Wenn der Arzt nichts findet

Wilhelm Girstenbrey Wenn der Arzt nichts findet 157-9_0001-0152.indd 1 07.02.2008 9:06:46 Uhr 157-9_0001-0152.indd ...

Author: Kranksein ohne Befund

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Wilhelm Girstenbrey

Wenn der Arzt nichts findet Kranksein ohne Befund

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 978-3-89994-157-9

Der Autor: Wilhelm Girstenbrey ist freier Medizinpublizist und war viele Jahre für namhafte Tages- und Wochenzeitungen, Hörfunk und Fachpresse tätig. Er ist auf die Themen Gesundheitspolitik, Gynäkologie, Endokrinologie, Psychosomatik und Rheumatologie spezialisiert.

© 2008 humboldt Ein Imprint der Schlüterschen Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover www.schluetersche.de www.humboldt.de Autor und Verlag haben dieses Buch sorgfältig geprüft. Für eventuelle Fehler kann dennoch keine Gewähr übernommen werden. Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Lektorat: Covergestaltung: Innengestaltung: Titelfoto: Satz: Druck:

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Dagmar Fernholz, Köln Jenko Sternberg Werbeagentur, Apelnstedt akuSatz Andrea Kunkel, Stuttgart getty images PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Artpress Druckerei GmbH, A-6600 Höfen

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Inhalt Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 Krankheit im Wandel der Geschichte . . . .

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1.1 Kranksein – wo, wann, wie und warum? . . . 1.2 Einheit von Leib und Seele . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Sonderform der Psychosomatik: Somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . .

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2.1 Umfangreiche Palette von Symptomen und Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Ursachen somatoformer Störungen . . . . . . . . 2.3 Viele Diagnosen – schwierige Lösungen . . . . 2.4 Vage Ahnungen aus dem Volksmund . . . . . . . 2.5 Wenn das Herz nicht zum Herzen findet . . . . 2.6 Brücke zwischen Psyche und Soma . . . . . . . .

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3 Wie entstehen somatoforme Störungen? . . 3.1 Das „Biologische“ im „Psychischen“ . . . . . . . 3.2 Wie kommt es zur „Somatisierung“? . . . . . . . 3.3 Krankheiten können „erlernt“ und auch „verlernt“ werden . . . . . . . . . . . . .

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Inhalt

4 Besonderheiten in der Arzt-PatientenBeziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 „Schwierige“ Patienten für den Arzt. . . . . . . . 4.2 Typische Klagen im Internet. . . . . . . . . . . . . .

5 Die Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 5.2 5.3 5.4

Komplexe Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestaffelte Wege der Diagnostik. . . . . . . . . . . Nicht zu viel und nicht zu wenig!. . . . . . . . . . Mögliche Fehler bei der diagnostischen Abklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Wann ist eine Überweisung zum Fachpsychotherapeuten notwendig?. . . . . . . . 5.6 Wann ist eine Überweisung an eine stationäre Einrichtung sinnvoll?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Vom Symptom zum Syndrom . . . . . . . . . . . 6.1 Breites Spektrum organbezogener Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Kummer mit dem Reizdarm-Syndrom . . . . . . 6.3 Rheuma im Graubereich: Das Fibromyalgie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Attacken in der Brust: Herzphobie . . . . . . . . . 6.5 Schmerzensreiche Karriere: Somatoforme Schmerzstörung. . . . . . . . . . . .

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Inhalt

6.6 Sphinx der Frauenärzte: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau . . . 6.7 Unsichtbar und unverstanden: Chronisches Erschöpfungssyndrom . . . . . . . . 6.8 Leidvolles Dilemma: Umweltbezogene Körperbeschwerden. . . . . . 6.9 Kummervolle Sorge um das eigene Aussehen: Körperdysmorphe Störung. . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Eingebildete Kranke im Fokus: Hypochondrische Störung . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Übersicht über somatoforme Störungen und ihre Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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7 Hilfe zur Selbsthilfe: Alle Chancen der Therapie nutzen! . . . . . . . 129 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Was läuft zwischen Seele und Körper ab? . . . . Aha-Erlebnisse bei Feedback-Übungen. . . . . . Gefangen im Teufelskreis. . . . . . . . . . . . . . . . Von Biographie und Symptom zur Therapie . . Verunsicherung auf beiden Seiten abbauen . . Fünf Regeln für den Umgang zwischen Arzt und Patient . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Minimale Intervention in Kleingruppen . . . .

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8 Erfolge mit der kognitiven Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.1 Ablenken und Umlenken . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.2 Schlechte Gedanken ablösen durch gute Gedanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8.3 „Krankheitsgewinn“ ist kontraproduktiv . . . . 149

Nützliche Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

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Vorwort

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Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser, die moderne Medizin hat in den letzten hundert Jahren dank naturwissenschaftlicher Forschung und Technik unglaubliche Fortschritte gemacht. Sie hat viele neue Wege eröffnet, um Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln, die über Jahrtausende hinweg ärztlicher Kunst unzugänglich waren. Sie hat aber auch noch viele weiße Flecken auf der medizinischen Landkarte hinterlassen, die mit den Mitteln exakter Wissenschaft bisher nur unzureichend mit Farbe zu versehen sind. Wenn es um die komplexe Interaktion von Leib und Seele geht, bleiben viele Fragen offen. Psychosomatisch orientierte Ärzte haben sich um Antworten bemüht, aber über viele Jahre hinweg nicht ausreichend Unterstützung bei den rein naturwissenschaftlich orientierten Kollegen gefunden. Um hier zu neuen Erkenntnissen zu kommen, bedarf es neuer Forschungsansätze auf interdisziplinärer Basis. Das Beharren auf alten Glaubensbekenntnissen führt ebenso wenig weiter wie eingleisig betriebene Forschung.

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Vorwort

Daher bedarf es der Zusammenarbeít der besten Forscher in den Bereichen der Physiologie und Molekularbiologie, der Humangenetik und Inneren Medizin, der Psychiatrie und Neurologie, der Psychologie und Psychotherapie, um die Rätsel zu lösen, die bis heute mit psychosomatischen Krankheitsbildern verbunden sind. Die sogenannten somatoformen Störungen gehören dazu. Als kritischer Beobachter und Berichterstatter für öffentliche Medien und medizinische Fachzeitschriften auf nationalen und internationalen Kongressen habe ich viele engagierte Ärzte getroffen, die sich mit ihren Möglichkeiten um die Beantwortung offener Fragen bemüht haben. Meist haben sie viele Widerstände und nur wenig Unterstützung erfahren. In den letzten Jahren ist jedoch Bewegung in die Szene gekommen, die Hoffnung für die Zukunft verheißt. Leib und Seele sind eigentlich eine Einheit. In der Medizin fällt es jedoch immer noch schwer, Brücken zu bauen zwischen Leib und Seele. Es fehlt jedoch immerhin nicht an Versuchen zum Brückenschlag.

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Vorwort

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Mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie kann heute vielen Patienten geholfen werden, bei denen der „Arzt nichts findet“, jedenfalls „nichts Organisches“. Gefordert ist aber nicht nur das Engagement von Ärzten und Psychotherapeuten, sondern auch die Mithilfe der Betroffenen. Ihnen widme ich dieses Buch mit den Wünschen um mehr Einsicht, mehr Geduld und mehr Erfolg auf beiden Seiten. Im Frühjahr 2008

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Wilhelm Girstenbrey

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1 Krankheit im Wandel der Geschichte 1.1 Kranksein – wo, wann, wie und warum? Gesundheit ist des Menschen höchstes Gut, heißt es. Welche Art von Gut ist dann Krankheit? Noch im 19. Jahrhundert predigten romantisch-religiös fixierte Vertreter einer vorwissenschaftlichen Medizin, dass Krankheit Ausfluss der Sünde sei. Es gab die unterschiedlichsten Schulen, die dem kranken Menschen Heilung versprachen, dieses Versprechen jedoch nur selten einhalten konnten. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts dämmerte dann die Morgenröte einer neuen naturwissenschaftlich fundierten Medizin herauf. Erstmals wurden inKranksein = Sünde, fektiöse Erreger in Form von Bakterien dieser Meinung als Auslöser von Infektionskrankheiten war man noch im 19. Jahrhundert. dingfest gemacht. Die Entdeckung von Robert Koch, dass der „Tuberkelbazillus“ verantwortlich ist für die gefürchtete, Leben vernichtende Schwindsucht, kam 1882 einer Revolution gleich.

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Kranksein – wo, wann, wie und warum?

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Damit war ein neuer Grundstock für das naturwissenschaftlich-medizinische Krankheitsmodell gelegt, das angesichts der erfolgreichen Bekämpfung der Infektionskrankheiten bis heute dominiert hat. Dieses so erfolgreiche Modell basiert auf der Annahme, dass für jede Erkrankung eine bestimmte und auch erkennbare Ursache existiert. Die Ursache liegt in einer Schädigung von Körperzellen oder Geweben oder beruht auf einer Entgleisung mechanischer oder biochemischer Regulationssysteme. Aufgrund der beobachteten Symptome gelangt der naturwissenschaftlich ausgebildete Arzt zu einer begründeten Diagnose und kann dafür auch eine begründete Therapie vorschlagen und durchführen. Dieses medizinische Erklärungsmodell für Krankheit setzt also ein eindeutiges Ursache-Wirkungs-Prinzip auf körperlicher Ebene voraus. So erfolgreich es sich im Hinblick auf die Infektionskrankheiten erwiesen hat, so begrenzt waren die Erfolge bei Erkrankungen, bei denen die Psyche des Menschen im Spiel ist. Die gilt vor allem für Krankheiten „multifaktorieller Genese“, bei denen also vielfältige Einflüsse psychosozialer Natur an einem Krankheitsprozess beteiligt sind.

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Krankheit im Wandel der Geschichte

1.2 Einheit von Leib und Seele In der Geschichte der abendländischen Philosophie lässt sich das sogenannte Leib-Seele-Problem bis in die Antike zurückverfolgen. In der Medizin wandte sich die Aufmerksamkeit zunächst nur weniger Ärzte erst im 20. Jahrhundert den Phänomenen der Psychosomatik zu (abgeleitet von griechisch psyche = Atem, Hauch, Seele und soma = Körper, Leib). Darunter wird heute die medizinische Disziplin verstanden, die sich mit den Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Determinanten befasst. Als Vater der modernen Psychosomatik wird in Deutschland der Arzt Georg Groddeck angesehen, der in seinem in Baden-Baden gegründeten Sanatorium nicht nur körperliche Massagen, sondern auch „Seelenmassagen“ durchführte in Form von „Lockerungen von Seelenverkrampfungen“ mit Hilfe der Psychoanalyse. Groddeck erweiterte damit Ansätze von Sigmund Freud über die Triebabfuhr: Psychische Erregung, die nicht adäquat verarbeitet oder angeführt werden kann, „springt“ in einen beliebigen Körperteil und wird dort umgewandelt in ein körperliches Symptom. Das körperliche Leiden ist demnach Ausfluss eines unbewussten Konfliktes oder Traumas.

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Sonderform der Psychosomatik: Somatoforme Störungen

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Verschiedene medizinische Schulen haben die psychosomatischen Theorien bis heute erweitert und teilweise auch bereichert. Dazu gehören die tiefenpsychologischen Schulen, philosophisch-anthropologische Ansätze, psychophysiologische, biopsychosoziale und salutogenetische Entwürfe. Aus der Fülle unterschiedlicher Ansätze wird bereits deutlich, dass das Problem wohl erkannt, eine allseits befriedigende Lösung aber noch nicht vorliegt.

1.3 Sonderform der Psychosomatik: Somatoforme Störungen Heute werden körperliche Beschwerden, die sich nicht oder nicht ausreichend auf eine organische Erkrankung zurückführen lassen, als sogenannte somatoforme Störungen (von griechisch soma = Körper, Leib und lateinisch forma = Form, Gestalt) zurück- Oft werden die Betroffenen mit geführt. Vielfach wird auch noch der somatoformen Begriff „funktionelle Störungen“ ge- Störungen als Hypobraucht in dem Sinne, dass eine körper- chonder bezeichnet. liche Funktion beeinträchtigt ist, ohne dass sich dafür eine organische Ursache finden lässt. Die verschiedenen ärztlichen Disziplinen haben sich damit immer schwer getan, konnten wenig helfen, waren aber immer sehr phantasievoll in der Erfindung neuer Bezeichnun-

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Krankheit im Wandel der Geschichte

gen wie vegetative Dystonie, psychovegetatives Syndrom, psychovegetative Labilität, vegetativ-endokrines Syndrom, vegetative Areflexie, vegetative Stigmatisation, Organneurose, psychogenes Syndrom, Somatisation, Neurasthenie usw. Betroffene, die „somatisieren“, sind in Arztpraxen meist wenig beliebt. Sie verlangen Erklärungen, Diagnosen und erfolgversprechende Therapien für subjektiv als unangenehm empfundene körperliche Symptome, für die der Arzt kein organisches Korrelat beibringen kann. Schätzungsweise jeder fünfte Arztbesuch steht in Zusammenhang mit einer somatoformen Störung. Der Patient leidet, aber der Arzt findet keine organische Ursache für die geschilderten Beschwerden. Der Patient ist von seinem Arzt enttäuscht und der Arzt ärgert sich über seinen schwierigen Patienten, dem er nicht selten eine eingebildete Krankheit unterstellt, Simulation oder auch psychogene Ursachen, von denen wiederum der Patient nichts wissen will. Denn Patienten, die unter somatoformen Störungen leiden, beharren meist hartnäckig auf organischen Ursachen ihrer unangenehmen Symptome, fühlen sich vom Arzt nicht ernst genommen oder halten ihn für inkompetent.

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Sonderform der Psychosomatik: Somatoforme Störungen

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Sie suchen einen anderen und noch einen anderen Arzt auf und setzen damit ein „Doctor-Hopping“ oder „DoctorShopping“ in Gang, das erhebliche Konsequenzen für das Gesundheitssystem hat: Gegenüber einem durchschnittlichen Patienten fallen sechs- bis 14-fach erhöhte Behandlungskosten an, verbunden mit einer durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit von sieben Tagen pro Monat. Somatoforme Störungen finden sich in vielen medizinischen Disziplinen, in der Allgemeinmedizin ebenso wie in der Inneren Medizin (z. B. Reizdarm-Syndrom, Fibromyalgie, Herzneurose), in der Frauenheilkunde (z. B. unklare Unterbauchbeschwerden), in der Urologie (z. B. Reizblase, Potenzprobleme) und in der Dermatologie (anhaltender Juckreiz, Hautausschlag). Frauen sind erheblich häufiger betroffen als Männer.

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2 Somatoforme Störungen 2.1 Umfangreiche Palette von Symptomen und Beschwerden Die Palette an körperlichen Symptomen, die bei somatoformen Störungen im Spiel sind, ist sehr umfangreich. Das fängt an mit relativ harmlosen Beschwerden wie Blähungen, Unverträglichkeit bestimmter Speisen, Menstruationsbeschwerden, Schwindelgefühlen, Herzklopfen, Beklemmungsgefühlen, Atemnot, Globusgefühl („Kloß im Hals“), reicht dann über Magen-Darm-Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bis hin zu starken Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen (vor allem Kopf, Schulter, Rücken, Brust). Es können auch bedrohlich erscheinende Symptome wie Sehstörungen, Bewusstlosigkeit oder nicht epileptisch bedingte Krampfanfälle vorliegen. Allen somatoformen Störungen ist gemein, dass die geschilderten körperlichen Beschwerden weder durch eine organische Erkrankung noch durch eine Verletzung, durch die Einnahme von Medikamenten beziehungsweise anderen Substanzen wie Nahrungsergänzungsmitteln oder durch Schädigung, ausgelöst durch chemische Substanzen und Allergene, erklärbar sind. Die Beschwerden sind jedoch nicht vorgetäuscht oder eingebildet – sie sind tatsächlich vorhanden, oft über Jahre hinweg und werden von den

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Umfangreiche Palette von Symptomen und Beschwerden

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Betroffenen als äußerst unangenehm empfunden. Das Berufsleben leidet darunter, in der Familie gibt es zunehmend Probleme, die Freizeitgestaltung ist beeinträchtigt. Somatoforme Störungen gehören zu den häufigsten gesundheitlichen Problemen in der allgemeinen Bevölkerung, bei denen psychosoziale Zusammenhänge im Spiel sind. Die Betroffenen deuten die aufgetretenen Symptome fast immer als bedrohliche Anzeichen einer organischen Erkrankung und suchen zunächst ihren Hausarzt auf, um die Symptome medizinisch abklären zu lassen. Wenn der Arzt nach körperlicher Untersuchung und den Ergebnissen von Harn- und Bluttests zum Ergebnis „o. B.“ (ohne Befund) kommt und mögliche psychische Ursachen anspricht, bekommt er vom Patienten nicht selten zu hören: „Aber Herr Doktor, ich bilde mir das doch nicht ein, ich bin doch nicht verrückt, mich schmerzt es hier und dort, und ich leide echt darunter …“ Manche Patienten haben über 100 ärztliche Kontakte hinter sich, ehe sie erstmals an einen Psychotherapeuten überwiesen werden. Dies empfinden viele Betroffene oft als zusätzliche Kränkung. Sie suchen lieber andere, organzentrierte Spezialisten auf und erhoffen von ihnen Aufklärung und Abhilfe für ihre körperlichen Beschwerden. Die Erfolge

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Somatoforme Störungen

bleiben fast immer aus. So werden mit der Zeit viele überflüssige, teilweise auch schädliche Untersuchungen und Behandlungen vorgenommen, ohne dass dem Patienten tatsächlich geholfen wird. Viele Betroffene haben einen langen Leidensweg hinter sich, bevor sie zu einem Psychotherapeuten kommen, der das erforderliche diagnostische und therapeutische Rüstzeug für eine erfolgversprechende Behandlung besitzt und gemeinsam mit dem Hausarzt ein sinnvolles weiteres Vorgehen absprechen kann. Ein vorschnelles „Psychologisieren“ ist ebenso fehl am Platz wie ein routinemäßiges „Somatisieren“. Geäußerte Symptome eines Patienten müssen zunächst immer auf der medizinischen Schiene abgeklärt werden. Erst wenn sich aus entsprechenden Untersuchungen kein plausibler Grund für vorhandene Beschwerden ergibt, sollte die Psyche ins Spiel gebracht werden. Vorsicht ist dabei angesagt, um Patienten nicht zu vergraulen, die beharrliche Vorurteile gegen psychologisch-psychiatrische Erwägungen haben. Die interdisziplinäre Forschung hat mittlerweile eine Reihe von Erkenntnissen hervorgebracht, die plausible, auch naturwissenschaftlich zu begründende Erklärungen bieten für Zusammenhänge zwischen Psyche und Soma.

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Ursachen somatoformer Störungen

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Das autonome oder vegetative Nervensystem ist in hohem Maße bei allen somatoformen Störungen beteiligt. Der Brückenschlag lässt sich auch auf neurobiologischer und biochemischer Ebene nachweisen. Die Forschung in diesem Bereich hat allerdings noch einen hohen Nachholbedarf zu befriedigen. Erste Schritte mit kontrollierten Studien für die Anwendung psychotherapeutischer Konzepte in Klinik und Praxis liegen immerhin vor. Betroffene dürfen hoffen. Einsicht in vorliegende Zusammenhänge wird jedoch auch von ihnen verlangt. Behandlungserfolge hängen in hohem Maße von der aufgebrachten Motivation ab.

2.2 Ursachen somatoformer Störungen Aufgrund des traditionellen medizinischen Krankheitsverständnisses sind die Betroffenen meist eigentümlich „blind“ für Probleme im zwischenmenschlichen Bereich oder für seelische Konflikte, die eine Rolle spielen können für aufgetretene unangenehme Symptome. Ursachen für das Auftreten somatoformer Störungen sind vor allem in vier Bereichen zu suchen, wie der Schweizer Internist und Psychotherapeut Peter Grob schildert:

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Persönlichkeit Häufig haben die Betroffenen Mühe, eigene Gefühle wahrzunehmen und zu benennen. Sie haben ein mechanistisches Selbstkonzept und machen organische Veränderungen oder die Umgebung für ihr Problem verantwortlich. Sie orientieren sich an den Ansprüchen anderer und erwarten von ihrer Umgebung die Lösung ihres Problems. Genetik Es gibt Hinweise darauf, dass eine gewisse angeborene Bereitschaft die Entstehung von somatoformen Störungen begünstigt. Traumatische Lebenserfahrungen Die Betroffenen haben im Verlauf ihres Lebens erfahren, dass sie nicht zu steuernden Kräften ausgeliefert waren und dass sich ihr Leben von einem Moment zum anderen fundamental verändern konnte. Aktueller Stress Akute Belastungen am Arbeitsplatz, in den zwischenmenschlichen Beziehungen und innerseelische Konflikte spielen eine ausschlaggebende Rolle. Die „Blindheit“ der Betroffenen für solche Stressoren macht es für sie oft schwierig, Einsicht über solche Zusammenhänge zu erlangen.

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Viele Diagnosen – schwierige Lösungen

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Das Verhältnis der von somatoformen Störungen Betroffenen zu ihren Ärzten und umgekehrt ist auf beiden Seiten von Ängsten überlagert. Der Patient hat Angst, dass seine Symptome auf eine schwere Krankheit (Krebs, Herzinfarkt) hindeuten. Er sucht Als Quelle somatoErklärung und Hilfe bei seinem Arzt. Der former Störungen werden die Persönlichkeit, Genetik, Arzt findet keine Anhaltspunkte für traumatische Lebenseine körperliche Erkrankung. Beide ha- erfahrungen und der ben Angst, sie könnten etwas verpassen, aktuelle Stress gesehen. und es könnte doch eine schwere Krankheit hinter den Symptomen stecken. Daraus entwickelt sich oft ein Teufelskreis von Ängsten, aber keine Lösung des Gesundheitsproblems.

2.3 Viele Diagnosen – schwierige Lösungen Der Arzt hat heute aus wissenschaftlicher Sicht diverse Möglichkeiten, die von seinem Patienten geäußerten Beschwerden formal einzuordnen. In dem internationalen Klassifikationssystem von Krankheiten firmieren somatoforme Störungen unter ICD-10 F45.0. Die Version der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 2006 erfasst zusätzlich eine Reihe von Unterkriterien (F45.1– 45.9). Weitere Abgrenzungen sind in dem amerikanischen System

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DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders = Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen) enthalten, reichen jedoch immer noch nicht aus, um dem breiten Spektrum geäußerter Beschwerden (darunter einfache, mittelschwere und vielfache Somatisierungs-Symptome) voll gerecht zu werden. In Deutschland wurden bereits im Jahr 2001 ergänzend dazu Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) vorgestellt, die in der Praxis weiterhelfen sollen. Nach den Kriterien des amerikanischen Systems werden innerhalb des DSM-IV unter dem Oberbegriff „Somatoforme Störungen“ jene Symptome geführt, die – nicht vollständig durch einen bekannten medizinischen Krankheitsfaktor bzw. die Wirkung einer Substanz erklärbar sind, – über das hinausgehen, was laut Anamnese, Untersuchung und Labor zu erwarten wäre, – nicht auf einer vorgetäuschten Störung oder Simulation beruhen. Zur näheren Charakterisierung werden 33 verschiedene Symptome aus den Bereichen Schmerzsymptome, MagenDarm-Symptome, sexuelle Symptome und pseudoneurologische Symptome angeführt. Abhängig von der Addi-

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Viele Diagnosen – schwierige Lösungen

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tion von Symptomen in der Vorgeschichte von Patienten wird dann auf das „Vollbild einer Somatisierungsstörung“ oder auf eine „undifferenzierte somatoforme Störung“ geschlossen. Inwieweit solche detaillierten Klassifizierungen in der Praxis hilfreich sind, sei dahingestellt. Daher sind eine Reihe weiterer Vorschläge gemacht worden, die teilweise Niederschlag in den deutschen AWMF-Leitlinien für Ärzte gefunden haben. Für die Diagnostik sollten vor allem folgende Vorschläge Beachtung finden: – Typische Symptome und mehrfache Beschwerden in unterschiedlichen Organsystemen, – wortreiche, klagsame, pedantische Beschreibung der Beschwerden ohne wesentliche affektive Beteiligung, – zusätzlich vorkommende „psychische Randsymptome“ wie innere Unruhe, Konzentrationsschwierigkeiten, Erschöpfbarkeit, depressive Verstimmung, Angst, Schlafstörungen, – eine lange Liste der zurückliegenden Krankengeschichte, – häufiger Arztwechsel („Doctor-Hopping“), – häufiger Wandel aufgetretener Symptome und Syndrome, – ähnliche Beschwerden von nahen Bezugspersonen, – auffällige Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektiven Befunden.

