Terapia Intensiva - Volumen 3 - Segunda Edición

1 GENERALIDADES

La Habana, 2008

3 GENERALIDADES

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Terapia intensiva. / Armando Caballero López… [et al]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. 4 t., il. : tab.

WX218 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

CUIDADOS INTENSIVOS SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIA MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS NEFROPATÍAS ENDOCRINOPATÍAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Primera edición, 1989

Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez Realización: Héctor Sanabria Horta, Juan G. Vega Alduncin y Manuel Izquierdo Castañeda Fotografía: Héctor Sanabria Horta Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Armando Caballero López, 2008 © Sobre la presente edición, Editorial Ciencias Médicas, 2008 ISBN Obra completa: 978-959-212-172-0 Tomo III: 978-959-212-175-1

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177 entre N y O, Edificio SOTO, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375/832 5338

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Al "médico" que más ha trabajado por la salud integral del pueblo cubano y de los desposeídos del mundo, y que ha obtenido los mejores resultados: el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz

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Autor Dr. Armando Caballero López

Dr. Angel Antonio Urbay Ruiz

Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Anestesiología y Reanimación, y de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Asistente Extranjero de los hospitales de París en Reanimación Médica.

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Jose Luis Aparicio Súarez Especialista de I Grado en Hematología. Diplomado en Nutrición. Profesor Auxiliar de Hematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Coautores Dr. Elías Abelardo Bécquer García Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna e Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Mario Antonio Domínguez Perera Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Francisco Acosta Armas Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Antonio Castro Expósito Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Dra. Mayra Masjuán del Pino Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Inmunología. Profesora Titular de Bioquímica Clínica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ricardo Lázaro García Puente Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Mauro Ramón López Ortega Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ricardo Morales Larramendi Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Volfredo Camacho Asseef Dr. Mario Rafael Martínez Peralta Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dr. Luis Alberto Santos Pérez Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Castañeda Casarvilla Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Víctor Matías Navarrete Suazo Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alexis Corrales Gutiérrez Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

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Dr. Agustín Arocha García

Dr. Juan Humberto Gutiérrez Ronquillo

Especialista de I Grado en Neurocirugía verticalizado en Cuidados Intensivos, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Auxiliar de Neurología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Vicente José Hernández Moreno

Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito

Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomado en Nutrición. Asistente en Inmunología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Dr. Andrés Mario Rodríguez Acosta

Dr. Víctor Hugo Cortés Rodríguez

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Hematología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro". Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Laura de la Vega Elías Dr. Carlos Gilberto Nieto Monteagudo Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Hematología. Profesora Auxiliar de Hematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Olga Lidia Alfonso Meriño Dra. Lay Salazar Torres Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutrición. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en Hematología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro". Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Caridad Lilia Molina Hernández Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutrición Humana. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Carlos Constantino Martínez Espinosa

Dr. Rogelio Pentón Cortés Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rogelio Orizondo Anzola

Dra. Norgelys A. Escalona Velázquez

Dra. Ramona Domínguez Sánchez

Especialista de II Grado en Pediatría, y en Pediatría y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Titular de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Carlos A. Rodríguez Bello Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Eduardo Gerardo Fernández Ruiz Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Giordano Serrano Pérez Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

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Especialista de I Grado en Medicina Interna, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Daysi L. Hernández Morales Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rafael Carmona Hernández Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Dra. Arlette Linares Borges Especialista de II Grado en Farmacología. Asistente de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Martín García†

Dra. Caridad Soler Morejón

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Farmacología. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. José A. Rodríguez Rodríguez

Dra. Paula Carolina Águila Soto

Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar de Microbiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. José A. González Gómez

Dr. Jorge C. Figueredo Fonseca

Especialista de I Grado en Medicina Interna y II Grado en Medicina General Integral. Asistente de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ángel Guerra Pardo Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Marilín Ramírez Méndez Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizada en Terapia Intensiva, del Hospital. "Celestino Hernández Robau" de Villa Clara.

Dr. Santiago Camacho Tenorio Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Neumología. Posgrado en Terapia Intensiva del Hospital "Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos.

Dr. Alberto González Alfonso Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rolando Fuentes Morales Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Osvaldo González Alfonso Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Teodoro Machado Agüero †

Dr. Tomás Méndez Peralta

Especialista de I Grado en Cirugía General.

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Pedro Delfín Valdés García Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente de Ortopedia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Carlos M. Osorio Gómez Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dra. Alina Ceballos Álvarez Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dr. Luis A. Rodríguez López

Dr. Roberto Valledor Trista

Dr. Héctor del Cueto

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Cirugía General del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dra. Nancy Font Gutiérrez

Dr. José Luis Acosta Armas †

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Posgrado en Terapia Intensiva. Hospital "Celestino Hernández", de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva.

Especialista de I Grado en Cardiología.

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Dr. Rubén T. Moro Rodríguez

Dr. José F. Martínez Delgado

Especialista de II Grado de Angiología y Cirugía Vascular. Asistente de Angiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Jorge López Romero

Dr. Julio Jesús Guirola de la Perna

Especialista de I Grado en Nefrología.

Dr. Jorge M. Silverio Ferreiro Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva, del Cardiocentro de Villa Clara.

Dr. Arlam Machado Rojas Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor de Fisiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Lic. Arelys de la Caridad Peñate Gaspar Licenciada en Psicología, verticalizada en Atención al Paciente Grave. Diplomada en Sexualidad, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Lic. Maria Isabel Martínez Martín Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Médica. Profesora Auxiliar de la Universidad Central de Villa Clara.

Dr. Luis O. Olivera Bacallao Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo", de Villa Clara.

Dr. José Luis Rodríguez Monteagudo Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Instructor de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dr. Manuel Antonio Arce González Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Hematología. Diplomado en Hematología.

Dra. Pura Avilés Cruz Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora Titular de Anestesiología y Reanimación de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.

Dr. Luis Monteagudo Lima Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Cardiocentro de Villa Clara.

Dr Álvaro L. Sosa Acosta Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alfredo Gutiérrez Maydata Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Profesor Auxiliar de Bioquímica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Sergio Quevedo Sotolongo Dra. Addys M. Hernández García Especialista de I Grado en Radiología. Asistente de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Manuel Floro Loy Vera

Dr. Raúl Disnardo Pérez González

Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Epidemiología y de I Grado en Administración de Salud. Asistente de Higiene y Epidemiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alexis Morales Valderas Especialista de I Grado en Medicina Interna. Residente de Tercer Año de Medicina Intensiva y Emergencia, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

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Dra. Miriam Martínez Valladares Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo.

Prólogo Este libro es el resultado del esfuerzo y la dedicación de un colectivo de galenos cubanos que ha sentado pautas en lo que se refiere a la asistencia médica, la docencia y la investigación en la medicina intensiva. Este grupo se ha multiplicado con especialistas hacia las provincias centrales y ha extendido sus resultados, habilidades y conocimientos. Además, ha proyectado en Villa Clara diferentes eventos de carácter nacional, en los cuales han participado los compañeros de mayor experiencia del país y también los especialistas jóvenes; esto ha permitido un fuerte intercambio que ha facilitado la generalización de las mejores prácticas, por la calidad de las intervenciones. Este colectivo trabajó arduamente en el asesoramiento, enseñando y tutoreando, en Villa Clara, al grupo de jóvenes médicos que hizo el primer pilotaje de la emergencia médica en ambulancias a lo largo del país; ellos laboraban, a la vez, en las unidades de cuidados intensivos y en las ambulancias, con elevada cantidad de horas extras. Esto permitió llegar al Sistema Integrado de Urgencias Médicas que existe hoy en todo el país, porque la emergencia médica era el eslabón perdido de la cadena de la vida en el Sistema Nacional de Salud. Con la presentación de esta importante obra se asumen varias responsabilidades: primera, ejecutar una honrosa misión que no nos corresponde; segunda, hacerlo en nombre del profesor Sergio Rabell, quien, como padre de la Medicina Intensiva en Cuba, no pudo estar físicamente con nosotros en este momento para ajustar la proyección y el contenido del libro, y hacer su presentación, como el capitán que siempre ajustó las velas en cada tormenta; tercera, plantear que esta obra tiene condiciones para ser el libro de texto de la residencia en esta especialidad, tanto en Cuba como en otros países; cuarta, reconocer la valentía y perseverancia del profesor Caballero y su equipo, al proponerse una encomiable tarea y realizarla, superando con calidad todos los obstáculos y demostrando que sí se puede. En el material hay una seria y minuciosa revisión actualizada de cada tema, que ha sido posible gracias a la interacción entre el autor y los coautores. Por el amplio y profundo abordaje temático, no solo supera al libro que lo antecedió, sino que lo hace comparable a los diferentes textos clásicos de la medicina intensiva. La actualización de los temas tratados y la participación de algunos compañeros de otras provincias dentro del colectivo de autores, viabiliza la posibilidad de que el libro se convierta en texto de estudio y consulta de todos los médicos de la isla, tanto en esta especialidad como en las especialidades afines. Para el colectivo de autores debe constituir una meta la edición periódica de esta obra, con el fin de mantenerla actualizada, porque en este perfil los cambios son 11 GENERALIDADES

constantes y, en muchos aspectos, los libros caducan rápido. A su vez, sería enriquecedor incorporar en cada nueva edición, dentro del colectivo de autores, a todos los especialistas del país que puedan brindar un aporte valioso y, de esta forma, superar con la nueva edición, la precedente. Este libro es el mejor texto histórico que sobre medicina intensiva se haya escrito en Cuba; se considera entre los mejores en Latinoamérica y el más actualizado al alcance de nuestros médicos. Por tanto, mantener la actualidad y mejoría constante de cada edición debe ser el objetivo supremo, por tratarse de un material dirigido a los médicos de un Sistema de Salud organizado para brindar servicio gratuito y de calidad a todo un pueblo a lo largo y ancho de la isla, y cuyos autores constituyen una selección de esos mismos médicos. Si en cada edición se amplía con calidad el colectivo de autores, se mejorará el libro y también la asistencia médica al pueblo, que es el objetivo más sagrado. Además, por medio de este libro se podrá colaborar con otros pueblos, ya sea con nuestros propios médicos en la docencia y la asistencia, o simplemente, con el mensaje de educación y enseñanza que trasmite.

Profesor Álvaro Sosa Acosta Jefe de Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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Prefacio a la segunda edición Al concluir la segunda edición de Terapia Intensiva, 17 años después de la primera, durante los cuales han ocurrido extraordinarios avances en el mundo y en nuestro país en esta especialidad, es lógico pensar que los cambios en la concepción de esta obra y en sus objetivos y alcance también sean de consideracion. De los 46 colaboradores que participaron en la primera edición, 13 de ellos vuelven a colaborar en esta segunda edición; entre las ausencias lamentamos, muy especialmente, la desaparición física de 3 eminentes profesores villaclareños: Angel Medel Díaz Alba, Rolando Cuadrado Machado y Teodoro Machado Agüero, pilares de la medicina revolucionaria cubana y ejemplos inolvidables como artífices de los avances y el desarrollo de la medicina en esta provincia; otros han pasado a desarrollar diferentes actividades en el campo de la medicina, que los han alejado un tanto del intensivismo. No obstante, los colaboradores en esta edición se incrementan a 82, en representación de 22 especialidades de la medicina, en lugar de las 13 de la edición anterior; por otra parte, el hecho de que en los años que transcurrieron entre el comienzo de la primera edición y la terminación de la segunda, se formaran en Villa Clara más de 150 intensivistas, posibilitó que el número de colaboradores directamente relacionados con la atención del enfermo grave, a tiempo completo, aumentara de forma considerable, a pesar de la inclusión, por primera vez, de colaboradores en las especialidades de ginecología y obstetricia, farmacología, inmunología, bioquímica, neumología, cardiocirugía, angiología, electrofisiología y psicología en estrecha vinculación con la atención al paciente grave. La estructura del libro se ha modificado de manera tal que no hay en esta edición ningún capítulo idéntico a los de la anterior; todos se han actualizado, se han modificado muchos títulos y, sobre todo, se han incluido nuevos capítulos que abarcan, de forma integral, los aspectos principales de la medicina intensiva. El número de capítulos se ha elevado de 45 a 125 y se han agrupado en 14 secciones, entre las que se encuentra una dedicada a la información básica sobre los mecanismos de lesión y muerte celular, que es totalmente nueva. La bibliografía, al igual que en la edición anterior, no se ha acotado; solo se pretende que el lector con afán de profundizar en algún tema en particular, disponga de una bibliografía básica que le permita lograr sus objetivos. La terminación de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrificios y desvelos por parte de los autores y el personal auxiliar que colabora en la mecanografía, la fotografía, la confección de gráficos y las revisiones ortográficas y filológicas, así como un intensivo trabajo de edición e impresión, por tal motivo, 13 GENERALIDADES

quiero agradecer a todos los que han hecho posible que esta obra sea una realidad y, particularmente, a Lourdes Rodríguez Méndez, quien ha dedicado imnumerables horas de trabajo profesional a la presentación de la obra. La medicina intensiva es una especialidad en constante avance cientificotécnico, de manera que es imposible lograr en un libro la actualización permanente en todos sus temas; por esa razón, esta obra está especialmente dirigida a los que comienzan la especialidad y a especialistas jóvenes, pero, sin lugar a duda, la revisión constante de la literatura actualizada siempre será un componente obligado al estudiar los capítulos aquí presentados. Si con la lectura de este texto se logra contribuir a la formación de las nuevas generaciones de intensivistas cubanos, quienes tendrán la misión de mejorar y optimizar los resultados de la atención al paciente grave en nuestro país, los esfuerzos de los autores serán gratamente compensados. Profesor Armando Caballero López

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Prefacio a la primera edición El desarrollo incesante de la ciencia y la técnica en nuestros días incorpora constantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio médico; esto constituye un reto que obliga a recibir un nivel mínimo de información para poder dar respuesta a las exigencias de la medicina moderna. Esta necesidad es más impostergable cuando se trata de la atención a pacientes graves, la mayoría de los cuales son atendidos en las llamadas unidades de terapia intensiva. El médico responsabilizado con esta modalidad de atención asistencial y actualizada, por lo general no tiene a mano una extensa literatura que le permita, en un momento determinado, ofrecer la orientación más atinada para decidir una estrategia urgente en un paciente grave. Resolver esta problemática constituyó, hasta hace poco, una necesidad en nuestro país. Por ello, la feliz iniciativa del profesor Caballero, no solo ha permitido colmar esta exigencia, sino además intentar organizar y poner al día todo ese caudal de información concerniente a la temática. Sin embargo, se debe reconocer que con anterioridad se habían realizado serios esfuerzos por divulgar estos aspectos, desde los intentos iniciales del profesor Rabel hasta este que nos ocupa hoy, sin olvidar el importante aporte del grupo del Hospital "Hermanos Amejeiras". Prologar una obra de texto es siempre una honrosa misión, pero es también contraer un serio compromiso, cuya responsabilidad no se debe soslayar si se tiene en cuenta que esto es algo que uno también quiso hacer alguna vez (recopilar un amplio nivel de información avalado por una dilatada experiencia para ponerlo a la disposición de los demás). En otras palabras es sentirse socialmente útil de un modo más trascendente y perdurable. La satisfacción que se siente al divulgar una obra de amplio vuelo científico, resultado del esfuerzo mancomunado de un grupo de abnegados trabajadores en diversos perfiles de la medicina y la enfermería, se justifica al recordar que muchos de ellos fueron nuestros antiguos alumnos de la facultad y otros, reconocidos valores de esta y otras provincias. El hecho de que el mayor peso en la confección de los temas corresponda a compañeros de las principales unidades provinciales (especialmente Villa Clara) es una prueba elocuente e irrefutable no solo del amplio desarrollo científico alcanzado, sino también de la interiorización de esa responsabilidad que compete al hombre de transmitir la vivencia que pueda ser útil y necesaria para la conservación de la vida de otros seres humanos. Todo ello nos llena de satisfacción, así como de justificado y revolucionario orgullo, sin ninguna traza de regionalismo.

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Constituye un verdadero mérito, que corresponde al autor principal, haber podido aglutinar a un grupo selecto de profesionales especializados en disciplinas distintas y con reconocida experiencia en ellas, pero afines en los objetivos finales propuestos, lo que ha permitido elaborar una concatenada relación de temas fundamentales para la comprensión de los problemas clínicos y del adecuado tratamiento de los pacientes que precisan atención intensiva. La experiencia del profesor Caballero durante largos años al frente de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara, sus estrechas relaciones con intensivistas de todo el país, su desarrollo cientificotécnico en cursos de entrenamiento en el extranjero, su dinamismo, entusiasmo y dedicación han facilitado la cristalización de esta obra. Se revisaron los 44 capítulos de la obra y se considera muy acertada su distribución en tres tomos: en el primero se definen conceptos, sin cuyo dominio no es comprensible el resto de la obra; a ello se dedican los primeros 13 capítulos. El segundo tomo está centrado en los aspectos clínicos y comprende del capítulo 14 al 28. El tercero abarca del capítulo 29 al 38, en los que se tratan los temas cardiovasculares; finalmente, del capítulo 39 al 44 se analizan los aspectos quirúrgicos. El numeroso grupo de colaboradores revisó, con profundidad, los temas que les fueron asignados en los diversos capítulos, lo cual permitió acopiar una numerosa y actualizada bibliografía que será de gran utilidad para los estudiosos. Un libro debe justificarse por sí mismo, transmitir un mensaje y satisfacer una necesidad, y este, por su contenido y proyecciones, se ha ganado ese derecho. Tarea de tal envergadura implica un pretencioso horizonte, cuyas dificultades fueron paulatinamente sorteadas con especial habilidad; el contexto general de la obra permitió desarrollar iniciativas y creatividad, pero aun así, su autor principal, con la honestidad que lo caracteriza, expresa su inconformidad final con la obra, la cual, debido al lógico desarrollo dialéctico, se verá sometida a la revisión y el perfeccionamiento en futuras ediciones. Se recomienda la adquisición y el estudio de este material al numeroso grupo de profesionales de todas las especialidades y disciplinas relacionadas con la atención al paciente grave. Será muy útil también a los iniciados, que encontrarán aquí orientación y apoyo; para los ya formados constituirá una refrescante revisión de conocimientos. En resumen es un valioso aporte a la literatura médica nacional y un esfuerzo más dirigido a materializar los pronunciamientos de Fidel Castro para convertir a Cuba en una potencia médica mundial. Dr. Daniel S. Codorniz Pruna Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular 1989

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Contenido general Tomo I Sección I. Generalidades Capítulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS Capítulo 2. ENFERMO GRAVE Capítulo 3. ORGANIZACIÓN Y DIRECCIÓN DE LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS Capítulo 4. DISEÑO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LAS

UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Capítulo 5. SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA Y ESCALAS EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA Capítulo 6. ATENCIÓN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA Capítulo 7. PRINCIPIOS ÉTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS Sección II. Aspectos básicos de la lesión y muerte celular Capítulo 8. SISTEMA ANTÍGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS Capítulo 9. LINFOCITOS B Y T Capítulo 10. CITOQUINAS Capítulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Capítulo 12. MACRÓFAGOS Capítulo 13. COMPLEMENTO Capítulo 14. MOLÉCULAS DE ADHESIÓN Capítulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIA Capítulo 16. INTERACCIÓN NEUTRÓFILO-ENDOTELIO Capítulo 17. METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDES Capítulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXÍGENO Y EL ESTRÉS OXIDATIVO Capítulo 19. ÓXIDO NÍTRICO Capítulo 20. APOPTOSIS Sección III. Imagenología del paciente grave Capítulo 21. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 22. ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 24. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL PACIENTE GRAVE Sección IV. Medio interno Capítulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HÍDRICO Capítulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO Capítulo 27. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO Capítulo 28. NUTRICIÓN ARTIFICIAL 17 GENERALIDADES

Tomo II Sección V. Urgencias respiratorias Capítulo 29. ASPECTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS DEL APARATO RESPIRATORIO Capítulo 30. MANEJO DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL DIFÍCIL Capítulo 31. OXIMETRÍA DE PULSO Capítulo 32. MEDICIÓN DEL CO2 ESPIRADO. CAPNOGRAFÍA Capítulo 33. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 34. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN ARTIFICIAL MECÁNICA Capítulo 35. EFECTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS Capítulo 36. MODOS DE VENTILACIÓN Capítulo 37. MONITOREO GRÁFICO EN VENTILACIÓN MECÁNICA Capítulo 38. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Capítulo 39. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Capítulo 40. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO O SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR AGUDA

Capítulo 41. ESTADO DE MAL ASMÁTICO Capítulo 42. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Sección VI. Urgencias cardiovasculares Capítulo 43. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR BÁSICA Capítulo 44. ACCESOS VASCULARES Capítulo 45. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MONITOREO HEMODINÁMICO EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 46. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA AVANZADA DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO Capítulo 47. REANIMACIÓN CARDIOPULMOCEREBRAL. PARO CARDIORRESPIRATORIO Capítulo 48. PERICARDIOCENTESIS. TÉCNICAS Capítulo 49. MARCAPASOS EN SITUACIONES EMERGENTES Capítulo 50. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA Capítulo 51. ANGINA INESTABLE Capítulo 52. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Capítulo 53. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Capítulo 54. COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Capítulo 55. SHOCK CARDIOGÉNICO Capítulo 56. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Capítulo 57. DISRITMIAS CARDÍACAS Capítulo 58. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS Capítulo 59. TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN Capítulo 60. MIOCARDITIS AGUDA Capítulo 61. PERICARDITIS AGUDA Capítulo 62. TAPONAMIENTO CARDÍACO Capítulo 63. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Capítulo 64. ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE Capítulo 65. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Capítulo 66. CUIDADOS POSOPERATORIOS DE LA CIRUGÍA VASCULAR MAYOR

TERAPIA INTENSIVA 18

Tomo III Sección VII. Urgencias neurológicas Capítulo 67. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN ESTADO DE COMA Capítulo 68. NEUROMONITOREO Capítulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA Capítulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFÍA Capítulo 71. ELECTROMIOGRAFÍA Capítulo 72. POTENCIALES EVOCADOS Capítulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Capítulo 74. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO Capítulo 75. CRISIS MIASTÉNICAS Capítulo 76. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Capítulo 77. MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Capítulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGÍA Sección VIII. Urgencias nefrológicas Capítulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Capítulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Capítulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES Sección IX. Urgencias endocrinas Capítulo 82. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Capítulo 83. SÍNDROMES HIPEROSMOLARES Capítulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS Capítulo 85. DISFUNCIÓN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE Sección X. Urgencias hematológicas Capítulo 86. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN Capítulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLÉMICO Capítulo 89. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA Capítulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL Sección XI. Urgencias obstétricas Capítulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN Capítulo 92. ÍCTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Capítulo 93. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES Capítulo 94. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Capítulo 95. EMBOLISMO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Capítulo 96. SEPSIS PUERPERAL Capítulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN EN EL FETO

19 GENERALIDADES

Tomo IV Sección XII. Sepsis Capítulo 98. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE Capítulo 99. PRESIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL Capítulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRÍTICO Capítulo 101. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Capítulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Capítulo 103. PERITONITIS Capítulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Capítulo 105. LEPTOSPIROSIS Capítulo 106. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Capítulo 107. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Capítulo 108. SHOCK SÉPTICO Capítulo 109. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MÚLTIPLE DE ÓRGANOS Capítulo 110. ANTIMICROBIANOS Sección XIII. Traumatismos Capítulo 111. EPIDEMIOLOGÍA Y LESIONES TRAUMÁTICAS Capítulo 112. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL TRAUMATISMO Capítulo 113. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Capítulo 114. SHOCK HIPOVOLÉMICO Capítulo 115. TRAUMATISMO TORÁCICO Capítulo 116. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Capítulo 117. SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA Sección XIV. Misceláneas Capítulo 118. ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Capítulo 119. INTOXICACIONES EXÓGENAS Capítulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETO Capítulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETO Capítulo 122. LESIONES PROVOCADAS POR LA ELECTRICIDAD Capítulo 123. PANCREATITIS AGUDA Capítulo 124. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Capítulo 125. OXIGENACIÓN HÍSTICA

TERAPIA INTENSIVA 20

Contenido Sección VII. Urgencias neurológicas /951 Capítulo 67. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN COMA/ 953 José Matías Silverio Ferreiro

Definiciones/ 953 Estados confusionales agudos/ 954 Alteraciones agudas del estado de vigilia/ 954 Estados de alteración subaguda o crónica de la conciencia/ 954 Patogenia del coma/ 955 Clasificación patogénica/ 956 Examen físico del enfermo en coma/ 957 Signos oculares/ 957 Respuesta motora/ 959 Patrón respiratorio/ 960 Otros signos/ 961 Diagnóstico positivo del coma/ 961 Lesiones estructurales supratentoriales que causan coma/ 961 Lesiones subtentoriales que causan coma/ 963 Encefalopatía metabólica/ 964 Falta de respuesta psicógena (pseudocoma)/ 964 Atención del paciente en coma/ 964 Pronóstico del coma/ 965 Bibliografía/ 965 Capítulo 68. NEUROMONITOREO/ 967 Mario A. Domínguez Perera

Tomografía axial computarizada/ 967 Monitoreo de la saturación yugular de oxígeno/ 969 Ecografía Doppler transcraneal/ 972 Saturación cerebral transcutánea de oxígeno/ 974 Presión tisular cerebral de oxígeno/ 975 Microdiálisis cerebral/ 976 Flujometría/ 976 Monitoreo multimodal/ 976 Bibliografía/ 977 Capítulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA/ 978 Agustín Arocha García

Indicaciones/ 978 Concepto/ 979 Mediciones extracraneales/ 979

Dispositivos para medir la presión intracraneana/ 980 Dispositivos de columna de líquidos/ 981 Dispositivos que no usan líquidos acoplaplados/ 983 Monitoreo no invasivo/ 985 Análisis de las gráficas/ 986 Bibliografía/ 987 Capítulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFÍAS/ 989 Giordano Serrano Pérez

Electroencefalograma normal/ 989 Método general de obtención del EEG/ 989 Evaluación del electroencefalograma/ 990 Semiología del EEG/ 991 Extracerebral/ 991 Cerebrales/ 992 Electroencefalografía de las epilepsias/ 993 EEG en las enfermedades que evolucionan con crisis convulsivas y pueden ser motivo de ingreso en las unidades de terapia intensiva/ 997 EEG en enfermedades cerebrovasculares/ 997 EEG de la muerte encefálica/ 998 EEG en el trauma craneoencefálico/ 999 EEG en los tumores cerebrales/ 999 EEG en las infecciones (meningitis, meningoencefalitis y absceso)/ 1001 EEG en las encefalopatías metabólicas y el coma/ 1001 Electroencefalografía continua (EEGc)/ 1002 Bibliografía/ 1003 Capítulo 71. ELECTROMIOGRAFÍA/ 1005 Giordano Serrano Pérez

Procedimientos electrofisiológicos empleados en el estudio del aparato neuromuscular/ 1005 Electromiografía/ 1005 Electromiografía en reposo/ 1006 Electromiografía durante la contracción voluntaria/ 1006 Estudios de conducción nerviosa periférica/ 1007 Onda F/ 1007 Reflejo H/ 1007 Estimulación magnética/ 1008 21 GENERALIDADES

Principales alteraciones electrofisiológicas en diversas afecciones del aparato neuromuscular/ 1008 Radiculopatías/ 1008 Lesiones plexuales/ 1010 Polineuropatía/ 1013 Síndrome de Guillain-Barré/ 1014 Lesiones de los nervios periféricos/ 1014 Lesiones más frecuentes de algunos nervios periféricos/ 1015 Miopatías/ 1016 Otras aplicaciones/ 1017 Bibliografía/ 1017

Capítulo 74. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO/ 1052 Mario A. Domínguez Perera y Juan Gutiérrez Ronquillo

Concepto/ 1052 Clasificación/ 1052 Etiología/ 1053 Fisiopatología/ 1053 Cuadro clínico del EME generalizado/ 1054 Atención al paciente con EME/ 1055 Tratamiento farmacológico/ 1055 Protocolo de tratamiento del EME/ 1058 Complicaciones/ 1060 Pronóstico/ 1060 Bibliografía/ 1061

Capítulo 72. POTENCIALES EVOCADOS/ 1019 Arlan Machado Rojas

Clasificación de los potenciales evocados/ 1020 Aplicaciones generales y utilidades de los potenciales evocados/ 1020 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral/ 1021 Potenciales evocados visuales/ 1022 Potenciales evocados somatosensoriales/ 1024 Bibliografía/ 1028 Capítulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR/ 1030 Ricardo García Puente

Factores de riesgo fundamentales/ 1030 Concepto y clasificación/ 1031 Infarto cerebral isquémico/ 1032 Etiología de la enfermedad cerebrovascular isquémica/ 1033 Fisiopatología de la isquemia cerebral/ 1036 Diagnóstico/ 1037 Tratamiento/ 1038 Infarto cerebral hemorrágico/ 1043 Etiología/ 1043 Diagnóstico/ 1044 Tratamiento/ 1044 Hemorragia subaracnoidea/ 1044 Etiología/ 1044 Fisiopatología/ 1045 Cuadro clínico/ 1046 Tratamiento básico/ 1047 Tratamiento de las complicaciones/ 1048 Hemorragia intracerebral/ 1049 Patogénesis/ 1049 Cuadro clínico/ 1049 Pronóstico/ 1049 Tratamiento/ 1050 Bibliografía/ 1050

TERAPIA INTENSIVA 22

Capítulo 75. CRISIS MIASTÉNICAS/ 1062 Mario A. Domínguez Perera

Patogenia/ 1062 Manifestaciones clínicas/ 1064 Clasificación clínica/ 1064 Diagnóstico/ 1065 Diagnóstico diferencial/ 1066 Tratamiento/ 1066 Tratamiento de la crisis miasténica/ 1068 Tratamiento de las crisis colinérgicas/ 1069 Estado posoperatorio de la timectomía/ 1070 Bibliografía/ 1070 Capítulo 76. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ/ 1071 Juan Gutiérrez Ronquillo y Armando Caballero López

Antecedentes históricos/ 1071 Incidencia/ 1071 Cuadro clínico/ 1072 Clasificación y variantes clínicas o regionales del SGB/ 1072 Etiopatogenia/ 1074 Diagnóstico/ 1075 Diagnóstico diferencial/ 1076 Complementarios/ 1077 Hallazgos patológicos/ 1078 Ingreso en cuidados intensivos/ 1078 Tratamiento/ 1080 Intercambio plasmático e inmunoglobulinas/ 1081 Corticosteroides/ 1083 Filtración de líquido cefalorraquídeo (FLCR)/ 1083 Inmunoadsorción/ 1083 Pronóstico/ 1083 Bibliografía/ 1084

Capítulo 77. MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS/ 1086 Mario A. Domínguez Perera

Diagnóstico de muerte encefálica/ 1087 Diagnóstico de ME en situaciones especiales/ 1090 Donante de órganos/ 1091 Evaluación del donante de órganos/ 1092 Mantenimiento del posible donante/ 1093 Mantenimiento del donante/ 1094 Bibliografía/ 1097 Capítulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGÍA/ 1099 Mauro López Ortega

Posoperatorio en la cirugía vascular/ 1099 Triple H (hipertensión, hemodilución e hipervolemia)/ 1100 Hiperdinamia/ 1101 Bloqueadores de los canales de calcio/ 1101 Otras técnicas de tratamiento/ 1102 Posoperatorio en la afección tumoral/ 1104 Complicaciones posoperatorias/ 1104 Posoperatorio del traumatismo craneoencefálico/ 1109 Bibliografía/ 1109

Sección VIII. Urgencias nefrológicas/1111 Capítulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA / 1113 Eduardo G. Fernández Ruiz

Epidemiología y mortalidad/ 1113 Etiología y clasificación/ 1114 Fisiopatología/ 1115 Diagnóstico y clínica/ 1118 Prevención de la IRA/ 1121 Manejo de la IRA establecida/ 1121 Bibliografía/ 1125 Capítulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA / 1126 Eduardo Fernández Ruiz

Complicaciones agudas graves de la IRC/ 1126 Complicaciones cardiovasculares/ 1127 Complicaciones digestivas/ 1130 Complicaciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas/ 1132 Complicaciones neurológicas/ 1133 Complicaciones inmunológicas/ 1135 Complicaciones técnicas/ 1135 Bibliografía/ 1136

Capítulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES/ 1137 Jorge López Romero

Diálisis peritoneal aguda/ 1137 Accesos para la diálisis peritoneal aguda/ 1138 Hemodiálisis/ 1139 Acceso vascular/ 1139 Dializadores/ 1140 Tratamiento del agua en hemodiálisis/ 1141 Anticoagulación/ 1142 Indicaciones de hemodiálisis/ 1143 Complicaciones de la hemodiálisis/ 1144 Plasmaféresis/ 1147 Mecanismo de acción/ 1147 Indicaciones/ 1148 Hemoperfusión / 1149 Técnicas de depuración extracorpóreas continuas / 1150 Bibliografía/ 1155

Sección IX. Urgencias endocrinometabólicas/1157 Capítulo 82. CETOACIDOSIS DIABÉTICA / 1159 Ángel Antonio Urbay Ruiz y Armando Caballero Lópéz

Etiología/ 1159 Fisiopatología/ 1160 Cuadro clínico/ 1160 Exámenes complementarios/ 1161 Tratamiento/ 1162 Complicaciones/ 1166 Bibliografía/ 1167 Capítulo 83. SÍNDROMES HIPEROSMOLARES / 1169 Armando Caballero López

Definición/ 1169 Fisiopatología/ 1169 Manifestaciones clínicas/ 1170 Diagnóstico/ 1171 Complicaciones/ 1172 Tratamiento/ 1172 General/ 1172 Específico/ 1172 Bibliografía/ 1174 Capítulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS / 1175 Armando Caballero López y Alexis Morales Valdera

Hipertiroidismo/ 1175 Tormenta tiroidea/ 1176 Hipotiroidismo/ 1180 Coma mixedematoso/ 1181 Bibliografía/ 1184 23 GENERALIDADES

Capítulo 85. DISFUNCIÓN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE/ 1185 Ángel A. Urbay Ruiz y Armando Caballero López

Concepto/ 1186 Etiología/ 1187 Fisiopatogenia/ 1187 Cuadro clínico/ 1187 Evaluación de la función adrenal/ 1188 Diagnóstico/ 1189 Tratamiento/ 1190 Bibliografía/ 1191

Sección X. Urgencias hematológicas/1193 Capítulo 86. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN / 1195 José L. Aparicio Suárez

Hemostasia primaria/ 1195 Hemostasia secundaria/ 1198 Relación entre hemostasia primaria y secundaria/ 1200 Control fisiológico de la coagulación/ 1200 Bibliografía/ 1203 Capítulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE / 1205 José L. Aparicio Suárez

Coagulación intravascular diseminada/ 1205 Etiología/ 1205 Fisiopatología/ 1207 Cuadro clínico/ 1208 Diagnóstico de laboratorio/ 1208 Tratamiento/ 1210 CID de bajo grado/1212 Púrpura trombocitopénica idiopática/1212 Hemofilia A/1212 Bibliografía/1214 Capítulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLÉMICO/ 1217 Manuel A. Arce González

Fisiopatología/ 1217 Manifestaciones clínicas/ 1218 Datos de laboratorio/ 1218 Alteraciones agudas de los episodios de oclusión vascular/ 1219 Alteraciones como consecuencia de la hemólisis/ 1222 Alteraciones como consecuencia de las lesiones orgánicas/ 1222 Cirugía y anestesia/ 1225 Consideraciones acerca de la transfusión de glóbulos rojos/ 1225 TERAPIA INTENSIVA 24

Consideraciones terapéuticas/ 1226 Bibliografía/ 1226 Capítulo 89. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA/ 1229 Olga L. Alonso Mariño y Armando Caballero López

Patogenia/ 1229 Fisiopatología/ 1229 Cuadro clínico/ 1231 Diagnóstico/ 1232 Tratamiento/ 1232 Bibliografía/ 1232 Capítulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL/ 1234 Víctor H. Cortés Rodríguez y José L. Aparicio Suárez

Transfusión de sangre/ 1235 Sangre total/ 1235 Concentrado de hematíes (glóbulos)/ 1236 Concentrado de hematíes desleucocitados/ 1237 Concentrado de hematíes congelados/ 1237 Concentrado de hematíes lavados (glóbulos lavados)/ 1238 Transfusión en relación con cirugía/ 1238 Componentes plaquetarios/ 1238 Concentrado de granulocitos/ 1240 Transfusiones de plasma y sus derivados/ 1241 Plasma fresco o plasma congelado/ 1241 Plasma no fresco ("de Banco")/ 1242 Plasma estándar liofilizado (a partir de pool de plasma)/ 1242 Crioprecipitado (globulina antihemofílica)/ 1243 Concentrado de factor VIII/ 1243 Concentrado de factor IX/ 1243 Complejo protrombínico/ 1243 Factor VII-activado/ 1244 Fibrinógeno/ 1245 Albúmina/ 1245 Reacciones postransfusionales/ 1246 Reacción transfusional hemolítica inmediata/ 1247 Reacción febril no hemolítica/ 1248 Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión/ 1249 Atopia (reacción urticariana)/ 1250 Reacción anafiláctica/ 1250 Reacción transfusional hemolítica retardada (RTHR)/ 1251 Reacción de injerto contra húesped

(RICH)/ 1252 Transfusión de sangre infectada/ 1252 Púrpura postransfusional/ 1253 Aloinmunización/ 1254 Coagulopatía postransfusión masiva/ 1254 Bibliografía/ 1257

Sección XI. Urgencias obstétricas/1261 Capítulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN/ 1263 Rogelio Pentón Cortés

Modificaciones generales/ 1263 Cambios en la estadística abdominal en la bipedestación, en la marcha y el peso del vientre/1263 Peso corporal/ 1263 Aparato digestivo/ 1264 Hígado/ 1264 Aparato circulatorio/ 1264 Aparato respiratorio/ 1265 Riñón y vías urinarias/ 1265 Sistema endocrino/ 1266 Cambios hematológicos asociados con el embarazo normal/ 1267 Cambios locales/ 1268 Bibliografía/ 1269 Capítulo 92. ÍCTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO/ 1271 Ramona Domínguez Sánchez

Enfermedades exclusivas del embarazo/ 1272 Hiperemesis gravídica/ 1272 Colestasis intrahepática del embarazo/ 1273 Hígado graso agudo del embarazo (HGAE)/ 1274 Preeclampsia-eclampsia/ 1276 Rotura hepática/ 1276 Síndrome de HELLP/ 1277 Enfermedades hepáticas no exclusivas del embarazo/ 1279 Hepatitis viral/ 1279 Hepatopatía tóxica o inducida por fármacos/ 1282 Síndrome de Dubin-Jonhson/ 1283 Síndrome de Budd-Chiari/ 1283 Enfermedad de Wilson/ 1283 Diagnóstico diferencial de las hepatopatías en la embarazada/ 1284 Características de las enfermedades hepáticas relacionadas o no con el embarazo/ 1285 Bibliografía/ 1285

Capítulo 93. SEPSIS PUERPERAL/ 1287 Alexis Corrales Gutiérrez

Factores predisponentes/ 1287 Microbiología/ 1287 Formas clínicas de la infección puerperal/ 1288 Endometritis puerperal/ 1288 Salpingitis puerperal/ 1288 Pelviperitonitis, douglasitis / 1288 Enfermedad tromboembólica puerperal/ 1289 Sepsis postcesárea / 1290 Diagnóstico diferencial/ 1291 Diagnóstico de la infección puerperal/ 1291 Tratamiento de la infección puerperal grave/ 1291 Tratamiento quirúrgico/ 1292 Vigilancia en terapia intensiva/ 1292 Complementarios/ 1293 Criterios de remisión a la UTI en la sepsis puerperal/ 1293 Bibliografía/ 1293 Capítulo 94. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA/ 1295 Rogelio Orizondo Arzola

Preeclampsia/ 1295 Síndrome HELLP/ 1296 Factores predisponentes a la preeclampsia/ 1298 Etiología/ 1298 Fisiopatología/ 1298 Examenes complementarios/ 1301 Riesgos y complicaciones/ 1302 Tratamiento/ 1302 Profilaxis de la preeclampsia/ 1305 Eclampsia/ 1306 Incidencia/ 1306 Cuadro clínico/ 1306 Complicaciones/ 1306 Tratamiento/ 1307 Pronóstico de la preeclampsia/eclampsia/ 1309 Bibliografía/ 1311 Capítulo 95. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO/ 1313 Armando Caballero López, Alexis Corrales Gutiérrez y Daysi L. Hernández Morales

Factores predisponentes/ 1313 Frecuencia/ 1313 Fisiopatología/ 1313 Síntomas y signos/ 1316 Diagnóstico/ 1316 Anatomía patológica/ 1317 Diagnóstico diferencial/ 1317

25 GENERALIDADES

Tratamiento/ 1317 Bibliografía/ 1318 Capítulo 96. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES/ 1321 Alexis Corrales Gutiérrez

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo/ 1321 Placenta previa/ 1321 Hematoma retroplacentario/ 1323 Rotura uterina/ 1324 Hemorragias del período de alumbramiento/ 1325 Hemorragias del puerperio/ 1327

TERAPIA INTENSIVA 26

Consideraciones generales acerca de la hemo rragia obstétrica/ 1328 Criterios de ingreso en terapia para la hemorragia de causa obstétrica/ 1330 Bibliografía/ 1330 Capítulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN SOBRE EL FETO

Rafael Carmona Hernández

Mecanismos de transferencia placentaria/ 1331 Clasificación de las drogas de acuerdo con el riesgo-beneficio en el embarazo/ 1334 Medicamentos de uso común en las UTI. Observaciones farmacológicas/ 1335 Resumen/ 1341 Bibliografía/ 1341

951 TERAPIA INTENSIVA

EVALUACIÓN

NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN COMA JORGE MATÍAS SILVERIO FERREIRO

"Y los hombres debieran saber que del cerebro y de ninguna parte más, tiene la dicha, el deleite, la risa y las bromas, así como las penas, aflicciones, abatimientos y lamentaciones y por él, de forma especial, adquirimos sabiduría y conocimiento y ver, escuchar y saber lo que es sucio y lo que es agradable, lo que es dulce y lo que no tiene sabor". Esta aseveración hipocrática confirma cómo, desde los días de los griegos antiguos, los hombres han sabido que el comportamiento consciente normal depende de la función cerebral intacta y que los trastornos de la conciencia son signos de insuficiencia cerebral. El estupor y el coma significan insuficiencia cerebral, de la misma forma que la uremia significa insuficiencia renal, y en la medida que la insuficiencia cerebral se prolongue, disminuye el margen entre la recuperación y la muerte o el deterioro neurológico permanente. Esto implica lograr en el médico práctico que atiende enfermos graves, conocimientos y habilidades que permitan una valoración diagnóstica y como consecuencia indicar la terapéutica adecuada de los enfermos que presentan estados de alteración de la conciencia. La enorme cantidad de información que debe manejar el médico actual, principalmente en los cuidados críticos, donde se impone la toma rápida de decisiones, ha implicado la proliferación de algoritmos, criterios diagnósticos, escalas, puntajes, etc., que aunque tienen un alto valor práctico si se aprecian en su contexto adecuado, pueden transformar el juicio clínico adecuado en una valoración simple y superficial de un fenómeno complejo, lo que implicaría consecuencias catastróficas para el enfermo. Considerar que una valoración apropiada para un enfermo en coma fuera determinar, por ejemplo, qué puntaje de Glasgow presenta y nada más, sin tener en cuenta

las estructuras anatómicas del sistema nervioso central que se relacionan con el estado de conciencia, sus relaciones funcionales así como el enfoque etiopatogénico de los disturbios que producen coma, sería catalogar con insuficiencia cardíaca a todo al que se le ausculten estertores crepitantes. Dicho de otra forma, globalizar el enfoque de un fenómeno complejo a un aspecto único de su valoración. Si se tiene en cuenta la frecuencia con que arriban a los cuerpos de guardia, departamentos de emergencia y a las salas de cuidados intensivos, pacientes en coma o con alteraciones aguda de la conciencia y las múltiples causas que pueden provocar estos trastornos, se hace imprescindible para el intensivista el conocimiento detallado de las características fundamentales del paciente en coma, ya que se lograría mayor eficacia en el diagnóstico y la terapéutica, que permita óptimos resultados en estos pacientes, cuando la causa que le provocó el coma o la alteración aguda de la conciencia lo admitan.

DEFINICIONES Conciencia. Es el estado en que uno se da cuenta de sí mismo y del medio ambiente. Esta depende de 2 tipos de funciones interdependientes pero separadas: 1. Reacción de despertar o aparición del estado de vigilia con dependencia funcional de la formación reticular. 2. Contenido de la conciencia. Suma de las funciones mentales afectivas y cognoscitivas, como son memoria, análisis, interpretación, emociones, lenguaje, etc. Depende de la función de los hemisferios cerebrales en especial la acción de su manto cortical (córtex). 953 TERAPIA INTENSIVA

Distintas enfermedades cerebrales pueden afectar de forma separada ambos componentes del estado de conciencia, se aprecia en el estupor y el coma una alteración primaria del estado de vigilia, y en la demencia o el estado vegetativo un compromiso del contenido de la conciencia. En relación con la definición de los estados de alteración de la conciencia no existe acuerdo unánime. Hay autores que preconizan describir el estado del enfermo y la respuesta de despertar ante el sonido y el dolor, y no dan una definición específica; sin embargo más que claridad, esto trae confusión e incluso autoridades como Fred Plum y Jerome Posner, que en la década de los 70 fueron partidarios de esta postura, han abogado y establecido criterios de definición uniforme de las alteraciones de la conciencia. Nosotros hemos unificado los criterios de Plum y Posner a los de Sabin en cuanto a la valoración de los estados confusionales, para obtener una clasificación de los estados de alteración de la conciencia, que se subdividen en: 1. Estados agudos de alteración de la conciencia: - Alteraciones agudas del contenido de la conciencia (estados confusionales agudos). • Estado confuso obnubilado. • Delirio. - Alteraciones agudas del estado de vigilia. • Obnubilación. • Estupor. • Coma. 2. Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la conciencia: - Demencia. - Hipersomnia. - Estado vegetativo. - Mutismo acinético.

ESTADOS

CONFUSIONALES AGUDOS

Denotan situaciones en las que predomina la alteración del contenido de la conciencia, pero en las cuales existe asociado un trastorno de la vigilia que determina su identificación. Su aparición está relacionada con la encefalopatía metabólica casi siempre, y muchas veces son valoradas por los médicos de forma inadecuada, que por error diagnostican trastornos psiquiátricos. El término confusión denota la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y celeridad acostumbrada, por lo que es imposible una ideación normal y se desintegra la interacción y adaptación con el ambiente. Puede haber superposición entre el delirio y el estado confuso-obnubilado. TERAPIA INTENSIVA 954

Delirio. Es el estado confusional hiperalerta, en el que se observa agitación, irritabilidad, miedo y alucinaciones visuales; los pacientes están verborreicos, gritones, ofensivos con signos de disregulación autonómica: diaforesis, taquicardia y diarreas. Muy relacionado con la encefalopatía metabólica o tóxica están: supresión del alcohol, de hipnóticos y sedantes, encefalitis tóxica por anfetaminas o anticolinérgicos, encefalopatía hepática y urémica, encefalitis virales, etc. Estado confuso obnubilado. Estado confusional hipoalerta, se refiere a los trastornos del contenido de la conciencia, que presentan los enfermos obnubilados durante la reacción de despertar. El enfermo fácilmente se distrae, a veces se sobresalta con los estímulos, interpreta mal las percepciones, el pensamiento es lento, no necesariamente está desorientado, tiene dificultad para seguir órdenes y la memoria es defectuosa.

ALTERACIONES AGUDAS DEL ESTADO DE VIGILIA Obnubilación. Significa literalmente embotamiento mental o torpeza, se aplica a enfermos con reducción leve o moderada del estado de vigilia. En ellos es característico lograr la reacción de despertar con estímulos sonoros más o menos intensos y adoptan posiciones cómodas en el lecho. Se produce por lesiones estructurales múltiples o comúnmente por trastornos metabólicos. Estupor. Es una condición de sueño profundo del cual solo el sujeto puede despertar con estímulos dolorosos (ejemplo, compresión esternal), vigorosos y repetidos; tan pronto el estímulo cesa, recaen en el estado de falta de respuesta. Al ser estimulados, abren los ojos, pueden mirar al examinador y no muestran en ese momento ningún signo de que haya contenido de conciencia. Se debe a una disfunción cerebral orgánica difusa. Coma. Proviene del griego komao que significa sopor o dormir. Se trata de individuos con imposibilidad para despertar incluso a estímulos dolorosos potentes. Es un estado de falta de respuesta en el que el individuo permanece con los ojos cerrados. Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad para obedecer órdenes, hablar y mantener los ojos abiertos. Tanto en el estupor como en el coma, el enfermo mantiene posiciones incómodas en el lecho.

ESTADOS DE ALTERACIÓN SUBAGUDA O CRÓNICA DE LA CONCIENCIA

La demencia y la hipersomnia son alteraciones mentales crónicas que están fuera del objetivo nuestro.

Queremos realzar aquellas alteraciones subagudas y crónicas del contenido de la conciencia, que están estrechamente relacionadas con eventos agudos críticos sobre todo por la disminución global o focal del flujo sanguíneo cerebral. Estado vegetativo. Es un término propuesto por Jennet y Plum para describir la condición subaguda o crónica, que se presenta después de una lesión cerebral grave y comprende un retorno a la vigilia acompañado por una falta total evidente de la función cognoscitiva. Estos enfermos conservan intacta la función del tallo cerebral pero sin ningún tipo de función cortical detectable. Puede ser el resultado de varios "insultos" corticales como consecuencia de enfermedad cerebrovascular, trauma craneoencefálico, envenenamientos, sepsis del sistema nervioso, hipoglicemia y enfermedades degenerativas, pero su causa más común es la encefalopatía hipóxico-isquémica, como consecuencia de un paro cardíaco recuperado, dada la alta susceptibilidad al daño hipóxico de las neuronas neocorticales. En dependencia del tiempo de anoxia cerebral se puede lograr desde una recuperación total, que pasa por un estado vegetativo hasta la muerte encefálica, cuando el tiempo anóxico es suficientemente prolongado para dañar también el tallo cerebral. En estos enfermos después de un tiempo en coma, de 1 a 3 semanas, reaparecen los ciclos de sueño y despertar espontáneo, se mantienen vigiles pero sin ninguna señal de contenido de la conciencia, abren espontáneamente los ojos y los mueven; su reactividad se limita a respuestas posturales primitivas o movimientos reflejos de las extremidades y carecen de lenguaje aunque pueden emitir sonidos primitivos. Tienen incontinencia urinaria y fecal; mantienen control respiratorio, cardiovascular y de la temperatura corporal. La Academia Americana de Neurología y The Multisociety Task Force of Persistent Vegetative State consideran el estado vegetativo persistente cuando se prolonga más de un mes, y permanente, si se prolonga por más de 12 meses, por lo que se considera poco probable la recuperabilidad después de ese tiempo. El progreso de los cuidados de estos enfermos en cuanto a control de la sepsis, nutrición enteral, fisioterapia, drogas como dextroanfetaminas y bromocriptina, etc. han significado un cambio en la visión tradicional de estos, dado el incremento de casos recuperados. Plum y Posner han reportado que de 45 pacientes con estado vegetativo, 13 despertaron a la semana y 5 tuvieron buena evolución, así como 8 salieron después de 2 semanas, luego de 2 semanas reportan una mala

recuperabilidad; sin embargo, existen datos recientes acerca de la recuperación a largo plazo. El coma Data Bank que han seguido estos enfermos después de 12 meses en dicho estado, ha mostrado recuperación entre 1 y 3 años, 6 de 25 pacientes. Incluso Childs reporta la recuperación de una joven de 16 años en estado vegetativo después de 5 años. Estos elementos han servido de base al Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación de 1995 para recomendar que se abandone el término estado vegetativo permanente. Toda esta información debe servir de reflexión en nuestro medio, donde se tiene una actitud por lo general pesimista con estos enfermos. Mutismo acinético. Término ideado por Cairos, que describe un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta sin haber ningún tipo de respuesta motora ni verbal. Al igual que el estado vegetativo, va precedido de una etapa en coma; se produce como resultado de lesiones de la vía reticulocortical o límbicocortical, sobre todo en lesiones mediales de los lóbulos frontales por oclusión de una arteria cerebral anterior única (se asocian con paraplejía crural) y también por lesiones del diencéfalo posterior y el mesencéfalo adyacente. Estados de pseudocoma: 1. Síndrome de encerramiento (locked in syndrome). 2. Causas psiquiátricas. - Estados catatónicos. - Histeria. Describe un estado en el cual la pérdida selectiva de fibras nerviosas motoras supranucleares aferentes produce parálisis de las 4 extremidades y de los nervios craneales inferiores, sin pérdida del contenido de la conciencia ni del estado de vigilia, pero está imposibilitado de comunicarse con palabras y movimientos; tiende a confundirse con estado vegetativo o mutismo acinético. Ocurre como consecuencia de infartos o hemorragias ventrales del puente o mesencéfalo, mielinólisis pontina y también se puede ver en neuropatías motoras graves (Guillain-Barré). La utilización de movimientos oculares verticales les puede servir para comunicarse por códigos.

PATOGENIA DEL COMA El estado de conciencia depende de la interacción de los hemisferios cerebrales íntegros y la materia gris de la parte alta del tallo cerebral. Los hemisferios, en especial la neocorteza, contribuyen con lo que se ha

955 TERAPIA INTENSIVA

denominado contenido de la conciencia, aunque para que estos funcionen es necesario su activación o despertar, para alcanzar el estado de alerta o vigilia, de lo cual es responsable el sistema activador reticular ascendente (SARA). En 1949 Maruzzi y Magoun identificaron regiones neuronales de la formación reticular localizadas en la porción tegmental central del tercio superior del puente, el mesencéfalo y el hipotálamo posterior o dorsal. Su extensión caudal no se extiende más abajo del nivel de entrada del nervio trigémino en el puente. En cuanto a su extensión rostral, aunque clásicamente se describe como fue señalado, existen elementos según Raymond Adams, que dificultan el esclarecimiento de hasta dónde llega el límite superior del SARA, que puede alcanzar el tálamo. El SARA además de activar la corteza recibe vías aferentes de todas las vías somáticas y sensoriales, y es a su vez retroalimentado por la corteza. La encrucijada en la activación cortical por el SARA es el tálamo, cuyos núcleos de relevo que incluyen los núcleos intralaminar medial y el núcleo reticular reciben estímulos ascendentes del SARA, de donde se envían proyecciones difusas a la corteza cerebral, la cual retroalimenta también a los núcleos talámicos, por lo que se constituye un asa de autociclado en el mecanismo de despertar. También es importante el relevo en el sistema límbico de las influencias ascendentes hacia la corteza cerebral, que pasan por estructuras límbicas como amígdalas, hipocampo, núcleo dorsal medio del tálamo y de allí prosiguen por las vías limbocorticales. La conciencia depende por tanto de la interacción continua entre los mecanismos de vigilia y conciencia. La corteza como sabemos provee la cognición y el reconocimiento, así como el SARA y el tálamo constituyen el mecanismo activador encargado de la vigilia; conociendo esto se puede afirmar que para que suceda el coma, se debe producir una lesión que afecte primariamente al sistema activador (SARA y/o tálamo) o una lesión bilateral difusa de ambos hemisferios cerebrales. Las lesiones hemisféricas unilaterales no producen coma. Las lesiones hemisféricas bilaterales (neocorteza) por lo general producen estado de coma transitorio (1 ó 2 semanas), luego de lo cual reaparecen los ciclos de sueño-despertar y se pasa a un estado vegetativo. Lesiones del sistema frontal límbico. Las lesiones profundas localizadas en la parte medial en los lóbulos frontales, que se producen por oclusión de las arterias cerebrales anteriores o hemorragias de aneurismas de la comunicante anterior entre los lóbulos frontales, ocasionan estado transitorio de coma del cual se pasa al mutismo acinético. TERAPIA INTENSIVA 956

Las lesiones del tallo cerebral por debajo del nivel del SARA en el puente no producen coma estructural.

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA Si se considera el enfoque patogénico que se debe hacer al valorar el paciente en coma, hay que catalogar cada enfermo mediante la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios en los 4 grupos patogénicos siguientes: - Coma estructural supratentorial. - Coma estructural infratentorial. - Coma metabólico. - Coma psicógeno. Lesiones estructurales supratentoriales: 1. Lesiones destructivas rinencefálicas y subcorticales. 2. Infartos talámicos. 3. Lesiones por masas supratentoriales. - Hemorragias: • Hemorragias intracerebrales. • Hemorragias epidurales. • Hemorragias subdurales. • Apoplejía hipofisiaria. - Infarto: • Oclusiones arteriales (trombosis o embolia). • Oclusiones venosas. - Tumores: • Primarios. • Metastásicos. - Abscesos: • Intracerebrales. • Subdurales. - Lesión cerrada de cabeza. Lesiones infratentoriales o subtentoriales: 1. Lesiones compresivas: - Hemorragia cerebelosa. - Hemorragia de la fosa posterior subdural o extradural. - Infarto cerebeloso. - Tumor cerebeloso. - Aneurisma basilar. 2. Lesiones destructivas o isquémicas: - Hemorragia del puente. - Infarto del tallo cerebral. - Migraña basilar. - Desmielinización del tallo cerebral. Coma metabólico (encefalopatía metabólica): - Tirotóxico.

-

Diabético. Urémico. Mixedematoso. Hiperosmolar. Hipóxico. Coma de la insuficiencia suprarrenal. Coma de la insuficiencia hipofisaria. Coma hipopotasémico. Hipoglicémico. Isquemia difusa. Conmoción-contusión. Meningoencefalitis. Falla primaria de otros órganos: • Hígado. • Riñón. - Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básicos.

Coma psicógeno: - Reacción de conversión. - Estupor catatónico. - Estado disociativo. - Fingimiento.

EXAMEN FÍSICO DEL ENFERMO EN COMA

duce miosis. Debido a que las áreas del tallo cerebral que controlan la conciencia (SARA) están anatómicamente adyacentes a las que controlan las pupilas, los cambios pupilares son una valiosa guía para localizar las alteraciones del tallo cerebral que causan coma. La vía simpática para la pupila se origina en el hipotálamo y desciende a través del diencéfalo caudal, mesencéfalo, puente, bulbo y termina haciendo sinapsis en las neuronas medulares de los 3 segmentos torácicos superiores. Las fibras preganglionares pasan por los ganglios cervicales inferior y medio, haciendo sinapsis en el ganglio cervical superior. Las fibras posganglionares viajan con la carótida interna hacia el cráneo, luego las fibras pupilodilatadoras siguen la rama oftálmica del trigémino y alcanzan el músculo pupilodilatador. La vía parasimpática a la pupila constituye el asa aferente del reflejo fotomotor. El asa aferente se inicia en las células de la retina y sigue las vías del nervio óptico hasta el cuerpo geniculado lateral en el tálamo, y de allí al tubérculo cuadrigémino superior en el mesencéfalo dorsal; de ahí la información pasa a la vía eferente parasimpática, que se inicia en el núcleo de EdingerWestphal en el mesencéfalo, por debajo del acueducto de Silvio y cercano al núcleo del III par, junto con el cual viaja la vía eferente parasimpática para inervar el constrictor de la pupila (Fig. 67.1).

El examen físico del paciente comatoso difiere del examen neurológico convencional. La interpretación de los resultados no cumple el objetivo de localizar el tipo y lugar de lesión, sino que se hace una interpretación patogénica de estos basado en conocimientos básicos anatómicos y fisiológicos del sistema nervioso central, que se describirán en la medida que se detallan las particularidades del examen físico. El examen neurológico en el coma requiere evaluar 5 parámetros fundamentales: - Estado de conciencia. Ya descrito previamente en los estados de alteración de la conciencia. - Signos oculares. - Respuesta motora. - Patrón respiratorio. - Otros signos.

SIGNOS

OCULARES

Pupilas. Las reacciones pupilares (constricción y dilatación) son controladas por impulsos autonómicos. La estimulación simpática contrae el músculo dilatador de la pupila y produce midriasis. La estimulación parasimpática contrae las fibras pupiloconstrictoras y se pro-

Fig. 67.1. Vías anatómicas de los reflejos oculomotores.

957 TERAPIA INTENSIVA

Valor de la localización de anormalidades pupilares en el coma: Diencéfalo. El daño hipotalámico unilateral produce constricción pupilar ipsilateral que se asocia a ptosis y anhidrosis (síndrome de Horner). El efecto de una masa supratentorial que desplaza al hipotálamo hacia abajo produce un síndrome de Horner ipsilateral, que con frecuencia es un signo incipiente de que se producirá una herniación transtentorial. Las lesiones diencefálicas bilaterales durante el deterioro rostrocaudal produce pupilas pequeñas pero con reflejo fotomotor conservado. Mesencéfalo. Lesiones tectales dorsales. Lesionan cuerpos cuadrigéminos superiores; se pierde el reflejo fotomotor pero se respeta el de acomodación. El reflejo cilioespinal se conserva, toma la conciencia si se afecta la sustancia gris periacueductal (incluye el SARA). Lesiones nucleares mesencefálicas. Se interrumpe la vía simpática y parasimpática, y el resultado son pupilas en posición media (4-5 mm de diámetro) que no responden a la luz. Así se manifiesta en la etapa del coma mesencefálico, en la herniación transtentorial. Lesiones del III par. Ocurre entre su núcleo y el punto de emergencia del tallo cerebral, se aprecia parálisis oculomotora externa con dilatación pupilar amplia. Se diferencia de las parálisis periféricas del III par, en que estas últimas son unilaterales. Puente. Las lesiones del puente interrumpen la vía simpática y producen pupilas pequeñas en punta de alfiler. Si se aprecia con una lupa se observa respuesta pupilar a la luz. Las lesiones distales no producen coma estructural. Bulbo. Las lesiones dorsolaterales producen síndrome de Horner ipsilateral (en el contexto de un síndrome de Wallenberg). Se mantiene respuesta a la luz y no se produce coma. Médula. Puede apreciarse síndrome de Horner unilateral sin toma de conciencia. Efectos metabólicos y farmacológicos en la pupila. Midriasis. Atropina, antihistamínicos, fenilefrina, talium, glutetimida, meprobamato, barbitúricos, tricíclicos, fenotiacinas, alcohol, anoxia-isquemia. Miosis. Opiáceos, neostigmina, organofosforados, barbitúricos. Se exceptúan las intoxicaciones graves por glutetimida, atropina y barbitúricos, además del daño hipóxico-isquémico y la hipotermia, ninguna otra encefalopatía metabólica provoca pérdida del reflejo fotomotor, lo cual es útil ya que con las excepciones anteriores, sus ausencias implican daño estructural del tallo cerebral al nivel mesencefálico que interrumpa la vía parasimpática al ojo. Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Las vías responsables de los reflejos oculomotores se enTERAPIA INTENSIVA 958

cuentran adyacentes a las áreas del tallo cerebral, necesarias para la conciencia (SARA). La disfunción asimétrica oculomotora acompaña siempre a lesiones estructurales, pero la bilateral puede apreciarse en comas metabólicos. Recuento anatomofisiológico. El centro de la mirada frontal (área 8 de Brodman) subordina los movimientos oculares voluntarios rápidos y los sacádicos. Los movimientos sacádicos del ojo son rápidos, balísticos, conjugados y se utilizan para cambiar voluntariamente la fijación. La fase rápida del nistagmo es también un movimiento sacádico. La estimulación de un centro de mirada frontal mueve los ojos en forma conjugada hacia el lado opuesto. El daño de un centro de mirada frontal produce desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión, por estimulación sin oposición del lado no dañado. La estimulación combinada de ambos lóbulos frontales produce movimientos verticales del ojo. Una pérdida bilateral de la función de los lóbulos frontales por disfunción propia o por lesión de su mecanismo de activación (SARA) disminuirá los movimientos voluntarios del ojo, así como la fase rápida del nistagmo, lo que será el elemento principal para que aparezca el reflejo de ojos de muñeca al deprimirse la conciencia. Las vías descendentes del área 8 de Brodman bajan al tallo cerebral y en la porción inferior del mesencéfalo o superior del puente cruzan al lado contralateral, y terminan en el núcleo del VI par. De la misma forma existe una interconexión entre los núcleos de los nervios oculomotores que permite la conjugación de los movimientos oculares. Esta estructura es el fascículo longitudinal medio (FLM), el cual conecta el III y IV par en el mesencéfalo, con el VI par en el puente. Discurre de forma ventral a la sustancia gris periacueductal cerca de SARA, y se entrecruza en el puente en posición rostral al VI par. Las fibras propioceptivas de los músculos cervicales posteriores, las fibras vestibulares del laberinto y las fibras provenientes del núcleo fastigial del cerebelo, entran al bulbo y hacen sinapsis con los núcleos vestibulares, del que salen fibras que ascienden hasta alcanzar el núcleo del VI par. De esta forma tenemos un complejo mecanismo de control de los movimientos oculares conjugados, formado por los núcleos de los 3 nervios oculomotores interconectados entre sí por el FLM, con un control central por el área 8 de Brodman y una regulación periférica, propioceptiva, vestibular y cerebelosa. Examen de los reflejos oculomotores. Reflejo oculocefálico (reflejo propioceptivo del giro de la cabeza, fenómeno ocular de "cabeza de muñeca"). Se mantienen

abiertos los párpados del paciente y de forma brusca se rota la cabeza de un lado a otro, conservando al menos brevemente los puntos finales. Deben probarse ambas direcciones laterales. Una respuesta positiva indica desviación conjugada de los ojos (ejemplo, si la cabeza se gira a la derecha ambos ojos se desvían a la izquierda). Así exploramos la respuesta oculocefálica horizontal. El reflejo oculocefálico vertical se explora flexionando el cuello de forma brusca y después se extiende. La respuesta positiva es la desviación hacia arriba de los ojos cuando el cuello se flexiona, y hacia abajo cuando el cuello se extiende. Reflejo oculovestibular (estimulación calórica). Previo al examen de este reflejo, se debe hacer otoscopia para estar seguro de que la membrana timpánica está intacta, y se remueve cualquier cerumen endurecido. La cabeza se eleva 30 grados sobre la línea horizontal; se coloca un pequeño catéter cerca de la membrana timpánica y con una jeringuilla se instilan lentamente cerca de 120 mL de agua helada. En un paciente consciente, la respuesta es de nistagmo, con el componente lento hacia el lado irrigado, y el componente rápido opuesto al oído irrigado. Cuando se pierde la conciencia, el componente rápido desaparece, y el componente lento lleva los ojos tónicamente hacia el oído irrigado. Para probar los movimientos verticales del ojo pueden irrigarse ambos conductos auditivos de manera simultánea con agua helada, lo cual en un enfermo comatoso desvía los ojos hacia abajo. Si se irrigan ambos conductos con agua caliente, se desvían ambos ojos hacia arriba. Valoración clínica de los reflejos oculomotores. En sujetos normales, despiertos y aquellos con falta de respuesta psicógena, los ojos están dirigidos al frente durante el reposo y no hay respuesta oculocefálica de "cabeza de muñeca", ya que al estar intactos los centros frontales de la mirada y su conexión con el VI par, los movimientos sacádicos mantienen los ojos cerca de la línea media cuando se lateraliza o flexiona o extiende la cabeza. En individuos normales también la estimulación calórica produce nistagmo y no desviación sostenida. Para que se produzca la respuesta oculocefálica de "cabeza de muñeca" y la respuesta calórica con desviación conjugada sostenida se necesitan 2 condiciones: 1. Depresión de la conciencia para abolir el control voluntario del área visual frontal (área 8 de Brodman). 2. Que esté integro el tallo cerebral para que estén indemnes los núcleos oculomotores y sobre todo su interconexión (fascículo longitudinal medio).

Lesiones supratentoriales. Es la enfermedad hemisférica bilateral difusa o en la etapa diencefálica del coma estructural, al perderse la influencia del área 8 de Brodman tienen respuesta oculomotora de "cabeza de muñeca", y la estimulación calórica produce desviación conjugada al oído irrigado. Lesiones del tallo cerebral. En lesiones mesencefálicas y protuberanciales altas por encima del núcleo del VI par con lesión bilateral del FLM, al evocar la respuesta oculocefálica y oculovestibular, el ojo que se desvía lateralmente gira hacia esa posición, pero el ojo que debería girar de forma medial permanece en la línea media (respuesta desconjugada), al no haber conexión entre III y VI pares. En lesiones más bajas que afectan el núcleo del VI par bilateralmente en el puente, o las conexiones entre los núcleos vestibulares, y el VI par, no hay respuesta oculocefálica ni calórica y los ojos permanecen fijos en la línea media. En cuanto a la respuesta oculocefálica y oculovestibular vertical, solo recordamos que en la porción más alta del mesencéfalo se encuentran los núcleos que controlan la mirada hacia arriba, por lo que la comprensión de esa zona en la etapa diencéfalo-mesencefálica de la herniación transtentorial produce infraversión ocular sostenida. Anomalías de los movimientos oculares en el coma Movimiento errante de los ojos. Son desviaciones lentas al azar. Su presencia indica que no hay lesión del tallo cerebral. Nistagmo. En el coma, al no existir la interacción entre la corteza y el sistema oculovestibular, y perderse los movimientos oculares rápidos, desaparece de manera habitual el nistagmo; sin embargo, aparecen los siguientes movimientos oculares espontáneos que se asemejan a este: - Nistagmo de retracción. Sacudidas irregulares hacia atrás de los ojos dentro de las órbitas. Sugieren lesión mesencefálica. - Nistagmo de convergencia. Hay divergencia ocular espontánea lenta, seguida de sacudidas convergentes rápidas. Refleja lesión mesencefálica. - Sube y baja ocular. Movimientos oculares conjugados bruscos hacia abajo y regreso a la posición inicial; se ve en lesiones del puente.

RESPUESTA MOTORA La presencia de reflejos de agarrar o aprehensión se asocia con lesiones hemisféricas, ganglios basales o de la formación reticular diencefálica. La paratonía 959 TERAPIA INTENSIVA

(gegenhalten) es un incremento de la resistencia involuntaria al movimiento pasivo de las extremidades, cabeza o tronco; que se diferencia de la rigidez parkinsoniana en que casi desaparece si la parte se mueve muy lento, se acentúa por movimientos pasivos rápidos y no produce resistencia en forma de rueda dentada. Indica disfunción prosencefálica al nivel hemisférico o diencefálico. Respuestas posturales anormales. La respuesta motora en el coma se valora por la aplicación de un estímulo doloroso (presión supraorbitaria, pinchamiento en las extremidades o el tronco, comprensión del esternón, etc.) y la observación de la respuesta. Con esto se provocan 3 tipos de respuestas: apropiada, no apropiada y nula. Las respuestas apropiadas consisten en empujar lejos el estímulo, o retirada del miembro y el cuerpo en sentido contrario al estímulo. Los estímulos debemos aplicarlos en ambas mitades del cuerpo para descartar lesiones sensoriales. La ausencia bilateral de respuesta motora con muecas faciales o quejidos sugiere vías corticospinales deterioradas bilateralmente, o bien toma motora periférica también bilateral: 1. Rigidez de decorticación. Consiste en la flexión de los miembros superiores (brazos, carpo, dedos) y extensión y rotación interna, con flexión plantar del pie en las extremidades inferiores. Significa lesión hemisférica o diencefálica. 2. Rigidez de descerebración. El estímulo doloroso sugiere extensión de las 4 extremidades, puede existir opistótonos, con los brazos rígidamente extendidos en aducción e hiperpronación, las piernas rígidamente extendidas y los pies en flexión plantar. Significa lesión mesencefálica o protuberancial superior, aunque se puede observar en lesiones hemisféricas o diencefálicas, y relacionado con trastornos metabólicos graves como el coma hepático hipoglucémico y anóxico. 3. Respuesta extensora anormal en los miembros superiores con respuesta flácida o flexora débil en los miembros inferiores. Se debe a daño estructural del segmento del puente. 4. Flacidez. Implica lesiones protuberanciales bajas, bulbares, medulares o de nervios periféricos. Anomalías motoras asociadas con la encefalopatía metabólica: 1. Temblor. Relacionado con el delirio; es un temblor grueso e irregular que impide los movimientos con propósito determinado. 2. Asterixis. Movimiento súbito de aleteo palmar de las manos sobre las muñecas. Es más fácil lograrlo TERAPIA INTENSIVA 960

en pacientes letárgicos pero despiertos, colocando los brazos extendidos y las manos en flexión dorsal y con los dedos extendidos y separados; desaparece en el estupor y el coma. Es característico de la encefalopatía hepática, pero puede acompañar otras encefalopatías metabólicas e incluso lesiones estructurales como el empiema subdural. 3. Mioclono multifocal. Crispamientos súbitos no rítmicos sin patrón especial, que comprenden partes o grupos de músculos, sobre todo en musculatura facial y proximal. Se aprecia en la encefalopatía urémica, secundaria a grandes dosis de penicilina intravenosa, en la narcosis por CO2 y en el coma diabético hiperosmolar.

