Surgical Approaches for Internal Fixation

Th. Ruedi A.H.C.von Hochstetter R. Schlumpf

Surgical Approaches for Internal Fixation Translated by T.C.Telger Foreword by Martin Allgower

With 99 Figures, Partly in Color

Springer-Verlag

Berlin Heidelberg NewYork Tokyo 1984

Содержание Part I

Верхние конечности

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1 Ключица и акромиально-ключичное соединение . . . . . . . . . . . . . 2 Лопатка и плечевой сустав: задний доступ . . . . . . . . . 3 Проксимальная часть плечевой кости. Передний доступ. . . . . . . . . . . . . . 4 Тело плечевой кости: передне-боковой доступ. . . . . . . . . . . . . 5 Тело плечевой кости: задний доступ. . . . . . . . . . . . . . . 6 Дистальная часть плеча и локтевой сустав . . . . . . . . . . . . 7 Плече-лучевой сустав и головка лучевой кости. . . . . . . . . . . . . . 8 Локтевой сустав и проксимальная часть лучевой кости. Передний доступ. . . . . . . . 9 Лучевая кость Задне-боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . 10 Локтевая кость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Дистальная часть лучевой кости. Передний доступ. . . . . . . . . . . . . . . . . Part II

Нижние конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 9 15 21 29 37 43 49 57 63 69 75

12 . . 13 14 15

Крестцово-подвздошный сустав и задняя часть подвздошного гребня. . . . . . . . . . . 77 Лонный симфиз и верхняя лонная ветвь. . . . . . . . . . . . 85 Тазобедренный сустав. Задний доступ. . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Тазобедренный сустав. Задне-боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . . 101 16 Тазобедренный сустав. Передний подвздошно-паховый доступ. . . . . . . . . . . . 109 17 Проксимальная часть бедра. Боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . . 115 18 Тело бедренной кости. Боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . . . 123 19 Дистальная часть бедра. Боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . . . . 131 20 Надколенник. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 21 Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ. . . 143 22 Большеберцовая кость. Передний доступ. . . . . . . . . . . . . . . . . 155 23 Большеберцовая кость. Задне-медиальный доступ. . . . . . . . . . . . . . 159 24 Внутренняя лодыжка и дистальный отдел большеберцовой кости. . . . . . . . . . . . . . . . 167 25 Наружная лодыжка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 26 Пяточная кость. Боковой доступ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

1 Ключица и акоромиально-ключичное соединение Показания: Акромиально-ключичный вывих, несращение ключицы, переломы ключицы.

Положение: На спине на широкой подушке под плечом (вакуумный матрас), рука свободна, может быть повернута в любом направлении. Голова повернута в противоположную сторону. Разрез кожи: Саггитальный разрез около 5 см. длинной поперек ключицы на ширину одного пальца кнутри от клювовидного отростка ключицы. Platysma и латеральный надключичный нерв выделяются после разреза.

Fig. la 1 2 3 4 5 6 7

Clavicle Acromio-clavicular joint Acromion Conoidal ligament Trapezoidal ligament Coraco-acromial ligament Coracoid process

1 Ключица и акромиально-ключичное соединение

Глубокий доступ: Передняя граница ключицы обнажается медиально и латерально. Дельтовидная мышца частично отделяется от ключицы, может также понадобиться отсечь ключичную часть большой грудной мышцы, оставив лишь узкую полоску ткани на кости. Существует вероятность повреждения головной вены!

Fig. 1 b 1 2 3 4 5

Intermediate and lateral supraclavicular nerves Acromio-clavicular joint Deltoid muscle Pectoralis major muscle Cephalic vein

1

Ключица и акромиально-ключичное соединение

Глубокий доступ (продолжение): Неповрежденный акромиально-ключичный сустав едва виден при внешнем осмотре. При вывихе в нем наблюдается очевидный разрыв капсулы сустава. Внутренняя фиксация: На ключице применяется 3.5 динамическая конструкция (DC), либо восстановительная пластина, предпочтительно по наружнонижней границе, т.к. это обеспечивает лучшее крепление для более длинных (3.5) кортикальных винтов, а также меньше выступание конструкции над поверхностью кожи. Продление доступа: Сопоставление:

Не требуется

Дельтовидная и сопоставляются.

ключичная

Fig. 1c 1 2 3 4 5

Conoidal ligament Trapezoidal ligament Coraco-acromial ligament Coracoid process Pectoralis minor muscle

части

большой

грудной

мышцы

2

Лопатка и плечевой сустав: задний доступ

Показания: Переломы в области плечевого сустава со смещением отломков, привычный задний вывих плеча. Положение: Лицом вниз или на боку, рука в свободном положении (возможно на подставке), так, чтобы ею можно было свободно двигать. Разрез кожи: Начинается от акромиального отростка лопатки, продолжается вдоль ее ости, затем закругляется к нижнему углу.

1 2 3 4 5 6 7

Fig. 2 a Clavicle Acromion Greater tubercule "Spinal triangle" of spine of scapula Inferior angle Suprascapular nerve A ill

2 Лопатка и плечевой сустав: задний доступ

Глубокий доступ:

Дельтовидная мышца отделяется от ости лопатки, оставляется лишь узкая полоска. Следует соблюдать осторожность в латеральном направлении, так как подмышечный нерв и задние огибающие сосуды, появляясь из четырехугольника, выходят на заднюю поверхность этой мышцы.

Fig. 2b 1 2 3 4 5 6 7 8

Spine of scapula Trapezius muscle Deltoid muscle Infraspinatus muscle Teres minor muscle Teres major muscle Triceps muscle, long head Superior lateral cutaneous nerve of arm (axillary nerve)

2 Лопатка и плечевой сустав: задний доступ

Глубокий доступ (продолжение): К плечевому суставу и заднему краю лопатки подходят между m. infraspinatus и m. teres minor. Несмотря на некоторое неудобство такого доступа, в этой плоскости минимален риск повреждения нервов, так как m. infraspinatus иннервируется от срединной части (надлопаточный нерв), а m. teres minor – от латеральной части (подмышечный нерв). Огибающие лопатку сосуды необходимо перевязать. Продление доступа: M. infraspinatus и m. teres minor могут быть отделены он большого бугорка, чтобы обеспечить более широкий доступ к плечевому суставу. Сопоставление:

Все смещенные ткани сопоставляются, на кожу накладываются швы.

Fig. 2c 1 2 3 4 5 6

Articular capsule Deltoid muscle (reflected) Circumflex vessels of scapula Triceps muscle, long head Axillary nerve and posterior circumflex humeral vessels Teres minor muscle

3

Проксимальная часть плечевой кости. Передний доступ.

Показания: Переломы со значительным смещением, переломы-вывихи головки плеча, операции на плечевом суставе. Положение: Навзничь, плечо на широкой подушке (вакуумном матрасе), рука отведена на 45 градусов, голова повернута в противоположную сторону. Разрез кожи: От клювовидного отростка, по передней границе дельтовидной мышцы, до sulcus biceps lateralis.

1 2 3 4 5

Fig. 3 a Coracoid process Acromion Greater tubercule Clavicle Axillary nerve

3 Проксимальная часть плечевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ: V. cephalica находится между дельтовидной и большой грудной мышцами. Две мышцы разделяются по прямой, вена отводится назад. Это дает прямой доступ к проксимальной части плеча.. Продление доступа: Дистально Вдоль головной вены до sulcus biceps lateralis (см. главу 4). К краю glenoid М. coraco-brachialis и короткая головка бицепса отводятся медиально. Плечо ротируется наружу, m. subscapularis отделяется и отводится на держалках назад, сустав открывается. Верхушку клювовидного отростка, возможно, понадобится удалить, чтобы улучшить доступ.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 3b Deltoid muscle Subscapularis muscle Crest of greater tubercule Biceps muscle, tendon of long head Anterior circumflex humeral vessels Pectoralis major muscle Cephalic vein Biceps muscle Coracoid process with common flexor origin Deltoid branch of the coraco-acromial artery

3

Проксимальная часть плечевой кости. Передний доступ.

Продление доступа (продолжение): Латераьно и проксимально У пациентов с хорошо развитой мускулатурой, при оскольчатых переломах, особенно, с вовлечением бугорков, кожный разрез можно продолжить вверх поперек ключицы. Дельтовидная мышца отделяется от кости, оставляется лишь узкая полоска. Может понадобится остеотомия передне-боковой части акромиального отростка. Дельтовидная мышца осторожно выделяется, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок по ее нижней поверхности; открываются большой и малый бугорки, сухожилия “вращательной манжеты” (подлопаточная и надостистая мышцы), подоситстая и малая круглая мышцы отрываются при вращении плеча внутрь. Внутренняя фиксация: Пластины и циркляжи не должны налегать на сухожилие длинной головки бицепса, и не должны располагаться слишком проксимально. Сопоставление:

- Дельтовидная мышца присоединяется к ключице и акромиальному отростку чрезкостными швами, если после остеотомии фрагмент акромиального отростка уже, чем 1.5 см, то его лучше удалить. - m. subscapularis ушивается. - Верхушка клювовидного отростка, которая осталась после остеотомии, прикрепляется винтом.

Осложнения:

Латеральная сторона Повреждение подмышечного нерва от натяжения. Медиальная сторона Повреждение плечевого сплетения, плечевой артерии, или передней огибающей артерии (питающего сосуда головки плеча).

Fig. 3c 1 2 3 4 5

Clavicle Acromion Lesser tubercule Greater tubercule Coracoid process

Fig. 3d

1 2 3

Coraco-acromial ligament Acromion (after osteotomy) Axillary nerve and posterior circumflex humeral vessels

4

Тело плечевой кости: передне-боковой доступ.

Показания: Переломы в области проксимальной и средней трети плечевой кости. Положение: Навзничь, под плечо легкая, тонкая подкладка, рука супинирована и отведена на 60°-90°. Разрез кожи: Начинается на ширину 2 пальцев дистальнее клювовидного отростка, проходит по переднему краю дельтовидной мышцы, по sulcus biceps lateralis и заканчивается на 3 поперечных пальца выше локтя.

