Tratamiento Y Evacuacion En La Guerra De Todo El Pueblo

1

Colectivo de autores

d La Habana, 2002

3

Datos CIP- Editorial de Ciencias Médicas Doctrina Única de Tratamiento y Evacuación en la Guerra de todo el Pueblo /Colectivo de autores.-- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2002. XVI, 136p. il Incluye Bibliografía e Índice ISBN: 959-7132-63-X 1. MEDICINA MILITAR 2. PLAN DIRECTOR DE DEFENSA CIVIL 3. PLANES DE CONTINGENCIA UH201 Edición: Lic. María Emilia Remedios Hernández Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Ac. Manuel Izquierdo Castañeda Belkis Alfonso García

Primera edición, 1985 Segunda edición ampliada, 2002

© Colectivo de autores, 2001 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2002

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba Correo electrónico: [email protected] Fax: 333063 Télex: 0511202 Teléfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579

4

AUTORES Dr. Alfredo Abreu Daniel Profesor Titular de Dermatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Dermatología. Jefe del Grupo Nacional de Dermatología.

Dr. Jaime Alemañy Martorell Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Oftalmología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Oftalmología. Jefe del Grupo Nacional de Oftalmología.

Dr. Rodrigo Álvarez Cambras Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia.

Dr. Alfredo Arias González Especialista de I Grado en Toxicología. Aspirante a Investigador.

Dra. Leonor Arias Oliva Instructora de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Medicina Militar. Especialista de I Grado en Otorrinolaringología.

Dr. José M. Ballester Santovenia Profesor Titular de Inmunohematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Inmunohematología. Jefe del Grupo Nacional de Inmunohematología.

Dra. Berta Beauballet Fernández Profesora Auxiliar de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Maxilofacial.

5

Dra. Karelia M. Bermejo Cabrera Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Harley Borges Muñío Profesor Titular de Caumatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de II Grado en Caumatología. Jefe del Grupo Nacional de Caumatología y Cirugía Reconstructiva.

Dr. Pedro Antonio Brunet Pedroso Profesor Titular de Angiología y Cirugía Vascular del Instituto Superior de Medicina Militar. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de II Grado en Angiología.

Dr. Evelio Cabezas Cruz Profesor Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Pediatría. Jefe del Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia.

Dra. Madelín Campos Zamora Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social.

Dr. Santiago Carrillo González Especialista de I Grado en Urología.

Dr. Juan Castañer Moreno Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Profesor Titular del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialista de II Grado en Nefrología.

Dr. Héctor Conde Rico Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud.

Dr. Eusebio Cristo Morón Profesor Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Pediatría.

Dr. Leonardo Cuesta Mejías Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

6

Dr. Celestino Díaz Rodríguez Profesor Asistente de Anestesiología del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

Dra. Deisys Díaz Cabrera Especialista de I Grado en Administración de Salud.

Dr. Fernando Domínguez Dieppa Especialista de I Grado en Neonatología.

Dr. Rafael Elejalde Mora Profesor Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Radiología.

Dr. Antonio Enamorado Casanova Especialista de I Grado en Nefrología.

Dra. Amelia Fábregas Rodríguez Profesora Asistente de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.

Dr. Ricardo Fernández Fernández Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Jefe del Grupo Nacional de Medicina General Integral.

Dr. Manuel Ferriol Echevarría Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo.

Dr. Eloy Frías Méndez Profesor Asistente de Cirugía General del Instituto Superior de Medicina Militar. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de I Grado en Cirugía General.

Dra. María Isela Garrigó Andreu Profesora Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefa del Grupo Nacional de Estomatología General Integral.

Dr. Julio Gómez Sardiñas Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

7

Dr. Justo González González. Especialista de I Grado en Neurocirugía.

Dr. William Haedo Quiñones Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Gastroenterología.

Dr. Humberto Hernández Zayas

Profesor Titular de Neurocirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Jefe del Grupo Nacional de Neurocirugía.

Dra. Violeta Herrera Alcázar

Instructora de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.

Lic. Humberto López Pellón Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR.

Dr. Eduardo Lorenzo García Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de I Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dra. Zobeida Lovio Cárdenas Profesora Titular de Dermatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Dermatología.

Dra. Alina Llop Hernández Profesora Consultante. Profesora Titular de Microbiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Investigadora Titular. Especialista de II Grado en Administración de Salud y en Microbiología. Jefa del Grupo Nacional de Microbiología.

Dr. Otto Machado Hernández Profesor Titular del Centro Nacional Pedagógico del MINED. Especialista de II Grado en Pediatría.

Dr. Jorge Martínez Ribalta Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Oftalmología e Investigador Titular del Instituto Superior de Medicina Militar. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de II Grado en Oftalmología.

Dra. Teresa Menéndez Ruiz Profesora Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Radiología.

8

Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Dr. Rafael Moya Díaz Especialista de I Grado en Toxicología.

Dra. Ana Margarita Muñiz Roque Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Diego Ochoa González Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Administración de Salud.

Dr. Luis Padrón Seigido Instructor del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialista de I Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dra. Luisa Elena Panadés Ambrosio Profesora Titular de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Otorrinolaringología.

Dr. Rafael Peláez Rodríguez Especialista de I Grado en Toxicología. Máster en Ciencias.

Dra. Marcia Pentón Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Aldo Pérez Alfaro Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud.

Dr. Rafael Pérez Cristiá Doctor en Ciencias Médicas. Instructor del Instituto Superior de Medicina Militar. Especialista de I Grado en Toxicología. Investigador Agregado.

Dra. Zoila M. Pérez Rodríguez Instructora del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialista de I Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dr. Ernesto Piñón Montano Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Medicina Militar. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.

9

Dr. Andrés Sánchez Díaz

Profesor Titular de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringología.

Dr. Miguel Sosa Marín Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.

Dra. Yenia Sotolongo García Instructora de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social.

Lic. Norma Toledo Marrero Licenciada en Dirección de la Economía.

Dr. Wilfredo Torres Yribar Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico. Jefe del Grupo Nacional de Laboratorio Clínico.

Dra. Cristina Valdivia Onega Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Alejandro Velazco Bouza Profesor Asistente de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.

Dr. Juan Luis Vidal Ramos Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Dr.Jorge Yera Pérez Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Dr. Daniel Zayas Guillot Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.

10

COLABORADORES Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Guillermo Barrientos de Llano Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría.

Dra. Marta Centelles Cabrera Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dra. Graciela Delgado Hernández Especialista de I Grado en Periodoncia.

Dr. Víctor Figueroa Velar Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Mario Gallo Gutiérrez Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Prótesis Dental. Jefe del Grupo Nacional de Prótesis.

Dr. Pedro Pablo González Roca Especialista de I Grado en Maxilofacial.

Dra. Alicia Granados Martínez Profesora Titular de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Maxilofacial. Jefa del Grupo Nacional de Maxilofacial.

Dra. María Estrella Marín Quintero Jefa del Grupo Nacional de Medicina Natural y Tradicional en Estomatología.

11

RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO.187 POR CUANTO: El Decreto Ley No. 67 del 19 de abril de 1983 de la Organización de la Administración Central del Estado, dispone en su artículo 52 que entre los deberes, atribuciones y funciones comunes a todos los organismos de la Administración Central del Estado, se encuentra el de apoyar las actividades de preparación para la defensa de la Patria y de los principios de la Revolución Socialista. POR CUANTO: En la realización de la Doctrina Única de Tratamiento y Evacuación para el estado de guerra o la guerra, el aseguramiento médico del país se garantizará fundamentalmente con el personal, las unidades y las instituciones del Sistema Nacional de Salud. POR CUANTO: Es necesaria la determinación de las medidas médicas que se deben realizar en cada una de las etapas de tratamiento y evacuación, así como su generalización, con vistas a su uniformidad en todo el país. POR CUANTO: En uso de las facultades que me están conferidas, como Ministro de Salud Pública, RESUELVO PRIMERO: Poner en vigor por 5 años la Doctrina Única de Tratamiento y Evacuación para el estado de guerra o la guerra, que se anexa a la presente resolución a partir del día 17 del mes de agosto del 2000. SEGUNDO: Que dicha doctrina sea motivo de análisis y estudio por parte del personal médico y paramédico de las Direcciones Provinciales (Municipales) de Salud y de las unidades de subordinación nacional, para lo cual será incluida en los planes de preparación para la defensa correspondiente.

12

TERCERO: Que los directores provinciales (municipales), así como los directores de las unidades de subordinación nacional, informen sus consideraciones sobre las modificaciones y adiciones que sean necesarias realizar a dicha doctrina a través de la Dirección Uno del Ministerio de Salud Pública los 20 de diciembre de cada año. CUARTO: Que esta doctrina sea comprobada en las maniobras, entrenamientos y ejercicios que se programen en cada una de las provincias (MEIJ) y en las unidades e instituciones médicas de subordinación nacional. Dése cuenta a cuantos órganos, organismos, dirigentes y funcionarios corresponda conocer de la misma y archívese el original en la Dirección Jurídica del Organismo. DADA en el Ministerio de Salud Pública, en La Habana, a los 1ros días del mes de noviembre del 2000. Dr. Carlos Dotres Martínez MINISTRO DE SALUD PÚBLICA CERTIFICO: Que es copia fiel de su original que obra en los archivos de esta Dirección Jurídica. La Habana, 3 de noviembre del 2000. ASESOR JURÍDICO

13

PRÓLOGO El pueblo cubano ha tenido que enfrentar, desde el surgimiento de su nacionalidad, una continua amenaza a su seguridad e integridad territorial por parte del imperialismo norteamericano. Un ejemplo elocuente es el criminal y repudiado bloqueo que sostiene desde hace más de tres décadas contra la Revolución Cubana y con el que pretende, una vez más, convertirnos en su colonia. Hechos como la aprobación de la Ley Helms-Burton, el incremento de sus bases y efectivos militares en el sur de la Florida, el papel hegemónico y de gendarme internacional en un mundo unipolar, nos hacen considerar la posibilidad de una agresión directa contra nuestro país, en cualquiera de sus variantes. Dada la aprobación de la Ley No. 75 de la Defensa Nacional en diciembre de 1994 y del Decreto No. 205 sobre la preparación de la economía para la defensa en marzo de 1996, donde se establece que los jefes de los organismos estatales crean, desde tiempo de paz, las disposiciones que norman las actividades de su esfera, durante el estado de guerra o la guerra, fueron elaborados por el MINSAP, los lineamientos generales y específicos para la determinación de las demandas de la población y la economía, la introducción del sistema integrado de urgencias médicas y de las técnicas y procederes de la medicina tradicional y natural en el Sistema Nacional de Salud (SNS), los resultados de la aplicación de las normas de tratamiento y evacuación, puestos en vigor en 1985 en ejercicios, maniobras y entrenamientos realizados, así como la experiencia adquirida en estos años de período especial y el propio desarrollo de la concepción de la Guerra de Todo el Pueblo, como base teórica de la doctrina militar cubana, se ha considerado oportuno la actualización de la Doctrina Única de Tratamiento y Evacuación, donde se han mantenido los principios de prestar a los heridos y enfermos, una asistencia médico-sanitaria escalonada, consecutiva y normada, con el fin de garantizarles, en primer término, la conservación de la vida y, posteriormente, la completa rehabilitación física, psíquica y social, para devolverles su capacidad combativa y de trabajo.

14

En esta actualización se introducen nuevos elementos como el consultorio y el médico de la familia, en la primera asistencia médica, y los centros de desarrollo de la medicina tradicional y natural en todos los niveles de atención. Desaparecen algunos tipos de hospitales, lo que hará más flexible la doctrina, por lo que cada territorio puede utilizar las especialidades según sus necesidades y posibilidades. La Doctrina Única está conformada por una serie de normas de tratamiento y evacuación, con vistas a garantizar un óptimo nivel organizativo, basado en un estricto orden de prioridad asistencial y de evacuación, con un nivel de asistencia bien definido en cada etapa y una estricta política de economía de fuerzas y medios, según la situación combativa y de la especialidad. Asimismo, en ella se determina el volumen de trabajo médico que debe poseer cada unidad o institución médica dentro de una etapa determinada, para brindar la asistencia médica a los heridos y enfermos, con la finalidad de restablecerles su estado de salud. Las unidades e instituciones médicas deben cumplir en las diferentes etapas de tratamiento y evacuación las misiones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Recepcionar heridos y enfermos. Registrar según las normas establecidas. Hacer la clasificación médica. Preparar para la evacuación ulterior. Prestar el volumen de asistencia establecido. Brindar asistencia médica a los intransportables. Tratar hasta su completa curación a los que no necesiten evacuarse a etapas superiores. 8. Aislar y asistir a los enfermos infecciosos. 9. Brindar tratamiento especial a los lesionados y/o afectados por las armas de exterminio en masa. En este libro se refleja el trabajo realizado por los grupos nacionales de cada una de las especialidades médicas durante varios meses, con la participación de especialistas médico-militares y debe constituir un documento de estudio y análisis, como vía de unificar en todo el país las medidas de tratamiento y evacuación que se deben realizar, de acuerdo con las características de la guerra moderna, la estructura de las bajas sanitarias y la masividad y brusca aparición de éstas. Dirección Uno Ministerio de Salud Pública

15

ÍNDICE Introducción/19 Primera etapa de tratamiento y evacuación/20 Primeros auxilios/21 Autoasistencia y asistencia mutua/21 Asistencia sanitaria/22 Atención a otras afecciones/24 Medicina General Integral/24 Pediatría/25 Ginecoobstetricia/26 Estomatología/27 Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/27 Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/28 Consultorio del médico de la familia/29 Medicina General Integral/30 Pediatría/33 Ginecoobstetricia/34 Ortopedia/35 Oftalmología/36 Otorrinolaringología/37 Estomatología/37 Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/38 Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/38 Policlínico/39 Medicina Interna y Medicina General Integral/40 Pediatría/43 Ginecoobstetricia/44 Cirugía General/45 Oftalmología/46 Otorrinolaringología/47 Psiquiatría/47 Laboratorio Clínico/48

16

Radiología/48 Microbiología/48 Estomatología/ 49 Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/54 Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/55 Centro municipal de desarrollo integral de la medicina tradicional y natural/56 Segunda etapa de tratamiento y evacuación/56 Policlínico de asistencia médica calificada, hospital municipal, hospital rural y Destacamento Médico Móvil/57 Medicina General Integral y Medicina Interna/58 Pediatría/60 Ginecoobstetricia/62 Cirugía General/63 Ortopedia/64 Caumatología (quemados)/67 Neurocirugía/68 Oftalmología/70 Otorrinolaringología/71 Anestesiología y reanimación/71 Nefrología/72 Psiquiatría/73 Medicina Física y Rehabilitación/73 Laboratorio Clínico/73 Radiología/ 74 Microbiología/74 Estomatología/74 Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/74 Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/75 Tercera etapa de tratamiento y evacuación/76 Hospital General y Hospital Terminal/77 Medicina Interna/77 Pediatría/92 Ginecoobstetricia/94 Cirugía General/95 Ortopedia/96 Caumatología/97 Neurocirugía/98 Oftalmología/103 Otorrinolaringología/105 Maxilofacial/105 Angiología y Cirugía Vascular/107

17

Urología/108 Anestesiología y reanimación/109 Cuidados Intensivos/109 Nefrología/110 Psiquiatría/110 Hematología/112 Medicina física y rehabilitación/113 Laboratorio clínico/114 Radiología/114 Microbiología/115 Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/115 Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/116 Centro Provincial de Desarrollo Integral de la Medicina Tradicional y Natural/118 Bibliografía/118 Anexo. Formulario terapéutico de Medicina Tradicional y Natural/123

18

INTRODUCCIÓN La guerra de todo el pueblo, con su carácter masivo y total contra el enemigo, y la creación de las zonas de defensa como baluarte inexpugnable donde se materializará la preparación de nuestro pueblo, no sólo para luchar contra el enemigo en caso de invasión, sino también para combatir aun en condiciones de país ocupado, unido a la alta responsabilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) en la prestación del aseguramiento médico a las unidades que participan en la lucha armada (FAR, MININT, MTT) y la población civil, siguiendo el principio de territorialidad, han motivado la necesidad de hacer más ligeras y flexibles las unidades e instituciones médicas, subordinadas a los consejos de defensa a los diferentes niveles, para la prestación de la asistencia médica sobre el principio de la economía de recursos materiales y humanos. Como consecuencia, se introducen en el sistema de tratamiento y evacuación por etapas, la denominación de las unidades e instituciones del SNS de tiempo de paz (consultorio del médico de la familia, centro de desarrollo de la medicina tradicional y natural, policlínico, etc.), la aplicación de las técnicas y productos de la medicina tradicional y natural, la experiencia acumulada durante estos años de período especial e importantes elementos de las estrategias y los programas priorizados que se desarrollan en el MINSAP. El tránsito de un herido o enfermo, desde una institución a otra, debe seguir escalonadamente cada etapa. No obstante, en dependencia de las acciones combativas y de la ubicación cercana de las unidades e instituciones médicas, puede evitarse el paso por un eslabón intermedio, teniendo entonces que brindar la institución que recibe al herido o enfermo, las medidas comprendidas en la etapa anterior y que no se le realizaron. El número de unidades e instituciones médicas que se creen, estará en correspondencia con las posibles acciones combativas, la cantidad de población existente en el territorio, las necesidades de las FAR, MININT y MTT, y con las posibilidades asistenciales de las instituciones dislocadas en esa zona, incluidas las del nivel superior. En algunas ocasiones, y de acuerdo con la situación combativa, será necesario realizar maniobras con el volumen de asistencia médica, es decir, disminuir o incrementar las medidas de tratamiento que se presten en las unidades e instituciones médicas en las diferentes etapas, sobre todo en los puntos o zonas de resistencia que puedan quedar aislados, a los cuales hay que asegurarles la mayor autonomía posible, incluida la asistencia médica especializada. Debe tenerse presente que en el territorio de la provincia o del municipio pueden estar desplegadas unidades de las MTT, que cumplen misiones en interés de las FAR, cuyos heridos y enfermos serán evacuados y tratados en las unidades e instituciones médicas de plantilla, apoyo o refuerzo que posean las tropas regulares, excepto la asistencia médica calificada y especializada, que la prestará el SNS.

19

Algo similar sucederá durante el bloqueo o desgaste sistemático, donde las entidades del SNS deben asimilar las bajas que se produzcan en la lucha armada, incluidas las de las unidades regulares. Durante el golpe aéreo limitado o masivo sorpresivo, el SNS tiene la responsabilidad de prestar la asistencia médica de todo tipo a las FAR, al MININT y a la población civil, en la red preventivo-asistencial existente en el país; para ello se pondrán en ejecución los planes de recepción masiva de heridos, existentes en cada una de las unidades e instituciones médicas que paulatinamente pasan a la estructura para situaciones excepcionales y apoyados, hasta donde sea factible, por el sistema integrado de urgencias médicas (SIUM). Las etapas de tratamiento y evacuación serán 3 y prestarán diversos tipos de asistencia ( ver al final del libro las figuras de la 1 a la 3). Un aspecto importante a tener en cuenta es la oportunidad de la prestación de la asistencia médica, o sea, el plazo más conveniente, con vistas a evitar complicaciones o secuelas, al brindar el tratamiento en cada uno de los tipos de asistencia, a partir del momento de recibida la lesión. Por ello, considerando las experiencias obtenidas en los conflictos bélicos, se establece: Primeros auxilios: de inmediato. Primera asistencia médica: de 2 a 3 h. Asistencia médica calificada: de 6 a 8 h. Asistencia médica especializada: de 12 a 16 h. Por todos estos elementos, se comprende que la Doctrina Única de Tratamiento deberá ser aplicada de manera flexible y su conocimiento por todos y cada uno de los integrantes del SNS es imprescindible para que se preste la atención en la forma más correcta y oportuna, así como en el volumen establecido en cada una de las etapas.

PRIMERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN En la primera etapa de tratamiento y evacuación se prestarán 2 tipos de asistencia: primeros auxilios y primera asistencia médica (Fig. 1). Los primeros auxilios se brindarán en el foco de destrucción por los métodos de autoasistencia, asistencia mutua y la asistencia sanitaria (personal paramédico y los brigadistas sanitarios). La autoasistencia se la prestará a sí mismo el herido, con los medios que posea (pañuelos, vendas, telas, tablillas y otros); por ello, la importancia de que cada ciudadano conozca el mínimo indispensable en el tratamiento de las heri-

20

das, quemaduras y otras lesiones, llevará a evitar un posible shock u otra complicación posterior. La asistencia mutua se basa en los mismos principios que la autoasistencia y es la que presta un combatiente o ciudadano adiestrado a otro lesionado. La asistencia sanitaria la brindarán el personal paramédico y los brigadistas sanitarios, tanto con los medios que posean en su mochila, como con los que existan en los consultorios del médico de la familia. Estos elementos de asistencia médica se crean en las zonas de defensa, las cuales poseen en su plantilla brigadistas sanitarios, personal paramédico y camilleros, así como los medicamentos y medios necesarios para la prestación de los primeros auxilios. La primera asistencia médica se brindará en los consultorios del médico de la familia de las zonas de defensa, por los médicos de la familia (MGI), con el apoyo de enfermeras, personal paramédico, brigadistas sanitarios y camilleros. Estos consultorios tendrán los medicamentos, medios y equipos médicos necesarios (camillas, tablillas, material de curaciones, etc.), para la prestación de este tipo de asistencia a los heridos y enfermos. Con más posibilidades en cuanto a personal médico y paramédico, así como a medicamentos y medios médicos, y subordinado al municipio, estará el policlínico. Esta unidad contará, además, con una ambulancia o vehículo para la evacuación hacia la etapa superior, sin excluir los de tracción animal. Otras instituciones que prestarán servicios en esta etapa son los centros (clínica) municipales de desarrollo integral de la medicina natural y tradicional, que continuarán su labor asistencial y de preparación acelerada del personal médico y de enfermería. Por otra parte, las unidades e instituciones de asistencia social se mantendrán funcionando de acuerdo con la situación y las características propias de cada territorio.

PRIMEROS AUXILIOS AUTOASISTENCIA Y ASISTENCIA MUTUA Se inicia con medidas simples y rudimentarias -las únicas que a este nivel se pueden realizar-, pero de gran valor, ya que permiten salvar vidas. El lesionado se presta auxilio a sí mismo (autoasistencia) o puede ser auxiliado por otro compañero adiestrado (asistencia mutua).

21

La autoasistencia y asistencia mutua estarán dirigidas fundamentalmente a: 1. En caso de heridas, cubrir éstas, rasgar las ropas sobre la herida y detener las hemorragias mediante presión digital o manual de la arteria por encima de la herida sangrante, vendaje compresivo o torniquete. 2. Frente a una fractura, inmovilizar el miembro afectado y tratar de alinearlo, sin intentar reducir los fragmentos de manera precisa. Si la fractura es abierta, lavar o limpiar, si es posible, la zona expuesta, extraer los cuerpos extraños que se encuentran superficialmente y casi libres, incluso los de gran tamaño, y cubrir con un vendaje compresivo. 3. En caso de quemaduras, apagar las ropas y cubrir la lesión. 4. Si hubiera compromiso respiratorio, extraer los cuerpos extraños de la boca (prótesis dental) y realizar tracción de la lengua. 5. De existir lesión ocular, cubrir el ojo afectado y evacuar. 6. En caso de contaminados y/o lesionados por intoxicaciones por sustancias químicas o radiactivas, trasladar a los afectados a un lugar libre de contaminación.

ASISTENCIA SANITARIA Es la asistencia que prestará el personal paramédico o el brigadista sanitario, a nivel del foco de destrucción; su objetivo es rescatar y recepcionar a los heridos y dicho personal actuará de acuerdo con la afección que presente el lesionado. Entre sus tareas están las siguientes: 1. Control de hemorragias: a) Hacer compresión manual sobre la herida, con material estéril o un pedazo de tela limpio. b) Poner vendaje compresivo sobre la herida. c) Realizar compresión digital o manual de la arteria por encima de la herida sangrante. d) Aplicar torniquete. 2. Control de asfixia: en el afectado o herido de guerra, la causa de asfixia puede ser mecánica o central. En ambos casos se tomarán las medidas siguientes: a) Retirar cuerpos extraños de la boca (prótesis dental) y la faringe. b) Colocar en decúbito lateral al paciente, para que no aspire los vómitos, si está inconsciente.

22

3.

4.

5.

6.

7.

8.

c) Ocluir con vendaje húmedo (cubierto de nylon), las heridas del tórax (sellaje). d) Si el lesionado está inconsciente, fijar la lengua al cinto, por medio de un imperdible o alambre fino. Paro respiratorio: aplicar respiración artificial boca a boca, boca a nariz, o los métodos de presión sobre la espalda (este último, siempre que no existan fracturas de costillas). Fracturas: a) Inmovilizar las fracturas, si éstas son de las extremidades. b) Si hay compresión de miembro por objeto pesado, aplicar torniquete antes de liberarlo. c) En los miembros en que exista una lesión externa de partes blandas, aun sin la presencia de una fractura, se colocará una inmovilización de urgencia. Heridas de abdomen: si éstas presentan evisceración: a) No intentar introducir las asas intestinales en el abdomen. b) Cubrir las vísceras expuestas con apósitos estériles o toallas limpias, humedecidos en suero fisiológico o agua hervida. Shock: El herido en shock se caracteriza por presentar una gran palidez en piel y mucosas, pulso débil y rápido, sudación fría, sed, mareos, ansiedad y gran debilidad. El tratamiento se iniciará de la forma siguiente: a) Mantener abrigado al paciente. b) Inclinar la camilla, para que la cabeza del lesionado quede más baja que las piernas. c) Evacuar en camilla, con la cabeza del lesionado hacia el camillero posterior, manteniéndolo de lado (si está inconsciente) y acostado sobre el hemitórax herido, en caso de existir herida torácica. Realizar examen completo de los heridos, incluyendo en particular la espalda, la pelvis y las regiones glúteas, y mantendrá una constante observación de los heridos con vendaje compresivo, heridas cubiertas, dolor que requiera analgésico, torniquete o amputaciones. Traumatismos oculares: a) Traumatismos por agentes vulnerantes no mecánicos (quemaduras o por sustancias cáusticas): lavado de arrastre con agua, administrar aspirina o duralgina 300 mg, 1 tab., y evacuar. b) Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos (perforación, contusión con edema palpebral, con o sin hemorragias,afectación de los párpados y/o globo ocular): si no hay lesión con ruptura del globo ocular, hacer una toillete suave con agua. Oclusión compresiva, abortando el sangramiento, si existiera. Evacuar.

23

EVACUACIÓN HACIA LA PRIMERA ASISTENCIA MÉDICA Se hará teniendo en cuenta el orden de prioridades siguientes: 1. Heridos con torniquetes. 2. Quemados. 3. Heridos inconscientes o incapacitados para caminar (hemipléjicos o parapléjicos). 4. Heridos con compromiso respiratorio. 5. Heridos eviscerados. 6. Afectados con lesión ocular: realizarles lavado de arrastre con agua y oclusión con apósitos, antes de evacuarlos. 7. Heridos y pacientes con dolor abdominal.

ATENCIÓN A OTRAS AFECCIONES Existen pacientes con afecciones que se atienden por otras especialidades y deberán remitirse a la primera asistencia médica.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL 1. Hemoptisis (sangramiento por la boca, precedido de tos). 2. Hematuria (expulsión de sangre por la orina). 3. Sangramiento digestivo alto (expulsión de sangre roja o negra por la boca o el ano). 4. Síndrome purpúrico (lesiones hemorrágicas puntiformes generalizadas). 5. Crisis de asma bronquial: si el enfermo es asmático conocido, facilitarle la administración del medicamento que usa habitualmente, pero si tiene dificultad respiratoria y no es asmático conocido, evacuarlo. 6. Crisis hipertensiva (tensión arterial mínima mayor de 120 en forma súbita, cefalea, sangramiento nasal, alteración de la conciencia, trastornos de la marcha o disminución de la fuerza muscular): evacuar semisentado al enfermo. 7. Dolor precordial: indicar reposo absoluto; evacuar si persiste el dolor. 8. Insuficiencia cardíaca (falta de aire, pulso mayor de 90, coloración azul violácea de las uñas y los labios, aumento de volumen de los miembros inferiores): evacuar en posición de sentado. 9. Vómitos y diarreas: administrar elixir de guayaba, 1 cucharada, 3 veces al día. Si deshidratación, administrar suero oral (mezclar una botella de agua hervida, 2 cucharadas de azúcar, 1 cucharadita de sal y jugo de 1 limón). Si persisten los síntomas, evacuar.

24

10. Dolor abdominal: tintura de hinojo al 20 %, 60 gotas, 3 veces al día. Si persiste el dolor por más de 24 h después de comenzado el tratamiento o que comience con vómitos incoercibles, evacuar. 11. Cólico nefrítico (dolor súbito en los riñones, intenso, que se corre a los testículos, acompañado o no de excitación, llanto y/o orinas sanguinolentas): infusión de hinojo, de 120 a 240 mL, 3 veces al día. Evacuar si no cede el dolor en las primeras 2 h. 12. Retención de orina. 13. Cetoacidosis diabética: si se trata de un diabético conocido o no, con vómitos, dolor abdominal, con deshidratación o sin ella. 14. Hipoglicemia (paciente con sudación, frialdad, convulsiones, con alteración de la conciencia o sin ella, con antecedentes de diabetes o no): administrar agua azucarada y evacuar. 15. Pérdida de la conciencia: si existiera además compromiso respiratorio, aplicar respiración boca a boca. 16. Convulsiones: retirar prótesis dentales. Aplicar depresor entre los dientes; administrar diazepam, 5 mg, 1 tab. 17. Hemiplejía (pérdida súbita o no de la movilidad de los miembros de un lado del cuerpo). 18. Síndrome alucinodelirante, con estrechamiento o turbación de la conciencia o sin ella: restringir al paciente si hay excitación. Si porta armamento, retirarlo. 19. Síndrome maníaco, depresivo-melancólico, depresivo-ansioso, obsesivo, asténico y crisis disfóricas: restringir al paciente si presenta excitación, retirar el armamento y evacuar. 20. Excitación psicomotora, ataque de histeria: restringir al paciente y retirar el armamento. 21. Síndrome estuporoso (disminución o ausencia de actividad motora o verbal): retirar el armamento. 22. Sarna: aislar. 23. Fiebre: administrar aspirina, 1 tab.

PEDIATRÍA 1. Síndrome digestivo: a) Vómitos: administrar líquidos en pequeñas cantidades y frecuentemente. Si la boca y los labios están secos, y los ojos hundidos y sin lágrimas, evacuar.

25

2. 3.

4.

5.

6. 7.

b) Diarreas: administrar sales de hidratación oral (se disuelve un sobre de 27 g en 1 L de agua) y se ofrecen 2 ó 3 onzas por cada deposición diarreica. Si no se dispone de sales de hidratación, administrar la solución siguiente: 1 L de agua hervida, 6 cucharaditas de azúcar, sal y bicarbonato (½ cucharadita de cada uno). Si persisten las diarreas, evacuar. c) Dolor abdominal: si es persistente e intenso, evacuar. Síndrome respiratorio: administrar líquidos; indicar inhalaciones de vapor de agua. Si hay tiraje (hundimiento de los espacios entre las costillas o en región clavicular), o frecuencia respiratoria mayor de 50 min, evacuar. Convulsiones agudas: colocar en un lugar blando (para evitar traumatismos) y en decúbito lateral (para facilitar la respiración y expulsión de flemas); aflojar las ropas y aplicar en la boca depresor de lengua almohadillado. Si la convulsión no se acompaña de fiebre y su duración es de más de 5 min, evacuar. Fiebre: dar baño con agua a temperatura ambiente o aplicar toallas húmedas; administrar aspirina, ¼ tab. de 500 mg a menores de 6 meses, ½ tab. en los de 6 meses a 2 años y 1 tab. a los mayores de 2 años, cuando la temperatura sea superior a 38,5 °C y nunca antes de 4 h entre dosis. Si persiste la fiebre por más de 24 h, evacuar. Shock (desmayo): antecedentes de vómitos y diarreas, pérdida de sangre o signos de infección. Al examen, precisar: piel fría, pulso rápido (más de 100 por min), si es débil, si no orina u orina poco; si existe hemorragia, controlarla si es posible; uso de torniquete y administrar líquidos. Coma (pérdida de conocimiento): precisar pérdida de la actividad, de la vigilancia y del estado de alerta e incapacidad para responder. Colocar depresor en la lengua y al paciente en decúbito lateral; evitar enfriamiento. Insuficiencia cardíaca: reconocer cuadro de falta de aire, pulso rápido (más de 140 por min), color azulado de la piel en manos y pies, edema (inflamación de las extremidades) y si el niño orina poco.

GINECOOBSTETRICIA 1. Gestante en trabajo de parto. 2. Gestante con complicaciones (pérdida de líquido, sangramiento, edemas, convulsiones, síndrome de feto muerto y otras). 3. Dolor ginecológico. 4. Sangramiento ginecológico (tener en cuenta el riesgo de embarazo ectópico). 5. Enfermedad inflamatoria pélvica, aguda o agudizada. 6. Interrupción de embarazo.

26

7. Puérpera con dolor, fiebre o sangramiento (estimado anormal). 8. Solicitud de medios anticonceptivos en general.

ESTOMATOLOGÍA En presencia de dolor de la cavidad bucal, indicar duralgina, 1 tab. de 300 mg, cada 8 h y evacuar.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS Como desastre químico se conoce el evento o circunstancia que se produce por la liberación no controlada, y en un corto período, de una o varias sustancias peligrosas para la salud y el medio ambiente. Se caracteriza por un gran número de víctimas, existencia de un foco de contaminación o zona tóxica, afectados por contaminación secundaria y pérdidas económicas considerables. El Foco de Contaminación Química (FCQ) es el territorio que se encuentra bajo la influencia de los efectos destructivos y la contaminación que producen los factores que intervienen en los accidentes que involucran sustancias químicas peligrosas o cuando se emplea el arma química. En el FCQ es importante garantizar la seguridad del personal, el cual se mantendrá a una distancia apropiada de los materiales peligrosos. Se usarán equipos de protección personal y aparato de respiración artificial; se identificará la sustancia tóxica y se eliminará para prevenir su absorción y daños locales. Los afectados se clasificarán en graves y leves. Graves: pacientes con alteraciones del aparato cardiorrespiratorio (arritmia, distrés respiratorio o edema agudo pulmonar), del SNC, estados comatosos y/o convulsivos que comprometan la vida de éstos. Leves: pacientes con síntomas dependientes del producto a que fueron expuestos y que no compromete su vida.