PATRÓN RESPIRATORIO Apnea de poshiperventilación (APHV). Se aprecia en personas con lesiones prosencefálicas bilaterales de causa estructural o metabólica. En un individuo normal si la tensión de CO2 en sangre desciende por hiperven-tilación, la respiración se mantiene aunque con volumen reducido hasta que dicho parámetro se normaliza. En estos enfermos después de un patrón rítmico de hiperventilación, la respiración se detiene de 12 a 30 s ó más hasta que el CO2 se eleva a valores normales y se reanuda la respiración. Respiración de Cheyne-Stokes (RCS). Patrón de respiración periódica, en la que fases de hiperpnea alternan de manera regular con apnea. Las pausas respiratorias entre respiración y respiración se acortan poco a poco, y cuando se alcanza hiperpnea máxima, esta se desvanece lentamente hasta llegar a la apnea; puede deberse a causas no neurológicas (hipoxemia e insuficiencia cardíaca). Si la periodicidad es obligada (el individuo no puede respirar voluntariamente durante la apnea o mantener el aire durante la hiperpnea), el origen del trastorno es neurológico, lo cual implica disfunción bilateral de los hemisferios cerebrales o el diencéfalo, y rara vez por disfunción mesencefálica o protuberancial superior. Hiperventilación neurógena central (HNC). Hiperp-nea profunda sostenida y rápida asociada con lesiones del mesencéfalo, sobre todo en su porción inferior y la porción rostral del puente. Plum y Posner plantean que es un fenómeno raro, ya que su diagnóstico requiere comprobar su origen neurológico primario y no una respuesta del centro respiratorio a la retención periférica del CO2. En la mayoría de los casos ocurre una respiración regular acelerada sin poderse precisar la presencia de HNC.

Respiración apnéusica. La apneusis es una detención inspiratoria prolongada, una pausa en la inspiración y también en la espiración; se produce por lesión de la porción media e inferior del puente. Ocurre raramente en la fase protuberancial de la herniación transtentorial central, los que más comúnmente presentan un patrón respiratorio regular (eupnea) pero superficial y con ritmo rápido de 25 a 40 respiraciones/min. Respiración atáxica. El centro respiratorio se localiza en la formación reticular del bulbo, por lo que las lesiones a ese nivel producen ataxia respiratoria, ya que existe un patrón irregular con pausas irregulares, y una frecuencia que tiende a ser lenta y a desacelerarse en forma progresiva hasta la apnea.

OTROS

SIGNOS

Reflejo cilioespinal. Consiste en la dilatación pupilar de 1 a 2 mm, causada por estimulación cutánea nociva. Se manifiesta por sensación de pinchazo en la cara, cuello o parte superior del tronco, más acentuado durante el sueño o el coma, y su presencia señala integridad de la vía simpática en comatosos. Se planteará su pérdida en la etapa diencefálica del deterioro rostrocaudal, pero como la sinapsis aferente del dolor y pupilodilatadora simpática se puede integrar en la médula espinal, este reflejo ha perdido su utilidad focalizadora. Reflejo frontoorbicular. La percusión supraorbitaria o de la glabela produce la contracción bilateral de los músculos orbiculares de los párpados y el cierre ocular. La vía aferente es el V par y la eferente el VII par. Necesita la integridad del mesencéfalo debido a la presencia del núcleo mesencefálico del trigémino. En el deterioro rostrocaudal por hernia transtentorial se pierde al nivel diencéfalo-mesencefálico. Reflejo corneal. Es el cierre palpebral por el estímulo corneal; en pacientes en coma debe usarse un estímulo más vigoroso para evocarlo. Una respuesta positiva es la oclusión bilateral de los párpados y desviación hacia arriba de los globos oculares (fenómeno de Bell). La vía aferente es el V par, la vía eferente es el VII par (oclusión palpebral) y el III par (fenómeno de Bell). Si el reflejo aparece, indica integridad de las vías tegmentales del tallo encefálico, desde el mesencéfalo (núcleo III par) hasta la parte inferior del puente (núcleo VII par). En las lesiones del tallo cerebral por arriba de la parte media del puente, el fenómeno de Bell desaparece; cuando este fenómeno aparece, pero no hay oclusión del párpado, el nervio facial o su núcleo en el puente

están dañados. En el deterioro rostrocaudal por hernia transtentorial se pierde el fenómeno de Bell en la etapa mesencefálica, y hay abolición completa del reflejo al nivel protuberancial inferior. Reflejos patológicos del tronco cerebral. Reflejo corneo mandibular (corneo pterigoideo). Se produce por liberación del núcleo motor del trigémino en la protuberancia. Al estimular la córnea se desvía la mandíbula hacia el lado opuesto. Su presencia es signo de lesión al nivel diencéfalo-mesencefálico, y desaparece en las lesiones del puente. Reflejo palmomentoniano. Reflejo patológico que aparece en el nivel córticosubcortical de disfunción. Al percutir la eminencia tenar de la mano, hay contracción mesentérica y cierre de la boca, tiene poco valor. Parpadeo espontáneo. Su presencia indica que la formación reticular del tallo está intacta. Trismo. Puede ser espontáneo o debido al introducirse en la boca un depresor de la lengua. Su aparición se relaciona con lesión de la vía piramidal por encima de la porción media del puente, también puede aparecer en encefalopatías metabólicas consecutivas a la uremia, acidosis y coma hepático.

DIAGNÓSTICO POSITIVO DEL COMA Lo más importante en la valoración del enfermo en coma es determinar la ubicación del cuadro en una de las categorías diagnósticas existentes, sobre la base de los hallazgos clínicos y complementarios.

LESIONES ESTRUCTURALES SUPRATENTORIALES QUE CAUSAN COMA

Los métodos imagenológicos modernos sobre todo la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear y los estudios angiográficos modernos (sustracción digitálica) y convencionales han revolucionado el diagnóstico neurológico; son de elevada utilidad para precisar la causa de un coma estructural, aunque las anamnesis y el examen físico-neurológico son los pilares para encausar y valorar adecuadamente las posibilidades diagnósticas existentes y focalizar la lesión. No consideramos necesario tratar estudios complementarios ya que no es nuestro objetivo, y dedicarnos al diagnóstico clínico del coma. Las lesiones supratentoriales producen coma por lesión difusa o multifocal bilateral de ambas cortezas, lo cual no es propio del coma estructural, ya que una lesión difusa bihemisférica de origen estructural originará 961 TERAPIA INTENSIVA

grado tal de hipertensión endocraneanea que sería incompatible con la vida, siendo habitualmente la disfunción hemisférica bilateral de origen metabólico sobre todo en relación con hipoxia, hipoglicemia y deprivación de otros sustratos, a los cuales el manto cortical es más sensible a su carencia que el resto del tejido nervioso. Por lo tanto, una lesión estructural supratentorial producirá estupor o coma por compresión o deformación directa, por efecto de masa o por edema cerebral que afecte la sustancia reticular activadora ascendente del diencéfalo. Se debe recordar que las estructuras rinencefálicas (sistema límbico) en las porciones mediales de los lóbulos frontales, al estar lesionadas pueden provocar coma transitorio, del cual se pasa a mutismo acinético. Al encontrarse el tejido cerebral dentro de un recinto cerrado rígido, las lesiones que se expandan se ven limitadas en dicho proceso, lo que pudiera implicar herniaciones transtentoriales. El tentorium o tienda del cerebelo es una expansión de la duramadre, que divide la fosa craneal en fosa anterior y fosa posterior; desde el hueso occipital se extiende hacia delante hasta terminar en la incisura o escotadura tentorial, por delante de la cual está el mesencéfalo. La herniación de una masa en expansión supratentorial puede ser central (herniación transtentorial central) o lateral (hernia del uncus). Síndrome central de deterioro rostro caudal. Debido a las lesiones supratentoriales mediales, con desarrollo relativamente lento. Los signos incipientes de herniación transtentorial central corresponden con el diencéfalo. Sin embargo, la descripción comienza desde el nivel corticosubcortical, porque sus manifestaciones son las que ocurren inicialmente, consecutivas a una masa supratentorial antes de producirse el coma. Nivel corticosubcortical: 1. Estado de conciencia. Vigil puede haber apatía, afasia o trastornos de conducta en dependencia de la topografía. 2. Patrón respiratorio normal. Puede haber RCS o APHV. 3. Pupilas normales. 4. Respuestas oculocefálicas y oculovesticulares. Al no haber coma ni lesión del tallo, los movimientos sacádicos mantienen los ojos en línea media, no hay respuesta de "ojos de muñeca" (oculocefálico) y existe nistagmo a la estimulación calórica (oculovestibular). 5. Respuesta motora al dolor. Adaptada al estímulo, raramente hay rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos normales del tronco. Puede aparecer en ocasiones el reflejo patológico palmomentoniano. TERAPIA INTENSIVA 962

7. Tono muscular normal. 8. Movimientos oculares espontáneos presentes. Nivel de disfunción diencefálico temprano: 1. Nivel de conciencia-obnubilación que avanza a estupor. Menos probable en el coma. 2. Patrón respiratorio. Eupnéico con suspiros y bostezos, o puede pasar a RCS en la medida que se deprima la conciencia. 3. Pupilas pequeñas pero con reflejo fotomotor presente en el daño diencefálico bilateral. De forma incipiente cuando el daño diencefálico es unilateral aparece el síndrome de Horner ipsilateral (signo más incipiente de hernia transtentorial). 4 .Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares: - Horizontal. Desviación conjugada lateral opuesta al giro de la cabeza como respuesta oculocefálica y desviación conjugada al oído irrigado como respuesta calórica. - Vertical. Desviación conjugada hacia arriba o abajo opuesta a la flexión y extensión de la cabeza, como respuesta oculocefálica y desviación conjugada hacia arriba con la irrigación caliente bilateral, y hacia abajo con la irrigación fría bilateral, como respuesta calórica. 5. Respuesta motora al dolor. Adaptada al estímulo nocivo o rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos del tronco. Se puede perder el reflejo cilioespinal (signo equívoco). 7. Tono muscular. Resistencia maratónica (gegenhalten) a la movilización pasiva de los miembros. 8. Movimientos oculares espontáneos: presentes. Nivel diencefálico tardío o diencéfalo-mesencefálico (punto crítico). Debe evitarse que el deterioro rostro-caudal sobrepase este nivel, o sea, que se complete la herniación de la masa supratentorial, lo cual presupone escasas posibilidades de sobrevivencia. 1. Nivel de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: RCS. 3. Pupilas: pequeñas con reflejo fotomotor presente. 4. Respuestas oculocefálicas y oculovestibulares: - Horizontales: iguales al anterior. - Verticales: dada la infraversión ocular que es mantenida no se logra movimiento hacia arriba de los globos oculares. 5. Respuesta motora al dolor: rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos del tronco: se pierde el reflejo frontoorbicular, aparece el reflejo patológico corneomandibular. 7. Tono muscular: rigidez maratónica; puede haber trismo.

8. Movimientos oculares espontáneos: poco frecuentes. Infraversión ocular. Nivel de disfunción mesencefálico y protuberancial superior: 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: hiperventilación regular sostenida; raramente RCS. 3. Pupilas: diámetro medio (3-5 mm); no existe respuesta fotomotora. 4. Respuesta oculocefálica y oculovestibular: - Horizontales: al evocar la respuesta oculocefálica y calórica horizontal, el ojo que se desvía lateralmente gira hacia esa posición, pero el ojo que debe rotar medialmente se queda en la línea media por lesión bilateral del FLM. - Verticales: igual al nivel anterior. 5. Respuesta motora: rigidez de descerebración. 6. Otros reflejos del tronco: se pierde el reflejo fotomotor. Se pierde el fenómeno de Bell del reflejo corneal. 7. Tono muscular: hipertonía, puede haber trismo. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes. Puede haber nistagmo de convergencia o nistagmo de retracción. Nivel de disfunción protuberancial (inferiorbulbar): 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: respiración eupneica pero más rápida y superficial que lo normal, puede ser apnéustica rara vez. 3. Pupilas: puntiformes (en punta de alfiler); no existe respuesta fotomotora. 4. Respuesta oculocefálica y oculovestibular: no hay respuesta, ojos fijos en la línea media. 5. Respuesta motora al dolor: respuesta extensora en los miembros superiores y flexora débil en los miembros inferiores, puede no haber respuesta. 6. Otros reflejos del tronco: desaparece el reflejo corneal. 7. Tono muscular: hipotonía muscular. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes, aunque puede existir movimientos de sube y baja ocular. Nivel de disfunción bulbar inferior: 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: respiración atáxica con frecuencia muy baja y decreciente hasta llegar a la apnea. 3. Patrón hemodinámico: bradicardia o taquicardia con hipotensión arterial.

4. Pupilas: midriáticas y fijas. 5. Respuesta motora al dolor: ausentes. 6. Reflejos del tronco: todos ausentes; puede persistir el oculocardíaco. 7. Tono muscular: flaccidez muscular. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes. El resultado final del síndrome de herniación transtentorial central al perderse el impulso respiratorio central puede ser la muerte, sin embargo, el desarrollo de los métodos de soporte vital (ventilación mecánica, apoyo hemodinámico, etc.) han posibilitado que una vez que se pierdan la funciones del bulbo, se mantenga con vida al enfermo. Este estado en el que está afuncional toda la parte del sistema nervioso por encima del foramen magno, y que fuera descrito por Mollaret como coma sobrepasado, es lo que actualmente se denomina muerte encefálica o cerebral, y por concepto es el cese irreversible de todas las funciones de la totalidad del cerebro, que incluye el tallo encefálico, lo cual será tratado en particular en otro capítulo de este texto. Síndrome de hernia uncal y compresión lateral del tallo cerebral. Las lesiones supratentoriales que se expanden en la fosa temporal media o en el lóbulo temporal empujan al uncus y la circunvolución del hipocampo hacia la línea media y sobre el borde lateral libre del tentorium. En este caso, al no haber lesión inicial del SARA, la conciencia se mantiene. El uncus herniado comprime el III par ipsilateral, lo cual provoca anisocoria con midriasis paralítica ipsilateral, y oftalmoplejía oculomotora del III par posterior a la midriasis (las fibras parasimpáticas son las más externas del III par). El uncus herniado comprime luego el pedúnculo cerebral homolateral y aparece hemiplejía contralateral. En ocasiones el pedúnculo cerebral contralateral es comprimido contra el orificio tentorial del lado opuesto, y se produce hemiplejía del mismo lado de la midriasis (la midriasis tiene más valor localizador que la hemiplejía). Si este cuadro progresa se comprimirá el SARA del mesencéfalo, se producirá coma, lo cual implica un cuadro de deterioro rostrocaudal idéntico al del síndrome central.

LESIONES SUBTENTORIALES QUE CAUSAN COMA Existen 2 tipos de lesiones de la fosa posterior que provocan coma: las localizadas dentro del tallo cerebral que destruyen el SARA del puente o el mesencéfalo, y las que están fuera del tallo cerebral y lo comprimen (lesiones cerebelosas), o sea, las lesiones destructivas 963 TERAPIA INTENSIVA

y las lesiones compresivas. En forma general las lesiones subtentoriales se caracterizan porque el inicio del coma es a menudo súbito (cercanía al SARA). Tienen signos focalizadores fijos no variables que localizan la lesión en el tallo cerebral (midriasis paralítica y desconjugación de la mirada en el mesencéfalo, pupilas puntiformes con respuesta a la luz y sin reflejo corneal en el puente, ausencia de reflejos del tronco, síndrome de Wallemberg sin coma en el bulbo, etc.). Puede haber signos de disfunción motora con toma de pares craneales del tronco, como se describe en los síndromes clásicos (Weber, Millard-Gubler, etc.). Puede haber manifestaciones cerebelosas (vértigo, ataxia, dismetría o vómitos) que preceden al coma. Las lesiones por debajo de la mitad del puente no producen coma estructural; en casos de provocarlo, sería un coma metabólico hipóxico por hipoventilación central secundaria a la lesión del centro respiratorio bulbar o sus vías axonales.

ENCEFALOPATÍA METABÓLICA Cada enfermo según la causa de la encefalopatía metabólica, tendrá un cuadro particular, sin embargo, algunas peculiaridades distinguen en general el coma metabólico en aras de distinguirlo del coma estructural y la falta de respuesta psicógena; por regla general presentan letargo, obnubilación, estado confuso-obnubilado o delirio que preceden, o en lugar del coma. Es característico del coma metabólico mantener la reactividad pupilar a la luz de la pupila con las excepciones ya mencionadas. La movilidad ocular se mantiene en el coma metabólico casi siempre. En el coma metabólico puede haber pérdida de la respuesta oculocefálica y oculovestibular, en dependencia de su profundidad, pero una respuesta desconjugada indica lesión del FLM y asegura que es estructural y no metabólica, no suele haber anormalidades sensoriales. Cuando aparecen signos neurológicos anormales reflejan disfunción cerebral en múltiples niveles anatómicos, por lo que no existe deterioro rostrocaudal (lesión supratentorial) ni topografía fija (lesión infratentorial). Se caracterizan además por anomalías motoras específicas, que ya fueron descritas como mioclono, asterixis y temblor. La asterixis si aparece en enfermedades estructurales, por lo general es unilateral. Se asocia también la encefalopatía metabólica con trastornos de la temperatura corporal: hipotermia (sedantes, hipoglucemia, mixedema, shock) o hipertermia (delirio, anticolinérgicos, sepsis, síndrome neuroléptico maligno, etc.). TERAPIA INTENSIVA 964

FALTA DE RESPUESTA PSICÓGENA (PSEUDOCOMA) Se consideran los aspectos siguientes: 1. Reacción de conversión secundaria a una personalidad histérica, por una intensa depresión o por una reacción aguda de situación. 2. Estupor catatónico. 3. Estado disociativo o fuga. 4. Depresión psicótica intensa. 5. Simulación. Estos enfermos carecen de reflejos anormales. No hay respuesta oculocefálica de "ojos de muñeca". La respuesta calórica induce nistagmo. No existe defecto motor, el tono muscular es normal, la respuesta pupilar y el diámetro de las pupilas son normales. No presentan trastornos sensoriales. No existen anomalías motoras como mioclono, asterixis, etc. No hay signos de focalización de una zona del encéfalo. En casos de dudas, el electroencefalograma es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial. Se debe tener mucho cuidado para emitir un diagnóstico apresurado. El diagnóstico de enfermedad psicógena muchas veces indica más acerca de la falta de conocimientos del médico, que de la enfermedad del paciente. Slater planteó que el diagnóstico de histeria es un "disfraz" para la ignorancia y un "campo fértil" para el error clínico, y de hecho, no solo es un engaño sino también una trampa; demostró en un estudio, que de 61 pacientes diagnosticados con histeria casi la mitad tenían una enfermedad orgánica que explicaba sus síntomas "histéricos".

ATENCIÓN DEL PACIENTE EN COMA La situación más frecuente que afronta el médico es la del enfermo en coma de causa no conocida. Es válido además para cuando aparentemente conocemos su causa, ya que existen situaciones de superposición con más de un factor causal o de complicaciones no sospechadas que pueden perpetuar o empeorar la situación, razón que motiva siempre aconsejar este patrón de conducta en la atención de cualquier enfermo en coma: 1. Asegurar la oxigenación: dada la necesidad de un aporte continuo de oxígeno al cerebro es necesario priorizar y garantizar la función respiratoria. - Comprobar permeabilidad de las vías aéreas. - Valorar si existen criterios clínicos, gasométricos, de intubación y ventilación mecánica. En caso de coma profundo se debe intubar al enfermo como profilaxis de la broncoaspiración.

2. Mantener la circulación: para mantener el flujo sanguíneo cerebral adecuado: - Monitorear ritmo y frecuencia cardíaca, tensión arterial. - Si existe deterioro hemodinámico, obrar según corresponda con el aporte de volumen, drogas vasoactivas, etc. - Evitar hipotensión brusca en caso de emergencia hipertensiva y coma. No bajar la TA diastólica por debajo de 100 mmHg. 3. Después de garantizar la oxigenación y la circulación cerebral se procede a extraer sangre para determinar glucosa, azoados, hemoglobina, ionograma, gasometría, ácido láctico, determinaciones toxicológicas, etc., según la disponibilidad, y se procede a garantizar nutrición cerebral con su principal nutriente que es la glucosa, ya que al igual que la hipoxemia la hipoglucemia puede provocar daño cerebral irreversible. Se debe administrar 50 mL de glucosa al 50 % por vía intravenosa (25 g), aunque previamente, dada la posibilidad de alcoholismo crónico o desnutrición, donde la carga de glucosa puede precipitar una encefalopatía de Wernicke, se administrará tiamina 100 mg intramuscular y 20 mg intravenoso. En los países occidentales, debido a la alta incidencia de coma por estupefacientes opiáceos, se administra naloxona de 0,4 a 0,8 mg por vía intravenosa. Se plantea teóricamente que puede ser útil en otros comas, al revertir la acción del alcohol y sedantes, inhibiendo la acción depresora de las betaendorfinas. 4. Disminuir presión intracraneal: previa valoración clínica, tomográfica, etc., de su presencia, utilizando hiperventilación, diuréticos, esteroides, etc. 5. Tratamiento de las convulsiones: diazepán, fenitoína, fenobarbital, etc. 6. Otras medidas: - Restaurar el equilibrio ácido-básico. - Tratar la hipertermia o la hipotermia. - Tratamiento de la sepsis. - Proteger los ojos para evitar abrasiones corneales. - Prevenir broncoaspiración. - Sonda nasogástrica. - Prevenir úlceras de decúbito.

PRONÓSTICO

DEL COMA

Como parte de los esfuerzos para encontrar indicadores pronósticos sobre la evolución del coma traumático Teasdale y Jennett de Glasgow, Escocia,

desarrollaron una escala evaluativa de este tipo de coma (cuadro 67.1). Si bien de inicio se concibió para el coma traumático la escala de Glasgow se aplica universalmente en todo tipo de coma con el objeto de: 1. Pronosticar según el puntaje la evolución que tendrá el enfermo. 2. Sirve de forma evolutiva día a día para evaluar la evolución del coma de manera favorable o desfavorable y tomar las medidas pertinentes. Esta escala evalúa la mejor respuesta. Cuadro 67.1. Escala de coma de Glasgow (Jeannet y Teasdale) Apertura de los ojos: - Espontánea - Al sonido - Al dolor - No Respuesta verbal: - Orientada - Confusa - Palabras inapropiadas - Sonidos incomprensibles - No Respuesta motora: - Obedece órdenes - Localiza el dolor - Flexión que no localiza (semintensionada) - Decorticación - Descerebración - No

Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Nota: Mínimo de puntos: 3 puntos. Máximo de puntos: 15 puntos. Buen pronóstico: de 12 a 15 puntos. Pronóstico moderado: de 9 a 11 puntos. Pronóstico grave: 8 ó menos puntos. Lesión irreversible: 3 a 5 puntos.

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NEUROMONITOREO MARIO A. DOMÍNGUEZ PERERA Si algún campo de la terapia intensiva ha adquirido sello propio en los últimos años, es el neurointensivismo, y sin duda alguna los avances que se han producido en el neuromonitoreo del paciente neurocrítico han contribuido mucho a ello. El neurointensivismo abre las puertas del nuevo milenio con un desarrollo tecnológico impresionante, debido en gran parte a la diversidad de técnicas de neuromonitoreo, puestas en práctica en los últimos años. Si se hace un breve recuento, se recuerda que fue en 1960 cuando Lundberg publicó su trabajo sobre monitoreo continuo de la presión intracraneal (PIC), que en los años 70 del siglo XX la tomografia axial computarizada (TAC) revolucionó la especialidad, y en los 80 se pusieron en práctica la ecografía Doppler transcraneal (DTC) y la oximetría del bulbo de la yugular. A inicios de este nuevo milenio se dispone de métodos más sofisticados para medir el flujo sanguíneo cerebral (FSC), como la TAC-Xe, la tomografía computarizada con emisión de fotón único y la tomografía con emisión de positrones (PET), que nos pueden brindar un mapa metabólico del cerebro lesionado; aun más reciente se ha introducido la CT perfusión y la resonancia magnética al "arsenal" de técnicas que evalúan la perfusión y el metabolismo cerebral, y ya se puede monitorizar localmente el oxígeno cerebral a través de técnicas como la espectroscopia con rayos cercano al infrarrojo (NIRS) y la presión tisular de oxígeno cerebral (PtO2c), o monitorear productos del metabolismo cerebral mediante la microdiálisis, todo lo cual hace que las perspectivas futuras de la atención del paciente neurológico crítico sean halagüeñas. Desafortunadamente, no todas estas técnicas están a nuestra disposición y muchas, aún están limitadas a centros muy especializados o de investigación.

En este capítulo se mencionan algunas de las técnicas de neuromonitoreo que con más frecuencia se usan en nuestro quehacer diario, como son la TAC de cráneo, la oximetría del bulbo de la yugular y el doppler transcraneal (DTC), además solo mencionaremos brevemente otras técnicas que aunque no son de nuestro uso cotidiano, por su importancia merecen señalarse. En relación con el monitoreo de la presión intracraneal (PIC), electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados somatosensoriales de tallo cerebral, serán tratados en otras partes de este texto. Por último, y no menos importante, se quiere recordar que cuando se habla de neuromonitoreo todos pensamos en técnicas de medición de FSC, PIC, metabolismo o función cerebral, y no debemos olvidar que se hace neuromonitoreo desde la misma fase prehospitalaria, cuando se chequean los signos vitales del paciente, se realiza el examen neurológico y se evalúa, según la escala de coma de Glasgow, aspectos estos, que deben continuarse en el Departamento de Emergencia y en la propia UTI, unido con la evaluación de la oxigenación, ventilación y temperatura. Esta monitorizacion general y sistémica es imprescindible en los cuidados del paciente neurocrítico y en la prevención de la lesión isquémica secundaria.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA La introducción de la TAC en la década del 70 constituyó una revolución en la atención del paciente con traumatismo craneoencefálico (TEC) y con accidente cerebrovascular, ya que es la exploración radiográfica de elección en el diagnóstico inicial de este tipo de enfermo. La TAC nos ofrece varias posibilidades: diagnóstico 967 TERAPIA INTENSIVA

de lesiones, orientación terapéutica, aproximación fisiopatológica y capacidad pronóstica. El papel de la TAC en el paciente con enfermedad cerebrovascular será estudiado en otro capítulo, ahora solo trataremos la TAC en el paciente con traumatismo craneoencefálico. TAC en el paciente con TCE. En el paciente con neurotrauma la TAC permite diferenciar entre lesiones focales (contusión cerebral, laceración o hematoma) y lesiones difusas (alteraciones axonales y/o vasculares difusas, lesión cerebral hipóxica o tumefacción cerebral), aunque no debemos conformarnos con esta simple diferenciación, la TAC aporta mucho más, no solo es la lesión primaria, sino evaluar todos aquellos hallazgos que permiten evaluar sus posibles consecuencias, como sería la hipertensión endocraneana (HTE) o el compromiso de estructuras con significación clínica, tal como se expone en el cuadro 68.1.

Cuadro 68.1. Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir de la TAC de cráneo en pacientes con TCE Hipertensión endocraneana: Ausencia o comprensión de las cisternas de la base Existencia de lesiones de masa con más de 25 mL de volumen Desplazamiento de la línea media más de 5 mm Ausencia de visualización del tercer ventrículo Disminución del tamaño de los ventrículos laterales Desplazamiento del LCR de los espacios subaracnoideos corticales hemiféricos Existencia de grandes masas intracraneales con desplazamiento de la línea media Dilatación del asta occipital contralateral a una lesión ocupante de espacio que desplaza la línea media Compromisos de estructuras con significación clínica: Signos de enclavamiento uncal Signos de enclavamiento subfacial Compresión de mesencéfalo–troncoencéfalo Afección diencefálica Lesión del cuerpo calloso Lesión troncoencefálica Otros: Compromiso de estructuras vasculares Arteria cerebral anterior (hernia subfacial) Arteria cerebral posterior (hernia uncal) Otros

La clasificación más utilizada y difundida en los pacientes con TCE y que se les realiza una TAC de cráneo es la de Marshal y colaboradores (Traumatic Coma Data Bank: TCDB). Esta clasificación distingue 4 tipos de lesiones difusas y 2 focales sobre la base del estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea media y la presencia o ausencia de lesiones mayor que 25 mL (cuadro 68.2). TERAPIA INTENSIVA 968

Cuadro 68.2. Clasificación de Marshal y colaboradores según hallazgos en la TAC Categoría

Definición

Lesión difusa tipo I Lesión difusa tipo II

No se visualiza afección en la TAC Las cisternas están presentes con desplazamiento de la línea media entre 0 y 5 mm No existencia de lesiones de densidad alta o mixta mayor que 25 mL de volumen Puede incluir fragmentos de hueso o cuerpos extraños Lesión difusa tipo III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media entre 0 y 5 mm Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen Lesión difusa tipo IV Desplazamiento de la línea media mayor que 5 mm Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen Lesión de masa evacuada (V) Cualquier lesión evacuada mediante cirugía Lesión de masa no evacuada (VI) Lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen no evacuadas

Entre sus objetivos principales se encuentra la identificación de aquellos pacientes con TCE que tienen riesgo de desarrollar HTE, así como determinar las lesiones asociadas con mayor mortalidad. Los resultados del TCDB han demostrado que el mejor pronóstico lo tienen los enfermos clasificados como lesión difusa tipo 1, y los de peor pronóstico los enmarcados en lesiones difusas tipo 3 y tipo 4. Esta clasificación, aunque es fácil de aplicar, con un valor predictivo de HTE y del resultado final según tipo de lesión bien demostrado, tiene sus limitaciones, pues pudieran presentarse situaciones no previstas; además, como ha sido señalado por otros autores, la lesión difusa tipo 2 y los grupos masa evacuada y masa no evacuada son categorías diagnósticas excesivamente amplias. El paciente con trauma de cráneo no tiene una lesión estática, pueden surgir otras lesiones después de la tomografía inicial o modificarse las existentes, por lo que un paciente puede cambiar de categoría en esta clasificación; es importante en los pacientes en que la TAC inicial se realizó dentro de las 3 primeras horas de ocurrido el traumatismo que se realice un control dentro de las siguientes 12 horas; también debe repetirse en los casos de enfermos con gran lesión de masa evacuada, y en los que presenten deterioro clínico o

aumento de la PIC que no reaccionen a estímulos extraneurales. Otro aspecto que se debe valorar es en qué paciente con trauma craneal se realiza una TAC de cráneo, ya que existen al respecto algunas discrepancias, pero en general creemos que estaría indicada en todo paciente que haya sufrido un trauma y tenga 14 puntos o menos en la escala de coma de Glasgow, así como en los que tengan un Glasgow en 15 puntos, con antecedente documentado de pérdida de la conciencia, amnesia, déficit focal o signos de fractura de cráneo.

MONITOREO DE LA SATURACIÓN YUGULAR DE OXÍGENO El monitoreo de la oxigenación de la sangre venosa en el bulbo de la yugular permite hacer una estimación del flujo sanguíneo cerebral en la "cabecera" del paciente. En 1945 Kety y Smith fueron los primeros en aplicar el principio de Fick al encéfalo y cuantificaron el flujo sanguíneo cerebral a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno. El uso rutinario de estas variables aún plantea problemas metodológicos importantes, también existen algunos puntos controvertidos, así como discrepancias entre ellos a la hora de catalogar los pacientes en isquémicos, hiperémicos o con un FSC normalmente acoplado al consumo de O2; sin embargo, la mayoría coincide en que los cambios relativos de estos parámetros hemometabólicos en un mismo paciente reflejan cambios en el FSC. El principio de Fick permite el cálculo del FSC a partir de la relación entre el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO 2 ) y las diferencias arterioyugulares de este gas (Da-yO2): [FSC=CMRO2/ /Da-yO2]. En condiciones normales, el flujo sanguíneo aumenta o disminuye en función de los requerimientos metábolicos tisulares de oxígeno. En esta situación existe un perfecto acoplamiento entre el FSC y el CMRO2, que hace que las Da-yO2 permanezcan constantes. Los individuos en coma presentan una reducción de la actividad metabólica cerebral. Si en estos pacientes se mantiene el acoplamiento normal entre CMRO2 y FSC, el descenso del CMRO2 deberá seguirse de una disminución del FSC; sin embargo, gran número de estos pacientes presentan una alteración en los mecanismos reguladores del FSC, de modo que pueden presentar un FSC disminuido, normal o alto, independientemente de la reducción del CMRO2, y en esta situación la relación entre CMRO2 y FSC puede variar y los valores de las Da-yO2 constituyen una estimación indirecta del FSC. En general se acepta que:

- Da-yO2 normales sugieren adecuado acoplamiento entre FSC y CMRO2 (normoperfusión). - Da-yO2 disminuidas indican que el FSC es excesivo respecto a los requerimientos metabólicos cerebrales (hiperemia). - Da-yO2 altas nos informan sobre una disminución del FSC (hipoperfusión), ya que el cerebro compensa el descenso de flujo sanguíneo a través de una mayor extracción de oxígeno. El cálculo de la Da-yO2 se realiza mediante la ecuación siguiente: Da-yO2=1,34xHbx (SaO2-SjO2)/100 y su valor normal es de 6,3 ± 2,4 vol%. Cruz y colaboradores simplificaron este método de cálculo al plantear que la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina es la misma para la sangre arterial que para la venosa, por lo que los cambios en la extracción de oxígeno vienen representados por las modificaciones en las diferencias de saturación de la oxihemoglobina arterioyugular, con lo que surge así una nueva variable denominada extracción cerebral de oxígeno (ECO2=SaO2-SjO2) y sustituyeron las Da-yO2 por la ECO 2 en la fórmula general de la dinámica hemometabólica cerebral: - ECO2=CMRO2/FSC. Con esta fórmula también se evita que en situaciones de anemia la Da-yO2 pueda enmascarar situaciones de isquemia, ya que la disminución de la Hb puede condicionar descensos falsos de las Da-yO 2 que simularían situaciones de normoperfusión o estados hiperémicos, cuando en realidad podría existir un compromiso en la oxigenación cerebral global. Cuando existe un consumo metabólico cerebral de oxígeno constante, la ECO2 estima de manera indirecta el valor del FSC. Al igual que ocurre con las Da-yO2, la relación entre el FSC y la ECO2 se establece de forma inversa: cuando el FSC aumenta, la ECO2 disminuye, y cuando el FSC desciende, la ECO2 aumenta. El rango de normalidad para este parámetro se ha establecido entre 24 y 42 %. Valores comprendidos dentro de este rango indican correcto acoplamiento entre metabolismo y FSC. Valores inferiores al 24 % indican hiperperfusión cerebral global con respecto al consumo metabólico de oxígeno (perfusión de lujo). Los valores superiores a 42 % sugieren una situación de hipoperfusión cerebral global relativa al CMRO2 (hipoxia cerebral oligoémica). Otro parámetro utilizado para estimar el FSC es el valor de la saturación de la oxihemoglobina yugular 969 TERAPIA INTENSIVA

(SjO2). Aparte de ser un método más simplificado, el uso de la SjO2 permite evaluar de forma rápida el equilibrio entre oxigenación cerebral y demanda, así como estimar un índice de la adaptación del flujo sanguíneo para mantener el metabolismo cerebral. Si se supone un contenido arterial de oxígeno y un CMRO2 constantes, los cambios en la SjO2 indicarán también cambios directamente proporcionales en el FSC. Los nuevos sistemas de fibra óptica permiten obtener lecturas continuas de este parámetro, lo cual facilita detectar episodios isquémicos que podrían pasar inadvertidos con los cálculos esporádicos de las DayO2. El rango normal de la SjO2 es entre 55 y 75 %. Valores inferiores a 55 % indican isquemia, y valores superiores al 75 % inducen la existencia de hiperemia absoluta o relativa (perfusión de lujo). Las indicaciones fundamentales de la oximetría yugular son: pacientes con traumatismo craneoencefálico grave durante la anestesia neuroquirúrgica y durante la anestesia cardiovascular. En el cuadro 68.3 se resume la interpretación de los resultados de la SjO2, y en la figura 68.1 se presenta un algoritmo de trabajo cuando la SjO2 es inferior a 55 %. Cuadro 68.3. Interpretación de los valores de la SjO2 Valores de SjO2 (%) 90-100

75-90

55-75 55-45

120 cm/s IP < 1 Índice de Lindegaard > 3

2. Vasospasmo cerebral en paciente con HSA y pacientes con HIP. El DTC se ha convertido en el método de elección para el diagnóstico y seguimiento

del vasospasmo que complica la rotura de un aneurisma cerebral. Una VM mayor que 120 cm/s y un IL de 3 ó más, indica la presencia de vasospasmo. En los casos típicos el IP está disminuído. Los déficits isquémicos tardíos asociados con el vasospasmo suelen acontecer cuando la VM es mayor que 200 cm/s. El DTC también puede ayudar a monitorear la efectividad del tratamiento del vasospasmo. En los casos de HIP de gran volumen el cambio generado en la hemodinamia intracraneana también puede ser estimado mediante la DTC. El hemisferio donde se localiza el hematoma suele mostrar un patrón de elevada resistencia con VM bajas e IP elevado, con velocidades normales en el hemisferio contralateral. 3. Patrón de paro circulatorio cerebral. Muestra un patrón de muy elevada resistencia, que determina la ausencia o la inversión del flujo diastólico, o incluso la desaparición de este. Actualmente los ecogramas identificables con el cese circulatorio son: - Patrón de separación diástole-sístole. - Patrón de flujo reverberante. - Patrón de espigas sistólicas aisladas. Un descenso de las velocidades y progresivo aumento del IP acompañan al proceso de paro circulatorio cerebral. Los resultados de la DTC no son interferidos por la acción de fármacos neurodepresores. 4. Enfermedad cerebrovascular isquémica. La DTC es útil en el diagnóstico de la repercusión hemodinámica en las arterias cerebrales de las estenosis severas y oclusiones completas. En las estenosis se va a observar un aumento de la velocidad por disminución del radio del vaso, mientras que en las oclusiones no existe señal; las situaciones que con mayor frecuencia se observan en los resultados de la DTC son: - Estenosis carotídea moderada: la velocidad supera en 30 % el valor de la arteria contralateral. - Estenosis carotídea severa: disminuye el componente sistólico y aumento relativo del componente diastólico. Los valores de velocidad superan el 30 % los de la arteria contralateral y se pueden alcanzar hasta velocidades de 200 cm/s. - Infarto cerebral establecido: ausencia de flujo al nivel de la arteria ocluida, asociado con flujo normal en el resto de las arterias. - Ocasionalmente se pueden diagnosticar mediante el DTC aneurismas mayores de 5 cm y malformaciones arteriovenosas. 973 TERAPIA INTENSIVA

Además de las indicaciones antes mencionadas, el uso del DTC se ha extendido a otras situaciones como: monitoreo intraoperatorio durante la endarterectomía carotídea y el bypass cardiopulmonar, detección de émbolos, diagnóstico de embolia paradojal, seguimiento de la revascularización postrombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico, evaluación de malformaciones arteriovenosas, evaluación de fístulas carótidocavernosas, evaluación de disección traumática de la carótida, evaluación de la reserva vasomotora cerebral, diagnóstico de síndrome "de robo" de la subclavia, diagnóstico de trombosis de senos venosos cerebrales y evaluación de las alteraciones vasculares de la meningitis aguda. También ha sido útil en la investigación de las complicaciones cerebrales de la preeclampsia/ eclampsia y en la insuficiencia hepática. En niños sicklémicos es recomendado para la detección de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. En nuestro servicio el DTC ha sido útil para el monitoreo de la hemodinamia cerebral a través de las mediciones del IP y la VD, de aquellos pacientes con trauma craneoencefálico grave e hipoxemia, que necesitan ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP). También ha sido útil para interpretar los diferentes patrones sonográficos, el diagrama de apoyo descrito por Muñoz Sánchez y colaboradores (Fig 68.5), que correlaciona los patrones ecográficos con las situaciones hemodinámicas cerebrales del paciente, optimizando así el rendimiento diagnóstico de esta técnica. Las limitaciones de la DTC son: - Requiere personal experto para interpretar adecuadamente la información. - Existen variantes anatómicas e interhemisféricas difíciles de diferenciar de los verdaderos hallazgos patológicos. - El valor absoluto de la velocidad de flujo puede variar según la edad, sexo, hematócrito, PCO2, actividad metabólica cerebral, gasto cardíaco y otras variables.

- No ofrece información directa sobre la microcirculación. - El diagnóstico entre hiperemia y vasospasmo no puede establecerse a partir de la simple lectura de los valores absolutos de la velocidad. - En un porcentaje de individuos (10-15 %) el grosor de la escama del temporal impide el paso de los ultrasonidos. A pesar de estas limitaciones, no hay dudas que en manos expertas el DTC es una herramienta de gran utilidad en la monitorización de los procesos neurológicos agudos. Su uso brinda información sobre parámetros útiles a la hora de interpretar la realidad clínica del paciente, a la vez que orienta en el tratamiento y pronóstico. En el cuadro 68.5 se resumen los principales parámetros hemometabólicos y sonográficos que se deben tener en cuenta a la hora de valorar la hemodinamia cerebral en un paciente con TCE.

SATURACIÓN

CEREBRAL

TRANSCUTÁNEA DE OXÍGENO Esta técnica de monitoreo se basa en la aplicación de la espectroscopia con luz cercana al infrarrojo (NIRS). Al nivel del tejido cerebral la NIRS proporciona una posibilidad de monitoreo no invasivo de la oxigenación tisular. Los valores de saturación considerados como normales oscilan entre el 55 y 75 %, y las variaciones de la saturación pueden seguir la misma interpretación que en el caso de la SjO2; los sensores están diseñados para colocarlos sobre la región frontal, y por tanto la información que se obtiene es regional. Aunque es un método incruento, tiene las desventajas de una falta de evaluación de la oxigenación global, existen

Cuadro 68.5. Diagnóstico diferencial del cerebro isquémico, normal o hiperémico en el TCE mediante parámetros hemometabólicos y sonográficos Da-yO2 VN: 6,3+ 2,4 vol %

ECO2 VN: 24-42 %

SjO2 VN: 55-75 %

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Normal

Normal

Normal

Normal

Isquemia

Aumentada

Aumentada

Disminuida

Hiperemia

TERAPIA INTENSIVA 974

DTC

VM: aumentada IP: 1

Fig. 68.5. Diagrama de apoyo. Doppler transcraneal. (Tomado de: Muñoz-Sánchez A et al. Neurología 2004;36:414-16).

dificultades de registro en determinados pacientes, además de una falta de validación de la técnica en los pacientes neurológicos.

PRESIÓN

TISULAR CEREBRAL

DE OXÍGENO La presión tisular cerebral de oxígeno (PtiO2) es un marcador del balance entre el aporte regional de oxíge-

no y su consumo. De acuerdo con el dispositivo que se coloque, además de la PtiO2, se puede medir la temperatura cerebral y la PIC (Licox, Integra) o el pH y la presión parcial tisular de dióxido de carbono (Neurotrend, Johnson & Johnson). El catéter se coloca en el tejido cerebral a una profundidad entre 22 y 27 mm por debajo de la duramadre, en la sustancia blanca (también puede colocarse en la sustancia gris). Aunque no hay consenso acerca de qué región se debe monitorear, existe mayoría en la colocacion del catéter 975 TERAPIA INTENSIVA

en una zona frontal, para obviar una región elocuente que pueda generar posible yatrogenia, en caso de afección difusa y en caso de afección local, el médico seleccionará la región que considere más relevante según la afección o la más comprometida en relación con áreas hipoperfundidas detectadas por computarized tomograpy (CT) o magnetic resonance images (MRI) perfusión. Los valores descritos como normales en la sustancia gris cortical oscilan entre 24 y 45 mmHg, en la sustancia blanca frontal se consideran valores isquémicos los inferiores a 15 mmHg. Al estar limitada el área de colocación del catéter, es un sistema de monitoreo regional, lo cual es motivo de algunas interrogantes actualmente, acerca de qué se pueda inferir para el resto del cerebro, de las medidas obtenidas de una pequeña área cerebral.

MICRODIÁLISIS

CEREBRAL

Consiste en un tipo de monitorización invasiva que permite detectar variaciones bioquímicas en el tejido cerebral. La microdiálisis permite mediante un sistema de muestreo una monitorización continua de los cambios metabólicos producidos en el medio extracelular de un área previamente determinada del parénquima encefálico. Esta técnica brinda la posibilidad de monitorizar neurotrasmisores (glutamato), substratos (glucosa), metabolitos (piruvato, lactato) y otros neuroquímicos extracelulares como glicerol, acetilcolina y colina en el espacio extracelular de regiones específicas del cerebro de forma horaria. Su limitación más importante es que ofrece monitorización muy localizada, además es una técnica compleja y con costo elevado; no obstante, su uso limitado ha demostrado ser útil en la detección de insultos secundarios y en el pronóstico de pacientes con trauma craneoencefálico grave.

TERAPIA INTENSIVA 976

FLUJOMETRÍA La flujometría por difusión térmica y la flujometría Laser-Doppler proporcionan mediciones tisulares locales del flujo de sangre. Esto proporciona información sobre un área pequeña del cerebro y tiene capacidad para monitorizar en tiempo real un área limitada del cerebro. Aunque es difícil de generalizar el flujo de sangre de dicha pequeña área, al resto del cerebro, la capacidad de la monitorización continua ofrece una ventaja significativa.

MONITOREO

MULTIMODAL

El monitoreo en tiempo real de la tensión de oxígeno cerebral, la temperatura cerebral, la PIC, la PPC, FSC, el metabolismo cerebral asociada a la información que brinda el DTC, el electroencefalograma continuo y los registros de otros parámetros sistémicos (TAM, temperatura corporal, SaO2, etc.) ofrecen al intensivista la oportunidad de comprender el estado fisiológico y metabólico del cerebro, de forma global y regional; así como detectar posibles áreas de isquemia y daño, lo que potencialmente le da la posibilidad de intervenciones precoces que reviertan dichas alteraciones fisiopatológicas sobre criterios y bases individuales. La riqueza del monitoreo multimodal no descansa en la cantidad de datos que ofrece, sino en la interrelación existente entre los diferentes parámetros obtenidos y la interpretación dinámica que de ellos haga el intensivista en el contexto individual de cada paciente. Sobre la base de estos principios el monitoreo multimodal le ofrece al intensivista un instrumento de enorme potencial en la atención al paciente neurocrítico, pues brinda la posibilidad, no de reaccionar ante un evento fisiopatológico intracraneal perjudicial, sino de anticiparnos al mismo y establecer una estrategia preventiva. En eso radica su futuro luminoso (cuadro 68.6).

Cuadro 68.6. Neuromonitoreo multimodal. Algunos valores normales de referencia* Dispositivo de monitoreo

Parámetro fisiológico

Rango normal

EEG continuo

Actividad cerebral Descargas epileptiformes VM IP Reactividad al CO 2 Índice de Lindergaard

Índice alfa/delta < 50 % No descargas epileptiformes VM en ACM: 30-70 cm/s VM en ACA: 20-75 cm/s VM en ACP: 15-55 cm/s VM en AV: 13 -66 cm/ s IP: 0,7 a 1,1 CO 2R: incremento ≥ 2 % IL: < 3 4 mg/ /dL, con aumento agudo > 0,5mg/dL. Diuresis < 0,3 mL/kg/hora X 24 horas o anuria X 12 horas. - Clase pérdida (L): falla renal aguda persistente = pérdida completa de la función renal por 4 semanas. - Clase riñón terminal (E), enfermedad renal terminal > de 3 meses. Los pacientes clase R tienen alta probabilidad de evolucionar hacia las clases I y F, y estas 2 últimas han mostrado que presentan incremento en la estadía, gravedad y mortalidad, en relación con la clase R. Partiendo de esta propuesta podemos, al enfrentar un enfermo renal agudo, clasificarlo en las diferentes clases señaladas. Es importante señalar el valor que tiene realizar el diagnóstico diferencial entre el estado prerrenal y la NTA en la clase daño I, lo que debe hacerse con los parámetros ya establecidos desde hace años, por cuanto esta clasificación no provee de otras herramientas para hacerlo. Por otra parte, la clasificación RIFLE propone el inicio del tratamiento sustitutivo renal en la clase F con los parámetros que ella señala, lo que puede considerarse precisa indicación de la diálisis aguda cuando todavía no exista consenso en todos los autores para señalar el momento exacto en que debe iniciarse.

gicos con la isquémica, trataremos de explicar la fisiopatología de la IRA sobre la base de los fenómenos que ocurren en la NTA isquémica, tomando esta como modelo. Para explicar los eventos fisiopatológicos, se hará por parte y se tendrán en cuenta las alteraciones que al nivel celular y molecular suceden. Aunque se hará por separado, hay que considerar que las alteraciones que se exponen al nivel endotelial ocurren casi siempre de forma simultánea, por lo que se debe partir de la base de que en la NTA isquémica, la isquemia es quien desencadena la falla renal aguda y que el daño renal ocurrirá en el sistema vascular con alteraciones hemodinámicas y lesión del endotelio; por otra parte en el sistema tubular el daño de su epitelio es el que altera el filtrado glomerular. Cambios hemodinámicos en la NTA. La isquemia renal provoca diversas reacciones hemodinámicas en el riñón. La heterogenicidad del flujo renal influye en esto: la corteza posee en su parte externa un intenso flujo sanguíneo que disminuye en su parte interna, donde se encuentra la mayoría de las nefronas que van a conformar -con sus vasos- la circulación medular cuyo flujo sanguíneo es aún menor (Fig. 79.1).

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la IRA es compleja y no totalmente conocida con exactitud. La NTA es la causa más frecuente de IRA y la NTA isquémica es la más común. Como la NTA tóxica comparte en gran medida los mecanismos fisiopatolo-

Fig. 79.1. NTA establecida. Cambios hemodinámicas.

1115 TERAPIA INTENSIVA

Al nivel cortical, lo primero que ocurre como respuesta a la isquemia es la vasoconstricción mantenida, al perderse la autorregulación vascular renal en la NTA. Provocan este fenómeno la disminución de la vasodilatación endotelio-dependiente, debido a la disminución en la producción de vasodilatadores locales (prostaglandinas y óxido nítrico) y de la respuesta a estos por parte del endotelio isquémico. De forma simultánea hay elevación en la producción de vasoconstrictores locales como: endotelina, tromboxanos y leucotrienos, además, formación de adenosina en todo el riñón como respuesta a la isquemia, a lo que se adiciona un incremento de la actividad nerviosa renal, que implica vasoconstricción renal, y esta a su vez genera más isquemia, provocando edema celular con agregación plaquetaria al endotelio y disminución del flujo de sangre intrarrenal. Al nivel medular el daño que puede producir es importante, pues el flujo sanguíneo es mucho menor ya que posee en su circulación vasos sanguíneos muy finos, los cuales operan con concentraciones de oxígeno que limitan con la hipoxia. La isquemia genera desbalance entre la endotelina y el óxido nítrico (NO), con disminución de este último durante la isquemia/ reperfusión, por aumento de su catabolismo y disminución de su producción ante la generación de superóxidos. Este desbalance empeora la vasocontricción y el flujo medular, fundamentalmente en la médula externa, donde los túbulos tienen mayor requerimiento de oxígeno, lo cual implica edema de las células tubulares y endoteliales con adherencia de neutrófilos a capilares y vénulas. Esto agrava la congestión vascular y el flujo

sanguíneo en un nivel en que los requerimientos de oxígeno son elevados, entonces se quiebra el tenue balance entre oxigenación y demanda de energía. El resultado final es la disminución del flujo sanguíneo. Alteraciones bioquímicas que generan las alteraciones endoteliales y hemodinámicas en la NTA. Como se mencionó antes, la isquemia provoca numerosas reacciones al nivel celular y molecular, que van a explicar las relaciones endoteliovasculares y de la hemodinámica en la NTA. Estas reacciones suceden de forma integral dentro del proceso fisiopatológico bioquímico intrarrenal con reacciones que se concatenan. La isquemia genera la hipoxia al nivel endotelial y produce aumento en la producción de mediadores inflamatorios (Fig. 79.2). Se produce un incremento en la producción de tromboxanos A2, leucotreno B y endotelina con aumento de la actividad de la fosfolipasa A2; esta última, por una parte, al metabolizarse produce ácido araquidónico que estimula la formación de eicosanoides y estos, la quimiotaxia de los neutrofilos para producir obstrucción e inflamación intravascular, lo cual provoca vasoconstricción. La endotelina activa la fosfolipasa A2 y juntas actúan sobre el mesangio dando lugar a que se libere el factor activador de plaquetas (FAP) y se genere más tromboxane A2, de forma simultánea con el aumento del calcio celular citosólico que la degeneración del ATP produce, la endotelina es capaz de actuar en la vasoconstricción por estas 2 vías. La isquemia en otra reacción produce degeneración del ATP celular y con ello provoca incremento de calcio

Fig. 79.2. NTA. Alteraciones endoteliales y cambios bioquímicos.

TERAPIA INTENSIVA 1116

intracelular, que en el músculo liso vascular provoca la formación de aniones calcio-calmodulina que activan la miosina e induce vasoconstricción, y una deposición de purinas, las cuales, fundamentalmente la adenosina, se comportan como potente vasoconstrictor. A estos factores vasoconstrictores no puede anteponerse el NO como factor relajante del endotelio, por cuanto la isquemia y la reperfusión por mecanismos antes señalados y relacionados con radicales superóxidos, disminuyen sus niveles en el riñón. Toda vez generada esta vasoconstricción que se hace mantenida, se produce edema endotelial y agregación plaquetaria, lo cual implica inflamación y vasoconstricción con la congestión vascular e hipoxia que llevarán al daño celular renal. Daño celular tubular. El resultado final en las NTA isquémicas y tóxicas es el daño y muerte de la célula tubular. Los eventos fisiopatológicos que la inician son complejos y no completamente entendidos. Describiremos los hallazgos mayores desde el punto de vista estructural y bioquímicos que más se han descrito. Cambios estructurales tubulares. Los cambios morfológicos que más rápido se han observado en la NTA al nivel tubular son el ampollamiento apical de las células del tubulis contorneado proximal (TCP), con pérdida del ribete "en cepillo" o microvellosidades que poseen (Fig. 79.3). Las células pierden su polaridad y se rompe la integridad de los cierres de unión entre ellas, por alteraciones de la Na/K-ATPasa desde la membrana basolateral a la apical, lo que provoca disminución en el transporte de sodio, y las integrinas que fijan las células a las paredes se distribuyen hacia la superficie apical de esta. Existen células que ya han muerto y otras dañadas que aún viven. Estas células al perderse las integrinas fijadoras se desprenden o descaman y caen hacia la luz tubular, su cúmulo provoca obstrucción tubular y por tanto reducen el rango de filtrado glomerular, además, al dejar rota la integridad del epitelio, produce rotura o brecha de la barrera de la pared tubular que provoca retrodifusión del filtrado y por tanto, descenso del filtrado glomerular. Cambios bioquímicos en el daño celular epitelial tubular. Son múltiples las reacciones bioquímicas que intervienen en el daño celular tubular durante la NTA, muchas de ellas simultáneas y otras como consecuencia de las primeras (Fig. 79.4). Calcio. Este ion en concentraciones intracelulares elevadas puede ser nocivo para la célula, aunque a pesar de los intentos para precisar la cuantía exacta de la concentración letal, esta no ha podido determinarse.

Fig. 79.3. NTA. Lesión estructural de células tubulares.

Una de las vías o fuentes fundamentales de este calcio intracelular depende del ATP. El calcio intracelular se mantiene bajo, debido a un transporte activo dependiente de ATP y al agotarse este, la energía disminuye y el calcio puede entrar fácilmente a la célula, así como el sodio, el cloro y el agua. El calcio intracelular se regula por el retículo endoplásmico y mitocondrias, provoca en estas últimas un agotamiento de su función. Las células del TCP tienen muchas mitocondrias para sus funciones, por lo que disminuyen ante un aumento del ion, el que es capaz de inducir activación de proteasas y fosfolipasas que pueden dañar el esqueleto celular y también a la célula por esta vía. Cuando se establece la isquemia ocurre depleción de ATP celular, que facilita el incremento de calcio intracelular y se produce aumento en la producción de purinas con efecto vasoconstrictor, lo cual implica un empeoramiento de la isquemia. Al mismo tiempo, las fosfolipasas (enzimas que hidrolizan los fosfolípidos en ácidos grasos libres y lisofosfolípidos) ante la isquemia 1117 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 79.4. NTA. Bioquímica del daño tubular.

se activan y son capaces de aumentar la permeabilidad de la membrana mitocondrial o celular, provocando un disturbio de la capacidad bioenergética celular que daña a estas. También por la acción de las fosfolipasas, en su metabolismo liberan ácido araquidónico, que por los mecanismos ya explicados aumentan la quimiotaxis de los neutrófilos y causan inflamación. Esta quimiotaxia y adhesión de neutrófilos se exacerba aún más con la reperfusión, que provoca generación de especies de oxígeno reactivo, con incremento de la presencia de moléculas de adhesión intracelular (ICAM-1), lo que facilita y permite un aumento de la permeabilidad en los vasos y la invasión de neutrófilos al intersticio con inflamación consecuente. Los agentes oxidantes que pueden provocar lesión de tejidos son las ciclooxigenasas, xantinoxidasas y oxidasas del retículo endoplásmico. Por último, la apoptosis celular se dice que desempeña una función en la NTA, por cuanto se han identificado células que desde el punto de vista histológico se corresponden con células muertas programadas, pero aún faltan muchos elementos para confirmar hasta dónde la apoptosis tiene importancia en la génesis patogénica de la NTA. Como conclusión, una vez que los sistemas enzimáticos de la fosfolipasa A2, la depleción de ATP con aumento del calcio intracelular, la liberación de TERAPIA INTENSIVA 1118

purinas vasoconstrictoras y la apoptosis interactúan, el daño celular se produce y unas células mueren por lesión, otras al parecer, por apoptosis y otras aún vivas se descaman, caen en la luz tubular y rompen la barrera celular al filtrado, con lo que generan el descenso del filtrado glomerular y NTA.

DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA En el diagnóstico de la IRA se debe establecer con seguridad la presencia del daño renal, para ello se realiza el diagnóstico diferencial con el estado que puede constituir un problema y retención nitrogenada. Los estados posrenales y sobre todo los prerrenales son importantes descartar, ya que según su identificación podrá el médico plantear la estrategia que se debe seguir para resolver la complicada situación que constituye habitualmente la IRA. Para la discriminación entre las categorías mayores de IRA prerrenal, renal o parenquimatosa, tenemos que auxiliarnos de una buena historia clínica, del análisis de la orina y de la bioquímica plasmática. En la tabla 79.1 se señalan los principales índices urinarios y plasmáticos que se deben utilizar con este propósito. Uno de los más sensitivos es la excreción fraccional de sodio (FENa). Esta relación establecida

entre la reabsorción de sodio desde el filtrado glomerular en los pacientes con azoemia prerrenal como consecuencia de la supresión de la secreción del péptido atrial natriurético, la activación y los cambios hemodinámicos peri tubulares que en ella ocurren. En contraste con esto la reabsorción de sodio está inhibida en la NTA debido al daño celular tubular establecido. Consecuentemente, es típico que los pacientes con azoemia prerrenal tienen una FENa menor que 1 % (con frecuencia 1 030 >400

160 ó < 115 mol/L). - Hipertermia. - Sobredosis de drogas con toxinas dializables. Ambos autores recomiendan iniciar diálisis ante la presencia de uno de estos factores y realizarla de urgencia si hay 2 o más de ellos. Como método pueden aplicarse las hemodiálisis, ya sea convencional o continua o la diálisis peritoneal en sus variantes intermitente o continua. Diálisis peritoneal vs hemodiálisis. La diálisis peritoneal es una alternativa que puede utilizarse de forma tan útil como la hemodiálisis, si bien esta última es la técnica más generalizada en la actualidad. De preferencia se utiliza la peritoneal cuando: - Enfermos hemodinámicamente inestables o hipotensos. - Pacientes no catabólicos (tabla 79.2). - Previsión de diálisis de corta duración. - Ausencia de sustento mecánico (riñones artificiales) y/o técnico para la hemodiálisis. - Contraindicación absoluta para la heparina. La hemodiálisis se prefiere cuando: - Paciente muy catabólico (tabla 79.2).

-

Paciente hemodinámicamente estable no hipotenso. Enfermedad intraabdominal no diagnosticada. Herida quirúrgica abdominal abierta o peritonitis fecal. Fracaso previo de la diálisis peritoneal. Disponibilidad de tecnología para la hemodiálisis.

Tabla 79.2. Criterios para considerar un estado hipercatabólico o no catabólico No catabólico Hipercatabólico Elevación diaria del BUN (mg/%) Elevación diaria del creatinina sérica (mg/%) Elevación diaria del potasio sérico (mEq/L) Disminución diaria del HCO3 sérico (mEq/L) Elevación diaria del ácido úrico (mg/%)

30

2

0,5

2

1

La hemodiálisis como ya señalamos es la técnica más generalizada como método depurador en la IRA; puede utilizarse en sus variantes convencionales o en sus variantes continuas, suele agregarse la hemofiltración como otra alternativa depuradora, también de forma continua o intermitente (ver métodos depuradores). Es preciso, sin embargo, referirse a aspectos que recientemente se han señalado como elementos negativos de la hemodiálisis como técnica de sostén en la IRA. Pueden afectar la recuperación de la función renal con su uso: - Disminución de la diuresis. Se relaciona esta con la remoción de fluidos y urea que provoca el aumento de la reabsorción fraccional en las nefronas remanentes, con disminución subsecuente del flujo tubular que puede empeorar la obstrucción de los túbulos. - Episodios de hipotensión. Durante la hemodiálisis ocurren con frecuencia, bajo condiciones normales, la resistencia vascular renal disminuye como respuesta al descenso de la presión arterial media, y este ajuste vascular mantiene relativamente normal el flujo de sangre renal, a pesar de la disminución de la tensión arterial sistémica. En la NTA estos ajustes vasculares están dañados y el descenso de la tensión arterial sistémica resulta como disminución del flujo sanguíneo renal, lo cual empeora los cambios isquémicos en el riñón. La pérdida de la autorregulación responde a lesión del endotelio vascular y músculo liso, lo cual implica un incremento de la sensibilidad a vasoconstrictores y disminución de liberación de vasodilatadores y disminución de la sensibilidad a estos.

1123 TERAPIA INTENSIVA

- Activación del complemento sérico. La interacción sangre-membrana con algún grado de bioimcompatibilidad (en las membranas) activa el complemento sérico que redunda en un secuestro e infiltración de neutrófilos en diferentes órganos, el riñón entre ellos, por ello se produce inflamación en sus tejidos, que puede conducir a una prolongación de la NTA, por consiguiente, se debe proponer en los últimos años, que las membranas sintéticas de poliacrilonitrilo (PAN) y polimetil metacrilate (PMM) se utilicen con preferencia a las de celulosa. Métodos continuos vs intermitentes. Los argumentos antes expuestos suponen un daño renal sobreañadido a los enfermos con NTA, los cuales se comportan mucho más de manera negativa en pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico (ejemplo, pacientes sépticos con SDMO, etc.), por ello los nefrólogos tienden a no considerarlos buenos candidatos para la hemodiálisis convencional y a partir de los años 80 comienzan a aplicarse métodos continuos en la terapéutica hemodialítica, haciéndose esta muy popular en los años actuales. Los métodos continuos tienen la característica de que emplean membranas altamente permeables a los fluidos y sustancias de bajo peso molecular, pues los aditamentos que emplean tienen baja resistencia al flujo de sangre y quien controla la ultrafiltración es la presión arterial media del paciente a la que solo se opondría la presión oncótica del plasma, por lo que la ultrafiltración neta sería independiente (ver métodos depuradores continuos). La aplicación de esta modalidad depende de varios factores que incluyen: el estado clínico del paciente, la experiencia práctica del personal y el deseo de una rápida y mantenida corrección de fluidos y electrólitos con una repercusión hemodinámica mínima. Tienden a utilizarse los métodos continuos en aquellos pacientes, que con falla renal aguda, están más grave, con sepsis, SDMO, grandes quemaduras, shock cardiogénico, etc. Las técnicas más utilizadas son: - Hemodiálisis continua arteriovenosa y venovenosa. - Hemofiltración continua arteriovenosa y venovenosa. - Ultrafiltración continua arteriovenosa y venovenosa - Para ampliar conocimientos de estas técnicas diríjase al capítulo correspondiente. La eficacia de los métodos continuos y que representan ventajas sobre los métodos intermitentes son: - Permiten mejor mantenimiento del volumen y composición de los fluidos corporales. - Puede controlarse adecuadamente el balance hidroelectrolítico. TERAPIA INTENSIVA 1124

- Permite hiperalimentación ilimitada. - Los pacientes presentan un comportamiento hemodinámico adecuado a pesar del compromiso que de este sistema tienen, además toleran bien el proceder. - Es la opción de primera línea en el paciente grave. - Es capaz de lograr remoción de factores mediadores de la inflamación, como el factor de necrosis tumoral y las interleukinas 1 y 6 que predominan en las sepsis cuando se utilizan membranas sintéticas de PAN. Como estos factores influyen negativamente sobre la circulación, su hemodinamia mejorará. Sin embargo, tienen inconvenientes como: · Por lo general aclaran pocos solutos si no se utilizan hemofiltros. · Son más costosos. · Impiden la movilización del enfermo. · Exponen la sangre mayor tiempo a las membranas, por lo que se hace necesario utilizar las más biocompatibles. Al respecto se señala que las membranas que menos activan al complemento sérico son las de polisulfona y de PAN, pero en esto desempeña un papel importante la anticoagulación; en el uso de citrato se ha encontrado que, por quelar al calcio, es capaz de disminuir las reacciones inmunes aun con las membranas de cuprofran. Muchos estudios señalan que de los métodos continuos se obtienen los mejores resultados en la recuperación de la NTA, pero otros encuentran resultados similares con los intermitentes y aún faltan elementos concretos para hacer uniforme esta opinión. Reparación del daño renal por factores de crecimiento. La regeneración renal comienza inmediatamente después de ocurrir el daño renal agudo y varios factores de crecimiento han sido señalados como importantes en esta reparación. Estos factores son liberados desde las células intersticiales renales incluyendo a los macrófagos y también desde las células endoteliales. Receptores para estos factores han sido encontrados en las células epiteliales renales, células intersticiales medulares y en los glomérulos, su efecto reparador en la NTA estaría dado por promover la proliferación de las células tubulares renales. Desde finales de los años 80 ya se señalaban estas sustancias como beneficiosas, pero no hay estudios clínicos que de forma concreta lo demuestren e incluso muchos de ellos aún están en fase de experimentación; no obstante, debemos mencionarlos por los resultados prometedores que parecen tener: - Factor de crecimiento epidérmico (EFG). Es liberado desde los macrófagos y ha sido encontrado que activan las células a través de los receptores para el EFG,

además son potentes mitógenos para las células epiteliales del TCP. Los principales sitios de producción son el túbulo distal y el segmento delgado del asa de Henle. - Factor de crecimiento similar a la insulina. Es un polipéptido similar a la insulina que promueve la proliferación y diferenciación de las células mesodérmicas, tiene un efecto similar al de la hormona sobre el metabolismo de la glucosa. Aunque existen receptores para este factor en todas las regiones del riñón, donde principalmente se ubican es al nivel del TCP y son más abundantes en los 2 primeros días que siguen la isquemia renal de las ratas. Su administración en estudios animales mostró recuperación más rápida de la función renal y menor pérdida de peso que en el grupo central. - Factor de crecimiento de hepatocito. Aislado por primera vez en ratas parcialmente hepatectomizadas, se comprobó que tiene elevado poder mitógeno sobre las células del hígado y que estimula la síntesis de DNA en otras células, incluyendo las células tubulares renales. Se ha encontrado marcado incremento de la actividad de este factor y de su RNAm dentro de las primeras horas de una NTA. Aunque tanto el factor como su RNAm han sido identificadas en las células endoteliales, intersticiales y macrófagos del riñón, no se ha encontrado en las células epiteliales tubulares, lo que sugiere que su proliferación por el factor sea un mecanismo paracrínico. Es imposible dejar de mencionar una nueva y apasionante técnica surgida con el siglo, que al ser prometedora, habrá que extenderla para confirmarla: el riñón bioartificial. Este tiene como basamento el papel de las células tubulares renales en el desarrollo de la insuficiencia renal aguda, y por ello ya se han creado cartuchos o dispositivos que contienen células epiteliales de los tubulos proximales y se asocian en serie a los hemofiltros, adjuntando entonces la función celular tubular a la terapia de reemplazo renal convencional. Las mejores experiencias de esta técnica han sido obtenidas en los pacientes donde la sepsis desempeña un papel principal en la génesis de la falla renal, y se propone que sea asociado a hemofiltración isovolémica corta y precoz técnicas que plantean la disminución de la mortalidad y mejoría de los resultados.

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1125 TERAPIA INTENSIVA

MANIFESTACIONES

AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EDUARDO FERNÁNDEZ RUIZ

La insuficiencia renal crónica (IRC) puede definirse como la entidad final a la que pueden llegar las enfermedades renales primarias, o secundarias, y cuya característica esencial es la disminución progresiva de la función renal. La IRC constituye en el mundo un importante problema de salud dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles. En Cuba, estudios epidemiológicos arrojan que es responsable de 100 a 120 defunciones por millón de habitantes y por año para todas las edades, lo que significa que mueren de 1 000 a 1 200 personas anualmente por esta enfermedad. Se considera una de las primeras causas de defunción en el país para todas las edades y se ubica entre la octava y novena causa de muerte. Aunque la evolución de la IRC progresiva e irreversible es lenta, sin predominio de graves manifestaciones clínicas propias en sus fases iniciales e intermedia en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando ya el deterioro de la función renal es muy severo, se establece el conocido síndrome urémico como resultado de los efectos tóxicos producidos por la retención de metabolitos nitrogenados y otros desechos metabólicos en sangre, junto con la falla metabólica y endocrina del riñón. Relacionada la uremia con el aclaramiento de creatinina endógena, como factor de medición de la función renal, esta surge cuando el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 0,10 a 0,15 mL/min/kg de peso corporal o cuando el filtrado glomerular se corresponde con cifras iguales o inferiores a 10 mL/min. En esta etapa de la IRC, para sobrevivir, el enfermo requiere tratamiento dialítico crónico de sostén de por vida si no recibe trasplante renal. En estos momentos, sin recibir tratamiento con diálisis, o recibiendo este en cualquiera de sus modalidades -peritoneal (DP) o hemoTERAPIA INTENSIVA 1126

diálisis (HD)- es que suelen presentarse en los pacientes gran cantidad de eventos clínicos agudos graves, muchos de los cuales constituyen verdaderas urgencias médicas que necesitan terapia intensiva para resolverse.

COMPLICACIONES AGUDAS GRAVES DE LA IRC - Cardiovasculares: • Taponamiento cardíaco. • Edema pulmonar agudo. • Arritmias cardíacas. • Enfermedad cardíaca isquémica. • Emergencias y urgencias hipertensivas. - Digestivas: • Pancreatitis aguda. • Sangramiento digestivo. • Infarto intestinal agudo. - Hidroelectrolíticas y ácido-base: • Hiponatremia. • Hiperpotasemia. • Acidosis metabólica. • Estado hiperosmolar. - Neurológicas: • Encefalopatía. • Síndrome de desequilibrio de diálisis. • Embolismo aéreo. - Inmunológicas: • Síndrome de primer uso. - Técnicas: • Hematoma del catéter de hemodiálisis.

COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES

Estas son las que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes con afecciones renales crónicas. Muchas de ellas, las más graves, son causa frecuente de muerte y otras precisan de cuidados intensivos. Taponamiento cardíaco. La pericarditis que acompaña a la uremia suele ser una inflamación aséptica y fibrinosa, que puede ser difusa con un incremento de la vascularidad y engrosamiento de las membranas pericárdicas. Su complicación más grave es el taponamiento cardíaco que casi siempre se presenta cuando ya el enfermo está bajo tratamiento dialítico. El movimiento con roce de ambas capas provoca efusión serohemorrágica y adherencia de bandas fibrinosas. El volumen de la efusión puede aumentar si la inflamación es prolongada, lo que sucede cuando hay sobrehidratación con movimiento de fluidos hacia la cavidad pericárdica. La anticoagulación con heparina, que facilita el sangramiento intrapericárdico, puede provocar mayor aumento del contenido pericárdico y establecer el taponamiento. Componen su clínica el dolor torácico, hipotensión arterial severa y resistente al tratamiento habitual, acompañada de ingurgitación yugular y sensación de asfixia con latido cardíaco irregular y atenuado, además pulso disminuido. La disminución de la intensidad del pulso de la fístula arteriovenosa o la presencia de hipotensión arterial inesperada alertan de su presencia. Se confirma el diagnóstico con el Rx, el ECG y el ecocardiograma. Prevención y tratamiento. La diálisis adecuada suele evitar la pericarditis en la mayoría de los casos y el régimen dialítico intenso puede hacer desaparecer esta sin complicaciones en casi todos los enfermos. Una vez establecido el taponamiento cardíaco se debe tratar intensivamente de acuerdo con las normas. Se mantendrá el régimen dialítico adecuado, sin anticoagulación. La punción evacuadora puede ser la medida inicial para lograr la descompresión transitoria hasta poder realizar una ventana pericárdica o pericardectomía. Edema pulmonar agudo. Ocurre edema pulmonar cuando las presiones oncóticas transmurales e hidrostáticas cambian y producen un flujo mayor de líquido desde los capilares pulmonares hacia el intersticio. Se plantea que en el edema urémico existe un aumento de la permeabilidad capilar que ayuda a su producción. Casi siempre el evento inicial que lo provoca es una disfunción ventricular aguda (cardiomiopatía urémica y/o enfermedad isquémica del urémico, arrit-

mia, hipertensión arterial severa, etc.) por sí sola, una sobrecarga de fluidos en el paciente oligoaniúrico o ambos, que con más frecuencia ocurre en la práctica médica diaria. El cuadro clínico es el típico de una falla ventricular izquierda aguda. En estos pacientes pueden observarse además francos signos de sobrehidratación: quemosis, anasarca, ingurgitación yugular, etc., y reconocerse el antecedente de transgresión de agua y sal, diálisis con insuficiente ultrafiltración y/o el antecedente de daño cardiovascular previo. En la población no dialítica, la sobrecarga de volumen que provoca edema pulmonar agudo suele observarse en estadios avanzado (predialíticos) de la insuficiencia renal crónica. Prevención y tratamiento. El manejo dietético adecuado de líquidos y sal en el enfermo dialítico o no, junto con el control de la tensión arterial y de los trastornos cardiovasculares, si están presentes, pueden evitar esta complicación. Es imprescindible el conocimiento y mantenimiento del "peso seco" del enfermo con la diálisis adecuada. Una vez establecido el edema pulmonar agudo, si este es dependiente de una sobrecarga de volumen, la hemodiálisis, la ultrafiltración pura o la asociación secuencial de ambas pueden resolver el cuadro. La presencia de hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas o cardiopatía isquémica con falla de bomba en el enfermo pueden hacer que se requieran cuidados intensivos , que se asociarán al proceder depurador con ajuste de las dosis de las drogas precisas de acuerdo con la falla renal. Algunas observaciones en cuanto a la terapéutica medicamentosa en estos enfermos son: - Digitálicos. La digoxina es eficaz en estos casos. La dosis de carga debe reducirse en 50 % y la de mantenimiento inicial aconsejada es de 0,0625 mg (1/4 tableta) en días alternos hasta llegar a 0,25 mg c/4872 horas. - Vasodilatadores. No requieren ajustes aunque de utilizarse hidralazina debe aumentarse el intervalo entre las dosis a 16 horas si el paciente está en fase terminal de la IRC. No debe utilizarse previo a la hemodiálisis ante el peligro de provocar hipotensión. - Inhibidores de la ECA. Reducir 50 % de la dosis en pacientes terminales. - Opiáceos. Reducir la dosis en 50 % en pacientes terminales. - Anticálcicos y broncodilatadores. No necesitan ajuste de dosis. Trastornos del ritmo cardíaco. Pueden presentarse en cualquiera de los estadios avanzados de la IRC, 1127 TERAPIA INTENSIVA

suelen ocurrir con mayor frecuencia dentro de la población de pacientes dialíticos crónicos. Se menciona una incidencia de hasta 12 % en la presencia de arritmias graves dentro de este grupo de enfermos, además, la mortalidad es mayor en los grupos que la presenta; son responsables de la mayoría de las muertes súbitas durante la hemodiálisis. Existen varias razones de que las arritmias pueden ser frecuentes en estos pacientes: - Presencia frecuente de pericarditis. - Hipertrofia del ventrículo izquierdo. - Enfermedad cardíaca isquémica. - Amiloidosis. - Presencia de calcificaciones miocárdicas. Todos estos estados son capaces de generar trastornos del ritmo cardíaco, además, suelen estar presentes niveles séricos patológicos de diferentes iones que pueden afectar la conducción cardíaca, como el potasio, el calcio y el magnesio y los hidrogeniones que durante la hemodiálisis sufren diferentes fluctuaciones. La hemodiálisis también puede evolucionar con eventos de hipotensión arterial, que unida a la anemia de estos enfermos provocan isquemia miocárdica, incluso silente, capaces de generar arritmia cardíaca. Recientemente se ha señalado un nexo entre hipofosfatemia y arritmias durante la hemodiálisis. Mención aparte merecen los compuestos digitálicos. Estas drogas "per se" o asociadas con la enfermedad cardíaca que provocó su prescripción, ante variaciones de los niveles séricos de potasio y calcio que ocurren durante la diálisis, son capaces de producir arritmias. Clínica. Cualquiera de los patrones de arritmias puede presentarse en estos pacientes, de una forma aguda y primaria durante la sesión dialítica o como exacerbación de arritmia crónica preexistente. Extrasistolia ventricular, taquicardia y fibrilación auricular o ventricular, latidos ventriculares prematuros o ectópicos e incluso asistolia constituyen las principales formas de presentación. El electrocardiograma puede dar el diagnóstico en muchos casos, pero a veces se necesita hasta de evaluaciones electrofisiológicas para llegar a este. Prevención y tratamiento. Las medidas preventivas en los pacientes en estado crónico no difieren de los del resto de los enfermos, sin embargo, el ajuste de la dosis con los digitálicos, antiarrítmicos, anticálcicos y ß bloqueadores debe realizarse en ellos. La adecuación y manejo de la hemodiálisis para evitar episodios de hipotensión es muy importante. Una vez que se presenta la arritmia, si es leve y transitoria, puede resolverse en la misma sesión de hemodiálisis, al detener la depuración y utilizando las TERAPIA INTENSIVA 1128

drogas indicadas con ajuste de sus dosis. Si no se controlara o esta fuera grave, podría requerirse la cardioversión e incluso la implantación de marcapaso; la arritmia puede estar asociada con lesiones de pequeños vasos que implicaría la existencia de una isquemia subendocárdica y por tanto enfermedad coronaria isquémica no arteriosclerótica. La anemia importante y la taquicardia frecuente son capaces de iniciar muchos episodios de isquemia aún sin oclusión por ateromas. No se debe olvidar que el trastorno del metabolismo lipídico de estos enfermos provoca aterogénesis importante en la mayoría de ellos. Desde el punto de vista clínico la enfermedad puede presentarse de forma leve y pasajera, pero la isquemia miocárdica importante o el infarto agudo del miocardio suelen ocurrir con frecuencia, por lo que se requerirían los cuidados intensivos para su seguimiento. Preventivamente se trata como cualquier otro enfermo. En el estado crónico se añade la utilización de la eritropoyetina para corregir la anemia, el uso de nitratos orales o sublinguales y ß bloqueadores o anticálcicos previo a la sesión de hemodiálisis, aunque con cautela para evitar hipotensión durante la depuración. En el tratamiento farmacológico, el enfoque es similar al de la población no dialítica normal. Durante la hemodiálisis, de forma rutinaria, puede aplicarse oxigenoterapia, reducción del flujo en el circuito extracorpóreo, expansores de volumen y stop de la ultrafiltración con utilización de nitratos. Cuando estas medidas son insuficientes para yugular el cuadro isquémico y estabilizar al paciente, debe valorarse la priorización de la terapia intensiva según se expone en los capítulos 52 y 57. El reajuste de las dosis se muestra en las tablas 80.1-80.3. Enfermedad cardíaca isquémica de la uremia. Se presenta en cualquier estadio de la IRC pero con mayor frecuencia en la etapa hemodialítica. Se señala que un tercio de los pacientes que integran los planes hemodialíticos crónicos tienen o han tenido angina o infarto miocárdico y que el 73 % de este grupo sufre enfermedad arterial coronaria, ya sea arteriosclerótica o no arteriosclerótica. La enfermedad cardíaca isquémica provoca mayor causa de muerte entre los pacientes dialíticos (40 %), y la cuarta parte de este porcentaje ocurre por infarto agudo del miocardio. En los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica se encuentran, además de los factores de riesgo de aterogénesis señalados en la población general, otros factores como: la presencia de hiperparatiroidismo, incremento del producto fosfocálcico, niveles elevados de urato y oxalato, radicales libre de oxígeno y poliaminas.

Tabla 80.1. Dosis de ataque para agentes antiarrítmicos en el tratamiento de emergencia Droga Adenosina Amiodarona

Dosis usual de ataque en pacientes no IRC

Bretylium Digoxina

6-12 mg i.v. en bolo 800-1600mg/día v/o por 1-3 semanas 5 mg/kg i.v. 0,75-1 mg i.v.

Disopyramida Flecainida (acetato) Lidocaína

300 mg v/o No recomendada la dosis de carga 1-3 mg/kg i.v.

Fenitoína

1 000 mg i.v.

Procainamida

100 mg i.v. c/5' dosis máxima 1000 mg No recomendada dosis de carga 1-3 mg i.v. 600 mg v/o 5-10 mg i.v.

Propafenona Propranolol Quinidina Verapamilo

Dosis de ataque en pacientes dialíticos

Comentario para IRC

Idem Idem

No para tratamiento crónico Excreción hepática no dializable. Más de 20 min puede causar ↓ TA Utilizada por más de 24 horas vigilar nivel de K sérico y de líquidos de diálisis

Idem Reducir 50 %

Reducir 50 % Idem Idem

Frecuencia de infusión >7 mg/min causa ↓TA Frecuencia de infusión 50 mg/min. Si es > puede causar arritmia

Idem

Idem Idem

La vía i.v. es peligrosa. Usar v/o Precaución: droga nueva

Idem Idem Idem

Máxima infusión: 1 mg/min Máxima infusión: 2 mg/min

Tabla 80.2. Drogas específicas para el corazón en pacientes dialíticos. Dosis de mantenimiento Droga

Presentación mg/tab

Amiodarona Bretilium Digitoxina Digoxina Disopiramida Flecainidina Lidocaína Mexiletine Procainamida Propafenona Quinidina Tocainida

100, 200 Solo i.v. 0,05; 0,10; 0,15 0,125; 0,25 100, 150 100 Solo i.v. 150, 200, 250 250, 375, 500 150 200, 300,324 400, 600

Paciente no urémico mg/día

Paciente dialítico (% de dosis de no urémicos)

100-600 20-60 mg/hora 0,05-0,30 0,125-0,50 400-800 200-400 1-4 mg/min 600-900 2000-4000 450-900 800-1600 1200-2400

Idem 10 50 25 25 25 100 100 ? 25 100 75 50

La cardiomiopatía urémica no isquémica con hipertrofia ventricular izquierda o dilatada con falla sistólica sugiere que puede desempeñar una función patogénica en la isquemia coronaria. La hipertrofia del VI, que incrementa las necesidades de oxígeno del miocardio, si se combina con la compresión intraventricular que reduce la perfusión cuando se sospecha y confirma la presencia de IMA o arritmia, requerirá ingreso en terapia intensiva y se tratará según las normas para estas enfermedades, ajustando las dosis de los diferentes medicamentos según las tablas 80.1-80.3.

Paciente dialítico. Dosis inicial recomendada (mg) Idem 2-6 mg/hora 0,05 mg en días alternos 0,0625 días alternos 50 días alternos 50 c/12 horas Idem a no urémico 200 c/8 horas 250 c/12 horas Idem 200-324 c/8 horas 600 c/12h

Emergencias y urgencias hipertensivas. La hipertensión arterial es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los enfermos renales crónicos, al acelerar la arteriosclerosis y precipitar las complicaciones propias de la hipertensión. Puede ser causa o consecuencia de la IRC. Las emergencias y urgencias hipertensivas pueden presentarse en cualquier estadio de la enfermedad con tendencia a predominar en la población bajo régimen dialítico. La hipertensión del paciente con afección renal terminal es en la mayoría de las veces volumen1129 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 80.3. Drogas hipotensoras en pacientes dialíticos. Dosis Droga Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Nifedipina Diltiazem Verapamilo Amlodipina Felodipina Isradipina Acebutalol Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Nadolol Pindolol Prazosin Labetalol Metildopa Clonidina Guanabenz Guamfacine Hidralazina Ninoxidal

Presentación (mg) 25, 50, 100 2,5; 5; 10; 20 10, 20 5, 10, 20, 40 1.25 2.5 5 10 10, 20 30, 60, 90, 120 40, 80, 120 5 5 10 5 200, 400 25, 50 2,5; 5 50 100 10, 40, 80 20, 40, 80, 120 5, 10 1, 2, 5 100, 200, 300 250, 500 0,1; 0,2; 0,3 4, 8 1,2 10, 25, 50, 100 2,5; 10

Paciente no urémico mg/día

Paciente dialítico. % dosis no urémico

Dosis inicial (dialíticos) mg

25-150 10-20 10-50 5-40 2.5-20 30-60 120-240 80-240 5-10 5-20 5-10 400-1 200 50-100 2,5-10 50-100 40-160 40-240 10-60 4-20 400-1 200 500-2 000 0,2-2,4 8-16 1-3 50-200 2,5-30

25-50 25-50 50-100 25-50 25-50 100 100 100 100 100 100 30-50 15-25 25 100 100 25-50 100 100 100 50 50 100 50 50? 100

12,5/día 2,5/día c/2 días 10/día 2,5/día 5/día 10 c/3 días 30 c/3 días 40 c/3 días 5/día 5/día 5/día 200/día 25 días alternos 25 días alternos 50 c/2 días 40 c/2 días 40 días alternos 5 c/2 días 1 c/2 días 200 c/2 días 250 c/2 días 0,1 c/2 días 4 c/2 días 1 días alternos 25 c/2 días 2,5 c/2 días

dependiente con actividad de renina plasmática normal o baja, aunque existe un pequeño grupo en que depende de la renina, de disfunción simpática con aumento de la concentración de catecolaminas en plasma o por disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. En el capítulo 63 se muestran en detalle las características de la emergencia y urgencia hipertensiva. Se señalan algunos aspectos terapéuticos que consideramos importantes en relación con los enfermos renales crónicos que sufren estos estados. Nitroprusiato de sodio. Puede ser utilizado en dosis ajustadas al daño renal por infusión continua como el resto de la población. Dosis inicial: 0,5-1,0 μg/kg/min. Dosis máxima: 10 μg/kg/min. No exceder las 48 horas en su administración. Como su metabolito tóxico -el tiocinato- se excreta por los riñones, deben cuantificarse sus niveles en sangre, los que no pueden exceder a 10 mg/dL. Ambos, el nitroprusiato y el tiocinato son adecuadamente excretados por diálisis. Diazoxide. No se utiliza con frecuencia, pero cuando se emplea es mejor comenzar con 100 mg i.v. como dosis inicial, en lugar de la dosis de 300 mg indicados TERAPIA INTENSIVA 1130

para el resto de los enfermos. Esta droga es también removible por diálisis. El resto de los medicamentos y su ajuste de dosis de acuerdo con la función renal se muestra en las tablas 80.1-80.3.

COMPLICACIONES DIGESTIVAS Pancreatitis aguda. Es una enfermedad que debe tenerse en cuenta siempre que se presente un cuadro abdominal agudo en un paciente renal crónico. Para su estudio remítase al capítulo 123, en este se hacen algunas observaciones relacionadas con su presentación en la insuficiencia renal crónica. El uso de esteroides, tiazidas y furosemida, medicamentos que se relacionan con modificaciones de la morfología pancréatica y episodios de pancreatitis suele ser un antecedente frecuente en los enfermos con IRC. La hiperlipemia y el hiperparatiroidismo que también se relacionan con pancreatitis, concomitan en ellos con frecuencia. Los pacientes renales crónicos presentan con relativa frecuencia elevaciones ligeras de la amilasemia debido a las causas antes mencionadas; para plantear

una pancreatitis aguda en ellos, la hiperamilasemia debe corresponderse con una elevación mayor del doble de los niveles máximos normales de la amilasa sérica. Además, un elemento que se debe tener en consideración cuando se sospecha un evento abdominal agudo en pacientes bajo régimen dialítico peritoneal, es que este proceder puede enmascarar los signos y síntomas abdominales diagnósticos, propios de este cuadro, por el frecuente llenado de la cavidad abdominal con el dializado. Salvo el cuidado de la anticoagulación para la hemodiálisis en pacientes con pancreatitis aguda hemorrágica, el manejo de esta entidad en un enfermo crónico es similar al resto de los enfermos. Sangramiento digestivo. Es una complicación frecuente en el paciente renal crónico. Aunque puede presentarse en la etapa predialítica de la enfermedad, es más frecuente cuando se encuentra bajo tratamiento dialítico y puede incluso provocar la muerte en el paciente. Está relacionado con gastritis, gastroduodenitis severas y también con la úlcera péptica con reportes variables en esta última desde 0 hasta 60 %. El sangramiento digestivo en el paciente crónico está involucrado con múltiples factores que incluyen retrodifusión de urea y reflujo biliar, hiperclorhidria, estrés, efecto de la urea en el epitelio gástrico, hiperparatiroidismo secundario y como es de esperar también relacionado con disturbios de la coagulación propios de la uremia y con el uso de anticoagulantes durante la hemodiálisis. Los trastornos de la hemostasia suelen ser complejos a la hora del tratamiento y en ocasiones no pueden precisarse con exactitud si no existe desarrollo de las técnicas de laboratorio hematológicas. Los factores involucrados en el sangramiento urémico son los siguientes: - Disfunción plaquetaria: • Disminución de la calidad del factor 3. • Reducción de la serotonina y el ADP intracelular. • Elevación intracelular del AMP cíclico. • Generación reducida del tromboxano 2. • Movilización anormal del calcio intraplaquetario. • Toxinas urémicas, fundamentalmente la PTH. - Anormal interacción de plaquetas con la pared vascular: • Aumento de producción vascular del PGI2. • Degradación alterada del PGI2. • Alteración del factor VIII y Von Willebraund. - Anemia: • Agregación plaquetaria alterada. • Reología sanguínea alterada. - Producción anormal de óxido nítrico.

La atención clínica intensiva de este sangramiento es requerida cuando aun con las medidas habituales para esta la hemorragia persiste y el sangramiento constante es mantenido, como hemos podido observar en varios casos, pone en peligro la vida del paciente; además, las alteraciones que pueden o deben sobreañadirse en los pacientes dialíticos. Medidas terapéuticas durante un sangramiento digestivo grave en los pacientes dialíticos: - La heparinización durante la hemodiálisis debe obviarse, si no es posible, se debe indicar heparinización con bajas dosis: - Dosis inicial: 40-50 U/kg. - Primera hora: 60 % de la dosis inicial. - Segunda hora: 60 % de la dosis inicial. - Tercera hora: 30 % de la dosis inicial. - Uso de dializadores con membranas de copolímeros (etilenvinil alcohol), ya que con estos no se requiere la heparinización con flujo sanguíneo de hemodiálisis superior a los 200 mL/min. - Utilizar PGI 2 en lugar de la heparina en dosis de 5 mg/kg/min durante la hemodiálisis. - Uso de la heparina de bajo peso molecular. - La diálisis peritoneal puede ser más efectiva para remover los factores urémicos que causan sangramiento por trastornos en los factores plaquetarios. - Crioprecipitado. Plasma rico en factor VIII y Von Willebraund, fibrinógeno y fibronectina, sobre todo si el tiempo de sangramiento es mayor que 15 min. Tiene un efecto máximo de 4 a 12 horas y se mantiene hasta 24 horas, para luego volver alterarse el tiempo de sangramiento. - Desmopresin. Derivado selectivo de la ADH, la (vasopresina) 1-diamino-8-D-arginina. Su acción es específica sobre el factor Von Willebraund, liberándolo de diferentes sitios de almacenamiento. Es bien tolerado, sin reacción sobre el sodio extracelular o la tensión arterial. Dosis: 0,3 mg/kg diluido en 50 mL de solución salina isotónica, con intervalos de 6 a 8 horas. Después de 8 horas su efecto desaparece. Puede utilizarse por vía subcutánea e incluso por vía nasal en dosis de 3 mg/kg. - Estrógenos conjugados (premarín, ayest). Cambia las vías de síntesis del óxido nítrico al aportar su precursor la L-arginina. Su efecto tiene mayor tiempo de duración en relación con el crioprecipitado y el desmopresín, y es bien tolerado. Dosis: 3 mg/kg como dosis total fraccionada en 5 partes y administrando cada parte en una dosis única diaria por vía i.v., es decir, 5 dosis de 0,6 mg/kg/día. Es capaz de reducir el tiempo de sangramiento como mínimo en 50 % durante 3 a 10 días. 1131 TERAPIA INTENSIVA

Infarto intestinal agudo. Es una de las causas de episodio abdominal agudo en el enfermo bajo hemodiálisis crónica, casi siempre no oclusivo, en algunos reportes constituye hasta el 9 % de las causas de muerte en estos enfermos. La isquemia puede interesar intestino delgado o grueso y suele estar precedido con antecedentes de dolor abdominal con diarreas ocasionales durante las sesiones de hemodiálisis. Su producción se relaciona con: - Descenso del gasto cardíaco. - Arritmias cardíacas. - Medicamentos que provocan vasospasmo mesentérico (digoxina, propranolol). - La hipotensión o la hipertensión severa puede complicarlo aún más. - El uso de kayexalate+sorbitol en enemas es muy tóxico para el colon de estos pacientes, sobre todo el sorbitol y ambos pueden ser su causa. Este cuadro tiene elevada mortalidad, y su diagnóstico es difícil si antes no se sospecha lo anteriormente expuesto. La radiografía no suele ser útil para diagnosticarlo. En su tratamiento deben corregirse o evitarse los factores ya señalados para prevenirlo y una vez establecido el infarto intestinal, se hará la resección intestinal y la anastomosis necesaria.

COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO- BÁSICAS Un gran porcentaje de las complicaciones que de forma grave y brusca se observan en la evolución de la IRC está dado por los disturbios hidroelectrolíticos y ácido-básico, aunque muchas de estas complicaciones pueden ser resueltas en las unidades de diálisis, unas por su gravedad requieren cuidados intensivos; si bien cualquiera de ellas puede aparecer en la etapa predialítica de la insuficiencia renal, lo más frecuente en la práctica médica diaria es que ocurran cuando ya el enfermo se encuentra bajo tratamiento depurador iterado. Se expondrán a continuación las que con mayor frecuencia pueden necesitar, asociado con el tratamiento nefrológico, atención en unidades de cuidados intensivos. Hiponatremia grave. En los pacientes con IRC la fracción de agua excretada por las nefronas remanentes aumenta de manera progresiva y el equilibrio del agua es mantenido hasta que el paciente alcanza el estadio final de la insuficiencia renal (FG250 13,9 7,00-7,24 10-15 Positivo Positivo Alto Variable > 12 Alerta/somnolencia

250 >13,9 < 7,00 < 10 Positivo Positivo Alto Variable > 12 Estupor/coma

>600 >33,3 > 7,30 > 15 Negativo o mínimo Negativo o mínimo Normal o elevado > 320 Variable Estupor/coma

- Generales: • El médico al lado del paciente. • No obedece a ningún esquema. Se debe tener en cuenta la edad, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, estado vascular y factores desencadenantes. • Buscar la causa desencadenante y tratarla. • Sonda nasogástrica, lavado gástrico, se deben evitar y disminuir los vómitos. Puede pasársele 300 mL de agua bicarbonatada. • Prevenir la hipoglicemia e hipopotasemia. - Específicos: • Ingreso en la UCI o la UCIM. • Realizar Benedict o Imbert cada una hora. • Tomar los signos vitales cada una hora. • Realizar glicemia y gasometría cada una hora, si existe micrométodo, si no cada 4 horas. • Realizar ionograma a la segunda y quinta horas. • Tratar de evitar la sonda vesical, se debe emplear si el paciente está inconsciente y si no realiza la micción de forma voluntaria. • Efectuar balance hidromineral estricto. • Realizar diuresis horaria en el paciente comatoso. • Si la TA sistólica es menor que 80 mmHg, se debe valorar la administración de glóbulos expansores plasmáticos. • Administrar antibióticos cuando aparezcan signos de localización de sepsis en paciente con mal estado, se prefieren las cefalosporinas de 3ra. ó 4ta. generación, en su defecto se suministra penicilina y un aminoglucósido (gentamicina o amikacina), de acuerdo con la sensibilidad de cada institución en particular; en su defecto penicilina y quemicetina. • Administrar heparina sódica en forma terapéutica (50 mg i.v. cada 4 ó 6 horas) cuando la osmolaridad sea mayor que 350 mmol/L o en pacientes en coma.

• •

•

Administrar diazepam si existe ansiedad. Suministrar oxígeno a 7 L/min si la PaO2 es menor que 80 mmHg. Hidratación.

La severidad del déficit de líquido y su tratamiento es la primera medida evaluativa y terapéutica que debe tomarse en la CAD, lo que está determinado por la duración de la hiperglicemia, el nivel de la función renal y el aporte de líquidos que ha recibido el paciente, de manera que el examen clínico y la medición de la osmolaridad en sangre y orina, así como la concentración de Na serán de incalculable valor para definir la hidratación inicial. Se comienza con ClNa al 0,9 % a razón de 7 a 14 mL/kg de peso/hora; la restauración del volumen líquido extracelular permite recuperar el déficit de volumen intravascular, disminuye las concentraciones elevadas de hormonas contrarregulatorias (glucagón, adrenalina y hormona de crecimiento), disminuye la glicemia y aumenta la sensibilidad a la insulina; la presencia de osmolaridad sérica > 330 Mosm/kg es una evidencia de la gravedad de la deshidratación, así como se asocia con la toma de la conciencia, por lo que requiere un tratamiento líquido más agresivo. Se han propuesto múltiples esquemas de administración de los líquidos en la CAD y en definitiva todos son esquemas, lo importante es restaurar en 24 horas el déficit de líquidos, el 50 % en las primeras 8 horas y el resto en las próximas 16 horas, garantizando buen flujo sanguíneo renal, buena diuresis y la recuperación de los trastornos de la conciencia, motivados por el déficit de volumen; uno de los esquemas propuestos es: Hidratación: con solución salina al 0,9 %: 1ra. hora 1 500 mL 2da. hora 1 000 mL 3ra. hora 1 000 mL 8 horas siguientes 2 000 mL 1163 TERAPIA INTENSIVA

No pasar de 6 a 8 L en 24 horas, solo si es necesario de acuerdo con la PVC y el estado hemodinámico cardiorrespiratorio. Si el Na es mayor que 150 mEq se utiliza solución salina al 0,45 %. Cuando la glicemia es menor que 13,9 mmol/L (250 mg/dL) aproximadamente a las 6 horas, se utiliza dextrosa al 5 % y se habilita la vía oral con líquidos como leche o jugos de frutas naturales, se debe realizar entonces Benedict e Imbert cada 2 horas y de acuerdo con la evolución a las 24 horas, puede realizarse cada 4 horas. Insulina simple cristalina o la actrapid. Ambas U 100, en nuestro medio no se dispone de la lyspro insulina de acción muy rápida, las características fundamentales de las insulinas existentes en el mercado se muestran en la tabla 82.2. Debe administrarse por vía i.m., alrededor del abdomen, peri umbilical, que es la forma más rápida de absorción rotando la zona. Dosis inicial de 0,2 U/kg y después 0,1 U/kg/hora. Realizar Benedict o Imbert cada una hora y si se tiene acceso a micro métodos, guiar la terapéutica con mediciones horaria de glucemia. Si a las 2 horas el paciente mantiene igual cifra de glicemia o mayor, se debe pasar a la vía i.v. en infusión de 500 mL de solución salina al 0,9 %, agregándole 50 unidades de insulina simple y 5 mL de sangre del paciente ó 4 mL de albúmina, pasándose la infusión a 20 gotas/min, también se puede calcular la insulina en infusión a razón de 0,1 U/kg/hora y si a la hora de administrada, la glicemia del paciente no ha descendido entre 50 y 70 mmol/L, se duplica la dosis de insulina simple en la infusión, a igual goteo, hasta que el enfermo resuelva. Después de recuperado, de 6 a 10 horas, se sigue con el esquema de Benedict e Imbert cada 2 horas y se administra insulina simple de acuerdo con el color:

Rojo ladrillo Naranja Amarillo Verde azul

0,10 U/kg = 7 U 0,075 U/kg = 5 U 0,050 U/kg = 3,5 U 0,000 U/kg = 0 U.

Insulina lenta U 100. Si el paciente no tiene antecedentes de diabetes, después de recuperado se administra 1/3 en insulina lenta U 100 diario de lo calculado de insulina simple (desde que llegó al Cuerpo de Guardia), y se va aumentando diariamente, 1/3 de la que se va administrando en simple cada día. Si el paciente es conocido como diabético se le administra la dosis de U 100 utilizada normalmente, se mantiene el esquema de Benedict e Imbert cada 4 horas y se incrementa 1/3 de la insulina simple que se utiliza a diario. Es recomendable no comenzar la terapia con insulina hasta tanto no se inicie la corrección de la deshidratación y no se mida el nivel sérico de potasio, por el peligro de empeoramiento de la hipovolemia, la aparición de edema cerebral y de arritmias graves. El tratamiento con líquidos e insulina regular debe continuarse hasta tanto se logre controlar la cetoacidosis, para lo cual se exige, al menos, lograr 2 de los 3 parámetros siguientes: - Bicarbonato sérico > 18 mmol/L. - pH > 7,3. - Anion gap < 14 mEq/L. Administración de potasio. Aunque el déficit típico de potasio en la CAD es alrededor de 500-700 mmol/L, la mayoría de los pacientes están hipercaliémicos en el momento del diagnóstico y el ingreso, como causa de los efectos combinados de la insulinopenia, la hiperosmolaridad y la acidosis, aunque la hidratación y la terapia con insulina, obligatoria en estos casos, hace descender de forma rápida el potasio extracelular en la medida en que este entra a la célula, al corregir las causas que lo hicieron salir de ella.

Tabla 82.2. Características de los principales tipos de insulina Tipo de insulina Lenta o ultralenta Intermedias: NPH Lenta Rápidas: Simple Lyspro

TERAPIA INTENSIVA 1164

Comienzo de acción (horas)

Pico de acción (horas)

Duración de acción (horas)

3-5

10-16

18-24

1-4 2-4

6-10 6-12

12-20 12-20

0,5-1 Inmediata

2-4 0,5-2

4-8 4-6

Se trata de administrar lo antes posible desde la primera hora, siempre que sepamos el valor del potasio sérico y que los riñones tengan buen funcionamiento; si existe anuria se debe realizar la prueba de volumenManitol y furosemida, se pasan 20 mEq de potasio en cada litro hasta mantenerlo entre 4 y 5 mEq, y se mantiene el ECG y la vigilancia clínica. Si el potasio está bajo, menor que 3 mEq, se duplica la dosis de K que se debe administrar, entre 5 y 6 mEq se disminuye a la mitad y más de 6 mEq se suspende el potasio que se debe administrar. Aplicación de bicarbonato. No se necesita la corrección artificial con alcalinos. La insulina suprime la lipólisis y aminora el flujo de ácidos grasos libres al hígado y la cetogénesis; los cetoácidos restantes son oxidados, lo cual permite la regeneración de bicarbonato. El bicarbonato se trata de no usar. Se indica cuando la RA es menor que 9 vol% o el pH menor que 7. Se administra la mitad de la dosis de bicarbonato calculado: peso en kg x exceso de base (EB) x 0,3. Recordar que 0,6 mL x kg de bicarbonato de Na al 4 % aumenta la RA en 1 vol %, además, 6 mEq/L de bicarbonato de Na al 4 % x 0,3 x kg aumenta el pH en 0,1. Terapia con fosfatos. La diuresis osmótica provoca pérdidas urinarias de fosfatos y durante la terapia con insulina el fosfato reentra al compartimiento intracelular, llevando a una reducción ligera o moderada en la concentración de fosfatos (hipofosfatemia), sin embargo las manifestaciones clínicas y complicaciones observadas en este trastorno electrolítico solo se ven cuando el fosfato es menor que 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L), lo cual es raro en la CAD, de manera que no se recomienda la terapia sustitutiva con fosfatos de rutina, ya que ello puede causar hipocalcemia. No obstante, ante la CAD muy graves es recomendable, siempre y cuando sea posible, reponer parte de potasio con sales de fosfato para evitar esta complicación y la sobrecarga clorada que puede agravar la acidosis. Transición de la insulina intravenosa a la insulina subcutánea. El cambio de la vía intravenosa a la subcutánea solo debe llevarse a cabo después que se haya normalizado o casi normalizado las cifras de glicemia, y ya no exista cetosis. Debe permitirse que la insulina subcutánea (acción prolongada o intermedia) disponga del tiempo necesario para alcanzar sus niveles picos, antes de suspender la infusión con insulina simple, y en tal sentido debe conocerse que la insulina simple por vía subcutánea alcanza su nivel pico en 3045 min. La clásica insulina lenta que usamos en nuestro medio demora de 2 a 3 horas para alcanzar su nivel pico, de manera que si conocemos que la vida media de

la insulina simple intravenosa es de solo 7-8 min, resulta vital mantener el goteo hasta que la insulina que se vaya a usar por vía subcutánea alcance el nivel pico, de esta forma se evita la hiperglicemia de rebote. Para calcular las dosis de insulina subcutánea que se debe administrar podemos guiarnos por el esquema siguiente: - Si el paciente se ponía insulina subcutánea con anterioridad: el régimen anterior puede ser reinstituido con pequeños cambios o sin ellos. - Si el paciente no se ponía insulina subcutánea con anterioridad: el cálculo de la dosis total de insulina subcutánea diaria puede hacerse con una de las 2 fórmulas siguientes: • Basado en el peso: 0,6 U de insulina/kg de peso/día. • Basado en la dosis horaria de las últimas horas con estabilidad glucémica: unidades de insulina/horas x 24 x 0,666/día. Si el paciente aún no tiene permitida la vía oral, debe continuarse con insulina simple dividiendo la dosis total entre 4 y 6 dosis. Si el paciente ya tiene la vía oral libre, debe dividirse la dosis total del día entre la insulina lenta o NPH, combinándola con insulina regular o simple de manera que reciba 2/3 de la dosis total de lenta al acostarse o al levantarse, y el 1/3 restante de la simple antes de las comidas más abundantes. Este esquema lleva un seguimiento metabólico estricto que permita mantener compensado y sin peligros de hipoglucemia al paciente. Recientemente el grupo de Douglas y colaboradores de Denver han publicado un protocolo de cumplimiento obligatorio para el tratamiento de la CAD, con el cual lograron disminuir la estadía en terapia intensiva y en el hospital de estos pacientes, así como el tiempo de desaparición de la elevación del anión GAP y de la cetosis, sin que aumentaran o existieran diferencias en los episodios de hipoglicemia observados en sus pacientes. Este protocolo se basa en la administración de la insulina simple o regular por vía intravenosa en infusión, hasta que se logren estabilizar las alteraciones metabólicas del paciente, y se basa en 2 fases de tratamiento: una de ellas, la primera, en el Cuerpo de Guardia o en el lugar donde se haga el diagnóstico de CAD y la otra en la Unidad de Terapia Intensiva, donde sea ingresado el paciente; ambas fases terapéuticas se basan en 4 elementos generales principales que tienen que ver con el monitoreo, la administración de líquidos, de insulina y la reposición de electrólitos (tabla 82.3). 1165 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 82.3. Guía de tratamiento intensivo de la cetoacidosis diabética Cuerpo de Guardia o UCIE (fase I)

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (fase II)

Monitoreo: - Evaluar volemia (conciencia, TA, FC y diuresis) - Insertar 2 bránulas gruesas o CVC - Indicar leucograma, ionograma, glicemia, urea, creatinina, Ca, Mg y P - Hacer análisis de orina

Monitoreo: - Glicemia en sangre cada 30 min la primera hora y después c/2 horas - Medir cuerpos cetónicos en sangre y orina c/4 horas, hasta que sea negativo - Medir anión GAP c/4 horas hasta que sea negativo

Líquidos intravenosos: - 2-4 L de ClNa al 0,9 % en la primera hora (reducir este volumen si la insuficiencia cardíaca congestiva, estadios terminales de afecciones renales o hepáticas, mayores de 85 años e hipoxemia severa)

Líquidos intravenosos: - ClNa 0,9 % 500 mL/hora i.v. durante 2 horas, seguir con 250 mL/hora en las próximas 8 horas y reevaluar el uso de ClNa al 0,45 % a razón de 125 mL/hora, más tarde - Variar el uso del ClNa al 0,9 % comenzando con 250 mL/hora durante 2 horas y después 125 mL/hora en las próximas 8 horas - Añadir 20 mmol/L de ClK en los primeros 2 L de solución salina

Insulina y glucosa: - No comenzar la insulina hasta asegurarse que el K>3,2 mmol/L o que ya se esté corrigiendo una posible hipopotasemia - Si glucemia entre 150-300 mg% (8,3-16,6 mmol/L). Poner 5 U insulina regular i.v. e infusión de 3 U insulina regular/hora - Si glicemia > 300 mg% (>16,6 mmol/L). Poner 10 U insulina regular i.v. e infusión de 6 U insulina regular/hora

Insulina y glucosa: 1. Iniciar dextrosa al 5 % cuando la glucemia < 350 mg% (19,3 mmol/L) 2. Administrar insulina regular y dextrosa al 5 % en infusión, en dependencia del esquema terapéutico 3. Si euvolemia, glicemia entre 90-140 mg%, ausencia de cuerpos cetónicos, suspender insulina intravenosa y comenzar a administrar insulina lenta subcutánea

Reposición de electrólitos: - Si función renal normal. Poner 20 mmol de gluconato de potasio/L de solución salina administrada - Si función renal disminuida. No administrar K

Reposición de electrolitos: Si K < 3,5 mmol/L administrar 40 mmol de gluconato de K/L de solución - Si K = 3,5-5,5 mmol/L administrar 20 mmol de gluconato de K/L - Si K > 5,5 mmol/L. No administrar K - Si P < 1,5 mg%, dar 2 tabletas de 500 mg de fosfato de potasio neutral o 20 mmol de fosfato de K i.v. en 6 horas - Si P < 1,0 mg%, dar una dosis simple de 0,24 mmol/kg de fosfato de potasio - Si Mg < 1,5 mg, dar 2 g de sulfato de magnesio i.v.

Evidentemente el intensivista tiene que lograr los objetivos básicos del tratamiento de la CAD, usando el protocolo o guía terapéutica que mejor conozca, que mejor maneje y que le brinde resultados satisfactorios, a menos que se produzcan grandes complicaciones durante la evolución de la CAD, como infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares encefálicos, paro cardiorrespiratorio u otras graves complicaciones; el paciente con CAD que arriba a terapia intensiva no debe morir y el intensivista debe ser capaz de resolver en el menor tiempo posible, la severa deshidratación, la hiperglicemia, la acidosis, los trastornos electrolíticos, el anión GAP elevado y la cetosis, sin provocar complicaciones serias como la hipoglicemia o facilitar la aparición de otras complicaciones que aumentarán la morbilidad y la mortalidad.

TERAPIA INTENSIVA 1166

COMPLICACIONES - Cetosis de ayuno. Administrar dextrosa al 5 % con insulina simple 1 U/4 g de dextrosa. - Hipoglicemia. Utilizar dextrosa hipertónica i.v. y glucosa v.o., o glucagón 1 mg i.v. o esteroides i.v. - Alcalosis y tetania. Tratarla con gluconato de calcio al 10 %, 1 g i.v. lento. - Acidosis hiperclorémica. Utilizar bicarbonato de Na. - Anuria. Administrar líquidos en forma cuidadosa, atendiendo a PVC, BHM y estado cardiopulmonar. - Hipopotasemia. Corregirla. - Coma hiperglicémico. Revisar tratamiento y diagnóstico. - Edema cerebral por descenso brusco de los niveles de glicemia. Utilizar furosemida y manitol.

- Alcalosis metabólica. Cloruro de amonio 1/6 molar, acetazolamida, etc. - Edema pulmonar. - Shock. - Acidosis láctica. - Coma hiperosmolar. La mortalidad de la cetoacidosis grave o coma diabético es consecuencia de la gravedad de las enfermedades que lo acompañan y en gran número de casos causada por serios trastornos metabólicos que la cetoacidosis produce. La centralización de los enfermos en las UTI o en las UCIM, con el aumento del caudal de experiencias de médicos y enfermeros que conduce a la unificación de criterios diagnósticos y terapéuticos, contribuyen presumiblemente a la drástica disminución en la tasa de mortalidad por cetoacidosis diabética.

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1167 TERAPIA INTENSIVA

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SÍNDROMES

HIPEROSMOLARES ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

Tradicionalmente los llamados síndromes hiperosmolares o estados de hiperosmolaridad han estado muy vinculados al llamado síndrome hiperglicémico hiperosmolar (SHH), también conocido como coma hiperosmolar o coma hiperglicémico hiperosmolar no cetoacidótico. Sin embargo, la práctica clínica actual al introducir en la terapéutica de los estados hipovolémicos y del trauma craneoencefálico grave las soluciones salinas hiperosmolares, ha implicado un cambio en la incidencia, causas y terapéutica de la hiperosmolaridad en el campo de la terapia intensiva, por tal motivo se hace necesario darle un enfoque sindrómico más amplio a estas situaciones.

DEFINICIÓN En condiciones fisiológicas la osmolaridad plasmática se mantiene en un rango que puede oscilar entre 275 y 295 mOsm/kg, de manera que se puede definir el síndrome de hiperosmolaridad como la presencia de una osmolaridad calculada o mejor aún medida, superior a los 295 mOsm/kg; en la práctica clínica podemos dividir los síndromes de hiperosmolaridad en 3 categorías: - Leves. La osmolaridad estará entre 296 y 319 mOsm/kg, generalmente no requieren tratamiento específico, y los mecanismos fisiológicos de regulación logran su control sin consecuencias patológicas de consideración. - Moderados. Osmolaridad entre 320 y 349 mOsm/kg, pueden presentarse consecuencias clínicas y necesitan vigilancia estrecha y terapéutica específica. - Grave. Osmolaridad mayor que 350 mOsm/kg.

FISIOPATOLOGÍA Los principales elementos que intervienen o modifican la osmolaridad en el plasma son la glucosa, el sodio, el potasio, la urea, los alcoholes, el manitol, etc. Un aumento de cualquiera de las partículas osmóticamente activas, produce aumento de la osmolaridad plasmática, que trae como consecuencia un desplazamiento del agua intracelular hacia el espacio extracelular, lo cual conduce de inicio a la deshidratación intracelular, con aumento inicial de volumen del espacio extracelular, que se manifiesta por poliuria osmótica, e implica hipovolemia, hipotensión o shock, en dependencia del grado de la poliuria (Fig. 83.1). En la medida que la volemia disminuye se produce disminución progresiva del filtrado glomerular, aumenta la secreción de aldosterona, con el consiguiente ascenso del Na plasmático cerrando un círculo vicioso que tiende a mantener elevada la osmolaridad. La disminución del filtrado glomerular reduce considerablemente la capacidad de filtrado para la glucosa, e incrementa así los niveles de esta en sangre y contribuye por este mecanismo a elevar aún más la osmolaridad, además se han invocado otros factores que pueden condicionar la elevación de la glicemia, como: - Gluconeogénesis hepática, estimulada por aumento hormonal durante el estrés, al cual está sometido el paciente grave (epinefrina, cortisol, glucagón, etc.). - Deficiencia de insulina. - Acción disminuida de la insulina por resistencia a esta.

1169 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: FSR: flujo sanguíneo renal. FG: filtrado glomerular. Fig. 83.1. Consecuencias del síndrome hiperosmolar.

No siempre la hiperosmolaridad se acompaña de cifras elevadas de glicemia, pero cuando esto ocurre no siempre existirá elevación de los cuerpos cetónicos como es habitual en la cetoacidosis diabética, sino que en ocasiones por mecanismos no bien conocidos, hay ausencia o muy discreto aumento de los cuerpos cetónicos, para explicar esto se han invocado las hipótesis siguiente: - Déficit de hormona del crecimiento y cortisol, que pueden ser capaces de inhibir la liberación de ácidos grasos del adipocito. - Existencia de niveles suficientes de insulina en la vena porta para inhibir la lipólisis. - Existencia de niveles bajos de ácidos grasos libres. - Existencia de niveles mayores de péptido C, el cual puede liberar determinada cantidad de insulina para su intervención en la regulación hepática de los ácidos grasos. - Existencia de factores inhibidores de la lipólisis al nivel del adipocito.

-

Los factores desencadenantes o precipitantes son: Diabetes mellitus (principalmente tipo II). Inicio de diabetes mellitus. Posoperatorio de cirugía mayor. Peritonitis. Quemaduras.

TERAPIA INTENSIVA 1170

- Infarto del miocardio. - Insuficiencia renal aguda. - Ingestión de drogas (psicofármacos, diazóxido, inmunosupresores, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, cocaína, anticálcicos, agentes quimioterápicos, clorpromacina, cimetidina, betabloqueadores, etc.). - Ingestión de tóxicos (etanol, metanol, etilenglicol, etc.). - Sepsis grave (neumonía, sepsis urinaria, celulitis, infecciones dentales, etc.). - Aporte oral o intravenoso de soluciones hipertónicas. - Diálisis peritoneal o hemodiálisis. - Nutrición parenteral total. - Tumores productores de hormona adrenocorticotropa (ACTH). - Pancreatitis aguda. - Accidentes vasculares encefálicos. - Síndrome de Cushing. - Trombosis mesentérica. - Tirotoxicosis. - Hipertermia e hipotermia.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

Pueden agruparse en: Cardiovasculares. Como ya se ha comentado, la deshidratación que provoca la hiperosmolaridad lleva

al paciente a una hipovolemia, y a partir de ella se puede producir hipotensión y shock; las pérdidas de volumen en los síndromes de hiperosmolaridad pueden alcanzar hasta el 25 % del agua corporal total y de igual forma se pierden electrólitos, estas pérdidas no son necesariamente iguales a las que se producen en la cetoacidosis diabética (CAD) (tabla 83.1). Tabla 83.1. Déficits de agua y electrólitos en las formas de presentación clásica de la cetoacidosis diabética y estados de coma hiperosmolar Parámetro

CAD

ECH

Agua (mL/kg) Na (mmol/kg) K (mmol/kg) Cl (mmol/kg) P (mmol/kg) Mg (mmol/kg) Ca (mmol/kg)

100 (7 L) 7-10 (490-700) 3-5 (210-300) 3-5 (210-300) 1-1,5 (70-105) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)

100-200 (10,5 L) 5-13 (350-910) 5-15 (350-1050) 3-7 (210-490) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)

Neurológicos. El estado mental del paciente se correlaciona con la hiperosmolaridad y pueden verse visión borrosa, depresión del sensorio que puede llegar al coma, hemianopsia, afasia, presencia de signo de Babinsky, hipotonía muscular, calambres en las extremidades, alucinaciones visuales, convulsiones, hemiparesia o hemiplejía; todos estos signos desaparecen cuando se resuelve la hiperosmolaridad y lógicamente, no han intervenido en su aparición ninguna enfermedad subyacente o complicaciones de la hiperosmolaridad. Gastrointestinales. Son mucho menos frecuentes que en la cetoacidosis diabética, y se caracterizan por náuseas, vómitos, dolor abdominal e íleo paralítico. Generales. Polidipsia, poliuria y fatiga que comienzan a manifestarse de 1 a 2 semanas antes de las manifestaciones clínicas floridas.

- Se ven preferentemente en pacientes ancianos, portadores conocidos o no conocidos de diabetes mellitus tipo II. - Son más frecuentes en el sexo femenino. - Osmolaridad plasmática mayor que 320 mOsm/kg. - Glicemia mayor que 600 mg/% (> 33 mmol/L). - Ausencia de cetosis o cetoacidosis. - No cetonuria. - Na sérico menor que 160 mmol/L. - Brecha o gap osmolar normal (N= 5-15 mOsm/kg de H 2O). - Anión gap normal o aumentado. Existen diferencias en los resultados de laboratorio que encontramos en la cetoacidosis diabética y en los estados de coma hiperosmolar hiperglicémicos (ECHH), las cuales se representan en la tabla 83.2. Tabla 83.2. Hallazgos de laboratorio. Diferencias entre la cetoacidosis diabética y el estado de coma hiperosmolar hiperglicémico Parámetro

Valor normal

CAD

ECHH

3,5-5,5 7,35-7,45 22-27

≥ 14 ≤ 7,30 =15

≥ 33 ≤ 7,30 > 15

275-295

= 320

> 320

Negativos

Altos

Normal

Negativos < 12

Altos > 12

Normal Variable

5-15 135-145 3,5-5,5 2,8-7,9 38-110

Normal N o↓ N ↑ N

Normal N o↑ N o↓ ↑↑ ↑

0,4-0,7

↑

↑

< 300 0,56-2,2 35-145 0,26-1,32 50-100

↑↑↑ ↓ N No↓ ↑↑

↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑

300 15 >320 >7,3 No No

15 >320 >7,3 No No

>600 320 Variable +/+/-

Leyenda: CAD: cetoacidosis diabética. SHH: síndrome hiperosmolar hiperglicémico. SHnH=síndrome hiperosmolar no hiperglicémico.

COMPLICACIONES Las principales complicaciones reportadas como causa de un incremento importante de la osmolaridad plasmática son las siguientes: - Insuficiencia respiratoria aguda de origen central como causa de depresión respiratoria por las manifestaciones neurológicas o por distrés respiratorio debido a la frecuencia de broncoaspiración con neumonía y/o atelectasias. - Síndrome de disfunción múltiple de órganos causado por la hipoperfusión, motivada por la hipovolemia. - Tromboembolismo pulmonar es una causa relativaTERAPIA INTENSIVA 1172

mente tardía de muerte, debido a la deshidratación y el encamamiento. - Hemorragias subaracnoideas y convulsiones. - Trastornos de la coagulación. - Edema cerebral como causa de la corrección demasiado rápida del estado hiperosmolar.

TRATAMIENTO Puede ser dividido en los aspectos generales y comunes, así como los específicos de cada uno de los 2 grandes síndromes en que se ha dividido, no obstante, se pueden plantear en la terapéutica 4 grandes objetivos de tratamiento: - Reponer el déficit hidroelectrolítico. - Normalizar el metabolismo intermediario. - Prevención de las complicaciones. - Tratamiento de las causas desencadenantes o precipitantes.

GENERAL - Vías aéreas expeditas (intubación y VAM cuando se requiera, clínica y gasométricamente). - Restituir la volemia. - Oxigenación adecuada. - Cateterización venosa profunda. - Monitoreo hemodinámico (TA, PVC, FC, FR, diuresis, etc.). - Determinación de electrólitos en sangre y orina, según se requiera en cada caso. - Medir periódicamente osmolaridad plasmática y urinaria (cada 12 horas).

ESPECÍFICO Síndrome hiperosmolar hiperglicémico: - Restitución de volumen. Es la medida inicial más importante, en ocasiones ella sola cuando es correctamente utilizada logra descender los niveles de glicemia y disminuir la osmolaridad, de manera que estos pacientes no requieren grandes cantidades de insulina. Se han planteado múltiples variantes o esquemas de restitución de volumen en estos pacientes, no obstante, todos son esquemas y como tal no pueden o no deben ser aplicados sin un análisis previo de las características de cada paciente y particularmente de la función cardiovascular y renal. El esquema que nosotros recomendamos es: • Si hay osmolaridad menor que 330 mOsm/kg: cloro sodio isotónico (0,9 %) de 2 a 3 L en las primeras

2 horas y continuar con 0,5 L/hora en las próximas horas hasta lograr los resultados hemodinámicos que se persiguen. • Si hay osmolaridad mayor que 330 mOsm/kg: cloro sodio hipotónico (0,45 %), diluyendo 500 mL de solución salina 0,9 % en 500 mL de agua destilada y pasar: 1 500 mL en la primera hora, 1 000 mL en las segunda y tercera hora y 500 mL en la cuarta hora, si logramos el descenso de la osmolaridad por debajo de 320 mOsm/kg, reevaluar la hidratación con solución salina al 0,9 % en cantidades dependientes de los objetivos hemodinámicos deseados. • Si existe hipotensión o shock de origen hipovolémico: pasar 2 000 mL/hora de soluciones normo o hipotónicas, según sea el caso y si no hay respuesta en 2-3 horas, usar coloides, también pueden usarse de inicio coloides. - Cuándo se debe comenzar a pasar soluciones glucosadas. Toda vez que la glicemia haya descendido a 250 mg/%, se empieza administrar soluciones glucosadas para evitar la hipoglicemia. Es recomendable reemplazar el 50 % del volumen en déficit en las primeras 12 horas y el restante en las próximas 24-36 horas, o usar el principio de no reponer más del 10 % del peso corporal del paciente en las primeras 24 horas (en litros). - Insulina. Como ya se ha comentado, estos pacientes no requieren grandes dosis de insulina, a menos que haya una resistencia endógena a esta; no es recomendable administrarla en la fase aguda de inicio, antes de comenzar la corrección de la hipovolemia y consecuente hipoperfusión que presentan estos pacientes, lo cual hace impredecible su efecto cuando se usa por vía subcutánea o intramuscular, las dosis recomendadas son: 0,1 U/kg de insulina simple por vía intravenosa y continuar con una infusión de 0,05 U/kg de insulina simple, hasta lograr el descenso deseado de la glicemia, habitualmente 250 mg/%; en un paciente sin resistencia a la insulina, esta dosis debe descender la glicemia en la primera hora, unos 100 mg/%, de no resultar así, hay que pensar que existe resistencia a la insulina, por lo que será necesario duplicar sus dosis; al descender la glicemia a niveles de 250 mg/% o menos, debe suspenderse la infusión de insulina y comenzar a administrar la insulina regular por vía subcutánea 30-45 min antes de suspender la infusión. Si la insulina que va a utilizarse es NPH debe administrarse 2 horas antes de suspender la infusión, para evitar que la corta vida media de la insulina regular intravenosa (7-8 min) provoque una recaída de la

hiperglicemia, como consecuencia del comienzo de acción de la insulina regular o NPH por vía subcutánea; para el cálculo de la dosis de insulina por vía subcutánea debe tenerse en cuenta: la dosis de insulina lenta que el paciente se administraba con anterioridad, y si se va a administrar insulina regular esta dosis debe programarse en 4-6 dosis en 24 horas, con control glicémico periódico. Si por el contrario, el paciente no recibía insulina con anterioridad o no se conoce la cantidad que recibía, el cálculo de la insulina necesaria para 24 horas por vía subcutánea será sobre la base de las fórmulas siguientes: Fórmula basada en el peso: U de insulina/24 horas = 0,6 U/kg de peso Fórmula basada en la cantidad de insulina i.v. necesaria para controlar la glicemia: U de insulina/24 horas = U/hora x 24 x 0,666. La U/hora debe calcularse de la cantidad de insulina en infusión que recibió el paciente en las últimas horas, que mantuvo aceptable control de las cifras de glicemia, y el 0,666 es una constante que toma en cuenta las diferencias entre la biodisponibilidad/farmacocinética de la insulina por vía i.v. y subcutánea. La insulina lenta por vía subcutánea es recomendable administrarla cada 12 horas y también se ha recomendado dividir la dosis total para administrar insulina regular y NPH por vía subcutánea, de manera que el 33 % sea regular y el 66 % sea NPH. Cuando hay una recaída de los niveles de glicemia se necesitan dosis suplementarias de insulina regular o simple, que pueden calcularse de la manera siguiente: Glicemia entre 240-300 mg/%: 0,1 U de insulina x dosis total/24 horas Glicemia entre 300-400 mg/%: 0,15 U de insulina x dosis total/24 horas Glicemia mayor que 400 mg /%: 0,20 U de insulina x dosis total/24 horas. Hoy día la tendencia en estos casos es a no usar el Benedict en orina para evaluar o decidir la terapéutica con insulina, sino aprovechando la existencia de micrométodos para la determinación de la glicemia, medir esta cada 1-2 horas y sobre la base de sus resultados, guiar la terapéutica hasta conseguir los resultados metabólicos deseados. - Potasio. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia pueden ser causa de arritmias cardíacas; estos pacientes tienen gran pérdida de potasio por la orina y es recomendable, en ausencia de una insuficiencia renal, comenzar a administrar potasio desde el inicio, 1173 TERAPIA INTENSIVA

guiándonos para ello por el esquema siguiente, en dependencia de los niveles de potasio sérico medidos por el ionograma: K > 5 mEq/L No administrar potasio K entre 4-5 mEq/L Administrar potasio 20 mEq/hora K entre 3-4 mEq/L Administrar potasio 30-40 mEq/hora K < 3 mEq/L Administrar potasio 40-60 mEq/hora Se tiene en cuenta que no se deben administrar más de 250 mEq de potasio en 24 horas y considerar que estos pacientes reciben una carga exagerada de cloro y sodio, es preferible administrar gluconato, acetato o fosfato de potasio en lugar de cloruro de potasio. Para poder usar este esquema de administración de potasio es necesario monitorear cada 2 horas sus niveles en sangre y suprimir el esquema tan pronto se haya resuelto la hipovolemia y la glicemia descienda a 250 mg/%. - Bicarbonato de sodio. Solo debe ser utilizado si hay hiperpotasemia o pH menor que 7,0 con estado de coma o sin él, shock o hipovolemia marcada. - Heparina. Debido a la relativa frecuencia de tromboembolismo pulmonar en estos pacientes, sobre todo cuando son ancianos con elevada osmolaridad y sin contraindicaciones, el uso de la heparina profiláctica es altamente recomendada. Síndrome hiperosmolar no hiperglicémico: - Suprimir las causas de la hiperosmolaridad. Como las principales causas de este síndrome en terapia intensiva son la administración de soluciones de cloruro de sodio hipertónico y la intoxicación exógena con alcoholes, remitimos al lector a los capítulos 26 y 119 de trastornos electrolíticos e intoxicaciones exógenas, donde ambas causas son tratadas en detalle.

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TERAPIA INTENSIVA 1174

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URGENCIAS

TIROIDEAS

ARMANDO CABALLERO LÓPEZ Y ALEXIS MORALES VALDERAS

Estudios epidemiológicos en Cuba han demostrado que aproximadamente 3 millones de cubanos tienen aumento de volumen del tiroides, sin embargo, en la práctica médica el número de pacientes que es atendido por padecer tiroidopatías en el sistema de salud cubano, está muy lejos de acercarse a las cifras planteadas en los estudios epidemiológicos, más aun cuando se han tomado medidas para yodar la sal y otros alimentos de consumo popular. Estas alteraciones en el tiroides ocasionan en mayor o menor grado estados de hipofunción (hipotiroidismo) o de hiperfunción (hipertiroidismo) que obedecen a variadas causas, algunas muy distantes de dicha glándula. Estas afecciones tiroideas cuando se complican se convierten en verdaderas urgencias médicas que ponen en peligro la vida de los pacientes. Afortunadamente las urgencias tiroideas cada día son más raras. Debido al tratamiento y seguimiento que llevan estos pacientes y a la detección temprana de los factores precipitantes, no obstante, el intensivista debe conocer y saber atender dichas situaciones. Según las estadísticas de la Unidad de Terapia Intensiva de Santa Clara, en 25 años se presentaron 11 pacientes con urgencias tiroideas y de ellas fallecieron 4 (36,3 %).

Etiología. Robert Graves en 1835 y Von Basedow (1840) describieron un síndrome clínico compuesto por hipermetabolismo, bocio y exoftalmia (bocio tóxico difuso), el cual se ha convertido en la causa más frecuente y en el prototipo del hipertiroidismo, no obstante, existen otras causas de tirotoxicosis (cuadro 84.1). Cuadro 84.1. Causas de tirotoxicosis

HIPERTIROIDISMO

Tirotoxicosis endógena: Enfermedad de Graves-Basedow Bocio multinodular tóxico Bocio autonómico tóxico Tiroiditis: Subaguda (granulomatosa) Aguda (bacteriana) Pospartum De Riedel Estroma ovárico (función tiroidea autónoma en un teratoma de ovario) Inducida por yodo Medicamentos (amiodarona, compuestos iodados) Posyodo radioactivo Mediadas por TSH Tumor pituitario Resistencia pituitaria a la TSH Cáncer folicular tiroideo metastático Tirotoxicosis exógena: Iatrógena Uso de hormonas tiroideas Suplementos dietéticos con hormonas tiroideas

Concepto. Estado clínico que se produce cuando los tejidos están sometidos a una cantidad excesiva de hormonas tiroideas debido a trastornos en la glándula tiroides; se prefiere el término tirotoxicosis que es más amplio e incluye a las demás enfermedades no propias de la glándula tiroidea, pero si ocasionan aumento de dichas hormonas, en este capítulo se emplearán indistintamente uno u otro término.

Fisiopatología. Trastorno autoinmunitario en el que los linfocitos B producen inmunoglobulinas, las cuales se unen y activan los receptores de TSH en el tiroides produciendo un aumento del tamaño de la glándula, así como de la secreción hormonal. 1175 TERAPIA INTENSIVA

Clínica. Los pacientes presentan aumento de la actividad adrenérgica simpática, debido a que las hormonas tiroideas aumentan el número de receptores ßadrenérgicos y potencian dicho efecto. Se caracterizan por una hiperfunción de los diferentes sistemas de órganos (cuadro 84.2), en el paciente más joven el diagnóstico puede ser obvio, sin embargo, en ancianos solo aparecen síntomas menores y la mayoría son cardiovasculares (fibrilación refractaria, insuficiencia cardíaca insidiosa, angina de pecho que empeora, etc.), en ocasiones lo que hay es debilidad y pérdida de peso que simula una neoplasia (estado apático del anciano).

Cuadro 84.2. Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo Piel y faneras Ojos Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Musculares Neuropsiquiátricos

Otros

Caliente, húmeda, sudación excesiva, pelo fino, friable, onicólisis (uñas de Plummer) Temblor palpebral, exoftalmo, paresia de músculos extraoculares Disnea, disminución de la capacidad vital por debilidad muscular Palpitaciones, taquicardia sinusal, fibrilación auricular, aumento del gasto cardíaco Aumento del apetito, diarreas, disfunción hepática, anorexia (formas graves) Poliuria discreta, nicturia, hipermenorrea, ginecomastia, abortos, aumento de la líbido Temblor fino, aumento del tono muscular, miopatía tirotóxica, debilidad Nerviosismo, hipercinesia, insomnio, ansiedad, labilidad emocional, falta de concentración Pérdida de peso, intolerancia al calor, sensibilidad aumentada a las catecolaminas

Laboratorio. Las pruebas de laboratorio permiten confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo, existe elevación sérica de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), junto con la elevación sérica de T4 y T3, la disminución de la globulina transportadora de tiroxina (TBG) ocasiona aumento de la fracción libre de las hormonas y de los índices T4 y T3 libres. En ocasiones es necesario distinguir el hipertiroidismo de otros estados que provocan aumento total de tiroxina, en estos casos se debe determinar el nivel de resina de T3 y la T4 libre. El metabolismo basal y la colesterolemia pueden ser índices de la acción periférica del exceso de hormonas tiroideas. Algunas veces los pacientes presentan una toxicosis T3 donde la T4 total y libre son normales, pero está elevado el nivel total de triodotironina. TERAPIA INTENSIVA 1176

TORMENTA

TIROIDEA

Sinonimia. Coma basedowiano, crisis tirotóxica o crisis hipertiroidea. Concepto. Es la complicación más temida del hipertiroidismo, puede iniciarse abruptamente como un estado de hipermetabolismo no regulado, suele ocurrir en los 2 sexos, pero con ligero predominio en la mujer, la edad más frecuente es en la tercera década de la vida y su mortalidad se eleva entre 10 y 20 %, aunque si hay retraso en el tratamiento puede llegar hasta 50 %. Patogenia. No bien comprendida, pero se ha demostrado la existencia de un exceso de actividad simpática adrenérgica debido al aumento de las hormonas tiroideas. Tanto las catecolaminas como la tiroxina y la triyodotironina actúan sobre el sistema cardiovascular, tejido adiposo y sistema nervioso central entre otros órganos diana. Se conoce que es la hormona libre no ligada a proteínas, por lo que es metabólicamente activa; en condiciones fisiológicas el 99 % de T3 y T4 se encuentran unido a proteínas, por tanto en la tormenta tiroidea está aumentada la T4 y T3 libres. También se le ha dado valor a la claudicación de la corteza suprarrenal por la acción del tiroides, fenómeno no muy bien demostrado. Actualmente se ha observado aumentos de citocinas como factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) e interleucina 6 (IL-6) como elementos implicados en esta entidad. Factores precipitantes. Casi siempre se encuentra el factor desencadenante de la crisis, aunque el mecanismo de activación de estos factores continúa siendo desconocido. Estos factores pueden estar relacionados con la cirugía (crisis quirúrgica) o pueden relacionarse con situaciones clínicas (crisis médica). En nuestra unidad de terapia intensiva se ha visto predominio de las crisis quirúrgicas por mala preparación antes de la técnica quirúrgica, aunque en fechas más recientes, esto no constituye un problema. Crisis médica. El factor desencadenante puede ser muy variable y contemplar la afectación de uno o varios aparatos o sistemas (cuadro 84.3). Las infecciones son la causa precipitante más frecuente y pueden ser respiratorias, urinarias, enterales, etc., el médico debe estar atento a dicha situación porque en ocasiones son cuadros larvados y afebriles. Crisis quirúrgica. Pueden ser de 2 tipos: - Pacientes a quienes se le practica intervención quirúrgica del tiroides sin una preparación previa correcta y hacen crisis tiroidea posoperatoria. - Operaciones no relacionadas con la glándula en pacientes hipertiroideos con tratamiento inadecuado o no tratados.

Cuadro 84.3. Factores predisponentes de las crisis hipertiroideas médicas Respiratorio Cardíaco Metabólico Ginecológico Tiroideo

Sobredosis de fármacos Otros

Neumonías, tromboembolismo pulmonar Infarto agudo del miocardio Cetoacidosis diabética, hipoglicemia, coma hiperosmolar Toxemia gravídica, trabajo del parto Palpación vigorosa, tratamiento con yodo radioactivo (tiroiditis por radiación). Inicio del tratamiento con yodo Haloperidol, fenitoína digital, tiroxina simpaticomiméticas, amiodarona Traumatismos, procedimientos diagnósticos, estrés emocional, abandono del tratamiento, enfermedades auto inmunes, infecciones de cualquier causa, infarto mesentérico, accidente cerebrovascular

Se piensa que la anestesia perse o el estrés quirúrgico sean los factores desencadenantes de las crisis, las que se diagnostican más rápidamente. Bay en su estudio encontró 5 crisis tirotóxicas desarrolladas después de una apendicectomía, resección gástrica, biopsia de mama y operaciones ginecológicas. Clínica. La tormenta tiroidea se caracteriza por aumento de los síntomas de tirotoxicosis y se agregan otros como fiebre, signo clínico considerado sine qua non, para el diagnóstico (cuadro 84.4), no obstante, otros autores consideran que una temperatura elevada no debe ser considerada signo de un proceso grave, ya que las infecciones, incluso las de menos importancia, pueden producir una respuesta febril. Los sistemas gastrointestinal, cardíaco y nerviososimpático son los más descompensados. Existe insuficiencia cardíaca con gasto elevado que afecta más a las cavidades derechas. A pesar de existir un aumento de dicho gasto el flujo sanguíneo al hígado se mantiene relativamente constante, a pesar de existir un aumento de las demandas metabólicas, esto produce trastornos funcionales hepáticos. Los pacientes pueden experimentar colapso cardiovascular y shock. La taquicardia casi siempre tiene un origen sinusal aunque a veces es por foco ectópico (fibrilación auricular), muy rara es la presencia de un bloqueo en la conducción. Existen trastornos electrolíticos debido a las diarreas y vómitos que acompañan al cuadro y a la diaforesis marcada que se presenta. En las crisis "posoperatorias" suelen faltar los síntomas intestinales, lo típico es que se presente de 8 a 12 horas después de la intervención quirúrgica, comienza con hipertermia (39-40 °C), inquietud y deshidratación que puede progresar hasta el colapso circulatorio, en

tanto, las "crisis médicas" se van a diagnosticar más tarde por lo abigarrado del cuadro y por la mezcla con síntomas de la enfermedad desencadenante, lo que hace que se pierda un tiempo valioso. La afectación muscular (miopatía) puede interesar la musculatura bulbar y aparecer letargo e inclusive coma. Cuadro 84.4. Manifestaciones clínicas de la tormenta tiroidea Fiebre (38-39 °C) Agitación, manía, psicosis Diarreas, vómitos y dolor abdominal Taquicardia marcada Labilidad emocional Deshidratación Piel caliente, seca Íctero Miopatía Insuficiencia cardíaca congestiva Estupor, coma Hipotensión y colapso cardiovascular

Diagnóstico. El diagnóstico es completamente clínico, los test de función tiroidea no diferencian entre hipertiroidismo severo y crisis tirotóxicas, quizás la T4 libre tiene más valor en este último caso, por lo anterior no se debe esperar por el laboratorio para comenzar el tratamiento, la situación se complica más en el paciente hipertiroideo con una infección intercurrente, ya que presenta taquicardia, fiebre y sudación, síntomas muy difíciles de distinguir de la tormenta, no obstante, el tratamiento es el mismo en ambas situaciones. La determinación de T4 y T3 así como tiroxina unida a la globulina son apropiados como test inicial, pero después que se ha iniciado el tratamiento médico no tienen valor. Puede existir aumento de la bilirrubina y de la transaminasa glutamicopirúvica (TGP), expresión de alteración de la función hepática, el colesterol puede descender debido al intenso metabolismo, hipercalcemia y leucopenia se han encontrado en estos pacientes, así como alteraciones en el ionograma cuando han existido pérdidas hidroelectrolíticas importantes. Tratamiento. Debe ser oportuno, enérgico o individualizado para cada paciente, no obstante, el objetivo es disminuir rápidamente la concentración de hormonas tiroideas e impedir su acción sobre los tejidos, desde que se dispone de medidas terapéuticas específicas (cuadro 84.5), la mortalidad ha disminuido mejorando el pronóstico de estos pacientes. Medidas generales. El paciente con fiebre necesita la administración de paracetamol 1-2 g cada 6 horas por vía intravenosa y baños fríos, no usar salicilatos, ya 1177 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 84.5. Tormenta tiroidea. Tratamiento Acciones General: Canalizar vena periférica Hidratación Reducción de la fiebre Administración de vitaminas Administración de glucosa Sonda nasogástrica Sedación Diagnóstico y tratamiento de las causas precipitantes Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas

Bloqueo liberación de las hormonas tiroideas

Bloqueo de los efectos periféricos

Bloqueo de la conversión de T4 a T3 Extracción de hormonas tiroideas

Fármacos Obtener muestra se sangre para T4, T3, TSH y hemocultivo si hay sospecha de infección Fluidoterapia intravenosa en la medida necesaria (solución salina 1 L/8 horas) añadir 10 mEq de potasio cada 500 mL de suero Baños, mantas, refrigerantes, paracetamol Vit B1 100 mg/día + Vit B6 300 mg/día i.m. Dextrosa 5 % i.v.

