‘Uw gehoor is uitstekend!’: Wat zegt u, dokter?’ - Over onverklaarde en verklaarde klachten in de KNO-heelkunde dutch

i

Inhoud

‘Uw gehoor is uitstekend!’ ‘Wat zegt u, dokter?’

glazenburg-vrw.pmd

1

2/17/2003, 2:32 PM

Inhoud

ii

Met dank aan Professor Dr. P. van den Broek voor zijn waardevolle adviezen.

glazenburg-vrw.pmd

2

2/17/2003, 2:32 PM

iii

Inhoud

‘Uw gehoor is uitstekend!’ ‘Wat zegt u, dokter?’ Over onverklaarde en verklaarde klachten in de KNO-heelkunde Onder redactie van B.E. Glazenburg en M.S. Vos

Kugler Publications, Den Haag

glazenburg-vrw.pmd

3

2/17/2003, 2:32 PM

Inhoud

iv

Dit boek is tot stand gekomen dankzij subsidies van de Vereniging Vrienden van Bronovo en het Researchfonds Bronovo.

ISBN 90 6299 194 7 © 2003 Kugler Publications. All rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Kugler Publications is een imprint van SPB Academic Publishing bv, Postbus 97747, 2509 GC Den Haag. Website: www.kuglerpublications.com

glazenburg-vrw.pmd

4

2/17/2003, 2:32 PM

v

Inhoud

INHOUD Voorwoord P. van den Broek

xiiii

1. Inleiding B.E. Glazenburg en M.S. Vos 1.1. Inleiding 1.2. Veranderende karakteristiek van het specialisme KNO 1.3. Een ander concept 1.4. Ontwikkelingen binnen de moderne geneeskunde en de natuurwetenschappen 1.5. De geest als oorzaak van ziekte 1.5.1. KNO en psychiatrie, een historische relatie 1.5.2. De psychosomatiek 1.6. Onverklaarde klachten 1.7. Onverklaarde klachten in de KNO 1.8. Verantwoording van de inhoud 1.9. Toekomst

5 6 6 7 7 9 10 11

2. Een brok in de keel J.J.M. van Overbeek 2.1. Inleiding 2.2. Bij de huisarts 2.3. Bij de KNO-arts 2.4. Standpuntennota ‘Diagnostiek bij Globusgevoelens’ 2.4.1. Omschrijving 2.4.2. Anamnese 2.4.3. Diagnostiek 2.4.4. Differentiaal diagnostische overwegingen 2.4.5. Evaluatie 2.4.6. Follow-up 2.4.7. Samenvatting 2.5. Therapie 2.6. Conclusie

13 13 14 15 15 15 16 16 16 17 18 18 18 20

glazenburg-vrw.pmd

5

2/17/2003, 2:32 PM

1 1 2 3

Inhoud

vi 3. Stemstoornissen H.A. Drost 3.1. Inleiding 3.2. Vormen van afwijkend stem- en/of spraakgedrag 3.3. Verklaringsmodellen 3.4. Wetenschappelijk onderzoek 3.5. Emoties en afwijkend stem- en spraakgedrag 3.6. Psychologische benadering 3.6.1. Emotionele ontregeling en stem- of spraakstoornissen 3.6.2. Cognitieve benadering 3.7. Neuropsychologische benadering 3.8. Pathofysiologische benadering 3.9. Diagnostische procedure 3.10. Anamnese 3.11. Onderzoek 3.11.1. Keelspiegelonderzoek 3.11.2. Stemonderzoek 3.12. Route, bejegening, uitleg en adviezen 3.13. Therapie 3.13.1. Logopedische therapie 3.13.2. Visualisatiemethode 3.13.3 Manuele therapie

4. Geluiden in het hoofd J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet 4.1. Inleiding 4.2. Waarneming en gestoorde waarneming: begripsbepaling 4.3. Anamnese 4.4. Lichamelijk en aanvullend onderzoek 4.5. Differentiaaldiagnose 4.5.1. Muzikale hallucinaties en andere zelfstandig voorkomende hallucinaties zonder wanen 4.5.2. Delirium 4.5.3. Schizofrenie 4.5.4. Gebruik van geestverruimende middelen 4.6. Aanwijzingen voor het verdere beleid

5. Oorsuizen J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra 5.1. Inleiding 5.2. Bekende oorzaken van oorsuizen

glazenburg-vrw.pmd

6

21 21 21 22 23 24 25 25 27 28 30 30 30 32 32 33 34 35 35 36 36

39 39 39 41 42 43 43 44 44 46 46

49 49 50

2/17/2003, 2:32 PM

vii

Inhoud 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.

5.7. 5.8.

6. L.J.J.M. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.

6.6. 6.7.

Fysiologische en psychologische achtergrond Klachtenpatroon Anamnese Onderzoek, benadering en advies 5.6.1. De patiënt met oorsuizen in de beginfase 5.6.2. De patiënt met invaliderend oorsuizen Enkele algemene richtlijnen voor de benadering van de verschillende patiëntengroepen Conclusies

Duizeligheid Boumans Inleiding Duizeligheid Oorzaken Het neuro-otologisch onderzoek Behandeling 6.5.1. Algemeen 6.5.2. Causale therapie 6.5.3. Symptomatische therapie Hoe nu verder, begrijp je wel? Conclusie

7

59 60

63 63 64 65 67 69 69 70 71 73 75

7. Mondbranden I. van der Waal 7.1. Inleiding 7.2. Epidemiologie 7.3. Klachtenpatroon 7.3.1. Aard van de klachten 7.3.2. Plaats van de klachten 7.3.3. Beloop van de klachten 7.3.4. Aanleiding van de klachten 7.4. Andere mondklachten 7.4.1. De droge mond 7.4.2. Smaakstoornissen 7.4.3. Andere klachten in en rond de mond 7.5. Overige lichamelijke klachten 7.6. Enkele lokale en inwendige aandoeningen die mondbrandachtige klachten kunnen veroorzaken 7.6.1. Aandoeningen van het mondslijmvlies 7.6.2. De gebitsprothese

glazenburg-vrw.pmd

50 53 54 54 54 56

2/17/2003, 2:32 PM

77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81

Inhoud

viii

7.7. 7.8.

7.6.3. Dentogene aspecten 7.6.4. (Voedsel)allergie 7.6.5. Roken en alcoholgebruik 7.6.6. Hormonale oorzaken 7.6.7. IJzergebrek, vitaminedeficiënties en andere deficiënties 7.6.8. Geneesmiddelengebruik 7.6.9. Neurologische oorzaken 7.6.10. Mogelijk psychische oorzaken Beleid Conclusie

8. Verstoorde neusademhaling W.J. Fokkens 8.1. Inleiding 8.2. Prevalentie 8.3. Symptomen 8.4. Oorzaken van niet-allergische rhinitis 8.4.1. Niet-allergische beroepsrhinitis 8.4.2. Medicamenteuze rhinitis 8.4.2.1. Rhinitis medicamentosa 8.4.2.2. Cocaïne 8.4.3. Aspirine-overgevoeligheid 8.4.4. Hormonale, niet-allergische rhinitis 8.4.5. NARES 8.4.6. Fysische en chemische factoren 8.4.7. Inappopriate awareness of nasal symptoms 8.4.8. Idiopatische rhinitis 8.4.8.1. Het gevoel van neusverstopping 8.4.8.2. Bestaat idiopathische rhinitis wel? 8.5. Diagnose 8.5.1. Klachtenscorekaart 8.5.2. KNO-onderzoek/nasendoscopie 8.5.3. Neusprovocaties 8.5.4. Cytologie 8.5.5. Kweek 8.5.6. CT-scan neusbijholten 8.6. Behandeling 8.6.1. Medicatie 8.6.1.1. Lokaal corticosteroid 8.6.1.2. Antihistaminica 8.6.1.3. Atrovent 8.6.1.4. Capsaicine

glazenburg-vrw.pmd

8

2/17/2003, 2:32 PM

82 83 83 83 83 83 84 84 84 86

89 89 89 90 90 90 92 92 92 92 93 93 93 94 94 94 94 95 95 95 96 96 97 97 97 97 97 97 98 98

ix

Inhoud 8.6.1.5. Leukotriënen-antagonisten 8.6.1.6. Botuline 8.6.1.7. Decongestiva 8.6.1.8. Roken 8.6.1.9. Mucolytica 8.6.1.10. Sesamolie 8.6.2. Chirurgie 8.6.2.1. Conchareductie 8.6.2.2. Nervus vidianus-doorsnijding 8.6.3. Wat legt de KNO-arts uit aan de patiënt? 8.6.4. Wat kan de patiënt zelf doen? 8.6.4.1. Vermijden van irritantia 8.6.4.2. Neusspoelen 8.6.4.3. Stomen 8.6.4.4. Zink 8.6.4.5. Menthol

98 99 99 99 99 99 99 99 100 100 101 101 101 103 103 103

9. Reukstoornissen E. van Spronsen en K. Ingels 9.1. Inleiding 9.2. Anatomie van de reuk 9.3. Vormen van reukstoornissen 9.3.1 Kwalitatieve reukstoornissen 9.3.2. Kwantitatieve reukstoornissen 9.4. Diagnostiek bij reukstoornissen 9.4.1. Anamnese 9.4.2. Reuktests 9.4.2.1. Psychofysische tests 9.4.2.2. Elektrofysische tests 9.4.3. Aanvullende diagnostische modaliteiten 9.4.3.1. Nasale fiberscopie 9.4.3.2. Prednisontest 9.4.3.3. Allergietests 9.4.3.4. Serologie 9.4.3.5. Radiologische beeldvorming 9.4.3.6. Intercollegiaal consult 9.4.3.7. Neusbiopt 9.5. Therapie van reukstoornissen 9.6. Conclusie

109 109 109 110 111 111 115 115 115 115 116 117 117 117 117 117 118 118 118 118 123

glazenburg-vrw.pmd

9

2/17/2003, 2:32 PM

Inhoud

x 10. Slechte adem L. Feenstra, A.M.W.T. van den Broek en C. de Baat 10.1. Inleiding 10.2. Definitie 10.3. Etiologie van halitose 10.4. Diagnostiek 10.5. Therapie

129 129 130 131 131 133

11. Ziekte van Ménière D.J.M. Mateijsen en F.W.J. Albers 11.1. Klachten en prevalentie 11.2. Historie en definitie 11.3. Definitie Ménière Groningen 11.4. Het binnenoor 11.5. Ontstaanswijze endolymfatische hydrops 11.6. Groningen Diagnostisch Protocol 11.6.1. Populatie 11.6.2. Toon- en spraakaudiogram 11.6.3. Elektrocochleografie 11.6.4. Otoakoestische emissies 11.6.5. Vestibulair onderzoek 11.6.6. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 11.6.7. Perilymfatische drukmeting 11.6.8. Aldosteronbepaling 11.7. De diagnose van de ziekte van Ménière en toekomstperspectief 11.8. Behandeling van de ziekte van Ménière

135 135 135 136 137 139 139 139 140 140 140 141 141 141 143 143 146

12. Plotsdoven R. Stokroos 12.1. Definitie 12.2. Epidemiologie 12.3. Diagnostiek 12.3.1. Differentiaaldiagnostiek 12.3.2. Speculeren over een mogelijke oorzaak van idiopatisch plotseling perceptief gehoorverlies 12.4. Behandeling 12.5. Andere adviezen 12.6. Lotgenotencontact en verdere informatie voor plotsdoven

glazenburg-vrw.pmd

10

2/17/2003, 2:32 PM

149 149 149 150 151 152 153 154 155

xi

Inhoud 13.

Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens 13.1. Inleiding 13.2. De acute fase 13.3. De chronische fase 13.4. Revalidatie van de mimische musculatuur 13.5. Anamnese en onderzoek 13.5.1. Restverschijnselen 13.5.2. Meetinstrumenten 13.6. De behandeling 13.6.1. Wanneer fysiotherapie? Indicaties en contra-indicaties 13.6.2. Mimetherapie na reconstructieve chirurgie van het gelaat 13.7. Nabeschouwing

157 157 157 158 160 160 160 161 161 162 164 165

14. Onverklaarde klachten en internet M.E. van Zanten

169

15. Lichamelijk onverklaarde klachten: diagnose en behandeling A.M. van Hemert 15.1. L’Homme machine 15.2. Lichamelijk onverklaarde klachten 15.3. Is het psychisch? 15.4. Conversiestoornis 15.5. Behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten 15.5.1. De arts-patiënt relatie 15.5.2. Behandeling van gevolgen van lichamelijk onverklaarde klachten 15.6. Recapitulatie

glazenburg-vrw.pmd

11

2/17/2003, 2:32 PM

179 179 180 181 182 183 183 184 186

Voorwoord

xii

glazenburg-vrw.pmd

12

2/17/2003, 2:32 PM

xiii

Voorwoord

VOORWOORD Iedere arts krijgt op zijn spreekuur patiënten met klachten die niet of slechts ten dele kunnen worden teruggevoerd op bekende organische pathologie. De explosieve toename van diagnostische en therapeutische mogelijkheden gedurende de laatste decennia laat onverlet dat nog altijd een groot aantal patiënten de spreekkamer verlaat met geen of slechts een onvoldoende gefundeerde diagnose. Dit plaatst de arts voor het dilemma hoe de patiënt verder te helpen. Wel of niet behandelen is daarbij de kardinale vraag. In deze bundel hebben verschillende auteurs, ieder expert op een van de deelgebieden van hun vakgebied, getracht de grenzen van diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende klachten waarmee de patiënt bij de keel-, neus- en oorarts komt te verkennen. Uitgaande van de in de conventionele geneeskunde gebruikelijke onderzoeksmethoden, komen zij tot verschillende therapeutische adviezen, waarbij de grenzen tussen geneeskunde en geneeskunst vervagen en daarmee wordt beantwoord aan het doel de patiënt tevreden de spreekkamer te laten verlaten. Moge deze bundel bijdragen tot een beter begrip van een aantal klachten waarmee zowel huisarts en specialist in de dagelijkse praktijk worden geconsulteerd en tot een beter onderscheid tussen klacht en ziekte. Prof. dr. P. van den Broek Emeritus Hoogleraar KNO-heelkunde

glazenburg-vrw.pmd

13

2/17/2003, 2:32 PM

Auteurs

xiv

glazenburg-vrw.pmd

14

2/17/2003, 2:32 PM

xv

Auteurs

AUTEURS Prof. dr. F.W.J. Albers, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis, Groningen Prof. dr. C. de Baat, tandarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut / onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen R.M. Bonnet, arts-assistent KNO, Leids Universitair Centrum, Leiden A.M.W.T. van den Broek, mondhygiënist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. L.J.J.M. Boumans, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. P.P. Devriese, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H.A. Drost, neuropsycholoog / foniater, Bellingwolde. (Voorheen werkzaam Academisch Ziekenhuis, Leiden) J. Feenstra, logopedist Audiologisch Centrum, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. L. Feenstra, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. W.J. Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. B.E. Glazenburg, KNO-arts, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag Dr. A.M. van Hemert, psychiater / epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. K.J.A.O. Ingels, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. ir. J.A.P.M. de Laat, fysicus, audioloog Leids Universitair Centrum, Leiden Dr. D.J.M. Mateijsen, KNO-arts, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven Dr. J.J. van Overbeek, KNO-arts (Voorheen werkzaam Academisch Ziekenhuis en Martini Ziekenhuis, Groningen)

glazenburg-vrw.pmd

15

2/17/2003, 2:32 PM

Auteurs

xvi

Drs. E. van Spronsen, arts-assistent KNO, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. R.J. Stokroos, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis, Maastricht Dr. J. Verschuure, fysicus, audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Drs. M.S. Vos, psychiater, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag Prof. dr. I. van der Waal, Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit, Amsterdam Drs. M.E. van Zanten, KNO-arts, Twenteborg Ziekenhuis, Almelo

glazenburg-vrw.pmd

16

2/17/2003, 2:32 PM

1

1. Inleiding

1. INLEIDING B.E. GLAZENBURG EN M.S. VOS

1.1. Inleiding Het specialisme Keel-, Neus- en Oorheelkunde is een klein, maar breed specialisme. Het vak omvat een aantal belangrijke zintuigfuncties en heeft raakvlakken met vele andere specialismen. Historisch gezien onder andere met de oogheelkunde, de longziekten, de neurologie, de gastro-enterologie en zelfs de psychiatrie. Binnen het eigen vakgebied heeft het specialisme KNO zich de laatste jaren sterk ontwikkeld in deelspecialisaties, zoals chirurgie van het hoofd- en halsgebied, schedelbasis- en neuro-otologische chirurgie, foniatrie en stembandchirurgie, cosmetische neuschirurgie en functionele bijholtechirurgie. Gezien deze ontwikkelingen is het begrijpelijk dat er een discussie op gang is gekomen om de klassieke opleiding tot KNO-specialist een andere inhoud en richting te geven. De huidige tendens is, bepaalde ingrepen en operaties aan superspecialisten over te laten en verwijzing naar gespecialiseerde centra met specifieke deskundigheid te stimuleren. De algemene KNO-arts krijgt vrijwel dagelijks uitnodigingen voor het bijwonen van cursussen en seminars voor onderricht in gespecialiseerde behandelingsmethoden en operatieve technieken. In dit krachtenveld van superspecialisaties dringt de vraag naar een opleiding tot een basale KNO-specialist zich op. In sommige landen, zoals Duitsland, heeft men ervoor gekozen het specialisme op twee verschillende niveaus uit te oefenen, namelijk als algemeen KNO-arts zonder kwalificaties voor ingrijpende operatieve interventies ( = ‘prizzel Ärtzte’), en als KNO-arts met volledige kwalificaties voor alle chirurgische aspecten van het vak. Overheid en wetenschappelijke verenigingen proberen ieder op eigen wijze door accreditatie, na- en bijscholingsprogramma’s, protocollering en diagnosebehandel-codering kwaliteitsgaranties in te voeren. Deze ontwikkelingen zullen mede het gezicht van de specialistische gezondheidszorg in de toekomst gaan bepalen.

glazenburg1.pmd

1

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

2

Ondanks de superspecialisaties en de toenemende kwaliteitseisen, heeft de arts niet altijd een passend antwoord op de vraag van de patiënt. Daarover gaat deze bundel. Op het spreekuur van de KNO-arts komen patiënten met klachten, waarvoor de specialist na zorgvuldig onderzoek geen verklaring kan geven. Deze groep van aandoeningen kan worden gerubriceerd als onverklaarde klachten en is niet exclusief voor ons vakgebied. In de KNO-heelkunde ligt het percentage van onverklaarde klachten tussen de 18 en 45, in de interne geneeskunde en de neurologie liggen in sommige studies de percentages boven de 50. Gezien de incidentie van onverklaarde klachten binnen het specialisme KNO, is aandacht voor deze categorie patiënten ook voor dit specialisme gerechtvaardigd. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de veranderende karakteristiek van de KNO-heelkunde, de historische achtergrond van het medische denken, de rol van de psychosomatiek, de ontwikkeling van het concept ‘onverklaarde klachten’ en de verantwoording van de inhoud van deze bundel.

1.2. Veranderende karakteristiek van het specialisme KNO Het KNO-specialisme is een chirurgisch vak, waarbij na gericht omschreven diagnostiek het therapeutisch actief handelend optreden voorop staat. Wereldwijd vindt de opleiding tot KNO-specialist in meer of mindere mate aansluiting bij deze grondattitude van het specialisme, die zich vanuit de historie van het vak heeft ontwikkeld. De historie van ons specialisme bepaalt in belangrijke mate het karakter van de opleiding en daarmede het denken en doen en laten van de jonge medische specialist. Bij dit diagnose-recept model, waarbij de diagnostiek door de aard van het vak uitermate minutieus en geavanceerd kan zijn (audiometrie, stemanalyse), ligt historisch gezien het accent van de therapie op het uitvoeren van een handeling die, afhankelijk weer van de aard van de aandoening, soms simpel, soms zeer gecompliceerd kan zijn. Het scala van behandelingsmethodieken varieert dus van relatief simpel en bruut (het verwijderen van keelamandelen) tot technisch subtiele en ingewikkelde ingrepen met een hoge nauwkeurigheidsgraad (gehoorbeenketentenreconstructie, laser-fonochirurgie). De methodiek van de KNO-arts en met hem van een aantal andere chirurgische collega’s (uroloog, orthopeed), volgt het technisch logische motto: ‘Wat is er defect en hoe repareren we het?’ Een voorbeeld ter illustratie: wanneer er sprake is van een benauwde patiënt, dan kan dit veroorzaakt worden door een belemmering in de ademweg. Aan de hand van soms eenvoudig onderzoek (luisteren naar de ademgeluiden, inspiratoire stridor) kan worden vastgesteld waar in de luchtweg de oorzaak van de benauwdheid zich bevindt. Bij een inspiratoire stridor zal de passagebelemmering zich in het bovenste deel van de ademweg bevinden. In dat geval zal er op een bepaalde plek in het ademhalingstraject een opening gemaakt worden, waardoor de

glazenburg1.pmd

2

2/14/2003, 4:31 PM

3

1. Inleiding

benauwdheid kan worden opgeheven (tracheotomie). In de tijd dat difterie fequent voorkwam, was de tracheotomie een veelvuldig uitgevoerde en tot de verbeelding sprekende levensreddende ingreep, waar een aankomende hoogleraar anno 2001 zijn oratie aan wijdde, maar die heden ten dage nog slechts door een handjevol KNO-collega’s wordt beheerst. Een ander voorbeeld is de acute otitis media. Minder dan vijftig jaar geleden was de acute otitis media een gevreesde aandoening met een hoog risico op overlijden indien complicaties optraden. Vandaar dat een mastoidectomie op deze indicatie als een routine-ingreep werd beschouwd. Deze indicatie wordt in onze tijd zelden meer gesteld. Zo behoort de indicatiestelling: ‘Jantje, 6 jaar oud, gaat naar de grote school, dan moeten zijn keelamandelen worden geknipt’ ook tot de verleden tijd. Er loopt op dit moment voor het eerst een dubbelblind onderzoek om vast te stellen wat wel een juiste indicatie is om bij Jantje de tonsillen te verwijderen. Was men op basis van verantwoorde argumenten tien jaar geleden binnen ons vak unaniem van mening dat het plaatsen van een trommelvliesbuisje een zinvolle ingreep was met een zeer ruim indicatiegebied en een lage complicatiegraad, tegenwoordig zijn de indicaties voor deze ingreep veel kritischer. Met een veranderende patiëntenpopulatie en pathologie wijzigen aard en frequentie van zowel operatieve als niet-operatieve ingrepen. De vraag of behandelingen wel of niet zinvol zijn, wordt in toenemende mate getoetst op basis van de principes van evidence based medicine. Vast staat, dat er een voortdurende verschuiving is van ziektebeelden en behandelvormen, op grond waarvan aanpassing van de verantwoordelijke specialist verlangd wordt.

1.3. Een ander concept Zoals in alle onderdelen van de gezondheidszorg, is ook hier het streven de actualiteit en de nieuwste ontwikkelingen in het vak te integreren en te implementeren. Evidence based medicine is een onderdeel van deze ontwikkeling. Terecht is na- en bijscholing niet meer vrijblijvend. Er ligt een belangrijke taak voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de inhoud en de kwaliteit van de opleiding om het scholingsaanbod aan te passen aan de actuele ontwikkelingen binnen de geneeskunde. Naast onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen is inventarisatie van de incidentie van de verschillende ziektebeelden en de aard van de aandoeningen, die het gezicht van het specialisme nu en in de toekomst bepalen, van belang. Aan de hand hiervan kan een attitudebepaling of bijstelling daarvan binnen een bepaald specialisme worden geconcretiseerd. Met de juiste attitude en manier van denken, gericht op de problematiek van de dag, zal de specialist van morgen er op bevredigende wijze in slagen zijn patiënten als arts te dienen. Een verantwoordelijkheid van de opleiders is, om

glazenburg1.pmd

3

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

4

uit te maken of kennis, attitude, aard van de opleiding en instelling van de KNO-specialist anno 2002 voldoende aansluiten bij de huidige patiëntenproblematiek in de dagelijkse KNO-praktijk. Wat is de plaats van de tracheotomie als levensreddende ingreep, nog door een enkeling uitgevoerd, tegenover een niet onaanzienlijk percentage van de KNO-patiënten waarbij de specialist de diagnose schuldig moet blijven en waar dus geen sprake kan zijn van oorzakelijke therapie. De constatering dat in onze westerse maatschappij een niet te verwaarlozen percentage van de KNO-klachten van onze patiënten geen aantoonbare organische basis heeft, rechtvaardigt een kritische beschouwing van ons handelen, willen we onze patiënten niet in de kou laten staan. Waarom zou de eerste lijn patiënten met tinnitus doorverwijzen naar de specialist, als deze toch geen therapie te bieden heeft? De reguliere geneeskunde zal ruimte moeten creëren om bij patiënten met klachten, bij wie na zorgvuldige diagnostiek geen organische oorzaak wordt gevonden, dit te onderkennen. Nieuwe wegen en strategieën moeten worden gezocht om met het niet weten, het niet kunnen herstellen, om te gaan. Met het fenomeen ‘onverklaarde klacht’ zullen arts en patiënt moeten leren omgaan. De nieuwe paradigma’s gelden evenzeer voor de arts als voor de patiënt. Door met deze onzekerheden te leren omgaan, wordt de motivatie bij de arts vergroot en het vertrouwen van de patiënt in de dokter hersteld. Moderne inzichten uit de psychiatrie, psychologie en communicatiewetenschappen kunnen mogelijk behulpzaam zijn de weg te vinden waarlangs dit mogelijk is. Iedere specialist, en dus ook de moderne KNO-arts, moet kennis en deskundigheid gaan verwerven betreffende het omgaan met en het handelen in die situaties waar het simpele ‘defect-reparatie’-model tekortschiet. Na afsluiting van het technische en zeer noodzakelijke onderdeel van de diagnostiek, zal de arts met menselijke ogen moeten gaan kijken naar de patiënt en aandacht schenken aan de context waarin de klacht geuit is. Voorbeelden in ons vak van klachten waarbij na gefundeerd onderzoek geen organische oorzaak van de klacht gegeven kan worden zijn talrijk. Zo kan de klacht minder goed te horen bij een normaal audiogram iets zeggen over een meer centraal gelegen, moeilijk aantoonbare gehoorstoornis, of eventueel zelfs een niet meer willen horen, zich willen afsluiten. De geruststelling dat het gehoor technisch in orde is, schiet als therapeutische handeling tekort. Hard praten of schreeuwen, zoals vaak gehoord bij kinderen, is niet altijd een symptoom van een verminderd gehoor, maar kan een noodkreet om aandacht zijn, een ultieme poging gehoord te worden in een lawaaiige maatschappij. Sociaal isolement ten gevolge van foetor ex ore, als er geen onderliggend lijden wordt gevonden, vraagt om exploratie buiten de KNO-diagnostiek. Een brokgevoel in de keel is zelden een kwaadaardige tumor, vaker een onverwerkte emotie. Ook in die gevallen waarbij behandeling geen zekerheid van verbetering en genezing van de aandoening vermag te geven (facialisverlamming, sudden

glazenburg1.pmd

4

2/14/2003, 4:31 PM

5

1. Inleiding

deafness, ziekte van Ménière), zal de specialist andere wegen ter verlichting van de kwaal moeten aangeven. Het behoort tot de taak van de moderne KNO-arts om bij klachten waar de oorzaak onverklaard blijft, de patiënt inzicht en steun te geven, zelfs al blijft dit soms beperkt tot de vaststelling dat het probleem binnen enkele weken vanzelf is opgelost. Met dit boek beogen wij de KNO-arts van dienst te zijn bij de benadering van de patiëntengroep met moeilijk te verklaren klachten, waarbij het gebruikelijke medische model tekortschiet.

1.4. Ontwikkelingen binnen de moderne geneeskunde en de natuurwetenschappen De moderne geneeskunde heeft zich ontwikkeld uit de exacte wetenschappen, wis- en natuurkunde, biologie en scheikunde. De natuurwetten die aan deze wetenschappen ten grondslag liggen vormen ook de basis van de moderne geneeskunde. Althans dit model wordt in de westerse wereld gehanteerd voor de interpretaties en verklaring van ziekteverschijnselen. Het concept van oorzaak en gevolg staat centraal in het medische denken. Sinds de opkomst van de moderne geneeskunde aan het einde van de negentiende eeuw is er sprake van een golfbeweging in de ontwikkeling. Nu weer profiteert de ene discipline, dan weer de andere van verworvenheden in aanpalende wetenschappen zoals de fysica, de genetica en de moleculaire biologie. Ontwikkelingen binnen de exacte wetenschappen hebben vroeger of later een spin-off binnen het terrein van de medische wetenschap. Door de ontdekking van de bacterie als ziekteverwekker werden vele ziekten (tuberculose, difterie) verklaard en vervolgens, na ontdekking van de antibiotica en chemotherapeutica, effectief bestreden. Het virus als ziekteverwekker werd ontdekt, maar effectieve bestrijdingsmiddelen blijven tot nu toe nog beperkt (griep- en hepatitisvaccinatie). Soms wordt een virale oorzaak toegeschreven zonder dat virusserologie het sluitende bewijs heeft geleverd, zoals bij koorts en vermoeidheid. Voor het vakgebied van de KNO zijn dit de verlamming van Bell en sudden deafness. Aan het vinden van de oorzaken en de behandeling van de diverse vormen van kanker, doodsoorzaak nummer twee in de westerse wereld, besteedt men wereldwijd op hoog niveau veel tijd en geld. Desondanks is bijvoorbeeld de vijfjaarsoverleving van longkanker de laatste twintig jaar niet toegenomen. Naast en buiten de ontwikkeling van de moderne geneeskunde, gebaseerd op het natuurwetenschappelijk denken, hebben zich andere stromingen ontwikkeld. Met alternatieve geneeswijzen wordt, afhankelijk van de gekozen richting of overtuiging, op andere wijze gepoogd verklaringen te geven en oplossingen te bieden voor bepaalde klachten en aandoeningen. Discussies

glazenburg1.pmd

5

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

6

over een al dan niet bewezen nut van deze vormen van geneeskunde zijn zinloos, omdat gezien het verschil van uitgangspunt een vergelijking eenvoudig niet mogelijk is. Alleen op basis van het feit dat niet alle aandoeningen verklaard kunnen worden vanuit het model van de exacte wetenschappen, laat staan genezen kunnen worden vanuit de klassieke reguliere geneeskunde, heeft de alternatieve geneeskunde zich ontwikkeld en een maatschappelijk bestaansrecht verworven. De erkenning dat we met ons causale denken binnen de reguliere geneeskunde voor een bepaalde groep niet voldoende kunnen betekenen, geeft aanleiding tot beschouwing vanuit een andere invalshoek. Binnen de natuurwetenschappen is die constatering eerder gedaan, bijvoorbeeld met de vaststelling dat een elementair deeltje zich het ene moment als een deeltje kan presenteren en het andere moment als een golf, en dat dit verschil in presentatie o.a. verband houdt met de wijze waarop de onderzoeker naar het verschijnsel kijkt. Blijkbaar worden bepaalde verschijnselen mede bepaald door de bril die de onderzoeker op heeft. De somatisch arts zette jarenlang zijn bril af als hij de klachten van de patiënt niet kon verklaren op basis van het Cartesiaanse adagium ‘als we somatisch niets kunnen vinden, zal het wel psychisch zijn’. In de volgende paragraaf wordt de geschiedenis van dit psychogene denken beschreven.

1.5. De geest als oorzaak van ziekte 1.5.1. KNO en psychiatrie, een historische relatie Tot het eind van de negentiende eeuw bestond de overtuiging dat iedere ziekte teruggebracht kon worden tot een laesie met een bijbehorende lokalisatie. Voor symptomen waarvoor het anatomische substraat niet kon worden aangetoond, werd de term ‘functionele klachten’ gebruikt, waarmee bedoeld werd dat de functie van het betreffende orgaan was aangetast. In het verlengde van deze gedachte werden voor onbegrepen klachten fysieke interventies toegepast, zoals zuiveren van het bloed, druk op de ovaria en lichamelijke oefening. Joseph Breuer (1842-1925), arts in Wenen, erelid van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde, bestudeerde de fysiologie van de ademhaling en de semi-circulaire kanalen. Met dezelfde nauwkeurigheid en toewijding onderzocht en beschreef hij de symptomen van zijn patiënte Anna O. Zij leed aan visusstoornissen en verlammingen die leidden tot contracturen, paresthesieën en wisselende bewustzijnstoestanden. Op basis van deze waarnemingen postuleerden Breuer en Freud in 1893 de hypothese dat hysterische symptomen veroorzaakt werden door het verdringen van psychische trauma’s. De heren verschilden van mening over de seksuele basis van deze trauma’s. Freud vond in dezen wel Wilhelm Fliess, KNO-arts te Berlijn, aan zijn zijde. Diens theorie van de nasogenitale reflex1 bood Freud beter begrip van de hysterische klach-

glazenburg1.pmd

6

2/14/2003, 4:31 PM

7

1. Inleiding

ten van zijn vrouwelijke patiënten. Fliess geloofde dat vele van deze klachten veroorzaakt werden door ziekten van de neus. Hij bevestigde zijn overtuiging met de cocaïneproef. Indien de klachten na intranasale cocaïnetoediening afnamen, voerde hij een chirurgische ingreep uit. Hoewel de nasogenitale reflex weinig heeft betekend voor de ontwikkeling van de moderne KNO-heelkunde, lijkt de samenwerking tussen Fliess en Freud wel te hebben bijgedragen aan de theorievorming van de psycho-analyse. Met Freud en zijn tijdgenoten Babinsky en Janet deed rond de vorige eeuwwisseling de psychogenie zijn intrede. Behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten werd het terrein van de psychologie en de psychiatrie. 1.5.2. De psychosomatiek De veronderstelling dat psychische factoren bij een aantal ziekten een belangrijke oorzakelijke rol spelen, werd in de jaren veertig en vijftig van de twintigste eeuw uitgewerkt door onder meer Franz Alexander, een Amerikaanse psycho-analyticus, en in Nederland door Groen en de Amsterdamse psychosomatische werkgroep. De basisgedachte van Alexander was dat reactivatie van een oud, specifiek, verdrongen conflict door actuele trauma’s tot dysregulatie van het vegetatief zenuwstelsel en daarmee tot beschadiging van de geïnnerveerde organen en dus tot een bepaalde lichamelijke ziekte kan leiden. Er werd gezocht naar specifieke karaktereigenschappen en persoonlijkheden die bij een specifieke lichamelijk ziekte zouden passen. De aandacht werd vooral gericht op zeven ziektebeelden (‘The Holy Seven’): ulcus ventriculi/duodeni, colitis ulcerosa, astma bronchiale, essentiële hypertensie, ziekte van Graves, reumatoïde artritis en neurodermatitis. Het begrip psychosomatiek kreeg in de loop der jaren een steeds ruimere betekenis en werd daarmee steeds vager. Het lijkt intussen een paraplubegrip voor alles wat met lichaam en geest te maken heeft en niet geheel begrepen wordt. Het gebruik van het begrip ‘psychosomatische klachten’ heeft als bezwaar, dat gesuggereerd wordt dat de oorzaak van de lichamelijke klachten wel ‘psychisch’ zal zijn. Inmiddels is voor het ulcus ventriculi/duodeni de Helicobacter pylori als mogelijke oorzaak gevonden, behoort astma niet meer tot de ziekten die veroorzaakt worden door de overbezorgde moeder en kan extreme vermoeidheid veroorzaakt worden door Borrelia. De term ‘onverklaarde klachten’ is neutraal en zegt alleen maar dat de dokter nu niet kan verklaren wat de oorzaak is.

1.6. Onverklaarde klachten Onverklaarde klachten komen voor in alle medische disciplines en vormen een groot probleem, niet alleen vanwege de hoge prevalentie, maar ook omdat ze

glazenburg1.pmd

7

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

8

verantwoordelijk zijn voor een groot deel van de kosten van de gezondheidszorg. Wanneer een arts bij een klacht van een patiënt met de huidige kennis en inzichten van de moderne diagnostiek geen organische, causale verklaring van de oorzaak van het lijden kan geven, kan gesproken worden van een onverklaarde aandoening. Uit de studie van Nimnuan et al.2 van zeven specialisaties (waaronder niet de KNO) bleek dat 52% van de patiënten voldeed aan de criteria voor medisch onverklaarde klachten. Onverklaarde klachten bleken meer voor te komen bij vrouwen, op jongere leeftijd en bij patiënten die werken. De psychiatrische morbiditeit was niet hoger dan bij de groep met medisch verklaarde klachten. Reid et al.3 vonden in hun cohortstudie onder ‘frequent attenders’ dat de internisten voor meer dan 73% van de patiënten met buikklachten of veranderd defaecatiepatroon, de neurologen in 62% van de patiënten met hoofdpijn, en de cardiologen in 48% van de patiënten met pijn op de borst geen verklaring konden geven. Voor rugpijn bleek in 65% van de gevallen geen verklaring. Het totaal van de onverklaarde klachten bij de KNO-artsen van deze groep ‘frequent attenders’ bleek 18%. Cijfers over het percentage onverklaarde aandoeningen in de gemiddelde KNO-praktijk zijn niet bekend, maar de schatting is 40-50%. Ofschoon voor een aantal van deze aandoeningen een psychische of psychopathologische verklaring voor de hand lijkt te liggen, mag het ontbreken van een somatische verklaring van de klacht niet de definitie vormen voor een psychiatrische aandoening. Voor een psychiatrische aandoening moet, evenals op alle gebieden van de geneeskunde, zorgvuldige diagnostiek verricht worden, zoals bijvoorbeeld naar een stemmingsstoornis of een psychose.4 In de DSM IV, het psychiatrische classificatiesysteem, worden onverklaarde klachten somatoforme stoornissen of somatisatiestoornissen genoemd. De definitie van bijvoorbeeld de Ongedifferentieerde Somatoforme Stoornis (300.81) luidt: “Er moeten één of meer lichamelijke klachten aanwezig zijn waarbij de symptomen na een adequaat medisch onderzoek niet aan een somatische aandoening toe te schrijven zijn of ernstiger zijn dan verwacht zou moeten worden.” Voorbeelden van somatoforme stoornissen zijn: fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom en spastisch colon. Dat de psychiatrie diagnostische benamingen heeft voor deze beelden, betekent niet dat ze ook een therapeutisch arsenaal te bieden heeft. Antidepressiva blijken matig effectief. De meest effectieve behandeling is cognitieve therapie.5 Echter, patiënten met onverklaarde klachten willen vaak niet verwezen worden naar een psychiater of een psycholoog. Ze kunnen zich dan afgewezen voelen, of niet serieus genomen. De psychiater als sluitpost na het doorlopen van een op een somatische afwijking gerichte diagnostische procedure is nogal eens een heilloze weg. Daarom is het zo van belang dat juist de somatisch specialist deskundig is op het gebied van bejegening van en advisering aan patiënten met onverklaarde klachten.

glazenburg1.pmd

8

2/14/2003, 4:31 PM

9

1. Inleiding 1.7. Onverklaarde klachten in de KNO

In deze bundel zijn klachten c.q. aandoeningen uit het spreekuur van de KNOarts bijeengebracht, die meer of minder voldoen aan de omschrijving ‘onverklaarde klacht’. De meeste aandoeningen in deze bundel worden vanuit een klassiek concept benaderd door aspecten als definiëring, etiologie, anamnese en indien mogelijk de pathofysiologie de revue te laten passeren. Doel van deze benadering is, om via dit concept te komen tot een verklarende oorzaak-en-gevolgtheorie, die past in de natuurwetenschappelijke benadering van ziekte en gezondheid. De bespreking van een ziektebeeld verloopt waar mogelijk langs de lijnen van het consensusmodel. Dit geldt ook voor de verschillende therapeutische opties. Voor enkele van de te bespreken aandoeningen bestaat een min of meer standaard behandelingsprotocol (plotsdoofheid, facialisverlamming, ziekte van Menière), terwijl voor andere klachten de benadering en therapie sterk afhangen van de persoonlijke inzichten en voorkeur van de specialist (stemstoornissen, oorsuizen). Er zijn onverklaarde klachten met en zonder anatomisch substraat. Onder de eerste categorie afwijkingen vallen acute doofheid, aangezichtsverlamming, de ziekte van Menière. Voor de ziekte van Menière geldt dan nog bovendien dat in het beginstadium de afwijking (lage tonen perceptief gehoorverlies) nog reversibel is. Een vergelijkbare situatie wordt aangetroffen bij de bespreking van de verstoorde neuspassage, waarbij de slijmvliesverandering lange tijd reversibel blijven, tot als onderdeel van de aandoening poliepvorming optreedt. Vanuit de traditionele optiek van de geneeskunde bestaat er bij de aandoeningen met een anatomisch substraat een sterke voorkeur voor het geven van een therapie. Arts en patiënt worden immers geconfronteerd met zichtbare afwijkingen. Hoewel er vaak een vergaande kennis bestaat van het ziekteproces (bijvoorbeeld labyrintaire hydrops bij de ziekte van Menière), blijft de aandoening in wezen onverklaard en het is begrijpelijk dat juist in deze categorie van aandoeningen het scala van behandelingsmodaliteiten zo uiteenlopend van aard is. Zonder er in het kader van deze bundel uitvoerig op in te gaan, heeft de therapie van de verlamming van Bell zich bewogen tussen operatieve facialis decompressie, prednisontherapie al dan niet in combinatie met antivirale middelen, en simpelweg niets doen en afwachten. Een behandelingsoverzicht van de ziekte van Ménière is vergelijkbaar en zeker zo bont geschakeerd. Op het chirurgische vlak heeft saccus endolymfaticus decompressie (daar ligt het anatomisch substraat!) zich jaren gehandhaafd, naast een heel scala van medicamenteuze therapieën. Tot op de dag van vandaag blijft er ruimte voor nieuwe interventies (selectieve medicamenteuze labyrint-uitschakeling) en uitwendige beïnvloeding van de intralabyrintaire druk. Voor de ziekte van Ménière ont-

glazenburg1.pmd

9

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

10

breekt een overtuigende dubbelblinde studie van welke behandeling de voorkeur heeft en we moeten erkennen dat we nog ver van een causale curatieve en behandeling verwijderd zijn. Voor de verlamming van Bell en de plotsdoven is de oorzaak mogelijk viraal, maar ook hier ontbreekt, ondanks uitvoerige studies, een overtuigend curatief behandelingsresultaat. Bij de aandoeningen met een duidelijk aantoonbaar anatomisch substraat is het vanuit de traditionele visie op oorzaak en gevolg van ziekte bijna strijdig geen therapeutische actie te ondernemen. Zelfs als de interventie van de arts niet leidt tot een bewezen curatief resultaat. Bij de groep van de aandoeningen zonder aantoonbaar anatomisch substraat is het makkelijker zich aan actief behandelen te onttrekken, omdat een verklaring voor de klacht op het niveau van de psyche gegeven kan worden (globus, stemafwijkingen). Tussen deze twee categorieën, onverklaarde klachten met en zonder anatomisch substraat, is een overgangsgebied te onderscheiden, waar niet alleen uitwendige factoren leiden tot variabele, reversibele anatomische veranderingen, maar ook innerlijke omstandigheden – stress, vermoeidheid – een rol kunnen spelen (vasomotore rhinitis, oorsuizen). De attitude van de arts ten opzichte van de patiënt met één van de hier te bespreken aandoeningen wordt mede bepaald door eigen inzicht en vertrouwen in het oorzaak-en-gevolgmodel van de geneeskunde en bij die aandoeningen met een duidelijk anatomisch substraat zal dit vertrouwen wellicht sterk zijn. Er is een aantoonbare afwijking, dus moet er een aantoonbaar agens zijn, desnoods een nog niet aangetoond virus. Deze overtuiging kan zowel arts als patiënt van dienst zijn. Als de behandelaar bereid is te erkennen dat hij in een aantal gevallen het antwoord op de vraag naar oorzaak en gevolg schuldig moet blijven, kan hij op andere wijze inhoud geven aan zijn rol als hulpverlener.6 Voor een groep van aandoeningen waarvan de oorzaak niet met zekerheid vaststaat, hebben we in dit boek zoveel mogelijk informatie bijeengebracht waarmee de arts/specialist als hulpverlener voor de patiënt toch een zinvolle rol kan spelen, al schieten zijn kwaliteiten vanuit het traditionele diagnosetherapieconcept tekort. Gezien de belangrijke rol van het internet als informatiebron, is een hoofdstuk toegevoegd met nuttige websites.

1.8. Verantwoording van de inhoud De redactie is van de veronderstelling uitgegaan dat ook de Keel-, Neus- en Oorheelkunde, net als de andere deelgebieden van de geneeskunde, met onverklaarde klachten te maken heeft en daarom hebben wij er in deze bundel een aantal daarvan bijeengebracht. De redactie heeft een aantal specifieke deskun-

glazenburg1.pmd

10

2/14/2003, 4:31 PM

11

1. Inleiding

digen gevraagd om duidelijk te maken welke weg moet worden bewandeld alvorens de klacht ‘onverklaard’ te noemen en wat vervolgens geadviseerd of geboden kan worden. Voor alle in deze bundel besproken klachten wordt ervan uitgegaan dat er pas van een werkelijk onverklaarde klacht gesproken kan en mag worden wanneer de normale adequate diagnostiek behorende bij de klacht is uitgevoerd. Indien er een ‘Consensus protocol’ van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied voor de te behandelen klacht beschikbaar is, is deze in het betreffende hoofdstuk opgenomen. De belangrijkste opdracht aan alle auteurs van de verschillende onderwerpen was, aan te geven op welke wijze en met welke hulp en ondersteuning en adviezen zij hun patiënten met een onverklaarde klacht tegemoettreden. De vaststelling dat de klacht als ‘onverklaard’ wordt gerubriceerd, kan door de patiënt als geruststelling worden opgevat, bijvoorbeeld wanneer er angst voor kanker bestond. Deze geruststelling kan tevens het einde betekenen van het behandeltraject. Echter, een groep patiënten is niet tevreden na de mededeling dat er geen oorzaak gevonden wordt. Aangezien het om een aanzienlijk aantal klachten en patiënten in de spreekkamer van de KNO-specialist gaat, lijkt de vraag legitiem of bepaalde klachten als onverklaard binnen het specialisme worden herkend. Zo dit al het geval is, doet zich de vraag voor hoe de specialist met deze onverklaarde problematiek omgaat, ofwel: wat betekent hij of zij als arts voor de patiënt? Daarbij komt de fundamentele vraag aan de orde hoe belangrijk is het voor de patiënt dat zijn klacht verklaard kan worden. En wat accepteert de medicus zelf als verklaard? Op deze problematiek wordt uitvoerig in het slothoofdstuk ingegaan. De deskundigen blijken in wisselende mate erin te slagen richting te geven aan het vervolgtraject, wat vanuit hun specifieke deskundigheid ook begrijpelijk genoemd kan worden. Immers, in de KNO-opleiding ligt het accent vooral op diagnostiek en behandeling van aantoonbare en te verklaren aandoeningen. Voor een aantal bijdragen in deze bundel blijft het vervolgtraject daardoor beperkt tot informatieverstrekking.

1.9. Toekomst De redactie beoogt met deze bundel de kennis van de KNO-arts te verbreden en te verdiepen voor een patiëntenpopulatie, waarbij na het voltooien van de noodzakelijke klassieke diagnostiek, de klacht niet geobjectiveerd kan worden. De arts als geneesheer kan in vele gevallen toch iets voor de patiënt betekenen, meer dan constateren dat het geen virus en geen maligniteit is. In deze bundel worden enkele handvatten geboden, die het mogelijk maken dat de KNO-arts toch een therapeutische rol kan spelen.

glazenburg1.pmd

11

2/14/2003, 4:31 PM

B.E. Glazenburg en M.S. Vos

12

Erkenning van het model van de onverklaarde klacht binnen de geneeskunde en het eigen specialisme in het bijzonder behoeft niet meer te worden opgevat als een medisch falen en tekortschieten van de arts als geneesheer, maar is integraal onderdeel van het moderne doen en laten, waarin de arts een belangrijke en op andere dan de klassieke manier een helende rol kan spelen. Juist in die vakgebieden waar vanuit een traditie de rol van de arts ligt op het ‘defect-reparatie’-model, zal door een veranderde attitude de aandacht moeten worden gericht op de patiëntenpopulatie die wel degelijk klachten heeft, maar waarbij juist dit concept tekortschiet. Het lijkt erop dat in de westerse wereld deze patiëntengroep sterk toeneemt. Mogelijk is het een te ijdel streven in de opleiding principiële veranderingen aan te brengen, maar als met deze bundel de aandacht voor het verschijnsel onverklaarde klacht ook bij KNO-artsen is gewekt, kan dit een begin zijn van een veranderende attitude. Slagen we er bij een aantal van deze aandoeningen in samen met onze patiënten het inzicht in de materie van de onverklaarde klacht te delen en dit niet op te vatten als een tekortschieten van het reguliere medische handelen, dan hebben we onze taak als geneesheren optimaal volbracht. In sommige gevallen zullen we zelfs in staat zijn bepaalde alternatieve ondersteunende adviezen te geven. In andere gevallen kunnen we met onze patiënten het inzicht delen dat wellicht in de toekomst wel sluitende verklaringen voor onverklaarde klachten worden gevonden en nieuwe therapieën voorhanden zullen komen. Terugkijkend in de geschiedenis van de geneeskunde is vandaag de dag veel verklaard en begrepen, wat vroeger niet voor mogelijk werd gehouden, en die ontwikkeling blijft voortgaan.

Literatuur 1. Zucker A, Wiegand D: Freud, Fliess, and the nasogenital reflex: Did a look into the nose let us see the mind? Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98:319-322 2. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2001; 51:361-367 3. Reid S, Wessely S, et al: Medically unexplained symptoms in frequent atttenders of secondary health care: retrospective cohort study. BMJ 2001; 322:767-769 4. Turner J: Medically unexplained symptoms in secondary care. Consider the possibility of anxiety or depression – or simply distress. BMJ 2001; 322:745 5. Mayou R, Sharpe M: Treating medically unexplained physical symptoms. Effective interventions are available. BMJ 1997; 315:561-562 6. Sharpe M, Carson A: ‘Unexplained’ Somatic Symptoms, Functional Syndromes, and Somatization: Do We Need a Paradigm Shift? Ann Intern Med. 2001; 134:926-930

glazenburg1.pmd

12

2/14/2003, 4:31 PM

13

1. Inleiding

2. EEN BROK IN DE KEEL J.J.M. VAN OVERBEEK

2.1. Inleiding Het latijnse woord ‘globus’ betekent niet meer dan ‘bol’. Wordt een bol in de keel gevoeld, terwijl er toch geen afwijking in de keel aanwezig is, dan werd in het verleden dit verschijnsel aangeduid met de beladen term ‘globus hystericus’. Gelukkig komt men deze aanduiding in haar volle omvang nog maar hoogst zelden tegen. Bij de patiënt zal namelijk het woord ‘hystericus’ kwetsend overkomen. Het is beter te spreken van ‘globusgevoel in de keel’ – een duidelijke omschrijving die niet als kwetsend wordt ervaren. Het is van belang bij patiënten met globusgevoelens somatische afwijkingen uit te sluiten of vast te stellen, doch zelfs na uitgebreid onderzoek zal bij een grote meerderheid van de patiënten geen afwijkingen worden gevonden. In dergelijke gevallen kan, afgezien van psychosociale of emotionele oorzaken, gesproken worden van globusgevoel e.c.i., een ziekteverschijnsel dat onder te brengen is in de groep ‘Onbegrepen Lichamelijke Klachten’. Bij vrouwen zijn globusklachten vaker wat meer hardnekkig van aard, waardoor in de globuspatiëntenpopulatie van de specialist de vrouwen de overhand hebben. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat psychologische stoornissen bij vrouwen meer voorkomen. Een neurotische of depressieve karakterstructuur en angstgevoelens, met name over het functioneren van het eigen lichaam, worden genoemd. De klacht ‘een brok in de keel’ is een frequent gehoorde klacht, zowel op het spreekuur van de huisarts als bij de KNO-arts. In de kinderleeftijd voor de puberteit is het verschijnsel zeldzaam, daarna is er geen uitgesproken leeftijd waarin de last meer of minder voorkomt. Een aanhoudend en wisselend optredend globusgevoel in de keel zal menige patiënt verontrusten en deze zal zich dan ook na kortere of langere tijd voor geneeskundig onderzoek aanmelden. De klachten zijn over het algemeen uniform, maar ze kunnen op vele verschillende wijzen worden geuit. Zo kan de klacht worden aangeduid als: ‘een brok in de keel’, ‘een dik gevoel in de keel dat niet is weg te slikken’, ‘er zit iets in

glazenburg1.pmd

13

2/14/2003, 4:31 PM

J.J.M. van Overbeek

14

de keel’, of bijvoorbeeld ‘een drempel in de keel’. Ziek voelt de patiënt zich niet, en veelal wordt aangegeven dat de last niet altijd aanwezig is maar wel al langere tijd bestaat. Duidelijke toeneming van de ernst van de klacht doet zich meestal niet voor. Wel kan de patiënt vertellen dat het verschijnsel zich de laatste tijd vaker voordoet, waardoor zijn verontrusting stijgt. Desondanks maakt de patiënt niet zelden toch een min of meer opgeluchte indruk, hij is als het ware blij eindelijk zijn klacht tegenover een arts te kunnen uiten en hiervoor onderzocht te worden. In evenzovele gevallen zijn er patiënten die erg terneergeslagen zijn, omdat zij vrezen dat een ernstige afwijking in de keel vastgesteld zal gaan worden. Zijn er behalve dit gevoel nog andere klachten, dan is het zaak daarop zeer attent te zijn.

2.2. Bij de huisarts Op het spreekuur van de huisarts is het globusgevoel een veel voorkomende klacht en zeker bij een oudere patiënt zal het opnemen van een goede anamnese nodig zijn en dient een eenvoudig onderzoek plaats te vinden. Een anamnese die past bij globusgevoel e.c.i. vermeldt dat de klacht van iets in de keel meestal al langere tijd bestaat, niet constant aanwezig is, niet verergert, maar zich wel vaker is gaan voordoen waardoor de verontrusting toenam. Het is van belang te weten of de patiënt de meeste last ondervindt tijdens het gebruiken van de maaltijd, daar in dat geval een somatische aflvijking waarschijnlijk wordt. Ook progressie van de klachten, gewichtsverlies, verslikken en pijn moeten wijzen op mogelijke somatische afwijkingen. De huisarts kent veelal de patiënt al langere tijd en zal het voordoen van de last kunnen inschatten. Zo kan de huisarts een omstandigheid bekend zijn die een reden kan zijn waarom de patiënt met deze klacht komt. Het is goed te stellen niet te veel te leunen op de medische voorkennis en zeker bij nog andere klachten attent te blijven op een somatisch afwijking. Het onderzoek van de huisarts bij een patiënt met globusgevoel zal begrijpelijkerwijs beperkt zijn. Inspectie van mond- en keelholte zal over het algemeen geen moeilijkheden opleveren. Niet alleen dient gelet te worden op slijmvliesafwijkijkingen en de toestand van de tonsillen, maar ook de motoriek van tong, palatum en farynxbogen kunnen beoordeeld worden en een aanwijzing geven voor een neurologische stoornis. Betreft het een patiënt van middelbare of oudere leeftijd, zeker als sprake is van roken en te veel alcoholgebruik, dan dient verwijzing bijtijds plaats te vinden om met name de prognose van tumoren in mond- en keelholte en het slokdarmingang-gebied niet te verslechteren. Daar de last meestal een gevolg is van een emotionele of psychosociale omstandigheid zal geruststelling, in eerste instantie, over het algemeen de juiste benadering zijn als een duidelijke relatie wordt vermoed. De huisarts is

glazenburg1.pmd

14

2/14/2003, 4:31 PM

2. Een brok in de keel

15

daarbij de juiste persoon om de oorzaak van het zich voordoen van de klacht ter sprake te brengen, door de koppeling uit te leggen tussen de omstandigheid en het globusgevoel. Uiteraard zal de huisarts de patiënt vervolgen en bij verdenking of om zekerheid te verschaffen de patiënt doorverwijzen naar de KNO-arts.

2.3. Bij de KNO-arts Elke week ziet de KNO-arts op zijn spreekuur meerdere patiënten die door de huisarts doorverwezen zijn in verband met met globusgevoelens. Het is niet zozeer van belang te weten of de vele huisartsen vaker een patiënt met globusgevoel zien dan de KNO-artsen, waarvan het aantal kleiner is. Van belang is wel zich te realiseren dat de populatie globuspatiënten niet als gelijk mag worden beschouwd. Immers, de patiënten die verwezen worden hebben reeds de ‘zeef’ van de huisarts doorlopen en deze populatie zal een verhoogde kans hebben op een somatische afwijking. De taak van de KNO-arts zal er dan ook op gericht moeten zijn een somatische afwijking uit te sluiten of vast te stellen. Hij zal dit doen door het afnemen van een goede anamnese en het uitvoeren van een beperkt KNO-onderzoek, doch zonodig zal de diagnostiek moeten worden uitgebreid. Onder verantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is in 1999 een Standpuntnota Diagnostiek bij Globusgevoelens geformuleerd. Aan de totstandkoming van deze nota werkten mee de KNO-artsen: T. van der Laan, H. Lubsen, J.J.M. van Overbeek en E.J. van der Schans.

2.4. Standpuntnota ‘Diagnostiek bij Globusgevoelens’ Bij patiënten met globusgevoelens is het van belang somatische afwijkingen uit te sluiten of vast te stellen. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten zal, zelfs na uitgebreid onderzoek, geen somatische afwijking kunnen worden vastgesteld. 2.4.1. Omschrijving Elk gevoel iets in de keel te hebben, niet verdwijnend na slikken, kuchen of schrapen.

glazenburg1.pmd

15

2/14/2003, 4:31 PM

J.J.M. van Overbeek

16 2.4.2. Anamnese

Neem de klacht ernstig en diep deze uit zonder de nadruk te leggen op eventuele psychogene factoren die mogelijk de last hebben doen ontstaan. De patiënt komt ter uitsluiting of vaststelling van somatische afwijkingen. Bij een goed opgebouwd contact kan later, na het onderzoek, in voorzichtige termen op deze factoren worden teruggekomen. Een anamnese die past bij globusgevoelens e.c.i., vermeldt dat de patiënt het gevoel heeft iets in de keel te hebben, niet verdwijnend na slikken, kuchen of schrapen. Deze klacht bestaat meestal al langere tijd, is niet constant aanwezig, verergert niet maar is zich wel vaker gaan voordoen waardoor de verontrusting toenam. Het afnemen van een meer uitgebreide anamnese is nodig om differentiaal diagnostische overwegingen te kunnen maken. Omdat de patiënt meestal zelf niet begint over andere lasten, zal de onderzoeker ernaar moeten vragen. Altijd zal geïnformeerd moeten worden of de lasten ook ondervonden worden tijdens de maaltijd. Met een somatische afwijking dient rekening gehouden te worden als er inderdaad sliklasten zijn bij voedselinname, frequent verslikken, pijn (met name trekkend naar het oor), bloed opgeven en stemveranderingen. Van belang is ook te vragen naar voorgeschiedenis, gewichtsverlies, zuurbranden en alcohol- en nicotine-abusus. Let bij de anamnese op de stem en spraak van de patiënt. Indien de anamnese op een van bovengenoemde punten afwijkend is, past deze niet meer bij globusgevoelens e.c.i. 2.4.3. Diagnostiek De diagnostiek zal erop gericht moeten zijn afwijkingen waarbij ook een brokgevoel in de keel kan worden aangegeven, uit te sluiten of vast te stellen. Onderzoek dient minstens te omvatten: inspectie van de neus- en mondholte, naso-, oro- en hypofarynx, de larynx, en palpatie van de hals. Past de anamnese volledig bij globusgevoelens e.c.i. en toont genoemd onderzoek geen afwijkingen, dan kan de werkdiagnose ‘globusgevoelens e.c.i.’ worden gesteld en kan ter geruststelling een controleconsult worden overwogen om na 4 of 6 weken te zien of de werkdiagnose juist was en zonodig de diagnostiek uit te breiden. 2.4.4. Differentiaal diagnostische overwegingen Bij aanwezigheid van andere lasten en twijfel omtrent de diagnose zal reeds bij het eerste bezoek de diagnostiek moeten worden uitgebreid.

glazenburg1.pmd

16

2/14/2003, 4:31 PM

2. Een brok in de keel

17

Het klachtenpatroon van de patiënt kan uiteraard al in een bepaalde richting wijzen. De volgende ziektebeelden en de daarbij geëigende diagnostiek zijn van belang voor differentiering van de diagnose. • Chronische faryngitis geeft over het algemeen herkenbare verschijnselen en de gebruikelijke diagnostiek naar de oorzaak kan worden ingesteld. • Allergie: overwegen tests uit te voeren op zowel voedsel- als inhalatieallergenen. • Sinusitis: de geëigende diagnostiek. • Tongtonsilhyperplasie kan globuslasten geven, is bij sterke hypertrofie te herkennen bij laryngoscopie en kan geobjectiveerd worden door een Xlaterale halsfoto. • Tumoren in orofarynx, hypofarynx en slokdarminganggebied zullen niet altijd zichtbaar zijn bij spiegelonderzoek of flexibele laryngoscopie. Bij verdenking nadere diagnostiek, zoals röntgen-slikonderzoek, CT-scan en endoscopie onder narcose. • Zenkers divertikel: heeft een karakteristiek klachtenpatroon, maar is alleen met röntgencontrast-slikonderzoek uit te sluiten. • Stenose hoog in de oesofagus door een functiestoornis of fibrosering e.d. zijn, evenals een hypofarynxparese, te herkennen op de (bewegende) beelden van een röntgencontrast-slikonderzoek. Zonodig manometrie. • Arthrosis deformans van de cervicale wervelkolom kan bij sterke haakvorming lasten geven en is met röntgenfoto te diagnosticeren. • Gastro-oesofageale reflux is met een X-oesofagus en 24 uurs Ph-meting over het algemeen vast te stellen. Zonodig kan flexibele oesofagoscopie worden verricht. • Larynxafwijkingen kunnen naast stemklachten aanleiding geven tot kuchen en schrapen, doch ook globusgevoelens. Endoscopische inspectie en eventueel stroboscopie is aangewezen. Logopedisch onderzoek kan een functionele component aan het licht brengen. Bij verdenking op een maligniteit dient uiteraard histologisch onderzoek verricht te worden. • Schildklierafwijkingen kunnen bij palpatie van de hals worden vermoed en verwijzing naar internist of chirurg kan worden overwogen. • Neurologische ziektebeelden, zoals MS, ALS en hersenstamlaesies, kunnen als vroeg symptoom globusgevoelens geven en vragen om nadere diagnostiek van de neuroloog. 2.4.5. Evaluatie Het is goed zich te realiseren dat bevindingen bij bovengenoemde onderzoeken niet altijd gerelateerd hoeven te zijn aan de globusgevoelens en niet direct hoeven te leiden tot verdere uitbreiding van de diagnostiek of instelling van therapie. Een lichte afwijking, waarvan de pathologische betekenis twijfelachtig is, kan wel terloops worden genoemd, maar in eerste instantie kan gerust-

glazenburg1.pmd

17

2/14/2003, 4:31 PM

J.J.M. van Overbeek

18

stelling met een controleafspraak plaatsvinden. Vaak zal blijken dat onderzoek en geruststelling een positieve uitwerking op het klachtenpatroon hebben gehad. Bij geruststelling past een nadere verklaring omtrent de reden, zoals emotionele factoren, waardoor globusgevoelens zich kunnen gaan voordoen. Vertel de patiënt tevens dat het een bekend ziektebeeld is en dat te verwachten is dat de last spontaan verdwijnt. 2.4.6. Follow-up Veelal is het verstandig de patiënt te laten weten dat deze altijd welkom is voor een vervolgbezoek indien de klachten niet verdwijnen, of een vervolgconsult af te spreken dat eventueel door de patiënt kan worden geannuleerd. In het bericht naar de huisarts, die de patiënt en zijn omgeving beter kent, mag blijken dat psychogene factoren een rol lijken te spelen en dat patiënt opnieuw zal worden gezien bij aanhoudende last. 2.4.7. Samenvatting Bij patiënten met globusgevoelens is het afnemen van een goede, volledige anamnese van belang. De diagnostiek zal minstens dienen te omvatten: inspectie van de neus- en mondholte, de naso-, oro- en hypofarynx, de larynx en palpatie van de hals. Bij twijfel dient diagnostiek te worden uitgevoerd, gericht op afwijkingen die worden overwogen na de anamnese en het obligate onderzoek. Past de anamnese volledig bij globusgevoelens e.c.i. en toont het onderzoek geen afwijkingen, dan kan geruststelling volgen. Laat de patiënt weten dat ingeval de lasten verergeren, hij of zij weer welkom is op het spreekuur. Zonodig kan dan de diagnostiek worden uitgebreid.

