Tratado Practico de Osteopatia Estructural (Spanish Edition)

01 I-IV pp. 001-106 29/5/03 16:29 Página I COLECCIÓN OSTEOPATÍA TRATADO PRÁCTICO DE OSTEOPATÍA ESTRUCTURAL Pelvis-...

Author: Philippe Curtil | Gilles de Coux

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COLECCIÓN OSTEOPATÍA

TRATADO PRÁCTICO DE OSTEOPATÍA ESTRUCTURAL Pelvis-columna vertebral Philippe CURTIL Osteópata D.O. Miembro del Registre des Ostéopathes de Francia Gilles de COUX Osteópata D.O. Miembro del Registre des Ostéopathes de Francia

EDITORIAL PAIDOTRIBO

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Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Título original de la obra: Traité pratique d’ostéopathie structurelle © Éditions Frison-Roche, Paris, 1999 Traducción: Núria Casals Girons Revisión Técnica: Inés Ramírez García (Fisioterapeuta) Director de Colección: Antoni Cabot Hernández © 2002, Philippe Curtil Gilles de Coux Editorial Paidotribo Consejo de Ciento, 245 bis, 1.o 1.o 08011 Barcelona Tel. 93 323 33 11– Fax. 93 453 50 33 http://www.paidotribo.com E-mail: [email protected]

Primera edición: ISBN: 84-8019-573-8 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Índice

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ÍNDICE

PREFACIOS ..............................................................................................VII PRÓLOGO ...............................................................................................XI INTRODUCCIÓN....................................................................................XIII I. LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS................................................1 II. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS.......................................................5 Principio correctivo del thrust ...............................................................7 Parámetros de aplicación de la técnica.....................................................7 Diagnóstico lesional preciso ...............................................................7 Posición del paciente...........................................................................8 Posición del terapeuta .........................................................................8 Puesta en tensión y focalización del punto de aplicación ................9 El thrust propiamente dicho..............................................................10 III. LA PELVIS ..........................................................................................11 1. Resumen anatomofisiológico.......................................................13 Relaciones articulares.........................................................................14 Ejes de movilidad y movimientos posibles ......................................16 2. Las disfunciones osteopáticas de la pelvis y sus correcciones por thrust ................................................................23 A. Huesos ilíacos..............................................................................24 Anteriorización del ilíaco............................................................24 Posteriorización del ilíaco ..........................................................32 Subluxación ilíaca superior ........................................................38 ÍNDICE

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Subluxación ilíaca inferior..........................................................42 Subluxación del pubis ................................................................46 B. Sacro.............................................................................................50 Sacro en flexión bilateral............................................................52 Sacro en extensión bilateral .......................................................54 Sacro en torsión anterior ............................................................58 Sacro en torsión posterior ..........................................................64 Sacro en flexión unilateral..........................................................68 Sacro en extensión unilateral .....................................................72 IV. LA COLUMNA LUMBAR ...................................................................77 1. Resumen anatomofisiológico.......................................................79 Relaciones articulares.........................................................................81 Ejes de movilidad y movimientos posibles ......................................84 2. Las disfunciones osteopáticas de la columna lumbar y sus correcciones por thrust..........................................................89 Lesión en ERS....... ..............................................................................90 Lesión en FRS....... ..............................................................................94 Doble disfunción: E-FRS....................................................................98 Lesión en NSR...................................................................................102 V. LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS...................................107 1. Resumen anatomofisiológico.....................................................109 Relaciones articulares.......................................................................111 Ejes de movilidad y movimientos posibles ....................................114 2. Las disfunciones osteopáticas de la columna dorsal .................. y de las costillas y sus correcciones por thrust ......................119 A. Columna dorsal .........................................................................120 Lesión en ERS............................................................................120 Lesión en FRS ............................................................................126 Doble disfunción ......................................................................132 Extensión bilateral.....................................................................136 Flexión bilateral.........................................................................140 Disfunción en NSR....................................................................144 Traslación ..................................................................................148 IV

T R ATA D O P R Á C T I C O D E O S T E O PAT Í A E S T R U C T U R A L

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B. Costillas típicas: 2ª a 10ª costillas ............................................152 a) Articulación costovertebral................................................152 Disfunción posteroexterna................................................152 Disfunción anterointerna ..................................................158 b) Articulación esternocondrocostal .....................................162 c) Costilla en disfunción por compresión ............................166 Disfunción en comprensión anteroposterior...................168 Disfunción en comprensión lateral ..................................170 C . Costillas atípicas: 1ª, 11ª y 12ª costillas ...................................174 Disfunción en superioridad ..............................................174 Disfunción posteroexterna de las 11a o 12a costillas .......180 Disfunción anterointerna de las 11a o 12a costillas ..........184

VI. LA COLUMNA CERVICAL ..............................................................189 1. Resumen anatomofisiológico.....................................................191 Relaciones articulares.......................................................................193 Ejes de movilidad y movimientos posibles ....................................196 2. Las disfunciones osteopáticas de la columna cervical y sus correcciones por thrust ....................................................201 A. Columna cervical baja: de C2-C3 a C7-D1 ..............................202 Disfunción en ERS ....................................................................202 Disfunción en FRS.....................................................................208 Doble disfunción ......................................................................214 B. Columna cervical alta: occipital-atlas y atlas-axis ...................219 Occipital-atlas ...................................................................................220 Occipital en pseudorrotación...................................................228 Occipital anterior (unilateral) ...................................................220 Occipital posterior (unilateral) .................................................224 Occipital bilateral anterior o posterior.....................................232 Occipital en traslación ..............................................................236 Atlas-axis...........................................................................................242

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VII . DESCRIPCIÓN Y MECANISMO LESIONAL DE LAS CHARNELAS...................................................................251 1. Charnela lumbosacra .........................................................................253 2. Charnela dorsolumbar .......................................................................257 3. Charnela cervicodorsal ......................................................................263 4. Articulación occipito-atlo-axoidea ....................................................277 CONCLUSIÓN........................................................................................283 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................285 AGRADECIMIENTOS .......................................................................... 287

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¡Una obra más sobre las técnicas estructurales osteopáticas!, se dirán ustedes. El objetivo de este manual de estudio es distinto del de sus predecesores: exponer lo más simplemente posible la terminología, a veces un poco complicada, de las técnicas de Fryette. Gilles de Coux, que enseña desde hace ya algunos años, presenta las técnicas estructurales, pone a disposición de los estudiantes su experiencia de pedagogo y osteópata, y la comparte con todos aquellos que quieran utilizar esta área de la terapéutica osteopática. Creo que esta obra debería estar en todas las bibliotecas de los centros de enseñanza como obra de referencia; es fácil de utilizar y muy rica en iconografía. Que todos los que se interesen saquen provecho de la obra de Gilles de Coux y Philippe Curtil, a quienes yo deseo todo el éxito que se merecen.

Édouard-Olivier RENARD Osteópata D.O. M.R.O. (F.) Director del Colegio de Osteopatía C.E.E.S.O.

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Tras un primer libro sobre la práctica visceral, Philippe Curtil vuelve con una nueva obra: Tratado práctico de osteopatía estructural, materia de base de la osteopatía que se enseña en todas las escuelas que imparten esta disciplina. Para ello, ha contado con la colaboración de un eminente profesor de esta disciplina, Gilles de Coux. La agradable presentación de este libro pretende ser esencialmente práctica y didáctica. Los mecanismos, los signos lesionales osteopáticos y la dirección de la acción correctora se muestran con claridad en los esquemas y las fotografías que acompañan el texto. Por todas estas razones, los autores nos ofrecen este libro como una herramienta esencial para el estudiante y el terapeuta. Obra de referencia, será suficiente con reintroducir estas técnicas en un contexto de patología osteopática. Aún faltan muchas cosas por hacer en este terreno, pero lo que está hecho está bien hecho. Gracias a los dos.

Patrick GUILLAUME Osteópata D.O. M.R.O. (F.) Director Pedagógico del Colegio de Osteopatía C.E.T.O.H.M. Coautor de la obra Posturologie, Editorial Masson.

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PRÓLOGO

Esta obra está centrada principalmente en la práctica del thrust. Las relaciones anatómicas, biomecánicas y fisiopatológicas se reducen voluntariamente a lo esencial. Las técnicas que se describen no son, por supuesto, exhaustivas; se derivan de la enseñanza recibida por nuestros maestros y, al mismo tiempo, de la práctica cotidiana. Cada uno debe poner lo mejor de sí mismo para mejorar su técnica, pues todo lo que abarca la osteopatía no se resume en unas cuantas técnicas de thrust.

«Un thrust aislado no es osteopático» Francis PEYRALADE D.O. M.R.O. (F.)

A la atención de los lectores: Las técnicas presentadas en este libro no son técnicas de manipulación vertebral, reservadas sólo a los Doctores en Medicina, sino técnicas de thrust osteopático que respetan la fisiología y la barrera anatómica articular.

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INTRODUCCIÓN

Un thrust se define, clásicamente, como una técnica de movilización pasiva de baja amplitud y de alta velocidad, dirigida a una articulación con movilidad limitada, en el sentido de la restauración de su movilidad fisiológica. Debe ser de baja amplitud para no traspasar los límites fisiológicos anatómicos de la articulación, y de alta velocidad para provocar una brusca separación de las superficies articulares, así como un breve estiramiento de los elementos periarticulares (cápsula, ligamentos, músculos monoarticulares), sin entrañar una reacción muscular de defensa. El thrust actúa a la vez de modo mecánico, por decoaptación de las superficies articulares, y de modo reflejo gracias al breve estiramiento, provocando una inhibición de la contractura de los músculos monoarticulares que participan en el mantenimiento de la movilidad. Las técnicas que se describen no pueden, por tanto, ser asimiladas más que con una rigurosa enseñanza y una práctica regular. Las indicaciones son múltiples: cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, neuralgias cervicobraquiales, ciáticas, desequilibrio postural, problema funcional visceral (por vía del reflejo neurovegetativo), ciertas cefaleas, etc. Pero las indicaciones están condicionadas por eventuales contraindicaciones que el osteópata debe saber detectar antes de proceder a un thrust. Estas contraindicaciones dependen esencialmente del estado de los tejidos del paciente y, sobre todo, del estado de los tejidos óseos y nerviosos, del estado articular y del vascular (arterias vertebrales para los thrust cervicales, en especial). INTRODUCCIÓN

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Serán indispensables un cuestionario preciso, un riguroso examen clínico y radiológico y cierto número de tests de exclusión . Ante la menor duda, el osteópata debe pedir exámenes complementarios, así como una opinión médica antes del tratamiento.

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I LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS


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Se denomina disfunción osteopática a toda limitación de movilidad que afecta una o más articulaciones, debido a una causa extra y, algunas veces, intraarticular. Este estado lesional puede fijar una pieza ósea respecto a otra en una posición fisiológica o no fisiológica. Esto significa que una disfunción fisiológica respetará los ejes de la movilidad y la fisiología articular. Podrá ser de origen adaptativo o traumático. Ejemplo: Un ilíaco anteriorizado en relación al sacro. Por el contrario, una disfunción no fisiológica será siempre de origen traumático, pues sobrepasará los límites fisiológicos; se corresponde con una subluxación mínima. Ejemplo: Una traslación a nivel dorsal, o una subluxación superior de un ilíaco en relación al sacro. En consecuencia, para cada disfunción descrita debe precisarse si se está en presencia de una disfunción fisiológica o no. La técnica elegida para el tratamiento de una disfunción osteoarticular no fisiológica será una técnica directa, de la que forma parte el thrust. Para una disfunción fisiológica, todo dependerá del origen adaptativo o traumático de la limitación, así como del estado de los tejidos y el grado de fijación de la disfunción. La técnica del thrust se aplicará preferentemente si el origen es traumático y/o si el grado de fijación es importante. Observación: debe precisarse que la noción de traumatismo no incluye sólo el aspecto directo de un choque (golpes, caídas, etc.), sino también los movimientos bruscos, forzados, no adaptados.

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II APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS


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PRINCIPIO CORRECTIVO DEL THRUST El thrust forma parte de las técnicas directas, dirigidas hacia el sentido correctivo, es decir, contra la limitación de la movilidad. Ejemplo: si una vértebra presenta una lesión de rotación izquierda, significa que se mantiene en rotación izquierda y que no puede situarse en rotación derecha; la corrección por thrust se realizará, así, hacia la rotación derecha. Hay que saber también que una vértebra puede mantenerse en una posición gracias a todos los elementos que la rodean: cápsula articular, ligamentos, pequeños músculos monoarticulares, músculos poliarticulares, fascias, congestión intra o periarticular, trastorno neurológico, etc. En consecuencia, para que el tratamiento sea concluyente, deben utilizarse todas las técnicas osteopáticas que se dirigen a estos elementos periarticulares, aunque también debe determinarse la causa (local o a distancia) de esta disfunción. «...es evidente que la vértebra lesionada no es la causa de la afección traumática o patológica: es la víctima.» J. Andreiva Duval D.O. «...la lesión vertebral sólo es una caricatura de la verdadera lesión.» Francis Peyralade D.O. M.R.O. (F.) El thrust será, por lo tanto, una de las técnicas que permitirá la recuperación de una movilidad y un equilibrio normales. PARÁMETROS DE APLICACIÓN DE LA TÉCNICA Para ser lo más eficaz y lo menos traumático posible, un thrust debe aplicarse respetando un cierto número de etapas: — — — — —

diagnóstico lesional preciso; colocación del paciente; buena posición del terapeuta; La puesta en tensión y focalización del punto de aplicación; El thrust propiamente dicho.

a) Diagnóstico lesional preciso En osteopatía, lo más difícil e importante es establecer el diagnóstico APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS

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disfuncional: el mejor mecánico del mundo sólo podrá ser eficaz si encuentra la avería. El diagnóstico lesional se corresponde con la búsqueda causal del problema (¿por qué y cómo esta vértebra presenta esa disfunción?), pero también con la determinación de los parámetros lesionales (¿en qué posición precisa se mantiene esta vértebra?). Es con la utilización de sus manos, y únicamente de sus manos, gracias a una palpación lo más fina posible y a precisos tests de movilidad, como el osteópata realizará su diagnóstico lesional a partir del cual podrá decidir su método terapéutico. La metodología será diferente en función de cada paciente. b) Posición del paciente Ciertas técnicas que presentaremos recurren a la aplicación de palancas; otras se efectúan mediante un contacto sobre o alrededor de la articulación que hay que tratar. La aplicación del tipo de brazo de palanca se decidirá en función de numerosos criterios: — la región vertebral implicada, — las posibilidades del paciente para soportar la posición, tanto a causa de sus posibilidades físicas naturales, como del estado inflamatorio y doloroso de la zona tratada. Algunos pacientes lo necesitarán y aguantarán la aplicación de importantes brazos de palancas; en otros será necesario aplicar palancas muy suaves o un contacto directo sin palanca. Lo que nos debe guiar, durante toda la aplicación de la técnica, es el bienestar del paciente con el fin de no provocar una reacción muscular refleja de defensa frente a una tensión dolorosa. c) Posición del terapeuta El terapeuta debe, con prioridad, preocuparse por el bienestar de su paciente; sin embargo, el bienestar del paciente depende enormemente del bienestar del terapeuta. 8


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En efecto, un terapeuta rígido y mal posicionado no puede ofrecer confianza a su paciente: éste debe sentirse «llevado de la mano», en el sentido propio del término. Ésta es la razón por la cual el terapeuta debe estar en contacto estrecho y permanente con su paciente para entenderse con él, en contacto con los tejidos y, así, sentir las mínimas reacciones, permitiendo un ajuste en todo momento de la posición y la tensión deseadas. Debe tener un apoyo estable sobre ambos pies, con las rodillas ligeramente flexionadas y con su línea de gravedad proyectándose el máximo posible sobre la verticalidad de la articulación tratada. Debe, en definitiva, mantener un control permanente de la zona en la que realice el thrust. d) Puesta en tensión y focalización del punto de aplicación La tensión puede conseguirse gracias a la acumulación de diversos parámetros. La aplicación de palancas superior e inferior, como en el thrust lumbar en decúbito lateral, debe conseguir una puesta en tensión en el nivel de la articulación intervertebral implicada. Las palancas combinarán los parámetros mayores de flexión-extensión, de inclinación lateral y de rotación (dependiendo de la disfunción observada), y el thrust se efectuará con un breve aumento de la tensión así obtenida. A estos elementos se pueden unir los parámetros denominados «menores» de tracción o compresión, de traslación lateral y anteroposterior, que permiten una focalización más precisa del punto de aplicación para un aumento de la eficacia. Sólo un control permanente de la articulación tratada, así como una palpación adaptada al momento, guiarán hacia la elección de los parámetros correctos. Si la aplicación de grandes brazos de palanca está contraindicada o es imposible de realizar, la tensión puede hacerse con palancas mínimas, en posición casi neutra o con un apoyo directo; la unión con parámetros menores, citados anteriormente, revestirá también una importancia capital. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS

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La “Puesta en Tensión” precisa y bien focalizada, precede al thrust propiamente dicho. e) El thrust propiamente dicho Se efectuará gracias a una acentuación muy breve de la tensión. La dificultad mayor consistirá en ir lo suficientemente deprisa sin sobrepasar, con el movimiento así creado, los límites fisiológicos de la articulación implicada. Éste es todo el arte del thrust osteopático, y sólo puede aprenderse con una rigurosa enseñanza práctica. El sonido de un «crujido», a menudo percibido, se produce a consecuencia de la breve separación-deslizamiento de las superficies articulares. Este ruido no es indispensable para el éxito de la maniobra correctiva, pues está en función del grado de coaptación de las superficies articulares implicadas. Sólo los tests de movilidad, que deben practicarse sistemáticamente después de toda técnica de corrección, ofrecerán una idea precisa del éxito de la técnica. El resultado clínico experimentado por el paciente a corto plazo confirmará también el resultado. CADA DISFUNCIÓN DESCRITA SE DIVIDIRÁ EN NUMEROSOS APARTADOS a) b) c) d) e) f) g)

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Descripción del mecanismo lesional Objetivo y principio corrector Posición del paciente Posición del terapeuta Aplicación y dirección del thrust Variantes Precauciones particulares (si son necesarias)


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III LA PELVIS


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1 RESUMEN ANATOMOFISIOLÓGICO

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La pelvis incluye tres piezas óseas: el sacro y los huesos ilíacos, unidos entre sí por tres articulaciones: dos articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica. A este conjunto falta añadir la articulación sacrococcígea, la parte terminal de la columna vertebral.

1. RELACIONES ARTICULARES a) LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA Incluye dos superficies articulares que se denominan superficies auriculares. La superficie auricular ilíaca, situada en la parte posterosuperior de la cara interna del hueso ilíaco, tiene la forma de un croissant de concavidad posterosuperior. Está recubierta por cartílago y tiene la forma de un raíl lleno (Farabœuf). La superficie auricular sacra está inversamente conformada como un raíl hueco, que permite que los dos huesos se ensamblen, lo que explica su débil movilidad y su papel de absorción de las tensiones mecánicas ascendentes y descendentes. Estas superficies pueden dividirse en: — un brazo corto (arriba), cuyo eje principal es oblicuo hacia atrás y hacia arriba, — y un brazo largo (abajo), cuyo eje principal es oblicuo hacia atrás y hacia abajo. Estos dos ejes forman un ángulo de 90º entre sí, como media, aunque puede variar en función del morfotipo. Existen también variantes anatómicas en lo que concierne al plan de orientación anteroposterior de estas articulaciones: están más o menos «abiertas» o «cerradas» en relación con el interior.

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Hueso ilíaco

Sacro Sínfisis púbica

PELVIS Vista anterior Eje de brazo corto

SACRO Eje de brazo largo

Vista lateral

HUESO ILÍACO IZQUIERDO Vista interna

SACRO Vista posterior

PELVIS Vista posterior L A P E LV I S

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b) LA SÍNFISIS PÚBICA Es una anfiartrosis con una gran movilidad. Incluye los extremos internos de las ramas isquiopúbicas. Sus superficies están recubiertas por cartílago y unidas por un fibrocartílago denominado ligamento interóseo. Su eje principal es oblicuo hacia arriba y hacia delante. c) LA ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA Es también una anfiartrosis, con superficies elípticas que forman un gran eje transversal; la superficie sacra es convexa, mientras que la superficie coccígea es cóncava.

2) EJES DE MOVILIDAD Y MOVIMIENTOS POSIBLES LOS HUESOS ILÍACOS La movilidad de los huesos ilíacos, en relación con el sacro, se efectúa alrededor de un eje transversal que pasa por la 3ª vértebra sacra, a la altura del extremo inferior del brazo largo y de la espina ilíaca posteroinferior. Alrededor de este eje transversal se realizan mínimos movimientos fisiológicos de rotación anterior y posterior de los huesos ilíacos en relación con el sacro (anteriorización y posteriorización de los ilíacos). b) EL SACRO La movilidad del sacro, en relación a los ilíacos, se efectúa alrededor de un eje transversal y dos ejes oblicuos. El eje transversal pasa por la 2ª vértebra sacra y permite los movimientos de nutrición (el promontorio del sacro se anterioriza; el coxis se posterioriza) y de contranutrición (el promontorio se posterioriza y el coxis se anterioriza). Los ejes oblicuos, que se denominan derecho e izquierdo, pasan:

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SÍNFISIS PÚBICA Vista anterior

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EJE PRINCIPAL oblicuo hacia arriba y hacia delante Vista interna del pubis derecho

Vista posterior

Vista lateral

ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA

L A P E LV I S

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ANTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO

Vista lateral interna

POSTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO 18


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Eje transversal Eje oblicuo izquierdo

Eje oblicuo derecho Vista posterior

Contranutación (Extensión del sacro)

Nutación (Flexión del sacro)

Vista lateral

TORSIÓN ANTERIOR IZQUIERDA SOBRE EL EJE IZQUIERDO

Vista posterior

TORSIÓN POSTERIOR DERECHA SOBRE EL EJE IZQUIERDO L A P E LV I S

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— por la derecha, por el extremo superior del brazo corto auricular derecho y por el extremo inferior del brazo largo auricular izquierdo, — por la izquierda, por el extremo superior del brazo corto auricular izquierdo y por el extremo inferior del brazo largo auricular derecho. Alrededor de estos ejes se efectúan movimientos de torsión anterior y posterior del sacro, en relación con los huesos ilíacos. Ejemplo 1: torsión anterior izquierda sobre el eje izquierdo: • la cara anterior del sacro mira hacia la izquierda, • la hemibase derecha se anterioriza, • el ángulo inferolateral izquierdo se posterioriza. Ejemplo 2: torsión posterior derecha sobre el eje izquierdo: • la cara anterior del sacro mira hacia la derecha, • la hemibase derecha se posterioriza, • el ángulo anteroinferior izquierdo se anterioriza. c) LA SÍNFISIS PÚBICA Cada rama púbica efectúa movimientos de rotación alrededor de su gran eje transversal, acomodándose así a los movimientos de rotación anterior y posterior de los huesos ilíacos. La sínfisis púbica también sufre tensiones superoinferiores de cizallamiento, durante el apoyo unipodal, pudiendo implicar mínimos desplazamientos superior e inferior de una rama en relación con la otra. d) EL CÓCCIX Los movimientos principales del cóccix, que se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la articulación sacrococcígea, son la flexión y la extensión. Son movimientos menores de torsión, alrededor de un eje vertical, y de inclinación lateral, alrededor de un eje anteroposterior, en un plano frontal. 20


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ROTACIÓN ANTERIOR (vista interna)

SÍNFISIS PÚBICA Vista anterior

Rotación anterior del pubis izquierdo que sigue a una anteriorización del ilíaco

LATEROFLEXIÓN DERECHA DEL CÓCCIX Vista posterior

FLEXIÓN DEL CÓCCIX

Vista lateral

EXTENSIÓN DEL CÓCCIX L A P E LV I S

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2 LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA PELVIS Y SUS CORRECCIONES POR THRUST

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A. HUESOS ILÍACOS ANTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, de origen adaptativo o traumático. El hueso ilíaco gira hacia una rotación anterior alrededor del eje transversal de rotación sacroilíaco y se fija en esa posición. Lado lesional a nivel palpatorio: — la espina ilíaca anterosuperior se encontrará en un lugar más anterior e inferior que la espina ilíaca opuesta; — la rama púbica efectuará una rotación anterior alrededor de su eje transversal: su cara anterior se dirigirá un poco más hacia abajo que la de la rama opuesta; — la espina ilíaca posterosuperior se encontrará en una posición más anterior y superior; — el isquion estará en una posición más posterior y superior; — esta disfunción tendrá como efecto el falso alargamiento del miembro inferior del mismo lado. En el test de movilidad: — notaremos una mayor resistencia hacia la rotación posterior del lado en disfunción.

