling en dringen tot zorgen en helpend handelen, als zij aanleiding zijn tot stoornissen voor de omgeving of tot leed voor de betreffende mens zelf." (Trimbos, 1959, p. 140141) Stoornissen zijn geen afwijkingen van een universele norm maar van 68. Psychofarmaca kwamen vanaf 1953 de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg binnen. Het is zeer opvallend dat hieraan in het MGV nooit substantiële aandacht besteed is. Dat is een ondersteuning voor de stelling van Scull (1983) dat het een typische 'whigstory' is dat de psychofarmaca de belangrijkste motor waren achter de daling van de omvang van de inrichtingspopulatie die zich in de hele westerse wereld vanaf het midden van de jaren vijftig voordoet. Ten eerste, zo stelt hij, was met de ontdekking van chloorpromazine (Largactil) in 1952 dit middel nog niet onmiddellijk op grote schaal beschikbaar. Het lijkt er sterk op dat voor zover de psychofarmaca in de tweede helft van de jaren vijftig hun weg vonden naar de inrichting, hun effect eerder bestond uit het veranderen van het klimaat dan uit een daling van de omvang van de patiëntenpopulatie: de nieuwe medicamenten zorgden vooral voor het dempen van voorheen vaak wild en agressief 'waanzinnig' gedrag, waardoor de inrichting drastisch van aanzien veranderde. De opkomst van middelen die echt bijdroegen aan de ambulante behandeling van patiënten met psychiatrische problematiek, zoals depot-neuroleptica, vindt pas plaats als het aantal inrichtingspatiënten al aan het afnemen is (MAo-remmers voor de behandeling van depressies doen begin jaren zestig, en lithium voor de behandeling van bepaalde psychoses begin jaren zeventig hun intrede). Zie voor deze ontwikkeling Minto (1983).

102

een culturele norm. Wie gestoord is, wijkt niet af van een biologische standaard maar van 'anderen' die onder vergelijkbare omstandigheden leven. Stoornissen zijn dus geen universele gegevenheden, ze zijn bovendien pas kenbaar voor de wetenschap wanneer degenen die er last van hebben (patiënt of omgeving), ze voorleggen aan degenen die van 'zorgend en helpend handelen' hun beroep gemaakt hebben. Iets als een 'stoornis' benoemen is daarom uitdrukkelijk niet hetzelfde als het vaststellen van een onontkoombaar feit. Het is een cultuurgebonden, sociale, waardegeladen activiteit. Het splitsen van het objectdomein van de geestelijke gezondheidszorg in 'geestesziekten' enerzijds en 'stoornissen' anderzijds, staat eind jaren vijftig lang niet alle betrokkenen aan. Maar de begrippen zijn gesmeed. En ondanks de aarzeling van de methodologen onder hen, doen veel psychologen hun intrede in het therapeutisch bedrijf. Het aantal psychologen in de geestelijke gezondheidszorg zal van bijna nul in 1960 stijgen tot meer dan 1500 in 1985.69 'Geestesziekten' mogen klinisch psychologen niet behandelen, het voorschrijven van de opvolgers van Largactil is hun nog steeds niet toegestaan. Begin jaren zestig behandelen zij dus 'psychische stoornissen': psychische 'uitingen, belevingen, inhouden en gedragingen' die anders zijn dan bij de meeste mensen in vergelijkbare omstandigheden. Er is daarmee een object van bemoeienis bijgekomen in de geestelijke gezondheidszorg, de 'psychische stoornis'. Dat betekent aan de ene kant dat een aantal zaken die tevoren als 'ziekten' te boek stonden, nu als 'stoornis' bestempeld en behandeld worden. Aan de andere kant vallen er onder de term 'stoornis' nieuwe afwijkingen die tevoren niet voor behandeling in aanmerking kwamen. In beide gevallen geldt dat iets tot 'stoornis' uitroepen, impliceert dat het voor verbetering in aanmerking komt. Dat dit een waardegeladen oordeel is, wordt echter niet verborgen. De moraliteit is in dit geval heel openlijk, ze is in de definitie van het begrip 'psychische stoornis' ingebouwd. Het hoort tot die definitie dat een stoornis geen afwijking van een universele maar van een culturele norm is. Een afwijking van een norm blijft het; ook iemand met een psychische stoornis is afwijkend.

69. Het is een opvallend verschijnsel dat de omslag van een statische, diagnostische naar een dynamische, therapeutische oriëntatie begin jaren zestig niet alleen bij klinisch psychologen, maar ook bij bijna alle andere groepen psychologen optreedt. Bedrijfspsychologen selecteren niet langer alleen sollicitanten, maar gaan het personeel, en spoedig ook organisatieveranderingen, begeleiden; onderwijspsychologen nemen niet alleen beroepskeuzetesten af, maar gaan leerlingen, en spoedig ook onderwijsprocessen, begeleiden.

103

Zielszorg De huisartsgeneeskunde krijgt in de jaren vijftig nieuw elan. De huisartsen beginnen het eigene van hun vak te profileren om zich te verweren tegen de specialisten, die in aantal en pretenties groeien. Voor zover de hoge werklast hen nog hindert, zuchten de huisartsen niet langer, maar pakken ze de zaak 'wetenschappelijk' aan. Huisartsen gaan onderzoek doen naar hun eigen praktijk." "Gebruikmakend van de statistische en administratieve methoden van het moderne bedrijfsleven, o.a. het Hollerith-kaartsysteem, heeft de schrijver getracht: a. een oplossing te vinden voor de vraag of, en zo ja hoe dikwijls, en door welke groepen van patiënten onnodig hulp wordt ingeroepen; b. te bepalen hoeveel en welke soort medische hulp verschillende patiëntengroepen nodig hadden; c. de behandelde aandoeningen te classificeren en het verband na te gaan tussen aandoening en type van de patiënt; d. na te gaan in hoeverre verbeteringen in werkwijze mogelijk waren." (TSG, 1952, p. 507) Het huisartsenvak dient behoedzaam, vakkundig, goed georganiseerd en wetenschappelijk verantwoord te worden uitgeoefend. Huisartsen verbieden elkaar om nog langer te menen dat hun patiënten 'profiteren'. Zelfs mildere afkeuringen zijn uit den boze. Zeggen dat iemand 'zeurt' bijvoorbeeld is geen excuus meer om haar weg te sturen. "De huisarts wordt wrevelig als hij juffrouw Pietersen ziet binnenkomen, want dat altijd zeurende mens 'zal wel weer niets hebben'. Onvoldoende aandacht en onderzoek ligt dan erg voor de hand, maar is dan dubbel fout. Ten eerste is dit niet nuchter, objectiefwetenschappelijk en in het nadeel van juffrouw Pietersen en de huisarts. Ten tweede heeft juffrouw Pietersen in elk geval wat. De oorzaakvan haar zeuren ligt waarschijnlijk op psychisch terrein." (Me, 1956, p. 731) Ook een bezoeker van het spreekuur bij wie na voldoende aandacht en onderzoek geen lichamelijke afwijkingen te vinden zijn, mankeert iets. Dat er aan veel patiënten 'op psychisch terrein' iets mankeert, betekent eind jaren vijftig niet dat die patiënten ook 'psychisch ziek' zijn. N et als in de geestelijke gezondheidszorg gaat men in de huisartsgeneeskunde psychische afwijkingen anders typeren. Openlijke debatten komen daar in deze discipline echter niet aan te pas. De verandering is louter af te lezen aan het taalgebruik. Waarvan kan een mens in de ogen van een huisarts van eind jaren vijftig zoal last hebben? In het nieuw opgerichte tijdschrift Huisartsen Wétenschapstaathetopgesomd: "Hij [de huisarts] onderscheidt de echt somatische ziektebeelden, de relatiestoornissen van de patiënt met zijn milieu, afwijkingen in de psychische 70. Het beroemdste voorbeeld vormt de dissertatie van Buma (1950), zie 6.2. Het hier gepresenteerde citaat slaat op de dissertatie van Van Deen: Arbeidsanalyse in eenplattelandspraktijk.

104

kwaliteiten en mogelijkheden, onvolgroeidheden in de persoonlijkheidsstructuur en onbevredigdheden van de mens over het functioneren van zichzelf en uiteraard weer vele mengvormen." (H&W, 1958, p. 63) Huisartsen hebben niet alleen de term 'ziek' tot hun beschikking om aan te geven wat een goede reden is om iemand te helpen, maar spreken ookvan 'stoornissen', 'afwijkingen' en 'onvolgroeidheden', en ze schrikken zelfs niet terug voor de 'onbevredigdheden van de mens over het functioneren van zichzelf'. Het onderscheid tussen normale mensen en degenen aan wie 'psychisch iets mankeert', kan op veel, onderling telkens net iets verschillende manieren gemaakt worden. De huisarts ziet echter niet alleen een breed spectrum van afwijkingen, er komt nog meer op hem af. "Zonder dat hij dat wil, zonder dat hij hiertoe is opgeleid, zonder dat hij dit bewust heeft gekozen, wordt de arts geconfronteerd met de geestelijke nood van de patiënt. Niet in psychiatrische zin, maar met de nood van de mens. Dat hij mens is en geen dier en geen God." (H&W, 1959, p. 81) Alle mensen zijn geen dier en geen God. Hun nood doet hen dan ook niet van elkaar verschillen: hun nood is geen afwijking. Nood is niet aan een of ander onderscheid tussen normaal en afwijkend gekoppeld, het doet zich voor en mensen komen ermee naar de huisarts. Ze klagen hun nood, of hebben er lichamelijke klachten door gekregen. Huisartsen kunnen met behulp van een term als 'nood' verschillende groepen patiënten niet van elkaar onderscheiden. Toch is dit voor hen geen reden om op te merken dat 'nood' een 'te breed begrip' is en dat ze beter moeten afbakenen wat ze nu wel en niet tot hun taak rekenen. Ze zijn van plan iets van hun werk te maken en dat brengt met zich mee dat ze bereid zijn ook de 'algemeen menselijke problematiek' te lijf te gaan. Juist omdat ze geen specialist zijn, krijgen zij die onder ogen: "want het is de huisarts die als algemeen geneesheer het eerst en het meest intensief met de algemeen menselijke (en niet uitsluitend medisch-technische) problematiek van deze patiënten wordt geconfronteerd" (H&W, 1958, p. 261). De huisartsen zijn bereid de consequenties van hun plaats in de gezondheidszorg te aanvaarden en de nood waarmee zij nu eenmaal geconfronteerd worden, serieus te nemen. De nood die in de spreekkamer manifest wordt, is geen ziekte maar een teken van de tijd. Heel de cultuur is ervan doordrongen en zelfs 'wij', de huisartsen, worden door bedrukte gedachten geplaagd: "Wat de nozem, de ontkerstening, het apostolaat, de psycholoog, de politicus, de kunstenaar ons vertellen, zijn gedachten en levensuitingen die ook wij en onze patiënten hebben, maar niet tot uitdrukking brengen. Deze gevoelens, deze belevenissen ontmoet u in uw spreekkamer. Het overgangsgevaar door het loslaten van oude maar niet meer geldende normen, het niet

105

weten van nieuwe waarden, het universele angstgevoel, het besef van de eigen defecte totaliteit en het verloren besef van het werkelijke Totale." (H&W, 1959, p. 81) Gering is de last die de huisartsen elkaar op de schouders laden niet. Heel het 'moderne levensgevoel' komt op hen af en zij laten het binnen. Om mensen bij wie geen lichamelijke afwijkingen aantoonbaar zijn, niet als 'zeurpieten' de deur te wijzen, zien de huisartsen van eind jaren vijftig zich niet langer genoodzaakt ze 'ziek' te verklaren. In plaats daarvan gaan zij het tot hun taak rekenen om zich behalve met ziekten ook bezig te houden met 'algemeen menselijke problematiek', 'nood' en 'het verloren besefvan het werkelijke Totale'. Dat heeft verstrekkende gevolgen. Het betekent dat huisartsen minstens een deel van hun werktijd het maken van een onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend' loslaten. Het betekent bovendien dat in het denken van huisartsen de principiële kloof tussen de dokter, die oordeelt, en de patiënt, die het oordeel ondergaat, verdwijnt. Immers: ook de dokter zelf is 'algemeen menselijk' en heeft last van de bijbehorende problematiek. In nood verkeren is geen onderscheidend criterium. Het onderscheidt patiënten niet van de dokter en het onderscheidt hen al evenmin van elkaar. Alle mensen zijn in nood, dat hoort bij 'het verloren besef van het werkelijke Totale' dat kenmerkend is voor het leven in de moderne tijd. Dat betekent dat er in de jaren vijftig nieuwe manieren naar voren komen om het object van medische bemoeienis af te bakenen. In de geestelijke gezondheidszorg doet de 'stoornis' zijn intrede, in de huisartsgeneeskunde komt daar bovendien de 'nood' bij. Beide begrippen vertonen een aantal overeenkomsten: ze zijn breder dan ziekte, omdat stoornissen en nood wijder verbreid zijn dan ziekte. Het zijn ook beide 'algemeen menselijke verschijnselen' die in wisselende mate aanwezig kunnen zijn en die iedereen kunnen treffen. Tegelijk is er een verschil: met behulp van de term 'stoornis' maakt men nog steeds een onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend', al wordt dit onderscheid niet langer in de natuur maar in de cultuur gefundeerd. Met behulp van de term 'nood' echter, kunnen mensen niet langer worden onderscheiden.

3.3. EEN WERELD VOL PROBLEMEN

Medici waren in de jaren vijftig een deel van de verschijnselen die zij behandelden, afwijkingen van culturele normen gaan noemen: de mens met een 'stoornis' was niet in de juiste mate 'aangepast' aan wat normaal was voor de gemeenschap waarin hij ofzij leefde. Mensen in 'nood' leden aan hun existentie. Maar ook de 'ziekten' bleven niet hetzelfde.

106

De ziekten waaraan mensen in Nederland leden, veranderden. Malaria, polio, tuberculose: eind jaren veertig waren ze nog wijd verbreid, in de jaren zestig was malaria geheel uit Nederland verdwenen terwijl de incidentie van polio en tuberculose sterk was afgenomen. Voor zover ernstige infectieziekten bleven voorkomen, veranderde hun beloop dankzij de betere voedingstoestand en de antibiotica. Krankzinnigheid ten gevolge van syfilis werd zeldzaam. Een gemiddelde huisarts bleef weliswaar grote aantallen infecties 'zien', maar infectieziekten verloren hun bedreigend karakter. Zo hield de 'infectieziekte' op model te staan voor 'ziekte' in het algemeen. Chronische aandoeningen eisten de aandacht op. Een enkele ziekte was zelfs door de geneeskunde chronisch gemáákt, zoals diabetes, dat vóór de komst van insuline in de jaren twintig op korte termijn fataal kon zijn, maar waarmee in de jaren zestig heel wat patiënten min of meer comfortabel leefden." In welke denkfiguur probeerden de medici deze nieuwe werkelijkheid te passen? Er waren verschillende mogelijkheden: medici konden het nieuwe object van hun bemoeienis gaan definiëren als 'handicap', een toestand waarin sommige handelingen voor een persoon blijvend lastig zijn maar die niet het label 'ziek' verdient. Ze hadden het object van hun zorg ook een 'tekort' kunnen noemen dat zij dan draaglijk zouden moeten maken. Dat gebeurde echter niet. De dominante denkfiguurvan de jaren zestig is het idee dat huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg mensen moeten helpen bij het oplossen van 'problemen '. 'Problemen' zitten, net als nood, niet in het individu dat er last van heeft. Ze doen zich aan dat individu voor. In tegenstelling tot 'nood' zijn 'problemen' echter niet 'algemeen menselijk' en existentieel bepaald. Niet het feit dat mensen geen dier en geen God zijn, maar de concrete ellende die zij ondervinden in dit leven brengt hen in de 'problemen'. Waar het lijden van een mens begrepen wordt in termen van 'problemen', is het niet langer het individu dat gemeten wordt èn is de maatstaf niet langer 'de natuur' of 'de gemeenschap'. Het ligt haast omgekeerd. Het (lijden van het) individu wordt als maatstaf genomen om al het andere aan af te meten. De omkering is drastisch: terwijl tevoren 'afwijkenden' in naam van de gemeenschap tot de orde werden geroepen, wordt nu, waar mensen in de 'problemen' komen, uit naam van hun lijden hun omgeving aangeklaagd. 71. Mackenbach e.a. (1988) laten zien dat de sterfte aan kortdurende infectieziekten als difterie, tetanus en polio in Nederland vanaf het moment dat er gevaccineerd werd, dramatisch daalde. Bij andere afwijkingen (zoals het cervixcarcinoom en cerebro-vasculaire aandoeningen) trad een langzame daling op die al begon voordat een adequate medische therapie beschikbaar was. Zie voor Nederlandse mortaliteitscijfers verder Van Poppel en Van Ginneken (1985).

107

Een voorbeeld waarin al deze transformaties samenkomen, is de opkomst van een nieuwe benadering van het verschijnsel 'homoseksualiteit' of 'homofilie'. In de jaren vijftig hoorde dit tot de serie 'perversies' waartegen gewaakt en gewaarschuwd werd. Net als ongehuwd moederschap, prostitutie en promiscuïteit was homoseksualiteit in jaren de vijftig voor medici geen zedeloos gedrag meer, maar een ziekelijke afwijking." Talrijk waren de omstandigheden die deze afwijking tevoorschijn konden roepen. De duisternis van de bioscoop bijvoorbeeld was er één van: "Zeer terecht wordt nog de opmerking gemaakt, dat de duisternis der bioscoop dergelijke homocontacten bevordert; het lijkt ons echter waarschijnlijk dat hier vooral ook de eigenaardige bioscoopsfeer - irreëel, bedwelmend, bij erotiserende scènes massaal zwoel - wel degelijk ook meewerkt; de droom op het doek doet de normale remmen hun kracht verliezen en prikkelt onbewuste instinctieve neigingen." (MGV, 1955, p. 68) Tegen de bioscoop was in de jaren vijftig een ernstige waarschuwing op zijn plaats want het prikkelen van onbewuste instinctieve neigingen was gevaarlijk. De teugels mochten niet gevierd, de driften moesten in goede banen worden geleid door een huwelijk ofdoor sublimatie in andere activiteiten (de padvinderij!). In de jaren zestig ontstaat er gaandeweg een heel ander vocabulaire om over homoseksualiteit te praten. Een eerste voorwaarde daarvoor is dat seksualiteit wordt losgemaakt uit haar betekenis van 'middel tot voortplanting'. Dat gebeurt in een debat dat op het eerste oog juist homoseksuele seksualiteit het minst lijkt te raken: het debat over de toelaatbaarheid van geboortenregeling. In de jaren zestig willen medici het daar eindelijk over hebben. De Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, die de drie zuilsgewijze georganiseerde bureaus voor geestelijke volksgezondheid in zich verenigt, tracht in 1965 een consensus 'boven de zuilen uit' te forceren en neemt officieel stelling. Die stelling luidt dat de overheid subsidies moet verstrekken ter wille van voorlichting aan huwelijkspartners die een bewuste regeling van het kindertal nastreven. Voor de noodzaak geboortenregeling niet langer te verhinderen maar te bevorderen, zijn een aantal redenen. De belangrijkste luidt: "dat mede onder invloed van (gezins)sociologische, (sociaal)-psychologische en pedagogische onderzoekingen en daaruit voortvloeiende ontwikkelingen allengs in brede kringen een visie is tot stand gekomen, die tot uit72. De mogelijkheid om in termen van ziek en gezond over (mannelijke) homoseksualiteit te denken, werd volgens Hekma (1987) in de psychiatrie van eind vorige eeuw gesmeed. In ons materiaal valt op dat een psychopathologische benadering zich ook op dit terrein eind jaren veertig nog uit de omstrengeling van de zedelijkheidsbenadering los moest maken. Overigens is de seksedifferentiatie in ons materiaal vrij onduidelijk. Het gaat over 'de' homofiel of'de' homoseksueel, en de vraag wanneer deze term beide seksen aanduidt, en wanneer er slechts mannen onder vallen, vereist een meer gericht onderzoek.

108

gangspunt heeft, dat de sexualiteit niet langer uitsluitend mag worden beschouwd als drijfveer en middel tot voortplanting, doch tevens moet worden gewaardeerd als essentiële bijdrage tot het zo volledig mogelijk ontplooien van de man-vrouw-relatie" (MGV, 1965, p. 403). Van een middel tot voortplanting is seksualiteit een bijdrage aan een relatie geworden. Daarmee is een belangrijke stap gezet. Voor voortplanting zijn onontkoombaar twee mensen van verschillend geslacht in de vruchtbare leeftijd nodig. En hoewel het in teksten als bovengeciteerde als vanzelfsprekend over 'gehuwden' gaat, staat de vraag wie er voor een 'relatie' nodig zijn, opnieuw te bezien. De loskoppeling van seksualiteit en voortplanting leidt inderdaad tot het stellen van de vraag wie er met wie een relatie kan vormen. Zo waagt de Vereniging tot Bevordering der Geestelijke Gezondheid op Gereformeerde Grondslag het om in 1966 haar jaarvergadering te wijden aan het thema 'Homofilie, afwijking ofvariant'. Blijkens het verslag wist een van de twee hoofdsprekers de nieuwe conceptuele ruimte te benutten. Hij kende de mogelijkheid tot relatievorming ook aan gelijkgeslachtelijken toe. Vrolijk is het allemaal niet: "De heer Dupuis schetste het hoogst pijnlijk en vereenzamend gevoelsproces dat de jeugdige homofiel doormaakt wanneer hij zich zijn anders-zijn bewust wordt en stelde voorts o.a., dat de homosexueel tot een zeer authentiek en waardevol liefdesbeleven kan komen: 'ook deze liefde kan de vervulling der Wet zijn'." (MGV, 1966, p. 451) Waar het op aankomt is dit laatste: de medicus in Dupuis acht de homofiel niet afwijkend, en ook de gereformeerde in hem is gerust: de liefde van de homofiel kan de vervulling der Wet zijn. Niet iedereen is het daarmee eens. Ook het standpunt dat homofilie een afwijking is, wordt op dezelfde jaarvergadering verdedigd. Spreker nummer twee, professor Lindeboom "waarschuwde tegen de op het ogenblikhypertolerante houding tegenover homosexualiteit. De spreker meende dat veel te weinig wordt ingezien, dat de grondslagen van de maatschappij, huwelijk en gezin, hierdoor worden ondermijnd - woorden als 'verontrustend ziekelijk fenomeen' en 'desintegrerende kracht' vielen hierbij - en wees ter zake op de Bijbel." (MGV, 1966, p. 451) Het blijft in de jaren zestig denkbaar om homoseksualiteit ziekelijk te noemen, al dan niet met de Bijbel achter de hand. Maar het wordt - en dat is nieuw - óók denkbaar dat het een 'variant' is, een van de vele manieren waarop mensen, ook christenmensen, zich tot elkaar kunnen verhouden. Het geval 'homoseksualiteit' is een mooi voorbeeld van een afwijking die - voor een deel van de sprekers en in een deel van de taal - ophield afwijkend te zijn." Maar al zijn 'homoseksuelen' ziek noch gestoord, ze 73. De afbraak van het idee dat homoseksualiteit een ziekte is, zou in de jaren die volgden

109

kunnen wel bij de hulpverlening terecht. Ze hebben immers kans als homoseksueel specifieke 'problemen' te ondervinden. Een tijd lang trekt het probleem van de 'zelfaanvaarding' de aandacht. Maar al spoedig gaan er stemmen op die stellen dat de problemen van homoseksuelen niet met hun eigen houding tegenover hun seksuele gerichtheid van doen hebben, maar met die van de buitenwereld. "Wat zich in het individuele vlak als homoseksuele problematiek aandient, zijn vaak de intrapersoonlijke destructieve gevolgen van de sociale taboes in de interpersoonlijke relaties." (H&W, 1970, p. 166) Homoseksualiteit zelf veroorzaakt niet of nauwelijks problemen. De starre organisatie van een 'overtrokken heteroseksualiteit' doet dat wèl. "Homoseksualiteit ontleent dan ook een gedeelte van haar problematische lading aan een overtrokken heteroseksualiteit, waarbij de seksualiteitwordt ingeperkt tot de monogame relaties, dit ten koste van een erotische verarming van de contactmogelijkheden en uitdrukkingsvormen daarbuiten, zich manifesterend in een remming om aan de sociale omgang een meer lichamelijke vonngeving toe te kennen." (H&W, 1970, p. 166) Als seksualiteit in het algemeen niet zo ingeperkt was tot 'monogame relaties', heet het hier, als mensen ook elders hun 'sociale omgang' op een meer 'lichamelijke' wijze vorm zouden geven, dan zou ook homoseksualiteit veel minder 'problematisch' zijn. De oorzaak van het probleem is de sociale organisatie van de seksualiteit. Wat hier gebeurt, is niet alleen dat het monogame huwelijk ophoudt te fungeren als de maatstaf voor andere 'relatievormen', die vergelijkenderwijs 'afwijkend' heten. Nee, het monogame huwelijk als 'starre organisatievorm van de menselijke seksualiteit' wordt zèlfaan een oordeel onderworpen - en het oordeel valt negatief uit. De vroegere maatstaf wordt nu als onderdrukkende sociale structuur bekritiseerd.

De mensen hebben geen leven Een 'probleem' is iets dat zich aan een mens voordoet en waar deze onder lijdt. De hulpverleners van eind jaren zestig maken zich op om 'problemen op te lossen'. Nu was het in de geestelijke gezondheidszorg geen voortgaan. In Nederland werd een duidelijke mijlpaal bereikt met de promotie van de psychiater Sengers in 1969, op een proefschrift waarin het idee dat homoseksualiteit als afwijking behandeld moet worden, uitdrukkelijk verlaten was. Internationaal is de meest opzienbarende stap het besluit dat de beroepsvereniging van psychiaters in de Verenigde Staten in 1973 (per referendum!) nam, om homoseksualiteit te schrappen uit de meest gebruikte classificatielijst van psychiatrische afwijkingen. De toen up-to-date gemaakte variant, de DSM-III, bevatte nog slechts de 'egodystonic homosexuality': die gevallen waarin de betrokkene er zelf last van had. Dit was een compromis, dat o.a. moest voorkomen dat mensen die vanwege hun homoseksualiteit psychiatrisch consult zochten dit niet meer vergoed kregen van hun verzekering. Zie voor de verwikkelingen rond deze kwestie Bayer (1987).

110

nieuwe ontdekking dat mensen in hun leven 'problemen' ondervinden. Niet die problemen maar hetmenselijkvermogen ze te verwerken had tot voorbij de helft van de jaren zestig echter voorop gestaan in de hulpverlening. Als problemen zich voordoen aan een harmonieus persoon, meende men, is er niets aan de hand. Pas als ze iemand treffen die tot neurotische reacties neigt, gaat het mis. Datwas de reden geweest om niet de problemen zelf aan te pakken maar te sleutelen aan de vermogens van mensen om problemen verwerken. Eind jaren zestig, begin jaren zeventig verandert in de geestelijke gezondheidszorg precies dit idee: dat het de taak van de geestelijke gezondheidszorg is om te sleutelen aan de vermogens van mensen om problemen te verwerken. Omslagpunt is een breed gedeeld gevoel van onmacht. Veel hulpverleners hebben het idee dat de zaak hen boven het hoofd is gegroeid. Er is te veel ellende. "Het is waar: de psychische gezondheidszorg is vervreemd van de nieuwe, veranderde realiteit: het immense universum van de huidige psychosociale nood, van psychisch verknoeide levens, van onmacht en vervreemding, van mislukking, angsten en eenzaamheid, van onvrijheid, liefdes-onmacht, maar ook van prestigehonger, de ijdelheid en het machtsmisbruik, van de verslavingen en sociale devianties, van agressie, geweld en repressie, van homocide, suïcide, het universum van de intolerantie en diskriminatie." (MGV, 1971, p. 16) In dit 'universum van intolerantie en diskriminatie' krijgen de hulpverleners het idee dat ze weliswaar hier en daar een pleister op een geestelijke wond plakken, maar dat dit geen zoden aan de dijk zet. Tegen zoveel ellende voelt men zich niet opgewassen. Oog in oog met al te veel mislukte levens gaat men het sleutelen aan individuen als irrelevant beschouwen. Het is dweilen met de kraan open. "Maar naarmate het handje vol professionele werkers met hun uiterst beperkte middelen het steeds drukker en drukker kregen, groeide langzaam maar zeker het knagende inzicht in de sociale irrelevantie van waar zij zo intens mee bezig waren: op de instituten voor psycho-therapie, in de psychiatrische ziekenhuizen, op de medisch opvoedkundige bureaus, op de bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden, op de psychiatrische poliklinieken, op de reklasseringsbureaus, op de alkoholistenbureaus en al die andere voorzieningen, die telkens weer ten behoeve van nieuwe kategorieën mensen in psychosociale nood opgericht werden." (MGV, 1971, p. 16) Als het sociaal gezien irrelevant is om vanuit een ziekenhuis, een bureau of een andere voorziening mensen op te lappen, wat moet er dan gebeuren? In plaats van mensen te leren problemen aan te kunnen, is het verstandiger om zoveel mogelijk problemen te voorkomen. Dat betekent dat niet langer de mensen, maar de omstandigheden die hen in de problemen brengen, moeten worden aangepakt. Er moet 'sociale actie' onder-

111

nomen worden.?" De auteur van het boek De mensen hebben geen leven, waarin de omvattendheid van het moderne leed met casuïstiek is geïllustreerd, geeft in het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid een toelichting: "Waar ik de ogen voor wilde openen is, dat het probleem van de welzijnsnood zo omvangrijk is en zo diep in onze samenleving verankerd, dat sleutelen aan het individu of het micromilieu vergeefse moeite is, als we niet tegelijk andere toegangen benutten waarvan ik de belangrijkste vind, het onderwijs en het arbeidsleven." (MGV, 1971, p. 81) De wereld moet verbeterd worden. Het ideaal de wereld te verbeteren stelt de geestelijke gezondheidszorg voor nieuwe vragen. Waar te beginnen? Zeggen dat mensen dankzij hun omgeving in de problemen komen, is goed en wel, maar hoe gaat dat precies in zijn werk? Wil men niet in oppervlakkige 'kretologie' verzanden dan moet er nieuwe kennis verzameld worden. "Het is niet zo moeilijk om te zeggen, dat we in een vervreemdende, kapitalistische, uitbuitende, op kompetitie en winstmotieven gebouwde bourgeois-samenleving leven, die mensen psychisch gestoord maakt. Dat zal nog wel waar zijn ook! Maar het is heel wat anders om de schakels van oorzaak en gevolg in de keten van systeemfaktoren naar het individuele welzijn of onwelzijn op te sporen, in hun psychisch-hygiënische relevantie te onderkennen en zo mogelijk te veranderen." (MGV, 1971, p. 17) Waar niet langer louter afwijkingen in individuen aangepakt dienen te worden, maar ook de sociale structuren die mensen in de problemen brengen, is nieuwe kennis dringend vereist. Men is in de geestelijke gezondheidszorg vastbesloten die kennis te ontwikkelen, aanknopend bij wat 'de sociale wetenschappen' in deze te bieden hebben. De wereld die mensen in de problemen brengt, moet verbeterd worden. Veelal stopt het verhaal daar. Dat er aan de mensen die de problemen ondervinden ook wel iets zal mankeren, wordt dan stilzwijgend aangenomen. Het heet alleen inefficiënt om op die individuele mankementen aan te grijpen. Een enkeling gaat echter een stap verder. Juist omdat de sociale situatie waarin mensen leven niet deugt, is het niet alleen 'inefficiënt', maar ronduit slecht aan individuen te sleutelen. Dat suggereert immers dat de oorzaak van het vele lijden in individuen zit. Dat is een 'medische' benadering die snel verlaten moet worden. Er mag voortaan niet meer over 'ziekte' gesproken worden, want daarmee worden problemen ten onrechte 'geïndividualiseerd'. Valt iedereen tot deze radicale denkwijze te bekeren? In een pleidooi voor het verlaten van het 'medisch denkmodel' klinkt weinig hoopvol de verzuchting: "het lijkt mij voor de 74. Hier en daar wordt dit consequent opgevat. Release Amsterdam heft zichzelf zelfs op zodat de medewerkers zich geheel aan sociale actie kunnen wijden. Hulpverlening immers is slechts het opruimen van het afval van de kapitalistische samenleving.

112

psychiater als medicus té vanzelfsprekend, dat hij blijft denken in termen van zieken en ziekten en zijn denkmodel hoogstens wil uitbreiden. Bovendien zit hij gevangen in een aantal maatschappelijke systemen, waarin het oude denken stevig verankerd is. (...) Zo moet - wil men de werknemer van een uitkering voorzien - iemand die bijvoorbeeld ernstige (inter-)persoonlijke problemen heeft en dientengevolge zijn werk niet kan verrichten, ziek verklaard worden. Alleen dan wanneer hij ziek is, mag iemand geholpen worden." (MGV, 1971, p. 79) In de wetgeving is vastgelegd dat zieken hulp verdienen. Anderen mogen daar niet op rekenen. Dat maakt het de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren zeventig niet gemakkelijker om mensen hulp te verlenen louter op grond van de 'problemen' die ze ondervinden.

Leefproblemen Ook in de huisartsgeneeskunde gaan stemmen op die ervoor pleiten voortaan 'problemen' op te lossen in plaats van 'ziekten' te behandelen. De verhouding tussen de oude term en de nieuwe kent een aantal varianten. Om te beginnen is er een waarbij 'problemen' het primaire aangrijpingspunt van medisch handelen vormen en 'ziekte' daaraan ondergeschikt zijn. "Ziekte staat nooit op zichzelf maar gaat altijd met veranderingen gepaard. Deze veranderingen liggen op diverse gebieden: zij betreffen onder andere het levenspatroon, de behoeften en de onderlinge menselijke verhoudingen. Daarbij beïnvloeden de ziekte en de daarmede samenhangende veranderingen elkander in wisselende mate. Soms is ziekte de oorzaakvan de veranderingen, in andere gevallen leiden veranderde relaties, omstandigheden ofbehoeften ertoe dat iemand ziek wordt of zich ziek gaat voelen. Bij deze sterke onderlinge samenhang heeft het zin om bij het geven van medische hulp zich niet te beperken tot de ziekte, maar uit te gaan van de probleemsituatie die met het ziek zijn is verbonden. Eigenlijk zou de probleemsituatie altijd het aangrijpingspunt van de geneeskundige verzorging moeten vormen." (H&W, 1971, p. 239) Een 'ziekte' hebben is in dit geval een aspect van een meeromvattende 'probleemsituatie'. Van een botsing tussen ziektebegrip en probleembegrip is geen sprake. Ook in de huisartsgeneeskunde komen er echter momenten voor waarop de vraag of artsen ziekten dienen te genezen of problemen op moeten lossen, wel als dilemma verschijnt. Drie medisch studenten weten in Huisartsen Wetenschap een vlammende aanklacht te publiceren. "De arts", schrijven ze, "moet protesteren tegen de sociale misstanden en werkelijke alternatieven zoeken, in plaats van psychische spanningen voortkomende uit deze misstanden - bij zijn patiënten te onderdrukken met Librium en Valium (de ware 'soft drugs' van deze maatschappij)."

113

(H&W, 1971, p. 262-263) Nu krijgen deze studenten onmiddellijk op hun kop van een aantal praktiserende huisartsen die stellen dat zijzelf in hun jeugd óók problemen met hun integratie in de samenleving hebben gehad en dat deze studenten hun eigen onmacht op de samenleving projecteren. Maar toch raakt de gedachte dat het niet goed is mensen valium te geven waar er iets mis is met de maatschappij, in de huisartsgeneeskunde van rond 1970 gangbaar. Waar de samenleving mensen in de problemen brengt, zo is ookin dit geval de gedachte, is het zinloos aan die individuele mensen te gaan sleutelen. Sociale actie is meer op zijn plaats. Problemen van mensen begrijpen als gevolgen van misstanden in de samenleving gaat 'het sociale model' heten. Een 'medisch model' zoekt in het individu naar afwijkingen. "Een sociaal model echter ordent en relateert de klachten en problemen van mensen niet zozeer aan aanwijsbare - of nog niet aangewezen -lichamelijke tekortkomingen doch veeleer aan de leefsituatie waarin mensen verkeren en aan het krachtenspel tussen de talrijke sociale rollen, die zij vervullen." (H&W, 1972, p. 381-382) Er klinken pleidooien voor het sociale model en tegen het medisch model. 75 Maar tegelijk lijkt het ondenkbaar geen 'griep' of'ziekte van Parkinson' meer te diagnostiseren. Behalve door een onderschikking van 'ziekte' aan een bredere categorie 'problemen' valt dit ook te verhelpen door een tweedeling. In het artikel 'Het sociale model in de huisartsgeneeskunde: tegenover, naast, in, dankzij of ondanks het medisch model' (H&W, 1972, p. 369) stelt een auteur voor om in de huisartsgeneeskunde voortaan het medisch model en het sociale model naast elkaar te hanteren. In sommige gevallen moeten huisartsen 'ziekten' constateren, in andere gevallen 'leefproblemen'. Het wordt de kunst om te weten wanneer een 'lichamelijk gepresenteerd probleem' 'werkelijk lichamelijk' is, en wanneer er een 'leefprobleem achter verborgen' is. Het medisch model is op zichzelfniet gevaarlijk, het is alleen misplaatst voor 'leefproblemen'. "Wanneer hij [de huisarts] wezenlijk de bestaande maatschappelijke orde aanvaardt en wanneer hij zich in feite moraliserend en normerend opstelt tegenover de leefproblemen van zijn patiënten, blijft hij meewerken aan het in stand houden van dat ongewenste stuk van het medische model, dat eigenlijk een anti-sociaal model is geworden." (H&W, 1972, p. 383) Omdat artsen zich niet 'moraliserend en normerend' moeten opstellen, moeten ze het 'ongewenste stuk' van het 75. Een van de artikelen waarin 'het medisch model' wordt aangevallen, is 'Medicine as an institution ofsocial control' van Zola, dat hij in het NIAS in Wassenaar schreef. Het wordt, bij grote uitzondering, zó in het Engels afgedrukt. De H&w-redactie van de jaargang 1972 heeft blijkbaar het idee dat deze socioloog treffend verwoordt wat ook velen van hen bezig houdt.

114

medisch model voortaan niet meer gebruiken. Dat betekent dat ze tussen 'ziekte' en 'problemen' moeten differentiëren en problemen niet medisch maar sociaal moeten benaderen. Het lastige van het oplossen van problemen is niet alleen dat het interventies in 'de samenleving' vereist. Het lastige is ook dat er allerlei interventiemogelijkheden tegen elkaar afgewogen moeten worden. Tegenover een probleem staat immers niet één 'normale' toestand, maar een hele set van mogelijke oplossingen. Voor het probleem dat de bejaarden die in het bejaardentehuis van de Rotterdamse wijk Ommoord wonen te immobiel zijn bijvoorbeeld, zijn verschillende oplossingen denkbaar. Vrijwilligsters zouden een ophaaldienst kunnen beginnen of het ziekenfonds zou de taxivergoeding kunnen verruimen. De werkers van het gezondheidscentrum in de wijkvoeren sociale actie om een dèrde oplossing van het probleem van de immobiliteit te verwezenlijken. Ze weten de busdienst ertoe te bewegen de dichtstbijzijnde bushalte twee straten te verleggen, tot nèt voor het bejaardenhuis.

3.4. DE HULPVRAAG VAN DE PATIËNT

Wie het als een taak voor de hulpverlening ziet om, in plaats van ofnaast 'ziekten' en andere 'afwijkingen', ook 'problemen' aan te pakken, stapt er vanaf om per se de patiënt te willen beoordelen. 'Problemen' zijn geen mankementen van individuen maar ontstaan in de relatie van een individu tot zijn ofhaar omgeving. De situatie waarin mensen leven moet dan ook beoordeeld worden. Dat vereist enig graafwerk; aan de oppervlakte kan het de patiënt zijn die afwijkend lijkt. Aan de oppervlakte kan alles anders zijn dan een laag dieper. De hulpverleners van begin jaren zeventig dienen zich niet te laten afleiden door oppervlakte-indrukken." Achter klachten kunnen problemen schuilen en daarachter weer andere problemen en die mogen niet worden toegedekt. De 'symptomen' die op het eerste oog waarneembaar zijn, mogen niet 'symptomatisch' behandeld worden: het is zaak tot de diepste laag, de oorzaak, door te dringen. Zo nodig moet daarbij de maatschappij 'niet worden ontzien'. 76. Vanaf deze paragraaf gebruiken we de term 'hulpverleners' in plaats van de term 'medici' als we in brede zin refereren aan de 'hulpverleners' (sic!)waarover het in H&W en het MGV gaat. De medici zijn nu immers veel minder overheersend dan tevoren. In H&W zijn vaak de andere 'werkers in de eerste lijn' inbegrepen in algemene beschouwingen en onderzoeken gaan ook over hen. Het betreft meestal wijkverpleegsters en maatschappelijk werksters met wie het nauwst wordt samengewerkt. In de geestelijke gezondheidszorg zijn de psychologen goed doorgedrongen en hebben de maatschappelijk werksters hun positie verstevigd. Ook de psychiatrisch verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij de zorguitvoering, al gaat het in de tijdschriften aanmerkelijk minder vaak over hen.

115

In plaats van individuen wordt rond 1970 de maatschappij beoordeeld. De omslag lijkt radicaal. Toch herbergt deze omslag ook een belangrijke continuïteit: hij laat het idee overeind dat het hulpverleners zijn die een oordeel moeten vellen. Hulpverleners constateren 'problemen' en graven achter de klachten van de patiënt om ze te voorschijn te halen. Een probleem is iets waar een mens last van heeft - volgens een hulpverlener. Precies dat vormt halverwege de jaren zeventig aanleiding tot een volgende verandering. In die tijd schokt het niemand meer dat er zoveel leed is, daar gaat men vanuit. De boodschap van het boek De mensen hebben geen leven, dat in 1970 de gemoederen danig in beroering had gebracht, is razendsnel doorgedrongen: het leven van de meeste mensen is inderdaad een lijdensweg. Maar wie zijn hulpverleners dat ze al dat leed op hun schouders nemen? En moeten ze wel alle problemen blootleggen die ze vinden kunnen? In zowel de huisartsgeneeskunde als de geestelijke gezondheidszorg groeit gaandeweg twijfel aan de voordelen van het opsporen en oplossen van 'problemen'. Halverwege de jaren zeventig houden huisartsen en werkers in de geestelijke gezondheidszorg ermee op heel de 'welzijnsnood' tot hun takenpakket te rekenen. Ze worden terughoudender. Niet langer piekeren ze erover hoe ze overal waar ellende is, hulp kunnen verlenen. Om te beginnen zijn ze teleurgesteld in de resultaten van hun handelen. Patiënten met problemen blijven keer op keer terugkomen. Dat dient iedereen onder ogen te zien. "Ten slotte zal het voor de huisartsen en de maatschappelijk werkers zaak zijn hun verwachtingen over het 'nut' van de hulpverlening op een meer reële leest te schoeien." (H&W, 1975, p. 502) Maar er is een nog dringender reden tot terughoudendheid dan gebrek aan succes. Helpen is niet geheel zonder gevaren. Steeds vaker klinkt de waarschuwing dat professioneel, of misschien zelfs wel elk georganiseerd helpen, risico's met zich meebrengt. "De kracht van de spontane helpende ontmoeting, van het zelfhelpend vermogen van de groep en de samenleving zal uitgehold worden wanneer professionals én vrijwilligers dit vermogen inperken door elke hulp behoefte naar zich toe te trekken." (MGV, 1975, p. 452) Wanneer helpers elke hulpbehoefte 'naar zich toe trekken', kwijnt het vermogen van mensen om voor zichzelf te zorgen weg. De macht van de professionals daarentegen groeit: "de medische hulpverlener krijgt een steeds grotere macht over de hulpvrager" (H&W, 1977, p. 5). Helpen is niet onschuldig, het geeft professionals macht over leken. Die macht moeten we uit handen geven, zo adviseren de professionals elkaar. Zo raakt de sociale actie die een paar jaar daarvoor nog geboden leek om de vele problemen waar mensen mee kampen in te dammen, in diskrediet. Achterafterugkijkend op de ontwikkelingen van midden jaren

116

zeventig zegt een van de betrokken huisartsen: "Wij begonnen sociale actie steeds meer te beleven als een afleidingsmanoeuvre. De hulpverleners zagen een toenemende discrepantie tussen hun doelstellingen (het 'bevrijden' van de patiënt) en het feitelijke gebeuren in de hulpverlening, namelijk een blijvende afhankelijkheid van de patiënt." (H&W, 1980, p.387) Dat hulpverleners 'sociale actie' afwijzen, betekent aanvankelijk niet dat ze ook ophouden met het leveren van maatschappijkritiek. Hun maatschappijkritiekverandert echter van inhoud. Begin jaren zeventig luidde, grof gesproken, het verwijt aan de samenleving dat ze mensen een hoop ellende bezorgt. Halverwege de jaren zeventig doet de samenleving iets anders: ze berooft mensen van hun vrijheid, van de zeggenschap over hun omgeving. Gaande die verschuiving krijgen de professionele hulpverleners een andere verhouding tot zowel patiënt als samenleving. Begin jaren zeventig achtten de hulpverleners zichzelf buitenstaander in het conflict tussen hun patiënten en de samenleving waar deze het slachtoffer van zijn. Als buitenstaander probeerden zij om af te stappen van hun oude gewoonte om patiënten aan te passen aan de samenleving. Ze probeerden zich een nieuwe gewoonte aan te meten: in naam van hun patiënten klaagden ze de samenleving aan. Op het moment echter dat het belangrijkste bezwaar tegen de samenleving wordt dat deze mensen van de zeggenschap over hun eigen situatie berooft, verliezen hulpverleners hun buitenstaanderspositie. Ook zij, de hulpverleners, beroven mensen van hun zeltbeschikking. Door patiënten al te veel uit handen te nemen, maakt de hulpverlener ze afhankelijk. Hulp en goede raad van een hulpverlener zijn niet langer zaken die de patiënt vanzelfsprekend 'beter' maken. Hulp en goede raad maken mensen afhankelijk: ze medicaliseren de samenleving. Daarom doen patiënten er soms goed aan die hulp te weigeren en de goede raad niet op te volgen. "Het wordt in de medische wereld - en trouwens ook daarbuiten - algemeen aanvaard dat de volgzaamheid (compliance) van de patiënt een goed ding is terwijl een gebrek aan volgzaamheid helemaal verkeerd is. Naar mijn mening mag er echter best eens op worden gewezen dat het juist in de eerstelijns gezondheidszorg wel eens zou kunnen zijn, dat er behoefte is aan een veel kritischer en ook veel cynischer benadering wanneer wij te maken hebben met de volgzame patiënt. Het zou kunnen blijken dat een belangrijk gedeelte van het nietvolgzame gedrag in feite een heel gezond gedrag is, dat kan worden gezien als een reactie op de sterke vermedicaliserende kracht in onze samenleving." (H&W, 1977, p. 13) De hulpverlening kan niet alle problemen oplossen. En als hulpverleners alle hulpbehoefte naar zich toe trekken, raken patiënten afhankelijk. De samenleving berooft mensen van hun onafhankelijkheid en tot nu

117

toe doet de hulpverlening daar hard aan mee. Daar moet een einde aan komen: alle problemen van patiënten aanpakken is onverstandig. Wat is voor hulpverleners dan de geëigende manier om het object van hun bemoeienis af te bakenen? Wat de patiënt wil

De huisartsgeneeskunde bevindt zich halverwege de jaren zeventig in een veel comfortabelere positie dan zo'n twintig jaar daarvoor. Toen werd het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) opgericht alsvereniging die, steunende op 'de wetenschap', het beroep moest redden van de ondergang. Inmiddels is er veel bereikt. Waar de meeste Nederlanders er na het loslaten van de geleide loonpolitiek begin jaren zestig financieel op vooruit gegaan zijn, hebben de inkomens van de huisartsen een onevenredig grote sprong gemaakt." En bovendien is de huisartsgeneeskunde een universitaire wetenschap geworden. In 1966 opperen de universiteiten het plan om de medische opleiding zo te herstructureren dat studenten na een vast programma van zes jaar een zevende keuzejaar moeten volgen. De noodzaak doet zich dus voor om een apart studieprogramma voor dat jaar te ontwikkelen. In Utrecht leidt dat er al in 1966 toe dat de directeur van het Nederlands Huisartsen Instituut, het onderzoeksinstituutvan het Nederlands Huisartsen Genootschap, een aanstelling krijgt als buitengewoon hoogleraar. Andere steden volgen. In 1968 krijgt de voorgestelde herstructurering haar formele beslag in een wijzigingvan het Academisch Statuut en in 1971 dient zich de eerste generatie studenten aan die een jaar huisartsgeneeskundig onderwijs gaat volgen. Het keuzejaar bestaat uit stages in de praktijk en 'terugkomdagen' op de universitaire huisartsinstituten, waar men de leerstofontwikkelt die aanstaande huisartsen zich voortaan eigen dienen te maken. Aanvankelijk staat het studenten nog vrij het keuzevak al dan niet te volgen, maar in 1974 wordt het Academisch Statuut opnieuw gewijzigd en vanaf dat moment is een extra jaar huisartsgeneeskunde na het behalen van het 77. Nadat er al in de periode net na de Tweede Wereldoorlog een tijdelijke daling van het aantal huisartsen per lid van de bevolking is opgetreden (onder invloed van het gebrek aan scholing in de oorlog en de aantrekkelijkheid van het opkomende beroep medisch specialist), begint in 1962 de huisartsendichtheid opnieuw te dalen (het percentage afgestudeerden dat voor het huisartsenberoep kiest, daalt met de helft tussen 1947 en 1967). Een van de effecten is een verwoede honorariumstrijd, omdat de honorering van huisartsen in de voorafgaande periode achter is gebleven bij de loonstijging in andere maatschappelijke sectoren, en omdat het beroep zich toch al in een crisis bevindt. In 1966 komt dankzij verwoede inspanningen van de huisartsen een loonexplosie tot stand, die de landelijke loonexplosie van deze tijd verre overtreft en tot een inkomensstijgingvan 50% leidt. Mede hierdoor wint het beroep huisarts weer aan populariteit, al zal het tot 1973 duren voordat de huisartsendichtheid weer gaat stijgen. Zie ook Juffermans (1982).

118

artsexamen verplicht voor iedereen die als huisarts wil gaan werken." 'Huisartsgeneeskunde' is daarmee niet langer alleen het werk dat huisartsen doen en de wetenschap die zij daar in de avonduren - al dan niet onder begeleiding van een hoogleraar sociale geneeskunde - van maken. Het is institutioneel gezien een zelfstandige wetenschap geworden. Maar beschikt deze wetenschap, behalve over een relevant praktijkterrein, ook over een eigen wetenschappelijk object en corpus aan theorieën? Dat blijft lange tijd een onzekere kwestie. Aan de ene kant hangt nog steeds de schaduw van de specialisten. Hun universitaire vertegenwoordigers, de klinische hoogleraren, hebben vaak weinig vertrouwen in het wetenschappelijk gehalte van de huisartsgeneeskunde, zoals ze ook het onderzoek dat aan de vakgroepen sociale wetenschappen van de medische faculteiten verricht wordt, niet erg hoog aanslaan. Aan de andere kant doemen de beoefenaars van de sociale wetenschappen op. In het werkveld zijn dat geen serieuze concurrenten maar op de universiteiten wel.79 Op de jaarlijkse bijeenkomst van het NHG van 1974 beweren enkele sociale wetenschappers dat de huisartsgeneeskunde geen 'eigen paradigma' kent en dus als wetenschap niets voorstelt. Dat is schrikken: in de instituten tijgt men aan het werk om zo'n paradigma te ontwerpen." Tegen deze achtergrond speelt halverwege de jaren zeventig de vraag waar huisartsen zich in hun praktijk mee bezig dienen te houden. Zoals eigenlijk al vanaf het prille begin van de emancipatie van de huisartsgeneeskunde wordt de vraag 'hoe het hoort' in eerste instantie beantwoord door te gaan zoeken naar 'hoe het gebeurt'. De aanstaande huisartsen moeten in hun opleiding gesystematiseerd leren wat zittende huisartsen zichzelf in de praktijk hebben eigen gemaakt. Wat is dat? Huisartsen, zo klinkt het halverwege de jaren zeventig nog herhaaldelijk, moeten 'problemen' oplossen. In het geval van de huisarts zijn dat niet 78. In 1973 wordt ook een begin gemaakt met de invoering van het zogenaamde Huisartsenregister. Vanaf 1978 is inschrijving in dit register een vereiste om in aanmerking te komen als ziekenfondsmedewerker. In 1988 wordt de huisartsenopleiding tot een tweejarige opleiding verlengd. 79. In het werkveld betreden alleen psychologen, en dan nog mondjesmaat, 'de eerste lijn', en vaak zijn huisartsen juist erg blij hun een aantal probleemgevallen te kunnen toeschuiven. De verhouding tot de sociale wetenschappers op de universiteit ligt ingewikkeld. Aan de ene kant maken zij in de meeste huisartseninstituten al vlug een substantieel deel van de staf uit, zij zijn immers vertrouwd met de omgangsvormen die de aanstaande huisartsen moeten leren en met de onderzoeksmethoden die in het praktijkonderzoek moeten worden toegepast. Sociale wetenschappers schrijven dus ook in H&W en geven mee vorm aan 'huisartsgeneeskunde'. Aan de andere kant zoeken de huisartsen tegelijkertijd naar een 'eigen identiteit' (wie niet in die jaren) en hebben geen zin ondergesneeuwd te raken. 80. In 1978 komt dan ook het 'paradigma-nummer' van H&W uit, waaraan de meeste hoogleraren huisartsgeneeskunde een bijdrage leveren. In positieve bewoordingen omschrijven zij de grondstellingen van hun vak.

119

alleen strikt 'medische' zaken, maar ook kwesties die het leven van de patiënt betreffen: "de specialist probeert strikt medische problemen op te lossen, terwijl de huisarts meestal bezig is te trachten meer algemene problemen tot een oplossing te brengen. Met andere woorden: voor de huisarts is het strikt medische probleem een onderdeel van een meer algemeen probleem." (H&W, 1976, p. 422)81 De huisarts tracht 'meer algemene problemen' op te lossen. Maar zijn problemen er wel om opgelost te worden? "Algemeen is de opvatting dat problemen er zijn om te worden aangepakt en opgelost en dat, wanneer men verdriet heeft, het slikken van een pil slechts een lapmiddel en 'daarom' verwerpelijk is." (H&W, 1975, p. 327) De toonzetting van dit citaat maakt duidelijk waar de schrijver heen wil: de 'algemene opvatting' verdient kritiek. "De algemeenheid van deze opvatting in de kringen van hulpverleners en beleidsmensen in de gezondheidszorg en de welzijnszorg staat in schrille tegenstelling tot de buitengewoon sterke en onverhulde vraag van de 'consument' naar tranquillizers." (H&W, 1975, p. 327) Hulpverleners kunnen niet alles oplossen, aldus de hier geciteerde huisarts, en 'consumenten' verlangen ook niet dat de oorzakelijke factor naar boven wordt gehaald, zij zijn tevreden met symptoombestrijding. Mensen verwachten niet van dokters dat die al hun problemen op kunnen lossen. Ze komen ook lang niet met al hun sores op het spreekuur. Hun 'hulpzoekgedrag' spoort niet met hun problemen. Mensen gaan niet naar de dokter omdat ze problemen hebben, maar omdat ze problemen ervaren en bovendien de dokter zien als het juiste adres om bij aan te kloppen. "Aan het proces dat leidt tot het ervaren en het vervolgens al ofniet presenteren van klachten kan men globaal een 'horizontale' en een 'verticale' dimensie onderscheiden. Met horizontaal wordt bedoeld dat zich naast somatische ook psychologische en sociale factoren doen gelden, met verticaal dat de tijdsduur, de geschiedenis, een rol speelt." (H&W, 1973, p. 131) Een tijd lang zien hulpverleners het 'hulpzoekgedrag' als iets dat afhangt van hele series factoren die wetenschappelijk onderzoekbaar zijn. Gaandeweg echter engen ze deze factoren in tot één kristallisatiepunt: een patiënt komt naar de dokter als hij of zij besluit te komen. Hulpzoekgedrag wordt een 'keuze'. De patiënt zoekt gericht hulp en de huisarts moet geen hulp opdringen die de patiënt niet zoekt. De eerste opdracht van een huisarts wordt dan ook om zichzelf af te vragen: 'waarom komt deze patiënt hier en nu bij mij?'. De huisarts dient te achterhalen met welke 'hulpvraag' de patiënt 81. Hier doet zich een eigenaardig woordenspel voor. De huisarts moet 'meeromvattende problemen' oplossen en toch heten die problemen 'niet medisch'. De inhoud van 'medisch' wordt niet aangepast aan de nieuwe visie op de taak van de huisarts, maar deze krijgt er 'niet-medische' taken bij.

120

op het spreekuur komt. De 'hulpvraag' wordt het nieuwe aangrijpingspunt van de huisartsgeneeskunde. Aanstaande huisartsen moeten voortaan leren om zichzelf niet in de eerste plaats af te vragen 'wat heeft deze patiënt' of 'wat plaagt deze patiënt' maar 'wat vraagt deze patiënt'. Dat vereist een nieuwe werkwijze. Niet langer kan de werkwijze van de huisarts uit de bestaande praktijk worden gedistilleerd, ze moet ontworpen worden. In commissies van huisartsen en andragogen, de nieuwe deskundigen op het gebied van communicatie en verandering, gaat men aan de slag. Dat levert een aantal sociale technieken op, bedoeld om het spreekuurgebeuren volgens de nieuwe inzichten te reguleren. Hoge ogen gooit het 'methodisch werken': "Deze algemene methode van hulpverlening omvat: - een klacht wordt samen met de patiënt verhelderd: is er wel sprake van een vraag om hulp? - de huisarts adviseert de patiënt bij de besluitvorming over de hulpverlening: welke hulp is geboden? - de patiënt besluit uiteindelijk wat er gaat gebeuren (tenzij er dringende redenen zijn hiervan af te wijken (... »: de hulpverlening gaat niet verder dan de patiënt wil!" (H&W, 1978, p. 324) Het grootste voordeel van het werken vanuit de hulpvraag van de patiënt is dat deze zo zelf grenzen mag trekken en niet onnodig afhankelijk raakt. Patiënten houden hun eigen verantwoordelijkheid, er is niemand die ze betuttelt. Het 'methodisch werken' garandeert zoveel mogelijk de autonomie van de patiënt. "Wanneer de dokter uitsluitend volgens het medisch model te werk zou zijn gegaan, zou hij vanuit dit referentiekader de volgende vraag getracht hebben te beantwoorden: 'Wat is de oorzaak van de klachten van de patiënt'. Nu hij kiest voor de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt laat hij dit achterwege." (H&W, 1978, p. 334) Afstappen van het 'medisch model' impliceert vanaf halverwege de jaren zeventig 'kiezen voor de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt'. Tegenover 'medisch' staat niet langer 'sociaal' maar 'de patiënt zelf. Het medisch model verlaten betekent niet meer dat de bron van iemands ellende in de maatschappij gezocht moet worden, maar dat in plaats van de dokter, de patiënt moet bepalen wat er gebeuren gaat. Het achterhalen van de 'hulpvraag' is in de huisartsgeneeskunde een techniek van hulpverlening. De 'hulpvraag' kan uiteenlopen van 'kunt u iets aan mijn gehoest doen' tot 'zou u eens met me willen praten over mijn mislukte huwelijk'. Patiënten kunnen er om vragen dat hun ziekten genezen en hun problemen opgelost worden. Maar dat hoeft niet. Iemand kan ook weliswaar hoesten, maar toch niet naar de huisarts komen. Iemand kan een mislukt huwelijk hebben, maar toch tranquillizers willen vanwege de kinderen. Een hulpvraag is van een andere orde dan een 'ziekte' of een 'probleem', het is niet iets dat iemand mankeert of dwars

121

zit, maar iets dat iemand vraagt. Een patiënt stelt een hulpvraag aan de dokter en verwacht een antwoord. In dit vraag- en antwoordspel komt niet langer per se het hele leven van de patiënt op tafel, maar alleen datgene wat de patiënt op tafel neerlegt. Medici doen niet langer alles dat maar mogelijk is: 'de hulpverlening gaat niet verder dan de patiënt wil'. Waar zij het ideaal opgeeft om alle problemen die de wereld rijk is, aan te vatten, vindt de huisartsgeneeskunde in de 'hulpvraag' een mogelijkheid om haar werkterrein in te perken.

Behoefte Ookin de geestelijke gezondheidszorg gaan halverwege de jaren zeventig stemmen op die het 'hulpverleningsenthousiasme' willen temperen. Begin jaren zeventig had de toekomst er nog rooskleurig uitgezien: er waren in de geestelijke gezondheidszorg talloze therapeutische technieken geïmporteerd, die stukvoor stuk nieuwe beloften inhielden. Deze nieuwe therapieën lagen in het verlengde van de psychoanalyse, maar braken daarmee tegelijk op een aantal punten. De eerste breuk betrof de setting. Er kwam een psychotherapie 'on analytic lines' op, die Freuds inzichten en methoden niet toepaste in de klassieke vorm van vier of vijf sessies per week op een divan, gedurende zo'n jaar of vijf, maar in een vis-à-vis setting, enkele keren per week, gedurende maximaal enkele jaren." Een radicalere breuk in de setting trad op toen de behandeling in groepsverband plaats ging vinden." Deze groepsbehandelingen vonden wel in een nieuwe setting plaats, maar brachten aanvankelijk nog geen nieuwe theoretische lijn met zich mee. Dat was wel het geval met een speciale variant van de behandeling in groepsverband: de gezinstherapie.t" In de theorie van de gezinstherapie werden psychoanalytische inzichten wezenlijk geamendeerd en 82. Deze benadering dateert al uit de jaren veertig. In Nederland is het Van der Hoop die in de jaren na de oorlog een dergelijke benadering binnen het psychotherapeutisch establishment probeert te introduceren (zie Brinkgreve, 1984), in de vs worden bijvoorbeeld Alexander en French er bekend mee. Begin jaren zeventig neemt de benadering in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg echter pas een grote vlucht. 83. In Nederland ontwikkelt deze benadering zich gestaag: in 1963 zijn er zo'n zestig groepstherapeuten, in 1979 zijn het er 1700. In toenemende mate wordt binnen deze psychotherapeutische variant afgestapt van het psychoanalytische referentiekader, en worden ook andere theoretische kaders geïntroduceerd. Zie Reijzer (1980). 84. De eerste gezinstherapeutische publikaties dateren uit het begin van de jaren vijftig (BeU, Bowen en Boszormenyi-Nagy). Het merendeel van dit werk is echter te beschouwen als het toepassen van psychoanalytische inzichten op het functioneren van een specifiek soort diade en triade (ook het werk van Bowlby en Sullivan past in deze lijn). Gezinstherapie op basis van nieuwe theoretische principes doet pas in de jaren zestig haar intrede, met als voornaamste wegbereider de Palo-Alto-groep (Bateson, Watzlawick, Haley, Satir). Aanvankelijk richt ook deze zich nog sterk op diades (denk aan het befaamde begrip 'double bind'), maar ze gaat zich steeds sterker toeleggen op de communicatieregels die

122

aangevuld met ideeën uit de systeemtheorie. Ook theoretisch nieuw was een andere benadering die snel populair werd: de gedragstherapie." Ten slotte manifesteerde zich een groot aantal therapieën die nog veel minder orthodox waren, variërend van 'primal scream' tot hypnotherapie." De introductie van nieuwe therapieën in de geestelijke gezondheidszorg had twee effecten. Om te beginnen ging men met de nieuwe technieken mensen behandelen die al langer tot de cliëntèle van de geestelijke gezondheidszorg behoorden. Vooral de intramurale instellingen stelden de nieuwe therapeutische mogelijkheden ter beschikking van hun tot op dat moment moeilijk behandelbare patiënten. Psychotherapeutische gemeenschappen en andere speciale behandelafdelingen verrezen in veel inrichtingen in snel tempo uit de grond." Ook het feit dat algemene ziekenhuizen aparte psychiatrische afdelingen kregen, tekent het toegenomen vertrouwen in intramurale behandelmogelijkheden. In de ambulante sector bracht de introductie van de nieuwe therapieën niet alleen nieuwe mogelijkheden voor oude cliënten met zich mee, maar bood het vooral ook perspectieven aan een nieuwe klantenkring." Dit tweede effect van de opkomst van de nieuwe therapievormen wekte bij nogal wat buitenstaanders wrevel op. Bestond de nieuwe klantenkring voor hele systemen gelden. In Nederland vindt het eerste seminar over deze tweede (systeem)benadering in 1965 plaats. Aanvankelijk wordt de nieuwe benadering, in tegenstelling tot de psychiatrische en psychologische inbedding in de VS, in Nederland vooral gedragen door maatschappelijk werkers (veelal werkzaam binnen t.ov-bureaus). Het is voor hen een manier om zich mee te professionaliseren. Zie Verheij (1979), De Boer en Boutellier (1982) en Van der Ree (1983). 85. Zoals de gezinstherapie vooral het emancipatievoertuig voor de maatschappelijke werkers in de GGZ is, zo is de gedragstherapie vooral een professionaliseringsinstrument voor de klinisch psychologen. De theorievorming is geheel afkomstig uit de psychologie en de behandeling, die al snel een prominente plaats inneemt, wordt in de praktijk het alleenrecht voor psychologen. 86. Deze technieken komen grotendeels uit de Verenigde Staten (Back, 1972). Ook in andere landen bloeien ze in de jaren zeventig op. Aanvankelijk worden ze in het MGV niet als een aparte categorie beschouwd, pas in de loop van de jaren zeventig ontstaat er een onderscheid tussen 'reguliere' en 'alternatieve' therapieën, een onderscheid dat veelal samenvalt met het succes dat de vertegenwoordigers van een specifieke richting hadden om erkend te worden door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Die erkenning spreekt overigens bepaald niet voor zich. Zo zijn de Gestalt-therapeuten er maar net niet in geslaagd om erkend te worden, en daarmee in toenemende mate 'alternatief' geworden. 87. Inrichtingen gaan in deze periode ook over van een structuur met paviljoenen, waarbij in ieder paviljoen alle verschillende categorieën patiënten verblijven, naar een sector- en afdelingsstructuur, waarbij behandeling en verblijfnadrukkelijker onderscheiden zijn. Zie Van Ommen (1988). 88. De therapiehausse in de ambulante sector vindt zeker ook een basis in de wijziging van de financiering van deze sector. Hoe de bereidheid van gemeenten om in het kader van de Algemene Bijstandswet, en later van bedrijfsverenigingen om in het kader van de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet, bij te dragen aan de kosten, de groei van de (instituuts)psychotherapie mogelijk heeft gemaakt, is uitgebreid beschreven door De Swaan e.a. (1979). Gegeven het feit dat dezelfde ontwikkeling zich ook intramuraal voordeed, is deze verklaring echter niet afdoende.

123

niet uit de 'healthy but unhappy' die zichzelf maar moesten redden? Ook binnen de beroepsgroep zelf klonk al spoedig verontrusting. "Professionals worden vrijgesteld om op een 'eiland' in de samenleving te werken en aan deze vrijstelling ontlenen zij het recht om voor diezelfde samenleving waarden en normen te formuleren. Zo ontwerpen en propageren zij dikwijls een mensbeeld dat geen tekorten kan accepteren. Hun overwinningsgedachte maakt het onmogelijk dat je leeft met je handicaps, met dingen die je van jezelfniet prettigvindt. Onder een verscheidenheid van termen (personal growth, bevestiging, jezelf zijn) wordt dagelijks gesuggereerd: kom maar bij ons, wij kunnen je helpen. De eigen markt vaart er wel bij maar evenzeer wordt de afhankelijkheid van het publiek versterkt." (MGV, 1975, p. 453) Hoeveel enthousiasme er begin jaren zeventig dus ook was over de nieuwe mogelijkheden om de problemen waarmee mensen worstelden therapeutisch aan te pakken, midden jaren zeventig wordt ookin de geestelijke gezondheidszorg een inperking van het werkgebied bepleit. En ook in de geestelijke gezondheidszorg dient die inperking om de onafhankelijkheid van 'het publiek' te bevorderen en om geen hulp 'op te dringen' aan mensen die daar niet om gevraagd hebben. "Levensgroot is het gevaar van de opgedrongen hulpverlening bij personen met gedragspatronen die door ons als gestoord worden beleefd, maar niet door de betrokkene zelf (... ). Niet alle ongehuwde moeders bij voorbeeld zijn in psychische nood; er zijn er ook die bewust gekozen of de situatie positief aanvaard hebben. Bovendien zijn lang niet alle drankgebruikers alcoholist; het percentage homofielen dat 'gestoord' is, is zeer klein, en het aantal soft-drug-gebruikers dat overgaat op hard-drugs is eveneens relatief gering." (MGV, 1975, p. 417) Of hulpverlening al dan niet op zijn plaats is, kan een therapeut niet alleen beslissen, het hangt af van de manier waarop de betrokkene de eigen situatie 'beleeft'. Hulp moet worden afgestemd op wat de mensen voor wie die hulp bedoeld is, de cliënten, willen." Dit adagium levert in de geestelijke gezondheidszorg een moeilijkheid op die in de huisartsgeneeskunde niet zo aan de orde is. 'Geesteszieken', maar ook mensen met 'psychische stoornissen', worden juist vaakvan ge89. In de geestelijke gezondheidszorg is het nauwkeuriger om vanaf begin jaren zeventig mensen die problemen hebben, en zeker mensen met een hulpvraag, niet langer 'patiënten', maar 'cliënten' te noemen. Dat gebeurt in het MGV ook. De term 'patiënten' wordt alleen nog gebruikt voor mensen die in het kader van de 'grote psychiatrie' worden gepast en 'afwijkend' heten - en door auteurs die iedereen die hulp zoekt in dat kader willen passen. In de huisartsgeneeskunde is de benaming 'patiënt' in veel mindere mate bezwaard door de connotatie 'ziek'. Het is vooral ook een administratieve term: een huisarts heeft 2000 of 3000 'patiënten', dat wil zeggen dat er zoveel mensen staan ingeschreven in de praktijk en helemaal niet dat ze allemaal wat mankeren.