Fig. 4 a 1 2 3 4 5 6 7

Coracoid process Acromion Lesser tubercule Medial epicondyle Axillary nerve Musculo-cutaneous nerve Radial nerve

4

Тело плечевой кости: передне-боковой доступ.

Глубокий доступ: Плечо покрыто проксимально дельтовидной мышцей, а дистально – плечевой мышцей. Доступ к кости – между дельтовидной мышцей и большой грудной мышщей. Бицепс отводится назад, а плечевая мышца разделяется продольно до ее середины, что возможно благодаря тому, что ее боковая часть иннервируется лучевым нервом, а средняя – мышечнокожным нервом.

Fig. 4b 1 Biceps muscle 2 Brachialis muscle 3 Coraco-brachialis muscle 4 Musculo-cutaneous nerve 5 Brachial artery 6 Median nerve 7 Medial cutaneous nerve of the forearm 8 Ulnar nerve 9 Basilic vein 10 Medial head of triceps muscle 11 Long head of triceps muscle 12 Lateral head of triceps muscle 13 Radial nerve and profunda brachii vessels 14 Cephalic vene

Fig. 4c

1 2 3 4 5 6

Deltoid muscle Pectoralis major muscle Cephalic vein Long head of biceps muscle Short head of biceps muscle Brachialis muscle

4 Тело плечевой кости: передне-боковой доступ.

Внутренняя фиксация: Наложение пластины на передне-боковую поверхность плеча требует частичного отделения места крепления дельтовидной мышцы и начала плечевой мышцы.

Расширение доступа: Проксимально – головка плеча полностью обнажается отделением дельтовидной мышцы от ключицы (см. главу 3). Дистально – Разрез кожи продолжается до локтя, а разрез плечевой мышцы – до локтевого сустава. Сопоставление:

При необходимости, плечевая мышца ушивается.

Осложнения:

Латерально – лучевой нерв находится в непосредственной близости к кости между плечевой и плече-лучевой мышцами. Медиально – Боковой кожный нерв предплечья (продолжение мышечно-кожного нерва) проходит между бицепсом и плечевой мышцей и выходит в подкожную клетчатку вдоль бокового краю сухожилия бицепса.

2 3 4 5 6 7 8

Fig. 4d1 Humeral shaft Musculo-cutaneous nerve Lateral cutaneous nerve of forearm Radial nerve Brachio-radialis muscle Biceps muscle Deltoid muscle Brachialis muscle (split longitudinally)

5

Тело плечевой кости: задний доступ.

Показания: Переломы плечевой кости в средней и дистальной трети. Ревизия лучевого неврва. Преимущества: Лучевой нерв доступен обозрению и может быть осмотрен и мобилизован. Положение:

Лежа навзничь или на боку, рука отведена на 90 градусов.

Разрез кожи: Разрез по задней поверхности плеча по линии, соединяющей акромиальный отросток (заднюю его часть) и локтевой отросток, начиная с задней границе дельтовидной мышцы и заканчивая на 2 поперечных пальца проксимальнее локтевого отростка.

Fig. 5 a 1 2 3 4 5 6 7 8

Acromion Deltoid muscle (dorsal border) Medial epicondyle of humerus Lateral epicondyle of humerus Olecranon Axillary nerve Radial nerve Ulnar nerve

5 Тело плечевой кости: задний доступ.

Глубокий доступ: Определяется задняя граница дельтовидной мышцы и осторожно надсекается фасция, чтобы не повредить верхний боковой кожный нерв (ветвь подмышечного нерва). Указательный палец (см. стрелку), вводится в промежуток между двумя поверхностными головками трицепса (длинная и боковая головки), которые резко разделяются вниз до апоневроза. В глубине находятся лучевой нерв и глубокие плечевые сосуды, которые проходят наклонно поперек глубокой (медиальной) головки трицепса.

Fig. 5b

1 2 3 4 5 6 7

Deltoid muscle Superior lateral cutaneous nerve of arm (axillary nerve) Lateral head of triceps muscle Long head of triceps muscle Tendon of triceps muscle Olecranon Interwal between lateral and long head of triceps muscle

5

Тело плечевой кости: задний доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Доступ продолжается острым путем через плотный апоневроз трицепса до определенной ранее точки над локтевым отростком. После того, как лучевой нерв выделен и взят на держалках, разделяется медиальная головка трицепса и обнажается плечевая кость. Боковую межмышечную перегородку можно надсечь, если нужно место для отведения лучевого нерва.

Fig. 5c

1 2

Radial nerve and vasa profunda brachii Medial head of triceps muscle

5 Тело плечевой кости: задний доступ.

Продление доступа: Дистально При внутисуставных переломах разрез может быть продолжен до локтевого отростка дальнейшим рассечением трицепса. Проксимально К основанию латеральной головки трицепса. Опасность повреждения подмышечного нерва и задних огибающих плечевых сосудов. Внутренняя фиксация: пластина накладывается на заднюю поверхность плечевой кости, где ее пересекает лучевой нерв (осторожно при извлечении пластины!). Сопоставление: Апоневроз трицепса ушивается. Осложнения: Повреждение локтевого нерва и сосудистого пучка, идущего по передней поверхности длинной и медиальной головки трицепса.

Fig. 5d 1 2 3 4 5 6

Profunda brachii artery Radial nerve Posterior cutaneous nerve of forearm Muscular branches Articular capsule Lateral intermuscular septum

6

Дистальная часть плеча и локтевой сустав

Показания:

Дистальные внутрисуставные переломы плеча, переломы локтевого отростка.

Положение:

Внутрисуставные переломы плеча Лежа навзничь или на боку, рука отведена на 90 градусов, с опорой на локоть, предплечье свободно. Простые переломы локтевого отростка Лежа, рука лежит поперек груди.

Разрез кожи: Начинается на задней поверхности плеча в дистальной его части, огибает локтевой отросток радиально на ширину 2 поперечных пальца.

Fig. 6 a 1 2 3 4 5 6 7

Medial epicondyle Ulnar nerve Lateral epicondyle Olecranon Radial nerve Deep branch of radial nerve Superficial branch of radial nerve

6

Дистальная часть плеча и локтевой сустав

Глубокий доступ: При переломах локтевого отростка простое отведение кожного лоскута кнутри уже дает адекватный обзор. Более сложные внутрисуставные переломы требуют более широкого доступа, который достигается путем остеотомии локтевого отростка или рассечения сухожилия трицепса в виде буквы V. Кроме того, локтевой нерв должен быть выделен в области медиального надмыщелка плеча и взят на держалки. В некоторых случаях может потребоваться мобилизовать нерв в проксимальном и дистальном направлении, а также перемещение его вперед. Остеотомия локтевого отростка должна проводиться в зоне, свободной от хряща, чтобы предупредить ротацию и облегчить последующее сопоставление.

Fig. 6b 1 2 3 6 5 6

Triceps muscle Ulnar nerve Flexor carpi ulnaris muscle ("tendinous arch") Olecranon Anconeus muscle Posterior crest of ulna

6

Дистальная часть плеча и локтевой сустав

Глубокий доступ (продолжение): Жесткое апоневротическое соединение m. alconeus разделяется, трицепс отделяется от боковой части плечевой кости и подтягивается кверху и медиально. Внимание: Лучевой нерв проходит латеральную межмышечную перегородку в средней части плеча. В большинстве случаев нет необходимости отделять трицепс от медиальной границы плеча, изза опасности повреждения локтевого нерва. Внутренняя фиксация: Пластина накладывается на заднюю поверхность плечевой кости и на наружний или внутренний гребень надмыщелка, обращая внимание на то, чтобы не закрыть локтевую ямку. Сопоставление: Локтевой отросток крепится винтом и стягивающей петлёй. Транспозицию локтевого нерва кпереди необходимо выполнить, если пластина установлена на медиальный надмыщелок. Осложнения:

Повреждение лучевого нерва области средней трети плеча.

Повреждение локтевого нерва в области медиального надмыщелка.

Fig. 6c

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Radial nerve Triceps muscle Lateral intermuscular septum Posterior cutaneous nerve of forearm Lateral epicondyle Anconcus muscle Olecranon (after osteotomy) Ulnar nerve Medial epicondyle

7 Показания:

Плече-лучевой сустав и головка лучевой кости.

Переломы головка лучевой кости, переломы Monteggia, разрывы циркулярной связки.

Положение: Лежа, рука на боковом столике, слегка согнута в локтевом суставе, пронация предплечья, жгут. Разрез кожи: Дорсальный разрез начинаетс а на 2-3 поперечных пальца проксимальнее бокового надмыщелка, закругляется кзади и заканчивается 3-4 см. дистальнее от плече-лучевой суставной линии.

Fig. 7 a 1 2 3 4 5

Lateral epicondyle Head of radius Olecranon Deep branch of radial nerve Superficial branch of radial nerve

7

Плече-лучевой сустав и головка лучевой кости.

Глубокий доступ: Апоневроз над m. anconeus рассекается. К суставу подходят в промежуток между m. anconeus и общей головкой разгибателей. Боковой надмыщелок плеча либо подвергается остеотомии, и общая головка разгибателей (extensor digitorum communis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris) отводится вперед и медиально, либо общая головка отделяется от надмыщелка. Доступ до плече-лучевого сустава достигается рассечением суставной капсулы вдоль, рассечением циркулярной связки лучевой кости и прилегающего супинатора (опасность повреждения заднего межкостного нерва).

Fig. 7b

1 2 3 4 5

Triceps muscle Posterior cutaneous nerve of forearm Lateral epicondyle Anconeus muscle Common extensor origin

Fig. 7c 1 2 3 4 5 6 7 8

Triceps muscle, tendon Anconeus muscle Lateral epicondyle Common extensor origin Annular ligament Interosseus recurrent artery Posterior cutaneous nerve of forearm (radial nerve) Radial extensor muscles

7 Плече-лучевой сустав и головка лучевой кости.