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Das Fahnden in diesen Bereichen nach möglicherweise zugrunde liegenden psychosozialen Ursachen somatoSowohl der Arzt former Störungen erfordert viel Zeit und als auch der Patient Geduld. Unter den heute üblichen Bebenötigen viel Zeit dingungen der „Fünf-Minuten-Medizin“ und Geduld, um eine ist da kaum etwas zu erreichen. Aber somatoforme Störung auch wenn sich ein Arzt die Zeit für tiezu erkennen. fer gehende Gespräche mit dem Patienten nimmt, besteht meist eine erhebliche Barriere zwischen Vorstellungen des Betroffenen und gewonnenen Einsichten des Arztes. Von beiden Seiten ist ein hohes Maß an Frustrationstoleranz erforderlich.

2.4 Vage Ahnungen aus dem Volksmund Dass bestimmte körperliche Symptome und Beschwerden etwas mit „Psyche“ zu tun haben können und mit Ärger am Arbeitsplatz, mit Problemen in der Partnerschaft, mit „Stress“ verbunden sind, spiegelt sich schon wider in alten überlieferten Redensarten: „Das ist mir auf den Magen geschlagen,“ klagt einer, der am Morgen herbe Kritik von seinem Chef einstecken musste, diesen aber aus verständlichen Gründen nicht auf ähnliche

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Vage Ahnungen aus dem Volksmund

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Weise anfahren konnte. Er kann nicht „aus der Haut fahren“, er muss die aus seiner Sicht unberechtigte Kritik „einstecken“ und „verdauen“. Er steckt sie also in den Magen, wo sie sich als unverdaubar erweist und zu Magenschmerzen führt. Die Auseinandersetzung hat bei ihm eine Stressreaktion ausgelöst mit der Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin). Dieses in der Entwicklungsgeschichte des Menschen zustande gekommene Regulationssystem soll den Körper kurzfristig zu erhöhter Leistung anspornen, zu erhöhtem Herzschlag, zu erhöhter Muskelkraft, um zu fliehen oder zu kämpfen. Der Ansporn durch die Stresshormone gelangt allerdings bei der Auseinandersetzung mit dem Chef nicht zur Wirkung, weil der untergeordnete Angestellte seinem Chef nicht ohne weiteres einen Faustkampf liefern kann, obwohl er dies innerlich gerne möchte. Eine adäquate Triebabfuhr ist also nicht möglich. Die beteiligten Stresshormone laufen dann zwar nicht „ins Leere“, sondern sie suchen sich Betätigung in anderen hormonalen und biochemischen Regelkreisen. Damit erhöhen sie beispielsweise die Sekretion von Magensäure, was dem Betroffenen „sauer aufstößt“. Denn er ist noch länger „sauer“ auf seinen Chef. Der akute Stress entgleist zum

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chronischen Dysstress und damit zur Komponente einer somatoformen Störung. Wenn der Angestellte seinem Chef „richtig“ die Meinung sagen könnte, gäbe es womöglich keine somatoformen Beschwerden.

Ähnliches spielt sich ab, wenn der Mensch anhaltend eine „Wut im Bauch“ verspürt, wenn ihm etwas „die Kehle zuschnürt“ oder „die Sprache verschlägt“. Wenn sich Erlebnisse ständig wiederholen, die mit solchen Empfindungen verbunden sind, ohne dass eine adäquate Auseinandersetzung damit erfolgt, entwickelt sich mit der Zeit eine Neurose. Eine dabei regelmäßig auftretende körperliche Missempfindung in bestimmten Organbereichen wurde früher als „Organ neurose“ bezeichnet und firmiert heute unter dem Oberbegriff „Somatoforme Störung“: Der Ärger mit dem Chef hat körperliche (somatische) Gestalt (forma) angenommen im Magen des Angestellten.

2.5 Wenn das Herz nicht zum Herzen findet Einen Sonderfall somatoformer Störungen stellt die „symbolhafte Somatisierung“ dar, bei der es zu einer „Konversion“ von Symptomen kommt: Körperliche Symptome bringen hier symbolhaft ein unbewusstes innerseelisches Thema

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Brücke zwischen Psyche und Soma

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zum Ausdruck. Enttäuschte Liebeswünsche kommen beispielsweise in Herzschmerzen zum Ausdruck. Wer andererseits einer innerlich abgehakten Beziehung entfliehen, diesem Impuls jedoch nicht nachkommen kann, verspürt eine Muskelschwäche in seinen Beinen. Die Betroffenen nehmen den Kern der Botschaften aufgetretener Symptome meist nicht wahr und leiden dauerhaft darunter. Solche „Konversionsneurosen“ äußerten sich früher oft sogar in drama- Auch der Herzschmerz aus Liebestischen Lähmungen, plötzlicher Ertau- kummer ist eine bung oder Erblindung. Heute werden in somatoforme Störung. dem Zusammenhang eher diskrete Symptome beobachtet wie umschriebene Gehstörungen, begrenzte Gesichtsausfälle oder ständige unangenehme Ohrgeräusche (Tinnitus).

2.6 Brücke zwischen Psyche und Soma Im Gespräch zwischen Arzt und Patient sollten vor diesen Hintergründen nicht vorschnell psychogene Aspekte ins Spiel gebracht werden. Der Patient, der glaubhaft unter bestimmten körperlichen Beschwerden leidet, muss natürlich zunächst einer angemessenen, unter Umständen auch ausgedehnten körperlichen Untersuchung unterzogen wer-

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den. Wenn dabei nichts gefunden wird, sollten solche Untersuchungen durch den gleichen Arzt oder andere Spezialisten aber nicht mehrfach wiederholt werden, da die Gefahr einer weiteren Verfestigung und Chronifizierung der körperlichen Symptomatik besteht. In der heutigen Zeit sollte im Gespräch zwischen Arzt und Patient von dem modernen Brückenschlag zwischen psychobiologischer und naturwissenschaftlicher Forschung Gebrauch gemacht werden. Dafür bietet sich in erster Linie das beschriebene Stress-Modell an. Ein zunächst abwehrender Patient („Aber Herr Doktor, ich bin doch nicht verrückt!“) begreift nach stufenweiser Aufklärung über mögliche psychosoziale, psychophysiologische beziehungsweise neurobiologische Zusammenhänge, was seiner organisch manifesten Symptomatik tatsächlich zugrunde liegen kann. Diese Akzeptanz ist Voraussetzung für eine ausreichende Motivation zur Psychotherapie. Erfolgsnachweise liegen für verschiedene Therapieformen vor, derzeit am überzeugendsten für eine sogenannte kognitive Verhaltenstherapie. Nähere Angaben dazu finden sich in einem späteren Kapitel. Die Psychotherapeuten Winfried Rief und Wolfgang Hiller haben ein Modell für den bei somatoformen Störungen

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ablaufenden Aufschaukelungsprozess (Teufelskreis) vorgestellt. Ausgehend von einmaligen Auslösern (wie einer unangenehmen Information oder einer durchgemachten Erkrankung) oder von wiederholten Auslösern, den sogenannten Triggern (beispielsweise infolge physiologischer Erregung), werden vermehrt körperliche Reaktionen oder Veränderungen wahrgenommen (zum Beispiel vorübergehender Anstieg der Herzfrequenz, Jucken am Arm). Dieses aufgetretene Symptom wird dann von dem Betroffenen als bedrohlich unerträglich oder nicht beeinflussbar fehlinterpretiert: „Meine Kopfschmerzen sind Ausdruck einer schlimmen Erkrankung, ich glaube, ich leide an einem Hirntumor“ oder „Mein Herzrasen oder Herzstolpern ist Anzeichen eines Herzinfarktes“. Darauf reagiert der Betroffene auf zweifache Weise: – Die bewusst oder unbewusst zustande gekommene Bewertung der aufgetretenen Symptome lenkt erhöhte Aufmerksamkeit auf körperliche Abläufe, führt zu weiterer physiologischer Erregung und damit Verstärkung der Symptomatik. Körperliche Empfindungen werden also erst durch die gedankliche Wertung zu tatsächlichen Beschwerden.

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– Ängste um die Gesundheit führen zu einem zwar „gut gemeinten“, jedoch äußerst problematischen abnormen Krankheitsverhalten. Beide Reaktionsformen münden in einen Aufschaukelungsprozess von Fehlinterpretationen körperlicher Missempfindungen, von Fokussierung der Aufmerksamkeit auf bestimmte Körperregionen und verstärkter Der Betroffene „lernt“ körperliche Wahrnehmung von Symptomen – der Missempfindungen Teufelskreis schließt sich. Zugrunde liefalsch zu interpre- gen ständige Lernprozesse des autonotieren: der Kopf- men oder vegetativen Nervensystems. schmerz wird Aus dieser Tatsache erwächst jedoch auch so zum Hirntumor. Hoffung: Funktionen des autonomen Nervensystems können nämlich nicht nur gelernt, sondern auch verlernt werden. Dies ist die Basis einer kognitiven Verhaltenstherapie. Manche Betroffene entwickeln ein abnormes Krankheitsverhalten, das das Aufschaukeln zusätzlich verstärkt, sie steigern sich weiter in eine Krankheit hinein durch – übermäßige Besorgnis vor schwerer Krankheit, – fortwährende Suche nach weiterer medizinischer Hilfe, – Drängen nach weiteren unnötigen medizinischen Untersuchungen,

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– Einnahme von Medikamenten, die nicht indiziert sind, aber zusätzliche Nebenwirkungen aufweisen, – Vermeidung körperlicher Anstrengung, – Inanspruchnahme von Krankheitstagen, – Entwicklung von Schonverhalten, – Krankheitsgewinn im Sinne von Rückzug aus der „Schusslinie“, – Einschränkung von Freizeitunternehmungen und sozialen Kontakten. Aus Untersuchungen weiß man, dass das abnorme Krankheitsverhalten kaum in einer Wechselbeziehung zur medizinischen Schwere der Störung steht. Stattdessen ist es offenbar hochgradig von persönlichen Einstellungen und anderen kognitiven Aspekten abhängig.

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3 Wie entstehen somatoforme Störungen? 3.1 Das „Biologische“ im „Psychischen“ Mit den sogenannten „Amplifikationstheorien“ lassen sich nicht alle Aspekte somatoformer Störungen erklären. Die Annahme, dass kein medizinischer Befund für aufgetretene Symptome verantwortlich ist, kann auch zu Missverständnissen führen. Denn in einigen wissenschaftlichen Studien über das Phänomen ist doch auch etwas „Organisches“ entdeckt worden. Alle somatoformen Symptome werden von einer Vielzahl zentraler, autonomer und peripherer physiologischer Veränderungen begleitet. Florian Pilger ist auf eine Reihe biologischer Wechselbeziehungen eingegangen, die bei Syndromen gefunden worden sind, die eine Verwandtschaft mit somatoformen Störungen aufweisen. Dazu zählen Befunde aus dem Bereich der Endokrinologie, der Immunologie und der Biochemie. Wenn davon auszugehen ist, dass chronischer psychosozialer Stress somatoforme Störungen auslösen kann, muss sich die wissenschaftliche Forschung zunächst den möglicher-

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Das „Biologische“ im „Psychischen“

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weise zugrunde liegenden Regulationsmechanismen zuwenden. Sie spielen sich vor allem auf der hypothalamischhyphophysär-adrenalen Achse (HPA-Achse) ab, die in Verbindung zum Zentralen Nervensystem (ZNS) steht: Vom Hypothalamus (einem Teil des Zwischenhirns) wird aufgrund eines zentralen Reizes ein Botenstoff (Corticotropin-Releasing-Hormon = CRH) an die Hypophyse (Hirnanhangdrüse) abgesandt. Die Hypophyse antwortet darauf mit der Ausschüttung von Kortikotropin (Adrenocorticotropes Hormon = ACTH), das auf die Nebenniere einwirkt. Das Nebennierenmark antwortet mit der Bildung der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin, die Nebennierenrinde mit der Bildung von Cortisol, einem Hormon, dessen Blutkonzentration bei bestimmten Erkrankungen verändert sein kann. Dieses hormonale Regulationssystem ist einem Rückkopplungsmechanismus unterworfen, dessen Abläufe daher auch mit einem Teufelskreis bei somatoformen Syndromen in Verbindung gebracht werden können. In den letzten Jahrzehnten sind vor diesem Hintergrund verschiedene Untersuchungen vorgenommen worden, inwieweit unterschiedliche Werte von Hormonspiegeln Be-

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deutung besitzen für die Diagnostik bestimmter somatoformer Syndrome. Die Aufmerksamkeit wandte sich zunächst dem Cortisol zu, das mit verringerter Schmerzwahrnehmung in Verbindung steht. Tatsächlich wurde bei einigen somatoformen Störungen ein sogenannter Hypocortisolismus festgestellt, eine erniedrigte Konzentration des Cortisols. Betroffen waren beispielsweise Patienten, die an einem Fibromyalgie-Syndrom, einem chronischen Erschöpfungssyndrom, an chronischen Unterbauchschmerzen oder an einer posttraumatischen Belastungsstörung litten. Chronischer Stress kann offenbar zu einer Erschöpfung der HPA-Achse und damit der verminderten Freisetzung von Cortisol führen. Zunächst werden durch psychischen Stress erhöhte Cortisolkonzentrationen hervorgerufen, die aber nicht dauerhaft aufrechterhalten werden können, weil die Kapazität der Nebennierenrinde zunehmend erschöpft wird. Verringerte Cortisolspiegel führen zu verstärkter Schmerzwahrnehmung, wenn die protektive Wirkung des Hormons nicht mehr in ausreichendem Maße vorhanden ist. Möglicherweise besteht bei manchen Menschen auch eine verringerte Sensitivität für die schmerzstillende Wirkung des Cortisols. Die bisher vorliegenden endokrinologischen Befunde sind jedoch noch nicht eindeutig genug

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für eine sichere Differenzialdiagnose, weil auch abweichende Befunde festgestellt worden sind. Auch immunologische Befunde sind bei Patienten mit somatoformen Störungen näher untersucht worden. Eine Vielzahl unterschiedlicher Abweichun- Immunsystem und gen immunologischer Faktoren wurde Konzentration bei Betroffenen mit Fibromyalgie-Syn- bestimmter Aminodrom und chronischem Erschöpfungs- säuren spielen offenbar syndrom gefunden. Aus den bisherigen eine Schlüsselrolle Erkenntnissen lässt sich ablesen, dass das bei somatoformen Störungen. Immunsystem offenbar eine Schlüsselrolle bei somatoformen Störungen spielt. Die genauen zugrunde liegenden Spielregeln werden von der wissenschaftlichen Forschung jedoch noch nicht voll verstanden. Die Konzentration bestimmter Aminosäuren scheint ebenfalls eine Rolle bei somatoformen Störungen zu spielen. Hinweise ergaben sich vor allem für den Neurotransmitter Serotonin, der aus der Vorläufersubstanz Tryptophan gebildet wird. Die Konzentrationen beider Stoffe sind bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) im Blut, aber auch im Liquor (der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit) reduziert. Durch eine Vorenthaltung der essentiellen Aminosäure Tryptophan in der Nahrung kann bei vielen, aber nicht bei

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allen FMS-Betroffenen eine Reduktion von Serotonin im Zentralen Nervensystem erzeugt werden. Offenbar spielen zusätzlich genetische Faktoren bei diesem Phänomen eine Rolle. Der heutige Stand der Forschung in diesem Bereich erlaubt noch keine endgültigen Aussagen. Es liegen jedoch viele Hinweise auf die Rolle erniedrigter Blutkonzentrationen von Tryptophan/Serotonin und anderer Aminosäuren bei der Ausprägung des Fibromyalgie-Syndroms vor. Serotoninmangel in Verbindung mit Erschöpfung der Muskelenergie kann bereits viele der beim Fibromyalgie-Syndrom beobachteten Symptome hervorrufen, die dem sogenannten Weichteilrheumatismus zugeordnet werden. Bei Betroffenen mit Fibromyalgie fanden sich auch Hinweise auf pathologisches Schlafverhalten, messbar mit dem Elektroenzephalogramm (EEG), und auf eine mit moderner Gefäßdarstellung festgestellte verminderte Durchblutung in Bereichen des Zwischenhirns. Bei vielen FMS-Patienten fanden sich weitere abweichende biochemische Befunde, die an einer „Störung der Muskulatur“ beteiligt sein können. Das chronische Erschöpfungssyndrom steht anscheinend auch in Zusammenhang mit dem Mangel an bestimmten

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Nahrungsbestandteilen wie B-Vitaminen, Vitamin C, Magnesium, Natrium, Zink, L-Tryptophan, L-Carnitin, Coenzym Q10 und essentiellen Fettsäuren. Inwie- Bei chronischem weit solche Faktoren das Syndrom mit Erschöpfungssyndrom bedingen oder aber dadurch bedingt herrscht oft ein Mangel werden, bleibt bisher offen. In dieser an B-Vitaminen, Richtung wurden immerhin Behand- Vitamin C, Magnesium, Natrium und Zink. lungsversuche mit sogenannten Omega3-Fettsäuren vorgeschlagen, die vor allem in Fisch enthalten sind. Es gibt also mittlerweile eine Reihe von Organbefunden, die für eine Brückenfunktion zwischen Psyche und Soma bei somatoformen Störungen in Frage kommen. Der derzeitige Wissensstand reicht jedoch noch nicht aus für eine Umsetzung in der medizinischen Praxis. Ein einheitliches und in sich schlüssiges psychobiologisches Modell für Somatisierungs-Syndrome steht noch aus. Die bisher vorhandenen Hinweise können immerhin zur Erklärung für Behandlungserfolge mit der kognitiven Verhaltenstherapie herangezogen werden. Vermutete psychophysiologische Zusammenhänge können mit den Methoden des sogenannten Biofeedback einem unter somatoformer Störung leidenden Patienten eindrucksvoll demonstriert

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werden und führen meist zu einem „Aha“-Erlebnis, aus dem eine bessere Motivation für eine Behandlung auf Basis der kognitiven Verhaltenstherapie erwachsen kann. Über die erzielten längerfristigen Therapierfolge mit dieser Methode wird im Kapitel „Therapie“ näher eingegangen.

3.2 Wie kommt es zur „Somatisierung“? Offenbar besteht bei Menschen, die infolge verschiedener psychosozialer Belastungsfaktoren zum „Somatisieren“ neigen, ein besonders ausgeprägter Austausch von Informationen zwischen Gehirn und bestimmten Organen des Körpers. Als Schaltstelle werden Regionen des Zwischenhirns vermutet, wo eintreffende chronische Reize im Sinne von psychosozialem Stress auf die „somatische Schiene“ umgelegt werden und sich in Organen wie Magen, Darm, Herz, Leber, Muskulatur, Haut usw. manifestieren. Beim Betroffenen findet dabei eine anscheinend unbewusste Spaltung statt: Die auslösende Gemütsbewegung (zum Beispiel Angst) wird verdrängt, das ursprünglich akut in Erscheinung getretene Symptom (wie Herzrasen, Schmerz, Schwitzen) rückt ins Zentrum und wird zur chronischen Belastung.

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Wie kommt es zur „Somatisierung“?

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Psychische Ursachen körperlicher Beschwerden werden umgelenkt und auf organische Prozesse projiziert. So äußern sich also empfindliches Innenleben, unerfüllte Erwartungen, Schuldge- Stress kann Muskelverspannungen fühle, Traurigkeit, Beziehungsprobleme auslösen, die dann usw. in empfindlichem Magen, Durch- chronisch werden blutungsstörungen, eingeklemmtem Nerv, können. vergrößerter Leber, Verwachsungen usw. Bei einem Menschen, der längere Zeit einer zu hohen Belastung ausgesetzt ist (beispielsweise in Beruf oder Familie) und sich selten Ruhepausen gönnt, kann es zu Verspannungen der Muskulatur, zu Verkrampfungen und Fehlsteuerungen der inneren Organe kommen. Der Körper reagiert darauf häufig anders als das Bewusstsein. Den Zusammenhang zwischen Stress und körperlicher Reaktion nehmen aber viele Patienten nicht wahr, weil sie sich sagen „Das schaffen andere auch“ oder „Da muss ich einfach durch“. Eine spontan oder infolge von Stress aufgetretene körperliche Veränderung (zum Beispiel beschleunigter Herzschlag) wird wahrgenommen und als gefährlich fehlinterpretiert (wie Angst vor Herzinfarkt). Die Hineinsteigerung in Angstgefühle führt zur Ausschüttung von Stresshormonen, die wiederum eine Steigerung des Herzschlags hervor-

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ruft. Der Betroffene ist irritiert und denkt „Tatsächlich, es wird immer schlimmer“. Mit der weiteren Ausschüttung von Stresshormonen wächst die innere Anspannung, die Missempfindungen sind Anlass zu einem Arztbesuch. Die Aussage des Arztes beim Schreiben eines EKG „Wir müssen einen Herzinfarkt ausschließen“ verstärkt die Ängste des Patienten weiter. So oder ähnlich kann sich ein Teufelskreis zwischen „Psyche“ und „Soma“ abspielen. Die Wahrnehmung körperlicher Symptome, die als bedrohlich empEin beschleunigter Herzschlag wird als Vor- funden werden und mit der Bereitschaft bote eines Herzinfarktes verbunden sind, rasch einen Arzt aufzufehlinterpretiert, aus suchen, wird auch durch die LebensAngst erhöht sich der geschichte des Menschen bestimmt. Ein Herzschlag – der Anfang Mensch sorgt sich eher um sein Herz, eines Teufelskreislaufes. wenn er Angehörige hatte, die herzkrank waren und womöglich in seiner Anwesenheit verstorben sind.

3.3 Krankheiten können „erlernt“ und auch „verlernt“ werden Schon Erlebnisse im Elternhaus können für einen Heranwachsenden im Sinne eines Modells prägend sein. Dies trifft

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Krankheiten können „erlernt“ und auch „verlernt“ werden

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zu, wenn zum Beispiel in der Familie viel über körperliche Beschwerden geklagt worden ist, und der davon Betroffene übermäßig viel Schonung von Seiten der anderen Familienmitglieder erfahren hat. Ein junger Mensch kann daraus die Lehre ziehen: Wenn ich krank bin, dann sorgen sich alle um mich, es lohnt sich anscheinend, krank zu sein. Vor diesem Hintergrund kann sich später eine übermäßig hohe Empfindlichkeit und Intoleranz gegenüber körperlichen Missempfindungen einstellen. Akut verspürte Symptome können sich verfestigen und werden chronisch im Sinne einer somatoformen Störung. Körperliche Missempfindungen können auf vielfältige Weise ausgelöst werden. Sie äußern sich als Begleiterscheinung intensiver Gefühle, zum Beispiel in Form von Herzklopfen oder Muskelverspannungen bei Angst und Aufregung. Sie stellen Stresssymptome dar und bewirken Zittern der Hände oder häufiges Wasserlassen bei hohem Leistungsdruck. Sie können auf geringe körperliche Fitness zurückgehen, beispielsweise auf Atemnot beim Treppensteigen bei einer unsportlichen Person. Sie können auch infolge körperlicher Fehlhaltungen oder Bagatellerkrankungen entstehen, so etwa bei einer Person, die bereits ein harmloses Kratzen im Hals als Zeichen einer ernsthaften Kehlkopferkrankung missdeutet.