PRIMEROS AUXILIOS (AUTOASISTENCIA, ASISTENCIA MUTUA Y ASISTENCIA SANITARIA) 1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustancias organofosforadas y carbamatos) y tóxicas vesicantes (iperita): utilizando los medios de protección personal (caretas, ropas, espejuelos, guantes, botas; una capa impermeable o de polietileno, favorece la protección contra

27

las sustancias vesicantes), retirar a los afectados del FCQ hacia zonas de seguridad y evacuar. 2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.): utilizando los medios de protección personal (caretas), retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar libre de contaminación. En caso de que los afectados presenten quemaduras o traumas, recibirán la atención específica para éstas.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR EL ARMA NUCLEAR Cuanto más rápidamente se eliminen las sustancias radiactivas depositadas en la superficie corporal, tanto menor será la dosis de radiación y, por consiguiente, los efectos de la irradiación externa. Por este motivo, es que frente a una contaminación radiactiva se lleva a cabo el tratamiento sanitario especial (TSE). De acuerdo con la profundidad de la contaminación, se tienen, por tanto, la forma parcial y la total. El TSE parcial puede realizarse por el propio irradiado, si se halla en condiciones ambulatorias, o mediante un paramédico (brigadista sanitario), en el caso de los heridos. Se lleva a cabo tanto dentro como fuera de la zona contaminada; consiste en la limpieza de cara, cuello y manos con agua limpia. Pueden utilizarse gasa, paños o toalla. Si el TSE parcial se efectúa en una zona bajo contaminación, se mantendrá al afectado con el traje protector, cuando éste lo porte, y se colocará con el rostro en sentido contrario a la dirección del viento. Las medidas tomadas con lesionados por el arma nuclear, a nivel de la asistencia primaria, siempre dependerán de si se hallan dentro o fuera de la zona contaminada. 1. Dentro de la zona contaminada: a) Vigilar pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial y estado de conciencia. b) Con la ocurrencia de lesiones combinadas, se aplicarán aquellas medidas para eliminar los efectos del trauma, quemadura, hemorragia o compromiso respiratorio. c) Si se presentan náuseas, administrar 2 tab. de dimenhidrinato de 50 mg. d) Ante la confirmación o sospecha de una contaminación radiactiva del terreno, se utilizarán, cuando se posean, los medios de protección individual. Si no existe contaminación, su uso dificultaría la ejecución de las medidas de asistencia primaria.

28

e) Realizar el TSE parcial. f) Retirarse, lo antes posible, de la zona contaminada. 2. Fuera de la zona contaminada (aún puede encontrarse en el radio de afectación del arma nuclear): a) Si se presentan vómitos, administrar 2 tab. de dimenhidrinato de 50 mg. b) Ante la presencia de heridas o quemaduras, se aplicará venda para evitar que la contaminación se extienda a ésas. c) Realizar TSE parcial. d) Frente al peligro de inhalación o ingestión de sustancias radiactivas, hacer estimulación mecánica del vómito. e) Evacuar a la etapa superior.

CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA El consultorio del médico de la familia tiene como función: 1. Recepcionar a los heridos procedentes de la zona de defensa correspondiente. 2. Clasificar a los heridos en leves o graves. 3. Llenar la tarjeta del herido y precisar las causas que amenacen la vida, lesiones principales, prioridad de tratamiento y evacuación. 4. Revisar el tratamiento impuesto anteriormente. 5. Administrar medicamentos por vía oral o intramuscular, según indicación. 6. Iniciar hidratación por vía oral con sales hidratantes, preferentemente a pacientes con pérdida de volumen por cualquier causa o e.v., si fuese necesario. 7. Iniciar tratamiento antibiótico: administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m. Si tiene hidratación e.v., indicar entonces 2 millones de penicilina cristalina, directo en vena. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 2 tab. c/6 h. 8. No cambiar de camilla al herido, ni desvestirlo; sólo rasgar la ropa, o abrir la camisa cuando sea necesario exponer una herida. 9. En los lesionados por quemaduras, no combinadas con traumas, administrar diazepam 5 mg y duralgina 300 mg, 1 tab. de cada uno. 10. Revisar inmovilizaciones, vendajes y torniquetes. Cambiarlos, aflojarlos o modificarlos sólo cuando sea imprescindible. 11. Lesión ocular: lavar ésta con suero fisiológico, ocluir con apósitos y evacuar. 12. Profilaxis del tétanos: administrar toxoide tetánico (antígeno liofilizado) 0,5 mL por vía i.m.

29

13. Aplicar medidas de apoyo vital básico e insistir en: liberación de las vías aéreas, contener la hemorragia externa y preparación para la evacuación. 14. Ante la presencia de traumatismo genitourinario: administrar dipirona, 1g, i.m. o e.v., o tab. 300 mg, c/8 h, si hay dolor. Comenzar antibioticoterapia. Pasar sonda vesical, si retención completa de orina. No pasar sonda vesical si presenta uretrorragia y se sospecha traumatismo uretral. La evacuación hacia el nivel inmediato superior (policlínico) se hará de acuerdo con las prioridades siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Hemorragia interna. Compromiso respiratorio. Evisceración o heridas abdominales. Inconsciencia. Shock. Heridas vasculares. Fracturas óseas con hemorragia externa, torniquete o lesiones musculares masivas. 6. Quemados. 7. Todos los heridos que no puedan realizar la marcha, parapléjicos, hemipléjicos y con fractura de miembros inferiores. Existen pacientes con afecciones que requieren procederes y tratamientos, antes de su evacuación a las etapas superiores.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL 1. Hemoptisis: indicar gotas antitusivas y diazepam 5 mg, 1 tab. cada 8 h. 2. Hematuria: si además existe dolor, administrar papaver 100 mg, 2 tab. Si excitación, diazepam 5 mg, 1 tab. 3. Sangramiento digestivo: indicar reposo absoluto, tomar pulso y tensión arterial. Alusil, 2 tab. cada 6 h. 4. Síndrome purpúrico: corroborar los signos y síntomas. 5. Crisis de asma bronquial: a) Tratamiento con acupuntura: − Tipo Shi (V.F.): tos con esputos claros, respiración superficial, puede haber febrícula o no, aversión al frío, no sudor, saburra lingual blanca, pulso superficial. Tratamiento: V13Xs, P7SA, IG4SA. − Tipo Shi (V.C.): respiración rápida y estertorosa, sensación sofocante en el pecho, esputos densos, saburra lingual amarilla y gruesa, pulso rápido y fuerte. Tratamiento: E40SA, VC22SA, P5SA, Dingchuan (pfm)SA.

30

− (Xu-P): respiración rápida y superficial, voz baja y débil, sudor excesivo, pulso débil. Tratamiento: V13T, P9T, E36T.

− (Xu-B.P.): tratamiento: V13T, PGT, E36T, VC12T, V20T. − (Xu-R): disnea, que se intensifica al menor esfuerzo; aversión al frío,

extremidades frías, pulso profundo, filiforme y débil. Tratamiento: V33X, VG4X, R6T, VC17T. − Fórmula de urgencia sin diagnóstico tradicional definido. Tratamiento: P6SA,VC17SA. b) Fitoterapia: − Antiasmáticos: jarabe imefasma o áloe al 50 %, 1 cucharada cada 8 h. − Antisépticos y antiinflamatorios: tintura de eucalipto al 20 %, 20 gotas en ½ L de agua caliente; inhalaciones 2 ó 3 veces al día; eucalipto, melito expectorante al 3 %, 1 cucharada, 2 ó 3 veces al día; decocción de cítricos 120 mL, 3 veces al día. Melito de propóleo, 1 cucharada, 2 ó 3 veces al día. c) Evacuar si no cede la crisis al tratamiento o estado de mal asmático. 6. Crisis hipertensiva: tomar tensión arterial; colocar en posición de sentado. Si tensión mayor de 110, colocar 1 tab. sublingual de nifedipino 10 mg. Si mínima menor de 110, fondo de ojo normal o grado I, sin repercusión cardiovascular, renal o cerebral. a) Tratamiento con acupuntura: − (C.H.): hipertensión arterial, insomnio, inquietud, disforia, cefalea, ojos rojos, boca seca y amarga, hipoacusia pasajera, lengua roja con saburra amarilla, pulso fuerte, tenso y rápido. Tratamiento: H2SA, H3SA, VB34SA, 3T, C7SA. − (V.R.): hipertensión arterial, hipoamnesia, vértigos, acufenos, sueño superficial, debilidad en cintura y piernas, lengua seca, pulso rápido. Tratamiento: VB20SA, PC6SA, R3T, B6SA, C3SA, E36SA. b) Fitoterapia: − Hipotensores: elixir de caña santa, 1 cucharada, 3 veces al día. Infusión de albahaca blanca, 300-500 mL diarios. Caña santa extracto fluido, 20-30 gotas, 3 veces al día, en ½ vaso de agua. − Diuréticos: infusión de té de riñón, 300-500 mL diarios. c) Si TA Mn inferior a 110, pero con antecedentes de complicación (cardiopatía isquémica, crisis hipertensivas, etc.), o Mn superior a 110, administrar diazepam, 5mg, 1 tab., y furosemida 40 mg, 1 ó 2 tab. Si 1 h después del tratamiento no ha bajado la TA, evacuar. d) Ante pacientes con edemas marcados e hipertensión arterial, administrar furosemida y evacuar. 7. Dolor precordial: indicar reposo y administrar nitroglicerina, 0,5 mg, 1 ó 2 tab. sublingual. Evacuar si persiste el dolor y/o la tensión arterial máxima es menor de 100.

31

8. Insuficiencia cardíaca: mantener en posición de sentado. Administrar furosemida 40 mg, 1 ó 2 tab. 9. Diarreas, vómitos: a) Tratamiento con acupuntura: − (F.H.): diarrea acuosa con dolor abdominal y borborigmos, escalofríos, sin sed, lengua pálida, saburra blanca, pulso profundo y lento. Tratamiento: VC12 IX, R6 IX, E25 IX, E36 IX. − (H.C.): diarrea con heces amarillas, cálidas, de olor fétido, acompañada de ardor en el ano, orina escasa y amarilla intensa, saburra lingual amarilla y pegajosa, pulso rápido y resbaladizo; puede presentar fiebre y sed. Tratamiento: E44 Xs, B7Xs, IG4 SA, E25 SA, E36 SA. b) Fitoterapia: decocción de guayaba, 120 mL, cada 3 ó 4 h; elixir de guayaba, 1 cucharada, 3 veces al día. Albahaca blanca, tintura al 20 %, 1 cucharadita en 240 mL de agua, 2 veces al día; antiinflamatorios y antimicrobianos: extracto fluido de manzanilla, 10 mL al día; infusión de manzanilla, 120-240 mL, 3 ó 4 veces al día; infusión de toronjil, 400-600 mL diarios; tintura de jenjibre al 50 %, 20 gotas, 3 veces al día. c) Si vómitos: dimenhidrinato,1 tab. Si deshidratación: suero oral: mezclar una botella de agua hervida, jugo de 1 limón, 2 cucharadas de azúcar y 1 cucharadita de sal. d) Si persisten los síntomas o se presentan complicaciones (enterorragia, melena o sospecha de abdomen agudo), evacuar. 10. Dolor abdominal: a) Tratamiento con acupuntura: − Cólicos intestinales: tratamiento: B4 SA, E25 SA, E36 SA, V25 SA, PC6 SA. − Cólicos vesiculares: tratamiento: B4 SA, VB24 SA, V19 SA, H2 SA, PC6 SA. b) Fitoterapia: − Colagogos, coleréticos y litotrípticos biliares: decocción de cítricos, 120 mL, 3 veces al día; tintura de hinojo al 20 %, 60 gotas, 3 veces al día. − Cólico intestinal: infusión de toronjil de menta con hinojo, 240 mL al día. c) Si persisten los síntomas 24 h después de iniciado el tratamiento, vómitos incoercibles, hematemesis o asociado a dolor abdominal alto u otra complicación, evacuar. 11. Cólico nefrítico: a) Tratamiento con acupuntura: B4 SA, VB25 SA, V23 SA, PC6 SA. b) Fitoterapia: infusión de hinojo, 120 - 240 mL, 3 veces al día; decocción de salvia de castilla o infusión de té de riñón, 100 - 200 mL, 3 veces al día. c) Si no cede el dolor en las primeras 2 h, evacuar.

32

12. Retención urinaria: poner sonda vesical y si el paciente no micciona, evacuar. 13. Cetoacidosis diabética. 14. Hipoglicemia: administrar agua con azúcar. 15. Pérdida de la conciencia: si además existiera compromiso respiratorio, dar respiración boca a boca. 16. Convulsiones: retirar prótesis dental; aplicar depresor entre los dientes y administrar diazepam, 5mg, 1 tab. 17. Hemiplejía. 18. Síndrome alucinodelirante: retirar el armamento; restringir al paciente, si está excitado; administrar clorpromacina 25 mg + difenhidramina 20 mg, i.m. 19. Síndrome maníaco y crisis disfóricas: retirar el armamento, restringir al paciente, si está excitado, y administrar clorpromacina 25 mg + difenhidramina 20 mg, i.m. 20. Excitación psicomotora, ataque histérico: retirar el armamento, administrar infusión de manzanilla o tilo, 1 vaso, 3 veces al día. Puede administrarse en forma de jarabe o melitos (pasiflora, manzanilla o tilo, 1 cucharada, 3 veces al día. Si no cede, indicar clorpromacina 25 mg + difenhidramina 20 mg, i.m. 21. Síndrome estuporoso: retirar el armamento; restringir al paciente, si está excitado, y administrar diazepam 10 mg, 1 ámp, i.m. 22. Síndrome depresivo de nivel neurótico y psicótico, obsesivo y asténico: si excitación, administrar diazepam 10 mg+difenhidramina 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m. 23. Intento suicida: restricción y medidas de conservación de la vida, según modalidad. 24. Sarna: una aplicación de loción de benzoato de bencilo. Aislar. Si infección secundaria de las lesiones, aplicar fomentos de guayaba o manzanilla, 3 veces al día, y tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/6 h. Evacuar sólo si se presentan otras complicaciones. 25. Fiebre: aplicar tópicamente, según temperatura, toronjil alcoholado. Si no cede, administrar aspirina 0,5 g, 1 tab.

PEDIATRÍA 1. Vómitos: buscar signos de deshidratación: lengua y labios secos, ojos hundidos, piel pastosa, signo del pliegue mantenido; en los más pequeños, fontanela deprimida. Evaluar estado general, tomar temperatura. Administrar sales de hidratación oral, preferentemente frías, en pequeñas cantidades cada 15 min, o la fórmula descrita en la asistencia sanitaria. Dimenhidrinato, i.m., 5mg/kg/día,

33

2.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

dividido en 4 dosis. Lavado gástrico. Si toma del estado general, fiebre mantenida, cefalea, vómitos persistentes o deshidratación, evacuar. Puede emplearse la acupuntura. Diarreas: buscar signos de deshidratación (ver vómitos), observar estado general y nutricional, tomar temperatura. Administrar sales de hidratación por vía oral.Tratamiento acupuntural (VC12 IX, R6 IX, E25 IX, E 36 IX). Si se mantiene la deshidratación, diarrea acompañada de heces sanguinolentas o fiebre, evacuar. Dolor abdominal: valorar estado general. Si fiebre y vómitos, evacuar. Colocar al niño boca abajo, con bolsa de agua tibia en el abdomen. Acupuntura (VC12, V21). Papaverina 0,1 mg/kg/día, oral o i.m. Síndrome respiratorio: observar si hay polipnea (respiración mayor de 30/min), tiraje, movimiento de fosas nasales con la respiración, temperatura mayor de 38 °C. Administrar líquidos abundantes por vía oral, inhalaciones 3 ó 4 v/día con agua hirviente. Melito o jarabe de orégano: 1 cucharadita, 3 ó 4 v/día. Evaluar acupuntura. Limpiar el dormitorio diariamente. Si se sospecha asma o hay antecedentes de ésta: tratar dentro de lo posible, eliminar polvo, humedad y olores fuertes. Si frecuencia respiratoria superior a 50 min o persiste tiraje, evacuar. Evaluar acupuntura. Convulsión aguda: buscar trauma de cráneo, fiebre, edemas y signos de deshidratación. Colocar al niño en un lugar blando y en decúbito lateral para facilitar la respiración y expulsión de flemas. Retirar ropa ajustada, aspirar secreciones, colocar depresor de lengua almohadillado, facilitar ventilación en el ambiente. No administrar líquidos o alimentos por vía oral. Shock: precisar antecedentes y cuadro clínico (se mueve poco, está frío, aunque si presenta infección, está caliente en el tronco y orina poco). Tomar frecuencia cardíaca y tensión arterial. Si está consciente, administrar líquidos por vía oral y colocar en posición horizontal. Si presenta herida, comprimirla con apósito o torniquete. Evacuar. Coma: colocar en decúbito lateral, abrigar al paciente y evacuar. Insuficiencia cardíaca: es más frecuente en niños menores de 1 año. Buscar aumento de las frecuencias cardíacas (por encima de 160/min) y respiratoria (mayor de 30/min), palidez de la piel y las mucosas, y puede haber edema periférico. Evacuar semisentado.

GINECOOBSTETRICIA 1. Gestante en trabajo de parto (dolores de parto): comprobar contracciones, tomar tensión arterial y foco fetal, además, verificar pérdida del tapón mucoso.

34

2. Gestante con complicaciones (pérdida del líquido): tomar tensión arterial, hacer diagnóstico de pérdida de líquido por desplazamiento del feto (maniobra de Tarnier). 3. Gestante con sangramiento: tomar tensión arterial, canalizar vena, comenzar reposición de volumen, de acuerdo con el nivel de pérdida. 4. Gestante con hipertensión o edemas generalizados: tomar tensión arterial, administrar fenobarbital, 100 mg, 1 tab. 5. Feto muerto: si mediante la auscultación se confirma la ausencia del foco fetal, tomar signos vitales, y si hay signos de shock o sangramiento, canalizar vena. 6. Gestante con patología médica o quirúrgica: verificar los síntomas y signos. 7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: comprobar los síntomas y signos, administrar duralgina y ergonovina, 1 tab. de cada una, canalizar vena y comenzar perfusión de líquidos. 8. Paciente con dolor ginecológico: controlar el síntoma y administrar duralgina 300 mg, 1 tab. Mantener a la paciente bajo observación y si continúa el dolor, evacuar. 9. Paciente con sangramiento ginecológico: comprobar los síntomas, administrar ergonovina 1 tab. sublingual. 10. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o agudizada: comprobar síntomas. 11. Solicitud de interrupción de embarazo. 12. Solicitud de DIU (anillo, asa, T de cobre, etc.) u otro método anticonceptivo: orientar el empleo de anticonceptivos por vía oral (si existen disponibilidades) y proponer el uso del método de barrera. Si es necesario, indicar la colocación de DIU.

ORTOPEDIA El rescate de heridos con extremidades aprisionadas por estructuras de edificios colapsados o por otros objetos muy pesados e imposibles de liberar, deberá realizarse prioritariamente por el personal preparado para esta maniobra. Corresponde, si fuese necesario, al cirujano y anestesista de la brigada quirúrgica u otro personal competente, enviada de etapas superiores, la amputación en guillotina, previa colocación del torniquete y anestesia troncular. Posteriormente, se cubrirá el muñón con un vendaje compresivo (sin retirar el torniquete) y se transportará al herido con la mayor brevedad posible hacia la siguiente etapa de tratamiento. En caso de fracturas, aplicar anestesia local infiltrativa, con lidocaína (ibecaína) al 2 %, diluida, en el foco fracturario si hay dolor intenso. No usar más de un ámpula.

35

Se aplicará la medicina tradicional y natural en las afecciones siguientes: 1. Contusiones y heridas: VG0SA. En traumas cerrados aplicar bálsamo aromático, 3 veces al día. 2. Esguinces: VB34SA. 3. Luxaciones: a) Hombro: IG15SA, IF14SA, ID10SA. b) Codo: IG11SA, P5SA, ID11SA. c) Muñeca: TF4SA, IG5SA, ID4SA. d) Columna: VG26SA, VG12SA, VG3SA. e) Cadera: VB30SA, E31SA, E36SA. f) Rodilla: E35SA, E34SA, VB34SA. g) Tarso: V62SA, R6SA, V60SA, VB40SA. h) Si dolor errático, añadir: V17SA, B10SA, VB20SA. i) Si dolor fijo e intenso: V23SA, VC4SA. j) Fitoterapia: jarabe de caléndula, 1 cda. 2 ó 3 veces al día. k) Si el dolor no es muy intenso, pero hay pesadez y limitación funcional: E36SA, BP5SA. l) Si la zona dolorosa presenta calor: VG14SA, IG11SA,IG4SA. 4. Fracturas: a) V11SA, V60SA (para el dolor). b) Fitoterapia: igual indicación que en la luxación. 5. Sacrolumbalgia: a) VG26SA, Ashi V60SA. b) Fitoterapia: tintura de ajo, 60 mL, una vez al día.

OFTALMOLOGÍA 1. Lesiones oculares por agente vulnerante no mecánico (quemaduras): a) Lavado con suero fisiológico y observar la extensión de la lesión. b) Administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, 1 bbo. i.m. p/día. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. c) Ocluir con apósito y evacuar hacia la etapa superior. 2. Traumatismos oculares por agentes vulnerantes mecánicos (heridas perforantes, contusiones, lesiones por cuerpos extraños o sin él): a) Explorar la lesión. b) Si hay ruptura palpebral, evaluar su forma y extensión, y si afecta la vía lagrimal, evacuar.

36

3. 4.

5. 6.

c) Evaluar si hay ruptura del globo ocular, su tonicidad, si hay sangramiento y salida de estructuras internas para su evacuación priorizada o no. d) Ocluir con vendaje compresivo. e) Administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, 1 bbo. i.m. p/día. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. f) Evacuar. Queratitis o uveítis anterior aguda: ocluir con vendaje y evacuar. Celulitis o absceso palpebral: fomentos fríos con suero fisiológico; penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m. Si alergia, tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. Evacuar. Glaucoma agudo: analgesia con aspirina, 1 tab.; ocluir y remitir. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos, chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras con fomentos de flores de vicaria blanca, 1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA, VB20SA, B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA 1. Epistaxis: taponamiento nasal; administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h; duralgina 300 mg, 1 tab. c/6 h; diazepam, 1 tab. 5 mg, c/8 h. 2. Otorragia: por lesión que sólo interese el oído (trauma acústico u onda expansiva): colocar apósito estéril en el pabellón auricular; administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.

ESTOMATOLOGÍA 1. Odontalgia: aspirina 500 mg, 1 tab. c/ 8 h. Si sangramiento, sustituir por duralgina 300 mg, 1 tab. c/8 h. 2. Inflamación aguda (absceso): penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/12 h. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. 3. Trauma dentario: administrar 1 tab. de duralgina 300 mg, c/ 8 h. 4. Rotura de prótesis: si la prótesis es de acrílico, evacuar al paciente. En el caso de las prótesis metálicas sólo se reparará la parte acrílica.

37

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS 1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustancias organofosforadas y carbamatos): a) Quitar la ropa contaminada y lavar la piel con abundante agua y jabón. b) Depositar la ropa contaminada en bolsa plástica. c) Realizar lavado ocular con abundante agua, durante 15 min. d) Si ha ingerido la sustancia, provocar el vómito y realizar lavado gástrico con abundante agua (de 2 a 4 L). Si ha presentado más de 2 vómitos, administrar dimenhidrinato, 1 ámp. 50 mg, i.m. e) Lavar con agua la camilla. f) Evacuar. 2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.): a) Quitar las ropas contaminadas y lavar la piel con abundante agua y jabón. b) Realizar lavado ocular con abundante agua. No usar antídotos químicos. 3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita): a) Si se realiza la descontaminación de la piel correcta y oportunamente, podrán prevenirse las manifestaciones de la intoxicación: dermatitis, laringotraqueobronquitis y conjuntivitis. Quitar las ropas y limpiar las áreas contaminadas con ayuda de una gasa, torunda o paño limpio, impregnada con alguna de las soluciones siguientes: solución de alcohol al 4 ó 5 %, de cloro en alcohol, keroseno, bencina, solución acuosa al 20 % de cloramina o leche de hipoclorito de calcio o cloro-cal (una parte de cloro-cal y 9 partes de agua). b) Inmediatamente después, lavar con agua caliente y jabón. c) Si persisten los síntomas de irritación, limpiar nuevamente las áreas afectadas con ayuda de una gasa, torunda o paño limpio, impregnada en solución de tiosulfato de sodio al 8 %. d) Realizar lavados oculares con solución salina fisiológica, agua, o con solución acuosa de cloro al 0,25 %. e) Si hay dolor, administrar dipirona, 1 ámp. 600 mg, i.m. y 1 ámp. de difenhidramina 20 mg, si presenta prurito intenso. f) Evacuar.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR EL ARMA NUCLEAR 1. Acometer o completar las medidas inherentes a los primeros auxilios, en caso de que no se hayan llevado a cabo o estén parcialmente cumplidas.

38

2. Detención de la hemorragia. 3. Continuar las medidas de asistencia vital (reanimación cardiorrespiratoria, canalizar vena y administrar dextrosa al 5 %, 500 mL). 4. Liberar al irradiado de objetos que ejerzan compresión, así como del vestuario quemado. 5. Colocar vendajes y hacer inmovilizaciones, si fuese necesario. 6. Efectuar el TSE parcial, si no se realizó anteriormente. 7. Administrar sulfato de bario, 50 g en 100 mL de agua, por vía oral. 8. Ante la sospecha de herida contaminada, se aplicará torniquete suprayacente, para favorecer con el sangramiento el descenso de la presunta contaminación. Si hay condiciones idóneas, irrigar con disolución salina y colocar vendajes en la herida. 9. Todo paciente procedente de una zona donde se empleó el arma nuclear y que presente náuseas, vómitos y ataxia, debe ser evacuado a la etapa superior de forma priorizada.

POLICLÍNICO Esta institución médica contará, entre otras especialidades, con MGI, medicina interna, ginecoobstetricia y pediatría. En ella se revisará la tarjeta del herido y se examinará a éste siguiendo lo ya orientado. El examen deberá cumplir los objetivos siguientes: 1. Determinar las causas que amenacen la vida. 2. Precisar las lesiones principales. 3. Hacer una correcta evaluación para definir la prioridad de tratamiento y evacuación. 4. Detectar cualquier otra lesión secundaria, no precisada hasta entonces. 5. Recoger datos que puedan ser útiles en la etapa ulterior y anotarlos en la tarjeta. En esta etapa se mantendrán las medidas de apoyo vital básico, y en el caso de los heridos graves se canalizará la vena periférica con trocar plástico de grueso calibre (No.14 ó 16) y se iniciará la reposición de volemia con solución ringer/lactato o salina fisiológica. La evacuación hacia la etapa superior se realizará de acuerdo con las prioridades siguientes: 1. Hemorragia interna. 2. Compromiso respiratorio. 3. Evisceración o heridas abdominales.

39

4. 5. 6. 7.

Inconsciencia. Shock. Heridas vasculares. Quemados. Resto de los heridos.

MEDICINA INTERNA Y MEDICINA GENERAL INTEGRAL 1. Hemoptisis: realizar hemograma y radiografía de tórax. Restablecer volumen con dextrosa al 5 %, 1 000 mL. Si existe anemia importante, radiografía patológica, hipotensión mantenida o hemoptisis a repetición, evacuar. 2. Hematuria: realizar hemograma; si existe dolor, administrar espasmoforte, 1 ámp. e.v.; repetir la medicación, en caso necesario, a las 2 ó 3 h. Si se presenta excitación intensa, administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. por vía e.v. o i.m. Evacuar a la etapa superior si hay anemia importante, persistencia de la hematuria o sospecha de neoplasia. 3. Sangramiento digestivo alto: indicar reposo absoluto; si existe excitación, administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. i.m. o e.v. Si presencia de shock, iniciar tratamiento con disolución salina fisiológica, 1 000 mL por vía e.v. Realizar hemograma. Si persiste el sangramiento, hematócrito menor de 30, hemoglobina menor de 8 o tensión arterial sistólica menor de 100, evacuar. 4. Síndrome purpúrico, lesiones hemorrágicas, puntiformes generalizadas: indicar hemograma y administrar difenhidramina, 1 tab. c/6h, y vitamina C 500 mg, 1 tab. c/12 h. Evacuar si fiebre mayor de 38 °C, hipotensión arterial o hepatoesplenomegalia. 5. Crisis de asma bronquial: a) Fitoterapia: ajo, caña santa, sábila, salvia de castilla, eucalipto, melito expectorante, imefasma. Acción expectorante y broncodilatador por vía oral. Si gotas, 2 ó 3 veces al día; si jarabe, 1 cucharadita, 3 veces al día. b) Aerosol: extracto fluido de majagua, 1 mL en 5 mL de suero fisiológico. c) Puñopercusión de ambos campos pulmonares y masaje vibratorio, si es posible. d) Fórmula de tratamiento acupuntural de urgencia, sin diagnóstico tradicional definitivo: P6SA, VC17SA. e) Si a pesar de las medidas anteriores no cede la crisis, realizar radiografía de tórax, administrar aminofilina 250 mg, 1 ámp. e.v. Si presenta

40

infección, indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m. Oxigenoterapia, si es necesario. f) Evacuar a la etapa superior si la crisis no cede con el tratamiento, presenta estado de mal asmático u otras complicaciones de la enfermedad. 6. Dolor precordial: indicar reposo, administrar nitroglicerina 0,5 mg, 1 ó 2 tab. sublingual con morfina 20 mg, 1 ámp. i.m. Controlar la tensión arterial. Evacuar si persiste el dolor, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca o arritmia importante. 7. Insuficiencia cardíaca: mantener al paciente sentado, administrar furosemida 50 mg, 1 ámp., y morfina 10 mg, 1 ámp. por vía subcutánea o i.m. Si existe edema agudo del pulmón, hacer ligadura alterna de los miembros, realizar hemograma y radiografía de tórax. Oxigenoterapia, de ser necesario. Evacuar, si no se observa mejoría del cuadro. 8. Dolor abdominal: indicar hemograma. Si existe crisis ulcerosa, administrar alusil, 1 ó 2 tab. c/6 h e indistintamente los medicamentos y medidas siguientes: a) Espasmoforte, 1 ámp. e.v. b) Diazepam 5 mg, 1 tab. c/6 h. c) Metronidazol 500 mg, 2 tab. al día. d) Atropina 0,5 mg, 1 ámp. c/6-8 h, si presenta crisis vagal. e) Aspiración nasogástrica. Si existe cólico hepático, administrar papaver 100 mg, 1 ámp. i.m. y/o espasmoforte, 1 ámp. e.v. Si hay sospecha de apendicitis aguda, evacuar. 9. Crisis hipertensiva: si la tensión arterial mínima es mayor de 120, en forma súbita, con síntomas como dolor de cabeza, sangramiento nasal, alteraciones de la conciencia, trastornos de la marcha o disminución de la fuerza, mantener al paciente sentado, administrar reserpina 2,5 mg, 1 ámp. y/o furosemida 50 mg, 1 ámp., y diazepam 10 mg, 1 ámp. i.m. o e.v. Supervisar el control de la tensión arterial. Evacuar hacia el nivel de atención superior, si a las 4 h de impuesto el tratamiento no desciende la tensión arterial. 10. Vómitos y diarreas: indicar aislamiento si hay diarreas. Administrar ftalilsulfatiazol, 4 tab.; metronidazol 250 mg, 2 tab. c/8 h, durante 5 a 7 días. Hidratación con sales de rehidratación oral; de no ser posible, disolución salina fisiológica, 1 000 mL más 1 ámp. de gluconato de potasio y metoclopramida 10 mg, 1 ámp. e.v. Evacuar si a las 24 h no hay mejoría. 11. Cólico nefrítico: tratamiento acupuntural: B4SA, VB25SA, PC6SA. Si no cede, administrar espasmoforte, 1 ámp. e.v.; dextrosa al 5 %, 1 000 mL más 1 ámp. de espasmoforte y 1 ámp. de difenhidramina 20 mg, a 40 gotas//min. Si el paciente es diabético, sustituir la dextrosa por clorosodio. Si persiste el dolor, repetir la hidratación con 1 ámp. de clorpromacina, a 60 gotas//min; al concluir ésta, si no ha cedido el dolor, evacuar.

41

12. Hipoglicemia: realizar glicemia y administrar dextrosa hipertónica al 20 %, 1 ámp. e.v. 13. Cetoacidosis diabética: a) Indicar glicemia, Benedict e Imbert. b) Colocar sonda nasogástrica, si hay vómitos o coma. c) Hacer lavado gástrico con agua bicarbonatada o disolución salina. d) En la primera hora, administrar disolución salina fisiológica, 1 000 a 2 000 mL. e) Entre las 2 y 6 h siguientes, continuar venoclisis hasta completar 3 000 a 4 000 mL. f) Si la glicemia es menor de 400 y el Benedict resulta amarillo, verde o azul, administrar glucosa al 5 ó 10 %, 1 000 mL hasta las 24 h. g) Si existe diuresis mayor de 50 mL/h después de las 4 h, suministrar cloruro de potasio, 1 ó 2 ámp. en venoclisis. h) Inyectar insulina, 50 ó 100 unidades de inicio (½ por vía subcutánea y ½ por vía i.m) y continuar con 20 unidades, por vía i.m. en la región deltoidea, cada 1 h. i) Evacuar si no hay regresión del cuadro a las 24 h. 14. Retención urinaria: indicar hemograma. Si signos de sepsis, indicar sulfaprim 480 mg, 2 tab. c/2 h (si alergia a la sulfa, sustituir por ácido nalidíxico 500 mg, 2 tab. c/8 h). Colocar sonda vesical. Si el paciente presenta dolor, administrar espasmoforte, 1 ámp. i.m. o e.v., y si está excitado, diazepam 10 mg, 1 ámp. por vía i.m. Evacuar si no micciona. 15. Coma (pérdida de conciencia): proceder de la forma siguiente: a) Indicar hemograma, glicemia, Benedict, Imbert y radiografía de tórax. b) Realizar traqueostomía, si existe compromiso respiratorio. c) Aplicar sonda vesical y nasogástrica. d) Administrar dextrosa al 5 % o disolución salina fisiológica, 1 000 mL, e.v. e) Oxigenoterapia, si fuera necesario. f) Evacuar si a las 2 h no hay diagnóstico causal, o si la patología no es reversible en 4 h. 16. Convulsiones: administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. e.v., y fenobarbital 200 mg, 1 ámp. por vía i.m. Evacuar si no hay resolución. 17. Hemiplejía (pérdida súbita o no de la movilidad de los miembros de un lado del cuerpo): indicar hemograma, glicemia y radiografía de tórax; vigilar tensión arterial y respiración. Evacuar. 18. Fiebre: aplicar en la piel, según la temperatura, toronjil alcoholado. Indicar hemograma y radiografía de tórax. Si no cede la fiebre, administrar duralgina, 1 ámp. i.m., y antibiótico según criterio médico (penicilina o tetraciclina, si alergia a la penicilina). Evacuar en los casos siguientes: a) Fiebre con íctero. b) Fiebre con diarreas y/o vómitos.