Продление доступа: Дистально При необходимости - вдоль границы локтевой кости (при переломах Monteggia, например). Медиально Для сопоставления отломанного венечного отростка локтевой кости, производят путем отделения m. brachioradialis и лучевых разгибателей, а также за счет сгибания в локтевом суставе. Сопоставление: Суставная капсула, включая циркулярную связку, ушивается. Остеотомированный надмыщелок крепится винтом или чрезкостными швами. Осложнения: Повреждение заднего межкостного нерва в мышечном канале разгибателей предплечья.

Fig. 7d 1 2 3 4 5 6 7 8

Triceps muscle Anconeus muscle Head of radius Lateral epicondyle (after osteotomy) Annular ligament (cut) Radial extensor muscles Extensor digitorum muscle Supinator muscle

8 Показания:

Локтевой сустав и проксимальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Переломы в проксимальном отделе лучевой кости, отрыв сухожилия бицепса от бугристости лучевой кости, перелом венечного отростка, необходимость переднего доступа к плече-локтевому суставу.

Положение: Лежа, рука отведена и супинирована, жгут. Разрез кожи: S-образной формы, 10-15 см. в длинну делается от sul. biceps lateralis поперек складок кожи в области локтевого сустава до середины предплечья.

Fig. 8 a 1 2 3 4 5 6 7 8

Capitulum of humerus Medial epicondyle Coronoid process Ulnar nerve Median nerve Lateral cutaneous nerve of forearm Deep branch of radial nerve Superficial branch of radial nerve

8 Локтевой сустав и проксимальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ: До проксимальной части лучевой кости и бугристости лучевой кости.Фасция рассекается вдоль медиальной границы m. brachioradialis. Перевязываются поверхностные вены. (Помните о латеральном кожном нерве предплечья).

Fig. 8b 1 2 3 4 5 6

Median vein of forearm Cephalic vein Basilic vein Lateral cutaneous nerve of forearm Medial cutaneous nerve of forearm Bicipital aponeurosis (" Lacertus fibrosus ")

8

Локтевой сустав и проксимальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ (продолжение): M. brachioradialis отводится латерально, а сухожилие бицепса – медиально, чтобы раскрыть m. supinator и лучевой нерв, который в этом месте делится на поверхностную и глубокую ветви. Русло возвратной лучевой артерии, которая изгибается вокруг сухожилия бицепса, может быть перевязано. При максимальной супинации предплечья m. supinator может быть отделен от проксимальной части лучевой кости, существует опасность повреждения глубокой ветви лучевого нерва. Продление доступа: Доступ может быть продолжен до шиловидного отростка лучевой кости освобождением m. supinator (см. выше), затем отведением лучевой экстенсорной группы (mm. brachio-radialis, extensor carpi radialis longus et brevis) назад, в то время, как предплечье максимально пронируется. Таким образом, лучевая кость обнажается полностью.

Fig. 8c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Brachio-radialis muscle Supinator muscle Biceps muscle Pronator teres muscle Tendon of biceps muscle Bicipital aponeurosis (lacertus fibrosus) Lateral cutaneous nerve of forearm Deep branch of radial nerve Superficial branch of radial nerve Median nerve Brachial artery Radial artery Radial recurrent artery Joint capsule Brachialis muscle

8 Локтевой сустав и проксимальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ: Для вмешательства на венечном отростке и плече-локтевом суставе. Поверхностные вены и апоневроз бицепса разрезаются, оставляя латеральный кожный нерв предплечья. В глубине перевязывается возвратная лучевая артерия. Плечевая артерия, срединный нерв и пронатор затем отводятся в локтевую сторону, сухожилие бицепса – в лучевую сторону. Плечевая мышцы разводится по линии волокон, обнажается венечный отросток и капсула плече-локтевого сустава. Внутренняя фиксация: Пластина накладывается на поверхность кости без мышц. Сопоставление: Супинатор возвращается на место, сшиваются апоневроз и кожа. Осложнения:

Следующие структуры уязвимы для повреждений: - Поверхностная ветвь лучевого нерва на медиальной стороне mm. extensori; - Глубокая ветвь лучевого нерва, располагающаяся в “супинаторном канале”; - Срединный нерв и плечевая артерия в глубине под апоневрозом бицепса.

Fig. 8d

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Brachio-radialis muscle Biceps muscle Pronator teres muscle Brachialis muscle (split) Tendon of biceps muscle Bicipital aponeurosis (lacertus fibrosus, cut) Lateral cutaneous nerve of forearm Superficial branch of radial nerve Median nerve Brachial artery Radial artery Ulnar artery Radial recurrent artery Coronoid process of ulna Joint capsule

9

Лучевая кость Задне-боковой доступ.

Показания: Переломы лучевой кости, включая переломы проксимальной и дистальной трети. Преимущества: Задний межкостный нерв может быть идентифицирован без риска, а пластина может быть наложена на задне-боковую часть лучевой кости. Положение: Лежа, рука отведена, в нейтральном положении; жгут. Разрез кожи: Лучевая группа экстенсоров предплечья (mm. extensor carpi radialis longus et brevis, brachio-radialis т.н. “mobile wad”) пальпируется, разрез по линии, соединяющей боковой надмыщелок плеча и шиловидный отросток лучевой кости, вдоль задней границы обозначенных выше мышц. Длина соответствует длине перелома.

Fig. 9 a 1 Lateral epicondyle of humerus

2 3 4 5 6 7

Olecranon Styloid process of ulna Styloid process of radius "Mobile wad" (radial extensor muscles) Superficial branch of radial nerve Deep branch of radial nerve

9 Лучевая кость Задне-боковой доступ.

Глубокий доступ

Дистальная треть К кости подходят между сухожилиями лучевых разгибателей и мышечного брюшка m. abductor policis longus. Опасность повреждениия поверхностной ветви лучевого нерва! Проксимальная треть Межмышечная перегородка, которая лишена нервов, разделяется между “mobile wad” и m. extensor digitorum communis до латерального надмыщелка плеча, раскрывая супинатор. Fig. 9b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 .13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Pronator teres muscle Flexor carpi radialis muscle Palmaris longus muscle Flexor carpi ulnaris muscle Flexor digitorum "Flexors" superficialis muscle Flexor pollicis longus muscle Flexor digitorum profundus muscle Median nerve Anterior interosseous nerve and vessels Ulnar nerve and vessels Brachio-radialis muscle Extensor carpi radialis „„ ,. . . , , Superficial longus muscle ,.r, „ _ ° ,•,• radial extensors Extensor carpi radialis brevis muscle Radial nerve and vessels Extensor digitorum communis muscle Extensor digiti "Superficial minimi muscle dorsal extensors" Extensor carpi ulnaris muscle Abductor pollicis longus muscle Extensor pollicis "Deep brevis muscle extensors" Extensor indicis longus muscle Posterior interosseous nerve and vessels Cephalic vein Median vein of forearm Basilic vein

Fig. 9c

Brachio-radialis muscle Extensor carpi radialis longus muscle Extensor carpi radialis brevis muscle Extensor digitorum muscle Extensor carpi ulnaris muscle Abductor pollicis longus muscle Extensor pollicis brevis muscle Superficial branch of radial nerve

9

Лучевая кость Задне-боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Через супинатор проходит глубокая ветви лучевого нерва, которая пересекает мышцу под прямым углом к ее волокнам, и не сопровождается кровеносными сосудами. Нерв ощущается как выпуклость, расположенная на 3 пальцы дистальнее головки луча и может быть обнажена при разведении мышечных волокон. Внутренняя фиксация: Чтобы применить пластину, супинатор вместе с задним межкостным нервом отделяется от лучевой кости, или пластина вставляется под мышцу в дистально-проксимальном направлении. В дистальной трети пластина вставляется под сухожилиями mm. abductor policis longus et brevis. Продление доступа: См. "Глубокий доступ". Сопоставление:

Обычно достаточно просто ушить кожу.

Осложнения:

Повреждение поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва.

I Fig. 9d

1 2 3 4 5 6 7

Extensor carpi radialis brevis muscle Extensor digitorum muscle Deep branch of radial nerve Abductor pollicis longus muscle Supinator muscle Pronator teres muscle Deep branch of the radial nerve within the supinator canal

10

Локтевая кость.

Показания: Переломы локтевой кости (для переломов Monteggia см. главу 7). Положение:

Лежа. При изолированном переломе локтевой кости рука пронирована и лежит поперек груди. При переломе обеих костей -рука отведена и максимально пронирована, либо согнута в локтевом суставе.

Разрез кожи: Параллельно и немного кзади или кпереди от пальпируемой границы локтевой кости.

Fig. 10 a

1 Lateral epicondyle of humerus

2 3 4

Olecranon Posterior crest of ulna Styloid process of ulna

10 Локтевая кость.

Глубокий доступ: Флексоры и экстенсоры отделяются от локтевой кости в зависимости от характера перелома. Внутренняя фиксация: Пластина накладывается на флексорную или эктенсорную сторону кости.

Fig. 10 b 1 2 3 4

Olecranon Extensor carpi ulnaris muscle Flexor carpi ulnaris muscle Head of ulna

10 Локтевая кость.

Продление доступа: Проксимально Закругленная линия продления идет за локтевой отростка на 1-2 пальца латеральнее или медиальнее его в зависимости от начального разреза. Есть опасность повреждения локтевого нерва. Дистально До шиловидного отростка локтевой кости. Сопоставление: Флексоры и экстенсоры сопоставляются и кожа ушивается. Осложнения: Повреждение задней ветви локтевого нерва между костью и m. flexor carpi ulnaris.