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EIPS

Vista posterior

EIAS

Isquion


DISFUNCIÓN EN LA ANTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO DERECHO. L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN ILÍACO ANTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad del ilíaco en disfunción, movilizándolo hacia la rotación posterior. Para esto, debe describirse una técnica que utiliza una palanca superior (el tronco) y una palanca inferior (la pelvis y el miembro inferior). b) POSICIÓN DEL PACIENTE — decúbito lateral al lado opuesto a la disfunción; — aplicación de la palanca superior: posición neutra de flexión-extensión lumbar y rotación hacia el lado lesional de la columna hasta S1; — aplicación de la palanca inferior: • ligera flexión de la cadera y extensión de la rodilla del lado opuesto a la disfunción; • flexión de la cadera y de la rodilla a 90º del lado disfuncional; el pie reposa en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; — la cabeza del paciente, en prolongación de la columna, reposará comodamente sobre una pequeña almohada; — los antebrazos se cruzarán sobre el pecho. Esta posición persigue el objetivo de: — crear un «bloqueo fisiológico» de la columna hasta el sacro con el fin de aislar la corrección en la articulación sacroilíaca implicada. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie y de cara al paciente, con las piernas separadas y en ligera flexión, su pelvis a la altura de la pelvis del paciente y colocando la rodilla del paciente entre sus piernas; — la mano cefálica reposa sobre el hombro del paciente para controlar y estabilizar la palanca superior;

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TÉCNICA PARA UN ILÍACO DERECHO ANTERIORIZADO

— el antebrazo caudal se apoya sobre la parte posteroinferior de la cresta ilíaca, a la altura del isquion (por debajo del eje de rotación), y se dirigirá hacia atrás y ligeramente hacia arriba. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal ejerce una tensión hacia la rotación posterior del ilíaco; — después, apoya su pecho sobre el antebrazo con la finalidad de transferir una parte de su peso.

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El thrust se efectuará sobre el ilíaco lesionado, en dirección anterior, asociando un ligero movimiento de rotación posterior. e) VARIANTE Conservando los mismos parámetros, el thrust puede efectuarse apoyando la palma de la mano caudal sobre el isquion, en dirección anterior y ligeramente superior. f) PRECAUCIÓN En caso de dolor, o de falta de flexibilidad, puede ejecutarse la misma maniobra con aplicación de pequeñas palancas y efectuando la tensión directamente sobre el hueso ilíaco.

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VARIANTE

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OTRA TÉCNICA PARA UN ILÍACO ANTERIORIZADO Descripción de la técnica a) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino, con los miembros inferiores extendidos, y el miembro inferior, del lado en disfunción, cruzado por encima del otro; — el tronco inclinado, formando, con los miembros inferiores, una concavidad del lado disfuncional del hueso ilíaco; — las manos detrás de la nuca con los dedos cruzados. b) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie en el lado opuesto al ilíaco limitado, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — la mano y el antebrazo cefálicos contactan con la cara posterior del tronco del paciente en el lado disfuncional, pasando por encima de sus hombros; — la mano caudal se apoya sobre la cara anterosuperior de la cresta ilíaca. c) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta mueve el tronco del paciente en flexión y rotación hacia el costado opuesto a la disfunción, hasta sentir que la tensión llega al ilíaco lesionado; — el thrust se realizará con un impulso sobre el hueso ilíaco en dirección posterior, con la mano caudal, el codo extendido, y manteniendo la tensión en la palanca superior. d) PRECAUCIONES — no acentuar el movimiento por la palanca superior, sino realizar el thrust sólo con la mano caudal sobre el hueso ilíaco; — mantener la inclinación lumbar del costado en disfunción de forma que se focalice el thrust sobre la articulación sacroilíaca.

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OTRA TÉCNICA PARA UN ILÍACO DERECHO ANTERIORIZADO

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POSTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, de origen adaptativo o traumático. El ilíaco gira hacia la rotación posterior alrededor de su eje transversal sacroilíaco y se fija en esa posición. Lado lesional a nivel palpatorio: — la espina ilíaca anterosuperior se encontrará en una posición más posterior y superior que la del hueso ilíaco opuesto; — la rama púbica efectuará una rotación posterior alrededor de su eje transversal: su cara anterior se encontrará un poco más alta que la opuesta; — la espina ilíaca posterosuperior se encontrará en una posición más posterior e inferior; — el isquion estará situado en una posición más anterior e inferior; — esta disfunción tendra como efecto el acortamiento del miembro inferior del mismo lado. En el test de movilidad: — notaremos una mayor resistencia hacia la rotación anterior del lado en lesión.

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EIAS

EIPS

Vista posterior

Isquion


POSTERIORIZACIÓN DEL ILÍACO DERECHO L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN ILÍACO POSTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad del ilíaco lesionado y su movilización hacia la rotación anterior. Para ello, se aplicará una técnica que utiliza una palanca superior y una palanca inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado opuesto a la disfunción; — aplicación de la palanca superior: posición neutra de flexión-extensión lumbar y rotación hacia el costado disfuncional de la columna hasta S1; — aplicación de la palanca inferior: • ligera extensión de la cadera y extensión de la rodilla del costado opuesto a la disfunción; • flexión de la cadera y de la rodilla del costado disfuncional, con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; — la cabeza del paciente, situada comodamente, en prolongación de la columna, con los antebrazos cruzados en el pecho. Esta posición persigue el objetivo de crear un «bloqueo fisiológico» de la columna, hasta el sacro, con el fin de aislar la corrección en la articulación sacroilíaca implicada. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas, y su pelvis a la altura de la pelvis del paciente; — la mano cefálica sobre el hombro del paciente para controlar y estabilizar la palanca superior; — el antebrazo caudal se apoya sobre la parte posterosuperior

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de la cresta ilíaca (por encima del eje de rotación) y se dirige hacia delante y ligeramente hacia arriba. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal ejerce una tensión hacia la rotación anterior del ilíaco; — después, apoya su pecho sobre el antebrazo con la finalidad de transferir una parte de su peso; — el thrust se realiza sobre el ilíaco lesionado en dirección anterior, asociando un ligero movimiento de rotación anterior.

TÉCNICA PARA UN ILÍACO DERECHO POSTERIORIZADO

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e) VARIANTES Variante 1: la posición de inicio es la misma, pero el antebrazo se dirige hacia atrás y el thrust se efectúa siempre en dirección anterior, asociando una rotación anterior.

VARIANTE 1

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Variante 2: la posición de inicio es la misma, pero el thrust se realiza apoyando la palma de la mano caudal sobre la cara posterosuperior de la cresta ilíaca, siempre en la misma posición.

VARIANTE 2

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SUBLUXACIÓN ILÍACA SUPERIOR Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático, que puede considerarse como una pequeña subluxación sacroilíaca. El hueso ilíaco se desliza, por decirlo así, hacia arriba en relación con el sacro, debido a una fuerza ejercida de abajo arriba (caída sobre una nalga o recepción brusca o inadecuada sobre un talón, por ejemplo). Sobre el lado lesional, tendremos como signos palpatorios principales los «tres puntos altos», es decir: — espina ilíaca anterosuperior (EIAS); — espina ilíaca posterosuperior (EIPS); — isquion; que se encontrarán situados más altos respecto al hueso ilíaco opuesto. Se podrán constatar otros signos que confirmarán la disfunción: — cresta ilíaca más alta que la del costado opuesto; — rama púbica superior; — miembro inferior más corto; — espasmo del músculo cuadrado lumbar homolateral. Para tener una confirmación de la disfunción y apreciar su grado de fijación, puede efectuarse un test de movilidad ejerciendo una tracción del miembro inferior del lado disfuncional. Esta maniobra debe realizarse en una posición neutra de rotación ilíaca, es decir, en torno a los 30º de flexión de la cadera, con el fin de que el miembro implicado se prolongue hasta el eje de rotación sacroilíaco (espina ilíaca posteroinferior). Esta tracción, por supuesto, debe compararse en el costado opuesto.

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EIAS

EIPS

Isquion Rama púbica Vista posterior

SUBLUXACIÓN ILÍACA SUPERIOR

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CORRECCIÓN DE UN ILÍACO SUPERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será recuperar una correcta concordancia articular entre el hueso ilíaco y el sacro del costado lesionado. Para ello, se realizará una maniobra de tracción, con ayuda del miembro inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, cerca del borde de la camilla para poder colocar el miembro inferior afuera. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, cerca de los pies del paciente y del costado lesional, sosteniendo en sus manos el miembro inferior por la zona bimaleolar; — en posición de «esquiador náutico» (semisentado). d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — tras haber situado previamente el miembro inferior fuera de la camilla, con una ligera flexión, abducción y rotación interna; — el terapeuta ejerce una tensión, seguida de un breve thrust, en tracción, del miembro inferior hacia abajo. e) VARIANTE Si fuera necesario (porque la disfunción está muy fijada), el paciente puede agarrarse a la camilla para ejercer una oposición a la tracción. f) PRECAUCIÓN La dificultad de esta técnica se encuentra en localizar correctamente la acción del thrust a la altura sacroilíaca, ya que no puede contactarse directamente con la articulación lesionada. 40


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TÉCNICA PARA UNA SUBLUXACIÓN SUPERIOR DEL ILÍACO DERECHO

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SUBLUXACIÓN ILÍACA INFERIOR

Descripción y mecanismo disfuncional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático, que puede considerarse como una pequeña subluxación sacroilíaca. El hueso ilíaco se desliza hacia abajo en relación al sacro, debido a una fuerza ejercida de arriba abajo (salto en la cama elástica, caída de un caballo con el pie aprisionado en el estribo, por ejemplo). Sobre el lado lesional, tendremos como signos palpatorios principales los «tres puntos bajos»: — espina ilíaca anterosuperior; — espina ilíaca posterosuperior; — isquion; que se encontrarán situados más abajo respecto al ilíaco opuesto. Se podrán constatar otros signos que confirmarán la disfunción: — — — — —

cresta ilíaca más baja que la del lado opuesto; rama púbica inferior; miembro inferior más largo; tensión del músculo cuadrado lumbar homolateral; tensión de los ligamentos sacrociáticos del costado lesionado.

Se completará con un test de movilidad por tracción comparativa sobre el miembro inferior, en flexión de la cadera de 30º (posición neutra de rotación ilíaca): del lado en lesión obtendremos un menor retorno que del lado sano.

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EIPS

Rama púbica

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Isquion

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SUBLUXACIÓN ILÍACA INFERIOR DERECHA

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CORRECCIÓN DE UN ILÍACO EN SUBLUXACIÓN INFERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad de la articulación sacroilíaca lesionada y restaurar un equilibrio adecuado entre ambas articulaciones. Para ello, se realizará un thrust con tracción sobre el miembro inferior en el costado sano, ejerciendo un «empuje en oposición a la tracción ejercida» sobre el miembro inferior en el lado lesionado. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, con una almohada grande bajo el vientre para crear la flexión de la cadera; — el miembro inferior lesionado en ligera abducción y rotación interna para abrir la articulación sacroilíaca, con los pies sobresaliendo de la camilla. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a los pies del paciente, sosteniendo el miembro inferior por el costado sano con un agarre bimaleolar; — la planta del pie del lado lesionado debe apoyarse sobre la pierna del terapeuta. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — después de poner en tensión las articulaciones sacroilíacas, — el terapeuta realizará un thrust por una breve tracción hacia abajo en el miembro inferior sano, — aplicando un «empuje en oposición a la tracción” sobre el miembro inferior lesionado, con el apoyo de su pierna contra el pie del paciente. e) PRECAUCIÓN PARTICULAR La dificultad de esta técnica se encuentra en localizar correctamente la 44


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acción del thrust a la altura sacroilíaca, ya que no puede contactarse directamente con la articulación lesionada. N.A.: las dos disfunciones de superioridad e inferioridad de un hueso ilíaco pueden asociarse o no a un componente de rotación anterior o posterior; en este caso, la disfunción traumática no fisiológica (superior o inferior) será más importante en el orden de las correcciones.

TÉCNICA PARA UN HUESO ILÍACO DERECHO CON DISFUNCIÓN EN INFERIORIDAD

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SUBLUXACIÓN DEL PUBIS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático, que puede acompañar o no a una subluxación superior o inferior de un hueso ilíaco, o ser consecuencia de un parto difícil. Esta disfunción debe diferenciarse de las disfunciones fisiológicas del pubis, aisladas o acompañando a una anteriorización o posteriorización ilíaca, aunque también puede estar asociada. El desfase alto-bajo entre las dos ramas púbicas será más importante (a menudo puede verse en una radiografía). A nivel palpatorio encontraremos, así: — el extremo interno de una rama isquiopúbica se encontrará más alto en una que en la otra; — espasmo de los músculos rectos del abdomen y una tensión de los músculos aductores del costado del pubis más alto; — lo inverso en el lado del pubis bajo. En el test de movilidad, las dos ramas estarán a menudo inmóviles.

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Sínfisis púbica Vista anterior

Subluxación de la rama púbica derecha


SUBLUXACIÓN DEL PUBIS

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SUBLUXACIÓN DEL PUBIS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica será recobrar una correcta concordancia y una buena movilidad de la sínfisis púbica. Se efectuará un thrust con tracción sobre el miembro inferior en el costado de la rama púbica superior, con un contraapoyo simultáneo sobre la rama púbica inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino; — los miembros inferiores ligeramente separados. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie a los pies del paciente; — sostiene el miembro inferior por el lado del pubis alto con agarre bimaleolar; — coloca el borde externo (a nivel del cuboides) de su pie contactando con el borde inferior de la rama púbica baja (pie derecho sobre el pubis izquierdo, en nuestro ejemplo). d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta debe ejercer una tensión con una tracción sobre el miembro inferior del costado del pubis alto, y con un empuje sobre la rama púbica baja; — el thrust se realizará con una breve tracción sobre el miembro inferior en el costado del pubis alto, ejerciendo una contratracción con el pie sobre la rama púbica baja. e) PRECAUCIONES — no efectuar un empuje con el pie (es demasiado potente), sino limitarse a un contraapoyo en relación al lado opuesto; — focalizar correctamente la tracción del miembro inferior en la sínfisis púbica.

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TÉCNICA PARA UNA RAMA PÚBICA DERECHA SUPERIOR

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B . SACRO

SACRO EN FLEXIÓN BILATERAL Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, de origen adaptativo o traumático. El sacro realiza una flexión mecánica (o nutación) entre los ilíacos, alrededor de su segundo eje transversal de movilidad sacroilíaca (pasando por la segunda vértebra sacra). La base del sacro se dirige hacia delante y hacia abajo (siguiendo la dirección de los brazos sacros cortos), mientras que el vértice inferior se encontrará en una posición más posterior e inferior (siguiendo los brazos sacros largos): el sacro se “horizontaliza”. A nivel palpatorio encontraremos: — los dos surcos profundos; — los dos ángulos inferolaterales del sacro en una posición más posterior e inferior; — tensión de los ligamentos sacrociáticos; — hiperlordosis lumbar. Esta disfunción debe ser confirmada por un test de movilidad, que evidencie una falta de movilidad hacia la extensión mecánica sacra (resistencia al apoyo sobre el vértice inferior sacro).

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Vista lateral

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN BILATERAL DEL SACRO L A P E LV I S

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SACRO EN FLEXIÓN BILATERAL Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será el de recuperar la movilidad del sacro hacia la extensión mecánica. Para ello, debe aplicarse un thrust por técnica directa sobre el sacro por encima del eje transversal de flexión-extensión. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, con una almohada bajo el vientre para colocar las vértebras lumbares y la articulación lumbosacra en deslordosis, favoreciendo así la corrección; — los miembros inferiores ligeramente separados y en rotación interna para abrir las articulaciones sacroilíacas; — la cabeza en una posición neutra, con los brazos colgando o a lo largo del cuerpo. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie a un lado, a la altura de la pelvis del paciente, mirando en dirección hacia su cabeza, con los miembros inferiores ligeramente flexionados hacia delante, con la camilla baja para aplanar el sacro; — mano caudal: los dedos en dirección hacia la cabeza, con la palma de la mano apoyándose sobre el sacro en los ángulos inferolaterales, el codo casi extendido, el antebrazo y el brazo en dirección anterior y hacia la cabeza (siguiendo los brazos sacros largos); — la mano cefálica recubre la mano caudal para reforzar el apoyo. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST La puesta en tensión se hará con un apoyo sobre el sacro.

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El thrust se producirá con el peso del cuerpo del terapeuta centrado en el sacro, en dirección anterior y hacia la cabeza. Se aconseja utilizar la cooperación respiratoria del paciente para realizar el thrust al final de una inspiración (lo que favorece la deslordosis y la extensión mecánica del sacro en decúbito prono). e) PRECAUCIONES Para obtener una óptima corrección, esta técnica directa puede ser repetida en diversos ciclos respiratorios. Es necesario también que la fuerza correctiva se centre adecuadamente sobre el sacro con el fin de evitar un componente de torsión.

TÉCNICA PARA UNA FLEXIÓN BILATERAL DEL SACRO

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SACRO EN EXTENSIÓN BILATERAL Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, de origen adaptativo o traumático. El sacro realiza una extensión mecánica (o contranutación) entre los ilíacos, alrededor de su segundo eje de movilidad sacroilíaca. La base del sacro se dirige hacia atrás y hacia arriba (siguiendo la dirección de los brazos sacros cortos), mientras que el vértice inferior se encontrará en una posición más anterior y superior (siguiendo los brazos sacros largos): el sacro se “verticaliza”. Como signos palpatorios encontraremos: — dos surcos nivelados; — los dos ángulos inferolaterales del sacro en una posición más anterior y superior; — una disminución de la tensión de los ligamentos sacrociáticos; — una deslordosis lumbosacra. Esta disfunción debe ser confirmada por un test de movilidad: encontraremos una falta de movilidad hacia la flexión mecánica (resistencia al apoyo sobre la base del sacro).

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Vista lateral

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN EXTENSIÓN BILATERAL DEL SACRO L A P E LV I S

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SACRO EN EXTENSIÓN BILATERAL Descripción de la técnica

a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust es el de recuperar la movilidad del sacro hacia la flexión mecánica. Para ello, debe aplicarse un thrust por apoyo directo sobre el sacro por encima del eje transversal de flexión-extensión. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, con los miembros inferiores ligeramente separados y en rotación interna para abrir las articulaciones sacroilíacas; — la cabeza en una posición neutra, con los brazos colgando o a lo largo del cuerpo. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie a un lado, a la altura de la pelvis del paciente, mirando en dirección hacia sus pies, con los miembros inferiores ligeramente flexionados hacia delante, con la camilla baja para aplanar el sacro; — mano cefálica: los dedos en dirección hacia los pies, con la palma de la mano apoyada sobre la base del sacro, el codo casi en tensión y con el antebrazo dirigido anterior y caudalmente (siguiendo los brazos sacros cortos); — la mano caudal recubre la mano cefálica para reforzar el apoyo. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST La puesta en tensión se hará con un apoyo sobre el sacro. El thrust se producirá con el peso del cuerpo del terapeuta centrado en el sacro, en dirección anterior y hacia los pies. 56


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Se aconseja utilizar la cooperación respiratoria del paciente para realizar el thrust al final de una espiración prolongada (lo que favorece la lordosis y la flexión mecánica del sacro en decúbito prono). e) PRECAUCIÓN Esta técnica se repite durante diversos ciclos respiratorios, centrándose bien sobre el sacro.

TÉCNICA PARA UNA EXTENSIÓN BILATERAL DEL SACRO

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SACRO EN TORSIÓN ANTERIOR Descripción y mecanismo lesional Es una lesión fisiológica a menudo de origen adaptativo. El sacro realiza una rotación alrededor de uno de sus dos ejes oblicuos, de manera que una de sus hemibases se anterioriza, mientras que el ángulo inferolateral opuesto se posterioriza. Existen dos formas de torsión anterior: — la torsión anterior izquierda sobre el eje izquierdo (la cara anterior del sacro mira hacia la izquierda); — la torsión anterior derecha sobre el eje derecho (la cara anterior mira hacia la derecha). A nivel palpatorio, por ejemplo para una torsión anterior izquierda sobre el eje izquierdo, encontraremos: — la hemibase derecha más anterior que la izquierda (el surco derecho será más profundo); — el ángulo inferolateral izquierdo se encontrará en una posición más posterior que el derecho; — un aumento de la lordosis lumbosacra con una inclinación lumbar hacia la izquierda y una rotación hacia la derecha; — un espasmo del músculo cuadrado lumbar izquierdo y del músculo piramidal derecho (músculos motores que permiten la torsión anterior izquierda sobre el eje izquierdo); — un seudoacortamiento del miembro inferior izquierdo; — un aumento de los signos disfuncionales en posición de hiperflexión lumbar. En el test de movilidad encontraremos una resistencia al apoyo sobre el ángulo inferolateral izquierdo sin una posible posteriorización de la hemibase derecha, así como un posible aumento de la lordosis lumbosacra durante el test de rebote. 58


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Vista posterior

Vista lateral derecha

SACRO EN TORSIÓN ANTERIOR IZQUIERDA/IZQUIERDA L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN SACRO EN TORSIÓN ANTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR La torsión anterior del sacro es a menudo adaptativa; es evidente que es prioritaria la corrección de las disfunciones osteopáticas que implica esta torsión. Por otra parte, la técnica de elección para la corrección de una torsión anterior será una técnica que utilice la energía muscular del paciente. El thrust sólo está indicado si existe una antigua disfunción fija o una disfunción traumática reciente. En estos casos se efectuará por un apoyo directo sobre el ángulo inferolateral posterior con aplicación de las palancas superior e inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado de la hemibase sacra anterior (del lado opuesto al eje de torsión: por ejemplo, del lado derecho si la torsión es anterior izquierda sobre el eje izquierdo); — palanca superior: flexión de la columna vertebral hasta S1 y rotación del lado de la torsión anterior hasta L5-S1 para provocar un bloqueo de las columnas lumbar y lumbosacra y favorecer la corrección sacroilíaca; — palanca inferior: el miembro inferior reposa sobre la camilla con una ligera flexión de la cadera y extensión de la rodilla; el miembro inferior de arriba en triple flexión, con el pie en el hueco poplíteo del miembro inferior subyacente, o con la rodilla extendida hacia fuera de la camilla entre las piernas del terapeuta (según las posibilidades del paciente) con la finalidad de abrir al máximo la articulación sacroilíaca; — los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la columna cervical en posición neutra, reposando la cabeza en una almohada. 60


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c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, de cara al paciente, a la altura de su pelvis, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — la mano cefálica reposa sobre el hombro subyacente del paciente para controlar y estabilizar la palanca superior; — mano caudal: pisiforme apoyado sobre el ángulo inferolateral del sacro posterior, con el antebrazo dirigido hacia delante y hacia arriba (sobre todo anteriormente); — con el pecho se cubre el hueso ilíaco del paciente.