42

c) Fiebre con signos neurológicos. d) Fiebre con lesiones cutáneas eruptivas. e) Fiebre con signos respiratorios.

PEDIATRÍA 1. Síndrome digestivo: a) Vómitos: valorar signos de deshidratación, desequilibrio ácido-básico y buscar causa: si presencia de bilis, fecaloideo, porráceo (obstrucción), sanguinolento (úlcera), en proyectil (meningoencefalitis), u otras. Indicar reposo gástrico, de 4 a 6 h. Brindar frecuentemente pequeñas cantidades de líquidos fríos. Administrar: dimenhidrinato, oral o i.m., 5 mg/kg/día, en 4 dosis; metoclopramida, 0,5 mg/kg/día, i.m., dividido en 3 ó 4 dosis, preferentemente; sales de rehidratación oral, si la tolera. Evacuar si mantiene los vómitos. b) Diarreas: valorar signos de deshidratación, edad del paciente, lactancia, pérdida de peso o presencia de sangre en las heces; fomentar la lactancia materna; administrar sales de hidratación oral, 2 ó 3 onzas por cada deposición líquida. Si se acompaña de fiebre o sangre en las heces: ácido nalidíxico, 60 mg/kg/día, en 4 dosis; mantener la ingestión de alimentos; si signos de deshidratación grave o pérdida de peso, mayor del 10 %, utilizar vía parenteral; no usar antimicrobianos; si no se controlan las diarreas o el niño es menor de 6 meses, evacuar. 2. Dolor abdominal: descartar errores dietéticos, lugar donde el niño localiza el dolor, si hay movimientos bruscos o intermitentes de flexión de miembros inferiores; si se acompaña de fiebre, vómitos o irritación peritoneal; corregir los errores dietéticos; administrar papaverina, 6 mg/kg/día; evacuar con la siguiente prioridad: causas quirúrgicas, neumonías complicadas y dolor persistente, sin causa precisada. 3. Síndrome respiratorio: en caso de disnea, realizar examen físico, tomar frecuencia respiratoria, si ésta es mayor de 50/min o presencia de tiraje o estertores; solicitar antecedentes familiares y personales; aplicar medidas antitérmicas; administrar líquidos por vía oral (si no tolera ésta, usar la vía parenteral); inhalaciones de agua solamente; administrar broncodilatadores: aminofilina, 5 mg/kg/dosis, por vía oral, i.m, e.v., o rectal, 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h; melito o jarabe de orégano, 1 cucharadita 3 ó 4 veces al día. Si mantiene disnea y tiraje, pensar en la posibilidad de realizar traqueostomía y evacuar. 4. Convulsión aguda: aplicar o completar las medidas de la etapa anterior; buscar la causa, sobre todo cuando se acompaña de fiebre, si se prolonga

43

más de 30 min y si hay antecedentes de traumatismo; administrar oxígeno directo; canalizar vena; administrar fenobarbital sódico, i.m., 6 mg/kg; vigilar mecánica respiratoria y ventilatoria. Evacuar si se mantienen las convulsiones, así como en los traumas craneales, recién nacidos, meningoencefalitis, o estado de mal asmático. 5. Shock: precisar antecedentes y cuadro clínico. En el lactante es difícil tomar la tensión arterial y el diagnóstico se basa en frialdad de la piel, palidez intensa, enlentecimiento del pulso capilar, oliguria. Toma del sensorio en el niño mayor, debilidad muscular, adinamia, hipotermia, pulso rápido, caída de la tensión arterial, piel pastosa, húmeda y fría (piel de rana). Colocar en posición horizontal, canalización de 1 ó 2 vías venosas, sondaje nasogástrico y vesical. Controlar pérdida de sangre o líquidos. Administrar sueros 3 000 mL/m2/día y plasma 10 mL/kg. Evacuar. 6. Coma: completar medidas de la etapa anterior; en el examen neurológico precisar: estupor, somnolencia, delirio, fláccido, apneico, con todas las funciones abolidas; asegurar vías aéreas permeables y oxigenación adecuada; aspiración periódica del árbol traqueobronquial; cateterización venosa; evacuar. 7. Insuficiencia cardíaca: precisar diagnóstico, que por lo general es por cardiopatías congénitas, fiebre reumática, nefritis, miocarditis, etc. Las manifestaciones clínicas son polipnea, taquicardia, palidez cutáneo-mucosa, y edemas periféricos. Reposo en posición semisentada. Administrar digoxina, 1 mg/m2, vía e.v. u oral (tabletas o gotas): aplicar la mitad de la dosis de entrada y la otra mitad dividirla en 2 subdosis, c/6 h, para completar la digitalización en 12 h. Furosemida ámp. ( e.v.) o tab. de 1-3 mg/kg/día. Oxigenoterapia y evacuar.

GINECOOBSTETRICIA 1. Gestante normal sin síntomas: se atiende ambulatoriamente. 2. Gestante en trabajo de parto (dolores de parto): realizar parto fisiológico y observar durante 2 h, como mínimo, antes de dar el alta. Si hay complicaciones en el trabajo de parto, evacuar hacia la etapa superior. 3. Gestante con complicaciones (pérdida de líquido): comprobar la pérdida de líquido con la utilización del espéculo y realizar pronóstico de parto. Si existe trabajo de parto, proceder de acuerdo con lo establecido; de lo contrario, evacuar. 4. Gestante con sangramiento: hacer valoración integral y garantizar perfusión de líquido. Evacuar. 5. Gestante con hipertensión y/o edemas generalizados: comprobar cifras tensionales y edemas. Administrar fenobarbital 100 mg, 1 ámp. i.m. Valorar evacuación.

44

6. Gestante con patología médica o quirúrgica: realizar interrogatorio y examen físico, ginecoobstétrico y general, e indicar los exámenes complementarios posibles. Establecer diagnóstico y tratamiento ambulatorio de la enfermedad, de acuerdo con lo establecido en las Normas de Ginecoobstetricia. Evacuar si fuera necesario. 7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: tomar signos vitales, realizar interrogatorio y examen físico, indicar exámenes complementarios posibles, establecer diagnóstico y poner tratamiento ambulatorio, de acuerdo con la afección. Valorar legrado de cavidad uterina y perfusión de líquidos, si existe sangramiento. Evacuar. 8. Paciente con dolor ginecológico: realizar interrogatorio y examen físico; tomar signos vitales y hacer hemograma. Establecer diagnóstico e indicar tratamiento específico. Si requiere tratamiento quirúrgico, evacuar. 9. Paciente con sangramiento ginecológico: realizar interrogatorio y examen físico; tomar signos vitales e indicar hemoglobina. Administrar ergonovina, 1 ámp. i.m. Establecer diagnóstico. De existir necesidad de legrado y/o hemotransfusión, evacuar. 10. Paciente con enfermedad inflamatoria pélvica aguda o agudizada: realizar interrogatorio, examen físico y hemograma; tomar signos vitales y establecer el diagnóstico. Si el tratamiento es clínico, indicar penicilina cristalina, 1 millón de U, i.m., c/ 8 h, durante 3 días, y quemicetina, 1 g c/12 h. Si requiere tratamiento quirúrgico (por absceso tubovárico u otros), evacuar. 11. Solicitud de DIU u otro medio anticonceptivo: indicarlo y aplicarlo, según solicitud y normas de procedimientos. Si dispone de otros métodos, puede indicarlo según procedimiento para cada medio anticonceptivo. 12. Solicitud de interrupción de embarazo: proceder según tiempo de amenorrea. Si ésta es menor de 6 semanas, hacer regulación menstrual y DIU posregulación. Si tiene entre 6 a 12 semanas de amenorrea y no existen contraindicaciones para el proceder, hacer según se disponga de anestesia, de tipo general de corta duración, o anestesia local, y administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, c/12 h, i.m, por 3 días. Si se tiene criterios de manipulación o riesgo de infección, la interrupción debe hacerse preferentemente por aspiración. Si se dispone de acupuntura, puede utilizarse como solución al dolor y al espasmo cervical.

CIRUGÍA GENERAL 1. Coniotomía. 2. Pleurotomía mínima descompresiva o evacuadora con aguja o trocar. Inmovilización por compresión del tórax.

45

3. Hemostasia quirúrgica de partes blandas. 4. Iniciar el tratamiento del shock con soluciones salinas: dextro-ringer o glucofisiológico. 5. Comenzar hidratación por vía e.v. de todos los heridos graves y de los quemados en particular. 6. Oxacilina: 250 mg, 4 tab. No hacerlo si inconsciencia, shock o herida de abdomen. En estos casos, administrar penicilina cristalina, 1 millón de U, i.m. Si tiene hidratación e.v., indicar 2 millones de penicilina cristalina, directo en vena. 7.Terminar la amputación traumática de las extremidades, en caso de no viabilidad del miembro. 8. Corregir o aplicar los vendajes oclusivos estériles a los quemados. 9. Limpieza de las heridas, si procede. 10. Analgesia: dipirona 600 mg, 1 ámp i.m. o e.v. 11. Si traumatismo genitourinario, indicar analgesia; penicilina rapilenta, 1 millón de U, c/ 12 h. Limpieza de heridas y cubrir con apósitos o paños estériles. Pasar sonda vesical, si retención completa de orina. Ante la presencia de uretrorragia y sospecha de traumatismo uretral, no pasar sonda vesical. Evacuar.

OFTALMOLOGÍA 1. Lesiones por agentes vulnerantes no mecánicos ( quemaduras): a) Teñir el ojo con fluoresceína o, en su defecto, azul de metileno o rojo aseptil diluido; lavar con suero fisiológico, y precisar extensión y profundidad de la lesión. b) Indicar atropina, colirio al 1 %, 1 gota. c) Revisar indicación de antibioticoterapia y reactivación del toxoide tetánico del nivel anterior ( consultorio) y completar. d) Ocluir con apósito y evacuar. 2. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos ( heridas perforantes, lesiones con cuerpo extraño o sin él): a) Exploración y lavado de la lesión. b) Si hay herida palpebral, evaluar su extensión. Si ésta es vertical y está próxima o incluye las vías lagrimales, evacuar. c) Si hay herida evidente o estallamiento del globo ocular y salida de sus estructuras internas, evacuar con prioridad. d) Revisar indicación de antibioticoterapia y reactivación del toxoide tetánico del nivel inferior ( consultorio) y completar. e) Ocluir con vendaje compresivo. f) Evacuar en camilla o sentado.

46

3. Queratitis y uveítis anterior aguda: indicar colirio de atropina al 1 %, 1 gota c/ 12 h. Oclusión y remisión. 4. Celulitis o absceso palpebral: mantener fomentos fríos y penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h . Analgesia con aspirina. Evacuar. 5. Glaucoma agudo: administrar pilocarpina al 2 %, colirio, 1 gota c/ hora y remitir. 6. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos, chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras, con fomentos de flores de vicaria blanca,1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA,VB20SA, B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA 1. Epistaxis: tratar shock o hipovolemia; taponamiento nasal anterior o anteroposterior; mantener tratamiento impuesto en el consultorio del médico de la familia; evacuar. 2. Otorragia. Tratar shock o hipovolemia; mantener tratamiento impuesto en el consultorio; evacuar.

PSIQUIATRÍA En este nivel puede prestarse asistencia a través de un equipo de salud mental, compuesto por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social y un terapeuta ocupacional del área de salud, los cuales intercambiarán roles y trabajarán interrelacionados. De no existir el equipo completo, esta función pudiera ser asumida por el psiquiatra y el psicólogo que atienden el área correspondiente. 1. Síndrome alucinodelirante con estrechamiento, turbación de la conciencia o sin ellos. Si existe excitación, administrar diazepam 10 mg, clorpromacina 25 mg y difenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/ una, i.m.), que se puede repetir a las 6 h. Restringir al paciente y mantenerlo bajo extrema vigilancia. Evacuar hacia el nivel de atención superior. 2. Síndrome maníaco: administrar haloperidol 5 mg + diazepam 10 mg (1 ámp. de c/ una, i.m.) y evacuar. 3. Síndrome estuporoso: si hay excitación, administrar diazepam 10 mg y difenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/una, i.m.). Si existe retención urinaria con globo vesical, aplicar sonda vesical y nasogástrica. Mantener

47

4.

5. 6.

7. 8. 9.

hidratación parenteral con dextrosa al 5 %, 1 000 mL, e.v. Evacuar, si fuera necesario. Excitación psicomotora, ataque histérico. Si hay excitación, administrar clorpromacina 25 mg, i.m., con 1 ámp. de difenhidramina 20 mg; se puede repetir a las 6 h. Restringir al paciente y mantenerlo bajo vigilancia extrema. Evacuar. Síndrome cerebral orgánico agudo: si excitación , diazepam 10 mg + difenhidramina 20 mg ( 1 ámp. de c/ una, i.m.). Síndrome disquinético agudo ( reacción extrapiramidal): administrar diazepam 10 mg + difenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/ una, i.m. Si se presenta en un paciente con alguno de los síndromes antes señalados, evacuar después de tratado. Síndrome melancólico: administrar imipramina 25 mg, 1 ámp. c/12 h, i.m. Evacuar a la etapa superior. Síndrome de abstinencia: diazepam 10 mg, 2 ámp., i.m. Evacuar. Intento suicida: valoración por medicina interna o cirugía, según la modalidad. Interconsulta con el equipo de salud mental. Evacuar si fuese necesario.

LABORATORIO CLÍNICO Se realizarán los exámenes complementarios siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Hemoglobina. Hematócrito. Conteo de leucocitos (global y diferencial). Glucosa. Examen de orina (incluye Benedict e Imbert).

RADIOLOGÍA En esta etapa se realizarán estudios simples en los policlínicos que cuenten con equipos de rayos X.

MICROBIOLOGÍA Se realizarán los exámenes complementarios siguientes: 1. Gota gruesa. 2. Parasitológico (examen directo). 3. Coloraciones simples, Gram y Ziehl Neelsen.

48

ESTOMATOLOGÍA 1. Odontalgia: a) Dolor pulpar reversible: − Limpiar la cavidad de las caries con ultravelocidad, baja velocidad o escavadores. − Cura intracoronaria con eugenol o propolina. − Sellado con cemento temporal. − Si no hay electricidad y la caries no tiene acceso, emplear acupuntura o digitopuntura. Para dolor dental, IG4, E44, TR17, E7. Si maxilar superior, ID18, E3, E4, VG26. Para maxilar inferior, E6, Extra 5, VC24. − Fitoterapia: ajo, guayacol, tópico, 1 gota en la caries, 2 ó 3 veces al día. − Medicación homeopática. b) Dolor pulpar irreversible: − Aplicar anestesia local. − Acceso cameral. − Extirpación pulpar y limpieza mecánica de los conductos con soluciones irrigadoras (agua destilada, agua de cal, hipoclorito de sodio. − Antiséptico intracoronario (eugenol, propolina, fenol). − Sellado con cemento temporal. − Si no hay electricidad y la pulpa no está expuesta, aplicar acupuntura o digitopuntura en los puntos antes descritos. − Fitofármacos: ajo, propóleos, guayacol, tópico, 1 gota en la caries, 2 ó 3 veces al día. − Medicación homeopática. − Si persiste el dolor, valorar extracción dental. 2. Absceso de origen dentario: a) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, 1 bbo. i.m., c/12 h. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/ 6h, por 7 días. b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura como analgésico y antiinflamatorio: IG4, V62, VB39, H5, ID3. c) Fitoterapia: arroz, tópico (cataplasma) 3 veces al día, 10 a 15 min. Colutorios de llantén mayor o menor, caléndula y propóleos o llantén mayor y manzanilla, 2 ó 3 v/día. d) Termoterapia: aplicar compresas tibias externas y colutorios de agua tibia con sal. e) Si cámara pulpar cerrada, realizar acceso cameral y drenaje. Extracción dentaria entre 24 y 48 h, si es necesario. f) Medicina homeopática.

49

3. Extracción dentaria: a) Aplicar anestesia local o acupuntural: IG4, E44. En incisivos superiores: E2, IG20, VG26; caninos superiores: ID18, VG26, IG20, E2; bicúspides superiores: ID18, E2, E7; molares superiores: E7, ID18; incisivos y bicúspides inferiores: E6, Extra 5, VC24; caninos inferiores: E5, VC24; molares inferiores: E6, E7, Extra 5, VC24. b) Sindesmotomía y extracción dentaria. Compresión con gasa. c) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura como analgésico: IG4, E7, TR17, P7. d) Fisioterapia: laserterapia como analgésico y antiinflamatorio. e) Medicina homeopática. 4. Hemorragia posextracción: a) Compresión con gasa. b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura para hemostasia: TR5, P9, E36, V17, VB39, H13, VB41. c) Fitofármacos: cordobán, tópico (cataplasma), de 10 a 15 min. d) Fisioterapia: laserterapia. e) Medicina homeopática. f) Si no se controla el sangramiento, proceder a anestesia local o acupuntural (ver extracción dentaria) y suturar. 5. Alveolitis seca: a) Lavado del alvéolo con suero fisiológico y estimulación mecánica de sus bordes. b) Fisioterapia: laserterapia para estimular la cicatrización y el sangramiento. Ultra alta frecuencia. c) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura, como analgésico: IG4, ID3, IG11, E6, E7. d) Alvogil. e) Fitoterapia: aplicación tópica de propóleos en el alvéolo. f) Medicina homeopática. 6. Alveolitis fungosa: a) Anestesia local o acupuntural. b) Curetaje del alvéolo. c) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/24 h, por 7 días. Si alergia a la penicilina, administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h. d) El resto, igual a alveolitis seca. 7. Pericoronaritis: a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: E6, E42, IG4. b) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia. c) Enjuagues con agua oxigenada al 3 %, 6 veces al día. d) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/24 h, por 7 días. Si alergia a la penicilina, administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h.

50

8.

9.

10.

11.

e) Termoterapia. f) Medicina homeopática. g) Después de controlar el proceso agudo, anestesia local o acupuntural, excéresis del capuchón o exodoncia del antagonista, si procede. Celulitis: a) Venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL a goteo lento, por 24 h. b) Penicilina cristalina, e.v., de 2 a 4 millones, c/4 h. Si alergia a la penicilina, indicar cefotaxime bbo., de 1 a 3 g diarios, y disminuir progresivamente la dosis. Agregar en la venoclisis metronidazol 0,5 %, 1 frasco de 150 mL. c) Compresas tibias externas. d) Pasadas de 24 a 48 h, realizar extracción dentaria, si procede. e) Interconsulta con el internista a las 24 h, de mantenerse el cuadro clínico. f) Remisión a la etapa superior, si se mantiene el cuadro clínico sin mejorías, por más de 72 h. Fractura coronaria complicada (esmalte dentina): a) Regularizar bordes cortantes por métodos convencionales o manuales (disco de lija). b) Aplicación tópica de propóleos tópicos en la zona de la fractura. Fractura coronaria compleja (pulpa expuesta): a) Aplicar anestesia local. b) Proceder a la extirpación pulpar, limpieza de los conductos ( mecánica y con soluciones irrigadoras: agua destilada, agua de cal, hipoclorito de sodio), cura antiséptica intracavitaria (eugenol, propóleos o fenol), sellado con cemento provisional. Si es un niño que no ha terminado la formación apical, realizar pulpotomía o curetaje, cubrir con hidróxido de calcio y sellado provisional. c) Fisioterapia: laserterapia o ultra alta frecuencia. d) Medicina homeopática. Fractura radicular y luxaciones: a) Limpieza de la zona con suero fisiológico. b) Inmovilizar el diente con férula de nylon o alambre redondo No. 0,28 y resina autopolimerizable. c) Si existen puntos de contacto prematuro, liberar oclusión y rebajar el antagonista. d) Valorar exodoncia de acuerdo con las condiciones generales de la boca. e) Fisioterapia: laserterapia, galvanización y ultra alta frecuencia. f)Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, ID3, E36. g) Medicina homeopática. h) Si la luxación es intrusión, no realizar maniobra alguna, sólo medicar.

51

12. Exarticulación (avulsión dentaria): a) Limpieza del diente con solución salina. Mantener el diente debajo de la lengua. b) Limpieza de la zona lesionada con suero fisiológico. c) Retirada del coágulo con solución salina a presión (no curetear). d) Colocación del diente en posición. e) Inmovilizar el diente con férula de nylon o alambre redondo No. 0,28 y resina autopolimerizable. f) Fisioterapia: laserterapia o ultra alta frecuencia. g) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, ID3, E36. h) Medicina homeopática. i) Penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/ 24 h. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h. j) Rebajar el diente antagonista. k) Según condiciones de la boca, valorar pérdida del diente. 13. Síndrome temporomandibular: a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, TR17, E7, E6. b) Fisioterapia: laserterapia. c) Remisión a la etapa superior, de mantenerse el cuadro agudo. 14. Neuralgia trigeminal: a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, E6, E7, E4, E3, IG20, Extra 5, ID18, TR17. b) Carbamazepina 200 mg: comenzar por ¼ tab. al día e ir aumentando ½ tab. c/día, hasta llegar a 600 mg. Si aparecen trastornos de locomoción y del habla, potencializar con convulsín 100 mg, 3 tab./día. c) Interconsulta con medicina interna a las 24 h. d) Remisión a la etapa superior, si no mejoría por más de 72 h. 15. Absceso gingival: a) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia. b) Aplicar anestesia local o acupuntural. c) Incisión y drenaje. Eliminación del agente causal. 16. Absceso periodontal: a) Aplicar anestesia local o acupuntural. b) Incisión y drenaje. Ajuste oclusal, si es necesario. c) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia. d) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, VB39, H5, ID3. e) Medicina homeopática. f) Colutorios de agua tibia, hervida con sal. g) Si infección secundaria: tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h, por 7 días. Remisión a la etapa superior, si existe infección secundaria por más de 72 h, previa interconsulta con medicina interna a las 24 h.

52

17. Gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA): a) Aislamiento del paciente y desinfección de utensilios (cepillo, cuchara, toallas, etc.). b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24. c) Fisioterapia: laserterapia. d) Fitoterapia: colutorios de llantén mayor y manzanilla, 3 veces al día. Aplicaciones de propolina en las lesiones o colutorios de sábila o romerillo blanco, 2 ó 3 veces al día. e) Tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h, por 7 días. f) Antivíricos: virumerx o idoxuridina en crema ( si hay disponibilidad). g) Remisión a la etapa superior, si existe infección secundaria por más de 72 h, previa interconsulta con medicina interna a las 24 h. 18. Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA): a) Enjuagues bucales con agua oxigenada, 4 ó 6 veces al día. b) Metronidazol: 3 tab. al día por 10 días. c) Medidas higiénico-sanitarias (orientación). d) Fisioterapia: ultra alta frecuencia. e) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, H3, E41, ID3, VG26, VC24. f) Fitoterapia: colutorios de llantén mayor o manzanilla, 3 v/ día. Aplicaciones tópicas de propolina en las lesiones o eucalipto, 2 ó 3 v/ día. g) Medicina homeopática. h) Tratamiento antiestrés: infusión de manzanilla, pasiflora o tilo (1 vaso, 3 veces al día), o ansiolíticos: meprobamato 400 mg, 1 tab. c/ 12 h o diazepam 5 mg, 1 tab. c/12 h. 19. Estomatitis alérgicas: a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24. b) Fisioterapia: laserterapia. c) Difenhidramina 25 mg, 1 tab. c/12 h. d) Fitoterapia: colutorios de caléndula o llantén menor, 2 ó 3 veces al día. e) Remisión a la etapa superior, de mantenerse el cuadro clínico a las 72 h, previa interconsulta con medicina interna a las 24 h. 20. Estomatitis aftosa: a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24. b) Fisioterapia: laserterapia. c) Fitoterapia: llantén mayor y manzanilla en colutorios, 3 veces al día; propolina: aplicaciones tópicas en las lesiones; sábila, 2 ó 3 v/ día. d) Medicina homeopática. e) Valorar antiparasitarios (giardiasis): propolina, 20 gotas, 2 v/día o metronidazol: 2 tab. diarias, por 10 días, ó 4 tab. el primer día y 2 tab. al tercer día. f) Remisión a la etapa superior, en caso de recurrencia inmediata.

53

21. Moniliasis bucal: a) Antimicótico: nistatina, bicarbonato de sodio o azul de metileno al 2 %, 3 veces al día. b) Fitoterapia: colutorios de manzanilla, infusión de guayaba, 2 veces al día. c) Remisión a la etapa superior, si no ceden los síntomas a las 72 h. 22. Rotura de prótesis: examinar si es reparable con acrílico.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS 1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustancias organofosforadas y carbamatos): a) Verificar el cumplimiento de las medidas de tratamiento de la etapa anterior. b) Aplicar antídotos: − En casos leves: después de inyección de atropina de 0,5 mg, e.v., lograr la atropinización (midriasis, sequedad en la boca y taquicardia), con dosis de 1 a 2 mg, cada 20 ó 30 min, hasta su evacuación, u obtener la atropinización deseada. − En casos graves: la dosis inicial debe ser de 4 a 6 mg de atropina, e.v., y luego continuar con igual dosis, a intervalos de 5 a 10 min, por vía e.v. − En niños mayores de 12 años: atropina 0,15 mg/kg por dosis cada 20 ó 30 min, hasta obtener signos de atropinización. − En niños menores de 12 años: atropina 0,05 mg/kg cada 5 ó 10 min. Se prosigue el tratamiento hasta que aparezcan síntomas de atropinización. c) Evacuar. 2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.): a) Revisar las medidas de la etapa anterior y cumplir las que no se hayan realizado. b) Administración de oxígeno: en caso de edema de la glotis, administrar adrenalina: ámp. de 2 mg, a razón de ½ a 1 ámp. i.m., o subcutánea en los adultos; y a 0,01 mg/kg/ por dosis en los niños. c) Hidrocortisona 100 mg, e.v., si mantiene síntomas. d) Evacuar. 3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita): a) Revisar las medidas de la etapa anterior. b) Realizar lavado de la nariz, la boca y la región faringonasal con solución de bicarbonato de sodio al 2% o con solución acuosa de cloramina al 0,25 %. En casos de traqueolaringitis hacer inhalaciones con solución de bicarbonato de sodio o con alcohol mentolado. c) Evacuar.

54

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR EL ARMA NUCLEAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Acometer o completar las medidas del nivel anterior. Imponer tratamiento del shock , si patología acompañante. Controlar la hemorragia mediante la pertinente hemostasia. Tratar la asfixia y el compromiso respiratorio, lo cual se hará por traqueostomía, si presenta lesión combinada. Colocar la ropa del afectado en bolsa de polietileno. Verificar vendajes e inmovilizaciones. Aislar a los pacientes infecciosos o con perturbaciones psiquiátricas agudas. Administrar gravinol, 1 ámp. i.m., si persisten los vómitos; fenobarbital, 1 tab. de 100 mg. Mantener canalización de vena con dextrosa al 5 %, 500 mL a goteo lento. Realizar descontaminación radiactiva de los afectados mediante TSE completo: en este caso se quitarán el traje protector y la careta antiquímica, y se tratarán las regiones corporales expuestas; en caso de portarse mantas o capas, se procederá en idéntica forma. Todo medio protector se remitirá para desactivación en bolsas de polietileno. Cuando falte el agua, las partes del cuerpo se limpiarán con algodón, gasa o pequeñas toallas.

El TSE completo siempre se realiza fuera de la zona contaminada, para lo que se cuenta con regiones o puntos en los cuales se descontaminan el personal, transporte, armamento, técnica, vestuario y animales ( en algunos casos). En el caso de los heridos, la realización del TSE completo implica la participación del personal sanitario o paramédico, en las diferentes etapas que lo componen. Esta forma de TSE incluye 3 componentes: desvestido, baño y vestido, los cuales se describen a continuación: a) El desvestido lo realizarán los mismos afectados, que serán sometidos a un primer control dosimétrico ( si se cuenta con el equipamiento), con el objetivo de evaluar el grado de contaminación superficial. b) El baño se dará con agua tibia y jabón, en dirección de arriba a abajo. Deberá ponerse especial esmero en aquellas regiones con abundante pilosidad y los pliegues cutáneos. No deberán utilizarse cepillos fuertes o instrumentos que provoquen irritación de la piel. El agua contaminada se desviará a huecos o fosos creados al efecto. Después del baño se realizará un segundo control dosimétrico, si esto es posible, para determinar si la contaminación superficial ha caído por debajo de los límites máximos permisibles; en caso de no suceder así, será imprescindible otro baño. Se tomarán como límites máximos permisibles de contaminación en superficie corporal: 0,37 Bq / cm 2 (actividad de emisores alfa) y de 3,7 Bq/cm2 ( actividad de emisores beta).

55

c) Lograda la descontaminación, se pasará al sector de vestido, donde se recibirán ropas limpias.

CENTRO MUNICIPAL DE DESARROLLO INTEGRAL DE LA MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL En esta institución se llevarán a cabo las modalidades terapéuticas siguientes: − − − − − − − − − − − −

Acupuntura somática. Microsistemas. Digitopuntura. Implantación de catgut. Farmacopuntura. Moxibustión. Masaje tradicional chino. Ejercicios tradicionales chinos. Con productos naturales. Analgesia quirúrgica acupuntural. Peloideterapia. Fisioterapias eléctrica y rústica.

SEGUNDA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN En la segunda etapa de tratamiento y evacuación se prestará la asistencia médica calificada en cualquiera de las unidades médicas siguientes: policlínico de asistencia médica calificada, hospital municipal y hospital rural, según la organización del aseguramiento médico en cada territorio, y estarán subordinadas al consejo de defensa municipal (Fig.2). Estas unidades contarán con cirujano, personal de anestesia y los medicamentos y medios necesarios, con los cuales podrán prestar la asistencia médica quirúrgica. La integran, además, ginecoobstetras, pediatras, clínicos, médicos de la familia, estomatólogos, enfermeros, brigadistas y otro personal. Pueden considerarse necesarios otros especialistas, de acuerdo con el tipo de bajas que se produzcan, la existencia de médicos de otros perfiles en el territorio, u otras condiciones, por ejemplo, ortopédicos. Además, estas instituciones dispondrán de locales para aislamiento y áreas aledañas para los convalecientes. Puede

56

valorarse que el policlínico de asistencia médica calificada se cree y ubique a partir del policlínico principal de urgencias (PPU). Otra unidad que brindará asistencia médica calificada es el destacamento médico móvil (DMM), subordinada, en este caso, al consejo de defensa provincial. El DMM es una unidad organizada para actuar de forma independiente, en direcciones donde puedan producirse volúmenes elevados de bajas sanitarias o donde no existan instituciones que puedan brindar este tipo de asistencia médica. En esta etapa debemos prever que, de acuerdo con el número estimado de bajas de perfil quirúrgico, y el personal y los recursos disponibles, se organizará su atención, para lo que se tendrán en cuenta los elementos siguientes: − Volumen restricto (por índices urgentes): aquéllos que de no realizarles la intervención quirúrgica, fallecen (del 10 al 12 % del total de las bajas). − Volumen reducido: son aquéllos a los que de no realizarles las intervenciones quirúrgicas en esta etapa, pueden sufrir complicaciones y secuelas, pero que algunas son evitables mediante otra terapéutica y puede diferirse su intervención (25 % del total de las bajas). − Volumen completo: comprende la prestación de la atención quirúrgica a heridos en las categorías anteriores y no pone en peligro la vida de ninguno de los lesionados (50 % del total de las bajas).

POLICLÍNICO DE ASISTENCIA MÉDICA CALIFICADA, HOSPITAL MUNICIPAL, HOSPITAL RURAL Y DESTACAMENTO MÉDICO MÓVIL En este nivel se recepcionarán los heridos y enfermos, y se procederá a revisar el estado del paciente, según su clasificación, y a iniciar el tratamiento o continuarlo. Considerando la gravedad del paciente, se priorizará el tratamiento en el orden siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Asfixia. Hemorragia. Shock. Evisceración. Hemiplejía o paraplejía. Paciente inconsciente o con déficit neurológico focal.

57

MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y MEDICINA INTERNA 1. Hemoptisis: restablecer volumen con dextrosa al 5 %, 1 000 mL, y evacuar. Indicar hemograma y rayos X de tórax, si no se realizó en la etapa anterior. Evacuar. 2. Hematuria: realizar parcial de orina. Si hay dolor, indicar espasmoforte de 250 mg, 1 ámp., e.v., que se repetirá en 4 h , si es necesario. Tratamiento acupuntural: VC2, VC3, E24, E24, E27, R9 y R11. 3. Sangramiento digestivo alto: a) Hidratación con solución salina fisiológica, 1 000 mL, si hay presencia de shock. b) Indicar hemograma. c) Sonda de Levine: confirmar sangramiento y lavado gástrico con agua helada o bicarbonatada. Dejar sonda. d) Si sospecha de úlcera, tratamiento acupuntural: VB20, BP8, V18, V20, V21, E24, VC6 y V14. e) Evacuar si persiste el sangramiento, disminuye la TA por debajo de 100 o la hemoglobina por debajo de 8. 4. Síndrome purpúrico: mantener el mismo tratamiento de la etapa anterior. Evacuar. 5. Asma bronquial: a) Epinefrina: 0,1 mL x dosis, subcutánea, hasta repetir 3, a intervalos de 30 min. b) Aerosol de salbutamol: 0,5 mg, 1 mL + 2 mL de suero fisiológico. c) Aminofilina 250 mg: 1 ámp. diluida en 10 mL de dextrosa al 5 % + hidrocortisona 100 mg, 1 ámp., e.v. d) Tratamiento acupuntural: E36, E39, VB20, VB21, VC22, VC12, V43 y P1. e) Si la crisis no cede, evacuar. 6. Dolor anginoso: a) Reposo. b) Indicar ECG. c) Controlar la TA. d) Nitroglicerina 0,5 mg: 1 ó 2 tab. sublingual. e) Evacuar si persiste dolor, hipotensión arterial o arritmia importante. 7. Insuficiencia cardíaca: a) Reposo (sentado). b) Furosemida 50 mg, 1 ámp., e.v. c) Digoxina: 1 ámp., e.v. d) Si presenta dolor o edema agudo del pulmón: morfina de 10 mg: 1 ámp. i.m. y oxigenoterapia a 5 L/min. e) Realizar ECG. f) Tratamiento acupuntural: VC20, VC17, C7, V15, V14 y V20. g) Evacuar, si no mejora.