Fig. 10 c 1 2 3 4 5 6

Extensor carpi ulnaris muscle Abductor pollicis longus muscle Extensor indicis muscle Diaphysis of ulna Dorsal branch of ulnar nerve Flexor carpi ulnaris muscle

11 Дистальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Показания: Внутри-суставные переломы (за исключением переломов с дорсальным смещением), декомпрессия срединного нерва. Положение: Рука отведена и супинирована, запястье на валике, наложен жгут. Разрез кожи: Начинается на продольной борозде (“линия жизни”), изгибается навстречу локтевой стороне и возвращается обратно к центру предплечья, продолжается на 3-4 пальца проксимальнее и дистальнее сгибательных складок запястья.

Fig. 11 a 1 2 3 4 5

Thenar crease ("Linea vitalis") Thenar branch of median nerve Median nerve Palmar branch of median nerve Styloid process of ulna

6

Styloid process of radius

11 Дистальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ: M. flexor retinaculum разделяется медиально к сухожилию m. palmaris longis. Это сухожилие вместе со срединным нервом и его сенсорной ладонной ветвью отводятся в лучевую сторону.

Fig. l i b

1 2 3 4 5 6 7

Palmar aponeurosis Palmar branch of median nerve Thenar branch of median nerve Flexor retinaculum Tendon of flexor carpi radialis Tendon of palmaris longus Tendon of flexor digitorum superficialis Fig. l i e

1 Palmaris brevis muscle 2 Flexor pollicis brevis muscle 3 Median nerve with "median artery"

11

Дистальная часть лучевой кости. Передний доступ.

Глубокий доступ (продолжение): К дистальной части лучевой кости подходят между сухожилиями m. flexor carpi radialis и сгибателей пальцев, латеральнее m. flexor policis longus. M. pronator quadratus, покрывающая кость, прорезается в дистальной части, либо разделяется в области крепления к лучевой кости и отводится в локтевую сторону. Лучезапястный сустав открывается поперечным разрезом, если это необходимо. Внутренняя фиксация: Небольшая Т-образная пластина накладывается на переднюю поверхность лучевой кости. Продление доступа: Дистально M. flexor retinaculum может быть разделен дальше для декомпрессии срединного нерва. В локтевую сторону Группа сухожилий сгибателей пальцев может быть отведена в лучевую сторону, а сухожилие m. flexor carpi ulnaris, локтевой нерв, локтевая артерия – к локтевой стороне для доступа к лучелоктевому суставу. Proximally Вдоль срединной линии предплечья. Сопоставление: Обычно достаточно ушить кожу. Осложнения:

Повреждение срединного нерва или его сенсорной ладонной ветви.

Fig. l i d

1 Median nerve

2 3 4 5 6

Tendon of flexor pollicis longus Tendon of palmaris longus Pronator quadratus muscle Radiocarpal joint Flexor digitorum superficialis and profundus

Part II

Нижние коничности.

12

Крестцово-подвздошный сустав и задняя часть подвздошного гребня.

Глубокий доступ The gluteus maximus muscle is divided near its attachment to the outer surface of the ilium and is carefully reflected downward. On its posterior surface, the superficial branches of the superior gluteal vessels,, and one branch of the inferior gluteal nerve emerge from the pelvis at the greater sciatic notch.

Fig. 12b

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lateral sacral crest Lateral cutaneous branch of ilio-hypogastric nerve Superior clunial nerves Lumbar trigone (Petit's triangle) Erector spinae muscles Posterior superior iliac spine Medial sacral crest Gluteus maximus muscles Ilio-tibial tract

12 Крестцово-подвздошный сустав и задняя часть подвздошного гребня.

Показания: Операции на крестцово-подвздошном суставе или ягодичной части гребня подвздошной кости. Положение: На боку или навзничь, так, чтобы был свободный доступ ко всему крылу подвздошной кости. Анус плотно закрыт тканью. Кожный разрез: Начинается на 1-2 см дистальнее задней верхней ости подвздошной кости, идет кверху параллельно гребню, и заканчивается на 2-3 см выше самой высокой точки гребня. Глубокий доступ: Большая ягодичная мышца отделяется от места прикрепления по наружной поверхности подвздошной кости и осторожно отводится книзу. На ее заднюю поверхность из большой седалищной борозды выходят поверхностные ветви верхне-ягодичных сосудов и одна ветвь нижнего ягодичного нерва.

Fig. 12 c 1 2 3 4 5 6 7

Gluteus medius muscles Superior gluteal nerve and deep branch of superior gluteal vessels Piriformis muscle Superficial branches of superior gluteal vessels Inferior gluteal nerve Sacro-tuberous ligament Gluteus maximus muscle

12

Крестцово-подвздошный сустав и задняя часть подвздошного гребня.

Если необходимо, задняя часть средней ягодичной мышцы отводится вперед. Надгрушевидное отверстие может быть расширено осторожным отделением грушевидной мышцы от подвздошной кости (опасность повреждения верхних ягодичных сосудов и нерва!), давая доступ для пальпации крестцово-подвздошного сустава или малого таза. Глубокий доступ (продолжение): Для пальпации передней части крыла или боковой части крестца при данном доступе жесткие волокна m. erector spinae разделяются в месте их крепления на медиальной поверхности подвздошного гребня. В случае полного разрыва крестцово-подвздошного сустава, крыла можно достичь через разорванные ткани. Внутренняя фиксация: Фиксация крестцово-подвздошного сустава осуществляется 2 cancellos костными винтами. Они располагаются строго перпендикулярно к внешней поверхности подвздошной кости и проходят через нее и латеральную массу крестца. Начало (затененная область) лежит на 2-3 см латеральнее задней верхней подвздошной ости и на 2 пальца выше большой седалищной борозды. Расширение доступа: Практически не требуется. Сопоставление: Большая ягодичная мышца (и m. erector spinae, если был выделен), сопоставляются швами, кожа ушивается. .

Fig. 12 d 1 2 3 4

Projection of articular surface Iliac crest Sacro-tuberous ligament Greater sciatic foramen

13

Лонный симфиз и верхняя лонная ветвь.

Показания: Разрывы симфиза, отчетливо смещенные переломы лонного кольца. Положение: Лежа, с полным доступом к обеим верхним передним остям подвздошной кости. Разрез кожи: Горизонтальный разрез около 15-20 см в длину на 1-2 пальца выше симфиза (по Pfannensteil).

Fig. 13a 1 2 3 4 5 6 7

Anterior superior iliac spine Symphysis pubis Greater trochanter Ilio-hypogastric nerve Ilio-inguinal nerve Lateral cutaneous branch of ilio-hypogastric nerve Lateral cutaneous nerve of thigh

13

Symphysis Pubis and Superior Pubic Kami

Глубокий доступ:

Передние слои m. rectus abdominis (апоневрозы mm. obliqus externus et internus), которые обычно не повреждены, разделяются в поперечном направлении. Часто обе эти мышцы оказываются оторванными от места их прикрепления к лонной кольцу. Если нет, то они освобождаются хирургически, оставляя лишь узкую полоску.

Внутренняя фиксация: Полукруглая пластина с 2-4 отверстиями, DCP или 3.5 восстановительная пластина накладывается на узкую краниальную часть обеих лобковых костей. Это дает возможность обеспечить надежное крепление очень длинными винтами во фронтальной плоскости.

Fig. 13 b

1 2 3

Superficial (subcutaneous) inguinal ring Spermatic cord Linea alba Fig. 13c

1 2 3

Rectus abdominis muscles (detached) Pubic crest Preperitoneal space of Retzius

13

Symphysis Pubis and Superior Pubic Kami

Продление доступа: В подвздошно-паховом направлении . Рассечение кожи продолжается д точки на 2-3 пальца выше передней верхней ости подвздошной кости. Lacuna musculorum (которая содержит m. ileopsoas и n. femoralis) открывается путем остеотомии передней верхней подвздошной ости. Боковым кожным нервом бедра обычно приходится пожертвовать. Паховая связка отводится медиально вместе с подвздошной фасцией.

Fig. 13d

1 2 3 4 5 6 7

Anterior superior iliac spine Lateral cutaneous nerve of thigh Obliquus externus muscle Inguinal ligament Superficial (subcutaneous) inguinal ring Linea alba Incision of Fig. 13b/c

13

Symphysis Pubis and Superior Pubic Kami

Продление доступа (продолжение): Передняя лонная ветвь резко обнажается в направлении от симфиза до lacuna musculorum, а бедренные сосуды и семенной канатик скрепляются en block. При этом очень важно не повредить ни один из сосудов, располагающихся между нижней эпигастральной артерией и запирающей артерией (“corona mortis”). Внутренняя фиксация: 3.5 восстановительная пластина такой длины, как от симфиза до linea terminalis подвздошной кости. Сопоставление Прямая мышца живота крепится к лонной кости, апоневроз ушивается. Прикрепляется остеотомированный кончик подвздошной кости, кожа ушивается. Осложнения: Латерально Повреждение семенного канала, бедренных сосудов, бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра, “corona mortis”. Позади симфиза Ранение мочевого пузыря или пузырно-простатического венозного сплетения.

Fig. 13 e

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Anterior superior iliac spine (after osteotomy) Lateral muscles of abdominal wall Inguinal ligament Iliac fossa with iliac muscle Psoas major muscle Superior ramus of pubis Spermactic cord Lateral cutaneous nerve of thigh Rectus abdominis muscles (detached)

14 Показания:

Тазобедренный сустав. Задний доступ.

Переломы шейки и головки бедра, изолированные переломы заднего отдела вертлужной впадины.

Положение: На боку на вакуумном матрасе, нога свободна, большая часть ягодичной области не закрыта. Разрез кожи: Закругленный кпереди от задней верхней подвздошной ости, через большой вертел, заканчивается на 3-4 пальца дистальнее большого вертела.

Fig. 14 a 1 Anterior superior iliac spine 2 " Supracristal" point (highest point of iliac crest) 3 Posterior superior iliac spine 4 Greater trochanter 5 Sciatic nerve 6 Superior gluteal nerve

14 Тазобедренный сустав. Задний доступ.