124

brek aan zelfinzicht verdacht. Ze weten niet wat ze willen, of ze willen zaken die schadelijk zijn. In zijn meest extreme vorm uit die gedachtengang zich in de mogelijkheid tot gedwongen opname in een psychiatrische inrichting die de geestelijke gezondheidszorg wettelijk ter beschikking staat. Iemand die volgens een psychiater vanwege 'krankzinnigheid' een gevaar vormt voor zichzelf of zijn of haar omgeving, kan in een inrichting achter slot en grendel worden opgesloten. Waar in de jaren zeventig het idee groeit dat mensen eigenlijk slechts behandeld mogen worden wanneer en voor zover ze dat willen, worden die gedwongen opnamen fel aangevallen. De therapeutische rationaliteit, waarin de therapeut 'doorziet wat het beste voor u is', botst op de juridische rationaliteit die hier haar intrede doet. Deze juridische rationaliteit is niet strafrechtelijk, het gaat ditmaal niet om een botsing tussen therapie en straf. De burgerrechten van degenen die gedwongen worden opgenomen, zijn in het geding. Zij die de reikwijdte van de therapeutische rationaliteit trachten in te perken, streven dan ook naar wetgeving op het gebied van patiëntenrechten. In een wat andere vorm komt het spanningsveld tussen het therapeutisch denken en de burgerrechten terug in de vraag hoe therapieën dienen te verlopen. 'Wat de patiënt wil' moetvoortaan uitgangspunt zijn van een therapie. Ook in de geestelijke gezondheidszorg raakt daarvoor de term 'hulpvraag' ingeburgerd, zij het iets minder algemeen. Maar wat wil de patiënt? De hulpvraag komt niet op tafel door er eenvoudigweg naar te vragen: "het komt ontzaggelijk vaak voor dat de hulpvraag ons als een soort cryptogram wordt voorgelegd. Waarom? Bewuste en vaker nog onbewuste weerstanden spelen daarbij een rol. Het onvermogen van de hulpvrager om in enkele woorden samen te vatten waarvoor hij komt, de moeite die veel mensen hebben om hardop tegen een vreemde uit te spreken wat er aan schort, en nog vele andere remmingen spelen daarbij een grote rol. Wij hebben geleerd onze vuile was niet buiten de deur te doen, en dit fenomeen dat onze samenleving zo treffend karakteriseert, wreekt zich in de hulpverleningsprocedure." (MGV, 1975, p. 404) Iedereen, 'wij', en dus ook de 'hulpvrager' heeft geleerd 'de vuile was niet buiten de deur te doen' en zijn of haar moeilijkheden voor zich te houden. Dat maakt dat hulpvragers hun vragen vaak in een code verpakken die hulpverleners moeten leren lezen. Net zoals hulpverleners tevoren moesten achterhalen wat mensen mankeerden ofwat hun last bezorgde, moeten ze nu uitzoeken wat mensen 'eigenlijk willen'. En wat te doen als de wil eenmaal boven tafel is? De eerste mogelijkheid is om dan (aan) de vraag van de cliënt te beantwoorden. Een sociologe onderzoektvanuit het idee dat therapeuten moeten doen wat hun cliënten willen, de 'doelstellingen' van de cliënten van een crisiscentrum.

125

Vervolgens constateert ze dat de hulpverleners van het crisiscentrum slecht van de doelstellingen van hun cliënten op de hoogte te zijn en er hun handelen niet op afstemmen. De onderzoekster geeft daar kritiek op. Ze concludeert dat veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg moeten leiden tot: "het afstemmen van de verdere ontwikkeling van hulpvoorzieningen op de behoefte van de cliënt" (MGV, 1976, p. 663). In reactie op haar werk wordt er gefulmineerd tegen de gebruikte onderzoelanethode. Maar er rijzen ook inhoudelijke bezwaren tegen het idee dat de 'behoefte' en de 'doelstellingen' van cliënten samenvallen. Therapeuten, heet het, kunnen de behoeften van een cliënt best anders inschatten dan die cliënt zelf. En als therapeuten de behoeften van een cliënt anders inschatten dan die cliënt zelf, kunnen ze niet zomaar ingaan op de hulpvraag die de cliënt stelt. Het is immers niet de juiste vraag. Hij moet worden 'vertaald'. Therapeuten hebben volgens sommigen juist dàt te bieden: een andere taal om over moeilijkheden te spreken dan die waarover een hulpvrager zelf beschikt. Ze denken psychoanalytisch, systeemtheoretisch, leertheoretisch of via de lijnen van nog een andere school en dragen zo nieuwe inzichten aan in de situatie waarin de cliënt verzeild is geraakt. Hoe verschillend therapeuten onderling ook zijn, dat ze anders denken dan cliënten maakt het hen juist mogelijk hulp te verlenen. "Los van het feit dat hulpverleners bij hun werk referentiekaders gebruiken die tussen collega's onderlingvaak zullen verschillen, lijkt het mij juist een essentiële voorwaarde om hulp te kunnen verlenen, dat de hulpverlener beschikt over een meta-taal, waarin hij de hulpvraag zoals deze al of niet verbaal door de om hulp zoekende cliënt wordt verwoord, kan vertalen." (MGV, 1976, p. 667) Deze denkwijze volgend is een 'hulpvraag' 'al dan niet verbaal verwoord' weliswaar het uitgangspunt van de hulpverlening, maar de therapeut gaat ermee aan de slag. De oorspronkelijke vraag moet in een andere vertaald worden. Wat de cliënt in de hulpvraag stopt, hangt immers afvan zijn of haar zelfinzicht en dat is nu juist een grootheid die gedurende de therapie veranderd moet worden. "Bij sociale hulpverlening gaat het uiteindelijk om een verandering. Van iemand, tussen iets en iemand, of tussen iemand en iemand anders, enzovoorts. Welnu het verschil in kijken tussen cliënt en hulpverlener naar de problematiek is het veranderende agens." (MGV, 1976, p. 667) Wat iemand zelf over zijn of haar eigen 'problematiek' denkt, is een veranderbare grootheid. Het is een goede eerste stap in een therapie om over de eigen hulpbehoefte andere gedachten te krijgen.

126

Vraag en antwoord Halverwege de jaren zeventig wordt het in zowel huisartsgeneeskunde als geestelijke gezondheidszorg denkbaar om wat er door de 'hulpverlener' gedaan moet worden, af te laten hangen van wat de 'hulpvrager' wil. Daarmee, is het idee, krijgen mensen zelf de verantwoordelijkheid terug over hun eigen leven; een verantwoordelijkheid die de hulpverleners van hen af dreigden te pakken. Dat betekent een nieuwe wending in de geschiedenis van het object van medische bemoeienis zoals dat in deze twee takken van de geneeskunde wordt afgebakend. Eind jaren veertig, zo zagen we hierboven, had men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg 'zedeloos' als maatstaf laten vallen, om nog slechts in termen van 'ziek' te denken. Eind jaren vijftig was het arsenaal maatstaven uitgebreid: ook 'stoornissen' konden aanleiding geven om in te grijpen, en zelfsmenselijke 'nood'. Eind jaren zestig deed het begrip 'problemen' opgeld. De maatstaven waarmee iets tot 'probleem' werd bestempeld (welke dat waren was onduidelijk), maten niet het individu maar de omgeving die het in de problemen bracht. Wat er halverwege de jaren zeventig gebeurt, staat daar opnieuw dwars op. Er komt geen nieuwe medische maatstaf naar voren en er dient zich ook niet nog een ander te beoordelen verschijnsel aan. In plaats daarvan wordt er een poging gedaan de 'waarden' die de hulpverlening richting moeten geven, empirisch vast te stellen. Niet de waarden die hulpverleners, geruggesteund door de wetenschappen waarin zij zijn opgeleid, met zich meedragen, dienen maatgevend te zijn voor de hulpverlening, maar de waarden van de mensen die hulp komen zoeken. De term 'hulpvraag' verheft een maatstafdie in de patiënt/cliënt zit, tot het criterium waarmee bepaald wordt welke moeilijkheden de bemoeienis van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg verdienen. Hiermee is niet gezegd dat de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorgvanafhalverwege de jaren zeventig 'neutraal' zijn en dat zijhetverder aan de 'hulpvragers' overlaten om de hulpverlening richting te geven! Hulpverleners houden op een aantal manieren het initiatief in handen. Om te beginnen heeft de term 'hulpvraag' weliswaar zijn intrede gedaan in de medische taal, maar wil dat niet zeggen dat de oude afbakeningscriteria plotseling geheel in onbruik raken. Van iemand met een acute blindedarmontsteking zal een huisarts zelden methodisch een 'hulpvraag' achterhalen: zo iemand wordt zonder veel omhaal naar de chirurg gestuurd. In de geestelijke gezondheidszorg neemt men nog steeds mensen gedwongen in inrichtingen op. En ookin minder extreme gevallen blijft, zowel in de praktijken als in de teksten die in tijdschriften terechtkomen, de 'oude' terminologie in gebruik.

127

De tweede reden om de opkomst van de term 'hulpvraag' niet te begrijpen als een 'neutralisatie', is dat de 'hulpvraag' die iemand volgens een hulpverlener heeft, niet per se klaarligt op het moment dat het 'hulpverleningsproces' aanvangt. Een van de eerste taken van de hulpverlener bestaat eruit 'met de patiënt' de hulpvraag 'te achterhalen en te verhelderen'. In die interactie heeft de hulpverlener uiteraard een forse inbreng. Ten derde spreekt het, als de 'hulpvraag' eenmaal achterhaald is, niet vanzelf dat hij vervolgens ook beantwoord wordt. Zeker in de geestelijke gezondheidszorg geldt dat de hulpverlener begint met het 'bijstellen' van de hulpvraag en de cliënt ervan probeert te overtuigen dat andere vragen betere antwoorden op zullen leveren. De laatste reden om niet te geloven dat het denken in termen van 'hulpvragen' de inbreng van de hulpverleners uitvlakt, is theoretisch de meest interessante. De taal waarin van 'hulpvraag' sprake is, is de taal in Huisarts en Wetenschap en het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid. Het is de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Patiënten, cliënten, hulpvragers ofhoe ze ook maar heten mogen, hebben die taal niet verzonnen. Ze hebben op haar ontstaan ongetwijfeld invloed gehad: door minder tuberculose te krijgen en meer suikerziekte. Door slechte huwelijken niet langer gewoon te vinden en niet meer zoveel vertrouwen in de dominee ofde pastoor te hebben. Maar het is in de taal van dokters, psychologen, maatschappelijk werksters, andragogen en sociologen dat de term 'hulpvraag' gesmeed is en gebruikt wordt. Het is die taal die het voorstelt alsof hulpverleners inderdaad de waarden van de patiënt, als waren het feiten, kunnen leren kennen en tot hun richtlijn kunnen maken. Het is die taal die het doet voorkomen alsof patiënten vragen stellen en hun wil uitspreken; alsof wat een 'hulpverlener' en een 'hulpvrager' met elkaar doen in de metafoor van het gesprek past; alsof het hulpverleningscontact een vraag- en antwoordspel is. De term 'hulpvraag' neutraliseert de activiteiten van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg niet, maar behelst een specifieke ordening van de gebeurtenissen die ermee besproken worden.

3.5. AANBODBEPERKING

In de jaren zeventig werd de term 'hulpvraag' uitgevonden ter aanduiding van de 'vraag' waarop een patiënt ofcliënt die hulp zoekt, een 'antwoord' verlangt. Het idee was dat mensen slechts voor een deel van hun problemen hulp willen. Een hulpverlener nu die zich strikt aan het beantwoorden van hulpvragen hield, liep niet het risico hulp op te dringen. Zo iemand maakte mensen niet onnodig afhankelijk. Eind jaren zeventig,

128

begin jaren tachtig verliest het begrip 'hulpvraag' zijn begrenzende kracht. Deverhoudingtussenhulpverlenerenhulpvragerwordtnietlanger in de metafoor van het gesprek gegoten, maar in die van de markt. De 'klanten' van de zorg hebben nog steeds een 'hulpvraag', maar het is niet langer een vraag om een 'antwoord', maar een vraag naar 'aanbod'. Dat is een forse verschuiving. Staat tegenover een vraag een antwoord, dan moet de vraag serieus genomen worden en het antwoord min ofmeer adequaat zijn. Een vraag om aanbod echter is geen positieve, afgebakende grootheid maar een rekbaar fenomeen. Uit een dergelijke vraag valt niet af te leiden welk 'aanbod' de hulpverlening bieden moet. Hoeveel RIAGGaanbod moet er bijvoorbeeld per regio komen? Dat dient te worden onderzocht. "Het bleek daarbij niet zinvol uit te gaan van de vraag naar hulp (het aantal aanmeldingen), omdat de omvang van die vraag tot op zekere hoogte begrensd wordt door de omvang van het hulpaanbod: een geringe hulpvraag kan net zo goed het gevolg zijn van een ontoereikend hulpaanbod als van een geringe hulpbehoefte." (MGV, 1984, p. 688-689) Een vraag kan onzichtbaar blijven als er geen aanbod tegenover staat. Als het aanbod stevig groeit, dan is de kans groot dat de vraag dat ook gaat doen. De fysiotherapie die zich in toenemende mate in de eerste lijn heeft genesteld, lijkt een vorm van zorg die bij uitstek demonstreert dat aanbod vraag schept.?" "De explosieve groei van het gebruik van fysiotherapie hangt samen met diverse factoren. Ten dele kan deze groei verklaard worden door de veroudering van de bevolking en daardoor optredende klachten van het bewegingsapparaat. Een veel belangrijker gegeven is de neiging tot een steeds groter gebruik van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen. Een derde, daarmee samenhangende factor is het toegenomen aanbod van fysiotherapeuten. Aanbod van voorzieningen creëert automatisch een vraag naar die voorzieningen." (H&W, 1983, p.46) In haar nieuwe betekenis is de 'hulpvraag' sterk elastisch geworden, zoals dat in de economie heet. Een elastische vraag levert geen richdijnen op waarmee vastgesteld kan worden wat het aanbod moet zijn." Het object van medische bemoeienis moet opnieuw op een andere manier worden afgebakend.

90. In 1960 waren er in Nederland ongeveer 1800 fysiotherapeutenlheilgymnasten werkzaam. In 1973 was hun aantal ruim verdubbeld tot 3800 en in de tien jaar daarna zelfs verdrievoudigd tot 12.700. (Bronnen: Volksgezondbeidnota, 1966; Notaberoepskrachtenplanning, 1987) 91. Aan deze economische metafoor van 'vraag en aanbod' zit het idee vast dat er in de gezondheidszorg 'schaarse goederen' te verdelen zijn. Zie voor een verdere analyse van (de opkomst van) dat idee Achterhuis (1988).

129

Evalueren Wanneer het aanbod groeit, zo is begin jaren tachtig het idee, dan zal het niet snel op een verzadigingspunt stuiten. Er is niet alleen bijzonder veel ellende - 'de mensen' heb ben nog steeds'geen leven' - er bestaat ook een grote bereidheid om van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen gebruik te maken. De schaamte om het eigen leed lijkt alom voorbij te zijn. De gedachte dat mensen schromen om 'hun vuile was buiten de deur te doen' is geheel verdwenen. Om de hulpverlening niet eindeloos te laten uitdijen, dienen er actief 'grenzen aan de zorg' te worden gesteld." Er moet worden overgegaan tot een 'aanbodbeperking'. Dat brengt met zich mee dat men het erover eens dient te worden welke zorg zinvol is en welke niet. In de geestelijke gezondheidszorg geeft de vraag welke zorg werkelijk de moeite waard is, aanleiding tot een verschuiving van de aandacht van de vraag waar mensen behoefte aan hebben, naar de vraag wat de effecten van zorg zijn. Daarbij gaat het zowel om de effecten van afzonderlijke ingrepen, van specifieke therapieën, als om de effecten van voorzieningen. Talloos worden de artikelen die betrekking hebben op voorzieningen. Dat is nieuw. In de jarenveertig en vijftig ging de meeste aandacht uit naar de zedeloosheid, de ziekten en de stoornissen van patiënten en de mogelijkheden om die te bestrijden en te voorkomen. In de jaren zestig stonden de problemen van mens en maatschappij voorop. Waar in de jaren zeventig de 'hulpvragen' van cliënten telden, werd de aandacht op het vraagen antwoordspel van de therapie gericht. Wanneer begin jaren tachtig tegenover een hulpvraag een 'aanbod' wordt gezet, staat niet langer het therapieproces maar de therapie als pakket, als 'aanbod', centraal. In de discussies lopen de begrippen 'therapie' en 'voorziening' regelmatig door elkaar, alsofmet de institutionele setting de behandeling geïmpliceerd is. De vraag naar de effecten van de geestelijke gezondheidszorg betekent een bloei voor het 'effect- en evalutieonderzoek'. Therapieën, vergaderingen en samenwerkingsrelaties dienden in de praatcultuurvan de jaren zeventig al in gesprekken 'geëvalueerd' te worden, maar nu wordt deze activiteit een zaak voor 'de wetenschap'. Wat er ter wille van de evaluatie precies gemeten moet worden, spreekt echter niet voor zich. In een verslag van een congres over een van de voorgestelde evaluatiemethoden heet het: "De veronderstelling lijkt gewettigd dat binnen de GGZ de onontkoombaarheid van evaluatie zeer goed wordt aangevoeld, maar dat de juiste manieren om het in en uit te voeren nog moeten worden gevonden." (MGV, 1984, p. 693) 92. De term 'hulpverlening' raakt in de jaren tachtig gaandeweg in onbruik en de term 'zorg' wint terrein. 'Helpen' impliceert een vooruitgang, 'zorgen' is niet met die pretentie beladen.

130

Ook elders klinken dergelijke geluiden, die tegelijkertijd een teken van onzekerheid èn een teken van een tevoren ongekende precisie zijn. Als er evaluatiestudies worden opgezet, dan moet dat ook werkelijk wetenschappelijk verantwoord gebeuren en dat impliceert in de jaren tachtig een afweging van alle mogelijkheden. Een onderzoekster houdt op een studiedag een lezing over evaluatieonderzoek in de psychogeriatrie: "Ze besprak onder andere het probleem van een goed geformuleerde vraagstelling en juiste graadmeters en nam als voorbeeld: wat is het effect van volumegroei (personeelsuitbreiding) bij sociaal-geriatrische diensten? Hoe het effect uitbreiding SGD te meten? Is dat het aantal nieuwe contacten, ofhet aantal opgenomen patiënten voor en na uitbreiding, of zou je misschien de tevredenheid in de bejaarde bevolking moeten meten... " (MGV, 1984, p. 434) De vraag wat geestelijke gezondheidszorg nu precies oplevert, wordt behalve via kwantitatieve evaluaties die aarzelen over de te meten quanta, ook op andere manieren gesteld. Een onderzoeker doet verslag van de gang van zaken in een polikliniek in een Amsterdamse buitenwijk, waar patiënten eens in de vijf à zes weken zo'n vijf minuten terecht kunnen bij de 'zenuwarts'. Hij vermeldt hoe patiënten, in clusters van zes op de halve en de hele uren besteld, nummertjes trekken en gezamenlijk lang wachten totdat ze individueel kort naar de spreekkamer kunnen. Hij geeft ook tal van gespreksfragmenten weer en ten slotte interpreteert hij deze gang van zaken: "Stilzwijgend wordt in het consult het gemeenschappelijk ervaringsfeit gedeeld en bevestigd: we weten niks beters en we doen niks anders." (MGV, 1982, p. 355) Het gaat in de polikliniekgesprekken over het weer, de kleding, lichamelijke ongemakken, de drukte op de polikliniek, de feestdagen: in elk geval over zaken die weinig bedreigend zijn. "De levensproblemen van de patiënt zijn in het consult nauwelijks onderwerp van gesprek. Ze kunnen onbesproken blijven, want de patiënt kan niets aan ze doen, niemand anders en de dokter ook niet." (MGV, 1982, p. 355) De suggestie van een persoonlijke betrokkenheid van de dokter bij elke patiënt opnieuw wordt gecreëerd door een ingenieuze organisatie. Zo worden de door patiënten verzonden ansichtkaarten door de assistentes bij het eerstvolgende bezoek in de betreffende dossiers gestoken. Bij het slot van elk consult overhandigt de arts aan de patiënt het recept met het middel dat hem of haar er tot de volgende keer weer doorheen moet slepen. De auteur van het artikel registreert het allemaal vlijmscherp. Maar de evaluatie stokt daar. Wat van deze vorm van geestelijke gezondheidszorg te vinden? In de redactie is de discussie bij het bespreken van het artikel al onmiddellijk losgebrand, zo blijkt uit het redactioneel. De één vindt het schandalig: "Charisma is een persoonlijkheidskenmerk, geen vak, en

131

receptjes schrijven kun je een aap in vijf minuten leren." (MGV, 1982, p. 346) De ander blijkt onder de indruk: "Maar ik vind het absoluut niet bedriegelijk, wat daar gebeurt; hij zegt toch niet: hier wordt u beter van? Bewijs mij maar eens dat die patiënten schade hebben geleden, dat ze slecht geholpen zijn - ik geloofer niks van. Hij doet wat alle anderen laten liggen; hij heeft geen antwoordapparaat." (MGV, 1982, p. 346) In volgende nummers volgen enkele reacties. Een aantal Amsterdamse psychiaters laat weten dat mensen die jarenlang bij de beschreven en vergelijkbare poliklinieken 'gelopen' hebben, er snel veel beter aan toe waren toen ze eenmaal bij hen om psychotherapie waren gekomen. Ze schrijven: "De voornaamste 'verdienste' van het vijf-minuten-spreekuur is waarschijnlijk die voor de behandelaar. Reken maar uit; iedere drie kwartier negen patiënten levert op: 9 vervolgkaarten xf 30,- isf 270,-. Dat is nog eens wat anders dan de bijna honderd gulden die met een psychotherapiezitting te verdienen is." (MGV, 1982, p. 653) Echt verontwaardigd is een man van de Cliëntenbond: "Er zijn flitsen van herinnering, waarin woede en verdriet." (MGV, 1982, p. 800) Hij legt uit hoe mensen inderdaad jaren in zo'n patroon kunnen doorgaan, omdat ze niet weten dat er andere uitwegen zijn. De laksheid van heel de hulpverlening ten opzichte van toestanden als 'hetvijf-minuten-spreekuur' is ergerlijk. "De hulpverlening schiet op een verschrikkelijke manier tekort." (MGV, 1982, p. 806) De enige die tevreden reageert, is de beschreven psychiater, die hoopt dat hij na de beschrijving minder kans heeft om te worden weggereorganiseerd. De beschrijvingvan hetvijf-minuten-spreekuur blijkt niet voor zich te spreken. De vraag of dit spreekuur al dan niet in het 'aanbod' van de geestelijke gezondheidszorg thuishoort, beantwoordt de een op grond van het verslag negatief, de ander positief. Toch hebben de deelnemers aan de discussie iets gemeenschappelijk. Dat de spreekuurbezoekers er ellendig aan toe zijn en op hulp als deze afkomen, wekt hun verbazing of onenigheid niet op. Ze maken zich alleen druk over de verleende 'zorg'. Is een dergelijke polikliniek wel ofniet haar geld waard? Hoort zij wel of niet in het 'voorzieningenpakket' van de geestelijke gezondheidszorg? De vraag waar het om draait in de geestelijke gezondheidszorg van de vroege jaren tachtig, is er niet een naar de ziekten, de stoornissen, de problemen ofde hulpvraagvan patiënten en cliënten, maar naar de zin en de schade, de kosten en de baten van het zorgaanbod.

132

Wat te doen? In de huisartsgeneeskunde wordt ook geëvalueerd, maar het is er een veel marginaler verschijnsel. 93 De concentratie op het 'aanbod' krijgt hier een andere uitwerking. Men stelt zich in de huisartsgeneeskunde bij voortduring de vraag 'wat te doen?' Er is veel dat vooral niet dient te gebeuren. Patiënten moeten niet te lang in 'het verwijscircuit' draaien. Iemand met vergevorderde kanker kan maar beter niet naar het ziekenhuis. En er gaan stemmen op die zeggen dat het eigenlijkniet zinvol is om hoge bloeddruk op te sporen. Dergelijke terughoudendheid stoelt niet op vermeende eigenschappen of verlangens van patiënten. Ook als patiënten uitdrukkelijk om een verwijskaart vragen, is het zaak ze voor 'het verwijscircuit' te behoeden. Met een vergevorderde kanker gaan mensen dood en hoge bloeddruk kan op den duur best last opleveren. Dat in deze gevallen terughoudendheid de voorkeur verdient, is niet vanwege een of andere patiënt-variabele, maar vanwege een zorg-variabele. Iets 'doen' zou niets goeds opleveren. Erger nog, iets doen zou de patiënten schade kunnen bezorgen, medisch ingrijpen gaat altijd gepaard met bijwerkingen. Medici moeten dan ookalleen handelen, aldus de huisartsen in de jaren tachtig, als hun aanbod de patiënten ten goede komt. Wat de dokters wèl doen, moet dan ook goed gebeuren. "Voorts zullen wij tot de erkenning moeten komen dat wij voldoende tijd voor een verantwoorde afhandeling van een gemiddeld consult nodig hebben: methodisch werken, differentiëren tussen ziekte- en probleemgedrag, consequent uitgevoerd lichamelijk onderzoek, preventie van somatische fixatie, zo mogelijk probleem georiënteerd registreren, enzovoort, vereisen méér dan zes minuten!" (H&W, 1981, p. 367) De huisartsen dienen zich te concentreren op het leveren van een goed zorgaanbod. Dat zet begin jaren tachtig ook de toon voor de manier waarop het eeuwige spanningsveld, dat tussen huisartsen en specialisten, getekend wordt. Om zich sterk te maken tegenover specialisten wijzen de woordvoerders van de huisartsgeneeskunde ditmaal niet op hun unieke kennis van het hele gezin ofhun gespreksvaardigheden, zoals ze in voorgaande periodes deden. Ze afficheren het ditmaal als hun kracht dat ze een afgestemd en weinig schadelijk aanbod leveren. Het feit dat huisartsen 'handwerk' kunnen verrichten, zou voor hen een reden moeten zijn om voortaan minder patiënten door te sturen. "Het is daarom - metverontschuldiging voor de 'huishoudelijke vrijheid' - ónze verantwoordelijkheid als huisartsen onze eigen 'eerstelijns-aardappelen' te schillen en die niet naar de

93. In de tweede helft van de jaren tachtig zal dat anders worden, als de 'medical technology assessment' zijn intrede doet in de Nederlandse medische wereld.

133

tweede lijn te transporteren omdat ze daar over een machinale schrapmachine beschikken." (H&W, 1981, p. 367)94 Om hun aanbod te verbeteren willen de huisartsen hun activiteiten beter stroomlijnen. De pogingen tot verbetering van de eigen werkwijze richten zich ditmaal niet op het verloop van het consult als gesprek van mens-tot-mens of op het methodischer maken van het proces van de hulpverlening. Begin jaren tachtig gaat het niet om het verbeteren van algemene vaardigheden, maar worden er in H&W handelingsrichtlijnen gegeven voor de aanpak van specifieke gevallen. Dat betekent niet dat men opnieuw, zoals in de eerste jaargangen van het tijdschrift de gewoonte was, overzichten afdrukt van de 'recente inzichten' op het gebied van de thoraxchirurgie of de symptomatologie van het hartinfarct, geschreven door een ter zake kundig specialist. In de jaren tachtig komt niet de pathofysiologie van deze of gene specifieke afwijking aan de orde, maar bespreekt men het huisartsgeneeskundig handelen dat in verschillende gevallen geëigend is. Wat te doen bij patiënten met longkanker, bijvoorbeeld, wat bij angina pectoris. En wat bij verkouden kinderen: "In dit verslag komen de volgende vragen aan de orde: Hoe vaak komen we in contact met snotterende, hoestende kleine kinderen en hoe handelen we dan? Wanneer voelen we ons gealarmeerd? Hoe groot is de kans dat het verkouden kind zich later ontwikkelt tot cARA-patiënt? Wat is de zin en onzin van adviezen en behandeling?" (H&W, 1984, p. 280) Het is de bedoeling om het handelen van huisartsen met betrekking tot specifieke gevallen beter te stroomlijnen en een van de manieren daartoe is het opstellen van protocollen." Protocollen zijn richtlijnen voor het handelen van de huisarts bij welomschreven moeilijkheden. Er zijn protocollen denkbaar voor zo ongeveer alles waar een huisarts mee in aanraking komt, van verzwikte enkels tot kindermishandeling. Ze worden nodig geacht vanwege de enorme verschillen die er, bij nader onderzoek, tussen verschillende praktijken blijken te bestaan. Zo laat een onderzoek naar de manier waarop huisartsen omgaan met patiënten met een hersenbloeding, een enorme divergentie zien. De onderzoekers concluderen daarop: "Men kan zich dan ook afvragen, in hoeverre de beslissing tot wel 94. Terwijl de jaren vijftig en zestig een enorme groei te zien gaven van het aantal ziekenhuisbedden, is in de jaren zeventig en tachtig het aantal verrichtingen in de ziekenhuizen opzienbarend gestegen. Zo neemt het aantal klinisch uitgevoerde verrichtingen tussen 1974 en 1984 toe met 43 %, terwijl het aantal poliklinische verrichtingen in diezelfde tijdsspanne zelfs verdrievoudigt. Het aantal verrichtingen per specialist is in 1984 twee keer zo hoog als in 1974 (Tits, 1988). 95. In de specialistische geneeskunde heeft het opstellen van protocollen al iets eerder een grote vlucht genomen. Ze worden soms door een landelijke 'consensus-commissie' voor heel het land gemaakt. Hiertoe is in 1979 het cao opgericht. Soms vinden de consensusbijeenkomsten ook per ziekenhuis of streek plaats.

134

ofniet opnemen bij een cerebrovasculair accident in de praktijk op overwegend rationele gronden wordt genomen. In ieder geval wordt 'het belang van de patiënt' niet gediend door een dergelijk divergent optreden van huisartsen bij een en hetzelfde ziektebeeld. Het lijkt dan ook de moeite waard een eVA-protocol op te stellen, dat de door de huisarts van belang geachte factoren omvat en behulpzaam kan zijn bij de besluitvorming met betrekking tot insturen of thuishouden." (H&W, 1983, p. 339) In de huisartsgeneeskunde met eigen protocollen gaan werken, lijkt een goede manier om het vak meer gewicht te geven en de flirt met de sociale wetenschappen te beëindigen. Protocollen vergemakkelijken ook de intercollegiale toetsing. Sommigen zijn echter beducht voor te grote uniformering en hameren erop dat iedere mens en iedere situatie toch weer anders zijn, en dat een goede huisarts juist op die specificiteit dient in te spelen. Dat neemt niet weg dat ook zij zich mee laten slepen door de vraag wat goede huisartsgeneeskundige zorg is. Niet de patiënten of hun omgeving worden begin jaren tachtig beoordeeld, en 'we' moeten ook niet op het oordeel van patiënten varen. Het is tijd om elkaar te toetsen en toe te werken naar een doelgericht, afgebakend aanbod.

Opnieuw: ziek Het begrip 'ziekte' lijkt inmiddels uit de geestelijke gezondheidszorg en de huisartsgeneeskunde verdwenen. Maar zo eenvoudig is het niet. Toen termen als 'nood' en 'stoornis' hun intrede deden, deden ze dat náást 'ziekte'. Ook de begrippen 'problemen' en 'ziekte' bleken naast elkaar te bestaan, er werden zelfs verschillende onderlinge terreinverdelingen gemaakt. Ook in de jaren zeventig en tachtig blijft men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 'ziekte' spreken. Deels gebeurt dat in 'oude' betekenissen. De opkomst van een nieuwe benadering betekent niet dat de oude ogenblikkelijk uit ieders herinneringen is weggevaagd; zoiets gaat geleidelijk. Sommigen blijven de oude term gebruiken waar anderen de nieuwe hanteren. Maar ook de dragers van een nieuwe term zijn zelden radicaal: ze handhaven de oude term voor een deelgebied van diens vroegere bereik. In dit geval geldt dat des te meer, daar de term 'ziekte' in de volksmond èn in de ziekenhuisgeneeskunde taai is, en bovendien het uitgangspunt vormt van publieke regelgeving, zoals in het geval van 'de ziektewet'." 96. Overigens is 'ziekte' ook in veel ziekenhuizen niet langer het exclusieve aangrijpingspunt van zorg. Men denkt er in termen van 'problemen' en voegt de problemen niet per se samen tot een nosologische entiteit. Men doet er aan 'probleemgeoriënteerde' verslaglegging, waarin de 'probleemlijst' van de patiënt vooraan staat. Vooral in vakken als de nefrologie, waar de nosologische eenheden onscherp zijn, en de geriatrie, die te maken heeft met patiënten die aan veel verschillende aandoeningen lijden, is het denken in termen van problemen ingeburgerd.

135

Een oude term verdwijnt niet bij opkomst van een nieuwe, maar slinkt. Minder mensen gebruiken hem of mensen gebruiken hem minder vaak. En bovendien treedt er een ander proces op: oude termen veranderen van betekenis en krijgen zo 'nieuw leven'. De term 'ziek' is dat overkomen: 'ziek' is geherinterpreteerd. In de jaren zeventig werden er al een enkele keer voorstellen tot begripsverschuiving gedaan. Het idee dat mensen zelf de criteria herbergen die in de gezondheidszorg als uitgangspunt moeten dienen, werd in die tijd vooral vervat in de term 'hulpvraag'. Dat zelfde idee bleek echter ook dienst te kunnen doen om het ziek-gezondonderscheid opnieuw inhoud te geven. 'Ziek' is dan wat iemand zelf zo ervaart, en voor 'gezond' geldt hetzelfde. "Het is duidelijk verkeerd naar mensen te kijken als een 'l'homme machine' en hen te beoordelen op een statistische respectievelijk functionele basis. De subjectieve ervaring van het individu zelf is buitengewoon belangrijk. Het is in feite zelfs juist de individuele ervaring van het gezond zijn en van het zich fit voelen, welke naar mijn mening een centrale plaats dient in te nemen wanneer men een discussie wenst te voeren over het begrip gezondheid en over het begrip lichamelijk fit zijn, met name wanneer het gaat om de eerstelijns gezondheidszorg." (H&W, 1977, p. 13) Het begrip 'gezondheid', zo staat hier geschreven, moet zo veranderen dat 'de subjectieve ervaring van de patiënt' intrinsiek onderdeel gaat uitmaken van wat ermee gewogen wordt. Ook in de jaren tachtig doen hulpverleners pogingen de begrippen 'ziek' en 'gezond' een nieuwe inhoud te geven. Ditmaal komt het idee dat de gezondheidszorg uit moet gaan van de mogelijkheden van het aanbod, terug in een transformatie van de term 'ziekte'. Neem de volgende uitspraak van iemand die met behulp van epidemiologisch onderzoek wil bepalen hoeveel professionele hulp er in Nederland nodig is: "Wat ik tot nu toe heb willen verduidelijken is dat aan het begrip ziekte alleen concreet inhoud te geven is, dat wil zeggen: alleen toegankelijk te maken is voor epidemiologisch onderzoek, als we weten waarvoor we het nodig hebben. En als we de behoefte aan professionele hulpverlening willen meten, dan moeten we uitgaan van het criterium dat we alleen dat ziek noemen wat te behandelen of te voorkomen is en de rest van de problemen noemen we voor dit soort onderzoek 'niet ziek'." (MGV, 1979, p. 729) 'Ziekte' is in dit geval geen eigenschap die individuen al dan niet bezitten, maar een benaming van hulpverleners voor wat ze behandelen of voorkomen kunnen. Wat als 'ziek' doorgaat en wat niet, kan slechts worden vastgesteld op basis van kennis over het bestaande aanbod. Op een vergelijkbare wijze gaat het in de jaren tachtig over het stellen van 'diagnosen'. De 'diagnose' heeft voor de hulpverleners van die tijd niet langer de status van een plaatje van de aandoening van een patiënt. Wel staat er: "Uit hetgeen gezegd is, volgt dat de diagnose de grondslag

136

voor de therapie moet vormen." (H&W, 1983, p. 62) Dit betekent echter niet dat de diagnose, als feit over de patiënt, vooraf gaat aan de therapie, als reactie op dat feit. Aan een diagnose kunnen eisen worden gesteld. "Een diagnose die als werkhypothese moet dienen, kan (...) niet beperkt blijven tot een enkelvoudige benoeming van de oorzaak of van het syndroom. Daarvoor moet de diagnose al die elementen bevatten waaraan in de hulpverlening aandacht moet worden geschonken. Dit verschilt van specialisme tot specialisme." (H&W, 1983, p. 63) Verschillende specialismen benaderen de werkelijkheid vanuit verschillende diagnostische systemen. Dat is geen bezwaar als de werkelijkheid er niet is om te kennen, maar om te veranderen. "Een arts stelt bij voorkeur die diagnose waarvoor hij wel enige behandeling in huis heeft. Er bestaat daarvoor vaak een preoccupatie in de diagnostiek. Aangezien de mogelijkheden per specialisme kunnen wisselen, kunnen bij een patiënt verschillende diagnoses gesteld worden. Als bijvoorbeeld een patiënt met lage rugpijn een neuroloog, een orthopedisch chirurg of een psychiater raadpleegt, zal die klacht van verschillende diagnoses worden voorzien." (H&W, 1983, p. 62) En niet alleen tussen de specialisten onderling zijn er verschillen. Ook specialisten enerzijds en huisartsen anderzijds beschikken over een verschillend arsenaal aan handelingsmogelijkheden en diagnostiseren dus niet op dezelfde wijze. "Iedere huisarts ervaart het diagnostisch systeemwaar de specialist mee werkt, alsvoor hem onbruikbaar. (...) Terwijl de specialist om ziekte te classificeren veel meer termen nodig heeft dan de huisarts - ik schat ongeveer honderd maal zoveel- gebruikt de huisarts veel meer woorden om een diagnose te omschrijven bij een individuele patiënt." (H&W, 1983, p. 24) De diagnose is geen eigenschap van de patiënt maar een instrument van de geneeskunde. Het is een instrument dat medici gebruiken om hun handelen richting te geven. De diagnose is, zo schrijven de huisartsen begin jaren tachtig, een constructie waarmee we de wereld hanteerbaar maken. ~

137

4

De karakteristieken van de medische taal 4.1. MOEILIJKHEDEN IN SOORTEN

Het object van medische bemoeienis valt in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland in de periode tussen 1945 en 1985 niet samen met hetgeen er 'ziek' genoemd wordt. Er zijn ook andere begrippen in omloop om mee af te bakenen waar en wanneer ingrijpen op zijn plaats is. Laten we ze nog eens kort nalopen. Eind jaren veertig vindt er zowel in de geestelijke gezondheidszorg als in de huisartsgeneeskunde een assimilatie plaats tussen de termen 'zedeloos' en 'ziek'. Dat proces verloopt langs verschillende lijnen. In de geestelijke gezondheidszorg maakt men zich in die periode op de 'zedeloosheid' krachtig te bestrijden. Over die 'zedeloosheid' wordt gesproken in woorden die aan het domein van de 'ziekte' ontleend zijn. 'Zedeloosheid' lijkt op een 'wond', verspreidt zich via 'infectie' en verdient 'isolatie' uit het omringende weefsel. Staat bij deze beeldspraak aanvankelijk het retorisch effect voorop - de ernst van de zaak moet benadrukt worden -, al snel fungeert ze als een analogie waaruit handelingsaanwijzingen voortvloeien. Nog een paar jaar later is het idee dat het hier twee vergelijkbare maar verschillende zaken betreft, helemaal naar de achtergrond verdwenen. Gedrag dat eind jaren veertig als 'zedeloos' veroordeeld wordt, krijgt begin jaren vijftig het predikaat 'ziek'. Voor zover een oordeel als 'zedeloos' nog valt, is de 'zedeloosheid' een symptoom, het oppervlakte-verschijnsel waar een 'ziekte' àchter schuilt. Men bestrijdt in de geestelijke gezondheidszorg begin jaren vijftig geen 'zedeloosheid' meer, maar 'ziekte'. In de huisartsgeneeskunde verbreedt de betekenis van de term 'ziek' voornamelijk door het verdwijnen van de 'profiteur'. De huisartsen van de late jaren veertig zien zich geconfronteerd met mensen die ze niet in de vertrouwde nosologische categorieën kunnen onderbrengen. Ze menen dat veel van deze patiënten niet echt 'ziek' zijn, maar van hen profiteren. Dat 'profiteursgedrag' wordt als 'zedeloos' veroordeeld. De 'profiteurs' horen op het spreekuur niet thuis. Of toch? Een aantal huisartsen meent dat de klagers bij wie geen anatomische afwijkingen te vinden zijn,

138

wel degelijk op het spreekuur mogen komen: ze dienen niet met een 'u mankeert niets' te worden afgescheept. Ze moeten geholpen worden: als ze niet lichamelijk ziek zijn, dan zijn ze psychisch ziek. In de vroege jaren vijftig wordt deze opvatting steeds dominanter: behalve lichamelijk zieken, zijn er de klagers aan wie psychisch iets mankeert. Zo heeft ook hier de term 'ziek' een plaats ingenomen die tevoren door 'zedeloos' bezet werd. Het verschil tussen 'ziek' en 'gezond' ligt volgens de medici van de jaren vijftig in de natuur verankerd. Tuberculose hebben, psychotisch zijn en vrijen buiten het huwelijk: wie het overkomt, is ziek en wijkt afvan een in de natuur verankerde norm. Volgens sommige hulpverleners kunnen mensen ook afwijken van in de cultuur verankerde normen. In dat geval zijn ze niet 'ziek' maar 'gestoord' - en is er iets mis gegaan in hun ontwikkeling. Nu blijft men tuberculose en psychose in de jaren vijftig 'ziekten' noemen. Vrijen buiten het huwelijk wordt in deze denklijn echter anders begrepen: het is een 'stoornis'. In andere culturen hoeft het niet per se afwijkend te zijn, in de 'onze', waarin het monogame huwelijk de eindfase van de ontwikkeling naar de volwassenheid markeert, is het dat wel. In de huisartsgeneeskunde "heeftmen in de jaren vijftig het idee dat huisartsen behalve met 'ziekten' en 'stoornissen' in hun praktijk ook te maken krijgen met moeilijkheden die vroeger bij de dominee of de pastoor terechtkwamen. Ze krijgen de existentiële vragen van hun patiënten op hun bord. De 'nood' waarin de mens verkeert, mogen de huisartsen niet zomaar wegwuiven. Ze dienen die nood recht in de ogen te zien, en de patiënt ook. 'Nood' verwijst niet naar een afwijking die in mensen zit, maar naar de situatie waarin mensen verkeren. Iets vergelijkbaars geldt voor 'problemen'. Dat zijn de moeilijkheden waarmee de geestelijke gezondheidszorg en de huisartsgeneeskunde zich gaande de jaren zestig gaan bemoeien. 'Problemen' doen zich aan mensen voor. Ze zijn echter niet existentieel, ze liggen niet aan het Leven met een hoofdletter. Hun oorzaak schuilt veeleer in het leven met een kleine letter, in de perikelen van het leven zoals de moderne tijd die met zich meebrengt. In de geestelijke gezondheidszorg menen sommigen dat iemand die werkelijk evenwichtig is, heel wat problemen aan kan, maar dat er 'tegenwoordig' zo reusachtig veel problemen zijn, dat het efficiënter is om problemen op te lossen dan om mensen op te lappen. Anderen stellen dat het ronduit misleidend is om te suggereren dat mensen lijden vanwege hun eigen gebreken: problemen ontstaan door de samenleving. In de huisartsgeneeskunde stellen sommigen voor om 'problemen' als een brede categorie te beschouwen, een categorie waar problemen met 'ziekte' deel van

139

uitmaken. Anderen maken echter een scherp onderscheid tussen enerzijds 'levensproblemen', die zich aan mensen voordoen, en anderzijds 'ziekten', die in hen zitten. Zij zeggen dat wie 'levensproblemen' als 'ziekten' benadert, moraliseert. Het precieze gebruik van de term 'problemen' kent dus een aantal varianten. In de loop van de jaren zeventig groeit de stroom 'problemen' de hulpverleners boven het hoofd. Zij gaan bovendien geloven dat ze er geen goed aan doen al die problemen op te willen lossen: dat zadelt mensen op met ongevraagde hulp. Hulp moet voortaan alleen gegeven worden wanneer er om gevraagd is. Hulpverlening moet zich daarom beperken tot de mensen die 'hulpzoekgedrag' vertonen en in hun levens mag bovendien niet alles overhoop gehaald worden dat wellicht problemen oplevert. De hulp dient zich te beperken tot het geven van een antwoord op de 'hulpvraag'. 'Hulpvraag' is de geliefde typering van het object van bemoeienis van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren zeventig. Mensen hoeven hun 'hulpvraag' overigens niet letterlijk te formuleren, hulpverlener en hulpvrager kunnen er samen naar zoeken. Zo nodig zal een hulpverlener de oorspronkelijke vraag 'vertalen'. In de geestelijke gezondheidszorg beschouwt men het als een eerste stap in de therapie om iemand te doen inzien waar zijn of haar 'vraag' 'eigenlijk' uit bestaat. Door zich op de 'hulpvraag' te richten, denkt men begin jaren zeventig tot een sterke inperking van de hulpverlening te komen. Mensen houden hun vuile was immers graag binnen de deur. Ze stellen minder hulpvragen dan ze problemen hebben en laten het er vaak maar liever bij zitten. In de tweede helft van de jaren zeventig raakt dat idee verloren. Men is er niet meer bang voor hulpverlening op te dringen, maar denkt dat de patiënten er geen genoeg van kunnen krijgen. De 'hulpvraag' vormt geen geschikte afbakening van de hulpverlening, want ze is rekbaar. Zoals zoveel vragen op de markt kent ze geen intrinsieke beperkingen. In huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zoekt men daarom, geheel in de lijn van deze marktmetafoor, naar mogelijkheden tot beperking aan de 'aanbodkant'. Van elk potentieel 'aanbod' dient te worden beslist of het zinvol is of achterwege kan blijven. Niet de patiënten of hun omgeving dienen daartoe gewogen te worden, maar de hulpverlening. Alleen effectieve zorg mag worden aangeboden. In het kader van die nieuwe denkwijze blijkt het mogelijk de term 'ziek' te herinterpreteren. In de nieuwe interpretatie geldt de term 'ziek' niet langer als een verwijzing naar de toestand van een zieke, maar als een hulpmiddel van de geneeskunde. De term 'ziek' is een talig instrument waarmee de geneeskunde de moeilijkheden markeert die ze aan wil pakken. Niet overal waar eind jaren zeventig, begin jaren tachtig de term

140

'ziek' valt, heeft hij deze nieuwe betekenis. Maar tien jaar daarvoor zou het ondenkbaar zijn geweest om 'ziek' op te vatten als een term waarmee de geneeskunde haar domein afbakent.

4.2. EMPIRISCHE VERFIJNING

Na deze geschiedenis van de termen waarmee de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg gedurende de periode 1945-1985 het object van hun bemoeienis afbakenden, wordt het tijd terug te keren naar de medicaliseringstheorie en de normaliseringstheorie. In hoofdstuk twee is uiteengezet hoe Freidson en Zola de taal van de geneeskunde tot de onderzoeksonderwerpen van de medische sociologie zijn gaan rekenen. Hun medicaliseringstheorie lokaliseert de medische macht in het monopolie van de medische professie op het gebruikvan het begrippenpaar 'ziek' en 'gezond'. Met die termen oefenen medici sociale controle uit. Alles dat niet in het sociale systeem past, kunnen ze veroordelen door het 'ziek' te noemen. Dat is een morele activiteit. Omdat medici als deskundigen te boek staan, is die moraliteit verborgen achter de aanname dat 'ziek' en 'gezond' feitelijke constateringen betreffen. Ook Foucault verbindt zijn sociale theorie met onderzoek naar de taal van de geneeskunde. Hij vertrekt echter niet vanuit de sociologie maar vanuit de epistemologie. In tegenstelling tot wat in de epistemologie gebruikelijk was, benadert Foucault de medische taal als een sociaal verschijnsel. Hij beschrijft de opkomst van nieuwe termen niet als stappen in de kennisontwikkeling, maar als 'gebeurtenissen'. Later begrijpt hij bovendien de orde van de samenleving vanuit de orde die de taal vertoont. De medische taal is maatschappelijk van bijzonder belang. De gewoonte van de geneeskunde vanaf het begin van de negentiende eeuw om te onderscheiden tussen 'normaal' en 'afwijkend' is een belangrijke ordenende factor in de westerse samenlevingen. Het brengt een orde met zich mee waarin zoveel mogelijk gelijk gemaakt wordt aan een algemene standaard. Wat niet aan de standaard voldoet, verdient geen vernietiging, geen straf, maar verbetering, genezing. Alles dat de orde zou kunnen bedreigen omdat het er niet in past, wordt op één hoop geveegd als 'afwijkend' en zo onschadelijk gemaakt. Dat noemt Foucault 'normalisering'. Zowel de medicaliseringstheorie als de normaliseringstheorie hechten bijzonder belang aan een zelfde element uit de medische taal: de termen 'ziek' en 'gezond'. In de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg toont 'de geneeskunde' zich echter grilliger en veranderlijker dan medicaliseringstheorie en normali-

141

seringstheorie haar voorstellen. In de twee beschreven disciplines staan de begrippen 'ziek' en 'gezond' vanaf de jaren zestig niet langer voorop. Ze worden nog wel gebruikt, maar niet om te beslissen waarop de zorg aan moet grijpen, wat ze dient te verbeteren. Iets of iemand als 'ziek' bestempelen is geen noodzakelijke èn geen voldoende voorwaarde meer voor het in gang zetten van medisch handelen. 'Gezondheid' is niet langer het vanzelfsprekende doel van dat handelen. In hoofdstuk drie hebben we laten zien welke andere termen in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg tot leidraad geworden zijn. Hierboven hebben we ze nog eens de revue laten passeren. Naast 'zedeloos' en 'ziek' waren de aangrijpingspunten van zorg 'stoornissen', 'nood', 'problemen' en de 'hulpvraag', en ten slotte ging men ertoe over het 'aanbod' te beperken. Soms functioneerden die termen naast 'ziek' en 'gezond', soms namen ze hun plaats in - en veranderden die plaats. Ten slotte kreeg in dit proces ook de term 'ziek' zelf andere betekenissen. Het minste dat er van de hier vertelde geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te leren valt, is dat medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie niet erg fijnmazig zijn in hun karakterisering van de taal van de geneeskunde. Ze slaan op bovengenoemde verschijnselen geen acht. De medicaliseringstheorie spreekt zelfs heel tijdloos van de medische taal: de enige veranderingen die ze signaleert, is dat medici een monopolie over hun taal krijgen en dat ze haar alsmaar méér gaan gebruiken. De normaliseringstheorie schetst wel historische transformaties, maar langs grote tijdassen. De 'klassieke tijd' is rond 1800 afgewisseld door de 'moderne tijd'. Weliswaar merkt Foucault op dat het vertoog van de moderne tijd barsten begint te vertonen, maar een nadere specificatie ontbreekt. Behalve dat medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie niet op de (recente) geschiedenis van de geneeskunde gericht zijn, hebben ze ook weinig oog voor verschillen tussen de verschillende takken van de geneeskunde. Ze slaan er geen acht op dat vakken als huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg wel eens andere termen zouden kunnen hanteren dan bijvoorbeeld de traumatologie. In dat vak, waar men de verwondingen behandelt van mensen die het slachtoffer geworden zijn van ongevallen, zou een term als 'hulpvraag' niet zo een-tweedrie ontwikkeld zijn. De patiënten die bij de afdeling traumatologie binnen gedragen worden, zijn buiten bewustzijn of zijn bezeten van de pijn. Een 'hulpvraag' stellen is er niet bij. Bovendien zou die vraag toch grondig 'bijgesteld' moeten worden op grond van foto's en de informatie die het lichamelijk onderzoek verschaft: het is maar tijdverlies ernaar te zoeken. In de huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van begin jaren zeventig echter valt de behoefte van de hulpverleners aan een

142

begrip als 'hulpvraag' goed te begrijpen. Op welke takken van de geneeskunde medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie zich eigenlijk richten, vermelden ze niet. Ze praten over 'de geneeskunde' als was het een coherent geheel. De ene medische discipline verschilt van de andere. In onze geschiedenis zagen we dat er tussen de talen van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zoals we die hier traceerden, grote overeenkomsten bestaan. Een van de redenen daarvoor is dat we hier telkens de vernieuwingen hebben gesignaleerd en dat de huisartsgeneeskunde gedurende het grootste deel van de bestudeerde periode haar vernieuwingen vooral zocht in een goede aanpak van het genre moeilijkheden dat ook de geestelijke gezondheidszorg tot haar domein rekende. Er zijn meer redenen. Zo was de ziekenhuisgeneeskunde voor beide disciplines gedurende de beschreven periode zowel een hulpmiddel als een afzetpunt. Bovendien importeerden beide disciplines fragmenten uit de sociale wetenschappen, en daarmee haalden ze een zelfde vocabulaire in huis. Intussen kwamen er ook verschillen tussen huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ter sprake. Zo was voor de geestelijke gezondheidszorg van de late jaren veertig 'zedeloosheid' een kwaal die bestrijding verdiende, terwijl de huisartsen de patiënten die bij hen kwamen zonder aantoonbare kwalen, als 'zedeloos' bestempelden. Ook verschilt tussen beide disciplines het gebruik van een gemeenschappelijke term als 'hulpvraag'. De 'hulpvraag' waar het in de huisartsgeneeskunde van halverwege de jaren zeventig over gaat, is een vraag die, zoals ze gesteld wordt, een antwoord verdient. De huisarts moet de patiëntwel helpen de vraag te verhelderen, maar het geven van het antwoord is de eigenlijke hulpverlening. In de geestelijke gezondheidszorg ligt dat net iets anders. Iemand een juiste 'hulpvraag' laten stellen, wordt daar over het algemeen als de eerste therapeutische taak van de hulpverlener gezien. De cliënt die een goede 'hulpvraag' stelt, heeft immers al 'een stukje zelfinzicht' verworven. Het mag kortom een goed idee zijn om sociale theorie te bedrijven die rekening houdt met'de taal van de geneeskunde', maar'de geneeskunde' beschikt niet over één taal. Ze is een samenraapsel van talen, taaltjes, dialecten en accenten. Er zijn verschuivingen in de loop der jaren en die kunnen nu en dan behoorlijk snel gaan. Er zijn verschillen tussen disciplines. En ook binnen de disciplines bestaat vaak een aantal taalvarianten naast elkaar. Neem de term 'problemen' in de huisartsgeneeskunde van de late jaren zestig. Op de ene plek is dat een overkoepelende term, waar ook de problemen onder vallen die 'ziekte' met zich meebrengt. Op de andere plek is het een term die gebruikt wordt voor een cluster moeilijkheden, 'levensproblemen', die scherp van 'ziekte' dienen te worden

143

onderscheiden. Het ontwikkelen van een sociale theorie die rekening houdt met de taal van de geneeskunde, wordt er niet eenvoudiger op: een radicale empirische verfijning is vereist.

4.3. MEER DAN WAARDEN ALLEEN

De karakteriseringen die medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie van de geneeskunde geven, zijn te grofmazig. Hebben we hier louter met een empirisch probleem te doen ofis er meer aan de hand? Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie verbinden hun theoretische stellingnamen aan de algemeen geachte gewoonte van de geneeskunde tussen 'ziek' en 'gezond' te onderscheiden. Het is de vraag wat die theoretische stellingnamen waard blijven, nu de gewoonte 'ziek' en 'gezond' te onderscheiden in de geneeskunde niet zo algemeen blijkt. In deze paragraafstellen we die vraag ten aanzien van de medicaliseringstheorie, in de volgende paragraaf ten aanzien van de normaliseringstheorie. Voor de medicaliseringstheorie zijn de karakteristieken van juist het ziek-gezond-onderscheid van groot belang. Met het uitdelen van het etiket 'ziekte' vellen medici volgens Freidson en Zola een waarde-oordeel. Als medici niets deden dan 'feiten' constateren, hadden deze sociologen het medisch taalgebruik met rust gelaten. Maar de geneeskunde is een toegepaste wetenschap. Ziekte-oordelen, of ze nu op feitelijke afwijkingen slaan of niet, fungeren in de maatschappij als waarde-oordelen. Juist dat was het argument dat Freidson en Zola gebruikten om deze termen binnen te halen in het objectdomein van de medische sociologie. Met ziekte-oordelen oefenen medici sociale controle uit. In maatschappelijk opzichtvervullen ziekte-oordelenvolgens de medicaliseringstheorie een functie die vroeger door kerkelijke en juridische oordelen werd vervuld: ze keuren 'foute' individuen en 'foute' gedragingen af. Ze doen dit echter onder de dekmantel van de objectiviteit, want een dokter is een deskundige die gezag ontleent aan de wetenschap. De medicaliseringstheorie poneert het als een onthulling dat het ziekte-oordeel waardegeladen is. Ze gaat er vanuit dat het gewoonlijk doorgaat voor feitelijk. Deze analyse heeft ontegenzeggelijk iets treffends. Wie de teksten van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van de late jaren veertig bestudeert, wordt overspoeld met voorbeelden die stukvoor stuk prachtig illustreren wat de medicaliseringstheorie met zoveel verve beweert. Het ziekte-oordeel wordt in die tijd inderdaad van stal gehaald om zaken die eerst in termen van zedelijkheid veroordeeld werden, van hun slechtheid te ontdoen en meelijwekkend te maken. Intussen blijven ze medici onverminderd onwelgevallig. Straf voor bij-

144

voorbeeld 'het uitlokken van ontuchtige handelingen tegen betaling' wordt afgezworen, niet om prostituanten te straffen of prostitutie vrij te geven, maar in een pleidooi voor het behandelen van prostituées. In de huisartsgeneeskunde worden spreekuurbezoekers bij wie geen afwijkingen aantoonbaar zijn, niet langer vermanend uit de spreekkamer geweerd, maar als 'psychisch zieken' geclassificeerd. Zedelijke veroordelingen maken plaats voor oordelen in termen van ziekte, en het valt goed te verdedigen dat die oordelen een verborgen moraal bevatten, zoals de medicaliseringstheorie beweert. Het straffen wordt immers wel afgezworen als 'niet wetenschappelijk verantwoord', maar intussen moet er nog steeds iets veranderen aan de 'afwijkende' individuen. Dat de reden die daarvoor gegeven wordt, niet langer de 'zedelijke orde' maar de 'menselijke natuur' is, kan, zoals Freidson en Zola doen, als legitimerende verhulling worden getypeerd. De termen 'ziek' en 'gezond' zijn door Freidson en Zola tot onderzoeksonderwerp van de medische sociologie gemaakt omdat ze moreel zouden zijn. Die moraliteit komt in het ziektehegrip van eind jaren veertig duidelijk naar de oppervlakte. Het is dan ook niet moeilijk om mee te gaan met de gedachte dat er in de ziektecategorieën die in die tijd gesmeed worden, morele veroordelingen vervat zitten. Zolang die ziekte-oordelen in omloop blijven, blijven het verborgen dragers van de waarden die ze incorporeren. De vraag is nu of de typeringen van het object van bemoeienis die de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg gaan hanteren in de jaren die volgen, ook heimelijk 'moreel' zijn. Wordt er, waar iets als 'stoornis', 'probleem' of'hulpvraag' benoemd wordt, óók een morele veroordeling geveld onder een neutrale dekmantel? Als het antwoord 'ja' zou luiden, zou de medicaliseringstheorie slechts empirische aanvulling verdienen. In die empirische aanvulling zou opgetekend staan hoe de geneeskunde behalve met de term 'ziek' ook met andere termen gemaskeerde morele oordelen velt. Zo eenvoudig is het echter niet. Neem om te beginnen het begrip 'stoornis' zoals dat in de late jaren vijftig in de geestelijke gezondheidszorg gaat circuleren. Dit begrip verschilde van 'ziekte' omdat het een oordeel gaf dat louter de psyche en niet het lichaam betrof. Maar er is een nog boeiender verschil tussen beide genres oordeel. Een 'stoornis' wordt niet gedefinieerd als een afwijking ten opzichte van een natuurtoestand, maar als een afwijking van een culturele norm. Met de term 'stoornis' wordt een waarde-oordeel geveld, maar dat is niet per se een heimelijke zaak. De norm waarop een dergelijk oordeel berust, komt vaak openlijk ter sprake en wordt ook uitdrukkelijk verdedigd. Monogamie bijvoorbeeld wordt gepresenteerd als een culturele norm, een norm waar 'onze' cultuur trots op mag zijn,

145

die een van 'onze' verworvenheden is. Maar desalniettemin is het een norm die voor variatie vatbaar is: er zijn culturen waar men het zonder deze norm weet te stellen. Wie, met de medicaliseringstheorie in de hand, het begrip 'stoornis' probeert te plaatsen, komt dan ook in moeilijkheden. 'Stoornis' berust op een waarde, zeker, maar dat is helemaal geen onthulling. 'Stoornis' is van het begin af aan als waarderende term geïntroduceerd. Dat maakt dat de karakteristieken van de term 'stoornis' verschillen van die van de term 'ziekte'. Ook waar huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het object van hun bemoeienis met behulp van de term 'probleem' karakteriseren, is de typering die de medicaliseringstheorie geeft van het ziekteoordeel, niet van toepassing. Waar iets als 'probleem' benoemd wordt, is dat geen neutrale constatering van een feit. Het is een negatieve waardering. Echter: de waardering betreft in dit geval niet een individu ofindividueel gedrag, het oordeel treft niet de patiënt of zijn of haar gedragingen. De 'fout' zit in dit geval in het leven zoals zich dat aan de patiënt voordoet. Het leven van de getroffene verloopt vol hindernissen; lichamelijke klachten, de omgang met andere mensen of akelige omstandigheden brengen iemand in de 'problemen'. Het is dan ook lastig de pogingen van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg 'problemen' op te lossen, onder te brengen in de categorie 'sociale controle'. Door 'sociale controle' zou de geneeskunde het sociale systeem beschermen tegen afwijkende mensen en gedragingen. Met behulp van de term 'problemen' echter klagen hulpverleners juist het sociale systeem aan dat individuele mensen 'in de problemen' brengt. Daarmee is niet gezegd dat het constateren van 'problemen' per se beter is dan het vellen van 'ziekte'-oordelen. De kwestie van de voor- en nadelen van de verschillende manieren om het object van medische bemoeienis af te bakenen, is hier niet aan de orde. Het gaat er slechts om aan te tonen dat het ànders is. Met de term 'problemen' ordenen hulpverleners de verschijnselen die ze zien en horen anders dan met de term 'ziekte'. Ze zien en horen ook andere dingen. Wie eind jaren veertig een 'ziekte' diagnostiseert, ziet een afwijkende patiënt. Wie eind jaren zestig 'problemen' constateert, hoort een medemens klagen. De termen 'ziekte', 'stoornis' en 'nood' verschillen kortom aanzienlijk. Maar ze hebben ook een overeenkomst. Alle drie bevatten ze een waardering. Die waardering mag dan verschillende objecten gelden en op verschillende soorten maatstaven berusten, zowel 'ziekte', 'stoornis' als 'probleem' zijn termen waarin hulpverleners negatieve waarderingen gieten. Dat bemerken ze halverwege de jaren zeventig zelf ook en ze schrikken er op dat moment voor terug nog langer de dragers van waarderingen aangaande hun omgeving te zijn. Ze proberen de waarde op

146

grond waarvan beslist wordtwat hulp verdient en wat niet, niet langer zelf te beheren. Ze gaan het object van medische bemoeienis afbakenen met de term 'hulpvraag'. Een 'hulpvraag' is een vraag die een patiënt ofcliënt stelt. Zo'n vraag zou de waardering van de betrokken persoon voor zijn ofhaar eigen 'welzijn' moeten uitdrukken. Mensen moeten voortaan zèlf kunnen beslissen waar zij al dan niet hulp voor vragen. Wanneer hulpverleners op zoek gaan naar 'hulpvragen', maken ze dus van de waarde die ze als leidraad hanteren, iets empirisch. Ze achten die waarde aanwezig in hun patiënten en proberen haar vervolgens te leren kennen. Denken, schrijven en spreken met behulp van de term 'hulpvraag' staat ver af van het hanteren van de term 'ziekte'. Het is een benaderingswijze die zelfs uitdrukkelijk ontworpen is om aan het moraliserende effect van het ziekte-oordeel te ontkomen. Let wel: daarmee is niet gezegd dat hulpverleners die ermee werken, inderdaad louter feitelijk en empirisch de waarden die in de patiënt zitten, vaststellen. De boodschap is veeleer dat alleen het feit-waarde-onderscheid wat mager is als het erom gaat de termen te karakteriseren waarmee de geneeskunde het object van haar bemoeienis aanduidt. Wie zich enkel afvraagt of 'ziekte', 'stoornis', 'probleem' en 'hulpvraag' nu feitelijke constateringen of waarderende oordelen behelzen, is al te snel klaar. Met enige moeite zal een 'hulpvraag' wel opnieuw als een 'waardering onder de dekmantel van feitelijkheid' te kenschetsen zijn. De vermeende feitelijkheid is in dit geval niet biologisch, maar agogisch - dat doet aan de overeenkomst echter niets af. Is het niet zo dat hulpverleners in de tweede helft van de jaren zeventig juist die zaken als 'hulpvraag' op hun weg vinden die ze een jaar of vijf daarvoor nog als 'probleem' probeerden op te lossen? Ziedaar, de cirkel is rond. Boeiender dan de vaststelling dat de termen waaruit de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg bestaat 'allemaal waarderen', is het echter om ze niet in de feit-waarde-tegenstelling thuis te brengen, maar in plaats daarvan na te gaan wat precies hun karakteristieken zijn, welke ordening van mensen en moeilijkheden zij in zich meedragen. Voor de medicaliseringstheorie is het belangrijk dat het ziekte-oordeel een waardering behelst. Dat maakt deze term volgens haar tot een sociale grootheid en zo tot een object van de sociologie. Daarbij gaat de medicaliseringstheorie stilzwijgend uit van de aanname dat taal ofwel feitelijk, ofwel waarderend is. Wie oog wil krijgen voor de karakteristieken van de specifieke termen die in de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg de ronde deden, doet er beter aan die aanname te laten varen. Medische taal is van belang voor de sociale theorie, niet omdat zij waardeert, maar om de manier waarop zij verschijnselen wel en niet ter sprake brengt, wel en niet waarneembaar

147

maakt, wel en niet op elkaar betrekt. Medische taal is van belang omdat zij de verschijnselen die ze ter sprake brengt, ordent. Dat laat de vraag open hoe de ordeningen die in de verschillende termen vervat zitten, er telkens opnieuw uitzien.

4.4. GEEN POLAIRE TEGENSTELLINGEN

De taal van de geneeskunde verdient een plaats in de sociale theorie omdat ze orde aanbrengt in het besprokene. Die stelling breekt met het idee van de medicaliseringstheorie dat eerst het waarderende karakter van de term 'ziek' de medische sociologie reden geeft om zich over de taal van de geneeskunde te buigen. De mogelijkheden van de sociale theorie om de taal van de geneeskunde tot onderwerp van studie te maken, worden daarmee geweldig verruimd. Van alle taal valt te onderzoeken hoe zeverschijnselen ordent. De normaliseringstheorie deelt het idee dat alle taal een orde vertoont die zij onderzoeken kan. Is de normaliseringstheorie dan wèl toereikend om de recente ontwikkelingen in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te vatten? Verdient de medicaliseringstheorie theoretische bijstelling, terwijl de normaliseringstheorie slechts empirische verfijning behoeft? Het algemene uitgangspunt van de normaliseringstheorie dat het voor de sociale theorie van belang is om na te gaan hoe de ordening van de medische taal in elkaar steekt, zouden we inderdaad overeind willen laten. Maar de normaliseringstheorie doet ook specifieke uitspraken over de ordening die de taal van de geneeskunde met zich mee zou dragen. De geneeskunde, meldt Foucault, normaliseert. Ze deelt mensen en gedragingen op in 'normaal' en 'afwijkend'. Daarmee standaardiseert ze, maakt ze alles en iedereen bewerkbaar en zo gelijk mogelijk, en veegt intussen wat niet 'normaal' is op een grote hoop als 'afwijkend'. Datis opnieuw een opvatting over de medische taal die wel op sommige delen van het bestudeerde materiaal past, maar niet op alles." Voor sommige delen van de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg werkt het verhelderend om wat er gebeurt als 'normalisering' te karakteriseren. Neem de 'zedeloosheid' 97. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie lijken beide toegesneden op een aantal voorbeelden terwijl ze op andere voorbeelden niet passen. Ze generaliseren de toestand van de exemplarische situatie waar ze van uitgaan, tot de toestand van de geneeskunde als geheel. Bij Zola is het duidelijk dat het als 'ziek' bestempelen van homoseksuelen en het 'ongezond' noemen van roken de voorbeelden zijn die hij bij het schrijven in het achterhoofd heeft. En Foucault lijkt vaak vooral gedreven door voorbeelden uit de psychiatrie van de jaren vijftig van deze eeuw. Zie voor het begrip 'exemplarische situatie' Nauta (1986).