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Ein „Symptom“ kann auch dadurch entstehen, dass ein Mensch durch spezielle Informationen (zum Beispiel Fernsehsendungen oder Zeitschriftenartikel über eine schwere Krankheit) angeregt wird, den eigenen Körper genauer zu beobachten. Er horcht in sich hinein und überprüft an verschiedenen Stellen des Körpers, ob sich bei ihm etwas von dem Gehörten, Gesehenen oder Gelesenen wiederfindet. Durch die damit verbundene verstärkte Aufmerksamkeit auf den eigenen Körper wachsen sich bereits kleinste Missempfindungen zu einer gefährlichen Bedrohung aus. Ein Engegefühl im Hals, Druck oder Stechen im Brustbereich, Rötung der Haut oder Schmerzempfindungen der Muskulatur werden überempfindlich wahrgenommen und als bedrohliche Krankheitssymptome interpretiert. Die Erkenntnisse, dass auf solche Weise Krankheiten „erlernt“ werden können, haben letztlich auch zu neuen Ansätzen der Behandlung geführt, die auf lerntheoretischen Konzepten beruhen. Krankheiten im Sinne von somatoformen Störungen können demnach auch „verlernt“ werden. Die kognitive Verhaltenstherapie, von der später ausführlicher die Rede sein wird, beruht auf einer solchen lerntheoretischen Basis.

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4 Störungen in der Arzt-Patienten-Beziehung 4.1 „Schwierige“ Patienten für den Arzt Bei Patienten, die unter einer sogenannten Somatisierungsstörung leiden, treten über einen längeren Zeitraum immer wieder körperliche Symptome auf, für die keine organische Ursache gefunden werden können. Die Symptome wechseln häufig in ihrer Qualität, und es sind oft verschiedene Organsysteme betroffen. Es treten beispielsweise über mehrere Monate verteilt verschiedene Beschwerden auf: Schwere Bronchitis, Mattigkeit und Erschöpfung, Schmerzen beim Wasserlassen, Übelkeit und aufgeblähter Bauch. Die Betroffenen grübeln viel über ihre Symptome und die möglicherweise dahinter stehenden Krankheiten. Sie suchen häufig Ärzte auf und ziehen sich innerhalb des Familien- und Bekanntenkreises zurück. Für den behandelnden Arzt gelten Patienten mit Somatisierungsstörungen aus verschiedenen Gründen als „schwierig“: – Sie präsentieren wiederholt die gleichen, aber auch unterschiedliche körperliche Symptome. – Sie verlangen hartnäckig weitere medizinische Untersuchungen.

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Störungen in der Arzt-Patienten-Beziehung

– Sie verleugnen den Einfluss psychosozialer Faktoren. – Sie weisen eine hartnäckige Abwehrhaltung zu Affekten und Emotionen auf. – Sie sind leicht gekränkt und frustriert. – Sie stellen immer wieder die Vertrauensfrage. – Sie haben zunehmend Probleme innerhalb der Familie.

4.2 Typische Klagen im Internet Im Internet finden sich typische Beispiele für komplexe Somatisierungsstörungen sowie für die „Arzt-Odyssee“ der Betroffenen, zum Beispiel unter www.med1.de/Forum. Da schreibt der Blogger „Tyrax“: Hallo, ich weiß nicht, wo ich anfangen soll … Vor etwa zwei Monaten bin ich fast in Ohnmacht gefallen (habe hyperventiliert). Wie es dazu kam? Ich hatte zu dieser Zeit starke Schmerzen im linken Hoden und auch im Leistenbereich, sobald ich mein linkes Bein anzog. Ich habe mich daraufhin im Internet erkundigt und festgestellt, dass dies alles Symptome für Hodenkrebs sein könnten. Ich wurde in diesem Moment ganz blass im Gesicht, bekam Panik, mir wurde fast schwarz vor den Augen und ich wäre fast ohnmächtig geworden. Der Notarzt am Telefon meinte, dass ich hyperventiliert

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Typische Klagen im Internet

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habe und dass es nichts Schlimmes sei. Bis zum Termin bei meinem Hausarzt vergingen fünf Tage. Das waren fünf Tage, in denen ich höllische Angst hatte, dass mein Leben bald zu Ende sein könnte. Zu diesem Zeitpunkt fing auch mein Bauch an zu schmerzen. Der Hausarzt überprüfte per Ultraschall meine Hoden und meine Organe und stellte fest, dass ich einen leichten Leistenbruch erlitten hätte, der in zwei bis drei Wochen wieder verheilt sein würde und nicht problematisch sei. Meine Organe wurden auch überprüft mit dem Ergebnis, dass alles in bestem Zustand sei. Er hat nur eine überhöhte Säureproduktion im Magen festgestellt, die er auf starken Kaffeekonsum (eher weniger der Fall bei mir) zurückführte. Er meinte, dass es mir bestens ginge und keine weiteren Tests nötig wären. Ich forderte zusätzlich einen Bluttest. Meine Beschwerden in der Bauchgegend wurden zwischenzeitlich stärker. Plötzlich schmerzte nicht nur die Stelle oberhalb des Bauches, sondern ich bekam noch starkes Seitenstechen sowohl links als auch rechts. Ich vermutete eine Darmkrankheit und bekam wieder Panikanfälle. Die Blutwerte waren optimal, demnach war ich absolut gesund und es gab keinerlei Anzeichen einer Krebserkrankung. Da die Schmerzen weiterhin existierten und mein Stuhlgang recht unregelmäßig war, wurde ich zu einem Internisten überwiesen, der eine Gastroskopie (Magenspiegelung) durchführen sollte.

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Der Internisten stellte fest, dass ich am Reizdarm-Syndrom leide. Er gab mir ein Rezept für Flohsamen, die sollten helfen, den Darm zu beruhigen. Mir ging es direkt nach diesem Arztbesuch besser, ich bekam einen festen Stuhl, machte viel Sport und achtete auf meine Ernährung. In der letzten Woche allerdings war ich starkem Stress ausgesetzt und spürte wieder einen leichten Schmerz, der sich bis zum heutigen Tage sehr verstärkt hat. Meine Angst nahm in den letzten Tagen stark zu, dass ich an einer schlimmen Darmkrankheit erkrankt sein könnte. Hier nochmals die Symptome: Ziehen auf der rechten Seite unterhalb der Rippen (fühlt sich an wie Seitenstechen). Krampfartiger Schmerz oberhalb des Bauchnabels vor allem, nachdem ich sehr viel Wasser getrunken habe. Ziehen auf der linken Seite unterhalb der Rippen, das sich teilweise bis zum Rückenbereich bemerkbar macht. Morgens nach dem Aufwachen Schmerzen im Unterleib (ich schlafe auf dem Bauch). Häufiges Aufstoßen und Blähungen. Sollte ich eventuell einen Therapeuten kontaktieren oder eher nochmals einen Arzt aufsuchen, der mich nochmals gründlich untersucht? Gruß, Tyrax

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Antworten im Internet-Blog kamen noch am gleichen Tag: Hi, Tyrax, kann Dich gut verstehen. Mir ging es ebenso. Hatte vor etwa einem Jahr Durchfälle und Bauchschmerzen, die dann plötzlich ohne Therapie wieder weggingen. Im Januar fing es wieder an und die Symptome wurden immer schlimmer. Meine Theorie: Bauchspeicheldrüsenkrebs. Sehr schwierig zu diagnostizieren und noch schwieriger zu therapieren. Natürlich fand kein Arzt einen Anhaltspunkt für meine Theorie. Es wurden alle möglichen Untersuchungen gemacht. Außer einem CT, dafür bekam ich dann keine Überweisung, da es eindeutig psychisch wäre. Medikamente will ich nicht, zurzeit mache ich eine Psychotherapie. Weiß noch nicht, ob das was bringt. Seit etwa drei Monaten denke ich, dass ich Krebs habe und nicht mehr lange lebe. Auch ich habe richtige Panikattacken. Seit einigen Wochen haben sich meine Beschwerden stark verbessert. Aber meine Angst ist geblieben. Schreib mal wieder, wie es Dir geht. Kayes

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Blog an Tyrax und Kayes Hallo ihr beiden, ihr leidet beide an einer somatoformen Störung mit leichter hypochondrischer Ausprägung. Die Symptome sind ganz typisch … Die gute Nachricht ist, ihr seid organisch völlig gesund – die schlechte Nachricht ist, ihr seid wirklich krank und diese Störung kann sehr leicht chronisch werden und mindert dann nicht weniger die Lebensqualität. Psychotherapie (und zwar Verhaltenstherapie) ist hier auf jeden Fall der richtige Weg, wenn ihr selbst nicht mehr da rauskommt. Ich muss es genau wissen, denn ich leide alle paar Jahre mal an diesem Syndrom. Das Gute bei mir ist, man hat bei den (oft unnötigen) Untersuchungen immer wieder frühzeitig mal was anderes entdeckt (zum Beispiel Darmpolypen). Also hat es sich bei mir doch gelohnt. Gute Besserung und LG P.P: Es gibt hierzu im WWW einige Selbsthilfegruppen morphy69

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5 Die Diagnose 5.1 Komplexe Diagnosen Die diagnostischen Kriterien für somatoforme Störungen sind ebenso wortreich und phantasievoll wie die Klagen der Betroffenen: – Somatisierungsstörungen (in der ICD-10-Klassifikation eingeordnet unter F 45.0) weisen meist einen jahrelangen Verlauf mit einer Vielzahl körperlicher Beschwerden auf, für die keine ausreichende somatische Erklärung zu finden ist. – Undifferenzierte somatoforme Störungen (F 45.1), bei denen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monate anhaltende multiple und körperliche Symptome vorliegen, treten wesentlich häufiger auf. Die für eine Somatisierungsstörung geltenden diagnostischen Kriterien sind jedoch nicht voll erfüllt. – Hypochondrische Störungen (F 45.2) werden vor allem bei Patienten angenommen, die primär an einer ängstlich getönten Überzeugung leiden, eine schwere Krankheit zu haben (wie Krebs, AIDS). Sie leiden weniger unter den Beschwerden selbst. – Somatoforme autonome Funktionsstörungen (F 45.3) werden auf verschiedene vegetativ innervierte Organe projiziert (zum Beispiel Herz-Kreislauf, Magen-Darm, Atmung, Geschlechtsorgane).

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Die Diagnose

– Somatoforme Schmerzstörungen (F 45.4) gehen auf psychische Ursachen zurück und werden häufig erst nach mehrjähriger Krankheitsdauer, nach verschiedenen Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen richtig eingeordnet. Darüber hinaus werden in der medizinisch-psychotherapeutischen Fachliteratur weitere somatoforme Störungen genannt. Dazu gehören die sogenannten Konversionsstörungen, bei denen im Vordergrund einige wenige neurologische Symptome stehen (beispielsweise Lähmungen, Missempfindungen auf der Haut, Bewegungsstörungen, Krampfanfälle), die nicht durch eine neurologische Erkrankung begründet sind, den Patienten aber erheblich in seinen Lebensfunktionen beschränken. Die sogenannte körperdysmorphe Störung manifestiert sich in einem übermäßigen Beschäftigtsein des Betroffenen mit angenommenen körperlichen Entstellungen oder „hässlichen“ Körperpartien, wobei eine solche Bewertung von den Personen in seiner Umgebung nicht geteilt wird.

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Gestaffelte Wege der Diagnostik

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5.2 Gestaffelte Wege der Diagnostik Betroffene, die unter einer somatoformen Störung leiden, sind zunächst am besten aufgehoben bei einem Hausarzt, Internisten oder Frauenarzt, der über Der erste Weg sollte Kenntnisse und Fertigkeiten im Sinne den Betroffenen der „psychosomatischen Grundversor- immer zum Hausarzt, gung“ verfügt. Reguläre Kenntnisse in Internisten oder diesem Bereich werden im Rahmen der Frauenarzt führen. ärztlichen Weiterbildung beziehungsweise Fortbildung erworben und zertifiziert. Die Diagnostik muss immer zwei Dimensionen erfassen:

Organische Diagnostik Eine ausreichende organbezogene Diagnostik vorgebrachter körperlicher Beschwerden ist unumgänglich im Sinne einer sogenannten Ausschlussdiagnostik. Das heißt, mögliche organische Erkrankungen, die zu den geschilderten Beschwerden passen könnten, müssen ausgeschlossen werden. Der diagnostizierende Arzt sollte sich jedoch dabei bewusst sein, dass er eine Gratwanderung begeht: Wiederholt vorgenommene und unnötige organmedizinische Untersuchungen bergen die Gefahr in sich, dass der Patient noch stärker auf die Annahme einer organisch bedingten Erkrankung fixiert wird. Eine organische Ausschlussdiagnostik ist daher nicht als alleinige Basis für die Stellung einer Diagnose geeignet.

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Die Diagnose

Psychische Diagnostik Sie muss über die Zählung von Beschwerden hinausgehen und gegenwärtige Gemütsbewegungen (Affekte), psychische Konflikte, Persönlichkeitsstruktur, biographische Belastungen, soziale und kulturelle Faktoren berücksichtigen.

5.3 Nicht zu viel und nicht zu wenig! Der Hausarzt wird zunächst nur eine Verdachtsdiagnose stellen können in dem Sinne, dass wahrscheinlich eine somatoforme Störung vorliegt. Die Zuordnung zu speziellen Unterformen kann nicht das Ziel primärärztlicher Diagnostik sein. Der zunächst aufgesuchte „Primärarzt“ sollte auch immer anerkennen: Betroffene mit einer somatoformen Störung sind nicht mehr, aber auch nicht weniger organisch krank als Patienten ohne eine solche Störung. Unter Umständen müssen im weiteren Verlauf einer „Patientenkarriere“, zum Beispiel bei plötzlicher Veränderung geschilderter Beschwerden, erneut organbezogene Untersuchungen vorgenommen werden. Es ist also stets eine sorgfältige simultane Diagnostik auf medizinischer und psychischer Ebene notwendig. Dazu gehört eine genaue Erhebung der Krankheitsgeschichte und eine körperliche Untersuchung, zusammen mit orientieren-

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Nicht zu viel und nicht zu wenig!

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den labormedizinischen und technischen Untersuchungen (wie EKG, Ultraschall). In den meisten Fällen lässt sich damit das Vorliegen einer organischen Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit ausschließen. Eine umfangreiche apparative Ausschlussdiagnostik (wie CT, MRT) kommt zunächst nicht in Frage. Vom Arzt sollten psychosoziale Zusammenhänge nicht erst angesprochen werden, wenn organmedizinische Untersuchungen „o. B.“, also ohne Befund, ausgefallen sind. Der Betroffene sollte schon im Verlauf der ersten Gespräche über heute bekannte Regelkreise zwischen psychosozialem Stress, hormonalen Prozessen und körperlichen Symptomen aufgeklärt werden. Mit solchen Informationen ist der Betroffene oft eher bereit, mögliche psychische Ursachen seiner Erkrankung anzunehmen. Aktuelle und auch länger zurückliegende Beschwerden können dann im Gespräch zwischen Patient und Arzt am ehesten im Kontext zu psychischen Belastungen erörtert werden. Zur Sprache kommen sollten auch mögliche sozialmedizinische Folgen körperlicher Beschwerden. Wenn bei einem Betroffenen bereits der Wunsch nach vorgezogener Berentung besteht, ist er weniger motiviert, eine psychotherapeutische Behandlung vorzunehmen.

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Die Diagnose

5.4 Mögliche Fehler bei der diagnostischen Abklärung Der Arzt sollte – den Krankheitswert einer vorliegenden Befindlichkeitsstörung nicht bagatellisieren, – eine somatoforme Störung nicht voreilig mit Simulation verwechseln, – eine zusätzlich bestehende Depression oder eine andere relevante psychische Störung nicht übersehen, – eine unbedacht und voreilig gemachte Mitteilung an den Patienten, dass offenbar eine psychogene Störung vorliege, vermeiden, – eine Fortsetzung bzw. Intensivierung organmedizinischer Diagnostik zur „Beruhigung“ des Patienten unterlassen, – keine Verhaltensweisen oder Maßnahmen, die vom Patienten als Bestrafung erlebt werden können, einsetzen, – keine unvorbereitete Überweisung an den Fachpsychotherapeuten stellen. Die Weichenstellung für einen späteren erfolgversprechende Behandlung vollzieht sich häufig bereits aufgrund der ersten Kontakte zwischen Patient und Arzt. Zu intensives Beharren auf organischen Ursachen vorliegender Beschwerden kann einer erfolgreichen psychotherapeutischen Behandlung ebenso im Wege stehen wie übermäßiges „Psy-

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Wann ist eine Überweisung zum Fachpsychotherapeuten notwendig?

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chologisieren“ bereits vor organmedizinischer Abklärung. Ein vertrauensvolles partnerschaftliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist am ehesten Garant für einen therapeutischen Erfolg. Auf beiden Seiten ist viel Geduld erforderlich. Es empfiehlt sich stets die frühzeitige Hinzuziehung eines psychosomatisch orientierten Facharztes.

5.5 Wann ist eine Überweisung zum Fachpsychotherapeuten notwendig? Eine Überweisung zur weiterführenden Diagnostik und Therapie bei einem Fachpsychotherapeuten sollte im Einvernehmen mit dem Patienten erfolgen, – wenn nach sechs Monaten einer adäquaten psychosomatischen Grundversorgung durch den Hausarzt keine Besserung erfolgt ist oder wenn die Schwere der vorliegenden Symptome dies nahe legt, – wenn es zu Krankschreibungen von mehr als vier Wochen Dauer gekommen ist, – wenn der Verdacht auf zusätzliche akute psychische Störungen oder offensichtlich stark beeinträchtigende psychosoziale Belastungen besteht, – wenn der Betroffene den Wunsch nach einer fachpsychotherapeutischen Behandlung seiner Beschwerden bzw. Probleme hat,

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Die Diagnose

– wenn bei der Interaktion zwischen Arzt und Patient Probleme aufgetaucht sind, die eine erfolgversprechende Einer Psycho- Behandlung erschweren. therapie sollte man nicht unter Zwang zustimmen.

Auch nach Überweisung an einen Fachpsychotherapeuten sollte Wert auf vertrauensvolle Kontakte zwischen Hausarzt, Psychotherapeut und Patient gelegt werden. Aufgabe des Fachpsychotherapeuten ist es nicht zuletzt, den behandelnden Hausarzt voll über seine diagnostischen Erkenntnisse aufzuklären und ihn hinsichtlich der weiteren Therapie zu beraten.

5.6 Wann ist eine Überweisung an eine stationäre Einrichtung sinnvoll? Im Einzelfall ist zu klären, ob eine ambulante Behandlung ausreichend ist oder ob eine stationäre Aufnahme in spezialisierte fachpsychotherapeutische Einrichtungen bzw. psychosomatische Kliniken in Frage kommt. Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) sehen dafür bestimmte Bedingungen vor, die im Einzelfall erfüllt sein müssen. Eine stationäre Überweisung sollte demnach erfolgen: – wenn ein multimodales therapeutisches Vorgehen erforderlich ist (das heißt, eine auf verschiedene Arten vor-

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Wann ist eine Überweisung an eine stationäre Einrichtung sinnvoll?

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zunehmende Therapie), wie zum Beispiel ein verbales und ein körperorientiertes Verfahren, wenn durch eine stationäre Therapie eine hinreichende Motivation für eine indizierte ambulante Psychotherapie erzielt werden kann, wenn die Teilnahme an einer ambulanten Psychotherapie erschwert oder nicht möglich ist aufgrund der vorliegenden Funktionsstörung, wenn sich nach sechsmonatiger ambulanter Psychotherapie keine symptombezogene Besserung ergeben hat, wenn zusätzliche psychische oder körperliche Erkrankungen vorliegen, die eine somatoforme Störung komplizieren, wenn es zu Krankschreibungen über drei Monate hinaus gekommen ist oder wenn andere Gefährdungen der Berufs- und Erwerbsfähigkeit vorliegen.

Was passiert in der Klinik? Mit systematischen Untersuchungsgesprächen, strukturierten Interviews und verschiedenen Fragebögen erfolgt an stationären Einrichtungen die symptomIn der Klinik erfolgt orientierte Differenzialdiagnose. Dabei eine Reihe von Unterwerden – nach Ausschluss möglicher suchungen, um organische organischer Grunderkrankungen – mit Grunderkrankungen Hilfe von Fragebögen (wie beispielsweise auszuschließen.

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Die Diagnose

den SOMS-Fragebogen von Winfried Rief) die in verschiedenen Körperregionen und Organbereichen aufgetretenen Symptome erfasst. Aus diesen Angaben und zusätzlichen Informationen wird dann eine Arbeitsdiagnose entwickelt. Weiterhin wird ermittelt, welche Untersuchungen und Behandlungen bereits durchgeführt worden sind und in welchem Ausmaß es zu Einschränkungen in der Lebensführung gekommen ist. Überprüft wird ferner, ob neben den körperlichen Beschwerden auch weitere psychische Störungen (Depression, Angst- oder Zwangsstörungen) vorliegen oder auch ein etwaiger Missbrauch von Alkohol, Drogen oder Medikamenten. Aus dem Puzzle von Hinweisen auf die mögliche Rolle psychosozialer Faktoren, die bei körperlichen Reaktionen im Spiel sind, kann dann eine plausible Diagnose als Voraussetzung für eine erfolgversprechende Therapie abgeleitet werden.

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6 Vom Symptom zum Syndrom 6.1 Breites Spektrum organbezogener Störungen Zu den häufigsten „funktionellen Syndromen“, die den somatoformen Störungen zugerechnet werden, zählen – das Reizdarm-Syndrom, – das Fibromyalgie-Syndrom (eine rheumaähnliche Erkrankung), – die Kardiophobie (Herzangst, Herzneurose), – die somatoforme Schmerzstörung, – das chronische Erschöpfungssyndrom, – chronische Unterbauchschmerzen der Frau, – umweltbezogene Körperbeschwerden. – körperdysmorphe Störungen, das heißt, der eigenen Körper wird gestört wahrgenommen (vor allem im Hautbereich). Darüber hinaus sind weitere somatoforme Störungen im Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Bereich, im Bereich der Atmung, des Urogenitaltraktes und in wechselnden, multiplen Körperregionen bekannt.

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Vom Symptom zum Syndrom

6.2 Kummer mit dem Reizdarm-Syndrom Im Bereich von Magen und Darm sind eine Reihe „funktioneller Syndrome“ bekannt, deren diagnostische Abklärung viel Geduld seitens des Arztes sowie des Patienten erfordert. Man geht davon aus, dass bei 40 bis 60 Prozent der Patienten, die wegen Magen-Darm-Beschwerden einen Arzt aufsuchen, eine somatoforme Störung vorliegt. Thure von Uexküll und Wolfram Schüffel sind auf die unterschiedlichen Varianten von Oberbauch- und Unterbauchsyndromen sowie auf das Phänomen der Aerophagie (Luftschlucken) und andere typische Symptome eingegangen. Sie haben darauf aufmerksam gemacht, dass bei allen derartigen Syndromen eine überaus starke Neigung zu chronisch-rezidivierenden Verläufen besteht, dass die Symptome also immer wieder auftreten und sich als chronisches Leiden verfestigen. Rein organzentrierte Diagnosen und Therapien helfen meist nicht weiter. Aus Der Reizdarm kann Symptome aller mög- diesem Grund sollte man den zugrunde lichen Darmerkrankungen liegenden psychosozialen Zusammennachahmen, ist jedoch, hängen frühzeitig Beachtung schenken. wenn diese Erkrankungen ausgeschlossen sind, ungefährlich.