58

8. Dolor abdominal: a) Espasmoforte 250 mg: 1 ámp. por vía e.v. b) Atropina 0,5 mg: 1 ámp. c/6-8 h. c) Tratamiento acupuntural: V60, V50, V25, V22, V21, V20, E36 y E44. d) Si cólico hepático: papaver 100 mg: 1 ámp. i.m. e) Si sospecha de abdomen quirúrgico, interconsultar con cirugía. 9. Crisis hipertensiva: a) Furosemida 50 mg: 1 ámp., i.m. ó e.v., si sobrecarga de volumen. b) Diazepam 10 mg: 1 ámp., i.m. ó e.v. c) Controlar la TA c/1 h. d) Tratamiento acupuntural: VG20, VG12, VG39, VB20, H3 y V60. e) Si no mejora a las 4 h, evacuar. 10. Vómitos y diarreas: a) Aislar si hay diarreas. b) Hidratación con sales de rehidratación oral. En su lugar, solución salina fisiológica, 1 000 mL + 1 ámp. de gluconato de potasio. c) Metoclopramida 10 mg: 1 ámp. i.m. d) Si no hay mejoría o aparecen signos de deshidratación, evacuar. 11. Cólico nefrítico: a) Hidratación: dextrosa al 5 %, 1 000 mL + 2 ámp. de espasmoforte 250 mg + 1 ámp. de aminofilina 250 mg. b) Tratamiento acupuntural: VC2, VC4, VC6, VC9, VC12, V15, EP6, BP10, R10. 12. Hipoglicemia: dextrosa hipertónica al 20 %, 2 ½ ámp., e.v. 13. Cetoacidosis diabética: a) Colocar sonda nasogástrica, si hay vómitos o coma. b) En la 1ra. hora: solución salina, 1 000 a 2 000 mL. c) Entre la 2da. y la 6ta. horas, continuar venoclisis hasta completar de 3 000 a 4 000 mL. d) Insulina simple: 0,1 unidades/kg/h, i.m. e) Medir diuresis: si es mayor de 50 mL/h, después de las 4 h, suministrar cloruro de potasio, 1 ó 2 ámp. en la venoclisis. f) Evacuar si no hay mejoría en 6 h. 14. Retención urinaria: si presenta globo vesical y no hay rotura de uretra, pasar sonda vesical y dejarla. 15. Coma: a) Indicar sonda vesical y nasogástrica. b) Administrar dextrosa al 5 % o solución salina fisiológica, 1 000 mL, e.v. c) Interconsulta con cirugía y valorar traqueostomía. d) Tratamiento acupuntural: R1, E36, VB34, V18. e) Evacuar. 16. Convulsiones: administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. e.v., y evacuar.

59

17. Hemiplejía: vigilar TA y respiración. Evacuar. 18. Fiebre: a) Dipirona: 1 ámp. i.m. b) Tratar la enfermedad de base. c) Si íctero por hepatitis, aislar. Por leptospirosis, evacuar. d) Diarreas o vómitos: aislar y administrar sales de rehidratación oral. e) Si presenta signos neurológicos, evacuar. f) Con lesiones cutáneas y eruptivas: aislar y tratar causa. g) Con signos respiratorios, antibioticoterapia.

PEDIATRÍA 1. Síndrome digestivo: a) Vómitos. Revisar y completar las medidas de la etapa anterior. Precisar la causa: en recién nacidos buscar malformaciones congénitas digestivas, infecciosas y del sistema nervioso central. En lactantes, defectos de técnicas alimentarias, quirúrgicas, infecciones centrales, intoxicaciones y metabólicas. Tratar la enfermedad causal. Lavado gástrico en niños mayores intoxicados y administrar dimenhidrinato (gravinol), e.v.-i.m., 5mg/kg/día, metoclopramida 0,5 mg/kg/día, divididos en 4 dosis. Hidratación parenteral: 1500 mL//m2/día con dextrosa al 5 % y cloruro de sodio hipertónico 40-50 mEq/m2/día, gluconato de potasio 30-40 mEq/m2/día, cuando se restablezca la diuresis. b) Diarreas: completar las medidas de la etapa anterior. Precisar signos de deshidratación y desequilibrio electrolítico. Si se acompaña de fiebre y sangre fresca, pensar en shigellosis. Administrar sales de hidratación oral en los casos de deshidratación leve y moderada, e iniciarla en el grave, hasta poder canalizar una vena. En casos muy graves utilizar cloranfenicol, 50mg/kg/día. Mantener la alimentación y priorizar la lactancia materna. 2. Dolor abdominal: realizar examen clínico-quirúrgico cuidadoso. Deben buscarse causas como: apendicitis, invaginación intestinal, divertículo de Meckel, adenitis mesentérica, neumonía del lóbulo derecho, infección del tracto urinario, etc. Realizar hemoglobina con conteo de leucocitos, rayos X de tórax y abdomen. Si requiere tratamiento quirúrgico, interconsultar con el cirujano. Suspender vía oral y canalizar vena. 3. Asma bronquial: epinefrina, 1 x 1 000, administrar 0,01 mg/kg por vía subcutánea, hasta 3 dosis en caso necesario, separadas por intervalos de 20 ó 30 min; aloe jarabe: 1 cucharadita, 2 ó 3 veces al día; aminofilina 5 mg/kg/dosis, cada 8 ó 12 h (no usar en lactantes menores de 6 meses);

60

4.

5.

6.

7.

8.

salbutamol en tableta: 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h (dosis máxima: de 1 a 2 mg en niños entre 2 y 7 años). Estado de mal asmático: indicar venoclisis de dextrosa al 5 %, a razón de 400 mL/m2. Bicarbonato de sodio al 4 %, e.v., 4 mg/kg. Bolo de prednisona, 1 a 2 mg/kg en una dosis. Evitar alergenos. Neumonía: en el lactante las primeras manifestaciones pueden ser vómitos, convulsiones, contracturas de la nuca e irritabilidad. En el niño mayor, punta de costado o dolor abdominal, tos, fiebre y escalofríos. Frecuencia respiratoria mayor de 50/min, tiraje bajo. A la percusión, matidez o submatidez, y a la auscultación pueden encontrarse crepitantes. Indicar rayos X de tórax. Hidratación parenteral, si no tolera la vía oral, con dextrosa al 5 %, 1500 mL/m2/día, clorosodio 40-50 mEq/m2 /día y gluconato de potasio 30-40 mEq/m2/día. Aspirina, 65 mg/kg/día en 6 dosis, penicilina cristalina, 250 000 U , i.m. o e.v., cada 6 h. Si derrame, realizar pleurotomía y examen (gram directo y, si es posible, cultivo bacteriológico) del líquido. Laringotraqueobronquitis: precedida en horas o días por cuadro alto catarral inespecífico. Es propia de niños pequeños. Aplicar medidas antitérmicas. Dextrosa al 5 %, 2 000 mL/m2/día, clorosodio, 50 mEq/m2/día, gluconato de potasio 40 mEq/m2/día, oxígeno húmedo, cloranfenicol, 100 mg/kg/día, e.v., no pasar de 4 g. Vigilar necesidad de traqueostomía. Síndrome neurológico: a) Convulsiones: cuando duran 2 ó 3 min y pueden repetir. Cumplir las medidas de la etapa anterior y administrar oxígeno directo; prestar atención a la mecánica respiratoria; canalizar vena. Diazepam, 0,25 mg/kg/dosis, e.v. y continuar con difenilhidantoína, 5mg/kg/min, hasta 18 mg/kg, si es necesario. b) Estado epiléptico: cuando la duración de las convulsiones es de más de 30 min o se repite en intervalos muy cortos durante más de 1 h. Administrar manitol al 20 %, e.v., a razón de 2 g/kg en 40 a 45 min. c) Evacuar de acuerdo con la causa. Coma. Cumplir medidas de la etapa anterior. Evaluar con la escala de Glasgow para niños de 4 a 7 años y de 8 a 15 años. Precisar si sufrió trauma, intoxicación por drogas, antecedentes de enfermedades hepáticas, renales o cardíacas. Asegurar vías aéreas permeables y oxigenación adecuada. Tener en cuenta la necesidad de traqueostomía o intubación, aspiración periódica del árbol bronquial. Vigilar si se presenta insuficiencia del miocardio. Restablecer desequilibrio ácido-básico y electrolítico. Tratar y vigilar el edema cerebral: manitol, e.v., 2 g/kg y pasar en 40 a 45 min. Tratar la convulsión: diazepam, i.m., 0,01 mg/kg/dosis. Administrar penicilina cristalina, 250 000 U, e.v., cada 6 h. Evacuar.

61

9. Shock. Posición de Trendelemburg. Administrar oxígeno húmedo, canalizar vena, suturar vasos sangrantes. Restituir volemia con cualquiera de las soluciones siguientes: dextrán, solución salina isotónica o sangre total 10 mg/kg/día; penicilina cristalina, e.v., 500 000 U c/6 h; dopamina 3-20 mcg/kg/día. Evacuar.

GINECOOBSTETRICIA 1. Gestante en trabajo de parto: volver a examinar, evaluar complicación y actuar en correspondencia. Si fuera necesario, evacuar hacia la etapa siguiente. Si el parto es normal se dará el alta después de 2 h de observación, como mínimo. 2. Gestante con pérdida de líquido amniótico: si la gestación es a término, iniciar inducción; de lo contrario, evacuar para su ingreso. Si existen signos de sepsis, terminar la gestación (inducción del trabajo de parto). 3. Gestante con sangramiento: establecer diagnóstico, valorar hemotransfusión y proceder de acuerdo con la afección. Evacuar a la etapa superior, si se presentan complicaciones graves. 4. Gestante con hipertensión: valorar el cuadro clínico y aplicar tratamiento específico. Evacuar si existe toxemia grave o eclampsia (en las intercrisis). 5. Síndrome de feto muerto: establecer diagnóstico, indicar coagulograma y valorar infusión de líquidos o hemotransfusión. Evacuar. 6. Gestante con patología médica o quirúrgica asociada: valorar el cuadro clínico, establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento específico. Evaluar con el cirujano. 7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: valorar el cuadro clínico, estimar pérdida y valores, realizar hemotransfusión, hacer revisión de cavidad uterina (si está indicado) e imponer tratamiento específico de la afección. Evacuar a la etapa superior, según la magnitud del cuadro. 8. Paciente con dolor ginecológico: valorar el cuadro clínico, realizar examen bajo anestesia y, si fuera necesario, exámenes complementarios. Hacer punción abdominal (si está indicada) y actuar de acuerdo con el diagnóstico establecido. Evacuar si no se llega a un diagnóstico definitivo o las características de la afección lo requieren. 9. Paciente con sangramiento ginecológico: valorar cuadro clínico y realizar exámenes complementarios. Si es necesario, hacer hemotransfusión y legrado. Establecer diagnóstico e imponer tratamiento médico o quirúrgico, según la afección. Evacuar, si se requiriera.

62

10. Enfermedad inflamatoria pélvica: valorar el cuadro clínico, realizar exámenes complementarios, establecer diagnóstico e imponer tratamiento médico o quirúrgico específico. Evacuar, si se presentan complicaciones sobreañadidas. 11. Solicitud de interrupción de embarazo: determinar el tiempo de gestación; si el embarazo es menor de 12 semanas, realizarla por aspiración. Si la amenorrea es entre 30 y 45 días, realizar aspiración (regulación menstrual).

CIRUGÍA GENERAL 1. Prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria en los pacientes inconscientes por traumatismos craneoencefálicos o macizo facial, en los que se hará intubación endotraqueal o traqueostomía con ventilación manual (air vivax) y oxigenoterapia. 2. En los heridos de tórax que presenten estabilidad, pleurotomía mínima baja o indiferente, si predomina el hemotórax. 3. Toracotomías, resecciones pulmonares atípicas, hemostasia intratorácica. 4. Laparotomía: regularización y rafias del tubo digestivo, gastrostomías, resección y exteriorizaciones de intestino, esplenectomías, hepatorrafias, cistostomías (en caso de ruptura de uretra es obligatoria), cistorrafias, nefrectomías o nefrorrafias.

EVACUACIÓN HACIA LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Todos los heridos que necesiten la complementación del tratamiento quirúrgico serán evacuados por orden de prioridad: 1. Primera prioridad: a) Heridas vasculares de medianos y grandes vasos suturados. b) Politraumatizados con tratamiento inicial en una región o cavidad. c) Heridas torácicas o abdominales por fragmentos múltiples. d) Suturas intestinales. e) Citostomías por lesiones pélvicas. f) Resecciones pulmonares típicas o atípicas (lobectomías y neumonectomías). g) Esofagostomías. 2. Segunda prioridad: todo operado sin sospecha de complicaciones.

63

ORTOPEDIA 1. Antes de toda acción quirúrgica, se deberá proceder al acondicionamiento preoperatorio del herido, liberarlo del shock, luchar contra la difusión séptica y precisar mejor el diagnóstico lesional, en casos necesarios, con los medios técnicos disponibles (radiografías). Prever posibles complicaciones clínicas y terapéuticas (fenómenos angioespásticos, edema pulmonar, etc.), que ocurren en lesionados víctimas de la acción de ondas expansivas y de explosiones de minas. 2. Actualizar la tarjeta del herido y administrar toxoide tetánico, si no se ha hecho anteriormente. 3. Realizar hemostasia quirúrgica. 4. Incidir y drenar los procesos sépticos. 5. Completar la amputación de extremidades con mutilaciones masivas y que se encuentren pediculadas, solamente por colgajos de piel o fascia. 6. Las fracturas abiertas representan una indicación operatoria obligada, lo que sólo dependerá del factor prioridad. Si se realiza antes de las 6 h, disminuirá el riesgo séptico. 7. Hacer nueva valoración para prevenir shock hemorrágico y el posible daño vascular y neurológico en la porción distal al sitio de la lesión. 8. Administrar duralgina, 1 g, y diazepam, 10 mg, por vía i.m. Para tomar la decisión de amputar, seguir las pautas generales siguientes: 1. Severidad del daño: a) Extremidad superior: cuando no haya posibilidad de recuperación de la función para ninguna zona de la mano, de los dedos y del pulgar. b) Extremidad inferior: aplastamiento o heridos generalmente contaminados. 2. Infecciones sobreañadidas o infección mantenida, asociada a lesiones óseas u otras severas. 3. Gangrena comprobada. 4. Hemorragia secundaria incontrolable por otros procederes. 5. Lesiones múltiples, cuando la amputación resulte el proceder más simple y rápido para eliminar un volumen exagerado de tejido muscular dañado y con el propósito de salvar la vida. Siempre que sea posible se debe salvar la rodilla, sobre todo cuando ambos miembros inferiores están lesionados. 6. La celulitis anaerobia o la miositis limitada a un simple grupo muscular pueden ser tratadas, en ocasiones, sin amputación, mediante excisión o descompresión muscular y fasciotomía, para evitar la isquemia y necrosis hística.

64

7. La amputación en guillotina no debe ser practicada, salvo en situaciones como las señaladas en los aprisionados por estructuras de edificios colapsados u objetos contundentes. Es mejor dejar un colgajo posterior largo de piel, fascia y músculos, disecados oblicuamente, lo que favorecerá la obtención de un mejor muñón. 8. Los colgajos de piel deben obtenerse, siempre que sea posible, más largos que el grosor del miembro, desde el nivel de unión del hueso. 9. El lugar de la amputación debe corresponderse, lo más cerca posible, con la zona más distal de tejido viable y con los niveles de elección. 10. El periostio, una vez seccionado, no debe decolarse proximalmente en relación con el sitio del corte óseo. 11. Los muñones deben dejarse sin suturar, primariamente. 12. En caso de síndrome de aplastamiento con empleo del torniquete, revisar éste y tratar de eliminarlo por hemostasia. Indicar 200 mL de bicarbonato de sodio al 4 %, e.v., y canalizar vena periférica para comenzar la administración de disoluciones electrolíticas, ringer lactato, 500 mL. En las fracturas abiertas de las diáfisis articulares, paraarticulares, mano y pie, se procederá en general como sigue: 1. Examen directo de los tejidos lesionados: debe hacerse previamente, sin anestesia y con buena luz. 2. Cura local, si la herida no es muy extensa, mediante lavado de arrastre con agua oxigenada y suero fisiológico. Dejar dentro de la herida antibiótico en polvo (penicilina cristalina, 1 millón de U, o cloranfenicol, 1 g). 3. Desbridamiento quirúrgico, en la mayoría de los casos, y lavado con agua oxigenada y suero fisiológico. No debe usarse el electrocauterio (electrocoagulador) ya que éste deja tejido muerto detrás. 4. La demora de estos tratamientos constituye la causa principal de gangrena gaseosa en tiempo de guerra. 5. Todos los músculos que no estén sanos y rojos pueden no contraerse al pincharlos o estimularlos (excepto que el paciente esté recibiendo un agente anestésico paralizante muscular) y si además no sangran al corte, deben extirparse. 6. Los compartimentos fasciales deben dejarse abiertos, descomprimidos mediante fasciotomía, para prevenir la isquemia muscular. Las indicaciones principales de la fasciotomía son: a) Heridas que afecten directamente las piernas. b) Lesiones vasculares severas concomitantes. c) Síndrome clínico de compresión compartimental en el período posoperatorio.

65

d) Cuando el período isquémico haya existido durante 4 ó 6 h, antes de la cirugía arterial. e) Cualquier lesión arterial mayor de las extremidades. f) La anestesia dorsal entre el 1er. y 2do. dedos del pie (territorio del nervio tibial anterior), puede ser la única indicación clínica de un síndrome de compresión compartimental lateral. 7. Los fragmentos metálicos pueden dejarse sin extraer, pero es absolutamente vital, eliminar los restos de ropa, suciedad y vegetación. 8. Los fragmentos óseos pequeños y libres deben extraerse, pero cualquier porción de hueso adherido al periostio o a un músculo debe conservarse. 9. Evite crear nuevas vías de acceso quirúrgico en tejidos sanos. 10. Las heridas articulares deben ser exploradas extrayendo todos los cuerpos extraños libres, desechos y coágulos. El tejido dañado debe ser, igualmente, extraído. La articulación se irriga copiosamente con solución salina, hasta eliminar toda partícula residual. La membrana sinovial debe suturarse dejando abierto el resto de los tejidos superficiales para una sutura primaria diferida. Si ésta no pudiera suturarse, entonces debe cerrarse la cápsula. 11. Los nervios dañados se identifican y se marcan, pero no se separan inicialmente, y se cubren con grasa o músculo. 12. Los tendones afectados se regularizan, pero tampoco se suturan primariamente. 13. No trate de cubrir la palma de la mano o la planta del pie con piel de la región dorsal. 14. Hacer las suturas y reparaciones vasculares término-terminales de los gruesos troncos arteriales y venosos, según las posibilidades y el volumen de asistencia médica establecido. 15. Aplicar antibiótico local en la herida. 16. Inmovilizar de acuerdo con la lesión y según las prácticas convencionales, dejando siempre visibles los extremos distales de los dedos y debidamente almohadillados y escindidos, de forma longitudinal, todos los aparatos enyesados; tampoco se apretarán o ajustarán demasiado otros medios tales como: férulas, tablillas, ramas de árbol, yaguas, etc. La evacuación hacia la atención médica especializada para los pacientes que requieran complementación del tratamiento, se hará en el orden siguiente: 1. Primera prioridad: a) Heridos de las extremidades con lesión vascular y fracturas, o sin ellas. b) Fracturas cerradas con lesión vascular. c) Lesionados con torniquetes en las extremidades, por causa de síndrome de aplastamiento (posibilidad de insuficiencia renal aguda).

66

d) Síndrome compartimental no tratado. e) Amputados. 2. Segunda prioridad: a) Heridas de las extremidades inferiores y superiores con fracturas. b) Fracturas cerradas del fémur y la tibia. c) Luxaciones de las grandes articulaciones. 3. Tercera prioridad: a) Fractura cerrada del miembro superior, incluyendo la mano. b) Infecciones de la mano, previamente tratadas.

CAUMATOLOGÍA (QUEMADOS) 1. Valorar el estado general del herido, para determinar si se encuentra en shock. 2. Si está en shock, realizar tratamiento, el cual se iniciará con la hidratación, según el esquema establecido, por vena periférica o profunda. 3. Garantizar la función respiratoria mediante oxigenoterapia o traqueostomía. 4. Indicar la sedoanalgesia por vía e.v., i.m. u oral. 5. Aplicar antibioticoterapia por vía e.v., i.m. u oral. 6. Administrar toxoide tetánico, si no se ha hecho previamente. 7. Realizar exámenes complementarios necesarios. 8. Hacer cura local oclusiva. Valorar extensión y profundidad para determinar pronóstico de vida, y aplicar tratamiento de las lesiones combinadas. 9. Revisar la tarjeta del herido.

EVACUACIÓN HACIA EL NIVEL SUPERIOR Atendiendo al pronóstico de vida, los quemados se evacuarán en el orden de prioridad siguiente: 1. Muy grave. 2. Grave. 3. Crítico. 4. Menos grave y leve. 5. Crítico extremo hasta 80 %.

67

NEUROCIRUGÍA NORMAS DE REGISTRO Y TRATAMIENTO INICIAL 1. Registrar en el documento de evacuación: a) Hora en que fue herido y mecanismo traumático. b) Lesiones detectadas. c) Manifestaciones de déficit de conciencia, motor o sensitivo, detectadas en el primer examen. d) Lesiones asociadas en tórax, abdomen o extremidades, y complicaciones cardiorrespiratorias. e) Tratamientos impuestos. 2. Hacer limpieza y aspiración de boca y fosas nasales, con extracción de cuerpos extraños. 3. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o estado neurológico en deterioro, hacer intubación endotraqueal o traqueostomía (cánula del mayor tamaño posible) y ventilación mecánica o manual (air vivax). Dar oxígeno suplementario, si fuera posible. 4. Si el afectado presenta shock, hipotensión arterial, sangramiento profuso o grandes fracturas óseas, administrar sangre, dextrán u otro expansor plasmático líquido por vía endovenosa (ringer lactato y disolución Hartman, 1 ó 2 L). 5. Suturar heridas epicraneales, excepto si hay protrusión de masa encefálica o fractura craneal deprimida. En estos casos se hará hemostasia epicraneal con grapas metálicas (Michel), que compriman los bordes de la herida, y se indicarán antibióticos (penicilina, cloranfenicol, etc.) por vía oral, i.m. o e.v., según el estado del paciente, y el toxoide tetánico. 6. Si el lesionado está en coma, colocar sonda nasogástrica y aspirar todo el contenido del estómago (prevención de broncoaspiración) y sonda vesical. 7. Si hay convulsiones, administrar tiopental, 500 mg, e.v., por un anestesista, o fenobarbital, 200 mg, e.v. 8. Inmovilizar cuando se sospeche lesión vertebral: pacientes que no puedan mover las extremidades y en todo paciente en coma. 9. Evitar punción lumbar, dilatación de pupilas y uso de drogas depresoras respiratorias de acción prolongada (morfina y otras). 10. Emplear analgésicos en casos necesarios. 11. Si existen signos de hipertensión endocraneana (cefalea y vómitos progresivos; deterioro progresivo de la conciencia), administrar: a) Manitol al 20 %, 0,25 g/kg de peso, e.v., a pasar en 5 min; repetir cada 4 h. Para pacientes con 70 kg de peso, aproximadamente 100 mL (20 g). b) Furosemida, 0,6 mg/kg de peso , e.v., cada 4 h.

68

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS 1. Coma sobrepasado o muerte cerebral (estado agónico, paro o ataxia respiratoria, midriasis bilateral sin respuesta a la luz; arreflexia total: osteotendinosa, plantar, corneal, etc.): no está indicado tratamiento quirúrgico, sólo medidas de sostén. 2. Traumatismos craneales simples o conmoción ligera. El lesionado obedece órdenes; no hay déficit motor de origen neurológico (por ejemplo, hemiplejía). Puede haber herida de partes blandas epicraneales, cefalea local y 1 ó 2 vómitos. Si los lesionados presentan heridas, éstas se tratarán con sutura y antibióticos por vía oral; se indicarán analgésicos y reposo, y se observará el nivel de conciencia. Si empeoran o no mejoran en 24 h, evacuar hacia la etapa superior. Las prioridades de evacuación hacia el hospital serán: 1. Anisocoria y/o alteración de la conciencia y hemiplejía. 2. Coma (paciente que no habla, no obedece órdenes, tiene respuesta inadecuada al dolor, respiración irregular y/o rigidez tipo descerebración). No se incluye el coma sobrepasado. 3. Lesionados conscientes, pero con deterioro progresivo de la conciencia, cefalea progresiva, vómitos repetidos, convulsiones o agitación psicomotora. 4. Lesionados conscientes con protrusión de masa encefálica o líquido cefalorraquídeo por la herida; fractura craneal deprimida o penetración intracraneal de cuerpo extraño.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES Las prioridades de evacuación hacia el nivel de asistencia médica especializada serán las siguientes: 1. Traumatismo vertebral con fractura o sin ella, con déficit motor parcial progresivo (monoparesia, paraparesia, cuadriparesia) o con dolor intenso paravertebral o de las extremidades. 2. Déficit motor total (monoplejía, paraplejía, cuadriplejía). 3. Fractura vertebral sin déficit neurológico motor o sensitivo (evacuar con estricta inmovilización). Las medidas para garantizar la evacuación serán: 1. Estabilizar la región afectada de la columna vertebral y transportar en superficie dura (tabla, puerta, etc.).

69

2. Elevar al paciente entre 3 personas como mínimo (una inmovilizará la cabeza, el cuello y los hombros con sus brazos). 3. En las fracturas cervicales, prevenir movimientos laterales, para lo cual se colocarán soportes blandos a ambos lados de la cabeza y el cuello. Fijar la cabeza con correa o banda de tela sobre la frente. Si se requiere intubación, realizarla por vía nasal para evitar extensión cervical. 4. Transportar en helicóptero preferiblemente. Si es por tierra, no excederse de 60 km/h y evitar desaceleraciones. Tratar de efectuar el traslado en menos de 2 h. 5. El resto de las normas de remisión será igual que en traumatismos craneoencefálicos.

OFTALMOLOGÍA 1. Traumatismos oculares por agentes vulnerantes no mecánicos (quemaduras o por sustancias cáusticas): a) Teñir con fluoresceína u otro colorante diluido y comprobar el grado de la lesión. b) Aplicar colirio de atropina al 1 %, 1 gota c/12 h, y cloranfenicol, ungüento oftálmico, c/12 h. c) Continuar antibioticoterapia iniciada en el consultorio. d) Verificar si se cumplió la reactivación del toxoide tetánico. e) Ocluir con apósito y evacuar. 2. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos (perforaciones, contusión, lesiones con cuerpo extraño o sin él): a) Explorar la lesión y observar si hay ruptura del globo ocular (iris herniado, vítreo, desorganización del segmento anterior o sangramiento), que orientan a priorizar su evacuación, previo cumplimiento de las medidas. b) Administrar atropina colirio al 1 %, 1 gota, y cloranfenicol, ungüento oftálmico, c/12 h. c) Oclusión con vendaje compresivo. d) Continuar la antibioticoterapia iniciada en la etapa anterior. e) Evacuar en camilla o sentado. f) Extracción de pequeños cuerpos extraños en la córnea o fondos de saco con colirio anestésico y aplicador con algodón. g) Ante la sospecha de cuerpo extraño intraocular, realizar examen radiológico de órbita y anotar la impresión en la tarjeta del herido. h) Suturar heridas palpebrales de gran tamaño, que no afecten vías lagrimales.

70

i) Ante una contusión severa, sin perforación, aplicar las medidas anteriores y observar si existe colección de sangre en cámara anterior (hifema), a la cual no se aplica colirio de atropina. 3. Queratitis: indicar atropina colirio al 1 %, 1 gota, 2 veces al día, durante 5 días. Oclusión. 4. Uveítis: administrar atropina colirio, 1 gota c/12 h; clorafenicol ungüento oftálmico, c/12 h; aspirina,1 tab. c/12 h; cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h. Remitir ocluido. 5. Glaucoma agudo: tratamiento acupuntural: Ku Ju (PFM6) y Pung Zi (VB20); indicar pilocarpina al 2 % colirio, 1 gota c/1 h. Remisión a la etapa superior. 6. Absceso palpebral: continuar tratamiento con antibioticoterapia y fomentos fríos hasta su remisión. 7. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos, chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras, con fomentos 1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, V1SA, VB20SA, B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA Epistaxis y otorragia: remitir a la 3ra. etapa, después de verificados los procederes realizados en la etapa anterior.

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN 1. Medidas de apoyo vital avanzado en el herido y/o politraumatizado. 2. En casos de dolor intenso, utilizar morfina o meperidina como analgésico, el cual se evitará en afectados con depresión respiratoria por cualquier causa. Considerar la utilización de la analgesia acupuntural para el alivio del dolor, según las características del caso. 3. Revisar y mejorar las medidas de etapas anteriores o iniciarlas. 4. Las medidas que resuelvan una insuficiencia respiratoria de cualquier causa y que garanticen una ventilación eficiente son de primordial importancia. El enriquecimiento del aire inspirado con oxígeno será según las posibilidades. 5. La reposición de volemia será fundamentalmente con soluciones electrolíticas. Cuando se considere que el lesionado ha perdido el 20 % de la volemia o más, utilizar el sustituto de la sangre disponible a este nivel. 6. La cateterización venosa central puede ser utilizada, aunque son de preferencia las vías venosas periféricas con trocar plástico de grueso calibre.

71

MÉTODOS ANESTÉSICOS 1. Anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2 %, 1 %, 0,5 %, según el caso. Dosis máxima: 400 mg. 2. Anestesia general endovenosa con agentes de inducción normados: barbitúricos, benzodiazepinas o ketamina. Como mantenimiento, narcóticos (fentanyl). 3. Los relajantes musculares disponibles son la succinil colina y el pavulón. 4. El soporte respiratorio puede ser, según la disponibilidad, con bolsa autoinflamable y válvula (ambu, air-vivax, etc.), máquina de anestesia o ventilador mecánico. 5. No habrá óxido nitroso, como gas anestésico, por lo que la mezcla de gases inspirados solamente será con oxígeno al 100 % u oxígeno + aire ambiente. 6. En operaciones de corta duración (hasta 30 min) , puede utilizarse la ketamina como agente inductor y de mantenimiento. 7. Según el tipo de lesión y el estado clínico general del afectado, utilizar bloqueo del plexo braquial para operaciones del miembro superior. 8. Se prohíbe el uso de la anestesia espinal y peridural en esta etapa de tratamiento.

NEFROLOGÍA 1. Monitoreo de la diuresis en pacientes politraumatizados. 2. Realización de urea, creatinina e ionograma a paciente con riesgo de desarrollo de insuficiencia renal aguda (oligoanuria, shock, sepsis). 3. Administración de solución parenteral de ringer-lactato en magnitud suficiente para normalizar cifras de TA y diuresis mayor de 100 mL/h. 4. Los pacientes con insuficiencia renal crónica serán remitidos a la etapa superior. a) Si hiperpotasemia (K mayor de 6,5 mEq/L), administrar bicarbonato de sodio al 8 %, 4 ámp. de gluconato de calcio al 10 %, e.v., y evacuar. b) Si edemas marcados, administrar furosemida 40 mg, e.v., y evacuar. 5. Remitir a la etapa superior de tratamiento por las situaciones médicas siguientes: hematuria severa, hipertensión arterial severa y la no respuesta a diuréticos en pacientes con hemodinamia estable.

72

PSIQUIATRÍA En esta etapa la asistencia será brindada por el equipo de salud mental, que de no existir debe crearse al efecto. Las acciones estarán dirigidas a la terapéutica y definición del criterio de evacuación. Se aplicarán iguales medidas terapéuticas que las mencionadas en el policlínico (1ra. etapa). En el caso de los pacientes que presenten síndrome cerebral orgánico agudo debe interconsultarse con medicina interna y continuar atención por esta especialidad.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 1. Prevención y tratamiento de la sepsis respiratoria y de las heridas, con el uso de agentes físicos (diatermia y corriente galvánica) y kinesioterapia. Teniendo en cuenta el estado del paciente, emplear los agentes destinados al efecto, de acuerdo con el equipamiento que posee. 2. Prevención de contracturas y/o deformidades mediante masajes, agentes físicos (calor y ultrasonido) y tratamiento postural del paciente. 3. Tratamiento del dolor y de los procesos inflamatorios mediante agentes físicos (calor, corrientes analgésicas y fangoterapia), acupuntura, masajes, tratamiento postural y ejercicios, en correspondencia con el estado del paciente y la enfermedad. 4. Actualizar en la tarjeta del herido los procederes de medicina física y de rehabilitación. 5. Explotar al máximo el uso de la kinesioterapia, masajes, gimnasia física terapéutica y la medicina tradicional y natural en todos los pacientes que sean tributarios. 6. Pueden construirse gimnasios rústicos para aumentar el arsenal terapéutico de las instituciones.

LABORATORIO CLÍNICO Se realizarán todos los exámenes complementarios del policlínico y además: 1. Ionograma (Cl, Na, K y reserva alcalina). 2. Urea y creatinina.

73

RADIOLOGÍA Se realizarán los estudios simples de la etapa anterior y en aquellas instituciones que cuenten con equipos de ultrasonido diagnóstico, se harán estudios ultrasonográficos del abdomen.

MICROBIOLOGÍA Se realizarán todos los exámenes complementarios del policlínico y, además, recogida de muestras para cultivos (a realizar en la etapa superior).

ESTOMATOLOGÍA Se cumplirán las mismas tareas que las relacionadas en el policlínico.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS 1. Intoxicación por sustancias organofosforadas y carbamatos: a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en el nivel anterior. b) Continuar la administración de atropina según esquemas anteriores. c) Si el paciente ha sido atropinizado, continuar con dosis de mantenimiento para 24 h, la cual es aproximadamente la sumatoria de las dosis de atropina utilizadas, y se indicará en infusión continua de dextrosa o solución salina. d) Usar reactivador de la colinesterasa (pralidoxima), de 1 a 2 g. Disolver en 10 mL de dextrosa, pasar lentamente, e.v. Puede repetirse c/6 h, durante 24-48 h. En niños, de 25-50 mg/kg de peso. e) Si quemadura o trauma neurológico, evacuar al hospital terminal. 2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.): a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en la etapa anterior. b) Si existen lesiones oculares, aplicar vendajes y remitir a la etapa superior. c) Reanimación respiratoria y oxigenoterapia. d) Si no cede el edema severo de la glotis con el empleo de adrelanina, realizar traqueostomía.

