Schmerztherapie in der Pflege: Schulmedizinische und komplementäre Methoden (German Edition)

SpringerWienNewYork

Rudolf Likar, Günther Bernatzky, Dieter Märkert, Wilfried Ilias (Hrsg.) Schmerztherapie in der Pflege Schulmedizinische und komplementäre Methoden

SpringerWienNewYork

Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, ZISOP, LKH Klagenfurt, Klagenfurt, Österreich Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky Naturwissenschaftliche Fakultät, Universität Salzburg, Salzburg, Österreich Dieter Märkert Fachpfleger für Anästhesie, Anästhesiologische Klinik, Univ.-Klinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland Univ.-Prof. Prim. Dr. Wilfried Ilias Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien, Österreich

Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 2009 Springer-Verlag/Wien Printed in Germany Springer-Verlag Wien New York ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.at Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Sämtliche Angaben in diesem Fachbuch/wissenschaftlichen Werk erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung und Kontrolle ohne Gewähr. Insbesondere Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eine Haftung des Autors oder des Verlages aus dem Inhalt dieses Werkes ist ausgeschlossen. Umschlagbild: Aquarell/Karin Bernatzky-Anrather, Salzburg, Österreich Satz und Druck: C.H. Beck, Nördlingen, Deutschland Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 11505846 Mit 82 Abbildungen und 45 Tabellen Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-211-72086-8 SpringerWienNewYork

Revision

Widmung Vorwor t

Rudolf Likar: Ich widme dieses Buch meiner Familie, die mich bei meiner Arbeit immer unterstützt hat. Günther Bernatzky: Ich widme dieses Buch meiner Familie und allen PflegerInnen, die mit viel Zuwendung meine Mutter gepflegt haben. Dieter Märkert: Ich widme dieses Buch meiner Lebensgefährtin Birgit und meinen Kindern Rebekka, Annerose und Maximilian. Wilfried Ilias: Ich widme dieses Buch meiner Familie, die mich bei meiner Arbeit immer tatkräftig unterstützt hat.

Vorwort Vorwor t

Die Rolle und Aufgaben der Pflegenden haben sich im Laufe der Zeit stark verändert. War die Pflegekraft in der Frühzeit noch ein Assistent und Schüler der großen Ärzte, wandelte sich Pflege im 1. Jahrhundert n. Chr. zu einer Aktion der Barmherzigkeit und zur christlichen Pflicht. Mit Florence Nightingale wurde der notwendige Wechsel von der geistlichen zur weltlichen Pflege eingeläutet, die Braunen Schwestern in der NS-Zeit schlugen das dunkelste Kapitel auf. Erst Ende des 20. Jahrhunderts wurde aus dem einstigen „Helfersdienst“ der Ärzte ein eigenständiger Beruf, der heute als hochprofessioneller Dienst am und für den Menschen gilt. Hier muss vor allem Hildegard Peplau (1952) und ihre Theorie der „Zwischenmenschlichen Beziehung“ in der Pflege hervorgehoben werden, die das erste Mal Pflege als Beziehungsprozess beschrieb. Virginia Henderson (1955) benannte den Menschen als ganzheitliches, unabhängiges Wesen mit Grundbedürfnissen, die er als Gesunder selbst erfüllen kann. Sie begründete damit eines der ersten Pflegemodelle. In der Wiener Erklärung über das Pflegewesen im Rahmen der europäischen Strategie „Gesundheit für alle“, erarbeitet von der europäischen Pflegekonferenz der WHO (1988), wird die Krankenpflege als eine spezifische und individuelle Verantwortung gegenüber dem Kranken/Ratsuchenden und dessen Familie definiert. Krankenpflege erstreckt sich auf:

x x x x x

die Pflegeleistung, die Förderung der Gesundheit, einschließlich der Gesundheitserziehung, die Verhütung von Krankheiten, die Feststellung der Bedürfnisse von Einzelpersonen und Gruppen sowie die Bereitstellung angemessener Hilfeleistung unter Berücksichtigung pflegerischer, psychologischer, sozialer und ethnischer Aspekte im Krankenhaus und seiner weiteren Umgebung.

VIII

Vorwort

Die Sensibilisierung für die Bedürfnisse der Patienten ist auch die Grundlage einer optimalen Schmerztherapie. Die Pflegekraft ist die einzige Person, die „Rund um die Uhr“ am und beim Patienten ist. Pflegende sind Sprachrohr und „Mittler“ des Patienten in der Behandlungskette. Eine effektive Schmerztherapie steht und fällt mit dem Wissensstand der Pflegenden. Diesen Erkenntnissen muss in der heutigen Zeit bei der Umsetzung der Schmerztherapie Rechnung getragen werden. Es gibt viele Fortbildungskonzepte im deutschsprachigen Raum, die zur Verbesserung der Schmerztherapie beitragen möchten. Bei den Büchern für Pflegekräfte lassen sich jedoch noch Lücken erkennen. Zu wenige sind auf die Bedürfnisse der Pflegenden zugeschnitten. Die Herausgeber dieses Buches möchten diesem Umstand Rechnung tragen und den großen Handlungsspielraum Pflegender im Rahmen der Schmerztherapie offenlegen. Im Besonderen möchten wir die schulmedizinischen und die komplementären Methoden zur Schmerzbehandlung integrieren und ihre praktische Bedeutung für die Pflege darstellen. In der Hoffnung, Ihr Interesse geweckt zu haben und Ihren Wissensdurst zu stillen, wünschen wir viel Freude beim Lesen dieses Buches und vor allem viel Erfolg beim Umsetzen der Ideen dieses Buches! R. Likar, G. Bernatzky, D. Märkert und W. Ilias

Danksagung Vorwor t

Unser Dank gilt all jenen, die mit Ideen und Hilfestellungen zum Gelingen dieses Buches beigetragen haben: Wir danken allen AutorInnen für die Bearbeitung der einzelnen Kapitel. Für die Bearbeitung des Stichwortverzeichnisses danken wir Dr. Mag. Patrick Bernatzky (Salzburg). Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern des Springer-Verlags Wien, insb. Frau Renate Eichhorn und Frau Petra Naschenweng, die viel für das Zustandekommen dieses Buches geleistet haben. Für die freundliche Unterstützung danken wir der Firma Fresenius Kabi Österreich.

Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV

Glaube und Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEINZ NUSSBAUMER

1

Grundlagen der Schmerztherapie und gesetzliche Aspekte Lebensqualität erhalten – was Pflege dazu beitragen kann . . . . . . . . . . . . G. BERNATZKY und R. LIKAR

13

Der Schmerz ist älter als die Menschheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. BERNATZKY und R. LIKAR

15

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. BERNATZKY und R. LIKAR

21

Schmerzmessung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. PIPAM, G. BERNATZKY und R. LIKAR

37

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . R. LIKAR und G. BERNATZKY

47

Kommunikation und Interaktion mit Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. GATTERER

57

Wie soll ich wissen, was Dich quält? Schmerzen erkennen bei demenzkranken alten Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. KOJER

69

Wer pflegt, braucht Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. SCHÜTZENDORF

81

Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen . . . . . ˇ M. KLETECKA-PULKER

91

XII

Inhaltsverzeichnis

Schulmedizinische Grundlagen, Besonderheiten und Therapiemöglichkeiten Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis. Konsens Meeting & Statement unter der Ägide der ÖGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorsitz: E. REBHANDL

101

Medikamentöse Tumorschmerztherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. LIKAR und G. BERNATZKY

121

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. LIKAR und R. SITTL

131

Der Stellenwert von NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen in der modernen Schmerzmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. BRÖLL, M. FRIEDRICH, W. ILIAS, W. JAKSCH, W. KLIMSCHA, C. LAMPL, B. LEEB, R. LIKAR und B. TELEKY

141

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. KRUMPHOLZ

147

Schmerzbehandlung im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. THOMM

159

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse, oxidative Schäden und Anti-Aging-Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 W. KULLICH Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . C. MUSS

187

Medikamentencocktails im Alter – Gefahr von klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. ANDITSCH

197

Hörgerät, Rollator, Badelift & Co. – Hilfsmittel und Heilbehelfe in Alltag und Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. MÜLLER

205

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich . . . . . . . . . . A. PARTHUM und D. MÄRKERT

213

Nichtmedikamentöse, komplementäre u. a. Methoden in der Schmerztherapie Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. S. BAROLIN und A. KAISER-REKKAS

229

Inhaltsverzeichnis

XIII

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. GATTERER

249

Qigong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. WENDTNER

259

TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet? . . . . . . . . . . . . . . J. WALTER

267

Massage in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. WICKER

275

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild. Diagnose und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. DÖLLER

283

Schmerztherapie mit Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. SADIL

303

Elektro-Magnetfeldtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. A. KAFKA

313

TENS zur Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. DISSELHOFF

321

Biofeedback in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. PIRKER-BINDER

333

Neue Aspekte pflegerischer Maßnahmen in der Radioonkologie . . . . . K. BRINDA-RAITMAYR und G. HOHENBERG

341

Craniosacrale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. SCHMUCK und E. WOLFSLEHNER

347

Die Feldenkrais-Methode in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. WITTELS

353

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . . . . H. TRABE

361

Musik in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. HESSE und G. BERNATZKY

373

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. HILLECKE, A. F. WORMIT, B. BAUMGARTH, H. J. BARDENHEUER, R. OELKERS-AX und H. V. BOLAY

387

Moderne Aromapflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. STEFLITSCH und M. STEFLITSCH

401

Wickel und Kompressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. BUCHMAYR

415

XIV

Inhaltsverzeichnis

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. M. BACHMANN

425

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie . . . . . . . . . E. PICHLER

449

Ayurvedische Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. SCHACHINGER

463

Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . K. HOERAUF, A. KOBER und B. GUSTORFF

475

Humor – eine hilfreiche Möglichkeit in der Pflege. Darf ich lachen, wenn du Schmerzen hast? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. PATSCH

483

Stärkung der inneren Achtsamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. HARRER

489

Spiritualität: Wege – Hilfen – Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. PAARHAMMER

501

NACHWORT: Schmerztherapie in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. IGLSEDER

509

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

511

Autorenverzeichnis

Anditsch Martina, Mag., Klinische Pharmazeutin Donauspital, Langobardenstraße 122, 1220 Wien, Österreich, [email protected] Bachmann Robert M., Dr., Facharzt für Allgemeinmedizin, Balneologie, medizinische Klimatologie und Naturheilverfahren, Postfach 1143, 86814 Bad Wörishofen, Deutschland, Tel.: +49 (0) 82 47-3930, [email protected] Bardenheuer Hubert J., Prof. Dr., Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin der Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 131, 69120 Heidelberg, Deutschland Barolin Gerhard S., Univ.-Prof. DDr. hc., Matzingerstraße 11/20, 1140 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 1/985 26 66, [email protected] Baumgarth Beate, M.A. (Music Therapy, Musikwissenschaft), Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung (DZM), Maaßstraße 32/1, 69123 Heidelberg, Deutschland Bernatzky Günther, Univ.-Prof. Dr., Naturwissenschaftliche Fakultät der Universität Salzburg, Fachbereich für Organismische Biologie, Arbeitsgruppe für Neurodynamics und Neurosignalling, Hellbrunnerstrasse 34, 5020 Salzburg, Österreich, Tel.: +43 (0) 662/80 44-5627, [email protected] Bolay Hans Volker, Prof. Dr., Fakultät für Musiktherapie an der SRH Hochschule Heidelberg, Maaßstraße 26, 69123 Heidelberg, Deutschland Brinda-Raitmayr Karin, Dr. MS.c, SMZ – Süd/Kaiser Franz Josef Spital, Institut für Radioonkologie, Kundratstraße 3, 1100 Wien, Österreich, Tel.: +43/ 1/601 91/999/35 50, Fax: +43/ 601 91/35 09, [email protected] Bröll Hans, Prim. Univ.-Prof. Dr., Rheuma-Zentrum Wien-Oberlaa, Kurbadstraße 10, 1100 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 680 09-9231, prof.broell@ oberlaa.at

XVI

Autorenverzeichnis

Buchmayr Bärbl, Aromapflegeexpertin, Wickelfachfrau, DKKS, Seminare und Vertrieb, Unterhaunsberg 10 a, 5142 Eggelsberg, Österreich, Tel.: + 43 (0) 7748/ 323-76, Fax: +43 (0) 7748/323-98, [email protected], www.baerblbuchmayr.com Disselhoff Bertram, Dr., Hörnsheimer Eck 19, 35578 Wetzlar, Deutschland, Tel.: +49 (0) 64 11/679 23 27, [email protected] Döller Walter, Prim. Dr., Zentrum für Lymphologie, Rehabilitationsklinik für Lymphologie und Akut Station für Angiologie/Lymphangiologie, Landeskrankenhaus Wolfsberg, Paul Hackhoferstraße 9, 9400 Wolfsberg, Österreich, Tel.: +43 (0) 4352-53 3 7 6 2 91, Fax: +43 (0) 4352-53 37 62 92, [email protected] Friedrich Martin, Prim. Univ.-Doz. Dr., Abteilung für Orthopädische Schmerztherapie, Orthopädisches Spital Speising, Speisinger Straße 109, 1130 Wien, Österreich, Tel. :+43 (0) 80182-269, [email protected] Gatterer Gerald, Dr., Leiter Psychologisch-Psychotherap. Ambulanz/interim. Leiter Abt. Psychosoz. Rehabilitation, Geriatriezentrum am Wienerwald, Jagdschloßgasse 59, 1130 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 18 01 10/34 75/ Fax 3714 (Sekretariat), [email protected]; [email protected] Gustorff Burkhard, ao. Univ.-Prof. Dr., DEAA, Vorstand der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Wilhelminenspital der Stadt Wien, Montleartstraße 37, 1160 Wien, Österreich, Tel.: +43 (1) 491 50 40 01 Harrer Michael E., Dr., FA für Psychiatrie und Neurologie, Psychotherapeut (Katathym imaginative Psychotherapie, Hypnosepsychotherapie und HAKOMI), Supervisor (ÖVS, ÖBVP), Jahnstrasse 18, 6020 Innsbruck, Österreich, Tel.: +43 (0) 512/57 41 75, [email protected] Hesse Horst-Peter, Univ.-Prof. Dr., em. Univ.-Prof. Universität Mozarteum, Am Hopfenberg 3, 37130 Gleichen-Weissenborn, Deutschland, Tel.: +49 (0) 55 08/92 31 11, horst-peter.hesse@ gmx.net Hillecke Thomas K., Prof. Dr., Fakultät für Musiktherapie an der SRH Hochschule Heidelberg, Maaßstraße 26, 69123 Heidelberg, Deutschland, Tel.: +49 (0) 6221/88 41 54, [email protected] Hohenberg Gerda, Univ.-Prof. Dr., Univ.-Klinik für Strahlentherapie und -biologie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich, Tel.: +43 (1) 40 400 26 87, [email protected] Hoerauf Klaus, Univ.-Prof. Dr., Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich, [email protected]

Autorenverzeichnis

XVII

Iglseder Bernhard, Prim. Univ.-Prof. Dr., Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsgesellschaft mbH, Christian-Doppler-Klinik Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, A-5020 Salzburg, Tel.: +43 (0) 662 44 83 41 01, Fax +43-(0) 662 44 83 42 04, [email protected] Ilias Wilfried, Univ.-Prof. Prim. Dr., Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Akademisches Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder, Johannes von Gott Platz 1, 1020 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 1/211 21-5040, [email protected] Jaksch Wolfgang, OA Dr., Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin, Wilhelminenspital Wien, Montleartstraße 37, 1160 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 491 50-2266, [email protected] Kafka Wolf A., Prof. Dr., International Association on the Research of the Physiological Effects of Electromagnetic Fields under normal and extreme (space) conditions (EMPHYSPACE), Johannishöhe 9, 82288 Kottgeisering, Deutschland, Tel.: +49 (0) 81 44/206, [email protected] Kaiser-Rekkas Agnes, Dr.rer.biol.hum., Dipl.-Psych., Psychotherapeutin, Chorherrstraße 4, 81667 München, Deutschland, Tel.: +49 (0) 89-448 40 25; Fax: +49 (0) 89-48 99 97 48, [email protected] Kleteka-Pulker Maria, Dr., Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Spitalgasse 2-4/Hof 2, 1090 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 1/42 77-222 02, [email protected] Klimscha Walter, Prim. Univ.-Prof. Dr., Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin, Donauspital SMZ Ost Wien, Langobardenstraße 122, 1220 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0)288 02-4501, walter.klimscha@ meduniwien.ac.at Kober Alexander, Univ.-Prof. Dr., Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich, Tel.: +43 (1) 40 400 41 09, [email protected] Kojer Marina, DDr., Ernst-Karl-Winter-Weg 8, 1190 Wien, Österreich, Tel. +43 (0) 1/320 56 76, [email protected] Krumpholz Ruth, Prim. Dr., Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin LKH Bludenz, Spitalgasse 13, 6700 Bludenz, Österreich, ruth.krumpholz@ lkhf.at Kullich Werner, Univ.-Doz. Dr., LBG, Cluster für Rheumatologie, Balneologie und Rehabilitation, Ludwig-Boltzmann-Institut für Rehabilitation interner Erkrankungen, Thorerstraße 26, 5760 Saalfelden, Österreich, Tel.: +43 (0) 65 82/790-711 80, [email protected] Lampl Christian, Prim. Univ.-Doz. Dr., Abteilung für Allgemeine Neurologie und Schmerzmedizin, Konventhospital Barmherzige Brüder Linz, Seilerstätte 2, 4021 Linz, Österreich, Tel.: +43 (0) 732/78 97-253 20, [email protected]

XVIII

Autorenverzeichnis

Leeb Burkhart, Prim. Dr., Leiter der HUMANIS Klinik in Stockerau, Landstraße 16–18, 2000 Stockerau, Österreich, Tel.: +43 (0) 22 66/609, leeb.humanis@ kav-kost.at Likar Rudolf, Univ.-Prof. Dr., Landeskrankenhaus Klagenfurt, St. Veiter Straße 47, 9020 Klagenfurt, Österreich, Tel.: +43 (0) 463/538-237 03, [email protected] Märkert Dieter, Fachpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin, Anästhesiologische Klinik, Schmerzambulanz, Universitätsklinikum Erlangen, Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen, Österreich, Tel.: + 49 (0) 9131/853-2556, -2558, [email protected] Müller Isabella, Mag. (FH), HILFSWERK, Landesgeschäftsstelle, Leitung Fachabteilung Soziale Arbeit und Gemeinwesen, Kleßheimer Allee 45, 5020 Salzburg, Österreich, Tel.: 0662 43 47 02 -9041, [email protected] Muss Claus, Prof., Dr.Dr.med., Lehrbeauftragter DUK für Nutritive Medizin, Associate Prof. Public Health St. Elisabeth College Bratislava, SK, Währinger Straße 63, 1090 Wien, Österreich, [email protected] Nußbaumer Heinz, Prof., Waldgasse 20, 2371 Hinterbruehl, Österreich, Tel.: +43 (0) 664/103 38 02, [email protected] Oelkers-Ax Rieke, Dr., Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin (ZPM), Universität Heidelberg, Blumenstraße 8, 69115 Heidelberg, Deutschland Paarhammer Johann, Univ.-Prof. Dr., Institut, für Kirchenrecht, Universität Salzburg, Residenzplatz 1, 5010 Salzburg, Österreich, Tel.: +43 662 80 44 27 26, [email protected] Parthum Andreas, Dipl. Pflege- und Gesundheitswissenschaftler, Fachpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin, Anästhesiologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen, Deutschland, Tel.: +49 (0) 91 31/853-3210, [email protected] Patsch Inge, Leiterin des Tiroler Institutes für Logotherapie nach Viktor E. Frankl, Meinhardtstraße 16/4, 6020 Innsbruck, Österreich, Mobil 0699/11 60 94 55, [email protected] Pichler Erfried, Dr., Arzt für Allgemeinmedizin, Homöopathie und Chirotherapie, Herbertstraße 10, 9020 Klagenfurt, Österreich, Tel.: +43 (0) 463 51 15 73, Fax Dw -4, [email protected] Pipam Wolfgang, Dr., Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Landeskrankenhaus Klagenfurt, St. Veiter Straße 47, 9020 Klagenfurt, Österreich, Tel. +43 (0) 463/538-229 70, wolfgang.pipam@ lkh-klu.at

Autorenverzeichnis

XIX

Pirker-Binder Ingrid, MMag., Stress-/Psychotherapeutin, Health-Consultant, FH-Lektorin, Zertifizierte Sachverständige für Psychotherapie, BiCo (C) 1. STRESS-THERAPIEZENTRUM STZ Austria, Institut für Biofeedback & Stresstherapie & Coaching, Saileräckergasse 43/26, 1190 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 1/403 00 98, [email protected] Sadil Viktor, Prim. Dr., Facharzt für Physikalische Medizin & allgemeine Rehabilitation EBC, Allg. beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger, Institut für Physikalische Medizin, Akademie für Physiotherapie, Klinikum Kreuzschwestern GesmbH, Grieskirchner Straße 42, 4600 Wels, Österreich, Tel.: +43 (0) 72 42/415-2771, [email protected], [email protected], [email protected] Schachinger Wolfgang, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Leiter des Maharishi Ayurveda Gesundheitszentrums, Bahnhofstrasse 19, 4910 Ried/Innkreis, Österreich, Tel.: +43 (0)7752/86622, [email protected] Schützendorf Erich, Dipl.-Päd., Volkshochschule Kreis Viersen, Willy-BrandtRing 40, 41747 Viersen, Deutschland, Tel.: +49 (0) 21 62/93 48 18, [email protected] Sittl Reinhard, Dr., Universitätsklinikum Erlangen, Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen, Deutschland, Tel.: +49 (0) 9131/85-32558, [email protected] Schmuck Inge, Leiterin der Internationalen Akademie für Craniosacrale Osteopathie, Staatl. Geprüfte Physiotherapeutin, Staatl. Geprüfte Craniosacraltherapeutin, Ingolstadt, Deutschland, Steflitsch Michaela, Österreichische Gesellschaft für wissenschaftliche Aromatherapie und Aromapflege, Weinheimergasse 16/6/13, 1160 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 664/976 50 71, [email protected] Steflitsch Wolfgang, Dr., Ärztlicher Leiter HIVmobil, Lungenfacharzt im Otto Wagner Spital, Vorsitzender der Österreichischen Gesellschaft für wissenschaftliche Aromatherapie und Aromapflege, Aromatherapeut, Redakteur der Ärzte Woche, Baumgartner Höhe, 1140 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0) 664/220 57 33, [email protected] Teleky Bela, Univ.-Prof. Dr., Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Univ.Klinik für Chirurgie, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich, Tel.: +43 (0)40400-6566, [email protected] Thomm Monika, Stationsleitung (MTA), Klinik für Anästhesie – Schmerzambulanz, Uniklinik Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln, Deutschland, Tel.: +49 (0)221/478/4884, [email protected] Trabe Hubert, Dipl. Ergotherapeut am LKH Klagenfurt – Zentrum für interdisziplinäre Schmerz Onkologie und Palliativstation (ZISOP), St. Veiter Straße 47, 9020 Klagenfurt, Österreich, [email protected]

XX

Autorenverzeichnis

Walter Johannes, Dr., Facharzt für Gefäßchirurgie, Dr. A. Ederstraße 5/1. Stock, 5400 Hallein, Österreich, Tel.: 0664/240 46 06, Fax: 0662/234 66 34 65, [email protected] Wendtner Franz, Mag., Universitätsklinik für Innere Medizin III, Psychoonkologie, Universitätsinstitut für Klinische Psychologie, SALK, Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, Österreich, Tel.: +43 (0) 662/4482-587 07, [email protected] Wicker Anton, Prim. Univ.-Prof. Mag. DDr., Vorstand der Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Universitätsklinikum Salzburg, Private Medizinische Paracelsus Universität Salzburg, Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, Österreich, Tel.: +43 (0) 662/4482-4201, [email protected] Wittels Martina, OA Dr., Fachärztin für Anästhesie und Intensivmedizin, Kreiskrankenhaus Simbach, Abteilung für Psychosomatik, Plinganserstraße 10, 84359 Simbach am Inn, Deutschland, Tel.: +49 (0) 85 71 80 970 06, [email protected] Wolfslehner Elfriede, DAS, Lebens- und Sozialberaterin, Craniosacraltherapeutin, 4020 Linz, Österreich, [email protected] Wormit Alexander F., Dr., Fakultät für Musiktherapie an der SRH Hochschule Heidelberg, Maaßstraße 26, 69123 Heidelberg, Deutschland

Revision

Glaube und Schmerz HEINZ NUSSBAUMER Heinz Nussbaumer

Eröffnungsvortrag anlässlich der 15. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft am 14. Juni 2007 im „Congress Center Pörtschach“ Herr Präsident, meine Damen und Herren! Meinen herzlichen Dank für die so ehrende Einladung verbinde ich lieber gleich mit einem Geständnis: Erst nachdem ich Ihnen, verehrter Herr Präsident, zugesagt hatte, ist mir bewusst geworden, auf welches tollkühne Risiko ich mich da eingelassen habe. Vermutlich war ich dann einfach zu stolz, um den Kopf noch zeitgerecht aus der Schlinge zu holen. Denn „Glaube“ und „Schmerz“: Das sind – jeder für sich und noch weit mehr in ihrer Kombination – zwei viel zu große, viel zu schwierige Begriffe, um sie mit eigenen Erfahrungen und Einsichten deuten zu können. Was etwa ist „Glaube“? Wer kann ernstlich von sich behaupten, gläubig zu sein? Und wenn doch: Woran glaubt er? Und wie stabil und krisenresistent ist dieser Glaube – gerade in jenen Grenzerfahrungen des Lebens, um die es ja auch bei Ihrem Treffen geht? Und was ist „Schmerz“? Von welcher Art Schmerz reden wir? Und wer kann von sich sagen, dass er so viel Schmerz durchlitten hat, um öffentlich darüber berichten zu können? Und dann erst beides zusammen genommen – „Schmerz und Glaube“: Welche innere Bezogenheit haben sie? Welche gewaltigen Fragen und Widersprüche tun sich da auf? Vor allem: Wenn wir „Glauben“ im religiösen Kontext verstehen, dann geht es hier um das uralte Menschheitsthema der Theodizee. Um die Frage, wieso Gott – ein fürsorglicher, liebender Gott zudem – uns, seine Geschöpfe, Schmerzen, Krankheiten, ja den Tod erleiden lässt?

2

Heinz Nussbaumer

Alles Fragen, deren Beantwortung ich – soweit überhaupt möglich – in andere Hände legen sollte. Aber dazu ist es nun einmal zu spät. Ich werde Ihnen also heute nicht den „Experten“ vorspielen – weder religiös und schon gar nicht medizinisch. Sondern werde bei dem bleiben, was ich ehrlicherweise erzählen kann: persönliche Erfahrungen und Erlebnisse, die Frucht vieler Gespräche und mancher Lektüre, vielleicht auch persönliche Hoffnungen. Ich beginne mit einer Erinnerung – sie liegt ein paar Jahre zurück: Es war eine schwere Operation gewesen und ein paar Tage der Intensivstation lagen nun vor mir. Mit dem anfangs noch verwirrten Bewusstsein kam langsam auch der Schmerz, vor allem aber ein Gefühl der totalen Ausgeliefertheit und Verzweiflung – und eine lähmende Zeitlosigkeit. In dem großen Raum mit seinen leise tickenden Überwachungsgeräten und dem fast geräuschlos arbeitenden Pflegepersonal wollten die Minuten und Stunden einfach nicht vergehen. Mir schien, als klebten die Uhrzeiger über der Türe fest. Da fasste ich – irgendwo zwischen Traum und Wachsein – einen merkwürdigen Entschluss: Ich wollte aus der Wirklichkeit auswandern. Wollte den Körper samt allen Ängsten hier liegen lassen und in eine andere Welt eintauchen. Ich ging auf Pilgerschaft – von Wien nach Mariazell. Ein Weg, den ich tatsächlich nur einmal gegangen und der längst in eine ferne Erinnerung abgesunken war. Was dann geschah, wurde für mich zu einem kleinen Wunder. Leichten Schritts – und ganz unbeschwert von aller äußeren Realität – wanderte ich in Gedanken über weite Blumenwiesen. In dunklen, regenfeuchten Wäldern tauchte ich in den Geruch von Waldmeister und Moos ein; machte Rast im Schatten von Kapellen und Wegkreuzen. Unter einem Felsen spielte ich auf der mitgebrachten Flöte. Anfangs verwundert, dann aber wie selbstverständlich, kehrte jedes Detail meines Weges in die Erinnerung und in eine neue Wirklichkeit zurück. Alle Richtungspfeiler entlang der „Via Sacra“ standen dort, wo ich sie brauchte, um voranzukommen. Dieselben Menschen, die ich Jahre zuvor unterwegs getroffen und nach der weiteren Strecke gefragt hatte, waren wieder da. Auch Regen und Sonne wussten, wann sie ihren Auftritt hatten. Wie lange ich unterwegs war – ich weiß es nicht. Vier Tage wohl nicht. Oder nur vier Stunden auf der großen, leise tickenden Uhr der Intensivstation? Oder noch weniger? Die Zeit hatte jede Bedeutung verloren. Und die Ankunft an meinem Ziel – im großen Wallfahrtsort hinter den sieben Bergen – war dann auf eine seltsame Weise weit weniger erfüllend als es der Weg dorthin gewesen war. In der bleiernen Stille des Krankenhauses hatte ich unterwegs ja längst erreicht, was ich ersehnt hatte: den Ausbruch aus der Bedrängnis. Das Gefühl der Freiheit und Leichtigkeit. Das Auskosten eines ganz anderen, neuen Zeitmaßes. Das Umpolen von Wichtigkeiten. Das Eintauchen in eine große, gelassene Ruhe. Die Gewissheit, sich einer Führung überlassen zu können, die nicht die Eigene ist. Nie wieder ist mir später – auch nicht in ähnlichen postoperativen Situationen – eine solch intensive Pilgerschaft gelungen.

Glaube und Schmerz

3

Ich erzähle dieses Erlebnis am Beginn, weil es für mich eine Fülle von Fragen aufwirft, um die wir bei unserem Thema – „Glaube und Schmerz“ – vermutlich nicht herumkommen. Vor allem um die Ratlosigkeit im Umgang mit großen Begriffen. Was war das damals: Nur Flucht aus der Wirklichkeit? Der Versuch eines Rückzugs, einer Heimkehr in die Höhle des eigenen Herzens? Oder doch ein religiöses Erlebnis am Kreuzungspunkt von Glaube und Schmerz? Übrigens: Erst viel später habe ich erfahren, dass meine spontane postoperative Pilgerschaft längst ein wichtiger Teil moderner Hospizarbeit ist: „Spirituelle Biographiearbeit“ – wie es die Profis nennen. Ich kehre dorthin zurück, wo die Fakten zuhause sind: in die Welt der wissenschaftlichen Studien, der interdisziplinären Forschungen – und der daraus erwachsenden medialen Schlagzeilen. Wie Sie natürlich wissen, sind zahllose interdisziplinäre Teams seit Jahren einem Thema auf der Spur, das eigentlich jenseits unseres Zeitgeistes liegen müsste: nämlich der Frage nach den „Heilkräften des Glaubens“. Die populärwissenschaftliche Literatur überschlägt sich ja derzeit mit Berichten, die man eher ins Zeitalter einer Hildegard von Bingen, eines Avicenna oder Paracelsus eingeordnet hätte. Oder die man vielleicht bei tibetischen Heilern oder muslimischen Studenten vermuten würde. Aber ein Blick ins Internet lässt keinen Zweifel an der Aktualität und der Intensität dieses Themas: Weltweit rücken Forscher mit Kernspintomographen, mit Elektroden und Hautwärmemessungen dem möglichen Einfluss von Religiosität auf Hirn und Herz zu Leibe. Was sie staunend und mit unendlichem Zahlenmaterial belegen – und was selbst religions-kritische Medien wie „Spiegel“ oder „Stern“ mit fast kitschigen Schlagzeilen wie „Der Glaube an den lieben Gott macht gesund“ umschreiben –, klingt irgendwie altbekannt – und in seinem wissenschaftlichen Anspruch dennoch überraschend. Ich möchte – auch auf die Gefahr hin, dass Ihnen diese Forschungsberichte keineswegs neu sind – die zentralen Aussagen in fünf Punkten möglichst kurz zusammenfassen: 1. Wer glaubt, hat weniger Risikofaktoren. Gläubige leiden, so heißt es, weniger an Bluthochdruck, haben nach Operationen eine kürzere Zeit der Heilung, ihr Immunsystem ist stabiler. 2. Wer glaubt, ist optimistischer. Gläubige Menschen klagen weniger über Ängste, Depressionen und finden in ihrer Religion ein ganzes Arsenal an Bewältigungsstrategien für Krisenmomente – wie etwa den Tod eines geliebten Menschen oder eine niederschmetternde Krankheit. 3. Wer glaubt, ist messbar entspannter: Die meditative Wirkung von Gebeten hilft, Stress abzubauen bzw. ihn auf ein erträgliches Maß zu reduzieren. 4. Wer glaubt, hat mehr Freunde. Religiöse Gemeinschaften bieten meistens ein verlässliches soziales Netz. Es schützt vor Einsamkeit, die erwiesenermaßen seelisch krankmacht. Es bietet vor allem älteren Menschen eine Ersatzfamilie, stellt ein menschliches Notaggregat an Unterstützung in Krisenfällen bereit und bewahrt im Regelfall vor der Versuchung zum Selbstmord.

4

Heinz Nussbaumer

5. und sozusagen als Unterfutter für das schon Gesagte: Wer glaubt, lebt auch aus ethisch-moralischen Gründen gesünder. Gläubige konsumieren weniger Alkohol und Nikotin, sie sind gegen Drogen weitgehend immun. Und „Fasten“ ist für sie nicht erst seit den Schlankheitskuren geplagter Überflussgesellschaften ein Heil-Begriff. Folgt man diesen Befunden, dann erweist sich „Gläubigkeit“ – um diesen vagen Begriff vorerst einmal so stehen zu lassen – als ein handfestes Überlebenspaket, in dem überraschend vieles eingelagert ist, was der Mensch zu seinem leiblich-seelischen Wohl benötigt. Dann hat ein solch gefestigtes Fundament jedenfalls eine messbar positive Wirkung auf die Lebensqualität und Lebensdauer. Kurzum: Wer in der Krise auf religiös-geprägte Bewältigungsformen zurückgreifen kann, der hat es besser. „Religion wirkt wie ein Medikament“, meldete erst kürzlich auch die heimische, nicht im Verdacht des Boulevards stehende „Wiener Zeitung“ ganzseitig – unter Zitierung auch heimischer Wissenschafter. Wer könnte da noch zweifeln. Trotzdem möchte ich die offenkundigen Einschränkungen und Einwendungen gegen diesen Befund nicht außer Acht lassen:  Denn unbestritten ist zunächst ja, dass Religiosität auch krankmachen kann – und in manchen Fällen sogar der Psychoanalyse bedarf. Vor allem dann, wenn religiöse Gemeinschaften das Leben ihrer Mitglieder streng reglementieren. Wenn Menschen durch religiös begründeten Gehorsam, durch Gruppenzwang und Sündendrohung massiv unter Druck gesetzt werden.  Heilkunde und Heilskunde gehen – so meine ich – auch dort nicht zusammen, wo ein Gottesbild das Leben verengt und Menschen dazu verleitet, auf ihre Vernunft zu verzichten. Wo sie etwa aus religiösen Gründen bestimmte medizinische Behandlungen nicht in Anspruch nehmen – auch auf das Risiko des eigenen Todes hin. Wir haben in den vergangenen Jahren mehrmals solche Fälle erlebt.  Und heilend ist der Glaube auch dort nicht, wo der Blick des Gläubigen auf keinen liebenden, sondern auf einen strengen, strafenden Gott fällt. Wo sich Kranke und Sterbende verzweifelt mit der Schuldfrage für ihren Schmerz abmühen; wo die Suche danach, „wofür mich Gott bestraft und leiden lässt“ ins Zentrum allen Denkens geraten ist. Ich halte die noch keineswegs überwundene Vermutung, Krankheiten wie AIDS könnten am Ende doch „eine Strafe Gottes“ sein, für ebenso tragisch und unchristlich, wie vorher die Jahrhunderte lange christliche Heroisierung des Leidens. Es sind noch keine zehn Jahre vergangen, seit Papst Johannes Paul II. bei seinem Österreichbesuch ausgerechnet im Wiener Hospiz vor einem zu intensiven Einsatz schmerzstillender Mittel gewarnt hat. Denn – und ich zitiere ihn – „ein vorschnelles Abstellen des Leidens kann die Auseinandersetzung mit Ihm (gemeint war Christus) und die damit verbundene Erlangung einer größeren menschlichen Reife verhindern.“ Dahinter stand immer der religiöse Anspruch, „mit Christus im Leiden gleichgestellt zu sein.“ Eine Lehrmeinung, die vom hl. Franzis-

Glaube und Schmerz

5

kus bis in die unmittelbare Neuzeit reicht. Der 2002 heiliggesprochene „Opus Dei“-Gründer Josemaría Escrivá sagt es besonders klar – und ich zitiere: „Gesegnet sei der Schmerz. Geliebt sei der Schmerz. Geheiligt sei der Schmerz. Verherrlicht sei der Schmerz.“ Aus meiner persönlichen Sicht ein tragischer Beleg dafür, wie theologische Leidenschaft auch in pathologische Leidenssehnsucht führen kann. Meine Damen und Herren, ich kann Ihnen jetzt doch nicht ersparen, auch noch vom Glauben zu reden. Ich bin nämlich überzeugt davon, dass sich aus diesem so kompakt und unmissverständlich klingenden Begriff alle möglichen Missverständnisse ergeben. Gerade auch für die Beurteilung seiner Tragfähigkeit in Schmerz und Leid und Angst und Verzweiflung. Ohne eine Grundauffassung von dem, was „Glaube“ ist, kommen wir vermutlich nicht weiter. Wie ich es verstehe – und auch persönlich erlebt habe –, ist er nur für Auserwählte etwas durchgängig Stabiles und Krisenfestes. Etwas, das auch in dunkelsten Stunden des Lebens Halt und Stütze ist. Kardinal König war für mich der bisher eindrucksvollste dieser Glaubenszeugen. Die Sicherheit des Glaubens hat ihn durch allen Schmerz und alle Todesnähe hindurchgetragen. Bis in die letzten Lebenstage hinein hat er seinen besorgten Besuchern beruhigend, ja aufmunternd zugezwinkert. Und noch in seiner letzten Stunde hat er die wunderbaren Worte „Wie schön!“ gesprochen. Den Glauben kann man nicht messen – deshalb habe ich persönlich manche Einsprüche gegen das, was uns die Wissenschaft jetzt über seine Heilkraft zu sagen versucht. Glaubens-Intensität ist für mich jedenfalls nicht (oder nicht nur) an der Frequenz der Gottesdienstbesuche zu messen, wie es einige der jetzt vorliegenden Studien tatsächlich tun. Und ich zweifle auch daran, dass Religiosität, wie kürzlich behauptet, nur dann eine positive Wirkung auf die Lebensdauer eines Menschen hat, wenn sie in der Öffentlichkeit gelebt wird. Der Glaube ist etwas unendlich Kompliziertes und definitorisch schwierig Festzulegendes. Ich würde sagen: Es ist – religionsfern formuliert – ein in vielen Mühen und Rückschlägen, in vielem Suchen und Fragen gewachsenes Konzept zur Lebensbewältigung. Oder religiös gesagt: Es ist ein Prozess, mich immer wieder auf das unlösbare Rätsel Gottes einzulassen. Auf den, der Leben schenkt – und auch wieder nimmt. Glaube ist Zuversicht – und oft auch nur Hoffen. Hoffen, dass mein Leben nicht sinn- und ziellos ist. Dass es Bedeutung hat. Dass da noch eine Dimension ist, der ich vertrauen kann. Glaube in seiner für mich schönsten Form ist kein Für-Wahr-Halten von religiösen Dogmen und Kirchengesetzen, sondern ein personales Geschehen. Eine Du-Beziehung. Wem dies zumindest gelegentlich gelingt, dem kann und wird es auch Sicherheit, Behaustheit, Geborgenheit geben. Der wird erleben, wie sich in ihm

6

Heinz Nussbaumer

Kräfte sammeln, die sonst zersplittern und ziellos agieren – und die auch tatsächlich dem leidenden Körper helfen können. Warum ich so darauf bestehe, das so genannte „Medikament“ des Glaubens näher anzuschauen? Weil ich meine, dass wir sonst gerade in Zeiten von Schmerz und Leid leicht Gefahr laufen, in Enttäuschung, Überforderung und schwersten Glaubenskrisen zu landen.  Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass es Augenblicke und Dimensionen des Schmerzes gibt, in denen uns kaum eine Glaubensgewissheit und auch kaum eine andere unserer Sicherheiten noch Halt gibt und geben kann. Da überlagert die Verzweiflung des Augenblickes und die panische Flucht aus dem Schmerz alles andere. Da reduziert sich die Chance, gefestigt durch eine Krankheit zu gehen, jedenfalls für Menschen wie mich, gegen null. Gott sei Dank durchleben wir solch extreme Momente ja auch nur in Ausnahmesituationen.  Ich kenne Spitalsseelsorger, die miterlebt haben, wie tiefgläubige Menschen – auch Kleriker und Ordensangehörige – im Angesicht ihrer Sterblichkeit ins Bodenlose abgestürzt sind; zu oft auch ohne Chance, aus ihrer seelischen Nacht wieder aufzutauchen.  Und ich weiß, dass Sterbebegleiter mit jahrzehntelanger Praxis davor warnen, sich eine klare Differenzierung von Glaubenden und Nichtglaubenden zutrauen zu können. Sie beharren darauf, dass Menschen, denen im Leben eine Deutungs- und Sinngebung gelungen ist, vor dem Zusammenbruch aller Sicherheiten besser geschützt sind – gleichgültig, ob sie im gängigen Sinn „gläubig“ sind oder nicht. Dass Menschen, die – als Frucht lebenslangen Fragens und Denkens, auch Infragestellens – zu einer persönlichen Überzeugung und Mitte gefunden haben, in kritischen Situationen auch eher bestehen können. Um es ganz deutlich zu sagen: Zum Leben gehört das Scheitern, das Zweifeln, das Nicht-mehr-weiter-Wissen, das Nicht-Perfekte und Unvollendete. Kaum jemand geht ganz unangefochten durch sein Dasein. Und wer meint, sein Glaube kenne und erlaube keine Zweifel, keine Verzweiflung, kein Aufbegehren gegen die Last des Leidens und Sterbens, der hat die bestürzende, aber existentiell wichtige Botschaft des Mannes aus Nazareth vergessen. Dieser Jesus, der nach unserem christlichen Glauben wie kein Anderer die Nähe und Sicherheit Gottes kannte, er durchlebt zwischen Ölberg und Golgotha alle Stadien, mit denen auch wir in Schmerz, Trostlosigkeit und Todesnähe rechnen müssen: Da ist zunächst sein wiederholter Wunsch, in den schweren Stunden der Todesangst nicht allein zu sein. Sein letztes Flehen, den Kelch an ihm vorübergehen zu lassen. Sein furchtbarer Aufschrei: „Mein Gott, warum hast Du mich verlassen?“ Und erst am Ende dieses vertrauensvolle „Es ist vollbracht – Vater, in Deine Hände leg ich meinen Geist.“ Die Botschaft an uns ist erschütternd klar – und vielleicht auch tröstend: In der Mitte dessen, was christlicher Glaube ist, steht ein Leidender, ein auch Zweifelnder und Verzweifelter. Ehe sich sein irdisches Schicksal vollendet.

Glaube und Schmerz

7

Aus dieser Sicht sind also Krankheit, Schmerz und Leid, aber auch Zweifel und Verzweiflung das unvermeidbare Schicksal des Menschen. Ein Schicksal, vor dem wir nicht flüchten können, an dem wir zerbrechen, aber auch reifen können. Meine Damen und Herren, der Sinn meiner bisherigen Überlegungen ist kurz gesagt der:  Ehe wir vom Glauben als einer „Medizin“ reden, die uns den Umgang mit Schmerz und Leid erleichtert, die gesünder und auch älter macht, müssen wir sehr genau hinschauen, von welchem Glauben die Rede ist.  Wir müssen uns zudem mit dem Gedanken vertraut machen, dass sich in Stunden des Absturzes der Fallschirm auch nicht öffnen könnte. Dass Glaube zwar eine gute, ja vermutlich die beste Voraussetzung für Angstüberwindung und Sinnfindung ist, aber keine letzte Garantie.  Und wir müssen wissen, dass im Strudel übermächtiger Schmerzen letztlich alle Sicherheiten einbrechen können. Dass der Heilige Stephanus schon während seiner Steinigung – einer besonders grausamen Todesart – nach eigenen Worten „den Himmel offen“ sah, ist wohl ein Ausnahmefall. Mehr noch der Martyrer-Heilige Laurentius. Der Legende nach hat er ja – auf glühendem Rost – seinen Peinigern fröhlich zugerufen: „Der Braten ist fertig. Dreht ihn um und esst!“ Nichts davon wird uns jemals beschert sein. Also tun wir gut daran, uns einem geschlossenen System zu verweigern, das da heißt: „Glaube nur, dann bist und bleibst Du gesund!“ Dies alles vorausgesetzt – und mit der Bitte an Sie, es in Erinnerung zu behalten –, möchte ich jetzt, sozusagen auf schwankendem Boden, noch rasch versuchen, ein paar persönliche Erfahrungen mit Ihnen zu teilen, die mir über die Jahre aus dem Erlebnis von Krankheit und Schmerz zugefallen sind. Der französische Literat André Gide schreibt: „Ich glaube, dass Krankheiten Schlüssel sind, die uns gewisse Tore öffnen können. Mehr noch: Ich glaube, dass es Tore gibt, die nur eine Krankheit öffnen kann.“ Was also könnten das für Schlüssel sein, die „heilende Türen“ zwischen Glauben und Schmerz öffnen, habe ich mich oft gefragt. Wo mein Fragen an Grenzen gestoßen ist, da verdanke ich die eine oder andere Anregung einer kleinen Schar von Menschen. Zu ihnen gehören zwei der großen Gestalten des „2. Vaticanums“, Karl Rahner und vor allem Franz König. Zu ihnen gehören aber auch meine Mönche auf dem Berg Athos, zu denen ich nun seit zwei Jahrzehnten als Pilger fahre. Diese Anregungen sind hier – auch der weit fortgeschrittenen Zeit wegen – ganz ungeordnet und bruchstückhaft vorgetragen, und im besten Fall kleine Impulse zu weiterem Nachdenken.  Zunächst und ganz vordergründig sind Schmerz und Krankheit nicht nur für gläubige Menschen ein Anlass, um über mögliche Mängel im eigenen Lebensvollzug nachzudenken; über das eigene Lebensprogramm und seine

8

Heinz Nussbaumer

Schadstellen. Dieses Nachdenken kann, so meine ich, auch die Grenze des Körperlichen und Seelischen überschreiten und in eine dritte, möglicherweise religiöse Dimension vorstoßen. Mehr und mehr ahnen, ja wissen wir, dass unser ganzes Innenleben – auch unser Fragen nach Zeit und Ewigkeit, nach dem letzten Sinn unseres Seins, auch nach Gott – einen Einfluss auf die Materie der Gene und auf das Immunsystem hat. Dass Gen, Geist, Gehirn und Gott möglicherweise mehr miteinander zu tun haben, als wir gemeinhin vermuten.  Dann meine ich, dass Leid und Schmerz für uns auch eine Hilfe sein können, die gängige Trivialisierung unserer Gottesvorstellungen zu überwinden. „Die Unbegreiflichkeit des Leids ist auch ein Stück Unbegreiflichkeit Gottes“, hat uns der große Karl Rahner hinterlassen. Und er stellt den unzähligen bemühten christlichen Thesen über den Sinn von Schmerz, Krankheit und Tod einen kühnen Gedanken entgegen – und ich zitiere: „Die Frage nach der Sinnhaftigkeit von Leid und Tod muss unbeantwortet bleiben, wenn der Mensch Mensch und Gott Gott bleiben soll.“ Leid kann also nie verstanden werden. Es muss aber bestanden und bekämpft werden. So besehen, bleibt nicht mehr viel vom alten christlichen Mythos des Schmerzes als Königsweg in die Herrlichkeit übrig.  Ein Drittes: Ich glaube, dass unser Umgang mit Schmerz und Leid auch wesentlich davon geprägt wird, wie wir auf unser eigenes Leben blicken. Wer in Krankheit und Behinderung nur eine leistungsbehindernde Minusvariante unseres Daseins erblickt – einen Aufstand des Körpers gegen unsere narzistische Omnipräsenz –, der wird als Patient andere Dimensionen der Ratlosigkeit und Verzweiflung durchleben, als jene, die imstande sind, ihre irdische Existenz in einem viel größeren Zusammenhang zu sehen. Immer wieder hat uns übrigens der alte Kardinal König klar gemacht, dass gerade in unserer Gesellschaft die Gesunden die Kranken mindestens sosehr brauchen wie die Kranken die Gesunden – auch um nicht zu vergessen, wie fragwürdig und kraftmeierisch sich die reine Verherrlichung des Lebens zu oft gebärdet.  Von den Mönchen am Athos habe ich auch gelernt – oder versuche ich zu lernen –, dass wir uns wieder mehr als Reisende begreifen sollten, die unterwegs sind. Reisende, die – wenn sie sich als Christen verstehen – ihr irdisches Ende nicht als tragischen Schlusspunkt, sondern als Umsteigebahnhof begreifen sollten. Für die Mönche beginnt Sterben demnach nicht erst am Lebensende, nein, jeder Tag verlangt nach Einübung in die Endlichkeit. Aus dieser Perspektive sind Krankheit und Schmerz für sie kein „Unfall“ und auch keine Brüskierung unseres Machbarkeitswahns, sondern ganz selbstverständliche Stationen eines viel weiteren, größeren Weges. Wo aber das irdische Leben seine Vergänglichkeit nicht verbergen muss wie bei meinen Mönchen, und das Eingehen in eine größere Ordnung und Gebor-

Glaube und Schmerz

9

genheit nicht in Zweifel steht, da lösen sich viele Bangigkeiten und Brüche unseres Daseins auf. Da werden Krankheit, Alter, Siechtum nicht zum alles beherrschenden Stigma. Da verliert auch die nahe am Tod liegende Lebenszeit nichts von ihrer Sinnhaftigkeit – und das Schwinden der Kräfte führt nicht zum sozialen Wertverlust. Seit vielen Jahren beobachte ich die alten Mönche, die – so gut sie es halt vermögen – in den langen Nächten im Chorgestühl ausharren, betend und schlafend; die bis zum Tod, ja darüber hinaus, ein selbstverständlicher Teil ihrer Bruderschaft bleiben. Und die dann, wen ihr Ende naht, von ihren Mitbrüdern betreut, besucht und getröstet werden. Viele von ihnen lehnen eine allzu aufwändige medizinische Behandlung ab. Wenn aber die Überführung in ein Krankenhaus außerhalb des Heiligen Berges unvermeidbar ist, dann begleitet sie ein Mönch und bleibt für die Dauer der Behandlung an ihrer Seite. So sind alle Übergänge des Lebens gleitend. Selbst der letzte, schwerste, ist zwar – wie überall – voller Mühsal, aber ohne Angst und Verzweiflung. Und das Wort „Sterbehilfe“ bekommt seinen alten, wunderbaren Klang zurück. Ein letztes Mal möchte ich den alten Kardinal König zitieren, der immer wieder vorgeschlagen hatte, das eigene Leben eher vom Ende, vom Tod her aufzurollen und die Kostbarkeit jeder Sekunde von da her zu erkennen, zu verstehen und zu nutzen. Im Wissen freilich, dass die Vollendung anderswo stattfindet – und nicht in dem zwischen Geburt und Tod „eingezwängten, kläglichen bisschen Leben“, um die deutsche Philosophin Marianne Gronemayer zu zitieren. Dem Glaubenden, der auch in dunklen Stunden über diesen Horizont hinauszuschauen vermag, wird zwar kein Leid erspart, er kann es aber mit größerer Ruhe und aus einer anderen, weiteren Perspektive vermutlich leichter ertragen.  Noch eine Türe, für die uns Schmerz und Krankheit möglicherweise ein Schlüssel sein könnten, möchte ich noch rasch zu öffnen versuchen. Und dabei ein letztes Mal auf eine persönliche Erfahrung zurückgreifen. Ich war noch kaum 16 Jahre alt, als mich eine erste Krebsoperation in die Welt der Todkranken und Sterbenden geführt hat. Aus diesem Umfeld von Hilflosigkeit, existentiellen Ängsten und wohl auch Selbstmitleid hat mich ein Chirurg damals mit einem genialen Einfall gerettet: Er verpflichtete ein junges Mädchen – Patientin der Augenabteilung – an meinem Bett zu sitzen und mit mir zu reden. Sie erschien mir damals buchstäblich wie ein Engel. 40 Jahre später habe ich in ähnlichen postoperativen Momenten neu entdeckt, wie sehr Schmerzen – solange sie nicht in den Strudel existentieller Verzweiflung geraten – durchaus an Kraft verlieren können, sobald eine gute Stimme, ein nettes Gesicht, eine streichelnde Hand – ein Du – ins Blickfeld geraten. Für Glaubensstarke kann dieses „Du“ in einer persönlichen Gottesbeziehung liegen. Andere werden zunächst auf die Geborgenheit in der Fürsorge liebender Menschen hoffen – und sie, wo immer sie stattfindet, als Geschenk empfinden.

10

Heinz Nussbaumer

Wichtig ist mir, dass auf dieser letzten Türe mit großen Buchstaben das Wort „Dankbarkeit“ steht. Und ich würde die These wagen, dass es zwischen Dankbarkeit und Glauben einen inneren Zusammenhang gibt. Es war damals, am Weihnachtstag 1959, als ich – nach Monaten einer mühseligen Rehabilitation mit dem Gefühl, neu geboren zu sein, wieder in die Alltagswelt eingetaucht bin. Damals mit dem festen Vorsatz, keinen Tag meines Lebens ohne ein Gefühl der Dankbarkeit zu beginnen. Seither weiß ich, dass wir für weit mehr dankbar sein können, als wir gewöhnlich annehmen – vielleicht sogar für Wegweisungen, die aus Krankheit und Schmerz gewachsen sind. Dankbar vor allem für das Geschenk des Lebens, vielleicht auch des Glaubens – und sicher für das Geschenk der Schöpfung. Meine Damen und Herren, ich weiß, wie sehr ich in diesen vergangenen 35 Minuten an den relevanten Fragen über „Glaube und Schmerz“ vorbeigeschrammt bin. Dass ich manche ihrer Erwartungen nicht erfüllt und manche ihrer persönlichen Überzeugungen – vor allem in religiösen Fragen – vielleicht auch überfordert habe. Aber wie ließe sich über „Glaube und Schmerz“ sprechen, ohne dann auch tatsächlich vom Glauben zu reden? Ich meine, wo diese beiden Begriffe zusammenkommen, dort öffnet sich ein Raum, der letztlich alles Reden, alles Behaupten und Wissen infrage stellt. Ein Raum, von dem wir eigentlich schweigend bekennen müssten, dass es keine wirklich gültigen und allgemein akzeptierten Aussagen gibt und geben kann. Und dass alles, was wir dazu sagen, meist nur für einen gegeben Augenblick gilt – und immer nur für uns selbst. Ich danke für Ihre Geduld und Aufmerksamkeit!

Prof. Heinz Nußbaumer, geb. 1943, ist Publizist und Buchautor (zuletzt „Der Mönch in mir“), Herausgeber der „FURCHE“ und Gastgeber im ORF-„philosophicum“

Grundlagen der Schmerztherapie und gesetzliche Aspekte

Lebensqualität erhalten – was Pflege dazu beitragen kann G. BERNATZKY und R. LIK AR G. Ber natzk y und R. Likar

Ziel von guter Behandlung und Pflege ist nicht, dem begrenzten Leben Zeit hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben (in Anlehnung an Cecily Saunders). Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität! Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden! Was ist eine wichtige Qualität in unserem Leben? Meist erst dann, wenn sich unser Leben verändert – so etwa durch Krankheit, Alter, äußere Umstände oder inneren Wandel – beginnen wir danach zu fragen. Wir möchten unsere Lebensqualität wiedergewinnen, neu gestalten, wenigstens teilweise erhalten. Doch was ist das eigentlich – Lebensqualität? Der Ausdruck Lebensqualität hat in den letzten Jahren gerade im Gesundheitsbereich immer mehr Bedeutung bekommen. Fast schon zum Modewort geworden, ist der Begriff dennoch schwer fassbar. Denn jeder Mensch hat seine ureigene Sichtweise, mit der er/sie seine/ihre momentane Lebenssituation bewertet. Lebensqualität kann demnach nicht von anderen, sondern nur vom einzelnen Menschen selbst als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden! Lebensqualität ist also etwas ganz Individuelles, das jede(n) von uns gerade jetzt betrifft. Das heißt, dass Lebensqualität für ein und dieselbe Person im Laufe der Zeit Unterschiedliches bedeuten kann. Liegt für einen jungen Menschen Lebensqualität vielleicht darin, sportliche Höchstleistungen vollbringen zu können, so sieht ein alter, kranker Mensch möglicherweise eine wesentliche Qualität seines Lebens eben darin, dass er seine täglichen Aktivitäten noch selbst bewältigen kann.

14

G. Bernatzky und R. Likar

Wie die Lebensqualität einer Person ist, hängt also sehr stark von ihren Erfahrungen und Erwartungen ab. In jedem Falle spielen mehrere Dimensionen eine Rolle, die physische ebenso wie die psychische, die geistig-spirituelle ebenso wie die soziale Dimension. Das bedeutet, dass Änderungen der Lebensqualität nicht nur von außen kommen. Doch sie können von außen mit beeinflusst werden, so etwa durch die Art der Pflege, die ein Kranker erhält. Mit Bezug auf die Pflegesituation schreibt J. Schara 1990, dass sich im Verlauf einer Krankheit die Bewertung des eigenen körperlichen, funktionalen, emotionalen, mentalen, interpersonellen und sozioökonomischen Zustandes wesentlich verändern kann. Dies geschieht je nachdem, was ein/e Patient(in) in der aktuellen Situation für möglich und wünschenswert hält. Die Fähigkeit eines Menschen zur Anpassung bildet, so Schara, eine wichtige Voraussetzung für die Erhaltung der Lebensqualität des Erkrankten. Dies gilt besonders für alte Menschen, die an schweren chronischen Krankheiten leiden. Individuell ausgerichtete Pflege kann hier wertvolle Unterstützung leisten. Damit Pflege auf die individuellen Bedürfnisse eines Menschen eingehen kann, ist eine gute Kommunikation zwischen Betreuern und Betreuten notwendig. Wenn die Pflegepersonen von den jeweiligen Wünschen, Vorstellungen, Befürchtungen und Problemen der PatientInnen, von ihren unterschiedlichen Vorstellungen von Lebensqualität wissen, können sie diese besser beim schwierigen Prozess der Anpassung an ihre aktuelle Situation unterstützen. Positiv auf die Lebensqualität von Kranken wirkt sich zumeist aus, wenn sie die Erfahrung machen, dass sie selbst etwas zur Verbesserung ihres momentanen Zustandes beitragen können. Nicht zuletzt kann die individuell ausgerichtete Pflege wichtige Informationen für die ärztliche Therapieplanung liefern. Dabei muss, speziell bei betagten chronisch kranken Personen, immer der Gesichtspunkt der Lebensqualität vorrangig einbezogen werden. Nicht so sehr der durch eine Therapie bewirkte Gewinn an Lebenszeit, sondern der Erhalt einer möglichst guten Lebensqualität sollte im Mittelpunkt stehen. Bezogen auf die oft sehr belastende Behandlung bei bestimmten Krebserkrankungen heißt das: Onkologische Therapie kann nicht allein die Summe der Tumor reduzierenden Maßnahmen sein, sondern die Summe all jener Maßnahmen, die zur Verbesserung der Lebensqualität eines tumorerkrankten Menschen beitragen. Es geht also nicht sosehr um die Quantität der Überlebenszeit, sondern um die Qualität der durch die Behandlung für den Patienten erreichten Zeit.

Literatur Likar R, Bernatzky G, Pipam W., Janig H, Sandjak A (2005) Lebensqualität im Alter. Therapie und Prophylaxe von Altersleiden. Springer, Wien New York, 355 Seiten Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H (2002) Ergebnisse einer Umfrage zu Schmerzen und Lebensqualität bei Tumorpatienten. Der Schmerz 16: 481–489

Revision

Der Schmerz ist älter als die Menschheit G. BERNATZKY und R. LIK AR G. Ber natzk y und R. Likar

Einleitung Warum habe ich Schmerzen? Was ist Schmerz? Woher kommt er? Fast jeder Mensch stellt sich irgendwann im Laufe seines Lebens diese Fragen. Im Jahr 1979 wurde Schmerz von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes wie folgt definiert: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigung verbunden ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ Diese so weit verbreiteten „unangenehmen Sinnes- und Gefühlserlebnisse“ haben – so weiß man heute – wichtige Aufgaben: Schmerz dient der Kommunikation nach innen ebenso wie nach außen. Er ist ein von der Evolution angelegtes Frühwarnsystem, das uns vor inneren wie auch vor äußeren Gefahren schützt. Doch dies gilt nicht nur für uns Menschen. Auch bei vielen Tierarten ist bekannt, dass sie Schmerz wahrnehmen können. Schmerz ist somit älter als die Menschheit. Menschen – und wohl auch Tiere – haben zu allen Zeiten versucht, ihre Schmerzen wieder loszuwerden oder wenigstens zu lindern. Das beweisen etwa Keilschriftdokumente aus Mesopotamien, die um 4000 vor Christus entstanden sind. Diese Dokumente stellen vermutlich die frühesten kulturellen Zeugnisse über Schmerzen und ihre Behandlung dar. Darin wird von der Behandlung von Kopfschmerzen mittels operativer Eingriffe berichtet. Hier findet sich auch schon die besonders bei vielen Völkern verbreitete Vorstellung, dass Schmerzen durch in den Körper eingedrungene Dämonen verursacht werden. Man glaubte, dass diese bösen Geister die Menschen zur Strafe für begangene Sünden befallen. Dieser Glaube wirkte später im Christentum lange Zeit nach und bestimmte den Stellenwert von Schmerz im christlichen Bereich. Schmerzen sollten demnach geduldig ertragen werden, um eher ins Paradies einzugehen. Das große Vorbild für das Erdulden von Schmerzen war – und ist für viele Menschen heute noch – Christus am Kreuz.

16

G. Bernatzky und R. Likar

Schmerz ist Krankheit Von den Philosophen Pythagoras (566–497 v. Chr.) und Anaxagoras (500–428 v. Chr.) wurde der Schmerz als Element der fünf Sinne gedeutet. Als Zentrum der fünf Sinne galt das Gehirn. Der Arzt Hippokrates (460–370 v. Chr.) setzte als erster Schmerz gleich mit Krankheit. Die Ursache von Schmerzen sah er vor allem in Störungen der vier wichtigen Körpersäfte. Für den Philosophen Platon (427–348 v. Chr.) war das Herz Sitz der Sinnesempfindungen, der Gefühle und auch des Schmerzes. Ebenso war Schmerz für Demokrit (460–371 v. Chr.) und Aristoteles (384–322 v. Chr.) in der im Herzen lokalisierten Seele zu finden. Homer (Ende 8. Jh. v. Chr.) hat Schmerz als den „bellenden Wächter der Gesundheit“ bezeichnet, Demokrit als „Wohlbefindens-Verscheucher“.

Störung des Kräftegleichgewichts Galenus von Pergamon, Arzt des Marc Aurel und anderer römischer Kaiser, sah im Schmerz einen Teil des Tastsinns. Er erklärt Schmerzen als Störung des Kräftegleichgewichtes; Schmerzen entstünden dann, wenn bestimmte Reize übermäßig werden. Die Behandlung von Schmerzen hatte für ihn göttliche Bedeutung. Als Schmerzmittel verwendete Galenus Kamille, Efeu, Myrrhe, Lauch, Senf und Opium. Die Wirkungsstärke dieser Substanzen dokumentierte er in einer Skala. Das war der erste Versuch in der Medizingeschichte, gesetzmäßige Beziehungen der pharmakologischen Wirkung zu erfassen und daraus exakte Behandlungsrichtlinien zu entwickeln. Galenus war auch der erste Arzt, der Schmerzen als pulsierend, stechend, einschießend beschrieb, um sie entsprechend zu behandeln. Keinen Rat wusste der römische Arzt allerdings bei chronischen Schmerzen. In seinen Schriften ist deshalb von Selbstmord als letztem Ausweg die Rede.

Gottesgeschenk Opium Für die Griechen der Antike waren Medizin, Mythos und Religion eng miteinander verbunden. So wurde Opium, das schon damals als schmerzlinderndes Mittel eingesetzt wurde, als göttliches Geschenk angesehen. Die Heilung von schmerzhaften Krankheiten erfolgte im Rahmen des Asklepios-Kults. Die Patienten wurden in Heilstätten aufgenommen, die an Asklepios-Tempel angeschlossen waren. Nach einer Zeit des Fastens wurden die Kranken mit Hilfe von Opium in einen Heilschlaf versetzt. Während sie schliefen, befreite sie Asklepios, ein Sohn des Sonnengottes Apollo, von ihren Schmerzen.

Schmerzen „ableiten“ oder „ertragen“ Auch die arabische Medizin des Mittelalters sah in der Behandlung von Schmerzen eine wesentliche Aufgabe. Man wendete eine Art Stufenschema an und be-

Der Schmerz ist älter als die Menschheit

17

nutzte Verfahren, die man heute als „Gegenirritationsmethode“ bezeichnen würde. Konkret wurde versucht, Schmerzen durch andere starke Reize zu vertreiben. So wurden bei Migräne verschiedene Brenneisen eingesetzt. Diese Methode der Kauterisation verwendete man auch, um Lähmungen „abzuleiten“. Auch Aderlässe waren zur Behandlung bei Nierenschmerz, Zahnschmerz, Kopfweh, Augenschmerz etc. üblich. Was Schmerzmedikamente betrifft, wissen wir, dass der Arzt Abul-Quasim (936–1013), Leibarzt des Kalifen von Cordoba in Andalusien, bei stärkeren Schmerzen Koriander und Opium einsetzte. In Form einer Art Stufenplans wurden unterschiedliche Schmerzmittel entsprechend der Schmerzstärke eingesetzt.

Trost und Behandlung Auch christliche Ärzte versuchten die Schmerzen Kranker zu lindern. Grundlage für die Entstehung sozialkaritativer Einrichtungen im frühen Mittelalter bildete die Idee von Nächstenliebe und Barmherzigkeit. Vor allem der von Montecassino ausgehende Benediktinerorden war in diesem Bereich ab dem 6. Jh. v. Chr. tätig. Während der Kreuzzüge und danach gründeten und betrieben besonders die Deutschordensritter und die Brüder vom Heiligen Geist Hospitäler in ganz Europa. Hier erhielten Kranke, Behinderte und Sterbende neben geistlichem Trost auch körperliche Versorgung und ärztliche Hilfe. Die Linderung von Schmerzen gehörte dazu. Aus den alten Hospitälern entwickelte sich im Laufe der Zeit das moderne Spitalswesen.

Gottgegebenes Übel Die Renaissance brachte die Wiederentdeckung vieler Erkenntnisse der Antike. So setzte sich nun die Meinung durch, dass das Gehirn Sitz der Wahrnehmungen und der Gefühle sei. Damit änderte sich auch die Sicht auf den Schmerz. Dem Künstler und Gelehrten Leonardo Da Vinci (1452–1519) etwa erschien das Leiden des Körpers als das „größte Übel“ überhaupt. Dennoch war die Schmerzbekämpfung noch kein zentrales Thema der medizinischen Forschung der Zeit. Viele Mediziner waren noch zu sehr den tradierten Vorstellungen verbunden. Sie sahen Schmerzen als gottgegebene Strafe für begangene Sünden an, die man tapfer zu ertragen hatte. Eine ganz andere Sichtweise entwickelte der Arzt, Magier und Wissenschafter Theophrastus Paracelsus (1493–1541). Paracelsus war der Ansicht, dass es die Hauptaufgabe des Arztes sei, „Not zu wenden.“ Dieses therapeutische Leitbild der Barmherzigkeit sollte auch heute wieder verstärkt zum Mittelpunkt des ärztlichen Handelns werden! 100 Jahre nach Paracelsus entwarf der französische Naturwissenschafter und Philosoph René Descartes (1596–1650) erstmals ein Modell der neuralen Übertragung von Schmerzinformationen. Nach seiner Darstellung entsteht der Schmerz im Gehirn im Pinealorgan. Für Descartes war Schmerz ein rein körper-

18

G. Bernatzky und R. Likar

lich bezogenes Phänomen. Ein anderer Ansatz stammte von Spinoza (1632– 1677), der einer Trennung zwischen Körper und Seele widersprach und beide als verschiedene Anteile der gleichen Substanz betrachtete. Er hielt physiologische und psychische Aktivitäten für verschiedene Anteile von Schmerz. Eine dritte Auffassung vertrat Leibnitz (1646–1716), indem er das dualistische Konzept akzeptierte und Körper und Seele als vollständig voneinander unabhängig sah.

Magnetismus gegen Schmerzen Im 18. Jahrhundert traten in der Schmerztherapie physikalische Anwendungen von Elektrizität und Magnetismus in den Vordergrund. Schon aus dem antiken Rom ist die Therapie rheumatischer Erkrankungen mittels „elektrischer Fische“ überliefert. Die Anwendung magnetischer Methoden machte Franz Anton Messmer (1734–1815) berühmt. Der Wiener Arzt begründete die bald in ganz Europa und der neuen Welt bekannte Lehre des „animalischen Magnetismus“. Da Messmer auch ohne Magnete Behandlungserfolge erzielte, schloss er daraus, dass er selber magnetische Kräfte habe. 1841 prägte dann der englische Arzt James Braid für Messmers Therapie den Begriff „Hypnose“.

Morphin, Chlorophorm und Salycil Im 19. Jahrhundert kam es zu bahnbrechenden Beiträgen zur Schmerztherapie. 1806 gelang es dem Deutschen Apotheker Sertürner, das Morphin – benannt nach Morpheus, dem griechischen Gott des Schlafes –, in Reinform herzustellen. Etwas später entdeckte der Bostoner Arzt und Chemiker Charles T. Jackson (1805–1880), dass sich die Schmerzwahrnehmung mit dem Dampf der chemischen Verbindung Ether zeitweise unterdrücken ließ. 1846 führte der Bostoner Zahnarzt William T. G. Morton die Ethernarkose in der Zahnmedizin ein. Damit nutzten diese „Betäubung“ Zahnärzte und Chirurgen. Auch Entbindungen mit Chloroform-Narkose waren nun möglich. Heftige Kritik kam von calvinistischen Geistlichen in Schottland. Für sie war nach dem Bibelwort über die Vertreibung aus dem Paradies „Du sollst unter Schmerzen Kinder gebären“ der Schmerz der Gebärenden etwas Gottgewolltes. 1839 wurde das Glykosid Salicyl aus dem Saft der Salweide isoliert. Diesen Saft hatte man bereits seit dem Altertum zur Schmerzstillung verwendet. Die Acetylierung machte 1897 die Salicylsäure zu einem hochwirksamen Analgetikum, das 1899 als Aspirin auf den Markt kam. 1884 wurde die Lokalanästhesie mit Kokain – mit der Substanz befasste sich übrigens auch Sigmund Freud – eingeführt. Diese Methode, die beispielsweise bei Eingriffen am Auge verwendet wurde, stellte damals eine Sensation dar. In den Jahren 1840–1846 war von Mueller und Weber das Reiz-Reaktionsmodell entwickelt worden. Nach diesem Konzept basiert Schmerz ausschließlich auf neurophysiologischen Mechanismen, wobei das Gehirn in einer reaktivpassiven Weise Reize von spezifischen Nervenfasern empfängt. Von Frey ent-

Der Schmerz ist älter als die Menschheit

19

wickelte Muellers Theorie 1895 weiter und ging vom Vorhandensein spezifischer Rezeptor-Typen aus, von denen die Schmerzimpulse über spezifische Nervenbahnen zu einem speziellen Schmerzzentrum im Gehirn gelangten. Fast zur gleichen Zeit (1894) legte Goldscheider ein abweichendes Schmerzkonzept vor, das davon ausging, dass Schmerz dann wahrgenommen wird, wenn die Summe der im Hinterhorn des Rückenmarks einlaufenden peripheren Reize eine bestimmte Schwelle überschreitet. Erst viele Jahre später (1943) postulierte Livingstone in der von ihm entwickelten „zentralen Summationstheorie“, dass die nozizeptiven Impulse zu einer Selbsterregung zentraler Neuronenketten führen und dass dabei auch psychische Inhalte einbezogen werden.

Schmerz – ein psychophysisches Phänomen Nun erhielten psychische Aspekte von Schmerz immer mehr Bedeutung. Leriche zeigte 1949, dass körperlicher Schmerz nicht nur das Ergebnis einlaufender neuronaler Impulse sei, sondern auch ein „Resultat im Konflikt zwischen Stimulus und Individuum darstelle“. Schulte formulierte es 1955 dann so: „Schmerz ist nicht nur Empfindung, sondern auch Gefühl, beides gleichzeitig in einem unzertrennlichen Akt passiver Hinnahme und aktiver Gestaltung.“ Fundamentale Studien zum Thema Schmerz führten Wall und Melzack in den 1960er und 1970er Jahren durch. Sie zeigten mit ihrem „Gate-control-System“, dass sowohl über externe wie auch interne Stimuli eine körpereigene Schmerzhemmung aktiviert werden kann. Symbolisch gesprochen heißt das, dass sich auf Rückenmarksebene eine Schranke schließt, die keine weiteren Schmerzreize ins Gehirn gelangen lässt.

Neue Forschungen, neue Fragen Die erste Hälfte des 20. Jahrhundert brachte Heere von Kriegsverletzten und damit Schmerzbetroffene. Es brachte auch mehr und ganz neue Forschungen zum Thema Schmerz. Jetzt wurde erstmals die Frage gestellt, ob die Schmerzempfindlichkeit der Menschen gegenüber früheren Zeiten zugenommen habe. Wenn ja, so könnte die fortschreitende Zivilisation ein Grund dafür sein. Weiters wird nun die Einführung der Narkose als mögliche Ursache für steigende Schmerzempfindlichkeit gesehen. Dazu kommt, dass Schmerz nunmehr von den Menschen mehrheitlich als eine – behandelbare – Krankheit gesehen wird. Tatsächlich verfügt die Medizin heute über wesentlich verbesserte Möglichkeiten der Schmerztherapie. Damit entstand auch der Anspruch der Betroffenen, durch eine entsprechende Therapie von ihren Schmerzen befreit zu werden. Schmerz wird nicht mehr nur als Symptom einer Krankheit angesehen, sondern hat heute selbständigen Krankheitswert. Schätzungen dazu, wie groß der Anteil von Schmerzbetroffenen in der Bevölkerung eines Landes ist, differieren stark. Oft hängen sie auch vom politischen und vom religiösen Hintergrund ab.

20

G. Bernatzky und R. Likar

Wir gehen heute davon aus, dass mehr als ein Viertel der Bevölkerung in westlichen Industrieländern unter chronischen Schmerzen leidet. Allein in Deutschland gibt es schätzungsweise rund 600.000 SchmerzpatientInnen, bei denen keine Therapie mehr greift. In Österreich nimmt man nach wie vor an, dass ca. 200.000 chronische Schmerzpatienten schlecht versorgt sind. Laut internationalen Studien leiden PatientInnen mit chronischen Schmerzen durchschnittlich 11,5 Jahre und konsultieren zwischen zehn und elf Ärzte, bevor sie eine adäquate Behandlung erhalten. Jährlich werden wegen schwerer chronischer Schmerzen weltweit schätzungsweise zwei- bis dreitausend Selbsttötungen verübt. Die Dunkelziffer ist nicht bekannt.

Schmerz – ein Bio-Psycho-Soziales Phänomen Schmerzen gemeinsam behandeln Heute besteht die allgemeine Meinung, dass Schmerz weit mehr ist als der körperliche Vorgang der Nozizeption. Vielmehr ist Schmerz ein Ereignis, das den ganzen Menschen und auch seine Umgebung beeinflusst. Schmerz verursacht – in klinisch bedeutsamer Weise – Leiden auf physischer, emotionaler, kognitiver und sozialer Ebene. Schmerz ist damit ein bio-psycho-soziales Phänomen. Schmerz verändert Bewusstsein und Verhalten eines Menschen und ist ein wichtiges Kommunikationsmittel nach Innen und nach Außen. Aus all diesen Gründen sollten daher – zumindest chronische – Schmerzen multimodal bzw. interdisziplinär, also von allen Beteiligten gemeinsam behandelt werden. Das bedeutet: Schmerzforscher ebenso wie Ärzte, Pflegekräfte, Psychologen, Therapeuten, Gesellschaft, Medien und auch die SchmerzpatientInnen selbst sind aufgerufen, dabei zusammenzuwirken.

Literatur Breivik H, Collet B, Ventabridda V, Cohen R, Gallacher D (2006) Survey of chronic pain in europe: Prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 10: 287–333 Goerk F (1992) Paracelsus – Arzt unserer Zeit. Patmos, Düsseldorf Morris DB (1994) Geschichte des Schmerzes. Insel, Frankfurt am Main Zimmermann M (2002) Zur Geschichte des Schmerzes. In: Zenz, Jurna (Hrsg) Lehrbuch der Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung, 2. Aufl. Wissenschaftliche VerlagsgesmbH, Stuttgart, S 3–24

Revision

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie G. BERNATZKY und R. LIK AR G. Ber natzk y und R. Likar Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

Einleitung Schmerzen sind Teil unseres Lebens. Sie sind ein wichtiges biologisches Warnzeichen. Per definitionem stellen Schmerzen unangenehme Empfindungen und emotionale Erfahrungen, die mit tatsächlichen oder möglichen Gewebsschäden assoziiert sind oder durch solche beschrieben werden, dar. Schmerzen können nach dem Entstehungsort eingeteilt werden, z. B. in Bauchschmerzen, Beinschmerzen, Brustschmerzen; nach der Entstehungsursache, z. B. in Tumorschmerzen, postoperative Schmerzen; nach der Zeitdauer, z. B. in akute Schmerzen (Operationsschmerzen), chronische Schmerzen (Tumorschmerzen, Rückenschmerzen); nach pathogenetischen Kriterien, z. B. in Nozizeptorschmerzen, neuropathische Schmerzen oder psychogene Schmerzen. Dabei können die Nozizeptorschmerzen wieder unterteilt werden in somatische (oberflächliche und tiefe) und in viszerale (Eingeweide) Schmerzen. Bei den neuropathischen Schmerzen, zu denen etwa Phantomschmerzen zählen, werden Schmerzen der peripheren Nerven, des Zentralnervensystems und der Nervenwurzel unterschieden. Schmerzen im Bewegungsapparat zählen zu den häufigsten Schmerzformen überhaupt. Gerade die Klassifikation von Schmerzen nach Ort, Ursache und Stärke gibt wichtige Auskunft für die Auswahl der Medikamente (Schmidt 1991).

Schmerzreizaufnahme in der Peripherie An der Entstehung von Schmerzen sind zahlreiche biochemische und neurophysiologische Vorgänge beteiligt: Im Wesentlichen entstehen Schmerzreize dann, wenn Nozizeptoren (freie baumförmig verzweigte Nervenendigungen von dünnen afferenten markhältigen schnellleitenden A-- oder langsam leitenden marklosen C-Nervenfasern) durch verschiedene Auslöser, wie thermische (Hitze,

22

G. Bernatzky und R. Likar

Kälte), mechanische (Durchtrennung, starker Druck) oder chemische (Säuren) Reize erregt werden. Solche Nozizeptoren finden sich jeweils in Organen der Peripherie oder des Körperinneren in der Haut, der Blase, der Skelettmuskulatur, in Sehnen und Gelenken. Diese Nozizeptoren „schlafen“ zu einem großen Teil. Erst bei einer Entzündung werden sie aktiviert. Für die Haut ist die Vermehrung der Nozizeptoren um 20 bis 40 % bekannt, für die Muskulatur um 30 bis 40 %, für die Gelenke um rund 50 %, für die Blase sogar um 95 %. Kein Wunder, dass die Schmerzen ständig stärker werden! Neben der direkten Reizung der Nozizeptoren kommt es stets auch zu einer entzündlichen Reaktion des betroffenen Gewebes. Dabei bilden sich infolge der den Schmerz auslösenden Gewebsschädigung direkt im Gewebe verschiedene Moleküle, Säuren und Ionen (H+-Ionen, Kaliumionen, Histamin, Azetylcholin und Serotonin). Histamin wird aus den Mastzellen freigesetzt. Durch pH-Absenkung und Ausschüttung von Substanzen wie Bradykinin und Histamin werden weitere Nozizeptoren gereizt. Das Bradykinin wird dabei aufgrund der Verletzung des Endothels aus den Kininen gebildet. Die aus der Arachidonsäure entstandenen Prostaglandine führen zur peripheren Sensibilisierung. Sie verstärken die Wirkung anderer Substanzen, wie etwa Bradykinin. Durch dieses Geschehen können Aktionspotentiale entstehen, die in Richtung Rückenmark Schmerzreize gewissermassen als Botschaft weiterleiten. Ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit. Im Gegenteil, die Erregbarkeit wird sogar verstärkt.

Schmerzreizleitung im Rückenmark Diese nozizeptiven Nervenfasern enden im Hinterhorn des Rückenmarks. Hier finden unter anderem die Verschaltungen zu motorischen und vegetativen Efferenzen statt, was zu Fluchtreflexen und sympathischen Reflexen führt. Ein Beispiel dazu: Die Hand, die einen heißen Gegenstand berührt, wird rasch in einem solchen Reflex zurückgezogen. Daneben führen Schmerzen über supraspinale Reflexe auch zur Erhöhung der Herzfrequenz, Atemfrequenz und zur Ausschüttung von Stresshormonen. Im Rückenmark (im dorsalen Anteil der Substantia gelatinosa) werden aufgrund der einlangenden Aktionspotentiale verschiedene Neurotransmitter an der Synapse der afferenten Nervfaser freigesetzt, so etwa Substanz P, Glutamat oder Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Diese Neurotransmitter binden an spezifische Rezeptoren der Hinterhornzellen: Substanz P bindet an der postsynaptischen Membran an die NK1-Rezeptoren. Aufgrund der Ausschüttung von Substanz P entsteht eine Vasodilatation und eine gesteigerte Gefäßpermeabilität (sog. neurogene Entzündung). Ebenso bindet Glutamat an der postsynaptischen Membran an den so genannten AMPA-Rezeptor und an den spezifischen Glutamatrezeptor-Subtyp NMDA (N-Methyl-D-AspartatRezeptoren). Dieser Subtyp besitzt Kanäle, die für Kalziumionen durchlässig sind. Kalzium steuert unter anderem Zellfunktionen und ist auch für die zentrale Sensibilisierung verantwortlich. Durch das freigesetzte Glutamat kommt es zu einem ausgeprägten Kalziumanstieg in den Hinterhornneuronen und zu einer

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

23

Depolarisation der Zellmembran sowie zu einer Potenzierung der synaptischen Übertragungsstärke zwischen nozizeptiven A-- und C-Fasern. Eine starke Erhöhung der Kalziumionenkonzentration kann sogar zum Zelltod von Neuronen (auch hemmende Neurone) führen. Kalzium spielt dabei als zweiter Botenstoff („second messenger“) ebenso wie auch ein anderer Botenstoff namens cAMP eine weitere wichtige Rolle: Diese Botenstoffe lösen die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren wie CREB (cAMP responsive element binding protein) aus. Dieses CREB wiederum steuert die Ablesung vieler Gene wie z. B. c-fos und cjun (immediate early genes = IEGs), deren Genprodukte bereits Minuten nach dem Schmerzreiz in Neuronen des Hinterhorns nachweisbar sind. Weil auf diese Weise auch langfristige Veränderungen im Hippocampus ausgelöst werden können und man aus der Gedächtnisforschung ein ähnliches zelluläres Lernmodell kennt, wurden diese IEGs mit der Gedächtnisfunktion in Zusammenhang gebracht (Zieglgänsberger und Tölle 1993). Es scheint nahe liegend, dass eine vergleichbare Abfolge auch bei der Entstehung chronischer Schmerzen eine große Rolle spielt. Die neuen Ergebnisse der Schmerzforschung zur zentralnervösen Neuroplastizität und zu den Lernvorgängen im Hinterhorn des Rückenmarks liefern sehr gute Möglichkeiten, den Entstehungsmechanismus von Schmerzüberempfindlichkeit (Hyperalgesie) und einiger Formen chronischer Schmerzen zu verstehen: Langfristige Veränderungen im Nervensystem lassen sich heute mit molekularbiologischen und biochemischen Methoden nachweisen (Sandkühler 2000). Durch die Aktivierung von Enzymen, die eine Phosphatgruppe auf Proteine übertragen, kommt es zur so genannten synaptischen Langzeitpotenzierung (LTP), welche als zellulärer Mechanismus der zentralen Sensibilisierung für Schmerzreize gilt. Dabei können schon schwache Schmerzreize eine starke Erregung der nozizeptiven Hinterhornneurone auslösen. Eine solche Langzeitpotenzierung an Synapsen nozizeptiver C-Fasern kann durch Entzündungen, periphere Verletzungen oder akute periphere Nervenläsionen ausgelöst werden. An dieser zentralen Sensibilisierung ist hauptsächlich der NMDA-Rezeptor beteiligt.

Im Rahmen dieser Sensibilisierung ist folgendes Geschehen von Bedeutung: Insgesamt führen diese Vorgänge zu einer pathologisch gesteigerten Erregungsleitung im ersten afferenten Neuron (noch vor der Rückenmarksebene). Die Erregungsschwelle in den Nozizeptoren wird für nachfolgende Schmerzen herabgesetzt. Die Anzahl aktivierbarer Rezeptoren (so genannte schlafende Nozizeptoren) wird vermehrt und es kommt infolge der netzartigen neuronalen Verschaltung rund um das geschädigte Feld zu einer deutlichen Vergrößerung der Neurone. Damit reagiert nun auch die Umgebung der Schmerzstelle empfindlicher auf äußere Reize. Die Depolarisierungsschwelle wird gesenkt, das Perzeptionsfeld wird vergrößert. Die Folge ist ein intensiviertes Schmerzerlebnis. Dieses wiederum führt zu einer verstärkten vegetativen Reaktion und zu einer ebenso verstärkten Reizweiterleitung zu den Schmerz wahrnehmenden Zentren im Gehirn. Die Schmerzdauer wird damit verlängert und die Schmerzintensität verstärkt.

24

G. Bernatzky und R. Likar

So führt beispielsweise eine Entzündung an einem Gelenk mit der Zeit zu einer erhöhten Erregbarkeit der zugehörigen Rückenmarksneurone (Schmidt 1991). Bei Patientinnen nach gynäkologischen Eingriffen konnte eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber elektrischen Reizen, verbunden mit stärkeren Schmerzen festgestellt werden. Auch dramatische Schmerzerlebnisse rund um Operationen können eine Engrammbildung hervorrufen. So kann die unphysiologisch hohe Entladungstätigkeit in einem Nerv, wie sie nach dessen Durchtrennung im Zuge einer Operation auftritt, eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit auslösen. Grund für eine Engrammbildung kann aber schon ein Sonnenbrand sein. In der Folge kann sich so etwas wie ein Schmerzgedächtnis ausbilden. Damit ist gemeint, dass nun bereits schwache Schmerzreize ausreichen, eine starke Erregung hervorzurufen, was in der Klinik als Hyperalgesie bezeichnet wird. Die betroffenen PatientInnen sind plötzlich viel schmerzempfindlicher. Vor allem aber kann diese Überempfindlichkeit auch dann noch anhalten, wenn die primäre Schmerzursache bereits vollständig beseitigt bzw. ausgeheilt ist.

Schmerz entsteht im Gehirn Erst wenn die Schmerzreizsignale zum Gehirn gelangen und dort weiterverarbeitet werden, setzt das Schmerzempfinden ein: Die Fortsetzung der neuronalen Schmerzreizleitung erfolgt über den vorderen aufsteigenden Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) in verschiedene Hirnzentren, wie Stammhirn, Zwischenhirn und Großhirn (s. Abb. 1). In der Großhirnrinde wird der Schmerz bewusst im limbischen System emotional bewertet: Motorisch-vegetative Dimension: Rückenmark, Hirnstamm: Muskuläre und hormonelle Aktivitäten finden hier statt. Sensorisch-diskriminative Schmerzverarbeitung: Das laterale thalamokortikale System Kortikale Bereiche: primärer somatosensorischer Kortex (SI), sekundärer somatosensorischer Kortex (SII), Insula. Subkortikale Bereiche: Thalamus, Basalganglien, Zerebellum, periaquäduktales Grau (PAG). Die verschiedenen Gegenirritationsverfahren greifen in diesen Regionen an. Kognitive Schmerzverarbeitung: Präfrontaler Kortex (PFC) und die supplementär motorische Area (SMA). Der präfrontale Kortex hat in der Regulation der Hemmung von Schmerzen und negativen Gefühlen eine Bedeutung und reguliert z. B. den anterioren zingulären Kortex (ACC): Ablenkung, Steigerung der Kontroll- und Kompetenzerwartung Affektiv-motivationale Schmerzverarbeitung: Limbisches System: anteriorer zingulärer Kortex (ACC), Insula und Amygdala.

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

25

Abb. 1.

Die Bedeutung des ACC als „neuronales Alarmsystem“ hat im emotionalen Erleben starke Wirkungen: Hier erfolgt die affektive Stressregulation. Sowohl negative als auch positive Gefühle wie verbesserte Stimmung werden in dieser Region verarbeitet und Antidepressiva wie Placebos zeigen dort ihre Wirkungen. Schmerz aktiviert dieses System besonders intensiv.

Thalamus-Verbindungen Im Thalamus erfolgt die Entscheidung, ob das Schmerzreizsignal überhaupt weitergeleitet wird oder unter einer gewissen Schwelle unterdrückt wird: Über Verschaltungen zum Hypothalamus wird das Kontrollzentrum für biologische Grundfunktionen aktiviert: Die Hypophyse steuert insbesondere die hormonelle Stressreaktion. Zu den wichtigsten Thalamus-Verbindungen gehört die Verbindung zum primären somatosensorischen Kortex, wo die Schmerzlokalisation erfolgt. In diesem so genannten Gyrus postcentralis gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale. Die Verbindung zum limbischen System ist wichtig für die Wahrnehmung der affektiv-emotionalen Komponente des

26

G. Bernatzky und R. Likar

Schmerzes. Die Schmerzreizleitung in das limbische System kann als Basis für die unmittelbare Wirkung von Schmerzen auf das allgemeine Befinden betrachtet werden. Das limbische System kann die subjektive Wahrnehmung inhibieren oder verstärken. Zum Hippocampus verläuft eine weitere Verbindung. Dieser spielt eine zentrale Rolle für die Verarbeitung von Erinnerungen.

Abb. 2.

Entzündungen, Traumata und operative Eingriffe führen regelmäßig zu Sensibilisierungen von Nozizeptoren (periphere Sensibilisierung) und häufig auch von nozizeptiven Nervenzellen im Zentralnervensystem (zentrale Sensibilisierung). Während die periphere Sensibilisierung meist auf die Dauer der peripheren Schädigung begrenzt ist, kann die zentrale Sensibilisierung die primären Schmerzursachen überdauern und dann zur Chronifizierung von Schmerzen beitragen. Neuere Befunde haben eine Reihe von bislang ungelösten Fragen klären können und zum besseren Verständnis der zentralen Ursachen von Schmerzen beigetragen.

Psychische Schmerzformen: z. B. Schmerzen nach Trauer Es liegen deutliche Beweise vor, dass auch schwere Schicksalsschläge, wie der Tod eines nahestehenden Menschen, die Einsamkeit bei Liebeskummer oder auch „nur“ das Zurückgewiesenwerden, zu deutlichen Veränderungen im Schmerzsystem führen: Dabei reagieren viele jener Hirnregionen, die auf physische Schmerzen reagieren, ebenso mit einer erhöhten Aktivität bei stärkeren und intensiveren Trauererlebnissen. Dieses Geschehen hat natürlich eine hohe Stressbelasung für den Körper zur Folge! Zum Beispiel erhöht die in dieses Geschehen involvierte Region anteriorer zingulärer Kortex (ACC) den Herzschlag.

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

27

Dieselben Hirnregionen sind auch verantwortlich für die sozialen Bindungen, für das Bindungsverhalten von Müttern und schließlich auch für das Schreien bzw. Weinverhalten während der Einsamkeit. Wir wissen also, dass aufgrund von Trauererlebnissen dieselben chemischen Substanzen unseres Hirns wie in der Regelung von physischen Schmerzen beeinflusst werden (Panksepp 2003). Daher haben auch stark wirksame Opioide bei den rein emotionellen Schmerzen eine Wirkung! Allein diese Tatsachen um die psychischen Aspekte von Schmerz sprechen dafür, dass die Zuwendung (Empathie) und soziale Unterstützung durch Pflegefachkräfte u. a. Menschen eine hohe Bedeutung in der Linderung von Schmerzen haben! Gerade im Umgang mit alten Menschen bekommt diese Information ein besonders starkes Gewicht!

Zentrale und absteigende Schmerzmodulation Der Ursprung der körpereigenen Schmerzhemmung liegt im Hirnstamm. Lange absteigende Neurone führen nach Aktivierung über psychische Auslöser (Hypnose, Entspannung, Musik) zu einer Ausschüttung leitungshemmender Transmitter: Dämpfende Wirkungen gehen auf Rückenmarksebene direkt von kurzen endorphinergen Neuronen aus. Über A-Beta-Fasern, z. B. induzierte Reize, führen zu einer Ausschüttung von -Aminobuttersäure GABA, was ebenso eine Unterbindung der Schmerzreizleitung auslöst, wie wenn über efferente Bahnen, die aus den Raphe-Kernen des Stammhirns ins Rückenmark ziehen, die inhibitorischen Transmitter Serotonin und Noradrenalin ausgeschüttet werden. Besonders intensiv funktioniert diese körpereigene Schmerzhemmung nach einem Unfall, wo augenblicklich kein Schmerz verspürt wird. Wird durch die geschilderten Mechanismen die afferente Schmerzreizleitung unterbunden, spricht man von der Aktivierung des so genannten Gate-Control-Systems, das Wall und Melzack bereits in den 1970er Jahren postulierten. So genannte Gegenirritationsverfahren wie z. B. TENS oder Akupunktur stimulieren diese körpereigenen Schmerzhemmwege.

Schmerzen prägen sich schon im Mutterleib ein Das „Schmerzlernen“ beginnt sehr früh. Die ersten schmerzlichen Erfahrungen machen wir alle meist schon im Mutterleib. Wie andere Lernvorgänge auch werden die Erfahrungen mit Schmerzen gespeichert. Das individuelle „Schmerzgedächtnis“ bildet sich aus. Wie wir heute wissen, geschieht das bereits ab der 28. Schwangerschaftswoche. Ab diesem Zeitpunkt sind, so zeigten Konditionierungsversuche, allgemeine Lernvorgänge nachweisbar (Zimmermann 1994). Bereits bei neugeborenen Kindern und auch schon bei Frühgeborenen erhält man durch evozierte Potentiale reproduzierbare kortikale Reizantworten auf schmerzhafte Reize. Schmerzhafte Reize prägen sich in Form so genannter Engramme derart ein, dass sie über gleichzeitig eingeprägte Begleitfaktoren auch nach langen Jahren

28

G. Bernatzky und R. Likar

wieder auftreten können. Beispiele für solche Auslöser können sein: ein bestimmtes Geräusch, ein Bild, ein Geruch oder ein spezieller Geschmack auf der Zunge. Der charakteristische Geruch im Krankenhaus, wo ein Kind eine schmerzhafte Behandlung über sich ergehen lassen musste, ist ein konkretes Beispiel dafür. Übrigens wird heute in verschiedenen Arbeiten aus der Psychopathologie über die Entstehung psychiatrischer Krankheiten infolge frühkindlicher Schmerzerlebnisse berichtet (Holden 1977). Bei Früh- und Neugeborenen sind am Beginn das nozizeptive und das nichtnozizeptive System im Rückenmark noch nicht streng voneinander getrennt. Erst durch die spätere Ausdifferenzierung des exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmittersystems entwickelt sich das fertige, funktionsfähige nozizeptive System. So können Sensibilisierungsmechanismen bereits durch niederschwellige Reize ausgelöst werden. Schon ein scheinbar harmloser Schmerz kann das System für lange Zeit beeinflussen. Um so mehr gilt das beispielsweise, wenn bei Neugeborenen eine Zirkumzision (Vorhautbeschneidung) ohne ausreichende Schmerzbehandlung durchgeführt wird. In diesem Fall ist bei den betroffenen Kindern noch Monate und wohl auch Jahre später eine generell erniedrigte Schmerzschwelle feststellbar (Benrath und Sandkühler 2000). Aus all dem folgt: Um diese Rückkopplungsprozesse zu vermeiden, sollten Schmerzen immer rasch behandelt werden. Schmerzvorsorge und -vermeidung ist für Menschen aller Altersgruppen wichtig. Das gilt besonders auch für jene, die ihr Schmerzempfinden noch nicht oder auch nicht mehr kommunizieren können. Dazu zählen Früh- und Neugeborene aber auch hoch betagte Menschen ebenso wie Demenzkranke und Menschen mit bestimmten Behinderungen.

Tagesrhythmische Schwankungen von Schmerzen Nicht immer empfinden wir Schmerz gleich: Tagesrhythmische Schwankungen sind z. B. bekannt für Zahnoperationen, bei denen morgens der stärkste Schmerz auftritt. Bei Karzinomen hingegen wird der Abend beschrieben, bei der rheumatoiden Arthritis jedoch wieder frühmorgens. Die so genannten Deafferenzierungsschmerzen nehmen bei geistiger Tätigkeit im Laufe des Tages zu. Arthrose Schmerzen nehmen im Laufe des Tages zu und sind in den Abendstunden am höchsten. Während der Nacht bessern sich die Beschwerden. Auch Fibromyalgie Schmerz tritt morgens am häufigsten auf. Nadelstiche an der Fingerkuppe werden mittags besonders intensiv empfunden. Wehen gelten eher abends oder nachts als besonders schmerzhaft (Junker und Ludwig 2007).

Die Belastung chronischer Schmerzen Chronische Schmerzen führen zu vielen Belastungen physischer, psychischer, ökonomischer und sozialer Art und sie zerstören die Lebensqualität und erschweren die Therapie (Pipam et al. 2002): Bei einem hohen Prozentsatz an

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

29

chronischen Schmerzpatienten kommen Depressionen und Schlafstörungen dazu. Gerade Schlafstörungen und chronische Schmerzen führen zu einem Teufelskreis mit gegenseitiger Verstärkung. Beispiele solcher Schmerzen: Fibromyalgie, Chronic Fatigue Syndrom (CFS), Chronic Pelvic Pain, chronischer Spannungskopfschmerz, chronische gastrointestinale Beschwerden (Reizdarmsyndrom). Die Angst vor Schmerzen führt bei chronischen Schmerzpatienten häufig zu weiteren Belastungen: Viele haben Angst davor, dass hinter ihren chronischen Schmerzen eine noch nicht entdeckte Krankheit lauern könnte. So genanntes „Doctor-Shopping“ resultiert aus diesen hypochondrischen Tendenzen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass in bis zu einem Drittel vieler Fälle, substanzinduzierte Probleme, auf Grund nicht regelkonformer Einnahme: z. B. von Alkohol, Tranquilizer und Schmerzmittel entstehen.

Was bedeuten diese Ergebnisse für die medizinische Praxis? Ein wesentlicher Punkt ist, dass bei jeder Schmerzbehandlung nicht nur die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bzw. die pharmakonabhängige Toleranz berücksichtigt werden sollte, sondern dass auch die Erkenntnisse zur neuronalen Plastizität sowie zu den beim Schmerzgeschehen ablaufenden molekularen Vorgängen mit einbezogen werden müssen. Die oben beschriebene Gedächtnisbildung kann prophylaktisch verhindert werden durch Vermeidung von Schmerzreizen (!) bzw. durch Medikamente wie z. B. Ketamin oder Memantine. Wichtig ist, dass gerade bei Operationen auf eine derartige Vermeidung Rücksicht genommen wird. Allein durch eine tiefe Allgemeinnarkose sind die gen. Gedächtnisbildungen nicht verhinderbar. Immer noch leiden bis zu 70 % der PatientInnen aller Altersgruppen nach Operationen unter starken Schmerzen. Demgegenüber haben zahlreiche Studien gezeigt, dass die Gabe eines geeigneten Analgetikums bereits vor der Operation zu geringeren Schmerzen führt als die Gabe des gleichen Analgetikums postoperativ. So etwa kann durch eine prophylaktische Behandlung mit Morphin die Produktion einiger Transkriptionsfaktoren, die an der Schmerzentstehung beteiligt sind, vermindert werden (Negre et al. 1993). Doch es gibt auch andere wirksame Methoden, die der Entstehung von Schmerzen vorbeugen und bereits vor einer Operation eingesetzt werden können. So helfen beispielsweise psychologische und spirituelle Betreuung, Entspannungstechniken oder rezeptive Musiktherapie dabei, die Schmerzen während der Operation und nachher zu reduzieren (Bernatzky et al. 2007). Einfühlsame Pflegemaßnahmen sind hier besonders wichtig und hervorzuheben! Gerade Zuwendung hat eine hohe Bedeutung! Mit diesen verschiedenen Methoden kann die Produktion von Stresshormonen (z. B. BetaEndorphin, Noradrenalin, Adrenalin, Glukagon, Aldosteron und Kortisol) zumindestens reduziert werden. Stresshormone werden beim Auftreten von Schmerzen vermehrt produziert und beeinflussen sowohl die Operation als auch den Genesungsprozess danach negativ. Es ist heute eine gesicherte Erkenntnis, dass während der Operation – trotz einer Narkose, die das Bewusstsein aus-

30

G. Bernatzky und R. Likar

schaltet – Schmerzen neu auftreten können bzw. weiterhin vorhanden sind. Wenn man davon ausgeht, dass jeder Schmerz im Schmerzgedächtnis gespeichert wird, wird verständlich, warum alle Möglichkeiten zur Schmerzausschaltung genützt werden sollten. Operationsschmerzen graben sich nicht nur im Gedächtnis ein, sie haben auch gravierende Folgen für die Vitalkapazität der Betroffenen. So führt postoperativer Schmerz im Oberbauch und Thorax meist zu einer schmerzbedingten Schonatmung und damit einer starken Einschränkung der Sauerstoffversorgung des Organismus. Der nach einer Operation auftretende Abfall der Vitalkapazität lässt sich in bestimmten Fällen durch eine Periduralanästhesie wirksam ausgleichen. Diese Form der rückenmarksnahen Lokalanästhesie ermöglicht es, ohne Betäubung des Patienten Schmerzfreiheit seiner unteren Körperregionen zu erreichen. Die Indikation für epidurale Opioide dagegen ist vor allem bei größeren chirurgischen Eingriffen am Oberbauch oder Brustkorb und bei größeren orthopädischen Operationen gegeben (Zenz 1990). In jedem Fall sollte überlegt werden, ob nicht durch Kombination mit komplementären Methoden eine Verbesserung der Medikamentenwirkung erreicht wird. Eine jede Schmerztherapie rund um Operationen sollte heute immer darauf ausgerichtet sein, die Bildung von Engrammen samt ihren unerwünschten Auswirkungen auf das Schmerzgedächtnis zu vermeiden. Eine Überschreibung bzw. Abschwächung des Gedächtnisses ist sowohl durch Pharmaka wie Opioide als auch durch bestimmte Gegenirritationsverfahren wie TENS erreichbar. Komplementäre Methoden können eine wichtige Rolle in der perioperativen Schmerzbehandlung übernehmen. Zusammenfassend ist zu sagen:  Prophylaktische Schmerztherapie bei Operationen ist eine Notwendigkeit! Sie muss zum Standard der Chirurgie werden!  Die alte Faustregel, dass nach bestimmten Operationen Schmerzen auftreten und die Betroffenen eben damit leben müssen, ist abzulehnen!  Bei jeder Operation sollte eine interdisziplinäre Schmerztherapie angewendet werden, bei der sich medikamentöse und komplementäre Behandlungsformen ergänzen.

Geschlechtsspezifische Unterschiede Aus epidemiologischen Studien weiss man, dass die Verbreitung von Schmerzen deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede hat (Greenspan et al. 2007). Eine Reihe von Schmerzen sind nur bei Frauen zu finden: Geburtsschmerzen (mehr als 95 %), postpartale Schmerzsyndrome (bis zu 75 %), Regelschmerzen (40 bis 90 %), gynäkologisch bedingte Unterbauchschmerzen oder chronische Schmerzen im Bereich der Vulva. Auch bei scheinbar geschlechtsneutralen Schmerzen liegen deutliche Unterschiede vor: Reizdarmsyndrom (4 : 1); Trigeminusneuralgie (2:1); Fibromyalgie (4 : 1 bis 7 : 1); Migräne (2,5 : 1); Spannungskopfschmerz

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

31

(1,5 : 1); rheumatoide Arthritis (1,5 : 1); chronischer Rückenschmerz (1,5 : 1). Im Vergleich zu Männern leiden Frauen öfter an mehreren dieser Schmerzzustände gleichzeitig. Aus vielen neuen Studien ist bekannt, dass Frauen Schmerzen um ca. 30 % intensiver empfinden und verarbeiten: Häufig dauern die Schmerzen auch länger an. Frauen sind Schmerzen gegenüber viel sensibler. Frauen suchen früher medizinische Hilfe auf. Die Schmerzschwelle ist je nach Noxe u. U. niedriger. Frauen nehmen Schmerzen anderer Menschen eher wahr als Männer. Männer sind weniger bereit, über Schmerzen zu berichten. Frauen assoziieren Schmerzen mit weniger negativen Emotionen und zeigen ein besseres Copingverhalten als Männer. Es ist auch bekannt, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede in der Wirksamkeit und dem Dosierungsbedarf bei Schmerzmitteln gibt: Hingegen sind psychologische Interventionen wie Ablenkung bei Männern erfolgreicher als bei Frauen. Die Unterschiede sind auf psychologische, sozio-kulturelle und gewiss auch auf biologische Aspekte, wie z. B. genetische, anatomische sowie pharmakokinetische und pharmakodynamische Faktoren zurückzuführen. Auch die Mehrfachbelastung, unter der die Frauen vermehrt stehen, wirkt sich bei der Entstehung von Schmerzen und auf die Inanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen erhöht aus.

Schmerz bei Behinderten Menschen mit geistiger oder körperlicher Behinderung haben mit größerer Häufigkeit Schmerzen als Menschen ohne Behinderung. Als Ursachen kommen häufig Zusammenhänge mit der Behinderung in Frage: Schmerzen durch einschießende Spastik oder durch eine massive Skoliose, durch eine Hüftluxation oder durch Fußdeformitäten, Schmerzen durch falsch angepasste Orthesen, durch Refluxösophagitis, Obstipation oder Meteorismus oder auch Schmerzen durch intrakranielle Druckerhöhung. Da bei diesen Menschen häufig Mitteilungsdefizite vorliegen, sind alle Beteiligten wie Arzt, Pflegekraft und Angehörige auf nonverbale Mitteilungen angewiesen: Stöhnen, Weinen oder Schreien sowie Verhaltensänderungen, veränderter Gesichtsausdruck, veränderte Haltung von Rumpf oder Extremitäten, veränderte körperliche Aktivität oder Veränderungen physiologischer Parameter wie der Atmung, der Hautdurchblutung, der Herzfrequenz oder Muskeltonus können beobachtet werden. In die Therapie sind neben den traditionellen analgetischen Methoden unbedingt die Gesamtperspektiven des Patienten unter Rücksprache mit den Familienangehörigen einzubauen.

Schmerzen im Alter An ständig vorhandenen oder wiederkehrenden Schmerzen leiden 25 bis 50 % aller älteren Menschen (Drechsel und Gerbershagen 1998). Nach Gagliese und Melzack haben sogar 60 bis 80 % der befragten 60- bis 89-Jährigen chronische Schmerzen (Gagliese und Melzack 1997). Eine andere Studie belegt, dass acht

32

G. Bernatzky und R. Likar

von zehn Menschen dieser Altersgruppe an mindestens einer chronischen Erkrankung leiden. Insgesamt nehmen Schmerzen mit den Jahren zu (Smith et al. 2001). In Deutschland berichten über 90 % der über 75-Jährigen von Schmerzen im Bereich der Körperachse und der Gelenke (Gunzelmann et al. 2002). In Spanien befragte man Menschen über 65: Mehr als 40 % sagten, dass sie an Schmerzen leiden (Catala et al. 2002). Eine Untersuchung in Schweden ergab, dass drei Viertel der über 74-Jährigen Schmerzen haben. Ein Drittel dieser Menschen leidet an schweren bis schwersten chronischen Schmerzen. Weitere epidemiologische Studien belegen signifikant, dass etwa 25 bis zu 50 % der zu Hause wohnenden alten Menschen und bis zu 80 % jener, die in Altersheimen leben, unter starken Schmerzen leiden. Alte Menschen erleben Schmerzen anders als junge. Sie haben bereits viele Erfahrungen mit Schmerzen und meist bestimmte Strategien im Umgang damit entwickelt. Viele der Hochbetagten von heute haben in ihrer Jugend gelernt, Schmerzen als gott- und schicksalsgewollt anzunehmen und zu erdulden. Viele von ihnen haben eine starke Abneigung gegenüber einer Behandlung mit Medikamenten, sie haben Angst vor Nebenwirkungen. Komplementäre Methoden der Schmerztherapie werden deshalb gerade für alte Menschen immer wichtiger. Zwar wird im Unterschied zu früher heute den körperlichen Schmerzen im Alter mehr Beachtung geschenkt, doch werden nach wie vor die psychischen Schmerzen alter Menschen zu wenig beachtet. Beispiele dafür sind Schmerzen durch Trennungs- und Verlusterleben oder aufgrund von Einsamkeit. Besonders beim Eintritt ins Altersheim wird der Anteil seelischer Schmerzen aufgrund des Verlustes der gewohnten Umgebung oder auch des Gefühls, nun nichts mehr wert zu sein und abgeschoben zu werden, sehr hoch eingeschätzt. Schmerz ist einer der Hauptfaktoren, welche die Lebensqualität – gerade auch alter Menschen – negativ beeinflussen. Es gibt einen direkten Zusammenhang zwischen Schmerzfreiheit, Lebensfreude und der sozialen Kompetenz eines Menschen. Bei der Versorgung von Hochbetagten stehen vor allem Aspekte der Lebensqualität im Vordergrund. Schmerzsyndrome im Alter sollten daher unbedingt interdisziplinär behandelt werden (Likar et al. 2005). Auch im Alter bleibt Schmerz ein wichtiges Warnsystem: Dies, obwohl klinische Erfahrungen zeigen, dass im Alter schmerzlose Herzinfarkte und auch Magengeschwüre ohne Schmerzen vorkommen. Das bedeutet aber nicht, dass die Schmerzempfindung im Alter geringer wird. Manche Studien sprechen zwar von einer erhöhten Schmerzschwelle bei alten Menschen (Harkins und Price 1992). Es wurde jedoch nachgewiesen, dass sich die Schmerzschwelle nicht ändert. Was im Alter abzunehmen scheint, ist die Fähigkeit, Schmerzreize zu unterscheiden. So zeigten Studien, dass die kognitive Verarbeitung von Hitzereizen im Alter verlangsamt ist. Durch elektrophysiologische Tests ist auch belegt, dass die Reaktionszeit nach einem Schmerzreiz bei älteren Menschen deutlich verlängert sein kann (Desmedt und Cheron 1980). Gründe dafür liegen darin, dass die Haut im Alter dünner wird und an Elastizität verliert. Gleichzeitig enthält das Rückenmark alter Menschen eine größere Zahl degenerierter Nervenfasern. Die Alterungsprozesse der Haut betreffen vor allem die Epidermis und Dermis. Dabei

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

33

schwinden Zell- und Faserelemente. Die die Nerven umgebenden Markscheiden sind bei ihnen zum Teil abgebaut. Die Dichte myelenisierter und nichtmyelenisierter Fasern hat abgenommen (Ochoa und Mair 1969). All dies bedeutet, dass ab einem Alter von rund 65 Jahren meist auch die Funktion der Schmerzreizleitwege reduziert ist. Gleichzeitig ist die Wundheilung verzögert, wobei es jedoch – bedingt durch die mit dem Alter verbundenen Funktionseinbußen – häufiger zur Entstehung von Wunden kommt. Gerade bei alten Menschen kommt zum Tragen, dass die subjektive Schmerzwahrnehmung unter anderem vom Ausmaß der zentralen Schmerzhemmung abhängig ist. Dabei beeinflussen seelische Leiden wie Depression, Angst, Verzweiflung oder Einsamkeit die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung ganz entscheidend mit. Aus diesem Grund kann gerade bei älteren PatientInnen Schmerz auch eine Somatisierung von Leid sein. In einer Studie, in der 283 SeniorInnen mit einem Durchschnittsalter von etwa 76 Jahren befragt wurden, führte fast jede/r Zweite an, traurig und niedergeschlagen zu sein (Basler et al. 2003). Gleichzeitig berichten drei Viertel der Befragten, dass eine Schmerzlinderung am ehesten durch Schonverhalten zu erreichen sei. Allerdings dürfte gerade dies in vielen Fällen zu einer Zunahme der Beschwerden führen. Durch Abbau von Muskelsubstanz entstehen erneut Schmerzen. Ein Grund für häufig unterschiedliche statistische Angaben in verschiedenen Ländern liegt sicher im verschieden starken „Underreporting“ von Schmerzen durch alte Menschen (Ferrell BA und Ferrell BR 1991). Das heißt konkret, dass dieses Phänomen in den verschiedenen Ländern und Kulturen unterschiedlich ausgeprägt sein dürfte. „Underreporting“ beschreibt die Tatsache, dass besonders hoch betagte Menschen oft nicht von ihren Schmerzen erzählen. Schmerzen werden von ihnen – oft aufgrund erziehungsbedingter Fehleinschätzung, dass „nicht gejammert werden soll“ – schlicht und einfach geleugnet (Gioiella und Bevil 1985). Angesichts dieser durch viele Studien belegten „Schmerzsituation“ im Alter bleibt vor allem Zweierlei zu tun:  Es ist notwendig, dass alle medikamentösen und nichtmedikamentösen Möglichkeiten genützt werden, um alten Menschen eine adäquate Schmerztherapie zukommen zu lassen. Hierbei können auch die in diesem Buch vorgestellten komplementären Methoden eine wichtige Rolle spielen.  Andererseits geht es um eine bessere Aufklärung aller Beteiligten darüber, dass eine optimale Schmerzbehandlung und Schmerzvorbeugung bei Kindern und jüngeren Menschen wesentlich dazu beitragen kann, dass sie selber im Alter nicht so viele Schmerzen zu leiden haben. Dem dient ein vermehrtes Gesundheitswissen der Menschen, insbesondere auch über komplementäre Methoden der Schmerztherapie wie sie in diesem Buch oder einem anderen Buch der Autoren dieses Buches (Bernatzky et al. 2007) beschrieben werden. Ziel aller Therapieverfahren im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie sollte natürlich auch bei alten Menschen stets sein, dass die Schmerzintensität und die Beeinträchtigung durch die Schmerzen verringert wird, dass die Lebens-

34

G. Bernatzky und R. Likar

qualität verbessert wird und die körperliche Leistungsfähigkeit erhöht wird. Besonders jene therapeutischen Verfahren, die ihr Schwergewicht auf eine umfassende Gesundheitsschulung legen, können hier hilfreich sein. Zu nennen wäre das Kneipp-Therapiesystem ebenso wie die Traditionelle Chinesische Medizin sowie Qigong und die AMNO-Selbstmassage. Auch verschiedene physio-, psycho- und musiktherapeutische Verfahren und Entspannungstechniken können nicht nur zur Behandlung von bereits vorhandenen Schmerzen, sondern auch prophylaktisch eingesetzt werden. Eine wirksame Vorbeugung gegen Schmerz und Leid sind nicht zuletzt Mitmenschlichkeit, Zuwendung, Humor und Glaube!