Der sogenannte Reizdarm (Colon irritabile) ist charakterisiert durch wiederkehrende krampfartige Bauchschmerzen, Durchfall oder auch Verstopfung, Völlegefühl und Blähungen. Diese Erschei-

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Kummer mit dem Reizdarm-Syndrom

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nungen treten meist unter belastenden Situationen auf. Die Betroffenen fühlen sich erheblich beeinträchtigt unter den lästigen Symptomen und leiden daher nicht selten zusätzlich unter depressiver Verstimmung. Ihre Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität sind in hohem Maße beeinträchtigt. Die Ergebnisse der normalen medizinischen Diagnostik verstärken eher noch das Gefühl von Niedergeschlagenheit der Betroffenen. Denn die Organbefunde sind durchwegs „normal“: Allgemeine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen, Ultraschalldiagnostik, Darm- und/oder Magenspiegelung mit dem flexiblen Endoskop ergeben keine Hinweise auf das Vorliegen einer Erkrankung. Selbst eine neuere sehr spezielle Methode zur Messung der Darmperistaltik (der Bewegung des Darms) führt meist nicht weiter, ergibt allenfalls einen etwas erhöhten Darminnendruck und eine vermehrte Krampfbereitschaft des Darms. Das findet man jedoch auch bei Personen ohne Reizdarmbeschwerden. Aus rein organbezogenen Untersuchungen lassen sich demnach keine eindeutigen Hinweise auf das Vorliegen eines Reizdarm-Syndroms ableiten. Es liegt ein organisch durchaus gesunder Verdauungsapparat vor. Auch eine funktionelle

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Störung im Sinne rhythmischer Kontraktionen der Darmwand ist meistens nicht zu beobachten. Heute wird angenommen, dass die Ursache der ausgeprägten Darmbeschwerden weniger in einer abnormen Funktionsweise der betroffenen Organe zu suchen ist als in einer besonderen Verarbeitung von Reizen durch das autonome und zentrale Nervensystem. Die in Frage kommenden Reize können rein mechanischer Natur sein oder können auf die schlechte Verträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel zurückgehen. Jedoch auch psychische Reize wie Aufregung oder Ärger, die zu einer verstärkten Reaktion des Magen-Darm-Traktes führen, können Ursache der Beschwerden sein. Der zwingende Verdacht auf das Vorliegen eines Reizdarm-Syndroms besteht, wenn organische Ursachen für die typischen Symptome ausgeschlossen werden können. Im Gespräch mit dem Arzt sollten sich die Betroffenen auf mögliche psychische Faktoren einlassen und nicht von vornherein solche Zusammenhänge strikt ablehnen. Wenn sich der Verdacht auf psychosoziale Faktoren (Stress, belastende Lebensumstände) verdichtet, sollte im Einvernehmen zwischen Arzt und Patient eine weitere Abklärung erfolgen. Vorteilhaft ist dabei, wenn der Hausarzt über Kenntnisse in

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Rheuma im Graubereich: Das Fibromyalgie-Syndrom

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der psychosomatischen Grundversorgung verfügt. Aus Zeitmangel wird er sich meist nicht ausreichend der gebotenen Abklärung widmen können, so dass frühzeitig eine zusätzliche psychotherapeutische Beratung erfolgen sollte. Dies gilt auf ähnliche Weise für die Diagnostik und Therapie aller somatoformer Störungen.

6.3 Rheuma im Graubereich: Das Fibromyalgie-Syndrom Das Fibromyalgie-Syndrom äußert sich in Form rheumatischer Schmerzen, ist aber keiner der klassischen rheumatischen Erkrankungen zuzuordnen. Von der Fibromyalgie Ähnlich wie bei anderen somatoformen sind ca. 0,6 –4 % der Störungen existiert auch hier eine Fülle Bevölkerung betroffen, von Etikettierungen, die eher eine ärzt- davon sind 85–90 % lich-wissenschaftliche Hilflosigkeit wi- Frauen. derspiegeln als die Bezeichnung einer klar umschriebenen Krankheit. Als Synonyme werden genannt generalisierte Tendomyopathie, generalisierter Weichteilrheumatismus, Fibrositis-Syndrom, Fibromyositis oder Myofibrositis. Entzündungsvorgänge, wie sie durch eine solche Namensgebung angedeutet werden, liegen allerdings nicht vor. Die Wissenschaftler verschiedener Disziplinen sind sich bis

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heute nicht darüber einig, ob es sich bei der Symptomatik um eine rheumatische Erkrankung im strengen Sinne oder aber um ein multiples Somatisierungssyndrom handelt. Immerhin gibt es eine bestimmte WHO-Klassifikation für Fibromyalgie unter ICD 10 M79.7. Danach soll es sich um ausgedehnte multilokuläre Schmerzustände handeln – in mindestens drei Körperregionen, – mit einer Dauer von mindestens drei Monaten, – mit Druckschmerz an mindestens elf von 18 möglichen definierten Körperstellen. Als funktionelle oder psychovegetative Nebenbefunde werden aufgeführt: – Kalte Hände, Finger, Füße, Zehen, Nase, Kinn, – Mundtrockenheit, – verstärkte Schweißabsonderung, – Muskelzittern, – Schlafstörungen, – Müdigkeit, Globusgefühl („Kloß im Hals“). Parallel dazu können weitere Symptome auftreten: – Sensibilitätsstörungen wie „Ameisenkribbeln“, – Kopfschmerzen, – Reizdarm-Symptome,

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– vegetative Symptome wie Rötung, Steigerung der Durchblutung in verschiedenen Organen, Schwellungen des Bindegewebes an Armen und Händen, – Steigerung der Symptomatik durch mentalen Stress, Schlafdefizit, Angst, Ermüdung, Kälte, durch feuchtes Wetter bzw. Wetterwechsel sowie durch anhaltende schwere Arbeit, – vorübergehende Besserung durch Wärmeanwendung. Schätzungsweise 15 Prozent der Betroffenen in einer rheumatologischen Sprechstunde weisen Symptome einer Fibromyalgie auf. Betroffen sind meistens Frauen, die erhebliche Probleme haben, ihre alltäglichen Aktivitäten zu Hause und im Beruf zu bewältigen. Die Diagnose ergibt sich nach Ausschluss organischer Ursachen. Bisher konnten in dem Zusammenhang keine Organ- und Gewebeschäden nachgewiesen werden. Es kann allerdings zu massiven Störungen von Funktionen der inneren Organe kommen, vor allem zu Beginn der plötzlich oder auch schleichend auftretenden Erkrankung. Häufig verläuft die Erkrankung in Wellen und Schüben, wobei unterschiedliche Bereiche des Körpers betroffen sein können. Akute Phasen und einzelne Schübe der Erkrankung

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treten besonders häufig auf nach akuten Infektionskrankheiten (beispielsweise Grippe, Lungenentzündung, Borreliose). Eine Zerstörung von Knochen und Gelenken, wie sie immer bei Erkrankung an chronischer Polyarthritis (rheumatoider Arthritis) vorkommt, wird bei der Fibromyalgie nicht beobachtet. Es können allerdings in seltenen Fällen durch die teilweise massive Einschränkung körperlicher Bewegung sekundäre dauerhafte Schäden des Gelenkapparates entstehen. Bei der Fibromyalgie liegen keine Entzündungsvorgänge vor.

Existieren doch organbedingte Ursachen? In der internationalen Fachliteratur finden sich auch Hinweise auf mögliche immunologische, hormonelle und genetische Ursachen der Krankheit. Der Verdacht auf Erbfaktoren beruht auf der Beobachtung bestimmter Mutationen auf dem Chromosom 22, das an der Schmerzempfindung beteiligt ist und den Stoffwechsel beeinflusst. Wenn weitere Erkenntnisse in diesem Forschungsbereich vorliegen, würden die heute noch vertretenen psychosomatischen Erklärungsmodelle an Gewicht verlieren. Führende Rheumatologen neigen bereits heute zur Ansicht, dass es sich bei der Fibromyalgie um eine echte Krankheit des rheu-

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matologischen Formenkreises handelt. Es gibt andererseits keine überzeugenden Hinweise für eine primär psychische Ursache der Erkrankung. Durch psychosozialen Stress kann allerdings die Ausprägung der Krankheit mit beeinflusst werden. Heute wird die Fibromyalgie als eine typische Schmerzkrankheit angesehen, die das Ergebnis schmerzbedingter Veränderungen am Nervensystem ist. Wahrscheinlich sinkt infolge verringerter körperlicher Aktivität die Schmerzschwelle ab, das heißt, je weniger sich der Betroffene bewegt, desto geringer werden die Schmerzen empfunden. Damit verbunden ist der Verlust der psychosozialen Kompetenz. Die medizinisch-psychosomatischen Mutmaßungen auf der Basis des heutigen Wissenstandes helfen den Betroffenen freilich wenig. Die Diagnose „Fibromyalgie“ ruft für sie meist mehr Fragen auf, als sie Antworten erhalten. Da bisher keine eindeutige auslösende Ursache für die Erkrankung gefunden worden ist, konnte auch keine kausale Behandlungsmethode entwickelt werden. Die bei Rheumakrankheiten meist eingesetzten sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika sind oft wirkungslos, auch Kortisonpräparate werden nicht empfohlen. Eher bewährt haben sich

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Methoden der physikalischen Therapie (Massagen, Wärmeanwendungen, Thermalbäder etc.), sowie Akupunktur oder Neuraltherapie. Auch der Einsatz von Antidepressiva wird empfohlen. Zusätzlich ist eine psychosomatisch-psychotherapeutische Betreuung hilfreich, die langfristig auf ambulanter Basis gewährleistet sein sollte. Oft ist auch eine mehrdimensionale stationäre Behandlung in einer psychosomatisch orientierten Fachklinik erforderlich, wo die Patienten geeignete Methoden zur Krankheitsbewältigung und Selbstbehandlung erlernen können. Die Lebenserwartung der Betroffenen ist durch die Krankheit nicht eingeschränkt. Auch wenn die Fibromyalgie bis heute als „nicht heilbar“ im strengen Sinne angesehen wird, ist die langfristige Prognose gut. Problematisch bleibt die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, die häufig zur Frühberentung führt. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass sich eine Fibromyalgie nach dem 60. Lebensjahr oft spontan zurückbildet.

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Attacken in der Brust: Herzphobie

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6.4 Attacken in der Brust: Herzphobie Anhaltende Schmerzen im Brustbereich, bedrohlich erscheinende Auffälligkeiten wie Herzstolpern oder Herzrasen werden von Betroffenen häufig als Anzeichen einer schweren Erkrankung gedeutet. Schätzungsweise 15 Prozent der Patienten, die wegen Beschwerden einen Arzt aufsuchen, fallen unter diese Kategorie. Die einer Herzphobie zugrunde liegenden Symptome ähneln auffällig den Beschwerden, die auch bei einer organisch bedingten Herzkrankheit beobachtet werden und daher vom Arzt zunächst entsprechend ernst genommen werden müssen. Eine koronare Herzkrankheit, verursacht durch Verengungen der Herzkranzgefäße, äußert sich frühzeitig in charakteristischen Schmerzen im Brustbereich, die als Angina pectoris bezeichnet werden und die Gefahr eines Herzinfarktes signalisieren. Die Art der vorliegenden Schmerzen muss daher immer differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Die Diagnose einer Herzphobie kann also erst nach Ausschluss einer organisch bedingten Erkrankung gestellt werden. Wenn sich im EKG, eventuell auch nach weiterführender Diagnostik mittels Herzkatheter und Gefäßdarstellung der Herzkranzgefäße keine Anzeichen einer manifesten

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Erkrankung zeigen und beispielsweise auch eine Schilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen werden kann, liegt der Verdacht auf eine funktionelle Störung des kardiovaskulären Systems nahe, die als Herzphobie (auch Herzangst, Herzangst-Syndrom, Herzneurose) bezeichnet wird und heute im medizinischen Klassifikationssystem ICD-10 unter der Bezeichnung F 45.3 firmiert.

Am Anfang steht die Angst Von einer Herzphobie betroffen sind meist Menschen, die von einer ständigen Angst befallen sind, an einer bedrohlichen Herzerkrankung zu leiden. Die Die Angst vor einer Diagnose wird oft erst nach vielen ergebHerzerkrankung nislosen Arztbesuchen und vielfältig kann zu einer Herzphobie führen. wiederholten organbezogenen Untersuchungen gestellt. Meist stellt der Hausarzt zunächst nur einen geringfügig erhöhten Blutdruck und/oder eine erhöhte Herzfrequenz fest. Solche Symptome resultieren meist aufgrund der Aufregung bei der Untersuchung und normalisieren sich rasch wieder, wenn der Betroffene die Arztpraxis verlassen hat. Die Gedanken kreisen aber auch nach der Diagnose „o. B.“ (ohne Befund) weiter. Der Betroffene richtet seine ganze Aufmerksamkeit ständig auf das eigene Herz. Jeder kleine

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„Herzstich“, jedes Anzeichen von „Herzstolpern“, jeder Schmerz im Brustbereich wird als Vorbote einer bedrohlichen Herzerkrankung, womöglich eines Herzinfarktes gesehen. Daraus kann ein Teufelskreis von „Angst vor der Herzangst“ entstehen, der die Symptomatik verstärkt. Zusätzliche vegetative Begleitsymptome treten auf, vor allem funktionelle Atembeschwerden Das klinische Beschwerdebild lässt sich nach Thure von Uexküll in fünf Hauptgruppen unterteilen: – Auf das Herz bezogene Beschwerden: Herzklopfen, Extrasystolen, die als Herzstolpern empfunden werden, Herzjagen. Weiterhin Schmerzen wie Drücken, Stechen in der Brust mit Ausstrahlung in den linken Arm, Beschwerden, die bisweilen an einen Infarkt denken lassen. – Allgemeine Beschwerden: Klagen über Abgeschlagenheit, Schwarzwerden vor den Augen, Müdigkeit, Erschöpfung. Beschwerden, die auch bei extrem niedrigem Blutdruck beobachtet werden. – Auf die Atmung bezogene Beschwerden: Klagen über Beklemmungsgefühle, erschwertes Atmen bis zu ausgesprochener Atemnot, das nicht nur unter körperlicher Belastung, sondern bereits im Ruhezustand auftritt. Beschwerden dieser Art werden auch als eigenes Krankheitsbild betrachtet und als Hyperventilation bezeichnet.

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– Vegetative Beschwerden: Schlaflosigkeit, Zittern, Kribbeln, nervöses Kältegefühl, Schwindelgefühle, Schwitzen, Kopfschmerzen. – Psychische Beschwerden: Reizbarkeit, Angst, innere Unruhe, niedergedrückte Stimmung. Die Betroffenen werden generell durch ängstliches und Hilfe suchendes Verhalten charakterisiert. Das zeigt sich beispielsweise darin, dass sie alles vermeiden, was ihrer Ansicht nach das Herz belasten könnte. Eine solche ausgeprägte Schonhaltung führt dazu, dass normale körperliche Aktivitäten abgebaut werden und sportliches Training unterbleibt. Mangelnde körperliche Bewegung fördert wiederum auf lange Sicht die Entstehung einer Herzschwäche, für die es dann eindeutige organische Befunde gibt. Auffällig ist auch das Kontrollbedürfnis bei Patienten mit Herzphobie. Das zeigt sich darin, dass sie ganz genau alle ärztlichen Vorschriften befolgen und die verschriebenen Medikamente einnehmen. Die Botschaft des EKG wird wiederholt und fast zwanghaft angefordert. Die beruhigende Feststellung des Arztes, dass keine Anzeichen für einen Herzinfarkt vorliegen, beruhigt den Betroffenen nur kurze Zeit, dann kehren die Ängste wieder und wachsen sich oft zu einer depressiven Verstimmung aus.

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Angst vor der Herzangst Durch die unaufhörliche Selbstbeobachtung, die Sorge um das Herz und die ständige Befürchtung, man könne an einer schweren Herzkrankheit leiden, gerät der Körper in einen immerwährenden Alarmzustand, der dem Betroffenen zwar nicht bewusst ist, sein Leiden aber verstärkt. Es reichen dann schon geringfügige Anlässe (ein lauter Knall, ein Hustenanfall, nervliche Anspannung) aus, um den Kreislauf der Angst in Gang zu setzen. Körperliche Symptome treten auf, die als bedrohlich empfunden werden und eine Panikattacke auslösen können. Umgekehrt können sich Panikattacken aufgrund anderer Ursachen auch in einer Herzphobie manifestieren. Heute wird vor allem zwischen zwei Arten von Herzangst unterschieden: Bei der Herzangst als Panikstörung stehen attackenartig auftretende Herzprobleme sowie intensive Angst im Vordergrund. Anders verhält es sich bei der sogenannten somatoformen autonomen Funktionsstörung des Herz-Kreislauf-Systems. Als typisch dafür gelten vor allem kontinuierliche, weniger akute Brustschmerzen. Die Gründe für eine Herzangst können verschiedener Natur sein. Manche Betroffene haben beispielsweise miterlebt, wie ein Verwandter oder Freund an einem Herzinfarkt

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gestorben ist. Sie führen dann eigene Herzbeschwerden auf einen möglichen Infarkt zurück. Bei manchen Patienten sind auch ernsthafte Beziehungskonflikte am Entstehen von Herzangst beteiligt. Ihr Herz gerät in Unruhe, weil sie sich nicht entscheiden können, ob sie bei ihrem Partner bleiben oder eine Beziehung abbrechen sollen.

Den Teufelskreis durchbrechen Der Ausstieg aus einem einmal in Gang gesetzten Angstkreislauf ist nicht leicht. Manchmal sind bereits Gespräche mit einem Hausarzt hilfreich, der über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen in der psychosomatischen Grundversorgung verfügt und in der Lage ist, eine erkrankte Person von der „Harmlosigkeit“ ihrer Herzbeschwerden zu überzeugen. Oft sind wiederholte organmedizinisch orientierte Untersuchungen erforderlich, um bestehende Ängste zumindest vorübergehend zu mildern. Auf ambulanter Basis kann auch das Erlernen aktiver Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen oder Autogenes Training weiterhelfen. Wenn sich die Herzsymptomatik verfestigt hat und auf ambulanter Basis langfristig keine Besserung in Sicht ist, kommt eine erfolgversprechende stationäre Behandlung in einer psychosomatisch orientierten Fachklinik in Frage.

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Schmerzensreiche Karriere: Somatoforme Schmerzstörung

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Dort werden vor allem Konzepte der kognitiven Verhaltenstherapie angewandt, wobei die Patienten lernen, den ihrer Herzangst zugrunde liegenden Angstkreislauf zu verstehen. Das ist die Voraussetzung dafür, dass sie ihre Herzangst überwinden und wieder „verlernen“ können. Die Verhaltenstherapie hat sich bei allen Formen von Phobien bewährt. Das dabei unternommene Vorgehen in Einzel- und Gruppentherapien ist ähnlich. In dem Kapitel über Therapie wird näher darauf eingegangen.

6.5 Schmerzensreiche Karriere: Somatoforme Schmerzstörung Organisch nicht erklärbare Schmerzen stellen für die Betroffenen wie für ihre Ärzte ein besonders unerfreuliches Kapitel dar. Mit den üblichen schmerzstillenden Medikamenten sind keine dauerhaften Erfolge zu erzielen, auch nicht mit schweren Geschossen wie Morphinpräparaten, sogenannten Opioiden. Die Diagnose somatoforme Schmerzstörung, unter dem internationalen Diagnoseschlüssel ICD-10 unter F45.4 eingeordnet, wird oft erst nach mehrjähriger Dauer der Schmerzen und vielfachen diagnostischen Bemühungen gestellt. Durch medikamentöse Fehlbehandlungen sind

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dann nicht selten bereits erhebliche Organschäden verursacht worden. Mögliche psychische Ursachen vorliegender anhaltender Schmerzzustände sollten daher frühzeitig in die diagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) hat das im Hinblick auf die heute geltende Schmerzdefinition berücksichtigt. Das heutige Schmerzverständnis beruht daher auf neuen Kategorien: – Die emotionale Komponente von Schmerz wird gleichberechtigt neben die sensorisch-organische Komponente gestellt. – Schmerz ist eine subjektive Empfindung, der objektivierbare periphere Läsionen im Sinne einer Reizauslösung fehlen können. – Die Annahme einer ursächlichen Verknüpfung von Gewebsschädigung und Schmerzreaktion ist aufgegeben worden. Eine Gewebsschädigung ist weder eine notwendige noch – so sie nachweisbar ist – eine hinreichende Begründung für Schmerz. In dieser neuen Schmerzdefinition spiegelt sich der heutige Wissensstand über die biopsychosoziale Komplexität des „Phänomens Schmerz“ wider. In der breiten Öffentlichkeit, aber auch im Denken vieler Ärzte sind solche Zusam-

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menhänge jedoch noch nicht angekommen. Es dominiert immer noch eine Auffassung über die Rolle von Schmerz als „Warnsignal“ für eine vorliegende Störung in bestimmten Organbereichen. Wenn eine Gewebsschädigung nicht nachweisbar ist, dürfte der Patient also keine Schmerzen haben, er muss sie sich nach den Vorstellungen eines linear-kausalen Schmerzverständnisses also lediglich „einbilden“. Diese überlieferte Vorstellung steht nicht in Einklang zu den heutigen Erkenntnissen über die somatoforme Schmerzstörung, früher auch als „psychogenes Schmerzsyndrom“ bezeichnet.

„O Schmerz, lass nach …“ Bei den Betroffenen liegt eine mindestens schon sechs Monate andauernde Schmerzsymptomatik im Sinne von chronischem Schmerz vor, die weder durch einen physiologischen Prozess noch durch eine körperliche Störung hinreichend erklärt werden kann. Eine körperliche Ursache muss also zunächst wie bei allen somatoformen Störungen durch den Arzt ausgeschlossen werden. In engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Schmerzsymptomatik muss eine psychosoziale Belastungssituation (beispielsweise Ehescheidung, Pflege oder Tod eines nahen Ange-

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hörigen, Verlust des Arbeitsplatzes) oder eine innere Konfliktsituation nachweisbar sein. Genaue Angaben über die Verbreitung somatoformer Schmerzstörungen in der allgemeinen deutschen Bevölkerung liegen bisher nicht vor. Schätzungen gehen von einem Anteil von fünf bis zehn Prozent der Patienten in einer Allgemeinpraxis aus. In einer interdisziplinären Schmerzambulanz einer Universität zählen dazu 25 bis 30 Prozent der Schmerzpatienten, bei denen kein Tumor im Spiel ist. Die Schmerzsymptome kommen meistens bereits vor dem 35. Lebensjahr vor, oft sogar schon im Kindes- und Jugendalter. Frauen sind erheblich häufiger betroffen als Männer (etwa im Verhältnis 2 bis 3 :1). Die Patienten beschreiben ihre Schmerzen oft mit affektiven Begriffen wie „scheußlich“, „grauenhaft“, „beängstigend“ und geben unterschiedliche angebliche Schmerzorte an. Besonders häufig sind Arme und Beine, Gesichtsbereich und Unterleib betroffen. Auch Schmerzen, die zunächst aus rheumatologischer Sicht als Fibromyalgie diagnostiziert worden sind, können manchmal einer somatoformen Schmerzstörung zugeordnet werden.