2.5. Therapie Bij een patiënt met globusgevoelens waarbij in eerste instantie de anamnese past bij globusgevoelens e.c.i. en waarbij de onderzoeker ook nog het gevoel heeft van deze diagnose te mogen uitgaan, kan uitleg en geruststelling volgen. Voor dit gesprek zal voldoende tijd moeten worden ingeruimd en daarna zal de last veelal binnen enkele dagen verdwijnen. Een recidief kan zich echter voordoen, maar de patiënt herkent dan het mechanisme waardoor de klacht ontstaat en over het algemeen zal het globusgevoel minder last geven en weer na korte tijd verdwijnen. Het is moeilijk richtlijnen aan te geven voor het gesprek waarin de last begrijpelijk gemaakt moet worden. Gelukkig komen patiënten zelf nogal eens met de suggestie dat zenuwen mogelijk een rol spelen. Het is dan voor de hand liggend daarop in te haken, bijvoorbeeld door te laten blijken dat geest en

glazenburg1.pmd

18

2/14/2003, 4:31 PM

2. Een brok in de keel

19

lichaam elkaar kunnen beïnvloeden en dat de zenuwen inderdaad op de keel kunnen slaan, waardoor de spieren gespannen blijven. De patiënten hebben zelf ook vaak al gemerkt dat als ze ontspannen en afgeleid zijn, de last afwezig is. Ter illustratie kan het Nederlandse gezegde ‘er schiet me een brok in de keel’ of het woord ‘opkroppen’ worden aangehaald, om aan te geven dat het een veel voorkomende last betreft. Het is voor nagenoeg iedereen begrijpelijk dat het lichaam kan reageren op spanning of emoties, waardoor de een bijvoorbeeld hoofdpijn krijgt en de ander rugpijn, en dat een brokgevoel in de keel ook als een reactie kan voorkomen. De huisarts die de patiënt beter kent en meer op de hoogte is van zijn of haar voorgeschiedenis, kan in het verklarende en geruststellende gesprek al een verband leggen met een omstandigheid die zich bij betrokkene heeft voorgedaan. De huisarts zal over het algemeen veel beter zijn toegerust om het brokgevoel als een conversieverschijnsel te herkennen en te behandelen, zonodig met inbegrip van de oorzakelijke omstandigheid. De KNO-arts zal opnieuw een anamnese afnemen, de mond- en keelholte inspecteren en de hals palperen. Hij moet het als zijn taak zien somatische afwijkingen uit te sluiten, doch veelal kan hij op grond van de anamnese en de bevindingen bij het onderzoek de patiënt geruststellen. Bij de klacht globusgevoel is voor de patiënt geruststelling van groot belang, doch van het bezoek aan de specialist zal op zich al een therapeutisch effect uitgaan. Zoals in de standpuntnota vermeld, zal de KNO-arts de patiënt laten weten dat hij of zij weer welkom is op het spreekuur en zonodig kan dan de diagnostiek worden uitgebreid. In het allergrootste gedeelte van de patiënten zal de KNO-arts de patiënt niet terugzien, maar in sommige gevallen zal de patiënt terugkomen, ook al zijn de lasten wederom niet verdacht. Nogal eens kan een dergelijke patiënt alleen gerustgesteld worden met enige uitbreiding van het onderzoek. Als bij het eerste bezoek, om welke reden dan ook, de dunne flexibele endoscoop niet is gebruikt, kan het aanbeveling verdienen deze nu wel te gebruiken. In het geval dat de patiënt zelf suggereert om een X-foto te laten maken, moet worden ingeschat of het toch niet beter is daartoe over te gaan om tot een volledige geruststelling te kunnen geraken. Het is stellig te overwegen in moeilijke gevallen een telefonisch contact tussen KNO-arts en huisarts te laten plaatsvinden om tot een oplossing te komen. In vergelijking met andere Onbegrepen Lichamelijke Klachten zullen globusgevoelens slechts zeer zelden tot gestoord functioneren leiden, zoals het volledig laten staan van vaste voeding uit angst voor bijvoorbeeld verslikken. Soms zal de patiënt sterk aandringen op onnodige diagnostiek of op het aanvragen van een second opinion. Dat globusgevoelens tot arbeidsongeschiktheid kunnen leiden is mij niet bekend, maar alles zal wel eens een keer voorkomen. In een heel enkel geval kan, in overleg met de huisarts, besloten worden patiënt aan te bieden aan de klinisch psycholoog.

glazenburg1.pmd

19

2/14/2003, 4:31 PM

J.J.M. van Overbeek

20 2.6. Conclusie

Een globusgevoel in de keel is een veel voorkomende klacht en door verontrusting zullen patiënten met deze last het spreekuur van huisarts en KNO-arts bezoeken. In een grote meerderheid van de gevallen zal een psychogene oorzaak de last hebben doen ontstaan, doch het verdient aanbeveling altijd somatische afwijkingen in de overwegingen mee te nemen. De Standpuntnota Diagnostiek bij Globusgevoelens geeft de differentiaal diagnostische overwegingen bij globusgevoel om somatische afwijkingen uit te sluiten of vast te stellen. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten zal, zelfs na uitgebreid onderzoek, geen somatische afwijking ter verklaring van het globusgevoel kunnen worden gevonden. Voor de behandeling is een goed gesprek met de patiënt nodig, waarin uitleg wordt gegeven over het verschijnsel en een nadere verklaring omtrent de reden waardoor globusgevoelens zich bij haar of hem kunnen zijn gaan voordoen, gevolgd door geruststelling. Het globusgevoel zal daarna, na kortere of wat langere tijd, spontaan verdwijnen.

Aanbevolen literatuur 1. Timon C, O’Dwyer T, Cagney D, Walsh M: Globus Pharyngeus: long-term follow-up and prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100:351-354 2. Rowley H, O’Dwyer TP, Jones AS, Timon CI: The natural history of globus pharyngeus. Larnygoscope 1995; 105:1118-1121 3. Webb CJ, Makura ZG, Fenton JE, Jackson SR, McCormick MS, Jones AS: Globus pharyngeus: a postal questionnaire survey of UK ENT-consultants. Clin Otolaryngol 2000; 25:566-569 4. Deary IJ, Wilson JA, Kelly SW: Globus pahryngis, personality, and psychological distress in the general population. Psychosomatics 1995; 36:570-577 5. Kellner R: Globus and Fear of Choking, In: Psychosomatic syndromes and somatic syndromes, pp 5373. American Psychiatric Press, Washington, DC 1991 Voor patiënten: De Nationale Gezondheidslijn 0900-0707, ‘Brok in de keel’, rubrieksnummer 1620.

glazenburg1.pmd

20

2/14/2003, 4:31 PM

2. Een brok in de keel

21

3. STEMSTOORNISSEN H.A. DROST

3.1. Inleiding Psychologische en/of sociale factoren worden als oorzaak gezien voor het ontstaan en het instandhouden van psychogene stem- en spraakproblemen. Voordat een stemstoornis als psychisch gediagnosticeerd kan worden, moet hieraan altijd zorgvuldig KNO-onderzoek vooraf gaan. Spiegelonderzoek van de stembanden alleen is onvoldoende. Modern stroboscopisch onderzoek kan een veranderd trillingspatroon van de stembanden en daarmee een intra-epitheliale cyste aan het licht brengen, die bij gewoon spiegelonderzoek niet waarneembaar is. Ook kan een chronische rhino-sinusitis een langdurige heesheid onderhouden en is er een aantal neurologische ziekten die zich kunnen presenteren met een verandering van spraak of stem (ALS, myasthenia gravis). Het stellen van de diagnose psychogene stemstoornissen gebeurt door zorgvuldige uitsluiting van een organische oorzaak en dat kan alleen na beoordeling van alle aspecten van de larynxfunctie. De veel gebruikte term ‘psychisch’, of het equivalent ‘het zit tussen uw oren’, heeft voor patiënten vaak een negatieve betekenis. De termen wekken weerstand op en leiden niet zelden tot onbegrip, wantrouwen, verwijdering en frustratie. Wanneer een onderzoeker geen organisch substraat kan aantonen, is het voor een goede verstandhouding beter te spreken, althans ‘voorlopig’, van een niet-organische stoornis.

3.2. Vormen van afwijkend stem- en/of spraakgedrag Niet-organische fonatiestoornissen, mogelijk veroorzaakt door psychische problemen, zijn te verdelen in twee groepen, namelijk: stemstoornissen en larynxdysfuncties. Deze indeling is arbitrair, maar blijkt in de praktijk goed te werken. De stoornissen kunnen zich presenteren in de volgende vormen:1

glazenburg1.pmd

21

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

22

Stemstoornissen: • afonie (stemloosheid) met hypotone en hypertone vorm, • dysfonie (heesheid) met hypotone en hypertone vorm en schorheid, • diplofonie (tweetonigheid), • het gebruik van falsetstem (kopstem), • stemtremor, • stemgeven met valse stemplooien (ventriculaire fonatie), • vocal fry (krakende stemgeving of stemspetteren). Larynxdysfuncties: • larynxspasme, • inspiratore stridor, • globus gevoelens. Plotseling optredende, niet-organische spraakstoornissen kunnen worden gepresenteerd in de volgende vormen:1 • • • • • •

vocaalspraak, gebruik van zelf geconstrueerde woorden (neologismen), het weglaten van medeklinkers, stotteren of langzaam en moeilijk spreken, nasaliteit (rhinolalia aperta), mutisme (volledige blokkering van spraak).

3.3. Verklaringsmodellen Voor de omzetting van psychische factoren in afwijkend stem- of spraakgedrag is een aantal modellen bedacht, te weten: het conversiemodel, het leertheoretische model, het systeemtheoretische model en de Totstellreflex. Historisch gezien is het conversiemodel het oudste en nog steeds het meest gangbare in de psychiatrie. Onder conversie wordt verstaan het onbewust omzetten van een psychisch conflict of een verlangen in een lichamelijke aandoening. Volgens het leertheoretische model zou er sprake zijn van een aanhoudende en gegeneraliseerde vorm van onaangepast gedrag, die het gevolg is van foutieve conditionering. Zowel het conversie- als het leertheoretische model gaat ervan uit dat een oorzaak een gevolg heeft. In het systeemtheoretische concept zijn oorzaak en gevolg niet uit elkaar te houden. Het zijn gebeurtenissen die afhankelijk van elkaar zijn en elkaar aanhoudend beïnvloeden. Een gezin of een relatie van twee partners kan worden gezien als een systeem van onderling afhankelijke personen. Wanneer het systeem op instorten staat, kan een lid een stoornis hanteren om het systeem te redden.2

glazenburg1.pmd

22

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

23

Bij de Totstellreflex is men van mening dat een manifestatie van afwijkende stem- en/of spraakgedrag gezien moet worden als een ‘bewuste’ manier van communiceren. Deze vorm van communicatie zou haar wortels hebben in oudere fasen van de evolutie.3 De beschreven concepten geven slechts etiologische verklaringen, maar zeggen niets over het pathofysiologische mechanisme van somatisering.

3.4. Wetenschappelijk onderzoek In een periode van negen jaar (1980-1989) werden op de foniatrische afdeling van de kliniek voor KNO-heelkunde van het LUMC 1335 patiënten gezien met niet-organische stemstoornissen, waarvan 330 werden gediagnostiseerd als psychogeen. De diagnose psychogeen of een vermoeden daarvan was genoemd door de verwijzer of werd in eerste instantie gesteld bij het poliklinische KNOonderzoek. We vroegen ons af of de diagnose psychogene stemstoornis niet te vaak was gehanteerd voor onbegrepen niet-organische stemklachten. Van deze patiënten werden gegevens verzameld over incidentie, begin en duur van de aandoening, leeftijd, verwijzingen en etiologische factoren. Na analyse bleek dat de populatie was in te delen in drie groepen. Groep A. Bij 60% kon aannemelijk worden gemaakt dat de stoornis was ontstaan tijdens of direct na emotionele problematiek, althans, er was een relatie in de tijd. In 10% van deze gevallen maakte de stemstoornis deel uit van een psychiatrisch ziektebeeld als angst-, stemmings- en persoonlijkheidstoornissen, hypochondrie en de gevolgen van incest. De diagnoses werden gesteld door de verwijzende psychiaters. Bij 20% in de groep was bij intake geen sprake meer van enige problematiek, terwijl de aandoening nog wel aanwezig was. Volgens Rooymans is het bij diagnostiek van psychische stoornissen van belang een differentiatie te maken tussen oorzakelijke en onderhoudende factoren. De oorzaak waarom iemand begint te klagen hoeft niet dezelfde te zijn als de reden waarom iemand blijft klagen. Er kunnen zich verschuivingen voordoen in het netwerk van oorzakelijke factoren.4 Groep B. In 22% van de gevallen was het stemprobleem mogelijk geïnitieerd door slechte lichamelijke conditie als gevolg van een ingrijpende operatie en door luchtweginfecties. Wat betreft de luchtweginfecties is van belang te melden dat op het moment van onderzoek geen somatische afwijking ‘meer’ werd gevonden. Groep C. Bij 18% werden geen aanwijsbare oorzaken gevonden en moest de diagnose luiden niet-organische stoornis, oorzaak onbekend. Samenvattend kan worden gezegd dat van de 330 patiënten die in eerste instantie waren verwezen als ‘psychogeen’, in 60% van de gevallen de dia-

glazenburg1.pmd

23

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

24

gnose psychogeen aannemelijk was te maken door een relatie in de tijd en dat in 40% dit niet het geval was.5 Uit het feit, dat geen laryngeaal of neurologisch substraat kan worden gevonden, vloeit niet zonder meer voort dat een stem- of spraakstoornis een ‘psychische’ oorzaak heeft. In theorie wordt deze stelling door iedereen beaamd. In de praktijk echter wordt de afwezigheid van een organisch substraat veelal als argument gebruikt voor de term psychisch. Het is vaak een ‘man(doctor-)made concept’.4 Een probleem bij het zoeken naar een psychische oorzaak is, dat men in het leven van iedereen wel traumatiserende gebeurtenissen of psychische problemen tegenkomt, als men maar lang genoeg zoekt. Herinneringen geven vaak een vertekend beeld en het is mogelijk dat andere, niet herinnerde factoren een rol spelen in het ontstaan.6 Bij de diagnose gaat men uit van een relatie in de tijd, dit hoeft echter geen bewijs te zijn voor een causaal verband tussen oorzaak en gevolg. De falsificatie van de diagnose psychisch, dat wil zeggen het tegendeel bewijzen, is nauwelijks mogelijk. Een ander aspect betreft de verificatie van gebeurtenissen. Mensen praten vaak over herinneringen alsof het de waarheid is. Niet zelden blijkt wanneer de waarheid van het geheugen in de houdgreep wordt genomen, er weinig overblijft van die waarheid. Herinneringen kunnen worden ingedikt, vervormd en zodanig worden aangepast totdat ze passen in de utopie van de onderzoeker.

3.5. Emoties en afwijkend stem- en spraakgedrag Wanneer we bedenken hoe complex het totale spreekproces is, dan behoeft het geen betoog dat bij een correcte en coördinerende uitvoering van stem en spraak talrijke hersengebieden en netwerken betrokken zijn. De neurale activiteiten zullen alleen synchroon verlopen wanneer het gebruik van taalsymbolen, articulatie, fonatie, resonantie, intonatie en spreektempo nauwkeurig op elkaar zijn afgestemd. Wanneer de afzonderlijke processen tot zinvolle combinaties komen, is dat een oplossing met nogal wat risico’s. Een emotie kan alle outputsectoren uitschakelen, maar kan namelijk ook het neurale netwerk van één onderdeel verstoren.7 De invloed van emoties op afwijkend stem- en spraakgedrag kan op verschillende manieren worden bestudeerd. Een psychologische benadering gaat uit van de psychologische aard en functie van emoties. De neuropsychologie houdt zich bezig met het zoeken naar een neurobiologisch substraat. De pathofysiologische benadering gaat uit van een verstoorde neurofysiologische controle. Een cognitieve benadering bestudeert de tegenstellingen in cognities en gedrag.

glazenburg1.pmd

24

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

25

3.6. Psychologische benadering 3.6.1. Emotionele ontregeling en stem- of spraakstoornissen Emoties verwijzen naar opvallende, overheersende en intense affecten die betrekking hebben op bepaalde ervaringen met gebeurtenissen en relaties met personen. Het gevoelsleven kleurt het denken en handelen en is nauw verbonden met datgene wat mensen drijft of bezielt. Het gaat om de affectieve expressie als reactie, niet om een primaire stoornis in affectieve gevoeligheid. Emotionele gebeurtenissen (externe stimuli) en psychische problematiek (interne stimuli) die verdriet, vrees, angst of paniek genereren, worden meer geuit door veranderingen in de klank van de stem dan door misvormingen van het woord. Kennis van emoties is noodzakelijk voor het begrijpen van hun impact op communicatie. Voor een interventie is het van belang te weten met welke intensiteit een emotie is doorgedrongen in de cognitieve structuur van de patiënt. Deze kan zodanig ontregeld zijn dat psychotherapeutische hulp urgenter is dan stemherstel. De gevolgen van affectieve expressies zijn op verschillende manieren te onderzoeken, namelijk: door de aard en de ernst van een incident te analyseren en door de mentale kwetsbaarheid van de persoon op het moment van ontstaan te achterhalen. Verder is het nuttig te weten welke relatie er is met de veroorzaker, wanneer het familie, een gezinslid of vriend betreft heeft het veelal een krenkender en kwetsender inwerking. Uit het eerder genoemde onderzoek bleek dat een bepaalde emotie niet altijd leidt tot één specifieke stem- of spraakafwijking. We bespreken de vier meest voorkomende basisemoties en hun invloed op stem en spraak. Voor de beschrijvingen hanteren we de definiëringen van de psycholoog Fryda.8 Vrees wordt omschreven als een emotie van onzekerheid en machteloosheid ten opzichte van een situatie of persoon. Het zich machteloos voelen kan zich uiten in terugtrekking en geen behoefte meer hebben aan communicatie. Het verbreken van contact met de directe omgeving en buitenwereld kan zich presenteren in afonie en in het ergste geval in mutisme of in een reductie van spraak. Angst wordt volgens Fryda gekenmerkt door een gevoel van plotselinge bedreiging of onveiligheid van een al dan niet duidelijk te omschrijven gevaar. De dreiging kan van buiten, maar ook van binnenuit komen. Een angstemotie gaat gepaard met gewaarwordingen in de lichamelijke sfeer. Iemand die angstig is voelt een beknelde keel, benauwdheid en dreigende verstikking. De Engelse en Duitse uitdrukkingen ‘I am choked bij fear’ en ‘Die Angst schnürt mir die Kehle zu’ illustreren de mentale toestanden van angst. De lichamelijke sensaties kunnen resulteren in larynxspasme, inspiratore

glazenburg1.pmd

25

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

26

stridor, ventriculaire fonatie of afonie met globusgevoelens. Objectloze angst en objectgebonden vrees zijn in een klinische setting moeilijk te differentiëren. Uit een analyse van 56 patiënten (52 mannen en 4 vrouwen) met een larynxspasme kon worden vastgesteld dat deze niet-organische larynxaandoening in 92% gerelateerd bleek te zijn aan een angstemotie en slechts in 8%, volgens de criteria van DSM IV, een symptoom behorende bij een paniekstoornis.9 Een spasme in het strottenhoofd ontstaat doordat de luchtweg plotseling wordt afgesloten door een krampachtige sluiting van de stemplooien. Een niet-organische strottenhoofdkramp begint bijna altijd ‘s nachts. De patiënt wordt wakker met een angstgevoel, krijgt een hoestaanval door de krampachtige sluiting, kan nauwelijks lucht krijgen en produceert een inspiratore stridor. De plotselinge angstemotie komt als een flits uit het niets en duurt kort genoeg om te overleven en lang genoeg om te onthouden. Na enkele minuten gaat de kramp over. De aanvallen kunnen daarna toenemen met een frequentie variërend van 15 tot 20 aanvallen per dag. De patiënt ervaart nu ook nog eens de angst voor de onvoorspelbare aanvallen. In 48% van de gevallen kon worden achterhaald dat de angstemotie te maken had met een gehoord of gelezen verhaal, door herinneringen of door mentale beeldvorming over dood, door verstikking, ophanging of verdrinking. Bij vier gevallen was doodsangst ontstaan door een onverwachtse confrontatie met zelfdoding van een geliefd persoon. In de resterende groep waren de angstervaringen niet te omschrijven. Angst om stem te geven kan ontstaan na een keeloperatie. De angst ontstaat, wanneer patiënten niet of nauwelijks zijn ingelicht of de uitleg niet goed hebben begrepen over het larynxprobleem en de noodzaak van een operatie. Ook na een bestraling van een maligne proces in de larynx kan zich angst ontwikkelen voor het opnieuw of het op normaal volume gebruiken van de spreekstem. In feite kan elke organische stemstoornis gesuperponeerd zijn met een angstemotie. Verdriet is een emotie van definitief onherroepelijk verlies van een persoon of een intentioneel object. Verdriet heeft het appèl van een leegte, het expliciet ontbreken van iets dierbaars. De afwezigheid hoeft niet altijd een persoon te treffen, er kan ook verdriet zijn om het verlies van een huisdier, een gekoesterd ideaal, een verlangen of een liefdesaffaire. Een expressie van langdurig verdriet gaat gepaard met een inhibitie in activiteit in houding (hypokinesie) en stemgeving (hypotonie). De spreekstem wordt met minder volume geproduceerd door een afname van de amplitude in het trillingspatroon met als gevolg een onvolledige glottissluiting met als output dysfonie of afonie. Huilen wordt beschouwd als de uitdrukking van verdriet. De huilstem ken-

glazenburg1.pmd

26

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

27

merkt zich door een stijging in frequentie, door tremor en overslaande spreekstem. We kennen het gebruik van de falsetstem bij volwassenen als respons van verdriet en hulpeloosheid. Paniek is een catastrofale reactie van ontreddering. Er is sprake van een extreme, ongerichte en ongeorganiseerde toestand, elke vorm van zelfcontrole ontbreekt. Paniek kan leiden tot kortstondige momenten van overslaande spreekstem, stemloosheid of sprakeloosheid, die zich na enkele dagen spontaan herstellen. Paniek kan echter ook vele weken tot maanden blijven hangen in de vorm van angst, nervositeit, gespannenheid, gepaard gaande met heesheid. 3.6.2 Cognitieve benadering Voor de onbegrepen stem- en spraakklachten uit groep C (18%) moet de oorzaak volgens Bayer worden gezocht in een cognitieve dissonantie.16 Hij is van mening dat wanneer geen organische of psychische oorzaken te vinden zijn, betrokkenen er wel van overtuigd moeten zijn dat zij geen normale stem of spraak kunnen produceren. Er zou anders een moeilijk te dulden inconsistentie bestaan tussen gedrag en cognitie. Een cognitie is een pakket samenhangende kennis of informatie aanwezig in het geheugen als resultaat van opgedane geselecteerde kennis en/of (leer)ervaring. Cognities over symptomen of klachten worden gevormd door informatieprocessen. Aandacht, filtering, interpretatie en vervorming kunnen een onjuiste cognitie bewerkstelligen. Het zal duidelijk zijn dat de geselecteerde kennis een regulerende functie kan uitoefenen op gedrag. Het is eigenaardig gesteld met de relatie tussen cognities en gedrag. De gelijkheid tussen beide is niet altijd vanzelfsprekend. Soms zijn we ons daarvan bewust en soms niet. De prefrontale gebieden waarmee we denken en oordelen kunnen onafhankelijk functioneren van de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het getoonde gedrag. De tegenstelling in cognitieve schema’s en gedrag kan ook worden veroorzaakt door impliciete waarnemingen. Mensen kunnen ervaringen of verlangens hebben waarvan ze zich niet bewust zijn, maar die wel hun stem of spraakgedrag beïnvloeden. Ervaringen of verlangens kunnen opgeslagen zijn in een duister deel van het geheugen, waarin we niet kunnen doordringen met introspectie. De onbewuste neerslag werkt als het ware ondergronds en kan invloed uitoefenen op denken, oordelen, planning en gedrag.17 Een sluimerend schema met aandacht voor een stoornis kan geactiveerd worden door gelezen of gehoorde verhalen, door gebeurtenissen of door impliciete waarnemingen. Het schema stimuleert de informatieverwerking en laat de vertekende interpretatie domineren. De overeenkomst tussen cognitie en gedrag reduceert en betrokkene modelleert conform een voorbeeld een stoornis.

glazenburg1.pmd

27

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

28 3.7. Neuropsychologische benadering

De neurofysioloog MacLean introduceerde in 1970 het begrip ‘triune brain’.10,11 Het is een model dat uitgaat van een gelaagde organisatie van het brein. Vanuit een evolutionair perspectief maakte hij een indeling in drie lagen. In de oudste laag, het archiniveau, huizen onze basisinstincten. In de middenlaag, het paleoniveau, zetelen onze gevoelens en emoties. In de jongste laag, het neoniveau, komen onze overwegingen tot stand. De drie lagen functioneren afhankelijk van elkaar. Het model spreekt aan door zijn eenvoud, de neurofysiologische werkelijkheid is uiteraard ingewikkelder. Het archiniveau bestaat uit medulla spinalis (ruggenmerg), met een uitgestulpt bovenste deel, de truncus cerebri (hersenstam). Dit deel regelt lichaamstemperatuur, ademhaling, hartslag en spijsvertering, de lichamelijke expressies van emoties (gillen en kreten) en gelaatsuitdrukkingen. Door de hersenstam loopt een uitgebreid neuraal netwerk, de formatio reticularis. Het systeem wordt gezien als de energiebron voor functies als bewustzijn (arousal), alertheid en reflexen (hoesten en keelschrapen). De neuroanatomische basis van paniek is gesitueerd in de hersenstam. In de neurofysiologie is een stroming die van mening is, dat wanneer het brein op corticaal niveau niet meer in staat is tot een adequate hantering, het archiniveau de regie overneemt. De hersenstam zou in samenwerking met de hypothalamus over elementaire gedragsprogramma’s beschikken met een beperkte mate van organisatie. Dat een verstoring of uitschakeling van stem of spraak kan aanhouden, lang nadat de psychische problemen zijn opgelost, zou een gevolg zijn van de relatieve autonomie van de structuur. Fürstenberg is van mening dat het plotselinge gebruik van ventriculaire fonatie een goed voorbeeld is van aansturing op archiniveau, nadat het corticale systeem voor de normale stemgeving, tengevolge van een dreiging, is uitgevallen.12 Tot het paleoniveau behoren onder meer de kernen van de basale ganglia en het limbisch systeem. De synergie tussen de basale kernen en het limbisch systeem is complex, waarbij neurotransmitters een belangrijke rol spelen. Het limbisch systeem wordt gevormd door: hippocampus, fornix cerebri, gyrus cinguli, de amygdalae en de hypothalamus. Het wordt beschouwd als het anatomische centrum van emoties. LeDoux concludeert op basis van onderzoek dat de amygdalae de sleutel vormt tot de emoties vrees/angst. Beide emoties komen volgens hem in alle basisemoties voor.13 Binnen het systeem verloopt het neuronencircuit van Papez. Een prikkelingstoestand in dit circuit kan lange tijd aanhouden en zichzelf versterken.14 Een emotie zou als het ware in het circuit rondzingen en een stem- of spraakstoornis in stand kunnen houden. Emotiestimuli kunnen via een snelle en een langzame route verlopen. De snelle loopt subcorticaal direct van de schakelplaats (thalamus) naar de amyg-

glazenburg1.pmd

28

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

29

dalae. De langzame route gaat via de neocortex.13 Dit zou verklaren waarom sommigen tijdens een emotionele confrontatie hun stem of spraak verliezen en anderen pas na weken. Door een koppeling van het limbisch systeem met de basale kernen is het mogelijk, dat een traumatisch incident de balans in de basale kernen verstoort. Een verstoord evenwicht in het nigro-striatale circuit kan een stimulatie of een inhibitie veroorzaken van een corticaal geïnduceerde stem- en spraakproductie. Bij een te hoge aansporing van de bewegingen ontstaat hyperkinesie (hypertone fonatie), een vermindering veroorzaakt hypokinesie (hypotone stemgeving). Hetzelfde geldt voor het temporeel domein in spraakproductie. De adductie- en abductievorm van de spasmodische dysfonie, vaak gediagnosticeerd als psychogeen, wordt mogelijk veroorzaakt door een organisch defect in de basale kernen. Op basis van auditieve kenmerken van spraak is moeilijk vast te stellen of we te maken hebben met een tijdelijke onderbreking die reversibel kan zijn of met een blijvend defect van het systeem. Wanneer een niet-organische stoornis resistent is voor therapie, is een neurologisch onderzoek geïndiceerd voor uitsluiting van een laryngeale, een oromandibulaire of een orofaryngeale dystonie. De dissociatie in lachen/huilen met normale stem en spreken met een dysfone stem wordt veroorzaakt doordat een emotionele uiting op paleoniveau wordt aangestuurd, en spreken op neoniveau. Het stemgeven bij emotionele uitingen en de fonatie bij spreken verlopen dus via verschillende netwerken.11 Eenzelfde tegenstelling zien we in het gebruik van een normale falsetstem tegenover een dysfone spreekstem. Het neoniveau omvat de cortex, de onderlinge verbindingen via het corpus collosum, het cerebellum en de schakelplaatsen die daarbij horen, onder meer de thalamus. De structuur heeft te maken met denken, taal, planning en regulatie, cognitie, introspectie en coping-gedrag. De gelaagde indeling van het brein, te weten: het archiniveau (reflexen, elementaire programma’s) en het paleoniveau (emoties, synergie tussen basale kernen en limbisch systeem) en invloeden vanuit het neoniveau (coping-gedrag en cognities) is een bruikbaar model voor de verklaring van de patiënten uit groep A (60%), waarbij een relatie in de tijd werd gevonden voor een psychisch probleem en een totale of gedeeltelijke verstoring van fonatie of articulatie. Met onderzoek werd aangetoond, dat in de groepen B en C (40%) geen relatie in de tijd was te vinden voor een psychisch probleem en het ontstaan van afwijkend stem- of spraakgedrag. De theorie dat emoties de neurale netwerken voor stemgeving en/of articulatie kunnen uitschakelen of verstoren, geldt hier dus niet.

glazenburg1.pmd

29

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

30 3.8. Pathofysiologische benadering

Voor groep B, waarbij de stemproblemen onder meer waren ontstaan na een operatie met intubatie of luchtweginfecties, geeft de neurofysioloog Wyke een acceptabele pathofysiologische verklaring. Hij heeft met onderzoek aangetoond, dat er naast het auditieve feedback systeem nog een neurofysiologische controle moet zijn voor een precieze toonregeling bij stemproductie. Een infectie in de larynx of een laryngeale intubatie zouden volgens hem het neurofysiologische controlesysteem in de larynx kunnen ontregelen, met als gevolg een gestoorde fonatie.15 De vaak gehoorde mededeling van deze patiënten: ‘het lijkt wel of ik niet meer weet hoe het moet’ zou kunnen wijzen op de afwezigheid van de motorische en sensorische gewaarwordingen bij het stemgeven.

3.9. Diagnostische procedure Naarmate de geneeskunde technischer wordt en de geneesheer vooral geïnteresseerd is in de strikt medische geschiedenis, komt het verhaal van de patiënt meer op de achtergrond. Een gevolg van deze ontwikkeling is dat de werkelijkheid, met haar rijkdom aan details, wordt teruggebracht tot een kil, abstract schema. Gebeurtenissen en belevenissen zijn niet weer te geven in abstracte modellen. Speciaal voor onbegrepen stem- en spraakklachten geldt, dat het verhaal vaak meer inzicht geeft in de unieke identiteit van de patiënt en zijn of haar klacht.

3.10. Anamnese Bij de diagnostiek van stem- en spraakstoornissen is, zoals altijd in de geneeskunde, de anamnese van het allergrootste belang. Men moet goed luisteren naar het verhaal van de patiënt. ‘Luisteren’ is letterlijk bedoeld, omdat daardoor de analyse van de afwijking kan beginnen. Bij het vastleggen van de voorgeschiedenis hebben we met twee facetten te maken, namelijk de werkelijkheid en de waarheid. Er zijn mensen die door generalisatie, door informatie weg te laten of toe te voegen, slechts hun werkelijkheid weergeven. Het brein is een gebrekkig doorgeefluik dat verdraait, schrapt en er van alles bij verzint. Er zijn mensen die verbaal te weinig begaafd zijn om hun werkelijkheid in woorden om te zetten. Het komt voor dat de waarheid niet wordt verteld uit vrees voor de gevolgen. Er zijn mensen die de waarheid bewust verdraaien, om er een voordeel uit te halen. In het interview richten we ons niet alleen op het ontstaan, het verloop en de uitingsvorm, maar ook op het taalgebruik en de wijze waarop de patiënt zijn verhaal vertelt.

glazenburg1.pmd

30

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

31

Niet uitgesproken gedachten komen vaak tot uiting in het gebruik van aspecifieke woorden, in bepaalde gevoelswaarden van woorden. Door woorden zonder betekenis of woorden met een gevoelswaarde te laten specificeren en te transformeren proberen we de ‘werkelijke mededeling’ achter de ‘boodschap’ te vinden. Mede gelet op de nonverbale informatie van patiënt en partner kan vaak essentiële informatie worden achterhaald. Voor een wederzijds begrijpen is het zinvol de verkregen informatie terug te koppelen, zodat we zeker weten of we elkaar goed hebben begrepen. Psychogene stem- en spraakstoornissen ontstaan overwegend plotseling, vaak bij het opstaan. Sommigen ontwikkelen hun symptoom in de loop van enkele uren tot een week. Het gebruik van de falsetstem kan ook ontstaan na een periode van afonie. Het larynxspasme ontstaat meestal in de nacht. Mutistisch gedrag kan heel plotseling beginnen, ontstaat het echter door geleidelijk minder te communiceren, dan is er meestal sprake van ernstige psychopathologie. Het is belangrijk te weten of een symptoom is begonnen vanuit een normale stemgeving. Is een afonie ontstaan vanuit een periode van heesheid, dan moeten we toch bedacht zijn op een organische aandoening. Patiënten met stemklachten klagen in 65% van de gevallen over een brok in de keel of een spanningsgevoel in de hals. Ventriculaire fonatie geeft een extreem vol gevoel in de keel. Het globusgevoel met pijnsensaties tussen schildkraakbeen en ringkraakbeen komt voor bij de falsetstem en wordt veroorzaakt door overmatige contractie van de m. cricothyroidei. We gaan ervan uit dat patiënten hun stem en/of spraakprobleem presenteren zoals dat door hen wordt beleefd. Sommigen proberen de klachten of symptomen aan te dikken (aggraveren), of in een enkel geval te simuleren (malingeren). Bij het onderzoek leidt dat tot presteren op een lager niveau dan waartoe ze in staat zijn. We noemen een aantal gedragingen die overdreven kunnen worden benadrukt. • • • • • • • • • •

Het terugnemen van volume. Spreekstem laten overslaan in falset. Bij dysfonie momenten van stemloosheid laten horen. In het begin van het interview is spreekstem heser. Overdadig veel hoesten, kuchen en keelschrapen. Extreem hoorbare inademing laten horen. Klagen over benauwdheid tijdens spreken. Overdadig veel slikken tijden spreken met grimasseren. Het invoegen van lange pauzes tussen de woorden. Het herhalen van woorden om te laten merken hoe moeilijk spreken is.

In negentig procent van de gevallen staan psychogene stem- en spraakstoornissen op zichzelf, ze zijn geen onderdeel van een ander ziektebeeld. Het is diagnostisch van belang onderscheid te maken in geïsoleerde vorm en deelvorm. Een

glazenburg1.pmd

31

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

32

stem- of een spraakprobleem kan een onderdeel zijn van een somatisatiestoornis, een manisch depressieve psychose, hypochondrie, monosymptomatische waan of een angststoornis. Het behoeft geen betoog dat deze deelvormen thuishoren in de psychopathologie.

3.11. Onderzoek 3.11.1. Keelspiegelonderzoek In de periode 1992-1994 werden in de Leidse KNO-kliniek 495 patiënten met een stemprobleem voor een ‘second opion’ gezien. Inventarisatie van deze patiëntenpopulatie toonde dat bij 66% (n=327) inderdaad een niet-organisch (functioneel) probleem aan de stemstoornis ten grondslag lag. Bij de resterende groep van 34% (n=168) werd bij 82 patiënten alsnog een structurele afwijking gevonden in de larynx, variërend van stembandknobbeltjes tot maligne aandoeningen. Bij 86 patiënten werd de diagnose ‘psychogeen’ onjuist gesteld.18 Het diagnostische proces van een patiënt met een stemstoornis is blijkbaar niet altijd even eenvoudig. Naast de problematiek van interpretatie van afwijkingen kan zich bij het zoeken naar onregelmatigheden in de larynx een aantal problemen voordoen. Dit geldt vooral voor het stroboscopische onderzoek. Het eerste probleem is, dat slechts een bepaald gebied wordt geselecteerd binnen het totale beeld (selectie gebied). Het tweede is, dat de aandacht wordt gefixeerd op een in dat gebied aanwezige stimulus die niet relevant is (selectie stimulus).19 Een zoekstrategie kan ook ondoeltreffend worden door een gevormde cognitie van de onderzoeker door voorinformatie. Wanneer een onderzoeker zich een idee over een stemprobleem heeft gevormd, is de mogelijkheid niet uitgesloten dat hij zijn aandacht richt op basis van zijn gevormde cognitie. Bij afonie vinden we, bij een poging tot fonatie, een onvolledige ovale glottissluiting of een onvolledige sluiting van het achterste derde deel. Slechts in weinig gevallen werd een vermindering van adductie van de stemplooien gezien. Bij hoesten was de mobiliteit normaal. De hypotone vorm van afonie geeft een grotere onvolledige glottissluiting dan de hypertone vorm. Het larynxspasme geeft tijdens een aanval een totale constrictie van de larynx. Bij mutistisch gedrag staan de stemplooien veelal in volledige abductiestand, maar vertonen een normale mobiliteit bij het aanraken met de flexibele laryngoscoop. Bij de psychogene ventriculaire fonatie komen de valse stemplooien volledig of gedeeltelijk in trilling. Bij het stemgeven op inademing zullen de ventriculaire plooien veelal abduceren.

glazenburg1.pmd

32

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

33

3.11.2. Stemonderzoek Het is de taak van de KNO-arts het stemvormende orgaan in beeld te brengen: ‘Wat is er te zien?’ Bij het ontbreken van structurele afwijkingen zal de diagnose functionele of psychogene stemstoornis worden gesteld en volgt in de regel een verwijzing naar een stemtherapeut met meestal niet veel meer dan de mededeling ‘patiënt is hees’ of ‘patiënt is stem kwijt’, beweeglijkheid g.b., gaarne behandeling. Op basis van auditieve indrukken kan een afwijkende spreekstem in beeld worden gebracht. Het GRBAS-systeem van Isshiki/Hirano is internationaal het meest gebruikte.20,21 De G staat voor gradatie, de R voor schorheid, de B voor heesheid, de A voor volume en de S voor hypertonie. Het GRBASsysteem is echter vooral bedoeld om verschillende vormen van heesheid te beschrijven en schiet in feite in de beoordeling van pathologische stemmen te kort. Het systeem werd door Drost & Langeveld uitgebreid met nog eens zes goed te identificeren en te discrimineren submodaliteiten. De praktijk leerde dat de uitbreiding bijdroeg tot een verfijning van de auditieve beoordeling. De toevoegingen zijn Af (afonie), Di (diplofonie), St (staccato), T (tremor), F (falset) en Vf (vocal fry) en de instabiliteit van een parameter.1 Het instabiel of intermitterend aanwezig zijn kan betrekking hebben op een bepaalde parameter of op de ernst van het symptoom. Zo kan een patiënt van het ene op het andere moment fluisteren of een heesheid produceren, maar daarnaast ook nog eens de ernst van de aandoening laten variëren. Het stembeoordelingssysteem bevat dus in totaal 12 onderdelen. Eén voor de ernst van de aandoening en elf parameters voor afwijkende stemkwaliteiten. De beoordelaar kan gebruik maken van de kwantificaties ‘niet’, ‘licht’, ‘matig’ en ‘ernstig aanwezig’ en heeft de mogelijkheid tussenstappen te maken. De bevindingen worden weergegeven in een staafdiagram (fig. 1). Bij een auditieve beoordeling van een stemstoornis valt op, dat de totale inschatting van de ernst niet altijd gelijk is aan de som van de delen. Een stemprobleem bestaat bijna nooit uit één parameter. Er is altijd een samenspel van een aantal submodaliteiten. Bij de interpretatie moet dan ook worden gekeken naar de dominante aanwezige onderdelen. Het systeem beschikt over auditieve markers in de vorm van geluidsvoorbeelden van een fragment uit de spontane spraak of een aangehouden klinker. De onderzoeker kan nu bij de beoordeling van een stemkwaliteit gebruik maken van een externe referentie en aangeven in hoeverre de stemkwaliteit van de patiënt overeenkomt met het extern gestandaardiseerde criterium. Met een aangepaste uitleg en gebruikmaking van geluidsvoorbeelden is het ook mogelijk het oordeel van de patiënt aangaande gradaties van de verschillende stemkwaliteiten vast te leggen. De praktijk heeft namelijk geleerd dat het auditieve oordeel van een patiënt totaal kan verschillen van dat van de onderzoeker.

glazenburg1.pmd

33

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

34

0 = niet; 1 = licht; 2 = matig; 3 = ernstig aanwezig; * = intermitterend aanwezig.

Fig. 1. Het auditief profiel stemkwaliteiten omvat 12 submodaliteiten (factoren), te weten: G = Gradatie; R = Roughness of schorheid; B = Breathiness of heesheid; A = Asthenicity of luidheid; S = Strained of geforceerde stemgeving; Af = Afoon of stemloosheid; Di = Diplofoon of tweetonigheid; St = Staccato

Voor de perceptieve analyse van pseudoneurologische (psychogene) en neurologische spraakstoornissen is een identiek systeem ontworpen, bestaande uit 11 submodaliteiten met 15 specificaties. Het doel van een auditief profiel is de ernst en het type stem- of spraakstoornis in beeld te brengen. De consequenties specificeren voor interacties in relaties en werkomgeving. Verder kan een profiel inzicht geven in veranderlijkheid en veranderbaarheid van een stem- of spraakprobleem. Het kan worden gezien als een klinimetrische indice die een laryngologische of neurologische diagnose kan ondersteunen of minder waarschijnlijk kan maken. Een auditief profiel kan worden gebruikt voor het ontwikkelen, toepassen en evalueren van behandelingsvormen.

3.12. Route, bejegening, uitleg en adviezen De normale gang bij een verwijzing is de route huisarts – KNO-arts – logopedist. Wanneer deze route niet is gevolgd moet een behandelaar nooit onvoorwaardelijk een diagnose accepteren. Een verwijzing mag nooit gebeuren op basis van een specifieke klacht, symptoom of anamnese, maar moet worden bepaald door onderzoek en expertise. Elke KNO-arts heeft tegenwoordig de mogelijkheid larynxbeelden vast te leggen op video. Aan de hand van de opgenomen beelden kan aan de patiënt worden uitgelegd dat er geen organische aandoeningen zijn te vinden voor de stoornis. Vooral voor patiënten die organisch zijn gefixeerd is dat van belang. ‘Maar wat is het dan wel?’, zal de volgende vraag zijn. Voor het vermijden van weerstand tegen het woord ‘psychisch’ wordt aangeraden de informatie

glazenburg1.pmd

34

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

35

open te houden. We leggen de patiënt uit, dat bij vele van deze stoornissen de oorzaak nog onbekend is, maar dat we wel weten dat soms een verkoudheid, een ergernis of een vervelend incident het controlesysteem zodanig kan ontregelen dat het aanwezige probleem het gevolg is. De patiënt kan nu zelf invullen waarvoor hij kiest. Het advies kan zijn dat een logopedist kan proberen het uitgevallen netwerk weer op gang te brengen. Belangrijk is dat de patiënt na drie tot vijf behandelingen door de KNO-arts voor controle wordt gezien, zodat de patiënt niet verdwijnt in eindeloze behandelingen of in het alternatieve circuit. Wanneer een behandeling geen resultaat oplevert, zal hij moeten overwegen of de diagnose wel juist is gesteld en of de gehanteerde stemtherapie wel de meest geschikte methode is. Wanneer een patiënt therapie-resistent blijft, zijn er voor de KNO-arts twee mogelijkheden: of hij vraagt een psychiatrisch consult voor onderzoek naar onderliggende psychogeniteit, of hij verwijst de patiënt naar een foniatrische afdeling van een academisch ziekenhuis. Het zal duidelijk zijn dat bij ernstige emotionele incidenten psychologische hulp op de eerste plaats komt. In 11% van de gevallen echter, vonden hulpverleners het noodzakelijk dat de spraak of stem werd hersteld voordat men begon aan een psychotherapeutische interventie.5 De psychiater Kraft is van mening dat gesprekstherapie met een fluisterende patiënt, een mutist of een patiënt met een anderszins gestoorde stem of spraak een ongewone situatie is, die feitelijk tot mislukking is gedoemd.22 Het verstrekken van antibioticum- en prednisonkuren zonder dat de stemplooien in beeld zijn gebracht is niet zinvol. Het verhoogt slechts een somatische fixatie. Stemrust draagt niet bij tot herstel van de spreekstem. Langdurig fluisteren is niet slecht voor de stem.

3.13. Therapie Voordat aan een therapie wordt begonnen is het van belang te weten wat iemand gelooft, op grond waarvan iemand iets gelooft en het criterium waaraan een overtuiging over het symptoom is ontleend. Aan de hand van afbeeldingen en modellen van het strottenhoofd wordt de werking van het stemgeven uitgelegd. Heeft de patiënt een blijvend afwijkend idee of overtuiging over zijn symptoom dan kan cognitieve reframing worden toegepast. 3.13.1. Logopedische therapie Er zijn vele technieken die succesvol zijn bij het doen terugkeren van het basisgeluid of herstel van de stemkwaliteit. De meest toegepaste behandeling is de

glazenburg1.pmd

35

2/14/2003, 4:31 PM

H.A. Drost

36

logopedische stemtherapie, die vooral is gericht op regulatie ademtechniek, ontspanning en resonantieoefeningen. 3.13.2.Visualisatiemethode Een geheel andere benadering is de visualisatiemethode. Het is een ‘top down’methode, die ervan uitgaat dat in het visuele geheugen onze herinneringen aan gebeurtenissen zijn opgeslagen en in het auditieve geheugen de articulatieprogramma’s, toonhoogte, volume en stemkwaliteit zijn terug te vinden. Door de patiënt te vragen een positieve episode terug te halen uit zijn geheugen waarin zijn stem of spraak nog volledig normaal was maken we een koppeling tussen beide langetermijngeheugens. Door de combinatie van visuele en auditieve mentale beeldvorming zou men zich moeten kunnen herinneren, hoe een aantal stemen spraakfuncties was in de tijd, dat de spreekstem of de articulatie nog normaal functioneerde.1,5 Bij het terughalen van mentale voorstellingen worden allerlei zoek- en aftastprogramma’s in het brein gestart. Door nu een aantal onderdelen van de normale stem- en spraak gevisualiseerd te beluisteren, wordt het selectiemechanisme op gang gebracht en de interne waarneming bewust gericht en geactiveerd. De methodiek van de visualisatietechniek voor het ophalen, bekijken en beluisteren van mentale voorstellingen is opgebouwd uit acht stappen. De laatste stap bestaat uit zelfcorrectie. Wanneer de stoornis is hersteld, gaan we via dezelfde weg terug naar de afwijking. De patiënt moet nu zelfstandig de totale procedure doornemen naar herstel. De patiënt krijgt hierbij de overtuiging dat hij alles onder controle heeft, zodat hij, mocht de stem terugvallen, zichzelf kan corrigeren. Bij de techniek die wordt toegepast bij de behandeling van larynxdysfuncties wordt gebruik gemaakt van preambule fasen die het symptoom inleiden. De cognitie van de patiënt bepaalt dat wanneer de eerste preambule fase zich voordoet, hij al zeker weet dat de gevreesde aanval komt. Wanneer we nu aan een preambule fase een andere mentale voorstelling conditioneren, veroorzaken we een ‘mentale bypass’ en blijft de veronderstelde aanval uit.1 3.13.3. Manuele therapie Voor patiënten die geen mentale beeldvorming kunnen of willen maken, door mislukte behandelingen gedemotiveerd zijn of somatisch gefixeerd blijven, is een manuele benadering de enige therapie. Het is een ‘bottum up’-methode die de verstoorde in- en outputsectoren normaliseert via het uitoefenen van druk of schudden van de larynx. Na herstel kan de techniek worden gecombineerd met de visualisatiemethode ter voorkoming van terugval.

glazenburg1.pmd

36

2/14/2003, 4:31 PM

3. Stemstoornissen

37

Literatuur 1. Drost, HA: Stem en spraakstoornissen met 79 geluidsopnamen op CD ‘Wat hoor ik’. Bellingwolde, Stichting Klinische Foniatrie, 1996 2. Kaptein, AA: Behavioral Medicine. Alphen aan den Rijn, Samson Stafleu, 1986 3. Bateson, G: Exchange of information about Patterns of Human Behavior. Houston, Texas, 1962 4. Rooymans, HGM: Psychiatrische diagnostiek van onbegrepen lichamelijke klachten. In: Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie, pp 197-209. Deventer, Van Loghum Slaterus, 1986 5. Drost, HA: Psychogene stemstoornissen. Proefschrift. Universiteit Leiden, 1992 6. Crombag, HFM, Merckelbach, HLGJ: Hervonden herinneringen en andere misverstanden. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact, 1996 7. Damasio, AR: Descartes’ Error – Emotions, Reason and the Human Brain. G.P. Putnam’s Sons, 1998 8. Frijda, NH: De Emoties. Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker, 1988 9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 10. MacLean, PD: A mind of three minds: educating the triune brain. In: Chall, JS & Mirsky, AF: Education and the Brain. Chicago, University of Chicago Press, 1978. 11. Cranenburgh, B van: Neurowetenschappen deel I. Uitgeverij Elsevier/De Tijdstroom. Maarssen, 1998 12. Fürstenberg, AC: Evidence of laryngeal participation in emotional expression. Ann Otol Rhinol Laryngol 1958; 67:516-527 13. LeDoux, J: The emotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster, 1996 14. Vroon, P: Tranen van de krokodil. Baarn, Ambo, 1989 15. Wyke, BD: Myotic reflexogenic systems in the larynx. Folia Morph 1973; 21:411-430 16. Bayer, TL: Weaving a tangled web: The psychology of deception and self deception in psychogenic pain. Soc Sci Med 1985; 20:517-527 17. Draaisma, D: Waarom het leven sneller gaat als je ouder wordt. Groningen, Historische Uitgeverij, 2001 18. Langeveld, APM, Drost HA: “Zie ik wat ik hoor, hoor ik wat ik zie.” Negende cursus Golfbewegingen in de KNO. Marbella, Spanje. Stichting Nascholing KNO (SNK) Waterland Ziekenhuis, Purmerend, 2001 19. Possner, MI: Orienting of attention. Quart J Exp Psychol 1980; 32:3-25 20. Isshiki N, Okamura H, Tanabe M, Morimoto M: Differential diagnoses of hoarseness. Folia Phoniatr (Basel) 1969; 21:9-19 21. Hirano M: Psycho-acoustic evaluation of voice. In: Hirano M (ed): Clinical examination of voice, pp 81-84. New York, Springer-Verlag, 1981 22. Kraft, ThB: Afonie in alle toonaarden. Soma & Psyche. Jaargang 18, Nr 1, p.18.1992

glazenburg1.pmd

37

2/14/2003, 4:31 PM

J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet

38

glazenburg1.pmd

38

2/14/2003, 4:31 PM

4. Geluiden in het hoofd

39

4. GELUIDEN IN HET HOOFD J.A.P.M. DE LAAT EN R.M. BONNET

4.1. Inleiding Jaarlijks komen vele patiënten met gehoorklachten bij de KNO-arts en de audioloog. Meestal is het probleem ‘te weinig horen’, maar soms ook ‘te veel horen’. Hierbij moet men niet alleen aan bijvoorbeeld tinnitus en hyperacusis denken, maar ook aan het horen van stemmen of andere complexe geluiden. De geluiden die een patiënt waarneemt kunnen zeer reëel overkomen, doch voor anderen dan de patiënt niet hoorbaar zijn. Dit kan zeer bevreemdend werken voor patiënten. Velen zullen ook bang zijn gek te worden. Deze waarnemingen kunnen zelfstandig voorkomen, of als onderdeel van een psychiatrische stoornis.1 Hier willen wij ingaan op het horen van geluiden die voor anderen niet waar te nemen zijn. Hierbij laten wij tinnitus, dat reeds in een ander hoofdstuk behandeld wordt, buiten beschouwing.

4.2. Waarneming en gestoorde waarneming: begripsbepaling Zintuigen vangen prikkels op en sturen deze door naar de hersenen. Daar aangekomen kunnen wij ze gewaarworden (percept). Deze percepten worden vervolgens geordend en krijgen een betekenis door middel van een leerproces, waarbij ook het geheugen en het denken betrokken zijn. Als dit proces verstoord is kunnen verschillende verschijnselen optreden, waaronder sensorische vervormingen, illusies, waanwaarnemingen en hallucinaties. Als een gewaarwording in intensiteit of kwaliteit gestoord is, spreken we van sensorische vervormingen. Een sensorische vervorming kan kwantitatief zijn, waarbij er een verhoogde of verlaagde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording is (hyperacusis, psychogeen gehoorverlies), of kwalitatief (alle geluiden klinken hoog, visuele gewaarwordingen bij geluid). Een illusie (zinsbegoocheling) is een verschijnsel waarbij er een reëel waarnemingsobject is, dat grotendeels correct herkend wordt, maar waar andere

glazenburg1.pmd

39

2/14/2003, 4:31 PM

J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet

40

eigenschappen aan worden toegeschreven, die niet bij het object horen. Deze verkeerde waarneming kan echter gecorrigeerd worden door bijkomende informatie. Illusies treden vaak op doordat verwacht wordt iets waar te nemen. Een voorbeeld hiervan is een angstig persoon die getik in huis hoort en daarin het lopen van een inbreker meent te horen. Een waanwaarneming is een illusie die optreedt in het kader van een waan. Het verschil met een illusie is, dat een waanwaarneming niet gecorrigeerd kan worden door tegenstrijdige nieuwe informatie. Een hallucinatie is een gewaarwording zonder waarneembaar object. Er is slechts een psychische ervaring met het karakter van een waarneming. Het horen van stemmen of andere geluiden die niet reëel zijn is dus een vorm van hallucineren, de geluiden zijn auditieve hallucinaties. Deze zijn onder te verdelen in elementaire hallucinaties, zoals tonen of gebrom, en complexe hallucinaties zoals stemmen, muziek of andere, niet-interpreteerbare, geluiden. Als de patiënt zich realiseert dat het object er in feite niet is noemen we het een pseudo-hallucinatie (hierover verderop meer). Casus 1 Deze casus is opgeschreven door een 71-jarige patiënte met een brommend geluid in haar hoofd (categorie tinnitus met de neiging naar hallucinatie). “In oktober vorig jaar werd ik van de ene op de andere dag totaal doof. Hiervoor was ik al slechthorend, maar kon ik met een gehoorapparaat nog wel genoeg horen. Ik ben naar de KNO-arts gegaan, maar die kon mij mijn gehoor niet teruggeven. Kort daarop kreeg mijn vriend een hartaanval. Hij bleek een lekkende hartklep te hebben. Na twee maanden ziek te zijn geweest werd hij hieraan geopereerd, maar uiteindelijk is hij overleden. Ik was hiermee niet alleen mijn vriend verloren maar ook mijn ‘tweede oor’. In de korte tijd dat ik doof was telefoneerde hij namelijk voor mij en onderhield de contacten met mijn klanten. Rond die tijd zijn er afschuwelijke geluiden in mijn hoofd gekomen. Toen ik voor het eerst last kreeg van een brom was dat een vreselijke gewaarwording, waar ik erg angstig van werd. Ik was bang dat ik een of andere ziekte had of gek werd. Ik dacht aan hoe zwaar mijn leven zou zijn als ik het hier voortaan mee moest doen. Op internet zocht ik naar een mogelijke behandeling. Wat ik vond was helaas erg weinig en frustrerend. Als gevolg hiervan werd ik erg nerveus, wat de geluiden weer erger maakte. Ook mijn huisarts kon mijn probleem niet oplossen. Wat nu. Het werd steeds erger, ik werd steeds geïrriteerder. Ik werk nog steeds, ik maak gordijnen voor klanten, maar die kon ik niet meer te woord staan. Ik ben begonnen met Valdispert pillen om mijn zenuwen de baas te blijven. Ook gebruikte ik St. Janskruid en ’s nachts slaappillen. Omdat ik totaal doof ben heeft de radio aanzetten om die geluiden even niet te horen voor mij ook geen zin. De enige remedie is aflei-

glazenburg1.pmd

40

2/14/2003, 4:31 PM

4. Geluiden in het hoofd

41

ding waarbij je je hoofd moet gebruiken. Het geluid is er dan wel, maar je denkt er even niet aan. Inmiddels een paar maanden verder heb ik mijn leven weer wat meer op de rails. Een goede vriendin helpt mij nu in de communicatie met anderen. Het gebrom is een stuk minder en er zijn zelfs dagen dat ik helemaal geen last van geluiden meer heb. Dan voel ik mij ook een ander mens. Ik slik ook al een hele tijd geen medicijnen meer. Inmiddels ben ik ook bezig met onderzoeken om te kijken of ik voor cochleaire implantatie in aanmerking kom. Toch ben ik vooral blij dat mijn geluiden in mijn hoofd minder zijn geworden.” Casus 2 Deze casus is opgeschreven door een 51-jarige patiënte met liedjes in haar hoofd (categorie hallucinaties). Het is heel lastig om precies aan te geven hoe het zit met de geluiden die ik in mijn hoofd hoor. Het gaat bij mij om allerlei liedjes, zoals kerst- en sinterklaasliedjes, ook al is het midden in de zomer, liedjes van de radio, die ik niet altijd pas net gehoord heb, reclamedeuntjes en liedjes van vroeger. Wanneer ik mij ervan bewust word dat er weer een liedje door mijn hoofd gaat, dan blijft het maar doorgaan en is het niet te stoppen. De liedjes komen te pas en te onpas. Het maakt niet uit wat ik aan het doen ben, of ik nou aan het werk ben of gewoon zit te lezen, het gebeurt gewoon. Als ik gespannen ben en er veel gedachten door mijn hoofd gaan, hoor ik vaker liedjes. Maar ook als ik ’s nachts wakker word (ik slaap wel onrustig) is vaak het eerste wat ik hoor een liedje. Ik weet niet hoelang ik dit probleem al heb. Waarschijnlijk hoor ik al van kinds af aan liedjes. Ook ben ik vanaf mijn kindertijd slechthorend. Ik denk dat dit er misschien wel wat mee te maken heeft. Opgelost is het nog steeds niet.