Literatur Basler HD, Hesselbarth S, Kaluza G, Schuler M, Sohn W, Nikolaus T (2003) Komorbidität, Multimedikation und Befinden bei älteren Patienten mit chronischen Schmerzen. Schmerz 17: 252–260 Benrath J, Sandkühler J (2000) Nozizeption bei Früh- und Neugeborenen. Schmerz 14: 297–301 Bernatzky G, Likar R, Wendtner F, Wenzel G, Ausserwinkler M, Sittl R (Hrsg) (2007) Nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Komplementäre Methoden in der Praxis. Springer, Wien New York, ISBN 978-3-211-33547-5 Catala E, Reig E, Artes M, Aliaga L, Lopez JS, Segu JL (2002) Prevalence of pain in the spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 6: 133–140 Desmedt J, Cheron G (1980) Somatosensory evoked potentials to finger stimulation in healthy octogenarians and in young adults: waveforms, scalp topography and transit times of parietal and frontal components. EEG Clin Neurophysiol 50: 404–425 Drechsel U, Gerbershagen HU (1998) Epidemiologie des Schmerzes im Alltag. In: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes – Arbeitskreis „Schmerz und Alter“. Ferrell BA, Ferrell BR (1991) Principles of pain management in older people. Compr Ther 17: 53–64 Gagliese L, Melzack R (1997) Chronic pain in elderly people. Pain 70: 3–14 Gioiella EC, Bevil CD (1985) Nursing care of the aging client. Appleton-Century-Crofts, New York, pp291–310 Greenspan JD, Craft RM, et al (2007) Studying sex and gender differences in pain and analgesia: A consensus report. Pain 132: S26–S45 Gunzelmann T, Schumacher J, Brähler E (2002) Prävalenz von Schmerzen im Alter: Ergebnisse repräsentativer Befragungen der deutschen Altenbevölkerung mit dem Gießener Beschwerdebogen. Schmerz 16: 318–328 Harkins SW, Price DD (1992) Assessment of pain and the elderly. In: Turk DC, Melzack R (eds) Handbook of pain assessment. Guilford, New York, pp 315–331 Holden EM (1977) Primal pathophysiology. J Psychosom Res 21: 341–350 Junker U, Ludwig H (2007) Chronobiologie: Einfluss zirkadianer Rhythmen auf Therapie starker Schmerzen. Z Palliativmed 8: 116–122 Likar R, Bernatzky G, et al (2005) Lebensqualität im Alter. Therapie und Prophylaxe von Altersleiden. Springer, Wien New York, ISBN 978-3-211-21197-7 Negre I, Gueneron JP, Jamali S, Monin S, Ecofley C (1993) Preemptive analgesia with epidural morphine. Br J Anaesth 70 [Suppl 1]: 105 Ochoa J, Mair WGP (1969) The normal sural nerve in man. II. Changes in the axon and Schwann cells due to ageing. Acta Neuropathol (Berlin): 13: 217–239 Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H (2002) Results of a poll of cancer patients with respect to pain and quality of life. Schmerz 16: 481–489 Panksepp J (2003) Feeling the pain of social loss. Science 302: 237–239

Wie Schmerzen entstehen: Schmerzphysiologie

35

Sandkühler J (2000) Learning and memory in pain pathways. Pain 88: 113–118 Schmidt RF (1991) Physiologie und Pathophysiologie der Schmerzentstehung und Schmerzverarbeitung im Bewegungssystem. In: Zimmermann M, Zeidler H, Ehlers H (Hrsg) Rheuma und Schmerz. Schmerz 5 [Suppl 1]: 3–12 Smith BH, Elliott AM, Chambers WA, Smith WC, Hannaford PC, Penny K (2001) The impact of chronic pain in the community. Fam Pract 18: 292–299 Zenz M (1990) Postoperative Analgesie mit Opioiden. Schriftenreihe Intensivmedizin, Notfallmedizin, Anesthesiologie, Symposium Bonn. Thieme, Stuttgart, pp 11–21 Zieglgänsberger W, Tölle TR (1993) The pharmacology of pain signalling. Curr Opin Neurobiol 3: 611–618 Zimmermann M (1994) Schmerz beim Kind und Fetus: Neurophysiologie, Psychophysiologie und Ontogenese. In: Petermann F, Wiedebusch S, Kroll T (Hrsg) Schmerz im Kindesalter, Verhaltensmedizinische Grundlagen und Anwendungen. Hogrefe, Göttingen, pp 25–45

Revision

Schmerzmessung und Dokumentation W. PIPAM, G. BERNATZKY und R. LIK AR W. Pipam et al.

Einleitung Menschen, die aufgrund von Schmerzen einen Arzt aufsuchen, erwarten von diesem auch, dass er die Ursache ihrer Schmerzen findet. Die Alltagserfahrung legt uns nämlich die Vermutung nahe, dass Schmerz ein rein körperliches Problem sei. Dass dem aber nicht so ist, wissen wir heute. Schmerz ist ein subjektives, komplexes und mehrdimensionales Phänomen, dessen Erfassung nicht wirklich objektiv geschehen kann. Jeder Patient ist gleichsam sein eigener Zeuge; es ist aber absolut notwendig, so viel wie möglich vom Schmerz zu verstehen, um ihn auch richtig behandeln zu können. Eine Fremdbeurteilung von Schmerzen ist schwierig und setzt sehr viel an Erfahrung voraus. Meistens ist sie unzureichend und unterschätzt die tatsächlichen Schmerzen des betroffenen Menschen. Gerade durch diese Fehlermöglichkeit kommt der subjektiven Schmerzbeurteilung des Patienten selbst eine große Bedeutung zu. Es gibt verschiedene Wege, sich dem Problem der Schmerzmessung zu nähern. Eine Betrachtungsweise bezieht die Merkmale und die Konsequenzen des Schmerzes mit ein und erfasst:    

die Quantität (Intensität) des Schmerzes die Lokalisierung des Schmerzes die Qualität des Schmerzes die Konsequenzen für verschiedene Lebensbereiche: o psychische Belastungen durch Schmerzen (Ängste und Depressivität) o Symptome mit möglichem psychophysiologischem Hintergrund o gesundheits- und krankheitsbezogene Einstellungen des Patienten o Bewältigungsstrategien bei Schmerz und bei Stress o Verhalten in Schmerzsituationen (vgl. Flor 2003).

Eine andere Annäherung an die Erfassung von Schmerzsyndromen basiert auf den Ergebnissen und Erkenntnissen der Verhaltensmedizin, einer jungen und

38

W. Pipam et al.

interdisziplinären Wissenschaft, die sich mit der Berücksichtigung biologischer, psychischer und sozialer Faktoren bei der Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit und Krankheit befasst. Ehlert (2003) fasst die Kernaussagen über die Verhaltensmedizin wie folgt zusammen:

Definition Im Kontext einer biopsychosozialen Sichtweise von Gesundheit und Krankheit ist die Verhaltensmedizin das interdisziplinäre Arbeitsfeld, in dem 1. Gesundheits- und Krankheitsmechanismen unter Berücksichtigung psychosozialer, verhaltensbezogener und biomedizinischer Wissenschaften erforscht werden und 2. die empirisch geprüften Erkenntnisse und Methoden in der Prävention, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation eingesetzt werden. In der Verhaltensmedizin wird Schmerz heute als eine Reaktion aufgefasst, die auf mehreren Ebenen des Organismus ablaufen kann (vgl. Basler 2003): 1. Subjektiv-verbale Ebene:  Kognitionen: Bewertungen des Schmerzes, Krankheitskonzepte, Überzeugungen und Erwartungen  Emotionen: Angst, Depressivität  Verbalisationen: Klagen, Stöhnen, Schmerzäußerungen 2. Motorisch-verhaltensmäßige Ebene:  Mimik  Gestik  Körperhaltung  Schonverhalten  Einnahme von Medikamenten  Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten 3. Physiologische Ebene:  vegetative Reaktionen (biologische Aktivierungsreaktionen, z. B. Tonussteigerung der Muskulatur)  Erregung der Nozizeptoren Da die Schmerzreaktion immer auf allen drei Ebenen mit allerdings unterschiedlicher Dominanz ablaufen kann, ist es sinnvoll, sich mit der Diagnostik der einzelnen Ebenen zu befassen. Für die Beurteilung des Schmerzgeschehens sind folgende Quellen heranzuziehen:  Befragung des Patienten und seiner Angehörigen: Wie stark ist der Schmerz und welche Beeinträchtigungen lassen sich beobachten?

Schmerzmessung und Dokumentation

39

 Klinische Untersuchungen: Welcher Mechanismus liegt dem Schmerz zugrunde – nozizeptiv, neurogen oder psychogen?  Funktionelle Einschätzung  Einschätzung des Verhaltens und der Beeinträchtigung inklusive der Lebensqualität

Messmethoden Es wurden in den letzten Jahren viele Messmethoden entwickelt. Im Folgenden wird auf die im klinischen Alltag gängigen Methoden eingegangen. Auf Methoden zur experimentellen Schmerzmessung wird weitestgehend verzichtet. Die Einteilung der klinischen Methoden erfolgt in zwei große Blöcke, nämlich in eindimensionale und mehrdimensionale Methoden. Im Schmerzfragebogen soll der Patient seine Schmerzen beschreiben, einzeichnen, lokalisieren und auch seine bisherigen Behandlungen und Therapieverfahren dokumentieren.

Eindimensionale Methoden Messskalen werden dann als eindimensional bezeichnet, wenn sie nur einen Aspekt erfassen, nämlich die vom Patienten angegebene Schmerzstärke. Die am häufigsten im klinischen Alltag verwendeten Methoden (s. Abb. 1) sind die Visuelle Analog-Skala (VAS), die Verbale Rating-Skala (VRS) und die Numerische Rating-Skala (NRS). Gerade bei Tumorerkrankten im Terminalstadium und unter analgetischer Medikation ist zu beachten, dass die Abstraktionsfähigkeit herabgesetzt sein kann. Auch körperliche Schwächen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden, z. B. Sehstörungen oder Tremor, können die Intensitätsangaben verfälschen.

Visuelle Analog-Skala (VAS) Die VAS ist exakt 10 cm lang. Sie wird mit einer Ausrichtung von links nach rechts dem Patienten vorgelegt. Der linke Rand wird mit „kein Schmerz“, der rechte Rand mit „stärksten vorstellbaren Schmerzen“ bezeichnet. Der Patient setzt nach eigener Einschätzung der Schmerzstärke ein Kreuz zwischen diese beiden Endpunkte. Ausgewertet wird auf mm genau. Es liegen auch Formen vor, bei denen die Patienten nicht schreiben, sondern einen Schieber verstellen können, auf der Rückseite ist dann die Schmerzstärke als Ziffer abzulesen (so genannter Schmerzschieber).

Verbale Rating-Skala (VRS) Dem Patienten wird eine Frage vorgelegt wie z. B. „Wie stark sind Ihre Schmerzen im Moment?“, die er dann auf einer fünfteiligen Skala, welche von 0 (kein

40

W. Pipam et al.

Schmerz), mäßiger, mittelstark, stark bis 5 (stärkster vorstellbarer Schmerz) reicht, ausfüllt. Der Patient kreuzt dabei den zutreffenden Begriff an.

Numerische Rating-Skala (NRS) Bei der NRS verteilt der Patient Noten zwischen 0 und 10. Die Note 0 wird für „kein Schmerz“ und die Note 10 für „stärkster vorstellbarer Schmerz“ verwendet. In das zutreffende Kästchen wird der jeweilige Wert eingetragen. Im Alltag sind diese drei Skalen gut verwendbar, manchmal gibt es bei der VAS Verständnisprobleme. Allgemein ist hier aber folgende kritische Frage zulässig: Messen diese drei Skalen wirklich das, was sie vorgeben zu messen? Visuelle Analogskala (VAS) Vorderseite:

kein Schmerz

unerträglicher Schmerz

Rückseite:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Numerische Ratingskala (NRS) Geben Sie bitte die Stärke der von Ihnen empfundenen Schmerzen an:

0

1

2

3

4

5

6

7

kein Schmerz

8

9

10

unerträglicher Schmerz

Verbale Ratingskala (VRS) Welches Wort beschreibt Ihre aktuelle Schmerzstärke? kein

mäßig

mittelstark

stark

stärkster vorstellbarer

Abb. 1. Beispiele für eindimensionale Instrumente zur Schmerzerfassung

Mehrdimensionale Methoden Diese Skalen zielen darauf ab, komplexere Verarbeitungsmuster auf der subjektiv-verbalen Ebene zu erheben und bestimmte Erwartungen, Überzeugungen und Einstellungen zum Schmerz zu erfassen. Den Patienten werden Fragebögen mit Adjektiven vorgelegt, die spontan beschrieben werden sollen, um unterschiedliche Schmerzdimensionen herauszuarbeiten. Diese Methoden sind zeitlich langwierig, schwierig auszufüllen und überfordern häufig die Patienten.

Schmerzmessung und Dokumentation

41

Im deutschsprachigen Raum haben sich folgende Schmerz-Skalen im klinischen Alltag bewährt:  Schmerzempfindungs-Skala von E. Geissner (1996) Diese Skala erfasst sowohl den affektiven als auch den sensorischen Anteil des Schmerzes und ist mit 24 Items rasch zu beantworten.  Hamburger Schmerz-Adjektiv-Liste (HSAL) von F. Hoppe (1991) Die HSAL fasst ebenfalls mehrdimensionale Aspekte des Schmerzerlebens. Die Schmerzquantifizierung erfolgt über vier Dimensionen: Schmerzleiden, Schmerzschärfe, Schmerzangst und Schmerzrhythmik.  McGill Pain-Questionnaire (MPQ) von Melzack (1971) Der MPQ stellt den ersten und wahrscheinlich prominentesten Schmerzfragebogen dar, erfasst sowohl die sensorische als auch die affektive Kategorie des Schmerzes, ist aber in deutscher Sprache nur eingeschränkt einsetzbar, da es sprachliche Probleme bei der Übersetzung gibt. Das Ausfüllen dieses Fragebogens setzt einen hohen kognitiven Anspruch voraus.

Schmerzfragebögen Vor Behandlungsbeginn werden den Patienten standardisierte Schmerzfragebögen zugeschickt, um eine gute Übersicht über die Krankheitsgeschichte, den Schmerzzustand und die Konsequenzen des Schmerzes zu erhalten. Beispiel: Strukturiertes Schmerzinterview der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS-Fragebogen)

Schmerztagebücher Das Führen eines Schmerztagebuches kann vor allem zu Beginn einer Therapie sowohl für den Patienten, dessen Familie als auch den Arzt ein gutes Hilfsmittel sein: Tagebücher als Mittel der Diagnostik setzen bei einer möglichst ereignis- und erlebnisnahen Schmerzerhebung an und sind sowohl diagnostisch als auch für die Therapieevaluation interessant. Der Patient wird in die Handhabung des Tagebuches eingewiesen und im Allgemeinen werden entweder stündlich, mehrmals am Tag oder beim Auftreten von Schmerzen die Schmerzintensität, die Schmerzqualität und die Schmerzdauer sowie Art und Umfang der Beeinträchtigung erhoben. Aktivitäten, Medikamenteneinnahme, Stimmung, belastende Ereignisse können ebenfalls dokumentiert werden und liefern einen umfassenden Beitrag zur Erfassung des Schmerzgeschehens und seiner Konsequenzen. Schmerztagebücher sollten in einem für den Patienten überschaubaren Zeitraum ausgefüllt werden. Die Frequenz sollte sachlich begründet sein, weil dadurch die Compliance verbessert wird und möglicherweise bereits vorhandene hypochondrische Tendenzen bzw. unangemessenes Gesundheitsverhalten weniger verstärkt werden (O. B. Scholz 1995). Dem Patienten muss verstehbar erklärt werden können, warum und wie ihm das Ausfüllen des Schmerztagebuches zu-

42

W. Pipam et al.

gemutet wird. Aus der Praxis ergibt sich aber die Erkenntnis, dass mitunter bis zu zwei Wochen Beobachtungszeitraum reicht, da sonst die Compliance der Patienten deutlich nachlässt. Als Beispiel eines Schmerztagebuches wird jenes von Bernatzky und Likar (2007) angeführt.

Psychophysiologische Methoden Mittels psychophysiologischer Untersuchungsmethoden (Biofeedback) können zweierlei Fragestellungen beantwortet werden: Zum einen kann die individuelle Stressreaktion, die durch den Schmerz beim Patienten ausgelöst wird, sichtbar gemacht werden. Es werden beim Patienten physiologische Parameter wie elektrodermale Aktivität, Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Hauttemperatur, Muskelspannung gemessen und sichtbar gemacht, der Patient erhält eine sofortige Rückmeldung seines momentanen psychophysiologischen Zustandes. Zum zweiten liegt die Überlegung zugrunde, dass für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Schmerzen ein intraindividuelles Reaktionsmuster eine Rolle spielen kann, z. B., dass Patienten auf alle unspezifisch anfallenden Stresssituationen mit einer Erhöhung des Muskeltonus reagieren. Diese Reaktionsmuster können ebenfalls den Patienten im Rahmen eines biopsychosozialen Modells vermittelt werden (näheres dazu siehe Kapitel „Biofeedback“ in diesem Buch).

Fragebögen zur Erfassung des psychischen Zustandes Vor allem chronische Schmerzen sind häufig mit Angstzuständen und depressiven Zustandsbildern assoziiert. Die gängigen Verfahren sind im Folgenden aufgelistet:  Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D) von Hermann-Lingen, Buss und Snaith HADS-D stellt ein Verfahren zur Selbstbeurteilung von Angst und Depressivität bei Erwachsenen mit körperlichen Beschwerden bzw. körperlichen Erkrankungen dar. Dieses Verfahren hat auch noch den zusätzlichen Vorteil, dass es auf körperliche Indikatoren psychischen Befindens verzichtet, die ja in der untersuchten Klientel häufig der Ausdruck der körperlichen Krankheit und nicht der psychischen Störung sind.  Allgemeine Depressionsskala (ADS) von Hautzinger und Bailer (1993) Das ADS ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, welches das Auftreten und die Dauer der Beeinträchtigung durch depressive Affekte, körperliche Beschwerden, motorische Hemmung und negative Denkmuster erfragt. Es lässt sich gut als Screening-Methode in der epidemiologischen Forschung einsetzen.  Beck-Depressions-Inventar (BDI) von Hautzinger (1995) Das BDI stellt ein Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung des Schweregrades einer depressiven Symptomatik dar und ist anzuwenden, wenn in der HADS-D erhöhte Depressionswerte diagnostiziert wurden.

Schmerzmessung und Dokumentation

43

 Hamilton-Depressionsskala (HAMD) nach Hamilton (1960) Der HAMD ist ein Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung des Schweregrades der Depression durch einen Interviewer und stellt gleichsam den Evergreen unter den Depressionsfragebögen dar.  Screening für somatoforme Störungen (SOMS) von Rief, Hiller und Häuser (1997) Das SOMS dient der Klassifikation, Quantifizierung und Verlaufsbeschreibung von Patienten mit somatoformen Störungen. Da in der Behandlung von Schmerzpatienten immer häufiger die Diagnosen einer „Posttraumatischen Belastungsstörung“ sowie von „Persönlichkeitsstörungen“ getroffen werden, empfiehlt es sich, bei Bedarf folgende Verfahren anzuwenden:  Strukturiertes Klinisches Interview nach DSM-IV für Achse I und Achse II (SKID I, II) von Wittchen et al. (1997) Strukturiertes Interview zur Erfassung des Psychopathologischen Status inklusive Persönlichkeitsstörungen.  Impact of Event Scale (IES) von Horowitz et al. (1979, deutsche Fassung nach Maercker und Schützwohl 1998) Zur Erfassung einer Posttraumatischen Belastungsstörung.

Fragebögen zur Erfassung der Behinderung durch Schmerzen  Pain-Disability-Index (PDI), deutsch von Nilges (1997)  Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) von Kohlmann (1996) Anwendungsbereich: Patienten mit Rückenschmerzen

Fragebögen zum Gesundheitszustand und zur Lebensqualität  SF-36 Der SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand von Bullinger und Kirchberger (1998). Die Einsatzmöglichkeiten des SF-36 liegen im klinischen Bereich und in der epidemiologischen Forschung. Der SF-36 ist ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung von acht Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Dazu gehören körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden.  WHO-QOL Der WHO-QOL 100 von Angermaier, Killian und Matschinger (2002) ist ein Instrument zur Erfassung der subjektiven Lebensqualität.

44

W. Pipam et al.

Fragebögen zur Bewältigung von Schmerz  Freiburger Fragebogen – Stadien der Bewältigung chronischer Schmerzen (FF-STABS) von Maurischat, Härter und Bengel (2006) Der FF-STABS ermöglicht es, die individuelle motivationale Bereitschaft zu ermitteln, an der Schmerzbehandlung überhaupt mitzuwirken bzw. sich auf Schmerzprogramme einzulassen. Mit diesem Fragebogen liegt erstmals ein geeignetes Verfahren zur Erfassung der Motivationslage von Patienten vor.

Schmerzerfassung bei Kindern Bei Säuglingen und Kleinkindern werden Fremdbeobachtungsskalen verwendet. Die Beurteilung bei Kindern bis 5 Jahren kann man mit einem objektiven PainScore durchführen. Zwischen 5 und 7 Jahren können einfache Schätzskalen bzw. Gesichtsskalen (sogen. Smiley Analogskalen) eingesetzt werden (z. B. KUSS = Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala). Ab dem 6. bis 7. Lebensjahr können Kinder ihr Zahlenverständnis in der Beurteilung der Schmerzstärke einbringen. Ab diesem Alter kann man numerische Schätzskalen, die von 0 = kein Schmerz bis 10 bzw. 100 = max. vorstellbarer Schmerz oder visuelle Analogskalen anwenden. Bei Problemen in der Schmerzmessung müssen vor allem die Erfahrungen der Eltern herangezogen werden.

Schmerzerfassung beim geriatrischen Patienten Der geriatrische Patient hat dieselbe Schmerzverarbeitung wie ein junger Mensch. Er hat häufig bestimmte Strategien im Umgang mit Schmerz gelernt. Häufig sind die Schmerzangaben ungenau oder stark abgeschwächt. Neue Untersuchungen zeigen, dass – ähnlich wie bei Kleinkindern – auch einfache Gesichtsskalen Verwendung finden können. Es ist auch auf verschiedene andere Ausdrucksverhalten wie zum Beispiel die Körperhaltung Rücksicht zu nehmen. Erfahrenes Pflegepersonal oder Verwandte haben dabei in der Beobachtung eine besonders wichtige Aufgabe. Die Anamnese muss mit viel Sorgfalt und Geduld geführt werden. Oftmals haben sich Angaben anderer Familienmitglieder als hilfreich gezeigt. Indirekte Schmerzzeichen sind angespannter Gesichtsausdruck, Verwirrtheit, Schlaflosigkeit sowie Verschlechterung des Allgemeinzustandes und sollten Beachtung finden.

Zusammenfassung Die Aufzählung sowohl eindimensionaler als auch mehrdimensionaler Verfahren zur Schmerzmessung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sie soll aber

Schmerzmessung und Dokumentation

45

einen Überblick darüber geben, was derzeit in der Diagnostik des Schmerzes möglich ist. Die vielfältigen Möglichkeiten sollen auch nicht zu einer Überforderung der Patienten führen. Jede schmerztherapeutische Einrichtung soll eine mehrdimensionale Diagnostik verwenden, denn zu einer guten und adäquaten Schmerztherapie gehört eben auch eine gute Schmerzdiagnostik. Pflegepersonen sollen vermehrt in die Handhabung der verschiedenen Messmethoden eingebunden werden. Ihnen obliegt es sehr oft mit dem Patienten über dessen Schmerzen zu kommunizieren.

Literatur Basler HD, et al (Hrsg) (2003) Psychologische Schmerztherapie: Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder, Behandlung, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Bernatzky G, Likar R (2007) Schmerztagebuch, 2. Aufl. Clara Lumina, Salzburg Ehlert U (2003) Was ist eigentlich Verhaltensmedizin? In: Ehlert U (Hsg) Verhaltensmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Flor H (2003) Chronische Schmerzsyndrome. In: Ehlert U (Hrsg) Verhaltensmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Testzentrale Göttingen (2006) Testkatalog 2006/2007 der Testzentrale Göttingen. Hogrefe, Göttingen Scholz OB (1995) Was leisten Schmerztagebücher? Schmerz 9: 107–116

Links Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes: http://www.dgss.org/ Weitere Literaturzitate: Bei den Autoren

Revision

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt R. LIK AR und G. BERNATZKY R. Likar und G. Ber natzk y Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt

Das Wort „Placebo“ wurde zum ersten Mal 1340 von Geoffrey Chaucer in Anspielung auf den Psalm 116,9 spöttisch benutzt, dessen erste Zeile „Placebo Domino in regione vivorum“ („Ich werde dem Herrn gefallen im Lande der Lebenden“) lautet und der von Priestern und Mönchen mit Eifer und gegen Entgelt für den Toten gesungen wurde (Moore et al. 2003). Zunächst wurde der Begriff als in „das Placebo singen“ benutzt, um auszudrücken, dass jemandem nach dem Mund geredet wird. Das lateinische Wort „placebo“ bedeutet „ich werde gefallen“. Bereits im 17. Jahrhundert hatten Mediziner in England „inaktive“ Medikamente als Placebo bezeichnet. Als Medikament ohne Wirkstoff, aber mit großer Wirkung machte das Placebo in den letzten Jahrzehnten eine besondere Karriere. In der modernen Medizin werden Placebos unter anderem erfolgreich bei der klinischen Prüfung von Medikamenten eingesetzt. Dabei wird ein bestimmtes Arzneimittel und ein ihm nachgebildetes Scheinmedikament ohne dessen entscheidende Wirkstoffe in ihrer Wirkungsweise verglichen. Auf diese Weise sollen die pharmakodynamischen Effekte des „echten“ Arzneimittels von seinen immer auch vorhandenen unspezifisch-therapiefördernden Wirkungen getrennt werden. Das Konzept über das Placebo hat sich in den letzten zehn Jahren deutlich geändert: Die Wirksamkeit der Placebos konnte in vielen Studien und in einer Vielzahl von Metaanalysen mit hohen Effektstärken belegt werden. Die Wissenschaftler versuchten verstärkt, die Wirkungen der Psyche auf den Körper zu erkunden. Nach neuen Erkenntnissen beruhen die nachgewiesenen Heilwirkungen von Placebos auf den Erwartungen und Wünschen, der Konditionierung und dem Glauben der PatientInnen. „The placebo response is the fulfillment of an expectation.“ („Der Placeboeffekt ist die Erfüllung der Erwartung.“), sagte schon der große Schmerzforscher Wall im Jahre 1999. Placebos haben heute eine Bedeutung in vielen Bereichen: Sie beeinflussen das Gehirn in verschiedenen pathologischen Zuständen wie Schmerz, Parkinson

48

R. Likar und G. Bernatzky

und Depression. Sie haben aber auch Wirkungen auf verschiedene andere Systeme wie das Immun- bzw. das endokrine System. Gleichzeitig haben die neuen Untersuchungen zahlreiche Fehlmeinungen zum Placeboeffekt aufgedeckt:

Die häufigsten Irrtümer oder Missinterpretationen sind  Man war bisher der Meinung, nur eine bestimmte Prozentanzahl (ca. ein Drittel) von PatientInnen würde bei gewissen Interventionen auf Placebo reagieren. Nun zeigten verschiedene Studien, dass der Anteil von Placeboreaktionen stark differiert (s. Tabelle 1). Tabelle 1. Responserate mit Placebo unter verschiedenen klinischen Bedingungen bei akuten und chronischen Schmerzen (Moore et al. 2003) Schmerzart

Behandlung

Besserung

Dauer

Akuter postoperativer Orale Analgetika zumindest Schmerz 50 %

4–6 Std.

Verstauchung, Zerrung

Topische NSAIDS

zumindest 50 %

Migräne

Orales Triptan

kein bis leichter Schmerz

Migräne

Orales Triptan

Menstruationsbeschwerden

Orale Analgetika zumindest 50 %

Anzahl der % Patienten Schmerzmit Placebo linderung mit Placebo 12000

18

7 Tage

3239

39

2 Std.

3148

28

Schmerzfrei 2 Std.

2661

7

Ca. 1 Tag

1607

22

Trigeminusneuralgie Antiepileptika

zumindest 50 %

3–7 Monate

224

18

Diabetische Neuropathie

Trizyklische Antidepressiva

zumindest 50 %

3–7 Monate

200

36

Diabetische Neuropathie

Topisches Kapsaizin

zumindest viel besser

4–8 Wochen

165

49

Atypischer Gesichtsschmerz

Triyklische Antidepressiva

zumindest 50 %

3–7 Monate

85

35

Postherpetische Neuralgie

Trizyklische Antidepressiva

zumindest 50 %

3–7 Monate

68

12

 Falsifiziert werden konnte die Meinung, dass der Placeboeffekt desto größer ist, je größer der Effekt der Behandlung ist. In verschiedenen Studien wurde vielmehr bewiesen, dass es keinen fixen Anteil von Placeboresponse gibt.

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt

49

 Es stimmt nicht, dass der Anteil von Placeboantworten umso höher ist, je invasiver die Methode der Behandlung ist. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass die Placebowirkung von Medikamenten keineswegs höher ist, wenn sie intramuskulär gespritzt werden, als wenn sie als Tabletten oder in Form von Nasenspray verabreicht werden (s. Tabellen 2 und 3). Tabelle 2. Responserate von Placebos bei akutem postoperativem Schmerz bei oraler und intramuskulärer Verabreichung der Placebos Aktive Intervention

Route

Zahl der Placebo

%-Anzahl mit mindestens 50% Schmerzlinderung

Alle Placebos

Oral und IM

> 12,000

18 16

Aspirin 600/650 mg

Oral

2562

Ibuprofen 400 mg

Oral

2183

14

Paracetamol 600/650 mg

Oral

613

22

Paracetamol 600/650 mg plus Codein 60 mg

Oral

432

20

Tramadol 100 mg

Oral

414

8

Morphin 10 mg

IM

460

16

Ketorolac 30 mg

IM

183

23

Tabelle 3. Responserate von Placebo bei akuter Migräne bei oraler Verabreichung und solcher mittels Injektion der Placebos Verabreichungsart

Anzahl Versuche 2-h-Kopfschmerz Response mit Placebo (Anzahl/gesamt)

%-Anzahl der Responder (95% CI)

Oral

30

875/3148

28 (26 von 29)

Subkutan

14

382/1257

30 (28 von 33)

Intranasal

6

205/650

32 (28 von 35)

 Ebenso konnte gezeigt werden, dass Placebos im Gegensatz zu früheren Annahmen nicht nur bei psychischen Erkrankungen wirken. Man war früher der Meinung, Placebos wären zur Differenzierung zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen geeignet. Vielmehr ist nun gut belegt, dass Placebos auch bei Operationen bzw. bei vielen Beschwerden organischer Genese, z. B. Karzinomschmerzen oder Parkinsonsymptomen wirksam sind.  Schließlich wurde auch die Annahme widerlegt, dass PatientInnen, welche auf Placebos reagieren, besondere psychische Merkmale haben. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Empfänglichkeit für Placebowirkungen mit einer bestimmten psychischen Eigenschaft oder psychiatrischen Erkrankung in Zusammenhang steht.

50

R. Likar und G. Bernatzky

Wie Placebos wirken Neue Untersuchungen zum Placeboeffekt erbrachten unter anderem folgende Ergebnisse:  Unterschiedliche Medikamente, diverse medizinische Behandlungen, wie Operationen, Biofeedback, transkutane Nervenstimulation (TENS), Akupunktur, Psychotherapie und diagnostische Eingriffe können eine Placeboantwort auslösen.  Die Häufigkeit der Placeboreaktionen ist verschieden: Bei klinischen Schmerzen kommen sie häufiger vor als bei experimentell ausgelösten Schmerzen. Generell wird von einer Placeboanalgesie gesprochen, wenn durch das Scheinmedikament die Schmerzintensität um mehr als die Hälfte des Ausgangswertes reduziert wird. Wichtig sind die Erwartungen, die in ein Placebo gesetzt werden. Wird einem Placebomedikament eine hohe schmerzlindernde Wirkung zugesprochen, so ist auch die Placeboreaktion stärker. Dies konnte besonders beim Einsatz von Placebos zur Behandlung von Karzinomschmerzen beobachtet werden.  Die Wirkdauer von Placeboreaktionen ist sehr unterschiedlich. Sie kann von einer Stunde bis Tage und Monate anhalten.  Ein Placebo kann auch negative Wirkungen haben. In diesem Fall spricht man von einem Nocebo. So können spezifische unerwünschte, aber als „normal“ erwartete Nebenwirkungen einer Therapie auch durch eine Placebomedikation hervorgerufen werden (Barsky et al. 2002).

Neue Forschungen Die internationale Forschungsgemeinde ist den Geheimnissen der Placebowirkung gerade in den letzten Jahren ein gutes Stück näher gekommen: Der Placeboeffekt kann nur unter Laborbedingungen in experimentellen Studien untersucht werden. Bei klinischen Untersuchungen ist es kaum möglich, alle dafür ausschlaggebenden Faktoren adäquat zu kontrollieren, da man ja auch den natürlichen Verlauf einer Krankheit bei der Beurteilung eines Placeboeffektes ins Kalkül ziehen muss (Price 2001). Die mittlere Größe des placeboanalgetischen Effektes kann man nur bei einer Gruppe von Patienten messen, wenn man eine Gruppe ohne Behandlung, eine andere Gruppe mit Placebo behandelt und die Ergebnisse vergleicht. Das bedeutet, wenn man nur eine Placebogruppe allein hat, heißt es nicht, dass man hier den wirklichen Placeboeffekt misst. Viele Studien haben den Placeboeffekt untersucht und die verbale Suggestion zur Analgesie benutzt. Weiters gibt es Untersuchungen, bei denen verbale Erwartungen von Schmerzreaktionen indiziert wurden. Die Assoziation zwischen dem Kontext, bei welchem der Patient behandelt wird (konditionierter Stimulus) und dem Painkiller (unkonditionierter Stimulus) kann gelernt werden durch die Erwartungshaltung. Es gibt eine Evidenz, dass die Verabreichung von Placebo

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt

51

kombiniert mit der Vermutung, dass es ein Schmerzkiller ist (verbaler Kontext) den Schmerz durch einen Opioid- und Nicht-Opioidmechanismus reduziert. Der Opioidmechanismus (endogene Endorphinfreisetzung) kann durch Naloxon blockiert werden, der Nicht-Opioidmechanismus (Erwartungshaltung) kann nicht durch Naloxon blockiert werden (Colloca und Benedetti 2005).

Placebo und Schmerz Der Placeboeffekt bei Schmerzen wird also bestimmt von Faktoren wie der klassischen Konditionierung, dem Wunsch der PatientInnen nach Schmerzlinderung und ihrer Erwartungshaltung. So kann die wiederholte Gabe von effektiven Analgetika den Placeboeffekt erhöhen, da damit die Erwartungshaltung steigt. Der Grad der Erwartung bei den PatientInnen bestimmt also die Größe des Placeboeffektes wesentlich mit. So ist auch zu erklären, warum ein Placebo effektiver ist, wenn man es nach einer Behandlung mit wirksamen Analgetika verabreicht, als wenn nach einer ersten Placebobehandlung eine weitere durchgeführt wird. Wesentlich für die Placebowirkung ist auch das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird. Besonders wichtig sind die Worte, die der Arzt benützt. Die Überzeugungskraft und der Charme des Arztes sowie die Umgebung dürften ebenso wichtig sein, wie etwa die Farbe der Tablette! Das durch Placebo aktivierte endogene Opioidsystem hat eine präzise somatotopische Organisation. Eine hohe spezifische Placeboantwort kann in spezifischen Teilen des Körpers hervorgerufen werden. Diese lokale Placeboantwort kann durch Naloxon blockiert werden. Das Nicht-Opioidsystem kommt hingegen in Gang, wenn es gelingt, im Patienten die Erwartung zu wecken, dass seine Schmerzen gestillt werden. In einer Studie, in der Patienten mit chronischen Schmerzen mit Placebos behandelt wurden, konnte nachgewiesen werden, dass bei jenen Personen, bei denen es zu einer Placeboantwort kommt, eine höhere Konzentration von Endorphinen im zerebralen Liquor nachweisbar ist (s. Abb. 1). Es konnte auch gezeigt werden, dass ein Placebo die nozizeptive Transmission, das heißt die Weiterleitung der Schmerzreize entlang der Schmerzbahnen im Rückenmark reduziert. Diese Placeboantwort, verursacht durch die starke Erwartungshaltung, ist unempfindlich gegenüber Naloxon. Placeboverabreichung kombiniert mit verbaler Beeinflussung der Analgesie beruht also auf Opioid- oder Nicht-Opioidmechanismen durch Erwartung und/oder Konditionierungssysteme. Bei einer Erwartung werden endogene Opiate im Opioidsystem stimuliert. Erwartungshaltung eines besseren therapeutischen Effektes scheint eine Rolle bei Schmerz, bei Parkinson und bei Depression zu spielen. Das Beta-adrenergische sympathetische System des Herzens ist während der Placeboanalgesie gehemmt. Obwohl der vorliegende Mechanismus nicht bekannt ist, könnte die Reduktion von Schmerz selbst oder die direkte Wirkung durch endogene Opioide hervorgerufen werden. Die Konditionierung hingegen wirkt über ein Nicht-Opioidsystem. Hierbei hat die Konditionierung auf das Immun- und Hormonsystem einen Einfluss. Dabei sind frühere Erfahrungen von Bedeutung.

52

R. Likar und G. Bernatzky

Abb. 1. Übersicht der Wirkung von Placebo und Nocebo auf das Schmerzsystem. Ersichtlich sind die jeweiligen Wege, in denen es zu biochemischen Reaktionen kommt. (Entnommen aus: IASP Pain Clinical Updates 2007)

Der Noceboeffekt Der Noceboeffekt ist die Umkehr des Placeboeffekts, wobei die Erwartung eines negativen Ereignisses zu einer Verschlechterung eines Symptoms führen kann (s. Abb. 1). Dabei können allein schon negative begriffliche Vorstellungen (Wörter) Angst über die Zunahme von Schmerzen auslösen (Benedetti et al. 2004; 2007). Das beeinflusst wiederum die Aktivierung von Cholezystokinin (CCK), die erneut die Schmerzübertragung verstärkt. CCK-Antagonisten (z. B. Proglumid) hingegen blockieren diese durch Angst ausgelöste Hyperalgesie. Damit hebt CCK die Wirkung der endogenen Opioide auf und antagonisiert die Placeboanalgesie. Dieser Botenstoff wird bei Angst in der Darmschleimhaut gebildet und löst im Gehirn eine Schmerzreaktion aus. CCK kann auch – falls Patienten zu große Ängste bzw. Erwartungshaltungen haben – für die gehäuften Nebenwirkungen bei der Einnahme von Medikamenten verantwortlich sein. Wird z. B. bei Patienten, die nach einer Operation anfälliger für Angst sind, der Wirkstoff Proglumid verabreicht, so ist Angst und Panikreaktion deutlich reduziert. Proglumid blockiert die Wirkung von CCK, ist aber gleichzeitig kein Schmerzkiller. CCK hat nicht nur auf die Bewegungen des Darms eine Bedeutung, sondern steuert auch Angst und Panikreaktionen, was letztlich eine Schmerzreaktion zur Folge hat. Während die Hyperalgesie ausgelöst wird, kommt es zu einer Steigerung der Stresshormone ACTH und Kortisol. Der Noceboeffekt kann in der Praxis beobachtet werden, wenn negative Diagnosen gestellt werden: Hier kann es dazu führen, dass auf Grund der negativen Erwartungshaltung die vermuteten Symptome noch mehr verstärkt werden. Damit ist die Behandlung beeinträchtigt. Negative Gesundheitswarnungen von Massenmedien im Westen bzw.

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt

53

„Black magic“ wie „Voodoo magic“ in anderen Gesellschaften haben in der Wirkung von verschiedenen Therapien eine entscheidende große Rolle und können zur Verschlechterung des Zustandes führen!

Den Placeboeffekt für die Praxis nützen In der Praxis kann sowohl der Placeboeffekt als auch der Noceboeffekt regelmäßig beobachtet werden: Auch wenn viele Details zum Placeboeffekt immer noch im Dunkeln liegen, sollten einige Erkenntnisse dazu bereits jetzt Eingang in die Praxis finden. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass mit Hilfe der Placeboanalgesie in bestimmten Fällen die Gabe von Schmerzmitteln deutlich reduziert werden könnte. Damit ist es auch möglich, die negativen Nebenwirkungen dieser Medikamente zu verringern. Manche neuen Erkenntnisse zum Placeboeffekt lassen sich aber jetzt schon nützen. Die Wirksamkeit von „echten“ Schmerzmitteln kann nämlich durch bewusstes Hervorrufen des Placeboeffektes noch gesteigert werden. Der auf diese Weise optimierte Therapieeffekt beinhaltet den „Nettoeffekt“ des Medikaments plus der Placeboantwort. Wie bereits festgestellt, spielt – nicht nur – für die Placebowirkung die durch den Arzt beim Patienten geweckte positive Erwartungshaltung eine große Rolle. Voraussetzung einer jeden guten Therapie ist demnach, dass der Arzt mit den PatientInnen ein Vertrauensverhältnis aufbaut und über reelle Heilungschancen spricht. Die hohe Bedeutung der Zuwendung durch die Pflegepersonen sei in diesem Zusammenhang erwähnt! Zuwendung kann Stressreaktionen des Körpers senken. Auch dadurch werden die Selbstheilungskräfte des Körpers angeregt. Die nachfolgenden Therapiemaßnahmen wirken besser. Die Placeboantwort ist nicht limitiert auf das Gebiet der Schmerzlinderung. Sie ist ebenso unter anderen Bedingungen anwesend. Placeboinduzierte Erwartungen zur Verbesserung der Motorik bei Patienten mit Parkinson haben gezeigt, dass sie das endogene Dopaminsystem im Striatum aktivieren und Übungsmuster der Neurone im subthalamischen Kern verändern. Es wurde angenommen, dass placeboinduziertes Freisetzen von Dopaminen den Belohnungseffekt verstärkt (Colloca et al. 2005). Es ist wichtig, die Interaktion zwischen dopaminergen und Opioidsystemen zu erkennen. Endogene Opioidpeptide sind auch in den Belohnungsmechanismus involviert. Der reduzierende Placeboeffekt durch versteckte Behandlungen (der Patient sieht nicht, welches Medikament verabreicht wird) scheint nicht nur die Schmerzlinderung zu reduzieren, sondern auch den Erfolg bei anderen Behandlungsmethoden, wie z. B. bei der oben erwähnten Parkinsonerkrankung, zu reduzieren (Benedetti et al. 2004). Um im klinischen Alltag den Placeboeffekt besser zu verstehen, müssen wir eine neue klinische Suche entwickeln, neue therapeutische Protokolle erstellen, um die Verbindung Medikamente – Placebos zu erforschen mit dem Ziel, dass damit die Einnahme von toxischen Medikamenten und damit auch die Nebenwirkungen reduziert werden (Gracely et al. 1985).

54

R. Likar und G. Bernatzky

Gleichzeitig ist es notwendig, den Impact der Placeboforschung auf die Gesellschaft auszuweiten und die positiven und negativen Aspekte zu erforschen (Davis 2002). Wir können und müssen die neuen Erkenntnisse des Placeboeffektes, welcher durch die Erwartung, die Konditionierung, die Wünsche und den Glauben des Patienten bestimmt ist, für die Therapie nutzen. Der optimierte Therapieeffekt ist der Nettoeffekt des Medikaments plus dem Placeboeffekt (Fields und Price 1997). Für den Placeboeffekt spielt neben dem endogenen Opioidsystem auch die Erwartungshaltung eine große Rolle. Aus diesem Grund ist Voraussetzung einer guten Therapie, dass zwischen Patient und Arzt die Erwartungshaltung (reelle Therapieziele) offen dargelegt werden (Price 2005). Dabei können auf jeden Fall die Pflegepersonen unterstützend eingreifen. Nicht nur Medikamente und Behandlungen spielen eine Rolle, sondern auch das gesprochene Wort. Benedetti konnte z. B. zeigen, wie eine neutrale Substanz nur durch verbale Informationen entweder einen Placebo- oder einen Noceboeffekt erzeugen kann. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Bedeutung des Wissens um Placebos und Nocebos inzwischen derart groß ist, dass deren Wirksamkeit in die neue AWMF-Leitlinie „Perioperative und posttraumatische Schmerztherapie“ aufgenommen wurde. Weitere Untersuchungen zur Placebowirkung sind bis heute ein für die medizinische Praxis wichtiges Anliegen. Die Notwendigkeit der gezielten Information zwischen dem Erlangen eines additiven Effektes der rein pharmakologischen Wirkungen und den psychologischen Wirkungen (Placeboeffekt) sowie der Trennung von der Gefahr, durch negative Einflüsse einen Noceboeffekt zu erreichen, liegt vor! Angesichts der Zunahme älterer Menschen und damit auch der Zahl von SchmerzpatientInnen nicht nur in den westlichen Industrieländern sind wir mit ständig steigenden Gesundheitskosten konfrontiert. Es wäre deshalb sowohl im Hinblick auf den Einzelnen wie auch auf die Gesamtgesellschaft sinnvoll, die positiven Placeboeffekte in der Schmerzbehandlung und darüber hinaus besser zu nützen. Menschen mit hoher Erwartungshaltung über die schmerzhemmende Wirkung benötigen weniger Medikamente als Menschen mit einer geringeren Erwartungshaltung. So zeigte sich auch, dass Menschen, die vor einer Operationen besonders gut über die kommende Operation informiert wurden, weniger Schmerzen und weniger Medikamente nach der Operation benötigten. Dieser Beitrag versteht sich somit auch als Anregung, die schmerzlindernden und gesundheitsfördernden Eigenschaften von Placebos – als solche können nicht nur Medikamente sondern z. B. auch Akupunkturbehandlungen eingesetzt werden – sowohl in Forschung wie Praxis stärker zu beachten. Zumal durch Nutzung der Placebowirkung ein weiteres wichtiges Ziel erreicht werden kann, nämlich die stärkere Einbeziehung der PatientInnen in den Behandlungsprozess. Wie man heute weiß, hängt nämlich die schmerzlindernde oder sonstige positive Wirkung eines Placebos wesentlich von den Erwartungen der Kranken ab bzw. davon, ob ein Vertrauensverhältnis zwischen Behandler und Behandeltem aufgebaut werden kann. Positive Erwartungshaltung und Selbstwirksamkeitsüberzeugung des Patienten sind also wichtige Helfer des Arztes bei der Behandlung von

Wirkung ohne Wirkstoff – der Placebo/Noceboeffekt

55

Schmerzen. Andererseits ist durch Studien belegt, dass bei „versteckter“ Verabreichung eines Placebos (der Patient sieht nicht, welches Medikament er erhält) auch die schmerzlindernde Wirkung oder auch der Erfolg einer Behandlung mit Placebo bei Parkinsonerkrankung zumindest reduziert erscheint, wenn nicht ganz wegfällt. Beide Ergebnisse verweisen auf jene Möglichkeiten, die „richtig“ eingesetzte Placebos in der Praxis eröffnen.

Literatur Kiss (2000I) Plazebo. Schmerz 14: 252–256 Moore A, Edwards J, Barden J, MacQuay H (2003) Bandolier’s little book of pain. Oxford University Press, Oxford, pp 968–973 Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF (2002) Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. JAMA 287: 622–627 Price DD (2001) Assessing placebo effects without placebo groups: an untapped possibility? Pain 90: 201–203 Colloca L, Benedetti F (2005) Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Perspectives. Nature Rev 6: 545–552 Benedetti F et al (2004) Autonomic and emotional responses to open and hidden stimulations of the human subthalamic region. Brain Res Bull 63: 203–211 Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L (2007) When words are painful. Neuroscience 147: 260–271 Colloca L, Lopiano L, Benedetti F, Lanotte M (2005) The placebo response in conditions other than pain. Sem Pain Med 3: 43–47 Gracely RH, Dubner R, Deeter WR, Wolskee PJ (1985) Clinician’s expectations influence placebo analgesia. Lancet 1: 43 Davis CE (2002) In: Guess HA, Kleinman A, Kusek JW, Engel LW (eds) The science of the placebo: toward an interdisciplinary research agenda. BMJ Books, London, pp 158–166 Fields HL, Price DD (1997) In: Harrington A (ed) The placebo effect: an interdisciplinary exploration. Havard University Press, Cambridge, MA. Price DD (2005) New facts and improved ethical guidelines for placebo analgesia. J Pain 6: 213–214 IASP Pain Clinical Updates (2007) Placebo Analgesia, Nocebo Hyperalgesia, Vol. XV, Issue 1, 1–4, p. 2

Revision

Kommunikation und Interaktion mit Patienten G. GATTERER G. Gatterer

Einleitung Die Betreuung und Behandlung von Menschen erfordert neben der pflegerischen und medizinischen Kompetenz auch die Fähigkeit, eine therapeutische Beziehung zu den betroffenen Menschen, aber auch den Angehörigen und dem Behandlungsteam herzustellen. Im Mittelpunkt der gemeinsamen Bemühungen steht die Person des Patienten, ihre Erwartungen und Wünsche. Sein Wohlbefinden und eine bestmögliche Behandlung und Betreuung müssen das gemeinsame Ziel sein. Um dieses Ziel zu erreichen, sind viele Gespräche zwischen Patient, Angehörigen und multiprofessionellem Team notwendig. Der vorliegende Beitrag soll die Bedeutung und die Bedingungen für eine gute Kommunikation sowohl theoretisch als auch anhand praktischer Beispiele erläutern (vgl. auch Gatterer 2007; Fitzgerald 2001; Hirsch 1997).

Allgemeine Aspekte der Kommunikation Definition Kommunikation ist die gerichtete Informationsübertragung von einem Sender (der Person, die etwas mitteilen möchte) zu einem Empfänger (der Person, welche die Nachricht erhält). Sie ist eine allgemeine und umfassende Bezeichnung für den Prozess, wo ein Sender einem Empfänger mithilfe eines Kommunikationsmittels (Sprache, Zeichen, Schrift etc.) eine bestimmte Nachricht überträgt, auf die eine Erlebens- und Verhaltensänderung eintritt. Wir unterscheiden senden (sprechen, Zeichen geben, ...) und empfangen (zuhören, hinsehen, ...), sowie verbale und nonverbale Kommunikation. Ein Großteil der Kommunikation läuft über nonverbale Kanäle und ist deshalb sehr störungsanfällig. Nonverbale Kommunikation unterscheidet nach sender-spezifi-

58

G. Gatterer

schen Faktoren, die für den Empfänger wahrnehmbare Signale produzieren (z. B.: Mimik, Blickverhalten, Gestik, Geruch, Körperhaltung) und solchen, die durch den Empfänger beim Dekodieren (bewerten, einschätzen, etc. einer Nachricht aufgrund von Erfahrungen) und Reagieren auf nonverbale Botschaften entstehen. Jede Nachricht benötigt auch ein bestimmtes Medium (Sprache, Zeichen, ...), durch die eine Übertragung von einer Person zu einer anderen erfolgen kann. Man kann also Informationen nicht direkt übermitteln, sondern muss sie über Zeichen verschlüsseln. Normalerweise passen diese Zeichen zusammen, sodass eine Verständigung zwischen mehreren Personen möglich ist. Um die Qualität der Verständigung zu verbessern, ist eine Rückmeldung über das, was verstanden wurde (Feedback), hilfreich. Objektive (Inhalts-)Ebene Sender

Medium (Verschlüsselung)

Empfänger

Subjektive (Gefühls-)Ebene Feedback Normalerweise sendet ein Sender seine Information aufgrund seiner eigenen Erfahrungen, seinem Wissen, seinen Erwartungen, also seiner verbalen Kompetenz an einen Empfänger, dessen Aufgabe es ist, möglichst gut zuzuhören, und diese Nachricht zu entschlüsseln. Danach erfolgt eine Rückmeldung an den Sender, was angekommen ist, inwieweit es verstanden und interpretiert wurde und welche Meinung der Empfänger dazu hat. Unter Kommunikation versteht man deshalb alle Formen der Kontaktaufnahme und Informationsübermittlung, die Menschen benutzen, um sich zu verständigen und ihr Verhalten aufeinander abzustimmen. Nach Watzlawik (1969) lassen sich folgende Aspekte der Kommunikation anführen: – Man kann nicht nicht kommunizieren, auch wer schweigt, sagt etwas aus. – Jede Kommunikation enthält einen Inhalts- und Beziehungsaspekt, nämlich die Information selbst und das, was „mitschwingt“. – Zwischenmenschliche Beziehungen sind durch die Interpunktion von Kommunikationsabläufen geprägt. Anfang und Ende, Ursache und Wirkung sind nur individuell gesehene Marker. – Kommunikation zwischen Menschen bedient sich digitaler (Inhalt) und analoger (Mimik, Gestik) Modalitäten. – Kommunikation kann auf symmetrischen (Streben nach Gleichheit der Partner) und komplementären (sich ergänzenden Unterschieden) Beziehungen beruhen. Probleme können sich durch jeden der Bereiche ergeben und sollten deshalb auf der Ebene gelöst werden, wo der Konflikt auftritt, um „Pseudokonflikte“ zu vermeiden.

Kommunikation und Interaktion mit Patienten

59

Funktionen der Kommunikation Jedes Gespräch hat mehrere Funktionen, die teilweise auch gleichzeitig ablaufen können. Man unterscheidet: – Diagnostische/informationseinholende Funktion: Hierbei geht es primär um das Sammeln von Informationen und Wissen. Wesentlich für diese Funktion sind gezielte Fragen und die möglichst unvoreingenommene Aufnahme der erhaltenen Information. Fehler ergeben sich hierbei z. B. durch Vorurteile, Erwartungen und Einstellungen, durch die Information subjektiv gefärbt wird. Insofern stellt die Fähigkeit „unvoreingenommen“ Fragen zu stellen eine wesentliche Basiskompetenz der Kommunikation dar. – Motivationale Funktion: Hier steht die Aufrechterhaltung der Kommunikation im Vordergrund. Wesentlich sind hierbei Zuhören und emotionale Anteilnahme. Hier spielen auch Faktoren wie Empathie, Echtheit und das Geben von Rückmeldungen über das Verstandene eine wesentliche Rolle. Motivationale Faktoren sind häufige Probleme beim Aufrechterhalten einer therapeutischen Kommunikation, wenn persönliche Inhalte angesprochen werden. – Therapeutische Funktion: Dabei steht die Verhaltensänderung beim Gesprächspartner im Vordergrund. Wesentlich hierbei sind gezielte Fragen, das Anbieten von alternativen Gedanken, Argumenten und Vertrauen.

Soziale Wahrnehmung als Grundlage kommunikativer Kompetenz Grundlage aller Kommunikation sind Wahrnehmungsprozesse, die über unsere Sinnesorgane erfolgen (vgl. Herkner 1991). Darüber hinaus spielen jedoch auch Faktoren der sozialen Wahrnehmung eine Rolle. Wir nehmen etwas „objektiv“ über unsere Sinne wahr, verarbeiten es, interpretieren, bewerten, fühlen und handeln danach. Viele Dinge sind also nicht so „objektiv“ wie sie uns scheinen. Werte, Normen, Erfahrungen, aber auch persönliche Variablen wie Alter und Geschlecht beeinflussen die objektive Informationsverarbeitung. Hierbei spielen Selektions-, Organisations- und Interferenzprozesse eine wesentliche Rolle. Selektion bewirkt, dass wir nur einen Ausschnitt aller Reize tatsächlich wahrnehmen, z. B. solche, die besonders stark oder von Interesse sind. Organisationsprozesse fassen Sinneseindrücke zusammen, verbinden sie mit bereits Bekanntem und helfen uns die Welt zu ordnen. Interferenzprozesse schließlich ergänzen unvollständige Wahrnehmungsprozesse zu einem (psycho)logischen Ganzen. Das heißt, wir nehmen immer auch Dinge wahr, die eigentlich nicht da sind bzw. nicht gesagt wurden. Persönliche Aspekte wie Sympathie oder Antipathie beruhen meist auf solchen Prozessen der sozialen Wahrnehmung, die jedoch sehr fehleranfällig ist. So spielt etwa der Primacy-Effekt, das, was zuerst wahrgenommen wurde, eine wesentliche Rolle bei der Einschätzung von Menschen. Der „erste“ Eindruck wird als wesentlich eingeschätzt. Ergänzt wird dies durch den Halo-Effekt, nämlich

60

G. Gatterer

diese Eindrücke aufeinander abzustimmen und ein harmonisches Gesamtbild zu erhalten. Es kommt also leicht zu Verallgemeinerungen wie „die Patientin ist eine Querulantin“, anstelle der Aussage, „die Patientin hat derzeit folgendes Problem!“ Ebenso führen Attributionsprozesse (Meinungszuschreibungen) zu einer sehr subjektiven Wahrnehmung. Eine wesentliche Frage ist die nach der Ursache eines Verhaltens. Welche Faktoren waren maßgeblich? Generell kann man zwischen 4 Dimensionen unterscheiden: internen (personenbezogenen) oder externen (situationsbezogenen) bzw. stabilen oder variablen Faktoren. Intern

Extern

Stabil

Persönlichkeitseigenschaften Persönlichkeitsmerkmale Einstellungen Vorurteile

Rollen- und Situationsmerkmale Objekteigenschaften

Variabel

Motivation Stimmungen Befindlichkeiten Absichten

Zufälliges Äußere Umstände Versehen Missgeschick

Je nach Interpretation der Ursache, z. B. von Aggression, entstehen somit andere Gefühle beim Empfänger. Andere Faktoren, welche die Wahrnehmung beeinflussen sind Vorurteile, Gruppendruck, die eigene Identität und das eigene Selbstwertgefühl, Rollenbilder sowie selbsterfüllende Prophezeiungen.

Die Anatomie einer Nachricht Oft ergibt es sich, dass bei der Übertragung von einer Person zu einer anderen Fehler auftreten. Man versteht etwas „anders“ als es der Sender gemeint hat. Eine Ursache liegt hierbei darin, dass jede Nachricht vier Aspekte beinhaltet (Schulz von Thun 1990; 1991), die in ihr mehr oder weniger enthalten sind und deshalb vom Empfänger auch „herausgehört“ werden können: 1. Der Sachinhalt (Worüber man informiert): Hier steht die Übermittlung der sachlichen Information im Vordergrund. So enthält die Aussage „Ich habe Schulterschmerzen!“ eine klare Aussage über die Befindlichkeit und die Lokalisation. 2. Die Selbstoffenbarung (Was man von sich selbst preisgibt): Bei jeder Nachricht gibt auch der Sender immer etwas über sich selbst, seine Persönlichkeit und Befindlichkeit preis. Dies kommt meist durch nonverbale Elemente zum Ausdruck. So kann etwa obige Nachricht von der Betreuungsperson als „Charaktereigenschaft“, nämlich „Schmerzempfindlichkeit“, wahrgenommen werden.

Kommunikation und Interaktion mit Patienten

61

3. Der Beziehungsaspekt (Was man vom anderen hält oder wie man zu ihm steht): Durch jede Nachricht wird auch zum Ausdruck gebracht, wie der Sender zum Empfänger steht. Dies zeigt sich oft im Tonfall, in der gewählten Formulierung und in anderen nicht sprachlichen Informationen. Dieser Aspekt einer Nachricht wird vom Empfänger sehr sensibel wahrgenommen, da er zeigt, wie „man vom anderen behandelt wird“. Beim obigen Beispiel kann somit der Wunsch nach Beziehung und Vertrauen mitgesendet werden oder auch das Gegenteil, nämlich Unzufriedenheit über die Behandlung. 4. Der Appell (Wozu möchte man den anderen veranlassen; was soll er tun?): Jede Nachricht hat in gewissem Ausmaß auch eine Appellfunktion. Man möchte auf den Empfänger Einfluss nehmen, ihn dazu bewegen etwas zu tun oder zu unterlassen, zu denken oder zu fühlen. Diese Einflussnahme kann direkt oder indirekt, offen oder verdeckt erfolgen. Bei der Äußerung von Schmerzen erwartet man sich logischerweise Hilfe. Bisher haben wir die vier Seiten einer Nachricht überwiegend aus dem Blickwinkel des Senders betrachtet. Dabei ist deutlich geworden, dass der Sender eigentlich alle vier Aspekte im Griff haben müsste, da sie alle im Kommunikationsprozess mitschwingen. Kennt und kontrolliert der Sender nur einige oder nur einen dieser Aspekte, führt dies zu Kommunikationsstörungen. Sendet er z. B. inhaltlich verständlich, aber teilt er auch mit, dass er vom anderen nichts hält, so führt dies ebenfalls zu Störungen. Schauen wir uns nun die vier Seiten einer Nachricht aus der Sicht des Empfängers an: – Er versucht, den Sachinhalt der Nachricht über seinen Verstand zu erfassen. Was heißt das genau? Was will mir die Person sagen? – Die Selbstdarstellung des Senders analysiert er mit: Was ist das für eine(r)? Welche Persönlichkeit liegt vor? – Auf der Beziehungsseite fragt er sich: Wie ist die Beziehung zwischen uns? Wie behandelt diese Person mich? – Bei der Appellseite versucht er zu ergründen, wo der Empfänger ihn haben will. Was will diese Person von mir? Auch der Empfänger muss also die vier Aspekte der Kommunikation im Auge haben, um sie bei der Reaktion entsprechend berücksichtigen zu können. Was die Kommunikation so schwierig macht, ist vor allem, dass der Empfänger auswählen kann, auf welchen Aspekt er reagiert. Dies kann dann zu Störungen führen. Diese grundsätzliche freie Auswahl führt dann zu Störungen, wenn der Empfänger auf einen Aspekt reagiert, den der Sender gar nicht betonen wollte. Besonders konfliktträchtig ist es, wenn der Empfänger andauernd dieselbe Auswahl vornimmt, z. B. immer auf den Beziehungsaspekt reagiert. Rückmeldungen, Nachfragen oder Feedback geben die Einstiegsmöglichkeiten für die Klärung

62

G. Gatterer

dessen, was der Sender meint oder um Bereitschaft für aktives Zuhören zu fördern. Anbei finden Sie einige Möglichkeiten für konstruktive Fragen: – – – – – – – – – – – – – – –

Wie meinen sie das genau? Können Sie es mir näher beschreiben? Habe ich Sie richtig verstanden? Sie meinen ... Lassen Sie sehen, ob ich Ihnen folgen kann; Sie ... Ich habe den Eindruck ... Trifft es zu, dass ... Ist es möglich, dass ... Gehe ich recht in der Annahme, dass ... Ich frage mich, ob ... Sagen Sie mir, wenn ich mich irre, aber ... Könnte es sein (vorkommen), dass ... Ich glaube, Sie richtig verstanden zu haben, dass ........ Von meinem Standpunkt aus ... Es hört sich an, als ob Sie ... (dieses oder jenes Gefühl haben) Irgendwie habe ich das Gefühl, dass ... Gefällt Ihnen die Idee ...

Falls ein Gespräch stagniert, können Einstiegsaufmunterungen vonseiten des Empfängers weiterhelfen: – – – – – –

Kann ich Ihnen hier helfen? Möchten Sie darüber sprechen? Wie ist das eigentlich mit diesem Problem? Ich würde gerne Ihre Meinung wissen! Würde es Ihnen helfen, wenn wir darüber reden? Ich hätte Zeit, mit Ihnen einmal dem Problem nachzugehen.

An jeder Nachricht sind stets alle vier Aspekte beteiligt. Diese können zusammenpassen und sich gegenseitig stützten, aber sich auch gegenseitig hemmen. Insofern ist es in der Kommunikation sehr wichtig, diese Aspekte und deren gegenseitige Wechselwirkung zu beachten und damit auch konstruktiv umzugehen. Nachrichten werden sowohl auf diesen vier Ebenen gesendet als auch subjektiv auf diesen empfangen. Es kann also geschehen, dass eine sachliche Mitteilung emotional auf der Beziehungsebene empfangen wird und Konflikte auslöst. Dies ist besonders in emotional aufgeladenen Situationen, z. B. bei Überforderung, leicht der Fall. Ebenfalls ein wichtiges Interaktionsmodell im Rahmen des Pflegeprozesses bietet die Transaktionsanalyse an. Sie geht davon aus, dass die Gesprächspartner drei Ich-Zustände haben und zwar – das Eltern-Ich, das kritisch oder stützend sein kann, – das Erwachsenen-Ich, das rational, vernünftig, neutral, nüchtern wirkt, – das Kind-Ich, das kindlich spontan, verletzlich bedürftig ist. Gerade in der Pflege von hilfs- und pflegebedürftigen Menschen kann es leicht zu einem Ungleichgewicht kommen. So rutschen ältere Menschen leicht in

Kommunikation und Interaktion mit Patienten

63

das Kind-Ich und lassen sich versorgen und betreuen, ohne die Ressourcen zu sehen, die sie noch haben. Ähnlich kann es aber auch einer Pflegeperson gehen, die Eltern-Ich-Anteile vermehrt einsetzt und „belohnt“ bzw. „bestraft“.

Die Nachricht als Träger von Botschaften Normalerweise geht man davon aus, dass eine Nachricht eine direkte Übermittlung von Information ermöglicht. Andererseits haben Nachrichten, wie aus obigem Abschnitt ersichtlich, viele Aspekte. Insofern sollen diese „Botschaften“ noch näher betrachtet werden, da sie gerade bei der Kommunikation in einem multiprofessionellen Team und mit dem Betreuten oder dessen Angehörigen eine wesentliche Rolle spielen. Botschaften können in einer Nachricht „explizit“ oder „implizit“ enthalten sein. Explizite Botschaften sind ausdrücklich formuliert, konkret und deutlich. Sie treffen direkt den Gegenstand der Mitteilung. Implizite Botschaften sind oft nicht direkt wahrnehmbar. Oft werden sie „indirekt“ mitgesendet. So kann etwa die verbale Botschaft „Ich bin Dr. X“ dem Patienten die Rolle Arzt vermitteln. Andererseits ist etwa aus der Kleidung und dem Auftreten oft der „Arzt“ erkennbar. Bei impliziten Botschaften spielen nonverbale Elemente eine wesentliche Rolle. Dies beinhaltet die Stimme, die Betonung und Aussprache, die Mimik und Gestik aber auch das Verhalten. Durch nonverbale Aspekte werden die sprachlichen Bereiche der Kommunikation betont, verstärkt unterstützt, aber manchmal auch gestört. Insofern erfolgt durch nonverbale Elemente der sprachlichen Kommunikation – eine Verdeutlichung von sprachlich schwer zu Formulierendem, z. B. von Gefühlen, Einstellungen, Meinungen, ... – die emotionale Steuerung und Beeinflussung einer sozialen Situation – eine Selbstdarstellung des Senders als Person – die Kommunikation von Einstellungen – die Rollenübergabe, z. B. Übergabe des Rederechtes vom Sender zum Empfänger – die Vermittlung von Zuhören oder Ignorieren – der Ausdruck der eigenen Stimmung und Befindlichkeit – die Vermittlung und der Ausdruck der Beziehung zwischen den Gesprächspartnern – die Verteilung der Rollen. Oft erfolgt eine nonverable Kommunikation auch mit dem Körper. Dies beinhaltet den Körperkontakt, die Körperhaltung, Mimik und Gestik, die Blickrichtung, die Kommunikation durch Objekte (z. B. Berufskleidung) und die Kommunikation durch räumliche Distanz. Nonverbale Botschaften werden immer mitgesendet. Deshalb soll hier eine Aussage von Paul Watzlawick (1969) in Erinnerung gerufen werden. „Man kann nicht nicht kommunizieren“. Auch wenn man nichts sagt, teilt man dem Ge-

64

G. Gatterer

sprächspartner etwas mit. Ob man will oder nicht. So kann „Schweigen“ als „Ich will meine Ruhe haben!“, „Ignoranz“ oder „Müdigkeit“ wahrgenommen werden. Mit nonverbalen Botschaften werden insofern Interaktionen gesteuert, Emotionen und Einstellungen ausgetauscht und dadurch die Kommunikation verbessert oder gestört. Durch das Bewusstmachen nonverbaler Signale können die Kommunikationspartner sensibilisiert werden und durch das Beobachten eigener Signale sollen falsche rhetorische Signale vermieden werden. Beim gleichzeitigen Senden von verbalen und nonverbalen Nachrichten können diese übereinstimmen (kongruent sein) oder nicht übereinstimmen (inkongruent sein). Inkongruente Nachrichten führen zu Unsicherheit, Unbehagen und sollten durch Nachfragen überprüft werden. Inkongruenz kann durch folgende Faktoren entstehen: – Durch den Kontext: Wird eine Aussage in einem nicht passenden Zusammenhang verwendet, so führt dies zu Unsicherheit. Dies wäre etwa der Fall, wenn eine Pflegeperson bei einem schwer kranken Patienten betont, dass morgen schon alles besser sei. – Durch die Art der Formulierung: So kann die Aussage eines Patienten mit Kopfschmerzen „Ich sterbe vor Schmerzen!“ zu Unverständnis beim Empfänger Arzt führen. – Durch Körperbewegungen (Mimik, Gestik): Die positive Beziehungsaussage einer Kommunikation (z. B. „Ich werde Ihnen helfen!“) kann durch eine ablehnende Körperhaltung (z. B. die Aussage erfolgte im Weggehen) relativiert werden. – Durch den Tonfall: Stimmt die verbale Aussage nicht mit dem Tonfall überein, so ergibt sich Unsicherheit. Oft wird in diesem Fall der negative Aspekt stärker wahrgenommen als der positive. Nicht kongruente Botschaften führen beim Empfänger zu Unsicherheit und Verwirrung. Soll er der verbalen Mitteilung Glauben schenken oder den nonverbalen Elementen der Nachricht? Solche Verwirrungen sind oft unter dem Namen „Doppelbindungen“ in der Literatur zu finden. Inkongruenzen können entstehen, wenn sich der Sender dieser Problematik seiner Person nicht bewusst ist oder aber diese gezielt auslösen will, um den anderen zu irritieren. Auch bei unangenehmen Fragen treten diese leicht auf, z. B. die Frage eines kranken Menschen, ob er bald sterben müsse.

Die systemische Sicht der Kommunikation (Was kann man wann sagen?) Einen weiteren wesentlichen Aspekt stellen auch die sozialen Beziehungen zwischen den miteinander kommunizierenden Personen dar. So ist etwa eine Berührung an verschiedenen Körperbereichen (etwa im Rahmen von Pflegehandlun-

Kommunikation und Interaktion mit Patienten

65

gen) eine nonverbale Kommunikation und es sollte deshalb von der Pflegeperson bedacht werden, welche Position im sozialen System des Betreuten sie einnimmt. Zum besseren Verständnis sei ein so genanntes soziales Netz dargestellt: Umwelt Bekannte Freunde Familie Beratung/Hilfe intim

Ich

Therapie Informieren/Instruieren

emotional bekannt/sachlich

Small talk

Alltag/öffentlich

Im Zentrum befindet sich hier die Person selbst mit ihrem „Ich“. Hier sind alle Geheimnisse, Erfahrungen, Erlebnisse, Gefühle etc. gespeichert. Das ist der engste soziale Kreis, in den nur wenige Personen hineingelassen werden, wie z. B. in guten Beziehungen der Partner, die Kinder oder auch der Therapeut. Distanzmäßig sind dies etwa die letzten 30 Zentimeter Abstand vom eigenen Körper. Pflegehandlungen und medizinische Untersuchungen dringen oft in diesen Bereich unreflektiert ein. Der zweite soziale Kreis beinhaltet die engste Familie, aber nur, wenn sie auch emotional dort steht. So ist ein Partner nicht unbedingt diesem Kreis zugehörig und darf entsprechende intime Dinge tun oder sagen. In der Kommunikation finden hier therapeutische oder auch beratende Gespräche statt. Räumlich beginnt dieser Kreis etwa bei 70 cm Abstand. In den nächsten beiden Kreisen befinden sich Freunde und gute Bekannte. Hier ist die Hauptkommunikation auf den Austausch von Informationen, aber auch Beratung und Hilfe ausgerichtet. Intimere Inhalte treten, je weiter eine Person außen steht, in den Hintergrund, Sachliches tritt in den Vordergrund. Entfernungsmäßig entspricht dieser Bereich der guten Kommunikationsdistanz von 70 cm bis 1,5 m. Im äußersten sozialen Kreis findet der Rest des Lebens statt. Hier befinden sich Personen, die für das „Ich“ nur geringe emotionale Bedeutung haben. Insofern werden auch eher sachliche Informationen oder „Small Talk“ (Wetter, Alltag, etc.) ausgetauscht. Körperlich sind dies Distanzen über 1,5 Metern. Im Rahmen des Aufbaues einer therapeutischen Beziehung startet man aber beim Gesprächspartner genau in diesem äußersten Kreis und arbeitet sich lang-

66

G. Gatterer

sam nach innen. Durch aufmerksames Zuhören kann man erkennen, ob man in den nächsten Kreis vorgelassen wird. Zu rasches Eindringen führt leicht zu Konflikten und Abwehr. Dies gilt für Fragen, aber noch mehr für körperliche Berührungen. Die Beachtung systemischer Faktoren ist gerade für die Kommunikation in größeren Teams wichtig, da hier von unterschiedlichen Personen die gleichen Handlungen und Aussagen getätigt werden. Auch in Organisationen tendiert man leicht dazu, in intime Bereiche einzudringen, ohne durch eine gute Kommunikation die entsprechenden Voraussetzungen getroffen zu haben.

Aktives Zuhören – die personenorientierte Gesprächsführung Im folgenden Abschnitt sollen exemplarisch einige Faktoren für ein gutes Gespräch dargestellt werden. Carl Rogers hat hier die Faktoren „einfühlendes Verständnis“, „unbedingte Wertschätzung“, „Aufrichtigkeit und Kongruenz“ sowie „Selbstexploration“ des Klienten als wesentliche Faktoren festgehalten. Im folgenden Abschnitt soll dies anhand konkreter Beispiele dargestellt werden. Grundlage für ein gutes Gespräch vonseiten des Empfängers ist aktives Zuhören: – Aktives Zuhören hat zum Ziel, dass der Gesprächspartner sich öffnet und – Aktives Zuhören verbessert die Kommunikation zwischen den Gesprächspartnern. Die grundlegende Fertigkeit bei einem Beratungsgespräch besteht aus „Zuhören können“. Folgende Faktoren erleichtern ein gutes Gespräch: 1. Die Verteilung der Rollen: Der Sender sendet, der Empfänger empfängt. 2. Der Blickkontakt: Wenn Sie mit jemandem reden, schauen Sie ihn an. Das heißt nicht, dass sie ihn anstarren. Ihr Gesprächspartner bekommt damit Zuwendung und Interesse signalisiert. Günstig ist es auf gleicher Höhe zu kommunizieren. 3. Die aufmerksame Körpersprache: Die Grundhaltung für aufmerksames Zuhören ist eine entspannte, leichte Vorwärtsneigung des Oberkörpers. Achten Sie auch auf Zeichen von Anspannung (Stirnrunzeln, geballte Fäuste, deutliche Veränderung der Körperhaltung) bei sich selbst und dem Gesprächspartner. Sitzen Sie nicht verkrampft oder professionell. Ihr Körper sollte Aufmerksamkeit und Anteilnahme ausdrücken. 4. Der Aufforderung zum Sprechen: Signalisiert ein Patient Gesprächsbereitschaft, so ist es günstig herauszufinden, in welcher Situation er gerade ist, was ihn beschäftigt, worüber er reden möchte. Günstig ist es mit offenen Fragen zu beginnen. Dadurch kann der Gesprächspartner selber den Verlauf des Gespräches steuern. Es wird ihm ermöglicht, sich dadurch selbst zu er-

Kommunikation und Interaktion mit Patienten

67

forschen. Geschlossene Fragen dienen der Konkretisierung des soeben gehörten. 5. Gezieltes Fragen – zeigen Sie sich als interessierter Gesprächspartner – bringen Sie ihren Gesprächspartner zum Nachdenken – vermeiden Sie Vermutungen – Minimale Ermutigung, Umschreibungen, Rückmeldungen: Darunter versteht man Signale, die dem Gegenüber vermitteln sollen, dass ihm zugehört wird. Verbale Ermutigung sind Äußerungen, die zeigen, dass Sie auf Ihren Gesprächspartner eingestellt sind. (Aha – so – und dann?) – Auch Schweigen kann eine sehr wirkungsvolle Ermutigung sein. – Wiederholung von ein oder zwei Schlüsselworten – Einfache Wiederholung der Worte, die zuletzt gesagt wurden. Bei der Wiederholung einiger Wörter aus den Aussagen des Gegenübers werden die angeführten Gedanken weitergeführt. – Fragen Sie bei Unklarheiten nach 6. Umschreibungen: Auch Umschreibungen sind wichtige Schlüssel zu den Gefühlen des Gesprächspartners. Gutes Umschreiben bedeutet, dass sie etwas von ihrem eigenen Verständnis mit einbringen. 7. Formulieren Sie Ich-Botschaften 8. Geben Sie Rückmeldungen (Feedback) über das Gehörte. 9. Erleichterungen durch Lautstärke, Nähe, Räumlichkeit, Hilfsmittel (z. B. Hörgerät), Atmosphäre etc. 10. Beachten Sie die eigene Persönlichkeit, ihre Werte, Normen, Einstellungen etc. 11. Achten Sie auf „Sachlichkeit“ ohne die Empathie aus dem Auge zu verlieren. 12. Bei eigenen Gefühlen, versuchen Sie diese zu analysieren. Die Lösung bei sich selbst zu suchen ist leichter als beim Anderen.

Zusammenfassung Kommunikation ist die gerichtete Informationsübertragung von einem Sender (der Person, die etwas mitteilen möchte) zu einem Empfänger (der Person, welche die Nachricht erhält). Sie erfolgt mithilfe eines Kommunikationsmittels (Sprache, Zeichen, Schrift etc.), welches sowohl eine sachliche aber auch emotionale Botschaft enthält. Kommunikation läuft auf verbaler und nonverbaler (nicht-sprachlicher) Ebene ab. Nonverbale Kommunikation beinhaltet dabei senderspezifische Faktoren, wie z. B. Mimik, Blickverhalten, Gestik, Geruch und Körperhaltung. Es spielen jedoch nonverbale Faktoren auch beim Empfangen von Botschaften eine wesentliche Rolle, die durch das Wahrnehmen der Botschaften entstehen (z. B. bewerten, einschätzen, beurteilen einer Nachricht aufgrund von Erfahrungen). Vor allem Prozesse der sozialen Wahrnehmung können hierbei zu falschen Interpretationen, Vorurteilen und Schlussfolgerungen führen.

68

G. Gatterer

Kommunikation hat eine diagnostische, motivationale und therapeutische Funktion. Insofern müssen Gespräche auch nach diesem Ablauf aufgebaut sein. Man muss einen Menschen zuerst kennenlernen, um mit ihm wesentliche Dinge zu besprechen. Beim Empfangen von Botschaften spielen 4 Faktoren eine wesentliche Rolle: der Inhalt der Nachricht, die darin enthaltenen Informationen über den Sender, die Beziehung zwischen Sender und Empfänger und der Appell der Nachricht. Je nach Wahrnehmungsmuster können deshalb bei der gleichen Botschaft unterschiedliche Informationen weitergegeben werden. Wesentlich erscheint in dieser Hinsicht auch die soziale Beziehung zwischen den Gesprächspartnern. Nicht jede Person darf alles fragen oder sagen. Dadurch kommt dem Beziehungsaufbau im Rahmen eines therapeutischen Gespräches eine besondere Bedeutung zu. Hier kann auf die im Rahmen der personenorientierten Gesprächsführung entwickelten Faktoren wie Empathie, Kongruenz und Echtheit, sowie die Anregung zur Selbstreflexion beim Klienten zurückgegriffen werden. Um die Qualität der Verständigung zu verbessern, ist eine Rückmeldung über das, was verstanden wurde (Feedback) hilfreich. Im Rahmen der Betreuung von kranken Menschen sind zusätzlich noch verschiedenste Probleme der Kommunikation zu berücksichtigen, die sich aus der Problematik der Betreuten ergeben (Hören, Sehen, Krankheit), aber auch durch die bei der Betreuung beteiligten Professionen und deren unterschiedliche Sprache (Arzt, Pflege, ...) bedingt sind.

Literatur Fitzgerald A, Zwick G (2001) Patientenorientierte Gesprächsführung im Pflegeprozess. Springer, Wien New York Gatterer G, Croy A (2007) Multiprofessionelle Altenbetreuung, 2. Aufl. Springer, Wien New York Herkner W (1991) Sozialpsychologie. Huber, Bern Hirsch AM (1997) Psychologie für Altenpfleger, Bd. II. Kommunikative Kompetenz. MMV Medizin Verlag, München Rogers C (1992) Therapeut und Klient. Fischer, Frankfurt am Main Schulz von Thun F (1991) Miteinander reden. 1. Störungen und Klärungen. Rororo, Reinbek bei Hamburg Schulz von Thun F (1990) Miteinander reden. 2. Stile, Werte und Persönlichkeitsentwicklung. Rororo, Reinbek bei Hamburg Watzlawick P, Beaven JH (1969) Menschliche Kommunikation. Huber, Bern

Revsion

Wie soll ich wissen, was Dich quält? Schmerzen erkennen bei demenzkranken alten Menschen M. KOJER M. Kojer Wie soll ich wissen, was Dich quält?

„Alte Menschen haben eben Schmerzen?“ Sind häufige Vorkommnisse für die, die darunter zu leiden haben, normal? Überall auf der Welt ereignen sich täglich Unfälle, die Menschenleben kosten. Ist es deshalb „normal“, durch einen Unfall zu sterben? Jedes Jahr gibt es etliche Naturkatastrophen. Kann man deshalb schon sagen, dass es „normal“ ist, die Menschen, die man liebt und alles, was man besitzt, durch einen Hurrikan zu verlieren? Kriege sind – weltgeschichtlich besehen – normale Ereignisse. Ist es deshalb für den einzelnen Menschen „normal“ hineinzugeraten, darunter zu leiden, in Kampfhandlungen oder im Bombenhagel sein Leben zu verlieren? Schmerzen im hohen Alter sind häufig. Ist es deshalb für eine 90-Jährige „normal“, Schmerzen zu haben? Der einzelne Mensch erlebt stets seine persönliche Leidensgeschichte, seine beängstigende und quälende körperliche und seelische Not, unabhängig davon, wie hoch die statistisch berechenbare Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses ist. Die Not wird nicht kleiner dadurch, dass es außer ihm auch noch viele andere leidende Individuen auf der Welt gibt. Die häufig geäußerte Meinung, dass Schmerzen eben zum Alter gehören und daher akzeptiert werden müssen, zeigt nur, wie wenig bereit die Vertreter dieser Auffassung sind, sich in die Schuhe der anderen zu stellen und die Welt von einer anderen, nämlich von deren Seite aus zu betrachten. Sobald wir uns ernsthaft bemühen uns gedanklich und gefühlsmäßig in die Lage einer gebrechlichen, multimorbiden, körperlich und geistig hilflos gewordenen Hochbetagten hineinzudenken („wie wäre es für mich, wenn ich nicht verstünde, was man von mir will …, wenn ich keine Worte für das hätte, was mich quält …“), fällt uns bald vieles auf, was uns bis dahin entgangen ist. Wir erfassen dann viel besser, wie schwer das tägliche Leben allein dadurch wird, dass man schwach und müde ist und was es bedeutet, es jetzt auch noch mit

70

M. Kojer

chronischen – im hohen Alter angeblich „normalen“ – Schmerzen leben zu müssen. Wie viel größer muss die Not sein, wenn man zusätzlich noch schwer dement ist und nicht einmal mehr Worte hat, um Hilfe zu erbitten!

Können Demenzkranke überhaupt Schmerzen empfinden? Warum sollten sie das nicht können? Welcher „Schutzfaktor“ sollte sie vor Schmerzen bewahren? Demente Menschen haben die gleichen Organe, Nerven, Muskeln, Knochen und Gelenke, die gleichen Krankheiten, die gleichen Schmerzrezeptoren wie alle anderen. Nachlassende Gedächtnis- und Denkleistungen haben keinen Einfluss darauf, ob und wie die z. B. von einer Kompressionsfraktur der Wirbelsäule verursachten Schmerzen weitergeleitet werden. Wir sind gewohnt und rechnen daher damit, dass ein Mensch, der etwas mitzuteilen hat, sein Anliegen verbal und einigermaßen geordnet vorbringt. Wenn jemand das nicht mehr kann, ist die Gefahr groß, dass die Umwelt seine Bedürfnisse weder erkennt noch beachtet. Zahlreiche Studien belegen, wie schlecht es um Erkennen und Behandlung von Schmerzen demenziell erkrankter Menschen bestellt ist, sobald diese sich nicht mehr in allgemein verständlichen Worten ausdrücken können. Betrüblicherweise hat daran auch der Schmerztherapieboom der vergangenen 10 Jahre kaum etwas zu ändern vermocht (vergleiche exemplarisch: Ferrell et al. 1995; Kaasalainen et al. 1998; Cohen-Mansfield und Lipson 2002; Shega et al. 2006). Aber auch die Klagen von Demenzkranken, die ihren Schmerz noch verbal ausdrücken können, werden häufig nicht beachtet, vor allem wenn ihre Betreuer sie zugleich als sehr verhaltensgestört erleben. Eine zielführende Behandlung wird ihnen daher häufig vorenthalten. Frau HA, 84 Jahre alt, lebt bei ihrer Tochter. Sie leidet an einem rezidivierenden, nach zwei Operationen inoperablen Blasenkarzinom mit Tumorkachexie und ist mäßiggradig dement. Über Schmerzen ist nichts bekannt; sie bekommt keine Schmerztherapie. Eines Nachts stürzt sie beim Gang auf die Toilette und zieht sich eine Schenkelhalsfraktur zu. Ein Krankenwagen bringt sie in das große, nahe gelegene Krankenhaus; am nächsten Morgen wird sie operiert. Postoperativ klagt Frau HA legitimer Weise über Schmerzen, findet aber damit keine Beachtung. Die Betreuer sind durch ihr gestörtes Verhalten restlos überfordert: Sie lässt sich nicht waschen, entfernt sich die Drains, beschimpft die Pflegenden, stört die zunehmend empörten Mitpatientinnen. Daraufhin wird die Psychiaterin geholt. Diese diagnostiziert – vermutlich zu Recht – ein postoperatives Durchgangssyndrom bei Demenz und verordnet ein Antipsychotikum. Frau HA verweigert die Medikamenteneinnahme, schreit und klagt weiterhin über starke Schmerzen. Erst in der folgenden Nacht verordnet eine diensthabende Ärztin endlich ein Analgetikum. Die Patientin bekommt ein transdermales Fentanyl (Durogesic® 25 Mikrogramm/Stunde), also ein Schmerzpflaster, das sich bekanntlich für kachektische Patientinnen nicht sonderlich gut eignet. Ob die

Wie soll ich wissen, was Dich quält?

71

Ärztin die alte Frau überhaupt gesehen hat, ist nicht bekannt. Da Frau HA die ganze Nacht weiter schreit, wird das Pflaster am Morgen (bevor es im günstigsten Fall voll wirksam geworden wäre) gleich wieder entfernt. Wieder wird die Psychiaterin gerufen. Sie will die Station von der mittlerweile tobenden Frau HA befreien und weist sie auf die Psychiatrie ein. Die Patientin hat noch keinen gesetzlichen Betreuer und verweigert daher erfolgreich die Transferierung. Die herbeigerufene Amtsärztin sieht keinen triftigen Grund für eine Einweisung (weder Eigen- noch Fremdgefährdung). Frau HA bleibt, wo sie ist, tobt weiter, bekommt auch weiterhin keine Schmerztherapie und wird so schnell wie möglich entlassen.

Können uns schwer demente alte Menschen mitteilen, dass sie Schmerzen haben? Mit fortschreitender Demenz verlieren die Kranken nicht nur zunehmend die Fähigkeit zu sprechen, auch ihr Körperbewusstsein beginnt sich allmählich zu verändern und geht zunehmend verloren. Je weiter vom Kopf entfernt ein Körperteil ist, desto früher schwindet das bewusste Erleben dafür, dass „da etwas ist, das zu mir gehört“. So „verschwinden“ allmählich erst die Füße, dann die Beine, später auch Hände, Unterarme und Bauch aus dem Bewusstsein. Bei weit fortgeschrittener Demenz werden nur mehr Kopf, Hals, Schultern, oberer Brustbereich und Nacken sicher als „Ich“ erkannt. Das mag zu dem Schluss verleiten, dass die Betroffenen in den „verschwundenen“ Bereichen ihres Körpers auch keine Schmerzen mehr empfinden. Irrtum: Der Schmerz bleibt ungeschmälert bestehen, auch wenn die Kranken nicht mehr in der Lage sind, ihn zu orten. Sie spüren, dass es wehtut, können aber nicht mehr sagen oder zeigen, wo es wehtut. Zum Glück sind damit die Ausdrucksmöglichkeiten, über die ein Mensch verfügt, noch lange nicht erschöpft! Auch schwer dementiell Erkrankte können noch immer über ihren Körper und durch ihr Verhalten zu uns „sprechen“. Diese indirekten Zeichen (Tabelle 1) sind allerdings mehrdeutig und demnach nicht so leicht zu deuten wie verbale oder pantomimisch vermittelte Mitteilungen. Um sie dennoch zu beachten, in den Zusammenhang einzuordnen und zu einer Vermutungsdiagnose zu gelangen, muss trotz aller Hindernisse mit dem Betroffenen kommuniziert werden. Auf den ersten Blick scheint diese Forderung im Widerspruch zu dem zuvor Behaupteten zu stehen: Wie soll Kommunikation gelingen, wenn der dafür nötige Partner nichts sagen und nicht hindeuten kann? Auf der rationalen Ebene ist Kommunikation mit an fortgeschrittener Demenz leidenden Menschen in der Tat unmöglich, sie kann aber auf der Gefühls- und Beziehungsebene sehr gut gelingen. Voraussetzungen dafür sind – neben der unverzichtbaren respektvollen und wertschätzenden Haltung der Betreuer – ausreichende Kenntnisse in Validation (Feil 2005; Feil und de Klerck-Rubin 2005) und Basaler Stimulation (Bienstein und Fröhlich 2004). Außerdem muss die Fähigkeit hinzukommen, Demenzkranke einfühlsam zu beobachten. Gelingt es in der Begegnung mit den meist verstörten Kranken, ihnen die Angst zu nehmen und ihr Ver-

72

M. Kojer

trauen zu erwerben, erreicht uns über ihren Körper und seine Ausdrucksmöglichkeiten eine Fülle von Mitteilungen. „Dein Leib und seine große Vernunft: Die sagt nicht Ich, aber tut Ich“ (Friedrich Nietzsche, zitiert nach Dörner 2001). Tabelle 1. Häufige indirekte Schmerzzeichen Gesicht

Körpersprache

wirkt starr starrt vor sich hin wirkt ängstlich wirkt verschlossen beißt die Zähne zusammen runzelt die Stirn senkrechte Stirnfalte presst die Augen zusammen weitet die Augen angstvoll* zeigt „tränenloses Weinen“

wirkt verkrampft ballt die Fäuste ist unruhig, nestelt vermeidet bestimmte Bewegungen will sich nicht mobilisieren lassen drückt die Hände zusammen Schonhaltung hält Hand auf schmerzende Stelle reibt wiederholt über schmerzende Stelle liegt in Embryonalhaltung

Lautäußerungen

Reaktion auf Kontakt

schreit anhaltend schreit leise jammernd schreit laut und grell* wimmert vor sich hin stöhnt seufzt vor sich hin zeigt Seufzeratmung zeigt raschen Sprachzerfall ruft andauernd läutet andauernd

schreit weiter, wenn jemand hinkommt macht die Augen nicht auf wirkt ängstlich zeigt Angst bei Pflegehandlungen will sich nicht berühren lassen klammert sich (z. B. am Gitter) an übernimmt das Gewicht nicht ist abwehrend ist aggressiv schlägt ungezielt um sich

Verhalten

Vegetative Zeichen

Appetitlosigkeit Nahrungsverweigerung stiller als sonst geht unsicherer, schwankend stürzt häufiger wirkt rastlos ist stärker verwirrt schläft schlecht zeigt über nichts Freude wird plötzlich inkontinent

verändert den Atemrhythmus: zeigt stockenden Atem* zeigt flachen, hechelnden Atem ist tachykard zeigt Blutdruckanstieg wird plötzlich blass* schwitzt stärker zeigt Übelkeit und/oder Brechreiz erbricht

Zeichenerklärung: * spricht für akuten Schmerz

Es gibt fast keine Lebensäußerung eines dementen Menschen, die uns gar nichts über seinen körperlichen und seelischen Zustand mitteilen könnte. Gesicht, Körperhaltung, nonverbale Lautäußerungen, seine Reaktionen und sein (verändertes) Verhalten sprechen oft eindringlich zu uns. Daneben kann auch die Beachtung der Vitalzeichen Hinweise auf das Vorliegen von Schmerzen geben. Aus den vielen „Mitteilungen“, die gut kommunizierende und einfühlsam beobachtende Mitglieder eines Teams sammeln können, fügt sich, wie die Stein-

Wie soll ich wissen, was Dich quält?

73

chen eines Mosaiks, allmählich ein Bild zusammen. Jedes dieser indirekten Schmerzzeichen ist für sich allein genommen mehrdeutig und erlaubt keine klare Zuordnung. Das gesamte, aus vielen Einzelheiten entstandene Bild vermittelt dagegen, wiewohl kaum jemals lückenlos, in den meisten Fällen einen guten Einblick in die Befindlichkeit der Kranken.

Können Schmerztests für Demenzkranke das Problem lösen? Da an fortgeschrittener Demenz leidende Menschen uns, wie wir einsehen müssen, keine „vernünftige“ Auskunft geben können, bleibt uns nichts anderes übrig als aus dem, was wir beobachten können, unsere Schlüsse ziehen. In einer Zeit der Hochblüte von Datensammlungen zum Zweck evidenzbasierten Handelns lag es nahe, standardisierte Schmerzerfassungsinstrumente zur Fremdbeobachtung Demenzkranker zu entwickeln. So entstand in den vergangenen Jahren eine Reihe von Fragebögen zur Erhebung von Verhaltensweisen, die auf das Vorliegen von Schmerzen hinweisen könnten. Da jeder, der mit einer schwierigen, durch zahlreiche Unsicherheitsfaktoren gekennzeichneten Aufgabe konfrontiert wird, froh ist, wenn sich eine praktikable Patentlösung anzubieten scheint, begannen sich diese Tests relativ rasch durchzusetzen. Patentlösungen erweisen sich indes bei näherem Hinschauen häufig nicht als so ideal, wie man ursprünglich gehofft hatte: 1. Fast jede Verhaltensänderung kann bedeuten, dass der Betroffene Schmerzen hat. Der Versuch alle Möglichkeiten aufzulisten würde viele Seiten füllen und müsste doch unvollständig bleiben. Es kann kein Erfassungsinstrument geben, das alle möglichen Verhaltensweisen berücksichtigt. Die Herausgeber und Befürworter bekannter Schmerzerfassungsinstrumente wie ECPA1, Doloplus (Holen et al. 2005), BESD (Basler et al. 2006) oder die kurze, Zeit sparende Abbey Pain Scale (Abbey et al. 2004) müssen sich damit begnügen, einige oder viele häufig wiederkehrende Reaktionsmuster einzubeziehen. 2. Verhaltensweisen, die als Schmerzzeichen gewertet werden können, sind immer mehrdeutig; ihr Auftreten bedeutet nicht automatisch, dass die Betreute an körperlichen Schmerzen leidet. Demenzkranke können damit alles ausdrücken, was ihr Wohlbefinden beeinträchtigt, seelisches Leid (Angst, Verlassenheit, Enttäuschung, Kränkung, Missachtung von Willensäußerungen …), Unbehagen (z. B. Hunger, Durst, volle Blase, schlechte Lage …) ebenso wie Schmerzen. 3. Jeder Mensch, ob dement oder nicht dement, ist eine einmalige und einzigartige Person und drückt daher das, was ihn quält, in seiner persönlichen Weise aus. Manche Menschen reagieren z. B. auf Schmerzen mit zunehmender Un1 Echelle comportementale de la douleur pour personnes âgées non communicantes. Eine neuere als die hier verwendete Version des Tests soll noch im Laufe des Jahres 2007 allgemein verfügbar sein (Morello R et al. 2007).

74

M. Kojer

ruhe und Misslaunigkeit, während andere sich ganz zurückziehen und verstummen, wenn ihnen etwas wehtut. Frau AM, 92 Jahre alt und insulinpflichtige Diabetikerin, war stets eine sehr freundliche Dame. Sie ist schon seit vielen Jahren dement. Im vergangenen Jahr wurde sie zunehmend müder und immer schwächer, hörte allmählich fast ganz auf zu sprechen, verlor an Gewicht und konnte bald nur mehr stundenweise das Bett verlassen. Dennoch schien sie sich auch weiterhin recht wohlzufühlen. In letzter Zeit begannen dann zur allgemeinen Überraschung immer deutlicher werdende Verhaltensstörungen. Sie schrie oft, war zunehmend unruhig, zog sich zwischendurch aber auch mit starrem Ausdruck in sich selbst zurück. Da sie zuletzt jeden Körperkontakt abwehrte und gleich schrie, wenn man in ihre Nähe kam, wurde es immer schwerer, sie zu pflegen. Eine schwache Esserin war sie schon seit Längerem. Jetzt aß sie noch weniger und verweigerte das Essen zeitweise sogar ganz. Das Pflegeheim, in dem Frau AM betreut wird, startete vor einiger Zeit eine Initiative zur Qualitätsverbesserung. Als eines der wesentlichen Ziele wurde die verstärkte Beachtung der Schmerzen dementiell erkrankter Bewohnerinnen festgelegt. Alle Teams wurden in der Verwendung eines der gebräuchlichsten Schmerztests, des ECPA2 geschult und dazu verpflichtet, den Test bei nicht mehr sprechfähigen Bewohnern mit auffälligem Verhalten einzusetzen. Das Erfassungsinstrument berücksichtigt Beobachtungen während und außerhalb der Pflege sowie Auswirkungen auf Kommunikation, Bewegung, Appetit und Schlaf. Jedes abgefragte Verhalten wird mit 0–4 Punkten bewertet. Die Punktehöchstzahl (44 Punkte) bedeutet maximalen Schmerz, bei null Punkten liegt kein Schmerz vor. Frau AM erreichte an verschiedenen Tagen und bei unterschiedlichen Beurteilungspersonen ziemlich konstant 33–35 Punkte, das heißt eine Punktezahl, die scheinbar eindeutig für starke Schmerzen spricht. Nur ein Teil der Mitglieder des betreuenden Teams war mit diesem Ergebnis wirklich einverstanden. Die anderen waren der Ansicht, dass das Verhalten der Bewohnerin nichts mit körperlichen Schmerzen zu tun hatte, sondern zeigte, dass sie unglücklich und mit den Änderungen ihres Tagesablaufs, die sich in letzter Zeit ergeben hatten, nicht einverstanden war. Angesichts des Vorliegens harter Daten, die mit einem anerkannten Instrument ermittelt worden waren, konnten sie sich freilich nicht durchsetzen. Die aufgrund der Testergebnisse eingeleitete Schmerztherapie erwies sich als problematisch: Novalgin- und Tramaltropfen zeigten nicht den gewünschten Effekt. Die Einnahme von Tabletten verweigerte Frau AM mit einer für ihren schlechten Zustand erstaunlichen Energie. Das daraufhin verordnete Schmerzpflaster führte dazu, dass die Bewohnerin nur mehr schlief und ganz aufhörte zu essen. Was war schuld daran? Unbeherrschbare Schmerzen? Ärztliche Unfähigkeit? 2

Für die hier verwendete Version des Tests siehe Wilkening K und Kunz R, 2003, S. 235–237.

Wie soll ich wissen, was Dich quält?

75

Die Erklärung erwies sich letztlich als einfach: Im Zuge der deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustands war die Diabeteseinstellung ins Wanken geraten. Manchmal war der Blutzucker in Ordnung, dann aber wieder zu tief. Da Frau HA weiterhin, wenn auch in abnehmenden Dosen, Insulin bekam, wurden immer häufiger Blutzuckerkontrollen nötig. Hinzu kamen zweistündig durchgeführte Lagerungsmaßnahmen, die bei zunehmender Immobilität zur Dekubitusprophylaxe nötig erschienen. Das schmerzhafte Stechen in die Fingerbeere ängstigte und verunsicherte die hochbetagte Frau. Das Umlagern empfand sie sichtlich als störend, unbequem und als Einschränkung ihres Freiheitsspielraums. Eine Zeitlang versuchte sie vergeblich, sich dagegen zu wehren. Unter diesen – für die schwache und hilflose alte Frau quälenden, ängstigenden und völlig unbegreiflichen – Umständen, konnte sie sich nicht mehr sicher, geborgen und verstanden fühlen. Das Vertrauen in ihre Betreuer war geschwunden. Sie litt ständig unter Angst, weil sie nie wusste, was auf sie zukam, wenn sich jemand ihrem Bett näherte. Als die Schmerztherapie erfolglos blieb, konnte sich der primär skeptische Teil des Teams durchsetzen: Unter Inkaufnahme etwas höherer Blutzuckerwerte wurde die Insulintherapie abgesetzt. Damit entfiel auch der Großteil der Blutzuckerkontrollen. Die Dekubitusprophylaxe wurde auf Mikrolagerung (www.dekubitus.de) umgestellt. Unter diesen geänderten Bedingungen reduzierten sich die Verhaltensstörungen der Bewohnerin innerhalb kurzer Zeit und verschwanden schließlich ganz. In ihrer verbleibenden Lebenszeit von wenigen Monaten zeigte die alte Frau durch ihr Verhalten, dass sie sich wieder wohlfühlte. Sie bekam keinen Dekubitus und brauchte bis zuletzt keine Schmerztherapie. Um das Verhalten dementer Menschen einigermaßen richtig zu deuten, ist sehr oft viel mehr erforderlich als die Beobachtung und Registrierung bestimmter vorgegebener Verhaltenskategorien. Verlässt man sich nur auf den Test, werden Schmerzen, die sich in Verhaltensweisen äußern, die in der betreffenden Skala nicht vorkommen, übersehen und gehen unter. Andererseits zeigt das oben angeführte Fallbeispiel, wie leicht es möglich ist, körperliche Schmerzen zu unterstellen, wenn die Seele wehtut. Es wundert mich daher nicht, dass Studien, in denen häufig verwendete Schmerztests für demente Menschen untersucht und miteinander verglichen wurden, kein für alle geeignetes Erfassungsinstrument fanden (van Herk et al. 2007; Defrin et al. 2006; Herr et al. 2006; Zwakhalen et al. 2006; Smith 2005). Die Hoffnung der Autoren, es werde mit der Zeit gelingen, Assessmentinstrumente für diese sensible Patientinnengruppe zu erarbeiten, die allen Ansprüchen genügen, kann ich indes aus den oben genannten Gründen nicht teilen.

Welche Wege könnten erfolgreicher sein? Das Erkennen der Schmerzen hochbetagter, an fortgeschrittener Demenz erkrankter Menschen ist ein komplexer und schwieriger Prozess, der die Berücksichtigung vieler Faktoren erfordert. Daher kann diese Aufgabe oft besser bewäl-

76

M. Kojer

tigt werden, wenn sämtliche verfügbaren Informationen, Beobachtungen, Erfahrungen und Meinungen des multiprofessionellen Teams und der Angehörigen miteinbezogen werden. Die wichtigsten Aufgaben fallen dabei ohne Zweifel den unmittelbar betreuenden Personen zu: Sie stehen rund um die Uhr in Kontakt mit den Betroffenen, kommen ihnen körperlich am nächsten, können am leichtesten mit ihnen in Beziehung treten und haben am häufigsten Gelegenheit, sie zu beobachten. Pflegekräfte und Angehörige erkennen daher körperliche und seelische Schmerzen kranker Menschen, die sich nicht mehr artikulieren können, früher und sicherer als Ärztinnen, die ihre Patientinnen jeweils nur für kurze Zeit sehen. Komplexe Probleme können in der Regel nur in einem Prozess gelöst werden, dessen einzelne Anteile vielfach gleichzeitig nebeneinander stattfinden, einander überlappen und/oder sich wechselseitig beeinflussen. Im Interesse einer systematischen Darstellung und der besseren Überschaubarkeit werden die wesentlichen Einzelelemente im Folgenden aus dem Gesamtprozess herausgelöst und einzeln besprochen. Die dabei gewählte Reihenfolge ist nicht gleichbedeutend mit einem zeitlichen Nacheinander.

Kommunikation „Three most important elements of the palliative approach in dementia: 1. communication, 2. communication, 3. communication.” (Borasio 2007) Wie bei vielen Problemen in der Geriatrie steht und fällt auch hier die Güte der Ergebnisse mit dem Gelingen von Kommunikation und Beziehungskultur auf allen erforderlichen Ebenen. a. Kommunikation mit den betroffenen Patientinnen/Bewohnerinnen. Dafür ist es unerlässlich, an fortgeschrittener Demenz Erkrankte dort abzuholen, ihnen dort zu begegnen, wo sie zu Hause sind, nämlich auf der Gefühlsebene. Alle Versuche einen Menschen, dem das logische Denken abhandengekommen ist, mit der „Wahrheit“, d. h. mit unserer Realität zu konfrontieren, sind von vornherein zum Scheitern verurteilt und behindern nur das gegenseitige Verstehen. b. Kommunikation im unmittelbar betreuenden Team: Die einzelnen Teammitglieder entwickeln individuelle Beziehungen zu ihren Patientinnen und begegnen ihnen in verschiedenen Situationen. Das gibt ihnen die Gelegenheit unterschiedliche Verhaltensweisen und Reaktionen zu beobachten. Wird die Dienstübergabe nicht nur zur Weitergabe „harter Tatsachen“ (z. B. Zustand eines Hautdefekts, Anzahl der Tage ohne Stuhl …), sondern zur Zusammenführung dieser Erfahrungen genützt, gelingt es gemeinsam, zu genaueren und komplexeren Vorstellungen zu gelangen. c. Kommunikation im multiprofessionellen Team, d. h. auch mit nur fallweise verfügbaren Teammitgliedern (in Pflegeheimen sind das in der Regel Ärztinnen, Therapeutinnen und ehrenamtliche Mitarbeiterinnen). Besonders bedeutsam für ein gelingendes Schmerzmanagement ist die partnerschaftliche

Wie soll ich wissen, was Dich quält?

77

Zusammenarbeit von Ärztinnen und Pflegekräften. Nur in einer Atmosphäre der gegenseitigen Wertschätzung und des gegenseitigen Vertrauens ist es möglich gute Lösungen zu finden. d. Schriftliche Kommunikation: Dokumentation ist ein ungeliebtes Thema. Niemand freut sich über den anwachsenden Berg an Papier, der Zeit frisst, die man lieber den kranken und pflegebedürftigen Menschen gewidmet hätte. Wenn auch in der Tat eine Menge an Sinnlosem niedergeschrieben wird: Richtig genützte Dokumentation ist unverzichtbar für das Wohl der betreuten Menschen und erleichtert zudem die Arbeit. Es ist wichtig und hilfreich für den nachfolgenden Dienst (oder die zu einem späteren Zeitpunkt eintreffende Ärztin) zu wissen, was andere bereits wahrgenommen und beobachtet haben. Auf dieser Basis lassen sich auch schwierige Situationen besser beurteilen, werden gezieltere Maßnahmen möglich. e. Kommunikation mit den Angehörigen: Angehörige sind mit dem demenzkranken Menschen in einer ganz anderen Weise vertraut als das betreuende Team, sie kennen ihn länger und haben ihn in unterschiedlichsten Situationen erlebt. Daher können sie seinen Ausdruck und sein Verhalten oft besser deuten als jede andere. Je enger die Beziehung ist, desto feinsinniger sind die Rezeptoren für Schmerzen oder andere Befindlichkeitsstörungen der geliebten Person. Im Zusammenspiel mit dem Fachwissen und der nötigen beruflichen Distanz der Pflegenden können diese Beobachtungen oft wesentlich weiterhelfen.

Einfühlsame Beobachtung Beobachtung ist nicht gleich Beobachtung. Wenn ich eine Zellkultur im Mikroskop betrachte, beobachte ich die Vorgänge in meinem Gesichtsfeld zwar interessiert aber nicht innerlich bewegt. Ich beobachte das Entstehen und Zusammenstürzen eines Kartenhauses mit einer ganz anderen Einstellung als meine kleine Tochter, die eben daran geht, ein für Größere gedachtes Klettergestell zu erklimmen. Einmal (bei der Zellkultur) beobachte ich interessiert und wissbegierig, im Falle des Kartenhauses bin ich neugierig, wann es zusammenfällt, mein Kind beobachte ich mit liebendem Herzen und in steter Bereitschaft zu verhindern, dass es sich wehtut. Die Beobachtung Demenzkranker ist außerordentlich hilfreich um Schmerzen zu erkennen. Sie setzt indes eine Haltung voraus, die die Betroffenen nicht gleich mit einem negativen Etikett versieht („kann nichts, weiß nichts, versteht nichts“), sondern sie „primär in ihrem So-Sein akzeptiert“ (Dörner 2004, S 87). Dazu gehört auch die Bereitschaft, sich gefühlsmäßig in ihre Lage zu versetzen („wie würde ich mich verhalten, wenn …?“) und sich ihnen von innen heraus zuzuwenden. Diese Zuwendung fällt umso leichter, je besser die Kommunikation gelingt und eine Beziehung wachsen kann.