Глубокий доступ: Подвздошно-большеберцовый тракт разделяется над большим вертелом, и разрез продолжается вдоль волокон большой ягодичной мышцы.

Fig. 14 b 1 Greater trochanter 2 Ilio-tibial tract 3 Gluteus maximus muscle

14 Тазобедренный сустав. Задний доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Бедро ротируется внутрь, и малые наружные ротаторы (mm. piriformis, gemelli, obturator internal) отделяются от большого вертела. Грушевидная мышца отводится на лигатуре. Возможно, понадобится прорезать m. qadraus femoris в ее верхней части и перевязать глубокую ветвь a. circumflexum femoris. При отведении задне-медиально, мышцы будут защищать седалищный нерв. Их осторожное отведение открывает заднюю часть суставной капсулы и задний край вертлужной впадины.

Fig. 14c

1 Greater trochanter

2 3 4 5 6 7 8 9

Quadratus femoris muscle "Triceps coxae" (gemelli and internal obturator muscles) Piriformis muscle Gluteus medius muscle Sciatic nerve Gluteus maximus muscle Superficial branch of superior gluteal vessels Inferior gluteal nerve and vessels

14 Тазобедренный сустав. Задний доступ.

Продление доступа Проксимально Разделяя места прикрепления “малых” ягодичных мышц на большом вертеле, увеличиваем доступ. Кзади Остеотомия задней верхней подвздошной ости дает возможность пальпировать тело os ishium или часть “передней колонны” вертлужной впадины. Дистально Вдоль тела бедренной кости (см. главу 18). Сопоставление: Грушевидная мышца (и “triceps coxae”) крепится обратно, подвздошно-большеберцовый тракт и кожа ушиваются. Осложнения: - Давление на седалищный нерв и нижний ягодичный нерв. - Повреждение верхних ягодичных сосудов и нерва, в месте их выхода из надгрушевидного отверстия.

Fig. 14 d 1 Gluteus medius muscle

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Piriformis muscle (cut) Sacrospinal ligament "Triceps coxae" (gemelli and internal obturator muscles, (cut) Quadratus femoris muscle (cut) Vastus lateralis muscle Deep branch of circumflex femoral artery Inferior gluteal nerve and inferior gluteal vessels Superior gluteal vessels Sciatic nerve Ischial spine Joint capsule

15

Тазобедренный сустав. Заднебоковой доступ.

Показания: Переломы вертлужной впадины, особенно ее крыши и задней колонны. Преимущества: Дает широкий доступ к вертлужной впадине и нижней части крыла подвздошной кости. Положение: Строго на боку, с вакуумным матрасом, нога свободна, кожа открыта спереди до симфиза, сзади до тыльной части ягодицы, проксимально до реберного края, дистально до середины бедра. Разрез кожи: Сустав разогнут, разрез начинается от самой высокой точки подвздошного гребня и идет через большой вертел и немного кзади, по направлению к латеральному мыщелку бедра. Заканчивается не более 10-15 см дистальнее большого вертела.

Fig. 15 a 1 "Supercristal point" (highest point of iliac crest) 2 Gluteal tuberosity 3 Anterior superior iliac spine 4 Posterior superior iliac spine 5 Greater trochanter 6 Sciatic nerve 7 Superior gluteal nerve

15

Hip Joint: Postero-Iateral Approach

Глубокий доступ: Разрез делается через фасцию, покрывающую среднюю ягодичную мышцу, вдоль передней границы большой ягодичной мышцы, продолжается на подвздошно-большеберцовый тракт. Последний освобождается от подвздошного гребня до его крайней латеральной точки – ягодичной бугристости.

Fig. 15b

1 2 3 4

Greater trochanter "Supracristal point" (see 15a/1) Ilio-tibial tract Tensor fasciae latae muscle

15

Тазобедренный сустав. Задне-боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Для отведения тракта кпереди он должен быть отделен от волокон средней ягодичной мышцы. Задняя часть средней ягодичной мышцы открывается отведением большой ягодичной мышцы кзади и отделением нескольких сантиметров ее начала от подвздошного гребня. Кончик большого вертела, где крепятся “малые” ягодичные мышцы отделяется посредством остеотомии по косой (вниз и вперед и вверх медиально). Сухожилие грушевидной мышцы либо входит в остеотомию, либо нет, если нет, то оно отделяется после. Элеватор ставится между ягодичными мышцами и капсулой сустава, чтобы случайно не вскрыть сустав. Triceps coxae (mm. gemelli et obturator internal), грушевидная мышца, если не была включена в остеотомию, отделяются от большого вертела в месте их крепления. M. quadratus femoris прорезается в ее верхней части и глубокая ветвь a. circumflea femoris lateralis перевязывается.

Fig. 15 c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ilio-tibial tract Gluteus medius muscle Superficial branch of superior gluteal vessels Piriformis muscle Sciatic nerve Inferior gluteal vessels Gluteus maximus muscle Vastus lateralis muscle "Triceps coxae" (gemelli and internal obturator muscles) Quadratus femoris muscle Tendon of gluteus maximus muscle

IS Тазобедренный сустав. Задне-боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Вертел осторожно отводится кверху, помня об опасности повредить верхние ягодичные сосуды и нерв. Это позволяет открыть свод вертлужной впадины и основание подвздошного крыла. Наружные ротаторы отводятся кзади, чтобы обнажить заднюю колонну, это также защитит седалищный нерв. Продление доступа: Чтобы пропальпировать переднюю колонну или подвздошную впадину, кожа надсекается краниально. Когда передняя часть подвздошного гребня открыта, делается остеотомия, либо абдоминальная мышечная стенка вместе с m. ileopsoas отводится антеромедиально от крыла подвздошной кости. Пальпирующий указательный палец таким образом может достичь дугообразной линии подвздошной кости (linea terminalis), передней колонны и помочь сопоставлению отломков. Указательным пальцем другой руки можно исследовать задний край вертлужной впадины. Сопоставление: 1. Сухожилия mm. piriformis et triceps coxae ушиваются. 2. Кончик большого вертела крепится винтом. 3. Подвздошно-большеберцовый тракт прикрепляется к подвздошному гребню. 4.Большая ягодичная мышца прикрепляется к гребню и подвздошнобольшеберцовому тракту. 5. Остеотомированная передняя ость соединяется с подвздошным гребнем. Осложнения:

Задняя сторона Повреждение седалищного нерва и ягодичного сосудисто-нервного пучка. Передняя сторона Повреждение нерва m. tensor fascia latae. Fig. 15d

1 Rectus femoris muscle, reflected head

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nerve of tensor fasciae latae Gluteus medius and minimums muscles (reflected) Greater trochanter (after osteotomy) Tendon of piriformis muscle (cut) Sciatic nerve Superficial branch of superior gluteal vessels Origin of gluteus minimus Superior gluteal nerve "Triceps coxae" (gemelli and internal obturator muscles) Quadratus femoris muscle Vastus lateralis muscle Tensor fasciae latae muscle

16

Тазобедренный сустав. Передний подвздошно-паховый доступ.

Показания: Переломы передней колонны, верхней лонной ветви. Положение: Лежа, бедро приподнято (вакуумный матрас), нога укрывается так, чтобы не стеснять движений. Разрез кожи: Начинается от самой верхней точки подвздошного гребня, идет вдоль него до передней верхней ости, затем закругляется медиально до точки на 2 пальца выше лонного симфиза.

Fig. 16 a 1 2 3 4 5 6 7

Anterior superior iliac spine Symphysis pubis Greater trochanter Ilio-hypogastric nerve Ilio-inguinal nerve Lateral cutaneous branch of ilio-hypogastric nerve Lateral cutaneous nerve of thigh

16 Тазобедренный сустав. Передний подвздошно-паховый доступ.

Глубокий доступ: Подвздошная мышца вместе с передней брюшной стенкой освобождается от подвздошного гребня до передней верхней ости, оставляя лишь узкую полоску ткани. В области ости место крепления паховой связки отсекается или остеотомируется, что часто влечет за собой отделение бокового кожного нерва бедра.

Fig. 16b

1 2 3 4 5 6

Anterior superior iliac spine Obliquus externus muscle Lateral cutaneous nerve of the thigh Superficial epigastric vein Ilio-inguinal nerve Spermatic cord

16 Тазобедренный сустав. Передний подвздошно-паховый доступ.

Глубокий доступ (продолжение): При согнутом бедре весь объем мышц, паховая связка, отводятся кверху и медиально. Подвздошно-поясничная фасция надсекается. Подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв отводятся на ленте. Возможно, понадобится четко выделить и мобилизовать бедренные сосуды, уделяя особое внимание “corona mortis” (артериальное, а иногда и венозное соединение между aa. epigastric inferior et obturator). Продление доступа: Медиально Отделение прямой мышцы живота от лобковой кости дает доступ к симфизу. Кзади Отделение подвздошно-поясничной фасции от дугообразной линии подвздошной кости продолжает доступ до крестцово-подвздошного сочленения. Внутренняя фиксация: 3.5 восстановительная пластина накладывается на узкую часть верхней ветви лонной кости, переднюю колонну, дугообразную линию. Сопоставление: Паховая связка соединяется с передней верхней остью подвздошной кости чрезкостными швами или винтом. Мышцы крепятся к подвздошному гребню. Осложнения: Повреждение бокового кожного нерва бедра, “corona mortis” или соответствующих вен.

Fig. 16c

1 2 3 4 5 6 7 8

Anterior superior iliac spine (after osteotomy) Iliac fossa Lateral muscles of abdominal wall Iliac muscles Fascia lata (cut) Lateral cutaneous nerve of the thigh (cut) Deep circumflex iliac artery (cut) Spermatic cord with ilio-inguinal nerve

17

Проксимальная часть бедра. Боковой доступ.