4.3. Anamnese Als een patiënt klaagt over het horen van ‘geluiden in het hoofd’, is het belangrijk om eerst meer te weten te komen, zoals om wat voor soort geluiden het gaat, simpel of complex, en waar en wanneer deze optreden. Gecontroleerd moet worden of het gaat om ‘subjectieve’ geluiden of geluiden met een fysisch substraat, zoals het horen van de hartslag en het terughoren van de eigen stem door een openstaande buis van Eustachius (autofonie bij een tuba aperta). Hierbij moet in de anamnese worden ingegaan op wat de patiënt zelf denkt van de geluiden die hij hoort. Wanneer de patiënt overtuigd is van het waarheidsgehalte ervan, is het belangrijk hem in zijn waarde te laten. Uitleggen dat de geluiden niet werkelijk zijn heeft meestal geen succes, maar geeft de patiënt

glazenburg1.pmd

41

2/14/2003, 4:31 PM

J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet

42 Tabel 1. Aandachtspunten bij de anamnese • • • • • • • • • • •

Wat voor soort geluid (simpele toon, stemmen, muziek)? Wanneer en in welke situatie hoort de patiënt het geluid? Is het geluid reëel, of is er sprake van een subjectief geluid? Bij stemmen: Wat zeggen de stemmen? Beseft de patiënt de eventuele niet-objectiveerbaarheid? Bijkomende klachten, zoals slechthorendheid Sociaal functioneren ten gevolge van de klacht Doorgemaakte ‘life-events’ Andere ziekten Medicijngebruik Drugs-, alcohol- en middelengebruik

het gevoel niet serieus genomen te worden. De patiënt ‘hoort’ de stemmen namelijk echt. Maar het is ook zo dat anderen ze niet horen. De realiteit van de patiënt is een andere dan die van de dokter. De patiënt bevestigen in wat hij hoort is ook niet goed. Verder is belangrijk te controleren of de realiteitstoetsing van patiënt verder klopt. Uit het gesprek is hiervan al een redelijke indruk te krijgen.

4.4. Lichamelijk en aanvullend onderzoek Bij inspectie van het KNO-gebied kunnen reeds bepaalde aandoeningen aan het licht komen die een mogelijke bron van geluiden in het hoofd kunnen zijn, met bijzondere pathologie in het middenoor. Bij geluiden die samenhang vertonen met de hartslag, moet ook zeker auscultatie van het oor en de arteria carotis verricht worden. Het komt namelijk vaak voor dat de patiënt last heeft van zijn eigen souffle in een vernauwd vat of (zeldzaam) een arterio-veneuze malformatie. Omdat geluiden in het hoofd vaak voorkomen bij patienten met gehoorverlies, dienen de stemvorkproeven van Rinne en Weber verricht te worden. Deze geven een eerste indicatie van de ernst en de vorm van gehoorverlies. Eventueel kan men aanvullend audiometrie verrichten, uit te breiden al naar gelang de aard en de ernst van het gehoorverlies. Verder aanvullend onderzoek kan bestaan uit tympanometrie, waarbij onder andere een tuba dysfunctie kan blijken. Matchen van de toon of van het geluid kan helpen bij de diagnostiek. (Zie ook tinnitus: in dat geval is de zogenaamde oorsuisanalyse niet anders dan een uitgebreide vorm van het matchen van toonhoogten.) Eventueel kan het onderzoek aangevuld worden met röntgenonderzoek (CT-scan, MRI en MRA, mogelijk PET-scan) en elektroaudiometrie (BERA, ECoG en OAE). Met de moderne imagingtechnieken kunnen tot op cochleair niveau afwijkingen worden opgespoord. In geselecteerde gevallen is verwijzing naar andere specialisten (neuroloog, oogarts, geneticus) nodig.

glazenburg1.pmd

42

2/14/2003, 4:31 PM

4. Geluiden in het hoofd

43

4.5. Differentiaaldiagnose We maken in de differentiaaldiagnose allereerst onderscheid tussen objectieve en subjectieve geluiden. Wij zullen enkele vormen van objectieve geluiden noemen. Bonzen in het oor kan berusten op het horen van de eigen hartslag bij arteriosclerotische vernauwingen van bloedvaten in het hoofd of de hals of als gevolg van een verhoogde vascularisatie in het oor, zoals bij ontstekingen en otosclerose. Achter een eenzijdig continue oorsuizen kan een proces in de brughoek schuilgaan of bij ruisen synchroon met de hartactie, een arterioveneuze (AV)-malformatie. Het horen van de eigen stem kan veroorzaakt worden door een openstaande buis van Eustachius (tuba aperta), wat vaak ook een vol gevoel in het oor geeft. Eénderde van de vrouwelijke patiënten met dit probleem is zwanger of gebruikt oestrogenen. Vaak is er anamnestisch sprake van een groot gewichtsverlies in korte tijd. Bij otoscopie kan een atrofisch trommelvlies gezien worden, dat beweegt met de ademhaling. Tympanometrie laat vaak een paradoxaal beeld van een middenoorontsteking met effusie zien.2 Patiënten die klagen over een continue lage bromtoon die ze alleen op bepaalde plaatsen horen, kunnen gevoelig zijn voor laagfrequente geluiden uit hun omgeving, zoals grote transformatoren, waterzuiveringsinstallaties en fabrieksmachines. Deze kunnen een laagfrequente trilling veroorzaken, die niet voor iedereen hoorbaar is. Deze trillingen geven vaak ook nog andere klachten, zoals concentratiestoornissen en vermoeidheid.3 Meestal is het nietherkennen van deze geluiden oorzaak van toenemende irritatie. Zodra de geluiden gelokaliseerd zijn, is het echte probleem over. (‘Nu ik weet wat het geluid voorstelt, kan ik ermee leven.’) Subjectieve geluiden in het hoofd zijn vaak moeilijker onder te brengen. Er zijn aanwijzingen dat bij slechthorendheid vaak auditieve hallucinaties voorkomen. Ook komen auditieve hallucinaties voor in het kader van psychiatrische problematiek. Het bekendste voorbeeld van stemmen horen is de schizofrenie, maar ook vele andere aandoeningen kunnen met auditieve hallucinaties gepaard gaan. Voorbeelden zijn: delier, depressie, schizoaffectieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen (met name borderline) en dissociatieve stoornissen. Ook komen er auditieve hallucinaties voor als bijwerking van drugs of geneesmiddelen. 4.5.1. Muzikale hallucinaties en andere zelfstandig voorkomende hallucinaties zonder wanen Muzikale hallucinaties, zonder dat hierbij tekenen van epilepsie of psychose bestaan, komen voornamelijk voor bij patiënten met een progressief gehoorverlies.4 Patiënten die last hebben van dergelijke hallucinaties, kunnen hier erg onzeker

glazenburg1.pmd

43

2/14/2003, 4:31 PM

J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet

44

door worden en bang zijn om ‘gek te worden’. Ook zijn er enkele beschrijvingen van slechthorenden met andere akoestische hallucinaties dan muzikale. Hier is nog vrij weinig over bekend. Er lijken zowel bij de muzikale hallucinaties als bij andere akoestische hallucinaties bij slechthorenden overeenkomsten te bestaan met visuele hallucinaties bij verder geestelijk gezonde slechtzienden, waarover veel meer bekend is. Op de ‘low-vision’-poli bij de oogarts komt bij ongeveer 11% van de patiënten het syndroom van Bonnet voor, vernoemd naar de Zwitserse filosoof Charles Bonnet, die in 1760 dit syndroom voor het eerst beschreef. Patiënten die aan dit syndroom lijden hebben last van rijke, multiforme en gedetailleerde hallucinaties, maar weten wel dat deze niet reëel zijn. Dit zijn dus geen hallucinaties die deel uitmaken van wanen, zoals wel bij schizofrenie en het delier. Ook lijden zij niet aan andere psychische stoornissen. Wel hebben alle patiënten een ernstige visusbeperking.5 Overeenkomsten tussen de muzikale hallucinaties en het syndroom van Bonnet zijn de gedetailleerdheid van de hallucinaties, het besef dat deze niet reëel zijn en het respectievelijke verlies van gehoor en visus. Ook lijken resultaten van onderzoek met Positron Emissie Tomografie (PET)-scans voor beide aandoeningen soortgelijke activiteiten in de hersenen in de desbetreffende gebieden te tonen. 4.5.2. Delirium Een delirium (of delier) wordt gekenmerkt door een wisselend gedaald bewustzijn, verminderde gewaarwording van zichzelf en van de omgeving, een gestoorde oriëntatie en veranderingen in de cognitieve functies. In 12% van de gevallen van delier treden akoestische hallucinaties op. In de literatuur worden bij opgenomen patiënten prevalenties genoemd van 15% op interne en heelkundige afdelingen en tussen de 7 en 52% na chirurgische ingrepen.6 Vooral ouderen zijn gevoelig voor het optreden van een delirium. Een delirium kan veroorzaakt worden door een lichamelijke ziekte, (genees-) middelengebruik of andere, niet lichamelijke oorzaken zoals sensore deprivatie. Belangrijkste lichamelijke oorzaken zijn hersenziekten, metabole stoornissen, medicatie, infectie en hormonale veranderingen. Een typische patiënt met een delirium is een oudere patiënt opgenomen voor een chirurgische ingreep, die wisselend verward is en wantrouwend naar de omgeving toe is. Bij doorvragen kan zo’n patiënt dan ook stemmen horen die nare dingen zeggen, of dieven voorbij zien lopen. 4.5.3. Schizofrenie De meest tot de verbeelding sprekende vormen van geluiden in het hoofd zijn die van de hallucinaties in het kader van een waan bij schizofrenie. Een waan kan diverse vormen aannemen en gaat vaak gepaard met stemmen, zoals bij de beïnvloedingswaan, waarbij de patiënt meent dat anderen via hem praten en

glazenburg1.pmd

44

2/14/2003, 4:31 PM

4. Geluiden in het hoofd

45

Tabel 2. Diagnostische criteria voor delirium (DSM-IV)7 a. Stoornissen in het bewustzijn (d.w.z. verminderde helderheid en opmerkzaamheid ten opzichte van de omgeving) met een verminderd vermogen tot richten, vasthouden of verschuiven van de aandacht. b. Veranderingen in de cognitieve functies (zoals een geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarnemingsstoornis), die niet kunnen worden toegeschreven aan een reeds bestaande, een vastgestelde of een zich ontwikkelende dementie. c. De stoornis ontwikkelt zich in een korte periode (gewoonlijk uren tot dagen) en kan, binnen een periode van 24 uur, een wisselend beloop vertonen. d. Op basis van anamnese, het lichamelijk onderzoek of laboratoriumbevindingen kan aangetoond worden een voor de stoornis etiologisch relevant geachte: • lichamelijke ziekte • intoxicatie of onthouding • meer dan één oorzaak • onbekende lichamelijke oorzaak • andere onbekende oorzaak (b.v. sensore deprivatie).

Tabel 3. Diagnostische criteria voor schizofrenie (DSM-IV)7 a. Een maand lang (korter bij succesvolle behandeling) gedurende een groot deel van de tijd ten minste twee van de volgende symptomen: • wanen • hallucinaties • ontregelde spraak • ontregeld of katatoon gedrag • negatieve symptomen (Opmerking: de aanwezigheid van één symptoom volstaat als een waan bizar is of wanneer hallucinaties bestaan uit een stem die doorlopend commentaar geeft dan wel de vorm heeft van enkele stemmen die tegen elkaar spreken.) b. Sociaal functioneren: een groot deel van de tijd sinds het begin van de stoornis is het functioneren op gebieden als het werk, de sociale contacten en de zelfverzorging aanzienlijk beneden het hoogste niveau dat bestond voordat de stoornissen begonnen. Als de stoornissen voor of tijdens de adolescentie ontstaan, wordt het verwachte niveau van functioneren niet bereikt. c. Duur: gedurende minstens 6 maanden zijn er voortdurend tekenen van de stoornis. Er moet een actieve periode zijn geweest die voldoet aan de criteria onder (a), al dan niet voorafgegaan of gevolgd door perioden met prodromale of restverschijnselen.In deze perioden zijn er alleen negatieve symptomen of enkele symptomen uit (a) in lichte vorm. d. Tijdens de actieve psychotische fase (criterium (a)) zijn er geen of hoogstens kortdurende, depressieve of manische perioden. e. De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening.

hem willen beïnvloeden. Schizofrenie wordt gekenmerkt door twee of meer van de volgende symptomen, gedurende langere tijd: wanen, hallucinaties, ontregelde spraak, ontregeld gedrag en het ontbreken van gedragingen of belevingen die er normaal wel zijn (negatieve symptomen). Daarnaast ziet men vaak ook een stoornis in het sociale functioneren. Als schizofrenie bij een patiënt vermoed wordt, zal verdere diagnostiek door de afdeling psychiatrie op zijn plaats zijn.

glazenburg1.pmd

45

2/14/2003, 4:31 PM

J.A.P.M. de Laat en R.M. Bonnet

46

4.5.4. Gebruik van geestverruimende middelen Diverse geestverruimende middelen kunnen een hallucinogene werking hebben. Met name zeer hallucinogene stoffen als LSD geven, naast visuele hallucinaties, vaak akoestische gewaarwordingen. Ook cannabisgebruikers en alcoholisten kunnen geluiden horen die er niet zijn. Alcohol kan bovendien een versterkende werking hebben op bestaande hallucinaties. Gebruik van onschuldiger lijkende middelen, zoals sterrenmixthee, een kruidenthee die in een verkeerde samenstelling epilepsie kan veroorzaken, kan akoestische hallucinaties tot gevolg hebben.

4.6. Aanwijzingen voor het verdere beleid Het belangrijkste om zich te realiseren is dat het doel van een behandeling is om de patiënt te helpen. Dit is niet noodzakelijkerwijs alleen te bereiken door de patiënt van zijn klacht af te helpen. Niet iedereen die geluiden, stemmen of muziek hoort heeft daar veel last van. Sommigen beschouwen het horen van muziek als een welkome afleiding. Ook het horen van stemmen wordt door sommigen als positief ervaren. In zo’n geval is vaak het enige wat de patiënt nodig heeft uitleg en geruststelling. Toch kunnen ook stemmen die leuke dingen zeggen en mooie muziek de overhand krijgen, waardoor de patiënt toch ernstig belemmerd wordt in zijn sociale functioneren. Dit laatste geldt in versterkte mate voor stemmen die nare dingen zeggen. Patiënten met een gehoorverlies die auditieve hallucinaties hebben, zijn vaak gebaat bij correctie van dit gehoorverlies. Het is bekend dat na het in gebruik nemen van een hoorapparaat (‘maskering’) muzikale hallucinaties kunnen afnemen of zelfs verdwijnen. Klachten kunnen vaak verminderen door te proberen uitlokkende factoren te vermijden. Voor de ene patiënt geeft het vermijden van drukke, stressvolle of lawaaiige situaties verlichting van de klacht. Bij een ander treden klachten met name op in stilte en is het aanzetten van een radio een manier om de geluiden te verdringen (zoals ook gebruikelijk is bij oorsuizen). Manieren om met stemmen te leren omgaan (‘coping’) zijn het leren bedwingen van angsten, het zoeken van afleiding, of juist door de confrontatie met de stemmen aan te gaan. Sommige patiënten reageren goed op het gebruik van antidepressiva. Afhankelijk van de onderliggende aandoening hebben ook andere psychofarmaca een plaats in de behandeling. Therapieën kunnen ook worden gecombineerd. Op de speciale ‘stemmenpoli’8 van de afdeling psychiatrie van het Academisch Ziekhuis in Groningen worden verschillende vormen van behandeling, zoals cognitieve gedragstherapie en medicatie door één behandelaar aangeboden.

glazenburg1.pmd

46

2/14/2003, 4:31 PM

4. Geluiden in het hoofd

47

Literatuur 1. Cole MG, Dowson L, Dendukuri N, Belzile E: The prevalence and phenomenology of auditory hallucinations among elderly subjects attending an audiology clinic. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:444-452 2. Reiss M, Reiss G: Patulous eustachian tube – diagnosis and therapy. Wien Med Wochenschr 2000;150:454-456 3. Gielkens-Sijstermans C, Colijn TH, Jongmans-Liedekerken AW: Gevoeligheid voor laagfrequent geluid. GGD Oostelijk Zuid-Limburg, Heerlen, 1998 4. Griffiths TD: Musical hallucinosis in acquired deafness. Phenomenology and brain substrate. Brain 2000;123:2065-2076 5. Teunisse RJ: Concealed perceptions. Proefschrift. Mediagroep KUN-AZN, Nijmegen, 1998 6. Webster R, Holroyd S: Prevalence of psychotic symptoms in delirium. Psychosomatics 2000; 41:519-522 7. Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp PMG (red): Handboek psychopathologie deel 1. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1994 8. De Boo, M: Klinkende stemmen. NRC Handelsblad, 9 maart 2002 Meer informatie: • Stichting Weerklank, van en voor stemmenhoorders E-mail: [email protected] http://www.spin.nl/weerkl.htm • Ypsilon, Vereniging van familieleden van mensen met schizofrenie of een psychose http://www.ypsilon.org/ • Stemmenpoli van de afdeling psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis in Groningen, telefoon 050-3616161 • Voor informatie over tinnitus zie ook het desbetreffende hoofdstuk in dit boek.

glazenburg1.pmd

47

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

48

glazenburg1.pmd

48

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

49

5. OORSUIZEN J. VERSCHUURE, J. FEENSTRA EN L. FEENSTRA

5.1. Inleiding Oorsuizen behoort tot de slecht begrepen klachten binnen de KNO. Dit slecht begrepen zijn geldt in meer dan een opzicht: • • •

Het is niet goed bekend wat oorsuizen exact is en door welk mechanisme het wordt veroorzaakt. Er bestaat bij de patiënten een groot verschil in beleving van de ernst van het oorsuizen, terwijl objectieve metingen nauwelijks verschil laten zien. Hierdoor wordt de ernst van de klacht bij sommigen onderschat. Vele patiënten voelen zich slecht begrepen door de behandelaar, aangezien deze geneigd is te zeggen dat hij er niets aan kan doen en dat de patiënt met de klacht moet leren leven. Hoewel deze opmerking op zich niet geheel onjuist is, geeft de behandelaar hiermee de patiënt niet het gevoel begrip te hebben voor zijn klacht, noch geeft hij hoop op een leefbare toekomst; de patiënt zal zich afgewezen en niet serieus genomen voelen. Juist vanwege de psychologische component staat het gevoel van afwijzing de revalidatie (hier verwoord als het leren leven met de kwaal) vaak in de weg.

Oorsuizen is een veel voorkomende klacht. Alle mensen hebben wel eens last van kortstondig oorsuizen. Indien er een criterium van langer dan 10 minuten durend en herhaaldelijk optredend wordt gebruikt, ligt de prevalentie volgens meerdere onderzoeken tussen de 15 en 25%.1 Dit betekent dat in Nederland gerekend moet worden met een kleine 4 miljoen lijders. Dit is aanzienlijk meer dan het aantal mensen met een zodanige gehoorafwijking dat het gebruik van hoortoestellen nodig is. Binnen de groep met oorsuizen is er een kleine groep van ongeveer 2 à 3% die last heeft van invaliderend oorsuizen. De grote groep kan vaak snel worden geholpen door uitleg te geven over oorsuizen. De betrekkelijk kleine

glazenburg1.pmd

49

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

50

groep van lijders aan invaliderend oorsuizen heeft grote problemen, kan hun werk niet meer uitvoeren en verliest veel sociale contacten. Voor hen is een goede en begripsvolle benadering essentieel.

5.2. Bekende oorzaken van oorsuizen Bij oorsuizen wordt onderscheid gemaakt tussen objectiveerbaar oorsuizen2 en niet objectiveerbaar oorsuizen. Objectiveerbaar oorsuizen is het waarnemen van een geluid dat door het lichaam wordt geproduceerd en ook door een ander waarneembaar is. Voorbeelden hiervan zijn vormen van vaatgeruis, een tuba aperta, het spontaan open- en dichtgaan van de tuba auditiva ten gevolge van een myoclonus van een spier in de tuba regio of het palatum molle, en soms een oto-akoestische emissie; deze laatste wordt meestal door de producent van dit geluid niet gehoord. Niet-objectiveerbaar oorsuizen wordt meestal in het oor of in het hoofd gelokaliseerd en kan niet met microfoon of impedantiemeter worden geregistreerd. De oorzaken van niet-objectiveerbaar oorsuizen zijn niet zeker, noch het mechanisme waardoor het oorsuizen ontstaat.3 Hierdoor is oorzaakgerichte therapie niet goed mogelijk. Door het veelvuldig voorkomen van oorsuizen in combinatie met andere afwijkingen wordt een verband verondersteld en kan een therapie gebaseerd worden op een werkhypothese. Het maakt aannemelijk dat er verschillende oorzaken zijn. De meest voorkomende combinatie is oorsuizen bij een cochleaire gehoorschade. Ook bij middenoorafwijkingen en retrocochleaire aandoeningen wordt oorsuizen als klacht gemeld, bij middenoorafwijkingen vaak omschreven als een gesuis met een wollig gevoel. Bij vrijwel alle slechthorenden komt oorsuizen in enige vorm voor. Daarnaast worden er vele oorzaken buiten het auditieve systeem beschreven, zoals vaatdruk in de hersenen, spanningshoofdpijn, spierspanning rond de schedel, gewrichtsafwijkingen vooral van de nekwervels, ontsteking van tanden en kiezen en ten gevolge van elektrolytische reacties tussen tanden of kiezen die met verschillende geleidende materialen zijn gevuld.

5.3. Fysiologische en psychologische achtergrond Er is veel gezocht naar fysiologische verklaringen voor het oorsuizen, specifiek voor de meest voorkomende vorm in combinatie met een cochleair gehoorverlies. Bij het ontdekken van de oto-akoestische emissie is de veronderstelling geuit dat deze mogelijk de oorzaak van het oorsuizen was. Het blijkt echter dat de aanwezigheid van spontane oto-akoestische emissie door de patiënt zelf meestal niet gehoord wordt, terwijl deze toch meetbaar aanwezig is en in sommige extreme gevallen zelfs voor anderen hoorbaar is. Het aantal patiën-

glazenburg1.pmd

50

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

51

ten dat een oorsuizen heeft met een duidelijke binding met oto-akoestische emissies is klein. We willen enkele verklaringen noemen die in de loop van de tijd naar voren zijn gekomen. Een ervan is dat er binnen het auditieve systeem een evenwicht zou moeten zijn tussen afferente en efferente activiteit. Door een verandering van het gehoor zou dit evenwicht verstoord worden en aanleiding zijn van oorsuizen. Veranderingen in de oto-akoestische emissies zouden hierbij een indicator van het verstoorde evenwicht kunnen zijn.4 Het is niet duidelijk hoe dit mechanisme werkt en waar dit mechanisme is gelokaliseerd. Een andere suggestie is, dat de zenuwactiviteit in sensorische cellen een bepaald minimum moet hebben. Deze minimale activiteit is de som van de rustactiviteit die in sensorische banen aanwezig is en de activiteit ten gevolge van uitwendige stimuli. Indien langdurig de zenuwactiviteit ten gevolge van uitwendige stimuli ontbreekt, voert het systeem zijn rustactiviteit op, met als gevolg het waarnemen van een zacht geluid, net boven de drempel, met een klank overeenkomend met het gehoorverlies. Er zijn echter nog maar weinig dierexperimentele onderzoeken die deze hypothese ondersteunen.5 Het voordeel van deze werkhypothese is dat er een suggestie voor een therapie naar voren komt die vrij effectief is gebleken, namelijk het aanbieden van geluid in het frequentiegebied waar de patiënt slechter hoort. Dit kan een bewust gekozen achtergrondgeluid zijn, al of niet in combinatie met een hoortoestel of een ruismaskeerder. De verklaring voor oorsuizen met een retrocochleaire oorzaak zou aan de hand van een foutieve codering binnen het auditieve systeem gegeven kunnen worden: de in de cochlea gecodeerde informatie wordt wel goed op de zenuwbanen gezet, maar wordt hierin niet goed verwerkt, waardoor er activiteit ontstaat in banen die niet passen bij het herkende geluid; er is een bijgeluid. Bij het aanbieden van geluiden zal deze vorm van oorsuizen dan ook toenemen. Dit wordt wel bevestigd door lijders aan oorsuizen waarbij een retrocochleaire afwijking wordt gevonden. De bovengenoemde werkhypothese verklaart het ontstaan van oorsuizen en de aard ervan. Hij blijkt ook zeer bruikbaar bij de uitleg aan lijders. Hij verklaart echter niet het grote verschil in de ervaren last of zelfs duidelijke overlast van oorsuizen. Hiervoor zijn in de loop van de jaren vele psychologische theorieën ontwikkeld van associaties tussen bepaalde geluiden en gedachten, aangeleerde reacties op geluiden, veronderstelde oorzaken van suizen rond het ontstaan ervan, traumatische ervaringen en rouwprocessen. In het laatste decennium is er door Jastreboff en Hazell6-8 een nadrukkelijke verklaring voor de (over)last van oorsuizen gegeven vanuit het limbische systeem (voor meer uitgebreide informatie zie http://www.tinnitus.org). Deze methode mengt neurologische en psychologische verklaringen. In het kort geformuleerd gaat de theorie ervan uit dat in ons limbische systeem gewaarwordingen worden gefilterd naar relevantie. Afhankelijk van dit filter ontstaat een reactie in ons lichaam. Hierdoor worden we wel wakker van een huilende

glazenburg1.pmd

51

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

52

baby in een andere kamer en niet van passerend verkeer. Hun theorie is dat deze filters van het limbische systeem ook voor het oorsuizen werken. De programmering van de filters zorgt nu voor uiteenlopende reacties: • Bij sommige lijders zal het filter het oorsuizen wegdrukken als irrelevant. De lijder ervaart geen overlast van het oorsuizen. Het kan wel een onaangenaam geluid zijn, maar het leidt niet tot een emotionele reactie. De patiënt ervaart het oorsuizen niet als een echt probleem. • Bij anderen wordt het suizen als relevant ervaren en leidt het tot een gevoelsreactie. Hierdoor ervaart de lijder het suizen als een signaal dat aandacht behoeft. • De gevraagde aandacht voor een geluid kan zeer verschillend van aard zijn, al naar gelang van de programmering van dit filter. Het kan zijn dat het geluid als onaangenaam wordt ervaren en leidt tot wat deze groep noemt misaphonie; een voorbeeld hiervan is het geluid dat buren maken aan wie je je ergert, maar het kan ook een druppende kraan zijn. Het kan ook zijn dat het geluid als onaangenaam hard wordt ervaren, en leidt tot hyperacusis (overdreven reactie op harde geluiden). Het kan ook zijn dat het geluid als bedreigend wordt ervaren en leidt tot angstreacties of in hun terminologie tot fonofobie; een voorbeeld hiervan is de reactie van sommigen op hondengeblaf. • Oorsuizen wordt eender ervaren als een extern geluid en kan dus leiden tot dezelfde soort reacties. Bij lijders aan invaliderend oorsuizen moet men denken aan hyperacusisachtige of fonofobische klachten. Het limbische systeem zal opnieuw ingesteld moeten worden: de bedreigende reactie van het oorsuizen moet omgezet worden tot iets dat in het eigen wereldbeeld past en absoluut niet bedreigend is. Dit is een revalidatieproces. De methode van aanpak zal afhangen van de aanwezige reactie en mede bepaald worden door wat de patiënt aangeeft als luxerend moment. Zonder bijstellingen in het limbische systeem geraakt men in een spiraal van een steeds heftiger reactie en zal men steeds verder uit het evenwicht raken. Deze theorie heeft enkele belangrijke consequenties: • Vroegherkenning is belangrijk om niet te ver af te dalen in de spiraal voordat met revalidatie wordt begonnen. • Het niet serieus behandelen van lijders vergroot de kans op foutieve verwerking in het limbische systeem en bemoeilijkt de revalidatie. • Training is nodig om de reactie bij te stellen, een nieuw evenwicht te bereiken en de negatieve reactie te ondervangen. Een uitvoerig beschreven training werd beschreven door Jastreboff en Hazell en is door hen tinnitus retraining therapy genoemd, meestal afgekort tot TRT.6-8

glazenburg1.pmd

52

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

53

Het gegeven overzicht maakt duidelijk dat een sluitende verklaring nog ontbreekt. Wel zijn er theorieën of werkhypothesen waarmee men uit de voeten kan. Steeds is er daarbij de notie dat een revalidatieproces noodzakelijk is. Dit kan in principe verwoord worden als het leren leven met een afwijking. Voor lichamelijke afwijkingen, zoals het ontbreken van lichaamsdelen, zijn uitvoerige revalidatieschema’s bekend waarin men leert omgaan met prothesen of rolstoel. Voor gehoorafwijkingen weten we dat het leren omgaan met een hoortoestel soms lang kan duren, vooral als we daarbij acclimatisatie betrekken. Voor oorsuizen geldt dit in gelijke mate. Net als bij hoortoestellen verloopt dit revalidatieproces bij het grootste deel van de patiënten zonder veel problemen, maar bij een klein deel zijn er wel grote problemen. Hierbij spelen emotionele reacties een grote rol, zoals bij alle vormen van revalidatie.

5.4. Klachtenpatroon Uitgangspunt bij de behandeling van oorsuizen is, dat hiervoor een revalidatieproces moet worden doorgemaakt. Voor de benadering van de tinnituspatiënt maken we onderscheid naar ernst van de klacht en naar expliciete en impliciete vragen. We willen dit doen aan de hand van de gebruikelijke fasen waarin we met een lijder aan oorsuizen te maken krijgen. Presentatie van de patiënt De patiënt presenteert zich meestal met een vrij duidelijk verhaal. Hij geeft aan: • Begin van lijden. Dit is meestal vrij plotseling, maar wordt soms aangegeven als langzamerhand toenemend. • Omstandigheid waaraan het (begin van het) suizen wordt toegeschreven. • Ervaren last. Deze is overdag vaak matig maar in een rustige omgeving groot; ’s ochtends bij het opstaan is de last vaak erg groot. • Onzekerheid over wat het suizen is en op welke ziekte het wijst. Verschillen zijn er in de ervaren last. Sommigen kunnen slecht in slaap komen van het oorsuizen, enkelen worden wakker van het oorsuizen terwijl anderen voortdurend door het suizen worden afgeleid, waardoor iedere activiteit ondoenlijk wordt, vooral in omstandigheden zonder bijgeluiden. Typisch daarbij zijn activiteiten die in rust en met concentratie worden uitgevoerd. De ernstige lijders lijken vaak ook gefixeerd op het suizen. Slaapproblemen en hun gevolgen voor overdag staan veelal op de voorgrond. Essentieel is de onzekerheid van de patiënt. Hij wil een verklaring voor het optreden van oorsuizen, erkenning dat hij een echte ziekte heeft en niet gek is (probleem van objectiveerbaarheid) en een ingreep of medicijn die het pro-

glazenburg1.pmd

53

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

54

bleem oplost. De onrust wordt veelal ingegeven door het ervaren luxerende moment. Dit is niet altijd de juiste oorzaak voor het oorsuizen. Bij het aandragen van een oplossing dient aan het luxerende moment voldoende aandacht besteed te worden.

5.5. Anamnese Bij de anamnese moet verder goed naar het patroon van het suizen gevraagd worden en naar mogelijke factoren die het suizen verergeren of verminderen. Verder uiteraard naar ziekten, expositie aan harde geluiden (muziekbeoefening, walkmangebruik, bezoek aan discotheken, klassieke of popconcerten, hout- en metaalbewerking, motorrijden), medicijngebruik (ototoxische middelen; nierdialyse) en congenitale afwijkingen.

5.6. Onderzoek, benadering en advies We maken onderscheid tussen de patiënt die net last van zijn oorsuizen heeft gekregen en voor een eerste advies komt en de patiënt die volledig is vastgelopen met zijn suizen. 5.6.1 De patiënt met oorsuizen in de beginfase Bij eerste presentatie dient duidelijk ingegaan te worden op het luxerende moment, de ervaren last en de gevoelens van onzekerheid en vragen van de patiënt. Daarbij hoort een algemeen KNO-onderzoek en een audiometrisch onderzoek. Blijkt daarbij dat er een cochleair verlies is (retrocochleaire verdenking dient klinisch uitgesloten te worden) en verder dat de beschreven suis goed overeenkomt met het frequentiegebied van het gevonden verlies, dan kan de patiënt worden gerustgesteld en kunnen gedragsadviezen worden gegeven. Dit houdt puntsgewijs in: • Uitleg van ontstaan oorsuizen in relatie tot het luxerende moment. Hierbij dient nadrukkelijk gesteld te worden dat het oorsuizen een ‘normaal’ bijverschijnsel is van een cochleair gehoorverlies en dat het op een bepaald ogenblik herkend en daarna waargenomen wordt. • Er is geen ernstige ziekte die het oorsuizen veroorzaakt, zoals een hersentumor of hersenbloeding. Dit blijkt vaak een grote, niet uitgesproken angst van patiënten te zijn. Het suizen ontstaat in de primaire neuronen van het oor en is een direct gevolg van het verlies aan haarcellen.

glazenburg1.pmd

54

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

55

• Er is geen effectieve ingreep beschikbaar, noch is er een medicijn zonder ernstige bijwerkingen bekend waardoor het oorsuizen vermindert of verdwijnt.9 Middelen als lidocaïne en tegretol werken wel, maar hebben vervelende bijwerkingen indien gegeven in een dosering die effectief is.10 Vele andere (alternatieve) middelen zijn niet effectief gebleken in goed opgezet onderzoek.11 Vanwege de ernst van de klacht van oorsuizen en het ontbreken van volledige begrip over het ontstaansmechanisme, is er een florerende markt in allerlei middelen. Acupunctuur is uitgebreid onderzocht, ook in China en Japan, en is gebleken geen effectieve behandelmethode te zijn.12 Chelatietherapie, ginkgo, noch elektrostimulatie zijn effectieve middelen. • De patiënt dient te zorgen voor geluid in het frequentiegebied van het gevonden verlies. Dat kan zijn het beluisteren van muziek of spraak. Indien het gehoorverlies zo groot is dat zonder versterking onvoldoende geluid in dit deel van het spectrum kan worden aangeboden zonder dat het geluid onaangenaam hard wordt, zal voor een hoortoestel moeten worden gekozen. In dit kader wordt ook wel gewerkt met ruismaskeerders. Onze ervaring met ruismaskeerders is niet positief. Na aanvankelijke verlichting van de klachten, wordt de externe ruis na enige weken als zeker zo storend ervaren als de eigen suis. • Spanning en stress verergeren de overlast die het oorsuizen geeft. Ondanks het feit dat spanning het suizen niet veroorzaakt of zelfs de sterkte beïnvloedt, dient men spanningsmomenten en stressoren te minimaliseren. Hulpmiddelen daarvoor kunnen zijn yoga, ontspanningsoefeningen, fysiotherapie of het bezoek aan een Duits ‘Kurort’ (inlichtingen: Duitse Tinnitus Liga, zie internet http://www.tinnitus-liga.de of voor andere Duitstalige landen in plaats van de landtoevoeging ‘de’ (voor Duitsland) ‘at’ voor Oostenrijk of ‘ch’ voor Zwitserland), al naar gelang de preferentie van de patiënt. Manuele therapie blijkt soms te leiden tot beschadiging van de wervelkolom, vooral bij erg gespannen patiënten. Met deze uitleg en adviezen kunnen vele suizers verder. De opmerking dat er niets aan te doen is en dat men ermee moet leren leven, werkt bij het grootste gedeelte negatief en wordt ervaren als bot en niet meelevend; bij een kleine groep slechts is de uitspraak effectief. De meesten waartegen deze opmerking wordt gemaakt komen inderdaad niet bij de betreffende behandelaar terug, wel bij andere. Ze zijn dan moeilijker te behandelen, aangezien zij begonnen zijn aan de weg langs de spiraal naar beneden. Indien u merkt dat een patiënt slecht uit de voeten kan met het bovenstaande advies, wordt een snelle verwijzing naar een tinnituscentrum aangeraden. Hier wordt direct de psychologische component mede in de benadering van de patiënt betrokken. Er is een kleine groep tinnituspatiënten die aangeeft herkenbare geluiden te horen, zoals muziek of stemmen. Hierbij moet een psychiatrische oorzaak bij

glazenburg1.pmd

55

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

56

de differentiaaldiagnose worden meegenomen, vooral als stemmen gehoord worden.13,14 Een groep patiënten zal uit onvrede met het ‘slecht nieuws-gesprek’, voor een tweede mening terugkomen, of zijn heil elders zoeken. De voorgeschiedenis dient opnieuw nagevraagd te worden. Veelal vraagt men bevestiging van de diagnose en het advies van de eerdere behandelaar, of meer begrip voor de klacht. Herhaling van anamnese en onderzoek dient gedaan te worden, alsmede herhaling van de bovenstaande adviezen. Wij breiden het onderzoek nu meestal uit met stapediusreflexmetingen (drempel en verval) of hersenstamaudiometrie om een retrocochleaire oorzaak met een grotere waarschijnlijkheid uit te sluiten en om dit ook met nadruk te kunnen vertellen. Bij geuite onvrede met het vorige bezoek of met de vorige behandelaar dient hierop ingegaan te worden met begrip en met een toelichting op de voor de patiënt ontstane onduidelijkheden in de diagnose. In dit geval is vooral begrip belangrijk. 5.6.2. De patiënt met invaliderend oorsuizen In ons centrum zien we relatief veel vastgelopen lijders, wat een natuurlijk gevolg is van onze tertiaire rol in dezen. Wij nemen de anamnese opnieuw door met aandacht voor het luxerende moment, de doorgemaakte behandelingen en de eigen ideeën van de patiënt. Er wordt ook nadrukkelijk gevraagd naar doorgemaakt KNO-lijden, naar lawaai, traumata en naar (eerder) medicijngebruik. Ook wordt ingegaan op eerdere proeven met hoortoestellen. Een vaste KNO-arts doet uitvoerig onderzoek ter uitsluiting van problemen op KNO-gebied, met tanden en vullingen, kaken, nekwervels en dergelijke. Het audiometrische onderzoek bestaat uit: • • • • •

Toonaudiogram, eventueel hoge-tonen audiometrie. Spraakaudiometrie. Hersenstamaudiometrie. Suisanalyse. Indien er duidelijke klachten zijn van slecht verstaan bij achtergrondrumoer, wordt een spraak-in-ruis-meting gedaan.

Toelichting: Patiënten met geleidingsverliezen worden altijd opnieuw gezien door de KNOarts voor eventuele therapie. Indien geen therapie mogelijk is, wordt dit uitvoerig met de patiënt besproken en uitgelegd. • Hoge-tonenaudiometrie wordt vooral gebruikt bij lijders die bij de suisanalyse een suis aangeven boven de 6 kHz. Verder om lawaaibeschadigingen te onderscheiden van presbyacusis of door intoxicatie veroorzaakte verliezen.

glazenburg1.pmd

56

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

57

• Bij spraakaudiometrie wordt vooral gelet op het verstaan bij 60 dB. Indien de score hier geen 100% is, wordt ingegaan op de stress die communicatieproblemen met zich meebrengen en wordt over hoortoestellen gesproken voor beter verstaan, naast de mogelijkheden van het onderdrukken van oorsuizen. Zo nodig wordt een relatie gelegd met het verstaan in rumoer. • Bij afwijkende hersenstamaudiometrie wordt een MRI gemaakt ter uitsluiting van retrocochleaire pathologie. • De suisanalyse houdt in dat we bepalen hoe de suis klinkt, hoe hard de suis is en of de suis overstembaar is. Dit laatste wordt gedaan met een ruisband aan dezelfde kant als het oorsuizen, de andere proeven met een ruisband aan de andere kant. • De gebruikelijke uitslag is, dat de tinnitus klinkt als een ruis met een spectrum waarin het frequentiegebied domineert dat overeenkomt met het grootste verlies in het audiogram; de sterkte is, zoals in vele studies is gebleken, onafhankelijk van de ervaren luidheid en ligt ongeveer 10 à 15 dB boven de drempel en is overstembaar met een ruis iets boven dit niveau. Deze uitkomsten worden door ons geïnterpreteerd als een aanwijzing voor cochleair oorsuizen en een versterking van het argument voor het gebruik van hoortoestellen. Het doel van dit alles is uitsluiting van een middenoor- of retrocochleaire oorzaak of enige andere pathologie en het verkrijgen van inzicht in de mogelijke voordelen van hoortoestellen, de primaire therapie. Suizers uit deze categorie worden allemaal ook gezien door een psycholoog die nagaat of er specifieke psychologische of psychiatrische zaken een rol spelen. Hij doet dit aan de hand van een standaardvragenlijst, waarvan de uitkomsten met de lijder worden besproken. Daarnaast bespreekt hij de controlemogelijkheden van de patiënt over het oorsuizen en het effect van stressoren. Hij kijkt in hoeverre de patiënt controle heeft over zijn leven of dat deze zijn leven laat beheersen door het suizen. Ook analyseert hij eventuele klachten van te veel of te hard geluid of van angst voor geluid. Bij psychiatrische problematiek wordt patiënt daarvoor doorverwezen. Tijdens en na deze onderzoeken wordt duidelijk met de suizer gecommuniceerd: • Er is een cochleair oorsuizen; geen ernstige zaken in het hoofd als relevante tumoren, noch middenoorproblemen, noch enige andere vorm van pathologie. • Het oorsuizen is een ‘normaal’ bijverschijnsel van een gehoorverlies. We leggen dit uit door de veronderstelling te geven dat de rustactiviteit in de zenuw vanwege het ontbreken van geluidsactiviteit omhoog gaat en centraal geïnterpreteerd wordt als een uitwendig geluid. • Op grond van de verklaring wordt meegedeeld dat doorsnijding van de zenuw niet werkt; het proces zal zich een synaps hoger weer voordoen zoals de ervaring leert; om dezelfde reden zal een hoortoestel wel helpen. Om

glazenburg1.pmd

57

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

58

•

•

•

•

• •

• •

•

dezelfde reden werkt destructie van de cochlea door verwijdering of vergiftiging niet. Medicijnen worden nogmaals besproken. Sedativa worden afgeraden; zij verminderen het suizen soms wel, maar verminderen ook de mogelijkheden voor allerlei andere activiteiten. Overmatig gebruik van alcohol wordt afgeraden; aangeraden wordt het gebruik van koffie te beperken. Er wordt ingegaan op de communicatieproblemen van patiënt. Indien het verlies een hoge-tonenverlies is dat kleiner is dan de ziektekostenregeling hoortoestelvergoeding gebruikt, wordt veelal toch een proef gedaan met een specifiek hoortoestel dat alleen boven de 2 kHz versterkt. Meestal wordt dus een hoortoestel gesuggereerd. Bij eerdere negatieve ervaringen met een hoortoestel wordt geprobeerd patiënt te bewegen tot een nieuwe poging waarbij middels insertion gainmetingen veel aandacht wordt besteed aan een goede afstemming van de frequentiekarakteristiek van het hoortoestel op het gehoorsverlies en de bevindingen van de suisanalye. Bij verliezen en suizen boven de 6 kHz kan dit niet en in deze groep helpen hoortoestellen over het algemeen ook niet. Bij het gebruik van hoortoestellen hoort uiteraard ook dat de patiënt zorgt voor (zachte en aangename) achtergrondgeluiden. Het effect van geluid is veelal een langzame onderdrukking van het suizen met een duidelijke nawerking van enkele minuten tot uren (residual masking). Dit kan voldoende zijn om in slaap te komen; bij het ontwaken zal het suizen er weer zijn maar het suizen zal daarna weer verminderen bij gebruik van de hoortoestellen, wat het gevoel van een goede beheersbaarheid van het oorsuizen oplevert bij de patiënt. Dit vermindert de klachten aanzienlijk. Hoortoestellen verbeteren de communicatie en verminderen daardoor de stress. Het vermijden van rumoerige situaties is verkeerd gedrag. Toegeven aan hyperacusis leidt tot het afdalen langs een negatieve spiraal. Afscherming van geluid doet de klachten alleen maar toenemen. Het dragen van oordopjes wordt dus in de regel afgeraden, behalve om een lijder aanvankelijk tot rust te laten komen. Indien een lawaaibeschadiging de oorzaak van gehoorverlies en oorsuizen is, wordt uitvoerig ingegaan op lawaaibescherming. Voor gewenning is noodzakelijk dat de oorzaak van gehoorsverandering wordt weggenomen. Het leren omgaan met het oorsuizen kan een moeilijke zaak zijn. Indien men daaraan behoefte heeft, kan men daarbij begeleid worden door een psycholoog. Zijn werk zal vooral bestaan uit ondersteuning, het leren omgaan met stressoren, het leren ontspannen en het verleggen van de aandacht naar andere zaken dan het suizen. Het gewenningsproces is grotendeels een mentaal proces dat eerder maanden dan weken duurt. Velen hebben er een half tot twee jaar tijd voor nodig om dit leerproces door te maken.

glazenburg1.pmd

58

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

59

• Tinnitus retraining-therapie wordt door ons in zijn strikte vorm niet gegeven. Onze begeleiding en gestructureerde gewenning heeft wel vele kenmerken van deze training. Door de volgers wordt de theorie als een geloofsleer uitgedragen en de therapie tot in detail beschreven. Een afstandelijke benadering leert dat de principes van de TRT goed in het verlengde liggen van andere vormen van psychologische hulp. Deze wordt dan veelal met andere termen aangeduid zoals, conditionering, het veranderen van associaties, het bijstellen van aangeleerd gedrag, etc. • Lotgenotencontact is een goede zaak. Dit kan worden gedaan via een groepstherapie, of door contacten te zoeken met de tinnitusgroep van de NVVS (http://www.nvvs.nl/tinnitus/) Samenvattend zijn in deze fase een goede en duidelijk besproken diagnose, een hulpaanbod met varianten, een begripvolle begeleiding met aanbod van verdere hulp en een prognose van belang. Iedere KNO-arts ziet vele tinnituspatiënten langskomen. Met een aanpak van onderzoek en geruststelling als hierboven beschreven, zullen velen tevreden zijn; met de mededeling ermee te moeten leren leven zijn ze dat meestal niet. Begrip tonen, uitleg geven, en geruststellen zijn essentieel. Open de mogelijkheid van een vervolgbezoek indien de patiënt er zelf niet uitkomt. Vermeld verwijzingsmogelijkheden, voor informatie, nader onderzoek en lotgenotencontact. Denk zelf in termen van een fysiologische oorzaak voor het oorsuizen met daarbij een psychologische reactie van de lijder die uit de hand kan lopen. Verwijs bij indicaties hiervoor specifiek. Bij een terugkomende patiënt dient uitgebreider onderzoek plaats te vinden om de link tussen luxerend moment, oorzaak van suizen, uitsluiting van andere oorzaken en focussering op het oorsuizen bespreekbaar te maken. Eventuele verwijzing naar een gespecialiseerd centrum kan nodig zijn. Voor de heel kleine groep die absoluut niet om kan gaan met het suizen, is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum absoluut noodzakelijk. Hier komen KNO-heelkunde, audiologie, hoortoestellen, psychologische begeleiding en soms ook maatschappelijke begeleiding aan bod.

5.7. Enkele algemene richtlijnen voor de benadering van de verschillende patiëntengroepen In de literatuur zijn vele resultaten beschreven en men kan haast uitkiezen wat men wenst. Veel onderzoek is niet betrouwbaar uitgevoerd door gebrekkige methodologie, sommige vanwege medisch-ethische zaken, andere vanwege een ingebouwde bias. Van vrijwel iedere behandeling zijn goede behandelingsresultaten beschreven, zeker op het internet. Verder zijn er verschillende oorzaken en is er geen generieke therapie.

glazenburg1.pmd

59

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

60

Globaal kunnen we wel enkele algemene richtlijnen geven: • Verreweg het grootste deel van de cochleaire suizers heeft geen onoverkomelijke problemen met oorsuizen. Ze vragen een verklaring, geruststelling en begrip voor dit niet objectiveerbare verschijnsel. Dit aantal wordt meestal gegeven als 80 tot 90% van de lijders. Een gedeelte hiervan wil later wat meer uitleg of begrip, heeft gelezen over ‘nieuwe behandelingsmethoden’ of realiseert zich hun gehoorbeperking. Ook zij zijn daarna meestal goed en snel te helpen. Hoortoestellen vormen de primaire behandelingsmethode en helpen in 70 tot 80% van de gevallen. Uitzonderingen blijken meestal een zeer hoogfrequent oorsuizen te hebben of een andere vorm van oorsuizen; veelal kan een kortstondige begeleiding helpen. • Een ander gedeelte kan met de adviezen en verklaringen niet uit de voeten. Zij vragen meer aandacht en een gedeelte hiervan loopt uiteindelijk vast in zijn oorsuizen. Dit betreft ongeveer 2 à 3% van de totale groep. In een gespecialiseerd centrum zien we vooral lijders uit de laatste groep en een deel uit de tweede groep. Uit retrospectief eigen onderzoek bleek dat ook in deze groep driekwart baat heeft van een hoortoestel. Helaas dragen maar weinigen een hoortoestel, een gegeven dat heel algemeen wordt gevonden. Primaire aandacht voor hoortoestellen ligt dus voor de hand. Zelfs in de groep met minimale gehoorverliezen wordt soms een opmerkelijk positief effect van de hoortoestellen op de communicatiemogelijkheden gevonden en daardoor een vermindering van de spanning en indirect van de ervaren overlast van het suizen. In onze behandelgroep zijn ook de langetermijn-resultaten van psychologische behandeling bekeken. Deze zijn wat lager dan die van de hoortoestellen. Ruim driekwart zegt iets aan de behandeling gehad te hebben, maar slechts een derde is zo tevreden dat geen verdere therapie wordt gezocht.

5.8. Conclusies De belangrijkste tekortkomingen in de behandeling van oorsuizen zijn onvoldoende diagnostiek, te weinig hulp of de verkeerde hulp met hoortoestellen en vooral het niet tonen van begrip voor de tinnituspatiënt. Hoewel de behandelingsmogelijkheden voor een KNO-arts beperkt zijn, dient de patiënt niet het idee te krijgen dat oorsuizen een onbegrepen ziekte is, waarmee de behandelaar niet weet om te gaan en waarvoor de patiënt zelf maar een oplossing moet vinden, mee moet leren leven. Met name onbegrip bij de arts staat gewenning in de weg. Oorsuizen is een proces met een psychologische component, dat steeds onderkend moet worden. Geneeskunst is het geven van een toekomstperspectief aan een persoon met een afwijking, zonodig met revalidatie. Bij revalidatie hoort het leren omgaan met beperkingen en belemmeringen; dat

glazenburg1.pmd

60

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

61

moet de patiënt leren en daarbij heeft hij vaak hulp nodig. Het onthouden van die hulp is een kunstfout. Literatuur 1. Davis AC: The prevalence of hearing impairment and reported hearing disability among adults in Great Britain. Int J Epidemiol 1989; 18:911-917 2. Feenstra L: Tinnitus: suizen, ruisen, gillen of brullen in het oor. Ned Tijdschr Geneesk 1992; 136:317-319 3. Roy D, Chopra R: Tinnitus: an update. J R Soc Health 2002; 122:21-23 4. Ceranic B, Prasher DK, Luxon LM: Tinnitus and otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol 1998; 20: 192-200 5. Rachel JD, Kaltenbach JA, Janisse J: Increases in spontaneous neural activity in the hamster dorsal cochlear nucleus following cisplatin treatment: a possible basis for cisplatin-induced tinnitus. Hear Res 2002; 164:206-214 6. Jastreboff PJ: Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8:221-254 7. Jastreboff PJ, Hazell JWP: A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Brit J Audiol 1993; 27:1-11 8. Hazell JWP: Models of tinnitus: Generation, Perception: Clinical Implications. In: Vernon J & Möller A (eds), Tinnitus Mechanisms, pp 57-72. Allyn & Bacon, Boston, 1995 9. Dobie RA: A review of randomised clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999; 109:1202-1211 10. Hulshof JH: Klinische bevindingen bij patiënten met oorsuizen. Proefschrift Leiden, 1985 11. Murai K, Tyler RS, Harker LA, Stouffer JL: Review of pharmacologic treatment of tinnitus. Am J Otol 1992; 13:454-464 12. Park J, White AR, Ernst E: Efficacy of acupuncture as a treatment for tinnitus: a systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:489-492 13. Johns LC, Hemsley D, Kuipers E: A comparison of auditory hallucinations in a psychiatric and nonpsychiatric group. Br J Clin Psychol 2002; 41:81-86 14. Ali JA: Musical hallucinations and deafness: a case report and review of the literature. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2002; 15:66-70

glazenburg1.pmd

61

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

62

glazenburg1.pmd

62

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

63

6. DUIZELIGHEID L.J.J.M. BOUMANS

Good clinicians are not characterized by specific attributes, but more by their ability to see the world as the patient sees it, to understand the patient from within his or her frame of reference, and to communicate within this model.

6.1. Inleiding Duizeligheid staat hoog in de top 10 van de chronische aandoeningen. In de spreekkamer van de huisarts schijnt het in 5% van de gevallen het presenting symptom te zijn, bij de KNO-arts ligt het percentage nog hoger. Duizeligheid is overigens ook een weinig omschreven klacht waaronder door patiënten van alles wordt verstaan. Al jaren is bekend dat voor de trias moeheid, hoofdpijn en duizeligheid meestal geen oorzaak gevonden wordt. Daarom verdient duizeligheid als potentieel onbegrepen of onverklaarde klacht een plaats in dit boek. Daartegenover staat de dokter die is opgeleid om te trachten voor klachten een medische verklaring te vinden, waarop de behandeling gebaseerd kan worden. Hier rijzen vele prangende vragen. Is duizeligheid (alleen) een somatische klacht? Is een onverklaarde klacht onbegrepen? Is elke begrepen klacht verklaarbaar? Wat is de relatie tussen klacht en stoornis en aandoening? Is een klacht alleen medisch verklaarbaar als er een aantoonbare organische of causale basis gevonden kan worden? Gaat het dan alleen over een somatische klacht of ook over een belevingsaspect? Is medisch psychisch alleen psychiatrisch of ook psychologisch? Is de behandeling beter als de oorzaak van de klacht aantoonbaar is? Bestaat er voor elke verklaarbare klacht een causale behandeling? Bij al deze haast duizelingwekkende vragen hebt ook u als lezer recht op enige duidelijkheid en ordening, en daarom stel ik u hier de volgende indeling

glazenburg1.pmd

63

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

64

van dit hoofdstuk voor. Allereerst wordt geprobeerd het begrip duizeligheid nader te omschrijven, met de nadruk op vestibulaire duizeligheid. Daarna komen die aandoeningen ter sprake waarvan verondersteld wordt dat zij duizeligheid kunnen veroorzaken. Vervolgens zal het onderzoek bij de patiënt trachten een van deze oorzaken aannemelijk te maken, waarna een behandeling kan worden voorgesteld. En als deze ‘klassiek-geneeskundige aanpak’ niet slaagt, komen wij toe aan het slot van dit verhaal: hoe nu verder?

6.2. Duizeligheid Duizeligheid is te omschrijven als een gewaarwording of sensatie van desoriëntatie, als illusie. Het is een bewustwording op corticaal niveau, waarbij iets bemerkt of gevoeld wordt dat niet zelden zeer moeilijk onder woorden gebracht kan worden. Toch zal die nadere omschrijving van de klacht in de breedste zin moeten vallen onder het begrip ‘desoriëntatie in ruimtelijke zin’, en wel als illusoir: de patiënt houdt het niet voor waar en weet wel beter.* Het optreden van duizeligheid als lichamelijke sensatie is dus een hersenactiviteit waarbij allereerst aandacht ontstaat voor de binnenkomende informatie. De ‘geest’ tracht deze gewaarwording te duiden en de gevolgen te overzien. Zoals iedere nieuwe sensorische ervaring, wordt ook duizeligheid in eerste instantie opgevat als een waarschuwing of bedreiging die via de hersenen tot een biologisch geïntegreerd reactiepatroon leidt. Deze reacties zijn individueel, situationeel en cultureel bepaald en hebben omgekeerd ook rechtstreeks invloed op de sensaties zelf. De mens verdedigt zich tegen een bedreiging waarbij ervaringen (uit het verleden) en verwachtingen (naar de toekomst) een grote rol spelen. Daarom is duizeligheid niet alleen een sensorische, maar ook een rationele en emotionele belevenis. Om de aard van de duizeligheid nader te preciseren, proberen wij als clinici onderscheid te maken tussen vestibulaire en aspecifieke duizeligheid. De min of meer specifieke vestibulaire duizeligheid wordt gekenmerkt door het optreden van bewegingssensaties in de ruimste zin van het woord. De patiënt ziet de wereld draaien of voelt zichzelf draaien, in zijn hoofd of als geheel, rechtsom of linksom, volgens de wijzers van de klok of tegen de klok in, over de kop of in verschillende richtingen tegelijk. Ook kunnen de sensaties een lineair karakter hebben: vallen, omver geduwd worden of naar één kant getrokken worden. De klachten treden meestal in aanvallen op, tussentijds is de patiënt vaak geheel klachtenvrij. Dit in tegenstelling tot de aspecifieke duizeligheid, * Opmerking: evenwichtsstoornissen en houdingsveranderingen komen vaak bij duizeligheid voor, maar zij zijn in wezen iets anders. Door de patiënt worden deze twee begrippen echter gemakkelijk door elkaar gehaald, let daar dus op: het gevoel om te vallen is iets anders dan echt om te vallen en dat te voelen. Wel kunnen in beide gevallen angst en onzekerheid ontstaan.

glazenburg1.pmd

64

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

65

die meer vaag en continu van karakter is: ‘het duizelt mij, ik ben beduusd, onwerkelijk, licht in het hoofd, geen contact met de omgeving, zweven, als onder een stolp, afwezig, op kussens, deinend’. Deze klachten zijn meer aanhoudend van aard, of komen vooral voor onder bepaalde omstandigheden: in winkels, voor de kassa, in drukte, op feestjes, tijdens de vakantie of in het weekend. Begeleidende symptomen, zoals bijvoorbeeld hoofdpijn of oorklachten, zijn meestal dubbelzijdig. Vaak lijdt de patiënt aan angst voor bewustzijnsverlies of onbekwaam gedrag. Opwinding, benauwd gevoel of neiging tot hyperventilatie kunnen het gevolg van deze angst zijn. Al met al een groot aantal symptomen zonder de specifieke kenmerken van vestibulaire duizeligheid, welke laatste in de paragraaf ‘Het Neurotologisch Onderzoek’ verder worden uitgewerkt.