78

M. Kojer

Beachtung möglicher Schmerzursachen Hochbetagte Pflegebedürftige haben in der Regel mehrere schwerwiegende, chronische Krankheiten. Abnützungserkrankungen an Wirbelsäule und Gelenken sind weit verbreitet. Vor allem alte Frauen leiden oft an bereits weit fortgeschrittener Osteoporose. Viele haben bereits eine oder mehrere Frakturen hinter sich. Wenn eine Demenzkranke sich „auffällig“ verhält, ist es daher immer sinnvoll sich ihre Diagnosen genau anzuschauen und zu überlegen, ob etwas darunter ist, das Schmerzen verursachen kann. Sehr häufig werden sich dabei wesentliche Hinweise auf Wahrscheinlichkeit und Lokalisation von Schmerzen finden, die das weitere Vorgehen erleichtern. Die 87-jährige Frau EZ lebt bereits seit 2 Jahren in einem Pflegeheim. Wiewohl vollständig desorientiert, war sie bis vor einem halben Jahr ziemlich selbstständig. In den letzten Monaten nahm ihre Demenz rasch zu, gleichzeitig entwickelte sie zunehmende Verhaltensstörungen, schrie häufig, wurde zunehmend aggressiv gegen das Pflegepersonal, verweigerte die Mobilisation und störte in der Nacht. Versuche ihr Verhalten medikamentös zu beherrschen, waren nur zum Teil erfolgreich. In der Folge gelang es immer schwerer mit ihr Blickkontakt zu bekommen. Die alte Frau „wollte“ bei der Mobilisation das Gewicht nicht mehr übernehmen, hörte ganz auf zu sprechen. Sie aß nicht mehr selbstständig, die Nahrung musste ihr verabreicht werden. Das Team war traurig und ratlos. Schließlich fand eine Schwester, die gerade eine Ausbildung in Validation durchlief, einen guten Zugang zu Frau EZ und hatte so Gelegenheit die Bewohnerin genauer zu beobachten. Frau EZ wurde etwas zugänglicher. Das erweckte das Interesse und den Ehrgeiz ihrer Kolleginnen. Jetzt bemühten sich alle darum mit der Bewohnerin in Beziehung zu treten, behutsamer und verständnisvoller mit der verstörten, sichtlich gequälten alten Frau umzugehen. Beobachtungen und Erfahrungen wurden regelmäßig im Team besprochen. Dabei stand nicht mehr die durch das Verhalten verursachte „Störung“ im Vordergrund. Zuwendung und wachsende Beziehung offenbarten den Betreuenden sehr rasch den Leidenszustand ihrer Bewohnerin. Der Blick auf die Diagnosen führte in Verbindung mit den täglichen Beobachtungen rasch zur Vermutungsdiagnose „Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte“. Unter der sofort eingeleiteten Schmerztherapie beruhigte sich die alte Frau rasch, ihr Allgemeinzustand besserte sich deutlich. Bei Frau EK war seit Jahren eine Osteoporose bekannt. Drei Jahre zuvor hatte sie eine Schenkelhalsfraktur erlitten, die sehr zufriedenstellend mit einer Endoprothese vorsorgt worden war. Das nach Konsolidierung des Schmerzzustands angefertigte Röntgenbild zeigte nun eine Lockerung der Endoprothese im osteoporotischen Knochen und lieferte die Erklärung für die Schmerzen der Patientin.

Probatorische Therapie Es wird immer wieder vorkommen, dass Pflegende und Ärztinnen nicht eindeutig feststellen können, ob jemand Schmerzen hat. In solchen Fällen ist es sinnvoll

Wie soll ich wissen, was Dich quält?

79

mit einer für den beobachteten Zustand geeignet erscheinenden Schmerztherapie in niedriger Dosierung zu beginnen und die Dosis vorsichtig zu steigern. Beruhigt und entspannt sich die Patientin darauf hin, wissen wir, dass wir auf dem richtigen Weg sind. Mit einem Therapieversuch kann man Demenzkranken oft unnötige Schmerzen ersparen und fügt ihnen dabei keinen Schaden zu. Das kann man von der viel gebräuchlicheren, meist rasch erfolgenden Gabe von Psychopharmaka nicht behaupten.

Schmerzerfassungsinstrumente Ein engagiertes, gut kommunizierendes und beobachtendes Team braucht keinen Test um Schmerzen zu erkennen, den weiteren Schmerzverlauf zu beobachten und damit nötige Therapieanpassungen zu ermöglichen. Eine solche Vorgangsweise anerkennt die hohe Kompetenz der Pflegenden und degradiert sie nicht zu Checklistenausfüllerinnen. Wenn ich weiß, dass ich persönlich, durch meinen Einsatz, mein Mitfühlen, meine Art der Beziehung, meine Beobachtungen und meine Erfahrung Entscheidendes dazu beitragen kann, dass es einem hilflosen, schmerzgequälten Menschen besser geht, wenn ich spüre, dass meine Leistung auch gesehen und anerkannt wird, empfinde ich meine Arbeit ohne Zweifel als sinnvoller und befriedigender, als wenn ich vorgefertigte Feststellungen auf einer Liste abhake. Dennoch spricht auch etwas für den – wohlgemerkt nur zusätzlichen! – Gebrauch eines solchen Instruments: Man kann damit die „harten Daten“ erfassen, die man heute häufig abliefern muss, um ernst genommen zu werden. Wenn der oben geschilderte Prozess und das dabei erworbene Wissen dem Ausfüllen der Liste vorausgehen, verbessert dies die Ergebnisse des Tests erheblich und macht das nachträgliche Abhaken bis zu einem gewissen Grad sinnvoll. Gewinnt allerdings die Beschäftigung mit dergleichen administrativen, primär den Zeitsinn bedienenden Dingen die Oberhand über die den kranken Menschen zugewandten Kernaufgaben der Pflege und Behandlung, geschieht das immer auf Kosten der Patientinnen oder Bewohnerinnen. „Die Qualität der Betreuung sinkt in dem Maße, in dem das ‚Heilmittel Mensch’ unheilsam in den Hintergrund abgedrängt wird“. (Schmidl 2007)

Literatur Abbey J, Piller N, De Bellis A, Esterman A, Parker D, Giles L, Lowcay B (2004) The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 10: 6–13 Basler HD, Huger D, Kunz R, Luckmann J, Lukas A, Nikolaus T, Schuler MS (2006) Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD). Schmerz 20: 519–526 Bienstein C, Fröhlich A (2003) Basale Stimulation in der Pflege. Kallmeyer, Seelze Borasio GD (2007) The trajectory of end of life in patients with dementia and the palliative approach. Vortrag (Folientext) gehalten am 1. 6. 2007 Universität Monaco Cohen-Mansfield J, Lipson S (2002) Pain in cognitively impaired nursing home residents: how well are physicians diagnosing ist? J Am Geriatr Soc 50: 1039–1044

80

M. Kojer

Defrin R, Lotan M, Pick CG (2006) The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: a differential effect of the level of impairment. Pain 124: 312–320 Dörner K (2001) Der gute Arzt. Schattauer, Stuttgart Dörner K (2004) Das Gesundheitsdilemma. Ullstein, Berlin Feil N, de Klerck-Rubin V (2005) Validation in Anwendung und Beispielen. Der Umgang mit verwirrten, alten Menschen, 8. Aufl. Reinhardt, München Feil N (2005) Validation Ein neuer Weg zum Verständnis alter Menschen, 8. Aufl. Reinhardt, München Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L (1995) Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 10:591–598 Van Herk R, van Dijk M, Baar FP, Tibboel D, de Wit R (2007) Observation scales for pain assessment in older adults with cognitive impairments or communcation difficulties. Nurs Res 56: 34–43 Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state of the science review. J Pain Symptom Manege 31: 170–192 Holen JC, Salvedt I, Fayers PM, Bjornnes M, Stenseth G, Hval B, Filbet M, Loge JH, Kaasa S (2005) The Norwegian Doloplus-2, a tool for behavioural pain assessment: translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliative Medicine 19: 411–417 Kaasalainen S, Middleton J, Knezacek S, Hartley T, Stewart N, Ife C, Robinson L (1998) Pain and cognitive status in the instituionalized elderly: perceptions und interventions. J Gerontol Nurs 24: 24–31 Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J (2007) A scale to measure pain in nonverbally communicating older patients: The EPCA-2 study of its psychometric properties. Pain (in press) Schmidl M (2007) Schmerzen und Demenz. In: Heller A, Heimerl K, Husebö S (Hrsg) Wenn nichts mehr zu machen ist, ist noch viel zu tun, 2. völlig neu bearbeitete Auflage. Lambertus, Freiburg (in Druck) Shega JW, Hougham GW, Stocking CB, Cox-Hayley D, Sachs GA (2006) Management of noncancer pain in community-dwelling persons with dementia. J Am Geriatr Soc 54: 1892– 1897 Smith M (2005) Pain assessment in nonverbal older adults with advanced dementia. Perspect Psychiatric Care 41: 99–113 Wilkening K, Kunz R (2003) Sterben im Pflegeheim. Vanderhoeck & Ruprecht, Göttingen www.dekubitus.de/decubitus-mikrolagerung.htm 3. 6. 07 Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP (2006) Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 27: 3

Revision

Wer pflegt, braucht Pflege E. SCHÜTZENDORF E. Schützendorf

Monika, die als Pflegerin in einem Altenheim arbeitet, hat Frau Schmitz geweckt, gewaschen, angezogen und in den Frühstücksraum gebracht. Frau Schmitz ist sehr ängstlich. Jede Veränderung bringt sie zum Zittern. Monika übernimmt nicht gerne die Pflege von Frau Schmitz. Sie fühlt sich danach ausgesaugt und vor allem, sagt sie, habe sie ein schlechtes Gewissen. Sie habe das Gefühl, Frau Schmitz nicht gerecht zu werden. Sie würde der alten Dame so gerne die Angst nehmen, weiß aber, dass dies nicht geht. Nach der Grundpflege, die ca. 30 Minuten in Anspruch nimmt, braucht Monika dringend eine Zigarette. In dem Pausenraum für Raucher steht ein Vogelkäfig mit mehreren Sittichen. Helga, die Kollegin, hat schon auf Monika gewartet, um ihr zu berichten, dass die anderen Vögel wieder auf ihrem Sorgenvogel herumgehackt haben. Der arme Vogel habe schon am Boden gelegen. Sie müsse wieder los, bittet aber Monika nach dem armen Tier zu schauen. Monika zündet sich eine Zigarette an, und während sie mit dem Vogel spricht, ruft Frau Schmitz: „Hallo, ist da jemand?“ Monika lässt sie rufen. Ich habe an diesem Morgen Monika bei der Grundpflege von Frau Schmitz begleitet und beobachtet. Diese teilnehmende Beobachtung ist Bestandteil einer Methode, die ich Interpretationswerkstatt nenne. Es ist eine klassische Bildungsmethode, mit der ich Mitarbeiter(innen) in der Altenpflege verführen will, sich, die alten Menschen und die Beziehungen zwischen sich und den alten Menschen zu verstehen. Wenn von allen Seiten das Einverständnis vorliegt, filme ich das Geschehen. Filmaufzeichnungen oder protokollierte Beobachtungen sind die Grundlage für die anschließenden Deutungen. Wenn es wie im Falle von Monika in erster Linie darum geht, sich selbst zu verstehen und Wege des Überlebens in einer schwierigen Beziehung zu finden, hat sich als Hintergrund für die Interpretationen das Bild vom Festland und dem Meer der Verrücktheit bewährt. Die Pflegenden sind die Festlandbewohner, die sich an ihrer Welt und den dort gültigen Sicherheiten festhalten. Die alten Men-

82

E. Schützendorf

schen sind die Meeresbewohner, die nach ihrem Eigen-Sinn leben. Beide Welten passen nicht immer. Aber es nützt nichts: Der Pflegende muss sich in die andere Welt des Pflegebedürftigen begeben. Manchmal geht er dort, in dem ihm fremden Element, unter. Er fühlt sich wie ein Festlandbewohner in einem Meer. Er versucht zu überleben, ringt nach Luft und will festen Boden unter den Füßen haben. Im Wesentlichen hat er drei Möglichkeiten, sich zu retten: – Der Pflegende benutzt Rettungsboote, um nicht wirklich zu den Menschen, bei denen er zu ersticken droht, eintauchen zu müssen. In ihnen fühlt er sich relativ sicher, wenn ihn ein Bewohner unter Wasser ziehen will. – Hat der Pflegende sich eine gewisse Zeit auf einen alten Menschen eingelassen und in dieser Zeit eigene Bedürfnisse zurückgestellt, dann sucht er bewusst oder unbewusst Schleusen auf. Er verhält sich wie ein Taucher, der sich zum Druckausgleich in eine Schleuse begibt. Dort versucht er, sich zu erholen, sich ins Gleichgewicht zu bringen, sich zu entladen oder Kraft zu tanken. – Bei den langen Aufenthalten in den unterschiedlichen Meeren der verschiedenen alten Menschen hält er immer wieder Ausschau nach einer Insel, auf die er sich zurückziehen kann, um für sich zu sein und unbeschwert atmen zu können, ohne dass irgendjemand an ihm zerrt. Dieses Bild (ausführlich bei Schützendorf 2006, S.12 ff) hilft vielen Pflegenden, ohne Scham und Schuldgefühle die eigenen Bedürfnisse in den Blick zu nehmen. Bei der Dienstübergabe bespreche ich meine morgendlichen Beobachtungen mit Monika und den anwesenden Kolleg(inn)en, wobei ich meine Beobachtungen in chronologischer Folge wiedergebe. Monika betritt das Zimmer von Frau Schmitz und sagt: „Guten Morgen, Frau Schmitz!“ Dann sagt sie, ohne auf eine Reaktion der alten Damen zu achten: „Ich hol mal schnell zwei Handtücher.“ Monika verlässt das Zimmer und beeilt sich, die Handtücher zu holen. Wenige Augenblicke später ist sie zurück. Wir kommen zu folgender Deutung: Das Verlassen des Zimmers ist der erste Rettungs- und Fluchtversuch. Monika betritt angespannt das Zimmer von Frau Schmitz. Sie muss in diese unerträgliche Nähe. Sie weiß, was auf sie zukommt. Sie wird weder das Zittern der alten Dame noch deren Umklammerungsversuch ertragen können. Das Betreten des Zimmers ist für sie ein Anfang. Sie begibt sich deshalb nicht sofort in das Meer, sondern hält zunächst nur einen Fuß in das Wasser, um zu prüfen, ob sie es wagen kann. Nein, es geht noch nicht. Vorher muss sie noch mal zurück, Festland spüren und durchatmen. Das macht sie, in dem sie Handtücher holt. Dabei läuft sie fast über den Flur. Sie will noch einmal die Schnelligkeit spüren, bevor sie in die Langsamkeit von Frau Schmitz eintauchen muss. Darf sie das? Natürlich darf sie das. Es handelt sich um eine Schleuse, die für Monika überlebensnotwendig ist. Das wird ihr nun klar. Die Hektik, die bisher mit ihrer Flucht verbunden war, kann sie nun ablegen. Sie muss weder sich noch anderen demonstrieren, wie toll sie sich für ihre Bewohner beeilt. Sie läuft näm-

Wer pflegt, braucht Pflege

83

lich um ihrer selbst willen. Monika will überlegen, ob sie die Zeit, die sie bisher mit dem Holen der Handtücher verbracht hat, besser für sich nutzen kann, um für den Tauchgang noch mal Kraft zu tanken. Sicher ist, dass sie in Zukunft nicht mehr die Handtücher als Vorwand benutzen muss, um das Zimmer nach Betreten sofort wieder verlassen zu dürfen. Ich gehe in den Aufzeichnungen vom Morgen weiter. Monika kommt mit den Handtüchern zurück, schiebt den Nachtstuhl an das Bett von Frau Schmitz und hebt die alte Dame an, damit sie sich im Bett setzen kann. Monika zieht Frau Schmitz die Schuhe an und setzt sie auf den Nachtstuhl. Frau Schmitz sagt: „Nachts bin ich immer alleine.“ Monika: „Nachts ist ja auch keiner da.“ Frau Schmitz zittert. Wie deuten wir das? Monika versucht die Zeit bei Frau Schmitz durchzustehen, indem sie sich in das Rettungsboot „Professionelle Pflege“ begibt. Dieses Boot gibt ihr Halt und die Gewissheit, gut und richtig zu handeln, ohne sich in die gefährlichen Strudel einer menschlichen Beziehung begeben zu müssen. Den Versuch der alten Dame, sie aus dem Boot in das Meer zu ziehen, wehrt sie ab. Sie bleibt in der Logik des Festlandbewohners: „Nachts ist ja auch keiner da.“ Das Rettungsboot „Professionelle Pflege“ hilft Monika aber nicht wirklich. Sie spielt die Rolle der Krankenschwester und unterdrückt die Rolle des Mitmenschen. Aber, so sagt Monika, eigentlich möchte sie viel lieber Frau Schmitz als Mitmensch begegnen. Zwei Herzen schlagen in ihrer Brust. Sie fühlt sich in ihrer Haut nicht wohl. Um nicht zerrissen zu werden, übersieht sie lieber die Angst der alten Dame. Sie deutet deren Zittern als gezielten Versuch, durch Hilflosigkeit die Zuwendung von Monika zu erzwingen. Wir überlegen, dass Frau Schmitz immer häufiger zittern muss, je mehr sie von Monika enttäuscht wird. Monikas Rettungsboot entpuppt sich also als eine Falle. Sie leidet an Frau Schmitz. Sie möchte das, woran sie leidet, wegbekommen oder leugnen. Dies gelingt ihr nicht. Schließlich sieht sie sich als Opfer und Frau Schmitz als Täterin. Das wiederum gibt ihr das Recht, Frau Schmitz noch weniger von der ersehnten Nähe zu geben. Dummerweise leidet nun Monika, weil sie die alte Dame leiden lässt. Wie kommt sie aus dieser Falle heraus? Wir besprechen einen Kompromiss. Für den nächsten Tag nimmt Monika sich vor, sofort nach Betreten des Zimmers zu Frau Schmitz ans Bett zu gehen, einen Moment zu verweilen und zuzuhören, was die alte Dame sagen und mitteilen möchte. Monika will der Dame etwa 30 Sekunden schenken, in der nicht sie, sondern Frau Schmitz den Takt bestimmt. Danach wird sie sich eine bewusste Eigenzeit nehmen, das Zimmer verlassen und – wenn sie will – Handtücher holen. Dadurch, so hoffen wir beide, entspannt sich der Zeitdruck, der bisher entstand, weil Monika gleichzeitig der alten Dame und sich selbst gerecht werden wollte. Sie wird nun abwechselnd eine kurze Zeit für Frau Schmitz und eine kurze Zeit für sich da sein. Das will Monika üben, und ich verspreche ihr, sie an ih-

84

E. Schützendorf

ren Vorsatz zu erinnern. Es ist nämlich nicht leicht, sich auch nur für wenige Augenblicke einem Menschen zur Verfügung zu stellen, das Heft des Handelns aus der Hand zu geben und sich vom Agierenden zum Reagierenden, der achtsam bleibt, sich von der Rolle des Pflegenden auf die Rolle des Mitmenschen, der einem anderen begegnet, umzustellen. Wenn man es ein paar Mal geübt hat, merkt man, dass man nicht untergeht, wenn man sich zur Verfügung stellt und statt selbst zu handeln etwas mit sich machen lässt. Es fällt Vielen von uns schwer, jeden Morgen von Frau Schmitz hören zu müssen, dass nachts keiner zu ihr kommt. Aber es fällt leichter, wenn man Frau Schmitz nach den langen Stunden des Alleinseins zugesteht, dass sie auf einen Menschen wartet, dem sie ihr Leid erzählen kann. Dieser Mensch braucht ihr nur sein Ohr zu leihen. Er muss nichts kommentieren, nichts erklären, nichts richtig stellen. Auf Floskeln kann er verzichten. Er muss aktiv zuhören. Und vor allem fällt das Zeit schenken dann leichter, wenn man sich das Recht nimmt und natürlich das Recht zugestanden bekommt, sich nach dem Zuhören guten Gewissens auf dem Flur erholen zu dürfen. Wem nach den 30 Sekunden nichts anders einfällt, der darf sich bei Frau Schmitz mit den Worten „Jetzt hol ich mal die Handtücher“ ausklinken. Bei Monika bin ich sicher, dass sie nach einiger Zeit andere Wege und Mittel finden wird, die ihr Kraft geben, Frau Schmitz zuzuhören, ihr Zittern zu ertragen und sich ab und an umarmen zu lassen. Viele andere Pflegende vor ihr haben das auch geschafft. Sie haben sich eine Blume in das Zimmer einer „schwierigen“ Person gestellt, und während sie sich mit der Pflege der Blume beschäftigen, halten sie die Ohren für die pflegebedürftige Person offen. Sie trinken ein Glas Saft, verwöhnen sich also, während sie Nähe aushalten. Oder sie halten sich an einem bunten Band fest, an dem sie sich herausziehen, wenn das Zuhören zuviel wird; sie nehmen Steine in die Hand, um sie als Handschmeichler oder als Kraftquelle zu nutzen. Oder sie haben vor dem Zimmer, das sie aus Gründen des Selbstschutzes verlassen müssen, einen Spiegel angebracht. Vor dem entladen sie sich, indem sie nach der Qual des Zuhörens Grimassen schneiden. Der Fantasie sind keine Grenzen gesetzt, außer der natürlich, wo die Selbstpflege zu Lasten der alten Person geht. Zurück zu meinen Beobachtungen. Monika hat Frau Schmitz die Schuhe angezogen und sie auf den Nachtstuhl gesetzt. Das erste ist geschafft. Monika setzt sich auf das Bett von Frau Schmitz und nutzt die Zeit, die Frau Schmitz zur Erledigung ihres Geschäftes braucht, um das Rettungsboot für einen Moment zu verlassen und zu Frau Schmitz einzutauchen. Monika: „Haben Sie gut geschlafen?“ Frau Schmitz: „Wenn ich im Bett liege, kommt kein Mensch.“ Sofort bricht Monika den Tauchgang ab und kehrt in ihr Boot zurück. Aus dem sicheren Boot heraus gibt Monika zu bedenken: „Dann ist ja auch Nacht.“ Was soll Frau Schmitz jetzt noch sagen?

Wer pflegt, braucht Pflege

85

Monika bricht das Schweigen: „Soll ich Sie jetzt waschen?“ Keine Antwort. „Fertig?“ fragt Monika, der die Zeit des Abwartens zu lang wird. Frau Schmitz bewegt ihre zitternde Hand auf Monika zu. „Mit Pipi?“ fragt Monika nach. Frau Schmitz: „Ich bin so ungern alleine.“ Monika: „Sind Sie fertig?“ Frau Schmitz: „Ja.“ Auch in dieser Situation wehrt Monika die Nähe durch Pflegeverrichtungen und an Pflege orientierter Sprache ab. Einfühlsame Worte würden sie, so glaubt Monika, in die Welt des Wehleidens, der Angst und der Einsamkeit von Frau Schmitz hineinziehen. Und das, wie gesagt, hält sie nicht aus. Lieber drückt sie auf das Tempo und das mit Blick auf die knappe Zeit zu Recht, wie Monika meint. Zeit ist das Reizthema in der Pflege. Mit Mangel an Zeit lässt sich schnell jedes ungehaltene Verhalten rechtfertigen. Wir denken über Zeit nach, und es wird bald klar, dass es in der Pflegebeziehung nicht nur um chronologische Uhrzeit geht, sondern um Eigen-Zeiten, um den eigenen Rhythmus, um den unterschiedlichen Takt bei Menschen. Ich rechne vor, dass Monika gerade einmal eine gute Minute auf das Wasserlassen von Frau Schmitz gewartet hat. Die Pflegerin ist überrascht und sagt: „Das war eine gefühlte halbe Stunde!“ Offensichtlich hat Monika einen sehr schnellen, lebendigen Takt und der scheint sich überhaupt nicht mit der trägen Bedächtigkeit der alten Dame zu vertragen. Es ist also nicht nur das Tick-Tack der Uhr, das auf das Tempo drückt, sondern das innere Zeitgefühl. Monika fragt, was ihr helfen könnte, das Warten auszuhalten. Auf keinen Fall möchte sie Frau Schmitz auf dem Nachtstuhl alleine lassen. Die alte Dame ließe sich dann von dem Stuhl heruntergleiten, das habe sie schon öfter gemacht, und läge dann auf dem Boden mit dem Kopf unter dem Bett. Ich finde solche Beobachtungen höchst interessant, zeigen sie doch, wie viel Selbstheilungskräfte alte Menschen besitzen. Wenn Frau Schmitz in jeder neuen Situation voller Angst feststellt, dass sie ihren Körper nicht beherrschen und nicht halten kann, wenn sie sich unbedingt an einen Menschen lehnen, ja klammern möchte, damit sie nicht umfällt, aber kein Pflegender greifbar ist, dann verschafft sich Frau Schmitz die Sicherheit, die sie braucht; sie legt sich auf den Boden, den Kopf unter das Bett. Auf meine Nachfrage wird bestätigt, dass sich Frau Schmitz bei ihren Rettungsversuchen noch nie verletzt hat. Dennoch könne man, ist Monika überzeugt, es nicht darauf ankommen lassen. Noch wird das aus meiner Sicht kompetente Verhalten der alten Dame von Monika und ihren Kolleg(inn)en als Provokation der alten Dame gedeutet. Sie wolle Aufmerksamkeit erzwingen, heißt es. Ich bin überzeugt, dass Monika und ihre Kolleg(inn)en mit zunehmender Selbstpflege auch einen anderen Blick für die Eigen-Sinnigkeiten der alten Menschen entwickeln werden. Was aber könnte Monika helfen, sich auf einen ihr fremden Rhythmus umzustellen? Wie kann sie sich entschleunigen? Ich schlage ihr vor, in der Zeit

86

E. Schützendorf

des Wartens etwas für sich zu tun. Vielleicht mag sie eine Kerze anzünden? Eine Duftlampe? Entspannungsmusik abspielen? Eine Dekoration umgestalten? Monika gesteht, dass sie normalerweise den Fernsehapparat einschaltet. Der lenke sie ab. Heute habe sie das nicht getan, weil ich dabei war. Fernsehapparat ist auch gut, sage ich. Wichtig ist, dass Monika weiß: das Fernsehen ist ihr Rettungsboot. Fernsehen hilft ihr, die Zeit des Wartens zu überstehen. Sie muss sich ablenken. Mit diesem Eingeständnis der Selbstpflege wird es in Zukunft überflüssig, auch Frau Schmitz, die über ihre Einsamkeit wehklagen will, auf andere Gedanken zu bringen. Monika will sich ab sofort ihre gewöhnliche Aufforderung „Gucken Sie mal, Frau Schmitz! Haben Sie das gesehen?“ verkneifen. Mit ein bisschen Übung gelingt beides: ein Rettungsboot benutzen und gleichzeitig einfühlsam zuhören. Als Frau Schmitz endlich ihr Geschäft auf dem Nachtstuhl beendet hat, hebt Monika die Bewohnerin an, legt den Deckel auf den Nachtstuhl und setzt sie wieder hin, um sie zur Nasszelle zu fahren. In der Nasszelle sagt Monika: „Ich hol die Unterwäsche“, und lässt Frau Schmitz vor dem Waschbecken alleine. Frau Schmitz: „Was mach ich jetzt?“ Frau Schmitz zittert. Monika sucht im Schrank nach der Unterwäsche. In unserem Gespräch sieht Monika sofort ein, dass sie nach den gefühlten 30 Minuten Langsamkeit und Stillstand eine Schleuse zum Durchatmen benötigt. Das Holen der Unterwäsche rettet sie. Das ist soweit in Ordnung. In Zukunft will Monika jedoch ihre Auszeit bewusster nutzen. Sie nimmt sich vor, nicht mehr zu denken: „Jetzt muss ich auch noch die Unterwäsche holen und suchen“, sondern: „Ich will mich von Frau Schmitz entfernen, ich brauche eine Zeit, in der ich nicht zur Verfügung stehe. Und das mach ich jetzt.“ Kein Mensch kann unentwegt für andere Menschen zur Verfügung stehen. Jeder, der andere Menschen pflegt, benötigt Zeiten, in denen er nur für sich ist, in denen er sich den Ansprüchen derjenigen, für die er sorgen will, entziehen kann. Der Pflegende ist also, wenn er überleben will, auf Eigenzeiten angewiesen, in denen kein anderer Mensch Energie von ihm absaugt. Also geht er auf Distanz. Dieses Verhalten ist durchaus normal. Es wirkt aber unglaubwürdig, weil die Pflegenden nicht ehrlich mit ihrem Wunsch nach Rückzug umgehen, ja sogar so tun, als hätten sie keine persönlichen Bedürfnisse. Natürlich nehmen sich die Mitarbeiter(innen) in der Altenpflege Eigenzeiten. Sie haben keine andere Wahl, denn sie müssen sich ausrichten, sich ins Gleichgewicht bringen, wieder zu sich selber finden, sich sammeln oder sich entladen, Dampf ablassen oder durchatmen. All das tun sie, nur leider sehr oft unwissentlich, unreflektiert, heimlich oder mit einem schlechten Gewissen. Und deshalb sind ihre Bemühungen um Selbstpflege eher hilflos und zufällig, was dann wiederum dazu führt, dass sie sich ertappt fühlen, wenn sie berechtigterweise miteinander reden, um auf andere Gedanken zu kommen, wenn sie zusammen stehen und lachen, wenn sie in sich versunken eine Tasse Kaffe trinken und nicht ansprechbar wirken oder im Raucherzimmer mit dem Vogel reden.

Wer pflegt, braucht Pflege

87

In unserem Gespräch überlegt Monika, ob sie sich einfach vor die Nasszelle oder in den Türrahmen stellt und aus der sicheren Entfernung auf den Seelenzustand von Frau Schmitz eingeht. Dann hätte sie eine Eigenzeit und könnte diese sogar mit Frau Schmitz teilen. Und Frau Schmitz hätte Gelegenheit von Ihrer Mutter zu erzählen und ihren Seelenzustand preiszugeben. Dazu hatte sie nämlich bei meiner Anwesenheit keine Gelegenheit. Monika hat die Unterwäsche ausgesucht und ist zurück in der Nasszelle. Frau Schmitz hat den Wasserhahn aufgedreht und wäscht ihre Hände. Monika schließt den Wasserhahn: „Ich zieh Ihnen zuerst das Nachthemd aus.“ Frau Schmitz gehört zu den alten Menschen, die sich glücklicherweise selbstständig waschen können – aber leider nicht alleine. Es muss jemand in ihrer Nähe bleiben, während sie sich ohne Hilfe wäscht. Sie wäscht mit dem Waschlappen das Gesicht. Monika fällt es schwer, nur zusehen zu müssen und im Bedarfsfalle zu helfen, also zu reagieren, statt zu agieren. (Ein weiterer Grund für Monika, vor der Nasszelle achtsam zu warten.) Also wäscht Monika schon mal den Rücken von Frau Schmitz. Monika: „Jetzt untenrum.“ Frau Schmitz: „Das mach ich.“ Sie wäscht ihren Genitalbereich. Monika hebt die alte Dame an, um ihr das Waschen zu erleichtern. Frau Schmitz: „Ich glaub, da werd ich wie meine Mutter.“ Monika stoppt sofort die drohenden Erinnerungsfetzen: „Wie kommen Sie denn da drauf!“ Schade, jetzt erfahren wir nicht, was Frau Schmitz mitteilen wollte. Es sind schon 20 Minuten vorbei und Monika macht nun voran im Programm: eincremen, Einlage anlegen, Schuhe aus-, Hose und Bluse an- und Schuhe wieder anziehen. Frau Schmitz reinigt ausgiebig ihre Zahnprothese. Monika dreht den Wasserhahn zu und sagt: „So ist gut.“ „So sauber waren die Zähne ja noch nie.“ Frau Schmitz öffnet den Wasserhahn. Monika schließt ihn nach 5 Sekunden wieder. Sie will zum Ende kommen. Sie kann sich nicht mehr zusammenreißen. Frau Schmitz kämmt sich. Monika nimmt ihr den Kamm aus der Hand: „Ich tu mal hinten (kämmen).“ Endlich. Fertig. Frau Schmitz: „Darf ich mich hinlegen?“ Monika: „Ich würde ja zuerst Kaffee trinken und mich dann hinlegen.“ Frau Schmitz: „Jetzt hab ich wieder Angst.“ Monika überhört das, schiebt Frau Schmitz im Rollstuhl zur Frühstücksgruppe und gibt sie dort an eine Kollegin ab. „Jetzt“, sagt Monika, „brauch ich eine Zigarette.“ Sie geht auf ihre Insel, das Raucherzimmer. Sie braucht jetzt eine Zeit, in der sie nicht zur Verfügung stehen muss, keinen Meeresbewohner vor Augen sehen will. Also einen Rückzugsraum. Nur leider sind echte Rückzugsräume in der

88

E. Schützendorf

Altenpflege selten. Selbst das separate Raucherzimmer schützt Monika nicht vor den Bewohnern. Frau Schmitz ruft: „Ist da jemand?“ und Monika muss noch mal alle Reserven zusammenreißen, um das Rufen zu überhören. Sie redet mit dem Vogel, um nicht für Frau Schmitz da sein zu müssen. Sie will sich abschotten, nur für sich sein. Diese Abschottungen sind zum Überleben notwendig. Nur leider gelingen sie viel zu selten, weil in einem Pflegeheim die Bewohner immer präsent sind. Das Gefühl, permanent anderen Menschen zur Verfügung stehen zu müssen, macht die Arbeit in der Altenpflege für die Pflegenden auf Dauer unmenschlich. Deshalb wird es höchste Zeit, die Pflegeheime zu verändern und die Milieugestaltung vom Pflegenden aus zu denken. Nicht die Bewohner, sondern Monika und ihre Kollegin brauchen die Vögel in dem Vogelbauer. Selbstsorge ist das gute Recht der Pflegenden und dieses Recht muss auch finanziell unterstützt werden. Interessant ist Monikas Frage, ob sie auf ihrer Insel das Mitleid, das sie Frau Schmitz nicht geben kann, ihrem armen Vogel zugutekommen lässt. Mag sein. Vielleicht ist ja auch sie der arme Vogel, auf dem alle herumhacken. Auf jeden Fall ist diese Frage ein Beweis, dass sich die Pflegerin auf das Abenteuer der Bildung, des Verstehens und der Selbstreflexion eingelassen hat. Somit hat sich die Methode der Interpretationswerkstatt bei Monika als hilfreich erwiesen. Sie hat den Prozess der Selbstpflege, von dem auch die alten Menschen profitieren werden, begonnen. Voraussetzung für den Erfolg der Methode sind Mitarbeiter(innen), die bereit sind, sich zurückzunehmen, auf Distanz zu sich selbst zu gehen und von außen auf sich selbst zu schauen, die in der Lage sind, die Perspektive zu wechseln und eine Zeit der Unsicherheit auszuhalten, bis neue Sicherheiten gewonnen werden. Leider treffen diese Eigenschaften nicht auf alle Mitarbeiter(innen) in der Altenpflege zu. Einige (manchmal viele) verweigern sich und bleiben bildungsresistent. Wenn aber etwa die Hälfte eines Pflegeteams bereit ist, sich selbst in den Blick zu nehmen und Pflege von sich aus zu denken, dann hat die Methode oft durchschlagenden Erfolg. Sichtbar wird der Erfolg durch eine Milieugestaltung, bei der die Selbstpflege der Mitarbeiter(innen) einen hohen Stellenwert hat. Hier einige Beispiele: Belobigungsecken Ein Spiegel mit Kussmund oder einem Lorbeerkranz sagt: Verwöhn dich und deine Kollegen! Massagegeräte fordern auf, den Rücken einer Kollegin zu massieren, sich selbst eine Fußmassage zu gönnen. Entschleunigungsparcours Mancher Pflegende versucht seine Anspannung abzulaufen. Wer sich dessen bewusst ist, braucht seinen Wunsch nach innerer Ausgeglichenheit nicht mehr dadurch zu verbergen, dass er allen sagt, wie viel er schon getan hat, was er noch alles tun muss und dass mal wieder alle Arbeit bei ihm anfällt. Er läuft sich einfach ab. Die langen Flure in den meisten Heimen sind als Lauftreff bestens geeignet.

Wer pflegt, braucht Pflege

89

Entspannungsnischen Andere Pflegende brauchen Ruhe und Entspannung, um nach belastenden Situationen Abstand zu gewinnen. Sie richten sich eine Oase der Ruhe in einer Nische, im Bad oder am Ende des Flures ein und schaffen sich dadurch einen Raum, der ihnen Gelegenheit zur Besinnung bietet. Das kann ein Liegestuhl mit Sonnenschirm, ein Zeltdach, eine Bank mit Stoffhimmel oder eine grüne Ecke mit Brunnen sein. Eine Pflegerin hat sich auf einer Fensterbank einen Entspannungsgarten angelegt mit Moos, einem Zaun und Zwergen. Wenn sie zur Ruhe kommen will, „arbeitet“ sie in ihrem Garten. Atmungsstation Man muss in der Pflege immer wieder mal aufatmen, durchatmen, frische Luft atmen. Pflegerinnen benutzen dazu gerne eine Duftlampe, die sie an einer günstigen Stelle platzieren. Oder sie haben sich einen Stuhl gekennzeichnet, auf dem sie den „Kutschersitz“ anwenden. Meditation Im Flur steht eine Kiste mit Sand. Eine Pflegerin zeichnet mit ihren Fingern Spuren in den Sand. Sie übt sich in Zen-Meditation. Urlaubsstimmung Eine Kollegin träumt an der Sandkiste von Urlaub. Sie lässt den Sand durch ihre Finger rieseln und stellt sich den Strand vor. Ein Liegestuhl erinnert an Urlaub. Man träumt sich weg, erinnert sich an schöne Urlaubstage und plant künftige. Besänftigung Ein Windspiel hängt vor dem Zimmer von Frau Jansen, die jeden mit ihren Fragen nervt. Vor Betreten des Zimmers bringt man das Windspiel zum Klingen, um sich zu besänftigen. Beim Verlassen kann man sich daran abschlagen, wenn die Besänftigung nichts gebracht hat. Gleichgewichtsübungen Es gibt Teller mit halbrunden Kugeln, auf denen man zwischendurch testen kann, ob man darauf stehend noch die Balance findet. Beliebt sind Sitzbälle zur Stabilisierung des Rückens. Lachstationen Die allermeisten Konflikte in der Altenpflege sind nicht lösbar. Am ehesten hilft Lachen und Frohsinn. Zum Schmunzeln geeignet sind Postkarten, auf denen Pflegende karikiert werden. Auch Pustefix (Seifenblasen) oder Hohlspiegel, in denen man mal dick, mal schmal, mal riesig erscheint, erheitern. Oder der Plastikfisch an der Wand der, wenn man auf ihn drückt „Don’t worry, be happy“ singt. Entladungsstationen Neben der Entspannung, der Entschleunigung, dem Ausgleich, dem Krafttanken ist der Druckausgleich zum Abbau von Anspannung und Erregung in der Pflege

90

E. Schützendorf

besonders wichtig. Pflegende sind fast täglich Kränkungen, Demütigungen, Erniedrigungen, Entehrungen, Aggressionen und Ekel ausgesetzt. Da helfen ihnen keine weißen Kittel, keine Schutzkleidung und keine Handschuhe. Man kann seine Verärgerungen an Klangbrettern mit Klingel, Hupe, Glocken, Rasseln, entladen. Man kann gegen „Wutsteine“ (aus Schaumstoff nachgebildete Steine) treten oder „Wutbälle“ (kleine weiche Bälle) gegen die Wand klatschen. Beliebt sind Dosen mit aufgeklebten Fotos der Heimleitung, um sie bewerfen zu können. Ein Stofftier hängt an einer Feder von der Decke. Man kann daran ziehen und auf diese Weise einen schwierigen Bewohner zappeln und hüpfen lassen. Mit Boxhandschuhen oder an Sandsäcken kann man sich abreagieren.

Schlussbemerkung Man muss keine Sorge haben, dass die Selbstpflege übertrieben wird. Der Pflegende, der seine trotz oder gerade wegen des erheblichen Zeitdrucks genommenen unreflektierten Aus-Zeiten in bewusste Eigen-Zeiten verwandelt, der wird im nächsten Schritt überlegen, wie er seine Eigenzeiten mit den Bewohnern teilen kann. Und dann sind die Mitarbeiter(innen) da angekommen, wo sie eigentlich immer hin wollten: bei den alten Menschen. Monika ist auf dem besten Wege dazu.

Literatur Schützendorf E (2006) Wer pflegt, muss sich pflegen. Springer, Wien NewYork Schützendorf E (2004) Das Recht der Alten auf Eigensinn, 4. Aufl. Ernst-Reinhardt, München

Revision

Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen  A-PULKER M. KLETECK Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen

M. Kletecka-Pulker

Grundsätzliches Gerade im medizinischen Bereich ist die Zusammenarbeit mehrerer Berufsgruppen unabdingbar und erfordert eine komplexe und arbeitsteilige Organisation. Häufig stellen sich daher insbesondere Fragen hinsichtlich der Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und nicht ärztlichen Gesundheitsberufen. Es handelt sich dabei überwiegend um Fragen der Abgrenzung einzelner Tätigkeiten. Für die Pflege ist vor allem von entscheidender Bedeutung, ob es sich um eine Tätigkeit im eigenverantwortlichen oder mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich handelt, da daran unterschiedliche Rechtsfolgen geknüpft werden. Die Tätigkeitsbereiche des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfassen eigenverantwortliche, mitverantwortliche und interdisziplinäre Tätigkeiten.1 Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere Maßnahmen der Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozess), die Gesundheitsförderung und -beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege (§ 14 GuKG). Bei Ausübung von Tätigkeiten nach § 14 GuKG handelt die Angehörige des diplomierten Pflegepersonals eigenverantwortlich. Das bedeutet, dass dieser Person im Rahmen ihres Berufsrechts keine fachlichen Weisungen erteilt werden dürfen, unbeschadet freilich allfälliger grundlegender Anordnungen im Rahmen der Organisation des Pflegedienstes.2 Entscheidend ist dabei vor allem, dass die Pflegeperson letztlich auch 1

§ 13 GuKG. ˇ ˇ Vgl dazu näher Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, Kletecka-Pulker, Memmer (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, Bd 2, III, S 540 ff. 2

92

M. Kletecka-Pulker ˇ

allein verantwortlich für die Durchführung ihrer Aufgaben ist. Besitzt sie nicht die entsprechenden Kenntnisse und erforderlichen Fähigkeiten für die Durchführung einer dieser Tätigkeiten, darf sie diese auch nicht annehmen. Man spricht in diesem Zusammenhang von der sogenannten Einlassungs- bzw Übernahmsfahrlässigkeit.3

Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich Gemäß § 49 Abs 2 ÄrzteG 1998 hat der Arzt seinen Beruf persönlich und unmittelbar, allenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Ärzten auszuüben. Zur Mithilfe kann er sich jedoch Hilfspersonen bedienen, wenn diese nach seinen genauen Anordnungen und unter seiner ständigen Aufsicht handeln. Weiters kann der Arzt im Einzelfall an Angehörige anderer Gesundheitsberufe oder in Ausbildung zu einem Gesundheitsberuf stehende Personen ärztliche Tätigkeiten übertragen, sofern diese vom Tätigkeitsbereich des entsprechenden Gesundheitsberufes umfasst sind. Er trägt die Verantwortung für die Anordnung. Die ärztliche Aufsicht entfällt, sofern die Regelungen der entsprechenden Gesundheitsberufe bei der Durchführung übertragener ärztlicher Tätigkeiten keine ärztliche Aufsicht vorsehen. Die entsprechende Bestimmung enthält § 15 GuKG, welcher den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich der Pflege regelt. Dieser Bereich umfasst jene Tätigkeiten, die das diplomierte Pflegepersonal nur nach ärztlicher Anordnung durchführen darf, wie z. B. die Verabreichung von Arzneimitteln, Vorbereitung und Verabreichung von subkutanen, intramuskulären und intravenösen Injektionen, Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang ausgenommen Transfusionen, sowie die Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren. Bei der Aufzählung von Maßnahmen im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich handelt es sich allerdings um eine demonstrative (beispielhafte) Aufzählung. Es können auch andere ärztliche Maßnahmen vom mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich umfasst sein, die nicht in der Aufzählung enthalten sind. Entscheidend ist dabei, dass die ärztliche Tätigkeit grundsätzlich auch vom entsprechenden Tätigkeitsbereich der diplomierten Pflege erfasst ist, einen vergleichbaren Schwierigkeitsgrad aufweist und die entsprechenden Kenntnisse und Fertigkeiten auch in der Ausbildung oder in einer Fortbildung vermittelt wurden.4 So ist beispielsweise die Verabreichung von subkutanen Infusionen in der demonstrativen Aufzählung des § 15 Abs 5 GuKG nicht enthalten. Die Verabreichung subkutaner Infusionen entspricht grundsätzlich dem Stand der medizinischen und pflegerischen Wissenschaft. Daher kann bei entsprechender Indikation aus fachlicher und rechtlicher Sicht die Delegation von subkutanen 3

ˇ ˇ Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, Kletecka-Pulker, Memmer (Hrsg), Handbuch Medizinrecht,Bd III, S 542. 4 Vgl näher mit weiteren Beispielen Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, ˇ ˇ KleteckaPulker, Memmer (2008), Handbuch Medizinrecht, Bd 2, III, S 555.

Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen

93

Infusionen an Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege grundsätzlich zulässig sein. Die erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten sind vom diplomierten Pflegepersonal im Rahmen einer entsprechenden Fortbildung zu erwerben, wenn diese nicht bereits in der Ausbildung vermittelt wurden.5 Hingegen fällt die Verabreichung von Zytostatika nicht unter den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich, da es sich dabei um hochpotente Substanzen handelt, deren Anwendung ein erhöhtes Risiko für den Patienten beinhaltet. Es handelt sich daher um eine ärztliche Tätigkeit nach § 2 ÄrzteG 1998, die nicht an diplomiertes Pflegepersonal delegiert werden darf.6

Anordnung- und Durchführungsverantwortung Wie schon oben ausgeführt, dürfen Maßnahmen des mitverantwortlichen Tätigkeitsbereiches gemäß § 15 GuKG nur nach ärztlicher Anordnung durchgeführt werden. Die Verantwortung für die Anordnung trägt dabei der Arzt (Anordnungsverantwortung). Es handelt sich allerdings um keine generelle Delegation. Die Übertragung einer ärztlichen Anordnung kann sich immer nur auf einen konkreten Patienten beziehen, den der behandelnde Arzt bereits eingehend untersucht und dessen Zustand er beurteilt hat.7 Nach dem ÄrzteG 1998 ist der „Arzt“ zur Anordnung befugt, d. h., auch Turnusärzte mit entsprechendem Ausbildungsstand dürfen eine ärztliche Anordnung im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich erteilen, wenn sie durch ihren Ausbildungsverantwortlichen hiezu ermächtigt wurden. Der Ausbildungsverantwortliche trägt die Verantwortung für die Auswahl des Turnusarztes.8 Ist eine ärztliche Anordnung fehlerhaft, ist grundsätzlich die anordnende Person dafür verantwortlich. Lediglich in jenen Fällen, in denen die Fehlerhaftigkeit der Anordnung der Pflegeperson hätte auffallen müssen, ist diese dafür mitverantwortlich.9 Die Durchführungsverantwortung trägt die Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege, die die angeordnete Maßnahme durchführt. Die erfolgte Durchführung ist durch Unterschrift der durchführenden Person zu bestätigen. Die ärztliche Anordnung hat auch im extramuralen Bereich schriftlich zu erfolgen. Nur in ärztlich begründeten Ausnahmefällen kann die ärztliche Anordnung mündlich erfolgen. Es muss dabei aber sichergestellt sein, dass die mündliche Anordnung eindeutig und zweifelsfrei ist. Nach dem Wortlaut des Gesetzes darf es sich dabei tatsachlich nur um begründete Ausnahmefälle handeln und nicht um vorhersehbare Zeitpunkte (wie z. B. Personalknappheit in den Ferien). 5

Erlass BMGF 1.4.2005, 92251/0017-I/B/6/2005. BMGFJ X.9.2008, 92251/0070-I/B/6/2007). 7 Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, ˇ ˇ Kletecka-Pulker, Memmer (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, Bd 2, III, S 550. 8 BMGF 19.4.2007, 92251/0070-I/B/6/2005. 9 Vgl auch Erlass BMSG 14.2.2001, 21.251/5-VIII/D/13/00). 6

94

M. Kletecka-Pulker ˇ

Eine Übermittlung der schriftlichen Anordnung ist z. B. auch elektronisch möglich. Der Arzt ist aber verpflichtet, unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden, die ärztliche Anordnung zu verschriftlichen. Dies stellt in der Praxis oft ein Problem dar, weil die Verschriftlichung manchmal von den Ärzten nach der Dienstübergabe oder unter anderen Umständen vergessen wird. In solchen Fällen ist es ratsam, dass die Angehörige des diplomierten Pflegepersonals jedenfalls immer den Zeitpunkt der mündlichen Anordnung dokumentiert und dann auch die Tatsache, dass der Arzt seiner gesetzlichen Verpflichtung, die Anordnung zu verschriftlichen, nicht nachgekommen ist. Eine Weigerung des Arztes verstößt gegen seine Berufspflicht und stellt daher eine Verwaltungsübertretung nach dem ÄrzteG dar. Diskutiert wird immer wieder die sogenannte Bedarfsmedikation. Wie schon oben ausgeführt, handelt es sich bei der ärztlichen Anordnung nach § 15 GuKG im Zusammenhang mit § 49 ÄrzteG 1998 um keine generelle Anordnung. Unzulässig wäre jedenfalls eine Anordnung, durch welche die Angehörige des Gesundheits- und Krankenpflegeberufes eine ärztliche Diagnose stellen muss. Unter bestimmten Voraussetzungen kann es allerdings zulässig sein, dass der Arzt Medikamente „im Bedarfsfall“ anordnet. Aus der ärztlichen Anordnung muss klar und zweifelsfrei hervorgehen, unter welchen Voraussetzungen, welchem Patienten, welches Medikament in welcher Dosis und Form verabreicht werden muss (z. B. Patient X klagt über starke Kopfschmerzen, Patient Y hat Einschlafschwierigkeiten).10

Berufsrechtliche Ermächtigung versus dienstrechtliche Vorschriften Das GuKG normiert allerdings nur die berufsrechtliche Ermächtigung für Tätigkeiten der Pflege. Ob und in welchem Ausmaß die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflege dann an ihrem Arbeitsort verpflichtet sind, die zulässigen berufsrechtlichen Handlungen zu setzen, entscheidet der jeweilige Arbeitgeber mittels Dienstvertrag oder Weisung. So darf das diplomierte Pflegepersonal grundsätzlich aufgrund der berufsrechtlichen Vorschrift subkutane, intramuskuläre und intravenöse Injektionen vorbereiten und verabreichen. Es gibt aber einige Dienstgeber, die ihrem diplomierten Pflegepersonal z. B. im Dienstvertrag oder mittels Weisung die Durchführung dieser Tätigkeiten untersagen. In diesem Fall dürfen Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflege möglichen Anordnungen eines Arztes nicht Folge leisten.11 In vielen Fällen wird aus organisatorischen Gründen der Einsatzbereich des diplomierten Pflegepersonals arbeitsplatzbezogen eingeschränkt.

10 Vgl dazu näher Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, ˇ ˇ Kletecka-Pulker, Memmer (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, Bd 2, III, S 553. 11 Siehe auch Erlass BMSG 14.2.2001, 21.251/5-VIII/D/13/00.

Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen

95

Voraussetzungen für die Ausübung von Spezialaufgaben (Maßnahmen der Schmerztherapie) Neben dem allgemeinen Tätigkeitsbereich, zu dessen Ausübung alle Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege berechtigt sind, sieht der Gesetzgeber noch Spezial-, Lehr- oder Führungsaufgaben im erweiterten Tätigkeitsbereich vor. Der Gesetzgeber hat an dieser Stelle eine taxative (abschließende) Aufzählung der Spezialaufgaben in § 17 GuKG vorgenommen. Es handelt sich dabei um Kinder- und Jugendlichenpflege, psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege, Intensivpflege, Anästhesiepflege, Pflege bei Nierenersatztherapie, Pflege im Operationsbereich und Krankenhaushygiene. Maßnahmen der Schmerztherapie fallen idR unter diese Spezialaufgaben. Voraussetzung für die Ausübung von Spezialaufgaben – neben der Berufsberechtigung im gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege – ist nach § 17 Abs 7 GuKG die erfolgreiche Absolvierung der entsprechenden Sonderausbildung innerhalb von fünf Jahren nach Aufnahme der Tätigkeit.12 Da es sich bei diesen Bereichen um hochspezialisierte, psychisch und körperlich überdurchschnittlich anspruchsvolle Tätigkeiten handelt, wird es für zweckmäßig erachtet, die spezielle Eignung der Pflegepersonen in einem Probezeitraum festzustellen.13 Zweck dieser Regelung ist es, vor der verpflichtenden Absolvierung der entsprechenden Sonderausbildung die Eignung der Pflegeperson für diese Tätigkeiten festzustellen (nicht aber personelle Probleme zu lösen). Des Weiteren bietet diese Regelung auch die fachlich und organisatorisch sinnvolle Möglichkeit, die Sonderausbildung berufsbegleitend bzw. im Dienstverhältnis zu absolvieren.14

Ausgewählte Rechtsfragen im Rahmen der Schmerztherapie Abschließend wird auf einige ausgewählten Fragen im Rahmen der Schmerztherapie eingegangen, welche aufgrund von konkreten Anfragen der Praxis von der zuständigen Abteilung des Gesundheitsministeriums beantwortet wurden. Im Allgemeinen empfiehlt es sich, schwierige Abgrenzungsfragen, die im medizinischen oder pflegerischen Alltag immer wieder virulent werden, unabhängig von der konkreten Situation auf einer höheren Ebene zu klären, damit künftig solche 12 Ausgenommen die Kinder- und Jugendlichenpflege und die psychiatrische Gesundheitsund Krankenpflege. 13 EB 709 BlgNR 20. GP. 14 Unter diesem Gesichtspunkt ist auch die 5-Jahresfrist zu berechnen. Die Verpflichtung zur Absolvierung der entsprechenden Sonderausbildung innerhalb von fünf Jahren besteht ab erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit. Bei Wechsel in ein anderes Tätigkeitsfeld oder bei Berufsunterbrechung (z. B. Karenzurlaub) wird die 5-Jahresfrist unterbrochen und läuft ab Wiederaufnahme von Tätigkeiten der entsprechenden Spezialaufgabe weiter. Siehe BMGF 19.10.2006, 92251/0019-I/B/6/2005.

96

M. Kletecka-Pulker ˇ

Fragen nicht von den einzelnen handelnden Personen unter Zeitdruck gelöst werden müssen.15 Zu den Tätigkeitsbereichen der Intensivpflege, der Anästhesiepflege und der Pflege bei Nierenersatztherapie zählen unter anderem auch die Mitwirkung an der Schmerztherapie (§ 20 Abs 4 Z 9 GuKG).16 Zu den unter „Mitwirkung an der Schmerztherapie“ fallenden Tätigkeiten zählen insbesondere der Wechsel von Infusionsbehältern, der Wechsel von Perfusorspritzen und Pumpenfüllungen sowie die Verabreichung von Bolusdosen in liegende periphere und zentrale Schmerzkatheter. Rechtlich von Bedeutung ist die Unterscheidung, ob die „Mitwirkung an der Schmerztherapie“ als Tätigkeit nach § 15 GuKG zu beurteilen ist und daher nach ärztlicher Anordnung auch von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege ohne Sonderausbildung verabreicht werden darf. Maßnahmen der „Mitwirkung an der Schmerztherapie“ können umfassend sein. So kann eine Schmerztherapie oral, durch subkutane, intramuskuläre, intravenöse Injektionen, subkutane oder intravenöse Infusionen oder über liegende periphere oder zentrale Katheter erfolgen. Sofern Schmerzmittel oral, subkutan, intramuskulär oder intravenös verabreicht werden, fallen diese Tätigkeiten unter § 15 Abs 5 Z 1, 2 bzw 3 GuKG und dürfen daher nach ärztlicher Anordnung auch von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege ohne Sonderausbildung verabreicht werden.17 Unter den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich fällt auch der Wechsel von Perfusorspritzen, welcher im weitesten Sinne mit dem Anschließen einer („Mini“-)Infusion vergleichbar ist. Das Füllen von Schmerzpumpen, wie z. B. PCA (patient controlled analgesia) – das Gerät wird in die Bauchdecke implantiert bzw. Analgetika werden mittels eines dünnen Katheters in das Rückenmark geleitet oder mittels tragbarer Infusionspumpe subkutan, intravenös oder epidural zugeführt –, fällt aus fachlicher Sicht ebenfalls in den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich und kann daher nach Maßgabe des § 15 GuKG durch Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege ohne Sonderausbildung in der Intensiv- oder Anästhesiepflege durchgeführt werden. Eine Verabreichung von Schmerzmitteln (u. a. Bolusdosen) über einen liegenden Epiduralkatheter, Periduralkatheter, interskalenären Plexuskatheter etc. fällt hingegen ausschließlich unter § 20 Abs 4 GuKG und darf daher nach ärztlicher Anordnung nur von Personen mit einer Berufsberechtigung in der Intensivpflege, Anästhesiepflege oder Pflege bei Nierenersatztherapie durchgeführt werden. In der Praxis wird eine angeordnete Schmerztherapie z. B. nach Operationen oder bei Palliativpatienten auch auf „Normalstationen“ von Angehörigen des 15

In rechtlich besonders schwierigen Fällen ist eine Anfrage an das zuständige Ressort des Gesundheitsministeriums ratsam. 16 Da auf Grund der Weiterentwicklung der medizinischen Wissenschaft der Schmerztherapie ein wesentlicher Stellenwert in der Intensivpflege, Anästhesiepflege und Pflege bei Nierenersatztherapie zukommt, wurde die Schmerztherapie in diese Bestimmung aufgenommen. 17 BMGF 19.10.2006, 92251/0019-I/B/6/2005.

Schmerztherapie in der Pflege – rechtliche Rahmenbedingungen

97

gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durchgeführt, sofern die Verabreichungsform unter § 15 Abs 5 Z 1, 2 und 3 GuKG fällt.18 In Krankenanstalten werden in der Regel bei Patienten mit Tracheostoma Trachealkanülen von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheitsund Krankenpflege gewechselt und gereinigt; Ausnahme ist der erste Wechsel der Kanüle, der durch einen Arzt vorgenommen wird (Durchführung einer Bronchialtoilette). Für diese Tätigkeit ist aus fachlich-pflegerischer Sicht keine Sonderausbildung in der Intensivpflege erforderlich, zumal die Pflege von Patienten mit Tracheostoma einschließlich Kanülenwechsel in der Grundausbildung unterrichtet wird. Dem Arzt obliegt es zu entscheiden, ob mit dem Wechsel der Kanüle Komplikationen (Blutungen, Probleme beim Einführen der Kanüle bei Tumoren im Tracheostomabereich etc.) verbunden sind oder der Kanülenwechsel problemlos durchgeführt werden und somit an Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege delegiert werden kann. Zusätzlich hat sich der Arzt vor dem Delegieren des Kanülenwechsels zu vergewissern, dass die betreffende Pflegeperson die erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zur Durchführung dieser Tätigkeit besitzt.19 18

BMGF 19.10.2006, 92251/0019-I/B/6/2005. ˇ Mit weiteren zahlreichen Beispielen siehe Hausreither (2008) in: Aigner, Kletecka, ˇ Kletecka-Pulker, Memmer (Hrsg), Handbuch Medizinrecht, Bd 2, III, S 561 ff. 19

Schulmedizinische Grundlagen, Besonderheiten und Therapiemöglichkeiten

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis Konsensus Meeting & Statement unter der Ägide der ÖGAM Das vorliegende Konsensus Statement wurde verfasst unter dem Vorsitz von Dr. Erwin REBHANDL, Präsident der ÖGAM, Haslach, sowie den Teilnehmern: Univ. Prof. Dr. Eckhard BEUBLER, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Karl-Franzens-Universität, Graz Dr. Reinhard DÖRFLINGER, Arzt für Allgemeinmedizin, Graz Dr. Walter FIALA, Arzt für Allgemeinmedizin, Wien Dr. Eberhard FÜRTHAUER, Arzt für Allgemeinmedizin, Maishofen Dr. Reinhold GLEHR, Arzt für Allgemeinmedizin, Hartberg Univ. Prof. Dr. Winfried GRANINGER, Klinische Abteilung für Rheumatologie, Univ. Klinik Graz Univ. Prof. Dr. Burkhard GUSTORFF, Universitätsklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische Universität Wien Dr. Gustav K AMENSKI, Arzt für Allgemeinmedizin, Angern/March OA Dr. Christian LAMPL, Abteilung für Neurologie und Psychiatrie, A. ö. KH der Stadt Linz Univ. Prof. Dr. Rudolf LIK AR, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, LKH Klagenfurt Dr. Susanne RABADY, Ärztin für Allgemeinmedizin, Windigsteig Dr. Wolfgang WEIGL, Arzt für Allgemeinmedizin, St. Veit Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

E. Rebhandl et al.

Einleitung Schmerzen sind eine der häufigsten Gründe, einen Arzt aufzusuchen. Ihrer konsequenten und richtigen Behandlung kommt jedoch nicht nur aufgrund der Häufigkeit und der für den Patienten oft erheblichen Belastung große Bedeutung zu. Vielmehr kann es bei Akutschmerzen bereits innerhalb kurzer Zeit zur Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses kommen. Experten sprechen von 6 Stun-

102

E. Rebhandl et al.

den, dies muss jedoch relativiert werden: Es kommt zur Entwicklung des Schmerzgedächtnisses, wenn über mehrere Stunden starke Schmerzen bestehen und die körpereigene Schmerzhemmung versagt. Dieses Schmerzgedächtnis nimmt in der Pathophysiologie chronischer Schmerzen eine zentrale Rolle ein, umso wichtiger ist die rasche, effiziente Therapie des akuten Schmerzgeschehens. „Schmerz ist das, was der Patient angibt, wann immer er es angibt.“ McGafferey et al., 1999 Mit anderen Worten: Sobald der Patient Schmerzen äußert, hat er sie auch! In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Patienten über die Gefahren und die mögliche Chronifizierung von Schmerzen aufzuklären. Da Schmerzen grundsätzlich als Alarmsignal des Körpers gelten, ist eine konsequente Akutschmerztherapie mit allen verfügbaren und wirksamen Maßnahmen sowie die gründliche Abklärung möglicher Ursachen und die damit verbundene Differentialdiagnose unerlässlich. Klassifizierung des Schmerzes nach der Zeitdauer Akuter Schmerz – Wird durch eine äußere oder innere Verletzung oder Schädigung ausgelöst – Seine Intensität korreliert mit dem auslösenden Reiz – Seine Lokalisation ist klar bestimmbar – Besitzt eine eindeutige Warn- und Schutzfunktion Chronischer Schmerz Neuropathischer Schmerz: – Dauert länger, als zu erwarten ist – Ist abgekoppelt von seinem auslösenden Ereignis Nozizeptorschmerz: – Dauert so lange wie die Schmerzursache (z. B. Arthrose, Tumorschmerz) – Ist gekoppelt an ein auslösendes Ereignis – Wird zur eigenständigen Erkrankung – Seine Intensität korreliert nicht mehr zwangsläufig mit seinem auslösenden Reiz – Hat seine Warn- und Schutzfunktion verloren – Stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar nach Likar (modifiziert), 2003 Während akute Schmerzen zumeist relativ kurzfristig (Sekunden bis maximal Tage) im Rahmen eines akuten Ereignisses, z. B. eines Traumas, einer Operation, einer entzündlichen Nervenläsion oder bei Migräne auftreten und mit

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

103

einem absehbaren Ende verlaufen, spricht man von chronischen Schmerzen, wenn der Schmerz weiterhin besteht, obwohl die primäre Operation oder Läsion abgeheilt ist. Demnach können chronische Schmerzen schon früher entstehen als erst nach den oft diskutierten drei Monaten. Ein weiterer Grund chronischer Schmerzen können dauerhafte Schäden wie Gelenksarthrosen oder Tumore sein. Dazu kommen Beeinträchtigungen – im kognitiv-emotionalen Bereich durch Störungen von Befindlichkeit, Stimmung und Denken, – im Verhaltensbereich durch schmerzbezogenes Verhalten, – im sozialen Bereich durch Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit, – im physiologisch-organischen Bereich durch Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkungen (AHC Consilium Schmerztherapie, 2003). Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird. International Association for the Study of Pain, 1979

Schmerzklassifikation nach pathogenetischen Aspekten Gemäß pathogenetischer Entstehungskriterien unterscheidet man nozizeptive, neuropathische und nicht-somatisch bedingte Schmerzen. Nozizeptive Schmerzen kommen durch Aktivierung von Nozizeptoren – durch algogene Substanzen und/oder Gewebeschädigung – zustande. Neuropathische Schmerzen entstehen infolge einer Dysfunktion oder Schädigung von Neuronen des peripheren oder zentralen Nervensystems bzw. an der Nervenwurzel. Psychogene Schmerzzustände sind nicht auf körperliche Fehlfunktionen oder Schädigungen, sondern auf psychische Faktoren zurückzuführen (Tabelle 1). Tabelle 1. Schmerzklassifikation nach Entstehungskriterien und Schmerzqualitäten Nozizeptorschmerz Somatischer Schmerz Oberflächenschmerz mit der Haut assoziiert Warnsignal für Umweltreize (z. B. Nadelstich, Quetschung) meist gut lokalisierbar Tiefer Schmerz Bindegewebe, Knochen, Gelenke, Muskulatur belastungsabhängig (Bewegungsapparat) andauernd (Weichteile) Kopfschmerz (verbunden mit Indra-/extrakraniellen Blutgefäßen, Dura, Kopfmuskulatur) oft schlecht lokalisierbar

104

E. Rebhandl et al.

Schmerzmittel der Wahl: NSAR, Coxibe, Opioide Viszeraler Schmerz ausgelöst in inneren Organen (Brust-, Bauch- und Beckenraum) Schmerzqualität: hell, bohrend, krampf-, kolikartig, dumpf z. B. Gallenkolik, Ulkusschmerz, Blinddarmentzündung meist schlecht lokalisierbar Schmerzmittel der Wahl: NSAR und Metamizol, Coxibe, Opioide Neuropathischer Schmerz entsteht durch Nervenirritation oder-schaden (peripher, Nervenwurzel, ZNS) Schmerzqualität: brennend, einschießend, dumpf, z.T. verbunden mit sensorischem Defizit Schmerzmittel der Wahl: Antikonvulsiva, Antidepressiva, Opioide Nicht somatisch bedingte Schmerzen multifaktorielle Pathogenese lässt sich nicht auf eine physiologische oder eine psychische Komponente reduzieren Wenn Schmerzmittel nicht helfen: absetzen Modifiziert nach Likar, 2002; Empfehlungen zur Akutschmerztherapie, DGSS, 2001

Nach der Lokalisation gibt es viszerale und somatische Schmerzen. Viszerale Schmerzen sind Schmerzen, die von inneren Organen ausgehen. Sie entstehen beispielsweise bei starker Dehnung eines Hohlorgans. Auch Spasmen und starke Kontraktionen der glatten Muskulatur oder entzündliche Veränderungen eines inneren Organs können zu viszeralen Schmerzen führen. Somatische Schmerzen gehen von Haut, Skelettmuskulatur, Binde- oder Stützgewebe aus. Somatische, von der Haut ausgehende Schmerzen (z. B. Schürfungen) werden als Oberflächenschmerzen bezeichnet, die eine schnell auftretende, gut lokalisierbare Komponente von „hellem“ Charakter enthalten. Die zweite Komponente von Oberflächenschmerzen tritt mit einer Latenz von 0,5–1,0 sec auf, ist oft schwer zu lokalisieren, von brennend-dumpfem Charakter und klingt nur langsam ab. Haben somatische Schmerzen ihren Ursprung in Bindegewebe, Muskeln, Gelenken oder Knochen, so spricht man von Tiefenschmerz (z. B. Kopfschmerzen, Muskelkater).

Schmerzerfassung und Visualisierung von Schmerzen Schmerzen unterliegen der subjektiven Wahrnehmung des Patienten und lassen sich nicht objektivieren. Daher ist die Selbstbeurteilung von Schmerzen durch den Patienten unbedingt erstrebenswert. Minimalfragen zur Schmerzerfassung (Tabelle 2) und die standardisierte Bestimmung von Schmerzen mit Hilfe unterschiedlicher Skalen (Abb. 1) transformieren das subjektive Empfinden in eine visuelle Form.

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

105

Tabelle 2. Minimalfragen der Schmerzerfassung Wo? Wie? Wann? Wodurch? Warum? Begleitbeschwerden?

= Lokalisation und Ausstrahlung? = Qualität und Intensität? = zeitlicher Verlauf? = modulierende Faktoren? = Kausalzusammenhänge? = z. B. Übelkeit, Obstipation, Unruhe? Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, 2002

Diese einfachen Skalen geben dem Arzt die Möglichkeit, die aktuelle Intensität von Schmerzen zu erfahren und eine entsprechende Behandlung einzuleiten. Dadurch eröffnen sich für Patient und Arzt neue Wege im Umgang mit Schmerzen: Für den Patienten werden die Schmerzen „greifbar“, für den Arzt die Patientenführung und die Therapie erleichtert. Wird bei Schmerzpatienten bereits bei der Erstvorstellung eine Schmerzskala verwendet und die Werte im Laufe der Behandlung regelmäßig ermittelt und in ein Schmerztagebuch eingetragen, hilft dies dem Arzt, den Verlauf der Therapie zu verfolgen und den Therapieerfolg zu dokumentieren. Es ist empfehlenswert, bei jedem Arztbesuch die aktuelle Schmerzintensität zu dokumentieren. Verbale Rating-Skala (VRS) kein Schmerz

mäßiger Schmerz

mittelstarker Schmerz

starker Schmerz

stärkster vorstellbarer Schmerz

Visuelle Analogskala (VAS) und numerische Ratingskala (NRS)

0

1

2

3

Smiley-Skala (3.–4. Lebensjahr 5-stufige Analogskala (SAS) nach Pothmann

4

5

-

6

-

7

8

.

9

-

0

/

Empfehlungen zur Akutschmerztherapie, DGSS, 2001 Abb. 1. Skalen zur Schmerzmessung

Arzneimittel in der Schmerztherapie Während Medikamente bei chronischen Schmerzen eine wichtige, aber durchaus nicht immer zentrale Rolle in der Therapie spielen, sind sie bei akuten Schmerzen die wichtigste therapeutische Option (Tabelle 3).

106

E. Rebhandl et al.

Tabelle 3. Dosierungen antiphlogistischer und antipyretischer Nichtopioid-Analgetika Substanzklassen

Einzeldosis

TagesHöchstdosis

Dosisintervall t1/2 (h) (h)

Anilin-Derivate Paracetamol

500–1000 mg

2000 mg

4–6

2

Pyrazol-Derivate Metamizol

500–1000 mg

3000 mg

4–6

0,25

Salizylsäure Azetylsalizylsäure

500–1000 mg

2,5 g

4–6

0,25

50–100 mg 25–50 mg 30–60 mg

200 mg 200 mg 300 mg

6–8 8 8–12

1,5 3–11 4

Aryl-Propionsäure Ibuprofen Ketoprofen Dexibuprofen Naproxen

400–600 mg 50–100 mg 200–400mg 250–500 mg

2400 mg 300 mg 1200 mg 1000 mg**

Anthranilsäure Mefenaminsäure

250–500 mg

1000 mg

6–8

2

7,5–15 mg 20 –40 mg 4–8 mg

15 mg 40 mg 16 mg

24 24 8–12

20 35 3–4

OA: 200 mg RA: 200–400 mg 2 x 40 mg

400 mg

24

8–12

80 mg

12

200 mg

200 mg

Aryl-Essigsäure Diclofenac Indometacin Acemetacin

Heterozyklische Ketoenolsäuren Meloxicam Piroxicam Lornoxicam COX-2-Hemmer Celecoxib Parecoxib Sulfonanilide Nimesulid

6–8 1–2 8–12 1–2(– 6) 6–8 1– 8–12 14

12 1,8–4,7

OA: Osteoarthritis, RA: rheumatoide Arthritis. * Weitere Dosissteigerung bei Fortdauer der Schmerzen nicht sinnvoll. ** Bei Rheuma höher. Modifiziert nach Beubler, 2003

Nichtopioid-Analgetika Die einzige Gemeinsamkeit dieser Gruppe von Analgetika liegt darin, dass sie nicht am Opioidrezeptor ansetzen und deshalb unter der Sammelbezeichnung Nichtopioid-Analgetika geführt werden. Bei all diesen Präparaten ist zu beachten, dass ab einer bestimmten Dosierung keine Steigerung der analgetischen

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

107

Wirkung, sehr wohl aber eine Zunahme der Nebenwirkungen erreicht werden kann. Deshalb gelten Tageshöchstdosierungen (siehe Tabelle 3).

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) NSAR wirken über eine Prostaglandin-Synthesehemmung. Sie umfassen die traditionellen NSAR und die Coxibe und haben neben analgetischen auch starke entzündungshemmende Eigenschaften, wie auch durch die englische Bezeichnung non-steroidal antiinflammatory drugs ausgedrückt wird. Der Vorteil der NSAR in der Behandlung des Akutschmerzes liegt in deren antiphlogistischer Wirkung, zumal akut auftretende Schmerzen häufig in Zusammenhang mit einem Entzündungsgeschehen stehen. Ihre Wirkung beruht auf einer Hemmung der Prostaglandinsynthese. Allerdings kann bereits die kurzfristige Anwendung zu Läsionen im Gastrointestinaltrakt führen. Weitere wesentliche Nebenwirkungen sind eine mögliche Verschlechterung der Nierenfunktion und verstärkte Wassereinlagerung, die v. a. bei herzinsuffizienten Patienten zu Problemen führen kann. Azetylsalizylsäure (ASS) wird beim Erwachsenen zur Akuttherapie von Schmerzen unterschiedlicher Genese eingesetzt. Bei höheren Dosierungen und vor allem längerer Anwendung treten insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen mit hoher Inzidenz auf, sodass ein Wechsel auf andere NSAR in Betracht gezogen werden sollte. Da ASS die Thrombozytenfunktion irreversibel hemmt, muss man vor größeren Operationen und vor der Durchführung von rückenmarksnahen regionalanästhesiologischen Maßnahmen die ASS 3–5 Tage lang absetzen. Die Mefenaminsäure besitzt ausgeprägte analgetische, antiphlogistische und antipyretische Eigenschaften und ist hinsichtlich Wirkprofil und Nebenwirkungen mit den Salizylaten vergleichbar. Weitere Substanzen zur Behandlung akuter Schmerzen sind unter anderem die kurzwirksamen NSAR Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Lornoxicam sowie die langwirksamen Meloxicam und Piroxicam. Die Präferenz zur jeweiligen Substanz ergibt sich aus den Möglichkeiten, parenterale (Diclofenac, Ketoprofen, Lornoxicam, Parecoxib, Phenylbutazon) oder orale Zubereitungen verwenden zu können oder aus dem Risiko eventueller Akkumulation oder eines unterschiedlichen Nebenwirkungsprofils am GI-Trakt, sodass bei Patienten mit hohem Risiko für GI-Blutungen ein Magenschutz mit Protonenpumpeninhibitoren oder Prostaglandintabletten notwendig wird. Als echte Innovation im Bereich der medikamentösen Schmerztherapie kamen in den letzten Jahren die Coxibe als selektive COX-2-Hemmer auf den Markt, die in Wirkung und Einsatzbereichen den konventionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) gleichen, jedoch durch die selektive Blockade der Zyklooxygenase-2 ein verbessertes Risikoprofil im Gastrointestinaltrakt aufweisen.

108

E. Rebhandl et al.

Tabelle 4. Vor- und Nachteile von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Vorteile: – Gute und andauernde Analgesie – Weniger Übelkeit und Erbrechen als unter Opioiden – Keine Atemdepression – Entzündungshemmend Nachteile: – Gefährdung der Nierenfunktion durch Verminderung der Prostazyklinproduktion – Gastrointestinale Komplikationen (selten bei kurz dauernder Gabe) – Ungenügende Wirksamkeit als alleinige Medikation bei schweren Schmerzzuständen – Hemmung der Thrombozytenfunktion

Die selektiven COX-2-Hemmer werden in erster Linie in der Therapie chronischer Gelenksschmerzen eingesetzt. Die Verfügbarkeit eines intravenösen Coxibs (Parecoxib) ermöglicht auch die parenterale Anwendung bei Akutschmerzen. Grundsätzlich ist dieselbe schmerzstillende Wirkung der Coxibe wie bei allen anderen NSAR zu erwarten, wenngleich für einige Indikationen noch kontrollierte Daten fehlen. Als Einsatzgebiete der Coxibe werden primär entzündungsbedingte Schmerzen unterschiedlicher Genese wie z. B. Osteoarthrose und rheumatoide sowie postoperative Schmerzen genannt (Ruoff et al. 2003). Im peri- und postoperativen Schmerzmanagement (außer bei hohem Thromboserisiko wie etwa bei aortokoronarem Bypass) hat sich Parecoxib i.v. gut wirksam und darüber hinaus als Opioid einsparend erwiesen (Barden et al. 2003; Hubbard et al. 2003). Mehrjährige Langzeituntersuchungen und die nachfolgende Marktrücknahme von Rofecoxib führten im November 2004 zu einer neuen Risiko-NutzenBewertung aller Coxibe durch die europäische Arzneimittelbehörde EMEA und die amerikanische Aufsichtsbehörde FDA. Im Juni 2005 hat die EMEA ihre Evaluation der Coxibe (Celecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib, Parecoxib, Rofecoxib und Valdecoxib) abgeschlossen und bestätigte das positive Nutzen-Risikoprofil für Celecoxib, Etoricoxib und Parecoxib. Als Kontraindikation gelten Herzinfarkt und Schlaganfall; für Etoricoxib (in Österreich nicht auf dem Markt) gilt auch die unbehandelte Hypertonie als Kontraindikation. Diese neuerliche Bewertung der EMEA stimmt mit den Empfehlungen der FDA überein, die allerdings bereits im April zusätzlich gefordert hat, dass auch alle konventionellen NSAR wie Naproxen, Diclofenac und Ibuprofen Warnhinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko enthalten müssen. Dieser Beschluss fußt auf einer Reihe kontrollierter Studien und auf einigen kürzlich publizierten Fall-Kontroll-Studien (Hudson M. et al. 2005; Hippisley-Cox J. et al. 2005), die alle belegen, dass je nach Intensität und Dauer der Anwendung es zu einer messbaren Erhöhung des kardiovaskulären Thromboserisikos durch konventionelle NSAR kommt. Für die Therapieentscheidung für NSAR oder Coxibe gilt demnach, eine Risikoeinschätzung der Patienten vorzunehmen. Für Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, KHK, kardiale Insuffizienz, Hyperlipidämie, Diabe-

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

109

tes mellitus, Rauchen oder periphere Verschlusskrankheit) sollten NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis über einen möglichst kurzen Zeitraum gewählt werden. Unbestritten ist die überlegene gastrointestinale Sicherheit der Coxibe im Vergleich zu NSAR. Patienten mit Risikofaktoren, unter NSAR gastrointestinale Nebenwirkungen oder gar Komplikationen zu erleiden (siehe Tabelle 4), profitieren besonders von der Behandlung mit Coxiben. Nimesulid ist ein Sulfonanilid und NO-Synthetase-Hemmer, der in Bezug auf seine Hemmung der Zyklooxygenase zwischen Diclofenac und Celecoxib liegt. Nimesulid ist zur Behandlung akuter Schmerzzustände, der symptomatischen Behandlung schmerzhafter Arthrosen sowie der primären Dysmenorrhoe zugelassen. Unter Nimesulid können – wenn auch sehr selten – schwere Fälle von Leberschädigungen auftreten, für die jedoch bis dato keine spezifischen Risikofaktoren identifiziert werden konnten. Wird die empfohlenen Dosis von 2 x 100mg/Tag eingehalten, ist das Risiko schwerer hepatischer Nebenwirkungen gering und demjenigen der anderen NSAR vergleichbar. Die Anwendung dieser Substanz ist bei Kindern, Frauen im dritten Trimenon der Schwangerschaft und in der Stillperiode sowie bei Patienten mit bekannter Beeinträchtigung der Leberfunktion kontraindiziert. Bei Symptomen einer Leberschädigung oder abnormen hepatischen Laborwerten ist das Medikament abzusetzen. Eine Komedikation mit anderen hepatotoxisch wirkenden Medikamenten ist ebenso zu vermeiden wie die Anwendung bei erhöhtem täglichem Alkoholkonsum. Paracetamol ist das einzige in Österreich zugelassene Analgetikum aus der Gruppe der Anilinderivate, das antipyretische, aber keine antiphlogistischen Eigenschaften aufweist. Paracetamol gibt es auch als i.v-Präparation, und es eignet sich zur Behandlung nicht-entzündlicher Schmerzen. Bei starken Schmerzen ist es von untergeordneter Bedeutung. Der Nachteil dieser Substanz liegt in seinem relativ kleinen therapeutischen Fenster. Hohe Dosen können zu lebensbedrohlichen Leberschäden führen, durch Alkohol wird die Gefahr erhöht. Paracetamol ist auch zugelassen ab dem 1. Lebensjahr (aber erst ab 10 kg Körpergewicht). Die Dosis beträgt 15 mg/kg KG viermal täglich. Die Höchstdosis für Erwachsene beträgt 4g/Tag und für Kinder 60 mg/kg KG/Tag. Tabelle 5. Risiko für Ulkuskomplikationen durch NSAR – – – – – –

Patienten > 60 Jahre Patienten mit Ulkusanamnese Patienten mit gleichzeitiger Glukokortikoidtherapie Patienten mit Notwendigkeit für hohe NSAR-Dosen Patienten mit Antikoagulationstherapie oder Thrombozytenaggregationshemmern Multimorbide Patienten

Metamizol ist der bedeutendste Vertreter der nichtsauren Pyrazole. Die Besonderheit dieser Substanzgruppe liegt in ihrer analgetischen, antipyretischen und spasmolytischen Wirkung. In der Akut-Schmerztherapie bietet sich Meta-

110

E. Rebhandl et al.

mizol damit vor allem in der Behandlung von Kolikschmerzen an. Metamizol darf – wie Diclofenac – i. v. nicht im Bolus verabreicht werden (obligate Infusionszeit von mehr als 30 Minuten).

Opioide In der allgemeinmedizinischen Praxis kommt auch den Opioiden im Rahmen der Akutschmerztherapie eine wichtige Rolle zu. Mit wenigen Ausnahmen (siehe unten) sind Opioide immer dann indiziert, wenn mit anderen Analgetika keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht wird. Das umfangreiche Spektrum dieser Substanzen erfordert allerdings sorgfältigen Umgang und gezielten Einsatz. In der analgetischen Wirkung sind die Opioide allen anderen Analgetika überlegen. Im Rahmen der Akutschmerztherapie sind vor allem parenteral zu verabreichende Opioide, Tabletten und Tropfen indiziert, während beim chronischen Schmerz retardierte Opioide mit langer Wirkungsdauer in oraler oder transdermaler Darreichungsform bevorzugt werden. Tabelle 6. Vorteile und Nachteile der Opioide Vorteile: – Fehlende Organtoxizität – Großer Dosierungsspielraum – Gute Kombinierbarkeit – Variable Darreichungsformen – In kurzwirksamer und retardierter Galenik verfügbar Nachteile: – Übelkeit und Erbrechen – Müdigkeit und Sedierung – Obstipation – Unter einigen Opioiden ist eine Atemdepression möglich (v.a. bei Agonisten wie Fentanyl und Morphin)

Schwach wirksame Opioid-Analgetika Diese Gruppe von Substanzen ist bei akuten und chronischen Schmerzen von mittelstarker bis starker Intensität indiziert. Ähnlich wie bei den NichtopioidAnalgetika ist durch Überschreiten der Höchstdosierungen keine Steigerung der analgetischen Wirkung zu erzielen. Bei insuffizienter Schmerzlinderung ist daher der Umstieg auf stärkere Opioide angezeigt. Tramadol hat mehrere Wirkmechanismen. Es bindet als Agonist an den Opioidrezeptor, stimuliert die Freisetzung von Serotonin und hemmt zusätzlich die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin (entspricht damit der Wirkung von Trizyklika). Tramadol ist in zahlreichen Darreichungsfor-

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

111

men mit schnellem Wirkungseintritt sowie als Retardtablette erhältlich und eignet sich für die Behandlung sowohl akuter als auch chronischer Schmerzen. An Nebenwirkungen sind, insbesondere bei i.v.-Verabreichung, Übelkeit und Erbrechen zu nennen, die Tendenz zur Obstipation ist jedoch weniger ausgeprägt als bei anderen Opioiden. Übelkeit und Erbrechen können durch die vorübergehende Gabe von Antiemetika (Metoclopramid oder Domperidon) gemildert werden, da die Übelkeit nach etwa 7–14 Tagen wieder vergeht. Kodein ist ein ausgezeichnetes Antitussivum, das ungefähr ein Zehntel der schmerzstillenden Wirkung von Morphin besitzt. Als Monosubstanz wird es in der analgetischen Therapie nur sehr selten verwendet, häufiger in Kombination gemeinsam mit NSAR oder Paracetamol. Als Nebenwirkung verursacht Kodein häufig eine ausgeprägte Obstipation, was den Einsatz v. a. bei älteren Patienten limitiert. Dies gilt auch für Dihydrokodein, das eine stärkere analgetische Wirkung als Kodein hat und kommt als Retardtablette hauptsächlich in der Therapie chronischer Schmerzen zum Einsatz.

Stark wirksame Opioid-Analgetika Stark wirksame Opioid-Analgetika sind dann indiziert, wenn mit schwach wirksamen Opioid-Analgetika in adäquater Dosierung keine ausreichende Schmerzkontrolle erreicht werden kann. Bei adäquatem Einsatz sind Opioide hoch wirksame und relativ nebenwirkungsarme Schmerzmittel. Die Gefahr der Atemdepression besteht lediglich bei Überdosierung, (besonders leicht möglich bei i . v.-Gabe). Eine Schwierigkeit stellt möglicherweise die Entwicklung einer physischen Abhängigkeit, die jedoch nicht mit Sucht zu verwechseln ist, dar. Diese physische Abhängigkeit kann auch unter therapeutischen Dosen im Rahmen der Schmerztherapie auftreten. Daher sollte ein Opioid nach längerer Therapie niemals abrupt, sondern nur ausschleichend abgesetzt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen unter Opioiden sind neben der bereits erwähnten Obstipation vor allem Übelkeit und Erbrechen sowie zu Beginn der Therapie bisweilen Müdigkeit und Sedierung. Haloperidol in niedriger Dosierung ist gegen morphininduzierte Übelkeit und Erbrechen das Mittel der Wahl, wenn Metoclopramid und Domperidon wirkungslos waren. Morphin ist das am besten untersuchte Opioid. Es ist in zahlreichen Darreichungsformen sowohl mit schnellem als auch retardiertem Wirkungseintritt verfügbar. Die Wirkungsdauer bei oraler, rektaler oder parenteraler Gabe liegt bei vier Stunden. Fentanyl ist ein hochwirksamer Opioidagonist, der als Injektionslösung vor allem in der Notfallmedizin Verwendung findet. Seit kurzer Zeit gibt es Fentanyl als transmukosale Darreichungsform (Fentanyl-„Lutscher“), die besonders rasch stärkste Schmerzen behandeln kann. Buprenorphin ist ebenso ein starkes Opioid, das i.v. oder sublingual zur Behandlung akuter Schmerzen eingesetzt werden kann.

112

E. Rebhandl et al.

Tabelle 7. Opioid-Umrechnungstabelle Wirkstoff

Angaben in mg

Tramadol (oral/rektal) Tramadol (s.c./i.m./i.v.) Dihydrokodein (oral) Morphin (oral/rektal) Morphin (s.c./i.m./i.v.) Oxycodon (oral)* Hydromorphon (oral) Fentanyl TTS (μg/h) Buprenorphin (s.l.) Buprenorphin (s.c./i.m./i.v.) Buprenorphen TTS (μg/h)

150 100 120 30 10 10 4

*

0,4 0,3 35

300 200 240 60 20 20 8 25 0,8 0,6 52,5

450 300 360 90 30 12 1,2 0,9 70

600 400 120 40 40 16 50 1,6 1,2 87,5

500 150 50 20 2,0 1,5 105

180 60 80 24 75 2,4 1,8 122,5

210240 7080 100 2832 100 2,83,2 2,12,4 140

Wegen der fast vollständigen Resorption von Oxycodon führt die Umrechnung von Morphin oral zu Oxycodon oral mit Faktor 2 zu Überdosierungen. Modifiziert nach Likar, 2002

Andere Substanzen in der Therapie akuter Schmerzen Ketamin ist ein starkes Analgetikum, das sich hinsichtlich seines Wirkmechanismus gänzlich von den Opioiden unterscheidet. Ketamin kommt vor allem in der Notfallmedizin zum Einsatz. Der Vorteil von Ketamin liegt im geringen Risiko einer behandlungsassoziierten Atemdepression, und es eignet sich daher z. B. als Mittel der Wahl bei großflächigen Verbrennungen. Ebenso kann es angezeigt sein, wenn bei der Erstversorgung akuter Traumata Opioide nicht zur Anwendung kommen sollen. Essentiell ist in jedem Fall ein exaktes Monitoring des Patienten. Seit kurzem steht das reine Stereoisomer S-Ketamin zur Verfügung, das geringere psychotomimetische Nebenwirkungen aufweist. Antikonvulsiva wie Carpamazepin, Pregabalin und Gabapentin sind aus dem therapeutischen Armamentarium für den neuropathischen Schmerz (NPS) nicht wegzudenken. Ihnen allen gemeinsam ist jedoch, dass sie nicht zur Akuttherapie eingesetzt werden können, da eine schrittweise Steigerung der Dosis über mehrere Tage erforderlich ist. Als bedeutend hat sich die Diagnostik und Abgrenzung des NPS vom nozizeptiven Schmerz gezeigt. So zählt zum NPS nicht nur die Zoster-Neuralgie, sondern auch der NPS beim Diabetiker oder Tumorschmerzen. Bei der Wahl der geeigneten Substanz ist vor allem auf zentralnervöse Nebenwirkungen wie Sedierung (z. B. Clonazepam), Organschädigung, z. B. der Leber und Medikamenteninteraktionen zu achten. Die trizyklischen Antidepressiva (AD) spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung chronischer Schmerzen. Aufgrund der langen Zeitspanne bis zum Wirkungseintritt (mindestens eine Woche) sind sie für die Akut-Schmerztherapie

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

113

jedoch nicht geeignet. Bei Patient/inn/en über 65 Jahre sollte wegen der stark anticholinergen Nebenwirkungen nur unter strenger Indikationsstellung ein trizyklisches AD verwendet werden. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben nahezu keine analgetische Potenz. Serotonin(5HT1)-Rezeptor-Agonisten (Triptane) kommen in der Behandlung der Migräne zum Einsatz und haben hier die älteren Mutterkornalkaloide (Ergotamine) abgelöst. Sie sind hochwirksam und zeichnen sich durch einen sehr schnellen Wirkungseintritt aus. Muskelrelaxantien und Antispasmolytika werden bei jenen Krankheiten eingesetzt, die einen pathologisch erhöhten Muskeltonus mit entsprechenden Schmerzen oder eine Spastizität aufweisen. Sie sind besonders bei der Akutbehandlung solcher Zustände wirksam und erleichtern dadurch die Mobilisation bzw. Lagerung und unterdrücken Release-Phänomene wie überschießende Reflexe, Kloni und schmerzhafte Muskelspasmen. Da Benzodiazepine (Diazepam, Tetrazepam) ein hohes Abhängigkeitspotential besitzen, dürfen sie nur kurzfristig eingesetzt werden. Tizanidin ist ein weiteres Medikament, das bei afferent ausgelösten Spasmen, Multipler Sklerose, Querschnittssyndrom sowie bei Hirninfarkt und Hirntraumen eingesetzt wird (Diener et al. 2003).

Spezielle Problemsituationen Kopfschmerzen Die Behandlung akuter Kopfschmerzen kann differentialdiagnostisch eine Herausforderung darstellen. Sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung sind bei Patienten mit akuten Kopfschmerzen unerlässlich. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient angibt, erstmals unter starken Kopfschmerzen zu leiden. In der Praxis kommen fast ausschließlich Patienten mit Migräne oder chronischen Spannungskopfschmerzen, Kopfschmerzen aufgrund Medikamentenübergebrauchs, zervikogenen Kopfschmerzen oder symptomatischem Kopfschmerz im Rahmen fieberhafter Infekte zum Arzt. Diese Kopfschmerzen sind differentialdiagnostisch von sekundär auftretenden Kopfschmerzen, z. B. infolge einer Blutung, eines raumfordernden Prozesses oder Erkrankungen des Stützapparates abzugrenzen. Bei jedem Kopfschmerz, der erstmalig auftritt oder bei bestehenden Kopfschmerzen, die sich in Symptomatik, Dauer oder Frequenz verändern, ist eine weiterführende Abklärung unumgänglich. Besondere Vorsicht und allenfalls eine Klinikeinweisung ist bei erstmaligem Auftreten von Kopfschmerzen mit Aura-Symptomatik angezeigt. Ist die Anamnese nicht eindeutig, sind bis zur endgültigen Abklärung Azetylsalizylsäure wegen der Blutungsgefahr und Opioide wegen einer möglichen Symptomverschleierung kontraindiziert. Die medikamentöse Behandlung primärer Kopfschmerzen muss aufgrund mangelnder kausaler Therapieoptionen immer wieder aufs Neue der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepasst werden.

114

E. Rebhandl et al.

Akuter Migräneanfall Bei der einfachen Migräne ohne Aura treten über einen Zeitraum von 4 bis 72 Stunden Kopfschmerzen auf, die stark oder mäßig stark sein können. Oft werden die Schmerzen einseitig und pulsierend empfunden und verstärken sich bei körperlicher Aktivität. Hinzu können Begleitsymptome wie Licht-, Lärmoder Geruchsempfindlichkeit sowie häufig Übelkeit und Erbrechen kommen. Der neurologische Befund ist unauffällig. Bei einer akuten Migräneattacke sind Schmerzmittel (Monopräparate!) möglichst frühzeitig bereits bei den ersten Anzeichen einzunehmen und nicht erst, wenn sich das Vollbild der Migräne-Kopfschmerzen manifestiert. Neben der analgetischen Therapie sind häufig auch Antiemetika indiziert, da mögliches Erbrechen sowie die für den Migräneanfall charakteristische eingeschränkte Magenaktivität perorale Analgetika wirkungslos machen können. Hier empfehlen sich Metoclopramid oder Domperidon. Als Analgetika können ASS (1000 mg p. o.), Paracetamol (1000 mg rektal), Ibuprofen (300-400 mg p. o.) oder Naproxen (500 mg p. o.) verordnet werden. Neben der oralen Gabe ist die i. v.-Gabe von ASS (500–1000 mg) oder Metamizol (500–1000 mg verdünnt z. B. auf 100 ml NaCl über 5 Minuten) Erfolg versprechend. Ergotaminen sollte zukünftig in der Migränetherapie keine Bedeutung mehr zugemessen werden. Bei schweren Attacken sind – zusätzlich zu den Antiemetika – die Triptane Mittel der ersten Wahl. Triptane dürfen jedoch nicht während der Aura eines Migräneanfalls verabreicht werden und auch nicht bei vorheriger Einnahme von Ergotaminen (und -Derivaten) sowie bei einer Therapie mit MAO-Hemmern oder bei bestehender KHK. Da Migräne die Magenentleerung hemmt, sollte zuvor Paspertin vorausgegeben werden. Die p.o.-Gabe ist zwar die Regel, bei entsprechender Indikation wie z. B. gastrointestinalen Problemen, verzögertem Wirkeintritt, etc. können auch Suppositorien oder ein Nasalspray empfohlen werden. Aus ungerechtfertigter Angst vor einer „verschleierten“ bzw. erschwerten Diagnostik darf einem schmerzgeplagten Patienten keine adäquate Schmerztherapie vorenthalten werden. Klingler et al., 1997

Therapie akuter Cluster-Kopfschmerzen Bei Cluster-Kopfschmerzen handelt es sich um Schmerzattacken von unklarer Genese. Die Schmerzen dauern 30 Minuten bis maximal 4 Stunden, treten streng unilateral, orbital, retro-orbital oder fronto-orbital auf und werden als brennend und kaum erträglich beschrieben. Differentialdiagnostisch sollte ein intrakranieller Prozess ausgeschlossen werden. Die Therapie kann mittels Sauerstoffinhalation, Sumatriptan s.c. oder intranasaler Instillation von Lidocain erfolgen.

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

115

Soweit unter örtlichen und zeitlichen Umständen möglich, sollte vor Behandlungsbeginn eine Zuordnung der Symptome zu dem Bild einer Migräne, eines Spannungskopfschmerzes oder eines zervikogenen Kopfschmerzes versucht werden. Die Möglichkeit eines abwendbar gefährlichen Verlaufes wie z. B. einer Subarachnoidalblutung, einer Sinusvenenthrombose, einer akuten Hirndrucksymptomatik im Rahmen einer intrazerebralen Raumforderung oder auch eines Glaukomanfalles ist immer in Betracht zu ziehen.

Nozizeptor-Schmerzen bei Erkrankungen des Bewegungsund Stützapparates Schmerzen im Bereich des Rückens, der Halswirbelsäule und des Schultergürtels sind nicht nur die häufigste Schmerzkrankheit, sie gehören auch zu den häufigsten Behandlungsanlässen in der ärztlichen Praxis. 80 % der Bevölkerung leiden zumindest einmal in ihrem Leben unter akuten Rückenschmerzen (Basler 1999). Die möglichen Ursachen sind vielfältig, und die Prognose ist zumeist gut. Dennoch können hinter der Schmerzsymptomatik auch Krankheitsbilder stehen, die eine sofortige, über die Schmerztherapie hinausgehende Intervention erforderlich machen. Bei akuten Schmerzen im LWS- oder HWS-Bereich ist daher eine gründliche Untersuchung mit Erhebung des neurologischen Status unverzichtbar. Beim akuten Rückenschmerz muss wegen der Möglichkeit eines Caudaequina-Syndroms insbesondere nach Blasen- oder Mastdarmstörungen, Sensibilitätsstörungen an Oberschenkelinnenseiten oder Damm, zum Ausschluss eines abdominellen Aorten-Aneurysmas nach Durchblutungsstörungen gefragt sowie zur Abklärung einer möglichen Wurzelschädigung auf Totalausfälle der Sensibilität oder Motorik untersucht werden. Bei Schmerzen im Schulter- und HWS-Bereich muss neben einem Bandscheibenvorfall u. a. auch an Meningismus, einen Myokardinfarkt oder ein thorakales Aorten-Aneurysma gedacht werden – Erkrankungen, die eine sofortige Spitalseinweisung erfordern. In der Therapie von Schmerzen des Bewegungsapparates sind NSAR die erste Wahl, zumal oft dem Schmerzgeschehen auch eine inflammatorische Komponente zu Grunde liegt. Allerdings gehört die gastrointestinale Toxizität dieser Medikamente zu den häufigsten schwer wiegenden medikamenteninduzierten Nebenwirkungen. Eine Risikoabwägung unter Berücksichtigung der Gabe von Coxiben ist empfehlenswert. Die zusätzliche Gabe von Myotonolytika ist möglich. Die Gabe von Opioiden ist möglich und bei schweren Schmerzen, die mit NSAR nicht ausreichend therapiert werden können, auch zusätzlich angezeigt. Werden die Techniken der therapeutischen Lokalanästhesie beherrscht, ist diese Methode die optimale Vorgangsweise, das Lokalanästhetikum und gegebenenfalls Kortison in geringer Dosierung mit effektiver Wirkung an den Ort des Schmerzgeschehens zu bringen. Bei der Therapie akuter Schmerzzustände am Bewegungsapparat wird Kortison in kristalliner Retard-Form in geringen Dosen

116

E. Rebhandl et al.

gemeinsam mit kurzwirksamen Lokalanästhetika an oder in die schmerzhaften Gelenke gebracht.

Akuter Gichtanfall Beim akuten Gichtanfall erfolgt die Schmerztherapie aufgrund von Anamnese und klinischer Diagnose. Der Laborbefund ist sekundär, da ein Gichtanfall auch bei normalen Harnsäurewerten auftreten kann. Wichtig ist die Differentialdiagnostik in Hinblick auf eine septische Arthritis. Entscheidend ist auch die Anamnese, da eine eitrige Arthritis häufig bei einer entsprechenden Grunddisposition auftritt. Hier sind vor allem Immunsuppression, Diabetes und HIV-Infektion zu nennen. Im akuten Anfall sind NSAR wie z. B. Diclofenac in der schnell löslichen Form, Piroxicam (40 mg als Lyotabletten) oder auch das seit langem verwendete Indometacin mit gleichzeitigem Magenschutz bei Risikopatienten (Protonenpumpenhemmer) Mittel der Wahl. Der Einsatz der modernen Coxibe wie Parecoxib hat auch hier bei gastrointestinalen Risikopatienten einen Stellenwert. Eine bekannte Nierenschädigung (etwa infolge eines Diabetes) ist hier jedoch – wie bei NSAR im Allgemeinen – eine Kontraindikation. Kann eine eitrige Arthritis mit Sicherheit ausgeschlossen werden, ist auch Kortison indiziert, das beim nierengeschädigten Patienten ebenfalls eingesetzt werden kann.

Schmerzen durch (Poly-)Trauma Bei Schmerzen unmittelbar nach einer schweren Verletzung hängt die Schmerztherapie von der Schwere des Traumas und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Bei leichteren Schmerzen kann zunächst ein NSAR intravenös versucht und durch ein Opioid ergänzt werden. In der Notfallversorgung stellt Ketamin eine gute Alternative zu den Opioiden dar, da bei korrekter Dosierung kein hohes Risiko einer Atemdepression besteht. Wegen der Gefahr einer Hirndrucksteigerung sollte Ketamin jedoch bei Verdacht auf ein isoliertes Schädel-Hirn-Trauma ohne ausreichende Beatmung nicht verwendet werden. Das ebenfalls häufig eingesetzte Fentanyl sollte wegen des Risikos der Atemdepression dem erfahrenen Notarzt oder Anästhesisten vorbehalten bleiben.

Neuropathischer Schmerz Herpes zoster Beim Herpes zoster ist grundsätzlich immer eine möglichst rasche virostatische Behandlung indiziert. Leidet der Patient unter Schmerzen, ist eine rasche und konsequente Schmerztherapie zur Vorbeugung einer Post-Zoster-Neuralgie von großer Bedeutung. Da es sich beim Herpes zoster um ein entzündliches Geschehen handelt, sind NSAR hier die Analgetika der ersten Wahl. Abhängig von der

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

117

Schmerzintensität kann zusätzlich ein Antikonvulsivum (z. B. Gabapentin, Pregabalin) oder ein Opioid (etwa Tramadol) gegeben werden. Darüber hinaus können auch Co-Analgetika wie Antidepressiva, Antikonvulsiva, je nach dem, ob es ein brennender oder einschießender Schmerz ist, eingesetzt werden. Lidocain-Pflaster verringern die Schmerzen bei Post-Zoster-Neuralgie rasch und sind in Kombination mit anderen Nervenanalgetika zur Akutintervention geeignet.

Postoperative Schmerzen Der niedergelassene Arzt wird in die postoperative Schmerztherapie erst relativ spät, i.e. nachdem der Patient das Krankenhaus verlassen hat, eingebunden. Zu diesem Zeitpunkt sind die Schmerzen zumeist bereits so leicht, dass mit Nichtopioiden ausreichend therapiert werden kann. Da herkömmliche NSAR die Thrombozytenaggregation hemmen, dürfen sie bei Blutungsrisiko nicht eingesetzt werden. Hier stellen die selektiven COX-2-Hemmer oder Paracetamol und Metamizol eine therapeutische Alternative dar. Bei anhaltenden Schmerzen ist ein Opioid p.o. indiziert.

Viszerale Schmerzen in der Notfallmedizin Eine suffiziente Schmerztherapie muss Patienten bereits vor der definitiven Diagnostik gewährt werden (Klingler et al. 1997). Dies gilt ganz besonders für Patienten mit Vernichtungsschmerzen bzw. stärksten Kontraktionsschmerzen bei Koliken. Bei den meisten Schmerzen viszeraler Genese stellt Metamizol das Mittel der ersten Wahl dar. Die kombinierte Gabe von Spasmolytika und Antiemetika oder die sublinguale Gabe von Nifedipin oder Nitroglyzerin ist in entsprechenden Situationen ebenfalls häufig möglich. Abhängig von der Schmerzintensität kann diese Medikation durch schwache bzw. starke Opioide ergänzt werden.

Steinkoliken Die bei Koliken auftretenden krampfartigen, heftigsten Schmerzen sind zumeist von vegetativer Symptomatik mit Schwitzen und Erbrechen begleitet, was neben der Schmerztherapie die Verabreichung von Adjuvanzien wie zum Beispiel Metoclopramid erforderlich macht. Neben Analgetika (z. B. Metamizol, Piracetam und/oder Opioide) sind Spasmolytika wie N-Butylscopolamin indiziert. Ein Therapieversuch mit Nitroglyzerin ist oft sehr hilfreich.

Akute Pankreatitis, Ileus, akute Colitis ulcerosa und Diverticulitis Eine suffiziente Analgesie dürfte bei der mit stärksten Schmerzen und hoher Mortalität einhergehenden akuten Pankreatitis auch Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Eine rasche und konsequente Schmerzbehandlung ist daher

118

E. Rebhandl et al.

unerlässlich. Neben der akuten Pankreatitis und dem Ileus sollten auch die Colitis ulcerosa und die Diverticulitis primär mit Metamizol bzw. einer Kombination von Metamizol und Tramadol therapiert werden. Ein Opiat, das auch bei akuter Pankreatitis, Ileus, Colitis ulcerosa einen Wert hat, ist Buprenorphin, da es zu geringer Tonisierung des Sphinkter oddi führt. Morphin ist in diesen Indikationen nach Möglichkeit zu vermeiden.

Akuter Myokardinfarkt und akute Lungenembolie Jeder Patient mit akutem Myokardinfarkt sollte als Analgetikum Morphin erhalten, da es bereits in kleinen Dosen (5 mg. i. v.) sehr gut die Schmerzen bekämpft. Darüber hinaus führt es über eine periphere arterielle und venöse Dilatation zur Senkung der Vor- und Nachlast. Morphin ist auch angezeigt bei Schmerzen im Rahmen einer akuten Lungenembolie, evtl. gemeinsam mit Metamizol. Coxibe sind kontraindiziert.

Zusammenfassung Akute Schmerzen besitzen eine lebenswichtige Warnfunktion und bewahren den Körper vor weiterer Schädigung. Werden sie nicht ausreichend behandelt, besteht das Risiko einer Chronifizierung des Schmerzes. Eine rechtzeitige und konsequente Akutschmerztherapie mit allen verfügbaren und wirksamen Maßnahmen sowie die gründliche Abklärung möglicher Ursachen und die damit verbundene Differentialdiagnostik sind daher unerlässlich. Sie verbessert nicht nur die Lebensqualität des Patienten, sondern kann auch die Heilungschancen erhöhen und die Behandlungsdauer verkürzen. Da sowohl das Schmerzempfinden als auch die Medikamentenwirkungen individuell unterschiedlich erfahren werden, muss eine Individualisierung der Schmerztherapie, auch im Hinblick auf die Compliance, oberstes Gebot sein. Zusätzlich erfordert die individuelle Einschätzung spezieller Medikamentenrisiken, besonders im Gastrointestinaltrakt, an der Niere und im kardiovaskulären System, eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung und gezielte Auswahl der Schmerzmittel. Der niedergelassene Arzt, der oftmals der erste Ansprechpartner des Patienten bezüglich dessen Schmerzsymptomatik ist, nimmt in der Führung des Patienten eine Schlüsselstellung ein; gerade im niedergelassenen Bereich können die Erhaltung und Förderung der Patientencompliance maßgeblich zu einem weiteren Therapieerfolg beitragen.

Literatur Arbeitskreis Akutschmerz der DGSS (2001) Empfehlungen zur Akutschmerztherapie. Manual für Kliniken. Deutscher Schmerzverlag, Köln Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA (2003) Oral valdecoxib and injected parecoxib for acute postoperative pain: A quantitative systematic review. BMC Anesthesiol 3:1–8

Medikamentöse akute Schmerztherapie in der allgemeinmedizinischen Praxis

119

Basler H-D (1999) Chronischer Rückenschmerz. In: Hoefert H-W, Körner-Herwig B (Hrsg) Schmerzbehandlung. Psychologische und medikamentöse Interventionen. Reinhardt, München, S 62–75 Beubler E (2003) Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie. Wirkungen, Nebenwirkungen und Kombinationsmöglichkeiten, 2. erw. Aufl. Springer, Wien New York Braun R (2003) Manual der Schmerztherapie, 3. neu bearb. Aufl. Thieme, Stuttgart Chavez ML, DeKorte CJ (2003) Valdecoxib: A review. Clin Ther 25: 817–851 Deutsche Krebsgesellschaft (2002) Medikamentöse Schmerztherapie, 2. Aufl. Interdisziplinäre Leitlinien, Nr. 54 Diener HC, Maier C (Hrsg) (2003) Schmerztherapie. medikamentös – interventionell – psychologisch. Urban & Fischer, München Flöter T, Zimmermann M (Hrsg) (2003) Der multimorbide Schmerzpatient. Thieme, Stuttgart Gustorff B (2002) Medikamentöse Schmerztherapie. In: Schockenhoff B (Hrsg) Curriculum Spezielle Schmerztherapie, 2. überarbeitete Aufl. Urban & Fischer, München, S85–109 Hippisley-Cox J, Coupland C (2005) Risk of myocardial infarction in patients taking cyclooxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 330: 1366 Hoefert H-W, Körner-Herwig B (Hrsg) (1999) Schmerzbehandlung. Psychologische und medikamentöse Interventionen. Reinhardt, München, S 62–75 Hubbard RC, Naumann TM, Traylor L, Dhadda S (2003) Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 90: 166–172 Hudson M, Richard H, Pilote L (2005) Differences in outcomes of patients with congestive heart failure prescribed celecoxib, rofecoxib, or non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based study. BMJ 330: 1370 Klingler D, Wessely P (Hrsg) (1997) Strategie der Opioidtherapie. Konsensus Statement der Österreichischen Schmerzgesellschaft. Int Zeitschr ärztl Fortb 20 Leeser R (Hrsg) (1999) Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen, 2. Aufl. Enke, Stuttgart Likar R (2002) Schmerztherapie, 10. Aufl. Wissenschaftliche Information McCafferey M, Pasero C (1999) Pain: A clinical manual, 2nd edn. Mosby, St. Louis Morrison BW, Daniels SE, Kotey P, Cantu N, Seidenberg B (1999) Rofecoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor, in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 94: 504–508 Ruoff G, Lema M (2003) Strategies in pain management: New and potential indicatiolns for COX-2 specific inhibitors. J Pain Symptom Manage 25 [Suppl 2]: S 21–31 Sorge J (2001) Medikamentöse Schmerztherapie. In: Zenz M, Jurno I (Hrsg) Lehrbuch der Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung, 2. Aufl. Wissenschaftliche VerlagsgesellschaftmbH, Stuttgart, S 457–473 Wessely P, Klingler D (Hrsg) (1998) Therapie ausgewählter Kopfschmerzformen. Konsensus Statement der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft. Int Zeitschr ärztl Fortb 19

Revision

Medikamentöse Tumorschmerztherapie R. LIK AR und G. BERNATZKY R. Likar und G. Ber natzk y

Einleitung In fortgeschrittenen Tumorstadien leiden 70–90 % der Patienten unter behandlungsbedürftigen Schmerzzuständen. Schmerzen sind das häufigste Symptom maligner Erkrankungen. Deshalb ist eine frühzeitige interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Schmerzen bei Tumorpatienten notwendig. Neben einer Kausaltherapie muss parallel mit einer symptomatischen medikamentösen Schmerzbehandlung begonnen werden. Nach wie vor existieren Vorurteile und Informationsdefizite über die Wirkung von Morphin.

Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen 60–90 % der Schmerzzustände bei Tumorpatienten sind durch Infiltration, Kompression mit konsekutiver Durchblutungsstörung, Ödem, Ulzeration oder Perforation direkt tumorbedingt. 10–25 % der Schmerzzustände sind therapiebedingt. Operation, Chemo-, Hormontherapie oder Radiatio können schmerzhafte Folgezustände wie z. B. Neuralgien, Phantomschmerz, Fibrose, Mukositis oder ein Ödem verursachen. Außerdem unterscheidet man zwischen tumorassoziierten Schmerzursachen wie z. B. Pneumonie, Pilzinfektion, Venenthrombose, Dekubitus (5–20 %) und tumorunabhängigen Schmerzursachen wie z. B. Migräne oder Arthritis (3–10 %). Neben somatischen Ursachen beeinflussen kulturelle, psychosoziale und spirituelle Faktoren das Schmerzerleben. Pathophysiologisch unterteilt man den Karzinomschmerz in Nozizeptorschmerz und neuropathischen Schmerz.

Nozizeptorschmerz Nozizeptorschmerz entsteht durch direkte Aktivierung freier Nervenendigungen von Nozizeptoren. Er wird weiter in einen somatischen und viszeralen Schmerz

122

R. Likar und G. Bernatzky

unterteilt. Somatische Schmerzen z. B. bei Knochenmetastasen entstehen vorrangig durch Sensibilisierung und Aktivierung von Nozizeptoren durch endogene algetische Mediatoren wie Bradykinin, Serotonin und Prostaglandin. Somatische Schmerzen sind meist gut lokalisierbar, stechend, bohrend und bewegungsunabhängig. Viszerale Schmerzen z. B. durch Kapseldehnung innerer Organe oder Schleimhautulzeration entstehen v. a. durch Druck auf Nozizeptoren. Sie sind häufig kolikartig, drückend und weisen eine diffuse Ausbreitung auf, die in die so genannten Head’schen Zonen an der Körperoberfläche übertragen werden kann.

Neuropathische Schmerzen Sie entstehen durch Schädigung des peripheren bzw. zentralen Nervensystems und können durch Tumorkompression oder -infiltration von Nerven, Schädigung von Nerven bei Operationen oder strahlenbedingte Plexopathien verursacht werden. Diese werden oft als brennende Dauerschmerzen (kausalgiformer Schmerz) oder als blitzartig einschießende Schmerzattacken (neuralgiformer Schmerz) beschrieben. Neuropathische Schmerzen strahlen teilweise nach peripher in das Versorgungsgebiet betroffener Nerven aus (projizierter Schmerz). Die Grundkenntnis der Ätiologie und Pathogenese von Schmerzen ist v. a. bei Tumorpatienten eine wichtige Therapievoraussetzung und bestimmt die Auswahl der Medikamente.

Therapieprinzipien Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gründliche Schmerzanamnese und Dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensität des Schmerzes müssen festgehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensität eignen sich Messskalen wie z. B. die numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) oder die visuelle Analogskala in Form von Schmerzlinealen. Die Schmerztherapie sollte nach ausführlicher Aufklärung individualisiert erfolgen. In jeder Phase der Erkrankung muss erneut die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden. Eine transdermale oder Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen, während eine parenterale Applikation einer besonderen Indikation bedarf. Die Medikamenteneinnahme soll regelmäßig und nach einem festen Zeitschema und nicht erst beim Eintritt der Schmerzen erfolgen, da sonst die Gefahr der Entwicklung einer physischen Abhängigkeit erhöht ist. Zu bevorzugen sind langwirksame Retardpräparate, da diese die Compliance des Patienten steigern. Für Schmerzspitzen muss dem Patienten eine kurzwirksame Bedarfsmedikation zur Verfügung stehen. Begleitsymptome und Nebenwirkungen müssen konsequent, teilweise auch prophylaktisch behandelt werden. Eine regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen.

Medikamentöse Tumorschmerztherapie

123

Die medikamentöse Schmerztherapie sollte so lange wie möglich oral mit retardierten Präparaten oder transdermal durchgeführt werden. Erst danach sollten invasive Verfahren, d. h. eine subkutane, intravenöse, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe bzw. Nervenblockaden zum Einsatz kommen, begleitend zur Anwendung physikalischer und psychotherapeutischer Maßnahmen. Für diese Maßnahmen sind Schmerz- und Palliativzentren notwendig. Schmerz

Diagnostik

Schmerzlinderung

Kausaltherapie

Regionalanästhesie, Neurochirurgie, etc.

Schmerz

Diagnostik

oder Symptomatische Schmerztherapie

WHO-Stufenplan orale Medikamente transdermale Medikamente

Psychologische Begleittherapie

oder subkutane Opioide spinale Opioide

Schmerzlinderung unterstrichen: Aufgaben in speziellen Schmerz- und Palliativzentren

Abb. 1. Schmerz – Diagnostik – Therapie

WHO-Stufenplan Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema zur medikamentösen Behandlung der Schmerzen Erfolgsraten von bis zu 90%, eingeteilt wird in drei Stufen.

124

R. Likar und G. Bernatzky

Aufgaben für spezielle Schmerz- und Palliativzentren

4: starke Opioide (rückenmarksnahe Appl.)

Bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 3:

starke Opioide ± Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Buprenorphin transdermal Fentanyl transdermal Hydromorphon oral Morphin ora Oxycodon oral

Bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 2: schwache Opioide ± Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Tramadol Dihydrocodein

Bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 1: Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Metamizol, Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen Paracetamol

Abb. 2. WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie bei chronischen Tumorschmerzen

Stufe I: Nichtopioid-Analgetika Zu den Nichtopioid-Analgetika gehören die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Azetylsalizylsäure, Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol. Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen verstärkt Nebenwirkungen ohne Steigerung des analgetischen Effektes auf (Ceiling-Effekt). Beim Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen sollten nichtsteroidale Antirheumatika mit Protonenpumpenhemmer oder Prostaglandin analog und E2-Ciprostol kombiniert werden. Tabelle 1. Nichtopioid-Analgetika Wirkstoff Ibuprofen

Handelsname Einzeldosis WirkDosierung mg/kg KG dauer/h mg/die

Brufen/ Avallone Diclofenac Voltaren Naproxen Miranax Metamizol Novalgin Paracetamol Mexalen Celecoxib Celebrex

Tageshöchstdosis THD in mg

10

8

3-4 x 400-600

2400

1 5 10 15 1,5-3

8 12 4 6 12

3-4 x 50 2 x 550 4-6 x 500-1000 4-6 x 500-1000 1-2 x 100-200

200 1100 6000 6g (THD: max. 72 h) 400

Medikamentöse Tumorschmerztherapie

125

Tabelle 2. Nichtopioid-Analgetika (Angabenempfehlungen für Erwachsene) Pyrazolone, z. B. Metamizol Analgetisch Antipyretisch Antiinflammatorisch Spasmolytisch

Analget. Säuren, z. B. Diclofenac Ibuprofen

+++ ++ (+) +

Anilinderivate, z. B. Paracetamol

++ + ++ 0

+ + 0 0

Stufe II und III: schwache und starke Opioide Kann mit den Nichtopioid-Analgetika keine akzeptable Schmerzreduktion erzielt werden, ist die zusätzliche Verschreibung eines Opioids (meist reiner Agonist) erforderlich. Eine Kombination von retardierten Opioiden ist nicht ratsam. Zur Stufe II gehören Tramadol (Tageshöchstdosis = THD 600 mg/d) und Dihydrocodein (THD 240 mg/d). Aufgrund der Metabolisierung und Elimination sollte bei Leberschädigung Tramadol bevorzugt werden. Aufgrund dessen, dass Tramadol in den ersten 14 Tagen Übelkeit und Erbrechen hervorrufen kann, sollte in diesem Zeitraum eine Kombination mit einem Antiemetikum erfolgen. Da die neuropathischen Tumorschmerzen die Chronobiologie betreffend am Morgen am stärksten sind, ist es sinnvoll, Tramadol retard-Präparate mit 24 Stunden Wirksamkeit zu verwenden. Dihydrocodein ist bei einer zusätzlich erwünschten antitussiven Wirkung indiziert. Allerdings ist wegen ausgeprägter Obstipation eine prophylaktische Gabe eines Laxans notwendig. Bei unzureichender Wirkung sollte zügig auf ein starkes Opioid der Stufe III umgestellt werden. Hierbei sind die äquianalgetischen Umrechnungsregeln zu beachten (Tabelle 3). Aufgrund einer inkompletten Kreuztoleranz wird bei der Opioidrotation eine Dosisreduktion von bis zu 30 % empfohlen. Tabelle 3. Umrechnungstabelle für ausgewählte Opioide Wirkstoff

Handelsname

Tramadol oral Tramadol s.c., i.v. Morphin oral/enteral Morphin s.c., i.v. Oxydodon oral Hydromorphon oral Fentanyl TTS (μg/h) Buprenorphin s.l. Buprenorphin s.c., i.v. Buprenorphin TTS (μg/h)

Tramal ret. Tramal Mundidol Vendal Oxycontin Hydal Durogesic Temgesic Temgesic Transtec

Angabe im mg 150 100 30 10 4 0,4 0,3

300 450 200 300 60 90 20 30 30 8 12 25 0,8 1,2 0,6 0,9 35 52,5

600 400 500 120 150 40 50 60 16 20 50 1,6 2,0 1,2 1,5 70 87,5

180 210 60 70 90 24 28 75 2,4 2,8 1,8 2,1 105 122,5

240 80 120 32 100 3,2 2,4 150

Auf der Stufe III ist Morphin nach wie vor das Standardmedikament. Bei Niereninsuffizienz und älteren Patienten empfiehlt sich eine Dosisreduktion oder eine

126

R. Likar und G. Bernatzky

Opioidrotation, da es zu einer Kumulation der Morphinmetaboliten Morphin-3und Morphin-6-Glucuronid kommen kann. Alternativpräparat wäre in diesem Fall das Hydromorphon. Es weist im Vergleich zu Morphin im Trend geringere Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Eine weitere Alternative stellt das transdermale Fentanyl (Agonist) oder das transdermale Buprenorphin (Partialagonist) dar. Die Akzeptanz erhöht sich durch den nur jeden dritten Tag notwendigen Pflasterwechsel und einer Reduktion von Übelkeit bzw. Erbrechen gegenüber Morphin. Bei kachektischen Patienten kann es notwendig sein, dass das transdermale Fentanyl alle 48 Stunden gewechselt werden muss. Die Wirkung der Pflaster tritt durchschnittlich erst nach 12 Stunden ein. Die Abklingzeit beträgt nach Entfernung des Pflasters ca. 16 Stunden. Bei Morphin, Hydromorphon, transdermalem Fentanyl und transdermalem Buprenorphin gibt es keine THD. Allerdings liegt unserer Erfahrung nach die Grenze beim transdermalen Fentanyl bei 300–400 μg/h. Als Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen kann u. a. auch bei transdermalem Buprenorphin jedes schnellwirksame Morphin verwendet werden. Für die Therapie von Schmerzspitzen steht seit kurzem auch orales transmukosales Fentanyl zur Verfügung – Behandlungsbeginn mit 400 μg –, nach 15 Minuten können bei unzureichender Wirksamkeit zusätzlich 200 bzw. 400 μg transmukosal appliziert werden. Die Behandlung eines opioidnaiven Patienten sollte grundsätzlich mit der niedrigsten Pflasterstärke begonnen werden. Entgegen früherer Vorstellungen kann aufgrund der geringen Anzahl von Rezeptoren, die durch Buprenorphin besetzt werden, ohne Unterbrechung der analgetischen Versorgung bei Notwendigkeit auf einen reinen Opioidagonisten (z. B. Morphin) umgestellt werden. Neben der oralen und transdermalen Opioidanwendung ist bei entzündlichen Schleimhaut- und Hautschäden die lokale Anwendung von 0,1%igem Morphingel eine therapeutisch sinnvolle Option.

Koanalgetika bei Tumorschmerz Bei vielen Schmerzsyndromen ist eine Kombination von Opioiden und NichtOpioiden nicht ausreichend effektiv (Abb. 3). Aufgaben für spezielle Schmerz- und Palliativzentren

4: starke Opioide parenteral (subkutan, intravenös, peridural, intrathekal

Bei starken Opioiden antiemetische Prophylaxe und Obstipationsprophylaxe! 3: starke Opioide oral/transdermal + Nichtopioid – Analgetika z. B. Morphin retard 3 x 30 mg/die Bedarfsmedikation: nicht-retardiertes Morphin 1/10–1/6 der Tagesdosis Bedarfsmedikation: z. B. Buprenorphin sublingual 0,2 mg

Medikamentöse Tumorschmerztherapie

127

Bei starken Opioiden antiemetische Prophylaxe und Obstipationsprophylaxe! 2: schwache Opioide und Nichtopioid - Analgetika z. B. Tramadol retardiert 3 x 100 mg/die bis 3 x 200 mg/die Bedarfsmedikation: nicht retardiertes Tramadol, z. B. Tramadol Tropfen, 20 gtt = 50 mg 1: Nichtopioidanalgetika Somatischer Nozizeptorschmerz Knochenschmerz z. B. Ibuprofen 3 x 600 mg/die z. B. Diclofenac 3 x 50-100 mg/die

Viszeraler Nozizeptorschmerz bei Koliken z. B. Metamizol 20–40 gtt alle 4 h z. B. Butylscopolamin

Abb. 3. WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

Daher sollte zusätzlich zum WHO-Stufenschema zur Behandlung verschiedener Symptome der Tumorerkrankung immer die Gabe von adjuvanten Medikamenten und Koanalgetika erwogen werden. Vor allem bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist der zusätzliche Einsatz von Koanalgetika in Kombination mit Opioiden zu empfehlen. Tabelle 4. Koanalgetika: Auswahl nach Schmerzart Medikamente

Dosierung mg/die

Anwendung

Amitriptylin (Saroten®)

25–100

Neuropathische Dauerschmerzen

Gabapentin (Neurontin®)

900–2700

Neuropathische Dauerschmerzen

Pregabalin (Lyrica®)

150–600

Neuropathische Dauerschmerzen

Carbamazepin (Tegretol®)

600–1200

Neuropathische Dauerschmerzen

Dexamethason (Fortecortin®)

Bolus 40–100 i.v., danach oral, über 2–3 Wochen

Nervenschmerzen oder Weichteilkompression, Hirnödem, Kapselschmerz, Knochenmetastasen, Übelkeit

Zoledronsäure (Zometa®)

4 i.v. alle 4 Wochen

Pamidronsäure (Aredia®)

30-90 i.v. 2–4 Wochen

Butylscopolamin (Buscopan®)

Akut: 20 mg i.v., 3–5 x 10 mg oral

Knochenschmerzen z. B. osteolytische Knochenmetastasen alle Knochenschmerzen z. B. Osteolytische Knochenmetastasen Kolikschmerzen z. B. Spasmen glatter Muskulatur

Midazolam (Dormicum®)

10-25 mg

Unruhezustände, Angst, Übelkeit

128

R. Likar und G. Bernatzky

Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (25–75 mg/Tag) oder Clomipramin (1-2x10–25 mg/Tag) werden vor allem bei neuropathischen, brennenden Dauerschmerzen verwendet. Ihre Wirkung beruht auf einer Verstärkung der schmerzhemmenden serotonergen und noradrenergen Bahnen. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Sedierung, Schwindel und Tachykardie. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva setzt erst nach 3–4 Tagen ein.

Antikonvulsiva Antikonvulsiva wie Carbamazepin (600–1.200 mg/Tag), Gabapentin (Neurontin®) (1.200–2.700 mg/Tag) und Pregabalin (Lyrica®) (150–600 mg/Tag) kommen bei blitzartig einschießenden neuropathischen Schmerzattacken zum Einsatz. Antikonvulsiva können Müdigkeit und Schwindel verursachen.

Kortikosteroide Kortikosteroide wie Dexamethason (Fortecortin®) finden bei Nerven- und Weichteilkompressionen, Leberkapselspannung, Ödemen und Knochenmetastasen Anwendung und wirken antiphlogistisch. Gleichzeitig wirkt Dexamethason appetitsteigernd, euphorisierend und antiemetisch. Die Therapie sollte mit einer initialen i.v.-Bolusgabe von 40–100 mg begonnen werden. Danach folgt eine orale Gabe von 16 bzw. 8 mg Dexamethason. Zur Appetitsteigerung und Hebung der Stimmung empfiehlt sich eine Dauertherapie mit 4 mg Dexamethason p. o.

Zusammenfassung Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zu Schmerzfreiheit/Schmerzlinderung führen. Die Behandlung von Tumorschmerzen wird dann eine interdisziplinäre Aufgabe. Bei neu aufgetretenem Schmerz muss primär geklärt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z. B. die chirurgische Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonell/zytostatische Behandlung möglich ist. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden.

Literatur Janig H, Pipam W, Lastin S, Sittl R, Bernatzky G, Likar R (2005) Pain experience and pain therapy of tumor patients in the view of general practitioners. Schmerz 19(2):97-108

Medikamentöse Tumorschmerztherapie

129

Valeberg BT, Rustøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C (2008) Self-reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. Eur J Pain 12(5):582-90 Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S (2006) Analysis and treatment of different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symtom Manage 26(6): 1123-31 Felleiter P, Gustorff B, Lierz P, Hornykewycz S, Kress HG (2005) Use of the World Health Organisation guidelines on cancer pain relief before referral to a specialized pain service. Schmerz 19(4):265-71 Maj S, Centkowski P (2004) A prospective study of the incidence of agranulocytosis and aplastic anemia associated with the oral use of metamizole sodium in Poland. Med Sci Monit 10(9):PI93-5 Munir MA, Enany N, Zhang JM (2007) Nonopioid analgesics. Med Clin North Am 91(1):97-111 Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A (2002) A randomised controlled study on the use of antiinframmatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on doseescalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 38(10):1358-63 Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F, Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Research Network (2002) Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 94(3):832-9 Sittl R, Nuijten M, Nautrup BP (2006) Patterns of dosage changes with transdermal buprenorphine and transdermal fentanyl for the treatment of noncancer and cancer pain: a retrospective data analysis in Germany. Clin Ther 28(8):1144-54 Platzer M, Likar R, Stein C, Beubler E, Sittl R (2005) Topical application of morphine gel in inflammatory mucosal and cutaneous lesions. Schmerz 19(4):296-301 Cleary JF (2000) Cancer pain management. Cancer Control 7(2):120-31 Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH (2005) Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 118(3):289-305

Revision

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika R. LIK AR und R. SITTL R. Likar und R. Sittl

Einleitung Die postoperative Schmerztherapie wird heute als multimodales Therapiekonzept gesehen, in dem pharmakologische und nichtpharmakologische Methoden kombiniert werden. Effektive postoperative Schmerzlinderung führt zu einer erhöhten Patientenzufriedenheit, zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und reduziert postoperative Komplikationen (Ballantyne et al. 1998). Dolin et al. (2002) konnten in einer aktuellen Zusammenfassung von 165 Studien, in denen 20.000 Patienten inkludiert waren, zeigen, dass 29 % der Patienten über mäßige und 11 % über starke postoperative Schmerzen berichtet hatten. Dies weist darauf hin, dass eine weitere Verbesserung der Schmerztherapie notwendig ist. Vor allem die mit einer PCA-Pumpe durchgeführte, patientenkontrollierte Analgesie verbesserte die Patientenzufriedenheit deutlich. Trotzdem liegt die Inzidenz von mäßigen Schmerzen bei 35,8 % und von starken Schmerzen bei 10,4 % der Patienten. Da die patientenkontrollierte Analgesie hauptsächlich mit Opioiden durchgeführt wird, muss auch mit opioidspezifischen Nebenwirkungen wie respiratorischer Depression, Abnahme der intestinalen Motilität, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz gerechnet werden (Ballantyne et al. 1998; Wulf et al. 1997). Orale Nichtopiod-Analgetika wurden wegen ihrer hervorragenden antiinflammatorischen, antipyretischen und analgetischen Wirkungen über Jahrzehnte für die Behandlung von nicht-chirurgischen Schmerzsyndromen verwendet. Da einige Nichtopioid-Analgetika auch zur parenteralen Applikation zur Verfügung stehen, wurden diese in den letzten Jahren auch vermehrt im Management des akuten postoperativen Schmerzes eingesetzt.

132

R. Likar und R. Sittl

Mechanismus Nichtopioid-Analgetika blockieren die Synthese von Prostaglandinen, da sie die Zyklooxygenasen Typ I und Typ II hemmen (Abb. 1). Dadurch kommt es zu einer verringerten Sensibilisierung von Schmerzrezeptoren, die als Nozizeptoren bezeichnet werden. Nichtopioid-Analgetika wirken aber nicht nur peripher, sondern auch auf spinaler und supraspinaler Ebene analgetisch (Brack et al. 2004; Hyllested et al. 2002). Funktion der Zyklooxygenasen COX-1 und COX-2 Glukokortikoide IL-4, IL-10, IL-13

Arachidonsäure

– IL-1, TNF-

+

COX-1

COX-2

COX-2

(konstitutiv)

(konstitutiv regulierbar)

(induzierbar)

X

Konventionelle NSAR

Magen/Darm Niere Thrombozyten Gefäße

X Rückenmark Niere Uterus Wundheilung

X

Selektiver COX-2Inhibitor

Entzündung Schmerz

Abb. 1. Funktion der Zyklooxygenasen

Vertreter Zur postoperativen, parenteralen Schmerzbehandlung stehen aus der Gruppe der Nichtopioid-Analgetika zur Verfügung: die zentral wirksamen Substanzen: Paracetamol und Metamizol und die peripher und zentral wirksamen NSAR: Azetylsalizylsäure Diclofenac, Ketoprofen Piroxicam und Lornoxicam (nur in Österreich) sowie der selektive COX-II-Hemmer: Parecoxib

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika

133

Tabelle 1. Nichtopioid-Analgetika zur intravenösen postoperativen Verabreichung Wirkstoff

Handelsname (Beispiele)

Paracetamol Perfalgan i.v.

Einzeldosis mg/kg KG

Wirkdauer/h Dosierung mg/die

15

4 x 1000

Tageshöchstdosis THD mg 4000

Metamizol

Novalgin p.o./i.v. 10

4

Diclofenac

Voltaren/Neo1 Dolpasse p.o./i.v.

8

Ketoprofen

Profenid p.o./i.v. 1-2

6–8

3 x 100

300

6–8

3x8

24

20 x 40

80

Lornoxicam Xefo p.o./i.v.

0,1

Parecoxib

40 mg/70 kg 12

Dynastat i.v.

4–6 x 500–1000 6000 3–4 x 50

200

3 x 75

Ist der Patient bereits in der Lage zu schlucken, können alle in Tabelle 1 genannten Substanzen (bis auf Parecoxib) auch peroral verabreicht werden. Zur peroralen Applikation gibt es darüber hinaus noch Acemetacin Dexibuprofen Ibuprofen und Naproxen Mefenaminsäure Die Auswahl der Nichtopioid-Analgetika sollte nach pathopysiologischer Ursache und damit nach Art des Eingriffs erfolgen. Weiters spielen vorhandene Begleiterkrankungen (Allergie, Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie usw.) eine Rolle bei der Auswahl der Nichtopioide. Bei viszeralen Schmerzen werden vermehrt spasmolytisch wirkende Substanzen, bei knochenchirurgischen Eingriffen die stärker entzündungshemmenden Substanzen zum Einsatz kommen (Tabelle 2) (Jage 2004) Tabelle 2. Analgetisches Wirkungsprofil der Nichtopioide Nichtopioid

Analgetisch

Antientzündlich

Spasmolytisch

NSAR

+++

+++

+

COX-2-Hemmer

+++

+++

+

Metamizol

+++

(+)

+++

Paracetamol

++/+++

(+)

–

(+) sehr gering; + gering; ++ mäßig; +++ stark; –keine Wirkung

Im Unterschied zu den Opioiden ist die analgetische Potenz von NichtopioidAnalgetika begrenzt, das heißt, eine Steigerung der Dosis über die empfohlene maximale Tagesdosis (MTD) bedingt häufig keine weitere Zunahme der Schmerzlinderung, sondern führt nur zu einer Zunahme der Nebenwirkungen.

134

R. Likar und R. Sittl

NSAR Die klassischen NSAR sind postoperativ gut analgetisch und gut entzündungshemmend. Besonders wichtig in der postoperativen Schmerztherapie ist die Kombination von Nichtopioid-Analgetika mit Opioiden. Damit erreicht man eine Reduktion des Opioidverbrauchs in den ersten 24 Stunden um bis zu 40 % und dadurch bedingt auch geringere Opioidnebenwirkungen; vor allem kommt es zu einer Verringerung von Nausea und Emesis. Da die Thrombozytenaggregation ausschließlich über die Zyklooxygenase I gesteuert wird, kommt es unter den klassischen NSAR zu einer Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion und dadurch zu einer verstärkten perioperativen Blutungsneigung. Besonders hoch ist das Nachblutungsrisiko bei Tonsillektomien. Werden ausschließlich Opioide zur Analgesie bei Tonsillektomien eingesetzt, liegt das Nachblutungsrisiko bei 1–4 %.Beim Einsatz von klassischen NSAR erhöhte sich das Risiko auf 9–14 % (Drake und Stokes 1998; Judkins et al. 1996; Splinter et al. 1996). Die klassischen NSAR zeigen darüber hinaus vor allem gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Gastritis, Ulcus ventriculi oder duodeni und gastrointestinale Blutungen, aber auch renale Nebenwirkungen wie Nierenfunktionsstörungen, Oligurie, Anurie, Proteinurie oder interstitielle Nephritis. Zu beachten sind auch allergische und pseudoallergische Reaktionen besonders bei intravenöser Injektion. Asthmapatienten sind hier besonders gefährdet. Zentral nervöse Nebenwirkungen wie Sedierung, Somnolenz, Sehstörungen, Halluzinationen treten sehr selten auf. Daraus ergeben sich absolute und relative Kontraindikationen bei Anwendung eines klassischen NSAR zur postoperativen Schmerztherapie: Absolute Kontraindikationen: Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Gastritis, Magen- und Darm-Ulzera, Gerinnungsstörungen, Niereninsuffizienz, schwere Perfusionsminderung der Niere, Herzinsuffizienz, schwere Anämie und Ascites. Auch gleichzeitige Behandlung mit potentiell nephrotoxischen Pharmaka wie Diuretika oder Antibiotika sind Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen sind: Asthma bronchiale, rezidivierende MagenDarm-Beschwerden und anamnestisch Magen-und Darm-Ulzera (Angster und Hainsch-Müller 2005; Passero und Chowdhry 2003). Bezüglich der Auswirkungen von NSAR auf die Niere ist anzumerken, dass bei kurzzeitiger postoperativer Anwendung bei sonst gesunden Patienten die Nierenfunktion nicht beeinflusst wird (Jage 2004). Auch thromboembolische Ereignisse, wie sie bei Langzeittherapie mit NSAR eintreten können, sind bei einer postoperativen Kurzzeittherapie nicht zu befürchten. Diclofenac steht als Kombinationspräparat mit Orphenadrinzitrat intravenös zur Verfügung. Der Vorteil ist in der Kombination das Orphenadrinzitrat, welches ein Methylderivat von Diphenhydramin ist und eine zentral angreifende myotonolytische und zentral analgetische Wirkung hat und zusätzlich noch antihistaminerge und anticholinerge Eigenschaften aufweist. Die Kombination von

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika

135

Diclofenac und Orphenadrinizitrat zeigt sich in der Schmerzlinderung den Bewegungsschmerz und die Schlafqualität betreffend aus unserer Erfahrung dem reinen Diclofenac überlegen.

COX-2-Hemmer Aufgrund des Nebenwirkungsprofiles der klassischen NSAR bezüglich Gastrointestinaltrakt, Niere, Lunge und Thrombozyten erwartete man sich von den selektiven COX-2-Hemmern eine deutliche Verringerung des Nebenwirkungsrisikos. In zwei Metaanalysen (Passero und Chowdhry 2003; Romsing und Moiniche 2004) konnte gezeigt werden, das COX-2-Inhibitatoren (Celebrex oral und Parecoxib i.v.) über die gleiche analgetische Wirksamkeit wie NSAR oder Metamizol verfügen. Der Einsatz von COX-2-Inhibitoren in Kombination mit patientenkontrollierter intravenöser Opioidanalgesie (PCA) führt zu einer signifikanten Abnahme des Opioidverbrauchs und damit zu einer Reduktion der opioidbedingten Nebenwirkungen wie Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Juckreiz. Die COX-2-Hemmer wurden kritisch bewertet, und die EMEA (European Medicines Agency) formulierte folgende Kontraindikationen: – klinisch gesicherte koronare Herzerkrankung, – klinisch gesicherte zerebrovaskuläre Erkrankungen, – Herzinsuffizienz, postoperative Schmerztherapie nach koronarer Bypassoperation und unkontrollierter Hypertonus (nur für Etoricoxib). Der Vorteil der selektiven COX-2-Hemmer in der postoperativen Schmerztherapie liegt darin, dass gastrointestinale Nebenwirkungen im Vergleich zu den NSAR seltener auftreten und die Thrombozytenfunktion nicht beeinflusst wird. Die renale Toxizität unterscheidet sich nicht von den klassischen NSAR, aber das kardiovaskuläre Risiko hinsichtlich Myokardinfarkt, arterieller Hypertonus, Herzinsuffizienz und Schlaganfall ist erhöht. Weitere Indikationen für den selektiven COX-2-Hemmer sind rückenmarksnahe Anästhesieverfahren/Analgesieverfahren und Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko, da die COX-2-Hemmer die Thrombozyten-Aggregationsfähigkeit nicht beeinflussen. Bei Vorliegen von gastrointestinalen Problemen sollten auch COX-2-Hemmer den nichtsteroidalen Antirheumatika wie Diclofenac oder Ibuprofen vorgezogen werden.

Metamizol Metamizol hemmt die Prostaglandinsynthese vorwiegend zentral. Metamizol wirkt analgetisch und spasmolytisch. Im Vergleich zu den NSAR sind Nebenwirkungen von Metamizol eher selten. Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt sind nur schwach ausgeprägt und renale oder kardiale Nebenwirkungen sowie zentrale Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Die Indikation, die sehr gut belegt

136

R. Likar und R. Sittl

ist, ist der postoperative viszerale Schmerz. Das vieldiskutierte Risiko der Agranulozytose durch Metamizol wird noch immer kontrovers diskutiert. Ältere Arbeiten zeigten, dass Metamizol ein Risiko von 1,1 pro 1 Mill. Anwendungswochen hat (Kaufmann et al. 2004). Eine Studie konnte zeigen, dass eine erhöhte Agranulozytoserate nach Metamizolgabe in Schweden von 1:1431 Verschreibungen zu beobachten war (Hedenmalm und Spigset 2002). Diskutiert werden genetische Ursachen. Neuere prospektive Studien zeigen, dass das Risiko einer Agranulozytose in Polen extrem niedrig ist (Ibanez et al. 2004). Da Metamizol in der postoperativen Schmerztherapie eines der meistverwendeten und am breitesten eingesetzten Nichtopioid-Analgetika im deutschsprachigen Raum ist, kann man auch aus klinischer Erfahrung den neueren Inzidenzzahlen recht geben. Die gefürchtete massive Hypotension bei intravenöser Gabe lässt sich durch langsame Infusion vermeiden. Diese Infusion sollte über einen Zeitraum von 15– 30 Minuten verabreicht werden (Jage 2004).

Paracetamol Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch und hat keine antiphlogistische Wirkung. Man geht ebenfalls von einer zentralen antinozizeptiven Wirkung aus, und zwar verhindert Paracetamol spinal die Prostaglandin-E2-Freisetzung und hat einen inhibitorischen Effekt auf die Gunanylatzyklase Auch für eine Aktivierung von serotonerger Mechanismen gibt es Hinweise. Die intravenöse Verabreichung muss rasch als Kurzinfusion gegeben werden, um einen ausreichenden Wirkspiegel im ZNS zu erreichen. Die Kombination von Paracetamol mit anderen Nichtopioid-Analgetika verstärkt die schmerzhemmende Wirkung der Einzelkomponenten (Tabelle 3) (Hyllested et al. 2002; Jage 2004). Eine Untersuchung konnte zeigen, dass, wenn der Patient vorher einen 5Hydroxy-Tryptamin-3-Antagonisten erhalten haben, die intravenöse Perfalganwirkung abgeschwächt ist (Pickering et al. 2006). Paracetamol hat noch den Vorteil, dass es postoperativ auch während der Schwangerschaft und während der Stillzeit angewendet werden kann. Die gefährlichste Nebenwirkung von Paracetamol ist die Hepatotoxizität. Die Hauptmetabolite sind das Gukuronid (60 %) und das Sulfat (ca. 35 %). Weniger als 3 % werden durch das Zytochrom-P-450-System zu dem toxischen, elektrophilen und oxydierenden Intermediärmetaboliten N-Acetyl-P-Benzochinonimin hydroxyliert, der in der Regel sofort durch Glutathion neutralisiert wird. Bei Überschreiten der Einzel- oder Tageshöchstdosierung von Paracetamol ist die Glutathionreserve rasch erschöpft und der reaktive Metabolit kann dann nicht mehr neutralisiert werden. Durch kovalente Bindung dieses Metaboliten an intrazelluläre Proteine werden lebensbedrohende Leberzellnekrosen induziert (Anderson et al. 1995; Morton und Arana 1999).

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika

137

Tabelle 3. Kombinationsmöglichkeiten Paracetamol + NSAID/COX-2-Hemmer NSAID + Paracetamol/Metamizol COX-2-Hemmer + Paracetamol/Metamizol Metamizol + NSAID / COX-2-Hemmer

Nicht-opioidhaltige Analgetika bei Kindern Für die postoperative Schmerztherapie bei Kindern stehen nur wenige Analgetika in kindergerechten Applikationsformen und Dosierungen zur Verfügung (Tabelle 4). Paracetamol kann als Zäpfchen bzw. als Tablette bei wenig schmerzhaften Eingriffen bzw. bei Eingriffen an der Körperoberfläche eingesetzt werden. Die Gabe von Suppositorien bereits bei Narkoseeinleitung hat sich bewährt, wobei initial eine Dosierung von 20–40 mg/kg KG eingesetzt wird (Anderson et al. 1995). Die maximale Tagesdosis liegt bei 100 mg/kg KG und diese darf nur an drei aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht werden. Die potentielle Lebertoxizität von Paracetamol ist bei Kindern besonders zu beachten (Morton und Arana 1999). Bereits die doppelte Tagesmaximaldosis von 200 mg/kg KG kann zu lebensbedrohlichen Vergiftungen führen. Bei bekannter Leberfunktionsstörung muss auf eine Therapie mit Paracetamol verzichtet werden. Tabelle 4. Wirkstoff

Handelsname z. B.

Einzeldosis mg/kg KG

Wirkdauer h

Paracetamol* Paracetamol i.v. (ab 1. Lebensjahr) Diclofenac Ketoprofen Ibuprofen Naproxen Metamizol

Mexalen

15 15 Kurzinfusion über 15 min. 1 1–2 10 5 15

6

*

Perfalgan Voltaren Profenid Nureflex Proxen Susp. Novalgin

6 8 8 8 12 6

Initialdosis von 20–30 mg/kg/KG empfehlenswert, absolute THD 100 mg/kg/Kg, THD nicht länger als 72 h.

Bei knochenchirurgischen Eingriffen bzw. bei Schmerzen, bei denen Entzündungsmediatoren am Schmerzgeschehen beteiligt sind, kommen nichtsteroidale Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen zum Einsatz. Diclofenac liegt in Zäpfchenform á 12,5 mg vor. Ibuprofen kann als Saft oder als Brausegranulat verabreicht werden. Bei viszeralen Schmerzen bzw. bei Schmerzen mit kolikartigem Charakter und bei Patienten mit niedriger Thrombozytenzahl oder Gerinnungsstörungen

138

R. Likar und R. Sittl

wird Metamizol eingesetzt. Der intravenöse Bolus (Kurzinfusion über 15 Minuten) beträgt 10–20 mg/kg KG. Als Dauerinfusion werden 2,5–3,0 mg/kg KG/Stunde Metamizol verabreicht. Eine ausführliche Allergieanamnese vor sowie eine Kontrolle des Blutdrucks während der Infusion sind bei Verwendung von Metamizol besonders wichtig, eine Blutbildkontrolle ist zu empfehlen. Es muss noch einmal hervorgehoben werden, dass bei einer unzureichenden Analgesie mit Nichtopioid-Analgetika die Kombination mit Opioiden auch bei Kindern anzuraten ist.

Zusammenfassung Nichtopioid-Analgetika sind nach wie vor die Mittel der Wahl für die postoperative Schmerztherapie. Die Nebenwirkungen der klassischen NSAR hinsichtlich Thrombozytenfunktion und Blutungsrisiko müssen bedacht werden. Niere und Gastrointestinaltrakt werden bei kurzfristiger Anwendung eher nicht in Mitleidenschaft gezogen. Die Nebenwirkungen der selektiven COX-2-Hemmer hinsichtlich des Risikos von kardiovaskulären Komplikationen einschließlich Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall müssen berücksichtigt werden, kommen aber bei der Anwendung über wenige Tage kaum zu tragen. Metamizol hat wenige Nebenwirkungen, ein Restrisiko für eine Agranulozytose bleibt. Das Überschreiten der Tageshöchstdosis bei Paracetamol kann zu Hepatotoxizität führen. Mit der Kombination von Nichtopioid-Analgetika mit Opioiden in der postoperativen Schmerztherapie erreicht man sehr oft ein verbessertes klinisches Ergebnis. Der postoperative Opioidverbrauch wird durch die Kombination gesenkt und dadurch können die opioidbedingten Nebenwirkungen signifikant reduziert werden. Entsprechend der Schwere des Eingriffs werden Analgetikagaben auch mit verschiedenen anderen Verfahren der Schmerzkontrolle kombiniert (Abb. 2). Kleine chirurgische Eingriffe: ƒ Herniotomie, Venenoperationen, gynäkologische Laparotomie: o Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen). Wundinfiltrationen mit Lokalanästhesie und/oder periphere Nervenblockaden. Mittlere chirurgische Eingriffe: ƒ Hüft-Totalendoprothese, Hysterektomie, kieferchirurgische Gesichtseingriffe o Nichtopioid-Analgetika (Diclofenac, Ketoprofen, Metamizol, Paracetamol). Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika und/oder peripheren Nervenblockaden, systemische Opioide, patientenkontrollierte Analgesie Größere chirurgische Eingriffe: ƒ größere Baucheingriffe, Kniegelenksersatz o Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen) plus epidurale Lokalanästhesie (plus Opioide), oder systemische Opioide, patientenkontrollierte Analgesie. Abb. 2. Analgesiestufenschema postoperativ (modifiziert nach Rawal 1997)

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika

139

Das Ziel der Behandlung ist eine suffiziente Schmerzlinderung, die Verhinderung von Komplikationen wie Pneumonie oder Thrombose, eine frühe Mobilisation, ein kürzerer Klinikaufenthalt und schnelle Rehabilitation, damit größere Patientenzufriedenheit und verbesserte Lebensqualität. Durch die suffiziente Schmerztherapie kann auch eine Chronifizierung postoperativer Schmerzen verhindert werden.

Literatur Anderson BJ, Woolard GA, Holford NHG (1995) Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children. Paediatric Anaesthesia 5: 237–242 Angster R, Hainsch-Müller I (2005) Postoperatives Schmerzmanagement. Anaesthesist 54: 505–533 Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF, Mosteller F (1998) The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-Analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 86: 598–612 Brack A, Rittner H, Schäfer M (2004) Nichtopioidanalgetika zur perioperativen Schmerztherapie. Anaesthesist 53: 263–280 Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM (2002) Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 89: 409–423 Drake LA, Stokes M (1998) A prospective study of the length of stay of 150 children following tonsillectomy and/or adenoidectomy. Clin Otolaryngol 23: 491–495 Hedenmalm K, Spigset O (2002) Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 58: 265–274 Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H (2002) Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. BJA 88: 199–214 Ibanez L, Vidal X, Ballarin E, Laporte JR (2004) Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol 60: 821–829 Jage J (2004) Essentials der postoperativen Schmerztherapie – ein Leitfaden für chirurgische Fächer. Thieme, Stuttgart, S 41 Judkins JH, Dray TG, Hubbel RN (1996) Intraoperative keterolac and posttonsillectomy bleeding. Arch Otolarygol Head Neck Surg 122: 937–940 Kaufman J, Yesiloglu S, Patermann B, Krombach J, Kiencke P, Kampe S (2004) Controlledrelease oxycodone is better tolerated than intravenous tramadol/metamizol for postoperative analgesia after retinal-surgery. Curr Eye Res 28: 271–275 Morton NS, Arana A (1999) Paracetamol-induced fulminant hepatic failure in a child after 5 days of therapeutic doses. Paediatr Anaesth 9: 463–465 Passero M, Chowdhry S (2003), Cyclooxygenase – 2 inhibitors in aspirin-sensitive asthma. Chest 123: 2155–2156 Pickering G, Loriot M-A, Libert F, Eschalier A, Beaune P, Dubray C (2006) Pharmacodynamics and drug action: Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism. Clin Pharmacol Ther 79: 371–378 Rawal N (1997) Organisation of acute pain services – a low-cost model. Acta Anaesthesiol Scand [Suppl] 111: 188–190 Romsing J, Moiniche S (2004) A systematic review of COX-2-inhibitors compared with traditional NSAIDs, or different COX-2-inhibitors for post-operative pain. Acta Anaesthesiol Scand 48: 525–546 Schug SA, Torrie JJ (1993) Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 55: 387–391

140

R. Likar und R. Sittl

Splinter WM, Rhine EJ, Roberts DW, Reid CW, MacNeill HB (1996) Preoperative ketorolac increases bleeding after tonsillectomy in children. Can J Anaesth 43: 560–563 Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg) (1997) Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen – Empfehlungen einer interdisziplinären Expertenkommission. Thieme, Stuttgart

Revision

Der Stellenwert von NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen in der modernen Schmerzmedizin H. BRÖLL, M. FRIEDRICH, W. ILIAS, W. JAKSCH, W. KLIMSCHA, C. LAMPL, B. LEEB, R. LIKAR und B. TELEKY Der Stellenwert von NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen

H. Bröll et al.

Problemstellung Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben heute aufgrund ihrer analgetischen und antiphlogistischen Wirksamkeit in der Behandlung von zahlreichen akuten und chronischen Schmerzformen einen zentralen Stellenwert. In der Akutschmerztherapie, zum Beispiel peri- und postoperativ, ist der i.v.-Einsatz von NSAR bedeutsam. Hier spielen insbesondere NSAR mit kurzer Halbwertszeit, die aufgrund einer leichteren Steuerbarkeit entsprechend dem jeweiligen Krankheitszustand eingesetzt werden können, eine Rolle, ggf. als Kombinationspräparat mit einem zentral wirksamen Muskelrelaxans oder Orphenadrinzitrat. Der rasche Wirkeintritt mittels Infusion sowie das infolge der Wirkstoffkombination ausgeweitete Wirkspektrum ermöglichen eine kurzfristige Schmerzkontrolle. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine rasch einsetzende Schmerzlinderung in einer Reihe von Fällen einer Schmerzchronifizierung vorbeugen kann. Im Folgenden werden auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz und ärztlicher Erfahrung zentrale Fragen im Zusammenhang mit NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen diskutiert und der Einsatz solcher Kombinationen evaluiert.

NSAR i.v.: Rascher Wirkungseintritt bei akutem Schmerz Ein zentrales Argument für den Einsatz von NSAR i.v. ist der rasche Wirkungseintritt nach etwa zehn Minuten. NSAR i.v. haben sich in einer Reihe von Indika-

142

H. Bröll et al.

tionen hervorragend bewährt. Generell gilt dies für praktisch alle Formen des Akutschmerzes, also zum Beispiel sämtliche Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich, Schmerzen im unfallchirurgischen Bereich, Schmerzen im gynäkologischen Bereich, Schmerzen im zahnärztlicher Bereich, Nieren- und Gallenkoliken, Migräneanfälle, etc. Besonders hervorzuheben ist der Stellenwert von NSAR i.v. bei kleineren Eingriffen bis hin zu mittelschweren Operationen, bezogen auf den Zeitraum der therapiebedürftigen Schmerzen nach der Operation, also ein bis fünf Tage. NSAR i.v. sollten nur bei Patienten eingesetzt werden, die keine Kontraindikationen in Bezug auf vorbestehende Organdysfunktionen (Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt, eventuell Herz-Kreislauf-Erkrankungen), erhöhte Blutungsrisiken oder Wundheilungsstörungen aufweisen. Vorsicht ist weiters geboten beim frühzeitigen postoperativen Einsatz nach Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko, wie z. B. urologischen und neurochirurgischen Operationen oder nach Tonsillektomien. Die Auswirkung eines NSAR auf das Blutungsrisiko ist auch abhängig von der Halbwertszeit des jeweiligen Medikaments; Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit ist der Vorzug zu geben.

Breite Palette von NSAR i.v. erleichtert Wechsel der Darreichungsform ohne Wirkstoffwechsel Im anglosächsischen Raum etwa stehen derzeit für die Verabreichung von NSAR i.v. nur Ketorolac und Valdecoxib zur Verfügung, und es sprechen eine Reihe stichhaltiger Argumente dafür, dass heute in Festland-Europa eine breitere Produktpalette verfügbar ist. NSAR sind – bei gleichem Wirkmechanismus – chemisch unterschiedliche Substanzen, Patienten sprechen individuell unterschiedlich auf die einzelnen Wirkstoffe an. Da Patienten grundsätzlich immer nur ein NSAR gegeben werden sollte, ist aus schmerzmedizinischer Sicht eine Vielzahl von verfügbaren NSAR zur i.v.-Applikation wünschenswert, damit bei einem Wechsel der Darreichungsform nicht auch ein Wechsel des Wirkstoffes erforderlich wird. Wünschenswert ist also zumindest ein Vertreter aus jeder NSAR-Substanzgruppe, wodurch i.v.Präparate je nach individueller Wirksamkeit und Verträglichkeit eingesetzt werden könnten, wobei eine kurze Halbwertszeit als Vorteil erachtet wird.

Vorteile der intravenösen Gabe gegenüber anderen Applikationsformen Die Gabe von NSAR i.v. hat gegenüber einer enteralen Applikation in der Akutschmerztherapie einige Vorteile: So ist die Anschlagszeit deutlich kürzer, dazu kommen die bessere Steuerbarkeit und eventuell ein höherer Placeboeffekt. Im Bereich der unerwünschten Wirkungen besteht generell der Eindruck einer besseren gastrointestinalen Verträglichkeit. NSAR i.v. weisen gruppenspezifische

Der Stellenwert von NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen

143

Nebenwirkungen auf, allerdings sind diese insgesamt relativ selten. Am häufigsten wurden allergische Reaktionen beobachtet.

Die Kombination von NSAR mit krampflösenden Substanzen Für die Kombination von NSAR mit Muskelrelaxantien bzw. mit Orphenadrinzitrat sprechen eine Reihe von Argumenten: Zum Beispiel kann damit bei Schmerzverspannungen der Kreislauf von Schmerz und Verspannung unterbrochen werden. Bei reflektorischen muskulären Spannungszuständen bei Gelenkund Wirbelsäulenproblemen kann diese Wirkstoffkombination zu einer Muskelrelaxierung und somit auch zu einer effektiveren Schmerzlinderung führen. Im Fall der Kombination von Diclofenac-Natrium und Orphenadrinzitrat kommt noch eine antihistaminische Wirkung dazu, der damit verbundene abschwellende Effekt kann bei Schmerzformen mit autoimmunologischer Komponente relevant sein. Dieser Synergismus erfolgt bei einer Kombination mit einem reinen Muskelrelaxans nicht. Patienten mit NSAR sollten zusätzlich Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) verabreicht werden, diese verlangsamen allerdings die Metabolisierung der Muskelrelaxantien. Orphenadrinzitrat unterliegt jedoch einer anderen Metabolisierung und weist daher in Kombination mit Diclofenac einen weiteren Vorteil auf. Unverändert gelten auch bei solchen Wirkstoffkombinationen die in Punkt 2 genannten Hinweise auf Kontraindikationen. Ein Teilnehmer an diesem Positionspapier berichtet, dass seine persönlichen Erfahrungen im neurologischen Bereich den Einsatz der Kombination Diclofenac-Natrium mit Orphenadrinzitrat insofern als limitiert erscheinen lassen, als es dadurch besonders bei älteren Patienten zu Beinödemen gekommen ist. Beim Einsatz von NSAR kommt es zu gruppenimmanenten Hemmung der Natriumausscheidung durch Interferenz mit der Nierendurchblutung (Folge der Prostaglandin-I-Synthesehemmung), aber auch einer direkten Einwirkung auf das Nierenepithel. Die Ausbildung von Knöchelödemen ist somit eine Nebenwirkung, welche nicht Orphenadrin-, sondern Diclofenac- bzw. NSAR-spezifisch ist.

Erfahrungen mit Monosubstanzen und Kombinationspräparaten Die persönlichen Erfahrungen der Mehrzahl der an diesem Expertenstatement mitwirkenden Mediziner sprechen dafür, dass die Kombination von NSAR und Muskelrelaxantien wie z. B. Diclofenac und Orphenadrinzitrat bei Indikationen wie Ischialgien oder akuten Periarthropatien besser wirksam ist als ein NSAR i.v. alleine. Auch bei anderen akuten Schmerzsituationen wird die Kombination als potenter beschrieben, Patienten empfinden auf Befragung die Kombinationstherapie oft als entspannend bzw. wärmend.

144

H. Bröll et al.

Fertige Infusion vs. NSAR in Ampullenform Ein praktischer Vorteil der Verfügbarkeit eines NSAR-Kombinationspräparats als fertige Infusion gegenüber einem NSAR in Ampullenform ist die Einfachheit der Zubereitung. Eine fertige Infusion schließt Kompatibilitätsprobleme beim Vermischen aus, ist für Pflegepersonen vorteilhaft und bringt zudem einen Zeitgewinn. Die Erfahrung zeigt, dass einfach anwendbare Verabreichungen angesichts der Überlastung des Pflegepersonals dem Patienten eher gegeben werden, insbesondere im postoperativen Bereich. Aus wirtschaftlicher Sicht sind die höheren Kosten von NSAR-Kombinationspräparaten als fertige Infusion anzuführen.

Zentral wirksame Muskelrelaxantien und Orphenadrinzitrat Der sedierende Effekt der Benzodiazepine kann bei akuten Schmerzen von Vorteil sein und zu einer besseren Schlafqualität beitragen. Ihre sedierende Wirkung kann Benzodiazepine als weiteren Kombinationspartner bei Wirbelsäulenpatienten geeignet erscheinen lassen und einen zusätzlichen Ansatzpunkt für eine schmerzlindernde Wirkung bieten. Allerdings ist Sedierung nicht immer erwünscht. Für den Einsatz von Kombinationspräparaten mit Orphenadrinzitrat sprechen gegenüber dem Einsatz von zentral wirksamen Relaxantien wie Benzodiazepinen folgende Argumente: Bei Orphenadrinzitrat kommt es nicht zum Hangover, außerdem wird der Abbau von Benzodiazepinen durch die Kombination mit PPI verändert. NSAR-Benzodiazepin-Kombinationen sind in Kombination mit Opioiden in Bezug auf unerwünschte Interaktionen schwerer einschätzbar als NSAR-Kombinationen mit Orphenadrinzitrat: Zum einen aufgrund der längeren Halbwertszeit von Benzodiazepinen. Zum anderen können Benzodiazepine in Kombination mit Opioiden i.v. zu einer verstärkten Beeinträchtigung der Atmung führen. Orphenadrinzitrat kann deshalb für Kombinationen mit Opioiden als besser geeignet erachtet werden.

Schlussfolgerung und Zusammenfassung NSAR i.v. haben sich u. a. wegen des raschen Wirkungseintritts in der Behandlung von akutem Schmerz in einer Reihe von Indikationen sehr gut bewährt. Eine möglichst breite Palette von NSAR i.v. ist wünschenswert, weil dadurch individuell der Wechsel der Darreichungsform ohne einen Wechsel des Wirkstoffes ermöglicht wird. Substanzen mit kurzer Halbwertszeit sind von Vorteil. Für die Kombination von NSAR mit Muskelrelaxantien bzw. Orphenadrinzitrat sprechen folgende Argumente: Die Kombination von NSAR und Orphenadrinzitrat i.v. hat aufgrund ihrer krampflösenden, schmerzstillenden und entzündungshemmenden Wirkung sowie einer darüber hinaus bestehenden

Der Stellenwert von NSAR i.v. in Kombination mit krampflösenden Substanzen

145

synergistischen Wirksamkeit ihren Stellenwert in der Behandlung einer Reihe von akuten Schmerzen: Argumente dafür sind z. B. rascher Wirkeintritt, gute Steuerbarkeit infolge kurzer Halbwertszeit, keine sedierende Wirkung, gute Kombinierbarkeit mit Opioiden. Der Einsatz von Kombinationspräparaten mit Orphenadrinzitrat bringt deshalb auch Vorteile gegenüber dem Einsatz von Kombinationen mit zentral wirksamen Relaxantien wie Benzodiazepinen. Als Vorteile eines fertigen NSAR-Kombinationspräparates können die Einfachheit der Zubereitung, das Vermeiden von Kompatibilitätsproblemen beim Vermischen, andere organisatorische Gesichtspunkte und Zeitgewinn angeführt werden.

Literatur Literatur bei den Verfassern

Revision

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen R. KRUMPHOLZ R. Kr umpholz

Einleitung Pflegende spielen eine wichtige Rolle bei der Prävention und Behandlung von Schmerzen. Sie sind in der Regel 24 Stunden am Tag bei den kleinen Patienten und können daher Schmerzen rechtzeitig erkennen. Sie bereiten Kinder auf schmerzhafte Eingriffe vor, haben den meisten Kontakt mit den Eltern und bilden ein Bindeglied zwischen diesen und den Ärzten. Sie haben durch ihr Verhalten einen großen Einfluss darauf, wie Kinder Schmerzen erleben, und können durch einfache Maßnahmen zur Erleichterung beitragen.

Schmerzmythen und Schmerzempfinden „Neugeborene haben keine Schmerzen!“ oder „Kinder haben weniger Schmerzen als Erwachsene in der gleichen Situation!“ oder „Eltern reden ihren Kindern Schmerzen ein!“, sind Irrtümer, die auf einer überholten Auffassung von Schmerz beruhen. Leider sind diese „Mythen“ noch immer weit verbreitet, auch wenn sie nicht mehr so offen ausgesprochen werden wie noch vor einigen Jahren. In der täglichen Routine wird der „Kinderschmerz“ häufig nicht ernst genommen und gerne heruntergespielt. Warum geht man gerade mit kleinen Kindern so um? Schmerzdefinitionen beziehen sich auf das subjektive Empfinden eines Menschen und seine Fähigkeit, diese Schmerzen auch auszudrücken. Bei Kindern stellt dies ein Problem dar. Kleine Kinder, kranke Kinder können ihre Schmerzen weder lokalisieren noch verbalisieren. Nur weil ein Kind ruhig ist, ist es noch lange nicht schmerzfrei. Schmerz ist immer mit Emotionen verbunden. Um Gefühle unterscheiden zu können braucht es eine gewisse Lebenserfahrung, die kleinen Kindern fehlt. Ob es weh tut oder nicht, hängt von der Schmerzschwelle jedes einzelnen Menschen ab und diese wird wiederum stark

148

R. Krumpholz

von Umweltfaktoren beeinflusst. Auch die Schmerztoleranz, der Moment, an dem Schmerzen unerträglich werden, ist etwas sehr Subjektives und von äußeren Faktoren bestimmt. Ein Kind, das sich sicher und geborgen fühlt, kann starke Schmerzen leichter ertragen. Wie Schmerz erlebt wird, mit wie viel Angst und Schrecken er verbunden wird, hängt wiederum von eigenen Erfahrungen ab. Wie hat die Umgebung reagiert? Hat sich das Kind alleingelassen gefühlt oder ist es ernst genommen worden? Ein Kind zeigt anschließend ein gewisses Schmerzverhalten, das in der Regel darin besteht, dass es Trost und Linderung sucht. Es lernt sehr rasch, dass dieses Verhalten auch seine angenehmen Seiten hat. Es bekommt Zuwendung, wird getröstet und in den Arm genommen, erhält vielleicht kleine Geschenke. Kinder, die auf andere Weise wenig Aufmerksamkeit von ihren Eltern bekommen, lernen ihr Schmerzverhalten einzusetzen, um auf diese Weise die notwendige Zuwendung zu erhalten. Wie jeder weiß, der selbst Kinder hat, hängen Schmerzempfinden und Schmerzverhalten sehr stark davon ab, unter welchen Umständen der Schmerz erfahren wird. Ein Kind, das sich beim Sport verletzt, aber auf keinen Fall aufhören will, wird einem aufgeschlagenen Knie sehr viel weniger Bedeutung beimessen als ein anderes, das an der Hand der Mutter auf dem Weg zum ungeliebten Kindergarten den selben Schmerz erfährt.

Akuter und chronischer Schmerz „Schmerz gehört zum Leben!“ Nicht jeder Schmerz ist schlecht. Der Schmerz hat, wie wir alle wissen, eine wichtige Alarmfunktion. Er schützt uns vor Gefahren: Instinktiv ziehen wir unsere Hand von der heißen Herdplatte, zucken wir zurück, wenn wir uns mit dem Messer schneiden. Ein Kind lernt aus Situationen, in denen es sich wehgetan hat. Ganz anders verhält es sich bei den so genannten iatrogenen Schmerzen, also solchen, die es durch medizinische Eingriffe erfährt. Es kann diese weder durch sein Verhalten verhindern noch sonst einen Einfluss darauf ausüben. Iatrogene Schmerzen sind für die Diagnostik nicht wichtig, für das Kind sehr unangenehm und sollten möglichst vermieden werden. Dies hat nicht nur ethisch-moralische Gründe. Schmerz führt zur Ausschüttung von Stresshormonen und den damit verbundenen Veränderungen von Vitalparametern, wie Blutdruck, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung. Damit verbunden ist eine verzögerte Genesung, ein verlängerter Krankenhausaufenthalt und eine Verzögerung der kindlichen Entwicklung. Außerdem kommt es zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses. Das wiederum verändert Schmerzempfinden und Schmerzverhalten in der Zukunft. Inzwischen geht man davon aus, dass die Ursache vieler chronischen Schmerzen bei Erwachsenen in schmerzhaften frühkindlichen Erfahrungen zu suchen ist.

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

149

Beim chronischen Verlauf hat der Schmerz seine schützende Signalwirkung völlig verloren. Die negativen Auswirkungen überwiegen bei weitem. Chronische Schmerzen führen zu Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit und Gedeihstörungen, Müdigkeit und schlechter Laune. Die Kinder ziehen sich zurück, verlieren ihr Interesse an der Umwelt und wollen nicht einmal mehr spielen. Entwicklungsverzögerungen und Lernschwierigkeiten sind die Folge.

Faktoren, die das Schmerzempfinden beeinflussen Ein Kind reagiert altersabhängig auf Schmerzen, wobei sich diese Abhängigkeit sowohl auf die kognitive als auch auf die emotionale Entwicklung des Kindes bezieht. In den beiden ersten Lebensjahren zeigt es auf Schmerz motorische Reaktionen. Ein Neugeborenes, das in die Ferse gestochen wird, zieht den Fuß instinktiv zurück. Ein einjähriges Kind, das begreift, dass eine bestimmte Handlung Schmerzen verursacht, versucht sich gegen diese zu wehren. Mit zwei Jahren kann ein Kind bestimmte Gegenstände, zum Beispiel eine Spritze, mit schmerzhaften Ereignissen assoziieren und sich daran erinnern. Im Vorschulalter sind kindliche Phantasien vorherrschend, die von der Wirklichkeit oft nicht unterschieden werden können. Kinder glauben zum Beispiel, sie sind krank geworden, weil sie „nicht brav“ gewesen sind. Schulkinder können bereits logisch denken und ihre eigenen Erfahrungen zuordnen. Sie erkennen Ungerechtigkeiten und Unwahrheiten kommen sehr schlecht an. Einmal belogen verlieren sie schnell das Vertrauen und lassen sich nur sehr schwer überzeugen. Ältere Kinder und Jugendliche sind schon in der Lage Zusammenhänge zu begreifen und wollen über ihre Erkrankung und die notwendige Behandlung informiert werden. Kinder sollten daher altersgemäß darüber informiert werden, was auf sie zukommt. Man sollte niemals behaupten, dass eine Spritze nicht weh tut oder dass alles gleich wieder gut wird, wenn es nicht stimmt. Genauso wichtig ist es, ein Kind nicht allein zu lassen und nach dem Eingriff zu trösten. Parallel zur kognitiven Entwicklung verläuft die emotionale Entwicklung eines Kindes. Ein Säugling, auf dessen Bedürfnisse eingegangen wird, der liebevoll umsorgt wird und ausreichend Körperkontakt erfährt, entwickelt ein so genanntes Urvertrauen. Unangenehme Situationen sollten so weit wie möglich vorhersehbar sein, sodass er sich darauf einstellen kann. So sollte man einen schlafenden Säugling wecken, bevor man eine Injektion verabreicht. Kleinkinder beharren zwar zunehmend auf ihrer Selbständigkeit, trotzdem brauchen sie in diesem Alter noch sehr viel Liebe und Zuwendung in kritischen und unangenehmen Situationen. Keinesfalls darf man diese Kinder alleine lassen. Eine Vertrauensperson, die die nötige Ruhe ausstrahlt, sollte bei allen schmerzhaften Eingriffen dabei sein. Ältere Kinder wollen aktiv werden und die Situation selbst kontrollieren. Wenn möglich sollte man diesen Kindern Gelegenheit geben, den Eingriff mit-

150

R. Krumpholz

zugestalten. Sie dürfen sich zum Beispiel ihr Lieblingsspielzeug mitnehmen oder sich aussuchen, ob sie lieber sitzen oder liegen wollen. Schulkinder lernen mit Leistungsanspruch und Anerkennung für geleistete Aufgaben umzugehen. Sie sind auch in der Lage mit Schmerzen umzugehen. Das Gefühl, einen schmerzhaften Eingriff zu bewältigen, nimmt die Angst und erfüllt diese Kinder mit Stolz. Je älter die Kinder werden, umso mehr wollen sie selbst über ihren Körper entscheiden und ihre Autonomie bewahren. Schmerzempfinden und Schmerzverhalten werden von der Kultur geprägt, in der ein Kind aufwächst. Ob Schmerzen als normal oder behandlungsbedürftig empfunden werden, hängt ebenfalls davon ab. Die Art, wie Schmerzen von Kindern anderer Kulturkreise geäußert werden, ist für uns mitunter befremdend und wirkt oft übertrieben und unangemessen. Trotzdem sollte man sich hier nicht von Vorurteilen leiten lassen und bei Unklarheiten frühzeitig einen Dolmetscher einschalten. Wie in der Familie mit Schmerzen umgegangen wird, spielt genauso eine große Rolle. Dürfen kleine Jungen weinen oder spürt ein Indianer keinen Schmerz? Leidet ein Elternteil häufig unter Schmerzen und zieht damit die Aufmerksamkeit auf sich? Ein Kind lernt in der Familie, welches Verhalten zu welchem Schmerz gehört und wie seine Umgebung darauf reagiert. Hilfreich kann es sein, als Teil der Pflegeanamnese eine Schmerzanamnese mit Eltern und Kind gemeinsam zu machen: Kind

Eltern

Kannst du mir sagen, was Schmerzen sind? Wie war es, als du das letzte Mal Schmerzen hattest? Sagst du es jemandem, wenn du Schmerzen hast? Was machst du, wenn du Schmerzen hast? Was sollen andere für dich tun, wenn du Schmerzen hast? Was sollen andere nicht tun, wenn du Schmerzen hast? Was lindert deine Schmerzen am besten?

Welche Worte benutzt Ihr Kind, um Schmerzen zu beschreiben? Können Sie das letzte Schmerzerlebnis Ihres Kindes beschreiben? Sagt Ihr Kind es Ihnen, wenn es Schmerzen hat? Woran merken Sie, wenn Ihr Schmerzen hat? Wie reagiert Ihr Kind gewöhnlich auf Schmerzen? Was tun Sie gewöhnlich, wenn Ihr Kind Schmerzen hat? Was tut Ihr Kind selbst, um die Schmerzen zu lindern? Was hilft am besten, um die Schmerzen Ihres Kindes zu lindern?

Quelle: Acute pain management in infants, children and adolescents: Operative and medical procedures. Quick practice guideline, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research.

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

151

Wie schon früher erwähnt, kann es zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses kommen. Das heißt, wie ein Kind auf einen aktuellen Schmerzreiz reagiert, hängt mit seiner Erfahrung in diesem Bereich zusammen. Wurden mit diesen in der Vergangenheit erlebten Schmerzen auch gleichzeitig starke Angstgefühle gespeichert, so kann ein solches Kind auf bevorstehende Eingriffe mit Panik reagieren. In einem solchen Fall ist von den behandelnden Ärzten und vom Pflegepersonal besonders viel Geduld und Einfühlungsvermögen gefordert. Solches Verhalten kann bis ins Erwachsenenalter anhalten. Man denke nur an die panische Angst mancher Menschen vor dem Zahnarzt. Zuletzt ist es sehr vom körperlichen Zustand des Kindes abhängig, wie es auf einen Schmerz reagiert. Ein Kind, das schlecht schläft, unterernährt oder erschöpft ist, ist viel schmerzempfindlicher.

Schmerzprävention Zwei Punkte sind grundlegend für jede Schmerzprävention: – Angst und Stress sollte verhindert werden. – Analgetika müssen vor dem schmerzhaften Eingriff verabreicht werden. Die „normale“ Reaktion eines Kindes ist, sich zu wehren oder wegzulaufen, wenn es Angst hat. Ist dies nicht möglich, gerät es in eine massive Stresssituation und Schmerz wird als extrem unangenehm empfunden. Wird das Kind auf die Situation vorbereitet, hat es eher die Chance, sich anzupassen und sich so zu verhalten, wie es von ihm erwartet wird. Sagen wir ihm nicht, dass der Eingriff wehtun wird, hat es zwar keine Angst, lernt jedoch, dass Erwachsene lügen und verliert das Vertrauen für die Zukunft. Bei der Vorbereitung sollte man dem Kind nicht nur sagen, was genau geschehen wird, sondern auch was es selbst sehen, hören, riechen und fühlen wird. Es hilft, wenn man sich dabei in die Rolle des Kindes versetzt. Zuletzt erklärt man genau, welches Verhalten vom Kind erwartet wird, etwa, das es still sitzen sollte. Damit kann es einen positiven Beitrag leisten, auf den es stolz sein kann. Idealerweise werden Kinder schon im Vorfeld durch ihre Eltern vorbereitet, sei es durch Spiele, Bücher, Filme oder durch einen Besuch im Krankenhaus. Im Akutfall oder wenn die Eltern nicht viel von solchen Erklärungen halten, ist dies allerdings nicht möglich. Schmerzen können natürlich auch durch die rechtzeitige Gabe von Analgetika verhindert werden. Wichtig dabei ist, dass die Verabreichung selbst nicht weh tut und der Wirkeintritt abgewartet wird. Sind nach einem Eingriff länger dauernde Schmerzen zu erwarten, so müssen Analgetika nach einem fixen Zeitintervall gegeben werden. Nur so können Schmerzspitzen und Schmerzdurchbrüche verhindert werden.

152

R. Krumpholz

Schmerzeinschätzung Ob ein Kind Schmerzen hat oder ob es sich aus anderen Gründen unwohl fühlt, lässt sich umso schwerer unterscheiden, je jünger das Kind ist. Wie Pflegende Schmerzen beurteilen, hängt vom Verhalten des Kindes, der Eltern, der medizinischen Diagnose und ihrer Erfahrung ab. Oft wird auf die Gabe von Analgetika aus Angst vor Nebenwirkungen vor allem bei Säuglingen verzichtet. Wir können nicht feststellen, wie intensiv ein Kind Schmerzen empfindet. Wir sind darauf angewiesen möglichst viele Informationen zu sammeln, um die Schmerzintensität einzuschätzen. Dazu wird in den Niederlanden die so genannte „Questt“-Methode empfohlen: ƒ Question the child ƒ Use pain scales ƒ Evaluate behaviour and physical changes ƒ Secure parents’ involvement ƒ Take cause of pain into account ƒ Take action and evaluate results Bei Kindern unter 2 Jahren werden Scores empfohlen, die eine Schmerzeinschätzung mit Hilfe von Verhaltenskomponenten vornehmen. Einfach in der Anwendung ist die KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala).

KUSS Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala Beobachtung

Bewertung

Weinen

Gar nicht Stöhnen, Jammern, Wimmern Schreien

0 1 2

Gesichtsausdruck

Entspannt, lächelnd Mund verzerrt Mund und Augen grimassieren

0 1 2

Rumpfhaltung

Neutral Unstet Aufbäumen, Krümmen

0 1 2

Beinhaltung

Neutral Strampelnd, tretend An den Körper gezogen

0 1 2

Nicht vorhanden Motorische Unruhe Mäßig Ruhelos Addition der Punkte: Abb. 1.

Punkte

0 1 2

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

153

Änderungen der Vitalparameter, wie Blutdruck, Herzfrequenz und Atmung, werden für Neugeborene als Hinweis für Schmerzen herangezogen. Ab drei Jahren ist eine Selbsteinschätzung möglich. Am häufigsten verwendet wird hierfür der „Smiley“-Score, bei dem das Kind seinen Schmerz einem bestimmten Gesicht zuordnet. Größere Kinder können mit Hilfe einer Zahlenskala von 1–5 (VRS = verbal rating scale) oder einer Messlatte, auf der sich ein Schieber befindet und auf der Rückseite eine Skalierung von 1–10, (VAS = visuelle Analogskala) ihre Schmerzen einschätzen. NRS

SMILEY (GESICHTER) SKALA

0 1

kein Schmerz – lächelndes Gesicht

2 3

mäßiger Schmerz – indifferentes Gesicht

4 5

mittelstarker Schmerz – trauriges Gesicht

6 7 8

starker Schmerz – sehr trauriges Gesicht

9 10

stärkster vorstellbarer Schmerz – weinendes Gesicht

VRZ

. / / .. .. /

1 2 3

4

5

NRS (VAS)

0 = kein Schmerz 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz (VAS) = 10 cm Schmerzlineal SMILEY (Gesichter) Skala (1–5) siehe Schmerzlineale Abb. 2.

Wichtig dabei ist, dass die Kinder möglichst vor dem schmerzhaften Ereignis die Gelegenheit bekommen, die Messinstrumente kennen zu lernen.

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Diese Methoden werden, wenn möglich, ergänzend zur medikamentösen Therapie angewendet. Sie tragen dazu bei, dass die Angst vor dem Schmerz nachlässt. Die Rahmenbedingungen, wie ausreichend Zeit und Ruhe, müssen allerdings vorhanden sein, und das Kind und die Eltern müssen dazu bereit sein. Folgende Methoden werden verwendet: – kognitive Methoden – verhaltenstherapeutische Methoden

154

R. Krumpholz

Kognitive Methoden Bei der gelenkten Imagination lernt das Kind, sich bewusst in eine andere Situation hineinzuversetzen, die ihm vertraut ist oder es interessiert. Das Kind stellt sich zum Beispiel vor ein starker Ritter zu sein, dem nichts wehtut. Eine andere Möglichkeit ist, mit dem Kind vorher zu besprechen, was es am besten während der Prozedur ablenkt. So kann man zusammen ein Lied singen oder Gedichte aufsagen. Sanfte Musik hat nachgewiesenermaßen einen schmerzlindernden Effekt. Bei manchen Kindern lassen sich die Schmerzen durch Atemübungen wie „Wegblasen“ oder durch Entspannungsübungen verringern.

Verhaltenstherapeutische Methoden Unter dem Begriff „Lernen am Modell“ versteht man die Aneignung eines bestimmten Verhaltens, indem man eine Person nachahmt. So kann ein Kind zuschauen, wie ein anderes Kind ohne Probleme eine Spritze bekommt. Eine andere Möglichkeit ist, einen geplanten Eingriff vorher mit dem Kind durchzuspielen. Wichtige Regeln für die Anwendung:  Welche der genannten Methoden benutzt werden, hängt vom Alter des Kindes ab.  Sie sollten keinesfalls ein Ersatz für eine medikamentöse Schmerztherapie sein.  Wichtig ist, immer ehrlich zu sein, genau zu sagen, was man tut und Worte zu verwenden, die das Kind versteht.  Eine Bezugsperson, der das Kind vertraut, sollte immer anwesend sein.  Das Kind sollte möglichst viel selbst bestimmen können und gelobt werden, wenn es kooperativ gewesen ist.

Medikamentöse Schmerztherapie Während sich in der Erwachsenenmedizin die postoperative Schmerztherapie in Form von klinikinternen Konzepten durchgesetzt hat, halten viele Anästhesisten die Schmerztherapie bei Kindern für verbesserungswürdig. Wo Kinder operiert werden, sollte ein Konzept für die gesamte perioperative Phase vorhanden sein: Die Nüchternzeiten sollten so kurz wie möglich sein. Säuglinge dürfen bis vier Stunden vor dem Eingriff gestillt werden, Milch und feste Nahrung können bis sechs, klare Flüssigkeiten bis zwei Stunden vorher eingenommen werden. Auch nach der Operation sollten die Kinder so rasch wie möglich etwas zum Trinken bekommen. Damit scheidet Durst als Grund für Weinen und Unruhe aus. Vor jeder Operation oder auch vor einer Untersuchung, die in Narkose durchgeführt werden muss, sollten Kinder ab 6 Monaten eine ausreichende Prämedikation erhalten. Im Vorschulalter hat sich die rektale Gabe von Midazolam (0,5–1 mg/kg KG) bewährt. Größere Kinder schlucken lieber Tabletten.

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

155

Vor jeder Venenpunktion sollte eine Stunde vorher ein „EMLA“-Pflaster (Gemisch aus Lidocain und Prilocain) geklebt werden. Die Haut wird durch dieses „Zauberpflaster“ betäubt und die Punktion tut nicht weh. Für die intra- und postoperative Phase empfiehlt Martin Jöhr folgendes Vorgehen: Die 3 Säulen der Schmerztherapie bei Kindern

1. Regionalanästhesie

2. Paracetamol und NSAR

3. Opiate

Abb. 3.

Wann immer möglich, sollte ein regionalanästhesiologisches Verfahren zusammen mit einer Vollnarkose angewandt werden. Am häufigsten werden im Kindesalter der Kaudalblock und der Peniswurzelblock durchgeführt. Beide Methoden sind sehr sicher und wirksam. Sie kommen bei Leistenbrüchen, Hodenoperationen oder Beschneidungen zum Einsatz. Die Kinder erwachen schmerzfrei und sind auch einige Stunden danach beschwerdefrei. Wichtig ist, dass überlappend mit einer systemischen Schmerztherapie begonnen wird, damit es nicht zu einem Schmerzdurchbruch kommt, wenn die Wirkung des Lokalanästhetikums nachlässt. Bei kleinen Eingriffen sind Medikamente, wie Paracetamol, Metamizol und nichtsteroidale Antirheumatika ausreichend. Sie werden vom Arzt schon während der Operation in ausreichender Dosierung und im fixen Zeitintervall in den Patientenunterlagen vermerkt. Tabelle 1. Dosierungsbeispiele: NICHTOPIOIDANALGETIKA PARACETAMOL Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Mexalen rectal

ab Ladedosis: Neugeborenen- 35–45 mg/kg alter weitere Dosen: 10–15 mg/kg

Suppositorien: 125/250/500/ 1000 mg

Mexalen oral

größere Kinder

10–20 mg/kg

Tabletten: 500 mg 100 mg/kg/die

Mexalen oral

ab 2 Jahren

10–20 mg/kg

Saft: 1 ML = 5 ml 100 mg/kg/die 1 ml = 40 mg NG: 60 mg/kg/die

Perfalgan intravenös

ab 3 kg

15 mg/kg

Infusion: 1 ml = 10 mg

100 mg/kg/die NG: 60 mg/kg/die Ladedosis: 20 mg/kg

60 mg/kg/die

156

R. Krumpholz

DICLOFENAC Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Diclobene rectal

ab 6 Jahren

1–2 mg/kg

Suppositorien: 25/50/100 mg

Diclobene oral

Tabletten: 25/50/100 mg

Diclofenac oral

Tabletten: 25 mg

Voltaren rectal

Suppositorien: 50/100 mg

Voltaren oral

Tabletten: 25/50/100 mg

Voltaren intravenös

3 mg/kg/die

? größere Kinder 1 mg/kg

Ampullen: 1 ml = 25 mg

2mg/kg/die

Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Nureflex oral

ab 3 Monaten

10 mg/kg

Saft: 1 ml = 20 mg

Brufen oral

größere Kinder

Nureflex rectal

ab 1 Jahr

10 mg/kg

Supp. 125 mg, 250 mg

Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Proxen oral

ab 1 Jahr

5–7 mg/kg

Saft: 1ML = 5ml 1 ml = 50 mg

15 mg/kg/die

Proxen oral

Jugendliche

Tabletten: 500 mg

1000 mg/die

Proxen rectal

Jugendliche

Suppositorien: 500 mg

1000 mg/die

IBUPROFEN

40 mg/kg/die

Tabletten: 400/600 mg 40 mg/kg/die

NAPROXEN

MEFENAMINSÄURE Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Parkemed oral

ab 6 Monate

6,5 mg/kg

Saft: 1Tl = 5ml 1 ml = 10 mg

Parkemed oral

größere Kinder

Parkemed rectal

ab 6 Monate

20 mg/die

Tabletten: 250/500 mg 12 mg/kg

Suppositorien: 125/500 mg

36 mg/die

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

157

METAMIZOL Handelsname

Zulassung

Dosierung

Darreichungsform Maximaldosis

Novalgin oral

ab 4 Monate

12,5–25 mg/kg = ½ bis 1 gtt/kg

Tropfen: 1 Tropfen = 25 mg 20 Tropfen = 1 ml

Novalgin oral

Jugendliche

Novalgin intravenös,i.m.

ab 4 Monate

20 mg/kg

Infusion: 1 ml = 500 mg

Novalgin rectal

ab 4 Jahre

20 mg/kg

Suppositorien: 300 mg

Inalgon oral

ab 4 Monate

8,5–17 mg/kg = ½ bis 1 gtt/kg

Tropfen: 1 Tropfen ~ 17mg 30 Tropfen = 500mg

75 mg/kg/die

Tabletten: 500 mg 75 mg/kg/die

Bei größeren Eingriffen, die mitunter tagelang Schmerzen verursachen, kommen Opiate zum Einsatz. Damit es zu keinen Fehlern in der Dosierung kommt, sollte sich jede Station auf eine bestimmte Auswahl beschränken und über schriftliche Aufzeichnungen bezüglich Dosierungen und Verdünnungen verfügen. Bei mäßigen Schmerzen kommen schwache Opiate, wie Nalbuphin oder Tramadol zum Einsatz, reichen diese nicht aus, sollte man sich nicht scheuen, stark wirksame Opiate, wie Piritramid oder Morphin einzusetzen. Man kann diese als Bolus oder kontinuierlich verabreichen. Ganz wichtig ist es, dass die Applikation nicht weh tut. Daher ist die intravenöse der intramuskulären Verabreichung vorzuziehen. Bei Kindern über 5 Jahren kann man bei großen Eingriffen eine „Patientenkontrollierte Analgesie“ wie bei den Erwachsenen überlegen. In der Palliativmedizin wird Morphin auch oral eingesetzt. Werden stark wirksame Opiate verwendet, müssen die Kinder ausreichend überwacht werden. Wegen des Risikos einer Atemdepression ist bei Neugeborenen und Säuglingen die Überwachung auf einer Intensivstation zu empfehlen. Auf der Normalstation kommen standardisierte „Schmerzprotokolle“ zum Einsatz, nach denen die Vitalparameter, der Schmerzscore, die verbrauchte Menge des Schmerzmittels und eventuelle Nebenwirkungen dokumentiert werden. Tabelle 2. Dosierungsbeispiele Medikament

Bolus

Kontinuierlich

PCIA

Tramadol

1–2mg/kg

0,25 mg/kg/h

0,2 mg/kg

Nalbuphin

0,1–0,2 mg/kg

0,04–0,1 mg/kg/h

0,02 mg/kg

Piritramid

0,05–0,1 mg/kg

0,02–0,05 mg/kg/h

0,015–0,025 mg/kg

Morphin

0,05–0,1 mg/kg

0,02–0,04 mg/kg/h Bei NG 0,01–0,02 mg/kg/h

0,015–0,025 mg/kg

158

R. Krumpholz

Bei Übelkeit oder Erbrechen werden folgende Medikamente gemäß den Leitlinien des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI empfohlen. Tabelle 3. Empfohlene Dosierungen für die intravenösen Gabe von Antiemedia zur PONV-Prohylaxe Substanz

Klasse

Dosierung Prophylaxe Dosierung Prophylaxe (i.v. Erwachsene) (i.v. Kinder)

Dexamethason

Kortikoide

4 mg

Ondansetron

0,15 mg/kg KG

5-HT3-Antagonisten 4 mg

0,1 mg/kg KG

Tropisetron

2 mg

0,1 mg/kg KG

Granisetron

1 mg

0,02 mg/kg KG

Dolasetron

12,5 mg

0,35 mg/kg KG

Butyrophenone

0,625–1,25 mg

0,01 mg/kg KG

1–2 mg

Keine Daten verfügbar

Dimenhydrinat

Antihistaminika

62 mg

0,15 mg/kg KG

Scopolamin

Anticholinergika

Scopoderm TS®, 1 mg/24 Stunden

Keine Kinderdosierung verfügbar

Droperidol Haloperidol

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass praktisch alle Pflegekräfte, die im Krankenhaus mit Kindern zu tun haben, mit Schmerzen konfrontiert werden, die als Folge von Eingriffen, Untersuchungen und Behandlungen auftreten oder zur Grunderkrankung gehören. Wir wissen, dass Schmerzen den Genesungsvorgang verlangsamen können und es zur Ausbildung von chronischen Schmerzen über das so genannte „Schmerzgedächtnis“ kommen kann. Gleichzeitig wird mehr und mehr Wert auf Behandlungs- und Pflegequalität gelegt. Wenn man letzteres ernst nimmt, ist es unerlässlich, auch für Kinder Schmerzstandards zu erarbeiten und damit die Schmerzen unserer Kinder zu verhindern oder zumindest zu lindern.

Literatur Anand KJS, Hickey PR (1987) Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 317: 1321–1329 Dalens B (1995) Regional anesthesia in infants, children, and adolescents. Williams and Wilkins, Baltimore Jöhr M (1995) Kinderanästhesie. Fischer, Stuttgart Kuiper M (1999) Schmerz und Schmerzmanagement bei Kindern. Ullstein Medical, Wiesbaden Taddio A, Katz J, Illersich A, Koren G (1997) Effects of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349: 599–603 Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie (2007) Postoperative Schmerztherapie im Kindesalter. Anaesth Intensivmed 48: S99–S103 Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie (2007) Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie von PONV. Anaesth Intensivmed 48: S94–S98

Revision

Schmerzbehandlung im Alter M. THOMM M. Thomm

Einleitung In den letzten Jahren haben die Schmerzforscher und auch die Geriater erkannt, dass das Thema „Einfluss des Alters auf die Schmerzbehandlung“ ein forschungswürdiges Problem darstellt. Vorangegangen ist die Erfahrung, dass Alter und Schmerz nicht untrennbar miteinander verbunden sein müssen. Das heißt, eine adäquate und wirksame Schmerzbehandlung ist auch für ältere Patienten durchführbar und hilft, die im Alter oft fatalen Folgeschäden unbehandelter Schmerzen zu vermeiden. Hierzu zählen vor allem der soziale Rückzug aus dem gesellschaftlichen Leben, Vereinsamung, Immobilität und schließlich die Pflegebedürftigkeit. Die moderne Medizin hält zwar ein umfangreiches algesiologisches Instrumentarium bereit, dennoch ist die schmerztherapeutische Versorgung älterer Menschen in Deutschland unzureichend. In der Literatur finden sich einige wenige Studien, z. B. aus Spanien (Bassals et al. 2002) und Schweden (Antonov et al. 1996), die sich mit der Behandlung chronischer Schmerzen und der Komorbidität im höheren Lebensalter auseinandersetzen. Ein weiterer Grund für die Notwendigkeit der verstärkten Befassung mit dem Problem „Schmerz im Alter“ liegt in der demographischen Entwicklung der Bevölkerung.

Demographische Daten Derzeit leben in der gesamten Bundesrepublik 82,5 Millionen Menschen. Ende 2005 waren 20 % (16,5 Mill.) der Bevölkerung jünger als 20 Jahre, auf die 65jährigen und Älteren entfielen 15,1 % (12,5 Mill.) und auf die über 80-jährigen 3,8% (3,1 Mill.) Die übrigen 61 % (50,4 Mill.) stellten Personen im so genannten Erwerbsalter (20 Jahre bis unter 65 Jahre). Die Relationen zwischen alten und jungen Menschen werden sich im Jahre 2050 insofern stark verändern, dass nur

160

M. Thomm

etwa 55 % (45,4 Mill.) der Bevölkerung im Erwerbsalter sein wird, ca. 18 % (14,8 Mill.) werden 65 Jahre und älter sein, 12 % (9,9 Mill.) über 80-jährig und ca. 15 % (12,4 Mill.) unter 20 Jahre sein. (Statistische Ämter der Länder und des Bundes, Stand Dezember 2005). Der allgemein höhere Lebensstandard und vor allem eine bessere medizinische Versorgung haben seit den letzten Jahrzehnten einen deutlichen Anstieg der Lebenserwartung bewirkt. Die aus der Statistik bekannte grafische Darstellungsform, die noch immer als „Alterspyramide“ beschrieben wird, mit vielen jungen und wenigen alten Menschen, hat ihre Form schon längst verloren. So gleicht ihr Bild heute eher einer „zerzausten Wettertanne“, wie der Bevölkerungsstatistiker Flaskämper treffend beschrieben hat. Obwohl die Älteren das „Spiegelbild unserer eigenen Zukunft“ sind, ist es umso erstaunlicher, dass immer noch nur wenige wissenschaftliche Arbeiten zu diesem Thema vorliegen.

Abb. 1. Altersaufbau der Bevölkerung Deutschlands am 31.12.2005

Komorbidität im Alter: Was ist ein geriatrischer Patient? Ein geriatrischer Patient hat nicht nur ein erhöhtes Risiko der kognitiven und sensorischen Beeinträchtigung, sondern auch der Komorbidität, der Multimedikation und multipler therapeutischer Interventionen und des Verlustes an Aktivitäten und Partizipation, d. h. an Art und Umfang der Teilhabe am sozialen Umfeld. Deshalb treten bei der Diagnostik und Behandlung von älteren Menschen oftmals Probleme auf, die bei der Therapie jüngerer Menschen seltener von Bedeutung sind. Scharfe Grenzen – beispielsweise das Lebensalter betreffend –

Schmerzbehandlung im Alter

161

sind nicht zu ziehen und würden so mancher rüstigen Mittsiebzigerin auch nicht gerecht. Anstelle des kalendarischen Alters ist vielmehr das biologische Alter als notwendiges Kriterium zu sehen. Für Ärzte, Pflegekräfte und andere Berufsangehörige, die an der Behandlung alter Menschen beteiligt sind, ist es oft schwer zu erkennen und zu beurteilen, welche Probleme der eigentlichen Grunderkrankung und welche dem Alterungsprozess zugrunde liegen. Des Weiteren fällt damit die Entscheidung schwer, welche Probleme mit der Behandlung der Krankheit bereits mittherapiert werden bzw. welche davon unabhängig einer separaten Therapie bedürfen (Pientka 2000). Darüber hinaus ist bei dieser Problematik der Aspekt des Therapieziels zu beachten: Während bei jüngeren Patienten überwiegend die Heilung vordergründig ist, steht bei alten Menschen „…eine Ausrichtung an den individuellen Ressourcen oder eine an der Optimierung der Lebensqualität ausgerichtete Behandlungsplanung…“ im Vordergrund (Pientka 2000). Eine geriatrische „Karriere“ beginnt nicht selten mit dem Verlust der Mobilität. Erkrankungen des Bewegungsapparates fesseln den Patienten an die Wohnung und führen oftmals zur sozialen Isolation und Vereinsamung. Die häufigsten Schmerzdiagnosen, die bei älteren Menschen gestellt werden, sind – – – – – – – – –

degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, Koxarthrose, Gonarthrose, Osteoporose, arterielle Verschlusskrankheit, Trigeminusneuralgie, rheumatische Erkrankung, Angina pectoris, postzosterische Neuralgie (Butler – Gastel 1979).

In einer Studie von Basler et al. (2003) berichten 75 % der befragten älteren Menschen (263) über Schmerzen im unteren Rücken, in der Hüfte und im Bein und bezeichnen ihren Schmerz in der letzten Woche als stark bis unerträglich. Auch kommen bei den Älteren häufiger sturzbedingte Verletzungen vor, die chronische Schmerzen auslösen können (Rubinstein und Robbins 1984). Mehr als ein Drittel der 65-jährigen und Älteren stürzt einmal pro Jahr, in der Hälfte der Fälle wiederholt (Tinetti 1988). Annähernd einer von zehn Stürzen verursacht eine schwerwiegende Verletzung wie Oberschenkelhalsfraktur, subdurales Hämatom oder Weichteil- und Kopfverletzung (Nevitt 1991). Risikofaktoren für Stürze bei selbstständig lebenden Senioren (Tromp 1998; Brown 2000): Anstieg des relativen Risikos – Balancedefizit – Gangdefizit – Schwierigkeiten aufzustehen – Kognitive Beeinträchtigung

x x x x

1,7 2,3 2,2 1,9

162

– – – –

M. Thomm

Zentral wirksame Medikamente Inkontinenz Visuseinschränkung Stürze in den vorausgegangenen 3–(6) Monaten

x 1,9 x 2,3 x 1,6 x 3–8

Zusätzlich zur Schmerzerkrankung leiden die älteren Menschen unter multiplen Organ- und anderen Erkrankungen – der Komorbidität (Basler et al. 2003): – – – – – – – – –

Muskuloskelettales System Herz-Kreislauf Atmungssystem Augen, HNO Nervensystem Gastrointestinaltrakt Urogenitaltrakt Endokrinium Psyche

Zusammen mit dem Nachlassen sensorischer und kognitiver Leistungen und weiteren Erkrankungen entsteht „ein Merkmalskomplex aus Immobilität, intellektuellem Abbau, Instabilität und Inkontinenz. „Diese „vier geriatrischen I“ unterhalten einen fatalen Automatismus sich gegenseitig verstärkender Einschränkungen und stellen die größte Bedrohung für einen erfüllten Lebensabend dar.“ (Arbeitskreis Schmerz im Alter 1999). Das primäre Ziel sollte die Wiederherstellung der Mobilität sein; sinnvoll ist es, die Ursache der Bewegungseinschränkung zu beseitigen, z. B. durch Implantation einer Totalendoprothese. Zusätzlich oder ersatzweise ist der Einsatz von Unterarm-Gehstützen und/oder Rollatoren sinnvoll, um die körperliche Funktionseinschränkung teilweise zu kompensieren, auch dann, wenn die Heilung des Grundleidens nicht mehr möglich ist. Die Krankengymnasten und die Pflegekräfte leisten dabei die entscheidende Hilfestellung. Merke: Schmerzdiagnostik in der Geriatrie muss die sensorischen, kognitiven und funktionellen Kompetenzen der Patienten berücksichtigen. Die Häufigkeit von Schmerzdiagnosen im Alter ist abhängig von der Methode der Erhebung!

Inzidenz von Tumorerkrankungen Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Tumorleiden zu erkranken, deutlich an (Crawford et al. 1987). Krebs ist neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache bei Patienten über 65 Jahre (D’Agostino et al. 1990). Es ist anzunehmen, dass Tumorschmerzen bei geriatrischen Patienten ein immer häufiger anzutreffendes Problem darstellen werden. Charakteristische Krebsarten für die ältere Bevölkerungsgruppe sind Prostatatumore bei Männern und

Schmerzbehandlung im Alter

163

Mammakarzinome bei Frauen (American Cancer Society 1995). Sie sind jedoch weniger von Bedeutung als die altersbedingten Einschränkungen der Reaktion von Körper und Psyche auf die Erkrankung, die Verträglichkeit von Behandlungen, die kognitive Verarbeitung des Patienten mit seiner Erkrankung und des familiären Umgangs mit dem Patienten. Bis heute gibt es keine differenzierten Regeln der Krebsdiagnostik, -therapie und -nachsorge für Menschen verschiedener Lebensalter, das Vorgehen muss sich den alterstypischen Bedingungen im somatischen, psychischen und sozialen Bereich anpassen. Krebs beim alten Menschen bedeutet zunächst einmal Addition von vorbestehenden altersbedingten Behinderungen mit dem Leiden der Krebserkrankung. Auftretende Schmerzen müssen erkannt, diagnostiziert und wie bei allen anderen Altersgruppen entsprechend behandelt werden. Die Krebserkrankung im Alter sollte jedoch gesondert und differenziert bewertet werden, sowohl von der Krankheit her, als auch von deren Träger. Der natürliche Verlauf der Krebserkrankung in den verschiedenen Organsystemen bei alten Menschen variiert erheblich. Manche Tumore zeigen eine so geringe Malignität, dass sie ohne weiteres konservativ behandelt werden können, andere Tumore sind so bösartig und prognostisch ungünstig, dass bei derzeitigem Wissensstand nur unterstützende und palliative Maßnahmen in Frage kommen. Die Therapie maligner Erkrankungen sollte beim alten Krebspatienten folgende Gesichtspunkte berücksichtigen: – verkürzte Lebenserwartung berücksichtigen; – der alte Mensch stirbt häufiger mit einem bösartigen Tumor als an einem bösartigen Tumor; – ältere Menschen streben im Gegensatz zu jüngeren nicht ein längeres Leben um jeden Preis an; – im Einzelfall sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko therapeutischer Maßnahmen; – die spirituelle Einstellung des Patienten zu Leben und Tod; – bei diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen; – den Patienten nicht zu einer Behandlung drängen; – bestmögliche Gestaltung für die verbleibende Zeit (eigene Umgebung). Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen gewinnen symptomatische palliative Maßnahmen eine größere Bedeutung gegenüber kurativem medizinischem Vorgehen.

Altersphysiologische Veränderungen Eine sichere und effektive Anwendung von Analgetika bei der Behandlung chronischer Schmerzen im Alter erfordert genaue Kenntnisse der altersphysiologischen Veränderungen und der altersspezifischen pharmakodynamischen Wirkung der Analgetika; denn „... das Altern ist ein besonderer und individueller

164

M. Thomm

Prozess, der sich bei jedem Menschen unterschiedlich vollzieht.“ (PagliaroPagliaro 1983) Das Wissen um die Verteilung der Medikamente im Organismus, den Metabolismus und deren Ausscheidung ist Voraussetzung, um beim Alterspatienten die unterschiedlichen Reaktionen auf Analgetika zu verstehen.

Verteilung der Medikamente im Körper Die Faktoren, die für die Verteilung von Medikamenten im Körper verantwortlich sind, verändern sich mit zunehmendem Alter (Pagliaro-Pagliaro 1986; Reidenberg 1982; Schmucker 1984):

Körperfettgewebe und Gesamtkörperwasser Die relative Zunahme des Körperfettgewebes kann bei Verabreichung lipophiler (fettlöslicher) Analgetika, z. B. Buprenorphin und Fentanyl zu verzögerter Wirkung führen. Folglich muss die zu verabreichende Dosis mit zunehmendem Alter nach individueller Wirkung und Nebenwirkung vorsichtig angepasst werden. Im Alter vermindert sich das Gesamtkörperwasser. Die Applikation hydrophiler (wasserlöslicher) Analgetika, wie z. B. Morphin, führt folglich zu einer höheren Analgetikumwirkung gegenüber jüngeren Patienten. Es empfiehlt sich, mit einer niedrigeren Anfangsdosis zu beginnen und nach individueller Wirkung zu erhöhen oder zu senken. Empfehlung: – initiale Einstellung mit niedrigeren Analgetikadosierungen als bei jüngeren Patienten; – Anpassung der Medikamente nach individueller Wirkung und Nebenwirkung.

Serumproteine Bei vielen Medikamente, wie z. B. aus der Gruppe der Nichtsteroidalen Analgetika, die sich in hohem Maße an Serumproteine binden, bleibt ein Rest ungebunden, der frei im Blut zirkuliert und pharmakologisch aktiv wird. Obwohl der normale Alterungsprozess wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Konzentration und Zusammensetzung der Serumproteine hat, können krankheitsbedingte Veränderungen und Kachexie zu einer Abnahme der Proteine beitragen (Lamy 1983). Wenn weniger Proteine im Blutkreislauf zirkulieren, haben verabreichte Medikamente aufgrund des höheren Anteils an ungebundenen Substanzen eine größere Wirkung. Somit steigt das Risiko der Nebenwirkungen und Toxizität. Beachte: Abnahme der Serumproteine durch chronische Erkrankungen und unzureichende Ernährung! Medikamente mit hoher Eiweißbindung, z. B. nichtsteroidale Analgetika, können bei älteren Patienten eine verstärkte pharmakologische Wirkung zeigen und zu Toxizitätserscheinungen führen!

Schmerzbehandlung im Alter

165

Leber- und Nierenfunktion Im Alter nimmt die Enzymaktivität der Leberzellen ab. Die verabreichten Medikamente werden langsamer metabolisiert, wodurch sich der hepatische Abbau von Analgetika, z. B. Naproxen, und von Psychopharmaka, z. B. Diazepam, verringert und deren Wirkdauer verlängert. Der Alterungsprozess verursacht in der Niere strukturelle und funktionelle Veränderungen mit Abnahme der Nierengröße, verminderte renale Durchblutung, sinkende glomuläre Clearance und abnehmende tubuläre Sekretion. Die im Alter häufig auftretende Herzinsuffizienz trägt zusätzlich zu einer eingeschränkten Nierenfunktion bei. Die Medikamente werden langsamer eliminiert und haben somit eine verlängerte Wirkdauer und/oder Intoxikationen zur Folge.

Schmerzmessung Für die Gruppe der älteren Menschen gelten ebenfalls die ausgesprochenen Empfehlungen, der Selbstauskunft immer Vorrang vor einer Fremdeinschätzung zu geben und zu Beginn jeder Pflegemaßnahme die Schmerzsituation zu erfragen (Herr-Garand 2001). Nur derjenige kann die Schmerzintensität beurteilen, der den Schmerz tatsächlich hat. Für die Bedürfnisse der Schmerztherapie beim alten Menschen gilt es, aus der Fülle der angebotenen Verfahren zur Schmerzerfassung einfache und den Patienten wenig belastende, aber validierte und sensible Skalen auszuwählen. Vor Beginn der analgetischen Therapie sollten im Rahmen der Schmerzdiagnose nicht nur die Schmerzintensität, sondern auch Informationen zur Schmerzqualität sowie zur Vorgeschichte, Vormedikation und zum sozialen Hintergrund erhoben werden. Fragen nach Lokalisation, Qualität, Intensität, auslösenden und verstärkenden Faktoren oder lindernden Maßnahmen können zu einer differenzierteren Schmerzdiagnose führen. Patientenfragebögen, z. B. von der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), können hierbei hilfreich sein. Neben diesen standardisierten Schmerzerfassungsbögen empfehlen sich gerade bei älteren Patienten auch alltagsbezogene Fragen: „Können Sie morgens schon wieder selbst das Frühstücksbrötchen einkaufen“? „Können Sie selbständig die Körperpflege durchführen“? Die Antworten auf diese oder ähnliche Fragen lassen wertvolle Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Behandlung zu. Wichtiger als die initiale Schmerzmessung ist jedoch die wiederholte Überprüfung anhand einer eindimensionalen Skala in Ruhe und Bewegung, wie z. B. VRS (verbale Rangskala) oder NRS (numerische Rangskala). Diese Skalen bieten gegenüber Analogskalen, besonders bei geriatrischen Patienten, Vorteile in der Handhabung, der guten Verständlichkeit und des geringen Zeitaufwandes. Als Variante bietet sich auch ein Schmerzthermometer als Modifikation einer verbalen Skala an (AGS Panel on persistent pain in older persons 2002).

166

M. Thomm

Eine amerikanische Vergleichsstudie über sechs verschiedene Methoden zur Schmerzerfassung, die 1986 von Jensen et al. durchgeführt wurde, zeigte folgendes Ergebnis: Die Schmerzmessung mittels der VAS (visuelle Analogskala) war bei 40% der älteren Patienten aufgrund des mentalen Status und kognitiver Einschränkung nicht möglich, sodass die einfachen Skalen wie VRS und NRS bevorzugt werden sollten. Wird eine numerische Skala eingesetzt, zeigen Studienergebnisse, dass ältere Menschen diese zuverlässiger anwenden, wenn die Skala vertikal gehalten wird (AGS Panel on persitent pain in older persons 2002). Die erhobenen Werte sollten in der täglichen Routine standardisiert im Krankenblatt dokumentiert werden, sodass die regelmäßige Überprüfung erleichtert wird. Ein bis zwei Stunden nach Gabe eines neuen oder zusätzlichen Analgetikums – je nach Pharmakokinetik – sollte durch eine zusätzliche Befragung die Wirkung überprüft werden. Bei mangelnder Effektivität könnten bestimmte Grenzwerte automatisch eine Überprüfung der Schmerzdiagnose einleiten. Nicht zuletzt sollte der Patient mit Hilfe eines kurzen Fragebogens nicht nur zum Erfolg, sondern auch zu seiner Zufriedenheit mit der Schmerztherapie befragt werden. Beachte: Einer der wichtigsten Regeln im Umgang mit Alterspatienten lautet: Glauben Sie dem Patienten, wenn er über Schmerzen klagt (McCaffrey 1997)! Empfehlung: – Besonders bei alten Menschen immer das gleiche Schmerzmessinstrument benutzen. – Initiale Schmerzmessung zu Beginn des pflegerischen Auftrags (Schmerzexpertenstandard 2005). – Verlaufskontrolle: beinhaltet tägliche Messung der Schmerzintensität, mindestens 2x/Schicht einfache Skalen wie VRS oder NRS bevorzugen (ebenda). – Dem Patienten ausreichend Zeit zur Beantwortung lassen. – Dokumentation der erhobenen Messwerte im Krankenblatt.

Strukturiertes Schmerzinterview Ein weiteres Erhebungsinstrument zur Erfassung von Schmerz und schmerzbedingten Problemen im Alter bietet das strukturierte Schmerzinterview, das vom Arbeitskreis „Alter und Schmerz“ der DGSS entwickelt wurde (Basler et al. 2002). Die Erhebungsbögen erfassen folgende Parameter: – – – – – – –

Schmerzlokalisation, Schmerzintensität und -häufigkeit, Schmerzverstärkung und -linderung, Schmerzbedingte Behinderung, erlebte Kontrolle über den Schmerz, Stimmung, kognitives Screening.

Schmerzbehandlung im Alter

167

Das strukturelle Schmerzinterview ist an geriatrischen Schmerzpatienten ab 75 Jahre – mit und ohne kognitive Beeinträchtigung (operationalisiert durch die Mini-Mental State Examination, Folstein et al. 1975) – erprobt worden. Es liefert für Patienten mit leichter und mittlerer kognitiver Einschränkung gut verwertbare Resultate.

Schmerzwahrnehmung In der Literatur sind nur wenige Daten über altersbedingte Veränderungen der Verarbeitung der nozizeptiven Signale (Schmerzwahrnehmungssignale) im peripheren und zentralen Nervensystem vorhanden. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass im Alter häufiger schmerzlose Herzinfarkte und fehlende abdominelle Schmerzen bei Magengeschwüren oder -perforationen anzutreffen sind. Das hat zu der Hypothese einer altersbedingten Abnahme der Nozizeption (Wahrnehmung von Schmerz) geführt. Diese Erfahrung lässt aber nicht darauf schließen, dass Alter allein zu einer Verminderung der Schmerzsensibilität oder der Schmerzwahrnehmung führt. Wegen der oft bestehenden Multimorbidität alter Patienten ist in diesen Fällen jedoch meist nicht feststellbar, ob die Veränderungen in den Schmerzäußerungen auf altersbedingte funktionelle Veränderungen in den Schmerzwegen zurückgehen oder auf andere altersbedingte Faktoren. So klagen nur 2 % der alten Patienten, besonders solche mit Demenz, nach einer Lumbalpunktion unter Kopfschmerzen, während dies 40 % der jüngeren tun (Farrell et al. 1996). Die Gründe für diesen Unterschied sind unbekannt und sollten dazu anregen, intensivere Forschungsarbeit auf diesem Gebiet zu betreiben. Merke: Die Schmerzwahrnehmung bleibt auch im Alter erhalten. „Age is not an analgesic“! Harkins-Price (1992) zitiert in Basler et al. (1998) (Übers. M. Th.: „Alter ist kein Analgetikum!“)

Unabsichtliches Leugnen von Schmerzen Es gibt ältere Patienten, die das Wort „Schmerz“ in ihrem Sprachgebrauch nicht benutzen. Es bereitet ihnen oftmals Mühe, ihre Probleme und Bedürfnisse auszudrücken. Ein Grund ist vielleicht, dass die so genannte Kriegsgeneration es nicht gelernt hat „zu jammern“ oder sich zu beklagen, nach dem Motto „erleiden, erdulden!“. Daher ist es nicht verwunderlich, dass sie die Frage nach Schmerzen verneinen. Werden Schmerzen verneint, obwohl der Patient eine Diagnose hat, die mit Schmerzen assoziiert ist, empfiehlt es sich, nachzufragen (Herr-Garant 2001). Als Alternative kann der Arzt oder das Pflegepersonal zur Schmerzerfassung verwandte Begriffe, wie z. B. Leiden oder Qualen verwenden. Mögliche Fragen hierbei sind „Tut es Ihnen irgendwo weh?“ „Ist Ihnen nicht wohl“? „Quält Sie etwas“? Wichtig ist, dem Patienten ausreichend Zeit zur Antwort zu lassen (Herr-Garant 2001; McCaffery et al. 1997). Basler et al. 2001 weisen darauf hin, dass ältere Menschen eher die Folgen von Schmerzen thematisie-

168

M. Thomm

ren, wie z. B. Lustlosigkeit, Schlafstörungen oder Beeinträchtigungen der Alltagsfunktionen. Andere ältere Patienten sehen und akzeptieren ihren Schmerz als schicksalhafte Folge des Alterungsprozesses in der Annahme, dass ihre Schmerzen nicht zu behandeln sind. Oft messen sie ihren körperlichen Beschwerden eine geringere Bedeutung zu, um anderen nicht zur Last zu fallen oder sie befürchten eine Verschlechterung ihrer Erkrankung. Besonders die älteren Patienten sind häufig der Meinung, dass das Pflegepersonal wissen muss, wann sie unter Schmerzen leiden („Passive Pflegekonsumenten“). Die Pflegenden sollten den Patienten wissen lassen, dass sie über ihre Schmerzen informiert werden müssen, um therapeutische Schritte einleiten zu können (Thomm 2005). Patienten, die in einer Zeit aufgewachsen sind, in der Krankenhäuser vielfach als „Sterbehäuser“ eingestuft wurden, können ihre Schmerzen auch dann leugnen, wenn sie gezielt darauf angesprochen werden, möglicherweise aus Angst vor stationärer Einweisung oder vor schmerzhaften diagnostischen Untersuchungen – „Underreporting of Pain“ – (Nikolaus 1994). Merke: Das Auftreten von Schmerzen darf nicht als normales Begleitsymptom des Alterungsprozesses missverstanden oder hingenommen werden, denn dieser verbreitete Mythos stellt einen wesentlichen Grund für die Unterversorgung älterer Menschen mit Schmerzmedikamenten dar (Herr-Garant 2001).

Kommunikationsprobleme Die Kommunikationsfähigkeit älterer Patienten kann durch Schwerhörigkeit und Fehlsichtigkeit beeinträchtigt sein, die eine Schmerzmessung auch mittels einfacher Skalen, wie der VRS, NRS oder eines Schmerztagebuches erheblich erschweren können. Oftmals ist es für das Pflegepersonal nicht ersichtlich, ob der Patient unter diesen Behinderungen leidet. Hier können Beobachtungen und Fragen wie z. B. „Beschreiben Sie Ihre Schmerzen“ oder „Lesen Sie mir bitte das Etikett auf Ihrem Medikamentenröhrchen vor“ Klarheit schaffen. Ist der Patient auch dazu nicht in der Lage, sollte das nonverbale Verhalten des Patienten wie Mimik und Körperhaltung und direkte Schmerzäußerung, z. B. Stöhnen, zur Diagnostik und Messung des Schmerzes herangezogen werden sollten. Die Familienangehörigen können bei der Interpretation der Verhaltensmuster nützliche Hinweise geben. Empfehlung: Multidimensionaler Ansatz zur Schmerzerfassung (McCaffery et al. 1997): – Überblick der gesamten Krankengeschichte. – Erhebung des funktionellen Status. – Wenn möglich, Evaluierung der Schmerzintensität mittels einer Schmerzskala, die der Patient versteht, evtl. „Kinderskala“ benutzen. Verwenden Sie

Schmerzbehandlung im Alter

–

– – –

–

– – –

–

–

169

die gleiche Skala immer wieder beim gleichen Patienten und erklären Sie, wenn nötig, die Bedeutung der Skalierung jedes Mal aufs neue. Da der ältere Patient häufig mehr als ein Schmerzsyndrom aufweist, bitten Sie ihn, mit dem Finger die Schmerzstellen zu lokalisieren und die Schmerzen der Intensität nach einzuordnen. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Patient ohne Aufforderung über seine Schmerzen spricht. Machen Sie dem Patienten und seiner Familie klar, dass das Pflegeteam nicht immer wissen kann, wann der Patient unter Schmerzen leidet. Kann der Patient nicht über seine Schmerzen sprechen, ermuntern Sie die Angehörigen, alle auf Schmerzen hinweisenden Verhaltensmuster des Patienten zu beschreiben. Versuchen Sie, Informationen bezüglich der Schmerzen vom Patienten selbst zu erfahren; bei verwirrten Patienten sollten Sie die Angehörigen um Hilfe bitten. Achten Sie auf verändertes Kommunikationsverhalten, z. B. ein ehemals gesprächiger Patient wird schweigsam. Achten Sie auf den Gesichtsausdruck, z. B. gerunzelte Stirn, fest geschlossene oder weit aufgerissene Augen. Beobachten Sie die Körperbewegungen, achten Sie z. B. auf ständiges Hinund Herbewegen des Kopfes, Anziehen der Beine an den Unterleib, Unfähigkeit, die Hände still zu halten. Fragen Sie nach Veränderungen der täglichen Aktivitäten oder sonstigen veränderten Verhaltensweisen, z. B. Reizbarkeit, Abbau von sozialen Kontakten oder plötzliches Einstellen von Routinearbeiten. Kurzfristig auftretende Verwirrtheitszustände können auf Schmerzen hindeuten, haben aber oft andere Ursachen, wie z. B. Infektionen, Kachexie oder Störungen des Elektrolythaushaltes. Verabreichen Sie, nach Verordnung des behandelnden Arztes, die Initialdosis eines Analgetikums und achten Sie auf die Wirksamkeit.

Medikamentöse Schmerztherapie Der Einsatz von Analgetika sollte sich an dem WHO-Stufenplan (WHO 1986), insbesondere jedoch an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Welches Analgetikum eingesetzt wird, ist auch beim Alterspatienten abhängig von der Schmerzursache und der Schmerzlokalisation.

Adjuvantien Koanalgetika wie die Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin, Gabapentin) und Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin) sind Medikamente, die nicht zur Gruppe der Analgetika zählen, die jedoch bei spezifischen Krankheitsbildern, wie z. B. einer Trigeminusneuralgie oder postzosterischer Neuralgie, zu einer Schmerz-

170

M. Thomm

reduktion führen können. Sie können auf jeder Stufe der Analgetikatherapie indiziert sein. Bei älteren Patienten wird aufgrund der physiologisch eingeschränkten Leber- und Nierenfunktion eine geringere Dosierung empfohlen. Merke: Bei anhaltenden Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel sollte auf eine Dauertherapie mit Antikonvulsiva und/oder Antidepressiva verzichtet werden und auf ein anderes Medikament, wie z. B. ein Opioid umgestellt werden. Kortikosteroide und Bisphosphonate können gleichermaßen unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen auch für ältere Patienten eingesetzt werden; die Begleitmedikamente wie z. B. Laxanzien und Antiemetika ebenfalls.