148

van halverwege de jaren veertig. Dat is een oordeel dat niet de structuur heeft van een gebod of verbod, maar dat verwijst naar een onderscheid tussen normaal en afwijkend. Heel uiteenlopende misstanden en moeilijkheden worden in de beweging voor geestelijke hygiëne van net na de Tweede Wereldoorlog met behulp van de term 'zedeloos' op één hoop gegooid. 'Verwilderde kinderen', 'gedemoraliseerde arbeiders', het 'sexueel wangedrag van de moeders', 'NSB-ers', 'zwarte handel', ze worden in één adem genoemd als even zovele uitingen van een en hetzelfde: zedeloosheid. Dat maakt deze zedeloosheid tot een typische 'afwijking'. Verwilderd, arbeidsschuw, seksueel losbandig of NSB-er zijn, hoe verschillend ook, zijn geen van alle 'normaal'. Dat maakt ze vergelijkbaar. Dat maakt ook dat ze met een zelfde techniek aangepakt kunnen worden: met geestelijk-hygiënische maatregelen. In plaats van zich te verdiepen in de verschillen tussen al deze mensen en gedragingen, groepeert de beweging voor geestelijke hygiëne ze bij elkaar op een grote hoop 'afwijkingen van de norm'. Daarmee schraagt ze haar pogingen 'de norm' in ere te herstellen. Een treffend voorbeeld van 'normalisering'. Het begrip 'normalisering' maakt oordelen in termen van 'zedeloosheid' opnieuw vergelijkbaar met oordelen in termen van 'ziekte'. Het gaat er de normaliseringstheorie echter niet om dat beide begrippen gebruikt worden om te 'waarderen', de een openlijk, de ander verborgen. Het punt is niet dat de termen 'zedeloos' en 'ziek' veroordelingen impliceren, maar dat ze heel verschillende zaken bij elkaar groeperen, elk aan één kant van een polaire verdeling tussen datgene wat aan 'de norm' beantwoordt en datgene wat ervan afwijkt. Een zelfde polaire verdeling kenmerkt ook het denken in termen van 'stoornis'. Dat brengt met zich mee dat de term 'stoornis' waar het in de late jaren vijftig over gaat, ook met behulp van de normaliseringstheorie thuis te brengen is. De norm waaraan wordt afgemeten wie al dan niet 'gestoord' is, wordt door de betrokkenen met zoveel woorden aangeduid als een 'culturele norm'. Was dat voor de medicaliseringstheorie een onvoorziene situatie, de normaliseringstheorie heeft het bestaan van dergelijke normen gesignaleerd. Foucault heeft er uitdrukkelijk op gewezen dat de sociale wetenschappen in het kielzog van de geneeskunde een weten over de mens ontwikkeld hebben dat ook normaliserend is. Dat in die sociale wetenschappen de norm niet als 'natuurlijk' wordt voorgesteld maar als 'cultureel', mag haar eenvoudiger aanvechtbaar maken, maar doet niets af aan haar vermogen mensen en gedragingen in polen op te delen. Waar de huisartsgeneeskunde van de late jarenvijftig echter de menselijke 'nood' tot haar takenpakket gaat rekenen, gaat de stelling van de normaliseringstheorie dat de geneeskunde heerst door te verdelen, niet op. Alle mensen zijn in 'nood'. Dat onderscheidt hen niet van elkaar. Het

149

is niet afwijkend om in nood te zijn. Het is onontkoombaar, aangezien de mens nu eenmaal geen dier is en geen God. 'Nood' is geen polair begrip waarmee mensen of gedragingen ingedeeld worden in een positieve en een negatieve pool. Het is een algemeen gedeelde narigheid van het menselijk bestaan. Dat huisartsen menen dat erover gepraat moet worden en dat zij dat moeten doen aangezien patiënten op het spreekuur hun nood komen klagen, betekent dat huisartsen 'nood' als ordenende term hanteren. In termen van 'nood' gevat is ellende iets waar mensen zich mee dienen te verzoenen omdat het inherent is aan het menselijk bestaan. Die verzoening zou vroeger tot stand gekomen zijn door de religie, menen de huisartsen. Waar de religie er niet meer in kan voorzien, moet de verzoening met de 'nood' nu langs andere wegen bereikt worden. 'Nood' maakt moeilijkheden tot zaken die aanvaarding en berusting vereisen. Een term als 'problemen' daarentegen wordt in de jaren zestig gebruikt als aansporing om naar 'oplossingen' te zoeken. In plaats van berusting is, oog in oog met 'problemen', actie geboden. "Wil dat zeggen dat 'probleem' opnieuw een polair begrip is? Een begrip dat weliswaar niet twee soorten mensen of gedragingen (normale en afwijkende), maar wel twee soorten situaties (problematische en opgeloste), tegenover elkaar zet? Nee, het zit ingewikkelder in elkaar. Tegenover een probleem staat niet 'de' oplossing. Er zijn vele accenten aan te brengen in een probleemsituatie, en die leiden elk naar een verschillende oplossing. Neem het probleem van iemand die drie hoog woont maar niet meer in staat is de trap op te klimmen. Er staat geen 'normale' toestand als tegenpool tegenover dat probleem, er zijn vele oplossingen denkbaar. Er kan een lift in de flat of langs het trappenhuis worden aangebracht. De mankementen aan het bewegingsapparaat van de betrokkene kunnen worden hersteld. Een verhuizing naar de begane grond biedt mogelijk een oplossing. Het begrip 'probleem' zoals datin de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorgvan de late jaren zestig wordt gebruikt, kent geen tegenpool maar zet er juist toe aan allerlei alternatieven in overweging te nemen. Het begrip 'probleem' vertoont bovendien nog een opmerkelijke karakteristiek: 'problemen' zijn dikwijls gelaagd. Het ene probleem kan het andere probleem verbergen. Alcoholisme kan een huwelijksprobleem maskeren, ontevredenheid met de eigen woning kan een gebrek aan sociale contacten en ontplooiingsmogelijkheden verhullen. Achter problemen met slapen schuilen problemen op het werk. In dat opzicht lijken 'problemen' meer op 'symptomen' dan op 'ziekten'. Ook 'symptomen' worden in de geneeskunde ingepast in een gelaagde semantiek. Er is echter een verschil. Hoewel de meeste symptomen naar verschillende ziekten kunnen verwijzen, zijn er in de geneeskunde die van sytnp-

150

tomen spreekt, slechts twee lagen: het 'symptoom' en de 'ziekte' die er àchter steekt. In de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van eind jaren zestig komt er aan de lagen 'problemen' echter geen eind. Achter de huwelijksproblemen die achter het alcoholisme steken, kunnen problemen op het werk schuilgaan, ofomgekeerd, en het gebrek aan ontplooiingsmogelijkheden kan te maken hebben met de verdeling van het betaalde werk, en dat weer met het maatschappelijk systeem, en dat als het moet weer met iets anders. Waar niets vastligt, is de kern van het probleem-denken dan ook vooral dit: alles kan anders. De wereld wordt er niet mee in tweeën gedeeld, een 'normale' en een 'afwijkende' pool, een 'oppervlakte' en een 'diepte'. In termen van 'problemen' is de wereld een uitgebreid en complex systeem van variabelen die stuk voor stuk manipuleerbaar zijn. De 'hulpvraag' is opnieuw niet polair. Er zijn vragen waarop geen antwoord te geven valt en vragen waarop wel zeven antwoorden mogelijk zijn. De 'hulpvraag' waar het halverwege de jaren zeventig over gaat, maakt de hulpverlening tot een gesprek, een vraag- en antwoordspel. De hulpvrager stelt vragen, terwijl de hulpverlener ze beantwoordt. Een aantal jaren later is 'hulpvraag' alweer van betekenis veranderd. Ze wordt opgepakt als een vraag in economische zin, een vraag op de markt. Hulpverleners geven geen antwoorden meer, maar bieden iets aan. Ze doen een 'zorgaanbod'. Eind jaren zeventig, begin jaren tachtig gaat men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over op een poging het volume van de hulpverlening te reguleren door dat 'aanbod' te beoordelen. Er is effectief en minder effectief aanbod. Het eerste moet verbeterd, zo nodig gestandaardiseerd worden. Het laatste kan achterwege blijven. Hier gebeurt iets dat wel heel ver verwijderd is van de ordening zoals de normaliseringstheorie die beschrijft. Niet mensen ofhun gedragingen, maar de zorg zelf wordt door de hulpverleners gewogen. De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg stellen begin jaren tachtig de grenzen van hun werkgebied niet langer vast door zich over de buitenwereld uit te spreken, maar door zichzelf te beoordelen. Het idee van de normaliseringstheorie dat de geneeskunde sinds de breuk tussen de klassieke en de moderne tijd haar object onveranderlijk afbakent door te onderscheiden tussen twee polen, een 'normaal' die aan de norm voldoet en een 'afwijking' die ervan afwijkt, is kortom onjuist. De termen die in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 zijn gebruikt om te bepalen welke moeilijkheden voor hulpverlening in aanmerking komen, bezitten lang niet allemaal een polaire ordening. Hun karakteristieken zijn veelvormiger. 98 De vraag van de normaliseringstheorie hoe medische termen verschijnselen 'ordenen', biedt een goede ingang om de taal van de ge-

151

neeskunde te onderzoeken. Haar aannname dat het'de orde' van'de moderne geneeskunde' kenmerkt dat deze 'normaliseert', is echter voorbarig. Een sociaal-theoreticus die de taal van de geneeskunde van belang acht, doet er beter aan de vraag welke ordeningen medische termen vertonen, open te laten.

98. De stelling dat er behalve 'normaliseren' ook andere ordeningswijzen in de geneeskunde circuleren, suggereert dat 'normaliseren' zèlf eenvormig is. Dat is echter niet het geval. Van der Ham (1989) laat bijvoorbeeld zien hoe kinderen in het tijdschrift Ouders van Nu afgemeten worden aan twee 'normalen': een 'statistische' en een 'klinische' normaal. De eerste volgt de wet van de grote getallen, bij de tweede gaat het erom hoe het kind zich voelt, ofhet koorts heeft e.d. De redacteuren zetten ouders er nu eens toe aan hun kinderen aan de ene 'normaal' af te meten en leggen dan weer nadruk op de andere.

152

5

Sociale theorie

Freidson en Zola, sociologen, en Foucault, filosoof, legden in ongeveer dezelfde tijd een verbinding tussen sociale theorie en medische taal. Tot nu toe hebben we ons geconcentreerd op de manier waarop deze theoretici de medische taal thematiseerden. Volgens de medicaliseringstheorie van Freidson en Zola is de term 'ziek' een geëigend object voor de medische sociologie omdat hij een 'waardering' uitdrukt die verstopt zit achter een masker van 'feitelijkheid'. Daarmee gaat ze er echter aan voorbij dat 'waarderen' in de geneeskunde behalve gemaskeerd ook openlijk gebeurt. Door het 'waarderen' zonder meer af te wijzen, stelt ze er bovendien geen verdere vragen aan, bijvoorbeeld de vraag naar de zinvolheid van de pogingen die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zijn gedaan om de waarden van de patiënt als uitgangspunt van het medisch handelen te nemen. Ook wordt de vraag niet gesteld wat er gewaardeerd wordt: de patiënt, in naam van natuur of cultuur, of de omgeving, in naam van het lijden van de patiënt, of de hulpverlening, in naam van de effectiviteit. Het feit-waarde-onderscheid dat de medicaliseringstheorie alsuitgangspunt neemt, zo constateerden we, is een te grof instrument om de ordeningen die de taal van de geneeskunde bevat, mee te typeren. Ook aan de wijze waarop de normaliseringstheorie de medische taal analyseert, bleken beperkingen te kleven. Deze theorie onderzoekt termen uit de geneeskunde niet omdat ze 'waarderen', maar vanuit het idee dat er een 'orde' in vervat zit. Dat geeft haar rijkere mogelijkheden om sociale theorie en analyse van de medische taal met elkaar te verbinden. Haar uitwerking schiet echter te kort. Volgens de normaliseringstheorie zou het de medische taal kenmerken dat ze mensen en gedragingen polair opdeelt. Een aantal van de termen die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de ronde deden, zoals 'zedeloos', 'ziekte' en 'stoornis', doet inderdaad precies dat. Maar de ordening die aan de termen 'probleem' en 'hulpvraag' vastzit, is een heel andere. De term 'probleem' splitst de wereld op in eindeloze lagen van 'problemen' waar andere 'problemen' achter kunnen zitten en waar waaiers aan potentiële 'oplossingen' tegenover staan. De term 'hulpvraag' geeft huisartsgenees-

153

kunde en geestelijke gezondheidszorg een conversationeel karakter. Dat de geneeskunde mensen en moeilijkheden polair ordent, is dan ook een te grofmazige conclusie. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie doen echter niet alleen beweringen over de medische taal. Ze thematiseren die taal nu juist in het kader van een sociale theorie, van een theorie waarin het gaat over de plaats van de geneeskunde in de samenleving. Het is dan ook tijd nader in te gaan op de sociale theorieën die medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie hanteren. Omdat medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie de sociale werking en de taal van de geneeskunde met elkaar in verband brengen, is in het voorgaande terloops al het een en ander gezegd over hun sociale theorieën. Als Freidson en Zola stellen dat medici met behulp van de term 'ziek' waarde-oordelen uitspreken over patiënten, zeggen ze dat 'ziek' een waarde-oordeel is. Dat is hun karakterisering van de medische taal. Maar ze doen nog meer: ze zeggen ook dat het in de moderne samen1eving medici zijn die ziekte-oordelen vellen over patiënten. Dat is hun karakterisering van de sociale verhoudingen. Sommige mensen vellen oordelen over andere. Zij die de oordelen vellen, bezitten daarmee macht. De geneeskunde is niet louter een maatschappelijke macht omdat de term 'ziek' waarderingen bevat, maar omdat medici een monopolie hebben op het gebruik van die term. Medici zijn de baas over het waardeoordeel 'ziek' en daarmee over hun patiënten. Ook de normaliseringstheorie heeft een theorie over de sociale werking van de geneeskunde. De normaliseringstheorie ziet de medische taal echter niet, zoals de medicaliseringstheorie, als een bezit van de sociale groep 'medici'. Zij zoekt de sociale werking van de medische taal niet zozeer in haar verbinding met een groep mensen, maar in haar verbinding met dingen en manieren van doen. Zij beschrijft hoe medische taal met ziekenhuizen, scalpels, spreekkamers, opleidingseisen en de handgrepen van het lichamelijk onderzoek vervlochten is. Medici zijn niet de baas over de taal, zij zijn dan ook niet degenen die 'de macht bezitten'. De normaliseringstheorie verzet zich juist uitdrukkelijk tegen sociale theorieën die het voorstellen als zouden in deze wereld de 'mensen' aan de touwtjes trekken. Macht is volgens de normaliseringstheorie geen bezit, maar een verhouding. Om in dit hoofdstuk de sociale theorieën van medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie te presenteren, zullen we het werk van Freidson, Zola en Foucault vanuit een nieuwe vraag opnieuw bespreken. Dat gebeurt deze keer echter niet door hen uitvoerig met hun voorgangers, Parsons en Canguilhern, te contrasteren. Ditmaal gaan we juist in op een aantal theoretici die later kwamen en die medicaliseringstheorie en! of

154

normaliseringstheorie in hun werk gebruikten en een ander aanzien gaven. Opnieuw zal daarna, in hoofdstuk zes, een analyse van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 volgen. En in hoofdstuk zeven, het laat zich raden, verbinden we daar theoretische conclusies aan.

5.1. MEDICALISERING EN HET MONOPOLIE VAN DE ARTSEN 5.1.1. DE KLASSIEKE VERSIE

Het monopolie van medici op het uitdelen van het ziekte-etiket behoedt het systeem voor verstoringen, zo stelden F reidson en Zola in navolging van Parsons. Parsons bouwde zijn theorie over het 'sociale systeem' op naar analogie van de theorie die de fysiologie van zijn dagen over het 'lichaamssysteem' had ontwikkeld. Net zoals volgens de fysiologen de elementen van het lichaam in een systeem met elkaar samenhangen, was dat volgens Parsons met de elementen van de samenleving het geval. Het systeem als geheel weet zijn stabiliteit te handhaven door zichzelf tegen potentiële verstoringen te beschermen, Een van de beschermende mechanismen is het monopolie van artsen op het uitdelen van het ziekteetiket. Bij Parsons behoedt dat monopolie de samenleving voor ongebreideld 'ziek vieren'. Bij de medicaliseringstheorie betekent het dat ongewenst afwijkend gedrag door medici van een negatief waarde-oordeel kan worden voorzien en zo onderdrukt kan worden.

Liberalen en systeemdenkers Parsons constateerde het bestaan van mechanismen die het sociale systeem stabiliseren met nauwelijks verholen bewondering. Zola had nu juist kritiek op de mechanismen waarmee het sociale systeem zijn stabiliteit handhaaft. Hij richtte zijn aandacht op de individuen die als 'ziek' dan wel 'gezond' worden bestempeld. Over die individuen wordt geoordeeld zonder dat ze zelf iets te vertellen hebben. De stabiliteit van het systeem prevaleert zo boven de vrijheid van het individu. In plaats daarvan zouden de waarden van mensen zèlf beslissend moeten zijn voor hun lot, aldus Zola. De manier waarop Zola over 'mensen zèlf' spreekt, wijkt af van de manier waarop Parsons individuen begrijpt. Bij Parsons is een individu deel van talrijke systemen: het gaat er niet aan vooraf, maar krijgt pas gestalte binnen het grotere geheel. Parsons' sociologie draait niet om individuen maar om 'rollen', dat zijn sociaal gegeven posities waarin mensen zich voegen. Als Parsons zijn aandacht op het individuele niveau richt, is hij sterk psychoanalytisch geïnspireerd. Zijn 'individuen' worden

155

voortbewogen door motieven waarop ze geen greep en geen zicht hebben, en ze worden ingevoegd in systemen die een eigen, oncontroleerbare, dynamiek vertonen. De 'mensen zelf' die Zola naar voren brengt, zien er heel anders uit. Ze zijn niet zozeer deel van het systeem dat hen omvat, maar staan er tegenover. Ze worden niet door het systeem gevormd, maar erdoor verdrukt. Bovendien worden deze 'mensen zelf' niet voortgedreven door motieven die zich grotendeels aan hun bewustzijn onttrekken, maar zijn het rationele wezens die hun levens op hun beslissingen kunnen baseren. Zola's mensen doorzien zichzelf, doorzien hun eigen motieven en kunnen verantwoorde keuzen maken over hun plaats in de wereld. Net als Zola hanteert ook Freidson onbekommerd termen als 'sociale controle' en 'ziekterol', maar gaat hij op de cruciale momenten in zijn betoog uit van een voorstelling van mens en samenleving die ver van het systeemdenken af staat. In plaats van het Parsoniaanse beeld van het systeem waarin individuele mensen elk hun rol vervullen, hanteert hij het beeld van losse individuen die als burgers samenleven en tussen wie een gepaste verdeling van bevoegdheden en vrijheden gewenst is. Het probleem van het monopolie van medici op het ziekte-etiket is dan dat medici, als sociale groep, macht verworven hebben ten koste van andere sociale groepen. Dat is een verstoring van de machtsbalans die er in een 'vrije samenleving' tussen mensen behoort te bestaan. Aan de ene kant neemt de medicaliseringstheorie dus een groot deel van haar begrippenapparaat over uit een sociale theorie waarin de samenleving een complex systeem is dat probeert stabiel te blijven, aan de andere kant heeft ze het over een verzameling van individuen die in een strijd om het bestaan gewikkeld zijn. Deze tegenstrijdigheid bezorgt de medicaliseringstheorie een interne spanning. Ze maakt het ook mogelijk de onwelgevallige implicaties van de ene manier van denken weg te moffelen door de andere manier van stal te halen. Dat blijkt bijvoorbeeld wanneer de oorzaken van de macht van medici ter sprake komen. Vanuit het liberale beeld van de samenleving als strijd van allen tegen allen zou de grote macht van de medici het gevolg zijn van het streven naar macht van een aantal individuen, verenigd in een kongsi. De beroepsgroep zou handig gemanoeuvreerd hebben en veel maatschappelijk terrein hebben weten te 'veroveren'. Zola noch Freidson willen echter met een dergelijke complottheorie meegaan. Latere auteurs hebben hen wel zo geïnterpreteerd, zelf nemen ze uitdrukkelijk afstand van het idee dat medici doelbewust naar maatschappelijke macht streven. Hoe nemen ze die afstand? Nadat Zola gemeld heeft dat de macht van de geneeskunde steeds verder reikt en dat het dagelijks leven 'gemedicaliseerd' wordt, zegt hij dat we dat niet aan het 'imperialisme' van medici

156

moeten wijten: "Wanneer we zoeken naar het 'waarom' van dit verschijnsel, zien we dat het veeleer geworteld is in ons alsmaar ingewikkelder technologisch en bureaucratisch systeem." (Zola, 1972, p. 488) Als verklaring voor de medicalisering wijst Zola 'medisch imperialisme' afen in plaats daarvan meldt hij dat medicalisering wortelt in het steeds ingewikkelder technologisch en bureaucratisch systeem. Nu blijkt uit de manier waarop Freidson complottheorieën terzijde schuift, dat er ook andere theoretische ontsnappingswegen zijn uit de fuik van een al te schematisch liberalisme. Freidson wijt de macht van de medici niet aan 'het systeem'. De oorzaak van de onaantastbaarheid van de professie is volgens Freidson het feit dat er niet scherp genoeg naar de professie gekeken wordt. Leken hebben geen zicht op het werk van de medici, en medici zijn niet tot zelfreflectie in staat. "Ondanks haar goede bedoelingen kan zij [de medische beroepsgroep] zichzelf niet duidelijk observeren en aangezien haar status haar tegen anderen beschermt, kan zij door hen ook niet duidelijk geobserveerd worden. Haar speciale status is de schuldige." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 335) De suggestie is dat er mensen (sociologen?) moeten komen die niet onder de indruk raken van de status van medici en die de geneeskunde daarom onbelemmerd durven observeren."?

De leek als tegenwicht Ofde medische professie nu een instrument is van het sociale systeem, of een groep die doelbewust uit probeert te groeien tot een nieuwe bevoorrechte klasse, in beide gevallen treft haar een zelfde bezwaar: ze heeft te veel te zeggen. Dat is het vaste punt in de diagnose van de medicaliseringstheorie. Medici hebben het recht verworven oordelen te vellen over leken, en dat is niet goed. Op deze diagnose volgen voorstellen voor een therapie. Hoe de macht van de professie terug te dringen? Freidson geeft een serie wenken voor het indammen van de autonomie van de professie. Zo moeten nieuwe generaties deskundigen niet gerecruteerd worden uit de 'zonen van professionals', moeten waar mogelijk niet-dokters de opleiding verzorgen, en is het zaak de organen die beslissingen nemen over de organisatie van de gezondheidszorg, te bevolken

99. Het idee dat sociologen een bijzondere buitenstaandersblik hebben waarmee zij de geneeskunde kunnen 'ontmaskeren', is bij zowel Freidson als Zola terug te vinden en blijft in de jaren zeventig nog lang in de medische sociologie rondzingen. Strong (1979) wijst er eind jaren zeventig op dat het frappant is hoe juist deze 'professie-sociologen', die er zo goed in zijn om te 'onthullen' welke belangen de medische professie heeft bij haar kennisclaims, voorbijgaan aan hun eigen professionele belang bij de claim dat zij anderen kunnen 'onthullen'. Zijn treffende titel luidt: 'Sociological imperialism and the profession of medicine'.

157

met leken die er niet al te lang deel van uit mogen maken opdat ze niet met de professie assimileren. Zola neemt dit over en wil bovendien dat de professie haar premissen publiekelijk ter discussie stelt. Bovendien pleit hij voor het oprichten van organisaties van patiënten die los staan van medische diensten en die als pleitbezorgers voor de groepsbelangen van patiënten kunnen gaan fungeren. Het is boven alles 'noodzaak' om "te waken tegen een van de grootste zonden van deskundigen - de zonde bij voorbaat te weten wat het beste voor iemand anders is" (Zola, 1973, p. 132). Deskundigen moeten niet langer doen alsof ze weten wat het beste voor iemand anders is. Mensen weten dat immers zelfheel goed. Ze kunnen dan ook maar beter de kans krijgen hun eigen beslissingen te nemen. Er moet, is de algemene teneur van de therapie die Zola en Freidson aanbevelen, minder ruimte komen voor de stem van de deskundige en meer voor de stem van de leek. De mensen over wie heen gewalst wordt, moeten meer te zeggen krijgen. Zola verwacht dat als leken meer te zeggen krijgen, er af en toe wel iets mis zal gaan, maar dat heeft hij er graag voor over. Het punt waar we ons nu bevinden, is immers onaantrekkelijk. En deskundigen zullen veel van leken kunnen leren. "Ik moet bekennen dat, gegeven de weg waarlangs zo veel deskundigheid ons geleid heeft, ik bereid ben om te leven met sommige van de frustraties en zelfs met de vergissingen die zullen volgen wanneer de verantwoordelijkheid voor veel beslissingen gedeeld wordt met degenen op wier levens en activiteiten ze betrekking hebben. Want ik ben ervan overtuigd dat patiënten veel kunnen leren aan hun dokters, net zoals studenten aan hun professoren en kinderen aan hun ouders." (Zola, 1972, p. 503) Wat er precies van patiënten te leren valt, verteltZola niet. Het gaat er om dàt er iets van patiënten te leren valt, het gaat erom hen als dragers van potentieel verstandige uitspraken te erkennen. Zola vertelt niet wat leken zeggen, maar benadrukt dat ze wat te zeggen hebben. Bij Freidson is de roep om de rehabilitatie van de stem van de leek liberaler van tint. Freidson vraagt zich niet af of er van de woorden van leken 'iets te leren valt', maar is louter bezorgd om hun burgerlijke waardigheid. In een vrije samenleving heeft ieder recht op zelfbeschikking, ieder mag leven volgens zijn ofhaar eigen waarden. Volgens Freidson bedreigt de professie op dit moment het recht op zelfbeschikking door haar eigen waarden aan patiënten op te leggen. En er is weinig zo belangrijk als het recht op zelfbeschikking. "Mgezien van onmiddellijk levensgevaar, vormt de burgerlijke waardigheid van de leek volgens mij een veel belangrijker element van zijn welzijn dan hetgeen de professie, die gedomineerd wordt door haar eigen beroepsperspectief, zijn gezond-

158

heid zou noemen." (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 336) De burgerlijke waardigheid van de leek is een hoog goed, hoger dan wat de professie 'gezondheid' noemt. Wat een leek precies beslist, welke waarden leken hanteren, is bij Freidson principieel niet in het geding. Hij is wel bereid zich daarvan op de hoogte te stellen. Zo goed als hij empirisch onderzoeknaar de waarden van artsen samenvat, zo goed brengt hij ook onderzoek naar de waarden van patiënten ter sprake. Zo vermeldt hij in Profession ofmediane de verdraagzaamheid voor pijn van verschillende bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. Italianen gillen eerder van pijn dan Yankees, joden zijn meer in de oorzaak van de pijn dan in de pijn zelf geïnteresseerd en Ieren weten zich goed te verbijten. De empiricus hoedt zich er echter zorgvuldig voor om over die waarden een discussie aan te gaan. Hij signaleert ze, en verder heeft hij een liberaal standpunt. Waar het hem om gaat is niet welke waarden maatgevend zijn voor de medische praktijk van de toekomst, maar wienswaarden maatstaf zijn. Dat niet de waarden van de medicus maar die van de leek prevaleren, is ('afgezien van onmiddellijk levensgevaar') wat Freidson nastreeft. De waarden van 'mensen zelf' moeten bepalen wat er met hen gebeurt. De deskundigen hoeven niet te verdwijnen, maar ze moeten hun plaats kennen. De deskundigen dienen zich te beperken tot het geven van 'louter technische informatie'. "Ik ben van mening dat de rol van de professie in een vrije samenleving beperkt zou moeten blijven tot het aanbrengen van technische informatie die mensen nodig hebben om hun eigen beslissingen te nemen op basis van hun eigen waarden", aldus de slotwoorden van Profession ofmedicine (Freidson, 1970, Ned. vert. p. 336). 5.1.2. DE NAVOLGERS

Zola had hetwoord 'medicalisering' in 1972 geïntroduceerd als:"geneeskunde en de etiketten 'gezond' en 'ziek' relevant maken voor een alsmaar groter gedeelte van het menselijk bestaan" (Zola, 1972, p. 487). Het bleek een voltreffer. Binnen een paar jaar was de term 'medicalisering' niet meer weg te denken uit de medische sociologie. De medicaliseringstheorie werd een vast referentiepunt in de theorie van de geneeskunde. De navolging was echter weinig trouw. De term 'medicalisering' bleek goed wendbaar. In welke richting gingen de wendingen? Welke variaties brachten degenen die de medicaliseringstheorie gebruikten aan in het oorspronkelijke schema? En probeerden zij allemaal meer ruimte voor de stem van de leek te creëren? In hoeverre, kortom, zat de sociale theorie van Freidson en Zola aan de term 'medicalisering' vastgebakken?

159

Klassenstrijd en gepaste medicalisering Een van de theoretische stromingen die in de jaren zeventig een houding tegenover de medicaliseringstheorie probeerden te vinden, was het marxisme. Op het eerste gezicht leken beide benaderingen frontaal te botsen. De medicaliseringstheorie immers had de verhouding tussen 'deskundige' en 'leek' gekenschetst als een machtsverhouding die in de moderne samenleving uiterst relevant is. En de basis van het marxisme was dat de 'klassenstrijd' de kapitalistische (niet 'moderne'!) maatschappij waarin wij leven, tot in haar verste uithoeken bepaalt. Het idee dat de medische professie een autonoom centrum van macht zou zijn, was volgens de meeste marxisten een gevaarlijke illusie. Medici zijn slechts uitvoerders van werkzaamheden die de heersende klasse regisseert. Navarro, de bekendste marxist op het terrein van de sociale theorie van de geneeskunde, fulmineerde dan ook tegen de medicaliseringstheorie en in het bijzonder tegen het werk van Illich. "Door te focussen op de medische bureaucratie als de 'vijand' mist Illich waar het om gaat, want die bureaucratieën zijn de dienaren van een hogere macht, die ik zou omschrijven als de heersende klasse." (Navarro, 1975, p. 357) Hoewel marxisme en medicaliseringstheorie verschillende antwoorden gaven op de vraag wat de relevante actoren in de samenleving zijn, was de kloof niet totaal. Marxisten die over de geneeskunde schreven, namen ook stukken uit de 'burgerlijke medische sociologie' over. Zij incorporeerden het idee dat de geneeskunde sociale controle uitoefent. De sociale controle trof ditmaal niet alle individuele burgers op dezelfde wijze, ze was immers in het belang van sommigen: de heersende klasse. In de woorden van Navarro: "een van de functies van de bureaucratieën van de dienstensector - de medische bureaucratieën inbegrepen - is het legitimeren en beschermenvan het systeem en zijn machtsverhoudingen. Een aspect van die bescherming is de sociale controle - het kanaliseren van onvrede. (...) Degene die uiteindelijk gebaatis bij elke interventie van sociale controle in elk systeem, is de heersende klasse van dat systeem." (Navarro, 1975, p. 352) Medici oefenen ditmaal sociale controle uit doordat ze onvrede in veilige banen leiden. Daarmee dienen ze, al dan niet bewust, de heersende klasse. Het punt was niet dàt er sociale controle wordt uitgeoefend, het punt was dat dit de heersende klasse ten goede kwam. 100 Ook Ehrenreich en Ehrenreich, die veel verder gingen dan N avarro in het vermengen van medicaliseringstheorie en marxisme, benadrukten dat: "Het gaat ons 100. Dat blijft in zekere zin dichter bij Parsons dan bij Zola. De laatste lijkt te suggereren dat er vrijheid voor individuen, dat wil zeggen afwezigheid van sociale controle, mogelijk is, de eerste doet dat niet.

160

hier niet om het pure feit dat het medisch systeem functioneert als systeem van sociale controle, we zijn bezorgd om de inhoud van de sociale controle die wordt uitgeoefend. Om het kort samen te vatten: een kapitalistisch gezondheidszorgsysteem handhaaft en versterkt kapitalistische sociale verhoudingen." (Ehrenreich en Ehrenreich, 1978, p. 42) Hoewel marxisten er niets voor voelden naast de klassenstrijd een min ofmeer zelfstandig deskundige-leek-antagonisme te erkennen, betekende het herdefiniëren van de activiteiten van de geneeskunde tot 'sociale controle' toch een radicale verschuiving. De diensten van medici waren tevoren immers als schaarse goederen opgevat, als 'waren' die, zoals alle waren in het kapitalisme, ongelijkverdeeld zijn. De distributie van medische diensten en de manier waarop ze worden afgeleverd, waren onderwerp van kritiek geweest, de inhoud van die diensten had niet ter discussie gestaan. De klacht was geweest dat medische diensten niet voldoende bereikbaar zijn voor mensen uit de lagere klassen, die ze nog wel het hardste nodig hebben. Het was dus een drastische verschuiving om die zelfde medische diensten plotseling als controlerend te begrijpen. Het idee dat medische diensten geen neutrale 'waren' zijn, leverde een nieuw dilemma op: heeft de arbeidersklasse nu meer geneeskunde nodig, zoals men jaren bepleit had, of juist minder? De Ehrenreichs losten dit probleem handig op; volgens hen was het geen theoretisch dilemma, maar een maatschappelijk. Op sommige punten, stelden ze, trekt de geneeskunde zich terug en biedt ze inderdaad te weinig zorg. Zo neigen bedrijfsgeneeskundigen ertoe mensen door te laten werken in ongezonde arbeidsomstandigheden. Op andere punten daarentegen is de geneeskunde expansief. In de meest treurige buurten zijn de geboortenbeperkingsklinieken prima in orde. Ook in Derde-Wereldlanden wordt de bevolking gestimuleerd zich vooral in aantal te beperken. Te weinig en te veel bestaan dus naast elkaar. Van sommige zaken is er te weinig, van andere te veel, het is nodig nader in te gaan op de inhoud van de diensten die de geneeskunde levert. "Het is hoog tijd dat we afkomen van die ene as waarlangs 'meer' en 'minder' worden afgezet en dat we gaan vragen 'meer' van wat, met welk doel, met welke gevolgen?" (Ehrenreich en Ehrenreich, 1978, p. 72) Om er zicht op te krijgen waar medische benaderingen op hun plaats zijn en waar niet moeten we ons losmaken van de illusie dat de huidige geneeskunde louter 'technische' diensten verleent. "Het medisch systeem heeft ons ertoe verleid om te denken dat de problemen waarop de geneeskunde zich richt inderdaad 'medische' of 'technische' problemen zijn - dat ze met recht het domein zijn van specialisten en deskundigen die buiten cultuur en politiek staan." (Ehrenreich en Ehrenreich, 1978, p. 73) Het klinkt net als Zola, maar er is een verschil. Het gaat er hier niet

161

om dat de patiënt zelfhet woord moet krijgen, maar dat we zicht moeten krijgen op de aard van de problemen die aan de geneeskunde voorgelegd worden. Het zijn voor een groot deel geen 'medische' of 'technische' maar 'sociale' problemen. En voor 'sociale' problemen is de geneeskunde niet geschikt, daar moet ze zich niet mee bemoeien. Marxisten verschilden van medicaliseringstheoretici door achter de macht van medici een andere, machtiger actor te poneren: de heersende klasse. Het idee dat medische diensten niet per se begerenswaardig zijn, maar ook als instrumenten van sociale controle fungeren, namen ze over. Het bezwaar tegen deze controle was echter niet dat ze inbreuk maakt op de burgerlijke waardigheid van individuen, maar dat ze de onvrede van mensen met de samenleving wegmasseert - ten bate van de heersende klasse - door sociale problemen technisch te benaderen. De vraag wanneer een medische benadering nu wel op zijn plaats is en wanneer niet, zoals de Ehrenreichs die stelden, werd gaandeweg ook door andere, niet-marxistische sociologen opgepakt. Zo werd de medische professie niet langer begrepen als een clan van imperialisten die steeds meer gebied verovert, maar als een sociale groep die zich soms ergens krachtig in mengt, om dat elders juist weer na te laten. 101 Dat leidde ertoe dat begin jaren tachtig het begrip 'medicalisering' in een groot deel van de medische sociologie niet langer sloeg op een proces waarbij heel de maatschappij doordrenkt werd met ziek-gezond-oordelen. 'Medicalisering' werd losgekoppeld van het ziekte-etiket en betekende 'benaderen op een medische manier'. Dat zaken op een medische manier worden benaderd, was volgens de betrokken theoretici bovendien geen alomvattend verschijnsel, maar iets dat zich op de ene plek, ten aanzien van het ene probleem, voor kan doen, terwijl het elders, ten aanzien van een ander probleem, achterwege blijft. Vanuit dit kader hebben Goodman en Goodman het in 1987 over de 'overmedicalisering' van sommige problemen (ze noemen lepra alsvoorbeeld) en de 'ondermedicalisering' van andere problemen (hierbij denken ze aan AIDS). Niet-besmettelijke leprapatiënten worden gehospitaliseerd, zo stellen de auteurs, terwijl prostituées met AIDS hun werk ongehinderd kunnen voortzetten omdat hun juridische rechten hoger worden aangeslagen dan hun medische gevaarlijkheid (Goodman en Goodman, 1987). Achter deze analyse gaat het idee schuil dat er zoiets als een 'juiste mate van medicalisering' zou bestaan, waarbij precies die problemen die 'medisch zijn' ook medisch worden aangepakt. Hoe moet er beslist worden wanneer een probleem een medische benadering ver-

101. Een duidelijke exponent hiervan is Strong (1979, 1984).

162

dient en wanneer niet? Dat is in deze benadering geen taak voor het individu, laat staan voor de leek. Wetenschappelijke kennis dient als scheidsrechter: biologische kennis, die kan zeggen hoe besmetting verloopt, maar ook sociologische kennis, die aan kan geven welke problemen een sociale oorzaak hebben. Om over- en ondermedicalisering te voorkomen, is gepaste deskundigheid vereist. Dit is een heel ander begrip 'medicalisering' dan dat waar Zola ooit mee voor de dag kwam. Dat immers verwees per definitie naar een kwalijke tendens zonder dat de juistheid van de kennis in het geding was; het ging bij Zola om het feit dat sommigen die juistheid vaststellen terwijl anderen niets te zeggen hebben. Net als alle succesvolle begrippen werd 'medicalisering' omgevormd in het gebruik. Het ging (ook) staan voor 'vanuit een medische invalshoek benaderen', een fenomeen waarvan empirisch onderzocht moest worden wanneer en in welke mate het verantwoord was.

Seksenstrijd en de waarheidvan het zelf Marxisten hielden vast aan de premisse van hun sociale theorie dat de verhoudingen tussen 'klassen' van doorslaggevend belang zijn voor alle maatschappelijke verschijnselen, ook voor de geneeskunde. Feministen daarentegen zagen wel iets in de stelling van de medicaliseringstheorie dat er tussen 'deskundigen' en 'leken' sociale strijd woedt. Zelf trachtten zij immers duidelijk te maken dat er behalve 'klassenstrijd' ook 'seksenstrijd' bestaat. Elke aanval op het marxistische beeld van één doorslaggevende maatschappelijke tegenstelling was daarbij een bondgenoot. De maatschappij moest worden gezien als een opeenstapeling van verschillende tegenstellingen die elkaar kruisen. Bovendien was de tegenstelling tussen deskundigen en leken volgens de meeste feministen nauw met de seksenstrijd verbonden. Wat is precies de relatie tussen de tegenstelling deskundige-leek en de tegenstelling man-vrouw? Volgens de betrokken feministische theoretica's bestaat die relatie uit een aantal aspecten. Om te beginnen vinden vrouwen als zij als patiënt bij een dokter komen, bijna altijd" een man tegenover zich. De mannelijke arts heeft in twee opzichten macht over de vrouwelijke patiënt: als deskundige èn als man. Die beide autoriteiten kan hij tegelijkertijd doen gelden en zo versterken ze elkaar. In de tweede plaats is het monopolie dat deskundigen nu bezitten, veroverd door anderen van het beoefenen van de geneeskunst uit te sluiten. Onder die 'anderen' waren veel vrouwen. Voordat de medische deskundigen hun alleenrecht om te praktizeren verwierven, waren het grotendeels vrouwen geweest bij wie iedereen - op de zeer rijken na - om raad en hulp kwam. De mannelijke deskundigen die zichzelf met de

163

wetenschap en de wet in de rug tot 'medische professie' bevorderden, verdrongen vroed(e)vrouwen en kruidenmengsters. Ten slotte hing de verhouding deskundige-leek op nog een derde manier samen met de verhouding tussen de seksen. De deskundigen, met name de medische deskundigen, droegen veel bij aan de formulering van de culturele stereotypen van vrouwen. Zij creëerden een beeld van vrouwen als ziekelijke wezens. Dat beeld was deels klassespecifiek: dames van de betere stand werden eind vorige eeuw vanwege hun tere gestel te zwak gevonden om zich te verroeren, maar de meiden die in hun keukens werkten konden best met zakken hout en turf sjouwen. Sommige aspecten ervan golden echter alle vrouwen: hun baarmoeder maakte hen grillig, onbetrouwbaar en slecht tot denken in staat.'!" De bedoelde feministische theoretica's koppelden de macht van de medici aan het vellen van verhulde waarde-oordelen over afhankelijke leken en ze vertelden hoe medici die macht konden uitoefenen omdat ze een monopolie hadden veroverd. Het amendement op de medicaliseringstheorie tot zover is dat zowel deskundigen als leken een sekse hebben. Als vrouwelijke leken bij een mannelijke deskundige komen, worden ze dubbel overheerst. Tot de beroepsgroepen die door de medische stand buitengesloten zijn, hoorden veel vrouwen. En ten slotte is het negatieve etiket 'ziek' een wapen in de seksenstrijd: het wordt gebruikt om vrouwen klein te houden. Deze amendementen brachten andere studieonderwerpen en andere vraagstellingen met zich mee. Maar de bijstelling van de medicaliseringstheorie ging al vlug nog een stap verder. De medicaliseringstheorie vertelde dat medici sociale controle uitoefenen met behulp van het ziekte-oordeel. Volgens de betrokken feministen is echter niet alleen wanneer dokters van 'ziekte' spreken, maar ook op andere momenten de medische taal niet neutraal. Als het over seksualiteit gaat, draait die rond de mannelijke penis en het mannelijk genot; het vrouwenlichaam lijkt slechts bestemd voor de voortplanting en het voorbehoeden. Ook zijn en worden er eindeloos pogingen gedaan het sociale sekseverschil in het lichaam thuis te brengen. De geneeskunde is niet alleen in haar ziekte-oordelen, maar ook in andere onderdelen van haar kennis waardegeladen, zo luidde de nieuwe kritiek.

102. Zie bijvoorbeeld de bijdragen over geneeskunde in Birke e.a., eds. (1980) en Gallagher en Laquer, eds. (1987). De analyses van de beelden die er in de geneeskunde van vrouwen de ronde hebben gedaan, verschuiven in de loop der jaren: eerst moeten ze laten zien dat wat de geneeskunde over vrouwen zegt, niet louter feitelijk, maar waardegeladen is, en dat is de stroming die wij hier beschrijven. Later kwam er ook een stroming op waarin het er niet om ging dat de geneeskunde vrouwen vals weergeeft, maar dat ze er iets vervelends van 'maakt'. Zie voor de Nederlandse vrouwengezondheidsbeweging Baart en Baerveldt, red. (1987).

164

Sommigen trokken daaruit conclusies zoals die in de vorige paragraaf genoemd zijn: de medische kennis is soms onjuist of misplaatst en dient door betere en meer toepasselijke kennis te worden vervangen. Maar er bleek ook een andere conclusie mogelijk. Als heel de medische kennis waarde-oordelen bevat, moet ze misschien wel helemaal terzijde geschoven worden. In de ideale wereld volgens Freidson hadden professionals nog de taak om 'technische informatie' aan te dragen, in de meest radicale medicaliseringsvariant van de late jaren zeventig gingen er stemmen op om hen ook die taak te ontnemen. Medische informatie, heette het, is nooit 'technisch', maar zit onvermijdelijk vol verborgen waarden. Het is inherent aan medische kennis dat zij over de ervaringen van leken heenwalst. Deze stellingname leidde tot een nieuwe strategie: vrouwen moesten niet langer over zich laten oordelen, maar zèlfhet woordnemen. En met het woord zouden ze de bijbehorende macht over eigen lijf 'terugveroveren' op de deskundigen. Seizing our bodies luidde de titel van een van de verzamelboeken vol artikelen met titels als 'The theft of childbirth', 'The sexual polities ofsickness' en 'Whatmedical students learn aboutwomen' (Dreifus, 1977). Vrouwen moesten zelf het woord nemen, niet alleen om geïnformeerd te beslissen over wat er met hen ging gebeuren, maar ook om de waarheid over hun eigen lichamen uit te spreken. De zeggingskracht van de lekenstem gold niet alleen beslissingen, maar ook feiten. Deskundigen hadden de feiten verdraaid, leken konden dus maar beter op hun eigen ervaring vertrouwen. Deze radicale variant deed in de jaren zeventig in verschillende delen van de gezondheidsbeweging de ronde, maar vooral in de vrouwengezondheidsbeweging is ze een tijd lang zeer sterk geweest. Ze vormde een reden om aan zelfhulp te gaan doen. In plaats van zich te onderwerpen aan de keurende blik van mannelijke deskundigen, richtten vrouwen zelfhulpgroepen op. Ze gingen ertoe over de meest verborgen en meest besproken van hun lichaamsdelen, vagina en baarmoeder, zèlf met behulp van speculum en spiegel te bekijken. Ze verzamelden zich in praatgroepen om ervaringen uit te wisselen. Daarbij hielden ze zich aan de zekerheid van wat ze met hun eigen ogen gezien, in hun eigen leven beleefd hadden. Ze waren nietvan plan zich nog langer door deskundigen te laten misleiden. In een van de verslagen meldt een betrokkene: "In onze zelfhulpkliniek geloven we er sterk in dicht bij onze eigen ervaring te blijven. Wij praten niet over wat we in boeken gelezen hebben." (Frankfort, in: Dreifus, 1977) In deze benadering had 'medicalisering' weer een nieuwe betekenis gekregen. Het was opnieuw niet alleen aan het ziekte-etiket gebonden, maar betekende 'in medische termen benaderen'. Ditmaal was 'in medi-

165

sche termen benaderen' echter niet iets dat nu eens verantwoord is en dan weer onjuist. Het was in alle gevallen waardegeladen en de waarden waarmee het geladen was waren steeds 'mannelijk'. Net als bij Zola was 'medicalisering' in deze meest radicale variant dus weer per definitie kwalijk. Maar het was lastiger om er iets tegen te doen: het vereiste dat leken niet alleen hun waarden zouden laten horen, maar ook de waarheid zouden spreken.

Kolonialisme of besmetting? In het gebruik verschoof het begrip 'medicalisering' van betekenis. Of, preciezer, het kreeg er door de marxistische en feministische herlezingen nieuwe betekenissen bij waarvan nu eens de ene, dan weer de andere het krachtigst doorklonk. Het waren echter niet alleen poliriek geïnspireerde theoretici die in de medicaliseringstheorie een stramien herkenden dat ze konden hanteren ofminstens voor eigen gebruik konden bijschaven. Ook meer academisch georiënteerde wetenschappers vonden het een bruikbaar schema. Zo ging een aantal aanhangers van Habermas de term 'medicalisering' gebruiken voor het 'strategisch handelen' door deskundigen in omstandigheden waarin eigenlijk 'communicatief' gehandeld hoort te worden door leken. 103 'Medicalisering' werd daarmee tot één van de aspecten van wat Habermasianen 'de kolonialisering van de leefwereld door het systeem' noemen. Huldigde Freidson nog het ideaal de burgerlijke waardigheid van leken te beschermen, bij de Habermasianen is de bedreigde partij een manier van met elkaaromgaan in 'de leefwereld', een sector van de samenleving die niet overwoekerd dient te worden door misplaatste deskundigheid. De leefwereld dient, als leefden er 'goede wilden', voor de medische kolonisten te worden behoed. 'Medicalisering' staat bij deze theoretici dan ook voor het aantasten van een meer oorspronkelijke manier van met elkaar omgaan. Maar was het niet al te laat voor het redden van oorspronkelijke omgangsvormen of voor het uitspreken van de waarheid over het eigen lichaam? Terwijl er in rap tempo zelfhulpgroepen werden opgericht, groeide in de medische sociologie twijfel aan de authenticiteit van de stem van de leek. Een van de onderzoeksobjecten van de medische sociologie was de manier waarop leken over de lusten en lasten van hun levens praten. Deze onderzoekstraditie was ooit opgezet om te begrijpen waarom verschillende sociale groepen in heel verschillende mate een beroep 103. Zie voor een uitleg van Habermas' terminologie, toegespitst op de gezondheidszorg, Philipsen (1985), Keulartz (1987) en Scambler, ed. (1987). Habermas ontleent de noties waarin hij over de geneeskunde spreekt, overigens niet zozeer aan de medicaliseringstheorie als wel rechtstreeks aan Parsons. Het ontrafelen van de overeenkomsten en verschillen tussen beide auteurs op dit punt valt echter buiten het bestek van deze studie.

166

op medische hulp doen, ook als de financiële barrières zijn weggevallen. In dat onderzoek was gebleken dat tal van symptomen die medici zeer serieus nemen, zoals bloed in ontlasting of urine, voor mensen uit de lagere klassen vaak geen reden tot alarm waren. Ze begrepen dergelijke symptomen als de slijtage die nu eenmaal bij het leven hoort, of als een beroepsrisico. Mensen uit de hogere klassen daarentegen pikten deze signalen wèl onmiddellijk op als teken van onraad en kwamen ermee naar hun dokter. In de jaren zestig waren deze bevindingen voor onderzoekers reden om te pleiten voor meer gezondheidsvoorlichting zodat iedereen voldoende kennis zou verwerven omtrent het eigen lichaam en zich op tijd bij de dokter zou vervoegen: niet te laat en niet te vroeg. In de jaren zeventig werden uit dezelfde bevindingen andere conclusies getrokken. Het al dan niet geneigd zijn om een dokter te bezoeken werd niet langer als een verschil in kennis, maar als een verschil in 'mate van medicalisering' begrepen. Sommige sociale groepen dachten blijkbaar goeddeels in medische termen over zichzelf, terwijl andere sociale groepen daar minder mee 'besmet' waren.l'" Zo kreeg 'medicalisering' er weer een betekenis bij: het betekende nu ook het 'medisch' gaan" denken van leken. In Nederland is medicalisering in deze betekenis bekend geworden onder de naam 'protoprofessionalisering', een naam die is geïntroduceerd door een onderzoeksgroep onder leiding van De Swaan. Het was hun opdracht te verklaren waarom lager opgeleiden met weinig inkomen relatief minder gebruik maken van psychotherapie. De verklarende factor voor de mate waarin mensen van psychotherapie gebruik maken, was volgens De Swaan c.s. niet 'opleidingsniveau' of'inkomen': een werkloze maatschappelijk werker of een onderwijzeres met bijstandsuitkering kloppen over het algemeen eerder bij een psychotherapeut aan dan een royaal verdienende hoogleraar sterrenkunde. Het gemak waarmee een leek afstapt op en geaccepteerd wordt voor psychotherapie, hangt af van de mate waarin hij of zij de taal van de therapeutische professie spreekt, was de conclusie. Naarmate men meer spreekt als de professie, meer geprotoprofessionaliseerd is, is men meer op zoek naar en vatbaarder voor hulpverlening. lOS 104. De constatering dat deze variant van de medicaliseringstheorie een 'besmettingsmodel' hanteert voor de verspreiding van medische taal, komt van Vos en Willems (1989). lOS. Zie Brinkgreve e.a. (1979), De Swaan e.a. (1979) en De Swaan (1982). Wat hier verder theoretisch interessant aan is, is dat er wordt voorgesteld om af te stappen van het idee dat er 'algemene' sociologie mogelijk is, die mensen indeelt in 'sociale groepen' (klassen, opleidingsniveaus, leeftijdsgroepen, seksen) die vervolgens in ieder toepassingsgebied als variabelen kunnen worden opgevoerd. In plaats daarvan moet er per terrein worden nagegaan hoe mensen op een voor dat terrein relevante manier in groepen kunnen worden ingedeeld. Op het terrein van de psychotherapie zou men de 'mate van geprotoprofessionaliseerdheid' als indelingscriterium dienen te nemen.

167

Het ideaal om in plaats van de deskundige de leek zèlf zijn ofhaar eigen waarden en waarheden te laten verwoorden, kreeg door deze nieuwe benadering een gevoelige knauw. De stem van de leek zèlfbleek immers geen pure, onschuldige 'eigen' ervaringen uit te spreken. Ze kon voorgevormd zijn door deskundigen. De deskundigen spreken door uw mond, zo luidde deze nieuwste variant op de medicaliseringsthese. Sommigen zagen daarin een reden des te harder te gaan graven naar een restje oorspronkelijkheid dat men zich met veel zelfonderzoek toch 'bewust' moest kunnen worden. Anderen gaven zich over aan algehele somberheid. De onderzoeksgroep van De Swaan echter zag weinig bedreigends in de 'protoprofessionalisering' die ze ontdekt had. Haar uitgangspunt was eerder dat de psychotherapeutische taal zo kwaad nog niet is, ze geeft tenminste een handvat om moeilijkheden aan te vatten in plaats van er buikpijn van te krijgen. Een juiste maat voor 'overmedicalisering' en 'ondermedicalisering' kent deze benadering niet. Maar evenmin acht ze 'medicalisering' per se kwalijk en zet ze leken ertoe aan zelf de waarheid te ontdekken. De waardering van deze of gene medische benadering is hier afhankelijk van de alternatieven. 5.1.3. WIE MAG ER SPREKEN?

Sinds het begin van de jaren zeventig is de medicaliseringstheorie zoals Freidson en Zola die formuleerden, op velerlei manieren opgepakt en omgevormd. Enkele grote lijnen van die ontwikkeling. zijn hierboven kort beschreven. Een eerste manier om aan de medicaliseringstheorie te gaan wrikken, is het te gaan hebben over de vraag welke actoren er in de geneeskunde in het geding zijn. Marxisten beweerden dat ook voor de geneeskunde de klassenstrijd bepalend is, en dat de macht van de deskundige niet meer is dan een afgeleide van de macht van de heersende klasse. Feministen daarentegen bevestigden dat medici inderdaad als deskundigen macht uitoefenen over leken, maar beweerden dat die macht bovendien vervlochten is met de macht van mannen over vrouwen. Een tweede wijziging betrofhet antwoord op de vraag wanneer medici hun macht uitoefenen. Volgens sommigen vindt de machtsuitoefening van medici niet alleen plaats op het moment dat ze ziekte-oordelen vellen, maar is heel hun kennen en handelen een machtsinstrument. Vanuit die gedachte werd het sociale alternatief dat de medicaliseringstheorie voorstelde, rigoureus geradicaliseerd. Freidson en Zola wilden leken meer invloed geven op de beslissingen die in de geneeskunde genomen worden. De informatie die voor die beslissingen nodig is, zouden de professionals aan moeten dragen. De radicale variant ontzegde de professionals ook deze taak. Hun informatie zou immers niet neutraal zijn. Deskundigen waren uitgepraat: leken dienden zichzelfover alles uit te spreken. 168

Deze variant trok het sociale antagonisme tussen deskundige en leek dus veel verder door dan Freidson en Zola. Andere varianten daarentegen stapten afvan het idee dat er tussen deskundigen en leken een maatschappelijke tegenstelling bestaat. Sommigen maakten van 'medicaliseren' simpelweg: het hanteren van een medische benadering, iets dat soms terecht en soms ten onrechte gebeurt. Welk van beide in een concrete situatie het geval is, moest 'deskundig' beoordeeld worden. Voor anderen hing het antwoord op de vraag of een specifieke medische benadering kwalijk is of juist gunstig, af van de alternatieven. In psychotherapeutisch jargon over het eigen leven praten, kan bijvoorbeeld voordelen hebben boven de lichamelijke kwalen die de ellende van het leven ànders zou veroorzaken. In déze beide amenderingen van de medicaliseringstheorie is de deskundige-leek-strijd niet langer een relevant sociaal antagonisme. Aan de ene kant wordt het politieke perspectiefvan Freidson en Zola dus geradicaliseerd, aan de andere kant verdwijnt het onder tafel. Aan de ene kant moesten leken nog méér te zeggen krijgen dan Freidson en Zola voorstelden, aan de andere kant verdwenen ze uit beeld.

5.2. NORMALISERING EN DE PRODUKTIE VAN HET SUBJECT

Wat is de sociale theorie van de normaliseringstheorie, uit welke elementen is zij opgebouwd? En welke politieke perspectieven weet ze te schragen? In wat hier volgt zullen we eerst Foucault opnieuw ter sprake brengen om dan, net zoals we dat bij de medicaliseringstheorie deden, kort in te gaan op de manier waarop anderen daarmee aan de haal zijn gegaan. 5.2.1. DE KLASSIEKE VERSIE

Foucault heeft een epistemologische achtergrond en zijn sociale theorie vertrekt dan ook vanuit de taal. Zelf zegt hij hierover: "Mijn algemene thema is niet de samenleving maar het vertoog van waar en onwaar waarmee ik doel op de gelijktijdige vorming van domeinen en objecten en de verifieerbare, falsifieerbare vertogen die er betrekking op hebben; en het is niet enkel hun vorming die me interesseert, maar de gevolgen in de werkelijkheid waarmee ze verbonden zijn." (Foucault, 1981b, p. 14) Foucault gaat niet met waarheidsuitspraken mee en hij gaat er niet tegenin. Hij onderzoekt de taal, de coördinaten waarbinnen 'waarheid' gesproken wordt. Vervolgens gaat hij op zoek naar de 'gevolgen' van die taal in de werkelijkheid. Foucault meent dat de orde die in waarheidsuitspraken zijn neergelegd, terug te vinden is in de sociale werkelijkheid die aan de hand van die waarheidsuitspraken gevormd is. Dit betekent dat 169

het bezit van de taal in zijn sociale theorie niet aan de orde is. Het gaat om de inhoud van de taal. Dat Foucault zijn sociale theorie vanuit de inhoud van de taal formuleert, betekent dat de 'sociale werkelijkheid' waar de theorie over gaat, niet bestaat uit individuele mensen of sociale groepen als 'deskundigen' en 'leken'. Foucault denkt niet in termen van 'menselijke actoren' die 'handelen'. Dat denken is juist een van de vertogen die hij analyseert. Dat elk individu 'recht op zelfbeschikking' heeft, is bij Foucault geen uitgangspunt - het denken in termen van 'recht' en 'zelfbeschikking' behoort tot zijn onderzoeksonderwerpen. Het maakt deel uit van een taal waarin 'de mens' als 'autonoom subject' wordt voorgesteld. Van wanneer stamt die taal? Wanneer, zo vraagt Foucault dan, is men er in de westerse traditie toe overgegaan 'de mens' tot onderwerp van wetenschap te verheffen, tot verschijnsel waarover waarheid gesproken kan worden? Wat waren de voorwaarden waaronder dit mogelijk werd en wat waren er de gevolgen van? Sub}eetconstitutie Foucault is gefascineerd door de manier waarop in de westerse traditie mensen tot 'subject' zijn gevormd. Zoals hij het in een interview nogal polemisch uitdrukte: "Het doel van mijn werk gedurende de afgelopen twintig jaar was niet om het verschijnsel macht te analyseren, noch om de fundamenten van zo'n analyse te schetsen. Mijn oogmerkwas veeleer om een geschiedenis te ontwerpen van de verschillende manieren waarop mensen in onze cultuur tot subject worden gemaakt." (Foucault in Dreyfus en Rabinow, 1982, p. 208) Mensen zijn volgens Foucault niet 'van nature' subject. Dat lijkt psychoanalytisch gedacht.l'" De psychoanalyse brengt immers naar voren dat mensen niet als subjeet geboren worden, maar die hoedanigheid in de loop van hun kindertijd stap voor stap verwerven. Terwijl de psychoanalyse het verhaal van de 'constructie van het subject' voor elk individu opnieuw vertelt, doet Foucault het echter een graad algemener. Aan de 'embryologie' van het subject voegt hij een 'evolutietheorie' van het subject toe: niet alleen in elk mensenleven, ook in de geschiedenis is het subject-zijn niet van het begin af aan gegeven, maar historisch tot stand gekomen. Waar de psychoanalyse stelt dat een individu subject wordt

106. Dat zowel in de (Lacaniaanse) psychoanalyse als in het werk van Foucault 'subjecten' niet als voorafgegeven eenheden worden benaderd, heeft nogal wat auteurs ertoe gebracht om beide perspectieven met elkaar te verbinden. Zie bijvoorbeeld Henriques e.a. (1984) die proberen om vanuit een combinatie van Lacaniaanse en Foucaultiaanse inzichten een 'subversieve subjecttheorie' te formuleren.

170

wanneer het wordt ingevoegd in de taal, vertelt Foucault hoe de 'positie' subject in de taal tot stand gekomen is. IQ7 Cruciaal voor het ontstaan van het subject is het moment dat 'de mens' object van wetenschap werd, het moment dat er waarheid over'de mens' gesproken ging worden. Dat gebeurde op het moment dat medici kadavers gingen opensnijden om ziekten te diagnostiseren. Zolang ziekten als exemplaren van een ziekte-soort begrepen waren, was de geneeskunde een wetenschap met 'ziekten' als object en was het lichaam van de zieke een obstakel voor de medische blik. Weliswaar kwamen de ziekten die de medici trachten waar te nemen in het lichaam tot uitdrukking, maar het lichaam dreigde tegelijk de waarnemingen van medici te vertroebelen omdat het verschillen veroorzaakte tussen de ene manifestatie van een ziekte en de andere. Wanneer ziekte niet meer als een soort, maar als een toestand van het lichaam begrepen wordt, is het lichaam geen vertroebelende factor meer die het zicht op de ziekte ontneemt. Het lichaam van de zieke is dan niet langer de zetel van een ziekte - het is ziek. Het wijkt af van andere lichamen. Niet de ziekte, dwars door het lichaam heen, maar het lichaam zèlf wordt dan object van waarneming en komt in het centrum van de medische blik. Het moment waarop 'de mens' object van wetenschap werd en het moment dat de geneeskunde in termen van 'normaal' en 'afwijkend' ging denken, vallen dus samen. Op het moment dat de geneeskunde haar kennis in de pathologische anatomie ging funderen, op het moment dat ze lijken ging onderzoeken om ziekten te diagnostiseren, was ze de eerste 'mens'wetenschap. Het zou volgens Foucault de menswetenschappen blijven tekenen dat het onderzoeken van lijken hun begin markeerde. "Het is van beslissende en blijvende betekenis voor onze cultuur dat haar eerste wetenschappelijke vertoog over het individu dit station van de dood heeft moeten passeren. Slechts onder verwijzing naar zijn eigen vernietiging heeft de westerse mens zich in zijn eigen ogen tot object van wetenschap kunnen constitueren, heeft hij zich in zijn taal opgenomen en zich in en door de taal een discursiefbestaan gegeven: uit de ervaring van de Onrede zijn alle psychologieën, is zelfs de mogelijkheid van de psychologie voortgesproten; uit de invoeging van de dood in het medische denken is een geneeskunde geboren die zich als wetenschap van het individu presenteert." (Foucault, 1963, p. 200-201)

107. De analogie tussen de psychoanalyse en Foucault enerzijds en embryologie en evolutietheorie anderzijds is overigens maar van beperkte waarde. De evolutietheorie kent een centraal mechanisme waarmee de geschiedenis richting krijgt: het meest geschikte, aangepaste leven overleeft. In Foucaults geschiedschrijving van de constructie van het subject is geen equivalent van de 'natuurlijke selectie' te bespeuren.

171

Effecten van de taal De historische opkomst van het moderne subjectdenken is hiermee getekend. Het individu waar in de wetenschappen over geschreven en gesproken wordt, is een produkt van de kliniek en de pathologisch-anatomische geneeskunde. In de tijd die volgde werden de contouren van dat 'individu' bijgesteld. Steeds nieuwe wetenschappen hadden het over 'de mens': de statistiek, de fysiologie, de eugenetica, de psychologie; stuk voor stuk ontwikkelden ze een taal om over 'de mens' te spreken. Maar hoe stelt Foucault zich de effecten van deze talen voor? Wat is de manier waarop zij sporen trekken in de werkelijkheid? Taal is bij Foucault niet effectief omdat sommige mensen zich er meester van maken en er macht mee uitoefenen over anderen. Taal is ook geen 'ideologie', het gaat er niet om dat ze 'ideeën' meedraagt die zich in de hoofden van mensen vastzetten. De werking van taal isveel materiëler. Aan de waarheidsvertogen over de mens zitten materiële technieken vast die 'normale subjecten' produceren. De techniek van ondervragen, die mensen ertoe brengt zich over zichzelfuit te spreken. Maar ook de vorm van schoolbanken die de normale houding van het lichaam van de leerlingen bepaalt. De architectuur van het ziekenhuis waarmee vastligt wie bij wie gegroepeerd wordt, en wie van wie wordt afgezonderd. Maar ook gymnastiekoefeningen, de gebaren waarmee lichamelijk onderzoek verricht wordt, de rituelen van het driemaal daags slikken van pillen of poeders. Een deel van die technieken wordt door instituties beheerd: het is de school die schoolbankjes klaar zet, de gevangenis die al dan niet over een luchtplaats beschikt. Maar sommige technieken verrichten individuen aan zichzelf: zij poetsen hun tanden, joggen of houden dieet. Behalve de technieken zijn ook hun aangrijpingspunten materieel. Het zijn niet de 'gedachten' van mensen, maar hun lichamen en gewoonten waarvan Foucault laat zien hoe ze gevormd worden. Het is geen zwevend bewustzijn maar een menselijk lichaam dat in de schoolbanken zit, in het ziekbed ligt, kniebuigingen maakt en op de onderzoektafel kruipt. Op dit punt in zijn sociale theorie lijkt Foucault iets over te nemen van de fenomenologische antropologie, waartegen hij zich voor het overige zo verzet. De fenomenologische antropologie had zich gekeerd tegen 'het spook van Descartes', tegen het idee dat een mens een geest in een machine is. De mens, was haar adagium, is geen ziel die zich van zichzelf bewust is omdat zij denkt, maar iemand die zich dankzij pijn en genot 'in de wereld' weet. De mens is een bezield lichaam, een belichaamd bewustzijn. Foucault herhaalt dat niet in positieve termen, hij is er niet op uit om uitspraken over het wezen van de mens te doen. Maar

172

in zijn sociale theorie figureren 'belichaamde bewustzijnen' als aangrijpingspunt van ordening.l'" Foucault bedrijft sociale theorie, maar 'sociaal' is bij hem iets anders dan 'intermenselijk'. Voorwerpen en gebouwen, lichamen en gebaren horen tot de 'sociale werkelijkheid' waarvan Foucault de orde in kaart probeert te brengen. Zijn analyses betreffen niet het tot stand komen van een 'sociëteit', een gemeenschap van overleggende burgers, maar van een 'materialiteit', een maatschappij in haar menselijke èn materiële gedaante. Het is de orde van die materiële entiteit die met de orde van de taal verweven is. Het is die orde waarin mensen en hun gedragingen opgedeeld worden in 'normaal' en 'afwijkend', en waarin de 'normale mens' een plaats gegeven wordt als souverein over het eigen leven. Het is veelzeggend dat Foucault als hij het over'de samenleving' heeft, meestal de term 'Ie corps social' boven het alternatief 'la société' verkiest. Met die term 'sociaal lichaam' refereert hij om te beginnen aan de structuur van de samenleving. De ordeningswijze van de moderne samenleving imiteert de ordeningswijze van het lichaam. Volgens Canguilhem kan het lichaam niet begrepen worden vanuit natuurwetten alleen, het zijn normen die de orde van het lichaam markeren. Volgens Foucault geldt iets analoogs voor de moderne samenleving. Deze wordt niet alleen door de wetten van de staat geordend, maar ook door de geneeskunde die mensen en hun gedragingen opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend'. Maar behalve dat de orde van de moderne samenleving die van het lichaam nabootst, is er nog een tweede reden om van 'Ie corps social' te spreken, en dat is haar substantie. Ook een samenleving is van vlees en bloed, en ze is bovendien gemaakt uit hout, plastic, glas en stenen. Strijd Het politiek perspectiefdat Foucault biedt, moet wel erg verschillen van dat van de medicaliseringstheorie. Medici zijn volgens hem immers geen heersers over hun taal en het heeft dan ook weinig zin om van medici te vragen dat ze hun heerschappij met anderen delen. Bovendien hoort het idee van de autonome zelfbeschikking bij Foucault tot de constructies van de geneeskunde. Het kan bezwaarlijk tegelijk een alternatief bieden. De samenleving van Foucault is er niet een waar deskundigen de macht hebben en leken die moeten zien te veroveren. Toch spreekt Foucault graag over 'sociale strijd'. "Wie vecht er dan tegen wie? Als men dat in een interview aan hem vraagt, zegt hij bij wijze van hypothese: "Wie vecht er tegen wie? We vechten allemaal tegen elkaar. En er is altijd in 108. Het is in dit verband interessant dat Foucault in de jaren vijftig Binswanger uit het Duits vertaalde.

173

ieder van ons een stukje dat tegen een ander stukvecht." (Foucault, 1980, p. 208) De strijd loopt dwars door individuen heen. De eenheden die tegenover elkaar staan, zijn dan ook geen mensen, maar vertogen. 'Sociale strijd' is bij Foucault een botsing van strijdige vertogen. Nu is er een groot verschil tussen de manier waarop Foucault deze strijd behandelt in zijn historische studies en de manier waarop hij dat in discussies en interviews doet. De studies ondermijnen de vanzelfsprekendheid van de geneeskunde door te laten zien dat de termen waarin zij de werkelijkheid nu ordent, betrekkelijk recente uitvindingen zijn. Door te laten zien dat er, ook in de westerse geschiedenis, radicaal andere manieren bestaan hebben om met gekte en lijden om te gaan, wil Foucault de mogelijkheid van 'het andere' tastbaar maken. Dat 'andere' is echter wel twee eeuwen geleden. Aan deze kant van de historische breuk beschrijft Foucault in zijn boeken 'de moderne geneeskunde' als één omvattende 'orde'. De enige uitweg lijkt om te proberen eraan te ontsnappen. In discussies en interviews daarentegen heeft Foucault het over de tegenkracht van fragmenten van andere manieren van kijken die nu zouden bestaan. Dan wijst hij 'marginale vormen van weten' aan als de broedplaats van de kritiek op de geneeskunde: "Een hele reeks vormen van weten die zich gediskwalificeerd hadden gezien als zijnde onbevoegd ofals onvoldoende uitgewerkt: naïeve vormen van weten die onderaan de hiërarchie staan, beneden het vereiste niveau van kennis of wetenschappelijkheid. En juist deze vormen van weten die weer opdoken uit de diepte (...) het weten van de gepsychiatriseerde, het weten van de patiënt, van de verpleegkundige en de arts - een weten dat echter in de marge van het weten van de geneeskunde ligt - het weten van de delinquent, enzovoorts, vormen van weten die (...) niet verward mogen worden met een algemeen weten, met het gezonde verstand, maar die integendeel een specifiek, lokaal, regionaal weten vormen, een differentieel weten dat niet unaniem kan zijn en zijn kracht slechts dankt aan de hardheid waarmee het al wat het omgeeft weerstreeft; welnu, het weer opduiken van dàt type weten (...) was het medium waarin de kritiek zich ontwikkelde." (Foucault, 1981a, p. 563) Als geïnterviewde wijst Foucault dus actuele sociale strijd aan, strijd tussen vormen van weten, maar als sociaal-theoreticus laat hij dat na. Dat heeft te maken met zijn opvatting over de politieke taak van de intellectueel. Hij ziet het niet als de taak van een theoreticus om een therapie te lanceren waarmee de samenleving beter gemaakt zou kunnen worden. En al evenmin probeert hij om de strijd richting te geven ofte formuleren welke doelen de moeite waard zijn. Hij acht de theoreticus niet degene die de politieke strategie moet formuleren - al is hij 'als persoon' in interviews bereid over politieke strategieën te discussiëren.

174

Toch is ook zijn theorie niet a-politiek. Foucault hoopt dat hij er het vuur van het gevecht mee aanwakkert. Dat doet hij door met zijn analyses te laten zien dat 'politiek' overal is en strijd dus overal op zijn plaats is. Politiek beperkt zich niet tot het terrein dat de parlementaire democratie haar heeft toebedeeld, het parlement, het stemhokje en de politieke partijen. Een uitbreiding van 'politiek' naar het gevecht om de produktiemiddelen en de produktievoorwaarden voldoet al evenmin. Ook in het 'weten' van disciplines als de geneeskunde schuilt macht. Ook die hebben effecten voor de inrichting van de samenleving. Ook die zijn dus politiek en de moeite van onze strategische aandacht waard. Alleen, hoe die strategische aandacht gericht moet zijn, daarover zwijgt het verhaal. 5.2.2. DE NAVOLGERS

Waar het werk van Foucault raakt aan zoveel uiteenlopende discussies, is het door zowel filosofen als historici, door zowel beoefenaars van de sociale wetenschappen als juristen, ethici en literatuurwetenschappers gelezen, besproken en op sommige punten nagevolgd. Zij schreven door Foucault geïnspireerd over de dood en de waanzin, over homoseksualiteit en misdaad, over kennis, het subject en vooral over macht. Wij doen hier geen poging van die veelheid een overzicht te schetsen, maar beperken ons tot theoretici die, min of meer in het voetspoor van Foucault, schreven over de geneeskunde.