Показания: Переломы шейки бедра (включая протезирование головки), чрез- и подвертельные переломы бедра. Положение:

Лежа, под ягодицы подкладывается подушка, нога укрывается так, чтобы сохранить подвижность, либо используется ортопедический стол.

Разрез кожи: Разрез начинается на 1-2 пальца проксималнее большого вертела, идет по линии до латерального мыщелка бедра, длится 10-15 см.

Fig. 17 a 1 2

Anterior superior iliac spine Greater trochanter

17 Проксимальная часть бедра. Боковой доступ.

Глубокий доступ: Подвздошно-большеберцовый тракт разделяется вдоль над большим вертелом. Субфасциальная бурса убирается.

Fig. 17 b 1 Tensor fasciae latae 2 Ilio-tibial tract 3 Greater trochanter

17 Проксимальная часть бедра. Боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Доступ к шейке бедра осуществляется между средней ягодичной мышцей, которая может быть отсечена от большого вертела, и m. tensor fasciae latae (осторожно, чтобы не повредить ее нерв). Задняя сухожильная часть m. vastus lateralis отсекается поперечно от большого вертела и отводится вперед, начиная от linea aspera.

Fig. 17c 1 2 3 4 5 6

Greater trochanter Vastus lateralis muscle Fascia lata Gluteus medius muscle Lateral circumflex femoral vessels Frohse band

17 Проксимальная часть бедра. Боковой доступ.

Продление доступа Медиально m. vastus lateralis полностью отделяется от большого вертела (опасность повреждения боковых огибающих сосудов бедра). Дистально Разрез кожи и фасции продлевается вплоть до бокового мыщелка бедра. (см. главу 18). Проксимально Большой вертел подвергается остеотомии, либо от него отделяются сухожилия малой и средней ягодичных мышц. Внутренняя фиксация: Пластина накладывается на задне-боковую поверхность бедра, вдоль linea aspera. Сопоставление: M. vastus lateralis прикрепляется к основанию большого вертела, рассеченные средняя ягодичная мышца и подвздошнобольшеберцовый тракт ушиваются. Осложнения: Повреждение нерва m. tensor fasciae latae, боковых огибающих сосудов.

Fig. 17 d 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Gluteus medius muscle Capsule of hip joint Nerve to tensor fasciae latae Iliopsoas muscle Lateral circumflex femoral vessels Vastus intermedius muscle Greater trochanter Vastus lateralis muscle (reflected) Perforating artery, posterior vastal branch

18 Показания:

Тело бедренной кости. Боковой доступ.

Открытое вправление вывихов, наложение пластин при переломах тела бедренной кости, с метапифизарным продлением или без него.

Положение: На боку на вакуумном матрасе, нога свободно двигается; либо на ортопедическом столе. Разрез кожи:

По прямой, соединяющей большой вертел с боковым мыщелком бедра. Длина зависит от места и протяженности перелома.

Fig. 18 a 1 2 3 4 5

Greater trochanter Надколенник. Lateral condyle of femur Tuberosity of tibia Tubercle of GERDY

18 Тело бедренной кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ: Подвздошно-большеберцовый тракт разделяется по ходу волокон. Тупо и остро m. vastus lateralis отводится от тракта и его продолжения – боковой межмышечной перегородки назад к linea aspera.

Fig. 18 b 1 2 3 . 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rectus femoris ,. Vastus lateralis quadriceps Vastus intermedius f™°"S ,, .... Extensors Vastus medians Sartorius Biceps femoris, short head Biceps femoris, long head "Flexors" Semitendinosus Semimembranosus Sciatic nerve Perforating artery, posterior vastal branch Adductor magnus 1 Adductor longus I "Adductors" Adductor gracilis J Femoral artery and vein Great saphenous vein

Fig. 18 c 1 Tensor fasciae latae 2 Ilio-tibial tract 3 "PreНадколенник.r tract" (of ilio-tibial tract) 4 Tubercle of GERDY 5 Greater trochanter

%,

18 Тело бедренной кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Три или четыре перфорантных артерии выделяются, затем мышцы отводятся вперед до бедренной кости. Продление доступа: Проксимально задняя часть сухожильного начала m. vastus lateralis прорезается поперечным разрезом ниже вертела, либо отделяется полностью и отводится вперед.

Fig. 18 d

1 Greater trochanter

2 3 4 5 6 7

Glut.eus medius muscle Lateral circumflex femoral vessels Frohse band Rectus femoris muscle Ilio-tibial tract Vastus lateralis muscle

18 Тело бедренной кости. Боковой доступ.

Продление доступа (продолжение): Дистально подвздошно-большеберцовый тракт разделяется до бокового мыщелка, мыщелковые волокна m. vastus lateralis, прилегающие к апоневрозу острым путем отсекаются от боковой межмышечной перегородки. Перфорирующие ветви a. genicularis superior lateralis перевязываются. Внутренняя фиксация: Пластина накладывается по задне-боковой поверхности бедра вдоль linea aspera. Сопоставление: M. vastus lateralias возвращается на свою анатомическую позицию, при необходимости крепится к большому вертелу. Подвздошнобольшеберцовый тракт сопоставляется и ушивается. Осложнения: Нет.

Fig. 18e 1 2 3 4 5 6

Vastus lateralis muscle Lateral intermuscular septum Perforating arteries, posterior vastal branches Lateral superior genicular artery Joint capsule Lateral circumflex femoral vessels

19

Дистальная часть бедра. Боковой доступ.

Показания: Надмыщелковые и/или чрезмыщелковые переломы бедра. Положение: Лежа, колено согнуто на 60-90 градусов, чтобы ослабить действие m. gastrocnemius. Бедро и колено не укрываются. Разрез кожи: По линии, соединяющей большой вертел бедра, боковой мыщелок бедра, и бугристость большеберцовой кости.

Fig. 19 a 1 2 3 4 5

Lateral condyle of femur Head of fibula Tubercle of GERDY Tuberosity of tibia Common peroneal nerve

19

Дистальная часть бедра. Боковой доступ.

Глубокий доступ: Подвздошно-большеберцовый тракт имеет два места прикрепления к бугорку Gerdy на большеберцовой кости. Проксимальнее мыщелка бедра тракт V-образно делится и отдает часть волокон по направлению к надколеннику. Начиная от этого разветвления, тракт рассекается в проксимальном направлении и m. vastus lateralis отделяется от межмышечной перегородки и от бедренной кости (см. главу 18).

Fig. 19b

1 Ilio-tibial tract 2 "PreНадколенник.r tract" (of ilio-tibial tract)

19 Дистальная часть бедра. Боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Задние перфорирующие сосуды и a. genicularis proximalis lateralis перевязываются. Для осмотра мыщелка бедра суставная капсула вскрывается кпереди от пальпируемого места прикрепления боковой коллатеральной связки коленного сустава.

Fig. 19c

1 2 3 4 5 6 7

Intermuscular septum Superior lateral genicular vessels Lateral collateral ligament Ilio-tibial tract (Tubercule of GERDY) Vastus lateralis muscle Lateral meniscus Perforating arteries, posterior vastal branches

19 Дистальная часть бедра. Боковой доступ.

Продление доступа Дистально и медиально Разрез кожи продлевается на 2 пальца дальше большеберцовой бугристости, держась латеральнее большеберцового гребня. Большеберцовая бугристость остеотомируется, либо связки надколенника Z-образно рассекаются. Надколенник отводится наверх и медиально, чтобы открыть доступ к обоим мыщелкам бедра (это может потребовать удаления жирового тела под надколенником). Проксимально Разрез идет наверх по направлению к большому вертелу (см. главу 18). Внутренняя фиксация: Спицами или винтами через мыщелки; пластина накладывается на задне-боковую поверхность бедра. Сопоставление:

Суставная капсула ушивается, подвздошно-большеберцовый тракт адаптируется. Остеотомированная бугристость большеберцовой кости фиксируется винтом, либо отсеченные связки надколенника сшиваются. Кожа ушивается.

Fig. 19d

1 2 3 4 5

Tuberosity of tibia (after osteotomy) Надколенник., articular surface SupraНадколенник.r recess Articular capsule (cut) InfraНадколенник.r fatty body of HOFFA

20

Надколенник.

Показания: Переломы надколенника. Положение:

Лежа, нога разогнута, наложен жгут.

Разрез кожи: Поперечный разрез делается по середине надколенника, продолжаясь до мыщелков с обеих сторон. Альтернативно, может использоваться боковой парапателлярный разрез. При наличии открытого перелома или хронического воспаления, подкожная препателлярная сумка должна быть удалена. Для медуллярного остеосинтеза большеберцовой кости Делается вертикальный разрез между нижним краем надколенника и большеберцовой бугристости. Связка надколенника разделяется вдоль для раскрытия точки введения гвоздя.

Fig. 20 a

1 Tuberosity of tibia 2 Надколенник.r ligament 3 InfraНадколенник.r branches of saphenous nerve

20 Надколенник.

Глубокий доступ: Редко бывает необходим, так как переломы поверхностные и достаточно бывает открыть только верхний и нижний полюсы надколенника. Продление доступа: Если был оторван небольшой дистальный фрагмент надколенника, то лучше скрепить связки надколенника и бугристость большеберцовой кости проволочной петлей. Для этого поперечный разрез делается над бугристостью, а проволока протягивается подкожно. Сопоставление: Парапателлярные связки и кожа ушиваются.

Fig. 20 b 1 2

Subcutaneous preНадколенник.r bursa InfraНадколенник.r branches of saphenous nerve

21 Показания:

Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Переломы большеберцового плато, простые переломы бокового мыщелка бедра, острые и застарелые повреждения крестовидной и коллатеральных связок коленного сустава.