Clorpromacina 50-100 mg i.m. ó Fenobarbital 100 mg i.m. c/8 horas Propiltiouracilo 200-250 mg c/4 horas por vía oral sonda nasogástrica Metimazol 20 mg c/4 horas por vía oral o sonda nasogástrica Carbimazol 15 mg cada 6 horas Ácido ipanoico 1 g c/8 horas el 1er día, seguir con 500 mg 2 veces al día por algunos días por vía oral Ioduro de sodio 1-2 g al día i.v. o Ioduro de potasio (lugol) 4-8 gotas cada 6-8 horas vía oral. Carbonato de litio 300 mg c/6 horas Betabloqueador Propanolol 60-120 mg c/6 horas por vía oral ó 0,5-1 mg i.v. c/10-15 min Esmolol 0,05-0,1 mg/kg/min en infusión si hay taquicardia extrema Depleción de catecolaminas Reserpina 1-2,5 mg cada 6 horas i.m. Inhibe liberación de catecolaminas Guanetidina 1-2 mg/kg cada 6 horas Dexametazona 4 mg cada 6 horas i.v. Hidrocortisona 100 mg i.v. c/6 horas Plasmaféresis o diálisis peritoneal

que aumentan los niveles de hormonas tiroideas libres y exacerban el cuadro clínico. Si existe hipertermia rebelde, el uso de clorpromacina de 25 a 50 mg cada 6 horas puede resultar beneficioso. Puede perderse mucha cantidad de líquido por la piel, lo que ocasiona trastornos hidroelectrolíticos. Si el paciente presenta diarreas, esta situación se agrava, por lo que requiere un balance hidromineral estricto. Se debe administrar glucosa y vitaminas solubles del complejo B y realizar un tratamiento enérgico de las enfermedades intercurrentes con digoxina, diuréticos, antibióticos e insulina si existe cetoacidosis diabética, solo usar sedación si el estado de excitación es máximo. Tratamiento profiláctico. Preparación para la tiroidectomía. Debido a que la mayoría de los pacientes tratados por nosotros el factor causal de la tormenta tiroidea estuvo asociado con mala preparación quirúrgica, queremos esbozar dicho procedimiento. Se debe tratar con propiltiuracilo o metimazol hasta lograr un estado eutiroideo, el cual pensamos debe estar dado TERAPIA INTENSIVA 1178

por la desaparición de los síntomas y signos tiroideos simpaticomiméticos, disminución o ausencia de bocio si existe y normalización de T3 y T4. Administrar yoduro de potasio (lugol) 3 gotas 2 veces al día durante 10 días para disminuir la vascularización de la glándula, algunos autores han utilizado el bloqueo de los receptores beta solo, antes de la tiroidectomía con éxito, nosotros no lo recomendamos, no es el tratamiento de elección; donde único tienen valor los betabloqueadores es en las situaciones de urgencias quirúrgicas o en operaciones no relacionadas con el tiroides, que en virtud del tiempo no es posible esperar por la preparación antes descrita, no obstante, se recomienda la administración profiláctica de antitiroideos y yoduros. Se evitarán preanestésicos como atropina y escopolamina. Bloqueo de la síntesis hormonal tiroidea. El propiltiuracilo y el metimazol disminuyen la formación y el acoplamiento de monoyodotiroxina, así como la formación de T4 y T3. El metimazol es 10 veces más potente y presenta una vida media más prolongada, pero el propiltiuracilo tiene la ventaja que impide parte de la

conversión periférica de tiroxina en triyodotiroxina (tabla 84.1). Actualmente no existen preparados para la vía parenteral de estas drogas. En Europa se prefiere el uso de carbimazol que ha mostrado iguales resultados, pero menos tóxico. La dosis recomendada para tratar la tormenta tiroidea es de 200 a 250 mg/4 horas de propiltiuracilo; de 20 a 25 mg/4 horas de metimazol; 0,15 mg/6 horas de carbimazol por vía oral o sonda de Levine. Estos primeros antitiroideos pueden ocasionar efectos adversos como fiebre, rash, artralgias, enfermedad del suero, hepatotoxicidad, leucopenia, reacciones alérgicas y otros, pero la complicación más temida es la agranulocitosis, razón por la cual hay que realizarles recuentos seriados de leucocitos a estos pacientes. Sin embargo, esta eventualidad se presenta muy raramente. Se necesitan 24 horas para que la terapia con propiltiuracilo disminuya los niveles de T3 significativamente, y aún cuando pueda obtenerse el bloqueo completo de la síntesis hormonal, la respuesta clínica puede demorar semanas en manifestarse debido a la gran cantidad de hormonas tiroideas acumuladas dentro del tiroides, que necesita ser consumida antes de lograr el estado eutiroideo, y ni el propiltiuracilo ni el metimazol bloquean la liberación de estas hormonas. Tabla 84.1. Diferencias entre las drogas antitiroideas Propiltiuracilo (PTU) Unión a proteínas séricas Vida media Volumen de distribución Metabolismo en la insuficiencia hepática Atraviesa membrana placentaria Paso a la leche materna Metabolismo en la insuficiencia renal Inhibe conversión de T4 a T3

Metimazol Carbimazol

± 75 % 75 min ± 20 L

± 4-6 horas ± 40 L

Normal Poca cantidad Poca cantidad

Disminuye Gran cantidad Gran cantidad

Normal Sí

Normal No

Bloqueo de la liberación hormonal tiroidea. Por todos es conocido que el yodo interviene en la síntesis de la hormona tiroidea, pero en dosis farmacológicas bloquea la liberación hormonal de la glándula a las pocas horas de su administración, y son los yoduros las principales drogas utilizadas con este propósito, también inhiben la formación en el plazo de pocos días a una semana de tratamiento (efecto Wolff-Chaikoff). Para impedir que el yodo sea llevado hasta nuevas formaciones de hormonas debe bloquearse su síntesis con-

venientemente, razón por la cual estos preparados se administran de 2 a 3 horas después del tratamiento con propiltiuracilo. El ácido ipanoico es un agente de contraste con elevado contenido en yodo, que tiene la propiedad de inhibir la liberación de hormonas tiroideas, inhibir la conversión de T4 a T3, así como el reconsumo hepático de T4; cada 3 g de ácido contienen 1,8 g de yodo; su dosis es de 1 g/8 horas en las primeras 24 horas y continuar por varios días con 500 mg 2 veces al día, todo por vía oral. Se emplea también como alternativa, la solución de lugol 30 gotas al día, divididas en 3 ó 4 dosis, yoduro sódico por vía parenteral, 0,5-1 g en 1 000 mL de solución salina cada 12 horas, las dosis elevada de yodo no son peligrosas, muchos autores plantean que no han observado alergias ni siquiera en tratamientos mantenidos durante días, si aparece tos es una ventaja, ya que facilita la eliminación del moco retenido en las vías respiratorias. Debe tenerse presente y recomendarse que siempre que se usen compuestos yodados en la fase aguda del hipertiroidismo, el tratamiento de sostén con yodo radioactivo debe ser pospuesto por varios meses. Otro agente que bloquea la liberación hormonal es el litio, que además bloquea la síntesis de T3 y T4, droga de segunda línea, se usa cuando el iodo es la causa de la tirotoxicosis o existe alergia, ya que este compuesto no sirve de sustrato para la hormona. Se emplea el carbonato de litio a razón de 800 a 1 200 mg/día por vía oral, monitorear los niveles plasmáticos que deben oscilar entre 0,5 y 1,5 mEq/L. La vida media de la tiroxina en el plasma es de una semana y de la triyodotironina es de un día, por lo tanto los efectos del bloqueo de la liberación hormonal tardan relativamente en aparecer, por lo que es necesario bloquear los efectos periféricos de dichas hormonas. Bloqueos de los efectos periféricos. Debido al aumento de la actividad simpática que provocan las hormonas tiroideas, se han introducido agentes simpaticolíticos en el régimen terapéutico, no se conoce ningún fármaco que sea antagonista de la hormona tiroidea específicamente. Los agentes más utilizados han sido los betabloqueadores y dentro de ellos el propranolol por vía intravenosa 0,5-1 mg/10-15 min hasta disminuir la taquicardia a niveles deseados o hasta 10 mg, o por vía oral de 60 a 120 mg/6 horas. Cuando se necesita un betabloqueador cardioselectivo ultrarápido se utiliza el esmolol. También se ha empleado el metropolol en dosis de 100 a 400 mg/12 horas y el atenolol de 50 a 100 mg/12 horas. Sin dudas estos fármacos han revolucionado el tratamiento de la 1179 TERAPIA INTENSIVA

crisis tiroidea, se conoce que también impiden la conversión de T4 en T3, pero al igual que con el propranolol, en menor proporción que los compuestos yodados y los medicamentos antitiroideos. Están contraindicados en pacientes con asma bronquial, enfisema pulmonar, bloqueos cardíacos, diabetes mellitus y cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva; una alternativa en estos casos es la utilización de un depletante de catecolaminas, como la reserpina o la guanetidina que inhibe la liberación de dichas aminas, aunque realmente estas últimas no son muy efectivas. Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3. Los tejidos periféricos del hombre tienen la capacidad de convertir la T4 en una hormona más activa, la T3, este mecanismo se produce por monodesyodaciones enzimáticas, es decir, extracción de un átomo de yodo cada vez, esto va generando tironinas cada vez menos yodadas. La 5'-monodesyodasa extrae un átomo del anillo externo de T4 y produce T3, la 5-monodesyodasa lo extrae del anillo interno y produce r-T3, estos productos son igualmente objetos de acción de las monodesyodasas por tanto se originan las formas diyodo-L-tironina (T2) y estos a su vez se transforman en las formas monoyodo-L-tironina (T1) que pierden su átomo de yodo y se excretan por la orina. La 5'deyodinasa existe en 2 formas, la tipo I se encuentra en el riñón e hígado, es la de acción más importante y es más sensible a la inhibición por el propiltiuracilo. No hay dudas que la T3 es varias veces más activa que la T4. Como aproximadamente un tercio de toda la T4 produce T3 durante su metabolismo, el bloqueo de la T3 disminuirá los efectos fisiológicos de estas hormonas sobre los tejidos. Algunos autores plantean que la T4 es una prohormona de la T3, actualmente la cuestión de que la T4 pudiera poseer alguna actividad biológica intrínseca aún no está esclarecida. Factores que afectan la conversión de T4 en T3: - Fisiológicos (vida fetal, y edad avanzada). - Patológicos (ayuno, malnutrición, traumas, posoperatorio y enfermedades sistémicas). - Farmacológico (propiltiuracilo, dexametazona, propranolol, amiodarona y contrastes de Rx). Dentro de los preparados esteroideos la dexametazona es la que presenta dicho efecto, se usa en dosis de 4 mg/6 horas, ya sea por vía intravenosa u oral. Existen estudios como el de Becker y colaboradores que demuestran la utilidad de la amiodarona aunque su uso no se ha extendido en la práctica médica. Extracción de hormonas tiroideas. Está indicada la diálisis peritoneal cuando aparecen complicaciones cardiovasculares (hipotensión) o cerebrales (coma), así TERAPIA INTENSIVA 1180

como intolerancia al yodo. Algunos autores también aconsejan, cuando ha existido tratamiento previo con percloratos o no exista respuesta al tratamiento a pesar de las medidas tomadas, que es posible lograr por este método una importante disminución de los niveles de tiroxina. La plasmaféresis es otra alternativa cuando la tormenta tiroidea es causada por sobreuso de drogas o para eliminar anticuerpos que se encuentran elevados en dicha enfermedad. No se deberá administrar heparina porque impide la descomposición hepática de la tiroxina. Otros aspectos del tratamiento. Las hormonas tiroideas aceleran la degradación del cortisol, sin embargo, no se ha reconocido en la tormenta tiroidea una franca insuficiencia suprarrenal, no obstante, se recomienda el uso de glucocorticoides y, si es posible, medir antes de usarlos los niveles plasmáticos de cortisol. La fibrilación auricular y demás taquiarritmias responden al tratamiento con betabloqueadores; en caso de que no exista respuesta o contraindicación se debe utilizar verapamilo o digital con menos frecuencia y en las dosis usuales. La fibrilación auricular puede provocar embolismos periféricos, por lo que antes de cardiovertir hay que realizar la anticoagulación. En estos pacientes puede precipitarse una insuficiencia cardíaca congestiva predominantemente del lado derecho y de difícil atención; se comienza tratamiento con un betabloqueador, de elección el esmolol, que tiene acción ultrarrápida; si los síntomas y signos empeoran se interrumpe el tratamiento, se realiza tratamiento intensivo con antitiroideos y yoduros, en caso severo se efectúan procedimientos dialíticos sin olvidar el digital y los diuréticos que pueden tener utilidad. En la insuficiencia renal el tratamiento se hace de la misma forma que en el resto de los pacientes, en el embarazo hay que tener precaución, ya que los medicamentos atraviesan la membrana placentaria, pueden afectar al feto y provocarle hipotiroidismo fetal. A pesar de ello, los antitiroideos pueden ser usados en bajas dosis, de elección el PTU a razón de 200 a 300 mg/día; la seguridad de los betabloqueadores es controversial, se ha observado bajo peso al nacer, en estos casos se debe valorar el riesgo-beneficio, si no se puede obtener el control adecuado se realiza tiroidectomía subtotal en el segundo trimestre.

HIPOTIROIDISMO Concepto. Es el cuadro clínico que resulta del déficit de hormonas tiroideas y que puede obedecer a distintas causas (cuadro 84.6). El hipotiroidismo prima-

rio se refiere a una falla de la glándula tiroidea y representa el 95 %, cuando el tiroides comienza a fallar la hipófisis por retroalimentación negativa aumenta la producción de TSH (hormona estimulante del tiroides), por tanto, es el primer signo de mal funcionamiento del tiroides. El hipotiroidismo secundario es consecuencia de enfermedades hipofisiarias e hipotalámicas con la consiguiente falta de liberación de TSH, es importante esta diferencia debido a su efecto en la terapéutica como veremos más adelante. Cuadro 84.6. Causas de hipotiroidismo Hipotiroidismo primario: Autoinmune (Hashimoto, enfermedad grave terminal) Iatrógenos (tratamiento con I131, radiación, tiroidectomía) Infiltrativo (esclerodermia, amiloidosis, linfoma) Alteración de la síntesis hormonal (defectos enzimáticos, deficiencia de yodo, fármacos (litio, sulfonamidas, etc.) Hipotiroidismo secundario: Hipofisiario (panhipopituitarismo, neoplasia, radiación, cirugía) Hipotalámico (infección, sarcoidosis, granulomas) Resistencia periférica a la hormona: Hipotiroidismo terciario

Clínica. El estado clínico de hipotiroidismo se manifiesta en todos los órganos y sistemas y está relacionado con el grado de déficit hormonal (cuadro 84.7). El mixedema puede generar diversas manifestaciones en los pacientes críticos y a su vez, alterar el metabolismo de múltiples drogas utilizadas en la medicina intensiva, disminuye la función pulmonar en pacientes graves, deprime la respuesta ventilatoria a la hipoxia y reduce la compliance pulmonar, raramente se desarrolla insuficiencia cardíaca, aunque existe bradicardia e hipotensión. La presencia de hiponatremia en un paciente crítico implica la investigación de hipotiroidismo. Casi siempre el bocio indica enfermedad primaria y la aparición de trastornos menstruales, pérdida de vello axilar, esto indica un origen pituitario. En ocasiones los síntomas clínicos son muy escasos (hipotiroidismo leve). Laboratorio. En el hipotiroidismo las hormonas tiroideas T3 y T4 están disminuidas, más valor tiene la determinación de tiroxina, y la captación de yodo

Cuadro 84.7. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo Piel y faneras Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Musculares Neuropsiquiátricos

Otras

Frías, seca, mixedema, pelo seco, quebradizo, caída de la cola de cejas Hipoventilación alveolar, derrame pleural Bradicardia, disminución del gasto cardíaco. Derrame pericárdico Pérdida del apetito, constipación, macroglosia Diuresis escasa, amenorrea, impotencia, disminución de la líbido Dolor muscular, disminución del tono muscular y de los reflejos tendinosos Enlentecimiento físico y mental, somnolencia, defecto de la memoria, cefalea, depresión. Síndrome del túnel carpiano Aumento de peso, intolerancia al frío, sensibilidad disminuida a las catecolaminas. Bocio en el hipertiroidismo primario

radiactivo estará disminuida, pero esta prueba no tiene valor en la actualidad. La prueba que más valor presenta para el diagnóstico es la determinación de TSH que permite diagnosticar el hipotiroidismo precozmente, está elevada en la hipofunción tiroidea primaria y disminuida en el hipotiroidismo secundario. Además, se pueden encontrar anemia y cifras de colesterol elevadas.

COMA

MIXEDEMATOSO

Concepto. Es una urgencia médica que aparece en el estadio final del hipotiroidismo severo mal tratado, o debido a la presencia de factores precipitantes en un hipotiroidismo desconocido o mal controlado, el organismo es incapaz de hacer frente a nuevas agresiones externas o internas y puede producirse sin coma o con él. Presenta elevada mortalidad (80 %), es una entidad clínica rara, más frecuente en el anciano y en los meses de invierno. Patogenia. La patogénesis del coma mixedematoso no es bien conocida, pero la hipoventilación alveolar y la hiponatremia dilucional son acompañantes frecuentes de dicha entidad (Fig. 84.1).

Fig. 84.1. Patogenia del coma mixedematoso.

1181 TERAPIA INTENSIVA

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Factores precipitantes y predisponentes: Exposición al frío. Traumatismos. Procederes quirúrgicos. Abandono del tratamiento. Infecciones por cualquier causa. Drogas (barbitúricos, anestésicos, fenotiacinas, narcóticos, yoduros, analgésicos, sedantes, amiodarona, carbonato de litio, etc.). Neurológicos (convulsiones, accidentes vasculares encefálicos). Respiratorio (neumonía, EPOC, insuficiencia respiratoria). Renales (sepsis urinaria, insuficiencia renal). Cardiovascular (IMA, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión). Metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia). Digestiva (hemorragia gastrointestinal). Tratamiento con yodo radiactivo. Enfermedades tiroideas autoinmunes Hipopituitarismo.

Clínica. El paciente presenta los síntomas y signos de hipotiroidismo, aunque de forma agravada, se suman además las manifestaciones de la enfermedad desencadenante (cuadro 84.8). El comienzo del coma puede ser precedido por una crisis psicótica. La bradicardia es habitual y la frecuencia respiratoria se encuentra casi siempre entre 5 y 10 ciclos/min, pero la hipotermia se considera la manifestación clínica más importante para el diagnóstico, habiendo registrado valores de temperatura tan bajos como 23 °C, como los termómetros clínicos habituales están graduados hasta 35 °C, la hipotermia muchas veces puede pasar inadvertida o, por el contrario en el 25 % de los pacientes, la temperatura está normal, por lo que se sospecha la presencia de infección bacteriana. Se plantea que la supervivencia es inversamente proporcional a la temperatura corporal, puede haber colapso vascular y ocasionalmente hipertensión arterial. Cuadro 84.8. Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso Hipotermia Hipotensión Hipoglicemia Hipoventilación con acidosis respiratoria Bradicardia marcada Íleo paralítico Alteraciones electrolíticas (lactacidemia, hiponatremia) Signos de hipotiroidismo. Trastornos de la conciencia

TERAPIA INTENSIVA 1182

El corazón puede estar agrandado o existir un derrame pericárdico benigno, ya que el taponamiento es muy raro. El metabolismo de la digoxina está alterado, con lo que se favorece la intoxicación digitálica. La velocidad de filtración glomerular es pobre en estos pacientes, pues si se administran líquidos hipotónicos en exceso se producirá una hiponatremia, aunque algunos autores han sugerido que la disminución de sodio se debe a inadecuada secreción de hormona antidiurética. Los pacientes que presentan hipotiroidismo secundario por insuficiencia hipofisaria tienen asociado insuficiencia suprarrenal, pero se ha demostrado que en el hipotiroidismo primario existe una respuesta inadecuada de cortisol ante las tensiones, por lo tanto, como veremos más adelante, el uso de esteroides está justificado en el coma mixedematoso. Se ha observado que estos pacientes son refractarios a las catecolaminas, y la aparición de convulsiones hace sospechar la presencia de hipoglicemia. Diagnóstico. El diagnóstico es eminentemente clínico, se hace por sospecha, basado en la historia clínica y examen físico, no existen datos de laboratorio patognómonicos, T3 no tiene mucho valor, existe disminución marcada de tiroxina con aumento de la TSH en el hipotiroidismo primario. También pueden aparecer alteraciones debido a las complicaciones como hiponatremia en el ionograma, acidosis respiratoria en la gasometría, leucocitosis si existe infección, así como disminución de las cifras de glicemia y aumento de la transaminasa glutámica oxalacética (TGO). Se le ha dado valor como índice de sospecha diagnóstica a la presencia de las llamadas 10 hipo: - Hipoventilacion. - Hiponatremia. - Hipotermia. - Hipotension. - Hipoglucemia. - Hipoadrenalismo. - Hipotiroidismo. - Hiporespuesta a la infección. - Hipometabolismo a las drogas. - Hipomotilidad intestinal. Tratamiento. Se debe iniciar cuanto antes, no esperar por la confirmación de laboratorio (cuadro 84.9), hay que canalizar una vena periférica, extraer sangre para el laboratorio y para comenzar el tratamiento, ya que todos los medicamentos que se van administrar deben ser por esta vía.

Cuadro 84.9. Coma mixedematoso. Tratamiento Tratamiento de la causa precipitante Tratamiento de la hipotermia Tratamiento de la hipotensión: Fluidos isotónicos y coloides. Ventilación adecuada Uso de esteroides: Hidrocortizona 100-200 mg/8 horas Dexametazona 4 mg/6 horas Restitución hormonal tiroidea: Tiroxina (T4): 200–500 μmg i.v. en dosis inicial, seguido por 100 mg diarios durante algunos días y reducción posterior a 50-75 μg como dosis de reemplazo de T4 Triyodotironina (T3): 10 μg i.v. cada 8 horas, hasta recuperar la conciencia, sobre todo en pacientes jóvenes sin afecciones coronarias o peligros de arritmias Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento de la hipotermia. El calentamiento se realiza con mantas, aunque de forma pasiva, ya que se puede producir vasodilatación periférica y empeorar el shock, también ayuda el calentamiento previo de las soluciones que se van a administrar por vía parenteral. Tratamiento de la hipotensión. El volumen tiende a estar disminuido, lo que hace el uso de coloides la terapéutica de elección, pero con un balance hidromineral estricto, ya que estos pacientes tienen predisposición a la intoxicación hídrica, el uso de aminas presoras en caso de shock será con cuidado y siempre después de haber administrado volumen. Atención de la insuficiencia respiratoria aguda. Ya se mencionó antes que la hipoventilación alveolar con aumento de dióxido de carbono (CO2) contribuye a la génesis del coma, por lo que debe realizarse gasometría para detectar acidosis respiratoria como el metabolismo de algunas drogas, entre ellas los sedantes están disminuidos, hay que tener precaución, ya que se puede deprimir fácilmente la respiración de estos pacientes, si la insuficiencia respiratoria es severa se debe intubar y ventilar hasta que el hipotiroidismo responda al tratamiento. Tratamiento esteroideo. Debido a la insuficiencia suprarrenal que suele estar asociada y que puede resultar del tratamiento con levotiroxina, está justificado el uso de los fármacos esteroideos; algunos autores prefieren medir los niveles plasmáticos de cortisol antes de administrarlos, para un uso más juicioso. Se ha usado la hidrocortisona 100 mg/8 horas o la dexametazona de 4 a 6 mg/6 horas por vía intravenosa. Si es necesario, se puede emplear alguna técnica quirúrgica de urgencias, aunque el uso de esteroides es obligatorio. Restitución hormonal tiroidea. Se realiza con el objetivo de controlar el hipotiroidismo severo, las hormonas tiroideas por vía oral se absorben de forma in-

completa, en nuestra práctica no garantizan buenos resultados, por tanto no son recomendables. Para determinar la dosis hay que considerar la severidad del cuadro clínico, duración, edad del paciente, así como la coexistencia de una enfermedad cardíaca. Se recomienda administrar L-tiroxina sódica 300-500 mg en bolo intravenoso el primer día y a veces el segundo, luego, según la respuesta del paciente administrar 100 mg al día. En caso de existir coronariopatía, la administración de hormonas tiroideas es lenta y posiblemente se requieran meses, se debe comenzar con dosis pequeñas como 25-50 mg al día e incrementar 12,5-25 mg cada mes, ya que se puede precipitar una isquemia miocárdica. Otros autores recomiendan la administración de triyodotironina 150-200 mg triturado por sonda nasogástrica que puede producir arritmias cardíacas y agravar una cardiopatía isquémica preexistente, aunque tiene la ventaja que cesa su acción rápidamente al suspender el fármaco, el uso de esta vía no ha sido eficaz en nuestro medio. Actualmente existe T3 para uso intravenoso a razón de 10 μg cada 8 horas hasta que se alcance la mejoría clínica. En el coma mixedematoso se reduce la actividad de la deiodinasa y puede haber relativamente menos nivel de T3 que de T4. El objetivo que se debe lograr con la restitución de las hormonas tiroideas es precisamente elevar el nivel de T3, pero la elevación aguda del nivel de esta hormona ha ocasionado serios problemas isquémicos y de arritmias cardíacas, mayormente en pacientes con predisposición, se considera que la elevación de T3 de forma progresiva y fisiológica, mediante la conversión de T4 a T3, ofrece mejores resultados. Por esas razones se han discutido 3 variantes de tratamiento con hormonas tiroideas intravenosas para el coma mixedematoso: - Tiroxina (T4) sola. - Tiroxina (T4) + pequeñas dosis de triyodotironina (T3). - Triyodotironina (T3) sola. La tendencia actual es utilizar con preferencia la mezcla de tiroxina y pequeñas dosis de triyodotironina o tiroxina sola y la triodotironina sola, para pacientes jóvenes sin riesgo de isquemia miocárdica o arritmias. Recordar que 100 mg de L-T4 (tabletas) equivalen a: - 65 mg (1 g) de tiroides disecado. - 65 mg (1 g) de tiroglobulina. - 30 mg de triyodotironina. Hay 2 tipos de tabletas de liolevo: - Liolevo A = levotiroxina (25 mg) + triyodotironina (6,25 mg). - Liolevo B = levotiroxina (100 mg) + triyodotironina (25 mg). 1183 TERAPIA INTENSIVA

Tratamiento de las complicaciones: Hipoglicemia. Es una complicación poco frecuente, se trata con glucosa intravenosa (dextrosa 10 % dextrosa al 50 %) Hiponatremia. Se debe evitar el exceso de agua libre, en casos severos, limitarse su ingestión a 800 mL al día y corregir el ion sodio según la fórmula: 0,2 x kg x (Na+(pte) - Na+(normal)) + necesidades diarias, si el Na es menor que 120 mmol/L. Usar soluciones salinas hipertónicas si el sodio está muy bajo (capítulo 26, trastornos electrolíticos). Infecciones. Realizar Rx de tórax y recuento de leucocitos seriados, administrar antibióticos según el tipo de infección encontrada. Íleo paralítico. De manera profiláctica se recomienda el uso de un laxante débil, después que aparece se trata con medidas descompresivas, más el resto del tratamiento antes mencionado. Realizar siempre ecocardiograma a estos pacientes para precisar la existencia y magnitud del derrame pericárdico.

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TERAPIA INTENSIVA 1184

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DISFUNCIÓN

ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE ÁNGEL A. URBAY RUIZ Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

Siempre han existido grandes discusiones acerca del uso de los esteroides en algunas enfermedades que se tratan en terapia intensiva, muy particular en la sepsis grave o shock séptico. Los casos catastróficos de insuficiencia suprarrenal aguda durante la evolución de infecciones meningocócicas u otras causas, son más bien reportes anecdóticos o raros en la práctica diaria del trabajo de terapia intensiva, donde, a pesar de los avances en las definiciones de las disfunciones de órganos y sistemas no es práctica de rutina los test diagnósticos de la disfunción adrenal. Es conocido que las glándulas adrenales están estructural y funcionalmente divididas en 2 sectores (médula y corteza) que producen 4 grupos principales de hormonas: glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos) y catecolaminas. La corteza adrenal está a su vez dividida en 3 zonas, cada una de las cuales sintetiza grupos específicos de hormonas: la zona granulosa, más externa o superficial produce mineralocorticoides (aldosterona, y en menor magnitud corticosterona); la zona reticular que se sitúa con mayor profundad en la glándula produce andrógenos débiles (dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, Ä-4 androstenediona y 11â-hidroxiandrostenediona) y en la zona fascicular de las glándulas adrenales se producen los glucocorticoides (cortisol y cortisona). La síntesis de estas hormonas puede ser alterada por numerosos factores que contribuyen a la destrucción de células de las glándulas adrenales (corteza y médula), teniendo en cuenta que en el enfermo en estado crítico la producción de glucocorticoides y mineralocorticoides puede estar afectada, siendo su diagnóstico vital para decidir apropiada terapéutica con esteroides, que redunden en disminución de la morbilidad y mortalidad, aspecto que ha sido objeto de especial atención

en los últimos años en el perfeccionamiento de la atención al paciente en estado crítico. El cortisol es una hormona esteroidea de 19 átomos de carbono derivada de la conversión del colesterol por una cadena enzimática que pertenece al grupo del citocromo P-450. Es el principal glucocorticoide producido por la corteza adrenal, y circula en el plasma en sus 2 formas principales: libre en el plasma o forma activa (5-10 % del cortisol total) o en su forma inactiva unido reversiblemente a las proteínas globulinas (CBG=cortisol binding globulina) y albúmina (CBA=cortisol binding albúmina); esta hormona es necesaria para el funcionamiento de prácticamente todas las células del cuerpo, su deficiencia está asociada con el aumento de la morbilidad y mortalidad en el paciente crítico. El cortisol se requiere para el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, función inmune, síntesis y acción de catecolaminas y receptores adrenérgicos, participan también en la contractilidad cardíaca, curación de las heridas, tono vascular, integridad endotelial, permeabilidad vascular normal y muchas otras funciones. La aldosterona es el principal mineralocorticoide segregado por la corteza adrenal y es muy importante en el mantenimiento de la homeostasis de líquidos y electrólitos. El diagnóstico de una disfunción adrenal aguda (DAA) se hace más difícil en el contexto de la atención al paciente grave, sobre todo cuando esta no provoca trastornos hemodinámicos muy severos, por destrucción de la mayor parte de las glándulas adrenales, sin embargo, cada vez se reconoce más la importancia de su diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo. 1185 TERAPIA INTENSIVA

CONCEPTO Es un síndrome clínico humoral, de evolución aguda o subaguda condicionado por el déficit absoluto o relativo de las hormonas corticosuprarrenales. Es una de las urgencias médicas que se atienden en la UTI, en ocasiones se presenta de manera cautelosa. Se produce por pérdida marcada de cortisol y aldosterona, sobre todo, y algunas otras hormonas en menor grado. La DAA tiene 4 pilares fundamentales en el diagnóstico clínico: debilidad, falta de apetito, hipotensión y pérdida de peso y si falta alguna de ellas hay que dudar del diagnóstico de DAA, pero en la práctica el paciente grave desarrolla la astenia, la anorexia y la pérdida de peso de forma común (insidiosa y progresiva) y esto hace difícil que dichos síntomas puedan ayudar en la precisión del diagnóstico. Sinonimias: - Insuficiencia suprarrenal aguda. - Apoplejía suprarrenal. - Síndrome de Waterhouse Friederichsen. - Púrpura fulminante. - Insuficiencia suprarrenal relativa.

Incidencia. Es variable y depende del tipo de enfermedades que ingresan en la UTI y de su severidad; la DAA se reporta entre 25 y 40 % en pacientes con sepsis grave o shock séptico, a los cuales se les realicen pruebas diagnósticas estandarizadas.

ETIOLOGÍA La disfunción adrenal primaria es provocada por la destrucción de más del 90 % de las células de las glándulas adrenales, mientras que la disfunción adrenal secundaria se produce por la pérdida de la integridad funcional del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Las causas principales de ambos tipos de disfunción adrenal aguda o subaguda pueden verse en la tabla 85.1. La DAA secundaria resulta de la afección morfológica y funcional del hipotálamo y de la hipófisis (pituitaria), que disminuye la síntesis y secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de hormona adrenocorticotropa (ACTH), con lo cual se afecta sensiblemente la liberación de cortisol por las glándulas adrenales. La síntesis del resto de las hormonas adrenales resulta normal a menos que la deficiencia de cortisol sea muy severa, en cuyo caso se afectaría la síntesis de catecolaminas.

Tabla 85.1. Causas de disfunción adrenal aguda DAA reversible del eje hipotálamo-hipófisis-adrenales

DAA primaria

DAA secundaria

Sepsis grave/SIRS (DAA primaria o secundaria)

Adrenalitis autoinmune

Tumor pituitario o metastásico

Drogas: - Corticosteroides (DAA secundaria) - Ketoconazole (DAA primaria) - Etomidato (DAA primaria) - Rifampina (? metabolismo del cortisol) - Difenilhidantoina (? metabolismo del cortisol) - Metirapone ( DAA primaria) - Hipotermia (DAA primaria) - Acetato de Megesterol (DAA secundaria)

Sepsis por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Cirugía de la pituitaria o radiación

Drogas Infecciones por Citomegalovirus (CMV) Síndrome antifosfolípido Carcinoma metastásico de: - Pulmón - Mama - Riñón Infecciones micóticas sistémicas por: - Histoplasmosis - Critptococos - Blastomicosis Tuberculosis Hemorragias agudas por: - Meningococemia - Uso de anticoagulantes - Coagulación intravascular diseminada (CID)

Síndrome de la silla turca vacía Craneofaringioma Sarcoidosis, histiocitosis Necrosis pituitaria pospartum

TERAPIA INTENSIVA 1186

Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Trauma craneoencefálico (TCE) Linfomas

La DAA primaria en cuidados intensivos es vista fundamentalmente como causa de la sepsis, la cual puede infectar de forma directa la glándula, o actuar a través de los mediadores liberados por la infección (citoquinas y otros pépticos inflamatorios), estos mediadores suprimen la liberación de CRH y ACTH, y causan DAA secundaria, de manera que la sepsis provoca disfunción primaria y secundaria de las glándulas adrenales. La endotoxemia y la sepsis estimulan la producción de IL-1, IL-2, IL-6 y FNT-α; la Il-1 y la IL-6 son activadores del hipotálamo y pueden ser responsables parciales del aumento de la secreción de cortisol durante los estados de estrés. El FNT-α es un potente inductor de la secreción de ACTH, pero en casos de sepsis severa se han reportado niveles muy bajos de ACTH, también se sabe que el FNT-α y la corticostatina inhiben la función adrenal; la corticostatina (defensina) es un péptido producido por células inmunes que tiene propiedades antiACTH, de manera que en los pacientes con sepsis grave o shock séptico, los mediadores alteran la síntesis de cortisol por su acción inhibitoria sobre el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal.

FISIOPATOGENIA La producción de glucocorticoides es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario; la producción y secreción de cortisol por las glándulas adrenales es estimulada principalmente por la hormona adrenocorticotropa (ACTH), un péptido que contiene 39 aminoácidos y es producido por la pituitaria anterior, liberada a partir de su precursor la pro-opiomelanocortina, la cual también libera otros péptidos (β endorfinas, lipotropina, hormona estimulante de los melanocitos); a corto plazo la ACTH estimula la producción y secreción de cortisol y a largo plazo estimula la síntesis de enzimas que participan en la producción de cortisol, así como sus cofactores y receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en mucha menor magnitud estimula la producción de andrógenos adrenales y mineralocorticoides. La vida media del ACTH es corta y su acción es rápida, es metabolizada en el hígado y en el riñón, donde es convertida en su metabolito inactivo la cortisona por la 11β esteroide deshidrogenada. La secreción de ACTH es regulada por algunos factores siendo el principal estimulante de su producción la hormona liberadora de corticotropina o corticotrophin-releasing-hormone (CRH) y la arginina-vasopresina (AVP), las cuales son secretadas por el hipotálamo; las catecolaminas, angiotensina II, serotonina y péptido vasoactivo

intestinal son también conocidos estimulantes de la producción de ACTH y de igual forma la interleukina 1 (IL-1), interleukina 2 (IL-2), interleukina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) también estimulan su producción y el factor β transformador del crecimiento la inhiben. La CRH es un péptido de 41 aminoácidos secretado por el hipotálamo, el es liberado en el sistema hipotálamopituitario portal y es un estimulante de la producción de pro-opiomelanocortina; los principales estimulantes de la producción de CRH son: los agonistas adrenérgicos, la serotonina, la IL-1, IL-2, IL-6, FNT-α y sus inhibidores más conocidos son: los opioides, la sustancia P y el ácido δ amino butírico. La suprarrenal mantiene la homeostasis ante un estrés, segregando hormonas principalmente cortisol y aldosterona. Cuando hay más de 90 % de la glándula destruida no es suficiente para mantener la homeostasis durante un estrés y se producirá: - Disminución del cortisol: anorexia, dolor abdominal, apatía, hipoglucemia, Hiponatremia, disminución de la capacidad para excretar agua libre endógena, náuseas y vómitos. - Disminución de la aldosterona: disminuye el sodio y aumenta el potasio que se puede corregir con dieta. Sin embargo, cuando aparece anorexia, vómitos y diarreas disminuyen el volumen extracelular, el peso corporal y el volumen plasmático, desciende la TA, disminuye el flujo renal, aumenta la azoemia, debilidad y shock.

CUADRO

CLÍNICO

Realmente para realizar el diagnóstico de disfunción adrenal crónica, esta presenta manifestaciones clínicas que lo facilitan e incluso pueden aparecer con formas frustres, que no den muchas manifestaciones clínicas de importancia; estos pacientes son muy propensos a tener descompensación aguda de la función adrenal cuando son sometidos a estrés severo por enfermedades, procederes o sepsis que requieren los cuidados intensivos. Estas mismas afecciones sin que necesariamente exista el antecedente de disfunción adrenal crónica de mayor o menor magnitud, pueden ser causa de disfunción adrenal aguda cuando el tiempo y la magnitud del estrés, sobre todo en presencia de sepsis grave o shock séptico, lo justifica. La sospecha clínica de la presencia de disfunción adrenal aguda en el paciente grave debe basarse con independencia del cuadro clínico clásico de la disfunción adrenal crónica en los elementos siguientes: 1187 TERAPIA INTENSIVA

- Presencia de hipotensión arterial que no responde o responde mal a la administración de volumen y de agentes ionotrópicos en presencia de sepsis. - Aparición del signo de las 4 H (hipotensión, Hiponatremia, hipercaliemia e hipoglucemia) o algunas de ellas aisladas sin una explicación clara de sus causas. - Sospechar la existencia de DAA en todo enfermo con sepsis grave o shock séptico de difícil control, sobre todo si presenta síndrome de disfunción múltiple de órganos. - Aparición de Eosinofilia durante la evolución de una sepsis grave. - De forma general las manifestaciones clínicas y de laboratorio que pueden verse ante una disfunción adrenal, sea esta crónica, subaguda o aguda, se evidencian en la tabla 85.2. Como ya se ha comentado, los signos y síntomas no son específicos de DAA, ello obliga a sospechar el trastorno, ya que a partir de la sospecha, se intenta confirmar el diagnóstico. En algunos casos donde se sospeche la existencia de enfermedad primaria o secundaria de las suprarrenales, la realización de un rayos X de tórax, abdomen simple y TAC de las glándulas adrenales permiten precisiones confirmatorias de la causa de DAA.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ADRENAL Es evidente que la necesidad de poder dosificar los niveles de cortisol en sangre, en menor magnitud otras hormonas de las glándulas adrenales y del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, constituye hoy día una necesidad imperiosa de los laboratorios de las unidades de cuidados intensivos, para lograr mejor evaluación de la fun-

ción adrenal del paciente grave, que repercuta en la morbilidad y mortalidad del paciente séptico grave o en shock séptico y de otro grupo de pacientes graves, en los cuales se sospeche la existencia de DAA y se necesite la confirmación de este diagnóstico. El propósito fundamental es aplicar una terapéutica guiada por la lógica y por la necesidad probada. Los mejores estímulos para evaluar la función adrenal son el estrés endógeno, manifestado por la hipotensión, la hipoglucemia y la hipoxemia, ya que ellos permiten evaluar la integridad del eje hipotálamopituitaria-adrenal. Son estímulos superiores para lograr la respuesta de las glándulas adrenales, secretando cortisol, al compararlo con la administración de ACTH exógeno, sin embargo la evaluación con estímulos endógenos inducidos se hace peligrosa y no es recomendable aplicarlos de rutina. La insuficiencia de las glándulas adrenales para secretar cortisol ante el estímulo exógeno de la administración de ACTH es diagnóstico de disfunción adrenal primaria o secundaria. Sin embargo, una respuesta secretora de cortisol normal no descarta la existencia de disfunción adrenal, ya que en la disfunción adrenal parcial o en la DAA puede haber una respuesta normal de secreción de cortisol, ante la administración de ACTH, ya que las glándulas adrenales pueden tomar de 10 a 14 días para sufrir atrofia suficiente para que su respuesta ante el estímulo directo del ACTH exógeno sea subnormal, lo cual ocurre con relativa frecuencia en la DAA secundaria a sepsis grave o shock séptico. Cuando es posible medir los niveles de cortisol después de una hipotensión importante, una hipoglucemia y/o una hipoxemia, y estos están por debajo de 25 μg/mL, puede afirmarse que existe disfunción adrenal, aunque se ha comentado que no es habitual inducir estas situaciones, ni es común permitir que se mantengan por el tiempo suficiente para medir su impacto sobre las glán-

Tabla 85.2. Manifestaciones clínicas y de laboratorio de la disfunción adrenal Órganos y sistemas Cardiovascular Respiratorio SNC Gastrointestinal Cutáneos General Endocrino Otros Laboratorio

TERAPIA INTENSIVA 1188

Manifestaciones clínicas y de laboratorio Hipotensión, taquicardia, uso de vasopresores, hipovolemia, disminución del tono venoso, disminución de la contractilidad miocárdica, acidosis metabólica, circulación hiperdinámica Debilidad de músculos respiratorios, polipnea superficial, cianosis, dificultad para el destete Letargia, depresión mental, cefalea, defecto visual, diabetes insípida, cambios inexplicados en el status mental Anorexia, calambres abdominales, dolor en el flanco, náuseas, vómitos, diarreas Hiperpigmentación, vitíligo Astenia, fatiga, pérdida de peso, fiebre Disminución de la libido y potencia sexual, amenorrea, pérdida del vello pubiano y axilar Anemia, fiebre inexplicada Hiponatremia, hipercaliemia, hipoglucemia, eosinofilia, linfocitosis, neutropenia, anemia, acidosis metabólica y azoemia prerrenal, aumento de gonatropinas y hormonas tiroideas

dulas adrenales, por lo que el test de estimulación con ACTH sigue siendo la piedra angular no exenta de críticas de la evaluación de la función adrenal. Para la realización del test de estimulación con ACTH se han usado 2 variantes: - Inyección intravenosa de dosis suprafisiológicas de ACTH (250 μg). - Inyección intravenosa de dosis fisiológicas de ACTH (1-2 μg). Deben tomarse muestras de sangre para medir las concentraciones de Cortisol antes de la inyección de ACTH, así como 30 y 60 min después; si la medición pico de Cortisol posinyección de ACTH es menor que 25 μg/mL en la variante 1 o menor que 20 μg/mL en la variante 2, o en ambos casos los niveles de Cortisol no se elevan más que 9 μg/mL en relación con los niveles preinyección de ACTH, puede plantearse que existe una disfunción adrenal, no obstante, es conocido que elevados niveles de Cortisol posinyección de ACTH son asociado al igual que los bajos niveles con una alta mortalidad del enfermo crítico, lo cual hace realmente compleja la interpretación del test desde el punto de vista de los resultados sobre la mortalidad. Los niveles de ACTH endógeno variarán en dependencia de la magnitud del estrés y pueden ser de utilidad en el diagnóstico de disfunción adrenal primaria o secundaria; los valores normales de ACTH más conocidos son: - Individuos normales 9-50 pg/mL - Posoperatorio inmediato 100-125 pg/mL - Enfermo crítico 80-150 pg/mL - Estrés severo 100-300 pg/mL De manera que bajos niveles de Cortisol asociado con niveles de ACTH mayor que 100 pg/mL sugieren disfunción adrenal primaria, y niveles bajos de Cortisol asociados con niveles normales o bajos de ACTH apuntan hacia una disfunción adrenal secundaria. Aunque aún hay controversias acerca de la interpretación y diagnóstico de la disfunción adrenal, investigaciones recientes demuestran que no es raro en la sepsis grave y shock séptico; los mediadores liberados durante la sepsis alteran la síntesis de Cortisol mediante acciones inhibitorias sobre el eje hipotálamo-pituitariaadrenal, y hay resultados de investigaciones recientes que apoyan el uso de dosis de estrés de glucocorticoides para mejorar el resultado final en estos pacientes, de

manera que la deficiencia adrenal inducida por la sepsis puede constituirse en un nuevo síndrome de disfunción adrenal adquirida con implicaciones terapéuticas.

DIAGNÓSTICO A pesar de que el tema del diagnóstico de la DAA en el paciente grave ha sido muy tratado en los últimos años y se ha considerado importante para reducir su mortalidad e incluso para facilitar el destete del ventilador en algunos casos particulares, múltiples razones no han permitido universalizar el conocimiento y mucho menos aplicarlo de manera sistemática a todos los pacientes graves, por disponibilidad de recursos, polémicas en los conceptos y en la interpretación de los test de laboratorio para identificar el funcionamiento de las glándulas suprarrenales. El diagnóstico clínico puro de la DAA en el paciente grave tiene muchas críticas, ya que sus signos y síntomas pueden corresponderse con muchas situaciones comunes que no tienen nada que ver con la función de las glándulas adrenales, esto lo hace muy complejo, sobre todo para tener absoluta certeza de lo que se está diagnosticando, ya que los test de laboratorio necesitan disponer de radioinmunoensayo o cromatografía gaseosa, en los laboratorios de las unidades de cuidados intensivos o del hospital donde está enclavada. Los valores basales de cortisol para considerar que existe una DAA han sido muy variables según los diferentes autores y técnicas utilizadas, y han oscilado desde menores que 10 µg/mL hasta < 25 µg/mL, y los test con estimulación exógena de las glándulas adrenales con ACTH, a pesar de ser cuestionados por algunos, es lo que más han hecho, los que lo pueden practicar por contar con los recursos necesarios, y ya es habitual inyectar 250 µg de ACTH y medir de nuevo el cortisol por métodos de radioinmunoensayo o cromatografía gaseosa a los 60 min de su administración. Otros autores han recomendado la doble estimulación de las glándulas adrenales, primero con 1µg de ACTH (dosis baja) y midiendo el cortisol plasmático 60 min después, e inmediatamente después inyectar 250 µg de ACTH (dosis alta) y volver a medir el cortisol plasmático 60 min más tarde. La diferencia en los valores obtenidos a los 60 y 120 min pueden definir la existencia de una DAA; esta diferencia entre los valores de cortisol obtenidos 60 min después de inyectar 250 µg de ACTH y la obtenida 60 min después de haber inyectado 1 µg de ACTH se conoce con el nombre de delta máx (Ä máx) y si su valor es menor que 9 µg/mL, puede considerarse que existe una DAA. 1189 TERAPIA INTENSIVA

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria: - Hemocromatosis. - Pigmentación racial idiopática. - Acantosis nigricans. - Síndrome de Peutz-Jegher. - Melanosarcoma. - Neurofibromatosis. - Síndrome de Albright.

TRATAMIENTO El tratamiento de la DAA consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la enfermedad causal y uso de dosis de estrés de hidrocortisona; las medidas de apoyo incluyen: la administración de líquidos, electrólitos, nutrición, antibióticos, ventilación mecánica, apoyo cardiovascular, mantenimiento de la temperatura corporal y de los niveles normales de glicemia. El tratamiento con pequeñas dosis de hidrocortisona puede ser una medida salvadora de la vida en pacientes con DAA, por lo que se recomienda el uso de 100 mg i.v. cada 6-8 horas; la hidrocortisona en estos casos tiende a mejorar la hemodinámica con menos necesidad de vasopresores, disminuye el período de ventilación mecánica, la estancia en la UTI y la mortalidad. La hidrocortisona no provee el reemplazo de los glucocorticoides en defecto, sino el reemplazo de mineralocorticoides cuando se usa en dosis mayores que 50 mg/día. Si se ha administrado hidrocortisona, ya no se podrá realizar el test de estimulación con ACTH porque habrá interferencia en sus resultados; si fuera necesario usar esteroides antes de hacer el test de estimulación con ACTH, se recomienda emplear la dexametasona en dosis de 4 a 6 mg/12 horas, la cual no interfiere con los resultados del test. Ni la prednisona ni la cortisona deben usarse en pacientes hipotensos como terapia de reemplazo, ya que ellas requieren hidroxilación para crear sus compuestos activos, prednisolona en el caso de la prednisona y cortisol con la cortisona, además la no existencia de preparaciones parenterales limita considerablemente su uso. Múltiples factores contribuyen al hipoadrenalismo en el enfermo crítico y deben ser tenidos en cuenta como parte de la estrategia terapéutica, entre ellos podemos considerar el daño anatómico de la hipófisis y/o de las suprarrenales, como resultado de enfermedades preexistentes, diagnosticadas o no, o como consecuencia de destrucción de estos órganos por hemorragias, infartos o sepsis. Algunas drogas comúnmente usadas en el paciente grave pueden aumentar el metabolismo TERAPIA INTENSIVA 1190

de cortisol (dilantin, fenobarbital, rifampicina) o interferir en su síntesis (ketoconazole, fluconazole y etomidato). En algunos pacientes con shock hiperdinámico, dependiente de catecolaminas y niveles de cortisol normal o elevado, habrá buena respuesta a los esteroides, estado que ha recibido el nombre de DAA relativa; esta paradoja ha tratado de explicarse por una desensibilización a la respuesta de los glucocorticoides al nivel celular, de manera que los esteroides pueden contribuir al reacoplamiento de los receptores adrenérgicos desensibilizados, y restaurar la respuesta de la tensión arterial. Recientemente se ha publicado el estudio CORTICUS para determinar la utilidad de bajas dosis de esteroides en la mortalidad por sepsis grave y shock séptico, y aunque el estudio no dio respuestas absolutas y está sometido a críticas metodológicas, sus principales resultados mostraron que no permite apoyar el uso rutinario de los esteroides en la sepsis grave y el shock séptico, aunque tampoco niega la utilidad de estos en el shock séptico, sobre todo cuando la hipotensión no responde bien al uso de volumen y drogas vasoactivas u obliga al incremento de las dosis de estas últimas; producto de los resultados del CORTICUS y de otros estudios el grupo de expertos que ha actualizado la campaña sobreviviendo a la sepsis en el 2008, ha hecho las siguientes recomendaciones relacionadas con el uso de los esteroides en el paciente séptico grave o con shock séptico: - Considerar la administración de hidrocortisona en adultos con shock séptico solo cuando la hipotensión no responde a una resucitación adecuada de líquidos y la administración de vasopresores. - No se recomienda realizar la prueba de ACTH para seleccionar los pacientes con shock séptico que deben recibir hidrocortisona. - La hidrocortisona es preferible a la dexametasona. - Puede incluirse fludrocortisona (50 µg por vía enteral una vez al día) si se emplea una alternativa a la hidrocortisona sin actividad mineralocorticoide. El uso de fludrocortisona es opcional si se usa hidrocortisona. - El tratamiento esteroideo puede reducirse cuando los vasopresores ya no son necesarios. - La dosis de hidrocortisona no debe ser superior a 300 mg/día. - No usar corticoides para tratar la sepsis en ausencia de shock, salvo que el paciente tenga antecedentes endocrinos o historia de uso de corticoides que así lo aconsejen. En resumen la DAA es un desorden común y mal diagnosticado en el enfermo grave; la mayoría de sus formas son adquiridas y resolverán con el tratamiento

adecuado de la enfermedad subyacente. La hipotensión que es refractaria a los líquidos y requiere vasopresores es su forma más común de presentación en el paciente grave; es muy importante hacer el diagnóstico de DAA, ya que datos recientes sugieren que el tratamiento con dosis pequeñas de glucocorticoides mejoran los resultados finales del enfermo.

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1193 TERAPIA INTENSIVA

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ

El sistema hemostático suele limitar la pérdida hemática por interacciones reguladas con precisión entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y factores plasmáticos de la coagulación. La hemostasia es el resultado de eventos que se relacionan y concatenan para culminar en la formación de una malla de fibrina, que engloba hematíes y plaquetas, las reacciones se localizan en el sitio de injuria y a su vez permite reparar y reestablecer el flujo sanguíneo a través del vaso dañado. En el individuo sano existe un equilibrio dinámico entre hemocoagulación y disolución del coágulo o fibrinólisis, cuya ruptura puede originar respectivamente hemorragia o hipercoagulabilidad. El conocimiento de la fisiología resulta esencial para la comprensión de la fisiopatología de los trastornos de la hemostasia. La deficiencia (congénita o adquirida) del sistema procoagulante, o el exceso del sistema fibrinolítico, tiene como resultado sangramiento anormal e incontrolado (hemorragia), en tanto que esta deficiencia del sistema fibrinolítico o la activación incontrolada del sistema procoagulante, deviene trombosis.

HEMOSTASIA

PRIMARIA

El cese inicial de la hemorragia es resultado de la vasoconstricción y la formación de tapones plaquetarios. Entre las funciones del endotelio vascular está la producción de prostaciclina o prostaglandina I2 (PG I2), que le confiere propiedades antitrombogénicas e inhibitorias de la agregación plaquetaria (incremento del AMP cíclico en la membrana plaquetaria). Además, la pared vascular es capaz de producir sustancias que inhiben la coagulación sanguínea (ejemplo, antitrombina III o AT III, y activador de la proteína C) o activan la fibrinólisis

(ejemplo, activador tisular del plasminógeno o AP-T). El factor von Willebrand (FvW), necesario para la interacción plaqueta-pared vascular dañada, también es producido por el endotelio. La figura 86.1 muestra algunas de las funciones de la célula endotelial; queda evidenciado que los vasos sanguíneos no promueven la coagulación a menos que su ruptura permita la exposición del subendotelio y fibras colágenas de la íntima de arterias, venas o capilares. Cuando ocurre una disrrupción de los vasos sanguíneos, se desencadenan los fenómenos de la hemostasia primaria (adherencia, reacción de liberación y agregación plaquetarias) y se forma el tapón plaquetario en el sitio de daño vascular. El mecanismo hemostático que involucra a las plaquetas se representa en la figura 86.2. Las plaquetas desempeñan una función central en la hemostasia, son células pequeñas y anucleadas, derivadas de megacariocitos de la médula ósea, que bajo condiciones normales circulan durante aproximadamente 7 a 10 días como estructuras en forma de disco, antes de ser removidas por el sistema mononuclearfagocítico, asimismo, se comportan como entidades individuales que no interactúan con otras plaquetas ni con otros tipos celulares. La exposición a un estímulo apropiado promueve cambios en la forma de las plaquetas, que las convierte en adhesivas. La adhesión es mediada por receptores glicoproteicos de la superficie plaquetaria, los que son activos sobre plaquetas no activadas. No obstante, bajo condiciones normales, el endotelio intacto cubre los ligandos glicoproteicos adhesivos en el subepitelio (FvW, fibronectina, colágeno). Las glicoproteínas sobre la superficie plaquetaria entre otras incluyen la Ib (defectuosa en el síndrome de Bernard-Soulier), la IIb y IIIa 1195 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: FT: factor tisular. PgI2: prostaciclina o prostaglandina I2. FvW: Factor de von Willebrand. AT III: antitrombina III. AP-t: activador tisular del plasminógeno. TM: trombomodulina. Fig. 86.1. Las células endoteliales producen variedad de sustancias que inhiben la hemostasia o agregación plaquetaria o activan la fibrinólisis.

Leyenda: FvW: factor de Willebrand. Fb: fibrinógeno. Gp Ib: glicoproteína. Gp IIb-IIIa: complejo glicoproteico IIb-IIIa. Gp Ia: glicoproteína Ia. Fig. 86.2. Mecanismo hemostático que involucra las plaquetas.

(defectuosas en tromboastenia), ambas son importantes para la interacción de las plaquetas con el FvW y por consiguiente con el endotelio vascular (Fig. 86.3). Luego ocurre el fenómeno de liberación del contenido de los gránulos plaquetarios alfa (α) y densos a

TERAPIA INTENSIVA 1196

través de un sistema canalicular que incluyen ADP, serotonina, enzimas lisosomales, ácido araquidónico y factores 3 y 4 plaquetarios. El ADP causa agregación plaquetaria reversible, en tanto que otros metabolitos liberados ocasionan agregación irreversible. La agregación es mediada exclusivamente por el receptor glicoproteico IIb-IIIa, que cuando se activa puede unirse a varias glicoproteínas diferentes, principalmente el fibrinógeno. El factor 4 plaquetario es una proteína hallada solo en los gránulos α, su determinación se emplea en el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad de la arteria coronaria. La bioquímica plaquetaria se representa en la figura 86.4. Las plaquetas tienen 2 funciones muy importantes relacionadas con la hemostasia: - Al formar agregados mediados por el fibrinógeno, ayudan a crear una barrera que limita la pérdida de sangre de los sitios de injuria vascular (hemostasia primaria). - Aceleran la velocidad de activación de las proteínas de la coagulación, en tanto que los fosfolípidos sobre la superficie plaquetaria facilitan la generación de trombina y la formación de fibrina (hemostasia secundaria).

Fig. 86.3. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.

Fig. 86.4. Bioquímica plaquetaria y papel de las prostaglandinas. Leyenda: CO: ciclooxigenasa. TxA2: tromboxano A2. PGI 2: prostaglandina o prostaglandina I2. F4P: factor 4 plaquetario. ADP: adenosindifosfato. ATP: adenosintrifosfato. AMPc: adenosinmonofosfato cíclico.

1197 TERAPIA INTENSIVA

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

La función plaquetaria eficiente solo no es suficiente para detener una hemorragia. La coagulación de la sangre es el producto de la activación secuencial de zimógenos a sus correspondientes enzimas. Se sugiere que la cascada de la coagulación cuyos componentes son proenzimas, procofactores y factores regulatorios se inicia por 2 mecanismos diferentes: el proceso de activación por contacto y la acción de factores tisulares (Davie y Fujikawa, 1975), denominados respectivamente sistema intrínseco, en el cual todas las sustancias necesarias para la formación del coágulo están presentes en la sangre; y sistema extrínseco, en el cual el factor tisular (de tejidos dañados) es necesario para la coagulación. Estos procesos incluyen factores de la coagulación, designados por un número romano (tabla 86.1). Otros factores todavía no incluidos en la clasificación del Comité Internacional son precalicreína (factor Fletcher) y el kininógeno de alto peso molecular (factor de activación por contacto, factor Fitzgerald, factor Fleaujeac, factor Williams) o KAPM. Tabla 86.1. Nomenclatura de los factores de la coagulación sanguínea Factor I II III IV V

VII VIII

IX

X

XI

XII XIII

Sinónimo Fibrinógeno Protrombina Factor tisular, tromboplastina tisular Calcio Proacelerina, factor lábil y acelerador de la conversión de protrombina sérica Proconvertina, factor estable Factor antihemofílico, globulina antihemofílica, factor antihemofílico A, cofactor I plaquetario Componente tromboplastínico del plasma, factor Christmas, factor antihemofílico B, autoprotrombina II, cofactor II plaquetario Factor Stuart, factor Stuart-Prower, tromboquinasa. Autoprotrombina III Antecedente tromboplastínico del plasma, factor antihemofílico C Factor Hageman, factor contacto Factor estabilizador de fibrina, fibrinase, factor jaki-Lorand

El proceso de la coagulación sanguínea se observa en la figura 86.5. La activación por contacto desencadena reacciones que involucran al factor precalicreína, KAPM, factores XII, XI ,IX, VIII y factor 3 plaquetario (F3p), lo TERAPIA INTENSIVA 1198

cual resulta en la formación de una enzima que convierte al factor X circulante en factor X activado. Aunque este mecanismo no está completamente esclarecido se plantea que al unirse el factor XII a superficies con carga negativa, este puede ser activado proteolíticamente por otras proteasas, como calicreína. En presencia de KAPM la precalicreína es convertida en calicreína, que activa al factor XII, que a su vez activa al factor XI para producir factor XI activado sin la participación de iones calcio. El factor XI activado (producto contacto) a su vez activa al factor IX, (IX activado), para esta reacción se requirió la presencia de iones calcio. Después que esta reacción tiene lugar, el factor IX activado, el VIII activado y el F3p conducen a la conversión de factor X a factor X activado, interacción que también requiere iones calcio. El factor IX también puede ser activado por el factor VII activado de la vía extrínseca (vía alternativa de la coagulación). La vía extrínseca involucra la interacción entre factores tisulares y factor VII, en presencia de iones calcio. El producto final es un complejo enzimático capaz de activar al factor X, el cual activado exhibe una reacción autocatalítica y convierte el factor VII en VII activado. Las reacciones que constituyen la vía común de la coagulación sanguínea comienzan cuando el factor X es activado por una u otra vía para producir factor X activado. Desde este punto, la secuencia de reacciones es idéntica para ambas vías (intrínseca y extrínseca). El factor X activado interactúa con iones calcio, factor V activado y F3p, conduciendo a la formación del llamado complejo de la protrombinasa, el cual cataliza la conversión de la molécula de protrombina en trombina, enzima clave de la coagulación, que una vez formada convierte el fibrinógeno (proteína plasmática soluble) en fibrina (material insoluble). La trombina proporciona un mecanismo de feedback autocatalítico adicional para activar al factor VII. La conversión proteolítica de fibrinógeno a fibrina por trombina ocurre sin la ayuda de iones calcio y resulta en la liberación de 4 fibrinopéptidos, 2 de los cuales son designados como A y 2 como B, producidos respectivamente a partir de las cadenas α y β. El clivaje de estos fibrinopéptidos acídicos promueve la polimerización de la molécula residual, ahora llamada monómero de fibrina. La estabilización de la fibrina se alcanza a través de la acción del factor XIII activado. Esta enzima es formada de su precursor inerte (factor XIII) por la acción de la trombina. La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia: convierte el fibrinógeno en fibrina,

Leyenda: Act.: activado. KAPM: quininógeno de alto peso molecular. Ca++: calcio. Fig. 86.5. Proceso de coagulación sanguínea.

por acción proteolítica incrementa la actividad como cofactores de los factores V y VIII; activa al factor XIII; proporciona un mecanismo de retroalimentación autocatalítico para la activación del factor VII; activa la proteína C (inhibidor natural de la coagulación) sien-

do su cofactor en esta actividad la trombomodulina sobre la superficie endotelial; agonista de las plaquetas al estimular la fosfolipasa A2, el resultado es la producción de tromboxano A2 que causa vasoconstricción, agregación plaquetaria y reacción de liberación, además 1199 TERAPIA INTENSIVA

de producir agregación plaquetaria irreversible directa con liberación de ADP, 5-hidroxitriptamina y proteínas de gránulos α. La trombina permite la exposición de receptores plaquetarios para factor V activado, al cual se une el factor X activado para aumentar la formación de trombina. Al mismo tiempo se ha planteado que puede inhibir directamente al factor X activado en presencia de plaquetas o fosfolípidos. La trombina unida con la trombomodulina es inactiva en lo que se refiere a su acción procoagulante, se plantea que bajos niveles de trombina en la microcirculación se unen a trombomodulina para generar proteína C activada, y que solo niveles más elevados son capaces de desencadenar acciones procoagulantes. Constituye la trombina uno de los estímulos para la liberación de activador tisular del plasminógeno por las células endoteliales.

RELACIÓN ENTRE HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Existe íntima relación entre la hemostasia primaria y la secundaria, las que están estrechamente eslabonadas. Las plaquetas aportan la superficie indispensable sobre la cual se producen las reacciones bioquímicas que generan la enzima principal de la coagulación (la trombina), que cataliza la transformación del fibrinógeno en fibrina, y es además el agonista más potente de la secreción de plaquetas, el fibrinógeno y el calcio son secretados por estas, el sustrato y cofactor necesarios para la formación de fibrina. El fibrinógeno además de ser una de las principales proteínas plasmáticas está presente en y es secretado por las plaquetas. En virtud de su capacidad para formar fibrina y soportar la agregación plaquetaria, el fibrinógeno desempeña una función dual en la formación del trombo. Estas actividades, así como la contribución del fibrinógeno a la viscosidad sanguínea, probablemente contribuyan a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando hay asociación con niveles elevados de fibrinógeno. La formación de trombina es una etapa crítica que amplifica las reacciones de la hemostasia primaria, así como también aquellas que conducen a la formación de fibrina y estabilización del tapón plaquetario (o bajo condiciones patológicas, el trombo). El principal procoagulante plaquetario es el F3p, una fosfolipoproteína que interactúa con la vía intrínseca de la coagulación en 2 formas. El F3p en conjunción con iones calcio, factor VIII y factor IX activados, promueve TERAPIA INTENSIVA 1200

la conversión de factor X a X activado. Además, el F3p ayuda en la conversión de protombina en trombina, en conjunción con factor V activado, iones calcio y factor X activado. Muchas proteínas de la coagulación son halladas en o sobre las plaquetas, incluyendo los factores II, V, VIII, IX, XII y XIII. En la figura 86.6 se representa el mecanismo de la hemostasia normal.

CONTROL FISIOLÓGICO DE LA COAGULACIÓN El mecanismo de la coagulación en forma de cascada enzimática conduce a la amplificación biológica del proceso, el cual si no es controlado puede culminar en la formación de múltiples trombos y finalmente en la muerte. La depuración de los factores de la coagulación activados incluye la dispersión por el flujo sanguíneo de cualquier factor activado no incorporado a los agregados de plaquetas y al coágulo en formación, así como la depuración hepática (por ejemplo, factores VII, IX y X activados) o a cargo del sistema mononuclear fagocítico (por ejemplo, fibrina y factor tisular). La inhibición del inicio de la coagulación por vía extrínseca a cargo del factor VII (zimógeno), menos activo, pero más abundante que el factor VII activado es uno de los mecanismos de regulación. El factor VII compite ventajosamente con el VII activado por las localizaciones del factor tisular cuando la cantidad expuesta de este es escasa. La inactivación de los factores de la coagulación activados es llevada a cabo por los llamados inhibidores naturales de la coagulación: Proteína C. Es una glicoproteína producida en el hígado, vitamina K dependiente y es el principal inhibidor de la coagulación sanguínea. La proteína C activada es un fuerte anticoagulante y degrada los factores V y VIII activados, en tanto que estimula la fibrinólisis al inactivar los inhibidores del activador del plasminógeno (AP-T) (Fig. 86.7). Cuando la trombina se forma, alguna se une a la trombomodulina sobre la superficie endotelial, esta unión modifica la acción de la trombina que actúa más como un inhibidor que como un activador del mecanismo de la coagulación, al activar la proteína C, una vez activada, la proteína C se une con la proteína S (su cofactor) y entonces este complejo degrada los factores V y VIII activados y se une con los inhibidores del APT, haciéndolos inefectivos.

Leyenda: TxA2: tromboxano A2. ADP: adenosínmonofosfato. F3p: factor 3 plaquetario. Fig. 86.6. Mecanismo de la hemostasia normal.

Los niveles de trombina requeridos para la activación de la proteína C en presencia de trombomodulina son muy inferiores a los necesarios para expresar su actividad coagulante. Los anticoagulantes orales disminuyen los niveles de proteína C en sangre, al reducir la síntesis hepática e inhibir la acción de la vitamina K. Proteína S. Es también producida en el hígado en un proceso dependiente de la vitamina K y sirve como un cofactor para la proteína C. Está presente en el plasma en una forma libre que representa aproximadamente el 40 % del total de la proteína S. El 60 % restante está unido a la proteína de unión al componente C4 del complemento (C4BP) y no es funcionalmente activo, solo la proteína S libre sirve como cofactor de la proteína C. Antitrombina III. Producida en el hígado es el principal inhibidor de la trombina, por sí misma actúa de manera muy lenta. La heparina se une a la AT III e incrementa significativamente el nivel de actividad. El sulfato de heparán de paredes de vasos sanguíneos

puede ser la fuente in vivo de heparina para incrementos normales de AT III. El complejo también inhibe a los factores IX, X, XI, y XII activados, así como a la calicreína y plasmina. Las proteínas plasmáticas de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), salvo el factor VII activado son inhibidas por el complejo. La actividad biológica principal de la AT III es el efecto neutralizante del factor X activado y la trombina. Cofactor II heparina. También inhibe a la trombina, su actividad es muy incrementada por la heparina. α2 macroglobulina. Forma un complejo con varias enzimas proteolíticas, incluye trombina, calicreína y plasmina, e inhibe sus actividades. Su acción sobre la trombina es más lenta que la producida por la AT III. α1 antitripsina. Es un débil inhibidor de la trombina y factores X y XI activados. Además, tiene acciones anticalicreína y contra KAPM. Inhibe la plasmina aunque en tal sentido es mínimo su efecto fisiológico. Inhibidor de la vía extrínseca. También llamado inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas,

1201 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: Fb: fibrinógeno. AP-T: activador tisular del plasminógeno. Fig. 86.7. Acciones anticoagulantes y fibrinolíticos de la proteína C.

inhibe el complejo factor tisular-VII activado, en presencia de factor X activado. Se incrementa en el tercer trimestre del embarazo con la administración de heparina y el tratamiento trombolítico. Se halla aumentado durante la enfermedad isquémica coronaria. Inhibidor de C1. Es el principal inactivador de calicreína y factor XII activado. Además inhibe al factor XI activado y a la plasmina. La fibrinólisis (Fig. 86.8) es un sistema defensivo contra el desarrollo de trombosis en el organismo que consta de una proenzima -el plasminógeno- que puede ser convertida en enzima activa -la plasmina- por diferentes activadores (AP-T, uroquinasa, estreptoquinasa y activadores intrínsecos), por lo que resulta la acción sobre el fibrinógeno y la fibrina en los llamados productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina (PDF), principalmente X,Y,D y E, incapaces de coagular y con efectos inhibitorios sobre la formación del coágulo. En el control de este proceso intervienen los inhibidores de la activación (principalmente inhibidores del activador del plasminógeno) y de la plasmina (α2 antiplasmina, α2 macroglobulina, AT III, inhibidor de C1 y α1 antitripsina). TERAPIA INTENSIVA 1202

Los niveles de plasminógeno se incrementan en infecciones bacterianas agudas, condiciones inflamatorias, tromboflebitis, cirugía, infarto miocárdico, embarazo y uso prolongado de contraceptivos orales, en tanto que disminuyen durante la coagulación intravascular diseminada y la cirrosis hepática. Entre los mecanismos regulatorios se encuentran los referidos mecanismos de retroalimentación por la trombina (positivos y negativos). Existe un inhibidor de la proteína C activada cuya acción es significativamente incrementada por la presencia de heparina. El endotelio sano con carga negativa inhibe la activación plaquetaria, además, produce PGI2 que tiene efectos vasodilatador y antiagregante plaquetario. El glicocálix contiene los glicosaminoglicanos heparán y dermatán sulfato, que catalizan la inactivación de proteasas de la coagulación por AT III y cofactor II heparina, respectivamente, lo que unido a la síntesis y expresión de trombomodulina y proteína S le confiere propiedades anticoagulantes. El endotelio a su vez tiene propiedades profibrinolíticas (síntesis y expresión del AP-T).

Leyenda: APt: activador tisular del plasminógeno. PDF: productor. Fig. 86.8. La vía fibrinolítica.

El sistema de la coagulación está regulado con enorme exactitud, de manera que solo una mínima cantidad de cada enzima de la coagulación se convierte a su forma activa, y el tapón hemostático no se propaga más allá del sitio de lesión.

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TRASTORNOS

DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ

El enfermo grave puede presentar sangramientos al ingreso o durante su evolución esta es siempre una situación que aumenta las preocupaciones del intensivista. Debido a la importancia que representan las causas que lo provocan y el tratamiento que se debe imponer, trataremos las principales causas que motivan sangramientos en el paciente crítico, estas son principalmente: coagulación intravascular diseminada (CID), púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y hemofilias.

Cuadro 87.1. Definición de CID (criterios mínimos aceptables)

COAGULACIÓN

Los mecanismos involucrados en la CID asociada con septicemia (gramnegativo y grampositivo) son la activación del factor XII, la reacción de liberación plaquetaria, daño endotelial con activación tardía del sistema contacto y liberación del material procoagulante de los granulocitos, cualesquiera podría independientemente desencadenar CID aunque lo más común es la asociación de varios o todos estos eventos de activación. Cualquier microorganismo puede, potencialmente, causar un cuadro de CID. Componentes de numerosos gérmenes activan citoquinas como el factor de necrosis tumoral y la interleukina 6, lo cual induce una respuesta inflamatoria que provoca la coagulación. En los pacientes politraumatizados el mecanismo de CID se desarrolla por la liberación de enzimas tisulares y/o materiales semejantes: fosfolipoproteínas en la circulación sistémica. Los pacientes con heridas abiertas en la cabeza o aquellos a los que se realiza craneotomía pueden tener CID relativamente local o sistémica debido a la liberación de fosfolípidos cerebrales. Durante la hemólisis, la liberación de ADP o fosfolipoproteínas de la membrana de los eritrocitos

INTRAVASCULAR

DISEMINADA Concepto. El síndrome de CID es un trastorno adquirido que se presenta como complicación de un grupo variado de enfermedades, en que la "coagulación" se expresa como hemorragia y trombosis debido a la acción conjunta y sistémica de las enzimas claves de la coagulación y fibrinólisis, trombina y plasmina, respectivamente. La mayoría de los autores consideran la CID como un síndrome hemorrágico sistémico, ya que la hemorragia es evidente y con frecuencia extensa. Con menos frecuencia aparece la trombosis microvascular profunda y algunas veces la trombosis de grandes vasos que causan enlentecimiento del flujo sanguíneo, isquemia y daño orgánico con una elevada morbimortalidad. Una definición práctica y sintética de CID se encuentra en el cuadro 87.1.

ETIOLOGÍA Aquellos desórdenes clínicos y circunstancias más comúnmente asociado con CID se resumen en el cuadro 87.2.

Un trastorno trombohemorrágico sistémico en asociación con situaciones clínicas bien definidas Evidencias de laboratorio de: Activación procoagulante Activación fibrinolítica Consumo de inhibidores Evidencia bioquímica de daños o insuficiencias de órganos

1205 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 87.2. Entidades causantes de CID CID fulminante

CID de bajo grado

Shock Enfermedades cardiovasculares Séptico: Enfermedades autoinmune Por bacterias gramnegativas Trastornos vasculares renales (endotoxinas) Trastornos hematológicos Por bacterias grampositiva Trastornos inflamatorios. (mucopolisacáridos): Hemorrágico Traumático Hemólisis intravascular: Reacciones hemolíticas transfusionales Transfusiones masivas Accidentes obstétricos: Embolismo de líquido amniótico Abrupto placentae Síndrome de feto muerto Eclampsia. Aborto séptico Procesos infecciosos: Bacterias Viremias: HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus. Otros. Enfermedades malignas: Metástasis Leucemias: Promielocítica Mielomonocítica Otras. Quemaduras Enfermedad hepática aguda Íctero obstructivo Insuficiencia hepática aguda. Válvulas protésicas Alteraciones vasculares Síndrome de Kassabach Merrit

activa el sistema procoagulante, y una combinación de estos factores puede favorecer una CID asociada con hemólisis de cualquier causa. El embolismo de líquido amniótico con CID es el más común y el más catastrófico de los accidentes obstétricos peligrosos para la vida, se caracteriza por el comienzo agudo de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio, shock y CID. En el abrupto placentae se liberan enzimas placentarias y material semejante a la tromboplastina, capaces de conducir a la activación del sistema de la coagulación. En el síndrome del feto muerto retenido, la incidencia de CID se aproxima al 50 % si la mujer retiene un feto muerto en el útero por más de 5 semanas, la que es provocada por el tejido fetal necrótico incluyendo TERAPIA INTENSIVA 1206

enzimas de él derivadas. En la eclampsia la CID frecuentemente es de bajo grado y órgano-específica (renal y microcirculación placentaria), sin embargo aproximadamente en el 10 ó 15 % de las mujeres el proceso se convierte en sistémico y fulminante. Los mecanismos desencadenantes en las viremias no están totalmente esclarecidos, se invocan la activación por inmunocomplejos del factor XII, una reacción de liberación plaquetaria o daño endotelial con exposición subsecuente del colágeno endotelial y la membrana basal. La asociación de CID y enfermedades neoplásicas se supone que es consecuencia de la liberación de sustancias trompoblásticas de las células malignas. Los promielocitos malignos de la leucemia promielocítica tienen elevada actividad procoagulante. La metaplasia mieloide agnogénica puede conducir a CID y en paciente con policitemia vera existen hallazgos clínicos y de laboratorio de un proceso subyacente de CID compensada. Hay un incremento en la tendencia a la trombosis o a la tromboembolización en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. En las quemaduras se invocan como mecanismos desencadenantes de CID la microhemólisis con liberación de fosfolípidos de membrana y/o ADP intracelular, además de la liberación de materiales tisulares y enzimas celulares procedentes del tejido necrótico quemado en la circulación sistémica. La hepatitis viral severa y la insuficiencia hepática aguda de cualquier causa pueden conducir a CID. La colestasis intrahepática o extrahepática, especialmente cuando se presenta por más de 5 días, puede estar acompañada por CID. Las complicaciones hemostáticas que acompañan a la inserción de prótesis incluyen activación de factores de la coagulación, "consumo" de factores de la coagulación, proteínas plasmáticas y plaquetas, así como la generación de microtrombos. El 25 % de los pacientes con hemangioma cavernoso suelen desarrollar CID de bajo grado que tiene la posibilidad de transformarse en CID fulminante. El 50 % aproximadamente de los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria tendrán CID de bajo grado, la que en ocasiones se convierte en fulminante. En el síndrome urémico hemolítico el comportamiento es similar a la eclampsia. Los trastornos inflamatorios crónicos como sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa pueden estar asociados con CID de bajo grado o fulminante, así como en enfermedades sistémicas de vasos pequeños (fenómeno vasospástico, incluyendo síndrome

de Raynaud, angiopatía diabética severa, angiopatía asociada con trastorno autoinmune y enfermedades del tejido conectivo). En la acidosis el elemento desencadenante de CID es el daño endotelial con activación de los factores XII, XI y/o liberación plaquetaria con una activación subsecuente del sistema procoagulante, sin embargo, en la alcalosis que produce menos comúnmente CID no están claros los mecanismos que la provocan. En ocasiones, los pacientes con infarto agudo del miocardio desarrollan CID de bajo grado o fulminante y aunque los mecanismos no están claros, pueden citarse el shock, la hipoxia y la acidosis con daño endotelial resultante y activación consecuente del sistema contacto.