Psychologisering Een van degenen wier benadering van de geneeskunde duidelijk met die van Foucault overlappen, is zijn generatie- en landgenoot Castel. Castel concentreert zich in zijn werk op de geestelijke gezondheidszorg. Hij is meer socioloog dan Foucault en bovendien tracht hij veel rechtstreekser om het heden te analyseren. Wat ze delen is dat ook Castel bij zijn onderzoek naar de geestelijke gezondheidszorg niet primair geïnteresseerd is in zaken als de krachtsverhoudingen in de beroepsgroep of kwesties van geld, maar in de opkomst van een psychologische taalen de bijbehorende technieken. Castels primaire occupatie is de opkomstvan een taal waarmee mensen hun eigen en elkaars zieleroerselen tot voortdurend punt van aandacht kunnen maken. Volgens Castel neemt de bezorgdheid om gevoeligheden, weerstanden, angsten, fixaties enzovoort, gestaag toe. Hij noemt dit verschijnsel psychologisering. Castel schreef voor het eerst over 'psychologisering' in 1973, het moment dat zowat alle Parijse intellectuelen een psychoanalyse ondergingen en, in navolging van Althusser, stelden dat de enige sociale wetenschappen die de titel 'wetenschap' werkelijk verdienen, het marxisme, de linguïstiek en de psychoanalyse zijn. Castel publiceerde toen onder de

175

titel Lepsychanalysme een vlammende aanklacht. Het ging hem er niet om dat de psychoanalyse een foute voorstelling geeft van het psychisch apparaat, en hij was er evenmin op uit een in zichzelfgekeerd en op geld belust psychoanalytisch establishment te bekritiseren. Wat hem stak was dat 'in psychoanalyse zijn' een manier van leven werd. "De psychoanalyse is tegelijkertijd het resultaat en een van de krachten achter het algemene proces van depolitisering dat overheersend is in hoogontwikkelde industriële samenlevingen", heette het (Castel, 1973, p. 270). Castel richtte zich op de inhoud van de psychoanalyse, niet vanuit de vraag naar haar waarheid, maar vanuit de vraag naar haar effecten. Het hoort, aldus Castel, tot de effecten van de psychoanalyse dat het stiller wordt op de barricaden en dat men zich terugtrekt op de divan. Daar ontpopt zich een ware 'divancultuur'. Vanafde divan gaat het dagelijks leven lijken op een soort zwak aftreksel van het 'echte' leven, dat bestaat uit de eigen psychologische avonturen, halfverborgen in het onderbewuste. De psychoanalyse haalt die avonturen naar boven, slijpt ze bij, intensiveert ze of leidt ze in banen. Ze biedt een techniek om eindeloos aan het zelf te werken. De echte divantechniekis duur. In de loop van de jaren zeventig komen er goedkopere varianten in omloop. Castel staat opnieuw klaar om hun effecten te beschrijven en om te laten zien dat het geen verworvenheid is dat de psychoanalytische techniek 'gedemocratiseerd' wordt. Dat draagt er immers vooral toe bij dat veel meer mensen tot 'psychologisch subject' gemaakt worden. Zo'n subject verheft gevoelens tot de centrale punten in het leven en heeft aan zichzelf leren 'werken' - tot voordeel van de hoogontwikkelde industrie. "Het subj eet moet de eisen van het hier en nu leven, zich toegankelijk weten te maken voor het mogelijke en het onverwachte, in staat zijn ogenblikkelijk te reageren. (...) Er bestaat een bepaald verontrustende analogie tussen deze nieuwe homo psychologicus en de eisen die worden gesteld aan de mobiliteit van een wezen dat geen geschiedenis en geen wortels heeft, en daardoor op elk moment in staat is tot omschakelen of omscholen om te beantwoorden aan de eisen van willekeurig welk technocratisch systeem." (Castel, 1981, p. 209) Net als Foucault beschrijft Castel de opkomst van een taal met erbij behorende technieken. Maar er is een verschil. Castel maakt een analyse van het heden en betreurt uitdrukkelijk dat er iets verloren gaat met het oprukken van het 'psy-complex'. Met de groeiende aandacht voor 'het psychische' verdwijnen volgens Castel de sociale, economische en politieke dimensies van het bestaan ten onrechte naar de achtergrond. De strategische implicatie lijkt dan ook duidelijker: de 'psychologie' moet getemperd worden. Maar hoe?

176

Net als bij Foucault zit er een eigenaardige dubbelheid in Castels politieke perspectief. In zijn schets van de opkomst van de 'psychologische cultuur' is hij opvallend monolitisch. De psychologische taal en de bijbehorende technieken verspreiden zich als een olievlek over de samenleving, ze bepalen de omgangsvormen in bedrijven en op scholen, in ziekenhuizen en inrichtingen. Ze doen dat op steeds meer plaatsen en in steeds grotere hevigheid. Castel zegt dat hij met zijn analyses 'het kwaad' wil afbeelden opdat we weten wat we moeten bestrijden. Hij geeft toe dat zijn verhaal het beeld oproept van verschrikkelijke goden die ons in de verkeerde richting leiden, maar hij vertelt het, zegt hij: "juist opdat de nieuwe goden niet verborgen blijven, en opdat er door ze te beschrijven een manier zichtbaar wordt om ze te bedwingen" (Castel, 1981, p. 211). Als de nieuwe goden maar aan het licht gebracht worden, lijkt de taak van de socioloogvervuld. Anderen mogen zoeken naar manieren om ze te bestrijden. Op andere momenten blijkt Castel, net als Foucault, openlijk te sympathiseren met 'marginale vormen van weten'. Hij is daar zelfs veel concreter over. De ontwikkelingen in de 'democratische psychiatrie' in Italië kunnen op zijn warme belangstelling rekenen: hij draagt La gestion des risques op aan Basaglia, de belangrijkste 'democratisch psychiater'. Ook mengt hij zich in platforms en andere vormen van overleg met de patiëntenbeweging in de geestelijke gezondheidszorg. Hoe moet een intellectueel zoiets aanpakken? "Je moet, wil je zo'n samenwerking aangaan, heel goed een zekere werkverdeling voor ogen hebben. Je moet je als intellectueel niet gedragen als drager van de waarheid ofals raadgever. Je bijdrage moet van een andere orde zijn: èfalgemene kritiek op de hegemonie zoals je dat rond 1970 zag, of meer constructieve kritiek zoals je die ziet bij een alliantie met professionals." (Castel in Van Lieshout, 1983, p.596) Zelf is Castel geen 'professional'. Zijn bijdrage is dan ook vooral een 'algemene kritiek op de hegemonie' gebleven. Als socioloog laat Castel de hegemonie van de psychologie en de psychoanalyse zien; hij schetst die telkens opnieuw en van alle kanten. Zo hoopt hij ruimte voor marginale vormen van weten te creëren.

Het netwerksluit Als Foucault een analyse geeft van een vertoog, laat hij de 'orde' van dat vertoog zien. Ook Castel beschrijft 'orde'. Beiden maken echter ruimte voor de mogelijkheid van het 'andere' en trachten in interviews en door hun politieke activiteiten aan te tonen dat er om het medisch vertoog 'strijd' gevoerd kan worden. Bij veel 'Foucaultianen' echter is ervan con-

177

trasten en fricties weinig te bespeuren. Zij nemen alleen het schema over dat achter tegenstrijdige ontwikkelingen één 'orde' projecteert en laten zien dat 'de orde' van de moderne geneeskunde alomvattend is. In deze trant beschrijft Armstrong de ontwikkelingen van de Engelse geneeskunde van de twintigste eeuw. Volgens Arrnstrong zoeken artsen in de twintigste eeuw niet langer alleen in individuele lichamen naar ziekten, maar ookin 'het sociale lichaam'. Ze doen immers survey-onderzoeken naar de afwijkingen van hele populaties en zijn geïnteresseerd in de besmettingslijnen van besmettelijke, vooral venerische, ziekten. "Ziekte vormde zich in het sociale lichaam en het was de sociale beweging van de ziekte, zoals zij dat lichaam doorkruiste, die moest worden geobserveerd, beluisterd en geïnterpreteerd; en door die analyse werd het bestaan van die sociale ruimte juist tot stand gebracht." (Armstrong, 1983, p. 18) Deze ontwikkeling is bij Arrnstrong niet in strijd met iets dat er aan vooraf ging. Het leidt op zijn hoogst tot 'meer', meer surveillance. Het klemmender worden van de orde die de geneeskunde van de twintigste eeuw aanbrengt, is gekoppeld aan het kleiner worden van de zaken waarop ze zich richt. De huisartsgeneeskunde transformeert volgens Armstrong in de twintigste eeuw van een vak dat zich met grove lichamelijke deformaties bezighoudt, in een vak dat de kleine rimpelingen in het sociale lichaam behandelt. In de geestelijke gezondheidszorg vindt een vergelijkbare verschuiving van de belangstelling voor het grote naar het kleine plaats. Niet de grote wanen, maar de alledaagse neurosen en de daarop gerichte therapieën worden middelpunt van de aandacht. Dat maakt het netwerk nauwer. Dat de geneeskunde mensen dichter op hun huid gaat zitten, hangt volgens Arrnstrong ooksamen met een nieuwe manier van benaderenvan de patiënt. De geneeskunde voegt in de twintigste eeuw aan haar blik haar gehoor toe. Het volstaat niet dat de patiënt zich vertoont: de patiënt moet spreken. "Terwijl onder het oude regime het lichaam van de patiënt leesbaar gemaakt moest worden voor de ondervraging van de arts, poneerde het lichaam onder het nieuwe regime zijn eigen waarheid die geen leesbaarheid vereiste, maar een aanmoediging. De patiënt moest praten, bekennen, onthullen; ziekte werd omgevormd van wat zichtbaar was in wat hoorbaar was." (Armstrong, 1983, p. 25) Waar de geneeskunde 'menselijker' wordt, oefent ze haar macht subtieler en effectiever uit. Arrnstrong gelooft niet dat er nu eindelijk recht wordt gedaan aan de subjectieve dimensies van het ziek zijn. Door de patiënt tot spreken aan te zetten, vormt de geneeskunde mensen tot subjecten. De menswetenschappen doen daaraan mee. Ze suggereren weliswaar steeds dat ze de geneeskunde tegenspreken, maar ze versterken haar alleen maar. De sociale wetenschappen doen alsof ze de mens 'heront-

178

dekken' maar in feite is 'de mens' hun eigen uitvinding. Dat willen ze niet weten. "De recente oorsprong van de zieke mens wordt verdoezeld omdat een historisch vertoog over vervreemding hem voorziet van een politiek credo, een universele status en een aannemelijke geschiedenis; daarbij wordt een uitvinding vertaald in de taal van de bevrijding, en een positieve macht die schept wordt verborgen door het te hebben over een repressieve macht die zou zijn weggenomen." (Armstrong, 1983, p. 116117) Zij die zeggen u te bevrijden, is de boodschap, knechten u. Het humanisme heeft zich in de geneeskunde genesteld als een 'list van de medemenselijkheid'.

Vérstikkende harmonie In de Verenigde Staten merken Arney en Bergen, geïnspireerd door Foucault, vergelijkbare trends Op.109 Hun bronnenmateriaal is afkomstig uit de meest uiteenlopende tijdschriften en handboeken van alle mogelijke specialismen. I 10 Ook Arney en Bergen vertellen dat de geneeskunde van de twintigste eeuw het gesprek met de zieke tot haar taak ging rekenen. De patiënt bleef geen passieve drager van ziekte, maar werd iemand die zich over de eigen toestand uitsprak. Dat betekende dat medelijden en bezorgdheid, die vroeger hadden bestaan naast de geneeskunde, in de tweede helft van de twintigste eeuw werden geïncorporeerd in de medische techniek. "Het medisch vertoog werd uitgebreid tot meer dan enkel iets medisch. Het zou samensmelten met het socio-morele vertoog en zo van medeleven en de sociale aspecten van de geneeskunde technische zaken maken, die een goede arts zich meester moest maken, net zoals men zich een chirurgische techniek meester maakt." (Arney en Bergen, 1984, p.57) Dat proces bracht nogal wat andere verschuivingen met zich mee. Een ervan was dat arts en patiënt iets gemeenschappelijk kregen: ze waren beiden 'personen' met de moeilijkheden die daarbij horen. Arney en Bergen merken ook op dat met de opkomst van interactietechnieken het concept 'ziekte' zijn centrale plaats in het denken van dokters verloor. Zij zien hier een oorzakelijk verband. Dankzij de gesprekken kregen artsen zoveel informatie over hun patiënten dat zij niet meer wisten waar te beginnen. Om te weten welke informatie te gebruiken, moesten ze zich 109. 'Geïnspireerd door' is in dit geval wel heel letterlijk: Arney en Bergen zijn erg slordig in hun Foucault-Iezing. Zelf merken ze op dat het voor hun onderzoek niet nodig is om Foucault in zijn intellectuele context te plaatsen, noch om zijn archeologische onderzoeksmethoden te gebruiken, of zelfs maar te begrijpen. Ze zijn slechts geboeid, zeggen ze, door het nieuwe leven dat Foucault heeft gegeven aan het oude gezegde 'kennis is macht' (1984,

p.4). 110. In Arney (1982) spitst deze Amerikaanse Foucaultiaan zijn analyse toe op een deel van de geneeskunde, te weten de ontwikkelingen van de verloskunde.

179

in hun handelen richten op het probleem waar de patiënt mee zat. "De patiënt met een probleem, gedefinieerd in termen van het hele leven van de patiënt, is in de plaats gekomen van de ziekte - een zichtbare entiteit die zich vertoont aan de geïnformeerde blikvan de arts - als het objectvan medische aandacht." (Arney en Bergen, 1984, p. 87) Op grond van hun Amerikaanse materiaal vertellen deze auteurs dus over het afnemen van het belang van de term 'ziekte' in de geneeskunde van de tweede helft van de twintigste eeuwen de opkomst van het denken in termen van 'problemen'. De overeenkomst met onze analyse van de taal van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in Nederland is frappant. De theoretische strekking van het verhaal van Arney en Bergen is echter dat hier sprake is van steeds meer 'orde'. Arney en Bergen zien niet telkens nieuwe verschuivingen in de taal van de geneeskunde, maar slechts de opkomst van één orde. Ze noemen die orde de 'tirannie van de harmonie'. De omgang tussen arts en patiënt, doodgaan, leven: alles wordt in 'de nieuwe orde' in harmonische termen gepresenteerd. Het leven lijkt nu eindelijk getemd te zijn, vandaar de ondertitel van hun boek: Taming the lastgreat beast. Dat het leven getemd is, zo concluderen Arney en Bergen, betekent dat we in een rare fuik gevangen zijn. Want met het temmen van het leven, werd het gereguleerder, veiliger, maar ook oppervlakkiger. Daar stokt hetverhaal. Het boek besluit met het aanstippen van de hoop op iets anders: "Wat het voor de geneeskunde zou betekenen om te handelen in overeenstemming met de vereisten van een 'vrije en humane samenleving' in plaats van een harmonische, om er niet naar te streven ziekten en dood te verslaan, maar om te zoeken naar manieren om ermee te leven, is niet duidelijk, maar het lijkt een vraag die het overdenken waard is." (Arney en Bergen, 1984, p. 172) Ze nemen deze vraag echter verder niet in overweging. Arney en Bergen keren zich net als Arrnstrong tegen humanisten die het bestaan van een authentiek subject aannemen, en die dat subject willen 'bevrijden'. Ze beschouwen die humanisten als de makers van het moderne subject. Aan het feit dat het subject in de geneeskunde van de tweede helft van de twintigste eeuw blijkbaar ànders gemaakt wordt dan daarvoor, hechten noch Arrnstrong, noch Arney en Bergen veel betekenis. Ze brengen het niet ter sprake als iets dat behalve empirische ook theoretische zeggingskracht zou kunnen hebben. Sprekende subjecten worden nog meer, nog dwingender gemaakt dan zwijgende, maar ze voegen zich in dezelfde orde.

180

5.3. EEN VERGELIJKING

De belangrijkste overeenkomst tussen de medicaliseringstheorie zoals Freidson en Zola die formuleerden en de normaliseringstheorie in de versie van Foucault, is dat ze beide de geneeskunde thematiseren als een veld van sociale tegenstellingen. Elk doet dat op eigen wijze. De medicaliseringstheorie kenschetst de verhouding tussen deskundige en leek als een antagonisme. Daarmee worden sociale tegenstellingen langs een nieuwe as geprojecteerd: de as deskundigen-leken. Freidson en Zola willen de spanningen die deze tegenstelling met zich meebrengt, reguleren. Ze willen het machtsevenwicht in balans brengen en patiënten meer te zeggen geven. Sommige latere medicaliseringstheoretici verliezen het probleem van het machtsevenwicht uit het oog, andere reppen niet meer van 'evenwicht', maar hebben het over de verhouding tussen deskundigen en leken als een 'strijd'. De normaliseringstheorie gaat ook uit van het bestaan van strijd. Hier zijn het echter geen sociale groepen die vechten, maar 'wijzen van spreken' . Dat geeft een nieuwe vorm aan sociale tegenstellingen. Ze vallen niet langer samen met tegenstrijdige belangen of tegenstrijdige beslissingen, maar met elkaar uitsluitende manieren van weten. Let wel: niet met 'tegenstrijdige waarheden'. Het gaat niet om de ene te relativeren waarheid tegenover de ander, maar over het weten in de vorm van een zo algemeen mogelijke waarheid tegenover diverse en marginale, lokale vormen van weten. Nu komen die 'andere vormen van weten' in de historische studies van normaliseringstheoretici niet ter sprake. In interviews met Foucault en Castel gaat het er wel over, maar de studies, de 'sociale theorieën', schetsen slechts het dominante vertoog, de orde waaraan we ontsnappen moeten. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie in hun oorspronkelijkevorm ruimen voor de taal van de geneeskunde een verschillende plek in hun sociale theorie in. Beide zijn in medische taal geïnteresseerd, maar de medicaliseringstheorie gaat het vooral om wie er spreekt, terwijl de normaliseringstheorie zich richt op wat er gezegd wordt. De medicaliseringstheorie stelt dat in de moderne samenleving medici te veel over de patiënt te zeggen hebben. De dubbele betekenis van 'zeggen' in de Nederlandse uitdrukking 'iets over iemand te zeggen hebben', loopt parallel met de dubbele betekenis die spreken in de medicaliseringstheorie krijgt. Iets over iemand te zeggen hebben is: erover praten èn er de baas over spelen. Wie spreekt, zo wordt hier verondersteld, is de baas over het besprokene. De medicaliseringstheoretici willen aan de dreigende overheersing van de samenleving door een nieuwe klasse van deskundigen dan ook een halt toeroepen door aan patiënten een eigen stem, stemrecht, te geven. 181

De normaliseringstheorie richt haar aandacht niet op de dragers van de taal en de manier waarop zij elkaar met woorden waarderen en bevelen geven. Zij gaat na wat er in deze of gene specifieke taal gezegd kan worden. Het is dus niet haar vraag wat mensen met een taal doen, maar wat talen doen. In de taal van de geneeskunde ligt het onderscheid tussen 'normaal' en 'afwijkend' verankerd. Dat geeft 'het normale' de status van orde en 'het afwijkende' die van ruis, en ordent zo de samenleving. Maar er is nog een element uit de taal van de geneeskunde dat de normaliseringstheoretici in het bijzonder interesseert. De geneeskunde is de eerste 'menswetenschap'. Zij spreekt waarheid over 'mensen'. Deze waarheid is ingeschreven in de werkelijkheid, ze zit vast aan ziekenhuizen en schoollokalen, aan voorwerpen en gewoonten. Ze vormt mensen tot 'subjecten' die zichzelf meester (moeten) zijn. De medicaliseringstheorie wil mensen laten spreken. Freidson en Zola hopen zo de verhouding tussen deskundigen en leken recht te trekken: leken moeten hun eigen waarden kunnen doen gelden. Deskundigen mogen slechts technische informatie aandragen. Sommige latere medicaliseringstheoretici verliezen de tegenstelling tussen deskundigen en leken uit het oog. Ze weken 'medicalisering' los van de etiketten 'ziek' en 'gezond' en begrijpen het meer algemeen als het 'medisch benaderen van een probleem', iets dat nu eens terecht dan weer ten onrechte gebeurt. Anderen houden vast aan het bestaan van een tegenstelling tussen 'deskundigen' en 'leken', maar ook zij begrijpen 'medicalisering' als 'in medische termen over iets praten'. Dat brengt met zich mee dat alle medische termen verdacht worden. Deskundigen zijn nooit 'technisch', of, anders gezegd, hun techniek is niet waardevrij. Dat impliceert dat deze radicale stroming 'deskundigen' het zwijgen op wil leggen en 'leken' de waarheid over zichzelfwil laten spreken. Ten slotte is er een groep die de 'leken' niet veel kans geeft op 'authenticiteit'. Zij wijst erop dat wat leken zeggen allang door de taal van de dokters 'besmet' is - het is al een medische manier van praten. In de verdere ontwikkeling van de medicaliseringstheorie is het oorspronkelijke adagium 'de leek moet meer te zeggen krijgen' door sommigen geradicaliseerd, door anderen afgezwakt. Nu is er iets eigenaardigs aan de hand. Ook de normaliseringstheorie staat niet neutraal tegenover deze eis. Ze herhaalt hem niet, versterkt hem niet en zwakt hem niet af. Wat doet ze dan? Waar de medicaliseringstheorie het spreken van de patiënt als oppositie tegenover de geneeskunde naar voren brengt, horen 'sprekende patiënten' volgens de normaliseringstheorie nu juist tot de produkten van de geneeskunde. Er doet zich hier een asymmetrie voor tussen medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie. Op het punt van de 'sprekende patiënt' hebben beide theorieën niet simpel-

182

weg een concurrerend verhaal over de geneeskunde te vertellen. Beide vertellen over de geneeskunde, dat wel. Maar terwijl de medicaliseringstheorie over de normaliseringstheorie niets bijzonders te melden heeft, is het omgekeerde wel het geval. De normaliseringstheorie kan met haar analytisch instrumentarium de taal van de medicaliseringstheorie te lijf gaan. Heeft de medicaliseringstheorie het over 'mensen die zichzelf uitspreken'? Mensen die het heft over hun eigen leven aan de dokter moeten ontrukken en in eigen handen moeten nemen? In dat gevalvormt ook zij de mens tot een subject dat zichzelf kan bespiegelen en bewerken. Ze is in dat opzicht dan ook geen opponent van de geneeskunde, maar een verlengstuk. Nu zijn Foucault en Castel nooit een uitdrukkelijk debat met de medicaliseringstheorie aangegaan. Foucault heeft zelfs op een goed moment het begrip 'medicalisering' in zijn vocabulaire opgenomen, in de brede betekenis van'ergens in medische termen over spreken'. Castel verwijst naar Freidson alsnaar een 'collega' die hetzelfde wil alshij, dat wil zeggen een sociologie ontwikkelen die niet over de idealen maar de effecten van de geneeskunde gaat. Armstrong, Arney en Bergen daarentegen voelen in hun Angelsaksische omgeving de adem van de medicaliseringstheoretici heter in hun nek en profileren zich wel scherp tegenover de 'collega's'. Daarbij maken ze gebruik van de mogelijkheid die het theoretisch kader van de normaliseringstheorie hun biedt om de medicaliseringstheorie in hun analyse te betrekken en als nog een maker van het subject te afficheren. Een vergelijking van de sociale theorieën van medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie brengt dus een radicale frictie aan het licht. In het eerste deel van dit boek hadden we, ondanks alle verschillen, houvast aan een stelling die medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie deelden: beide waren ervan overtuigd dat de term 'ziek' een cruciaal element is van de taal van de geneeskunde. Ditmaal mondt de vergelijking tussen beide theorieën uit in de constateringvan een fundamenteel punt van verschil. Terwijl de medicaliseringstheorie erop uit is om te zorgen dat leken recht van spreken krijgen, is dat volgens de normaliseringstheorie niet meer dan de zoveelste therapeutische list. Terwijl de medicaliseringstheorie meent dat een vergroting van de burgerrechten van de patiënt een politieke winst betekent, stelt de normaliseringstheorie dat het spreken over 'mensen', hun 'wil' en hun 'rechten' waaraan zowel medische als sociale wetenschappen zich schuldig maken, de sociale orde schept waaraan we moeten trachten te ontsnappen.

183

6

De sprekende patiënt: een geschiedenis Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie staan haaks op elkaar als het gaat om de vraag naar het 'spreken van de leek'. De medicaliseringstheorie stelt dat de macht van medici ingedamd wordt wanneer patiënten 'zeggenschap' krijgen over hun eigen lot; de normaliseringstheorie stelt dat denken in termen van 'zeggenschap' in het verlengde ligt van het medisch vertoog. Vanuit die frictie gaan we nu opnieuw naar de recente geschiedenis van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg kijken. Vormt het verlangen naar 'zeggenschap' een oppositie tegenover die takken van de geneeskunde en verzetten de hulpverleners er zich dus tegen - zoals vanuit de medicaliseringstheorie te verwachten valt? Of ligt het verlangen naar 'zeggenschap' in het verlengde van wat de betrokken hulpverleners zelf te berde brengen, komt het er misschien zelfs mee overeen - zoals de normaliseringstheorie beweert? Schrijven medici slechts over 'zwijgende lichamen' of zijn zij juist enthousiast over 'sprekende patiënten'? Wat is hun voorstelling van 'mensen'?

6.1. AANLEG EN OMGEVING

Eind jaren veertig bestaat er in het Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid, Medisch Contact en het Tijdschrift voorSociale Geneeskunde geen bijzondere aandacht voor wat patiënten zeggen. Men is geïnteresseerd in de eigenschappen van individuen. Het gaat erom wat patiënten zijn, niet om wat ze zeggen. Dat betekent niet dat het er in die jaren in spreekkamers woordeloos aan toe ging. In de anamnese vertelt de patiënt wat er mankeert, wanneer de klachten begonnen zijn en wat de dokter nog meer wil weten. Die verhalen krijgen echter geen speciale aandacht in de tijdschriften. Ze wijzen de dokter de weg, helpen hem ofhaar bij het richten van de medische blik en zijn verder onbelangrijk. Het gaat om wat de dokter waarneemt, om het object van de blik. Het gaat om de waarheid, niet om de weg die daartoe leidt.

184

De waarheid omtrent een individu is voor de medici van eind jaren veertig een resultante van twee dimensies: aanleg en omgeving. Beide zijn bepalend voor de gedragingen die mensen vertonen, voor de ziekten waaraan ze lijden. En niet alleen de eigenschappen van individuen worden door aanleg en omgeving bepaald, dat zelfde geldt voor de eigenschappen van volkeren. De componenten 'aanleg' en 'omgeving' zijn overigens niet voor alle eigenschappen van individu en volk even belangrijk. Soms is een toestand alleen aan de omgeving te wijten. Struma wordt veroorzaakt door gebrek aan jodium in het drinkwater: volkeren die in een jodiumarme omgeving leven, hebben er last van. De kleur van menselijk haar daarentegen is louter een kwestie van aanleg. Meestal is het aandeel van aanleg en omgeving in de vorming van individu en volk niet zo eenvoudig vast te stellen. Men is er eind jaren veertig uitgebreid over in discussie. Een opvallend voorbeeld daarvan is de bijeenkomst die de studieclub voor sociale psychiatrie in 1947 belegt. Daarin komt de vraag ter sprake of de zelfmoorden die veel joden tijdens de voorbije oorlog pleegden, nu aan hun genetische predispositie ofaan hun bijzondere omstandigheden te wijten waren. De spreker, een psychiater die tussen 1940 en 1943 een bureau voor joodse patiënten dreef, is bij zijn patiënten geen afwijkende aanleg op het spoor gekomen. Het besluit van een aantal joden om zelfmoord te plegen, kan, zegt hij, gegeven de omstandigheden niet als een inadequate reactie worden beschouwd. I I I Zijn conclusie luidt: "Resumerende is hier weinig of geen sprake geweest van overtuigend psychopathologische gegevens (...). De ervaring heeft geleerd, dat van de zo algemeen aangenomen predispositie van het Joodse ras voor nerveuze en psychische stoornissen mij niets is gebleken. Integendeel, wel van een taai weerstands- en uithoudingsvermogen, dat meermalen bewondering afdwong." (MGV, 1947, p. 188) (Ofdat uithoudingsvermogen al dan niet een raskwestie is, blijft in het midden.) In de discussie die op deze voordracht volgt, wordt van nog enkele andere gedragingen de vraag opgeworpen of zij al dan niet eigen zijn aan joden. Het antwoord luidt telkens ontkennend. "Dr. Mees heeft ook waargenomen een bijzondere mate van prikkelbaarheid bij de onderduikers; hij vraagt zich af, of dit typisch is voor de Joden. Antwoord: zoals gezegd, heeft spr. eenzelfde ervaring bij de onderduikers opgedaan. Hij meent, dat deze reactie niet kenmerkend 111. Details over 'de omstandigheden' worden niet verstrekt. 'De oorlog' is op allerlei manieren in de tijdschriften aanwezig, als iets dat verwoesting heeft achtergelaten, als iets dat voortaan voorkomen moet worden, als metafoor voor het kwaad. Maar object van reflectie vormt de oorlog niet. Beschrijvingen van de manier waarop mensen zich staande gehouden hebben, collaboreerden, leden: ze ontbreken. Analyses die de verschillende gedragingen trachten te verklaren al helemaal.

185

Joods is en veronderstelt, dat zij bij niet-Joden onder dezelfde omstandigheden ook zou zijn voorgekomen." (MGV, 1947, p. 188) De medici van eind jaren veertig trachten te differentiëren tussen het aandeel van aanleg en omgeving in de vorming van individu en volk. Zij besluiten dat niet de aanleg van het 'joodse ras' maar de omgeving waarin joden in de oorlog leefden, hun last van nervositeit bezorgden en prikkelbaar maakten. Maar de vraag of hier aanleg in het spel geweest zou kunnen zijn, kan in alle rust gesteld worden.l" Hoe te verbeteren?

Individu en volk zijn bepaald door aanleg en omgeving. Hoe kunnen individu en volk verbeterd worden? Opmerkelijk genoeg is het verbeteren van de menselijke aanleg eind jaren veertig, ondanks de manier waarop er in het nationaal-socialisme in naam der eugenetica gesteriliseerd en gemoord is, een openlijk bespreekbaar ideaal gebleven. "Onder Eugenese (=goede wording) verstaat men het streven om door tal van maatregelen de vorming van een goed nageslacht te bevorderen. Dit streven, opgekomen te zamen met de erfelijkheidsleer, heeft reeds tal van idealisten en geleerden in beweging gebracht. Tijdens de bezetting hebben wij onzalige en wetenschappelijk onverantwoordelijke uitwassen van dit streven van nabij gezien, en naar beste krachten bestreden. De rassenleer, de leer van bloed en bodem, de gedwongen sterilisatie van allerlei zieke of afwijkende individuen waren alle een uitvloeisel en een onverantwoordelijke toepassing van slecht begrepen biologische theorieën. Maar dat mag geen reden zijn om in onze gezondheidszorg aan de zorg voor het nageslacht niet die plaats te geven, die het toekomt!" (TSG, 1946, p. 132) De aanleg van het nageslacht kan dus ookna de Tweede Wereldoorlog in de aandacht van de collegae worden aanbevolen, zolang het verschil met de nationaal-socialistische aberraties maar zorgvuldig wordt aangegeven. Het belangrijkste verschil is dat het de Nederlandse medici niet gaat om het kweken van een 'superieur ras'. Onder medici in Nederland is het (en dat dateert al van voor de oorlog) ongebruikelijk om van 'superieure' en 'inferieure' rassen te spreken. De medici gaan niet mee met dit aan de biologie ontleende spraakgebruik, maar hanteren de maatstaven 'gezond' en 'ziek'. Het gaat de eugenetici van eind jaren veertig niet om de gezondheid dan wel ziekte van individuen; ze zijn er niet op uit om familieziekten in kaart te brengen om zo te voorkomen dat een echtpaar een 'ongelukkig 112. De verslaglegging wekt niet de indruk dat de aanwezige psychiaters (onder wie een aantal op dit punt waarschijnlijk toch gesensibiliseerde joden) deze vraagstelling op dat moment als teken van antisemitisme opvatten. Het was waarschijnlijk pas als antisemitisch ervaren als 'ras' als verklarende factor aanvaard was.

186

kindje' krijgt. Dat kwam pas later. Voor de eugenetici van eind jaren veertig staat de gezondheid van het volk op het spel. En niet alleen de lichamelijke, juist ook de geestelijke gezondheid van het volk zou baat hebben bij eugenese. "Het kweeken van een verstandige menschheid hebben wij naar het rijk der onverstandige hersenschimmen verwezen. Maar dat wil niet zeggen dat wij elke bemoeienis met het verstandelijk peil van de bevolking behooren uit te sluiten. Het is heel moeilijk te zeggen in hoeverre de plaats, die de menschen op de maatschappelijke ladder innemen, samenhangt met aangeboren goede kwaliteiten en verstandelijk en moreel inzicht. Maar men zal in het algemeen toch niet tegenspreken, dat men onder de echte paupers een groot aantal debielen en zeer dommen aantreft, met sterk verminderd verantwoordelijkheidsbesef. Wat hier gevolg van aanleg is en wat van omgeving, laat zich niet precies zeggen, maar zeker speelt de aanleg hier mede een rol." (TSG, 1946, p. 134) Paupers hebben wellicht geen prettige omgeving maar hun aanleg deugt in elk geval niet. De overheid zou volgens de eugenetici dan ook moeten proberen maatregelen te treffen die paupers aanzetten tot geboortenbeperking. De Nederlandse overheid voelt daar echter weinig voor, en ook in medische kring stuit het eugenetische streven op weerstand.'!' Die weerstand heeft niet alleen principiële maar ook pragmatische gronden. Zo rekent een arts zijn collega's voor hoeveel generaties er wel niet overheen zouden gaan voor de eugenetische werkwijze resultaat op zou leveren. Eugenetica is eind jaren veertig dan ook weliswaar bespreekbaar, maar veel meer aandacht krijgt de andere interventiemogelijkheid die het schema aanleg/ontwikkeling open laat: het beïnvloeden van de omgeving. De omgeving waarin mensen leven lijkt een goed aangrijpingspunt voor veranderingsstrategieën. Het voedsel dat mensen eten leent zich bijvoorbeeld uitstekend voor verbetering. Er worden eind jaren veertig kookcursussen opgezet, zorgvuldig afgestemd op 'het volk' waarvoor ze door de elite bestemd zijn. "De voorlichting, de actie tot het werven van 113. De eugenetica heeft in Nederland nooit die populariteit bereikt die ze in enkele andere landen die een actiever sociaal beleid kenden, zoals Denemarken, bereikte. Daar is de sterilisatie van zwakzinnigen in de jaren dertig een tijd lang verplicht geweest is en werden zwakzinnigen op aparte eilanden geïnterneerd. De eerste poging in Nederland om tot een eugenetische beweging te komen dateert uit 1914, en in 1930 komt het tot de oprichting van de Nederlandse Eugenetische Federatie en een eigen tijdschrift OnsNageslacht. Veel medestanders trok de beweging echter niet, en na de oorlog raakte ze na enkele jaren in de vergetelheid. Overigens hadden juist de medici een extra argument om huiverig te staan ten opzichte van de eugenetica. In de radicale formulering van de eugenetische these is medisch ingrijpen immers vooral 'symptoombestrijding bij genetisch zwakken', en verdient medische onthouding de voorkeur. Zie voor een gedetailleerd overzicht Noordman (1989).

187

cursisten op de kookcursussen, van bezoekers aan demonstraties zal in de eerste plaats in de groep der sociaal minder draagkrachtigen moeten plaats vinden. Deze werving zal dus geheel op de psychologische geaardheid van deze groep menschen moeten worden ingesteld. Hierbij moet rekening gehouden worden met de sociografische verschillen." (TSG, 1947, p. 24) Dwars door de sociografische verschillen heen zijn er echter belangrijke constanten: de voeding dient gevarieerd te zijn en de huisvrouwen moeten voortaan: "zuinigheid en doelmatigheid bij inkoopen, bewaren, schoonmaken en bereiden van het voedsel betrachten" (TSG, 1947, p. 23). Ook de omgevingsfactor 'woning' is cruciaal. Sociaal georiënteerde medici storten zich met verve op de volkshuisvesting. Ze maken zich zorgen over het euvel van de 'inwoning'. Ze bemoeien zich met de plattegronden voor de nieuw te bouwen woningen - en geven die een ouderslaapkamer (liefst met wastafel) en aparte slaapkamers voor de jongens en voor de meisjes. Ook de liggingvan de woning wordt doordacht. "Zonder schade te doen aan de geslotenheid en intimiteit van het gezin en zijn eigen woning en aan de hygiënische belangen, moet er een verbindend en niet een scheidend element zijn in de woningen in een wijk. Ook de wijk en dan weer de stad moeten een éénheid zijn door gemeenschappelijke belangen en voorzieningen." (TSG, 1946, p. 340) De woning, maar ook de bebouwde omgeving waarin die woning een plaats heeft, kunnen, mits goed ruimtelijk geordend, de harmonische band tussen de bewoners bevorderen.

Het gezin Zowel individu alsvolk zijn bepaald door aanleg en omgeving. Dat is niet de enige relatie die er tussen beide grootheden bestaat. Ze lijken niet alleen op elkaar, het individu is ook een deel van het volk, het volk is een groter geheel dat het individu omvat. En tussen beide bevindt zich het gezin, als de middelste van drie concentrische cirkels. Wat is een gezin? Vele definities tuimelen over de pagina's van de tijdschriften. "Dit is de samenleving in echtelijke verbondenheid van één man en één vrouw tot wederzijdse vervolmaking in hun levensvervulling, en werkelijk niet alleen een drastische beperking van een volkomen vrije uitleving in promiscuïteit. Dit is de doorgifte van leven en levenstraditie in het verwekken en opvoeden van kinderen." (TSG, 1946, p. 190) Het gezin is de 'samenleving' waarbinnen kinderen worden verwekt en opgevoed. Aanleg èn eerste levensomgevingvan het kind zijn dan ook in het gezin te vinden. Daarmee is een gezin niet alleen een 'sociaal', maar ook een 'biologisch' verschijnsel. En het steunt op het huwelijk. "De voorwaarde tot een geslaagd huwelijk is, als de echtgenooten van elkaar

188

houden; dit geeft de mogelijkheid tot wederzijdsche beperkingen en opofferingen, die noodzakelijk zijn, een biologische entiteit in het sociale milieu te vormen." (TSG, 1946, p. 44) Niet alle huwelijken echter zijn geslaagd en niet alle gezinnen maken het goed. Mede door de voorbije oorlog staat het er niet best voor met het gezinsleven van 'ons volk'. De geestelijke hygiënisten weten hoe het zou moeten, ze schetsen vol liefde het profiel van het ideale gezin. "Stellen wij ons eerst eens een ideale gezinsconstellatie voor: Man en vrouw vinden voor hun liefdeleven bevrediging in elkaar. De man ontplooit in een werkkring, die hem bevredigt, een groot deel van zijn activiteit en vindt in het gezin de koestering en verzorging, die hij nodig heeft. De vrouw van haar kant vindt steun en geborgenheid bij de man en kan in de verzorging van man en kinderen en eventueel in andere interessen voldoende bevrediging (uitlaat) voor haar actieve strevingen vinden. In zo'n milieu vinden de kinderen hun eigen (organische) welomschreven plaats. Er is voldoende warmte, die niet ontaardt in een te grote binding. Ze hebben de mogelijkheid zich harmonisch te ontwikkelen." (MGV, 1949, p.289-290) Helaas zijn vele gezinnen ziek. Net als individuen lijden ook gezinnen aan neurosen. "Het frequentste type van neurotische gezin wordt wel gevormd door die huwelijken, waarin de vrouw'de broek aan heeft'. (...) Haar ambitie de lakens uit te delen uit zich in de regel niet in een stipt nakomen der huisvrouwelijke plichten en moederlijke zorgen." (MGV, 1948, p. 52) Zieke gezinnen zijn gevaarlijk; ze vormen een omgevingvoor de kinderen die gemakkelijk tot misvormingen kan leiden. Wat komt er bijvoorbeeld terecht van een zoon als hij opgroeit in een neurotisch gezin waarin de vrouw de broek aan heeft? "De moeder krenkt de mannelijkheid van haar zoon al even zeer als die van de vader, waarop de jongen slechts met verzet en afkapseling kan reageren. Hij geraakt zodoende gemakkelijk in sadistische banen en maakt heersen en bezitten tot het naaste doel van zijn mannelijke aspiraties." (MGV, 1948, p. 53) Als gezinnen ziek zijn, moeten ze genezen worden. Ook bij de meest ernstige afwijkingen, die voorkomen bij de zogenaamde 'onmaatschappelijke gezinnen', is het onverstandig vader, moeder en kinderen van elkaar te scheiden. "Het gezin is ziek; het moet niet uit elkaar gescheurd, maar genezen worden. Slechts een gezagsdragende, systematische opvoeding van het gehele gezin als eenheid, ingesteld na een uitvoerig onderzoek van alle oorzakelijke factoren, kan een oplossing brengen." (MGV, 1947, p. 27) Er worden dan ook aparte wijken en zelfs kampen in onder meer Drenthe ingericht om de systematische opvoeding van gezinnen-als-geheel ter hand te nemen.'!" 114. Er is over de opvoeding van het onmaatschappelijk gezin jaren gezwegen, maar juist

189

Als alle gezinnen gezond zouden zijn, zouden ze samen een gezond volk vormen. Een volk immers is een aggregaat van de delen waaruit het is samengesteld. De individuen zijn de cellen van het volk, de gezinnen zijn de organen. In tal van varianten komt de metafoor terug die aan het volk samenhang verleent: het volk lijkt op een lichaam. Als alles in orde is, is een volk even harmonieus als een gezond lichaam. Maar nu de individuen ernstig te lijden hebben gehad onder de oorlog en tal van huwelijken op de klippen gelopen zijn, zijn de constituerende elementen van het volk ziek, en is het volk zelf dus ook niet in orde. Net als een lichaam dat door ziekte getroffen is, zal het volk enige hersteltijd nodig hebben. De uitgebreidheid van de wonden die in het volk als geheel geslagen zijn, maken het herstel van elk der elementen er niet gemakkelijker op. Wonden genezen immers beter en sneller in lichamen met een goede fysieke conditie dan in lichamen die verzwakt zijn, zo meldt een auteur in 1948, om eraan toe te voegen: "Brengen we dit nu over op het verschijnsel van de huidige huwelijksnood. Wanneer we de oorlogsontwrichting zien als een incidentele verwonding en we houden bovendien rekening met het feit, dat een psychisch proces over het algemeen veel langzamer verloopt dan het physische, dan mogen we verwachten, dat we thans langzamerhand enkele verschijnselen van genezing gaan waarnemen. Bedenken we dan verder, dat de wonden niet alleen hier en daar zeer diep zijn, maar toch juist ook over een zeer grote oppervlakte, immers alle lagen van de bevolking hebben hun deel ontvangen, dan kan het niet anders, ofwe vinden voorlopig slechts zo hier en daar een nieuwe weefselkern, en het zal geruime tijd duren (en we kunnen hierbij niet van weken ofmaanden spreken, maar zullen moeten denken aan jaren), voordat er een voldoende aantal van deze kernen zijn en deze zodanig hebben kunnen uitgroeien, dat weer van een gezond geheel gesproken kan worden." (MGV, 1948, p. 155) De oorlog heeft diepe wonden in het volk geslagen en het genezen van die wonden kost tijd. Enkele huwelijken herstellen: die vormen de gezonde kernen in het sociale lichaam. Rondom de gezonde kernen herstelt het overige weefsel zich sneller dan waar er enkel gapend vlees is. In de toekomst kan het volk echter een harmonisch geheel worden, net als een lichaam.

Volk en individu Het volk omvat individuen en gezinnen, en kan net als deze gezond zijn, maar ook ziek. De gezondheidszorg richt zich dan ook niet als vanzelfop de laatste paar jaren zijn er uitvoerige studies verricht, zie Dercksen en Verplanke (1987) en Van Wel (1988).

190

individuele patiënten, maar op elk van de drie grootheden: op individu, gezin èn volk. Wat is de verhouding tussen die soorten zorg? Laten we ons voor de overzichtelijkheid bepalen tot de verhouding tussen de twee uitersten: de zorg voor het individu en die voor het volk. De vraag naar de verhouding tussen de zorg voor het individu en de zorg voor het volk heeft een geschiedenis die teruggaat tot de negentiende eeuw toen rijke mensen thuis de dokter ontboden, die dan door de dienstingang naar binnen moest, terwijl stedelijke, provinciale en landelijke overheden openbare gezondheidszorgvoorzieningen organiseerden, die zowel op de openbare ruimte als op de armen gericht waren. Een krappe eeuw later zijn er verzekeringen waardoor ook mensen met weinig geld aanspraak op individuele hulp kunnen maken. Toch is het dan nog steeds mogelijk de opdeling tussen zorg voor het individu en zorg voor het volk te zien als een opdeling tussen twee soorten artsen, enerzijds de 'vrije geneesheer', en anderzijds de 'georganiseerde' arts die bij een consultatiebureau, de inspectie ofanderszins in loondienst werkt: "die vrije geneesheer, die zich wil wijden alleen aan het zieke individu, dat zich aan zijn zorgen toevertrouwt en de arts, die zich verantwoordelijk weet voor de gezondheidstoestand van het gehele volk in al zijn geledingen schijnen elkaars antipoden te zijn, er lijkt een brede kloof te gapen tussen de wijze van arbeiden van de één en die van de ander." (MC, 1948, p.467) De hier geciteerde auteur zegt dat er een kloof 'lijkt' te gapen, en dat degene die door die schijn heen weet te kijken, een werkelijkheid ziet waarin beide elkaar aanvullen. Dat zorg voor het individu en zorg voor het volk elkaar aanvullen, is eind jaren veertig een breed gedeelde gedachte. Op de vraag hoe dat 'aanvullen' er precies uitziet, zijn echter uiteenlopende antwoorden in omloop. Een eerste antwoord houdt vast aan het idee dat de vrije geneesheer er is voor de individuele zorg, terwijl de gebonden arts de zorg voor het volk op zich moet nemen. Degenen die dat antwoord geven, zien zich voor het probleem gesteld welke moeilijkheden in welke categorie horen. Een mogelijke indeling: de bestrijding van de besmettelijke ziekte tuberculose raakt het volk, de reumazorg dient individueel gericht te zijn. "Terwijl er vraagstukken zijn, die direct tot de taak van de gemeenschap behooren, b.v. de tuberculosebestrijding, waaraan de individueele behandeling ondergeschikt is, zijn er andere onderwerpen, die primair tot de persoonlijke gezondheidszorg hooren, b.v. het rheumavraagstuk. Hier diende de subsidiaire taak van de maatschappelijke organisatie in den vorm dezer organisatie tot uitdrukking te komen. Met name diende de basis van b.v. de rheumazorg te liggen bij den huisarts en niet bij een consultatiebureau." (MC, 1948, p. 656) Uit citaten als deze blijkt dat met

191

de vraag ofiets zorg voor het volk of zorg voor het individu is, de omvang van de werkzaamheden van huisartsen in het geding is. Huisartsen zijn vrij en willen dat graag zo houden. Maar zij ondervinden concurrentie van consultatiebureaus en doen er beter aan tot een onderlinge afstemming van taken te komen. Het is mogelijk het verschil tussen individuele zorg en collectieve zorg parallel te laten lopen met het onderscheid tussen verschillende ziekten, bijvoorbeeld tussen reuma en tuberculose. Er zijn echter ook andere varianten in omloop. Een der frappantste varianten laat de opdeling tussen zorgvoor het volk en zorg voor het individu samenvallen met de opdeling tussen zorg gericht op het bevorderen van de gezondheid en zorg gericht op het bestrijden van ziekten. "De zorg voor de gezondheid richt zich in de eerste plaats tot ons volk, al komt zij uiteindelijk ook het individu ten goede. De zorg voor de zieken moge verschillende maatschappelijke aspecten hebben, maar is toch in de eerste plaats een taak vóór en een taak ván het individu." (MC, 10 februari 1945, ongenummerd) Intussen staat het niet voor iedereen vast dat twee soorten artsen, vrije en gebonden artsen, de twee soorten zorg dienen te verdelen. In plaats van de zorg voor het volk als activiteit van 'de bureaux' te zien, kunnen vrije geneesheren de zorg ook op hun eigen schouders nemen: "iedere arts, de een minder en de ander meer, maar geheel duidelijk voor iedere medicus-practicus, ontwikkelt zijn werk volgens twee lijnen: ten eerste zijn arbeid voor en met de individuele patiënt in een persoonlijke relatie arts-patiënt en een persoonlijke zorg voor één individu; ten tweede het medisch werk dat hij doet in en voor de collectiviteit: hetzij in de collectiviteit voor de individuele patiënt, hetzij met een deel dier collectiviteit als doel" (MC, 1950, p. 615). Het onderscheid tussen het werk voor het individu en dat voor het volk loopt in dit geval dwars door elke medicuspracticus heen. De institutionele betekenis van het onderscheid neemt daarmee af. In het citaat hierboven heet het dat elke bevordering van de gezondheid van het volk ook het individu ten goede komt. Omgekeerd is het ook denkbaar om elke handeling aan een individu verricht, als bijdrage aan het grote geheel te boekstaven. "Ieder die zich ernstig bezig houdt met de gezondheidszorg zal er zich telkens weer rekenschap van moeten geven, dat de belangrijkste richtlijn van zijn werk gevormd wordt door het algemeen belang, voorzoover dit ten doel heeft: een gezond volk. De gezondheidszorg voor den enkelen mensch is in wezen niet anders ingesteld, aangezien de menschen samen het volk vormen." (TSG, 1945, p.13) In de wereld van de huisartsen luidt het meest voorkomende antwoord op de vraag naar de verhouding tussen de zorg voor individu en de zorg

192

voor het volk dat er een duidelijk onderscheid bestaat; de huisartsen proberen hun werkgebied af te grenzen ten opzichte van dat van consultatiebureau-artsen. In de geestelijke gezondheidszorg echter ziet men het helpen van individuen graag als rechtstreekse bijdrage aan de volksgezondheid. Dat past beter in het brede elan van de beweging voor geestelijke hygiëne.

6.2. EEN socrO-pSYCHO-SOMATISCHE TOTALITEIT

In de tweede helftvan de jarenveertig moest Nederland weer worden opgebouwd. De beweging voorgeestelijke hygiëne bemoeide zich er voortvarend mee: zij wist te vertellen met welke maatregelen de geestelijke gezondheid van 'ons volk' gediend zou zijn. Zij had ideeën over vele onderdelen van de samenleving, van de inrichting van de woning tot de arbeidsverhoudingen op de fabriek. Tegelijkertijd nam de beweging een bijzondere taak op zich: de hulpverlening aan geestelijk uit het lood geslagen lieden. Instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg bestonden er nauwelijks in het Nederland van de late jaren veertig.'!' De enorme energie die in de beweging aanwezig was, leidde in korte tijd tot de oprichting of uitbouw van een scala aan dergelijke instellingen: SociaalPsychiatrische Diensten, Medisch-Opvoedkundige Bureaus, Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden en Instituten voor Medische Psychotherapie. De enthousiaste psychiaters, psychiatrisch sociaalwerksters en verpleegkundigen die in die bureaus en instituten gingen werken, zagen talrijke vragen en problemen op zich afkomen. Het zijn die vragen en problemen waarvoor ze in de jaren vijftig antwoorden en oplossingen zoeken: brede beschouwingen over de wereld raken snel op de achtergrond. Ook wat betreft de huisartsgeneeskunde verandert de plaats van waaruit er gedacht en geschreven wordt - op minstens zo dramatische wijze. De huisartsgeneeskunde namelijk begint als 'huisartsgeneeskunde' te bestaan. In de tijdschriften van eind jaren veertig is het vaak lastig te onderscheiden of een tekst nu tot 'de geneeskunde' in het algemeen behoort, of meer in het bijzonder tot 'de huisartsgeneeskunde'. Pas in de jaren vijftig ontstaat er een circuit van mensen en manieren van denken die 'huisartsgeneeskunde' eigen contouren geven. Dat de huisartsgeneeskunde in de jaren vijftig begint te bestaan, is nogal paradoxaal. In de jaren tien en twintig van deze eeuw waren 'artsen' 115. Zie voor een uitgebreide institutionele geschiedschrijving Van der Grinten (1987a).

193

immers haast vanzelf 'huisartsen'. Slechts een enkeling werkte als specia list. In 1910 waren er 462 geregistreerde specialisten en vijfmaal zoveel huisartsen: 2200. Gaandeweg verschoof de balans: in 1950 zijn er 2200 specialisten en zo'n anderhalf keer zoveel huisartsen: 3500. 116 Deze verschuiving leidt tot een splitsing binnen de beroepsorganisatie tussen huisartsen en specialisten: eind jaren veertig gaan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) als afzonderlijke suborganisaties van de (K)NMG functioneren. I 17 De huisartsen maken zich zorgen. Uit eind jaren veertig gehouden enquêtes onder medisch studenten blijkt dat de overgrote meerderheid van hen begint met het beeld van zichzelfals huisarts voor ogen, maar na een aantal jaren studie toch liever specialist wil worden. De vraag rijst of er iets niet in orde is met het vak van de huisarts, of dat het gedrag van de studenten te wijten is aan het feit dat de medische opleiding in handen van specialisten is. Zal de huisartsgeneeskunde verdwijnen met de toenemende verwetenschappelijking van de ziekenhuizen en de opleiding, of valt het vak te verdedigen? In een poging tot dat laatste neemt een aantal huisartsen in 1956 het initiatief om -los van de LHV die vooral als (materiële) belangenbehartiger wordt beschouwd - het Nederlands Huisartsen Genootschap op te richten. Dit Genootschap moet het huisartsenvak op een hoger plan brengen en zowel wetenschappelijk als wat betreft de praktijkvoering, verstevigen. Bij de oprichting sluiten zich prompt 400 leden aan en binnen een paar jaar is 40% van de huisartsen lid. Een van de eerste activiteiten van het Genootschap is het lanceren van een vaktijdschrift voor huisartsen, Huisarts en Wétenschap, in 1958. In hun pogingen de huisartsgeneeskunde te profileren, sluiten de huisartsen aan op het proefschriftvan de huisarts Buma, Dehuisartsenzijn patiënt. Grondslagen van het medisch denken en handelen, dat van de KNMG ter gelegenheid van haar eeuwfeest in 1949 een prijs kreeg en dat in 1950 werd uitgegeven. Buma's boek zoekt naar een ideaal: wat is een goede geneeskunde? Een goede geneeskunde richt zich op de mens. "Een geneeskunde, voor wie 'de Mens' niet in het centrum van de belangstelling staat, voor wie de mens niet is een psycho-physische eenheid, zal nooit tot eenheid komen, zal nooit tot het ware begrip van de mens en zijn problemen komen, zal haar adepten ook nooit tot grote therapeutische prestaties in staat stellen." (Buma, 1950, p. 91) Daarmee is het belangrijkste element gegeven van het portret dat de huisartsgeneeskunde in de 116. Ter vergelijking: in 1985 is de balans geheel omgeslagen in het voordeel van de specialisten. Er zijn dan 5900 huisartsen werkzaam en 10.800 specialisten plus 1800 sociaalgeneeskundigen. 117. Later zou hier de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, LAD, bijkomen. Zie voor details Festen (1974).

194

jaren vijftig van zichzelf zou schetsen. De huisartsgeneeskunde 'heeft de mens in het centrum van haar belangstelling staan'. Dat doet haar verschillen van de ziekenhuisgeneeskunde: specialisten immers zijn verzot op details, ziektegevallen, organen en technische snufjes en zij weten van dat alles veel, maar ze hebben te weinig oog voor 'de mens als totaliteit'. Wat 'is' die 'mens als totaliteit'? Welke betekenis heeft het begrip 'mens' in de teksten van de jaren vijftig - die ervan gonzen? En wat betekent het in die jaren als mensen spreken? Hoe verschillend het vertrekpunt van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ook moge zijn, de 'mens' die in de teksten van de ene discipline figureert, vertoont grote overeenkomsten met die uit de andere. Het is daarom het eenvoudigst om nu eerst een grootste gemene deler te schetsen, en daarna aan te stippen in welke opzichten deze 'mens' in de huisartsgeneeskunde toch net iets anders inhoudt dan in de geestelijke gezondheidszorg.

De transformatie van aanleg en omgeving Eind jaren veertig waren mensen begrepen als de resultanten van aanleg en omgeving. Beide polen, aanleg en omgeving, worden begin jaren vijftig geleidelijk aan geherinterpreteerd. De aanleg verliest goeddeels zijn differentiërende kracht. De omgeving daarentegen wordt in twee stukken gesplitst. Wat betekent dat precies? Allereerst de aanleg. In plaats van de aanleg van afzonderlijke individuen en volkeren komt de aanleg die mensen gemeenschappelijk hebben op de voorgrond te staan. Het gaat niet meer om aanleg als onderscheidend criterium, om het verschil tussen de aanleg van de een en de ander, maar om aanleg als kenmerk van elke mens, om het gemeenschappelijke van de aanleg. Die door iedereen gedeelde aanleg kenmerkt zich door driften, neigingen en instincten. In wisselende toonaarden wordt het herhaald: "De mensch heeft steeds weer de neiging toe te geven aan een diep in hem wortelenden drang tot onderwerping, om te ontkomen aan de kwellende gevoelens van alleen zijn en machteloosheid." (Me, 1952,

p.97) Steeds staat het er in het enkelvoud, 'de' mens, en steeds wordt de universele aanwezigheid van driften benadrukt. Wanneer men 'de mens' toch verder opdeelt, dan gebeurt dat door onderscheid te maken in grootheden die al even statisch zijn: typen mens. 'De alcoholicus' bijvoorbeeld, op zijn beurt opnieuw onder te verdelen in 'typen alcoholici'. 'Twee drinkers, twee typen', heet een artikel waarin tussen de 'ongewone' en de 'uitzonderlijke' drinker wordt onderscheiden (MGV, 1959, p. 5256). De twee belangrijkste typen mens zijn 'de man' en 'de vrouw'. Die

195

hebben verschillende eigenschappen. Het verschijnsel ongehuwd moederschap bijvoorbeeld ligt aan 'de vrouw'. Het valt te wijten aan de combinatie van de kwetsbare aanleg van 'de vrouw' in het algemeen en de moeilijke omgeving van 'dit meisje' in het bijzonder. "Als er een stoornis in de affectieve relatie bestaat, dan loopt het meisje grote sexuele gevaren op grond van haar typisch vrouwelijke eigenschappen: grote afhankelijkheid van haar oordeel van stemmingen en situatie; relatief onvermogen tot zakelijk positie kiezen en consequent handelen; een instinctieve afkeer tegen het opmerken van tegenspraak tussen haar halve en wisselende overtuigingen; het zich critiekloos laten gaan op grond van de drang het uiterste te genieten van het sensationele." (MGV, 1950, p. 5)Wie een vrouwelijke aanleg heeft, loopt als meisje groot gevaar. Aanleg komt te staan voor dat wat de mens, ofeen type mens, is aangeboren. Aanleg is de mens (man, vrouw, alcoholicus) met het lichaam gegeven. Instincten, drang, genotzucht: het is alles lichamelijk. Gaandeweg wordt 'aanleg' nog maar zelden van de overige karakteristieken van het lichaam onderscheiden. Aanleg gaat op in het lichaam. De andere pool die in de jaren veertig tot de constituerende dimensies van de mens behoorde, de omgeving, treft een ander lot: die wordt niet opgenomen in een meeromvattend begrip, maar in tweeën gescheurd. Het ene deel is de omgeving uit de vroege kinderjaren, het andere de actuele omgevingvan een mens. De omgevingvan de vroege kinderjaren krijgt een aparte status omdat daardoor de persoonlijkheid gevormd wordt. De vroege kinderjaren zijn bepalend voor de 'psyche'. Hun effect is achteraf niet meer terug te draaien, de sporen van de omgeving uit de kinderjaren zijn onuitwisbaar bij iemand die eenmaal volwassen is. De omgeving uit de kinderjaren is in de jaren vijftig dan ook een geliefd aangrijpingspunt voor zorg, want alleen het verbeteren van de kindertijd biedt de mogelijkheid om de vorming van de menselijke psyche in goede banen te leiden. lIS De kinderjaren zijn, naast de vrouwelijke aanleg, bijvoorbeeld bepalend voor het al dan niet zwanger worden van het ongehuwde meisje. "De psychoanalyse, die een theorie ontwierp omtrent de sexuele ontwikkeling, waarbij zij de nadruk legt op de vroege kinderjaren, maakt het mogelijk het ongehuwde moederschap te verstaan vanuit de problemen uit deze kinderjaren (als 118. Deze sterke nadruk op de psychologische broosheid van het kind en op de risico's die het jonge kind in de gezinssituatie - en dan in het bijzonder in handen van de moeder loopt, is allesbehalve uniek voor Nederland. In Engeland is het Bowlby die dit mechanisme probeert te theoretiseren en onderzoek doet naar de moeder-kind-binding, terwijl in de vs Fromm-Reichman in 1948 het begrip 'schizofrenogene moeder' introduceert als aanduiding voor een moeder die, samen met een passieve vader, haar kroost gek kan maken, en Rosen in 1951 het begrip 'perverse moeder' naar voren brengt om een onheilzame invulling van de moederrol mee aan te duiden.

196

oedipus- en castratiecomplex, penisnijd met incestwensen, schuldgevoelens en masochisme, identificatieprocessen)." (MGV, 1950, p. 6) De omgeving uit de kinderjaren levert als produkt de 'psyche' op. De eerste dimensie van de mens van de jaren vijftig is het lichaam, de tweede dimensie is de psyche. Mensen leven ook in een actuele omgeving. Ze hebben zogenaamde 'sociale omstandigheden', en die sociale omstandigheden vormen, naast lichaam en psyche, de derde dimensie van 'de mens'. Wie de gezondheidstoestand van de bevolking wil onderzoeken, zal zich dan ook niet alleen van ieders lichamelijke en psychische toestand op de hoogte moeten stellen, maar ookvan ieders 'sociale omstandigheden'. "Een dergelijk onderzoek zou o.m. moeten omvatten: a. een uitvoerige omschrijving van de lichamelijke toestand van ieder individu; b. een analyse van de psychische gesteldheid van ieder lid van de groep; c. een onderzoek naar de sociale omstandigheden waaronder ieder gezin en ieder individu daarin leeft; d. omschrijving van aard, duur en verloop van de aandoeningen, waaraan ieder individu van deze groep lijdt ofheeft geleden." (TSG, 1952, p.327) 'De mens' van de jaren vijftig heeft een lichaam, een psyche en sociale omstandigheden, 'hij' is een 'socio-psycho-somatische totaliteit' of een 'somato-psycho-sociale eenheid'. De volgorde waarin de drie aspecten ter sprake komen, varieert. Een enkele keer wordt het sociale aspect bovendien wel eens over het hoofd gezien. Maar de verandering is onmiskenbaar. In plaats van individu en volk, bepaald door aanleg en omgeving, hebben huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg - als het goed is - nu een 'totaliteit mens' als object. "De geneeskunde zal zich in haar doelstellingen dienen te verruimen tot een socio-psycho-somatische geneeskunde." (TSG, 1952, p. 402) Opmerkelijk is hoe het inzicht dat de mens een 'totaliteit' is, soms uit de moderne wetenschappen lijkt voort te komen, terwijl diezelfde moderne wetenschappen er een andere keer verantwoordelijk voor worden gesteld dat 'de mens als totaliteit' uit 'ons gezichtsveld verdwijnt'. In het eerste geval heet het: "Een geheel nieuwinzicht is echter gerijpt onder de invloed der moderne natuurwetenschappen en der psychologie: het besef van de nauwe wisselwerking enerzijds tussen de mens en zijn omgeving, anderzijds tussen de geestelijke en stoffelijke krachten in de mens." (TSG, 1952, p. 455) Vooral in kringen van huisartsen is echter vaker het andere verhaal te horen. Nostalgisch meldt Buma: "Aangezien onze vondsten tot op zekere hoogte worden bepaald door het vooropgestelde bij ons zoeken en door de methode volgens welke wij zoeken en onderzoeken, levert het medisch denken op het ogenblik niet langer een beeld van de mens, maar van een in de mens werkzaam physico-chemisch mechanis-

197

me." (Buma, 1950, p. 88) De huisarts echter zal de menselijkheid, als het moet dwars tegen de oprukkende wetenschap in, trouw blijven. "Wie het erop houdt dat de wetenschappen 'de mens' verwaarlozen, verbindt aan het hooghouden van de 'totaliteit mens' graag een meerwaarde. De mens, heet het dan, is méér dan 'lichaam' alleen. "Hij [de huisarts] behandelt immers niet alleen-maar biologische wezens. Hij behandelt mensen, wezens, waarin naast biologische ook psychologische, sociale, morele en spirituele dimensies te onderscheiden - zij het niet te scheiden - zijn." (Me, 1951, p. 709) De morele en spirituele dimensies van de mens komen af en toe ter sprake. Huisartsen hebben het erover als ze 'nood' signaleren of als ze hun taak bij stervende patiënten omschrijven. In de geestelijke gezondheidszorg benadrukt men begin jaren vijftig dat het menselijkvermogen tot geloven eerst in een geestelijk gezond individu tot bloei kan komen. Daarmee wordt - en dat is nieuw - de spirituele dimensie tot een attribuut van de psyche gemaakt.'!" De meeste aandacht gaat echter uit naar de wisselwerking tussen de belangrijkste dimensies van'de mens': soma, psyche en sociale omgeving. Die wisselwerking kent aan alle kanten heen en weer gaande pijltjes. Elk van de drie dimensies is bepalend voor de twee andere, al is er geen symmetrie in de relaties. Laten we eerst de relatie tussen lichaam en psyche bekijken en daarna die van lichaam en psyche met de sociale omgeving.

Lichaam/psyche De toestand van het lichaam heeft invloed op de toestand van de psyche. Die invloed neemt verschillende vormen aan. Ten eerste doet het idee de ronde dat (sommige) psychische uitingen genetisch bepaald zijn. In een enkel geval leidt dit tot boeiende preciseringen: de oorzaak van een specifieke gedragsafwijking wordt gelokaliseerd op een welomschreven chromosoom. "Hoezeer de meningen van deskundigen over alcohol en voortplanting verdeeld zijn, dat de neiging tot alcoholzucht tot de erffactoren kan behoren, staat toch wel vast. Als nu de theorie juist is, dat het alcoholisme recessief erfelijk is en de oorzakelijke erffactoren gebonden zijn aan het x-chromosoom, dan is het duidelijk, van hoe groot belang de instinctieve habitus van de vrouw in de afweer tegen de drinkzeden is geweest, terwijl de voor de hand liggende conclusie is, dat de veranderde drinkzeden van de vrouw voor de toekomst een grote bedreiging kunnen 119. Dit impliceert een geheel nieuwe verhouding tussen de psychiater en de priester. Voorheen waren ze vaak elkaars concurrent, maar deze nieuwe voorstelling van zaken maakt dat therapeuten de religieuze beleving niet bedreigen maar helpen veilig stellen. Kunnen geloven hoorde tot de zedelijke kwaliteiten van de mens en in de jaren vijftig is 'zedelijkheid' niet meer vermengd met 'gezondheid', maar speelt zich een niveau hoger af; zie ook Pols (1988).

198

vormen, indien de vrouwelijk xx-chromosomen beide alcoholisme als factoren gaan bevatten." (MGV, 1952, p. 320) De chromosomen zijn hier niet de enige bepalende factor, ook de sociale omgeving, in de vorm van 'drinkzeden' speelt in deze uitleg mee. We hebben geluk als de drinkzeden de expressie van chromosomale afwijkingen beletten. Dat laat onverlet dat afwijkingen in het genenmateriaal tragische gevolgen kunnen hebben voor het menselijk gedrag. Dat een gedragsafwijking als 'alcoholisme' mede door het lichaam bepaald is, hoeft niet op conto van afwijkende genen geschoven te worden. Er is ook een ander type verklaring in omloop. Daarin is alcoholisme het gevolg van menselijke instincten die, als ze niet in goede banen geleid worden, tot ontsporingen leiden. De kracht van de instincten vormt de tweede weg waarlangs het lichaam de psyche bepaalt. "Wij weten tegenwoordig door vele diepgaande psychiatrische onderzoeken, dat een sterk vasthouden aan een verlangen naar bevrediging door de mond door het drinken en zuigen vaak ten grondslag ligt aan de persoonlijkheid van de 'drinker'." (MGV, 1952, p. 130) Met de zuiginstincten is op zichzelf niets mis. Baby's hebben ze nodig om te overleven. Het is het onvermogen die instincten in het latere leven te bedwingen, dat 'de persoonlijkheid van de drinker' schept. Een derde soort invloed van het lichaam op de psyche is die van anatomische offysiologische afwijkingen die zich in psychisch onvermogen uiten. De psyche is in dit geval een van de plaatsen waar men de symptomen van lichamelijke afwijkingen kan waarnemen. Iemand is opgejaagd bij een verhoogde schildklierfunctie, suf en verward bij een suikertekort, vergeetachtig als de hersenen atrofiëren. Al te eenzijdig mag men over deze oorzakelijke kracht van het lichaam overigens niet denken. Behalve de lichamelijke afwijking zijn ook de al bestaande psychische structuur en de sociale omgeving medebepalend voor de precieze symptomatologie. Een bejaarde die overgeplaatst wordt naar een andere omgeving bijvoorbeeld, is bij dezelfde hersenbeschadiging dementer dan iemand die thuis blijft. "Wij denken ons de dementie te uitgesproken organisch: vernietigd weefsel, ten onder gegane engrammen en wij vergeten, dat de volwaardige praestatie niet zo maar kant en klaar uit een anatomisch ongedeerd cerebrum opstijgt, maar dat deze praestatie evenals iedere psychische praestatie een ongehoord gecompliceerd proces van functies is dat een hiërarchische opbouw vertoont." (Me, 1955, p. 282) Een afwijking in de hersenen kan, zij het als onderdeel van 'een ongehoord complex van functies', tot dementie leiden. Afwijkingen in het lichaam kunnen ook op een andere manier hun invloed op de psyche doen gelden, ditmaal via de omweg van de levensmoeilijkheden die de lichamelijke afwijking oplevert. Dat is het vierde idee over de invloed van het

199

lichaam op de psyche: wie 'nietrechtvan lijfenleden'is, kan daar psychisch onder lijden. In dat verband is het bijvoorbeeld de vraag wat 'de invloed van een lichamelijk gebrek op de psychologie van het kind' is. Opnieuw is de ernst van het lichamelijk gebrek alléén niet voldoende om de psychologische effecten ervan te verklaren. Zo stelt de auteur die zich over dit vraagstuk gebogen heeft: "dat het voor de karakterontwikkeling van het lichamelijk gebrekkige kind van groot belang is, hoe de ouders reageren op het feit, dat hun kind van het normale afwijkt" (MGV, 1954, p. 206). Niet alleen bij kinderen, ook in het latere leven kan een somatische belemmering psychische gevolgen hebben. Die gevolgen hoeven niet per se pathologisch te zijn. Zo staan normale ouden van dagen anders in het leven dan jonge mensen omdat zij minder ver kunnen lopen. Voor wie slecht ter been is gaan afstanden er anders uitzien: "Ook de ruimte is aanwezig, niet als geweten of gemeten, maar als presentische ruimte. In de gemeten ruimte is 1 km altijd 1 km; in de doorleefde ruimte kan 100 m langer zijn dan vroeger 10 km." (MGV, 1954, p. 365) Oude mensen beleven met hun andere lichaam ook de ruimte waarin ze leven op een andere wijze. De vier hierboven genoemde invloeden van lichamelijke toestanden op de psyche worden in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren vijftig niet tegen elkaar uitgespeeld of bij elkaar opgeteld. Ze bestaan naast elkaar en in het ene verhaal duikt de ene variant op, elders de andere. Ze vullen elkaar niet aan en ze botsen niet: ze horen tot verschillende conceptuele ruimten. Wat ze delen ligt een abstractiegraad hoger dan wat ze beweren. Ze delen de aandacht voor 'lichaam' en 'psyche' en voor de invloed van de eerste op de tweede. Ze delen bovendien het idee dat het lichaam niet in zijn eentje de psyche bepaalt, maar een van de factoren is die gedrag, persoonlijkheid en beleven sturen.