Преимущества: Боковой парапателлярный доступ дает хорошее открытие как при латеральных, так и при медиальных повреждениях. Легко расширяем, меньше проблем в послеоперационном периоде, чем при угловых разрезах. Более того, меньше опасность повредить кожные нервы, поднимающиеся от медиально расположенного n. saphenus. Этот же доступ может быть использован для артропластики сустава. Положение: Лежа, колено согнуто на 50-60 градусов на валике. Нога свободно двигается. Жгут. Разрез кожи: При разогнутой ноге, разрез начинается над дистальной головкой m. vastus lateralis, идет к боковой поверхности надколенника, затем – до бугристости большеберцовой кости, немного латеральнее последней.

Fig. 21a

1 2 3 4 5 6 7

Надколенник. Tuberosity of tibia Head of fibula Cruciate ligaments Medial collateral ligament Lateral collateral ligament InfraНадколенник.r branches of saphenous nerve 8 Superficial peroneal nerve

21 Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ: При переломах в области латерального большеберцового плато, апоневроз, покрывающий разгибатели, рассекается на 1 см латеральнее большеберцового гребня. Разрез идет проксимально, через продольную связку надколенника, к передней границе подвздошно-большеберцового тракта. XI

Fig. 21b

1 2 3 4 5

"PreНадколенник.r tract" of ilio-tibial tract Ilio-tibial tract Tubercle of GERDY Tuberosity of tibia Quadriceps tendon

21

Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ (продолжение): Производится поверхностная остеотомия бугорка Gerdy, и подвздошно-большеберцовый тракт вместе с тибиальной экстенсорной мышечной группой отводится назад и латерально к боковой коллатеральной связке. Боковая часть суставной поверхности большеберцовой кости обнажается вскрытием суставной капсулы поперечно между латеральным мениском и мыщелком большеберцовой кости. Внутренняя фиксация: T- или L-образные пластины, либо DCP, накладываются на проксимальную часть большеберцовой кости под экстенсорную мышечную группу для укрепления бокового большеберцового плато.

Fig. 21c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ilio-tibial tract InfraНадколенник.r fatty body of HOFFA Lateral condyle of tibia Tubercle of GERDY (after osteotomy) Anterior tibial recurrent artery Muscular branch of deep peroneal nerve Extensor muscles (anterior tibialis muscle) Tuberosity of tibia InfraНадколенник.r branches of saphenous nerve Crural fascia Lateral meniscus (elevated)

21 Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Продление доступа: До медиального мыщелка. лоскут кожи и подкожная сумка отводятся медиально через переднюю поверхность надколенника. Остеотомия большеберцовой бугристости или Z-образный разрез связки надколенника редко бывает необходимы.

Fig. 21d

1 2 3 4 5 6 7

Ilio-tibial tract PreНадколенник.r bursa InfraНадколенник.r branches of saphenous nerve Saphenous nerve Great saphenous vein Pes anserinus Medial collateral ligament

21 Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ: Для медиальной артротомии с целью вмешательства на крестообразных связках или медальной коллатеральной связке. Лоскут кожи вместе с подкожной сумкой отводятся медиально. При согнутом коленном суставе могут быть доступны даже заднемедиальные структуры (включая “задний угол” капсулы). Сустав открывают продольным парпателлярным медиальным разрезом. Прорезав сухожилие m. vastus medialis получаем возможность сместить надколенник латераьно. При операции на передней крестообразной связке задни отдел мыщелка бедра достигается острым путем между подвздошно-большеберцовым трактом и m. vasus lateralis.

Fig. 21e 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Quadriceps tendon Quadriceps femoris, vastus medialis SupraНадколенник.r recess InfraНадколенник.r fatty body of HOFFA Tuberosity of tibia Anterior cruciate ligament Posterior cruciate ligament Anterior horn of medial meniscus Pes anserinus

21 Коленный сустав и проксимальная часть большеберцовой кости. Боковой доступ.

Глубокий доступ Место прикрепления медиальной коллатеральной связки к большеберцовой кости достигается остеотомией места прикрепления к кости pes anserinus. Это также дает возможность пропальпировать место крепления к большеберцовой кости задней крестообразной связки. Сопоставление: Отделенные мениски подшиваются, суставная капсула закрывается. Бугорок Gerdy крепится винтом. Разрезы в апоневрозе и подвздошно-большеберцовом тракте ушиваются. Место костного крепления pes anserinus восстанавливается винтом. Рана ушивается только после снятия жгута и полного гемостаза. Осложнения:

Нет.

Fig. 21f

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Quadriceps femoris, vastus medialis SupraНадколенник.r recess InfraНадколенник.r fatty body of HOFFA Anterior cruciate ligament Medial proximal genicular artery Medial collateral ligament Pes anserinus (after osteotomy) Medial meniscus and joint capsule Medial distal genicular artery

22

Большеберцовая кость. Передний доступ.

Показания: Переломы, ложные суставы большеберцовой кости. Положение: Лежа, голень на возвышении, слегка ротирована внутрь. Жгут. Разрез кожи: Параллельно и на 10-15 мм латерально от гребня большеберцовой кости, от большеберцовой бугристости до точки на 3 пальца выше лодыжки.

Fig. 22 a 1 Tuberosity of tibia 2 Anterior border 3 Medial malleolus

22 Большеберцовая кость. Передний доступ.

Глубокий доступ:

Для медиального наложения пластины (при закрытых переломах) Фасция и сухожильная перегородка m. tibialis anterior открываются так, чтобы можно было произвести репозицию отломков перелома временным циркляжом или костодержателем. Пластина накладывается возможно ближе к заднему краю кости, так как это позволит лучше укрыть ее мягкими тканями. Для латерального наложения пластины (при открытых переломах) Фасция вскрывается вдоль, на 10-15 мм от гребня большеберцовой кости. M. tibialis anteroior отводится кзади.

Продление доступа Проксимально Латеральнее большеберцовой бугристости до боковой границы надколенника (см. главу 21). Дистально Мягко закругляясь к вершине внутренней лодыжки (см. главу 24). V. saphena magna возможно будет необходимо перевязать. Сопоставление: Фасция прикладывается к наружной поверхности большеберцовой кости, кожа ушивается. Осложнения: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Нет. Fig. 22 b

Extensor digitorum longus "I Tibialis anterior > "Extensors" Extensor hallucis longus J Deep peroneal nerve and anterior tibial vessels Peroneus longus muscle Peroneus brevis muscle Superficial peroneal nerve Gastrocnemius, lateral head Gastrocnemius, medial head Soleus muscle Plantaris muscle "Flexors" Flexor hallucis longus Tibialis posterior Flexor digitorum longus Peroneal artery Tibial nerve with posterior tibial vessel Sural nerve with small saphenous vein Saphenous nerve with great saphenous vein

Fig. 22 c 1 2 3 4 5

Tibialis anterior muscle Anterior crest Medial surface of tibia Saphenous nerve Great saphenous vein

23 Показания:

Большеберцовая кость. Заднемедиальный доступ.

Переломы, ложные суставы при плохом состоянии мягких тканей передней поверхности голени. Особенно показано при повторных вмешательствах.

Положение: Навзничь, бедро ротировано наружу, колено согнуто, голень лежит на противоположной ноге. Разрез кожи:

От задней поверхности голени до задней части внутренней лодыжки, параллельно и на 1-2 пальца кзади от задней границы большеберцовой кости. (Помните о возможности повреждения v. saphena magna et n. saphenus!).

Fig. 23 a 1 2 3 4 5

Medial condyle of tibia Medial malleolus Soleus muscle Gastrocnemius muscle Calcaneal tendon (Achilles tendon)

23 Большеберцовая кость. Задне-медиальный доступ.

Глубокий доступ: Поверхностное влагалище сгибателей открывается разрезом фасции параллельно задней границы большеберцовой кости (выделяя v. saphena magna et n. saphenus). Определяется начало m. soleus на большеберцовой кости.

Fig. 23 b 1 2 3 4 5

Saphenous nerve Great saphenous vein Crural fascia (superficial layer) Medial condyle of tibia Medial malleolus

23 Большеберцовая кость. Задне-медиальный доступ.

Глубокий доступ: Глубокое влагалище сгибателей открывается разрезом глубокой фасции голени, прободающие ее вены должны быть перевязаны. Дистальнее начала m. soleus лижит m. flexor digitorum longus, покрывающий заднюю поверхность большеберцовой кости. Периферийная часть m. flexor digitorum longus может быть отведена назад, в то время, как проксимальная часть отсекается от большеберцовой кости острым путем. Прилегающая m. tibialis posterior может быть отведена назад и вбок.

Fig 23 c 1

Crural fascia

2

Crural fascia

3

4 5

(superficial layer)

(deep layer/flexor digitorum longus) Gastrocnemius muscle, medial head

Soleus muscle

Perforating veins

23 Большеберцовая кость. Задне-медиальный доступ.

Продление доступа: Нет.

Внутренняя фиксация: Пластина накладывается на задне-медиальную поверхность большеберцовой кости. Сопоставление: Бывает необходимо сопоставить поверхностный слой фасции голени. Осложнения:

Повреждение заднего сосудисто-нервного пучка.

Fig. 23d 1 2 3 4 5

Flexor digitorum longus muscle Soleus muscle Gastrocnemius muscle, medial head Tibialis posterior, tendon ("chiasma crurale") Crural fascia (superficial) layer)

24

Внутренняя лодыжка и дистальный отдел большеберцовой кости.

Показания: Повреждение костей и связок в этой области. Положение: Навзничь. Жгут. Разрез кожи: При переломах лодыжки – вокруг и на 1-2 пальца от передней границы медиальной лодыжки к точке на 1-2 см дистельнее верхушки лодыжки. При переломах pilon – разрез расширяется проксимально, сбоку от передней границы большеберцовой кости. Примечание – когда делается второй разрез для внутренней фиксации малоберцовой кости, участок кожи между разрезами не должен быть менее 5 см! Fig. 24 a 1 2 3 4

Anterior border of tibia Medial malleolus Ankle joint (talocrural joint) Saphenous nerve

24 Внутренняя лодыжка и дистальный отдел большеберцовой кости.