WHO-Stufe I: Nichtopioidhaltige Analgetika (NSAID) Die Anwendung von Paracetamol stellt beim Alterspatienten eine sichere Nichtopiodtherapie dar. Zu beachten ist jedoch die verlängerte Halbwertszeit bei chronischer Lebererkrankung. Cave: unerkannter Alkoholismus! Metamizol ist ebenfalls ein sicheres Analgetikum. Als Nebenwirkungen können bei allen Altersgruppen Blutbildveränderungen, allergische Reaktionen und bei schneller i.v. Injektion Blutdruckabfall auftreten. Die Verabreichung der Nichtsteroidalanalgetika (NSAID) weist für ältere Patienten mit altersbedingten Begleiterkrankungen ein deutlich erhöhtes Risiko in der Langzeittherapie auf. Sie sollten nur bei akut entzündlichen Erkrankungen eingesetzt werden. – – – –

Zur Risikogruppe zählen Patienten mit durch Diuretika bedingten Flüssigkeitsverlust, Herzinsuffizienz in Verbindung mit Stauungslunge, eingeschränkter Nierenfunktion, Leberzirrhose.

Die häufigsten der schweren Nebenwirkungen von NSAID: – Magenulzera und deren Komplikationen im Gastrointestinaltrakt, – renale Nebenwirkungen – unerwünschte Effekte auf das kardiovaskuläre System wie Hypertonie, Herzinsuffizienz, Begünstigung von Herzinfarkt, Apoplex. Coxibe (z. B. Celecoxib) haben bei gleicher Wirksamkeit einen Sicherheitsvorteil im Gastrointestinalbereich, jedoch keinen Vorteil renaler Nebenwirkungen. Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Einnahme von Coxiben erhöht! Merke: Aufgrund der potentiellen Organtoxizität von NSAID beim Alterspatienten ist eine strenge Indikation für eine Medikation mit Nichtsteroidalanalgetika erforderlich!

Schmerzbehandlung im Alter

171

Opioide Opioide finden ihren Einsatz bei mittelstarken bis starken tumorbedingten Schmerzen. Bei nichttumorbedingten Schmerzen ist eine Verordnung von Opioiden gleichermaßen gerechtfertigt. Sie stellen beim Alterspatienten durchaus eine sinnvolle therapeutische Alternative zu einer Medikation mit NSAID dar. Die Verabreichung sollte zwar nach festem Zeitschema vorgenommen, jedoch den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst werden. Eine Tabletteneinnahme kann z. B. regelmäßig nach dem Aufstehen oder nach den Mahlzeiten vorgenommen werden. Für die Dauermedikation werden beim älteren Schmerzpatienten vorzugsweise Opioide in Retardform (Wirkdauer 8–72 Stunden, z. B. Tramadol, Morphin, Fentanyl) eingesetzt, die ausreichend lange Einnahmeintervalle und gleichzeitig einen zusammenhängenden Nachtschlaf gewährleisten können, der nicht durch Analgetikaeinnahmen unterbrochen werden muss und nicht zuletzt zur Patientencompliance beitragen.

WHO-Stufe II: Niederpotente Opioide Aus der Medikamentengruppe der schwachen Opioide haben sich besonders für den alten Patienten Tilidin-Naloxon und Tramadol bewährt. Die Dosierung ist jedoch immer abhängig von der Nieren- und Leberfunktion. Tilidin hat sich bei Leberfunktionsstörungen als ungeeignet erwiesen (AK Schmerz im Alter 1999).

WHO-Stufe III: Hochpotente Opioide Bei starken bis unerträglichen Schmerzen sind die hochpotenten Opioide das Mittel der Wahl auch für geriatrische Patienten, wie z. B. Morphin, FentanylPflaster, Hydromorphon. Pflastersysteme werden häufig bei älteren Patienten bevorzugt. Als Gründe werden eine geringere Obstipationsrate (Kulbe et al. 1997) und ein ungestörter Nachtschlaf angegeben. Zu den in der Therapie chronischer Schmerzen bei Älteren eher ungeeigneten starken Opioiden zählen Pethidin und Pentazocin. Pethidin kann Krampfanfälle und Pentazocin psychotische Effekte, wie Verwirrtheit oder Halluzinationen auslösen. Empfehlung: – individuelle Indikationsstellung unter Abwägung von Nutzen und Risiko; – Medikamenteneinnahme den individuellen Bedürfnissen des Patienten anpassen; – Therapiebeginn mit reduzierter Dosis; – Dosisanpassung im Laufe der Behandlung: „Dosistitration am Schmerz“;

172

M. Thomm

– Zusatzmedikation in nichtretardierter Form bereitstellen, z. B. TramadolTropfen (WHO-Stufe II), nichtretardierte Morphintabletten (WHO-Stufe III) je nach Erkrankung. Merke: Körpergröße und -gewicht sind keine Parameter für die Anfangsdosierung von Opioiden! Für die Titrierung im Alter gilt die Faustregel: Start low, go slow!

Nebenwirkungen von Opioiden Die häufigsten Nebenwirkungen einer Opioiddauertherapie sind Müdigkeit, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation, die jedoch in der Regel mit entsprechenden Begleitmedikamenten behandelt werden können. Die Obstipation ist unter der Gabe von Opioiden ein häufig hartnäckiges Problem. Es sollte prophylaktisch regelmäßig ein Laxans verordnet werden. Da viele ältere Patienten ihre eigene Methode zur Behandlung der Obstipation entwickelt haben, werden neue Methoden oftmals abgelehnt. Es empfiehlt sich daher, soweit wie möglich, die „altbewährte Methode“ weiterzuführen. Schwere Nebenwirkungen unter Opioiden sind auch bei älteren Patienten sehr selten, wenn die Analgetika in einer der Schmerzstärke angepassten Dosierung verordnet werden. Atemdepression, Sucht- oder Toleranzentwicklung sind bei korrekter Therapie nicht zu befürchten. Bei Hinweisen auf „… Angststörungen, Depression, Persönlichkeitsstörungen, somatoformen Störungen und bei Abhängigkeit/Missbrauch von psychotropen Substanzen ist eine Opioidtherapie in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept einzubetten, das die Komorbidität berücksichtigt.“ (Sorgatz 2002) Empfehlung: Bei therapieresistenten Nebenwirkungen und/oder unzureichender Analgesie, Umstellung auf ein anderes orales/transdermales Opioid oder eine andere Applikationsform wie z. B. eine subkutane Opioiddauerinfusion. Merke: Vor Beginn einer Langzeittherapie mit Opioiden ist die psychische und somatische Komorbidität abzuklären!

Lokale Schmerzblockaden mit Lokalanästhetika Auch bei älteren Menschen werden Nervenblockaden zur Linderung von Schmerzsyndromen durchgeführt. Triggerpunktinfiltrationen bei myofaszialen Schmerzen mit Lokalanästhetika (1–2 ml) sollen den Teufelskreis Schmerz  Muskelverspannung  verstärkter Schmerz durchbrechen. Die Maßnahme ist jedoch in jedem Falle mit funktionellen Behandlungsansätzen zu kombinieren. Bei älteren Menschen können auch spezifische invasive Verfahren bei entsprechender Indikation zum Einsatz kommen, wie z. B. Grenzstrangblockaden

Schmerzbehandlung im Alter

173

am Ganglion stellatum und/oder ganglionäre Opioidanalgesien am Ganglion cervicale superius bei z. B. postzosterischer Neuralgie oder sympathischer Reflexdystrophie.

Multimodale Therapie Primäres Ziel einer Schmerztherapie im Alter ist neben der Schmerzlinderung der Erhalt und die Förderung der Funktion. Deshalb sollte die Therapie chronischer Schmerzen auch bei dieser Patientengruppe multimodal erfolgen. Nichtmedikamentöse Therapieverfahren haben additiv zur medikamentösen Schmerztherapie auch im Alter einen hohen Stellenwert, vorausgesetzt, die Behandlung wird der Zielgruppe angepasst. Eine weitere Voraussetzung ist eine gezielte Schulung und Beratung – ein Hauptaufgabengebiet der Pflege – (Schmerzexpertenstandard 2005) über das Krankheitsbild und die Bedeutung der aktiven Mitarbeit des Patienten in der Therapie. Alte Menschen haben häufig falsche Vorstellungen bezüglich der Bedeutung des Schmerzes, z. B. chronischen Schmerz als Warnsignal zu interpretieren. Weiterhin sind sie der Meinung, dass körperliche Aktivität die Ursache für den Schmerz ist und somit schadet und dass Ruhe heilt und Aktivität Gefahren birgt (Basler et al. 2004). Die Erwartung, dass Aktivität unkontrollierbare Gefahren hervorruft, ist ein wesentliches Hemmnis, den Empfehlungen nach mehr körperlicher Aktivität zu folgen. Diese Erwartungen werden als „fear avoidance beliefs“ (Basler et al. 2004) bezeichnet. Skala „Fear Avoidance Beliefs“: „Wenn ich täglich mindestens 30 Minuten körperlich aktiv bin, dann ….“ 1. kann das meinem Rücken schaden, 2. kann ich mir dabei Verletzungen zuziehen, 3. verstärken sich dabei meine Schmerzen, 4. besteht ein Risiko zu fallen, 5. kann ich meinen Rücken nicht genug schonen. Die Edukation darf sich daher nicht nur auf die Information über den Nutzen körperlicher Aktivität beziehen, sie muss auch die vorhandenen Ängste ansprechen und Wege aufzeichnen, wie diese überwunden werden können. Den besten Erfolg bei der Überwindung der Angst –wie bei der Behandlung anderer Angstzustände – verspricht die Konfrontation mit dem ängstlichen Verhalten. Aufbauend auf einer Analyse der Verhaltensweisen, die von den Patienten ohne Angst ausgeführt werden können, muss eine allmähliche Steigerung des Schwierigkeitsgrades der Übungen stattfinden (Guideline of the American Society, American Ger Ass 2002). Vorraussetzung für aktivierende Maßnahmen bzw. für die Teilnahme an einem Trainingsprogramm ist eine angemessene und ausreichende Schmerzmedikation. Beispiele nichtmedikamentöser Maßnahmen: – Aktivierende Physiotherapie oder Sporttherapie; – Physikalische Maßnahmen wie Kälte-Wärme Applikation;

174

– – – –

M. Thomm

Elektrotherapie, z. B. transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS); Hydrotherapie wie Fango, Heusäckchen, Lehm, Moorbäder; Krankengymnastik und Ergotherapie; Biofeedback.

Merke: Die passiven physikalischen Maßnahmen spielen eine untergeordnete Rolle in der multimodalen Therapie! Psychologische Verfahren: – – – – –

Entspannungsverfahren, Imagination, Visualisierung, Aufmerksamkeitslenkung (Bewältigungsstrategien), Kognitive Verfahren.

Merke: Motivation zu körperlicher Aktivität ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Schmerztherapie! Edukation durch das Pflegepersonal bewirkt Inanspruchnahme der angebotenen Maßnahmen, Mitarbeit und Bewegungsverhalten! Edukation ist der Schlüssel zum Erfolg der Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten!

Zusammenfassung Die Behandlung von Schmerzsyndromen im Alter stellt an alle um den Patienten bemühten Personen hohe Anforderungen. Um erfolgreich zu sein, verlangt die Durchführung einer solchen Schmerztherapie umfangreiche Kenntnisse der Physiologie, bzw. der altersbedingten Veränderungen, der Pharmakologie und Grundkenntnisse im psychosozialen und seelsorgerischen Bereich. Durch die Vielschichtigkeit der altersbedingten Erkrankungen kommt es zu häufig wechselnden Symptombildern, die durch gezielte Krankenbeobachtung erkannt werden können und eine gewisse Einschätzung des Krankheitsverlaufs ermöglichen. Daraus können im therapeutischen Team folgerichtige Handlungsweisen für die weitere Behandlung abgeleitet werden. Denn gerade die Krankenbeobachtung und das Erkennen der Bedürfnisse durch nonverbale Verhaltensweisen haben in der Schmerzbehandlung des älteren Menschen einen hohen Stellenwert. Die Pflege des alten Menschen beruht nicht nur auf pflegerischen Verrichtungen und Fertigkeiten, sondern beinhaltet eine ganzheitliche Sicht, die den Patienten als „Ganzes“ wahrnimmt und auch die Familienangehörigen und Freunde integriert. Je besser es den Pflegenden gelingt, sich in den Patienten einzufühlen, je besser er deren Bedürfnisse und das soziale Umfeld kennt, desto besser wird sich der ältere Mensch verstanden fühlen und desto größer wird auch das gegenseitige Vertrauen sein. Dass eine so verstandene Pflege-Patient-

Schmerzbehandlung im Alter

175

Beziehung auch Probleme aufwerfen kann, versteht sich von selbst. So gilt denn für beide, für Patient und Pflegende, der Satz von Maria Ebner-Eschenbach: „Nicht wie die Dinge sind, sondern wie wir sie betrachten, macht unser Schicksal aus.“

Literatur AGS Panel on persistent pain in older persons (2002) The management in persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 50: 205–224 Antonov K, Isacson D (1996) Use of analgetics in Sweden. Soc Sic Med 42: 1473–1481 Basler H D (2001) Ein strukturiertes Schmerzinterview für geriatrische Patienten. Schmerz 15: 164–171 Basler H D, Hesselbarth S, Kaluza G, Schuler M, Sohn W, Nikolaus Th (2003) Komorbidität, Multimedikation und Befinden bei älteren Patienten mit chronischen Schmerzen. Schmerz 17: 252–260 Basler H D, Quint S, Wolf U (2004) Decisional balance and physical activity in elderly patients with low back pain – a study in the context of the Transtheoretical Model. Z Med Psychol 13: 147–154 Bassals A, Bosch F, Banos JE (2002) How does the general population treat their pain? A survey in Catalonia Spain. J Pain Symptom Management 23: 318–328 Basler H, et al (2001) Schmerz und Alter – ein vernachlässigtes Gebiet? Stand der Forschung und offene Fragen DGSS Initiativgruppe Schmerz und Alter Brown SR, et al (2000) Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 48: 721–725 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg) (2005) Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ Flower RJ, Moncada S, Vane JR (1985) Drug therapy of inflammation. In: Gilman AG et al (eds) The pharmacological basis of therapeutics, Vol 7. Macmillan, New York, pp 674–715 Guideline of the American Society (2002) American Ger Ass Folstein MF (1975) „Mini-Mental-State“: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12: 189–198 Herr K, Garant L (2001) Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med 1: 457–478 Interdisziplinärer Arbeitskreis Schmerz im Alter (1999) Ein Kompendium für Hausärzte. Lukon, München Kulbe C, Radbruch L, Loick G, Brunsch-Radbruch A, Meißner W, Grond S, Lehmann KA (1997) Obstipation und Laxantiengebrauch unter transdermalem Fentanyl im Vergleich zu oralem Morphin. Schmerz 11: 54–58 Lamy PP (1983) The elderly, undernutrition and pharmacokinetics. J Am Geriatr Soc 31: 560– 562 Lonergan ET (1983) Aging and the kidney adjusting treatment to physiological change. Geriatrics 43: 27–33 McGaffrey M, Beebe A, Latham J (1997) Schmerz – ein Handbuch für die Pflegepraxis. Urban & Fischer, München Nikolaus T (1994) Chronischer Schmerz im Alter. Quelle und Meyer, Wiesbaden Pagliaro LA, Pagliaro AM (1986) Age-dependent drug selection and response. In: Pagliaro LA, Pagliaro AM (eds) Pharmacological aspects of nursing. CV Mosby, St. Louis, pp 130-139 Pientka L, Friedrich C (2000) Evidence based medicine and the elderly. Z Gerontol Geriatr 33: 77 Reidenberg MM (1982) Drugs in the elderly. Med Clin North Am 66: 1073–1078

176

M. Thomm

Schmucker DL (1984) Drug disposition in the elderly – a review of the critical factors. J Am Geriatr Soc 31: 144–149 Sorgatz H, Hege-Scheuing G, Kopf A, Maier C, Sabatowski R, Schäfer M, Stein C, Tölle TR, Willweber-Strumpf A (2002) Langzeitanwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt 33:2180–2185 Thomm M (2001) Besonderheiten der Schmerztherapie beim alten Menschen. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie 9: 115–124 Thomm M (2005) Schmerzpatienten in der Pflege. Kohlhammer, Stuttgart, S 121 Tromp AM, et al (1998) Predictors for falls and fractures in the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Bone Mineral Res 13: 1932–1939 World Health Organisation (1986) Cancer pain relief. WHO, Genf

Revision

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse, oxidative Schäden und Anti-Aging-Empfehlungen W. KULLICH W. Kullich Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse

Ernährung im höheren Lebensalter Bei älteren Menschen lassen bestimmte Funktionen und der Geschmacksinn nach. Das Durstgefühl wird vermindert gespürt. Durch fehlende Zähne oder mangelhaften Zahnersatz können alte Menschen oft nicht mehr richtig kauen. Salz wird weniger intensiv, aber Saures und Bitterstoffe intensiver wahrgenommen (Seib 2003). Oft bestehen gastrointestinale Beschwerden und die Nahrungsstoffe werden nicht mehr so effizient resorbiert. Eine ausgewogene Ernährung, die den Bedarf an allen Makro- und Mikronährstoffen deckt, ist die wesentliche Voraussetzung für ein gesundes Altern. Ernährungsbedingte Erkrankungen wie Unter-/Übergewicht, Hypertonie, Herz/Kreislauferkrankungen, Diabetes, Gicht, Verstopfung und Divertikulitis lassen sich durch eine altersgerechte Ernährung vermeiden; an Antioxidantien reiche Nahrungsmittel können den Alterungsprozess bremsen.

Alterungsprozess – Radikale – Ernährungsweise Richtige Ernährung und guter Lebensstil sind Voraussetzungen für ein physiologisches Altern. Ein Fehlverhalten bei der Ernährung kann den Alterungsprozess beschleunigen. Im Mittelpunkt der exogenen Einflüsse auf Alterungsmechanismen steht die Produktion Freier Radikale. Durch Radikale vermittelte strukturelle Schäden an Membranen, Proteinen und Nukleinsäuren verursachen Funktionseinbußen auf zellulärer Ebene und vermindern die Lebensfähigkeit des Organismus im Alter. Hauptursache für diesen oxidativen Stress kann qualitative Fehlernährung sein. Ernährungsformen, die mit hoher Lebenserwartung verbunden sind, sind Ernährungen mit hohem Anteil an pflanzlichen Stoffen. Eine derartige Kostform führt Antioxidantien zu, die das körpereigene enzymatische antioxida-

178

W. Kullich

tive Abwehrsystem ergänzen, welches ja bekanntlich auch auf die Zufuhr von Mineralien und Spurenelementen angewiesen ist. Mediterrane Diät, insbesondere in Verbindung mit ausreichender Bewegung, ist ein idealer Lebensstil im Alter, der eine positive Wirkung auf das Gefäßsystem besitzt und gleichzeitig systemisch antiinflammatorische Effekte hat (Esposito et al. 2004). Bereits 1956 sprach Harman vom Alterungsprozess als Folge akkumulierter oxidativer Schäden durch die Einwirkung Freier Radikale auf den Organismus. Seitdem wurde in vielen Untersuchungen getestet inwieweit Alterungsprozesse durch Antioxidantien gehemmt werden können. Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse dieser Studien können jedoch keine generellen Aussagen getroffen werden.

Ernährung und Lebensstil als Prävention im Alter Untersuchungen deuten darauf hin, dass die mediterrane und teilweise auch die asiatische Ernährungsweise mit einer relativen Langlebigkeit der Bevölkerung korreliert. Die speziell durch diese Ernährungsweise aufgenommenen antioxidantienreichen Nahrungsmittel senken die oxidativen Belastungen durch Freie Radikale, denen der Organismus ausgesetzt ist (Grune 2002; Colombo et al. 2005). Die mediterrane Diät beruht weitgehend auf Pflanzenbasis, verwendet Olivenöl mit einer idealen Fettsäurekombination reich an Omega-3-Fettsäuren, arm an Arachidonsäure und neben Milchprodukten Geflügel und vor allem Fisch als tierischer Proteinquelle. Es gibt genügend Hinweise für den protektiven Effekt einer an Obst, Gemüse, Nüssen, Vollkornprodukten und Hülsenfrüchten reichen Ernährung (Ströhle et al. 2006). Sowohl in Hinblick auf kardiovaskuläre Risikofaktoren wie auch endotheliale Faktoren (C-reaktives Protein, Selektine), aber auch auf die Insulinkonzentration erwies sich diese Ernährung als risikosenkend (Fung et al. 2001; Lopez-Garcia et al. 2004). Ebenso besteht eine entsprechende Assoziation zum Diabetes mellitus Typ-II und zum Gesamtmortalitätsrisiko.

Oxidativer Stress im Gehirn Verschiedene neuronale und nicht neuronale Erkrankungen werden kausal mit oxidativem Stress in Verbindung gebracht. Das Gehirn ist besonders anfällig gegenüber Oxidationen, vor allem aufgrund des hohen Sauerstoffumsatzes. Alterungsprozesse sowie altersassoziierte Veränderungen und verschiedene Erkrankungen des ZNS (Mb. Alzheimer, Mb. Parkinson, Schlaganfall) sind mit einer erhöhten oxidativen Last verbunden. Eine Reihe von Neurotoxinen kann oxidativen Stress direkt verursachen. Dazu zählt auch die Aminosäure Glutamat sowie verschiedene Arzneimittel aus dem Bereich der Neurologie und Anästhesie, welche die Peroxidation von Membranlipiden und damit oxidativen Nervenzelltod induzieren können. Ein glutamathaltiges Essen ist insbesondere im Alter zu vermeiden! Glutamat wird gerade in Großküchen, Restaurants und in Fertigprodukten viel zu häufig als Geschmacksverstärker eingesetzt.

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse

179

Einfluss der Ernährung auf den Immunstatus Die modulierende Wirkung ausgewählter Ernährung auf Parameter der Immunantwort ist heute ohne Zweifel gesichert. Die Immunmodulation über die Ernährung (= Immunonutrition) wird wahrscheinlich über antioxidative Mechanismen vermittelt. Immunaktive Wirkungen sind bislang verschiedensten Bestandteilen einer vollwertigen Ernährung zugeschrieben worden, nämlich Glutamin, Arginin, Zystein, Lysin, Tryptophan, die Aminosäuren Valin, Leukin und Isoleukin, weiters Betakarotinoide, Glutathion, Vitamine, Selen und Zink, Omega-3-Fettsäuren, Nukleoside und Nukleotide sowie verschiedenste sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe. Die heute angenommenen Wirkungsmechanismen betreffen sowohl Teile des für die Immunreaktion zuständigen Abwehrsystems und Mediatorsysteme wie inflammatorische Zytokine und Eikosanoide als auch den Radikalmetabolismus. Da im Alter durch verschiedene Krankheiten die körpereigenen Antioxidationsmechanismen überfordert werden, kann sich die Zufuhr von antioxidativen Nahrungsfaktoren als günstig erweisen, um die körpereigenen antioxidativen Schutzsysteme hilfreich zu unterstützen (Gaßmann 2002).

Gesundheit durch Polyphenole? Polyphenole zählen zu den am weitest verbreiteten sekundären Pflanzeninhaltsstoffen in Obst und Gemüse. Da Phenole potentielle Antioxidantien sind und die Oxidation von LDL als ursächlicher Prozess der Arteriosklerose gilt, erscheint eine Rolle dieser pflanzlichen Nahrungsinhaltsstoffe auf die Gesundheit sowie Entzündungsmechanismen logisch. Polyphenole spielen eine wichtige Rolle im Antioxidantienstatus aufgrund ihres hohen antioxidativen Potentials, sie besitzen auch antimikrobielle Eigenschaften. So hemmen verschiedene Hydroxyzimtsäuren das Wachstum gramnegativer Bakterien; sogar eine antivirale Wirkung konnte nachgewiesen werden. Auch Flavonoide des grünen Tees und von Zitrusöl wirken antimikrobiell. Querzetin aus Äpfeln wirkt antiviral, immunsuppressiv und entzündungshemmend. Die Phenolsäuren Tyrosol und Kaffeesäure, vorkommend in Olivenöl und Wein, können eine signifikante Hemmung von Entzündungsreaktionen bewirken (Heizmann 2004). Es gibt auch zahlreiche Hinweise auf schützende Eigenschaften in Bezug auf Herz und Krebsbildung. Die entzündungshemmenden Effekte können zum längeren Erhalt eines funktionsfähigen Knorpels beitragen, womit die Entstehung intensiver Gelenksschmerzen bei arthrotischen Veränderungen deutlich verlangsamt wird. Obwohl nur wenig über den Gehalt von Phenolen in Getränken bekannt ist, ist es empfehlenswert, viel dunkle Fruchtsäfte (Johannisbeere, Aronia etc.) und schwarzen bzw. grünen Tee reichlich zu sich zu nehmen. Eine Aufstellung des Vorkommens der Polyphenole gibt die nachstehende Tabelle wieder (Tabelle 1).

180

W. Kullich

Tabelle 1. Polyphenolquellen Phenolsäuren

Vorkommen

Hydroxyzimtsäuren (z. B. Kaffeesäure, etc.)

Schalen, Blätter, Kaffee, Olivenöl, Weizenvollkorn

Hydroxybenzolsäuren (Gallussäure, Ellagsäure, Vanillinsäure, Gentisinsäure, etc.)

Kaffee, Wein, Walnüsse, Tee, Kohl

Flavonoide

Vorkommen

Flavonole (Querzetin, Rutin, Kampferol, etc.)

Salat, Zwiebel, Rotwein

Flavone (Apigenin, Luteolin)

Sellerie, Paprika

Flavonole/Katechine (Katechin, Epikatechin)

Rotwein, Äpfel, Tee

Isoflavonoide

Sojabohnen

Anthozyane (Malvidin, Zyanidin)

Blaue Trauben, Kirschen, Johannisbeeren, Aronia

Präventives Potential der Ernährung auf Krebserkrankungen Sekundäre Pflanzenstoffe können durch Abwechslung in der Auswahl pflanzlicher Lebensmittel ein vielfältiges Zusammenspiel von antikanzerogenen Substanzen bewirken. Bestimmte Inhaltsstoffe verschiedener Gemüsesorten, Früchte- und Getreidearten haben im Tier und in vitro eine vorbeugende Wirkung gegen verschiedene Krebsarten (Stangl 2001). Die Ernährung kann krebshemmend über verschiedene Wege wirken. Nahrungsinhaltsstoffe können in den Zellzyklus sowie in den programmierten Zelltod eingreifen. Dazu kommen auch Effekte auf die Verständigung von Zellen untereinander, das Gefäßwachstum bei Metastasen, die Immunabwehr und den Schutz des genetischen Materials. Karotinoide scheinen die Kommunikation und damit die gegenseitige Wachstumskontrolle der Zellen zu beeinflussen. Die Schutzwirkung der Ernährung ist natürlich auch begrenzt, aber In-vitro-Studien zufolge entfalten Omega-3Fettsäuren, Flavonoide und Selen eine antiangiogenetische Wirkung. Die wohl bekannteste antikanzerogene Wirkung von Nahrungsbestandteilen ist die antioxidative. Isotiozyanate aus Kreuzblütlern sowie Terpene aus Limonen stimulieren die Bildung von Entgiftungsenzymen. Zahlreiche sekundäre Pflanzenstoffe wirken antioxidativ als Auslöscher (Quencher) oder Fänger (Scavenger) von Radikalen. Dies sind vor allem Karotinoide und Polyphenole. Beide sind große Gruppen von Verbindungen, die in zahlreichen Obst- und Gemüsearten enthalten sind.

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse

181

Kalorienbewusste, aber nährstoffdichte Kost – kontra Mangelernährung im Alter Als gesichert gilt die mitochondriale Theorie des Alterns, die besagt, dass eine kalorienreduzierte Ernährung durch Herabsetzen des Stoffwechsels die Bildung reaktiver Sauerstoffradikale senkt, die oxidativen Schäden in der MitochondrienDNA vermindert und damit Alterungsprozesse verlangsamt (Sanz et al. 2006). Die Ernährungsform von Ovo-Lakto-Vegetariern mit einer Kalorienrestriktion, aber einer bedarfdeckenden Zufuhr von Mikronährstoffen kann zu einer Zunahme der Lebenserwartung führen (Gladisch 2007). Eine Reduktion der Nahrungsaufnahme, insbesondere bei Übergewicht, scheint auch günstige Effekte bei einer rheumatoiden Arthritis auf verschiedene Variablen wie artikulären Schmerz, Steifigkeit und Entzündungsaktivität zu besitzen (Hafström et al. 1988). Fasten ist jedoch abzulehnen, da dieses eine anerge Reaktion darstellt (Nenonen 1998). Längerfristige Vorteile können nur von einer Umstellung auf bioaktive Ernährung mit hohem Anteil an Antioxidantien sowie der Senkung eines Übergewichtes erwartet werden, wodurch Entzündung sowie Gelenkbelastung und Schmerz günstig beeinflusst werden können. Die Proteinbiosynthese im Alter ist gegenüber den Jüngeren deutlich vermindert. Daher ist der Proteinbedarf im Alter höher; die Eiweißzufuhr soll bei der Frau mindestens 0,8 g/kg Körpergewicht und beim Mann 1,2 g/kg Körpergewicht betragen (Gladisch 2007). Im Gegensatz zu Eiweiß soll sich die Zufuhr von Fett und vor allem Kohlehydraten am unteren Limit orientieren, da die Verschiebung von Verhältnis Muskulatur zu Fettgewebe diabetesfördernd ist. Die Muskelmasse bestimmt im Wesentlichen den Ruhe-Nüchtern-Umsatz und ist somit im Alterungsprozess für das Absinken des Energiebedarfs verantwortlich. Der verminderte Energiebedarf ist mit der altersbedingten Inappetenz verbunden, gleichzeitig schränkt die Einnahme von vielen Medikamenten die Geschmackswahrnehmung und damit den Appetit ein. Es ist sehr wesentlich, da häufig die Gesamtenergiezufuhr mit steigendem Alter sinkt, die Nährstoffdichte hochzuhalten. Obst und Gemüse haben infolge des niedrigen Energiegehalts die höchste Nährstoffdichte. In Hinblick auf ältere Menschen ist der niedrige glykämische Index einer Ernährung mit Obst und Gemüse hervorzuheben. Der Bedarf an Mikronährstoffen bei älteren Menschen hat eine große Bedeutung, da er eher steigt. Insbesondere enzymatische, körpereigene Antioxidantien und Reparaturenzyme sowie Immunreaktionen sind auf die Zufuhr von Mineralien und Spurenelementen angewiesen. Beachte folgende Empfehlungen: – Vermeidung von Mangelzuständen – Hohe Nährstoffdichte mit viel Obst und Gemüse – Kalorienreduktion (wenig Kohlehydrate, wenig Fett!), aber ausreichende Eiweißzufuhr

182

– – – –

W. Kullich

Viel trinken (Fruchtsäfte, Tee)! Keine Gewichtszunahme! Verzicht auf tierische Fette beim Kochen Bedarfsgerechte Zufuhr von Mikronährstoffen und Vitaminen

B-Vitamine bei Schmerz Von Vitamin B6 (Pyritoxin) ist eine hemmende Wirkung auf psychische und physische Schmerzzustände sowie ein positiver Einfluss auf Depressionen bekannt. Patienten mit Rheumatoider Arthritis haben erniedrigte B6-Blutspiegel; für die rheumatoiden Gelenkschmerzen ist diese Tatsache als negativ zu werten, da B6 Aufgaben im Knochenstoffwechsel besitzt und die Knorpelqualität beeinflussen kann (Miehlke et al. 1985; Bermond 1989). Vitamin B12 (Cobalamin) spielt beim Aufbau der Myelinscheide von Nerven eine Rolle. Eine schmerzstillende Wirkung von B12 ist allgemein bekannt. Auch bei Arthroseschmerzen, die im Alter häufig auftreten, können Kombinationspräparate mit Vitamin B6 und B12 eine Besserung bewirken und helfen, die Dosis nichtsteroidaler Antirheumatika zu reduzieren.

Knochenabbau – Vitamin-D-Bedarf – Sonnenlicht – körperliche Aktivität im Freien! Zu wenig berücksichtigt wird auch der im Alter steigende Vitamin-D-Bedarf. Die älteren Menschen gehen weniger ans Licht und die Niere kann im Alter weniger Vitamin D in aktives Kalzitriol umbauen. Dies beeinflusst Knochenstoffwechsel, Muskelkraft und neuromuskuläre Koordination, die im Alter besonders wichtig ist. Wichtig ist, dass gemeinsam mit adäquater Ernährung im höheren Lebensalter (Tabelle 2) auch die körperliche Aktivität mit regelmäßigen Spaziergängen (heilsame UV-B-Strahlung) sowie leichtem Kraft- und Balancetraining einhergehen soll, wodurch die Proteinsynthese gesteigert und Muskelverlust vermindert werden kann. Gleichzeitig wird die myokardiale und kardiovaskuläre Funktion erhöht und einer Dyslipoproteinämie infolge Inaktivität entgegengearbeitet. Regelmäßiger Aufenthalt im Freien hilft Knochen- und Muskelabbau zu reduzieren! Ausreichende Vitamin D-Spiegel verringern insbesondere im Alter über 55 auch das Risiko für alle Krebsarten. Ernährungsempfehlungen für osteoporosegefährdete Personen: – – – – –

kalziumreiche Lebensmittel (fettarmer Käse / Milch); Fisch mehrmals in der Woche (enthält Vitamin D!); salzarm, da mit Natrium auch Kalzium ausgeschieden wird; kalziumreiches Mineralwasser bevorzugen; wenig Kaffee – er erhöht die Ca-Ausscheidung.

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse

183

ZU VERMEIDEN

EMPFEHLENSWERT

Tabelle 2. Einfluss von Nahrungsinhaltsstoffen auf die Knochen Nährstoff

Quelle

Funktion

Wirkung auf Knochendichte

Kalzium

Milchprodukte Mandeln Dörrpflaumen

Knochenbildung

Erhöhung

Vitamin D

Sonnenlicht Eier Käse Blattgrün (Salat) Datteln

Erhalt und Bildung Erhöhung des Knochens, Kalziumstoffwechsel, Krebs- und Infektionsprophylaxe

Vitamin K

Bohnen Soja Obst Gemüse Blattgrün

Synthese von Knochenproteinen (z. B. Osteokalzin)

Erhöhung

Isoflavone

Obst Gemüse

Erhalt der Knochendichte

Erhöhung

Natrium

Gesalzenes Essen

Fördert Kalziurie

Verminderung

Koffein

Kaffe Energydrinks Cola

Erhöht Frakturrisiko

Verminderung

Milchkonsum – positiv oder negativ? Obwohl der positive Einfluss eines Milchkonsums auf das Osteoporoserisiko von verschiedensten Seiten gelobt wird, ergab eine Metaanalyse von 6 Kohortenstudien keinen Zusammenhang zwischen dem Milchverzehr und dem Risiko osteoporoseassoziierter Frakturen (Kanis et al. 2005). Die Evidenz für einen risikosenkenden Effekt von Milchprodukten bei Osteoporose ist deshalb derzeit als zu gering zu bewerten. In einer gepoolten Metaanalyse von 10 Studien wurde bestätigt, dass mit der Höhe des Milchkonsums das Darmkrebsrisiko sinkt (Cho et al. 2004). In Hinblick auf Eierstock- und Brustkrebs zeigen Studien keinen das Risiko modifizierenden Einfluss (Parodi 2005; Qin et al. 2005). Im Gegensatz dazu verdichten sich die Hinweise, dass ein sehr hoher Verzehr von Milchprodukten das Prostatakrebsrisiko möglicherweise erhöhen kann (Boeing 2004).

Nahrungsfettsäuren und schmerzhafte Entzündungen Fettsäuren liefern Energie, sind aber auch Vorläufer der Eikosanoide, die mit den meisten entzündlich schmerzhaften Erkrankungen verbunden sind. Gebildet

184

W. Kullich

werden diese Eikosanoide aus Arachidonsäure, daher sollen arachidonsäurehaltige Nahrungsmittel bei schmerzhaften, entzündlichen Erkrankungen gemieden werden. Eine Übersicht über den Arachidonsäuregehalt in Lebensmitteln zeigt Tabelle 3. Tabelle 3. Arachidonsäuregehalt in: Schweineschmalz

mg pro 100g 1700

Schweineleber

870

Eidotter

297

Leberstreichwurst

230

Schweinefleisch

120

Hühnerfleisch

112

Rindfleisch

70

Kalbfleisch

53

Kuhmilch 3,5% Fett

4

Kuhmilch 1,5% Fett

2

Alle pflanzlichen Lebensmittel

0

Bei einer Kost ohne Arachidonsäure nimmt diese im Körper ab; es werden vermindert Prostaglandine, die vermehrt bei Entzündungen vorkommen, gebildet, dadurch bessern sich Entzündungsprozess und Schmerz (Adam et al. 2003). Zusätzlich kann die Supplementierung von Fischölfettsäuren, also eine an Omega-3-Fettsäure reiche Ernährung (Lachs, Makrele, aber auch Soja- und Walnussöl) bei Rheumatoider Arthritis mit entzündlichen Schüben den Verbrauch von schmerzstillenden, nichtsteroidalen Antirheumatika senken (Kremer et al. 1995). Der Verzehr von diesen langkettigen, ungesättigten Omega-3-Fettsäuren beinhaltet aber auch neben der Reduktion schmerzhafter Gelenke antiatherosklerotische Wirkungen und eine Verminderung der Aggregation der Blutplättchen; beide Effekte sind gerade bei älteren Menschen sehr günstig bei der Vermeidung von Arteriosklerose und Thrombosen.

Nahrungsergänzung im Alter sinnvoll? Eine ausgewogene Ernährung ist die Basis für die Versorgung mit allen notwendigen Nährstoffen. Nur wenn eine gesunde Ernährung nicht oder nur bedingt möglich ist oder bei krankheitsbedingtem Mangel bzw. Infekten ist eine Nahrungsmittelergänzung anzuordnen.

Einfluss der Ernährung auf Alterungsprozesse

185

Tabelle 4. Ernährungsgewohnheit

Möglicher Mangel

Ergänzungsprodukte

Wenig Obst

Vitamine, Antioxidantien, Sekundäre Pflanzenstoffe, Ballaststoffe

Ascorbinsäure, Hagebuttensaft, Aroniabeerensaft, schwarze Johannisbeeren, Sanddornsirup, grüner oder schwarzer Tee, mäßig Rotwein

Kein Gemüse

Folsäure, Karotin, Vitamin C, Ballaststoffe, Antioxidantien, B-Vitamine

Grüner Tee, flavonoid- und polyphenolreiche Ernährung, Karottenprodukte, Obst, Vitaminersatzprodukte

Wenig Vollkornprodukte

Vitamin B1, B2, B6, Magnesium, Vitamin-B-Komplexpräparate, Ballaststoffe Weizenkeime, Hefeprodukte, Kleie, Leinsamen, Magnesiumpräparate

Kein Fleisch und wenig Milchprodukte (Veganer)

Eisen, Zink, Vitamin B12, Eiweiß

Eisenpräparate, Hefeprodukte, Spurenelemente, Eiweiß

Keine Milchprodukte

Kalzium, Vitamin B12

Kalziumpräparate, Hefeprodukte, Weizenkeimprodukte

Keine Bewegung im Freien

Vitamin D

Sonnenlicht, Vitamin D + Kalziumpräparate

Raucher

Vitamin C und E, Selen

Ascorbinsäure (Vitamin C), Weizenkeimprodukte, Karotin, Selenpräparate

Alkoholismus

Zink, Magnesium, Vitamine, Kalzium

Weizenkeime, Mikronährstoffpräparate mit Zink, Magnesium, Kalzium, Vitamin C

Literatur Adam O, Wolfram G, Zollner N (2003) Influence of dietary acid intake with different fat intakes on arachidonic acid concentrations in plasma and platelet lipids and eicosanoid biosynthesis in female volunteers. Ann Nutr Metab 47: 31–36 Bermond P (1989) Analgesic and antiinflammatory properties of vitamins. Int J Vitam Nutr Res 30 [Suppl]: 153–160 Boeing H (2004) Tumorentstehung – hemmende und fördernde Ernährungsfaktoren. DGE (Hrsg) Ernährungsbericht 2004. Bonn, S 235–282 Cho E, Smith-Warner SA, Spiegelman D, Beeson WL, van den Brandt PA, Colditz GA et al (2004) Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J Natl Cancer Inst 96: 1015–1022 Colombo C, Muti P, Pala V, Cavalleri A, Venturelli E, Locardi M, Berrino F, Secreto G (2005) Plant-based diet, serum fatty acid profile, and free radicals in postmenopausal women: the diet and androgens (DIANA) randomized trial. Int J Biol Markers 20: 169–176

186

W. Kullich

Esposito K, Marfella R, Gotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, D’Armiento M, D’Andrea F, Giugliano D (2004) Effect of an mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular iflammation in the metabolic syndrome. A randomized trial. JAMA 292: 1440–1446 Fung TT, Rimm EB, Spiegelman D, Rifai N, Tofler GH, Willett WC, et al (2001) Association between dietary patterns and plasma biomarkers of obesity and cardiovascular disease risk. Am J Clin Nutr 73: 61–67 Gaßmann B (2002) Ernährung und Immunsystem. Ernährungs-Umschau 49: 153–158 Gladisch R (2007) Ernährung im Alter. In: Schwandt P, Parhofer KG (Hrsg) Handbuch der Fettstoffwechselstörungen. Schattauer, Stuttgart, S 942–946 Grune T (2002) Oxidants and antioxidative defense. Hum Exp Toxicol 21: 61–62 Grune T (2002) Antioxidanzien. In: Biesalski HK, Köhrle J, Schümann K (Hrsg) Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe. Prävention und Therapie mit Mikronährstoffen. Thieme, Stuttgart, S 50–56 Hafström I, Ringertz B, Gyllenhammar H, Palmblad J, Harms-Ringdahl M (1988) Effects of fasting on disease activity neutrophil function, fatty acid composition, and leukotriene biosynthesis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31: 585–592 Harman D (1956) Aging: a theory based on free radical and radiation biology. J Gerontol 11: 298–300 Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eisman JA, Mc Closkey E, Mellstrom D, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A (2005) A meta-analysis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int 16: 799–804 Kremer JM, Lawrence DA, Petrillo GF, Litts LL, Mullaly PM, Rynes RI, Stocker RP, Parhami N, Greenstein NS, Fuchs BR, Mathur A, Robinson DR, Sperling RI, Bigaouette J (1995) Effects of high-dose fish oil on rheumatoid arthritis after stopping nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 38: 1107–1114 Lopez-Garcia E, Schulze MB, Fung TT, Meigs JB, Rifai N, Manson JE et al (2004) Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction. Am J Clin Nutr 80: 1029–1035 Miehlke K, Liebelt J, Bonke D (1985) Vitamine der B-Gruppe. Therapiewoche 35: 3313–3321 Nenonen MT (1998) Rheumatoid arthritis, fasting, diet and bacteria: myths and enthusiasm. Clin Rheumatol 17: 269–270 Parodi PW (2005) Dairy product consumption and the risk of breast cancer. J Am Coll Nutr 24 [Suppl 6]: 556S–568S Qin LQ, Xu JY, Wang PY, Hashi A, Hoshi K, Sato A (2005) Milk/dairy products consumption, galactose metabolism and ovarian cancer: meta-analysis of epidemiological studies. Eur J Cancer Prev 14: 13–19 Sanz A, Pamplona R, Barja G (2006) Is the mitochondrial free radical theory of aging intact? Antioxid Redox Signal 8: 582–599 Seib U (2003) Arbeitsbuch Ernährung und Diätetik für Pflege- und Gesundheitsfachberufe, 3. Aufl. Urban & Fischer, München Stangl GI (2001) Krebserkrankungen und präventives Potenzial der Ernährung. Ernährungsumschau 48: 318–323 Ströhle A, Waldmann A, Wolters M, Hahn A (2006) Vegetarische Ernährung: Präventives Potenzial und mögliche Risiken. Wien Klin Wochenschr 118: 728–737

Revision

Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie C. MUSS C. Muss Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie

Einleitung Die Mikronährstofftherapie kann bei entsprechendem Mangel kausal bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen eingesetzt werden. Es sei an dieser Stelle daran erinnert, dass die frühen Wurzeln der wissenschaftlich orientierten Mikronährstoffmedizin in der Behandlung neurologischer und psychiatrischer Patienten liegen (z. B. Dr. Pfeiffer). Die Indikationen zur Mikronährstofftherapie liegen insbesondere bei klinisch nachgewiesenem Mangel vor. Der entsprechende Nachweis ist an eine valide Labordiagnostik gebunden, da z. T. sehr niedrige Konzentrationen erfasst werden müssen und an die Präanalytik hohe Ansprüche zu knüpfen sind (Böhm et al. 2003). Mikronährstoffverluste machen sich bei den Patienten häufig erst nach längerer Krankheitsdauer bemerkbar. Zahlreiche unterversorgte Patienten leiden dabei an einem sogenannten „Latency Defiency Syndrome“. Dies bedeutet, dass klinische Zeichen einer Unterversorgung sich oft nur schleichend bemerkbar machen (Böhm und Muss 2008 im Druck). Das Verständnis dieser Zusammenhänge ist für die Beurteilung von Studiendaten in der Mikronährstoffmedizin und beim klinischen Einsatz von Mikronährstoffen äußerst wichtig. Verschiedene Studien berücksichtigen das Problem der Malabsorption von Mikro- und Makronährstoffen zu wenig und kommen daher häufig zu dem Schluss, dass für viele Vitalstoffe keine Unterversorgung in der Bevölkerung vorliegt. Insbesondere bei chronischem Krankheitsverlauf trifft der erhöhte Verbrauch an Vitalstoffen häufig aber noch auf eine verminderte Aufnahme (Malabsorbtion), sodass sich über einen längeren Zeitraum schleichend Vitamin- und Mineralstoffverluste aufbauen können. Da im Organismus Mangelsituationen zunächst durch entsprechende Verschiebung zwischen den Kompartimenten (Körperspeichern) ausgeglichen werden, können bei länger andauernden Beschwerden auch nur selten schnelle Erfolge mit einer oralen Vitalstoff-Ergänzung erwartet werden. Das Auffüllen der verschiedenen Körper-

188

C. Muss

speicher mit Vitalstoffen erfolgt dabei in einer bestimmen Reihenfolge und benötigt demnach ebenfalls eine bestimmte Zeit. Eine langfristige Supplementierung mit ausgewählten Mikronährstoffen kann bei einigen neurologischen Erkrankungsbildern jedoch grundsätzlich zu einem guten Therapieerfolg führen. Der Einsatz von Mikronährstoffen ist sowohl in der Prävention als auch für die Behandlung von neurologischen Erkrankungen geeignet. Die Auswahl und Dosierung der verschiedenen Vitalstoffkombinationen richten sich dabei nach dem individuellen Bedarf der Patienten. Es ist besonders wichtig, im Erkrankungsfall mögliche Interaktionen zwischen den eingesetzten Mikronährstoffen zu berücksichtigen.

Abb. 1. Entwicklung von klinischen Symptomen bei chronischem Vitalstoffmangel nach Brubacher

Eine bewusste Vollwerternährung mit möglichst hohen Anteilen an Obst und Gemüse bzw. Omega-3-Fettsäuren ist eine wertvolle Basis für die allgemeine Gesundheitsvorbeugung. Zusätzliche Supplemente mit bestimmten Vitalstoffen können bei Mehrbedarf eine Versorgungslücke möglicherweise sinnvoll ausgleichen. Beim Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln wird die Primärprävention zur reinen Vorbeugung von Erkrankungen gegenüber der Sekundärprävention bei Vorliegen eines Risikos und der Tertiärprävention im Erkrankungsfall unterschieden. Die Dosierung und die Zusammensetzung der Nahrungsergänzungen unterscheiden sich daher auch nach ihrem Einsatzgebiet (Indikation).

Indikationen für eine Vitalstoffsupplementierung Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie z. B. dem Morbus Alzheimer und M. Parkinson hat sich die Primärprävention durch eine gesunde mediterrane Voll-

Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie

189

wertkost und die Einnahme von Antioxidantien als effektiv erwiesen (Böhm und Muss 2009; Scarmeas et al. 2009; Dai et al. 2006; Zandi et al. 2004; Engelhart et al., 2002). Das Gehirn ist gegenüber der Exposition mit freien Radikalen besonders empfindlich. So führt der erhöhte oxidative Stress mit neurotoxischen HydroxylRadikalen z. B. bei M. Parkinson zum Verlust an dopaminergen Neuronen und Defiziten des mitochondrialen Komplexes 1 in der Substantia nigra (Etminan et al. 2005). Antioxidantien wie z. B. das Kurkumin schützen möglicherweise die Gehirnmitochondrien gegen oxidierendes Peroxynitrit und erhöhen dadurch die die antioxidative Kapazität in den Gehirnzellen (Ebadi et al. 1996). Neben der Prophylaxe sind antioxidative Vitalstoffe aber auch bei neurologischen Erkrankungen (z. B. in der Sekundär- und Tertiärprävention) indiziert. Interventionsstudien haben den klinischen Nutzen von Vitalstoffen bei Schmerzpatienten belegt. Der Wirkungsmechanismus beruht wohl u. a. auf der antioxidativen und antiinflammative (entzündungshemmenden) Eigenschaft bestimmter Mikronährstoffe (Mythri et al. 2007; Weber et al. 2006; Zandi et al. 2004). Zu den wichtigen neurotropen Vitalstoffen gehören ferner B-Vitamine und sogenannte Vitaminoide (wie z. B. das L-Karnitin und die Thioktsäure), die in den Zellmetabolismus eingreifen und dadurch vor einer Neurodegeneration schützen (Masaki et al. 2000). Vitaminoide sind Substanzen, die der Körper zwar im bestimmten Umfang selbst synthetisieren kann, in besonderen Anforderungssituationen wie bei chronischen Erkrankungen kann sich darüber hinaus jedoch ein erhöhter Bedarf einstellen. Die Zufuhr mit solchen Vitaminoiden ist dann ebenfalls wichtig, da diese ähnlich wie Vitamine selbst wichtige Stoffwechselfunktionen im Organismus übernehmen.

Studien zur Vitalstoffsupplementierung bei neurologischen Störungen In 2 randomisierten und placebokontrollierten Interventionsstudien konnte bei der diabetischen Polyneuropathie eine signifikante Verbesserung des Vibrationsempfindens und eine Schmerzreduktion durch 500 oder 1,000 mg Azetyl-LKarnitin (ALC) erzielt werden (Passeri et al. 1988). In einer weiteren Studie mit 3 x 500–1000 mg Azetyl-L-Karnitin nahmen Fasern und Cluster regenerierender Fasern sowie das Vibrationsempfinden deutlich zu und der Schmerz signifikant ab (Sima et al. 2005). Auch die Thioktsäure (Alpha-Liponsäure) kann signifikant zur Reduktion von Schmerzen im diabetischen Fuß beitragen (Sima et al. 2005). Spurenelemente scheinen ebenfalls eine wichtige Funktion bei der Polyneuropathie zu haben. In einer Studie zeigte sich beispielsweise bei Diabetikern mit Polyneuropathie ein signifikant erniedrigter Zinkspiegel; durch die entsprechende Zink-Supplementierung mit 660 mg Zinksulfat über 6 Wochen konnte eine hochsignifikante Zunahme der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit in einer doppelblind-randomisierten Studie erzielt werden (Ziegler et al. 1997). Die Supplementierungen mit Thiamin (Vitamin B1) und Pyridoxin (Vitamin B6) erwiesen sich bei dieser Indikation ebenfalls als erfolgreich (Hayee et al. 2005).

190

C. Muss

Auch Vitamin B12 konnte Schmerzen und polyneuropathische Beschwerden bei Diabetikern signifikant lindern (Abbas et al. 1997). Vitamin B2 ist auch besonders bei Schmerzpatienten indiziert. Die Gabe von 400 mg Riboflavin (Vitamin B2) war in einer randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden Studie in der Reduktion der Anfallshäufigkeit und der Minimierung von Kopfschmerztagen überlegen. Das Verhältnis bei einer 50%igen Besserung betrug 59 % gegenüber 15 % unter Placebo (NNR = 2,3). Die Studie erstreckte sich über 3 Monate (Sun et al. 2005). Weiterhin scheint für die Regulation von neurologischen Beschwerden der Einsatz so genannter mitogener Substanzen wichtig zu sein. Solche Vitalstoffe, welche die Aktivität der Mitochondrien schützen bzw. fördern sind in der Schmerztherapie daher unbedingt indiziert. In einer randomisierten doppelblinden placebokontrollierten Studie mit n = 42 Patienten führten 3 x 100 mg Koenzym Q10 zu weniger Attacken, zu weniger Attackentage und zu weniger Attackentage mit Übelkeit bei guter Verträglichkeit. (Responderrate 47,6 % gegenüber 14,4 % unter Placebo) (Schoenen et al. 1998).

Mikronährstoff-Rezepturen bei neurologischen Beschwerden und Schmerzen Die Indikation für Mikronährstoffe in der Prophylaxe und Therapie von neurologischen Erkrankungen ist sehr umfangreich. Es liegen gute Evidenzdaten für zahlreiche Anwendungsgebiete in diesem Bereich vor. Im Folgenden werden exemplarisch einige Mikronährstoffrezepturen für bestimmte neurologische Beschwerdebilder tabellarisch zusammengefasst. Es handelt sich dabei um sogenannte bewährte Rezepturen die nach den Studienergebnissen verschiedener Untersuchungen zusammengestellt wurden (Böhm und Muss 2009). Selbstverständlich ersetzen diese Rezepturen keine schulmedizinischen Therapiekonzepte. Sie können jedoch nach sorgfältiger Abwägung unter Fachkontrolle ggf. zu einem bestehenden Therapieansatz mit aufgenommen werden. Wie bereits dargelegt, ist der individualmedizinische Zugang mit Einsatz einer speziellen Diagnostik diesem Rezepturansatz in der Mikronährstoffmedizin überlegen. Auf die spezielle Diagnostik für den individualmedizinischen Einsatz von Mikronährstoffen sei hier verwiesen (Sandor et al. 2005) (Tabellen 1–5).

Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie

191

Tabelle 1. Mikronährstoffe bei neurodegenerativen Erkrankungen Erkrankung

Mikronährstoff

Demenz/ M. Alzheimer

Vitamin C

Morbus Parkinson

Amyotrophe Lateralsklerose

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

500–2000 mg; reduziert oxidativen Stress Vitamin E 400 mg; reduziert oxidativen Stress Vitamin B12 1 mg; reduziert nitrosativen Stress Folsäure 1 mg. Schutzfaktor des Homozysteins Omega-3-Fettsäuren 2–4 g, starke antioxidative Eigenschaften L-Karnitin 1–2g; Fettstoffwechsel Vitamin B6 100 mg; Metabolismus Cholin (Lezithin) 1000 mg; Stoffwechsel

I II II

Vitamin E

I

400–800 mg. Antioxidantien schützen vor oxidativem Stress im ZNS Vitamin B6 50 mg. Mangelhafte B6 Versorgung kann die Symptome verschlimmern. Keine höheren Dosen in Verbindung mit L-Dopa. Vitamin C 1000 mg. Mildert die Symptome in Verbindung mit L-Dopa. Folsäure 1 mg Folsäuremangel bei M. Parkinson häufig Niazin 50 mg (Cave: häufig Flush) Koenzym Q 10 300–1200mg (verhindert Mitochondropathie) Gamma-Linolensäure 2 g reduziert Zittern L-Tyrosin 100 mg/Kg KGW. Wird im Gehirn zu Dopamin metabolisiert. Alpha-Liponsäure 600 mg. Schützt Membranen vor Radikalstress und erhöht den Glutathiongehalt im ZNS. Leitet Schwermetalle aus. l- Methionin 500 mg. Steigende Dosierung bis zu mehreren Gramm verbessern Beweglichkeit, Kraft und Schlafbehalten. Glutathion 400 mg, antioxidativ Vitamin E Zystein/N-AzetylZystein

600–1200 mg. Antioxidative Kapazität 600–1200 mg. Antioxidative Kapazität

I I I I I

I

II II II II II II

II

II

II I I

192

Erkrankung

Multiple Sklerose

C. Muss

Mikronährstoff

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

Omega-3-Fettsäuren 2–4 g antiinflammative Eigenschaften Koenzym Q10 30–120mg. Mitogene Substanz L-Karnitin 1–3 g; Fettstoffwechsel Kreatin 1–2 g; Muskelzuwachs

II II I

L-Karnitin Kalzium Magnesium Vitamin D3 Vitamin A Beta-Karotin Vitamin B12

I I I I I I I

1 g; verbessert Fatigue; 1–1,5 g 300–500 mg 20 mcg; immunregulierend. 0,6-1,5 mg 25 mcg 1 mg; tägliche Injektion. Ist für die Synthese von Fettsäuren in der Myelinschicht unerlässlich. Im Krankheitsverlauf können Intervalle vergrößert werden. Omega-3-Fettsäuren 2–4g; können den Schubverlauf vermindern Vitamin C 500 mg. Wichtiges Antioxidans dass Glutathionversorgung im ZNS verbessert Vitamin E 800 mg; Schützt Myelinsubstanz vor Neurodegeneration 400 mcg; schwermetallbindend Selen und schützt Myelinsubstanz vor Neurodegeneration 50 mg. Häufig ist bei Vitamin B6 M. Parkinson ein Folsäuremangel zu beobachten. Mangelhafte B6 Versorgung kann die Symptome verschlimmern. Keine höheren Dosen in Verbindung mit L-Dopa. 2 g; Nachtkerzenöl ist eine gute Gamma-Linolensäure Grundlage für die Synthese körpereigener Sphingomyeline. 1–2 g; Verbessert die Stimmung D, L-Phenyalanin und ist schmerzlindernd

I

I I

I

II

I

II II

Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie

193

Tabelle 2. Mikronährstoffe bei neuropathischen Beschwerden.Therapie einer Polyneuropathie (z. B. diabetisch, alkoholoisch, u. a.) Erkrankung

Mikronährstoff

Polyneuropathie

Vitamin E Pyridoxin (B6) Zink Selen Alpha-Liponsäure L-Karnitin Benfotiamin (B1)

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

200–600 mg; Antioxidans 40 mg 10-30mg 100 mcg 600 mg 1–3 g; 100–300mg; Vitamin-B1Blutspiegel ist bei Diabetikern (Typ 1 und 2) um 75 % reduziert*. Konsequenz: Ein B1-Mangel bedeutet: Die toxische Wirkung erhöhter Zuckerspiegel wird verschärft und es kommt zu Kapazitätseinbußen der Gehirn- und Herzleistung, denn Nerven- und Muskelzellen sind auf die Energiebereitstellung aus dem Zuckerstoffwechsel angewiesen. Pantothensäure 30 mg Chrom 50–200 mcg Gamma-Linolensäure 600 mg

I I I I I I II

II II II

Tabelle 3. Mikronährstoffe bei Schmerzsyndromen. Therapie peripherer Nervenläsionen am Beispiel des Karpaltunnelsyndroms CTS Erkrankung

Mikronährstoff

Peripheres Schmerz-Pyridoxin (B6) syndrom

Vitamin B2 Vitamin C Omega-3-FS Vitamin E Magnesium Proteolytische Enzyme

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad 50–100 mg; Bildung von Serotonin wird angeregt. Serotonin ist ein Neurotransmitter, der Schmerzempfindungen zentral dämpft 100 mg; Mangel verschlimmert peripheres Schmerzempfinden 200 mg; reagiert abschwellend 2 g; entzündungshemmende Wirkung 400 1200 mg ; antioxidative Wirkung 300–500 mg 100–150 mg; lösen Entzündungsödeme auf.

II

II II II II II II

194

C. Muss

Tabelle 4. Mikronährstoffe bei chronischen Schmerzen Erkrankung

Mikronährstoff

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

Chronisches Schmerzsyndrom

Pyridoxin (B6)

50–100 mg; Bildung von Serotonin wird angeregt. Serotonin ist ein Neurotransmitter, der Schmerzempfindungen zentral dämpft; besonders wichtig bei Frauen mit Menstruationsbeschwerden 500 mg; unterdrückt die Impulsübertragung und kann Schmerzen lindern (besonders Neuralgien) 100–300 mg; Anwendung nur durch erfahrende Therapeuten. Vorläufersubstanz von Serotonin einem Neurotransmitter-Botenstoff. 1–5 mg; 1 x wöchentlich i.m. Reduziert krebsbedingte Schmerzen und Schmerzen der Wirbelsäule 400–1200 mg; Antioxidative Wirkung gegenüber nitrosativem Stress 500 mg; gegen Knochenschmerzen, Rückenschmerzen und bei Krebsleiden 400 mg; reduziert den Schweregrad der Migräne 1–2 g; antientzündlich 400 mg; relaxierend bei Rückenbeschwerden 1–4 g; regt das Endorphinsystem und damit die körpereigene Schmerzlinderung an

Vitamin B1

5 HTP (5Hydroxytrophan)

Vitamin B12

Vitamin C

Vitamin E Omega-3-FS Magnesium D,L-Phenylalanin

II

II

II

II

II

II II II II

Tabelle 5. Mikronährstoffe bei weiteren neurologischen Erkrankungen Erkrankung

Mikronährstoff

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

Epilepsie (Begleittherapie)

Pyridoxin (B6)

250 mg; unterdrückt die Impulsübertragung und kann Schmerzen lindern (besonders Neuralgien) 1–3 g; hat antiepileptische Wirkung 500 mg–2000 mg; hat antiepileptische Wirkung

Vitamin B3 (Niazinamid) Taurin

II

II

Einsatz von Mikronährstoffen in der Schmerztherapie

Erkrankung

195

Mikronährstoff

Dosierung/die und Erläuterung Evidenzgrad

Glyzin

100–200 mg Glyzin hat II antiepileptische Wirkung durch sedierende Wirkung (wirkt membranstabilisierend) 400 mg; relaxierend bei II Rückenbeschwerden 400 mg; Epileptiker haben häufig einen niedrigeren

Magnesium

Praxistipp: Epileptiker sollen hohe Dosen an Omega-3-Fettsäuren und Folsäure meiden, da diese Substanzen die Empfindlichkeit für Anfälle erhöhen können.

Literatur Abbas ZG, et al (1997) Evaluation of the efficacy of thiamine and pyridoxine in the treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy. East Afr Med J 74: 803–808 Böhm U, Muss C (2009) Rationelle Therapie in der Mikronährstofftherapie. (im Druck) Böhm U, Muss C, Pfisterer M (2003) Rationelle Diagnostik in Orthomolekularen Medizin. Haug, Stuttgart Dai Q, et al (2006) Fruit and vegetable juices and Alzheimer’s disease: the Kame Project. Am J Med 119: 751–759 Ebadi M, et al (1996) Oxidative stress and antioxidant therapy in Parkinson’s disease. Prog Neurobiol 48: 1–19 Engelhart MJ, et al (2002) Dietary intake of antioxidants and risk of Alzheimer disease. JAMA 287: 3223–3229 Etminan M, et al (2005) Intake of vitamin E, vitamin C, and carotenoids and the risk of Parkinson's disease: a meta-analysis. Lancet Neurol 4: 362–365 Hayee MA, et al (2005) Diabetic neuropathy and zinc therapy. Bangladesh Med Res Counc Bull 31: 62–67 Masaki KH, et al (2000) Association of vitamin E and C supplement use with cognitive function and dementia in elderly men. Neurology 54: 1265–1272 Mythri RB, et al (2007) Mitochondrial complex I inhibition in Parkinson's disease: how can curcumin. protect mitochondria? Antioxid Redox Signal 9: 399–408 Passeri M, et al (1988) Mental impairment in aging: selection of patients. methods of evaluation and therapeutic possibilities of acetyl-L-carnitine. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 8: 367– 376 Sandor PS, et al (2005) Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 22: 713–715 Scarmeas N, Stern Y, Mayeux R, Manly J, Schupf N, Luchsinger J A (2009) Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol 66(2):216–25 Schoenen J, et al (1998) Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology 50: 466–470 Sima AA, Calvani M, Mehra M, Amato A (2005) Acetyl-L-Carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy. Diabetes Care 28:89-94 Sun Y, et al (2005) Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials. Acta Neurol Taiwan 14: 48–54 Weber CA, et al (2006) Antioxidants, supplements, and Parkinson’s disease. Ann Pharmacotherapy 40: 935–938

196

C. Muss

Zandi PP, Anthony JC, Khachaturian AS, Stone SV, Gustafson D, Tschanz JT, Norton MC, Welsh-Bohmer A, Breitner JCS, for the Cache County Study Group (2004) Reduced risk of Alzheimer disease in users of antioxidant vitamin supplements: the Cache County Study. Arch Neurol 61:82–88 Ziegler D, et al (1997) Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral and cardiac autonomic neuropathy. Diabetes 46: S62–S66

Revision

Medikamentencocktails im Alter – Gefahr von klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen* M. ANDITSCH Medikamentencocktails im Alter

M. Anditsch Ein 79-jähriger Patient wird mit ausgeprägter Bradykardie (Puls 35) nach Sturz, im verwirrten und desorientierten Zustand, auf der Kardiologie unseres Hauses aufgenommen. Ein Blick in seine Medikamentenkurve gibt ein sehr bekanntes Bild: 12 verschiedene Medikamente pro Tag, manche sogar mehrmals täglich verabreicht: Aufgrund bekannter tachykarder Herzrhythmusstörungen eine Kombination aus Amiodaron, ß-Blocker und Digitalis, zur Blutdrucksenkung und Therapie einer bestehenden Herzinsuffizienz einen ACE-Hemmer, ein K-sparendes Diuretikum, ein Schleifendiuretikum, zusätzlich ASS 100mg, ein Inkontinenzmittel, ein NSAR, einen Magenschutz, und seit kurzer Zeit aufgrund diagnostizierter Alzheimer-Demenz einen Azetylcholinesterasehemmer. In der Apotheke kauft er sich noch zusätzlich ein Ginko- und ein Knoblauchpräparat. Eigentlich ist der Einsatz all dieser Präparate gemäß der gestellten Diagnosen und der vorhandenen Guidelines gerechtfertigt. Die Frage ist aber, was passiert bei der gleichzeitigen Einnahme all dieser Arzneistoffe, die oft mit nur einem Schluck Wasser hinuntergespült werden. Bei der Zulassung eines Arzneistoffes werden in Phase-I-Studien an gesunden Probanden mögliche Interaktionen zwischen zwei, max. drei verschiedenen Wirkstoffen getestet. Sind diese Ergebnisse aber übertragbar auf den alten, multimorbiden Patienten mit eingeschränkten Organfunktionen und 12 verschiedenen Medikamenten??? Unter dem Begriff „Wechselwirkungen“ oder „Interaktionen“ werden in der Regel unerwünschte gegenseitige Beeinflussungen von Pharmaka verstanden, mit der Folge entweder eines unzureichenden Effektes oder von Intoxikationen durch Überdosierungen. Desto größer die Zahl der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel ist, desto häufiger muss man mit klinisch relevanten Wechselwirkungen rechnen. Bei mehr als 5 Pharmaka steigt das Risiko um das bis zu 10-Fache an. Der alte Patient ist durch * Teile aus dem Buchbeitrag wurden im Jatros Neurologie und Psychiatrie 07/07 veröffentlicht, mit freundlicher Abdruckgenehmigung von Universimed Verlag.

198

M. Anditsch

seine physiologisch reduzierten Dekompensationsmechanismen besonders gefährdet, unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zu entwickeln. 17 % –33 % dieser unerwünschten Wirkungen sind Arzneimittelinteraktionen zuzuschreiben, wobei sie mehr als die Hälfte der durch UAW ausgelösten Kosten ausmachen! (Levy et al. 1980; Bates et al. 1997; Pirmohamed et al. 2004) Es ist aber keine Seltenheit, dass der alte multimorbide Patient 10 bis 15 verschiedene Medikamente verschrieben bekommt. (Routledge et al. 2004) Oft werden dann die Nebenwirkungen dieser Kombinationen therapiert und die Liste verlängert sich immer mehr. Durch das gleichzeitige Aufsuchen mehrerer verschiedener Ärzte wird die Liste leider auch nicht kürzer! Diese Polymedikation wirft sehr viele Probleme auf: Es sinkt die Bereitschaft, die Medikamente jeden Tag einzunehmen, dramatisch ab – insbesondere bei Therapien, die zur Vorbeugung von Komplikationen eingesetzt werden, wie z. B. Antihypertensiva, niedrig dosierter Azetylsalizylsäure –, und es steigt die Gefahr der Verwechslungen mit zunehmendem Alter stark an. Eine rezente Erhebung der niederösterreichischen Gebietskrankenkassa ergab, dass 5 % der Krankenhauseinweisungen auf unerwünschten Arzneimittelwirkungen zurückzuführen sind. In geriatrischen Abteilungen sind sie mit Abstand die häufigsten Ursachen der Einweisung. (Runciman et al. 2003) Diese Daten bestätigen Ergebnisse aus den USA, Kanada, England und Deutschland (Hallas et al. 1992; Muehlberger et al. 1997; Lazarou et al. 1998; Pirmohamed et al. 2004), wo sogar bis zu 15 % beschrieben werden. Die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) waren gastrointestinale Blutungen, Hirnblutungen, Nierenversagen, Elektrolytstörungen und Hypotonie, verursacht vor allem durch unsachgemäßen Einsatz von Rheumamittel, Diuretika, Antihypertensiva, und starke Schmerzmittel. Auch bei der Entlassung aus dem Spital erhalten Patienten häufig Arzneimittelkombinationen, die potentielle Interaktionen beinhalten, die in 12 % –15 % der Fälle als schwerwiegend bezeichnet wurden.(Klotz et al. 2003; Juurlink et al. 2003; Steffens 2004) In einem großen Prozentsatz könnte durch die individuelle Auswahl der richtigen Medikamente und die häufige Kontrolle der Verordnungen diese schwerwiegenden UAW vermieden werden. – Zum Wohle des Patienten und zur Kostensenkung! [1–3] Nahezu die Hälfte der Patienten über 65 Jahre kaufen sich noch zusätzlich frei erhältliche Nahrungsmittelergänzungen, die aber ebenfalls ein nicht zu vernachlässigbares Interaktionspotential aufweisen. (Z. B. Ginko, Ginseng kann das Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR, ASS, und SSRI potenzieren; Knoblauch in hoher Dosis hat einen ausgeprägten blutdrucksenkenden Effekt; Magnesium, Zink, Kalzium beeinträchtigen die Resorption gleichzeitig verabreichter Antibiotika; viele OTC Präparate, die zur kognitiven Verbesserung angepriesen werden, enthalten einen hohen Gehalt an Koffein, das in Kombination mit Theophylin Herzrhythmusstörungen, Nervosität und Schlafstörungen begünstigen kann.) Oft ist die Beurteilung der klinischen Relevanz einer im Lehrbuch beschriebenen Wechselwirkung sehr schwierig, da die Ergebnisse meistens von kleinen Studien an gesunden Probanden erhoben werden. Die derzeit zur Verfügung ste-

Medikamentencocktails im Alter

199

henden Softwareprogramme stellen nur begrenzt eine Hilfestellung dar, da die aufgezeigten Interaktionen oft nicht praxisrelevant sind und auch Begründungen bzw. Vorschläge für Alternativpräparate fehlen. Sehr hilfreich wäre ein Arzneimittelinformationszentrum, wo Experten der Pharmakologie bzw. Pharmazie Medikamentencocktails auf Anfrage der Ärzte durchchecken und Änderungsvorschläge anbieten. So ähnlich wie es mit großen Erfolg in den skandinavischen Ländern schon seit einigen Jahren angeboten wird und dessen ökonomischer Nutzen eindeutig aufgezeigt werden konnte. Als Faustregel gilt: Wenn aufgrund mehrerer Erkrankungen die Zahl der verschriebenen Medikamente nicht reduziert werden kann, so sollte bei der Auswahl der einzelnen Vertreter einer Indikationsgruppe besonders auf Nebenwirkungen und das Wechselwirkungspotential geachtet werden. Man unterscheidet prinzipiell zwischen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Wechselwirkungen, wobei bei Multimedikation natürlich beide Typen überlappend vorliegen können und die Gefahr einer klinischen Symptomatik verstärken können. Die pharmakodynamischen sind immer dann zu erwarten, wenn zwei Wirkstoffe an einem Rezeptor, einem Erfolgsorgan oder in einem Regelkreis synergistisch oder antagonistisch wirken. Sie unterliegen zumeist weniger interindividuellen Schwankungen als die pharmakokinetischen Interaktionen. In dem eingangs beschriebenen Beispiel war sicherlich die gleichzeitige Verabreichung von 4 verschiedenen bradykardisierenden Medikamenten (Amiodaron, ß-Blocker, Digitalis und Azetylcholinesterasehemmer) ein wesentlicher Verursacher von Sturz, Verwirrung und massiv reduzierter Herzfrequenz. Beispiele für pharmakodynamische Interaktionen: – Hyperkaliämie Seit die RALES-Studie aufgezeigt hat, dass die zusätzliche Gabe von niedrigdosierten Spironolakton (25–50 mg/Tag) zu ACE-Hemmern bzw. Sartanen bei Herzinsuffizienz einen entscheidenden gefäßprotektiven Gewinn bringen kann, ist die Zahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund von Hyperkaliämie von 2,4/1000 Patienten 1994 auf 11/1000 Patienten 2001 angestiegen! (Juurlink 2004). Oft wurde dabei ein Einsatz von 50–100 mg Spironolakton beschrieben! Gerade beim diabetischen Patienten, aber auch bei der zusätzlichen Gabe von NSAR sollten die Elektrolyte häufig kontrolliert werden, um Spitalseinweisungen aufgrund von Herzrhythmusstörungen bzw. Nierenfunktionsverminderung bei bestehenden Nierenschäden zu verhindern. – Hyponatriämie Vor allem bei alten und sehr alten Patientinnen stellt die Hyponatriämie (Na < 135 mmol/l) eine große Gefahr für ein erhöhtes Sturzrisko, aber auch erhöhte Krampfneigung dar. Die ersten Symptome eines Natriummangels sind reduzierter Allgemeinzustand, Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen. Neben verschiedenen Erkrankungen wie Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, onkologischen Erkrankungen, können auch viele Arzneistoffe Hyponatriämien verursachen bzw. verstärken (Abb. 1).

200

M. Anditsch

Dabei sollte man besonders auch auf Psychopharmaka, besonders Oxkarbazepin, Karbamazepin, aber auch Antidepressiva (z. B. SSRI, SNRI, trizyklische Antidepressiva) achten, die durch eine verstärkte Vasopressinfreisetzung zu einer hypoosmolaren Hyponatriämie führen können (SIADH Syndrom). Dauersubstitutionen von peroralen Natriumchloridkapseln führen bei weiter bestehen dieser Arzneimittel nicht zum Erfolg.

Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren von CYP 3A4

Induktoren von CYP 3A4

Fluconazol, Ketokonazol, Itraconazol, Amiodaron, Verapamil, Diltiazem Erythromycin, Clarithromycin Fluvoxamin, Fluoxetin, Metronidazol, Voriconazol, Proteaseinhibitoren Cimetidin, Grapefuitsaft, Propofol

Barbiturate Carbamazepin, Phenobarbital Phenytoin Johanniskraut, Rifampicin, Glucocorticoide

Substrate von CYP 3A4

Konz.

Alprazolam, Midazolam, Triazolam, Diazepam, Zolpidem, Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Buspiron, TCA, Trazodon, Mirtazapin, Fentanyl, Methadon Amlodipin, Nifedipin, (Es) Omeprazol Hydrocortison, Paracetamol, Coumarine Sildenafil, Theophyllin, ...

Konz.

Abb. 1.

– Delir Delir durch Kombination anticholinerger Substanzen: Beim alten Patienten sollten anticholinerg wirkende Substanzen wenn möglich vermieden werden. Das gilt besonders für demente Patienten oder Patienten im Prädemenzstadium, bei denen eine weitere Abnahme des zentralen Azetylcholin zu einer massiven Verschlechterung des Zustandes führen kann. Mehr als drei solcher Medikamente in Kombination steigern das Risiko für ein Delir um das 10-fache! Infekte (Pneumonie, Harnwegsinfekt,), Operationen, Exikose, psychische Belastung wirken dabei noch zusätzlich als Risikofaktor.

Medikamentencocktails im Alter

201

Tabelle 1. Medikamente, die eine Hyponatriämie induzieren Gruppe 1: Interaktion mit der renalen Natrium-Ausscheidung – Karboanhydrasehemmer – zykl. Amidinderivate (Amilorid, Triamteren) – Osmodiuretika – Schleifendiuretika – Thiaziddiuretika Gruppe 2: Interaktion mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS) – Aldosteron-Antagonisten – Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (Sartane) – Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer – Heparine Gruppe 3: SIADH – Antiarrhythmika – Antikonvulsiva – Antipsychotika – Benzodiazepine – Dopamin-Rezeptor-Agonisten – Monoaminooxidase-(MAO)-Hemmer – NARI (selten) – Nikotinersatztherapie – NSAR – Opioide – Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI, nur Omeprazol und Esomeprazol) – SNRI – SSRI – Tetrazyklische und trizyklische Antidepressiva – Vasopressin-Analoga – Zytostatika Gruppe 4: Sonstige Ursachen – NK-1-Rezeptor-Antagonisten – Sulfonylharnstoffe Gruppe 5: Theoretisch möglich – Azetylcholinesterasehemmer (Erbrechen) – Antibiotika (Erbrechen und Durchfall) – Ergotpräparate (Erbrechen) – Herzglykoside (Erbrechen) Quellen: – Ellison DH, Berl T (2007) The syndrome of inappropriate antidiuresis. NEJM 356: 20 – Manger MA (2007) New agents for managing hyponatremia in hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm 64: 253–265 – Luippold G (2007) Hyponatriämie durch Antidepressiva? Arzneimitteltherapie 25: 306–307 – Austria-Codex Fachinformation 2007/2008. Österreichische Apotheker, Wien – Foulanos S, Greenberg P (2003) Managing drug-induced hyponatremia in adults. Australian Prescriber 26: 114–117 – Yeates KE, Singer M, Morton RA Salt and water: a simple approach to hyponatremia. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/170/3/365

202

M. Anditsch

Nicht nur die direkten Parasympatholytika mit ZNS-Gängigkeit haben zentrale anticholinerge Wirkungen bzw. Nebenwirkungen, sondern auch eine Vielzahl anderer Substanzen. Zu überlegen ist also auch der länger dauernde Einsatz so gebräuchlicher Präparate wie Dominal forte“, Saroten“ bei Schlafstörungen, oder Ditropan“ bei Inkontinenz. Pharmakokinetische Interaktionen sind arzneistoffspezifisch und von vielen Faktoren wie Resorption, Verteilung, Metabolismus und damit Organfunktionen, Alter, Geschlecht, genetischen Faktoren, Nahrungsaufnahme abhängig. Der Metabolismus in der Leber über das Zytochrom-P450-System spielt dabei mit eine entscheidende Rolle: Vor allem bei der Verabreichung von Inhibitoren kann die Plasmakonzentration eines Wirkstoffes, der gerade über dieses gehemmte Unterenzym abgebaut werden sollte, massiv ansteigen und die Gefahr von Nebenwirkungen zunehmen. Es sollte bei Multimedikation vor allem dem Einsatz von Arzneistoffen, die weder Hemmer noch Induktoren dieses Enzymsystems sind, der Vorrang gegeben werden. Am idealsten sind Stoffe, die überhaupt nicht über das CYP-System abgebaut werden. Innerhalb einer Indikationsgruppe unterscheiden sich die Vertreter hinsichtlich ihres Abbauweges entscheidend (s. Abb. 2: Antidepressiva).

CYP 450 Inhibitoren 3A4

1A2

2D6

2C19

Bupropion

0

0

+++

0

Escitalopram

0

0

+

0

Citalopram

0

0

+

0

Fluoxetian

+++

0

+++

+

Fluvoxamin

+

++

+++

+++

Paroxetin

+++

0

+++

+

Sertralin

0/+

0

0

0/+

0

0

+/++

0

Venlafaxin

Handbuch Psychopharmaka Bandelow, 2004; De Battista 2005; Interaktionen für die Kitteltasche Ziegelmeier 2003; Fachinformation

Abb. 2. Antidepressiva

Amiodaron ist einer der stärksten Inhibitoren zahlreicher Untergruppen des CYP-450-Systems und kann die Plasmakonzentration von vielen Substanzen, wie ß-Blockern, bestimmten Azetylcholinesterasehemmern (Donepezil, Galanthamin), bestimmten Statinen (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin) klinisch relevant erhöhen (siehe Tabelle 1).

Medikamentencocktails im Alter

203

Nicht auf den Grapefruitsaft zu vergessen, dessen Flavonoide eine ausgeprägte CYP-3A4-hemmende Wirkung ausüben. (Bereits 2 Gläser a 200 ml 100%iger Saft hemmen sowohl den Abbau, als auch den Transport vieler gleichzeitig verabreichter Arzneistoffe über 6 Stunden.) Johanniskrautextraktpräparate dagegen erhöhen den Abbau von Phenprocoumon, Statine und Virustatika, wodurch unzureichende Wirkspiegel auftreten können (Abb. 3). Bei kinetischen Interaktionen spielen aber auch andere Mechanismen, wie die Beeinflussung des PGP (P-Glykoprotein) bei der Ausscheidung vieler Arzneistoffe oder die gegenseitige Beeinflussung der tubulären Resorption (Li mit NSAR, ACE-Hemmern, Diuretika), die Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung und Erhöhung des freien und wirksamen Wirkstoffanteils (z. B. NSAR und Phenprocoumon) eine nicht unwesentliche Rolle.

Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln Komplexbildung Mit Ballaststoffen:

Mit Eiweiß:

Mit Ca, Mg, Zn, Al:

Digoxin

Phenprocoumon

Quinolone

L-Thyroxin

Doxycyclin

Metformin Penicillin

Konkurrenz beim Transport Levodopa, Carbidopa L-Thyroxin Theofillyn

Konkurrenz mit AS (Wirkverlust) Leibovich et al.; Gerialtircs 2004 Huang et al.; J Clin Pharmacol, 2004 Wonnemann et al.; Int J Clin Pharmaco Ther 2006

Abb. 3.

Markante Beispiele für solche Interaktionen sind z. B. – Die gleichzeitige Gabe von L-Dopa mit der Nahrung: L-Dopa wird dabei nicht resorbiert, da die Aminosäuren der Nahrung den Transportweg blockieren. Es ist für einen optimalen Therapieerfolg unbedingt nötig, L-DopaPräparate mindestens 45 Minuten vor dem Essen zu verabreichen. – Magensäurehemmer (Antazida, H2-Blocker, Protonenpumpenblocker) erhöhen den pH-Wert des Magens , wodurch die Resorption von Eisen, Vitamin B12, Itrakonazol und auch Cefuroxim und Cefpodoxim reduziert werden kann.

204

M. Anditsch

Tetrazykline und Gyrasehemmer sollten nicht in Kombination mit zweiwertigen Ionen (Antacida, Kalzium, Magnesium, Milch, ...) eingenommen werden, da ebenfalls durch Komplexbildung unzureichende Wirkspiegel erreicht werden. Cholestyramin hemmt die Resorption von Kumarinderivaten, Schilddrüsenhormonen, Tetrazyklinen Quetiapin, Ziprasidon, Spironolakton, Phenytoin, sollten mit der Nahrung eingenommen werden, um ihre Bioverfügbarkeit zu erhöhen. Bisphosphonate und Schilddrüsenhormone unbedingt nüchtern, sonst keine Wirkspiegel

Zusammenfassung Die Verabreichung von „Medikamentencocktails“ ist besonders beim alten Patienten mit schon eingeschränkter Organfunktionen und verändertem Ansprechen auf viele Arzneien ein großes Problem: – Unregelmäßige Einnahme der Medikamente – Gefahr der Verwechslung – Verstärktes Auftreten klinisch relevanter Nebenwirkungen und Wechselwirkungen der Medikamente sind die Folge. – –

–

–

–

Es sollte daher: beim alten multimorbiden Patienten die bestehende medikamentöse Therapie regelmäßig auf Ansprechen und Verträglichkeit hin überprüft werden. trotz des Trends der „Guideline-orientierten Therapie“ unter Berücksichtigung der individuellen Situation das eine oder andere „empfohlene “ Medikament weggelassen werden. bei der Auswahl der einzelnen Vertreter einer Indikationsgruppe besonders auf Nebenwirkungen und Wechselwirkungspotential (Dosisanpassungen bei Nierenschäden, Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, Nahrungsmittelergänzungen, Nahrung,…) geachtet werden. Jeder Wechsel von einem Ursprungspräparat auf ein Generikum bzw. auf ein anderes Generikum bedeutet beim alten Patienten Neueinstellung mit intensivierter ärztlicher Betreuung und Verunsicherung des Patienten in seine Therapie, Verschlechterung der Compliance und des Therapieerfolges speziell beim Einsatz von Antiepileptika, Psychopharmaka und Opiaten, wo die psychische Komponente beim Therapieerfolg eine besondere Rolle spielt. Gute Dokumentation von UAWs und regelmäßiger Austausch mit den Kollegen erhöht die Sicherheit in die Verabreichung von Arzneimitteln bei Multimorbidität (Abb. 3).

Literatur Literatur beim Verfasser

Revision

Hörgerät, Rollator, Badelift & Co. – Hilfsmittel und Heilbehelfe in Alltag und Pflege I. MÜLLER I. Müller

Allgemeines Es beginnt schleichend, aber plötzlich ist es so weit: Unsere Arme sind nicht mehr lang genug, um die Speisekarte beim Lieblingsitaliener zu entziffern. Es schmerzt, sich einzugestehen: Die Arme sind nicht der eigentliche Grund dafür! Auch wenn der erste Weg zum Augenarzt oder Optiker für viele mit Wehmut verbunden ist, so wird er doch von fast allen Menschen früher oder später beschritten. Dabei speist sich die Wehmut keineswegs aus dem Nachlassen der Sehschärfe an sich, sondern aus dem, was wir landläufig damit verbinden: dem endgültigen Abschied von der Jugend, dem ersten Wink des Älterwerdens. Doch die Tatsache, dass auch wesentlich jüngere Menschen einer Brille bedürfen, vermag uns in vielen Fällen zu trösten. Und was, wenn unser Gehör nachlässt? Sehhilfen und Hörgeräte gehören zu den bekanntesten und verbreitetsten Hilfsmitteln, die schon seit Jahrhunderten (von der Lupe zur Kontaktlinse, vom Hörrohr zum digitalen Hörgerät) dazu beitragen, uns den Alltag zu erleichtern, wenn wir uns auf unsere Sinne nicht mehr ausreichend verlassen können. Schlagen wir im Duden nach, so finden wir unter dem Stichwort Hilfsmittel folgende Erklärung: Ein Hilfsmittel ist ein „…Mittel zur Arbeitserleichterung oder zur Erreichung eines bestimmten Zweckes.“ Unser ganzes Leben lang arbeiten wir an der Verwirklichung von Zwecken und Zielen. Daher begleiten uns Hilfsmittel im weiteren Sinn vom ersten Lebenstag an: Bereits das Baby beruhigt sich mit Schnuller schneller als ohne, eine Windel schützt es vor Nässe und Wundwerden. Spielsachen und Lernmaterialien helfen dem Kleinkind beim Erfassen der Umwelt und ihrer Geheimnisse. Fläschchen, Schnabeltassen und speziell geformte Löffel unterstützen es beim Essen und Trinken. Brillen und Kontaktlinsen schärfen – soweit nötig – bereits den Blick auf die Schultafel. Später korrigieren orthopädische Einlagen leichte Fehlstellungen der Füße, Zahnspangen sorgen für ein werbetaugliches Lächeln, Ban-

206

I. Müller

dagen stützen Gelenke, die wir im Sport über Gebühr beanspruchen. Wanderstöcke stützen uns in unebenem Gelände oder sorgen für die gleichmäßige Beanspruchung möglichst vieler Muskeln. Der Begriff Hilfsmittel im engeren Sinn wird durch die jeweilige Sozialgesetzgebung und das Leistungsangebot der verschiedenen Krankenkassen erläutert. So definiert beispielsweise das deutsche Sozialgesetzbuch für den Bereich der Rehabilitation Hilfsmittel als „…Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind (SGB § 33).“ Eine Untergruppe der Hilfsmittel bilden die sog. Heilbehelfe oder Heilmittel. Heilbehelfe (Heilmittel) dienen – in jedem Alter – der Heilung und Linderung von Krankheitszuständen. Zu ihnen zählen etwa Inhalatoren, Sauerstoffgeräte, Gummistrümpfe und dgl. Was wir über Jahre als selbstverständlich erachten, kann ganz schnell einen unangenehmen Beigeschmack bekommen. „Von heute auf morgen“, so scheint es, durch einen Sturz, einen Schlaganfall oder eine Erkrankung, sehen wir uns gezwungen, Hilfsmittel auch in Lebensbereichen zuzulassen, für die unsere Körperkräfte bislang völlig ausreichten: für den täglichen Plausch mit der Nachbarin, beim Fernsehen, auf dem Weg zum Supermarkt an der Ecke, in der Körperpflege oder zur Ausscheidung. Das Nachlassen der eigenen Sinne und Kräfte wird von vielen Menschen als massive Beschädigung ihrer körperlichen und seelischen Integrität erlebt. Das eigene Selbstbild, die selbst zugeschriebene Identität, geraten ins Wanken. Noch mehr als den faktischen Verlust an Gesundheit und Kraft fürchten viele Patienten die Wahrnehmung durch andere Menschen als „alt“, „gebrechlich“, als „hoffnungsloser Pflegefall“. Diese nicht unberechtigte Angst kann emotional stark besetzte Abwehrreaktionen auslösen. Gefühle wie Wut, Verzweiflung und Scham über die eigene Lebenssituation wenden sich häufig gegen die Hilfsmittel, die zum Ausgleich der verlorenen Fähigkeiten dienen sollen – und gegen Personen (in erster Linie pflegende Angehörige und professionell Pflegende), die deren Gebrauch oft recht vehement nahelegen. Nicht wenige alte und pflegebedürftige Menschen stehen dem Einsatz von Hilfsmitteln ablehnend gegenüber, da sich in ihrem Gebrauch die eigene Gebrechlichkeit, ihre persönliche Kränkung, nach außen manifestiert. Die Reaktionen auf gut gemeinte Angebote schwanken zwischen Abwehr – „Ich brauche doch noch keinen Rollator/Badewannenlift…!“, Hoffnungslosigkeit – „Was soll das in meiner Situation noch nützen!“ und Rationalisieren – „Wenn ich jetzt diesen Rollator verwende, lerne ich nie mehr, selbständig und sicher zu gehen!“ Aus den genannten Gründen erscheint aber eine Reduktion der Erklärung für die Abwehrhaltung auf „Eitelkeit“, „Starrsinn“ oder „Sich-gehenLassen“ als kurzsichtig und kontraproduktiv. Niemand kann zum Gebrauch von Hilfsmitteln gezwungen werden. Oft stehen daher Angehörige und Pflegende der Ablehnung notwendiger oder sinnvoller Behelfe hilflos gegenüber. Nur durch einen sensiblen Beziehungsaufbau zum betroffenen Patienten, durch Wertschätzung seiner Selbstwahrnehmung und

Hörgerät, Rollator, Badelift & Co. – Hilfsmittel und Heilbehelfe in Alltag und Pflege

207

Stärkung seiner Identität, Einlassen auf seine Bedenken und Ängste, die aktivierende Förderung seiner Entscheidungskompetenz und unter Bereitstellung des eigenen Fachwissens kann es gelingen, Motivationsarbeit zu leisten und die Vorteile des Gebrauchs notwendiger Hilfsmittel und Heilbehelfe im Alltag und in der Pflege erfolgreich zu kommunizieren.

Hilfsmittel und Heilbehelfe für Alltag und Pflege Zeitlebens leiten wir unsere Lebensqualität aus dem Maß unserer körperlichen und seelischen Integrität und der Befriedigung unserer diesbezüglichen Bedürfnisse ab. Während eines Großteils dieser Jahre befinden wir uns meist auch in der glücklichen Lage, über ausreichend individuelle und soziale Ressourcen zu verfügen, unser Leben adäquat zu führen und viele unserer Wünsche zu erfüllen. Lassen unsere Gesundheit und unsere Kräfte nach, laufen wir damit auch in Gefahr, ein Stück Lebensqualität einzubüßen. Der Verzicht auf notwendige Hilfsmittel und Heilbehelfe zum Ausgleich der verlorenen Fähigkeiten birgt viele Gefahren: Denn Hilfsmittel erleichtern nicht nur die Bewältigung des Alltags und der Pflege, sie tragen auch viel zur sozialen Integration und Sicherheit des Menschen bei, der sie anwendet. Dazu einige Beispiele: „Wer ein Hörgerät benützt, hört wieder besser als vorher.“ So kurz und bündig könnte die Wirkung eines gut eingestellten und gewarteten Hörgeräts beschrieben werden. Oder aber: Menschen, die auf Grund ihrer Schwerhörigkeit Gesprächen nicht mehr folgen können, neigen unter Umständen dazu, verbale und nonverbale Äußerungen anderer – der Angehörigen, Nachbarn, Bekannten oder Pflegenden – falsch zu interpretieren oder fälschlich auf sich zu beziehen. Die Folgen davon sind nicht selten Missverständnisse, Verunsicherung und ein Rückzug aus der Gesellschaft – einerseits, um nicht „aufzufallen“, andererseits aus Misstrauen gegen eine unverständlich gewordene Umwelt. Dadurch werden aber stimulierende sensorische Umweltreize immer seltener und beschränkter aufgenommen und verarbeitet. Daraus resultierende Informationsdefizite können zu stark vereinfachter, eindimensionaler Wahrnehmung, zur Verminderung geistiger Tätigkeit, zur Rückbildung der Handlungskompetenz, zu Vereinsamung und Depression, letztlich zu vermehrter Betreuungs- bzw. Pflegebedürftigkeit führen. Ein sorgfältig eingestelltes und gewartetes Hörgerät kann zwar die verloren gegangene Hörfähigkeit nicht wiederherstellen, ermöglicht aber weitgehend störungsfreie Kommunikation mit anderen Menschen, eine ausreichende Versorgung mit stimulierenden sensorischen Reizen und beugt überdies einem Voranschreiten des Hörverlustes vor. Es fördert die soziale Integration seines Benutzers und trägt somit beträchtlich zu seiner Lebensqualität bei. Gehhilfen erleichtern die Fortbewegung und verringern die Sturzgefahr. 80 % aller Verletzungen von Menschen über 60 Jahre sind auf Stürze – meist im eigenen Wohnbereich – zurückzuführen. Allein in Deutschland ereignen sich

208

I. Müller

jährlich etwa 9000 tödliche Unfälle in privaten Haushalten. Die Konsequenzen des „Ausrutschens“ oder „Stolperns“ sind auch im Überlebensfall nicht selten erheblich. Für manch älteren Menschen endet damit abrupt der Wunsch nach einem Lebensabend in den eigenen vier Wänden. Die Benützung von Gehhilfen trägt daher unter Umständen auch dazu bei, möglichst lange selbstbestimmt und autonom in der eigenen Wohnumgebung bleiben zu können. Gehhilfen erweitern den räumlichen Aktionsradius ihres Benutzers, erleichtern somit das Aufrechterhalten sozialer Kontakte und tragen somit beträchtlich zur Lebensqualität bei. Da jedoch auch Gehhilfen nicht jeden Unfall verhindern können, ist außerdem darauf zu achten, dass zumindest die Unfallfolgen durch rechtzeitige Entdeckung und Heilbehandlung weitgehend in Grenzen gehalten werden können. So liegt etwa bei der Behandlung von Oberschenkelhalsbrüchen – die nicht selten eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit auslösen – die oberste Priorität auf der möglichst schnellen Stabilisierung des Bruches, damit die Betroffenen so schnell wie möglich wieder auf die Beine kommen und mobilisiert werden können. In diesem Sinn kann die Verwendung eines Mobiltelefons, eines Notruftelefons oder einer anderen Form von Alarmsystem wertvolle Dienste für die Akutversorgung leisten. Es wäre aber zu kurz gegriffen, das Thema „Hilfsmittel“ ausschließlich unter dem Aspekt der Sicherheit und Lebensqualität für alte, kranke und pflegebedürftige Menschen zu betrachten. Denn gerade in Pflegesituationen gilt es, auch die Gesundheit und Lebensqualität von pflegenden Angehörigen und professionellen Pflegepersonen ins Zentrum des Interesses zu rücken. Pflegende sind im Pflegealltag großen körperlichen Belastungen ausgesetzt, die selbst bei Anwendung grundlegender ergonomischer Bewegungs- und Transferprinzipien nicht selten zu arbeitsbedingten Muskel- und Skeletterkrankungen (vgl. Lehmann 2007) führen können. Hilfsmittel wie Transferhilfen (Rutschbretter, Drehscheiben), Badehilfen (Sitzbretter, Badewannenlift), dreiseitig zugängliche Pflegebetten, Umlagerungshilfen etc. sorgen für die körperliche und seelische Entlastung der Pflegenden und beugen Gesundheitsschäden und Burnout vor. In diesem Zusammenhang können Hilfsmittel auch dazu beitragen, die Drop-out-Rate unter den Pflegenden zu verringern und die Pflege in den eigenen vier Wänden so lange wie möglich sicherzustellen. Vor allem professionelle Pflegedienste sehen sich zudem mit der Verpflichtung konfrontiert, ihren Patienten und deren Angehörigen größtmögliche physische Sicherheit im Pflegeprozess zu garantieren. Unabdingbare Voraussetzung zur Schadensvermeidung kann in manchen Fällen der Einsatz geeigneter Hilfsmittel sein. Es liegt also im ureigensten Interesse von Pflegenden, sich über das aktuelle Angebot, die Anbieter und die Finanzierungsmöglichkeiten am Laufenden zu halten. Pflegeorganisationen sind gut beraten, Standards zur Verwendung von Hilfsmitteln zu erstellen und eine sorgfältige Dokumentation über ihren Einsatz (bzw. über die Ablehnung ihres Einsatzes) zu führen, um Schadenersatzansprüchen – etwa nach einer Verletzung im Zuge eines Transfers vom Bett in den Rollstuhl – hintanzuhalten.

Hörgerät, Rollator, Badelift & Co. – Hilfsmittel und Heilbehelfe in Alltag und Pflege

209

Die folgende Aufstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, soll aber einen groben Überblick über das aktuelle Angebot zur Erreichung spezifischer Ziele geben: Hilfsmittel zur Sicherung beim Gehen und Stehen: – – – – – – – –

Gehstöcke Vierfußgehstöcke Achselstützen Krücken Rollatoren (auch mit integriertem Einkaufskorb) Hüftprotektoren Sicherheitswandgriffe Rutschfeste Matten für Bad und Dusche

Hilfsmittel zur Sicherung der Fortbewegung gehunfähiger Personen: – Rollstühle (mechanisch, elektrisch) – Elektrofahrzeuge Hilfsmittel zur Sicherung beim Bücken und Beugen: – Stockhalter für Gehstöcke oder Krücken – Lange Schuhanzieher/Schuhlöffel – Strumpfanzieher, Ausziehstäbchen, Anziehhilfen (Erlernen der Technik erfordert geistige Fähigkeiten, nicht geeignet für demente Personen) – Handfeger/Kehrblech mit langem Griff – Greifhilfen zum Aufheben von Gegenständen Hilfsmittel zur Sicherung beim Aufstehen/Niedersetzen: – – – – – –

Sicherheitswandgriffe Bettgalgen Toilettensitzerhöhung Sitzkissen mit Aufstehhilfe Möbelerhöhungen (für Stühle, Couchen, Betten etc.) Katapultsitz

Hilfsmittel zur Sicherung der häuslichen Pflege: – – – – – – – – –

Badewannenlift Sitzbretter, Duschstühle, Duschklappstühle rutschfeste Matten Gleitlaken / Gleitmatten Betterhöhungen Elektrisch höhenverstellbare Einlegerahmen Pflegebetten Motorbetriebene Antidekubitussysteme Fahrbare Zimmertoilette

210

I. Müller

– Heimbeatmungsgeräte – Rutschbretter zum Transfer – Drehscheibe zum Umsetzen Herbeirufen von Hilfe: – Festnetztelefon mit mobilem Sprechgerät – Mobiltelefon – Großtastentelefone, Bildtastentelefone – Notrufsysteme mit Handsender („Alarmknopf“) – Notrufsysteme mit Falldetektor (regiert auf Erschütterungen) Kenntnisse über die Beschaffung und den Einsatz von Hilfs- und Heilmitteln gehören zur Grundqualifikation von Pflegekräften. Der optimale Nutzen derartiger Behelfe kann jedoch nur im Zusammenhang mit einer Analyse der Wohnsituation/Pflegeumgebung bzw. der individuellen Ressourcen des Patienten erzielt werden. Gezielte Beratung in dieser Hinsicht findet man bei Anbietern von Sozialen Diensten, Wohlfahrtsverbänden, ErgotherapeutInnen und Pflegefachkräften.

Wie kommt man zu Hilfsmitteln und Heilbehelfen/ Heilmitteln? Hilfsmittel und Heilbehelfe sind grundsätzlich in ausreichender und zweckentsprechender Ausführung im Fachhandel (Sanitätshäuser) und in handwerklichen Fachbetrieben (Bandagisten, Orthopädieschuhmacher, Orthopädietechniker, Optiker), in Apotheken oder bei Wohlfahrtsverbänden zu unterschiedlichen Preisen erhältlich. Ein Preisvergleich zwischen unterschiedlichen Anbietern lohnt sich. Heilbehelfe und Hilfsmittel im engeren Sinn erhält man in der Regel über ärztliche Verordnung und in spezifischen Fällen nur nach Bewilligung durch den zuständigen Versicherungsträger. Die gesetzlichen Regelungen über die Bewilligung von Hilfsmittel und Heilbehelfe finden sich im Österreichischen Recht in den §§ 137, 154, 154 a und 202 ASVG (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) und in den Satzungen der einzelnen Krankenkassen. In Deutschland normieren die §§ 32 und 33 SGB (Sozialgesetzbuch) den Anspruch auf den Bezug von Hilfsmitteln und Heilmitteln. Das Schweizer Rechtssystem regelt die Abgabe von Hilfsmitteln in der Verordnung zur Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung (SR 831.135.1) und die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (SR 831.232.51) Die Erstversorgung mit verordneten und bewilligten Hilfsmitteln und Heilbehelfen geschieht meist durch die oben genannten Fachbetriebe. In der Folge entsteht ein neuerlicher Anspruch erst dann, wenn der Behelf kaputt oder auf Grund anatomischer Veränderungen nicht mehr zu gebrauchen ist (sofern weder Vorsatz, grobe Fahrlässigkeit noch Missbrauch vorliegen). Im Regelfall bieten die Fachbetriebe jedoch bereits im Vorfeld fachkundige Beratung an, schulen ihre

Hörgerät, Rollator, Badelift & Co. – Hilfsmittel und Heilbehelfe in Alltag und Pflege

211

Kunden in der Bedienung und Handhabung der Behelfe sorgfältig ein und stehen auch in der Folge als Ansprechpartner bei Problemen in der Anwendung, für Serviceleistungen, Reparatur, Wartung und Justieren zur Verfügung. Sowohl für Hilfsmittel als auch für Heilbehelfe ist vom Versicherten bzw. von Angehörigen ein Kostenanteil zu leisten. Die Kostenübernahme durch die jeweilige Krankenkasse erfolgt bis zu einer in deren Satzung festgesetzten Höhe. Manche Versicherungsträger – aber auch Wohlfahrtsverbände – stellen bestimmte Hilfsmittel und Heilbehelfe (Krankenfahrstühle, Sauerstoffgeräte, Notrufsysteme und dgl.) leihweise oder zur Miete zur Verfügung bzw. vermitteln den Kontakt zu entsprechenden Anbietern. Es ist daher unbedingt empfehlenswert, sich vor dem Erwerb von Hilfsmitteln oder Heilbehelfen mit dem jeweiligen Sozialversicherungsträger in Verbindung zu setzen, um sich über das angebotene Leistungsspektrum, die Bewilligungserfordernisse, die medizinischen Voraussetzungen und die Höhe der Kostenbeteiligung zu informieren. Nicht alle Hilfsmittel in Alltag und Pflege sind teuer oder nur in mühsamer Recherchearbeit von Versicherungsträgern, Wohlfahrtsverbänden oder gewerblichen Anbietern zu beziehen. In vielen Fällen können kleine Maßnahmen und technische Hilfen den Alltag und die Pflege erleichtern. So kann es da und dort ausreichend sein, zu bestimmten Zwecken auf einfache, ihrer ursprünglichen Bestimmung entfremdete Objekte des Alltags zurückzugreifen. Ein stabiler, rutschfester Gartensessel kann beispielsweise in der Dusche ebenso gute Dienste leisten wie ein teures Markenprodukt aus dem Sanitätshaus. Selbst bemalte Schilder mit plakativen Symbolen, an den Zimmertüren angebracht, erleichtern demenzkranken Menschen die Orientierung im eigenen Wohnumfeld, Wasserkocher verhindern, dass der Herd überhitzt. Der Kreativität und Findigkeit sind hinsichtlich der Hilfen zur Alltagsbewältigung und der Verbesserung der Lebensqualität alter Menschen keine Grenzen gesetzt. In diesem Sinn sei abschließend auf die größte Ressource verwiesen, die alten, kranken und pflegebedürftigen Patienten das Leben erleichtern: die menschliche Zuwendung.

Literatur Lehmann Iris (2007) Krankenstände senken – Motivation steigern: Arbeitsschutz in der Häuslichen Pflege durch Hilfsmitteleinsatz und Schulung. Häusliche Pflege 12: 43–45

Revision

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich A. PARTHUM und D. MÄRKERT Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

A. Par thum und D. Mär ker t

Einleitung Die negative Folge des rasanten medizinischen Fortschrittes ist die Institutionalisierung des letzten Lebensabschnittes (Brathuhn 1999). Der Kampf der kurativ ausgerichteten Medizin um das Leben ist gleichsam ein Kampf gegen den Tod. Zeitgleich wuchs der Wunsch, dem Prozess des Sterbens die Würde zu erhalten. Somit entwickelte sich die Palliativbetreuung mit den Schwerpunkten Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Der Beginn der Palliativversorgung in Deutschland ging zunächst mit der Verortung in speziellen Stationen und Hospizen einher (Schindler et al. 2000). Viele Menschen scheiden daher in Einrichtungen des Gesundheitswesens aus dem Leben. Die Rolle von Angehörigen und engen Freunden hat sich im Zuge dessen geändert, es fehlen häufig Erfahrungen im Umgang mit Sterbenden (Kern 2000). Bei den meisten besteht der Wunsch, zuhause, in vertrauter Umgebung, sterben zu können. Wird man nun mit der Situation konfrontiert, einen Menschen auf seinem letzten Weg zu begleiten, können Ängste, das Gefühl von Überforderung oder der Unsicherheit, das richtige zu tun, die Folge sein (Kern 2001). Auch Hausärzten fehlen häufig eingehende Erfahrungen in der Versorgung von Palliativpatienten, was zu unbefriedigender Schmerztherapie und Symptomkontrolle führen kann (Kern 2000). In diesem Abschnitt werden einige Problembereiche der Überleitung von Patienten in die häusliche Versorgung erörtert und Entscheidungshilfen angeboten. Dabei stehen Patienten mit dem Bedarf palliativer Versorgung im Vordergrund, da eine Optimierung in dieser Situation nach wie vor die größte Herausforderung an alle Beteiligten stellt. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin definiert ihr Aufgabenfeld „in der Behandlung und Betreuung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwar-

214

A. Parthum und D. Märkert

tung.“ (DGP 2002). Palliativmedizin umfasst Versorgungsleistungen aller beteiligten Berufsgruppen sowie der Angehörigen. In diesem Sinne wird im vorliegenden Artikel der Begriff „Palliativversorgung“ verwendet.

Anforderungen der Patientenüberleitung aus Sicht der Pflegenden Zur Einführung wird eine 64-jährige Patientin vorgestellt, sodass die Aufgaben der Überleitung anschaulich und nachvollziehbar werden. Die Patientin ist 164 cm groß bei einem Körpergewicht von 50 kg. – Onkologische Diagnosen: o Peritonealkarzinose bei Zustand nach Rektumextirpation, o mechanische Ileussymptomatik, durch Tumorinfiltration bedingt. – Anamnese: Die Patientin beschreibt abdominal-viszerale Schmerzen mit wechselnder Intensität. Die durchschnittliche Stärke der Schmerzen liegt auf einer elfstufigen numerischen Rangskala (0 = kein und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz) in Ruhe bei drei, unter Belastung erreicht die Intensität einen Wert von acht. Anhaltende Übelkeit mit drei- bis viermaligem Erbrechen pro Tag werden ebenfalls geschildert. Es liegt eine Ileussymptomatik vor, die medikamentös nicht behandelbar scheint. Ein intravenöses Portsystem wurde implantiert. – Vortherapie: o Radiochemotherapie o Medikamentöse Schmerztherapie: ƒ Durogesic 125 μg/h (transdermal), ƒ Dipidolor 90 mg/die (kontinuierliche, intravenöse Infusion über PCA) ƒ Perfalgan 3 x 1000 mg/die (intravenöse Applikation über Port) – Therapievorschlag: Die bisherige Analgetikatherapie sollte abgesetzt und eine intravenöse, patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Morphin eingeleitet werden. o Programmierung: ƒ Kontinuierliche Rate: 6 mg/h (144 mg/die), ƒ Bolus von 6 mg (alle 60 Minuten) ƒ zusätzliche Dauerinfusion von 5 g Metamizol über 24 h; Des Weiteren wird eine PEG-Anlage zur Sekretableitung empfohlen. – Therapieverlauf: Die Schmerzstärke verringerte sich unter PCA-Therapie auf Werte von eins in Ruhe und sechs unter Belastung. Unter der laufenden Therapie konnte die Patientin in die häusliche Versorgung entlassen werden. Die Beschwerden der Darmobstruktion waren zu diesem Zeitpunkt weniger ausgeprägt, sodass die Patientin einer PEG-Anlage nicht zustimmte. Ernährt wurde die Patientin parenteral. Das Trinken von kleinen Mengen war noch möglich.

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

215

Die beschriebene Patientin soll aus der Klinik entlassen und daheim weiterversorgt werden. Die Weichen dafür müssen rechtzeitig während des Klinikaufenthaltes gestellt werden. Handlungsgrundlage für Pflegende sind hierbei die nationalen Expertenstandards für Schmerz- sowie Entlassungsmanagement in der Pflege.

Wer kann die Patientin versorgen? In erster Linie kommen Angehörige oder enge Freunde für die häusliche Betreuung in Betracht. Zu berücksichtigen sind ebenfalls Nachbarn, sofern ein entsprechendes Vertrauensverhältnis besteht und diese ihre Unterstützung anbieten. Eine solche Unterstützung muss nicht zwangsläufig die Pflege des Patienten bedeuten, hier ist vor allem an Erledigungen zu denken, die frühere Aufgaben des Patienten kompensieren oder die Angehörigen zeitlich entlasten (z. B. Einkaufen). Wichtigster Ansprechpartner außerhalb der Klinik ist der Hausarzt. In Abhängigkeit vom Pflegebedarf der Patienten müssen weitere Berufsgruppen (Pflegedienst, Palliativdienst) und unterstützende Einrichtungen (Apotheke, Sanitätshäuser, Schmerztherapeuten, Ernährungsteam, Hospiz, Kirchenvertreter) eingebunden werden. Adressen für ambulante und stationäre Palliativ- und Hospizeinrichtungen können im Internet (http://www.hospiz-und-palliativ führer.de/) recherchiert werden. Zahlreiche weitere nützliche Informationen zum Thema Palliativversorgung sind als Linksammlung (http://www.hospizlink.de/) erhältlich. Welche der genannten Bereiche mit einbezogen werden, muss bis spätestens 24 Stunden vor Entlassung aus der Klinik anhand geeigneter Pflegebedarfsinstrumente feststehen. Als solche finden in Deutschland der FIM® (Functional Independence Measure) und der Barthel-Index verbreitet Anwendung. Einen ungefähren Anhalt für den Grad der Pflegebedürftigkeit bietet zudem die in Deutschland häufig zur Leistungserfassung eingesetzte Pflegepersonalregelung (PPR). Hier lässt sich anhand der Stufen sowie Kriterien für allgemeine und spezielle Pflegeleistungen der Bedarf an Unterstützung abschätzen. Speziell für Tumorpatienten geeignet ist der Karnofski-Index (siehe Abb. 1), hier werden mittels Fremdeinschätzung krankheitsbedingte Einschränkungen schnell erfasst. Bevor ein Patient in die häusliche Versorgung überführt werden kann, müssen alle Beteiligten kontaktiert und deren Ressourcen bestätigt worden sein. Kurzfristige Entlassungen nach Hause, etwa unmittelbar vor dem Wochenende oder einem Wochenfeiertag bergen die Gefahr von Versorgungslücken und damit verbundener Unzufriedenheit.