Psyche/lichaam De psyche heeft op haar beurt invloed op het lichaam, en ook die invloed kent vier varianten. Het meest frequent is de variant waarin de activiteit van de psyche bestaat uit het beheersen van het lichaam. Dat de psyche het lichaam beheersen moet, kwamen we hierboven tegen in het voorbeeld van de alcoholist die het instinctieve verlangen van het lichaam om te zuigen niet in goede banen kan leiden, maar eraan toegeeft. Meer dan de zuigdrift staat overigens de geslachtsdrift in het centrum van de psychologische belangstelling. De geslachtsdrift is in het lichaam verankerd. De gezonde, volgroeide mens echter heeft geleerd de geslachtsdrift te kanaliseren in 'de monogame huwelijksrelatie'. Een dergelijke relatie hoort - in onze cultuur - bij een rijpe volwassene. Het slagen in een

200

harmonisch huwelijk gaat door voor een teken van rijpheid, een teken dat de persoonlijkheid in evenwicht is. 'Natuurlijk' is dat niet. Als alles goed is, is de psyche de driften de baas geworden, maar daar is een hele geschiedenis aan voorafgegaan. De stelling wordt dan ook verdedigd dat "de neiging tot promiscuïteit, alhoewel in het wezen van de sexualiteit bij de mens verankerd liggende, in het phylogenetische, ontogenetische en cultureel ontwikkelingsstadium van de volgroeide Westerse mens van heden normaliter gereguleerd is in de monogame man-vrouwrelatie, doch dat door allerlei factoren, waaronder defecten of pathologische stoornissen in de persoonlijkheid, geestelijke ontwikkelingsremmingen en regressies de belangrijkste rol spelen, op deze regel nog tal van uitzonderingen voorkomen." (MGV, 1954, p. 142-143) De hedendaagse westerse mens die het 'ik' niet geheel onder controle krijgt, leeft, net als mensen vroeger en elders, ongereguleerde driften uit. De psychoanalyse is in de jaren vijftig nadrukkelijk aanwezig. Zij kent de geslachtsdrift een centrale plaats in het leven toe en legt uit hoe en waarom mensen die drift moeten leren beheersen. Voor de auteur van bovenstaand citaat is er bovendien een extra reden deze psychologie te verwelkomen. Hij is hoofd van de afdeling 'Geestelijke hygiëne' van de GG&GD van Rotterdam. Met het inzicht dat promiscuïteit - in onze cultuur - berust op een psychologische stoornis, heeft hij zijn collega's van de afdeling 'geslachtsziektenbestrijding' van de GG&GD iets te bieden. Hij kan hun namelijk uideggen dat de lichamelijke afwijkingen die zij trachten te behandelen, te weten geslachtsziekten, hun uiteindelijke oorzaak vinden in psychische afwijkingen, te weten een onvolgroeide driftbeheersing. Daarmee stuiten we op de tweede weg waarlangs de psyche het lichaam beïnvloedt: een onevenwichtige psyche kan een mens in gevaar brengen en daar kunnen lichamelijke afwijkingen uit resulteren. "Men had zich tot dan toe te weinig gerealiseerd, dat er, waar het de geslachtsziekte betreft, naast de ziekteverwekkende organismen en naast ongunstige sociale en sociaal-hygiënische factoren nog andere krachten werkzaam zijn, in de mens zelf aanwezige krachten, die hem als het ware onweerstaanbaar drijven naar de infectiebron." (MGV, 1954, p. 139) Deze krachten in de mens zijn onderwerp van onderzoek sinds de geslachtsziekten het 'oorlogspotentieel' bedreigden. Daardoor weet men inmiddels dat de 'neurotische levenshouding' van de promiscue persoonlijkheid dient te worden genezen, en bij toekomstige generaties voorkomen moet worden, wil de lichamelijke kwaal die geslachtsziekte is, verdwijnen. Er is nog een derde manier waarop de psyche actief is en het lichaam stuurt. Niet alleen leidt een psychische stoornis soms tot gedrag dat een besmettingsrisico met zich meebrengt, psychische stoornissen werken

201

ook rechtstreeks ziekmakend. Men kan er lichamelijke kwalen van krijgen. Dit proces, de 'psychosomatiek', moeten (huis)artsen beter leren begrijpen. "Hoe dringend deze taak om te begrijpen wel is, blijkt bij die vele patiënten, die met de gebruikelijke medisch-technische hulp en verzorging niet te genezen zijn, namelijk de psychosomatose- en neuroselijders. Deze laatste zieken vormen een groot contingent van onze patiënten en in onze samenleving zijn zij hoofdzakelijk op de huisarts aangewezen." (H&W, 1958, p. 261) De psyche kan het lichaam ziek maken. Het komt erop aan te achterhalen hoe dat werkt. Want waar in het lichaam staan beide nu toch maar met elkaar in verbinding? Bij gebrek aan een adequate theorie blijven sommigen huiverig voor het hanteren van psychosomatische verklaringen. Elders klinkt het vastberaden: "De tijd lijkt rijp om de vruchteloze en onwetenschappelijke strijd tussen de zogenaamde somatici en psychiaters of psychosomatici te staken. Wij werken immers allen in het laboratorium of aan het ziekbed aan een wetenschap omtrent een en dezelfde mens; en ook zuiver wetenschappelijk gezien lijkt de tijd aangebroken, dat de clinicus, de psycholoog, de anatoom en de biochemicus elkaar via de hypothalamus de hand kunnen gaan reiken." (H&W, 1959, p. 195)120 Ten slotte invloed nummer vier: de psyche is medebepalend voor de houding van het lichaam. Net zoals psychische uitingen als symptomen van lichamelijke ziekten gelezen kunnen worden, geldt het omgekeerde. De psychische gesteldheid van een mens valt, voor wie er oog voor heeft, aan zijn ofhaar lichaam af te lezen. Neem'oudere mensen' die de gebeurtenissen volgen vanuit hun stoel: "opvallend is hun toewending naar geluids- en geziehtsprikkels, het spel van kinderen, het passeren van wandelaars, naar geroep, geruis of gesprek. De toewending geschiedt met hoofd- en oogbeweging, de romp blijft in de gemakkelijke zithouding, de ogen die alles volgen, drukken goed- of afkeuring uit, vreugde ofergernis, geboeide ofvluchtige interesse. De uitdrukking van de ogen wordt door hoofdbewegingen ondersteund: nee-schuddend, ja-knikkend, soms is er ook een keelschrapen, een uitroep, een wenkbrauwfrons." (MGV, 1954, p. 365) Wie de wenkbrauwfrons waarneemt, ziet een teken van het innerlijk van de oudere mens.

Sociale aspecten Lichaam en psyche worden in de jarenvijftig onderscheiden èn aan elkaar gerelateerd. Beide onderhouden bovendien verbanden met de derde 120. De 'hypothalamus' is de pijnappelklier, het orgaan dat Descartes voor de ontmoeting van lichaam en geest had uitverkoren.

202

component van de psycho-somato-sociale eenheid mens: de sociale omgeving. Hoe zien die betrekkingen eruit? Om te beginnen vormt de vraag hoe de afwijkingen van lichaam en psyche te hanteren, telkens opnieuw een 'sociaal vraagstuk'. 'De maatschappij' moet een vorm vinden om tuberculose, reuma of 'volksziekte nummer één', de neurose, tegemoet te treden. Ze moet zorgen dat 'minder validen' werk krijgen. Ze moet iets met 'de ontspoorde jeugd' en met 'de psychologische problemen van blinden'. Zaken waar de gemeenschap een oplossingvoor dient te vinden, zijn sociale vraagstukken. Ze zijn er in soorten, tot en met: "Hermaphroditisme, een moeilijk sociaal vraagstuk" (TSG, 1951, p. 149). Ziekten zijn sociale vraagstukken omdat de leden van 'de gemeenschap' een zekere verantwoordelijkheid tegenover elkaar dragen. Ze zijn bovendien sociaal omdat de gemeenschap er nadelige gevolgen van ondervindt. Een van de nadelige gevolgen van ziekten is dat zieken hun arbeid verzuimen. Dat kost de gemeenschap geld. Daarom mag het ziek zijn van mensen in loondienst niet te lang duren. "Wanneer de officiële instanties erop gewezen hebben, dat het quantum ziekengeld, dat uitbetaald wordt, verre overschrijdt de mogelijkheid, die de kassen bieden; wanneer wij zien, hoe in een deplorabele economische toestand van ons land alleen door arbeid en nog eens arbeid verbetering zal kunnen komen, dan is het de plicht der controlerend geneesheren om - indien zij dat op korte termijn kunnen - door psychotherapeutisch ingrijpen de arbeidsgeschiktheid weer te doen terugkomen." (TSG, 1951, p. 302) Ook de huisarts dient niet alleen te controleren of mensen lichamelijke afwijkingen hebben, maar bovendien in te gaan op de psychische factoren die mensen van het verrichten van arbeid af kunnen houden. "Wanneer een huisarts deze factor bij zijn patiënten niet onderkent, hem alleen maar met een poeder of drankje afscheept of hoogstens zegt: 'Het zijn zenuwen, zet je er maar overheen', dan schiet hij m.i. altijd tekort in zijn waarachtige plicht." (TSG, 1951, p. 302) Let wel: het gaat hier om de plicht van de huisarts tegenover de gemeenschap om patiënten snel op te knappen zodat zij niet onnodig lang teren op de ziektekassen. De huisarts heeft, als elke arts, sociale plichten, omdat ziekten sociale gevolgen hebben. 'Sociale gevolgen' van ziekten verwijzen in eerste instantie naar de gevolgen op het terrein van de arbeidsorganisatie en de financiën. Maar daar blijft het niet bij. "Sociale gevolgen van ziekten bestaan niet alleen in de vorm van consequenties voor de maatschappij in haar geheel, maar ook als belastende momenten voor het micro-milieu der 'human relations' dat voor de mens, en zeker voor de zieke mens, van zo vitale betekenis is." (Me, 1956, p. 199) 'Sociaal', dat betekent niet alleen 'maatschappelijk' of 'de gemeenschap betreffende', maar ook: de verhoudin-

203

gen in het 'micro-milieu'. 'Sociaal' krijgt inhoud door een Engelse term: 'human relations'P! Let wel: deze nadruk op de verhoudingen tussen mensen is niet alleen een verschuiving van macro naar micro, van 'de maatschappij als geheel' naar 'het micro-milieu'. Het is ook een verandering ten opzichte van de materiële connotatie die 'sociaal' eind jaren veertig nog had. 'Sociaal' materieel opvatten, wordt gaande de jarenvijftig geleidelijk aan bezwaarlijk gevonden want: "Het zoeken van een verhouding tussen ziekte en sociale situatie wordt dan verengd tot de vraag naar het verband van ziekten met armoede, of misschien ook nog met rijkdom. Het probleem wordt dan vermaterialiseerd tot woning, voeding e.d., kortom tot physieke milieufactoren. Deze betekenis van sociaal is een 1ge-eeuwse opdruk op de meer oorspronkelijke en ookweer de meer moderne zin van sociaal, als wat betrekking heeft op de intermenselijke contacten, op het gevarieerde groepsleven, dat met het mens-zijn gegeven is." (MC, 1952, p. 66) Zo raakt de gedachte dat 'sociale grootheden' ook 'materiële grootheden' kunnen zijn, langzaam in diskrediet.l" 'Sociaal' begrijpen als 'alles wat betrekking heeft op de intermenselijke contacten' wordt niet als een 'verenging' maar als een 'verbreding' opgevat. Het heet een 'verbreding' omdat men ook de 'psyche' meetelt. De 'psyche' glijdt als mediërende factor tussen de 'sociale factoren' en het 'lichaam'. "Bij het sociale is dus niet alleen sprake van physieke omgevingsfactoren, werkend langs materiële wegen, maar ook en vooral van psychische omgevingsfactoren, werkend op de psyche en via deze ook de lichamelijke functies en het lichamelijk welzijn beïnvloedend." (MC, 1952, p. 66) De gevolgen van deze omslag zijn groot. De 'psychische omgevingsfactoren' die in dit citaat nog 'ook en vooral' van belang zijn, trekken binnen de kortste keren alle aandacht naar zich toe. De sociale omgeving wordt een 'psychosociale' omgeving. Dit betekende een inperking van de sociale geneeskunde. Hadden sociaal-geneeskundigen eind jaren veertig nog de pretentie dat hun vak een overkoepelend perspectief op alle 121. De term staat hier niet voor niets in het Engels. In de jaren vijftig wordt het 'humanrelations'-perspectief verwoord met uit Amerika geleende termen en theorieën. Zie ook Abma (1986) en Ter Meulen (1988). 122. Huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg leunen in hun denken over de 'sociale aspecten' in de jaren vijftig sterk op de sociologie, die zich in Nederland in die tijd losmaakte uit de sociografische traditie. Eind jaren veertig was het voor huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg inhoudelijk ook mogelijk geweest om aan te knopen bij de sociale geografie, waarin de materiële omgeving van mensen wèl gethematiseerd wordt. De vraag waarom dat niet gebeurd is, valt buiten het bestek van dit onderzoek. Het zou echter interessant zijn dergelijke verhoudingen tussen disciplines nader in kaart te brengen. Zie voor de sociologie Gastelaars (1985) en voor de sociale geografie De Smidt (1983).

204

gezondheidskwesties bood, met deze omvorming van 'sociaal' tot 'psychosociaal' ontstaat er een breuk tussen sociale geneeskunde enerzijds en huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg anderzijds. In de sociale geneeskunde mag men op machines en gifstoffen letten, in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg worden woningen, inkomens en andere materiële zaken zoetjes aan uit het oogverloren. In plaats daarvan let men in deze disciplines op het 'gevarieerde groepsleven' en de 'psychische omgevingsfactoren'. Deze verandering wordt ook door tijdgenoten als een historische verschuiving gepercipieerd. Neem de volgende historische kanttekeningen die - in een bespreking van een proefschrift over 'Sociale en psychologische aspecten der gezinsonvolledigheid' - geplaatst worden bij het begrip 'verwaarlozing': "Aanvankelijk verstond men onder verwaarlozing vooral grote tekorten in de materiële verzorging. Later werd de nadruk gelegd op de paedagogische verwaarlozing, zich uitend in te grote strengheid of te grote toegeeflijkheid, het ontbreken van leiding en paedagogische inconsequentie. Daarnaast kwam de persoonlijke affectieve incompetentie van de moeder naar voren en de affectieve verwaarlozing, waarbij het het kind ontbroken heeft aan moederliefde." (Me, 1957, p. 274) In de jarenvijftig is in de huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de belangrijkste sociale variabele niet voeding, behuizing of gezag, maar moederliefde.

Bij het begin beginnen Zowel in de huisartsgeneeskunde als in de geestelijke gezondheidszorg figureert 'de mens' als de socio-psycho-somatische totaliteit waarvan hierboven de contouren geschetst zijn. Juist omdat elk van de drie componenten van de totaliteit van belang is voor de twee andere, lopen de thema's die de tijdschriften aansnijden in elkaar over. In het Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid komen de psychische gevolgen van een lichamelijk gebrek ter sprake, in Medisch Contact gaat men in op de sociale gevolgen van het onvolledige gezin. Toch zijn er accentverschillen tussen huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Beide hebben wel dezelfde termen tot hun beschikking en leggen tussen 'socio', 'psyche' en 'soma' ook dezelfde soort verbindingslijnen, maar hun preoccupatie met de drieëenheid 'mens' is toch verschillend. De huisartsen herhalen telkens opnieuw dat het in de huisartsgeneeskunde verstandig is om te beginnen bij het lichaam. "Het zijn somatische klachten, en niet psychische of sociale moeilijkheden, die de patiënt de hulp van de medicus doen inroepen. En al zullen wij steeds duidelijker leren inzien, dat en hoe deze lichamelijke klachten hun oorsprong kunnen nemen, althans geconditioneerd kunnen zijn, door psychische con-

205

flicten en deze weer kunnen stoelen op sociale situaties, de arts zal te allen tijde moeten beginnen, daar, waar de patiënt is, waar hij zijn stoornissen voelt." (Me, 1951, p. 709) De huisartsen willen vanuit het lichaam verder gaan, naar de 'psychische conflicten' of naar de 'sociale situatie' die er soms achter schuilen. Maar de patiënt heeft lichamelijke klachten en een huisarts dient vandaar uit te beginnen. In de geestelijke gezondheidszorg heeft men veel minder vaak te maken met mensen die lichamelijke klachten uiten. De meest voorkomende reden om over het lichaam te schrijven, is dat afwijkingen van het lichaam als causale factor achter een geestesziekte kunnen schuilen. Maar meer en meer wordt in de loop der jaren vijftig geestelijke ongezondheid louter psychologisch geduid, als 'ontwikkelingsstoornis'. Ontwikkelingsstoornissen hebben wel iets met het lichaam te maken, ze bestaan immers uit het niet goed leren intomen van lichamelijk verankerde driften. Driften zijn echter geen veranderbare grootheden, psychotherapie grijpt niet op driften aan. Slechts het psychische vermogen driften te hanteren valt te veranderen. In de geestelijke gezondheidszorg wordt in de jaren vijftig in de eerste plaats de menselijke psyche opgeknapt. Het gezond maken van een psyche gaat er echter niet boven alles. Als de psychische stoornissen bijvoorbeeld een huwelijk schragen, is het soms verstandig ze niet te genezen, maar de zaak te sussen, te dempen en in goede banen te leiden: "in bepaalde gevallen [zal het] een punt van overweging zijn, ofhet middel- in casu een psychotherapie - niet ernstiger gevolgen zou hebben dan de kwaal- in casu de neurotische aard der huwelijksverhouding - zelf. Dan kunnen wij b.v. een gezin met kinderen vaak beter in hun neurose laten en met enige bijstand en welwillend begrip het door de actuele moeilijkheden heen helpen, hetgeen, sociaal gezien, belangrijkwerk is." (MGV, 1954, p. 278) De psyche hoeft niet kost wat kost verbeterd te worden. Sociaal gezien is het in stand houden van een gezin soms belangrijker werk. Symptomen Huisartsen beginnen bij het lichaam, in de geestelijke gezondheidszorg is de psyche het aangrijpingspunt van zorg. Voor beide disciplines geldt dat de sociale effecten van het therapeutisch handelen van groot belang zijn. Het 'dienen van de gemeenschap' wordt als motief achter het eigen handelen geprojecteerd. Als basis van dat eigen handelen geldt echter 'kennis'. Het antwoord op de vraag wat te doen, wordt telkens opnieuw gegeven met een beroep op vergaarde kennis. Om te weten hoe te handelen, dient men te weten hoe 'de mens' in elkaar zit. Bovendien is kennis van 'deze mens' nodig, van de patiënt die in de spreekkamer zit.

206

Elke mens valt te kennen. In de huisartsgeneeskunde schermt men ermee daartoe beter toegerust te zijn dan de specialisten. Grondig lichamelijk onderzoek biedt kennis omtrent het lichaam. Iemand lang, een leven lang, kennen biedt de mogelijkheid gaandeweg zijn ofhaar karakter te doorzien. En huisartsen kennen, zo claimen ze, bovendien iemands familie, vrienden, collega's, klasgenoten, buren en daarmee 'de sociale omgeving'. Hoewel men in de geestelijke gezondheidszorg niet met bevallingen en sterfgevallen meeleeft, geldt ook daar het kennen van een patiënt als een haalbaar ideaal. Die kennis valt om te beginnen te verzamelen door oplettend te kijken. Zijn mensen schriel of gezet, zitten ze gebogen, maken ze voortdurend kleine bewegingen? Daar valt veel aan af te lezen. Behalve kijken biedt ook luisteren informatie. Luisteren echter is allesbehalve gemakkelijk. Wie kijkt kan intussen vrijelijk onaardige dingen denken, maar wie wil luisteren, kan dat niet want die moet de ander aan het praten zien te krijgen. "Dit nu is alleen mogelijk, als wij nalaten vooroordelen te laten gelden of op grond van eigen maatstaven te gaan moraliseren. Als wij dit niet kunnen opbrengen, zou onze niet-neutrale houding in het gesprek storend kunnen werken op de bereidheid van de cliënt zich uit te spreken, met het ongewenste gevolg, dat het inzicht in de situatie bemoeilijkt wordt, evenals de doeltreffendheid van mogelijk te verlenen hulp." (MGV, 1954, p. 273) Luisteren kan kennis opleveren, maar wie zich niet neutraal opstelt, krijgt niets te horen.!" Wat valt er te horen? De woorden van een patiënt kunnen niet genomen worden voor wat ze zijn. Het zijn immers slechts de bewuste motieven die worden uitgesproken, en wie de psyche wil doorzien, zoekt ook kennis over het onbewuste. "Het is vaak niet doenlijk in oppervlakkige gesprekken uit te maken, welke onbewuste krachten er achter de bewuste motiveringen schuil gaan." (MGV, 1954, p. 273) Als gesprekken langer duren, kan een therapeut wèl zicht op de onbewuste motieven krijgen. Daartoe is het echter nodig om niet letterlijk te luisteren, maar de woorden van de patiënt te lezen als waren het symptomen. Er klinkt niet alleen wat er klinkt, maar er klinkt iets anders in door. Achter elke mededeling gaat iets anders schuil. Dat 'andere' blijkt uit de toonzetting, de tussenvoegsels, de dubbelzinnigheden en ga zo maar door. "De cliënt komt (...) met bepaalde actuele moeilijkheden, die blijken uit actuele 123. Verhandelingen over zaken als 'hoe te luisteren' typeren een verschuiving van aandacht: had men het aanvankelijk alleen over het object van kennis, nu komt ook de methode van kennisverwerving ter discussie te staan. Van een echte methodediscussie zoals die in die jaren woedt in psychologie en sociologie is echter geen sprake. Zie daarvoor respectievelijkDehue (1985) en Gastelaars (1985). Het gaat in het MGV ook niet om 'wetenschap', maar om 'therapie'.

207

conflicten met zeer concrete gestalte. Als we naar hem of haar luisteren, dan horen we evenwel meer dan alleen een beschrijving van de moeilijkheden. We nemen tegelijkertijd gevoelsuitingen waar, merken de wijze op, waarop de cliënt die uitingen onder controle heeft, horen opmerkingen aan, die onthullend blijken voor de wijze, waarop hij in het leven staat en kunnen dan soms een indruk krijgen van de wordingsgeschiedenis van de klacht ofhet conflict." (MGV, 1954, p. 277) Wie door de woorden van de cliënt heen luistert, kan zicht krijgen op het onbewuste en daarmee op de 'wordingsgeschiedenis' van de huidige moeilijkheden. Wie goed luistert, leert veel zien. Wat mensen zeggen en hoe ze het zeggen, drukt, zonder dat ze dat weten, uit wie ze zijn. Deze opvatting over het gesproken woord heeft ook betekenis voor het zeggen en zwijgen van de therapeut. Waar patiënten argeloos hun onbewuste uitspreken, dienen therapeuten er rekening mee te houden dat ze met hun woorden het onbewuste van de patiënt aanspreken. Dat impliceert dat therapeuten niet zomaar mogen zeggen wat ze denken. "Stel, U hebt in een bepaald geval inzicht in de structuur gewonnen; een geval, waarin de vrouw om advies komt wegens grote moeilijkheden in het huwelijksleven. Stel, U hebt gezien, dat de vrouw gevoelsmatig niet aan het huwelijk toe was en uit angst voor het huwelijk te snel ingegaan was op het eerste voorstel, dat zij kreeg. Stel, U ziet, dat die angst voor het huwelijk de vrees is net zo tegenover man en kinderen te komen te staan als haar tirannieke moeder. Denkt U nu, dat deze vrouw ermee gebaat zou zijn, als U trachtte haar de gevonden samenhang te laten zien? Bedenk, dat wij hier met onbewuste krachten te maken hebben, die zich vanuit de bewuste sfeer niet zo maar laten benaderen en beïnvloeden; een dergelijke poging zou b.v.vergrote angst ofeen enorme woede en ongeloof, verlies van vertrouwen kunnen oproepen. Eerst een geleidelijke overgang via psychotherapeutische gesprekken kan tot verandering in het onbewuste krachtenspel leiden." (MGV, 1954, p. 277) In de jaren vijftig krijgt het gesprek met de patiënt uitdrukkelijk aandacht. Een therapeut die goed kan luisteren, kan veel kennis omtrent de patiënt vergaren. 'Goed luisteren' wil zeggen: door de woorden heen horen wat er achter schuil gaat, de symptomen lezen die de spraakvan de patiënt bevat. De therapeut intussen dient zelf niet spontaan te praten, maar moet overwegen wat gezegd kan worden en waarover moet worden gezwegen. De therapeut moet rekening houden met onbewuste krachten in de mens.

208

6.3. MEDEMENSEN

In 1961 schrijft het Maandblad voordeGeestelijke Volksgezondheid een prijsvraag uit ter gelegenheid van het Wereldjaar voor de Geestelijke Volksgezondheid. Kan, zo luidt de vraag die de deelnemers dienen te beantwoorden, 'het verschijnsel nozem' sociaal-psychologisch verklaard worden? De maatschappelijk werkster die als winnaar uit de bus komt, meent van wel. "Op de vraag, of er faktoren zijn, die in deze tijd het verschijnsel nozem verklaren, zouden wij willen antwoorden, dat het moderne levensgevoel van de tijd tussen tweede en derde wereldoorlog en de snelle, haast chaotische veranderingen van de laatste vijftig jaren deze tijd bij uitstek geschikt doen zijn voor moeilijkheden in de interpersoonlijke relaties, welke moeilijkheden in bepaalde gevallen, waarop wij aan het einde terugkomen, nozemgroep-vorming ten gevolge kunnen hebben." (MGV, 1962, p. 51) De moeilijkheden van de moderne interpersoonlijke relaties maken niet van iedere puber zomaar vanzelf een nozem. "Wanneer je als puber in deze periode van eenzaamheid, je-niet-begrepen-voelen en verzet tegen alles en iedereen, weet en voelt (bewust of onbewust), dat je tóch bij je ouders hoort, dat je tóch op hen terug kunt vallen, dat zij door alles heen samen van je houden en als het ware een muur van veiligheid en geborgenheid voor je vormen, dan is het allemaal niet zo erg. Dan wordt er aan de behoefte van een veilige thuishaven, waar ieder mens, maar speciaal wel de jonge mens, behoefte aan heeft, tegemoet gekomen." (MGV, 1962, p. 57) De huiselijke situatie van de groep nozems waar het in dit artikel meer in detail over gaat, de Leidsepleiners, biedt deze geborgenheid echter niet. Zo blijkt uit enkele dossiers dat nozems afkomstig zijn uit gezinnen met dominerende moederfiguren naast zwakke vaders, ofuit gezinnen met egoïstische ouders, ouders die te streng ofte toegeeflijk zijn, hun waardensysteem verloren hebben of hun waarden als holle frasen hanteren maar niet vóórleven. Was er veiligheid thuis dan zou een puber ook de buitenwereld kunnen hanteren. "Bij de Leidsepleiner is het echter zo: zijn behoefte aan veiligheid en geborgenheid blijft onbevredigd; hij gaat nieuwe mogelijkheden zoeken en vindt deze in de groep. Hier vindt hij de aansluiting; hier voelt hij zich thuis. Hij zoekt en vindt aanpassing, zowel uiterlijk (kleding) als innerlijk (aanpassing aan de normen van de groep)." (MGV, 1962, p. 57-58) De nozemgroep heeft voor de nozem een functie die, als alles goed was, het gezin zou vervullen. Dat brengt met zich mee dat de nozem zich aanpast aan 'de normen van de groep'. En dat is wat de maatschappelijk werksters, psychiaters, psychologen en aanverwanten zo bijzonder verontrustend vinden. Hun verontrusting omtrent het nozemgedrag, het provocisme, brengt

209

de hulpverleners van de jaren zestig ertoe naar verklaringen te zoeken. De prijswinnende verklaring stelt dat moeilijkheden in de interpersoonlijke relaties verantwoordelijk zijn voor de nozemvorming. De interpersoonlijke relaties, heet het, zijn door de moderne tijd lastiger geworden. Dat wordt funest als het gezin niet als veilige haven fungeert, als de interpersoonlijke relaties dáár ook al niet in orde zijn. Daarmee ligt het kernbegrip van zowel de geestelijke gezondheidszorg als de huisartsgeneeskunde van de jaren zestig op tafel: interpersoonlijke relaties. Verhoudingen tussen mensen: daar gaat het over in de tijdschriften, in allerlei varianten en toonaarden. Het blijkt op vele manieren: uit de manier waarop de onderlinge verhouding tussen mensen geconceptualiseerd wordt, uit de bijzondere belangstelling voor de arts-patiënt-relatie en uit de manier waarop hulpverleners het spreken van de patiënt beluisteren. We zullen deze drie punten nader onder de loep nemen.

Twee werelden Allereerst ondergaat de onderlinge verhouding tussen mensen in haar algemeenheid een gedaanteverwisseling. De sociale omstandigheden waarin mensen verkeren, splitsen in de jaren zestig in tweeën. "Zonder zich aan grove overdrijving schuldig te maken kan men zelfs stellen, dat in onze huidige cultuur vrijwel ieder mens in twee werelden leeft, waarin op verschillende wijze menselijke gemeenschapsvorming plaats vindt. In deze twee werelden treffen we een tweetal soorten mensen aan: enerzijds mensen, met wie wij direct verbonden zijn, onze naasten, onze verwanten, onze geliefden of onze vrienden; anderzijds mensen, die we maar af en toe ontmoeten in de grote meer onpersoonlijk gemeenschap waarin we werken en verkeren: kennissen, vreemden, zakenrelaties etc." (MGV, 1965, p. 151-152) Met onze naasten, verwanten, geliefden en vrienden, met wie we een 'micro-sociëtas' vormen, onderhouden we andere betrekkingen dan met kennissen, vreemden en zakenrelaties: de mensen die deel uitmaken van de 'macro-sociëtas'. "Met de mensen uit de microsociëtas ben ik verbonden door directe persoonlijke verhoudingen, positieve zoalsvriendschap, liefde, sympathie of ook wel negatieve zoals haat, antipathie of ambivalentie." (MGV, 1965, p. 152) Dergelijke intieme emoties worden in de macro-sociëtas niet opgerakeld. Daar zijn de betrekkingen onpersoonlijker. De gedragingen die er van ons verwacht worden, zijn al voorgeschreven. "Elke situatie in de grote gemeenschap schrijft ons een of andere soort gedragsvorm voor. Al deze gedragsvormen zijn ieder op hun beurt welomschreven en behoren tot de sociale code. Ik ontmoet mijn superieur als ondergeschikte en mijn patiënten alsmedicus. Daarbij moet ik de rol van de ondergeschikte of die van de medicus kunnen spelen,

210

terwijl ik er van uitga dat de ander zijn eigen rol, dus respectievelijk die van superieur ofdie van patiënt, eveneens kan vertolken. Eerst dit rollenspel maakt het mogelijk, dat in onze samenleving het maatschappelijk verkeer soepel en ordelijk verloopt." (MGV, 1965, p. 154) Wie een ander in diens maatschappelijke 'rol' tegenkomt, ontmoet hem niet 'als mens'. "De functionaris wordt dan ook uitsluitend beoordeeld naar de wijze, waarop hij zijn functie verricht. Wat hij verder als mens waard is, is zijn privézaak." (MGV, 1965, p. 154) De geestelijke gezondheid van mensen hangt af van hun intieme verhoudingen. Buiten, in de openbaarheid, dient men zich aan te passen aan de 'steeds minder huiselijk wordende competitie-samenlevingvan de moderne wereld'.Wie een goed gezin heeft, is daartoe is staat. "Een mens kan veel, ja vrijwel alles verdragen, zowel in klimatologisch, fysiek als psychisch opzicht. Zijn psychische weerstand is echtervoor een goed deel afhankelijkvan de graad van verbondenheid, dat wil zeggen van geestelijke en affectieve volwassenheid, die hij bereikt heeft. Naar mijn vaste overtuiging is dan ook het centrum van de geestelijke gezondheid het affectieve klimaat binnen het relatiepatroon dat huwelijk en gezin weten op te bouwen." (MGV, 1965, p. 162) Om de geestelijke volksgezondheid te bevorderen, hoeft niet de hele wereld verbeterd te worden. Het verbeteren van de relaties in de thuisbasis volstaat. Net als in de jaren vijftig is het gezin in de jaren zestig belangrijk voor de mens. Maar het is belangrijkop een nieuwe manier. Toen was het gezin vooral van belang vanwege de persoonlijkheidsvorming in de vroege jeugd. Nu is het gezin bovendien van belangvanwege de actuele betekenis die het voor ieder van zijn leden heeft. Voor de kleine kinderen, maar ook voor de pubers. Voor vader, die op zijn werk de hele dag ondergeschikte en! ofmedicus moet zijn en 's avonds mens mag wezen. En ookvoor moeder, die weliswaar niet buiten, in de tweede wereld, komt, maar voor wie radio en televisie zo'n verrijking zijn. "In haar eigen domein, midden in de huiskamer, heeft zij de beschikking gekregen over twee nieuwe vensters op het gebeuren in de grote wereld buiten haar huis, dat zij, gebonden aan grote ofkleine kinderen, zoveel moeilijker verlaat dan de overige gezinsleden." (MGV, 1965, p. 162)124 Het moderne gezin gonst van de affectie en dat maakt het gezin tot een andere entiteit dan het vroeger was. Ook in de huisartsgeneeskunde, die zich volgens sommigen om zou moeten dopen tot 'gezinsgeneeskunde', 124. Een 'vrouw' kenmerkt zich in de jaren zestig niet langer door haar vrouwelijke eigenschappen, maar door haar plaats. Hierbij gaat het zowel om haar letterlijke plaats (haar eigen domein is het huis), als om haar figuurlijke plaats in de intermenselijke relaties (zij is de spil waar de micro-sociëtas om draait). Zie voor 'vrouwelijkheid' in de geestelijke gezondheidszorg van de jaren zestig Sommer (1985).

211

klinkt dat zelfde geluid. "Het moderne gezin wordt vooral een min of meer veilige haven, waarin de gezinsleden een compensatie kunnen vinden voor de competitie, die zij in de grote maatschappij moeten leveren; het gezin heeft vooral een 'koesterende' functie." (H&W, 1963, p. 279) De verandering in de culturele rol van het gezin die hier geponeerd wordt, heeft vele tientallen jaren gekost. Dat men begin jaren zestig historisch naar 'de culturele rol van het gezin' gaat kijken, en daarbij de nadruk legt op de verhoudingen tussen de gezinsleden, typeert echter een verandering in het denken over 'gezin' die veel sneller is opgetreden. Dat het hier een verstrekkende conceptuele transformatie betreft, is goed merkbaar aan de veranderingen in de houding van artsen ten opzichte van geboortenbeperking. In de jaren veertig kwam geboortenbeperking een enkele keer ter sprake ter wille van de eugenetica, de gezondheid van de genen van het volk, en nooit ter wille van moeders, vaders, kinderen of de gezinsverhoudingen. In de jaren vijftig brandden de tijdschriften zich er niet of nauwelijks aan. Gehuwden mochten op spreekuren om voorbehoedmiddelen vragen, en sommige artsen mochten deze verstrekken, in de tijdschriften was het geen belangrijk thema. In het denken van hulpverleners was de omvang van het gezin dan ook secundair. Een gezin was een omgeving waarin kinderen opgroeien, de ouders moesten genoeg liefde en leiding geven, dus niet te afw-ezig, te bazig ofte slap zijn. De gedragspatronenvan de ouders waren van belang: die beïnvloedden al hun kinderen, ofhet er nu drie, vijf of negen waren. Als begin jaren zestig de 'verhoudingen tussen mensen' in het middelpunt van de belangstelling komen te staan, wordt de gezinsgrootte plotseling van eminent belang. Relaties aangaan met, gerichte aandacht besteden aan kinderen, is immers beter mogelijk naarmate er minder kinderen zijn. "In een maatschappij welke denkt in massa's en een duidelijk egaliserende tendens vertoont, zal men kinderen tot individuen moeten opvoeden, die in staat zijn deze maatschappelijke ontwikkelingen op een zo menselijke wijze te verwerken, dat de Westerse wereld persoonlijk leefbaar blijft. Dit betekent dat men hoge kwaliteitseisen zal moeten stellen. Wil dit hoge streefniveau voor de opvoeders reëel haalbaar zijn, dan zal de tendens moeten zijn naar een verantwoorde beperking van de gezinsomvang." (H&W, 1964, p. 186) Liefdevolle en persoonlijke relaties met kinderen aangaan kan men niet onbeperkt. Het feit dat kinderen die relaties nodig hebben om menselijk genoeg te worden voor de moderne maatschappij, is reden om te streven naar verantwoorde beperking van de gezinsgrootte. De conceptualisering van het gezin als 'micro-wereld van intieme betrekkingen' is dus een van de conceptuele veranderingen die geboortenbeperking

212

denkbaar, acceptabel maken.P' Let wel: het denken over het gezin in termen van verhoudingen 'veroorzaakt' uiteraard de acceptatie van geboortenbeperking niet, en wordt al evenmin door de afname van de gezinsgrootte 'veroorzaakt'. Het gaat hier niet om oorzaken en gevolgen, maar om denkfiguren die dankzij het variëren van de elementen waaruit ze zijn opgebouwd, in elkaar gaan passen.!"

De mennoording van de dokter Niet 'de mens' en 'zijn' eigenschappen, maar de verhoudingen tussen mensen staan in het brandpunt van de belangstelling van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van de jaren zestig. Dat geldt voor de onderlinge verhoudingen in hun algemeenheid, maar sommige verhoudingen krijgen extra aandacht. De verhouding tussen maatschappelijk werkster en psychiater bijvoorbeeld en die tussen huisarts en geestelijke: ze worden uitvoerig besproken. Zelfs de verhouding tussen therapeuten en onderzoekers komt aan bod. De betrekkingen tussen enerzijds 'clinici' en anderzijds 'statistici' zijn slecht, zo kunnen we lezen in: 'Iets over wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie als sociaal proces' (MGV, 1966, p. 94-107). De clinici, vooral psychiaters en een enkele psycholoog, trachten door middel van psychotherapie cliënten te helpen. Ze zijn individueel gericht en wijzen grootschalig onderzoek af. De statistici, opgeleid als psycholoog, onderzoeken de effectiviteit van psychotherapie met behulp van de statistiek, een 125. Het is de gezinssociologie die hier 'het sociale aspect' van geboorte articuleert. Dat is binnen de sociologie een verschuiving ten opzichte van begin jaren vijftig, toen 'het gemiddeld kindertal' van belang was als factor die de grootte van de bevolking als geheel bepaalde. Zie voor sociologen en geboortenbeperking De Boer en Bos (1987). Behalve de aandacht voor verhoudingen van de ouders tot de individuele kinderen, is ook het herconceptualiseren van het huwelijk als 'relatie' cruciaal voor de medische acceptatie van geboortenbeperking. In die relatie is seksualiteit een schakel tussen de gehuwden. Was dit niet zo geweest, dan was gezinsbeperking ook te verwezenlijken via coïtusbeperking. Vanwege de 'huwelijksrelatie' worden voorbehoedmiddelen 'noodzakelijk'. 126. Van groot belang in de ommezwaai van de medici, van wie de meesten zich, tegen nogal wat maatschappelijke druk in, jarenlang afzijdig hadden gehouden van geboortenregeling (De Bruijn, 1979), was immers ook de komst van orale anticonceptiva. 'De pil' was ideaal: de gebruikster moest er weliswaar elke dag aan denken, maar dan werkte het middel ook de hele maand lang en vereiste geen ingewikkeld rekenwerk en geen'driftbeheersing', zoals de periodieke onthouding. In tegenstelling tot het pessarium verplichtte 'de pil' de gebruikster er niet toe om te manipuleren met haar geslachtsorganen, iets dat, zo schreef men, op psychologische weerstanden stuitte. Ook de geslachtsorganen van de echtgenoot hoefden niet ter hand te worden genomen, en hij hoefde bovendien nergens op te letten. Wat in de tijdschriften niet geschreven staat, is dat dit middel ook voor de artsen zèlf een groot psychologisch voordeel had: zij konden er een recept voor uitschrijven. Zoals de ene patiënt een recept kreeg om de hoest te dempen, kreeg de ander nu een recept om 'de menstruatie regelmatig te doen verlopen'. Het ietwat clandestiene gebaar waarmee een enkele vooruitstrevende arts in de jaren vijftig rubberwaren uit een bureaula toverde, kon in de jaren zestig achterwege blijven (Van Es, mondelinge mededeling).

213

'moderne methode' gericht op grote groepen. Ze gaan bij hun onderzoek uit van 'de nulhypothese', van het idee dat therapie niet helpt. Als het ze niet lukt die hypothese te ontkrachten, schrijven de kranten: resultaten psychotherapie niet statistisch significant, dus psychotherapie helpt niet. Dergelijke gebeurtenissen zijn tekenen van een ernstig verstoorde relatie. De onderlinge discussie verloopt slecht. "In het debat tussen 'klinici' en 'statistici' treedt dikwijls eenstorende emotionele geladenheid op." (MGV, 1966, p. 106) De statisticus bestempelt de clinicus als onwetenschappelijk, terwijl omgekeerd de clinicus de statisticus als onmenselijk afdoet. Beiden ontkennen het belang van het bestaan van de ander. De auteur geeft aanwijzingen die de relatie zouden kunnen verbeteren. Misschien moet men: "in plaats van aan te tonen dat het standpunt van de ander ongeldig is, hem laten zien binnen welke grenzen het wél geldig is" (MGV, 1966, p. 103). Het frappante van dit voorbeeld is dat de wrijvingen tussen therapeuten en wetenschappers onderling vergelijkbaar zijn geworden met de wrijvingen tussen de mensen die het object van therapie en wetenschap vormen. De medicus en de onderzoeker zijn mens geworden en voorzien van alle bijbehorende (on)hebbelijkheden. Ze staan niet boven de werkelijkheid van 'de mensen' om die te kennen en te manipuleren, maar ze staan er middenin. Ze zijn deelnemers. Wat er om hen heen gebeurt, raakt ook hen. In de vroege jaren zestig is het een vondst die uitdrukkelijke vermelding verdient: de dokter wordt beïnvloed. "Dat de medicus invloed uitoefent op zijn omgeving, ligt voor de hand; maar zelfwordt hij ook - zowel lichamelijk en geestelijk als sociaal- door zijn omgeving en door zijn werk beïnvloed." (H&W, 1963, p. 261) De medicus is beïnvloedbaar. En zo zijn we aangekomen bij de meest besproken vorm van de onderlinge relaties in de jaren zestig: de verhouding tussen de hulpverleners en hun patiënten of cliënten. "In experimentele situaties heeft men kunnen aantonen, hoe buitengewoon sterk bepaalde informaties over iemand onze kijk op hem beïnvloeden (Oldendorff). Merkwaardig is bijvoorbeeld dat praktisch ieder mens sympathieker wordt wanneer hij een inoperabel carcinoom krijgt." (H&W, 1961, p. 281) In de verhouding tussen arts en patiënt is dus niet alleen de patiënt een variabele, maar ook de arts. Deze 'kent' niet alleen, maar is ook betrokken. Dat is niet eenvoudig. Zo vertonen patiënten die ziek zijn de neiging om 'in regressie' te gaan en als een kind vertroeteld te willen worden, De zieke wil dat de arts als een vader of een moeder voor hem zorgt. En zoiets kan een relatie die jarenlang goed geweest is, binnen de kortste keren vertroebelen. De moeilijkheden die het aangaan van relaties met zich meebrengt, dienen hulpverleners te doorzien en te hanteren. Zij zijn het die de relatie

214

in goede banen moeten leiden. In de geestelijke gezondheidszorg gaat men dan ook in leertherapie om het eigen aandeel in de relatie te onderkennen en 'overdracht' en 'tegenoverdracht' te leren dempen. Huisartsen vormen Balint-groepen waarin ze, al dan niet onder begeleiding van een psychiater, proberen zicht te krijgen op hun betrekkingen tot de patiënt en op hun eigen beweegredenen en gevoelens.P? En ten slotte werpt men zich ter wille van de intermenselijke betrekkingen op de gesprekstechniek. Het gesprek en de relatie Het gesprek is een belangrijk medium voor de arts-patiënt-relatie. "Het gesprek is vooral zo belangrijk omdat de relatie met de patiënt voor een groot deel in - en door middel van - het gesprek wordt opgebouwd en deze relatie weer een voorwaarde is voor een therapeutisch resultaat." (H&W, 1961, p. 279) Het gesprek schraagt de relatie. Daarom wordt het voeren van een gesprek in de jaren zestig onderwerp van uitdrukkelijke huisartsgeneeskundige reflectie. Het is de bedoeling om door middel van een grotere vaardigheid in het voeren van gesprekken de kwaliteit van de arts-patiënt-relatie te vergroten. Dat er uitdrukkelijk over gespreksvoering gedelibereerd wordt, is nieuw in de huisartsgeneeskunde. Nu wil dat niet zeggen dat huisartsen tevoren niet met mensen spraken. Naar hun eigen idee viel die activiteit echter niet onder de geneeskunde, maar onder de geneeskunst. 128 De inhoud van de 'kunst' was geen onderwerp van discussie, maar een kwestie van intuïtie en persoonlijkheid. Wie het spreken tot 'kunde' wil maken, moet zich dan ook verdedigen tegen het verwijt alles maar te 'vertechniseren' .129 "Welke bezwaren heeft men eigenlijk tegen een bepaalde 127. Balint-groepen ontlenen hun naam aan de in de Londense Tavistock Clinic werkzame psychiater Balint die deze manier van werken introduceerde. De Balint-groepen pasten in de lijn van de brede aandacht voor 'consultatie'. Begin jaren zestig leefde het idee dat de schaarse psychiaters er goed aan deden huisartsen zodanig te adviseren dat zij hun moeilijke patiënten zelf beter aan zouden kunnen. De consultatie groeide in dit geval echter uit van het geven van advies bij specifieke problemen naar een algemene werkbegeleiding. In Nederland werden er binnen het NHG ook heel wat groepen opgericht die in plaats van het model van de supervisie dat van de intervisie kozen: zij werkten zonder psychiater en trachtten elkaar louter onderling te steunen. 128. De spanning tussen 'kunst' en 'kunde' loopt als een boeiende draad door de negentiende- en de twintigste-eeuwse geneeskunde heen. Telkens verschuift er weer iets van 'kunst' naar 'kunde'. De 'klinische blik', de sensitiviteit voor die ene unieke casus, het medeleven met de zieke: om beurten moeten ze eraan geloven. Alleen de beroepsvereniging is (Koninklijke) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst blijven heten. 129. De Vries en Dehue (1986) maken aannemelijk dat bij de testpsychologen even eerder een haast omgekeerde splitsing was opgetreden. De 'mens als subject' was daar wetenschappelijk irrelevant geworden en alleen nog maar van belang voor de omgang met de

215

gesprekstechniek? Men zegt dat rationalisering op dit gebied de spontaneïteit remt, men stelt techniek tegenover intuïtie. Dit zijn evenwel geen steekhoudende bezwaren, want iedereen weet dat techniek niet tegenoverintuïtie staat, maar daarmee moet samengaan." (H&W, 1961, p. 279) Techniek moet met intuïtie samengaan, en om hun gesprekstechniek vorm te geven, maken de huisartsen dankbaar gebruik van de boeken die in de jaren vijftig het maatschappelijk werk op het spoor van het casework zetten.!'? Daarbij gelden de volgende definities: "het gesprek is een vorm van communicatie tussen twee mensen in dezelfde ruimte door middel van de gesproken taal. Onder communicatie verstaat men dan weer: de uitwisseling van gedachten, gevoelens en strevingen. Gesprekstechniek is dan: die methode van gespreksvoering die een optimaal omgaan met de medemens nastreeft." (H&W, 1961, p. 279) Aan deze omschrijving valt opnieuw af te lezen dat gesprekstechniek de relatie tussen 'twee mensen' bevorderen moet. Maar ook blijkt eruit hoe, ideaaltypisch, de woorden van de patiënt door de dokter (en de woorden van de cliënt door de maatschappelijk werkster!) beluisterd worden: als uitdrukking van 'gedachten, gevoelens en strevingen'. Dit nu is een verandering ten opzichte van de luisterwijze die in de jaren vijftig opgeld deed. De woorden van de patiënt wilde men toen lezen als 'symptomen' van het onbewuste. De gedachten, gevoelens en strevingen die patiënten kenbaar maken, verwijzen in de jaren zestig geen van alle naar verborgen persoonlijkheidskenmerken. Ze staan alleen voor wat er staat: voor gedachten, gevoelens en strevingen. Wat patiënten zeggen, beluistert de dokter dan ook niet langer als een uiting van het onbewuste deel van een tamelijk statisch verschijnsel, de 'persoonlijkheid'. Een ander aspect van de psyche is prominent geworden: emoties. Emoties liggen veel dichter aan de oppervlakte dan het onbewuste en in tegenstelling tot de persoonlijkheid kunnen ze sterk wisselen, afhankelijk van de situatie waarin men verkeert. Er is nog een verschil: emoties hebben in de spreekkamer ook een ander belang dan de persoonlijkheid. Het gaat er in het gesprek tussen dokter en patiënt niet om dat de arts de emoties van de patiënt leert kennen. Het gaat erom dat de patiënt ze uit. Emoties uiten werkt therapeugeteste personen, iets dat geregeld kon worden in de beroepsethiek. In huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg is men juist bezig de omgang met de patiënten! cliënten van een ethiek in een techniek te transformeren en zo het domein van de 'wetenschap' binnen te halen. 130. Theoretici van het maatschappelijk werk, zoals de Amerikaan Pearlman en de N ederlandse Kamphuis, waren in de jaren zestig en zeventig belangrijke inspiratiebronnen voor de huisartsgeneeskunde. Waar huisartsen in die zelfde tijd met maatschappelijk werksters gingen samenwerken en daarbij graag overwicht hielden, erkenden zij hun bronnen niet altijd even openlijk.

216

tisch. Het gesprek is dan ook niet alleen een medium van de relatie, het is, als het goed is, tegelijk therapie. In de geestelijke gezondheidszorg is de gedachte dat therapie bedrijven en spreken elkaars equivalent zijn, het meest prominent. 'Gesprekstechniek' valt daarom in de geestelijke gezondheidszorg niet of nauwelijks af te zonderen van therapeutische technieken in meer brede zin. "Is het woord het atoom van ons werk, het gesprek is het molekuul. Het iswonderlijk te bedenken, dat al ons werk in woorden gebeurt. 'Niet praten, maar doen', maar ons praten IS doen." (MGV, 1961, p. 289) Ook in de huisartsgeneeskunde hangen sommigen de gedachte aan dat hun praten doen is. "Niet daden, ook woorden worden van de huisarts verwacht. Hij is de psychotherapeut par excellence. Hij zal het onderzoek van het lichamelijke nooit verwaarlozen, hij zal overeenkomstig zijn bevindingen handelen en spreken, maar vooral luisteren en zich bedienen van de taal." (H&W, 1964, p. 417) 'Luisteren en zich bedienen van de taal' is een element van de verhouding tussen arts/therapeut en patiënt!cliënt. De verhouding bestaat echter niet louter uit woorden. "Als men dan ook zegt, dat bij het gesprek de taal het communicatiemiddel is, betekent dit dat deze taal niet los is te denken van de sprekende mens; zelfsoordelen sommigen, dat de taal juist meer verbergt dan openbaart: de intonatie, de mimiek, de motoriek, de snelheid van spreken, de luidheid waarmee wordt gesproken zeggen zeker zoveel, zo niet meer dan wáterwordtgezegd." (H&W, 1961, p. 280) Het frappante van een citaat als dit is dat terwijl de woorden er op een zijspoor worden gezet, allerlei andere zaken - intonatie, mimiek, spreeksnelheid - beschouwd worden als gedragingen die iets 'zeggen'. Medici passen woordeloze handelingen in in het schema waarmee ze taaluitingen vatten. Handelingen zijn uitingen van 'gedachten, gevoelens, strevingen'. Dit heeft onmiddellijke gevolgen voor de hulpverlening want ook de gedragingen van de hulpverlener hebben een communicatieve waarde. Die communicatieve waarde dient in de beslissing tot ingrijpen verdisconteerd te worden. "Wanneer de patiënt na het onderzoek zijn huisgenoten moet mededelen dat de dokter hem geen geneesmiddel heeft gegeven en hem alleen voor gesprekken heeft terugbesteld of de raad heeft gegeven naar de psychiater te gaan, wordt door de omgeving veelal gemeend dat hij niets heeft, dat zijn klachten op aanstellerij, verbeelding ofhysterie berusten. Het resultaat is dan vaak dat de omgeving de patiënt nog minder liefde en sympathie geeft dan tot nu toe, daar in vele culturen het hebben van functionele klachten als minderwaardig wordt veroordeeld en patiënten die psychiatrisch worden behandeld, worden geminacht, bespot ofgeschuwd. Wanneer zulk een patiënt althans tabletten kan

217

tonen of voor injecties wordt terugbesteld, behoedt men hem voor dit sociale omen en een liefdesverlies, dat wel allerminst de bedoeling van de psychotherapeutisch ingestelde arts kan zijn." (H&W, 1965, p. 440)131 Een psychotherapeutisch ingesteld arts wil dat een patiënt liefde en genegenheid ontvangt van zijn omgeving. Dat wettigt soms het besluit om, ook als het lichaam van de patiënt geen 'tabletten' of 'injecties' nodig heeft, deze toch voor te schrijven. Hun waarde als 'boodschap' is dan doorslaggevend.

De zwijgendedokter De patiënt zoals die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg geconceptualiseerd wordt, is in de jaren zestig geen object van de medische blik meer, zoals in de jaren veertig, maar een medemens met wie men in een arts-patiënt-relatie of een therapeut-cliënt-relatie verwikkeld is. De woorden van de patiënt fungeren dan ook niet meer in de eerste plaats als wegwijzers voor het oog van de dokter. Evenmin zijn het symptomen van de persoonlijkheid die zorgvuldig 'bekeken' moeten worden. Wat de patiënt zegt, wordt gehoord als uiting van ideeën en emoties. Daarbij heeft de 'gespreksvoering' het 'kijken' opgevolgd als dominante metafoor voor de epistemische houding van de arts. Nadat eerder het 'oor' met het 'oog' was gaan 'meekijken', treedt er nu een verschuiving op van 'kennen van' naar 'verhouden tot'. Deze veranderingen zijn fors, maar ze zijn ook begrensd. Zo zien de hulpverleners het beslist niet als hun ideaal om symmetrie aan te brengen in de verhouding arts-patiënt respectievelijk therapeut-cliënt. Niet voor niets luidt gebod acht van de 'tien geboden voor een goede gespreksvoering' : "Het isbetereigenproblemen niet tersprake tebrengen. Tegenover onze patiënten geldt het woord van Rümke: 'Maximale nadering met behoud van distantie'." (H&W, 1961, p. 282) In verschillende varianten wordt dit adagium herhaald: "Er is in de arts-patiënt-relatie enig gezag noodzakelijk en gezag eist distantie." (H&W, 1962, p. 317) Over gevoelens praten is goed voor de patiënt, het moet in de spreekkamer dus gaan over de gevoelens van patiënten. Als een hulpverlener er behoefte aan heeft zijn ofhaar eigen gevoelens te uiten, dan moet dat ergens anders: in de Balintgroep ofbij de supervisie. Ten aanzien van de patiënt behoudt een goede therapeut distantie, niet alleen om de patiënt niet onnodig te belasten, maar ook om het eigen 'gezag' te handhaven. 131. Het is frappant hoe in een citaat als dit het denken in termen van 'aanstellerij', of 'hysterie' aan 'vele culturen' wordt toegeschreven, terwijl het feit dat nog geen twintig jaar daarvoor huisartsen zelf over de 'aanstellerij' mopperden, vergeten lijkt, en er aan het feit dat 'hysterie' een bij uitstek medische vinding is, al even gemakkelijk voorbij wordt gezien.

218

Een goede hulpverlener praat niet over zichzelf. Maar wat zegt hij of zij over de toestand van de ander, de patiënt? We zagen hoe in de jaren vijftig terughoudendheid aanbevolen werd om zo de diepere lagen van de persoonlijkheid niet helemaal door de war te gooien. Die diepere lagen raken in de jaren zestig wat op de achtergrond. Toch blijft de terughoudendheid geboden: men dient ook emoties te sparen. In de huisartsgeneeskunde speelt zich in de jaren zestig een in dit verband verhelderende discussie af over het al dan nietvertellen van' de waarheid'. 'De waarheid': dat betekent bij de huisarts van de jaren zestig dat de patiënt spoedig dood zal gaan. Dient die waarheid onthuld te worden? Velen vinden van niet. "Nu is het mijn ervaring dat alles het meest harmonisch verloopt wanneer wij zo min mogelijk zeggen en dat de tijd de omstandigheden geleidelijk zo zal wijzigen, dat alles duidelijk wordt zonder onnodige schokken en zonder onnodige problemen en moeilijkheden." (H&W, 1965, p. 54) Ook als de patiënt zelf over het aanstaande sterven begint, is dat niet zonder meer een reden om mee te praten. "Een enkele maal zal de patiënt zelf ons mededelen, dat hij gaat sterven. Men zal bij dergelijke mededelingen uiterst voorzichtig moeten zijn, daar men met een valstrik te doen kan hebben, waardoor de patiënt de waarheid te weten tracht te komen." (H&W, 1965, p. 55) Niet iedereen echter is het met deze zwijgzaamheid eens. Het onderwerp komt juist aan de orde omdat er begin jaren zestig voorzichtig enkele stemmen opgaan die pleiten voor openhartigheid. Daarbij gaat het niet om zoiets als 'recht op informatie'. Het punt is dat de effecten van de zwijgzaamheid niet onverdeeld gunstig zijn. Wellicht vergroten ze de rust van de stervende, maar ze bevorderen ook de ongerede angst van de gezonden. "Zouden wij wellicht ook in staat zijn door een grotere openhartigheid dan thans veelal gebruikelijk is, de carcinofobie te bestrijden? Is niet een van de oorzaken van deze fobie, dat de patiënt denkt, dat hem de waarheid toch nooit wordt verteld, zelfs niet kort voor zijn sterven. Hoe kan hij ons dan geloven als wij hem na een onderzoek er van trachten te overtuigen, dat hij de gevreesde ziekte niet heeft?" (H&W, 1965, p. 251) Ter wille van de geloofwaardigheid van de dokter tegenover de gezonde, dient deze tegenover de stervende wellicht 'de waarheid' te spreken.

6.4. HET ZELF EN DE STRUCTUREN

In de jaren zestig waren er interacties in soorten: gevoelige in de microwereld en onpersoonlijke in de macro-wereld. In de jaren zeventig gooit men beide soorten interacties op één hoop. Het zijn allemaal betrekkingen tussen individuen geworden. Tegenover de individuen met hun

219

onderlinge betrekkingen staat 'de maatschappij'. Deze 'maatschappij' is geen optelsom van mensen met hun intermenselijke betrekkingen, maar iets van een andere orde. Ze is een 'systeem' of'de structuren'. De structuren staan tegenover het individu en omvatten hen tegelijk. 'Interacties' zijn niet langer 'sociale gebeurtenissen' maar 'gebeurtenissen die zich afspelen in een sociale context. Deze transformatie blijkt bijvoorbeeld uit de verandering die 'het moderne denken' over het begrip neurose doormaakt. In 1965 was het modern om een neurose niet langer als een individuele afwijking maar als een relationeel probleem te begrijpen. "Het begrip neurose heeft de laatste vijftig jaar een duidelijke ontwikkeling doorgemaakt. Gebruikte men het aanvankelijk (mede onder invloed van de psychoanalyse) voor duidelijk omschreven ziekelijke toestanden, zoals de angstneurose, de dwangneurose, de hysterie e.d., daarna is men het eveneens gaan gebruiken voor allerlei psychische toestandsbeelden, die op de een of andere manier de gewone gang van zaken in het leven bemoeilijken. Daarbij is het begrip neurose vooral in zwang gekomen als aanduiding van intermenselijke relatiestoornissen en contactmoeilijkheden." (MGV, 1965, p. 147) Neurosen zijn in 1965 stoornissen in intermenselijke relaties. Vijf jaar later ligt dat net even anders. Opnieuw acht men een neurose een relationeel probleem, maar ditmaal zijn de 'interactiepatronen tussen mensen' ingebed in een 'sociale context'. In 1970 heet het: "De gedragswetenschappen hebben het misleidende van het begrip neurose als ziektebegrip onthuld. Het begrip verwijst naar interaktiepatronen tussen mensen, die zich steeds in een sociale context afspelen." (MGV, 1970, p. 104) De 'sociale context' plaatst de interactiepatronen in een ander licht. De interactiepatronen kunnen niet langer begrepen worden als op zichzelf staande grootheden, die in de spreekkamer manipuleerbaar zijn. Ze zijn immers beïnvloed door de sociale context waarbinnen ze zich afspelen. Het is dan ook zo dat mensen die met neurotische klachten op het spreekuur komen "in de omgang met andere mensen een gedrag vertonen dat voor henzelf of anderen vaak wel niet meer acceptabel is of beleefd wordt als afwijking, maar dat slechts zelden los gezien kan worden van de ingewikkelde sociale relaties en systemen waarin zij zijn verstrikt" (MGV, 1970, p. 104). De aandacht voor de 'sociale systemen' gaat gelijk op met de kritiek op het denken in termen van 'afwijkingen'. Er zit bovendien een nieuwe opvatting aan vast over wat een mens is, en over wat er te beluisteren valt als patiënten spreken.

Vérzet Alle menselijke verhoudingen spelen zich volgens de hulpverleners van begin jaren zeventig af in een sociale context. Dat geldt dus ook voor de

220

verhouding tussen de hulpverlener en de hulpvrager. Waar men jaren hoog heeft opgegeven van de emotionaliteit van de betrekkingen tussen huisarts en patiënt, wordt het nu mogelijk om daar lichtelijk cynisch over te schrijven: "Het is mijns inziens zo dat de artsen het veel drukker hebben met die 'unieke' arts-patiënt-relatie (merkwaardigerwijze niet 'patiënt-arts-relatie') dan de patiënten zelf. De patiënten houden van hun dokter of zij zien hem liever niet, maar zij zijn zich niet bewust van iets unieks in de relatie." (H&W, 1974, p. 447) De verhouding tussen arts en patiënt is voor de patiënt iets triviaals. Artsen moeten er dan ook minder verheven over doen. In plaats van zich zo toe te leggen op hun relatie tot de patiënt, dienen artsen zich te realiseren dat de arts-patiënt-relatie zich, als elke relatie, afspeelt in een 'sociale context'. De spreekkamer is geen eiland. 'Hulpverlening' heeft niet alleen betekenis voor afzonderlijke individuen, als was het een gebaar van mens tot mens; hulpverlening is een maatschappelijke activiteit. Voor sommigen betekent het maatschappelijk karakter van de hulpverlening dat een hulpverlener te maken krijgt met maatschappelijke conflicten en moet zorgen daar zelf behoedzaam buiten te blijven. "Polariserende tendensen in de maatschappij vereisen van de huisarts soms schrandere stuurmanskunst. Het is zijn opdracht mensen, die averij oplopen in arbeids-, generatie- ofandere conflicten, te helpen. Het front waaraan hij werkt is inmiddels gesplitst in twee fronten. Om in deze situatie mensen tot hun recht te laten komen moet hij tactisch manoeuvreren tussen de neutraliteit van de witte jas, de strijd tegen een in de maatschappij gelokaliseerd ziekmakend agens (of ziekmakende 'agent') en de partijdigheid van een geëngageerd deelnemer aan het maatschappelijk leven. Polarisatie in de verhouding arts-patiënt zou uit den boze zijn." (H&W, 1973, p. 253) Niet iedereen is er echter van overtuigd dat het mogelijk is om tussen de maatschappelijke fronten te 'laveren'. Sommigen achten het onontkoombaar dat de hulpverlening bepaalt waar ze staat: aan de kant van 'de mensen' of aan de kant van 'de structuren'? Als de vraag zo wordt geformuleerd, is het antwoord eenvoudig. 'We' moeten de mensen niet langer aanpassen aan het systeem, heet het in het prille begin van de jaren zeventig, maar juist de maatschappij aanpassen aan de mensen. In de geestelijke gezondheidszorg zijn velen begin jaren zeventig de overtuiging toegedaan dat om de enorme hoeveelheid psychische ellende te stelpen, de maatschappij 'om moet'. "Toepassing van de psychotherapie moet gepaard gaan met een theoretische bezinning over de dieperliggende maatschappelijke structuren en wetmatigheden (Weyel). Men zou mijns inziens nog wel een stap verder kunnen gaan en de stelling kunnen

221

verdedigen, dat geestelijke gezondheidszorg ook maatschappelijke veranderingen moet willen induceren. Naar mijn mening moeten psychotherapeuten, wanneer zij hun taak werkelijk au sérieux nemen, het aandurven stelling te nemen tegen de sociale en maatschappelijke structuren die onleefbare situaties in de hand werken." (MGV, 1970, p. 113) Iets minder fel en iets minder vaak klinkt een dergelijke mening ook onder huisartsen. "Niet alleen moeten de patiënten casu quo de cliënten worden geholpen, doch ook de maatschappij dient kritisch te worden bezien, met name in hoeverre leefbare situaties worden geschapen. Het inventariseren, systematiseren en politiseren van de psycho-sociale noden in en van de samenleving is een taak van de werkers in de eerste lijn van de gezondheidszorg; hiertoe behoort ook de huisarts." (H&W, 1971, p. 28) De maatschappij bezorgt mensen ellende. Daarbij moet vooral de moderniteit, al vaker aangehaald als oorzaak van menselijke moeilijkheden, het ontgelden. "Geen zinnig mens zal ontkennen, dat de 'nijverheid', het hele complex van prestatie-ethos en de daaruit voorkomende technologie ons veel goeds heeft gebracht. Maar zoals deze zich nu in de verontreiniging van lucht, water en bodem tegen de mens dreigt te keren, zo keert zij zich ook psychologisch tegen de mens. Het hartinfarct is de psychologische binnenkant van hetindustrialisatieproces." (H&W, 1974, p. 383) Er zijn ook andere typen kritiek op 'de maatschappij' in omloop. Soms krijgen de machtsverhoudingen waarbinnen de industrialisatie plaatsvindt, de schuld van de ellende. Neem de enorme problemen die de mijnsluitingen in Limburg met zich meebrengen. Die hebben te maken met de machtsverhoudingen in Limburg, waar'de hoge heren' het altijd voor het zeggen hadden en de mijnarbeiders machteloos gemaakt zijn. "Het is niet onwaarschijnlijk dat deze houding van machteloosheid veel psychosociale problemen van de eks-mijnarbeiders heeft versterkt, althans heeft verhinderd dat opgelopen frustratie zijn uitweg vond in aktie, gericht op verbetering van de (persoonlijke) levensomstandigheden." (MGV, 1976, p.355) Wat moeten hulpverleners doen als zij tegen 'het systeem' en voor 'de mensen' kiezen? Sleutelen aan individuele slachtoffers van de structuren is uit den boze. "Evenmin als een schoenmaker moet proberen een schoen te maken voor iemand die slecht loopt ten gevolge van een gebroken been, evenmin moet de arts klachten, die voortkomen uit sociale problematiek, als een lichamelijke ziekte behandelen." (H&W, 1974, p. 110) In plaats daarvan moeten huisartsen - samen met de patiënt - dergelijke klachten als 'symptoom' van een crisis signaleren. De huisarts kan die signalen vervolgens 'naar buiten doorgeven', terwille van de 'preventie van crises door maatschappelijke oorzaken'. Een dergelijk voorstel

222

veronderstelt dat er 'buiten' mensen zijn die aan de touwtjes trekken en die graag bereid zijn de maatschappij te verbeteren, als ze maar weten wat er mis is. In dezelfde tekst klinkt even later een heel ander liedje: "De huisarts kan naar mijn mening ook iets doen voor de individuele patiënt. Het eerste dat hij kan doen is het symptoom niet onderdrukken. Verder kan hij pogen de patiënt te stimuleren zich tegen de bestaande situatie, samen met anderen, te verzetten, met andere woorden, ik zou in dit opzicht willen pleiten voor een verzetstherapie." (H&W, 1974, p. 110) Hier lijkt de situatie buiten de spreekkamer grimmiger: voor een werkelijk causale aanpak van de problemen van patiënten is verzet geboden.l"

Deel van het systeem Wanneer de vraag gesteld wordt of'wij hulpverleners' aan de kant van het systeem moeten gaan staan of aan de kant van de patiënten, is het antwoord, zoals gezegd, duidelijk: de hulpverlening is er niet om mensen aan de eisen van het systeem aan te passen, maar om hen (te helpen zich) te bevrijden. De vraag naar de plaats van de hulpverlening valt echter ook in net iets andere bewoordingen te formuleren. Wanneer de invalshoek niet is 'wat moeten we doen', maar 'wat doen we eigenlijk', ziet het antwoord er heel anders uit. Wie afstandelijkvraagt naar de maatschappelijke realiteit, komt er niet onder uit: de hulpverlening is een maatschappelijke institutie. Ze is deel van het systeem. Net als de rest van de maatschappij krijgt ze kritiek te verduren. Het leidt tot onzekerheid. "Het gevoel van onzekerheid bij de geneeskundige stand is echter pas ontstaan. De kritiek is weliswaar nog voorzichtig geformuleerd, maar wordt wel steeds luider. Men ontdekt dat ook de arts een deel van de maatschappij is en als zodanig onderworpen aan kritiek." (H&W, 1972, p. 4) Vanuit het idee dat de hulpverlening 'een deel van de maatschappij' is, is de vroegere preoccupatie met de artspatiënt-relatie nog steeds een vergissing. Ditmaal heet de vele aandacht voor individuele verhoudingen zelfs 'bedrieglijk onjuist'. "De voorstelling van zaken als zou de gezondheidszorg een 'neutraal' geïsoleerd terrein zijn waarop uitsluitend in individuele relaties hulpvragers en hulpverleners met elkaar contact hebben, is bedrieglijk onjuist. De gezond132. De stem van de 'generatie van '68' klinkt in de tijdschriften door, inclusief haar oproepen tot verzet. Heerma van Voss schrijft hierover, jaren later: "In de tweede helft van de jaren '60 deden de oorlogskinderen, die toen in de twintig waren, wat hun ouders nagelaten hadden: ze gingen in verzet. Ze bleken, met Vietnam als voorbeeld, hun eigen oorlog te hebben, in deze zogenaamde vredestijd; de vijand was verhuld, en daardoor minstens zo gevaarlijk als in de jaloersmakende verhalen over vroeger. Het ging nu tegen vermolmde structuren, de regentenkliek en de heersende machten in het algemeen. De onderdrukking was genadeloos, zoals ook door het verzet werd aangetoond. De ondergrondse werd underground." (in: Spijker en Van de Wijngaart, 1984, p. 7)

223

heidszorg maakt deel uit van de totale sociale en economische orde van onze samenleving en is niet 'neutraal'." (H&W, 1977, p. 5) Terwijl in antwoord op de vraag 'wat te doen' hulpverleners elkaar oproepen om 'aan kant van de patiënt te gaan staan', luidt het antwoord op de vraag 'wat doen we eigenlijk' dat 'de hulpverlening deel uitmaakt van de maatschappelijke structuren' .133 Nu delen beide benaderingen een zelfde aanname: dat er een splitsing bestaat tussen 'de mensen' enerzijds en 'de maatschappij' anderzijds, dat 'het individu' en 'de structuren' elkaars tegenpolen vormen. Overigens werken de twee benaderingen heel : verschillend uit. Vanuit het idee dat de hulpverlening aan de kant van de patiënt moet staan, kwam men tot voorstellen om vanuit de hulpverlening de maatschappij te verbeteren, met als uiterste een pleidooi voor verzetstherapie. Welke consequenties leidt men af uit het idee dat de hulpverlening deel uitmaakt van de structuren? Het risico bestaat dat de hulpverlening als deel van het systeem zelf mensen onderdrukt en dat doet ze als ze op autoritaire wijze haar gezichtspunt aan patiënten oplegt. Artsen gedragen zich vaak te autoritair. "Bij de bestudering van deze problemen kwam aan het licht dat een autoritaire houding van de arts weliswaar in een aantal gevallen de afhankelijkheidsbehoefte van de patiënt bevredigt, maar in andere gevallen de infantiel-afhankelijke, dat is neurotische tendensen van de patiënt kan versterken en fixeren, terwijl in nog andere gevallen het contact kan worden bemoeilijkt en zelfs onmogelijk kan worden gemaakt." (H&W, 1971, p. 61-62) Artsen moeten hun autoritaire houding afleggen om de patiënten niet afhankelijk te maken. Dat brengt een ideaal met zich mee dat in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zal blijven leven, tot jaren nadat het 'verzet' in de vergetelheid is geraakt. Het ideaal is dit: voortaan moeten patiënten zelfbeslissen wat er met hen gebeurt. De verschuiving blijkt duidelijk uit de manier waarop er met de kwestie abortus wordt omgesprongen. Tot halverwege de jaren zestig was abortus provocatus in de door ons bestudeerde tijdschriften uit den boze. Als het woord 'abortus' viel, dan sloeg het op de spontane abortus die het vroegtijdig einde vormt van heel wat zwangerschappen en die huisartsen en gynaecologen probeerden te voorkomen. Alleen wanneer de moeder veel risico liep aan de zwangerschap te bezwijken, was er een 'medische indicatie' voor abortus provocatus, die dan door een gynaecoloog verricht werd. 133. Dit verschil loopt parallel met dat tussen 'problemen' vaststellen en naar de 'hulpvraag' zoeken. De hulpverlener die zich met de patiënt tegenover de structuren bevindt, stelt vast wat de 'problemen' zijn en wijst zo nodig op hun maatschappelijke oorsprong, terwijl de hulpverlener die wil verzachten dat hij een element van het systeem is, handelt op geleide van de 'hulpvraag'.