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Belastungen aus der Kindheit In der Vorgeschichte der Betroffenen finden sich oft Hinweise auf eine Reihe anderer funktioneller Beschwerden. Die Patienten berichten über einen „Kloß im Hals“ und über Engegefühle, über oft schon seit der Kindheit bestehende Bauchschmerzen und über Mundbrennen. Die Bereitschaft zu unbewusster Reaktion ist erhöht. Die Betroffenen vermitteln zunächst den Eindruck, dass sie eine „glückliche“, auf jeden Fall „unproblematische“ Kindheit durchlebt haben. Erst bei genauerem Nachfragen öffnen sich dann manche Patienten und schildern negative Hintergründe, die ein erhebliches Ausmaß an Entzug von Liebe und Zuwendung, körperlicher Misshandlung und sogar Erfahrungen von sexuellem Missbrauch offenbaren. Die Bedeutung solcher Erlebnisse in der Kindheit wird von den Betroffenen meist heruntergespielt oder verleugnet. Sie wirken sich jedoch auf das Selbstwertgefühl noch im Erwachsenenalter aus. Dies zeigt sich in der ständigen Suche nach Anerkennung im Umgang mit anderen Menschen. Die Betroffenen fühlen sich nicht genügend beachtet und sind leicht kränkbar. Eine psychische Verursachung ihrer Schmerzen lehnen sie meist schon deshalb ab, weil sie sich dadurch abgestempelt und nicht ernst genommen fühlen.

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Im Sinne einer langfristig erfolgversprechenden Behandlung einer somatoformen Schmerzstörung müssen mögliche Belastungsfaktoren, die sich aus der Biographie der Betroffenen ergeben, frühzeitig zur Sprache kommen. Dabei sollte der Patient die Erkenntnis gewinnen, dass solche Faktoren den gleichen Stellenwert für die diagnostische Abklärung chronischer Schmerzustände haben wie die Resultate einer neurologischen oder orthopädischen Untersuchung. Erst auf dieser Basis ist es möglich, dem Patienten die Grundlagen für ein „biopsychosoziales Schmerzverständnis“ zu vermitteln und ihn für eine psychotherapeutische Behandlung zu gewinnen, wenn sich keine Anhaltspunkte für organisch bedingte Ursachen vorliegender Schmerzzustände ergeben haben. Somatoforme Schmerzen entstehen unbewusst auf der zentralen Bewusstseinsebene, werden jedoch vom Patienten peripher in unterschiedlichen Organen lokalisiert. Die Bedeutung psychosozialer Belastungsfaktoren ist heute von der empirischen Forschung gut belegt: Chronische Disharmonie im Familienverband, Trennung und Scheidung werden ebenso verantwortlich gemacht wie körperliche Misshandlungen. „Emotionale Zurückweisung“ vom Kin-

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desalter an wird als primäres Trauma betroffener Patienten angesehen. Verletztes Selbstwertgefühl wird kompensiert durch Überaktivität und erhöhte Leistungsorientierung. Daraus resultierende Überforderung wird dann zum Auslöser somatoformer Schmerzen. Die Betroffenen greifen bei der Lokalisation verspürter Schmerzen nicht selten unbewusst auf „Schmerzmodelle“ zurück, die sie sich nach familiä rer Erfahrung zu Eigen gemacht haben. Späteres Schmerzerleben kann also von frühen Lernerfahrungen geprägt sein.

Schwierige Arzt-Patient-Beziehung Wie im Falle anderer somatoformer Störungen sind Patienten mit einem somatoformen Schmerzsyndrom zutiefst davon überzeugt, dass ihren Schmerzen eine körperliche Ursache zugrunde liegt („Mir tut es da unten weh und nicht im Kopf“). Sie bestehen gegenüber ihrem Hausarzt auf wiederholten organzentrierten Untersuchungen und sind enttäuscht, wenn nichts dabei herauskommt. Traditionell kommt es auch hier zum „Doctor-Hopping“, zum Aufsuchen verschiedener Spezialisten mit Vornahme auch eingreifender Interventionen. Im Gefolge eines solchen Teufelskreises treten dann tatsächlich gravierende Schädigungen auf: Gesunde Zähne werden

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gezogen, nicht ungefährliche Bandscheibenoperationen sowie unnötige Bauchspiegelungen und Bauchschnitte werden vorgenommen, die zu Verwachsungen führen und weitere Operationen erforderlich machen. Nicht indizierte medikamentöse Therapie endet langfristig im Missbrauch von Schmerzmitteln, der organisch nachweisbare Schäden verursacht. Bei der Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung sollten bestimmte Prinzipien beachtet werden: – Der Patient will immer ernst genommen werden. Seinen Schmerzen muss ebenso „geglaubt“ werden wie bei Patienten mit eindeutig somatisch begründeten Schmerzen. – Eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Hausarzt und Patient ist immer erste Voraussetzung für den weiteren Verlauf und die Motivation zu einer indizierten Psychotherapie. – Auch nach Beginn und nach Beendigung einer Psychotherapie sollte eine kontinuierliche Betreuung durch einen in der Schmerztherapie erfahrenen Arzt sichergestellt sein, um Abstecher in frühere Verhaltensmuster („Doctor-Hopping“) zu vermeiden.

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In der Behandlung von Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen müssen vor allem die aus einer belasteten Kindheit resultierenden Bindungs- und Beziehungsstörungen berücksichtigt werden. Zusammenhänge zwischen Affekt und Schmerz müssen deutlich gemacht werden. Da Somatisierungsprozesse immer auch Ausdruck einer gestörten Kommunikation sind, muss besonderer Wert auf eine gute und geduldige Kommunikation zwischen Arzt und Patient gelegt werden. Der Betroffene lernt so nach und nach, seinen Gefühlen verbalen Ausdruck zu verleihen und öffnet allmählich seine bisher verschlossene Innenwelt. Überholte unsichere Bindungsmuster werden Zug um Zug durch sichere Muster ersetzt, Gefühle innerer Leere werden abgelöst, das Selbstwertgefühl steigt, der Patient gewinnt wieder mehr Sicherheit über die eigene Leistungskraft. Die psychotherapeutische Behandlung erfolgt nach Möglichkeit auf ambulanter Basis in Gruppensitzungen über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten. In bestimmten Fällen kommt auch eine Einzeltherapie in Frage. Für die stationäre Aufnahme in einer psychosomatisch orientierten Fachklinik gelten ähnliche Bedingungen wie bei anderen Somatisierungsstörungen. Gerade für Patienten mit

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somatoformen Schmerzstörungen erweist sich die Aufnahme in eine solche Klinik als besonders vorteilhaft, weil dort parallel zur psychotherapeutischen Behandlung meist auch auf die Kompetenz von Ärzten mit organmedizinischem Fachwissen zurückgegriffen werden kann. Die Patienten fühlen sich so besonders gut aufgehoben, was sich günstig für die Motivation zur psychotherapeutischen Behandlung auswirkt.

6.6 Sphinx der Frauenärzte: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau Patientinnen mit unklaren chronischen Schmerzen im Unterbauchbereich erfreuen sich nicht besonderer Be10 –15 % aller liebtheit bei niedergelassenen und staPatientinnen beim tionär tätigen Gynäkologen. Aber auch Frauenarzt klagen die betroffenen Frauen tun sich schwer über chronische im Umgang mit ihren Frauenärzten. Unterbauchschmerzen. Beiden Parteien gemein ist die verzweifelte Suche nach einer organischen Ursache der chronischen Schmerzen. „Organisieren“ hier – „Psychologisieren“ dort: Diagnostik und Therapie bei unklaren Unterbauchschmerzen gleichen der im Altertum berüchtigten gefährlichen Schifffahrt zwischen Scylla und Charybdis in der Meerenge

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Sphinx der Frauenärzte: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau

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zwischen dem süditalienischen Kalabrien und Sizilien. Das Krankheitsbild wird daher auch als „Sphinx der Gynäkologen“ bezeichnet. Denn wie die Deutung des Fabelwesens aus Löwenkörper und Frauenhaupt ist das Erscheinungsbild der vorliegenden Beschwerden ähnlich rätselhaft und vieldeutig in seiner Ausprägung. Offiziell wird das Krankheitsbild heute in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) so definiert: – Andauernder, schwerer und quälender Schmerz im Unterbauch, der länger als ein halbes Jahr besteht und der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. – Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die als entscheidende ursächliche Einflüsse gelten sollten. – Beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung sind gewöhnlich Folgen. – Der chronische Unterbauchschmerz stellt eine Sonderform der chronischen Schmerzsyndrome allgemeiner Art dar. Bei zehn bis 15 Prozent aller Patientinnen, die aufgrund von Beschwerden einen Frauenarzt aufsuchen, ist chronischer

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Unterbauchschmerz im Spiel, der organisch und/oder psychisch bedingt sein kann. Der Verdacht auf eine somatoforme Störung ergibt sich, wenn die Schmerzen nicht in Zusammenhang stehen zu Unregelmäßigkeiten der Regelblutung, wenn sich nach endoskopischer Untersuchung (Laparoskopie bzw. Pelviskopie) keine organischen Ursachen herausstellen, andererseits aber eine Überlagerung mit vegetativen Symptomen wie Kopfschmerzen, mit Kreislaufbeschwerden durch zu niedrigen Blutdruck oder mit Störungen der Magenfunktion (Blähungen, Übersäuerung, Aufstoßen usw.) besteht. Für das Krankheitsbild finden sich in der wissenschaftlichen Fachliteratur an die 150 unterschiedliche Bezeichnungen, die eher die Ratlosigkeit der Urheber widerspiegeln als klare Aussagen über Ursache und Wirkung bei den vorliegenden Schmerzen. In letzter Zeit wird häufig der von Dietmar Richter stammende wissenschaftliche Terminus „Pelipathie-Syndrom“ gebraucht. Ähnlich wie bei anderen somatoformen Störungen haben die betroffenen Frauen oft eine jahrelange Odyssee hinter sich, eine Reise von Frauenarzt zu Frauenarzt und Frauenkliniken. Dabei kommt es zu mannigfachen diagnostischen und therapeutischen Bemühungen und auch zu Operationen, die oft nicht indiziert sind. Jede fünfte von Gynäkologen durchgeführte Laparos-

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kopie und jede achte operative Entfernung der Gebärmutter erfolgt aufgrund chronischer Schmerzen, bei denen tatsächlich psychosoziale Ursachen im Sinne des PelipathieSyndroms vorliegen.

Fatale Fixierung auf organische Ursachen Der aufgesuchte Frauenarzt muss zunächst diagnostisch abklären, ob Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometriose), Verwachsungen (Adhäsionen), Muskelgeschwülste der Gebärmutter (Myome) oder Zysten der Eierstöcke vorliegen, denen die aufgetretenen Schmerzen zugeordnet werden können. Erfahrungsgemäß kann jedoch bei etwa 70 Prozent der betroffenen Patientinnen keine eindeutige Ursache festgestellt werden. Oft liegt auch gar kein Zusammenhang zwischen Schwere des Befundes und Schwere der aufgetretenen Schmerzen vor. Trotzdem besteht zunächst fast immer noch eine Übereinstimmung zwischen Arzt und Patientin, dass doch eine organische, bisher unentdeckte Ursache vorliegen muss. Eine solche Fixierung auf rein organische Ursachen der Schmerzsymptomatik kann für die betroffene Patientin fatale Folgen haben: – Eine rein medikamentöse Behandlung führt meist nicht zu einem dauerhaften Erfolg.

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– Mehrfach durchgeführte Operationen sind immer mit einem gewissen Risiko behaftet, bringen aber keine langfristige Besserung. – Fragwürdige operative Entfernungen der Gebärmutter, manchmal sogar sogenannte „Totalausräumungen“. Einen typischen Fall hat Martina de Zwaan vom Universitätsklinikum Erlangen geschildert: Eine 30-jährige Patientin sucht die Frauenärztin auf und beschreibt ihre fast unerträglichen Schmerzen im Unterbauchbereich „als wenn da ein Messer durchgeht“. Sie hat bereits acht Operationen hinter sich, fünf Laparoskopien und drei Laparotomien (Bauchschnitte zur Eröffnung des Unterbauchraums). Dabei wurden die Gebärmutter sowie ein Eierstock entfernt. Da die Schmerzen weiter bestanden, forderte die Patientin dringend weitere operative Eingriffe („Sollen sie mir doch den Scheiß-Eierstock rausnehmen“). Im Umgang mit Ärztinnen und Ärzten zeigte die Patientin ein ausgesprochenes aggressives Verhalten. Aus der Biographie der Patientin ergaben sich deutliche Hinweise auf psychosomatische Zusammenhänge: Sie war seit ihrer Kindheit Aggressionen des Vaters ausgesetzt. Sie war verheiratet mit einem ebenfalls aggressiven Alkoholiker und hatte in dieser Ehe zwei Kinder geboren. Ihre Schmerzen hatten mit „diesem Kinderkriegen“ begonnen.

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Operation mit Placebo-Wirkung? Offene Fragen bleiben bei der diagnostischen Abklärung immer. Einerseits ist eine organzentrierte Abklärung im Sinne von Ausschlussdiagnosen unumgänglich, diese birgt aber andererseits die Gefahr weiterer Chronifizierung der Schmerzen in sich. Bei voreiliger Annahme psychosozialer Zusammenhänge können organbedingte Ursachen übersehen werden. Und ein weiteres Phänomen ist beobachtet worden: Selbst wenn aufgetretene Unterbauchschmerzen tatsächlich auf psychosoziale Ursachen zurückgeführt werden können, wird bisweilen nach einer Laparoskopie, die keinen Organbefund ergeben hat, doch eine zeitweilige Besserung beobachtet. Die Operation wirkt hier offenbar im Sinne eines Placebos, ähnlich wie nach Verabreichung eines Scheinmedikamentes ohne Wirkstoff. Mögliche psychogene Einflüsse auf das Pelipathie-Syndrom sind vielfältiger Natur. Genannt werden – sexuelle Missbrauchserfahrungen in der Kindheit, – Gewalt in einer Partnerbeziehung, – verdeckte Beziehungsstörungen, – verdeckter unerfüllter Kinderwunsch, – Angst vor Überforderung im Alltag, – Angst vor dem Verlust wichtiger Bezugspersonen, – unerkannte Depression.

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Aus psychosomatischer Sicht werden chronische Unterbauchschmerzen als neurotische Reaktion auf bestimmte lebensgeschichtliche Zusammenhänge gedeutet. Sie repräsentieren also die Somatisierung ungelöster und unbewusster Probleme. Da die Patientinnen fast immer nur organbezogene Ursachen ihrer Schmerzen wahrhaben wollen, sollte der Arzt mögliche psychische Zusammenhänge nur vorsichtig und schrittweise ins Gespräch bringen. Der aufgesuchte Frauenarzt sollte unbedingt über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen in der psychosomatischen Grundversorgung verfügen. Die Patientin muss sich in ihren Ängsten angenommen und verstanden fühlen. Eine gute Arzt-Patient-Beziehung ist dazu Voraussetzung. Im Sinne einer erfolgversprechenden Diagnostik und Therapie wird ein komplexes multidisziplinäres Konzept vorgeschlagen, das zunächst sehr aufwändig erscheint. Es erfordert gute Zusammenarbeit und Abstimmung zwischen Hausarzt, Frauenarzt und Psychotherapeut. Auch die Hinzuziehung von Schmerzspezialisten, Orthopäden und Physiotherapeuten empfiehlt sich in manchen Fällen. Über ärztliche Qualitätszirkel, die sich an vielen Orten etabliert haben, kann eine entsprechende Koordination erfolgen.

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Unsichtbar und unverstanden: Chronisches Erschöpfungssyndrom

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Bewährt haben sich verhaltenstherapeutische Ansätze im Rahmen einer psychosomatisch orientierten Gruppentherapie, die zunächst auf ambulanter Basis durchgeführt werden sollte. Bei weiter anhaltenden langjährigen Schmerzstörungen erscheint auch eine stationäre Behandlung in einer geeigneten psychosomatisch orientierten Fachklinik gerechtfertigt. Psychotherapeutische Behandlungen können manchmal auch mit Balneotherapie, Physiotherapie und körpertherapeutischen Verfahren kombiniert werden.

6.7 Unsichtbar und unverstanden: Chronisches Erschöpfungssyndrom Als chronisches Erschöpfungssyndrom wird ein komplexes, vielgestaltiges Krankheitsbild bezeichnet, das die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen oft über viele Jahre hinweg massiv beeinträchtigt. Sie leiden unter einer lähmenden geistigen und körperlichen Erschöpfung, für die sich nach den bisherigen Erfahrungen keine eindeutigen körperlichen Ursachen finden lassen. Die Erkrankung entwickelt sich meist schlagartig, bei einem Teil der Betroffenen tritt jedoch auch eine schleichende Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes ein.

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Das Syndrom kann begleitet sein von unterschiedlichen Schmerzempfindungen (Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen), Konzentrations-, Gedächtnis- und Schlafstörungen. Auch eine Schwellung der Lymphknoten ist zu beobachten. Nach größeren Anstrengungen kommt es zu einer anhaltenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Die Betroffenen können unter einer Reihe weiterer Symptome leiden wie Nervenzuckungen und Kribbeln an unterschiedlichen Stellen des Körpers. Aber Kennzeichen des chronischen auch das Auftreten von Allergien, OhrgeErschöpfungssyndroms räuschen (Tinnitus), Sehstörungen, Fiesind u. a. Kopf-, Hals-, ber, wiederkehrenden Infekten, BenomMuskel- und Gelenk- menheit und Depression ist denkbar. schmerzen, Konzen- Häufig entsteht in der Folgezeit eine vertrations-, Gedächtniswirrende Fülle weiterer Symptome. Die und Schlafstörungen. extreme Erschöpfbarkeit auch durch geringste Anstrengungen hat zu der im deutschen Sprachraum gebräuchlichen Bezeichnung geführt. Nicht jede Form der Erschöpfung ist mit der Diagnose eines chronischen Erschöpfungssyndroms gleichzusetzen. Es wird geschätzt, dass in Deutschland etwa jeder fünfte Erwachsene zeitweilig unter Erschöpfung leidet. Nur für

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eine kleine Untergruppe, weniger als ein Prozent der Bevölkerung, trifft jedoch die Diagnose „Chronisches Erschöpfungssyndrom“ zu. Gerechnet wird mit schätzungsweise 300 000 Betroffenen in Deutschland.

Viele Namen – wenig Klarheit In den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) firmiert das Krankheitsbild unter „Neurasthenie/Chronic Fatigue Syndrome“ (ICD-10 F48.0). International sind weitere Begriffe gebräuchlich: – Chronic Fatigue Syndrome (CFS) ist die häufigste Bezeichnung, die in den USA immer noch vorwiegend benutzt wird. – Chronic Fatigue/Immune Dysfunction Syndrome (CFIDS) ist eine neuerdings in den USA zusätzlich gebrauchte Bezeichnung, die auf vermutete immunologische Zusammenhänge bei dem Krankheitsbild hinweist. – Myalgische Enzephalopathie bzw. Myalgic Encephalomyelitis (ME) sind Begriffe, die vor allem in Großbritannien, Kanada, Australien und Neuseeland eingeführt sind und auch auf mögliche organische Ursachen des Krankheitsbildes hinweisen sollen.

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Die Kurzbezeichnung CFS hat sich im deutschen Sprachgebrauch eingebürgert, auch wenn darunter nicht immer das gleiche verstanden wird. Die Diagnose kann nach heutigem Wissensstand nicht eindeutig aufgrund von Labortests oder von anderen medizintechnischen Untersuchungen gestellt werden. Die amerikanischen „Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) haben allerdings in den letzten Jahren mehrfach auf biologische, immunologische, hormonale und neurologische Besonderheiten hingewiesen, die bei CSF-Patienten festgestellt worden sind und in kontrollierten Studien weiter untersucht werden müssen. Ähnlich wie bei dem Fibromyalgie-Syndrom können nach heutigem Kenntnisstand organische Ursachen nicht ausgeschlossen werden. Die bisherigen Anhaltspunkte reichen jedoch nicht aus für die Formulierung einer neuartigen erfolgversprechenden Therapie.

Schwierige Wege der Diagnostik Die Diagnose auf CSF ist nicht leicht zu stellen. Als Voraussetzung wird heute unter Ärzten angeseWer länger als hen, dass bei einem betroffenen Patienten 6 Monate unter einer eine lähmende Erschöpfung über minlähmenden Erschöpfung leidet, ist destens sechs Monate hinweg vorgekomhöchstwahrscheinlich men ist. Diese Erschöpfung soll neu aufvon CFS betroffen. getreten sein, muss aber nicht plötzlich

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eingesetzt haben. Die ärzt liche Beurteilung muss immer von der individuellen Vorgeschichte des Betroffenen abhängig gemacht werden. Damit kann meist bereits eine Abgrenzung erfolgen zwischen allgemeinen Erschöpfungszuständen, wie sie von Hausärzten oft beobachtet werden, und dem Vorliegen eines CFS im strengen Sinne. Die Diagnose CFS scheidet bei Formen der Erschöpfung aus, die mit bestimmten Störungen verbunden sind. Dazu gehören: – Jede aktive medizinische Störung, die den vorliegenden Erschöpfungszustand plausibel erklären kann, z. B. unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, zeitweiliges Aussetzen der Atmung im Schlaf, zwanghafte Schlafanfälle während des Tages, Nebenwirkungen von Medikamenten. – Jede zu früherem Zeitpunkt diagnostizierte medizinische Störung, deren Ausheilung nicht in angemessener Form zweifelsfrei dokumentiert ist und deren immer noch vorhandene Ausprägung den vorliegenden Erschöpfungszustand erklären könnte. Dies kann beispielsweise der Fall sein nach einer Krebsbehandlung oder nach einer nicht ausgeheilten Leberentzündung (Hepatitis B und C). – Jede früher diagnostizierte oder noch bestehende schwere Depression mit melancholischen oder psychotischen Anteilen, jede Form von Schizophrenie, paranoider

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Erkrankung oder Demenz sowie Magersucht (Anorexia nervosa) oder Bulimie. – Missbrauch von Alkohol, Drogen oder Medikamenten im Zeitraum von zwei Jahren vor Einsetzen der Erschöpfung und zu jedem Zeitpunkt danach. – Extreme Fettsucht mit einem Body-Mass-Index von 45 oder höher. – Jeder ungeklärte körperliche Untersuchungsbefund, alle auffälligen Ergebnisse von Labortests oder bildgebender Verfahren (Ultraschall, Röntgen, CT usw.), die deutlich auf eine definierte Krankheit hinweisen. Die Diagnose auf chronisches Erschöpfungssyndrom kann also erst nach Ausschluss anderer Krankheiten als Ursache von Erschöpfungszuständen gestellt werden und macht daher einen erheblichen Aufwand erIn Deutschland sind etwa 300 000 von CFS forderlich. Bei schätzungsweise 50 bis betroffen: bei ca. 35 % 80 Prozent der Betroffenen finden sich bessert sich der Zustand Anzeichen auf eine frühere oder gelangsam wieder, bei genwärtige psychische Erkrankung. Die ca. 5 % verschlechtert Abgrenzung gegenüber einer depressier sich allerdings. ven Störung ist nicht einfach, da der Leidensdruck aufgrund eines länger anhaltenden Erschöpfungssyndroms meist auch zu depressiver Verstimmung des Betroffenen führt.