FISIOPATOLOGÍA Una vez que los sistemas de coagulación y fibrinolítico han sido activados y se produce un aumento de trombina y plasmina que circulan de forma sistémica, la fisiopatología de la CID es similar en todos los trastornos señalados (Fig. 87.1). La acción de la trombina sobre el fibrinógeno provoca aumento de los monómeros de fibrina y liberación de los fibrinopéptidos A y B. Los monómeros de fibrina se polimerizan a fibrina en la circulación, lo que produce trombosis microvascular y daño orgánico. Las

plaquetas forman parte del trombo y se produce trombocitopenia. La disminución de factores de la coagulación está relacionada con el consumo de estos y la acción proteica de la plasmina. La plasmina actúa sobre el fibrinógeno y origina los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) que desde el punto de vista clínico se reconocen como X,Y,D y E; también libera péptidos específicos como β-beta 15-42 y péptidos relacionados que se utilizan hoy día como marcadores para el diagnóstico molecular. Los PDF se combinan con los monómeros de fibrina circulante antes que se polimericen, y se forman complejos PDF-monómeros de fibrina que se denominan monómeros de fibrina soluble, que a su vez constituyen los elementos base de las reacciones de paracoagulación con sulfato de protamina; por tanto los PDF circulantes interfieren con la polimerización de los monómeros de fibrina y conducen a hemorragia. Los fragmentos tardíos D y E tienen afinidad por la membrana plaquetaria, alterando su función, lo que contribuye a la hemorragia. También la plasmina biodegrada efectivamente a los factores V, VIII, IX y XI, además, activa el sistema de complemento tanto a C1 como a C3 con la eventual activación de C8 y C9, con la subsecuente lisis celular; la lisis de los eritrocitos libera ADP y fosfolípidos de la membrana y la lisis plaquetaria no solo causa más trombocitopenia, sino que ofrece material procoagulante plaquetario. Esta activación de

Fig. 87.1. Fisiopatología de la CID.

1207 TERAPIA INTENSIVA

complemento aumenta la permeabilidad vascular, lo que conduce a hipotensión y shock. Como la plasmina degrada la fibrina polimerizada aparecen en la circulación el dímero D, producto del efecto de la plasmina sobre la fibrina. Otro elemento fisiopatólógico importante en la CID es la activación del sistema quinina: el factor XIIa convierte la precalicreína en calicreína y esta a su vez el quininógeno en quinina, lo que provoca el aumento de la permeabilidad vascular, hipotensión y shock. La trombosis vascular es la causante de isquemia tisular y anemia hemolítica microangiopática.

CUADRO

CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas van a estar determinadas fundamentalmente por lo que caracteriza la enfermedad de base con evidencias clínicas de hemorragia, trombosis o ambas. Existen factores que van a influenciar de manera determinante en la expresión clínica de este trastorno: intensidad y duración de la activación de la coagulación, estado de los moduladores de este mecanismo y del sistema fibrinolítico, estado funcional del hígado y sistema mononuclear fagocítico, flujo sanguíneo, etc. De manera que en algunos pacientes la CID será de poca significación clínica, mientras que en otros la severidad será tal que el cuadro clínico de la enfermedad base será opacado por la presencia de manifestaciones hemorrágicas (sangramientos cutáneomucosos por heridas y venipunturas, hematuria, sangramiento digestivo o hemorragia intracraneal). El paciente con CID aguda usualmente sangra (al menos por 3 sitios no relacionados, y cualquier combinación puede ser vista) y/o presenta manifestaciones trombótica (cianosis distal, gangrena, falla múltiple de órganos) o ambos. Los pacientes con CID de bajo grado presentan sangramiento subagudo y trombosis difusa en lugar de hemorragia fulminante con peligro para la vida como ocurre en CID aguda. Estos pacientes se han descrito como "CID no complicada" o CID crónica. Existe una disminución de la sobrevida de muchos componentes del sistema hemostático incluyendo las plaquetas, fibrinógeno y factores V y VIII. Las pruebas de coagulación global pueden ser normales o encontrarse ligeramente alteradas; sin embargo, los PDF van a estar siempre elevados y los marcadores moleculares que señalaremos en el diagnóstico de laboratorio son típicamente anormales. En este trastorno aunque el cuadro clínico es menos manifiesto y las pruebas de coagulación global pueden ser normales, otras investigaciones TERAPIA INTENSIVA 1208

de laboratorio de mayor sensibilidad sí detectan las alteraciones del sistema hemostático. Un enfoque práctico de la CID se basa en categorizar el cuadro clínico en función de su progresión (aguda o crónica), extensión (localizada o sistémica) y manifestaciones (trombosis o hemorragia). Aunque no hay parámetros que permitan predecir la evolución de la CID, el inicio de la disfunción multiorgánica se asocia con un incremento significativo de la mortalidad.

DIAGNÓSTICO

DE LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio son elemento importante para establecer el diagnóstico cuando se sospecha CID y para evaluar la eficacia de la terapéutica empleada. Pruebas globales de la coagulación. La tabla 87.1 muestra las pruebas de laboratorio que se realizan para corroborar el diagnóstico de CID. Tabla 87.1. Pruebas de laboratorio en el diagnóstico de CID Prueba

Resultado

Recuento de plaquetas (x) Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Factores de la coagulación Productos de degradación de fibrinógenos (x) Test de sulfato de protamina (x) Fibrinopéptido A (x) β Beta 15-42 y péptidos relacionados (x) Antitrombina III (x) Complejo T-ATIII Dímero D (x) F4 plaquetario (x) β tromboglobulina Niveles de plasminógeno (x) Niveles de plasmina (x) Lámina de periferia (x)

Disminuido Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Disminuido Aumentado Positivo Aumentado Aumentado Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Disminuido Aumentado Esquistocitos

(x): son pruebas importantes en el diagnóstico y en la eficacia de la terapéutica impuesta.

Recuento de plaquetas. Típicamente se encuentran disminuidas y es un elemento importante, no obstante, el recuento por sí solo no es diagnóstico de CID. La trombocitopenia moderada (50-100 x 109/L) es característica, aunque puede ser severa.

Los estudios de función plaquetaria (tiempo de sangramiento, agregación plaquetaria) son invariablemente anormales y añaden poco al diagnóstico, por lo que no se utilizan. Los niveles de F4P y beta tromboglobulina son marcadores de reactividad plaquetaria general y están usualmente elevados en la mayoría de los pacientes con CID, ya que su aumento constituye evidencia indirecta de activación procoagulante. Sin embargo, su valor diagnóstico es relativo ya que pueden estar elevados en otras enfermedades como embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto agudo del miocardio y trastornos asociados con enfermedades microvasculares, pero si ellos se encuentran aumentados en la CID y disminuyen después del tratamiento, esto sugiere que la terapia ha sido satisfactoria. Tiempo de protrombina (TP). Se encuentra prolongado entre 50 y 70 % de los pacientes, en lo que intervienen diversos factores: - El TP depende de la conversión del fibrinógeno en fibrina y en la CID hay hipofibrinogenemia. - Los PDF interfieren en la polimerización de los monómeros de fibrina. - La acción de la plasmina degrada los factores V y IX y prolonga el TP. - Esta prueba es de poca utilidad en la evaluación de CID. Tiempo parcial de tromboplastina. Esta prueba es de mayor importancia en el diagnóstico de CID, se encuentra prolongado en el 50-60 % de los pacientes con CID, en lo que interviene: - Los niveles de fibrinógeno disminuidos. - Los PDF que van a interferir en la polimerización de los monómeros de fibrina. - La biodegradación por acción de la plasmina de los factores V, VIII, IX y XI. - Un TPT normal no excluye el diagnóstico de CID. Tiempo de trombina o reptilasa. Ambas pruebas se encuentran prolongadas en la CID por la presencia de PDF y la hipofibrinogenemia, cuyos mecanismos son los mismos, señalados en las 2 pruebas anteriores y también por las mismas razones puede en ocasiones encontrarse normal. Estas pruebas pueden aportar un dato adicional: la presencia de fibrinólisis aumentada. El coágulo formado durante la realización de la prueba si se disuelve en 10 min es indicativo de que gran cantidad de plasmina está presente y por tanto, una fibrinólisis clínicamente significativa.

Determinación de factores de la coagulación. Los resultados de las determinaciones de los factores de coagulación activados pueden encontrarse todos disminuidos, sin embargo, se ha demostrado que el fibrinógeno suele estar en límites normales en el 50 % de los casos de CID. El fibrinógeno es un reactante de fase aguda, por lo que su concentración puede ser elevada antes del desarrollo de la CID como consecuencia de la enfermedad de base (cáncer, sepsis, etc.), y no es infrecuente que sus valores puedan ser aparentemente normales. El F VIII tiene un comportamiento similar debido a que son proteínas que se elevan en múltiples situaciones fisiológicas y patológicas. Además, los niveles normales o aumentados de F VIII podrían estar en relación con la presencia de F X y trombina circulante y esta última también influiría en la detección de niveles normales o aumentados de F V y F X. Prueba de paracoagulación con sulfato de protamina. Es casi siempre positiva y se considera muy útil en el diagnóstico de CID, ya que detecta la presencia de monómeros de fibrina soluble. Es la prueba más sensible y clínicamente aplicable para detectar fibrina soluble circulante. Productos de degradación de fibrinógeno. Estos PDF son "diagnóstico" de la biodegradación del fibrinógeno o fibrina por efecto de la plasmita, por tanto, la elevación de estos traduce la presencia de plasmina. La elevación de los PDF se observa entre 85 y 100 % de los casos de CID aguda. Fibrinopéptido A. Es una prueba de gran utilidad para el diagnóstico y valoración de la terapéutica. La presencia de fibrinopéptido A es expresión de la acción de la trombina sobre el fibrinógeno y aunque puede estar presente en otras enfermedades trombóticas vasculares, niveles elevados de fibrinopéptido A en una CID seguido de disminución de sus valores una vez instituido el tratamiento, es indicador de la detención del proceso de coagulación intravascular. Se han desarrollado nuevos métodos de laboratorio basados en el estudio del fibrinógeno, entre ellos está la determinación por radioinmunoensayo del fragmento. β -beta 15-42. Que junto con el aumento de fibrinopéptido A constituyen fuertes evidencias para el diagnóstico de CID. La elevación de este fragmento en ausencia de fibrinopéptido A indica la presencia de fibrinólisis. Antitrombina III. Es una prueba clave en el diagnóstico y respuesta terapéutica. Durante la activación de la CID hay formación de un complejo irreversible AT III -factores de la coagulación activados- lo que conduce a un rápido descenso de la AT III funcional.

1209 TERAPIA INTENSIVA

El complejo formado por la emisión de trombina-AT III (T-ATIII) puede ser medido. Este complejo aumenta significativamente en la CID, con valores superiores a 30 mg/mL. Dímero D. Un nuevo método para determinar la presencia o ausencia de CID lo constituye la determinación del dímero D, este neoantígeno se forma como resultado de la digestión por plasmina de la fibrina entrecruzada. La prueba del dímero D es específica para productos de degradación de la fibrina por plasmina y tiene importancia en el diagnóstico. Algunos autores lo han encontrado elevado en todos los pacientes con CID. La combinación de PDF y dímero D en un paciente con sospecha clínica de CID es casi 100 % específica de este síndrome. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales contra el neoantígeno dímero D (DD-3 β6/22) y son específicos para derivados de la fibrina entrecruzada que tiene la configuración del dímero D. Es necesario el estudio de la actividad fibrinolítica en pacientes con CID, ya que la presencia e intensidad de la fibrinólisis secundaria o su ausencia es de gran valor en la predicción del grado de microtrombosis potencial y daño orgánico irreversible, así como de las manifestaciones hemorrágicas: - La lisis del coágulo de la euglobulina, utilizada de forma clásica como indicador de actividad fibrinolítica, no es útil en el diagnóstico, ya que la preparación de la fracción euglobulínica destruye los inhibidores de la fibrinólisis, por lo que un resultado positivo no necesariamente está relacionado con un aumento de la fibrinólisis in vivo. - Dosificación de plasminógeno. - Dosificación de plasmina. - Determinación de 2 antiplasmina. - Determinación de 2 macroglobulina. - Determinación del complejo plasmina-antiplasmina. - Activador del plasminógeno tisular (endotelial). - Inhibidor del activador del plasminógeno tisular. El descenso del plasminógeno y la elevación de la plasmina son indicadores directos de la activación fibrinolítica. La disminución de los inhibidores de la plasmina son evidencias indirectas de activación fibrinolítica y consumo de inhibidores. El complejo plasmina-antiplasmina se ha encontrado muy elevado en la CID en su inicio y varía durante su evolución, disminuyendo sus valores cuando se controla el cuadro hemorrágico. Las alteraciones morfológicas en la lámina de sangre periférica son características, los esquistocitos o TERAPIA INTENSIVA 1210

hematíes fragmentados se presentan en todos los casos de CID crónica y en el 50 % de los pacientes con CID aguda. La ausencia de esquistocitos no excluye el diagnóstico de CID. La mayoría de los pacientes muestra ligera reticulocitosis y ligera leucocitosis con desviación a formas inmaduras. La trombocitopenia está usualmente presente al examinar la extensión de sangre periférica, se pueden observar plaquetas grandes en relación con el incremento de la población de plaquetas jóvenes, resultado del aumento de su recambio plaquetario y disminución de la sobrevida plaquetaria por atrapamiento de las plaquetas en los microtrombos. Estos microtrombos ricos en plaquetas son hallazgos morfológicos tempranos que más tarde son reemplazados por microtrombos hialinos (fibrina), los que contribuyen al daño orgánico. Estos microtrombos hialinos se pueden observar en extensiones de sangre periférica teñidos con PAS: son complejos formados por combinación de fibrinógeno, fibrina, PDF y sus intermediarios. Resulta conveniente establecer el diagnóstico diferencial con: - Púrpura trombocitopénica trombótica (disfunción orgánica, trombocitopenia y hemólisis microangiopática). - Síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria recurrente). - Hepatopatía grave (se afecta la síntesis de factores de la coagulación). - Síndrome HELLP (hemólisis, alteración funcional hepática, aumento de transaminasas y trombocitopenia durante la gestación).

TRATAMIENTO El tratamiento de la CID es confuso y algunas veces controversial. Las dificultades en el manejo clínico terapéutico resultan de las diversas causas y manifestaciones clínicas asociadas con CID. Existe un acuerdo unánime en que lo fundamental en el tratamiento de la CID son las medidas de sostén que permiten mantener al paciente en condiciones fisiológicas aceptable y la eliminación del agente desencadenante, es decir, el tratamiento adecuado de la enfermedad de base, por tanto el tratamiento de la CID va encaminado a: - Tratar la enfermedad de base. - El tratamiento anticoagulante: inhibir los efectos de la trombina con heparina. - Tratamiento sustitutivo: reemplazar los factores en déficit. - Corregir cualquier otra complicación, inhibir la fibrinólisis.

La terapia entonces debe ser individualizada y valorada según la magnitud de la hemorragia y/o trombosis, la enfermedad desencadenante, la edad y otros factores clínicos relevantes. El tratamiento fundamental en un paciente con CID aguda debe ser agresivo y orientado a tratar el proceso desencadenante que se piensa sea el responsable de la CID. El tratamiento que elimine la enfermedad subyacente puede por sí mismo bloquear significativamente el proceso de coagulación intravascular, un ejemplo clásico son los accidentes obstétricos de cualquier tipo (excepto el embolismo de líquido amniótico) simplemente evacuando el útero o, en casos raros, la histerectomía, usualmente detendrán el proceso de CID. En la sepsis grave con bacteriemia o sin ella, por ejemplo, el tratamiento de shock, el reemplazo de volumen, la administración de altas dosis de esteroides y otras medidas específicas para lograr la estabilidad hemodinámica, frecuentemente causarán bloqueo significativo del proceso de coagulación intravascular y pueden detener el proceso de CID. El segundo aspecto es tratar el proceso de coagulación intravascular (trombosis) casi siempre de vasos pequeños, que es el proceso que más afecta la morbimortalidad. Los pacientes con CID (excepto los accidentes obstétricos ya comentados o la insuficiencia hepática masiva) generalmente requieren terapia anticoagulante para controlar o detener el proceso de coagulación. Se recomienda el uso de heparina subcutánea en bajas dosis, ya que parece ser tan efectivo como el uso de heparina i.v. en estos casos. El uso de heparina subcutánea está fundamentado en varios aspectos: - Si el paciente no responde, siempre se pueden utilizar dosis mayores de heparina. - El tratamiento con bajas dosis de heparina tiene pocas posibilidades de incrementar el riesgo de hemorragia. - Es tan eficaz como la terapia en altas dosis y está asociada con elevado índice de sobrevida cuando se emplea con otras terapias. - La terapia anticoagulante está indicada cuando el paciente continúa sangrando o con fenómenos trombóticos significativos. Ante estas situaciones clínicas se inicia: heparina sódica subcutánea de 80 a 100 U/kg cada 4-6 horas según el sitio y severidad del sangramiento y/o trombosis. Con este tratamiento frecuentemente se detecta: • Disminución de los PDF.

• • •

Aumento de los niveles de fibrinógeno. Disminución del consumo de AT III. Disminución lenta, pero significativa, de la hemorragia y/o trombosis.

Otros autores que prefieren el uso de heparina en infusión continua la usan de 7,5 a 10 U/kg/hora o 150-250 U/kg/día, aproximadamente entre 20 000-30 000 unidades como dosis total en 24 horas, lo cual tiene un efecto significativo en el control del proceso de coagulación. Sin embargo, la agravación de la hemorragia es un riesgo potencial. El tratamiento anticoagulante se mantendrá hasta que los parámetros de laboratorio se normalicen y/o la causa desencadenante del proceso esté debidamente controlada. El tratamiento heparínico está contraindicado en CID con insuficiencia hepática fulminante y en CID con injuria del SNC de cualquier causa. Se plantea como opción terapéutica razonable restaurar las concentraciones de inhibidores de la trombina a valores fisiológicos. El uso de concentrado de AT-III en pequeños grupos de pacientes y la experiencia preliminar sugiere que esta terapia es efectiva, para algunos autores es el tratamiento de elección para pacientes con CID aguda. La dosis de AT-III necesaria se calcula de la manera siguiente: Total de U necesarias = (nivel deseado-nivel inicial) X 0,6 X peso en kg. El nivel deseado debe ser siempre = 125 %. Existen nuevos agentes de beneficio terapéutico potencial en la CID como son la hirudina recombinante, defibrotide y aprotinin, pero de poco uso y experiencia clínica limitada. Casi siempre el 75 % de los pacientes con CID responderán en estas 2 etapas secuenciales señaladas. Tratamiento sustitutivo. Está indicado en pacientes con hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico, y no para corregir las alteraciones analíticas. La causa más frecuente de que continúe el sangramiento una vez que se ha eliminado el proceso desencadenante y se ha iniciado la terapéutica anticoagulante es la depleción de factores. En este caso se debe hacer una valoración del paciente y administrar los componentes que se suponen en déficit y que contribuyen al sangramiento, además, el paciente debe estar correctamente anticoagulado. Otros autores consideran que el tratamiento sustitutivo puede emplearse sin tratamiento anticoagulante previo, sin efectos nocivos. Los únicos componentes o hemoderivados que deben administrarse en pacientes con CID son: - Glóbulos rojos lavados. 1211 TERAPIA INTENSIVA

- Concentrado de plaquetas. - Concentrado de AT-III. - Proteínas no coagulantes que provocan expansión de volumen tales como la albúmina. Los componentes que contienen fibrinógeno y factores de la coagulación pueden asociarse con aumento de la hemorragia y/o trombosis, ya que la plasmina biodegradará los factores administrados y actuará sobre el fibrinógeno, produciendo niveles mayores de PDF, los cuales por los mecanismos ya descritos aumentarán los riesgos de sangramiento; sin embargo, si este no se controla o se requieren procedimientos quirúrgicos, se debe administrar: plasma fresco 15 mL/kg o crioprecipitado 8 mL/kg, ya que el sistema fibrinolítico es necesario para restablecer de forma adecuada la microcirculación; la terapia antifibrinolítica no debe ser utilizada en pacientes con CID a menos que cantidades significativas de plasmina circulante sean detectadas por el laboratorio o un descenso del plasminógeno. En estos casos se utiliza: EACA (ácido epsilon amino caproico 4 %) 5-10 g en push i.v. lento seguido de 2 a 4 g/hora en 24 horas o hasta que se detenga el sangramiento. Un agente antifibrinolítico más reciente es el ácido tranexámico, es más potente y tiene menos efectos indeseables ya que el EACA puede causar hipotensión, hipocalemia y arritmia ventricular. Si un inhibidor fibrinolítico es utilizado en un paciente con CID no controlada, este puede causar aumento de depósito de fibrina en la macrocirculación y microcirculación, así como conducir a una trombosis diseminada fatal.

CID DE BAJO GRADO La terapia esencial es la del proceso patológico subyacente. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios es satisfactorio para detener la "CID no complicada" después que se ha intentado tratar la causa. Casi siempre una combinación de ácido acetil salicílico y dipiridamol detendrá un proceso de CID en 24-30 horas, lo que se manifiesta por normalización de los parámetros de laboratorio y cese de las manifestaciones hemorrágicas en aquellos casos que la presentan. El tratamiento con heparina cálcica por vía s.c. solo es indicado en aquellos casos que evolucionan de CID aguda o que presentan problemas trombóticos significativos. TERAPIA INTENSIVA 1212

El tratamiento sustitutivo raramente se requiere en la CID de bajo grado.

PURPURA

TROMBOCITOPÉNICA

IDIOPÁTICA La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad caracterizada por presentar cifras bajas de plaquetas con integridad o hiperplasia del sistema megacariopoyético en la médula ósea, sin otra enfermedad que explique la trombocitopenia. El examen físico de estos pacientes demuestra signos de sangramientos, los cuales se pueden presentar a cualquier nivel del organismo cuando existe trombocitopenia severa (cifras menores que 10X109/ /L), púrpura, gingivorragia y epistaxis son frecuentes; con menos frecuencia suelen aparecer sangramiento digestivo y hematuria. La hemorragia intracraneal es poco común, pero es causa de muerte y puede ocurrir de forma aguda al diagnóstico o durante la evolución sin respuesta al tratamiento. Las medidas terapéuticas que se aplican ante un paciente con sangramiento debido a trombopenia severa son: - Transfusión de plaquetas urgente: 1 U/10 kg de peso, se puede utilizar fraccionada cada 12 horas, aunque la sobrevida plaquetaria es corta; incrementa el recuento de plaquetas por algunas horas posteriores a la transfusión y detiene el sangramiento. - Uso de inmunoglobulina (Ig) intravenosa de 400 mg a 1 g/kg seguida de transfusión de plaquetas. La Ig i.v. puede aumentar la respuesta a las plaquetas y la duración de la respuesta. Se puede usar 1 g/kg/día. - Metilprednisolona: 1 g por vía i.v. en infusión por 3 días, puede aumentar rápidamente el recuento de plaquetas. - Ácido epsilon amino caproico (EACA): 5 g inicialmente seguidos de 1 g/4 horas, en forma oral o i.v., es efectivo en el control del sangramiento agudo en el PTI cuando este no ha cedido con la administración de plaquetas y prednisona.

HEMOFILIA A Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que se manifiesta por la ausencia o deficiencia en las moléculas de F-VIII. Las manifestaciones clínicas están caracterizadas por sangramientos en varias partes del cuerpo. Los

hematomas y hemartrosis son elementos característicos de esta enfermedad. Las manifestaciones hemorrágicas dependen de los niveles de F-VIII (tabla 87.2). El tratamiento de esta enfermedad se basa fundamentalmente en el uso de la terapia sustitutiva con FVIII, por lo que es importante la valoración del tipo y el sitio de sangramiento ya que el objetivo del tratamiento es elevar la concentración de F-VIII hasta un nivel capaz de producir hemostasia (tabla 87.3). Existen varios componentes o hemoderivados que se utilizan para el tratamiento sustitutivo de la hemofilia y generalmente la elección de cuál usar depende de su disponibilidad para el tratamiento de urgencia, es lógico

que el preparado de preferencia es el concentrado humano de factor VIII (tabla 87.4). Unidad de F-VIII. Es la actividad de F-VIII contenida en 1 mL del material terapéutico. El cálculo de las unidades que se deben administrar está dado por: Peso en kg X % a elevar F-VIII = U que se deben administrar K por dosis Donde:

K=plasma=2. Crioprecipitado=1,5. Concentrado animal=1

Tabla 87.2. Clasificación de la hemofilia A, según concentraciones de factor VIII y manifestaciones clínicas Clasificación

Niveles de F-VIII

Manifestaciones clínicas

Severo

< 1 % de lo normal < 0,0l U/mL 1-5 % de lo normal (0,01-0,05 U/mL) 6-30 % de lo normal (0,06-0,30 U/mL)

Hemorragias espontáneas desde la infancia que requieren reemplazamiento con F-VIII Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía Ocasionalmente espontánea Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía. Raramente hemorragia espontánea

Moderado Ligero

Tabla 87.3. Tipo de sangramiento en la hemofilia y nivel de factor VIII necesario para controlarlo Tipo de sangramiento Sangramientos espontáneos en articulaciones y músculos Sangramiento postraumático Extracción dentaria Cirugía mayor Accidentes graves Hematomas peligrosos

Nivel de F-VIII necesario (%)

5-20 20-40 30-50

100-150

Tabla 87.4. Hemoderivados utilizados en la terapéutica de la hemofilia Material

Cantidad

Plasma fresco Crioprecipitado Concentrado de F-VIII humano Concentrado de F-VIII animal Complejo protrombínico

0,6 U/mL 3-4 U/mL 3 U/mL 10-15 U/mL

La frecuencia de la dosis depende de la vida media del F-VIII que es de 12 a 18 horas y en casos de cirugía, politraumatizado o sangramientos en sitios peligrosos puede acortarse el intervalo cada 6-8 horas. Una de las complicaciones más graves en estos pacientes es el desarrollo de inhibidores, lo cual ocurre entre 4 y 20 % de los pacientes hemofílicos A en respuesta al tratamiento sustitutivo. Aunque la existencia de inhibidores no aumenta la frecuencia de episodios hemorrágicos, cuando estos se presentan son de difícil control. Allain y Frommel observaron la variabilidad de los niveles de inhibidor y que según estos podían ser divididos en 2 grupos: los que mantienen niveles bajos a pesar del tratamiento con FVIII, y los que mostraron una respuesta al tratamiento con gran elevación del título de anticuerpo. A los primeros se les llamó bajo respondedores o de baja respuesta y a los segundos altos respondedores o de alta respuesta. Tratamiento del paciente hemofílico con inhibidores: - Utilización de F-VIII. - Humano. 1213 TERAPIA INTENSIVA

-

Porcino. Concentrado de complejo protrombínico. Activado (CPA). No activado. Plasmaféresis. IgG i.v. Adsorción extracorpórea a columna de proteína A sefarosa. - Protección del F-VIII de la inhibición por el anticuerpo. Los esquemas de tratamiento en este tipo de paciente van orientados a alcanzar la tolerancia inmunológica que consiste en la eliminación de los inhibidores, normalización de la vida media del F-VIII transfundido y la ausencia de respuesta anamnéstica. Se han propuesto varios esquemas de tratamiento combinando elevadas dosis de F-VIII (100 U/kg/12 horas) y CPA (40-60 U/kg/12 horas), con lo que se ha logrado disminuir los niveles del inhibidor y el tratamiento solo se suspende cuando se normaliza la vida media del factor transfundido. Otros esquemas utilizan elevadas dosis de IgG con ciclofosfamida y CPA seguido de la administración del F-VIII. Otros autores han utilizado la plasmaféresis para disminuir el título de anticuerpo, combinando con drogas inmunosupresoras y CP. En el caso de los hemofílicos con inhibidores bajo respondedores se aconseja el uso de tratamiento sustitutivo en grandes dosis, en general, de 2 a 3 veces la dosis utilizada en una hemofilia sin inhibidores. Nelson et al desarrollan un método para la eliminación de los inhibidores mediante la adsorción extracorpórea del plasma del paciente a columnas estériles de proteína A-sefarosa, el plasma tratado es retransfundido al enfermo con lo que se logra disminuir los niveles utilizados. Ha sido señalado que los fosfolípidos protegen el FVIII de la acción del inhibidor. Algunos autores demostraron que el mayor efecto protector lo ejerce la fosfatidilserina y sugirieron la adición de fosfolípidos ricos en fosfatidilserina a los concentrados de F-VIII, lo cual podría ser de utilidad para el tratamiento de hemofílico con inhibidores.

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1215 TERAPIA INTENSIVA

TERAPIA INTENSIVA 1216

COMPLICACIONES

DEL PACIENTE SICKLÉMICO MANUEL A. ARCE GONZÁLEZ

Aunque no es frecuente el ingreso del paciente sicklémico en las unidades de cuidados intensivos, existen determinadas circunstancias que requieren esta atención especializada, en tal sentido resulta necesario que el médico intensivista conozca las principales características de esta enfermedad y de forma especial, sus complicaciones. Conceptos. La hemoglobina (Hb) del adulto sano está formada por 96 % de HbA (α2β2), 3 % de HbA2 (α2γ2) y 1 % de hemoglobina fetal (HbF) (α2γ2). Las hemo-globinopatías que son importantes, desde el punto de vista clínico, se deben a mutaciones del gen β de la hemoglobina. Dentro de las variantes de hemoglobinas anormales se destaca por su importancia clínica la hemoglobina S; a las alteraciones genéticas caracterizadas por su predominio se les denomina genéricamente, drepanocitosis. En orden de frecuencia estas alteraciones incluyen la hemoglobinopatía SS, también conocida como anemia drepanocítica (AD) o anemia falciforme (la más frecuente en Cuba y el resto del mundo), la hemoglobinopatía SC (HSC) y las Sβ talasemias (SβTal). La enfermedad como consecuencia de la asociación de la HbS con otras hemoglobinas anormales, como la D o la OARAB, es poco frecuente en nuestro país. El portador de HBS en el que existe un predominio de HbA es asintomático. La anemia de células falciformes se debe a una mutación puntual, en la cual existe la sustitución del ácido glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena de la globina β, y resulta de lo anterior una hemoglobina conocida como HbS con propiedades físico-químicas anormales.La herencia de esta enfermedad autosómica, clínicamente es recesiva por expresarse solo en el homocigótico, por el fenómeno de la falciformación es considerada dominante porque se manifiesta también en

el heterocigótico, mientras que por la electroforesis de hemoglobina es codominante al expresarse en ambos.

FISIOPATOLOGÍA La polimerización de las moléculas de HbS al perder su oxígeno, las profundas alteraciones que ocurren en la membrana de los hematíes y el aumento de la adhesión de los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas al endotelio son los pilares que sostienen la fisiopatología de esta enfermedad. La falciformación de los hematíes ocurre al producirse la gelificación de la HbS, que normalmente es líquida y fluida, ocasiona la distorsión del glóbulo rojo y compromete la flexibilidad de este, la cual disminuye induciendo la falciformación. Al principio este fenómeno es reversible: la oxigenación de la HbS lleva a la despolimerización, el hematíe recobra su forma normal; cuando estos episodios se repiten, aparecen lesiones en las membranas y se producen drepanocitos irreversibles; las alteraciones de las membranas aparecen no solo en las células falciformadas irreversibles, también en los hematíes de aspecto aparentemente normal; el daño de las membranas implica la pérdida de potasio y agua de los eritrocitos los que se enriquecen en calcio (en estado normal este mineral es rechazado); consecuentemente el volumen intracelular se modifica aumentando la concentración de hemoglobina, y ocurre la deshidratación de los hematíes, los que incrementan su densidad. Los factores que influyen en la velocidad e intensidad de la falciformación se resumen en: - La cantidad e interacción de la HbS con las demás cadenas de Hb dentro del hematíe. 1217 TERAPIA INTENSIVA

- Los heterocigóticos poseen 40 % de HbS aproximadamente, y el resto de HbA que reacciona débilmente al ocurrir la gelificación, tienen escasa tendencia a la falciformación, excepto durante los episodios de hipoxia intensa. - Estos pacientes con rasgos falciformes, si no se exponen a condiciones que propicien hipoxia intensa, no sufrirán hemólisis, ni anemia; los homocigóticos sí desarrollan anemia de células falciformes total. - Se resalta que la HbF influye de manera decisiva en la intensidad de la AD, puesto que inhibe la polimerización de la HbS, la que se ve modificada según la concentración de la hemoglobina corpuscular media; mientras mayor sea la concentración de la HbS dentro del glóbulo rojo, existe más posibilidad de contacto entre estas moléculas. - Situaciones como la deshidratación favorecen la falciformación; proporcionalmente al disminuirse la hemoglobina corpuscular media se reduce la gravedad de la enfermedad. - Por último, la disminución del pH puede incrementar la falciformación, la cantidad de HbS desoxigenada aumenta en medios ácidos. De la formación de la HbS se derivan 2 consecuencias importantes: la anemia hemolítica crónica y la oclusión vascular. La anemia hemolítica crónica, expresión del secuestro por el bazo de los hematíes falciformados irreversibles que son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico y la hemólisis intravascular por el aumento de la fragilidad mecánica de los hematíes dañados. Las oclusiones vasculares, eventos clínicamente significativos e importantes de la AD, están en relación con las alteraciones de las membranas eritrocitarias. Los hematíes, afectados por episodios frecuentes de falciformación reversible, aumentan su adherencia al endotelio, estrechan la luz de los pequeños vasos sanguíneos, por lo que provocan consecutivamente el atrapamiento de los drepanocitos más rígidos y la consecuente vasooclusión; estos fenómenos pueden obstruir los pequeños capilares de la microcirculación, induciendo la hipoxia de los tejidos y con ello el daño tisular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es una anemia hemolítica cuya intensidad varía, aunque es casi siempre severa, aproximadamente a partir de las 10 a 12 semanas de edad aparecen las manifestaciones leves de la anemia. Por la elevada TERAPIA INTENSIVA 1218

proporción de la HbF, al nacer se explica la ausencia de síntomas en etapas tempranas de la vida, por tanto la gravedad del proceso hemolítico es expresión directa de la disminución rápida de la HbF, aunque se destaca que en estos enfermos dicha hemoglobina disminuye de forma más lenta que en los niños sanos. Los signos y síntomas de la enfermedad son muy variables; en el examen físico se destaca la anemia, que al ser consecuencia de la hemólisis crónica se manifiesta con palidez cutaneomucosa, íctero que se intensifica con la edad y que responde al incremento de la destrucción de los hematíes falciformados, lo cual implica hiperbilirrubinemia indirecta a expensas de la hemoglobina liberada, con intensa reticulocitosis. Los primeros eventos vasooclusivos aparecen entre los 6 y 12 meses en la mitad de los enfermos aproximadamente, mientras que la mayoría ocurre antes de los 6 años de edad, interrumpiendo con frecuencia la evolución de la enfermedad. La evolución de estos pacientes se expresa en 2 eventos fundamentales: las clásicamente conocidas crisis clínicas, dolorosas o vasooclusivas, que son las más frecuentes y son consecuencia inmediata de la falciformación, que pueden ocurrir en cualquier órgano o tejido; en estas crisis no existen variaciones importantes de la hemoglobina y los reticulocitos. Las crisis hematológicas son expresión de evidentes modificaciones de la hemoglobina y del recuento de reticulocitos de forma brusca, menos frecuente que las clínicas y no son comunes en el enfermo adulto; aparecen lesiones progresivas e irreversibles en órganos como el riñón, pulmón o el hígado, por citar algunos, son consecuencia de la enfermedad, y ningún órgano o tejido queda excluido.

DATOS

DE LABORATORIO

La hemoglobina varía entre 5 y 10 g/dL, mientras que el volumen corpuscular medio se eleva de forma discreta debido al aumento en el número de reticulocitos, los cuales se encuentran elevados habitualmente, excepto en la crisis aplástica donde disminuyen. Con frecuencia se observa neutrofilia crónica (10 000-20 000//mm3) y elevación de las plaquetas. En el frotis de sangre periférica se observan los hematíes falciformados, hallazgo de laboratorio más importante; de igual forma en la extensión de sangre periférica se pueden observar anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, policromatofilia, células “diana”, macrocitos, microcitos y ovalocitos, los cuerpos de Howell-Jolly como expresión de la asplenia funcional (casi siempre en niños de 10 años), otros como

los anillos de Cabot y muy infrecuentes el punteado basófilo y normoblastos (excepto en pacientes esplenectomizados). La prueba de Huck es positiva en la AD y en pacientes heterocigóticos. La eosinofilia ligera es frecuente. En el estudio de la médula ósea se describe la hiperplasia de los 3 sistemas, siendo característica la hiperplasia del sistema eritropoyético. La electroforesis de Hb permite realizar el diagnóstico al mostrar la corrida típica de la hemoglobina SS, resultando útiles la valoración de la HbA2 y la HbF. El test de solubilidad de la hemoglobina resultará positivo. La fracción no conjugada de la bilirrubina estará elevada, en tanto el estercobilinógeno fecal se mostrará aumentado.

ALTERACIONES AGUDAS DE LOS EPISODIOS DE OCLUSIÓN VASCULAR Crisis vasooclusivas dolorosas. Son consecuencias directas de la obstrucción del flujo sanguíneo, producto de la formación de drepanocitos; la reducción del flujo induce hipoxia regional y acidosis, con el incremento adicional de la falciformación y la isquemia. Estas crisis además son el resultado de la respuesta inflamatoria, consecuencia de la necrosis avascular de la médula ósea que induce un aumento de la presión intramedular. Las crisis dolorosas varían en intensidad y duración en el enfermo adulto con un promedio de 4 a 6 días, aunque existen episodios que se pueden prolongar por semanas; el incremento de la frecuencia se asocia con bajos niveles de HbF. En general, estas crisis evidencian la severidad de la enfermedad y guardan estrecha relación con la sobrevida del paciente. Varios son los factores que pueden precipitarlas: hipoxia, infecciones, fiebre, acidosis, deshidratación, menstruación, apnea durante el sueño y los cambios de temperatura como la exposición al frío, además, existen otras causas como ansiedad, depresión y ejercicio físico agotador. En muchas ocasiones el factor precipitante no se logra precisar. No existen datos de laboratorio que sean patonogmónicos de estos episodios, aunque la existencia de Hb elevada y bajos porcentajes de HbF, con recuentos de leucocitos mayores que 15 x 109/L son factores de riesgo bien establecidos. En los huesos aparece el dolor con mayor frecuencia, en los lactantes y niños pequeños se destacan las crisis mano-pie, caracterizadas por: dolor, edema, fie-

bre y signos inflamatorios, aproximadamente aparece en 7 días periostitis y áreas de necrosis en los metacarpianos, metatarsianos y falanges. Su tratamiento consiste en hidratación oral, analgésicos y bajas dosis de prednisona durante 5 a 7 días. En el adulto, el dolor se presenta de forma característica en la espalda, costillas y miembros; su patrón suele ser el mismo de una crisis a otra en un mismo enfermo (de modificarse este se debe sospechar otro diagnóstico), puede ser simétrico o no, migra o se combina con hipertermia o signos inflamatorios. El tratamiento está en estrecha relación con la intensidad del episodio doloroso, aquellos leves pueden tratarse de forma ambulatoria con la administración de líquidos por vía oral de 3 a 4 L/día y analgésicos, modificándose la terapéutica si es severa o se mantiene por más de 12 horas. Se recomienda utilizar en el niño solución glucosada al 5 % a razón de 2 000-2 400 mL en 24 horas, mientras que en el adulto debe emplearse solución salina hipotónica unos 3 000 mL en 24 horas, ambos con los requerimientos de electrólitos necesarios. Es importante considerar las características individuales de la función cardiovascular en cada enfermo para evitar la insuficiencia cardíaca congestiva. En cuanto al uso de analgésicos, dependerá su elección y dosificación de la intensidad y duración del episodio doloroso (cuadro 88.1). La oxigenoterapia no es beneficiosa en la crisis dolorosa, salvo que se compruebe hipoxemia; el tratamiento prolongado con oxígeno sin hipoxemia induce hipoplasia eritroide. El bicarbonato de sodio no modifica la evolución del evento doloroso, no se sugiere utilizarlo a menos que exista acidosis. No se encuentra una forma única ni específica para el tratamiento de las crisis vasooclusivas dolorosas, ninguno de los múltiples medicamentos empleados logra absoluta mejoría: vasodilatadores, antiespasmódicos, sedantes y agentes antifibrinolíticos también han demostrado sus beneficios limitados en estudios controlados. Las transfusiones de glóbulos rojos no modifican la evolución inmediata de la crisis dolorosa. Pueden emplearse la cámara hiperbárica y la ozonoterapia. Aquellos pacientes que padecen crisis recidivantes de dolor intenso con necesidad de medicación frecuente, responden en ocasiones a la exanguinotransfusión o al tratamiento con hidroxiurea. Crisis vasooclusivas del sistema nervioso central (SNC). De todas las complicaciones de la AD estas son de las más graves, afectan del 6 al 12 % de los enfermos en algunas series, mientras en otras se eleva su incidencia hasta el 25 % aproximadamente; es más frecuente en el niño menor de 10 años que en los adultos. 1219 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 88.1. Analgésicos (dosis e intervalos) recomendados en el tratamiento del dolor en la anemia drepanocítica Intensidad del dolor Dolor moderado/severo Morfina Demerol Ketorolac Dolor ligero Ácido acetil salicílico Acetaminofen Indometacina Ibuprofen Naproxen Codeína

Dosis/intervalos

Parenteral 0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 3-4 horas. Dosis máxima 10 mg Oral 0,3-0,6 mg/kg/dosis cada 4 horas Parenteral 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 2-4 horas. Dosis máxima 100 mg Oral 1,5 mg/kg/dosis cada 4 horas Intramuscular (adulto) 30-60 mg dosis inicial, continuar con 15-30 mg cada 6-8 horas Intramuscular (niños) 1 mg/kg/dosis inicial, continuar con 0,5mg/kg cada 6 horas Oral (adulto) 0,3-0,6 g/dosis cada 4-6 horas Oral (niños) 10 mg/kg/dosis cada 4 horas Oral (adulto) 0,3-0,6 g/dosis cada 4 horas Oral (niños) 10 mg/kg/dosis cada 4 horas Oral (adulto) 25 mg/dosis cada 8 horas Oral (niños) 1 mg/kg/día, en 3-4 dosis Oral (adulto) 300-400 mg por dosis cada 4 horas Oral (niños) 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas Oral (adulto) 500 mg por dosis inicialmente continuar con 250 mg cada 8-12 horas Oral (niños) 10 mg/kg/día o 5 mg/kg cada 12 horas Oral 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4 horas. Dosis máxima 60 mg

El estrechamiento marcado o la oclusión de las arterias cerebrales anteriores y medias son las causas más comunes de las crisis vasooclusivas del SNC. Los ataques transitorios de isquemia (ATI), el infarto y la hemorragia cerebral, los episodios convulsivos y el coma inexplicable son las complicaciones más frecuentes que surgen por los fenómenos de vasooclusión, cuyas manifestaciones dependen de la localización, extensión y duración del evento; la recuperación de estas puede ser completa con gran tendencia a la recurrencia y con secuelas motoras, sensitivas o intelectuales frecuentes. En los adultos, los episodios vasooclusivos del SNC son poco frecuentes, pero cuando ocurren son atribuibles fundamentalmente a accidentes vasculares hemorrágicos: Hemorragia subaracnoidea (HSA) y hemorragia intraparenquimatosa. Las trombosis cerebrales tienen una ocurrencia menor, por lo que pueden afectar grandes vasos; existen series que manifiestan hasta 80 % de episodios de accidentes vasculares encefálicos (AVE) ocasionados por trombosis cerebrales en relación con la oclusión de un vaso grande. El desarrollo de vasos colaterales en un paciente con AD ocurre con relativa frecuencia; se describen con aspecto de humo en la arteriografía (moya-moya), son friables, ya que pueden sufrir frecuentemente rupturas con hemorragias o trombosis. El estudio del líquido cefalorraquídeo suele ser normal o complementar las impresiones diagnósticas que TERAPIA INTENSIVA 1220

se consideren ante las manifestaciones clínicas del enfermo en cuestión. El diagnóstico de estas crisis vasooclusivas se realiza mediante la tomografía axial computarizada (TAC) sin contrastes, o la resonancia magnética nuclear (RMN), importantes para diferenciar entre trombosis, hemorragias y ATI. En el caso de los fenómenos hemorrágicos se realizará arteriografía con previa exanguinotransfusión. El objetivo de la exanguinotransfusión es disminuir el porcentaje de HbS menor que 30 %, para evitar los peligros de la administración intravenosa de la sustancia de contraste hiperosmolar, necesaria para la arteriografía. Cuando los resultados de la TAC y la RMN son negativos, se debe indicar Doppler transcraneal, que puede detectar infartos cerebrales subclínicos o mostrar estrechamiento de las arterias cerebral anterior y/o media, así como repetirse la TAC o la RMN en 2-7 días; si el resultado es negativo, se debe realizar la angiografía con las consideraciones descritas antes. El tratamiento debe ser inmediato, considerando que: Se realizará exanguinotransfusión para disminuir a menos de 30 % el nivel de HbS; el aumento de la presión intracraneal y las convulsiones se tratarán con los fármacos correspondientes. Las recurrencias de los episodios vasooclusivos se evitarán con la indicación de un programa de hipertransfusiones después de la realización de la exanguinotransfusión.

Las transfusiones se realizarán cada 3 ó 4 semanas, no excediendo el valor de la hemoglobina del enfermo, los 12 g/dL y el hematócrito 36 %. La duración de este programa de hipertransfusiones se mantiene de 3 a 5 años. Si se mantiene el régimen de hipertransfusión por más de un año, se indicará el desferal como agente quelante, a razón de 20 mg/kg/día por vía intramuscular de lunes a viernes. La hidroxiurea calculada a 15 mg/kg/día, es la alternativa ante la imposibilidad de iniciar un régimen de hipertransfusion. Los episodios convulsivos pueden estar relacionados con áreas de infarto cerebral, o secundarios al uso de analgésicos como la meperidina la cual no debe utilizarse en estos enfermos por las desfavorables consecuencias que derivan de unos de sus metabolitos, la normeperidina que puede precipitar las convulsiones. El tratamiento neuroquirúrgico tiene favorables resultados en las HSA secundarias a la ruptura de aneurismas. Crisis de secuestros. Ocurren con mayor frecuencia en el bazo, aunque se describen también en el hígado, afectan principalmente a los niños entre 6 meses y 4 años de edad, en adultos se observan pero con HbSC o HbS-β+ talasemia. El secuestro masivo de los glóbulos rojos falciformados induce rápido aumento del tamaño del bazo, con la aparición muchas veces de dolor, shock hipovolémico y descenso brusco de más de 2 g//dL de las cifras de hemoglobina con reticulocitosis; las formas subagudas del episodio muestran aumento ligero o moderado del bazo, con disminución de la Hb de 2 g/dL o menos. Las transfusiones de glóbulos rojos son el tratamiento de elección, se considera que una sola transfusión puede resultar suficiente si se logra elevar la Hb a valores de 6 g/dL, respetándose en los niños el criterio de no superar con las transfusiones los valores basales habituales de la Hb, se continúa con hidratación parenteral por algunas horas después de la transfusión. La esplenectomía debe realizarse siempre que exista recurrencia del episodio de secuestro; este tratamiento quirúrgico se indica en pacientes con hiperesplenismo, siempre que existan requerimientos transfusionales o se asocie leucopenia o trombocitopenia. Crisis hepática. Es la complicación hepática más frecuente como resultado de la oclusión de los sinusoides hepáticos por hematíes falciformes. Se caracteriza por aumento de la ictericia del tipo obstructiva intrahepática, hepatomegalia dolorosa y elevación de la alaninotransferasa. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la hepatitis viral y la colecistitis aguda.

Las consideraciones terapéuticas están en relación con la evolución del episodio, que puede ser autolimitado (2-3 semanas) o grave, en este último caso se debe realizar exanguinotransfusión y tratamiento sintomático; si se demuestra un componente obstructivo intrahepático asociado, se debe prescribir la prednisona a razón de 40 mg/m2 sc /día de 10 a 15 días. Suelen ocurrir fenómenos de secuestro de hematíes en el hígado, de forma aguda, donde este órgano incrementa su tamaño y disminuye de manera brusca las cifras de Hb, con estudios de la función hepatica no alterados, siendo necesario tratar estos enfermos con transfusiones. Síndrome torácico agudo (STA). Aproximadamente 30 % de los pacientes con AD sufren esta complicación, que cuando afecta una pequeña parte del parénquima pulmonar es autolimitado, pero si progresa y no se diagnostica ni se impone tratamiento adecuado, puede conducir a la muerte. Desde el punto de vista clínico se observa dolor torácico, disnea, hipoxemia, taquipnea, fiebre con progresiva toma del estado general, muestra la radiografía de tórax con infiltrados pulmonares en un solo lóbulo hasta en 66 % de los enfermos (el resto en varios lóbulos), derrame pleural hasta en 15 % y leucocitosis. Por la causa, son frecuentes en el adulto la infección bacteriana o viral, la oclusión vascular con infarto y el embolismo graso pulmonar; en el niño es más frecuente la etiología infecciosa. Siempre que no se detecten agentes causales en los cultivos realizados, se debe considerar la posibilidad de infección por Chlamydia, Legionella o Mycoplasmas, por lo que resulta factible el uso de la eritromicina. Los complementarios básicos para el diagnóstico serán hemograma, recuento de reticulocitos, cultivos bacteriológicos de la sangre, esputo y líquido pleural, la tinción para grasa en los macrófagos del esputo (embolia pulmonar grasa) y la hemogasometría (cuando el PO2 está por debajo de 60 mmHg en el adulto y 70 mmHg en el niño se considera hipoxemia grave, si no existe mejoría con la oxigenoterapia). La conducta ante esta complicación se resume en la hidratación intravenosa, que depende del estado clínico del paciente, tratamiento del dolor (contraindicándose los narcóticos por razones obvias), antibióticoterapia y administración de oxígeno. Si no existe mejoría en 48-72 horas, o si se presentan lesiones pulmonares extensas o signos de hipoxia severa se debe realizar exanguinotransfusión. El paciente con embolia pulmonar grasa debe hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para estricta valoración de la tensión arterial de oxíge-

1221 TERAPIA INTENSIVA

no, que de no mejorar (PO2 por encima de 70 mmHg) con la oxigenoterapia inhalada, debe realizarse exanguinotransfusión urgente. De comprobarse la existencia de un tromboembolismo se pueden emplear anticoagulantes. Priapismo. El priapismo es la persistente y dolorosa erección del pene, que se expresa en diferentes períodos de edad en los pacientes con AD (5-13 y 21-29 años). Posee varias formas clínicas: la aguda recurrente (la más común de todas), el priapismo agudo prolongado y el crónico. El agudo recurrente se caracteriza por episodios de corta duración que ceden espontáneamente, aunque algunos conservan su potencia sexual, la recurrencia a largo plazo lleva a la impotencia. El tratamiento lo realiza el paciente en su casa casi siempre, y consiste en el frecuente vaciamiento de la vejiga, paños tibios e incrementar el consumo de líquidos con el objetivo de mantener adecuada hidratación; de no existir mejoría en 3 horas debe acudir al médico. El priapismo agudo prolongado constituye una emergencia que debe ser tratada de forma agresiva, ya que implica impotencia total; múltiples son los factores causales de este episodio: infecciones (frecuentemente prostáticas), traumas recientes, medicamentos, consumo excesivo de alcohol o mariguana y la actividad sexual. El tratamiento incluye hidratación vigorosa intravenosa, con el uso de analgésicos según la intensidad del dolor, así como la realización rápida de exanguinotransfusión para disminuir el porcentaje de HbS a menos de 30 %; de no existir respuesta adecuada se debe indicar la realización de la derivación cavernoesponjosa (recomendable realizarla a través del glande). Es aplicable en esta forma clínica un régimen de transfusiones con el objetivo de mantener bajos porcentajes de hemoglobina S.

ALTERACIONES

COMO CONSECUENCIA

DE LA HEMÓLISIS Crisis aplásticas. Episodio de exacerbación de la anemia hemolítica que supone un cese transitorio de la actividad de la médula ósea, desencadenado por varios mecanismos que alteran la eritropoyesis, se destaca la infección de los precursores eritroides por el parvovirus B19, que determina durante 7-10 días supresión de la eritropoyesis. El 68 % de las crisis aplásticas en los niños son producidas por el citado mecanismo, en el adulto resulta menor la frecuencia debido a la existencia de anticuerpos protectores. El diagnóstico se establece al desaparecer de la sangre periférica los reticulocitos, la anemia empeora de forma brusca, y en TERAPIA INTENSIVA 1222

el medulograma existe ausencia del sistema eritropoyético. El tratamiento de esta crisis debe tener la consideración que el proceso es autolimitado, puesto que la reticulocitosis se reanuda de manera espontánea, aunque ante la individualidad de cada enfermo casi siempre hay que utilizar la transfusión de glóbulos rojos. En ocasiones se puede evitar la transfusión, indicar reposo estricto y evitar la administración innecesaria de oxígeno.

ALTERACIONES

COMO CONSECUENCIA

DE LAS LESIONES ORGÁNICAS Colelitiasis. Descrita en 75 % aproximadamente de los adultos con más o menos 30 años de edad, en estos enfermos es frecuente la presencia de cálculos de bilirrubina, que suelen evolucionar de forma asintomática o con manifestaciones clínicas típicas de las litiasis vesiculares. Sus complicaciones son la colecistitis aguda, la obstrucción de los conductos biliares y la pancreatitis aguda; es importante establecer ante un cólico biliar el diagnóstico diferencial con la enfermedad ulcerosa péptica. El medio diagnóstico de elección es la ultrasonografía abdominal. Los episodios de colecistitis aguda se tratan de forma conservadora, se debe realizar colecistectomía de elección por vía laparoscópica cuando remita el ataque; existen discusiones acerca de la colecistectomía programada en los pacientes asintomáticos, pues es necesario individualizar la conducta en cada enfermo. Enfermedad pulmonar restrictiva crónica. Irreversible en los pacientes que la presentan, aunque con un régimen de hipertransfusión pueden mantener un por ciento bajo de HbS e impedir con ello la recurrencia del síndrome torácico agudo (STA). La administración de oxígeno durante la noche puede resultar beneficiosa en algunos pacientes. Alteraciones cardiovasculares. Como consecuencia de la anemia hemolítica crónica, que con el transcurso del tiempo deteriora la función cardíaca, no existe ninguna cardiomiopatía característica de la AD. La capacidad disminuida del transporte de oxígeno debido a la anemia, es compensada por el corazón mediante el aumento del gasto cardíaco, lo que origina una respuesta primaria que es la cardiomegalia. El funcionamiento sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo en estado de reposo es usualmente normal. La insuficiencia cardíaca es rara, desde el punto de vista clínico solo se manifiesta cuando los enfermos sufren sobrecarga de volumen, se incrementa la anemia o surge la hipertensión. Durante la realización de

ejercicios algunos pacientes presentan síntomas, desarrollan depresión del segmento ST en relación con el nivel bajo de Hb; estos cambios son debidos a una isquemia subendocárdica sin dolor. La obstrucción crónica arteriosclerótica es poco probable. Es raro el infarto agudo del miocardio, excepto en los casos en que la demanda de oxígeno excede su aporte, puede ocurrir sin coronariopatía. El prolapso de la válvula mitral está descrito como una de las complicaciones cardíacas. La elevación de la presión arterial es signo de enfermedad renal subyacente, ocurre aproximadamente en el 5 % de los pacientes adultos, su presencia puede ser transitoria durante las crisis vasooclusivas (CVO), tras la administración de transfusiones. Es importante destacar que el tratamiento de la hipertensión arterial en la AD tiene sus características: los diuréticos deben utilizarse con mucha precaución, ya que inducen CVO por deshidratación, por lo que se sugieren los betabloqueadores adrenérgicos o los inhibidores de los canales de calcio. Si existe proteinuria e hipertensión, los inhibidores de la angiotensina pueden ser beneficiosos. Complicaciones renales. Surgen en diferentes localizaciones (médula renal, túbulos distales, proximales o glomérulos) como consecuencia de la oclusión de la microcirculación. La hipostenuria es la manifestación más temprana del daño renal, reversible en el niño e irreversible en el adulto. La incapacidad para acidificar la orina puede conducir a una acidosis metabólica en estos enfermos, por tanto el bicarbonato de sodio es su tratamiento específico. Otras manifestaciones de la lesión renal resultan la dificultad para la excreción tubular del potasio, la hematuria y la hiperuricemia. La hematuria es común en la anemia falciforme, con frecuencia unilateral y del riñón izquierdo, a menudo relacionada con la necrosis papilar; su tratamiento se limita al reposo en cama y a la hidratación, en ocasiones se requiere, ante una hematuria prolongada, emplear el ácido épsilon aminocaproico (2-8 g/día) por vía parenteral u oral y prednisona (40 mg/m2sc/día), si no existe mejoría se debe realizar exanguinotransfusión. Las hematurias recurrentes pueden atenuarse cuando se administra furosemida oral con regularidad. La hiperuricemia mejora con el uso del alopurinol. La proteinuria es detectada hasta en 25 % de los enfermos; el síndrome nefrótico asociado con glomerulonefritis membranoproliferativa está descrito, aunque infrecuentemente; la insuficiencia renal crónica, por una combinación de las nefropatías antes mencionadas, no es común en estos pacientes siempre que se asocie con acidosis metabólica sin hiperpotasemia importante

y cifras de urea con menos de 80 mg/100 mL, así como creatinina inferior a 4 mg/100 mL, se tratará de forma conservadora con bicarbonato de sodio oral, quelantes orales del fosfato y dieta pobre en proteínas. La diálisis se debe realizar cuando el fracaso renal avance, sin que exista contraindicación para la hemodiálisis y el trasplante renal; puede emplearse la eritropoyetina en el mejoramiento de la anemia, a razón de 300 a 350 U/kg, 3 veces por semana. Osteonecrosis. Pueden ocurrir a cualquier edad, aunque su frecuencia aumenta entre los 25 y 35 años, en especial la necrosis aséptica de la cabeza del fémur, presenta una morbilidad importante en el 10 % de los pacientes. Para su diagnóstico en los períodos iniciales la TAC y la RMN combinadas con la sospecha clínica resultan útiles. El tratamiento consiste en reposo en cama en posición horizontal, analgésicos y medidas para evitar las sobrecargas de peso; aquellos pacientes que no responden a este tratamiento se les pueden indicar tracción de las partes blandas o de manera alternativa, según valoración multidisciplinaria, osteotomía con rotación o el empleo de prótesis que sustituyan la cabeza del fémur. La utilización de la cámara hiperbárica mejora los síntomas en algunos pacientes. Úlceras maleolares. Una vez que aparecen, únicas o múltiples, resulta compleja su resolución. Aquellas úlceras menores que 2-3 cm y con menos de 6 meses desde su formación pueden curar con tratamiento intensivo, cuyos pilares deben ser el reposo, la elevación del miembro afectado y cuidados locales aplicando apósitos húmedo-secos cada 4-6 horas para desbridar la úlcera, empleando antibióticos como respuesta a los resultados de las muestras previas obtenidas para cultivo. En las úlceras crónicas se puede utilizar una bota de Unna (vendaje impregnado con óxido de cinc), durante 3-4 semanas, se debe cambiar cada semana. Otras alternativas son las transfusiones con el objetivo de elevar los valores de la hemoglobina (10g /dl) y disminuir la hemoglobina S por debajo de 30 %, los injertos cutáneos laminares o injertos de colgajos libres. Tanto el oxígeno hiperbárico como la ozonoterapia local y sistémica han demostrado su utilidad. Alteraciones oculares. La neovascularización tiene especial importancia, esta alteración aparece con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida, progresa en algunos pacientes de forma rápida hacia la ceguera por hemorragia del vítreo y el desprendimiento de retina. La fotocoagulación con láser suele ser efectiva en períodos no muy avanzados de la retinopatía drepanocítica; la hemorragia del vítreo y el desprendimiento de retina pueden ser tratados por ci1223 TERAPIA INTENSIVA

rugía, si se practica antes exanguinotransfusión, con el objetivo de prevenir el hifema y la necrosis isquémica del segmento anterior del ojo. Las lesiones no proliferativas como las oclusiones vasculares, hemorragias retinianas, las bandas angioides, manchas iridiscentes, sun-burst y los cambios maculares no afectan la visión y no requieren generalmente tratamiento. Síndrome de embolización grasa sistémica. Caracterizado por la embolización extensa de la médula ósea al pulmón y de este a la circulación sistémi-ca. Los síntomas clínicos más importantes son: fiebre, dolores óseos, dificultad respiratoria, desorientación y agitación que pueden llegar al coma, en ocasiones se asocian con la insuficiencia renal aguda, la coagulación intravascular diseminada con anemia hemolítica microangiopática y la falla multiorgánica. Esta complicación rara, pero con frecuencia fatal, necesita del diagnóstico temprano que suele establecerse por las manifestaciones clínicas y los hallazgos de secreciones lipídicas intracelulares en el líquido obtenido por un lavado bronquial, la existencia de cuerpos refráctiles en el fondo de ojo, la presencia de glóbulos de grasa en la orina y petequias en la cabeza y el cuello. La conducta ante esta situación es la exanguinotransfusión. Infecciones. Gran susceptibilidad a las infecciones tienen los pacientes que padecen esta enfermedad, se mencionan múltiples causas como el mal funcionamiento del bazo (la eritrofagocitosis contrarresta su capacidad para eliminar las bacterias de la sangre). La fibrosis completa del bazo en fases avanzadas anula el importante papel que tiene como filtro de los microorganismos que se encuentran en la sangre, y el deterioro de la opsonización de las bacterias encapsuladas como neumococos y H. influenzae por defectos en la vía alternativa del complemento. Las infecciones bacterianas son la causa con mayor morbimortalidad; el S. pneumoniae es el germen más frecuente en niños pequeños, con una tasa de mortalidad del 20-50 %, seguido en frecuencia por el H. influenzae tipo B, que aparece más en el niño mayor. El uso profiláctico de penicilina ha disminuido hasta en 84 % el índice de sepsis por S. pneumoniae, con un régimen establecido de la forma siguiente: de los 3 meses hasta los 5 años de edad penicilina oral profiláctica, 125 mg/12 horas hasta los 3 años, y 250 mg/12 horas después de los 3 años (existe preocupación por la aparición de microorganismos resistentes a las penicilinas). Los criterios que el médico debe conocer para decidir la admisión del enfermo en el hospital son: Temperatura superior a 39 °C. Toma del estado general. TERAPIA INTENSIVA 1224

Deshidratación. Pobre perfusión. Infiltrados pulmonares en el Rx de tórax. Número de leucocitos superior a 30 x 109/L o menor que 5 x 109/L. Recuento de plaquetas inferior a 100 x 109/L. Cifras de hemoglobina por debajo de 5 g/dL. Antecedentes previos de sepsis neumocócica. La eficacia demostrada por las cefalosporinas, en especial la ceftriazona contra el S. pneumoniae y H. influenzae, siempre que no existan las situaciones antes expuestas, permitirán tratar estos pacientes de forma ambulatoria. En el adulto, las infecciones suelen ocurrir en los tejidos más sensibles al infarto por oclusión vascular como los huesos, riñones y pulmones, el Mycoplasma, el S. aureus y el H. influenzae son los microorganismos causales de neumonía más frecuentes. Una vez que se confirma la infección se debe utilizar antibióticos, previa toma de muestras para cultivos y antibiograma; deben utilizarse preferiblemente las penicilinas por vía intravenosa durante 5-7 días, las modificaciones se establecerán una vez recibidos los cultivos y según la evolución del enfermo. La meningitis bacteriana debe tratarse durante 10 días, se debe mantener este tratamiento hasta una semana después de la normalización del líquido cefalorraquídeo. La osteomielitis es frecuente en la anemia falciforme debido a la infección del hueso infartado, en esta situación se recomienda realizar hemocultivos o cultivos del hueso infectado, los gérmenes mas aislados son la Salmonella typhimuriun y menos frecuente el S. aureus. Se deben usar antibióticos parenterales con cobertura para estos 2 gérmenes, en especial si se sospecha infección por Salmonella, indicar por la vía intravenosa durante 2 semanas y continuar de 4 a 6 semanas por vía oral, antibióticos de tipo del cloramfenicol (limitado por sus efectos adversos), quinolonas o fármacos que interfieran con la síntesis de la pared bacteriana como el ampicillín. En las infecciones del tracto urinario de los pacientes adultos con elevada frecuencia el gérmen que se aisla es la Escherichia coli. Embarazo y anemia drepanocítica. El embarazo en la paciente con anemia drepanocí-tica es un estado fisiológico que resulta preocupante, por presentar riesgos para la gestante y el feto. En estos casos existe mayor incidencia de parto prematuro, toxemia, tromboflebitis, pielonefritis y abortos espontáneos, situaciones que serán tratadas igual que en las embarazadas normales.

Se pueden administrar analgésicos opioides en las dosis convencionales. Durante el parto se recomienda administrar hidratación parenteral y oxígeno; si la cesárea está indicada se utilizará anestesia general o espinal. Se continuará después del parto con la hidratación; se reduce el riesgo de embolismo utilizando medias elásticas y deambulación temprana. Clásicamente se ha sugerido no utilizar la exanguinotransfusión de forma sistemática, ni las transfusiones de glóbulos profilácticos (estas últimas siempre que exista disminución de las cifras de hemoglobina por debajo del nivel basal, cirugía o anestesia general, insuficiencia cardíaca, STA o infecciones graves). Estudios recientes que emplearon las transfusiones profilácticas de glóbulos rojos desde el inicio del embarazo reportan disminución de las crisis vasooclusivas, hepáticas y del STA, así como la prematuridad y el bajo peso al nacer. Las crisis vasooclusivas, el STA y cualquiera de las manifestaciones clínicas que aparezcan serán tratadas igual que en el resto de los pacientes.

CIRUGÍA Y ANESTESIA Estos pacientes tienen un riesgo mayor para sufrir complicaciones perioperatorias, ya que aumenta el número de estas en aquellos enfermos con antecedentes de crisis vasooclusivas, del STA, alteraciones pulmonares, fracaso renal y/o con necesidades transfusionales elevadas. Deben incluirse en el estudio preoperatorio los exámenes complementarios siguientes: hemograma completo, ionograma, hemogasometría, coagulograma, examen de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma y pruebas funcionales respiratorias. En aquellas intervenciones quirúrgicas donde exista la posibilidad de isquemia o hipoxia se recomienda realizar previamente exanguinotransfusión, para reducir el porcentaje de HbS. Otras variantes de cirugía solo necesitan transfundir al paciente para aumentar la concentración de hemoglobina a valores superiores de 10 g/dL, instaurando hidratación parenteral por espacio de 12 a 24 horas antes de la operación la temperatura en el salón no debe ser demasiado fría, considerándose que durante la anestesia general se debe mantener al paciente con una alcalosis respiratoria moderada (pH alrededor de 7,45), adecuada hidratación y temperatura corporal normal, administrar al menos 50 % de oxígeno simultáneamente con el agente anestésico. Hasta la recuperación total de la conciencia se administrará oxígeno.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS Recomendables solo en situaciones estrictas como: la anemia severa con riesgo de precipitar una insuficiencia cardíaca, hipotensión postural, angina o disfunción cerebral, eventos que ocurren cuando las cifras de hemoglobina disminuyen menos de 5 g/dL o el hematócrito es menor que 15 %. En el STA con hipoxia demostrada (PO2 2 al año), siendo importante definir los factores de riesgo y profundizar en los criterios de selección de los enfermos, por lo costoso y la elevada morbimortalidad que presenta. Aún más recientes y en ensayos clínicos en curso se encuentran los minitransplantes.

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PÚRPURA

TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA OLGA L. ALONSO MARIÑO Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) fue descrita por Moschowitz en 1924, al describir la muerte de un joven con 16 años de edad por causa de anemia, petequias y hematuria microscópica; esto motivó que junto con otras descripciones posteriores se crearan todas las condiciones para que Singer, en 1947, caracterizara este síndrome, hoy conocido como síndrome de Singer-Moschowitz o púrpura trombocitopénica trombótica, que es considerado un síndrome clínico heterogéneo, representado por la tríada de anemia hemolítica con cambios microangiopáticos en eritrocitos, trombocitopenia y anormalidades neurológicas fluctuantes; la fiebre y la disfunción renal también están usualmente presentes, que junto con la tríada antes descrita constituyen la “pentada” de la enfermedad. Es considerada aún un trastorno poco frecuente, con incidencia de 1 a 3 x 106 habitantes al año. Se presenta casi siempre entre la tercera y cuarta década de la vida, y su frecuencia es mayor en mujeres con menos de 40 años de edad.

PATOGENIA La PTT es una enfermedad microvascular que involucra las arteriolas, los capilares y respeta las vénulas en todo el cuerpo. La lesión vascular consiste en pequeños trombos plaquetarios que ocluyen parcialmente los vasos sanguíneos y se adosan a las células endoteliales proliferativas, esta oclusión incompleta altera la hemodinámica provocando que el paso del flujo de sangre a través de los canales ocasionen daño a los eritrocitos, los cuales se fragmentan y adoptan la forma de esquistocitos.

Los microtrombos tienen una apariencia granular fina en la microscopia de luz y son positivos cuando se colorean con Giemsa o periodic acid Schiff (PAS); los estudios con microscopia electrónica e inmunofluorescencia han revelado que estos microtrombos contienen fundamentalmente fibrina y plaquetas, pero ocasionalmente el complemento y las inmunoglobulinas pueden estar presentes en su composición; existe hiperplasia de las células endoteliales, las cuales sobrecrecen arriba del trombo, dando la apariencia de una localización subendotelial de este. Las lesiones vasculares se diseminan y no respetan prácticamente ningún órgano (los más severamente afectados son: riñones, cerebro, páncreas, corazón, bazo y glándulas suprarrenales; en mucha menor frecuencia y gravedad pueden afectarse los pulmones, sistema gastrointestinal, vesícula, músculo esquelético, retina, glándula pituitaria, ovarios, útero y testículos). Las biopsias gingivales, de piel y médula ósea pueden evidenciar las lesiones antes descritas entre 30 y 50 % de los casos; con frecuencia se ven áreas hemorrágicas adyacentes a los vasos lesionados, razón por la cual la zona donde se implantan las plaquetas son las preferidas para tomar una biopsia de piel.