74

e) Administrar hidrocortisona, 1-2 mg/kg, e.v., 3 ó 4 veces al día, o prednisol, 60mg en 10 cc de dextrosa al 5 %, e.v., cada 6 a 8 h. f) Tratar las lesiones de la piel de la misma forma que las quemaduras térmicas. g) Administrar aerosoles de bicarbonato de sodio al 8 %, cada 8 h; penicilina cristalina, 1 millón de U c/6 h , por 2 días, y continuar con penicilina rapilenta, 1 millón de U c/12 h, por 5 días. h) Los pacientes que presentaron manifestaciones clínicas de intoxicación y se encuentren asintomáticos, deberán ser observados 24 h, por lo que se remitirán al área de convalecientes. Evacuar a la etapa superior a los afectados que persistan con manifestaciones respiratorias u oculares. 3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita): a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en el nivel anterior. b) Tratar las quemaduras de la piel de la misma forma que las quemaduras térmicas. c) Si existen dolores oculares fuertes, aplicar unas gotas de colirio anestésico. En todos los casos de lesiones oculares, evacuar. d) Aplicar colirio de kanamicina o gentamicina, 2 ó 3 gotas c/4 h en cada ojo. e) Valorar analgesia acupuntural, si las lesiones de la piel lo permiten. Puede usarse morfina, 20 mg, i.m. f) En caso de ingestión de la sustancia, provocar el vómito y realizar lavado gástrico con solución de bicarbonato de sodio; posteriormente, administrar 70 g de carbón activado y 100 mL de agua. g) Administrar por vía e.v., solución de glucosa al 20 %, de 60 a 80 mL, 1 a 2 veces al día. h) Evacuar a los pacientes que presenten los síntomas de complicación.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR EL ARMA NUCLEAR Se cumplirán las medidas descritas para el policlínico, que no se hayan aplicado, y se continuarán las de sostén para el control de los vómitos. Los pacientes serán evacuados al hospital general, y si presentan quemaduras o lesiones de perfil neuroquirúrgico, se hará al hospital terminal. Si se sospecha inhalación de sustancias radiactivas (contaminación interna), el personal de la salud deberá trabajar en condiciones de protección (gorro, tapaboca y guantes) y se indicará: 1. Irrigación de fosas nasales, faringe, cavidad oral, conjuntivas y conducto auditivo externo, con solución salina o agua hervida.

75

2. Bloqueo de la admisión de radioyodos: a) Yoduro de potasio 200 mg: administrar 1½ tab. de entrada, y continuar con 1 tab. diaria , durante 7 días. b) Si antecedentes de sensibilidad al yodo, utilizar perclorato de potasio, 500 mg, 1½ tab. de entrada y continuar con 1 tab. diaria, durante 7 días. c) Para niños entre 2 a 5 años, yoduro de potasio en dosis de 150 mg de entrada y seguir con 100 mg durante 7 días. d) A los niños de 2 años se les suministrarán inicialmente 75 mg de yoduro de potasio, y se completará el esquema con 50 mg diarios, durante 7 días. 3. Aerosol de acetilcisteína, 1 ámp. disuelta en 2 mL de solución glucofisiológica. 4. Sulfato de bario, 50 g en 100 mL de agua, por vía oral. 5. Estimulación del vómito (método mecánico, solución concentrada de sal común). Si fuese necesario, indicar lavado gástrico. 6. Hidratación continuada, preferentemente por vía oral. 7. Diuréticos: furosemida, 1 tab. diaria. Los mercuriales están contraindicados. 8. Procedimiento quirúrgico para desactivación de heridas y quemaduras: a) Realizar tratamiento conservador cuando se trate de heridas pequeñas y superficiales. Inicialmente, aplicar compresión venosa suprayacente para favorecer, con el sangramiento de la herida, el descenso de la contaminación. Irrigar con solución salina fisiológica o agua oxigenada y vendaje de la herida. Administrar calcioedetato sódico 5 mL, 1 ámp., disuelto en 500 cc de dextrosa al 5 % , a pasar en 1 h. b) Hacer tratamiento radical en caso de heridas amplias y profundas, con el propósito de eliminar tejidos presuntamente contaminados. Del mismo modo, se fomenta el sangramiento de la herida para favorecer el descenso de la contaminación y se administra el calcioedetato sódico de igual forma. 9. Colocar en bolsas de polietileno los materiales desechables y de curación, para hacer control radiométrico, siempre que sea posible, y para su evacuación (disposición final de residuales). Los restos líquidos se evacuarán a los fosos creados al efecto.

TERCERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN En esta etapa de tratamiento y evacuación se brindará la asistencia médica especializada que se solicite de la lucha armada. Dicha etapa contará con las unidades e instituciones médicas siguientes: hospital terminal, hospital general, centro (clínica) provincial de desarrollo integral de la medicina tradicional y natural, destacamento de asistencia médica especializada (DAME), subordinadas al consejo

76

de defensa provincial. Los hospitales cuentan con su región de convalecientes, donde se prestará la asistencia especializada de los heridos y enfermos leves hasta su completa curación y restablecimiento de la capacidad combativa y de trabajo (Fig.3). El hospital terminal contará con todas las especialidades médicas necesarias para el aseguramiento médico de la guerra de todo el pueblo, mientras que el hospital general no brindará atención médica especializada a los quemados, ni a las bajas del perfil neuroquirúrgico. El centro (clínica) provincial de desarrollo integral de la medicina tradicional y natural continuará prestando los servicios asistenciales y, además, entrenará de forma acelerada al personal médico y de enfermería de otras instituciones. El DAME dispondrá de brigadas quirúrgicas, terapéuticas y maternoinfantiles, con vistas a reforzar la asistencia médica especializada en hospitales, policlínicos o DMM donde se necesiten, para lo cual contará con los medios y el transporte necesarios para su traslado. No se excluye la posibilidad de que en una provincia, de acuerdo con los recursos disponibles y el cálculo de bajas sanitarias posibles, sea necesario crear otro tipo de institución hospitalaria (por ejemplo: psiquiátrico, maternoinfantil o infeccioso, en caso de producirse una cuarentena estricta por enfermedades peligrosas y muy peligrosas, etc.), siempre y cuando esté debidamente fundamentado y aprobado.

HOSPITAL GENERAL Y HOSPITAL TERMINAL MEDICINA INTERNA 1. Crisis aguda de asma bronquial: a) Reposo: sentado o acostado en posición Fowler. b) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 L/min. c) Hidratación bucal enérgica. Si es necesario, 500 mL de dextrosa al 5 %. d) Aerosol: con salbutamol al 0,5 %, 1 mL + suero fisiológico de 2 a 3 mL, cada 1 h, hasta 6 h. Puño percusión respiratoria, después de cada aerosol. e) Aminofilina: 1 ámp. 250 mg, e.v., en dextrosa, lenta. Puede repetirse a las 4 a 6 h. f) En personas menores de 40 años y no cardiópatas puede usarse: epinefrina, 0,3 mL, subcutánea, c/15 a 30 min, hasta 3 dosis, o efedrina 50 mg, i.m. (vigilar la TA).

77

g) Hidrocortisona 100 mg o prednisol, 20 mg, e.v., que puede repetirse a las 6 h. h) Si tos irritativa: decocción de llantén, 100 mL c/8 h. i) Puede repetirse el tratamiento acupuntural de la etapa precedente. 2. Estado de mal asmático: a) Reposo en cama (semisentado). b) Vigilancia clínica estrecha, TA, pulso, frecuencia y tipo respiratorio, temperatura, cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, estrechamiento de la conciencia, ansiedad creciente, agotamiento físico, incontinencia urinaria. c) Indicar hemograma, eritrosedimentación y radiografía de tórax. Según el estado del paciente, gasometría arterial e ionograma en sangre (para casos críticos). d) Oxígeno por catéter nasal, lavado en agua, a 3 L/min. e) Hidratación, de inicio parenteral; luego, bucal, 15 mL/kg de peso en la pimera hora; después, seguir con 35 a 40 mL/kg para las 23 h restantes. Preferiblemente con solución glucofisiológica. Con buena diuresis debe darse potasio. f) Aerosol, en igual forma que en la crisis. g) Aminofilina, dosis de carga de 5 a 6 mg/kg de peso, e.v., en 15 min; después, dosis de mantenimiento en infusión continua de 0,9 mg//kg/h. No más de 2 g en 24 h. Si se ha usado recientemente, dar la mitad de las dosis. h) Hidrocortisona, 10 a 15 mg/kg, e.v., en 24 h, o 100 mg, e.v., c/6 h. Si prednisol, 30 mg/kg/día, fraccionado en 4 dosis, e.v. i) Si evidencias de infección respiratoria o de otro tipo, se usarán antibióticos de amplio espectro, aminoglucósidos, cefalosporinas o penicilina en las dosis siguientes: – Tetraciclina: 1 a 2 g al día, bucal. – Cloranfenicol: 1 a 2 g al día, bucal, i.m. o e.v. – Penicilina cristalina: 1millón de U, c/6 h. – Penicilina rapilenta: de 0,5 a 1 millón de U, i.m., c/12 h. – Eritromicina: 7 mg/kg, c/6 h, bucal. – Ampicilina: 1 cda. c/6 h. – Gentamicina: 1,7 mg/kg, c/8 h. – Cefalexina: 7 mg/kg, c/6 h, i.m. o e.v. – Cefazolina: 15 mg, c/8 h, i.m. o e.v. Las cefalosporinas de tercera generación sólo se usarán en casos muy específicos. j) Pueden añadirse las medidas para la tos y el tratamiento de acupuntura, utilizados en los casos de crisis de asma.

78

k) En los criterios de ventilación mecánica se tendrán en cuenta, además de los elementos clínicos ya referidos anteriormente, los resultados gasométricos que serán el de pH arterial menor de 7,25; Pa CO2 mayor de 60 mmHg y Pa O2 menor de 60 mmHg. 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada: a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax y bacteriología del esputo. La gasometría arterial deberá reservarse para los casos críticos. b) Valorar a cada enfermo de manera individual, antes de iniciar la terapéutica. c) Oxígeno, si es necesario, por catéter, lavado en agua a 3-5 L/min. d) Hidratación abundante, preferiblemente bucal. e) Si tos muy irritante: ver crisis de asma. f) Si necesidad de expectorante: ver crisis de asma. Puede añadirse expectorante. g) Aerosol de salbutamol al 0,5 %, 1 mL, y suero fisiológico de 2 a 3 mL c/6 a 8 h; salbutamol, 1 tab. de 2 mg c/6h. Puede agregarse aminofilina, 1 ámp. de 250 mg, e.v., con dextrosa, lenta, c/6h. h) Antibióticos: se usarán, en primera opción, tetraciclina, cloranfenicol, penicilina, eritromicina o kanamicina. Esta última en dosis de 7,5 mg/kg, c/12 h. Para la dosificación de los restantes, ver estado de mal asmático. i) Cortideltón, 40 a 60 mg diarios: una vez que el paciente mejore, se reduce gradualmente hasta suspenderlo.Algunos enfermos requieren una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg diarios, de forma más prolongada. j) Si fiebre: ASA o dipirona, 1 tab. c/6 u 8 h. 4. Neumonía bacteriana: a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, rayos X de tórax, estudio bacteriológico del esputo. Hemocultivo en alguna circunstancia. b) Oxígeno, si disnea. Ver crisis de asma. c) Si fiebre o dolor torácico, ASA o dipirona, 1 tab. c/6 a 8 h. d) Si tos seca o irritativa, administrar decocción de llantén, 100 mL c/8 h. e) Penicilina cristalina, 1 millón de U, i.m. o e.v., c/6 h, durante 24 a 48 h. Después, penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h. De exisitir respuesta, el tratamiento deberá mantenerse entre 7 y 10 días. En algunos enfermos puede utilizarse fenoximetilpenicilina, 2 tab. c/6 h. Si alergia a la penicilina, administrar eritromicina, 7 mg/kg, c/6 h, bucal. f) En caso de no haber respuesta a la penicilina, se usará alguno de los antibióticos siguientes: kanamicina, gentamicina, cefalexina, cefazolina (ver dosis en estado de mal asmático) u oxacilina, 30 mg/kg, c/6 h, azlocilina, 50 mg/kg, c/6 h, o ciprofloxacina, 7 mg/kg, c/12 h. Las

79

cefalosporinas de tercera generación deberán reservarse para situaciones muy específicas. 5. Pleuresía: a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, estudio de Gram, Ziehl Nelsen y cultivo del líquido, así como radiografía de tórax. b) Oxígeno, si disnea. c) Si fiebre o dolor: ASA o dipirona, 1 tab. c/6 a 8 h. d) Si tos pleural: sedatusín, 1 cda. e) La utilización de antibiótico podrá realizarse de igual forma que en el epígrafe de neumonía. f) Evacuar el líquido pleural, si compromiso cardíaco y/o respiratorio. g) De no confirmarse la causa, toda pleuresía será considerada como tuberculosa y tratada como tal. De evolucionar a un empiema pleural, será valorado con los cirujanos. 6. Angina de pecho: a) Indicar ECG. Si las características del dolor plantean la posibilidad de infarto del miocardio, debe realizarse TGO. b) Reposo absoluto. c) Nitroglicerina: 1 tab. sublingual c/15 min, hasta administrar 3 tab. d) Morfina: 10 a 20 mg, i.m. e) Meprobamato: 400 mg, 1 tab. c/8 h. f) ASA: 250 mg al día. g) Puede utilizarse simultáneamente acupuntura: V14, V15, VC14, VC17, Pc6, Pc4, en sedación. h) Posteriormente, establecer tratamiento con betabloqueadores bucales (atenolol, 50 a 100 mg/día; propanolol, 40 a 120 mg/día); de persistir o reaparecer los síntomas, agregar nitrosorbide, 10 a 100 mg/día; nitropental, 20 a 80 mg/día o nifedipino, 30 a 90 mg/día (iniciar con dosis bajas). 7. Infarto del miocardio: a) Indicar ECG y TGO. b) Reposo absoluto. c) Vigilancia estrecha. d) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 - 5 L/min. e) Morfina, igual que en el epígrafe anterior. f) Meprobamato: 400 mg c/8 h o diazepam, 10 mg, i.m. g) Tratamiento acupuntural o con digitopuntura: sedación con presión digital en IG4, C7 y C5G; hacer al mismo tiempo presión digital en VG20 y pinza digital en Yintang. Roce digital en Yintang. Acupuntura igual que epígrafe anterior. 8. Insuficiencia cardíaca aguda: a) Indicar ECG. Otros exámenes se harán según la característica del cuadro clínico.

80

b) c) d) e) f) g)

Reposo semisentado, con los pies colgando. Oxígeno por catéter, lavado en alcohol y agua, a 3 - 5 L/min. Nitroglicerina: 2 tab. de 0,5 mg, sublingual, c/5 min, hasta 6 tab. Furosemida: 40 a 80 mg, e.v. Si es necesario, dosis similares c/6 h. Dihidralazina: 25 a 50 mg, bucal, c/6 h. Si no resuelve con nitroglicerina y furosemida, puede administrarse morfina 5 mg, e.v. h) En algunos casos subagudos puede usarse digoxina, 1,25 mg en 24 h ó 1,5 mg en 48 h, e.v., y luego seguir con 0,25 ó 0,125 diariamente, bucal. Digitalización lenta: 0,25 mg diarios, bucal, que alcanza la impregnación en 6 a 7 días. i) Otras medidas auxiliares en algunas circunstancias: torniquetes en forma rotatoria en 3 miembros y sangría por venipuntura, de 300 a 400 mL. 9. Crisis hipertensiva (elevación de la tensión arterial sin evidencias de daño agudo en órganos diana): a) Nifedipino: 10-20 mg sublingual, que puede repetirse a los 30 a 60 min. b) Puede asociarse furosemida, 40 mg, e.v. c) De no resolver con nifedipino, pueden usarse también: dihidralazina, 10 a 20 mg, e.v. o i.m., cada 30 min. No administrarla si cardiopatía isquémica, o reserpina, de 1 a 2,5 mg, e.v., que puede repetirse una vez más, a las 4 h. d) Tratamiento con digitopuntura: presión digital en IG4, C7, C5G, H3 e IG11; presión con la uña en R3. Si cefalea asociada: VG20 y VB20. e) Tratamiento acupuntural: – Si hipertensión CH: H2SA, H3SA, VB34SA, R3T y C7SA. – Si hipertensión VR: VB20SA, PC6SA, R3t, B6SA, C3SA y E36SA. 10. Emergencia hipertensiva: elevación de la TA asociada a daño agudo de órganos diana (edema pulmonar, infarto, accidente cerebral, etc.): a) Reposo absoluto. b) Nitroprusiato de sodio 60 mg, 1 ámp. En 500 mL de dextrosa al 5 % (1 gota equivale a 6 mcg). De 0,5 a 0,10 mcg/kg/min, aproximadamente, de 6 a 12 gotas/min. Proteger el frasco de la luz. c) Furosemida: 20-40 mg, i.m., c/4 a 6 h, en las primeras 24 h. d) Simultáneamente debe comenzarse con tratamiento bucal de la HTA, para cuando se suspenda el nitroprusiato. 11. Shock hipovolémico: a) Indicar hemograma completo, glicemia, creatinina, ionograma y coagulograma. Se indicarán otros análisis, según las características de cada caso, si fuera necesario. b) Tratamiento de la enfermedad de base. c) Medidas generales: reposo horizontal, vías respiratorias permeables, medir diuresis, monitoraje clínico continuo, evitar los vómitos y, de ser necesario, medir la PVC.

81

d) Oxígeno por catéter nasal, lavado en agua, a 3 - 5 L/min. e) Reponer volumen, en dependencia del tipo de pérdidas: soluciones electrolíticas (vómitos, diarreas, etc.), sangre (hemorragia), plasma (quemados). Si sangre: una parte de sangre por cada 3 de electrólitos, pero usar, en general:1/3 de dextrán y 2/3 de solución salina o ringer lactato de 500 a 1 000 mL de volumen en 1 h. Continuar con 500 mL/h, hasta restablecer la normalidad. No dar más de 1 500 mL de dextrán en 24 h. f) Si se puede medir PVC, entonces los líquidos serán: – PVC menor de 10 cm: 20 mL/min. – PVC entre 11 y 18 cm: 10 mL/min. – PVC mayor de 18 cm: 5 mL/min. Con frecuencia, la reposición de volumen basta para restablecer la normalidad, pero puede agregarse dopamina, si hay riesgo de insuficiencia renal. g) Dopamina: 1 ámp. de 200 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % (1 gota equivale a 20 mcg). Administrar de 2 a 5 mcg/kg/min, que en el orden práctico es de 7 a 17 gotas/min. h) Corregir acidosis, sólo si es grave: bicarbonato de sodio al 4 %, 7 mL/kg, o usar fórmulas de 0,6 x kg x (35 − reserva alcalina en volúmenes). Reserva alcalina en volúmenes igual a mEq x 2,2. También: mEq a dar = EB x kg x 0,3. 12. Shock cardiogénico: a) Indicar complementarios igual al anterior más ECG y TGO. b) Medidas generales y oxígeno: ver acápite anterior. c) Si dolor, morfina o demerol: ver acápite de angina de pecho. d) A veces es necesario por deshidratación por vómitos, sudación, no alimentación, etc., el uso de diuréticos previos. Ser cuidadoso en su administración. Si PVC menor de 15 cm, 100 mL c/10 min de dextrán 40. Medir PVC entre cada administración. Vigilar estertores crepitantes. e) Dopamina: 200 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %, en dosis de 7,5 a 10 mcg/kg/min, aproximadamente de 25 a 34 gotas/min, o puede darse: dobutamina, 250 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %. Dosis de 2,5 a 10 mcg/kg/min, que son de 7 a 28 gotas/min, lo que puede incrementarse hasta 40 gotas/min. f) Puede resultar útil combinar ambos fármacos, y reducir la dopamina de 7 a 17 gotas/min (de 2 a 5 mcg/kg/min). g) Si la presión arterial está alta o normal, pero el enfermo tiene signos evidentes de shock, puede ensayarse el uso de nitroprusiato. Ver emergencia hipertensiva, pero comenzando a goteo muy lento, de 3 a 4 gotas/min. h) Tratar la acidosis metabólica. Ver acápite anterior.

82

13. Shock séptico: a) Indicar los mismos complementarios que en shock hipovolémico y gasometría arterial. b) Medidas generales y oxígeno: ver shock hipovolémico. c) Para la administración de volúmenes, ver shock hipovolémico. Pueden requerirse grandes cantidades de volúmenes para su compensación. d) Dopamina y dobutamina: ver shock cardiogénico. Como regla, la dopamina en dosis bajas (de 2 a 5 mcg/kg/min) y la dobutamina en dosis medias (10 mcg/kg/min), combinando vasodilatación -sobre todo renalcon la primera e inotropismo para aumentar el gasto con la segunda. e) Administrar aminoglucósidos más cefalosporinas. Gentamicina (1,7 mg/kg, c/8 h) con claforán (cefotaxime, 30 mg/kg, c/6 h o hasta 12 g al día); rocephin (ceftriaxone 30 mg/kg al día o hasta 2 g al día). De no disponerse de ellos, podrán usarse ciprofloxacina, 7 mg/kg, c/12 h, por vía oral; cloranfenicol, 7 a 15 mg/kg, c/6 h; azlocillina, 50 mg/kg, c/6 h; cefalexina, 7 mg/kg, c/6 h; cefazolina, 15 mg/kg, c/8 h; kanamicina, de 5 a 15 mg/kg/día; si se trata de una sepsis a grampositivos: vancomicina, 15 mg/kg, c/12 h. De no disponerse tampoco de estos antibióticos, se usarán algunos de los siguientes: penicilina cristalina, de 3 a 4 millones c/4 a 6 h, combinada con estreptomicina, 1 g diario; sulfaprim, 6 tab. diarias; tetraciclina, 2 g diarios; doxiciclina, 1,5 mg/kg, c/12 ó 24 h. Fi-nalmente, ampicilina, por vía oral (ver estado de mal asmático). f) Prednisolona, 30 mg/kg/día, fraccionada en 4 dosis, o hidrocortisona, 100 a 200 mg de entrada, y después seguir con 100 mg, c/4 ó 6 h. g) Acidosis metabólica: ver shock hipovolémico. 14. Extrasístoles auriculares: a) Indicar ECG. b) En general no requieren tratamiento, sólo si comprometen el gasto cardíaco o son muy frecuentes, en salva o bigeminados. Usar alguno de estos tratamientos: – Disopiramida: 100 mg c/6 u 8 h. – Verapamilo: 40-80 mg c/8 h. – Quinidina: 200 mg c/6 h. Puede llegarse hasta 1,2 g diarios. – Digoxina: ver acápite de insuficiencia cardíaca. 15. Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular: a) Indicar ECG. b) Tampoco requieren tratamiento, a menos que comprometan el gasto, sean muy frecuentes, multifocales, en salvas, o aparezca el complejo R en T precedente, en pacientes con infarto agudo. Entonces administrar: lidocaína al 2 %, 50 mg en 2 o más min. Si persisten, 75 a 100 mg, e.v. Si revierten, puede dejarse 1 g de lidocaína en 500 mL de dextrosa al

83

5 %, a 10 gotas/min, aumentando el goteo si es necesario. Mantenerla 24 a 48 h, luego de controlada, o procainamida 100 mg, e.v., hasta que desaparezcan, dosis máxima 1 g, o quinidina, 300 a 400 mg c/4 a 6 h. De ser inefectivos, puede intentarse con propanolol, 40 mg c/6 u 8 h, o digoxina, digitalizando rápido (ver insuficiencia cardíaca). 16. Taquicardia auricular paroxística: a) Indicar ECG. b) Maniobras vagales: Valsalva, estimular el vómito, presionar solamente uno de los globos oculares o masaje carotídeo unilateral, no más de 30 s cada vez y se vigilará el pulso. c) Digitalizar con digoxina en forma rápida. Ver insuficiencia cardíaca. d) Puede usarse quinidina, procainamida o propanolol. Ver acápite anterior. 17. Fibrilación y flutter auricular: a) Indicar ECG. b) Digitalizar con digoxina. Ver insuficiencia cardíaca. c) Si no resuelve, procainamida o quinidina. Ver acápite anterior. d) También puede usarse propanolol, de no disponerse de lo anterior, 40 mg c/4 ó 6 h. 18. Taquicardia paroxística de la unión AV: igual manejo que la taquicardia auricular paroxística. 19. Taquicardia ventricular lenta: a) Indicar ECG. b) Atropina: 0,5 mg, e.v., c/5 min, hasta poner 3 ó 4 dosis. Si no resuelve con ello, lidocaína al 2 % (ver extrasistolia ventricular). 20. Bloqueos auriculoventriculares: a) Se indicará ECG y se evaluará: – De primer grado: si requiriere tratamiento, usar atropina, 0,5 mg, e.v., que puede repetirse hasta un total de 2 mg. – De segundo grado: atropina, 0,5 mg, e.v., c/3 a 5 min, hasta dosis total de 2 mg. – De tercer grado: igual que el anterior. 21. Crisis ulcerosa: a) Lavado gástrico con agua helada, que puede repetirse. b) Pueden utilizarse varios esquemas: alusil, 2 tab. c/4 ó 6 h, asociado con cimetidina, 200 mg, e.v., o bucal c/6 h, hasta la resolución del cuadro, o alusil, 2 tab. c/4 ó 6 h, asociado con atropina, 0,5 mg, i.m., c/6 h, hasta la resolución del cuadro. c) Dieta blanda. Dar leche. d) Si náuseas y/o vómitos: metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/8 h o dimenhidrinato, 50 mg, i.m., c/8 h. e) Meprobamato o fenobarbital, como sedantes. f) En algunas circunstancias pudiera añadirse: papaverina junto con dipirona, i.m. o e.v., o espasmoforte, 1 ámp. e.v., lenta, que puede repetirse a las 3 ó 4 h.

84

g) Puede asociarse tratamiento con digitopuntura, presión digital en IG4, C56 y H3. Clavado de un dedo, seguido de sobado digital en VC12 y E25. Sobado digital en E36 y BP6. Si acidez: PC6SA, VC12SA, E36SA, B4T. Si vómitos: PC6SA, VC13SA, E36SA, H2SA, B4T. h) Tratamiento acupuntural. Escoger uno de estos tratamientos: VB20T, V11T, V17T, V19T, V20T, E36T ó V10T, VB21T, V18T, V21T, V22T, E37T. 22. Dolor abdominal, tipo cólico: a) Descartar abdomen agudo quirúrgico. b) Papaverina: 1 ámp., o atropina, 1 ámp. con dipirona, 1 ámp., e.v. o i.m., c/6 u 8 h. c) Espasmoforte: 1 ámp., e.v., lenta, que puede repetirse a las 3 ó 4 h. d) Morfina: 10 mg, i.m. o e.v., sólo por excepción. e) Puede asociarse al tratamiento: infusión de toronjil, 400 a 600 mL al día, en 3 tomas; acupuntura B2I, B4I, E25I, E36I, V25I, PC6I. f) Si se sospecha cólico biliar: aminofilina, 1 ámp., e.v., lenta, con dextrosa y acupuntura (B4I, VB24I, V19I, H2I, PC6I). 23. Gastroentereritis aguda (vómitos y diarreas): a) Indicar hemograma completo, eritrosedimentación. Según la situación se indicarán exámenes parasitológicos, ionograma y gasometría. b) Supresión de la vía oral, durante 24 h. c) Hidratar, si es necesario − con sales de rehidratación oral si es posible − para reponer de inmediato las cantidades perdidas por vómitos y/o diarreas (ver deshidratación). d) Para el tratamiento de los vómitos: dimenhidrinato, 50 mg, e.v. o i.m., c/6 u 8 h; metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/6 u 8 h; metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/6 u 8 h; clorpromacina, 25 a 50 mg c/6 h, preferentemente por vía oral. Lavado gástrico con agua helada. e) Para el tratamiento de las diarreas: elixir paregórico, 1 cdta. 3 ó 4 veces al día. Decocción de guayaba, 120 mL c/3 ó 4 h; elixir de guayaba, 1 cda. c/8 h; toronjil de menta e hinojo, 240 mL, una vez al día. f) Como antibióticos se utilizarán: cloranfenicol, 1 ó 2 tab. c/6 h, como mínimo por 5 días (en casos graves, vía e.v.); tetraciclina, iguales dosis; sulfaprim, 1 ó 2 tab. c/8 h; ampicilina, 1 cda. c/6 h; doxicilina, 1,5 mg/kg, c/12 ó 24 h. En casos más graves podrán usarse aminoglucósidos, cefalosporinas o ciprofloxacina (ver estado de mal asmático y shock séptico para las dosis). g) Puede asociarse tratamiento con acupuntura; se escogerá uno de los tratamientos: VCI2IX, R6IX, E25IX, V23IX, E36IX ó E44I, B9I, IGI, E25I, E36I (IX significa acupuntura y moxa en semisedación y semitonificación). 24. Hepatitis viral: a) De inicio, indicar hemograma completo y TGP. Si íctero, bilirrubina, que cuidará de no repetirse innecesariamente. Realizar TGP evolutiva.

85

25.

26.

27.

28.

29.

86

Si se sospecha hepatitis crónica, se realizará índice TGP-TGO. Resto de los análisis, según las circunstancias particulares. b) Aislamiento, reposo relativo y dieta normal. c) Resto del tratamiento, según los síntomas. d) Al mejorar los síntomas, con TGP menos de 100, enviar al área de convalecientes. Amebiasis intestinal: a) Indicar heces fecales. b) Metronidazol: 500 mg, vía oral, 3 veces al día, durante 5 a 10 días. c) Diloxamida (sola o asociada): 500 mg, 3 veces al día, durante 10 días. Ascitis (en la cirrosis hepática): a) Reposo y dieta hiposódica. b) Aldactone: 25 mg, c/6 h. La dosis puede incrementarse, si es necesario, hasta 400 mg al día. c) Hidroclorotiazida: 50 a 100 mg al día. En ocasiones puede sustituirse la tiazida por furosemida, 40 a 80 mg al día. d) Paracentesis pequeñas, de 1 a 3 L, si ascitis a tensión o escasa respuesta diurética. Cólico nefrítico: a) Indicar parcial de orina. b) Espasmoforte: 1 ámp. i.m., lento. c) Dextrosa al 5 %, 500 mL con 1 ámp. de avafortán, 3 ó 4 ámp. de papaverina y 50 mg de clorpromacina, a 40 gotas/min. d) Morfina: 10 a 20 mg, i.m. o e.v. Infección urinaria: a) Indicar parcial de orina y hemograma completo. Otros análisis, en dependencia de la situación. b) ASA o dipirona: 1 tab. c/8 h, si fiebre. c) Aumentar la ingestión de líquidos. d) Si dolor: papaverina + duralgina, 1 ámp. de c/una, i.m. o e.v., c/4 a 6 h. También puede usarse 1 ámp. de espasmoforte, e.v., lenta. e) Antibioticoterapia: utilizar algunos de los fármacos siguientes: cloranfenicol, sulfaprim, nitrofurantoína (50 a 100 mg c/6 h), ácido nalidíxico (1 g c/6 h) o ciprofloxacina. Sólo por excepción: claforán o rocephin (ver dosis en acápites de estado de mal asmático, neumonía y shock séptico) en los casos agudos. Mantener tratamiento durante 5, 10 ó 14 días. f) Si infecciones recurrentes, usar sulfaprim y quinolonas. g) Casos a repetición: dar sulfaprim, 1 tab., o nitrofurantoína, 100 mg, al acostarse, durante al menos 30 días. Deshidratación isotónica: a) Indicar hemograma completo, creatinina e ionograma. Gasometría en determinados casos. b) Toma frecuente de signos vitales. Vigilar diuresis.

c) Reposición de líquidos: si sólo sed, 1 500 mL/m2 (ligera), hidratar por vía oral con sales de rehidratación. Si sed, oliguria y signos cutáneos, 2 400 mL/m2 (moderada), combinar la vía oral con la e.v., haciendo hincapié en la primera. Si lo anterior, más signos neurológicos, 3 000 mL/m2 (severa), administrar solución salina isotónica o ringer lactato, de entrada; luego continuar por vía oral; pueden darse de entrada 360 mL/m2 en 1 h (m2 = a peso en libras x 0,012). d) La corrección del desequilibrio electrolítico se hará según los valores del ionograma y la fórmula siguiente: Valor normal en sangre del electrólito – (en mEq/L)

Valor del paciente

Cantidad de mEq = del electrólito a reponer

Déficit del electrólito por litro

No. de litros del espacio extracelular (20 % del peso en kg)

= Cantidad de mEq del electrólito a reponer

x

e) Corrección de la acidosis metabólica, si existiera: 7 mL/kg o aplicar alguna de las fórmulas siguientes: – mEq de bicarbonato de sodio = peso en kg x (EB) x 0,3. – mL de bicarbonato = (35 - RA en volúmenes) x peso en kg x 0,6 de sodio. Para saber la RA en volúmenes, multiplicar la cifra de bicarbonato del ionograma (que viene en mEq/L) por 2,2. 30. Hipoglicemia: a) Indicar glicemia. De existir dudas, Benedict e Imbert. b) Si el paciente está consciente: administrar 1 vaso de agua con 4 cucharadas de azúcar. c) Si el paciente no coopera, dextrosa al 20 %, 3 ámp., directo e.v., o 1 a 2 ámp. de dextrosa al 50 %. Pueden repetirse las dosis a los 10 ó 15 min, hasta obtener respuesta. d) Posteriormente se mantendrá durante 8 h, como mínimo, una venoclisis de dextrosa al 5 %, a la cual se le deben adicionar de 3 a 5 ámp. de dextrosa al 50 %. e) En algunas circunstancias, de ser necesario, se podrá administrar 1 ámp. de adrenalina, i.m., o 100 mg de hidrocortisona. 31. Cetoacidosis diabética: a) Indicar glicemia, Benedict, Imbert, creatinina, hemograma y, según las circunstancias, ionograma y gasometría arterial. Posteriormente, la glicemia se repetirá c/2 a 4 h.