TÉCNICA PARA UNA TORSIÓN ANTERIOR IZQUIERDA/IZQUIERDA

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d) TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST Para aumentar la apertura de las articulaciones sacroilíacas, el terapeuta inclina ligeramente la pelvis del paciente hacia sí y cubre el hueso ilíaco con su pecho; seguidamente, realizará un thrust apoyando el pisiforme de su mano caudal sobre el ángulo inferolateral posterior, siguiendo una dirección anterior y hacia la cabeza (sobre todo anterior), aumentando simultáneamente la presión de su pecho sobre la pelvis. e) PRECAUCIÓN No ejercer el empuje sobre el hombro del paciente, sino que debe focalizarse el thrust sobre la pelvis. f) VARIANTE Esta corrección puede también efectuarse en decúbito prono, con una almohada bajo el vientre para deslordosar la columna lumbar, y aplicando un thrust apoyando directamente el pisiforme reforzado con la otra mano sobre el ángulo inferolateral posterior, en dirección anterior y hacia la cabeza (sobre todo anterior).

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MISMA TÉCNICA

VARIANTE

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SACRO EN TORSIÓN POSTERIOR Descripción y mecanismo lesional Es una lesión fisiológica, a menudo adaptativa, aunque a veces traumática. El sacro realiza una rotación alrededor de uno de sus dos ejes oblicuos, de manera que una de sus hemibases se posterioriza, mientras que el ángulo inferolateral opuesto se anterioriza. Existen dos formas de torsión posterior: — la torsión posterior derecha sobre el eje izquierdo (la cara anterior del sacro mira hacia la derecha); — la torsión posterior izquierda sobre el eje derecho (la cara anterior del sacro mira hacia la izquierda). Como signos palpatorios, por ejemplo para una torsión posterior derecha sobre el eje izquierdo, encontraremos: — la hemibase derecha más posterior que la izquierda (el surco derecho estará lleno); — el ángulo inferolateral izquierdo se encontrará en una posición más anterior que el derecho; — una disminución de la lordosis lumbosacra con una inclinación lumbar hacia la derecha y una rotación hacia la izquierda; — un espasmo del músculo cuadrado lumbar derecho y del músculo piramidal derecho (músculos que mantienen esta torsión posterior); — un seudoacortamiento del miembro inferior derecho; — un aumento de los signos disfuncionales en hiperextensión lumbar. En el test de movilidad encontraremos una resistencia al apoyo anterior sobre la hemibase sacra derecha sin posteriorización posible del ángulo inferolateral izquierdo. En el test de rebote lumbar notaremos una resistencia a la lordosis lumbosacra. 64


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Vista posterior


SACRO EN TORSION POSTERIOR DERECHA/IZQUIERDA L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN SACRO EN TORSIÓN POSTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR La torsión posterior del sacro es, a menudo, una disfunción fisiológica adaptativa; es prioritaria la corrección de las disfunciones osteopáticas que implican esta disfunción del sacro. La técnica elegida será sobre todo una técnica que utilice la energía muscular del paciente. El thrust sólo estará indicado si la disfunción está fijada (disfunción antigua o traumática reciente). En estos casos se efectuará mediante un apoyo directo sobre la hemibase sacra posteriorizada, con aplicación de las palancas superior e inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del costado del ángulo inferolateral anterior (del costado opuesto a la torsión: lado izquierdo si la torsión es posterior derecha sobre el eje izquierdo); — palanca superior: extensión de la columna vertebral hasta S1 y rotación del lado de la torsión hasta L5-S1 para provocar un bloqueo de las columnas lumbar y lumbosacra y favorecer la corrección sacroilíaca; — palanca inferior: el miembro inferior reposa sobre la camilla con una ligera extensión de la cadera y de la rodilla; el miembro inferior de arriba está en triple flexión, con el pie en el hueco poplíteo opuesto, o con la pierna extendida colgando fuera de la camilla entre las piernas del terapeuta (según las posibilidades del paciente) con el objetivo de abrir al máximo la articulación sacroilíaca. — los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la cabeza sigue la prolongación de la columna vertebral y reposa en una almohada. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, de cara al paciente, a la altura de su pelvis, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — la mano cefálica reposa sobre el hombro subyacente del paciente para controlar y estabilizar la palanca superior; — mano caudal: pisiforme apoyado sobre la hemibase sacra 66


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posterior, con el antebrazo dirigido hacia delante y ligeramente hacia abajo (sobre todo anteriormente); — con el pecho se cubre el hueso ilíaco del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST Para aumentar la apertura de las articulaciones sacroilíacas, el terapeuta inclina ligeramente la pelvis del paciente hacia sí y cubre el ilíaco con su pecho; seguidamente, realizará un thrust con apoyo de su pisiforme de la mano caudal sobre la hemibase sacra posterior, siguiendo una dirección anterior y ligeramente hacia abajo (sobre todo anterior), aumentando simultáneamente la presión de su pecho sobre la pelvis. e) PRECAUCIÓN PARTICULAR Focalizar el thrust al nivel de la pelvis, sin ejercer empuje sobre la palanca superior. f) VARIANTE Esta corrección puede también efectuarse en decúbito prono, aplicando un thrust por apoyo directo del pisiforme reforzado con la otra mano sobre la hemibase sacra posterior, en dirección anterior y ligeramente hacia abajo (sobre todo anterior).

TÉCNICA PARA UNA TORSIÓN POSTERIOR DERECHA/IZQUIERDA

VARIANTE L A P E LV I S

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SACRO EN FLEXIÓN UNILATERAL (o unilateral anterior) Descripción y mecanismo disfuncional Es una lesión no fisiológica, de origen traumático. Unilateralmente, el sacro realiza una flexión mecánica alrededor de un semieje transverso, asociado a un deslizamiento inferior respecto al hueso ilíaco. Una hemibase se coloca en una posición más inferior y anterior, mientras que el ángulo inferolateral del mismo lado se coloca más inferior y posterior (el componente de inferioridad domina). En el test palpatorio, encontraremos: — una hemibase más inferior y anterior con un surco profundo; — el ángulo inferolateral homolateral se encontrará en una posición más inferior y posterior (sobre todo inferior) que el del lado opuesto. En el test de movilidad notaremos una resistencia al apoyo cefálico y anterior sobre el ángulo inferolateral del lado en lesión.

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Vista posterior

SACRO EN FLEXIÓN UNILATERAL DERECHA L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN SACRO UNILATERAL ANTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El thrust tendrá como objetivo restablecer una buena concordancia y una correcta movilidad sacroilíaca del lado en lesión. Se practicará un thrust mediante un apoyo directo sobre el ángulo inferolateral del lado disfuncional. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del costado opuesto a la lesión; — en posición neutra de flexión-extensión de la columna vertebral, con los antebrazos cruzados; — rotación de la columna vertebral del costado lesionado con el fin de crear un bloqueo hasta la unión lumbosacra; — el miembro inferior opuesto a la disfunción extendido sobre la camilla; — miembro inferior del costado lesionado: cadera flexionada, rodilla tensa y colgando fuera de la camilla; — la cabeza en posición neutra, descansando en una almohada. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, de cara al paciente, a la altura de su pelvis; — con las piernas separadas y las rodillas ligeramente flexionadas, el terapeuta coloca el miembro inferior del paciente, del lado disfuncional, entre sus piernas, creando así la máxima apertura de la articulación sacroilíaca lesionada; — la mano cefálica controla y estabiliza el tronco del paciente apoyándose sobre su hombro; — mano caudal: pisiforme apoyado sobre el ángulo inferolateral del lado disfuncional, con el antebrazo dirigido hacia arriba y hacia delante. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST Para aumentar la apertura de la articulación sacroilíaca, el terapeuta cubre el ilíaco con su pecho; a continuación, realizará un thrust apoyando el pisiforme de su mano caudal sobre el ángulo inferolateral, siguiendo una di70


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rección hacia la cabeza y anterior (sobre todo hacia la cabeza), aumentando simultáneamente la presión de su pecho sobre el ala ilíaca. e) PRECAUCIÓN Si la posición de la pierna que cuelga colocada entre las piernas del terapeuta es incómoda, puede dejarse el miembro inferior del costado lesionado en triple flexión, con el pie reposando en el hueco poplíteo de la rodilla opuesta. f) VARIANTE Esta corrección puede también efectuarse en decúbito prono, apoyo directo en dirección hacia la cabeza y anterior sobre el ángulo inferolateral del sacro del lado en disfunción.

TÉCNICA PARA UNA FLEXIÓN UNILATERAL DERECHA SACRA

VARIANTE L A P E LV I S

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SACRO EN EXTENSIÓN UNILATERAL (o unilateral posterior) Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático (caída sobre los glúteos, parto, accidente de coche, etc.). Unilateralmente, el sacro realiza una extensión mecánica alrededor de un semieje transverso, asociado a un deslizamiento superior respecto al hueso ilíaco. Una hemibase se coloca en una posición más superior y posterior, mientras que el ángulo inferolateral del mismo lado se coloca más superior y anterior (el componente de superioridad es el que domina en esta disfunción). A nivel palpatorio encontraremos: — una hemibase más superior y posterior con un surco profundo; — el ángulo inferolateral homolateral se encontrará en una posición más superior y anterior (sobre todo superior) que el del otro lado. En el test de movilidad notaremos una resistencia al apoyo caudal y anterior sobre la hemibase sacra del lado lesionado.

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Vista posterior

EXTENSIÓN UNILATERAL DERECHA DEL SACRO L A P E LV I S

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CORRECCIÓN DE UN SACRO UNILATERAL POSTERIOR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El thrust tendrá como objetivo restablecer una buena concordancia y una correcta movilidad sacroilíaca del costado disfuncional. Se aplicará un thrust mediante un apoyo directo sobre la hemibase sacra del lado disfuncional. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, con la cabeza girada hacia el lado en disfunción y los brazos colgando o extendidos a lo largo del cuerpo; — el miembro inferior del costado lesionado en ligera abducción y rotación interna (para abrir al máximo la articulación sacroilíaca). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, en el lado lesionado, a la altura de la pelvis del paciente, con la cabeza y el pecho orientados hacia los pies; — las piernas ligeramente flexionadas y separadas; — el pisiforme de su mano cefálica se apoya sobre la hemibase sacra que se encuentra en una posición posterosuperior, con el antebrazo dirigido hacia abajo y adelante y el codo extendido; — la mano caudal refuerza el apoyo de la mano cefálica. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST El terapeuta aumentará la puesta en tensión en el tiempo espiratorio (lo que favorece la corrección del sacro) y el thrust se realizará con un breve apoyo sobre la hemibase sacra, siguiendo una dirección hacia abajo y anterior (sobre todo hacia abajo).

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TÉCNICA PARA UNA EXTENSIÓN UNILATERAL DERECHA SACRA

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IV LA COLUMNA LUMBAR


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En número de cinco, las vértebras lumbares y sus discos desempeñan un papel tanto estático como dinámico. RELACIONES ARTICULARES Las vértebras lumbares están unidas entre sí: • en la zona anterior por un disco intervertebral que amortigua las tensiones; • en la zona posterior por dos articulaciones interapofisarias que sirven de guía a los movimientos. Las carillas articulares de las apófisis articulares superiores se sitúan en un plano oblicuo hacia fuera y atrás, casi sagitalmente, y presentan una carilla articular rellena de cartílago, cóncava hacia dentro, mirando hacia dentro y ligeramente hacia atrás. Las carillas articulares de las apófisis articulares inferiores están situadas y orientadas de manera inversa. Debe tenerse presente que existen ciertas particularidades anatómicas en las articulaciones posteriores, entre la 5ª vértebra lumbar y las vértebras del sacro: — la zona superior de la 1ª vértebra sacra mira hacia delante y arriba formando un ángulo de 30º como media en relación con la horizontal, lo que favorecerá los deslizamientos anteriores de L5 sobre el sacro; — las apófisis articulares se encuentran un poco más apartadas que las de las vértebras lumbares subyacentes; — las apófisis articulares inferiores de la 5ª lumbar son convexas y miran hacia delante y afuera, mientras que las que se corresponden con la 1ª sacra son cóncavas y miran hacia atrás y adentro; — pueden presentar variaciones en su orientación: las dos carillas pueden estar situadas en un plano más sagital o más frontal, o una carilla en un plano frontal y la otra en un plano sagital; — la 5ª lumbar, así como el disco que la separa de S1, son cuneiformes (más altas hacia delante que hacia atrás); — en resumen, existen ciertas anomalías en la transición (sacralización o hemisacralización de L5, lumbarización de S1), así como deslizamientos anteriores patológicos de la 5ª lumbar (espondilolistesis). LA COLUMNA LUMBAR

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D12 L1 L2

COLUMNA LUMBAR

L3 L4 L5

vista lateral Sacro

Apófisis espinosa

Apófisis articular Apófisis transversa

vista superior 3/4

Cuerpo vertebral Conducto vertebral Apófisis vista superior transversa

Apófisis articular inferior

Apófisis espinosa

vista posterior

Apófisis articular superior

vista lateral

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Ligamentos iliolumbares Ligamento iliotransverso

vista posterior

vista lateral

RELACIONES ENTRE LA 5ª LUMBAR Y LA PELVIS LA COLUMNA LUMBAR

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Esta última vértebra lumbar permanece, a pesar de todo, muy unida a los huesos ilíacos y al sacro, sobre todo gracias a dos haces del ligamento iliolumbar inferior que limitan notablemente su movilidad, en especial la inclinación lateral y la rotación. EJES DE MOVILIDAD Y MOVIMIENTOS POSIBLES a) Fisiología articular La orientación de las apófisis articulares, en un plano casi sagital, permite una mayor libertad de movimientos en flexión-extensión, que en inclinación lateral y rotación. La amplitud lumbar global es aproximadamente 40º en flexión y 30º en extensión (según Kapandji). La amplitud máxima de flexión-extensión se sitúa entre L4 y L5 (24º) y, a continuación, entre L3-L4 y L5-S1 (18º). La amplitud mínima se sitúa entre L2-L3 y L1-L2 (David y Allbrook). Las amplitudes de inclinación lateral son de 20º a 30º a cada lado, situándose el máximo entre L3-L4 y L4-L5, y el mínimo entre L5 y S1. La rotación es difícil de apreciar por segmentos; es muy limitada en la zona lumbar, del orden de 5º a cada lado, aumentando ligeramente en las primeras vértebras lumbares. Es muy importante saber que estas amplitudes del movimiento varían según la edad, el sexo y el estado de flexibilidad natural del individuo, lo que significa que a cada paciente le corresponde una tensión concreta para la correcta realización del thrust.

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Extensión

Flexión

Vista lateral Inclinación derecha

Vista posterior

Rotación derecha mínima

Vista superior FISIOLOGÍA ARTICULAR LUMBAR LA COLUMNA LUMBAR

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b) Biomecánica osteopática La movilidad de la columna lumbar está determinada por las leyes de Fryette. — en posición neutra de flexión-extensión, sobre un grupo de vértebras, la rotación estará precedida por una inclinación en el sentido opuesto (1ª ley de Fryette).

NSR

{

N de Neutral S de Sidebending R de Rotation

}

con S opuesto a R

— en flexión máxima (en el momento en que las carillas articulares posteriores quedan descubiertas) o extensión máxima (cuando estas carillas quedan recubiertas), las carillas se encuentran con un tope máximo, lo que implica que la inclinación esta precedida por una rotación en el mismo sentido (2ª ley de Fryette). ERS o FRS

{

E de Extension F de Flexion R de Rotation S de Sidebending

R en el mismo } con sentido que S

Ejemplo 1: una vértebra en ERDSD indica que se encuentra en máxima extensión, rotación a la derecha e inclinación a la derecha. Ejemplo 2: un grupo de vértebras en NSIRD indica que todas las vértebras de este grupo se encuentran en una posición neutra de flexión-extensión, con inclinación lateral (sidebending) hacia la izquierda y en rotación a la derecha.

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Recubrimiento de una carilla a la derecha

ERS derecha Inclinación derecha Rotación derecha Descubrimiento de una carilla a la izquierda

FRS derecha NSIRD Inclinación izquierda Rotación derecha

Vista lateral

Vista posterior

ERS-FRS 2ª ley de Fryette

NSR 1ª ley de Fryette

Vista superior LA COLUMNA LUMBAR

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2 LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA COLUMNA LUMBAR Y SUS CORRECCIONES POR THRUST

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LESIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra lumbar sufre una disfunción en extensión asociada a una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de flexión, rotación e inclinación lateral del otro lado, en relación a la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado de la rotación y de la inclinación. Esta carilla sufre una lesión de convergencia: no puede descubrirse de la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una flexión, creando así un punto fijo que obliga a la lumbar a realizar una rotación y una inclinación homolateral para llegar hasta la flexión. Ejemplo: L2 en E RDSD sufre una restricción en FRISI, con una carilla derecha en convergencia. Como signos palpatorios, retomando el ejemplo precedente, encontraremos: — la apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperflexión, señalando así una rotación derecha disfuncional; — una apófisis espinosa más acortada que la subyacente y ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de rebote en decúbito prono, tendremos más posibilidades durante el empuje anterior en el nivel disfuncional, pero podrá retornarse a la flexión con dificultad. En el test de movilidad específica, se constatará una mayor libertad hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral derecha, así como una restricción hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral izquierda de la vértebra lesionada en relación ala subyacente.

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DISFUNCIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending)

Rotación derecha

Inclinación derecha

Vista lateral

Vista posterior

Vista superior

Disfunción en recubrimiento de la carilla derecha (convergencia)

DISFUNCIÓN EN ERS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR

LA COLUMNA LUMBAR

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CORRECCIÓN DE UNA ERS LUMBAR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust, para la corrección de una vértebra en ERS será restituir la movilidad en flexión, rotación e inclinación lateral opuestas. Para esto, debemos focalizar la acción sobre la carilla en convergencia, carilla que intentaremos separar y descubrir de la subyacente. Describiremos una técnica que utiliza los brazos de palanca superior e inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, en el lado opuesto a la rotación, con la carilla recubierta por encima (por ejemplo, decúbito lateral izquierdo si la disfunción es en ERSD); — palanca superior: flexión y rotación de la columna vertebral del lado lesionado hasta la vértebra en disfunción; — palanca inferior: el miembro inferior descansa sobre la camilla con una ligera flexión de la pelvis con extensión de la rodilla, mientras el miembro inferior que se encuentra encima realiza una triple flexión, con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; — los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la cabeza descansa en una pequeña almohada, con la columna cervical en posición neutra. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie y de cara al paciente a la altura de su columna lumbar, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — el brazo cefálico pasa entre el brazo y el tronco del paciente para estabilizar la palanca superior; la mano cefálica controla la vértebra lesionada;

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— el antebrazo caudal se apoya sobre la cresta ilíaca, mientras la mano caudal controla la vértebra subyacente a la vértebra lesionada; — con el pecho refuerza el apoyo sobre la cresta ilíaca. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal, reforzado por el apoyo del pecho, ejerce una tensión sobre la palanca inferior en dirección anterior y hacia abajo: esta tensión se transmitirá a la vértebra subyacente con disfunción; — el thrust se efectuará con un movimiento de gran velocidad y de baja amplitud sobre la palanca inferior en una dirección anterior y hacia abajo, realizando así una rotación-inclinación opuesta de la vértebra subyacente, lo que tendrá como efecto la separación de las carillas articulares en convergencia. e) PRECAUCIONES — focalizar correctamente la acción sobre la palanca inferior, manteniendo la palanca superior sin aumentar su rotación; — en caso de dolor o falta de flexibilidad, puede realizarse la misma maniobra con aplicación de palancas mínimas y de tensión algo más cerca de la zona en disfunción.

TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA LUMBAR LA COLUMNA LUMBAR

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LESIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra lumbar sufre una disfunción en flexión asociada con una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de extensión, rotación e inclinación lateral del otro lado, en relación a la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado opuesto a la rotación y a la inclinación. Esta carilla sufre una disfunción en divergencia: no puede recubrirse la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una extensión, creando así un punto fijo que obliga a la vértebra a realizar una rotación y una inclinación lateral del mismo lado para llegar a la extensión. Ejemplo: L2 con disfunción en F RD SD produce una restricción en E RI SI, con una carilla izquierda en divergencia. Los signos palpatorios en una F R SD por ejemplo, serán: — la apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperextensión, señalando así una rotación derecha disfuncional; — una apófisis espinosa más alejada que la subyacente y ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de rebote en decúbito prono, tendremos dificultades para realizar una extensión durante el empuje anterior, pero tendremos un retorno correcto hacia la flexión.

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En el test de movilidad constataremos: — una mayor libertad de movimiento hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral derecha, — y una restricción hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral izquierda en relación con la subyacente.

Rotación derecha


Vista lateral

Disfunción en descubrimiento de la carilla izquierda (Divergencia) Vista posterior

FRS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR Vista superior LA COLUMNA LUMBAR

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CORRECCIÓN DE UNA FRS LUMBAR Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust, para la corrección de una vértebra con disfunción en FRS será restituir la movilidad en la extensión, rotación e inclinación lateral opuestas. Para esto, debemos focalizar la acción sobre la carilla articular en divergencia, carilla que intentaremos separar y reajustar sobre la subyacente. Describiremos una técnica que utiliza brazos de palanca superiore e inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado de la rotación, con la carilla en divergencia por encima (por ejemplo, decúbito lateral derecho si la disfunción es en FRSD); — palanca superior: extensión y rotación de la columna vertebral del lado opuesto a la disfunción hasta la vértebra lesionada; — palanca inferior: el miembro inferior descansa sobre la camilla en extensión; el miembro inferior que se encuentra encima realizará una flexión, con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; — los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la cabeza descansa en una pequeña almohada, con la columna cervical en posición neutra. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie y de cara al paciente a la altura de su columna lumbar, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — el brazo cefálico pasa entre el brazo y el tronco del paciente para estabilizar la palanca superior, mientras la mano cefálica controla la vértebra lesionada; — el antebrazo caudal se apoya sobre la cresta ilíaca, mientras la mano caudal controla la vértebra subyacente; 96


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— el pecho del terapeuta refuerza el apoyo sobre la cresta ilíaca. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal, reforzado por el apoyo del pecho, ejerce una tensión sobre la palanca inferior en dirección anterior y ligeramente hacia arriba: esta tensión se transmitirá hasta la vértebra subyacente de la vértebra lesionada; — el thrust se efectuará con un movimiento de gran velocidad y de baja amplitud sobre la palanca inferior en una dirección anterior y ligeramente hacia arriba, realizando así una rotación-inclinación lateral opuesta de la vértebra subyacente en relación con la vértebra lesionada, lo que tendrá como efecto la separación y el reajuste de las carillas articulares divergentes. e) PRECAUCIONES — focalizar correctamente la acción sobre la palanca inferior, manteniendo la palanca superior sin aumentar su rotación; — si existe dolor o falta de flexibilidad, puede realizarse la misma maniobra con aplicación de palancas mínimas y de tensión algo más cerca de la zona en lesión.

TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA LUMBAR

LA COLUMNA LUMBAR

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DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE

E F

} RS

Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra lumbar sufre una doble disfunción, por un lado en flexión y por el otro en extensión, es decir, sufre una disfunción sobre las dos carillas articulares posteroinferiores en relación a la vértebra subyacente: — una de las disfunciones es en convergencia; — la otra es en divergencia. Esto implica una rotación y una inclinación del mismo lado. E Ejemplo: L2 con una doble disfunción RD SD que produce F E una restricción de la movilidad en F RI SI con una: — carilla derecha en convergencia; — carilla izquierda en divergencia.

} }

En los signos palpatorios, y en el ejemplo citado, encontraremos: — una apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, tanto si la columna lumbar está en hiperflexión como en hiperextensión; — una apófisis espinosa ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de movilidad constataremos una limitación de la flexión-extensión, de la rotación y de la inclinación lateral izquierda de la vértebra lesionada en relación a la subyacente.

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Rotación derecha Inclinación derecha

Carilla izquierda en divergencia

Carilla derecha en convergencia Vista posterior

Vista superior

DISFUNCIÓN EN E-FRS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR LA COLUMNA LUMBAR

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CORRECCIÓN DE UNA DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN RELACIÓN E. CON LA SUBYACENTE F.

}

R.S.

Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra lumbar con doble disfunción será restituir la limitada movilidad de la rotación y de la inclinación lateral, devolviéndole así su amplitud de flexión-extensión. Para esto, debemos practicar un thrust en posición neutra de flexión-extensión con una palanca superior y una palanca inferior, intentando separar las carillas en convergencia y recubrir las carillas en divergencia. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado de la rotación, con la carilla divergente por encima en relación al plano de la camilla (por ejemplo, decúbito lateral derecho si la disfunción es en E F R SD); — palanca superior: posición neutra de flexión-extensión y rotación de la columna vertebral del lado opuesto a la disfunción hasta la vértebra lesionada; — palanca inferior: • el miembro inferior descansa sobre la camilla en posición neutra de flexión-extensión de cadera, con la rodilla en extensión; • el miembro inferior que se encuentra encima realizará una triple flexión, con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; — los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la cabeza descansa en una pequeña almohada, con la columna cervical en posición neutra.

}

c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie y de cara al paciente a la altura de su columna lumbar, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; 100


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— el brazo cefálico pasa entre el brazo y el tronco del paciente para estabilizar la palanca superior; la mano cefálica controla la vértebra lesionada; — el antebrazo caudal se apoya sobre la cresta ilíaca, mientras la mano caudal controla la vértebra subyacente; — el pecho del terapeuta refuerza el apoyo sobre la cresta ilíaca. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal, reforzado por el apoyo del pecho, ejerce una tensión sobre la palanca inferior en dirección anterior y ligeramente hacia arriba y hacia la camilla, para así realizar una separación-recubrimiento de las carillas articulares situadas por encima en referencia a la camilla, y una separación de las carillas opuestas. e) PRECAUCIONES — focalizar correctamente la acción sobre la palanca inferior, manteniendo la palanca superior sin aumentar su rotación; — si existe dolor o falta de flexibilidad, puede realizarse la misma maniobra con aplicación de palancas mínimas y de tensión algo más cerca de la zona disfuncional.

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DISFUNCIÓN EN NSR (neutral-sidebending-rotation) DE UN GRUPO DE VÉRTEBRAS LUMBARES Descripción y mecanismo lesional

Es una disfunción fisiológica, esencialmente adaptativa. Varias vértebras lumbares sufren una disfunción en inclinación lateral de un lado y rotación del lado opuesto, sin un componente de flexión-extensión (1ª ley de Fryette). Ejemplo: L1-L2-L3 en NSIRD que produce una restricción en SDRI en posición neutra de flexión-extensión. Como signos palpatorios, y en el ejemplo citado, encontraremos: — las apófisis transversas derechas de L1-L2-L3 más posteriores que las izquierdas, en posición neutra de flexión-extensión; — las apófisis espinosas de las mismas vértebras ligeramente desviadas hacia la izquierda. En el test de movilidad observaremos una limitación de la inclinación lateral derecha y de la rotación izquierda en estas zonas.

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Vista superior

Inclinación izquierda y rotación derecha

Vista posterior

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CORRECCIÓN DE UNA VÉRTEBRA EN NSR (neutralsidebending-rotation) EN UN GRUPO DE VÉRTEBRAS LUMBARES Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de un grupo vertebral lumbar en NSR será restituir la movilidad limitada hacia la rotación y la inclinación lateral. Esta disfunción es a menudo adaptativa, es decir, secundaria, por lo que será necesario corregir sobre todo las disfunciones que han originado esa NSR vertebral. El principio corrector de una disfunción como ésta consiste en aplicar un thrust en desrotación sobre la vértebra que está más en rotación del grupo, en relación a la subyacente (disfunción ascendente). Para esto, debemos practicar un thrust en posición neutra de flexiónextensión con una palanca superior y una palanca inferior. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado opuesto a la rotación disfuncional (por ejemplo, decúbito lateral izquierdo en una disfunción NSIRD); — palanca superior: posición neutra de flexión-extensión, con rotación de la columna vertebral del lado lesionado hasta la vértebra subyacente de la vértebra que está más en rotación, e inclinación lateral correctora de todo el grupo disfuncional del miembro superior que descansa sobre la camilla, hacia arriba; — palanca inferior: • el miembro inferior descansa sobre la camilla en posición neutra de flexión-extensión de cadera, con la rodilla en extensión; • el miembro inferior que se encuentra encima realizará una triple flexión, con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto; 104


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— los antebrazos cruzados sobre el pecho; — la cabeza descansa en una pequeña almohada, con la columna cervical en posición neutra. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie y de cara al paciente a la altura de su columna lumbar, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas; — el brazo cefálico pasa entre el tronco y el brazo del paciente para estabilizar la palanca superior, mientras la mano cefálica controla la vértebra subyacente de la vértebra que está más en rotación; — el pecho del terapeuta refuerza el apoyo sobre la cresta ilíaca. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta bascula ligeramente la pelvis del paciente hacia sí; — el antebrazo caudal, reforzado por el apoyo del pecho, ejerce una tensión sobre la palanca inferior en dirección anterior: esta tensión en rotación correctora se transmite hasta la vértebra que está más en rotación del grupo; — el thrust se efectuará con un movimiento de gran velocidad y de baja amplitud sobre la palanca inferior, en una direc-

TÉCNICA PARA UNA NSIRD LUMBAR

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ción anterior, realizando así una rotación correctora de la vértebra que está más en rotación del grupo, en relación con la subyacente. e) PRECAUCIONES — focalizar correctamente el thrust sobre la palanca inferior, manteniendo la palanca superior sin aumentar su rotación; — si existe dolor o falta de flexibilidad, puede realizarse la misma maniobra con aplicación de palancas mínimas y de tensión algo más cerca de la zona disfuncional.

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V LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS


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La columna dorsal está formada por doce vértebras separadas por discos; la particularidad esencial es que las costillas se articulan con estas vértebras. Las vértebras dorsales y las costillas participan en la movilidad global de la columna vertebral, pero también en la respiración y en la protección de los órganos contenidos en la caja torácica. RELACIONES ARTICULARES Delante y entre los cuerpos vertebrales se sitúan los discos. Detrás, las apófisis articulares superiores estan formadas por una carilla articular ovalada, plana o ligeramente convexa desde una perspectiva transversal, rellenas de cartílago. Estas carillas miran hacia atrás y ligeramente hacia arriba y afuera. Se articulan con las carillas articulares inferiores de la vértebra subyacente, de manera que se encuentran inversamente acomodadas y orientadas. En las cuatro esquinas de la parte posterolateral de los extremos vertebrales se encuentra la carilla ovalada, situada oblicuamente y rellena de cartílago: es la carilla articular costal, articulada con el extremo posterior de la costilla. Sobre la zona anterior de las apófisis transversas se encuentra una pequeña carilla articular denominada tuberosidad costal. • La 12ª vértebra dorsal es una vértebra de transición entre la columna dorsal y la lumbar. Sólo tiene dos carillas costales en la zona posterolateral del extremo superior del cuerpo vertebral, y recibe la cabeza de la 12ª costilla. Las apófisis articulares superiores, articuladas con las inferiores de D11, están orientadas igual que en el caso de las vértebras dorsales, mientras que las inferiores, articuladas con las superiores de L1, están orientadas como las de las vértebras lumbares, es decir, hacia fuera y adelante. LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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• Las articulaciones costovertebrales están formadas por dos artrodias: — una artrodia simple, la articulación costotransversa; — una artrodia doble, ensamblada y sostenida de manera más sólida, la articulación costovertebral. C7 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 L1

COLUMNA DORSAL Vista lateral

Apófisis espinosa Apófisis transversa Cuerpo vertebral

Carilla articular superior

Conducto vertebral

Vista superior

Vista 3/4 superior

s Carillas articulares costales

Vista lateral

Vista posterior

VÉRTEBRA DORSAL 112


Cuerpo articular inferior

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Caja torácica

ARTICULACIONES VERTEBROCOSTOESTERNALES

Vista superior Cabeza de una costilla derecha

Articulación condroesternal

Articulación condrocostal

Articulación de una costilla izquierda y vértebras

ARTICULACIÓN COSTOCONDROESTERNAL

Vista anterior

Vista lateral Manubrio Cuerpo del esternón Apófisis xifoides ESTERNÓN

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Cada costilla, con excepción de la 1ª, la 11ª y la 12ª, se articulan con la carilla costal superior y la apófisis transversa de la vértebra dorsal correspondiente; además, también se articulan con la carilla costal inferior de la vértebra superior, así como con la porción posterolateral del disco intervertebral. La 1ª costilla se articula únicamente con la 1ª vértebra dorsal por una carilla articular situada sobre la carilla lateral del cuerpo de D1, así como con su apófisis transversa. Las costillas 11ª y 12ª se articulan sólo y respectivamente con los cuerpos de las vértebras dorsales 11ª y 12ª, y no poseen articulaciónes costotransversas ni condroesternales (costillas denominadas “flotantes”). Clasificaremos estas tres costillas como atípicas, mientras que de la 2ª a la 10ª representarán costillas típicas. Delante, los extremos anteriores de las costillas se articulan con el esternón mediante un cartílago. Se distinguen así dos articulaciones: — la articulación costocondral; — y la articulación condroesternal. La articulación costocondral está formada por el extremo externo del cartílago, en forma de cono aplanado de delante atrás, y se ensambla en el extremo anterior de la costilla, cruzado éste por un cono situado inversamente. La articulación condroesternal está formada por el extremo interno del cartílago que se ensambla también en el borde del esternón en un ángulo diedro. En resumen, estas articulaciones costocondroesternales son los ensamblamientos de cada uno de los extremos del cartílago. EJES DE MOVILIDAD Y MOVIMIENTOS POSIBLES Los movimientos fisiológicos de la columna dorsal son: flexión-extensión, inclinación lateral y rotación. 114


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Extensión Rotación derecha

Vista lateral Flexión

Vista superior Inclinación derecha

FISIOLOGÍA ARTICULAR DORSAL

Vista posterior

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Es necesario considerar la columna dorsal estrechamente unida a la caja torácica, limitando la presencia de las costillas y del esternón todos sus movimientos. La movilidad de la columna dorsal responde a la 1ª y la 2ª leyes de Fryette descritas anteriormente: — NRS — FRS — ERS La movilidad de las costillas en relación con las vértebras y con el esternón necesita algunas precisiones. Normalmente, un par de costillas y la vértebra correspondiente funcionan como un sistema de «ruedas dentadas». Por ejemplo, cuando la vértebra se mueve en una rotación derecha (la apófisis transversa derecha se posterioriza): — la costilla derecha se mueve en una rotación izquierda: su extremo posterior se mueve hacia atrás y a fuera y su ángulo posterior se sitúa en una posición más destacada; se dice entonces que la costilla se posterolateraliza; — la costilla izquierda también se mueve en rotación izquierda, pero como la apófisis transversa vertebral izquierda se anterioriza, el extremo posterior de la costilla se mueve hacia delante y adentro y su ángulo posterior se aparta; se dice entonces que la costilla se anteromedializa. A la altura del esternón, la articulación condrocostal permite pequeños desplazamientos anteroposteriores e inferosuperiores gracias a la apertura o el cierre del ángulo formado por el extremo anterior de la costilla y el cartílago. La articulación condroesternal es mucho menos móvil y permite sólo mínimos movimientos verticales (arriba-abajo) gracias a la aperturacierre del ángulo formado por el esternón y el extremo interno del cartílago.

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Los movimientos de torsión necesarios durante los movimientos de la columna dorsal y de la caja torácica están asegurados por la elasticidad del cartílago que se comporta como una barra de torsión. Estas articulaciones costocondroesternales acompañan todos los movimientos torácicos y dorsales; no se deben olvidar durante un tratamiento para restaurar la movilidad de una zona dorsal con restricción.

El ángulo posterior izquierdo se anteromedializa

Vista superior

El ángulo posterior derecho se posterolateraliza

MOVIMIENTO DE LAS COSTILLAS CUANDO LA VÉRTEBRA REALIZA UNA ROTACIÓN DERECHA LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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Posteriorización de una costilla

Anteriorización de una costilla

Vista anterior

Elevación de una costilla y Vista anterior descenso de su extremo anterior Articulación condrocostal

Descenso de un cartílago costal y elevación de su extremo interno

Vista anterior

Articulación condrocostal

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Descenso de una costilla y elevación de su extremo anterior

Elevación de un cartílago costal y descenso de su extremo interno

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2 LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA COLUMNA DORSAL Y DE LAS COSTILLAS Y SUS CORRECCIONES POR THRUST

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A. COLUMNA DORSAL LESIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra dorsal sufre una disfunción en extensión asociada con una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de flexión, rotación e inclinación lateral del otro lado en relación con la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado de la rotación y de la inclinación. Esta carilla sufre una convergencia: no puede descubrirse de la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una flexión, creando así un punto fijo que obliga a la dorsal a realizar una rotación y una inclinación homolateral para llegar hasta la flexión. Ejemplo: D6 en E RD SD produce una restricción en F RI SI, con una carilla derecha en convergencia. Como signos palpatorios, y retomando el ejemplo precedente, encontraremos: — la apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperflexión, indicando así una rotación derecha disfuncional; — una apófisis espinosa más acortada que la subyacente y ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de rebote en decúbito prono, tendremos más posibilidades durante el empuje anterior en el nivel disfuncional, pero podrá retornarse a la flexión con dificultad. 120


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En el test de movilidad específica, se constatará una mayor libertad hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral derecha, así como una restricción hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral izquierda de la vértebra lesionada en relación a la subyacente.

Extensión

Rotación derecha

Vista lateral

Vista superior


Vista posterior

Disfunción en convergencia de la carilla derecha

DISFUNCIÓN EN ERS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA DORSAL LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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CORRECCIÓN DE UNA ERS (extension-rotation-sidebending) DORSAL Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust, para la corrección de una vértebra dorsal en ERS, será restituir la movilidad en flexión, rotación e inclinación lateral opuestas. Para esto, debemos focalizar la acción sobre la carilla articular en convergencia, carilla que intentaremos separar y descubrir de la subyacente. Describiremos primero una técnica por contacto directo denominada «dog technic» sobre una disfunción en ERSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia sentado en la camilla, con las piernas ligeramente dobladas y los pies apoyados sobre la superficie de la camilla; — los antebrazos cruzados sobre el pecho con el codo derecho por encima del izquierdo (el codo del costado de la apófisis transversa posterior por encima); — la columna dorsal en flexión. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, al lado opuesto al de la vértebra en posterioridad (a la izquierda del paciente), con el pie derecho adelantado, el pie izquierdo atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo izquierdo pasa por delante del pecho del paciente para colocar su eminencia tenar al nivel de la apófisis transversa derecha de la vértebra subyacente a la que está lesionada; — el brazo derecho sostiene la espalda y la cabeza del paciente, manteniendo un parámetro de flexión en la columna dorsal. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta estira pasivamente al paciente sobre la camilla manteniendo la flexión dorsal; — en el momento en que se establece un contacto entre la camilla y la mano derecha del terapeuta, creando así un punto fijo en la vértebra subyacente, el terapeuta aplica una muy li122


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gera inclinación izquierda correctora para abrir el espacio interapofisario derecho; — el thrust se efectúa con un apoyo del tórax del terapeuta contra los codos del paciente, en dirección posterior y hacia arriba, de manera que se separen y descubran las carillas articulares derechas. e) PRECAUCIONES Esta técnica exige una gran relajación por parte del paciente y una correcta ejecución por parte del terapeuta: éste debe “confundirse” con su paciente (para ello, puede realizar una compresión entre sus brazos). f) VARIANTES Variante 1: para una vértebra dorsal alta, intercalaremos una almohada entre los codos y el esternón del paciente y le pediremos que levante la pelvis si fuera necesario para focalizar mejor nuestro apoyo corrector. Variante 2: el paciente puede también cruzar las manos detrás de la nuca.

TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA DORSAL

VARIANTE 1

VARIANTE 2 LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN ERS (extensionrotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Técnica sentado en «lift». b) POSICIÓN DEL PACIENTE — sentado en el borde de la camilla, con las piernas colgando y los brazos cruzados sobre el pecho: el codo del costado de la apófisis transversa posterior por encima del otro; — la columna dorsal en flexión. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, por detrás del paciente; — el esternón se apoya a la altura de la zona dorsal con disfunción; se intercala una pequeña almohada entre la vértebra subyacente a la vértebra lesionada y su esternón; — los brazos abrazan al paciente por ambos lados, con las manos superpuestas sujetando los codos del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — para unir correctamente los brazos y el pecho del paciente, el terapeuta realiza una compresión entre sus brazos; — después, aplicará los parámetros correctores: flexión hasta la zona con disfunción pidiendo al paciente que se deje llevar hacia atrás contra él y ligera inclinación correctora para abrir el costado afectado; — el thrust consistirá en un breve movimiento de elevación («lift») del paciente, de manera que se separen las dos vértebras en disfunción. e) PRECAUCIONES Esta técnica exige una gran relajación por parte del paciente; el terapeuta debe “confundirse” con su paciente. 124


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f) VARIANTES Variante 1: si se quiere corregir una vértebra dorsal alta, puede aplicarse la misma técnica con las manos del paciente cruzadas detrás de la nuca; el contacto del terapeuta se efectuará por los codos o por las muñecas del paciente. Variante 2: si se desea corregir una vértebra dorsal baja, puede utilizarse la misma técnica, pero con el paciente de pie.

OTRA TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA DORSAL

VARIANTE 1


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LESIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra dorsal sufre una disfunción en flexión asociada con una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de extensión, rotación e inclinación lateral del otro lado, en relación con la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado opuesto a la rotación y a la inclinación. Esta carilla sufre una disfunción en divergencia no puede recubrirse la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una extensión, creando así un punto fijo que obliga a la vértebra a realizar una rotación y una inclinación lateral del mismo lado para llegar hasta la extensión. Ejemplo: D6 en F RD SD produce una restricción en E RI SI, con una carilla izquierda en divergencia. Como signos palpatorios, y en el caso, por ejemplo, de una disfunción en F RD SD, encontraremos: — la apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperextensión, señalando así una rotación derecha disfuncional; — una apófisis espinosa más alejada que la subyacente y ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de rebote en decúbito prono, tendremos dificultades para realizar una extensión durante el empuje anterior, pero tendremos un retorno correcto hacia la flexión.

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En el test de movilidad constataremos: — una mayor libertad de movimiento hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral derecha; — y una restricción hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral izquierda en relación con la subyacente.

Rotación derecha

Flexión

Vista lateral

Vista superior


Disfunción en divergencia de la carilla izquierda Vista posterior

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CORRECCIÓN DE UNA FRS (flexion-rotation-sidebending) DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra dorsal en FRS será restituir la movilidad en extensión, rotación e inclinación lateral opuestas. Para esto, debemos focalizar la acción sobre la carilla en divergencia, carilla que intentaremos separar de la subyacente recubriéndola. Se describirá primero una técnica por contacto directo denominada «dog technic» sobre una disfunción en FRSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia en decúbito supino, con las piernas ligeramente dobladas y la cabeza, si fuera necesario, descansando en una almohada; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, con el codo derecho por encima del izquierdo (el codo del costado de la apófisis transversa posterior por encima). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, al lado opuesto al de la vértebra en posterioridad (a la izquierda del paciente), con el pie derecho adelantado, el pie izquierdo atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo derecho pasa por delante del pecho del paciente para colocar su eminencia tenar entre la camilla y la apófisis transversa posterior derecha de la vértebra lesionada, creando así un apoyo corrector del parámetro disfuncional rotatorio. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta aplica, con su brazo derecho, una ligera inclinación izquierda correctora; a continuación, apoya su mano sobre los codos del paciente y mueve el antebrazo en dirección posterior y ligeramente hacia abajo; — el thrust se efectúa con un apoyo del tórax del terapeuta contra los codos del paciente y contra su propia mano, en direc128


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ción posterior y ligeramente hacia abajo, de manera que se separen (por un empuje posterior que corrige la rotación), recubriéndose, las carillas articulares izquierdas (por el empuje hacia abajo asociado a la inclinación izquierda). e) PRECAUCIONES — “confundirse” con el paciente aplicando una compresión entre sus brazos; — ayudarse con la respiración del paciente (aplicar el thrust en una fase espiratoria para obtener una mejor relajación). f) VARIANTES Variante 1: para una vértebra dorsal alta, se intercalará una almohada entre los codos y el esternón del paciente, y podremos pedirle que levante la pelvis si fuera necesario para focalizar mejor el apoyo corrector. Variante 2: el paciente puede también cruzar las manos detrás de la nuca.

TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA DORSAL

VARIANTE 1


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN FRS (flexionrotation-sidebending) DORSAL Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Técnica en decúbito prono con un apoyo directo sin palanca. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono, con la cabeza girada en el sentido de la rotación correctora (a la izquierda en el caso de una disfunción en FRSD); — los brazos colgando o estirados a lo largo del cuerpo. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a la altura de la zona con disfunción y del lado de la apófisis transversa posterior; — el pisiforme de la mano caudal se apoya sobre la apófisis transversa posterior (en nuestro ejemplo, mano izquierda sobre la apófisis transversa derecha), con los dedos dirigidos hacia arriba; — el pisiforme de la mano cefálica se apoya sobre la apófisis transversa opuesta (en nuestro ejemplo, mano derecha sobre la apófisis transversa izquierda), con los dedos dirigidos hacia abajo; — los codos muy ligeramente flexionados; — las piernas ligeramente separadas y flexionadas. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — transferir el peso del cuerpo por encima de la zona lesionada; — realizar la tensión ejerciendo una presión con la mano caudal sobre la apófisis transversa derecha en dirección anterior y hacia arriba (para corregir la flexión, la rotación y la inclinación), y con la mano cefálica en dirección caudal (para recubrir las carillas articulares izquierdas); — el thrust se realizará con una breve acentuación de esta tensión. 130


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e) PRECAUCIONES PARTICULARES Ayudarse con la respiración del paciente (aplicar el thrust en una fase espiratoria para obtener una mejor relajación). f) VARIANTE Puede practicarse una técnica denominada «toggle recoil» (debiendo retirar inmediatamente las manos) para obtener una mayor velocidad y una mejor propagación de la corrección.