224

In de tweede helft van de jaren zestig komt er een kentering. Een (klein) aantal gynaecologen geeft toe dat ze onder de 'medische indicatie' soms gevallen onderbrengen die eerder een psychisch dan een klassiek somatisch risico vormen: ze aborteren bijvoorbeeld ook als ze bang zijn dat de moeder anders in haar uiterste psychische verwarring zelfmoord zal plegen. Abortus is weliswaar bij de wet verboden, maar de betrokken artsen geven hun strafbare handelingen toe want ze zijn voor openheid. Ze zijn bovendien van mening dat een arts niet solitair over niet-medische aspecten dient te oordelen. Als abortus provocatus een breder indicatiegebied krijgt, moet de beslissing over deze ingreep in handen komen van een team dat de verschillende aspecten per geval kan overzien en afwegen. "Het team dient ten minste te bestaan uit de huisarts, een gynaecoloog, een specialist op wiens terrein de belangrijkste indicatie tot eventuele afbreking van de zwangerschap ligt (internist, cardioloog, uroloog, viroloog, psychiater en wat dies meer zij), een maatschappelijk werkster en zo mogelijk een psycholoog.]uist omdat bij vele aanvragen een beoordeling moet plaatsvinden van psychosociale factoren, waarbij naast gegevens over de aanvraagster ook gegevens moeten worden verzameld over de eventuele vader van het kind, de ouders van de aanvraagster, haar gezin, kortom haar gehele milieu, is het hoogst ongewenst dat patiënten worden verwezen naar een team dat niet in de gelegenheid is deze gegevens te verzamelen omdat de patiënte van verre komt." (H&W, 1969, p. 167-168) Het team, van alle markten thuis en dichtbij het milieu van de aanvraagster, kan alle relevante factoren overzien, wegen en een beslissing nemen.P" In de situatie van 1969 neemt het team de verantwoordelijkheid voor de beslissing op zich. Dat is nu precies een situatie die op het gebied van abortus binnen een paar jaar als autoritair van de hand gewezen zal worden. Wat komt ervoor in de plaats? Een tussenstap vormt het onderzoek dat ten bate van de abortusteams wordt gedaan onder de vrouwen die een abortus willen. Hoe komen deze vrouwen ertoe hun zwangerschap als 'ongewenst' te bestempelen en wat maakt dat zij hun zwangerschap niet uitdragen om het kind af te staan? Hoe nemen zij hun besluiten? "Sommige vrouwen hebben het tijdens dit wikken en wegen heel moeilijk, vooral de vrouwen die in eerste instantie positieve gevoelens ten aanzien van de zwangerschap hadden.. Ze vinden de zwangerschap fijn, maar zien tegelijkertijd dat het niet kan, dat de moeilijkheden te groot zijn; dat deze 134. Volgens Ketting (1978) waren de teams een cruciale tussenstap in wat hij 'de liberaliseringvan de abortus' noemt, omdat ze de artsen die zich aan het uitvoeren van abortussen waagden, de bescherming van een collectief gaven bij het uitvoeren van onwettige handelingen, en omdat ze grote hoeveelheden kennis verzamelden die in de verdere ontwikkelingen van de abortuspraktijk bijzonder nuttig was.

225

zwangerschap te veel problemen oplevert voor haarzelf, het aanstaande kind en de omgeving." (MGV, 1971, p. 471) De ontdekking dat het beslissingsproces van de betrokken vrouwen met veel pijn en moeite verloopt, leidt tot de conclusie dat hier een taak ligt voor de hulpverlening. Hulpverleners zouden vrouwen met beslissen kunnen helpen door: "- hen bewust te maken van wat er voor en wat er tegen de zwangerschap is; - het geven van informatie over de mogelijke oplossingen die er zijn en wat deze inhouden (zonder dat bij voorbaat vast staat dat abortus of het kind houden de oplossing is)" (MGV, 1971, p. 475). Waar men begon 'psychische en sociale factoren' als mogelijke indicatie voor abortus mee te tellen, kwamen de 'beslissingen' van de vrouw in beeld. Al snel staan deze beslissingen in het brandpunt van de belangstelling, niet alleen als onderzoeksonderwerp, maar ook in de discussie over de hulpverleningspraktijk. Binnen de kortste keren is er geen team meer nodig dat de indicaties vast moet stellen, maar kan er over abortus worden gesproken als een 'beslissing van de betrokken vrouw'. 135 Nu willen de hulpverleners vrouwen met deze moeilijke beslissing niet 'alleen laten'. Er blijft op dit gebied een taak voor de hulpverlening: praten. "Als belangrijk doel van de gesprekken zien wij 'het baas in eigen buik' trachten los te maken van de beslissing op korte termijn en te plaatsen tegen de situatie op lange termijn." (H&W, 1974, p. 47) Immers: "Wij zijn van mening dat het oordeel van de vrouw het grootste gewicht moet hebben. De vraag is echter welk oordeel, op welk moment, in welke situatie." (H&W, 1974, p. 47) De beslissingen van een hulpvraagster zijn niet onaantastbaar. Ze vormen wel het uitgangspunt voor de hulpverlener die ervan tracht af te zien 'macht over mensen' uit te oefenen. Het zelfbeslist Het achterhalen van de wensen, de wil, de verlangens van de mens die om hulp komt, gaat tot de belangrijkste taken van de hulpverlening behoren. "Relevant is ten slotte datgene wat de cliënt wenst. Dat is vaak niet direct duidelijk en in dat geval moeten cliënt en werker samen uitvinden, waar het eigenlijk om gaat en wat er dus moet gebeuren. Wat wil de patiënt of cliënt eigenlijk? Deze vraagstelling is misschien wel het meest verwaarloosde aspect van wat terecht ook wel geneeskunst wordt genoemd." (H&W, 1972, p. 24) De wil van de patiënt is niet onmiddellijk duidelijk: mensen hebben niet de kans gekregen hem te ontdekken. Volgens sommigen ligt dat aan de athankelijkmakende structuren. Anderen vermoe135. Dat is overigens een eis die de opkomst van de tweede feministische golf in Nederland vanaf haar begin, rond 1966, begeleidde. Ze werd beroemd in de formulering van Dolle Mina: 'Baas in eigen buik'. Zie voor deze geschiedenis Outshoorn (1986).

226

den - ook - psychische blokkades. Iedereen is het er echter over eens dat hulpverleners mensen van zichzelf 'bewust' dienen te maken. Als mensen zich bewust worden van hun wil, kunnen ze eindelijk doen wat ze zelf willen. Zo kunnen ze zichzelf beter ontplooien. Zelfontplooiing is in de eerste helft van de jaren zeventig een sterk levend ideaal. Ook de geneeskunde dient aan ieders zelfontplooiing bij te dragen. "De opdracht aan hen die geneeskunde uitoefenen en studeren blijft het zoeken naar een verbetering van de condition humaine in het kader van de zelfontplooiing van de mens." (H&W, 1975, p. 238) Die ontplooiing kan allerlei kanten op gaan. Er is geen menselijke natuur meer die richting geeft en het geloof in een stabiele 'sociëtas' waarin iedereen een eigen, welomschreven plaats heeft, is verloren. De plasticiteit is groot. Ieder moet de levenswijze vinden die het beste bij het eigen 'zelf' past. Ieder moet 'zelf' de voor- en nadelen van verschillende levenswijzen tegen elkaar afwegen. Dat 'het zelf' tegelijkertijd plastisch is en mensen een richtlijn voor hun handelen moet bieden, blijkt duidelijk uit de manier waarop er begin jaren zeventig over seksualiteit geschreven wordt. Vastigheden op het gebied van de seksualiteit zijn niet aan kennis omtrent de psyche te ontlenen. Ofhet hebben van één partner psychologisch gezien de voorkeur verdient boven vele partners, valt niet uit te maken. Er zijn redenen tot twijfel aan de oude zekerheden. "Men kan zich afvragen hoe iemand in staat is de juiste partner te kiezen voor het leven, zonder andere mogelijkheden ervaren te hebben. Men kan zich afvragen hoe de behoefte zich intensief met één partner te verbinden te kombineren is met de behoefte aan steeds nieuwe ervaringen en indrukken. Psychologisch is er geen wetenschappelijke basis om een voorkeur uit te spreken voor 'trouw' of 'ontrouw'. Het onvermogen tot 'ontrouw' kan even problematisch zijn als het onvermogen tot 'trouw'." (MGV, 1971, p. 338)136 De psyche bevat vele tegenstrijdige eisen en verlangens: de wetenschap kan vaststellen dat mensen behoefte hebben aan intensieve bindingen èn aan nieuwe ervaringen en indrukken. Welke van beide de belangrijkste menselijke behoefte is, dat weet de wetenschap niet. Daarom zullen mensen dat voor zichzelf moeten beslissen. "Ieder moet persoonlijk stelling nemen en voor zichzelf als het ware de complexe vraag beantwoorden: wat zijn de voor- en nadelen, op verschillende gebieden, van het hebben van één of meerdere partners, tegelijk of na elkaar, voor of tijdens het huwelijk?" (MGV, 1971, p. 338) Waar 'de mens' voor de weten136. 'Partner' is een nieuw woord. Het is indifferent ten opzichte van de vraag of men getrouwd is of niet èn het is indifferent ten opzichte van de sekse van elk van beide 'partners'.

227

schap onkenbaar is geworden, krijgen 'de mensen zelf' er een hele lading vragen bij.

Leren praten In de jaren vijftig was inzichtgevende therapie vol risico's: het kon grotere moeilijkheden opleveren dan ermee verholpen werden. In de jaren zestig was voorzichtigheid geboden vanwege de emoties. Van een soortgelijke terughoudendheid valt in de jaren zeventig weinig te bespeuren. Onbewuste drijfveren, onbeheersbare driften en opgepotte emoties die plotseling los kunnen barsten, ze vormen niet langer onderwerp van bezorgdheid. Het 'zelf' van de jaren zeventig is veeleer een cluster van uiteenlopende, soms tegenstrijdige, verlangens en het is verstandig die verlangens 'helder te krijgen' door er veel en uitgebreid over te praten.P? Praten helpt. Dat impliceert dat een van de belangrijkste dingen die een patiënt leren kan ... praten is. Wie kan praten, kan immers zelf de eigen wensen en problemen op een rijtje zetten, 'dedingen helderkrijgen'. In de evaluatie van een vermageringsgroep kan het feit dat de deelnemers 'hebben leren praten' dan ook als belangrijk winstpunt worden opgevoerd. "Hetvermageringsresultaatis iets beter dan bij een individuele begeleiding. Duidelijker vallen de veranderingen op doordat men in een groep heeft gefunctioneerd: men gaat sociale activiteiten ontwikkelen. Men heeft leren praten over problemen, nu weliswaar naar aanleiding van het gewicht, maar dit zal mogelijk ook doordringen tot andere probleemgebieden." (H&W, 1975, p. 299) Behalve dat leren praten het mogelijk maakt problemen hanteerbaar te maken, zit er volgens de hulpverleners nog een voordeel aan vast. Al pratende haalt men eigen wensen en verlangens naar het bewuste vlak en leert ze tegelijk uitspreken. Leren praten betekent dan ook: leren zeggen wat men wil, leren voor zichzelf op te komen. Leren praten betekent: weerbaar worden. Die weerbaarheid kan mensen de kracht geven niet alleen zichzelfmaar ook 'hun omgeving' te veranderen. In hetzelfde verslag van de vermageringsgroep staat het zo: "Door de groepsdeelnemers meer weerbaar te maken, hen te helpen beter voor zichzelf en hun eigen wensen op te komen, hopen wij dat zij ook de nodige veranderingen in hun omgeving tot stand kunnen brengen." (H&W, 1975, p. 289) Dit praten is: 'je bek opentrekken'. De geestelijke gezondheidszorg probeert mensen in die jaren 'assertief' te maken. Als mensen eenmaal aan het praten slaan, is wat ze zeggen niet onduidelijk. Wensen kan men ondubbelzinnig uitspreken. En de hulpverle137. Coward (1984) laat in haar essay 'Have you tried talking about it?' zien hoe ook in Engeland in de loop van de jaren zeventig praten over problemen op grote schaal verheven werd tot een goed op zichzelf, volgens haar overigens speciaal aanbevolen aan vrouwen.

228

ners? Ook zij hoeven niet te zwijgen. Weliswaar dienen ze te leren in het gesprek met de patiënt de ander aan het woord te laten komen en niet steeds zelf te praten, het achterhouden van 'informatie' is echter niet gepast. Typerend is het pleidooi om de brief die een huisarts bij verwijzing naar'de tweede lijn' aan de patiënt meegeeft, voortaan open te laten. Er zijn drie voordelen aan verbonden: "1. het dwingt de verwijzende arts tot een grotere openheid omdat soms de inhoud van de brief tevoren moet worden besproken; 2. de stijl en de redactie van de brieven worden zorgvuldiger overwogen nu de patiënt meeleest; 3. het bespaart sommige patiënten de moeite van het openstomen van de brieven en het kennis nemen van een soms schadelijke ofpijnlijke inhoud" (H&W, 1973, p. 150). De patiënt mag voortaan alles weten, maar dat verandert wel wat er te weten valt. De dokter houdt er rekening mee dat patiënten meelezen. De hulpverleners praten overigens ook met elkaar. En dan niet alleen over cliënten, maar ook over zichzelf. Ook zij moeten zich van zichzelf bewust worden en groeien. In een verslag getiteld 'MOB in verandering' staat te lezen: "Verleggingvan het accent van praten over de cliënt en zijn probleem naar praten over je eigen functioneren in het team en met de cliënten bleek productiever, zowel voor eigen groei als voor de uitvoering." (MGV, 1972, p. 353) Het ene gezondheidscentrum na het andere huurt een agoog in om met de hele groep het samenwerken van alle diverse 'zelven' eens goed door te praten. En ook elkaars woorden horen de hulpverleners in die tijd niet als wegwijzer, symptoom van het onbewuste of uiting van emotie. Wat collega's zeggen is in de jaren zeventig net als wat patiënten zeggen, de uitdrukking van een wil, de articulatie van een verlangen.

6.5. DE MONDIGE PATIËNT

Halverwege de jaren zeventig hadden de 'mensen' waarover in de tijdschriften van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg geschreven werd, een 'zelf', maar dit 'zelf' was verborgen. De mensen waren er zich niet ofnauwelijks van bewust. De structuren onderdrukten het enlof de hulpverleners waren te autoritair geweest en hadden het nooit aan bod laten komen. Hulpverleners wilden patiënten aan het praten krijgen opdat ze hun zelf zouden verwerkelijken. Eind jaren zeventig is het 'zelf' niet langer een onderdrukte, verborgen potentie die actualisatie verdient. Het is er. Het hoeft niet bevrijd te worden, maar moet zich doen gelden. Dat leidt tot verschillende benaderingen, waarbij in de geestelijke gezondheidszorg ditmaal heel andere accenten gelegd worden dan in de huisartsgeneeskunde.

229

In de geestelijke gezondheidszorg brengt de notie van het zelf dat zichzelf tot gelding moet brengen, een bijzondere nadruk op de rechten van patiënten/cliënten met zich mee. Die rechten zijn er in soorten. Om te beginnen is er een 'recht op hulp', Zoals het er voorstaat, is de zorg erg ongelijk verdeeld. Zo zijn ambulante therapieën slecht toegankelijk voor 'minder geprivilegieerden'. "Mensen hebben recht op geestelijke gezondheidszorg. In de huidige situatie echter zijn er maar weinigen, die van dit recht ook metterdaad gebruik kunnen maken. Om te kunnen worden opgenomen in de subcultuur van de hulpverlener dient de hulpvrager in veel gevallen over zaken als 'verbale begaafdheid' of'vermogen tot introspectie' te beschikken, die meestal sterker te vinden zijn naarmate de hulpvrager een betere opleiding en dito inkomen heeft." (MGV, 1977, p. 760) De hulp komt nu terecht bij mensen die toch al het makkelijkst praten hebben en om hier iets aan te doen, moeten de therapievormen worden aangepast: er dienen korter durende en minder introspectieve therapieën te worden aangeboden. "Er is geen reden om aan te nemen dat met de kortdurende vormen van directieve therapie alle cliënten geholpen kunnen worden. Wél dat met deze benadering meer mensen hun recht op adequate hulp kunnen realiseren dan met de klassieke therapeutische voorzieningen het geval is." (MGV, 1977, p. 771) Het 'recht op hulp' is een paradoxaal recht voor wie uitgaat van het bestaan van een 'actief zelf'. Dat wordt het scherpst duidelijk bij de 'directieve therapie'. In een directieve therapie vertelt de therapeut aan cliënten hoe ze hun leven het beste in kunnen richten. Dat veronderstelt dat het 'zelf' niet volledig ontwikkeld is. Maar directieve therapeuten doen eind jaren zeventig geen poging het 'zelf' te versterken, ze geven mensen ondersteuning. Er bestaat dus tegelijk een 'zelf' dat rechten heeft, en een cliënt met behoefte aan hulp en ondersteuning. De paradox van de zelfstandige mens die toch hulp wil, wordt eind jaren zeventig, begin jaren tachtig opgelost door mensen in tweeën te splitsen. Het ene stuk van een mens, het geactualiseerde zelf, heeft er recht op dat het andere stukvan die zelfde mens, het hulpbehoevende deel, geholpen wordt. Dat maakt ook de denkfiguur mogelijkwaarin de zelfbewuste helft, het zelf dat rechten heeft, mag kiezen hoe de hulp aan de hulpbehoevende helft eruit moet zien. De hulpvrager moet de mogelijkheid krijgen verschillende soorten aanbod te overwegen. "Natuurlijk ben ik me ervan bewust dat een hulpvrager wel eens zo klem zit, dat hij niet in staat is de alternatieven van hulpaanbod te overwegen en een rationele keuze te doen. Maar ik opponeer nu juist tegen de klakkeloosheid, waannee zo'n toestand wordt gegeneraliseerd." (MGV, 1984, p. 1189) In veel gevallen is het wèl mogelijk hulpvragers - rationeel- voor hun eigen hulp te laten kiezen. En met wat goede wil vallen er bovendien inventieve oplossingen

230

te verzinnen voor 'calamiteiten'. "Het bestaan van codicils en bloedgroepkaarten kan trouwens in overweging geven of de burger niet ook een wilsbeschikking bij zich kan hebben, die aangeeft naar welke hulp zijn voorkeur uitgaat in geval van calamiteiten." (MGV, 1984, p. 1189) De splitsing tussen het deel van de cliënt dat keuzen maakt en het deel van de cliënt dat hulp nodig heeft, kan desnoods een splitsing in de tijd zijn. Mensen kunnen dan op hun goede momenten beslissingen nemen omtrent de hulpverlening die zij op kwade momenten op zichzelfwillen zien toegepast. Met dit pleidooi voor de keuzevrijheid van patiënten stuiten we op het tweede recht dat in het geding is, het rechtop zelfbeschikking. Volgens de wet kunnen psychiatrische patiënten in een aantal gevallen tegen hun uitdrukkelijke wil in worden opgenomen. In de inrichting bestaatvervolgens de gewoonte mensen ('zo nodig') onder dwang geneesmiddelen toe te dienen of met andere middelen te behandelen. Eind jaren zeventig breekt er over deze 'dwangbehandeling' een discussie los, waaraan niet alleen hulpverleners maar ook georganiseerde patiënten meedoen.!" Cliënten en hun advocaten stellen de 'vrijheidsberoving' aan de kaak.!" Een filosoof die in het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid schrijft, zegt het zo: "Ik ben mij uiteraard ervan bewust dat ons vermogen tot reflexief denken en bewust handelen bij sommige mensen niet of nauwelijks zichtbaar is in hun handelen. (... ) Ik beweer ook niet dat er geen uiterst serieuze problemen bestaan in dit opzicht, zowel voor de betrokken individuen alsvoor de sociale omgeving. Ik stel alleen dat men niet kan marchanderen met de vrijheid van het individu, zoals dat nu in beginsel het geval is in de dwangbehandeling." (MGV, 1977, p. 122) Onder drukvan dergelijke kritici moeten psychiaters motiveren waarom zij in sommige gevallen dwang toch geboden achten en waar zij de grens leggen tussen iemand die wel en iemand die niet zijn of haar 'zelfbeschikkingsrecht' kan doen gelden. Zij spelen daarbij de verschillende rechten van patiënten tegen elkaar uit. Als het zelfbeschikkingsrecht heilig verklaard wordt, zeggen ze, komt het recht op hulp in de knel. "Het afschaffen van de gedwongen psychiatrische opname's zal er toe leiden dat de meest moeilijk behandelbare groep patiënten geen adekwate behandeling meer krijgt. Met name de categorie patiënten die het meest recht heeft op een intensieve behandeling." (MGV, 1977, p. 113)Ter wille

138. Zie voor een beschrijving van de opkomst van de patiëntenbeweging in de geestelijke gezondheidszorg Heerma van Voss (1978). 139. Er zijn hier zowel letterlijke als figuurlijke advocaten in het spel. Tussen de verdedigers van het recht op zelfbeschikking bevinden zich, naast de georganiseerde cliënten, sociologen, psychologen, filosofen, een enkele arts maar vooral veel juristen.

231

van het ene recht, het recht op hulp, zal er met het andere recht, dat op vrijheid, toch gemarchandeerd moeten worden. De botsing van de verschillende rechten werkt in de hand dat redeneringen verschillende kanten op kunnen. En te midden van al deze botsende rechten kan het gebeuren dat een man die na 43 jaar opname brand sticht in een 'kledingvak' van de inrichting waar hij verblijft, voor de rechter geleid wordt en straf krijgt. Een lichte straf, vijf dagen gevangenis en een boete van vijftig gulden. Maar toch: een straf. Een commentator ontrafelt het gebeuren nauwkeurig, doet ieders motieven uit de doeken en belicht het dilemma van alle kanten. Hij vertelt dat de inrichting waar de betrokken man leefde, heeft laten weten dat deze het recht heeft om te blijven, maar ook om te vertrekken. Daarbij klonk de suggestie dat er voor 'mensen die met de vernieuwing niet meekunnen', wellicht een centrum voor'drop-outs' moet komen. Mismoedig besluit het commentaar: "De distributie van nieuwe rechten kent geen einde: het recht om terecht te staan, het recht om te vertrekken, het recht om elders opgenomen te worden als drop-out van de psychiatrische vernieuwing. Het lijkt zo langzamerhand tijd om ook te gaan pleiten voor het recht om op één en dezelfde plaats gehuisvest en gehospitaliseerd te blijven. Net als vroeger, bij de broeders - voor de vooruitgang losbarstte." (MGV, 1977, p. 135)

Plichten Ook de huisartsen schrijven veel over het 'zelf' van de patiënt. Van verwikkelingen rond de rechten van patiënten is echter nauwelijks sprake. Waar iedereen vrije toegang tot de huisarts heeft en huisartsen niet aan 'intake-procedures' doen en niemand 'uitfilteren', is het recht op hulpverlening niet aan de orde. De zelfstandigheid van de patiënt is in de huisartsgeneeskunde op een andere manier in het geding. Een aantal jaren gold het als ideaal om mensen de kans te geven - en waar nodig te leren - om zelf beslissingen te nemen. Eind jaren zeventig gonst er een nieuwe gedachte door de huisartsgeneeskunde: mensen houden er helemaal niet van om zelf te kiezen. Dokters beroven mensen niet van hun autonomie, het zijn de patiënten zelf die de dokter zoveel autoriteit verlenen. "De patiënt met de psychosomatische klachten manoeuvreert de arts op een voetstuk; de arts zelf zal het standbeeld van zijn eigen autoriteit moeten opblazen." (H&W, 1976, p. 142) Patiënten dringen de verantwoordelijkheid op aan de dokter en die moet zich daartegen leren verweren: "hij zal de verantwoordelijkheid die de patiënt op hem afschuift, moeten teruggeven aan de patiënt" (H&W, 1976, p. 142). De huisartsen worden gewaarschuwd dat ze niet verbaasd moeten zijn als hun weigering het roer over te nemen op verzet stuit: "Deze nieuwe houding wordt de arts niet in dankbaarheid

232

afgenomen. De patiënt reageert meestal met verontwaardiging en afwijzing." (H&W, 1976, p. 142) 'Zelfbeschikking' figureert hier niet langer als een aanlokkelijk ideaal, als iets dat een patiënt op 'de structuren' of 'de dokter' zou kunnen veroveren. Het is geen te realiseren recht, maar een verzaakte plicht. Patiënten, lijkt het, zijn graag afhankelijk. Dat is voor huisartsen niet aangenaam. "Wat zijn de nadelen voor de huisarts, verbonden aan een sterke afhankelijkheid van zijn patiënten? Naarmate de patiënten sterker afhankelijk zijn van de huisarts, zullen de neiging en het vermogen tot zelfhulp kleiner worden. Er zal steeds vaker een beroep op hem gedaan worden, er treedt een soort verslaving aan de dokter op. Als je de indruk wekt voor alles een oplossing te hebben zal je voor steeds meer problemen om een oplossing worden gevraagd." (H&W, 1979, p. 286) De huisartsen doen niet langer alsofze voor alles een oplossing hebben. Ze willen graag dat mensen zoveel mogelijk zelf opknappen. De 'zelfhulp', opgekomen als kritiek op hulpverlening door'deskundigen', annexeren ze dan ook van harte. "Wanneer zelfhulp niet als antithese maar als complementair aan professionele hulp benaderd wordt, kan de professional door voorlichting en opvoeding ertoe bijdragen de competentie van zelfhelpers te vergroten. De beslissing tot het inroepen van professionele hulp kan hierdoor op meer verantwoorde wijze worden genomen." (H&W, 1980, p. 308) Dat het in de huisartsgeneeskunde de artsen zijn die de 'mondigheid' hoog in het vaandel voeren, blijkt waar huisartsen in hun eigen praktijk 'patiëntenraden' van de grond tillen. Uit Gouda komt een enthousiast verslag van de oprichting van zo'n patiëntenraad. Tot de doelstellingen horen onder andere: "- het geven van voorlichting over het eigen functioneren en de relatie tussen lichamelijke en geestelijke klachten; - het bevorderen van het verantwoordelijkheidsgevoel voor het eigen lichaam en het stimuleren van de patiënten om dit verantwoordelijkheidsgevoel in contact met de hulpverleners in te brengen" (H&W, 1980, p. 383). Niet alleen de oprichting maar ook de samenstelling van de raad blijkt de huisarts geregeld te hebben. "De patiëntenraad is ondemocratisch samengesteld, de leden zijn door mij uitgezocht. Voorwaarde was dat zij belangstelling hadden voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en goed in een team zouden kunnen samenwerken." (H&W, 1980, p. 383) Uitgenodigd op een bijeenkomst van een vereniging van chronische patiënten blijken de huisartsen al even stimulerend: "Van de artsen naar de (chronische) patiënten toe werd het volgende opgemerkt: De patiënt moet lastiger (mondiger) worden; de arts heeft feed-back nodig; patiënten moeten bewuster worden, maar niet via de arts; de patiënt moet zijn vragen en problemen duidelijker formuleren, de arts wil wel; de patiënt

233

heeft het recht op alle informatie; de patiënt heeft het recht om de communicatiestroom buiten hem om, te stoppen." (H&W, 1977, p. 382) Mondigheid is volgens de huisartsen een goede eigenschap van een patiënt. Een eigenschap die het werk van de huisarts zal vergemakkelijken. De eigen verantwoordelijkheid die de patiënten op zich moeten nemen, geldt niet alleen voor wat er in de spreekkamer beslist moet worden, maar ook daarbuiten. In een discussie over medische rubrieken in de pers wordt betoogd dat deze rubrieken de eigen verantwoordelijkheid zouden kunnen stimuleren en zo een bijdrage aan de 'ontmedicalisering' zouden kunnen leveren. Ze doen het niet. Waarom niet? "Mensen kunnen vrijblijvend kiezen uit de adviezen, welke hun worden geboden, juist omdat zij niet op hun eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden worden gewezen. Juist omdat de lezers zelf niet wakker worden, 'slikken' zij wat hen 't best uitkomt en slapen vervolgens rustig door. Er verandert niets: ze roken gewoon door, ze eten gewoon door, ze buiten zichzelf en anderen uit, leven hun leven van stress en afgeknepenheid gewoon verder." (H&W, 1977, p. 214) Het zijn niet langer 'de structuren' die de mensen dwarszitten. Zij lijden niet onder 'de moderne nijverheid' of 'de machtsverhoudingen' maar 'buiten zichzelf en elkaar uit'. 'Leefwijzen' zijn ditmaal de veroorzakers van het kwaad. Mensen 'leven een leven van stress en afgeknepenheid' en ze weigeren toe te geven dat ze zèlf zichzelf en hun eigen leven zullen moeten veranderen. "De door ons geconstateerde leefproblemen van mensen zelf als oorzaken van ziekte- of probleemgedrag waren de grootste 'boosdoeners'. Het bestaan ervan werd echter altijd heftig ontkend. Ook in voornoemd consumentenonderzoek komt de ontkenningvan de oorzaken van psychosomatische klachten door patiënten duidelijk naar voren. Zodra wij wat verder afdwaalden naar de maatschappij als oorzakelijke factor werd het echter weer stukken beter. Wij kwamen dan kennelijk meer in de categorie 'ongrijpbare boosdoeners' net als virussen en bacteriën." (H&W, 1977, p. 214) De psychosomatiek die hier beleden wordt, verschilt fors van die van enige tijd tevoren. In de jaren vijftig was een psychosomatische afwijking iets dat een mens onverhoeds overkomt; eind jaren zeventig is er een actieve psyche die 'zelf' het lichaam ziek maakt en het leven opzadelt met problemen. De huisartsgeneeskunde heeft eind jaren zeventig een nieuwe doelstelling gekregen, waar ze begin jaren tachtig nog een tijd aan vasthoudt. Mensen moeten hun eigen verantwoordelijkheid 'terugkrijgen', of ze willen of niet. Ze hebben bijna allemaal een zelf dat die verantwoordelijkheid kan dragen. Met dat zelf kunnen ze niet alleen 'beslissingen nemen', maar ook hun eigen gezondheid bevorderen. Ze kunnen aan 'zelfzorg' doen, en door gezond te leven kunnen ze ziekten voorkomen.

234

"Door het team werd daarbij uitgegaan van de hypothese dat er in ieder individu en in de samenleving krachten liggen die gezondheidsbevorderend werken. Die krachten kunnen onder andere gemobiliseerd worden door mensen actiever te betrekken bij hun eigen gezondheid. Ze zullen daardoor een meer geëmancipeerde houding ten opzichte van hun eigen lichamelijk en geestelijk functioneren ontwikkelen. Daardoor zullen ze meer eigen verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid en zullen ze hun gezondheid 'beter' kunnen maken of houden." (H&W, 1980, p. 265) Er loopt maar een heel dun grensje, zo blijkt, tussen zelf mogen beslissen en voor jezelfmoeten zorgen; tussen het recht op 'eigen verantwoordelijkheid' en de plicht tot 'verantwoordelijkheid voor je eigen'. 140

De patiënt als deskundige In de geestelijke gezondheidszorg van eind jaren zeventig schuren de verschillende rechten van de patiënt tegen elkaar. In de huisartsgeneeskunde van die tijd moeten patiënten mondiger worden. In beide gevallen is het 'zelf' actueel en gaat het erom wat daaraan vast zit. Het is de vraag welke rechten van het zelfhet meest fundamenteel zijn, het is de vraag of het zelf er niet toe neigt zich te verschuilen. Begin jaren tachtig raken in zowel geestelijke gezondheidszorg als huisartsgeneeskunde deze vragen enigszins op de achtergrond. Er komt een nieuwe denkfiguur naar voren. Begin jaren zestig had men 'ontdekt' dat de dokter en de therapeut 'net mensen' waren, behept met emoties, net als patiënten. Begin jaren tachtig treedt precies het omgekeerde op: patiënten krijgen een aantal eigenschappen toegedicht die tevoren aan dokters en therapeuten waren voorbehouden. 'Cliënten' gaan op 'hulpverleners' lijken, 'leken' op 'deskundigen'. Daarbij gaat het niet om beider menselijkheid en al evenmin om hun maatschappelijke positie. Die zijn niet aan de orde. Wel krijgen beide kennis toegedicht: de deskundige heeft schoolgegaan en de leek beschikt over 'ervaringsdeskundigheid'. Op grond van de kennis die de school of het leven hun hebben aangereikt, kunnen beiden handelen. De cruciale overeenkomst tussen leek en deskundige schuilt in dit vermogen tot handelen. Leken lossen in de jaren tachtig, net als deskundigen, problemenop. Problemen oplossen is niet langer 'de werkwijze van de huisarts' maar eigen aan alle mensen. "Een bekend uitgangspunt van de studie van menselijk gedrag is de opvatting dat de mens een probleemoplossend 140. Deze terminologie is ontleend aan een commentaar van Van Reijen op de overschrijding van deze grens. Zij wil vasthouden aan de eerste, en niet verglijden naar de tweede mogelijkheid; zie Van Reijen (1983). Een vergelijkbare kritiek wordt gegeven door Heydelberg (1984).

235

wezen is. Elk mens wordt iedere dag geconfronteerd met problemen. (...) Hulpverleners worden geacht behulpzaam te zijn bij het oplossen van problemen van anderen." (H&W, 1981, p. 325) De patiënt helpt zichzelf niet alleen buiten de hulpverleners om, maar moet ookin de spreekkamer aan het werk. "Wat het betrekken van de patiënt bij de hulpverlening betreft, het volgende: mede dankzij de sOEP-systematiekis het inzicht gegroeid dat men, vooral bij diffuse klachten, alleen dan tot een goede klachtenformulering, analyse, evaluatie en plan kan komen, wanneer arts en patiënt bij het consult beiden als probleemoplossers optreden. Als hulpverlener is de arts begeleider van dit probleemoplossend proces." (H&W, 1981, p. 257)141 Het probleem wat er met een patiënt nu feitelijk aan de hand is, kan de arts niet alleen oplossen. Daar is de medewerking van een nieuw lid van het 'hulpverleningsteam' voor nodig: de patiënt zelf. Het diagnostiseren gaat in de jaren tachtig tot de vermogens van de patiënt behoren. Een patiënte van een gezondheidscentrum, mevrouw A., is er tevreden over en meldt dan ook in een interview ten bate van de evaluatie: "Ik vind het belangrijk dat je hier als patiënt een aandeel hebt in wat er gebeurt. Je kan kritiek uiten, je kan er iets mee doen. De verstandhouding tussen patiënt en dokter is anders. Je kan gewoon zeggen: ik denk dat ik een blaasontsteking heb, zonder dat je te horen krijgt: dat maken wij wel uit." (H&W, 1984, p. 23) Nu zijn, let wel, hulpverleners niet te allen tijde bereid om de diagnose die een patiënt zelfstelt, ook over te nemen. Te vaak bijvoorbeeld denken mensen dat zij een somatische afwijking hebben, terwijl dat in werkelijkheid niet het geval is. Ze hebben een psychosociaal probleem maar verdringen dat door te somatiseren. Wat staat de huisarts dan te doen? De huisartsmoetnietonmiddellijkinhetprobleemzelfduiken,enzichevenmin concentreren op de manier waarop de patiënt het probleem beleeft. Van primair belang is wat de patiënt denkt: "De eerste stap die de huisarts moet doen in zijn contact met de somatiserende patiënt, is nagaan hoe de patiënt zelfzijn klachten diagnostiseert. Met opzet staat hier niet 'hoe de patiënt zelf zijn klachten beleeft' want dat is te onspecifiek." (H&W, 1981, p. 172) Als eenmaal is achterhaald wat de patiënt denkt, kan de huisarts die gedachte bevestigen of trachten te vervangen door een juiste diagnose. Een patiënt die bij de dokter komt, wil dat ook. Die is niet onmiddellijk 141. SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan. Dat zijn de stappen die volgens deze werkwijze in de spreekkamer systematisch dienen te worden gezet. Eerst mag de patiënt met Subjectieve klachten komen, dan tracht de huisarts te achterhalen wat er aan Objectieve afwijkingen bestaat die deze klachten kunnen verklaren, daarop Evalueren beiden de overeenkomsten en verschillen en ten slotte trekken ze een Plan.

236

uit op een recept of een therapeutisch praatje, maar in de eerste plaats op informatie. De patiënt wil weten wat de dokter ervan denkt. "In de paragraaf Lekendiagnostiek heb ik getracht duidelijk te maken dat ook patiënten diagnostiek bedrijven. Met die diagnostiek komen zij bij hun huisarts, soms met de bedoeling hun diagnostiek te toetsen aan die van een deskundige." (H&W, 1981, p. 175) De patiënt is niet het meest zekere lid van het team, de deskundige heeft verder doorgeleerd. Er is tussen de deskundigheid van de leek en die van de deskundige echter geen principieel verschil, de deskundige beschikt vooral over meer competentie. Competentie valt te vergroten door middel van onderwijs. Die gedachte leidt tot een nieuwe methodiek in de hulpverlening: de cursus. Helemaal nieuw is 'de cursus' overigens niet: in de jaren veertig en vijftig waren er immers kookcursussen en huwelijkscursussen. Die waren echter preventief bedoeld: men leerde er gezond te leven. Op de cursussen van de jaren tachtig leren mensen hoe ze voor zichzelf moeten zorgen als er moeilijkheden zijn. Ze leren er therapeutische vaardigheden. Er zijn slaapcursussen om te leren slapeloosheid te overwinnen en er zijn rouwverwerkingscursussen om over de dood van een geliefde heen te komen. Er wordt ook een cursus Effectief Gescheiden Ouderschap, afgekort EGO, ontwikkeld. "De EGO-Cursus heeft de volgende vier doelstellingen: 1 Gescheiden ouders gelegenheid geven om over eigen problemen te praten en ervaringen uit te wisselen. 2 Inzicht geven in de persoonlijke problematiek van de deelnemers. 3 Deelnemers vaardigheden aanleren, zodat zij (a) meer vat krijgen op hun eigen emoties en (b) in staat zijn effectiever te handelen in (probleem)situaties. 4 Ouders stimuleren de geleerde vaardigheden toe te passen in de eigen leefsituatie door middel van huiswerkopdrachten." (MGV, 1984, p. 158) Gescheiden ouders hebben vaardigheden nodig, om zichzelf te kunnen helpen. Verontrusting over opgebroken huwelijken is er niet meer bij. 'Het huwelijk' is ook allang geen idylle meer. Onder het kopje 'gezin' gaat het in de tijdschriften voornamelijk over 'geweld in het gezin': geweld van mannen jegens vrouwen, van ouders jegens kinderen. Het gezin is een onveilige plek geworden. Het is geen haven meer waar men kan schuilen voor de bedreigende wereld buiten. Er is sprake van 'machtsverhoudingen' in het gezin en die verhoudingen zijn 'structureel ongelijk'. Er wordt geslagen, verkracht en aan incest gedaan. En scheiden is weliswaar geen pretje, maar niet per definitie erger dan ongelukkig getrouwd zijn of ruziënd samenwonen, ook niet voor de kinderen. Hoe de zaak enigszins in goede banen te leiden? De 'erkenning dat agressie zich uit in geweld' leidt niet tot diep graven in de agressieve kanten van de persoonlijkheid. In cursussen als de EGO-Cursus trachten de therapeuten hun cliënten op hun rationaliteit aan te spreken. "De deelne-

237

mers worden gestimuleerd om een rationelere manier van denken en nieuw gedrag in de eigen leefsituatie door te oefenen." (MGV, 1984, p. 161) Het lukt, dat wil zeggen, de meeste deelnemers aan de beschreven cursus waren na afloop de nieuwe vaardigheden meester, aldus de enthousiaste auteurs. Net als echte deskundigen zouden ze voortaan, mochten ze iets niet weten afkunnen, naar de boeken grijpen. "Het merendeel van de deelnemers gaf aan geen verdere begeleidingvan hulpverleners nodig te hebben. Zij meenden - indien nodig - voldoende te hebben aan bibliotherapie, dat wil zeggen zichzelf helpen door middel van boeken, brochures, audiovisuele middelen en dergelijke, waarmee ze gaandeweg de cursus vertrouwd waren geraakt." (MGV, 1984, p. 164) In de manier waarop er hier over cliënten geschreven wordt, gaat het er niet in de eerste plaats om kennis over die cliënten te vergaren ofermee om te gaan en al evenmin om hen te helpen. Ze hoeven zelfs niet langer aangespoord te worden tot mondigheid. Het is de bedoeling de cliënten iets te leren. Een didactische houding tegenover de patiënt!cliënt heeft het van de epistemische, de relationele en de helpende houding gewonnen.

Informatie Praten verandert opnieuw van lading. Eind jaren zeventig drukte, net als in de jaren daarvoor, wat iemand zei nog steeds zijn of haar wil uit. In de geestelijke gezondheidszorg was soms weliswaar maar een deel van een mens in staat tot het maken van 'rationele keuzen', maar dat deel kon die keuzen kenbaar maken door ze gewoon, rechtstreeks, uit te spreken. In de huisartsgeneeskunde drukten alleen 'mondige patiënten' uit wat ze willen. De onmondige patiënten 'wilden niets'. Ze dienden zich echter niet zo afhankelijk op te stellen. Mensen mondiger maken vereiste geen therapeutische activiteit van de hulpverleners. De verwachting was eerder dat mensen onafhankelijk worden als ze géén hulp krijgen en voor zichzelf moeten zorgen. Begin jaren tachtig gaat de nadruk anders liggen. In een psychotherapie blijft praten een belangrijk element maar het verliest terrein aan andere benaderingen: ontspanningsoefeningen, gedachtenstop-methoden, autogene training en ga zo maar door. Wat er gezegd wordt, is niet langer beladen met emoties en ook geen triomfantelijke ontdekking van de eigen wil meer. Het betreft mededelingen. Hulpverlener en patiënt! cliënt wisselen informatie uit. De patiënt vertelt de huisarts welke diagnose hij of zij zelf gesteld heeft, en de huisarts bevestigt die diagnose of gaat er met de patiënt over in discussie. De cliënt luistert naar de informatie over het hanteren van conflicten die de therapeut in de cursus overdraagt en vertelt een sessie later hoe het de afgelopen periode met het hanteren van conflicten is gegaan. Kennis is in huisartsgeneeskunde en

238

geestelijke gezondheidszorg niet langer kennis van hulpverleners over patiënten, of kennis van hulpverleners over hulpverlening. Kennis kan over bronchitis, doorliggen, conflicten en rouwverwerking gaan en het is iets dat patiënten met hun dokters uitwisselen, en waar cliënten over discussiëren met hun therapeuten.

239

7

De zelfreflexiviteit van de geneeskunde Wat patiënten zeggen heeft in de oren van dokters en andere therapeuten in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg van 1945 tot 1985 niet aldoor hetzelfde geklonken. Integendeel, wie nagaat hoe de hulpverleners van beide disciplines in hun tijdschriften betekenis gaven aan het spreken van patiënten, merkt dat zich daarin een aantal radicale verschuivingen heeftvoorgedaan. We zullen die verschuivingen hier nog eens kort de revue laten passeren en vervolgens nagaan welke consequenties er aan vastzitten voor de medicaliseringstheorie en de normaliseringstheorie.

7.1. WIJZEN VAN SPREKEN

Eind jaren veertig krijgt het spreken van patiënten in de tijdschriften van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg weinig aandacht. Wat mensen tegen de dokter zeggen, heeft vooral waarde als weg;wijzer voordemedische blik. De verhandelingen in de tijdschriften gaan verder niet over de manier waarop de medische blik richting krijgt, maar over wat hij ziet. De treurige toestand van 'ons volk' en de achtergronden daarvan vormen het centrale onderwerp. Elk individu en elk volk, heet het, resulteren uit enerzijds aanleg en anderzijds omgeving. Uit hun kennis over aanleg en omgeving denken de medici af te kunnen leiden hoe ze hun ingrijpen moeten richten. In de jaren vijftig blijft kennis over de toestand van de patiënt van groot belang in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. De toestand die men wil kennen, valt echter niet meer primair te begrijpen vanuit aanleg en omgeving. De drieëenheid 'mens', opgebouwd uit lichamelijke, psychische en sociale aspecten, wordt het middelpunt waar de kennis om draait. Er ontstaat bovendien voorzichtig aandacht voor de manier waarop kennis te verwerven valt. De stilzwijgend gehanteerde methode van het 'kijken' wordt aangevuld met het lastigere 'luisteren'. In tegenstelling tot de methode van het kijken, vereist de methode van het luisteren een activiteit van de patiënt. De therapeut die wil luisteren,

240

moet de patiënt aan het praten zien te krijgen. En als dat gelukt is, moet de therapeut bovendien in staat zijn de woorden van een patiënt te lezen als tekens van iets dat erachterverborgen is. De woorden van de patiënten zijn in de oren van de hulpverleners van de jaren vijftig symptomen van de persoonlijkheid van de spreker. Patiënten vertellen wat zij zich bewust zijn, maar drukken zonder het te weten tegelijkertijd ook hun onbewuste uit. In de jaren zestig beluistert men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de woorden van patiënten niet langer als symptomen van de oppervlakkige en diepe lagen van de persoonlijkheid, maar als uitingenvan emoties. Daarmee krijgen die woorden ook een andere rol in het contact tussen patiënt en dokter; ze zijn niet meer in de eerste plaats van belang om kennis aan te ontlenen. De emoties van patiënten kennen is voor dokters niet het voornaamste: ermee omgaan, daar komt het op aan. Dat impliceert dat niet alleen de patiënt moet praten, maar ook de dokter; luisteren en spreken gaan bij elkaar horen als de centrale activiteiten in de arts-patiënt-relatie. Niet kennis overde patiënt maar een goede verhouding tot de patiënt is cruciaal geworden, zoals meer in het algemeen 'intermenselijke verhoudingen' de huisartsen en therapeuten fascineren. Het luisteren dat eerst een middel was om kennis te vergaren, is nu, samen met het spreken, een middel om de arts-patiënt-relatie vorm te geven. In de jaren zeventig is kennis over mensen nog iets minder belangrijk geworden, maar wordt het ook haast een onmogelijke opdracht gevonden om die kennis te verwerven. Er valt immers zo veel te weten: heel de maatschappij, de bloedspiegel van elk stofje, iedere belastende belevenis; ze zijn allemaal relevant, maar het is te veel om te overzien. Er zijn op zijn minst grote multidisciplinaire teams voor nodig. Ook de medemenselijkheid heeft afgedaan, want die fungeert slechts als afleidingsmanoeuvre. Ze verheimelijkt dat hulpverlening geen intermenselijke, maar een maatschappelijke zaak is. Niet kennis over de patiënt en evenmin de relatie tot de patiënt staan dan ook in het middelpunt van de belangstelling van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren zeventig. Men maakt zich veeleer druk over de vraag hoe de hulpverlening, ingeklemd tussen individu en maatschappelijke structuren, iets goeds kan bieden. Het antwoord komt langs verschillende wegen uit bij hetzelfde eindpunt: de sprekende patiënt. De hulpverlening kan mensen leren voor zichzelfop te komen, zich uit te spreken. De hulpverlening kan ook handelen op geleide van wat mensen zèlf zeggen. Het spreken van de patiënt is in de jaren zeventig geen symptoom van het onderbewuste, zoals het dat in de jaren vijftig was, en evenmin een uitdrukking van emoties, zoals het dat in de jaren zestig was. Iemand zegt de dingen die hij of zij zich, al sprekende, bewust wordt. Het spreken van de patiënt klinkt de

241

hulpverleners begin jaren zeventig in de oren als de uitingvan een wil, als articulatie van het eigen zelfbewustzijn.!? Ook die houding ten aanzien van het spreken van patiënten gaat ten slotte tanen. Voor het zover is, bereikt zij eerst, eind jaren zeventig, een vreemdsoortig hoogtepunt. Het uitdrukken van de wil wordt van een recht een plicht. Vooral huisartsen mopperen dat patiënten 'niet mondig genoeg' zijn, dat ze het verdommen te zeggen wat ze willen, dat ze zich willoos laten vertroetelen. Die verontwaardiging zakt echter weg en wat er dan overblijft is voornamelijk zakelijkheid. In het kader van die zakelijkheid krijgt de patiënt een nieuwe plaats. De patiënten die in de tijdschriften van de jaren tachtig figureren, lijken sprekend op 'deskundigen'; ze diagnostiseren, ze doen aan probleemoplossing en ze komen naar de gestudeerde deskundige om te overleggen. Ze zoeken consultatie bij hun hulpverleners, net zoals die op hun beurt een anders opgeleide collega om goede raad plegen te vragen. Men spreekt nog wel, in die nieuwe setting. Geheel conform de overige veranderingen is dat spreken echter van zijn bijzondere lading ontdaan. Wat een patiënt zegt is informatie, en patiënten verwachten ook informatie van hun hulpverleners. Waar 'het gesprek' in de jaren vijftig werd opgevat als een middel waarmee de therapeut kennis over de patiënt kon vergaren, is het begin jaren tachtig een middel voor therapeut èn patiënt om kennis uit te wisselen. Deze verschillende manieren om te luisteren naar wat patiënten zeggen, hebben in de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg achtereenvolgens voorop gestaan. Daarbij zijn oude opvattingen maar gedeeltelijk door jongere weggevaagd: ze zijn er eerder door toegedekt. Ook als goed interacteren het eerste gebod is, kan een hulpverlener sommige woorden als symptoom blijven lezen. Wanneer het er vooral om gaat de wil van de patiënt tot zijn recht te laten komen, kan men onverminderd gespitst blijven op de emoties die in iemands woorden doorklinken. Er is ten slotte niets dat een hulpverlener belet om, tussen het uitwisselen van informatie door, te vragen wat de patiënt zelf eigenlijk wil.

142. In dit verband gaan de bevindingen van het onderzoek van De Swaan e.a. (1979) er anders uitzien. Zij vonden dat de cliënten wier terminologie het meest leek op die van de hulpverleners, het snelst geaccepteerd werden voor een psychotherapie. Dit presenteren de onderzoekers als een algemene sociologische bevinding, maar het zou wel eens typerend kunnen zijn voor de psychotherapie van halverwege de jaren zeventig. In de jaren vijftig ging het therapeuten waarschijnlijk minder om hoe iemand over zichzelf praatte. De hypothese is dan ook aantrekkelijk dat in de jaren vijftig vooral diegenen in therapie genomen werden die een 'toestandsbeeld vertoonden' dat doorging voor een 'behandelbare stoornis'.

242

7.2. IN DE OREN VAN EEN ANDER

In tegenstelling tot wat er op grond van de medicaliseringstheorie te verwachten valt, heeft men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg dus wèl een tijd lang enthousiast geschreven over patiënten die 'zeggen wat ze willen'. In beide disciplines beluisterde men begin jaren zeventig de woorden van patiënten als uitdrukking van hun wil èn streefde men ernaar dat patiënten tegenover de hulpverlening hun wil zouden doen gelden. De idealen van de medicaliseringstheoretici en de idealen van de huisartsen en de werkers in de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren zeventig liggen onontwarbaar dicht bij elkaar. Hoe komt het dat de medicaliseringstheoretici dat niet gesignaleerd hebben? Hoe komt het dat ze niet meldden dat de gedachte die ze zelf probeerden te formuleren, in die zelfde tijd ook in medische tijdschriften verwoord werd? Het zou hier een louter empirisch probleem kunnen betreffen. Freidson en Zola, zo zou dan de verklaring luiden, hebben Huisarts en "Wetenschap en het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid nooit gelezen. En ook de Engelstalige tijdschriften waarin in die jaren soortgelijke geluiden klonken, hebben ze overgeslagen. 143 Hun zou dan op zijn hoogst verweten kunnen worden dat ze te weinig aandacht hadden voor wat er om hen heen gebeurde. Het is echter nog maar de vraag of 'oplettendheid' voor een medicaliseringstheoreticus voldoende was geweest om in de gaten te krijgen dat de eigen idealen ook in delen van de geneeskunde leefden.!" Is het theoretisch instrumentarium van de medicaliseringstheorie wel toereikend om de betreffende ontwikkelingen te signaleren en er een betekenis aan te verlenen? De medicaliseringstheorie, zo zullen wij hier verdedigen, beschikt inderdaad niet over de theoretische instrumenten die het haar mogelijk zouden maken om in de geneeskunde haar eigen idealen te herkennen. Ze kan niet zien dat er in de geneeskunde - in sommige takken en op sommige momenten - hetzelfde gedacht wordt als in de medische sociologie, omdat ze een niveau-onderscheid maakt tussen 'medisch' denken en 143. De studies van Arney en Bergen (1984) over de ontwikkeling van de geneeskunde in de vs en van Armstrong (1983 en 1984) over de ontwikkeling van de geneeskunde in Groot-Brittannië illustreren dat de veranderingen zoals wij die in Nederland signaleren, niet tot dit land beperkt bleven maar zich elders op vergelijkbare wijze voordeden. Dat zowel Arney en Bergen alsArmstrong daar een andere theoretische betekenis aan hechten, doet daar niets aan af. 144. Zo kan het Zola toch moeilijk ontgaan zijn dat zijn artikel 'Medicine as an institution of social control' in 1972 in Huisarts en Wetenschap, een medisch tijdschrift, werd afgedrukt. En ook overigens wekken de medicaliseringstheoretici allerminst de indruk 'niet op te letten'. De genoemde verschijnselen beïnvloeden echter hun opvattingen omtrent de geneeskunde niet.

243

'sociologisch' denken. Voor de medicaliseringstheorie is het medisch bedrijf, inclusiefhet medisch denken, een object van reflectie. Ze gaat ervan uit dat de sociologie over een meta-positie beschikt, een uitkijkpost over de geneeskunde. Het is die aanname die de medicaliseringstheorie belet om te-zien dat er ook in de geneeskunde hier en daar 'sociologisch' gedacht wordt. Hoe komt de medicaliseringstheorie aan het idee dat haar medische sociologie boven de geneeskunde staat? Parsons beschouwde zijn medische sociologie als een bijdrage aan het medisch denken, de medicaliseringstheoretici hebben daar radicaal mee gebroken. Dat maakte het hun mogelijk felle kritiek te geven, niet op de inhoud van het medisch denken, maar op de sociale verhoudingen waaronder medische kennis wordt toegepast. Indertijd betekende dat een vergaande vernieuwing van de theorievorming. Dat de 'toepassing' van 'ware kennis' niet vanzelfsprekend maatschappelijk 'goed' is, was een onverwachte stellingname. Achteraf is het moeilijk om die nieuwheid nog na te voelen, maar dat mensen 'beter' maken 'slecht' kan zijn, dat was eind jaren zestig, begin jaren zeventig, een schokkende gedachte. Deze gedachte impliceerde een verschuiving van het onderwerp van discussie: van de vraag wat goede kennis is, naar de vraag onder welke verhoudingen kennis maatschappelijk functioneert. Het is deze verschuiving waarmee de medicaliseringstheorie zichzelf een meta-positie toebedeelde. De geneeskunde mocht de kennis huldigen die ze wilde, onafhankelijk daarvan kon de medische sociologie het hebben over de maatschappelijke verhoudingen waaronder die kennis wordt toegepast. Dat de toepassing van medische kennis gepaard ging met hetvellen van een waarde-oordeel - 'deze persoon is ziek' - gaf de medicaliseringstheorie het recht om op een louter sociologische manier over de geneeskunde te mogen spreken. De kracht van deze manoeuvre is dat de medische sociologie recht van spreken verwierf zonder dat ze, stuk voor stuk, alle elementen van de medische kennis ter discussie hoefde te stellen. Ze kon het ook zonder gedetailleerde analyses van de medische kennis hebben over de 'maatschappelijke verhoudingen' waaronder die kennis wordt toegepast. Het zwakke van de manoeuvre is intussen dat 'medische kennis' en 'kennis over de sociale verhoudingen waaronder medische kennis wordt toegepast' als zaken van verschillende orde werden voorgesteld. Dat men in de geneeskunde ook gedachten zou kunnen huldigen over de sociale aspecten van de eigen praktijkvoering, leek daarmee uitgesloten. Medici werden verondersteld kennis over 'ziekten' te bezitten, sociologen hadden kennis over de maatschappelijke rol van medici. De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg laten zich echter niet zomaar in de tweedeling tussen 'medische kennis' en 'sociologische kennis' voegen. Waarom niet? Het is theoretisch heel goed mo-

244

gelijk om nu te claimen dat alle kennis haar eigen sociale theorie met zich meedraagt. Ook in wat een bacterioloog over bacteriën zegt, zo is dan de redenering, zitten van het begin af aan opvattingen vervat over de manier waarop mensen met bacteriën moeten omgaan. En wie vertelt hoe mensen met bacteriën moeten omgaan, zegt onvermijdelijk iets over hun sociale organisatie. Kennis en toepassing, zo is de gedachte, theorieën over bacteriën en theorieën over de samenleving, zitten onlosmakelijk aan elkaar vastgebakken. 145 Een dergelijke sterke claim hoeven we hier echter niet eens te verdedigen: ons materiaal maakt het ons gemakkelijker. Huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zijn disciplines waarin men in de jaren zestig expliciet en uitvoerig over de maatschappelijke dimensie van de eigen werkzaamheden, over de 'toepassing' van de geneeskunde, begon na te denken. Men hanteerde daarvoor in die tijd bovendien geen wetenschapstheoretische of ethische, maar een sociologische benadering. Die sociologie kwam niet uit de lucht vallen. Er werden in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg al lang sociologische termen gebruikt om het over patiënten te hebben. In de jaren veertig was dat de term 'volk', in de jaren vijftig ging het over de 'gemeenschap' en de plaats van 'het gezin' daarin, en in de jaren zestig over 'intermenselijke relaties' die betrokken dan wel afstandelijk waren. Op het moment dat de hulpverleners hun sociologie in termen van 'intermenselijke relaties' goten, maakten zij een radicale stap: ze gingen ook zichzelf rekenen tot de relevante anderen van hun patiënten. De patiënt had niet alleen een verhouding tot zijn of haar echtgenoot, ouders, kinderen, werkgever, collega's en buren, maar ook tot de dokter en de therapeut. De hulpverleners zagen zichzelf niet langer alleen als toeschouwers van 'de samenleving', maar ook als spelers. Aanvankelijk viel het sociale spel waarin hulpverleners een rol speelden, samen met wat er in de spreekkamer gebeurde. Het was zaak om het als hulpverlener te wagen daar een werkelijk 'menselijke relatie' met patiënten aan te gaan. Begin jaren zeventig veranderde dat. Patiënten waren toen niet langer mensen met relaties, maar individuen die in en tegenover 'de maatschappelijke structuren' leefden. De hulpverlening, zo vertelden de hulpverleners elkaar, moest gaan inzien dat ook zij, of ze wilde ofniet, binnen die maatschappelijke structuren opereerde. Daaraan verbonden ze eerst de conclusie dat ze aan de kant van het individu moesten gaan 145. Dat is het standpunt van Latour (1984) dat hij verdedigt door te laten zien hoe de biologie van Pasteur, die van 'microben' spreekt, tegelijk een sociologie bevat, waarin mensen en dieren met elkaar en met de rest van hun omgeving 'microben' uitwisselen. Latour bouwt voort op Serres: "ieder deelgebied [van de wetenschap] heeft (is) een eigen filosofie - in een opzicht blind en in een ander opzicht reflexief - over zijn eigen beoefening, de wetenschap in het algemeen, en de wereld als zodanig." (Serres, 1972, p. 30-31).

245

staan, tegenover de structuren. Maar al vlug kregen de hulpverleners het idee dat zij zelf een deel van de structuren vormden. De geneeskunde, zo stelden ze, is een maatschappelijke macht geworden. Het risico ligt voortdurend op de loer dat medici patiënten ten onrechte beroven van hun recht op zelfbeschikking. In de jaren zestig werd men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zelfreflexief. Men ging discussiëren en schrijven over de sociale betekenis van het eigen handelen, waarbij die betekenis aanvankelijk werd uitgedrukt in termen van de 'relatie' die men patiënten te bieden had. In de jaren zeventig zette de zelfreflexiviteit door. De gehanteerde sociologie transformeerde echter. In de jaren zeventig was er niet langer sprake van 'intermenselijkheid', maar van 'individuen' en 'structuren'. Voor beide perioden geldt dat huisartsen en werkers in de geestelijke gezondheidszorg niet alleen 'gedrag' vertoonden dat sociologisch observeerbaar is, maar ook 'sociologische theorieën' huldigden. Die theorieën hadden niet alleen 'patiënten', maar juist ook 'de hulpverlening' als object. Doordat ze daar niet op bedacht is, merkt de medicaliseringstheorie die 'medische sociologie van de medici' niet op. 146 Ze heeft al helemaal niet in de gaten dat de 'medische sociologie' die in de jaren zeventig in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de ronde doet, inhoudelijk opvallend veel overeenkomsten met haar eigen theorie vertoont. Waar beide zo gelijktijdig opkomen, is het achteraf niet te zeggen welke er het'eerst' was.Het is niet staande te houden dat de hulpverleners de medicaliseringstheorie 'overschreven', en evenmin dat de sociologen het zich gemakkelijk maakten door snel te systematiseren wat ze in medische kringen gehoord hadden. In beide gevallen had er op zijn minst een tijdsverschil moeten bestaan tussen de ene verontrusting omtrent de 'medische macht' en de andere. Zo'n tijdsverschil is er niet. Net zoals de medicaliseringstheorie niet boven de huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg staat, gaat ze er niet aan vooraf en komt ze er niet achteraan. Ze lijkt erop. Freidson en Zola miskennen dat de geneeskunde op een sociologische wijze over zichzelfkan nadenken. Daarom zien ze niet dat juist in de tijd 146. In grote delen van de medische sociologie probeert men het Parsoniaanse idee dat de sociologie de geneeskunde iets te bieden heeft, te verbinden met het Freidsoniaanse idee dat de sociologie een meta-positie ten opzichte van de geneeskunde in kan nemen. Men onderscheidt daartoe 'sociology in medicine', die over de sociale dimensie van patiënten gaat, van 'sociology of medicine,, die de geneeskunde als object zou hebben. 'Sociology in medicine' zouden medici en sociologen kunnen delen, 'sociology of medicine' zou het exclusieve vakgebied van sociologen zijn. In het licht van onze bevindingen is dat een onhoudbaar onderscheid.

246

waarin zij het als een sociologische onthulling presenteren dat medici macht uitoefenen over hun patiënten, die gedachte ook in (delen van) de geneeskunde opgeld doet. Latere medicaliseringstheoretici, die meer gelegenheid hadden om te 'kijken', hebben het zelfreflexieve element in de geneeskunde evenmin gesignaleerd. Het is een blinde vlek die inherent is aan het theoretisch instrumentarium van de medicaliseringstheorie. Deze blinde vlek staat bovendien niet op zichzelf, er zit een spiegelbeeldige tweede blinde vlek aan vast. De medicaliseringstheorie heeft al evenmin oog voor het (impliciete) therapeutische karakter van haar eigen sociale theorie. De medicaliseringstheorie plaatst haar sociologie in een meta-positie 'boven' de geneeskunde. Vanuit die hoogte vindt ze dat in het medisch bedrijf de stem van de patiënt gehoord moet worden. Dit is volgens haar een eis aan de toepassing van medische kennis. Maar wie de geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zoals die in hoofdstuk zes staat opgetekend gelezen heeft, zal inzien dat het ook een inhoudelijke stellingname in die kennis is. De medicaliseringstheorie zegt immers niet alleen dat de patiënt gehoord moet worden, maar ook hoe hulpverleners naar iemands woorden moeten luisteren. Wat een patiënt zegt, zo is de geïmpliceerde stelling van de sociologie van Freidson en Zola, dient te worden opgevat als de uitdrukkingvan wat die patiëntwil. In onze geschiedschrijving bleek dat in de bestudeerde periode het spreken van patiënten in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg behalve als 'uitdrukking van de wil' ook op andere manieren is opgevat. Eind jaren veertig luisterde men naar de woorden van de patiënt als naar een wegwijzer die richting kon geven aan de blik van de arts. In de jaren vijftig werd luisteren belangrijker als methode van kennisvergaring. Uit de woorden van een patiënt kon de persoonlijkheid spreken: woorden waren als symptomen die - zonder dat de spreker zich dat bewust is - verwijzen naar de werkelijkheid van de mens die ze spreekt. In de jaren zestig was het gesprek het medium bij uitstek van de artspatiënt-relatie. In het gesprek kwam de patiënt ertoe te spreken, en dat betekent in die tijd: emoties uit te drukken. In de jaren zeventig gaan velen in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg de woorden zo horen als de medicaliseringstheorie voorstelt: als de uitdrukking van de wil van de patiënt. Dat raakt in de jaren tachtig weer op de achtergrond, dan drukken de woorden van een patiënt in de eerste plaats zijn of haar kennis uit, ze bevatten geen symptomen, geen emoties, geen wil meer, maar informatie. De medicaliseringstheorie ziet haar eigen opvatting over het spreken van de patiënt niet als één opvatting tussen vele, maar als een opvatting van een andere orde. Daarom komt ze er niet toe deze manier van luis-

247

teren met andere te vergelijken. Ze is tot enig geldige verklaard. Welke voor- en nadelen het heeft om de woorden die patiënten spreken, te beluisteren als symptomen van het onbewuste of als uitingen van emoties of als articulatie van de wil, is in het kader van de medicaliseringstheorie onbespreekbaar. Ze maakt haar eigen benadering van het menselijke spreken onvergelijkbaar met andere benaderingen van het spreken die in de hulpverlening de ronde hebben gedaan en miskent zo haar eigen 'therapeutische' dimensie. De geschiedenis van huisarts geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg leert echter dat enige reflexie op de voor- en nadelen van de 'therapeutische dimensie' van het zeggenschapsideaal geen kwaad kan. Als men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg over de verhouding arts-patiënt gaat nadenken, achten de hulpverleners in eerste instantie zichzelfverantwoordelijk voor de relatie. De patiënt van de jaren zestig 'uit emoties' - zo zijn mensen nu eenmaal - en de arts beheert de 'arts-patiënt-relatie'. In het prille begin van de jaren zeventig blijven de hulpverleners zichzelf als de variabele pool in de verhouding zien. Zij hebben zelfmaatschappelijke macht verworven, menen ze, en ze moeten hem ook zelf weer 'teruggeven'. Al vlug echter is de vraag niet meer 'wat moeten we doen', maar 'wat gebeurt er eigenlijk'. Het antwoord op die vraag luidt dat er te veel voor patiënten beslist wordt en dat het beter is als patiënten voortaan hun eigen beslissingen nemen. De hulpverleners vinden dan nog wel dat zij de patiënt de gelegenheid moeten bieden om zelf te beslissen, maar de patiënt moet het zelf doen. Patiënten moeten veranderen ter wille van de hulpverlening, ze moeten 'mondig' worden. 'Wees mondig' wordt zo een therapeutisch ideaal. Dat dit ideaal een eis aan patiënten impliceert, blijkt des te duidelijker wanneer de hulpverleners gaan klagen dat patiënten er niet aan voldoen. Patiënten, heet het, 'vallen terug in hun verlangen verzorgd te worden', ze leven hun 'infantiele neigingen' uit. Dit kinderlijke gedrag trachten hulpverleners eind jaren zeventig te keren: het dragen van 'eigen verantwoordelijkheid' figureert dan als een plicht voor de patiënt. De medicaliseringstheorie bezit geen uitkijkpost om dit te signaleren, want ze roept zelf op tot 'eigen verantwoordelijkheid'. Als de medicaliseringstheorie leken 'recht van spreken' wil geven, kent ze mensen niet alleen een recht toe, maar voegt ze hen tegelijk, ofze willen ofniet, in in een therapeutisch schema waarin 'mondigheid' een vereiste is voor 'volwassenheid'. De medicaliseringstheorie plaatst haar sociale theorie boven de geneeskunde, op een meta-niveau. Ze beschouwt de geneeskunde louter als object, en niet tevens als collega. Ze miskent zo dat er ook in de geneeskunde sociologisch over de geneeskunde gedacht kan worden, en, omgekeerd,

248

dat haar eigen sociologie een therapeutische stellingname bevat. 147 Wanneer wij deze beperkingen hier naar voren brengen, hebben we daarmee niet vastgesteld of de bewering van de medicaliseringstheorie dat 'deskundigen macht uitoefenen over leken' nu al dan niet 'klopt'. Ons materiaal maakt het niet mogelijk om een dergelijke bewering te bevestigen ofte ontkennen. Daarvoor is een ander soort onderzoeknodig. Hier hebben we geen onderzoek naar 'maatschappelijke macht' gepresenteerd, maar een analyse van de taal van de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg. De claims van de medicaliseringstheorie kunnen daarmee niet ontkracht worden. Maar onze bevindingen maken het wel mogelijk uitspraken te doen over de statusvan de medicaliseringstheorie. De meta-status die deze theorie zichzelf toedenkt, bezit ze niet. Dat brengt met zich mee dat, ofhet nu 'klopt' dat medici 'macht uitoefenen' of niet, de medicaliseringstheorie in elk geval niet in staat is goed te begrijpen hoe dit in zijn werk gaat.