Глубокий доступ: V. saphena magna et n. saphenus выделяются, если возможно и необходимо. Большинство переломов лодыжек находятся непосредственно под кожей. Внутренняя фиксация: Перелом лодыжки – один или два 3.5 мм винта вводится в вершину лодыжки. В некоторых случаях может понадобиться давящая повязка.

Fig. 24 b 1 2 3 4 5 6

Great saphenous vein Saphenous nerve Crural fascia Trochlea of talus Medial malleolus Medial ligament (deltoid ligament)

24

Внутренняя лодыжка и дистальный отдел большеберцовой кости.

Глубокий доступ (продолжение): При переломах pylon – необходимо фенестрировать переднюю часть суставной капсулы, для того, чтобы обнажить сустав. Путем подтягивания вверх и вбок сухожилия m. tibialis anterior, передних большеберцовых сосудов и n. peroneus profundus может быть обнажена латеральная часть большеберцовой кости.

Fig. 24 c 1 2 3 4 5

Tibialis anterior, tendon Saphenous nerve Great saphenous vein Medial malleolus Superior extensor retinaculum

24 Внутренняя лодыжка и дистальный отдел большеберцовой кости.

Продление доступа: Проксимально Вдоль и на 1-2 см вбок от передней границы большеберцовой кости. Внутренняя фиксация: При переломах pylon Кость укрепляется Т-образной пластиной по внутренней или передней поверхности большеберцовой кости, что зависит от характера перелома. Сопоставление: Обычно достаточно ушить кожу. Осложнения: Повреждение передних большеберцовых сосудов, глубокого малоберцового нерва. Очень нежная кожа в этой области.

Fig. 24 d 1 2 3

Crural fascia Ankle joint (talocrural joint) Medial ligament (deltoid ligament)

25 Показания:

Наружная лодыжка.

Повреждение костей и связок наружной лодыжки.

Положение: Лежа, нога слегка ротирована внутрь, жгут. Разрез кожи: Прямой или S-образный разрез около 10 см длиной делается вдоль пальпируемой наружной лодыжки, проходя либо спереди, либо сзади от нее. При заднем разрезе – опасность повреждения n. suralis et v. saphena mina. При переднем разреза поверхностный малоберцовый нерв должен быть выделен.

Fig. 25 a 1 Peroneal nerve 2 Lateral calcaneal branches of peroneal nerve 3 Lateral dorsal cutaneous nerve 4 Intermediate dorsal cutaneous nerve 5 Наружная лодыжка. 6 " Tubercle of Chaput" 7 Anterior talo-fibular ligament 8 Calcaneo-fibular ligament 9 Lateral talo-calcaneal ligament

25

Наружная лодыжка.

Глубокий доступ: Нижняя часть лодыжки открывается через линию перелома. Возможно будет необходимо надсечь фасцию для того, чтобы открыть передний синдесмоз. Осторожно! Возможно повреждение прободающей ветви малоберцовой артерии.

Fig. 25 b 1 2 3 4

Peroneal muscles Superficial peroneal nerve Superior extensor retinaculum Наружная лодыжка.

25 Наружная лодыжка.

Продление доступа: До заднего края перелома (треугольник Volkmann'a) Задний край большеберцовой кости можно пропальпировать и рассмотреть, если отвести заднее малоберцовое сухожилие. В некоторых случаях лучше использовать доступ с медиальной или даже задней стороны. Проксимально Вдоль малоберцовой кости (опасность повреждения общего малоберцового нерва в области шейки кости). Дистально Изгибаясь до головки 5 плюсневой кости. Внутренняя фиксация: Lag-винтами или пластиной по задне-боковой или боковой поверхности малоберцовой кости. Сопоставление:

Ушивание кожи.

Fig. 25 c 1 Peroneal muscles

2 3 4 5 6

"Subcutaneous triangular area of fibula" Perforating branch of peroneal artery Anterior talo-fibular ligament Calcaneo-fibular ligament Extensor digitorum longus (peroneus tertius)

26

Пяточная кость. Боковой доступ.

Показания: Оскольчатые переломы пяточной кости, разрывы боковых связок голеностопного сустава. Положение: Лежа, подушка под ягодицей, нога ротирована внутрь, жгут. Разрез кожи:

Закругляется от складки между наружной лодыжкой и ахилловым сухожилием на 1-2 пальца ниже верхушки лодыжки по направлению к головке 5-й плюсневой кости.

Fig. 26 a

1 Наружная лодыжка.

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tuberosity of calcaneus Peroneal trochlea Anterior process of calcaneus Cuboid Calcaneo-fibular ligament Lateral talo-calcaneal ligament Anterior talo-fibular ligament Peroneal nerve Lateral dorsal cutaneous nerve Lateral calcaneal branches of peroneal nerve 12 Intermediate dorsal cutaneous nerve

25

Пяточная кость. Боковой доступ.

Глубокий доступ: Поверхностные веточки v. saphenus mina перевязываются, оставляя ветви n. suralis, которыми иннервируетсся пятка и латеральная часть ступни. Для того, чтобы полностью раскрыть боковую поверхность пяточной кости нижнюю малоберцовую retinaculum отделяют от малоберцового бугорка (часть сухожильной оболочки обеих малоберцовых сухожилий), сухожилия немного смещают. Может понадобиться отделить начало m. extensor digitorum brevis от пяточной кости, то есть от подножия тарзального канала. Продление доступа: Дистально Вдоль латеральной границы ступни. Проксимально Параллельно оси конечности. Сопоставление: Retinaculum обеих малоберцовых сухожилий сшивают. Кожа ушивается. Осложнения: Повреждение n. suralis и его ветвей (латеральные пяточные узлы поверхностного малоберцового нерва).

Fig. 26 b 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Superior peroneal retinaculum Наружная лодыжка. Inferior peroneal retinaculum Anterior talo-fibular ligament Inferior extensor retinaculum (cruciform ligament) Extensor digitorum brevis Tendon of peroneus brevis Tendon of peroneus longus Sural nerve and small saphenous vein Fig. 26c

1 Sural nerve 2 Tuberosity of calcaneus 3 Peroneal trochlea and inferior peroneal retinaculum (cul) 4 Tendon of peroneus brevis 5 Abductor digiti minimi 6 Tarsal sinus

References

BRUCKNER H, HTNZE M (1980) Zugangswege in der Traumatologie. Barth, Leipzig HENRY

AK (1959) Extensile exposure. Livingstone, Edinburgh London HONNART F (1978) Voies d'abord en chirurgie orthopedique et traumatologie. Mas-son,

Paris New York Barcelona Mailand

LETOURNEL E, JUDET R (1981) Fractures of the acetabulum. Springer, Berlin Heidelberg

New York

MULLER W (1982) Das Knie. Springer, Berlin Heidelberg New York NICOLA T

(1971) Atlas operativer Zugangswege in der Orthopadie. Urban and Schwarzenberg, Miinchen Berlin Wien

Subject Index Acetabulum anterior column, ilio-inguinal 109-113 posterior column, roof 101-107 posterior lip 93-99 Acromioclavicular dislocation 3-7 Bicepstendon, distal avulsion 4953 Calcaneus/os calcis 181-183 Cancellous autograft dorsal iliac crest 77-83 greater trochanter 115-119 Carpal-tunnel 69-73 Clavicule 3-7 Compartment syndrom forearm 58-67 lower leg 159-165 Coronoid process of ulna 37-41,49-55 Dislocation acromio-clavicular 3-7 elbow 43-55 hip joint, posterior 9399 sacro-iliac joint 77-83 shoulder, anterior 15-19 shoulder, posterior 9-13 tibiotalar joint 167-179 Elbowjoint dorsal approach 37^41 radial approach 43^8 volar approach 49-55 Femur inter/subtrochanteric 115-121 neck: head prosthesis 93-99 neck: internal fixation 115-121 shaft 123-129 supra/transcondylar 131-137 Gerdy's tubercule 143-147 Greater tubercule of humerus 1519

Humerus capitulum 43-48 greater tubercule 15-19 intraarticular fracture distal 37-41 intraarticular fracture proximal 15-19 shaft, distal third 37-41 shaft, middle third, anterolateral 29-35 shaft, middle third, dorsal 21-27 shaft, proximal third 15-19, 21-27 subcapital fracture 15-19 Iliac crest dorsal 77-83 ventral 88-91, 109-113 Knee collateral ligaments 143-153 cruciate ligaments 143-153 intraarticular fractures 143-153 intraarticular revision 143-153 Ligamentons, repair/reconstruction elbow 37-48 knee, collaterals 143-153 knee, cruciates 143-153 malleoli, lateral 181-183 malleoli, medial 167-169 Malleoli lateral 167-169 ligaments lateral repair/reconstruction 181-183 ligaments medial 167-169 medial 175-179 Volkmann's Triangle 178-179 Monteggia fracture 4348, 63-67 Olecranon 37-41 Osteotomy acromion 18-19 anterior superior iliac spine 8891, 110-111

Gerdy's tubercule 145-147 greater trochanter 104-105 lateral humeral epicondyle 44-45 olecranon 38-39 Pes anserinus 151-153 tibial tuberosity 136-137 Надколенник. 139-141 Pelvic ring pubic rami 85-91, 109-113 sacral ala 82 sacro-iliac joint 77-83 symphysis pubis 85-87 Pilon tibial fibular approach 175-179 tibial approach 167-173 Pubic rami 85-91, 109-113 Radius distal end, intraarticular 69-73 head 43-53 shaft, dorsal approach 57-61 shaft, volar approach 43-55 Sacro-iliac joint 77-83 Shoulderjoint anterior dislocation 15-19 fracture of glenoid 9-13 posterior dislocation 9-13 Symphysis pubis 85-87 Tibia distal end, intraarticular 167-173 medullary nailing 139-141, 156 plateau 143-153 shaft, anterior approach 155-157 shaft, medio-dorsal approach 159-165 tuberosity, osteotomy 136-137 Ulnarshaft 63-67