216

A. Parthum und D. Märkert

Besuchsbericht Patient Name

Krankenkasse

Pflegekraft

Straße

geboren am

Telefon (Pflegekraft)

PLZ, Ort

Besuchsdatum

Therapiebeginn

Zugangsart

Nebenwirkungen (0: o.B., 1: leicht, 2: mittel, 3: schwer)

Port Hickman p.d. s.c. spinal

Angst/Unruhe Sedierung Atemdepression Erbrechen Übelkeit

Fieber Miktionsstörungen Schwitzen Juckreiz Dyspnoe

Schmerzlokalisation

Schmerzwerte

Kopf/Hals Thorax Rücken Abdomen Becken/Genitalbereich

(0: kein Schmerz, 10: stärkster Schmerz)

Steiß/LWS obere Extremitäten untere Extremitäten mehrere Regionen

nach NRS Ruhe nach NRS Belastung Patient zufrieden Patient NICHT zufrieden

Kanofsky-Index Schlaf (0: kein Schlaf, 3: tiefer Schlaf)

Schlafqualität Stunden Schlafdauer

100

Normale Aktivität, keine Beschwerden, kein Hinweis für Tumorleiden

90

Geringfügig verminderte Aktivität und Belastbarkeit Normale Aktivität nur mit Anstrengung, deutlich verringerte Aktivität Unfähigkeit zu normaler Akitivität, versorgt sich aber selber Gelegentliche Hilfe erforderlich, versorgt sich noch weitgehend selbst Ständige Unterstützung und Pflege, häufige ärztliche Hilfe notwendig

80 70 60

Ernährungszustand

50

kg Körpergewicht m Körpergröße BMI ([Gewicht]/[Größe]2)

40 30 20 10

Überwiegend bettlägrig, spezielle Hilfe erforderlich Dauernd bettlägrig, geschulte Pflegekraft notwendig Schwerkrank, Hospitalisierung, aktive supportive Therapie Moribund

Medikation

Medikation

Tagesdosis

Medikation Coanalgetika und Adjuvantien

Tagesdosis

Medikation Analgetika

Pumpe und Einstellungen Pumpentyp

Applikationssystem

Konzentration

mg/ml

Boluszeit

min

Anforderungen

Kontinuierlich

mg/h

Sperrzeit

min

davon positiv

Bolusgröße

mg

Verbrauch

ml

PCA-Verbrauch

Batterie Kassette mg

Uhrzeit

Abb. 1. Besuchsbericht zur Schmerztherapie

Welche Informationen benötigen die betreuenden Personen? Grundlegende Information für alle an der Betreuung beteiligten ist die Anamnese des Palliativpatienten mit Krankheits- und Behandlungsverlauf. Zudem sollten alle involvierten Berufsgruppen und Einrichtungen die Möglichkeit haben, mit-

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

217

einander in Kontakt zu treten. Hierzu schlagen wir eine Checkliste (siehe Abb. 2) vor, die beim Patienten sowie dem Hauptansprechpartner für die Koordination der Versorgung hinterlegt wird. Diese Aufgabe können sogenannte Home-CareNetzwerke übernehmen, sofern diese regional vorhanden sind. Auskunft darüber gibt die zuständige Krankenkasse. Datenblatt Patientenüberleitung Anlagen: Patientenname Anschrift Telefonnummer

5 Instrument zur Pflegebedarfserhebung 5 Verordnungsblatt zur Schmerztherapie 5 ___________________________________ 5 ___________________________________

Ansprechpartner der entlassenden Einrichtung

Ansprechpartner nach der Entlassung

Ansprechpartner der uständigen Kranken-/Pflegekasse Ansprechpartner der zuständigen Kranken-/Pflegekasse

Name Anschrift Telefonnummer, Email

Name Anschrift Telefonnummer, Email

Name Anschrift Telefonnummer, Email

an der Versorgung beteiligte Personen/Einrichtungen

Name Anschrift Telefonnummer, Email

.....

• Aufgaben • Tätigkeiten • bereitgestellte Hilfsmittel • ....

....

Termine für....

• Schulung/Beratung • (Erst-)Besuch beim Patient • Hilfsmittelbereitstellung

....

Abb. 2. Datenblatt für die Überleitung zum Verbleib beim Patienten

218

A. Parthum und D. Märkert

Pflegedienste und pflegende Angehörige müssen über den Grad der Pflegeabhängigkeit informiert sein. Hierzu werden die zur Erfassung eingesetzten Instrumente als Grundlage herangezogen. So kann beispielsweise anhand des FIM® der Bedarf an Hilfspersonen und das Ausmaß der Hilfestellung bei Körperpflege, Ankleiden oder Nahrungsaufnahme angegeben werden (siehe Abb. 3). MOTORISCHE ITEMS

Punkte

A

Essen / Trinken

B

Körperpflege

1 bis 7

C

Baden / Duschen / Waschen

1 bis 7

Ankleiden oben

1 bis 7

Ankleiden unten

1 bis 7

D

Selbstversorgung

E

1 bis 7

F

Intimhygiene

1 bis 7

G

Blasenkontrolle

1 bis 7

Darmkontrolle Bett / Stuhl / Rollstuhl Toilettensitz Dusche / Badewanne Gehen / Rollstuhl

1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7

H I J K L M

Kontinenz

Transfers

Fortbewegung

Treppensteigen

1 bis 7

KOGNITIVE ITEMS N O

Kommunikation

P Q

Soziales

R

Punkte

Verstehen Ausdruck (sich verständlich machen) Soziales Verhalten

1 bis 7

Problemlösungsfähigkeit

1 bis 7

Gedächtnis

1 bis 7

1 bis 7 1 bis 7

Völlige Unselbständigkeit (Selbständigkeit weniger als 25 %)

1

Ausgeprägte Hilfestellung (Selbständigkeit 25 %

2

oder mehr)

Mäßige Hilfestellung (Selbständigkeit 50 % oder mehr)

3

Kontakthilfe (Selbständigkeit 75 % oder mehr )

4

Beaufsichtigung / Vorbereitung (keine Berührungshilfe)

5

Eingeschränkte Selbständigkeit (ohne Hilfsperson)

6

Völlige Selbständigkeit

7

Abb. 3. FIM-Items, eigene Darstellung aus Schulz 2002

Der Pflegedienst des Universitätsklinikums Erlangen bietet für die Überleitung spezielle Vorlagen zu verschiedenen Pflegesituationen an1; diese schriftliche Dokumentation minimiert Informationsverluste im Versorgungsprozess und er1

http://www.klinikum.uni-erlangen.de/e1768/e2321/e3145/e3783/e3818/index_ger.html

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

219

füllt zudem die Anforderungen des Expertenstandards für Entlassungsmanagement (DNQP 2002). Besonderes Augenmerk liegt auf der Schmerztherapie. Diese ist im Zusammenhang mit der Symptomkontrolle wichtigstes Element der Palliativversorgung. Hier ist über die Art der medikamentösen Schmerztherapie, die dauerhaft sowie bedarfsorientiert eingesetzten Medikamente zu informieren. Unser Palliativteam benutzt für die Schmerzbehandlung und Symptomkontrolle ein Protokoll, in dem alle wichtigen Daten zusammengefasst sind (siehe Abb. 1).

Welche Hilfsmittel müssen bereitgestellt werden? In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung und dem Pflegebedarf sind eventuell Hilfsmittel zu beschaffen. Thomm bietet hierfür eine Auflistung (2005), die im Folgenden entsprechend den Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens zugeordnet werden (Tabelle 1). Ausführlicher eingegangen wird anschließend auf die technischen Möglichkeiten der Schmerztherapie. Tabelle 1. Hilfsmittel für die Versorgung daheim Atmen

Inhalatoren, Absaugsysteme, Beatmungsmöglichkeit (invasiv/nichtinvasiv), Vernebler, Luftbefeuchter (aktiv/passiv), Sauerstoffreservoir

Kommunizieren

Telefon, Schreibvorrichtung, Glocke, Klingel, Babyphon

sich Beschäftigen

Radio, Fernseher (Fernbedienung)

sich Bewegen

Bett (elektrisch verstellbar), Aufrichthilfen, Bettgitter, Weichlagerungssysteme, Hilfsmittel zur Druckentlastung (Kissen, Keile, Decken), Rollstuhl, Gehstützen, Gehwagen, Schemel, Trittstufen

Ernährung

Nachttisch (höhenverstellbar), spezielles Geschirr/Besteck Systeme zur enteralen oder parenteralen Ernährung

Ausscheidung

Systeme zur Harnableitung, Urinflasche mit Halterung, Bettpfanne, Toilettenstuhl, Materialien zur Enterostomaversorgung, Unterlagen, Windeln, spezielles Abfallbehältnis, Nierenschalen

sich waschen/kleiden

Waschschüssel, Wannenlifter, spezielle Körperpflegemittel, Nachthemden

für Sicherheit sorgen

Verbandmaterialen, Uhr

In der Schmerztherapie werden zunächst orale oder transdermale Applikationen bevorzugt. Stehen dem Nebenwirkungen, therapieresistente (starke) Schmerzen oder krankheitsbedingte Gründe entgegen, kommen parenterale Verfahren zum Einsatz (Tabelle 2). Für die Wahl des geeigneten Systems sind folgende Punkte entscheidend: Wohnt der Patient im Versorgungsgebiet mit schmerztherapeutisch versierter Betreuung (z. B. durch Hausarzt, Pflegedienste), so ist eine elektronische Pumpe zu empfehlen (Abb. 4). Kann diese Betreuung nicht vorgehalten werden, kom-

220

A. Parthum und D. Märkert

men als Alternativen einfache, mechanische oder elastomere Systeme zum Einsatz (vgl. Hintzenstern 2004) (Abb. 5–7). Tabelle 2. Möglichkeiten der Medikamentenapplikation Applikationsformen

Intravenös

Subkutan

Rückenmarknah

Implantierter Katheter

Port, Hickmann-Katheter

Dauernadel mit Infusionsset

Peridural- oder Spinalkatheter

Externe Pumpensysteme

elektronisch, computergesteuerte Infusionssysteme Mechanische Infusionspumpe Elastomere Infusionspumpe

Elektrisch, über Batterie und Netzstrom betriebene, computergesteuerte Infusionspumpen arbeiten mit einer peristaltischen Volumenverschiebung. Die Fördergenauigkeit liegt bei ca. ± 5%. An die Infusionspumpe können verschieden große Medikamentenreservoirs (50–1000 ml) angeschlossen werden. Ein solches System ermöglicht sowohl die kontinuierliche Infusion als auch Bolusapplikation. Vorteilhaft ist die einfache, schnelle Anpassung der programmierten Abgabemengen. Dem Einsatz entgegenstehen können die notwendige Geräteeinweisung (Hausarzt, Pflegedienst, Angehörige) und ausschließliche Betreuung durch geschulte Personen (Abb. 4).

Abb. 4. Elektrisch betriebenes Pumpensystem (CADD-Legacy™; Smiths-Medical)

Mechanisch angetriebene Infusionsspritzenpumpen bedienen sich beispielsweise eines Federuhrwerkes als Antriebssystem. Hiermit können kleine Volumina mit verschiedenen Förderraten und einer Fördergenauigkeit von ca. ± 5% verabreicht werden. Diese Pumpen sind kleiner und leichter als die elektrisch betriebenen. Bolusapplikationen sind jedoch nicht möglich (Abb. 5).

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

221

Abb. 5. Mechanische Infusionspumpe mit Federantrieb (Perfusor® M; Braun)

Abb. 6. Mechanisch angetriebenes, kapillargesteuertes Pumpensystem (beeLine®; Smiths-Medical)

Abb. 7. Elastomere, kapillargesteuerte Pumpensysteme. links: Surefuser®; Medac/rechts: Infusor®; Baxter

Andere mechanische und elastomere Pumpensysteme regulieren die Flussrate über eine definierte Kapillare. Dabei wird die Medikamentendosis durch die Konzentration und die Infusionsdauer durch das Füllvolumen bestimmt. Sollen Bolusgaben erfolgen, sind Zusatzausstattungen erforderlich. Ein weiterer Nachteil ist das Fehlen von Alarmfunktionen (Verstopfung!). Zudem ist die tatsächli-

222

A. Parthum und D. Märkert

che Flussrate des Medikaments von der Temperatur an der Kapillare, der Viskosität der Flüssigkeit sowie dem Höhenunterschied zwischen Reservoir und Patient (> 20 cm) abhängig (Abb. 6, 7).

Wer organisiert die Überleitung? Entlassungen von Palliativpatienten nach Hause sollten zentral von einer Person der verlegenden Institution organisiert werden. Diese könnte je nach struktureller Gegebenheit dem Schmerzdienst beziehungsweise Palliativteam angehören, zum Teil halten Kliniken und Pflegeeinrichtungen spezielle Stellen für das Management von Überleitungen vor. Von hier aus wird ein Netz zu Ansprechpartnern und einzubeziehenden Einrichtungen aufgebaut. Ideal ist das Vorhandensein eines regionalen Home-care-Netzwerkes, hier sind bereits alle für die Versorgung von Palliativpatienten notwendigen Anlaufstellen integriert. Home-care-Netzwerke vermögen somit, in kurzer Zeit Pflegeleistungen sowie Hilfsmittel bereitzustellen. Besteht kein solches Netzwerk, sind der Hausarzt oder die Krankenkasse mit der Bereitstellung notwendiger Versorgungsleistungen und Hilfsmittel zu beauftragen. Die Einrichtung, aus der ein Patient entlassen wird, übernimmt die Initiative. Die zentral organisierende Person ermittelt den Pflegebedarf. Dieser sollte schriftlich, bis spätestens 24 Stunden vor der Entlassung vorliegen. Das weitere Procedere umfasst: – Weiterleitung des Bedarfs an Pflegeleistungen und Hilfsmitteln an Hausarzt, Home-care-Netzwerk oder Krankenkasse; – Anfrage an ambulanten Pflegedienst, inwieweit Spezialleistungen (Umgang mit Geräten zur Schmerztherapie, Atemunterstützung, Wundversorgung etc.) erbracht werden können. Eventuell müssen Schulungen für Mitarbeiter des Pflegedienstes stattfinden. o entfällt bei Einschalten eines Home-care-Netzwerkes; – Absprache von Zeiten für die Bereitstellung von Hilfsmitteln, der Verlegung sowie den ersten Besuch beim Patienten; – Bereitstellung aller bei Entlassung mitzugebenden Unterlagen, Materialien und Medikamente; – Rezeptabwicklung (Starke Opioide dürfen nur bis zum nächsten Tag beziehungsweise entsprechend dem Reservoir des Applikationssystems mitgegeben werden. Für die lückenlose Weiterversorgung muss der Hausarzt oder ein niedergelassener Schmerztherapeut ein spezielles Betäubungsmittelrezept ausstellen. o http://www.gelbe-liste.de/10_therapie/start.html); – Organisation des Transportes, eventuelle Mitnahme von Bezugspersonen. Speziell bei einer Entlassung nach Hause müssen im Vorfeld folgende Fragen beantwortet sein: – Ist die Entlassung nach Hause der ausdrückliche Wunsch des Patienten und seiner Bezugsperson(en)?

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

223

– Welche Versorgungsleistungen können vom Patienten oder von den Bezugspersonen übernommen werden? Eventuell müssen Schulungen zum Umgang mit Geräten (Schmerz-, Ernährungspumpen, Atemgeräten etc.) oder zu Pflegetechniken (Hilfestellung bei Bewegung, Druckentlastung, endotracheales Absaugen, Verbandtechnik etc.) stattfinden. o kann in Absprache vom Home-care-Netzwerk angeboten werden; – Eignet sich die Wohnung für die anstehende pflegerische Versorgung? Wo werden Bett und Hilfsmittel platziert? Ist eine Mobilität des Patienten (mit oder ohne Hilfsmittel/-personen) innerhalb und außerhalb der Wohnung (Bad, Küche, Balkon, Terrasse/Garten etc.) gewährleistet? o Eventuell müssen kleinere Umbauten erfolgen (Schwellen für Rollstuhl, Türen aushängen, Möbel verschieben etc.). Nach Entlassung sollte die verantwortliche Person der Einrichtung die Überleitung evaluieren. Dies erfolgt in erster Linie telefonisch innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung (DNQP 2002).

Anforderungen an die Überleitung aus Sicht der Patienten und ihrer Bezugspersonen Für die Bezugspersonen ergeben sich durch die Überleitung Pflegebedürftiger in den häuslichen Bereich zum Teil schwerwiegende Einschnitte. Neben Einschränkungen in Umfang und Ausfüllung von Freizeit sowie Urlaub ist dies die Übernahme zeitintensiver Pflege, wodurch sich eventuell der gewohnte Tagesablauf völlig neu strukturiert. Folge kann das Gefühl sozialer Isolierung sein. Viele pflegende Angehörige erfahren darüber hinaus finanzielle Einbußen, etwa durch eigene berufliche Einschränkungen oder gestiegene Ausgaben (Hartig et al. 2002). Im Zuge der Erkrankung treten körperliche Beschwerden wie zum Beispiel Schmerzen auf, die Patienten und betreuende Personen gleichermaßen beeinträchtigen (Kern 2001). Ebenso erleben Patienten und ihre Bezugspersonen Hoffnung, Hoffnungslosigkeit und Erschöpfung (Benzein und Berg 2005). Vor diesem Hintergrund ist es bedeutend, im Vorfeld der Überleitung genau zu analysieren, welche Ressourcen die Patienten und ihre Bezugspersonen haben. Daraus ergibt sich, welche Unterstützungssysteme notwendig sind. Hier sind die Übernahme von Pflegetätigkeiten, Bereitstellung von Hilfsmitteln, Durchführung von Informationen/Schulungen sowie emotionale Unterstützungsangebote zu unterscheiden (Fridriksdottir et al. 2006). Gemäß dieser Einteilung lassen sich für den Bereich der Schmerztherapie folgende Fragen stellen: – Kennen Patient und Bezugsperson(en) das Ziel der Schmerzbehandlung? – Sind Patient und Bezugsperson(en) mit dem eingesetzten System vertraut? – Sind Patient und Bezugsperson(en) in der Lage, das Medikament (und die Zuleitung) zu erneuern? – Können Patient und Bezugsperson(en) eventuelle Verbände erneuern? – Wer besorgt ein Rezept und Medikamente?

224

A. Parthum und D. Märkert

– Wer ist Ansprechpartner für Fragen zur Schmerztherapie (insbesondere bei Verschlechterung der Schmerzsituation)? – Kennen Patient und Bezugsperson(en) Nebenwirkungen und Komplikationen der eingesetzten Medikamente und Verfahren? Welches Ausmaß an unerwünschten Effekten ist akzeptabel (Müller-Mundt 2001)? – Kennen Patient und Bezugsperson(en) die zur Therapiekontrolle eingesetzten Skalen (Schmerzmessung, Übelkeit/Erbrechen, Grad der Sedierung etc.)? Die Beantwortung der letzten Frage soll vor allem ermöglichen, regelmäßig ein Schmerztagebuch zu führen. Hierin sind mehrmals im Tagesverlauf Schmerzintensität, auftretende Nebenwirkungen und zusätzlich verabreichte Bedarfsanalgetika zu vermerken. Die Aufzeichnungen bilden die Grundlage für die Evaluation der Schmerzbehandlung bei Visiten des Hausarztes oder eines Schmerztherapeuten. Als große Barriere in der adäquaten schmerztherapeutischen Versorgung erweist sich häufig die Einstellung der Beteiligten zur Einnahme stark wirksamer Analgetika. Der Morphinmythos, der bei Betroffenen und Professionellen hartnäckig präsent ist, kann eine ausreichende Analgetikaversorgung verhindern. Dabei sollte die Einstellung dahingehend gelenkt werden, dass Tumorschmerztherapie nicht allein die Linderung, sondern auch die Prävention von Schmerzen zum Ziel hat (Müller-Mundt 2001). Patienten und Bezugspersonen benötigen, vor allem bei Langzeittherapie mit Opioiden, neben der initialen Wissensvermittlung eine begleitende Information und Anleitung (Müller-Mundt 2001). Spezielle Schulungsprogramme für die Tumorschmerztherapie sollten: – das Wissen von Patienten und Bezugspersonen zu Möglichkeiten der Schmerzkontrolle erweitern, – Fähigkeiten der Selbstbeobachtung sowie des Managements unerwünschter Nebenwirkungen der Analgetikatherapie vermitteln, – falsche Vorstellungen über Toleranz, Sucht und Abhängigkeit thematisieren beziehungsweise abbauen, – die Compliance mit der Schmerztherapie gewährleisten (Müller-Mundt 2001). Auf diese Weise erreichen Betroffene ein hohes Maß an Handlungskompetenz, ihre Eigenverantwortung und Selbständigkeit steigt. Diese Möglichkeit der Mitwirkung im Schmerzmanagement verringert bei den Patienten und Bezugspersonen die Angst, unerträglichem Leid ausgesetzt zu sein, sowie das Gefühl von Hilflosigkeit. Die Befähigung zu aktivem Handeln wird sich auf die Zufriedenheit mit der Betreuungssituation daheim positiv auswirken.

Literatur Benzein EG, Berg AC (2005) The level of and relation between hope, hopelessness and fatigue in patients and family members in palliative care. Palliative Medicine 19: 234–240 Brathuhn S (1999) Lernen, mit dem Tod zu leben: Menschenwürdiges Sterben – Möglichkeiten der Sterbebegleitung – Hospizbewegung. Der Andere Verlag, Bad Iburg

Überleitung palliativer Patienten in den häuslichen Bereich

225

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) (2002) Satzung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. (DGP); http://www.dgpalliativmedizin.de/pdf/satzung2002.pdf DNQP – Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg) (2004) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. FH Osnabrück, Osnabrück DNQP – Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg) (2002) Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. FH Osnabrück, Osnabrück Fridriksdottir N, Sigurdardottir V, Gunnarsdottir S (2006) Important needs of families in acute and palliative care settings assessed with the Family Inventory of Needs. Palliative Medicine 20: 425–432 Hartig W, Richter U, Schmoll H-J, Thul P, Wiedemann B, Wolf H-H (Hrsg) (2002) Home Care Konzepte. Zuckschwerdt, München Hintzenstern v U (Hrsg) (2004) i. v. Urban und Fischer, München Kern M (2000) Ambulanter Palliativdienst – Besonderheiten. ZaeFQ 94: 541–547 Kern M (2001) Krankenpflege in der Palliativmedizin. Schmerz 15: 344–349 Müller-Mundt G (2001) Schmerztherapie und Pflege: Anforderungen an Schmerzmanagement und Patientenedukation am Beispiel progredienter Erkrankungen. IPW, Bielefeld Internet: http://www.uni-bielefeld.de/IPW Schindler T, Rieger A, Woskanjan S (2000) Palliativmedizin: Krebskranken ein Sterben zu Hause ermöglichen. Dt Ärzteblatt 97: A2688–A2692 Schulz H (2002) FIM Manual. Messung der Funktionalen Selbständigkeit. Meerbusch Thomm M (2005) Schmerzpatienten in der Pflege. Kohlhammer, Stuttgart

Nichtmedikamentöse, komplementäre u. a. Methoden in der Schmerztherapie

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie G. S. BAROLIN und A. K AISER-REKK AS G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

Einleitung In der von uns so genannten „Integrierten Psychotherapie“ geht es darum, möglichst optimal die verfügbaren psychotherapeutischen Methoden mit den anderen Behandlungsmethoden (medikamentös, physiotherapeutisch etc.) zu kombinieren. Es geht um „berufsspezifische“ und „basale“ Psychotherapie. Letztere wirkt einerseits bereits an sich positiv auf Stimmung und damit Gesundheit des Patienten, sie ist aber auch ein Wegweiser und eine wichtige Begleitung für eine speziellere Psychotherapie. Daher sollten in einer systematischen Fort- und Ausbildung allen Ärzten und Sozialberufen einerseits die wichtigsten Fragen der basalen Psychotherapie vermittelt werden, andererseits die Kenntnis der spezifischen Psychotherapie soweit, dass man die notwendige Verstärker- und Begleitwirkung einsetzen kann.

Erster Teil: „Berufsspezifische“ und „basale“ Psychotherapie Gerhard S. Barolin Psychotherapie ist eine Behandlung der somato-psycho-sozialen Gesamtheit Mensch und kennt bei Krankheiten, Leiden und/oder Krisen folgende wesentliche Zielpunkte: – heilen, – bessern (entspricht häufiger der Realität als das komplette „Heilen“), – begleiten, dort, wo Beschwerden weiter bestehen oder schlechter werden.

230

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

Besonders der letzte dieser drei Zielpunkte wird in unserem medizinischen Unterricht kaum berücksichtigt oder ganz vernachlässigt. Neben den Ärzten betrifft es besonders auch Pflegende und alle benachbarten Sozialberufe. Mit dem Hypothalamus besitzen wir eine zentrale Drehscheibe, über welche Soma und Psyche einander ständig wechselseitig beeinflussen: Stimmung, Gestimmtheit (Freude, Angst Depression etc.), Motorik, Sensorik und vor allem das Vegetativum. Über jene wichtige Schaltstelle entfaltet auch die Psychotherapie ihre Wirkung auf die gesamte somato-psycho-soziale Einheit Mensch (also nicht – wie vielfach immer wieder fälschlich angenommen – isoliert auf „die Psyche“). Das konnte in modernen neurobiologischen Untersuchungen auch bildgebend nachgewiesen werden. Die (Berufs-)spezifische Psychotherapie gilt seit der gesetzlichen Regelung in Österreich und Deutschland in den 90er Jahren als selbständiger Berufszweig mit etwa 2000 Stunden Ausbildung (Deutschland und Schweiz mit einigen Abweichungen ähnlich). Sie kennt unterschiedliche psychotherapeutische Methoden (Abb. 1). Die basale Psychotherapie hingegen ist kein streng umschriebener Begriff, jedoch als psychotherapeutische Grundhaltung von großer Wichtigkeit. Sie ist das, was erst den Weg zu speziellen Psychotherapie weist und diese begleiten muss, damit der optimale Erfolg entsteht. Es müssen Psychotherapeuten, Ärzte und Pflegepersonen sowie alle mit dem Patienten arbeitenden Sozialberufe an einem Strang ziehen. Basale Psychotherapie ist also keine „Schmalspurpsychotherapie“, sondern wesentliches Ingredienz einer komplexen Psychotherapie, und nur komplexe – nicht aber isolierte – Psychotherapie kann das Bestmögliche erreichen. Wenn zum Beispiel ein unheilbar kranker Mensch durch einfühlsame psychotherapeutische Begleitung langsam daraufhin geführt wird, sich mit seiner Unheilbarkeit auseinanderzusetzen, ist es absolut kontraproduktiv, wenn gleichzeitig vom Pflegepersonal oder einem uninformierten Arzt schöne Sprüche gesagt werden, wie „es wird schon werden“, „das bekommen wir schon in den Griff“ etc.

Überdies wirkt entsprechende basale Psychotherapie deutlich hebend auf Stimmung und Befinden des Patienten. Dies bringt mehr als nur „Laune“, sondern ist ein wesentlicher Gesundheitsfaktor, durch verbessertes Mitarbeiten des Patienten und auch durch das, war wir „Psychoimmunologie“ nennen. Es bedarf also die basale Psychotherapie der Lehre und systematischen Pflege in jeder fortschrittlichen Arbeitsgruppe, die mit Patienten zu tun hat.

Einige Hauptpunkte des basal-psychotherapeutischen Gesprächs Das Gespräch (wie es in Abb. 1 bei den Methoden an erster Stelle genannt wird) ist bei aller scheinbarer Selbstverständlichkeit ein sehr wichtiges Instrument in der basalen Psychotherapie, das systematischer Lehre und Pflege bedarf. Bibelzitat: „Die Zunge ist zwar ein kleines Organ, kann aber Beträchtliches anrichten“. Das gilt im Guten wie im Schlechten!

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

231

Abgrenzung der vordergründigen Faktoren bei gängigen psychotherapeutischen Verfahren

Tanz, Physiotherapie Gymnastik

Alltagsgespräch

Pharmakotherapie

1. Verbale Kommunikation Gespräch Logotherapie Analyse Analytische Kurztherapie (Narko-Analyse, Psycholyse) 2. Soziodynamik

Kunst

Gruppentherapie Arbeitstherapie Familientherapie

Meditation

Beschützende Werkstätte Club, Verein Alltagsgruppierungen

Ubiquitär wirksam sind die mehrdimensional mitspielenden Grundverhaltensmuster wie: Übertragung, Gegenübertragung, Regression, Verdrängung, Identifikation, Kompensation, Projektion, Narzissmus, etc.

Schule, Training

3. Darstellung Psychodrama Bildnerei Spieltherapie 4. Hypnoid Hypnose Autogenes Training Imaginative Arbeit am Symbol – Katathyme Imagination – Autogene Imagination – Defokussierende Imagination 5. Üben und Lernen Verhaltens-Therapie 6. Primär über den Körper Konzentrative Bewegungs-Therapie Bioenergetik Atem-/Musik-Therapie Tanztherapie Hippotherapie, Tiertherapie

Abb. 1. Um sich im Dschungel der etwa 300 psychotherapeutischen Schulen leichter zurechtzufinden, habe ich ein einfaches Schema zur Einteilung vorgeschlagen, das alles enthält, was heute auf dem Markt ist („Nach den vordergründigen Faktoren“ bedeutet, dass die Faktoren auch mehrfach in unterschiedlichen Psychotherapieformen vorkommen – insbesondere [natürlich] das Gespräch). Hier näher behandelt werden Punkt 1 und 4. Die übrigen Methoden sind nur erwähnt, um einen gewissen Überblick zu schaffen. Pfeile bezeichnen Zusammenhänge mit Nicht-Psychotherapeutischem sowie Übergänge dazu. (Ich habe übrigens 100,– Euro für den Ersten ausgesetzt, der mir ein Psychotherapieverfahren nennt, welches in diesem Schema nicht unterzubringen ist.)

232

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

1. Das Wichtigste ist immer Empathie (auf Deutsch Mitgefühl, nicht zu verwechseln mit Mitleid). Der Patient muss merken, dass wir an ihm und seinen Sorgen interessiert sind und ihn nicht nur routinemäßig „abschasseln“. Das bedarf einerseits der prinzipiellen humanen Grundeinstellung (ohne die kein Mensch in einen Sozialberuf gehen sollte). Anderseits muss gelehrt und trainiert werden, wie man diese Haltung in geeigneter Form dem Patienten vermittelt. Die Balance zwischen Mitgefühl („Empathie“) und Sachlichkeit ist bei allen Sozialberufen nötig und man muss lernen, sie in ständiger Selbstreflexion an jedem Patienten wieder neu zu strukturieren. Man beachte dass die Empathie, die der Arzt und jeder andere Angehörige eines Sozialberufes dem Patienten weitergibt, gleichzeitig seiner eigenen Persönlichkeit entscheidend hilft. Ohne Empathie ist er bereits auf dem besten Wege zum Burn-out-Syndrom. 2. Die einfache Forderung der „Verfügbarkeit“ ist natürlich bei Personal- und Zeitknappheit besonders schwer zu verwirklichen. Aber auch hier muss ein Ausweg gefunden werden, nicht immer alles auf „nachher“ oder „andere“ zu schieben. 3. Die Koordination mit allen anderen medizinischen Maßnahmen ist nötig (mangelnde und kontraproduktive Koordination zeigte schon das vorangeführte Beispiel). Zu einer sinnvollen Gesprächskoordination gehört auch Allgemeinwissen über den Patienten, nämlich – wie weit es in seiner Behandlung schon gekommen ist bezüglich Aufklärung, – was man ungefähr von der Krankheitserwartung und der Therapie wissen kann etc. 4. Es ist zur guten Koordination eine gewisse Kompetenz nötig, die natürlich nicht alle medizinischen Feinheiten im Detail verfügbar haben kann, aber doch die Grundlinie weiß. Dazu gehört auch, dass man klar zum Ausdruck bringt, wo die Grenzen der eigenen Kompetenzen sind und Hinweis auf weitere Gespräche (etwa ein Visitengespräch) gibt. Das ist viel besser, als in nichtssagenden Allgemeinsätzen herumzureden, um die eigene Uninformiertheit zu kaschieren. 5. Gezielte Pflege der Verständlichkeit gehört unabdingbar dazu. Wenn man sich bemüht, können auch die kompliziertesten Zusammenhänge für Patienten verständlich und klar dargestellt werden, statt in das berufliche Amtschinesisch zu flüchten. 6. Wahrhaftigkeit ist allemal gefragt. Es ist absolut abzulehnen, irgendwelche schönfärberischen Unwahrheiten und Beruhigungsfloskeln abzugeben. Man soll aber dort, wo man Unangenehmes weiß und zum Ausdruck bringen muss, (etwa zu erwartende Schmerzen oder unangenehme Untersuchungen etc.) einfühlsam und vorsichtig sprechen (keine „Holzhammermethode“!) und zugleich 7. „Positivieren“. Das heißt, dass man die in unvermeidlichen unangenehmen Mitteilungen enthaltenen positiven Inhalte in den Vordergrund stellt, also etwa den großen Gesundheitswert einer Untersuchung etc.

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

233

Es geht also nicht nur um das einmalige Lernen und Unterrichten der basalen Psychotherapie, sondern um deren ständige Pflege in einer positiven Teamarbeit, die vom humanistischen Grundtenor geprägt ist, so auch den Teilnehmern die eigene Lebens- und Arbeitsqualität erhöht und damit zu einem wesentlichen Prophylatikum gegen das Burn-out-Syndrom wird – dazu gehören auch regelmäßige Supervision, Abwechseln zwischen Stationen mit leichteren und schwereren Kranken, soziale Unternehmungen etc. Gute Stimmung im Team spiegelt sich zurück auf den Patienten und bessert dessen Stimmung.

Einige Schlaglichter zum Wissen über Psychotherapie speziell in der Schmerztherapie Psychotherapie hat 2 wesentliche Strategien: – das Angreifen an der Wurzel, – das Angreifen am Symptom. Etwas einseitig hat man das früher als aufdeckende oder als zudeckende Maßnahme bezeichnet. Die moderne Psychotherapie sucht heute beide Wege möglichst sinnvoll zu kombinieren, was ja auch ganz logisch ist. Man denke an eine Zahnbehandlung. Es wäre ebenso falsch, nur die Schmerzen lindern zu wollen, ohne sich um die Schädigung der Zahnwurzel zu kümmern, wie es falsch wäre, nur eine Wurzelbehandlung zu machen und den Patienten ruhig weiterhin Schmerzen leiden zu lassen, ohne sich um diese zu kümmern. Man kann keineswegs „den Schmerz“ über einen Leisten schlagen. Es gibt sehr wesentliche Unterschiede in der Entstehung des Schmerzes, die auch deutlich unterschiedliche Anwendungsmöglichkeiten für Psychotherapie haben (Abb. 2).

x Der Akutschmerz mit klar absehbarem Beginn und Ende bedarf prinzipiell keiner Psychotherapie. Nebenwirkungsarme und gut wirkende Schmerzmittel für eine begrenzte Zeit sind die Methode der Wahl (z. B. Postoperationsschmerz). – Es kann aber sehr wohl durch eine hypnotische Operations-mitVorbereitung die folgende Schmerzproduktion zusammen mit bestimmten vegetativen Entgleisungen gemildert werden. Beispiel: ausgezeichnete Möglichkeiten der hypnotischen und/oder selbsthypnotischen Schmerz- und Angstreduktion für Zahnarztbehandlungen speziell bei Kindern.

x Der Schmerz als „Freund und Warner“ ist keineswegs einfach zuzudecken (sei es durch Medikamente, sei es etwa durch Hypnose), ohne den Hintergrund zu ergründen und dort anzusetzen (man denke an eine Appendizitis, die „zugedeckt“ unter Umständen lebensgefährlich werden kann).

x Als chronifizierte Schmerzen bezeichnen wir solche, welche nicht durch eine Ursachenbereinigung gebessert werden können und bei denen es in der Natur der Sache liegt, dass sie weiter bestehen, sich unter Umständen auch verschlechtern (man denke an Osteoporoseschmerzen, Metastasenschmer-

234

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

zen etc.). Hier hat die Psychotherapie einen wesentlichen Stellenwert, soll dabei keineswegs isoliert eingesetzt werden. Besser ist (im Sinne dessen, was wir als „Integrierte Psychotherapie“ bezeichnen): eine sinnvolle Kombination mit medikamentösen, physikalischen und anderen schmerz mindernden Maßnahmen. Die hypnotischen und selbsthypnotischen Maßnahmen decken ein großes Gebiet ab und können sehr viel leisten. Es sei daran erinnert, dass hypnotische Maßnahmen keineswegs nur psychische Wirkung haben, sondern auch wesentlich auf das Vegetativum wirken.

(Kopf-) Schmerz Differenzierung und Psychotherapie-Indikation Psy. – 1. (Leit-)Symptom, „Freund und Warner“ Psy. ± 2. Begleitsymptom

Psy. + 4. Chronifiz. Leiden

Psy. ±

5. Weg zu einer (definierten) Krankheit/Abusus und Folgen

Klinische Relevanz

3. (Haupt-)Teil eines Syndroms – Migräne – Schmerz in Rehabilitation

besteht

Psy. +

Psy. + 6. Symbolisch – Appell-Instrument – sekundärer Leidens-Gewinn Psy. 0 7. Therapeutikum Psy. 0 8. Lustgewinn (Sado-Masochismus) Psy. 0 9. Haupt-Instrument einer pervert. „Folter-Medizin“

besteht nicht mehr

Menschliches Negativ-Verhalten

Abb. 2. Der Schmerz hat verschiedene Funktionen im menschlichen Organismus und auch in der menschlichen Gesellschaft. In der Psychotherapie ist es wesentlich, sich dessen bewusst zu sein, um nicht nur den Schmerz als letzte Station einer Endstrecke zu sehen, sondern im Rahmen einer tiefergehende Analyse die verschiedenen Möglichkeiten auszuloten und dadurch (Mit-)Ursachen besser therapeutisch angreifen zu können. Psy. bedeutet: (Mit-)Angehbarkeit durch Psychotherapie (wie im Folgenden noch näher ausgeführt wird)

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

235

Im Extremfall ist das nachgewiesen worden bei der wesentlich besseren Abheilung von schweren Verbrennungen, wo einerseits die Schmerzlinderung durch Hypnose zum Tragen kommt, andererseits aber die bessere vegetative Situation, die die Wundheilung per se fördert und Infektion verhindert (Neuroimmunologie ist dazu das Schlagwort).

Schmerz und organische Fassbarkeit Organisch fassbare Substrate einerseits und Schmerzempfindungen andererseits sind keineswegs obligat aneinander gekoppelt, vielmehr gibt es jeweils das eine auch ohne das andere. Bei den Schmerzen ohne organisches Substrat gibt es einerseits diejenigen, bei denen man etwa Stoffwechselprozesse annimmt, die bisher nicht fassbar sind (Beispiel: Migräne); andererseits solche mit deutlich erkennbaren psychischen Faktoren, die derartige Schmerzen mitbedingen, unterhalten oder fördern. Dabei spricht man von „funktionellen Schmerzen“ (oder in der heutigen ICD-Nomenklatur von somatoformen Beschwerden). Es wäre falsch, diese funktionellen Schmerzen (früher gebrauchte man den Ausdruck „hysterische“) einfach abzutun oder gar mit Aggression zu beantworten. Denn auch die psychische Auslösung oder Mitförderung von Schmerzen ist eine Art von „Causa“. Bei der Migräne (als Beispiel eines häufigen Schmerzsyndroms ohne fassbare organische Ursache) kann man einerseits die vegetative Fehlsteuerung auf (selbst-)hypnotischem Weg beeinflussen, andererseits gewisse psychische Belastungsfaktoren, welche die Migräne fördern, entschärfen.

Psychotherapeutische Wege bei der Schmerztherapie Die Gesprächstherapie, die gewisse psychodynamische Konstellationen aufdecken und entschärfen kann (man spricht von psychischem Fokus respektive psychodynamischer Fokaltherapie) ist dabei ein Hauptweg. Hypnoidmaßnahmen werden leider in der Literatur häufig kurzschlüssig als Entspannungsmaßnahmen bezeichnet. Jedoch ist die Entspannung nur eine Komponente ihrer Wirksamkeit. Wie Abb. 3 zeigt, gelangt man bei Hypnose und Selbsthypnose (bezüglich Selbsthypnose: am verbreitetsten und bekanntesten das Autogene Training) in einen vegetativen Umschaltvorgang, der einerseits direkt über das Vegetativum wirken kann (siehe vorher erwähntes Beispiel bei Verbrennungen), andererseits einen Zustand der erhöhten psychischen Sensibilität kanalisiert, der mit stärkerer Selbsterkenntnis und stärkerer Suggestibilität einhergeht. Es geht darum, diese neue körperliche Zuständigkeit entsprechend psychotherapeutisch zu nützen. Im Rahmen der „funktionellen Schmerzen“ sind überdies Fälle mit „sekundärem Krankheitsgewinn“ zu beachten. Das heißt, der Patient „braucht“ das Schmerzsyndrom, um davon gewisse Vorteile abzuleiten. Es gilt differenzierend zu diagnostizieren und zu behandeln.

236

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

Das Hypnoid a) Ein dritter menschlicher Grundzustand neben Wachen und Schlafen; wird erreicht über unterschiedliche Wege: 1. 2. 3. 4.

Fremdhypnose; unterschiedliche Indikationstechniken AT: über muskuläre Entspannung RFB: über respiratorische Rückkopplung Diverse Meditationstechniken

Hypnoid

Wachen

Schlafen

b) Wirkkomponenten der Psychotherapie mittels Hypnoid (AT, Hypnose, RFB); Somatotrop + Psychotrop 1. Muskuläre Entspannung - Direkt-Wirkung - Schiene zum Hypnoid 2. Vegetative Umschaltung zum Hypnoid - Direkt-Wirkung - Förderung der Introspektion („emotional insight“) - Erhöhte Suggestibilität 3. Dynamisierendes Zurücknehmen 4. Gezielte Organ-Beeinflussung 5. Einbau verbal-psychotherapeutischer Inhalte, insbesondere „formelhafte Vorsatzhildung“

Abb. 3. Das Hypnoid wurde in unseren neurophysiologischen Untersuchungen klar als dritter menschlicher Grundzustand definiert (unterschiedlich von Wachen und Schlafen). Die wesentlichen Kriterien sind – Entspannung, die zur – Vegetativen Umschaltung führt und eine neue psychische Zuständlichkeit mit vermehrter – Introspektion und verbesserter – Suggestibilität bedingt. Daraus ergibt sich als fünftes eine stärkere – Dynamisierung bei gezieltem Auftauchen aus diesem Zustand. Die einzelnen fünf Komponenten können und sollen in gezielter psychotherapeutischer Führung entsprechend differenziert genützt werden.

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

237

Es kann das mehr oder weniger bewusst sein, mit fließenden Übergängen: – Neurotisch bezeichnet man einen nicht voll bewussten Einsatz des Schmerzsyndroms. – Agravatorisch bezeichnet man Schmerzsyndrome, die auf einer organischen Ursache entstehen (etwa Rückenschmerzen bei degenerativen Wirbelerscheinungen), aber in ihrer Ausprägung verstärkt dargestellt werden, um gewisse Vorteile zu erreichen. – Simulativ nennt man die klar bewusste Vortäuschung eines Krankheits- oder Leidensbildes. – Bewusste Selbstbeschädigung (Artefakt-Syndrom). Das kommt besonders im Rahmen der von uns so genannten pathoplastischen Wirkung einer Gutachtenssituation zum Tragen. Es können Unfallgutachten mit Entschädigungsansprüchen sein, der Wunsch vorzeitig in die Rente zu gehen, aber auch (außerhalb von Gutachten im wörtlichen Sinne) psychodynamisches Streben nach menschlicher Zuwendung, Angst vor Vereinsamung, etc. Das kommt z. B. bei älteren Menschen nach Erkrankungen vor, wenn sich „nichts bessert“, weil sie sich fürchten heimzugehen, etwa in eine schlechte Familiensituation oder Ähnliches. In solchen Fällen ist klärende Einflussnahme über das Umfeld angezeigt. In allen diesen Situationen wäre es absolut der falsche Weg, die Leute grob mit ihrer Eigenproduktion von Schmerzen zu konfrontieren. Es kommt dann sehr häufig zu einer Verhärtung und Weiterverfolgung der Schmerzsyndrome. Der psychotherapeutisch Denkende versucht „goldene Brücken“ zu bauen. Das heißt vorsichtig darauf hinzuweisen, dass die Schmerzen eben „nicht nur“ organisch bedingt sind, sondern auch eine „nervöse Komponente“ haben (dieser Ausdruck kann vom Patienten leichter akzeptiert werden, als wenn wir die Worte „hysterisch“ oder gar „simulativ“ ins Gespräch bringen), und dass man die Beschwerden auch durch Besprechung psychodynamischer Grundlagen und/oder durch Anwendung von physikalischer Therapie etc. laufend bessern kann. Dazu ist es sehr wichtig, dass der psychotherapeutisch tätige Arzt den Kontakt mit den Physiotherapeuten und den Pflegepersonen aufrechterhält, damit alle an einem Strang ziehen. In der Behandlung gewisser schwieriger Lebensumstände, die zwar Schmerzen nicht erzeugen, diese aber deutlich verstärken und perpetuieren können, soll man – neben dem therapeutisch orientierten Gespräch, das überall an erster Stelle und weiterhin begleitend zu stehen hat – auch an verschiedene andere psychotherapeutische Maßnahmen (einer berufsspezifischen Psychotherapie) denken, die in Abb. 1 schematisch aufgelistet sind und hier nicht näher erklärt werden. Es soll nur zeigen, dass uns in der Psychotherapie sehr viele Möglichkeiten offenstehen (nicht nur reden und/oder hypnotisieren). Dazu wäre es wünschenswert, dass natürlich zwar nicht alle am Patienten Arbeitende jene Methoden erlernen, aber sie doch in einer Fortbildung kennenlernen, damit sie ihre eigene wichtige Verstärkerwirkung (im Sinne basaler Psychotherapie) sinnvoll bedenken und anwenden können.

238

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

Kopfschmerz Das Kopfschmerzkapitel wird hier herausgegriffen, da es sich um ein sehr häufiges und spezielles Schmerzleiden handelt (etwa 5 % in der Allgemeinpopulation). Es ist dadurch ein großer Markt für die Industrie und eigene „Kopfschmerzgesellschaften“ nehmen sich der Frage vielfach an. Es wurde schon bei der Psychotherapie der „Dschungel der Nomenklatur“ apostrophiert, es gibt auch einen „Kopfschmerz-Nomenklatur-Dschungel“. Es werden heute etwa 500 unterschiedliche Kopfschmerzformen unterschieden, was von sehr fraglicher Brauchbarkeit ist, aber dafür vielen (wiederum analog zum „Psychotherapiedschungel“) ermöglicht, ihr eigenes „Namenschilderl“ auf irgendeine „neue“ Kopfschmerzart zu hängen.

Wie beim Schmerz allgemein gilt es auch beim Kopfschmerz, die Zusammenhänge zwischen somatischen und psychischen Faktoren zu berücksichtigen. Es ist aber leider (vielleicht auch durch das geringe Interesse der Pharmaindustrie) die Psychotherapie beim Kopfschmerz reichlich unterrepräsentiert. Die Eigenbefassung mit dem Kopfschmerz wird in aktuellen Literatur ausführlich und weiterführend dargelegt. Hier nur einige Schlaglichter: Wir haben seinerzeit ein simples, aber praktisch gut brauchbares Diagnoseschema ausgearbeitet und darauf ein simples und logisches Therapieschema aufgebaut, welches speziell ausweist, welche Kopfschmerzarten auch psychotherapiebedürftig respektive empfänglich sind (Abb. 4). Psychotherapie ist dabei wiederum „integriert“ zu verstehen, das heißt in sinnvoller Kombination mit medikamentösen, physikalischen und lebenshygienischen Maßnahmen. In einem großen Erfahrungsgut konnte sich auf dieser Basis ein relativ hoher Prozentsatz von Erfolgen zeigen, der allerdings (wie vordem schon aufgezeigt) nicht nur im Heilen bestehen, sondern auch im Bessern und letztlich Begleiten bei chronifizierten Fällen. Jedenfalls kann sich aber in einer solchen gesamthaften Betrachtung des Kopfschmerzkomplexes mehr und besseres für den Patienten ergeben, als wenn man (wie leider weitgehend nicht unüblich) versucht, nur von einer Seite zu kommen, also entweder nur medikamentös oder nur physiotherapeutisch oder nur psychotherapeutisch. Kopfschmerzen gehören zwar nicht zu den erfolgreichsten Indikationen für Psychotherapie, aber die wiedergegebenen Resultate verpflichten uns doch, jene Möglichkeiten auch auszuschöpfen. Es ist das umso mehr zu betonen, als Diener (2002, 2003) und demzufolge das deutsche Konsensuspapier zu Kopfschmerzbehandlung die betreffenden Möglichkeiten völlig negieren. Im Rahmen unserer „zweistufigen Gruppenpsychotherapie mit integriertem Autogenen Training“ (Abb. 5) konnte eine umschriebene Gruppe durch Baghaei Yazdi erfasst werden. Es zeigte sich, dass von 24 Kopfschmerzpatienten 16 eine günstige Wirkung angaben. Je nach Art der Kopfschmerzen zeigte sich jedoch eine unterschiedliche Art der Wirkung.

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

239

2-stufige Einteilung des internationalen Arbeitskreises für Kopfschmerzforschung im deutschen Sprachraum A) nach der Phänomenologie 1. Anfallsartiger Kopfschmerz für Stunden bis Tage mit kopfschmerzfreiem Intervall dazwischen, meist mit vegetativer Begleitsymptomatik (vor allem Erbrechen, aber auch Harnflut, allgemeine Abgeschlagenheit, etc.) = Migräne. 2. Nicht streng anfallsartiger Kopfschmerz (wellenförmig, episodisch oder „dauernd“) – wird laut IHS als „Spannungskopfschmerz“ bezeichnet, auch wenn keine Anzeichen einer (Ver-)Spannung muskulär oder durch Druckpunkte fassbar sind. – Früher nannten wir das Bild „Cephalea“ und kannten nur den Spannungskopfschmerz im engeren Sinn. Ich verbleibe beim älteren Ausdruck Cephalea, ohne damit die Ätiologie zu präjudizieren. 3. Kombinations- und/oder Übergangsformen dieser beiden Kopfschmerzformen, von mir als migränoide Cephalea bezeichnet (IHS: „Kombinationskopfschmerz“). 4. Etwa 1/4 Stunden dauernde Schmerzanfälle im vorderen Kopfquadranten mit autonomer Begleitsymptomatik des geröteten Auges, Augentränen, Nasenfluss, etc.; wird heute Cluster-Kopfschmerz genannt, hieß früher BingHorton-Syndrom oder neuralgoide Migräne. 5. Blitzartig einschießende Schmerzen für Sekunden bis Halbminuten-Dauer in einer Gesichtshälfte sind die Neuralgien (nach neuer und nach alter Nomenklatur).

B) nach Ätiologie und Pathophysiologie (multifaktoriell): Patho-physiologisches Grund-Prinzip (auch „Prädisposition") x x x x

Heredität Vegetativ-masomot. Stoffwechsel (Endo-)Toxine

a) „Ursachen“ b) Auslöser c) Modifikatoren, Folgen ad a 1) „idiopathisch“ ad a 2) lokale Irritation: Narbe, Degeneration, Überbeanspruchung, Trauma (insbesondere HWS), Entzündung, Raumforderung. (insbesondere Meningen, UNO, Zahn) ad b) Nahrung, Wetter, Menses. Wachstum ad c) Gutachtensituation. Abusus, etc.

C) Psychische Komponenten insbesondere Depression, aber auch psychodynamisch belastende Faktoren in der Ausgangslage oder als Modifikator

Abb. 4. A) Phänomenologisch werden die 5 wesentlichen Erscheinungsformen differenziert, welche klinisch eine Rolle spielen und auch wesentlich unterschiedliches Angehen verlangen. B) In Ätiologie und Pathophysiologie kommen einerseits Grundprinzipien respektive Grundstörungen zum Tragen, andererseits (Mit-)Faktoren. C) Die depressiven Komponenten können einerseits als depressive Grundverstimmung wirken, andererseits Folgen oder Ausdruck chronischer Schmerzen sein.

240

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

2-stufige Gruppen-Psychotherapie mit integriertem Autogenen Training a) Jeweils etwa 7 Monate / geschlossene Gruppe / einmal wöchentlich 2 Std. AT + Gespräch / Alternierende Führung / Psychogene + Somatogene 224 Patienten Eine 7-Jahres-Serie mit Wöllersdorfer Eine 9-Jahres-Serie mit Baghaei Yazdi 2/3 gute Erfolge Besonders gutes Ansprechen: Senioren, Rehabilitations-Patienten

b) Diagnose

n

Besserung weitgehend teils/fraglich

keine

1. Kopfschmerz

24

12

8

4

2. Sonst. Schmerzsyndrom

7

4

3

–

3. Schlafstörungen

5

5

–

–

4. Exogene Belastungs-Situation

9

6

1

2

5. Subdepressiv

14

5

7

2

6. (Alters-)Rehabilitation

31

21

8

2

Summe

90

53

27

10

Abb. 5. Unser Modell der „zweistufigen Gruppenpsychotherapie mit integriertem Autogenem Training“ wurde über viele Jahre im Rahmen vielfacher Modifikationen ausgebaut und hat sich zu einem bewährten Instrument entwickelt. Es besteht wechselseitige Verstärkerwirkung: Autogenes Training fördert Gruppendynamik; die Gruppendynamik fördert das Erlernen des Autogenen Trainings plus introspektive Erkenntnisse (Näheres im aktuellen Buch „Integrierte Psychotherapie“ von Barolin). Bei einer systematischen 9-Jahres-Auswertung zeigten sich die Erfolge bei den Schmerzsyndromen nicht gerade im Spitzenfeld der Erfolge, aber immerhin so häufig, dass sie einen verpflichten, Psychotherapie bei den Schmerzsyndromen entsprechend anzuwenden. (Die Erfahrung im sonstigen Klientel sind nicht systematisch ausgewertet, entsprechen aber eindrucksmäßig etwa den hier angegebenen Proportionen.)

6 von 9 Migränepatienten gaben eine deutliche Besserung an, die ich als „Entschärfung der Auslösungssituation“ bezeichne. Es kam zu größerer allgemeiner Gelassenheit. Die Anfälle wurden weniger häufig und weniger stark. Zwei davon gaben an, ihre Migräne mit dem AT meist kupieren zu können, nur „ganz schwere“ kämen manchmal durch (eine Patientin). Die zweite konnte nur

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

241

die Migräneanfälle untertags kupieren, aber nichts dagegen ausrichten, wenn sie schon morgens damit erwachte. Bei den drei weiteren Patienten war der Erfolg mäßig bis fraglich. Bei 7 von 11 Cephalea-Patienten kam es zu einer eindeutigen Besserung, bei zweien blieb die Besserung fraglich, und die zwei restlichen waren hinsichtlich ihrer Kopfschmerzen erfolglos. Davon brach einer die Therapie vorzeitig ab. Vier Patienten litten an dem, was in unserer vorgegebenen Einteilung als migränoide Cephalea bezeichnet wird (Mischform), davon stellte sich bei dreien eine deutliche Besserung ein.

Konklusion zum ersten Teil „Schmerz“ eignet sich besonders dafür, um daran paradigmatisch die Regelkreiszusammenhänge in der somato-psycho-sozialen Einheit Mensch aufzuzeigen. Die unterschiedlichen Ausdrucksformen und Bedingtheiten des Schmerzes lassen die integrierte Anwendung der Psychotherapie wünschenswert erscheinen. Jedenfalls ist es falsch, dabei „nur-somatisch“ vorzugehen. Erst die komplexe kombinierte Therapie, die von allen Seiten kommt, hat optimale Erfolgschancen. Es folgt nun die Darstellung einer der führenden Hypnose-Therapeutinnen des deutschen Sprachraums. Außerdem hat es sich schon mehrfach bewährt das gleiche Thema von einer Frau und einem Mann darstellen zu lassen.

Zweiter Teil: Hypnosetherapie beim Schmerz Agnes Kaiser-Rekkas Hypnotische Analgesie und Anästhesie sind ohne Zweifel die atemberaubendsten Phänomene in der Hypnose. Hat der Schmerz seine Signalfunktion erfüllt, führt er als chronischer Schmerz ein Eigenleben; wünscht man präventiv einem zu erwartenden Schmerzgeschehen besser zu begegnen, bietet die Hypnose vielfältige und erfolgreiche Möglichkeiten der Beeinflussung und eventuellen Bewältigung. Als sekundärer Gewinn lassen die Reduktion der Angst, gekoppelt mit der Schmälerung von Intensität und Dauer des Schmerzerlebnisses, sowie eine veränderte psychische Bewertung die Stressparameter sinken, was wiederum das Immunsystem stabilisiert und Heilungskapazitäten fördert. Das akute Schmerzgeschehen wird oftmals überlagert von der Erinnerung an erlebten Schmerz und von der Angst vor dem zu erwartenden Schmerz. Die Hypnotherapie kann auf allen Ebenen wirkungsvoll ansetzen. Allgemeine Ziele der hypnotherapeutischen Intervention sind somit: – Ausschaltung oder (meistens) Reduzierung des Schmerzes; – Geringere Dosierung von Anxiolytika, Analgetika, Anästhetika; – Therapie des Schmerzes ohne Nebenwirkungen;

242

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

– Anheben des allgemeinen Wohlbefindens durch Hypnose mit dadurch bedingter erhöhter Immunabwehr und besserer Heilungstendenz; – Selbstständigkeit in Bezug auf das Ausüben der Schmerzkontrolle mithilfe von Selbsthypnose, was einen Gewinn an Selbstvertrauen und Selbstrespekt bewirkt; – Indirekte positive Beeinflussung der sekundären Depression, die sich häufig bei lang andauernden Schmerzgeschehen einschleicht. Wie ist es nun zu erklären, dass Hypnose gerade beim Schmerzpatienten so leicht und wirkungsvoll anzuwenden ist? Ein Aspekt liegt sicher in der Besonderheit der psychischen Situation des Patienten. Man kann von einer erhöhten suggestiblen Verfassung sprechen, deren Ursache Leid ist. Die Erwartungshaltung und Motivation zur Veränderung dieses Leides öffnen den Patienten auf besondere Weise. Er zeigt sich fokussiert, absorbiert und in die Therapie involviert, die optimale Voraussetzung für eine therapeutische Intervention mit Hypnose. Je akuter und dramatischer sich der Fall darstellt, umso direktiver sollte die hypnotherapeutische Intervention formuliert sein. Je länger das Schmerzgeschehen schon anhält, so auch bei Schmerzen chronischer Krankheitsbilder, umso mehr müssen wir uns dem hintergründig psychischen Anteil, wie z. B. der Bedeutung des Schmerzes für den Patienten, widmen. So heißen die Leitlinien: – – – –

Die Signalfunktion des Schmerzes respektieren! Bei akutem Schmerz direktiv vorgehen! Bei starken Schmerzen Restschmerz erlauben! Bei chronischem Schmerz psychische Beteiligung (Bedeutung) berücksichtigen!

Wichtig ist die konkrete Beschreibung der sensorischen Aspekte des Schmerzes auf der kinästhetischen und visuellen Ebene. Dies kann im Folgenden für die Intervention genutzt werden, wie für die direkte oder indirekte Suggestionen von z. B. Schwere, Leichtigkeit, Kühle, Wärme oder auch Gefühllosigkeit/Taubheit. Einfach bildhafte Vorstellungen sprechen den Menschen in seiner Eigenschaft als „Augentier“ besonders gut an. Die Vorstellung von einem inneren Schalter, mit dem man Schmerz reduziert, von einem magischen Schwamm, der Schmerzen aufsaugt, einer kühlen Farbe, die den Schmerz „abkühlt“. Der „Schmerzmagnet“, der auf einer Wolke daherschwirrt, sich richtig zum Körper positioniert und dann die „Schmerznadel/-pfeile“ herauszieht. Absichtliches An- und Abschwellenlassen von Schmerz, das Fokussieren auf den Schmerz, „hineinwandern“ und dann verändern sind weitere Varianten, mit dem Schmerz zu „spielen“ und damit die Oberhand über ihn zu gewinnen. Die sog. Handschuhanästhesie, evtl. mit „Nadeltest“, überzeugt auch den kritischen Patienten von der eigenen Fähigkeit, Schmerz ausschalten zu können. Wenn er dann die Anästhesie aus dieser Hand in den entsprechenden Körperbereich fließen lassen kann, hat er viel gelernt.

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

243

Als Letztes steht die Technik der Distraktion, d. h. andere Körperbereiche in der Gefühlswahrnehmung intensiver erscheinen lassen, zur Verfügung. Bei all dem stehen wir in direkter Kommunikation mit dem Unbewussten des Patienten durch ideomotorische Signale (das heißt, es werden kleine Körperbewegungen, etwa Fingerhebung, als Ja- und Nein-Zeichen verwendet) und der Patient reagiert dann auf in der Hypnose gestellte Fragen ohne bewusstes Sprechen oder Signalisieren, sondern durch seine minimalen Körperfunktionen. Im Gegensatz dazu können ungeschickte Äußerungen sehr verunsichern: Sie brauchen keine Angst zu haben. Das ist nicht so schlimm. Nach dieser Operation kann es einem schon ganz schön schlecht gehen. Müssen Sie vielleicht erbrechen? Ich stelle schon mal die Schale hin. Was macht der Schmerz? Die Wunde hat ja bislang nicht geeitert. An einem Ileus stirbt man nicht gleich. Sie haben ja noch keine Metastasen. Damit endet man im Rollstuhl. Übliche Redewendungen mit schlechtem Ausgang. Weshalb? Weil sie eine schlechte Suggestion ausüben. Wenn wir das ganz neutral mit dem schönen Beispiel vom blauen Elefanten betrachten, wird alles deutlich: „Wetten, Du kannst Dir keinen himmelblauen Elefanten vorstellen!“ Was passiert? ... Na, bitte. Die verstärkte Suggestibilität des Menschen durch Schmerzen wurde schon erwähnt. Es gilt das für jede Traumatisierung, Schockzustand, etc. Kognitive, logische Leistungen funktionieren vermindert, das kindhafte bildliche Vorstellungsvermögen bekommt die Oberhand und somit können Abstraktionen und Negationen nur begrenzt verstanden werden. Was bleibt, ist das Bild; die Imagination von Angst, Erbrechen, Schmerz, Kollaps, Übelkeit, eiternden Wunden, von Metastasen, Rollstuhl und Tod. Wir sollen also das betonen, was wir im Positiven erreichen wollen: Ruhe und Sicherheit, Wohlbefinden, Selbstvertrauen, vegetative Balance, Heilung. Barolin hat schon im einfachen Gespräch dieses Prinzip des „Positivierens“ betont, dass auch aus schlechten Situationen das möglichst Beste herausholt. Umso mehr gilt es in der stärkeren Suggestibilität der Hypnose. Bei chronischen Schmerzen kann es sich als sinnvoll erweisen herauszufinden, wie der innere Bezug des Patienten zu dem gequälten/quälendem Körperbereich ist. Oft ist – verständlicherweise – zu hören, dass dieser Bereich ausgegrenzt oder sogar verwünscht wird. Der Patient sollte animiert werden, sich dem schmerzenden Körperteil im Positiven zuzuwenden. Erzählen Sie ihm von der liebevollen Mutter, die das gestürzte Kind hätschelnd in den Arm nimmt und das aufgeschlagene Beinchen küsst und versorgt. Die Veränderung von Schmerzerleben steht hier im Vordergrund. Dafür kann die ganze Palette der typischen Hypnosephänomene zum Einsatz kommen. – Amnesie für erfahrenen Schmerz/für die letzte Schmerzattacke; – Zeitverzerrung (um Minuten, Stunden, Tage) bzw. veränderte Zeitwahrnehmung, z. B. die schmerzfreie Zeit „verlängern“ und umgekehrt;

244

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

– Zeit-Dissoziation, Zeitprogression/-regression, jeweils in schmerzfreie Zeit (Situation des Wohlbehagens, Urlaub); – Imagination schöner Szenarien und Phantasien; – Reinterpretation der Schmerzerfahrung, z. B. als Körpersignal bei Nichtbeachtung der eigenen Kräfte; – Erhöhung der Schmerztoleranz mit posthypnotischen Suggestionen: für den inneren Dialog, für geistige Arbeit, mit dem Schmerz umzugehen und für die Desensibilisierung bezüglich der Schmerzauslöser; – „Innerer Ratgeber“-Technik, d. h., die Installation einer projektiven Instanz zur Förderung eines inneren, hilfreichen Dialoges; – Körperliche Dissoziation, z. B. den Körper ruhen lassen und geistig auf die Reise gehen; – Halluzination, Beispiel „Tiger“ von Erickson (Der Phantasie-Tiger unter ihrem Bett hielt die ganze Aufmerksamkeit seiner krebskranken Patientin im finalen Stadium gefangen.); – Training von intensiver Dissoziation bei sehr starkem Schmerzerleben. Der Patient mit chronischen Schmerzen sollte zur Selbsthypnose verpflichtet werden. Dabei wird nach erhaltener Anleitung durch einen qualifizierten Hypnotherapeuten freier Raum für eigene Versionen der Induktion und Utilisation gegeben. So beschrieb mir eine Rheumapatientin (Carlotta), wie sie sich ihren schmerzenden Körper als zu prall gefüllten Sack Reis vorstelle. Sie würde in Hypnose dann unten ein paar Löcher öffnen, sodass der „Schmerzreis“ herausriesele. Der Sack erleichtere sich und fühle sich nach und nach geräumiger und wohliger an. Ähnliches unternahm Eva, die mit Selbsthypnose ihre Skolioseschmerzen beeinflussen konnte: Durch ihre morgendlichen Schmerzen animiert, versetzt sich Eva anfangs gleich nach dem Aufwachen in Trance. Sie wendet einfach an, was sie in der Hypnoseausbildung gelernt hat: Augenfixation, beruhigtes und verzögertes Ausatmen, begleitet von dem Satz „Ich lasse los, ich entspanne mich ...“, Erfühlen des Körpers auf der Matratze, sukzessives Entspannen aller Körperteile, Zählen von eins bis zehn, Handlevitation. Da sie in ihrem ersten Beruf als Physiotherapeutin zeitweise in einem Thermalbad arbeitete und um die heilende Wirkung dieses „besonderen Wassers“ weiß, imaginiert sie folgende Szene: Nahe der Spitze ihres Kreuzbeines ist eine Öffnung, durch welche in Wellenbewegungen wohltemperiertes Thermalwasser ein- und wieder ausströmt ..., ein- und wieder ausströmt ..., ganz im Rhythmus ihrer Atmung. Dieses Thermalwasser umspült die Wirbelkörper, die Bandscheiben und Ligamente und erzielt damit Linderung des Schmerzes. Verhärtungen lösen sich aus dem Gewebe, dieses wird schmiegsamer, der skoliotische Rücken erfährt Reinigung und Entlastung. Darauf stellt sich Eva vor, ihren gesamten Körper in Thermalwasser zu baden und dabei von einer leichten Strömung sanft hin- und hergewiegt zu werden. Weiterhin strömt Thermalwasser über die Öffnung in der Kreuzbeingegend, welche mittlerweile faustgroß geworden ist, ungehindert ein und aus und flutet

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

245

letztendlich von dort in die Muskelpartien. Die Schlacken in den Muskeln werden als Körnchen visualisiert, welche vom Wasser aufgelöst und dann abtransportiert werden. Von oben beginnend konzentriert sie sich zuerst auf Schulterund Nackenmuskulatur, dann auf die gesamte Länge des Rückens, wonach sie ihre gedankliche Aufmerksamkeit auf die Hüft- und Beinmuskulatur lenkt. Sie hört das Glucksen des Wassers und spürt die sanfte Wärme sowie das leichte Fluten des Wassers. Nachdem sie ein Gefühl von tiefer Entspannung erlebt hat, beendet sie ihre Übung, nicht ohne sich vorher eine posthypnotische Suggestion zum Andauern der im Laufe der Hypnose tatsächlich eingetretenen Schmerzreduktion auch nach der Trance gegeben zu haben. Es können unendlich viele Metaphern gefunden werden, wie Schmerzen „heruntergekühlt, ausgebleicht, abgeschält, geschmolzen oder einfach abgeatmet“ werden. Das selbst gefundene Bild ist meist das wirkungsvollste. Chronische Schmerzerkrankungen ohne körperlich-organischen Befund wie die Fybromyalgie, der chronische Rückenschmerz, Unterleibsschmerz und der orofaziale Schmerz erklären sich nach neueren Untersuchungen oft durch traumatische Ereignisse während einer bestimmten Lebensphase. Der bewussten Kontrolle entzogen bildet sich ein Schmerzgedächtnis heraus, das in späteren Belastungssituationen zum Ausgangspunkt chronischer Schmerzen werden kann. Die Hypnotherapie bietet hierfür alle Vorteile: – Die entspannte Trance mit einer positiven vegetativen Reaktion; – Die schützende Dissoziation, in der unter Vermeidung der Re-Traumatisierung zum Beispiel gewalttätige Bilder aus der Kindheit mit Distanz und im Zeitraffer betrachtet und bearbeitet werden können; – Die Mobilisation des Körpergedächtnisses für natürliche, gesunde Funktion; – Der „Top-down“-Effekt, mit dem Altes gelöscht und Neues installiert wird; – Und vor allem die Technik der Ideomotorischen Arbeit, welche in der hypnotischen Trance durch Körpersignale den Dialog mit dem Unbewussten ermöglicht.

Der chirurgische Eingriff – perioperative Unterstützung Die Intention der hypnotischen Anästhesie liegt nicht in der Anästhesie ohne Pharmakotherapeutikum. Vielmehr strebt sie das Wohlbefinden des Patienten bei Reduktion der Anästhetika während der Intervention und der von Analgetika danach an. Außerdem erwies sich, wenn Hypnose im Spiel war, eine verbesserte Wundheilung. Zudem ist es natürlich von großem Vorteil, mit einem entspanntzuversichtlichen Patienten zu arbeiten. Für den Patienten ist der Hinweis wichtig, dass im Unterschied zur medikamentösen Anästhesie die Sensibilität für Druck, Berührung und Temperatur bestehen bleibt.

246

G. S. Barolin und A. Kaiser-Rekkas

Direktive Suggestionen vor dem chirurgischen Eingriff Auch dabei befindet sich der Patient analog den vorbeschriebenen anderen „Notfallsituationen“ durch Trauma und/oder Schmerz in einer erhöhten suggestiblen Phase. Man kann deshalb auch im einfachen Gespräch folgende Anregungen, die wie gute Suggestionen wirken – ganz mit eigenen Worten, versteht sich –, einstreuen: – Warum sollten Sie sich die bevorstehende Zeit nicht so angenehm wie möglich machen? – Denken Sie heute abend vor dem Einschlafen an etwas Schönes, das Ihnen gut tut. Atmen Sie dabei ruhig und tief und schließen die Augen. – So können Sie heute Nacht ruhig ein- und erholsam durchschlafen. – Morgen früh erwachen Sie mit einem Gefühl der Ruhe und Zuversicht. Sie wissen, dass Jedermann sich hier bestens um Sie kümmert und dass alles für Sie getan wird. – Sie können sich innerlich mit einem frohen Erlebnis beschäftigen. Während die Anderen hier ihren täglichen Aufgaben nachgehen, ignorieren Sie alles, was um Sie herum geschieht und sind vielleicht erstaunt, wie gelassen und wohl Sie sich fühlen. – Alles, was Sie sonst vielleicht gestört hätte, verhilft Ihnen jetzt nur, Ihre Ruhe zu vertiefen. – Alle Geräte um Sie herum, alle Lichter und alle Geräusche, sind ausschließlich zu Ihrer Sicherheit da. Alles ist nützlich und sinnvoll und hilft, gut und sorgfältig zu arbeiten. – Während des Narkoseschlafes wissen Sie, dass wir ständig für Sie Sorge tragen. Ihr Körper wird zur richtigen Zeit die richtigen Signale geben, damit das Richtige getan wird. – Gegebenenfalls: Ich werde auch während der Narkose ab und an zu Ihnen sprechen, denn man kann zeitweise auch unter Anästhesie hören. Sie werden meine Stimme wiedererkennen und es wird Ihnen gut tun. – Wenn Sie nach der Operation aufwachen werden, können Sie sich freuen, dass der Eingriff schon hinter Ihnen liegt. – Wenn Sie den Druck des Verbandes/der Kompresse verspüren, werden Sie wissen, dass die OP vorüber ist, und der Körper bereits begonnen hat, die Wunde zu verschließen. – Im Moment des Wundverschlusses setzt sofort die Heilung ein. Und diese Heilung vollzieht sich umso schneller und besser, je wohler Sie sich fühlen. – Machen Sie deshalb ruhige, regelmäßige und tiefe Atemzüge und stellen sich etwas Schönes vor, was Ihnen angenehme Gefühle bereitet. – Vielleicht werden Sie sich besser fühlen, als erwartet. Achten Sie weiterhin nur darauf, dass Sie sich wohl fühlen. Alle äußeren Einflüsse sind völlig unwichtig für Sie. Nur direkt angesprochen reagieren und antworten Sie. – Ihr Körper hat gesunde Kontrolle über Blutstillung und spontane Heilung. Alle körperlichen Vorgänge kommen auf natürliche Art und Weise wieder in Gang.

Psychotherapie und Schmerz mit besonderer Berücksichtigung der Hypnosetherapie

247

Zusammenarbeit Dort, wo stark psychisch und/oder psychosomatisch mitbedingte Schmerzen bestehen, gehören Patienten in die Hand des fachlich versierten Psychotherapeuten und Arztes, weil das Geschehen komplex ist, das Symptom vielleicht eine Funktion im Lebenskontext erfüllt oder ein tiefes seelisches Leid oder Trauma widergespiegelt. Hingegen kann der gut ausgebildete, feinfühlige pflegend Tätige dem akuten Schmerzpatienten sehr große Dienste leisten. Eine positive Sicht der Dinge, Vertrauen in natürliche Fähigkeiten und der Erfahrungsschatz an beobachteten guten Genesungsverläufen werden den Sprachgebrauch, aber auch die nonverbale Vermittlung wie Mimik und Gestik prägen. Der Patient wird darin Halt finden, sein Selbstvertrauen stärken, besser heilen und letztendlich auch leichter und erfolgreicher therapierbar sein. Auch hierbei zeigt sich also wieder, dass nur eine gut zusammenarbeitende Arbeitsgruppe aus Ärzten und Pflegenden („Teamwork“) das Optimale für den Patienten leisten kann, ja dass sogar bei fehlendem Verständnis bei der Pflege manches an möglichem Erfolg verschenkt werden kann. Dies hat ja auch Barolin im Sinne seiner Forderung nach Schulung in „basaler Psychotherapie“ betont und das zeigt sich besonders auf dem sensiblen Gebiet der hypnosuggestiven Therapie.

Literatur Barolin G S (2006, aktualisiert 2009) Integrierte Psychotherapie – Anwendung in der Gesamtmedizin und benachbarten Sozialberufen. Springer, Wien New York Barolin G S (1994, aktualisiert 2003) Kopfschmerzen multifaktoriell. Ferdinand Enke, Stuttgart · Grundlagen · Praxisgerechte Diagnostik · Medikation · Physiotherapie · Psychotherapie · Alternativtherapie · Begutachtung · Patientenratgeber Kaiser Rekkas A (2007) Klinische Hypnose und Hypnotherapie – praxisorientiertes Lehrbuch für die Ausbildung, 4. Aufl. Carl Auer Systeme, Heidelberg Kaiser Rekkas A (2007) Die Fee, das Tier und der Freund – Hypnotherapie in der Psychosomatik, 2. Aufl. Carl Auer Systeme, Heidelberg Kaiser Rekkas A (2005) Im Atelier der Hypnose – Entwurf, Technik, Therapieverlauf. Carl Auer Systeme, Heidelberg Kaiser Rekkas A (2004) Aufrecht wie eine Palme. Hypnotherapie bei Skoliose mit chronifiziertem Schmerz. In: Ebell H, Schuckall H (2004) Warum Hypnose? Aus der Praxis von Ärzten und Psychotherapeuten. Pflaum, München

Revision

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson G. GATTERER G. Gatterer

Einleitung Entspannungstechniken können in eher mentale Techniken, wie z. B. das Autogene Training, immaginative Verfahren, z. B. Phantasiereisen, muskuläre Techniken, z. B. Jacobson Progressive Muskelentspannung, und Kombinationen aus beiden, z. B. Tai-Chi, eingeteilt werden. Auch verschiedenste Verhaltensweisen, wie etwa Laufen oder Saunabesuche können entspannend wirken. Nicht unerwähnt bleiben sollte der oft missbräuchliche Einsatz von Substanzen zur Entspannung, wie Alkohol, Beruhigungsmitteln oder Drogen. Einen guten Überblick zu Entspannungstechniken findet man bei Vaitl und Petermann (1993). Die Progressive Muskelrelaxation (PMR) ist auch als Jacobson-Entspannungstraining oder Tiefenmuskel-Entspannungstraining bekannt. Sie wurde von Edmund Jacobson entwickelt, der sich als Arzt und Wissenschaftler zu Beginn unseres Jahrhunderts intensiv mit der Funktionsweise der Muskulatur beschäftigte. Dabei fiel ihm auf, dass Anspannungen der Muskulatur häufig im Zusammenhang mit innerer Unruhe, Stress und Angst auftreten. Zurück geht diese Methode auf die Beobachtung, dass auf eine kurzzeitige Anspannung einer Muskelgruppe mit der Zeit eine vertiefte Entspannung/Ermüdung folgt. Die bewusste Entspannung einzelner Muskelpartien bewirkt eine Aktivierung des so genannten Parasympathikus. Der Parasympathikus ist der Anteil des vegetativen Nervensystems, der für die Senkung des Blutdrucks, die Abnahme der Herzschlagrate, Entspannung der Muskulatur sowie tiefe und langsame Atmung zuständig ist. Die PMR wirkt somit über die Wahrnehmung der Muskelanspannung und -entspannung indirekt auf die Befindlichkeit einer Person. Dabei lernt man, die durch unabgebauten Stress verspannt gebliebenen Muskeln wieder zu entspannen. Wird sie regelmäßig praktiziert, können unter anderem Entspannung und Ausgeglichenheit in Stresssituationen erreicht werden. Bei der Progressiven Muskelrelaxation wird davon ausgegangen, dass eine Verringerung der Muskelanspannung zu einer Reduzierung von Nervosität oder

250

G. Gatterer

sonstiger emotionaler Anspannung führt. Indem man die Spannungszustände der Muskulatur aktiv minimiert, lässt sich allgemeinen Stressreaktionen vorbeugen. Die Technik beruht wie auch das autogene Training auf dem psychophysiologischen Einheitsprinzip: Wenn der Körper sich entspannt, entspannt sich auch die Psyche – und andersherum. Die Vorteile der Progressiven Muskelrelaxation gegenüber anderen Verfahren liegen in ihrer für den Übenden leichten Nachvollziehbarkeit, ihrer Effektivität und in ihrer schnellen und einfachen Erlernbarkeit. Bei regelmäßigem Training ist nach kurzer Zeit eine selbstständige körperliche und psychische Entspannung möglich. Der Nutzen der Progressiven Muskelrelaxation ist bei Beschwerden wie Ängsten, Bluthochdruck und Schmerzen, vor allem Migräne, nachweisbar. Die Technik liegt in verschiedenen Versionen vor. Anbei wird die Langfassung und eine sehr leicht einzusetzende Kurzfassung, die sich auch im Bereich der Verhaltenstherapie bewährt hat, vorgestellt.

Durchführung Die PMR ist leicht zu erlernen und ohne großen Aufwand und zusätzliche Utensilien durchführbar. Grundprinzip ist die kurzfristige (meist 5–10 Sekunden dauernde) Anspannung der betreffenden Muskelbereiche und daran anschließend die Entspannung (ca. 30–50 Sekunden) derselben. Die Aufmerksamkeit sollte diesen Prozess begleiten. Man beginnt bei den Händen und arbeitet gezielt die einzelnen Muskelpartien des Körpers durch. Am Anfang empfiehlt es sich etwa 2–3x/Tag zu üben, um den Lernprozess zu beschleunigen. In weiterer Folge ist ein gezieltes Üben zur Bewältigung von Stress, Schmerzen oder sonstiger psychischer Beschwerden präventiv, vor Auftreten bzw. auch in der Situation möglich. Die PMR kann in der Gruppe oder auch einzeln mit Unterstützung eines Therapeuten erlernt werden. Zusätzlich sollte auch zuhause geübt werden. Eine Unterstützung durch eine Anleitungskassette kann den Lernprozess erleichtern, bewirkt jedoch auch eine gewisse Gewöhnung an die Stimme des Trainers und eine suggestive Wirkung. Dadurch kann der Einsatz im Alltag etwas erschwert sein. Ein Erlernen der PMR nur mit Buch und Kassette wird nur bei Personen empfohlen, die keine Beschwerden aufweisen und es als „Wellness-Übung“ lernen. Die Vermittlung erfolgt meist in vier Abschnitten: – – – –

der Vorbereitungsphase der Lernphase der Anwendungsphase des gezielten therapeutischen Einsatzes bei Krankheitsbildern.

In der Vorbereitungsphase werden das Wirkungsprinzip der Übung, die Übungshaltung, der Ablauf und die Übungen erklärt. Als Grundhaltung hat sich das entspannte Sitzen bewährt. Die Beine sind dabei leicht geöffnet, die Augen

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

251

geschlossen, die Arme ruhen entweder auf den Oberschenkeln oder der Lehne auf (nicht hinunterhängen lassen!). Ängstliche Personen können die Augen am Anfang auch geöffnet lassen. Es kann jedoch auch im Liegen, später auch im Stehen (einzelne Übungen) geübt werden. Die Lernphase beinhaltet das gezielte Erlernen der Übungen, wobei der gesamte Block meist in Teilen vermittelt wird. Die Größe der Blöcke richtet sich nach der Fähigkeit des Patienten die Übungen durchzuführen, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aber auch nach der Schwere der Störung und der Belastbarkeit. Am Anfang ist das Vorsprechen durch den Therapeuten hilfreich, mit Fortdauer der Übungen sollte jedoch die Eigenkompetenz des Übenden verstärkt einbezogen werden. Der Therapeut sollte hierbei den Fokus auf die An- und Entspannung legen und gezielte Anweisungen geben (z. B. zum Faust schließen und wieder öffnen). Der Übende soll sich auf die Wahrnehmung von An- und Entspannung konzentrieren. Der Prozess der An- und Entspannung ist schematisch in Abb. 1. dargestellt.

Anspannen – Spannung halten – Entspannen und locker lassen Abb. 1. Prozess der Anspannung und Entspannung

Im Anschluss an die gesamte Übung erfolgt der Prozess des „Zurückholens“ aus der tiefen Entspannung. Dieser ist sowohl für den Erfolg der Übung, aber auch die Integration derselben in den Alltag wichtig, da eine gewisse Müdigkeit entsteht. Meist erfolgt das „Zurückholen“ durch „tiefes einatmen, Arme anwinkeln, sich strecken, ausatmen und dabei die Augen wieder öffnen“. Anschließend wird die Übung nachbesprochen, was gefühlt wurde, ob unangenehme Gefühle auftraten, welche Erwartungen die Person hatte, etc. In der Anwendungsphase sollen die Übungen regelmäßig durchgeführt werden. Die Regelmäßigkeit der Übungen soll zu einer festen Verankerung der erreichten Entspannung und einer Automatisierung des Prozesses der Entspannung führen. Dabei sollen die Muskeln „lernen“, sich bereits bei bestimmten Hinweisreizen (z. B. entspannt hinsetzen, Schließen der Augen, Anspannen der Hände und Unterarme) automatisch zu entspannen, ohne dass alle Muskelgruppen bewusst und systematisch an- und entspannt werden müssen. Das bedeutet, dass es vielen Personen nach vier Wochen kontinuierlichen Übens gelingt, den

252

G. Gatterer

Zustand der tiefen Entspannung bereits nach wenigen Minuten „auf Kommando“, z. B. durch Anspannen der Hände, „abzurufen“. Mögliche Erweiterungen der Technik sind Gruppentherapien und im späteren Stadium eine Kombination mit Autogenem Training, Imaginationsverfahren wie Phantasiereisen, der Verwendung suggestiver Begriffe aus der Hypnose, zusätzlicher Entspannungsmusik oder der Meditation. Der gezielte Einsatz von PMR bei verschiedenen körperlichen und psychischen Krankheitsbildern sollte unter medizinischer, psychologisch/psychotherapeutischer oder sonstiger Fachaufsicht erfolgen, um negative Effekte zu vermeiden. So kann PMR bei Schlafstörungen, Schmerzen, Angststörungen, zur Stressbewältigung, aber auch bei Depressionen und Belastungsreaktionen eingesetzt werden.

Die Übungen Die Progressive Muskelrelaxation (PMR) liegt in verschiedenen Langversionen und Kurzversionen vor. Die hier dargestellten Versionen haben sich im klinischen Alltag bewährt, können jedoch natürlich durch das Einbeziehen von zusätzlichen Muskelgruppen erweitert bzw. durch deren Weglassen verkürzt werden. Das Grundprinzip der Übung (Anspannung – Entspannung – Aufmerksamkeitslenkung) bleibt jedoch in allen Fällen erhalten. Die festgelegte Übungsfolge geht üblicherweise von der dominanten Hand aus (Faust machen), dann folgen beide Hände, Unterarm und Oberarm, Schultern und Nacken, manchmal Rücken und Gesicht (Lippen, Zunge, Stirn), Atmung, Bauch, Gesäß, Oberschenkel und Unterschenkel.

Langfassung-Anweisung Die Langfassung beinhaltet alle von Jacobson in der Originalversion angeführten Muskelgruppen und ist ein sehr umfassendes Programm, welches cirka eine Stunde Zeit erfordert und im Sitzen durchgeführt wird. Jede Muskelgruppe wird dabei etwa 1–2 Minuten angespannt und dann 3–4 Minuten locker gelassen. Die Aufmerksamkeit begleitet diesen Prozess. Die Übungen, vor allem die Zeit des Anspannens und Entspannens, können jedoch individuell angepasst werden. Es sollten keine Schmerzen beim Üben auftreten. Jede Übung wird zuerst mit der dominanten Hand und dann mit der nicht-dominanten Hand durchgeführt. Im Folgenden sind diese Übungen nach Muskelgruppen geordnet angeführt (leicht modifiziert nach Vaitl/Peterman): 1. Armübungen a. Auf Sessellehne aufliegende Hand nach oben wölben, sodass die Finger nach oben deuten; b. Hand nach unten wölben, sodass die Fingerspitzen gegen den Boden weisen;

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

253

c. Faust machen; d. Arme anwinkeln; e. Handgelenk gegen die Sessellehne drücken. 2. Beinübungen a. Fußspitze nach oben, sodass Zehenspitze gegen die Decke deutet; b. Zehenspitze gegen den Boden drücken; c. Fuß heben; d. Ferse gegen den Boden drücken; e. Fuß gegen den Boden drücken. 3. Rumpfbereich a. Bauch einziehen; b. Aufrecht mit Hohlkreuz hinsetzen; c. Tief einatmen und Luft anhalten; d. Schultern nach hinten drücken; e. Arm von der Brust weg nach rechts/links ausstrecken; f. Schultern heben. 4. Nackenübungen a. Kopf nach hinten drücken; b. Kopf zur Brust; c. Kopf nach rechts; d. Kopf nach links. 5. Augenregion a. Augenbrauen nach oben ziehen, Stirn runzeln; b. Augenbrauen zusammenziehen, sodass vertikale Falten entstehen; c. Augen fest schließen; d. Ohne Kopfbewegung nach rechts, links, oben und unten schauen. 6. Visualisationsübung In dieser Übung soll sich der Proband Bewegungen visualisierter Objekte vorstellen. Diese sind mit Mikrobewegungen der Augen assoziiert, auf die sich der Proband konzentrieren soll, z. B. vorbeifahrendes Auto. 7. Sprechwerkzeuge a. Backenzähne zusammenbeißen; b. Mund öffnen; c. Zähne zeigen; d. Lippen spitzen (Kussmund); e. Zunge nach vorne gegen die Zähne drücken; f. Zunge nach hinten gegen den Gaumen drücken. Die Übungen werden dabei vom Therapeuten durch ein ruhiges Vorsprechen unterstützt (siehe Kurzübung). Diese Langversion wurde von verschiedensten Autoren (z. B. Bernstein und Borkovec 2002) modifiziert, wobei vor allem die Zeit der Anspannung auf das derzeit übliche Maß von 5–10 Sekunden Anspannung und 30 bis 50 Sekunden Entspannung verändert wurde.

254

G. Gatterer

Kurzfassung-Anweisung (Zahl in Klammer ist die Zeit in Sekunden bis zur nächsten Anweisung; sie kann natürlich individuell angepasst werden, jedoch sollte nicht zu rasch geübt werden). Die hier dargestellte Kurzfassung fasst die wesentlichsten Bereiche der Übungen zusammen und wird häufig aus Zeitgründen durchgeführt. Sie hat sich in der klinischen Praxis des Autors bewährt und dauert etwa 10–15 Minuten. Die Übungen sollten vorher mit offenen Augen gezeigt werden und werden dann bei geschlossenen Augen langsam vorgesprochen. Jede Übung wird normalerweise 3x durchgeführt. Beim ersten Mal wird vorgesprochen, danach sollte es die Person selbst versuchen. Bei Personen, die damit Schwierigkeiten haben, kann auch öfter vorgesprochen werden.

Anweisung „Setzen Sie sich möglichst bequem auf ihrem Stuhl zurecht und schließen Sie Ihre Augen (2), machen Sie jetzt mit Ihrer rechten Hand eine Faust (1), achten Sie auf die Spannung (5) und lassen sie wieder ganz locker (15–20) und achten Sie auf die Entspannung in Ihren Fingern. Suchen Sie gedanklich Ihren Daumen (1), den Zeigefinger (1), Mittelfinger (1), Ringfinger (1) und den kleinen Finger (1). Wiederholen Sie nun die Übung mit beiden Händen (3x durchführen lassen). Winkeln Sie nun ihre Arme an, spüren Sie Ihren Bizeps (5) und lassen Sie Ihre Arme wieder sinken und entspannen Sie (2), achten Sie auf die Entspannung in Ihren Armen (15–20). Wiederholen Sie nun auch diese Übung 2-mal. Ziehen Sie nun ihre Schultern nach oben, aber so, dass sie nicht schmerzen und achten Sie auf die Spannung (5), lassen Sie nun Ihre Schultern wieder langsam sinken und achten Sie auf die Entspannung in Ihren Schultern (15–20). Wiederholen Sie auch diese Übung 2-mal selbstständig. Bewegen Sie nun ihren Kopf langsam nach vorne bis zur Brust und achten Sie auf die Spannung im Nacken (2), nun langsam zurück, aber nicht überdehnen, und achten Sie auf die Spannung vorne (2), nun langsam nach rechts (2) und nach links (2) und pendeln Sie nun den Kopf in der Mitte ein, wo es am angenehmsten ist und bleiben Sie in dieser Stellung (15–20). Wiederholen Sie auch diese Übung 2-mal. Atmen Sie nun tief aus (3), tief einatmen (3), Atmung anhalten (5) und ausatmen und so weiteratmen, wie sich ihr Atmen ergibt (15–20). Lassen Sie den Atem einfach ein- und ausströmen. Wiederholen Sie nun auch diese Übung 2-mal. Drücken Sie nun Ihren Bauch heraus, achten Sie wieder auf die Spannung (5) und lassen Sie ihre Muskeln wieder ganz locker (2) und achten Sie auf die Entspannung in Ihrem Bauch (15–20). Machen Sie auch diese Übung 2-mal selbstständig. Drücken Sie nun Ihre Fersen gegen den Boden (2), achten Sie auf die Spannung (5) und lassen Sie wieder ganz locker (1) und entspannen Sie (15–20). Machen Sie auch diese Übung 2-mal selbstständig.

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

255

Drücken Sie nun Ihre Zehenspitzen gegen den Boden (2), achten Sie auf die Spannung im Unterschenkel (5) und entspannen Sie wieder. Machen Sie auch diese Übung 2-mal selbstständig.“ Zurücknehmen: „Winkeln Sie nun Ihre Arme an, atmen Sie tief ein, strecken Sie sich, atmen Sie aus und öffnen Sie Ihre Augen wieder. (Kann auch öfter gemacht werden).“

Kurzes Entspannen zwischendurch Bei Personen, die PMR bereits länger geübt haben, kann eine ganz kurze Form für den Einsatz im Alltag verwendet werden. Dazwischen sollte aber immer wieder die längere Form geübt werden. Dazu werden verschiedene Muskelpartien gleichzeitig angespannt und dann wieder locker gelassen. Die Übung soll 2–3x wiederholt werden. Das Zurücknehmen erfolgt wie normal. Diese Form hat sich für Personen, die tagsüber viel Stress aufbauen, aber kaum Zeit zum Entspannen haben, in der klinischen Praxis des Autors sehr bewährt.

Anweisung „Setzen Sie sich bequem auf Ihrem Stuhl zurecht und schließen Sie Ihre Augen (2). Machen Sie nun mit beiden Händen eine Faust (1), winkeln Sie die Arme an (1), atmen Sie tief ein (1) und pressen Sie die Beine fest gegen den Boden (5–10), und nun lassen Sie alle Muskeln wieder ganz locker und entspannen Sie sich wieder (60).“

Wirkungen und Nebenwirkungen von PMR Die Wirksamkeit der Progressiven Muskelentspannung ist durch verschiedenste Studien (vgl. Vaitl/Petermann, 1993) belegt. Primär führt die Technik zu einer Entspannung im Muskelbereich (EMG-Ableitung), eine Senkung der Herzrate und Atemfrequenz und einem hypnoseähnlichen Zustand. Ein wesentlicher Faktor in allen Studien war jedoch die „Geübtheit“ der Person, sodass nur ein regelmäßiges Üben auch den gewünschten Effekt bringt. Wenn die PMR lange geübt wurde stellen sich Entspannungsreaktionen meist bereits bei den ersten Übungen ein, da der Prozess automatisiert abläuft. Alle Entspannungsverfahren können bei Menschen mit Angstzuständen diese auch verstärken, dies ist bei der progressiven Muskelentspannung seltener als beim Autogenen Training oder anderen Entspannungsverfahren, die mehr dazu auffordern in sich hineinzuhören, kann aber auch hier vorkommen. Kribbeln in den Fingern, Herzklopfen und Muskelzucken können als Zeichen einer Hyperventilation auftreten. Seltener treten auch Magenknurren, Gähnen, Frösteln auf, bei Menschen mit niedrigem Blutdruck kann dieser während der Entspannung weiter absinken. Asthmabeschwerden können während Entspannungsübungen zunehmen. Ähnliches gilt für Depersonalisations- und Derealisationsphänomene

256

G. Gatterer

bei Menschen, die an dissoziativen Störungen oder Psychosen leiden. Entspannungsverfahren helfen bei Kopfschmerzen und Migräne vorzubeugen, dennoch gilt: Entspannung kann bei allgemein sehr angespannten Menschen Übelkeit und Kopfschmerzen auslösen, auch der Beginn einer Migräneattacke durch eine Entspannungsübung ist möglich. Bei akuten Migräneattacken können diese durch Entspannungsverfahren verschlimmert werden. Die Progressive Muskelentspannung ist zur Vorbeugung von Kopfschmerzen gut geeignet, während der Migräneattacke kann sie aber zur Verschlimmerung der Beschwerden führen. In solchen Fällen empfiehlt es sich, die Übungen leicht zu modifizieren, zu verkürzen, kurz zu unterbrechen und dann zu steigern bzw. geben sich manche Symptome von allein, da sie Zeichen der inneren Anspannung sind. Sich aufdrängende Gedanken sollte man einfach „durchziehen“ lassen.

Einsatzbereiche von PMR Die Einsatzbereiche von PMR sind breit gefächert und reichen von Stresskontrolle über Angstbewältigung, der Therapie von Schlafstörungen, Schmerzen, Bluthochdruck bis zu somatoformen Störungen, Persönlichkeitsstörungen und Belastungsreaktionen. Die PMR kommt dort häufig in Verbindung mit anderen Verfahren, vor allem Psychotherapie und medikamentöser Therapie, zum Einsatz (Petermann und Vaitl 1994). Außerdem wird durch sie die Leistungsfähigkeit verbessert und das vegetative Nervensystem positiv beeinflusst. Vor allem im Rahmen der Verhaltenstherapie kommt das Verfahren oft zum Einsatz, da es rascher erlernt wird als Autogenes Training oder andere meditative Techniken. Studien belegen die Wirksamkeit besonders im Bereich von Spannungskopfschmerz, Rückenschmerzen und der Migränetherapie (Goebel 2003; KrönerHerwig 2000; Bischoff und Traue 2004). Auch nach schweren Erkrankungen, z. B. Herzinfarkt, kann die Methode eingesetzt werden. Manchmal wird sie auch mit Biofeedback kombiniert, um dem Probanden die Wirksamkeit zu zeigen bzw. die Sensibilität der Wahrnehmung zu verbessern. Ebenso ist sie eine gute Methode zur Psychohygiene in helfenden Berufen bzw. bei Angehörigen von chronisch erkrankten Menschen, z. B. Demenzerkrankungen (Gatter und Croy 2005).

Zusammenfassung Die Progressive Muskelentspannung ist eines der am häufigsten angewandten und am besten untersuchten Entspannungsverfahren. Ihre klinische Effektivität ist für eine Reihe von Störungsbildern belegt; bei vielen anderen Bereichen, wie etwa Asthma, Tinnitus, Colon irritabile, koronarer Herzkrankheit aber auch neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen, kann sie jedoch ebenfalls nach kritischer Reflexion eingesetzt werden. Der Wirkmechanismus wird durch EMGUntersuchungen und Veränderungen anderer physiologischer Erregungsparameter bestätigt und kann als unspezifische Entspannungsreaktion zusammengefasst

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

257

werden. Die genauen Wirkprinzipien sind jedoch nur wenig untersucht. Unterschiede zwischen der Urfassung von Jacobson, den längeren Verfahren und den Kurztechniken sind kaum untersucht. Ebenso sind der Einfluss suggestiver Elemente z. B. durch das Vorsprechen durch den Therapeuten oder Anleitungs-CDs intervenierende Variablen. Das Verfahren ist jedoch bei Probanden sehr beliebt, da es leicht erlernt werden kann und rasch Erfolge zeigt.

Literatur Bernstein DA, Borkovec TD (2000) Entspannungstraining. Handbuch der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson. Klett-Cotta, Stuttgart Bischoff C, Traue HC (2004) Kopfschmerzen. Fortschritte der Psychotherapie, Hogrefe, Göttingen Gatterer G, Croy A (2005) Leben mit Demenz. Springer, Wien New York Goebel G (2003) Tinnitus und Hyperakusis. Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen Jacobsen E (2002) Entspannung als Therapie. Progressive Relaxation in Theorie und Praxis. Klett-Cotta, Stuttgart Kröner-Herwig B (2000) Rückenschmerz. Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen Petermann F, Vaitl D (Hrsg) (1994) Handbuch der Entspannungsverfahren. Bd 2: Anwendungen. Beltz, Weinheim Vaitl D, Petermann F (Hrsg) (1993) Handbuch der Entspannungsverfahren. Bd 1: Grundlagen und Methoden. Beltz, Weinheim http://www.schmerzakademie.de (gratis download)

Revision

Qigong F. WENDTNER F. Wendtner

Einleitung In unseren Breiten kennt man Qigong – „Arbeit mit Lebensenergie“ – vor allem als Bewegungsmeditation und als eine zunehmend im Wellnessbereich vermittelte Methode, etwas für das eigene Wohlbefinden zu tun. Allerdings wird man so nur einem Teilaspekt dieses Weges zur Entwicklung Innerer Harmonie – und damit auch zum Gesund-sein – gerecht. Im Qigong versteht man Gesund-sein als Zustand der Ausgewogenheit im Zusammenspiel der „Vitalen Substanzen“ Qi, Jing und Shen, sowie auch Xue (Blut), Jin und Ye (Körpersäfte). Fließen diese vitalen Substanzen regelrecht im Menschen, äußert sich das in körperlichem, geistigem, seelischem und spirituellem Wohlbefinden. Ist dieses Fließen dagegen gestört, ist ein Zustand der Disharmonie gegeben, der langfristig über verschiedene Befindlichkeitsstörungen zu Krank-sein, vielfach verbunden mit Schmerzen, führt. Akupunktur ist bei dieser Indikation dann eine in der medizinischen Schmerztherapie weit verbreitete und wirksam angewandte komplementäre Behandlungsform. Qigong beeinflusst die gleiche Energie, die in der Akupunktur durch das Stechen von Nadeln reguliert wird und ist als Bestandteil der TCM (Traditionelle Chinesische Medizin) ein Weg, in innerer Achtsamkeit sowohl in langsamen, sanften Bewegungen als auch in „Stillen Übungen“ ohne körperliche Bewegung ein Zuviel und Zuwenig im Fließen des Qi zu regulieren, damit auch die eigene Schmerzsituation wohltuend zu beeinflussen. Wärme, Entspannung, das Gefühl lebendiger innerer Ruhe und mehr Energie zur Verfügung zu haben, werden erfahrbar, Schmerzen können gelindert werden. Imagination, Visualisierung und Vorstellungskraft sind dabei ebenso wichtig wie die Bereitschaft, sich (wieder) sich selbst zuzuwenden. Langfristig kann Qigong auch eine Lebenshaltung werden, geprägt von innerer Ruhe, Gelassenheit und einer tiefen Verbindung zum eigenen inneren Wesenskern.

260

F. Wendtner

Geschichte und Entwicklung Verschiedene Quellen datieren die Ursprünge des Qigong in eine Zeit von 3000 bis 5000 Jahre vor dem Beginn unserer Zeitrechnung und zumindest eine Quelle legt sich auch örtlich fest. Sie geht davon aus, dass Qigong „in der nördlichen Schleife des Großen Flusses“ aus der Nachahmung von Tierbewegungen im Rahmen schamanischer und kultischer Tänze entstand. Erste Artefakte wie Steinschalen oder auch Steinnadeln, bei denen man davon ausgeht, dass sie zur frühen Akupunktur verwendet wurden, schätzt man auf ein Alter von ca. 5000 Jahren. Erste schriftliche Dokumente finden sich als „Jadeinschrift über das Führen und Leiten des Qi“ mit einem Alter von 2400 Jahren oder in Form von Grabbeigaben, wie z. B. das „Daoyin tu (Plan der Übungen zum Dehnen und Leiten)“ in Gestalt eines Seidenbildes mit den Abmessungen 110 mal 53 Zentimeter, auf welchem in 44 Darstellungen Übungen wie „das Gleiten des Bären“ oder „Taubheit dehnend lösen“ abgebildet sind. Diese 1973 in Changsha in der Provinz Hunan im Mawangdui Grab Nr. 3 gefundene Seide wird auf das Jahr 168 vor Christus datiert (Engelhardt 1998). Über die Jahrhunderte und die verschiedenen Herrscherperioden weitergegeben und entwickelt, entstanden viele verschiedene Richtungen und Schulen, besonders von der Tangbis zur Yuan-Dynastie (618–1368). Während der Ming- und Ching-Dynastien (1368–1912) kam es dagegen zu einer verstärkten Integration des Qigong. Elemente der Hauptrichtungen – des taoistischen, buddhistischen und konfuzianistischen – Qigong flossen ineinander. Mitte der 50er Jahre des 20. Jahrhunderts wurde schließlich die Chinesische Akademie für TCM (Traditionelle Chinesische Medizin) gegründet und damit der Grundstein für eine naturwissenschaftlich/medizinisch angelegte Schule des Qigong. Gegenwärtig üben allein in China zwischen 60–80 Millionen Menschen täglich Qigong und Tai Chi, vielfach am frühen Morgen, unter anderem in den Parks der Städte. Aber nicht nur in China, weltweit nimmt die Zahl der Qigong-Übenden ständig zu. Ob zur Gesundheitsfürsorge, zur Unterstützung bei Genesung oder als Weg zu sich selbst, Qigong bietet viele Facetten und Zugänge für die Übenden. „...Seit diesen alten Zeiten sind dem Hauptstamm des Qigong viele verschiedene Zweige der Praxis entsprossen, jeder mit einem eigenen Stil und einer eigenen Zielrichtung; doch alle schenken Gesundheit und ein langes Leben, physiologisches Gleichgewicht und emotionale Ausgeglichenheit, geistige Klarheit und spirituelle Harmonie.“ (Reid 2000)

Yin, Yang und die Wu Xing Yin und Yang sind zwei der bekanntesten Begriffe aus TCM und Qigong. Erste schriftliche bzw. bildliche Darstellungen finden sich um etwa 700 v. Christus im „Buch der Wandlungen“. Angelegt im Ursprung Wuji, hervorgegangen aus dem im dynamischen Wechselspiel entstandenen Tayji wird Yin ursprünglich mit

Qigong

261

„… die im Schatten liegende Seite des Berges ...“ und Yang mit „… die in der Sonne liegende Seite des Berges …“ übersetzt. Daraus geht bereits hervor, dass es sich hierbei um zwei polare Aspekte handelt, welche in einem ständigen Übergang ineinander begriffen sind, wobei auf dem Höhepunkt des einen das andere zu wachsen beginnt. Eines ist ohne das andere nicht möglich und jedes braucht das jeweils andere, um zum Ausdruck kommen zu können. So braucht die Funktion die Substanz, um wirksam werden zu können, die Ruhe ist die Basis der Bewegung. Dieses System erfuhr um rund 300 vor Christus eine bedeutsame Erweiterung – es kam zur Einführung der Fünf-Elemente-Lehre Wu Xing. In dieser Lehre werden die fünf Elemente oder auch Wandlungsphasen Holz, Feuer, Erde, Metall und Wasser abstrakt als umfassendes Prinzip für alle Naturerscheinungen aufgefasst. Indem sie einander bedingen und sich gegenseitig beeinflussen, wirken sie zyklisch aufeinander ein und stehen in einem definierten, ständig in Fluss befindlichen Verhältnis zueinander. Sie stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit dem Konzept Yin und Yang, bilden gleichsam die detaillierte Darstellung des beständigen Wandels von Yin und Yang ab. Dabei stehen Holz und Feuer für das zunehmende Yang, Metall und Wasser für das zunehmende Yin und die Erde steht für den ausgeglichenen Zustand der Mitte, sie ist zugleich der Speicher aller Energien und Quelle der Kraft für die anderen Elemente. Im Lauf der Jahrhunderte entstand so nicht nur ein System von unterschiedlich aufeinander einwirkenden zyklischen Wechselbeziehungen, sondern darüber hinaus ein Entsprechungssystem, welches den Menschen als Mikrokosmos im Makrokosmos mit einbezieht, ihn eingebunden in die beständigen Abläufe und Wandlungen sieht (Kapchuk 2001) (Tabelle 1). Tabelle 1 Holz Zang (Vollorgane-YIN)

Leber

Feuer

Erde

Metall

Wasser

Herz

Milz

Lunge

Niere

Fu (Hohlorgane–YANG) Gallenblase

Dünndarm

Magen

Dickdarm

Blase

Sinnesorgan/Bereich

Auge

Zunge

Mund

Nase

Ohren

Gewebe

Sehnen

Blutgefäße

Fleisch

Haut

Emotion

Ärger, Zorn

Freude, Hektik

Sorge, grübeln Trauer

Stimmlicher Ausdruck

rufen, schreien lachen

singen

weinen

stöhnen

Geschmack

sauer

bitter

süß

scharf

salzig

Fähigkeit

Initiative

Kommunikation Verhandlung

Tugend

Güte

Freundlichkeit

Zuverlässigkeit Aufrichtigkeit

Entwicklung

Geburt

Jugend

Reife

Alter

Tod, Wandel

Jahreszeit

Frühling

Sommer

Spätsommer

Herbst

Winter

Klimatischer Faktor

Wind

Hitze

Feuchtigkeit

Trockenheit

Kälte

Himmelsrichtung

Osten

Süden

Mitte

Westen

Norden

Knochen Angst

Unterscheidung Phantasie Tatkraft

Diese Tabelle ist als beispielhafte, nicht als vollständige Übersicht zu den o. a. Entsprechungen zu sehen.

262

F. Wendtner

Qi, Jing und Shen Im „Baopuzi“ (Der Meister, der am Einfachen festhält), einem der wichtigsten Kompendien der TCM aus dem 3. Jh. n. Chr., wird Qi wie folgt verstanden: „Der Mensch lebt inmitten von Qi, und Qi erfüllt den Menschen. Angefangen bei Himmel und Erde bis hin zu den zehntausend (= alle)Wesen. Alles bedarf des Qi, um zu leben. Wer das Qi zu führen weiß, nährt im Inneren seinen Körper und wehrt nach außen hin alle schädigenden Einflüsse ab.“ Qi wird hier als Basis, als die alles durchdringende, jegliches Leben im Kosmos erst ermöglichende Kraft in verschiedenen Ausprägungen begriffen. Jing entspricht demnach dem materiellen (Substanz) und Shen dem immateriellen (Geist/Psyche) Aspekt von Qi – und alle Aspekte sind in ständigem Wandel und einem Auseinander hervor und einem Ineinander übergehen begriffen. In uns Menschen fließt das Qi in einem Netzwerk, bestehend aus den auf beiden Körperhälften symmetrisch angelegten Leitbahnen oder Meridianen (Wentao et al. 2003), sowie in den Gefäßen oder Mai und verschiedenen weiteren Verbindungen in einem als „Organuhr“ bekannten Rhythmus. Dabei bilden immer – wie in Tabelle 1 angeführt - ein Yin- und ein Yang-Organ einen „Funktionskreis“, wie z. B. Herz/Dünndarm oder Leber/Gallenblase und arbeiten besonders eng zusammen. Qi wird beständig zur Aufrechterhaltung der Lebensvorgänge verbraucht und wird neben dem ererbten und im Funktionskreis der Nieren gespeicherten Anteil aus der Nahrung, der Atmung und aus der Umgebung aufgenommen und gewandelt. Dies geschieht im Rahmen von Qihua – der Transformation von Qi (vgl. dazu Wenzel 1999). Erfolgt diese regelrecht, und ebenso der Fluss des Qi im oben angesprochenen Netzwerk, fühlen wir uns ausgeglichen und gesund. Kommt es zu deutlicheren Abweichungen und ist der Mensch nicht mehr in der Lage, diese Schwankungen abzupuffern, sind Unwohlsein bis hin zu Kranksein, oft auch verbunden mit dem Auftreten von Schmerz die Folge. Im Qigong wird – wie auch in der Akupunktur oder Akupunktmassage – Schmerz als „Schrei des Gewebes nach fließender Energie“ interpretiert.

Qigong bei Kopfschmerzen Laut Statistik leiden vier bis fünf Prozent der Bevölkerung – überwiegend Frauen – an Dauerkopfschmerzen, häufig verbunden mit Depressionen, Ängsten und Medikamentenmissbrauch. Kopfschmerzen, vor allem Spannungskopfschmerzen, sind die am häufigsten diagnostizierten Schmerzen. Sie gehen oft von psychosozial und beruflich bedingtem Stress aus, der Verspannungen im Nackenbereich auslöst. Das führt zu Minderdurchblutung und reduzierter Sauerstoffversorgung im Gewebe, verbunden mit immer stärker werdenden Schmerzen. Diese können in der Folge über habituierte Ausweich- und Schonhaltungen

Qigong

263

dauerhafte Fehlbelastungen der Halswirbelsäule bedingen, wodurch es wiederum zu Schmerzen kommt – der Circulus vitiosus schließt sich… Auch Migräne – in Deutschland leiden 16 % der Frauen daran – führt bei vielen Betroffenen zu exorbitanten Schmerzen und damit verbundenen Krankenständen, welchen man in der Regel mit Medikamenten begegnet, die ihrerseits wieder Schmerzen auslösen können. Was mittlerweile – überwiegend bei den rezeptfrei erhältlichen – Präparaten bestätigt werden konnte. Dass man Kopfschmerzen aber durchaus auch ohne die Einnahme von Medikamenten verhindern oder bessern kann, hat Elisabeth Friedrichs (2003) nachgewiesen. Sie untersuchte in ihrer Doktorarbeit Qigong bei Spannungskopfschmerz und Migräne im Rahmen einer prospektiv und multizentrisch angelegten Pilotstudie und konnte zeigen, dass Qigong eine geeignete Begleitbehandlung bei Migräne und Spannungskopfschmerz sein kann. Dazu untersuchte sie in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Gesellschaft für Qigong Yangsheng und der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur 166 TeilnehmerInnen und konnte letztlich Daten von 95 (90 davon Frauen) auswerten. Dabei kam in verschiedenen Institutionen eine Reihe von Fragebögen zur Anwendung, dreizehn Kursleiter und verschiedene prüfende Ärzte waren involviert. Die mehrere Monate dauernde Studie wurde im Wesentlichen den Empfehlungen der IHS (Internationale Kopfschmerzgesellschaft IHS – International Headache Society) folgend durchgeführt und kam u. a. zu dem Ergebnis, dass sich sowohl die Anzahl der Schmerztage der TeilnehmerInnen verringerte – bei 27 ProbandInnen um mindestens 50 % –, als auch die Anzahl der Schmerzanfälle und deren Intensität. Damit verbunden war eine Zunahme der Lebensqualität. Dass diese Ergebnisse dauerhaft waren, erwies sich nach einem Follow-up, einer Nacherhebung ein Jahr nach der Studie. Es wurden 32 Personen (also rund ein Drittel der ProbandInnen) randomisiert ausgewählt und angeschrieben. 25 antworteten und 21 von ihnen gaben an, nach wie vor regelmäßig zu üben. Bei diesen zeigten sich weder hinsichtlich der Schmerzintensität, der Anzahl der Schmerzanfälle oder der Schmerztage signifikante Verschiebungen seit Studienende.