87

b) Si degradación de la conciencia: lavado gástrico, dejando 200 mL de solución salina. Dejar la sonda del Levine sólo si es necesario. c) Vigilancia clínica estrecha, toma frecuente de signos vitales y medir diuresis. d) Tratar el shock, si existiera (ver shock hipovolémico). e) Utilizar antibióticos, si hay evidencia de infección. f) Oxígeno, si fuera necesario. g) Insulina simple, i.m. Como esquema: 10 a 20 U en la 1ra. hora, y de la 2da. a la 5ta. horas 0,1 U/kg c/hora. Si no hay respuesta en 2 h, administrar 50 U de insulina en 500 mL de solución salina y añadirle al frasco 5 mL/de sangre del enfermo, a razón de 20 gotas/min, o duplicar la dosis de insulina, i.m. h) Hidratación: solución salina isotónica, en la 1ra. hora 1 500 mL; en la 2da. y 3ra. horas, 1 000 mL/h. A partir de la 4ta. hora, 2 000 mL para 8 h. Extremar la vigilancia en los ancianos y, si es necesario, reducir los volúmenes. i) Cuando la glicemia sea menor de 8,25 mmol o el Benedict sea amarillo, suspender solución salina y dar dextrosa al 5 %, 500 mL c/4 h. De persistir la deshidratación, se empleará solución glucofisiológica. Si hay buena diuresis, se añadirá ½ ámp. de potasio en cada frasco de dextrosa, es decir, c/4 h. j) Restablecer la vía oral, tan pronto el paciente la tolere: alimentos líquidos, primero; jugos. Pasar entonces a la insulina, según el Benedict: rojo ladrillo, 14 U; naranja, 10 U y amarillo, 7 U. k) Si desde el inicio se confirma que hay buena diuresis, se dará potasio a razón de 20 mEq/h, si fuera necesario, debiendo mantenerse en cifras de 4 a 5 mEq/L en el ionograma. l) Acidosis: ver acápite de deshidratación. 32. Crisis hemolítica: a) Indicar hemograma y bilirrubina. b) Oxígeno, por catéter nasal, lavado en agua, a 3 - 5 L/min. c) No sedar al enfermo. d) Hidratación oral o parenteral: 3 - 5 mL/kg/h. e) Duralgina: 1 ámp. i.m. o e.v., c/6 h. De ser necesario, morfina, 10 mg, i.m., que puede repetirse a las 6 h. 33. Cefalea recurrente crónica, en crisis aguda: a) Tratamiento acupuntural: – Si frontal: IG4SA, E8SA, E41SA. – Si temporal: TF5SA, VB8SA, Taiyang SA. – Si occipital: ID3SA, V60SA, VB20SA. – Si del vértex: H2SA, PC6SA, VG20SA.

88

b) Tratamiento con digitopuntura: – Si frontal: presión digital con pulgar en IG4; después pinza digital con el pulgar e índice de Yintang. Clavado de un dedo en VG20 y en Yuyao. Roce digital en Taiyang. Otros: E36, E40, E44 (punción con la uña o presión digital). – Si occipital: presión digital con el pulgar en IG4, VB20, V60 y VG20. Sobado en VB20. Clavado o presión digital en VGO. – De tipo migrañosa: presión digital con los pulgares en IG4 bilateral; pinza digital en Yintang, punción con uña, luego sobado digital en VB20, y clavado y sobado digital en VG20. c) Cefalea tensional: duchas calientes, masajes en el cuello, técnicas de relajación. Meprobamato, 400 mg, c/8 h, o diazepam, 5 mg, c/8 h. d) Usar como analgésicos, en dependencia de la intensidad del dolor: ASA o dipirona, 1 tab. c/6 u 8 h; duralgina, 1 ámp. i.m. o e.v., c/6 u 8 h; morfina, 5 a 10 mg, i.m. 34. Estado convulsivo: a) Mantener permeables las vías respiratorias. b) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 − 5 L/min. c) Diazepam: 5 a 15 mg, e.v., lentamente. Si es necesario, repetir a los 30 min. Si no se controla, administrar de 30 a 40 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %, a goteo lento. d) Puede usarse también fenobarbital sódico, 5 mg/kg, e.v., repetido a intervalos de 20 a 50 min, si es preciso. e) Difenilhidantoína (fenitoína sódica) 5 mg/kg, e.v., por una sola vez. Es mejor darlo junto con el fenobarbital. f) Si la crisis no desaparece en 2 h, intubación, relajación y ventilación mecánica. 35. Meningoencefalitis viral: a) Indicar punción lumbar, estudio citoquímico, Gram directo y cultivo del LCR. Hemograma completo y eritrosedimentación. b) ASA o dipirona, si fiebre o cefalea: 1 tab. c/6 u 8 h. Si la cefalea es muy intensa, duralgina, 1 ámp. e.v. o i.m. c) Vómitos: dimenhidrinato, 1 ámp. i.m. o e.v., c/8 h, o metoclopramida, 10 mg, i.m. o e.v., c/8 h. 36. Meningoencefalitis bacteriana: a) Indicar los mismos exámenes que en el acápite anterior. Podrán valorarse otros, en dependencia de la situación. b) Aislamiento y reposo horizontal. c) Si fiebre, vómitos o convulsiones. Ver epígrafes precedentes. d) Tratamiento con antibiótico específico ( cuadro).

89

Cuadro. Tratamiento con antibiótico específico Germen

De elección

Alternativo

Desconocido

Penicilina + cloranfenicol

Cefotaxime, ceftriaxone

Neumococo

Penicilina + cefotaxime

Ceftriaxone,cloranfenicol, vancomicina, rifampicina

Hemophylus

Cefotaxime, ceftriaxone

Cloranfenicol, ampicilina

Meningococo

Penicilina

Cefotaxime,ceftriaxone, cloranfenicol

e) Dosis de los antibióticos: – Penicilina cristalina: 500 000 U/kg/día o 24 millones/día, fraccionada c/4 h, e.v. – Cefotaxime: 8 a 12 g/día, fraccionado c/4 a 6 h, e.v. – Ceftriaxone: 2 a 4 g/día, fraccionado c/12 h, e.v. – Cloranfenicol: 100 mg/kg/día o 4 g/día, fraccionado c/6 h, e.v. – Rifampicina: 600 mg/día, vía oral. – Vancomicina: 2 g/día, fraccionada c/6 h, e.v. f) Duración del tratamiento: depende de la evolución del enfermo y de la gravedad del cuadro clínico, pero en general se recomiendan: – Neumococo: 10 a 14 días. – Meningococo: 7 días. – Hemophylus: 7 a 10 días. – Gramnegativos aerobios: 3 a 4 semanas. g) Sólo después de 72 h de comenzado el tratamiento, y en casos con evolución muy favorable, la dosis de los antibióticos puede reducirse: penicilina, 1 a 2 millones de U, i.m., c/6 h; cloranfenicol, 500 mg, vía oral, c/6 h. h) El examen final del LCR no siempre será necesario. Cuando se realice, un criterio de curación será: LCR normal o alrededor de 50 células/mm3, 50 mg % de proteínas y 50 mg % de glucosa. i) Si edema cerebral, se usarán algunos de los fármacos siguientes: manitol, 1 a 2 g, e.v., en 10 a 30 min, que podrán repetirse c/4 h algunas dosis; furosemida, 1 a 2 mg/kg, e.v. o i.m., de entrada; después, de 0,5 a 1 mg/kg, c/4 a 6 h; metilprednisolona, 5 mg/kg de entrada, e.v., y luego 1 mg/kg, c/6 h, e.v. La dosis se reduce a partir del 3er. día, hasta suspenderla.

90

37. Paludismo: a) Indicar gota gruesa, hemograma y eritrosedimentación. b) Si fiebre o vómitos: ver epígrafes precedentes. c) Cloroquina: 250 mg, 4 tab. de entrada y 2 tab. más a las 6, 24 y 48 h. d) A partir del 4to. día y hasta el día 17, administrar primaquina, 15 mg, vía oral. 38. Fiebre tifoidea: a) Indicar hemocultivo, eritrosedimentación y hemograma completo. El resto de los exámenes, en dependencia de la situación del enfermo. b) De inicio, dieta blanda, sin residuos, en comidas pequeñas y más frecuentes. c) Si fiebre: baño o enemas de agua fría. El uso de aspirina (hipotermia, hipotensión) deberá evitarse. d) Si constipación: preferiblemente enemas a poca tensión (500 a 1 000 mL). e) Si diarreas (ver diarreas): puede usarse decocción de guayaba, 120 mL c/6 h, o elixir de guayaba, 1 cda. c/8 h. f) Si deshidratación, ver acápite correspondiente. g) Cloranfenicol (de elección): 50 mg/kg/día, vía oral o e.v., en 4 dosis fraccionadas (dosis máxima, 3 g). Al día siguiente de desaparecer la fiebre, reducir a 15 mg/kg/día, hasta completar 21 días de tratamiento. h) Antibióticos alternativos: sulfaprim, 4 tab. c/12 h; ciprofloxacina, 500 mg c/12 h (habitualmente durante 7 a 10 días). Otros antibióticos efectivos: ceftriaxone (rocephin) y cefotaxime (claforán). i) Complicaciones: – Sangramiento digestivo: administrar sangre y valorar con el cirujano; raramente exige resección quirúrgica. – Perforación: añadir antibióticos de amplio espectro para gérmenes gramnegativos (gentamicina, cefalosporinas); valorar urgentemente con cirugía. El tratamiento médico puede ser efectivo, pero en principio la conducta es quirúrgica. j) Si recaídas, recomenzar con cloranfenicol de igual forma. k) Corticoides: sólo excepcionalmente, en casos muy graves, de 40 a 60 mg de prednisona, por pocos días. 39. Shigelosis: a) Indicar coprocultivo, hemograma y eritrosedimentación. Otros análisis, en dependencia de la situación del enfermo. b) Dieta líquida, durante 24 a 48 h. c) Elixir paregórico: 1 cdta. c/4 a 6 h. Puede utilizarse decocción o elixir de guayaba (ver acápite anterior). d) Sulfaprim: 3 tab. c/12 h. Como antibiótico alternativo: ciprofloxacina, 500 mg, c/12 h. 40. Leptospirosis: a) Indicar hemograma y eritrosedimentación; el resto de los análisis en dependencia de la situación del enfermo.

91

b) Penicilina cristalina: 1,5 millones de U, e.v., c/6h, durante 7 días. En casos graves, de 6 a 12 millones de U, e.v., diario. Si hay franca mejoría, se reduce la dosis sólo después de las 72 h, a 1 millón de U, i.m., c/6 h, durante 7 días. c) Antibióticos alternativos: doxiciclina, 100 mg c/12 h, vía oral, por 7 días. Otros: tetraciclina, 25 a 50 mg/kg/día, vía oral, durante 7 días. d) Debe instituirse tratamiento, aunque hayan pasado más de 4 días del inicio de la enfermedad. 41. Meningococemia: a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, gota gruesa, hemocultivo, estudio citológico por Gram, cultivo del LCR y coagulograma. El resto estará en dependencia de la situación del enfermo. b) Aislamiento. c) Si shock: estabilización hemodinámica con dextrán y soluciones electrolíticas, así como uso de dopamina y dobutamina. Para ello, ver acápites de shock séptico e hipovolémico. d) Penicilina: 500 000 U/kg/día, e.v., lo antes posible, en dosis fraccionadas c/4 h. e) Prednisol: 1 mg/kg, c/6 h, durante 3 días. Administrar la primera dosis de 30 a 60 min antes de la penicilina. f) En casos de alergia reconocida a la penicilina, se usará cloranfenicol (ver meningitis bacteriana). g) Si hay sospecha o evidencias de coagulación intravascular diseminada, se usará heparina en infusión continua, de 1 a 2 mg/kg/día y sólo después plasma fresco, 10 mL/kg, o plasma fresco rico en plaquetas, en la misma dosis. h) Quimioprofilaxis a los contactos con rifampicina, 600 mg al día, por 2 días, o tetraciclina, 1 g al día (4 dosis) durante 3 días. 42. Tuberculosis: a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax, esputo BAAR, cultivo del esputo. b) Tratamiento durante las primeras 8 semanas con isoniacida, 300 mg diarios, vía oral; estreptomicina, 1 g, i.m., diario, en menores de 60 años y ½ g en mayores de 60 años; rifampicina, 600 mg diarios, vía oral; pirazinamida, 2 g diarios, vía oral, en mayores de 50 kg de peso, y 1,5 g en menores de 50 kg. c) De la semana 9 a la 22, administrar isoniacida y pirazinamida, en las mismas dosis, 3 veces por semana.

PEDIATRÍA 1. Recién nacido patológico, con dificultad respiratoria: determinar si la causa es pulmonar o extrapulmonar cardíaca, metabólica, encefálica, sangre,

92

etc.; realizar hidratación, a presión positiva constante, si es necesario, y oxigenoterapia; dar calor; mantener vías aéreas permeables; realizar pruebas de equilibrio ácido-básico, gases sanguíneos, glicemia y hemoglobina. Si se trata de membrana hialina, ventilación con presión positiva. 2. Anemia aguda: indicar hemoglobina, hematócrito, conteo de reticulocitos, grupo sanguíneo y Coombs directo. Restituir la hemoglobina a valores normales. 3. Sepsis del recién nacido: tomar muestra de sangre del cordón y realizar cultivos; evitar enfriamiento y dar calor; completar medidas de asepsia y antisepsia; poner en incubadora; hidratación 65 mL/kg/día, cloruro de sodio 2 a 3 mEq/kg/día, gluconato de potasio 2 a 3 mEq/kg/día; oxigenoterapia; penicilina cristalina, 50 000-100 000 U/Kg/día, e.v. o i.m., o gentamicina, 5 mg/kg/día; evaluar cambios de antibióticos con el resultado de evolución y del cultivo. 4. Síndrome ictérico: es fundamental su clasificación, si es directa (conjugada) o indirecta (no conjugada); determinar grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo, conteo de reticulocitos, bilirrubina y hemoglobina; fototerapia, si hemólisis. Realizar exanguinotransfusión si la bilirrubina: a) Mayor de 10 mg antes de las 24 h. b) Mayor de 15 mg antes de las 48 h. c) Mayor de 20 mg en cualquier neonato. d) Si aumenta 0,5 mg cada 1 h. 5. Síndrome respiratorio: realizar siempre rayos X de tórax. Si hay presencia de: a) Cuerpo extraño en fosas nasales o tráquea: extracción con asa curva. b) Cuerpo extraño en laringe, tráquea y bronquios (se caracteriza por asfixia, tos, disnea, náuseas y puede haber cianosis, choque audible palpatorio a nivel de la tráquea): realizar broncoscopia. 6. Abdomen agudo: realizar abdomen simple y otros, si es necesario; colocar sonda gástrica; remitir a cirugía. 7. Laringitis: es propia de niños pequeños; puede ser infecciosa (virus, bacterias), no infecciosa (alergia, irritativa); al examen: disnea, tos perruna, tiraje, y puede haber cianosis; indicar atmósfera húmeda; puede necesitar traqueostomía; ampicillin, de 25 a 50 mg/kg/día. 8. Neumonía y bronconeumonía: realizar rayos X de tórax, hemograma, conteo diferencial y eritrosedimentación; indicar oxígeno húmedo, si la polipnea es intensa; hidratación parenteral, si no tolera la vía oral, 1 500 mL/m2/día de dextrosa al 5%, clorosodio, 40 a 50 mEq/m2/día y gluconato de potasio, 30 a 40 mEq/m2/día; medidas antitérmicas, si temperatura mayor de 38,5 °C; penicilina cristalina, 250 000-500 000 U c/6 h y pasar a las 48 h a procaínica, 500 000-1 000 000 en dosis diarias, por vía i.m. 9. Derrame pleural y neumotórax: realizar pleurotomía; administrar antitérmicos, oxigenoterapia y antibióticos.

93

10. Estado de mal asmático: dextrosa al 5 %, 2 000 mL/m2/día; clorosodio, 50 mEq/m2/día; potasio, 40 mEq/m2 /día; pasar a vía oral, lo antes posible; prednisona, 1 a 2 mg/kg e.v. o i.m.; aminofilina, e.v., 4 mg/kg/dosis; oxigenoterapia; drenaje postural. Si acidosis metabólica, utilizar bicarbonato de sodio al 4 %, 0,3/kg (BE -2,5). Recordar que 1 mL de bicarbonato al 4% tiene 0,5 mEq. 11. Insuficiencia cardíaca: realizar electrocardiograma, telecardiograma, gasometría, hematócrito, hemograma, eritrosedimentación y control de ciclo vital. Colocar en posición Fowler, oxigenoterapia. Furosemida, de 1 a 3 mg/kg/día, e.v. - i.m. Digoxina, 1 mg/ m2 (1 ámp. de 2 mL contiene 0,5 mg), e.v.; administrar la mitad de la dosis de inicio y la otra mitad en 2 subdosis con 6 h de intervalo, para completar la digitalización en 12 h. Si es necesario, indicar sedación. Restricción de sodio. 12. Glomerulonefritis aguda: precisar oliguria, edema, hipertensión, hematuria, azotemia, con elevación de la urea, creatinina, ácido úrico y fósforo sérico. Indicar reposo, dieta hiposódica e hipoproteica. Controlar la ingestión de potasio. Líquidos, 400 mL/m2 más la diuresis. Penicilina cristalina, i.m., 600 000 U/24 h o eritromicina , 50 mg/kg/día, por vía oral. 13. Coma: buscar causa (metabólico, traumático, séptico, epilepsia o intoxicación). Vigilar edema cerebral, pulso, respiración, tensión arterial y temperatura. Indicar hemograma con diferencial, glicemia, radiografía de cráneo, fondo de ojo, ionograma. Manitol al 20 %, si signos de hipertensión intracraneana. Antibioticoterapia, si es necesario.

GINECOOBSTETRICIA 1. Gestante con pérdida de líquido amniótico. Si el embarazo no es a término, realizar ingreso y proceder según lo establecido. 2. Gestante con sangramiento: establecer diagnóstico causal y del estado clínico; valorar hemotransfusión y actuar de acuerdo con las complicaciones específicas. 3. Gestante con hipertensión: realizar ingreso, tratar la hipertensión y terminar el embarazo, siempre que esté indicado. 4. Síndrome de feto muerto: realizar ingreso, confirmar diagnóstico, en especial trastornos de la coagulación, e imponer tratamiento médico o quirúrgico, según corresponda. 5. Gestante con patología médica o quirúrgica asociada: realizar ingreso, valoración clínica e interconsultas con otras especialidades médicas o quirúrgicas; establecer diagnóstico e indicar tratamiento específico; hacer valoración de la conducta obstétrica.

94

6. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: realizar ingreso, valoración clínica, interconsulta con otras especialidades y establecer diagnóstico y tratamiento específico. 7. Paciente con dolor ginecológico: ingresar; realizar examen físico y complementarios; imponer tratamiento específico médico o quirúrgico. Valorar laparoscopia. 8. Paciente con sangramiento ginecológico: ingresar y establecer diagnóstico y conducta específica. 9. Enfermedad pélvica aguda: ingresar, establecer diagnóstico y realizar interconsultas con otras especialidades, si fuera necesario. 10. Solicitud de interrupción de embarazo: realizar interrrupción y colocar DIU. Si complicaciones, actuar de acuerdo con éstas.

CIRUGÍA GENERAL Los lesionados y operados en la segunda etapa serán recibidos en el hospital general o terminal, que tendrán como función: 1. Realizar todo tipo de intervención que complete el tratamiento de etapas anteriores. 2. Restablecer la continuidad intestinal (intestino delgado). 3. Reparar defectos de la pared en abdomen o tórax. 4. Reparar lesiones del esófago cervical. 5. Brindar asistencia a otras afecciones quirúrgicas. 6. Aplicar las técnicas quirúrgicas según las normas establecidas para cirugía. 7. Tratar el shock. En caso de shock, fundamentalmente hipovolémico, administrar: a) Dextrán 40, de 400 a 1 000 mL (no más de 1 000 mL). b) Disolución Hartman (ringer lactato), 1 000 a 2 000 mL. c) Disolución salina-glucosa, 1 000-2 000 mL. d) Bicarbonato de sodio al 4 %, 200 mL. e) Penicilina cristalina, 500 000 U c/12 h. El empleo de plasma o sangre se valorará de acuerdo con las posibilidades y necesidades. 8. Tratar las heridas con antibióticos: a) Heridas múltiples de partes blandas: cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h. b) Heridas torácicas penetrantes: penicilina, 1 millón de U c/12 h más estreptomicina, 1 g diario. c) Heridas abdominales penetrantes sin lesión visceral o lesión de vísceras sólidas: penicilina, 1 millón de U c/12 h. d) Traumatismos abdominales con lesiones de vísceras huecas, suturas intestinales, colostomías, citostomías: penicilina, 1 millón de U y cloranfenicol, 0,5 g c/12 h.

95

Se evacuarán hacia la región de convalecientes: 1. Todos los operados sin sospecha de complicaciones; lesiones menores de cráneo, cuello y cara que requieran observación. 2. Procedimientos menores torácicos, desbridamiento de heridas torácicas, pleurotomías mínimas. 3. Toracotomías con resección pulmonar o sin ella. 4. Operaciones abdominales: hepatorrafia, esplenectomías, colostomías, apendicectomías.

ORTOPEDIA El tratamiento de los heridos de las extremidades con fracturas, o sin ellas, debe estar encaminado a: 1. Salvar la vida del paciente y restablecer la función de las extremidades, según sus posibilidades de recuperación. 2. Evitar la infección. 3. Realizar todo tipo de intervención o de proceder terapéutico, que complete el tratamiento impuesto en etapas anteriores o iniciarlo, de ser necesario. Esto incluye: – Lesiones de partes blandas. – Fracturas de todo tipo. – Lesiones y heridas articulares. – Redesbridamiento quirúrgico de las heridas, cuando proceda. – Las reparaciones vasculares y el control del sangramiento en los miembros. – Las suturas tendinosas y nerviosas diferidas. – El cierre primario diferido de las heridas o el cierre secundario, según proceda. – Completamiento de la vacunación antitetánica. 4. En las heridas profundas de masas musculares, con fracturas o sin ellas, después del desbridamiento quirúrgico usar la irrigación continua con suero fisiológico u otra solución isotónica no glucosada, con antibióticos (penicilina, 1 millón de U en 500 mL u otro semejante, de amplio espectro). 5. En las fracturas abiertas, utilizar preferentemente los fijadores externos, primero como medio de inmovilización, y cuando las partes blandas lo permitan, como tratamiento definitivo. 6. La exploración quirúrgica y el desbridamiento son necesarios en cualquier variante de fractura expuesta, tratando de no dejar hueso expuesto, mediante incisiones de descarga, rotación de colgajos de piel o músculo, principalmente en la pierna, y un apósito biosintético. 7. En caso de comprobarse el síndrome compartimental, proceder de inmediato a su tratamiento, según se señaló anteriormente, y realizar la apertura del espacio comprometido.

96

8. En las heridas con fracturas, sección o desgarro vascular importante, que obliguen a su reparación, utilizar los fijadores externos como medio preferente de inmovilización ósea. 9. En las heridas con pérdida extensa de piel, cubrir el defecto, inicialmente, con injerto cutáneo libre autólogo, piel sintética o gasa vaselinada, de acuerdo con las condiciones existentes. 10. En las heridas articulares, los abordajes quirúrgicos y la limpieza deben ser amplios en todos los casos. El desbridamiento meticuloso y la irrigación aspirativa continua, con antibióticos, están igualmente indicados (la sinovial o la cápsula deben suturarse). Inmovilizar o colocar tracción esquelética, según tipo de lesión y recursos disponibles. 11. Realizar radiografía simple de las extremidades lesionadas, en vistas anteroposterior y lateral, incluyendo las articulaciones proximal y distal a la lesión, si ésta es diafisaria. Se evacuarán hacia la región de convalecientes: 1. Todos los operados de fracturas cerradas y abiertas de las diáfisis, metáfisis y epífisis de los huesos largos y articulaciones, sin complicaciones. 2. Los amputados, después del cierre terminal del muñón. 3. Los heridos, operados o no, que no requieran reparaciones tendinosas y/o nerviosas. 4. Los pacientes tratados con fijadores óseos externos, previa reducción de las fracturas y tratamiento curativo de las heridas. 5. Los que presenten procesos sépticos de partes blandas en las extremidades, después de su tratamiento quirúrgico. 6. Todos los pacientes con fracturas cerradas, tratados mediante métodos conservadores.

CAUMATOLOGÍA 1. Revisar el tratamiento anterior o iniciarlo. 2. Valorar el estado general. 3. Proporcionar sedoanalgesia. 4. Hacer cateterización de vena profunda. 5. Hidratar según lo establecido. 6. Tomar muestra de sangre para exámenes complementarios. 7. Administrar bicarbonato de sodio al 8 % (4 ámp., e.v.). 8. Administrar heparina sódica, 100 mg, parenteral. 9. Aplicar antibioticoterapia por vía parenteral. 10. Dar oxígeno lavado en agua. 11. Hacer cateterización vesical. 12. Efectuar cura local y tratar las lesiones asociadas. 13. Realizar gráfico de las lesiones. Rectificar o ratificar pronóstico de vida.

97

14. Revisar la tarjeta del herido y hacer la anamnesis sobre datos importantes. 15. Determinar lugar de ingreso, de acuerdo con la clasificación. 16. Imponer tratamiento médico general. 17. Realizar estudios radiológicos simples.

NEUROCIRUGÍA TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS 1. Prioridades de operación: a) Anisocoria y/o deterioro progresivo de la conciencia y hemiplejía en evolución. b) Sangramientos incontrolables de tejidos epicraneales. c) Protrusión de masa encefálica o líquido cefalorraquídeo por herida. d) Penetración intracraneal de cuerpo extraño (proyectil, etc.). e) Fracturas craneales deprimidas con herida o sin ella, pero con más de 1 cm de depresión, déficit del sistema nervioso central o convulsiones. f) Abscesos cerebrales, hidrocefalia, neumoencéfalo u otra complicación postraumática que pueda elevar la presión intracraneal y que no ceda al tratamiento médico. g) Lesiones en tórax, abdomen o extremidades, con peligro inminente para la vida. Pueden realizarse operaciones simultáneas con la craneal o diferir ésta, hasta terminar las de cirugía general. 2. Contraindicación quirúrgica: lesionados en coma sobrepasado (muerte cerebral). 3. Tratamiento médico preoperatorio: continuar el tratamiento iniciado en la etapa anterior o cumplir las medidas no realizadas. 4. Recomendaciones operatorias: a) No iniciar la operación hasta estabilizar posible insuficiencia respiratoria o circulatoria. b) Completar el desbridamiento de un plano antes de pasar al inferior, en el orden siguiente: tejidos blandos epicraneales, hueso, duramadre y encéfalo. c) Extraer en cada plano las esquirlas óseas, los fragmentos metálicos y otros cuerpos extraños, en la medida de lo posible, sin provocar extensión de la lesión primaria (auxiliarse de placas simples en 2 planos). Esto previene encefalitis y abscesos cerebrales. d) Dejar la menor cantidad posible de cera hemostática, poliuretano u otros que actúan como cuerpos extraños. e) En heridas perforantes (entrada y salida), comenzar la craniectomía, hemostasia y limpieza quirúrgica, por el orificio de salida. Esto facilita la descompresión intracraneal.

98

f) Limpiar y cepillar toda la cabeza con agua oxigenada, agua y jabón. Hacer desinfección preoperatoria con disolución de iodo al 2,5 % en alcohol o disolución de hibitane. g) Resecar (menos de 1 cm ) los bordes contundidos e irregulares de heridas de piel. Al cerrar la piel, si no es posible hacerlo sin tensión (por pérdida de sustancia en la herida), realizar colgajo de cuero cabelludo para cubrir el área de defecto óseo. h) No retirar los vendajes, ni realizar curas innecesarias en heridas que estén aceptablemente limpias, hasta retirar los puntos 7 u 8 días después. i) Conservar el periostio sobre el hueso que no se extraiga en la craniectomía. j) En heridas penetrantes (duramadre rota), resecar el hueso alrededor, hasta ver 1 cm de duramadre sana. k) Resecar la menor cantidad posible de duramadre. Garantizar un cierre lo más hermético posible de la duramadre (sutura, plastia con fascia, poliuretano, etc.), para prevenir infección del tejido nervioso, fístula de líquido cefalorraquídeo y cicatriz fibrótica entre el cerebro y los tejidos blandos epicraneales. l) Si hay lesión de seno venoso de la duramadre, mantener volemia suficiente para una tensión arterial normal. m) Aspirar ampliamente el cerebro contundido necrosado y los coágulos intracerebrales, para garantizar descompresión interna eficiente. n) Irrigación intracerebral con cloranfenicol, vía catéter, en caso de trayecto infectado o absceso cerebral. ñ) Si hay edema masivo transoperatorio, pasar 500 mg de tiopental, e.v., e hiperventilación para lograr PACO2 de 25 mmHg o disminuir la presión arterial sistólica a 80 mmHg, de 5 a 10 min. o) Reintervenir si en el control radiológico posoperatorio se observan fragmentos óseos o metálicos remanentes intracerebrales, cuando fueran causa de defecto neurológico.

CUIDADOS INTENSIVOS DE LESIONADOS CRANEOENCEFÁLICOS GRAVES (OPERADOS O NO) Se considera grave al lesionado que no habla, no obedece órdenes, tiene respuesta inadecuada (no localiza los estímulos dolorosos), o presenta calificación de 8 o menos en la escala Glasgow para coma, 6 h después del traumatismo. El tratamiento consistirá en: 1. Intubar si hay dificultad respiratoria, déficit neurológico focal o estado neurológico en deterioro. Hiperventilación mecánica o manual para lograr

99

PACO2 menor de 30 mmHg y PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría arterial o capilar). 2. Si no se necesita intubación, administrar oxígeno por catéter nasal a 5 L/min para lograr PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría c/ 6 h). 3. Reponer volumen sanguíneo si hay signos de anemia aguda, pérdida de sangre o fracturas óseas. Evitar hipotensión arterial. 4. Poner sonda nasogástrica permanente y abierta. Evacuar contenido del estómago. 5. Administrar furosemida, 40 mg, e.v., y manitol, 100 mL (20 g), e.v., a pasar en 5 min. Repetir c/4 h. 6. Poner sonda vesical de Foley. 7. Mantener presión sistólica menor de 160 mmHg. 8. Mantener temperatura corporal menor de 37 °C, para lo cual se indicarán aspirina, bolsa de hielo, manta de hipotermia, suero frío, baño de alcohol, ventilador directo, etc. 9. Colocar en posición semifowler, alternando con decúbitos laterales. Evitar posición de Trendelenburg y torsiones del cuello. 10. Si después de 6 h la aspiración gástrica es menor de 80 mL, administrar leche o jugo, 250 mL más 50 mL de agua, cada 6 h. Si es mayor de 80, no usar la vía oral. 11. Después de 24 h, administrar por vía nasogástrica, endovenosa o por gastrostomía, una dieta con 80 calorías/kg de peso y 2 g de proteína, también por kilogramo de peso, así como vitaminas (en jugo de frutas, tabletas o por vía endovenosa). 12. Hacer movimientos pasivos de las 4 extremidades e iniciar la rehabilitación. 13. Si hay crisis de rigidez, tipo descerebración, administrar tiopental, 500 mg, directo, e.v. (por un anestesista). Puede repetirse c/ 6 h. 14. Si hay herida o laceración cerebral, administrar dextrán 40, 250 mL por vía e.v., c/6 h, para prevenir la coagulación intravascular.

HERIDAS E INFECCIONES 1. Laceraciones de cuero cabelludo: tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/6 h o eritromicina. Si están infectadas, administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U c/12 h, por vía i.m. 2. Fracturas craneales sin lesión de la duramadre: igual tratamiento que en el caso anterior. 3. Fracturas craneales con lesión de la duramadre y el cerebro:

100

a) Esquirlas óseas sin cuerpo extraño (acanaladas): penicilina rapilenta, 1 millón de U c/12 h, por vía i.m. b) Fracturas penetrantes (proyectil o fragmento retenido intracraneal) o perforantes (proyectil con entrada y salida): penicilina cristalina, 1 millón de U, e.v., c/ 6 h y quemicetina, 1 g c/6h, por vía e.v. 4. Absceso cerebral o meningitis: penicilina cristalina, 2 millones de U c/6 h, e.v.; quemicetina, 1 g, e.v.,c/6 h y rifampicina, 600 mg, por vía oral. 5. En todos los casos infestados, realizar estudio bacteriológico y antibiograma para continuar tratamiento con antibiótico específico.

CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS 1. Diazepam, 10 mg, o difenilhidantoína (fenitoína sódica, dilantin), e.v., 100 mg c/8 h para adultos y de 6 a 10 mg/Kg de peso, diario, por igual vía, en los niños. 2. Si no se controlan las convulsiones, dar tratamiento en unidades de cuidados intensivos con tiopental y control respiratorio.

AGITACIÓN PSICOMOTORA POSTRAUMÁTICA Fenobarbital, 100 a 200 mg, e.v. o i.m. (después de descartar como causa de la agitación: elevación de la presión intracraneal, embolismo graso, globo vesical o dolor).

ISQUEMIA POR INFARTO CEREBRAL POSTRAUMÁTICO 1. Dextrán, disolución al 40 %, 500 mL e.v. en 1 h y continuar con 250 mL c/ 6 h. 2. Furosemida, 50 mg + manitol, 100 mL (20 g), e.v., a pasar en 5 min. Repetir c/ 4 h.

EMBOLISMO GRASO Se sospechará en pacientes con fracturas de huesos largos o grandes contusiones de tejidos blandos, que presenten agitación psicomotora, trastor-

101

nos respiratorios (polipnea), taquicardia, etc.; deben buscarse corpúsculos grasos en orina y en biopsia de coágulo. Si las pruebas resultan positivas, enviar a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento con anticoagulantes, corticoides, cuidados respiratorios, etc.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES 1. Continuar el tratamiento iniciado en la etapa anterior o cumplir las medidas no realizadas, con especial atención en el tratamiento de posible insuficiencia respiratoria y/o circulatoria. 2. En caso de traumatizados raquimedulares graves, cumplir las medidas indicadas en cuidados intensivos de lesionados con traumatismos craneoencefálicos graves, en los apartados del 1 al 6, 8, del 10 al 12 y 14. 3. Si hay fractura-luxación e inestabilidad de columna cervical, realizar tracción craneal inmediata. El peso requerido para reducir la dislocación, en general, es de 5 lb (2,3 kg aprox.) por espacio discal afectado, o de 25-40 lb (11,4-18,2 kg aprox.) en lesiones de columna cervical baja (verificar con vista radiológica lateral de columna). Si la lesión no requiere descompresión y fijación quirúrgica, reducir gradualmente el peso hasta el mínimo requerido para conservar la alineación vertebral; mantener inmovilización cervical de 6 a 8 semanas con collarín o minerva, al retirar el peso. La decisión de descompresión y fijación quirúrgica dependerá de las posibilidades técnicas y del estado particular del lesionado. 4. Si hay fractura-luxación e inestabilidad de la columna dorsal o lumbar, colocar al lesionado en cama dura con hiperextensión ligera del área de lesión vertebral, mediante una sábana enrollada bajo el colchón. También puede utilizarse corsé de yeso. La decisión de fijación quirúrgica dependerá de las posibilidades y el estado particular de cada lesionado. 5. Si hay lesión medulorradicular (déficit neurológico): a) Administrar betametasona, 20 mg, e.v., de inicio, y continuar con 4 mg por igual vía, c/6 h, durante 4 días. Retirar gradualmente hasta el 7mo. día. b) Evitar la hipotensión arterial. c) Mantener PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría c/6 h) en las primeras 72 h. Si es necesario, realizar intubación endotraqueal o traqueostomía y ventilación asistida. d) Administrar deshidratantes medulares: furosemida, 40 mg, e.v., c/4 h y manitol, 20 g (100 mL) por la misma vía, c/ 4 h, a pasar en 5 min. 6. Si hay retención urinaria, hacer cateterización intermitente, 2 ó 3 veces/ día. Si esto no es posible, poner sonda vesical de Foley, permanente, que debe abrirse c/ 4 h. Administrar ácido ascórbico, 1 g c/ 6 h, por vía oral o e.v. 7. Si hay distensión e íleo paralítico, pasar sonda rectal e inyectar neostigmina, 2 mg por vía intramuscular, de inicio, y continuar con 1 mg hasta que el

102

paciente expulse los gases. Al retornar el peristaltismo, usar laxantes y enemas evacuantes c/ 48 h, si el paciente no defeca normalmente. 8. Mantener el cuidado de la piel mediante la utilización de sábanas limpias, secas y estiradas; cama dura y colchón antiescaras, si es posible. Rotar la posición del paciente c/ 2 h, día y noche. 9. Suministrar los alimentos igual que a pacientes con traumatismos craneoencefálicos. 10. Dar aspirina, si se presenta dolor, 1 tab. c/ 6 h o duralgina, i.m., c/ 6 h. 11. Si hay excitación, administrar diazepam, 5 mg, 1 tab. c/ 8 h. 12. Indicar fisioterapia: movilización pasiva de las extremidades desde el primer día y traslado a una unidad de rehabilitación cuando el estado general del lesionado lo permita. 13. Mantener los cuidados respiratorios: puñopercusión, aspiración frecuente, lateralización, posición Fowler si es posible, etc.