OTRA TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA DORSAL


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DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE

E F

}

RS

Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra dorsal sufre una doble disfunción, por un lado en extensión y por el otro en flexión, es decir, sufre una disfunción sobre las dos carillas articulares posteroinferiores en relación la vértebra subyacente: — una de las disfunciones es en convergencia; — la otra es en divergencia. Esto implica una rotación y una inclinación disfuncionales del mismo lado. E Ejemplo: D6 con una doble disfunción RD SD que produce F E una restricción de la movilidad en F RI SI, con una: — carilla derecha en convergencia; — carilla izquierda en divergencia.

} }

Como signos palpatorios, y en el ejemplo citado, encontraremos: — una apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, tanto si la columna dorsal está en hiperflexión como en hiperextensión; — una apófisis espinosa ligeramente desviada hacia la izquierda. En el test de movilidad constataremos una limitación de la flexión-extensión, de la rotación y de la inclinación lateral izquierda de la vértebra lesionada en relación a la subyacente.

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Rotación derecha

Vista superior

Inclinación derecha Disfunción en divergencia carilla izquierda Disfunción en convergencia de la carilla derecha Vista posterior

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CORRECCIÓN DE UNA DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA E SUBYACENTE F Descripción de la técnica

} RS

a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra dorsal con doble disfunción será restituir la limitada movilidad de la rotación y de la inclinación lateral, devolviéndole así su amplitud de flexión-extensión. Para esto, describiremos una técnica por contacto directo con doble apoyo denominada «dog technic» sobre una doble disfunción en E R SD F (carilla derecha en convergencia e izquierda en divergencia).

}

b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia sentado o en decúbito supino, con las piernas ligeramente dobladas; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, con el codo derecho por encima del izquierdo (el codo del lado de la apófisis transversa posterior por encima); c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, al lado opuesto al de la vértebra en posterioridad (a la izquierda del paciente), con el pie derecho adelantado, el pie izquierdo atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo izquierdo pasa por delante del pecho del paciente y la mano izquierda aplica un doble apoyo en la zona con disfunción: la eminencia tenar se apoya sobre la apófisis transversa derecha posterior de la vértebra lesionada (para corregir la rotación) y la 2ª falange del 3º o 4º dedo doblada se apoya sobre la apófisis transversa izquierda de la vértebra subyacente (para crear un punto fijo y permitir reajustar las carillas izquierdas). d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta coloca al paciente en decúbito supino vigilando que adopte una posición neutra de flexión-extensión dorsal; 134


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— el brazo izquierdo sostiene la espalda del paciente y le aplica una ligera inclinación izquierda correctora; — el thrust se efectúa gracias a un empuje del tórax del terapeuta sobre los codos del paciente en dirección posterior. e) PRECAUCIONES — “confundirse” con el paciente aplicando una compresión entre sus brazos; — obtener la mayor relajación posible del paciente realizando el thrust en una fase espiratoria. f) VARIANTE Corrección en dos tiempos: reajuste de ERS en un primer tiempo y, a continuación, de FRS (con las técnicas descritas anteriormente).

TÉCNICA PARA UNA E-FRS DERECHA DORSAL LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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LESIÓN EN EXTENSIÓN BILATERAL DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra dorsal sufre una disfunción en extensión bilateral en relación a la subyacente, es decir, sus dos carillas articulares posteroinferiores sufren una disfunción en convergencia sobre las superiores de la vértebra subyacente. Como signos palpatorios, tendremos las dos apófisis espinosas más próximas. Respecto a los signos posicionales persistirá un aplanamiento (lordosis persistente) en hiperflexión. En el test de movilidad constataremos una limitación del movimiento de flexión entre estas dos vértebras.

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Extensión bilateral

Vista lateral

Disfunción en convergencia de las carillas derecha e izquierda

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN EXTENSIÓN BILATERAL DE UNA VÉRTEBRA DORSAL


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CORRECCIÓN DE UNA LESIÓN EN EXTENSIÓN BILATERAL DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra dorsal con disfunción en extensión bilateral será restituir la movilidad de la flexión. Para esto, describiremos una técnica por contacto directo con doble apoyo, denominada «dog technic», que tendrá como objetivo separar las carillas articulares posteriores. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia sentado en la camilla, con las piernas ligeramente dobladas y los pies apoyados sobre la superficie de la camilla; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, o los dedos de las manos cruzados detrás de la nuca; — la columna dorsal en flexión. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a un lado o a otro del paciente, con las piernas abiertas y ligeramente flexionadas; — el brazo más cercano al paciente pasa delante del pecho de éste para colocar la mano en doble apoyo sobre la vértebra subyacente a la lesionada: la eminencia tenar sobre una apófisis transversa y la 2ª falange del 2º o 3er dedo doblada sobre la apófisis transversa opuesta (aquí tiene como objetivo crear un punto fijo sobre la vértebra subyacente); — el otro brazo sostiene la cabeza y la espalda del paciente manteniendo un parámetro de flexión en la columna dorsal. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta estira pasivamente al paciente sobre la camilla manteniendo la flexión dorsal; — cuando la mano del terapeuta contacta con la camilla, crean138


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do así un punto fijo a la altura de la vértebra subyacente, el terapeuta aplica un thrust apoyando su tórax sobre los codos del paciente y los dirige posteriormente y hacia arriba, de manera que se separen las carillas articulares. e) PRECAUCIONES — la técnica exige una gran relajación del paciente (ayudarse con la respiración); — el terapeuta puede realizar una compresión con sus brazos para “confundirse” con su paciente. f) VARIANTE — posibilidad de corrección en dos tiempos: ERS de un lado y, a continuación, ERS del otro; — la técnica de elevación («lift») también es posible (estas técnicas se han descrito anteriormente).

TÉCNICA PARA UNA EXTENSIÓN BILATERAL DORSAL


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LESIÓN EN FLEXIÓN BILATERAL DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra dorsal sufre una disfunción en flexión bilateral en relación a la subyacente, es decir, sus dos carillas articulares posteroinferiores sufren una disfunción en divergencia sobre las superiores de la vértebra subyacente. Como signos palpatorios tendremos las dos apófisis espinosas más separadas. En cuanto a los signos posicionales, persistirá un arqueamiento (cifosis persistente) en hiperextensión. En el test de movilidad constataremos una limitación del movimiento de extensión entre las dos vértebras.

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Flexión bilateral

Vista lateral

Disfunción en divergencia de las carillas derecha e izquierda

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN BILATERAL DE UNA VÉRTEBRA DORSAL


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CORRECCIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN EXTENSIÓN BILATERAL Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra dorsal en flexión bilateral será restituir la movilidad de la extensión. Para esto, describiremos una técnica por contacto directo con doble apoyo, denominada «dog technic», que tendrá como objetivo converger las carillas articulares posteriores. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas y la cabeza, si fuera necesario, descansando sobre una almohada; — los antebrazos cruzados sobre el pecho o los dedos de las manos cruzados detrás de la nuca. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a un lado o a otro del paciente, con las piernas abiertas y ligeramente flexionadas; — el brazo más cercano al paciente pasa delante del pecho de éste para colocar la mano en doble apoyo sobre la vértebra subyacente a la lesionada: la eminencia tenar sobre una apófisis transversa y la 2ª falange del 2º o 3er dedo doblada sobre la apófisis transversa opuesta (aquí tiene como objetivo crear un punto fijo sobre la vértebra subyacente); — la otra mano se apoya sobre los codos del paciente, dirigiendo el antebrazo en dirección posterior y ligeramente hacia abajo. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta aumenta la puesta en tensión apoyando su tórax sobre los codos del paciente y sobre su propia mano, y aplica una compresión entre sus brazos; 142


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— el thrust se efectúa gracias a una acentuación de esta tensión, en dirección posterior y ligeramente hacia abajo, con la finalidad de hacer converger las carillas articulares posteriores. e) PRECAUCIONES — “confundirse” con el paciente; — ayudarse con la respiración del paciente (aplicar el thrust en una fase espiratoria para obtener una mejor relajación). f) VARIANTE — posibilidad de corrección en dos tiempos: FRS de un lado y, a continuación, FRS del otro; — es posible una técnica por apoyo directo en decúbito prono (estas técnicas se han descrito anteriormente).

TÉCNICA PARA UNA FLEXIÓN BILATERAL DORSAL


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DISFUNCIÓN EN NSR (neutral-sidebending-rotation) DE UN GRUPO DE VÉRTEBRAS DORSALES Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, sobre todo adaptativa. Varias vértebras dorsales sufren una disfunción en la inclinación lateral de un lado y en la rotación del lado opuesto, sin un componente de flexión-extensión (1ª ley de Fryette). Ejemplo: D4-D5-D6 en NSIRD que produce una restricción hacia el SDRI en posición neutra de flexión-extensión. Como signos palpatorios, y en el ejemplo citado, encontraremos: — las apófisis transversas derechas de D4-D5-D6 más posteriores que las izquierdas, en posición neutra de flexión-extensión; — las apófisis espinosas de las mismas vértebras ligeramente desviadas hacia la izquierda. En el test de movilidad observaremos una limitación de la inclinación lateral derecha y de la rotación izquierda en estas zonas.

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Rotación derecha

Vista lateral

Vista superior

Rotación derecha

Inclinación izquierda

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN NSIRD DE UN GRUPO DE VÉRTEBRAS DORSALES LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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CORRECCIÓN DE UNA DISFUNCIÓN EN NSR (neutralsidebending-rotation) DE UN GRUPO DE VÉRTEBRAS DORSALES Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de un grupo vertebral dorsal con disfunción en NSR será restituir la limitada movilidad de la rotación y de la inclinación lateral. Esta disfunción es a menudo adaptativa, es decir, secundaria, por lo que será necesario corregir sobre todo las disfunciones que han originado esa NSR vertebral. El principio corrector de una disfunción como ésta consiste en aplicar un thrust en desrotación sobre la vértebra que está más en rotación del grupo. Para esto, debemos practicar un thrust por contacto directo con la «dog technic» sobre una NSIRD, por ejemplo (inclinación izquierda y rotación derecha). b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia sentado o en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, con el codo derecho por encima del izquierdo (el codo del lado de las apófisis transversas posteriores). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie al lado opuesto al de la vértebra en posterioridad (a la izquierda del paciente), con el pie derecho adelantado, el pie izquierdo atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo izquierdo pasa por delante del pecho del paciente y su eminencia tenar ejerce un apoyo a la altura de la apófisis transversa posterior de la vértebra que está más en rotación del grupo; 146


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— el otro brazo pasa por detrás de los hombros del paciente e induce una inclinación derecha correctora. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta estira al paciente en decúbito supino manteniendo una posición neutra de flexión-extensión dorsal; — el thrust se efectúa con un breve apoyo del tórax del terapeuta contra los codos del paciente, en dirección posterior. e) PRECAUCIONES — como en las restantes técnicas de esta clase, el terapeuta puede aumentar la tensión ejerciendo una compresión entre sus brazos; — puede también ayudarse con la respiración del paciente aplicando el thrust en una fase espiratoria para obtener una mejor relajación.

APLICACIÓN

TÉCNICA PARA UNA NSiRd DORSAL LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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DISFUNCIÓN EN TRASLACIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático, que afecta a una vértebra dorsal inicialmente con una disfunción en F o ERS (2ª ley de Fryette). Cuando la vértebra presenta una restricción de movilidad en una de sus carillas articulares posteriores, esta carilla servirá de punto fijo, y la vértebra girará alrededor de este punto por la acción de un impacto o de un falso movimiento, provocando una muy ligera traslación sobre su disco. La traslación será: — anterior y lateral, si la disfunción inicial era en FRS; — posterior y lateral, si la disfunción inicial era en FRS A nivel palpatorio tendremos: — una apófisis espinosa más anterior o más posterior (según la disfunción inicial) y desviada lateralmente en relación a la subyacente; — una apófisis transversa que se encontrará en una situación relativamente posterior del mismo lado que la desviación lateral de la apófisis espinosa. En el test de movilidad observaremos: — una restricción de todos los movimientos fisiológicos de la vértebra; — una posibilidad de aumentar ligeramente la traslación disfuncional. N.A.: esta disfunción de traslación lateral es más frecuente en las zonas media y alta de la columna dorsal debido a la frontalización progresiva de las carillas articulares posteriores.

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Traslación anterior

Traslación posterior

Vista lateral

Traslación Traslación lateral lateral izquierda izquierda

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN TRASLACIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL


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CORRECCIÓN DE UNA DISFUNCIÓN EN TRASLACIÓN DE UNA VÉRTEBRA DORSAL EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una vértebra dorsal con disfunción en traslación será restituir su movilidad fisiológica en la destraslación y en la desrotación. Para esto, describimos una técnica por contacto directo, derivada de la «dog technic», sobre, por ejemplo, una disfunción en traslación izquierda. El parámetro lesional de anterioridad o de posterioridad se corregirá aplicando una extensión o una flexión correctora a la técnica. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — se inicia sentado o en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas; — los antebrazos cruzados sobre el pecho. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie al lado de la vértebra en traslación (a la izquierda del paciente en nuestro ejemplo), con el pie derecho adelantado, el pie izquierdo atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — gira el tronco del paciente hacia la izquierda para poder pasar el antebrazo izquierdo por detrás de la espalda del paciente y colocar la eminencia tenar a la altura de la apófisis transversa izquierda de la vértebra lesionada, en contacto lateral con la apófisis espinosa; — el brazo derecho sostiene en alto la espalda y la cabeza del paciente y le imprime el parámetro corrector de flexión o de extensión. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — el terapeuta mantiene al paciente ligeramente estirado sobre el lado izquierdo hasta que la mano que realiza la aplicación contacte con la camilla; — este contacto y el apoyo sobre la apófisis transversa izquierda corregirán el parámetro disfuncional de la rotación; 150


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— el thrust se efectúa con un apoyo tangencial del tórax del terapeuta contra los codos del paciente, en dirección posterior, aplicando un movimiento muy breve de traslación derecha correctora contra la apófisis espinosa. e) PRECAUCIONES — la dificultad consiste en coordinar correctamente el movimiento simultáneo de destraslación y desrotación realizado por la mano que efectúa la aplicación y el apoyo torácico del terapeuta para efectuar la corrección; — además, es necesario mantener el paciente ligeramente tendido sobre el costado izquierdo para obtener el movimiento tangencial de destraslación; — añadir un parámetro corrector de flexión si la disfunción se produce en la traslación posterior, o de extensión si se produce en la traslación anterior.

APLICACIÓN

TRASLACIÓN ANTERIOR Y LATERAL IZQUIERDA

TRASLACIÓN POSTERIOR Y LATERAL IZQUIERDA LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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B . COSTILLAS TÍPICAS (2ªa 10ª costillas) a) Articulación costovertebral

DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE UNA COSTILLA TÍPICA EN RELACIÓN CON LA VÉRTEBRA CORRESPONDIENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, sobre todo de origen traumático (impactos o movimientos en falso), que se produce sobre la articulación costovertebral. La costilla sufre una disfunción posteroexterna o posterolateral en relación a la vértebra con la que se articula, es decir, sufre una restricción de la movilidad en rotación interna (rotación hacia el eje vertebral). Como signos palpatorios encontraremos: — el ángulo posterior de la costilla más prominente posterior y lateralmente que el resto; — a la altura costocondroesternal, el extremo anterior de la costilla se encontrará más «hacia dentro», es decir, el ángulo anterior entre la costilla y el esternón se encontrará más cerrado que los otros. En los test de movilidad constataremos: — una restricción de la movilidad hacia la rotación interna de la costilla que se traduce en una dificultad para anteriorizar y acercar el ángulo posterior del eje vertebral; — una limitación del movimiento respiratorio de la costilla implicada, sobre todo en el movimiento de inspiración.

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Vista lateral

Vista superior

DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE UNA COSTILLA IZQUIERDA LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE UNA COSTILLA TÍPICA EN RELACIÓN CON LA VÉRTEBRA CORRESPONDIENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección en una disfunción posteroexterna de una costilla típica será restituir la movilidad en la rotación interna. Para esto, describiremos una técnica por contacto directo, derivada de la «dog technic», por ejemplo para una disfunción posteroexterna de una costilla típica izquierda. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas y la cabeza descansando sobre una almohada; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, con el codo izquierdo por encima del derecho (el codo del costado de la costilla con disfunción por encima). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, en el lado opuesto a la disfunción (a la derecha del paciente en nuestro ejemplo), con el pie izquierdo adelantado, el pie derecho atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo derecho pasa por delante del pecho del paciente para colocar su eminencia tenar a la altura de la vertiente externa del ángulo posterior de la costilla lesionada; — el brazo izquierdo sostiene la espalda y la cabeza del paciente, y aplica una ligera rotación izquierda al tronco, de forma que se encuentra más apoyado sobre su costado izquierdo, al tiempo que mantiene una posición neutra de flexión-extensión de la columna dorsal. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se realizará por un apoyo del tórax del terapeuta sobre los codos del paciente, manteniéndolo ligeramente sobre su costado izquierdo; 154


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— el thrust se efectúa con un breve apoyo del tórax contra los codos del paciente, en dirección posterior, y un contraapoyo simultáneo sobre el ángulo posterior de la costilla, con un ligero efecto «hacia dentro» de traslación medial (hacia la columna vertebral), realizado por la mano que efectúa la corrección. e) PRECAUCIONES — coordinar correctamente el apoyo torácico y el efecto «hacia dentro» sobre el ángulo posterior;

APLICACIÓN

TÉCNICA PARA UNA COSTILLA IZQUIERDA CON DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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— el terapeuta puede añadir una compresión entre sus brazos para aumentar la tensión; — también puede ayudarse con la respiración del paciente y aplicar el thrust en una fase inspiratoria (para favorecer la corrección). f) VARIANTES Variante 1: para una costilla típica alta, intercalaremos una almohada entre los codos y el esternón del paciente y le pediremos que levante la pelvis si fuera necesario para focalizar mejor nuestro apoyo corrector. Variante 2: la corrección puede también efectuarse con el paciente sentado con las piernas abiertas en el borde de la camilla, con un apoyo directo sobre el ángulo posterior de la costilla lesionada, en dirección anteromedial. Variante 3: también puede utilizarse una técnica en decúbito prono con un apoyo directo sobre el ángulo posterior de la costilla en disfunción, con dirección anteromedial.

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VARIANTE 1

VARIANTE 2

VARIANTE 3


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DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE UNA COSTILLA TÍPICA EN RELACIÓN CON LA VÉRTEBRA CORRESPONDIENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, sobre todo de origen traumático (impactos o movimientos en falso), que se produce sobre la articulación costovertebral. La costilla sufre una disfunción anterointerna o anteromedial en relación a la vértebra con la que se articula, es decir, sufre una restricción de la movilidad hacia la rotación externa (rotación que aleja la costilla del eje vertebral). Como signos palpatorios encontraremos: — el ángulo posterior de la costilla más apartado hacia atrás y lateralmente que el resto; — a la altura costocondroesternal, el extremo anterior de la costilla se encontrará más «hacia fuera» anteriormente, es decir, el ángulo anterior entre la costilla y el esternón estará más abierto que los otros. En los test de movilidad constataremos: — una restricción de la movilidad hacia la rotación externa de la costilla que se traduce en una dificultad para posteriorizar y apartar el ángulo posterior en relación con el eje vertebral; — una limitación del movimiento respiratorio de la costilla implicada, sobre todo en el movimiento de espiración.

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Vista lateral

Vista superior

DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE UNA COSTILLA IZQUIERDA LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE UNA COSTILLA TÍPICA EN RELACIÓN CON LA VÉRTEBRA CORRESPONDIENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de la disfunción anterointerna de una costilla típica será restituir la movilidad en la rotación externa. Para esto, describiremos una técnica por contacto directo, derivada de la «dog technic», por ejemplo para una disfunción anterointerna de una costilla típica izquierda. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas y la cabeza descansando sobre una almohada; — los antebrazos cruzados sobre el pecho, con el codo izquierdo por encima del derecho (el codo del lado de la costilla con disfunción por encima). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, en el lado opuesto a la disfunción (a la derecha del paciente en nuestro ejemplo), con el pie izquierdo adelantado, el pie derecho atrasado y las piernas ligeramente flexionadas; — el brazo derecho pasa por delante del pecho del paciente para colocar su eminencia tenar a la altura de la vertiente interna del ángulo posterior de la costilla lesionada; APLICACIÓN — el brazo izquierdo sostiene la espalda y la cabeza del paciente, manteniéndolo en decúbito supino y en una posición neutra de flexión-extensión de la columna dorsal. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se realizará por un apoyo del tórax del terapeuta sobre los codos del paciente; 160


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— el thrust se efectúa con un breve apoyo del tórax contra los codos del paciente, en dirección posterior, y un contraapoyo simultáneo sobre el ángulo posterior de la costilla, con un ligero efecto «hacia fuera» de traslación lateral (en relación con la columna vertebral), realizado por la mano que efectúa la corrección. e) PRECAUCIONES PARTICULARES — coordinar correctamente el apoyo torácico y el efecto «hacia fuera» sobre el ángulo posterior; — el terapeuta puede añadir una compresión entre sus brazos para aumentar la tensión; — también puede ayudarse con la respiración del paciente y aplicar el thrust en una fase espiratoria (para favorecer la corrección). f) VARIANTES Variante 1: para una costilla típica alta, intercalaremos una almohada entre los codos y el esternón del paciente y le pediremos que levante la pelvis si fuera necesario para focalizar mejor nuestro apoyo corrector. Variante 2: puede también utilizarse una técnica con un apoyo directo sobre el ángulo posterior de la costilla con disfunción, en dirección lateroexterna, con el paciente sentado con las piernas abiertas en el borde de la camilla.

TÉCNICA PARA UNA COSTILLA IZQUIERDA CON DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA

VARIANTE 2


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b) Articulación ester nocondrocostal DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCONDROCOSTAL Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción, sobre todo traumática, que provoca una fijación de la articulación entre el extremo anterior de la costilla y el cartílago que la une al esternón. Esta fijación provoca una restricción de la movilidad anteroposterior e inferosuperior del extremo anterior de la costilla, lo que provoca una apertura o un cierre en el plano frontal y sagital del ángulo formado por esta articulación. Como signos palpatorios encontraremos: — un extremo anterior de la costilla más prominente (ángulo anterior más abierto) o más escondido (ángulo anterior más cerrado) que el resto; — un extremo de la costilla más inferior (ángulo superior más cerrado) o más superior (ángulo superior más abierto) que el resto. En los test de movilidad constataremos: — una restricción de los movimientos delante-atrás y arribaabajo del extremo anterior de la costilla; — una restricción de los movimientos respiratorios de la costilla implicada. N.A.: la disfunción de una articulación esternocondrocostal puede asociarse o no a una disfunción costovertebral (ver antes).