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Eine CFS-Patientin hat in einem Fernsehspot des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums ihrer katastrophalen Stimmungslage so Ausdruck verliehen: „Das Schlimmste ist nicht, dass ich jeden Tag völlig erschöpft mit bleischweren Beinen aufwache oder dass mein Gedächtnis streikt und jeder Muskel in meinem Körper schmerzt. Das Schlimmste ist noch nicht einmal, dass jeder denkt, ich würde mir das alles einbilden. Das Schlimmste an CFS ist zu sehen, wie das Leben an mir vorüberzieht.“

Spontane Besserung oder kontinuierliche Verschlechterung? Der Verlauf von CFS kann sich bei den Betroffenen sehr unterschiedlich ausprägen. Verlässliche medizinische Daten dazu gibt es nicht. Nach einer jahrelangen Leidensphase mit erheblicher Einbuße an Lebensqualität kann es zu einer spontanen Besserung kommen, aber auch zu kontinuierlicher Verschlechterung oder zu wechselhaften Verläufen. Nach Angaben der britischen ME-Gesellschaft fällt die Prognose für die Betroffenen so aus: – 35 Prozent der Kranken erholen sich langsam aber stetig, – 40 Prozent der Fälle weisen einen wechselhaften Verlauf auf,

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– 20 Prozent der Betroffenen bleiben in ihren Aktivitäten eingeschränkt, – fünf Prozent erleben eine kontinuierliche Verschlechterung. Rückfälle werden nicht selten registriert aufgrund von Infekten, Stresssituationen, körperlicher Überforderung, aber auch aufgrund zu hoch dosierter Medikamente, beispielsweise von Antidepressiva. BetrofCSF-Patienten fene empfinden ihre Krankheit oft als sprechen oft von einer jahrelang andauernde „Hölle“, in der „Hölle“, in der sie sich jahrelang befinden. selbst kleinste Anstrengungen zur Qual werden. Die Krankheit bleibt dabei selbst in den schlechtesten Phasen „unsichtbar“ und wird von Familienangehörigen und Freunden oft sehr unterschiedlich bewertet und als übertriebene Reaktion auf weniger gravierende Befindlichkeitsstörungen abgetan. Vorprogrammiert ist zwangsläufig eine Kollision mit gesellschaftlichen Leistungsnormen, die der Betroffene auf Dauer nicht erfüllen kann. So entsteht wie bei anderen somatoformen Störungen nicht selten ein Teufelskreis aus direkten Beschwerden, wachsenden beruflichen Problemen, zunehmender sozialer Isolation und ständig abnehmendem Selbstwertgefühl.

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Strategien zur Krankheitsbewältigung Für den mit dem Etikett CFS versehenen Beschwerdekomplex kann die Medizin bis heute keine adäquate Therapie anbieten. Eine allgemein anerkannte medikamentöse Therapie existiert nicht. Die symptomatische Behandlung mit Mitteln der Schulmedizin hat ebenso wenig zu dauerhaften Erfolgen geführt wie der Einsatz einer Vielzahl alternativer Heilmethoden. Gegen Überdosierung von Arzneimitteln sind CFS-Kranke besonders empfindlich, daher sollten Medikamente, falls sie überhaupt sinnvoll einzusetzen sind, in möglichst geringer Dosierung eingenommen werden. Ungeeignete, aber zusätzlich belastende Therapieverfahren, die manchmal auf der Basis von „Ausweichdiagnosen“ verordnet werden, sollten unbedingt vermieden werden. Dies gilt auch für psychotherapeutische Verfahren. Psychoanalytisch orientierte Methoden kommen weniger in Frage als verhaltensbezogene Verfahren. Wie bei allen somatoformen Störungen ohne klar erkenntliche Ursache hat sich auch bei CFS die kognitive Verhaltenstherapie bewährt. Die Krankheit kann damit zwar auch nicht geheilt werden, es können im individuellen Fall jedoch geeignete Strategien zur Krankheitsbewältigung entwickelt werden. In der medizinischen Terminologie laufen solche Strategien auch unter dem angelsächsischen Begriff des „Coping“, das zwar keine

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Heilung verspricht, aber eine nachhaltige Besserung durch adäquate Krankheitsbewältigung. Die Betroffenen lernen auf der Basis einer geeigneten Verhaltenstherapie den Spielraum optimal zu nutzen, der ihnen trotz der Krankheit noch verblieben ist. In ihrer Einstellung und Lebensgestaltung können sie sich den bestehenden Beschränkungen anpassen, ohne diese auf Dauer als unabänderlich hinnehmen zu müssen. Der dynamische Prozess, der im Verlauf der Krankheit immer wieder veränderten Rahmenbedingungen unterliegt, erfordert ein flexibles Krankheitsmanagement, das im Rahmen kognitiver Verhaltenstherapie vermittelt werden kann. Der CSF-Kranke wird auf diese Weise in die Lage versetzt, einen dem Krankheitsbild angepassten Lebensstil zu entwickeln. Er lernt, Überlastungen zu vermeiden und die ihm verbliebene Energie möglichst ökonomisch einzusetzen. Voraussetzung dafür ist die klare Strukturierung eines geregelten Tagesablaufs. Dazu gehört ein Grundprogramm von Aktivitäten, die auch an schlechten Tagen zu bewältigen sind.

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Leidvolles Dilemma: Umweltbezogene Körperbeschwerden

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Positiv wirken sich immer Formen der körperlichen Bewegung aus, die der reduzierten Leistungsfähigkeit angemessen sind. Dazu gehören Aktivitäten wie Betroffene lernen, Spazierengehen, Radfahren und Schwim- einen dem Krankheitsmen, die fester Bestandteil eines Behand- bild angepassten lungskonzeptes sein sollten, um eine Lebensstil zu entwickeln, weitere Schwächung des Organismus z. B. mit Aktivitäten, die auch an schlechten durch Inaktivität zu vermeiden. Tagen bewältigen werden können.

6.8 Leidvolles Dilemma: Umweltbezogene Körperbeschwerden Für die Betroffenen stellt sich das Krankheitsbild als alltägliche leidvolle Erfahrung dar. Auf andere Weise leiden die aufgesuchten Ärzte, die sich mit einem vielschichtigen, nebulösen Beschwerdebild konfrontiert sehen, aber nur wenig helfen können. In den medizinischen Disziplinen sind viele Hypothesen im Umlauf über die Existenz der Krankheit, über Wege der Diagnostik und Ansätze zur Behandlung. Und wie in allen Zweifelsfällen der Medizin tummeln sich auch hier Scharlatane. Unter dem Oberbegriff „Umweltbezogene Körperbeschwerden“ (UBK) verbergen sich alle Formen von Überempfindlichkeit, die auf Einwirkung einer Vielzahl von Reizen aus

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der Umwelt zurückgeführt werden. Angeschuldigt werden vor allem chemische Stoffe wie Holzschutzmittel, Lösungsmittel, Insektizide, Schwermetalle oder Feinstäube. Daher kursieren auch Begriffe wie Chemikalienunverträglichkeit, Chemikalienintoleranz oder multiple Chemikaliensensitivität (englisch: Multiple Chemical Sensitivity, MCS). Dieser Begriff wird als Arbeitsdiagnose verwendet für die minimale Einwirkung von Umweltfaktoren, die anscheinend bei besonders sensiblen Personen zu erheblichen Beschwerden führen, während sie von der Mehrheit der Bevölkerung problemlos toleriert werden. Neben Chemikalien werden auch Auswirkungen von „Elektrosmog“ oder minimaler Strahlenbelastung verantwortlich gemacht. Daher wird auch der Begriff „Idiopathic Environmental Intolerance“ (IEI) für das Krankheitsbild verwendet. Darunter ist eine Intoleranz unbekannter Ursache gegenüber Umweltfaktoren unterschiedlicher Art zu verstehen. Mit „idiopathisch“ oder „essentiell“ werden in der Medizin mit Vorliebe alle Krankheitserscheinungen bezeichnet, deren Ursache als fragwürdig oder kontrovers diskutiert wird. Das kommt dem alten philosophischen Bekenntnis gleich: „Ich weiß, dass ich nichts weiß.“

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Damit ist dem Betroffenen wenig geholfen, ebenso wenig mit anderen phantasievollen Bezeichnungen wie allergische Toxämie, zerebrale Allergie, Panallergie, Autotoxikation oder chemisches AIDS. Der Patient leidet unter Kopfschmerzen, Müdigkeit, allgemeiner Schwäche, Konzentrationsstörungen, Einbußen der Merkfähigkeit, Reizungen der Schleim- Betroffene leiden häute von Nase, Auge und Rachen, Atem- unter dem Einfluss beschwerden, Magen-Darm-Beschwer- von Umweltgiften, den, Irritation und Austrocknung der Elektrosmog oder Haut, Schwindel, Belästigung durch un- unter Strahlenbelastung wie durch Handys. angenehmen Geschmack und Geruch. Die Symptome treten meist gleichzeitig in mehreren Organsystemen auf. Betroffen sind vorwiegend Frauen mittleren Alters und gehobener Bildung.

Leiden ohne Ende? In Mitteilungen des Forschungsinstituts für Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung an der Ruhr-Universität Bochum wurde der typische Fall einer Patientin vorgestellt, die erstmals 1994 Störungen der Merkund Leistungsfähigkeit entwickelte und deren beschriebene Symptome auf eine Erkrankung an MCS schließen ließen. Zur Vorgeschichte der Patientin wurde berichtet:

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Die 31-jährige Bürogehilfin hatte seit 1994 zunehmend Probleme mit der Informationsaufnahme und Konzentrationsfähigkeit. Häufiger verlegte sie Dinge; an ihrem Arbeitsplatz vergaß sie Handlungsabsichten, Erledigungen und musste sich vieles aufschreiben. Außerdem schweiften ihre Gedanken schnell ab. Bei Gesprächen verlor sie häufig den inhaltlichen Faden und bemerkte Wortfindungsstörungen. Ferner kam es zu Veränderungen der Stimmungslage mit depressiven Phasen und zu einer erhöhten Reizbarkeit. Im Rahmen einer neurologisch-psychiatrischen Untersuchung im Februar 1998 berichtete die Patientin über ein pelziges Gefühl im Hals, wiederkehrende Schwellungen der Zunge und der Augenbindehäute, Muskelschmerzen, eine erhöhte Geruchsempfindlichkeit gegenüber Parfüms, Waschmitteln und Zeitungen. Sie klagte über häufige Durchfälle und Schlafstörungen. In der Wohnung hatte sie sämtliche Möbel und die Teppiche mit einer Folie abgedeckt, um sich vor deren Ausdünstungen zu schützen. Als ein Mitarbeiter der Berufsgenossenschaft sie zu Hause besuchte, traf er sie mit einer Sauerstoffmaske an, die sie offensichtlich regelmäßig trug. Die Patientin hatte bereits 26 Ärzte konsultiert und führte über alle Behandlungsdaten Buch. Eine Positronen-EmissionsTomographie (PET) des Gehirns Anfang 1998 zeigte angeblich eine „großflächige Störung der Glucoseverwertung frontal mit ausgeprägter Betonung orbital beidseits und inferior rechts-

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seitig“. Zuletzt wurden ärztlicherseits die psychiatrisch-neurologischen Diagnosen Polyneuropathie, Myopathie und Ataxie mit erheblicher cerebraler Schädigung gestellt. Nach Ansicht der Patientin war das Beschwerdebild auf eine Vergiftung zurückzuführen, die sie sich durch ihre berufliche Tätigkeit zugezogen habe. Sie war von 1993 bis 1997 im Büro einer Fachhochschule tätig und schied infolge ihrer Beschwerden aus. Laut Aktenlage wurden an ihrem Arbeitsplatz, einem Neubau, zeitweilig Schädlingsbekämpfungsmittel aus der Substanzgruppe der Pyrethroide eingesetzt.

Die Patientin war in ihrer beruflichen Tätigkeit keinen nennenswerten Belastungen ausgesetzt, auch nicht durch die genannten Pyrethroide. Die nach einer Pyrethroid-Vergiftung auftretenden Reizzustände treten unmittelbar nach Exposition auf und verschwinden vollständig wieder bereits nach mehreren Stunden bis zu zwei Tagen. Bei der Patientin trat die Symptomatik jedoch langfristig auch zu Hause auf. Daher schied auch die Annahme eines sogenannten SickBuilding-Syndroms (SBS) aus. Dabei handelt es sich um eine Befindlichkeitsstörung, die vor allem bei Personen zu beobachten ist, die in vollklimatisierten, künstlich belüfteten Gebäuden tätig sind und bei denen Reizungen der Augen, Atemwege und der Haut auftreten.

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Eine Anerkennung als Berufskrankheit war bei der Patientin nicht möglich, da weder MCS noch SBS in der Liste der Berufskrankheiten-Verordnung aufgeführt sind. Es blieb ihr und ihrem behandelnden Arzt/Psychotherapeut überlassen, eine adäquate Bewältigungsstrategie zu verfolgen, um den weiter vorhandenen Leidensdruck dauerhaft zu vermindern.

Was steckt hinter den Symptomen? Beschwerden im Sinne der multiplen Chemikaliensensitivität werden bereits durch minimale Konzentrationen von Stoffen oder von Strahlendosen ausgelöst, die weit unterhalb bekannter Wirkschwellen liegen. Eine Zuweisung von Schadstoffen zu bestimmten Krankheitssymptomen im herkömmlichen naturwissenschaftlichen Sinne von Ursache und Wirkung ist also nicht möglich. Im Auftrag des deutschen Umweltbundesamtes hat das für Risikobewertung zuständige Robert-Koch-Institut im Jahr 2003 eine Studie zu dem MCS-Phänomen unternommen. Danach kommen für das Vorliegen des umstrittenen Syndroms folgende Kriterien in Frage: – Die anfänglich aufgetretenen Symptome müssen in Zusammenhang zu bringen sein mit einem belegbaren Kontakt (Exposition) gegenüber angenommenen Schad-

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stoffen, wobei auch ein einschleichender Beginn nicht auszuschließen ist. Die Symptome werden bei der gleichen Person ausgelöst durch unterschiedliche chemische Stoffe in sehr geringen Konzentrationen, auf die andere Personen im Allgemeinen nicht mit gesundheitlichen Beschwerden reagieren. Die Symptome stehen in erkennbarem Zusammenhang mit der Exposition. Sie können durch wiederholte Kontakte hervorgerufen werden und bessern sich bei Ausbleiben der Exposition. Die Symptome treten in mehr als einem Organsystem auf. Es handelt sich um eine chronische Gesundheitsstörung. Die Beschwerden sind nicht auf bekannte Krankheiten zurückzuführen.

Es gibt mittlerweile einige Hinweise auf Normabweichungen diagnostischer Tests, die in Zusammenhang mit MCS gefunden worden sind. Sie traten auf bei biochemischen und immunologischen Untersuchungen, die an Einzelpersonen oder kleineren Gruppen von Patienten durchgeführt worden sind. Ihr tatsächlicher Aussagewert konnte bisher allerdings in kontrollierten klinischen Studien noch nicht bestätigt werden.

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Eine klare Diagnose lässt sich auf dieser Basis nicht stellen. So bleibt es zunächst bei der Ausschlussdiagnose: Das Vorhandensein bekannter und prinzipiell behandelbarer Krankheiten, bei denen ähnliche Symptome beobachtet worden sind, muss ausgeschlossen werden. Dazu sollten im Rahmen einer Stufendiagnostik Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen hinzugezogen werden. Somatische und psychosoziale Faktoren sollten im Sinne einer ganzheitlichen Patientenbetrachtung gleichberechtigt berücksichtigt werden. Aus einer Reihe von Untersuchungen ist bekannt, dass bei Personen mit umweltbezogenen Beschwerden nicht selten psychosomatisch bzw. psychiatrisch zu definierende Krankheiten vorliegen. Auch für umweltbezogene Körperbeschwerden gilt also, was für die Einschätzung aller Formen somatoformer Störungen wichtig ist. Es sollte nicht voreilig ein Gegensatz zwischen „somatisch“ und „psychisch“ konstruiert werden, auch wenn von manchen vordergründig interessierten Kreisen immer noch hartnäckig gegensätzliche Positionen hinsichtlich der Ursachen von MCS vertreten werden. Aus streng wissenschaftlicher wie aus praktischer Sicht sind beide Dimensionen von Krankheit zu berücksichtigen.

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Konsequent weiter zu verfolgen ist daher der relativ neue Ansatz eines „bio-psycho-sozialen“ Krankheitsmodells: Die Rolle möglicher Schadstoffe ist stets in Verbindung mit psychischen und körperlichen Phänomenen (z. B. allergische Disposition, Asthma) zu bewerten, die als Risikofaktoren für MCS in Frage kommen. Zu warnen ist vor unseriösen Angeboten „unkonventioneller Umweltmediziner“ oder „klinischer Ökologen“, die beispielsweise im Internet eine Fülle diagnostischer Methoden anbieten, die letztlich ohne therapeutische Konsequenz bleiben. Mit solchen „individuellen Gesundheitsleistungen“, die keine Krankenkasse übernimmt, werden die Betroffenen also nur „abgezockt“.

Therapie ohne Diagnose? Eine kausal zu begründende Therapie für die multiple Chemikaliensensitivität gibt es bis heute nicht. Auch wenn sich bestehende Verdachtsmomente auf die mögliche Rolle genetischer oder immunologischer Faktoren in großen prospektiven kontrollierten klinischen Studien bestätigen sollten, kann damit noch keine kausale Therapie bereitgestellt werden.

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In der praktischen Medizin stellt das keine Besonderheit dar. Ärzte müssen ihren Patienten im Rahmen der Allgemeinmedizin zunächst oft nur auf der empirischen Basis von „Arbeitsdiagnosen“ helfen. Das gilt auch im Falle des Verdachts auf körperbezogene Umweltbeschwerden im Sinn von MCS. Aus der Sicht der klinischen Umweltmedizin können die Betroffenen nicht mit ihrem Beschwerdebild allein gelassen werden, heißt es in einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, das 2002 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde. Als außerordentlich kritisch sind Vorstellungen von „Vermeidung als Therapie“ zu bewerten. Dabei wird beispielsweise den Patienten angeraten, alle Oft ist eine kognitive Verhaltenstherapie möglicherweise belastenden Stoffe und erfolgversprechender Gegenstände aus ihrer Wohnung zu entals das rigorose fernen. Mit einem solchen Vorgehen Entfernen aller wird der Teufelskreis von Beschwerden belastenden Stoffe wahrscheinlich noch verstärkt. Die und Gegenstände Chancen von „Coping“, einer adäquaten aus der Wohnung. Bewältigungsstrategie mit Hilfe der kognitiven Verhaltenstherapie, werden dadurch erheblich vermindert.

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Kummervolle Sorge um das eigene Aussehen: Körperdysmorphe Störung

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Mit einer unterstützenden Verhaltenstherapie kann MCSPatienten oft langfristig geholfen werden, auch wenn die Beschwerden nicht vollständig beseitigt werden können. Dies funktioniert allerdings nur, wenn dafür eine ausreichende Motivation geweckt werden kann. Das ist nicht immer einfach und scheidet praktisch aus, wenn der Betroffene hartnäckig auf eine Anerkennung von Berufsunfähigkeit oder auf Frühberentung fixiert ist.

6.9 Kummervolle Sorge um das eigene Aussehen: Körperdysmorphe Störung Ursachen weitgehend unbekannt Über die Ursachen der körperdysmorphen Störung existieren mehr Mutmaßungen als gesicherte Erkenntnisse. Biologische wie soziokulturelle Faktoren werden diskutiert. Angenommen wird unter anderem eine genetische Vorbelastung, beispielsweise vererbte Stoffwechselstörungen im Hormonhaushalt. Aus psychologischer Sicht können Erlebnisse in der Kindheit und im Jugendalter eine Rolle spielen. Die wissenschaftlichen Definitionen des Krankheitsbildes sind entsprechend eher weich und nicht einheitlich. Nach

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der internationalen Klassifikation von Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird eine „nicht wahnhafte Dysmorphophobie“ im ICD-10 den hypochondrischen Störungen zugeordnet mit der Ziffer F45.2. Im amerikanischen Diagnose-Manual DSM-IV wird der Ausdruck „Phobie“ im Sinne eines möglicherweise zugrunde liegenden Angstzustandes vermieden. Das Krankheitsbild wird hier als eigenständige, nicht wahnhafte Störung mit folgenden Merkmalen definiert: – Übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten Mangel oder einer Entstellung in der äußeren Erscheinung. Bei einer eventuell vorhandenen leichten körperlichen Anomalie ist die Besorgnis stark übertrieben. – Verursacht werden dadurch in klinisch bedeutsamer Weise Leidenszustände oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen. – Die übermäßige Beschäftigung mit dem vermeintlichen Makel wird nicht durch eine andere psychische Störung (z. B. Unzufriedenheit mit dem Körper bei Magersucht) besser erklärt.

Sorgen und Ängste bis zum Suizid Forscher am Institut für Medizinische Psychologie der Charité in Berlin und am Universitätsklinikum Marburg haben

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untersucht, inwieweit Diskrepanzen zwischen Ideal- und Realkörperbild eine Rolle für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer körperdysmorphen Störung spielen. Bei einer Befragung von 2552 betroffenen Frauen und Männern wurden wesentliche Unterschiede bei den Geschlechtern deutlich. Die Frauen machten sich mehr Sorgen bezüglich ihrer Brust, Haut und Beine und bewerteten ihren Körper insgesamt negativer und ablehnender als die befragten Männer. Die Männer sorgten sich dagegen mehr um ihre Genitalien, ihre Körpergröße und um eine zu starke Körperbehaarung, außerdem um nachlassende Kraft und Vitalität. Für die routinemäßige Verdachtsdiagnostik und die Erfassung des Schweregrades einer körperdysmorphen Störung können Ärzte und Psychologen heute auf eine Reihe diagnostischer Module zurückgreifen. Zu berücksichtigen sind auch Schamgefühle der Betroffenen, die mit niedrigem Selbstbewusstsein und depressiver Verstimmung bis zu ausgeprägter Depression verbunden sein können. Zusätzlich können Angststörungen, soziale Phobien und Zwangstörungen in Verbindung mit dem Krankheitsbild auftreten. Bei krisenhaftem Verlauf werden manche Betroffene sogar lebensmüde und unternehmen Suizidversuche.

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„Schönheitsoperationen“ helfen selten weiter Die Störung kommt bei beiden Geschlechtern vor. Schätzungsweise vier Prozent der Frauen und ein Prozent der Männer sind im Verlauf ihres Lebens 4 % der Frauen davon betroffen. Hilfe versprechen sich sorgen sich irgendwann im Leben um die Betroffenen vor allem von entspreBrust, Haut und Beine, chenden körperlichen Korrekturen. Das 1 % der Männer beginnt mit Besuchen im Kosmetik-Studagegen um Geni- dio und wird fortgesetzt mit der Konsultalien, Körpergröße tation von Hautärzten, Gynäkologen, und -behaarung HNO-Ärzten oder Kieferorthopäden und sowie Vitalität. endet schließlich im OP von sogenannten „Schönheitschirurgen“ unterschiedlicher Qualität. Die Hoffnungen auf operative Korrektur eines „Schönheitsfehlers“ mit dem Skalpell des Chirurgen erfüllen sich allerdings häufig nicht. Jeder vierte Patient einer Schönheitsoperation ist mit dem Ergebnis nicht zufrieden, hat jüngst eine Umfrage der Stiftung Warentest ergeben. Das Verhältnis zwischen Betroffenen und aufgesuchten Ärzten entwickelt sich nicht immer problemlos. Die Patienten fühlen sich von ihren Ärzten häufig nicht ernst genommen. Die Ärzte sehen sich allenfalls einem minimalen oder überhaupt nicht vorhandenen „krankhaften Befund“ gegenüber, der mit einem unerklärlich hohen Lei-

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densdruck des Patienten verbunden ist. Sie haben einen ängstlich-deprimierten, aber auch reizbar-aggressiven Menschen vor sich, der manchmal hartnäckig eigene Vorstellungen über eine Therapie entwickelt. Als ungünstige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie gelten vor allem: – Beharren auf einem negativen Körperbild, – Furcht vor Abwertung durch die Umwelt, – ständige Beschäftigung mit dem scheinbaren Mangel, – zwanghafte Kontrollen des Äußeren, – Angst vor dem Auftreten in der Öffentlichkeit, – Neigung zu sozialer Isolation und Rückzug, – manifeste Probleme in Partnerschaft, Familie und Beruf.