6.3. Oorzaken Aspecifieke duizeligheid wordt vaak veroorzaakt door stoornissen op algemeen intern terrein: anemie of hyperventilatie, hypoglycemie bij diabetes mellitus of na alcoholgebruik, vasovagale reacties of hypotensie bij medicijngebruik tegen hypertensie, orthostatische klachten bij atherosclerose, een verminderd hartminutenvolume bij ritmestoornissen of hartfalen. Ook kan duizeligheid ontstaan door de invloed van allerlei medicijnen op het centraal zenuwstelsel: anti-histaminica, benzodiazepinen (slaaptabletten), barbituraten, carbamazepine en fenytoïne. Vooral de wat oudere patiënt is hier gevoelig voor. In de psychiatrie is bekend dat angstaanvallen/paniekstoornissen en fobieën gemakkelijk tot duizeligheidsklachten leiden, terwijl de medicamenteuze behandeling van deze psychiatrische stoornissen van de weeromstuit ook nog nieuwe duizeligheid kan veroorzaken! Oriëntatiestoornissen zijn een begrijpelijk gevolg van problemen met de visus of het evenwicht. Duizeligheid treedt op bij het dragen van een nieuwe bril, maar ook bij een oculomotorstoornis. Hetzelfde geldt voor een cerebellaire ataxie of een polyneuropathie van de benen, leidend tot een onzeker evenwichtsgevoel. Ten slotte moet worden opgemerkt dat sprake kan zijn van niet één, maar meerdere stoornissen in het hele systeem dat houding en evenwicht reguleert: aan de inputzijde een multisensorisch deficit, een tragere informatieverwerking in het centrale zenuwstelsel, en aan de outputzijde een minder krachtige en soepele respons. Een belangrijke constatering die bij de behandeling goede mogelijkheden biedt. Alvorens de oorzaken van vestibulaire duizeligheid te gaan bespreken, moeten wij eerst iets zeggen over het anatomische substraat. Het vestibulaire systeem sensu stricto bestaat uit de evenwichtsorganen (met elk 5 sensoren die ieder

glazenburg1.pmd

65

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

66

apart kunnen zijn aangedaan), de bijbehorende nervi vestibulares (afferent én efferent) en de vestibulaire hersenstamkernen met het vestibulo-cerebellum (flocculus, nodulus en vermis inferior). Ten slotte is er ook nog een projectie naar de cortex. De indeling centraal en perifeer vestibulair is geheel artificieel, doch klinisch wel van belang omdat een meer perifere aandoening centraal beter gecompenseerd kan worden. De gebruikelijke indeling van oorzaken is: congenitaal, traumatisch, ontstekingen en tumoren. Met betrekking tot de centraal vestibulaire aandoeningen die duizeligheid kunnen veroorzaken ontstaat dan de volgende opsomming: • syndroom van Arnold-Chiari • hereditaire/degeneratieve aandoeningen, zoals Olivo Ponto Cerebellaire Atrofie (OPCA), Friedreich-ataxie • schedeltraumata, stamcontusie, whiplash? • intoxicaties: organische oplosmiddelen, alcohol, paraneoplastisch, medicijnen!! • basale meningitis (carcinomatosa), stam-encefalitis • posterior fossa tumoren • vertebrobasilaire insufficiëntie, subclavian steal syndrome, TIA of CVA in stam of cerebellum • migraine (basilaris), MS, epilepsie. De lijst van perifeer vestibulaire aandoeningen die duizeligheid kunnen veroorzaken is nog langer: • congenitale dysplasie (Mondini, open aquaduct-syndroom), hereditaire vestibulopathie (Usher, Dandy), congenitale infecties (syfilis) • traumata: rotsbeenfractuur, barotrauma, vensterlek, chemisch (sereuze otitis media), toxisch (medicijnen, oordruppels), chirurgisch!! • ontstekingen: viraal (herpes zoster oticus, neuritis vestibularis), bacteriële labyrintitis, auto-immuun (Cogan, e.d.), cholesteatoom/fistel, etc. • tumor (vestibulair schwannoom, meningeoom) • ziekte van Ménière, cochleaire otospongiose, vasculair accident of vascular kinking van de AICA (anterior inferior cerebellar artery), Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD), Tullio-fenomeen, dubbelzijdige progressieve hereditaire aandoeningen. En dan zijn er ongetwijfeld vele oorzaken die de medische wereld nog niet kent. Ook deze constatering is van groot belang voor de begeleiding of behandeling van patiënten met onverklaarde klachten van duizeligheid en evenwichtsstoornissen.

glazenburg1.pmd

66

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

67

6.4. Het neuro-otologisch onderzoek Een patiënt met de klacht duizeligheid mag van de KNO-arts in ieder geval een vakkundige benadering verwachten. Na een gerichte anamnese volgt het lichamelijke onderzoek en zonodig aanvullend onderzoek. Wat dit laatste betreft is de anamnese vaak het meest bepalend. De anamnese begint met de klacht en verwachtingen van de patiënt. Slechts een duidelijke probleemstelling aan het begin van het verhaal leidt aan het eind tot een adequate behandeling. De patiënt heeft vaak veel moeite de klacht duizeligheid goed duidelijk te maken, en daarom adviseren wij met enige nadruk in de anamnese eerst aansluiting te zoeken bij het verloop van de klachten in de tijd. Bovendien wordt op die manier gemakkelijk verband gelegd met luxerende factoren, die een discriminerende bijdrage aan de diagnose kunnen leveren. Hetzelfde geldt voor de begeleidende verschijnselen. De vestibulaire duizeligheidsanamnese kent zodoende de volgende vier aspecten: • Vraag naar het optreden van aanvallen van duizeligheid, met tussentijds relatief weinig klachten. De duur van de aanvallen varieert van seconden tot dagen, het aantal aanvallen bedraagt minimaal één, en de frequentie is meerdere keren per dag tot slechts één keer per jaar. De grootste moeilijkheid ligt derhalve bij de eerste aanval, want dan is het beloop nog niet bekend en kunnen er nog aanvallen volgen. • De voornaamste luxerende factor is hoofdbewegingen. Lang niet alle patiënten hebben dit in de gaten, maar de omstandigheden waaronder de klachten optreden, leveren vaak aanwijzingen in die richting op. Vraag dus altijd expliciet na waar de patiënt mee bezig was toen de duizeligheid ontstond. In dit kader zijn de belangrijkste hoofdbewegingen: heen en weer draaien van het hoofd zoals bij nee-schudden, op en neer gaan van het hoofd zoals bij lopen of fietsen, en het achterover kantelen van het hoofd naar rechts of naar links zoals bij het in bed gaan liggen of overeind komen. Ook het vermijden van hoofdbewegingen tijdens de duizeligheidsaanval doet deze factor als luxerend moment vermoeden! • De begeleidende verschijnselen komen van de kant van het oor (otologisch) en/of van het centraal zenuwstelsel (neurologisch), en van het vegetatieve zenuwstelsel. De otologische symptomen zijn in beginsel éénzijdig: op die manier is een aanval met balansverstoring ook begrijpelijk. Een geleidelijke tweezijdige uitval, bijvoorbeeld hereditair of toxisch, leidt slechts op den duur tot een permanente vage duizeligheid met oscillopsia en evenwichtsstoornissen. Vraag dus altijd expliciet naar het oor dat minder goed hoort, dat suist, dat vol of drukkend aanvoelt, dat overgevoelig is voor geluid of vervormd hoort, want het oor wijst in de richting van het ‘zieke’ labyrint.

glazenburg1.pmd

67

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

68

De verschillende soorten migraine vormen de hoofdmoot van de neurologische symptomen: hoofdpijn met en zonder aura, aura met neurologische symptomen zonder hoofdpijn, migraine in de voorgeschiedenis en in de familie-anamnese. Andere neurologische symptomen zijn afkomstig van de schors (vestibulaire epilepsie) of vanuit de achterste schedelgroeve (dubbelzien, spraak- of slikstoornissen, zelfs gehoorstoornissen en vestibulaire uitval). Het onderscheid tussen perifeer en centraal vestibulair blijkt hier vaak kunstmatig te zijn. De relatie tussen een vestibulaire stoornis en het vegetatieve zenuwstelsel is duidelijk als men denkt aan zeeziekte: geeuwen, bleekheid, boeren, transpireren, misselijkheid en braken, moeheid met slaapzucht. • Over de aard van de duizeligheid kunnen we hier kort zijn. Meestal ervaart de patiënt een of andere bewegingssensatie (vertigo), soms betreft het een echte drop attack zonder bewustzijnsverlies. De richting van de bewegingssensatie zegt niets over de lokalisatie van de aandoening. Tijdens de duizeligheidsaanval is vaak ook het evenwicht gestoord. Als de evenwichtsstoornissen langer blijven bestaan dan de duizeligheid moet aan een meer centraal gelegen vestibulaire stoornis gedacht worden. Samenvattend kan gesteld worden dat vestibulaire duizeligheid wordt gekenmerkt door aanvallen van desoriëntatie met bewegingssensaties, geluxeerd of verergerd door hoofdbewegingen, gepaard gaande met misselijkheid en braken, en begeleid door (éénzijdige) oorsymptomen en/of neurologische klachten zoals hoofdpijn, visusstoornissen of spraakstoornissen, en begeleid door vegetatieve verschijnselen. Let in de verdere anamnese op problemen met de visus en het evenwicht. Vraag naar de voorgeschiedenis, operaties en vooral naar het gebruik van medicijnen(!), hobby’s en gewoonten en, niet te vergeten, de invloed van de klachten op het gedrag, het dagelijkse leven en het werk. Een nauwgezette anamnese van de klachten van een duizelaar is vaak tijdrovend, maar ook van eminent belang, omdat het richting geeft aan het verdere onderzoek en uitzicht biedt op de therapeutische mogelijkheden. Het lichamelijke onderzoek is meer dan het routine KNO-onderzoek. Bij binnenkomst van de patiënt worden gedrag, houding en motoriek haast automatisch geobserveerd. Meer gerichte aandacht vergt het onderzoek van de ogen: visus, stand van de ogen, pupilreacties, oogbewegingen en nystagmus. Ook de overige hersenzenuwen verdienen meer dan gebruikelijke aandacht: sensibiliteit van de cornea, het gelaat en de keel; motoriek van het gelaat, tong, keel en larynx. En bij het onderzoek van de oren mag de stemvork niet vergeten worden. De assistent kan worden ingeschakeld bij het meten van polsfrequentie en bloeddruk, eventueel liggend en staand. Hoe langer de duur en hoe groter de ernst van de klachten en symptomen, des te meer zal men zich afvragen of aanvullend onderzoek is aangewezen.

glazenburg1.pmd

68

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

69

Audiometrie is de meest gevoelige test van het cochleaire labyrint, brainstem evoked response-audiometrie kan retrocochleaire pathologie zeer waarschijnlijk maken. Laboratoriumonderzoek is behulpzaam bij het opsporen van infecties en ontstekingen. Het radiologische onderzoek van de rotsbeenderen en de achterste schedelgroeve (CT en MRI) is in beginsel gericht op een anatomisch of structureel substraat. En ten slotte is daar het elektronystagmografische (ENG)-onderzoek van oculomotoriek en vestibulaire functie: als fysiologische pendant helaas minder sensitief en specifiek doch vaak wel meer informatief. Al dit onderzoek, waarvan de anamnese het belangrijkste is, moet leiden tot een conclusie die aansluiting zoekt bij de oorspronkelijke klacht of het oorspronkelijke probleem. (En voor de duidelijkheid wordt deze zin herhaald: men kome tot een conclusie die aansluiting zoekt bij de oorspronkelijke vraagstelling.) Hebben we het probleem begrepen? Kunnen we de klacht verklaren? Is een mogelijk verband of oorzaak gevonden? Bestaat er een behandeling? En zo niet: wat dan?

6.5. Behandeling Zeker in het geval van duizeligheid moeten wij ons goed realiseren dat wij geen klachten behandelen maar patiënten met een probleem. Hoewel in de geneeskunde gestreefd wordt naar een causale behandeling, is niet iedere oorzaak te behandelen. Vaak wordt geen oorzaak gevonden, zodat wij al snel niet aan de verwachtingen van de mondige patiënt voldoen. Dan moeten wij onze toevlucht zoeken tot een symptomatische therapie die zeker bij deze patiënten niet altijd even gemakkelijk of eenvoudig is. Zo bestaat er geen medicijn tegen duizeligheid. Maar in alle gevallen vereist het opstellen van een behandelplan een helder denkkader, zodat ook de patiënten met onverklaarde of onbegrepen klachten een professionele benadering ervaren. 6.5.1. Algemeen Een goede behandeling begint al bij het eerste contact met de patiënt. Zonder een juiste vraag- of probleemstelling is een antwoord of behandeling niet mogelijk. De vaak tijdrovende anamnese levert van alle onderzoek de meeste informatie op en is het meest relevant voor het stellen van een eventuele diagnose. Nauwkeurig onderzoek, ook het lichamelijke onderzoek en het aanvullende onderzoek, heeft eveneens therapeutische waarde. Bovendien ontstaat als vanzelf begrip voor de klacht, iets wat de patiënt vaak geruime tijd ontbeerd heeft en waarmee een goede basis voor verder handelen is gelegd.

glazenburg1.pmd

69

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

70 6.5.2.Causale therapie

Ook in geval van aspecifieke duizeligheid is een causale behandeling (van de onderliggende oorzaak) het meest wenselijk en aangewezen. Daarbij kan de huisarts, of een andere specialist worden ingeschakeld. Vooral een goede regulatie (zonder bijwerkingen) van hartritme en bloeddruk blijken vaak profijtelijk. Hetzelfde geldt voor het ‘nalopen’ van het lijstje van gebruik van medicijnen, alcohol en tabak. De behandeling van diabetes mellitus en andere stofwisselingsstoornissen vraagt nauwgezette aandacht. Van de oorzaken van vestibulaire duizeligheid zijn er enkele goed te behandelen. De meest bekende stoornis is bewegingsziekte (wagenziekte, zeeziekte, ruimtevaart). Het is eigenlijk geen ziekte; de klachten worden veroorzaakt door een ‘mismatch’ van zintuiglijke informatie uit verschillende systemen (een ander bewegingspatroon dan bekend of verwacht). Neemt men de oorzaak weg, dan zijn de klachten snel verdwenen. Maar ook met medicijnen is in preventief opzicht het een en ander te bereiken. De belangrijkste oorzaak van echte draaiduizeligheid zonder veel andere klachten is benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD), eveneens een aandoening die uitstekend te behandelen is. Door nauwkeurige observatie is duidelijk geworden dat meestal sprake is van een probleem in één van de achterste verticale kanalen waardoor het gevoelig is geworden voor de zwaartekracht. Losgeraakte otoconia zweven rond in de lange arm van het semicirculaire kanaal, of zitten vast aan de cupula. Na een standverandering van het hoofd zakt dit debris uit, waardoor een kortdurende draaiduizeligheid ontstaat. De neerslag verdwijnt meestal vanzelf, of kan door herhaalde hoofdbewegingen tot oplossing gebracht worden. Er zijn ook zogenaamde bevrijdings-manoeuvres ontwikkeld, waarbij het debris naar het vestibulum getransporteerd wordt en de klachten op slag verdwenen zijn. Herpes zoster oticus leidt tot een totale uitval van de betreffende 7e en 8ste hersenzenuw: facialis paralyse, perceptieve doofheid en vestibulaire uitval met heftige duizeligheid, misselijkheid en braken. Tegenwoordig doet een tijdig ingestelde anti-virale therapie wonderen! Ook andere otologische oorzaken van vestibulaire duizeligheid zijn vaak goed te behandelen. Bij infecties of ontstekingen worden antibiotica en cortico-steroïden ingezet, een cholesteatoom wordt chirurgisch verwijderd. De operatieve behandeling van een vensterlek doet de duizeligheid meestal geheel verdwijnen. Centraal vestibulaire oorzaken van duizeligheid zijn vaak moeilijker aan te pakken. Toch zijn vestibulaire epilepsie, multiple sclerose en doorbloedingsstoornissen steeds meer ‘therapietoegankelijk’. Ook tumoren of metastasen kunnen – hoewel soms tijdelijk – goed behandelbaar blijken. En men blijve letten op de bijwerkingen van medicijnen, zeker in combinatie met ouderdom.

glazenburg1.pmd

70

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

71

6.5.3. Symptomatische therapie Indien de oorzaak van de duizeligheid niet bekend is of niet voor behandeling in aanmerking komt, resteert slechts een symptomatische aanpak van het probleem. Men lette daarbij op het totale klachtenpatroon en niet te veel op het specifieke aspect duizeligheid. Vooral door de aandacht van de patiënt te verleggen, is verbetering mogelijk. In dit kader zijn de belangrijkste aandoeningen de ziekte van Ménière en migraine, beide zonder bekende oorzaak. Ook congenitale en progressieve hereditaire aandoeningen zijn nog niet causaal te behandelen. Een andere belangrijke groep die in aanmerking komt voor een symptomatische behandeling wordt gevormd door de patiënten met een beschadigd evenwichtsorgaan, bijvoorbeeld na trauma of operatie, na ontsteking of als gevolg van een tumor. Denk hierbij aan een status na schedelbasisfractuur of een otitis media met labyrintbeschadiging, na een neuritis vestibularis of bij een vestibulair schwannoom. Beschadiging kan immers tot blijvende klachten leiden, ook al is het trauma of de ziekte allang verleden tijd. Wel is in deze gevallen de pathofysiologische grondslag van de klachten begrijpelijk, zodat de aanpak toch succesvol kan zijn. De symptomatische behandeling kent drie modaliteiten: 1. Medicamenteuze therapie. Allereerst moet vermeld worden dat er geen specifieke farmacologische middelen tegen de sensatie duizeligheid bestaan. Alleen tijdens de slaap (of een narcose) zijn de klachten verdwenen. Toch behoeft een patiënt met een acute aanval van vestibulaire vertigo, waarbij hij/zij zich dood- en doodziek voelt, een adequate symptomatische behandeling. Deze bestaat uit een medicijn dat de spontane activiteit in het subcorticale vestibulaire kerncomplex vermindert, een middel tegen misselijkheid en braken, en zonodig ook nog een sedativum of een anxiolyticum. De vestibulaire suppressie zorgt voor een vermindering van het links-rechtsverschil op stamkernniveau, en daardoor voor een verminderde balansverstoring en duizeligheids-perceptie. Overigens, indien de acute vertigo veroorzaakt wordt door een permanente uitval van één evenwichtsorgaan, dan moet deze medicamenteuze behandeling zo snel mogelijk gestaakt worden om een negatieve invloed op de vestibulaire compensatie en habituatie te voorkomen. In geval van recidiverende aanvallen van vertigo is de behandeling nog moeilijker. Er is bijvoorbeeld geen medicijn bekend dat de ziekte van Ménière kan voorkomen. Ook de preventie van migraine-aanvallen is niet eenvoudig. Een behandeling is daarentegen gemakkelijk als de problemen voorspelbaar zijn, zoals bij reisziekte waar cyclizine en meclozine beproefde middelen zijn. Bij chronisch intermitterende duizeligheid kan een medicamenteuze therapie (gedurende enkele weken tot maanden) worden inge-

glazenburg1.pmd

71

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

72

steld, waarna deze behandeling wordt uitgeslopen. Inmiddels moet de patiënt zijn normale leefpatroon weer hebben opgepakt. Ten slotte moet worden opgemerkt dat de behandeling aangepast dient te zijn aan de ernst van de klachten. Indien een klinische behandeling noodzakelijk blijkt, wordt meestal gekozen voor parenterale toediening van bijvoorbeeld promethazine of diazepam in combinatie met droperidol. Treedt de vertigo op in aansluiting aan een ooroperatie onder narcose, dan zal overleg gevoerd worden met de anesthesioloog. In de dagelijkse praktijk lijkt rectale toediening de voorkeur te verdienen. Patiënten met recidiverende vertigo-aanvallen (Ménière of migraine) hebben rectiolen diazepam en suppositoria prochloorperazine al op voorraad in huis. 2. Specifieke oefentherapie, vooral geschikt bij éénzijdige perifeer-vestibulaire uitval die stabiel is en niet fluctueert. In dat geval kan het centrale zenuwstelsel de schade voor een deel compenseren door de aanmaak van nieuwe verbindingen in de hersenstam en van nieuwe reactiepatronen. Adaptatie en habituatie vormen de basis van deze zogenaamde vestibulaire compensatie/ rehabilitatie waarbij de aanpassing wordt bevorderd door middel van specifieke oefeningen onder leiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut. Ook in de huisartspraktijk leidt deze benadering tot goede resultaten, zelfs bij Tabel 1. Geneesmiddelen bij vertigo en reisziekte Generieke naam

Dosering

Acute vertigo Diazepam Domperidon Metoclopramide Prochloorperazine Promethazine

viermaal daags 10 mg intramusculair of rectaal twee- tot viermaal daags 60 mg rectaal driemaal daags 20 mg rectaal (alleen volwassenen) tweemaal daags 25 mg rectaal een- tot tweemaal daags 25-50 mg intramusculair

Chronisch-intermitterende vertigo en reisziekten Cinnarizine driemaal daags 25 mg of 50 mg oraal Cyclizine driemaal daags 50 mg oraal of driemaal daags 100 mg rectaal Meclozine een- tot driemaal daags 25 mg oraal Scopolamine pleister 1,5 mg eens per drie dagen Piracetam driemaal daags 800 mg oraal

Tabel 2. Profylaxe van migraine en ziekte van Ménière Generieke naam Pizotifeen Propranolol Clonidine Flunarizine Betahistine

glazenburg1.pmd

Dosering driemaal daags 0,5 mg of eenmaal daags 1,5 mg ’s nachts oraal twee- tot driemaal daags 40 mg of eenmaal daags 80 mg retard oraal een- tot tweemaal daags 0,025 mg oraal eenmaal daags 10 mg ’s nachts; >65 jaar: eenmaal daags 5 mg oraal driemaal daags 8-16 mg oraal

72

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

73

patiënten bij wie geen onderzoek naar de oorzaak van de vestibulaire klachten verricht is. Verder zijn hulpmiddelen zoals een rollator vaak een uitkomst. 3. De ablatieve therapie. Bij een wisselende perifeer-vestibulaire stoornis met persisterende aanvallen van duizeligheid en evenwichtsstoornissen van invaliderend karakter moet men overwegen het betreffende evenwichtsorgaan uit te schakelen. Als voorbeeld moge gelden de ziekte van Ménière, maar vooral ook het syndroom van Ménière, het gelijksoortige ziektebeeld waarbij de oorzaak wel bekend is, zoals ontsteking, trauma of operatie. De ‘stoorzender’ wordt verwijderd middels een labyrintectomie of ‘uit de lucht gehaald’ door een doorsnijding van de nervus vestibularis indien het gehoor gespaard moet blijven. Tegenwoordig is de chemische (partiële) labyrintectomie in zwang geraakt. Daarbij wordt gentamicine via het middenoor in het labyrint geresorbeerd hetgeen moet leiden tot een ‘zich koest houdend’ evenwichtsorgaan, weliswaar kreupel, doch mak. Daar gentamicine vooral vestibulotoxisch is, kan het gehoor gespaard blijven. Overigens is bij elke vorm van ablatieve therapie een gerichte oefentherapie tijdens en na de behandeling essentieel. Op die manier kan de patiënt in nieuwe balans komen. Hiermee zijn we aan het eind gekomen van het ‘leerboek duizeligheid’. Wij weten echter dat niet alle patiënten op deze manier goed te behandelen zijn. En toch wordt dat van ons verwacht.

6.6. Hoe nu verder, begrijp je wel? Soms heb je als arts bij de behandeling van een patiënt het gevoel dat je geen koers kunt houden of de weg bent kwijtgeraakt. En bij de klacht duizeligheid gebeurt dat vaak! Aan het verhaal van de patiënt is geen touw vast te knopen. Het onderzoek levert geen positieve gegevens op, of erger nog slechts ‘afwijkingen’ die niet in het voorlopige beeld passen en de onzekerheid voor beide partijen, arts en patiënt, slechts vergroten. En wordt er al een oorzaak voor de klachten gevonden, dan is tot overmaat van ramp geen behandeling bekend. Wij begrijpen er niets meer van. Op dat moment groeit het besef dat niet iedere klacht medisch verklaarbaar is. De geneeskunde is weliswaar gebaseerd op een natuurwetenschappelijke grondslag, maar van lang niet alle klachten en aandoeningen is een oorzaak of organisch substraat bekend, en als zodanig zijn zij dus onverklaarbaar. Vroeger werden dan de goden ten tonele gevoerd. Ook tegenwoordig mag men hopen dat wij meer begrijpen dan slechts het spel van oorzaak en gevolg. De behandeling van een patiënt is meer dan alleen het instellen van een causale therapie.

glazenburg1.pmd

73

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

74

Bij een ‘storing’ in de voortgang van de behandeling van een duizelaar lijkt het daarom goed de volgende overwegingen bij de hand te hebben: • Bemerkt men een dergelijke blokkade bij zichzelf of bij de patiënt, breng deze dan als constatering direct ter sprake. • Gaat het om een onduidelijkheid in de probleemstelling, leg dan uit dat duizeligheid een lastige klacht is die moeilijk onder woorden gebracht kan worden en vele oorzaken kent. • Heeft de patiënt een (te) hoog verwachtingspatroon, vertel hem/haar dan dat niet alle oorzaken van duizeligheid bekend zijn, en bovendien dat niet alle oorzaken goed te behandelen zijn. Een defect evenwichtsorgaan kan niet gerepareerd worden. In de media lijkt meer mogelijk dan in de dagelijkse praktijk: misschien een cultuurschok voor de patiënt. Overigens mag diezelfde patiënt van de dokter wel een vakkundige benadering verwachten: daarbij wordt met compassie naar de oorzaak gezocht en getracht deze te behandelen. De patiënt is daarbij behulpzaam. • Laat de patiënt nogmaals de reden van het bezoek formuleren: wat is het probleem, wat verwacht de patiënt van de dokter, wat zijn de gevolgen van het probleem voor zijn gedrag en het dagelijks leefpatroon, heeft de patiënt een idee over de oorzaak en de oplossing? Vaak is de dokter aan het eind van het onderzoek vergeten waar de patiënt eigenlijk voor kwam. • Zet het aanvullende onderzoek zo mogelijk getemporiseerd in: eerst onderzoek van het gehoor, dan laboratorium en foto’s, en als laatste het ENGonderzoek. Het verloop in de tijd kan extra gegevens opleveren. • Klachten waarvoor geen oorzaak of pathologisch substraat wordt gevonden (onverklaard) gaan vaak vanzelf weer over. Tijd is soms ook een heelmeester: tinctura temporis. Dat een klacht onverklaard is, blijkt pas na de anamnese en het onderzoek, soms zelfs pas na de ingezette behandeling. Op dat moment wordt duidelijk dat de zuiver medisch-somatische benadering ontoereikend kan zijn. Deze situatie kan slechts worden voorkomen als reeds bij de presentatie van de klacht duizeligheid een benadering gekozen wordt, die zowel op de klacht als op de patiënt gericht is. Om die reden is de volgende werkwijze zinvol: • Reserveer voldoende tijd, liefst tijdens een vervolgconsult. Een spoedoperatie is zelden noodzakelijk. • Zet de gegevens en de procedure vanaf het begin op een rijtje: de neurotologische aanpak begint met de anamnese, vervolgens lichamelijk onderzoek inclusief hersenzenuwen, dan aanvullend onderzoek als audiometrie, laboratorium, radiologie, en ten slotte ENG-onderzoek. • Uitslagen van onderzoek die op grond van de anamnese in eerste instantie onbegrijpelijk zijn, worden voorlopig terzijde gelegd. Als het onderzoek

glazenburg1.pmd

74

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

•

•

•

•

• •

75

geen relevante afwijkingen heeft aangetoond, wordt dit ter geruststelling expliciet met de patiënt besproken! Men komt zo mogelijk tot een diagnose, die in eerste instantie van de dokter is. De patiënt komt voor een oplossing van het probleem. Op dit moment moet begrip voor de klacht van de patiënt worden getoond, en steun worden aangeboden. Ook als geen evidente oorzaak voor de klachten gevonden is, wordt uitleg gegeven van de relatie tussen de resultaten van het onderzoek en de klachten. Daarbij kan een eenvoudig verhaal over de normale fysiologische processen zeer dienstig zijn. Onthoud goed: de patiënt (die vaak allang klachten heeft) moet met een verhaal thuis kunnen komen! Een opmerking als ‘er is niets te vinden’ is daarbij onvoldoende. Leg de patiënt uit dat klachten meestal veroorzaakt worden door functiestoornissen, eerder dan door afwijkingen op de foto. Als de patiënt het probleem bij de dokter op tafel heeft gelegd, wordt het probleem nu aan de patiënt teruggegeven, zo mogelijk met geruststelling, steun en zicht op verbetering. Al gaat het niet over, iets beter kan misschien wel. Bij onverklaarde klachten van vestibulaire duizeligheid wordt de behandeling op de individuele patiënt toegesneden: overweeg een lichte sedatie van het vestibulaire systeem, van de nervositeit of angsten. Meer en gezonde lichaamsbeweging is altijd profijtelijk, ook oefeningen volgens Mensendieck worden vaak als prettig ervaren. Indien een defect in het vestibulaire systeem aantoonbaar is, moet zelfs besloten worden tot een roborerende aanpak, zonodig sport-medisch advies. Verder worden ook altijd de dagelijkse bezigheden en het werk in het advies betrokken. Parttime werk is bijna altijd mogelijk. Bij de patiënt moet de zekerheid vergroot worden, er moet weer grip ontstaan op de situatie en de patiënt moet ‘de eigen agenda’ weer gaan voeren. Gegeven adviezen zijn niet vrijblijvend, en om die reden wordt altijd een controle-afspraak gemaakt. Indien andere professionals bij de behandeling moeten worden ingeschakeld, zoals bijvoorbeeld een fysiotherapeut of een psycholoog, geschiedt dit bij voorkeur via de huisarts. Met de patiëntenverenigingen wordt door ons rechtstreeks contact gehouden, doch de patiënten worden er niet naar verwezen. Zij die er baat bij denken te hebben, vinden die weg zelf wel.

6.7. Conclusie Duizeligheid is een veel voorkomende klacht, waarbij een nauwkeurige anamnese richting geeft aan diagnostiek en behandeling. Wanneer daarbij een oorzaak voor duizeligheid onbekend blijft en de klacht daardoor onverklaard heet, is het toch mogelijk een patiënt adequaat en succesvol te begeleiden.

glazenburg1.pmd

75

2/14/2003, 4:31 PM

L.J.J.M. Boumans

76 Literatuur

Goeble JA (ed): Practical Management of the Dizzy Patient. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001 Bij de totstandkoming van dit hoofdstuk heeft drs. G.B. Hekster, klinisch psycholoog van het pijnbehandelteam Erasmus MC Rotterdam, zijn bijdrage geleverd.

glazenburg1.pmd

76

2/14/2003, 4:31 PM

6. Duizeligheid

77

7. MONDBRANDEN I. VAN DER WAAL

7.1. Inleiding Door onbekendheid van het klachtenpatroon van mondbranden, een droge mond of een afwijkende smaak vinden patiënten bij huisartsen en specialisten over het algemeen weinig hulp en begrip. Tegelijkertijd worden vaak allerlei onderzoeken en behandelingen uitgevoerd, waarvoor geen duidelijke indicatie bestaat. De patiënt heeft niet zelden het gevoel dat zijn of haar situatie daardoor zelfs is verslechterd. De term ‘mondbranden’ wordt gebruikt voor een chronisch branderig gevoel in het mond- of tongslijmvlies zonder dat er aantoonbare slijmvliesveranderingen in het spel zijn.1 Van mondbranden mag alleen worden gesproken, wanneer de klachten dubbelzijdig voorkomen. Wanneer patiënten met een gebitsprothese klagen over een branderig of onaangenaam gevoel in het gehemelteslijmvlies – en soms ook elders in de mond – zonder dat dat een geïrriteerd aspect toont, wordt meestal de term ‘denture sore mouth’ gebruikt. In feite is hier sprake van een variant van mondbranden. Veelal is bij klachten van mondbranden tevens sprake van smaakstoornissen en het gevoel van een droge mond en wordt gesproken over het mondbrandsyndroom. Soms staan de smaakstoornissen of het gevoel van een droge mond centraal. In de verdere tekst zal merendeels kortweg over mondbranden worden gesproken.

7.2. Epidemiologie Er zijn slechts beperkte, op epidemiologisch onderzoek gebaseerde gegevens beschikbaar over de frequentie van voorkomen van mondbranden in de diverse delen van de wereld.2 Ook in Nederland zijn op dit gebied nauwelijks gegevens beschikbaar. Publicaties over dit onderwerp betreffen steeds bepaalde, geselecteerde patiëntengroepen, zoals patiënten die een gynaecologische polikliniek

glazenburg1.pmd

77

2/14/2003, 4:31 PM

I. van der Waal

78

bezoeken wegens overgangsklachten, of patiënten met diabetes mellitus. In Nederland gaat het vermoedelijk om ongeveer duizend mensen die er zodanig last van hebben, dat zij daarvoor één of meer malen per jaar hulp zoeken. Mondbranden komt veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en uit zich vooral boven het 40e jaar.

7.3. Het klachtenpatroon 7.3.1. Aard van de klachten De meeste patiënten klagen over een brandend gevoel en omschrijven dat meestal als een gevoel de mond of tong aan te hete soep te hebben verbrand. Jeuken of steken zijn eveneens vaak genoemde klachten. Zoals in de inleiding reeds is genoemd, komen bij echt mondbranden de klachten altijd dubbelzijdig voor. 7.3.2. Plaats van de klachten Bij een groep van ruim 150 patiënten die als hoofdklacht een brandend gevoel in de tong hadden, bleek bij bijna de helft van de patiënten de klachten zich voornamelijk of mede op de tongpunt te concentreren3 (Tabel 1). Tabel 1. Plaats van mondbranden bij 154 patiënten3 (meer locaties gelijktijdig mogelijk) Tongpunt Tongranden Tongrug Lippen Wangslijmvlies Gehemelte Keel Slijmvlies onder bovenprothese Slijmvlies onder onderprothese

71 46 46 50 21 46 19 25 19

7.3.3. Beloop van de klachten Uit de meeste onderzoeken blijkt dat patiënten hun mondbrandklachten ’s ochtends bij het wakker worden als het minst erg ervaren. Doorgaans nemen de klachten in de loop van de dag geleidelijk toe en worden vooral ’s avonds als ondraaglijk ervaren. Vooral patiënten die, bijvoorbeeld uit hoofde van hun beroep, veel moeten spreken, zeggen ’s avonds gewoon ‘op te zijn’. Er zijn ook patiënten bij wie de klachten min of meer gedurende de gehele dag ongewijzigd aanwezig zijn. Sommige patiënten met mondbrandklachten hebben er ook bij het

glazenburg1.pmd

78

2/14/2003, 4:31 PM

7. Mondbranden

79

eten last van. Niet zelden wordt verergering van de klachten ervaren bij het gebruik van gekruid voedsel. Ongeveer de helft van de patiënten zegt door de klachten slecht in slaap te kunnen komen of er ’s nachts wakker van te worden.3 Bij de meeste mensen met mondbranden zijn de klachten iedere dag aanwezig, soms gedurende vele maanden of jaren. 7.3.4. Aanleiding van de klachten Door ongeveer de helft van de patiënten met mondbrandklachten wordt een tandheelkundige of medische behandeling als aanleiding van de klachten beschouwd.3 Het is begrijpelijk, maar niet terecht, dat de patiënt in die situatie ervan overtuigd is, dat de arts of tandarts iets verkeerd heeft gedaan. Soms wordt een emotionele gebeurtenis, bijvoorbeeld het overlijden van de echtgenoot, als begintijdstip van de klachten vermeld.

7.4. Andere mondklachten Bij veel patiënten met mondbrandklachten is tevens sprake van andere klachten in en rond de mond. Met name betreft het de reeds in de inleiding genoemde klachten van een droge mond en smaakstoornissen. 7.4.1. De droge mond Klachten over een droge mond komen vooral bij oudere mensen voor. Meestal wordt onderscheid gemaakt tussen het gevoel van een droge mond zoals ervaren door de patiënt – hiervoor wordt ook wel de term xerostomie gebruikt – en een meetbaar verminderde speekselsecretie, hyposialie. Hoewel het daadwerkelijk meten van de speekselsecretie betrekkelijk eenvoudig is, staan de uitkomsten vaak ter discussie. Vermoedelijk wordt er om die reden in de praktijk weinig gebruik van gemaakt. Bij hyposialie klaagt de patiënt lang niet altijd over een droge mond, terwijl bij klachten over een droge mond sprake kan zijn van normale of zelfs toegenomen speekselsecretie. In een onderzoek bij patiënten met mondbrandklachten werd de speekselsecretie ‘in rust’ gemeten en ‘na stimulatie’. Als controle diende een naar leeftijd en geslacht vergelijkbare groep patiënten zonder mondbrandklachten. De speekselsecretie in rust bleek bij de mondbrandpatiënten significant lager te zijn dan bij de controlegroep; de secretie na stimulatie was in de mondbrandgroep echter significant hoger dan bij de controlegroep. Een vermeende, eventueel met ouderdom samenhangende vermindering van vermogen tot speekselsecretie bij patiënten met mondbranden, is daarmee min of meer weerlegd.4 Vermoedelijk spelen voor de beleving van de patiënt ook de samenstelling en de viscositeit van het speeksel een rol. Een redelijke praktische maatstaf voor een tekort aan speeksel is het blijven plakken van de

glazenburg1.pmd

79

2/14/2003, 4:31 PM

I. van der Waal

80

onderzoekshandschoenen of een instrument aan het wangslijmvlies. Hoewel er medicijnen zijn, die als bijwerking de speekselsecretie kunnen remmen, gebeurt dat zelden in een mate die daadwerkelijk tot klachten over een droge mond leiden. Wanneer het vooral om de klacht van een droge mond gaat, wordt vaak een verband gelegd met het syndroom van Sjögren. Ook in deze gevallen blijkt daar, uitgaande van algemeen aanvaardbare criteria voor de diagnose ‘Sjögren’, zelden sprake van te zijn.5 7.4.2. Smaakstoornissen Bij klachten over een afwijkende of afwezige smaak is vrijwel altijd sprake van een geleidelijk ontstaan bij mensen boven het 40e levensjaar. Alleen bij zeer plotseling ontstane klachten over smaakstoornissen bij jonge mensen moet aan een centrale neurologische oorzaak worden gedacht. Smaakstoornissen kunnen door de patiënt op vele manieren worden omschreven, zoals een ‘zoute’ smaak, een ‘metaalsmaak’ of, simpelweg, ‘niets smaakt me meer’. Betrouwbare objectivering van smaakstoornissen is niet mogelijk en heeft ook geen betekenis voor het verdere behandelingsbeleid. 7.4.3. Andere klachten in en rond de mond Andere veel genoemde ongemakken zijn: droge ogen, moeilijk slikken, zwelling van het gelaat en bijvoorbeeld ook reukverlies. Door Grushka werd het voorkomen van voornoemde klachten bij een groep patiënten met mondbranden vergeleken met die van een controlegroep (Tabel 2).6 Tabel 2. Andere bij mondbrandklachten geuite problemen in en rond de mond6

Droge mond Smaakstoornissen Dorst Droge ogen Slikproblemen Andere keelproblemen Zwelling van het gelaat Reukverlies

Mondbranden (n=54) %

Controlegroep (n=27) %

63 60 37 33 28 21 17 13

19 7 10 14 7 7 4 8

7.5. Overige lichamelijke klachten In een onderzoek bij postmenopausale vrouwen met klachten over mondbranden werd de frequentie van het gelijktijdig voorkomen van andere klachten vergele-

glazenburg1.pmd

80

2/14/2003, 4:31 PM

7. Mondbranden

81

ken met die van overeenkomstige klachten bij een controlegroep van postmenopausale vrouwen, die geen klachten over mondbranden hadden.6 De vrouwen met mondbrandklachten bleken vaker last te hebben van onder andere slapeloosheid, neerslachtigheid, hoofdpijn en verminderd concentratievermogen. Ook andere auteurs vermelden dat patiënten met atypische pijnen in of rond mond, waaronder mondbrandklachten, opvallend meer klagen over bijvoorbeeld chronische lage rugpijnen, hoofdpijn en jeuk van de huid. Vooral in de jaren dertig werd vaak een verband gelegd tussen aandoeningen van het mondslijmvlies en die van andere delen van het spijsverteringskanaal. In recente literatuur worden dergelijke verbanden echter zelden meer genoemd.

7.6. Enkele lokale en inwendige aandoeningen die mondbrandachtige klachten kunnen veroorzaken 7.6.1. Aandoeningen van het mondslijmvlies Er zijn verschillende, merendeels goedaardige afwijkingen van het slijmvlies die een pijnlijk of brandend gevoel kunnen veroorzaken. Daarbij moet worden gedacht aan candidose, lichen planus en diverse tongaandoeningen, zoals fissuurtong en landkaarttong. Dit betreft steeds aandoeningen, die met zichtbare slijmvliesveranderingen gepaard gaan en waarbij per definitie niet van (echt) mondbranden wordt gesproken. 7.6.2. De gebitsprothese Mondbranden komt nogal eens voor bij mensen bij wie ter vervanging van een soms tientallen jaren oude gebitsprothese, een nieuwe wordt gemaakt. Het is begrijpelijk dat de patiënt in een dergelijke situatie het materiaal van de nieuwe prothese als hoofdschuldige beschouwt. Symptomen van op zichzelf zelden voorkomende overgevoeligheid voor prothesemateriaal, met name voor kunsthars, kunnen bestaan uit een branderig gevoel, vooral van het gehemelte. Het klinische beeld wordt daarbij echter altijd gekenmerkt door een ontstekingsbeeld van het slijmvlies. In feite kan hier dus per definitie niet worden gesproken van (echt) mondbranden. Eén van de criteria is immers, dat daarbij het slijmvlies klinisch een normaal, niet-ontstoken aspect heeft. De praktische betekenis van het voorgaande is, dat bij patiënten met mondbrandklachten die een prothese dragen een nader onderzoek naar eventuele overgevoeligheid voor bestanddelen van de gebitsprothese alleen zinvol is, wanneer er klinisch zichtbare afwijkingen van het door de prothese bedekte slijmvlies aanwezig zijn.

glazenburg1.pmd

81

2/14/2003, 4:31 PM

I. van der Waal

82 Tabel 3. Patiënteninformatie over mondbranden

U heeft last van een branderig gevoel in uw tong en/of mond. Dit wordt tong- en mondbranden genoemd. Deze tekst is bedoeld om antwoord te geven op de meest gestelde vragen. Wie hebben er last van? Tong- en mondbranden is een betrekkelijk zeldzaam verschijnsel. Mensen tussen de veertig en zeventig jaar hebben vaker last van tong- en mondbranden dan jongere mensen. Gebleken is dat vrouwen, vooral na de overgang, vaker deze klacht hebben dan mannen. Wat zijn de verschijnselen? Tong- en mondbranden is een onschuldige klacht en wijst niet op kanker. Het is wel een erg vervelende klacht. Voor sommige mensen vergalt het zelfs alle plezier in het leven. Sommige mensen hebben alleen last van een branderige of pijnlijke tong. Anderen hebben het vooral aan de binnenkant van de lippen, het gehemelte en soms ook wel in de keel. Veel mensen hebben ook last van een droge mond of een gestoorde smaak. Wat is de oorzaak? In veel gevallen is er geen oorzaak aan te wijzen en zijn er in de mond geen afwijkingen te zien. Overgevoeligheid voor het kunstgebit of vullingen in kiezen komt zelden voor. Het is zelden of nooit een ‘hormonenkwestie’ of ‘iets van het bloed’. Er wordt ook wel eens gedacht dat spanningen of zorgen een rol spelen. Zo blijkt bij veel mensen het mondbranden begonnen te zijn na een onaangename gebeurtenis in hun leven. Ook blijken de klachten wel eens te zijn ontstaan na een medische of tandheelkundige behandeling, zonder dat daar een goede verklaring voor kan worden gegeven. Is er behandeling mogelijk? Omdat de oorzaak onbekend is, is geen goede behandeling mogelijk. Tot nu toe is niet gebleken, dat alternatieve geneeswijzen zoals homeopathie en acupunctuur een blijvende verbetering van mondbrandklachten geven. Dring niet aan op behandelingen of onderzoeken waar uw huisarts, tandarts of specialist niet achter staat.

7.6.3. Dentogene aspecten Overgevoeligheidsreacties op metaalbestanddelen van tandheelkundige restauraties zijn zeldzaam. Zo een dergelijk fenomeen zich al voordoet, gaat dat gepaard met roodheid en vaak ook zwelling van het omgevende slijmvlies.7 Zoals in de inleiding is gedefinieerd, is bij zichtbare slijmvliesafwijkingen de term ‘mondbranden’ niet van toepassing. Over de eventuele rol van malocclusie van het gebit bij mondbranden bestaan tegenstrijdige opvattingen. Dit geldt min of meer ook voor malpositie van gebitselementen en ankers van een partiële prothese. Het lijken in ieder geval geen factoren van doorslaggevende betekenis te zijn. Ook hier is derhalve voorzichtigheid geboden met het uitvoeren van – vaak kostbare – behandelingen zonder dat er veel zekerheid bestaat over een te verwachten gunstig resultaat.

glazenburg1.pmd

82

2/14/2003, 4:31 PM

7. Mondbranden

83

7.6.4. (Voedsel)allergie Door de patiënt vaak verondersteld, maar in de praktijk vrijwel nooit te bewijzen, is de gedachte dat mondbranden berust op allergie, bijvoorbeeld voor bepaalde voedselbestanddelen. Wel wordt gekruid voedsel meestal als ondraaglijk ervaren. Er lijkt dan echter eerder sprake van lokale irritatie dan van een allergische reactie. Ook sommige dranken, zoals jus d’orange en mousserende wijn worden soms slecht verdragen. In casuïstische mededelingen is melding gemaakt van overgevoeligheid voor bijvoorbeeld pepermunt, kauwgom, tandpasta, mondwater en lippenstift. Conclusies kunnen op grond van dergelijke rapportages echter niet worden getrokken. 7.6.5. Roken en alcoholgebruik Roken en alcoholgebruik lijken op zichzelf geen belangrijke rol te spelen bij het ontstaan of verergeren van mondbranden, ook al heeft een enkele patiënt het gevoel dat roken of alcoholgebruik de klachten doet verergeren. 7.6.6. Hormonale oorzaken Hoewel bij vrouwen rond en na de menopauze klachten over mondbranden, droge mond en smaakveranderingen niet uitzonderlijk zijn, is op wetenschappelijk gronden nooit het bewijs geleverd, dat hieraan hormonale invloeden ten grondslag liggen. Eventuele substitutie leidt zelden of nooit tot verbetering.8 Diabetes mellitus blijkt slechts zeer incidenteel een rol te spelen bij het ontstaan van mondbranden en rechtvaardigt niet het routinematig testen daarop. 7.6.7. IJzergebrek, vitaminedeficiënties en andere deficiënties IJzergebrek is een veel voorkomend verschijnsel. Het is de belangrijkste oorzaak van anemie. Uit onderzoek is nooit gebleken, dat ijzergebrek een rol speelt bij mondbranden. Bovendien is bij anemie het mondslijmvlies zichtbaar veranderd – een glad en rood aspect – en mag dus niet van (echt) mondbranden worden gesproken. Hetzelfde geldt voor een vermeend tekort aan bijvoorbeeld foliumzuur, calcium en magnesium.9 Vaak verondersteld maar evenmin aangetoond is een verband tussen deficiëntie van één of meer van de vitaminen en mondbranden. 7.6.8. Geneesmiddelengebruik In zeldzame gevallen lijken mondbrandklachten te kunnen worden veroorzaakt door gebruik van geneesmiddelen, zoals ACE-remmers.10

glazenburg1.pmd

83

2/14/2003, 4:31 PM

I. van der Waal

84 7.6.9. Neurologische oorzaken

In diverse onderzoeken is gesuggereerd, dat mondbrandklachten berusten op een neurologische afwijking.11 Een overtuigend bewijs daarvoor is echter nooit geleverd. 7.6.10. Mogelijk psychische oorzaken In een onderzoek bij ruim 150 patiënten met tenminste een jaar bestaande mondbrandklachten werd via een schriftelijke enquête een aantal psychische aspecten geïnventariseerd en vergeleken met de waarden van een groot controlebestand.3 Het betrof patiënten bij wie geen lokale of systemische oorzaak voor hun mondbrandklachten kon worden gevonden. Bij patiënten met mondbrandklachten bleken angst, depressie, somatische reacties op stress, en neurotische labiliteit significant vaker voor te komen dan bij de gemiddelde bevolking. Ook in andere onderzoeken bleek dat het geval te zijn.12-14 Deze bevindingen mogen echter niet zonder meer worden geïnterpreteerd als bewijs voor een psychische oorzaak van mondbrandklachten. Het omgekeerde lijkt evenzeer mogelijk: patiënten staan door hun mondbrandklachten onder psychische druk en scoren daardoor hoog bij de beschreven enquête. Niettemin wordt in veel publicaties over mondbranden de suggestie gedaan, dat meestal sprake is van een psychische oorzaak.15-17 Sommigen veronderstellen dat mondbranden, en meer in het bijzonder tongbranden, wordt veroorzaakt doordat patiënten met angstgevoelens voortdurend, onbewust, met hun tong spelen en deze herhaaldelijk – tot wel 10-20 maal per minuut – langs de randen van de tanden of de gebitsprothese, of de binnenkant van de wangen en lippen bewegen. Anderen hebben deze gedachte min of meer weerlegd.18 De onzekerheid over de vraag of en in hoeverre psychische factoren een rol bij het ontstaan van mondbrandklachten spelen, vragen in de omgang met de patiënt terughoudendheid. Waar patiënten enerzijds wellicht blootstaan aan overbehandeling op somatisch gebied, kunnen zij anderzijds ten onrechte worden geconfronteerd met een sterk op de psychische kant gerichte benadering. Begrijpelijk ervaren veel patiënten dat als teleurstellend en soms zelfs als krenkend. Daartegenover staat, dat patiënten soms zelf de veronderstelling uiten, dat er wellicht psychische factoren in het spel zijn.

7.7. Beleid Het gegeven dat redelijkerwijs geen van de in de vorige paragrafen genoemde aspecten als oorzaak van mondbranden wordt beschouwd, dient in zorgvuldig gekozen bewoordingen aan de patiënt te worden uitgelegd. Uitlatingen die be-

glazenburg1.pmd

84

2/14/2003, 4:31 PM

7. Mondbranden

85

doeld zijn om de patiënt gerust te stellen, hebben soms het tegenovergestelde effect. Zo wordt vaak gezegd: “Het ziet er allemaal prachtig uit; er is niets aan de hand!” Een patiënt zal bij een dergelijke opmerking het gevoel hebben, dat hij op het verkeerde adres is. Tevens kan een dergelijke opmerking een voor de patiënt kwetsende ondertoon inhouden van het niet reëel zijn van de geuite klacht. Bij de uitleg aan de patiënt is het belangrijk te benadrukken dat het, gelet op onder andere het uitgevoerde mondonderzoek, niet om een kwaadaardig proces gaat, noch in de mond, noch elders in het lichaam. Voor veel patiënten is deze laatste mededeling dermate geruststellend, dat niet op verdere behandeling of begeleiding wordt aangedrongen. Het gebruik van analgetica is bij mondbranden zelden of nooit effectief. Dit geldt ook voor het lokale gebruik van, bijvoorbeeld, 2% lidocaïne visceus. Sommige patiënten ervaren enige verbetering bij het spoelen met huismiddelen, zoals kamillethee. Weer anderen vinden het prettig om af en toe te zuigen op een ijsblokje of om regelmatig op kauwgom te kauwen. De ervaringen met lokale middelen zoals capsaicine zijn nog te beperkt om over het resultaat te kunnen oordelen.19,20 Benzydamine hydrochloride 0.15% als mondspoeling blijkt weinig effectief te zijn.21 Aangezien patiënten met mondbranden er niet zelden van overtuigd zijn dat de klachten op een aanwijsbare oorzaak berusten, wordt vaak op behandeling aangedrongen, zoals het trekken van een kies of het doen (nemen) van een biopt. Het is voor de behandelaar meestal moeilijk om een dergelijke vraag af te wijzen. Uit ervaring blijkt echter, dat het voldoen aan de vraag van de patiënt in deze omstandigheden zelden of nooit tot verbetering van het klachtenpatroon leidt; integendeel. Er zijn geen betrouwbare gegevens bekend over eventuele werkzaamheid van homeopathische middelen of bijvoorbeeld acupunctuur. Patiënten met mondbranden hebben soms op eigen initiatief al eens hun toevlucht genomen tot alternatieve geneeswijzen. Er is weinig bekend over het beloop van de klachten op lange termijn. Bij sommige patiënten blijken de klachten even abrupt te verdwijnen als zij gekomen zijn, terwijl bij andere patiënten sprake is van een min of meer blijvend verschijnsel. Veel patiënten zeggen na enkele jaren ‘ermee te hebben leren leven of ‘het aanvaard te hebben’. Het valt buiten het kader van deze bijdrage om gedetailleerd in te gaan op het eventuele gebruik van psychofarmaca, waaraan alleen in uitzonderlijke gevallen behoefte wordt gevoeld. Over het algemeen gaat daarbij de voorkeur uit naar van tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline of clonazepam.20,22 Bij het gebruik van een antidepressivum moet duidelijk aan de patiënt worden uitgelegd, dat het voorschrijven van dit middel niet als bewijs moet worden beschouwd van depressie als oorzaak van de mondbrandklachten. Het voorschrijven van de medicatie kan het beste worden overgelaten aan de huisarts.

glazenburg1.pmd

85

2/14/2003, 4:31 PM

I. van der Waal

86

Verdere controlebezoeken bij de specialist zijn in deze situatie over het algemeen niet zinvol. Alleen wanneer patiënten zelf suggereren dat hun klachten mogelijk berusten op onderliggende psychische zorgen of spanningen, kan verwijzing naar bijvoorbeeld een klinisch psycholoog zijn aangewezen. Men moet er dan wel van tevoren van verzekerd zijn dat de betreffende psycholoog bekend is met het mondbrandsyndroom, aangezien de patiënt anders (opnieuw) een frustrerende ervaring kan opdoen. Het is voor de patiënt prettig om de door de arts of specialist gegeven informatie over mondbranden in geschreven vorm te kunnen nalezen (Tabel 3). Een niet onbelangrijk neveneffect van het uitreiken van een patiëntenfolder is, dat de patiënt zich daardoor realiseert – vaak tot zijn verbazing – dat hij kennelijk niet de enige is met dit soort klachten.

7.8. Conclusie Patiënten met mondbrandklachten stellen menig huisarts en specialist voor een ogenschijnlijk niet oplosbaar probleem. Vertrouwdheid met het symptomencomplex en tijd en aandacht voor de patiënt blijken echter de sleutelwoorden te zijn om de klachten te leren accepteren en er in zekere zin mee om te gaan, door de patiënt vaak vertaald als ‘ermee te leren leven’. Het gebruik van psychofarmaca kan bij een dergelijk beleid tot het uiterste worden beperkt. Verwijzing naar andere specialisten leidt zelden tot een daadwerkelijk oplossing – met een mogelijke uitzondering voor verwijzing naar een psychiater of klinisch psycholoog – en moet eigenlijk worden ontraden.

Literatuur 1. Zakrzewska JM: The burning mouth syndrome remains an enigma. Pain 1995; 62:253-257 2. Hakeberg M, Berggren U, Hagglin C, Ahlqwist M: Reported burning mouth symptoms among middleaged and elderly women. Eur J Oral Sciences 1997; 105:539-543 3. Van der Ploeg HM, Van der Wal N, Eijkman MAJ et al: Psychological aspects of patients with burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63:664-668 4. Wagner I-V: Möglichkeiten der Objektivierung des Syndroms der Glossalgie und Stomatodynie, 1. Mitteilung: Quantitative Speichelmessungen. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1984; 72:211-216 5. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Coll J, Gerli R, Hatron PY, Kater L, Kontiinen YT, et al: Assessment of the European classification criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicentre study. The European Study Group on Diagnostic Criteria for Sjögren’s Syndrome. Ann Rheum Dis 1996; 55:116-121 6. Grushka M: Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63:3036 7. Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Minciullo P, Ricciardi L, Merendino RA: Burning mouth syndrome due to cadmium in a denture wearer. J Investig Allergol Clin Immunol 2000; 10:105-110 8. Tarkkila L, Linna M, Tiitinen A, Lindqvist C, Meurman JH: Oral symptoms at menopause – the role of hormone replacement therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92:276280

glazenburg1.pmd

86

2/14/2003, 4:31 PM

7. Mondbranden

87

9. Vucicevic-Boras V, Topic B, Cekic-Arambasin A, Zadro R, Stavljenic-Rukavina A: Lack of association between burning mouth syndrome and hematinic deficiencies. Eur J Med Res 2001; 6:409-412 10. Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK: ‘Scalded mouth syndrome’ caused by angiotensin converting enzym inhibitors. Two case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83:665-667 11. Jaaskelainen SK. Forssell H. Tenovuo O: Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome. Pain 1997; 73:455-460 12. Trikkas G, Nikolatou O, Samara C, et al: Glossodynia: personality characteristics and psychopathology. Psychotherapy & Psychosomatics 1996; 65:163-168 13. Jerlang BB: Burning mouth syndrome (BMS) and the concept of alexithymia – a preliminary study. J Oral Pathol Med 1997; 26:249-253 14. Bogetto F, Maina G, Ferro G, Carbone M, Gandolfo S: Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome. Psychosomatic Medicine 1998; 60:378-385 15. Pokupec-Gruden JS, Cekic-Arambasin A, Gruden V: Psychogenic factors in the aetiology of stomatopyrosis. Coll Antropol 2000; 24:119-126 16. Nicholson M, Wilkinson G, Field E, Longman L, Fitzgerald B: Stability of psychiatric diagnoses over 6 months in burning mouth syndrome. J Psychosomatic Res 2000; 49:1-2 17. Carlson CR, Miller CS, Reid KI: Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. J Orofacial Pain 2000; 14:59-64 18. Grushka M, Sessle BJ: Burning mouth syndrome: a historical review. Clin J Pain 1987; 2:245-252 19. Huang W, Rothe MJ, Grant-Kels JM: The burning mouth syndrome. J Am Acad Dermatol 1996; 34:91-98 20. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M: Burning mouth syndrome. Am Fam Physician 2002; 65:615-620 21. Sardella A, Uglietti D, Demarosi F, Lodi G, Bez C, Carrassi A: Benzydamine hydrochloride oral rinses in management of burning mouth syndrome. A clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 88:683-686 22. Grushka M, Epstein JB, Mott A: An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:557-561

glazenburg1.pmd

87

2/14/2003, 4:31 PM

J. Verschuure, J. Feenstra en L. Feenstra

88

glazenburg1.pmd

88

2/14/2003, 4:31 PM

5. Oorsuizen

89

8. VERSTOORDE NEUSADEMHALING W.J. FOKKENS

8.1. Inleiding Patiënten met niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitis lijden aan chronische symptomen, zoals neusverstopping, rhinorrhoea, post nasal drip, niezen, jeuk in de neus, verminderde reuk en soms ook een drukgevoel over neusrug en bovenkaak. In strikte zin zou eigenlijk over ‘rhinopathie’ in plaats van ‘rhinitis’ moeten worden gesproken, omdat er meestal geen aanwijzingen zijn voor inflammatie. Ook voor de term ‘neurogene inflammatie’ zijn tot nu toe weinig bewijzen. De ziekte is niet-allergisch als er geen allergie is aangetoond met adequaat uitgevoerde allergische diagnostiek (anamnese, huidtest en/of RAST). De ziekte wordt ‘niet-infectieus’ genoemd als de rhinorrhoea meestal helder-muceus en niet purulent is. Het verrichten van onderzoek naar een infectieus agens (bacterie, virus) heeft geen aanvullende waarde. Neusbijholtepathologie dient onwaarschijnlijk te zijn. Niet-allergische niet-infectieuze rhinitis is meestal perenniaal, maar vele patiënten hebben ’s winters meer last dan ’s zomers. De vroeger veel gebruikte term ‘vasomotore’ rhinitis veronderstelt een vasculaire of neurologische disfunctie die tot op heden niet is aangetoond.

8.2. Prevalentie Niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitis is een veel voorkomende aandoening. De exacte prevalentie in de Nederlandse bevolking is onbekend, maar wordt geschat op 5-10%. Twintig tot zestig procent van de rhinitispatiënten die de huisarts bezoeken heeft niet-allergische niet-infectieuze perenniale rhinitis.1,2 Dertig tot zeventig procent van de rhinitispatiënten die de KNO-arts bezoeken heeft niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitis.3,4

glazenburg1.pmd

89

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

90 8.3. Symptomen

De symptomen kunnen erg lijken op die van patiënten met allergische perenniale rhinitis. De belangrijkste symptomen zijn neusverstopping, rhinorrhoea, post nasal drip, niezen, jeuk in de neus, verminderde reuk en soms ook een drukgevoel over neusrug en bovenkaak. Omdat de behandeling primair gericht wordt op het belangrijkste symptoom, is het pragmatisch niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitispatiënten in te delen in blokkers, de meest voorkomende groep, en runners: sommige patiënten, met name oudere mannen, hebben een excessieve waterige rhinorrhoea. Hyperreactiviteit: Zwelling van het neusslijmvlies kan acuut optreden onder invloed van een kortdurende prikkel, doch ook meer of minder constant aanwezig zijn. Soms is sprake van afwisselende zwelling en ontzwelling alternerend in beide neushelften. De neusverstopping kan verder beïnvloed zijn door lichaamshouding, warmte en andere factoren. Meestal wordt ook geklaagd over hypo-osmie of anosmie en vaak over vage hoofdpijn of drukgevoel in het voorhoofd, de neuswortel en de bovenkaak. Overmatige neussecretie, meestal met een waterige consistentie en soms in combinatie met niesbuien, is de tweede belangrijke klacht. Een aparte groep patiënten wordt gevormd door de patiënten die klagen over persisterende postnasal drip. Zij klagen voornamelijk over de consistentie (te dik) en de hoeveelheid slijm in de keel.