OFTALMOLOGÍA 1. Traumatismos por agentes vulnerantes no mecánicos (quemaduras o por sustancias cáusticas e irritantes): a) Explorar las lesiones en fondos de saco. b) Hacer lavado de arrastre con suero fisiológico. c) Instilar colirio anestésico. d) Teñir con fluoresceína. e) Realizar autohemoterapia. f) Aplicar colirio de atropina al 1 %, 1 gota c/12 h; cloranfenicol, ungüento oftálmico, 2 veces al día; vitamina C, 1 ámp. e.v.; polivit, 1 tab. diaria, durante una semana. g) Evaluar vitalidad de los tejidos y realizar maniobras de desbridamiento. h) Continuar antibioticoterapia iniciada en etapas anteriores, durante 4 días. i) Evaluar tratamiento quirúrgico de urgencia en tejido necrótico. Si está indicado y existen posibilidades de sustituir tejidos altamente dañados, realizarlo. j) Aplicar medidas para evitar simbléfarom. k) Indicar analgesia acupuntural. l) Si no hay complicaciones, evacuar hacia el área de convalecientes, previa oclusión ocular con apósito estéril. 2. A este nivel también se extraerán cuerpos extraños corneales o en fondos de saco, que no hayan sido resueltos en la etapa anterior; se utilizarán las tradicionales lanzetas, previa instilación de colirio anestésico, y se cubrirá el ojo con apósito, previa aplicación de cloranfenicol, ungüento oftálmico.

103

3. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos: a) Sutura de las heridas palpebrales que afecten las vías lagrimales e injertos de piel en las pérdidas de sustancias. b) Cierre de las heridas corneoesclerales con microcirugía y sutura fina (donde existan los medios), o con lupa de magnificación, de acuerdo con el área afectada. c) La reposición de los elementos herniados tiene una aplicación limitada, pues la mayoría de las heridas deben considerarse como sucias. d) Si hay desorganización del segmento anterior, está indicada una laboriosa microcirugía con sutura, según los recursos, medios técnicos y experiencia. e) Extracción de masas cristalineanas y aspiración del vítreo en cámara anterior, si cuenta con el equipamiento. f) Perfeccionar el estudio radiológico anterior, ante la sospecha o diagnóstico de cuerpo extraño intraocular con los métodos de prótesis de Baltin, en la posición de decúbito supino, aplicable a cuerpos extraños múltiples o con lesiones asociadas de otras zonas del organismo. g) Aplicar métodos de precisión radiológica cuando existan dudas con los métodos de localización y precisión (cuerpos extraños limítrofes, múltiples, móviles, magnéticos). h) Realización de ultrasonografía, donde se cuente con el equipamiento para precisar lesiones de las estructuras del segmento posterior (cuerpos extraños radiotransparentes, desprendimientos de retina, hemorragias vítreas y otros). Aportaría, además, datos evaluativos del pronóstico. i) Extracción de los cuerpos extraños intraoculares en las mejores condiciones quirúrgicas (microcirugía, imanes y vitrectomía, siempre que esto sea posible). j) Se realizará la extracción de cuerpos extraños de cámara anterior, también con microcirugía e instrumental adecuado. k) Continuar la antibioticoterapia iniciada en las etapas anteriores, durante 4 días. Cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h, durante 4 días. De no poder utilizar la vía oral, indicar cloranfenicol, 1 bbo. c/12 h, i.m. o e.v. l) Utilizar la analgesia acupuntural en la cirugía, siempre que sea posible: Ja kwan (E7) y los puntos auxiliares Sa Bek (E2), Jiob Sung Kang (PFM). m) Se realizarán otras cirugías como la enucleación, teniendo en cuenta los métodos quirúrgicos modernos y estéticos, cuando la reconstrucción del globo ocular sea imposible o la extracción de cuerpos extraños múltiples sea también imposible; prever la oftalmía simpática (considerar tamaño de la herida y no percepción luminosa). n) Curación de lesiones corneales con atropina colirio al 1 %, hasta el restablecimiento del globo afectado.

104

o) En las lesiones cerradas (contusiones) se realizará el estudio de las lesiones del segmento posterior (edema de Berlin y retinopatías traumáticas severas). p) Tratamiento de los hifemas traumáticos, de acuerdo con su grado de gravedad, y evaluar el momento de una posible intervención quirúrgica. 4. Glaucoma agudo: a) Indicar pilocarpina al 2 %, 1 gota c/5 min, durante 1 h, y continuar con 1 gota c/hora; acetazolamina, 250 mg, 1 tab. c/8h. b) Analgesia acupuntural: Ku Ju (PFM6) y Pung Zi (VB20). c) Si no se controla la hipertensión ocular, debe realizarse cirugía (iridectomía), previo acondicionamiento del estado ocular. 5. Uveítis: administrar atropina colirio al 1 %, 1 gota c/12 h; cloranfenicol, ungüento oftálmico, c/12 h; aspirina, 1 tab. c/12 h; cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h; prednisona tab. (comenzar esquema con 60 mg diarios). 6. En este nivel de atención se tratarán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos, chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras, con fomentos 1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA, VB20SA, B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA 1. Se recibirán aquellos lesionados o enfermos que necesiten una complementación de su afectación. 2. Extracción de cuerpos extraños laringotraqueobronquioesofágicos. 3. Reparar lesiones de esófago cervical y laringotraqueales. 4. Tratar las consecuencias infecciosas de las heridas. 5. Tratamiento quirúrgico de afecciones agudas o crónicas que sufran complicaciones que le impidan realizar su labor.

MAXILOFACIAL 1. Celulitis odontógena o facial severa y sialoadenitis bacteriana aguda: indicar venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL; penicilina cristalina, 2 millones de U, e.v., c/4 h, durante 72 h. Si la evolución es satisfactoria, pasar a la vía i.m. con penicilina rapilenta, 1 millón de U, c/12 h. Si alergia a la penicilina, sustituir por claforán, 1g e.v., c/6 h. Fomentos y buches tibios. Si hay dolor, duralgina, 600 mg, 1 ámp. i.m., c/8 h. Extracción del diente.

105

2. Fractura maxilomolar: bajo anestesia general se realizará la reducción con la técnica de Guiles. Si presenta disyunción frontomalar, se utilizará la técnica de Digman y, en caso de inestabilidad, se combinarán con la técnica de Lotrop (vía antral). Se indicará penicilina rapilenta cuando se utilicen estas 2 últimas técnicas, a razón de 1 millón de U c/12h, durante 7 días. Duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor. Retirar balón a los 10 días, cuando se utilice técnica de Lotrop. 3. Fractura maxilar: bajo anestesia general se realizará la reducción y fijación de la fractura, previo haberla desimpactado con fijaciones internas circocigomáticas y fijación maxilomandibular por 21 días. Indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h, durante 7 días y duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor. Dieta licuada. 4. Fractura mandibular: en pacientes edentes se realizará la reducción y fijación, siempre que sea posible por la vía bucal, osteosíntesis directa al foco de fractura. En las fracturas desplazadas o múltiples se realizará osteosíntesis y fijación maxilomandibular. Indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h, durante 7 días. Duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor. Dieta licuada. Se retirará la fijación a las 6 semanas. Evacuar hacia el área de convalecientes. 5. Fracturas del tercio medio facial: a) En las fracturas complejas (Lefort II y III) con desplazamiento, sin pérdida de sustancia y que no involucren la región fronto-orbital-etmoidal, se realizará la reducción por la técnica de fijación interna y fijación maxilomandibular. Indicar venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL; penicilina cristalina, 2 millones de U, i.m., c/6 h. A las 72 h, si presenta buena evaluación, pasar a la vía i.m. con rapilenta, 1 millón de U, c/12 h; duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor; difenhidramina, 1 tab. c/8h. Dieta licuada y enviar al área de convalecientes. b) En las fracturas complejas con grandes desplazamientos que involucran la región fronto-órbito-etmoidal, se tratarán con osteosíntesis directas, con el abordaje bicoronal, previa coordinación con el neurocirujano. Indicar igual tratamiento que en el inciso anterior. 6. Fractura por proyectil de arma de fuego: a) Si la cápsula no altera la función ni la estética, diferir hasta un segundo tiempo quirúrgico. b) Fractura mandibular con pérdida de sustancia ósea: mantener el espacio con Kisner. c) Fractura mandibular conminuta en paciente dentado y/o parcialmente dentado: fijación maxilomandibular. d) Fractura del tercio medio: técnica quirúrgica convencional. e) Pérdida de sustancia de tejido blando: sutura de adentro hacia afuera, siempre cubriendo el hueso en un primer tiempo. Penicilina cristalina, 1 millón de U, e.v., c/12 h. Venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL. Si hay dolor, duralgina, 1 ámp. i.m., c/8h.

106

7. Heridas faciales severas: a) Con pérdida de sustancia: valorar, de acuerdo con la región, injerto libre y/o rotatorio. b) Con amputación y/o arrancamiento: valorar reimplantacón en un primer tiempo. Indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h; duralgina, 600 mg, i.m., c/8h, si hay dolor. c) Comunicación bucosinusual posextracción dentaria (con secuela de sinusitis): incisión del colgajo deslizante vestibular, antrotomía contra abertura nasal y colocación de balón por 48 h. Tratamiento medicamentoso igual que en el inciso anterior. 8. Tumoración benigna de glándulas salivales: exéresis de la glándula: indicar tetraciclina, 1 tab. 250 mg, c/6h, durante 5 días; duralgina, 600 mg, 1 ámp. i.m., si hay dolor. 9. Fractura nasal: previa anestesia local, se procede a reducir la fractura, con pinza Wasch y Ascher o con pinza de mayo, a la cual se le coloca gasa en la parte activa para evitar lesionar la mucosa y se colocará taponamiento nasal anterior y férula de yeso. Indicar duralgina, 1 tab. c/8 h. Retirada del taponamiento a las 48 h y de la férula de yeso a los 7 días. Tetraciclina, 1 tab. c/6 h, por 5 días, si se acompaña de herida.

ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR 1. Prioridades de operación: a) Sangramientos del tórax, abdomen y pelvis, con hipotensión o con hematomas pulsátiles o contenidos y lesiones con sangramiento del cuello. b) Sangramientos o isquemias de las extremidades, con torniquetes o no. c) No se operarán pacientes que arriben en paro cardiopulmonar secundario a sangramientos, ni lesiones isquémicas cerebrales secundarias a obstrucciones traumáticas de los vasos del cuello. 2. Tratamiento médico preoperatorio: continuar el tratamiento aplicado en la etapa anterior y cumplir lo no realizado: prevención del tétanos, así como de la infección con cefotaxime o cefalesolina, 2 g, e.v.; limpieza y hemostasia en las heridas de los miembros, cuello o superficiales de tórax y abdomen por presión y administración de volumen, después de realizada la hemostasia con ringer lactato.

107

RECOMENDACIONES OPERATORIAS EN CIRUGÍA VASCULAR 1. El diagnóstico de la lesión vascular es clínico. Se pueden realizar arteriografías en las lesiones por perdigones, heridas múltiples, sospecha de hematomas pulsátiles contenidos en grandes vasos. 2. Se realizarán fasciotomías en las heridas vasculares, de más de 6 h, combinadas de arteria y vena, o por proyectiles de alta velocidad. Las fasciotomías se realizarán en todos los compartimentos del miembro, en relación con la herida. 3. Se intentará reparar todas las arterias y venas profundas. Puede ligarse la carótida externa de un lado, la ilíaca interna, la vena yugular interna unilateral, etc. 4. En las lesiones de los miembros y del tórax con obstrucciones, se podrán realizar injertos extraanatómicos (suprapúbicos, por el agujero obturador, axilofemoral, axiloaxilar, etc.). 5. Para injertos, se usarán las venas safenas internas, externas, braquiales o la unión de éstas (en espiral o transversal en arterias más gruesas). Cuando ello no sea posible, se podrá usar injertos plásticos (Goretex). 6. La reparación vascular se hará con material no reabsorbible y de monofilamento (polipropileno), a puntos continuos. Si la arteria es muy pequeña, a puntos sueltos. Suturas con dobleagujas No. 3 a 6-0, según diámetro del vaso. 7. Las reparaciones vasculares se cubrirán con tejido viable, músculos de la región, en su posición natural o transpuestos. 8. Se hará lavado de la herida, desbridamiento de tejidos no viables, fasciotomías y drenajes cerrados o abiertos, alejados de las suturas vasculares. 9. El seguimiento posoperatorio es clínico. Hay que mantener estabilidad cardiovascular, con tensión arterial y pulsos normales. La presencia de sangramientos, desaparición del pulso en territorio de una arteria reparada, signos de isquemia, etc., impone la reoperación. En caso de embolismo distal es imprescindible la arteriografía.

UROLOGÍA 1. Realizar: a) Desbridamiento adecuado, limpieza amplia y afrontamiento de heridas en genitales, así como orquiectomía. b) Reparación quirúrgica de lesiones ureterales. c) Nefrorragia, nefrectomía polar o total, según se requieran, así como nefrostomía. d) Completar tratamiento quirúrgico de etapas anteriores.

108

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN 1. Revisar las medidas de las etapas anteriores o iniciarlas. 2. El método anestésico de elección es la anestesia general endovenosa, con los agentes de inducción previstos (benzodiazepinas, barbitúricos, ketamina, etc.) y los narcóticos como mantenimiento transoperatorio. 3. Los relajantes musculares disponibles son la succinilcolina y el pavulón. 4. En todos los casos se deberá garantizar la permeabilidad de la vía aérea y un soporte respiratorio eficiente, de preferencia con intubación endotraqueal. 5. Considerar que el óxido nitroso no estará disponible, por lo que la mezcla de gases será con oxígeno + aire ambiente, o aire comprimido u oxígeno al 100% con los equipos de anestesia y ventiladores mecánicos disponibles. 6. Tener en cuenta que, dadas las posibles dificultades con el suministro de oxígeno y los equipos de ventilación, el soporte respiratorio tenga que realizarse con bolsa autoinflable y válvula (ambu, air vivax, etc.) y aire ambiente acoplado a tubo endotraqueal o máscara. 7. Considerando el tipo de lesión, operación y estado clínico general del afectado, puede utilizarse todo tipo de anestesia regional, incluyendo anestesia espinal y peridural, además de la analgesia quirúrgica acupuntural.

CUIDADOS INTENSIVOS 1. Canalizaciones venosas: a) Uso mínimo, hasta llegar a cero, en la indicación de cateterización centrovenosa. b) Realización de la disección venosa, como indicación única de abordaje venoso. c) Uso de funciones múltiples con agujas, en sustitución de la implantación de trócares y/o catéteres. 2. Terapia ventilatoria: a) Minimizar los tiempos ventilatorios. b) Indicación de traqueostomía precoz. c) Ventilación espontánea, siempre que sea posible. 3. Otras indicaciones: a) Política racional de antibióticos, indicación de monoterapia. b) Uso de epinefrina en infusión como apoyo; betabloqueadores en sustitución de las aminas. c) Organizar áreas de mayor vigilancia y mejores cuidados de enfermería, extraterapias, con vistas a mejorar la calidad de la atención a los pacientes.

109

NEFROLOGÍA 1. Se realizarán tratamientos dialíticos (hemodiálisis y diálisis peritoneal) a los pacientes con insuficiencia renal aguda que lo requieran (creatinina mayor de 8 mmol/L, urea mayor de 200 mg %, potasio mayor de 6,5 mEq/L y congestión pulmonar severa). 2. Tratamiento depurador de los pacientes intoxicados graves con sustancias exógenas (hemodiálisis o hemocarboperfusión, si fuera posible). 3. Tratamiento dialítico iterado de los pacientes con insuficiencia renal crónica, los que se mantendrán en el área de convalecientes en los períodos intercrisis. 4. Hospitalización y tratamiento de los pacientes con nefropatías médicas agudas (glomerulonefritis aguda, sepsis urinaria complicada) y tratamiento de las complicaciones de las nefropatías crónicas (síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica complicada y trasplante renal complicado).

PSIQUIATRÍA La atención estará a cargo de especialistas y técnicos que laborarán en equipos multidisciplinarios, los cuales realizarán acciones de diagnóstico, terapéuticas, periciales y de rehabilitación en las diferentes modalidades:

− Unidades de intervención en crisis. − Salas de agudos (de estadía media a prolongada) para pacientes psicóticos.

− Salas de hospitalización para pacientes psicóticos de larga evolución.

1. Depresión mayor (forma depresiva de PMD, depresiones reactivas de nivel psicótico, melancolía involutiva, descompensaciones a forma depresiva de nivel psicótico de trastornos de personalidad o retraso mental): a) Imipramina, 25 mg, 1 ámp. i.m., c/12 h, durante 5 días. Después, pasar a la vía oral. b) Si presenta riesgo suicida, cuadro estuporoso o evolución tórpida, iniciar TECA, para lo cual debe indicar Hb, EKG y rayos X de tórax, si mayor de 40 años, e interconsulta con el clínico. El número de TECA, según evolución. c) En caso de enfermedad maníaco depresiva, una vez terminada la fase depresiva, iniciar tratamiento con carbonato de litio, 250 mg, de 1 a 3 tab. diarias.

110

2. Enfermedad maníaco depresiva (fase maníaca): a) Cura neuroléptica con haloperidol, 5 mg + diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, c/6 u 8 h, i.m., a completar 3 días de tratamiento, o en su lugar, clorpromazina, 25 mg, 2 ámp. + diazepam, 10 mg, 1 ámp. + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. i.m., c/6 u 8 h, a completar 3 días de tratamiento. b) En ambos casos, control de tensión arterial y frecuencia cardíaca. c) Si no cede la crisis, aplicar TECA. El número de sesiones dependerá de la evolución. d) Pasar a vía oral el neuroléptico, después de 3 días de tratamiento, y añadir antiparkinsoniano. e) Una vez controlada la fase maníaca, iniciar tratamiento de mantenimiento con carbonato de litio, 250 mg, de 1 a 3 tab. diarias. 3. Reacción paranoide aguda, trastornos delirantes de nivel psicótico y esquizofrenias: a) Cura neuroléptica con haloperidol, 5 mg, o clorpromacina, 25 mg, 2 ámp. + difenhidramina, 20 mg + diazepam, 1 ámp. de c/una, i.m., c/6 u 8 h, a completar 3 días de tratamiento. b) En ambos casos, control de la TA y frecuencia central. c) Si no cede la crisis, aplicar TECA. El número de sesiones según evolución. d) Pasar a vía oral el neuroléptico, después de 3 días, y añadir antiparkinsoniano. e) En la esquizofrenia, una vez controlada la crisis, pasar al uso de los neurolépticos de depósito. 4. Trastornos obsesivos de nivel psicótico: combinar tratamiento neuroléptico y antidepresivo a dosis terapéuticas, a criterio especializado. 5. Síndrome de abstinencia, secundario a consumo de alcohol u otros tóxicos: a) Administrar diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m. b) Interconsulta y traslado a medicina interna, de ser necesario. 6. Síndrome disquinético agudo, que pudiera surgir en el curso de cualquiera de las entidades anteriores, por el uso del neuroléptico: a) Administrar atropina, 0,5 mg, 1 ámp. i.m. b) Diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m. c) Reajuste de la dosis de neuroléptico y antiparkinsoniano. 7. Intento suicida: precisar la causa y el nivel de funcionamiento psíquico. Tratamiento de la entidad de base, una vez terminado el tratamiento por medicina interna. 8. Reacción aguda a gran estrés: aislamiento; restricción, de ser necesario; diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m. c/6 u 8 h. Al ceder la crisis, si en la evolución se comprueban síntomas depresivos o psicóticos, imponer tratamiento con psicofármacos, a criterio del especia-

111

lista. Si la evolución es tórpida, el cuadro agitado o estuporoso, pudiera aplicarse TECA. El número de sesiones dependerá de la evolución. 9. Para todas estas entidades es necesario realizar como tratamiento coadyuvante: a) Cuidados generales (aseo, alimentación y de la integración física). b) Tratamiento psicoterapéutico en las modalidades consideradas por el especialista. c) Tratamiento ergoterapéutico, en cuanto el paciente pueda realizarlo. d) Rehabilitación: iniciarla lo antes posible. 10. Trastornos neuróticos (entidades de nivel neurótico, crisis familiares, trastornos situacionales, neurosis, etc.): a) Tratamiento con psicoterapia breve. b) Uso de medicina tradicional y natural (relajación, digitopresura, acupuntura, magnetopuntura y fisioterapia, a criterio especializado. c) Tratamiento psicofarmacológico: todos a dosis mínimas y según criterio especializado. d) Ansiolíticos: diazepam, clorodiazepóxido, etc. e) Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, etc. f) Hipnóticos: diazepam, 5 mg, 1 ó 2 tab. por la noche.

HEMATOLOGÍA Para la atención de los pacientes con enfermedades hematológicas pueden aplicarse dos posibles alternativas de atención médica: 1. Tratamiento sintomático, que no lleve terapéutica citostática múltiple, sino solamente requerimientos para la atención de los síntomas, hemoterapia, antieméticos, analgésicos, etc. 2. Aplicación de los protocolos convencionales de tratamiento: a) Leucemia aguda mieloblástica: rubidomicina, 60 mg x m2 x 3 días; arabinósido de citosina, 200 mg x m2 x 7 días; 6 mercaptopurina, 90 mg x m 2 x12 meses, y methotrexate, 12 mg x m2 x 52 semanas. b) Leucemia aguda linfoblástica: vincristina, 2 mg x 4 semanas; prednisona, 60 mg x m2 x 1 ciclo; rubidomicina, 45 mg x m2 x 1 ciclo; arabinósido de citosina, 75 mg x m2 x 52 semanas; methotrexate, 20 mg x m2 x 52 semanas; 1-asparaginasa, 10 000 x m2 x 9 dosis, y dexametasona, 10 mg x m2 x 3 semanas. c) Leucemia mieloide crónica: busulfán, 6 mg diarios x 45 días; interferón, 3 bbo. x semana x 6 meses.

112

d) Leucemia linfoide crónica: clorambucil, 1 mg x 70 mg x 4 días; ciclofosfamida, 600 mg x m2 x 1 dosis; vincristina, 2 mg x 1 dosis y prednisona, 40 mg x m2 x 15 días. e) Linfomas no hodgkin y hodgkin: ciclofosfamida, 600 mg x m2 x 2 dosis; prednisona, 40 mg x m2 x 14 días; vincristina, 2 mg x 2 dosis; natulán, 100 mg x m2 x 14 días e interferón, 3 bbo. x semana x 6 meses. f) Mieloma múltiple: vincristina, 2 mg x 1 dosis; ciclofosfamida, 600 mg x m2 x 7 días; prednisona, 40 mg x m2 x 7 días e interferón, 3 bbo. x semana x 6 meses. g) Sicklemia: ácido fólico, 5 mg diarios. En cuanto a los antibióticos pueden emplearse las dosis siguientes:

− − − − − − − −

Penicilina rapilenta: 2 millones diarios x 7 días. Penicilina cristalina: 8 millones diarios x 7 días. Cloranfenicol (bbo. o tab. 250 mg): 2 g diarios x 7 días. Kanamicina ámp. 100 mg: 900 mg diarios x 7 días. Gentamicina ámp. 80 mg: 240 mg diarios x 7 días. Cefazolina sódica 1 g: 4 g diarios x 7 días. Cefotaxime 1 g: 4 g diarios x 7 días. Sulfaprim ámp. 380 mg: 3 ámp. diarias x 7 días; tab. 480 mg: 4 tab. diarias x 7 días.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 1. Concluir la rehabilitación de aquellos heridos o enfermos que en un período no mayor de 90 días puedan restablecer su capacidad combativa o de trabajo. 2. Realizar las acciones para aliviar el dolor, eliminar la sepsis y los procesos inflamatorios concomitantes con la patología principal mediante agentes físicos (calor, fango, hidroterapia, acupuntura, masajes, kinesioterapia y gimnasia física terapéutica). 3. Utilizar en esta etapa la terapia ocupacional y laboral como medio de rehabilitación del paciente incapacitado, en las propias áreas de la institución, con medios para este fin. 4. Se evacuarán para el área de convalecientes a aquellos heridos o enfermos que no alcanzaron su total rehabilitación o recuperación en un período de 90 días y que su pronóstico rehabilitador no exceda de 90 días más. 5. En el área de convalecientes: a) Se dirigirán las acciones a través de la gimnasia física terapéutica, terapia ocupacional, masajes, acupuntura, terapia laboral y los agen-

113

tes físicos con que cuenten, así como el tratamiento psicológico adecuado que permita la recuperación o rehabilitación del mayor número de pacientes y disminuir al máximo la minusvalía en éstos. b) Orientación profesional a los incapacitados y su empleo en labores que puedan realizar como medio de terapia ocupacional. c) Decidir el egreso de pacientes con lesiones estáticas que no puedan rehabilitarse, después de realizarles la orientación psicológica y profesional o laboral, así como adecuarlos al máximo a la realización de las actividades de la vida diaria.

LABORATORIO CLÍNICO Se realizarán las investigaciones en las etapas anteriores y además: 1. Velocidad de sedimentación globular. 2. Tiempo de sangramiento. 3. Tiempo de coagulación. 4. Conteo de plaquetas. 5. Tiempo de protrombina. 6. TPT con caolín. 7. Fibrinógeno semicuantitativo. 8. Serología de la sífilis (VDRL). 9. Proteínas totales. 10. Transaminasa pirúvica. 11. Transaminasa oxalacética. 12. Dosificación de gases en sangre (gasometría). 13. Estudio citoquímico del LCR. 14. Bilirrubina. 15. Examen directo y concentrado de heces fecales.

RADIOLOGÍA Se harán los procederes de las etapas anteriores y además: 1. Estudios contrastados del tubo digestivo. 2. Estudios contrastados del aparato genitourinario. 3. Exámenes especiales radiológicos y/o ultrasonográficos, a criterio del radiólogo. 4. Estudios tomográficos computadorizados a pacientes neuroquirúrgicos, en aquellos hospitales terminales que cuenten con el equipo y si las condiciones lo permiten.

114

MICROBIOLOGÍA Se realizarán las investigaciones mencionadas en las etapas anteriores, así como: 1. Hemocultivos. 2. Exudados de heridas. 3. Bacteriológico de LCR. 4. Coprocultivo. 5. Serología de sífilis. 6. Antibiogramas (de acuerdo con la política de antibióticos). 7. Recogida de muestras para virología.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS 1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustancias organofosforadas y carbamatos): a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en la etapa anterior. b) Continuar la administración de atropina según esquema anterior, durante 5 a 7 días. La dosis de mantenimiento puede ser reducida a la mitad diariamente. c) Repetir segunda y última dosis del reactivador de la colinesterasa (pralidoxima), si no han transcurrido más de 48 h. No utilizar si la sustancia es del tipo carbamatos. d) Tratar las convulsiones con diazepam, 10 mg, e.v. Mantener protección anticonvulsiva con difenilhidantoína 250 mg, 1 bbo. cada 6 h por 24-48 h. 2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoniaco, etc.): a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en las etapas anteriores. b) Reanimación respiratoria y oxigenoterapia. c) Administrar hidrocortisona, de 1 a 2 mg/kg, por vía e.v., 3 ó 4 v/día o prednisol, 60 mg en 10 cc de dextrosa 5 %, cada 6 u 8 h. d) Tratar el edema pulmonar con furosemida 50 mg, de 1 a 2 ámp. e.v., cada 6 h. Puede utilizarse hasta 100 mg/ dosis. Está contraindicada la morfina.

115

e) Antibioticoterapia: penicilina cristalina, 2 millones de U cada 6 h, por 48 h; continuar con penicilina rapilenta, 1 bbo. i.m., cada 12 h, de 5 a 7 días. f) Valoración oftalmológica de las lesiones. g) Aminofilina, 250 mg, cada 6 u 8 h, para disminuir el espasmo bronquial. Valorar ventilación mecánica. 3. Sustancias tóxicas vesicantes (iperita): a) Se aplicarán las medidas que no se realizaron en las etapas anteriores. b) Valoración oftalmológica de las lesiones oculares. c) Antibioticoterapia: penicilina cristalina, 1 ó 2 bbos., e.v., c/ 6 h, por 48 h. Continuar con penicilina rapilenta,1 bbo., cada 12 h, por 5-7 días. d) Administrar vitamina B1, 500 mg, bbo. 100 mg, i.m., diario; vitamina C, ámp. 200 mg, 1 g, cada 8-12 h. e) Si edema de la glotis, administrar adrenalina 2 mg, ½ -1 ámp. subcutáneo o i.m. en adultos. En el caso de los niños, administrar 0,01 mg/kg/dosis. Si no cede el edema, realizar traqueostomía. f) Transfusión sanguínea: de 400 a 500 mL, de inicio; repetir 2 ó 3 veces al día, en casos graves de la intoxicación. g) Tiosulfato de sodio al 8 %, ámp. por 10 mL, 2-5 ámp. e.v. diarias, durante 5 a 10 días. h) Dextrosa al 20 %, ámp., 60-80 mL, e.v., 1 ó 2 veces al día. i) Administrar grandes cantidades de solución de bicarbonato de sodio al 8% por vía oral o rectal (lavado intestinal, si la intoxicación ha sido por ingestión). j) Dieta rica en proteínas.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR EL ARMA NUCLEAR La enfermedad radiológica aguda presenta 4 fases diferentes: 1. Período prodrómico: se caracteriza por náuseas, vómitos y ataxia. 2. Período de latencia: también llamado de bienestar aparente, ya que prácticamente cesan los síntomas del período prodrómico. 3. Período de estado: fase principal o tóxico-febril de la enfermedad; se presenta con palidez cutáneo-mucosa (anemia con leucopenia), ulceración de la mucosa orofaríngea, petequias, hematuria, sangramientos a otros niveles (trombocitopenia), diarreas, deshidratación, shock hipovolémico, convulsiones y coma. 4. Período de convalecencia: presenta astenia, anorexia y pérdida de peso.

116

En el tratamiento de las lesiones por el arma nuclear se acometerán las medidas inherentes a la 2da. etapa. 1. Tratamiento de la enfermedad radiológica aguda: a) Período prodrómico: puede durar hasta 2 días; comenzar con gravinol 50 mg, 1 ámp. i.m.; continuar a las 3 h con fenobarbital 100 mg, 1 tab. Si se mantienen los vómitos, administrar gravinol 50 mg, 1 ámp. i.m., c/12 h. Si vómitos incoercibles, pasar a la vía e.v. o potenciar con atropina 1 mg, por vía subcutánea; metoclopramida 1 ámp. i.m.; fenobarbital 100 mg, 1 tab. c/12 h y prometazina, 1 ámp. i.m. diaria. Si predominan los síntomas neurológicos (es la forma más grave), indicar morfina 10 mg, 1 ámp. i.m. diaria; polivit, 1 tab. c/8 h; prometazina 25 mg, 1 ámp. c/12 h; hidratación con glucofisiológico e.v., 1 000 mL diarios. b) Período de latencia: puede durar hasta 5 días; se administrará polivit, 1 tab. c/8 h. Si presentó cuadro prodrómico intenso, añadir tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. Si gravedad del cuadro clínico, incrementar la dosificación a 2 tab. c/6 h y prometazina 25 mg, 1 ámp. c/12 h. c) Período de estado: puede durar 45 días; indicar polivit, 1 tab. c/6 h; ácido fólico, 1 tab. c/12 h; tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. Si los síntomas del cuadro prodrómico fueron intensos, administrar polivit, 1 tab. c/6 h; ácido fólico, 1 tab. c/8 h; tetraciclina 250 mg, 2 tab. c/6 h y a los 15 días, alternar con oxacilina 250 mg, 1 cápsula c/6 h; hidratación con glucofisiológico, 500 mL diarios, durante 5 días, y comenzar nuevamente a las 48 h, durante 5 días más; indicar nistatina, 1 tab. c/8 h en las 2 últimas semanas de tratamiento; ácido amino caproico, 1 ámp. e.v., c/12 h (aprovechar canalización de vena), durante 5 días, y comenzar nuevamente a las 48 h, durante 5 días más; valorar hemotransfusión de 250 mL semanal. Para las lesiones de la mucosa bucofaríngea se indicarán gargarismos, limpieza de la cavidad bucal y lubricación de la mucosa. Alimentar por sonda nasogástrica. Si predominan los síntomas gastrointestinales, dar alimentos molidos o triturados; si fuese necesario, pasar a la vía parenteral. En caso de diarreas, administrar medicina verde, así como hidratación por vía parenteral. La sangre y los hemoderivados que se empleen, deberán ser frescos y nunca conservados. Si edema cerebral, manitol 200 mL e.v. Si predominan los síntomas neurológicos, mantener el tratamiento iniciado en el período prodrómico.