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Disfunción de posterioridad del extremo anterior de una costilla Elevación de una costilla y disfunción de descenso de su extremo anterior

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Vista anterior

Disfunción de anterioridad del extremo anterior de una costilla Descenso de una costilla y disfunción de elevación de su extremo anterior

ARTICULACIÓN CONDROCOSTAL


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DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCONDROCOSTAL Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust para la corrección de una disfunción de la articulación esternocondrocostal será devolverle su movilidad fisiológica. Para esto, describiremos un thrust derivado de una técnica articular, en decúbito supino, por contacto directo asociado a una palanca aplicada con el miembro superior del paciente del costado disfuncional. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino, colocado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, al lado de la articulación con restricción; — el pisiforme de la mano más cercana al paciente se apoya a la altura del extremo anterior de la costilla lesionada; — con la otra mano coge el brazo del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa apoyando la mano que realiza la corrección sobre la costilla y por la tracción simultánea del brazo del paciente; — el thrust se efectúa con la mano que realiza la corrección y su dirección variará en función de la disfunción: • hacia atrás si la costilla sufre una disfunción anterior; • si la costilla sufre una disfunción posterior, la corrección se realizará con un thrust-rebote para provocar el retorno del extremo anterior de la costilla hacia delante; • hacia arriba o hacia abajo si la costilla sufre una disfunción inferior o superior. — la tracción sobre el miembro inferior del paciente se aplicará según la disfunción.

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e) PRECAUCIONES — Los thrusts necesitan una gran velocidad como consecuencia de la elasticidad de las articulaciones implicadas; pueden practicarse en «toggle recoil» (debiendo retirar inmediatamente la mano que realiza la convección). f) VARIANTE Podemos también practicar un thrust por contacto directo: — el pisiforme de una mano se apoya sobre el extremo anterior de la costilla lesionada; — el pisiforme de la otra mano en contraapoyo sobre el cartílago.

DISFUNCIÓN INFERIOR

DISFUNCIÓN COSTOCONDRAL ANTERIOR

DISFUNCIÓN POSTERIOR

DISFUNCIÓN SUPERIOR LA COLUMNA DORSAL Y LAS COSTILLAS

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c) Costilla en disfunción por compresión

DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR DE UNA COSTILLA TÍPICA Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático. La costilla ha sufrido un traumatismo a la vez sobre el ángulo posterior y sobre su extremo anterior (placaje en un deporte, traumatismo con el cinturón de seguridad, etc.). Como signos palpatorios observaremos: — el ángulo posterior de la costilla más apartado posteroexternamente que el resto; — a la altura costocondroesternal, el extremo anterior de la costilla estará más «hacia dentro», es decir, el ángulo anterior entre la costilla y el esternón estará más cerrado que los otros; — la parte lateroexterna de la costilla será más prominente que la de las costillas adyacentes. En los test de movilidad constataremos: — una restricción global de todos los movimientos de la costilla, así como una restricción de su movimiento respiratorio.

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DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR DE UNA COSTILLA TÍPICA IZQUIERDA


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DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR DE UNA COSTILLA TÍPICA Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica del thrust será restituir toda la movilidad de la costilla en disfunción. Para esto, describiremos una técnica con el paciente en posición sentada. b) POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, con las piernas abiertas, en el borde de la camilla, con el brazo del lado opuesto a la disfunción descansando sobre el hombro del terapeuta. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, en el costado opuesto a la disfunción; — los dos brazos rodean el tórax del paciente; — los dos dedos corazón, uno sobre el otro, contactan con la parte lateroexterna de la costilla lesionada. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — Trasladar el tronco del paciente hacie el lado del terapeuta (inclinación lateral del lado lesional); — aplicar la tensión con un apoyo sobre la parte lateral de la costilla en dirección medial; — el thrust será una breve acentuación de esta tensión. e) PRECAUCIONES — “confundirse” con el paciente; — ayudarse del parámetro espiratorio para favorecer la corrección. f) VARIANTE Esta disfunción podrá corregirse también, con el paciente en decúbito lateral, con un apoyo directo y la ayuda del pisiforme sobre la parte lateral de la costilla lesionada. 168


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TÉCNICA PARA UNA COSTILLA IZQUIERDA EN COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR

VARIANTE


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DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN LATERAL DE UNA COSTILLA TÍPICA Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, de origen traumático. La costilla ha sufrido un traumatismo en su parte lateral (traumatismo deportivo, accidente de circulación, etc.). Como signos palpatorios observaremos: — la parte lateral externa de la costilla se encontrará medialmente más «hacia dentro» que las otras; — el ángulo posterior de esta costilla será más prominente posterolateralmente; — a la altura costocondroesternal, el extremo anterior de la costilla será más prominente anteriormente, es decir, el ángulo anterior entre la costilla y el esternón se encontrará más abierto que los otros. En el test de movilidad constataremos: — una restricción global de todos los movimientos de la costilla, así como una restricción de su movimiento respiratorio.

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DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN LATERAL DE UNA COSTILLA TÍPICA IZQUIERDA


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DISFUNCIÓN EN COMPRESIÓN LATERAL DE UNA COSTILLA TÍPICA Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad fisiológica de la costilla con disfunción mediante una técnica con el paciente sentado. b) POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, con la mano del costado lesionado sobre el hombro opuesto. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, con una almohada pequeña y dura intercalada entre su esternón y el ángulo posterior de la costilla en disfunción; — el puño de la mano situada en el costado lesionado se intercala entre el codo del paciente y el extremo anterior de la costilla disfuncional; — el otro brazo pasa por debajo del brazo que cuelga para que su mano pueda apoyarse sobre el codo doblado del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectuará por una presión medial a la vez sobre el ángulo posterior y sobre el extremo anterior de la costilla; — el thrust será una breve acentuación de esta tensión. e) PRECAUCIONES — “confundirse” con el paciente; — ayudarse del parámetro espiratorio para favorecer la corrección. f) VARIANTE Esta disfunción puede ser tratada en dos tiempos, tal y como se ha descrito anteriormente: — corrección de la parte posterior de la costilla; — corrección de la parte anterior.

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TÉCNICA PARA UNA COSTILLA IZQUIERDA EN COMPRESIÓN LATERAL


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C . COSTILLAS ATÍPICAS (1ª, 11ª y 12ª costillas)

DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD DE LA 1ª COSTILLA Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción estructural específica de la primera costilla. Ésta sufre una disfunción en superioridad en relación con la primera vértebra dorsal, a menudo asociada a una posterioridad de su ángulo posterior. Sufre una restricción de movilidad hacia abajo. Siempre estará asociada con una disfunción inspiratoria, es decir, con una restricción de la fase espiratoria; pero, por el contrario, una costilla con disfunción en la fase inspiratoria no sufre obligatoriamente una disfunción estructural en superioridad. Como signos palpatorios tendremos una costilla situada más alta que la opuesta. En los test de movilidad constataremos: — una costilla que no descenderá con la espiración; — y que no bajará más durante una inclinación cervicodorsal homolateral (no seguirá la inclinación de D1), lo que la diferenciará de una costilla en disfunción inspiratoria simple.

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C7

D1

Vista lateral

Vista posterior

PRIMERA COSTILLA IZQUIERDA SUPERIOR


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DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD DE LA 1ª COSTILLA Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica será bajar la 1ª costilla y restituirle su movilidad. b) POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado en el borde de la camilla, con las piernas colgando. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, con el tórax contra su espalda; — su rodilla derecha se coloca sobre la axila derecha del paciente; — la articulación metacarpofalángica del 2º dedo de la mano izquierda contacta con el borde superior de la 1ª costilla, con el antebrazo dirigido hacia la cadera contraria; — la mano derecha controla la palanca cervical con un apoyo a la altura del parietal derecho, con el codo derecho descansando sobre el hombro derecho del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectuará por la combinación de un movimiento de traslación derecha del tronco del paciente (movimiento de inclinación izquierda) asociado a una ligera rotación derecha de la palanca cervical hasta D1; — el thrust se realizará por un breve empuje sobre la 1ª costilla con disfunción aplicado por la mano izquierda en dirección hacia la cadera contraria, combinado con un muy ligero y breve aumento de la inclinación izquierda de la palanca cervical. e) PRECAUCIONES PARTICULARES — es necesario obtener una correcta relajación del paciente, que debe dejarse llevar completamente por el terapeuta; — el thrust se aplicará en una fase espiratoria para favorecer la corrección y obtener una mejor relajación. 176


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TÉCNICA PARA UNA 1ª COSTILLA IZQUIERDA SUPERIOR


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD DE LA 1ª COSTILLA Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Thrust en decúbito prono, por contacto directo, con una palanca cervical. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito prono, con los brazos estirados a lo largo del cuerpo, y la cabeza apoyada sobre el mentón (añadir una almohada bajo el tórax si la posición cervical fuera poco cómoda). c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, en el lado opuesto a la costilla lesionada, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas, y el tórax en contacto con la espalda del paciente; — la articulación metacarpofalángica del 2º dedo de la mano que realiza la aplicación (la más cercana a la costilla) contacta con el borde superior de la 1ª costilla, con el antebrazo dirigido hacia abajo y adentro; — la mano derecha controla la palanca cervical con un apoyo a la altura del parietal opuesto. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la puesta en tensión se efectuará con un movimiento pasivo de inclinación del lado lesional de la palanca cervical hasta D1, asociado a una rotación derecha (el mentón sirve de punto de pivote); — el thrust se efectuará con un breve apoyo de la mano que realiza la aplicación sobre la 1ª costilla en disfunción con dirección inferointerna, asociado a un ligero y breve aumento de la inclinación cervical. e) PRECAUCIONES — el terapeuta debe estar prácticamente tendido sobre el paciente para realizar correctamente la dirección del thrust; — el thrust se aplicará en una fase espiratoria. 178


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OTRA TÉCNICA PARA UNA 1ª COSTILLA IZQUIERDA SUPERIOR


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DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE LAS 11ª O 12ª COSTILLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, normalmente traumática (impacto o movimiento en falso), que afecta a la articulación costovertebral. La costilla sufre una disfunción posteroexterna o posterolateral en relación con la vértebra con la que se articula, es decir, sufre una restricción de la movilidad de rotación interna (rotación hacia el eje vertebral). Como signos palpatorios observaremos que el ángulo posterior de la costilla será más prominente posterior y lateralmente que los otros. En los test de movilidad constataremos: — una restricción de la movilidad en rotación interna de la costilla que se traduce en una dificultad para anteriorizar y aproximar el ángulo posterior del eje vertebral; — una limitación del movimiento respiratorio vinculado con esta costilla, y especialmente del movimiento inspiratorio.

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Vista superior

DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE LA 11ª COSTILLA DERECHA


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DISFUNCIÓN POSTEROEXTERNA DE LAS 11ª O 12ª COSTILLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica será restituir la movilidad en rotación interna. Para esto, describiremos un thrust por contacto directo, en posición sentada, sobre la 11ª o 12ª costilla derecha en disfunción posteroexterna. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — sentado, con las piernas abiertas, en el borde de la camilla; — los antebrazos cruzados sobre el pecho. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, colocado del lado derecho (costado lesionado); — el pisiforme de la mano izquierda se coloca a la altura de la vertiente externa del ángulo posterior de la costilla en disfunción, dirigiendo el antebrazo en dirección medial; — el brazo derecho pasa por encima del hombro derecho del paciente para colocar su mano derecha debajo de la axila izquierda. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la puesta en tensión se efectúa aplicando una inclinación y rotación derechas del tronco del paciente; — el thrust se realizará por un breve empuje de la mano que efectúa la aplicación sobre la costilla en dirección medial. e) PRECAUCIONES Efectuar el empuje corrector sin aumentar la rotación del tronco, pero focalizando el thrust sobre la costilla con un efecto «hacia dentro». f) VARIANTE Esta corrección puede también realizarse en decúbito prono con un thrust directo sobre el ángulo posterior de la costilla en dirección medial. 182


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TÉCNICA PARA LA 11ª COSTILLA DERECHA POSTEROEXTERNA

VARIANTE


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DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE LAS 11ª O 12ª COSTILLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, normalmente traumática (impacto o movimiento en falso), que afecta a la articulación costovertebral. La costilla sufre una disfunción anterointerna o anteromedial en relación con la vértebra con la que se articula, es decir, sufre una restricción de la movilidad de rotación externa (rotación que aleja la costilla del eje vertebral). Como signos palpatorios observaremos que el ángulo posterior de la costilla estará más apartado posterior y lateralmente que los otros. En los test de movilidad constataremos: — una restricción de la movilidad en rotación externa de la costilla que se traduce en una dificultad para posteriorizar y alejar el ángulo posterior del eje vertebral; — una limitación del movimiento respiratorio vinculado con esta costilla, y especialmente del movimiento espiratorio.

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Vista superior

DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE LA 11ª COSTILLA DERECHA


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DISFUNCIÓN ANTEROINTERNA DE LAS 11ª O 12ª COSTILLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica será restituir la movilidad de rotación externa. Para esto, describiremos un thrust por contacto directo, en posición sentada, sobre la 11ª o 12ª costilla derecha con disfunción anterointerna. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — sentado, con las piernas abiertas, en el borde de la camilla; — los antebrazos cruzados sobre el pecho. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, colocado del lado izquierdo (costado opuesto a la disfunción); — el pisiforme de la mano derecha se coloca a la altura de la vertiente interna del ángulo posterior de la costilla con disfunción, dirigiendo el antebrazo en dirección externa; — el brazo izquierdo pasa por encima del hombro izquierdo del paciente para colocar su mano izquierda debajo de la axila derecha. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa aplicando una inclinación y rotación izquierdas del tronco del paciente; — el thrust se realizará por un breve empuje de la mano que efectúa la aplicación sobre la costilla en dirección externa. e) PRECAUCIONES Efectuar el empuje corrector sin acentuar la rotación del tronco, pero focalizando el thrust sobre la costilla con un efecto «hacia fuera». f) VARIANTE Esta corrección puede también realizarse en decúbito prono con un thrust directo sobre el ángulo posterior de la costilla en dirección externa. 186


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TÉCNICA PARA LA 11ª COSTILLA DERECHA ANTEROINTERNA

VARIANTE


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VI LA COLUMNA CERVICAL


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La columna cervical se divide en dos partes distintas: — la columna cervical alta, formada por las articulaciones entre el occipucio-C1 y C1-C2; — la columna cervical baja, formada por las articulaciones entre C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 y C7-D1. La columna cervical es la parte más móvil de toda la columna vertebral: sostiene la cabeza y permite la vida de relación tan desarrollada en el ser humano. Siendo la parte más móvil, es también la más expuesta a los traumatismos, los movimientos en falso y las malas posiciones. Desempeña el papel de adaptación a cualquier problema postural descendente (oído, vista, ATM, visceral) o ascendente (apoyo plantar, tobillo, rodilla, pelvis y columna). RELACIONES ARTICULARES • Columna cervical baja Unidas por delante por un disco intervertebral, las vértebras cervicales inferiores presentan también, a cada lado del plato superior de su cuerpo, una apófisis unciforme, con una carilla que mira hacia arriba y adentro y que se articula con la carilla correspondiente moldeada a expensas del plato inferior del cuerpo vertebral subyacente. Por detrás, las apófisis articulares superiores incluyen carillas rellenas de cartílago, que miran hacia arriba y atrás, orientadas en un plano casi frontal, más o menos inclinadas en el plano sagital en función de la zona: cuanto más superiores, más miran hacia arriba. Se articulan con la carillas inferiores, inversamente orientadas, de la vértebra subyacente. • C1-C2 No existe ningún disco intervertebral en este nivel. El atlas y el axis están unidos por tres articulaciones: — la cara posterior del arco anterior del atlas posee una carilla cartilaginosa ovalada que se articula con la cara anterior de la apófisis odontoides del axis, estando ésta articulada con el ligamento transverso que la sostiene posteriormente; 192


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Atlas Axis C3 C4 C5 C6 C7

Vista lateral COLUMNA CERVICAL

D1 D2 Apófisis transversa

Macizo articular

Vista posterior

Vista lateral

Cuerpo Carilla articular Agujero de la arteria vertebral vertebral superior Apófisis unciforme

Apófisis espinosa

Agujero vertebral Vista superior

Vista 3/4 superior

VÉRTEBRA CERVICAL L A C O L U M N A C E RV I C A L

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Agujero de la arteria vertebral

Carilla articular superior Agujero

Vista vertebral superior Arco posterior Apófisis espinosa Apófisis odontoides

Vista anterior

ATLAS

Vista superior

AXIS

Vista lateral Vista posterior

Cuerpo lateral

Vista lateral

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Vista posterior

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Occipital

Occipital

Vista inferior

Vista superior

Occipital Vista lateral

Occipital Vista posterior

Articulación occipitoatloidea

Carilla articular del cóndilo occipital

L A C O L U M N A C E RV I C A L

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— el axis también posee dos carillas articulares superiores, extendidas lateralmente, más allá de su cuerpo vertebral, mirando hacia arriba y afuera: • las carillas son convexas sagitalmente y planas transversalmente; • se articulan con las carillas articulares inferiores del atlas, situadas inversamente. • Occipital – C1 No existe ningún disco en este nivel. El hueso occipital se articula directamente con el atlas mediante dos cóndilos occipitales articulados con los cuerpos laterales del atlas. Estos dos cóndilos son ovalados, con un gran eje oblicuo hacia delante y adentro, y cada uno asienta una carilla articular, convexa en ambos sentidos, que mira hacia abajo y afuera. Las carillas articulares del atlas, situadas inversamente, se articulan con las carillas de los dos cóndilos del occipital. EJES DE MOVILIDAD Y MOVIMIENTOS POSIBLES a) AMPLITUDES FISIOLÓGICAS (según Kapandji) El movimiento más amplio es el de flexión-extensión, cuya amplitud total es 130º: — de 100º a 110º para la columna cervical inferior, — y de 20º a 30º para la columna cervical superior (sobre todo a la altura del occipital-C1). La inclinación lateral total es aproximadamente 45º, de los que 8º se corresponden con la articulación atlantooccipital. La rotación global es de 80º a 90º a cada lado: — 12º para la articulación occipital-C1, — y 12º para C1-C2. b) BIOMECÁNICA OSTEOPÁTICA • Columna cervical inferior Su movilidad responde a la 2ª ley de Fryette. 196


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Debido a la orientación de las carillas articulares y a la presencia de las apófisis unciformes (ganchos del cuerpo vertebral), las vértebras cervicales inferiores sólo pueden realizar movimientos del tipo FRS y ERS, sea cual sea el grado de flexión-extensión; esta inclinación y rotación del mismo lado estarán asociadas a una mínima traslación hacia el lado opuesto, limitada anatómicamente por la presencia de lss unciformes. • C1-C2 El movimiento principal es el de rotación. La orientación de las carillas articulares y la presencia de la apófisis odontoides sólo permiten movimientos fisiológicos de flexión-extensión y de inclinación lateral. Puede observarse, por el contrario, mínimos movimientos de traslación, a menudo de origen traumático, comportándose C1 clásicamente como un «menisco» entre el occipital y el axis. • Occipital-C1 Los movimientos del occipital sobre C1 se corresponden con la 1ª ley de Fryette. En flexión (anteflexión), los cóndilos del occipital se deslizan y giran hacia atrás sobre los de C1: se dice que el occipucio se posterioriza sobre C1. En extensión (posflexión), los cóndilos del occipital se deslizan y giran hacia delante sobre los de C1: se dice que el occipital se anterioriza sobre C1. En el caso de rotación del occipital sobre C1, por ejemplo hacia la izquierda, el cóndilo derecho se anterioriza mientras que el cóndilo izquierdo se posterioriza. Dado que al mismo tiempo el cóndilo derecho del occipital desciende y el cóndilo izquierdo se eleva, debido al plano de orientación de las superficies articulares, la rotación estará acompañada por una inclinación lateral del costado opuesto (ESR o FSR con S opuesto a R); además, puede asociarse una mínima traslación del costado opuesto a la inclinación. L A C O L U M N A C E RV I C A L

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Flexión

Posición neutra

Vista lateral

Extensión

Rotación derecha de una vértebra cervical

FRS derecha

Vista superior

Vista posterior

Vista 3/4 superior

ERS derecha

COLUMNA CERVICAL INFERIOR 198


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Rotación izquierda del atlas sobre el axis Vista superior

Articulación atlas-axis Vista posterior

Rotación izquierda del occipital sobre el atlas

Vista superior

Extensión

Vista posterior

Neutro

Flexión

Vista lateral L A C O L U M N A C E RV I C A L

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2 LAS DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL Y SUS CORRECCIONES POR THRUST

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A . COLUMNA CERVICAL BAJA: DE C2-C3 A C7-D1 DISFUNCIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra cervical sufre una disfunción en extensión asociada con una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de flexión, rotación e inclinación lateral del otro lado, en relación con la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado de la rotación y de la inclinación. Esta carilla sufre una disfunción en convergencia: no puede descubrirse de la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una flexión, creando así un punto fijo que obliga a la vértebra cervical a realizar una rotación y una inclinación homolateral. Ejemplo: C4 con disfunción en E RD SD produce una restricción en F RI SI., con una carilla inferior derecha en convergencia. Como signos palpatorios, y retomando el ejemplo precedente, encontraremos: — la apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperflexión, señalando así una rotación derecha disfuncional; — la apófisis transversa izquierda algo más prominente lateralmente, debido a la ligera traslación opuesta asociada a este tipo de disfunción cervical. 202


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En el test de movilidad específica constataremos una mayor libertad de movimiento hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral derechas, así como una restricción hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral izquierdas de la vértebra lesionada en relación a la subyacente.

Extensión


Posición neutra Vista lateral

Rotación derecha

Disfunción en convergencia de la carilla articular derecha

Vista superior

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN ERS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL L A C O L U M N A C E RV I C A L

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DISFUNCIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad en flexión, rotación e inclinación lateral opuestas, separando y descubriendo las carillas articulares en disfunción. Para esto, describiremos primero una técnica que utiliza el parámetro de inclinación lateral para efectuar la corrección de una vértebra cervical baja con disfunción, por ejemplo, de ERDSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo lateralmente entre los cuerpos articulares de las vértebras lesionadas; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión hasta la zona disfuncional se efectúa por una combinación de flexión e inclinación izquierda correctora, asociada a una rotación derecha de forma que se proteja el eje arterial vertebral; — el thrust se efectúa simultáneamente con la mano izquierda que realiza la aplicación, en una dirección lateral derecha y más o menos hacia arriba en función de la zona cervical implicada (cuanto más superior sea la zona, más hacia arriba debe aplicarse el thrust, puesto que las carillas articulares se verticalizan), y con la mano que sostiene la cabeza, induciendo una apertura del lado de las carillas en disfunción (carillas derechas con una disfunción en ERDSD); — se añadirá una ligera tracción cefálica para aumentar el efecto de separación sobre las carillas. 204


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e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinacióncontrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE Esta técnica puede también practicarse con el paciente en posición sentada y efectuando el empuje corrector con la articulación interfalángica distal del tercer dedo, reforzado con el cuarto (ver foto).

TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA CERVICAL

VARIANTE L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN ERS (extensionrotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Esta segunda técnica mediante thrust utiliza el parámetro de rotación para la corrección de una vértebra cervical baja con disfunción, por ejemplo, de ERDSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la derecha; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo derecho lateralmente por detrás del cuerpo articular derecho de la vértebra lesionada; — el antebrazo y la mano izquierda sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión hasta la zona disfuncional se efectúa por una combinación de flexión y rotación izquierda correctora, asociada a una inclinación lateral derecha de forma que se proteja el eje arterial vertebral; — el thrust se efectúa con un movimiento corrector de rotación hacia la izquierda, aplicado simultáneamente con la mano derecha que realiza la aplicación y con la mano izquierda que sostiene la cabeza del paciente; — se añadirá una ligera tracción cefálica para aumentar el efecto de separación sobre las carillas. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: rotación– 206


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contrainclinación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE Esta técnica puede también practicarse con el paciente en posición sentada y efectuando el empuje corrector con la articulación interfalángica distal del tercer dedo, reforzado con el cuarto (ver foto).

OTRA TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA CERVICAL


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DISFUNCIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra cervical sufre una disfunción en flexión asociada con una rotación y una inclinación lateral (sidebending) del mismo lado (2ª ley de Fryette), lo que significa que sufre una restricción de la movilidad de extensión, rotación e inclinación lateral del otro lado, en relación con la vértebra subyacente. En este caso, la carilla articular de la apófisis articular inferior con restricción de la movilidad es la del lado opuesto a la rotación y a la inclinación. Esta carilla sufre una disfunción en divergencia: no puede recubrirse la carilla subyacente cuando la vértebra realiza una extensión, creando así un punto fijo que obliga a la vértebra cervical a realizar una rotación y una inclinación homolateral del lado opuesto a las carillas con disfunción. Ejemplo: C4 con disfunción en F RD SD produce una restricción en E RI SI, con una carilla inferior izquierda en divergencia. A nivel de los signos palpatorios, y en el caso del ejemplo precedente, encontraremos: — una apófisis transversa derecha más posterior que la izquierda, sobre todo en hiperextensión, señalando así una rotación derecha disfuncional; — una apófisis transversa izquierda algo más prominente lateralmente, debido a una ligera traslación opuesta asociada a este tipo de disfunción cervical. En el test de movilidad específica constataremos una mayor libertad de movimiento hacia la flexión, la rotación y la inclinación lateral derechas, así como una restricción hacia la extensión, la rotación y la inclinación lateral izquierdas de la vértebra lesionada en relación a la subyacente. 208


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Flexión

Rotación derecha Posición neutra Vista lateral

Disfunción en divergencia de la carilla articular izquierda

Vista superior


Vista posterior

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DISFUNCIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad en la extensión, rotación e inclinación lateral opuestas, separando y recubriendo las carillas articulares en disfunción. Para esto, describiremos primero una técnica que utiliza el parámetro de inclinación lateral para efectuar la corrección de una vértebra cervical baja con disfunción, por ejemplo, en FRDSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo lateralmente sobre el cuerpo articular izquierdo de la vértebra subyacente; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión hasta la zona disfuncional se efectúa por una combinación de extensión e inclinación lateral izquierda correctora, asociada a una rotación derecha de forma que se proteja el eje arterial vertebral; — el thrust se efectúa simultáneamente con la mano izquierda que realiza la aplicación, en una dirección lateral derecha y más o menos hacia arriba en función de la zona cervical implicada (cuanto más superior sea la zona, más hacia arriba debe aplicarse el thrust, puesto que las carillas articulares se verticalizan), y con la mano que sostiene la cabeza y que acompaña esta inclinación correctora. Realizado de esta manera, el thrust sitúa la carilla izquierda superior de la vértebra subyacente bajo la carilla izquierda inferior de la vértebra lesionada; 210


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— se añadirá una ligera compresión caudal para aumentar el efecto de recubrimiento sobre las carillas. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE Esta técnica puede también practicarse con el paciente en posición sentada y efectuando el empuje corrector con la articulación interfalángica distal del tercer dedo, reforzado con el cuarto (ver foto).

TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA CERVICAL


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN FRS (flexion-rotacion-sidebending) DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Esta segunda técnica del thrust utiliza el parámetro de rotación para la corrección de una vértebra cervical baja con disfunción, por ejemplo, de FRDSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la derecha; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo derecho lateralmente por detrás del cuerpo articular derecho de la vértebra lesionada; — el antebrazo y la mano izquierda sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión hasta la zona disfuncional se efectúa por una combinación de extensión y rotación izquierda correctora, asociada a una inclinación lateral derecha de forma que se proteja el eje arterial vertebral; — el thrust se efectúa con un movimiento de rotación corrector hacia la izquierda, aplicado simultáneamente con la mano derecha que realiza la aplicación y con la mano izquierda que sostiene la cabeza del paciente; — se añadirá una ligera compresión para aumentar el efecto de recubrimiento sobre las carillas. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: rotación– 212


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contrainclinación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE Esta técnica puede también practicarse con el paciente en posición sentada y efectuando el empuje corrector con la articulación interfalángica distal del tercer dedo, reforzado con el cuarto (ver foto).

OTRA TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA CERVICAL


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DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE

E F RS

}

Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. La vértebra cervical sufre una doble disfunción, por un lado en extensión y por el otro en flexión, es decir, sufre una disfunción sobre las dos carillas articulares en relación a la vértebra subyacente: — una es en convergencia; — la otra es en divergencia. Esto implica una rotación y una inclinación disfuncionales del mismo lado. E Ejemplo: C5 con una doble disfunción RD SD que produce F E una restricción de la movilidad en F RI SI, con : — una carilla derecha en convergencia; — una carilla izquierda en divergencia.

} }

Como signos palpatorios, y retomando el ejemplo citado, encontraremos: — una apófisis transversa derecha más posterior, tanto si la columna cervical está en hiperflexión como en hiperextensión; — una apófisis transversa izquierda algo más prominente lateralmente, debido a una ligera traslación opuesta asociada a este tipo de disfunción cervical. En el test de movilidad específica, constataremos una limitación de la flexión-extensión, de la rotación y de la inclinación lateral izquierda de la vértebra lesionada en relación con la subyacente.

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Rotación derecha Vista superior


Carilla derecha con disfunción en convergencia Carilla izquierda con disfunción en divergencia Vista posterior

DISFUNCIÓN EN E-FRS DERECHA DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL L A C O L U M N A C E RV I C A L

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}

DOBLE DISFUNCIÓN DE UNA VÉRTEBRA CERVICAL E BAJA EN RELACIÓN CON LA SUBYACENTE F RS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será corregir con una misma aplicación las dos carillas articulares en disfunción, con la finalidad de restituir a la vértebra toda su movilidad fisiológica. Para esto, describiremos una técnica que utiliza el parámetro de inclinación lateral para efectuar la corrección de una vértebra cervical baja con disfunción en E RD SD, por ejemplo: F

}

b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo lateralmente entre las apófisis transversas de las vértebras lesionadas; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión hasta la zona lesionada se efectúa en posición neutra de flexión-extensión por una combinación de inclinación lateral izquierda correctora, asociada a una rotación derecha de forma que se proteja el eje arterial vertebral; — el thrust se efectúa simultáneamente con la mano izquierda que realiza la aplicación, en una dirección lateral derecha y más o menos hacia arriba en función de la zona cervical implicada (cuanto más superior sea la zona, más hacia arriba debe aplicarse el thrust, puesto que las carillas articulares se verticalizan), para unir las carillas articulares izquierdas con disfunción 216


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en divergencia, y con la mano derecha provocando una inclinación lateral izquierda con la palanca cefálica, creando con ello un descubrimiento de las carillas articulares derechas. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación –contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE — esta técnica puede también practicarse con el paciente en posición sentada y efectuando el empuje corrector con la articulación interfalángica distal del tercer dedo, reforzado con el cuarto (ver foto); — puede asimismo corregirse una disfunción primero y la otra después (con las técnicas descritas anteriormente).

TÉCNICA PARA UNA E-FRS DERECHA CERVICAL

VARIANTE


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B COLUMNA CERVICAL ALTA: OCCIPITAL-ATLAS y ATLAS-AXIS

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OCCIPITAL-ATLAS

OCCIPITAL ANTERIOR (UNILATERAL) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. El cóndilo occipital se anterioriza sobre la carilla articular correspondiente del atlas, lo que provoca, por la forma y la orientación de las superficies articulares, una inclinación lateral del mismo lado y una rotación del costado opuesto. El hueso occipital estará así pues en extensión, inclinación y rotación opuestas. Ejemplo: un occipital anterior hacia la derecha significa que sufre una disfunción en ESDRI y que presenta una restricción en FSIRD. Como signos palpatorios y posicionales, y retomando el ejemplo precedente, observaremos: — un espasmo de los músculos suboccipitales hacia la derecha; — el ángulo inferolateral derecho del occipital más anterior que el izquierdo, sobre todo en posición de anteflexión de la cabeza; — una desviación importante entre la rama ascendente derecha de la mandíbula y la apófisis transversa derecha del atlas, en relación con el otro lado. En el test de movilidad específica constataremos una restricción de la movilidad en flexión, inclinación lateral izquierda y rotación derecha del occipital en relación al atlas, lo que significa que el cóndilo derecho no puede retroceder sobre el atlas.

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Rotación izquierda Extensión Vista superior

Vista lateral

Disfunción en anterioridad del cóndilo derecho del occipital en relación al atlas

Inclinación derecha Vista posterior

DISFUNCIÓN ANTERIOR DERECHA DEL OCCIPITAL SOBRE C1 L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OCCIPITAL ANTERIOR EN RELACIÓN CON EL ATLAS (UNILATERAL) Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad del occipucio hacia la flexión, la inclinación lateral y la rotación contradisfuncionales, retrasando el cóndilo bloqueado en anterioridad. Para esto, describiremos una técnica que utiliza una sujeción mentoniana y un apoyo sobre el ángulo inferolateral occipital opuesto, sobre un hueso occipital anterior a la derecha (ESDRI). b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo contactando con el ángulo inferolateral izquierdo del occipital; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una combinación de flexión (anteflexión de la cabeza), inclinación lateral izquierda y rotación derecha correctoras; — el thrust se efectúa simultáneamente con la mano izquierda que realiza la aplicación, en una dirección anterior y hacia arriba para corregir la rotación izquierda disfuncional, y con la mano derecha que sostiene la cabeza, en dirección posterior y hacia la parte media para retroceder el cóndilo derecho; — puede añadirse una ligera tracción cefálica para ayudar a retroceder el cóndilo derecho.

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e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación –contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente.

TÉCNICA PARA UN OCCIPITAL ANTERIOR A LA DERECHA


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OCCIPITAL POSTERIOR (UNILATERAL) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. El cóndilo occipital se posterioriza sobre la carilla articular correspondiente del atlas, lo que provoca, por la forma y la orientación de las superficies articulares, una inclinación lateral del lado opuesto y una rotación del mismo lado; el occipital sufrirá así una disfunción en flexión, rotación e inclinación opuestas. Ejemplo: un occipital posterior hacia la izquierda significa que sufre una disfunción en FSDRI y que posee una restricción en ESIRD. A nivel de los signos palpatorios y posicionales, y retomando el ejemplo precedente, observaremos: — una tensión de los músculos suboccipitales hacia la izquierda; — el ángulo inferolateral izquierdo del occipital más posterior que el derecho, sobre todo en posición de potflexión de la cabeza; — una desviación poco importante entre la rama ascendente izquierda de la mandíbula y la apófisis transversa izquierda del atlas, en relación con el otro lado. En el test de movilidad específica constataremos una restricción de la movilidad en extensión, inclinación lateral izquierda y rotación derecha del occipital en relación con el atlas, lo que significa que el cóndilo izquierdo no puede avanzar sobre el atlas.

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Rotación izquierda Vista superior

Flexión Vista lateral

Cóndilo occipital posterior izquierdo


DISFUNCIÓN POSTERIOR IZQUIERDA DEL OCCIPITAL SOBRE C1 L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OCCIPITAL POSTERIOR (UNILATERAL) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad del occipital hacia la extensión, la inclinación lateral y la rotación contradisfuncionales, avanzando el cóndilo con disfunción en posterioridad. Para esto, describiremos una técnica que utiliza una sujeción mentoniana y un apoyo sobre el ángulo inferolateral occipital lesionado, sobre un hueso occipital con, por ejemplo, disfunción en posterioridad izquierda (FSDRI). b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo contactando con el ángulo inferolateral izquierdo del occipital; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una combinación de extensión (posflexión de la cabeza), inclinación lateral izquierda y rotación derecha correctoras; — el thrust se efectúa simultáneamente con la mano izquierda que realiza la aplicación, en una dirección anterior y hacia arriba, para corregir la rotación y avanzar el cóndilo izquierdo, y con la mano derecha que sostiene la cabeza, para participar en la desrotación; — puede añadirse una ligera compresión en la parte media para ayudar a avanzar el cóndilo izquierdo. 226


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e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación –contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente.

TÉCNICA PARA UN OCCIPITAL POSTERIOR A LA IZQUIERDA


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OCCIPITAL EN PSEUDORROTACIÓN (o doble disfunción) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. Un cóndilo se anterioriza mientras que el otro se posterioriza sobre las superficies correspondientes del atlas. El occipital presentará una doble disfunción, denominada también disfunción en seudorrotación: en inclinación lateral en el lado de la anterioridad y en rotación en el lado de la posterioridad. Ejemplo: un occipital en seudorrotación izquierda significa que sufre una disfunción en inclinación derecha y rotación izquierda, es decir, que está en anterioridad hacia la derecha y en posterioridad hacia la izquierda, limitando a la vez sus movimientos de flexiónextensión, de inclinación izquierda y de rotación derecha. A nivel de los signos palpatorios y posicionales, y retomando el ejemplo precedente, observaremos: — una tensión de los músculos suboccipitales hacia la izquierda; — un espasmo de los músculos suboccipitales hacia la derecha; — el ángulo inferolateral izquierdo del occipital más posterior; — el ángulo inferolateral derecho más anterior; — una desviación importante entre la rama ascendente derecha de la mandíbula y la apófisis transversa derecha del atlas, y lo inverso en el lado opuesto. En el test de movilidad específica constataremos una restricción de la movilidad en la inclinación lateral izquierda y en la rotación derecha del occipital en relación con el atlas, lo que significa que el cóndilo izquierdo no puede avanzar y que el cóndilo derecho no puede retroceder sobre el atlas.

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Rotación izquierda Vista superior

Cóndilo derecho en anterioridad

Cóndilo izquierdo en posterioridad Inclinación derecha Vista posterior

DISFUNCIÓN EN SEUDORROTACIÓN IZQUIERDA DEL OCCIPITAL SOBRE EL ATLAS L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OCCIPITAL EN PSEUDORROTACIÓN (o doble disfunción) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad del occipital hacia la flexión-extensión, la inclinación lateral y la rotación contradisfuncionales, avanzando el cóndilo posterior y retrocediendo el cóndilo anterior. Para esto, se describirá una técnica que utiliza una sujeción mentoniana y un apoyo sobre el ángulo inferolateral occipital, que se encuentra en una situación posterior. Tomaremos como ejemplo un occipital en seudorrotación izquierda. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia la izquierda; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo contactando con el ángulo inferolateral izquierdo del occipucio; — el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una combinación de inclinación lateral izquierda y rotación derecha correctora, en posición de flexión cervical para bloquear las zonas subyacentes; — el thrust se efectúa simultáneamente con ambas manos, y éstas aplicarán un movimiento de rotación derecha en el occipital: • la mano izquierda avanzará el cóndilo izquierdo; — • la mano derecha, gracias a la sujeción mentoniana, retrocederá el cóndilo derecho. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central 230


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del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación–contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente. f) VARIANTE Esta disfunción puede corregirse también con el paciente en posición sentada.

TÉCNICA PARA UNA SEUDORROTACIÓN IZQUIERDA DEL OCCIPITAL


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OCCIPITAL BILATERAL ANTERIOR o POSTERIOR EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, sobre todo traumática, aunque podría ser adaptativa debido a una mala postura. 1. OCCIPITAL BILATERAL ANTERIOR Es la disfunción más corriente; se produce a menudo tras un traumatismo de tipo «whiplash» (por ejemplo, accidente de coche con latigazo). El occipital se encuentra fijado en extensión, es decir, que los cóndilos están anteriorizados sobre las superficies articulares del atlas. En los signos palpatorios observaremos un espasmo de los músculos suboccipitales posteriores. En el test de movilidad constataremos una restricción del movimiento de anteflexión de la cabeza en relación con el atlas. Esta disfunción se acompaña a menudo de una compresión entre el occipital y el atlas. 2. OCCIPITAL BILATERAL POSTERIOR Esta disfunción es menos frecuente (los músculos suboccipitales anteriores serían más débiles que los posteriores). El occipital se encuentra fijado en flexión, es decir, los cóndilos están posteriorizados sobre las superficies articulares del atlas. En los signos palpatorios observaremos una tensión de los músculos suboccipitales posteriores. En el test de movilidad constataremos una restricción del movimiento de posflexión de la cabeza en relación con el atlas.

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Cóndilos derecho e izquierdo:

Con disfunción en posterioridad Flexión Vista lateral Vista posterior

OCCIPITAL BILATERAL POSTERIOR

Con disfunción en anterioridad

Vista posterior

Extensión Vista lateral

OCCIPITAL BILATERAL ANTERIOR L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OCCIPITAL BILATERAL ANTERIOR o POSTERIOR EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Las disfunciones bilaterales del occipucio deben tratarse en dos tiempos: corrección de un cóndilo y, a continuación, corrección del otro (ver las técnicas que describen las disfunciones unilaterales descritas anteriormente). La única diferencia reside en que será necesario empezar a menudo con una técnica de descompresión occipitoatloidea para facilitar la corrección de un occipital bilateral anterior.

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TÉCNICA PARA UN OCCIPITAL ANTERIOR HACIA LA DERECHA

TÉCNICA PARA UN OCCIPITAL POSTERIOR HACIA LA IZQUIERDA


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OCCIPITAL EN TRASLACIÓN (o deslizamiento lateral) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, sobre todo traumática (impactos o movimientos en falso). Esta disfunción se asocia a menudo con una disfunción posterior o anterior unilateral del occipital sobre el atlas, efectuándose la traslación en el lado opuesto a la inclinación lateral del occipital. Ejemplo: sobre un cóndilo occipital anterior unilateral hacia la izquierda, con disfunción en ESIRD, el occipucio presentará una tendencia a trasladarse hacia el lado derecho en el caso de traumatismo o de movimientos en falso. Como signos palpatorios y posicionales tendremos: — la apófisis transversa del atlas más prominente lateralmente del lado opuesto a la traslación; — un espasmo de los músculos suboccipitales y, a veces, una compresión atlantooccipital del lado opuesto a la traslación. En los test de movilidad específica constataremos: — una restricción completa de la movilidad fisiológica entre el occipital y el atlas; — una mínima posibilidad de aumentar la traslación disfuncional.

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Vista superior

Deslizamiento lateral derecho de los cóndilos occipitales en relación al atlas

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN TRASLACIÓN DERECHA DE UN OCCIPITAL L A C O L U M N A C E RV I C A L

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OCCIPITAL EN TRASLACIÓN (o deslizamiento lateral) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Al tratarse de una disfunción no fisiológica, debe tratarse con prioridad. Describiremos una primera técnica de thrust en destraslación por apoyo directo y sujeción mentoniana. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente del lado de la traslación; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo contactando con el ángulo inferolateral del occipital en el lado de la traslación; — el antebrazo y la mano opuesta sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por un movimiento de inclinación lateral del costado en traslación, asociado con una rotación del lado opuesto, en posición de flexión cervical para bloquear las zonas subyacentes; — el thrust se realizará por un movimiento de destraslación efectuado simultáneamente con ambas manos, en dirección medial y hacia arriba, asociado con una tracción. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación –contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; 238


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— evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente; — efectuar un thrust de destraslación puro, sin aplicar ningún componente de rotación ni de inclinación lateral.

TÉCNICA PARA UNA TRASLACIÓN DERECHA DEL OCCIPITAL


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OTRA TÉCNICA PARA UN OCCIPITAL EN TRASLACIÓN (o deslizamiento lateral) EN RELACIÓN CON EL ATLAS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Como segunda técnica, describiremos un thrust en destraslación, bloqueando la columna cervical en rotación. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente, y con la cabeza girada hacia el lado opuesto a la traslación. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente del lado de la traslación; — los dedos de una mano sujetan el ángulo inferolateral del occipital en el lado opuesto a la traslación; — la eminencia hipotenar de la otra mano se aplica sobre el ángulo inferolateral del occipital del lado lesionado, colocando los dedos sobre la mejilla del paciente y con el antebrazo perpendicular a la mano. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa bloqueando la columna cervical en rotación máxima; — el thrust se realizará por un movimiento de destraslación sobre el occipital, en dirección medial, asociado con una tracción cefálica con la ayuda de la mano opuesta. e) PRECAUCIONES — antes de elegir esta técnica es imperativo asegurar la integridad del sistema arterial vertebral mediante algunos exámenes premanipulativos con rotación; — la tensión con rotación cervical debe mantenerse el menor tiempo posible para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente.

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OTRA TÉCNICA PARA UNA TRASLACIÓN DERECHA DEL OCCIPITAL


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ATLAS-AXIS

ROTACIÓN DEL ATLAS EN RELACIÓN CON EL AXIS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción fisiológica, adaptativa o traumática. El atlas sufre una disfunción en rotación hacia un lado en relación con el axis, lo que significa que sufre una restricción de la rotación hacia el otro lado. Ejemplo: C1 sufre una disfunción en rotación izquierda sobre C2, lo que significa que C1 sufre una restricción hacia la rotación derecha en relación a C2. En los signos palpatorios y posicionales, tendremos situada la apófisis transversa de C1 en una posición ligeramente más posterior, es decir, más cerca de la apófisis espinosa de C2 que de la apófisis opuesta. En el test de movilidad específica constataremos una restricción unilateral en el movimiento de rotación entre C1 y C2.

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Vista superior

Retroceso de la carilla izquierda del atlas Avance de la carilla derecha del atlas

Vista posterior

DISFUNCIÓN EN ROTACIÓN IZQUIERDA DEL ATLAS L A C O L U M N A C E RV I C A L

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ROTACIÓN DEL ATLAS EN RELACIÓN CON EL AXIS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo de la técnica será restituir a C1 la movilidad de la rotación. Se describirá una técnica en desrotación con un contacto directo sobre el atlas y una sujeción mentoniana. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia el costado de la disfunción en rotación; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica de la mano que realiza la aplicación apoyándose sobre la parte posterior de la apófisis transversa de C1 en el lado lesionado; — el antebrazo y la mano opuesta sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una desrotación de C1 sobre C2 del lado contradisfuncional, bloqueando las vértebras cervicales subyacentes en flexión; — el thrust se efectúa con la mano que realiza la aplicación, con un empuje anterior aplicado a la parte posterior de la apófisis transversa de C1, de manera que se desrote en relación con C2. e) PRECAUCIONES Para aislar bien la corrección de la zona C1-C2, será necesario: — por un lado, aplicar un bloqueo eficaz de las vértebras subyacentes; — por otro lado, limitar la tensión producida en la rotación correctora a una amplitud comprendida entre 20° y 30º aproxi244


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madamente (amplitud de rotación unilateral descrita clásicamente entre C1 y C2). f) VARIANTE Esta disfunción también puede corregirse con el paciente en posición sentada.