Weichenstellung für die Behandlung Durch einfühlsames Verstehen und geduldiges Eingehen des Arztes auf die zunächst skurril erscheinende Problematik des Patienten kann der Boden für eine letztlich unerlässliche psychotherapeutische Behandlung gelegt werden. Wie bei allen somatoformen Störungen wollen die Betroffenen allerdings von psychologischen Hintergründen oft nichts wissen. Daher werden Psychologen, Psychotherapeuten, Psychiater oder Nervenärzte meist erst spät oder

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überhaupt nicht eingeschaltet. Ohne fachärztliche Hilfe droht jedoch die Gefahr einer Chronifizierung; die Störung hält dann lebenslang an. Der Betroffene bleibt ein Gefangener krankhafter Befürchtungen über einen eingebildeten bzw. minimalen körperlichen Makel. In manchen Fällen minimaler körperlicher Mängel kann tatsächlich auch eine kosmetische Operation im Rahmen einer seriösen plastischen Chirurgie in Frage kommen. Vor einem solchen Eingriff, der auch mit Risiken behaftet ist und keine Erfolgsgarantie gewährleistet, sollte jedoch nach Möglichkeit eine Psychodiagnostik durchgeführt werden. Dies gilt vor allem, wenn es sich weniger um ein echtes kosmetisches, sondern eher um ein unverarbeitetes seelisches oder psychosoziales Problem handelt. In solchen Fällen ist auch mit einer perfekt durchgeführten plastischen Operation kein dauerhafter Erfolg zu 25 % der Patienten erreichen.

sind nach einer Schönheitsoperation nicht zufriedener als vorher.

Bei der Mehrzahl der operierten Patienten bleibt die Symptomatik nach dem Eingriff erhalten oder verschlechtert sich sogar in manchen Fällen, wie in überprüfenden wissenschaftlichen Studien herausgefunden wurde.

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Mit Medikamenten ist nicht viel auszurichten. Manchmal ist die Verordnung besonderer Antidepressiva (SerotoninWiederaufnahme-Hemmer, SSRI) hilfreich. Für eine psychotherapeutische Intervention hat sich auch hier vor allem die kognitive Verhaltenstherapie bewährt. Der betroffenen Person soll dabei vermittelt werden, dass sie sich nicht ausschließlich über ihr Aussehen definiert. Die negative Projektion auf einen vermeintlich mit einem Makel behafteten Körperteil wird dabei allmählich abgebaut. Der Betroffene lernt im Sinne von „Coping“ eine geringfügige Abweichung vom herrschenden Schönheitsideal zu akzeptieren und ein realistischeres Selbstbild zu entwickeln. Eine solche Behandlung kann Monate bis Jahre in Anspruch nehmen. Voraussetzung für den Erfolg ist eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Bei den meisten Betroffenen kann damit eine deutliche Besserung erzielt werden. Das Phänomen der körperdysmorphen Störung tritt unter dem zunehmenden gesellschaftlichen Druck zu körperlicher Attraktivität erheblich häufiger auf als früher. Immer mehr Anbieter mit zum Teil zweifelhafter Ausbildung und

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Aufgrund des zunehmenden gesellschaftlichen Drucks, dass nur schöne und attraktive Menschen Erfolg haben, wächst die Zahl der Betroffenen stetig an.

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mangelnden Erfahrungen im Bereich von Schönheitschirurgie oder eingreifender kosmetischer Intervention drängen auf den Markt, um die steigende Nachfrage zu befriedigen. Frauen und Männer, die sich selbst als „hässlich“ einschätzen, weil sie nicht perfekt dem herrschenden Schönheitsideal entsprechen, gehen ein erhebliches Risiko ein, wenn sie sich ihnen anvertrauen. Die psychischen Probleme, die ihrer Störung zugrunde liegen, sind damit nicht lösbar.

6.10 Eingebildete Kranke im Fokus: Hypochondrische Störung Für Außenstehende gelten die Betroffenen als eher skurille Personen, die sie an den ewig leidenden Patienten in Molières Komödie „Der eingebildete Kranke“ erinnern. Für die Betroffenen wie für ihre Ärzte ist die damit verbundene Symptomatik, die als Hypochondrie bzw. Hypochondrische Störung bezeichnet wird, allerdings nicht sehr lustig. Die Betroffenen leiden unter ausgeprägten Ängsten, dass bei ihnen eine ernsthafte, womöglich lebensbedrohliche Krankheit vorliegt, für die sich aber keine objektiven Anhaltspunkte finden lassen.

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Eingebildete Kranke im Fokus: Hypochondrische Störung

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Die Hypochondrische Störung wird nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) definiert unter der Bezeichnung F45.2 und wird auch den somatoformen Störungen zugerechnet. Die Deutschen gehören nach einer großen Umfrage der Weltgesundheitsorganisation zu den Spitzenreitern für hohe Krankheitsangst. Das steht in Übereinstimmung zur Tatsache, dass der Begriff „German Angst“ bereits längst in den angelsächsischen Sprachgebrauch übergegangen ist. Das Wort Hypochondrie leitet sich aus dem Griechischen ab (chondros = Knorpel, hypo = unter). Gemeint sind die Rippenknorpel, unter denen Leber und Galle liegen, nach Überzeugung der Griechen Orte, in denen „schlechte Säfte“ vermutet wurden, die für schwere seelische Verstimmung (Melancholie) verantwortlich gemacht wurden. Die moderne medizinische Wissenschaft kann allerdings keine organischen Bezüge für „Hypochondrie“ ausmachen, muss sich aber damit abfinden, dass Menschen im Spiel sind, die tatsächlich leiden und daraus manchmal sogar Suizidgedanken ableiten.

Strenge Kriterien für die Diagnose Nicht jede Befürchtung um das gesundheitliche Befinden ist gleich als Hypochondrie zu bewerten. Im Sinne einer

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echten Diagnose müssen schon massive Ängste eines Betroffenen vorliegen, dass er an einer lebensbedrohlichen Krankheit leidet. Meistens denkt er dabei an Krebs. Die Ängste müssen mindestens ein halbes Jahr lang angehalten haben, um die Diagnose zu rechtfertigen. Und als weitere Voraussetzung für die Diagnose gilt, dass ein Arzt bei dem Betroffenen nach eingehender Untersuchung keinen organischen Befund feststellen konnte, der Patient aber unbeirrbar weiterhin überzeugt ist, eine tödliche Krankheit zu haben. Ärzte sind meist sehr vorsichtig mit der Stellung einer Diagnose auf Hypochondrie. Sie wollen natürlich auf keinen Fall eine vielleicht tatsächlich vorhandene Krankheit übersehen. Erst wenn ein Arzt seinen Patienten und dessen Lebensgeschichte besser kennengelernt und ihn unter Umständen schon längere Zeit medizinisch betreut hat, kann er eine solche Diagnose stellen. Im tatsächlichen Leben findet eine solche langfristige Betreuung durch einen Arzt bei einem von Hypochondrie Betroffenen allerdings selten statt, weil eine große Neigung zu ständigem Arztwechsel („Doctor-Hopping“) besteht.

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Häufiger Wechsel von Symptomen und Organen Die Betroffenen leiten von aufgetretenen Schmerzen im Brustbereich rasch einen Herzinfarkt ab, von Kopfschmerzen einen Hirntumor, von Durchfall einen Darmkrebs, von Muskelschmerzen eine Multiple Sklerose usw. Die Ängste des Betroffenen richten sich also manchmal in raschem Wechsel auf unterschiedliche und mehrfache Organbereiche. Seine Gedanken kreisen ständig um seine körperliche Befindlichkeit, verbunden mit überkritischer Selbstbeobachtung. Hinter dieser pathologischen Sorge um den eigenen Körper und um seine Funktion steht im Gunde meist ein starkes Streben nach Beachtung, Zuwendung und allgemeiner Geltung in der sozialen Umwelt. Auf solche und andere unbewusste Bedürfnisse kann der Arzt in der Praxis kaum eingehen. In weniger ausgeprägten Fällen kann er sich bemühen, die Gesundheitssorgen seines Patienten in Zusammenhang mit lebensgeschichtlichen Vorfällen zu erörtern und allmählich abzubauen. Die ständig um mögliche Krankheiten kreisenden Gedanken eines schwerwiegend Betroffenen können nach heutiger Erfahrung am ehesten mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie erfolgreich behandelt werden.

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Die Betroffenen sind sich ihres übertriebenen und irrationalen Verhaltens oft bewusst, können aber trotzdem nicht davon ablassen. Bei Menschen in der Umgebung stoßen sie zunehmend auf Unverständnis und fühlen sich dadurch im Stich gelassen. Zunehmende Vereinsamung ist die Folge.

Krankheitsangst im Spiegel der Literatur In Sprichwörtern und Zitaten ist das Phänomen wohl bekannt. Philosophen, Dichter, Schriftsteller und Schauspieler haben dazu markante und ironische Anmerkungen gemacht: Friedrich Nietzsche: „Der Hypochonder ist ein Mensch, der gerade genug Geist und Lust am Geiste besitzt, um seine Leiden, seinen Verlust, seine Fehler gründlich zu nehmen.“ Ernst von Feuchtersleben: „Hypochondrie ist nicht bloß, sich ein Leiden, das man nicht hat, einzubilden, sondern Leiden, die man hat, zu aufmerksam zu beschauen.“ Georg Christoph Lichtenberg: „Er hatte mehrere Krankheiten, allein seine Hauptstärke besaß er im asthmatischen Fache.“ Marie von Ebner-Eschenbach: „Eingebildete Übel gehören zu den unheilbaren.“ Woody Allen: „Ich bin kein Hypochonder, ich bin ein Alarmist.“

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Wer ist wirklich „Hypochonder“? Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist bei schätzungsweise jedem 18. Arztbesuch eine pathologische Krankheitsangst im Spiel. Männer und Frauen aller Altersklassen sind etwa gleich häufig betroffen. Die Zahlen über die Häufigkeit hypochondrischer Störungen schwanken allerdings stark. Als realistisch anzusehen sind wahrscheinlich die Zahlen aus einer Studie, die 2006 von der Psychosomatischen Ambulanz der Universität Marburg veröffentlicht wurde. In einem standardisierten Interview wurden 4 181 zufällig ausgewählte Deutsche im Alter von 18 bis 65 zu ihrem Krankheitsverständnis befragt. Nur drei Personen wiesen Symptome einer schweren Hypochondrie auf, weniger als drei Prozent litten unter ausgeprägten oder unrealistischen Krankheitsbefürchtungen. Sorgen machen sich jedenfalls auch die Krankenversicherungen über das Phänomen der Krankheitsangst. Allein die ständige, oft Jahre andauernde Suche nach nicht vorhandenen Organbefunden verursacht hohe Kosten für das Gesundheitssystem. Frühberentungen sind häufig. Schon aus gesundheitsökonomischen Erwägungen heraus rechtfertigt sich demnach der Aufwand für eine Psychotherapie.

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6.11 Übersicht somatoforme Störungen und ihre Symptome Somatoforme Störung

Symptome

Mögliche Ursache

ReizdarmSyndrom

– Wiederkehrende krampfartige Bauchschmerzen, – Durchfall oder auch Verstopfung, – Völlegefühl und Blähungen, – depressive Verstimmung.

Besondere Verarbeitung von Reizen durch das autonome und zentrale Nervensystem.

FibromyalgieSyndrom

– Schmerzzustände, – kalte Hände, Finger, Füße, Zehen, Nase, Kinn, – Mundtrockenheit, – verstärkte Schweißabsonderung, – Muskelzittern, – Schlafstörungen, – Müdigkeit, – Globusgefühl („Kloß im Hals“), – Sensibilitätsstörungen wie „Ameisenkribbeln“, – Kopfschmerzen, – Reizdarm-Symptome, – vegetative Symptome wie Rötung, Steigerung der Durchblutung in verschiedenen Organen, Schwellungen des Bindegewebes an Armen und Händen.

Immunologische, hormonelle und genetische Besonderheiten.

Herzphobie

– Herzklopfen, – Extrasystolen, die als Herzstolpern empfunden werden, – Herzjagen,

– Nicht verarbeitete Ängste, – Funktionelle Störung des kardiovaskulären Systems.

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– Schmerzen wie Drücken, Stechen in der Brust mit Ausstrahlung in den linken Arm,

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Übersicht somatoforme Störungen und ihre Symptome

Somatoforme Störung

Symptome

Herzphobie

– Beschwerden, die bisweilen an einen Infarkt denken lassen, – Abgeschlagenheit, – Schwarzwerden vor den Augen, – Müdigkeit, – Erschöpfung, – Schlaflosigkeit,

Somatoforme Schmerzstörung

– Schmerzen in Armen und Beinen, Gesichtsbereich und Unterleib.

– Belastungen in der Kindheit, – schwerwiegende emotionale und/ oder psychosoziale Belastungen beziehungsweise Konflikte.

Chronischer Unterbauchschmerz der Frau

– Andauernder, schwerer und quälender Schmerz im Unterbauch.

– Emotionale Konflikte, – psychosoziale Probleme.

Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS)

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– Womöglich kein einzelner Auslöser, sondern verschiedene Ursachen können zu dieser Erkrankung führen, – frühere oder gegenwärtige psychische Erkrankung.

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Mögliche Ursache

– Zittern, Kribbeln, – nervöses Kältegefühl, – Schwitzen, – Kopfschmerzen, – Reizbarkeit, – Angst, – innere Unruhe, – niedergedrückte Stimmung.

Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Konzentrations-, Gedächtnis- und Schlafstörungen, – Schwellung der Lymphknoten, – Verschlechterung des Allgemeinzustandes, – Nervenzuckungen und Kribbeln an unterschiedlichen Stellen des Körpers.

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Somatoforme Störung

Symptome

Umweltbezogene Körperbeschwerden/ Multiple Chemical Sensitivity (MCS)

– Kopfschmerzen, – Müdigkeit, – allgemeine Schwäche, – Konzentrationsstörungen, – Einbußen der Merkfähigkeit, – Reizungen der Schleimhäute von Nase, Auge und Rachen,

Körperdysmorphe Störung

– Sorgen um Brust, Haut und Beine sowie eine allgemeine negative Bewertung des Körpers bei der Frau, – Sorgen um Genitalien, Körpergröße, zu starke Körperbehaarung, nachlassende Kraft und Vitalität bei Männern.

– Biologische und soziokulturelle Faktoren, – Erlebnisse in der Kindheit und im Jugendalter, – genetische Vorbelastung, beispielsweise vererbte Stoffwechselstörungen im Hormonhaushalt.

Hypochondrische Störung

– Beschwerden meist körperlicher, seltener auch seelischer Natur

– Fehlinterpretation körperlicher Symptome.

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Mögliche Ursache

– Atembeschwerden, – Magen-DarmBeschwerden, – Irritation und Austrocknung der Haut, – Schwindel, – Belästigung durch unangenehmen Geschmack und Geruch.

– Reize aus der Umwelt wie chemische Stoffe (z. B. Holzschutzmittel, Lösungsmittel, Insektizide, Schwermetalle oder Feinstäube), – „Elektrosmog“, – minimale Strahlenbelastung.

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7 Hilfe zur Selbsthilfe: Alle Chancen der Therapie nutzen! Der Hausarzt wird bei allen Formen somatoformer Störungen meist zuerst aufgesucht. Die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Arzt beeinflusst in hohem Maße den weiteren Verlauf. Ein erfahrener Arzt wird einen Patienten mit körperlich ausgeprägten Symptomen ohne körperlichen Befund nicht vorschnell als Simulanten oder Querulanten einstufen. Im Rahmen einer „Fünf-Minuten-Medizin“ ist allerdings kaum etwas auszurichten. Damit fängt die Crux an. Denn um den tieferen Gründen psychosomatisch bedingter Beschwerden auf den Grund zu kommen, ist viel Zeit und Geduld erforderlich. Eine organzentrierte Abklärung muss immer vorgenommen werden, um Krankheiten auszuschließen. Die Betroffenen bestehen aber auch nach ergebnislosen labormedizinischen und medizintechnischen Untersuchungen meist darauf, dass ihre körperlich empfundenen Beschwerden körperlicher Natur sein müssen. Erfahrungen aus der psychosomatischen Medizin legen nahe, dass der konsultierte Arzt ein beim Patienten vorhandenes „somatogenes Krankheits-

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Hilfe zur Selbsthilfe: Alle Chancen der Therapie nutzen!

konzept“ nicht strikt ablehnen, sondern vorsichtig „aufweichen“ sollte. Nicht nur für die körperliche Empfindlichkeit, sondern auch für die Gefühle, Gedanken und Beziehungen des Patienten sollte er sich interessieren. Und er muss dem Betroffenen frühzeitig vermitteln, dass dessen eigene Mitarbeit für die Bewältigung Ein probates Mittel der Beschwerden sehr wichtig ist. gegen das Grübeln über die Krankheit: Leichtes körperliches Training in Form von Wandern oder Schwimmen, Sauna und kalt-warmes Duschen.

Hilfreich sind alle Aktivitäten, die das Körperempfinden verbessern, rät der Schweizer Internist und Psychotherapeut Peter Grob. Leichtes körperliches Training in Form von Wandern oder Schwimmen, Sauna und kalt-warmes Duschen wirken sich immer günstig aus und lenken vom Grübeln ab. Auch ein gestörtes Schlafverhalten bessert sich dadurch.

7.1 Was läuft zwischen Seele und Körper ab? Dem Betroffenen muss frühzeitig vermittelt werden, auf welche Weise sich körperliche und seelische Vorgänge gegenseitig beeinflussen können. Er sollte vor allem Kenntnis erlangen über die Funktion des vegetativen oder auto-

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Was läuft zwischen Seele und Körper ab?

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nomen Nervensystems, das als Bindeglied zwischen Körper und Seele aktiv ist. Das vegetative Nervensystem ist fest eingebunden und komplex verschaltet mit den übrigen Strukturen des Nervensystems. Es beeinflusst alle Organe, die von vegetativen Nerven versorgt werden, insbesondere bei aufkommenden Gefühlswallungen (Affekten), Emotionen und Gefühlen durch Trauer, Freude, Wut und Ärger. Dadurch werden vegetative Reaktionen verursacht wie Erröten, Erblassen, Herzklopfen, Gänsehaut, Steigerung von Blutdruck und Atemfrequenz. Wenn solche Reaktionen nicht nur kurzfristig auftreten, sondern lange anhalten und durch erneute Affekte verstärkt werden, können sie zu verschiedenen Ausprägungen somatoformer Störungen führen. Am Beispiel der Abläufe bei einer Stressreaktion lassen sich solche Prozesse verdeutlichen: Psychosozialer Stress kann bei einem Betroffenen einen Teufelskreis von Reaktionen auslösen, an dem das zentrale Nervensystem, das Zwischenhirn mit Hypothalamus und Hypophyse, das im Mittelhirn beheimatete limbische System und die Nebenniere beteiligt sind. Als bedrohlich empfundene psychosoziale Einflüsse werden vom Großhirn weitergeleitet und im Zwischenhirn umgesetzt in die Bildung von Botenstoffen,

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die zur Ausschüttung von Stresshormonen führen. Auftretende Affekte werden im limbischen System, das unter anderem an der Triebabfuhr beteiligt ist, moduliert und mit vegetativen Organfunktionen verknüpft. Die dabei ablaufenden Prozesse sind komplex, die daraus abzuleitenden Konsequenzen können jedoch verständlich gemacht werden: Organbezogene Symptome können sich auf mentalem Wege verfestigen, der Körper „erlernt“ ein Leiden und erhält es aufrecht. Er kann jedoch die belastende Symptomatik auch wieder „verlernen“ mit Hilfe moderner Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie.

7.2 Aha-Erlebnisse bei Feedback-Übungen Für ein besseres Verständnis der Zusammenhänge zwischen Körper und Psyche haben sich so genannte BiofeedbackÜbungen bewährt. Der Betroffene erfährt dabei eindrucksvoll die direkte „biologische Rückmeldung“ des Körpers auf Stress, Emotionen und andere Affekte. In einer BiofeedbackSitzung wird also dem Patienten die Auslösung körperlicher Veränderungen durch Einflüsse aus der Gefühlswelt verstehbar und nachvollziehbar gemacht.

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Aha-Erlebnisse bei Feedback-Übungen

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Für viele Betroffene stellen solche am eigenen Leibe zu beobachtenden Veränderungen ein Aha-Erlebnis dar und ermöglichen ihnen ein besseres Verständnis der Prozesse, die sich zwischen Leib und Seele abspielen. Sie können erkennen, dass manche oft nur undeutlich wahrgenommenen körperlichen Symptome meistens gar keine Anzeichen für eine körperliche Erkrankung darstellen. Sie begreifen vielmehr, dass es sich bei den Symptomen um eine ganz natürliche und ungefährliche Anpassungsleistung des Organismus auf eine psychische oder körperliche Belastung handelt. Durch ein Biofeedback-Training lernt der Betroffene, dass er viele seiner körperlichen Reaktionen positiv beeinflussen kann. Er wird in die Lage versetzt, ungünstige körperliche Aufschaukelungsprozesse, wie sie beispielsweise unter anhaltendem Stress stattfinden, abzuwehren. Das damit verbundene Gefühl, mehr als bisher Herr über den eigenen Körper zu sein, wirkt sich so auch günstig auf eine reduzierte Selbsteinschätzung aus. Am eigenen Leib gemachte Erfahrungen fördern ein Umdenken auf Seiten des Betroffenen: Weg von einem rein somatischen und hin zu einem psychosomatischen Krankheitsverständnis. Mit Biofeedback-Übungen kann zunächst eine Brücke zwischen Therapeut und Patient

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gebaut werden, die sich als wertvoll für die Motivation zur Therapie herausgestellt hat. Beim Biofeedback werden die Auslöser körperlicher Veränderungen durch Einflüsse aus der Gefühlswelt verstehbar und nachvollziehbar gemacht.

Der Schritt von der Erkenntnis zur erfolgversprechenden Therapie ist allerdings nicht immer leicht. Dies gilt insbesondere, wenn der/die Betroffene keinen Weg sieht, aus einer dauerhaften psychosozialen Belastungssituation auszuscheren.

7.3 Gefangen im Teufelskreis Zusammenhänge zwischen Körper und Seele werden in vielen gebräuchlichen Redewendungen deutlich: – „Es ist mir auf den Magen geschlagen.“ – „Es hat mir die Kehle zugeschnürt.“ – „Es ist mir unter die Haut gegangen.“ – „Es ist mir schwer ums Herz.“ – „Es ist zum Kotzen.“ Der Internist und Psychotherapeut Peter Grob hat im Mitteilungsblatt „aktuelle medizin“ der Schweizer Privatklinikgruppe Hirslanden an zwei Beispielen von Patienten deutlich gemacht, wie somatoforme Störungen entstehen können und langfristig unterhalten werden.

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Gefangen im Teufelskreis

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Magen-Darm-Beschwerden: Frau B. leidet seit vielen Monaten unter Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhlunregelmäßigkeiten. Sie ist 40 Jahre alt, unverheiratet und arbeitet als Direktionssekretärin. Sie ist eine perfekte Arbeitskraft, die viele Überstunden macht, um all die „dringenden“ Arbeiten zu erledigen. Sie hat großen Respekt vor ihrem Chef, ist aber häufig gekränkt durch dessen gereiztes und gelegentlich auch entwürdigendes Verhalten ihr gegenüber. Sie hat bereits endoskopische Untersuchungen von Magen und Dickdarm über sich ergehen lassen – ohne Befund. Der Hausarzt meint, es sei alles in Ordnung.