8.4. Oorzaken van niet-allergische rhinitis 8.4.1. Niet-allergische beroepsrhinitis Beroepsrhinitis ontstaat door een reactie op prikkels in de lucht op de werkplaats. Vele stoffen waar beroepsmatig mee wordt gewerkt zijn irritantia en kunnen dus niet-allergische hyperreactiviteit induceren. De meeste beroepsgebonden irritantia zijn laag-moleculaire stoffen, zoals isocyanaten, aldehydes, ninhydrin en farmaceutische stoffen.5,6 Er zijn meer dan 250 verschillende chemische stoffen geïdentificeerd die irritatief zijn. Op zich kan een aantal van deze stoffen ook een immunologische reactie opwekken, maar dit is zeldzaam. Sommige stoffen, zoals chloor, veroorzaken rhinitis in 30-50% van de beroepsbevolking die ermee in aanraking komt.7,8

glazenburg1.pmd

90

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

91

Tabel 1. Oorzaken van niet-allergische rhinitis9 Idiopatische rhinitis = ECI • De oorzaak van niet-allergische rhinitis is meestal onbekend Oorzaken van niet-allergische rhinitis kunnen zijn: Beroepsziekte Medicamenteus • Anti-hypertensiva • Rhinitis medicamentosa (neusdruppel-misbruik) • Cocaine • Aspirine intolerantie Hormonaal • menstruatie, zwangerschap, puberteit • hypothyreoidie, acromegalie NARES Fysische en chemische factoren • Kou • Luchtverontreiniging • Vochtigheid • Rook Inappropriate awareness of normal nasal symptoms

Tabel 2. Medicijnen die neusklachten kunnen geven Medicijnen die neusklachten kunnen geven

Voorbeelden

ACE remmers

Benazepril, captopril, cilazapril, nalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinapril en trandolapril Guanfacine, hydralazine, methyldopa

Antihypertensiva Aspirine β-blokkers (ook oogdruppels)

carvedilol, propranolol, sotalol, tertatolol, timolol, alprenolol, oxprenolol en pindolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol en nebivolol,acebutolol en celiprolol

Chloorpromazine Immunosuppresiva Orale anticonceptiva

ciclosporine, mycofenolaatmofetil Microgynon, Stederil, Modicon, Ministat, Mini Pregnon Psychotrope farmaca (thioridazine, thioridazine, chlordiaepoxide, amitriptyline, chlordiaepoxide, amitriptyline, perphenazine perphenazine and alprazolam en alprazolam Selectieve α1-receptorblokkers Alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine en terazosine

glazenburg1.pmd

91

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

92 8.4.2. Medicamenteuze rhinitis

Er is van een groot aantal medicijnen bekend dat ze neusklachten kunnen geven (zie Tabel 2).10 De klachten bestaan meestal uit alleen neusverstopping, maar uitgebreidere klachten, tot aan ernstige sinusitis, komen voor. Niet alle patiënten zijn in staat een duidelijke historische relatie tussen de neusklachten en het gebruik van de medicijnen aan te geven. Bij twijfel is het verstandig in overleg te treden met de voorschrijvende behandelaar om een alternatief te proberen. Medicatie-gerelateerde klachten zijn over het algemeen binnen een maand na staken van medicatie verdwenen. 8.4.2.1. Rhinitis medicamentosa De term rhinitis medicamentosa wordt gebruikt om de rebound neusverstopping aan te duiden die optreedt bij patiënten die, om een of andere reden, chronisch vasoconstrictieve neusdruppels gebruiken. Patiënten komen hier vaak niet voor uit, en rhinitis medicamentosa is academisch een van de meest voorkomende oorzaken van ‘onbehandelbare’, niet-allergische neusklachten bij patiënten die door de tweedelijn worden verwezen. Waarschijnlijk hebben deze patiënten eerder het neusdruppelmisbruik niet toegegeven. Regelmatig is een andere vorm van niet-allergische rhinitis de reden waarom de patiënt de neusdruppels is gaan gebruiken. Maar zonder volledig staken van het neusdruppelmisbruik is iedere vorm van diagnostiek of therapie tot mislukken gedoemd. 8.4.2.2. Cocaïne Bij cocaïnemisbruik wordt vaak, zeker in het begin, een beeld gezien van snuiven, rhinorrhoea, en verminderde reuk.14,15 Pas veel later treedt de crusteuze rhinitis met septumperforaties op. 8.4.3. Aspirine-overgevoeligheid Symptomen van de ASA-trias treden meestal op na het 20ste levensjaar, met aanvankelijk klachten van neusverstopping, rhinorrhoea en hyposmie.11 Na een aantal jaren ontstaan er neuspoliepen, gevolgd door astma en meestal wordt er dan pas een intolerantie voor aspirine gediagnosticeerd. Aanvallen van astma en rhinitis worden veroorzaakt door het innemen van aspirine of andere NSAID’s die cyclo-oxygenase-enzymen (COX-1 en COX-2) inhiberen.12,13 Alhoewel inname van aspirine en NSAID’s de aanvallen veroorzaken, ontwikkelt de ziekte zich onafhankelijk van de inname van deze stoffen, zij blijft levenslang bestaan en verdwijnt niet na het vermijden van deze medicijnen. ASA-trias wordt mede gekenmerkt door een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed, eosinofielen in het neusslijmvlies en een verhoogde concentratie cys-leucotriëne in de urine. Deze afwijkingen zijn echter niet specifiek en er zijn ook geen andere specifieke laboratoriumtesten die de diagnose kunnen

glazenburg1.pmd

92

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

93

stellen. De diagnose wordt gebaseerd op een suspecte anamnese en provocatietests: oraal (gemiddeld 60 mg), bronchiaal, of nasaal (minder gevoelig). In verband met de risico’s op bronchospasmen moeten dergelijke tests altijd in een klinische setting met reanimatiemogelijkheden worden verricht. 8.4.4. Hormonale, niet-allergische rhinitis Tijdens veel hormonale veranderingen in het lichaam kunnen klachten van de neus ontstaan. Het meest voorkomend zijn klachten tijdens de menstruatie, de puberteit en tijdens zwangerschappen.16,17 Maar ook endocriene afwijkingen, zoals hyperthyreoidie en acromegalie18 kunnen met neusklachten gepaard gaan. Persisterende rhinosinusitisklachten komen bij ongeveer 20% van de zwangeren voor en kunnen zeer hinderlijk zijn.19 Lokale corticosteroïden hebben geen effect op hormonale, niet-allergische rhinitis.20 Bij zwangerschappen kunnen zonder grote problemen vasoconstrictieve neusdruppels worden voorgeschreven. Als de patiënte de neusdruppels staakt op het moment dat ze bevalt, worden nooit problemen met het stoppen van de neusdruppels gezien. 8.4.5. NARES NARES (niet-allergische rhinitis met eosinophilie) werd oorspronkelijk beschreven door Jacobs.21 Hij beschreef patiënten met perenniale symptomen van niezen, vaak in aanvallen, waterige rhinorrhoea en jeuk in de nasofarynx met een uitgesproken eosinofilie in hun neusslijm zonder dat er met behulp van huidtest of RAST een allergie kon worden aangetoond. Sommige auteurs nemen aan dat NARES een voorstadium is van aspirine-intolerantie.22 De definitie van NARES is van belang, omdat het consequenties heeft voor de behandeling. Eosinophilie is waarschijnlijk een belangrijke voorspeller van de effectiviteit van lokale corticosteroïden (zie verder bij behandeling). In Nederland worden in de KNOpraktijk over het algemeen zeer weinig van deze patiënten gezien.23 Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat veel rhinitispatiënten in Nederland door de huisarts met lokale corticosteroïden worden behandeld. 8.4.6. Fysische en chemische factoren Blootstelling aan sterke irritantia, of langdurige blootstelling aan grote hoeveelheden irritantia levert bij iedereen neusklachten op. Sommige patiënten zijn echter zeer gevoelig voor dit soort irritantia. We moeten dan denken aan schoonmaakmiddelen, parfums, verf, oplosmiddelen, chloor (zwembad), andere chemicaliën, rook en luchtvervuiling. Ook fysische factoren zoals temperatuurwisselingen, harde wind, droogte (airconditioners) kunnen veel klachten geven. Behalve de vrij beperkte informatie zoals aangegeven bij beroepsrhinitis, is er over dergelijke stoffen en de reactie op de neus nog nauwelijks informatie be-

glazenburg1.pmd

93

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

94

schikbaar. In het algemeen kan aan patiënten alleen het vermijden van prikkels worden geadviseerd (zie verder bij behandeling). 8.4.7. Inappropriate awareness of nasal symptoms Sommige mensen vinden de minste neusklachten al abnormaal en zoeken daarvoor medische hulp. Zo nu en dan niezen, een loopneus als het koud is, eenzijdige neusverstopping bij in bed liggen zijn op zich normale reacties van de neus. Vragen naar de periode van de dag dat er klachten zijn kan al een eerste schifting geven. Het gebruik van dagkaartjes en PNIF (zie verder bij diagnostiek) kan de arts enig inzicht in de ernst en de mogelijkheid van behandeling van de ziekte geven. 8.4.8. Idiopatische rhinitis Als we alle bekende oorzaken van niet-allergische rhinitis hebben uitgesloten, houden we een grote groep patiënten over. Voor de aandoening van deze patiënten wordt een aantal termen gebruikt. Een oude, maar nog steeds veel gebruikte term is vasomotore rhinitis. Daarnaast worden termen als NINAR (nietinfectieuze, niet-allergische rhinitis) en NANIPER (niet-infectieuze, niet-allergische perenniale rhinitis) gebruikt. Recent is binnen de WHO de term idiopatische rhinitis voorgesteld.9 Idiopatisch betekent: zonder bekende oorzaak, en dit lijkt op dit moment de beste term om deze patientengroep te beschrijven. 8.4.8.1. Het gevoel van neusverstopping Het gevoel van neusdoorgankelijkheid wordt veroorzaakt door koude receptoren in de neus, die geïnnerveerd worden door takken van de n. trigeminus.24 Het gevoel van open of verstopt zijn van de neus wordt grotendeels bepaald door stimulatie van deze koude receptoren.25 Lokale verdoving van de n. trigeminustakken in de neus geeft dan ook een gevoel van verstopping.26,27 Stimulatie van koude receptoren (b.v. met menthol, zie verder) geeft een gevoel van open zijn van de neus. 8.4.8.2. Bestaat idiopatische rhinitis wel? In het verleden is er met behulp van provocaties met verschillende stoffen geprobeerd patiënten met idiopatische rhinitis te onderscheiden van gezonde proefpersonen. Een vaak voorkomende en karakteristieke bevinding bij patiënten met idiopatische rhinitis is hyperreactiviteit op aspecifieke prikkels. Hyperreactiviteit beschrijft de verhoogde activiteit van de mucosa en zegt niets over de oorzaak van de ziekte. Bovendien klagen patiënten met allergische rhinitis meestal ook over hyperreactiviteit op aspecifieke prikkels. De tot nu toe meest gebruikte diagnostische tests voor hyperreactiviteit is intranasale provocatie met histamine. Histamineprovocaties hebben bij allergi-

glazenburg1.pmd

94

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

95

sche rhinitis en astma bewezen een goede maat voor hyperreactiviteit te zijn. Echter, histamineprovocaties zijn niet in staat patiënten met idiopatische rhinitis te onderscheiden van gezonde proefpersonen.28,29 Methacholine is wel in staat patiënten met idiopatische rhinitis waarbij rhinorrhoea de belangrijkste klacht is, te onderscheiden van gezonde proefpersonen, echter niet bij patiënten waar neusverstopping de belangrijkste klacht is.30 Idiopatische rhinitis kan ook niet worden gediagnosticeerd door middel van een verhoogde respons op capsaicine.31 Wel is het mogelijk met een gestandaardiseerde koude droge lucht-provocatie een idiopatische rhinitis te bewijzen.28 Deze provocatie geeft dosis-afhankelijke klachten van rhinorrhoea en neusverstopping. Deze test is echter arbeidsintensief en kan alleen in gespecialiseerde klinieken worden uitgevoerd.

8.5. Diagnose De diagnose berust met name op de anamnese, KNO-onderzoek en het uitsluiten van andere oorzaken die de klachten kunnen verklaren. Een goede allergologische diagnostiek is daarbij noodzakelijk. 8.5.1. Klachtenscorekaart Voor het bepalen van de ernst van de klachten kan een klachtenscorekaart waarop de patiënt zijn klachten gedurende 14 dagen tweemaal per dag bijhoudt zinvol zijn (zie figuur 2, blz. 106-107). Objectivering van neusverstoppingsklachten met behulp van peak nasal inspiratory flow (PNIF), akoestische rhinometrie of rhinomanometrie kan zinvol zijn. Hierbij is er met name een rol weggelegd voor PNIF, die door de patiënt mee naar huis kan worden genomen. De patiënt noteert tweemaal per dag de PNIF-uitslag en doet bovendien extra metingen op momenten dat hij/zij zelf een toename van de neusverstopping constateert. 8.5.2. KNO-onderzoek/nasendoscopie Bij het KNO-onderzoek is het van belang goed te beoordelen of er toch niet sprake is van een (relatieve) klepinsufficiëntie. Het beoordelen van de rol van een matige klepinsufficiëntie bij slijmvliesklachten kan lastig zijn. Een houvast geeft de mate van klepinsufficiëntie na ontzwellen. Bestaat er dan nog steeds een (zelfs geringe) klepinsufficiëntie, dan is het verstandig reeds in een vroeg stadium met de patiënt te bespreken dat waarschijnlijk klepchirurgie noodzakelijk is, of valt te overwegen zelf klepchirurgie te verrichten voor of gelijktijdig met gerichte behandeling van de mucosale problematiek. Een aantal patiënten is in staat door gericht oefenen van de spieren rond de neusvleugel chirurgische behandeling van klepinsufficiëntie te voorkomen of uit te stellen.

glazenburg1.pmd

95

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

96

Ten aaanzien van slijmvlies valt bij niet-allergische rhinitis vaak de sterke zwelling van het neusslijmvlies, en wel vooral van de conchae inferiores, op. Deze zijn vaak zo gezwollen dat zij tegen het septum aanliggen, terwijl de kop zich uitbreidt in het klepgebied, zodat de neusademhaling sterk belemmerd is. De kleur van het slijmvlies, in het bijzonder van de conchae, varieert van rood tot roze-blauw en bleek. Wanneer de aandoening langer bestaat, wordt het slijmvlies en het submuceuze weefsel van de conchae hyperplastisch. Ook kunnen degeneratieve polypeuze veranderingen ontstaan, vooral van de staart van de concha inferior. Het secreet is meestal sereus of seromuceus. Het ontbreken van mucosale afwijkingen bij nasendoscopie bewijst niet dat er geen afwijkingen bestaan. Er zijn regelmatig patiënten met sterk wisselende slijmvlieszwelling, die bij eerste onderzoek geen afwijkingen hebben, maar ook aangeven op dat moment geen klachten te hebben. Een sterke discrepantie tussen de klachten van de patiënt en de bevindingen op het moment van het onderzoek maakt de kans op effectieve behandeling van de klachten kleiner. Een nasendoscopie moet bij voorkeur zowel niet afgeslonken/verdoofd met een dunne nasendoscoop, als afgeslonken/verdoofd worden verricht. Dit geeft een goede indicatie van de mate van slijmvlieszwelling ten opzichte van andere anatomische afwijkingen. Vooral bij patiënten waar al eerder chirurgie is verricht, is het van belang goed tot in de nasopharynx te kijken en te beoordelen of er geen obstruerende conchastaarten zijn of een adenoid. 8.5.3. Neusprovocaties Er is een aantal provocatiestoffen gebruikt om te proberen patiënten met idiopatische rhinitis te discrimineren van gezonde proefpersonen. Een algemeen symptoom van idiopatische rhinitis is hyperreactiviteit op niet-specifieke stimuli. Hyperreactiviteit beschrijft een toestand van het neusslijmvlies en wijst niet op een bepaalde oorzaak van de ziekte. Ook patiënten met allergische rhinitis klagen over hyperreactiviteit op aspecifieke prikkels, maar dan als direct gevolg van de allergische inflammatie. Methacholine-provocaties30 en provocaties met koude droge lucht28 kunnen gebruikt worden om de diagnose niet-allergische rhinitis te stellen. In de dagelijkse praktijk zal dit zelden gebruikt worden, wel in research-setting. 8.5.4. Cytologie Cytologie, om te beoordelen of er een eosinophilie is, kan zinvol zijn. Een negatieve test zegt niets, maar bij een flinke eosinophilie zonder specifieke sensibilisatie is de diagnose NARES gesteld.21,22

glazenburg1.pmd

96

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

97

8.5.5. Kweek Het verrichten van een kweek heeft alleen zin, wanneer er een duidelijke purulente rhinorrhoea of post nasal drip is, die niet reageert op gebruikelijke antibiotica. 8.5.6. CT-scan neusbijholten Deze kan met name bij purulente rhinorrhoea zinvol zijn om te beoordelen of chirurgische interventie aan de neusbijholten noodzakelijk is. Het is alleen zinvol een CT-scan te maken als chirurgische interventie overwogen wordt, dus nadat medicamenteuze therapie is uitgeprobeerd.

8.6. Behandeling Sommige oorzaken van niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitis, zoals gebruik van anti-hypertensiva, kunnen worden behandeld. De verdere behandeling is primair gericht op de symptomatologie van de patiënt. Behandeling kan grofweg uiteenvallen in medicamenteuze beïnvloeding en chirurgische interventies. 8.6.1. Medicatie 8.6.1.1. Lokaal corticosteroid Bij neusverstoppingsklachten en rhinorrhoea is spoelen met NaCl en een proefbehandeling van 6 weken met een lokale corticosteroid neusspray de behandeling van eerste keus. Ongeveer 50% van de patiënten in de Nederlandse perifere KNO-praktijk lijkt goed te reageren op deze behandeling. Er is inmiddels een grote, Amerikaanse, dubbelblind-placebo-gecontroleerde trial die aantoont dat er inderdaad een significante afname van klachten in de groep patiënten met NARES en idiopatische rhinitis is.32 Er waren 900 patiënten nodig om een significant verschil in afname aan te tonen ten opzichte van de placebogroep. Verdere studies zijn nodig om uit te vinden welke patiënten goed reageren op een lokaal corticosteroid. 8.6.1.2. Antihistaminica Niezen als primaire klacht bij niet-allergische, niet-infectieuze perenniale rhinitis is zeldzaam; als dit het geval is kan een antihistaminicum worden geprobeerd. Ook reageren sommige mensen met extreme hyperreactiviteit wel eens goed op een antihistaminicum. Blijkbaar speelt mestcel-degranulatie, en dus histamine, in dit proces een rol. Daarnaast zijn er inmiddels twee dubbelblind-placebo-gecontroleerde trials die het effect van azelastine neusspray aantonen op neus-

glazenburg1.pmd

97

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

98

obstructie en rhinorrhoea. Het precieze werkingsmechanisme van azelastine in dit geval (antihistaminicum, anti-inflammatoire of nog op een andere manier) is niet duidelijk.33,34 8.6.1.3. Atrovent Zijn er voornamelijk klachten van (waterige tot sereuze) rhinorrhoea, dan is ipratropium bromide aangewezen. Tot voor kort kon hiervoor Atrovent® met behulp van een speciale neusadaptor worden gebruikt in een dosis van 2–3 dd 2–4 puffen, afhankelijk van de ernst van de rhinorrhoea. Echter, door het verbod op CFK’s heeft dit middel (primair bedoeld voor de longen) sinds 2002 een andere samenstelling, waardoor het niet meer in de neus gebruikt kan worden (prikt!). Wel kan via de internationale apotheek (op recept via Nederlandse apotheek met artsenverklaring) Atronase worden voorgeschreven. Hoge doses tot 1600 mg/dag kunnen gegeven worden, maar zijn zelden noodzakelijk. Ipratropium bromide is met name effectief bij oudere patiënten, maar kan ook zeker geprobeerd worden bij patiënten die niet goed reageren op een lokaal corticosteroid. 8.6.1.4. Capsaicine Capsaicine is het hete ingrediënt van rode peper. Capsaicine is een effectief middel ter bestrijding van de klachten bij idiopatische rhinitis. Op de afdeling KNO van het Erasmus MC Rotterdam wordt 0,27 ml capsaicine-oplossing (0,1 mmol/ l) op één ochtend 5 keer in de neus gesprayed, steeds met een uur tussenpauze. Na een tijdelijke toename van de klachten nemen na enkele dagen tot weken de klachten aanzienlijk af. Over het algemeen houdt deze afname van klachten minimaal 1 jaar aan. Capsaicine-applicatie geeft geen vermindering van reuk, gevoeligheid van het neusslijmvlies of objectieve neusdoorgankelijkheid. Wel een significante afname van klachten en van hyperreactiviteit, gemeten door middel van koude droge lucht. Er zijn op dit moment geen vergelijkende studies tussen een lokaal cortiocosteroid en capsaicine. Dergelijke studies en vooral subtypering van patiëntengroepen is nodig om in de toekomst te beslissen wat de behandeling van eerste keus moet worden. Op dit moment lijkt capsaicinebehandeling geschikt voor de perifere praktijk. 8.6.1.5. Leukotriënen-antagonisten Sinds 2000 is er een nieuwe groep medicijnen op de markt, genoemd leukotriënen-receptorantagonisten (montelukast, singulair). Het middel remt de werking van leukotriënen, mediatoren die leiden tot inflammatie. Tevens remt het middel de vroege en late reactie op inhalatieallergenen en leidt het tot een vermindering van het aantal eosinofielen in het perifere bloed. Vooral bij aspirineovergevoeligheid (ASA-trias) zou er een rol zijn voor leukotriënen-antagonisten. Goede prospectieve studies bij idiopatische rhinitis ontbreken tot nu toe.

glazenburg1.pmd

98

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

99

8.6.1.6. Botuline Er zijn enkele niet-placebo-gecontroleerde studies die een effect van botulinetoxine type A op met name rhinorrhoea beschrijven. Twintig eenheden Botox kan als vloeistof op een merocel worden ingebracht. De vermindering van hypersecretie treedt na een aantal dagen op. Het mechanisme zou werken via een verhoogde apoptosis van de slijmklieren.35-37 8.6.1.7. Decongestiva Lokale decongestiva verminderen de bloedtoevoer naar het neusslijmvlies en geven daardoor verhoogde doorgankelijkheid van de neus. Daarnaast hebben lokale decongestiva ook een anti-oxiderende werking, die mogelijk een positief effect heeft op inflammatie.38 Wel geven decongestiva natuurlijk reboundproblematiek, waardoor het gebruik in de praktijk, behalve als zeer tijdelijke noodoplossing, moet worden ontraden. Patiënten met idiopatische rhinitis hebben een grote kans op neusdruppelmisbruik. 8.6.1.8. Roken Een van de meest voorkomende oorzaken van niet-allergische rhinitisklachten is roken.9 Alleen als de patiënt stopt met roken is verdere behandeling zinvol. De meeste patiënten hebben hulp nodig om te stoppen met roken.39-42 8.6.1.9. Mucolytica Er zijn weinig aanwijzingen dat het gebruik van mucolytica bij ‘normale’ rhinitis/rhinosinusitis effectief is. Wel zou bij bijzondere aandoeningen, zoals CF en HIV, een kortdurend positief effect zijn waargenomen. 8.6.1.10. Sesamolie Vooral door oudere patiënten met droge slijmvliezen wordt het gebruik van een sesamoliehoudende neusspray geapprecieerd.43,44 Dit soort sprays (b.v. Nozoil) is in Nederland niet commercieel verkrijgbaar, maar kan wel door de apotheek worden bereid. In tegenstelling tot minerale oliën kunnen deze sprays geen longgranulomen geven en kunnen dus veilig gebruikt worden. Uitleg aan de patiënt dat geen andere oliën gebruikt mogen worden is daarbij wel essentieel. 8.6.2. Chirurgie 8.6.2.1. Conchareductie Als alle bovenstaande maatregelen onvoldoende effect hebben, dan kan bij patiënten met voornamelijk neusverstoppingsklachten chirurgische therapie worden overwogen.45,46 Er is een groot aantal manieren om een partiële reductie van de concha inferior te verrichten. Onafhankelijk van de gebruikte methode heeft conchareductie een positief effect op de neuspassage en de reuk bij patiënten met idiopatische rhinitis, die op geen enkele medicamenteuze therapie reageren.47

glazenburg1.pmd

99

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

100

Een gedeelte van de patiënten recidiveert na maanden tot jaren. Ondanks het feit dat een aantal auteurs claimt dat de ene methode veel minder schade zou geven dan de andere, zijn hiervoor geen harde bewijzen. Wel is het belangrijk de gebruikte methode af te stemmen op het te bereiken doel: is er alleen een slijmvliezige hypertrofie, of moet er ook benig gereduceerd worden. Conchaslijmvliesreductie kan verricht worden door middel van submuceuze diathermie, cyrotherapie, bipolaire puntcoagulatie van het slijmvlies, met behulp van de shaver en met diverse vormen van laserchirurgie. Als er ook benig reductie moet plaatsvinden, wordt dit over het algemeen snijdend verricht. Hoewel er geen harde bewijzen zijn, lijkt het verstandig de wondrand zoveel mogelijk aan de laterale zijde van de concha inferior te krijgen, bijvoorbeeld door middel van submuceuze resectie of inferior turbinectomie, zoals beschreven door Freer. Volledige conchotomie moet vermeden worden, omdat hierdoor korstvorming kan ontstaan. 8.6.2.2. Nervus vidianus-doorsnijding Nog steeds zijn er elkaar tegensprekende studies in de literatuur over de nervus vidianus-doorsnijding.48,49 Er zijn geen studies die bewijs leveren. In de Nederlandse praktijk zal deze ingreep zelden worden uitgevoerd. 8.6.3. Wat legt de KNO-arts uit aan de patiënt? Wanneer de KNO-arts vastgesteld heeft dat de patiënt lijdt aan niet-allergische, niet-infectieuze rhinitis waarvoor hij geen andere oorzaak heeft kunnen vinden (idopatische rhinitis), dan kan hij dit de patient als volgt uitleggen: “Het slijmvlies van de neus reageert op verschillende manieren op uiteenlopende prikkels. Wanneer het neusslijmvlies reageert met opzwellen, dan geeft dat een verstopte neus; het moment van opzwellen kan vergezeld gaan met niesbuien. In plaats van op te zwellen, kan het neusslijmvlies ook vocht gaan produceren; de neus gaat dan ‘lopen’. Soms gaan de verschijnselen van verstopt-zijn en de vochtproductie ook in elkaar over. Deze klachten kunnen onder meer worden opgewekt bij patiënten die voor één of meer stoffen (allergenen) overgevoelig zijn (allergisch). Met behulp van een test is vast te stellen of een allergische oorzaak van de genoemde klachten aannemelijk is. Bekende allergiëen zijn die voor huisstof en graspollen. Bij de aandoeningen die hier worden besproken, kan er geen allergie worden aangetoond (let op de naam niet-allergische rhinitis). In plaats daarvan worden de klachten vooroorzaakt door een groot aantal factoren en omstandigheden die een prikkelingstoestand van het neusslijmvlies kunnen veroorzaken. Waarom een dergelijke overgevoeligheid voor prikkels optreedt is niet altijd duidelijk. Soms is het het gevolg van een doorgemaakte verkoudheid, maar vaak bestaat er een bepaalde aanleg voor slijmvliesgevoeligheid (vergelijk astma, eczeem).

glazenburg1.pmd

100

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

101

Bekende prikkels die klachten verergeren zijn: sigarettenrook, overgang van warmte naar koude of omgekeerd, airconditioning, (verf)geurtjes en alcoholgebruik. De verschijnselen lijken op de verschijnselen die veroorzaakt worden door een allergie en worden gedeeltelijk ook op dezelfde manier behandeld. U krijgt daarom deze medicijnen van mij. Daarnaast is het belangrijk dat u zelf een aantal maatregelen treft. 8.6.4. Wat kan de patiënt zelf doen? 8.6.4.1. Vermijden van irritantia • Probeer zoveel mogelijk hypoallergene producten te gebruiken (deze producten bevatten over het algemeen weinig parfums of kleurstoffen die potentieel kunnen irriteren). • Vermijd zoveel mogelijk blootstelling aan bekende irritantia. Als gebruik niet te vermijden is, zorg dan dat de ruimte goed wordt geventileerd en gebruik zo nodig een stofmasker of luchtfilter. • Zorg dat uw woning en werkplaats rookvrij zijn. U hebt er recht op. • Het drinken van alcohol geeft neusverstopping, houd daar rekening mee. • Gebruik geen parfum of geparfumeerde deodorant. • Probeer grote temperatuurwisselingen te voorkomen, vooral in de winter bij koud en/of droog weer. • Gebruik bij langdurige vliegreizen een combinatie van een decongestivum (b.v. Otrivin neusspray), bevochtigen van de neus met fysiologisch zout (spray) en zalven van de neus met indifferente neuszalf. Gelijksoortige maatregelen kunnen ook worden genomen als airconditioning in hotelkamers onvermijdelijk is, maar zoek bij voorkeur een hotelkamer zonder airconditioning. • Gebruik van sprays met minerale olie moet worden vermeden, omdat inhalatie van oliedruppels in de longen daar schade kan geven, sesamolie mag wel gebruikt worden. 8.6.4.2. Neusspoelen Spoelen met fysiologisch zout en stomen zijn huismiddelen die gebaseerd zijn op het simpele principe van verwijderen van snot en reinigen van de neus. Daarnaast worden ook ontstekingscellen, mediatoren en verontreiniging uit de neus verwijderd. De werking van neusspoelen is anti-inflammatoir (door verwijderen van ontstekingscellen en mediatoren), verbetert de neusademhaling en post nasal drip door verwijderen van crustae en ingedikt secreet en verbetert het mucociliaire transport door verbetering van de slijmconsistentie. Diverse studies hebben het nut van spoelen met fysiologisch zout aangetoond. Daarnaast zijn er studies die aangeven dat het gebruik van een hypertone zoutoplossing mucolytisch zou werken. Recente studies laten zien dat NaCl een lichte vermindering van ciliafunctie in vitro geeft, Ringerlactaat zou dit niet hebben. Of dit klinische consequenties heeft, behoeft verdere studie.

glazenburg1.pmd

101

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

102 anamnese

nasendoscopie voor en na ontzwellen

uitsluiten allergie

oorzaak duidelijk

anamnese en diagnostiek komen niet overeen oorzaak onduidelijk

anamnese en diagnostiek komen overeen oorzaak onduidelijk

dagboek en PNIF 14 dagen

geen objectiveerbare afwijkingen

slijmvliesprobleem

leefregels

medicatie leefregels

anatomisch probleem

chirurgie

Fig. 1. Diagnostiek en therapie van niet-allergische rhinitis.

Spoelen van de neus kan verricht worden met een (20 ml-) spuit, een ‘neuskannetje/ neusdouche’, of met behulp van een waterpik of rhinoflow-apparaat. Het zelf opsnuiven van NaCl wordt door de meeste mensen als zeer onaangenaam ervaren, doordat alle NaCl uiteindelijk in de keel komt. Dit verhoogt de compliance niet. Bij de bovengenoemde methoden kan de patiënt geïnstrueerd worden de nasopharynx af te sluiten (persen met gesloten glottis, optrekken palatum molle). Het water loopt hierdoor door de neus weer naar buiten. Bij dikke, taaie mucus of crustae moet een groot volume worden gebruikt (>100 ml) per keer. Daarvoor zijn het neuskannetje of een 20 ml-spuit het meest geschikt. Bij ernstige crustae kan de patiënt geadviseerd worden een waterpik/ monddouche te kopen (50-100 euro). De Rhinoflow is voornamelijk interessant als medicatie in de neus verneveld moet worden. Daarnaast zijn er patiënten met neusverstoppingsklachten die aangeven dat gebruik van de Rhinoflow de neuspassage verbetert. De aanschaf of huur van een Rhinoflow wordt over het algemeen niet vergoed (± 200 euro).

glazenburg1.pmd

102

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

103

8.6.4.3. Stomen Van warme, vochtige lucht is aangetoond dat de neusdoorgankelijkheid erdoor bevorderd en de allergische reactie verminderd wordt. Er zijn geen studies die de effecten van spoelen met fysiologisch zout vergelijken met stomen. 8.6.4.4. Zink Er is een groot aantal studies waarin geclaimd wordt dat zinkgluconaat-zuigtabletten en/of nasale gel met zinkgluconaat een gunstig effect zou hebben op neusklachten bij bovenste luchtweginfecties. Twee meta-analyses hebben aangetoond dat dit geen effect heeft.50,51 Onder het motto baat het niet, het schaadt ook niet, kunnen patiënten dit natuurlijk gebruiken. 8.6.4.5. Menthol In de bovenste en onderste luchtwegen bevinden zich thermoreceptoren die kunnen reageren op kleine verschillen in temperatuur in de luchtweg. Deze koude receptoren hebben een belangrijke invloed bij de appreciatie van neusdoorgankelijkheid door de patiënt. Menthol is een specifieke stimulator van de koude receptoren. Inhalatie van menthol geeft een duidelijke toename van het gevoel van neusdoorgankelijkheid bij een objectief gelijkblijvende luchtstroom.52 Ook orale toediening van menthol (snoepjes) geeft hetzelfde effect.24 Vele van de sensaties, afgegeven door de koude receptoren, verlopen waarschijnlijk (mede) via takken van de n. trigeminus, hierdoor geeft menthol zelfs bij mensen die anosmisch zijn dit effect.53 Wel is er een vrij snelle adaptatie aan het effect van mentholinhalatie. Er zijn beperkte in vitro-data dat menthol een negatief effect op de cilia zou kunnen hebben. In vivo-data zijn niet beschikbaar.

Literatuur 1. Crobach MJJS: Chronic and recurrent nasal symptoms. A diagnostic study in general practice with special reference to allergic rhinitis. Leiden, LUMC, 1995 2. Blom H: Non-allergic non-infectious perennial rhinitis. Pathogenesis and treatment. Rotterdam, Erasmus MC, 1998 3. Malm L, Wihl JA, Lamm CJ, Lindqvist N: Reduction of metacholine-induced nasal secretion by treatment with a new topical steroid in perennial non-allergic rhinitis. Allergy 1981; 36:209-214 4. Settipane GA, Klein DE: Non allergic rhinitis: demography of eosinophils in nasal smear, blood total eosinophil counts and IgE levels. N Engl Reg Allergy Proc 1985; 6:363-366 5. Slavin RG: Occupational rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83:597-601 6. Sari-Minodier I, Charpin D, Signouret M, Poyen D, Vervloet D: Prevalence of self-reported respiratory symptoms in workers exposed to isocyanates. J Occup Environ Med 1999; 41:582-588 7. Leroyer C, Malo JL, Girard D, Dufour JG, Gautrin D: Chronic rhinitis in workers at risk of reactive airways dysfunction syndrome due to exposure to chlorine. Occup Environ Med 1999; 56:334-338 8. Shusterman D, Balmes J: Measurement of nasal irritant sensitivity to pulsed carbon dioxide: a pilot study. Arch Environ Health 1997; 52:334-340 9. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:147-334 10. Mabry RL.: Nasal stuffiness due to systemic medications. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91:9394

glazenburg1.pmd

103

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

104

11. Kowalski ML:. Rhinosinusitis and nasal polyposis in aspirin sensitive and aspirin tolerant patients: are they different? Thorax 2000; 55:84-86 12. Szczeklik A, Stevenson DD: Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:5-13 13. Slepian IK, Mathews KP, McLean JA: Aspirin-sensitive asthma. Chest 1985; 87:386-391 14. Schwartz RH, Estroff T, Fairbanks DN, Hoffmann NG: Nasal symptoms associated with cocaine abuse during adolescence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:63-64 15. Dax EM: Drug dependence in the differential diagnosis of allergic respiratory disease. Ann Allergy 1990; 64:261-263 16. Ellegard E, Karlsson G: Nasal congestion during the menstrual cycle. Clin Otolaryngol 1994; 19:400403 17. Ellegard E, Karlsson G: Nasal congestion during pregnancy. Clin Otolaryngol 1999; 24:307-311 18. Incaudo G, Schatz M: Rhinosinusitis associated with endocrin conditions: hypothyroidism and pregnancy. In: Schatz M, Settipane GA (eds), Nasal manifestations of systemic diseases. Providence, RI, 1991 19. Ellegard E, Hellgren M, Toren K, Karlsson G: The incidence of pregnancy rhinitis. Gynecol Obstet Invest 2000; 49:98-101 20. Ellegard EK, Hellgren M, Karlsson NG: Fluticasone propionate aqueous nasal spray in pregnancy rhinitis. Clin Otolaryngol 2001; 26:394-400 21. Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN: Nonallergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome). Clinical and immunologic presentation. J Allergy Clin Immunol 1981; 67:253-262 22. Moneret-Vautrin DA, Hsieh V, Wayoff M, Guyot JL, Mouton C, Maria Y: Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome a precursor of the triad: nasal polyposis, intrinsic asthma, and intolerance to aspirin. Ann Allergy 1990; 64:513-518 23. Blom HM, Godthelp T, Fokkens WJ, KleinJan A, Mulder PG, Rijntjes E: The effect of nasal steroid aqueous spray on nasal complaint scores and cellular infiltrates in the nasal mucosa of patients with nonallergic, noninfectious perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:739-747 24. Eccles R: Nasal airflow in health and disease. Acta Otolaryngol 2000; 120:580-595 25. Clarke RW, Jones AS: Nasal airflow sensation. Clin Otolaryngol 1995; 20:97-99 26. Jones AS, Crosher R, Wight RG, Lancer JM, Beckingham E: The effect of local anaesthesia of the nasal vestibule on nasal sensation of airflow and nasal resistance. Clin Otolaryngol 1987; 12:461-464 27. Jones AS, Lancer JM, Shone G, Stevens JC: The effect of lignocaine on nasal resistance and nasal sensation of airflow. Acta Otolaryngol 1986; 101:328-330 28. Braat JP, Mulder PG, Fokkens WJ, van Wijk RG, Rijntjes E: Intranasal cold dry air is superior to histamine challenge in determining the presence and degree of nasal hyperreactivity in nonallergic noninfectious perennial rhinitis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1748-1755 29. Togias A, Lykens K, Kagey-Sobotka A, Eggleston PA, Proud D, Lichtenstein LM, et al: Studies on the relationships between sensitivity to cold, dry air, hyperosmolal solutions, and histamine in the adult nose. Am Rev Respir Dis 1990; 141:1428-1433 30. Gerth van Wijk R, Dieges PH. Nasal hyper-responsiveness to histamine, methacholine and phentolamine in patients with perennial non-allergic rhinitis and in patients with infectious rhinitis. Clin Otolaryngol 1991; 16:133-137 31. Sanico A, Togias A: Noninfectious, nonallergic rhinitis (NINAR): considerations on possible mechanisms. Am J Rhinol 1998; 12:65-72 32. Webb DR, Meltzer EO, Finn AF, Jr., Rickard KA, Pepsin PJ, Westlund R, et al: Intranasal fluticasone propionate is effective for perennial nonallergic rhinitis with or without eosinophilia. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88:385-390 33. Banov CH, Lieberman P: Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:28-35 34. Gehanno P, Deschamps E, Garay E, Baehre M, Garay RP: Vasomotor rhinitis: clinical efficacy of azelastine nasal spray in comparison with placebo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63:7681 35. Rohrbach S, Olthoff A, Laskawi R, Giefer B, Gotz W: Botulinum toxin type A induces apoptosis in nasal glands of guinea pigs. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110:1045-1050 36. Kim KS, Kim SS, Yoon JH, Han JW: The effect of botulinum toxin type A injection for intrinsic rhinitis. J Laryngol Otol 1998; 112:248-251 37. Rohrbach S, Laskawi R: Minimally invasive application of botulinum toxin type A in nasal hypersecretion. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63:382-384 38. Westerveld GJ, Scheeren RA, Dekker I, Griffioen DH, Voss HP, Bast A: Anti-oxidant actions of oxymethazoline and xylomethazoline. Eur J Pharmacol 1995; 291:27-31

glazenburg1.pmd

104

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

105

39. Park E, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L : Enhancing partner support to improve smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD002928 40. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD000031 41. Rigotti NA: Clinical practice. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002; 346:506512 42. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. Jama 2000; 283:3244-3254 43. Johnsen J, Bratt BM, Michel-Barron O, Glennow C, Petruson B: Pure sesame oil vs isotonic sodium chloride solution as treatment for dry nasal mucosa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:13531356 44. Bjork-Eriksson T, Gunnarsson M, Holmstrom M, Nordqvist A, Petruson B: Fewer problems with dry nasal mucous membranes following local use of sesame oil. Rhinology 2000; 38:200-203 45. Lippert BM, Werner JA: [Treatment of the hypertrophic inferior turbinate, 1]. HNO 2000; 48:170-181 46. Lippert BM, Werner JA: [Treatment of the hypertrophic inferior turbinate, 2]. HNO 2000; 48:267-274 47. Elwany S, Harrison R: Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 1990; 104:206-209 48. El-Guindy A: Endoscopic transseptal vidian neurectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:1347-1351 49. O’Flynn P, Cumberworth V, Milford C, Mackay I: Transnasal electrocoagulation of the vidian nerve. Rhinology 1993; 31:73-75 50. Jackson JL, Lesho E, Peterson C: Zinc and the common cold: a meta-analysis revisited. J Nutr 2000; 130:1512-1515 51. Jackson JL, Peterson C, Lesho E: A meta-analysis of zinc salts lozenges and the common cold. Arch Intern Med 1997; 157:2373-2376 52. Nishino T, Tagaito Y, Sakurai Y: Nasal inhalation of l-menthol reduces respiratory discomfort associated with loaded breathing. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:309-313 53. Laska M, Distel H, Hudson R: Trigeminal perception of odorant quality in congenitally anosmic subjects. Chem Senses 1997; 22:447-456

glazenburg1.pmd

105

2/14/2003, 4:31 PM

Fig. 2. Voorbeeld van een klachtenscore kaart.

[klachtenscore kaart voorkant]

106

glazenburg1.pmd

W.J. Fokkens

106

2/14/2003, 4:31 PM

107

[klachtenscore kaart achterkant]

8. Verstoorde neusademhaling

glazenburg1.pmd

107

2/14/2003, 4:31 PM

W.J. Fokkens

108

glazenburg1.pmd

108

2/14/2003, 4:31 PM

8. Verstoorde neusademhaling

109

9. REUKSTOORNISSEN E. VAN SPRONSEN EN K. INGELS

9.1. Inleiding Gedurende de laatste twintig jaar is er sprake van een stijgende bewustwording van, en inzicht in, de problematiek rondom patiënten met een reukstoornis. Ondanks dit feit blijven anosmie en kakosmie onderbelicht ten opzichte van aandoeningen van de andere zintuigen, visus en gehoor. Een van de redenen hiervoor is dat er bij deze stoornissen vaak weinig tot geen sprake is van een helder en uniform beleid ten aanzien van diagnostiek en behandeling. Alhoewel ze niet levensbedreigend zijn, verminderen reukstoornissen toch aanzienlijk de kwaliteit van leven.1-4 Persoonlijke hygiëne, eten en het bereiden ervan en de veiligheid (gas, rook en rottend voedsel) van patiënten hangt nauw samen met de functie van het reukorgaan. Verminderde reuk levert een bijdrage aan obesitas en andere aan voeding gerelateerde problematiek.5,6 Het onvermogen van de arts om therapeutisch in te grijpen en om patiënten adequaat voor te lichten bij deze aandoening, draagt ertoe bij dat vele patiënten zich met hun klacht niet serieus genomen voelen. Dit heeft een grote weerslag op de psyche van de patiënt en resulteert vaak in een zoektocht langs vele specialisten. In dit hoofdstuk zal een kort overzicht van de verschillende vormen van reukstoornissen, de mogelijke oorzaken van deze stoornissen en de huidige diagnostische en therapeutische mogelijkheden worden gegeven, teneinde te helpen bij de behandeling van patiënten met reukstoornissen en het inzicht in deze problematiek te verhogen.

9.2. Anatomie van de reuk Het reukepitheel is gelokaliseerd op de lamina cribrosa in het ethmoid en breidt zich over een korte afstand naar beneden uit over het septum en concha superior. De grootte en verdeling van dit epitheel verschilt sterk interindividueel.7 Het reukepitheel is structureel verschillend van het omliggende respiratoire epitheel. Het bevat bipolaire primaire receptorneuronen die reageren op geurmoleculen in de

glazenburg1.pmd

109

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

110

Fig. 1. Lokalisatie van het reukepitheel in het cavum nasi (het zwart gekleurde gebied). Duidelijk is te zien dat er eilandjes van respiratoir epitheel gelegen zijn binnen het reukepitheel en het grillig verloop van het gebied. (Gemodificeerd uit Doty RL, Handbook of Olfaction and Gustation.)

lucht. Deze neuronen verschillen op drie gebieden van andere neuronen in ons lichaam. Ten eerste grenzen zij aan het externe milieu8 (in de neus), ten tweede komen ze direct uit de hersenen zonder een synaps in de thalamus8 en ten slotte hebben ze de opmerkelijke capaciteit tot postnatale regeneratie.8

9.3. Vormen van reukstoornissen Meerdere factoren hebben een bewezen effect op het reukvermogen: het geslacht (vrouwen ruiken beter dan mannen),2,9,10 leeftijd (oudere mensen ruiken slechter),2,9,10 lateralisatie (reukepitheel aan de rechterzijde ruikt beter, mogelijk is dit het gevolg van dominantie van hemisferen)10,11 en de werkplek (mensen werkend in de industriële sector ruiken slechter).10 Deze verschillen zijn dus variaties van normaal te noemen. De definitie van reukstoornissen luidt echter als volgt: Een reukvermogen bewezen lager te zijn dan de normaalwaarden in een gestandaardiseerde reuktest of een veranderde perceptie van geuren. Reukstoornissen kunnen dus worden onderverdeeld in kwantitatieve en kwalitatieve stoornissen. Bij kwantitatieve reukstoornissen is er sprake van een objectiveerbare vermindering van het reukvermogen, waar er bij kwalitatieve vormen er sprake is van een veranderde perceptie.

glazenburg1.pmd

110

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

111

9.3.1. Kwalitatieve reukstoornissen Binnen deze groep kan onderscheid gemaakt worden tussen de perceptie van een geurprikkel die anderen niet ruiken, troposmie (parosmie of dysosmie) waarbij een bepaalde geur veranderd wordt waargenomen, en phantosmie (geurhallucinaties) waarbij er een geur wordt waargenomen die niet aanwezig is. Als voorbeeld van troposmie geldt een metabole stoornis als trimethylaminurie. De metabolisatie van choline in de lever stopt vanwege een enzymatische deficientie, hetgeen aanleiding geeft tot de uitscheiding van trimethylamine, welke een sterke visgeur heeft, in speeksel, urine en zweet.12 Deze interne productie van geur wordt zeer sterk door de patiënt waargenomen, ondanks de kleine hoeveelheden. Troposmie is beschreven bij verschillende ziektebeelden (tumoren, post-infectieus, post-traumatisch en na antibiotische behandeling), maar meest opvallend is dat er veelal gelijktijdig sprake is van vermindering van het reukvermogen (een kwantitatieve stoornis), analoog met tinnitusklachten en gehoorverlies in de otologie.13-16 Phantosmie wordt vaak geassocieerd met psychiatrische stoornissen (schizofrenie en depressie)17 en epileptische aanvallen,18 deze associatie is echter niet geheel opgehelderd. Het verdient de voorkeur deze patiënten te verwijzen naar de psychiater, omdat na adequate psychiatrische diagnostiek een (proef)behandeling met antipsychotica en/of antidepressiva zinvol kan zijn. 9.3.2. Kwantitatieve reukstoornissen Hyposmie is verminderd reukvermogen ten opzichte van normaal en anosmie is het onvermogen om elke geur waar te nemen. Klinisch is het echter zeer nuttig om in deze groep een onderscheid te maken in een conductieve of perceptieve etiologie. Uit literatuuronderzoek19-32 (Tabel 1) kan worden gesteld dat ongeveer 30% van alle reukstoornissen van conductieve aard is en ongeveer 50% van perceptieve aard (Fig. 2). Van de laatste 20% is de oorzaak onbekend, idiopatisch verlies, waardoor precieze indeling in een van de beide groepen onmogelijk is. Zij zijn echter hoogstwaarschijnlijk van perceptieve aard. Conductieve stoornissen omvatten een heterogene groep van nasale en sinus-gerelateerde aandoeningen, zoals polyposis nasi, chronische sinusitiden, allergische rhinitis, intranasale tumoren of een veranderde anatomie als gevolg van trauma of chirurgie. Ondanks de heterogeneteit obstrueren deze ziekten alle de normale luchtstroom langs het reukepitheel en worden tezamen ingedeeld. Sommige van de oorzaken zijn zelfs zeer nauw verwant. Allergische rhinitis is op zichzelf al gerelateerd aan hyposmie,33-35 waarschijnlijk als gevolg van inflammatoir oedeem en veranderingen van compositie, dikte en functie van het nasale slijm door hypersecretie.27,36 Deze hyposmie kan echter ook het resultaat zijn van de aan allergie gerelateerde ziekten polyposis nasi en chronische sinusitiden die ook hyposmie als gevolg kunnen hebben.34,36 Bij perreniële allergie wordt een perceptieve reukstoornis geïnduceerd, in tegenstelling tot

glazenburg1.pmd

111

2/14/2003, 4:31 PM

glazenburg1.pmd

112

Sinonasale pathologie Infectie (BLWI) Idiopathisch Hoofd trauma Multipele oorzaken Toxisch Congenitaal Iatrogeen Veroudering Andere (metabool, endocrien) Totaal

Categorie

231

3

177 32 4 15

57

23 15 19

Douek Doty 1970 1979 (19) (20)

210 690

72 171 131 106

185 265 227 197

48 245 1376 1119

731 274 280 43

74 441

133 82 114 38

5 63

7 3 1

6

21 20

28 740

109 202 167 132 2 18 29 53

3 200

6

28 56 1185

43 41 37 45 8 10 7

24 363

18 13

173 90 16 29

54 285

46 48 48 54 15 14 6

Duncan Nordin Jafek 1995 1996 2000 (28) (29) (30)

339 209 228 168 116 14 27

Henkin Zusho Fikentscher Goodspeed Davidson Deems Apter 1981 1981 1983 1987 1987 1991 1992 (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Tabel 1. Literatuuroverzicht etiologische oorzaken van kwantitatieve reukstoornissen19-32

36 428

5

60 78 117 75 19 26 12

2 120

4 1 2

51 45 15

Seiden Quint 2001 2001 (31) (32)

28.6% 21.7% 19.6% 12.9% 2.2% 1.5% 1.4% 0.8% 0.5% 785 10.8% 7298 100.0%

2089 1586 1429 942 160 111 101 56 39

Totaal %

112 E. van Spronsen en K. Ingels

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

113

Fig. 2. Overzicht van de verdeling van typen verlies bij kwantitatieve reukstoornissen.

de reversibele conductieve stoornis bij seizoensgebonden allergie.37,38 Mensen met een tracheostoma zijn functioneel conductief anosmisch, maar aangezien ze nog steeds reukvermogen hebben, worden ze niet in deze groep geïncludeerd. De meeste reukstoornissen zijn echter van perceptieve aard. Vele etiologische factoren leidend tot perceptief reukverlies zijn beschreven: virale bovenste luchtweginfecties, hoofdtraumata, toxische, congenitale (non-syndromaal en syndromaal), iatrogene, neurodegeneratieve stoornissen (Alzheimer, Parkinson, multiple sclerosis, CVA), endocrinologische stoornissen (diabetes mellitus, hypothyreoïdie), veroudering en ten slotte uiterst zeldzame cerebrale tumoren. Figuur 3 geeft de incidenties van deze etiologische factoren weer. Het meest voorkomend binnen deze groep zijn virale bovenste luchtweginfecties. Een banale rhinitis kan door vele verschillende virussen worden veroorzaakt, maar desondanks is het klinische verloop op het reukvermogen redelijk gelijkvormig. Een voorbijgaande daling van het reukvermogen treedt op, onafhankelijk van nasale congestie.39 Soms volgt op een rhinitis echter een irreversibele anosmie of hyposmie.26,40 Door de afwezigheid van andere aanwijsbare etiologische factoren wordt het zeer aannemelijk dat in sommige gevallen van virale rhinitis een destructie van reukepitheel plaatsvindt.41 Deze hypothese wordt gesterkt door het feit dat in nasale biopten bij deze groep uitgebreide verlittekening en vervanging van reukepitheel door respiratoir epitheel optrad en een afname van reukreceptoren werd gevonden.42,43 Ernstig hoofdtrauma resulteert in ongeveer 80% in een verminderd reukvermogen.44-46 De ernst van de stoornis is afhankelijk van de lokalisatie en energetisch vermogen van het trauma.47-48 De meest gangbare theorie is, dat de fila olfactoria afscheuren ter hoogte van de lamina cribrosa, met een perceptieve stoornis als gevolg. Ondanks het feit dat reukzenuwen in staat zijn te regenereren,49 is de prognose van herstel vaak slecht, variërend van 15-33%.50,51

glazenburg1.pmd

113

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

114

Fig. 3. Overzicht etiologische oorzaken van perceptieve kwantitatieve reukstoornissen.

Veel toxische en omgevingsfactoren zijn geassocieerd met reukstoornissen, maar deze zijn meestal empirisch vastgesteld. De volgende stoffen zijn beschreven: benzeen, benzol, koolstofdisulfide, formaldehyde, hydrazine, menthol, butylacetaat, verfbestanddelen, radiatie, cadmium en nikkel.28 Congenitale reukstoornissen worden sporadisch beschreven. Meestal is reukverlies dan een onderdeel van een syndroom. Het meest bekende is het syndroom van Kallmann, waarbij de ontwikkeling van het reukepitheel is gestoord19,52 in combinatie met een hypogonadotroop hypogonadisme, en in 35% van de gevallen is er tevens sprake van renale agenesie. Overerving is Xgebonden, waarbij het KAL1-gen is aangedaan, welke voor anosmin-1 codeert. Anosmin-1 is nodig voor de migratie van neuronen die de reuk verzorgen en indien afwezig heeft het anosmie als gevolg. Enkele ‘case-reports’ beschrijven ook non-syndromale vormen.52 Bepalen van de juiste incidentie is zeer moeilijk, doordat mensen niet klagen over gebrek van iets wat ze nooit hebben gehad.19,52 In nasale biopten bij congenitaal anosmische patiënten bleek het reukepitheel niet aanwezig te zijn.52 Iatrogene oorzaken en veroudering zijn vooral anamnestisch te stellen. De overige oorzaken (endocriene en neurodegeneratieve) zijn een zeer heterogene groep van aandoeningen, waarbij anosmie kan voorkomen. Hierin bevinden zich ook deficiënties van vitamine B12 en foliumzuur, welke sporadisch een anosmie veroorzaken.53

glazenburg1.pmd

114

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

115

9.4. Diagnostiek bij reukstoornissen 9.4.1. Anamnese Evaluatie van reukstoornissen begint met een anamnese waarin speciale aandacht aan de eerder genoemde etiologische oorzaken dient te worden gegeven.54,55 Hoe en wanneer een reukstoornis zich voor het eerst manifesteerde, geeft vaak al een duidelijke oorzaak aan. Fluctuerende reukstoornissen zijn altijd van het conductieve type, echter wanneer de stoornis niet fluctueert is dit geen bewijs van perceptief verlies.31 Kwalitatieve vormen zonder verder reukverlies zijn voornamelijk anamnestisch te diagnosticeren. De oorzaak van reukverlies kan meestal door zorgvuldig afnemen van anamnese worden achterhaald. 9.4.2. Reuktests Naast de anamnese is het objectiveren van het reukverlies door middel van een reuktest uitermate belangrijk, aangezien de ernst van het reukverlies alleen hiermee kan worden gedocumenteerd. Vele reuktests zijn in de loop van de geschiedenis gebruikt en de meeste hiervan vereisten veel voorbereiding en waren hierdoor niet bruikbaar in de kliniek. De meest voorkomende test was het aanbieden van basisgeurstoffen die door de patiënten benoemd moesten worden. Dit is een te insensitieve vorm van testen, gelijkwaardig aan het testen van de visus door licht in de ogen te schijnen en te vragen of de patiënt dit ziet. Een andere test, bedoeld om simulanten te ontdekken, was de ammoniaktest, waarbij ammoniak werd aangeboden (prikkeling van de nervus trigeminus) en indien patiënten, vaak met tranende ogen, ontkenden dit te ‘ruiken’ werd gesteld dat deze patiënten simuleerden. Gelukkig zijn er momenteel betere reuktests voor verschillende modaliteiten van de reuk beschikbaar. De tests zijn in te delen in psychofysische en elektrofysische vormen. Beide vormen bieden een gestandaardiseerde stimulus aan, maar het verschil is dat de psychofysische vorm de subjectieve respons van de patiënt gebruikt, in plaats van objectieve meetbare responsies zoals bij de elektrofysische vormen het geval is. 9.4.2.1. Psychofysische tests Van psychofysische tests zijn vele varianten bekend. Verschillende toedieningsvormen – continue of geforceerde stroom olfactometers, ‘scratch and sniff’, knijpflesjes, reukpennen en verschillende reukmodaliteiten: geheugen, drempelbepaling, identificatie en dicriminatie – zijn allemaal gebruikt en onderzocht.56 Geheugenbepaling geschiedt door de patiënt te laten bepalen welke geuren van een eerste serie terugkomen in de tweede serie. Deze vorm is enkel nog gebruikt bij bepaling van kwalitatieve reukstoornissen.57,58 Bij drempelbepaling wordt bepaald welke concentratie de patiënt nog net ruikt. Dit is een goede indicator voor de ernst van een kwantitatief reukverlies. Geuridentificatie kan

glazenburg1.pmd

115

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

116

worden getest op vele manieren, maar de meerkeuze-variant is de meest werkzame. Deze vorm kan gebruikt worden om zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve reukstoornis op te sporen en is goed geschikt om simulatie aan te tonen op een subtielere manier dan de ammoniaktest.56 Geurdiscriminatie geschiedt door de patiënt uit drie aangeboden geuren, waarvan er twee gelijk zijn, de afwijkende geur te laten bepalen. Discriminatie lijkt meer te zijn aangedaan in ziekten van het centrale zenuwstelsel, terwijl identificatie en drempelbepaling eerder zijn gestoord bij perifere stoornissen.38 Dit pleit voor het afnemen van een test waarbij meerdere modaliteiten van de reuk worden getest. Tabel 2 geeft een kort overzicht van reuktests, beschreven in recente literatuur.56,59-73 Duidelijk is, dat reuktests in eenzelfde tijd als audiometrie gedaan kunnen worden en dus klinisch bruikbaar kunnen zijn. De meest geaccepteerde reuktests die momenteel commercieel verkrijgbaar zijn: de UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) en zijn verkorte versie, de CC-SIT (Cross Cultural Smell Identification Test; Sensonics Inc., Haddonfield, New Jersey, USA) en de Sniffin’ sticks (Kobal, Erlangen, Duitsland). De UPSIT, een geuridentificatietest waarbij veertig geurvelden worden ‘opengekrast’ en de bijbehorende meerkeuze-antwoorden dienen te worden beantwoord, is gebruikt in honderden studies en is een betrouwbare test gebleken.56 Het resultaat kan lineair uitgezet worden op een schaal van simulatie, anosmie, hyposmie en normosmie, is gemakkelijk interpreteerbaar en biedt een efficiënte vorm van documentatie. De CC-SIT is in staat wel snel een oriënterend inzicht te geven aangezien hij minder geuren hanteert, welke universeel zijn. De Sniffin’ sticks-test, test meerdere reukmodaliteiten (identificatie, drempelbepaling en discriminatie) en zet deze uit in een olfactogram,64 dat een snel overzicht geeft van de reukstoornis en meer mogelijkheden biedt in het differentiëren tussen verschillende typen reukverlies. 9.4.2.2. Elektrofysische tests Naast de eerder genoemde psychofysische tests is het ook mogelijk het reukvermogen electrofysisch te bepalen. Momenteel zijn deze tests niet eenvoudig

Tabel 2. Overzicht gebruikte reuktests. UPSIT = University of Pennsylvania Smell Identification Test; CC-SIT = Cross Cultural Smell Identification Test; CCCRC = Conneticut Chemosensory Clinical Research Centre.56,59-73 Indien gegevens niet in literatuur zijn te achterhalen, wordt dit met (-) weergegeven. Test

Houdbaarheid

Testtijd

Discriminatie

Drempel-

Identificatie

bepaling UPSIT (Sensonics)

2,5 jaar

Commercieel

Test-hertest

beschikbaar

betrouwbaarheid

10-15 min

niet

niet

wel

wel

0.92 0.73

CC-SIT

2,5 jaar

5 min

niet

niet

wel

wel

Sniffin' sticks

0,5 jaar

25-45 min

wel

wel

wel

wel

0.61/0.73/0.54

-

-

niet

wel

niet

niet

0.71/0.53 0.36/0.6

T&T Olfactometer CCCRC

-

variabel

niet

wel

wel

niet

Blast injection (Elsberg)

-

variabel

niet

wel

niet

niet

-

variabel

niet

wel

niet

wel

-

< 5 min

niet

niet

wel

niet

Olfacto-labs smell kit Le nez du vin

glazenburg1.pmd

1 jaar -

116

2/14/2003, 4:31 PM

0.79

9. Reukstoornissen

117

klinisch bruikbaar, aangezien ze een speciaal instrumentarium en/of moeilijke procedures vereisen, welke niet aanwezig zijn in de doorsnee praktijk. Al deze tests zijn elders beschreven56 en van al deze vormen lijken alleen het ElectroOlfactogram (EOG), de Olfactory Event-Related Potential (OERP) en de Contingent Negative Variation (CNV) klinisch bruikbare reuktests te kunnen worden in de toekomst.56,74

9.4.3. Aanvullende diagnostische modaliteiten Vermeld moet worden dat een combinatie van een goede anamnese en een reuktest vaak al de oorzaak achterhaalt zonder verdere diagnostische handelingen. Na het verkrijgen van een objectieve uitslag van het reukvermogen met behulp van een van de eerder genoemde tests, kunnen additionele tests een mogelijke rol spelen in het bepalen van een eventuele oorzaak. Om te achterhalen wat de oorzaak van het reukverlies is, zijn vele aanvullende tests beschreven. 9.4.3.1. Nasale fiberscopie Het meest complete onderzoek omvat een degelijk KNO-onderzoek met nadruk op nasale fiberscopie, aangezien deze vorm van onderzoek in staat is diepe nasale en sinuspathologie te ontdekken als mogelijke oorzaak van verstoorde luchtstroming.31,75 9.4.3.2. Prednisontest Bij uitgebreide nasale congestie kan een prednisontest gedaan worden (prednison 60 mg gedurende vijf dagen, gevolgd door een versneld afbouwschema van 40 mg, 20 mg en 10 mg, alle gedurende een dag).54 Vele varianten van het afbouwschema zijn klinisch bruikbaar. Indien het reukverlies afneemt bij gebruik van prednison, is er sprake van een conductieve stoornis en tegelijkertijd is er sprake van werkend reukepitheel.30,76 9.4.3.3. Allergietests Allergie als mogelijk oorzaak aantonen kan door middel van RAST en een Skin Prick-test.54 Het verdient de voorkeur niet enkel IgE-serologie te verrichten, maar een complete allergietest naar allerlei specifieke antigenen. 9.4.3.4. Serologie Bloedonderzoek kan mogelijke etiologische factoren aan het licht brengen. Endocrinologische ziekten, zoals diabetes en hypothyreoïdie, zijn hiermee gemakkelijk te achterhalen. LH, FSH en GnRH zijn nuttig in de diagnostiek van Kallmann. De parainfluenza virus type 3 titer werd in verhoogde mate aangetroffen bij postvirale anosmie,77 echter literatuur aangaande verdere serologie of bloedonderzoek is zeer schaars tot niet aanwezig. Theoretisch zou het bepalen van foliumzuur,

glazenburg1.pmd

117

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

118

vitamine B12 en zink een mogelijke deficiëntie kunnen opsporen. Deze deficiënties zijn geen omomstotelijk bewezen oorzaken van anosmie. 9.4.3.5. Radiologische beeldvorming Beeldvormende technieken zoals röntgenfoto’s, CT en MRI van de neus, sinussen en hersenen kunnen pathologie in de reukspleet aantonen. Vermeld dient te worden dat ondanks sommige goede resultaten met röntgenfoto’s,24 de meeste onderzoekers dit onderzoek te gelimiteerd en weinig sensitief vinden.78-80 Met eventueel nasaal endoscopisch ingrijpen in het achterhoofd is CT-onderzoek, met een goede sensitiviteit en afbeelding van de sinonasale ruimten, het meest kosten-effectieve onderzoek om conductieve reukstoornissen te evalueren.78 MRI-onderzoek kan een aanvullende rol spelen in de evaluatie van reukstoornissen, met name indien de oorzaak gelegen is in de hersenen.78 9.4.3.6. Intercollegiaal consult Bij kwalitatieve stoornissen dient te worden gedacht aan cerebrale afwijkingen of een psychogene oorzaak. Een consult psychiatrie om depressie, schizofrenie of andere psychogene oorzaak te achterhalen mag hierom niet achterwege gelaten worden. 19,25 Een consult neurologie om een mogelijk beginnende neurodegeneratieve ziekte uit te sluiten is dus ook gewenst. 9.4.3.7. Neusbiopt Ten slotte is een biopt van het reukepitheel een mogelijkheid om direct het aantal receptoren, inflammatoire schade/reactie, en mogelijke verlittekening te beoordelen. Dit is echter geen standaardoptie en dient momenteel vooral wetenschappelijke doeleinden.