TÉCNICA PARA UNA ROTACIÓN IZQUIERDA DEL ATLAS


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TRASLACIÓN (o deslizamiento lateral) DEL ATLAS EN RELACIÓN CON EL AXIS Descripción y mecanismo lesional Es una disfunción no fisiológica, sobre todo traumática (impactos o movimientos en falso), en la que el atlas se comporta clásicamente como un «menisco» entre el occipital y el axis. Como signos palpatorios y posicionales, tendremos situada la apófisis transversa de C1 en una posición más prominente de un lado en relación con la apófisis lateral de C2. En los test de movilidad específica constataremos: — una restricción completa de la movilidad fisiológica entre C1 y C2; — una mínima posibilidad de aumentar la traslación disfuncional.

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Vista posterior

TRASLACIÓN LATERAL DERECHA DEL ATLAS SOBRE EL AXIS


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TRASLACIÓN (o deslizamiento lateral) DEL ATLAS EN RELACIÓN CON EL AXIS Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Al ser una disfunción no fisiológica, debe tratarse con prioridad. Describiremos una técnica de destraslación por apoyo directo y sujeción mentoniana. b) POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino, situado cómodamente. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, junto a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente hacia el lado de la traslación; — el terapeuta coloca la articulación metacarpofalángica del 2º dedo contactando con la parte lateral de la apófisis transversa de C1 en el lado lesionado; — el antebrazo y la mano opuesta sostienen la cabeza del paciente con una sujeción mentoniana. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por un movimiento de inclinación lateral del lado con disfunción en traslación, asociado con una rotación del costado opuesto, en posición de flexión cervical para bloquear las zonas subyacentes; — el thrust se aplicará por un movimiento de destraslación efectuado principalmente con la ayuda de la mano que realiza la aplicación sobre C1, en dirección medial y hacia arriba. e) PRECAUCIONES — mantener la nariz del paciente como prolongación del eje central del cuerpo con la siguiente combinación: inclinación –contrarrotación, para evitar un estiramiento de la arteria vertebral; — evitar las tensiones con amplitudes demasiado extremas para no provocar una reacción de defensa por parte del paciente; 248


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— efectuar un thrust en destraslación puro, sin componentes de rotación ni de inclinación lateral. f) VARIANTE El thrust puede aplicarse con las vértebras cervicales inferiores bloqueadas en rotación pura, efectuando la destraslación sólo en dirección medial, con la condición de que los tejidos nerviosos y vasculares lo permitan (son necesarios exámenes premanipulativos).

TÉCNICA PARA UNA TRASLACIÓN DERECHA DEL ATLAS


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VII DESCRIPCIÓN Y MECANISMO LESIONAL DE LAS CHARNELAS


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1 CHARNELA LUMBOSACRA

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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA LUMBOSACRA Descripción y mecanismo lesional Pueden ser disfunciones de origen adaptativo o traumático, pudiendo también quedarse o traspasar los límites fisiológicos articulares (por ejemplo, espondilolistesis). La 5ª vértebra lumbar y la 1ª vértebra sacra mantienen una relación particular a causa de sus singularidades anatomofisiológicas (ver resúmenes). A nivel disfuncional: — L5 se adapta a la disfunción del sacro, en cuyo caso la corrección de éste debe ser suficiente para equilibrar esta zona de union lumbosacra; — o L5 sufre una disfunción en relación con el sacro. Son posibles varios tipos de disfunciones osteopáticas entre L5 y S1: — FRS o disfunción en flexión, rotación e inclinación lateral del mismo lado, a menudo asociadas a un deslizamiento anterior de L5 sobre S1; — ERS o disfunción en extensión, rotación e inclinación lateral del mismo lado; — NSR o disfunción de un grupo de vértebras lumbares, incluyendo L5, en posición neutra de flexión-extensión, inclinación lateral y rotación opuesta a la inclinación (en cuyo caso la corrección de la vértebra que está más en rotación del grupo será suficiente para corregir la NSR: ver la técnica descrita anteriormente).

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Flexión

Rotación derecha


Disfunción en divergencia de la carilla izquierda

Vista lateral

FRS derecha de L5 sobre S1 Rotación derecha Extensión


ERS derecha de L5 sobre S1

Disfunción en convergencia de la carilla derecha

DESCRIPCIÓN Y MECANISMO LESIONAL DE LAS CHARNELAS

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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA LUMBOSACRA Técnicas de corrección a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Las técnicas descritas anteriormente para las vértebras lumbares pueden aplicarse a esta articulación. Tienen como objetivo restituir la movilidad entre L5 y S1. Sin embargo, son necesarias algunas precisiones sobre la tensión aplicada y sobre ciertas precauciones particulares. b) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST Para aplicar una tensión precisa en el nivel L5-S1, utilizando las técnicas anteriormente descritas en decúbito lateral, es necesario que el miembro inferior situado encima presente una flexión de cadera de aproximadamente 90º para situarse en la prolongación de este punto articular. c) PRECAUCIONES PARTICULARES — asegurarse totalmente de que no existe ninguna hernia discal (muy frecuentes en esta zona) mediante un examen clínico y osteopático riguroso; en caso de duda, pedir un escáner o una resonancia magnética; — asegurarse también de que no existe ninguna espondilolistesis, con o sin rotura de los istmos vertebrales; — o de que esta zona articular presente una anomalía transitoria (exámenes específicos obligatorios y, si fuera necesario, radiografías).

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2 CHARNELA DORSOLUMBAR

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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA DORSOLUMBAR Descripción y mecanismo lesional Son disfunciones en la relación entre la 12ª vértebra dorsal y la 1ª vértebra lumbar. Nosotros también añadimos la 11ª vértebra dorsal. Esta zona articular presenta unas características anatomofisiológicas mixtas entre la columna dorsal y la columna lumbar, es decir, que las apófisis articulares inferiores de D12 son más sagitales que las restantes dorsales, mientras que las superiores de L1 están más frontalizadas que las restantes vértebras lumbares. Como toda charnela, es una zona de cambio de curvatura, muy solicitada a nivel biomecánico. A nivel disfuncional encontraremos disfunciones en ERS, FRS y NSR, de origen adaptativo o traumático, igual que las descritas anteriormente.

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Rotación derecha Inclinación D11 derecha ERS D12 derecha Disfunción en Extensión de D12 divergencia de sobre L1 la carilla L1 derecha Rotación izquierda Inclinación izquierda Disfunción en convergencia Flexión de la carilla FRS derecha

izquierda de D12 sobre L1 Inclinación izquierda y rotación derecha

Neutro

Vista lateral

NSI RD del punto de la articulación dorsolumbar

Vista posterior


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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA DORSOLUMBAR Técnicas de corrección a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Las disfunciones del punto de unión dorsolumbar de tipo ERS, FRS o NRS pueden tratarse con las técnicas descritas anteriormente tanto para las vértebras dorsales como para las lumbares; sin embargo, describiremos otra técnica específica para esta zona articular. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — sentado en el borde de la camilla, con las piernas abiertas; — los antebrazos cruzados sobre el pecho. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, desplazado ligeramente del lado opuesto a la apófisis transversa posterior; — el pisiforme de la mano que realiza la aplicación contacta con la apófisis transversa posterior de la vértebra lesionada. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST • Para una disfunción en ERSD de D12 en relación a L1, por ejemplo: — el pisiforme de la mano derecha del terapeuta se apoya sobre la apófisis transversa derecha de D12; — el brazo izquierdo se coloca por encima del hombro izquierdo del paciente y por debajo del hombro derecho; — aplicar una flexión, una inclinación lateral izquierda y una rotación izquierda hasta la zona con disfunción D12-L1; — efectuar un thrust por un apoyo sobre la apófisis transversa derecha de D12, en dirección anterior y ligeramente superior, para liberar la carilla inferior derecha de D12 sobre la carilla superior derecha de L1. • Para una disfunción en FRSI de D12 en relación con L1: — el pisiforme de la mano izquierda se apoya sobre la apófisis transversa izquierda de D12; 260


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— el brazo derecho se coloca por encima del hombro derecho del paciente y por debajo del hombro izquierdo; — aplicar una extensión, una rotación derecha e inclinación lateral derecha hasta la zona con disfunción D12-L1; — efectuar un thrust por un apoyo sobre la apófisis transversa izquierda de D12, en dirección anterior y superior, para recubrir la carilla articular superior derecha de L1.

ERD DERECHA DE D12

FRS IZQUIERDA DE D12

NSIRD DE LA UNIÓN DORSOLUMBAR


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• Para una disfunción en N SIRD de la charnela dorsolumbar: — el pisiforme de la mano derecha se apoya sobre la apófisis transversa posterior de la vértebra que está más en rotación del grupo (vértebra ápice); — el otro brazo pasa por debajo de los brazos doblados del paciente; — aplicar una inclinación lateral derecha y una rotación izquierda, con el paciente descansando en una posición neutra de flexión-extensión; — efectuar un thrust con una desrotación pura por un apoyo de la apófisis transversa posterior de la vértebra ápice en dirección anterior. e) PRECAUCIONES PARTICULARES El thrust propiamente dicho puede estar precedido por una técnica articular para facilitar la corrección.

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3 CHARNELA CERVICODORSAL

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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA CERVICODORSAL Descripción y mecanismo lesional Es la relación entre la 7ª vértebra cervical y la 1ª vértebra dorsal. A éstas, nosotros añadimos la 2ª vértebra dorsal. Esta articulación posee características anatomofisiológicas mixtas entre las propias de la columna cervical y las de la columna dorsal. La presencia de las primeras costillas y el cambio de curvatura originan una zona fuertemente solicitada en el nivel biomecánico. A nivel disfuncional encontraremos disfunciones en ERS, FRS y traslación, de origen adaptativo o traumático, como las que se han descrito anteriormente.

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Carilla derecha en convergencia

C7 Extensión

D1 ERS derecha

Flexión

Vista lateral

Carilla izquierda en divergencia

FRS derecha

DISFUNCIÓN EN TRASLACIÓN DERECHA DE C7 SOBRE D1

Vista posterior


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DISFUNCIÓN EN ERS (extension-rotation-sidebending) DE C7 SOBRE D1 Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad en esta articulación, en la flexión, la rotación y la inclinación lateral contradisfuncionales, intentando descubrir las carillas articulares en convergencia. Para esto, describiremos primero una técnica, con el paciente sentado, sobre una disfunción, por ejemplo, de C7 en ERSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado cómodamente en la parte trasera de la camilla. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, en contacto con su espalda, el pie derecho sobre la camilla y la rodilla bajo la axila derecha; — el pulgar de la mano izquierda contra la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de C7; — la otra mano controla la palanca superior apoyándose sobre el parietal derecho del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa: • por una traslación del tronco del paciente hacia la rodilla derecha del terapeuta; • asociada a una flexión, inclinación izquierda y rotación derecha (para proteger la columna cervical) por la palanca superior hasta la zona C7-D1; — el thrust se efectúa: • por un breve y simultáneo apoyo contra la apófisis espinosa de C7 de izquierda a derecha para corregir la rotación; • y contra la cabeza del paciente hacia la inclinación izquierda con la finalidad de liberar al mismo tiempo las carillas articulares derechas. 266


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e) PRECAUCIONES PARTICULARES Esta técnica exige una gran relajación del paciente, así como una buena coordinación entre las dos acciones correctoras (rotación e inclinación).

TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA DE C7


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN ERS (extensionrotation-sidebending) DE C7 SOBRE D1 Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir toda la movilidad fisiológica en este punto de articulación, intentando descubrir las carillas articulares convergentes. Para esto, describiremos una técnica en «front pivot», con el paciente en decúbito prono, sobre una disfunción, por ejemplo, de C7 sobre D1 en ERSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono; — la frente apoyada sobre la camilla; — los brazos estirados a lo largo del cuerpo; — una almohada colocada bajo el tórax para la aplicación de una flexión en el punto de articulación C7-D1. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a la izquierda del paciente, inclinado por encima de él; — el pulgar de la mano izquierda contra la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de C7; — la otra mano controla la palanca superior apoyándose sobre el parietal derecho del paciente. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una inclinación izquierda y una rotación derecha de la palanca superior, dejando la frente apoyada sobre la camilla («front-pivot»); — el thrust se efectúa por: • un breve y simultáneo apoyo contra la apófisis espinosa de C7 hacia la derecha para corregir la rotación; • y contra la cabeza del paciente hacia la inclinación izquierda con la finalidad de liberar al mismo tiempo las carillas articulares derechas. 268


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e) PRECAUCIONES PARTICULARES Es necesario que el terapeuta se sitúe lo más cerca posible del paciente para que sus antebrazos se orienten correctamente en el eje de los empujes correctores.

OTRA TÉCNICA PARA UNA ERS DERECHA DE C7


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DISFUNCIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE C7 SOBRE D1 Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir la movilidad en esta articulación, en la extensión, la rotación y la inclinación contralateral, intentando recubrir las carillas articulares divergentes. Para esto, describiremos primero una técnica, con el paciente sentado, sobre una disfunción, por ejemplo, de C7 sobre D1 en FRSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado cómodamente en la parte posterior de la camilla. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, detrás del paciente, en contacto con su espalda, el pie derecho sobre la camilla y la rodilla derecha bajo la axila derecha; — el pulgar de la mano izquierda contra la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de C7; — la otra mano controla la palanca superior apoyándose en la zona frontoparietal derecha. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una traslación del tronco del paciente hacia la rodilla derecha del terapeuta, asociada a una extensión, inclinación izquierda y rotación derecha (para proteger la columna cervical) por la palanca superior hasta la zona C7-D1; — el thrust se efectúa: • por un breve y simultáneo apoyo contra la apófisis espinosa de C7 de izquierda a derecha para corregir la rotación; • y contra la cabeza del paciente en dirección posteroinferior izquierda con la finalidad de liberar las carillas articulares izquierdas.

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e) PRECAUCIONES PARTICULARES — esta técnica exige una gran relajación del paciente, así como una buena coordinación entre las dos acciones correctoras (rotación y liberación); — atención a no provocar una excesiva extensión cervical; — es necesario una velocidad muy alta de aplicación.

TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA DE C7


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN EN FRS (flexion-rotation-sidebending) DE C7 SOBRE D1 Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR El objetivo del thrust será restituir toda la movilidad fisiológica en este punto de articulación, intentando recubrir las carillas articulares en disfunción (divergentes). Para esto, describiremos una técnica en «menton pivot», con el paciente en decúbito prono, sobre una disfunción, por ejemplo, de C7 sobre D1 en FRSD. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito prono; — el mentón apoyado sobre la camilla para crear una extensión a la altura de C7-D1; — los brazos estirados a lo largo del cuerpo. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a la izquierda del paciente, inclinado por encima de él; — el pulgar de la mano izquierda contra la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de C7; — la otra mano controla la palanca superior apoyándose en la zona frontoparietal derecha. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una inclinación izquierda y una rotación derecha de la palanca superior, dejando el mentón apoyado sobre la camilla («menton-pivot»); — el thrust se efectúa por: • un breve y simultáneo apoyo contra la apófisis espinosa de C7 hacia la derecha para corregir la rotación; • y contra la cabeza del paciente en dirección inferior izquierda con la finalidad de liberar las carillas articulares izquierdas. 272


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e) PRECAUCIONES PARTICULARES Es necesario que el terapeuta se sitúe lo más cerca posible del paciente para que sus antebrazos se orienten correctamente en el eje de los empujes correctores.

OTRA TÉCNICA PARA UNA FRS DERECHA DE C7


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OTRA TÉCNICA PARA UNA DISFUNCIÓN DE C7 SOBRE D1 Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Las disfunciones de la charneal cervicodorsal pueden también corregirse con el paciente en posición de decúbito lateral. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito lateral, del lado de la rotación disfuncional (lado derecho si la disfunción es en ERSD o en FRSD); — los antebrazos cruzados sobre el pecho para separar los omoplatos; — los miembros inferiores flexionados para estabilizar la posición. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, de cara al paciente, a la altura de sus hombros; — la mano y el antebrazo cefálicos sostienen la cabeza del paciente; — el pulgar de la mano caudal en apoyo lateral izquierdo sobre la apófisis espinosa de C7; el índice doblado en contacto lateral derecho con la apófisis espinosa de D1; — el tórax se apoya sobre el hombro izquierdo del paciente para estabilizarlo correctamente. d) TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST La tensión se efectúa con la mediación de la palanca cervical: • Para una disfunción en ERSD de C7 en relación a D1: — aplicación de una flexión, una inclinación lateral izquierda y una contrarrotación derecha (para proteger los elementos vasculonerviosos cervicales) hasta C7; — thrust por apoyo sobre la apófisis espinosa de C7 hacia la derecha (para aplicar la rotación izquierda correctora), manteniendo un contraapoyo sobre D1 y aumentando breve y simultáneamente la inclinación lateral izquierda con la palanca superior (con la finalidad de descubrir las carillas derechas). • Para una disfunción en FRSD de C7 en relación a D1: — aplicación de una extensión, una inclinación lateral izquierda y una contrarrotación derecha hasta C7; 274


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— thrust por apoyo sobre la apófisis espinosa de C7 hacia la derecha (desrotación correctora), manteniendo D1 y aumentando breve y simultáneamente la inclinación lateral izquierda con la palanca superior (con la finalidad de recubrir las carillas izquierdas). e) PRECAUCIONES PARTICULARES Es necesario que el terapeuta “se confunda” con el paciente para estabilizarlo correctamente.

ERS DERECHA DE C7

FRS DERECHA DE C7 DESCRIPCIÓN Y MECANISMO LESIONAL DE LAS CHARNELAS

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4 CHARNELA OCCIPITO-ATLO-AXOIDEA

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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA COCCIPITO-ATLO-AXOIDEA Descripción y mecanismo lesional Occipital-atlas-axis pueden presentar disfunciones específicas como las que se han descrito anteriormente, pero también pueden ser la causa de una restricción global de la movilidad, sobre todo cuando se asocia a una compresión de origen postural, morfológico o traumático. En este caso, los exámenes específicos entre el occipital y C1 y entre C1 y C2 no ofrecerán ningún resultado preciso y se deberá, en un primer momento, restituir la movilidad global de esta charnela.

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Vista posterior

CHARNELA OCCIPITAL-ATLAS-AXIS


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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA CHARNELA OCCIPITO-ATLO-AXOIDEA Descripción de la técnica a) OBJETIVO Y PRINCIPIO CORRECTOR Es una técnica global de thrust dirigida al complejo occipital-atlas-axis y asociada a una desrotación bilateral y a una descompresión. Se aplicará en dos tiempos: desrotación de un lado y después del otro, comenzando por el lado con mayor restricción. b) POSICIÓN DEL PACIENTE — en decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo; — la columna cervical en rotación. c) POSICIÓN DEL TERAPEUTA — de pie, a la cabeza del paciente, desplazado ligeramente del lado opuesto a la rotación; — los dedos de la mano cefálica mantienen el occipital en contacto con la camilla, descansando la cabeza del paciente sobre el antebrazo; — el otro brazo se apoya sobre la mejilla opuesta, descansando el antebrazo sobre el esternón del paciente; — los dos antebrazos siguen el eje vertebral, formando uno la prolongación del otro. d) PUESTA EN TENSIÓN Y DIRECCIÓN DEL THRUST — la tensión se efectúa por una rotación cervical asociada a una tracción cefálica (descompresión); — el thrust se realiza por una muy breve acentuación de la rotación; — realizar en un lado y después en otro. e) PRECAUCIONES PARTICULARES — deben practicarse con anterioridad exámenes premanipulativos con el objetivo de asegurar la integridad de los componentes vasculonerviosos; 280


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— mantener correctamente los antebrazos, formando uno la prolongación del otro, para asegurar una tracción cefálica simétrica; — esta técnica necesita una gran velocidad para no prolongar la tensión.

APLICACIÓN

TÉCNICA PARA OCCIPITAL-C1-C2


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CONCLUSIÓN Nadie posee la verdad en osteopatía. En efecto, existen otras técnicas que también son eficaces. Pero las que proponemos aquí se describen y justifican con el máximo rigor posible, con la finalidad de que sean comprendidas antes de ser adquiridas. Creemos realmente que una técnica lógica será más fácil de aplicar. Es evidente que el dominio del gesto no se conseguirá sólo con la lectura de esta obra. Sólo un aprendizaje correcto y una práctica cotidiana permitirán adquirir una terapia eficaz. Pero no debemos olvidar uno de los principios esenciales de la osteopatía: la globalidad del individuo. El mejor terapeuta no será jamás un buen osteópata sin una visión holística de su paciente; la técnica del thrust sólo será una herramienta más entre otras, al servicio de un examen osteopático preciso y de un protocolo de tratamiento apropiado.

CONCLUSIÓN

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BIBLIOGRAFÍA J. ANDREVA DUBAL D.O. M.R.O., «Introduction aux techniques ostéopathiques d’équilibre et d’échanges réciproques», Ed. Maloine, 1976. I.A. KAPANDJI, «Phisiologie articulaire. Tome 3: Tronc et raquis», Ed. Maloine, 1982. H.H. FRYETTE D.O., «Principes des techniques ostéopathiques», Ed. Frison-Roche, 1988, 1996. I. KORR, PH.D., «Bases phisiologiques de l’ostéopathie», Ed. Frison-Roche, 1996. FRED MITCHELL D.O., «Conferencias».

BIBLIOGRAFÍA

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AGRADECIMIENTOS A la osteopatía, que es antes que nada una pasión, más que un oficio. A nuestros maestros, por todo lo que han significado sus escritos, sus palabras y su «savoir faire». A nuestra familia, por su apoyo y su paciencia: que nos perdonen los cientos de horas que no les hemos podido consagrar. Y, en definitiva, un gran agradecimiento a Sophie, Vissaria y Alain por su paciencia a toda prueba durante las fotos.

AGRADECIMIENTOS

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Tratado Practico de Osteopatia Estructural (Spanish Edition)

Anteproyecto estructural (Arquitectura) Spanish

Osteopatia Una Terapia Por Descubrir (Spanish Edition)

Tratado de Osteopatia Integral. Vol V - Sacro-Craneal

Tratado de Osteopatia Integral Vol 1 - Pelvis, Iliaco ,Sacro

Osteopatia Asi Ayuda a Tu Hijo (Spanish Edition)

Tratado de Semiotica General

Tratado de la unidad

Tratado De Melquisedec

Tratado De Semiotica General

Tratado moderno de termodinamica

Tratado de Ateologia

Tratado De Quiromancia

Tratado de construcción

Tratado De Economia Politica

Los Dioses de Grecia (Spanish Edition) Spanish

Antropología estructural

Tratado De Ateologia Atheist Manifesto - 3 Edicion Spanish

Summa Daemoniaca: Tratado de Demonologia y Manual de Exorcistas (Spanish Edition)

Lineas de Transmision (Spanish Edition)

Cambio de luz (Spanish Edition)

Descanso De Caminantes (Spanish Edition)

Mecanica de Materiales (Spanish Edition)

Bovedas de acero (Spanish Edition)

Entrenador de Exito (Spanish Edition)

Tratado de la naturaleza humana

Diccionario De Matematicas (Spanish Edition)

Dinamica de Sistemas (Spanish Edition)

Hernando De Zafra (Spanish Edition)

Tratado De Economia Politica 1

Diccionario de figuras de diccion (Spanish Edition)

Tratado Practico de Osteopatia Estructural (Spanish Edition)

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