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de esta entidad está dada por las alteraciones que ocurren a nivel de las células endoteliales, las plaquetas y el factor de Von Willebrand, las cuales pueden resumirse de la manera siguiente: Células endoteliales. Estará presente el daño a las células endoteliales y anormalidades funcionales 1229 TERAPIA INTENSIVA

como la pérdida de la actividad fibrinolítica, la producción alterada de prostaciclina y la apoptosis. Agregación plaquetaria. Está claro que la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos plaquetarios desempeña una función básica en la fisiopatología de esta afección; si esto ocurre por un exceso de proteínas agregadoras de plaquetas o por la ausencia o disminución de factores inhibidores de la agregación plaquetaria (prostaciclina), no está aun muy esclarecido, aunque sí es evidente que la abundancia del factor de Von Willebrand está involucrada en la agregación microvascular de plaquetas que se produce durante la evolución de la PTT. Factor de Von Willebrand. El factor de Von Willebrand es secretado de las células endoteliales como un polímero extragrande de un polipéptido unido por puentes disulfuros, conocido como factor de Von Willebrand extragrande (ULVWF), el cual es entonces desdoblado al nivel del puente existente entre el aminoácido tirosina en la posición 842 y la metionina en la posición 843, por una metaloproteinacea plasmática de 190 Kd, conocida con el nombre de ADAMTS 13 y convertido en dímeros y fragmentos de mucho menor peso molecular, a los cuales no se adhieren ni se agregan las plaquetas. Los multímeros de fvW son formados por la unión de monómeros de este factor de hasta 280 Kd y pueden formar grandes moléculas de fvW (ULVWF) que pueden llegar a tener pesos moleculares de millones de daltons. Estos multímeros del fvW son formados en los megacariocitos y en las celulas endoteliales, y son almacenados dentro de los gránulos α de las plaquetas y en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales. La histamina, la shiga toxina, el FNT-α, la IL-8 y el complejo IL-6 con el receptor de la IL-6 estimulan la secreción de ULVWF de los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales, por lo que se unen con mayor firmeza al receptor GPIbα de la membrana plaquetaria, que los monómeros, fragmentos o multímeros más pequeños del fvW, lo cual activa el complejo GPIIb/IIIa induciendo adhesión y agregación plaquetaria, más acentuado cuando hay un elevado nivel de desgarro por estrés de flujos turbulentos. Normalmente el plasma tiene eficiente proceso fisiológico para prevenir la elevada tendencia a la adhesividad del ULVWF; este proceso depende fundamentalmente de una proteína glicosilada de 190 Kd que contiene Zn y Ca, que es considerada una metaloproteinasa, pertenece a la familia de las desintegrinas conocidas como ADAMTS. Ella constituye la número 13 de las 19 enzimas de esta familia

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conocida hasta la fecha; es producida fundamentalmente en el hígado y desdobla las moléculas de ULVWF en largos cordones de células endoteliales simuladas, que se anclan en la membrana de las células endoteliales a moléculas de selectina P, que son secretadas de forma simultánea con la ULVWF de los cuerpos de WeibelPalade. Las causas que originan la formación de microtrombos plaquetarios han sido uno de los aspectos más estudiados de la PTT, se han tratado de explicar por la presencia de daño vascular diseminado, y algunos estudios confirman que en las lesiones microvasculares el endotelio está realmente dañado. En la PTT existe desorden de la agregación plaquetaria sistémica y un importante descubrimiento en estos pacientes ha sido la presencia de grandes multímeros del factor de Von Willebrand, derivados de las células endoteliales como agonistas de la agregación plaquetaria. Todo esto se une a los hallazgos de Moake en 1982, de moléculas grandes de fvW (ULVWF) a las cuales le atribuyó la agregación plaquetaria que se ve en esta enfermedad. Más tarde, en 1998, de forma simultánea los grupos de Furman y Tsai reportaron de forma independiente la ausencia o disminución de la actividad de la metaloproteasa, que desdobla o fragmente el fvW y dentro de él, el ULVWF en la sangre de pacientes con PTT; además sugirieron que esto era provocado por la presencia de autoanticuerpos contra la proteína desdobladora del fvW; estos autoanticuerpos fueron identificados como IgG, y la metaloproteasa desdobladora fue identificada como ADAMTS 13. Más tarde se encontraron en los trabajos de Levy en el 2001, que la ausencia de esta enzima en la sangre era provocada por la mutación genética en el cromosoma 9q34, siendo la mutación de este gen la responsable de la aparición de la PTT, lo cual implica la existencia de un mecanismo molecular en la fisiopatología de esta enfermedad. Episodios aislados o intermitentes de PTT en adultos son considerados por tanto procesos autoinmunes de un tiempo corto o naturaleza recurrente, respectivamente. La hipótesis autoinmune se basa en observaciones como: la comprobada superioridad de la plasmaféresis sobre la infusión de plasma, los reportes de presencia de inmunocomplejos y autoanticuerpos en pacientes con PTT, la eficacia de la administración de esteroides y otros agentes inmunosupresores, así como la ocurrencia concomitante de PTT en asociación con enfermedades autoinmunes especialmente el lupus eritematoso sistémico.

CUADRO

CLÍNICO

Casi siempre son reconocidas 2 formas de PTT: familiar o congénita y adquirida o no familiar, esta última a su vez puede dividirse en crónica (en la cual los síntomas persisten o son recurrentes en algunos meses y ocasiones años) y la aguda (mucho más común y fulminante, la cual puede ser fatal en pocos días). Los síntomas presentan gran variación de un paciente a otro. Síntomas neurológicos. Son los iniciales en el 50 % de los casos, ellos incluyen: confusión, delirio, cefalea generalizada, estado de inconciencia y hemiparesias, en algunos casos pueden aparecer afasias, convulsiones, mareos, ataxias y disturbios visuales provocados por hemorragias coroideas, retinianas y vítreas, pero muy raramente por desprendimiento de retina. Por lo general son remitentes y susceptibles a cambios repentinos y se producen como causa de microhemorragias y/o microémbolos plaquetarios en la vasculatura del cerebro. Fiebre. Ocurre en más del 90 % de los pacientes, no está relacionada con proceso infeccioso sobreañadido y puede ser resultado de lesiones en el hipotálamo. Cambios hematológicos. Se caracterizan por la trombocitopenia (plaquetas menores que 20 000 x mm3) con manifestaciones cutáneas evidenciadas por hemorragias petequiales en extremidades inferiores (Fig. 89.1); otras áreas de hemorragias de pequeña magnitud pueden incluir la mucosa orofaríngea nasal, la retina, el SNC, el sistema gastrointestinal, pulmón y tracto genitourinario. Llama la atención que a pesar de la trombocitopenia que a veces puede ser severa, esta enfermedad no se caracteriza por tener sangramientos abundantes, ni CID, ni otros trastornos importantes de la coagulación sanguínea. En el estudio de la hemostasia de la trombopenia se muestra un tiempo de sangramiento prolongado, prueba “del lazo” positiva y alteración en la retracción del coágulo. Es bastante común encontrar anemia de menos 10 g/dL de Hb con eritrocitos fragmentados en forma de esquistocitos, con variadas formas y tamaño en el estudio de la lámina periférica. Esta anemia es de naturaleza hemolítica, y basado en el grado de hemólisis podemos encontrar elevados los reticulocitos, la bilirrubina conjugada, la deshidrogenasa láctica (LDH); esta última es usada, junto con los niveles de Hb y de reticulocitos, como marcadores para monitorear el grado de hemólisis; realmente no existe una base inmune para explicar esta hemólisis y por esa razón el test de Coombs es negativo.

Fig. 89.1. Hemorragias petequiales en extremidades inferiores de un enfermo con púrpura trombocitopénica trombótica.

Se encuentra con relativa frecuencia leucocitosis moderada con desviación izquierda, pero sin alteraciones morfológicas ni formas inmaduras en los elementos blancos. El examen de médula ósea no es usualmente necesario en esta enfermedad, pero si por alguna razón se indicara un medulograma, podemos encontrar un proceso reactivo a la hemólisis y a la trombocitopenia con hiperplasia de los sistemas eritropoyético y megacariopoyético, de manera ocasional puede identificarse un cuadro megaloblastoide que responde bien a la administración de ácido fólico. Manifestaciones renales. En ocasiones los pacientes presentan falla renal aguda debido a necrosis cortical bilateral. En el parcial de orina casi invariablemente se encuentra proteinuria y hematuria microscópica, aunque esta última puede ser macroscópica. Las manifestaciones renales se producen fundamentalmente por variados defectos de obstrucción intravascular de los capilares glomerulares. Otras manifestaciones. Las manifestaciones cardíacas consisten en la aparición de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y arritmias; puede existir afectación microvascular miocárdica, pero estos hallazgos son más frecuentes en los estudios microscópicos de las necropsias de los fallecidos y rara vez dan manifestaciones clínicas durante la vida, con la excepción de alteraciones no específicas del ECG, manifestadas por trastornos ligeros de conducción A-V y alteraciones inespecíficas del segmento ST-T. Algunos pacientes han presentado un cuadro típico de ARDS en el inicio o durante la evolución de la PTT y también ha sido reportada la asociación con pancreatitis aguda y enfermedades del colágeno. La artritis, dolor pleurítico, 1231 TERAPIA INTENSIVA

El diagnóstico se realiza sobre la base de las manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio. Hoy día la presencia de una trombocitopenia sin causa aparente o clara, junto con la existencia de anemia hemolítica microangiopatica con esquistocitos en la lámina periférica y la elevación de la LDH, hacen sospechar de forma muy evidente el diagnóstico de PTT. A pesar de los avances de los últimos años en el conocimiento causal y fisiopatológico de esta enfermedad, el valor de la determinación de la actividad de la metaloproteína ADAMTS 13 permanece incierto, aunque una severa deficiencia de la actividad de ADAMTS 13 (< 5 %) puede ser anormalidad específica de la PTT; los síntomas de presentación de los pacientes con severa deficiencia de ADAMTS 13 son frecuentemente banales e indistinguibles de cualquier enfermedad común, y de igual forma los pacientes pueden manifestar cuadros clínicos bastante típicos y severos en la presentación de la enfermedad, así como tener normal o solo discretamente disminuida la actividad de ADAMTS 13; además se han visto pacientes con severo déficit de la actividad de ADAMTS 13 completamente asintomático durante años. La confirmación histopatológica mediante biopsia de la encía, piel o la médula ósea no siempre es diagnóstica, la que puede no incluir los trombos, y por las características de la enfermedad no es posible esperar su resultado para comenzar el tratamiento.

miento de la PTT se necesitan remover agentes del plasma de los pacientes, en contraste con la hipótesis que la ausencia de un factor es administrado con el plasma fresco. El más reciente enfoque es la plasmaféresis empleada para reemplazar plasma depletado de crioprecipitado, basado en la patogénesis de los multímeros del factor Von Willebrand en la determinación del síndrome con la normalización durante la remisión. Como cualquier enfermedad compleja y que puede ser rápidamente fatal, los pacientes con PTT son usualmente tratados con múltiples agentes. La prednisona es administrada en casi todos los pacientes a pesar de que pocos responden a este tratamiento. Las drogas antiagregantes han sido administradas y su uso ha sido muy discutido. La aspirina, dipiridamol y dextrán en infusión han sido utilizados con ese propósito. La terapéutica inmunosupresora en varias formas ha sido empleada en muchos pacientes con resultados variables. Los medicamentos más usados son la vincristina, ciclofosfamida y la azatriopina. Infusiones en elevadas dosis de gammaglobulina han sido tratadas con aparente beneficio en varios casos, pero falla en otros. El entusiasmo inicial de la esplenectomía en el tratamiento de la PTT ha decaído, porque en varios análisis realizados había poca relación entre la extirpación del bazo y la mejoría clínica. El uso de concentrado de plaquetas, que podría ser considerada en pacientes con trombocitopenia severa y manifestaciones hemorrágicas debe evitarse, ya que pueden exacerbar el proceso trombótico en la microcirculación. La administración de glóbulos con genética y lavados pueden ser necesarios por la severa anemia hemolítica.

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

El éxito del tratamiento depende en general de un diagnóstico precoz y de las posibilidades terapéuticas. La terapéutica de elección ha sido la infusión de plasma y/o plasmaféresis. El mecanismo de acción de este tratamiento aún no está bien esclarecido, pero se ha logrado una respuesta hasta en el 80 % de los casos. La plasmaféresis con plasma fresco congelado es mejor que la infusión de plasma, como se ha demostrado en estudios basados en la teoría, que en el trata-

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fenómeno de Raynaud y otros síntomas vagos, a veces preceden los síntomas más severos como una fase prodrómica. También se han descrito entre los síntomas y signos que pueden acompañar a esta enfermedad, la presencia de náuseas, vómitos, diarreas a veces sanguinolentas, dolor torácico, astenia, anorexia y debilidad generalizada.

DIAGNÓSTICO

TERAPIA INTENSIVA 1232

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1233 TERAPIA INTENSIVA

MEDICINA

TRANSFUSIONAL

VÍCTOR H. CORTÉS RODRÍGUEZ Y JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ En relación con la transfusión sanguínea, los sistemas grupales más importantes son el ABO y el antígeno D del sistema Rh, sin embargo, se han detectado de forma serológica más de 300 especificidades de aloantígenos eritrocitarios, aproximadamente son 25 los sistemas genéticos considerados, con una frecuencia muy variable de sus correspondientes alelos y varios millones de posibles fenotipos. Cuando un paciente es transfundido con sangre serológicamente compatible, seleccionada solo sobre la base del fenotipo ABO y Rh (D), la probabilidad de que la sangre contenga uno o más antígenos extraños es muy elevada. Por fortuna, la mayoría de los antígenos no son muy inmunogénicos, 12 de ellos son los responsables de la formación de anticuerpos que desde el punto de vista clínico son significativos (tabla 90.1) (aloinmunización transfusional o fetomaterna). Tabla 90.1. Antígenos eritrocitarios con capacidad inmunogénica Antígeno

D (Rho) K C (hr’) E (rh’’) k e (hr’’) Fy a C (rh’) Jka S Jk b s

Sistema de grupo sanguíneo

Inmunogenicidad (%)

Rh Kell Rh Rh Kell Rh Duffy Rh Kidd MNSs Kidd MNSs

50 5 2,05 1,69 1,50 0,56 0,23 0,11 0,07 0,04 0,03 0,03

TERAPIA INTENSIVA 1234

Los antígenos en algunos sistemas de grupos sanguíneos son "naturales" (sistemas ABO, Lewis, P, MNSs, Ii), existen sin exposición a sangre de otro individuo, mientras que en otros (Rh, Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Xg) la formación de anticuerpos es usualmente el resultado de transfusiones sanguíneas previas y embarazos (los anticuerpos llamados entonces anticuerpos inmunes se producen como respuesta a inmunización con hematíes). El sistema ABO está formado por antígenos eritrocitarios (aglutinógenos) y anticuerpos "naturales" en el plasma (aglutininas), lo que debe considerarse al decidir una transfusión para evitar la reacción antígenoanticuerpo, que podría causar incluso la muerte al paciente. El antígeno D del sistema Rh no presenta en el suero aglutininas naturales, pero su transfusión reiterada en individuos Rh negativos sería capaz de provocar la formación de anticuerpos "inmunes" y, en transfusiones subsiguientes, desencadenar una reacción transfusional. De la sangre total obtenida del donante y mezclada con el anticoagulante se pueden separar diferentes elementos, unos con relativa facilidad en el Banco de Sangre (componentes) y otros para cuyo aislamiento y concentración es necesario el uso de metodología industrial (fracciones o derivados). Los componentes de la sangre son: - Sangre total. - Componentes eritrocitarios, transportadores de oxígeno (O2): • Concentrado de hematíes (glóbulos). • Concentrado de hematíes desleucocitados. • Concentrado de hematíes congelados. • Concentrado de hematíes lavados (glóbulos lavados).

- Componentes plaquetarios: • Plasma rico en plaquetas. • Concentrado de plaquetas. - Productos leucocitarios (masa leucocitaria). - Plasma: • Plasma fresco o fresco congelado. • Plasma no fresco. • Crioprecipitado. Las fracciones que requieren metodología industrial son: - Concentrado de factores de la coagulación. • Concentrado de factor VIII. • Concentrado de factor IX. • Complejo protrombínico. • Fibrinógeno. - Agentes oncóticos: • Albúmina. - Gammaglobulinas: • Inespecíficas. • Específicas Dada la gran demanda de transfusiones en la actualidad, y el hecho que la necesidad no incluye todos los elementos contenidos en la sangre, resulta muy lógico y a su vez más eficaz, aportar en el acto transfusional las fracciones deficitarias en el paciente. La transfusión tiene sus riesgos, por tanto, la terapéutica debe ser selectiva y precisa. Se debe recordar que la indicación básica para la transfusión es restaurar o mantener: - La capacidad transportadora de O2. - El volumen sanguíneo. - La hemostasia. Las condiciones clínicas del paciente, y no el resultado de las pruebas de laboratorio, son el factor más importante que determina la transfusión.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Consiste en la administración a un enfermo de sangre total o cualquiera de sus componentes o fracciones. Las consideraciones previas son: - Las generalizaciones son difíciles de establecer y usualmente inapropiadas. - El impacto clínico de la anemia varía según su patogénesis, velocidad de comienzo, presencia o ausencia de hipovolemia acompañante y, lo más impor-

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tante, la individualidad del paciente. El nivel de hemoglobina (Hb) al cual un individuo experimenta síntomas y/o signos de anemia se relaciona en parte con el status de salud subyacente, la reserva cardiorrespiratoria y el nivel de actividad. ¿Qué clase de producto hemoterápico debe usarse? ¿Qué cantidad debe administrarse? ¿Cuál debe ser la frecuencia de su administración? ¿Qué tiempo debe continuarse esta terapia?

SANGRE TOTAL Raras veces se utiliza. Indicaciones: - Hemorragia aguda (espontánea, traumática, quirúrgica) con necesidad de transfusión masiva. - Shock (de origen no cardiogénico). - Exanguinotransfusión. Riesgos: - Aloinmunización a antígenos (eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, proteínas plasmáticas). - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, SIDA, infección por citomegalovirus, otras). - Sobrecarga circulatoria. - Alteraciones metabólicas (hiperpotasemia, hipocalcemia, otras). Dosificación: 10 mL/kg de peso. A esta dosis los niveles de Hb suelen incrementarse en 15 g/L y el hematócrito (hto) en 3 %. Observaciones: - El beneficio que se deriva para el enfermo con la aplicación de una sola unidad de sangre es muy relativo, mientras los riesgos son en cierta medida elevados. - Los hematíes, las plaquetas, los leucocitos y los factores de la coagulación están presentes en una unidad de sangre recién extraída, pero durante la conservación a 4 °C las plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionales en el transcurso de pocas horas; existe reducción global de la viabilidad de los hematíes y el metabolismo celular produce aumento del nivel de potasio e iones hidrógeno, con el consecuente descenso del pH, también descienden con el almacenamiento los niveles de factores V y VIII de la coagulación. - La sangre total no está indicada en el tratamiento de: • Leucopenia. • Trombopenia. • Anemia hemolítica autoinmune. • Hemoglobinuria paroxística nocturna. 1235 TERAPIA INTENSIVA

- En general, la sangre total raras veces se utiliza. Está indicada cuando existe pérdida severa de sangre con más de 45 % del volumen sanguíneo, suficiente para causar síntomas y signos de hipovolemia, y cuando se han transfundido varios concentrados globulares sin resolver la situación clínica que se afronta. No obstante, en algunos centros especializados en politraumatizados se tratan exclusivamente a los pacientes con concentrado de hematíes. - Pérdidas de 20 % del volumen sanguíneo pueden corregirse con soluciones cristaloides. Cuando se precisa incrementar también el volumen intravascular se emplean albúmina, dextrán de elevado peso molecular o plasma. - En resumen, la prescripción de sangre total es un método demasiado costoso para ser mantenido y conspira contra la obtención de otros derivados de la sangre.

CONCENTRADO DE HEMATÍES (GLÓBULOS) -

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Indicaciones: Prevención o corrección de la hipoxia y/o aumento del volumen globular circulante. Anemias causadas por sangramiento crónico. Anemias nutricionales muy sintomáticas o con evidencias de insuficiencia cardiorrespiratoria. Anemias hemolíticas crónicas. Anemia aplástica. Leucemias. Anemias por quemaduras. Necesidad preoperatoria de aumentar los niveles de Hb. Anemias en pacientes con trastornos cardiovasculares, si se considera que ellos podrían no ser capaces de tolerar el volumen total requerido. Anemia de los procesos crónicos, que incluye enfermedades metabólicas e insuficiencia renal o hepática. Algunas exanguinotransfusiones (sangre parcialmente desplasmatizada). Hemorragias agudas, con soluciones coloidales o electrolíticas. Anemias en general, excepto anemia hemolítica autoinmune y hemoglobinuria paroxística nocturna.

Las ventajas que posee el concentrado de hematíes sobre la sangre total son: - El concentrado de hematíes contiene la misma cantidad de eritrocitos que la sangre total, por lo que proporciona igual capacidad transportadora de O2 en un volumen menor. Es el producto de elección para TERAPIA INTENSIVA 1236

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restaurar dicha capacidad, por lo que asegura la oxigenación de órganos vitales como cerebro, corazón y riñones. La menor cantidad de plasma reduce el contenido de electrólitos y citrato, que pueden resultar peligrosos en determinados pacientes ("urémicos", "hepáticos"). Con la retirada del plasma se elimina gran cantidad de aglutininas naturales de la sangre que las contiene (grupos O, A, B), por lo que estos concentrados son de elección en el momento de transfundir sangre no isogrupo. Menor riesgo de reacciones adversas. Minimiza la posibilidad de sobrecarga circulatoria. Desde el punto de vista económico facilita el uso más racional de la sangre.

Inconvenientes. elevada viscosidad (hematocrito: 090), lo que no permite infusión rápida; esto se puede paliar si se deja en el concentrado parte del plasma (sangre parcialmente desplasmatizada), con el hematócrito más o menos en 070. Si el producto es aún muy viscoso momentos antes de la transfusión, se le añade pequeña cantidad de suero salino, lo cual facilita su infusión. Riesgos: - Aloinmunización a antígenos (eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, proteínas plasmáticas). - Trasmisión de enfermedades, aunque el riesgo es potencialmente menor que con sangre total. - Otros. Dosificación: 10 mL/kg de peso. Incrementa de 15 a 20 g/L la Hb y 3 % el hematócrito. Observaciones: - La indicación de glóbulos reposa sobre criterios clínicos que evalúan la tolerancia del enfermo a su anemia, y criterios biológicos como los niveles de Hb y el valor de hematocrito; en tal sentido como regla general, si un paciente tiene anemia asintomática no necesita transfusión. Cuando la anemia se desarrolla de forma lenta, se desencadenan mecanismos compensatorios que disminuyen en determinada proporción el impacto fisiológico de la reducción de los niveles de Hb. - Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico y/o vitamina B12 no deben ser transfundidos, salvo que estén muy sintomáticos o existan evidencias de insuficiencia cardiorrespiratoria. En pacientes con anemia megaloblástica severa la transfusión puede implicar una insuficiencia cardíaca. - En los enfermos con anemia crónica es importante diagnosticar y tratar la causa de la anemia, más que

reestablecer los valores de Hb por transfusión; esta solo debe ser indicada para la corrección de síntomas y/o signos significativos causados por la anemia cuando otras terapias no son posibles. - Si existe pérdida aguda de sangre como resultado de trauma o cirugía, ambos, glóbulos y volumen deben ser reemplazados. Si se pierde más de la mitad del volumen sanguíneo, glóbulos y plasma deben ser administrados; y si se pierde menos de la mitad se suministran concentrados de hematíes y expansores plasmáticos (coloides, cristaloides). Cuando se pierde menos del 20 % del volumen sanguíneo total no se requiere el aporte de glóbulos rojos, en la tabla 90.2 se pueden observar las manifestaciones clínicas que nos permiten aproximarnos al por ciento de pérdidas. Tabla 90.2. Signos clínicos habituales en dependencia del % de volumen total perdido Volumen total perdido

Signos clínicos habituales

≈ 10 %

Normalmente ninguno. Ocasionalmente síncope vasovagal (sudación, mareos, náuseas, etc.)

≈ 20 %

En reposo normalmente ninguno. Síncope vasovagal, taquicardia, hipotensión postural, etc.

≈ 30 %

Normalmente existe taquicardia, taquipnea e hipotensión. Junto con ello hay ansiedad, inquietud y sudación. En reposo, ocasionalmente la tensión arterial y el pulso pueden ser normales.

≈ 40 %

Shock, aún con el enfermo en decúbito supino y reposo. Presiones venosa y arterial central disminuidas, etc.

≈ 50 %

Shock grave y muerte si no se repone el volumen inmediatamente

CONCENTRADO DE HEMATÍES DESLEUCOCITADOS Indicaciones: - La principal indicación para su uso es la prevención de una reacción transfusional febril, no hemolítica que constituye el efecto adverso más común de una transfusión, particularmente en pacientes multitransfundidos o mujeres multíparas. Tales reacciones están mediadas por anticuerpos dirigidos contra antígenos leucocitarios. - Prevención de aloinmunización a antígenos HLA que pueden afectar de manera adversa los incrementos postransfusionales de plaquetas, por ejemplo, en pa-

cientes con cáncer que reciben quimioterapia y en candidatos a trasplante de médula ósea. - Prevenir la trasmisión de virus intraleucocitarios muy particularmente el citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunodeficientes y prematuros. Observaciones: - Las preparaciones habituales de glóbulos contienen leucocitos, ya sea como células intactas o fragmentadas. Si un receptor potencial de una transfusión de glóbulos ha tenido reacciones clínicas importantes (reacciones febriles, edema pulmonar no cardiogénico), atribuibles a células blancas, resulta beneficioso transfundir glóbulos pobres en leucocitos. Los hematíes desleucocitados también pueden ser útiles para prevenir la sensibilización en algunas situaciones clínicas. - El requerimiento mínimo es la remoción del 70 % de los leucocitos, en tanto sean retenidos el 70 % de los hematíes. Los glóbulos desleucocitados pueden obtenerse por varios métodos de eficacia variable, por lo que la filtración es el método más efectivo ya que se logra una depleción leucocítica de aproximadamente 85 % y una recuperación de hematíes del 90 %. Recientemente se han introducido en la práctica modernos filtros que eliminan 98 % de la contaminación leucocítica, en tanto que depletan menos del 10 % de hematíes; sin embargo, aún no hay un consenso acerca del grado de depleción leucocítica necesario para disminuir significativamente o eliminar la aloinmunización. - En nuestro medio los glóbulos son parcialmente desleucocitados (se les retira el buffy coat).

CONCENTRADO DE HEMATÍES CONGELADOS Indicaciones: - Transfusión de glóbulos a individuos con grupos sanguíneos poco frecuentes (fenotipos raros). - Autotransfusión (individuos con fenotipos raros en relación con cirugía). - Pacientes sensibilizados contra leucocitos, plaquetas y/o proteínas plasmáticas (anticuerpos múltiples o contraantígenos públicos). - Trasplante de médula ósea, ejemplo, pacientes con anemia aplástica severa en espera del tratamiento. - Prevención de aloinmunización HLA. - Pacientes con anemia crónica politransfundidos. Observaciones: - La crioconservación de hematíes es un procedimiento caro, por lo que se recomienda en circunstancias especiales. 1237 TERAPIA INTENSIVA

- El proceder garantiza un prolongado período de almacenamiento (de hasta 10 años) de los hematíes con buena viabilidad.

CONCENTRADO DE HEMATÍES LAVADOS (GLÓBULOS LAVADOS) Indicaciones: - Hemoglobinuria paroxística nocturna. En teoría los lavados remueven componentes del complemento que podrían causar lisis de células sensibles a este. - Anemia hemolítica autoinmune causada por autoanticuerpos fijadores de complemento. - Hipersensibilidad a proteínas plasmáticas. En pacientes deficientes de IgA que tienen anticuerpos preformados contra ellos, el plasma que lo contiene puede causar anafilaxia. - Anemia en pacientes con anticuerpos contra proteínas plasmáticas, leucocitos y/o plaquetas. - Prevención de aloinmunización HLA. - Pacientes con historia de reacción anafiláctica a componentes de la sangre - Pacientes con antecedentes de reacciones urticarianas postransfusionales severas, no prevenibles con antihistamínicos. Posee como ventajas que el producto permite restaurar la capacidad transportadora de O2 sin el aporte de proteínas plasmáticas y con mínimo de contaminantes celulares. Riesgos: - Sensibilización a antígenos eritrocitarios. - Trasmisión de hepatitis, infección por citomegalovirus u otras enfermedades, aunque el riesgo es menor que con sangre total o concentrado de hematíes. - Contaminación. Los lavados sucesivos de manera potencial pueden ser la vía de entrada de gérmenes patógenos. - Hemólisis (favorecida por residuos de solución salina). Dosificación: 10 mL/kg de peso. Observaciones: - Siempre se obtienen de sangre fresca, por lo que no suelen ser preparados con urgencia. - Deben ser utilizados en las 4 horas que siguen a su preparación, con el objetivo de minimizar los riesgos inherentes al proceso de lavado (contaminación y hemólisis). - La principal indicación es la prevención de reacciones alérgicas transfusionales severas, mediadas por anticuerpos del receptor (IgE) contra proteínas TERAPIA INTENSIVA 1238

plasmáticas del donante. Los lavados son recomendados cuando las reacciones son recurrentes y severas, incluso con medicación antihistamínica.

TRANSFUSIÓN EN RELACIÓN CON CIRUGÍA - No existe evidencia de la necesidad de transfundir hasta una "Hb normal" antes de la intervención quirúrgica. - Las cifras de Hb de 100 g/L parecen basadas más en una preferencia personal que en evidencias clínicas o experimentales. - Los pacientes con pérdida transoperatoria de 1 000 a 1 200 mL de sangre, raramente requieren transfusión de glóbulos. El volumen sanguíneo puede reemplazarse con soluciones electrolíticas y coloides. - Hay 2 razones que permiten afirmar que es mejor transfundir durante la cirugía, si resulta necesario que antes: • Económica, ya que durante la intervención la pérdida de sangre es "anémica" y entonces se transfunden glóbulos rojos con elevada concentración de Hb. • Si la transfusión se realiza en las 48 horas previas a la operación, la función pulmonar puede fallar debido al incremento de sangre en los vasos pulmonares. - Se reporta baja tasa de mortalidad en el posoperatorio de pacientes en estado crítico intervenidos con hematócritos entre 27 y 33 %. - La práctica de la transfusión posoperatoria con el objetivo de incrementar la concentración de Hb está ampliamente difundida, pero existen diversas opiniones en cuanto a los niveles aceptados, por ejemplo, resulta difícil justificar una transfusión sanguínea en un adulto joven relativamente sano con valores de Hb de 80 g/L, cuando la anemia se debe a pérdida de sangre, dado que con la administración de un suplemento de hierro y la terapia causal en pocas semanas se normalizan las cifras de Hb. - En el preoperatorio de enfermos con hemoglobinopatía SS se pueden justificar algunas transfusiones preventivas, con el objetivo de disminuir los riesgos de falciformación por una hipoxia transoperatoria.

COMPONENTES

PLAQUETARIOS

- Plasma rico en plaquetas (PRP). - Concentrado de plaquetas. Indicaciones: - Síndrome hemorrágico durante una trombocitopenia importante o una trombopatía (tabla 90.3).

- Desde el punto de vista profiláctico en enfermos con trombocitopenia severa (recuentos plaquetarios inferiores a 20 x 109/L), en particular durante amplios períodos de mielosupresión predecibles como los secundarios a quimioterapia citotóxica en las leucemias agudas y en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. No obstante, hay fuertes evidencias en favor del hecho que las manifestaciones hemorrágicas se incrementan con recuentos plaquetarios inferiores a 5 x 109/L, por lo que se justifica la reducción de las transfusiones profilácticas al nivel de 20 x 109/L e incluso a 10 x 109/L. - En enfermos con recuentos plaquetarios entre 20 y 60 x 109/L y que deben ser intervenidos quirúrgicamente, aunque sean operaciones menores, hay que valorar el aporte suplementario de plaquetas. - En enfermos con recuentos entre 60 y 100 x 109/L no están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas, a menos que el proceder sea una intervención quirúrgica sobre el cerebro o de gran envergaduras. - Reanimación quirúrgica de grandes politraumatizados o del shock hipovolémico que necesita el aporte masivo de transfusiones.

Riesgos: - Sensibilización a antígenos eritrocitarios, leucocitarios y plaquetarios. - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, infección por citomegalovirus). - Contaminación bacteriana. - Inducción de refractariedad. - Inducción de enfermedad injerto contra huésped. - Otras (reacciones febriles, anafilaxia, etc.).

Las transfusiones terapéuticas de plaquetas deben usarse en:

Dosificación: 1 U/10 kg de peso o 4 U/m2 suele incrementar la cifra de plaquetas en 50x109/L o más.

- Síndromes hemorrágicos durante la evolución de trombocitopenias, donde debe aspirarse a alcanzar cifras de 40x109/L de plaquetas después de las transfusiones de estas. - Sangramiento microvascular difuso en pacientes con CID o transfusiones masivas y un recuento de plaquetas menor que 50x109/L. - Sangramiento microvascular difuso después de un bypass cardiopulmonar con recuento de plaquetas menor que 100x109/L. - Sangramiento microvascular difuso con disfunción plaquetaria manifestada por tiempo de sangramiento prolongado.

Tabla 90.3. Circunstancias de utilización de la terapia sustitutiva plaquetaria en función de sus causas

Trombopenias

Principales causas

Circunstancias de utilización

Disminución de la producción: - Aplasia: • Idiopática • Tóxica • Postviral • Posquimioterapia antileucémica - Infiltración medular • Leucemia aguda • Otros procesos malignos

- Prevención de accidentes hemorrágicos - Tratamiento de un accidente hemorrágico en aplasia primaria o secundaria a mielosupresión - Cobertura de un acto quirúrgico o exploratorio (biopsia hepática, punción lumbar)

Aumento de la destrucción - Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y trombopenias inmunológicas - Coagulación intravascular diseminada (CID) durante la evolución de una leucemia promielocítica aguda - CID de otro origen - Consumo y destrucción en circulación extracorpórea y transfusiones masivas Trombopatías

Hereditarias o adquiridas (uremia, disproteinemia, ingestión de aspirina)

- Solo en caso de hemorragia grave - Asociada con quimioterapia y el tratamiento anticoagulante - Asociada con el tratamiento patogénico - En función del síndrome clínico y biológico

- En función del síndrome hemorrágico - Cobertura de una intervención quirúrgica

1239 TERAPIA INTENSIVA

La frecuencia de administración depende de la respuesta clínica del enfermo y la existencia de situaciones que disminuyan la sobrevida plaquetaria, de manera que es recomendable pasar plaquetas 2 veces al día, si estas están indicadas, cuando coexista fiebre, hepatoesplenomegalia, sangramiento activo, sepsis grave, uso de quimioterapia u otros efectos agravantes, recordando que la transfusión de plaquetas no debe durar más de 4 horas. Observaciones: - Cuando se teme un peligroso aumento de la volemia o es necesario la transfusión de varias unidades se prefieren los concentrados plaquetarios. - Además de la intensidad de la trombocitopenia deben evaluarse otros factores que pueden desencadenar un síndrome hemorrágico grave en un paciente estabilizado, como infección severa, CID, empleo de tratamiento anticoagulante, necesidad de intervención quirúrgica, existencia de trombopatía adquirida, consumo de aspirina u otros medicamentos. - En las intervenciones quirúrgicas se recomienda dividir la dosis total en 3 partes y administrarlas antes, durante y después de la operación. - No se recomienda la administración de plaquetas al realizar esplenectomía en enfermos con PTI. El recuento plaquetario puede ser incrementado en el preoperatorio con el empleo de esteroides o inmunoglobulina intravenosa. - Pueden requerirse transfusiones de plaquetas en casos de trombocitopenia por consumo, mientras el proceso patológico no es resuelto: • Existe un tipo de consumo que representa exageración de la respuesta hemostática fisiológica, en la cual no solo las plaquetas, también factores de la coagulación son removidos de la circulación a velocidad acelerada; se observa en amplia variedad de pacientes: aquellos con trombosis venosa, traumatismo tisular (accidental o quirúrgico), malignidad avanzada, complicaciones obstétricas y bacteriemia. El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad subyacente, causante del estado consuntivo. • El segundo proceso se caracteriza por destrucción plaquetaria selectiva, y parece reflejar la formación de trombos plaquetarios sobre superficies anormales en el sistema arterial, que incluye válvulas pro tésicas y trombosis arterial, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico y otros trastornos asociados con vasculitis. Si se requieren transfusiones de plaquetas pueden anticiparse los índices más bajos de sobrevida. - Como regla práctica, en transfusiones masivas se administra 1 U de plasma rico en plaquetas (PRP) o TERAPIA INTENSIVA 1240

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concentrado de plaquetas por cada 6 unidades de sangre entera conservada. Con excepción de situaciones extremas (evidencias de sangramiento intracraneal u otro evento que amenace la vida), las transfusiones de plaquetas no están indicadas en las trombopenias inmunológicas. La eficacia de la transfusión de plaquetas se puede medir desde el punto de vista clínico (cese o disminución de la hemorragia) o por la recuperación numérica de las plaquetas circulantes. Existen factores que la disminuyen, como fiebre, infección grave, hepatoesplenomegalia, hemorragia, CID, existencia de autoanticuerpo y aloanticuerpos plaquetarios, consumo de determinadas drogas, y estados de refractariedad inmunológicos, por tanto siempre que no se obtenga el resultado esperado de incremento del numero de plaquetas ante la administración de estas, deben analizarse las posibles causas (cuadro 90.1). La trombocitopenia no es sinónimo de hemorragia. La decisión de transfundir plaquetas depende de: • Condiciones clínicas del enfermo. • Recuento de plaquetas. • Causas de la trombopenia. • Capacidad funcional de las plaquetas. El hiperesplenismo per se no es usualmente una indicación para transfundir plaquetas. Ante la esplenomegalia y recuentos plaquetarios inferiores a 40 x 109/L se debe buscar una causa adicional de trombocitopenia.

CONCENTRADO

DE GRANULOCITOS

Indicaciones: - Infecciones graves asociadas con neutropenia inferior a 0,5 x 109/L a pesar del tratamiento con antibiótico de amplio espectro por más de 72 horas sin respuesta alguna: • Aplasias posquimioterápicas de las leucemias agudas y otras neoplasias. • Infiltración medular por células malignas. • Aplasias de causa tóxica. • Aplasias idiopáticas o posvirales. - Infecciones graves, progresivas, resistentes a la antibioticoterapia, durante la evolución de: • Granulomatosis crónica. • Alteración cualitativa de los polinucleares. Riesgos: - Sensibilización a antígenos leucocitarios, plaquetarios y/o eritrocitarios.

Cuadro 90.1. Causas de refractariedad a las transfusiones de plaquetas - Antibióticos (especialmente vancomicina y cefalosporinas): considere la suspensión y cambio de estas drogas - Anfotericín B: considere la suspensión de esta droga - Plaquetas ABO incompatibles: transfunda solo plaquetas que provengan de donantes ABO compatibles con el receptor y reevalué la respuesta de 10 a 60 min - Hiperesplenismo - Plaquetas viejas (las plaquetas frescas con más de 36 horas de obtenidas aportan mejores resultados) - Aloanticuerpos HLA: considere el uso de plaquetas HLA compatible o realice Croosmatch de las plaquetas que se deben infundir - Anticuerpos específicos de plaquetas: realice Crossmatch - Revise el valor del hematócrito: considere transfundir glóbulos para mantener el nivel de hematócrito entre 32 y 35 %

- Trasmisión de enfermedades (hepatitis, infección por citomegalovirus, etc.). - Refractariedad a las transfusiones. - Síndrome de injerto contra huésped (en inmunodeprimidos). - Reacciones febriles, alérgicas o anafilácticas. - Síndrome de "disfunción" respiratoria. Secuestro pulmonar grave. - Contaminación. - Otros. Dosificación: de 2 a 4 U en 24 horas. La cantidad que se debe administrar es variable y se recomienda, teniendo en cuenta la sobrevida y su preparación en horas de la mañana; administrar una dosis única de leucocitos frescos que puede corresponder con 2,4 y 6 U. La dosis media con la que se logran buenos resultados en el adulto es de 4 U. Frecuencia de administración: las transfusiones de granulocitos se mantienen hasta que se logre determinado control de la infección o el recuento de neutrófilos alcance valores > 0,5 x 109/L. Observaciones: - Es importante que la transfusión de granulocitos sea administrada lo más pronto posible después de su preparación, ya que la función de los neutrófilos comienza a deteriorarse casi de manera inmediata. - Su uso suele ser adjunto a drogas antimicrobianas en el tratamiento de infecciones progresivas, aunque se discute su valor en tales estados infecciosos. - La adición de las transfusiones de granulocitos debe ser considerada en pacientes neutropénicos infectados que no responden al empleo de la antibioticoterapia, aunque deben realizarse otras modificaciones del trata-

miento como la selección de antibióticos diferentes, el estrecho monitoreo de los niveles sanguíneos de antibióticos, la terapia con gammaglobulina intravenosa y la administración de factores de crecimiento recombinantes. - Los pacientes con evidencias de aloinmunización (refractariedad plaquetaria, anticuerpos antileucocitarios, reacciones transfusionales febriles repetidas, infiltrados pulmonares postransfusionales) deben recibir granulocitos de donantes seleccionados (histocompatibles). - Las transfusiones profilácticas en pacientes neutropénicos tienen escasos beneficios, ya que son sustanciales los riesgos y costos, y en nuestra práctica se utiliza muy poco las transfusiones de granulocitos debido a la buena respuesta que se aprecia con el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) de producción nacional (Leucocin), cuando existe neutropenia importante de cualquier causa.

TRANSFUSIONES DE PLASMA Y SUS DERIVADOS

PLASMA FRESCO O FRESCO CONGELADO Indicaciones: - Deficiencias congénitas de la coagulación como déficit de antitrombina III y de factores II, V, VII, X, XI ó XIII. Hemofilias A y B, así como enfermedad de von Willebrand, cuando no se dispone de preparados más específicos. - Para revertir de forma rápida el efecto de la warfarina (intoxicación por antivitamina K). - Deficiencia de múltiples factores de la coagulación. • Enfermedad hepática (déficit de los factores II, VII, IX y X). La hemorragia, probablemente secundaria a lesión anatómica, puede ser complicada por la coagulopatía (sangramientos severos con pruebas de coagulación anormales). Indicación probable, no definida. • Transfusión masiva (mayor que un volumen sanguíneo en 24 horas) y coagulopatía dilucional. - Coagulación intravascular diseminada. Indicación probable, no definida. - Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico. El plasma fresco congelado (PFC) puede inducir solo remisión clínica, pero la mayoría de los enfermos requieren plasmaféresis, usando PFC para reemplazo. - Todos los accidentes hemorrágicos, salvo aquellos debidos a trombopenia o trombopatía.

1241 TERAPIA INTENSIVA

- Reemplazo de volumen en plasmaféresis terapéutica. Esta indicación se cuestiona por algunos autores. - Deficiencia del inhibidor de la C1-esterasa (edema que amenaza la vida). - Circulación extracorpórea (cirugía cardiopulmonar). - Sobredosis de agentes trombolíticos. Indicación probable, no definida. No indicado: - Estados de inmunodeficiencias (el plasma no es adecuado para aportar inmunoglobulinas). - Quemaduras. - Reconstitución de concentrados globulares. - Expansión del volumen sanguíneo (hipovolemia). - Soporte nutricional. - Fórmula de reemplazamiento.

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Riesgos: Trasmisión de enfermedades (hepatitis, sífilis, etc.). Sensibilización a proteínas plasmáticas (IgA fundamentalmente), que incluye reacción anafiláctica. Intoxicación por citratos. Anemia hemolítica adquirida por aloanticuerpos. Reacciones febriles y alérgicas, incluso con posibilidad de síntomas respiratorios y edema pulmonar no cardiogénico. Sobrecarga circulatoria.

Dosificación: - El cálculo de la dosis se hace fundamentado en que 1 mL/kg de peso incrementa en 2 % la actividad del factor en déficit. - Otra regla para su cálculo es 10 a 15 mL/kg de peso. Frecuencia de administración. En un déficit factorial hay que considerar su gravedad, el problema clínico a solucionar, la vida media del factor deficitario y la presencia o no de inhibidores, lo que precisa la adopción de medidas especiales. Se requiere la confirmación de la eficacia por el laboratorio. Observaciones: - Los riesgos de la transfusión de plasma, con el propósito de expandir el volumen sanguíneo, pueden ser evitados con el empleo de sustancias cristaloides (solución salina fisiológica, ringer lactato) o coloides (albúmina). - El PFC está casi contraindicado para la resucitación, a menos que el paciente esté sangrando debido a una coagulopatía bien definida. - En pacientes con enfermedad hepática severa, sangramientos y anormalidades de laboratorio relaTERAPIA INTENSIVA 1242

cionadas con CID, las infusiones de PFC en cualquier cantidad, frecuentemente fracasan en corregir el TP y el TPT kaolín. - Después de descontinuar la warfarina las deficiencias de la coagulación (factores vitamina K dependientes) se corrigen dentro de 48 horas si la dieta y la absorción de vitamina K son normales; la administración de vitamina K permite la corrección en 12 a 18 horas. No obstante, en pacientes anticoagulados con warfarina y que sangran, así como en aquellos que requieren cirugía emergente o sufren trauma severo, los factores de la coagulación deficitarios pueden ser inmediatamente reemplazados con transfusiones de PFC, pudiendo normalizarse el TP. - No se debe usar plasma de mujeres multíparas.

PLASMA NO FRESCO ("DE BANCO") Indicaciones: - Shock hipovolémico. - Déficit de factores de la coagulación diferentes del V y el VIII. - Enfermedad de von Willebrand. - Quemaduras. - Transfusión masiva. - Déficit combinado de inmunoglubulinas (IgA e IgM). - Plasmaféresis terapéutica. Riesgos: idénticos a los del PFC. Dosificación: 10 a 15 mL/kg de peso. Observaciones: salvo en el déficit de factores V y VIII, puede sustituir al PFC en todas sus indicaciones.

PLASMA ESTÁNDAR LIOFILIZADO (A PARTIR DE POOL DE PLASMA) Indicaciones: su uso solo se justifica en caso de guerra o desastres naturales, pues su conservación a la temperatura ambiente lo hace idóneo, además, no se necesita realizar el tipaje de grupo. Desventajas: - Mayor riesgo de trasmisión de enfermedades (hepatitis B y C, otras). - Costo superior al PFC. - Ausencia de actividad coagulante adecuada. Observaciones: - Conservación prácticamente ilimitada (por lo menos 5 años) sin precauciones particulares. - En condiciones normales es sustituido por el PFC. - Actualmente se ha abandonado su producción.

CRIOPRECIPITADO (GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA) Es un concentrado de proteínas plasmáticas de elevado peso molecular que se precipitan con el frío. Cada bolsa de crío tiene un volumen aproximado de 25 a 30 mL y contiene: - 70-80 UI de factor VIII. - 40 UI (7 % de plasma original) de factor de von Willebrand. - 100-200 mg de fibrinógeno. - 50-60 mg de fibronectina. - Trazas de factor XIII. - Trazas de aglutininas anti A y anti B. Indicaciones: - Tratamiento o prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia A y enfermedad de von Willebrand. - Deficiencia adquirida del factor VIII (dilución transfusional, por ejemplo). - Afibrinogenemia y disfibrinogenemia. - Hiperconsumo de fibrinógeno (cirugía masiva, CID, fibrinólisis). - Sepsis, dado que la fibronectina incrementa el poder fagocítico. Indicación cuestionada. - Déficit congénito del factor XIII. No indicado: - Hemorragias en paciente urémicos. - Sepsis posoperatoria. Riesgos: Trasmisión de enfermedades (hepatitis, etc.). Reacción a proteínas del plasma. Sensibilización a factores. Anemia hemolítica aloinmune (anticuerpos anti A y/o anti B). - Hiperfibrinogenemia que aparece en el tratamiento de enfermos con déficit de factor VIII. -

Dosificación: Dosis (unidades) = Peso del paciente (kg) x Aumento deseado factor VIII K: es un factor constante para cada tipo de material terapéutico. Cuando se utiliza plasma es igual a 2. Para el crioprecipitado o concentrado de factor VIII (ver más adelante) es igual a 1,5. Otra regla práctica se basa en que una unidad de factor VIII/kg de peso incrementa en 2 % la actividad antihemofílica. Observaciones: - Durante los episodios hemorrágicos es necesario establecer adecuada valoración del tipo y sitio de sangramiento. La vida media del factor en déficit tam-

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bién debe ser considerada, así como su nivel antes del tratamiento, número de unidades de la fracción coagulante contenida en el preparado y la presencia o no de inhibidores circulantes. La vida media del factor VIII in vivo es de 12 a 18 horas, y su valor hemostático es de 25 a 30%. Para elevar el nivel de factor VIII al 100 %, es decir, 1 U/mL, la dosis requerida será de 50 U/kg de peso, asumiendo que los niveles basales en los hemofílicos severos son menores o iguales que 1 % de lo normal. El sitio y la severidad de la hemorragia determinan la frecuencia y dosis del factor VIII a infundir (tabla 90.4). La aparición de inhibidores en pacientes hemofílicos constituye una situación de extraordinaria gravedad y difícil manejo, que corresponde al hematólogo.

CONCENTRADO DE FACTOR VIII Indicaciones: - Tratamiento o prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia A. - Presencia de inhibidores adquiridos del factor VIII. Riesgos: - Trasmisión de enfermedades (hepatitis B y C, infección por VIH). - Anemia hemolítica (aglutininas anti A y/o anti B). Dosificación: igual que la del crioprecipitado. Observaciones: - Pueden administrarse altas dosis del factor VIII en un pequeño volumen. - Ventajas sobre el PFC y crioprecipitado: • Es posible mayor disponibilidad. • Conveniencia de almacenamiento. • Fácil administración.

CONCENTRADO DE FACTOR IX - No se dispone de él en nuestro medio. - Es el preparado de elección en el tratamiento de enfermos muy graves con hemofilia B.

COMPLEJO -

PROTROMBÍNICO

Indicaciones: Tratamiento de enfermos con hemofilia B. Deficiencia de los factores II, VII y X. Hemorragias del recién nacido. Para revertir efectos del tratamiento con anticoagulantes cumarínicos. 1243 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 90.4. Dosis de factor VIII según el sitio de sangramiento y características del tratamiento Nivel de factor Sitio de hemorragia VIII deseado (% de lo normal)

Dosis de factor VIII (U/kg)

Frecuencia de administración (en horas)

Duración del tratamiento (días)

Observaciones

Hemartrosis

30-50

≈ 25

24

1-2

Rápida administración si es aguda

Hematoma intramuscular superficial

30-50

≈ 25

24

1-2

Tracto gastrointestinal

50-100

25-50

12

7-10

Epistaxis

30-50

≈ 25

12

Hasta que resuelva

Mucosa oral

30-50

≈ 25

12

Hasta que resuelva

Hematuria

30-100

25-50

12

Hasta que resuelva

Con tratamiento efectivo disminuye rápido el dolor Realizar procederes endoscópicos siempre después del tratamiento sustitutivo Tratamiento sustitutivo si existen recidivas después de medidas locales Tratamiento adjunto: antifibrinolítico oral (EACA) y zeolita tópica No antifibrinolíticos. Líquidos por vía oral o parenteral. Pueden requerirse corticosteroides

Sistema nervioso central

75-100%

50

8-12h (o menor)

7-10 días. Hasta 14 días si intervención quirúrgica

Retrofaríngeo Retroperitoneal Cirugía mayor

75-100% 75-100% 80-100% inmediatamente antes del acto operatorio 30-40% (o un nivel plasmático superior) durante 5-7 días en el postoperatorio. 20% durante una semana adicional.

50 50 50

8-12h 8-12h

7-10 días 7-10 días

Depende de la intervención

5-7 días 7 días

≈ 25

Actuar rápido. La punción lumbar no debe realizarse hasta que se haya tranfundido el hemoderivado. En todo paciente hemofílico con cefalea persistente o inexplicable de más de 4 horas de evolución está indicado el tratamiento sustitutivo. Actuar rápido Actuar rápido Dosificar inhibidores, siempre que resulte posible en el preoperatorio. Puede ser necesario acortar el tiempo entre las dosis Ensayo diario del nivel plasmático de factor VIII justamente antes de una dosis.

< 25

- Pacientes con inhibidores adquiridos del factor VIII.

FACTOR VII-ACTIVADO

Riesgos: - Trasmisión de enfermedades como las hepatitis. - Trombosis. - CID.

En estos momentos en nuestro medio se dispone de este producto, comercializado por la Novartis como Novoseven, aunque es producido por ingeniería genética a partir de células de riñón de crías, creemos oportuno hacer algunas consideraciones para su óptima utilización. Indicaciones: está indicado para el tratamiento de episodios hemorrágicos y para la prevención de hemorragias en las cirugías o procedimientos invasivos en grupos de pacientes con: - Hemofilia congénita con inhibidores a los factores de coagulación VIII o IX mayor que 5 UB.

Observaciones: - Este preparado es sustituido en nuestro medio por el PFC. - Antes de su empleo es necesario verificar que no posee actividad trombínica, pues en su preparación puede existir conversión de protrombina en trombina, con un riesgo potencial elevado. TERAPIA INTENSIVA 1244

- Hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a la administración de factor VIII o factor IX. - Hemofilia adquirida. - Deficiencia congénita de FVII. - Trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIb-IIIa y/o HLA y con antecedentes de resistencia a transfusiones de plaquetas.

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Precauciones: Inducción de una coagulación intravascular diseminada (CID) asociada con el tratamiento con FVII-a. Factor de coagulación VIIa recombinante, puede contener cantidades mínimas de IgG de ratón, IgG bovina y otras proteínas residuales del cultivo; existe la posibilidad remota de que los pacientes tratados con el producto pueden desarrollar hipersensibilidad a estas proteínas. El tiempo de protrombina y la actividad coagulante del factor VII se debe monitorizar en pacientes con deficiencia de factor VII, antes y después de su administración. El riesgo de trombosis en pacientes con deficiencia del factor VII tratados con FVII-a es desconocida. Se debe evitar el uso simultáneo de concentrados de complejos de protrombina, activado o no. Se ha notificado que los antifibrinolíticos reducen la pérdida de sangre asociada con intervenciones quirúrgicas en pacientes hemofílicos, especialmente en cirugía ortopédica y cirugía en regiones ricas en actividad fibrinolítica, tales como la cavidad bucal. Sin embargo, la experiencia con la administración concomitante de antifibrinolíticos y terapia con FVII-a es limitada. Se desconoce el riesgo de posible interacción entre FVII-a y concentrados de factores de coagulación.

Dosificación: - En hemofilia A ó B con inhibidores o hemofilia adquirida. - El factor VII-activado debe administrarse cuanto antes después de iniciarse un episodio hemorrágico. Se recomienda una dosis inicial de 90 µg/kg de peso corporal administrada como inyección en bolo intravenoso. - Después de la dosis inicial de F VII-a puede ser necesario administrar inyecciones adicionales. La duración del tratamiento y el intervalo entre inyecciones variará según la gravedad de la hemorragia, el procedimiento invasivo o la intervención quirúrgica realizada.

Intervalo de dosificación. Inicialmente cada 2-3 horas hasta conseguir la hemostasia. Si requiere continuar el tratamiento, una vez conseguida la hemostasia eficaz, el intervalo entre las dosis se puede aumentar sucesivamente cada 4, 6, 8 ó 12 horas durante el período que se considere que está indicado el tratamiento. Composición: - FVII-a (activado) recombinante 1,2 mg/vial (corresponde con 60 KUI/vial). 1 KUI es igual a 1 000 UI. - Con un peso molecular de aproximadamente 50 000 Dalton. Después de la reconstitución 1 mL de la solución contiene 0,6 mg de FVII-a (activado). Contraindicaciones: la hipersensibilidad conocida al principio activo, los excipientes o proteínas de ratón, hámster o bovinas, puede ser una contraindicación para el uso de F VII-a, solo se debe administrar FVII-activado a mujeres embarazadas si es claramente necesario.

FIBRINÓGENO Indicaciones: - Afibrinogenemia congénita o disfibrinogenemia en ocasión de un sangramiento o una intervención quirúrgica. - Teóricamente está indicado en la fibrinólisis aguda primaria. Contraindicaciones: síndromes de desfibrinación (CID). Riesgos: - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, otras.) - Complicaciones tromboembólicas por desnaturalización del preparado. Dosificación: la posología está en función del peso y la talla del enfermo. Frecuencia de administración: está en función de la respuesta clínica y la dosificación en plasma. Debe considerarse que la vida media del fibrinógeno es de 5 días. Observaciones: - No tiene ventajas sobre el crioprecipitado, por lo que se prefiere este último como fuente de fibrinógeno. - En nuestro medio no disponemos de este preparado.

ALBÚMINA Indicaciones: - Pérdida temporal excesiva de albúmina o disminución de su síntesis o ambas (quemaduras, grandes intervenciones quirúrgicas). 1245 TERAPIA INTENSIVA

- Exanguinotransfusión (íctero del recién nacido por incompatibilidad Rh) y plasmaféresis terapéutica. - Intervenciones especializadas: • Hemodiálisis (diabéticos con nefropatías terminales y anéfricos hipertensos). • Circulación extracorpórea (cirugía cardiopulmonar con derivación de la corriente sanguínea). - Tratamiento de algunos pacientes en unidades de cuidados intensivos. - Hipovolemia (shock traumático). - Enfermedades agudas que se acompañan de hipoalbuminemia con menos de 20 a 25 g/L (nefrosis aguda o insuficiencia hepática aguda). Usos injustificados: - Malnutrición. - Nefrosis crónica. - Cirrosis crónica. Riesgos: - Hipervolemia (en pacientes cardíacos e hipertensos). - Excepcionalmente hipotensión y falla cardíaca. - Reacciones febriles y anafilactoides. Dosificación: - Depende de la situación clínica del enfermo y las características del producto; 50 mL de albúmina al 20 % atraen aproximadamente de 150 a 200 mL de líquido extravascular al torrente circulatorio en unos 15 min. Resulta orientador si se conoce que la administración de 20 g de albúmina a un paciente puede aumentar rápidamente el volumen sanguíneo en unos 400 mL. - Gramos de albúmina a administrar = volumen plasmático (en dL) x aumento deseado en g x 1,5; siendo el volumen plasmático (dL) = peso en kg x 0,5. Con esta regla se logra un incremento aproximado de 1 g/dL. Frecuencia de administración: cada 48 a 72 horas, aunque depende de la situación clínica concreta. Observaciones: - Ventajas de la albúmina sobre el plasma: • Es una proteína purificada. • Tiene mayor poder oncótico, efecto expansor del volumen sanguíneo y hemodiluente. • Contiene menor cantidad de sodio y potasio. • Ausencia de isoaglutininas. • No trasmite la hepatitis. • Fácil disponibilidad.

TERAPIA INTENSIVA 1246

- Además de sus riesgos tiene el inconveniente de un costo elevado. - Hay alguna evidencia de que la resucitación con albúmina puede implicar acumulación de esta en el intersticio pulmonar, aunque no está claro el significado de esta observación. - La mayoría de los estudios clínicos y experimentales sugieren que no hay ventajas en la administración de soluciones coloidales más que las cristaloides en el tratamiento del shock hemorrágico. Se ha señalado una mortalidad más elevada asociada con el empleo de coloides. En relación con las gammaglobulinas, su descripción escapa a los propósitos de esta obra.

REACCIONES

POSTRANSFUSIONALES

La transfusión de sangre y sus componentes es un proceder terapéutico de uso frecuente por parte prácticamente de todas las especialidades médicas, sin embargo, esta práctica tiene la posibilidad de provocar diversas reacciones no deseables que pueden ser causadas por componentes celulares o no de la sangre, anticoagulantes o aditivos incorporados a esta, iatrogenia en el proceder transfusional o trasmisión de enfermedades del donante al receptor. Las reacciones postransfusionales son los diferentes efectos adversos provocados o inducidos por una transfusión de sangre o sus componentes en su receptor, que pueden ser ligeros, como el rubor y la febrícula, o graves como la coagulación intravascular diseminada (CID), la falla renal aguda y la muerte. Para facilitar su estudio, las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en inmediatas y tardías de acuerdo con el momento de aparición de los síntomas y signos, e inmunológicas y no inmunológicas de acuerdo con los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en su producción. Al considerarse de esta forma las reacciones postransfusionales inmediatas las que ocurren durante el acto de transfusión u horas después, las tardías son las que ocurren días, semanas o meses después del acto transfusional. Se define como reacción postransfusional inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia interviene la generación de una respuesta inmune de tipo humoral, celular o ambas, dirigida contra elementos constituyentes de la sangre. La reacción no inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia no intervienen los mecanismos de respuesta inmune.

Clasificación: - Reacciones postransfusionales inmediatas inmunológicas: • Reacción transfusional hemolítica inmediata. • Reacción febril no hemolítica. • Atopía. • Anafilaxia. • Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión. - Reacciones postransfusionales tardías de tipo inmunológico: • Reacción transfusional hemolítica retardada. • Reacción de injerto contra húesped. • Púrpura postransfusional. • Aloinmunización. - Reacciones postransfusionales inmediatas no inmunológicas: • Hemólisis no inmunológica. • Sobrecarga de volumen. • Sobrecarga de citratos. • Sobrecarga de potasio. • Transfusión de sangre infectada. • Efecto de sustancias vasoactivas. • Reacción secundaria de pirógenos bacterianos y endógenos. • Hipotermia. • Flebitis. • Transfusión de materias extrañas, aire, agregados, fragmentos de piel y plásticos, sustancias tóxicas de bolsas plásticas. • Coagulopatia posttransfusiones masivas. - Reacciones tardías no inmunológicas: • Hemosiderosis. • Las infecciones trasmitidas por la sangre. A continuación se describirán las reacciones postransfusionales más importantes para la práctica médica, (lo que facilitará el diagnóstico), conducta a seguir y la profilaxis de estas reacciones.

REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA INMEDIATA Ocurre cuando se transfunden eritrocitos incompatibles a un paciente que tiene concentraciones séricas significativas de anticuerpos (Acs), dirigidos contra antígenos (Ags) presentes en los eritrocitos transfundidos; la destrucción eritrocitaria comienza durante el acto transfusional. La causa más común de esta reacción es la transfusión de sangre ABO incompatible.

Etiopatogenia. Con la entrada al receptor (R) de Ags eritrocitarios, para los cuales él posee Acs, ocurre una reacción Ag-Ac inmediata, seguida de una rápida destrucción de hematíes incompatibles. En el caso de los Acs fijadores de complemento como los dirigidos contra los Ags eritrocitarios A, B, PP, PK y VcL, la reacción Ag-Ac es seguida de la activación de la vía clásica del complemento hasta la formación del complejo C8-9, que causa la ruptura de la membrana del hematíe dentro del vaso sanguíneo (hemólisis intravascular). Con la activación del sistema complemento se liberan sustancias vasoactivas (C3a, C5a), que provocan contracción de la musculatura lisa e interactúan con los mastocitos e inducen la liberación de histamina, y por todos estos mecanismos hipotensión y shock. La CID se produce presumiblemente por los factores tromboplásticos del sistema eritrocitario. La combinación de CID e hipotensión puede resultar en la producción de falla renal aguda por necrosis tubular. Otros Acs como los dirigidos contra los Ags del sistema Rh, Kell, Duffy, Lewis y Kidd, que no activan el complemento o lo activan solo hasta C3, provocan la destrucción de los hematíes mediando la reacción de ellos con el sistema fagocítico mononuclear (SFM); la destrucción ocurre entonces por fagocitosis o lisis por monocitos (hemólisis extravascular). En este tipo de destrucción es más frecuente la presencia de bilirrubina en plasma, orina y heces fecales, aunque puede observarse también un aumento de la hemoglobina plasmática. La oliguria asociada con este tipo de hemólisis es inusual. La causa más frecuente de RTHI son los errores técnicos en la identificación del receptor o la unidad de sangre que se debe transfundir. Los Acs responsables de la RTHI en orden de frecuencia son los dirigidos contra los Ags A, B, D, c, E, K, Fya, kja. Conocer los Ags del receptor ayuda a determinar la especialidad del Ac. Con menos frecuencia la RTHI puede deberse a la destrucción de los hematíes del donante por Acs adquiridos de forma pasiva por el paciente a través de una transfusión anterior o terapia con gammaglobulina anti-D. Características clínicas, fisiológicas y de laboratorio. Los síntomas suelen iniciarse 1-1½ min después de iniciada la transfusión, con dificultad para respirar, sensación de dolor esternal, molestias abdominales que pueden acompañarse de vómitos, escalofríos, fiebre, dolor lumbar, eritema facial, íctero, signos de hipotensión y shock. 1247 TERAPIA INTENSIVA

En pacientes anestesiados, los únicos signos pueden ser hipotensión incontrolable o sangramiento excesivo en el sitio quirúrgico; si tienen catéter vesical puede apreciarse hemoglobinuria. Las complicaciones más graves son la hipotensión severa y el shock. Para realizar el diagnóstico serológico de la RTHI deben realizarse los estudios siguientes: - Repetir los grupos sanguíneos ABO y Rh del donante y el receptor para detectar posibles incompatibilidades. Si no se detectan errores en estos grupos deben realizarse otros estudios. - Detección de Acs en el suero o eluido de los eritrocitos del R, enfrentando los mismos a eritrocitos de pesquisaje (P. Coombs indirecto); en caso de ser positivo el pesquisaje debe determinarse la especificidad del Ac, enfrentando el suero o eluido a todas las células del panel eritrocitario. - Prueba de antiglobulina directa (PAD). Para detectar la presencia de Acs en la superficie de los hematíes transfundidos circulantes en el R. En la mayoría de los casos de RTHI es positiva, sin embargo, en episodios de hemólisis intravascular o aclaramiento extravascular muy rápido, puede no existir un número suficiente de células incompatibles circulando y por tanto se observa una PAD negativa. Si la PAD es positiva debe corroborarse si también lo era en muestra pretransfusional. - Repetir la prueba cruzada de compatibilidad con las muestras pre y postransfusionales. Casi siempre ambos son incompatibles, lo que confirma un error técnico en la selección de la sangre. - Si las pruebas anteriores no arrojan datos concluyentes debe determinarse si existen Acs en el suero del D dirigidos contra Ags eritrocitarios del R, fundamentalmente de especificidad anti Rh. - En algunos casos poco frecuentes pueden detectarse Acs circulantes en el R provenientes de otro donante cuya sangre fue transfundida antes. Las pruebas de laboratorio general deben estar encaminadas a la búsqueda de signos de hemólisis como: - Inspección visual. Una hemoglobinemia de 20 a 25 mg% le da al plasma un aspecto rosado, con cifras mayores de 100 mg% este adquiere un color rojo brillante. - Determinación de Hb plasmática. - Determinación en plasma de bilirrubina indirecta, haptoglobina y hemopexina. - LDH aumentada, sobre todo en hemólisis intravascular. - Determinación en orina de Hb libre, urobilinógeno, hemosiderina y metahemoglobina.

TERAPIA INTENSIVA 1248

Conducta que se debe seguir ante una RTHI: - La severidad de la reacción es proporcional a la cantidad de hematíes transfundidos, por lo que ante la sospecha de esta reacción la primera medida debe ser detener la transfusión. - Investigar la causa a través de los estudios serológicos y de laboratorio, cualquier evidencia de hemólisis es suficiente para iniciar el tratamiento. - Mantener el volumen intravascular y la presión arterial con la infusión de cristaloides y coloides. "Hay que recordar que el shock es una importante causa de muerte". - Si es necesario transfundir, debe seleccionarse sangre carente del Ag contra el cual está dirigido el Ac circulante. - Imponer tratamiento de la amenaza o de la falla renal establecida, el que se puede dividir en: • Tratamiento inmediato. Se debe propiciar un flujo renal adecuado con la infusión de cristaloides y coloides, así como el uso de dopamina y diuréticos. • Tratamiento del período de oliguria. Solo se deben infundir los líquidos que el paciente sea capaz de excretar, no infundir electrólitos, monitorear al paciente por ECG, controlar la concentración de potasio y en caso de hiperpotasemia administrar dextrosa al 5 % e insulina. Si aparece daño cardíaco por hiperpotasemia debe administrarse cloruro de calcio. Si se produce acidosis metabólica debe suministrarse bicarbonato de sodio. Determinar diariamente cifras de urea y creatinina. Si las medidas anteriores no son efectivas, deben adoptarse intervenciones activas como hemofiltración, diálisis peritoneal o hemodiálisis. • Tratamiento del período de diuresis. Se deben reponer las pérdidas urinarias de H2O y electrólitos (balance hidroelectrolítico y equilibrio ácido-básico), en la dieta se deben administrar cantidades limitadas de proteínas hasta que la concentración de urea sea menor que 20 mmol/L. Otros tratamientos alternativos incluyen la plasmaféresis y la exanguinotransfusión. Profilaxis. Esta reacción es prevenible realizando buen aseguramiento administrativo y técnico de la transfusión sanguínea, que incluye adecuada recolección de la muestra e identificación del paciente y la sangre que se debe transfundir, así como el desarrollo eficiente de los métodos de compatibilización de la sangre.

REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA Es una reacción de fiebre, casi siempre asociada con escalofríos, que aparece durante o poco después

de la transfusión. Es la más frecuente de las reacciones postransfusionales. Etiopatogenia. Se debe a la presencia de Acs contra leucocitos y plaquetas en pacientes que se han aloinmunizado previamente con estos elementos sanguíneos a través de las transfusiones o embarazos. Estos Acs reaccionan con los leucocitos y plaquetas presentes en la unidad de sangre transfundida. La reacción se puede producir con la infusión de 1,5 x 109 leucocitos. En estas reacciones pueden intervenir Acs dirigidos contra Ags del sistema principal de histocompatibilidad o HLA de clase I o contra Ags específicos de leucocitos (fundamentalmente de granulocitos). Estos Acs son capaces de fijar complemento. La activación del sistema complemento provoca degranulación y destrucción de células, con la subsiguiente liberación de pirógenos endógenos que estimulan la síntesis de prostaglandinas y la liberación de serotonina, la cual explica la producción de fiebre. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los pacientes con esta reacción presentan rubor facial, fiebre cuyo ascenso se relaciona con el número de leucocitos transfundidos, acompañada de escalofríos, los que pueden preceder la fiebre, incluso en horas. En el pico de la reacción puede haber cefalea y náuseas; en niños suele aparecer como un cuadro febril asociado con rechazo de los alimentos, palidez y frialdad de la piel. Los anticuerpos contra leucocitos pueden detectarse por la técnica de leucoaglutinación e inmunofluorescencia. La teoría de microlinfocitoxicidad es útil para la detección de Acs contra Ags del sistema HLA. Los anticuerpos antiplaquetarios por su parte pueden detectarse por la técnica de inmunofluoresencia indirecta, sin embargo, es poco frecuente el empleo de estas técnicas para dichos fines. Conducta que se debe seguir ante una reacción febril. Debe detenerse la transfusión en cuestión, hidratar al paciente y emplear antipiréticos como la aspirina o el acetaminofén. Profilaxis. En pacientes con antecedentes de este tipo de reacción debe evitarse la infusión de leucocitos y plaquetas, y emplear concentrados de eritrocitos desleucocitados, ya sea por remoción de la capa leucoplaquetaria, por centrifugación diferencial, por lavados con solución salina fisiológica o por el uso de filtros para leucocitos.

DAÑO

PULMONAR AGUDO RELACIONADO

CON LA TRANSFUSIÓN

Reacción postransfusional poco frecuente, pero grave y potencialmente fatal, que se caracteriza por distrés

respiratorio agudo, con infiltración pulmonar secundaria a la presencia de anticuerpos contra leucocitos, esta complicación de la transfusión sanguínea y sus derivados está descrita desde 1983 y se conoce internacionalmente con las siglas inglesas TRALI (transfusión related acute lung injury). Etiopatogenia. La reacción se produce por la presencia de anticuerpos en el donante contra leucocitos del receptor y en ocasiones por anticuerpos del receptor contra leucocitos del donante. Producto de la reacción Ag-Ac se activa el sistema complemento y se produce C5a, que induce la agregación de los leucocitos. Los anticuerpos son fundamentalmente anti-HLA. Los anticuerpos neutrófilos-específicos y los HLA-1 y HLA-2 que pueden encontrarse en el plasma del donante o del receptor, han sido implicados en la patogenia del TRALI, y se ha señalado que la interacción de estos anticuerpos con neutrófilos, monocitos y/o células endoteliales provoca una activación directa o mediada por complemento de estas células, lo cual implica daño capilar, escape capilar y TRALI. Los agregados leucocitarios en la microcirculación pulmonar bloquean el flujo capilar. El daño endotelial con la subsiguiente disminución de la perfusión produce edema pulmonar, hipoxia y distrés respiratorio. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Esta reacción se caracteriza por la presencia de escalofríos, fiebre, tos no productiva, disnea e hipoten-sión, la cual se produce en los primeros momentos de transfundir la sangre o algunos de sus derivados plasmáticos, pero en general se acepta que los signos y síntomas aparecen casi inmediatamente o en las primeras 6 horas de comenzarse la transfusión. Se ha descrito que esta complicación se duplica en frecuencia cuando se usa plasma fresco congelado (PFC) que cuando se usa concentrado de glóbulos rojos. En el Rx de tórax se observan nódulos pulmonares en las regiones parahiliares e infiltrado en bases pulmonares sin aumento del área cardíaca o signos de estasis. En el suero del (R) o del (D), según el caso, se detectan Acs dirigidos contra Ags leucocitarios. El uso de la citometría de flujo es recomendado para la detección de anticuerpos HLA en plasma de donantes de sangre, implicados en la producción del TRALI, y una combinación del test de aglutinación de granulocitos con el test de inmunofluorescencia de granulocitos se recomienda para la detección de anticuerpos neutrófilosespecíficos. Conducta que se debe seguir. Ante los síntomas y signos de la reacción se debe: - Detener inmediatamente la transfusión.

1249 TERAPIA INTENSIVA

- Adoptar las medidas sintomáticas para mejorar el distrés respiratorio como: la administración de oxígeno, ventilación a presión positiva y diuréticos en altas dosis. - Administrar esteroides para inhibir la agregación leucocitaria inducida por C5a y bloquear la producción de radicales oxigenados tóxicos. • Metilprednisona 30 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas. Profilaxis. La profilaxis de esta reacción es semejante a la de la reacción febril no hemolítica, además, debe investigarse la presencia de leucoaglutininas en los donantes de sangre, por lo que se rechazan como tales a los que presenten elevados títulos de estos Acs. Se ha recomendado evitar la administración de sangre y derivados procedente de multíparas, ya que la probabilidad de desarrollar anticuerpos HLA aumenta con los embarazos y casi la mitad de ellos desarrollarán anticuerpos antileucocitos también conocidos como leucoaglutininas, que son los realmente implicados en la patogenia del TRALI; otros no son tan drásticos y prefieren mejorar la búsqueda de estos anticuerpos en las donantes que han tenido más de 3 embarazos. Esa misma conducta se ha discutido en relación con los donantes que con anterioridad han recibido múltiples transfusiones de sangre y sus derivados. Siempre que se diagnostique un TRALI debe identificarse el donante y prohibirle nuevas donaciones para administrar directamente a receptores, aunque puede permitírsele que siga donando para extraer industrialmente de su sangre inmunoglobulinas, albúmina u otros componentes que garanticen la ausencia o disminución importante de anticuerpos antileucocitarios.