9.5. Therapie van reukstoornissen De behandeling van reukstoornissen is oorzaak-afhankelijk. De conductieve stoornissen hebben meer therapeutische mogelijkheden dan de perceptieve, aangezien de reuk gestoord wordt door obstructie en het succesvol behandelen leidt tot een normale functie. De aard van de obstructie is indicatief voor de mogelijke therapie en deze bestaat momenteel uit chirurgie, medicamenteus of een combinatie van beide. Medicamenteuze behandeling van reukstoornissen beperkt zich tot het gebruik van enkele algemeen gebruikte middelen. Bij aanwezigheid van allergie verdient het de voorkeur deze te behandelen, aangezien dit (vaak) al enig reukherstel tot gevolg kan hebben.35 Antibiotica in combinatie met systemische corticosteroïden kunnen reukverlies door sinusitiden verhelpen.34 Decongestiva, zoals xylometazoline en lokale corticosteroïden, worden gebruikt met wisselend succes. Ondanks het feit dat corticosteroïden frequent worden voor-

glazenburg1.pmd

118

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

119

Tabel 3. Overzicht effectiviteit corticosteroïdentherapie bij conductieve kwantitatieve reukstoornissen studie

Pathologie Toediening steroiden Gebruikte test Patienten aantallen verbetering geen verandering

Fein 1966 (34)

Hilberg 1995 (81)

Golding 1996 (82)

Mott 1997 (83)

Seiden 2001 (31)

Seiden 2001(31) Totaal Percentage

Allergie Seizoensgebonden Allergie Perreniele Rhinitis Conductief Conductief Conductief systemisch lokaal lokaal lokaal systemisch lokaal subjectief Drempelbepaling UPSIT CCCRC UPSIT UPSIT 9 9 0

17 7 10

15 11 4

39 23 16

36 30 6

52 13 39

116 80 36

100.00% 68.97% 31.03%

geschreven en hun effect op allergie en sinonasale ziekten uitgebreid zijn onderzocht, blijken er helaas weinig studies te zijn die hun effect bij reukstoornissen onderschrijven. De studies die aanwezig zijn gebruiken vaak semi-quantificeerbare reuktests die de resultaten controversieel en van mindere wetenschappelijke waarde maken. Tabel 3 geeft een overzicht van die studies die wel het effect van corticosteroïden, als enige therapie, op het reukvermogen hebben onderzocht bij conductieve reukstoornissen.31,34,81-83 Twee studies zijn niet meegenomen, aangezien de precieze aantallen van patiënten met reukverbetering niet achterhaald konden worden.84-85 Beide studies toonden geen significant verschil aan in reukverbetering door lokale corticosteroïden ten opzichte van placebobehandeling. Ondanks het feit dat onderzoek met meer geaccepteerde en gestandaardiseerde tests dient te worden verricht, suggereren deze resultaten dat corticosteroïden een plaats hebben bij de behandeling van conductieve reukstoornissen. De effecten van lokale corticosteroïden, in tegenstelling tot systemische administratie, zijn duidelijk minder en daarom verdient de systemische administratie op basis van deze gegevens de voorkeur. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat lokale toediening niet de mucosale zwelling in de regio van het reukepitheel bereikt. Wanneer echter de therapie gestaakt wordt, houdt de verbetering van de reuk niet lang stand en systemische corticosteroïden kunnen niet te lang worden gebruikt op straffe van bijwerkingen.86 Het is zeer wel denkbaar dat een kortdurende therapie met systemische corticosteroïden, gevolgd door een onderhoudsdosis met lokale corticosteroïden de meest aangewezen lange termijn-behandeling van conductieve reukstoornissen is. Andere studies hebben gekeken naar de combinatie van chirurgie en corticosteroïden.87-89 Postoperatief gebruik van lokale corticosteroïden heeft geen bewezen additioneel effect op het reukvermogen,87,88 maar systemische toediening van corticosteroïden deed wel de reuk verbeteren bij die mensen die geen postoperatieve reukverbetering hadden doorgemaakt.86 De gecombineerde behandeling van systemische en lokale corticosteroïden lijkt hetzelfde effect te hebben als sinuschirurgie, maar niet zo langdurig.89 Sinonasale pathologie is vaak een indicatie tot chirurgie. Momenteel wordt de functionele endoscopische sinuschirurgie (FESS) gezien als de meest fysio-

glazenburg1.pmd

119

2/14/2003, 4:31 PM

glazenburg1.pmd

120

111 56 53 2

10 6 4 0

20 16 4 0

6 4 2 0

5 5 0 0

T&T Olfactom. Blast injection UPSIT 6 6

subjectief UPSIT 1-2 18 12 3 3

UPSIT 1/2-1 29 21 3 5

UPSIT 1 1/2 50 26 24 0

UPSIT 8-16 52 3 43 6

UPSIT 2 115 67 39 9

50 35 15 0

Threshold CCCRC 2 1-2

50 23 25 2

24 12 12 0

Subjectief UPSIT 1-2 1 534 282 225 27

100% 53% 42% 5%

Eichel Kimmelman El Naggar Downey Friedman Delank Shin Friedman Stevens Totaal Percentage 1994 (92) 1994 (2) 1995 (93) 1996 (94) 1996 (95) 1998 (96) 1999 (97) 1999 (98) 2001 (87)

gebruikte test tijdstip test (maanden) patientenaantallen verbetering onveranderd verslechtering

Hoseman 1993 (91)

Fein Seiden Yamagishi 1966 (34) 1988 (75) 1989 (90)

studie

Tabel 4. Overzicht effectiviteit sinus chirurgie op conductieve kwantitatieve reukstoornissen

120 E. van Spronsen en K. Ingels

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

121

logische procedure. Ondanks het feit dat deze ingreep primair het opheffen van neusobstructie of chronische sinusitisklachten beoogt, is een mogelijk secundair effect van reukherstel uitgebreid onderzocht. Tabel 4 geeft een overzicht van deze studies.2,34,75,87,90-98 Hoewel hier een heterogene groep wordt beschreven en de resultaten vrij vroeg na chirurgie zijn verkregen, deed chirurgisch ingrijpen het reukvermogen significant verbeteren in meer dan de helft van de gevallen van conductief reukverlies. Daarnaast zijn de effecten op de primaire klacht van neusobstructie goed.96 Als gevolg van postoperatieve inflammatoire reacties en bloedstolsels kan het reukvermogen idealiter pas na twee tot vier maanden postoperatief worden gemeten om betrouwbaar te kunnen testen.99 De in dit hoofdstuk gegeven incidenties tonen aan, dat de conductieve reukstoornissen een minderheid vormen van alle reukstoornissen; dit verklaart de slechte prognose van herstel van reukstoornissen in het algemeen, aangezien de perceptieve reukstoornissen nog amper therapeutische mogelijkheden kennen. In het verleden werd gedacht dat het geven van zink een therapeutische waarde had, maar placebo-gecontroleerde studies hebben dit nooit aangetoond.11,100-102 Het nut van suppletie van andere deficiënties (vitamine B12 en foliumzuur) dient nog met adequaat onderzoek te worden bewezen. Theoretisch zou het verwijderen van het reukepitheel van de lamina cribrosa met de hierop volgende regeneratie van de fila olfactoria een mogelijke therapie kunnen zijn, echter het hoge risico op liquorlekkage, meningitis en pneumatocephalus maakt deze ingreep niet klinisch bruikbaar.103 Een case-report ondersteunt deze theorie, aangezien bij de betreffende patiënt een volledig herstel optrad na een volle dikte-biopt van het reukepitheel.102 Bij hoofdtraumata kan nog spontaan herstel optreden binnen een jaar, echter elk verlies na een jaar moet als permanent worden gezien.45 Momenteel bestaat het beleid bij deze reukstoornissen uit afwachtende observatie en het geven van veiligheidsinstructies, zoals rookdetectoren binnenshuis, een elektrisch in plaats van een gasfornuis, en verhoogde waakzaamheid betreffende de houdbaarheidsdatum van voedsel.54 Ook het advies het eten stevig te kruiden doet bij velen het plezier van eten terugkeren, aangezien op deze wijze de smaakpapillen goed worden gestimuleerd. Onverklaarde reukstoornissen dienen behandeld te worden als zijnde perceptief, echter, hier ontbreekt een duidelijke oorzaak en acceptatie van het probleem zal trager verlopen. De eerder genoemde adviezen zijn ook hier zeer nuttig. Het is van belang de klacht pas na uitgebreid onderzoek te onderkennen en benoemen. Dit uitgebreide onderzoek vervult een tweeledig doel: Ten eerste zal de patient zich met zijn klacht serieus genomen voelen, en ten tweede helpt het bij het bij de uitleg dat er momenteel geen oorzaak voor zijn klacht kan wordt gevonden. Een mogelijke valkuil is de patient te overtuigen dat het onvermogen een oorzaak te vinden het gevolg is van de afwezigheid ervan. De patient zal moeten worden overtuigd van het feit dat de huidige kennis ons niet in staat stelt de oorzaak te vinden. De nadruk dient dan ook hier te liggen, en

glazenburg1.pmd

121

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

122 Beslisboom Presentatie Klacht

Veranderde (“vreemde”) perceptie

Kwalitatief

verminderde perceptie

Gecombineerd

- consult psychiatrie - consult psycholoog - lotgenotencontact - bepaling trimethylamine

Kwantitatief

Reuktest

drempelbepaling
identificatie
discriminatie


drempelbepaling normaal indentificatie
of normaal discriminatie
of normaal

Sinus CT Nasale fiberscopie Prednisontest

Obstructie reukepitheel / prednisontest (+/-)

Conductief

Perceptief

Allergietest (RAST)

(+)

Geen obstructie / prednisontest (-)

(-)

- Allergie behandelen

- Prednison oraal in combinatie met antibioticum (gedurende een week) gevolgd door locale steroïden. - Eventueel chirurgie. - Lotgenotencontact.

Anamnese etiologie Serologie • Postviraal • Trauma • Congenitaal • Etc. - Lotgenotencontact - Consult psycholoog - Consult neuroloog

niet de acceptatie te ‘forceren’ door middel van uitspraken zoals: “leert u er maar mee leven” en “er is niets gevonden dus is het niet ernstig”. Mogelijk kan het helpen de patient uit te leggen dat het ziektebeeld nog minimaal is onderzocht, waarschijnlijk vanwege het onvermogen de meeste oorzaken te behandelen en de onderschatting van het probleem door de geringe invaliditeit ten opzichte van de zintuigen visus en gehoor. Het aanbieden van psychologische hulp om de acceptatie te begeleiden is uiteraard een optie, indien de patiënt hiermee akkoord gaat, alsook het praten met lotgenoten. De in oktober 2000 opgerichte Anosmievereniging heeft een uitermate informatieve internetsite (www.ruikenenproeven.nl) met een forum en goede links. De huisarts dient natuurlijk uitgebreid te worden ingelicht over de onverklaarbaarheid van de klacht inclusief het uitgebreide onderzoek, aangezien hiermee vaak effectief het ‘medisch shoppen’ kan worden tegengegaan. De patiënt na een jaar terug-

glazenburg1.pmd

122

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

123

zien is ook wenselijk, aangezien sommige oorzaken pas in de loop van de tijd tot uiting komen. Vaak word anosmie gezien als eerste symptoom van Alzheimer en Parkinson. Tot slot kan het vervaardigen van een controle-CT na een jaar een, eerder te klein, meningeoom alsnog visualiseren. Na deze laatste controle dient de behandeling te worden afgesloten. Patiënten zullen helaas moeten accepteren dat wij met de huidige mogelijkheden niet in staat zijn om het merendeel van de reukstoornissen te herstellen en dat hun verlies permanent is. Voor acceptatie van opgetreden reukverlies is het onderkennen van de klacht en het vinden van een mogelijke oorzaak na uitgebreid onderzoek een eerste vereiste en dit is de taak van de KNO-arts.

9.6. Conclusie Kennis van de verschillende typen en oorzaken van reukstoornissen is van groot belang als men patiënten behandelt met deze pathologie. De volgende beslisboom voor diagnostiek, behandeling en begeleiding is gebaseerd op nog summiere studies op het gebied van reuk, maar geeft een goede leidraad en is gebaseerd op de huidige medische inzichten. Gedurende de laatste decade is meer uniformiteit in reuktests verkregen, maar tot op heden is nog geen standaardtest ingevoerd met een algemeen geaccepteerde testweergave, zoals wel het geval is bij visus en gehoor. Duidelijk is, dat dit noodzakelijk is om het klinische nut van de test te vergroten en uiteindelijk de behandeling en begeleiding van reukstoornissen te optimaliseren.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

glazenburg1.pmd

Ship JA, Weiffenbach JM: Age, gender, medical treatment, and medication effects on smell identification. J Gerontol 1993; 48:26-32 Kimmelman CP: The risk to olfaction from nasal surgery. Laryngoscope 1994;104:981-988 Radenne F, Lamblin C, Vandezande L, Tillie-Leblond I, Darras J, Tonnel AB, Wallaert B: Quality of life in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:79-84 Miwa T, Furukawa M, Tsukatani T, Costanzo RM, DiNardo LJ, Reiter ER: Impact of olfactory impairment on quality of life and disability. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:497-503 Obrebowski A, Obrebowska-Karsznia Z, Gawlinski M: Smell and taste in children with simple obesity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 55:191-196 Drewnowski A, Schultz JM: Impact of aging on eating behaviors, food choices, nutrition, and health status. J Nutr Health Aging 2001; 5:75-79 Paik SI, Lehman MN, Seiden AM, Duncan HJ, Smith DV: Human olfactory biopsy: the influence of age and receptor distribution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118:731-738 Kratskin IL: Functional anatomy, central connections, and neurochemistry of the mammalian olfactory bulb. In: Doty RL (ed), Handbook of olfaction and gustation, pp 103-126. Marcel Dekker, New York, 1994 Kobal G, Klimek L, Wolfensberger M, Gudziol H, Temmel A, Owen CM, Seeber H, Pauli E, Hummel T: Multicenter investigation of 1,036 subjects using a standardized method for the assessment of olfactory function combining tests of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257:205-211

123

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

124

10. Corwin J, Loury M, Gilbert AN: Workplace, Age, and Sex as Mediators of Olfactory Function: Data from the National Geographic Smell Survey. J Geront 1995; 4:179-186 11. Zatorre RJ, Jones-Gotman M: Right-nostril advantage for discrim ination of odors. Percept Psychophys 1990; 47:526-531 12. Leopold DA, Preti G, Mozell MM, Youngentob SL, Wright HN: Fish-odor syndrome presenting as dysosmia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:354-355 13. Henkin RI, Larson AL, Powell RD: Hypogeusia, dysgeusia, hyposmia and dysosmia following influenza-like infection. Ann Otol 1975; 84:672-682 14. Zilstorff K: Parosmia. J Laryngol 1966; 80:1102-1104 15. Markley EJ, Mattes-Kulig DA, Henkin RI: A classification for dysgeusia. Perspect Pract 1983; 83:578580 16. Scott AE: Clinical characteristics of taste and smell disorders. Ear Nose Throat J 1989; 68:297-315 17. Serby M, Larson P, Kalkstein D: Olfactory sense in psychosis. Biol Psychiatry 1990; 28:829-830 18. King DW, Marsan CA: Clinical feature and ictal patterns in epileptic patients with EEG temporal lobe foci. Ann Neurol 1977; 2:138-147 19. Douek E: Some abnormalities of smell. J Laryngol Otol 1970; 84:1185-1191 20. Doty RL: A review of olfactory dysfunctions in man. Am J Otolaryngol 1979; 1:57-79 21. Henkin RI, Aamodt RL, Babcock AK, Agrawal RP, Schatzman AR: Treatment of abnormal chemoreception in human taste and smell. In: Morris DM (ed), Perception of behavioral chemicals, pp 227265. Amsterdam, Elsevier-North-Holland Biomedical Press, 1981 22. Zusho H, Asaka H, Okamoto M: Diagnosis of olfactory disturbance. Auris-Nasus-Larynx (Tokyo) 1981; 8:19-26 23. Fikentscher R, Schulz S, Kinder P: Therapie der Riech- und Schmeckstörungen. In: Fikentscher R, Roseburg B (eds): Olfaktologie und Gustologie – Klinische Aspekte, pp 54-64. Kongress- und Tagungsberichte der Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg, Wiss Beitr 29(R82), Halle, 1983 24. Goodspeed RB, Gent JF, Leonard G, Catalanotto FA: The prevalence of abnormal paranasal sinus xrays in patients with olfactory disorders. Conn Med 1987; 51:1-3 25. Davidson TM, Jalowayski A, Murphy C, Jacobs RD: Evaluation and Treatment of Smell Dysfunction. West J Med 1987; 146:434-438 26. Deems DA, Doty RL, Settle G, Moore-Gillon V, Shaman P, Mester AF, Kimmelman CP, Brightman VJ, Snow JB jr: Smell and taste disorders, a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117:519-528 27. Apter AJ, Mott AE, Cain WS, Spiro JD, Barwick MC: Olfactory loss and allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:670-680 28. Duncan HJ, Smith DV: Clinical disorders of olfaction: a review. In: Doty RL (ed), Handbook of olfaction and gustation, pp 345-366. Marcel Dekker, New York, 1994 29. Nordin S, Murphy C, Davidson TM, Quinonez C, Jalowayski AA, Ellison DW: Prevalence and assessment of qualitative olfactory dysfunction in different age groups. Laryngoscope 1996; 106:739744 30. Jafek BW, Murrow B, Linschoten M: Evaluation and treatment of anosmia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 8:63-67 31. Seiden AM, Duncan HJ: The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope 2001; 111:9-14 32. Quint C, Temmel AFP, Schickinger B, Pabinger S, Ramberger P, Hummel T: Patterns of nonconductive olfactory disorders in eastern Austria: a study of 120 patients from the Department of Otorhinolaryngology at the University of Vienna. Wien Klin Wochenschr 2001; 113:52-57 33. Cowart BJ, Flynn-Rodden K, McGeady SJ, Lowry LD: Hyposmia in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1993; 91:747-751 34. Fein BT, Kamin PB, Fein NN: The loss of sense of smell in nasal allergy. Ann Allergy 1966; 24:278283 35. Rydzewski B, Prusewicz A, Sulkowski WJ: Assessment of smell and taste in patients with allergic rhinitis. Acta Otolaryngol 2000; 120:323-326 36. Klimek L, Eggers G: Olfactory dysfunction in allergic rhinitis is related to nasal eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:158-164 37. Rydzewski B, Prusewicz A, Sulkowski WJ: Assessment of smell and taste in patients with allergic rhinitis. Acta Otolaryngol 2000; 120:323-326 38. Moll B, Klimek L, Eggers G, Mann W: Comparison of olfactory function in patients with seasonal and perennial allergic rhinitis. Allergy 1998; 53:297-301 39. Hummel T, Rothbauer C, Barz S, Grosser K, Pauli E, Kobal G: Olfactory function in acute rhinitis. Ann N Y Acad Sci 1998; 855:616-624

glazenburg1.pmd

124

2/17/2003, 11:59 AM

9. Reukstoornissen

125

40. Henkin RI, Larson AL, Powell RD: Hypogeusia, dysgeusia, hyposmia, and dysosmia following influenza-like infection. Ann Otol 1975; 84:672-682 41. Seiden AM, Duncan HJ, Smith DV: Office management of taste and smell disorders. Otolaryng Clin North Am 1992; 25:817-835 42. Douek E, Bannister LH, Dodson HC: Recent advances in the pathology of olfaction. Proc R Soc Med 1975; 68:467-470 43. Jafek BW, Hartman D, Eller PM, Johnson EW, Strahan RC, Moran DT: Postviral olfactory dysfunction. Am J Rhinol 1990; 4:91-100 44. Duncan HJ, Seiden AM, Paik S-I, Smith DV: Differences among patients with smell impairment resulting from head trauma, nasal disease or prior upper respiratory infection. Chem Senses 1991; 16:517 45. Goodspeed RB, Gent JF, Catalanotto FA, Cain FA, Zagraniski RT: Corticosteroids in olfactory dysfunction. In: Meiselman HL, Rivlin RS (eds), Clinical measurement of taste and smell, pp 514518. MacMillan, New York, 1986 46. Smith DV, Frank RA, Pensak ML, Seiden AM: Characteristics of chemosensory patients and a comparison of olfactory assessment procedures. Chem Senses 1987; 12: 698 47. Constanzo RM, Zasler ND: Head trauma. In: Getchell TV, Doty RL, Bartoshuk LM, Snow JB jr (eds), Smell and taste in health and disease, pp 711-730. Raven Press, New York, 1999 48. Ogawa T, Rutka J: Olfactory dysfunction in head injured workers. Acta Otolaryngol Suppl 1999; 540:50-57 49. Gradziadei PPC, Monte-Gradziadei GA: Regeneration in the olfactory system of vertebrates. Am J Otolaryngol 1983; 4:228-233 50. Zusho H: Posttraumatic anosmia. Arch Otolaryngol 1982; 108:90-92 51. Constanzo RM, Becker DP: Smell and taste disorders in head injury and neurosurgery patients. In: Meiselman HL, Rivlin RS (eds), Clinical measurement of taste and smell, pp 565-578. Raven Press, New York, 1986 52. Jafek BW, Gordon ASD, Moran DT, Eller PM: Congenital anosmia. Ear Nose Throat J 1990; 69:331337 53. Mundt B, Krakowsky G, Roder H, Werner E: [Loss of smell and taste within the scope of vitamin B12 deficiency]. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 1987; 39: 356-361 54. Davidson TM, Murphy C, Jalowayski AA: Smell impairment. Can it be reversed? Postgrad Med 1995; 98:107-109, 112-118 55. Smith DV: Assessment of patients with taste and smell disorders. Acta Otolaryngol Suppl 1988; 458:129-133 56. Doty RL, Kobal G: Current trends in the measurement of olfactory function. In: Doty RL (ed), Handbook of olfaction and gustation pp 191-226. Marcel Dekker, New York, 1994 57. Gregson RAM, Free ML, Abbot MW: Olfaction in Korsakoffs, alcoholics and normals. Br J Clin Psychol 1981; 20:3-10 58. Gregson RAM, Smith DAR: The clinical assessment of olfaction: differential diagnoses including Kallman’s syndrome. J Psychosom Res 1981; 25:165-174 59. Doty RL, Shaman P, Kimmelman CP, Dann MS: University of Pennsylvania Smell Identification Test: a rapid quantitative olfactory function test for the clinic. Laryngoscope 1984; 94:176-178 60. Doty RL, Agrawal U: The shelf life of the University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT). Laryngoscope 1989; 99:402-404 61. Doty RL, Marcus A, Lee WW: Development of the 12-item Cross-Cultural Smell Identification Test (CC-SIT). Laryngoscope 1996; 106:353-356 62. Kobal G, Hummel Th, Sekinger B, Barz S, Roscher S, Wolf S: “Sniffin’ sticks”: screening of olfactory performance. Rhinology 1996; 34:222-226 63. Wolfensberger M, Schnieper I: Sniffin’ sticks: Ein neues Instrument zur Geruchsprüfung im klinischen Alltag. HNO 1999; 47:629-636 64. Wolfensberger M, Schnieper I, Welge-Lussen A: Sniffin’ sticks: a new olfactory test battery. Acta Otolaryngol 2000; 120: 303-306 65. Kondo H, Matsuda T, Hashiba M, Baba S: A study of the relationship between the T&T olfactometer and the University of Pennsylvania Smell Identification Test in a Japanese population. Am J Rhinol 1998; 12:353-358 66. Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G: Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Laryngoscope 1988; 98:83-88

glazenburg1.pmd

125

2/14/2003, 4:31 PM

E. van Spronsen en K. Ingels

126

67. Elsberg CA, Levy I: Sense of smell. 1. A new and simple method of quantitative olfactometry. Bull Neurol Inst NY 1935; 4:5-19 68. Bozza G, Calearo C, Teatini GP: On the Making of a Rational Olfactometer. Acta Otolaryng 1960; 52:189-209 69. Amoore JE, Olmann BG: Practical test kits for quantitatively evaluating the sense of smell. Rhinology 1983; 21:49-54 70. McMahon C, Scadding GK: Le Nez du Vin – a quick test of olfaction. Clin Otolaryngol 1996; 21:278280 71. Amoore JE, O’Neill RS: Clinical olfactometry: improved convenience in squeeze-bottle kits; and a portable olfactometer. Chem Senses 1986; 11:567-577 72. Eloit C, Trotier D: A new clinical olfactory test to quantify olfactory deficiencies. Rhinology 1994; 32:57-61 73. Kobal G, Palisch K, Wolf SR, Meyer ED, Huttenbrink K-B, Roscher S, Wagner R, Hummel T: A threshold-like measure for the assessment of olfactory sensitivity: the “random” procedure. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258:168-172 74. Auffermann H, Gerull G, Mathe F, Mrowinski D: Olfactory evoked potentials and contingent negative variation simultaneously recorded for diagnosis of smell disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102:6-10 75. Seiden AM, Smith DV: Endoscopic intranasal surgery as an approach to restoring olfactory function. Chem Senses 1988; 13:736 76. Jafek BW, Moran DT, Eller PM, Carter Rowley III J, Jafek TB: Steroid-dependent anosmia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113:547-549 77. Sugiura M, Aiba T, Mori J, Nakai Y: An epidemiological study of postviral olfactory disorder. Acta Otolaryngol Suppl 1998; 538:191-196 78. Li C, Yousem DM, Doty RL, Kennedy DW: Evaluation of olfactory deficits by medical imaging. In: Doty RL (ed), Handbook of olfaction and gustation, pp 395-420. Marcel Dekker, New York, 1994 79. MacAlister WH, Lusk R, Muntz HR: Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. AJR 1989; 153:1259-1264 80. Zinreich SJ, Kennedy DW, Roenbaum AE: Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987; 163:769-775 81. Hilberg O: Effect of terfenadine and budesonide on nasal symptoms, olfaction, and nasal airway patency following allergen challenge. Allergy 1995; 50:683-688 82. Golding-Wood DG, Holmstrom M, Darby Y, Scadding GK, Lund VJ: The treatment of hyposmia with intranasal steroids. J Laryngol Otol 1996; 110:132-135 83. Mott AE, Cain WS, Lafreniere D, Leonard G, Gent JF, Frank ME: Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:367372 84. Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N: Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol 1995; 20:26-30 85. Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakobsen J, Borum P, Schrewelius C, Larsen PL, Clement F, Barfoed C, Romeling F, Tvermosegaard T: Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol 1998; 12:183-189 86. Mygind N: Advances in the medical treatment of nasal polyps. Allergy 1999; 54:12-16 87. Stevens MH: Steroid-dependent anosmia. Laryngoscope 2001; 111:200-203 88. El Naggar M, Kale S, Aldren C, Martin F: Effect of Beconase nasal spray on olfactory function in post-nasal polypectomy patients: a prospective controlled trial. J Laryngol Otol 1995; 109:941-944 89. Blomqvist EH, Lundblad L, Angard A, Haraldsson P, Stjarne P: A randomized controlled study evaluating medical treatment versus surgical treatment in addition to medical treatment of nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:224-228 90. Yamagishi M, Hasegawa S, Suzuki S, Nakamura H, Nakano Y: Effect of surgical treatment of olfactory disturbance caused by localized ethmoiditis. Clin Otolaryngol 1989; 14:405-409 91. Hosemann W, Goertzen W, Wohlleben R, Wolf S, Wigand ME: Olfactation after Endoscopic Ethmoidectomy. Am J Rhinol 1993; 7:11-15 92. Eichel BS. Improvement of olfaction following pansinus surgery. Ear Nose Throat J 1994; 73:248250, 253 93. El Naggar M, Kale S, Aldren C, Martin F: Effect of Beconase nasal spray on olfactory function in post-nasal polypectomy patients: a prospective controlled trial. J Laryngol Otol 1995; 109:941-944

glazenburg1.pmd

126

2/14/2003, 4:31 PM

9. Reukstoornissen

127

94. Downey LL, Jacobs JB, Lebowitz RA: Anosmia and chronic sinus disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:24-28 95. Friedman M, Caldarelli DD, Venkatesan TK, Pandit R, Lee Y: Endoscopic sinus surgery with partial middle turbinate resection: effects on olfaction. Laryngoscope 1996; 106:977-981 96. Delank KW, Stoll W: Olfactory function after functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. Rhinology 1998; 36:15-19 97. Shin SH, Park JY, Sohn JH: Clinical value of olfactory function tests after endoscopic sinus surgery: a short-term result. Am J Rhinol 1999; 13:63-66 98. Friedman M, Tanyeri H, Landsberg R, Caldarelli D: Effects of middle turbinate medialization on olfaction. Laryngoscope 1999; 109:1442-1445 99. Klimek L, Moll B, Amedee RG, Mann WJ: Olfactory function after microscopic endonasal surgery in patients with nasal polyps. Am J Rhinol 1997; 11:251-255 100. Henkin RI, Schecter PJ, Friedewald WT, Demets DL, Raff M: A double blind study of the effects of zinc sulfate on taste and smell dysfunction. Am J Med Sci 1976; 272:285-299 101. Russel RM, Cox ME, Solomons N: Zinc and the special senses. Ann Intern Med 1983; 99:227-239 102. Leopold DA, Schwob JE, YoungentobSL, Hornung DE, Wright HN, Mozell MM: Successful treatment of phantosmia with preservation of olfaction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 1402-1406 103. Jafek BW, Hill DP: Surgical management of chemosensory disorders. Ear Nose Throat J 1989; 68:398, 400, 402-404

glazenburg1.pmd

127

2/14/2003, 4:31 PM

L. Feenstra et al.

128

glazenburg1.pmd

128

2/14/2003, 4:31 PM

10. Slechte adem

129

10. SLECHTE ADEM L. FEENSTRA, A.M.W.T. VAN DEN BROEK EN C. DE BAAT*

10.1. Inleiding Ieder mens riekt wel eens uit de mond, vooral ’s ochtends vroeg. Voor sommigen vormt dit een voortdurend probleem dat soms zelfs tot sociale isolatie leidt. Als hoofdklacht komt het op iedere leeftijd voor. Er bestaat geen geslachtsvoorkeur. Het is niet geheel duidelijk hoeveel mensen zich met deze klacht bij de arts melden. Wel is het duidelijk dat weinig geneesheren vertrouwd zijn met de mogelijke oorzaken van deze klacht en dat, mede daardoor, vaak onnodige diagnostische en therapeutische handelingen worden verricht, waaronder zelfs overbodige operatieve ingrepen.1 Dat deze klacht op basis van de relatieve onbekendheid tot ‘onverklaarde klachten op het gebied van de Keel-, Neus-, Oorheelkunde’ werd gerangschikt, wijst ook op de relatieve onbekendheid ervan. L. Feenstra sr., specialist voor inwendige en tropische ziekten, onderwees echter vele jaren geleden al dat het aantal hysterici en onverklaarde klachten in je praktijk omgekeerd evenredig is met je kennis… Het is dan ook mijn hoop dat na lezing van dit hoofdstuk foetor ex ore zal worden beschouwd als een klacht die meestal wel kan worden verklaard. Wittgenstein parafraserend, kan men dit deel van het boek dan als een ‘ladder’-hoofdstuk zien, dat men na gebruik mag omgooien.2 Dat zou er vervolgens ook toe kunnen leiden dat er minder onjuiste diagnostiek en behandelingen worden toegepast, waaronder die van recent gepropageerde, en bij deze kwaal slechts in een paar procent terecht aangeboden, cognitieve begeleiding.3 Een patiënt met deze reële of vermeende klacht wordt als het ware in een sociaal isolement geplaatst. Het is de taak van de arts de patiënt uit dit isolement te halen. In de eerste plaats op grond van zijn deskundigheid, in de tweede plaats om samen met de patiënt onder ogen te zien, dat als de waarneming van de directe omgeving niet berust op reële aantoonbare gronden, de klacht moet worden aangemerkt als een uiting van fysieke afkeer. *De auteurs van dit hoofdstuk vormen het halitoseteam, verbonden aan het ErasmusMC te Rotterdam.

glazenburg1.pmd

129

2/14/2003, 4:31 PM

L. Feenstra et al.

130 Tabel 1. Oorzaken van halitose

Lokaal

Pathologisch

Fysiologisch

mondholte: gingivitis parodontitis tongbeslag onvolledig doorgebroken gebitselement Neus-,Keel-,Oorgebied infectie tumor bloeding corpus alienum

verminderde speekselproductie

Systemisch

tandprothesen

onvoldoende mondhygiëne

tabak

bronchopulmonaal en gastro-enterologisch infectie voedingsmiddelen tumor bloeding corpus alienum geneesmiddelen lever, pancreas, nier, centraal zenuwstelsel, koorts

Dit is altijd een pijnlijk realisatieproces, ook al bestaat er bij de patient hierover enig vermoeden.4,5 10.2. Definitie ‘Foetor ex ore’ betekent letterlijk ‘stank uit de mond’, ‘halitose’ letterlijk ‘uitwaseming’, i.e. uit de longen komend, en ‘ozostomie’ letterlijk ‘stank uit de mond’. Deze drie termen worden meestal als synoniem gezien. In het verdere zal uitsluitend de term halitose worden gebruikt, die het meest gangbaar is bij hen die zich aan de bestudering en behandeling van deze klacht wijden. In niet specifiek aan dit onderdeel gewijde artikelen en handboeken vindt men nogal eens dat diabetes mellitus, uraemie, leveraandoeningen, bronchiëctasieën, Zenker’s divertikel en maligne tumoren van mondholte en keel verantwoordelijk zouden zijn voor het ontstaan van een – typische – geur (Tabel 1). Dat moge zo zijn, maar dat soort patiënten wendt zich meestal niet met de klacht van halitose tot de arts, omdat zij hun andere lichamelijke problemen belangrijker vinden. Evenmin gaat het in dit hoofdstuk over geuren die door voedings-, genot- of geneesmiddelen zijn veroorzaakt, zoals knoflook, ui, alcohol en nicotine. De geurverwekkende moleculen ervan worden via het bloed naar de longen getransporteerd en komen dan in de uitademingslucht terecht. Het gaat in dit hoofdstuk uitsluitend om die patiënt, waarvoor halitose het hoofdprobleem vormt waarmee hij/zij zich tot de arts wendt.

glazenburg1.pmd

130

2/14/2003, 4:31 PM

10. Slechte adem

131

10.3. Etiologie van halitose De geur van halitose wordt veroorzaakt doordat anaërobe micro-organismen (Gramnegatieven, zoals Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia en Fusobacterium nucleatum) in de mond vluchtige zwavelverbindingen vormen in anaërobe ruimten, zoals parodontale pockets, gedeeltelijk door slijmvlies bedekte, onvolledig doorgebroken gebitselementen, tongpapillen, tonsillaire crypten en door een gebitsprothese bedekt slijmvlies. In dergelijke ruimten kan de concentratie van Gramnegatieven toenemen en putrefactie optreden van voedselresten en geëxfolieerde epitheelcellen. Een zuur milieu remt de enzymen, die de basis vormen voor putrefactie, terwijl een basisch milieu dat juist stimuleert. Een basisch milieu treedt op bij langdurig vasten, zoals na een nacht slapen en tijdens de ramadan, na operaties en bij anorexia nervosa. Voedselinname leidt tot een pH-daling. De vluchtige zwavelverbindingen bestaan voor 90% uit waterstofdisulfide (H2 S) en methylmercaptaan (CH3SH), en voor 10% uit vooral dimethylsulfide ((CH3)2SH). Proefondervindelijk is gebleken, dat de grens waarbij de geur waarneembaar is voor H2 S 1,5 ng/10 ml ademlucht bedraagt, en voor CH3SH 0,5 ng/10 ml ademlucht.6 Deze stoffen bezitten cytotoxische eigenschappen, die de permeabiliteit van het periodontaal epitheel kunnen vergroten met afbraak van collageen tot gevolg, wat weer hun productie in de hand werkt.6,7 Aldus ontstaat een vicieuze cirkel. De eiwitten die de grondstof vormen voor het ontstaan van de geur, zijn bij ieder mens aanwezig in speeksel, afgestorven epitheel en voedselresten. Dat verklaart dat halitose ook bij een normaal gezond mens kan voorkomen. Bij ziekteprocessen of na operatieve ingrepen in de mondholte kunnen bloed, leukocyten en weefselafbraakproducten halitose doen ontstaan of versterken. Oorzaak van halitose kan dus fysiologisch zijn, zowel als een ziekte. Naast lokale oorzaken bestaan er systemische oorzaken (Tabel 1). Een verminderde speekselproductie door bijvoorbeeld dehydratie, medicatie en radiotherapie voert tot xerostomie en een beslagen tong, waardoor retentie van voedselresten en epitheelcellen. Een onvoldoende mondhygiëne veroorzaakt plaque-accumulatie, waarna gingivitis en eventueel parodontitis optreden en anaëroben kunnen toenemen.

10.4. Diagnostiek De anamnese spitst zich toe op vragen als: wanneer begonnen, evolutie, dag/ nachtritme, door wie wordt het opgemerkt (zelf, de omgeving of beide), tandartsbezoek, mondhygiëne, bekende kwalen in het KNO-gebied of in de mondholte, afwijkingen in de tracti respiratorius en gastrointestinalis, dieet, alcoholgebruik, rookgewoonten en geneesmiddelengebruik.

glazenburg1.pmd

131

2/14/2003, 4:31 PM

L. Feenstra et al.

132

Men realisere zich dat veruit de meeste klachten hun genese vinden in de mondholte (circa 85-90%). Men zou zich dan ook kunnen afvragen of deze klacht niet door de tandarts ‘automatisch’ wordt verholpen. Het is de ervaring dat dit niet zo is. Niet iedereen bezoekt regelmatig de tandarts of mondhygiënist en zij die dat wel doen volgen niet altijd hun adviezen op. Een zeer belangrijk onderdeel bij de diagnostiek van halitose betreft het zogenaamde organoleptisch onderzoek. Het bestaat uit het besnuffelen van de uitgeademde lucht van de patiënt, bij voorkeur door twee onafhankelijke onderzoekers en zowel tijdens inhouden van de adem door de patiënt als tijdens spreken. Daarbij kan het handig zijn een score te geven van nul tot en met drie (0 = geen slechte ademlucht, 1 = lichte halitose, 2 = matige halitose en 3 = sterke halitose). Vervolgens wordt de patiënt verzocht zijn handrug te likken.8 Ook daarvan wordt een organoleptisch onderzoek verricht met dezelfde score en ten slotte wordt er ook nog met een spatel een schraapsel afgenomen van de tongrug, dat op dezelfde wijze wordt beoordeeld.8-10 Onderzoek met een meer objectieve Halimeter (Interscan Corporation, model RH-17 E, USA), zoals wij dat in het verleden hebben uitgevoerd en die de mate van zwavelhoudende ademlucht weergeeft in een curve, is niet nodig. Het voegt niet duidelijk extra waarde toe aan het organoleptisch onderzoek. Daarna volgt een onderzoek van het parodontium (plaque-index, bloedingindex, pocketdiepte-bepaling) met speciale belangstelling voor de tongrug en eventuele prothesen. Het beslag van de tongrug wordt eveneens semi-kwantitatief beoordeeld van nul tot en met drie (0 = geen beslag, 1 = gering beslag over 1/3 van de tongrug, 2 = dun beslag over 2/3 van de tongrug of 1/3 dik beslag, 3 = dik beslag over meer dan 2/3 van de tongrug). In het lichamelijk onderzoek volgt hierop de inspectie van het tongbeslag. Daarmee ‘vangt’ men ongeveer 35% van de redenen voor halitose. Gingivitis is de oorzaak in een kwart (26 %) van de gevallen en parodontitis eveneens (24%). Deze verdeling is in onze ervaring door de jaren heen redelijk stabiel gebleven.1,11,12 Tijdens KNO-onderzoek, zonodig aangevuld met neusendoscopie, wordt van cryptische tonsillen eveneens een apart organoleptisch onderzoek verricht. ‘KNO’-redenen (sinusitis, ozaena, corpus alienum, maligne processen in de bovenste lucht- en spijsweg, tonsillolithiasis en Zenkers divertikel) blijken slechts in 4%, als onderdeel van een meer generale pathologie in de mondholte in nog eens een 3% extra, een rol te spelen. Na dit gecombineerde KNO- en mondonderzoek heeft men nog een groepje van circa 10% over waarbij geen oorzaak is te vinden. Een deel ervan heeft een aantoonbare foetor, een deel niet. Het aantoonbare deel van deze patiënten heeft nogal eens een beslag achter op de tong en in de tongtonsil, en een pharyngitis. Intensief hierop gerichte anamnese voert dan tot een post-nasal drip en/of (!) een zogenaamde silentieuze reflux-oesophagitis, een reflux die niet gekenmerkt wordt door op de voorgrond staande maag- en retrosternale klachten.13

glazenburg1.pmd

132

2/14/2003, 4:31 PM

10. Slechte adem

133

Het niet met organoleptisch onderzoek aantoonbare deel van de populatie met deze klacht kan behoren tot de ‘halitose-paradox’, de groep die zelf klaagt over halitose, maar waarvan de omgeving dat niet opmerkt. Dit zijn patiënten die hun onzekerheden in het sociale leven toeschrijven aan een niet-bestaande halitose en die daarvoor beter kunnen worden verwezen naar een psycholoog of psychiater.

10.5. Therapie De therapie volgt logischerwijze uit de oorza(a)k(en) die men heeft vastgesteld. Vaak is er sprake van een onvoldoende mondhygiëne, waardoor zowel een gingivitis, een parodontitis en soms, secundair, zelfs een chronische tonsillitis een rol spelen. In dit soort gevallen verwijst men eerst naar de tandarts. In ernstige gevallen van parodontitis blijkt soms een chirurgische behandeling nodig te zijn. Als de mondholtepathologie is verholpen, dan is vaak ook de chronische tonsillitis verdwenen. In de lichtere gevallen kan het voldoende zijn om de patiënten te motiveren dagelijks hun tanden te poetsen en bovenal dagelijks interdentaal te reinigen met tandzijde (dental floss), of, als er grote interdentale ruimten zijn, met ragers of tandenstokers. Tongbeslag kan het beste worden verwijderd door met een zachte tandenborstel of met een tongschraper de tongrug regelmatig te reinigen. Het is ons gebleken dat met dergelijke adviezen in vrijwel driekwart van alle patiënten geen herhaalconsult nodig bleek en het probleem met een éénmalig polikliniekbezoek was opgelost. Daaronder werd een hoog aantal gevonden dat reeds was ‘geholpen’ aan tonsillen, bijholten, kiezen en tanden en dat een flink aantal ook bronchoscopieën en oeophagosopieën had ondergaan. Deze patiënten bleken vaak al langdurig met dit probleem te hebben geleefd: in 9% minder dan een jaar, in 43% minder dan vijf jaren en in 57% meer dan vijf jaren!12 In het geval van de weinig frequente geïsoleerde tonsillitis chronica of chronische sinsusitis als oorzaak van halitose dient daaraan natuurlijk de aandacht te worden gewijd. Verwijzing naar een gastro-enteroloog voor gastroscopie is alleen maar dan nodig in de diagnostiek van de klacht van halitose als er een sterke verdenking bestaat van oesophageale reflux als de oorzaak en wanneer die door middel van de gouden standaard, i.e. met behulp van een 24-uurs pH-meting werd bevestigd. Het is duidelijk dat in een dergelijk geval de behandeling met omeprazole en voorschriften voor het plaatsen van een verhoging van circa 30 cm onder het hoofdeinde van het bed de therapie der keuze is. Als therapie zijn veel verschillende mondwatertjes en andere maskeringsmiddelen aangeprezen, waarvan eigenlijk alleen zinkhoudende preparaten, die de aanwezige zwavel kunnen binden en daarmee de halitose enige tijd kunnen

glazenburg1.pmd

133

2/14/2003, 4:31 PM

L. Feenstra et al.

134

doen verdwijnen enig effect hebben. Het beste blijft echter de oorzaak weg te nemen. Ten slotte: de paar procenten paradoxale halitosepatiënten zouden kunnen worden geholpen met cognitieve therapie en/of verwezen naar psycholoog of psychiater.3

Literatuur 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

glazenburg1.pmd

Delanghe G, Ghyselen J, van Steenberghe D, Feenstra L: Multidisciplinary breath-odour clinic. The Lancet 1997; 350:187 Wittgenstein L: Tractatus logico-philosphicus. Athenaeum-Polak & Van Gennep, Amsterdam, 1976 Stelling 6.54: “Meine Sätze erläutern dadurch, dass sie der, welcher mich versteht, am Ende als unsinnig erkennt, wenn er durch sie – auf ihnen – über sie hinausgestiegen ist. (Er muss sozusagen die Leiter wegwerfen, nachdem er auf ihr hinaufgestiegen ist.)” Arnold JA, Hornsveld HK: Doorbreek de vicieuze cirkel. Medisch Contact 2002; 57:185-188 Yaegaki K, Coil JM: Examination, Classification, and Treatment of Halitosis; Clinical Perspectives. J Can Dent Assoc 2000; 66:257-261 Johnson BE: Halitosis, or the Meaning of Bad Breath. J Gen Intern Med 1992; 7:649-656 Tonzetich J: Effect of hydrogen sulfide and methyl mercaptan on the permeability of oral mucosa. J Dent Res 1984; 63:994-997 Tonzetich J: Oral malodor: an indicator of health status and oral cleanliness. Int Dent J 1978; 28:309-319 Rosenberg M, McCulloch CA: Measurements of oral malodour: current methods and future prospects. J Periodontol 1992; 63:776-782 Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CAG: Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor. J Dent Res 1991; 70:1436-1440 Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, et al: Selfestimation of oral malodour. J Dent Res 1995; 74:1577-1582 Delanghe G, Ghyselen J, Feenstra L, van Steenberghe D: Experiences of a Belgian multidisciplinary breath odour clinic. In: van Steenberghe D, Rosenberg M (ed), Bad Breath, pp 199-208. Leuven, Leuven University Press, 1996 Delanghe G, Ghyselen J, Bollen C, van Steenberghe D, Vandekerckhove BNA, Feenstra L: An inventory of patients’ response to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic. Quintessence Int 1999; 30:307-310 Sataloff RT, Castell DO, Katz PO, Sataloff DM: Reflux laryngitis and other otolaryngologic manifestations of laryngoesophageal reflux. In: Reflux laryngitis and related disorders. San DiegoLondon, Singular Publ Group Inc., 1999

134

2/14/2003, 4:31 PM

10. Slechte adem

135

11. ZIEKTE VAN MÉNIÈRE D.J.W. MATEIJSEN EN F.W.J. ALBERS

11.1. Klachten en prevalentie Mensen met de ziekte van Ménière hebben last van aanvalsgewijze draaiduizeligheid, gepaard gaande met een verminderd gehoor en oorsuizen in één of beide oren. Soms bestaat er ook een vol gevoel of een druk in het aangedane oor. De duizeligheid gaat regelmatig gepaard met misselijkheid en braken. Na het optreden van een aanval treedt meestal slechts een gedeeltelijk herstel op van het gehoor. De ziekte kan zich aan één of aan beide oren voordoen, en komt meestal voor bij mensen van middelbare leeftijd. Mensen met de ziekte van Ménière zijn door hun klachten vaak zeer gehandicapt in hun dagelijkse bezigheden. Veel Ménière-patiènten hebben een persoonlijkheidsstructuur die zich kenmerkt door een grote mate van nauwgezetheid en een hoog streefniveau. Onder stressvolle omstandigheden hebben de patiënten vaak meer klachten. In Nederland lijden er naar schatting ongeveer 15.000 mensen aan deze aandoening.

11.2. Historie en definitie In 1861 publiceerde Prosper Ménière, een Franse arts, vier wetenschappelijke artikelen in de Gazette Médicinale de Paris,1 waarin hij een aantal patiënten beschreef met aanvallen van draaiduizeligheid, gehoorverlies en oorsuizen. Hij suggereerde dat deze symptomen werden veroorzaakt door een aandoening van het binnenoor. Deze gedachte week af van de algemeen heersende opvatting dat evenwichtsstoornissen altijd het gevolg waren van een doorbloedingsstoornis in de hersenen. De ziekte wordt sindsdien beschouwd als een binnenoorziekte. In de twintigste eeuw werd er veel onderzoek gedaan naar de ziekte van Ménière. De behoefte aan een zorgvuldige definitie van de ziekte en adequate behandeling werd steeds groter. Ondanks het feit dat er achtereenvolgens di-

glazenburg1.pmd

135

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

136

verse definities van de ziekte van Ménière zijn ontwikkeld, is deze definitie nog steeds niet volmaakt.2 Een uniforme toepasbaarheid van de definitie van de ziekte van Ménière is nodig voor medische en wetenschappelijke handzaamheid.

11.3. Definitie Ménière Groningen Klachten van draaiduizeligheid, slechthorendheid en oorsuizen kunnen ook door andere aandoeningen veroorzaakt worden. Het is belangrijk om bij een patient die wordt verdacht van de ziekte van Ménière, zorgvuldig en uitgebreid onderzoek te doen om de ziekte van Ménière met een hoge mate van zekerheid te kunnen vaststellen. Hiervoor is de Definitie Ménière Groningen ontwikkeld.3 Deze definitie formuleert de ziekte van Ménière en bevat tevens een uitgebreid onderzoeksprogramma dat de patienten in het ziekenhuis moeten doorlopen. Dit onderzoeksprogramma is het zogenaamde Groningen Diagnostisch protocol. Volgens de Definitie Ménière Groningen heeft iemand de ziekte van Ménière, wanneer er sprake is van: – – – –

binnenoorgehoorverlies gecombineerd met oorsuizen (nu of in het verleden) en aanvallen van draaiduizeligheid (ten minste twee) en uitgesloten andere aandoeningen met het Groningen Diagnostisch Protocol.

Het professionele onderzoeksprotocol is nodig om de ziekte van Ménière te bevestigen en om andere ziekten, die dezelfde symptomen kunnen veroorza-

Fig. 1. Gehoor en evenwichtsorgaan.

glazenburg1.pmd

136

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

137

Fig. 2. Doorsnede van het slakkenhuis (cochlea).

ken, uit te sluiten. Met zo’n programma is het mogelijk om meer te weten te komen over de oorzaak en het eventuele stadium van de ziekte, waardoor een op maat afgestemde behandeling kan worden ingesteld. Voor een beter begrip is echter eerst een korte uitleg nodig over de werking van het binnenoor.

11.4. Het binnenoor Het oor bestaat uit een aantal onderdelen, zoals aangegeven in Figuur 1. De ziekte van Ménière manifesteert zich in het binnenoor. Het binnenoor bestaat uit twee onderdelen. Enerzijds het slakkenhuis (cochlea), dat het gehoorzintuig (orgaan van Corti) bevat (Fig. 2). Anderzijds het evenwichtsorgaan, dat een belangrijke rol speelt in de balans van het lichaam. Het slakkenhuis en het evenwichtsorgaan staan met elkaar in verbinding. Ze zijn gevuld met vloeistoffen, waaronder het zogeheten endolymfe. Bij de ziekte van Ménière is er een teveel aan endolymfe (Fig. 3). Dit verschijnsel heet endolymfatische hydrops. Deze hydrops lijkt de beschadigingen van het binnenoor en de klachten van de patiënt te kunnen verklaren. Het is interessant te vermelden, dat Georges Portmann reeds in 1926 tijdens de oprichtingsbijeenkomst van het Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum in Groningen hypertensie van het endolymfatische systeem (glaucome auriculaire) opperde als mogelijke oorzaak van de ziekte van Ménière.4 Tegelijkertijd vermeldde hij de techniek en de resultaten van een chirurgische decompressie van de saccus endolymfaticus bij twee patiënten.

glazenburg1.pmd

137

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

138

Fig. 3. Doorsnede van een slakkenhuis van een cavia. De uitbolling geeft endolymfatische hydrops weer (met dank aan E.A. Dunnebier).

In 1965 introduceerden Kimura en Schuknecht het beroemde experimentele model, waarbij zij een endolymfatische hydrops bij cavia’s produceerden na chirurgische obliteratie van de saccus en ductus endolymfaticus.5 De chirurgische saccusobliteratie is tot op heden het meest betrouwbare model voor de productie en bestudering van de endolymfatische hydrops. Ondanks vele klinische en wetenschappelijke inspanningen, is de oorzaak van de ziekte van Ménière nog steeds niet opgehelderd en is de behandeling uiterst onbevredigend. In 1908 schreef Adam Politzer6 over de ziekte van Ménière in het Lehrbuch der Ohrenheilkunde (p. 595): “Die Prognose der apoplektiformen Ménièreschen Erkrankung ist eine ungünstige; Heilung oder bedeutende Besserung der Hörfähigkeit wurde nur selten beobachtet.” Helaas zijn de woorden van Politzer ten aanzien van de behandeling en prognose van de ziekte van Ménière na ruim 85 jaar nog steeds actueel. Toch moet benadrukt worden, dat in de afgelopen decennia grote vooruitgang is geboekt met betrekking tot de fundamentele inzichten in de fysiologie van het binnenoor. De recente onderzoeksresultaten kunnen een basis vormen voor gunstige ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van binnenoorstoornissen. Op de afdeling KNO-heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen wordt uitgebreid klinisch en dierexperimenteel binnenooronderzoek verricht, waarbij een nieuw dierexperimenteel model (twee-fasen endolymfatische hydrops mo-

glazenburg1.pmd

138

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

139

del) voor de ziekte van Ménière is ontwikkeld.7 Met behulp van dit model wordt getracht een beter inzicht te krijgen in de etiologie, diagnostiek en behandeling van deze ziekte.

11.5. Ontstaanswijze endolymfatische hydrops De hydrops kan ontstaan door een verminderde afvoer en/of een verhoogde aanmaak van endolymfe.7 Aanvankelijk werd verondersteld dat de toename van de endolymfe werd veroorzaakt door een verminderde afvoer tengevolge van een onvoldoende werking van het afvoerorgaan, de saccus endolymfaticus. Resultaten van recent wetenschappelijk onderzoek maken echter aannemelijk dat de toename van endolymfe niet alleen wordt veroorzaakt door een verminderde afvoer, maar ook door een tijdelijke overproductie van deze binnenoorvloeistof. Uit onderzoek is ook gebleken, dat de productie van endolymfe in het binnenoor onder sterke invloed staat van stress-hormonen, waaronder het hormoon aldosteron.7 Daarom zou een Ménière-aanval wellicht kunnen ontstaan in stressvolle periodes.