117

Si se sospecha inhalación de sustancias radiactivas (contaminación interna) se indicará: − Verificar el cumplimiento de las medidas de la etapa anterior. − Administrar: • Aerosol con 1 ámp. de 5 mL de calcioedetato sódico, y adrenalina 1 mg, por vía subcutánea. • Calcioedetato sódico 5 mL, 1 ámp. en 500 mL de dextrosa al 5 %, o solución glucofisiológica, a pasar en 1 h, durante 5 días. Si fuese necesario, tras una semana de reposo, repetir el ciclo. En los niños su dosificación es de 50 mg/kg de peso, sin llegar a exceder aplicaciones diarias de 3 g. − Ante una contaminación por un isótopo de estroncio, el calcioedetato sódico está contraindicado, ya que aumenta su acumulación ósea. − Colocar en bolsas de polietileno los materiales desechables y de curación, para hacer control radiométrico -siempre que sea posible- y para su evacuación (disposición final de residuales). Los residuos líquidos se evacuarán en fosos creados al efecto. − El personal de la salud deberá trabajar en condiciones de protección (gorro, tapaboca y guantes). d) Período de convalecencia: puede durar de 1 a 2 meses. Este se tratará en el área de convalecientes con polivit, 1 tab. c/8 h y reposo relativo.

CENTRO PROVINCIAL DE DESARROLLO INTEGRAL DE LA MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL En este centro (clínica) se realizarán los procederes terapéuticos de la 1ra. etapa de tratamiento, así como láser y ozonoterapia.

BIBLIOGRAFÍA Ahmadieh H, Scherlian MM, Sajjadi H, Azormina M, Abubushami OM: Vitrectomy influenciny final visual outcome. Retina 13(2):107-13,1993. Álvarez Cambras y otros: Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento de Ortopedia y Traumatología, Tomo I, Traumatología, Ed. Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, 1983. Álvarez Díaz, TA: Acupuntura, Medicina Tradicional Asiática, Ed. Capitán San Luis, 1992. Antran M, Madrado C, Ikejir CI, Borrillo M: An inusual case of four Ural injuries by guns Int. Case report and review of the literature. J Trauma, 36:442,1994. Atención al quemado de guerra. Cátedra de Caumatología, ISMM «Dr. Luis Díaz Soto»,Ciudad de La Habana, 1983. Atmaca LS, Yilmaz M: Changes in the fundus caused by blint ocular trauma. Aun Opthalm 25(12):447-452, 1993.

118

Azazanza Pereira JR: Guía práctica de psicofármacos, opioides y drogas de abuso. Ediciones Roche, Madrid, 1995. Barrientos de Llano G, Castro López H: Tendencias actuales en Psiquiatría. Experiencia cubana. Ed. Científico-Técnica, La Habana, 1989. Bennett JC, Plum F: Cecil Textbook of Medicine, 20 Edición, Philadelphia, WB Saunders, 1996. Berendes, Zöllner and Link: Tratado de Otorrinolaringología. Ed. Científico Médica, Barcelona, 1992. Berguist D, Heller M, Jenson N, Tagel M: Trens in civilian vascular trauma during 30 years. Acta Chir Scand 153:174,1987. Berkow R: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 16 Edición, Rahway, Ed. Merck Research Laboratories., 1992. Borges Muñio H, González Planas G: Atención al quemado de guerra en las primeras etapas de tratamiento y evacuación. MINSAP, Ed. Militar, Ciudad de La Habana, 1981. Borges Muñio H, García Ramos JR: Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Caumatología y Cirugía Plástica. Tomo I, Caumatología. Ed. Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, 1985. Bustamante JA: Psiquiatría. Ed. Científico-Técnica, Ciudad de La Habana,1990. Carey ME: Learning from traditional combat mortality and morbidity used in the evaluation of combat medical care. Military Medicine, 152:6, 1987. Ceballos Mesa A, Vidal Ramos JL, Zayas Guillot D, Pedrera Lara N: Compresión, distracción por fijadores externos. Monografía, Ed. Militar, La Habana, 1979. CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. MEDITOR, Madrid, 1996. Colectivo de Autores: Diagnóstico y clasificación de enfermedades pisquiátricas GC2, Hospital Psiquiátrico de La Habana, 1983. Colectivo de Autores: Doctrina única de tratamiento en la guerra de todo el pueblo. MINSAP, Ed. Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, 1985. Colectivo de Autores: Normas de las especialidades médicas para el uso de fitofármacos y apifármacos, MINSAP, 31 pp., 1992. Compendio de Normas para la Asistencia Médica Primaria en el Período Especial. Colectivo de Autores. Imprenta Dirección Política, MINFAR, 1992. Conde Rico H: Reglamento para el aseguramiento médico de las tropas en las Fuerzas Armadas Revolucionarias en tiempo de guerra. Ed. Militar, La Habana, 1975. Chromov BM y otros: Lesiones radiológicas combinadas, Ed. NVA, Berlín, 1989. Chuliá Campos V: Accidentes químico-biológicos. IV Curso de Medicina para Casos de Catástrofes. Hospital Militar, Valencia, España, 1990. Dannenberg AL, Parver LM, Fowler CJ: Penetrating eye injuries related to assault. The national eye trauma system registry. Arch Opthalmol Jun:110 (6):849-852, 1991. De Acosta Fernández OM, Padrón Durán RS: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. Ed. Científico-Técnica, La Habana, 1983. Demetriades D, Kalkides J, Sitanos C: Carotid artery injuries. Experience with 124 cases. J Trauma, 29:91, 1989. Derby AC: Wounds of the abdomen, Part I: In war, Volume 31, No. 4, July 1988. The Canadian Journal of Surgery. Díaz Jaramillo A: Manual de auriculoterapia, Impresos Roma, 52 pp., México DF, 1991. Diderot P, Sheng Chihi: Digitopuntura, Arbal Edit.SA de CV, 126 pp., México DF, 1992. Digman RO, Natvig P: Surgery of facial fractures W.B. Saunder Co, 2da. Edición, Filadelfia, 1977. Dufour D. et al: Surgery for victims of war, International Committee of Red Cross, Geneva, Suiza, 1988.

119

Fernández M y colaboradores: La vitrectomía vía pars plana en la extracción de cuerpos extraños intraoculares metálicos. Arch Soc Esp Oftalm 60:323-328, 1991. Fernández Mirabal J: Manual de procedimiento de diagnóstico y tratamiento en Medicina Interna, La Habana, Ed. Pueblo y Educación, 1984. Fitomed I, Plantas Medicinales, Ed. Ciencias Médicas, MINSAP, 1991. Fitomed II, Plantas Medicinales, Colectivo de autores, Ed. Ciencias Médicas, 1993. Fitomed III, Plantas Medicinales, Colectivo de autores, Ed. Ciencias Médicas, 1994. Freddman A, Kaplan H: Tratado de Psiquiatría, Ed. Científico-Técnica, Ciudad de La Habana, 1982. Fykberg ER, Dennis JW, Bishop K: The reability of physical examination in the evaluation of penetrating extremity trauma for vascular injury. Results of one year. J Trauma, 31:502, 1991. González MC: Traumatismo vascular. Tesis para optar por Especialista de I Grado en Angiología, 1993. Guía terapéutica dispensarial de fitofármacos y apifármacos. MINSAP, Ciudad de La Habana, Ed. Ciencias Médicas, 1992. Guía terapéutica dispensarial de productos químicos y de fuente natural mineral, MINSAP, 1992. Guía Terapéutica en Ginecología y Obstetricia, MINSAP, Ciudad de La Habana, Ed. Ciencias Médicas, 1997. Helmkamp JC, Kennedy RD: Causes of death among US military personnel: A 14 years sumary, 161:311, 1996. Hengster P, Pernthaler H: Gas gangrene; Necropsy is imperative, The Lancet, 24 February, Vol.347 No. 9000, page 1556, 1996. Jayasuriya A: Clinical Acupunture, J.J-Offset Printers, New Delhi, 1987. Kent JT: Materia Médica, Tomo Y, Ed. Albatro, Argentina, 1990. Kent JT: Repertorio homeopático de la materia médica, 6ta. Edición Americana, Reprint Edition (1) 455, Nueva Delhi, 1993. Krotkov P, Golikov V: Aplicación de radioprotectores en campaña, Ed. Tribüne, 1988. Landesman LY, Leonard RB: SARA Three Years Later: Emergency Physician’s Knowledge, Beliefs and Actions, Prehospital and Disaster Medicine, 8(1):39-44, 1993. Langhams K: Detonometría y radiometría en armas nucleares, Ed. Wissenchaft, Berlín, 1979. Lathout: Materias Médicas Homeopáticas, Tomo Y, Ed. Albatro, Argentina, 1990. Llop Hernández A: El diagnóstico microbiológico médico en período especial. Ed. SIT-FAR, 1988. Mader Thomas H, Aragones J, Chandler A, Hezlehurst J, Heir J, Kinghan J, Stein E: Ocular and ocular anexal injuries treated by United States Military Ophtalmologist during operation desert shield and desert storm. Ophtalmology, Vol 100, No. 10, 1462-1467, 1993. Manual de Medicina Militar, Tomo I: Organización y táctica de Servicios Médicos, Ed. Verlag, Berlín, 1987. Manual de Medicina Militar, Tomo V: Terapéutica Militar de Campaña, Ed. Verlag, Berlín, 1985. Manual de Procedimiento de Diagnóstico en Perinatología, MINSAP, Ciudad de La Habana, Ed. Ciencias Médicas, 1997.

120

Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría, Ed. Pueblo y Educación, 1986. M anual de Procedimiento de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Ginecología, MINSAP, Ed. Ciencias Médicas, 1991. Manual para la atención médica básica en opción 0. Sección Servicios Médicos, MINFAR, Ciudad de La Habana, 1991. Martínez Ribalta J, Pérez Blázquez G, Benítez García M, Fernández Hernández I: Valor diagnóstico de la ultrasonografía y electrofisiología en el trauma del segmento posterior del ojo. Rev Cubana Oftalm 1:96-110, 1988. Merrien Y, Ferro RM: Les fracas diaphysaires ouverts des membres, Revue Internationale des services de sante des Forces Armees, Tomo LXIII, pp. 87-90, Número especial, 1989. MINSAP: Principios generales para el tratamiento de las intoxicaciones agudas surgidas como consecuencia de la guerra. Ciudad de La Habana, 1986. Moisseiw J, Belkin M, Bartov E, Treistes G: Severe combot eye injuries in the Lebanon War 1982. Israel Journal of Medical Sciences, Vol. 20,No. 4,339-344, 1994. Mulet Pérez A, Acosta Martínez B: Digitopuntura, Centro Gráfico de Reproducciones, Holguín, Cuba, 1994. Normas de Cirugía, MINSAP, Ed. Ciencia y Técnica, Ciudad de La Habana, 1979. Normas de Ginecología, MINSAP, Ciudad de La Habana, Ed. Ciencias Médicas, 1970. Normas de Medicina, Dirección de Servicios Médicos, MINFAR, La Habana, Ed. Militar, 1981. Normas de Parodontología, Dirección Nacional de Estomatología, MINSAP, Ciudad de La Habana, 118 pp., 1983. Normas de Pediatría, MNSAP, Ed. Científico-Técnica, Ciudad de La Habana, 1979. Normas Técnicas de Endodoncia, Ed. Ciencias Médicas, 71 pp., 1983. OECD: Guidance Concerning Health Aspects of Chemical Accidents, Paris, 1996. OMS: Evaluación de los métodos de tratamiento de trastornos mentales. Serie Informes Técnicos, Ginebra, 1991. OPS/OMS: Programas de atención psiquiátrica en la comunidad. Experiencias Latinoamericanas, Washington, 1994. Paparella M, Shumrick DA: Otorrinolaringología, 3 vol., Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1981. Pazos Beceiro C y otros: Preparación Médica Militar, Tomo IV: Protección contra el arma de exterminio masivo, Ed. Pueblo y Educación, 1984. Pérez Blázquez G: Localización radiográfica de cuerpos extraños intraoculares según la escuela cubana de oftalmología. Arch Soc Esp Oft 67:199-204, 1994. Pérez Carballás F: Manual de acupuntura, MINSAP, 120 pp. Plan de desarrollo de la especialidad de Laboratorio Clínico hasta el año 2 000, MINSAP, Ed. Ciencias Médicas, 1987. Presno Albarrán JA y colaboradores: Cirugía de Guerra, Ed. Ciencia y Técnica, ICL, La Habana, 1969. Rakel RE: Conn´s Current therapy, Philadelphia, W.B. Saunders, 1997. Ranzik Hemody MD: Ocular injuries from violence treated at an Inner-City Hospital. The Journal of Trauma, july 37(1):473-478, 1994.

121

Rich NM: Vascular Trauma in Viet Nam. J Cardiovasc Surg 11:368, 1970. Rigol O: Manual de acupuntura y digitopuntura para el médico de la familia. Ed. Ciencias Médicas, 123 pp., 1992. Rigol O et al: Texto Provisional de Medicina General Integral. Ed Ciencias Médicas, 1985. Riley B, Mahoney P: Battle field trauma life support: It´s use in the resuscitation department of 32 field hospital during the Gulf war. Military Medicine, 161:542, 1996. Roth SM, Wheeler JR, Gregory RT, Gayle RG, Parent H, Dewari R et al: Blunt injury of the abdominal aorta. A review. J Trauma, 42:748, 1997. Rowe NL, Killey HC: Fracture of the facial skeleton, 2da. Edición, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1969. Rozin RR, Facs MD, Kleinman MD: Surgical priorities of Abdominal Wounded in a combat situation. Vol. 27, No. 6, The Journal of Trauma, 1987. Sluchevsky JF: Psiquiatría. Ed. Grijalbo S.A., México DF, 1963. Vademecum Internacional. Especialidades farmacéuticas y biológicas Medimedia, Medicon, 36 edición, Madrid, 1995. Vaughan D, Asbury Taylor: Oftalmología General, México DF, Ed. El Manual Moderno, 361-5, 1987. Villa Landa F: Psicopatología Clínica. Revista Hospital Psiquiátrico de La Habana, 1968. Villa Landa F: Temas de Psiquiatría Militar. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, 1972. Volkov V, Shilaev V: Afecciones combinadas de los ojos. Ed. Medicina, Leningrado, URSS, 1976. Walker ML, Poindexter (Jr) JM, Stovall I: Principles of management of shotgun wound surgery. Ginecology Obstetrics, 170(2):97-105, 1990. Young Landesman: Hospital Preparedness for Chemical Accidents. Plant technology and safety. Managements series, No.3, 1990. Zeballos JL: Los desastres químicos, capacidad de respuesta de los países en vías de desarrollo, OPS, Washington, 1993. Zinman C, Reis ND: External Faxatian in wartime limb Surgery, Israel Journal of Medical Sciences, Vol. 20, pp. 308-310, 1984.

122

ANEXO FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL Autor: Dr. Marcos Díaz Mastellari Especialista de Primer Grado en Psiquiatría Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Bioenergética y Naturalista

PRIMERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN ASISTENCIA SANITARIA Shock En todos los casos se aplicará de inmediato, como medida de emergencia, Du-26 en dispersión intensa, Du-20 con moxas y R-1, con estimulación ambigua. Luxaciones Nos referiremos fundamentalmente a las luxaciones del hombro y de la cadera. El procedimiento con las luxaciones es similar al de las fracturas desplazadas. Se trabaja sobre la extremidad sana, seleccionándose los puntos Pozo de los canales que recorren la región. En el caso del hombro, se emplearán los puntos Pozo de los canales de intestino grueso, intestino delgado y San Jiao. Se dispersarán, además, los puntos locales C-1, ID-9, IG-15 y el punto extrameridiano Jian Qian.

123

En el caso de la cadera, se puncionarán los puntos Pozo de los canales de vesícula biliar, estómago y vejiga. Se dispersarán además VB-30, E-31 y el punto Ah-Shi correspondiente. Todos los puntos se dispersan intensamente, manual o eléctricamente. La estimulación eléctrica es la más adecuada. Se selecciona una frecuencia continua, monótona, y se eleva la intensidad al límite de tolerancia del paciente. En ese momento se estimulan manualmente los puntos auriculares Shen Men, subcórtex y simpático. Cada 10 a 15 min, cuando se compruebe que se ha producido cierto nivel de acomodación, se elevará discretamente la intensidad del estímulo eléctrico. Si el paciente tuviera características de personalidad desfavorables para el adecuado manejo, se inyectarán 25 mg de cloropromacina por vía IM.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL Hemoptisis V-13, P-9, Pc-4, todos en dispersión, y R-3, en tonificación. Hematuria C-7, en semitono, Du-4 y E-34, moxa. Hematemesis Pc-4, E-34 y VB-34, todos en dispersión. Crisis de asma bronquial En la crisis de asma bronquial, lo más práctico es, en nuestra experiencia, comenzar por la zona del tórax del microsistema de cráneo de Jiao Shunfa, dándole a la vez al paciente un aerosol con solución salina fisiológica. Si no se comenzara a aliviar en unos 20 min: a) Se dispersará P-6 y Ding Chuan.1 b) Se dispersará Ren-17, V-12 y V-13, y se realizará una maniobra ambigua en P-1. c) Se dispersará Ren-12 y E-40. 1

Este punto extrameridiano se sitúa a 0,5 cm a ambos lados de la línea media, lateral respecto a Du-14.

124

Crisis hipertensiva Cuando recibimos un paciente con cifras tensionales elevadas y es necesario reducirlas, paso a paso el procedimiento pudiera ser, escalonadamente, estimular los puntos siguientes: a) Sangría en el apex auricular.2 b) Sangría en Yin Tang3 y/o Shi Xuan.4 c) En la oreja, dispersar o hacer sangría en el surco hipotensor auricular5 y punto hipertensión 1.6 d) IG-11, E-36, VB-20, IG-4 y Pc-6, todos en dispersión e H-3 realizándole una maniobra ambigua. e) Dispersar E-9 en el momento que se perciba el latido de la carótida común en la aguja. f) Palpar los siguientes puntos y dispersar los que resulten dolorosos o molestos: -

Cabeza: Du-20, V-7. Cuello: Du-16. Espalda: V-11, V-12, V-14, V-15. Miembro superior: IG-11, lG-10, Pc-4, lG-4. Miembro inferior: VB-34. Pecho y abdomen: Ren-17, Ren-14.

Se puede emplear la zona vasomotora del microsistema de cráneo de Jiao Shunfa. Insuficiencia cardíaca Melito de mangle rojo, 1 cucharada, 2 veces al día. Albahaca blanca, tintura al 20 % × 30 mL, 30 a 40 gotas en un vaso de agua, 2 veces al día. Vómitos y diarreas Tintura de menta al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2 veces al día. 2

3 4 5

6

Doblando la oreja sobre sí misma verticalmente, el punto se encuentra en el punto más alto del pliegue que se forma. Situado en el centro de la glabela. Ubicado en el extremo de cada dedo de ambas manos. En la cara posterior del pabellón de la oreja, en el surco que se corresponde con el antihélix, en su tercio superior. En la porción medial de la fosa triangular, cerca del borde superior de ésta.

125

Albahaca blanca, tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2 veces al día. Vómitos: Pc-6, E-36, Ren-22, Ren-12, B-4, todos en dispersión. Diarreas: IG-4, E-25, Ren-12, Ren-4, E-36, todos en semitono. Dolor abdominal día.

Tintura de hinojo al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2 veces al

Ren-12, E-25, E-36, E-39, todos en dispersión. De no aliviarse, explorar los puntos Shu de espalda y dispersar los que sean dolorosos a la presión moderada. Cólico nefrítico Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día; jarabe, 1 cucharada, 3 veces al día. El dolor tipo cólico, asociado a desórdenes del aparato genitourinario, puede estar asociado o no a sepsis del tracto. En el caso de estar asociado a procesos sépticos, las entidades tradicionales chinas que con mayor frecuencia se asocian, están relacionadas con la acumulación de humedad-calor en el Jiao inferior, donde generalmente está involucrado el bazo, la que puede ser consecuencia de desórdenes del intestino delgado, el riñón y la vejiga, y donde puede estar involucrado, además, San Jiao. Cuando no están asociados a procesos sépticos, se comportan como un síndrome Bi Renal. En ambos casos, antes de comenzar a colocar las agujas se dará un golpe de agua por vía oral o parenteral. Asimismo, el tratamiento y la administración forzada de líquidos se iniciará casi simultáneamente. A los efectos del dolor, el punto más importante es el Ah-Shi, el que se deberá sedar intensa y repetidamente. Además, se debe explorar el punto R-2, el que de resultar doloroso o sensible se deberá punzar y realizar una maniobra ambigua o de semitonificación-semisedación; si no fuera doloroso ni molesto, se seleccionará un punto del canal de vesícula biliar, preferiblemente el que estuviera sensible, y se dispersará. En las orejas se explorará la zona del trayecto del uréter y se colocará una aguja subcutánea en el punto más doloroso de cada una,7 así como en los puntos simpático8 y Shen Men.9 7

8 9

Todos estos puntos se encuentran ubicados en la porción superior de la concha, por encima de la cruz del hélix, en su mitad superior. El punto riñón se encuentra directamente por encima del extremo de la cruz del hélix, cerca del borde superior, inmediatamente por debajo de la cruz inferior del antihélix. Inmediatamente por delante del punto riñón está la zona del uréter y a continuación la de la vejiga. Situado en el extremo medial de la cruz inferior del antihélix. Situado en el centro del apex de la fosa triangular.

126

Periódicamente, aunque haya alivio total del dolor, se explorará la ubicación del punto Ah-Shi, moviéndose la aguja en la medida que éste se desplaza para romper el espasmo del uréter. Si durante el tratamiento, luego de logrado un alivio significativo se repite el dolor, es un signo de buen pronóstico, pues la litiasis se está moviendo. La hidratación no se suspenderá durante el tratamiento. Si al cabo de 1 a 2 h, como mínimo, de tratamiento, el dolor se ha aliviado totalmente, se pueden retirar las agujas. Si no se expulsa la litiasis, se puede repetir el tratamiento en un lapso aproximado de 12 h. Si se sospechara que hubiere una sepsis urinaria asociada, se adicionará el punto V-39 en dispersión. Si no se alivian los síntomas disúricos, se pueden emplear los puntos V-23, V-40, ID-3, B-6, Ren-3 y V-32. De éstos, los más recomendados son Ren-3, lD-3 y V-32, todos en dispersión. Retención de orina Ren-4, Ren-6, B-6, B-9, V-39, V-40, todos en dispersión. Cólico vesicular o biliar El cólico vesicular o biliar puede estar asociado o no a una colecistitis. La colecistitis está asociada con frecuencia al estancamiento de Qi de hígado, humedad- calor en hígado y bazo, hiperactividad del fuego de hígado y vesícula biliar y humedad-calor en bazo y/o vesícula biliar. En ambos casos, los puntos específicos para su tratamiento son, en primer lugar, el punto extrameridiano Dannagxue10 y, en segundo lugar, VB-34 (especialmente en el lado derecho). Cualquiera de ellos o ambos se combinan con VB-24, H-3, V-19, VB-40, Ren-12 y con el punto Ah-Shi correspondiente. Estos puntos resultan particularmente útiles para la expulsión de los cálculos biliares, sobre todo cuando éstos tiene 6 mm o menos de diámetro. Si se requiriera reforzar la expulsión de la litiasis, se recomienda asociar el punto extrameridiano Pee Gun.11 Si fuera necesario, se pueden añadir los puntos V-18 e H-14, para así completar la técnica conocida como Shu-Mu. En la oreja derecha se debe explorar la zona correspondiente a la vesícula biliar,12 la que se debe punzar subcutáneamente. Si no se obtuviera alivio total, se deben punzar los puntos auriculares Gan Yang o Hígado Yang 1 y 2,13 así como los puntos simpático y Shen Men. 10 11

12

13

Ubicado sobre el trayecto del canal de vesícula biliar, 1 cm por debajo de VB-34. Situado en la espalda, a la altura del proceso espinoso de la 12 vértebra torácica, a 3,5 cm de la línea media. Situado inmediatamente por encima y un poco por delante del punto hígado. Este último, a su vez, está ubicado directamente detrás del extremo de la cruz del hélix, donde se curva la pared de la concha, directamente detrás del punto estómago. Se trata de dos puntos, ubicados inmediatamente por encima y por debajo del tubérculo de Darwin.

127

Para prevenir la formación de nuevos cálculos se recomienda el empleo de los puntos V-22, IG-11, Pc-4, E-36 y VB-34. Pérdida de conciencia Du-26, en dispersión hasta que lagrimee y Shixuan, sangría. Convulsiones En el adulto: IG-4, H-3, VB-20, Ren-15, Ren-12, Ren-6, C-7, todos en dispersión. En el niño: Du-26, Du-14, lG-4, VB-34, H-3, todos en dispersión. Hemiplejia En este caso es indispensable diferenciar si el paciente viene con toma de conciencia o no, si el pulso es fuerte y rápido o lento o normal y débil. Si el paciente viene inconsciente, lo primero es reanimarlo. Si tiene un pulso fuerte y rápido, dispersaremos con fuerza el punto Du-26 y se colocará otra aguja en R-1, donde se realizará una maniobra ambigua. Si el pulso es débil y lento o normal, se dispersará Du-26 y se moxará R-1, Du-20 y Ren- 4. Cuanto más rápido se logre que recobre la conciencia, por lo general será un indicador de mejor pronóstico. El segundo problema es, si tiene las cifras tensionales elevadas, contribuir a normalizarlas haciendo sangría en el apex de la oreja. Luego se tonificarán los puntos de los canales Yang en el lado sano y se dispersarán los del lado hemipléjico, especialmente el Yang Ming.14 En el miembro inferior se puncionarán los puntos E-41, E-36 y E-32. Sólo en el lado afecto se dispersará VB-31. En el miembro superior se puncionarán los puntos IG-4, SJ-4, IG-11 e IG-15. Los puntos Pc-6, VB-20 y Du-16 se dispersarán intensamente. Adicionalmente se pueden estimular en el microsistema de cráneo de Jiao Shunfa, la zona vasomotora,15 la zona sensitivomotora del pie y los 2/5 medios de la zona motora. De éstas, la más importante en la fase aguda es la zona vasomotora.16 14 15 16

Se refiere a los canales de estómago e intestino grueso. Ver nota al pie No.17. Se ubica primero el punto medio de la línea que se extiende desde el centro de la glabela hasta la tuberosidad occipital externa. Luego se precisa el punto donde cruza la línea de inserción del cabello, otra que se extiende desde el punto más alto de la ceja hasta la tuberosidad occipital externa. La zona motora se extiende desde un punto situado 0,5 cm por detrás del que se acaba de ubicar sobre la línea media o sagital y el que cruza sobre la línea de inserción del cabello sobre la región temporal. La zona vasomotora se ubica en una línea paralela a la zona motora, 3 cm por delante de ésta.

128

Fiebre Du-14, IG-11, IG-4, todos en dispersión. Si no cediera la fiebre, se puede provocar sangría en ShiXuan y/o en el apex auricular. Dolor en general La mayor parte de los dolores, especialmente los de origen articular, óseo y muscular, pueden incluirse dentro del Síndrome Bi. De manera somera, nos vamos a referir a ésta por su utilidad. “Bi” puede traducirse como obstrucción, con lo que se está significando que en todo dolor concomita una obstrucción, un estancamiendo en la circulación de energía, sangre o ambos. Éstos aparecen cuando las condiciones locales favorecen la invasión o el emplazamiento de los factores patógenos. Cuando son agudos, es frecuente que se deban a la invasión de factores patógenos exógenos, mientras que cuando son crónicos, suelen tener un fundamento patogénico más complejo. Los diversos tipos de síndrome Bi suelen denominarse “migratorio” cuando está causado preponderantemente por la invasión de viento; “doloroso” cuando predomina la lesión por frío; “fijo” cuando el agente agresor que prevalece es la humedad; y “febril” cuando las manifestaciones calurosas son las preponderantes. En todos ellos es recomendable emplear los puntos Pozo de los canales que recorren la región (salvo en algún caso en que no resulte aconsejable) y el punto Ah-Shi contralateral al sitio del dolor. En el Bi migratorio, como su nombre lo indica, el dolor migra. No se irradia, sino que cambia de sitio, y se pueden, además, tonificar o regular los puntos V17 y B-10. El Bi doloroso se caracteriza porque no cambia y se alivia con el calor o la fricción. En este caso se puede moxar en V-23, Du-4. En el Bi fijo el dolor tampoco cambia de sitio y se acompaña de entumecimiento y/o sensación de pesadez localmente o en cualquier parte del organismo en general. En este caso el dolor suele agravarse con la lluvia o la humedad, siendo frecuentemente beneficioso dispersar E-36 y B-5, manteniendo las agujas hasta que el paciente refiera deseos de orinar. El Bi febril se asocia a sensación febril del paciente (no necesariamente tiene que tener una temperatura anormalmente elevada) o a calor en la región dolorosa. Éste tiende a aliviarse con el frío, y puede ser aconsejable dispersar los puntos Du-14 e IG-11.

129

GINECOOBSTETRICIA Para acelerar el trabajo de parto: Du-20, Ren-3, V-67, IG-4, todos en dispersión, y B-6 en semitono. Dolor ginecológico Se trata siguiendo los principios y el método general para el tratamiento del dolor por acupuntura, añadiendo en todos los casos el punto B-6. Enfermedad inflamatoria pélvica a) Dispersar B-6 y B-8; inicialmente se coloca sólo la aguja y luego se dispersan suavemente de manera sucesiva durante 60 min o más. b) Se dispersa el punto auricular útero.17 c) Dispersar Zigong bilateral.18 d) Dispersar V-39. Sangramiento ginecológico Generalmente se asocia con un desorden que involucra a Chong Mai, por lo que se abrirá este vaso curioso con una maniobra de tonificación en el punto B4, se realizará una maniobra ambigua en B-6 y B-10, y se moxará B-1 y Ren-4. También se puede realizar maniobra ambigua en B-8, que es considerado el punto de urgencia de útero. Retención de la placenta VB-21, Ren-3, IG-4, todos en dispersión, y B-6 en semitono.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL Hemoptisis Idem a la etapa anterior. Gotas antitusivas: 30 a 40 gotas en medio vaso de agua tibia, 3 veces al día. 17 18

Se ubica en la fosa triangular, en el centro de su tercio proximal o medial. Punto extrameridiano bilateral, situado 3 cm lateral de la línea sagital, sobre una horizontal que se ubica 4 cm por debajo del ombligo.

130

Crisis hipertensiva Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas, 3 veces al día. Caña Santa, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día. Dolor abdominal Tintura de menta al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día. Cólico nefrítico Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas, 3 veces al día. Té de riñón, jarabe, 1 cucharada, 3 veces al día. Excitación psicomotora, ataque histérico día.

Pasiflora, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al Tilo, extracto fluido, idem que pasiflora. Manzanilla, extracto fluido, idem que pasiflora.

PEDIATRÍA Síndrome respiratorio Suprimir melito o jarabe de orégano.

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Fracturas óseas desplazadas El método consiste en trabajar exclusivamente con el miembro sano. Se colocarán agujas en los puntos Pozo del o de los canales que atraviesen la región donde se localiza la fractura. En el mismo sitio donde se encuentra ubicada la fractura (pero siempre en el lado sano), se colocan dos agujas subcutáneas de 2,5 a 4 cm de largo, una en dirección opuesta a la otra. Todas se dispersan intensamente, manual o eléctricamente. La estimulación eléctrica es

131

la más adecuada. Se selecciona una frecuencia continua, monótona, y se eleva la intensidad al límite de tolerancia del paciente. En ese momento se estimulan manualmente los puntos auriculares Shen Men, subcórtex y simpático. Cada 10 a 15 min, cuando se compruebe que se ha producido cierto nivel de acomodación, se elevará discretamente la intensidad del estímulo eléctrico. Si el paciente tuviera características de personalidad desfavorables para el adecuado manejo, se inyectarán 25 mg de cloropromacina por vía IM. Se esperará al menos 30 min para comenzar o a que se hayan hecho evidentes los efectos del psicofármaco, aunque, si es posible, siempre es mejor esperar a que hayan transcurrido de 50 min a 1 h. Al hacer la reducción de la fractura es aconsejable mantener la estimulación de los puntos. Si no se pudiera mantener en todos los puntos, al menos los relacionados con el sitio de la fractura se deben mantener estimulados. Esguince de tobillo El método consiste en trabajar exclusivamente con el miembro sano. VB44,VB-34, ambos en semitono, y aplicar dos agujas en sentido opuesto, a lo largo de la zona más dolorosa del tobillo. En el lado afecto, si el paciente calza botas, se ajustarán los cordones. Luxaciones Tintura de caléndula al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día. Tintura de ajo al 40 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día. Sacrolumbalgias día.

Tintura de ajo al 40 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al

OFTALMOLOGÍA Glaucoma agudo V-1, VB-1, ipsilaterales, H-2, B-6, Pc-6, todos en dispersión, VB-20, insertar la aguja en dirección al ojo contralateral (ojo afecto) en dispersión, y E-36 en semitono.

132

POLICLÍNICO Crisis de asma bronquial Eliminar aerosol. Cólico nefrítico Si no hubiere cedido, electroacupuntura (equipo multipropósito chino), V23, Vb- 25, V-25, VB-26, todos en dispersión, empleando la onda #1. Fiebre Tintura de jengibre al 50 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día.

SEGUNDA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN MEDICINA GENERAL INTEGRAL Hematuria Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”. Sangramiento digestivo alto Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”. Asma bronquial Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”. Dolor abdominal Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”. Crisis hipertensivas Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”.

133

Cólico nefrítico: Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”.

PEDIATRÍA Asma bronquial Eliminar áloe jarabe, 1 cucharadita, 2 a 3 veces al día. Anestesiología y reanimación Relajantes musculares disponibles. Agregar bromuno de pancuronio.

TERCERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN MEDICINA INTERNA Gastroenteritis aguda Tratamiento de los vómitos, agregar tintura de albahaca blanca al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día. Tratamiento de las diarreas, agregar tintura de menta al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día.

134

Primeros auxilios

Autoasistencia

Primera asistencia médica

Asistencia sanitaria

Asistencia mutua

Consult. méd. fam.

Policlínico

-Med. fam. (MGI) -Enfermera -Brig. sanitaria -Camilleros -Paramédico

-MGI -Pediatría -Estomatología -Ginecología -Med. interna MTN

Clínica MTN Subordinadas a la Zona de Defensa

Fig.1. Primera etapa de tratamiento y evacuación.

Asistencia médica calificada

Área conval.

Policlínico Asist.quirúrgica

Estas unidades contarán con: -Cirugía general -Ginecoobstetricia -Pediatría -Estomatología -Med. Gral. Integral -Medicina interna -Otras especialidades

Área conval. Área conval.

Hosp. rural

Hosp. Mcpal.

(C.D. Prov)

DMM

Subordinadas al Consejo de Defensa Municipal

Fig. 2. Segunda etapa de tratamiento y evacuación.

135

Asistencia médica especializada Hospital terminal Incluye además:

Hospital general -Cirugía general -Medicina interna -Ortopedia -Ginecoobstetricia Área -Pediatría conval. -Oftalmología -Maxilofacial -Anestesia -Otorrino -Otras especialidades

-Quemados -Neurocirugía Área conval. Clínica MTN

Subordinadas al Consejo de Defensa Provincial

Fig. 3. Tercera etapa de tratamiento y evacuación.

136