Qigong bei Rückenschmerzen Rückenschmerzen sind neben Kopfschmerzen die am häufigsten diagnostizierten Schmerzen und führen sehr oft zu Langzeitbehinderungen bis hin zu Frühpensionierungen. In den Industrienationen berichtet mehr als die Hälfte der Arbeitenden, im vergangenen Jahr unter Rückenschmerzen gelitten zu haben und nicht nur die österreichischen Versicherungsstatistiken weisen eine steigende Zunahme von Krankenständen infolge von „Störungen des Bewegungs- und Stützapparates“ aus. Allerdings leiden 85 % aller Patienten an sogenannten „idiopathischen Rückenschmerzen“, also Schmerzen, deren Ursache neurophy-

264

F. Wendtner

siologisch oder organdiagnostisch nicht fassbar ist. Es ist also davon auszugehen, dass sowohl den psychischen als auch den funktionellen Aspekten bei Rückenschmerzen immer noch zu wenig Beachtung geschenkt wird (vgl. Haak und Scott 2007). Darüberhinaus sind hierzulande die diesbezüglichen energetischen Zusammenhänge und Bedingungsgefüge noch nicht ausreichend erforscht oder (an)erkannt, denn aus chinesischen Studien geht klar hervor, dass Rückenschmerzen bei Qigong-Übenden wesentlich seltener auftreten. Die Ärztin Dr. Andrea Zauner-Dungl empfiehlt Qigong sowohl zur Prävention wie zur Therapie von Rückenschmerzen: „… Betrachten wir die Körperhaltung beim Qigong-Training, so ist sie mit den Empfehlungen der modernen Haltungsinstruktionen weitgehend ident. Das Fließgleichgewicht von phasischer und tonischer Aktivität kann nur durch das Gesetz der reziproken Innervation ungestört erhalten werden. Qigong-Übungen werden diesen bewegungsphysiologischen Grundsätzen in vollem Ausmaß gerecht. Qigong erfüllt alle Kriterien der modernen Präventionsrichtlinien für idiopathischen Rückenschmerz.“ (Zauner-Dungl 2004) Bei bestehenden Schmerzen übt man den eigenen Möglichkeiten entsprechend in der eingangs angeführten inneren Achtsamkeit nach dem Prinzip „Das Qi folgt der Vorstellung“, d. h. nur in angedeuteten Bewegungen, denn die Verinnerlichung der jeweiligen Übung und ihre Visualisierung sind von wesentlicherer Bedeutung als die Perfektion der Ausführung.

Qigong bei Krebsschmerzen Im Rahmen des 1999 am Center for Integrative Medicine at Stanford Hospital and Clinics entwickelten Programmes „Stanford Cancer Supportive Care Program (SCSCP)“ (Rosenbaum et al. 2004) zur Unterstützung von KrebspatientInnen und ihren Angehörigen wurde neben Ernährungsberatung, Gymnastik oder komplementären und alternativen Ansätzen sowie Schmerztherapie auch Qigong angeboten. Es wurde die Wirkung der einzelnen Module im Hinblick auf die Lebensqualität sowohl von neu diagnostizierten wie auch palliativen KrebspatientInnen erhoben. Im Qigong erlernten die TeilnehmerInnen einfache Übungen: “... patients learned a number of simple techniques that could be performed from sitting, standing or moving positions ...” (Rosenbaum et al. 2004, p. 9). Sie sollten im wöchentlichen Rhythmus alle Veränderungen im Hinblick auf Schmerz, Stress, Energie, Wohlergehen und Schlafqualität mittels Visueller Analog-Skalen (VAS) einschätzen. Im Zeitraum von Februar 2001 bis Mai 2002 konnten Daten von 1183 Patientenbesuchen erhoben werden. 334 PatientInnen hatten Qigong geübt und wie folgt beurteilt: 22 % der TeilnehmerInnen berichteten eine Schmerzreduktion, 78 % eine Stressverminderung, 74 % eine Verbesserung ihres Wohlergehens, 58 % einen Anstieg ihres Energielevels.

Qigong

265

Somit erscheint auch bei dieser PatientInnengruppe Qigong sowohl zur Verbesserung der subjektiven Schmerzsituation als auch zur Hebung der Lebensqualität geeignet.

Zusammenfassung Schmerz, vor allem chronischer Schmerz, ist ein hochkomplexes Ganzes, das den Menschen in seiner gesamten Existenz und in allen Lebensbereichen betrifft – und doch von vielen Betroffenen in noch nahezu ausschließlich organisch ausgerichteter Sichtweise verstanden wird. Dass bei Schmerzen der erste Weg zur Medizin führt, ist in unserer Kultur selbstverständlich. Nur sollte das – auch im Hinblick auf die Kosten für unser Gesundheitssystem (Göbel 2001) – besonders bei chronischen Schmerzen nicht die einzige Handlungsalternative bleiben. Neben etablierten komplementären Herangehensweisen (Bernatzky et al. 2007) kann Qigong ein Weg sein, selbständig die Schmerzen zu lindern und damit den Grad der Autonomie zu erhöhen. Gerade die Erfahrung, selbst nachhaltig Hilflosigkeit und Ausgeliefertsein reduzieren zu können, verändert Erwartungshaltungen und trägt nachweislich dazu bei, Schmerzen zu reduzieren (Kamolz 1996). Darüberhinaus kommt es zur Hebung sowohl der internalen Kontrollüberzeugung (Rotter 1966) als auch der Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura 1977) und damit zu mehr Zuversicht, letztlich zu mehr Lebensqualität. Qigong ist – wie bereits in der Einleitung angedeutet – ein angenehmer, sanfter Weg bei bereits bestehenden Schmerzen, eigenverantwortlich, wirksam und spürbar etwas für sich selbst zu tun, aber auch präventiv regulierend die innere Balance im Sinne von „Yangsheng – Lebenspflege“ zu fördern und so auf eine wohltuende Weise und nachhaltig das eigene Gesundbleiben zu fördern (Mayer 1999).

Literatur Bandura A (1977) Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change. Psychol Rev 84: 191–215 Bernatzky G, Likar R, Wendtner F, Wenzel G, Ausserwinkler M, Sittl R (2007) Nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Springer, Wien New York Engelhardt U (1998) Frühe archäologische Funde zum Qigong. In: Hildenbrand G, Geißler M, Stein S (Hrsg) Das Qi kultivieren – die Lebenskraft nähren. Medizinisch-Literarische Verlagsgesellschaft, Uelzen Friedrichs E, Pfistner B, Aldridge D (2003) Qigong-Yangsheng-Übungen in der Begleitbehandlung bei Migräne und Spannungskopfschmerz. Z Qigong-Yangsheng 101–112 Göbel H (2001) Epidemiologie und Kosten chronischer Schmerzen. Der Schmerz 15: 92–98 Haak T, Scott B (2007) The effect of Qigong an Fibromyalgia (FMS): a controlled, randomized Study. Disabil Rehabil 15: 1–9 Kamolz T (1996) Zur Vorhersage postoperativer Schmerzen mittels der Konstrukte Selbstwirksamkeitserwartungen und Kontrollüberzeugungen. Sacklerpreis der Naturwissenschaftlichen Fakultät. Universität Salzburg, Salzburg Kapchuk TJ (2001) Das Große Buch der Chinesischen Medizin. Heyne, München

266

F. Wendtner

Mayer M (1999) Qigong and hypertension: A Critique of Research. J Alternative Compl Med 5: 371–382 Reid D (2000) Chi-Gong. Econ Ullstein List, München, S. 54 Rosenbaum E, Gautier H, Fobair P, Neri E, Festa B, Hawn M, Andrews A, Hirshberger N, Selim S, Spiegel D (2004) Cancer supportive care, improving the quality of life for cancer patients. A program evaluation report. Stanford Cancer Supportive Care Program. Springer, Wien New York Supportive Care Cancer 12(5):293–301 Rotter J B (1966) Generalized expectancies for internal versus external control reinforcement. Psychol Monographs 80:1–28 Wentao M, Hua T, Weiya X, Jiming H, Nai L, Hong-Yi L, Lianxin C (2003) Perivascular space: possible anatomical substrate for the meridian. J Alternative Compl Med 9: 851–859 Wenzel G (1999) Qigong – Quelle der der Lebenskraft. Edition Tau, Nachdruck bei: Österreichische Qigong Gesellschaft, Wien Zauner-Dungl A (2004) Ist Qigong zur Prävention idiopathischer Wirbelsäulenstörungen geeignet? Wien Med Wochenschr 154: 564–567

Revision

TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet? J. WALTER J. Walter TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet?

Einleitung Die traditionelle chinesische Medizin (TCM) ist eine naturheilkundliche Therapieform, die in China schon vor Christi Geburt angewendet wurde. Sie ist in ein philosophisches System eingebettet und umfasst mehrere „Disziplinen“. Die im Westen mit Abstand am weitesten verbreitete dieser Therapieformen ist die Akupunktur, die seit den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts einen starken Aufschwung genommen hat. Die Akupunktur verdankt ihren Durchbruch im Westen der Akupunkturanalgesie, welche zunächst vor allem bei Operationen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich angewendet wurde. Inzwischen ist der Einsatz der Akupunktur zur Analgesie bei Operationen verschwindend, ihre Verbreitung und Bedeutung in der Therapie verschiedenster Schmerzzustände und Erkrankungen nimmt jedoch stetig zu. Dies läßt sich auch an der wachsenden Zahl an Interessenten in den westlichen Industrieländern erkennen, die diese alternative Therapieform erlernen möchten. Neben der Akupunktur stellen jedoch auch die Kräutertherapie, die Ernährungslehre, Massageformen (Tuina), sowie spezielle Bewegungs- und Atemtechniken (Qigong) wichtige Pfeiler der TCM dar. Diese Therapieformen basieren auf denselben medizin-philosophischen Grundüberlegungen und wirken daher auch einander ergänzend.

Yin und Yang Die herausragendste und wichtigste Theorie der TCM ist das Prinzip von Yin und Yang. Alle Erscheinungen der Welt werden in dieses System eingebunden, wobei Yin und Yang zwar gegensätzliche, aber doch einander ergänzende Eigenschaften repräsentieren. Sie stehen damit im Gegensatz zur westlichen Logik, in der sich

268

J. Walter

gegensätzliche Eigenschaften ausschließen. Eine sinnvolle und Erfolg versprechende Therapie im Sinne der TCM, insbesondere auch eine Akupunkturtherapie, baut auf dem Prinzip von Yin und Yang auf und ist unter diesen Gesichtspunkten auch im Westen hervorragend anzuwenden. Das Prinzip von Yin und Yang baut auf der Philosophie auf, dass das gesamte Universum aus Gegensatzpaaren besteht, die aber zusammen eine Ganzheit bilden. Ausdruck findet es im Bild der Monade (Abb. 1), wobei der schwarze Anteil dem Yin und der weiße Anteil dem Yang entspricht. Es zeigt zwei Stadien einer zyklischen Bewegung, wobei einerseits der eine Teil zunimmt, wenn der andere abnimmt. Andererseits beinhaltet aber auch jeder Teil etwas vom Anderen, was veranschaulichen soll, dass es kein absolutes Yin oder Yang geben kann.

Abb. 1.

Die chinesischen Schriftzeichen für Yin beziehen sich auf die „Schattenseite“ eines Hügels, die des Yang auf die „Sonnenseite“. Für die Zuordnung jedes Naturphänomens, jedes physiologischen und pathologischen Vorganges sowie jedes Symptoms ist dieses Bild sehr hilfreich. Dementsprechend steht das Yin unter anderem für Eigenschaften wie dunkel, kalt und feucht, während Yang für hell, warm und trocken steht. Auch medizinische Begriffe lassen sich in dieses System einordnen (Tabelle 1), wie generell die gesamte chinesische Medizin ihre Diagnose- und Behandlungsmethoden auf die fundamentale Theorie von Yin und Yang zurückführt (Fung Yu-Lan 1966). Tabelle 1 Yin

Yang

Parasympathikus Schlaf Ruhe Hypofunktion Dilatation Diastole Exspiration Chronische Zustände Körpersubstanz Wärmebedürftigkeit Hohlorgane

Sympathikus Wachsein Bewegung Hyperfunktion Kontraktion Systole Inspiration Akute Zustände Körperfunktion Verlangen nach Kühlem Parenchymatöse Organe

TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet?

269

Die fünf Grundsubstanzen des Lebens Die chinesische Medizin kennt fünf Grundsubstanzen des Lebens, deren reibungslose Interaktion und ausreichende Verfügbarkeit entscheidend für das Funktionieren von Körper und Seele, und damit für Leben, ist. Die zentrale Grundsubstanz ist das Qi, das auch die Basis der anderen Substanzen des Lebens darstellt. Qi ist ein medizinphilosophischer Begriff und hat keine wörtliche Entsprechung im Deutschen. Am ehesten könnte es mit „Energie“ oder „Lebensenergie“ übersetzt werden. Nach den Vorstellungen der TCM kreist es ständig im Körper, in den Organen und in „Energiebahnen“ an der Körperoberfläche, den „Meridianen“. Eine Behinderung des reibungslosen und ungehinderten Fließens des Qi hat Schmerzen und Funktionseinschränkung zur Folge, ein komplettes Sistieren des Qi-Flusses bedeutet den Tod des Organismus. Qi tritt in verschiedenen Formen auf, die wichtigsten sind die Erbenergie („Yuan-Qi“), die Nahrungsenergie („Gu-Qi“) sowie die Atmungsenergie („Zong-Qi“). Die Gewebsflüssigkeiten und Körpersäfte („Jin Ye“), das Erbgut („Jing“), der Intellekt oder Geist („Shen“) sowie das Blut („Xue“) stellen die vier anderen Grundsubstanzen dar und sind lediglich besondere Formen von Qi (von sehr dicht und materiell wie das „Blut“ zu gänzlich immateriell wie der „Geist“) (Maciocia 1994).

Meridiane (Leitbahnen) und Organsysteme (Funktionskreise) Das anatomisch-histologische Substrat der Meridiane, die schon in der HanDynastie (206 v. Chr. bis 220 n. Chr.) beschrieben wurden, ist bis heute nicht geklärt. Es ist demnach unklar, ob sie als noch unentdeckte eigenständige Strukturen existieren, oder ob die bekannten Strukturen wie Blutgefäße, Lymphbahnen und Nervensystem Funktionen im Sinne der Meridiane haben, die noch nicht erforscht sind. Nach Vorstellung der TCM sind die Meridiane Energiebahnen, die auch an der Körperoberfläche verlaufen und in denen unter anderem das Qi kreist. Das ungehinderte, harmonische Fließen des Qi ist auch Voraussetzung für die ungestörte Funktion der mit den einzelnen Meridianen in Verbindung stehenden Organe. Jeder der 12 paarig angelegten Meridiane bildet mit einem Organ einen sogenannten Funktionskreis. Die Verbindung zwischen Meridianen und inneren Organen stellt die Grundlage der therapeutischen Wirkung der Reizung von Meridianpunkten auf der Körperoberfläche dar, wie dies z. B. bei der Akupunktur und der Meridianmassage (Tuina) durchgeführt wird. Elf der 12 Hauptmeridiane werden auch nach den mit ihnen verbundenen Organen benannt, lediglich der 3-Erwärmer-Meridian hat keine für den westlichen Anwender leicht verständliche Entsprechung. Jedem Funktionskreis werden unter anderem auch bestimmte Sinnesorgane, Farben, Emotionen, sensorische Qualitäten und Wetterfaktoren zugeordnet. Diese Entsprechungen spielen sowohl für die

270

J. Walter

Diagnostik als auch für die Therapie im Sinne der TCM eine wichtige Rolle und helfen auch dem westlich geschulten Denken, ein entsprechendes Verständnis für die Zusammenhänge der chinesischen Medizin zu erlangen.

Pathologische Faktoren Die TCM kennt in erster Linie zwei Arten von pathologischen Faktoren, nämlich äußere und innere. Während die westliche Medizin erst seit ein paar Jahrzehnten die Bedeutung von psychischen Faktoren als Krankheitsauslöser verstärkt beachtet, spielen diese als Gruppe der inneren pathologischen Faktoren in der TCM schon seit Jahrtausenden eine zentrale Rolle. Sie versteht emotionale Zustände wie Angst, Sorge, Freude, Trauer, Zorn u. a. als integrale und untrennbare Bestandteile der inneren Organe. Zur Krankheitsursache werden Emotionen jedoch erst dann, wenn sie besonders stark sind oder, was häufiger vorkommt, wenn sie über lange Zeit bestehen. So gehören die Angst zur Niere, die Sorge zur Milz, die Freude zum Herzen, die Trauer zur Lunge und der Zorn zum Funktionskreis der Leber. In einer der TCM typischen Wechselbeziehung kann einerseits das Organ leiden, wenn der jeweilige emotionale Faktor entgleist. Andererseits kann jedoch auch durch eine Schwäche oder Erkrankung des Organs die jeweilige Emotion auftreten (Huang Ti Nei Jing Su Wen 1979) Diese Körper-Geist-Wechselbeziehung tritt auch bei den äußeren pathologischen Faktoren auf. Darunter versteht die TCM in erster Linie klimatische Bedingungen wie Wind, Hitze Kälte, Trockenheit und Feuchtigkeit. Naturgemäß haben sie eine enge Beziehung zu Wetter und Jahreszeiten. Ähnlich wie bei den inneren Faktoren werden die Einflüsse erst dann krankmachend, wenn sie entweder in extremer Ausprägung auftreten oder der Körper geschwächt ist. Hier korrespondieren der Wind mit der Leber, Hitze mit dem Herzen, Kälte mit der Niere, Trockenheit mit der Lunge und die Feuchtigkeit mit dem Funktionskreis der Milz. Diese pathologischen Faktoren stechen gegenüber den anderen insofern heraus, als sie sowohl für Ursachen, als auch für Syndrome stehen. Das heißt, es kann einerseits das innere Organ durch den pathologischen Faktor in Mitleidenschaft gezogen werden, andererseits sich diese Schwächung des Organs in Form des pathologischen Faktors manifestieren (z. B. Wind-Symptome bei Beschwerden mit wechselnder Lokalisation und Intensität, meist im Kopf-Hals-Bereich auftretend). Neben den inneren und äußeren Krankheitsursachen können auch andere Faktoren eine Rolle spielen. Hier sind unter anderem eine schwache Konstitution, Überanstrengung, falsche Ernährung sowie falsche Behandlungen zu nennen.

Diagnostische Möglichkeiten Die Erstellung einer guten Diagnose nach TCM ist ein mehrschichtiger Prozess, in dessen Zentrum die Wahrnehmung des Arztes steht. Da den Ärzten in den

TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet?

271

Frühzeiten der TCM, also vor mehr als 2000 Jahren, lediglich die eigenen Sinnesorgane zur Verfügung standen, und es noch keine Möglichkeiten einer apparativen Diagnostik gab, stehen Sehen, Fühlen, Riechen, Schmecken und Hören neben dem gezielten Befragen des Patienten zu Beginn jeder Diagnosefindung. Dabei werden nicht nur die zum aktuellen Krankheitsgeschehen gehörenden Symptome einbezogen, sondern auch Manifestationen, die damit auf den ersten Blick oft gar nichts zu tun haben. Insbesondere fließen auch emotionale und psychische Zustände ein. Eine TCM-Diagnose stützt sich daher nicht nur auf Befunde, sondern immer auch auf das Befinden des Patienten. Unter den verschiedenen Techniken seien vor allem die Zungen- und Pulsdiagnose erwähnt, denen eine große Bedeutung zukommt. Beide Methoden basieren auf der Korrespondenz der einzelnen inneren Organe und ihrer Funktionskreise mit Arealen auf der Zunge bzw. Pulslokalisationen. Zweifellos sind diese Techniken auch für westliche Mediziner bei entsprechender theoretischer Befassung und praktischer Übung problemlos zu erlernen und anwendbar. Generell sollte jedoch jeder TCM-Diagnose auch eine westliche schulmedizinische Diagnose vorausgehen oder zumindest angeschlossen sein, um nicht eine möglicherweise konventionell besser heilbare oder eine operative Therapie erfordernde Organerkrankung zu übersehen.

Therapiemöglichkeiten Nach der Erstellung der genauen Diagnose durch Identifizierung der vorherrschenden Syndrome erfolgt die Erstellung eines Behandlungsprinzips. Wie schon erwähnt kennt die TCM verschiedene Therapieformen, wobei sie jeweils durch unterschiedliche Techniken gekennzeichnet sind, allen aber das Behandlungsprinzip im Sinne der TCM gemeinsam ist. Allgemein werden zunächst die vorherrschenden und akuten Symptome behandelt, gleichzeitig erfolgt jedoch meist auch schon eine Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen und Syndrome; die TCM spricht hier von der „Wurzel“. Letztlich bleibt eine Behandlung, die ausschließlich auf die Symptome ausgerichtet ist, auf längere Sicht erfolglos, wenn nicht auch die Wurzel mittherapiert wird. Es bleibt allerdings der Kunst des TCM-Therapeuten überlassen, wie diese beiden Aspekte in den Behandlungsplan integriert werden. Zu den verschiedenen Therapieformen zählen unter anderem die Akupunktur, die im Westen sicherlich am weitesten verbreitete Methode, die Akupressur, die Tuina-Massage sowie die Kräutertherapie. Unterstützend kann zusätzlich die Ernährung nach den 5 Elementen eingesetzt werden. Allen diesen Therapieformen ist gemeinsam, dass sie Gestörtes harmonisieren und wieder in Einklang bringen, zerstörte Strukturen jedoch nicht heilen können. Die Akupunktur ist eine klassische Reiztherapie, bei der über Nadelung bestimmter Punkte der Fluss des Qi angeregt wird und dadurch Selbstregulationskräfte des Körpers in Gang gesetzt werden. Vor allem in China wird großes Augenmerk auf das vom Patienten verspürte „Deqi-Gefühl“ gelegt, das der Patient

272

J. Walter

infolge des Einstiches der Akupunkturnadel verspüren soll. Damit ist jedoch nicht das Spüren des Einstiches gemeint, sondern ein lokales oder entlang des Meridians ausstrahlendes, schwer definierbares Gefühl von Ziehen, Schwere, Wärme, Parästhesie oder Kribbeln. Wörtlich übersetzt bedeutet es „Ankunft des Qi“ und signalisiert die Wirkung der entsprechenden Nadel. Prinzipiell kann jeder Punkt der Körperoberfläche als Akupunkturpunkt verwendet werden, der Großteil derselben liegt jedoch auf den Meridianen. Unter diesen gibt es solche mit segmentalem Bezug (Alarm- und Zustimmungspunkte), mit direktem Organbezug (Quell-, Durchgangs-Punkte u. a.), antike Punkte (Tonisierungs-, Sedierungs-, Ho-Punkte) sowie die, eher den europäischen Schulen der Akupunktur entstammenden, Meisterpunkte. Wichtig ist, dass trotz der Zuordnung vieler Punkte zu einer bestimmten Punktkategorie jeder Akupunkturpunkt je nach dem vorherrschenden Syndrom des Patienten verschiedene bzw. auch mehrere Wirkungen haben kann. Einzelne Punktkategorien, vor allem die antiken Tonisierungs- und Sedierungspunkte, die der konfuzianischen Vorschrift, Arme und Beine der Patienten nur bis zum Ellbogen bzw. Knie untersuchen und behandeln zu dürfen, entsprungen sind, haben heute an Bedeutung etwas eingebüßt. Noch älter als die Akupunktur ist die Akupressur, bei der die Punkte mit den Fingern massiert werden, eine Therapie-Technik, die der Patient nach entsprechender Einschulung zum Teil auch selber weiterführen kann. Die Tuina-Massage ist eine Form der manuellen Medizin im Rahmen der TCM. Sie vereint Aspekte der Akupressur, der Chiropraktik, verschiedener Massagetechniken und aktive und passive Gelenksmobilisationen. Dem Kaiser Shen Nung schreiben die Chinesen die Entdeckung der Kräutertherapie zu. Es existieren mehrere tausend verwendeter Substanzen pflanzlicher, tierischer oder mineralischer Herkunft. In der Praxis werden 300 bis 400 regelmäßig benutzt. Durch die Mischung verschiedener Kräuter in einer Rezeptur können sie sich in ihren positiven Wirkungen verstärken und Nebenwirkungen vermieden werden. Das Erlernen der einzelnen Arzneimittelwirkungen ist schon aufgrund des Umfangs Ziel einer zu Recht langjährigen Ausbildung, die sich nicht auf einfache „Kochrezepte“ reduzieren lässt. Eine entscheidende Philosophie der TCM ist, dass das Ganze mehr ist als die Summe seiner Teile, d. h., dass eine sinnvolle Diagnostik und Therapie nur dann möglich ist, wenn der Patient in einem ganzheitlichen Zusammenhang gesehen wird. Das erfordert neben einem profunden theoretischen Wissen über die einzelnen Organmuster und Syndrome zur Erstellung der richtigen Diagnose auch die genaue Kenntnis über die Möglichkeiten und Details der verschiedenen Therapieformen. Die Erlangung dieser Voraussetzungen ist auch für westliche Ärzte und Pflegepersonen problemlos möglich. Notwendig sind allerdings eine gewisse Loslösung von westlich-schulmedizinischen Fachbegriffen und ein „Eintauchen“ in die Gedankenwelt und Terminologie der TCM. Da die TCM versucht, den Patienten in seiner Individualität und Gesamtheit zu sehen, lassen sich nur schwer allgemein gültige konkrete Behandlungspläne erstellen. Dies umso mehr als oft nicht nur eine, sondern wie oben dargestellt

TCM – Ist diese Medizin auch für den Westen geeignet?

273

mehrere Behandlungsformen in das Therapiekonzept einfließen. Trotzdem können vor allem bei akuten Schmerzen und Funktionsstörungen einzelne spezielle Akupunkturpunkte auch vom „TCM-Laien“ einfach massiert werden. Auch wenn dies nicht mit einer echten TCM-Therapie zu vergleichen ist, sollen einige Akupunkturpunkte und deren Hauptwirkung nachfolgend dargestellt werden.

Auswahl von Anwendungsmöglichkeiten für den „TCM-Laien“ Analgetische Wirkung: Dickdarm 4 (Di 4) Der Punkt Di 4 liegt auf dem Dickdarm-Meridian und ist am Handrücken, etwas distal vom Winkel, den die Metakarpalia I und II bilden, lokalisiert. Er ist der wichtigste Punkt, um Wind und Hitze aus dem Gesicht zu vertreiben. Dementsprechend wirkt er besonders bei Heuschnupfen, bei verstopfter Nase und bei juckenden Augen. Da er dem sogenannten Thalamus Punkt am Ohr entspricht, wirkt er auch als Haupt-Analgesie-Punkt, vor allem im Kopf- und Halsbereich. Zusätzlich kann er den Geburtsvorgang beschleunigen und ist deshalb in der Schwangerschaft nur vorsichtig anzuwenden.

Förderung des Qi-Flusses: Leber 3 (Le 3) Dieser Punkt liegt auf dem Lebermeridian im proximalen Winkel zwischen Metatarsale II und III. Er hat durch die Förderung des ungehinderten Qi-Flusses eine ausgesprochen harmonisierende Wirkung, vor allem auch bei psychischer Anspannung und bei Stress und Zorn. Durch seine Verbindung mit der Gallenblasen-Leitbahn ist er auch bei der Gallenblasen-Migräne häufig gut wirksam.

Allgemeine Stärkung: Magen 36 (Ma 36) Dieser Punkt liegt einen Querfinger lateral der Tibiakante und zwei Querfinger unterhalb des Unterrandes des Fibulaköpfchens und ist einer der wichtigsten aller Akupunkturpunkte. Viele Chinesen behandeln ihn auch bei völliger Gesundheit prophylaktisch mit lokal erwärmendem Moxa-Kraut zur Stärkung der Krankheitsabwehr. Er ist bei allen Leere-Zuständen (vor allem Magen und Milz) wirksam und stärkt daher Körper und Psyche unter anderem auch bei chronischen Erkrankungen.

Nasen und Nasennebenhöhlen: Dickdarm 20 (Di 20) Dieser Punkt liegt in der Nasolabialfalte in Höhe der Mitte des Nasenflügels. Er ist ein besonders wirksamer Punkt für Probleme der Nase und der Nasennebenhöhlen, wie allergische Rhinitis, Sinusitis und Schleimhautpolypen.

274

J. Walter

Literatur Fung Y-L (1966) A short history of chinese philosophy. Macmillan, New York Huang T, Nei J, Su W (1979) Des Gelben Kaisers Klassiker des Inneren – Reine Fragen, S 221 Maciocia (1994) Die Grundlagen der Chinesischen Medizin. Verlag für Ganzheitliche Medizin, Wühr, S 39–61

Revision

Massage in der Schmerztherapie A. WICKER A. Wicker

Einleitung Die Massage ist eine seit Jahrhunderten bekannte differenzierte Heilmethode, die aber erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts in der Schulmedizin Anerkennung in Klinik und Praxis fand. Die Massage ist in ihren verschiedenen Varianten, angefangen bei der so genannten klassischen Massage über Spezialmassagen bis hin zur Unterwasserdruckstrahl-Massage, gerade in der Schmerzlinderung ein oft und gern angewandter Bestandteil in der schulmedizinischen Behandlung geworden. Richtig angewandt und gekonnt durchgeführt können Massagetechniken einen ausgezeichneten Beitrag in der ganzheitlichen Behandlung von Patienten mit Schmerzen leisten. Die in der Schmerzbekämpfung am häufigsten angewandten Massageformen können in 3 Gruppen eingeteilt werden: – Die Techniken der klassischen Massage – Die Spezialmassagen (Bindegewebsmassage und Reflexzonenmassage, Fußreflexzonenmassage, Akupunktmassage, Lymphdrainage, Extensionsmassage) – Die Unterwasserdruckstrahlmassage Die Anwendung von Massageformen sollte selten als alleinige Behandlung erfolgen, sondern immer in ein Therapiekonzept integriert werden.

Wirkungen der Massagebehandlungen Von den verschiedenen Massageformen und Massagetechniken gehen unterschiedliche Wirkungen aus. Neben den bewusst vom Patienten wahrgenommenen taktilen Reizen wirken sich auch unbewusste Effekte auf das Zentralnervensystem aus. Dadurch werden nicht nur das autonome Nervensystem beeinflusst, sondern auch Mechanismen der Schmerzübertragung und der Schmerzmodulation (Rulffs

276

A. Wicker

1995). Bei jeder physikalischen Behandlung muss auch immer berücksichtigt werden, dass jede Stimulation der Haut (besonders mit den Händen durchgeführt) mit psychischen Einflüssen verbunden ist, die ausgehend von der Dosierung und der Art der Durchführung sedierend oder stimulierend wirken kann. Ein wesentliches Ziel in der Anwendung von Massagetechniken ist die Linderung von Schmerzen, die in der Muskulatur oder aber auch in inneren Organen lokalisiert sind. Es kommen hier muskeltonussenkende, entkrampfende, durchblutungsfördernde, reflexanregende oder entstauende Massagegriffe zur Anwendung. Durch besondere Massagegriffe sind von bestimmten Arealen der Körperoberfläche aus zielgerichtete Einflussnahmen auf innere Organe möglich. Dies führt nicht nur zu einer zumeist spasmolytisch bedingten Schmerzlinderung, sondern kann auch als Reflexzonentherapie zur Normalisierung gestörter Organfunktionen ausgenützt werden. Bei den meisten Massagetechniken, die in der Schmerzbehandlung angewendet werden, kommt es zu einer lokalen Hyperämie durch eine Erweiterung der peripheren Strombahn. Es ergibt sich dadurch nicht nur ein vermehrter Abtransport von Stoffwechselprodukten, sondern es findet auch eine vermehrte Zufuhr von nähr- und immunmodulierenden Stoffen in das Gewebe hinein statt. Weiters kommt es zu einer allgemeinen Stoffwechselwirkung, zur Verbesserung der Sauerstoffausnutzung, zur Steigerung des Gewebsturgors und generell zu einer Verbesserung der Ernährungssituation des Organismus. Durch die dadurch erfolgte Entlastung der Gewebe von Stoffwechselend- und Stoffwechselzwischenprodukten, die ja in vielen Fällen Reizstoffe sind und insbesondere die Schmerzsensoren anregen, tritt eine Schmerzlinderung ein. Neben der eben genannten schmerzsenkenden Wirkung fördern Massagereize im Sinne der „Gate-Control-Theorie“ den Einstrom anderweitiger mechanischer Reize in die diese Afferenzen verarbeitenden Hirnareale.

Klassische Massage Steht das Ziel Schmerzlinderung im Vordergrund, so kommen vor allem 3 Grifftechniken der klassischen Massage zum Einsatz: Streichungen: Die Griffe können einhändig oder beidhändig mit der Handinnenfläche oder den Fingerkuppen ausgeführt werden. Die Richtung der Streichungen wird durch die Muskeltopographie und den Verlauf der Abflussbahnen bestimmt, ist also vorwiegend in Richtung Herz orientiert. Bei Streichungen steht die beruhigende, Spannung vermindernde und vegetativ glättende Wirkung im Vordergrund. Reibungen: Reibungen, auch bekannt unter dem Namen Friktionen, sind intensiv wirkende, eher kleinflächige, kreisförmige Bewegungen, die mit der Kuppe des Zeigefingers oder des Mittelfingers ausgeführt werden. Sie wirken örtlich stark durchblutungsfördernd und schmerzlindernd durch die Erzeugung eines Gegenschmerzes (Counter Irritation und Gate-Control-Theorie). Außerdem be-

Massage in der Schmerztherapie

277

wirken Friktionen eine vermehrte Wachaktivität im Gegensatz zu der beruhigenden Wirkung der Streichungen (Muschinsky 1992). Klopfungen: Klopfungen sind senkrecht auf den Körper treffende Schlagbewegungen, die entweder mit der Hohlhand oder der ulnaren Handkante ausgeführt werden. Werden die Klopfungen mit niedererer oder mittlerer Intensität ausgeführt, wirken sie durchblutungsfördernd und schmerzlindernd und sind besonders bei großflächigen Verspannungen aber auch bei der Behandlung spastischer Muskulatur angezeigt. Vibrationen: Vibrationen werden vom Patienten meistens als sehr angenehm empfunden. Es sind örtliche Zitterbewegungen, die ohne Fortbewegung mit der flachen Hand, einhändig oder beidhändig ausgeführt werden. Die Vibrationen wirken detonisierend, entspannend und beruhigend und können auch am bettlägerigen Patienten mit chronischen Schmerzzuständen durchgeführt werden. Die rhythmische Schüttelung von locker gehaltenen Extremitäten hat denselben Effekt wie Vibrationen. Prinzipiell muss betont werden, dass die oben genannten Grifftechniken nicht isoliert betrachtet oder angewandt werden sollten, sondern dass erst ihre sinnvolle Kombination, eventuell unter Einsatz zusätzlicher Dehn- oder Manipulativtechniken, die Kunst der Massage und den optimalen Schmerzlinderungseffekt ausmacht.

Spezialmassagen Bindegewebsmassage, Reflexzonenmassage Die Bindegewebsmassage geht auf die deutsche Krankengymnastin Dick zurück die durch spezifische Grifftechniken reflektorisch veränderte Zonen im Bindegewebe beeinflussen konnte (Schiltenwolf 2006). Die Bindegewebsmassage ist eine Form der Reflexzonenmassage. Durch den Einsatz der Fingerkuppen in variierenden Techniken und auch in etwas unterschiedlicher Ausprägung ist beiden Massagearten gemeinsam eine intensive mechanische Beeinflussung von Haut, Unterhaut und den Faszien. Es gelingt mit beiden Techniken, durch die Behandlung organspezifischer Zonen sowohl auf Funktionsstörungen der segmental zugeordneten Eingeweideorgane einzuwirken, als auch eine vegetative Gesamtumschaltung herbeizuführen. Wir wissen heute, dass das Bindegewebe nicht nur „verbindende“ Funktionen aufweist, sondern auch direkte Verbindungen zum Immunsystem ermöglicht und zu einer positiven Stimulierung dieses für die Funktion des Organismus so wichtigen Systems beiträgt. Da bei jeder dieser zwei Massageformen selbst eine starke Stimulierung von Nozizeptoren erfolgt, sind sie nicht angenehm, sondern eher schmerzhaft in der Anwendung. Der Effekt stellt sich dann aber als vegetativ glättend und schmerzlindernd ein.

Fußreflexzonenmassage Eine Sonderform der Reflexzonentherapie stellt die Fußreflexzonenmassage dar. Die Wirkprinzipien sind die gleichen wie bei den bereits beschriebenen Reflex-

278

A. Wicker

zonenmassagen. Über eine empirisch entwickelte „Landkarte“ an den Fußsohlen, an der verschiedenen Fußsohlenbereichen Organe zugeordnet werden, kann durch Massagetechniken an diesen Fußreflexzonen ein Reflexgeschehen ausgelöst werden, das ebenfalls zur Stoffwechsel-Normalisierung und zur Verminderung einer Schmerzsymptomatik beitragen kann.

Akupunktmassage Diese Spezialform einer Massage verwendet als Basis die Prinzipien der Akupunktur nach der Meridianlehre. Durch richtige Strichführung mit speziellen Stiften wird hier der Energiestrom aktiviert und gefördert. Auch diese Sonderform der Massage kann in der Therapie von Schmerzen eingesetzt werden.

Lymphdrainage Die manuelle Lymphdrainage setzt auch am Bindegewebe an, das nach Pischinger als komplettes Organ zu sehen ist. Ziel der manuellen Lymphdrainage ist es, Stoffwechselprodukte aus dem Bindegewebe abzutransportieren, die Stoffwechselsituation zu verbessern und den Stauungsdruck im Gewebe zu verbessern. Die manuelle Lymphdrainage wirkt in erster Linie mechanisch auf das Lymphgefäßsystem, verwendet ganz spezielle, zarte Grifftechniken und regt die Eigenperistaltik und damit die Flussgeschwindigkeit in diesem System an. Diese mechanischen Reize haben aber auch eine direkte Wirkung auf das Vegetativum, insbesondere auf den Sympathikus (Kasseroller 2002). Bei richtig angewandter manueller Lymphdrainage tritt eine Entspannung und Schmerzlinderung ein. Die manuelle Lymphdrainage kann auch bei akuten Schmerzzuständen eingesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen dem entgegenstehen.

Extensionsmassage Bei Verspannungen mit Schmerzen im Schulter-Nackenbereich kann sehr effizient die Extensionsmassage eingesetzt werden. Durch die massierenden Hände wird ein dehnender Zug in Längsrichtung der Wirbelsäule ausgeübt. In Verbindung mit Vibrationen kann diese Traktionsmassage der Halswirbelsäule umgehend zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik führen. Diese Massageform kann sowohl am sitzenden als auch am liegenden Patienten angewendet werden.

Unterwasserdruckstrahlmassage Die Unterwasserdruckstrahlmassage ist eine großflächige Behandlung der Haut und der Muskulatur in Spezialbadewannen. Mithilfe eines regulierbaren DüsenDruckstrahles können unter Ausnützung der Wirkfaktoren des Wassers (Auftrieb, Widerstand, hydrostatischer Druck, Temperatur und Wasserzusammensetzung) positive Wirkungen auf den Organismus erzielt werden.

Massage in der Schmerztherapie

279

Der Unterwasserdruckstrahlmassage liegt technisch ein Wasserumwälzverfahren zugrunde. Durch ein Pumpenaggregat mit einer Leistung von 5–6 Atmosphären wird das erforderliche Wasser aus der Wanne angesaugt und über ein Druckregelventil durch einen Schlauch gepresst. Der Wasserstrahl wird unter der Wasseroberfläche auf den im Wasser liegenden Patienten gerichtet. Der Anstellwinkel des Wasserstrahles zur Körperoberfläche ist variabel. Er sollte zwischen 45 und 90 Grad liegen. Der Abstand der Düsenöffnung zum Körper ist im Allgemeinen handbreit (um die 10 cm). Die Behandlungszeit liegt bei 10 bis 20 Minuten. Nach der Behandlung ist eine Ruhezeit von einer halben Stunde notwendig. Schon bei Anwendungen mit geringen Druckwerten lassen sich schonende und schmerzlose Auflockerungen in auch tieferen Gewebeschichten erzielen. Die Wirkung dieser Massageform ist deshalb so intensiv, weil die Muskulatur im warmen Wasser gut gelockert wird. Diese Muskellockerung kann noch dadurch gesteigert werden, dass der Patient vor der Behandlung bereits 5 Minuten im warmen Wasser ruht. Durch die entspannende Wirkung des Wassers wird beim Patienten auch die Angst vor Schmerzen und den therapeutischen Mobilisierungen der Gelenke reduziert. Angst stört immer den Rhythmus eines Bewegungsablaufes und verzögert dadurch auch den Heilungsprozess (Wicker 2007).

Indikationen Bewährt hat sich die Unterwasserdruckstrahlmassage besonders zur Behandlung von schmerzhaften Muskelverspannungen, Muskelkater, Muskelkontrakturen, spastischen Paresen und bei degenerativ und operativ bedingten Schmerzzuständen, die nicht akut sind.

Kontraindikationen Vorsicht bei der Unterwasserdruckstrahlmassage ist geboten und eine Behandlung sollte nur nach Absprache mit dem Arzt und fehlenden anderen Möglichkeiten bei folgenden Diagnosen in Betracht gezogen werden: Herzinsuffizienz, fixierte essentielle renale Hypertonie, infektiöse und nässende Hauterkrankungen, schwere arterielle Verschlusserkrankungen, ausgeprägte Varikose, Thrombose und Phlebitis.

Kontraindikationen der Massagebehandlungen Allgemeine Kontraindikationen Nicht angezeigt sind Massagebehandlungen bei fieberhaften Erkrankungen und akuten Verletzungen und Entzündungsprozessen. Weiters sind eine Lymphangitis, Phlebitis, frische Thrombose, eine Osteomyelitis und eine aktive Myositis nicht mit Massagen zu behandeln. Ebenso sind Massagetechniken nicht erlaubt bei pathologischer Blutungsneigung, nach inneren Blutungen und bei unklaren abdominellen Erkrankungen.

280

A. Wicker

Bei malignen Tumoren ist die Massage immer dann kontraindiziert, wenn die Gefahr besteht, dass die Verbreitung von Tumorzellen über direkte mechanische Stimulierung auf dem Blut- oder Lymphweg gefördert werden könnte.

Lokale Kontraindikationen Im Bereich von Entzündungsprozessen einzelner Gelenke und noch nicht konsolidierter Frakturen. Frische Ulzera sollten ebenfalls nicht direkt im Massagegebiet liegen. Infektiöse Hauterkrankungen stellen absolute Tabuzonen für den Masseur dar. Während einer Schwangerschaft sollten Massagen im Bereich des Rumpfes normalerweise nicht durchgeführt werden. Ist während der Schwangerschaft wegen Rückenbeschwerden eine Massagebehandlung angezeigt, so wird diese immer nach Rücksprache mit dem Arzt üblicherweise in Seitenlage oder an der sitzenden Patientin durchgeführt.

Zusammenfassung Im Rahmen der in den letzten Jahren zunehmend mehr an Bedeutung gewinnenden Behandlung des kranken Menschen in seiner „Ganzheit“ nach dem biopsycho-sozialen Modell gewinnen Therapiemodalitäten der Physikalischen Medizin, zu denen die verschiedenen Formen der Massage gehören, zunehmend an Bedeutung. Zur Behandlung von Schmerzen, besonders bei pflegebedürftigen und chronisch kranken Menschen, aber auch im Akutkrankenhaus, bieten sich Massagetechniken, immer eingebunden in ein Gesamttherapiekonzept, als ein effektives Therapiemittel an. Richtig indiziert und angewandt hat dieses „Medikament“ Massage keinerlei negative Nebenwirkungen. Die manuellen und verbalen Interaktionen des Therapeuten mit dem Patienten erschließen über einen körpertherapeutischen Weg den Zugang in die Seele des Patienten (Häfner 2005). Massageanwendungen erfordern neben einem theoretischen Basiswissen besonders aber praktische Fertigkeiten. Massieren sollte daher immer wieder praktisch geübt werden, denn nur wenn Massage auch praktisch mit hoher Qualität angeboten werden kann, bringt es letztlich auch dann den gewünschten Erfolg am Patienten. In diesem kurzen Artikel konnte ich nur einige Prinzipien der Massage aufzeigen und ich hoffe, dass Interesse geweckt wurde, sich mehr mit dieser Materie auseinanderzusetzen und diese Therapieform zum Wohle des Patienten qualitativ hochwertig einzusetzen. Für alle in diesem Beitrag angeführten Massageformen werden an verschiedenen Institutionen Kurse zum Erlernen und zur Vertiefung dieser Techniken angeboten, die es wert sind daran teilzunehmen, um es dann am Patienten umsetzen zu können.

Massage in der Schmerztherapie

281

Literatur Craig JE, Kaelin D (2000) Physical modalities. In: Grabois M (ed) Physical medicine and rehabilitation. The complete approach. Blackwell Science, pp 440–457 Häfner S (2005) Psychotherapie und Massage als Zugangswege zum Patienten bei Georg Groddeck. Z Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 15: 39–43 Kasseroller R, Brenner E (2007) Kompendium der Lymphangiologie, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 1–5 Muschinsky B (1992) Massagelehre in Theorie und Praxis. Klassische Massage, Bindegewebsmassage und Unterwasserdruckstrahlmassage, 3. Aufl. Gustav Fischer, Stuttgart, S 42–43 Rullfs W (1995) Zielsetzungen der Massagebehandlung. In: Schmidt KL, Drexel H, Jochheim KA (Hrsg) Lehrbuch der Physikalischen Medizin und Rehabilitation. Gustav Fischer, Stuttgart, S 85 Schiltenwolf M, Henningsen P (2006) Muskoloskeletale Schmerzen. Diagnostizieren und Therapieren nach biopsychosozialem Konzept. Deutscher Ärzteverlag, Köln, S 251–252 Soder-Feichtenschlager F, Weiglhofer M (1991) Fußreflexzonenmassage. Körperbewusstsein entwickeln durch Be-Greifen. MVG, München Wicker A (2007) Aquatic rehabilitation. In: Frontera W, Herring St A, Micheli LJ, Silver JK (eds) Clinical sports medicine – medical management and rehabilitation. Saunders-Elsevier, pp 261–265

Revision

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild Diagnose und Therapie W. DÖLLER W. Döller Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

Einleitung Das Fachgebiet der Lymphologie umfasst die wissenschaftliche Lehre des Lymphsystems. Das Lymphsystem besteht aus Lymphgefäßen, Lymphknoten und lymphatischen Organen (Tonsillen, Thymus, lymphatisches Gewebe der Magen-Darmschleimhäute, Milz). Während das Lymphgefäßsystem in der Mikrozirkulation eine wichtige Funktion innehat, besteht seine Hauptaufgabe im Abtransport von eiweißreicher Flüssigkeit und korpuskularen Bestandteilen aus dem Interstitium. Gemeinsam mit den lymphatischen Organen erfüllt es eine wichtige Funktion in der Immunabwehr. Erkrankungen der Lymphknoten und anderer lymphatischer Organe werden ausreichend in den einzelnen Fachgebieten behandelt. Erkrankungen der Lymphgefäße dagegen werden in Lehre und Wissenschaft nicht in dieser Intensität berücksichtigt. Daraus ergibt sich, dass Lymphödeme nicht in dem Ausmaß erkannt und therapiert werden, wie es heute nach dem wissenschaftlichen Stand möglich wäre. Unbehandelt aber verschlimmert sich diese chronische Erkrankung und führt damit nicht selten zu erheblichen Beschwerden. Schmerzen werden nicht selten bei Schwellungen allgemein ( z. B. Lipödem) beobachtet, sind aber bei Lymphödem nur in wenigen Fällen vorhanden – sie sind hier symptomatisch für ein Lymphödem durch Krebsprogression und müssen daher gerade hier besonders beachtet werden. Im folgenden Artikel wird daher nur auf Erkrankungen der Lymphgefäße eingegangen.

284

W. Döller

Allgemeines Definition Das Lymphödem (Abb.1 a) unterscheidet sich wesentlich von eiweißarmen sogenannten „internistischen Ödemen“. Diese sind lediglich Symptome des jeweiligen Krankheitsbildes und bedürfen keiner speziellen Ödemtherapie. Mit der erfolgreichen Behandlung der Grundkrankheit bilden sich diese Ödeme wieder vollständig zurück. Ein Lymphödem entsteht infolge einer Lymphangio- bzw. Lymphonodopathie. Die Transportkapazität der Lymphgefäße ist zu niedrig, um die anfallende Lymphe (lymphpflichtigen Lasten) aufzunehmen. Infolgedessen sammelt sich eiweißreiche Flüssigkeit im Interstitium an, welche für die beim Lymphödem typischen fibrosklerotischen Umbauprozesse verantwortlich ist. Proteinhältige Flüssigkeit im Interstitium führt zu Veränderungen der betroffenen kutanen und subkutanen Gewebsstrukturen, wie sie bei chronischen Entzündungen gefunden werden. Wird der Proteinstau nicht beseitigt, kommt es zum Fortschreiten des Prozesses und zu einem sich verschlimmernden chronischen Krankheitsbild (Abb. 1 b).

Abb. 1 a. Milde Form eines primären Beinlymphödems

Abb. 1 b. Sekundäre Lymphödeme können oft extrem ausgeprägt sein (Bein und Armlymphödem)

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

285

Lymphödeme können fast überall vorkommen; am häufigsten werden sie an den Extremitäten, aber auch an Kopf und Genitale als sichtbare und tastbare Schwellungen beobachtet. An den inneren Organen treten Lymphtransportstörungen meist als chylöse Ergüsse auf (Chylothorax, Chyloperikard, lymphostatische Enteropathie). Lymphödeme sind im Allgemeinen auf Grund des langsamen Fortschreitens schmerzlos, können aber bei rascher Progredienz, wie es bei sekundären malignen Lymphödemen (bedingt durch Primärtumor oder Metastase) der Fall ist, stärkste Schmerzen verursachen.

Epidemiologie Die Häufigkeit des Lymphödems wird sehr kontroversiell diskutiert, da es keine exakten epidemiologischen Untersuchungen gibt. Während die Inzidenz der erworbenen (sekundären) Lymphödeme, besonders die nach Krebstherapie, sehr unterschiedlich angegeben wird, gibt es für die angeborenen (primären) Lymphödeme eher konstante Angaben. Danach leiden ca. 8 % der Gesamtbevölkerung an einem Beinlymphödem. Frauen (13.7 %) sind 10-mal häufiger betroffen als Männer (1.4 %) (U. Schwarz). Bestätigt werden diese Zahlen durch eine erst vor kurzem publizierte Studie. (Rabe et al. 2003; Bonner Venenstudie).

Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie Zum besseren Verständnis der Krankheitsentstehung und der Therapie soll kurz auf die Anatomie, Physiologie und Pathologie eingegangen werden. Zudem sind Kenntnisse in Anatomie und besonders in der Pathophysiologie des Lymphödems die Voraussetzung für eine erfolgreiche Diagnose und Therapie dieser Erkrankung.

Anatomie des Lymphgefäßsystems Die Lymphgefäße Das Lymphgefäßsystem ist ein dem Venensystem parallel geschaltetes Drainagesystem und besteht aus unterschiedlich aufgebauten Gefäßabschnitten und zwischengeschalteten Lymphknoten. In der Funktion ist das Lymphgefäßsystem als Halbkreislauf zu bezeichnen. Dem Lymphgefäßsystem vorgeschaltet sind so genannte prälymphatische Kanäle, die keine Endothelzellauskleidung besitzen und sich in Interzellularräumen des lockeren Bindegewebes befinden (Tabelle 1). Das Lymphgefäßsystem beginnt mit einem subkutanen dichten Kapillarnetz der Haut und ist in zwei Schichten, mit einem feinmaschigen englumigen und einem grobmaschigen, breiten polygonalen Netz ausgestattet. Dieses klappenlose Lymphkapillarnetz ist durchgehend mit unterschiedlicher Dichte subpapillär über das ganze Hautareal ausgebreitet und liegt dem Blutkapillarnetz eng an.

286

W. Döller

Wenn auch der Lymphfluss, dem geringsten Widerstand folgend, in die ihm unmittelbar angeschlossenen Präkollektoren abfließt, ist die Lymphe doch auch horizontal in alle Richtungen mobilisierbar. Tabelle 1. Aufbau des Lymphgefäßsystems – Initiale Lymphgefäße (klappenlose) Lymphkapillaren Präkollektoren – Lymphkollektoren – Lymphstämme

Der Aufbau der Lymphkapillaren ist dem der Blutkapillaren ähnlich. Die sich überlappenden flachen Endothelzellen der Lymphkapillaren sind einschichtig angeordnet, von einem retikulären Faserfilz umgeben und mit Ankerfasern in der Matrix des Bindegewebes verankert. Diese steuern die Öffnung der Interzellularfugen und ermöglichen so die Aufnahme von Gewebsflüssigkeit sowie von korpuskularen Elementen. Dieses initiale Lymphgefäßnetz, das oft fingerförmige Ausstülpungen aufweist, hat somit die Funktion der Lymphaufnahme in das Lymphgefäßsystem. Die Präkollektoren sammeln die Lymphe der Lymphkapillaren aus umschriebenen Arealen. Sie bestehen neben den Endothelzellen aus einer „Membrana accessoria“, kollagenen Fasern und einzelnen Muskelzellen. Sie haben vereinzelt Lymphgefäßklappen ausgebildet, die in Abständen von einigen Millimetern angeordnet sind. Dies ermöglicht den Transport der Lymphflüssigkeit in Richtung Lymphkollektoren. Diese besitzen bereits einen mehrschichtigen Wandaufbau gleichsam dem Blutgefäßnetz und haben ähnlich den Venen taschenförmige Gefäßklappen ausgebildet. Bündel von Muskelzellen in den Wänden der Lymphkollektoren ermöglichen eine Kontraktion und bewerkstelligen so den Lymphtransport. Der Abschnitt eines Lymphkollektors zwischen zwei Klappen wird als Lymphangion (Lymphherz) bezeichnet. Durch wechselnde Kontraktion und Dilatation dieser Lymphangione wird die Lymphe paternosterförmig zentripetal befördert. Weitere wichtige unterstützende Transportmechanismen für den Lymphtransport sind die Muskelpumpe der Extremität, die Arterienpulsationen der naheliegenden Arterien (besonders bei subfaszialen Lymphkollektoren) und die Atmung, indem bei Einatmung ein Sog auf die Lymphstämme ausgeübt wird. Topographisch und organbezogen sind diese Lymphkollektoren sehr variabel angelegt. Während sie zentral hin an Kaliber zunehmen, nimmt ihre Anzahl deutlich ab. Im Laufe des Transportes werden diese Lymphkollektoren durch Lymphknoten (Filterstationen) unterbrochen.

Die Lymphknoten Die Lymphknoten sind in Gruppen oder Ketten angeordnet und als lymphatische Organe Bestandteil des Immunsystems. Form, Zahl und Größe der Lymphknoten sind sehr variabel.

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

287

Die Lymphknoten sind von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, die auch einzelne glatte Muskelfasern enthält. Neben lymphatischem Gewebe besteht der Lymphknoten aus einem inneren Gerüst von Bindegewebszellen, fibroplastischen Retikulumzellen und Lymphsinus. Die Lymphflüssigkeit erreicht den Lymphknoten über afferente Lymphkollektoren, die in die Kapsel münden. Nach Durchströmung des Marginal-, Intermediär- und Terminalsinus verlässt die Lymphe den Knoten im Hilusbereich über die efferenten Lymphgefäße. Neben der mechanischen und immunologischen „Filterung“ der Lymphe findet im Lymphknoten durch beträchtlichen Wasserentzug auch eine Konzentration der Lymphflüssigkeit statt.

Lymphstämme Die neuerlich an Kaliber zunehmenden, zentral gelegenen Lymphgefäße werden als Lymphstämme bezeichnet; hiezu zählt der Ductus thoracicus und der Ductus lymphaticus dexter. Der aus der Cisterna chyli abgehende Ductus thoracicus sammelt die Lymphe aus den inneren Organen des Abdomens, aus den unteren Extremitäten sowie aus den beiden unteren Rumpfquadranten. In seinem weiteren Verlauf werden Lymphgefäßkollektoren aus Lunge, Herz und Mediastinum sowie aus dem linken oberen Rumpfquadranten, dem linken Arm und dem linken Kopf-/Halsbereich aufgenommen. Der kaliberschwächere Lymphstamm Ductus lymphaticus dexter sammelt die Lymphe des oberen rechten Rumpfquadranten, des rechten Armes und der rechten Hals- und Kopfregion. Beide Lymphstämme münden an der jeweiligen Seite in das Venensystem (Angulus venosus) ein. Die Extremitäten verfügen über ein oberflächliches und ein tiefes Lymphgefäßsystem. Während die epifaszialen Lymphgefäße die Lymphe der Haut, des Unterhautbindegewebes und Fettgewebes drainieren, erfolgt die Entsorgung der Muskulatur und Gelenke über das subfasziale System. Zahlreiche, die Faszie perforierende Lymphgefäße verbinden beide Systeme und ermöglichen so einen Flüssigkeitsaustausch. Oberflächliches und tiefes Lymphgefäßsystem münden jeweils in die regionalen Lymphknoten. Diese auch als Primärlymphknoten bezeichneten Lymphknoten sind einem umschriebenen Drainagegebiet (Tributargebiet) angeschlossen.

Tributargebiet Lymphterritorien und Tributargebiete sind durch lymphatische Wasserscheiden (lymphgefäßarme Interterritorialzonen) voneinander getrennt. Aus einem Tributargebiet oder Territorium ins andere kann die Lymphe über die Wasserscheiden praktisch nur über das initiale Lymphgefäßnetz gelangen. So ist das Tributargebiet der regionären (primären) Lymphknoten der Axilla der obere gleichseitige Rumpfquadrant und der gleichseitige Arm, wogegen dem Tributargebiet der regionären (primären) Lymphknoten der Leiste der untere, gleichseitige Rumpfquadrant, das gleichseitige Bein und das Genitale zugerechnet ist.

288

W. Döller

Komplexer ist die Topographie der Lymphgefäße der inneren Organe; sie zu beschreiben, würde den Rahmen dieses Artikels überschreiten.

Physiologie – Pathophysiologie Für den Stoffwechselaustausch zwischen Blutendstrombahn (Mikrozirkulation) und Interstitium sind Vorgänge wie Diffusion, Osmose, und – da die Kapillarwand wie eine semipermeable Membran wirkt – Ultrafiltration und Reabsorption notwendig. Die dafür verantwortlichen Steuerungskräfte sind der Blutkapillar- und Gewebsdruck sowie der kolloidosmotische Druck im Blutgefäßsystem (kapillarer Bereich) und in der Gewebsflüssigkeit (Starling’sches Gleichgewicht). Mit jedem Pulsschlag verlassen auch Eiweißkörper das Blutgefäßsystem, um in das Gewebe zu gelangen. Diese hochmolekularen Eiweißkörper können aber nicht mehr über die kapillaren Venolen zurück aufgenommen werden. Während in der Reabsorptionsphase zirka 90 % der über das arterielle Kapillargebiet filtrierten Flüssigkeitsmenge über die kapillaren Venolen zurück in den Blutkreislauf gelangt, werden zirka 10 % der Flüssigkeit (in Wasser gelöste Eiweißkörper u.v.m.) über das Lymphgefäßsystem abtransportiert (Nettofiltrat).

Die lymphpflichtigen Lasten Diejenigen Substanzen, die aus dem Interstitium nicht über das Blutgefäßsystem entsorgt werden können, werden nach M. Földi als „lymphpflichtig“ bezeichnet. Dazu zählen die lymphpflichtige Eiweiß-, Wasser-, Fett- und Zelllast (Immunzellen, Krebszellen, Schmutzpartikel, Zellbruchstücke, Bakterien, Viren u. v. m.). Ein suffizientes Lymphgefäßsystem ist in der Lage, die physiologisch anfallenden lymphpflichtigen Lasten aus dem Interstitium in die Blutbahn zurückzubefördern und die Zirkulation der Immunzellen zu gewährleisten. Diese lymphpflichtige Flüssigkeitsmenge (Nettofiltrat pro Zeiteinheit = Lymphzeitvolumen) lässt sich durch die Formel nach „Landis und Pappenheimer“ (Starling’sches Gesetz) berechnen und darstellen. Täglich werden ca. 2 Liter Lymphe nach „Reinigung“ und Konzentration dem Blutgefäßsystem wieder zurückgeführt. Unter physiologischen Bedingungen ist aber das gesunde Lymphgefäßsystem befähigt, die zehnfache Flüssigkeitsmenge des Lymphzeitvolumens zu transportieren (Sicherheitsventilfunktion) und hat somit eine wichtige „ödemprotektive“ Aufgabe. Übersteigt die lymphpflichtige Flüssigkeitsmenge die Transportkapazität des gesunden Lymphgefäßsystems (Hochvolumeninsuffizienz), entsteht ein Ödem. Wird das Lymphgefäßsystem in seiner Transportkapazität so sehr beeinträchtigt, dass diese unter das physiologische Ruhelymphzeitvolumen gelangt, spricht man von einer mechanischen Insuffizienz der Lymphgefäße. Es entsteht ein eiweißreiches Ödem im Interstitium – das Lymphödem.

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

289

4. Klinische Stadien und Klassifizierung des Lymphödems 4.1 Klinische Stadien des Lymphödems Bei der Diagnosestellung sollten je nach Ausprägung des Lymphödems verschiedene Stadien unterschieden werden, da sie für die Therapieplanung große Relevanz haben. Aufgrund der klinischen Befunde werden Lymphödeme in vier Stadien eingeteilt (Abb. 2): Klinische Stadien des Lymphödems nach FÖLDI Stadium 0: Latenz- Intervallstadium Stadium I:

Spontan reversibel

Stadium II: Spontan irreversibel Stadium III: Elephantiasis Abb. 2. Stadieneinteilung nach Ausprägung des Lymphödems

– Stadium 0 – Latenz-/Intervallstadium In diesem Stadium ist klinisch noch keine Schwellung nachweisbar; die Transportkapazität der Lymphgefäße ist jedoch herabgesetzt. Es besteht zwischen lymphpflichtiger Last und Transportkapazität ein, wenn auch labiles, Gleichgewicht. – Stadium I – spontan reversibles Stadium Es besteht eine weiche teigige Schwellung und es lässt sich – wenn auch minimal ausgeprägt – eine Delle gut eindrücken. Das Stemmer’sche Hautfaltenzeichen ist negativ oder grenzwertig. Es kommt zur spontanen Rückbildung nach Schonung oder Hochlagerung. – Stadium II – spontan irreversibel Die klinisch deutlich sichtbare und tastbare Schwellung geht spontan nicht mehr zurück, ist zum Teil verhärtet und zeigt eine deutlich ausgeprägte Fibrosierung, ebenso ist das Stemmer’sche Zeichen eindeutig positiv. Die Ausprägung der Schwellung kann mehr oder minder stark sein. Hautveränderungen, wie Hyperkeratose, Papillomatosis cutis lymphostatica, Lymphzysten und -fisteln sind meist vorhanden. Komplikationen wie Pilzinfektionen und Erysipelinfekte können auftreten. – Stadium III Aufgrund der massiven Ausprägung – kombiniert mit Komplikationen – wird dieses Stadium auch „Elefantiasis“ bezeichnet. Die Schwellungen nehmen eine monströse Form mit ausgeprägten Hautveränderungen an.

290

W. Döller

Klassifizierung des Lymphödems Neben der klinischen Einteilung des Lymphödems nach Stadien ist auch eine Klassifizierung nach Entstehung (Äthiologie) und Verlaufsform notwendig. Die eiweißreichen lymphostatischen Ödeme basieren auf einer primären (angeborenen) Störung oder sekundären (erworbenen) Schädigung eines gesunden Lymphgefäßsystems und treten gehäuft an den Extremitäten auf.

Primäre (= idiopathische) Lymphödeme Ursachen für ein primäres Lymphödem sind anlagebedingt durch angeborene Dysplasien (Aplasie, Hypoplasie oder Hyperplasie) der Lymphgefäße und/oder der Lymphknoten. Auch Leistenlymphknotenfibrose kann ein Lymphödem auslösen. Je nach Missbildung des Lymphgefäßsystems sind Lymphaufnahmestörungen (der Lymphkapillaren) oder Lymphtransportstörungen (Aplasie, Hypound Hyperplasie der Lymphkollektoren) die hauptsächlichen Auslöser und verschieden stark ausgeprägt. Je nach Zeitpunkt des Auftretens der ersten klinischen Zeichen unterscheidet man bei primären Lymphödemen zwischen: 1) Hereditäres Lymphödem Hereditär kongenitales Lymphödem (Nonne-Milroy Syndrom)

Hereditär nicht kongenitales Lymphödem (Meige-Syndrom)

2) Sporadisches Lymphödem Lebensalter der Manifestation: Lymphoedema congenitum Lymphoedema praecox (vor dem 35. Lebensjahr) Lymphoedema tardum (nach dem 35. Lebensjahr) Die Unterscheidung des Lymphoedema praecox vom Lymphoedema tardum ist bedeutend und auch wegen der Therapieplanung wichtig. Da ein primäres Lymphödem nach dem 35. Lebensjahr selten auftritt, muss in diesem Falle eine mögliche auslösende Ursache (z. B. Malignom!) ausgeschlossen werden. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei bis zu 10 % der Lymphödeme ein noch nicht erkanntes Malignom die Ursache war. Nicht zu unterschätzen ist, dass es eine Reihe von Syndromen gibt, die mit einer Dysplasie des Lymphgefäßsystems verbunden sind und nicht selten das Lymphödem maskieren, dazu zählen das Ullrich-Turner-Syndrom, NoonanSyndrom, Angiodsyplasiesyndrome wie das Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Lymphödem und Distichiasis, um die wichtigsten aufzuzählen. Zum Teil besteht auch eine autosomal dominante Vererbung dieser seltenen Syndrome und diese haben damit auch bei der Beratung von PatientInnen Bedeutung.

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

291

Sekundäre Lymphödeme Sekundäre Lymphödeme entstehen auf Grund einer Schädigung eines gesunden oder eines suboptimal funktionierenden Lymphgefäßsystems. Die Ursachen sind vielfältig und können hier nicht zur Gänze dargestellt werden. Die häufigsten Ursachen sind: posttraumatisch, postrekonstruktiv (nach Gefäßoperationen, Rekonstruktionen oder Venenentnahme für Bypass-Operation), postentzündlich, artifiziell (Selbstabschnürung von Extremitäten im Rahmen von Rentenbegehren, auf Grund von psychiatrischen Erkrankungen), angeborenes Ringband, postoperativ und nach Krebsbehandlung. Bei Lymphödemen nach Krebstherapie muss wegen der therapeutischen Konsequenz klar zwischen sekundär benignen und malignen Lymphödemen unterschieden werden. Während sekundär benigne Lymphödeme als Folge der notwendigen Therapiemaßnahmen, wie Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie, also einer erfolgreichen Krebsbehandlung, zu klassifizieren sind, stellen sich sekundäre maligne Lymphödeme nur als ein Symptom einer progressiven Krebserkrankung dar. Dementsprechend sind auch die Therapieregime unterschiedlich.

Lymphödeme in Kombination mit und ohne chylösen Reflux Durch Dysplasien (Hyperplasie) von Lymphkollektoren oder lang anhaltenden Stau des Lymphtransportes kommt es zur Erweiterung der Lymphkollektoren und in der Folge zu Klappeninsuffizienz (organisch oder funktionell) in den Lymphkollektoren. Wird die Blockade der Lymphgefäße nicht aufgehoben (z. B. durch Bildung von Umgehungsanastomosen und/oder Neubildung von lympolymphatischen Anastomosen), setzt sich der Rückstau nach distal fort. Mit einem besonders schweren Krankheitsbild verbunden ist das Lymphödem mit chylösen Reflux, wenn sich durch Klappeninsuffizienz chylöse Lymphe aus den Magen-Darmlymphkollektoren in die unteren Extremitäten und in das Genitale ausbreitet.

Kombinationsformen von Lymphödemen Nicht selten sind Gefäßerkrankungen (chronische venöse Insuffizienz) nicht nur Ursache für die Entstehung eines Lymphödems (Phlebolymphödem), sondern auch in Kombination dieser Erkrankungen mit Lymphödem möglich. In vielen Fällen besteht auch ein Ulcus cruris, welches das Krankheitsbild verschlimmert. Außerdem können ödemrelevante Erkrankungen Lymphödeme negativ beeinflussen. Die wichtigsten Kombinationsformen seien hier aufgezeigt: – Phlebolymphödem – Lipolymphödem – Lymphödem und orthopädische Erkrankungen – Lymphödem und morbide Adipositas – Lymphödem und Diabetes mellitus

292

W. Döller

Diagnose Die Diagnose des Lymphödems ist meist einfach, kann aber auch erhebliche Schwierigkeiten bereiten. Ziel der Diagnose ist die Feststellung der Äthiologie, der Ausprägung des Lymphödems und der eventuell bestehenden Begleiterkrankungen. Für die Feststellung eines Lymphödems hat sich die Stufendiagnostik bewährt. Die lymphologische Basisdiagnostik (Anamnese, Inspektion, Palpation) ist in den meisten Fällen ausreichend. Frühformen von Lymphödemen, Kombinationsformen und/oder Begleiterkrankungen fordern eine erweiterte Diagnostik. Das Erkennen von Begleiterkrankungen ist aber für eine erfolgreiche Therapie unumgänglich und fordert interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Basisdiagnostik – Anamnese Eine sorgfältig erhobene Anamnese – besonders über Beginn (schleichend, rapide), Erstlokalisation (ein- oder beidseitig, symetrisch, asymetrisch) und Ausbreitung der Schwellung, vorangegangene Operationen, Verletzungen, Entzündungen (Erysipelhäufigkeit) oder zusätzliche Erkrankungen (Herz-Kreislauf, Niere, Arterien, Venen) kann richtungweisend sein. Rasche Ödembildung verbunden mit Schmerzen und neurologische Symptome (besonders der Extremitäten) können auf ein bis dahin nicht erkanntes Malignom (Metastase) hinweisend sein. – Inspektion Die Inspektion sollte prinzipiell nach Entkleiden des Patienten stattfinden und dient der Erfassung von Lokalisation und Ausbreitung der Schwellung sowie zur Beurteilung der Haut- und Gewebsbeschaffenheit. Wichtig zu beachten sind Narben nach Operationen oder Verletzungen, Hautkolorit und Venenzeichnung sowie Vertiefungen der natürlichen Hautfalten, besonders bei Extremitäten peripher; diese sind auch ohne ausgeprägte Ödembildung auf ein Lymphödem hinweisend. Ausbreitung und Lokalisation ermöglichen eine Zuteilung und Klassifikation des Lymphödems. In der Regel sind peripher beginnende und aszendierende Lymphödeme als primäre Lymphödeme (angeborene Lymphödeme) einzuordnen, wogegen zentral betonte (in der Gliedmaßenwurzel beginnende) Ödeme mit Tendenz zur Ausbreitung in die Peripherie eher für sekundäre Ödemformen sprechen. – Palpation Auch der Palpationsbefund sollte beim entkleideten Patienten erhoben werden. In erster Linie werden alle Lymphknotenstationen vom Hals bis zur Leiste palpatorisch untersucht. Im Weiteren erfolgen die Beurteilung der subkutanen Strukturveränderungen und die Kutisdicke.

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

293

Das Stemmer’sche Hautfaltenzeichen ist dazu das wichtigste diagnostische Kriterium und prüft die Verdickung, nicht abhebbare Hautfalten an Finger und Zehenrücken, die für eine Lymphostase hinweisend sind (Abb. 3). Die Gewebsbeschaffenheit ermöglicht eine Aussage über Grad und Ausmaß der Fibrosierung (chronisches Lymphödem); so lässt eine weiche, Dellen hinterlassende Konsistenz auf ein frühes Stadium des Lymphödems schließen.

Abb. 3. Palpationsbefund: Stemmer’sches Zeichen

Funktionsdiagnostik Besonders geachtet werden muss bei Extremitäten-Lymphödemen auf Funktionsdefizite, die durch eine orthopädische und neurologische Untersuchung abgeklärt werden müssen.

Erweiterte Diagnostik Bei Verdacht auf Begleiterkrankung sind neben Laboruntersuchungen die üblichen klinischen und apparativen internistischen Untersuchungen notwendig. Übliche bildgebende Verfahren, wie Nativröntgen, Sonographie, Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Tomographie (MRI) sind besonders zum Ausschluss sekundärer Lymphödeme (z. B. Malignomrezidiv, Primärtumor) erforderlich. Ist durch die Basisdiagnostik kein eindeutiger Befund möglich oder besteht der Verdacht auf Begleiterkrankungen, so sind weitere diagnostische Schritte notwendig. Neben den üblichen klinischen Untersuchungsmöglichkeiten stehen noch spezielle lymphologische apparative Untersuchungstechniken zur Verfügung.

Lymphologische Spezialdiagnostik Unter lymphologischer Spezialdiagnostik versteht man den Einsatz von bildgebenden Untersuchungsverfahren, die vorwiegend bei Früh- oder Kombinationsformen sowie bei gewissen speziellen Fragestellungen zum Einsatz gelangen.

294

W. Döller

Ultraschall Die Sonographie ist bei der Diagnose des Lymphödems unerlässlich. Darstellung von Lymphknoten, deren Form, Anzahl und Größe und Morphologie lassen auf pathologische Veränderungen schließen. Hochauflösender Ultraschall (> 12 MHz) dient zur Beurteilung der Kutis und Subkutis und Differenzialdiagnose bzw. Evaluierung des Therapieerfolges des Lymphödems.

Farbkodierte Duplexsonographie Ist zur Beurteilung des venösen, aber auch des arteriellen Gefäßsystems besonders bei kombinierten Lymphödemformen wichtig.

Indirekte Lymphographie Diese röntgenologische Methode ermöglicht die Darstellung epifaszialer Lymphgefäße durch subepidermale Injektion von wasserlöslichen Kontrastmitteln. Die Ausbreitungsform des Kontrastmittels, die Darstellung des initialen Lymphgefäßnetzes und den anschließenden Kollektoren ermöglichen eine Aussage über Lymphaufnahmestörungen, aber auch über Rückstau des Lymphtransportes („dermal back flow“). Form und Anzahl der dargestellten Kollektoren lassen auf eine Hyper-, Hypo- oder Aplasie von Lymphkollektoren schließen.

Direkte Lymphographie Nach Aufsuchen eines Lymphkollektors (z. B.: am Fußrücken) wird öliges Kontrastmittel injiziert und die Lymphgefäße dargestellt. Diese Untersuchung ist wegen ihrer Nebenwirkungen (Fibrosierung der Lymphknoten und der Lymphgefäße und damit Potenzierung von Lymphödemen) obsolet.

Interstitielle MRI-Lymphangiographie Diese neue, im Aufbau begriffene Technik ist noch nicht Standard. Erste Ergebnisse lassen aber den Schluss zu, dass hier eine Untersuchung zur Verfügung stehen könnte, die nicht nur das Lymphgefäßsystem, sondern auch Gewebsveränderungen und Ausmaß des mobilen Ödems zu beurteilen ermöglicht.

Quantitative Funktionslymphszintigraphie Sie ermöglicht die Erfassung dynamischer Vorgänge des Lymphtransportes und wird durch subepidermale und/oder subkutane Injektion von geeigneten Tracern durchgeführt. Standardisierte Untersuchungsmethoden ermöglichen eine Aussage über Lymphtransportstörungen.

Fluoreszenz-Mikrolymphographie Die heute nur an wenigen Stellen mögliche Untersuchungsmethode erlaubt annähernd eine atraumatische Darstellung oberflächlicher Lymphkapillaren

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

295

der Haut. Durch Einbringung von fluoreszierenden Farbstoffen intradermal werden unter dem Fluroeszenzmikroskop die Lymphkapillarnetze beurteilt, die auf den Funktionszustand und die Anatomie der initialen Lymphgefäße schließen lassen.

Therapie des Lymphödems Konservative Therapie – Die komplexe physikalische 2-Phasen-Entstauungstherapie (KPE) Vor Erstellung eines Therapiekonzeptes ist die Beurteilung des Lymphödems auf Ausprägung (Lymphödemstadium), Genese (primäres, sekundäres benignes oder malignes Lymphödem) sowie auch Kombinationsformen und Komorbidität unumgänglich. Bei sekundären malignen Lymphödemen steht die onkologische Therapie im Vordergrund. Begleiterkrankungen müssen optimal eingestellt oder zumindest stabilisiert werden. Je nach Lymphödemstadium stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung.

Abb. 4 . Hand-, Armlymphödem und Beinlymphödem vor und nach erfolgreicher Entstauungstherapie (KPE)

296

W. Döller

Beim klinischen Stadium 0 und I des Lymphödems haben sich Präventivmaßnahmen bewährt. Sie haben das Ziel, durch erlernte Verhaltensweisen der Patienten eine Verschlimmerung zu verhindern. Eine Entstauungstherapie im Sinne der KPE ist selten notwendig. Bei manifesten Lymphödemen des Stadiums II und III ist die komplexe physikalische Zwei-Phasen-Entstauungstherapie (KPE) die Therapie der ersten Wahl. Ziel dieser heute wissenschaftlich anerkannten Methode ist es, in der – Phase I (Entstauungsphase) durch intensivierte Behandlung mittels Hautsanierung (Hautpflege und Hauthygiene), manuellen Lymphdrainagen und speziellen lymphologischen Kompressionsbandagen sowie Entstauungsgymnastik das mobile Ödem zu entfernen und die Bindegewebsvermehrung zu reduzieren, um in der – Phase II (Erhaltungs- und Optimierungsphase) durch Anlegen individuell angefertigter Kompressionsbehelfe den Entstauungszustand zu halten und zu optimieren. Laufende exakte Hauthygiene und Hautpflege sowie tägliche Durchführung der erlernten Entstauungsgymnastik müssen streng eingehalten werden. Die KPE wird in der Dosierung (Dauer und Frequenz/Tag) an die Ausprägung des Lymphödems angepasst. Durchschnittlich ist bei täglicher Durchführung eine 3-wöchige Therapiedauer notwendig (Abb. 4 ). Komplexe Physikalische Entstauungstherapie Absolute Kontraindikationen allgemeine: Herzinsuffizienz (Dekompensation) akute Entzündung (bakteriell) Abb. 5. Kontraindikationen der komplexen physikalischen Entstauungstherapie

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist nebenwirkungslos, wenn die absoluten und relativen Kontraindikationen beachtet werden (Abb. 5). Nur wenn die KPE konsequent und fachlich kompetent durchgeführt wird, erreicht man damit eine optimale Wirkung.

Erweiterte Therapie bei Lymphödem Bei Lymphödem relevanten Begleiterkrankungen (internistische und/oder orthopädische Erkrankungen) ist eine begleitende fachspezifische Behandlung Voraussetzung. Entsprechend dem klinischen Befund sind oft zusätzliche Therapiemaßnahmen der physikalischen Medizin notwendig. Besonders Ergotherapie kann sehr

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

297

hilfreich sein. Bei sekundären Kopflymphödemen nach Malignomen im MundKiefer-Bereich mit radikaler Halslymphknotenentfernung („neck dissection“) sind auch logopädische Behandlungen sehr wichtig. Ein wesentlicher Faktor ist die Compliance des Patienten. Dazu ist eine ausreichende Aufklärung und Schulung des Patienten über sein Krankheitsbild und die Verhaltensweisen sowie Möglichkeiten zur Selbstbehandlung unabdingbar. Da das Lymphödem eine chronische und lebenslang behandlungsbedürftige Erkrankung ist, ist eine regelmäßige lymphologische Verlaufskontrolle mit dem besonderen Ziel der Führung des Patienten wichtig.

Intermittierende pneumatische Kompressionstherapie (IPK) Die heute vielerorts bekannte apparative pneumatische Kompressionstherapie sollte beim Lymphödem – wenn überhaupt – nur in Kombination mit der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) und bei bestimmten Krankheitsbildern des Lymphödems eingesetzt werden. Wegen möglicher Komplikationen beim unkontrollierten und vom Patienten selbst bestimmten Einsatz wird davor gewarnt.

Medikamentöse Therapie Eine spezielle lymphologische medikamentöse Therapie mit sicherer Wirksamkeit gibt es nicht. Als adjuvante Therapie bei Kombinationsformen des Lymphödems, wie Phlebo- und Lipolymphödem, ist der Einsatz von Flavonoiden sinnvoll. – Benzopyrone Cumarin oder cumarinhältige Präparate zeigen zwar eine positive Wirkung, wurden aber wegen schwer wiegender Nebenwirkungen bei Langzeitbehandlungen aus dem Handel gezogen. – Enzympräparate Der adjuvante Einsatz von Enzymtherapien ist wissenschaftlich nicht gesichert und in der Anwendung problematisch. – Diuretika Die Gabe von Diuretika (z. B. Lasix) ist bei isoliert vorliegenden Lymphödemen kontraindiziert. Wenn ein Lymphödem mit einer Krankheit kombiniert ist, die eine Behandlung mit Diuretika erforderlich macht, so müssen diese unter laufenden Kontrollen eingesetzt werden. – Antibiotika Antibiotika sind nur bei Auftreten von Komplikationen wie Erysipelinfekten notwendig. Hier sollten sie ohne Verzögerung verordnet werden.

Operative Behandlung Chirurgische Maßnahmen sollten nur bei lokalen Lymphabflussstörungen und nach Ausschöpfung der konservativen Therapie überlegt werden. Operative Be-

298

W. Döller

handlungsmöglichkeiten der ersten Wahl mit dem Ziel der Erhöhung der Transportkapazität sind die mikrochirurgischen Rekonstruktionsverfahren: – autologe Lymphgefäß-Transplantation, – lympho-venöse Anastomosierung. Dissektionsverfahren mit dem Ziel der Reduktion der fibrosklerotischen Gewebsvermehrung, wie sie heute mit der Lipo-Lymphosuktion beworben werden, sind nicht ausreichend untersucht und können nach dem heutigen Wissenstand nicht allgemein empfohlen werden. Dissezierende Verfahren wie Dermolipektomie stellen lediglich eine komplementäre Maßnahme nach erfolgreicher Entstauungstherapie dar, wenn schlaffe Hautsäcke vorliegen, die bei der weiteren konservativen Therapie hinderlich sind und daher abgetragen werden müssen.

Sonderformen der Lymphödemtherapie Eine besondere Anwendung der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) muss bei der Behandlung von sekundären malignen Lymphödemen beachtet werden. Je nach Tumorausbreitung (z. B. Lokalrezidiv) können durch verdrängendes Wachstum des Tumors nicht nur neurologische Ausfälle, sondern auch beträchtliche Schmerzen zusammen mit einen Lymphödem auftreten (Abb. 6).

Abb. 6. Sekundäres malignes Amlymphödem mit Plexopathie

Es ist daher vor Durchführung einer palliativen Entstauungstherapie (KPE) eine Tumortherapie (Bestrahlungstherapie, Chemotherapie und auch Chirurgie) einzuleiten, da bei Ansprechen der palliativen onkologischen Therapien meist schon ein Rückgang des Lymphödems zu erwarten ist. Erst in der Folge, in einzelnen Fällen auch bei laufender onkologischer Therapie, ist eine palliative Entstauungstherapie (KPE) sinnvoll. Die oft notwendige

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

299

Schmerztherapie erhöht die Bereitschaft der Mitarbeit der PatientInnen. Um einen nachhaltigen Therapieerfolg gewährleisten zu können, ist eine schmerzarme, besser eine schmerzlose Entstauungsgymnastik unabdingbar. Dauer und Intensität der manuellen Lymphdrainage und der lymphologischen Bandagen sind der Situation anzupassen und benötigen oft viel Erfahrung. Besonders schwierig wird die Behandlung bei Vorliegen von neurologischen Symptomen in Form von sensiblen oder motorischen Ausfällen verbunden mit Schmerzen, die durch Tumorkompression (Plexopathie) hervorgerufen wird. Hier ist meist eine optimale Schmerztherapie im Vordergrund. Ergotherapie ist gerade hier in einigen Fällen sehr hilfreich und kann durch Versorgung mit zusätzlichen Behelfen die Therapie erleichtern. Wenn auch die lymphologische Therapie nur palliativ angewendet wird, muss sie auf Lebensdauer durchgeführt und immer wieder dem aktuellen Krankheitsbild angepasst werden. Ziel der Therapie soll es sein, bei gleichzeitiger psychoonkologischer Betreuung und Zuwendung die Lebensqualität der PatientInnen zu verbessern.

Ambulante und/oder stationäre Lymphödembehandlung Ob die Behandlung des Lymphödems ambulant oder stationär durchgeführt werden soll, ist von der Ausprägung und Ausdehnung des Lymphödems, vorhandener Begleiterkrankungen und auch von den Umweltfaktoren, wie Entfernung zur nächsten Therapiemöglichkeit, abhängig. Dazu gibt es Empfehlungen der einzelnen Fachgesellschaften (Abb. 6).

Behandlungsmöglichkeiten: Ambulante Therapie Stationäre Therapie Ausgeprägte Lymphödeme der Gliedmaßen (Stadium II und III) Lymphödeme der Gliedmaßen Stadium I und II

Lymphödeme mit Multimorbidität

Behandlung in der Phase II der KPE

Chylothorax, Chylopericard

Kopflymphödeme, Genitallymphödeme

Eiweißverlierende Enteropathie Chylarthros

Abb. 7. Ambulante und stationäre Behandlung des Lymphödems

Am Zentrum für Lymphologie im LKH Wolfsberg werden nach Abklärung an der Akut-Station die – im Rahmen eines durch die Pflichtversicherung zu bewilligenden Rehabilitationsaufenthaltes – diagnostizierten Lymphödeme jeder Aus-

300

W. Döller

prägung und in jedem Alter behandelt. Beratungen betreffend primäre und sekundäre Lymphödeme, Lipödemsyndrom und Angiodysplasien werden über unsere Ambulanz angeboten.

Komplikationen bei Lymphödemen Unbehandelt führt jedes Lymphödem unweigerlich zu einer Verschlimmerung und gehäuften Komplikationen und beeinträchtigt deutlich die Lebensqualität der Betroffenen. Wenn auch selten kann ein ausgeprägtes Lymphödem zur Arbeitsunfähigkeit oder sogar zur Invalidität führen. Die häufigsten Komplikationen sind Pilzinfektionen und bakterielle Infektionen (Erysipel), Veränderungen der Haut wie Hyperkeratosen, Papillomatosis cutis lymphostatica, Lymphzysten und Lymphfisteln. Es muss nicht extra betont werden, dass diese Komplikationen nicht nur die Lebensqualität beeinträchtigen, sondern auch psychisch sehr belastend sind. Nicht selten führen ausgeprägte Lymphödeme zu orthopädischen Begleiterkrankungen.

Psychosoziale Rehabilitation Selbst wenn das chronische Krankheitsbild des Lymphödems oft organisch keinen großen Leidensdruck erzeugt, ist es psychisch sicher belastend und führt zu sozialem Rückzug. Es ist daher notwendig – wie bei jeder chronischen Erkrankung – unter Anwendung von psychosozialen Maßnahmen die Patienten auch ärztlich zu begleiten. Die Summe der genannten Therapiemaßnahmen, besonders die Phase I der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE), sind nur zielführend, wenn sie in der geeigneten Dosierung und konsequent durchgeführt werden. Isoliert angewendete manuelle Lymphdrainagen sind für die Therapie des Lymphödems in der Regel nicht geeignet. Die Entscheidung, ob die Lymphödemtherapie ambulant oder stationär durchgeführt werden soll, hängt von vielen Faktoren ab, wie sie oben beschrieben wurden. Frühe Erkennung des Lymphödems, striktes Einhalten der genannten Therapien und optimale Mitarbeit der PatientInnen unter ärztlicher Führung vermeidet nicht nur Komplikationen und Spätschäden, sondern ermöglicht durch Langzeitwirkung eine optimierte Lebensqualität für die PatientInnen. Bereitstellung der Ressourcen, wie lymphologisch geschulte Ärzte, Therapeuten und Bandagisten, sowie hochwertige Materialien der Kompressionsbehandlung durch das Gesundheitswesen sind für den Therapieerfolg Voraussetzung.

Das Lymphödem – ein multifaktorielles, chronisches Krankheitsbild

301

Literatur Bringezu G, Schreiner O (2000) Lehrbuch der Entstauungstherapie, Band 1: Theroretische Grundlagen, Beschreibung und Bewertung der Verfahren. Springer, Berlin Heidelberg, ISBN 3-540-64985-9 Bringezu G, Schreiner O (2000) Lehrbuch der Entstauungstherapie, Band 2: Behandlungskonzepte für die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg, ISBN 3-540-66927-2 Földi M, Kubik S (Hrsg): Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten, 5. Aufl. Urban & Fischer, ISBN 3-437-45321-1 Földi M, Földi E: Das Lymphödem, Vorbeugung und Behandlung, 7. Aufl. Urban & Fischer, ISBN 3-437-45580-X Földi M, Strößenreuther R: Grundlagen der Manuellen Lymphdrainage. Gustav Fischer, ISBN 3-437-45360-2 Loose DA, Weber J: Angeborene Gefäßmißbildungen (Angiodysplasien). Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Hämangiomen und Gefäßmalformationen Verlag Nordlanddruck GmbH, Lüneburg, ISBN 3-922 639-03-8 Rabe E, Pannier-Fischer F, Poncar C, et al (2003) Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 32: 1–14 Schingale FJ: Lymphödeme Lipödme. Diagnose und Therapie Ein Ratgeber für Betroffene. Viavital Verlag GMBH, ISBN 3-87706-649-6 Strößenreuther RHK: Lipödem und Cellulitis sowie andere Erkrankungen des Fettgewebes. Viavital Verlag GMBH, ISBN 3-934371-26-4 Sir Browse N, Brunand KG, Mortimer PS: Diseases of the lymphatics. ISBN 0-340-76203-9 Weissleder H, Schuchhardt C (Hrsg) Erkrankung des Lymphgefäßsystems, 4. erw. vollst. überarb. Aufl. Viavital Verlag GmbH, ISBN 3-934371-36-1

Revision

Schmerztherapie mit Laser V. SADIL V. Sadil

Einführung Obwohl Albert Einstein bereits 1917 das Prinzip der stimulierten Emission formulierte, sollte es noch 41 Jahre dauern, bis Shalow und Townes ein erstes Patent für die Beschreibung der stimulierten Emission im sichtbaren Lichtbereich erhielten. Die weitere technische Entwicklung schritt dann rascher voran, bereits 2 Jahre später wurde 1960 der erste Festkörperlaser (Rubinlaser mit Xenonblitzlampe), 1961 der erste kontinuierlich arbeitende Gaslaser (He-Neon) und der erste Festkörperlaser im Infrarotbereich (Neodym-YAG), 1962 der erste Halbleiterlaser (Gallium-Arsen) und der UV-Laser (Argon) und 1964 der CO2-Laser entwickelt. Da die Phototherapie, die Therapie mit Licht, eine lange Tradition hatte – bereits Hippokrates behandelte Hautkrankheiten mit Sonnenlicht – dauerte es nicht so lange, bis die neue Technik in der Medizin eingeführt wurde. Bereits 1963 wurde eine verbesserte Epithelisation von schlecht heilenden Wunden nach Laserbestrahlung beschrieben und 1969 wurde in der ehemaligen Sowjetunion systematisch mit der Biostimulation verschiedener Gewebestrukturen durch Inyuschin begonnen, während in Europa und in den USA überwiegend die photothermischen Effekte des Lasers in der Chirurgie, Augenheilkunde, Dermatologie und Onkologie verwendet wurden. Erst in den späten 70er Jahren wurde hier der sogenannte Low-Level-Laser auch in verschiedenen anderen Therapiebereichen, unter anderem zur Schmerzbehandlung, eingesetzt. Laser sind heute aus vielen Bereichen nicht mehr wegzudenken und werden zur Erzeugung extremer Hitze für Kernfusionsexperimente genauso verwendet wie zum Schweißen oder Bohren, zum Schneiden verschiedener Materialien, zur Materialprüfung, zur Entfernungsmessung, zur Übertragung von Telefongesprächen oder in CD- bzw. DVD-Laufwerken und in Laser-Druckern.

304

V. Sadil

Definition Laser ist das Akronym für „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (Lichtverstärkung durch stimulierte Aussendung von Strahlung). Licht ausstrahlen können einmal die sogenannten Temperaturstrahler. Dazu zählen die Sonne, eine Kerze oder die Glühlampe. Bei anderen Lichtquellen ist es die Strahlung elektrisch angeregter Atome, z. B. bei den Neonröhren oder bei den Xenonlampen. Zu einer spontanen Emission von Licht kommt es, wenn ein Atom einer Strahlung ausgesetzt wird und ein Elektron, das sich in einer inneren Bahn befindet, auf ein höheres Energieniveau angehoben wird und damit in eine äußere Bahn wechselt. Nach einer für jedes Atom typischen Zeit fällt dieses „angeregte“ Elektron wieder in den Grundzustand zurück (es kehrt zur inneren Bahn zurück), dabei wird ein Photon, ein Lichtquant, emittiert. Zu einer stimulierten Emission von Licht kann es nur kommen, wenn sich mehr Atome im angeregten Zustand als im Grundzustand befinden (man nennt diesen Zustand Inversion). Um das zu erreichen, benötigt man eine sogenannte Pumpquelle, beim Festkörperlaser z. B. eine Xenon-Blitzlampe. Die so angeregten Atome des Lasermediums senden beim Zurückfallen in den Grundzustand Photonen aus, einige dieser Photonen bewegen sich dabei in der Längsachse eines zylinderförmigen Resonators (im Resonator befindet sich das Lasermedium). An den Enden des Resonators befinden sich Spiegel, die Photonen werden hin und her reflektiert, es entsteht eine stehende Welle. Ist die Intensität der Welle ausreichend hoch, verlassen einige Photonen den Resonator durch den an einem Ende teilweise lichtdurchlässigen Spiegel. Im Gegensatz zum sichtbaren Licht ist die Laserstrahlung monochromatisch (je nach Lasermedium wird eine Strahlung ganz bestimmter Wellenlänge ausgesendet, s. Tabelle 1) und sowohl zeitlich als auch räumlich kohärent (jedes Photon befindet sich in derselben Schwingungsphase). Ein Laserstrahl weist nur eine geringe Streuung auf und lässt sich gut fokussieren. Tabelle 1. Wellenlängen verschiedener Laser Lasermedium

nm

Argon-Fluorid (UV) Krypton-Fluorid (UV) Xenon-Chlorid (UV) Stickstoff (UV) Argon (blau) Argon (grün) Helium-Neon (grün) Helium-Neon (rot) Rhodamin 6G Rubin (CrAlO3, rot) Nd:YAG (nIR) CO2 (fIR)

193 248 308 337 488 514 543 633 570–650 694 1064 10600

Schmerztherapie mit Laser

305

Das Lasermedium kann fest (Rubinlaser), gasförmig (He-Neon-, CO2-Laser, Excimer-Laser) oder flüssig (Farbstoff-Laser, Dye-Laser) sein. In der Schmerztherapie werden meistens Halbleiter-Laser (Dioden-Laser) verwendet, die Strahlung wird hier mit Hilfe elektronischer Bauteile erzeugt. Laser können kontinuierlich (CW-Laser, Continuous-Wave-Laser) oder gepulst Strahlung aussenden.

Biophysikalische Grundlagen Das Wichtigste vorweg: Low-Level-Laser, wie sie für die Schmerztherapie verwendet werden, haben keinerlei photothermische Effekte. Die größte Gefahr ist eine Schädigung der Augen, vor allem, wenn optische Instrumente wie Linsen verwendet werden und man direkt in den Laserstrahl blickt. Das diffuse Streulicht ist unter bestimmten Voraussetzungen meistens ungefährlich. Die biologische Wirkung hängt von der Verteilung der Strahlung im Gewebe ab. Streulicht entsteht unter anderem durch Reflexion der Laserstrahlung an Grenzflächen verschiedener Dichte, also z. B. beim Auftreffen auf die Haut (4–7 % bei senkrechtem Auftreffen, 30–50 % bei schrägem Auftreffen). Zu einer Verstärkung der Reflexion kann es bei feuchter oder fettiger Haut, bei starker Behaarung oder bei interstitiellen Ödemen kommen. Beim Eindringen der Laserstrahlung in ein dichteres Medium als der Haut kommt es auch zu einer Ablenkung des Laserstrahles von der Einstrahlungsrichtung (Brechung) und zur Streuung. Vor allem wenn tiefere Gewebeschichten „getroffen“ werden sollen, ist damit die Zielsicherheit beeinträchtigt. Die Brechung wird verstärkt durch Cremen oder Gele, die auf die Haut aufgetragen werden, verringert wird sie durch Aufsetzen der Applikatorspitze auf die Haut, eventuell unter leichtem Druck. Eine Streuung erfolgt auf das 2- bis 5-fache der Austrittsfläche, Diodenlaser haben dabei eine geringere Streuung. Folge der Streuung ist eine breitere Verteilung der Energie und Reduktion der flächenbezogenen Energie. Die optische Eindringtiefe in die Gewebe (Transmission) hängt ab von der Wellenlänge, von der Leistung und vom Gewebe mit seinen optischen Barrieren (Pigmente, interstitielle Flüssigkeit). So ist z. B. die Transmission in Granulationsgewebe 2,5 x größer als in normale Haut. Die beste Eindringtiefe haben Laser mit einer Wellenlänge zwischen 760 und 800 nm. In diesem „optischen Fenster“ können 65 % der eingestrahlten Energiedichte in der Oberhaut und 21 % im Unterhautfettgewebe wirksam werden. Bei 10 mW Leistung beträgt die direkte Tiefenwirkung 1 cm, die indirekte Tiefenwirkung (durch interzellulären Energietransfer der darüberliegenden stimulierten Zellen im Sinne eines „Schneeballeffektes“) 5 cm. An den reaktionsfähigen Chromoproteinen der Zellen bzw. der Mitochondrien (Zytochrome, Flavoproteine, Porphyrine, Katalasen, Peroxidasen u. a.) werden die Photonen absorbiert, die absorbierenden Moleküle ändern ihre Konfiguration und setzen Energie frei, die den Stoffwechsel anregt.

306

V. Sadil

Wirkmechanismen Die Wirkungen der Laserstrahlung kann man einteilen in: – Zelluläre Wirkmechanismen: Dazu gehören die Stimulierung des Zellstoffwechsels, eine Erhöhung der Synthese des „Brennstoffes“ ATP (um 150– 400 %) und eine Stimulation verschiedener Enzyme (Flavin-Dehydrogenase, Zytochrome, Zytochromoxidase). – Entzündungshemmende Wirkmechanismen: Hier sind vor allem die Erhöhung der arteriellen Mikrozirkulation, die lokale Anreicherung von Phagozyten, die verbesserte Elimination von Gewebenekrosen, diversen Mediatoren und Mikroorganismen, die Senkung der Prostaglandinsynthese, die Verringerung der Freisetzung von freien Radikalen, die Verringerung der Mastzellendegranulation und die Steigerung der Immunglobulinsynthese zu nennen. – Antiödematöse Wirkmechanismen: Sie hängen eng mit den entzündungshemmenden Wirkmechanismen zusammen. Durch die verringerte Prostaglandinsynthese wird das lokale interstitielle Ödem reduziert bzw. seine Entstehung verzögert, die Verringerung der Mastzellendegranulation und der vasoaktiven Amine verringert die bei Gewebetraumen erhöhte Gefäßpermeabilität und die verbesserte Mikrozirkulation fördert die Resorption. Zusätzlich werden Wirkungen auf die kapilläre Lymphdrainage diskutiert. – Zirkulatorische Wirkmechanismen: Durch die Bestrahlung werden lokal Neuropeptide freigesetzt (Substanz P, CGRP), die eine lokale Vasodilatation (z. B. beim Raynaud-Syndrom) unterstützen. Die Erhöhung der Mikrozirkulation ist auch Folge einer Dilatation des präkapillären Sphinkters und durch die Bestrahlung normalisieren sich die rheologischen Eigenschaften des Blutes, u. a. wird die Strömungsgeschwindigkeit gesteigert. Neben einer fibrinolytischen Wirkung werden Rekanalisierungs- und Vaskularisationsprozesse nach Gewebezerstörung aktiviert und die Lymphzirkulation verbessert. – Gewebereparative Wirkmechanismen: Antiphlogistische, zirkulatorische und antiödematöse Wirkmechanismen verbessern zusammen mit einer Aktivierung des Wachstumhormons, einer Stimulierung der Fibroblasten und der Verbesserung der Phagozytose durch verstärkt einwandernde Leukozyten die Reparaturprozesse nach einer Gewebetraumatisierung. – Analgetische Wirkmechanismen: Neben den entzündungshemmenden und abschwellenden Wirkmechanismen sind es eine Anhebung der Schmerzschwelle, die reflektorische Auslösung einer Muskelrelaxation und die Erhöhung der Produktion und Freisetzung von Schmerzmodulatoren (Enkephaline), die zu einer Schmerzverringerung bei Laserbestrahlung beitragen. Daneben kann der Laser auch zur Akupunktur verwendet werden. Ähnlich wie bei der Nadelakupunktur können auch bei der Laserpunktur gestörte energetische Balancen ausgeglichen werden. Zum einen ist dafür die photoenergetische Reaktionsbasis mit Erhöhung der ATP-Reserve, gesteigertem Zellstoffwechsel und vermehrter Substratsynthese verantwortlich, zum anderen werden kutiviszerale und kuti-zerebrale Reaktionen in Gang gesetzt (neurophysiologische

Schmerztherapie mit Laser

307

Reaktionsbasis) und auf der biochemisch-humoralen Reaktionsbasis kommt es zu erhöhter Transmitter-, Mediatoren-, Modulatoren- und Enzymaktivität.

Anwendung in der Schmerztherapie Der klinischen Anwendbarkeit des Lasers in der Behandlung diverser Schmerzzustände sind auf der Basis der verschiedenen Wirkmechanismen unter Beachtung der biophysikalischen Grundlagen eigentlich keine Grenzen gesetzt. Neben Weichteilverletzungen und Wundbehandlungen eignen sich die meisten Tendopathien, Periarthropathien und Arthropathien für einen Therapieversuch mit Laser. Im neurologischen Bereich können Polyneuropathien, Neuralgien, Kopfschmerzen und periphere Neuropathien mit Laser bestrahlt werden. Gute Ergebnisse lassen sich bei verschiedenen Gefäßerkrankungen erzielen, unter anderem beim M. Raynaud und beim Ulcus cruris. Im HNO-Bereich spricht vor allem der Tinnitus, der Herpes simplex und eine Stomatitis sowie die Otitis externa, Rhinitis und Sinusitis empirisch gut auf eine Laserbehandlung an. Bei verschiedenen Hauterkrankungen ist ein Therapieversuch immer indiziert, neben anderen Indikationen vor allem bei der Psoriasis, diversen Ekzemen, bei der Neurodermitis, einer Urtikaria, bei Akne, beim Herpes zoster bzw. postherpetischen Schmerzen und bei einer Hyperhidrose. Verschiedene Entzündungen wie eine Vulvovaginitis, Balanitis oder Urethritis sowie Kondylome reagieren häufig positiv auf eine Laserbestrahlung. Bei onkologischen Patienten scheint eine Laserbehandlung die für den Patienten äußerst unangenehme Schleimhautentzündung (Mukositis) zu verhindern bzw. rasch zu bessern. Die Dosierung hängt u. a. von der Indikation ab, es gibt allerdings in der Literatur nur wenig konkrete Hinweise auf eine „optimale“ Dosierung, empirische und individuelle Behandlungsprotokolle dominieren. Dadurch sind die einzelnen Studien auch nur schwer miteinander vergleichbar. Um ein bisschen Mathematik kommt man nicht herum, allerdings berechnen viele moderne Geräte die Bestrahlungszeit schon automatisch. Die Leistung (Watt) wird als Energie (Joule) pro Zeiteinheit (s) angegeben: 1 mW = 0,001 J/s. Ein Lasergerät mit 5 mW Leistung liefert 1/200 J/s, d. h., man muss das Gerät (unter der Voraussetzung, es ist ein CW-Laser) 200 s emittieren lassen, um 1 J zu erhalten. Ein weiterer wichtiger Parameter ist die Energiedichte, angegeben in J/cm². Die Bestrahlungszeit t errechnet sich aus: t = (Energiedichte x cm²)/Leistung

Nebenwirkungen und Kontraindikationen Nebenwirkungen kommen nur selten vor (1–5 %) und sind meist nur gering ausgeprägt. Beschrieben werden: – Erytheme – Schwindel, Müdigkeit

308

– – – – –

V. Sadil

Verstärktes Schwitzen Hyperpigmentierung Parästhesien Gewebereizung, lokale und fortgeleitete Schmerzen Netzhautschäden

Absolute Kontraindikationen sind: – Gesteigerte Photosensibilität, z. B. Lichtdermatosen – Akute Schübe chronischer Hauterkrankungen, wie Lupus erythematodes, Ekzeme usw. – Hautschäden nach UV-Bestrahlung oder Radiatio – 3–6 Monate nach einer Chemotherapie, Behandlung mit Immunsuppressiva oder Kortison (wegen der erhöhten Photosensibilität) – Malignome und Präkanzerosen – Offene Fontanellen und Epiphysenfugen – Unbehandelte Epilepsie – Dekompensierte Herzinsuffizienz – Akuter fieberhafter Infekt – Gravidität ab dem 6. Monat – Thrombose und Thrombophlebitis – Bestrahlung des Auges und des Orbitarandes Relative Kontraindikationen sind: – Schrittmacher-Patienten (bei Thoraxbehandlung und älteren SM-Modellen) – Kopfbehandlung bei therapeutisch eingestellter Epilepsie – Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit (Thoraxbehandlung) – Hyperthyreose (Hals- und Nackenbehandlung) – Dysmenorrhoe (Unterbauch, Lendenwirbelsäule) – Unbekannter Nävus – Gravidität vor dem 6. Monat (unterer Thorax, Abdomen, LWS) – Großflächige Hämatome (u.U. verstärkte Blutungsneigung) – Erysipel, Phlegmone – Endokrine Organe

Evidence-Base Mehrere Cochrane Reviews mit bis zu 8 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) wurden 2006 publiziert (Brosseau et al. [2 Reviews], Yousefi-Nooraie et al.). Brosseau et al. stellten fest, dass eine Low-Level-Lasertherapie zu einer kurzzeitigen Schmerzlinderung und Reduktion der Morgensteifigkeit bei Polyarthritis-Patienten beitragen kann. Im zweiten Review von Brosseau et al., die 8 RCTs an degenerativen Schmerzpatienten untersuchte, fanden die Autoren allerdings keine eindeutigen Hinweise für eine Schmerzlinderung durch eine Laserbehandlung. Bjordal et al. (2003) analysierten 11 RCTs an insgesamt 565 Patienten mit degenerativer Gelenkserkrankung und konnten, bei relativ hoher Qualität der

Schmerztherapie mit Laser

309

Studien (PEDro Score 6,9), eine durchschnittliche Reduktion der Schmerzen um 29,8 mm auf einer visuellen Analog-Skala feststellen. Bei allen Reviews wurde aber die Heterogenität der Patientenstichproben und der Behandlungsprotokolle, vor allem hinsichtlich Dosierung, Behandlungsdauer und Behandlungsort betont, die eine Generalisierung der Ergebnisse schwierig bzw. unmöglich machen. In den letzten Jahren wurden zahlreiche RCTs sowohl mit positivem als auch negativem Ergebnis publiziert. Studien mit negativem Ergebnis stammen von: – Basford et al. (1987) bei der Rhizarthrose – Rogvi-Hansen et al. (1991) bei der Chondropathia patellae – Thorsen et al. (1992) beim myofaszialen Schmerzsyndrom – Vecchio et al. (1993) bei einer Rotatorenmanschetten-Tendinitis – Bülow et al. (1994) und Gür et al. (2003) bei Gonarthrose – Papadopoulos et al. (1996) beim Tennisellbogen – De Bie et al. (1998) bei Knöchelverstauchungen – Bakhtiary und Rashidy-Pour (2004) beim Karpaltunnelsyndrom – Zinman et al. (2004) bei der diabetischen Polyneuropathie – Brosseau et al. (2005) und Hall et al. (1994) bei Heberden-Bouchard-Arthrosen – Venancio et al. (2005) bei Kiefergelenksschmerzen Folgende Autoren haben Studien mit positivem Ergebnis publiziert: – Vasseljen et al. (1992) beim Tennisellbogen – Basford et al. (1999) und Gür et al. (2003) beim Kreuzschmerz – Bensadoun et al. (1999) bei der strahleninduzierten Mukositis – Gür et al. (2002) bei der Fibromyalgie – Naeser et al. (2002) beim Karpaltunnelsyndrom – Hakgüder et al. (2003) und Ilbuldu et al. (2004) bei myofaszialen Schmerzsyndromen – Kulekcioglu et al. (2003) bei Kiefergelenksschmerzen – Saunders (2003) bei der Tendinitis des M. supraspinatus – Al-Awami et al. (2004) und Hirschl et al. (2002) beim M. Raynaud – Ebneshahidi et al. (2005) bei der Laserpunktur von Spannungskopfschmerzen – Bjordal et al. (2006) bei der Achillessehnenentzündung

Laserklassifizierung und Sicherheitsvorschriften Die Laser werden nach ihrer potentiellen biologischen Schädlichkeit bei unsachgemäßer Anwendung (Augen!) in verschiedene Klassen eingeteilt: – Klasse 1: < 1 mW Leistung, bei bestimmungsgemäßen Betrieb keine Gefährdung, Laserquelle „eigensicher“ (z. B. CD-Player); keine Kennzeichnungspflicht, Hinweis in der Betriebsanleitung des Gerätes; – Klasse 1M: Laserquelle nicht „eigensicher“ (z. B. Scanner an der Supermarktkassa), keine Gefährdung der Augen, solange der Strahlungsquerschnitt nicht durch optische Vorrichtungen (Linsen) verkleinert wird.

310

V. Sadil

– Klasse 2: max. 2,5 mW/cm², entspricht 1 mW Leistung (sog. „Grenzwert der zugänglichen Strahlung“ GZS) bei 7 mm Pupillendurchmesser (z. B. LaserPointer), Expositionszeit < 250 ms (Schutz durch reflektorischen Lidschluss); – Klasse 3R: Laser bis 5 mW und aufgeweitetem Strahl, nicht mehr als 2,5 mW/cm² können in die Pupille eintreten; – Klasse 3B: Leistungsbegrenzung bei kontinuierlichen Lasern (CW) und Infrarot-Lasern 0,5 W; gepulste Laser: Leistungsbegrenzung abhängig von der Impulslänge, Auge ist gefährdet, potentielle Gefährdung der Haut, Streulicht meist ungefährlich; – Klasse 4: alle anderen Laser, bei jeder Exposition der Augen oder der Haut ist mit Schädigungen zu rechnen, auch Streustrahlung ist gefährlich und es besteht Brandgefahr. Für das Betreiben von Lasergeräten gibt es zahlreiche Vorschriften und Sicherheitshinweise. Ab der Laserklasse 3B muss ein Laserschutzbeauftragter (LSB) ernannt werden, der eine Teilnahme an einem anerkannten Laserschutzkurs gemäß ON S 1100 nachweisen muss. Solche Kurse bieten sowohl die AUVA als auch die Firmen, die entsprechende Lasergeräte verkaufen, an. Zu den Aufgaben eines LSB gehören unter anderem: – – – –

Abgrenzung und Kennzeichnung des Laserbereiches Schulung des mit dem Laser arbeitenden Personals (1x jährlich) Verwahrung des Schlüssels zur Inbetriebnahme des Lasergerätes Sicherstellung der Verwendung geeigneter Schutzbrillen für Therapeuten und Patienten

Auf der Webseite der AUVA (http://www.auva.at) finden sich zahlreiche allgemeine Hinweise über den Gebrauch von und den Umgang mit Lasern, unter anderem auch die Broschüre M 140 Sicherheit kompakt „Medizinische Anwendung des Lasers“ (http://www.auva.at/mediaDB/114612.PDF).