ATOPIA (REACCIÓN URTICARIANA) Es la reacción postransfusional más frecuente después de la reacción febril, consiste en un rash maculopapuloso acompañado con prurito, que se presenta durante el acto transfusional o poco después de este. Etiopatogenia. La reacción de atopía puede producirse por 2 mecanismos básicos: - La presencia de Acs en el suero del R dirigidos contra los productos solubles en el plasma del D. Casi siempre se observa en pacientes alérgicos y se produce básicamente después de la transfusión de sangre total o plasma. - La transferencia pasiva de Acs de tipo IgE de un donante alérgico al R. La IgE se une a los receptores para el fragmento Fc de las Igs de mastocitos y TERAPIA INTENSIVA 1250

basófilos en contacto con el Ag, produciendo la degranulación de estas células y la liberación de sustancias vasoactivas responsables del cuadro sintomático. Características clínicas. El cuadro clínico está dado fundamentalmente por la presencia de urticaria y prurito, aunque pueden asociarse otros síntomas como coriza y un cuadro asmatiforme. Conducta que se debe seguir. Durante esta reacción no es imprescindible detener la transfusión si el cuadro sintomático no es severo, en caso de que ello sea necesario: - Hidratar al paciente. - Administrar antihistamínicos. - Reponer la transfusión a goteo lento con adecuado monitoreo del paciente. - Si los síntomas son muy intensos, debe administrarse esteroides. Profilaxis. A los pacientes que tienen antecedentes de este tipo de reacción deben administrarse concentrados de eritrocitos lavados, para evitar la infusión de productos solubles del plasma y administrar antihistamínicos por vía oral o parenteral antes del acto transfusional. En casos de cuadros de atopía severos y repetitivos deben administrarse esteroides de manera profiláctica antes de la transfusión.

REACCIÓN ANAFILÁCTICA Los pacientes que presentan deficiencia congénita o adquirida de IgA pueden producir Acs contra esta Ig, y presentar un cuadro clínico de anafilaxia secundaria a la exposición de esta proteína durante la transfusión de sangre o sus componentes. Etiopatogenia. Los Acs anti IgA presentes en el R pueden ser de amplia especificidad o de especificidad limitada. Los primeros son Acs potentes con elevado título, que reaccionan contra cualquier subclase de IgA y suelen producir el cuadro de shock anafiláctico después de la infusión de volúmenes tan pequeños como 10 mL de plasma. Los segundos están dirigidos generalmente contra determinada subclase de IgA, son menos potentes y producen síntomas menos graves. Los Acs anti IgA activan la cascada del complemento produciendo C3a y C5a, que provocan la degranulación de los mastocitos y liberación de histamina, esta última, a su vez, estimula la producción de sustancias de reacción lenta de anafilaxia y de factor

quimiotáctico para los eosinófilos, los que actúan produciendo aumento de la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso, y subsecuentemente edema, colapso vascular y shock, con distrés respiratorio o sin él. Características clínicas y de laboratorio: - Esta reacción es poco frecuente (1:20 000). - El cuadro clínico comienza en el propio acto transfusional, aparecen signos de shock anafiláctico como: rubor facial, disnea, edema laríngeo, dolor subesternal, hipotensión, colapso e incluso la muerte. Pueden existir formas clínicas más moderadas (urticaria, rubor). La gravedad de la reacción aumenta con el número de transfusiones. - En el suero del receptor pueden detectarse Acs dirigidos contra IgA. Conducta que se debe seguir. La anafilaxia es un cuadro grave que puede ser letal, por lo que deben adoptarse medidas inmediatas como: - Detener la transfusión. - Administrar hidratación parenteral. - Administrar epinefrina en dilución 1:1 000, en dosis de 0,5 mL subcutáneos, a intervalos de 3 min. La epinefrina bloquea la síntesis y liberación de los moduladores solubles. También puede administrarse dopamina si se desarrolla hipotensión intratable: 0,1 mL de epinefrina en solución 1:1 000 en 10 mL de solución salina fisiológica por vía i.v. durante 5 min. Si aparecen signos de hipoxia puede ser necesaria la administración de oxígeno y practicar la traqueostomía. Profilaxis. La prevención idónea se lograría transfundiendo estos pacientes con sangre de donantes con deficiencia de IgA, la cual obviamente es difícil de obtener. La administración de concentrado de eritrocitos lavados o congelados y desglicerolizados puede evitar la reacción por la remoción de IgA a través de los lavados.

REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA RETARDADA (RTHR) Es una reacción hemolítica secundaria a la transfusión de hematíes incompatibles en un paciente que se ha sensibilizado previamente contra los Ags presentes en dichos hematíes, pero en quien la concentración sérica de Acs es sumamente baja en el momento de la

transfusión, por lo que la reacción se desarrolla de manera común entre 5 y 7 días después de la transfusión. Etiopatogenia. El paciente en estos casos se inmunizó previamente al antígeno eritrocitario por la vía de una transfusión o embarazo. Al ponerse en contacto nuevamente con el Ag desarrolla una respuesta inmune secundaria o amnésica, por lo que pocos días después hay aumento rápido de la concentración de Acs y rápida destrucción de los hematíes transfundidos. Los signos de hemólisis aparecen casi siempre entre los 4 y 7 días, con pico entre los 10 y 14 días. Las especificidades del Ac varían, por orden las más frecuentes son las dirigidas contra los Ags de los sistemas Rh, JK, Fy, Kell, MNSs y otros (A, B, U, Ce, Lub, Dib, Dob, Cob). En raras ocasiones se pueden observar AloAcs fríos anti-A, Anti-P1 y anti-M. La destrucción eritrocitaria es generalmente extravascular. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los signos más frecuentes son el descenso de la Hb y la fiebre, pero además, puede presentarse íctero. La hemoglobinuria no es común y la falla renal se observa de manera poco frecuente por Acs anti-U y anti-Jkb. Pueden haber formas subclínicas en las que no se observan signos de destrucción de hematíes, pero en las que se detectan existen Acs circulantes. Se ha descrito alta incidencia de RTHR en pacientes con anemia drepanocítica después de EST parcial. La evidencia de muerte por RTHR en pacientes es poco conocida debido a lo tardío de la reacción y por tratarse casi siempre de pacientes con el estado de salud muy comprometido. En el hemograma puede observarse anemia y reticulocitosis, en ocasiones la lámina puede confundirse con la de una anemia hemolítica autoinmune. La PAD aparece positiva pocos días después de la transfusión y continúa así mientras persisten los hematíes transfundidos en la circulación del R. A través del pesquizaje de Acs en el suero del R o en el eluido de sus hematíes puede detectarse el Ac antieritrocitario. Otros hallazgos de laboratorio lo constituyen la disminución del hematócrito, el aumento de la bilirrubina indirecta y el consumo de haptoglobina, así como la LDH aumentada. Conducta que se debe seguir. El tratamiento debe ser sintomático, aunque con frecuencia no se requiere tratamiento debido a que la destrucción inmune de los hematíes se produce de forma gradual. Profilaxis. La prevención de la RTHR es compleja, un cuidadoso aseguramiento pretransfusional con técnicas 1251 TERAPIA INTENSIVA

de alta sensibilidad puede detectar reacciones por Acs débiles. Es importante que el servicio de transfusiones controle los pacientes aloinmunizados.

REACCIÓN DE INJERTO CONTRA HÚESPED (RICH) Cuando en una unidad de sangre o sus componentes transfundidos a un receptor inmunodeficiente o inmunodeprimido están presentes linfocitos inmunocompetentes del donante, estos se pueden injertar y multiplicar en el R. Más tarde reaccionan con los tejidos del huésped, produciendo una reacción de injerto contra huésped. Etiopatogenia. Los linfocitos T alogénicos inmunocompetentes injertados no son rechazados por el huésped inmunodeficiente, lo que permite su proliferación y su reacción contra tejidos del huésped. Características clínicas y de laboratorio. La RICH ocurre entre los 4 y 30 días posteriores a la transfusión de sangre total, concentrado de eritrocitos, plaquetas o leucocitos y plasma. Puede producir fiebre, rash cutáneo caracterizado por eritema central y erupción máculopapular que se extiende a las extremidades, el que puede progresar a eritroderma generalizado y formación de bulas. Son frecuentes los trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas líquidas o sanguinolentas. La RICH se observa fundamentalmente en niños con inmunodeficiencia combinada severa (IDCS), receptores de trasplante de médula ósea y fetos que reciben transfusión intrauterina, pero puede observarse también en pacientes con altas dosis de quimioterápicos como tratamiento de neoplasias. Conducta que se debe seguir. El cuadro debe tratarse con el empleo de inmunosupresores como el methotrexate, esteroides y la globulina antitimocítica (GAT). Profilaxis. La RICH puede prevenirse irradiando los productos sanguíneos que se deben administrar a pacientes inmunodeficientes e inmunosuprimidos.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE INFECTADA Desde 1940 se conoce que un determinado grupo de virus pueden trasmitirse al receptor de transfusiones de sangre y sus derivados a través de estas, entre ellos el más frecuente en nuestro país ha sido el virus de la hepatitis en algunas de su variantes, a partir de la epidemia del SIDA en los inicios de la década del 80,

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los virus productores de esta terrible enfermedad han sido objeto de particular atención y detección en nuestros bancos de sangre, para evitar la diseminación de esta pandemia por esta vía. Los virus que pueden trasmitirse a través de las transfusiones (tabla 90.5) pueden ser arbitrariamente divididos en 3 grupos: 1. Aquellos que están presentes solo en los leucocitos alogénicos, aunque no se encuentran libres en el plasma y por tal motivo no serán trasmitidos por la administración de plasma fresco congelado, crioprecipitado u otros derivados del plasma (CMV, EBV, HTLV I/II, HHV-6 y HHV-8), de este grupo solo se hacen test de rutina en muchos bancos de sangre para el HTLV I/II y no para los demás, por su baja frecuencia e incluso dudas en algunos de ellos sobre la verdadera posibilidad de trasmitirse a través de la transfusión. 2. Son los que están presentes tanto en los leucocitos alogénicos como libre en el plasma, y son por tanto potencialmente trasmitidos por todo tipo de transfusión de sangre y sus derivados. El ejemplo típico de este grupo es el VIH 1-2, que es sistemáticamente pesquisado en todas nuestras donaciones por nuestros equipos SUMA (sistema ultra microanalítico), con una incidencia de 0,016 % entre cerca de medio millón de donaciones en el 2005. 3. Virus que están libres en el plasma y por tal motivo pueden ser potencialmente trasmitidos por cualquier producto que contenga alguna cantidad de plasma. El ejemplo típico es el virus de la hepatitis. El virus de la hepatitis A raramente se asocia con transfusiones, donde más se ha visto es en la administración de concentrados de factor VIII a pacientes hemofílicos. La búsqueda de virus de la hepatitis B en los donantes se está efectuando desde 1972 y es objeto de búsqueda sistemática en nuestros bancos de sangre, aunque realmente su incidencia no es elevada. Se detecta el antígeno del virus de la hepatitis B (AgVHB); los signos clínicos de la hepatitis B aparecen entre 2 y 6 meses después de la transfusión. El virus de la hepatitis C (antiguamente llamado virus no A no B) se detecta en nuestros bancos de sangre mediante un test para determinar anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC) introducido en 1992; su período de incubación es de 2 a 6 semanas y la mayoría de los casos son asintomático, pero alrededor del 50-75 % pueden convertirse en portadores crónicos, con peligro de desarrollar cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular. La hepatitis D provocada por el virus delta solo se trasmite a portadores del virus de la hepatitis B,

por tal motivo es muy rara su trasmisión por sangre y derivados. Es realmente muy raro ver casos de hepatitis E trasmitida por transfusiones; se ha planteado mayor riesgo en la embarazada, pero no constituye un problema de elevada magnitud en nuestro medio, cuando aparece tiene una clínica muy similar a la hepatitis A. La trasmisión del virus de la hepatitis G, que fue el último virus de hepatitis descrito, tiene elevada seroprevalencia e incidencia similar a la hepatitis C, pero aun no es de búsqueda sistemática en nuestros bancos de sangre. Aunque evidentemente los virus son los agentes biológicos que mayormente se trasmiten a través de las transfusiones de sangre y derivados, otros agentes pueden también trasmitirse (tabla 90,5), entre todos ellos algunas son bacterias que pueden crecer bien en medio frío y otras son las especies de Plasmodium que provocan la malaria o paludismo. Se ha visto la trasmisión de Enterobacter aglomerans a través de una transfusión de glóbulos, la fiebre alta, la hipotensión y el shock son de aparición muy rápida y el pronóstico en estos casos es muy malo.

PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL Cuadro clínico caracterizado por profunda trombocitopenia y sangramiento, producido de 8 a 14 días después de la transfusión de componentes sanguíneos que contengan plaquetas, se observa en pacientes que tienen aloanticuerpos antiplaquetarios. Etiopatogenia. Este cuadro es secundario a la presencia de Acs dirigidos contra Ags específicos de plaquetas, en pacientes aloinmunizados previamente por embarazos o transfusiones sanguíneas. Estos Acs son

generalmente de clase IgG o combinaciones de IgG con IgM, en la mayoría activadores del complemento. El Ac suele desaparecer en un mes, aunque se han descrito casos con Acs circulantes a los 12 y 18 meses posteriores a la transfusión. En la púrpura transfusional no solo se produce destrucción de las plaquetas alogénicas, también de las autólogas por el mecanismo denominado "lisis del espectador", el que se produce cuando los inmunocomplejos plaquetas-Ac antiplaquetarios se adhieren a la superficie de las plaquetas autólogas, provocando su destrucción a través de la fijación del complemento. Otra posible explicación a esta destrucción de plaquetas autólogas puede ser la formación de autoanticuerpos como consecuencia de la respuesta secundaria al aloanticuerpo. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los síntomas y signos más frecuentes son: disnea, trombocitopenia severa (menor que 10 x 109 plaquetas) y la presencia de signos hemorrágicos (petequias, equimosis, hematomas, sangramiento gastrointestinal y gingivorragia). En ocasiones puede observarse granulocitopenia. El diagnóstico serológico se hace con la detección de aloanticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de plaquetas, fundamentalmente HPA-1a. Conducta que se debe seguir. Ante una reacción de púrpura postransfusional se debe detener la transfusión y aplicar tratamiento sintomático, debe evitarse la transfusión de plaquetas, ya que se ha producido destrucción inmune de estas. Profilaxis. En pacientes con antecedentes de haber presentado esta reacción solo debe administrarse plaquetas negativas para el antígeno específico contra el cual está dirigido el anticuerpo del receptor.

Tabla 90.5. Infecciones trasmitidas por las transfusiones de plasma y derivados Virus

Bacterias

Protozoos, helmintos y priones

Hepatitis (A, B, C, D, E y G) VIH-1 y 2 Citomegalovirus (CMV) Virus de Epstein Barr (EBV) Virus Linfotropico Humano T (HTLV I/II) Virus del herpes humano 6 (HHV-6) Virus del herpes humano 8 (HHV-8) Parvo virus B19 Virus del Oeste del Nilo Virus del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS)

Yersinia enterocolitica Pseudomona fluoroscens Salmonella sp Enterobacter aglomerans Stafilococo aureus coagulasa positivo Stafilococo epidermidis coagulasa negativo Serratia marcenses B cereus Treponema pallidum

Plasmodio spp (paludismo) Tripanosoma cruzii (enfermedad de Chagas) M bancrofti (babesiosis) Leishmania donovani (Kala-Azar) Tripanosoma gambiensi (tripanosomiasis) Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) W. bancrofti (filariasis) Borrelia bugdorferii (Lyme) Enfermedad de Creutzfeld-Jakob

Borrelia burgdorfii (Enf. Lyme)

1253 TERAPIA INTENSIVA

ALOINMUNIZACIÓN La aloinmunización es siempre un riesgo potencial de cualquier transfusión de sangre y sus componentes, ya que a través de ella penetran al organismo del receptor antígenos de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y factores solubles del plasma, que pueden sensibilizarlo e inducir la producción de anticuerpos contra estos, lo cual puede complicar la posterior terapia transfusional de estos pacientes.

COAGULOPATÍA POSTRANSFUSIÓN MASIVA La transfusión masiva puede definirse como: - El reemplazo de un volumen similar a la volemia (70 mL/kg) de sangre y derivados en un período de 24 horas. - La administración de 4 ó más bolsas de glóbulos en una hora. - El reemplazo del 50 % de la volemia con sangre y derivados en un período de 3 horas. En las unidades de cuidados intensivos es muy común recibir pacientes procedentes del salón de operaciones que han sido operados con urgencia por graves lesiones que le han provocado importantes alteraciones hemodinámicas, para cuya solución con independencia del proceder quirúrgico especifico, se han necesitado importantes volúmenes de sangre y sus derivados (transfusión masiva); estos pacientes llegan a la sala de terapia intensiva con una tríada sintomática que ha sido llamada la "tríada letal", caracterizada por la presencia de coagulopatía (sangramiento difuso), hipotermia y acidosis, lo que requieren múltiples esfuerzos para salvar su vida. Fisiopatología. El reemplazo de volumen con coloides y cristaloides, el control de la temperatura corporal afectada por el aire acondicionado de los salones de operaciones y por la administración de sangre de banco fría son medidas de resuscitacion inicial en el politraumatizado, seguidas por la administración de glóbulos rojos, plasma y plaquetas. La rápida hemodilución con cristaloides provoca aumento en la generación de trombina y un estado de hipercoagulabilidad, de manera que si se asocian coloides aumentará la hemodilución y se producirán alteraciones hemostáticas primarias, debido al descenso de la hemoglobina y las plaquetas, situación bastante común cuando se necesitan transfusiones masivas. El mantenimiento de la temperatura corporal es una medida eficaz para reducir las pérdidas sanguíneas

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mediante la preservación de la hemostasia, ya que se conoce que la hipotermia (temperatura menor que 35 oC) enlentece la cascada de la coagulación, disminuye la síntesis de factores de la coagulación, aumenta la fibrinólisis y altera la función plaquetaria. Un efecto que con mucha frecuencia se ignora es la función del concentrado de glóbulos sobre la hemostasia; los eritrocitos modulan la respuesta bioquímica y funcional de las plaquetas activadas, lo cual sugiere que contribuyen con la formación del trombo y con la hemostasia que apoya el concepto de que la formación del trombo es un evento multicelular. El ADP de los hematíes puede activar las plaquetas y también activan la ciclooxigenasa plaquetaria, aumentan la generación de tromboxane A2 y pueden aumentar directamente la generación de trombina; estas propiedades proagregatorias de los eritrocitos pueden verse aumentadas en pacientes diabéticas, y disminuidas en las que toman habitualmente aspirina. Los eritrocitos también modulan la hemostasia a través de sus propiedades reológicas, ya que en condiciones normales los hematíes que se localizan más hacia el centro de los vasos empujan las plaquetas hacia la periferia y facilitan el contacto de estas con el endotelio, promoviendo así la hemostasia al disminuir las cifras de eritrocitos por un sangramiento agudo, esta propiedad se disminuye y contribuye a los defectos de la hemostasia. Se ha encontrado una relación bastante controversial entre el tiempo de sangramiento y el hematócrito, de manera que una reducción del hematócrito puede provocar incremento del tiempo de sangramiento, siendo este un factor más que puede influir en los defectos de la hemostasia que observamos cuando se transfunden de forma masiva determinados pacientes, sin lograr tener cifras de hematócrito por encima de 30 %. Es prácticamente imposible aislar la función de los factores de la coagulación perdidos ante un sangramiento agudo, en la fisiopatología de la coagulopatia asociada con las transfusiones masivas, ya que esta coagulopatía dilucional es multifactorial en su origen, y resulta de los defectos hemostáticos adversos de múltiples déficits de factores de la coagulación, concurrentes con variables grados de anemia y trombocitopenia. Los test de coagulación como el internacional normalizad ratio (INR), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa) son malos predictores de los niveles disminuidos de factores de la coagulación en el paciente grave y del riesgo de sangramiento ante procederes invasivos, y como es lógico, son prácticamente inútiles ante la situación de un sangramiento agudo con trastornos hemodinámicos

que se esté intentando reparar de forma quirúrgica en la medida que se sustituyen empíricamente las pérdidas de glóbulos rojos, factores de la coagulación y plaquetas. La hemostasia primaria es caracterizada por la formación inicial del trombo plaquetario mediante un mecanismo complejo, que involucra la presencia de fibrinógeno y la activación de algunos receptores de la superficie de las plaquetas; comienza con la lesión de la pared del vaso sanguíneo y la deposición de plaquetas que se adhieren a las proteínas de la matriz del subendotelio (colágeno y factor de von Willebrand), que interactúan con los receptores de glicoproteínas de la membrana de las plaquetas. Estos receptores tienen elevada afinidad por el fibrinógeno y el factor de von Willebrand, y al unirse estos a las plaquetas, producirán su agregación. Se ha pensado que la hemodilución en las transfusiones masivas, cuando no se aportan plaquetas, es la principal causa de trombocitopenia, pero se ha comprobado que este no es el único mecanismo productor de trombocitopenia en las transfusiones masivas y que en la medida que se transfunden glóbulos rojos con muy pocas plaquetas o sin ellas, estas van progresiva y primariamente disminuyendo según el tiempo de protrombina, el TPTa y el fibrinógeno; también se ha visto que el uso profiláctico de plaquetas no resuelve esta situación y por tal motivo no está recomendado. De manera que resumiendo la información anterior, podemos decir que en la fisiopatología de la coagulopatía dilucional o postransfusión masiva intervienen múltiples factores, entre los cuales sin dudas, los más importantes, son los déficits de plaquetas, de fibrinógeno y los factores de la coagulación, lo cual debe tenerse en cuenta para el proceder terapéutico. Características clínicas y de laboratorio. Los pacientes con esta grave complicación de la transfusión masiva están habitualmente con sangramientos difusos y a veces profusos, con taquicardia, palidez, alteraciones hemodinámicas de mayor o menor grado, hipotermia y acidosis metabólica con afectación incipiente o clara de múltiples órganos y con alteraciones de los test de coagulación, fundamentalmente aumento del TP y del TPTa, del tiempo de sangramiento, del tiempo de coagulación con disminución de plaquetas; la mortalidad de estos pacientes es elevada y por esa razón a la asociación de coagulopatia postransfusión masiva, hipotermia y acidosis metabólica se le llama la "tríada letal". Conducta que se debe seguir. Ante la sospecha de esta complicación el intensivista debe hacerse varias preguntas claves:

- ¿Cuál es el nivel de las plaquetas y cómo se considera que funcionan estas? - ¿Cuál es el nivel de fibrinógeno? - ¿Es adecuado el nivel de hemoglobina? - ¿Existen evidencias clínicas y de laboratorio de coagulación intravascular diseminada? - ¿Cómo están los valores del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)? El TP y el TPTa estarán elevados cuando la concentración de los factores V, VIII y IX haya disminuido por debajo de 50 % o cuando haya una importante disminución del fibrinógeno, a pesar de que los factores de la coagulación estén en concentraciones normales (afibrinogenemia congénita). La prolongación del TP y del TPTa menor que 1,8 en relación con el control es un mal indicador para predecir la aparición de sangramiento microvascular; sin embargo, cuando la relación del TP y/o del TPTa es mayor o igual que 1,8, las probabilidades de sangramiento microvascular son de 80 a 85 %, y si en estas condiciones el fibrinógeno es normal es muy probable que las concentraciones de factores V y VIII estén por debajo de 30 %, lo cual obliga a una reposición de factores para prever la profusión del sangramiento microvascular; si por el contrario el fibrinógeno está por debajo de 0,75 g/L con una relación menor que 1,5 en el TP y/o TPTa, las concentraciones de factores V y VIII deben estar por debajo del 20 % y la probabilidad de sangramiento microvascular será mucho mayor y por tal motivo el reemplazo de factores de la coagulación debe ser obligatorio. El tratamiento de esta grave complicación de la transfusión masiva es muy complejo y a veces polémico y sus resultados muy inciertos, no obstante, los principales aspectos que deben tenerse en cuenta cuando tenemos uno de estos pacientes ingresados en terapia intensiva son: - Definir si el sangramiento microvascular que presentan con frecuencia estos pacientes (sangramiento en sábana) está asociado o no con sangramiento producido por vasos sangrantes de pequeño, mediano o gran tamaño; un descenso brusco de la Hb; el no ascenso de esta a pesar de múltiples transfusiones de glóbulos y shock persistente con PVC bajas a pesar de los intentos por restaurar la volemia, pueden obligarnos a buscar un posible sangramiento que necesite solución quirúrgica, pero la cirugía o las reintervenciones en estos casos debe ser decidida con extremo cuidado y con la certeza casi total de que vamos a resolver un sangramiento activo, producido por un vaso sanguíneo arterial o venoso, ya que una cirugía blanca donde 1255 TERAPIA INTENSIVA

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no se encuentren vasos sangrantes que puedan ser ligados, empeorará al paciente, aumentará su mortalidad y casi siempre será una medida perjudicial para el paciente. Debe corregirse lo más pronto posible la hipotermia, previa medición de la temperatura rectal, las soluciones cristaloides y coloides que se administren deben ser calentadas en baño María a la temperatura corporal y de igual manera calentar la sangre y derivados en calentadores especiales. Si con esto no logramos normalizar la temperatura corporal (rectal), deben usarse bolsas de agua tibia por todo el cuerpo o mantas de hipotermia/hipertermia. Esta medida por si sola tiende a frenar el desarrollo de la coagulopatía y contribuye a controlarla. Debe elevarse la hemoglobina en cifras por encima de 7 a 8 g/L, para garantizar adecuado transporte de oxígeno, aunque hay mucha polémica sobre cuál es la cifra de Hb óptima que se debe alcanzar en estos casos, las cifras anteriores son aceptadas por la mayoría. Ante la ocurrencia de sangramiento agudo, las medidas iniciales van encaminadas a recuperar y mantener la volemia usando cristaloides y coloides, según las necesidades hemodinámicas del paciente; nosotros recomendamos reanimar con ambas soluciones y evitar usar solo cristaloides y menos aun usar solo coloides. En la medida que el volumen de sangre perdido aumenta, se hace necesario el uso de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, en este orden, y con las especificaciones siguientes. • Es muy difícil aislar con precisión el rol de los factores de la coagulación en la fisiopatología de la coagulopatía de la transfusión masiva o coagulopatía dilucional, ya que las alteraciones de la hemostasia vistas en estos pacientes es de origen múltiple y resultan de déficits combinados de los factores de la coagulación concurrentes con variables grados de anemia y trombocitopenia; en la práctica se hace muy difícil evitar la coagulopatía dilucional ante un sangramiento agudo, que obliga a la transfusión masiva de manera rápida y empírica, aun reponiendo glóbulos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación 1:1:1 la cual no es habitual ni recomendada, no se logra la restitución normal de los factores de la coagulación y las plaquetas, de manera que nosotros podemos recomendar 2 vías para la reposición de plasma fresco congelado y plaquetas en la coagulopatía por transfusión masiva. • El uso de estos elementos de forma totalmente empírica, durante el proceso de reposición aguda de glóbulos, factores plasmáticos y plaquetas, la cual

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no está ni puede estar sustentada por parámetros de laboratorio y casi siempre ocurre en los salones de operaciones o de emergencia; en estas situaciones después del uso de cristaloides, coloides y glóbulos rojos se comenzará a usar plasma fresco y plaquetas en proporciones muy variables y no bien definidas por ningún autor, por tanto muy variables, que van desde 1:10 hasta 1:1 para la relación PFC/glóbulos y 6:10-12:10 para la relación plaquetas/glóbulos, sin embargo, está bien claro que ninguna de estas conductas de reposición es capaz de prevenir el desarrollo de coagulopatía postransfusional ante una transfusión masiva, pero lógicamente nadie deja de suministrar glóbulos y plasma siendo un poco más reticente en el uso de plaquetas. Cuando los pacientes llegan a la sala de terapia intensiva, como ya se ha comentado, están muy graves con disfunción múltiple de órganos, acidóticos e hipotérmicos, siempre con alteraciones evidentes de los test de coagulación y la existencia frecuente de sangramiento microvascular o sangramiento en sábana por las superficies cruentas; en estas situaciones es obligatorio como mínimo hacer un recuento de plaquetas, determinación del TP, del TPTa y Hb, así como actuar con reposición según lo estipulado en la tabla 90.6. El proceso de preparación del PFC hace que se pierdan alrededor del 15 % de los factores de la coagulación presentes en la sangre del donante y de igual forma al preparar los concentrados de plaquetas se pierden aproximadamente el 50 % del recuento de plaquetas del donante.

Tabla 90.6. Guías para la terapia de reemplazo en la coagulopatía dilucional Parámetro de la coagulación Terapéutica recomendada Tiempo de protrombina (TP) > 1,5 veces el control Tiempo parcial de tromboplastina activado TPTa) > 1,5 veces el control Fibrinógeno < 1 g/L Plaquetas < 50 x 109 /L

Plasma fresco congelado (PFC), concentrado de complejo protrombínico (CCP) Plasma fresco congelado (PFC)

Concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado Plaquetas

En resumen tratar una coagulopatía postransfusión masiva grave es uno de los retos mayores que se le puede presentar a un intensivista, y en la práctica no podrá encontrar esquemas que garanticen la solución de la coagulopatía; estos casos siempre tendrán elevada

mortalidad; el juicio clínico y conocimiento de la fisiopatología de la complicación, unido al empleo enérgico y cuidadoso de los principios de reposición de la figura 90.1 pueden ayudar a obtener mejores resultados.

Fig. 90.1. Uso de sangre y derivados en la coagulopatía postransfusión masiva.

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MODIFICACIONES

GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN ROGELIO PENTÓN CORTÉS

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Durante la gestación se producen modificaciones importantes en el organismo de la mujer, insinuadas apenas desde las primeras semanas de gestación, estas modificaciones se acentúan más en la medida que la gestación avanza. Puede decirse que no existe órgano, aparato o sistema que no sufra modificaciones, incluyendo la esfera psíquica, principalmente desde el punto de vista afectivo. La interpretación de estas adaptaciones sigue siendo un objetivo importante para todo médico que brinda atención a una grávida, sin estos conocimientos es difícil o imposible comprender los procesos anormales que pueden amenazar a la mujer durante el embarazo, parto y el puerperio, con sus afecciones intercurrentes y sus complicaciones. La mayor parte de las modificaciones que ocurren en el organismo materno se deben principalmente a los fenómenos siguientes: - La embarazada está expuesta a una hiperactividad hormonal de la placenta con producción masiva de hormonas lactogénicas placentarias, gonadotropina, estrógenos, progesterona y corticosteroides, sustancia estimuladora del tiroides materno, etc. - Almacenamiento de proteínas, lípidos, glúcidos, agua y electrólitos necesarios para el rápido crecimiento del feto durante el tercer trimestre y la lactancia. - Necesidad de irrigar la nueva región vascular, el útero grávido. Se calcula que en el transcurso de un minuto la mitad de la volemia pasa por este órgano y el 80 % de esta lo hace a través del espacio intervelloso. - Estado de reposo de la musculatura lisa en general. - La grávida sirve como un órgano de aporte, intercambio y disposición para cubrir los requerimientos de nutrición, respiración, así como de depuración de los productos de desecho del feto.

- Crecimiento rápido del útero grávido que se comporta como un tumor abdominal expansivo. - Desequilibrio del sistema simpático-parasimpático, con predominio vagal, sobre todo durante las primeras 16 semanas.

MODIFICACIONES GENERALES CAMBIOS EN LA ESTÁTICA ABDOMINAL, EN LA BIPEDESTACIÓN, EN LA MARCHA Y EL PESO DEL VIENTRE

Como consecuencia del aumento del útero en los últimos meses de la gestación se produce gran desplazamiento de las vísceras abdominales, el intestino delgado y colon transverso se hallan elevados, así mismo el hígado y el estómago son desplazados hacia arriba con elevación de la cúpula diafragmática. El aumento de peso del vientre desequilibra también la bipedestación y la marcha como necesidad para trasladar más hacia atrás su centro de gravedad; la gestante desplaza la cabeza y el tronco, exagerando de esta forma su lordosis lumbosacra ("actitud de orgullo de la embarazada"). La marcha se hace más lenta, gira el cuerpo levemente y se balancea hacia los lados ("marcha de ánade").

PESO

CORPORAL

Durante la gestación normal hay aumento de peso, este es poco evidente en el primer trimestre, se va incrementando a ritmo de 1 a 2 kg mensuales a partir del cuarto mes, el total para una mujer de estatura media es de 11 kg. Este aumento puede sufrir grandes 1263 TERAPIA INTENSIVA

oscilaciones, así en la cifra total se ven variaciones entre 6 y 15 kg. La mayor parte del aumento de peso que tiene lugar durante el embarazo es atribuible al útero y a su contenido, las mamas y los aumentos de volumen de sangre circulante; una fracción más pequeña del aumento es el resultado de alteraciones metabólicas en especial retención de agua y al depósito de las llamadas reservas maternas.

APARATO DIGESTIVO Durante la gestación suele aparecer hipersecreción salival que a veces se convierte en sialorrea, se trata de una saliva parotídea (glándula que resulta estimulada por el desequilibrio del sistema neurovegetativo), hay alteraciones en el apetito casi siempre de origen psíquico, aunque también influye la hiperosmia que motiva aversiones muy características del principio de la gestación, a ello puede unirse la tendencia nauseosa que suele causar la emesis gravídica con vómitos matutinos, que curiosamente ceden con la alimentación. Las caries dentales eran frecuentes en épocas de poca higiene bucal y carencia de flúor; en ocasiones hay gingivitis sangrante debido a la neoformación vascular que las hormonas placentarias allí producen. Las ondas peristálticas del esófago tienen amplitud disminuidas durante el embarazo y en ocasiones determinan trastornos de la deglución. El estómago sufre con frecuencia ptosis por la relajación muscular y existe sensación de llenura posprandial debido a la evacuación demorada de los alimentos. En algunos casos existe flatulencia, meteorismo y grado variable de dilatación del estómago. El cardias pierde motilidad permitiendo el reflujo del contenido gástrico; este factor unido a la compresión que a la larga sufre el estómago hace frecuente la pirosis, pese a que la secreción gástrica está disminuida, mejorando por este motivo las úlceras gastroduodenales. El intestino aqueja hipomotilidad probablemente por la acción de la progesterona, aparece o se agrava una constipación habitual de la gestante. Esta situación junto con el aumento de la tensión venosa explica la frecuencia con que aparecen hemorroides al final del embarazo.

HÍGADO El embarazo raramente inicia cambios significativos en parámetros mesurables de la función hepática. TERAPIA INTENSIVA 1264

La posición del hígado en el abdomen y sus relaciones anatómicas con los órganos que la rodean no cambian hasta el último trimestre, para entonces, es empujado hacia arriba, hacia atrás y hacia la derecha por el útero grávido. La vesícula biliar suele ser hipotónica, su volumen promedio está aumentado y su velocidad de evacuación disminuida. Durante el embarazo normal no cambian apreciablemente los niveles de bilirrubina, transaminasas, ácido lácticodeshidrogenasa, como tampoco lo hacen los ácidos biliares. Hay aumento en los niveles séricos de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos que pueden ser reflejo de alteraciones del metabolismo hepático.

APARATO CIRCULATORIO El embarazo exige un exceso de trabajo al corazón sano, que con un margen amplio de reserva funcional tolera la sobrecarga impuesta, pero si previo al embarazo existía una cardiopatía compensada, se puede producir falla funcional de mayor o menor gravedad. El mecanismo por el cual se producen estos cambios fisiológicos no está bien esclarecido, pero se sabe que intervienen 2 factores: los cambios hormonales y los hemodinámicos que se describen: - Durante la gestación hay aumento de la volemia que determina aumento de gasto cardíaco; esta se inicia a las 10 semanas, va aumentando de manera progresiva hasta alcanzar su máximo entre las 24 y 28 semanas. - La frecuencia cardíaca tiende a ir aumentando hasta la mitad de la gestación, alcanza entonces un máximo de 15 %, para ir decreciendo después hasta el parto en que se normaliza, determinado también por el aumento de la volemia que además eleva el volumen sistólico durante el primer trimestre, y permanece invariable hasta el término. - El corazón de la embarazada aumenta de peso como causa principalmente de una hiperplasia muscular y de una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo como respuesta a mayor demanda de trabajo fisiológico. - Hay un aumento de la excitabilidad cardíaca. - El miocardio tiende a la desglicogenización con disminución de la potencia contráctil. - El aumento de tamaño uterino eleva el diafragma, sitúa al corazón en posición horizontal y clínicamente se encuentra el choque de la punta desplazado hacia la izquierda. Este desplazamiento cardíaco determina cierto grado de torsión de los vasos de la base, por lo

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que con frecuencia se auscultan soplos sistólicos menores que III/VI. El lecho circulatorio aumenta. La placenta se comporta como una fístula arteriovenosa. La permeabilidad capilar se encuentra aumentada. La resistencia vascular periférica disminuye (mayor en el primer trimestre). Aumento de la presión venosa del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar sobre todo hacia la semana 28. La tensión arterial sistémica disminuye hasta la semana 18 y después comienza a alcanzar valores pregravídicos en la semana 36. La presión venosa se halla aumentada en la pelvis y en los miembros inferiores, especialmente por la compresión y el efecto paralizante de los estrógenos sobre el sistema vascular venoso, es lógico que el cuadro será progresivo durante todo el embarazo y en el tercer trimestre serán frecuentes los edemas maleolares vespertinos y la aparición de várices. Existe una redistribución del flujo sanguíneo en el organismo, aumentado en la piel, aún más en los riñones y de manera extraordinaria en el útero, como se expresa al inicio del capítulo.

APARATO RESPIRATORIO Cambios considerables tienen lugar en el aparato respiratorio durante el embarazo. Existe ingurgitación capilar que afecta toda la mucosa del árbol respiratorio y determina edema e hiperemia de la nasofaringe, cuerdas vocales, laringe y bronquios, por lo que es responsable de los cambios en la voz, ronquera, epistaxis y dificultades respiratorias nasales. Al final del embarazo el diafragma es desplazado por el útero grávido, por lo que los diámetros verticales del tórax están disminuidos en 4 cm, pero no se afecta la capacidad vital la cual permanece normal, al existir un aumento de los diámetros transversales y anteroposterior del tórax. La frecuencia respiratoria permanece relativamente constante en alrededor de 16 respiraciones por minutos o disminuye ligeramente hacia el término. El volumen-minuto aumenta de 8 a 11 L/min, esto representa un aumento de casi 3 L, o sea 37 %. De gran significado es el incremento de volumen alveolar que es aproximadamente de 65 % durante el embarazo. La capacidad pulmonar total no se modifica durante el embarazo, hay un aumento del volumen corriente el cual se hace a expensas de una disminución tanto en el volumen espiratorio de reserva como en el volumen

residual. Se ha demostrado que el volumen residual disminuye unos 200 mL durante la segunda mitad del embarazo. Esta reducción del volumen residual puede ser debida a una modificación de la forma del tórax o a mayor movilidad de las paredes torácicas y del diafragma. El volumen espiratorio de reserva disminuye en unos 100 mL, lo que significa que la capacidad funcional residual está disminuida en 300 mL. El volumen espiratorio forzado no cambia durante el embarazo. Durante el embarazo la utilización de oxígeno es mayor y el metabolismo basal aumenta de 15 a 20 %. El aumento de consumo de oxígeno se debe a la suma del metabolismo fetoplacentario y a la tasa materna con respecto a las tensiones de los gases en sangre, el rasgo más característico es la sustancial declinación en la PCO2 de 39 mmHg en la no grávida a 31 mmHg durante el embarazo, pero el pH no se modifica como causa de la eliminación compensatoria de bicarbonato por la orina. La PO2 aumenta ligeramente durante el embarazo. Las tensiones gaseosas arteriales son modificadas por la posición, en la posición supina hay una reducción del gasto cardíaco. Con frecuencia la embarazada se queja de disnea, lo cual no suele guardar relación con la actividad física pero si pudiera tener relación con factores psicológicos, culturales o ambientales; la disnea puede ser un síntoma de enfermedad cardiovascular y debe valorarse con cuidado.

RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS El flujo plasmático renal aumenta durante el primer trimestre en 90 %, esto es 400 mL sobre el nivel pregravídico y llega a alcanzar los valores máximos alrededor de las 32 semanas de embarazo, decayendo entonces en las últimas semanas del embarazo sin llegar a los valores pregravídico, esto puede ser debido a la compresión del útero sobre los vasos renales. La tasa de filtrado glomerular está aumentada también de manera sustancial durante el embarazo incluso más de 90 mL/min fuera del embarazo a 150/min (80 %), ambas cifras corresponden con mujeres en decúbito lateral siendo inferiores al sentarse y todavía más en decúbito supino. El aumento de la tasa de filtrado glomerular y del flujo plasmático renal tiene 2 efectos importantes: - La cantidad de líquidos y solutos o carga filtrada, que atraviesa a los túbulos es mucho mayor. - La reabsorción tubular total se encuentra aumentada. 1265 TERAPIA INTENSIVA

Estos cambios afectan la depuración de una cantidad de sustancias como la creatina, urea y ácido úrico. La depuración de creatinina y urea está aumentada, debida a incremento de la tasa de filtrado glomerular como resultado de la depuración aumentada y, tal vez del aumento de volumen plasmático. Durante el embarazo hay un descenso del nitrógeno sérico de la urea de 13 mg/100 mL a 8,7 mg/100 mL hacia la segunda mitad del embarazo y disminución de la creatinina sérica de 0,67 a 0,46 mg/100 mL. La depuración de ácido úrico aumenta 30 % en las primeras 16 semanas de embarazo, pero luego declina de forma lenta hasta el término, aproximándose a los niveles pregravídicos. La excreción de muchos aminoácidos está aumentada, HyHen y Cheyne estudiaron las tasas de excreción de aminoácidos y encontraron las correspondientes a la glicina, histidina, treonina, serina y alanina aumentadas hacia el término de 3 a 5 veces los valores antes del embarazo. Glucosa. Es frecuente encontrar durante el embarazo glucosuria sin hiperglicemia, lo cual es debido a una tasa de filtrado glomerular aumentada y a una declinación en la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales. Agua y sodio. Con una tasa de filtrado glomerular aumentada también aumenta la carga de sodio filtrado. Esta carga masiva parece ser adecuadamente reabsorbida por los túbulos contorneados proximales, lo que permite mantener el balance glomerulotubular y por tanto, una acumulación de 500 a 900 mg de sodio que se distribuye entre el producto de la concepción, los espacios extracelulares y el volumen plasmático aumentado durante el embarazo. La retención de agua es mayor, lo cual explica entre otros factores el frecuente edema que se observa en la grávida. La proteinuria durante el embarazo debe valorarse con cautela, cifras superiores a 0,3 g en 24 horas expresan sin duda enfermedad renal o toxemia gravídica. Las vías urinarias sufren importantes modificaciones estructurales. La pelvis renal y los uréteres se dilatan. Estos cambios pueden ser observados hacia el fin del primer trimestre, se ven en la mayoría de las embarazadas cerca del término, son más evidentes del lado derecho respecto al izquierdo y determina un aumento del espacio muerto anatómico. La peristalsis está disminuida y existe enlentecimiento del flujo urinario. La dilatación del tracto urinario constituye una de las causas de la alta frecuencia de infección urinaria durante el embarazo, y está en relación con 2 factores TERAPIA INTENSIVA 1266

importantes. La compresión mecánica por el útero grávido y los niveles aumentados de progesterona, que llevan a la relajación del músculo liso con atonía de los uréteres. La vejiga se encuentra comprimida por el útero grávido por tanto la presión intravesical está aumentada, lo cual junto con la dilatación subsecuente de los orificios ureterovesicales explica la mayor frecuencia de reflujo vesicoureteral durante la gestación.

SISTEMA ENDOCRINO En gran medida, los cambios de la fisiología de la mujer embarazada están en relación con su medio hormonal, muchos de estos postulados han de ser revisados aún a la luz de futuros hallazgos, por lo que describiremos aquellos cambios hormonales registrados durante la gestación, que son generalmente aceptados. Ovario y placenta. Estrógenos. Tienen un importante papel en promover el crecimiento del músculo uterino y en la vascularización y crecimiento del endometrio, precedida por la implantación del huevo. Estimula el crecimiento de la glándula mamaria en especial el desarrollo de los conductos galactóforos. Producen retención moderada de agua y cloruro de sodio, estimulan la respuesta insulínica a los niveles elevados de glucosa. Progestágenos. Los efectos atribuidos a los niveles elevados de progesterona o de sus metabolitos incluyen la inhibición de la actividad miometrial, tiene efecto relajante de la musculatura uterina sobre el endometrio, estimula la diferenciación de las células del estroma, es responsable de la tortuosidad de las glándulas, favorece la acumulación de glucógeno, induce la formación de la decidua durante el embarazo, produce relajación del sistema muscular liso en general y facilita la excreción de sodio. Hormonas proteicas placentarias. La gonadotropina coriónica humana se produce principalmente en el citotrofoblasto, se almacena en el sincitotrofoblasto y se elimina por la orina, es esencial para el mantenimiento del cuerpo amarillo al comienzo del embarazo. El lactógeno placentario humano (LPH) se produce en el sincitotrofoblaso, estimula el desarrollo de las mamas y tiene un efecto diabetogénico sobre el metabolismo hidrocarbonado. Glándula adrenal. Aldosterona. Los niveles plasmáticos de aldosterona aumentan sustancialmente durante el embarazo, esto en parte puede contrarrestar los efectos del aumento de la progesterona y la tasa de filtrado glomerular sobre la pérdida renal de sodio.

Cortisol. Los niveles de cortisol plasmáticos aumentan durante el embarazo. Glándula tiroidea. Esta glándula aumenta de tamaño y de peso como causa de la hiperplasia e hipertrofia celular con aumento en su vascularización. Durante el embarazo los niveles de tiroxina y triyodotironina en plasma están aumentados. Sin embargo, como consecuencia del aumento de proteínas portadoras, la cantidad de hormonas tiroideas libres, biológicamente activas, están casi siempre disminuidas. Hipófisis. Aumenta de volumen durante la gestación debido principalmente al crecimiento de las llamadas células gravídicas. Estas células son responsables del gran aumento en los niveles de prolactinas en el plasma. La prolactina cumple una función principal, preparar la glándula mamaria para la lactancia. Páncreas. Durante la gestación los valores de la insulina plasmática en ayuna no cambian hasta las 10 últimas semanas, cuando aumenta en 30 %, mientras que los niveles de glucógeno en ayuna no parecen modificarse de forma significativa. El embarazo es al menos en potencia diabetógeno, se sabe desde hace tiempo que la diabetes mellitus puede agravarse durante el embarazo y que la diabetes clínica aparece en algunas mujeres solo durante el embarazo. A partir de las 10 semanas de embarazo se detectan cambios en la tolerancia a la glucosa por vómitos, anorexia, etc. y que se manifiestan por crisis de hipoglicemia que mantienen hasta las 14-15 semanas. Durante el segundo trimestre hay disminución de la tolerancia a la glucosa debido al aumento de la producción de hormonas de la corteza suprarrenal y de la hormona del crecimiento, reforzamiento de la fijación de la insulina a las proteínas plasmáticas y a mayor concentración de sustancias afines a la insulina en la placenta.

CAMBIOS

HEMATOLÓGICOS ASOCIADOS

CON EL EMBARAZO NORMAL

Volumen sanguíneo. Durante el embarazo hay sustancial aumento en el volumen sanguíneo, ello es debido al aumento tanto en plasma como en el volumen total de glóbulos rojos. Este incremento comienza desde las primeras semanas y va aumentando en forma progresiva hasta las 38 semanas aproximadamente. Una cantidad de factores parecen influir en el aumento del volumen plasmático: el embarazo gemelar, la multiparidad, el embarazo prolongado y las gestantes obesas tienen aumentos mayores del volumen plasmático. Este incremento durante el embarazo está

estrechamente relacionado con el peso al nacer y la masa placentaria, a su vez aumentos escasos de volumen plasmático han sido asociados con bajo peso al nacer, nacidos muertos y abortos. El hematócrito venoso casi siempre disminuye durante el embarazo normal desde el 40 % antes del embarazo a 35 % hacia el final del primer trimestre, este efecto puede no verse en mujeres que han recibido suplemento de hierro y folatos. El aumento del número de hematíes es mantenido por una producción aumentada de estos, ya que el índice de destrucción globular se mantiene esencialmente inalterado. El recuento de reticulocitos está ligeramente elevado durante el embarazo desde el 1 % antes del embarazo a 2 ó 3 % durante el último trimestre, esto se debe a un aumento de los niveles de eritropoyetina y del lactógeno placentario que estimula la producción eritrocitaria. El recuento de leucocitos aumenta durante el embarazo y no son raros los valores de 15 000/mm3. La mayor parte del aumento recae sobre los neutrófilos, hay poco cambio en el número de linfocitos o en la proporción de las células T y B. El recuento de eosinófilos es altamente variable, los basófilos descienden ligeramente y los monocitos aumentan durante el embarazo. El recuento de plaquetas cambia poco, ya que no existen evidencias convincentes de que esté alterada la actividad plaquetaria. Velocidad de eritrosedimentacion. Normalmente está aumentado durante la gestación. El embarazo es la única situación fisiológica en la que aumenta la velocidad de sedimentación globular, lo que se debe probablemente al aumento de los niveles de fibrinógeno y a una tendencia aumentada al conglomerado de células sanguíneas. Química de la sangre. Las concentraciones de las proteínas en el plasma están disminuidas alrededor de 1 g/100 mL. El espectro fotoférico de dichas proteínas muestra disminución de la fracción albúmina y aumento de la fracción globulínica en especial la beta. La urea sanguínea está disminuida porque la filtración glomerular se encuentra aumentada, por este motivo disminuyen las tasas de creatinina y otras muchas sustancias. La glicemia suele estar disminuida, ya que la glucosa pasa la placenta y es utilizada por el feto. El ionograma muestra disminución de casi todos los electrólitos como el sodio, calcio y cloro, por el contrario aumento de potasio, como resultado de esto la osmolaridad desciende desde 290 mosm/L fuera del 1267 TERAPIA INTENSIVA

embarazo a 280 mosm/L en el primer trimestre, no oscilando durante el resto de la gestación. La concentración media de hierro en el suero de la gestante normal está disminuida con respecto a los valores promedios de la no gestante, mientras que la capacidad de fijación del hierro se encuentra aumentada. El embarazo y el parto representan una pérdida de 1 a 1,3 g de hierro que se extrae fundamentalmente de las reservas maternas. Estas cifras pueden ser mayores en los embarazos múltiples o en enfermedades que lleven a la hematopoyesis fetal forzada. Mecanismo de coagulación sanguínea. Los factores de la coagulación sanguínea aumentan durante el embarazo, la concentración de fibrinógeno aumenta en 50 % siendo por término medio de 450 mg% a finales del embarazo, con un margen que va desde 300 mg hasta 600 mg/100 mL; los niveles de los factores VII, VIII y X, y en menor extensión del IX aumentan mientras existen pocos cambios en el nivel del factor V, y de la protrombina, hay ligero descenso de los factores XI y XII. Por el lado fibrinolítico, hay marcada elevación del plasminógeno, pese a ello la actividad fibrinolítica de la sangre disminuye de manera significativa durante el embarazo, posiblemente por la reducción de las actividades del plasminógeno. La coagulabilidad de la sangre está aumentada en las embarazadas con preeclampsia.

CAMBIOS

LOCALES

Por su importancia se describirán las alteraciones que ocurren en el útero, trompa, ovario, vagina y las mamas. Útero. El útero es el órgano que experimenta los cambios más importantes por ser la víscera que contiene el feto. Su longitud de 7 cm se quintuplica y el peso de 50 a 60 g llega al término del embarazo a 1 200-1 500 g y su capacidad pasa de 3 a 4 mL a 5 L. En general puede decirse que el útero aumenta de volumen, cambia de forma y modifica su consistencia. El aumento de volumen se debe principalmente a hiperplasia, hipertrofia y elongación de las miofibrillas, hasta la sexta semana no hay más que hiperplasia, desde entonces comienza a aparecer los demás componentes, y desde las 20-22 semanas el crecimiento es por elongación. En el itsmo, región situada entre el cuello y el cuerpo, se producen importantes transformaciones, dando lugar después de los 4,5 meses la formación del segmento inferior, este que solo mide unos pocos milímetros se deja distender hasta más de 10 cm al final del embarazo, por lo que constituye una zona de TERAPIA INTENSIVA 1268

reserva que aumenta la capacidad de la cavidad uterina exigido por el rápido crecimiento fetal durante la segunda mitad del embarazo. La vascularización del útero sobre todo en lo que se refiere al sistema venoso, adquiere un enorme desarrollo y está aumentado al final del embarazo unas 60 veces. La pared venosa está modificada desde el punto de vista histológico, su túnica adventicia se pierde y su unión a los fascículos musculares se hace muy íntima y firme, el trayecto venoso se hace flexuoso entre los fascículos musculares; esta situación establece el dispositivo conocido como ligaduras vivientes de Pinard, haciendo que al retraerse el útero, después del parto se establezca firme hemostasia por coartación y cierre de las boquillas venosas, lo mismo ocurre también con el sistema arterial, aunque aquí la retracción de la íntima al desprenderse la placenta efectúa un mecanismo hemostático complementario. El cuello uterino se agranda por hiperplasia e hipertrofia. Los 2 orificios interno y externo permanecen cerrados y el conducto cervical está ocupado por un tapón mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene como objetivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascenso de los gérmenes de la vagina. El endometrio que se encontraba en fase secretora al final del último ciclo menstrual se transforma en una decidua después de la fecundación y bajo el influjo del cuerpo amarillo gravídico. La mucosa experimenta un engrosamiento, aunque en menor grado al que ocurre en el miometrio, sus glándulas aumentan la secreción y aparecen las células deciduales, se crea así un lecho favorable para la implantación, la nutrición y desarrollo del blastocito. El útero cambia su forma, aumenta progresivamente sus diámetros anteroposterior y transverso a la vez que su consistencia va sufriendo un proceso de reblandecimiento, que comienza alrededor del itsmo y posteriormente se va extendiendo al cuello constituyendo un importante elemento para el diagnóstico de la gestación. Trompas. Durante la gestación las trompas de Falopio presentan un estado de congestión muy marcado, se alargan de forma considerable, su extremo ampular está libre pues el extremo ítsmico se ocluye precozmente por un tapón mucoso, de tal manera que el útero queda cerrado por su extremidad abdominal, no suele haber hipertrofia de la capa muscular, la mucosa aumenta de grosor y existe hipersecreción facilitando la nutrición del huevo fecundado durante su tránsito por la trompa. Ovario. El ovario es más grande, más vascularizado y puede a veces palparse.

Vagina y vulva. La mucosa de la vagina es capaz de reaccionar al estímulo de las hormonas de la placenta, la decamación de las células vaginales es enorme. A finales del tercer mes es posible sospechar un embarazo mediante la citología vaginal por la aparición de unas placas de células características, estas células sufren plegaduras en sus bordes y adquieren la forma de pequeña navecilla a las cuales Papanicolau llamó células naviculares, y las consideró patognomónicas del embarazo. Aunque estas células pueden observarse en algunas situaciones fuera del embarazo, su predominio en el extendido vaginal constituye uno de los signos de probabilidad en el diagnóstico de la gestación. El tejido conectivo que rodea la mucosa sufre también importantes cambios, la vascularización se hace intensa adquiriendo la vagina una coloración violácea, las fibras musculares y conjuntivas se alargan haciendo más elástica la cavidad vaginal. En la vulva se observan análogas modificaciones, por lo que pueden aparecer paquetes venosos muy molestos durante la gestación. Mamas. En las mamas aparecen cambios de 2 tipos: estructurales y funcionales que la preparan para la lactancia. Las mamas durante la gestación adquieren mayor tamaño y peso, sus elementos secretores se hipertrofian, desaparece la grasa y el tejido fibroso, para aumentar el tejido glandular. La areola se pigmenta, el pezón aumenta de tamaño y en torno a él crecen gránulos elevados que son los tubérculos de Montgomery y que representan glándulas mamarias accesorias. A partir de las 20 semanas de embarazo se pueden observar las secreciones que fluyen por ambos pezones y son precursoras de la leche definitiva.

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ÍCTERO

EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO RAMONA DOMÍNGUEZ SÁNCHEZ

El hígado suele funcionar bien durante el embarazo, aunque no está exento de los cambios que se producen en todos los niveles durante este status fisiológico. Desde el punto de vista anatómico las alteraciones son mínimas e inespecíficas, sin modificación en el tamaño del hígado, por lo que todo hígado que se palpe con facilidad y esté agrandado al final del embarazo, debe sugerir hepatopatía. El examen físico de la mujer embarazada puede revelar algunos cambios fisiológicos normales, propios de la gestación, que pudieran surgir debido a enfermedad hepática: son comunes eritema palmar y hemangiomas aracnoideos, aunque el hígado permanece impalpable. Puede asumirse que el embarazo tiene un efecto moderadamente colestásico. El flujo sanguíneo hepático no aumenta aunque el volumen sanguíneo de la mujer embarazada aumenta en 40 %, lo mismo que el gasto cardíaco. En la no embarazada el porcentaje del gasto cardíaco que corresponde al hígado es 35 %, y durante la gestación 28 %. La biopsia hepática percutánea ofrece apariencia virtualmente normal del hígado durante una gestación sin complicaciones; solo por microscopia electrónica puede observarse algún incremento en el sistema reticuloendotelial. De las pruebas de función hepática, solo permanecen inalterables: - Transaminasas séricas (TGO,TGP),5-nucleotidasa, glutamiltraspeptidasa. - Isoenzima 5 de la deshidrogenasa láctica. - Tiempo de protrombina. Aparecen alteraciones en algunas de las pruebas de función hepática, que son más evidentes en las últimas semanas y se normalizan después del parto (tabla 92.1).

Estas modificaciones no tienen efecto a largo plazo y no deben considerarse evidencia de enfermedad por sí solas.

Tabla 92.1. Alteraciones de las pruebas de función hepática en el embarazo normal Examen Fibrinógeno Albúmina Globulina α Globulina γ Globulina β Bilirrubina Bromosulftaleina Deshidrogenasa láctica Colesterol Fosfatasa alcalina

Efecto ↑50 % ↓20 % ↑ Ligeramente Normal o ↓ligeramente ↑Ligeramente Normal o ↑ligeramente Normal o ↑ligeramente ↑Ligeramente ↑ 2 veces ↑2-4 veces

Período de cambio máximo (trimestre) 2do. 2do. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er.

Una embarazada puede padecer cualquier enfermedad hepatobiliar aguda o crónica de las que padece el resto de la población, la cual puede exacerbarse o no durante el embarazo; a su vez existe un grupo de entidades propias del embarazo que aparecen con relativa frecuencia, algunas de ellas con tórpida evolución, de pronóstico muy reservado y elevada morbimortalidad materno-fetal que solo el diagnóstico precoz y los cuidados intensivos pueden disminuir. La disminución en los niveles de albúmina sérica se ha atribuido en parte a simple dilución por aumento de la volemia, aunque también se ha descrito en el 1271 TERAPIA INTENSIVA

embarazo aumento del catabolismo sin incremento compensador en la síntesis. El aumento significativo de fibrinógeno sugiere que es consecuencia de su síntesis aumentada, alteración que también se ha observado tras la administración de estrógenos y progestágenos. En alrededor del 5 % de los embarazos normales se ha encontrado ligero aumento de la bilirrubina sérica, sin embargo, en otros estudios no se han hallado alteraciones cuando no hay una causa específica. La fosfatasa alcalina total del suero siempre está elevada en el embarazo a expensas fundamentalmente de la proveniente de la placenta, aunque también se ha visto alterada en pacientes no embarazadas que reciben tratamiento con estrógenos. Es importante reconocer que la alanina-aminotransferasa, la aspartato-aminotransferasa, la 5 nucleotidasa, la alfaglutariltranspeptidasa y la bilirrubina no se modifican normalmente, por lo que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de una elevación de la fosfatasa alcalina. Cuando estas aparecen alteradas reflejan afección hepatobiliar, que constituyen los indicadores más sensibles para diferenciar entre los cambios fisiológicos y la existencia de una enfermedad hepática como tal. Una embarazada puede padecer cualquier enfermedad hepatobiliar aguda o crónica de las que padece el resto de la población, la cual puede exacerbarse o no durante el embarazo; a su vez existe un grupo de entidades propias del embarazo que aparecen con relativa frecuencia, algunas de ellas con tórpida evolución, de pronóstico muy reservado y elevada morbimortalidad materno-fetal que solo el diagnóstico precoz y los cuidados intensivos pueden disminuir. Determinar la causa de trastorno hepático en una embarazada representa un desafío para el médico. Existen 3 posibles relaciones causales entre enfermedades hepáticas y embarazo: - Embarazo en pacientes con enfermedad hepática preexistente. - Embarazo con enfermedad hepática reciente adquirida durante este (ejemplo, hepatitis viral). - Enfermedades hepáticas específicas del embarazo: preeclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo del embarazo. Incidencia. La incidencia de ictericia durante el embarazo varía entre 1/300 y 1/500 embarazos y obedece a múltiples causas, las más frecuentes son: - Hepatitis infecciosa. - Colestasis intrahepática. - Consecuencia de otras complicaciones del embarazo.

TERAPIA INTENSIVA 1272

Clasificación: 1. Enfermedades hepáticas exclusivas del embarazo: - Primero y segundo trimestre: • Ictericia en la hiperemesis gravídica. • Colestasis intrahepática del embarazo (CIE). - Tercer trimestre: • Toxemia con afección hepática. • Síndrome de HELLP. • Rotura hepática aguda. • Hígado graso agudo. 2. Enfermedades hepáticas no exclusivas del embarazo: - Hepatitis viral. - Hepatopatía tóxica o inducida por fármacos. - Síndrome de Dubin Jonson. - Síndrome de Bud Chiari. - Enfermedad de Wilson. - Enfermedad del tractus biliar. - Hepatopatía crónica. Cualquiera de estas entidades puede presentarse con ictericia, pero esta será más evidente y en muchas ocasiones ligadas al prurito, en las que predomina el componente colestásico como la ictericia de la hiperémesis, la colestasis intrahepática, los efectos hepatotóxicos de las drogas y las enfermedades del tractus biliar. En otras entidades donde el trastorno fundamental es a nivel hepatocelular, aunque puede aparecer el íctero, el síntoma común de presentación es el dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior derecho acompañado de náuseas, vómitos, malestar, fiebre, etc., como ocurre en las hepatitis y los trastornos relacionados con la preeclampsia-eclampsia. A continuación se describen las características fundamentales de cada una de las entidades más frecuentes.

ENFERMEDADES EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO

HIPEREMESIS GRAVÍDICA La náusea, con vómito subsiguiente o sin él, es un síntoma común entre 30 y 50 % de las pacientes durante el primer trimestre de la gestación; puede constituir el primer síntoma de embarazo tan temprano como 3 semanas después del último período menstrual, y aunque por lo general esta alteración es autolimitada, en algunas pacientes persiste después de la semana 20. El término hiperemesis gravídica se reserva para aquellas pacientes en el primer trimestre del embarazo,

con náuseas y vómitos severos persistentes que implican disminución de más de 5 % del peso corporal y desequilibrio hidroelectrolítico. Esta enfermedad ocurre afortunadamente en el 0,3 al 1 % de los embarazos y tiende a recurrir en embarazos posteriores, con mayor frecuencia en madres primerizas y adolescentes. Puede ser primaria u obedecer a causas neurológicas. Estudios recientes muestran que las disfunciones gástricas son eventos fisiopatológicos, objetivo asociado con este síndrome. Es capaz de producir disfunción hepática ligera y el cuadro emético puede llevar a la deshidratación y malnutrición. Complementarios: - Aumento de las enzimas hepáticas en el 50 % de los casos. - Hiperbilirrubinemia ligera (menor que 4 mg/dL ó 68 mmol/L) directa e indirecta. - Aumento de la fosfatasa alcalina al doble del valor normal. - Aumento de las aminotransferasas (no mayor que 200 U/L). Biopsia. Tejido hepático normal o con cambios grasos. No se conoce el mecanismo de la Hiperbilirrubinemia, probablemente relacionado con malnutrición y aumento en la excreción de bilirrubina. Si la hiperemesis es severa (pérdida de peso mayor que 5 % del peso corporal), el peso del recién nacido es significativamente menor. Puede recurrir en embarazos subsecuentes. La aparición de ictericia tiene un significado pronóstico grave. Puede haber degeneración mielínica en el mesencéfalo semejando una encefalopatía de Wernicke. El tratamiento es conservador, se reservan el reemplazo de fluidos y el uso juicioso de antieméticos para los casos que así lo requieran. El pronóstico es bueno para la madre y el hijo.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO También llamada íctero recurrente o recidivante del embarazo, colestasis recurrente benigna o prurito de la gravidez. Es una enfermedad propia del embarazo cuya patogenia es desconocida, aunque se ha planteado que puede ser genéticamente determinada como un desorden autosómico dominante. En algunos países es la causa más frecuente de alteraciones hepáticas durante el embarazo, caracteriza-

da por variación geográfica en su incidencia, por ejemplo, países europeos como Suecia y Polonia, y suramericano como Chile describen una incidencia superior al 10 %, mientras que en otros países europeos la incidencia es de 0,1 a 0,2 %. En algunos lugares se ha considerado la segunda causa de ictericia después de la hepatitis viral. Su patogenia aún no determinada al parecer está en relación con un excesivo efecto idiosincrásico de los estrógenos con bloqueo intrahepático del transporte y/ o excreción de la bilirrubina. Cuadro clínico. Se puede presentar desde la 13 semana aunque en su mayoría aparece en el tercer trimestre, alrededor de la 30 semana. El síntoma característico es el prurito en tronco, extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies; es severo y se intensifica por la noche y casi siempre desaparece después del parto, aunque se han descrito casos de colestasis prolongada. Tiende a recurrir en próximos embarazos. En los casos leves el prurito puede ser el único síntoma. El íctero aparece en el 20-60 % de los casos 1 a 4 semanas después del prurito y al igual que este, puede persistir hasta el parto y desaparecer rápidamente después. Esta entidad es más frecuente en mujeres con antecedente familiar, en pacientes tratadas con progesteronas en el embarazo o en las que han tenido colestasis por contraceptivos orales. Se asocia con aumento del riesgo de prematuridad o feto muerto y sangramiento por trastorno en la absorción de vitamina K, aumentando en 20 % la tasa de hemorragia posparto. También se han implicado factores ambientales en la etiología de esta enfermedad, debido a variaciones estacionales en su frecuencia. Complementarios. Los estudios de laboratorio muestran patrón de obstrucción biliar: - Aumento de la bilirrubina menor que 6 mg/dL (103 mmol/L). - Aumento de la fosfatasa alcalina 4 veces lo normal. - Aumento en la concentración sérica de ácidos biliares que puede ser lo primario. - Aumento en el tiempo de protrombina por deficiencia de vitamina K. Biopsia. Generalmente no es necesaria, puede mostrar colestasis con cambios inflamatorios mínimos o no indistinguibles de otras colestasis. Estos cambios quizá se deban a múltiples factores exógenos que pueden interactuar con una predisposición genética para alterar la sensibilidad de las membranas canaliculares a los esteroides sexuales. 1273 TERAPIA INTENSIVA

Durante el primer embarazo puede ser difícil el diagnóstico diferencial con hepatitis viral o con otras enfermedades que causan ictericia; éste se basa en la ausencia de síntomas alarmantes frente a prurito y exámenes de laboratorio que sugieren colestasis. El ecosonograma excluye obstrucción de los conductos biliares principales. Si el prurito no cesa después de 3 semanas posparto, debe investigarse otra etiología. El pronóstico para la madre es muy bueno, pero el feto se encuentra en riesgo de presentar sufrimiento crónico, prematuridad y muerte. Se debe monitorizar estrechamente este feto, y acelerar su nacimiento si se hace necesario. Se debe advertir a la madre que en embarazos subsecuentes es muy probable que reaparezca la patología. Debemos tener presente que la hemorragia posparto es más frecuente en estas enfermas. Tratamiento: - Debe tratarse a la madre en un Centro con posibilidad de atención al recién nacido prematuro. - Colestiramina (8-16 g al día en varias dosis con los alimentos para revertir el prurito, también se ha utilizado dexametazona). - Ácido urodesoxicólico (UDCA): más utilizado actualmente: 1 g/día atenúa el prurito y corrige algunas anormalidades bioquímicas en la madre. - Suplementos orales diarios de vitamina K. Si el tiempo de protrombina es prolongado, administrar la vitamina K por vía parenteral.

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (HGAE)

Hay un grupo de entidades relacionadas entre sí por su patogenia que solo aparecen durante el embarazo, específicamente al final de este (3er trimestre) que producen daños hepatocelular de variada intensidad y que en su presentación clínica, además de otros síntomas, pueden evolucionar con ictericia (ícteros del 3er trimestre), que comprenden: - Hígado graso agudo. - Preeclampsia-eclampsia con afección hepática. - Síndrome de HELLP.

Pueden existir formas moderadas de la enfermedad que se detectan con perfiles bioquímicos de rutina, en casos con síntomas clínicos ocultos sin coagulopatía ni encefalopatía que permitan temprana intervención. Si no se trata, progresa rápidamente hacia la falla hepática fulminante con encefalopatía, falla renal, pancreatitis, hipoglicemia, sangramiento gastrointestinal y posparto incontrolable, CID, convulsiones, coma y muerte. La CID es una característica prominente y aparece en más del 75 % de los casos, mientras que en el HELLP se ha visto entre 20 y 40 %, donde el trastorno más característico es la trombocitopenia. La CID materna puede causar infartos e insuficiencia placentaria con asfixia fetal. Etiopatogenia. No se conoce la causa de este estado patológico, pero sí se sabe que no constituye enfermedad infecciosa, que no tiene forma familiar de aparición y que, aunque antes se pensaba que los embarazos subsiguientes eran normales, cuando menos se han descrito 6 casos de recurrencia del HGAE desde 1990.

Pueden presentar cuadros similares y progresar a la disfunción hepática severa, aproximadamente la mitad de las pacientes con hígado graso, tienen evidencia de preeclampsia-eclampsia y muchas tienen resultados de laboratorio característicos del síndrome de HELLP. Se cree que el estado eclámptico es capaz de dar manifestaciones clínicas, de laboratorio o estructurales variables que se juzgan dependientes el hígado graso, síndrome de HELLP y algunos casos de colestasis a su vez.

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Descrito por Sheehan en 1940 como la "atrofia obstétrica aguda y amarilla", aunque ya se había demostrado en muertes maternas desde 1857. Es un trastorno agudo de la función hepatocelular que ocurre en el embarazo, casi siempre en el tercer trimestre o puerperio temprano, caracterizado por la acumulación de grasa microvesicular en los hepatocitos. Considerado como la enfermedad hepática más catastrófica que puede ocurrir en la embarazada, poco frecuente, con una incidencia de 0,6 a 1,5×10 000 nacimientos. No se conocen factores de riesgos definidos aunque se ha asociado con gestaciones múltiples, gestaciones de fetos varones, primer embarazo e hipertensión arterial. Los síntomas comienzan a las 36 semanas como promedio (entre 30 y 38 semanas), aunque se han señalado casos a las 28 semanas. Las manifestaciones iniciales no son específicas: - Náuseas y vómitos en el 70 % de los casos. - Dolor en cuadrante superior derecho (50-80 %). - Molestias y anorexia. - Íctero (aparece comúnmente entre 1 y 2 semanas después de los síntomas inespecíficos). - Ascitis. - Prurito, poco común. - Higado, difícil de palpar por el embarazo, de todas formas es pequeño.

Forma parte de la familia de las citopatías mitocondriales, junto con el síndrome de Reye y otras entidades. Ha surgido la hipótesis de que estas enfermedades afectan principalmente a pacientes que presentan un defecto genético subyacente de la función mitocondrial, como sería el trastorno en la oxidación de los ácidos grasos (deficiencia en la 3-dihidroxiacilcoenzima A de cadena larga). La interacción de un feto afectado por esta deficiencia, con una madre heterocigoto para el defecto en la oxidación de los ácidos grasos, sería responsable de algunos de los casos de HGAE. Existe un reporte donde se encontró que de 11 embarazos complicados con síndrome HELLP más HGAE, se obtuvieron 6 bebés que tuvieron deficiencia de la deshidrogenasa de la 3-hidroxiacil-coenzima A de cadena larga. Debemos agregar que el embarazo per se pudiera afectar la función mitocondrial, lo que se ha demostrado en animales, y que la existencia de preeclampsia severa facilita la aparición de HGAE en madres heterocigotos para la deficiencia de la deshidrogenasa de la 3-hidroxiacil-coenzima A de cadena larga. La frecuencia de condiciones relacionadas con preeclampsia es elevada, lo que sugiere un rol importante en la acumulación de ácidos grasos, también en la patogénesis de la preeclampsia, por lo que se ha propuesto que ambas entidades podrían ser parte del espectro de la misma enfermedad. ¿Cómo se inician estas enfermedades mitocondriales? Aparte de la posible existencia de un defecto genético de ciertas enzimas, se postula que el disparador pudiera ser un agente viral, como en el síndrome de Reye, factores nutricionales o tóxicos, puesto que ha aparecido HGAE en pacientes expuestas a venenos hepáticos, como tolueno. Complementarios. Sherlock señala 2 manifestaciones de laboratorio que distinguen este síndrome y son útiles en el diagnóstico diferencial: - Aumento de los valores de ácido úrico (por lesión hística y acidosis láctica). - Plaquetas gigantes con punteado basófilo. Existen además: - Aumento en los niveles de amonio y aminoácidos séricos. - Aumento de la transaminasa (raramente mayor que 550 U/L). - Aumento temprano de la bilirrubina (menor que 15 mg/dL), sin hemólisis, en contraste con la preeclampsia. - Leucocitosis con neutrofilia. - Hipoglicemia profunda. - Hiperaminoacidemia.