11.6 Groningen Diagnostisch Protocol In de periode van januari 1994 tot juni 1997 werden 128 patiënten met klachten passend bij de ziekte van Ménière 4 dagen opgenomen op de afdeling keel-, neus-, en oorheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen. De patiënten ondergingen de diverse onderzoeken van het Groningen Diagnostisch Protocol. Hieronder volgt een korte uitleg over de verschillende testen en de resultaten ervan.3 11.6.1. Populatie Bij 111 van de 128 patiënten werd uiteindelijk de ziekte van Ménière geconstateerd. Zeventien patiënten hadden een andere aandoening. Het feit dat 17 patiënten uiteindelijk geen Ménière hadden, bewijst het nut van het Groningen Diagnostisch Protocol als onderdeel van de Definitie Ménière Groningen. Op het moment van opname in het ziekenhuis waren de patiënten gemiddeld 50 jaar en hadden zij gemiddeld 7,5 jaar lasten. Bij 71 patiënten waren de klachten enkelzijdig, bij 40 dubbelzijdig. De ziekteduur van de patiënten met dubbelzijdige klachten was groter dan die van de enkelzijdig aangedane patiënten. Dit werd niet veroorzaakt door een langzame overgang van een enkelzijdige naar een dubbelzijdige aandoening. In beide oren begon de ziekte van deze dubbelzijdig getroffen patiënten namelijk ongeveer tegelijk. Dit zou kunnen betekenen dat enkel- en dubbelzijdige Ménière twee verschillende ziekten zijn.

glazenburg1.pmd

139

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

140

Meestal begon de ziekte met draaiduizeligheid (75%), alhoewel gehoorverlies (70%) en oorsuizen (73%) bijna even vaak voorkwamen. Bij het begin van de ziekte had de helft van de patiënten last van alle drie de klachten. De ernst van de ziekte hing niet af van de duur. Bij meer oorsuizen werd er meer druk op het oor gevoeld. Bij een wisselend gehoorverlies hadden de patiënten meer last van oorsuizen en een vol gevoel in het oor. Bij een onveranderd gehoor was het suizen en het volle gevoel duidelijk minder hevig. De ziekenhuisopname zelf gaf een vermindering van het oorsuizen en de druk in het oor. 11.6.2. Toon- en spraakaudiogram Een toonaudiogram is een standaard-gehoortest, waarbij met behulp van tonen van verschillende sterkte en toonhoogte de gehoordrempel van beide oren kan worden bepaald. Een spraakaudiogram is een test, waarbij woorden via een koptelefoon moeten worden verstaan bij verschillende geluidssterkten. Bij Ménière-patiënten was het gehoor van de aangedane oren duidelijk slechter dan dat van de niet-aangedane oren. Bij de aangedane oren werd vaken een lage tonen- of een combinatie van een lage- en hoge tonenverlies gevonden. De vorm van het audiogram en de mate van gehoorverlies waren beiden niet afhankelijk van de duur van de ziekte.8 11.6.3. Elektrocochleografie Elektrocochleografie is een speciale gehoortest waarbij de reactie van het binnenoor en de gehoorzenuw op verschillende geluidjes (clicks en toonstootjes) wordt gemeten. Na een lichte verdoving wordt er een naaldje door het trommelvlies op het slakkenhuis geplaatst. Met deze test was het echter, gelet op de resultaten van elke patiënt afzonderlijk, niet mogelijk om het zieke oor aan te wijzen.9 Deze bevinding is interessant, omdat bij Ménière-patiënten in de Verenigde Staten altijd een elektrocochleografie wordt verricht als een soort van gouden standaard. 11.6.4. Otoakoestische emissies Otoakoestische emissies (OAE’s) zijn reacties van het binnenoor op aangeboden geluidjes. Dit gebeurt via een dopje in het oor. De aangedane oren van de Ménière-patiënten hadden minder vaak een OAE dan de niet-aangedane oren.10 Bij de aangedane oren was de sterkte van de OAE’s kleiner dan die bij de niet-aangedane oren. De OAE-sterkte bij de niet-aangedane oren was bovendien kleiner dan bij oren met een normaal gehoor. De OAE-verschillen werden waarschijnlijk veroorzaakt door het gehoorverlies in het algemeen en niet specifiek door de ziekte zelf. De conclusie was dat OAE’s gepaard gaan met een normaal of bijna-normaal gehoor.

glazenburg1.pmd

140

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

141

11.6.5. Vestibulair onderzoek Vestibulair onderzoek is een standaard-evenwichtsonderzoek dat bestaat uit verschillende onderdelen. Met behulp van een draaistoel en het spoelen van de gehoorgang met koud en warm water worden het linker en het rechter evenwichtsorgaan afzonderlijk en gecombineerd getest. De werking van het evenwichtorgaan aan de kant van het aangedane oor was duidelijk slechter dan die van het niet-aangedane oor.11 Dit kon het beste worden gemeten met het spoelen van de gehoorgang met warm en koud water (calorisatie). De labyrinthvoorkeur bleek de beste parameter om het zieke oor aan te wijzen. Tijdens de eerste twee jaren van de ziekte was de draaiduizeligheid vaak ernstig. Bij een langere ziekteduur was de duizeligheid meestal milder. Met behulp van het vestibulair onderzoek konden binnen de onderzochte patiëntenpopulatie twee subgroepen worden aangewezen. 11.6.6. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Met behulp van een scan waarbij een sterk magnetisich veld wordt gebruikt, kan het binnenoor worden afgebeeld in dunne plakjes. Ten behoeve van het Groningen Diagnostisch Protocol werd gekeken naar een afstand die representatief is voor de grootte van het afvoerorgaantje (saccus) van de endolymfe (Fig. 5). Deze gegevens werden vergeleken die van een groep normaal-horenden. De gemeten afstand bij de Ménière-patiënten was kleiner dan die bij normaal-horenden.12 Er was geen verschil tussen beide oren van een dubbelzijdig aangedane Ménière-patient. De afstand bij patiënten met een dubbelzijdige Ménière was groter dan die bij de enkelzijdige Ménière-patiënten, maar kleiner dan die van de normaal-horenden. Aangezien de dubbelzijdig aangedane patiënt zijn ziekte ongeveer aan de beiden oren tegelijk had gekregen, zou dit wel eens kunnen betekenen dat enkel- en dubbelzijdige Ménière twee verschillende entiteiten zijn. 11.6.7. Perilymfatische drukmeting Bij dit onderzoek wordt de druk gemeten van een binnenoorvloeistof, de perilymfe. Dit is een indirecte meting voor de druk van de endolymfe, de vloeistof die belangrijk is bij het onstaan van de hydrops. Er werden geen verschillen gevonden tussen aangedane en niet-aangedane oren van Ménièrepatiënten.13 Er was geen verschil met gezonde oren. Leeftijd, gehoorverlies, duur en ernst van de ziekte hadden geen invloed op de uitkomsten.

glazenburg1.pmd

141

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

142

Fig. 4. 3DFT-CISS MRI-afbeelding van een dwarsdoorsnede van het rechter binnenoor. 1 = gehoor- en evenwichtszenuw; 2 = slakkenhuis; 3, 4 en 5 = evenwichtsorgaan; 6 = achterste schedelgroeve. De afstand tussen 5 en 6 is de afstand die bij het MRI-onderzoek gemeten werd. Dit is de plaats waar het afvoerorgaan van de endolymfe (saccus) ligt.

Fig. 5. 3DFT-CISS MRI-afbeelding van een dwarsdoorsnede van het rechter binnenoor (detailopname). 1 = verticale deel van het posterieure semicirculaire kanaal; 2=achterste schedelgroeve. De afstand tussen 1 en 2 is de afstand die bij het MRI-onderzoek gemeten werd.

glazenburg1.pmd

142

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

143

11.6.8. Aldosteronbepaling Bloed en urineonderzoek wordt gedaan om aldosteron te bepalen. Bij proefdieren was eerder aangetoond dat de hoeveelheid binnenoorvloeistof kon toenemen onder invloed van aldosteron.7 Bovendien zou Ménière vaker bij mensen voorkomen die veel blootstaan aan stress.14,15 Aangezien stress de hoeveelheid aldosteron in het bloed verhoogt, werd onderzocht of of het aldosteron bij de patiëntengroep hoger was dan bij een gezonde groep volwassenen. Uit de resultaten bleek dat er geen verschil in aldosteron was tussen Ménière-patiënten en gezonde proefpersonen.16 Ook tussen enkel-en dubbelzijdige Ménière was er geen verschil.

11.7. De diagnose van de ziekte van Ménière en toekomstperspectief Door de toename van de kennis van de etiologie, de diagnose en de behandeling van de ziekte van Ménière is het nodig om de definitie van de ziekte steeds aan te passen. Omdat er vele ziektebeelden zijn die qua symptomatologie lijken op de ziekte van Ménière, is een zorgvuldige definitie van de ziekte nodig, waarmee tevens andere pathologie kan worden uitgesloten. Reeds bekende diagnostische criteria, zoals die uit 1995 van de American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology Committee on Hearing and Equilibrium, zorgen voor uniformiteit en bieden de mogelijkheid om klinische studies met elkaar te vergelijken.2 Echter, de indeling in vier verschillende categorieën en het ontbreken van een diagnostisch protocol, waarmee de diagnose kan worden bevestigd en andere pathologie kan worden uitgesloten, zorgt voor een onvoldoende klinische en wetenschappelijke toepasbaarheid. Met behulp van de Definitie Ménière Groningen was het mogelijk een betrouwbare en systematische analyse van een goed gedefinieerd patiëntencohort te verrichten.3 Desondanks kunnen een nog meer gedetailleerde uitwerking van de specifieke symptomen van de ziekte van Ménière en een vernieuwd diagnostisch protocol dat gebaseerd is op de resultaten van het reeds bestaande, bijdragen tot een betere en meer uniforme diagnostiek. De Definitie Ménière Groningen 2001 inclusief een diagnostisch protocol voor klinische doeleinden wordt geintroduceerd.3 Voor wetenschappelijke doeleinden wordt de Definitie Ménière Groningen 2001 met een uitgebreider diagnostisch protocol voorgesteld. De Definitie Ménière Groningen 2001 voor klinische doeleinden (diagnose, behandeling) bevat een goed gedefinieerde beschrijving van de symptomen en een diagnostisch protocol waarvoor geen specifieke testapparatuur nodig is (Tabel 1). Een vernieuwde Definitie Ménière Groningen met een uitgebreid diagnostisch protocol voor wetenschappelijk onderzoek wordt vervolgens besproken

glazenburg1.pmd

143

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

144

Tabel 1. Definitie Ménière Groningen 2001 voor klinische doeleinden – Vertigo

– – – –

spontaan, niet uitgelokt tenminste 2 episodes (> 20 minuten) in het verleden gedocumenteerd bij tenminste 1 gelegenheid totaal gehoorverlies van 60 dB in de drie slechtste octaven van het toonaudiogram – nu of in het verleden – ipsi- or bilateraal – nu of in het verleden

– Cochleair gehoorverlies

– Tinnitus

– Diagnostisch Protocol: I. Algemene en KNO–anamnese – otologische voorgeschiedenis – emotionele stress–gerelateerde factoren – persoonlijkheidsstructuur II. Algemeen en KNO–onderzoek – bloeddrukbepaling III. Subjectieve audiometrie – toonaudiometrie – spraakaudiometrie IV. Objectieve audiometrie – impedantiemetrie – stapediusreflexaudiometrie – hersenstamaudiometrie (BERA) V. Vestibulaire testen – electronystagmografie – calorisch onderzoek – draaistoelonderzoek VI. Magnetic Resonance Imaging – T1, T2, gadolinium – os petrosum, brughoekregio, cerebrum VII. Laboratorium onderzoek – algemeen bloedonderzoek – BSE – glucose – Lues serologie – Borrelia burgdorferi serologie – schildklierfunctie test T3, T4, TSH VIII. Consultatie van andere disciplines op indicatie – interne geneeskunde – neurologie – oogheelkunde – psychiatrie – psychologie – maatschappelijk werk

(Tabel 2). Deze Definitie Ménière Groningen 2001 voor wetenschappelijke doeleinden bevat dezelfde goed gedefinieerde beschrijving van de symptomen, met daarnaast een verder uitgebreid diagnostisch protocol dat meer gericht is op de etiologie en de classificatie van de ziekte. De Definitie Ménière Groningen 2001 kan met zijn klinisch en wetenschappelijk gericht diagnostisch protocol bijdragen tot een verbeterde klinische diagnostiek en een ruimer inzicht geven in de etiologie en de pathologie van de ziekte van Ménière.

glazenburg1.pmd

144

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

145

Tabel 2. Definitie Ménière Groningen 2001 voor wetenschappelijke doeleinden – Vertigo

– – – –

spontaan, niet uitgelokt tenminste 2 episodes (> 20 minuten) in het verleden gedocumenteerd bij tenminste 1 gelegenheid totaal gehoorverlies van 60 dB in de drie slechtste octaven van het toonaudiogram – nu of in het verleden – ipsi- or bilateraal – nu of in het verleden

– Cochleair gehoorverlies

– Tinnitus

– Uitgebreid Diagnostisch Protocol: I. Algemene en KNO-anamnese – otologische voorgeschiedenis – emotionele stress gerelateerde factoren – persoonlijkheidsstructuur II. Algemeen en KNO-onderzoek – bloeddrukbepaling III. Subjectieve audiometrie – toonaudiometrie – spraakaudiometrie – fijnstructuuraudiometrie – low-frequency maskering IV. Objectieve audiometrie – impedantiemetrie – stapediusreflexaudiometrie – hersenstamaudiometrie (BERA) inclusief drempel- en latentietijdbepaling – otoakoestische emissies (OAEs) inclusief houdingsveranderingen V. Vestibulaire testen – electronystagmografie – calorisch onderzoek – draaistoelonderzoek VI. Magnetic Resonance Imaging – T1, T2, gadolinium, 3DFT-CISS, 0.7mm snedes – os petrosum, brughoekregio, cerebrum – afstand tussen verticale deel van posterieure kanaal tot aan fossa posterior – hippocampus VII. Laboratorium onderzoek – algemeen bloedonderzoek – BSE – glucose – Lues serologie – Borrelia burgdorferi serologie – schildklierfunctie test T3, T4, TSH – cortisolbepaling – dexamethason suppressie test VIII. Psychometrische analyse – persoonlijkheidsstructuur – coping – kwaliteit van leven IX. Symptomatologieprofiel vragenlijst (intake+follow-up) X. Consultatie van andere disciplines op indicatie – interne geneeskunde – neurologie – oogheelkunde – psychiatrie – psychologie – maatschappelijk werk XI. Donorcodicil voor post-mortem studies

glazenburg1.pmd

145

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

146

Patiënten die worden verdacht van de ziekte van Ménière en die voor het Groningen Diagnostisch Protocol in aanmerking komen, worden reeds poliklinisch goed begeleid en voorbereid. Er wordt uitvoerig uitleg gegeven over de anatomie en fysiologie van het gehoor- en evenwichtsorgaan. Ook wordt in begrijpelijke taal diep ingegaan op de symptomatologie en endolymfatische hydrops als pathologisch substraat van de ziekte. Vervolgens wordt de relatie met emotionele stress belicht. De patiënt wordt op de hoogte gebracht van het nut van het diagnostische protocol en de inhoud ervan. Alle verschillende deelonderzoekingen worden genoemd en kort beschreven. Er wordt informatie gegeven over het follow-up-traject dat na de vier dagen opname van het protocol volgt. Het zojuist genoemde is samengevat in een voorlichtingsbrochure. Deze brochure wordt aan de patiënt meegegeven, opdat er thuis nog eens in alle rust nagelezen kan worden hierover en om uiteindelijk goed voorbereid te zijn op wat komen gaat. Tijdens de opname wordt de patiënt begeleid door de zaalarts, de MénièreCoördinator (KNO-arts) van het diagnostisch protocol en een maatschappelijk werkende. De patiënt wordt enkele weken na het doorlopen van het klinische protocol door dit team teruggezien op een gespecialiseerd multidisciplinair Ménière-spreekuur waar, indien patiënt gediagnosticeerd wordt als een Ménièrepatiënt volgens de Definitie Ménière Groningen, een vervolgtraject wordt ingezet en een behandelplan wordt opgesteld volgens het schema zoals vermeld in tabel 3. Op indicatie wordt een specialist van een andere discipline geconsulteerd. Naast de begeleiding vanuit de polikliniek en de verschillende behandelmodaliteiten zoals deze staan genoemd in Tabel 3, wordt ook veel aandacht geschonken aan de verschillende patiëntenorganisaties. In het bijzonder worden de Commissie Ménière van Nederlandse Vereniging Voor Slechthorenden (NVVS) en de Nederlandse Stichting voor Ménière Patiënten (NSVM) als handvatten aangedragen.

11.8. Behandeling van de ziekte van Ménière Het twee-fasen endolymfatische hydrops model en de Definitie Ménière Groningen 2001 zullen zowel experimenteel als klinisch meer duidelijkheid kunnen verstrekken over de pathofysiologie en de klinische kenmerken van de verschillende stadia van deze invaliderende ziekte. Na een nauwkeurige vaststelling van de diagnose van de ziekte van Ménière is vervolgens een relevante stadiëring van de ziekte van Ménière een essentiële voorwaarde voor een meer gedifferentieerde behandeling en het zo mogelijk voorkomen van een irreversibele beschadiging van het binnenoor. Afhankelijk van het vastgestelde stadium van de ziekte kan een behandeling ingesteld worden, die enerzijds gericht is op bevordering van de endolymferesorptie door de saccus endolymfaticus, anderzijds op de productieremming

glazenburg1.pmd

146

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

147

Tabel 3. Behandeling Ziekte van Ménière I. Stress-verlagende maatregelen 1. patiënten-informatie 2. leefregels 3. psychosociale begeleiding 4. psychofarmaca: • oxazepam 3 dd 10 mg per os • alprazolam 3 dd 0,25 mg per os fenytoine 2 dd 25–100 mg per os seroxat 1 dd 20 mg per os II. Bevordering resorptie endolymfe Verbetering van de microcirculatie van de saccus endolymfaticus: • betahistine 3 dd 16–24 mg per os III. Vermindering secretie endolymfe Remming van de Na/K-pomp: • aldosteron-antagonist spironolacton2 dd 50 mg per os of soldactone 2 dd 200 mg i.v. IV. Preventie beschadiging zintuigepitheel Beperking van overmatige depolarisatie van zintuigepitheel door calciuminfluxblokkerende middelen (calciumantagonisten): • calcium entry blokker nimodipine 4 dd 60 mg per os • calcium overload blokker flunarizine 1 dd 5–10 mg per os V. Trials (KNO-AZG) • Intratympanale gentamycine behandeling • Meniett-therapie

van endolymfe ter plaatse van de stria vascularis en de dark cells. Hierbij moet benadrukt worden dat de behandeling afhankelijk is van het vastgestelde stadium van de ziekte. Onjuiste indicatiestelling kan daarom leiden tot ongewenste effecten, met als potentieel gevolg verergering van de symptomen. Het behandelingsschema (Tabel 3) kan slechts succesvol toegepast worden na adequate diagnostiek en stadiëring van de ziekte van Ménière!

Literatuur 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

glazenburg1.pmd

Ménière P: Mémoire sur des lésions de l’oreille interne donnant lieu a des symptomes décongestion cérébrale apoplectiforme. (A report on lesions of the inner ear giving rise to symptoms of cerebral congestion of apopleptic type.) Gazette Médicale de Paris 1861; 16:597-601 Committee on Hearing and Equilibrium: Guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-185 Mateijsen DJM: Definition Menière Groningen, a rational approach to Menière’s disease (thesis). Universal Press, Veenendaal, 2001 Portmann G: Recherches sur le sac endolymphatique. Résultats et applications chirurgicales. Acta Otolaryngol 1927; 11:110-137 Hallpike CS, Cairns H: Observations on the pathology of Menière’s syndrome. J Laryngol Otol 1938; 53:625-655 Politzer A (trans. Ballin MJ, Heller CL): A textbook of the diseases of the Ear for students and practioners, pp 730-741. 4th ed. Balliere, Tindal and Cox, London, 1902 Dunnebier EA, Segenhout JM, Wit HP, Albers FWJ: Two-phase Endolymphatic Hydrops: ‘A New Dynamic Guinea Pig Model’. Acta Otolaryngol (Stockholm) 1997; 117:13-19

147

2/14/2003, 4:31 PM

D.J.W. Mateijsen en F.W.J. Albers

148 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

glazenburg1.pmd

Mateijsen DJM, van Hengel PWJ, van Huffelen WM, Wit HP, Albers FWJ: Pure-tone and speech audiometry in patients with Menière’s disease. Clin Otolaryngol 2001; 26:379-387 Mateijsen DJM, van Hengel PWJ, van Huffelen WM, Wit HP, Albers FWJ: Limited value of electrocochleography for analysis of Menière’s disease. Otol Neurotol 2001 (submitted) de Kleine E, Mateijsen DJM, Wit HP, Albers FWJ: Evoked Otoacoustic Emisions in patients with Menière’s disease. Otol Neurotol 2001 (in press) Mateijsen DJM, Kingma H, Oreel MA, Wit HP, Albers FWJ: Vertigo and electronystagmography in patients with Menière’s disease. ORL 2001; 63:341-348 Mateijsen DJM, Krikke AP, van Hengel PWJ, van Huffelen WM, Wit HP, Albers FWJ: 3 DFTCISS MRI of the inner ear in patients with uni- and bilateral Menière’s Disease. Otol Neurotol 2002; 23:208-213 Mateijsen DJM, Rosingh HJ, Wit HP, Albers FWJ: Perilymphatic pressure measurement in patients with Menière’s disease. Eur Arch Otolaryngol 2001; 258:1-4 Groen JJ, Schmidt PH: ‘Psychosomatische aspecten van de ziekte van Menière’. Utrecht, Bohn, Scheltema en Holkema, 1984 Savastano M, Maron MB, Mangialaio M, Longhi P, Rizzardo R: Illness behaviour, personal traits, anxiety, and depression in patients with Menière’s disease. J Otolaryngingol 1996; 25:329-333 Mateijsen DJM, Kingma CM, de Jong PE, Wit HP, Albers FWJ: Aldosterone assessment in patients with Menière’s disease. ORL 2001; 63:280-286

148

2/14/2003, 4:31 PM

11. Ziekte van Ménière

149

12. PLOTSDOVEN R. STOKROOS

12.1. Definitie Plotseling perceptief gehoorverlies is een functieverlies van het binnenoor en/ of zijn centrale verbindingen, dat binnen 24 uur leidt tot gehoorverlies en vaak gepaard gaat met oorsuizen, een drukgevoel op het aangedane oor en soms met evenwichtsstoornissen. Het verlies treedt meestal unilateraal, zelden bilateraal op. Het onderscheidt zich van andere binnenooraandoeningen door een niet-fluctuerend karakter en een onbelaste otologische voorgeschiedenis.

12.2. Epidemiologie In Nederland worden naar schatting jaarlijks ongeveer 1400 mensen getroffen door idiopatisch plotseling perceptief gehoorverlies. Deze schatting is gebaseerd op het aantal patiënten dat zich jaarlijks met deze klacht bij de KNO arts meldt: iedere praktiserende KNO-arts komt het ziektebeeld ca. 3 à 4 maal per jaar tegen. Hieruit is een incidentiecijfer van ca. 8/100000 personen per jaar te berekenen, en deze cijfers komen overeen met soortgelijke onderzoeken in de Verenigde Staten en Japan. Observatiestudies van grotere patiëntengroepen met idiopatisch plotseling perceptief gehoorverlies hebben vooralsnog niet geleid tot het identificeren van een populatie ‘at risk’ voor het ontwikkelen van dit ziektebeeld. Integendeel: de groep patiënten die wordt getroffen door plotseling gehoorverlies is zeer heterogeen qua leeftijd en medische voorgeschiedenis. De aandoening komt in alle leeftijdsgroepen voor, zodat de meeste studies een gemiddelde leeftijd in de vierde decade rapporteren. Patiënten met een idiopatisch plotseling perceptief gehoorverlies blijken niet vaker cardiovasculair gecompromitteerd te zijn in vergelijking met de gezonde populatie. Er is bij deze groep patiënten echter vaker dan in de gemiddelde populatie een bovenste luchtweginfectie (30%) of een koortslip (6%) in de maand voorafgaand aan het gehoorverlies opgetreden.

glazenburg1.pmd

149

2/14/2003, 4:31 PM

R. Stokroos

150 12.3. Diagnostiek

Soms is de oorzaak van het gehoorverlies waarmee de patiënt zich presenteert evident: een cholesteatoom met labyrintdestructie of een barotrauma met vensterruptuur zal niet snel worden gemist. Bij de meerderheid van de patiënten is niet direct een oorzaak van het gehoorverlies aan te wijzen en spreekt men van een idiopathisch plotseling perceptief gehoorverlies (Engels: Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss, ISSHL). Over de etiologie van ISSHL zijn verschillende veronderstellingen gepostuleerd: – Een labyrintaire doorbloedingsstoornis is als mogelijke oorzaak verondersteld, omdat het plotselinge begin van het gehoorverlies lijkt op andere doorbloedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel. Het spontane herstel dat vaak optreedt na ISSHL past minder goed bij deze hypothese. Uit dierexperimenteel onderzoek en uit post mortem-onderzoek van het humane binnenoor bleek dat de labyrintaire fibrose en ossificatie, die bij een doorbloedingsstoornis optreden, niet aangetroffen worden bij ISSHL. Ook blijkt de patientencategorie waarbij ISSHL vóórkomt, niet cardiovasculair gecompromitteerd te zijn, of stollingsafwijkingen te hebben. Om deze redenen kunnen vraagtekens worden gezet bij deze oorzakelijke verklaring. – Een virale labyrintitis is als mogelijke oorzaak van ISSHL gepostuleerd, omdat het klinische beloop van ISSHL lijkt op dat van een virale labyrintitis. Door enkele auteurs werden virustiterstijgingen waargenomen na ISSHL. Deze virale labyrintitis als mogelijke oorzaak van ISSHL wordt ondersteund door de overeenkomsten tussen post-mortem cochleaire histopathologie bij ISSHL en humane- en dierexperimentele virale labyrintitis. Met name een labyrintitis veroorzaakt door virussen uit de Herpesfamilie vertoont overeenkomsten in het patroon van cochleaire schade bij ISSHL. Hoe precies een eventuele virale reactivatie verloopt is onbekend, mogelijk speelt het gegeven dat ISSHLpatiënten vaker dan gemiddeld een koortslip of een bovenste luchtweginfectie hebben gehad in de periode voor het ontstaan van het gehoorverlies hierbij een rol. – Een auto-immuun gemedieerd ziekteproces is een andere mogelijke verklaring voor ISSHL. Het klinische beloop bij functiestoornissen van het binnenoor met een immunologische etiologie lijkt echter iets te verschillen: het ontstaan van het gehoorverlies is meer geleidelijk dan bij ISSHL en vestibulaire functiestoornissen staan sterker op de voorgrond. Het bewijs voor een immunologische pathofysiologie van ISSHL is op dit moment nog indirect, en verder onderzoek is gaande om de rol van deze hypothese te beoordelen. – Ten slotte is de spontane labyrintaire membraanruptuur als oorzaak voor ISSHL naar voren gebracht. De klinische aanwijzingen voor deze hypothese beperken zich vooralsnog tot casuïstiek. Ook in post mortem-onderzoek van het labyrint bij ISSHL-patiënten zijn geen membraanrupturen gevonden. Dierexperimenteel onderzoek heeft uitgewezen dat tenminste twee membraanrupturen

glazenburg1.pmd

150

2/14/2003, 4:31 PM

12. Plotsdoven

151

moeten bestaan, wil een significant gehoorverlies optreden. Ook voor deze veronderstelling bestaat op dit moment nog onvoldoende bewijs. 12.3.1. Differentiaaldiagnostiek (zie Tabel 1) De differentiaaldiagnose van plotseling gehoorverlies is uitgebreid. Het kan van prognostisch en therapeutisch belang zijn om een ziektebeeld waarvan plotseling gehoorverlies als symptoom optreedt te herkennen en te onderscheiden van andere aandoeningen van het binnenoor. Bij patiënten met een bilaterale plotselinge vermindering van het gehoor en/of de evenwichtsfunctie, waarvan de origine onbekend is, ligt een onderliggende systeemaandoening erg voor de hand. Hier wordt dan ook gericht onderzoek naar gedaan, vaak in samenwerking met een internist of immunoloog. De vraag is nog in hoeverre dit onderzoek rendement oplevert bij patiënten met een unilateraal gehoorverlies. Vaak wordt gezien het diagnostische en therapeutische belang, zoals dat bijvoorbeeld bij het syndroom van Cogan bestaat, tevens een oogheelkundig onderzoek verricht. Bij iedere patiënt met ISSHL wordt aanbevolen om beeldvormend onderzoek te verrichten van labyrint en brughoek, waarbij de voorkeur uitgaat naar een MRI met Gadolinium-contrast, omdat de kans op een ruimte-innemend proces in de brughoek bij deze patiënten ca. 2% is, en het mogelijk is om door middel van dit onderzoek een aantal andere differentiaaldiagnostische overwegingen aan te tonen c.q. uit te sluiten. Bij plotseling gehoorverlies kan naast een volledig KNO-onderzoek (inclusief stemvorkproeven volgens Weber en Rinne) en audiometrisch onderzoek de volgende aanvullende onderzoeken worden verricht: Hematologie/Chemie BSE/CRP, Hb, Ht, leucocytengetal, differentiatie, leverfunctie, nierfunctie, schildklierfunctie Serologie Borrelia Burgdorferi, eventueel herpes-virustiters (gepaard), Luesserologie Immunologie ENA, ANA, AntiDsDNA, ANCA Een differentiaaldiagnose van ISSHL, gerelateerd aan deze bepalingen, is vermeld in Tabel 1.

glazenburg1.pmd

151

2/14/2003, 4:31 PM

R. Stokroos

152 Tabel 1. Differentiaaldiagnose van ISSHL met aanvullend onderzoek Categorie Inflammatoir: a. Viraal

b. Bacterieel

c. Spirochetaal

Vasculair

Haematologisch

Immunologische/ Bindweefselziekten Metabole stoornissen Ototoxische geneesmiddelen Traumatisch

Syndromaal Neurologisch

Tumoren

Voorbeeld

Onderzoek

- Mazelen - Roodvonk - Mononucleosis infectiosa - Herpes zoster oticus/ - Syndroom van Ramsay Hunt - Acute otitis media - Mycoplasma pneumoniae - Chlamidiae trachomatis - Congenitale lues - Verworven lues

Anamnese en lichamelijk onderzoek, bloedbeeld, serologie

- CVA - Recente cardiopulmonale chirurgie - Ziekte van Buerger - Leukemie - Toegenomen viscositeit - Polycytemia vera - Waldenströms macroglobulinemie - Cryoglobulinemie - Stollingsstoornis - SLE- Polyarthritis nodosa - Cogan’s syndroom - Sarcoidosis/M.Wegener - Insuline afhankelijke diabetes mellitus - Nierfalen/renale tubulaire acidose

Anamnese en lichamelijk onderzoek (evt. internist).

- Trauma capitis - Barotrauma - Akoestisch trauma - Oorchirurgisch trauma - Large vestibular aqueduct syndroom - Meningitis - Multiple Sclerosis - Friedreichse ataxie - Amyotrofische lateraal sclerose - Acousticus neurinoom - Carcinomateuze neuropathie - Metastasen

Psychogeen

Anamnese en lichamelijk onderzoek, bloedbeeld, (evt. stollingsonderzoek, internist)

Anamnese en lichamelijk onderzoek, bloedbeeld, immunologische bepalingen, oogarts (evt. internist) Anamnese en lichamelijk onderzoek, bloedbeeld Anamnese Anamnese en lichamelijk onderzoek

Beeldvormend onderzoek Anamnese en lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek (evt. neuroloog) Beeldvormend onderzoek

Aanvullende audiometrie

12.3.2. Speculeren over een mogelijke oorzaak van idiopatisch plotseling perceptief gehoorverlies Het klassieke beeld van Herpes Geniculate Ganglionitis, in 1907 beschreven door Ramsay Hunt, bestaat uit erupties in de huid van gehoorgang en pinna, uitval van nervus facialis alsmede gehoors- en evenwichtsfunctie. Bij histopathologisch onderzoek van het binnenoor trof men destructie aan van endo- en perilymfatische structuren en neurale structuren. In tegenstelling tot de eerste

glazenburg1.pmd

152

2/14/2003, 4:31 PM

12. Plotsdoven

153

beschrijving van Ramsay Hunt bleek het syndroom zich met een sterk wisselende penetrantie te uiten, met aantasting van meerdere neurale structuren, of juist alleen uitval van bijvoorbeeld de nervus facialis of het gehoor. Aanvankelijk werd het syndroom toegeschreven het varicella zoster-virus, maar later bleek dat ook de andere virussen uit de herpes-virusfamilie kunnen leiden tot gehoor en/of nervus facialisuitval. Men veronderstelt hierbij een reactivatie van een latente infectie, door een nog niet nader geïdentificeerde prikkel of mechanisme. Mogelijk speelt hierbij de gerapporteerde bovenste luchtweginfectie voorafgaande aan het gehoorverlies toch een rol. Het latent aanwezig zijn van herpes simplex-virus en varicella zoster-virus in menselijke otoneurologische structuren werd aangetoond bij gezonden. Op basis van deze bevindingen kan worden verondersteld dat plotseling perceptief gehoorverlies moet worden opgevat als uiting van reactivatie van virussen uit de herpesfamilie in de cochlea. Virusserologische bepalingen zijn bij reactivatie echter veelvuldig negatief, mogelijk omdat het binnenoor als geïnfecteerd orgaan een te geringe omvang heeft om een dergelijke bepaling positief te doen zijn. Verdere ondersteuning van deze hypothese is met name gezocht in een vergelijking van het labyrint na dierexperimentele virale labyrintitis met patiënten met een plotseling perceptief gehoorverlies. Studies van Davis toonden aan dat een labyrintaire infectie bij de cavia door het herpes simplex-virus destructie van endo- en perilymfatische structuren en aantasting van neurale structuren veroorzaakt. Nomura vergeleek herpes simplex-virusinfecties van het binnenoor van de cavia met een histopathologische studie van het menselijke labyrint na idiopathische Sudden Deafness en vond een vergelijkbaar histopathologisch beeld. Ook het cytomegalo-virus blijkt in staat te zijn in het diermodel de cochlea op vergelijkbare wijze te destrueren. Experimentele virusinfecties met andere virussen van het binnenoor in proefdiermodellen vertoonden een minder goed overeenkomend histopathologisch beeld. Ook ons eigen dierexperimentele onderzoek leidde tot de conclusie dat de histopathologische vingerafdruk van het herpes simplex-virus lijkt op de histopathologische beschadigingen na ISSHL. Bovendien bleken er correlaties te bestaan tussen de mate van slechthorendheid en de ernst van de histopathologische beschadigingen. Op grond van deze overeenkomsten in histopathologische bevindingen bij Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss en bovengenoemde onderzoekingen wordt het aannemelijk geacht dat de herpes simplex-virussen, het varicella zoster-virus, en mogelijk het cytomegalo-virus verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het veroorzaken van Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss.

12.4. Behandeling Behandeling van plotselinge doofheid, gericht op gehoorherstel, lijkt in beperkte mate nuttig te kunnen zijn, indien deze zo snel mogelijk na het ontstaan van het

glazenburg1.pmd

153

2/14/2003, 4:31 PM

R. Stokroos

154

Tabel 2. Behandelingsmodaliteiten van ISSHL waarvan geen effect mag worden verwacht – – – – – – – – –

Vasodilatatie Plasma-expanders Defibrogenatie/fibrinolyse Trombocyten aggregatie-remmers Verhogen erytrocyten-vervormbaarheid Vrije radicalen-inhibitie Carbogeen-inhalatie Calcium-antagonisten Combinatie alle bekende behandelingen

Tabel 3. Behandelingsmogelijkheden van ISSHL waarvan het effect nog niet vaststaat – – – –

Blokkade ganglion stellatum Hyperbare zuurstoftherapie Röntgencontrastmedia Antivirale geneesmiddelen

gehoorverlies wordt ingezet. Tien tot 14 dagen na het ontstaan van het gehoorverlies heeft geen enkele behandeling gericht op herstel van het gehoor nog zin. Er zijn verschillende methoden voor behandeling van ISSHL. Een aantal daarvan is goed onderzocht en niet zinvol (Tabel 2). Een aantal is nog onvoldoende onderzocht (Tabel 3.) Er zijn twee goed uitgevoerde studies die een beperkt positief effect op het gehoorherstel door toepassing van corticosteroïden vermelden. Bij observatie van patiënten met ISSHL blijkt in 45 tot 65 % van de gevallen in enige mate spontaan gehoorherstel op te treden. Dit herstel leidt echter lang niet altijd tot een bruikbaar gehoor. Een aantal studies wijst uit dat vroegtijdig toepassen van corticosteroïden het aantal patiënten waarbij gehoorverbetering optreedt vergroot en dat de mate waarin het gehoorherstel optreedt, ook groter is. Een behandelschema kan in deze periode zijn: prednisolon, oraal, in een dosis van 1 mg/kg, af te bouwen in 7 dagen naar 0 mg. Er zijn echter vele varianten op dit schema mogelijk. Relatieve contra-indicaties voor deze behandeling zijn: ernstige infecties, ulcuslijden, slecht gereguleerde insuline-afhankelijke diabetes mellitus, zwangerschap.

12.5. Andere adviezen Bilateraal plotseling gehoorverlies vergt een spoedige, adequate, eventueel voorlopige prothetisering en vaak ondersteuning bij de communicatie. Meestal zal hiertoe hulp van een der gespecialiseerde centra op dit gebied worden ingeroe-

glazenburg1.pmd

154

2/14/2003, 4:31 PM

12. Plotsdoven

155

pen. Deze hulpvraag blijkt bij patiënten met een unilaterale gehoorvermindering minder aanwezig te zijn, omdat hun contralaterale gehoor vaak van goede kwaliteit is en het aangedane oor vaak een relatief slechte spraakverstaanvaardigheid bezit, zodat prothetisering met een hoortoestel nogal eens teleurstellend is. Bij deze patiënten wordt geadviseerd om poliklinische controleafspraken te maken na behandeling en dan na een periode van 6 weken, 12 weken en 6 maanden, met een of twee herhalingsaudiometriëen. Deze intervallen worden voorgesteld, omdat 6 à 12 weken na ISSHL vaak het besef optreedt dat het gehoorverlies een mogelijk permanent karakter heeft. Op dat moment kan worden ingespeeld op een eventueel daaruit voortvloeiende hulpvraag. Na zes maanden is meestal een eindstadium met betrekking tot het gehoor bereikt en kan men op individuele basis besluiten of, en zo ja in welke frequentie, de verdere controles dienen plaats te vinden.

12.6. Lotgenotencontact en verdere informatie voor plotsdoven Mensen die plotseling doof zijn geworden kunnen in contact komen met anderen via de Stichting Plotsdoven. Deze stichting behartigt de belangen van plotsdoven in Nederland. Hier vindt u een grote hoeveelheid informatie over hulpverleningsmogelijkheden en contact met lotgenoten (www.stichtingplotsdoven.nl, postbus 231, 3500 AE Utrecht, tel./fax: 030-6958719). De Stichting Plotsdoven heeft samen met de Stichting Dienstverlening Gehandicapten (SDG) een zeer informatief boekje uitgebracht, dat belangrijke informatie bevat voor hulpverleners, patiënten en betrokkenen. Dit boekje kan besteld worden bij de SDG, e-mail: [email protected] (± ¤ 5,00). De Stichting Plotsdoven werkt nauw samen met de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (www.nvvs.nl), die op alle mogelijke manieren de belangen van mensen met gehoorproblemen en hieraan gerelateerde ziektebeelden behartigt.

Aanbevolen literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6.

glazenburg1.pmd

Mattox DE, Simmons FB: Natural History of Sudden Sensineural Hearing Loss. Ann Otol 1977; 86:463-480 Einer H, Tengborn L, Axelsson A, Erdstrom S: Sudden Sensorineural Haering Loss and Haemostatic Mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:536-540 Van Dishoeck HAE, Bierman TA: Sudden perceptive deafness and viral infection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1957; 66:963-980 Rowson KEK, Hinchcliffe R, Gamble DR: A Virological and Epidemiological Study of Patients With Acute Hearing Loss. Lancet 1975; 471-473 Wilson WR, Veltri RW, Laird N, Sprinkle PM: Viral and epidemiologic studies of idiopathic sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91:653-658 Veltri RW, Wilson WR, Sprinkle PM, Rodman SM, Kavesh DA: The implication of viruses in idiopathic sudden hearing loss: primary infection or reactivation of latent viruses? Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:137-141

155

2/14/2003, 4:31 PM

R. Stokroos

156 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24.

glazenburg1.pmd

Davis LE, James CG, Fiber F, McLaren LC: Cytomegalovirus isolation from a human inner ear. Ann Otol 1979; 88:424-426 Westmore GA, Pickard BH, Stern H: Isolation of mumps virus from the inner ear after sudden deafness. British Medical Journal 1979; 1:14-15 Schuknecht HF, Kimura RS, Naufal PM: The Pathology of Sudden Deafness. Acta Otolaryngol 1973; 76:75-97 Schuknecht HF, Donovan ED: The Pathology of Idiopathic Sudden Sensineural Hearing Loss. Arch ORL 1986; 243:1-15 Schuknecht HF, Benitez J, Beekhuis J, et al: The Pathology of Sudden Deafness. Laryngoscope 1962; 72:1142-1157 Yoon TH, Paparella MM, Schachern PA, Alleva M: Histopathology of sudden hearing loss. Laryngoscope 1990; 100:107-115 Davis LE, Shurin S, Johnson RT: Experimental Viral Labyrinthitis. Nature 1975; 254:329-331 Davis LE, Johnson RT: Experimental Viral Infection of the Inner Ear. I. Acute infections of the Newborn Hamster Labyrinth. Laboratory Investigation 1976; 24:349-356 Davis GL, Strauss M: Viral Disease of the Labyrinth. II. An experimental model using Mouse Cytomegalovirus. Ann Otol 1973; 82:584-594 Nomura Y, Kurata T, Saito K: Cochlear Changes after Herpes Simplex Virus Infection. Acta Otolaryngol 1985; 99:419-427 Keithley EM, Sharp P, Woolf NK, Harris JP: Temporal Sequence of Viral Antigen Expression in the Cochlea Induced by Cytomegalovirus. Acta Otolaryngol 1988; 106:46-54 Rarey KE, DeLacure MA, Sandridge SA, Small PA jr:: Effect of upper respiratory infection on hearing in the ferret model. Am J Otolaryngol 1987; 8:161-170 Hunt JR: Illustrated lecture by J. Ramsay Hunt [classical article] J Child Neurol 1991; 6:343-354. Furuta Y, Takasu T, Fukuda S, Sato-Matsumura KC, Inuyama Y, Hondo R, Nagashima K: Detection of varicella-zoster virus DNA in human geniculate ganglia by polymerase chain reaction. J Infect Dis 1992; 166:1157-1159 Wilkins SA, Mattox DE, Lyles A: Evaluation of a “shotgun” regimen for sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 97:474-480 Kubo T, Matsunaga T, et al: Efficacy of Defibrinogenation and Steroid Therapies on Sudden Deafness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114:649-652 Moskowitz D, Lee KJ, Smith HW: Steroid Use in Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss. Laryngoscope 1984; 94:664-666 Wilson W, Byl FM, Laird N: The Efficacy of Steroids in the Treatment of Idiopathic Sudden Hearing Loss, A Double-Blind Clinical Study. Arch Otolaryngol 1980; 106:772-776

156

2/14/2003, 4:31 PM

12. Plotsdoven

157

13. AANGEZICHTSVERLAMMINGEN EN REVALIDATIE VAN DE MIMISCHE MUSCULATUUR P.P. DEVRIESE EN C.H.G. BEURSKENS

13.1. Inleiding Een patiënt met een aangezichtsverlamming mag van de arts als hulpverlener optimale zorg en begeleiding verwachten, ook al kan de oorzaak van de verlamming niet altijd met zekerheid worden vastgesteld. In dit hoofdstuk worden eerst de acute en de chronische fase van aangezichtsverlamming beschreven, daarna wordt dieper ingegaan op een specifieke vorm van revalidatie van de expressie: de mimetherapie. Geheel of gedeeltelijk verlies van de functie van de nervus facialis kan resulteren in een permanente stoornis in de aangezichtsmusculatuur. De gevolgen daarvan kunnen onder de noemer ‘gezichtsverlies’ in alle betekenissen van het woord worden samengevat: verlies van spierfunctie, verlies van identiteit en van expressie- en communicatiemogelijkheden. Bij het meest voorkomende type van perifere facialisuitval, de verlamming van Bell, is het spontane herstel sterk afhankelijk van de leeftijd. Wanneer geen behandeling wordt ingesteld, zal ca. 15% lichte, en ca. 15% ernstige restverschijnselen overhouden. Oudere patiënten herstellen duidelijk minder goed dan jongere.1 Bij een verlamming tengevolge van een neuritis door het varicella zoster-virus zal bij 70% het herstel niet volledig zijn indien niet behandeld. Bij traumata tengevolge van een extern of een intern trauma is degeneratie vaak niet te voorkomen. Circa honderd oorzaken van perifere facialisuitval zijn beschreven: deze kunnen onderverdeeld worden in infecties, neoplasmata, neurologische ziektebeelden, enzovoort.2

13.2. De acute fase In deze fase, die enkele weken duurt, is het van belang de oorzaak van de uitval zo snel mogelijk op te sporen (KNO-onderzoek, bloedonderzoek, op indicatie

glazenburg1.pmd

157

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

158

beeld-vormend onderzoek en verwijzing naar een neuroloog) en zo mogelijk te behandelen. Bijvoorbeeld behandeling met de combinatie prednison/valaciclovir bij geselecteerde patiënten met een verlamming van Bell,3 valaciclovir (3 daags 2 × 500 mg) bij herpes zoster oticus, decompressie bij een trauma, enzovoort. Indien degeneratie voorkómen kan worden of niet optreedt is herstel zonder problemen te verwachten. Naast behandeling is geruststelling van de patiënt ten aanzien van de oorzaak en het voorkomen van keratitis noodzakelijk (oogdruppels overdag, afsluitende oogverbanden ’s nachts (b.v. Poroplast® oogverband S, Lohmann), optrekken van het onderooglid door middel van een elastisch pleistertje), zonodig controle van de cornea door de oogarts Bij een totale uitval van de functie is de prognose over het algemeen ongunstiger dan wanneer dat niet het geval is. Bij een uitval die langzaam progressief is, moet gedacht worden aan niet-infectieuze oorzaken (goedaardige of maligne tumoren, e.d.). Wanneer geen herstel optreedt in de eerste drie weken, wordt de nervus facialis meestal elektrisch onprikkelbaar en is er sprake van zenuwdegeneratie. Dan kan 100% herstel niet meer verwacht worden. 13.3. De chronische fase4 Deze fase begint wanneer de zenuwdegeneratie een feit is. Dan is de problematiek voor de patiënt van een andere orde. Er moet gewacht worden op regeneratie van de nervus facialis, die meestal pas na 12 maanden voltooid zal zijn. Na een reconstructie van de zenuw is het definitieve herstel meestal pas na 1½-2 jaar bereikt. Na de (Wallerse) degeneratie en de daaropvolgende regeneratie ontstaan beperkingen op drie niveaus: Somatisch De mimische musculatuur herstelt onvolledig (parese). Ook ontstaan er onwillekeurige meebewegingen (synkinesen), bijvoorbeeld ter hoogte van de wang bij het knipperen van de oogleden. Omgekeerd wordt de lidspleet nauwer bij spreken, lachen, enzovoort. Aan het begin van deze fase wordt de cornea vaak te weinig bevochtigd, in een latere fase ontstaan de zogenaamde krokodillentranen bij het eten (via de nervus petrosus superficialis major). Verder ontstaat contractuur van de wang. Dit veroorzaakt bij vermoeidheid of afkoeling een strak gevoel in het gezicht. Eten en drinken kunnen problemen geven. Psychisch De asymmetrie in het gezicht, in de beginfase een duidelijke asymmetrie en daarna de contractuur, verstoren het zelfbeeld van de patiënt. Er kan twijfel ontstaan aan de eigen identiteit.

glazenburg1.pmd

158

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 159 Sociaal De mogelijkheden voor expressie van emoties worden duidelijk beperkt. Dit kan resulteren in een sociaal isolement. In deze fase staan er nog drie mogelijkheden om het gezichtsverlies te beperken ter beschikking: 1. Plastische reconstructieve chirurgie. Er bestaan vele chirurgische technieken, van eenvoudige statische procedures tot uitgebreide dynamische reconstructies. Afhankelijk van de ernst van de restverschijnselen, de behoefte van de patiënt en de chirurgische mogelijkheden, wordt een keuze gemaakt in overleg met de patiënt. Bij een volledige uitval, bijvoorbeeld omdat de nervus facialis opgeofferd moest worden bij een operatie, wordt in principe een reconstructie verricht wanneer beide zenuwuiteinden beschikbaar zijn. Indien dit niet het geval is kan een anastomose tussen een deel van de nervus hypoglossus en de distale stomp van de nervus facialis worden aangelegd.5 Ook uitgebreide reconstructies, zoals zenuw- en spiertransplantaties met behulp van microvasculaire technieken, en spiertransposities, zijn mogelijk. Kleinere ingrepen kunnen de klachten van het oog verminderen (tarsorafie, implantatie van een gouden gewichtje in het bovenooglid). Gedeeltelijk herstel van de functie kan voor een patiënt met een volledige uitval veel betekenen. Volledig herstel is echter niet haalbaar. Na de correctie is meestal revalidatie van de mimische musculatuur geïndiceerd (zie punt 3). 2. Het in contact brengen van de patiënten met oud-patiënten (lotgenoten-ervaring) kan zeer waardevol zijn bij het verwerken van de psychosociale problemen, indien de patiënt daarvoor gemotiveerd is.6 Een goed gesprek is vaak voldoende om de normale dagelijkse bezigheden weer te hervatten. Wanneer meer ingewikkelde psychologische problematiek aanwezig is (rouwproces, relatieproblemen) is professionele hulp van een psycholoog of psychiater ge-ïndiceerd. 3. Revalidatie van de mimische musculatuur door middel van mime, kortweg mimetherapie genoemd. Het is gebleken dat principes ontleend aan de mimekunst aangewend kunnen worden om de expressie te verbeteren.7 Deze behandelingen worden gegeven door hiervoor opgeleide paramedici, meestal fysiotherapeuten.8 Voorafgaande aan de expressie wordt aandacht besteed aan ontspanning, massage en ademhaling. Daarna wordt getracht zoveel mogelijk de symmetrie te herstellen door een betere coördinatie tot stand te brengen tussen beide aangezichtshelften. Het effect van deze therapie ligt vooral in het terugwinnen van het zelfvertrouwen, waardoor de communicatie (de expressie) verbetert. Deze therapie is alleen mogelijk bij partieel herstel van de functie. Ook is een duidelijke motivatie van de patiënt noodzakelijk, omdat de therapie gedurende 8 tot 10 weken (eenmaal per week) wordt aangeboden. Van de patiënt zelf wordt verwacht dat hij goed gemotiveerd is en bereid is thuis dagelijks te oefenen.

glazenburg1.pmd

159

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

160

Deze drie mogelijkheden van behandeling grijpen aan op de drie niveaus van functieverlies. Het beste resultaat kan verwacht worden wanneer deze mogelijkheden integraal worden aangeboden. In circa 25 centra in Nederland zijn deze mogelijkheden momenteel aanwezig. 13.4. Revalidatie van de mimische musculatuur De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met restverschijnselen na een perifere facialisverlamming wordt ook wel mimetherapie of revalidatie van de mimiek genoemd. Het doel van de behandeling is het bevorderen van de symmetrie in het gelaat, zowel in rust als bij bewegen, en het inhiberen van synkinesen. Naast een fysieke verbetering blijken ook de psychosociale problemen te verminderen en geven patiënten aan dat door de behandeling de ‘kwaliteit van leven’ verbetert. Mimetherapie werd voor het eerst toegepast door Jan Bronk, destijds mimedocent met ervaring op het gebied van revalidatie.9 Naar aanleiding van het maken van een instructiefilm over de anatomie van het menselijk gelaat ontstond de gedachte, dat principes ontleend aan de mime hulp konden bieden aan patiënten met een perifere facialisverlamming. Nadat in 1980 de eerste fysiotherapeuten zich schoolden in de mimetherapie, kreeg naast de gelaatsexpressie het functioneel bewegen van de mimische musculatuur een duidelijke plaats binnen de oefentherapie.10 13.5. Anamnese en onderzoek Aan de hand van een geprotocolleerde vragenlijst worden bij het eerste bezoek van de patiënt de demografische gegevens en de gevolgen van de perifere facialisverlamming in kaart gebracht. 13.5.1. Restverschijnselen De restverschijnselen na een doorgemaakte facialisverlamming kunnen worden ingedeeld aan de hand van de ‘International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps’ (ICIDH-2).11 In het kader van de ICIDH-2 wordt een perifere facialisverlamming ingedeeld op functie-, activiteiten- en participatieniveau. Op functieniveau kunnen de restverschijnselen zijn: • Een verminderde mimiek; • Een gestoorde spierspanning (hypo/hypertonie) en een verminderde coördinatie van de aangezichtsmusculatuur;

glazenburg1.pmd

160

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 161 • Synkinesen (synkinese: onwillekeurige medebeweging van een lichaamsdeel bij een willekeurige, bewuste beweging van een ander lichaamsdeel;12 • Een gestoorde traansecretie; • Een verminderde doorgankelijkheid van de neus. Op activiteitenniveau kan de patiënt te maken hebben met: • Problemen tijdens eten en drinken; • Problemen met praten; • Wazig zien na druppelen van het oog. Op participatieniveau zou dit kunnen betekenen: • ‘Gezichtsverlies’, dat kan worden vertaald in verminderd zelfvertrouwen en verminderd spontaan gedrag. Bij sommige patiënten leidt dit tot problemen met de sociale integratie, waardoor bijvoorbeeld niet meer actief kan worden deelgenomen aan het arbeidsproces en aan sociale activiteiten; • Verminderd algemeen welbevinden. De restverschijnselen kunnen in grote verscheidenheid voorkomen en zijn naar eigen ervaring in kaart gebracht. 13.5.2. Meetinstrumenten De mate van de verlamming wordt gescoord met de Sunnybrookschaal, vertaald naar het ‘Sunnybrook Facial Grading System’.13 Deze 100-puntschaal wordt naast de House-Brackmannschaal gehanteerd.14 (Tabellen 1 en 2.) Internationaal komt men in de literatuur voornamelijk de House-Brackmannschaal, een 6-puntschaal tegen. De Sunnybrookschaal is echter uitgebreider en sensitiever, waardoor eventuele veranderingen door mimetherapie beter zichtbaar zullen worden. Indien het zinvol is meer gegevens met betrekking tot eten, drinken, praten en sociale omgevingsfactoren vast te leggen, kan de Faciale Beperkingen Index (vertaald naar de ‘Facial Disability Index’) worden gebruikt (deze vragenlijst kan worden opgevraagd bij de auteur).15 Vervolgens kunnen volgens een vaststaand protocol foto’s en/of een video-opname worden gemaakt.