7.3. DE ENE 'MENS' IS DE ANDERE NIET

Biedt de normaliseringstheorie wel een goed theoretisch kader om huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te begrijpen? Terwijl de medicaliseringstheorie 'patiënten die hun wil uitspreken' louter als oppositie ten opzichte van de geneeskunde begreep, viel vanuit de normaliseringstheorie immers juist te verwachten dat men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg enthousiast zou zijn over mensen die 'zeggen wat ze willen'. Castel, Armstrong en Arney en Bergen, die elk op eigen wijze recente ontwikkelingen in de geneeskunde beschreven, kwamen op grond van het materiaal dat zij onderzochten allemaal tot die conclusie. De normaliseringstheorie is op dit punt dus adequater, maar toch zijn ook bij haar benadering enkele theoretische kanttekeningen op zijn plaats. De normaliseringstheorie signaleertwèl dat de moderne geneeskunde vertelt dat ze de patiënt aan het praten wil krijgen. Zij voegt zich niet bij 147. Wij stellen hier dat de medicaliseringstheorie een blinde vlek heeft als ze de gelijkenis tussen haarzelf en haar object, de geneeskunde, niet opmerkt. De medicaliseringstheorie 'ziet' de gelijkenis niet, ze 'miskent' haar. Onze kritiek is empirisch van toonzetting: we contrasteren de medicaliseringstheorie met de 'werkelijkheid' van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Woolgar maakt van de verhouding van (kennis)sociologie tot haar onderwerpen een ethische, een 'tekstpolitieke' zaak. Hij bestrijdt de illusie dat de wetenschap boven de wereld, en de ene wetenschap boven de andere staat vanwege de geprivilegieerde status die de 'hoogste instantie' zichzelf toebedeelt. "We zouden moeten erkennen dat er geen reden bestaat om te veronderstellen dat de activiteiten van onze objecten verschillen van die van onszelf", schrijft hij (Woolgar in Woolgar, ed., 1988, p.28).

249

de stroming in de hulpverlening die de rest van de hulpverlening verwijt het spreken van patiënten te veronachtzamen. Ze beschouwt deze stroming niet als oppositioneel, maar juist als de vooruitgeschoven vertegenwoordiger van de helpende beroepen. De normaliseringstheorie gaat aan interne spanningen in de hulpverlening voorbij om zo degenen die het 'luisteren' propageren, te kunnen herkennen als integraal onderdeel van het hulpverleningscomplex. Daarbij gebruikt ze het orde-chaos-onderscheid als theoretisch instrument. De geneeskunde en aanverwante disciplines kenmerken zich volgens de normaliseringstheorie op het eerste gezicht door een chaotische veelheid aan stroompjes en stromingen, maar bij nader inzien blijkt er één orde achter te schuilen. In dit geval maken alle opvattingen over patiënten, hoe verschillend ook, samen 'de mens' tot een kenbaar en bewerkbaar verschijnsel. Het schema dat achter 'ogenschijnlijke chaos' een 'dieperliggende orde' projecteert, maakt het de normaliseringstheorie dus mogelijk om de oproep om 'naar de patiënt te luisteren' als deel van de geneeskunde te herkennen. Tegelijk zit dat zelfde schema de normaliseringstheorie in de weg. 'Naar de patiënt luisteren' blijft in de teksten van de normaliseringstheoretici een ongedifferentieerde activiteit. Dat er in de geneeskunde uiteenlopende manieren in omloop zijn om te luisteren, komt niet aan de orde. 'Luisteren' staat telkens voor hetzelfde: het maken van 'de mens'. Typerend is hoe Armstrong zijn boek begint met een samenvatting van Foucaults analyses van de Franse geneeskunde van begin negentiende eeuw, om er vervolgens zijn eigen analyses van de Britse geneeskunde van de twintigste eeuw als een vervolgverhaal aan vast te plakken. In het vervolgverhaal wordt dezelfde tendens steeds duidelijker. Het 'luisteren' van de twintigste eeuw voegt zich naadloos achter het 'kijken' van de negentiende eeuw. Het 'netwerk' snoert zich verder dicht, de disciplinering neemt toe in fijnmazigheid. En waar Castel over 'psychologisering' schrijft, gebruikt hij, al even dreigend, het beeld van een olievlek die zich gestaag uitbreidt. De geneeskunde en de psychologie lijken op één onderliggende orde te berusten. In de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg echter betekent 'luisteren' telkens iets anders. De 'mens' die spreekt krijgt ook telkens een andere gestalte toebedeeld, en de manier waarop dat gebeurt is al even variabel. Om die verschillen te signaleren, is het nodig het orde-chaos-schema los te laten en op zoek te gaan naar ordeningen, in het meervoud. "Wie zich in de anamnese laat uitleggen waar het pijn doet, laat zich door de stem van de patiënt de weg wijzen naar de lichamelijke symptomen van een ziekte. "Wie in de woorden van een patiënt de symptomen van de psyche hoort, luistert naar het onbewuste deel van een persoonlijkheid. "Wie het spreken begrijpt als

250

uiting van emoties, is gespitst op de gevoelens van een medemens. Wie spreken juist opvat als uitdrukking van de wil, probeert de bewuste wensen van een burger te achterhalen. En wie, ten slotte, een patiënt kennis hoort weergeven, wisselt informatie uit met een 'mededeskundige' . Telkens krijgt de 'mens' hier anders gestalte. De breuken zijn niet absoluut. Om te beginnen blijft, als gezegd, het oude vaak naast het nieuwere voortbestaan. Maar behalve dat is het zeer wel mogelijk om stapsgewijs te vertellen hoe de 'aanleg' en de 'ontwikkeling' van het individu van eind jaren veertig in de 'somato-psycho-sociale eenheid' van de mens van de jaren vijftig transformeert. Ook valt aan te geven langs welke stappen de 'persoonlijkheid' naar de achtergrond verdwijnt ten koste van de 'emoties'. Het nieuwe valt niet uit de lucht, het houdt verband met het voorgaande. Het is echter niet zo dat het nieuwe in termen van het oude zou kunnen worden uitgedrukt, met hier en daar wat meer nadruk. Wie 'gevoelens' aan bod wil laten komen in 'een gesprek van mens tot mens', spreekt binnen een ander coördinatenstelsel dan wie het over 'de hulpverlening als maatschappelijke factor' heeft en zegt dat 'de wil van de patiënt' gehoord moet worden. De veranderingen tussen de ene benadering en de andere zijn kwalitatief. De emotionaliteit die het'gesprek van mens tot mens' kenmerkt bijvoorbeeld, is in het eerste kader een groot goed, maar wordt in het tweede kader meesmuilend afgedaan als 'afleidingsmanoeuvre'. Autoriteit zal in het eerste kader in verband worden gebracht met 'de persoon van de dokter', terwijl men er in het tweede kader op zal wijzen dat medici de maatschappelijke macht bezitten om uitkeringen te doen verlengen of mensen gedwongen te laten opnemen in een inrichting. De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg bezitten niet één orde, maar vertonen verschillende ordeningen. Hoe bestaan die ordeningen naast elkaar? Aan de vraag hoe de verschillende 'mensen' die in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ter sprake komen, naast elkaar bestaan, of ze met elkaar botsen of elkaar juist versterken, wanneer de een meer nadruk krijgt en wanneer de ander, komt de normaliseringstheorie alstheorie niet toe. Ze heeft immers voor deze verschillen geen oog. Ter verdediging van de normaliseringstheoretici kan worden aangevoerd dat met name Foucault en Castel in gepubliceerde interviews er blijk van geven wel oog te hebben voor verschillen. 148 Ze geven echter toe rondom die verschillen geen theorie te bouwen. Ze hebben het over het belang van 'andere vormen van weten' en van oppositionele bewegingen, en in politieke zin ondersteunen ze de marginale ver148. Zie interviews in onder meer Foucault (1977 en 1980), Dreyfus and Rabinow (1982) en Rabinow, ed. (1984).

251

schijnselen en mensen, datgene en diegenen die niet 'in orde' zijn. Maar ze weigeren om theoretisch diep in te gaan op de marginale figuren, om maar niet de verdenking op zich te laden dat zijzich alsintellectuelen over alles en iedereen uit willen spreken, dat zij aan alle andere radicalen 'de weg' willen wijzen. Behalve dat de normaliseringstheorie eraan voorbij gaat dat er in de geneeskunde telkens andere 'mensen' gemaakt worden, vertoont haar benadering nog een mankement. Ze gaat er ook aan voorbij dat deze 'mensen' telkens op een andere manier gemaakt worden. Wat wil dat zeggen? De normaliseringstheorie onderzoekt hoe de geneeskunde 'de mens' vorm geeft door middel van waarheidsuitspraken. Dat kenmerkt haar breuk met de epistemologische traditie waarin aangenomen wordt dat wetenschappen de taak hebben met elkaars 'waarheidsuitspraken' in discussie te gaan, terwijl filosofen de mogelijkheidsvoorwaarden van het doen van 'waarheidsuitspraken' onderzoeken. Foucault ontdoet 'waarheidsuitspraken' eerst van hun epistemische bijzonderheid door ze te beschouwen als gebeurtenissen als alle andere. Vervolgens gaat hij een stap verder. Oog in oog met 'waarheidsuitspraken' vraagt hij zich niet af ofze waar zijn, dan wel hoe ze waar gemaakt zijn, maar wat ze waar maken. Hij stelt de vraag naar de produktiviteit van waarheidsuitspraken. Over wie ofwat spreken wetenschappen waarheid en welke handelingen trachten ze op die waarheid te baseren, dat wil Foucault weten. Waarheidsuitspraken over 'de mens' worden dus in de normaliseringstheorie niet bevestigd ofontkend, en evenmin epistemologisch beoordeeld, maar onderzocht op hun produktiviteit. Die verschuiving van blikrichting willen we hier niet ter discussie stellen, het is juist een van de aantrekkelijke elementen van de normaliseringstheorie. Het probleem is echter dat de normaliseringstheorie ongemerkt aan de gedachte 'waarheidsuitspraken maken de mens' ook de aanname verbindt dat 'demens gemaakt wordt in waarheidsuitspraken'. Die omkering nu belemmert het uitzicht op een van de ontwikkelingen die zich in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg in Nederland hebben voorgedaan. Behalve enkel in 'waarheidsuîtspraken' is men er ook in andere stijlfiguren over 'de mens' gaan denken en schrijven. In de jaren veertig stonden de bestudeerde tijdschriften nog vol met 'waarheid' over 'de mens'. Men zocht naar de determinanten van mensen, en vond dat aanleg en omgeving zowel elk individu afzonderlijk als het volk als geheel bepaalden. In de jaren vijftig werd opnieuw 'waarheid' gesproken, ditmaal over de eigenschappen van 'de mens'. De mens, heette het, is samengesteld uit lichamelijke, psychische en sociale aspecten waartussen een nauwe wisselwerking bestaat. Behalve voor deze trefze-

252

kere waarheid over 'de mens' ontstond er in de jaren vijftig ook belangstelling voor de methode waarmee de waarheid over 'mensen' te achterhalenvalt. Vooral de psychische eigenschappen van mensen vereisten een zorgvuldige methode van onderzoek: het luisteren. Wat iemand zei, kon gehoord worden als symptoom van zijn of haar persoonlijkheid. In de jaren zestig deed zich een drastische verschuiving voor. In plaats van kennisoverde patiëntwerd de relatie tot de patiënt cruciaal. Hetvoeren van een gesprek werd in dat kader niet langer begrepen als een methode om achter de waarheid te komen, maar als een techniek om met iemand een relatie op te bouwen. De geneeskunde is er niet langer in de eerste plaats op uit de waarheid over de anderen, de patiënten, te vertellen. Ze wil zichzelfkennen, ofliever: ze wil zichzelfvormgeven. Ze is zelfreflexief geworden en daarbij gaat het haar erom haar eigen handelen te verbeteren. Nu valt ook uit de teksten over de arts-patiënt-relatie te distilleren welke contouren 'de mens' in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in de jaren zestig krijgt toegeschreven, en in het voorgaande hebben wij dat ook gedaan. De mens van de jaren zestig is echter geen objeet van waarheidsuitspraken, maar aangrijpingspuntvan een omgangstechniek. Wat iemand zegt, is dan ook geen bron van kennis meer, maar iets dat in de relatie dient te worden opgepakt, een uiting van emoties. In de jaren zeventig is het spreken van 'waarheid' over 'de mens' niet alleen van secundair belang, maar zelfs zowat onmogelijk geworden. Stel men zou het willen, dan zou men nog steeds op zoek gaan naar de waarheid over lichaam, psyche en sociale omgeving. Dat is begin jaren zeventig echter een enorme opdracht: 'grondig lichamelijkonderzoek' volstaat niet meer om het lichaam te leren kennen, daar zijn inmiddels oneindig veel diagnostische technieken voor beschikbaar. De 'psyche' is niet langer een statische persoonlijkheid waarmee men na een tijd vertrouwd raakt, maar plastisch en dynamisch. De 'sociale aspecten' ten slotte zijn uitgebreid tot heel de maatschappij en alles wat de intussen fors gegroeide maatschappijwetenschappen daarover te berde brengen. 'De mens' verschijnt in de jaren zeventig dan ook opnieuw niet als object van waarheidsuitspraken, maar als tegenspeler. Ditmaal is er echter geen 'relatie van mens tot mens', maar gaat het om 'de hulpverlening als maatschappelijk proces'. Nu is het verbeteren van 'de hulpverlening als maatschappelijk proces' aanvankelijk een veel wijdser ideaal dan het soepeler doen verlopen van de 'interactie in de spreekkamer'. Het vereist een totale maatschappijhervorming: alleen de hulpverlening aanpassen is niet genoeg om het 'zelf van de patiënt te bevrijden van de structuren. Al vlug echter perken de hulpverleners hun ambities weer in. Ze proberen de wereld te verbeteren door bij zichzelfte beginnen en roepen elkaar op om

253

het 'zelf' van de patiënten niet te overrompelen. Maar ook daaraan komt een eind. De hulpverleners van eind jaren zeventig betreuren het dat het 'zelf' van de patiënt het vertikt zichzelf te zijn. De transformatie die zich aan het begin van de jaren tachtig aftekent, is wel de meest wonderlijke voor wie verwacht dat er in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg onveranderlijk waarheidsuitspraken over 'de mens' gedaan worden. Men gaat in beide disciplines patiënten dan juist begrijpen als dragers van kennis; dat ze tegelijkertijd ook object van kennis zijn, wordt secundair. Niet langer komt het erop aan patiënten te bekijken ofte beluisteren om ze te leren kennen, er een relatie mee aan te gaan of te proberen de maatschappelijke verhoudingen recht te trekken. In plaats van dat alles wisselen hulpverleners informatie uit met hun patiënten. Wat een patiënt zegt, klinkt de hulpverleners als kennis in de oren. Een patiënt heeft voorafgaand aan het consult zelf al een diagnose gesteld en hulpverleners corrigeren die zo nodig. In de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg gaat men begin jaren tachtig met patiënten een discussie over 'de waarheid' aan. De veranderingen in de manier waarop in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg 'de mens' betekenis krijgt, spelen zich kortom niet af in een plat vlak. Er is niet één modaliteit van de taal, de waarheidsuitspraak, waarbinnen begrippen steeds een andere betekenis krijgen en waarbinnen de betekenis van steeds andere begrippen van belang is. Ook de modaliteit van de taal is een variabele. Wanneer de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg zelfreflexief worden, spreken zij niet langer 'waarheid' over 'de mens', maar proberen ze 'een goede relatie met hun patiënten op te bouwen'. Zij willen niet iets weten, maar iets doen. Als zij zichzelf niet meer als 'medemensen' maar als maatschappelijke macht begrijpen, doen zij nog steeds iets: zij proberen de patiënt 'zichzelfte laten zijn' en 'zich uit te laten spreken'. En wanneer zij ten slotte zakelijk worden, zien de hulpverleners patiënten als mensen die zelf ook 'waarheid spreken'. De hulpverleners hebben de waarheid niet in pacht, maar wisselen informatie uit met hun cliënten.

254

8

Verschil maken

8.1. BALANS

Theorie van de geneeskunde bedrijven is een vak apart geworden. Binnen dat vak bestaat een traditionele arbeidsdeling tussen sociologen en fi.losofen, tussen auteurs die over de geneeskunde als maatschappelijk verschijnsel schrijven, en anderen die de kennis van de geneeskunde en de bouwstenen van die kennis, de taal, analyseren. Lang niet iedereen houdt zich echter aan die arbeidsdeling. Meer en meer auteurs overschrijden de grenzen tussen het ene genre en het andere. Om zicht te krijgen op een aantal van de theoretische problemen die zich daarbij voordoen, hebben we in het voorafgaande de eerste twee stromingen die de taal en de maatschappelijke werking van de geneeskunde met elkaar in verband brachten, medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie, gepresenteerd en geconfronteerd met een analyse van het vocabulaire van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg tussen 1945 en 1985. Stemrecht

De medicaliseringstheorie lijkt bij die confrontatie het hardst getroffen. Deze theorie kwam rond 1970 op in de Amerikaanse medische sociologie en richtte haar aandacht op een klein, maar in haar ogen cruciaal deel van het medische vocabulaire: de termen 'ziek' en 'gezond'. Met die termen zou de medische stand waarderingen uitspreken die niet als zodanig herkenbaar zijn omdat ze lijken te berusten op feitelijke, wetenschappelijke kennis. Freidson en Zola trachtten deze ogenschijnlijke neutraliteit te ontmaskeren. In het licht van het door ons onderzochte materiaal blijkt dat een te beperkte strategie. In de geschiedenis van de Nederlandse huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zijn wel treffende voorbeelden te vinden van vloeiende overgangen tussen oordelen in termen van 'zedelijkheid' en oordelen in termen van 'ziekte'. De moraliteit van de late jaren veertig was begin jaren vijftig achter wetenschappelijk taalgebruik verborgen. Andere termen die in de loop van de daaropvolgende jaren in gebruik

255

kwamen, bleken echter minder nauwkeurig te kenschetsen als waarderingen die verborgen zijn achter een masker van feitelijkheid. De term 'stoornis' werd niet heimelijk, maar openlijk waarderend gebruikt; met de term 'probleem' spreekt een dokter geen oordeel uit over het klagende individu maar over de moeilijkheden waar dat individu op stuit. De term 'hulpvraag' is zelfs ontworpen om aan het waarderen van hulpverleners een halt toe te roepen: hij projecteert de criteria die bepalen waar hulp voor verleend moet worden, in de patiënt. Dat brengt met zich mee dat wie de ordenende werking van zo'n term wil achterhalen, in hetftit-waarde-onderscheid een te grof instrument heeft. De karakteristieken van de term zitten complexer in elkaar. De tweede theoretische kritiek op de medicaliseringstheorie betrofde wijze waarop zij omgaat met het onderscheid tussen sociale theorie engeneeskunde. De medicaliseringstheorie acht haar eigen sociale theorie van een andere orde dan de theorieën van de geneeskunde. Dat leken het voor het zeggen moeten krijgen, is volgens de medicaliseringstheorie een externe maatstafwaaraan de geneeskunde valt af te meten. Ze gaat er dan ook aan voorbij dat men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg een tijd lang een zelfde ideaal koestert. Begin jaren zeventig pleit men er ook in die disciplines voor om de patiënt in de spreekkamer 'stemrecht' te geven. Alspatiënten spreken, verwacht men de uitdrukkingvan hun wil te horen. Medicaliseringstheorie enerzijds en huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg anderzijds lijken hier op elkaar. De hulpverleners houden er een sociale theorie over hulpverlening op na, en de ideeen van de medicaliseringstheorie over de zeggenschap van leken blijken een therapeutische dimensie te bezitten. De medicaliseringstheorie miskent dat. Zo komt ze er niet toe haar eigen benadering van leken met andere (therapeutische) benaderingen te vergelijken.

Buiten de orde De normaliseringstheorie kwam er in confrontatie met de geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg iets beter af. Zij stamt niet uit de sociologie, maar uit de Franse epistemologie; in de lijn van die traditie beperkt zij haar analyse niet tot 'waarderende' termen, zoals de medicaliseringstheorie. De normaliseringstheorie gaat niet uit van een onderscheid tussen 'feiten' en 'waarden', maar vraagt zich af welke orde er in de medische taal vervat zit. Het eerste bezwaar tegen deze theorie luidde dat zij een al te grofmazig antwoord geeft op de vraag naar de orde van de medische taal. De normaliseringstheorie stelt dat de geneeskunde ordent door polaire tweedelingen te maken. Ze meent dat de geneeskunde sinds begin negentiende eeuw draait om het onderscheiden van 'normaal' en 'afwijkend'. Daar-

256

mee laat ze te weinig ruimte open voor variaties tussen medische disciplines onderling en voor historische verschuivingen binnen dat enorme tijdvak. Termen als 'zedeloos', 'ziek' en 'gestoord' staan inderdaad in een polaire oppositie tegenover de bijbehorende 'normaliteiten'.Maar alleen al in de recente geschiedenis van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg zijn ookvoorbeelden te vinden van ordeningen die niet polair zijn. Een 'probleem' kent g.een tegenpool en ook 'nood' en 'hulpvraag' zijn termen die niet tot een dichotoom koppel behoren. De normaliseringstheorie is te snel met het vaststellen van 'de medische orde' en heeft te weinig oog voor het naast elkaar bestaan van verschillende 'medische ordeningen'. Dat geldt niet alleen voor de ordeningen van moeilijkheden, maar ookvoor die van mensen. Zo beschrijven de recente normaliseringstheoretici de veranderingen in het gebruik van psychologische categorieën op een kwantitatieve wijze - als een verdere verfijning van steeds hetzelfde netwerk. De huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg begrijpen 'mensen' echter telkens anders. De mens met 'persoonlijkheid' van de jaren vijftig verschilt van de mens die in de jaren zestig 'relaties' met medemensen onderhoudt en daarbij 'emoties' uit. Deze is weer anders dan de mens die in de jaren zeventig een 'zelf' ontplooit of in de jaren tachtig 'informatie' inwint. Aan deze verschillen gaat de normaliseringstheorie voorbij. Ze houdt al te strak vast aan het orde-chaos-onderscheid dat achter 'ogenschijnlijke chaos' steeds één onderliggende 'orde' veronderstelt. Een volgend bezwaar tegen de normaliseringstheorie is dat zij aanneemt dat 'de medische orde' te vinden is in waarheidsuitspraken. De normaliseringstheorie gaat er vanuit dat de geneeskunde probeert vast te stellen hoe de mens 'is'. Nu staan de tijdschriften op het gebied van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in de jaren veertig en vijftig weliswaar vol met 'waarheidsuitspraken' over mensen, maar ook dat blijkt geen constante. In de jaren zestig is men er in de eerste plaats naar op zoek hoe dokters zich tot patiënten dienen te verhouden en in de jaren zeventig gaat het erover hoe hulpverlening mensen iets goeds kan bieden. In de discussies over de juiste verhouding tot de patiënt en over de taakvan de hulpverlening worden indirect wel uitspraken gedaan over wat een patiënt 'is', maar dat gebeurt niet in de vorm van waarheidsuitspraken over mensen. De normaliseringstheorie gaat er dus niet alleen aan voorbij dat de geneeskunde verschillende ordeningen tegelijkertijd bevat, ze negeert ook dat er binnen de geneeskunde verschillende manieren bestaan om te ordenen.

257

8.2. POLITIEKE STRATEGIE

Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn, zo is onze conclusie, niet voldoende toegerust om de taal van de geneeskunde uitputtend te analyseren. Dat commentaar kan echter niet volstaan. Zowel medicaliseringstheorie als normaliseringstheorie zijn immers geen 'zuivere', 'neutrale' theorieën en ze hebben ook niet die pretentie. Integendeel, beide zijn uitdrukkelijk opgezet als ontmaskering van de geneeskunde als maatschappelijke macht. Het is dan ook te mager om hen enkel te behandelen als slechts ten dele geslaagde pogingen de geneeskunde te beschrijven. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie hebben ook politieke instrumenten willen ontwikkelen. Met hun theorieën over de geneeskunde wilden ze de samenleving veranderen. Ze verdienen het dan ook beoordeeld te worden op hun politieke merites. Juist voor wie de politieke inzet van medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie ter harte gaat, lijken onze kanttekeningen bij beide theorieën op het eerste oog wellicht een gevaarlijke ontkrachting. De medicaliseringstheorie gebruikt het feit-waarde-onderscheid immers niet alleen als een raster voor haar waarnemingen, maar ook als een fundament voor haar kritiek. Medici oefenen volgens de medicaliseringstheorie maatschappelijke macht uit waar ze waarde-oordelen vellen over anderen. Het onderscheid feit-waarde verschaft een medicaliseringstheoreticus dus een criterium waarmee het mogelijk is, vast te stellen waar en wanneer medici kritiek verdienen: als ze waarden als feiten vermommen. Als wij de theoretische adequaatheid van het feit-waardeonderscheid aanvechten, slaan wij de medicaliseringstheoreticus tegelijk een politiek instrument uit handen. Dat gebeurt nog een keer wanneer wij erop wijzen dat het liberale beeld van de mens die zelfstandig over zichzelfmoet mogen oordelen, niet 'boven' de geneeskunde staat. Als dit beeld gedurende een deel van de onderzochte periode ook leefde bij een deel van de hulpverleners, is het geen extern criterium meer waarmee de geneeskunde als geheel van buitenaf kan worden beoordeeld. Hoewel we de normaliseringstheorie iets milder behandeld hebben, is ook zij juist in haar politieke pointes getroffen. De draagwijdte van de bewering dat de geneeskunde normaliseert, dat ze mensen en gedragingen polair opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend', is hier immers ingeperkt. Voor disciplines als huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg is aangetoond dat vanaf de jaren zestig andere ordeningen de boventoon gaan voeren. Onze meer principiële kritiek op het orde-chaos-schema treft de normaliseringstheorie nog sterker in haar politieke hart. Het is immers 'orde' waartegen de normaliseringstheorie waarschuwt, die ze aanklaagt en waaruit ze ontsnappingswegen zoekt. Wanneer wij beweren

258

dat er geen 'orde' is, maar dat er 'ordeningen' te vinden zijn, is het niet duidelijk meer waar precies aan te ontsnappen. Zo bezien lijkt het erop of wij met onze theoretische kritiek op medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie hen inderdaad van aantrekkelijke politieke instrumenten beroven. Maar hoe aantrekkelijk zijn die instrumenten eigenlijk? Dat, zo zullen we hieronder betogen, valt tegen. Het feit-waarde-onderscheid en de vermeende meta-status van de medicaliseringstheorie maken weliswaar haar politieke kracht uit, maar ook haar politieke zwakte. Voor het orde-chaos-schema van de normaliseringstheorie geldt mutatis mutandis hetzelfde. De bekritiseerde elementen uit deze theorieën bezorgen hun niet alleen blinde vlekken die het onmogelijk maken huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg adequaat te analyseren. Ze brengen ook politieke strategieën met zich mee die op den duur nogal mager zijn.

Begrenzen De politieke strategie van de medicaliseringstheorie is erop gericht medici terug te dringen tot het domein van de feiten. Het is een begrenzingsstrategie. De medische beroepsgroep wordt verweten zich 'overal' mee te bemoeien, en de medicaliseringstheorie stelt voor haar terug te dringen naar 'ergens'. Een dergelijke strategie heeft onmiskenbaar voordelen. Voor zover het lukt de meest omstreden oordelen uit het domein van de biologische feiten los te weken en in het domein van de waarden onder te brengen, verliezen medici het alleenrecht om dergelijke oordelen te vellen. Voor het nieuw gedefinieerde 'buiten' van de geneeskunde kunnen andere spelregels vastgesteld worden. In dit geval werd vastgesteld dat in het domein van de waarden, leken over hun eigen lot mogen beslissen. Dat is een liberale stellingname die zo'n brede weerklank had dat er, in de loop van de jaren zeventig, een sterke begrenzende kracht tegenover de medische professie mee gemobiliseerd kon worden. Maar een begrenzingsstrategie heeft ook nadelen. Wanneer men de medische professie terugdringt tot het 'domein van de biologische feiten', wordt dat domein voor anderen, voor sociologen en leken, gesloten verklaard. Om het gesimplificeerd te zeggen: de dokters kunnen er hun gang gaan. Om het wat preciezer te formuleren: aangenomen wordt dat het vaststellen van 'biologische feiten' uit sociaal oogpunt neutraal is. Dat nu is niet het geval. De normaliseringstheorie heeft duidelijk gemaakt hoe juist ook het formuleren van 'waarheid' sociale orde schept. Het recente wetenschaps- en technologieonderzoek leidt langs andere wegen eveneens tot de conclusie dat de maatschappelijke invloed van wetenschap en technologie al bij het formuleren van de

259

kennis en ontwerpen van de techniek begint. 149 En onze eigen analyse van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg ten slotte laat ook zien dat alle taal orde in zich meedraagt, de taal waarin 'feiten' worden uitgedrukt niet uitgezonderd. Men kan, kortom, het domein van de medici wel inperken, maar het is hoogst waarschijnlijk dat sociale kritiek dan dikwijls 'te laat' is. Ze begint pas als de kaarten al geschud zijn. Aan de begrenzingsstrategie van de medicaliseringstheorie kleeft nog een tweede bezwaar. Naast een domein van de feiten onderscheidt de medicaliseringstheorie een domein van de waarden. De socioloog neemt de taak op zich de grenzen te bewaken. En terwijl het domein van de biologische feiten aan de medische beroepsgroep is toegekend, krijgen leken recht van spreken in het domein van de waarden. Dit recht echter is van het begin af aan opgesplitst in talloze individuele rechten van elke leek afzonderlijk om te beslissen over wat er met hem of haar gebeurt. Een collectieve discussie over de waarden waardoor leken zich bij hun beslissingen zouden kunnen laten leiden, wordt door de sociologen niet gestimuleerd. Ze ontwikkelen geen visie op de inhoud en de gevolgen van de waarden die leken erop nahouden. De medicaliseringstheoretici hebben er bijvoorbeeld geen aandacht voor dat de individuele beslissingen van leken niet alleen hun eigen levens raken, maar juist ookverder strekkende sociale gevolgen hebben. Individueel kiezen voor of tegen slaapmiddelen, een opname in een inrichting ofeen verwijsbriefnaar de chirurg: het heeft allemaal gevolgen voor anderen. Al deze keuzen raken de levens van familie en vrienden, ze raken de situatie op iemands werk, zijn medebepalend voor wat 'gebruikelijk' wordt en voor de voorzieningen die er getroffen worden. Wat mensen van de gezondheidszorg willen, heeft invloed op de richting die de gezondheidszorg inslaat, en daarmee op wat anderen, later, te kiezen hebben. De medicaliseringstheoretici besteden geen aandacht aan dergelijke zaken. Ze vragen zich niet af of de wensen van 'leken' onderling strijdig kunnen zijn en wat er in dat geval moet gebeuren. Zozeer zijn ze erop uit leken tegen deskundigen te beschermen, dat ze er niet over nadenken of leken ook bescherming tegen elkaar verdienen. Dat de medicaliseringstheorie haar opvattingen over de stem van de leek boven de geneeskunde plaatst ten slotte, maakt dat de medicaliseringstheorie haar eigen opvatting over 'spreken als uitdrukking van de wil' niet met andere opvattingen over 'spreken' vergelijkt. Ze gaat niet na of het eisen van 'recht van spreken voor leken' ook nadelen kan hebben. 149. Het idee om de 'uitwerking' van wetenschap en technologie te onderzoeken, is overigens vooral door Foucaultiaans geïnspireerde onderzoekers in het wetenschaps- en technologie-onderzoek geïntroduceerd. Aanvankelijk ging het daar slechts om het ontstaan en de acceptatie van kennis, niet om de produktiviteit ervan. Zie voor enkele voorbeelden op het gebied van de geneeskunde Wright en Treacher, eds. (1982).

260

Het lijkt onder alle omstandigheden een goed. Ons materiaal suggereert echter dat een nadere evaluatie hier op zijn plaats is, al is het alleen al omdat de roep om 'autonomie' in de loop van de tijd sterkvan strategische lading kan veranderen. Zo frappeerde het dat het recht op zelfbeschikking eind jaren zeventig werd omgevormd in een plicht tot eigen verantwoordelijkheid. Het pleidooi voor autonomie van de leek veranderde van een eis aan de hulpverleners in een eis aan leken. En de politieke betekenis van eisen aan hulpverleners is anders dan die van eisen aan leken.

Ontsnappen De politieke strategie van de normaliseringstheorie zit heel anders in elkaar. Die begrenst niet. De normaliseringstheorie is juist uitstekend toegerust om de zwakte van pogingen tot begrenzing te demonstreren. Ze let immers op de ordening van domeinen en kan vaak goed laten zien dat de elementen in het ene domein dezelfde orde vertonen als die in het andere. De normaliseringstheorie wijst in, onder of achter 'ogenschijnlijke verschillen' graag één gemeenschappelijke orde aan. Haar tegenstrategie tegen deze orde valt het best te typeren als een ontsnappingsstrategie. De haast alomvattende macht van de ene orde wordt minutieus getekend in de hoop dat dat ertoe bijdraagt uitwegen te vinden. 'Tegenspreken' helpt niet, daarmee gaat men mee in de regels van het heersende vertoog. "Wie zich niet aan de ene orde wil onderwerpen, rest slechts dit: haar ondergraven en uit de weg gaan. Het 'andere' is mogelijk: de huidige orde is pas een uitvinding uit de vorige eeuw. Maar toch zou een 'andere orde' geen soelaas bieden, de politieke strategie van de normaliseringstheorie bestáat veeleer uit een permanente verkenning van de marges. Ze zoekt bewegingsvrijheid. Dat is nogal romantisch. En dat is ook precies een van de grote bezwaren tegen deze ontsnappingsstrategie. Foucault heeft in zijn latere werk geprobeerd om inhoud te geven aan de mogelijkheid om zonder Ordete leven. Hij zocht naar niet-normaliserende normen, naar idealen die wel gebruikt kunnen worden om het leven vorm te geven, maar niet om mensen in te delen in 'afwijkenden' en 'normalen'. Hij vond in de Griekse samenleving voorbeelden van normerende maar niet normaliserende verhoudingen van mensen tot zichzelf. Wellicht kunnen die voorbeelden in het heden een inspiratiebron vormen voor een 'levensesthetiek' voor de enkeling, de bohémien. Wat ze zouden kunnen betekenen voor zoiets als de inrichting van de gezondheidszorg is onuitgewerkt gebleven. De latere normaliseringstheoretici zijn, als gezegd, al helemaal vaag over de precieze invulling van de politieke strategie die in hun analyses geïmpliceerd is. De Orde is alomvattend: rest weinig anders dan er hang van worden en van vrijheid dromen.

261

8.3. ALLE VARIABELEN VARIABEL

Precies die elementen van medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie die hen belemmeren bij het analyseren van de geneeskunde, doen ook hun politieke strategie geen goed. Het zijn heel verschillende elementen en toch hebben ze iets gemeenschappelijks: de statische ruimtelijke metaforen waarin ze de geneeskunde passen, leggen bij voorbaat een hele reeks variabelen vast. Door de geneeskunde in te voegen in een onbeweeglijk theoretisch raamwerk wijzen medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie bij voorbaat de coördinaten aan waarbinnen variatie mogelijk is, maar die zelf stabiel blijven. Hoe gaat dat in zijn werk? De medicaliseringstheorie hanteert een klassiek-geografische metaforiek: ze denkt in termen van domeinen. Dat begint al bij de manier waarop ze het ziekte-oordeel thematiseert. Ze doet dat door te onderscheiden tussen een domein van feiten en een domein van waarden. Ze schermt het domein van het biologische fenomeen 'ziekte', dat feitelijk is, zorgvuldig af van het domein van het sociologische fenomeen 'ziekte', dat waardegeladen is. Ook waar de medicaliseringstheorie veronderstelt dat ze een meta-positie ten opzichte van de geneeskunde bezit, maakt ze een onderscheid tussen twee domeinen: de sociale theorie speelt zich af in een andere ruimte dan de medische theorie, namelijk 'op een ander niveau'. Domeinen kunnen naast elkaar liggen ofboven elkaar. In beide gevallen liggen ze vast. Het domeindenken brengt met zich mee dat de medicaliseringstheorie veranderingenvooral ziet als verplaatsingen. Het negatieve oordeel ten aanzien van roken bijvoorbeeld heeft zich volgens de medicaliseringstheorie van het kerkelijke domein waar het fatsoen regeert, verplaatst naar het medische domein waar het in naam der gezondheid geveld wordt. De verplaatsingen spelen zich af binnen domeinen die zelf constant blijven. De strategische vraag die aan dergelijke plaatsbepalingen gekoppeld wordt, is waar iets 'thuishoort'. Het verbod op roken bevindt zich nu in het domein van de medische feiten maar het hoort 'eigenlijk' in het domein van de waarden. Feiten horen hier thuis, waarden daar. Dokters mogen hier hun gang gaan, leken daar. De medicaliseringssociologen zelf staan erboven en wijzen de plaatsen toe. De normaliseringstheorie denkt niet in termen van domeinen die van elkaar gescheiden zijn. Ze is er niet op uit te bepalen wat waar 'thuishoort'. Toch zit ook zij vast aan statische ruimtelijke metaforen die haar belemmeren. Neem het idee dat de geneeskunde mensen en moeilijkheden op een polaire wijze opdeelt in 'normaal' en 'afwijkend'. Deze polaire ordening van mensen en moeilijkheden bezorgt de samenleving een ruimtelijke 'orde'. Die orde bestaat niet uit een verzameling domeinen,

262

maar uit een ruimtelijke structuur. Waar de medicaliseringstheorie geografisch is, is de normaliseringstheorie fysisch-chemisch. Waar de medicaliseringstheorie een landkaart tekent, tekent de normaliseringstheorie een kristal. De chaos is uit het kristal buitengesloten, erbinnen heerst de orde. Een verplaatsing van elementen van buiten naar binnen betekent voor een kristal niet per se dat er iets relevants verandert. Evenmin als voor de psychoanalyse de orde van het bewustzijn verandert als er fragmenten uit het onderbewuste 'naar boven' komen, verandert voor de normaliseringstheorie de orde van de samenleving als er 'afwijkenden' in worden geïntegreerd. Pas als de orde een andere structuur aanneemt, als het kristal een andere configuratie krijgt, vindt er werkelijk een verandering plaats. Zo transformeerde de orde van de klassieke tijd in het begin van de negentiende eeuw tot de orde van de moderne tijd. Dat is geen verandering van plaats, maar een verandering van vorm: een transformatie. De normaliseringstheorie kan verderstrekkende veranderingen signaleren dan de medicaliseringstheorie. Ze wijst er niet alleen op dat iets als roken nu aan een medisch oordeel onderworpen wordt terwijl dat vroeger niet het geval was. Ze laat ook de variabiliteit van het medische oordelen zelf zien. Dat de geneeskunde onderscheidt tussen 'normaal' en 'afwijkend', presenteert de normaliseringstheorie uitdrukkelijk als een aspect van een ordening die in de klassieke tijd niet bestond. Maar het denken in kristallijne structuren brengt met zich mee dat ook de normaliseringstheorie meer vastlegt dan wenselijk is. Combinaties van de ene kristalstructuur en de andere zijn moeilijk denkbaar. De ene orde is enkelvoudig en laat geen mengsels toe. Bovendien kristalliseert de orde zich uit vanuit een vast punt. Dat vaste punt is in de normaliseringstheorie de waarheidsuitspraak. Het zouden waarheidsuitspraken zijn waarmee de geneeskunde orde aanbrengt. Daarmee lijkt de modaliteit van het medisch ordenen een constante: waarheid spreken. Om ook dat als variabele te kunnen denken, is het nodig van de vaste ruimtelijke voorstellingen af te stappen. Onze bezwaren tegen medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie komen hier op één punt samen. De één denkt in termen van domeinen' de ander in termen van kristallen en dat is weliswaar heel verschillend maar het heeft ook iets gemeenschappelijks. Het is ruimtelijk en statisch, het veronderstelt stabiele coördinaten. "Wie meer beweeglijke theorieën wil ontwikkelen, doet er verstandig aan vaste ruimtelijke metaforen uit de theorievorming te weren. Dat impliceert echter niet dat ook onmiddellijk alle geografische beeldspraak in de ban moet worden gedaan. Waar het 'domein' te statisch is, zal de 'riviermonding' goede diensten kunnen bewijzen. In de monding van een rivier ziet de verdeling tus-

263

sen water en land er immers telkens anders uit. Ook het fysisch-chemische 'kristal' valt door andere beelden te vervangen. Door de 'vloeistof' bijvoorbeeld, waarbinnen de moleculen naar alle kanten bewegen en die bij verwarming toch plotseling een tijdelijke orde kan vertonen. Met dergelijke beelden als uitgangspunt staat de 'orde van de geneeskunde' niet langer vast. Ze geven juist aanleiding om voortdurend bedacht te zijn op veranderingen. De wisselende scheiding tussen water en land, en de tijdelijke ordeningen in de vloeistof, zijn onderzoekbaar geworden. In plaats van scherpe grenzen en zuivere stoffen vallen er mengsels te verwachten.P? Zo wordt het mogelijk om elk facet van de verschillende medische ordeningen tegemoet te treden als een te onderzoeken variabele.

J/lln orde naar ordenen Kan dat: alle variabelen variabel houden? Hoe gaat een sociale theorie die de geneeskunde niet van tevoren op iets vast wil pinnen, te werk? Om elk facet van de verschillende medische ordeningen tegemoet te kunnen treden als een te onderzoeken variabele, stelle men als eerste vraag: hoe ordent de geneeskunde? Wie vraagt hoe de geneeskunde ordent, gaat niet uit van conceptuele ofsociale domeinen die vooraf gegeven zijn. De vraag 'hoe ordent de geneeskunde' is immers bedoeld om te achterhalen welke indelingen de geneeskunde zèlf maakt en hoe ze die wijzigt. Wanneer de sociale theorie het werkwoord ordenen hanteert, is daarmee bovendien geïmpliceerd dat er niet per se één medische orde is, die door een radicale omslag uit een andere orde is voortgekomen. Er kunnen ook verschillende ordeningen naast elkaar bestaan, elkaar opvolgen en met elkaar interfereren. Ordenen duidt geen enkelvoudige entiteit in de ruimte aan, maar een heterogene verzameling activiteiten. De geneeskunde benaderen in termen van ordenen laat veel open. Het laat open wat medische termen als 'stoornis' of 'lichaam' betekenen en gaat na hoe er in de onderzochte delen van de geneeskunde betekenis aan gegeven wordt. Het laat de karakterisering van de taalelementen open en gaat niet uit van een vooraf gegeven onderscheid tussen 'feiten' en 'waarden', ofvan het omvattende belang van 'waarheidsuitspraken'. Het 150. Zowel het voorbeeld van de riviermond als dat van de vloeistof zijn ontleend aan Serres (1980). Waar het de laatste jaren gebruikelijk is geworden om uitspraken van filosofen overde werkelijkheid met empirische studies te confronteren, doet Serres iets anders. Hij haalt de empirische inhoud van de structuur van de filosofie boven tafel. Volgens Serres zijn de empirische beschrijvingen die in de structuur van de meeste filosofische theorieën vervat zitten, bij de euclidische meetkunde en de klassieke mechanica blijven steken. Zelf ontleent hij zijn modellen aan recente wetenschappelijke vondsten als de wiskunde van Mandelbrot en de chemie van Prigogine. Waar wij niet alleen de uitspraken van medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie becommentariëren, maar ook hun theoretische rasters, is Serres' werk een van onze inspiratiebronnen.

264

laat bovendien open welke medische ordeningen onderzocht worden. Het is allesbehalve noodzakelijk om, zoals wij hier gedaan hebben, na te gaan hoe 'het object van medische bemoeienis' wordt afgebakend en welke betekenis 'de mens' krijgt. Dat zijn weliswaar centrale thema's in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, maar het zijn niet de enige zaken waar deze disciplines orde in aanbrengen. In volgend onderzoek zou het bijvoorbeeld interessant zijn om uit te diepen hoe men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het eigen werk benoemt: als 'voorkomen', 'genezen', 'hulpverlening', 'zorg' enzovoort. Een andere boeiende vraag aan beide disciplines is hoe zij betekenis verlenen aan 'wetenschap' en welk belang zij eraan hechten. De lijst van thema's valt moeiteloos uit te breiden: het 'gezin', het 'recept', de 'alcoholicus'; van alle elementen die in de geneeskunde ter sprake komen, kan de vraag gesteld worden hoe de geneeskunde ze ordent. Waar alle variabelen variabel zijn, is het echter lastig om een constante te vinden die de leidraad van een (historische) vergelijking vormen kan. Neem een onderzoek dat zou vragen hoe 'de alcoholicus' telkens anders benaderd wordt. 'De alcoholicus': zo heet het type mens dat te veel drinkt - in de jaren vijftig. In de jaren zeventig hebben hulpverleners het echter vooral over 'alcoholici': het woord verwijst niet naar een 'persoonlijkheidstype', maar naar 'een sociale groep'. In de jaren tachtig gaat het over 'alcoholproblematiek': niet de 'drankzuchtigen' maar het 'drankmisbruik' vormt dan het mikpunt van hulpverleners. Nagaan hoe men in de geneeskunde telkens anders schrijft over 'de alcoholicus' is vast wel mogelijk, maar daarmee bevindt men zich in de jaren vijftig in het hart van het alcoholdebat, en daarna al vlug niet meer. Een sociale theorie die de gok waagt om geen elementen van de ordeningen die ze onderzoekt, van tevoren te fixeren, stuit erop dat de verhouding tussen de vele verschillende zaken die de geneeskunde ordent, varieert. Zo is het verhaal van'de mens' met wie men in huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg te maken heeft, in de jaren vijftig onmogelijk los te maken van de ordening van 'sekse'. 'De mens' is 'wezenlijk' man ofvrouw. Maar in het medisch verhaal over 'relaties' en 'emoties' van de jaren zestig nemen de verschillen tussen de seksen een meer ondergeschikte plaats in. 'Warme relaties' horen in 'het gezin' thuis, en dat dit er voor 'vader', 'moeder' en 'de kinderen' heel anders uitziet, achten de hulpverleners van de jaren zestig bijzaak. "Wil dat zeggen dat het sekseverschil in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren zestig onbelangrijk geworden is? Allerminst. Het is naar verhouding onbelangrijk in het verhaal over 'relaties'. "Wie dàt verhaal analyseert, hoeft de factor sekse dan ook niet per se verder uit te spitten. Maar elders ligt dat anders. Zo zou men zich bijvoorbeeld afkunnen vragen of

265

huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg in de jaren zestig, door zich zo vast te leggen op 'emotionaliteit' en 'relaties' ('de warme arts-patiënt-relatie'), zèlf geen 'vrouwelijke positie' innemen in het geheel van de geneeskunde. Wie dat bevestigen of ontkennen wil, zal zich moeten verdiepen in de discussie over de verhouding tussen ziekenhuisgeneeskunde enerzijds en huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg anderzijds. Welke orde brengt men in die discussie aan in de medische (inter)disciplinariteit? Noemt men de ziekenhuisgeneeskunde 'hard' en huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg 'zacht'? Beweert men dat het in het ziekenhuis eenvoudiger is bevindingen te 'objectiveren', terwijl het daarbuiten veel meer op 'intuïtie' aankomt? Of is er van dergelijke geseksueerde tweedelingen geen sprake en benoemt men de verschillen tussen medische disciplines slechts in termen van aantallen patiënten en de aard van hun problemen?

8.4. TAAL, DINGEN EN GEBRUIKEN

Geneeskunde benaderen vanuit de vraag hoe zij ordent, en daarbij alle mogelijke elementen van de geneeskunde tegemoet treden als even zovele variabelen, levert analyses op die zich in een niet-euclidische ruimte bewegen, omdat de assenstelseis waarbinnen veranderingen zich voordoen, ook zelf telkens weer veranderlijk blijken. Een dergelijke benadering is hier theoretisch verdedigd, maar aan de hand van historisch materiaal uit huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg is er in de hoofdstukken drie en zes ook een begin mee gemaakt. Daarbij waren het louter teksten die ons materiaal vormden. Dat bekent niet dat een sociale theorie van de geneeskunde zich tot het analyseren van teksten zou moeten beperken. De geneeskunde bestaat niet alleen uit teksten, maar ook uit dingen: bloeddrukmeters, onderzoektafels, wachtkamers en spanlakens. Ze kenmerkt zich niet alleen door discussies, maar ook door gebruiken: het doen van lichamelijk onderzoek, het oppiepen van de volgende patiënt, het bedwingen van wie agressief om zich heen gaat slaan. Een volgende stap in het analyseren van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg bestaat eruit ook dergelijke elementen in het onderzoek te betrekken. De vraag is: hoe? Hoe kan aan een analyse van het medisch vocabulaire met behulp van het werkwoord 'ordenen', een analyse van de dingen en de gebruiken van de geneeskunde worden verbonden? Het is niet ongebruikelijk om in dergelijke gevallen naar causale relaties te zoeken. Dan worden bijvoorbeeld de twisten tussen beroepsgroepen als oorzaak van de opkomst van deze ofgene term geprojecteerd. De term 'nood', zo zou

266

men in deze lijn redenerend zeggen, is opgekomen omdat de huisartsen terrein op de specialisten wilden veroveren, en met behulp van de term 'nood' hun takenpakket konden uitbreiden. Bij Freidson en Zola zijn af en toe opmerkingen van een dergelijke strekking te vinden, bij een aantal van hun navolgers is dat nog veel opvallender.l'" Dergelijke verklaringen zijn echter weinigzeggend. Zouden de pogingen van de huisartsen om zich tegenover de specialisten staande te houden de opkomst van de term 'nood' in de jaren vijftig kunnen verklaren? Dan is het toch op zijn minst eigenaardig dat die term 'nood' al vlug weer naar de achtergrond verdwijnt, terwijl dat met de spanning tussen beide beroepsgroepen niet het geval is. Dat huisartsen zich profileren tegenover specialisten, is een van de weinige constanten in de periode 1945 -1985. De spanning tussen die beroepsgroepen heeft dan ook in die gehele periode evenveel 'verklarende kracht'. Wie er de opkomst van de term 'nood' in de jaren vijftig mee wil verklaren, kan hem ook als oorzaak achter de opkomst van de term 'hulpvraag' in de jaren zeventig projecteren. Een verklaring die overal goed voor is, dient nergens toe. In plaats van de verhouding tot de specialisten als oorzaak van de veranderingen in het vocabulaire van de huisartsen te presenteren, lijkt het dan ook zinniger om de vraag te stellen hoe huisartsen hun verhouding tot de specialisten telkens anders articuleren. De beroepenstrijd en het medisch taalgebruik horen dan niet tot twee verschillende domeinen, dat van de sociale oorzaken en dat van de talige gevolgen, maar tot een zelfde netwerk van samenhangende elementen.!" De normaliseringstheorie gaat zo te werk. Zij analyseert de 'orde van het medisch vertoog' en rekent zowel termen, gebruiken als dingen tot dat vertoog. Al deze verschijnselen doen zich vanuit Foucaults perspectief in één zelfde theoretische ruimte voor. Hun onderlinge relaties zijn niet causaal, maar veeleer symptomatisch. Dingen kunnen naar termen verwijzen, maar ook naar andere dingen of naar gebruiken, termen kunnen naar gebruiken verwijzen... en zo verder. Het bezwaar is echter dat de normaliseringstheorie daarmee dingen en gebruiken opneemt in 151. Zo plaatst Van Hove-Baeck (1978) de jaarredes van de voorzitters van het Nederlands Huisartsen Genootschap in het licht van 'het professionaliseringsstreven van de huisarts'. Ze verklaart de uitspraken van de voorzitters geheel uit de territoriumstrijd die volgens haar woedt tussen huisartsen en specialisten. 152. Latour ontmaskert vergelijkbare pogingen tot 'sociaal verklaren' als p~ngen om datgene wat men 'verklaart' te domineren. En hij voegt daaraan toe: "Het ideaal van de verklaring hoeft niet bereikt te worden, niet alleen omdat het onbereikbaar is, maar omdathet hoedan ookgeen aantrekkelijkdoel is." (Latour, 1988, p. 164) Een bijkomend voordeel van de benadering in termen van 'articuleren' is, dat de spanning tussen specialisten en huisartsen zo niet louter een territoriumstrijd lijkt, waarbij het elk om 'meer land' zou gaan. Behalve de hoeveelheid, komt ook de invulling van het werk in beeld.

267

dezelfde monolitische orde die wij hierboven, aan de hand van een analyse die zich tot de terminologie beperkte, hebben aangevallen. Taal, dingen en gebruiken maken bij Foucault deel uit van één omvattend 'discours'. Ze horen samen tot één orde, tot één kristal, en worden zo gezamenlijk onbeweeglijk gemaakt. En dat is treurig. Ook de relaties tussen termen, dingen en gebruiken liggen immers niet vast. Het zijn geen éénop-één relaties. Dat valt te illustreren door enkele zijstappen te maken vanuit onze analyses van het vocabulaire van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Om te beginnen zijn de tijdschriften waarin de geanalyseerde teksten staan afgedrukt, materieel gezien geen constanten. Zo begint Huisarts en Wetenscbap pas eind jaren vijftig te bestaan en pas vanaf dat moment maken de door ons bestudeerde teksten dus deel uit van een beweging van huisartsen die het eigen vak wil verstevigen. De geanalyseerde teksten van voor 1958 bezitten alleen al doordat ze in andere tijdschriften staan, een andere materiële verhouding tot de praktijk van de huisartsgeneeskunde. Maar ook als er eenmaal een eigen tijdschrift is, heeft het geen constante relatie met 'hetveld' . Zolang 'huisartsgeneeskunde' niet aan de universiteit gedoceerd wordt, vervult Huisartsen Wetenschap de rol van de drager van de wetenschap huisartsgeneeskunde. Dat verandert als er in de jaren zeventig aan alle universiteiten vakgroepen huisartsgeneeskunde bestaan: het tijdschrift wordt dan (ook) publikatiemedium voor de aangetrokken medewerkers. Het beleid van de redactie van eind jaren zeventig, die 'tabellen' en 'wetenschappelijkheid' met elkaar lijkt te associëren, brengt weer een volgende verschuiving in de relatie van het huisartsentijdschrift tot de huisartsenpraktijk met zich mee. De veranderlijkheid van de relaties tussen medische termen, dingen en gebruiken geldt ook op andere vlakken. Neem de medische bemoeienis met de woningbouw. In de jaren vijftig hebben medici in de commissies die de normen voor woningbouw opstellen, een belangrijke stem. Zij worden niet alleen gehoord om reden van lichamelijke hygiëne - 'er moet een douche in' - maar ook op geestelijk hygiënisch gebied weegt hun stem zwaar. Als zij zeggen dat er een ouderslaapkamer moet zijn en een aparte slaapkamer voor de jongens en een voor de meisjes, dan gebeurt dat. De manier waarop er in de geestelijke gezondheidszorg over seksualiteit en huwelijk gesproken wordt, is dan ook terug te vinden in de ordening van de huizen uit die tijd. Wanneer eind jaren zestig, begin jaren zeventig de opvattingen over seksualiteit in kringen van de geestelijke gezondheidszorg veranderd zijn, is die verandering echter niet zo direct in de woningbouw terug te vinden. Hoewel dan het onderhouden van meer dan één seksuele relatie door de werkers in de geestelijke gezondheidszorg niet langer wordt afgewezen, brengt dat niet met zich mee dat

268

er huizen komen die, behalve eigen vertrekken voor de kinderen, twee tweepersoonsslaapkamers bevatten, zodat de twee volwassenen die het huis bewonen elk hun overige relaties warm kunnen ontvangen. Dat valt op een aantal manieren te verklaren. Het is mogelijk dat 'monogamie als teken van volwassenheid' in de jaren vijftig anders in het hele betekenisnetwerk van de geestelijke gezondheidszorg past dan het 'zoeken wat bij jezelf past' van begin jaren zeventig. Iets 'niet afwijzen' is niet per se hetzelfde als het 'propageren'. Maar een andere verklaring is ook denkbaar: begin jaren zeventig hadden de werkers in de geestelijke gezondheidszorg geen invloed meer op de woningbouw, ze zaten niet langer in de commissies volkshuisvesting. Aan de hand van de woningbouw valt te illustreren dat als een specifiek element van de medische taal 'ingeschreven' is in de indeling van huizen, dat nog niet wil zeggen dat mèt een verandering van dat taalelement ook de huizen veranderen. Maar dat impliceert evenmin dat het nieuwe taalelement geen materiële inbedding kent. Het kan immers in andere dingen en gebruiken zijn ingeschreven. De opdracht om 'zelf te ontdekken' wat men op seksueel vlak 'voelt' bijvoorbeeld, is ingeschreven in een nieuwe hulpverleningspraktijk: therapiegroepen voor jong-volwassenen die over hun problemen met 'contacten' en 'seks' praten. En ook voor andere elementen van het medisch vocabulaire geldt dat nieuwe woorden met nieuwe dingen en gebruiken verbonden kunnen zijn, terwijl de oude dingen en gebruiken voortbestaan. Het idee als zou een patiënt die spreekt 'emoties' uitdrukken bijvoorbeeld, is ingeschreven in de gewoonte van de hulpverleners om te knikken en te hummen tijdens het gesprek. Knikken en hummen helpen, zo is de gedachte, patiënten over de schroom van het uiten van emoties heen. Aanstaande hulpverleners leren het daarom tijdens hun opleiding. Maar wanneer het uiten van emoties minder belangrijk wordt gevonden en het idee opkomt dat patiënten in de spreekkamer vooral hun wil uitdrukken, vaagt dat deze gesprekstechnieken niet onmiddellijk weg. Hulpverleners blijven knikken en hummen, er komen geen andere gebaren en geluiden voor in de plaats. Wel gaat het idee dat patiënten hun wil uitdrukken, samen met nieuwe praktijken, bijvoorbeeld de gewoonte die in delen van de geestelijke gezondheidszorg ontstaat om 'behandelcontracten' te maken.

Wisselende verbintenissen Twee elkaar 'opvolgende' taalelementen van de geneeskunde die betrekking hebben op hetzelfde onderwerp, kunnen dus met heel verschillende dingen en gewoonten verbonden zijn. Maar niet alleen zitten termen nu eens aan huizen vast en dan weer aan groepstherapieën; niet alleen zijn ze nu eens met gebaren en dan weer met contracten, kortom telkens met

269

andere dingen en gebruiken verbonden. Niet alleen variëren de verbintenissen, ook de aard van de verbintenissen is variabel. In de jaren zeventig richten de hulpverleners hun spreekkamers opnieuw in. Ze letten erop dat de stoel die voor de patiënt bestemd is, niet lager is dan hun eigen stoel. Huisartsen vragen hun patiënten niet meer om aan de andere kant van het bureau te gaan zitten, maar ernaast, en werkers in de geestelijke gezondheidszorg voorzien zichzelfvan comfortabele, gezellig gerangschikte fauteuils. De huisartsen en de psychiaters die een onderzoektafel nodig hebben, zetten haar in een apart zijkamertje of minstens achter een scherm. Wat is het verband tussen die inrichting en de terminologie van dat moment? Het antwoord op die vraag valt in een aantal richtingen te zoeken. De herinrichting van de spreekkamers valt te begrijpen als een toepassing van sociaal-psychologische kennis over bijvoorbeeld hoogte en macht, kennis die leert dat degene die het hoogst zit de meeste macht krijgt toegeschreven. Maar behalve als toepassing van kennis, valt deze maatregel ook te beschrijven als een poging een ideaal te verwezenlijken. Het taalelementwaarmee de nieuwe stoelen in verbinding staan, betreft dan niet de sociaal-psychologische kennis over machtsverhoudingen, maar de idealen over gelijkheid die in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van begin jaren zeventig leven. De nieuwe stoelen passen die idealen niet toe, maar helpen om ze te realiseren. En dan is er nog een derde relatie. De nieuwe inrichting gaat ook zelf als betekenis fungeren. Wie nieuwe stoelen en een nieuw bureau koopt, zegt in dit geval zo ongeveer: 'kijk, ik ben een moderne hulpverlener en ik wil geen macht uitoefenen over mijn patiënten'. De relatie tussen termen, dingen en gebruiken is dus veelvormig. Behalve de hier genoemde vormen, zijn er zeker nog meer traceerbaar. Het gaat er hier slechts om de variabiliteit aan te geven. Geen enkele variabele fixeren maar nagaan hoe de geneeskunde ordent, zo is de strekking van dit betoog, komt de sociaal-theoreticus niet alleen bij het onderzoek naar medische termen te pas, maar ook wanneer de invalshoek verbreed wordt tot de bouw van huizen, de inrichting van spreekkamers, de duur van gesprekken, de hoeveelheid voorgeschreven geneesmiddel en ga zo maar door. Een dergelijke verbreding impliceert dat allerlei zaken die gewoonlijk 'sociaal' genoemd worden, zoals het beleid van tijdschriftredacties en het gedrag van hulpverleners, ookin beeld komen. Maar bovendien vallen ook niet-humane verschijnselen die men veelal 'a-sociaal' acht, zoals bedden, stoelen en tafels, binnen de verbrede scope. Samen worden ze object van een analyse die vraagt naar hun ordeningen. De vraag 'hoe ordent de geneeskunde' is een sociaal-theoretische vraag, in een betekenis van 'sociale theorie' die opnieuw 'uitgevonden' moet

270

worden.l'" Een eerste uitdaging daarbij is om een gepaste invulling aan het begrip 'sociaal' te geven. Hoe kan dit zowel talige, materiële als evenementiële elementen omvatten, terwijl al die elementen er ook nog wisselende onderlinge verbintenissen op nahouden?

8.5. RELATEREN

Sociale theorie die de taal van - een deel van - de geneeskunde in haar onderzoek wil betrekken, doet er goed aan na te gaan hoe die geneeskunde ordent. Daarmee vertrekt ze niet vanuit vaste, eigen coördinaten, maar kan ze laten zien welke coördinaten de geneeskunde aanbrengt - in wisselende periodes en wisselende combinaties. Alles, zo is de aanname van deze benadering, is wisselend. Of liever gezegd: alles kàn wisselen. Het kan ook gedurende lange perioden constant blijven ofin grote delen van de geneeskunde hetzelfde zijn. Waar niets van tevoren wordt vastgelegd, geldt slechts dit: heel de geneeskunde is contingent. En zelfswat 'heel de geneeskunde' betekent, mag niet bekend worden verondersteld. Ook de omvang en het bestaan van de geneeskunde zelfbehoren tot de variabelen. Achterhalen hoe de geneeskunde ordent, leidt in de eerste plaats tot nieuwe beschrijvingen. Zit er ook een politieke strategie aan vast? Er komen geen aanwijzingen uit voort hoe de geneeskunde te begrenzen en het leidt al evenmin tot een schets van een alomvattende orde waaraan we moeten trachten te ontsnappen. Het kan daarentegen uitstekend verbonden worden met de politieke strategie van het verschil maken. De vele verschillen die wij in de loop van onze geschiedschrijving belicht hebben, zijn behalve van empirisch dan ook van gezondheidspolitiek belang. Ze laten mogelijkheden zien om binnen de geneeskunde verschil te maken. Als de geneeskunde geen geheel is, is er een andere mogelijkheid dan de professionals gelijk geven, ze terugdringen of ervoor vluchten. Dat is: verschil maken tussen verschillende delen van de geneeskunde en nagaan hoe zij mensenlevens en de samenleving elk op een eigen wijze ordenen. Een verschil is geen'criterium', het vertelt niet wat goed is en wat fout. Het maken van verschillen hoort veeleer bij de voorwaarden voor het maken van afwegingen. Zo is het mogelijk verschil te maken tussen 153. Latour verdedigt het idee om 'dingen' te analyseren met de theoretische instromenten die ontwikkeld zijn voor taal, de instrumenten van de semiotiek, gloedvol in zijn Irréduction (1984), dat hij als aanvulling toevoegde aan zijn analyse van de 'pasteurisatie' van de Franse samenleving, maar dat tot nu toe veel minder aandacht kreeg. Zijn sociale filosofie gaat een goed eind in de richting van de sociale theorievorming die wij hier ook voorstaan.

271

geneeskunde die de woorden van patiënten hoort alssymptomen van hun 'persoonlijkheid' en geneeskunde die de woorden van patiënten begrijpt als expressie van 'emoties'. Medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie maken dat verschil niet. De eerste zou beide benaderingen rangschikken onder 'niet serieus nemen', de tweede zou beide benaderingen zien als elementen van een zelfde orde, een 'psy-orde'. Toch is het, eenmaal gemaakt, een politiek interessant verschil. Over mensen praten als wezens met 'persoonlijkheden' geeft anders inhoud aan de uniciteit van een individu dan over mensen praten in termen van 'emoties'. Een 'persoonlijkheid' is iemand eigen; ieders 'persoonlijkheid' is uniek. Tegelijk komen alle 'persoonlijkheden' volgens dezelfde mechanismen tot stand. Dat maakt dat men in de jaren vijftig over 'de mens' kan schrijven; 'de mens' heeft 'een persoonlijkheid', dat is een algemeen kenmerk. In de jaren zestig is over 'de mens' schrijven ouderwets geworden. Het gaat over 'mensen', de algemeenheid heeft haar betekenis verloren. Alle afzonderlijke mensen zijn verschillend. Zij hebben echter min of meer dezelfde 'emoties', zij het in wisselende heftigheid en combinatie. De term 'persoonlijkheid' duidt dus de uniciteit van elk exemplaar van de soort mens opnieuw aan, terwijl de term 'emoties' staat voor een serie toestanden waarin alle mensen, hoe ongelijksoortig ze ook zijn, kunnen verkeren. Wat precies de voor- en nadelen van deze beide benaderingen zijn, is niet met het benoemen van het verschil gegeven. Verschil maken is geen manier om discussies te sluiten, maar om ze te openen. Het is dan ook een onbruikbare strategie voor politieke actoren die zichzelf als rechter of therapeut willen opstellen. De sociaal-theoreticus die verschil maakt, doet niet aan 'wetgeving' en zegt al evenmin wat er moet gebeuren om de toestand 'beter te maken'. Uitspraken over een 'rechtvaardige' of een 'gezonde' samenleving blijven achterwege.l'" Verschil maken werkt anders: het opent discussies waar tevoren niets te discussiëren leek. De verschillen in de geneeskunde liggen zelden klaar aan de oppervlakte, als evidenties, als onderwerpen waarover allang discussies bestaan. Meestal sluimeren ze, ze worden onbelangrijk gevonden of ze zijn toegedekt: het vereist activiteit om ze te signaleren. En om die activiteit draait de strategie van het verschil maken. Zo lang een verschil immers niet benoemd is, kan de vraag naar de voor- en nadelen van elk van beide benaderingen helemaal niet gesteld worden. Dan is het niet merkbaar dat er iets af te 154. De juridische stijl van politieke theorie bedrijven is vooral te vinden in sociale theorie die dicht tegen de ethiek aanligt. Zie voor een kritische analyse Pekelharing (1988). Een therapeutische stijl is als gezegd aan te treffen in de medicaliseringstheorie die leert dat de maatschappelijke verhoudingen 'beter' worden als de professies in hun expansie begrensd worden.

272

wegen valt. Pas als duidelijk is waarin ze verschillend zijn, kunnen verschillende stukken van de geneeskunde tegen elkaar afgewogen worden. Die weging kan dan bovendien al naar gelang de context verschillend uitpakken. Aan de hand van enkele voorbeelden uit onze analyse van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorgvalt dat nader toe te lichten. 155 Neem het verdwijnen van een term als 'zedeloos' èn het verdwijnen van de hoop op 'wereldvrede' uit de beweging voor geestelijke hygiëne. In de jaren veertig hoopt men met het bestrijden van 'zedeloosheid' bij te dragen aan de 'wereldvrede'. In de jaren vijftig is men niet langerverontrust over 'afWijkende' personen en gedragingen, en ze heten niet langer 'zedeloos' maar 'ziek'. Tegelijk versmalt de horizon van de therapeuten van 'de wereld' tot 'het gezin'. "Wie een 'zieke' helpt, draagt niet langer bij aan de 'wereldvrede', maar bevordert de 'harmonie van het gezin'. Hebben we hier te doen met een 'toespitsing van de taak van de geestelijke gezondheidszorg'? Dan zou die 'toespitsing' in zijn geheel kunnen worden geprezen als een vooruitgang of verguisd als een verfijning van de disciplinering. Het is echter ook mogelijk om het verdwijnen van de angst voor 'zedeloosheid' en de hoop op 'wereldvrede' van elkaar los te koppelen, om er verschil tussen te maken. De geschiedenis gaat dan niet langer één kant op. Er treden twee veranderingen tegelijkertijd op, naast elkaar, die los van elkaar te waarderen zijn. Bijvoorbeeld: het is goed dat de zogenaamde 'zedelozen' niet langer straftegemoet worden getreden, maar dat therapeuten zich niet langer druk maken om brede maatschappelijke zaken, zoals de wereldvrede, dat is jammer. Fragmenten van de geneeskunde zijn afzonderlijk te wegen. Daarbij is het van belang dat eenzelfde transformatie niet voor alles en iedereen hetzelfde hoeft te betekenen, maar voor de ene groep mensen gunstig, voor de andere groep mensen ongunstig kan uitpakken. Neem het verschil tussen de term 'probleem' en de term 'hulpvraag'. Hulpverleners die het over 'problemen' hebben, gebruiken hun eigen maatstaven voor het goede leven om over de situatie van anderen te oordelen. Hulpverleners die op zoek zijn naar de 'hulpvraag', proberen de manier waarop 'hulpvragers' hun eigen situatie beoordelen, als uitgangspunt te nemen. Is het 155. Aangezien wij alleen de terminologie van huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg uitgebreid geanalyseerd hebben, volgen hier slechts voorbeelden waarin verschil gemaakt wordt tussen 'termen'. De strategie van het verschil maken, dat moge duidelijk zijn, beoogt echter ook verschillen tussen 'dingen' en 'gebruiken' te maken. Zie voor een voorbeeld Lettinga (1988), die twee benaderingen van hemiplegiepatiënten in de fysiotherapie vergelijkt. Zij laat zien dat het verschil tussen de beide benaderingen er niet alleen uit bestaat dat ze een ander model van het zenuwstelsel hanteren, maar ook dat voor de ene benadering het ding 'oefenzaal' als revalidatieruimte volstaat terwijl men vanuit de andere benadering patiënten ook 'op zaal' en zelfs 'in de stad' revalideert.