Kommentar von Peter Grob: Frau B. hat ihr bisheriges Leben der Arbeit geopfert. Infolge unglücklicher Umstände oder negativer Erfahrungen mit früheren Beziehungen konnte sie keine Partnerschaft aufbauen. Als Ersatz dafür hat sie ihre ganze Kraft dem Chef und dem Betrieb geopfert. Sie leistet viel mehr, als man erwarten dürfte. Sie wird ausgenutzt und zunehmend „ausgehöhlt“. Mit ihren 40 Jahren wird es immer klarer, dass sie keine Erfüllung mit eigenen Kindern mehr haben kann, und sie kommt zunehmend in eine Sinnkrise. Vielleicht merkt sie nach und nach, wie sie von ihrem Chef ausgenutzt wird, und bekommt eine „Wut im Bauch“, die sie aber aus

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ihrer schwachen Position heraus nicht zu ihren eigenen Gunsten ausnutzen kann.

Gelenkschmerzen: Frau S. ist eine 50-jährige Mutter und Hausfrau und leidet seit vielen Jahren unter Schmerzen an verschiedenen Stellen des Bewegungsapparates: im Rücken, in den Schultern, den Ellbögen und den Knien. Der Hausarzt hat ihr gesagt, es handle sich um „rheumatische“ Beschwerden, die aber im Labor und Röntgenbild nicht sichtbar gemacht werden können. Bei der geringsten Anstrengung nehmen die Beschwerden zu. Schmerzmittel helfen nur bedingt, lediglich „Schonung“ tue ihr gut. Eigentlich leidet sie am Dasein an sich, ohne irgendwelche konkreten Konflikte angeben zu können. Sie möchte nicht als depressiv bezeichnet werden. Die Kinder sind erwachsen und ausgezogen. Der Mann ist noch „voll im Saft“ und geht ganz in seinem Beruf auf. Viel Gemeinsames haben Sie nicht mehr. Außerhalb des engeren Familienkreises hat Frau S. kaum soziale Kontakte, Hobby hat sie keines.

Kommentar von Peter Grob: Frau S. hat früh die Rolle der Mutter und Hausfrau übernommen. Der Mann hat sich ganz der Außenwelt zugewandt und damit die finanzielle Grundlage der Familie gesichert. Nachdem nun die Kinder ausgezogen sind, ist

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Frau S. in ihrer Rolle unterbeschäftigt. Die Bestätigung bleibt aus und ihr Selbstwert ist zusammengefallen. Sie fühlt sich unbefriedigt. Es fehlt ihr an Kontakten und Beschäftigung. Sie lebt mehr und mehr isoliert, wird depressiv und dadurch fehlt ihr zusätzlich der Antrieb, etwas zu ändern. Die Schmerzen bekommen überwertigen Charakter, sie ist ständig mit ihrem Körper beschäftigt und spürt dadurch jedes Symptom viel stärker. Die Beschwerden hindern sie an der weiteren Entfaltung ihrer Lebensmöglichkeiten. Sie ist in einer Abwärtsspirale gefangen. Je schlechter es Frau S. geht, desto mehr entfernt sich ihr Mann von ihr. Die Beziehung wird immer langweiliger und die Distanz zwischen den Ehepartnern größer. Das verstärkt wiederum die Isolation von Frau S. Wenn die Schmerzen nicht in diesem Zusammenhang der Fixierung in „Mutterrolle – Unerfülltheit – Depression – Isolation – Verschlechterung der Ehe“ gesehen werden, so bleibt Frau S. in diesem Strudel gefangen.

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7.4 Von Biographie und Symptom zur Therapie Aus den geschilderten Krankengeschichten ist abzulesen, dass es sich um somatoforme Störungen handelt, im einen Fall wahrscheinlich um ein Reizdarm-Syndrom, im anderen Fall möglicherweise um eine Fibromyalgie oder eine somatoforme Schmerzstörung. Wenn einmal das Verständnis für solche körperlich-seelischen Zusammenhänge vorhanden ist, kann der Betroffene leichter Vorschläge zur Selbsthilfe annehmen. Das Bewusstsein, dass körperliche Reaktionen auf psychische Vorgänge eine ganz alltägliche Erfahrung darstellen, motiviert den Betroffenen, sich mehr für die eigenen Gefühle zu interessieren und nach Wegen zu suchen, diese positiv zu beeinflussen. Körperbezogene Entspannungsmethoden wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson, autogenes Training oder Yoga können einen positiven Einfluss ausüben. Eine somatoforme Störung lässt sich nicht durch eine bestimmte isolierte Handlung „heilen“. Kleine Änderungen in verschiedenen Lebensbereichen können jedoch langsam zu einer Besserung führen. Verhaltensänderungen im Hinblick auf Ernährung und Ablauf der täglichen Aktivitäten

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können dazu beitragen, ebenso Bemühungen um eine Verbesserung der Beziehungen in Partnerschaft, Familie und Freundeskreis. Der Erfolg einer eingeleiteten fachärztlichen bzw. psychotherapeutischen Behandlung ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Günstig sind die Voraussetzungen dazu immer, wenn die Symptomatik erst seit kurzer Zeit besteht. Wenn eine adäquate Behandlung erst nach Verfestigung der Symptomatik aufgrund einer langen „Patienten-Karriere“, nach mehrfachen ergebnislosen diagnostischen und therapeutischen Bemühungen vermittelt Körperbezogene werden kann, sind die Chancen naturge- Entspannungsmethoden mäß geringer. wie die progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Yoga können bei der Therapie der somatoformen Störungen hilfreich sein.

Am besten sind die Chancen für eine dauerhafte Besserung, wenn die Betroffenen ausreichend Einsicht über psychosomatische Zusammenhänge ihrer Beschwerden gewonnen haben und so entsprechend motiviert sind für eine lange, zeitaufwändige Behandlung, die vom Therapeuten wie vom Therapierten viel Einsatz und Geduld verlangt.

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7.5 Verunsicherung auf beiden Seiten abbauen In der breiten Ärzteschaft wächst mittlerweile das Verständnis für psychosomatische Zusammenhänge bei Erkrankungen von Patienten. Ärzte haben jedoch in der Regel eine vorwiegend auf naturwissenschaftlicher Basis begründete Ausbildung erfahren. Entsprechend schwer tut sich ein solcher Arzt im Umgang mit Patienten, die unter somatoformen Störungen leiden. Seine Kompetenz und Handlungsfähigkeit ist erheblich eingeschränkt, wenn ihm keine organischen Befunde für Beschwerden eines Patienten vorliegen. Er sieht sich nicht in der Lage, eine Organkrankheit zu diagnostizieren und eine darauf zielende Therapie anzubieten. Die Konzepte „funktioneller Störungen“ im Rahmen der Inneren Medizin sind auch teilweise strittig und tragen eher zur Verunsicherung des Arztes bei. Ein verunsicherter Arzt ist aber keinesfalls ein idealer Partner für einen Patienten, der unter seinen Beschwerden tatsächlich leidet und seinerseits fast immer nachdrücklich auf einer organischen Ursache besteht. Die Beschwerden von Betroffenen sollten vom konsultierten Arzt stets ernst genommen und nicht bagatellisiert werden.

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Es sollte jedoch auch keine letztlich ergebnislose und ohne Behandlungsfolgen bleibende „Überdiagnostik“ betrieben werden, die neue Ängste auslösen und damit die Beschwerden verstärken kann. Für die Diagnostik gilt also die Regel „So viel wie nötig“ und nicht „So viel wie möglich“. In dem Zusammenhang ist zu warnen vor ausufernden diagnostischen Prozeduren, die im Internet angeboten werden Ärzte sollten und allenfalls dem Bankkonto mancher die Beschwerden von Betroffenen stets Diagnosezentren nutzen. ernst nehmen und nicht bagatellisieren.

Wenn ein Arzt bei einem Patienten auf organischer Basis „nichts findet“, so bedeutet das aus der Sicht der psychosomatischen Medizin noch nicht, dass der Patient tatsächlich „nichts hat“.

7.6 Fünf Regeln für den Umgang zwischen Arzt und Patient Für den Arzt in der Praxis hat der Diplompsychologe Ulrich Cuntz aufgrund seiner Erfahrungen als Chefarzt an der Medizinisch-Psychosomatischen Klinik Roseneck fünf klare Regeln aufgestellt, die beim Umgang mit allen Patienten beachtet werden sollten, die unter somatoformen Störungen leiden:

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1. Bereits bei der Erörterung der Vorgeschichte eines Patienten sollten Lebensumstände, emotionale Verfassung und zeitlicher Verlauf der Beschwerden zur Sprache kommen. Hilfreich ist dazu, wenn der Betroffene ein Beschwerdetagebuch führt. Mögliche psychophysiologische Ursachen der Beschwerden sollten neben möglichen Diagnosen auf organischer Basis angesprochen werden. Eine Einstufung der Beschwerden in die eine oder andere Richtung sollte jedoch zunächst unterlassen werden. 2. Die Phase der Diagnose sollte zeitlich begrenzt, für den Patienten vollständig transparent sein und durch eine gemeinsame Diskussion aller Untersuchungsergebnisse abgeschlossen werden. 3. Der behandelnde Arzt sollte der einzige sein, der sich mit den Symptomen beschäftigt. Um die Patienten langfristig zu binden und gleichzeitig zu verhindern, dass sie bei jeder Verschlechterung ihres Befindens irgendeinen Arzt aufsuchen, sollten in festen Abständen Termine vereinbart werden. 4. Nachdem organische Ursachen von Beschwerden ausgeschlossen worden sind, sollte gemeinsam mit dem Patienten an Alternativmodellen gearbeitet werden. Dabei sind besonders solche Erklärungen wirkungsvoll, die aufgrund des vermittelten Wissens vom Betroffenen selbst gefunden werden.

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5. Die Betroffenen neigen dazu, selektiv alle Argumente für eine organische Ursache wahrzunehmen. Hier ist für den Arzt stets Vorsicht geboten. Eine auf Symptome zielende medikamentöse Behandlung sollte zeitlich begrenzt werden. Das 5 Regeln für den zugrunde liegende Wirkprinzip sollte Arzt-Patient-Umgang: 1. Lebensumstände, genau erläutert werden. emotionale Verfassung, und zeitlicher Verlauf

Für den Umgang von Hausärzten mit der Beschwerden. Patienten, die unter somatoformen Stö- 2. Zeitliche Begrenzung rungen leiden, ist vor einigen Jahren ein der Diagnose. vom Bundesministerium für Bildung und 3. Nur ein Therapeut. 4. Alternativmodelle Forschung ge fördertes Schulungspro- erarbeiten. gramm entwickelt worden. Dazu wurde 5. Medikamente zeitlich ein Leitfaden mit klaren Regeln erarbei- begrenzt einsetzen. tet, wie das ärztliche Verhalten aussehen sollte. Der Effekt einer solchen Schulung wurde an 300 Patienten aus 26 hausärztlichen Praxen überprüft. Die beteiligten Hausärzte waren mit den Ergebnissen sehr zufrieden. Unsicherheiten bei den Patienten im Hinblick auf eine einzuleitende Behandlung konnten erheblich abgebaut werden. Die Zahl meist überflüssiger medizinischer Leistungen konnte drastisch reduziert werden. Das Schulungsprogramm führte also auch zu einem deutlichen gesundheitsökonomischen Effekt.

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Die ärztlichen Bemühungen auf der Basis der psychosomatischen Grundversorgung sollten sich zunächst auf eine Verbesserung der Lebensqualität und die Erarbeitung von Bewältigungsstrategien richten: Ablenken von der vordergründigen Symptomatik, Freimachen für andere Gedanken, Ermutigen für positive Lebensziele. Private, soziale und berufliche Probleme sollten dabei zur Sprache kommen. Vorstellungen und konkrete Vorschläge für das weitere Vorgehen sollten dann näher erörtert werden. Für weitere Kontakte zwischen Patient und Arzt sollten bestimmte Termine vereinbart werden. Weitere Arztbesuche sollten also nach Möglichkeit nicht allein aufgrund akuter Beschwerden erfolgen. Trotz vorhandener Beschwerden sollten sich die Betroffenen auf angemessene Weise körperlich betätigen und eine möglichst normale Lebensführung aufrechtBetroffene sollten erhalten. Ein oft vorhandenes Verhalten sich körperlich betätizu vermehrter Schonung und Vermeigen und eine möglichst normale Lebensführung dung ist kontraproduktiv und sollte Zug aufrechterhalten. um Zug abgebaut werden. Hilfreich ist das Erlernen von Entspannungsmethoden. Für das weitere Vorgehen kommt die Planung eines abgestuften Therapieprogramms in Frage.

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7.7 Minimale Intervention in Kleingruppen Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung wurde auch ein Programm zur Minimalintervention für Patienten mit somatoformen Störungen entwickelt. Es beruht auf einer einmaligen Sitzung über etwa vier Stunden in kleinen Gruppen von drei bis vier Personen. Dabei werden Modelle zur Entstehung somatoformer Störungen vorgestellt, Möglichkeiten zur Selbsthilfe erörtert und Kenntnisse über wissenschaftlich fundierte Behandlungsansätze vermittelt. Das Projekt wurde in Kooperation mit der Klinik Roseneck durchgeführt. 150 Patienten wurden über Hausarztpraxen für die zugrunde liegende Studie ausgewählt. Sie wurden in eine Behandlungsgruppe und in eine Wartegruppe eingeteilt, um Effekte der Minimalintervention beurteilen zu können. Die Patienten, die an der Intervention teilgenommen hatten, gewannen subjektiv einen positiven Eindruck von der psychotherapeutischen Intervention. Die günstige Auswirkung bestätigte sich auch bei der Auswertung psychometrischer Messungen, die sechs Monate danach durchgeführt wurden.

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8 Erfolge mit der kognitiven Verhaltenstherapie Als überzeugendste Behandlungsform bei somatoformen Störungen gilt heute die kognitive Verhaltenstherapie, deren Wirksamkeit sich in einer Reihe von Therapiestudien erwiesen hat. Der Einstieg in jede Form der Psychotherapie ist allerdings nicht leicht. Die Betroffenen verhalten sich gegenüber dem Therapeuten oft misstrauisch, skeptisch oder völlig ablehnend. Diese Hürde muss also schon im ersten Gespräch mit viel Fingerspitzengefühl, Einfühlungsvermögen und einem abgestuften Konzept von Information genommen werden. Der Therapeut muss dem Betroffenen dabei vermitteln, dass er keinen Zweifel an der Existenz von Beschwerden des Patienten hat. Durch den gezielten Einsatz verhaltenstherapeutischer Techniken (z. B. Symptom-Tagebuch, Verhaltensexperimente, Übungen zur Aufmerksamkeitslenkung oder Biofeedback) wird der Betroffene in die Lage versetzt zu erkennen, dass körperliche Symptome nicht durch eine körperliche Erkrankung bedingt sein müssen. Er lernt, dass seine Symptome als normale, keineswegs krankhafte Begleiterscheinung einer körperlichen Aktivität oder intensiver Emotionen auftreten können. Und er erkennt bei-

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spielsweise bei einer Biofeedback-Sitzung, dass seine Symptome häufig lediglich ein Anzeichen körperlicher Verspannung aufgrund von Stress sind. Auf diese Weise kann vermittelt werden, dass sich „Kognitionen“, Gedanken und Emotionen in körperlichen Reaktionen äußern können. Damit ist die Basis für eine „kognitive“ Verhaltenstherapie gegeben. Auch die Verhaltenstherapie kann bei somatoformen Störungen keine Wunder vollbringen. Der Arzt muss daher seinen Patienten auch wahrheitsgemäß darüber aufklären, dass die Hoffnung auf eine völlige „Heilung“ unrealistisch ist, dass aber gute Chancen für eine anhaltende erhebliche Besserung bestehen.

8.1 Ablenken und Umlenken Die Aufmerksamkeit eines Betroffenen ist fast immer gänzlich auf seine Symptome und die betroffenen Körperregionen gerichtet und verstärkt damit die Symptomatik. Durch verschiedene Verhaltensexperimente lernt der Betroffene jedoch, dass die Konzentration auf die betroffene Körperregion kurzfristig zur Verstärkung der Beschwerden führt, während eine Ablenkung, beispielsweise in Form einer Erzählung über schöne Urlaubserlebnisse, mit einer verminderten Wahrnehmung der Beschwerden verbunden ist. Die

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Lenkung der Aufmerksamkeit dient also als Mittel zur Verminderung der Beschwerden. Der Betroffene sollte in diesem Sinne eine Selbstbeobachtung betreiben und mit der Zeit eine Vielzahl von Möglichkeiten sammeln, wie er seine Aufmerksamkeit weg von körperlichen Empfindungen lenken kann. In diesem Zusammenhang können auch Übungen über Genuss und Achtsamkeit vermittelt werden.

8.2 Schlechte Gedanken ablösen durch gute Gedanken Zwischen Patient und Arzt sollten alle möglicherweise vorhandenen „schlechten Gedanken“, in der verhaltenstherapeutischen Terminologie als „dysfunktionale Kognitionen“ bezeichnet, zur Sprache kommen. Deren direkte Wirkung auf die emotionale und körperliche Befindlichkeit kann dem Betroffenen demonstriert werden, indem man unheilvolle Gedanken wie „Meine Bauchschmerzen sind ein Zeichen für Darmkrebs – daran werde ich bald sterben“ mehrfach hintereinander vorsagt. Die „kognitive Umstrukturierung“ sollte dann darauf zielen, körperliche Empfindungen weniger eng mit ernsthaften Erkrankungen, weiteren Krankheitsphantasien und Kontrollverlust zu verknüpfen. Stattdessen sollte vermittelt werden, dass beobachtete körperliche Beschwerden nicht bedrohlicher Natur

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sind und dass es Möglichkeiten gibt, sie unter Kontrolle zu bekommen. Das Krankheitsverhalten kann nach längerer Beobachtung durch geeignete Interventionen vermindert werden. Der Betroffene muss dabei allerdings vor klare Alternativen gestellt werden. Er muss sich entscheiden, ob er weiter in gewohnter Weise verfahren und dabei langfristige negative Konsequenzen akzeptieren will oder ob er daran mitarbeiten will, sein bisheriges Krankheitsverhalten einzustellen oder in kleinen Schritten zu vermindern. Betroffene, die schon eine längere Karriere von „DoctorHopping“ hinter sich haben, sollten sich darauf einlassen, mit einem „Hauptbehandler“ als Arzt des Vertrauens feste Termine für weitere, nicht symptomorientierte Konsultationen zu vereinbaren und auch einzuhalten.

8.3 „Krankheitsgewinn“ ist kontraproduktiv Wenn nach längerer Behandlungsdauer eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut zustande gekommen ist, können auch Aspekte von „Krankheitsgewinn“ analysiert werden und daraus entstehende Ab-

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hängigkeiten langsam abgebaut werden. Dies gilt beispielsweise für eine Betroffene, die von ihrem Partner bei starken Schmerzen stets treu umsorgt wird und so subjektiv wahrnimmt: „Für Schmerz werde ich belohnt.“ Für eine Verhaltensänderung ist dies kontraproduktiv. Ähnliches gilt auch für einen Betroffenen, der einer Mobbing-Situation am Arbeitsplatz immer wieder durch Arbeitsunfähigkeit entgehen kann. Als Gegenstrategie sollte er sich diesen Konflikt bewusst machen und nach Möglichkeiten zur Konfliktlösung für die Mobbing-Situation suchen. Für schwerere Fälle somatoformer Störungen, die auf ambulanter Therapiebasis nicht mit ausreichendem Erfolg zu behandeln sind, empfiehlt sich eine stationäre Behandlung in einer psychosomatisch orientierten Fachklinik. Mittlerweile ist in vielen solchen Einrichtungen genügend Fachkompetenz vorhanden für eine erfolgversprechende Therapie auch in schwierigen Fällen. Der langfristige Behandlungserfolg hängt in hohem Maße davon ab, wie der Betroffene nach Entlassung aus der stationären Therapie weiter betreut wird. Um Rückfälle zu vermeiden, sollten auf ambulanter Basis regelmäßige feste Ter-

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mine mit dem Arzt oder Psychotherapeuten des Vertrauens vereinbart werden. Darauf ist in der Vergangenheit oft nicht genügend geachtet worden, wie aus einem 2007 in der Fachpublikation „Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie“ veröffentlichten Beitrag eines interdisziplinären Teams hervorgeht. Die Befindlichkeit der meisten stationär behandelten und Jahre später wieder nachuntersuchten Patienten hatte sich demnach wieder erheblich verschlechtert. Bewährt hat es sich nach anderen Untersuchungen, wenn die Betroffenen vor der Klinikentlassung für eine ambulante Folgebehandelung motiviert wurden. Vor diesem Hintergrund sollten die Berichte der Klinik an die zuständigen Hausärzte konkrete Empfehlungen für die Weiterbehandlung und den Umgang mit den individuell unterschiedlichen somatischen Krankheitstheorien von Patienten enthalten. Erfahrungsgemäß geben viele Betroffene ihre eigenen Vorstellungen über Ursachen körperlicher Beschwerden auch nach einer zunächst erfolgreichen psychotherapeutischen Behandlung nicht auf. Ärztliche bzw. psychotherapeutische Bemühungen um die langfristige Stabilisierung eines erreichten Behandlungserfolges sollten daher routinemäßig eingeplant werden.

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Nützliche Adressen Bundesverband der Beratungsstellen für Umweltgifte, Amalgam und Holzschutzmittel Kölner Str. 131 53879 Euskirchen Tel.: 02251 72563 [email protected] www.bbfu.de

Deutsche FibromyalgieVereinigung (DFV) e. V. Waidachshoferstr. 25 74743 Seckach Tel.: 06292 928758 Fax: 06292 928761 [email protected] www.fibromyalgie-fms.de

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. Geschäftsstelle Olivaer Platz 7 10707 Berlin Tel.: 030 319831-5000 Fax: 030 319831-5009 [email protected] www.dgvs.de

Deutscher Allergie- und Asthmatikerbund (DAAB) e. V. Fliethstr. 114 41061 Mönchengladbach Tel.: 02161 814940 Fax: 02161 8149430 [email protected] www.daab.de

Fatigatio e. V. Bundesverband chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS/CFIDS/ME) Albrechtstr. 15 10117 Berlin Tel.: 030 3101889-0 Fax: 030 3101889-20 [email protected] www.fatigatio.de

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Verein zur Hilfe umweltbedingt Erkrankter e. V. Hallstattstr. 2a 91077 Neunkirchen a. Br. Tel.: 09134 909008 [email protected] www.umweltbedingt-erkrankte.de

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Wenn der Arzt nichts findet

Wenn der Arzt nichts findet: Kranksein ohne Befund

Langenscheidt Arzt-Deutsch Deutsch-Arzt: Lachen, wenn der Arzt kommt

Der Arzt von Amgermaddon

Der Arzt von Stalingrad

Der Arzt von Labrador

Imhotep - Arzt der Pharaonen

Der Arzt von Stalingrad

Der Arzt von Angermaddon

Der Arzt von Lambarene

Der Arzt von Stalingrad

Der Arzt von Labrador

Der Arzt von Angermaddon

Der Arzt von Lambarene

Der Atomkrieg findet nicht statt

Der Atomkrieg findet nicht statt

Der Atomkrieg findet nicht statt

Der Prozeß findet nicht statt

Der Prozess findet nicht statt

Der Prozess findet nicht statt

Wenn der Stahlwolf erwacht

Wenn der Werwolf heult

Wenn der Totenvogel schreit

Wenn der Hunger erwacht

Wenn der Werwolf heult

Wenn der Stahlwolf erwacht

Wenn der Albtraum kommt

Wenn der Alptraum kommt

Wenn Der Totenvogel Schreit

Wenn der Werwolf heult

Wenn der Totengott erwacht

Wenn der Arzt nichts findet