- Hipofibrinogenemia. - Tiempo de protrombina y TPT prolongado. - Ultrasonido hepático con aumento de la ecogenicidad, aunque si es normal, no excluye el diagnóstico. - TAC: infiltración grasa hepática. Biopsia hepática. Hígado pálido y pequeño, hepatocitos pálidos y tumefactos fundamentalmente en áreas pericentrales, respetando áreas periportales, con tinciones especiales para los lípidos se observan hepatocitos llenos de gotas de grasa microvesicular, los núcleos permanecen en el centro de la célula que es la alteración histológica que lo caracteriza. Debido a que los síntomas iniciales de HGAE son inespecíficos, se necesita elevado índice de sospecha clínica para realizar el diagnóstico. En esta afección aparecen hipoglicemia marcada, hiperamonemia y aumento en el tiempo de coagulación con más frecuencia que en el síndrome de HELLP, aunque las anormalidades de las enzimas hepáticas son más pronunciadas en este último. Las mujeres con el síndrome de HELLP presentan trombocitopenia grave y aumentos en niveles de LDH casi siempre antes de presentar las anormalidades de coagulación. El ascenso importante en valores de aminotransferasa podía demostrar infarto hepático, hematoma subcapsular o hepatitis viral. Debemos tener en cuenta que los hallazgos traslapados entre las microangiopatías del embarazo hacen que alcanzar un diagnóstico en estas pacientes constituya todo un reto. Cuando la disfunción hepática es grave, puede aparecer trabajo de parto espontáneo y muerte fetal. Las sobrevivientes no tienen secuelas a largo plazo y la función hepática se normaliza después del parto, la mayoría mejora de 1 a 4 semanas después sin enfermedad crónica demostrable generalmente. Tratamiento. El pilar fundamental es el reconocimiento temprano y la terminación del embarazo después del cual el cuadro puede progresar por 1-2 días, pero luego mejora. Son coadyuvantes importantes las medidas de sostén como el uso de plasma fresco congelado y la albúmina i.v. así como el mantenimiento de la glicemia con dextrosa al 10 %. El método de nacimiento puede ser parto o cesárea, según el momento de la gestación y del inicio o no del trabajo de parto. Si no hay íctero y el tiempo de protrombina está normal, el parto puede ser guiado por la práctica obstétrica estándar. Debemos monitorizar estrechamente la glicemia, pruebas de coagulación, recuento plaquetario, hemoglobina y estado mental, así como corregir los defectos 1275 TERAPIA INTENSIVA

encontrados con los sustitutos adecuados (glucosa, sangre, plaquetas, etc.). Si existe encefalopatía hepática debe tratarse de forma adecuada. La administración oral de lactulosa y vitamina K por vía parenteral complementa la terapéutica. Se deberá realizar un estricto control infectológico para detectar de manera precoz y tratar en forma específica las posibles complicaciones infecciosas. Es aconsejable realizar prevención de la hemorragia digestiva con alcalinos, sucralfato o bloqueadores H2. No existen estudios definitivos respecto a la utilidad de esta profilaxis. Se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de infecciones tardías. La evaluación de la paciente por ecografía o tomografía computarizada permite la identificación de focos sépticos pelvianos, secundarios habitualmente a hematomas infectados. Usualmente las PFH son normales en los bebés nacidos de madres con HGAE; sin embargo, estos niños pueden presentar hipoglicemia, lo cual requiere la administración de glucosa intravenosa. La hemodiálisis puede ser útil. El trasplante hepático se valora como una opción. Pereira y colaboradores sugieren que el trasplante debe ser reservado para aquellas pacientes que presentan ruptura hepática complicada con necrosis hepática, indicada por los hallazgos de la TAC, la presencia de encefalopatía hepática, severa acidosis metabólica asociada con coagulopatía progresiva y altos requerimientos de plasma fresco congelado. Antes de 1980 la mortalidad materno-fetal asociada era elevada (85 %), después ha sido reducida a cifras que varían entre 20 y 50 % en dependencia del diagnóstico temprano y parto inmediato.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Complica del 5 al 10 % de los embarazos. Síndrome de origen no precisado que aparece después de la 20 semana de la gestación y varía desde casos con síntomas clínicos ocultos, preeclampsia con edema, proteinuria e hipertensión, hasta eclampsia con convulsiones. Se han señalado como factores de riesgo: edad muy joven o añosa, primer embarazo, gestación múltiple, diabetes, HTA preexistente y antecedentes maternos de toxemia. Se describe como un estado proinflamatorio y procoagulable que se sobreañade a los cambios hipercoagulables del embarazo normal que simula al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que se caracteriza por la activación de la cascada de la coaTERAPIA INTENSIVA 1276

gulación, daño hepatocelular asociado con infiltración neutrófila y disfunción de órganos terminales. Durante la evolución clínica, además de la tríada característica (edema, hipertensión y proteinuria), pueden aparecer náuseas, vómitos y dolor en epigastrio. El 50 % de las pacientes pre eclámpticas tienen anomalías leves en aminotransferasas y fosfatasa alcalina según el grado de lesión hepática que puede ir desde la necrosis leve, el hematoma subcapsular hepático y la rotura, el infarto y la falla hepática fulminante. El nivel de ácido úrico elevado es buen marcador para valorar la gravedad de la enfermedad y su evolución. Puede aparecer trombocitopenia y la activación de las plaquetas ha demostrado tener correlación con la proteinuria y el nivel creciente de creatinina, lo que deduce relación entre la activación de las plaquetas y el daño microvascular renal. En los casos moderados de preeclampsia es frecuente encontrar aumentos en los niveles séricos de fosfatasa alcalina y en las transaminasas, así como signos discretos de CID, tales como trombocitopenia progresiva. La ictericia es infrecuente y a menudo terminal; se debe principalmente a hemólisis como consecuencia de CID y/o a insuficiencia del riñón para excretar la bilirrubina. Los niveles séricos de bilirrubinas son menores que 6 mg/dL. En la preeclampsia grave los niveles de transaminasas se elevan más de 10 veces por arriba de los valores normales. Puede presentarse infarto, hemorragia y rotura hepática, la cual se manifiesta por choque hipovolémico. Biopsia. Histología mínimamente anormal, hemorragias periportales, depósito difuso de fibrina que ocluye los sinusoides hepáticos con necrosis de células de la misma zona, si esta es grave pueden aparecer áreas de hemorragia hepática y hemorragias periportales. En la zona 1 (periportal), hay depósitos de fibrina y hemorragia, que progresan a pequeños focos necróticos, de infarto y hematomas. No existe reacción inflamatoria; pueden encontrarse trombos capilares y de las arteriolas hepáticas y, en raras ocasiones, de las venas porta intrahepáticas. Tratamiento. El tratamiento de la preeclampsiaeclampsia, si los síntomas son incontrolables se debe evacuar el útero (capítulo 94).

ROTURA HEPÁTICA Antes de 1990 se habían informado en la literatura mundial 120 casos de rotura hepática relacionada con la preeclampsia-eclampsia en el 75-85 % de los casos,

pero cada día los reportes aumentan asociados a mortalidad materno-fetal de 50 %. Es un cuadro extremadamente grave, cuyo diagnóstico se hace por la sospecha clínica dada por: - Antecedentes de hipertensión. - Dolor abdominal súbito y distensión. - Hipotensión o shock. - Punción abdominal positiva. La tríada clásica de presentación incluye preeclampsia, dolor en el hipocondrio derecho y shock inexplicable sin hemorragia externa. El dolor es de comienzo agudo y constante. La hemorragia afecta al lóbulo derecho del hígado en el 75 % de los casos. Si se rompe la cápsula de Glisson se produce hemoperitoneo con signos peritoneales. Con frecuencia existe un derrame pleural derecho. El hematócrito desciende en horas o días del comienzo del dolor. Muchas pacientes presentan plaquetopenia, y pueden aparecer signos de coagulación intravascular y aumento de las enzimas hepáticas, formando parte del síndrome HELLP. La comparación de las características clínicas y las evaluaciones de laboratorio en pacientes con imágenes hepáticas normales y anormales demuestra una significativa diferencia en el recuento plaquetario, comprobándose que las pacientes con hemorragias hepáticas presentan una plaquetopenia más severa. Complementarios. TAC y gammagrafía hepática: múltiples defectos de llenado, cercanos a la superficie hepática. Afecta al lóbulo derecho en el 90 % de los casos. La arteriografía es el mejor método para establecer el diagnóstico. Tratamiento. Resección hepática parcial o lobectomía. Algunos recomiendan el tratamiento quirúrgico conservador (empaquetamiento o hepatorrafia), mientras que otros consideran que debe ser agresivo desde su inicio, debido a la elevada mortalidad, por lo que indican la ligadura de la arteria hepática. Actualmente también se está reportando casos de hematoma subcapsular hepático en la embarazada con preeclampsia-eclampsia, caracterizado por dolor abdominal "en barra de Chaussier", anemia de moderada a grave y hepatomegalia dolorosa a expensas del lóbulo derecho. El diagnóstico se hace por imagenología (TAC, ultrasonografía). El ultrasonido es muy útil en la evolución y atención de estos casos, pues pueden mantenerse como hematoma sin complicarse con rotura, e involucionar hasta su recuperación total o evolucionar a la rotura. Inicialmente se puede mantener una conducta expectante

según la severidad del cuadro clínico y extensión de la lesión.

SÍNDROME DE HELLP Descrito por Weinstein en 1982, como un cuadro clínico incluido dentro del amplio espectro de las alteraciones que complican la preeclampsia-eclampsia, caracterizado por: - H = hemólisis (microangiopatía hemolítica). - EE (elevated enzymes) = elevación de la enzimas hepáticas (aminotranferasa de 2 a 10 veces la normal). - LP (low platelets) = trombocitopenia menor que 100 000 x mm3; afecta aproximadamente del 0,1 al 0,6 % de todas las embarazadas y del 4 al 12 % de las pacientes toxémicas. Se presenta entre la 27 y 36 semanas de la gestación o posparto, en la tercera parte de los casos. Como parte de las manifestaciones clínicas pueden aparecer: - Antecedentes de dolor en epigastrio (65-90 %). - Malestar general (90 %). - Abdomen doloroso a la palpación en cuadrante superior derecho (80 %). - Aumento de peso con edema (60 %). - Ascitis (10 %). - Puede no haber hipertensión en el 20 % de las pacientes. Aunque síndrome de HELLP y preeclampsia son parte del mismo espectro de la enfermedad con causa común, el síndrome de HELLP es más frecuente entre las mujeres multíparas más viejas, mientras que la preeclampsia es más común en las mujeres nulíparas jóvenes. El síndrome de HELLP afecta hasta 20 % de embarazos que involucran preeclampsia; se reconoce por señales clínicas y síntomas de disfunción gastrointestinal como dolor en epigastrio, náuseas y malestar general. Las pruebas de función hepática alteradas podrían estar presentes sin hipertensión importante o proteinuria. Si bien es frecuente que las pacientes con síndrome HELLP presenten edemas generalizados, la hipertensión arterial severa no es un hallazgo constante ni siquiera frecuente. Puede presentarse en pacientes con tensión arterial normal o mínimamente elevada y sin proteinuria. Aunque hasta 11 % de los casos ocurren antes de 27 semanas de gestación, la mayoría (70 %) acontece entre 27 y 36 semanas de gestación y 1277 TERAPIA INTENSIVA

aproximadamente un tercio sucede después del parto. Las exacerbaciones pueden ocurrir después del parto y la recuperación dentro de 72 horas. Algunas condiciones simulan el síndrome de HELLP, pero el cronometraje de la enfermedad y las conclusiones pueden ayudar a diferenciarlo de las demás enfermedades. Aunque el síndrome de HELLP se considera una variante de preeclampsia grave, la gravedad de la condición se refleja en las anormalidades del laboratorio, mientras que la gravedad de preeclampsia es determinada por la presión sanguínea y proteinuria. El diagnóstico diferencial incluye la hepatitis viral, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), purpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH). Se afecta el hígado principalmente en el síndrome de HELLP; los riñones en el SUH, y el sistema nervioso central en la PTT. La ictericia aparece solo en el 5 % de los casos y aunque los aumentos de las transaminasas estén presentes, la insuficiencia hepática grave y la insuficiencia renal son poco comunes en ausencia de CID, lo que ayudan a distinguirlo del HGAE. Complementarios: - Anemia hemolítica microangiopática: en la lámina periférica se observan hematíes fragmentados y esquistocitos (muy útil para el diagnóstico) que pueden ser vistos mejor al microscopio electrónico. - Reticulocitosis. - Disminución del nivel de haptoglobina. - Trombocitopenia de grado variable. Constituye 2 grupos: • Grupo I: menor que 50 000 plaquetas/mm3. 3 • Grupo II: entre 50 000 y 100 000 plaquetas/mm . - Enzimas hepáticas: • TGO elevada. • LDH elevada mayor que 600 U/L (más en relación con la hemólisis que con la hepatopatía). • TGP elevado. • Bilirrubina elevada a expensas de la indirecta (puede o no estar). Los aumentos en los niveles de DHL y disminución en haptoglobina del suero son marcadores tempranos del HELLP, que pueden aparecer antes que el aumento en la bilirrubina y disminución de la hemoglobina. Además puede aparecer: - Creatinina elevada. - Ácido úrico elevado. - Proteinuria dosificable. - Glicemia disminuida. TERAPIA INTENSIVA 1278

- Elementos propios de CID (aparece en el 30 % de las pacientes). - Ultrasonido: alteraciones de la ecogenicidad hepática no patognomónicas. - TAC: densidad hepática normal, lo que lo diferencia del hígado graso. Según los resultados de los exámenes complementarios y el momento del trastorno, pueden diferenciarse el síndrome de HELLP y el HGAE. De manera precoz el HELLP muestra recuento de plaquetas entre 50 000 y 150 000/mm, DHL: entre 600 y 1 400 U/L, bilirrubina y TP normales, mientras que en el HGAE, el recuento de plaquetas es mayor que 100 000/mm, la DHL es normal así como la bilirrubina, el TP y el ácido úrico ya se muestran elevados. Tardíamente en el HELLP el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 50 000/ mm, la DHL puede ser mayor que 1 400 U/L y se elevan la bilirrubina y el TP y en el HGAE, las plaquetas son inferiores a 10 000/mm la DHL inferior a 600 U/L, el TP sigue prolongado y aparece hipoglicemia. Biopsia hepática. No existe un patrón histológico definido ni es recomendable realizarla cuando aparecen alteraciones de la coagulación. Se han encontrado alteraciones comunes en la preeclampsia-eclampsia y el hígado graso, lo que refuerza la idea de que sean distintas formas de un trastorno único que pueda ser el causante del daño microangiopático común en ellos. Puede o no encontrarse relación entre la severidad de las alteraciones histológicas y las anormalidades de laboratorio. Etiopatogenia. Se desconoce con exactitud pero se ha señalado, probablemente relacionada con el daño del endotelio vascular que se produce en la enfermedad hipertensiva del embarazo, con depósito de plaquetas (trombocitopenia) y fibrina local, y el paso de los hematíes por las arteriolas con depósito de fibrina que deforman y fragmentan los hematíes, apareciendo los esquistocitos o células "en erizo"; la obstrucción del flujo sanguíneo en los sinusoides por los depósitos de fibrina sería la responsable de las alteraciones hepáticas, con congestión vascular y aumento de la presión intrahepática con distensión de la cápsula de Glisson, lo cual provoca hematoma subcapsular y rotura hepática. Complicaciones. Su frecuencia varía en las diferentes series, como promedio son: 1. CID (20 %). 2. Insuficiencia renal aguda (7 %). 3. Edema pulmonar (6 %). La mortalidad materna oscila entre 2 y 25 % de las embarazadas que desarrollan el síndrome y la mortali-

dad perinatal entre 10 y 60 % (35 %), en dependencia de la edad gestacional y la severidad del síndrome. Hay riesgos de prematuridad y trombocitopenia al nacer. Tratamiento. La prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas, particularmente las anormalidades de coagulación. Estas pacientes deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis contra las convulsiones y tratamiento antihipertensivo para mantener la presión arterial sistólica por debajo de 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica por debajo de 100 mmHg (capítulo 94). El tratamiento definitivo es el parto, aunque las alteraciones de laboratorio severas pueden persistir durante 2 días. Según el tiempo de gestación y la severidad del síndrome se toman las conductas siguientes: - Si hay preeclampsia severa y más de 36 semanas: se debe realizar el parto. - Si existe preeclampsia ligera e inicio del tercer trimestre: se debe mantener conducta expectante en espera de la maduración pulmonar. - Si hay menos de 34 semanas y síndrome de HELLP: el tratamiento es controvertido, puede posponerse el parto por 24-48 horas con control de la tensión arterial, prevención de las convulsiones y administración de esteroide para promover la maduración pulmonar. Recientemente se ha recomendado la administración de dexametasona en aquellas mujeres con trombocitopenia aislada o que presentan el espectro completo del síndrome HELLP. Los objetivos de este tratamiento son aumento en el recuento plaquetario materno, así como la mejoría en la función hepática, en la presión arterial y en la diuresis. También se ha informado que la dexametasona puede permitir una resolución más rápida del síndrome HELLP posparto. El resto del tratamiento es básicamente el de la preeclampsia-eclampsia, puede asociarse con intercambio plasmático en casos de que en el posparto persistan por más de 72 horas: - Trombocitopenia menor que 30 000/mm3. - Anemia hemolítica persistente con necesidad de transfusiones para mantener el hematócrito. - Niveles de LDH muy elevados (mayor que 1 000 U/L). También han sido utilizados la hemodiálisis, la administración de antitrombina III y otros derivados de la sangre como el concentrado de plaquetas y el plasma fresco. Pronóstico materno-fetal. La mortalidad materna en el síndrome HELLP varía entre el 0 y 24 % según las series. En una revisión de 54 muertes maternas

asociadas con este síndrome se constató una demora en el diagnóstico en el 51 %. Los eventos asociados con muerte materna incluyen: hemorragia cerebral, que constituye la causa más frecuente de muerte (45 %), paro cardiorrespiratorio (40 %), CID (39 %), SDRA (28 %), insuficiencia renal (28 %), sepsis (23 %), hemorragia hepática (20 %) y encefalopatía hipóxica (16 %). En adición, las madres con síndrome de HELLP tienen riesgo aumentado de parto pretérmino, abruptio placentae, CID, edema pulmonar y hematoma hepático subcapsular. El pronóstico fetal depende de la severidad de la toxemia y del grado de compromiso hepático. La mortalidad perinatal alcanzaba 37 %, pero en la actualidad se estima que es solo 10 %; no se ha hallado diferencia significativa con respecto a la mortalidad perinatal de otras formas de preeclampsia-eclampsia.

ENFERMEDADES

HEPÁTICAS

NO EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO

HEPATITIS VIRAL Enfermedad necroinflamatoria causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D, E ó G, citomegalovirus y virus de Epstein Bar. Los 2 primeros agentes virales identificados se denominaron A y B. Se encontró que el primero se transmite por fecalismo y el segundo por vía sanguínea. Se siguieron encontrando más virus y más formas de la enfermedad, a las que se denominó con las letras progresivas del alfabeto, de tal suerte que en la actualidad se encuentran hasta formas G de la hepatitis. Los agentes productores de la hepatitis A, B, C y D son responsables de cerca de 95 % de los casos de la enfermedad aguda. Existen otros virus como mencionamos antes, capaces de producir esta afección, entre ellos los herpes virus (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple y de la varicela-zóster), virus de la fiebre amarilla, virus de la rubéola, virus Coxsackie y adenovirus. También algunos virus exóticos como los virus de Marburg, Ébola y Lassa pueden elegir al hígado como órgano blanco primario. Considerada la causa más común de ictericia durante el embarazo. Se presenta con frecuencia similar en las no embarazadas, con iguales manifestaciones clínicas salvo excepciones, con igual mortalidad materna o ligeramente mayor, por lo que el embarazo no es un factor predisponente ni agravante. Etiología. Hepatitis A. Se trasmite por vía oralfecal, el virus no es teratogénico y no se reporta tras1279 TERAPIA INTENSIVA

misión vertical madre-hijo, aumenta la frecuencia de partos prematuros y mortalidad neonatal. Produce 10 veces más casos anictéricos que con ictericia, lo cual dificulta el diagnóstico. La hepatitis fulminante con desenlace fatal es rara (1 en 1 000 casos), esta no produce casos de hepatitis crónica, ni estado de portador crónico. Los síntomas generalmente no son específicos, incluyen un estado prodrómico a la aparición de la ictericia que es característico (su duración es de días a varias semanas), estos son anorexia y náuseas, a veces acompañadas de vómito importante, los pacientes pierden el deseo de fumar e ingerir alcohol. El malestar es notable; puede presentarse febrícula y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, con sensación de plenitud en ese sitio. Aparecen coluria y acolia. Cuando se presenta la ictericia los síntomas usualmente desaparecen. El daño hepático surge de la destrucción por mecanismos inmunitarios de los hepatocitos infectados. El diagnóstico de certeza se establece al encontrar anticuerpos IgM contra la hepatitis A (IgM anti-HAV), el cual es detectable poco después de que la paciente comienza a eliminar virus por las heces; casi siempre es positivo cuando la enfermedad se manifiesta de forma clínica. Este anticuerpo tiene una vida corta y es reemplazado por la IgG anti-HAV, que confiere inmunidad de por vida contra esta infección. El hallazgo de IgG anti-HAV en un paciente con hepatitis aguda, pero no de IgM anti-HAV, indica que esta persona estuvo en contacto con el virus previamente, pero no indica infección actual por virus de la hepatitis A. Hepatitis B. Se trasmite por transfusiones, venoclisis, inyecciones, diálisis, vía sexual y transplacentaria, hay trasmisión vertical de la madre al niño en el período perinatal, más del 90 % de los niños infestados son portadores del virus B, es la causa más común de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular a nivel mundial. Esta enfermedad se llama también hepatitis sérica o de larga incubación, y es un problema de salud en todo el mundo. Existen muchas pruebas serológicas para comprobar el diagnóstico de hepatitis B, pero solo 2 son necesarias para establecer el diagnóstico y la cronicidad de la infección: encontrar el HBsAg (proteínas codificadas en el DNA viral, localizadas en la superficie de la envoltura del virus) y la lgM anti-HBc (anticuerpo de clase IgM con especificidad frente a HBcAg), e lHBcAg. El primero aparece en el suero 3 ó 4 semanas después de la exposición, y de 1 a 2 meses antes de la aparición del cuadro clínico. Su presencia es patognomónica de esta infección, ya sea aguda o cró-

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nica; su nivel empieza a descender con la aparición de la ictericia y se torna negativo a veces antes de que se normalicen los resultados de pruebas de laboratorio, como serían los niveles de bilirrubinas y de transaminasas; en ocasiones no desaparece hasta varias semanas después en que se han normalizado estas. La presencia de IgM anti-HBc también señala infección aguda por hepatitis B. La eliminación del HBsAg indica por lo general la resolución de la infección, y la producción de anticuerpos anti-HBs que va a producir inmunidad futura. Un pequeño número de pacientes (0,1 a 1 %) muere de hepatitis fulminante varias semanas después de presentar la enfermedad. La trasmisión de esta enfermedad puede ser parenteral, por vía sexual, en raras ocasiones oral o cutánea o a través de pequeñas abrasiones. El personal sanitario es un grupo de alto riesgo. El virus de la hepatitis B es un agente en extremo infeccioso: aproximadamente 10 % de los individuos, que sufre un pinchazo accidental con una aguja contaminada por un portador, presenta la enfermedad. Del 20 al 30 % del personal de salud presenta pruebas de infección previa, en contraste con menos de 10 % en la población general. A pesar de los métodos modernos de detección de esta enfermedad, todavía cerca del 5 % de los casos de hepatitis postransfusional continúa perteneciendo a este grupo de virus. Por fortuna, las mujeres que adquieren este tipo de hepatitis durante el primer y segundo trimestres del embarazo no trasmiten la infección al neonato; sin embargo, el riesgo de trasmisión es muy elevado si se adquiere en el último trimestre o antes del parto. Las madres con HBsAg positivos infectarán aproximadamente del 70 al 90 % de los niños no tratados y, de ellos, 90 % será portador del HBV; algunos desarrollarán hepatitis crónica activa, cirrosis o hepatocarcinoma primario. Además, las mujeres portadoras pueden perpetuar el ciclo de trasmisión perinatal al volver a embarazarse. Hepatitis C. Hepatitis no A y no B trasmitida por la sangre. Poco frecuente la trasmisión vertical que se define como la persistencia de anticuerpos antihepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses, y cuya tasa es del 5 al 8 %. Se ve en embarazadas politransfundidas por complicaciones obstétricas que pueden desarrollar después enfermedad crónica del hígado. Algunos estudios han demostrado mayor frecuencia de trasmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus 6 %); sin embargo, probablemente esto se deba a que gran porcentaje de estas pacientes estaban coinfectada con HIV. En pacientes HIV-negativas, el

riesgo parece ser similar entre la vía vaginal y cesárea. En la práctica se aconseja realizar cesárea solo por indicaciones obstétricas en estas pacientes. Otros factores que pueden asociarse a mayor riesgo de trasmisión del virus al recién nacido son ruptura de membranas de más de 6 horas y monitoreo fetal invasivo. No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendada actualmente, que consiste en la combinación de interferón y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo. No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales Hepatitis D. Virus delta, poco frecuente en la embarazada. Es una condición de virus parásito, depende de otro para replicarse e infestar (virus B); las características de la enfermedad son peculiares debido a esta relación de los virus B y D. Hepatitis E. Se conocía como la hepatitis epidémica no A y no B de trasmisión fecal-oral. En la India y África, en brotes sucesivos se ha reportado mayor morbimortalidad en la embarazada (15-20 %). Se caracterizan por colestasis alrededor de las áreas periportales, estasis biliar canalicular e intracelular y un número mayor de cuerpos acidófilos. El primer brote demostrado ocurrió en Nueva Delhi, India (1955-1956). La hepatitis E es especialmente peligrosa para las mujeres embarazadas; puede presentarse una enfermedad hepática fulminante (potencialmente mortal), y la tasa de mortalidad de mujeres embarazadas oscila entre 15 y 25 %. Al parecer, la hepatitis E es la única hepatitis que tiene este impacto virulento en mujeres embarazadas. Como resultado de una infección por VHE también se pueden presentar abortos espontáneos o partos prematuros. Se sugiere que a las células sinusoidales del hígado las puede dañar el virus de la hepatitis E, el cual disminuye la capacidad de estas para proteger los hepatocitos de las endotoxinas que se originan en las bacterias y que hay en el tracto intestinal. También se anota que los hepatocitos pueden ser lesionados en forma directa por las endotoxinas, o en forma indirecta por los eicosanoides, que son ácidos grasos poliinsaturados con cadenas de 20 carbonos, que causan agregación plaquetaria, inflamación y otras consecuencias. La liberación de prostaglandinas (un tipo de eicosanoide) puede llevar a una atracción quimiotáctica

de neutrófilos inflamatorios, lo cual puede producir una inflamación del tejido por edema y colestasis. La aguda sensibilidad de las mujeres embarazadas a un efecto mediado por toxina como este, es bien reconocida y podría explicar la asombrosamente elevada mortalidad de la hepatitis E en el embarazo; sin embargo, la validez de esta hipótesis y los mecanismos subyacentes celular y molecular exactos no se han confirmado. Hepatitis F. Virus no aceptado como tal, probablemente una mutante del virus C. Hepatitis G. El virus se comporta semejante al virus delta con respecto a la hepatitis B pero en relación con la hepatitis C, pues coinfesta o superinfesta a pacientes con hepatitis C. Excepto la hepatitis C el resto no es más frecuente ni tiene mayor severidad en la embarazada. Cuadro clínico: - Fiebre. - Náuseas. - Vómitos. - Fatigas. - Íctero frecuente. - Puede tener un desarrollo fulminante hasta la necrosis masiva que debe sospecharse si hay vómitos, dolor epigástrico, cefalea intensa, delirio y confusión mental. La hepatitis no A no B se ha considerado la causa más frecuente de falla hepática fulminante. - Tendencia al aborto y parto pretérmino. Complementarios: - Pruebas serológicas o marcadores virales. - Aumento marcado de las aminotransferasas de 5001 000 U/L (es la primera prueba que se altera). - Aumento de la bilirrubina varios días después de los síntomas prodrómicos, en ocasiones la TGO desciende antes de que culmine la elevación de la bilirrubina, un descenso del TGO en presencia de íctero constituye un signo de mal pronóstico. - Fosfatasa alcalina elevada. La evolución de las pruebas bioquímicas puede variar ligeramente según el tipo de hepatitis. Evolución. Casi siempre es satisfactoria, raras veces sobreviene la necrosis hepática masiva o subaguda como una enfermedad fulminante que lleva con rapidez al coma y a la muerte. Se caracteriza por el desarrollo rápido de insuficiencia hepática, con la consiguiente coagulopatía y encefalopatía, 4 a 8 semanas después de que el paciente sufre hepatitis clínica; también puede ser causada por medicamentos (acetaminofén,

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anestésicos halogenados) y venenos hepáticos (solventes industriales, hongos como la Amanita phalloides), su evolución clínica se caracteriza por coagulopatía que empeora y profundiza el coma, aparecen ascitis, complicaciones pulmonares, insuficiencia renal, edema cerebral, sepsis y hemorragia. Los niveles de transaminasas comienzan a descender a pesar de que las bilirrubinas continúan en aumento, lo cual se debe a que cada vez hay menos hepatocitos. El desarrollo de hipoglicemia causa deterioro brusco y profundo del estado neurológico; requiere cantidades masivas de glucosa intravenosa. El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil, pero muchas veces implica demora importante en el diagnóstico y la imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos y trasplante). Muchos de los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante necesitarán trasplante hepático para sobrevivir, siempre y cuando este se realice antes de que el paciente se encuentre en un estadio avanzado de coma hepático. La necrosis hepática subaguda se asocia con la evolución prolongada y atípica que en muchas ocasiones conduce a la cirrosis posnecrótica o a la hepatitis activa crónica. La evolución clínica de la hepatitis viral en la embarazada no difiere con respecto a la que se observa en la no embarazada con la misma edad con excepción de la hepatitis E, de modo que esta enfermedad no constituye indicación para interrumpir el embarazo, excepto de que evolucione a insuficiencia hepática aguda. La mortalidad varía mucho según las regiones del mundo. En diversas publicaciones de Asia y Europa Meridional se destaca la mayor mortalidad materna como causa de hepatitis y la mayor pérdida fetal en los casos de malnutrición; es probable que esto también rija para cualquier parte del mundo donde exista mala nutrición.

HEPATOPATÍA TÓXICA O INDUCIDA POR FÁRMACOS La mayoría de los compuestos que afectan al hígado provocan reacción de hipersensibilidad y algunos se comportan como verdaderas toxinas. Son múltiples los fármacos que pueden provocar daño hepático, y las manifestaciones de las reacciones se agrupan en 2 clases generales: con predomino colestásico o lesión TERAPIA INTENSIVA 1282

hepatocelular generalizada. Algunos agentes ocasionan una combinación de estos 2 tipos de reacción. Unos provocan lesiones típicas de hepatitis tóxicas, otros se comportan como hepatotoxinas en algunos casos y agentes sensibilizantes en otros. La mujer embarazada reaccionará de manera similar a la no embarazada cuando es expuesta a tóxicos hepáticos. Algunos medicamentos pueden favorecer la aparición de ictericia o kernícterus en el recién nacido (diazepan, sulfonamidas) cuando se utilizan en la madre, ya que desplazan la bilirrubina de sus sitios de unión a la albúmina. Si se utiliza fenacetina en la madre se puede producir ictericia en un neonato que padezca deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Fármacos que pueden provocar algún tipo de lesión hepática: - Analgésicos: • Acetaminofen. • Carbamazepina. • Papaverina. • Propoxifeno. - Antiartríticos y relajantes: • Alopurinol. • Carisoprodol. • Indometacina. • Sales de oro. • Fenilbutazona. • Probenecida. - Antibióticos: • Tetraciclina. • Cloramfenicol. • Eritromicina. • Penicilina. • Oxacilina. • Rifampicina. • Estreptomicina. • Novobiocina. • Clindamicina. • Griseofulvina. - Anticonvulsivantes y sedantes: • Difenilhidantoína. • Mesantoína. • Feniletilhidantoína. • Fenobarbital. • Fenacemida. • Clorpromacina. - Quimioterápicos: • Antimonio. • Arsénico. • Bismuto. • Isoniazida.

Nitrofurantoína. Ácido paraminosalicílico. • Fenazopiridina. • Pirazinamida. • Quinacrina. • Sulfamidas. Antihipertensores y diuréticos: • Clorotiazida. • Clortalidona. • Hidralacina. • Metildopa. Antidepresivos tricíclicos. Esteroides estrógenos. Esteroides andrógenos Vitamina A. Otros. • •

-

-

La clorpromacina, la tetraciclina, el acetaminofen, los tranquilizantes y antidepresivos se describen como los fármacos que con mayor frecuencia causan hepatotoxicidad.

SÍNDROME DE DUBIN-JONHSON Enfermedad familiar, causada por un defecto en la excreción hepática de aniones inorgánicos o la bilis, e incluye la bilirrubina conjugada. Aunque no es propio del embarazo, puede estar exacerbado por este y presentarse con íctero en el segundo o tercer trimestre. Descrito por 2 grupos de investigadores: Dubin y Johnson Spring-Nelson como forma crónica o intermitente de ictericia, caracterizada por la presencia en el plasma de bilirrubina tanto conjugada como no conjugada, más frecuente en países árabes. Se caracteriza por: dolor abdominal, hígado palpable, ligera hiperbilirrubinemia conjugada fundamentalmente con valores normales de fosfatasa alcalina y enzimas hepáticas. Es una condición benigna y de buen pronóstico.

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Síndrome no exclusivo del embarazo que se asocia con la ingestión de anticonceptivos orales. Se plantea que es la trombosis vascular más frecuente en el embarazo pero se desconoce su verdadera incidencia; incluye desórdenes mieloproliferativos como trombofilias hereditarias, policitemia vera y síndrome mielodisplásico. La hipercoagulabilidad asociada con el embarazo pue-

de ser un factor predisponente. Se observa en el posparto inmediato, aunque se ha visto en el segundo trimestre, en abortos sépticos por trombosis de las venas hepáticas con hipertensión portal subsecuente. Se caracteriza por: - Dolor abdominal. - Íctero. - Inicio súbito de ascitis que puede desarrollarse rápidamente si la obstrucción es extensa, y es una característica diferencial del síndrome de HELLP y del hematoma o rotura hepática. - Hepatomegalia dolorosa. - Anomalías leves de aminotransferasa y fosfatasa alcalina. - El líquido ascítico es exudado y en algunos casos contenido bajo en proteínas. Diagnóstico. Se hace ultrasonido Doppler del cuadrante superior derecho del abdomen, seguido de gammagrafía hepática, donde se observa captación intensa en el lóbulo caudado (se respeta el flujo venoso), con captación leve en el resto del hígado. Con venografía hepática se detecta el sitio de la oclusión vascular. En la biopsia hepática se observa congestión intensa alrededor de las venas hepáticas terminales, sinusoides dilatados y atrofia de hepatocitos subyacentes. Tratamiento. Trombólisis con estreptoquinasa o alteplasa (TPA) en la trombosis aguda de la vena hepática. El tratamiento quirúrgico es otra opción con derivación portosistémica (portocava o mesocava) que puede ser técnicamente difícil en el embarazo a término o trasplante hepático. Puede ser muy efectivo en combinación con anticoagulación.

ENFERMEDAD DE WILSON Relacionada con un defecto en una proteína transportadora de cobre que permite que este se elimine por la bilis, lo que ocasiona un incremento en el cobre dentro del hepatocito que se vuelca al suero y se deposita en otros tejidos como cerebro, riñón y ojos Al nivel hepático se produce necrosis del parénquima, por lo que aparece ictericia y elevación de las transaminasas. El incremento en los niveles de cobre, con depósito en los ganglios basales produce las manifestaciones neurosiquiátricas de la enfermedad, que incluyen la tríada del Parkinson (discinesia, temblor en rueda dentada y trastorno en el conocimiento), ataxia por degeneración cerebelar y discinesia.

1283 TERAPIA INTENSIVA

Estas pacientes casi siempre tienen baja fertilidad. El tratamiento es el mismo en la embarazada que en la no embarazada. En el tratamiento con zinc se han encontrado algunas malformaciones; otros agentes como la penicilamina han resultado más seguros para la madre y el feto.

Ante una paciente sana puede ser útil la clasificación de Knox y Kaplan en cuanto al tiempo de presentación (tabla 92.2). Tabla 92.2. Clasificación de Knox-Kaplan del íctero en el embarazo 1ro. y 2do. trimestre

3er. trimestre

HEPATOPATÍAS EN LA EMBARAZADA

Ictericia en hiperemesis gravídica Colestasis del embarazo Síndrome de Dubin–Johnson

Ante la presencia de íctero o cualquier signo de enfermedad hepática durante el embarazo es importante considerar: -Trimestre del embarazo. -Grado y naturaleza de las anormalidades de las pruebas hepáticas. -Estado de salud previo al embarazo. -Antecedente epidemiológico de exposición a factores de riesgo.

Colestasis del embarazo Síndrome de Dubin-Johnson Toxemia con afección hepática Hígado graso agudo Rotura hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari

Ante una hepatopatía aguda, antecedentes médicos importantes o riesgos epidemiológicos pueden diagnosticarse de forma adicional en cualquier trimestre: - Hepatitis viral. - Cálculos biliares. - Hepatopatía crónica subyacente. - Hepatitis tóxica o inducida por fármacos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS

Tabla 92.3. Características de las enfermedades hepáticas más frecuentes relacionadas con el embarazo Trimestre del embarazo

Íctero

Otros síntomas y signos

Valores de laboratorio

Hiperemesis gravídica

1ro ó 2do

Ligero

Náuseas y vómitos

Bilirrubina < 4 mg/ dL ALT< 200 U/L

0,3-1 %

Colestasis intrahepática del embarazo

2do. o 3ro

20-60 % después del prurito

Prurito

Bilirrubina < 6 mg/ dL ALT< 300 U/L Ácidos biliares↑

0,1-0,2 %

Preeclampsiaeclampsia

2do ó 3ro

5-14 % tardío

Edemas, hipertensión, proteinuria, dolor de abdomen superior

Bilirrubina N ó ↑ < 5 mg/dL ALT < 500 U/L (si > 150 U/L infarto o hematoma) CID 7 %

5-10 %

Síndrome de HELLP

3er

5-14 % tardío

Náuseas, vómitos, males- Bilirrubina N ó ↑ 0,1 tar, dolor de abdomen ALT < 500 U/L + 150 4-12 en superior plaquetas < 150 000/mm. preeclámpticas CID en 20-40 %

Hígado graso agudo

3er

Común

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, confusión encefalopatía, hígado pequeño

Enfermedad

TERAPIA INTENSIVA 1284

ALT < 500 U/L ↑ Bilirrubina ↑ Amonio ↓ Glicemia ↓ Albúmina Leucocitosis 15 000 x mm3 CID en 75 %

Incidencia en el embarazo

0,008 %

Tabla 92.4. Características de las enfermedades hepáticas más frecuentes no relacionadas con el embarazo Enfermedad

Trimestre del embarazo

Hepatitis viral aguda

Cualquier

Común

Enfermedad del tracto biliar

Cualquier

Hepatotoxicidad por drogas

Cualquier

Si obstrucción conducto biliar común Temprano en hepatitis colestasis

Íctero

Otros síntomas y signos

Valores de laboratorio

Incidencia en el embarazo

Náuseas y vómitos ALT 500-1 000 U/L, Fiebre, dolor abdominal, Bilirrubina N ó ↑ hepatomegalia Náuseas, vómitos, fiebre, Si obstrucción conducto dolor hipocondrio derecho biliar común, bilirrubina glutamil-transpeptidasa Náuseas, vómitos, dolor Variables abdominal, prurito, manifestaciones de hiperbilidad cutánea o sistemáticas, encefalopatía

Idem población general No conocida

No conocida

Leyenda: ALT (Aminotransferasa de alamina). ↑ : aumento por encima del valor normal en la embarazada.

Las características clínicas y el grado de alteración de las pruebas bioquímicas tienen sus particularidades que nos pueden orientar en el diagnostico diferencial (tablas 92.3 y 92.4).

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS RELACIONADAS O NO CON EL EMBARAZO La mayor parte de los ícteros en la paciente embarazada no requiere el ingreso en la sala de terapia intensiva, realmente este solo se produce cuando hay peligro inminente para la madre y en segundo lugar para el feto, no obstante, y aunque no es frecuente el ingreso de embarazadas ictéricas en la sala de terapia intensiva, el intensivista debe estar familiarizado con las características de cada una de las entidades que la produce, ya que a partir de ello se realiza adecuado, eficiente y rápido diagnóstico diferencial, que facilite el establecimiento de una terapéutica precoz y efectiva, en coordinación con el obstetra y el anestesiólogo, lo cual debe redundar en disminución de la morbimortalidad de la madre y el niño. En nuestro medio las causas más frecuentes de ingresos de embarazadas ictéricas en la sala de terapia intensiva han estado relacionadas con hígado graso del embarazo, síndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia grave y hepatitis severa.

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SEPSIS PUERPERAL ALEXIS CORRALES GUTIÉRREZ

La infección puerperal es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto, que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno en estas etapas. La infección puerperal tiene carácter endógeno, con interacción entre los mecanismos de defensa y la participación principalmente de microorganismos gramnegativos anaerobios (que casi siempre constituyen el 75 % de los casos) y en ocasiones se aíslan 2 ó más gérmenes (infección polimicrobiana).

FACTORES

PREDISPONENTES

- Operación cesárea. - Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo. - Duración excesiva del trabajo de parto. - Múltiples exploraciones vaginales. - Rotura prematura de las membranas. - Corioamnionitis. - Retención de tejido placentario. - Vaginosis bacteriana en el embarazo. - Grandes pérdidas hemáticas en el parto. - Extracción manual de la placenta. - Parto instrumentado con desgarros múltiples. - Control prenatal deficiente. - Nivel socioeconómico bajo. - Obesidad. - Anestesia general. - Técnicas quirúrgicas deficientes.

MICROBIOLOGÍA Los microorganismos que invaden el lugar de implantación placentaria, las incisiones y laceraciones, que son consecuencia del parto, pueden ser introducidas por fuentes exógenas o ser parte de la flora normal del cuello y del tracto genital inferior, que se hacen oportunistas debido a diferentes factores como: el déficit inmunológico de la puérpera o también a la presencia de una vaginosis bacteriana no tratada. Los gérmenes aerobios gramnegativos y en particular enterobacterias son los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia: E. coli representa el 50 % de los gérmenes aislados, Klebsiella, Serratia y Enterobacter representan el 30 % más, le siguen los gérmenes anaerobios, Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos y por último Estreptococos alfa y beta hemolítico del grupo B. Desde el punto de vista clínico existen elementos de orientación respecto al tipo de germen causante de la infección. La presencia de loquios achocolatados con olor fecal es típica de los anaerobios; la cronicidad de la infección con fenómenos embólicos sépticos orienta hacia una infección por Bacteroides fragilis entre los ejemplos más típicos. Vías de propagación: - Epitelial ascendente. - Linfática. - Hemática. - Por contigüidad.

1287 TERAPIA INTENSIVA

Estas vías de propagación darán lugar a las diferentes formas clínicas: - La vía epitelial ascendente se corresponde con la endometritis, salpingitis, pelviperitonitis y abscesos o formas abscedadas como el absceso tuboovárico, del Douglas, etc. - La vía linfática implica las parametritis. - La vía hemática lleva a la sepsis generalizada con metástasis sépticas a distancia. Enfermedad tromboembólica puerperal. - Por contigüidad. La participación de los genitales internos en una apendicitis, por ejemplo.

FORMAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL Estas se dividen en localizadas (endometritis, salpingitis, douglasitis, parametritis) y sepsis generalizadas. Dedicaremos un apéndice a las infecciones poscesáreas.

ENDOMETRITIS PUERPERAL La endometritis es más frecuente en el puerperio que en otros momentos de la vida sexual, ello se debe a las malas condiciones defensivas en que el endometrio se encuentra. La falta de tapón mucoso cervical, la existencia constante de gérmenes en la cavidad uterina, la herida placentaria y la falta de ciclo, así como de regeneración endometrial favorecen estas endometritis. La sintomatología de la endometritis es la de toda infección genital ascendente. Los síntomas principales son: fiebre, dolor, loquios purulentos y subinvolución uterina. A la exploración el útero está aumentado de tamaño, no solo porque su involución está retrasada, también se produce una retención de loquios. Estos loquios retenidos en la cavidad uterina pueden en ocasiones no tener capacidad infectante, dando fiebre por su reabsorción, no por verdadera infección puerperal; a esta situación se le denomina loquiometra y debe ser siempre descartada de la endometritis puerperal, donde los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento; su retención implica piometra, que repetimos debe diferenciarse del "loquiometra" o falsa infección puerperal. Normalmente el útero alcanza la altura del ombligo el primer día del puerperio, para desaparecer por detrás de la sínfisis del pubis al noveno día, si esta marcha regresiva se retrasa, se dice que hay una subinvolución uterina. Una forma clínica de la infección puerperal en TERAPIA INTENSIVA 1288

el útero, aunque se generaliza de forma rápida, es la infección de restos placentarios que facilita la pululación de los gérmenes y da lugar a complicaciones muy graves hemorrágico-infecciosas.

SALPINGITIS PUERPERAL En el primer período las trompas están solo tumefactas y sumamente congestivas, después comienza la supuración, originándose un absceso en el que por ocluirse en reacción defensiva ambos extremos (abdominal y uterino de la trompa) queda limitado a su cavidad, dando lugar a un piosalping. Los síntomas son: dolor, fiebre, reacción peritoneal y tumor anexial al tacto. Los dolores son producidos por la irritación de los plexos nerviosos regionales y del peritoneo parietal, afectan toda la región del hipogastrio aunque suelen extenderse a la región lumbosacra y a veces producen irradiación a los miembros inferiores; existe gran congestión pélvica con hipertermia local, por lo que son procesos extraordinariamente dolorosos. La fiebre es elevada, pero apenas remitente, tiende solo a formar picos en la etapa final de la supuración. Hay fuerte reacción de defensa en la región hipogástrica, con un cuadro parecido al abdomen agudo, aunque en el puerperio esta respuesta no es tan manifiesta como ocurre en una mujer que no presenta esta situación.

PELVIPERITONITIS, DOUGLASITIS Es la inflamación del peritoneo pélvico. Su defensa contra la infección es mayor que en otras regiones, debido a su mayor capacidad de resistencia y a la mayor facilidad con que se limitan estos procesos por formación de adherencias fibrinosas. Estos abscesos purulentos buscan su salida hacia el exterior por los puntos más bajos de la cavidad, sobre todo en dirección al espacio de Douglas, por lo que aparece la douglasitis o absceso del Douglas. Parametritis puerperal. Consiste en una inflamación del tejido conjuntivo del parametrio; este tejido es muy lacunar y vascularizado, por lo que al infectarse se produce inflamación difusa con linfangitis. Estas inflamaciones difusas originan a veces un absceso del parametrio, lo cual implica parametritis purulenta o absceso parametrial. A los signos inflamatorios se añade la sensación de fluctuación, de colección líquida. Los síntomas clínicos de la parametritis puerperal son: - Fiebre continua y por lo general elevada, pudiendo alcanzar hasta 40 ºC y nunca por debajo de 38 ºC.

- Dolor muy acentuado que se extiende a las regiones laterales de la pelvis y la región sacra. - También existe dolor a la palpación y a la presión en la región suprasinfisaria, extendiéndose desde la sínfisis pubiana hasta el punto medio de la distancia entre el monte de Venus y el ombligo. - En algunos casos se percibe el vientre muy duro, con plastrón inflamatorio, sensación de defensa y ligero edema de las cubiertas abdominales. Si se realiza tacto vaginal se aprecia el engrosamiento de uno o los 2 parametrios que aparecen como un tejido endurecido, muy doloroso y a veces fluctuante, que ocupa y rellena los fondos de saco vaginales laterales y a veces también el posterior. Este hallazgo exploratorio es distinto del que se encuentra en la anexitis. Si se trata de piosalping o pioovario se palpa el anejo aumentado de tamaño y doloroso, pero todo el tejido conjuntivo sobre todo en las formas recientes se encuentra libre, de tal manera que presionando la vagina hacia un lado se llega a la pared lateral de la pelvis. En el caso de la parametritis, al introducirse los dedos hasta el fondo del saco lateral, se encuentra la sensación de tumor doloroso, por lo que se detiene el dedo en la exploración y no puede palparse la trompa ni el ovario. En nuestra experiencia estas parametritis son la causa de cuadros febriles puerperales, de difícil diagnóstico, y debe pensarse en ellas siempre que no esté claro el cuadro clínico de las demás formas clínicas de la sepsis puerperal. Sepsis generalizada. Cuando la infección penetra los vasos provoca 2 tipos de accidentes: - Siembras hematógenas. - Enfermedad tromboembólica puerperal. Se explica porqué los gérmenes que están en un foco séptico se ponen en contacto con el aparato circulatorio y penetran en él a veces de forma intermitente (la entrada se corresponde con los picos febriles, escalofríos, temblores, etc.), lo cual se hace más evidente cuando la penetración en el torrente sanguíneo se acompaña de trombos supurados. Síntomas. Los más primitivos consisten en fiebre alta y discontinua, con ascensos bruscos, acompañada de escalofrío. Cuando el fragmento de trombo se desprende, la penetración de los gérmenes da lugar a elevación violenta de la temperatura que puede llegar hasta 40 ºC y más. Esta fiebre dura pocas horas, después aparece de forma intermitente 2 ó 3 veces en el día, y en la medida que el proceso mejora, se prolongan estos accesos y pueden pasar 3 ó 4 días sin que aparezcan.

El pulso es un indicador de la marcha de la infección mejor que la temperatura. En algunas ocasiones se observan pacientes en las que transcurren varios días sin fiebre y puede considerárseles hasta curadas, sin embargo, se mantiene la taquicardia. Debe descartarse entonces otras causas como anemia severa, hipertiroidismo, etc.; aunque se debe señalar que una paciente con infección grave, mantendrá síntomas de taquicardia durante varios días hasta alcanzar la normalidad. En la sepsis generalizada pueden ocurrir localizaciones en distintos órganos que es conveniente puntualizar. La localización más frecuente es el pulmón: la circulación venosa de retorno a través del corazón derecho y las arterias pulmonares lleva los gérmenes al pulmón, donde se pueden producir neumonías metastásicas, abscesos de pulmón o infartos pulmonares. Esto último ocurre cuando el trombo que se desprende es suficientemente grande para producir no solo la infección sino el infarto pulmonar, que es invadido después por los gérmenes. En toda puérpera con una afección pulmonar inflamatoria se debe descartar que sea producto de una complicación a distancia. También se puede observar la localización pleural del proceso. Cuando los gérmenes logran atravesar la barrera que forman los capilares pulmonares, penetran en la circulación arterial y pueden producir lesiones en diferentes órganos como el corazón y sus válvulas sobre todo la mitral (son muy frecuentes las endocarditis del corazón izquierdo). Los gérmenes casi siempre serán Estreptococo hemolítico, con menos frecuencia E. viridans y Estafilococo aureus. Puede afectarse el hígado, riñón, intestino y el cerebro, cada uno de ellos produce síntomas particulares.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PUERPERAL Tromboflebitis femoral. Aparece casi siempre en el puerperio tardío, hacia el octavo o décimo día; se observa aumento súbito de la temperatura con escalofríos iniciales, la paciente se queja de dolor en una de sus piernas, con mayor frecuencia en la izquierda. Existe aumento de calor local y a la palpación se encuentra dolor en el trayecto de una de las venas, a veces como un cordón duro, pero en ocasiones falta si es una vena profunda. Puede existir edema desde muy leve hasta gran tumefacción. Tromboflebitis pélvica. Es un cuadro de difícil diagnóstico y se sospecha cuando aparece fiebre importante (hasta más de 40 oC) en el puerperio y al examen 1289 TERAPIA INTENSIVA

físico no se encuentran focos de localización del proceso. Son frecuentes las complicaciones fundamentalmente en el pulmón, de tipo metastásicas, que pueden llegar al absceso pulmonar; se reporta con mayor frecuencia en los partos por cesárea con mucha manipulación pélvica.

SEPSIS POSTCESÁREA Problemática actual. La sepsis poscesárea está comprendida dentro de las sepsis intrahospitalarias. La operación cesárea es la intervención más frecuente dentro de la práctica obstétrica y su empleo ha ido en ascenso en los últimos tiempos; son varios los factores causantes de este incremento: - Cuidadoso seguimiento del estado fetal. - Mejor manejo del riesgo obstétrico. - Su contribución en algunos aspectos a mejorar la morbimortalidad perinatal. En nuestro hospital la tasa general de infección en el año 2005 fue de 2,2 %. La sepsis posparto representa la localización más frecuente y las cesareadas aportan a este subgrupo el 4,8 % contra el 0,1 % del parto transpelviano. Al parto y a la rotura prematura de las membranas ovulares le corresponde la gran mayoría de las contaminaciones del endometrio, pero existen otros mecanismos de infección; pueden penetrar bacterias durante el tacto vaginal, exploraciones manuales del útero durante el alumbramiento o a partir de la activación de los gérmenes de la flora cervical o de una vaginosis previa. Estos mecanismos no explican el neto aumento de infecciones que se observa en mujeres que paren por cesárea, comparada con las que lo hacen por vía vaginal. Gilstrap y Cunningham han señalado que la presencia de bacterias en tejidos desvitalizados acelera la difusión del proceso infeccioso hacia el endometrio y el parametrio. La incisión uterina puede exponer dentro del miometrio los vasos sanguíneos y linfáticos a la invasión bacteriana directa. Además se puede producir contaminación del peritoneo abdominal por bacterias que existen en el líquido amniótico al efectuar la cesárea. Las bacterias aisladas en líquido amniótico y endometrio, al realizar la intervención, son las mismas que aparecen en la endometritis más tarde, lo que explica su existencia previa al parto. Teniendo en cuenta la importancia de la infección poscesárea, es práctica universal el uso de antibióticos profilácticos en este tipo de intervención. Su uso está basado en una clasificación pronóstica según el riesgo: TERAPIA INTENSIVA 1290

Limpia. La que se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal, traqueobronquial o urinario. No existe ningún tipo de manipulación previa. Limpia contaminada. Están presentes uno o más de los factores siguientes: - Trabajo de parto de hasta 6 horas. - Hasta 4 tactos vaginales. - Membranas rotas con menos de 6 horas. Contaminada: Trabajo de parto con más de 6 horas. Más de 4 tactos vaginales. Membranas rotas con 6 a 24 horas. Antecedentes de amniocentesis, amnioscopia o instrumentaciones. - Líquido amniótico meconial. - Fallas técnicas importantes. -

Sucia. Hay evidencias de infección clínica, presencia de material fecal. Incluye cesáreas con uno o más de los factores siguientes: - Fiebre intraparto. - Líquido amniótico fétido o caliente. - Rotura de las membranas con más de 24 horas. - Fallas técnicas importantes. Desde los inicios del 2000 hasta el 2005 la tasa de infección poscesárea en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de Santa Clara ha oscilado entre 1,8 y 2,4 %, que coincide con la administración de antibióticos profilácticos en las cesáreas limpias y limpias contaminada. La distribución según la clasificación pronóstica fue: - Limpias: 0,3 %. - Limpias contaminadas: 0,26 %. - Contaminadas: 0,44 %. - Sucias: 0,17 %. Este resultado nos llevó a la reflexión y reconsideración de factores como el uso de antibióticos profilácticos, calificación del operador, atención quirúrgica y del posoperatorio. Se hace profilaxis con una cefalosporina en el preoperatorio y posoperatorio en las limpias y limpias contaminadas y terapéutica por 7 días en las contaminadas y sucias (penicilina, gentamicina y metronidazol). De todas las cesareadas, presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 1,1 %. La endometritis posparto fue 0,5 % y poscesárea el 0,2 % de los casos. Los gérmenes que más se aislaron fue Estafilococo aureus,

E. coli y Klebsiella. Debemos significar que en nuestro medio no tenemos la posibilidad de cultivar anaerobios. De las histerectomías obstétricas realizadas (17 en total) solo un caso fue por sepsis, se tuvieron en cuenta para su realización los aspectos siguientes: - Fiebre, taquicardia, subinvolución uterina, distensión abdominal, loquios fétidos o purulentos, no respuesta a la terapéutica antibiótica y presencia de colecciones. Es sin dudas muy discutido cuál es el momento ideal para la reintervención de la cesareada complicada por sepsis. Es muy importante que la conducta no sea tardía, ya que agravaría el pronóstico de forma considerable. En nuestro hospital además de lo antes señalado se tienen en cuenta los aspectos siguientes: - La presencia de íleo paralítico que aparece después de pasadas las primeras 72 horas del puerperio. - Manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sobre todo la disnea que casi siempre es expresión de edema pulmonar a veces interpretada como bronconeumonía. - No confiar en la ausencia de signos de irritación peritoneal, pues raramente está presente en la puérpera producto de la relajación de la pared abdominal en el posparto. - Alteraciones del coagulograma sobre todo la plaquetopenia.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Toda puérpera cuya temperatura se eleva a 38 0C después de las primeras 12 horas del parto y por más de 6 horas debe ser sometida a un examen completo, para descartar la existencia de causas extrapélvicas de fiebre, y poder establecer el diagnóstico de infección puerperal. Deben descartarse las entidades siguientes: - Enfermedades virales. - Enfermedades respiratorias. - Afecciones de la mama (mastitis, ingurgitación mamaria). Algunos lo consideran parte de la infección puerperal, pero su localización dificulta el manejo. - Infecciones urinarias principalmente si se usaron sondas. - Fiebre medicamentosa. - Flebitis por venipuntura. Es la más frecuente causa de fiebre no relacionada con el aparato genital. - Cuerpos extraños (torundas, compresas). Además, existen afecciones quirúrgicas que aparecen en el puerperio y que en ocasiones no son fáciles de diferenciar:

-

Apendicitis aguda. Colecistitis aguda y/o colelitiasis. Pancreatitis aguda. Obstrucción intestinal. Hernia estrangulada. Torsión de un quiste de ovario.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL Es muy importante señalar que una mujer puede tener fiebre y no padecer infección puerperal, así como puede estar afebril y tener la infección. En términos generales la fiebre aparece por la tarde y en las primeras horas de la noche, la presencia de fiebre por la madrugada expresa casi siempre generalización del proceso; además, estará presente acorde con la gravedad: toma del estado general, taquisfigmia, hipotensión arterial, subinvolución del útero, loquios fétidos y manifestación de signos de inflamación aguda en la herida quirúrgica. El límite entre la puérpera séptica grave y el shock séptico no siempre es fácil de precisar, por lo que diferentes autores ha recomendado el uso del término respuesta inflamatoria sistémica como auxilio para la clasificación de estas pacientes. Este síndrome se definió sobre la base de criterios clínicos que se observan con frecuencia en pacientes con sepsis grave incipiente, para identificar aquellas con peligro de evolucionar al shock séptico o a la falla multiorgánica.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL GRAVE Las medidas iniciales en la atención de la puérpera séptica son fundamentales para mejorar su pronóstico, ellas deben estar encaminadas a prever o diagnosticar de manera precoz y tratar de forma adecuada las 2 complicaciones más temibles: - La insuficiencia multiórgano. - El shock endotóxico. Las principales medidas que se deben tomar son: - Proceder quirúrgico que elimine el foco séptico. - Obtener datos de laboratorio adecuados (incluyen cultivos microbiológicos). - Vigilancia y terapia intensiva que aseguren conservación y estabilidad de funciones vitales. - Antibióticoterapia específica dirigida al germen infectante. 1291 TERAPIA INTENSIVA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento antibiótico sin la eliminación quirúrgica del foco séptico está condenado al fracaso en la paciente puérpera séptica grave. Se recomienda buscar el origen de la infección, los más frecuentes son: - Retención de productos ovulares. - Microabscesos endomiometriales. - Abscesos pélvicos. - Infección de heridas (fascitis necrosante). - Tromboflebitis pélvica séptica. Retención de productos ovulares. De fácil diagnóstico tanto desde la clínica como por la ultrasonografía. El tratamiento primario debe ser la dilatación y raspado de la cavidad endometrial. Se recomienda vigilancia estricta antes, durante y después del proceder por posible liberación de endotoxinas y desarrollo del choque endotóxico. Este tratamiento debe complementarse con el uso de sustancias oxitócicas, así como antibióticoterapia. De no observar mejoría evidente debe sospecharse la participación del endometrio y miometrio en el proceso infeccioso, por lo que se recomienda la panhisterectomía. El tratamiento conservador en estos casos puede ser fatal. Endometritis y abcesos pélvicos. Las pacientes con sepsis graves de este origen se benefician siempre con un tratamiento quirúrgico radical, la panhisterectomía oportuna evita muchas muertes. Se contraindica la cirugía conservadora, pues se ha comprobado elevado por ciento de reintervenciones, así como mortalidad elevada cuando se ha seguido esta conducta. Es imprescindible la revisión de las asas intestinales en el transcurso de la intervención, con el objetivo de diagnosticar y evacuar abscesos interasas, al igual que los espacios parietocólicos y subfrénicos. Se recomienda la colocación de drenajes tanto en estos espacios como en el fondo de saco de Douglas. Algunos autores reportan también los beneficios obtenidos al dejar la cúpula vaginal abierta. Infección de la herida. La evacuación de abscesos, así como la amplia debridación de esfacelos es útil en casos de infección de la herida quirúrgica. En casos de fascitis necrotizante se impone un amplio debridamiento de todo el tejido necrótico, siempre se deja la herida abierta. Tromboflebitis pélvica séptica. Se reporta mejoría después de 48 horas de tratamiento antibiótico y anticoagulante. La falta de reacción a la heparina y sobre todo la deportación de émbolos sépticos es indicación de tratamiento quirúrgico. Se recomienda la ligadura de la vena cava inferior y las venas ováricas o la colocación de un filtro en la cava. TERAPIA INTENSIVA 1292

En resumen, la cirugía es el arma más potente que se cuenta como terapéutica de causa, siempre que esté correctamente indicada y sin que predomine en la decisión el espíritu conservador.

VIGILANCIA EN TERAPIA INTENSIVA El compromiso de órganos vitales como corazón, pulmón y riñones es muy frecuente en la puérpera grave, se puede lograr la prevención de estas disfunciones mediante 3 direcciones fundamentales: - Soporte hemodinámico. - Soporte metabólico (provee sustratos a tejidos para compensar el hipercatabolismo). - Soporte inmunológico (mantener en óptimas condiciones las defensas antimicrobianas). Además, es muy importante mantener la oxigenación que pudiera implicar la ventilación asistida. Expansión volumétrica con vigilancia hemodinámica. Se recomienda el cateterismo con equipo de Swan-Ganz (no es imprescindible) o la cateterización venosa profunda para medir PVC como guía para el uso de expansores. Administración de inotrópicos/vasopresores para mejorar la función cardíaca, los más usados son la dopamina y la dobutamina. Antibioticoterapia dirigida. Al abordar la selección del antibiótico que se deben utilizar es imprescindible tener en cuenta los aspectos siguientes: - Imposibilidad para utilizar antibióticos específicos por: • La coloración de Gram no permite caracterización de gérmenes. • Elevada mortalidad de gérmenes durante extracción y traslado de muestras. • Demora en la comprobación de la sensibilidad. • Dificultad en el aislamiento de anaerobios. • Desconocimiento de la concentración del antibiótico en el lugar de la infección. • Gravedad de la paciente. - Carácter polimicrobiano de las infecciones: • Los más frecuentes y peligrosos son los gramnegativos productores de endotoxinas. • El segundo lugar en importancia lo tienen los anaerobios. • El resto de los gérmenes ocupan tercera posición. Por todo esto se comprende lo imprescindible del uso de combinaciones de antibióticos que cubran mayor espectro posible y fundamentalmente los gramnegativos aerobios y los anaerobios.

Esquemas recomendados: Cefalosporina + aminoglucósido + metronidazol. Metronidazol + aminoglucósido en presencia de alergias a las cefalospironas (raras) similar en eficacia a los regímenes que usan clindamicina. Existen antibióticos que pueden ser usados en determinados casos acorde con la sensibilidad del germen como son la vancomicina, el imipenem, la cefotaxime (claforan), el ceftriaxone (rocefín), que quedan a juicio del equipo de atención siempre unido al metronidazol. Es muy importante señalar que nunca se hará un cambio de antibióticos ante una paciente que mejora evidentemente, aun cuando se reciba un cultivo en que la sensibilidad al germen sea diferente.

COMPLEMENTARIOS Los complementarios que se deben indicar son los que corresponden con toda paciente grave y están relacionados con el posible shock, la ventilación mecánica, determinación de la función renal y el estado de la coagulación. La ultrasonografía abdominal y ginecológica, el ecocardiograma y hasta la TAC pueden ser necesarios en determinados casos.

CRITERIOS DE REMISIÓN A LA UTI EN LA SEPSIS PUERPERAL El principio de que el foco séptico debe ser eliminado antes que la paciente sea remitida a la UTI, sobre todo y como casi siempre ocurre, si está situado en los genitales internos, debe ser inviolable; así serán tributarias de terapia intensiva las pacientes con: - Manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. - Síndrome de disfunción múltiple de órganos incipiente o evidente. - El shock séptico. - Trastornos de la coagulación. - Endocarditis bacteriana. - Tromboflebitis pélvica. - Manifestaciones de insuficiencia renal. - Siempre que el estado de la paciente lo sugiera, con la lógica coordinación entre el médico de asistencia e intensivistas, y se llegue a la conclusión de que con el ingreso en la UTI los resultados serán mejores.

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PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ROGELIO ORIZONDO ANZOLA

Los trastornos hipertensivos complican del 10 al 25 % de todos los embarazos y son los mayores contribuidores a la morbimortalidad perinatal y materna, por lo que su atención es de extraordinaria importancia para los médicos que tratan mujeres embarazadas, ya sean obstétras, internistas o médicos generales. Clasificación. La clasificación más aceptada por la mayoría (y la usada en nuestro país actualmente) es la del American College Of Obstetrics and Gynecology: - Preeclampsia/Eclampsia. - Hipertensión crónica asociada al embarazo. - Hipertensión crónica mas Preeclampsia sobreañadida. - Hipertensión gestacional o transitoria.

PREECLAMPSIA Todos los que estudian la preeclampsia reconocen que es una enfermedad crónica dentro del contexto del embarazo,es decir, la fisiopatología precede nuestro reconocimiento de la alteración, en muchos casos en unos meses. Tradicionalmente se ha definido la preeclampsia como la concurrencia de: - Hipertensión arterial: definida por 140/90 mmHg ó mas, despúes de las 20 semanas de embarazo y con preferencia en el tercer trimestre. Las cifras deben constatarse al menos en 2 ocasiones en un período de 6 horas. - Proteinuria: mayor o igual que 300 mg en 24 horas. - Edema: en cara y manos, y/o aumento de peso brusco. En relación con cada uno de estos criterios nos referiremos en detalle. Hipertensión arterial (HTA). Las cifras mencionadas más arriba no son los únicos criterios que se han

manejado como cifras tensionales (TA) anormales. Otros criterios se han considerado en las últimas décadas, como 30 mmHg por encima de la sistólica y 15 mmHg por encima de la diastólica, pero en el informe del año 2000 del Grupo de Trabajo para la Hipertensión en el embarazo de los Estados Unidos se recomendó excluir estos parámetros, ya que estudios realizados con gran número de pacientes que las cumplían y no llegaban a 140/90, reportaron resultados obstétricos similares a la población general de embarazadas. No obstante, se recomendó que los médicos de asistencia prenatal prestaran especial atención a estas pacientes especialmente en relación con la TA y el peso. Proteinuria. Se acepta en la actualidad que el límite superior normal de proteinuria en una orina de 24 horas es 300 mg, sin embargo, la presencia de proteinuria no sirve para garantizar la existencia de una preeclampsia, ya que puede ser detectada en pacientes con enfermedades renales parenquimatosas o nefrosclerosis. La mayor parte de los expertos opina que el diagnóstico de preeclampsia es difícil si la proteinuria no existe, aunque la endoteliosis glomerular ha sido observada en pacientes sin proteinuria. La proteinuria puede ser masiva (12-15 g), aunque lo más frecuente es que esté entre 300 mg y 1g. La proteinuria intensa (>3,5 g/24 horas) se asocia con un aumento significativo de la mortalidad perinatal. Las anomalías histológicas se correlacionan en gravedad con las cantidades de proteína excretada. La proteinuria puede ser también un signo tardío en la evolución de la enfermedad, tanto es así que del 5 al 10 % de las eclámpticas presentan comienzo de las convulsiones antes que aparezca la proteinuria. 1295 TERAPIA INTENSIVA

Se ha evaluado también la significación de una proteinuria anormal sin antecedentes de enfermedad renal conocidos y sin hipertensión. La mayor parte de estas pacientes son portadoras de una enfermedad renal crónica no detectada y muchas desarrollan hipertensión a medida que avanza el embarazo. Los resultados del embarazo son pobres, ya que hay aumento de las pérdidas fetales, parto pretérmino y crecimiento intrauterino retardado (CIUR). Edema. En el 80 % de las embarazadas normales se desarrolla edema periférico y esto no afecta el porvenir del feto. El edema “anormal” es el que toma la cara, las manos (los dedos) o es generalizado, aunque dicho edema sea frecuente y fisiológico en embarazadas normales. En la preeclampsia el edema es más frecuente y más pronunciado que en el embarazo normal, pero la diferenciación de los 2 tipos de edema, si es que hay 2, es un desafío. La ganancia brusca y excesiva de peso tiene valor diagnóstico aunque no es indispensable, 900 g en una semana ó 2 700 g en un mes hace pensar en preeclampsia; es atribuido a la retención anormal de líquido que es demostrable por lo común antes que comiencen los signos de edema “anormal”. La preeclampsia tiene una incidencia del 7 % y representa del 50 al 70 % de todos los casos de HTA que complican el embarazo. Puede ocurrir antes de las 20 semanas en asociación con mola hidatidiforme de crecimiento rápido y con el hydrops fetal. La preeclampsia es mucho más frecuente en nulíparas, por lo que el diagnóstico en una multípara es a menudo erróneo, ya que es rara en ausencia de embarazo múltiple, hipertensión arterial crónica o diabetes. Puede confundirse con hipertensión arterial latente que se manifiesta en el embarazo o con una enfermedad renal previa. Mientras más temprano sea el comienzo, mayores son las posibilidades de que la preeclampsia esté superpuesta a una de estas 2 variantes. Se acostumbra a dividir la preeclampsia según la severidad en leve y grave (tabla 94.1), aunque esta diferenciación puede ser engañosa ya que la enfermedad leve puede progresar rápidamente a severa. En la actualidad se considera que enfatizar en la hipertensión o en la proteinuria como únicos parámetros, puede minimizar la importancia clínica de otras alteraciones en otros sistemas. La aparición de cualquiera de las siguientes condiciones hace que la preeclampsia se considere como grave aunque las cifras tensionales sean inferiores a 110 mmHg de diastólica: - Oliguria (menor que 400 mL/24 horas): evidencia que la vasocontricción y la contracción de volumen pueTERAPIA INTENSIVA 1296

den estar desencadenando necrosis tubular aguda. - Alteraciones visuales: pueden ir desde ligero enturbiamiento de la visión hasta la ceguera. Algunos autores piensan que estas alteraciones son de origen central, pero es más probable que se deban a espasmo arteriolar retiniano, isquemia, edema y en casos excepcionales desprendimiento de la retina (en general el pronóstico es bueno, ya que casi siempre vuelve a su lugar después del parto). - Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (“en barra”): es un signo tardío de preeclampsia, y anuncia convulsiones inminentes. Puede ser debido a un estiramiento de la cápsula hepática por edema y/o hemorragia. - Cefalea: es rara en los casos leves, pero muy frecuente en los graves. Anuncia la primera convulsión. Suele ser frontal pero puede ser occipital y resistente al tratamiento analgésico. - Edema pulmonar y cianosis. - Elevación de las enzimas hepáticas. - Trombocitopenia. En relación con las 2 últimas situaciones mencionadas (elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia) debemos detenernos.

SÍNDROME HELLP Aunque existían algunos reportes previos de casos con preeclampsia que evolucionaban con disfunción hepática y trombocitopenia en forma aislada, fue Killman y colaboradores quienes describieron los primeros 5 casos de preeclampsia complicados con enfermedad hepática aguda y CID en l975, pero no fue hasta 1982 que Weinstein lo designó con ese acrónimo que reúne las iniciales en inglés de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y trombocitopenia (Low Platelets) Criterios diagnósticos: - Lámina periférica característica: hematíes deformados y fragmentados, esquitocitosis y reticulocitosis. - Deshidrogenasa láctica: mayor que 600 U o bilirrubina total mayor que 1,2 mg/dL. - Transaminasa pirúvica elevada: 2 a 10 veces su valor normal o aspartato aminotransferasa mayor que 70 U. - Recuento de plaquetas menor que 100 000/mm3. Para la confirmación de la hemólisis también se ha utilizado la dosificación de haptoglobina, la cual se encuentra disminuida.

Tabla 94.1. Indicadores de severidad en la preeclampsia

TA diastólica Proteinuria Cefalea Trastornos visuales Dolor en hemiabdomen superior Oliguria Creatinina Trombocitopenia Elevación enzimas hepáticas Edema pulmonar

Leve

Grave