273

nu gunstig als hulpverleners meer naar 'hulpvragen' gaan zoeken en minder 'problemen' signaleren? In naam van de zelfbeschikking is deze transformatie toegejuicht, uit vrees voor individualisering zijn er kanttekeningen bij geplaatst. Maar het verschil tussen 'probleem' en 'hulpvraag' betekent niet voor alle groepen 'patiënten' hetzelfde. Voor de ongehuwde moeders en homoseksuelen die nergens last van hebben, is de betreffende verandering een verbetering, zij worden er immers niet langer van verdacht 'problemen' te hebben. Beide groepen zijn dan ook geliefde voorbeelden van de hulpverleners die de term 'hulpvraag' met verve verdedigen. Maar de sociaal-theoreticus die verschil maakt, zal de karakteristieken van de term 'hulpvraag' graag verder uitdiepen. Hoe zit het met mensen die geen vragen stellen, ook als ze totaal klem zitten? Met mensen die lage eisen stellen aan het leven omdat ze niets beters gewend zijn? Of met alle spreekuurbezoekers die vanaf begin jaren zeventig verplicht zijn hun moeilijkheden zodanig te presenteren dat de hulpverlener er een 'hulpvraag' in kan lezen? Voor hen is deze transformatie beslist zo gunstig niet. Een zelfde verschil, dat tussen 'probleem' en 'hulpvraag', kan dan ook voor de ene groep goed en voor de andere groep slecht uitpakken. Het past ten slotte in de strategie van het verschil maken om te laten zien hoe aan een verschil tussen twee medische benaderingen tegelijkertijd positieve en negatieve aspecten kunnen zitten, niet voor verschillende (groepen) betrokkenen, maar voor iedereen. Zo duikt in de huisartsgeneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg van de jaren tachtig de gewoonte op om het object van medische bemoeienis niet langer af te bakenen aan de hand van patiëntvariabelen, maar door na te gaan of de hulpverlening iets te bieden heeft. Alleen wanneer er medisch 'aanbod' is, wordt er medisch gehandeld. Wat betreft het risico voor iatrogenese is dit een gunstige verandering: ingrepen die toch niets uithalen en zelfs schade kunnen veroorzaken, blijven vaker achterwege. Maar op een ander vlak valt die zelfde verandering te betreuren. Zodra patiëntvariabelen niet langer voorop staan, is het onduidelijk geworden waar het medisch aanbod op af te stemmen. De vraag ofer 'aanbod' is dat voldoet, is immers een vraag naar wat er 'mogelijk' is, niet naar wat er 'nodig' is. Huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg dreigen zichzelf als vanzelfsprekend uitgangspunt te nemen en ze zien de moeilijkheden van patiënten te weinig als een opdracht en een uitdaging. De ene patiënt wordt behandeld omdat er een 'effectieve' behandeling beschikbaar is. Tegen de andere patiënt zegt de dokter 'gaat u maar naar huis, ik kan niks voor u doen'. De vraag welke behandelingen werkelijk zinvol zijn en de vraag welke interventies node gemist worden, komt in dit vocabulaire niet meer aan bod. Wanneer zij dergelijke vragen wèl willen stellen, zul-

274

len huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg het aan moeten durven opnieuw 'waarheid' te spreken en 'moreel' te zijn. Een sociaal-theoreticus die verschil maakt, heeft geen vaste grond onder de voeten. Alles, zo luidt immers het adagium, is contingent en moet lokaal en specifiek gewogen worden. Dat zou een wankele positie zijn als heel de wereld open lag en er een plan nodig was om haar in te richten. Een beginpunt, een fundament waarop zo'n plan zou kunnen rusten, ontbreekt immers. De wereld ligt echter helemaal niet open. Het is juist zo eigenaardig dat allerlei theoretici doen alsof, dat ze schrijven alsofmen hun gevraagd heeft een ontwerp voor de schepping te maken - of minstens voor een 'nieuwe samenleving'. In werkelijkheid bevinden theoretici zich niet boven blanco vellen papier, maar te midden van een heterogene veelheid aan talen en taaltjes, dingen, gebruiken en onmogelijkheden. Wie verschil maakt, vertrekt vanuit die 'praktijken'. Aangezien daar niets buiten of boven staat, is geen enkele praktijk naar absolute maatstaven gemeten beter dan een andere. Oordelen zijn nooit absoluut, maar altijd relatief. Dat wil niet zeggen dat ze voor willekeurig welke andere oordelen kunnen worden ingewisseld. 'Relatief' betekent niet 'willekeurig', het betekent 'vergelijkenderwijs'. Om te waarderen is het nodig te vergelijken, en om te vergelijken is het nodig verschil te maken. Pas als van twee delen van de geneeskunde duidelijk gemaakt is waarin ze verschillen, is het mogelijk om erover te discussiëren welk van beide de voorkeur verdient. Degene die het verschil aanwijst, stelt het onderwerp van discussie vast. De politieke strategie van deze theorie van de geneeskunde zit dan ook al vervat in haar empirische beschrijvingen.

275

Lijst met afkortingen

AOW AWBZ CBS COZ CVZ

GG&GD GGZ H&W IMP

(K)NMG LAD LGV LHV LSV MC

MGV MOB

NHG NRV RIAGG SPD

TSG WVG

Algemene Ouderdomswet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Centraal Bureau voor de Statistiek Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven College voor Ziekenhuisvoorzieningen Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Geestelijke gezondheidszorg Huisarts en Wetenschap Instituut voor Medische (Multidisciplinaire) Psychotherapie (Koninklijke) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband Bureaus voor Levens- en Gezinsvraagstukken Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijke Specialisten Vereniging Medisch Contact Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid Medisch-Opvoedkundige Bureaus Nederlands Huisartsen Genootschap Nationale Raad voor de Volksgezondheid Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Sociaal-Psychiatrische Dienst Tijdschrift voorSociale Geneeskunde Wet Voorzieningen Gezondheidszorg

277

Literatuur

Ahma, R., 'De katholieken en het psy-complex', in: Grafiet, 1981, 1, 156-197. Ahma, R., 'Kan de psycholoog zonder idolen? Nijmegen en de Amerikaanse psychologie', in: Grafiet, 1986, 6, 45-77. Achterhuis, H., De markt van welzijn en geluk. Ambo, Baarn, 1979. Achterhuis, H., Het rijk van de schaarste. Van Thomas Hobbes tot Michel Foucault. Ambo, Baarn, 1988. Agich, G., 'Disease and value: a rejection of the value-neutrality thesis', in: Theoretical Medicine, 4, 1983, 27-41. Armstrong, D., 'Madness and coping', in: Sociology ofHealth and Illness, 2, 1980, 3, 293-316. Armstrong, D., Political anatomy of the body. Medical knowledge in Britain in the twentieth century. Cambridge University Press, Cambridge, 1983. Armstrong, D., 'The patient's view', in: Social Science and Medicine, 18, 1984, 9, 737-744. Armstrong, D., 'Space and time in British general practice', in: Social Science and Medicine, 20,1985,7,659-666. Armstrong, D., 'The invention of infant mortality', in: Sociology ofHealth and Illness, 8, 1986,3,211-232. Armstrong, D., 'Theoretical tensions in biopsychosocial medicine', in: Social Science and Medicine, 25, 1987a, 11, 1213-1218. Armstrong, D., 'Silence and thruth in death and dying', in: Social Science and Medkine,24, 1987b, 8,651-657. Arney, W, Power and the profession of obstetrics. University of Chicago Press, Chicago, 1982. Arney, W, B. Bergen, 'The anomaly, the chronic patient and the play ofmedical power', in: Sociology ofHealth and Illness, 5, 1983, 1, 1-24. Arney, W, B. Bergen, Medicine and the managementofliving. Tamingthe lastgreat beast. University of Chicago Press, Chicago, 1984. Baakman, N., 'De veranderde legitimaties van het Nederlandse ziekenhuisbouwbeleid 1945-1985', in: Mens en Maatschappij, 62, 1987, 4, 340-357. Baart, 1., M. Baerveldt (red.), Dokteren aan vrouwen: medikalisering van vrouwenlevens. SUA, Amsterdam, 1986. Back, K., Beyond words: the story ofsensitivitytraining and the Encounter movement. Russel Sage, NewYork, 1972.

279

Baross, Z., The scandal of disease in theory and discourse. Dissertatie, Amsterdam, 1988. Bartley, M., 'Coronary heart disease and the public health 1850-1983', in: Sociology of Health and Illness, 7, 1985, 3, 289-313. Bayer, R., 'Polities, science and the problem of psychiatrie nomenclature: a case study ofthe American Psychiatrie Association referendum on homosexuality', in: H.T. Engelhardt, A. Caplan (eds.), Scientific controversies. Case studies in the resolution and closure ofdisputes in science and technology. Cambridge U niversity Press, Cambridge, 1987,381-400. Bean, P. (ed.), Mental illness: changes and trends. John Wiley and Sons, Londen, 1983. Beeker, H., Outsiders; studiesin thesociology ofdeviance. Free Press, N ewYork, 1963. BeU,S., 'Changing ideas: the medicalization of menopause', in: Social Science and Aieduine, 24, 1987,6,535-542. Belzen, J. van, Zicht op synthese? H. C. Rümke ~ streven naarintegratie in psychiatrie engeestelijke gezondheidszorg. Dissertatie, Utrecht, 1988. Berghauser-Pont.j., 'Geneeskundige Vereniging 1900-1975', in: Het Ziekenhuis, 5,1975,20,490-495. Binneveld, J., 'Ziekte en gezondheid in historisch perspektief', in: Tijdschrift voor Sociale Geschiedenis, 8, 1982, 26, 94-111. Binneveld,j., Filantropie, repressie enmedische zorg. Geschiedenis van deinrichtingspsychiatrie. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1985. Binneveld, ]., e.a., Eenpsychiatrisch verleden. Uit degeschiedenis van depsychiatrie. Ambo, Baarn, 1982. Birke, L., e.a. (eds.), Alicethrough the microscope. Thepower ofscience overwomen ~ lives. Virago, Londen, 1980. Blume, S., 'Texts and contexts ofhiomedical science', in: Dynamics ofbiomedical sciences, Vakgroep Wetenschapsdynamica, Amsterdam, 1985. Boer, F. de, H. Boutellier, 'Gezinstherapie en moderne emotionaliteit', in: Psychologie en Maatschappij, 6, 1982, 20,329-347. Boer, M. de, D. Bos, ' "... het gemiddeld kindertal verdient ongetwijfeld alle aandacht...", sociologen over geboorte, bevolking en gezin', in: 1": Berkenboseh, e.a., Ideeën &' Identiteiten, facetten van de Nederlandse sociologie. Siswo, Amsterdam, 1987,27-48. Boer, N. de, P.Lips.]. Megens en K. in 't Veld, 'Van nazorg tot sociale psychiatrie. De opkomstvan een ambulante psychiatrische zorg', in: Comenius, 4, 1984, 13, 69-82. Böhme, G., Alternatiuen der Wissenschaft. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1980. Böhme, G., e.a., Sternberger Studien1. Diegesellschaftliche Orientierung des wissenschaftlichen Fortschritts. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1978. Boon, L., G. de Vries (red.), Wetenschapstheorie, de empirische wending. WoltersNoordhoff, Groningen, 1989. Boorse, C., 'On the distinction between disease and illness', in: Philosophy and PublicAtrairs,5,1975,49-68. . Boorse, C., 'What a theory of mental health should be', in: Journalofthe Theory of Social Bebauior, 6, 1976, 61-84.

280

Boorse, C., 'Health as a theoretical concept', in: Philosophy of Science, 44, 1977, 542-573. Bopp, J., Antipsychiatrie. Tbeorien, Therapien, Politik. Syndikat, Frankfurt a.M., 1980. Brinkgreve, C., 'De ontwikkeling van het beroep psychotherapeut', in: AmsterdamsSociologisch Tijdschrift, 3,1977,4,406-418. Brinkgreve, C., Psychoanalyse in Nederland. Arbeiderspers, Amsterdam, 1984. Brinkgreve, C., M. Korzec, Marg;rietweetraad. Gevoel, gedrag, moraalin Nederland 1938-1978. Het Spectrum, Utrecht, 1978. Brinkgreve, C., J. Onland en A. de Swaan, Sociologie van depsychotherapie I: De opkomst van hetpsychotherapeutisch bedrijf Het Spectrum, Utrecht, 1979. Broekman.]., 'The philosophical basis of medicine as a philosophical question', in: Theoretical Medicine, 8, 1987, 2, 135-145. Brown, E., RockefelIer medicine men.Medicine andcapitalism inAmerica. University of California Press, Berkeley, 1979. Brown, P., 'Marxism, social psychology, and the sociology of mental health', in: lntemational fcurnal of Healtb Services, 14, 1984,2,237-264. Bruijn, J. de, Geschiedenis van deabortus in Nederland. Van Gennep, Amsterdam, 1979. Buma.]., Dehuisarts enzijn patiënt.Grondslagen van hetmedisch denken enhandelen. Dissertatie, Amsterdam, 1950. Buma,]., 'Opvattingen over huisartsgeneeskunde in Huisarts en Wetenschap', in: Huisartsen Wetenschap, 24,1981,9,332-335. Bury, M., 'Social constructionism and the development ofmedical sociology', in: Sociology of Realth and Illness, 8, 1986, 2, 137-169. Calan, M., 'Women and medicalisation: an empirical examination of the extent ofwomen's dependenee on medical technology', in: Social Science andMedicine, 18,1984,7,561-569. Callahan, D., Setting limits. Medical goals in an agingsociety. Simon and Schuster, NewYork, 1987. Canguilhem, G., La[ormation du concept de réflexe aux XVIIe et XVIIIe siècles. Vrin, Parijs, 1955. Canguilhem, G., La connaissance de la vie. Vrin, Parijs, 1965. Canguilhem, G., Le normal et Ie pathologique. Presses Universitaires de France, Parijs, 1966 (gedeeltelijk al in 1943 verschenen). Canguilhem, G., Etudesd'histoire et dephilosophie des sciences. Vrin, Parijs, 1968. Canguilhem, G., Idéologie en rationalité dans l'histoire des sciences de la vie. Vrin, Parijs, 1977. Canguilhem, G., e.a., Du développement à l'évolution au xtxe siècle. Presses Universitaires de France, Parijs, 1962. Caplan, A., H.T Engelhardt enJ. McCartney (eds.), Concepts ofhealthanddisease. Adisson Wesley, Londen, 1981. Carpentier, J., Médecine générale. Maspéro, Parijs, 1977. Cassel, E., 'The nature of suffering and the goals of medicine', in: The Neui EnglandJoumal ofMedicine, 1982, 11, 639-645.

281

Castel, E, R. Castel en A. Lovell, La sociétépsychiatrique avancée. Le modèle américain. Grasset, Parijs, 1979. Castel, R., Le psychanalysme. L'ordre psychanalytique et Iepouvoir. Maspéro, Parijs, 1973. Castel, R., L'ordrepsychiatrique.L'Jged'ordel'aliénisme. Editions deMinuit, Parijs, 1976. Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. Vers une nouvelle culture psychologique', in: Le débat, 1, 1980a, 1, 27-38. Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. La société de relation',in: Le débat, 1, 1980b, 2, 39-48. Castel, R., 'Le phénomène "psy" et la société française. L' après-psychanalyse', in: Le débat, 1, 1980c, 3, 22-30. Castel, R., La gestien desrisques. De Panti-psychiatrie à l'après-psychanalyse. Editions de Minuit, Parijs, 1981. Castel, R., 'Nouveaux concepts en santé mentale', in: Social Science and Medicine, 22, 1986, 2, 161-171. Chauvenet, A., Médecines au choix, médecine de classes. Presses Universitaires de France, Parijs, 1978. Childress, J., M. Siegler, 'Metaphors and models ofdoctor-patient relationships: their implications for autonomy', in: Theoretical Medicine, 5, 1984, 17-30. Clarke, J., 'Sexism, feminism and medicalism: a decade review of literature on gender and illness', in: Sociology ofRealth and Illness, 5, 1983, 1, 62-82. Clavreul, J., L'ordre médical. SeuiI, Parijs, 1978. Cohen, A., 'Descartes, consciousness and depersonalization: viewing the history of philosophy from a Straussian perspective', in: JournalofMedicine and Philosophy, 9, 1984, 1, 7-27. Cohen, S., A. Scull, Social control and the state. Historical and comparatiue essays. Martin Robertson, Oxford, 1983. Conrad, P., J. Schneider, Deviance and medicalization, from badness to sickness. Mosby, St. Louis, 1980. Coward, R., Female desire. Paladin, Londen, 1984. Crawford, R., 'You are dangerous to your heaIth; the ideology and polities of victim blaming', in: InternationalJournal ofR.ealtb Services, 7, 1977, 4, 663 -680. Crawford, R., 'Healthism and the medicalization of everyday life', in: InternationalJournal ofHealth Services, 10, 1980, 3, 365-388. Crombie, A. (ed.), Scientific change: bistorical studies in the intellectual, social and technical conditions for scientific discovery and tecbnical invention. Basie Books, NewYork, 1963. Culver, C., B. Gert, Philosophy in medicine. Conceptaal and etbical issues in medicine and psycbiatry, Oxford University Press, Oxford, 1982. Curres, C., M. Stacey, Concepts ofhealth,illnessanddisease. A comparatiue perspectine. Berg, Leamington Spa, 1986. Daalen, R. van, 'Het begin van de Amsterdamse "zuigelingenzorg": medicalisering en verstatelijking' , in: Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 8, 1981, 3, 461-498.

282

Daele, W van den, W Krohn en P. Weingart, Geplante Porschung. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1979. Davis, K., 'Probleem(her)formulering in psychotherapie. Het proces van individualisering op gespreksnivo bekeken', in: Psychologie en Maatschappij, 7, 1983,22,59-79. Dehue, T., Depsychologische voorspelling; eenonderzoek naardefilosofische, historische ensociale achterg;ronden vandeuoorspellingsmetbodologie in deNederlandse psychologie. Doctoraalscriptie filosofie, Groningen, 1985a. Dehue, T., 'Het oorlogsverleden van de psychologie', in: Psychologie, 4, 1985b, 9, 40-42. Dekkers, W, Het bezielde lichaam. Het ontwerp van een antropologische fysiologie en geneeskunde volgens RJ.J. Buytendijk. Kerkebosch, Zeist, 1985. Deppe, H., 'Zum "Objekt" der Medizin', in: DasArgument, 1969, 50, 284-298. Dercksen, A., L. Verplanke, Geschiedenis van deonmaatschappelijkheidsbestrijding in Nederland, 1914-1970. Boom, Meppel, 1987. Dreifus, C., Seizing our bodies. The polities ofwomen~ health. Vintage, New York, 1977. Dreyfus, H., P. Rabinow, Michel Poucault: beyond structuralism and bermeneutics. U niversity of Chicago Press, Chicago, 1982. Ehrenreich, B., J. Ehrenreich, 'Medicine and social control', in: J. Ehrenreich (ed.), The culturalcrisis ofmodernmedicine. Monthly Review Press, New York, 1978,39-80. Ehrenreich, B., D. English, Por her owngood. Anchor Press, New York, 1978. Ehrenreich.]. (ed.), The culturalcrisis ofmodernmedicine. Monthly Review Press, New York, 1978. Ellemers,J., e.a., Nederlandna 1945. Beschouwingen overontwikkeling enbeleid. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1980. Engel, G., 'The clinical application of the biopsychosocial model', in: Journalof Medicine and Philosophy, 6, 1981, 2, 101-124. Engelhardt, H,']", 'The concepts of health and disease', in: H.T Engelhardt, S. Spieker (eds.), Evaluation and explanation in the biomedical sciences. Reidel, Dordrecht, 1975, 125-141. Engelhardt, H.T., 'Clinical problems and the concept of disease', in: L. Nordenfelt, B. Lindahl (eds.), Health, disease, and causal explanations in medicine. Reidel, Dordrecht, 1984,27-41. Engelhardt, H.T, 'Clinical complaints and the EnsMorbi', in:JournalofMedicine and Philosophy, 11, 1986, 3, 207-214. Engelhardt, H.T., A. Caplan (eds.), Scientific controversies. Case studies in the resolution and closure of disputes in science and tecbnology. Cambridge University Press, Cambridge, 1987. Engelhardt, H.T., S. Spieker (eds.), Evaluation and explanation in the biomedical sciences. Reidel, Dordrecht, 1975. Engelhardt, H.T, S. Spieker (eds.), Mentalhealth: pbilosopbicalperspectives. Reidel, Dordrecht, 1977.

283

Erde, E., 'On peeling, slicing and dicing an onion: the complexity of taxonomies of values and medicine', in: Theoretical Medicine, 4, 1983, 7-26. Esselink, R., e.a., Psychiatrische tegenbeweging in Nederland. Van Gennep, Amsterdam, 1983. Everdingen,J. van, 'Wie is normaal', in: Medisch Contact, 41, 1986,25, 791-795. Fabrega, H., 'The position of psychiatrie illness in biomedical theory: a cultural analysis', in: Journal ofMedicineand Philosophy, 5,1980,2,145-168. Fahrenfort, M., Een doktersroman. Een verkenningvan deervaringswereld van arts en patiënt op een polikliniek interne geneeskunde. vu-Uitgeverij, Amsterdam, 1985. Festen, H., 125 jaar geneeskunst en maatschappij. Geschiedenis van de Koninklijke Nederlandscbe Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG, Utrecht, 1974. Festen, H., Spanningen in de gezondheidszorg - 25 jaar Centrale Raad voor de Volksgezondheid. NRV, Zoetermeer, 1985. Figlio, K., 'Sinister medicine? A critique of left approaches to medicine', in: Radiaal Science Journal, 1980, 9, 14-68. Fisher, S., 'Doctor-patient communication: a social and micro-political performance', in: Sociology ofHealth and Illness, 6, 1984, 1, 1-29. Fleck, L., EntstehungundEntwicklungeinerwissenschaftlichen Tatsache. Einführung in dieLehrevom Denkstilund Denkkollektiv. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1980. Flew, A., 'Mental health, mental disease, mental illness: "the medical model''', in: P. Bean (ed.), Mental illness: changes and trends. john Wiley and Sons, Londen, 1983, 115-136. Folter, R. de, Normaalenabnormaal. Enkelebeschouwingen overhetprobleem van de normaliteit in hetdenken van Husserl, Schütz enFoucault. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1987. Foucault, M., Maladie mentale et psychologie. Presses Universitaires de France, Parijs, 1954. Foucault, M., Folie et déraison; histoire delafolie à l'ageclassique. Gallimard, Parijs, 1961. Foucault, M., Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical. Presses Universitaires de France, Parijs, 1963. (Geciteerd uit de Nederlandse vertaling Geboorte van de kliniek. SUN, Nijmegen, 1986) Foucault, M., Suroeiller et punir. Naissance de la prison. Gallimard, Parijs, 1975. (Geciteerd uit de Nederlandse vertaling Discipline, toezicht enstraf. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1989) Foucault, M., Histoire delasexualitéI: lavolontédesavoir. Gallimard, Parijs, 1976a. Foucault, M., 'L'extension sociale de la norme', in: Politique Hebdo, 1976b, 14-16. Foucault, M., Language, counter-memory, practice. Selected essays and interviews. Basil Blackwell, Oxford, 1977. Foucault, M., 'La politique de la santé au XVIIIe siècle', in: M. Foucault, B. Barret Kriegel, A Thalamy, E Beguin en B. Fortier, Lesmachines à guérir. Aux origines de l'bêpitalmoderne. Mardega, Brussel, 1979,7-18.

284

Foucault, M., Power/knowledge. Selected interviews and otherwritings 1972-1977. Pantheon Books, New Vork, 1980. Foucault, M., 'Histories weten en macht', in: Te Elfder Ure, 25, 1981a, 29, 559572. Foucault, M., 'Questions of method', in: I&C, 1981b, 8, 3-14. Foucault, M., 'La vie et la science', in: Revuedemétaphysique etdemorale, 90, 1985, 3-14. Freidson, E., Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowiedge. Harper & Row, New Vork, 1970. (Geciteerd uit de Nederlandse vertaling De medische professie. De Tijdstroom, Lochem, 1981) Freidson, E., 'Viewpoint: sociology and medicine, a polemic', in: Sociology of Health and Illness, 5, 1983, 2,208-219. Freund, P., The civilised body. Social dommation. amtroland bealtb, Temple University Press, Philadelphia, 1982. Galesloot, H., M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid en wederopbouw na de oorlog. SUA, Amsterdam, 1987. Gallagher, C., 1: Laquer (eds.), The making of the modern body. University of California Press, Berkeley, 1987. Gallagher, E., 'Lines of reconstruction and extension in the Parsonian sociology of illness', in: Social Science and Medicine, 10, 1976, 207-218. Gastelaars, M., Een geregeld leven. Sociologie en sociale politiek in Nederland 19251968. SUA, Amsterdam, 1985. Gelles, R., 'The social construction of child abuse', in: AmericanJournal ofOrthopsychiatry, 45,1975,3,363-371. Gerhardt, D., 'The Parsonian paradigm and the identity of medical sociology', in: Sociological Review, 27, 1979, 229-251. Gerhardt, D., 'Parsons, role theory, and health interaction',in: G. Scambler (ed.), Sociological theory and mediaal sociology. Tavistock, Londen, 1987, 110-133. Gersons, B., 'Querido's bijdrage aan de psychiatrie', in: Maandblad voordeGeestelijke Volksgezondheid, 36, 1981, 9, 780-793. Gersons, B., 'De gecompliceerde verhouding tussen psychiatrie en samenleving', in: L. van Eek e.a., Spanningsvelden in depsychiatrie. Boom, Meppel, 1985. Gijselhart, H., e.a., Beleid in demaatschappelijke gezondheidszorg. Een beleidssociologische studie van de kruisverenigingen. Doctoraalscriptie, Rotterdam, 1975. Gilgen, A., Americanpsychology since WorldWar 11: aprofile ofthediscipline. Greenwood Press, Westport, 1982. Gilman, S., 'Why is schizophrenia "bizarre": an historical essayin the vocabulary ofpsychiatry', in: Journal ofthe History oftbe Behaoioral Sciences, 19, 1983,2, 127-135. Gilman, S., Difference and patbology. Stereotypes of sexuality, race and madness. Comell University Press, Ithaca, 1985. Göckenjan, G., Kurierenund Staat macben. Gesundbeit und Medizin in derbürgerlichen Welt. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1985. Goffman, E., Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. Anchor Press, N ew Vork, 1961.

285

Good, B., M. Del Vecchio-Good, 'The semantics of medical discourse', in: E. Mendelsohn, Y. Elkana (eds.), Sciences and cultures. Reidel, Dordrecht, 1981, 177-212. Goodman, M., L. Goodman, 'Medicalization and its discontents', in: Social Science andMedicine, 25,1987,6,733-740. Goossens, W, 'Values, health, and medicine', in: Philosophy of Science, 47, 1980, 100-115. Goudsmit, J., Anderhalve eeuw dokteren aan de arts. Geschiedenis van de medische opleiding in Nederland. SUA, Amsterdam, 1978. Greer, A., 'Medica! technology and professional dominanee theory', in: Social Science and Medicine, 18, 1984, 10, 809-817. Grinten, T: van der, De vormingvan deambulante geestelijke gezondheidszorg. Een historisch beleidsonderzoek. Ambo, Baarn, 1987a. Grinten, T. van der, De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Achtergrondstudie 1940-1952. NcGv-reeks 94, Utrecht, 1987b. Griinwald, C., Beheersing van degezondheidszorg. Dissertatie, Utrecht, 1987. Hacking, I., 'How should we do the historyofstatistics', in: I&'C, 1981,8, 15-26. Ham.]. van der, 'Normale kinderen van nu. Over opvoedingsadviezen in Ouders van Nu', in: Comenius, 9,1989,33,15-40. Haneveld, G. (red.), In medische handen: 100 jaar geneeskunst. SUN, Nijmegen, 1986. Have, H. ten, 'Ziekte als wijsgerig probleem', in: Wijsgerig Perspectief, 25, 1984, 1, 5-12. Have, H. ten, 'Gezondheid in filosofisch perspectief, in: Filosofie en Praktijk, 8, 1987a, 3,113-127. Have, H. ten, 'Afscheid van antropologische geneeskunde', in: Metsmedica. 66, 1987b, 4, 245-259. Have, H. ten, A. van der Arend, 'Philosophy ofmedicine in the N etherlands', in: Tbeoretical Medicine, 6, 1985, 1-42. Heerma van Voss, A.J., 'De geschiedenis van de gekkenbeweging. Belangenbehartiging en beeldvorming voor en door psychiatrische patiënten (19651978)', in: Maandblad voor deGeestelijke Volksgezondheid, 33, 1978, 6, 398-428. Heerma van Voss, A.J., 'Vijftig jaar sociale psychiatrie in Nederland, gesprek met A. Querido', in: Vrij Nederland, bijlage, 41, 1980, 49, 3-27. Heerma van Voss, A.J., 'Het ambulante leven van Mej. mr. dr. Lekkerkerker', in: Maandblad voorde Geestelijke Volksgezondheid, 40, 1985, 12, 1275-1296. Hein, M., 'De geschiedenis van de transactionele analyse in Nederland', in: Strook, 7,1985,3,7-10. Hekma, G., Homoseksualiteit, een medische reputatie. De uitdoktering van de homoseksueel in negentiende-eeuws Nederland. SUA, Amsterdam, 1987. Helman, C., 'Psyche, soma, and society: the social construction ofpsychosomatic disorders', in: Culture, Medicine and Psychiatry, 9, 1985, 1, 1-26. Henriques, J. e.a., Changing thesubject. Psychology, social regulation andsubjectivity. Methuen, Londen, 1984.

286

Hermans, H.,]. Spek, 'De actualiteit van de geschiedenis der ziekenfondsen', in: TijdschriftvoorSociale Gezondheidszorg, 65, 1987, 4, 104-110. Hertogh, C., BacbelardenCanguilhem. Epistemologische discontinuïteit enhetmedisch normbegrip. vu-Uitgeverij, Amsterdam, 1986. Hertogh, C., 'Life and the scientific concept oflife', in: Tbeoretical Medicine, 8, 1987, 117-126. Herzlich, C., J. Pierret, Malades d'hier, malades d'aujourd'hui. De la mort collective au devoirdeguérison. Payot, Parijs, 1984. Herzlich, C., J. Pierret, 'The social construction of the patient: patients and illnesses in other ages', in: Social Science and Medicine, 20,1985,2, 145-151. Heugten, P.van, C. Breemer ter Stege, 'Terugblik voor de toekomst. Een historisch-analytische benadering van het RIAGG-COncept', in: Gezondheid en Samenleving, 3, 1982, 3, 165-174. Heydelberg, H., 'De ontdekking van de mondige patiënt', in: Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek, 2, 1984, 1, 14-17. Hoeven, H. van der, Om de macht bij het Fonds. De ziekenfondsen te midden van de sociale veranderingen in dejaren 1900-1982. Den Haag, 1983. Hofoss, D., 'Health professions: the origin of species', in: Social Science and Mediane, 22, 1986,2,201-209. Hohfeld, R., 'Praxisbezüge wissenschaftlicher Disziplinen. Das Beispiel der Krehsforschung', in: G. Böhme, e.a., StarnbergerStudien 1. Diegesellschaftliche Orientierung des wissenschaftlichen Fortschritts. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1978, 195-250. Hohfeld, R., 'Strategien gegen den Krebs', in: W van den Daele, W Krohn en P. Weingart, Geplante Forschung. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1979,181-238. Honigshaum, F., The division in Britishmedicine. A history oftheseparation ofgeneral practice from bospital care 1911-1968. Kogan Page, Londen, 1979. Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. I: een wetenschappelijk gefundeerd streven naar reorganisatie van de Nederlandse samenleving', in: Tijdschrift voorSociale Gezondheidszorg, 61, 1983a, 8, 258-265. Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. II: hygiënisten en de geneeskunde als sociale wetenschap en anthropologie', in: Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 61, 1983b, 9, 295-308. Houwaart, E., 'Hygiënisten in de negentiende eeuw. lIl: de hervormingsstrategie van de hygiënisten in Nederland in de negentiende eeuw', in: Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 61, 1983c, 10, 335-349. Hove-Baeck, A. van, Het proftssionaliseringsproces van de Nederlandse huisarts. Dissertatie, Leuven, 1978. Hudson, R., Disease anditscontrol: theshapingofmodern thought.Greenwood Press, Westport, 1983. Hueting, E., Vooruitgang zondersamenhang11. Depermanente herstructurering in het welzijnswerk. Walhurg Pers, Zutphen, 1989. Idler, E., 'Definitions ofhealth and illness and medical sociology', in: Social Science and Medicine, 13, 1979, 6, 723-731.

287

Iemhoff, W, Klacht en interpretatie in geneeskunde en gezondheidszorg. Een kritiek van het medisch verklarings- en behandelingsmodel. Link, Nijmegen, 1979. Illich, I., Grenzen aan degeneeskunde. Het medisch bedrijf-een bedreiging voorde gezondheid? Wereldvenster, Baarn, 1976. Jansen, P., J. de Meere, 'Het sterftepatroon in Amsterdam 1774-1930', in: Tijdschrift voorSociale Geschiedenis, 8, 1982, 26, 180-223. ]aspers, J., Het medische circuit. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1985. Jewson, N., 'The disappearance of the sick-man from medical cosmology, 17701870', in: Sociology, 10, 1976, 2, 225-244. jones, K.,A history ofthe mental healthservices. Routledge & Kegan Paul, Londen, 1972. Juffennans, P. (red.), Overheidsbeleid enziekenfondsen 1945-1977. SUN, Nijmegen, 1977. Juffennans, P., Staat en gezondheidszorg in Nederland. SUN, Nijmegen, 1982. Juffennans, P., 'Economie crisis and health poliey in the Netherlands', in: InternationalJournal ofHealtb Services, 14, 1984, 1, 147-158. Kamphuis, M., Kijkenin despiegel van het verleden. Veertigjaar avonturen in en om welzijnsland. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1986. Kardorff, E. von, E. Koenen, Psyche inschlechter Gesel/schaft. Urban & Schwarzenberg,München, 1981. Karskens, M., Waarheid alsmacht. SUN, Nijmegen, 1986. Kelman, S., 'Social organization and the meaning ofhealth', in: Journal ofMedicine and Philosophy, 5, 1980,2, 133-144. Ketting, E., Van misdrijf tot hulpverlening. Een analyse van de maatschappelijke betekenisvanabortusprovocatus in Nederland. Samsom, Alphen aan den Rijn, 1978. Keulartz, J., Van bestraffing naar behandeling. Een inleiding in de sociologie van de hulpverlening. Boom, Meppel, 1987. Knijn, T., C. Verheyen, 'Ik en het moederschap. Het dilemma van de zelfontplooiingsideologie', in: Psychologie en Maatschappij, 7, 1983,22,34-58. Komrad, M., 'Adefence ofmedical paternalism: maximisingpatients' autonomy', in: JournalofMedical Ethics, 9, 1983, 38-44. Kortenhoeven, D., Verboden toegang vooronbevoegden. Eenstudie overdeverruiming

van het wettelijkkadervan de medische en paramedische beroepsuitoefening.

NHI,

Utrecht, 1982. Kortenhoeven, D., Van bijverdienste tot broodwinning. De ontwikkeling van het economisch kadervan het beroep van fysiotherapeut. NHI, Utrecht, 1983. Kossmann-Putto, J., 'Armen- en ziekenzorg in de noordelijke Nederlanden', in: AlgemeneGeschiedenis der Nederlanden. Deel 2, Haarlem, 1982,254-267. Kuhn, '1:, The essential tension. Seleeted studies in scientific tradition and change. University of Chicago Press, Chicago, 1977. Kuijer, P., J. Boeve, J. Eeftinck Schattenkerk e.a., Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 1902-1977. Utrecht, 1977.

288

Ladd.j., 'Legalism and medical ethics', in: Journal ofMedicine and Philosophy, 4, 1979, 1, 70-80. Lambrechts, M., MichelFoucault - excerpten en kritieken. SUN, Nijmegen, 1982. Laplantine, E, Anthropologie de la maladie. Payot, Parijs, 1986. Latour, B., Lesmicrobes. Guerre et paix /Irréductions. Métaillié, Parijs, 1984. Latour, B., 'The polities of explanation: an altemative', in: S. Woolgar (ed.), Knowledge and reflexivity. New frontiers in the sociology of knowledge. Sage, Londen, 1988, 155-176. Laudan, L. (ed.), Mind and medicine. Problems of explanations and eualuation in psychiatry and the biomedical sciences. University of California Press, Berkeley, 1983. Leavitt, J ., The bealtbiest city. Milwaukeeand thepolities ofbealtb refórm. Princeton University Press, Princeton, 1982. Lettinga, A., Meten ofvertalen. Brunnstrom enNDT, twee rivaliserende benaderingen in defysiotherapie vergeleken. Doctoraalscriptie filosofie, Groningen, 1988. Liagre Böhl, H. de, 'Zedeloosheidsbestrijding in 1945. Een motor van wederopbouw', in: H. Galesloot, M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid en wederopbouw na de oorlog. SUA, Amsterdam, 1987, 15-28. Lieshout, P.van, '11 faut faire mieux. Interview met Robert Castel', in: Psychologie en Maatschappij, 7,1983,25,584-598. Lieshout, P. van, 'Veertig jaar geestelijke volksgezondheid. Een analyse van het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid', in: Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 40, 1985, 12, 1243-1274. Lieshout, P van, G. Freriks, 'Minder idealen, meer ambtenaren: tien jaar wetgeving in de gezondheidszorg', in: Tijdschrift voorGezondheid enPolitiek, 3, 1985, 2,16-20. Lieshout, P. van, A. Mol, 'De geestelijke gezondheidszorg naar waarde geschat', in: Wending, 41,1986,6,352-358. Lieshout, P. van, B. Maas en A. Mol, 'Het psycomplex: spy-fobie of pseudoprobleem. Het psychiese en het sociale in de nederlandse hulpverlening', in: Comenius, 3, 1983, 9, 5-26. Lips.j., 'Vijfzaalvisites: 1945-1995', in: Medisch Contact, 41, 1986,49, 1601-1604. Locker, D., Symptoms and illness. Tbe cognitive organization ofdisorder. Tavistock, Londen, 1981. Lokhorst, G.J., Brein en bewustzijn. De geest-lichaam theorieën van moderne bersenonderzoekers (1956-1986). Eburon, Delft, 1986. Loo, E van, Den arme gegeven ... Boom, Meppel, 1981. Luijk, H. van, 'Over de grenzen van een liberale moraal', in: Filosofie en Praktijk, 7, 1986, 3, 132-143.

Maatschappelijke Gezondheidszorg, themanummer 'De ontwikkeling van de wijkverpleging 1973-1985', 13, 1985, 12, 11-25. Mackenbach,J., e.a., 'Post-1950 mortality trends and medical care: gains in life expectancy due to declines in mortalityfrom conditions amendable to medical intervention in the Netherlands', in: Social Science and Medicine, 27, 1988, 9, 889-894.

289

Maessen, P Bezuinigen op degezinszorg. Besluitvorming in deverzorgingsstaat. Acco, Amersfoort, 1989. Maclntyre, A., 'How virtues become vices: values, medicine and social context', in: H.T: Engelhardt, S. Spieker (eds.), Evaluation andexplanation in thebiomedicalsciences. Reidel, Dordrecht, 1975, 97-111. Margolis, J., 'Thoughts on definitions of disease', in: Journalof Medicine and Philosophy, 11, 1986,3,233-236. McIntyre, N., K. Popper, 'The critical attitude in medicine: the need for a new ethics', in: BritishMedical Journal, 24, 1983, 12, 1919-1923. McKeown, Th., The role of medicine. Dream, mirage or nemesis. Basil Blackwell, Oxford, 1979. McNeill, W, Plagues and peoples. Penguin, Harmondsworth, 1976. Meijman, E, 'Huisarts en Wetenschap 1972-1986', in: Huisarts en Wetenschap, 30, 1987,12,370-374. Merleau-Ponty, M., La structure du camportement. Presses Universitaires de France, Parijs, 1942. Merskey, H., 'Variable meanings for the definition of disease', in: Journalof Medicine and Philosophy, 11, 1986,3,215-232. Meulen, R. ter, Ziel enzaligheid. Dereceptie van depsychologie envan depsychoanalyse onder de katholieken in Nederland 1900-1965. Ambo, Baarn, 1988. Michielse, H., De burgeralsandragoog. Eengeschiedenis van 125 jaar welzijnwerk (1848-1972). Boom, Meppel, 1977. Mijn, W van der, 'Een kwart eeuw lang aandacht voor arts en wet', in: Medisch Contact, 41, 1986, 26, 819-822. Miller, P., N. Rose (eds.), Thepowerofpsychiatry. Polity Press, Cambridge, 1986. Milner, N., 'Models of rationality and mental health rights', in: International Journal ofLaw and Psychiatry , 4, 1981, 1, 35-52. Minto, A., 'Changing clinical practice, 1950-1980', in: P. Bean (ed.), Mental illness: changes and trends. John Wiley and Sons, Londen, 1983, 163-178. Mol, A., 'Het geval gezondheidszorg', in: E Geraedts, L. de Jong (red.), Ergo cogito I. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988a, 101-119. Mol, A., 'Baarmoeders, pigment en pyramiden. Over de vraag of anti-racisten en feministen er goed aan doen de biologie haar plaats te wijzen', in: Tijdschrift voor Vrouwenstudies, 9, 1988b, 35,276-289. Mol, A., E van Lieshout, 'Strijd en pacificatie in de wetenschap', in: Krisis, tijdschrift voorfilosofie, 5, 1985, 18, 52-66. Mol, A., P. van Lieshout, 'Geestelijke hygiëne en de wereldvrede', in: H. Galesloot, M. Schrevel (red.), In fatsoen hersteld. Zedelijkheid en wederopbouw na de oorlog. SUA, Amsterdam, 1987, 75-88. Montfort, A. van, J. van Aert, 'Functieontwikkeling van ziekenhuizen en de daarmee samenhangende kostenconsequenties', in: Gezondheid en Samenleving, 1, 1980,2,111-128. Mooij, A., 'Heeft het zin om te spreken van een interactie tussen psychische en somatische factoren?', in: Tijdschrift voorPsychiatrie, 21,1979,6,373-380. Mooij, A., 'De antropologische vraagstelling binnen de psychiatrie', in: Tijdschrift voorPsychiatrie, 26, 1984, 3, 199-211.

290

Mooij, A., De psychische realiteit. Over psychiatrie als wetenschap. Boom, Meppel, 1988. Muntendam, P., 60jaar in degezondheidszorg. Herinneringen van eenwerker in de volksgezondheid. Van Gorcum, Assen, 1984. Murphy, E., The logic of medicine. John Hopkins University Press, Baltimore, 1976. Museari, P., 'The structure of mental disorder', in: Philosophy ofScience, 48, 1981, 553-572. Naaborg, R., 'Kosten en beleid in de Nederlandse gezondheidszorg. Periode 1963-1983', in: Acta Hospitalia, 24, 1984,3, 5-20. N auta, L., 'Filosofie als nachtmerrie. Over traditie en vernieuwing in de geschiedenis van de filosofie', in: Krisis, tijdschriftvoorfilosofie, 6, 1986, 3, 5-25. N avarro, V:, 'The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: a critique of Ivan IUich', in: Social Science andMedicine, 9, 1975, 351-363. Navarro, V:, 'Social class, political power and the state and their implications in medicine', in: Social Science andMedicine, 10, 1976,437-457. Navarro, V:, Class struggle, the state and medicine. An historical and contemporary analysis ofthe medicalsector in Great Britain. Martin Robertson, Oxford, 1978. Navarro, V:, 'Work, ideology, and science; the case of medicine', in: Social Science andMedicine, 14, 1980,3,191-205. Neij, R., Vooruitgang zonder samenhang 1. De organisatie van het maatschappelijk werk. Walburg Pers, Zutphen, 1989. N eustadt, R., H. Fineberg, The epidemie that neverwas. Policy-making and theswine flu scare. Vintage, New York, 1983. Nicolson, M., C. McLaughin, 'Social constructionism and medical sociology: a reply to M.R. Bury', in: Sociology ofHealth and Illness, 9, 1987, 2, 107-126. Nijenhuis, H., Volksopvoeding tussen elite en massa. Een geschiedenis van volwasseneneducatie in Nederland. Boom, Meppel, 1981. Nijenhuis, H., 'Zoeken naar een praktische theorie: een geschiedenis van de andragologie in Nederland', in: TijdschriftvoorAgologie, 14, 1985, 1,5-27. Nijhof, G., Individualiseringenuitstoting. Vanmaatschappelijk probleem naarpsychische stoornis. Link, Nijmegen, 1978. Nijhof, G., 'Over de naturalisering van ziektebeelden', in: Gezondheid en Samenleving, 7, 1986, 2, 69-80. Noordman, J., 'Opvoeding en bevolkingskwaliteit', in: Comenius, 6, 1986, 24, 453-473. Noordman, J., Om de kwaliteit van het nageslacht. Eugenetica in Nederland 19001950. SUN, Nijmegen, 1989. Nooter,]., G. Bremer, 'De studiegroep Alphen a/d Rijn: de geschiedenis van een NHG-studiegroep 1956-1982', in: Huisarts en Wetenschap, 30,1987,10,314316. Nordenfeit, L., On the nature of health. An action-tbeoretic approach. Reidel, Dordrecht, 1987. Nordenfelt, L., B. Lindahl (eds.), Health, disease, and causal explanations in medicine. Reidel, Dordrecht, 1984.

291

Oderwald, Ä, Geneeskunde, kritiek en semiologie. Acco, Amersfoort, 1985. Ommen, M. van, Tussen professionele autonomie en wederzijdse aanpassing. Dissertatie, Groningen, 1988. O'Neill, J., 'Sociological nemesis: Parsons and Foucault on the therapeutic disciplines', in: E. Wardell, S. Turner (eds.), Sociological theory in transition. Allen & Unwin, Londen, 1986,21-35. Oosterling, H., 'De ontzetting van het subject', in: F: Geraedts, L. de Jong (red.), Ergocogito 1. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988, 120-135. Oostvogel, F., 'Historische ontwikkeling van verpleeghuizen in Nederland', in: Medisch Contact, 39, 1984, 2, 45-46. Outshoorn, J., De politieke strijd rondom de abortuswetgeving in Nederland 19641984. Vuga, 's Gravenhage, 1986. Parry, N., J. Parry, The rise of medical professions. Croom Helm, Londen, 1976. Parsons, L, Tbe social system. The Free Press, New Vork, 1951. Parsons, 1:, Social structure and personality. Free Press of Glencoe, New York, 1964. Pekelharing, P., 'Van rechter naar tolk', in: F. Geraedts, L. de Jong (red.), Ergo cogito J. Historische Uitgeverij Groningen, Groningen, 1988, 136-155. Pellegrino, E., D. Thomasma, A philosophical basis of medical practice. Toward a pbilosophy and ethics ofthe healing professions. Oxford University Press, New Vork, 1981. Philipsen, H., 'Rationaliteit en ons oordeel over de verdwijnende patiënt', in: Gezondheid en Samenleving, 6,1985,3,142-151. Pols, J., Mythe en macht. Over de kritische psychiatrie van Thomas S. Szasz. SUN, Nijmegen, 1984. Pols, J.C., 'Genezen en de moraaL Over katholieken en de geestelijke gezondheidszorginNederland 1930-1950', in: Kennis enMethode, 12, 1988, 1,4-21. Poppel, F. van, J.van Ginneken, 'Reversalof declining mortality - the case of the Netherlands in the period 1950-1980', in: Maandbericht Gezondbeidstatistiek. 4, 1985, 11, 5-20. Potter,J., 'What is ref1exiveabout discourse analysis? The case of reading readings', in: S. Woolgar (ed.), Knowledge andreflexivity. Newfrontiers in thesociology ofknowkdge.Sage,Londen, 1988,37-52. Proosdij, C. van, D. Sipsma, 'Dertig jaar vaderlandse geschiedenis: de lijdensweg van de klinische geriatrie in Nederland', in: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriahie, 15, 1984, 1,3-5. Querido, A., Inleiding toteen integrale geneeskunde. Stenfert Kroese, Leiden, 1955. Querido, A., Eeneeuw Staatstoezicht op deVolksgezondheid. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1965. Querido, A., Doorgaand verkeer. Autobiografiscbe frap;menten. De Tijdstroom, Lochem, 1980.

292

Rabinow, P. (ed.), The Foucault reader. Pantheon Books, New Vork, 1984. Ramon, S., Psychiatry in Britain. Croom Helm, Londen, 1985. Ree, A. van der, 'Geschiedenis van de Nederlandse vereniging voor relatie- en gezinstherapie', in: Mededelingenbulletin van de NVRG, 1, 1983, 1, 3-6. Regan, L, 'Some limits to the hospital as a negotiated order', in: Social Science and Medicine, 18, 1984,3,243-249. Regt, A. de, 'Onderhoudsplicht en verhaal van steun 1912-1965', in: Sociologisch Tijdschrijt, 12, 1985,3,405-445. Reidy, A., 'Marxist functionalism in medicine: a critique of the work ofVincente Navarro on health and medicine', in: Social Science and Medicine, 19, 1984, 9, 897-910. Reijen, M. van, 'Eigen verantwoordelijkheid, hoe bedoelt u', in: Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek, 1, 1983, 3, 26-29. Reijzer, H., 'Groepspsychotherapie in Nederland. Portret van een vereniging', in: Tijdschrift voorPsychotherapie, 6, 1980, 6, 308-325. Ridder, D. de, 'Psychiatrie tussen asiel en behandelinstituut. De geschiedenis van de behandelbaarheid', in: Psychologie en Maatschappij, 8, 1984, 28, 382-399. Rieff, P., The triumph of the tberapeutic. Uses offaith after Freud. Penguin, Harmondswordth, 1966. Rolies, J. (red.), De gezonde burger. Gezondheid als norm. SUN, Nijmegen, 1988. Rorty, R., Philosophy and themirror ofnature. Princeton U niversi ty Press, Princeton, 1979. Rose, N., The psychological complex. Routledge & Kegan Paul, Londen, 1985. Rosenberg, C., The care of strangers. The rise of America's bospital system. Basic Books, NewYork, 1987. Sadegh-Zadeh, K., 'Krankheitshegriffe und nosologische Systeme', in: Metamed, 1, 1977, 4-41. Scambler, G. (ed.), Sociological theory and mediaal sociology. Tavistock, Londen, 1987. Scarry, E., The body in pain. The making and unmaking ofthe world. Oxford University Press, New Vork, 1985. Schnabel, P, 'Nieuwe verhoudingen tussen burger en staat', in: Ph. Idenburg (red.), De nadagen van de verzorgingsstaat. Kansen enperspectieven voormorgen. Meulenhoff, Amsterdam, 1983. Schnabel.P, 'Het eigene van de geestelijke gezondheidszorg', in: P.van Lieshout, P. Schnabel, Vragen naar GGZ. NcGv-reeks 71, Utrecht, 1984. Schnabel, P,. Het eigene en het aardige van degeestelijke gezondheidszorg. Rijksuniversiteit Utrecht/NcGv, Utrecht, 1987. Schrijvers, G.,J.M. Boot (red.), Een halveeeuw gezondheidszorg: 1950 - 2000. De Tijdstroom, Lochem, 1983. Scull, A., 'The asylum as community or the community as asylurn: paradoxes and contradictions of mental health care', in: P Bean (ed.), Mental illness: changes and trends. John Wiley and Sons, Londen, 1983, 329-350. Sedgwick, P., Psychopolitics. Pluto Press, Londen, 1982.

293

Serres, M., La communication. Editions de Minuit, Parijs, 1968. Serres, M., L'interférence. Editions de Minuit, Parijs, 1972. Serres, M., Le passage du nord-ouest. Editions de Minuit, Parijs, 1980. Shilts, R. And the bandplayed on. Penguin, Harmondsworth, 1987. Shorter, E., Bedside marmers. The troubled history ofdoctors andpatients. Simon and Schuster, New York, 1985. Showalter, E., Thefemale malady. Pantheon Books, New York, 1985. Simons, E., L. Winkeler, Het verraadder Clercken. Intellectuelen en hun rol in de ontwikkelingen van het Nederlandse katholicisme na 1945. Arbor, Baarn, 1987. Smidt, M. de, 'Sociale geografie, theoretische ontwikkelingen en maatschappelijke toepassingen in Nederland', in: Grafiet, 1983,4, 102-129. Smith, B., 'Black lung: the social production of disease', in: InternationalJournal ofHealth Services, 11, 1981, 3, 343-359. Snijders, J., 'Ontwikkeling van het welzijnsbegrip: 1945-1975', in: M. van Beugen, T. Hettinga en]. Snijders (red.), Wêlzijnsvraag/waagstuk. Nelissen, Baarn, 1983,9-36. Sommer, A., 'Huwelijksmoeilijkheden in de jaren vijftig en zestig', in: Psychologie en Maatschappij, 7, 1983, 22, 13-33. Sommer, A., 'Het bureau', in: Tijdschrift voorVrouwenstudies, 6, 1985, 21, 70-93. Sontag, S., Illness as metapbor. Vintage, New York, 1978. Spaeth, G., G. Barber, 'Homocystinuria and the passing of the one gene - one enzyrne concept of disease', in: JournalofMedicine and Philosophy, 5, 1980, 1, 8-21. Spijker, H., G. van de Wijngaart, Na Dennendal. Trezoor, Utrecht, 1984. Sroka, K., Zur Dialektik des Herzinfarkts. Syndikat, Frankfurt a.M., 1980. Stacey, M., H. Homans, 'The sociology of health and illness: its present state, future prospects and potential for health research', in: Sociology, 12, 1978, 2, 281-307. Starr, E, The social transformation ofAmericanmedicine. Basic, New York, 1982. Steen, W van der, P. Thung, Faces of medicine, a philosophical study. Kluwer, Dordrecht, 1988. Stolte, J., 'Ziekenhuisarts en ziekenhuisbeleid. Ontwikkelingen in Nederland', in: Acta Hospitalia, 19, 1979, 2, 75-86. Strong, P., 'Sociological imperialism and the profession of medicine', in: Social Science and Medicine, 13, 1979, 2, 199-215. Strong, P., 'Viewpoint: the academie encirclement of medicine? " in: Sociology of Health and Illness, 6, 1984, 3,339-358. Sullivan, M., 'In what sense is contemporary medicine dualistic', in: Culture, Medicine and Psychiatry, 10, 1986, 4, 331-350. Swaan, A. de, De mens is de mens een zorg. Meulenhoff, Amsterdam, 1982. Swaan, A. de, R. van Gelderen en v: Kense, Sociologie van depsychotherapie 11: het spreekuur alsopgave. Het Spectrum, Utrecht, 1979. Swildens, H., 'Historie Rogeriaanse opleiding in Nederland', in: Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 1980, 5, 239-246.

294

Szasz, Th., The myth of mental illness: foundations of a theory of personal conduct. Harper & Row, N ew Vork, 1961. Szasz,Th., The manufacture ofmadness. A comparatiue studyoftheInquisition andthe Mental Health Movement. Harper & Row, New Vork, 1970. Thierry, E., 'Isolatie en heropvoeding: zwak-sociale gezinnen aan het Rotterdamse Zuidplein 1945-1955', in: Tijdschrift voorAgologie, 14, 1985,4,235-255. Thomasma, D., 'Autonomyin the doctor-patient relation', in: Theoretical Medicine, 5, 1984, 9-16. Thung, P., 'De antropologie van de jaren dertig tot vijftig en de grondslagen der geneeskunde', in: Metamedica, 63, 1984, 3, 165-180. Thung.R, 'Beleid en werkelijkheid: de artsenopleiding tussen 1945 en 1985', in: Medisch Contact, 41, 1986, 30, 948-950. Thung, R, 'Holisme als heilsleer en constructie', in: KennisenMethode, 11, 1987, 1, 37-46. Tits, M. van, 'Ontwikkelingen in de (poli)klinische zorg in Nederland tussen 1974 en 1984', in: Medisch Contact, 43, 1988, 19, 585-588. Tjeenk Willink, M., Historische ontwikkelingen in het welzijnswerk. De Walburg Pers, Zutphen, 1985. Toulmin, S., 'Psychic health, mental clarity,self-knowledge and othervirtues', in: H.T. Engelhardt, S. Spieker (eds.), Mental health: philosophical perspectives. Reidel, Dordrecht, 1977,55-70. Toulmin, S., 'Agent and patient in psychiatry', in: InternationalJournalofLaw and Psychiatry, 3, 1980, 3, 267-278. Touw-Otten, E, Wetenschapsbeoefening en huisartsgeneeskunde. Een analyse van dissertaties en enkele wegen tot structurering van huisartsgeneeskunde. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1981. Trimbos, C., Degeestelijke gezondheidszorg in Nederland. Het Spectrum, Utrecht, 1959. Trimbos, C., Antipsychiatrie. Een overzicht. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1975. Turner, B., Medical powerand social knowIedge. Sage, Londen, 1987. Veghel, G. van, 'Artsen en het strijken. Over vervolging van paranormale genezers na de Tweede Wereldoorlog', in: Verzorging, 3,1987,1,20-35. Verbrugh, H. Paradigma's en begripsontwikkeling in de ziekteleer. De Toorts, Haarlem, 1978. Verdès-Leroux, J., Le travail social. Editions de Minuit, Parijs, 1978. Verdoorn, J., Het gezondheidswezen teAmsterdam in de 1ge eeuw. SUN, Nijmegen, 1981 (oorspronkelijk 1965). Verheij, E, Gezinstherapie, een overzicht: historie en perspectief. Kooyker, Rotterdam, 1979. Verwey, G., 'De relatie van filosofie en psychiatrie in de twintigste eeuw', in: Wijsgerig Perspectief, 16, 1976, 378-399. Verwey,G., 'Antropologische geneeskunde in discussie', in: Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 76, 1984, 4, 207-227.

295

Vijselaar,J., Krankzinnigengesticht. Psychiatrische inrichtingen in Nederland 18801910. Fibula-Van Dishoeck, Haarlem, 1982. Vos, R., D. "Willems,'Hoe besmettelijk is wetenschap?', in: Kennis enMethode, 13, 1989, 2, 206-224. Vries, G. de, T Dehue, 'Psychologen en personen. Ontwikkelingen in het methodologisch denken rond de Nederlandse psychodiagnostiek, 19301970', in: Kennis en Methode, 10, 1986, 1, 82-98. Vries, Ph. de, Geschiedenis van het verzet derartsen in Nederland. MC 1941-1945. \Tjeenk Willink & Zoon, Haarlem, 1949. Waddington, I., 'The role of the hospital in the development of modem medicine: a sociological analysis', in: Sociology, 7, 1973, 2, 211-224. Waddington, 1., 'The development of medical ethics: a sociological analysis', in: Medical History, 19, 1975,36-51. Waitzkin, H., 'The micropolitics of medicine: a contextual analysis', in: InternationalJournalofHealth Services, 14, 1984,3,339-378. Wallace, E., 'What is "truth"? Some philosophical contributions to psychiatrie issues', in: AmericanJournalofPsychiatry, 145, 1988, 2, 137-147. Wambach, M., DerMenscb alsRisiko. Zur LogikuonPraeention undFrüherkennung. Suhrkamp, Frankfurt a.M., 1983. Wardell, E., S. Turner (eds.), Sociological theory in transition. Allen & Unwin, Londen, 1986. Warner, J., The tberapeutic perspectine. Medical practice, knowiedge, and identity in America, 1820-1885. Harvard University Press, Cambridge (Mass.), 1986. Warner, R., 'The relationship between language and disease concepts', in: InternationalJournal of Psycbiatry in Medicine, 7, 1976, 57-68. Wear, S., 'Mental illness and moral status', in: Journal ofMedicine and Philosophy, 5,1980,4,292-312. Wel, F: van, 'Het onmaatschappelijke kind en de massajeugd', in: Comenius, 7, 1987, 25, 63-82. Wel, F: van, Gezinnen onder toezicht. De Stichting Volkswoningen te Utrecht 19241975. SUA, Amsterdam, 1988. Welzijnsweekblad, themanummer 'Terugblik op het welzijnswerk 1900-1986', 11, 1986,44, 13-36. Whitbeck, C., 'Causation in medicine: the disease entity model', in: Philosophy of Science, 44, 1977, 619-637. "Wiggen, G. van, In meer eerbare banen. De ontwikkeling van het tandheelkundig beroep in Nederland van 1865-1940. Dissertatie, Utrecht, 1987. "Williams,G., 'The genesis of chronic illness: narrative re-construction', in: Sociology ofHealth and Illness, 6, 1984, 2, 175-200. Wolff, L. de (red.), De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982. Ambo, Baarn, 1984. Woolgar, S. (ed.), Knotoledge and reflexivity. New frontiers in the sociology of knowledge. Sage, Londen, 1988. Wouters, C., 'Formalisering van informalisering. Veranderingen in omgangsvormen, vooral tussen de seksen in Nederland 1930-1985', in: Sociologisch

296

Tijdschrijt, 12, 1985, 1, 133-162. Wouters, Th., 'Algemene Nederlandse veremgtng voor Sociale Gezondheidszorg 1930-1985', in: Tijdscbrift uoor Sociale Gezondheidszorg, 64, 1986, 11, 355-356. Wright, P., 'The radical sociology of medicine', in: Social StudiesofScience, 10, 1980, 103-120. Wright, P., A. Treacher (eds.), The problem of medical knowIedge. Examining the social construction of medicine. Edinburgh University Press, Edinburgh, 1982. Wulff, H., S. Pedersen en R. Rosenberg, Philosophy of medicine, an introduetion. Blackwell, Oxford, 1986. Younghusband, E., Social work in Britain: 1950-1975. Allen & Unwin, Londen, 1978. Zeegers, W, 'Hallo, hier ben ik dan! De representatie van identiteit in contactadvertenties, 1947-1983', in: De Psycholoog, 20, 1985, 10,447-456. Zeegers, W .Anderetijden, andere mensen. Desociale representatie van identiteit. Bert Bakker, Amsterdam, 1988. Zola, I., 'Medicine as an institution of social control', in: Sociological Review, 20, 1972,4,487-504. Zola, I., De medische macht: de invloed van de gezondheidszorg op de maatschappij. Boom, Meppel, 1973. Zola, I., 'In the name ofhealth and illness: on some socio-political consequences of medical influence', in: Social Science and Medicine, 9, 1975, 83-87.

297

Dankwoord

Bij de citaten die in dit boek de veranderingen in de taal van huisarts geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg markeren, staat de naam van hun auteur niet vermeld. Als lezer, meenden we, is het vaak produktief om onverschillig te staan tegenover de vraag wie een tekst geschreven heeft. Alsauteur, hebben we intussen gemerkt, is dat wat lastiger. Het ontgaat auteurs immers niet hoeveel zweet (opzetten, aanslagen, uitdraaien, correcties) het kost voordat hun verhaal op papier staat. Auteurs weten ook wie zich allemaal ingespannen hebben om kritiek, suggesties, aanmoedigingen en ander commentaar te leveren. Omdat er geen enkele reden bestaat om al die arbeid te verheimelijken, willen wij graag een aantal mensen bedanken. Lolle Nauta, hoogleraar Sociale Filosofie te Groningen, heeft met ons mee willen gaan op een speurtocht naar de mogelijkheden van het bedrijven van filosofie aan de hand van oorspronkelijk empirisch materiaal. Het heeft even tijd gekost voordat we voor deze 'empirische filosofie' een gepaste vorm vonden, maar we konden nooit helemaal verdwalen: Lolle Nauta nam onverzettelijk de taak op zich om in het oog te houden dat het werk 'filosofisch' genoeg bleef. Gerard de Vries verhuisde gaande zijn begeleidingswerkzaamheden van Groningen naar Maastricht, maar kwam daardoor dichter bij ons onderzoek te staan: hij werd hoogleraar in de Wijsbegeerte gericht op de 'praktische wetenschappen', waaronder de geneeskunde. Zijn wiskundig deductieve stijl en zijn analytische kracht behield hij en daar heeft dit boek aanmerkelijk van geprofiteerd. Jan van Es is Nederlands eerste hoogleraar Huisartsgeneeskunde geweest en de geschiedenis van de huisartsgeneeskunde zoals die hier staat opgetekend, heeft hij voor een groot deel meegemaakt, in de meest actieve betekenis van het werkwoord. Dat hij ons juist aanmoedigde om van die geschiedenis - soms wat ironisch - afstand te nemen, hebben we bijzonder gewaardeerd. Berthold Gersons is hoogleraar Sociale Psychiatrie en hij begeleidde door te structureren, te motiveren en waar nodig gericht te helpen zoeken naar mogelijkheden tot verbetering - de beste principes van zijn vakgebied waren kortom herkenbaar, al heeft het gelukkig nooit tot crisisinterventie hoeven komen. Hoewel Paul Schnabel formeel niet bij de begeleiders staat vermeld, draagt dit boek onmiskenbaar de sporen van zijn stimulerende stijl, waarin 'analyse' meer lijkt op de werkwijze van de psychoanalyticus dan op die van de analytisch filo-

299

soof. En ook het commentaar van Arend Jan Heerma van Voss, de meest betrokken buitenstaander van de geestelijke gezondheidszorg, vormde een 'constructieve' bijdrage aan deze tekst. Vele anderen waren inspirerend of behulpzaam: collega's, studenten, huisgenoten, familieleden, vriendinnen en vrienden. Speciale vermelding verdienen de volgende mensen die (delen van) vorige versies van dit boek hebben gelezen en van commentaar voorzien: Marianne van den Boomen, Peter ten Cate, Jan Willem Duyvendak, Tom van der Grinten, Eddy Houwaart, Ingrid van Lieshout, Ron OHj, Pieter Pekelharing, Hans Pols, Tsjalling Swierstra, Rein Vos, Cor van der Weele en Dick Willems. Ten slotte zijn we er tevreden over dat we voor het werken aan dit proefschrift een manier gevonden hebben die ons ontslaatvan de treurige verplichting om aan het einde van een dankwoord als dit een excuus uit te spreken aan eventuele partners voor het gebrek aan aandacht waaronder zij moesten lijden. Het was prettig samenwerken.

Annemarie Mol Peter van Lieshout

300

voorwerk Mol/Lieshout AAA:voorwerk Engbersen eng AAA

30-10-2008

13:18

Pagina vii

titels verschenen binnen de AAA-serie Andriessen, L. and Schönberger, E. The Apollonian Clockwork, 2006 (isbn 90 5356 856 5) Appel, R. and Muysken, P. Language Contact and Bilingualism, 2006 (isbn 90 5356 857 3) Bal, M. Reading Rembrandt, 2005 (isbn 90 5356 858 1) Belinfante, A.D. In plaats van bijltjesdag, 2006 (isbn 90 5356 890 5) Bennis, H. Gaps and Dummies, 2005 (isbn 90 5356 859 x) Blom, H. De muiterij op De Zeven Provinciën, 2005 (isbn 90 5356 844 1) Boutellier, H. Solidariteit en slachtofferschap, 2008 (isbn 978 90 5356 409 7) Bruggen, C. van Hedendaags fetisjisme, 2006 (isbn 90 5356 891 3) Crombag, H.F.M. Een manier van overleven, 2006 (isbn 90 5356 940 5) Dehue, T. De regels van het vak, 2005 (isbn 90 5356 845 x) Groot, A.D. de Thought and Choice in Chess, 2008 (isbn 978 90 5356 998 6) Dijksterhuis, E.J. De mechanisering van het wereldbeeld, 2006 (isbn 90 5356 892 1) Engbersen, G. Publieke bijstandsgeheimen, 2006 (isbn 90 5356 852 2) Engbersen, G.; Schuyt, K.; Timmer, J. and Waarden, F. van Cultures of Unemployment, 2006 (isbn 90 5356 846 8) Geyl, P.C.A. Napoleon, 2006 (isbn 90 5356 893 x) Goedegebuure, J. De schrift herschreven, 2005 (isbn 90 5356 847 6) Goedegebuure, J. De veelvervige rok, 2005 (isbn 90 5356 848 4) Groot, Adriaan D. de Thought and Choice in Ches, 2008 (isbn 978 90 5356 998 6) Hugenholtz, B. Auteursrecht op informatie, 2005 (isbn 90 5356 849 2) Idema, H. and Haft, L. Chinese letterkunde, 2005 (isbn 90 5356 842 5) Janssens, J. De middeleeuwen zijn anders, 2005 (isbn 90 5356 850 6) Kohnstamm, D. Ik ben ik, 2006 (isbn 90 5356 853 0) Komter, A. Omstreden gelijkheid, 2006 (isbn 90 5356 854 9) Meijer, M. In tekst gevat, 2006 (isbn 90 5356 855 7) Mol, A en Lieshout, P van Ziek is het woord niet (isbn 978 90 8964 065 9) Oostindie, G. Ethnicity in the Caribbean, 2005 (isbn 90 5356 851 4) Pinkster, H. On Latin Adverbs, 2005 (isbn 90 5356 843 3) Righart, H. De eindeloze jaren zestig, 2006 (isbn 90 5356 941 3) Schöffer, I. Het nationaal-socialistische beeld van de geschiedenis der Nederlanden, 2006 (isbn 90 5356 895 6) Schulte Nordholt, H. Het beeld der Renaissance, 2006 (isbn 90 5356 939 1) Spierenburg, P. The Prison Experience, 2007 (isbn 978 90 5356 989 4) Tilburg, M. van and Vingerhoets, A. Psychological Aspects of Geographical Moves, 2006 (isbn 90 5356 860 3) Vries, J. de Barges and Capitalism, 2006 (isbn 90 5356 897 2)