13.6. De behandeling De revalidatie van de gestoorde gelaatsexpressie berust op bewustwording van de bewegingmogelijkheden van het gelaat, in relatie tot emoties en expressie. Alléén geïsoleerd oefenen van de gelaatsmusculatuur is ontoereikend. De behandeling verloopt volgens een vaste opbouw en het tempo wordt door het leerproces bepaald. De taak van de therapeut bestaat voor een groot deel uit coaching. Daarnaast is een goede motivatie van de patiënt vereist. Een

glazenburg1.pmd

161

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

162

gemiddelde van 10 behandelingen van ongeveer 45 minuten blijkt voldoende te zijn om het behandeldoel te behalen. De behandelfrequentie is laag, hooguit één maal per week, omdat het leerproces tijd nodig heeft. Na drie maanden vindt een follow-up plaats. Van de patiënten wordt verwacht dat ze per dag gemiddeld een half uur zelfstandig oefenen. Als hulpmiddel krijgen de patiënten een instructieboek mee. Regelmatig wordt gebruik gemaakt van een spiegel, zodat de patiënten eerst de beweging leren zien en later zonder spiegel de beweging leren voelen. De therapie wordt verdeeld in: • Voorlichting met betrekking tot de behandeling en de prognose. Adviezen en tips omtrent het leren omgaan met de restverschijnselen. • (Auto)massage van het gezicht en de hals (m. platysma), na instructie door de patiënt zelf uitgevoerd. Doel van de massage is ontspanning en circulatiebevordering van het gelaat. • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Ontspanning schept een voorwaarde voor adequaat coördinatief bewegen. • Specifieke oefeningen voor het gezicht. Deze oefeningen moeten een coördinatie tot stand brengen tussen de aangedane en de gezonde zijde. De patiënten moeten leren minder massaal en krampachtig te bewegen, zodat het gelaat meer expressie-mogelijkheden krijgt en de symmetrie toeneemt. Tijdens deze oefeningen worden synkinesen zoveel mogelijk afgeremd door langzaam en ontspannen te bewegen. • ADL (= activiteiten van het dagelijks leven) – mondsluiting welke noodzakelijk is bij functies als eten, drinken en mondspoelen; – letter- en woordoefeningen, met het accent op de functie van de mondspieren; – expressie, bewustwording van de non-verbale communicatiemogelijkheden. Mimetherapie kan verbetering brengen op alle niveaus. Het moge duidelijk zijn dat bij verbetering van symmetrie en/of vermindering van synkinesen, eten, drinken en praten minder problemen zullen opleveren, waardoor het welbevinden toeneemt. 13.6.1. Wanneer fysiotherapie? Indicaties en contra-indicaties Fysiotherapie bij een perifere facialisverlamming wordt zinvol geacht wanneer duidelijk is dat de patiënt te maken krijgt met blijvende restverschijnselen. De aanwezigheid van synkinesen, duidend op degeneratie, is een goed criterium hiervoor. Bij patiënten met de diagnose ‘verlamming van Bell’, bij wie binnen drie weken geen enkel klinisch herstel zichtbaar is, zijn restverschijnselen onver-

glazenburg1.pmd

162

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 163 Tabel 1. Sunnybrookschaal Symmetrie in rust Vergeleken met normale zijde

Symmetrie bij bewegen Mate van bewegingsuitslag vergeleken met normale zijde

Oog (slechts een keuzemogelijkheid) Normaal 0 Klein 1 Wijd 1 Ooglidchirurgie 1 Wang (nasolabiale plooi) Normaal Afwezig Minder geprononceerd Meer geprononceerd Mond Normaal Mondhoek hangt Staat hoger

0 2 1 1 0 1 1 Totaal

Standaard Expressies Wenkbrauwen optrekken Zachtjes Oog sluiten Mond openen Glimlachen Neus Optrekken Tuiten

11

22

33

44

55

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5 Totaal

Symmetrie bij bewegen score:

Total x 4

Symmetrie in rust score: Symm bew score - symm rust score - synkinese score = Totaal x 5 Naam patiënt: Diagnose: Datum: ©Vertaald naar Ross BR et al., 1998 CHG Beurskens, UMC St Radboud, Nijmegen Synkinesen Mate van onwillekeurige spiercontractie optredend bij elke expressie06172839 0 2 3 0 1 2 3 0 2 3 0 1 2 3 Synkinese score: Totaal SAMENGESTELDE SCORE

1 1

Legenda Sunnybrook Facial Grading System: Symmetrie bij bewegen: 1 = Geen beweging, zeer ernstige asymmetrie; 2 = Geringe beweging, ernstige asymmetrie; 3 = Matige beweging, matige asymmetrie; 4 = Bijna volledige beweging, milde asymmetrie; 5 = Volledige beweging, normale symmetrie. Synkinesen: 6 = Geen synkinesen; 7 = Lichte synkinesen van 1 of meer spieren; 8 = Duidelijke synkinesen van 1 of meer spieren; 9 = Ontsierende synkinesen / grove, massale bewegingen van meerdere spieren.

mijdelijk. Dit is bij ongeveer 30% van de betreffende patiënten het geval.16 Bij deze groep is fysiotherapie zeker geïndiceerd. Zolang de verlamming nog volledig is, is behandeling (uitgezonderd auto-massage) niet zinvol. Het heeft geen zin tegen de patiënt te zeggen: gaat u thuis maar voor de spiegel oefenen. Indien de patiënt hier zonder adequate instructie aan begint, is naar onze ervaring de kans groot dat de asymmetrie, door het oefenen van de gezonde zijde, alleen nog maar erger wordt.

glazenburg1.pmd

163

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

164

Tabel 2. Gradering N. facialis uitval volgens House-Brackmann Graad

Beschrijving

Kenmerken

I II

Normaal Lichte disfunctie

III

Matige disfunctie

IV

Matige tot ernstige disfunctie

V

Ernstige disfunctie

VI

Totale verlamming

Normale mimische functies in alle regio’s Alg.: geringe afwijking zichtbaar bij inspectie van dichtbij; mogelijk zeer geringe synkinesen. Rust: normale symmetrie en tonus Bew: voorhoofd: matige tot goede functie Oog: volledige sluiting bij min inspanning Mond: geringe asymmetrie Alg.: duidelijk maar geen ontsierend verschil tussen 2 gezichtshelften; waarneembare, maar geen ernstige synkinese, contractuur en/of hemifaciaal spasme. Rust: ‘normale’ asymmetrie en tonus Bew: voorhoofd: geringe tot matige beweging. Oog: volledige sluiting bij inspanning Mond: geringe afwijking bij max. inspanning Alg.: duidelijke afwijking en/of ontsierende asymmetrie. Rust: ‘normale’ symmetrie en tonus Bew: voorhoofd: geen beweging Oog: onvolledige sluiting Mond: asymmetrie bij max. inspanning Alg.: nauwelijks beweging waarneembaar. Rust: asymmetrie Bew: voorhoofd: geen Oog: onvolledige sluiting Mond: geringe beweging Geen beweging

13.6.2. Mimetherapie na reconstructieve chirurgie van het gelaat Na dynamische reconstructies is mimetherapie geïndiceerd, zodra beweging zichtbaar wordt. In de tussenliggende periode, als er nog geen beweging is, is therapie niet geïndiceerd, maar kan de patiënt zelfmassage toepassen. Enkele voorbeelden van dynamische correcties, waarna mimetherapie geïndiceerd is: 1. Cross-face zenuwtransplantatie, al of niet gecombineerd met een spiertransplantatie. Wanneer de eerste bewegingen zichtbaar worden, ongeveer 6-10 maanden na de laatste operatie, kan gestart worden met therapie.17 2. M. temporalis-transpositie (zonder zenuwreconstructie). Er kan na 6 weken gestart worden met therapie; de patiënt moet zo snel mogelijk leren zijn kauwspier als mimische spier, te weten de mondhoekheffer, te gebruiken. Het is mogelijk de patiënt te leren, zonder een bijt/kauwbeweging, een abductie van de mondhoek van de aangedane zijde uit te voeren. 3. N. hypoglossus-facialisanastomose. Beweging kan worden verwacht na 6 tot 12 maanden. De patiënt moet leren met zo min mogelijk tongbewegingen

glazenburg1.pmd

164

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 165 een optimale mimiek te bewerkstelligen en synkinesen in een vroeg stadium te beheersen.18,19 Na spier- en/of zenuwreconstructie kan myofeedbacktherapie worden toegepast om het bewegingsgevoel te stimuleren. Myofeedback moet gezien worden als een hulpmiddel, niet als zelfstandige therapie. 13.7. Nabeschouwing Uit onze ervaring is gebleken dat mimetherapie bij patiënten met een perifere facialisverlamming een positief resultaat laat zien in de vorm van verminderde asymmetrie in rust en bij bewegen, waardoor beperkingen afnemen en het algemeen welbevinden toeneemt. Betreffende elektrotherapie lopen de meningen nationaal en internationaal nogal uiteen. Eigen ervaring leert dat elektrotherapie synkinesen en contracturen lijken te bevorderen en dus niet zinvol is. Een eerder uitgevoerde literatuurstudie over de effecten van elektrostimulatie bij spierdenervatie toonde aan dat hiervan geen of slechts geringe effecten verwacht mogen worden.20 Dierexperimenteel toegepaste elektrostimulatie leidde tot een positief effect op de structurele en biochemische veranderingen in de gedenerveerde spier. Om dit effect te bereiken moet echter een maximale spierspanning bereikt worden; de daarvoor vereiste stroomsterkte wordt door patiënten niet verdragen. Daarnaast kwam naar voren dat bij toename van het aantal dagelijks opgewekte contracties er een negatief effect op de denervatie-overgevoeligheid is te verwachten, hetgeen reïnnervatie kan tegenwerken. Onderbouwing van mimetherapie door middel van een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek vindt momenteel plaats in het UMC St Radboud. Literatuur 1. Peitersen E: The natural history of Bell’s palsy. In: Stennert E (ed), The Facial Nerve, Eur Arch Otorhinolar 1994, (Suppl.) 547 2. Devriese PP: Over Facialisverlammingen. In: van Benthem PPG, Claessen JQPJ, Hordijk GJ, Verschuur HP (eds), Proceedings SKG-cursus KNO-Heelkunde, pp 85-98. Varadero, Portugal, 2001 3. Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, et al: Corticosteroid Teatment for Idiopathic Facial Nerve Paralysis: A Meta-Analysis. Laryngoscope 2000; 110:335-341 4. Devriese PP: Treatment of sequelae after facial paralysis: a global approach. J Laryngol Otol 1998; 112:429-431 5. Manni JJ, Beurskens CBM, van de Velde C, Stokroos RJ: Goede behandeling van een aangezichtsverlamming met een indirecte anastomose tussen de N. hypoglossus en de N. facialis, zonder functieverlies van de tong. Ned Tijdschr Geneesk 2001; 145: 873–877 6. Hoos AM, de Groot L: Restverschijnselen van perifere facialisparalyse; een lotgenotengroep als steun bij het verwerken daarvan. Ned Tijds Geneesk 1981; 125:2140-2144 7. Devriese PP, Bronk J: Revalidatie van de mimiek. Maandblad voor Revalidatie, juni 1977 8. Beurskens C, Bots I, Devriese PP: Resultaten van mimetherapie bij patiënten met een perifere facialisverlamming. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1987; 97:140-145

glazenburg1.pmd

165

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

166

9. Devriese PP, Bronk J: Revalidatie van de mimiek. Oefentherapie Mensendieck 1980; 41:8-10 10. Beurskens CHG, Burgers-Bots IAL, van Rossum-Herraets MEJ: Fysiotherapie bij een perifere facialisverlamming. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie. Houtem/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997 11. World Health Organization: International Classification of Functioning and Disability. Beta-2 draft, short version. Genève, 1999 12. Hilfman MM: Geneeskundig Woordenboek, 7e uitg. Utrecht, Bohn, Scheltema, Holkema, 1978 13. Ross BR, Fradet G, Nedzelski JM: Development of a Sensitive Clinical Facial Grading System. Eur Arch Otorhinolar 1994; (Suppl):180-181 14. House JW, Brackmann DE: Facial nerve grading system. Otolaryng Head Neck Surg 1985; 93:146147 15. VanSwearingen JM, Brach JS: The Facial Disability Index: Reliability and Validity of a Disability Assessment Instrument for Disorders of the Facial Neuromuscular System. Phys Ther 1996; 76:12881298 16. Devriese PP: Facialisverlammingen. Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde, 1986 17. Nicolai J-PA: Irreversible facial paralysis and its treatment. Thesis. Groningen, 1983 18. Beurskens CGH, van Rossum-Herraets MEJ, Manni JJ, Nicolai J-PA: Physiotherapy Following a Hypoglossal-Facial Nerve Interpositional Jump Graft. J Clin Rehab 1998; 7:37-45 19. Manni JJ, Beurskens CHG, Van de Velde C, Stokroos RJ: Goede behandeling van de aangezichtsverlamming met een indirecte anastomose tussen de N. hypoglossus en de N. facialis, zonder functieverlies van de tong. Ned Tijds Geneesk 2001; 145:873-877 20. Van Sambeek HWR: Effecten van elektrostimulatie bij spierdenervatie. Ned Tijds Fysiother 1990; 100:184-188

In Nederland wordt deze behandeling gegeven door hiervoor opgeleide fysiotherapeuten en een enkele opgeleide logopedist. Hieronder volgt een lijst van mimetherapeuten: Alkmaar Tineke Hensen-Veldhuizen, Medisch Centrum Alkmaar, Afd. Logopedie 019, Postbus 501, 1800 AM Alkmaar. Tel. 072-5484444 Amsterdam Ingrid Burgers- Bots, Dineke Kroon, Afd. Fysiotherapie, AZVU, de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam. Tel. 020-4440466 Corinne van Rhijn, Logopedist, Lichterstraat 16, 1034 HP Amsterdam. Tel. 020-6331778 Tine Zoomers-Consen, Amsteldijk 152, 1079 LG Amsterdam. Tel. 020-6426817 Mw. Elsbeth Kuik, Amsteldijk 152 III, 1079 LG Amsterdam. Tel. 020-6426817 Pauline Lansdaal, Logopedist, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Plesmanlaan 121, CX Amsterdam. [email protected] Tel. 020-5129111, sein 269 Rianne Polak, Logopedist, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. [email protected] Tel. 020-5129111, sein 269 Baarn Mw. Maike Veldhuysen-Wijnans, Waldeck Pyrmontlaan 20, 3743 DE Baarn. Tel. 035-5420045 Buurse Hans de Boer, Broekheurnerweg 13, 7481 PX Buurse. Tel. 053-5696503 Dordrecht Ger Naaktgeboren, Fysiotherapiepraktijk Vijverlaan, Vijverlaan 1, 3319 SW Dordrecht. Tel. 078-6163962 Eibergen Martin te Loo, Grotestraat 122A, 7151 BG Eibergen. Tel. 0545-472443; 0545-475453 Eindhoven Mw. Truus Michielsen, Bennekelstraat 143 B, 5654 DD Eindhoven. Tel. 040-2525123 Groningen Joline Bosmans, Rennie Pater, Afd. Revalidatie AZG, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Tel. 050-3613651

glazenburg1.pmd

166

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 167 Hoensbroek Math Buck, Fysiotherapeut, Samenwerkende Revalidatiecentra Limburg, Zandbergsweg 111, 6432 CC Hoensbroek. Tel. 045-5282232 Anita Kleine, Logopedist, Samenwerkende Revalidatiecentra Limburg, Zandbergsweg 111, 6432 CC Hoensbroek. Tel. 045-5282270 Nijmegen Carien Beurskens, [email protected] , Mariët van Rossum-Herraets, Marijke Hankel, Marijke Berens, Afd. Fysiotherapie CSS1, UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Tel. 024-3613811 Jasper den Boer, Afd. Fysiotherapie CZZO, UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Tel. 024-3614883 Jolien Verhey, Afd. Logopedie CZZO, UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Tel. 024-3615189 Magriet Hoefnagels, Fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie CWZ, Weg door Jonkerbos 100, 6532 SZ Nijmegen. Tel. 024-3658480 Tiny de Vries, Logopedist, St. Maartenskliniek, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen. [email protected] Tel. 024-3659631 Trix Hoeke van Reijsen, Afdeling Logopedie CWZ, Weg door Jonkerbos 100, 6532 SZ Nijmegen. Tel. 024-3658488; 024-3658487 Oss Gertie Berghuis, Sint Anna Ziekenhuis, J. Zwijsenlaan 1221, 5342 BT Oss. Tel. 0412-621911 Ridderkerk Marianne Westenberg, Harry Spoormans, Olmenlaan 10, 2982 CP Ridderkerk. Tel. 0180463652 Roermond Henk Meuwissen, Logopedist, Afdeling Logopedie, Laurentius Ziekenhuis, Postbus 920, 6040 AX Roermond. Tel. 0475-382560 Tilburg Nicole Rutten, Logopedist, St. Elisabeth Ziekenhuis, Postbus 90151, 5000 LC Tilburg. [email protected] Tel. 013-5392891 Utrecht Marianne Gerrits, Academie Inst. Fysiotherapie, Homeruslaan 59a, 3581 MD Utrecht. Tel. 030-2515596; 030-2516764 Dick van ’t Klooster, Catharijnesingel 73, 3511 GM Utrecht. Tel. 030-2317551 Venlo Angela Douven, Logopedist, Afd. Revalidatie/Logopedist, St. Maartensgasthuis, Tegelseweg 110, 5912 BL Venlo. [email protected] Tel. 077-3205107, sein 099 Zwolle Petra van Loevezijn, Isala Kliniek, Locatie Sophia, Dr. Van Heesweg 2, 8025 CP Zwolle. Tel. 038-4256527 Gert-Jan Kroon, Fysiotherapeut, Isala Kliniek, Lokatie Sophia, Dr. Van Heesweg 2, 8025 CP Zwolle. Tel. 038-4245327

Informatie over mimetherapie: mevrouw M.G. Metzger, telefoon 020-5663623 e-mail: [email protected] Informatie over psychosociale begeleiding: de heer B. Visser, telefoon 075-6165174 e-mail: [email protected] Informatie voor patiënten: www.kno.nl.

glazenburg1.pmd

167

2/14/2003, 4:31 PM

P.P. Devriese en C.H.G. Beurskens

168

glazenburg1.pmd

168

2/14/2003, 4:31 PM

13. Aangezichtsverlammingen en revalidatie van de mimische musculatuur 169

14. ONVERKLAARDE KLACHTEN EN INTERNET M.E. VAN ZANTEN

De nu volgende lijst van internetadressen over de in dit boekje verschenen onderwerpen is slechts een kleine selectie uit de miljoenen adressen, die op het World Wide Web te vinden zijn. Er is naast uiterst instructieve en nuttige informatie ook veel onzin op het web te vinden. Een en ander houdt in dat men zelf een oordeel dient te vormen over de betrouwbaarheid van de gevonden informatie, iets wat met name in de medische sfeer van groot belang is. In bepaalde sectoren is men begonnen met certificatie ten aanzien van onder meer kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie. Zo verstrekt de HON (Health On the Net Foundation) een soort kwaliteitsmerk aan medische informanten. De HON werd in september 1995 te Genève opgericht tijdens een internationale conferentie over het gebruik van internet en het World Wide Web voor telematica in de gezondheidszorg. Op deze conferentie werd een gedragscode geformuleerd voor websites van organisaties werkzaam in de gezondheidszorg. Indien een organisatie de acht principes van de HON gedragscode onderschrijft, mag het logo van de HON-Foundation worden aangevraagd en na goedkeuring op de homepage worden afgebeeld. Ook de website van de KNOvereniging(www.kno.nl) is van dit keurmerk voorzien. Alhoewel gepoogd is zoveel mogelijk links te vinden naar medisch-professionele sites, zijn er ongetwijfeld ook links, die wijzen naar (semi-) commercieel getinte adressen. Wees met name kritisch ten aanzien van de informatie die daarop te vinden is, zeker gezien de onverklaarbaarheid van de meeste onderwerpen die in dit boekje behandeld worden. Daarnaast kan het voorkomen, dat door de vele veranderingen die dagelijks op internet plaatsvinden, sommige adressen veranderd of niet meer bereikbaar zijn.

glazenburg1.pmd

169

2/14/2003, 4:31 PM

M.E. van Zanten

170 Een brok in de keel:

http://www.dysfagie.nl/ http://www.dysphagiaonline.com/private/nl/welcome.phtml?lang=nl http://www.panphobia.com/actions/phagophobia.htm http://www.serviceapotheek.nl/lemma/28009298.htm http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Maagklachten&hfdstk=3 http://www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v03n03/v03n0308.pdf http://www.b9.com/dysphagia/2002-May/msg00167.html http://www.b9.com/dysphagia/2002-May/msg00166.html http://www.diagnosishealth.com/swallowing.htm http://gastroresource.com/GITextbook/En/chapter1/1-2.htm http://www.geometry.net/health_conditions/dysphagia.php http://link.springer-ny.com/link/service/ journals/00455/bibs/13n1p24.html http://www.annals.com/1997/apr97_abstracts.htm http://www.angelfire.com/nc/kidsdental/topic42swallowing.html http://praxis.md/bhg/ bhg.asp?chapter=BHG01GA05§ion=report http://www.tkbbv.org.tr/yabanciyayinlar/ annalsofotologyrhinologylaryngologyvol106nr9sep97.htm http://www.geometry.net/health_conditions/dysphagia.php http://www.dysphagia.de/Videofluoroskopie.html http://www.emedicine.com/pmr/topic152.htm http://www.angelfire.com/md3/surgery2/ abdominalsurgery1/id31.htm

Stemstoornissen: http://www.angelfire.com/al/logopedie/stem/mutatie.html http://www.logopediestart.nl/?item=nieuwsbrieven&nieuwsbrief=2515 http://www.vvl.be/logopedie.htm http://users.pandora.be/rene.stes/paginas/i-L&A-stemstoornissen.html http://www.xs4all.nl/~jrmarks/logopedie/stem.html http://www.medischestartpagina.nl/Paramedici/Logopedie/ http://home-1.tiscali.nl/~knmg0234/afonie.htm http://sprojects.mmi.mcgill.ca/Larynx/clinic/case/case1/ccvfunc.htm http://www.geocities.com/Tokyo/2961/FYV-psy-disorders.htm http://www.aarogya.com/specialities/ENT/throat/hoarseness1.asp http://web.nmsu.edu/~lleeper/pages/Voice/nelson/information.html http://home-1.tiscali.nl/~knmg0234/afonie.htm http://www.fpnotebook.com/ENT76.htm http://www.aafp.org/afp/980515ap/shaibani.html http://www.bgsm.edu/voice/voice_disorders.html http://www.skullsurgery.aust.com/html/voicedisroders.html http://www.upcmd.com/dot/diseases/01078/

glazenburg1.pmd

170

2/14/2003, 4:31 PM

14. Onverklaarde klachten en internet

171

http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/sy/sy_276_p0.html#sy_276.17 http://www.gesundheit.de/roche/ro00000/r1972.html http://www.aphonie.net/apboard/news.php http://www.vulgaris-medical.com/textv/voixexti.htm http://www.lifeline.de/cda/page/center/0,2845,16-1972,FF.html http://sprojects.mmi.mcgill.ca/Larynx/clinic/case/case1/ccvfunc.htm http://sprojects.mmi.mcgill.ca/Larynx/clinic/case/case1/ccase12.htm http://icarus.med.utoronto.ca/carr/manual/hoarse.html http://www.geocities.com/Tokyo/2961/FYV-psy-disorders.htm http://www.aarogya.com/specialities/ENT/throat/hoarseness1.asp http://www.ucs.louisiana.edu/~ncr3025/roussel/codi504/504homepage2.htm http://www.plevin.on.net/voice2002/011.doc http://www.coli.uni-sb.de/~koreman/Publications/Phonus/1997/ph97_patdat.ps.gz http://www.mediasphera.aha.ru/otorino/2000/4/e4-00con.htm http://www.terapia.com.pl/archiwum/ pub.html http://www.freeyourvoice.co.uk/htm/psychogenic.htm http://www.chestnet.org/education/pccu/vol13/lesson09.html http://www.mh-hannover.de/service/uep/Intassoc/UEP/Propos.htm http://www.cfps.org.sg/programmes/fmmc/modules/ module7/module7B/ module7B3/M7B3R5.html http://www.emedicine.com/ent/topic357.htm Geluiden in het hoofd/Oorsuizen: http://www.ata.org/ http://www.tinnitus.org/ http://www.tinnitus-liga.de/ http://www.hearusa.com/tinnitus/tinnitus_home.html http://www.tinnitus.org.uk/ http://www.tinnitus-pjj.com/ http://www.bixby.org/faq/tinnitus.html http://www.kadis.com/ta/tinnitus.htm http://www.entnet.org/tinnitus.html http://www.tinnitus.asn.au/ http://www.ohsu.edu/ohrc/tinnitusclinic/ http://www.ohsu.edu/ohrc-otda/ http://www.tinnitus-hyperacusis.com/ http://www.tinnitus-audiology.com/ http://www.tinnitus.co.uk/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tinnitus.html http://www.ata.org/about_tinnitus/ dir.yahoo.com/Health/Diseases_and_Conditions/Tinnitus/deafness.about.com/ library/weekly/aa021097.htm http://www.tinnitus-inti.de/

glazenburg1.pmd

171

2/14/2003, 4:31 PM

M.E. van Zanten

172

http://www.nvvs.nl/tinnitus/index2.htm http://www.audiology.org/consumer/depts.washington.edu/otoweb/tinnitus.html http://www.audiology.org/consumer/guides/noises.php http://www.entnet.org/healthinfo/hearing/tinnitus.cfm http://www.tinnitusjournal.com/ellybyrne.bravepages.com/tsites.html http://www.tinnitus-pjj.com/content1.html wings.buffalo.edu/faculty/research/ chd/tinnitus%20support%20group.htm http://pub63.ezboard.com/btinnitussupport92262 http://www.kno.nl/voorlichting/oorsuizen.php http://www.osteopathy.nl/vragen-specifiek_oorsuizen.htm http://www.health.nl/Ziektebeelden/Oorsuizen/ http://www.oorzaken.nl/wat_is_oorsuizen.htm http://www.tinnituspage.org/nederlands.htm http://www.nvvs.nl/tinnitus/index2.htm http://www.ziekenhuis.nl/links/Ziektebeelden/O/__oorsuizen/ http://www.dovenschap.nl/nieuws/kranten/nws543.htm http://www.nizw.nl/thesaurus/00007153.htm http://www.npcf.nl/lotgenoten/oproepen/oorsuizen.htm http://www.hoorplus.net/oorsuizen.html http://www.haruteq.com/tin-01.htm http://www.web.nl/gids/Welzijn_en_Gezondheid/Ziektebeelden/Oorsuizen/ http://users.raketnet.nl/tomdeman/html/verhaal1.htm http://www.seniorennet.be/Pages/Gezond_leven/gezondheid_oorsuizen.php http://www.tinnitus-pjj.com/ http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_960_surdite_adulte.htm http://www.atmedica.com/article/affichage/1,1039,A-parspecialite-4-45-45-11170904,00.html http://www.franceaudition.com/gp/frame.asp?Page= http://www.franceaudition.com/gp/acouphene_traitement.htm http://www.chinamed.be/acouph%C3%A8nes.htm http://olfac.univ-lyon1.fr/documentation/audition/acouphene/ http://www.bien-entendre.ch/fr/guteshoeren/ohrgeraeusche/ http://www.irdpq.qc.ca/formation/FormationAcouphene.html http://www.audition-infos.org/D-troubles/D6-acoup1.htm http://www.otoneuro.net/pages/Symposiums/geneve/geneve6.htm http://www.forum.umontreal.ca/forum_express/pages_f/aud.htm http://www.acouphenes-info.com/d/tinnitus/fakten.html depts.washington.edu/ otoweb/tinnitus.html http://www.hopkinsmedicine.org/otolaryngology/ disorders/hearing/noise.html hellmouth.diaryland.com/sucky.html http://www.ohsu.edu/som-Otolaryn/phantom.pdf http://www.medhelp.org/forums/mentalhealth/archive/797.html http://www.sleepnet.com/apnea76/messages/893.html

glazenburg1.pmd

172

2/14/2003, 4:31 PM

14. Onverklaarde klachten en internet

173

http://www.natcom.org/research/Doc%20Honors/ Murray-Johnson%20Journal %20AJIM%20miner%20paper.doc http://www.njsha.org/faq/tinnitus.htm http://pub26.ezboard.com/ fstgermainefrm14.showMessage?topicID=70.topic http://www.theotologygroup.com/HearingHealth/t_0.html Duizeligheid/Ziekte van Ménière: http://www.kno.nl/voorlichting/meniere.php http://www.kno.nl/voorlichting/duizeligheid.php http://www.meniere-vl.be/ http://www.ziekte-van-meniere.nl/ned-english-index.htm http://www.meniere.org/nederlands.htm http://oto.wustl.edu/men/ http://www.vertigo-dizziness.com http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/dizzinessandvertigo.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003093.htm http://www.dizziness-vertigo.com/ http://www.sinuscarecenter.com/dizzyaao.html http://www.pneuro.com/publications/dizzy/ http://www.medwebplus.com/subject/Dizziness http://www.med.umn.edu/otol/library/dizzines.htm http://web.ukonline.co.uk/hearing.concern/fdizz.htm http://health.discovery.com/diseasesandcond/ encyclopedia/3100.html http://members.aol.com/paneuro1/dizzy/dizzy-i.html http://www.earaces.com/dizzines.htm http://www.hearingcenter.com/info_files/dizzy.html http://www.menieres-disease.ca/dizziness.htm http://www.medic-planet.com/MP_article/ internal_reference/dizziness http://www.umm.edu/ency/article/003093.htm http://www.vestibular.org/index.shtml http://www.bme.jhu.edu/labs/chb/faq/faq.html http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHW000/9339/9841.html http://www.emedicine.com/ent/topic231.htm http://www.hearingalliance.com/cdizziness.htm http://www.healthlinkusa.com/584ent.htm http://www.medicine-in-motion.com/dizziness.htm http://www.otoneuro.net/pages/Biblio/VertigesMT/meniere1.htm http://www.servicevie.com/02Sante/Infirmiere/Infirmiere04062001/infirmiere 04062001.html http://www.docteurinfo.com/meniere.html http://www.ecoute.ch/maladmeniere.htm http://www.esculape.com/fmc/meniere.html http://www.esculape.com/fmc/vertige.html

glazenburg1.pmd

173

2/14/2003, 4:31 PM

M.E. van Zanten

174 Mondbranden:

http://www.nvbt.nl/hot-focus7.html http://dokterdokter.tiscali.nl/folder.cgi?id2=422 http://search.geneesmiddelenbulletin.nl/2001/dec/hfd1201.htm http://www.medischestartpagina.nl/Tandheelkunde/Ziektebeelden_-_ aandoeningen_-_mondziekten/ http://www.acta.nl/page_nl.asp?pid=87 http://www.ntvt.nl/108omed240.htm http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/psypn01c.htm http://www.vulgaris-medical.com/textg/glossody.html http://www.smw.ch/pdf/1999_40/1999-40-085.PDF http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/MINT/DERM/Ico402.HTM http://www.homeoint.org/seror/articles/chirdent.htm http://dicopsy.free.fr/PATHO/g1.html http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_psypn.htm http://www.heitele-dr.de/texte/zungenbrennen.htm http://www.veille-pharmaceutique.com/lettre25.htm http://www.ziekenhuis.nl/woordenboek/index_g.html http://www.jeghers.com/annts/Glossodynia.html http://www.ncemi.org/cse/cse0410.htm http://www.ivillagehealth.com/experts/ent/qas/0,11816,165998_173049,00.html http://neuro-www.mgh.harvard.edu/forum_2/NeuralgiaF/9.9.997.22PM Burningtongue.html http://www.brookwoodent.com/gloss.html http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/ WSDNT000/24822/29664.html http://www.bchealthguide.org/kbase/nord/nord234.htm http://www.health.nsw.gov.au/public-health/icd/520-579.htm http://www.vulgaris-medical.com/textg/glossody.html http://www.univ-st-etienne.fr/stephado/capacite/cours/janv02/glossomn.html http://www.geneva-link.ch/ceppim/final/ORL/cavite%20buccale.htm Verstoorde neusademhaling: http://www.kno.nl/voorlichting/allergie.php http://www.surgerydoor.co.uk/medcon/detail2.asp?level2=Blocked%20Nose http://www.doctorupdate.net/du_toolkit/s_sorters/s13.html http://health.iafrica.com/medicallyspeaking/allergy/33445.htm http://www.abchomeopathy.com/listing/55901.html http://www.healthwho.com/askdrhealthwho/askdrhealthwho.asp?display=article&s_no=417 http://www.mypharmacy.co.uk/health_information/topics/c/catarrh/catarrh_óinformation.htm

glazenburg1.pmd

174

2/14/2003, 4:31 PM

14. Onverklaarde klachten en internet

175

http://www.lpch.org/HealthLibrary/ParentCareTopics/NoseSymptoms/Colds. html http://www.surgerydoor.co.uk/handbagtest/medcon/detail2.asp?level2= Blocked %20Nose http://users.pandora.be/zeldzame.ziekten/List.a/Aller(1).htm http://www.artsennet.nl/nhg/standaarden/M48/svk.htm http://www.dokterdokter.nl/script/encyclop.cgi?Woord=neusverstopping http://www.apb.be/intranet/nl/info/delphi/decong_n.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001648.htm http://www.allergycapital.com.au/Pages/nar.html http://www.rush.edu/worldbook/articles/022000a/022000028.html http://www.asc.upenn.edu/courses/comm240/spring2001/chint/VR.html http://www.fpnotebook.com/ENT113.htm http://www.medschool.lsuhsc.edu/otor/Vasorhi.htm http://www.aboutrhinitis.com/allergy_types/ http://www.ucdmc.ucdavis.edu/health/a-z/77Allergic/doc77.html http://icarus.med.utoronto.ca/carr/manual/ddxrhinitis.html http://allergies.about.com/library/weekly/aa052002a.htm http://www.vh.org/Providers/ClinRef/FPHandbook/Chapter20/06-20.html http://www.medic.mie-u.ac.jp/derma/bilddb/diagnose/dg_r.htm http://www.ahc-net.at/allg/lexikon/daten/rhinitischronica.htm http://www.remcomp.fr/asmanet/edit9608.html http://www.esculape.com/fmc2/rhinitchronic.html http://www2.biam2.org/www/Spe3591.html http://perso.wanadoo.fr/rochou.alelcis/ctzdconline/020517aa.htm Reukstoornissen: http://www.123bio.net/revues/vmatarazzo/d.html http://olfac.univ-lyon1.fr/ http://www.esculape.com/fmc/odorat.html http://www.vulgaris-medical.com/texto/olfactio.html http://www.chu-rouen.fr/ssf/phys/olfaction.html http://www.e-sante.fr/francais/article.asp?idarticle=1161&idrubrique=236 http://orl-france.org/webfiles1.htm http://www.npcf.nl/patientenorg/gids/organisatie/8903.htm http://www.gesundheit.de/roche/ro00000/r1656.html http://www.ruikenenproeven.nl/ http://www.ea.nl/smaak/anosmie%20vereniging.htm http://radio-canada.ca/tv/decouverte/9_odeur/8a.html http://www.meb.uni-bonn.de/hno/text/inf12_94.html http://www.esculape.com/fmc/odorat.html http://www.esculape.com/fmc2/gout.html http://orl-france.org/AVP/page_9.htm

glazenburg1.pmd

175

2/14/2003, 4:31 PM

M.E. van Zanten

176

http://www.hno.org/olfaktologie/olfak.htm http://www.fontys.nl/lt/na/groepen/groep08/HH.htm http://www.ea.nl/smaak/ http://www.lichaamstaal.com/lichaamstaal.html?reuk.html http://www.nidcd.nih.gov/textonly/health/pubs_st/smell.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tasteandsmelldisorders.html http://www.nidcd.nih.gov/health/pubs_st/smell.htm http://www.blkbox.com/~rdevere/tsdc/ http://www.macalester.edu/~psych/whathap/UBNRP/Smell/smell.html http://faculty.washington.edu/chudler/tasty.html http://dmoz.org/Health/Senses/Smell_and_Taste/ http://www.merck.com/pubs/mmanual_home/sec6/72.htm http://www.luhs.org/health/topics/ent/smell.htm http://www.sw.org/clinical_content/adult/ent/smell.htm http://www.baptistoneword.org/healthinfo/ent_ue%20Folder/smell.htm http://hubel.sfasu.edu/courseinfo/SL99/anosmia.html http://www.mcghealthcare.org/otolaryngology/smell/smell.htm http://www.doctorhealthynet.com/diseases/diseases_A-Z/diseases_P-T/ taste_smell_disorder.htm http://personal.ecu.edu/wuenschk/Tayer.htm http://www.hc-sc.gc.ca/seniors-aines/pubs/vignette/vigsenso.htm http://www.sciencenews.org/sn_arc99/5_15_99/bob2.htm Slechte adem: http://users.skynet.be/therabreath/nederlands/GENEESMIDDELEN-NL.htm http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=dossier&art=1171 http://www.dentalshop.nl/jongeren/adem.html http://www.mijnapotheek.nl/zelfzorgwinkel/nl/dept_163.html http://www.gezondheidsnet.nl/display.php?categoryID=422 http://users.skynet.be/therabreath/nederlands/voedsel-NL.htm http://www.omroep.nl/bnn/jezalhetmaarhebben/jzhmh-2/afl1/ http://www.gezondheidslijn.nl/info.asp?ID=1488 http://www.tau.ac.il/~melros/ http://www.health4her.com/library/concerns/halitosis.cfm http://www.ada.org/public/faq/breath.html http://www.freshbreath.com.au/ http://www.bad-breath.net/ http://www.breathsolutions.com/ http://www.breath-care.com/ http://www.biofresh.com/ http://www.therabreath.com/articles.asp http://www.mamashealth.com/halitosis.asp

glazenburg1.pmd

176

2/14/2003, 4:31 PM

14. Onverklaarde klachten en internet

177

http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/badbreath.htm http://www.bbc.co.uk/health/ask_doctor/halitosis.shtml http://www.healthlibrary.com/reading/ncure/chap102.htm http://www.umm.edu/oralhealth/halito.htm http://www.ucop.edu/sciencetoday/pages/archive/ transcripts/1998/sci511.html http://www.docteur-nature.com/malade/fiches/haleine.htm http://www.dentagora.com/mauvaise.haleine.html http://www.medecine-et-sante.com/maladiesexplications/mauvaisehaleine.html http://www.respir.com/inscription/GP/inscription.asp http://www.therabreath.com/rapport-French.htm Plotsdoof: http://www.nvvs.nl/plotsdoof/index2.htm http://www.equalaccess.nl/doof/plotseling_doof.htm http://www.stichtingplotsdoven.nl/ http://www.dovenschap.nl/doof/ http://www.medstudents.com.br/otor/otor4.htm http://www.bcm.tmc.edu/oto/studs/innear.html http://www.ehendrick.org/healthy/00050230.html http://www.tcmtreatment.com/images/diseases/sudden-deafness.htm http://deafness.about.com/cs/suddendeafness/ http://www.reimerhbo.com/tinnitus.htm http://www.merck.com/pubs/mmanual/section7/chapter85/85g.htm http://www.nidcd.nih.gov/health/pubs_hb/sudden.htm http://www.dovenschap.nl/nieuws/kranten/nws425.htm http://www.nko.be/Beroepsinformatie/NKO-guidelines/sudden%20deafness.htm http://www.audition.fr/audition.htm http://www.med.univ-tours.fr/enseign/orl/Otol/surd/surd2.html http://www.iurc.montp.inserm.fr/cric/audition/fran%E7ais/corti/hcells/hcpath/ excito/excito.htm http://www.esculape.com/orl/surditebrutale.html http://www.iddanet.net/docu/surdite/surditeD/surdicauses.html http://perso.wanadoo.fr/implant.cochleaire/Tem_Marc.htm http://www.med.univ-montp1.fr/cours/cycle2/orl/Module1/physio_patho/b_surdit_brutal.htm http://www.clinique-louviere.fr/Surdite/5SPERCEP/perception.htm http://www.caducee.net/DossierSpecialises/orl/troubles-audition.asp http://www.surdite.ch/b_mal_entendre.html http://perso.club-internet.fr/recorlsa/surdite/textecauses.html http://www.g-netz.de/Gesundheit_A-Z/Index_E-H/Horsturz/Horsturz_Erkennung_Untersuchun/horsturz_erkennung_untersuchun.shtml http://www.medizinfo.com/ohren/innen/hoersturz.shtml

glazenburg1.pmd

177

2/14/2003, 4:31 PM

M.E. van Zanten

178

http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/hno_ll10.htm http://www.tinnitus-liga.de/sturz.htm?PHPSESSID=39bf1265974b13ba41e10 cdd2c940f66 http://www.hbo-freiburg.de/patienten/tinnitus.html http://www.multimedica.de/public/fachportal/hno/025/010/ http://www.angioclinic.de/spektrum/tinnitus.html http://www.uni-essen.de/HNO/sturz.html http://www.medical-tribune.de/GMS/ic/hyperbarer_sauerstoff http://www.forum-tinnitus.de/indikation/23f.htm http://www.uni-saarland.de/verwalt/kwt/f-magazin/1-99/Klinische_Hoersturz.pdf http://www.wdr.de/tv/service/gesundheit/inhalte/000807_2.html Aangezichtsverlammingen: http://www.kno.nl/voorlichting/aangezichtsverlamming.php http://www.geometry.net/health_conditions/bells_palsy.php http://www.vada.nl/medisch/medaab.htm http://www.bellspalsy.com/ http://www.eyelid.com/paralysis-bell’s.html http://neuro-www.mgh.harvard.edu:16080/ forum/FacialParalysisMenu.html http://www.geocities.com/HotSprings/Spa/5779/ http://www.healthcentral.com/mhc/top/003028.cfm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003028.htm http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001869.htm http://health.yahoo.com/health/encyclopedia/003028/0.html http://www.stanford.edu/dept/news/report/ news/december3/facial.html http://www.bellspalsy.ws/forum/ http://www.esculape.com/fmc/paralysiefaciale.html http://www.michiganear.com/library/brochures/facial/ http://icarus.med.utoronto.ca/carr/manual/afnptable.html http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001942.htm http://www.medhelp.org/forums/neuro/archive/12970.html http://womenshealth.about.com/cs/bellspalsy/ http://www.hrtide.com/health/healthfd/shared/ health/adam/ency/article/ 003028.html http://www.ability.org.uk/ Bell’s_Palsy_Facial_Paralysis.html http://www.bcm.tmc.edu/oto/studs/fn.html http://www.tcmtreatment.com/images/diseases/ facial-paralysis.htm http://64.227.9.99/forum/indexx.html http://www.healthcentral.com/peds/top/003028.cfm http://www.medecine-et-sante.com/maladiesexplications/paralfacialeperi.html http://perso.wanadoo.fr/handicap.sensoriel/paralysi.htm http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1004_paralysie_faciale.htm

glazenburg1.pmd

178

2/14/2003, 4:31 PM

14. Onverklaarde klachten en internet

179

15. LICHAMELIJK ONVERKLAARDE KLACHTEN: DIAGNOSE EN BEHANDELING A.M. VAN HEMERT

15.1. L’Homme machine In de hedendaagse geneeskunde wordt ons lichaam met veel succes opgevat als een verfijnde machine. Dankzij de ingenieuze codering van het DNA kan een enorm aantal biomoleculen zich in harmonieuze afstemming organiseren in de opklimmende niveaus van cellen, weefsels en organen tot een volledig organisme. Dankzij dit betrekkelijk eenvoudige model heeft de geneeskunde zich als wetenschap bijzonder succesvol kunnen ontwikkelen. Het werkingsmechanisme van infectieziekten is grotendeels opgehelderd en de bestrijding ervan wordt met veel succes toegepast. Kennis van de fysiologie en farmacologie biedt een breed arsenaal aan biochemische middelen om allerhande disfuncties van het apparaat te corrigeren. Antisepsis en farmacologie hebben het mogelijk gemaakt, om zonder grote problemen het lichaam open te leggen en onderdelen chirurgisch te manipuleren. In een historisch perspectief is de ontwikkeling van de geneeskunde in de laatste 150 jaar ronduit spectaculair geweest. Er zijn natuurlijk nog probleemgebieden waar de kennis tekort schiet, maar de grenzen van de onmacht worden toch allengs teruggedrongen. Het succesverhaal van de geneeskunde staat in schril contrast met de dagelijkse praktijk van de huisarts of de medisch specialist. Ondanks de enorme successen van de geneeskunde en de substantieel toegenomen levensverwachting, blijkt de gemiddelde Nederlander zich niet gezond te voelen. In een bevolkingsonderzoek vonden wij onlangs dat respondenten op een checklist van 52 lichamelijke klachten gemiddeld drie klachten aankruisten, waarvan men in de laatste week geregeld tot vaak last had gehad. Slechts 30% van de deelnemers kruiste geen enkele klacht aan. Elke week heeft 70% van de bevolking van tenminste één klacht last gehad. Deze gegevens stroken goed met het gemiddelde huisartsbezoek in Nederland van vier consulten per jaar. Daarnaast consulteert in één jaar een kleine 40% van de bevolking een medisch specialist [http://www.statline.cbs.nl/statweb]. Zeer vele van deze bezoeken aan huisarts

glazenburg1.pmd

179

2/14/2003, 4:31 PM

A.M. van Hemert

180

en medisch specialist blijken vruchteloos te zijn. Bij ongeveer 30% van de consultaties weet de huisarts geen verklaring te vinden voor de klachten die worden gepresenteerd. Dit percentage is hoger voor de medisch specialistische polikliniek. Bij herhaald onderzoek op een academische polikliniek voor interne geneeskunde werd bij ruim 50% van de nieuwe patiënten geen medische verklaring voor de klachten gevonden.1 In Engels onderzoek, bij een brede variëteit van poliklinieken, lag het percentage van medisch onverklaarde klachten tussen 37% en 66%!2 De controle over de machinerie van het lichaam is in de laatste 150 jaar enorm toegenomen, maar de onmacht in het verklaren van zeer vele klachten blijft groot.

15.2. Lichamelijk onverklaarde klachten In deze bundel wordt een breed scala van onverklaarde klachten in het gebied van keel, neus en oor behandeld. Bij eerste inspectie vallen de klachten ruwweg uiteen in twee groepen: (1) klachten die niet zijn terug te voeren op een objectiveerbare afwijking van de fysiologie, en (2) klachten die wel zijn terug te voeren op een aantoonbare afwijking van de normale fysiologie, maar waarvan etiologie en pathogenese onbekend zijn. In het eerste geval kan men met recht spreken van lichamelijk onverklaarde klachten. Er is bij de huidige stand van de medische kennis geen lichamelijke factor aantoonbaar op grond waarvan de klachten verklaard kunnen worden. In het tweede geval kan men beter spreken van onverklaarde ziekte. Er is een ‘defect’ of laesie van het apparaat aantoonbaar, echter de etiologie en pathogenese van het defect laten zich bij de huidige stand van kennis nog niet goed doorgronden. De plotsdoofheid (hoofdstuk 12) en de verlamming van Bell (hoofdstuk 13) zijn goede voorbeelden uit de tweede groep. In de verdere bespreking wil ik mij voornamelijk beperken tot de eerste groep: de lichamelijk onverklaarde klachten. Wat zijn lichamelijk onverklaarde klachten? Lichamelijke onverklaarde klachten laten zich alleen definiëren tegen een achtergrond van de beschikbare en gangbare medische kennis. De patiënt rapporteert klachten waarvoor bij de huidige stand van de medische kennis geen afwijking van het normaal functionerende apparaat kan worden vastgesteld. Eenduidige voorbeelden van lichamelijk onverklaarde klachten kan men niet te geven, omdat voor geen enkele klacht met zekerheid vastgesteld kan worden dat er geen afwijking aantoonbaar zal zijn. Hoe ver moet men immers gaan in het opsporen van afwijkingen? Wanneer zijn de grenzen van het meetbare definitief bereikt? Het meetbare wordt beperkt door de grenzen van onze kennis, maar wanneer die grenzen zijn bereikt valt niet met zekerheid vast te stellen. De beperking die in de vorige paragraaf wordt geschetst, heeft in de klinische praktijk slechts een theoretisch belang. In de normale gang van de gezondheidszorg spreekt de dokter zich op grond van zijn of haar specifieke des-

glazenburg1.pmd

180

2/14/2003, 4:31 PM

15. Lichamelijk onverklaarde klachten

181

kundigheid uit over de diagnose, de prognose en de behandeling. De dagelijkse praktijk van het handelen definieert de grenzen van de kennis. Bij lichamelijk onverklaarde klachten lukt het niet om tot eenduidige conclusies te komen. De patiënt ervaart klachten waarvoor de dokter geen goede verklaring heeft in termen van een medische diagnose en een schadelijke prikkel die weggenomen kan worden. Er is een discrepantie tussen de ziekte-interpretatie van de patiënt en die van de dokter. Hiermee is de kern geschetst van het klinische probleem van de lichamelijk onverklaarde klachten. De patiënt komt met klachten (percepties en interpretaties), waarvoor de dokter geen goede (medisch-somatische) verklaring heeft.

15.3. Is het psychisch? Over de samenhang tussen lichamelijk klachten en psychische factoren wordt verschillend gedacht. Een oude opvatting is dat lichamelijke klachten en ook lichamelijke ziekte direct veroorzaakt kunnen worden door psychische factoren (psychogenese). Deze opvatting is diep geworteld in de geneeskunde en in onze cultuur. De notie gaat onder andere terug op het vroege werk van Freud, die in zijn beginjaren veel werkte met patiënten met (pseudo)neurologische uitvalsverschijnselen. Het conversiebegrip, dat hieronder nader wordt besproken, is uit dit werk voortgekomen. Wilhelm Stekel (1868-1940) breidde het conversiebegrip van Freud verder uit. Stekel was lid van de psychoanalytische kring rond Freud en aan hem wordt de introductie van het begrip ‘somatisatie’ toegeschreven.3 Hij meende dat een verkeerde kanalisatie van psychische energie kan leiden tot tal van klachten en ziekten. Met deze brede opvatting over psychogenese van klachten en ziekte werd het veel oudere begrip van de ‘hysterie’ binnen het domein van de psychiatrie gebracht. De in de klassieke Griekse tijd heersende notie van een baarmoeder die door het lichaam trok om tal van klachten te veroorzaken werd losgelaten en vervangen door eenzelfde notie van de psychogenese van klachten. De baarmoeder werd door de anatomen in ligamenten vastgelegd, maar de psyche nam haar functie als ziekteverwekker over. Ook nu nog zijn er zeer velen die zonder nadere bewijsvoering of argumentatie de overtuiging hebben dat tal van lichamelijke klachten en problemen een psychische genese hebben. Een theorie die zo ongeveer alle klachten verklaart, kan in de klinische praktijk ogenschijnlijk natuurlijk goede diensten bewijzen. Men hoeft nooit om een verklaring verlegen te zitten. Voor de wetenschap echter is de brede reikwijdte van dit oude somatisatiebegrip een gruwel. Het gebrek aan specificiteit maakt dat de opvatting in empirisch onderzoek niet valt te toetsen. Wanneer elke psychische factor in verband gebracht kan worden met elke lichamelijke klacht, dan valt er geen enkele observatie te bedenken die de opvatting kan ontkrachten. De reikwijdte van de

glazenburg1.pmd

181

2/14/2003, 4:31 PM

A.M. van Hemert

182

theorie van een psychische genese van lichamelijk klachten is weliswaar groot, maar haar verklaringskracht is nihil. Theorieën over de psychische genese van klachten zijn overwegend speculatief en niet of slecht onderzocht. In onderzoek is wel een statistische correlatie gevonden tussen psychische stoornissen, zoals angst en depressie enerzijds en lichamelijke onverklaarde klachten anderzijds. De wetenschap heeft echter geen antwoord op de vraag naar het mechanisme achter de correlatie. Het is mogelijk dat psychische factoren klachten veroorzaken, bijvoorbeeld in de vorm van autonome verschijnselen bij angst. Het is ook mogelijk dat lichamelijke klachten psychische problemen veroorzaken, bijvoorbeeld bij een depressieve stoornis als gevolg van chronische pijn. Een derde mogelijkheid is dat een andere factor de correlatie moet verklaren, zoals bijvoorbeeld ziektegedrag dat in aanwezigheid van een depressieve stoornis kan veranderen waardoor patiënten zich eerder en vaker bij een dokter melden. Hoe het ook zij, het algemene model van een psychische genese van lichamelijk onverklaarde klachten biedt geen rationele verklaringsgrond. Anders gezegd, lichamelijk onverklaarde klachten zijn vaak ook psychisch onverklaarde klachten. Een uitzondering op deze stelling vormt de conversiestoornis.

15.4. Conversiestoornis Het centrale kenmerk van de conversiestoornis is de aanwezigheid van klachten of uitvalverschijnselen van de vrijwillige motorische of sensorische functies, die aan een neurologische of andere algemeen medische aandoening doen denken.4 De hedendaagse classificatie van de DSM-IV koppelt aan de beschrijving van de klacht geen opvattingen over de etiologie of pathogenese. In zijn jonge jaren heeft Freud, samen met Breuer, veel aandacht besteed aan dit ziektebeeld. In die tijd was het vakgebied van de neurologie sterk in opkomst en was men bijzonder geïnteresseerd in de fysiologische mechanismen die aan de klachten ten grondslag lagen. In 1893 stelde Freud dat de symptomen en verschijnselen die optreden bij een laesie van het zenuwstelsel zich uit de aard der zaak manifesteren binnen de grenzen van de anatomische verdeling van de zenuwen. Bij de conversiepatiënten die hij onderzocht was dat niet het geval. De klachten en verschijnselen richtten zich meer naar de opvattingen van de patiënt over het ziektebeeld, dan naar de anatomie of fysiologie die door de natuur wordt opgelegd.5 Alhoewel de metatheorie van Freud over het pathogenetisch mechanisme van de klachten heden ten dage geen aanhang meer vindt, blijft deze basale observatie van belang bij het duiden van klachten als psychogeen. Hoofdstuk 3 over stemstoornissen biedt een fraai overzicht van hedendaagse opvattingen over de wijze waarop het mentale apparaat een rol kan spelen in de productie van symptomen.

glazenburg1.pmd

182

2/14/2003, 4:31 PM

15. Lichamelijk onverklaarde klachten

183

15.5. Behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten De conversiestoornis is een voorbeeld waarbij lichamelijk onverklaarde klachten worden veroorzaakt door een psychologisch mechanisme. In de dagelijkse praktijk van de (poli)kliniek is het echter meestal niet zo duidelijk hoe de psyche bijdraagt aan het ontstaan van de klachten. De samenhang tussen psychische factoren en lichamelijk klachten is complex. Vaak is het niet duidelijk of psychische factoren enige rol spelen bij het ontstaan of instandhouden van lichamelijke klachten of ziektegedrag. Het kan gaan om eenvoudige en onbeduidende gewaarwordingen van (versterkte) interne fysiologische signalen. Onder pathologische omstandigheden, zoals bijvoorbeeld bij gehoorsproblemen, kan de fysiologie zich versterkt laten horen, bijvoorbeeld in de vorm van oorsuizen (hoofdstuk 5) of geluiden in het hoofd (hoofdstuk 4). Wellicht gaat het ook om lichamelijke syndromen, waar de hedendaagse geneeskunde geen weet van heeft. Hoe het ook zij, als ook het beloop van de klachten geen nadere indicatoren voor de diagnose geeft staan arts en patiënt vaak met lege handen. De geneeskunde beschikt voor patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten niet over de middelen om ondubbelzinnig vast te stellen wat er aan de hand is. Bij de meeste patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten is het beloop van de klachten gunstig. In een follow-up onderzoek bij patiënten van een algemene interne geneeskunde polikliniek vonden wij dat de klachten bij driekwart van de patiënten met lichamelijke onverklaarde klachten na een jaar waren hersteld of verbeterd.6 Een kleine subgroep van patiënten komt gedurende lange tijd met vele en steeds wisselende lichamelijk onverklaarde klachten in hoge frequentie bij de huisarts of medisch specialist. Bij deze kleine groep met het extreme beeld van een somatisatiestoornis, wordt veel co-morbide persoonlijkheidsproblematiek gevonden. Praktisch management, gericht op het beperken van het medicaliseren, is dan aangewezen.7 In Leiden ontwikkelden wij een behandeling voor lichamelijk onverklaarde klachten, die geschikt is voor een substantiële tussengroep van patiënten. De klachten moeten serieus genoeg zijn om behandeling te rechtvaardigen, maar de klachten en het ziektegedrag moeten ook weer niet zo ernstig zijn dat enkel praktisch management nog haalbaar is. In een gecontroleerd onderzoek was de aanpak effectief in het verminderen van een variëteit van klachten bij patiënten van een interne geneeskunde polikliniek.8 De behandeling wordt momenteel in aangepaste vorm onderzocht in de huisartspraktijk.9 15.5.1. De arts-patiënt-relatie In de behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten staat de relatie tussen arts en patiënt centraal. De patiënt wendt zich tot de arts met de vraag: “Dokter, wat is er aan de hand?” Een vraag die de arts in eerste instantie probeert te beantwoorden. Echter, bij onverklaarde klachten wordt dat een frustrerende onder-

glazenburg1.pmd

183

2/14/2003, 4:31 PM

A.M. van Hemert

184

neming. De patstelling die ontstaat kan zich voor de arts oplossen door de patiënt af te wijzen (“U hebt niets”), door een verlegenheidsdiagnose te gebruiken (“U hebt een atypisch syndroom”) of door een andere verklaring aan te voeren die acceptabel klinkt en toch niet te controleren valt (“Het is psychisch”). Ook als de arts deze boodschappen niet expliciet geeft, zijn patiënten gevoelig voor het oppikken van dergelijke signalen. Geen van deze strategieën leidt tot een bevredigend resultaat en arts en patiënt wenden zich gedesillusioneerd van elkaar af. Voor succesvolle behandeling c.q. begeleiding van patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten is herstel van de arts-patiënt relatie een vereiste. De arts moet zich geïnteresseerd tonen in de problematiek van de patiënt. Dit wordt bereikt door naar de klachten te luisteren, de realiteit van de klachten te erkennen en de klachten niet van de hand te wijzen als ‘psychisch’. Soms is het belangrijk om met de patiënt te onderhandelen over zinvolle diagnostische procedures. Echter, na gericht diagnostisch onderzoek moet er een moment komen waarop de arts op goede gronden kan vaststellen dat de klachten reëel zijn, veel last geven, maar niet worden verklaard door een bekende lichamelijke ziekte. Een verdere discussie over oorzaken van klachten is weinig zinvol als daaraan geen implicaties voor het handelen kunnen worden verbonden. De machteloosheid in de arts-patiënt relatie kan worden doorbroken door de aandacht niet te richten op een vruchteloos zoeken naar oorzaken, maar op een doelgerichte inventarisatie van gevolgen van klachten. Patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten ontwikkelen als reactie op de klachten vaak patronen in gedrag en denken, die de klachten kunnen onderhouden of verergeren. Door de aandacht te richten op de gevolgen van de klachten lukt het vaak beter om tot zinvolle interventies te komen. Er is bijvoorbeeld een associatie tussen onverklaarde chronische pijnklachten en depressie. Artsen zijn graag bereid om de pijnklachten toe te schrijven aan de depressie. Patiënten, echter, zijn veel vaker geneigd om de depressie toe te schrijven aan de pijnklachten. Voor de behandeling van de depressie is de oorzaak-gevolg relatie doorgaans niet van belang. Een depressie is behandelbaar, ook als die door pijnklachten wordt veroorzaakt. In de behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten is het productiever om de aandacht te richten op gevolgen van klachten dan op oorzaken. Vanuit die optiek kan de werkrelatie tussen arts en patiënt worden hersteld en kan doelgericht worden gewerkt aan een verbetering van de situatie van de patiënt. 15.5.2. Behandeling van gevolgen van lichamelijk onverklaarde klachten De behandeling van de gevolgen van lichamelijk onverklaarde klachten kan zich richten op activeren, ontspanning, cognitieve-gedragstherapeutische technieken, behandeling van co-morbide psychische stoornissen (angst, depressie) en, in laatste instantie, op klinisch management.10

glazenburg1.pmd

184

2/14/2003, 4:31 PM

15. Lichamelijk onverklaarde klachten

185

De behandeling van onverklaarde lage rugpijn kan dienen als voorbeeld. Dit voorbeeld is gekozen, omdat deze klachten veel voorkomen en de behandeling in de praktijk reeds geregeld met succes wordt toegepast. De principes van behandeling zijn voor lichamelijk onverklaarde klachten uit het KNO-gebied niet anders. Kenmerkend voor rugpijn is het chronisch recidiverende karakter van dit soort klachten. Een voorafgaande episode van rugpijn is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een nieuwe episode. Het is zinvol om enkele stadia van ernst te onderscheiden. Bij de lichtste vorm gaat het om een eenmalige episode van klachten die in korte tijd restloos herstellen. Deze groep behoeft geen behandeling. Bij rugklachten is dit niet de grootste groep. Vervolgens is er de groep die nog niet lang klachten heeft, maar daardoor wel belemmerd blijft, of bij wie de klachten recidiveren. De klachten zijn ernstig genoeg om behandeling te rechtvaardigen. Vervolgens is er de groep met chronisch recidiverende en beperkende klachten, die nog niet volledig is vastgelopen. Aan het einde van de rit is er een klein groepje van patiënten met ernstig beperkende en therapieresistente klachten. De behandeling van lage rugpijn richt zich niet op de oorzaak van de klachten, maar primair op de gevolgen in termen van activiteiten en ontspanning. Een belangrijk doel is het voorkomen of doorbreken van een patroon van recidiveren. De huisarts is over het algemeen getuige van de eerste presentatie van de klachten die vrij acuut beginnen. In lopend onderzoek bij de huisarts vonden wij dat tweederde van de patiënten na drie maanden nog klachten heeft. De gevolgen voor het dagelijks functioneren zijn tijdelijk maar recidiverend. In dit vroege stadium van het beloop zijn een snelle verlichting van de klachten met duidelijke aandacht voor preventie de belangrijkste speerpunten van de behandeling. Uitgangspunt hierbij is om zo vroeg mogelijk het disfunctioneren te doorbreken. Naarmate het disfunctioneren langer duurt zal de kans op het hervatten van dagelijkse bezigheden afnemen en de kans op co-morbiditeit toenemen. In eerste instantie kan gekozen worden voor een verwijzing vanuit de huisartspraktijk naar een deskundig fysiotherapeut die faciliteiten biedt om bijvoorbeeld in groepsvorm te werken aan mobilisatie, conditietraining en het leren van verantwoord bewegen. Een soortgelijke benadering geldt gaat ook voor andere onverklaarde klachten. Patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten moeten leren actief te zijn zonder te veel ineens te doen. Ontspanning vormt een tweede element in de behandeling. In onderzoek is steeds weer gevonden dat eenvoudige ontspanningsoefeningen helpen klachten te reduceren. Fixatie op de klachten en tobben maken ontspannen moeilijk voor patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten. Hierdoor ontstaat er gemakkelijk een vicieuze cirkel van nieuwe klachten en beperkingen. Leren ontspannen kan helpen het disfunctioneren te doorbreken. Is er een stadium bereikt van chronisch beperkende rugklachten dan moet er rekening gehouden worden met verdere invaliderende gevolgen. Klachten van angst en depressie gaan mede een rol spelen. In lopend onderzoek vonden wij

glazenburg1.pmd

185

2/14/2003, 4:31 PM

A.M. van Hemert

186

in vergelijking met de huisartspraktijk een veel hogere prevalentie van psychopathologie bij patiënten met rugklachten bij een polikliniek neurologie. De laatste populatie werd vooral gekenmerkt door chronisch, continue bestaande en invaliderende klachten. De depressie kan in een vicieuze cirkel de klachten onderhouden. Naast medicatie voor depressie kan cognitieve-gedragstherapie voor lichamelijk onverklaarde klachten geïndiceerd zijn. Bij een klein deel van de patiënten, ten slotte, ontstaat een therapieresistent beeld van continue klachten met invaliditeit, psychische co-morbiditeit en frequent doktersbezoek. Dit is de minderheid van patiënten die in de praktijkvoering het meeste opvalt. Voor deze groep patiënten is het niet duidelijk of een behandeling mogelijk is. Kern van de begeleiding van deze patiënten richt zich op klinisch management ter preventie van verder medicaliseren.7

15.6. Recapitulatie In de voorgaande tekst wordt een model geschetst voor de behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten. Door de aandacht te richten op het beperken van de gevolgen van klachten kan verbetering worden bereikt, zonder kennis van de oorzaak van de klachten. Discussie over de oorzaak van lichamelijke onverklaarde klachten leidt tot niets. Veel belangrijker voor de kwaliteit van leven is dat de impact van de klachten op het dagelijks leven zo veel als mogelijk wordt beperkt. Het duiden van klachten als ‘psychisch’ dient in deze context vaak geen enkel doel. Het is waarschijnlijk dat de besproken aanpak niet alleen effectief is bij lichamelijk onverklaarde klachten, maar ook bij lichamelijk verklaarde klachten. Bij vele klachten kennen wij immers wel de oorzaak, maar laat de behandeling vooralsnog te wensen over. Ook dan is het zinvol om de aandacht te richten op de gevolgen van klachten. Het model van een mechanische geneeskunde, dat in de eerste paragraaf werd geschetst, bewijst vaak goede diensten als het gaat om het begrijpen van het ontstaansmechanisme van klachten. Het model schiet tekort als het gaat om de impact die klachten hebben op het dagelijks leven van patiënten. Het helpen van mensen bij het leven met klachten blijft een belangrijk onderdeel van de geneeskunst.

Literatuur 1.

2. 3.

glazenburg1.pmd

Van Hemert AM, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, et al: Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med 1993; 23: 167-174 Nimnuan, Wessely Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S: Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2000; 51:361-367 Berrios GE, Mumford D: Somatoform disorders. In: Berrios GE, Porter R (eds), A history of clinical psychiatry. The origin and history of psychiatric disorders, pp 451-489. London, Athlone, 1995

186

2/14/2003, 4:31 PM

15. Lichamelijk onverklaarde klachten

187

4.

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th Edition. Washington (DC), American Psychiatric Association, 1994 5. Trillat E: Conversion disorder and hysteria. In: Berrios GE, Porter R (eds), A history of clinical psychiatry. The origin and history of psychiatric disorders, pp 433-441. London, Athlone, 1995 6. Speckens AEM, Van Hemert AM, Bolk JH, Rooijmans HGM, Hengeveld MW: Unexplained physical symptoms: outcome, utilization of medical care and associated factors. Psychol Med 1996; 26:745752 7. Smit GR, N Engl J Med 1986; Smith GR, Monson RA, Ray DC: Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomised contolled trial. New Engl J Med 1986; 314:1407-1413 8. Speckens AEM, Van Hemert AM, Spinhoven Ph, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HGM: Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial. Br Med J 1995; 311:1328-1332 9. Arnold IA, Bolk JH: Dokter, ik heb weer zo’n hoofdpijn. Medisch Contact 2000; 55:1550-1553 10. Speckens AEM, Spinhoven Ph, Van Rood YR: Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: cognitieve gedragstherapie. In: Keijsers GPJ, Van Minnen A, Hoogduin CAL (eds), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, pp 199-236. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 1999

glazenburg1.pmd

187

2/14/2003, 4:31 PM

A.M. van Hemert

188

Ziekenhuis Bronovo Ziekenhuis Bronovo is een algemeen ziekenhuis voor inwoners van Den Haag en omgeving. Het ziekenhuis is in 1865 gesticht als ’s Gravenhaagsche Diaconesseninrichting. Later is de naam veranderd in Ziekenhuis Bronovo, naar de eerste besturende zuster Sara Katharina de Bronovo. Ziekenhuis Bronovo biedt medisch-specialistische zorg onder verantwoordelijkheid van een breed team van medisch specialisten. De schaal van het ziekenhuis (Bronovo is een middelgroot ziekenhuis) maakt het tot een overzichtelijke organisatie, waar medewerkers elkaar én de patiënten vaak goed kennen. Bij de zorgverlening streven we naar zorg op maat en naar afstemming van de zorg op die van andere zorgaanbieders, zoals de thuiszorg, huisartsen en verpleegen verzorgingshuizen. De multi-disciplinaire teams werken dan ook onder het motto ‘De kracht van samen zorgen’. Ziekenhuis Bronovo vormt samen met Verpleeghuis Nebo de Stichting BronovoNebo. Het Regionaal Centrum voor hartrevalidatie maakt deel uit van Ziekenhuis Bronovo. Bovendien beheert het ziekenhuis het Gezondheidscentrum Wassenaar. Researchfonds Bronovo De geneeskunde van morgen moet beter zijn dan die van vandaag. Het researchfonds Bronovo bevordert de ontwikkeling van betere onderzoeks- en behandelmethoden. Dit kost inspanning en geld. Erkentelijkheid voor de geneeskunde van nu kan een argument zijn om een steentje bij te dragen aan de geneeskunde van morgen. Ook voor u. Giro: 28.75.666 t.n.v. Researchfonds Bronovo Den Haag Vereniging Vrienden van Bronovo De Vereniging Vrienden van Bronovo heeft als doelstelling de ondersteuning van Ziekenhuis Bronovo. De Vereniging maakt méér mogelijk voor patiënten en medewerkers onder andere op het gebied van voorlichting, opleiding en de aanschaf van apparatuur. U kunt lid worden van de vereniging door een bijdrage van minimaal ¤ 12 per jaar. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het secretariaat van de Raad van Bestuur.

glazenburg1.pmd

188

2/14/2003, 4:31 PM