Klinische Beispiele Fall 1: Die 78-jährige Patientin hatte nach einer Kreissägenverletzung der rechten Hand Schmerzen sowie Dysästhesien im 4. und 5. Finger. Außerdem war der 5. Finger stark geschwollen. Sie wurde im Laufe von 2,5 Wochen insgesamt 8 x bestrahlt (Behandlungsfläche 5 x 15 cm, 2 J/cm²) und war nach der Behandlungsserie bis auf geringe Restdysästhesien beschwerdefrei (Abb. 1). Fall 2: Die 51-jährige Patientin erlitt eine Luxation des PIP-Gelenkes der rechten Hand und entwickelte im Anschluss daran ein CRPS I mit Schmerzen, bläulichlivider Verfärbung und Schwellung der rechten Hand, vermehrter Schweißneigung, Überwärmung und verstärktem Haarwachstum. Nach 12 x Laserbehandlung (6 x 5 cm, 15 min, 2 J/cm²) in 3 Wochen war sie schmerzfrei, die Hand abgeschwollen und der Fingerkuppen-Hohlhandabstand von 8 cm auf 2 cm verbessert.

Schmerztherapie mit Laser

311

Abb. 1. Oben vor, unten nach 8 Laserbehandlungen

Literatur Al-Awami M, et al (2004) Low level laser therapy for treatment of primary and secondary Raynaud’s phenomenon. VASA 33: 25–29 Bakhtiary AH, Rashidy-Pour A (2004) Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Austr J Physiotherapy 50: 147–151 Basford JR, et al (1987) Low-energy helium neon laser treatment of thumb osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 68: 794–797 Basford JR, et al (1999) Laser therapy: a randomized, controlled trial of the effects of lowintensity Nd:YAG laser irradiation on musculoskeletal back pain. Arch Phys Med Rehabil 80: 647–652 Bensadoun RJ, et al (1999) Low-energy He/Ne laser in the prevention of radiation-induced mucositis. A multicenter phase III randomized study in patients with head and neck cancer. Supp Care Cancer 7: 244–252 Bjordal JM, et al (2003) A systematic review of low level laser therapy with location-specific doses for pain from chronic joint disorders. Austr J Physiotherapy 49: 107–116

312

V. Sadil

Bjordal JM, et al (2006) A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendonitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. Br J Sports Med 40: 76–80 Brosseau L, et al (2003) Low Level Laser Therapy for Treating Rheumatoid Arthritis (Cochrane Review). Cochrane Library 3 Brosseau L, et al (2005) Randomized controlled trial on low level laser therapy (LLLT) in the treatment of osteoarthritis (OA) of the hand. Laser Surg Med 36: 210–219 Bülow PM, et al (1994) Low power Ga-Al-As laser treatment of painful osteoarthritis of the knee. Scand J Rehabil 26: 155–159 De Bie RA, et al (1998) Low-level laser therapy in ankle sprains: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 79: 1415–1420 Ebneshahidi NS, et al (2005) The effects of laser acupuncture on chronic tension headache – a randomised controlled trial. Acupunct Med 23: 13–18 Gür A, et al (2002) Efficacy of low power laser therapy in fibromyalgia: a single-blind, placebocontrolled trial. Laser Med Sci 17: 57–61 Gür A, et al (2003) Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain and functions in chronic low back pain. Laser Surg Med 32: 233–238 Gür A, et al (2003) Efficacy of different therapy regimes of low-power laser in painful osteoarthritis of the knee: a double-blind and randomized-controlled trial. Laser Surg Med 33: 330–338 Hakgüder A, et al (2003) Efficacy of low level laser therapy in myofascial pain syndrome: an algometric and thermographic evaluation. Laser Surg Med 33: 339–343 Hall J, et al (1994) Low level laser therapy is ineffective in the management of rheumatoid arthritic finger joints. Br J Rheumatol 33: 142–147 Ilbuldu E, et al (2004) Comparison of laser, dry needling, and placebo laser treatments in myofascial pain syndrome. Photomed Laser Surg 22: 306–311 Kulekcioglu S, et al (2003) Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorder. Scand J Rheumatol 32: 114–118 Naeser MA, et al (2002) Carpal tunnel syndrome pain treated with low-level laser and microamperes transcutaneous electric nerve stimulation: A controlled study. Arch Phys Med Rehabil 83: 978–988 Papadopoulos ES, et al (1996) Low-level laser therapy does not aid the management of tennis elbow. Clin Rehabil 10: 9–11 Rogvi-Hansen B, et al (1991) Low level laser treatment of chondromalacia patellae. Internat Orthopaedics 15: 359–361 Saunders L (2003) Laser versus ultrasound in the treatment of supraspinatus tendinosis. Physiotherapy 89: 365–373 Thorsen H, et al (1992) Low level laser therapy for myofascial pain in the neck and shoulder girdle. A double-blind, cross-over study. Scand J Rheumatol 21: 139–141 Vasseljen O, et al (1992) Low level laser versus placebo in the treatment of tennis elbow. Scand J Rehabil Med 24: 37–42 Vecchio P, et al (1993) A double-blind study of the effectiveness of low level laser treatment of rotator cuff tendonitis. Br J Rheumatol 32: 740–742 Venancio A, et al (2005) Low intensity laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a double-blind study. J Oral Rehabil 32: 800–807 Yousefi Nooraie R, Schonstein E, Rashidian A, Heidari K, Shakiba B, Mortaz Hejri SA, Akbari Kamrani M, et al (2006) Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Protocol for a Cochrane Review. Cochrane Library 3 Zinman LH, Ngo M, Ng ET, New KT, Gogov S, Bril V (2004) Low-intensity laser therapy for painful symptoms of diabetic sensorimotor polyneuropathy: a controlled trial. Diabetes Care 27: 921–924

Revision

Elektro-Magnetfeldtherapie W. A. K AFK A W. A. Kafka

Einleitung Auf der einen Seite, gemessen am wissenschaftlichen Datenmaterial, ist der therapeutische Einsatz elektro-magnetischer Felder grundsätzlich prospektiv einzuschätzen. Auf der anderen Seite stehen dem oft vollmundige, auf einem geschickten Mix aus fragwürdigen Text-, Bild- und Filmmaterial gestützte, meist auf die Reizform bezogene, systemspezifische Heilversprechen der Unternehmer entgegen. Ungeachtet des schlechten Dienstes an der eigenen Sache steht hier offensichtlich die Gewinnsucht, keinesfalls aber die beim Umgang mit gesundheitsrelevanten Produkten gebotene Seriosität im Vordergrund. Hinzu kommt, dass – leider auch immer noch in Fachkreisen – die erzielten Ergebnisse unabhängig von der Unterschiedlichkeit der ihnen zugrunde liegenden Stimulationsbedingungen vielfach, obwohl wissenschaftlich völlig unhaltbar, als für die „Elektro-Magnetfeldtherapie“ allgemein gültig gewertet werden. Diese Unzulänglichkeiten führen, besonders wenn die erhoffte Wirkung ausbleibt, entweder zur pauschalen Ablehnung dieser Behandlungsform, zumindest aber zur Verunsicherung in der Entscheidung für das eine oder das andere Behandlungssystem. Im Folgenden werden einfache Hilfestellungen zur Bewertung von ElektroMagnetfeldtherapie-Systemen geboten.

Gesundheit als Funktionszustand komplex vernetzter molekularer Interaktionen Im allgemeinen Sinn bezeichnet Gesundheit einen Zustand des körperlichen, seelischen, sozialen und somit auch des psychischen und geistigen Wohlbefindens. Gemäß der englischen Wortbedeutung „well-being“ handelt es sich um einen über Anamnese, Laborparameter, genetisch oder anderweitig definierte

314

W. A. Kafka

Marker objektiv beschreibbaren Zustand, unter anderem gekennzeichnet durch eine altersgerechte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit. Sie reflektiert die naturgegebene – sich mit der Evolution ständig fortentwickelnde – auf Lebenserhalt ausgerichtete Anpassungsfähigkeit an innere und äußere Belastungen. Letztlich basiert die Gesundheit auf im Organismus zeitlich und räumlich hochkomplex vernetzt ablaufenden molekular gesteuerten Regulationsprozessen. Der durch Signalstoffe über Adhäsionsmoleküle und das genetische Material vermittelten Bildung und Aktivierung von Proteinen kommt hierbei eine spezielle Rolle zu. Besondere Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen – insbesondere falsche Ernährung, mangelnde Bewegung und sozialer Stress – können diese Regulationsprozesse überfordern und zu nachhaltigen, häufig durch Vorboten wie Unwohlsein, Schmerz, Angst und Depression angezeigten gesundheitlichen Störungen führen. Die zu ihrer Kompensation einzusetzenden therapeutischen Maßnahmen sind (grundsätzlich) ausgerichtet auf die Unterstützung dieser natürlich vorgegebenen Regulationsmechanismen.

Symptom-orientierte Interventionen sind problematisch Aus naheliegenden praktischen und methodischen Gründen orientieren sich therapeutische Maßnahmen, trotz ausgereifter Diagnostik, jedoch meist an den durch solche Störungen induzierten Symptomen, nicht aber an deren eigentlichen Ursachen. Sie erfolgen häufig also erst innerhalb der Sequenz von möglicherweise durch zusätzliche – oft kostenintensive – Folgestörungen verdeckte und verschleppte, auch durch Multimedikation zusätzlich geförderte Krankheitsentwicklungen. Demgegenüber von Vorteil wären also Maßnahmen, die solche Störungen möglichst ursachennah, schonungsvoll und breit gestreut bereits in deren Anfangsstadien kompensieren oder, im Sinne der Prävention, deren Aufkommen gar nicht erst zulassen.

Das Konzept der (modernen) Elektro-Magnetfeldtherapie und der Begriff „elektro-magnetische Wirkstoffeigenschaften“ Genau dies stellt sich die moderne Elektro-Magnetfeldtherapie zur Aufgabe. Komplementär zu jeder weiteren Art von therapeutischen Maßnahmen ist sie ausgerichtet auf eine breitest mögliche Unterstützung der diesen Selbsterhaltungsmechanismen zugrunde liegenden molekularen Interaktionen: im Detail auf die jeder physikalisch-chemischen Interaktion vorausgehenden, sich im Energiezustand der jeweiligen Elektronenkonfiguration abzeichnenden Aktivierung. Mit den von den elektro-magnetischen Feldern ausgehenden Kraftwirkungen zielt sie letztlich ab auf eine – eventuell auch katalytische – Beeinflussung

Elektro-Magnetfeldtherapie

315

der Reaktionsbereitschaft der an den Regulationen unterschiedlichst beteiligten molekularen Partner. Durch die so erhöhten Reaktionswahrscheinlichkeiten kann sie, ein Zuviel oder Zuwenig an Stoffkonzentrationen ausgleichend, letztlich sogar zur Reduktion von Arzneimittelgaben beitragen. Entsprechend den bereits beschriebenen physikalischen Gesetzmäßigkeiten ist davon auszugehen, dass sich die angestrebten Ziele nur mit geeignet abgestimmtem Zeit-Intensitätsverläufen der applizierten elektro-magnetischen Felder erreichen lassen. Insofern könnte man – ähnlich den durch physikalische und chemische Eigenschaften charakterisierbaren Wirkstoffeigenschaften eines Arzneimittels – den zeitlichen Intensitätsverläufen der jeweils applizierten Felder „elektro-magnetische Wirkstoff“-Eigenschaften zuordnen. Diese lassen sich durch Angaben zur spektralen Zusammensetzung der eingesetzten Signalformen quantifizieren, wie beispielsweise nach den bekannten Formalismen zur mathematischen Simulation des Funktionsverlaufs durch – hinsichtlich Frequenz und Amplitude geeignet überlagerte – Sinus- und Kosinus-Komponenten (Fourieranalyse). Gerade hierin unterscheidet sich die vorwiegend auf Berichte aus dem Altertum stützende und zunächst auf die vereinheitlichte Wirkung von Permanentmagneten beschränkte, inzwischen jedoch auch auf zeitlich sich verändernde Felder ausgedehnte, volkstümlich definierte „Magnetfeldtherapie“ von der modernen Elektro-Magnetfeldtherapie. Anders als bei einem zeitlich sich ändernden magnetischen Feld üben permanente Magnetfelder Kraftwirkungen ausschließlich auf bewegte Ladungen aus. Darüber hinaus ist bislang noch weitgehend ungeklärt, inwieweit sich die biologischen Reaktionen bei der Applikation elektro-magnetischer Felder auf die Wirkungen von Magnetfeldern reduzieren lassen. Es ist durchaus vorstellbar, dass diese erst als Folge des mit den zeitlichen Veränderungen einhergehenden physikalischen Wechselspiels von sich gegenseitig induzierenden elektrischen und magnetischen Feldkomponenten zustande kommen. So könnte die biologische Wirkung aus dem Zusammenwirken der das organisches Gewebe weitgehend ungedämpft durchdringenden – zunächst als eine Art Träger fungierenden magnetischen Komponente – und der bei ihrer zeitlichen Veränderung induzierten elektrischen Komponente zustande kommen. In diesem Sinne versteht sich auch die Definition des hier verwendeten Begriffs „Elektro-Magnetfeldtherapie“.

Wissenschaftlich nachgewiesene biologische Wirkungen elektro-magnetischer Felder Die Liste wissenschaftlicher Daten zur biologischen Wirkung magnetischer bzw. elektro-magnetischer Felder ist äußerst umfangreich und stark im Wachsen. Mit keineswegs widerspruchsfreien Ergebnissen umfasst sie ein breit gestreutes Muster physiologischer Reaktionen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit und ohne auf Details der zugrunde liegenden Untersuchungen einzugehen, jedoch unter dem ausdrücklichen Vorbehalt, dass sich die Wirkungen ausschließlich auf

316

W. A. Kafka

die jeweils zugrunde liegenden Reizparameter beziehen, erstreckt sie sich derzeit unter anderem auf folgende, lose aneinandergereihte Befunde: – Reduktion polyneuropathischer Schmerzzustände als Folge von oxydativem Stress nach Chemotherapie und Verletzungen; – Stärkung körpereigener Abwehrmechanismen mit verbesserter Immunität und Protektion gegen chemische Stressfaktoren; – Verbesserung orthopädischer Krankheitsbilder, insbesondere im Rehabilitationswesen mit Reduktion lumbarisch initiierter, chronischer Rücken- und Bewegungsschmerzen und deren Folgeerscheinungen: Schlaflosigkeit, Angst Depression); – Verbesserung der Schlafqualität; – Reduktion der diabetischen Neuropathie vor allem an den Beinen; – Beschleunigte Wundheilung; – Reduktion psychovegetativer Störungen wie Schmerz, Angst, Depression (Zahnarztangst, Blutdruck und Pulsfrequenz). Anders als bei den Feldintensitäten, welche bei der transkranialen (TCS) und transkutanen Nervenstimulation (TENS) eingesetzt werden, ist eine unmittelbare Beeinflussung der Aktivität von Zellerregungen bei den in der Elektro-Magnetfeldtherapie üblicherweise genutzten geringen Feldstärken von allenfalls bis in den Bereich von Millitesla nicht zu erwarten. – Zum Vergleich: Die Erdfeldstärke liegt in unseren Breiten bei ca. 50 Mikrotesla; – Verbesserung des Wohlbefindens und der Lebensqualität, insbesondere in der Geriatrie und Palliativmedizin; – Leistungssteigerung im Spitzensport durch verzögertes Auftreten von Muskelkater, Reduktion von Erschöpfungszuständen, Bildung energiereicher Verbindungen, insbesondere von Adenosintriphosphat (ATP) und Bis-2,3Phosphoglycerat (BPG) in humanen Erythrozyten; – Erhöhung von Zell-Replikations- und Proliferationsraten definierter Stammzellen des humanen Knochenmarks als Ansatz zur Behandlung von Knochenleiden, z. B. Osteoporose und Frakturen; – Bildung und Beeinflussung der Aktivität von Proteinen in Form differentieller (up- und down-regulierter) Genexpression von Proteinen definierter Stammzellen humaner Knochen- und Knorpelzellen als Ansatz zur Behandlung von Knochenleiden (s. oben); – Beeinflussung der Aktivität unterschiedlicher Wachstumsfaktoren wie epidermaler Wachstumsfaktor (EGF), insulinähnlicher Wachstumsfaktor 2 (IGF-2), Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF), Nerven-Wachstumsfaktor (NGF), transformierender Wachstumsfaktor Beta (TGF-ß) und den KnochenMorphogenese-Proteinen 2 und 4 (BMP-2, BMP-4); – Reduktion von Medikamenteneinnahmen; – Noch unzureichend wissenschaftlich belegt ist eine mögliche Verbesserung des Funktionszustands der Mikrozirkulation, d. h. der von der Anpassung an sich ändernde Stoffwechselbedürfnisse abhängigen Strömung von Blutzellen, Blutplasma und Signalstoffen in den kleinsten Blutgefäßen und der Aktivierung des Stoffaustauschs. Trotz Nutzung identischer Stimulations-

Elektro-Magnetfeldtherapie

317

systeme mit zum Teil gleichen Analysesystemen ließen sich derartige Befunde in anderen nach wissenschaftlichen Standards durchgeführten Untersuchungen jedoch nicht bestätigen (vgl. hierzu auch die Anmerkungen weiter unten Abschnitt Wissenschaftliche Dokumentation, S. 319, 3. Absatz).

Relative Kontraindikationen – Bei den gegebenen Feldintensitäten wurden negative Auswirken auf elektronische oder metallische Implantate durch induzierte Spannungen, Stromflüsse und -felder (z. B. elektronische Funktionsstörungen oder Wärmeentwicklungen durch induzierte Ströme oder/und Magnetisierungsvorgänge) bislang nicht gefunden und sind gemäß dem Stand der Technik auch nicht zu befürchten. Gegebenenfalls sollte aber dennoch die individuelle elektro-magnetische Verträglichkeit zwischen elektronischen Implantaten und dem jeweiligen Behandlungssystem überprüft werden. – Infolge der Befunde zur Aktivierung von Abwehrreaktionen erscheint es jedoch wegen möglicherweise eintretenden Abstoßungsreaktionen bei frischen Fremdkörpertransplantationen bis zur hinreichend sicheren, medizinischwissenschaftlichen Abklärung ratsam, mit einer elektro-magnetische Behandlung erst nach medizinisch diagnostizierter Normalisierung der immunologischen Abwehrreaktionen zu beginnen. Bezogen auf die unterschiedlichen Arten der durch die elektro-magnetischen Felder induzierten Wirkungen, insbesondere die simultanen Up- und DownRegulationen in der Genexpression, kann trotz der obigen Einschränkungen zur Individualität der Reizparameter im Allgemeinen davon ausgegangen werden, dass die elektro-magnetischen Signale unterschiedliche molekulare Prozesse aktivieren. Selbst wenn sich einige der Befunde erst als Folge funktioneller Überlappungen von primär unterschiedlich aktivierten molekularen Mechanismen einstellen und des Weiteren noch offen ist, inwieweit sich die dabei induzierten biologischen Wirkungen den spektralen Komponenten der applizierten Stimulationssignale zuordnen lassen, liefern die vorliegenden Befunde eine Bestätigung dafür, dass die Breite der biologisch induzierbaren Wirkungen im Sinne des hier vorgestellten Konzepts mit der spektralen Breite der Stimulationssignale einhergeht.

Magnetfeldtherapie: Ja, aber welches System? Einige Entscheidungshilfen Wegen der eingangs erwähnten systemspezifisch unterschiedlichen Stimulationseigenschaften lässt sich aus den Befunden keine allgemeine therapeutische Anwendbarkeit ableiten. Daher ist selbst bei individuell streng eingegrenzten Therapiewünschen eine gründliche und kritische Auseinandersetzung mit den

318

W. A. Kafka

jeweils zu Verfügung gestellten Unterlagen erforderlich. Bei der Komplexität des zugrunde liegenden physiologisch-physikalischen Hintergrunds und der Vielzahl der derzeit auf dem Markt erhältlichen Behandlungssysteme darf allerdings davon ausgegangen werden, dass auf diesem Gebiet nicht einschlägig bewanderte Interessenten – selbst Angehörige medizinischer Fachkreise – hierbei überfordert sein dürften. Als eine wertfreie, neutrale Hilfe bei der Entscheidung für das eine oder andere System bietet sich die Prüfung auf Erfüllung folgender Kriterien an: Technische Angaben: Sind die Angaben zur Gerätetechnik – insbesondere zum zeitlichen Intensitätsverlauf – beschrieben und ausreichend quantifiziert? Herkömmliche, und heute noch in der Therapie eingesetzte Systeme arbeiten häufig mit zeitlich gepulsten sinus-, bogen-, sägezahn-, oder trapezförmig verlaufenden (magnetischen) Feldintensitäten von bis zu mehreren Millitesla und Wiederholungsraten von 0,001 bis 10.0000 Hz. Die bislang häufigste Verwendung von 50 oder 60 Hz sollte allerdings nicht als Hinweis für deren besondere Wirksamkeit interpretiert werden. Diese Frequenzen und Formen verdanken ihre Beliebtheit vielmehr ihrer bevorzugten Verwendung in elektrotechnischen Labors aufgrund ihrer leichten technischen Umsetzbarkeit. Moderne Entwicklungen basieren auf der Applikation komplex zusammengesetzter Signalformen mit – gegenüber den herkömmlichen Systemen – einer um ein vielfaches breiteren spektralen Zusammensetzung vgl. S.- 315, 3. Absatz. Sicherheitsstandard: Sind die Sicherheitsverordnungen wie z. B. die Konformität zur Gerätetechnik (CE-, GSE-, ISO-Standards usw.) angegeben und dokumentiert? Wirknachweise und Werbeaussagen: Beruhen die behaupteten Wirkungen tatsächlich auf Untersuchungen mit dem ausgewählten Behandlungssystem oder, wie häufig und irreführend geäußert, auf mit völlig anderen Stimulationsformen erzielten Befunden? Bedienungsanleitung, Hotlines: Sind die Inhalte von Bedienungsanleitungen, Anwenderhinweisen, Schulungen, Hotlines usw. wissenschaftlich belegt? Dies betrifft vornehmlich die Angaben zur Dauer, Häufigkeit und Intensitätseinstellung bei der Behandlung medizinisch eindeutig definierter Indikationen. Oft wird hier unter Vorgabe wissenschaftlich belegter Fakten auf so genannte Erfahrungswerte Bezug genommen. Abgesehen davon, dass Erfahrungswerte grundsätzlich keiner wissenschaftlichen Überprüfung gleichzusetzen sind (siehe unten), sind derartige Angaben aber auch schon deshalb untauglich und letztlich widersinnig, als den Nutzern durch Empfehlung bereits von vornherein jede andere Wahl von Einstellungen abgenommen wurde. Es ist somit keinesfalls auszuschließen, dass andere als die jeweils vorgeschlagenen Einstellungen nicht doch zu besseren Therapieergebnissen geführt hätten. – Wenn auch in solchen Fällen eher eine Entscheidung gegen dieses System zu treffen wäre, sei immerhin festgehalten, dass hier nicht die Tauglichkeit des Systems kritisiert werden sollte, sondern die Beratung durch vielfach selbsternannte, mit wissenschaftlicher Denkweise wenig vertraute und/oder vom Hersteller für die Verbreitung von Wunschvorstellungen bezahlte „Experten“.

Elektro-Magnetfeldtherapie

319

Wissenschaftliche Dokumentation: Wurden die vorgestellten Untersuchungen nach wissenschaftlichen Standards („Studien“) durchgeführt, aus denen insbesondere eindeutig hervorgeht, dass die beobachteten und bewerteten Wirkungen ausschließlich auf den jeweils applizierten Reiz zurückzuführen sind? Im Einzelnen geht es hier um die Prüfung des Untersuchungsprotokolls auf möglichst verblindete, multizentrisch durchgeführte Untersuchungen an einer hinreichend großen, randomisiert auf Kontrolle, Placebo- und Verum-Gruppen verteilten Population von Probanden und der vergleichend und quantifiziert durch (im Bereich von 0,5 oder besser 0,01 liegenden) Signifikanzwerte dargestellten Resultate. So genannte Case Reports (Fallbeschreibungen) erfüllen – ähnlich wie die oben erwähnten Erfahrungswerte – nicht die Bedingungen wissenschaftlicher Eindeutigkeit. Sie dienen allenfalls als mögliche Arbeitshypothesen für weitere Untersuchungsplanungen. Auf eine detaillierte Prüfung von Untersuchungsparametern und Ergebnissen kann verzichtet werden bei Studien, welche in einem sog. Peer-Reviewed Fachorgan mit ggf. hoher Impact-Nummer publiziert wurden. Bei diesen Publikationen hat ein von der Autorenschaft unabhängiges Gremium (international) renommierter Wissenschaftler das zur Publikation eingereichte Material bereits geprüft. Andere Publikationsorte, insbesondere Publikationen in der Tagespresse, im Eigenverlag erstellte Broschüren und Bücher, selbst mit ISBN-Nummer, sind zur Überprüfung der Wissenschaftlichkeit weniger bis nicht geeignet. Stehen jedoch nur derartige Publikationen zur Verfügung, sollte ersatzweise durch Intuition geprüft werden, ob die gewählten Untersuchungsmethoden die beschriebenen Wirksamkeiten überhaupt zulassen. So könnten die oben erwähnten Einflüsse auf den Funktionszustand der Mikrozirkulation angesichts der im Mikrometerbereich durchgeführten Untersuchungen beispielsweise die Frage nach der Zuverlässigkeit der entsprechenden „Vorher-Nachher“-Dokumentationen insofern aufwerfen, als die tatsächliche Wiederfindung in diesen Dimensionen besonderer technischer Vorkehrungen bedarf. Dies gilt umso mehr, wenn beschrieben ist, dass die Nachbeobachtungen erst nach Zeiträumen von mehreren Tagen oder gar Wochen erfolgten, innerhalb derer üblicherweise mit histologischmorphologischen Veränderungen zwar zu rechnen ist, diese jedoch in den Nachbeobachtungen keinesfalls in irgendeiner Form erkennbar sind. Zusatzgeräte bzw. -applikationen: In den Angebotssortimenten vieler Hersteller finden sich immer häufiger Zusatzgeräte, mit deren Hilfe sich unter Beiziehung anderweitig ermittelter Referenzwerte angeblich individuell optimal abgestimmte Reizbedingungen unmittelbar „vor Ort“ ermitteln lassen. Häufig handelt es hierbei etwa um in Finger- oder Ohrenklipps eingebaute Sensorsysteme, mit denen sich über die Messung von beispielsweise Widerständen oder Lichtabsorptionen gewisse physiologische Parameter (Hautfeuchte, Pulsabstand, usw.) erfassen lassen. Ein derartiges Vorhaben setzt voraus, dass solche „Referenzwerte“ einen wissenschaftlich abgesicherten, von der elektro-magnetischen Behandlung abhängigen, insbesondere einen für die zu behandelnde Person zutreffenden gesundheitlichen Zustand reflektieren. Hinzu kommt, dass die Vor-

320

W. A. Kafka

Ort-Messwerterhebungen, anders als häufig bei Geräte-Demonstrationen z. B. auf Messen oder dergleichen, unter ebensolchen, standardisierten Untersuchungsbedingungen durchgeführt werden müssen. Ohne strenge Einhaltung dieser Vorgaben sind solche Aussagen grundsätzlich als wertlos und unseriös einzustufen. Offensichtlich soll damit der Interessent von einer üblicherweise sensorisch nicht wahrnehmbaren Wirkung eines applizierten elektro-magnetischen Feldes überzeugt werden. Ansonsten gelten auch hier die im Abschnitt „Bedienungsanleitung“ getroffenen Bemerkungen: Preisverleihungen, Siegerurkunden, Patentierungen oder eine Zertifizierung als Medizinprodukt ersetzen keine wissenschaftlichen Wirknachweise. Patente zeugen von technischen Innovationen, Preise, Urkunden, Medaillen u. a. Auszeichnungen sind nicht selten käuflich und werden ohne Prüfung auf therapeutisch sinnvolle Verwendung verliehen. Die Zertifizierung bestätigt vornehmlich die technische Erfüllung medizinischer Sicherheitsstandards. – Wie die Praxis immer wieder zeigt, dienen derartige Zertifikate vielmehr der Werbung um den Interessenten bzw. dazu, den potentiellen Käufer von der Wirksamkeit eines Produktes zu überzeugen.

Schlussfolgerung und Ausblick Zusammenfassend zeigt sich, dass das von Seiten der Hersteller vielfach proklamierte Interesse zur Förderung medizinisch wissenschaftlicher Erkenntnisse häufig nur als ein dem Marketing dienendes Argument anzusehen ist, um die zur Wirksamkeit der Produkte vorgelegten Dokumente seriöser erscheinen zu lassen. Es bleibt zu hoffen, dass sich künftig von Hersteller und Vertreibern unabhängige wissenschaftliche Institutionen stärker als bisher mit den gesundheitlichen Wirkungen elektro-magnetischer Felder befassen. Die dafür notwendigen, im Sinne einer breitgestreuten Effizienz variabel auf spektral noch breitere Zusammensetzung der Stimulationssignale ausgerichteten, wissensbasierten konsequenten Weiterentwicklungen stehen offensichtlich bereits in naher Zukunft zur Verfügung. Mit diesen Vorgaben und gerade weil die nicht-invasive Anwendung eine für den Arzt einfache und den Patienten angenehme und praktisch nebenwirkungsfreie Therapieoption darstellt, kann die moderne Elektro-Magnetfeldtherapie als prospektiver neuer Ansatz gelten, der effizient und kostensenkend zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitswesen beiträgt, sowohl in der privaten Heimanwendung als auch in der medizinischen Praxis.

Literatur Aus Gründen der Übersichtlichkeit und des Platzbedarfs wurde auf eine Dokumentation der überaus umfangreichen Literatur verzichtet. Gegebenenfalls steht der Autor für eine systemunabhängige Beratung zur Verfügung.

Revision

TENS zur Schmerztherapie B. DISSELHOFF B. Disselhoff

Einleitung Die TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) ist ein verbreitetes Verfahren der Schmerztherapie, das dem Patienten die Möglichkeit einer eigenständigen Behandlung gibt. TENS kann, bei ausgezeichneter Verträglichkeit, sehr effektiv sein und läßt sich unproblematisch mit weiteren Therapien kombinieren. Die folgenden Anwendungstipps sollen die TENS-Anwendung erleichtern, die individuell angepasst werden muss. Dies betrifft auch die auf den Fotos gezeigten Elektrodenanlagen, die als Vorschläge gemeint sind.

Indikationen im Schmerzbereich Akute und chronische, leichte bis starke Schmerzen können mit TENS behandelt werden. Ein Behandlungsversuch ist immer sinnvoll (Johnson et al. 1991). Dazu zählen: – – – – – – – – – – –

Traumatische und postoperative Schmerzen Kopfschmerzen Rückenschmerzen Arthrose der großen und kleinen Gelenke Überlastungssyndrome wie Epikondylitiden und Tendinopathien Karpaltunnelsyndrom Myalgien Neuralgien Amputationsschmerzen Polyneuropathische Schmerzen Dysmenorrhoe

322

B. Disselhoff

Abb. 1. Trigeminusneuralgie*. Anode vor das Ohr; Kathode auf den Endpunkt des betroffenen Nervenastes

Abb. 2. HW-Syndrom*. Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode in den Ausstrahlungsbereich des Schmerzes

Abb. 3. BWS-Syndrom*. 2-Kanal-Anlage. Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode spiegelbildlich gegenüber

TENS zur Schmerztherapie

323

Abb. 4. Ischialgie*. 2-Kanal-Anlage: Ein Elektrodenpaar paravertebral im LWS-Bereich, das andere in den Ausstrahlungsbereich des Schmerzes

Abb. 5. Schultergelenkschmerzen*. Anode auf den Proc. coracoideus, Kathode gegenüber

Abb. 6. Sprunggelenkschmerzen*. Anode oberhalb des Knöchels, Kathode unterhalb

* Fotos mit freundlicher Genehmigung der schwa-medico GmbH.

324

B. Disselhoff

Abb. 7. Fersenschmerzen/ Achillessehnenschmerzen*. Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode in den Ausstrahlungsbereich des Schmerzes

Abb. 8. Gonarthrose*. Anode auf den Hauptschmerzpunkt; Kathode auf die gegenüberliegende Seite

TENS-Handhabung: Kurzanleitung in 7 Schritten 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Haut reinigen und trocknen Kabel mit den Elektroden und Gerät verbinden Elektroden auf den Anlagestellen befestigen Gerät einschalten, Frequenz (Impulsbreite) bzw. Programm wählen Stromintensität langsam erhöhen Nach Beendigung der Stimulation die Intensität ganz zurückregeln und das Gerät ausschalten 7. Elektroden von der Haut entfernen und auf Folie zurückkleben

Das typisches TENS-Gerät Das Gerät wird über Batterien oder Akkus versorgt. Es erzeugt elektrische Impulse, die über Hautelektroden an den Körper abgegeben werden. Die Stromstärke (Intensität) kann zwischen 1 und 70 mA gewählt werden und muss zu jeder Behandlung individuell eingestellt werden.

TENS zur Schmerztherapie

325

Der Frequenzbereich umfasst 1–120 Hz (ein Hertz bedeutet ein Impuls pro Sekunde). Die Frequenz kann in Form von Behandlungsprogrammen für bestimmte Indikationen festgeschrieben oder frei einstellbar sein. Die Impulsbreite liegt zwischen 0,1–0,2 msec und ist oft fest programmiert.

Zur Wahl von Frequenz, Intensität und Impulsbreite Frequenz In der TENS werden die niederfrequente und die hochfrequente Stimulation unterschieden: a) „Niederfrequentes“ TENS Besonders chronische Schmerzen eignen sich für die niederfrequente Stimulation. Die Wirkung der niederfrequenten TENS betrifft den ganzen Körper. Sie tritt nicht sofort ein, sondern bedarf längerer und wiederholter Stimulation und kann nach der Behandlung für längere Zeit anhalten. Verwendet wird eine Frequenz von 2 Hz bis maximal 10 Hz. Die Intensität muss ausreichend sein, um Muskelzuckungen im Bereich der Elektroden hervorzurufen. Dadurch werden Neurotransmitter freigesetzt, die analgetisch und schmerzmodifizierend wirken. Im Gegensatz zur hochfrequenten Stimulation, die am gesamten Körper angewendet werden kann, setzt die niederfrequente Stimulation also eine gewisse Muskulatur unter den Elektroden voraus. Eine Sonderform der niederfrequenten Stimulation ist die Kaada-Stimulation (s. dort). b) „Hochfrequentes“ TENS Die Wirkung der hochfrequenten Stimulation kann schon nach einigen Minuten eintreten und ist deshalb besonders bei akuten Schmerzen hilfreich. Sie wird oft mit 100 Hz durchgeführt, umfasst aber insgesamt den Bereich von 50– 100 Hz. Die Intensität wird so gewählt, dass ein deutliches, aber nicht schmerzhaftes Stromgefühl wahrgenommen wird. Muskelzuckungen sind nicht erwünscht. Aktiviert werden so körpereigene Hemmsysteme im Bereich des Rückenmarks (segmentale Hemmung). c) Die Han-Stimulation – Kombination aus hoch- und niederfrequenter Stimulation Der chinesische Neurophysiologe J. S. Han empfiehlt eine Stimulation, bei der alle 3 Sekunden zwischen 2 Hz und 100 Hz gewechselt wird. Auch hier müssen in der 2-Hz-Phase Muskelzuckungen ausgelöst werden. Die schmerzlindernde Wirkung beider Frequenzbereiche wird aktiviert und eine verstärkte Analgesie erreicht (Han 2003). Die Han-Stimulation wird als Behandlungsprogramm von einigen TENSHerstellern angeboten und ist, falls verfügbar, bei fast allen Schmerzen die erste Behandlungswahl.

326

B. Disselhoff

Stromstärke Die Stromstärke (Intensität) des Stromes wird in Milliampere (mA) ausgedrückt. Die Einstellung der Intensität sollte so gewählt werden, dass die Stimulation als kräftig und angenehm empfunden wird. Bei der hochfrequenten Stimulation ist dann ein deutliches Kribbeln wahrnehmbar. Bei der niederfrequenten Stimulation benötigt man eine etwas höhere Stromstärke, damit es zu leichten Muskelzuckungen kommt. Während zu Beginn der Behandlung vor allem unerfahrene Patienten niedrigere Intensitäten bevorzugen, nimmt im Laufe der Behandlung die Stromtoleranz oft deutlich zu. Dies ist ein erwünschter Effekt. Eine übertrieben intensive Stimulation kann dagegen zu Nebenwirkungen führen. Es ist immer hilfreich, wenn der Patient bei seinen Praxisterminen das TENS-Gerät mitbringt und den Umgang damit demonstriert.

Impulsbreite Die Impulsbreite ist bei den meisten Geräten vorgegeben und liegt zwischen 0,1–0,2 msec. Die hochfrequente Stimulation erfordert gegenüber der niederfrequenten Stimulation etwas geringere Impulsbreiten.

Die Elektroden Allgemeine Hinweise: Die Elektroden müssen vollständig auf der Haut haften und einen Abstand von mindestens 2 cm voneinander haben. Sicherheitsschaltungen können zur Abschaltung des Gerätes bei unvollständigem Elektrodenkontakt führen. Bei laufendem Gerät die Elektroden nicht von der Haut lösen.

Elektrodentypen – Die selbstklebende Elektrode (SKE) ist einfach in der Handhabung. Sie kann ohne weiteres direkt auf die Haut geklebt werden. Die Haut sollte vor der Elektrodenanlage gereinigt sein. Bei nachlassender Klebefähigkeit die Klebefläche mit ein paar Tropfen Wasser anfeuchten. – Die Silikongummielektrode bietet eine gute Leitfähigkeit und eine lange Haltbarkeit von bis zu 2 Jahren. Sie muss mit Elektrodengel vollständig bestrichen und mit Heftpflaster befestigt werden. – Die Aluminiumelektroden können in ihrer Länge zugeschnitten werden. Mit Elektrodengel versehen werden sie ohne Pflaster auf die Haut aufgebracht. Der Kontakt wird über Krokoklemmen hergestellt. – Socken- oder Handschuhelektroden eignen sich z. B. zur Therapie der Polyneuropathie oder der rheumatoiden Arthritis. Vor dem Anziehen der Elektroden zur besseren Leitfähigkeit die Haut leicht befeuchten. Alternativ eignet sich auch das

TENS zur Schmerztherapie

327

– „Wasserbad-TENS“ zur Behandlung von Schmerzen im Bereich der Unterschenkel und Unterarme. Dabei wird in 2 Plastikeimer, die mit Leitungswasser gefüllt werden, jeweils eine Elektrode (Silikongummielektrode) hineingehängt und dann die Extremität eingebracht. Das Wasser dient als vergrößerte Elektrode. Zusätze wie Salz oder Medikamente sind nicht nötig. – Aufgrund der austrocknenden Wirkung des Wassers muss besonders bei der Polyneuropathie auf Verträglichkeit und sorgfältige Hautpflege geachtet werden. – Der Pierenblock eignet sich besonders für die Stellatum- und andere Blockaden nach Jenkner.

Elektrodengröße Die Größe der Elektrode soll der des Schmerzareals entsprechen. Zu kleine oder zu große Elektroden beeinträchtigen den Behandlungserfolg. Tiefere Schmerzlokalisationen werden mit kleineren Elektroden behandelt, da aufgrund der höheren Stromdichte der Strom tiefer eindringt. Bei der niederfrequenten Stimulation wird durch eine kleinere Elektrode die motorische Stimulation (Muskelzuckung) erleichtert.

Anlage der Elektroden Bei der Elektrodenanlage gilt folgendes Stufenschema: – lokale Anlage im Schmerzareal – Anlage über den peripheren Nerven – paravertebrale Anlage über der Spinalwurzel Die lokale Anlage, wie auch auf den Fotos dargestellt, ist in der Regel am effektivsten. Eine Elektrode wird auf den Hauptschmerzpunkt platziert, die andere an den Extremitäten gegenüberliegend bzw. am Rumpf kontralateral und bei ausstrahlenden Schmerzen an den Endpunkt der Schmerzausstrahlung. Bei segmentalen Schmerzen werden sowohl bei der hoch- wie bei der niederfrequenten Stimulation die Elektroden möglichst segmental angeordnet. Neben der direkten Behandlung des Schmerzortes besteht auch die Möglichkeit, die Elektroden unmittelbar ober- und unterhalb des Schmerzpunktes zu kleben und so den Bereich mit Strom zu durchfluten. Diese Anlage ist etwas schonender und hilft, Erstverschlechterungen bei Beginn der Behandlung zu vermeiden. Falls eine lokale Anlage nicht möglich ist, wird der periphere Nerv stimuliert. Zur Anlage bieten sich dazu besonders die Stellen an, an denen der Nerv relativ oberflächlich verläuft. Bei idealer Anlage breitet sich dann das Stromgefühl im Schmerzareal aus. Bei der paravertebralen Stimulation werden die Elektroden neben den Dornfortsätzen angebracht und so die Spinalwurzeln erreicht. Es kann beiderseits oder auch nur auf der betroffenen Seite stimuliert werden, wobei dann eine Elektrode peripher verbleibt. Eine Anlage auf hypästhetischen Arealen sollte möglichst vermieden werden.

328

B. Disselhoff

Kontralaterale Stimulation Falls aus bestimmten Gründen die Stimulation auf der betroffenen Körperseite nicht möglich ist, kommt auch eine Behandlung der Gegenseite in Betracht (kontralaterale Stimulation). Die Gegenseite wird bei der Elektrodenanlage genauso wie die Erkrankte behandelt. Auch wenn es zunächst unlogisch erscheint, so liegt der Behandlungserfolg nicht wesentlich unter dem der ipsilateralen Behandlung. Die kontralaterale Stimulation kann bei Neuralgien nötig sein, bei denen im betroffenen Areal die Stimulation nicht toleriert wird, bei amputierten Patienten oder auch bei Hauterkrankungen. Sie hilft auch, bei sensibel reagierenden Patienten eine Erstverschlimmerung zu vermeiden. Im Laufe der Behandlung kann dann ggf. auf die eigentlich betroffene Seite gewechselt werden.

Elektrodenpolung Man unterscheidet zwischen der positiven Elektrode (Anode, rotes bzw. weißes Kabel) und der negativen Elektrode (Kathode, blaues bzw. schwarzes Kabel). Am Gerät ist häufig am Eingang des Kabels die Polung noch einmal gekennzeichnet. Die positive Elektrode wirkt etwas stärker schmerzlindernd. Sie wird deshalb unmittelbar auf das schmerzende Areal angebracht, während die negative Elektrode in den Bereich geklebt wird, in den der Schmerz ausstrahlt bzw. das dem Schmerzareal benachbart ist.

Anwendungszeiten Sitzungsdauer Die Dauer einer Behandlung beträgt 30 Minuten. Bei Bedarf, wie z. B. bei neuropathischen Schmerzen, kann auch deutlich länger behandelt werden. Eine Dauerstimulation ist aber nicht zu empfehlen, da Gewöhnungseffekte die Wirkung mindern können.

Behandlungshäufigkeit Anfänglich wird täglich ein- bis mehrmals behandelt. Bei einer Besserung der Beschwerden kann der Abstand zwischen den Sitzungen ausgedehnt und in größeren Intervallen behandelt werden. Die Länge der Behandlung ist nicht limitiert und kann sich bei Bedarf lebenslang erstrecken.

Registrierung der Anwendungszeit Bei einer Anzahl von Geräten lässt sich durch einen Betriebsstundenzähler und durch die Registrierung der Einschaltzeiten die häusliche Anwendung beurteilen. Diese sehr sinnvolle Maßnahme ermuntert den Patienten zur regelmäßigen Behandlung und steigert die Therapieaussichten erheblich.

TENS zur Schmerztherapie

329

Die ersten TENS-Sitzungen Bei der ersten TENS-Sitzung ist die hochfrequente Stimulation und eine lokale Elektrodenanlage der schnellste Weg, um eine Rückmeldung über den Behandlungserfolg zu erhalten. Um der nicht seltenen Angst vor dem Strom zu begegnen und dem Patienten Gelegenheit zu geben, sich an das Stimulationsgefühl zu gewöhnen, sollte die Intensität eher gering gewählt werden. Nicht immer tritt eine Schmerzlinderung schon in der ersten Sitzung ein. Trotzdem ist es oft sinnvoll, es noch einige Tage mit den gleichen Stimulationsparametern weiter zu versuchen. Wenn nach 1–2 Wochen täglicher Stimulation keine Besserung erzielt wurde, ist ein Wechsel zu einem anderen Frequenzbereich bzw. eine Korrektur der Elektrodenanlage empfehlenswert. Alternativ zur hochfrequenten Stimulation stellt die Han-Stimulation einen idealen Einstieg dar, da abgesehen von der stärkeren analgetischen Wirkung auch alle Teil- bzw. Nonresponder gegenüber einzelnen Frequenzen erfasst werden. Das Finden der richtigen Intensität mit der Balance zwischen Muskelzuckung im 2-Hz-Bereich und keiner Muskelaktivität im 100-Hz-Bereich kann etwas Zeit erfordern. Die gefundenen Geräteeinstellungen werden notiert (bzw. vom Gerät gespeichert) und die Elektrodenanlage auf der Haut aufgezeichnet. Auch wenn der Patient nun für die weitere Behandlung nach Hause entlassen wird, sind regelmäßige Rücksprachen und Gerätekontrollen wichtig, um auf Probleme reagieren zu können. Leere Batterien, unzureichend klebende Elektroden u. a. mehr erfordern, besonders bei älteren Menschen, öfters eine Hilfestellung.

TENS-Sonderformen Kaada-Stimulation Eine besondere Form der niederfrequenten Behandlung ist die sogenannte Kaada-Stimulation, bei der die Elektroden unabhängig von den vorliegenden Schmerzen immer auf die dominante Hand geklebt werden.

Abb. 9. Kaada-Stimulation. Kathode zwischen dem 1. und 2. Metakarpale, die Anode auf die ulnare Handkante gegenüber*

330

B. Disselhoff

Stimuliert wird mit 2 Hz unter kräftigen Muskelzuckungen. Die schmerzlindernde Wirkung der Kaada-Stimulation betrifft den ganzen Körper. Sie bietet sich dann an, wenn Schmerzen an mehreren Körperstellen zugleich behandelt werden müssen, wie z. B. bei der Polyarthritis oder wenn eine Elektrodenanlage im Schmerzareal selbst nicht möglich ist.

Jenkner-Stimulation Bei der Jenkner-Stimulation werden sensible und sympathische Nerven mittels monophasischer TENS-Impulse (nur bestimmte TENS Geräte; beim Hersteller zu erfragen) blockiert. Eine kleine Anode mit hoher Stromdichte wird dabei möglichst dicht über den zu blockierenden Nerven angelegt und zudem oft noch manuell in Richtung Nerv oder Ganglion gedrückt. Die Elektrodenanlage richtet sich nach der Nervenlokalisation, wobei auch spezielle Elektroden wie der Pierenblock verwendet werden. Die groß gehaltene Kathode dient nur zur Schließung des Stromkreises und wird meist der Anode gegenüber angelegt. Die Frequenz beträgt 30–40 Hz.

Kontraindikationen der TENS – Träger von Herzschrittmachern oder anderen elektronischen Implantaten – Metallimplantate bei Verwendung von Impulsen mit Gleichstromanteil (Elektrolyse-Gefahr). Bei Verwendung der AKS-Schaltung (s. u.) ist diese Gefahr deutlich vermindert. – Schwangere – Epileptiker – Auf Wunden und erkrankten Hautstellen dürfen keine Elektroden angebracht werden.

Nebenwirkungen – Schmerzverstärkungen durch zu intensive Stimulation, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen. Durch eine geringere Stromstärke, reduzierte Behandlungshäufigkeit oder kontralaterale Elektrodenanlage kann diese Nebenwirkung vermieden werden. – Strombedingte Hautirritationen. Diese können durch eine AKS-Schaltung fast immer vermieden werden. Die AKS (Ausgangskurzschlußschaltung) sorgt für gleichstromfreie Impulse und ist deshalb besonders hautfreundlich. – Hautirritationen aufgrund einer Unverträglichkeit des Elektrodengels bzw. des Elektrodenmaterials. – Karotissinus- oder Larynxreaktionen bei einer Elektrodenanlage im Halsbereich kann in seltenen Fällen zu Kreislaufreaktionen führen.

TENS zur Schmerztherapie

331

Kombination der TENS mit anderen Therapien Die TENS wird meist in Kombination mit anderen Therapien eingesetzt. Dies ist problemlos möglich. Zu beachten ist bei den Analgetika, dass sich der Schmerzmittelbedarf reduzieren kann und dann eine Anpassung erfordert. Dies gilt insbesondere bei einer gleichzeitigen Opioid-Therapie, bei der die hochfrequente oder Han-Stimulation verwendet werden sollte, um eine Kreuztoleranz zwischen der niederfrequenten TENS und den Opiaten zu vermeiden.

Literatur Weiterführende Literatur Zur TENS allgemein: TENS transkutane elektrische Nervenstimulation – eine bewährte Schmerztherapie. AMI, Gießen Likar R, Sittl R (2004) Praxis der transdermalen Schmerztherapie, 2. Aufl. Uni-Med Science Zur Jenkner-Stimulation Jenkner F (1992) Elektrische Schmerztherapie. AMI, Gießen

Verwendete Literatur Han J (2003) Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends Neurosci 26: 17–22 Johnson MI, Ashton CH, Thompson JW (1991) An in-depth study of long-term users of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS). Implications for clinical use of TENS. Pain 44: 221–229

Revision

Biofeedback in der Pflege I. PIRKER-BINDER I. Pir ker-Binder Durch nichts als die Seele sind die Sinne zu heilen, und durch nichts als die Sinne ist die Seele zu heilen. Oscar Wilde

Einleitung Biofeedback ist eine wunderbare Errungenschaft der neuesten Technologie und ein Medium der Zeit. Es spiegelt innerpsychische Prozesse auf dem Computerbildschirm wieder und unterstützt das Erlernen von Selbstregulierungsmechanismen. Es ist ein hervorragendes Werkzeug sich selbst und das Wunderwerk Organismus wahrzunehmen und verstehen zu lernen. Daraus entstehen das Erkennen, was ist, das Verstehen der Reaktionen, was geschieht mit meinem Körper, mit mir und in mir. Diese Rückmeldung physiologischer Körpersignale (Atemfrequenz, Herzrate, Pulsamplitude, Muskelspannung, Fingertemperatur, Hautleitwert) lässt uns Einblick in biologische Veränderungsprozesse nehmen, schult die Wahrnehmung, eröffnet ein Verständnis für die Möglichkeiten zur Selbstregulation, öffnet das Tor zu den inneren Ressourcen und den Selbstheilungskräften (Pirker-Binder 2004).

Stressmanagement und Burnout-Prävention Lebensenergie ist ein kostbares Gut. Sie steht uns nicht unbegrenzt zur Verfügung, sondern bedarf der konstanten Pflege (Pirker-Binder 2005). Auch die Liebe zum Beruf kann zum vorzeitigen Burnout führen, deshalb bedeutet Professionalität auch immer Selbstpflege. Tägliche Belastungen, zu starke Identifizierung mit den beruflichen Aufgaben ohne Abgrenzung und Distanzierung, emotionaler

334

I. Pirker-Binder

Stress und Zeitdruck zerren an unseren Ressourcen. Oft überhören wir den Ruf des Körpers nach Ruhe, Distanz und Regeneration. Energietanken erfolgt nicht automatisch, Regeneration will gelernt sein. Stress und Burnout sind kein Thema, das immer nur die anderen betrifft. Chronische Belastung kommt schleichend und langsam, führt zum Verschleiß, oft zu Depression; Abschalten fällt dann immer schwerer, der Organismus läuft ständig auf Hochtouren, bis zur totalen Erschöpfung.

Abb. 1. Patientin beim Training

Das muss nicht sein. Der Körper hat große Ressourcen und kann sich nahezu jeder Belastung anpassen und die nötige Energie liefern. Er zeigt uns ganz deutlich, wann er Zeit für eine Regeneration braucht. Deutliche Anzeichen sind bereits Gereiztheit, Verspannungen, Schlafprobleme, Müdigkeit, Lustlosigkeit, gereizter Darm und Magen, Kopfschmerzen uvm. Mithilfe von Biofeedback gelingt es einerseits die eigene Wahrnehmung so zu schulen, dass keine Energie verloren geht, das heißt, nur so viel Energie einzusetzen, wie die Tätigkeit erfordert und andererseits Regeneration zu erlernen. Ein ruhiger Körper ermöglicht erst, in Distanz zu gehen, Probleme aus der Ferne zu betrachten, Emotionen in den Griff zu bekommen. Ressourcenarbeit ist viel mehr als Entspannung, sie führt uns über ; Loslassen: innerer Druck, Hektik, Sorgen, Ängste, Ärger, Alltagsprobleme, … ; Ent–Spannen: Entkrampfen der Muskulatur, der täglichen Spannung … ; zur Regeneration: innere Ruhe und Balance. Am Computerbildschirm zeigt sich tiefe Regeneration durch einen Gleichklang der Atmung und der Herzrate, einem niederen Hautleitwert, hoher Pulsamplitude, niederer Muskelspannung, steigender Fingertemperatur.

Biofeedback in der Pflege

335

Die einzelnen Lernschritte sind: ; Atemtraining: das Tor zum autonomen Nervensystem ; Herzratenvariabilitätstraining: Gleichklang zwischen Herzrate und Atmung, steigert die Stresstoleranz des Organismus ; Muskelspannungsreduktion: Wahrnehmen und Vermeidung chronischer Anspannung ; Handerwärmungstraining: Entspannungstraining ; Regulation des Hautleitwertes: Kontrolle der Aktivierung, mentales Abschalten Zu Beginn des Biofeedbacktrainings zeigt ein Stress- und Regenerationstest, wie der Körper auf einen Reiz reagiert, welches System sich schnell und welches sich langsam erholt und besonderer Aufmerksamkeit bedarf, aber auch wo es ein Energieeinsparungspotential gibt, wie z. B. eine ständige Erwartungshaltung, was denn passieren könnte, oder zu langes Nachgrübeln und Sorgen machen. Das Tor zu unseren inneren Ressourcen ist die Atmung. Einatmen ist Aktivierung, Beschleunigung, Ausatmen hingegen Ruhe, Loslassen. In der täglichen Hektik verändert sich das Atemmuster, die stabilisierende Bauchatmung geht verloren, wir neigen zum Hyperventilieren, Luftanhalten. Aus diesem Grund ist Atemtraining (und damit verbunden auch das Herzratenvariabilitätstraining – je höher die Herzratenvariabilität, desto stressresistenter der Organismus) – derzeit eine der effizientesten Methoden den Körper wieder ins Lot zu bringen.

Abb. 2. Atemtraining: beim Einatmen wird der Ballon größer, beim Ausatmen kleiner

336

I. Pirker-Binder

Das Handerwärmungstraining ist eine der ältesten Entspannungsmethoden und für jeden Menschen leicht erlernbar. Für Kinder gibt es besondere Animationen, die den Erfolg der Selbstregulation am Computerbildschirm zeigen. Ist der Kontakt mit den inneren Ressourcen wieder hergestellt, Körper und Geist in Balance, ist es ein Leichtes durch gezielte Kurzregeneration das tägliche Energiesackerl hoch zu halten.

Biofeedback in der Operationsvor- und -nachsorge – der entstresste Patient Eine akute Verletzung, eine bevorstehende Operation, ein Spitalsaufenthalt und/oder Schmerzen sind außergewöhnliche Situationen. Sie verursachen Stress und Angst. Stress hat nicht nur Auswirkungen auf die aktuelle Situation, sondern auf das gesamte Immunsystem. Er verzögert die Wundheilung, kann zu Komplikationen im Heilprozess führen und erhöht die Notwendigkeit von Medikamenten. Angst blockiert, verspannt, verringert die Schmerztoleranz und löst eine Bereitstellungsreaktion an unnötiger Energie aus. Gedanken und Emotionen beeinflussen psychophysiologische Prozesse wie Blutfluss, Muskelspannung, das Freisetzen von Hormonen, Peptiden und Entzündungsreaktionen. Sie verändern das Immunsystem, das in der Entwicklung von Schmerz eine bedeutende Rolle übernimmt. Die vom Kortex und Thalamus ausgehenden Informationen verändern die Schmerzwahrnehmung. Abgesehen von dem realen physischen Erleben, dem Schmerzreiz, hängt das tatsächliche Intensitätsempfinden in einem großen Ausmaß von Gedanken, Glaubenssätzen und Emotionen ab. Biofeedback bietet, ergänzend zur medikamentösen Behandlung des Schmerzes, Methoden zum Erlernen von Selbstregulationstechniken und Selbsthypnose an (PirkerBinder 2006). Wer in Panik ist, hat eine negative Sichtweise, sieht keine Lösungsmöglichkeiten, fürchtet sich vor der Zukunft und verharrt wie in einer Angststarre. Die Angst vor einer Operation ist oft so groß, dass die Patienten an ein Danach gar nicht denken. Um die Selbstheilungsmechanismen des Körpers anzuregen, bedarf es aber eines dynamischen Prozesses, der auch die Wundheilung mit einschließt. Präoperativ mit Patienten arbeiten, könnte bedeuten, sie darauf vorzubereiten, sich von dem kranken Organ zu verabschieden und den Körper auf die Operation vorzubereiten. Postoperativ könnte der Patient aktiv an seiner Gesundung teilnehmen. Damit der Körper sich mit seiner Heilung beschäftigen kann, braucht er einen Zustand der tiefen Entspannung, der Ruhe. Biofeedback unterstützt die Patienten beim Erlernen von Selbstregulation und Selbsthypnose. Darin integriert können Meditation und Visualisierungsübungen die Selbstheilungskräfte mobilisieren und das Immunsystem unterstützen. Die Arbeit mit Selbsthypnose und inneren Vorstellungsbildern hat eine ungeheure Kraft und ist in ihren kreativen Möglichkeiten nicht eingeschränkt. Sie wirkt dem Gefühl des Ausgeliefertseins, der Hilflosigkeit entgegen.

Biofeedback in der Pflege

337

Viele Patienten befinden sich in einer ängstlichen Erwartungshaltung, immer auf der Hut, ob sich die Krankheit und/oder der Schmerz verschlechtert, bessert oder der momentane Iststatus erhalten werden kann. Es scheint so, als ob sie in der Zeit erstarrt sind (Pirker-Binder 2008). Wenn wir im Zustand der absoluten inneren Ruhe mit Visualisierungen arbeiten, um mit unserem Inneren in Kontakt zu kommen, beginnt ein neuer Prozess des Heilens. Lerner (2000) beschreibt Heilen als inneren Prozess, wodurch der Mensch wieder heil oder ganz wird. Er kann sich in allen Ebenen vollziehen, der körperlichen, der emotionalen, der psychischen, der geistigen und der spirituellen. Was wir unseren Patienten vermitteln sollen, ist ein unerschütterlicher Glaube an und Vertrauen in sich selbst und die eigenen Möglichkeiten. In diesem Sinne ist Heilung ein Prozess der Selbstentdeckung, der zur Selbstentwicklung führen kann.

Biofeedback für das kranke Kind Selbstregulationstechniken geben den Kindern eine aktive Rolle, unterstützen Selbstvertrauen und Selbstwert. Sie können damit dem Gefühl der Hilflosigkeit, des Ausgeliefertseins etwas entgegensetzen, sind eingebunden in ihre Therapie und Heilung (Pirker-Binder 2006). Viele Kinder entwickeln durch eine frühe Schmerzerfahrung oder durch eine chronische Krankheit eine antizipatorische Angst vor ärztlichen Untersuchungen und Interventionen. Im Schmerzmanagement-Training mit Biofeedback lernen sie, wie sie mit dieser speziellen Angst fertig werden können (z. B. Nadelphobie). Geübt werden kann auch zuhause mit den Eltern im Trockentraining mit der Lieblingspuppe. Einmal erlernte Techniken und Strategien sind Fertigkeiten, die sich als individuelle Fähigkeiten etablieren. Sie bleiben ein Leben lang erhalten und können den Menschen in vielerlei Hinsicht von Nutzen sein. Kinder erlernen Selbstregulations-Techniken nicht nur viel schneller als Erwachsene, sie nehmen sie auch schneller in ihr Repertoire der Fähigkeiten auf und setzen sie bei Bedarf ein. In einer Langzeitstudie (durchgeführt an der Universität Vancouver) wurden Kinder 10 Jahre nach ihren Krebsleiden befragt, was ihnen während ihres Spitalsaufenthaltes am meisten geholfen hat, mit den Schmerzen und der Angst fertig zu werden. Übereinstimmend wurden dabei Selbstregulationstechniken, die tiefe Zwerchfellatmung und spezielle Entspannungstechniken genannt. Leora Kuttler, Professorin an der Universität von Vancouver, bezeichnet diese Techniken auch als entscheidende Hilfe für Kinder und Jugendliche, die am Ende ihres Lebens ankommen. Sie war es auch, die mich vor Jahren durch ihren hinreißenden Vortrag über ihre Arbeit mit krebskranken Kindern überzeugt hat, dass hier noch viel getan werden kann, um das Leid der Kinder zu lindern – und es sind nicht immer die großen Dinge im Leben, die helfen können – eine kleine Geschichte tut’s auch! Nicht selten tragen die kleinen Patienten auch ein Schuld- oder Schamgefühl mit sich. Es beunruhigt sie, dass sie den Eltern Sorgen machen, dass etwas mit ihnen nicht in Ordnung ist. Ein Hauptaugenmerk in der Arbeit mit Kindern liegt

338

I. Pirker-Binder

darauf, die Krankheit als etwas Separates darzustellen; als etwas, das gemanagt werden kann, an dem sie nicht Schuld sind. Das Kind hat eine Krankheit, aber das Kind ist nicht die Krankheit!

Geschichten unterstützen Biofeedback Kinder sind perfekte Biofeedbacklerner. Es ist nicht nur das Medium ihrer Zeit, sie sind auch höchst suggestibel. Ihr Organismus besitzt einen erheblichen Vorrat an Ressourcen und Selbstheilungsmechanismen, die durch Visualisierungen, Imaginationen, Entspannungs- und Fantasiegeschichten gestärkt werden. Die verwendeten Geschichten bauen auf dem Biofeedbacktraining auf. Ihre Inhalte verstärken die Selbstheilungskräfte. Besondere Themen sind: – Schmerzgeschichten – Entspannungsgeschichten – Fantasiereisen mit dem inneren guten Freund – Visualisierung und Handlungsstrategien bei bevorstehenden chirurgischen Interventionen und Nachbehandlungen Was macht die Geschichten so besonders? – Die Geschichten bauen auf dem Biofeedbacktraining auf und helfen die Inhalte in die kindliche Vorstellungswelt zu integrieren. Die Krankheit, das Leid, der Schmerz bekommt einen Namen, einen Körper, ein Gesicht und wird je nachdem als Freund oder Feind dargestellt. Er repräsentiert eine Figur, mit der man es aufnehmen kann, die man bekämpfen oder lieben kann. Wesentlich ist, dass sich die Kinder mit diesem Teil ihres Körpers auseinandersetzen, eine Beziehung aufbauen können. „Mache deinen Feind zum Freund!“, ist das Motto. Bei Kindern mit Migräne ist es das Kopfschmerzmonster „Bad Fred“, nervöse Kinder haben meistens einen „Nervösi“, usw. Es gibt auch den kleinen Schreiteufel, den Neinsager, das Schmerzmonster, uvm. Kinder wissen gerne, mit wem sie es zu tun haben. Das Kind sieht sich selbst auf diese Weise als gesund. Die Krankheit wird dann zu einem Lebensteil, mit dem sie umgehen lernen, für den sie Hilfestrategien entwickeln können. Begleitet werden die Kinder immer von ihren inneren FreundInnen oder Helfern (Pirker-Binder 2005, 2006). – Jede Geschichte enthält eine therapeutische Vorgabe, den Rest darf das Kind mitgestalten, seine eigene Geschichte erzählen. Die Inhalte werden so besser verinnerlicht. Sie können auch kreativ dargestellt werden, gezeichnet, modelliert, etc. Die Kinder steigen aktiv in einen Prozess ein, lernen sich von der Krankheit, vom Schmerz zu distanzieren und Hilfen zur Bewältigung anzunehmen. – Alle Geschichten bauen auf einer Atemübung auf und integrieren ein Handerwärmungstraining. Die Atembalance ist Hauptträger der Entspannung, sie reguliert das sympathische und parasympathische Nervensystem. Das Handerwärmungstraining unterstützt die allgemeine Entspannungsfähigkeit des Körpers, speziell des Oberkörpers.

Biofeedback in der Pflege

339

Biofeedback in der Geburtsvorbereitung Die meisten werdenden Mütter haben Sorgen und Ängste in Bezug auf die Schwangerschaft, die Geburt und das Muttersein. Biofeedback hilft in der Vorbereitung auf die Geburt, aber auch während der Wehen. Dabei ist die richtige Zwerchfellatmung ein wesentlicher Bestandteil der Übungen, da sie die Mutter geistig und körperlich entspannt und beim Fokussieren während des Geburtsprozesses hilft. Ein Muskelentspannungstraining (M. gastrocnemius) schult die Entspannung des Unterkörpers und während der Geburt, die Passage für das Baby zu öffnen. Aufbauend auf die Entspannungsübungen mit Biofeedback führen Selbsthypnose und spezielle Visualisierungsübungen die werdende Mutter aus dem Gefühl des Ausgeliefertseins hin zu einer aktiven Rolle.

Biofeedback in der Onkologie Um die Selbstheilungskräfte aktivieren zu können, braucht der Körper verschiedene Voraussetzungen. Zuerst einen Zustand der tiefen Regeneration. Gerade die hat er aber in den meisten Fällen verlernt, weil ja gerade die Diagnose Krebs Stress im Körper und der Seele verursacht und sich belastend auf das gesamte familiäre Umfeld auswirkt. Wie wir wissen, verändert chronische Belastung den gesamten Prozessablauf im Körper. Es ist daher notwendig, Ruhe im Körper zu schulen, das heißt, das parasympathische System zu unterstützen, bzw. wieder zu aktivieren. Atem-, Temperatur- und HRV-Training (Herzratenvariabilitäts-Training) eignen sich dazu als Einstieg sehr gut. EMG-Biofeedback (Muskelentspannung) hat hier eine große Bedeutung, wenn Schmerzen vorhanden sind und/oder Angst. Angst kann das Wiederaufflammen von Krebs begünstigen. Im EMG-Training lernt der Patient keine unnötige Spannung (Dysponesis) zu halten, sondern loszulassen. Im Hautleitwerttraining lernt der Patient auch mentales Loslassen. Allerdings gehört zuerst das Aufarbeiten und Loslassen von Emotionen dazu. Jede Diagnose „Krebs“ ist ein Trauma, das schwere seelische Belastungen, vor allem Angst vor Schmerzen, Hilflosigkeit, Leid und Tod mitbringt (Pirker-Binder 2008). Ein Patient, der seine Krebskrankheit überwunden hat, fasst seine Erfahrungen wie folgt zusammen: „Ich habe eine Menge gelernt über meine Verantwortung für die Erkrankung und über meine Verantwortung für die Heilung, und ich habe erfahren, dass es bestimmte Techniken gibt, um die Kräfte, die jeder von uns in sich hat, zu entfalten“ (Simonton 2005).

Perspektiven und Aussichten In vielen Spitäler gibt es bereits Biofeedbackgeräte. Die neueste Generation ist sogar wireless und sehr klein, lässt sich leicht in Krankenzimmer mitnehmen. Die Einsatzgebiete im Bereich der Pflege sind vielfältig und reichen vom Stress-

340

I. Pirker-Binder

management und Burnout-Prävention, Schmerzmanagement, Operationsvorund -nachsorge, bis zur Geburtsvorbereitung. Biofeedbacktraining ist sehr wirkungsvoll und ich würde mir wünschen, dass möglichst viele Personen in heilenden oder helfenden Berufen diese Methode kennenlernen, sowohl für die eigene Gesundheit als auch als Hilfe für ihre großen und kleinen Patienten. „Körper und Geist sind eine Einheit, jede bewusst oder unbewusst erzeugte Veränderung des geistig-emotionalen Zustandes erzeugt eine Veränderung des physiologischen Zustandes und umgekehrt. … Die Biofeedbackforschung erbringt die ersten medizinisch nachprüfbaren Hinweise darauf, dass geistige Kräfte sowohl Krankheiten zu heilen als auch hervorzurufen vermögen. (Simonton 2005)

Literatur Lerner M (2000) Krebs – Wege zur Heilung, alle wichtigen Therapien von der Naturheilkunde bis zur Schulmedizin. Piper, München, S 44 Pirker-Binder I (2004) Biofeedback: Auf dem Weg zu den inneren Ressourcen. Promed Komplementär 9: 14–20 Pirker-Binder I (2005) Schmerzmanagement für Kinder – mit Geschichten helfen. Procare 9: 8–12 Pirker-Binder I (2006) Schmerzmanagement; Selbstregulationstechniken und Biofeedback Pädiatrie Pädologie 3: 20–22 Pirker-Binder I (2006) Biofeedback in der Praxis. Band I Kinder. Springer, Wien New York, S 31 ff Pirker-Binder I (2008) Biofeedback in der Praxis. Band II Erwachsene. Springer, Wien New York, S 115 ff Simonton OC (2005) Wieder gesund werden; eine Anleitung zur Aktivierung der Selbstheilungskräfte für Krebspatienten und ihre Angehörigen, 4. Aufl. Rowohlt, Hamburg, S 45

Revision

Neue Aspekte pflegerischer Maßnahmen in der Radioonkologie K. BRINDA-RAITMAYR und G. HOHENBERG Neue Aspekte pflegerischer Maßnahmen in der Radioonkologie

K. Br inda-Raitmayr und G. Hohenberg Die Radioonkologie nimmt heute sowohl in der kurativen als auch in der palliativen Behandlung onkologischer PatientInnen einen wichtigen, interdisziplinären Stellenwert ein. Moderne Therapie- und vor allem Fraktionierungskonzepte haben zu einer wesentlichen Verbesserung der Heilungschancen beigetragen. Dennoch bestimmen in größerem Ausmaß subjektiv empfundene akute und späte Nebenwirkungen, besonders der Haut und Schleimhäute, die Akzeptanz der therapeutischen Maßnahmen. Dank der Weiterentwicklung therapiebegleitender, pflegerischer Maßnahmen ist heute eine Linderung – besonders der akuten Beschwerdesymptomatik –, und eine auch weitgehende Verringerung des Ausprägungsgrades später Reaktionen, problemlos möglich, wobei hierfür dem Wandel der Zeit entsprechend verschiedene Konzepte zur Verfügung stehen. Für den modernen Radiotherapeuten und sein multiprofessionelles Team gilt dennoch, dass, auch wenn eine Therapie sorgfältig geplant ist, hochwirksame Strahlen zu unerwünschten Begleiterschienungen führen. Diese sind verglichen mit den Nebenwirkungen, mit denen man früher rechnen musste, heutzutage schon sehr gering. Noch in den 70er Jahren gab es bei manchen PatientInnen zum Teil erhebliche Spätfolgen, die damals einerseits durch die verwendete, energiereiche Röntgenstrahlung, andererseits auch durch großvolumige Strahlenfelder verursacht wurden. Heute können Strahlenqualität, Bestrahlungsfelder und somit auch die Nebenwirkung weitgehend gesteuert werden; dennoch ist eine intensive, pflegerische Mitbetreuung der PatientInnen in der modernen Radioonkologie unumgänglich. Im Wesentlichen unterscheiden wir drei große Bereiche der Nebenwirkungen: Solche, die sich vorwiegend auf die Haut beziehen, Nebenwirkungen in unmittelbarer Umgebung des Tumorgebietes (Blase, Rektum, Lunge) und Nebenwirkungen der Schleimhäute. Und wir unterscheiden akute und chronische Nebenwirkungen.

342

K. Brinda-Raitmayr und G. Hohenberg

Was passiert mit der Haut während der Bestrahlung? Die tiefen, für den Aufbau der Haut verantwortlichen Zellschichten werden bei jeder Bestrahlung etwas beschädigt. Zur Ausheilung dieser kleinen Strahlenschäden benötigen die Zellen normalerweise nur wenige Stunden. Unter radiotherapeutischer Behandlung erfolgt diese Regeneration nicht mehr vollständig. Der Säuerschutzmantel der Haut wird schwächer, die Verhornung ist nicht mehr stabil, die Haut wird trocken und schuppig und in weiterer Folge auch dünner und anfälliger für mechanische Reaktionen. Wir finden solche Reaktionen daher bei der Behandlung von: – – – –

Mammakarzinomen HNO-Tumoren Tumoren der Haut und der Extremitäten Hirntumoren

Akute Hautreaktionen infolge der Strahlentherapie machen sich zumeist 2–3 Wochen nach Beginn der Behandlung in Form von Rötung oder Schwellung, Schuppung, aber auch bräunlicher Hyperpigmentierung bemerkbar. Die Haut wird gegenüber mechanischen Reizen (Tragen von Büstenhaltern, beengender Kleidung) deutlich empfindlicher als die nichtbestrahlte Haut. In weiterer Folge nimmt die Hautrötung zu. Diese Hautreaktion ist mit den Symptomen eines Sonnenbrands vergleichbar und geht genauso wie dieser gegen Ende der Strahlentherapie in eine Braunverfärbung (Hyperpigmentierung) über. Durch die Konsistenzveränderung der Hautoberflächenschichten wird die Haut auch rot, es kann zu roten Flecken, Jucken, Nässen, aber auch Schälen der Haut kommen. Wirken zusätzlich noch mechanische Reize ein, können sich auch die oberflächlichsten Hautschichten schälen, blasenförmig aufwerfen und Defektbildungen im Sinne von Epitheliolysen bilden. De facto ist es aber so, dass die individuelle Hautreaktion von der genetischen Ausstattung abhängig ist und sich in den meisten Fällen nicht vorhersagen lässt. Prinzipiell sind Personen, die einem Helltypus angehören, häufiger und stärker betroffen. Haarausfall kommt nur in direkt bestrahlten Bereichen des Körpers vor (Bestrahlung im Kopfbereich, Verlust der Schambehaarung bei Bestrahlung im Bereich des kleinen Beckens, Verlust der Schambehaarung axillär bei Frauen, die in dieser Region bei Mammakarzinom mitbestrahlt werden). Die Haarzellen an den Haarwurzeln, aus denen die Haare heranwachsen, teilen sich oft und werden durch direkte Bestrahlung stark beeinträchtigt. Die Folge ist ein teilweiser oder vollständiger, meist aber nur vorübergehender Haarausfall. Die Kenntnis dieser biologischen Vorgänge erleichtert die Akzeptanz der PatientInnen . Eine sehr häufig bei radioonkologisch behandelten PatientInnen gestellte Frage ist die nach der Hautreinigung und Pflege während der Strahlentherapie. Die Körperpflege nicht bestrahlter Hautareale kann wie gewohnt erfolgen. Auch die Haut im Bereich des Bestrahlungsbereiches darf im Allgemeinen – entgegen dem veralteten Waschverbot – gewaschen werden. Experten empfehlen dabei,

Neue Aspekte pflegerischer Maßnahmen in der Radioonkologie

343

die bestrahlte Haut täglich kurz und schonend mit klarem, lauwarmem Wasser abzuduschen oder abzuspülen. In einigen Zentren ist auch die gelegentliche Anwendung von Haut- oder pH-neutralen Waschsubstanzen zur gründlichen Reinigung erlaubt und schadet bei häufigem Gebrauch sicher auch nicht. Vorsicht ist auf alle Fälle bei Substanzen geboten, die Hautveränderungen in Kombination mit Strahlentherapie verstärken können (Antikörpertherapie, z. B. Herceptin). Wie auch immer, nach dem Waschen sollte die Haut entweder an der Luft getrocknet werden oder mit einem weichen Tuch vorsichtig trocken getupft werden. Auf alle Fälle ist es zu unterlassen, die Haut mit einem warmen Fön zu bearbeiten. Neben Seifenverbot ist auch äußerste Vorsicht bei der Benützung von Cremen, Ölen oder Salben sowie rückfettenden Anteilen in cremigen Duschgels gegeben. Fett verzögert den Heilungsverlauf und erschwert die Regeneration, da es den betroffenen Hautrealen keine Atmungsmöglichkeit lässt. Zudem verstopfen diese Substanzen die Poren der Haut, sodass die durch die Strahlentherapie entstandene Wärme nicht aus dem Körper abgeleitet werden kann. Die früher ausschließlich zur Anwendung zugelassenen Puder können zudem zu Verklebungen und Infektionen führen, sodass sich das Trockenpflegeprogramm mittels Puder hinsichtlich der Milderung der Hautreaktionen aus vielen Erfahrungen und in einigen Pflegestudien nicht überzeugend dargestellt hat. Wichtig für PatientInnen ist auch die richtige Kleidung zu tragen. Mit lockerer, nicht scheuernder Kleidung aus weicher Baumwolle, Leinen oder Seide können mechanische Reizungen der Haut vermieden werden. Der Feuchtigkeitsaustausch und die Belüftung der Haut sollten sichergestellt und Reibestellen weitgehend vermieden werden.

Wie sieht es nun mit der akuten Reaktion in Bezug auf die Schleimhäute aus? Schleimhäute reagieren speziell immer dann, wenn sie auch direkt im Bestrahlungsfeld liegen. Das gilt vor allem für PatientInnen, deren – – – –

HNO-Bereich, Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen, Rektum) Lunge und Pleura Gynäkologische Tumore

bestrahlt werden. Schleimhäute haben – ähnlich wie die Haut – einen sehr hohen turn over und können daher auch sehr rasch und heftig während einer Strahlentherapie, speziell in Kombination mit Chemotherapie oder Antikörpertherapie, reagieren. Bei diesen PatientInnen sind begleitende, pflegerische Maßnahmen auch im Sinne einer Diätberatung, eines individuell abgestimmten Mund- und Spülprogramms sowie Anfertigen von Plexiglasschienen zur Verhinderungen von Sekundärelektronen bei zahntragenden Kieferbereichen angezeigt. Anders als auf der Haut dauert die Regeneration der betroffenen Schleimhautareale im Wesentlichen länger. Speziell bei HNO-PatientInnen kommt es

344

K. Brinda-Raitmayr und G. Hohenberg

auch zu einer deutlichen Verminderung der Speichelproduktion. Hier ist eine intensive Beratung der PatientInnen unumgänglich. Durch die Verminderung des Speichels und die pathologische Zusammensetzung kommt es zu einer radiogenbedingte Karies bei immerhin 60 % aller PatientInnen nach kombinierter Radio-/Chemotherapie im HNO-Bereich. Patientinnen, die im gynäkologischen Bereich bestrahlt werden, können durch die Kombination einer Teletherapie mit intrakavitärer Therapie auch Schleimhautreaktionen entwickeln. Hier ist vor allem ein Verhindern der Verlötung des Vaginalbereiches sowohl durch mechanische als auch pflegerische Maßnahmen anzustreben. Hier empfehlen sich kühle Sitzbäder, Vaginalspülungen und das Vermeiden von Kunststoffvorlagen. Auch die Pflege von Körperfalten ist mit großer Sorgfalt durchzuführen, den gerade hier können neben Hautreaktionen auch Pilzinfektionen entstehen. Bei PatientInnen mit starker Sekretion aus der Analregion sind neben Sitzbädern und Spülungen auch das Verwenden von Abdeckcremen zum Schutz der umgebenden Haut wichtig.

Was passiert mit dem Gewebe in unmittelbarer Umgebung des Tumors in der Tiefe? Neben Schleimhautreaktionen können gesunde Organe oder Gewebe, die in unmittelbarer Nachbarschaft zu dem Tumor liegen, mitreagieren. Die Kenntnis der Toleranzdosen spielt hier eine wichtige Rolle. Zu beachten ist dies beispielsweise bei – – – –

Prostatakarzinomen (liegt zwischen Blase und Enddarm) Gynäkologische Tumoren Mediatinaltumoren (liegen zwischen den beiden Lungenflügeln) Retroperitonealtumore (liegen zwischen den Nieren)

Hier ist eine regelmäßige Befragung im Bezug auf Nebenwirkungen entscheidend. Reaktionen der Blase manifestieren sich in Dysurie und Schmerzen. Schluckstörungen sind oft Folge einer Ösophagitis, Schmierblutungen können in Folge einer Tumornekrose bei gynäkologischen Patientinnen auftreten. Hier bedarf es aber neben der Pflege auch einer begleitenden Medikation.

Was sollte man während der Strahlentherapie aus pflegerischer Sicht unterlassen? Die Anwendung von Sonnenschutzcremes mit hohem Lichtschutzfaktor ist nicht sinnvoll, da die angewendeten Strahlen von den auf der Haut auftretenden Pigmenten nicht absorbiert werden. Der Einsatz von Vitamin A als Bräunungsbeschleuniger ist nicht nur unnötig, sondern auch gefährlich, da dieses Vitamin die Strahlenempfindlichkeit bestimmter Körperregionen erhöhen und auch verstärken kann. Grundsätzlich sind alle chemisch-thermischen, mechanischen Reizungen der Haut während einer strahlentherapeutischen Behandlung zu ver-

Neue Aspekte pflegerischer Maßnahmen in der Radioonkologie

345

meiden. Das heißt vor allem bei Frauen, auf synthetische Büstenhalter und Spitzenunterwäsche zu verzichten. Als Ersatz dienen im Wesentlichen Baumwollunterwäsche, reifenlose BH’s oder Bustiers. Für Männer kann unter Umständen die Behandlung im Hals-Kopf-Bereich für einige Zeit ein Nassrasierverbot mit sich bringen. Weiters ist das Reiben, insbesondere beim Abtrocknen, ebenfalls zu verhindern. Man sollte auch Kratzen, Bürsten, Frottieren der Haut weitgehend unterlassen, auch Massagen dürfen in den Bestrahlungsregionen während der Therapie nicht zur Anwendung kommen. Vorsicht ist auch mit dem Tragen von Schmuck geboten; einerseits, um mechanische Reizungen zu verhindern, andererseits, um allergische Reaktionen auszuschließen. Sowohl Sonnen- als auch Infrarot- oder UV-Bestrahlung der Haut im Bereich der bestrahlten Areale sind während der Strahlentherapie absolut verboten. Bereits eine kurze, intensive Sonnenbestrahlung kann wegen einer möglichen, extremen Hautreaktion die Durchführbarkeit einer länger währenden kombinierten Radio-/Chemotherapie in Frage stellen. Das gleiche gilt auch für das Solarium. Ebenfalls eingeschränkt anwendbar sind Wärmeanwendungen wie Saunabesuche, Heißluftmassagen, warme und heiße, aber auch eiskalte Packungen und Umschläge sowie Fangopackungen und Moorbäder. Gleiches gilt für heißen Fön und Heizkissen.

Was sollten PatientInnen bezogen auf die Körperpflege nach Abschluss ihrer Strahlenbehandlung bedenken und wie kann man chronische Nebenwirkungen vermeiden? Die akuten Reaktionen auf die Bestrahlung bezogen auf die Haut gehen im Allgemeinen in wenigen Wochen, in seltenen Fällen 3–4 Monate nach Abschluss der Therapie wieder vollständig zurück. Die Hautzellen erholen sich, die Hautschicht schließt sich wieder. Mit gesteigertem Wohlbefinden und Ernährungszustand bilden sich auch wieder Binde- und Fettgewebsschichten nach. Eine seltene Spätfolge der Strahlentherapie, bezogen auf die Haut, kann eine verstärkte Pigmenteinlagerung sein, bei oberflächlichen Strahlenqualitäten (Elektronen) können auch kleine, besenartig erweiterte Blutgefäße (so genannte Teleangiektasien) auftreten. Spätkomplikationen wie Fibrosen (Vernarbungen), speziell nach Neck-Dissektion, aber auch durch ausgedehnte plastisch-chirurgische Operationen an der Brust, sind heute eher Raritäten und oft Zufallsbefund bei Patienten, die Jahre zurück mit einer konventionellen Röntgentherapie bestrahlt wurden. Sehr wichtig ist auch die Beobachtung von Pigmentveränderungen (seborrhoische Warzen oder Naevi), die innerhalb des Bestrahlungsfeldes liegen. Diese können sich während der Strahlentherapie durch die natürliche Pigmentverschiebung verändern und bedürfen nach Abschluss der Therapie einer fachärztlichen Kontrolle. Durch kombinierte Therapiemodalitäten kommt es zu einer Verminderung und Beeinträchtigung der Geschmackspapillen. Diese Nebenwirkung legt sich in den meisten Fällen 6–12 Wochen nach Therapieabschluss, wobei die Geschmackspapillen zunächst überschießend, in weiterer Folge eingeschränkt und erst in späterer Folge wieder normal ihre Arbeit aufnehmen.

346

K. Brinda-Raitmayr und G. Hohenberg

Eine im Anschluss an die Strahlentherapie zeitversetzte Sanierung der Zähne ist ebenfalls anzustreben, da die pathologische Speichelqualität die Bildung von Strahlenkaries fördert. Schleimhäute regenerieren sich nach Abschluss der Therapie ebenfalls. Länger anhaltende Stuhlunregelmäßigkeiten und Schleimabgänge können aber noch 6–18 Wochen nach Therapieende vorhanden sein. Reaktionen an kritischen Organen in der Umgebung des Tumors legen sich durch eine Begleitmedikation ebenfalls 6–8 Wochen nach Therapieabschluss. Die Pflege in der Folgezeit orientiert sich am vorliegenden, klinischen Erscheinungsbild bei Abschluss der Strahlentherapie. Daher können auch keine Allgemeinempfehlungen und feste Zeitangaben festgelegt werden. Wie bereits erläutert darf, sofern keine Kontraindikation von Seiten des Radioonkologen besteht, weiterhin täglich kurz geduscht werden. Abreibungen, Massagen sowie die Durchführung einer Lymphdrainage sind allerdings erst nach Abklingen der akuten Strahlenreaktionen wieder erlaubt und auch sinnvoll. Danach darf auch wieder gebadet werden. Bewegungsbäder anlässlich eines geplanten Kuraufenthaltes sind möglich. Saunabesuche und lokale Wärmeanwendungen sind in der Regel erst mehrere Wochen nach Bestrahlungsende wieder ein Thema, Sonnenbestrahlung frühestens nach einem halben Jahr. Solarium ist sicher sehr individuell zu sehen, aufgrund möglicher Zusatzbelastungen bei bereits vorgeschädigter Haut ist ein Besuch im Solarium prinzipiell nach einer radioonkologischen Therapie zu überdenken. Diätmaßnahmen können langsam abgesetzt werden, Rasierverbot aufgehoben und Sitzbäder und Salbenanwendungen reduziert werden. Regelmäßige Kontrollen auch in einer Radioonkologischen Nachsorgeambulanz sind unbedingt zu empfehlen. Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass mit den modernen, pflegerischen Maßnahmen das Ausmaß der subjektiv beeinträchtigenden Akut- und Spätnebenwirkungen im Haut- und Schleimhautbereich deutlich reduziert werden kann und damit auch die Akzeptanz der Behandlung durch die PatientInnen stetig steigt. Eine genaue Aufklärung der PatientInnen, nicht nur in Bezug auf die geplante Therapie, sondern auch auf die begleitenden, additiven, pflegerischen, aber auch komplementärmedizinischen Möglichkeiten ist in der heutigen Zeit, auch aus forensischen Gründen, unumgänglich.

Literatur Schreck U, Schmidt R, et al (2000) Pflege in der Radioonkologie. Onkologe 6: 516–528 www.curado.de/Brustkebs/Radioonkologie und Pflege

Revision

Craniosacrale Therapie I. SCHMUCK und E. WOLFSLEHNER I. Schmuck und E. Wolfslehner „Ziel des Arztes sollte es sein, Gesundheit zu finden. Ein jeder kann Krankheit finden.“ Andrew Taylor Still

Einleitung Von der Aura des Geheimnisvollen umgeben ist die Craniosacrale Therapie. Das liegt nicht nur an ihrem vermeintlichen heiligen Namen, sondern auch an den feinen, kaum wahrnehmbaren Manipulationen, die der Therapeut im Bereich von Schädel, Wirbelsäule und Kreuzbein vornimmt. Daher die Bezeichnung „craniosacral“, abgeleitet von den lateinischen Wörtern für Schädel: Cranium, und Kreuzbein: Sacrum. Durch die subtilen Bewegungen an den Knochen wird ein körpereigener Flüssigkeitsrhythmus – ausgehend vom Gehirnwasser (Liquor) – unterstützt und belebt.

Der Atem des Lebens Auf einer tiefen Ebene des physiologischen Funktionierens „atmen“ alle Gewebe des Körpers in ihrer eigenen Weise und produzieren rhythmische Wellen, welche die Flüssigkeitssysteme des Körpers durchdringen. Alle lebenden Knochen, Organe, Faszien, Muskeln usw. bestehen aus Wasser, d. h., wir bestehen zu 70 % aus Wasser. Der menschliche Organismus ist ein Zusammenspiel rhythmischer Körperfunktionen unterschiedlichster Art. Der Herzrhythmus zum Beispiel bringt das Blut in Bewegung, die Tätigkeit der Lungen bewirkt ein regelmäßiges Ein- und Ausatmen. Das sind zwei leicht wahrnehmbare Rhythmen. Andere Körperrhythmen dagegen sind weniger offensichtlich. Die Craniosacral-Therapie beschäftigt sich mit dem Rhythmus der Hirnflüssigkeit, die im Schädelinnenraum und entlang der Wirbelsäule pulsiert. Wenn dieser Rhythmus sich mit Fülle und

348

I. Schmuck und E. Wolfslehner

Ausgeglichenheit ausdrückt, so zeigt sich in natürlicher Weise unsere ursprüngliche Gesundheit mit einer Empfindung von Ganzheit, welche automatisch mit Wohlbefinden einhergeht.

Ursprung der Craniosacralen Therapie Das Vorhandensein des Craniosacralen Rhythmus wurde vor etwa 100 Jahren von Dr. William Sutherland, Schüler des Begründers der Ostheopathie Andrew Taylor Still, entdeckt. Er widerlegte die bis dato verbreitete Ansicht vom festen, unbeweglichen Schädel des Erwachsenen. Der Schädel besteht aus sieben das Gehirn umschließende Knochen und vielen großen und kleinen Gesichtsknochen, die scharnierartig ineinandergreifen und an den Nahtstellen (Suturen) beweglich sind. Anhand von Untersuchungen mit straff um den Schädel gebundenen Eisenbändern gelangte er zur Erkenntnis, dass sich die Schädelknochen bewegen. Beim Erwachsenen beträgt die Beweglichkeit 0,1–1 Millimeter. Er spürte, dass sich das Volumen des Schädels in einer regelmäßigen Frequenz vergrößert und verkleinert. Gleichzeitig beobachtete er, dass der Druck auf die verschiedenen Schädelknochen bestimmte Beschwerden auslösen kann, von Kopfschmerz, Migräne, Tinnitus und Sehstörungen bis hin zu Depressionen. Wird der Bewegungsrhythmus und die damit verbundene Frequenz gestört, wirkt sich das negativ auf das körperliche und psychische Wohlbefinden aus. Ebenso führt eine Blockierung an den Suturen der Schädelknochen zu Verdrehungen in der Wirbelsäule und am Kreuzbein. Die Folgen davon sind Unbeweglichkeit und Verzerrung im Muskel-Skelett-System, die Rhythmen der Flüssigkeiten sind eingeschränkt. „Bewegung ist Leben – alles was lebt, fließt“ Andrew Taylor Still Bewegung ist das bedeutendste Kennzeichen und Voraussetzung für das Leben. Sind Bewegung und Beweglichkeit der Gewebe vermindert oder eingeschränkt, sodass Flüssigkeiten (Blut, Lymphe, Liquor etc.) nicht mehr ungehindert fließen können, entsteht eine mehr oder minder ausgeprägte Stauung. Die nervale Versorgung der Gewebe kann dadurch beeinträchtigt werden. Die Folge ist eine Einschränkung der Nährstoff- und Sauerstoffversorgung sowie ein verminderter Abtransport von Stoffwechselprodukten (Metaboliten) im Gewebe. Das Gewebe verliert seine Vitalität – der Körper ist bereit für eine Erkrankung, das Leitsymptom ist der Schmerz. Hier setzt die Craniosacrale Therapie mit feinsten manuellen Manipulationen ein. Diese subtilen Berührungen mögen im Gegensatz zum Bild des harten Schädels stehen, aber sie stimmen durchaus mit der geringen Beweglichkeit der Knochen und der Feinheit des Hirnflüssigkeitspulses überein. Ziel der Therapie ist der gesunde, regelmäßige Craniosacral-Rhythmus. So können die Heilungsprozesse körpereigener Selbstregulierungsmechanismen,

Craniosacrale Therapie

349

wie etwa das Immun- und Hormonsystem oder die Stressverarbeitung in Gang kommen. Der Craniosacral-Rhythmus ist der „Heiler“ selbst. Durch das Lösen der Blockierungen leistet der Therapeut nur beistehende Vorarbeit. Er bringt damit den ganzen Körper in Schwingung, Vibration und Resonanz mit diesem Rhythmus und überlässt den Patienten in den darauf folgenden Tagen der „Selbstheilung“, wodurch traumatische Verletzungen aus dem Zellgedächtnis entlassen werden können.

Craniosacrale Therapie und Schmerz Der Schmerz an sich ist von wichtiger Bedeutung und hat eine lebenserhaltende Aufgabe. Schmerzen machen auf äußere Reize und Erkrankungen im Inneren des Körpers aufmerksam. Er signalisiert eine Gewebeschädigung und unterstreicht die Notwendigkeit einer Ruhigstellung, damit sich das Gewebe regenerieren kann. Chronischer Schmerz hat scheinbar keine biologische Funktion, er ist eine Bürde, eine Pein, eine Last, eine Qual … Chronische Schmerzpatienten wollen „gehört“ werden; die innere und äußere Beweglichkeit soll wieder hergestellt werden. Schmerz entsteht nicht zuletzt aus gespeicherten Erinnerungen in Organen, Geweben oder direkt in den Abschnitten des Cranialen Systems, die sich dem bewussten Erinnern des Patienten entzogen und sich auf Körperebene manifestiert haben. Diese „frozen states“, „Energiezysten“ oder „biokinetischen Kräfte“, wie sie in den unterschiedlichen Schulen der Craniosacral Therapie genannt werden, erzeugen Spannung an bestimmten Stellen des Körpers oder direkt im Zentralnervensystem und bündeln dort viel Energie, die dem Patienten in seiner alltäglichen Lebenssituation nicht zur Verfügung steht. Bereits bei der Empfängnis erhält der Körper Muster, Formen und Konditionierungen bezüglich unserer Reaktionsweise auf Stress und Trauma. Überwältigt ein physisches oder psychisches Trauma den naturgegebenen Stresslevel, werden diese Ereignisse im Körper eingeschlossen. Dort verbleiben sie, bis der Mensch fähig ist, die nötigen Ressourcen zu nutzen, um Stress und Trauma zu verändern und zu lösen. Solche Stressmuster kreieren Verzerrungen in den normalen rhythmischen Bewegungen der Flüssigkeiten bzw. auf der muskolo-skelettären Körperebene. Dies führt von allgemeinem Unwohlsein, Unfähigkeit der Selbstheilungsregulierung bis hin zur Manifestierung einer Erkrankung. Erlittener Schmerz auf seelischer und/oder körperlicher Ebene hinterlässt ebenfalls eine Erlebnisspur in Gehirn und im Gewebe. Wie der Körper auf dieses Ereignis reagiert bzw. seine Konditionierung ist, so wird dieses Schmerzerleben von kurzer Dauer sein oder es wird sich chronifizieren. Durch die Lösung von Blockaden auf der Körperebene (in der Form und in der Zeit, in der es der Körper des Patienten zulässt; der Therapeut begleitet den Prozess nur mit seinen Händen, seiner Präsenz und seinem Wissen um somato-

350

I. Schmuck und E. Wolfslehner

emotionale Zusammenhänge) wird diese gebundene Energie freigegeben. Schmerz oder „gehaltene“ Bewegungsmuster können sich lösen und ein Zustand von vermehrter innerer und äußerer Beweglichkeit stellt sich ein. Dies geht oft einher mit einem Gefühl von vermehrter Vitalität und besserem Antrieb. In Bezug auf die Pflege dürften besonders drei Aspekte von Bedeutung sein, die durch die Behandlung des Craniosacralen Systems auftreten. Dies sind: 1. Die Berührung während der gesamten Sitzung für eine bestimmte absehbare Zeit, in einer Form, die meist schmerzfrei ist und als angenehm erlebt wird. Bei jeder Berührung baut sich zwischen dem Körper des Klienten und den Händen des Behandelnden ein Energiefeld auf, das Veränderung und Entspannung des Gewebes bewirken kann. Durch die besonderen Techniken der Craniosacral-Therapie werden diese Effekte noch verstärkt. Die Patienten berichten von einem tiefen und verlässlichen Gehaltensein, dass viele gar nicht kennen oder schon lange nicht mehr erlebt haben und das für manche eine Voraussetzung ist, um überhaupt eine tiefe Entspannung zulassen zu können. Besonders für ältere und alleinstehende Menschen, die oft unter einem chronischen Mangel an Berührung leiden, bedeutet dies häufig schon einen Heilungsfaktor an sich. Vertrauen und Öffnung gegenüber dem behandelnden System und den behandelnden Personen werden oft leichter, neue Wahrnehmungsweisen können neue Verhaltensweisen ermöglichen. Für den Patienten ist dies subjektiv wahrnehmbar durch: – Schmerzminderung durch allgemeine Entspannung und bessere Durchblutung bzw. besonders bei chronischem Schmerz durch Veränderung der metabolischen Aktivitäten im Zentralnervensystem. – Minderung von Spannung und Ängstlichkeit (Unterbrechung des Kreislaufes Schmerz – Spannung – Schmerz bzw. Spannung – Schmerz – Spannung). Ein neues Muster im Umgang mit diesen Zuständen kann sich zeigen. – Ressourcenvollerer Gesamtzustand, der einen hoffnungsvolleren Blick auf die momentane Situation, den Krankheitsverlauf etc. ermöglichen kann und eine bessere Kooperation mit dem Patienten ermöglicht. – Eine verbesserte Möglichkeit, die Wahrnehmung wieder mehr nach außen zu richten und somit die Fokussierung auf den Schmerz zu unterbrechen und neue Ressourcen wahrnehmen zu können. 2. Die sehr tiefe Entspannung des Zentralnervensystems: Die Craniosacral-Therapie ist eine stille Arbeit, die viel Einstimmung und Sensibilität erfordert und den Patienten bei den lange dauernden Berührungen ins Zeitlose versinken lässt. Es wird eine tiefe Entspannung empfunden, die eine Wahrnehmung von emotionalem Wohlbefinden mit sich bringt.

Craniosacrale Therapie

351

3. Die somato-emotionale Ebene der Craniosacral-Therapie, die ein Freigeben von traumatischen Einflüssen auf körperlicher und seelischer Ebene ermöglicht und die Inhalte dem Bewusstsein wieder zugänglich macht. Veränderung und Heilung der Inhalte werden wieder dadurch möglich. Im Laufe einer Sitzung können auch Erinnerungen in Form von Bildern oder Emotionen auftauchen, die auf der seelischen Ebene mit diesen Körpererinnerungen verknüpft sind. Dies können sein: Erinnerung an Unfälle, Verletzungen körperlicher oder seelischer Art, Operationen, eigene Geburtserfahrungen oder schwere Traumata. Durch das Auftauchen dieser, zum Zeitpunkt des Erlebens überwältigenden Eindrücke in das Bewusstsein des Patienten, ergibt sich die Möglichkeit – mit Hilfe verschiedener therapeutischer Techniken und durch das Vorhandensein des stabilen sicheren Rahmens der Craniosacralen Sitzung – eine schrittweise Heilung dieser Inhalte zu ermöglichen. Hilfreich und ganz wichtig hierbei ist die Möglichkeit der tiefen Entspannung des Zentralnervensystems durch die Cranialen Techniken, wie z. B. das Setzen von Stillpunkten, um immer wieder einen ressourcevollen Zustand herstellen zu können. Dadurch kann der Prozess des Wiedererinnerns gut begleitet, Retraumatisierung effektiv vermieden und die Möglichkeit geschaffen werden, traumatische Inhalte in der subjektiven Wahrnehmung des Patienten zu verändern. Dieser Prozess kann durch verschiedene therapeutische Techniken, wie z. B. NLP, Therapeutischer Dialog, Traumaarbeit nach Peter Levine, Arbeiten mit Ressourcen etc., begleitet werden. Man spricht an diesem Punkt auch von der „tiefen Stille“ (gemeint ist die Ruhe im Craniosacralen Rhythmus), in der Heilung auf vielen Ebenen von ganz alleine geschehen kann und sich das gesamte System neu ausrichtet. Die „gesunden Anteile“ der Person bekommen mehr Raum und ein tiefgreifender Prozess hin zu mehr seelischer und körperlicher Gesundheit kann beginnen. Die Craniosacral-Therapie gehört nicht zu den Körpertherapien, die umschulen, umstrukturieren und konditionieren. Es ist die Kontaktaufnahme mit einem dem Körper innewohnenden Rhythmus, einem Instinkt. Es wird der ganze Mensch angesprochen, und die Verbindungen zwischen dem Denken, dem Körper, der Natur und dem Geist werden respektvoll anerkannt.

Literatur Literatur bei den Verfassern

Revision

Die Feldenkrais-Methode in der Schmerztherapie M. WITTELS M. Wittels Moshé Feldenkrais über das Lernen: „Sie tun es, ob Sie es wollen oder nicht.“

Wer war Dr. Moshé Feldenkrais? Für das Verständnis der Bewegungslehre Feldenkrais ist ein kurzer Abriss über sein Leben unverzichtbar (Feldenkrais 1949; Feldenkrais 1981; Hanna 1984). Die weitere Lebensgeschichte dieses Mannes könnte den Stoff für einen großen Roman liefern: Zu Studienzwecken ging Feldenkrais nach Paris und promovierte 1933 an der Sorbonne in angewandter Physik. Noch im selben Jahr begann er bei Frédéric und Irène Joliot-Curie im berühmten Institut du Radium, in dem schon Marie Curie ihre mit dem Nobelpreis ausgezeichnete Arbeit geleitet hat, am Kernspaltungsprogramm zu arbeiten. Immer bleibt die Hingabe an Bewegung und Kampfsport für Moshé Feldenkrais ein Lebenselixier; so begegnete er bei einem Vortrag Prof. Igoro Kano, dem Erfinder des Judo, und wird dessen Privatschüler – Feldenkrais’ Fragen an Kano hatten die Neugier des alten Herrn geweckt. In der Folge erkämpfte sich Feldenkrais als erster Europäer den schwarzen Gürtel und gründete die erste Judoschule in Frankreich. 1935 bekam das Ehepaar Joliot-Curie den Nobelpreis für Chemie für die Synthese eines Radionuklids. Als Frankreich von den Deutschen besetzt wird, beenden die Joliot-Curies 1940 ihre Arbeit und gehen in den Widerstand. Es gibt Quellen, die besagen, dass Feldenkrais durch die Hilfe der französischen Untergrundbewegung unbeschadet mit zwei Koffern nach England fliehen konnte. In den Koffern befand sich das gesamte Dokumentationsmaterial der ersten französischen Kernspaltung! Die englische Regierung nimmt sich eines Grüppchens hochdotierter Wissenschafter – darunter Moshé Feldenkrais – an und bringt sie im schottischen Ort Fairlie unter. Feldenkrais arbeitete dort für die Versuchsabteilung der U-Boot-Abwehr, da es aber an diesem abgelegenen Ort an vielem mangelte, nutzten die Wissenschafter die Zeit, um sich gegenseitig Vorträge über

354

M. Wittels

wissenschaftliche Themen zu halten. Aus den Vorträgen für diese illustre Runde, die den klingenden Namen „Association of Scientific Workers in Fairlie“ trug, mündeten Feldenkrais Gedanken und provozierende Thesen in einer ersten Publikation über eine neue Art des neuronalen Lernens. Dieses Buch, das in der deutschen Übersetzung langweilig mit „Der Weg zum reifen Selbst“ betitelt ist, klingt im englischen Original wie die moderne Odyssee: „Body and Mature Behaviour – A Study of Anxiety, Sex, Gravitation and Learning“. In dieser Studie geht Feldenkrais der Beobachtung von Phänomenen einer menschlichen Urangst – der Angst zu fallen – nach, räsoniert über die physikalischen Grundlagen des aufrechten Gangs des Menschen, die Bedeutung des kinästhetischen – sogenannten sechsten – Sinnes und zieht aus seinen Behauptungen Schlüsse, die fast alles über Bord werfen, was das damalige Glaubenssystem über Motorik, Gehirn, Gefühle und die Seele auf einem soliden Sockel ruhen ließ. Er zieht die Psychoanalyse in Zweifel, indem er behauptet, dass alle menschliche Angst dieser Urangst des Fallens, einer automatischen Reaktion, die durch Reizung des Nervus vestibularis getriggert wird, entspringt und dazu führt, dass sich die gesamte Beugemuskulatur zusammenzieht und eine gleichzeitige Hemmung der gesamten Streckmuskeln einsetzt. Feldenkrais glaubte nicht daran, dass sich das Individuum ausschließlich durch Bewusstmachung seiner unbewussten Ängste verbessern kann, viel eher sind seiner Beobachtung und Erkenntnis nach Bewegungsübungen, die sanft und ohne Anstrengung, ohne vordergründiges Ziel, nur mit der Hinwendung auf sensorische Prozesse durchgeführt werden, geeignet, Menschen von ihrer übermäßigen Spannung zu befreien. Durch Regulierung der verkürzten Beugemuskulatur im Bauchbereich, der eingeengten Atmung in einem steifen Brustkorb und der Unbeweglichkeit im Beckenbereich lösen sich die somatischen Zeichen der Angst auf und in der Folge das dazugehörende Gefühl. Wenn man mit Menschen in der Feldenkraismethode arbeitet, entweder innerhalb der vierjährigen Ausbildung oder danach als FeldenkraislehrerIn, stellt man genau dieses fast magisch anmutende Phänomen fest: Menschen aller Altersstufen, der unterschiedlichsten intellektuellen Prägungen und Berufe, erheben sich nach Abschluss einer solchen verbal geleiteten Bewegungsübung – genannt Bewusstheit durch Bewegung – vom Boden, und sehen sich verwundert um, fühlen sich breiter, größer, freier, leichter, flinker und sind meistens gut gelaunt.

Die Methode Die Feldenkraismethode, wie sie heute gelehrt wird, besteht aus zwei Teilen: Bewusstheit durch Bewegung und Funktionale Integration. Bewusstheit durch Bewegung wird in der Gruppe gelehrt, der Feldenkraislehrer führt die Schüler verbal durch eine der über 1000 Bewegungsanleitungen, die Feldenkrais entwickelt hat. Feldenkrais hat keine Heilmethode sondern ein Lernmethode entwickelt, daher gibt es eigentlich keine Therapeut-Patient-Beziehung, sondern ein LehrerSchüler-Konstrukt, das sich über das große Thema Lernen austauscht. Die Bewegungen werden meist im Liegen durchgeführt, bei Schmerzpatienten empfiehlt

Die Feldenkrais-Methode in der Schmerztherapie

355

es sich auch, Anleitungen zu geben, die auf einem Stuhl sitzend ausgeführt werden können. Oft ist das Zu-Boden-gehen und das Aufstehen vom Boden für Menschen mit chronischen Schmerzen nur schwer oder gar nicht möglich. Im Liegen aber auch im Sitzen werden die Kräfte der Schwerkraft, gegen die wir uns im Lot halten, weitgehend ausgeschaltet. So wird ein Teil der Anstrengung aus unserem Handeln herausgenommen und damit die Voraussetzung für optimales Lernen geschaffen: Leichtigkeit, Entspannung und durch die Hinwendung zu inneren Prozessen eine konzentrierte Wachheit folgen. Ähnlich wie in Hypnose, in der wir leichter seelische Zusammenhänge unter Ausschaltung des Bewusstseins aufspüren können, scheint es, dass wir unter der Ausschaltung der Schwerkraft besser motorische Suchprozesse einleiten können, die uns zu neuen Bewegungsmustern führen. Wenn wir neue Bewegungsmuster entwickeln, verlassen wir alte, eingefahrene und oft auch schädliche Muster, die irgendwann zu passen schienen. Innerhalb dieses ruhigen, zentrierten Arbeitens einer Bewusstheitdurch-Bewegung-Lektion werden Bewegungen Stück für Stück in kleinen Schritten angewiesen. Etwa eine Armbewegung in Seitenlage, der nach vielen Wiederholungen und eingeschobenen kleinen Ruhepausen eine Beinbewegung folgt. Durch die verbale Anleitung werden die Liegenden immer wieder aufgefordert, sich in ihrer Wahrnehmung auch um Teile ihres Körpers zu kümmern, die anfangs in die Bewegung nicht eingebunden sind. Wenn am Ende der Stunde die Ausführenden sich leicht wie Kinder von einer Seite auf die andere rollen, in der Seitenlage zusammengekauert, am Rücken langgestreckt und wohlig gedehnt, in einer Bewegung wie aus einem Guss – eine Bewegung, die jederzeit umkehrbar ist und im gesamten Bewegungsablauf in die Gegenrichtung fortgeführt werden kann –, dann hat man das Gefühl, dass ein uraltes Bewegungsmuster wieder entdeckt worden ist. Das Rollen findet nun unter Einbeziehung des Nackens, des Kopfes, der sich zu Beginn der Anleitung nicht von der Stelle gerührt hat, eines beweglicheren Beckens und einer wenig überraschenden Gelöstheit der Beteiligten statt. Bat man zu Beginn die Gruppe, sich von der linken Seitenlage auf die rechte Seite zu drehen, dann konnte man beobachten, dass dieser Seitenwechsel auf vielen ungelenken, ruckartigen und umständlichen Bewegungsteilen basiert, obwohl so ein Seitenwechsel eine alltägliche Handlung ist. Da wir uns in all unserem Handeln nie nur der Bewegung hingeben können, ohne die anderen drei Instanzen, die am Handeln beteiligt sind – Sinnesempfindung, Gefühl und Denken – einzuschließen (Feldenkrais 1967), wird bald klar, dass eine Veränderung unserer Haltung, eine Erweiterung unserer Bewegungsmöglichkeiten, ein freieres Atmen, bewusstere Hände oder das überraschende Nachlassen von lange bestehenden Beschwerden nicht ohne Auswirkungen im Denken, Fühlen und im Bereich der Sinnesempfindung bleiben kann. Das heißt umgekehrt aber auch, dass wir uns bewegen, wie wir denken, fühlen und wie wir mit unseren Sinnen die Welt wahrnehmen. Funktionale Integration hingegen ist eine Einzelarbeit, in der mit sanften Berührungen und passiven Bewegungen der meist liegende Körper des Schülers auf einer speziell für diese Arbeit konstruierten Liege vom Lehrer bewegt wird, um Bereiche des Körpers, die im Verlauf von bestimmten Bewegungen erreicht wer-

356

M. Wittels

den sollten, aber unerreicht bleiben, aufzuspüren. Durch Berührung werden dem Nervensystem diese „leblosen“ Teile gemeldet (Wadler 2005). Alsbald wird dort aber Bewegung entstehen, denn das Nervensystem ist vergleichbar mit einem Ohr, das ohne Unterlass fragend die Welt abhorcht. Jede Informationsaufnahme ist notwendigerweise die Aufnahme einer Nachricht von einem Unterschied. „Keine neue Ordnung oder kein neues Muster kann ohne Information hergestellt werden.“ (Ginsburg 2004). Auch wird das Nervensystem dort Bewegung entstehen lassen, wo es durch Funktionalität überzeugt wird. Das heißt, dort wo der Lehrer Bewegungen initiiert, die ein größeres Ganzes anregen, werden Muskeln plötzlich stimuliert, weil die zerebrale Repräsentanz komplexer Bewegungsabläufe ihre Beteiligung fordert. Hier scheint das Ohr nach innen gewandt zu sein. Wenn Funktionale Integration gelingt, wird für das Nervensystem eines Menschen ein erkennbarer Unterschied geschaffen, den die Person aufnehmen und in ihr Selbstbildnis integrieren kann (Ginsburg 2004), dann ist die Kommunikation zweier Nervensysteme – desjenigen der berührt und bewegt, mit jenem, der berührt und bewegt wird – geglückt. Ist bei einer Funktionalen Integration die Ausschaltung eines Schmerzes gefragt, so wird man sich nicht nur dem schmerzenden Bereich zuwenden, sondern davon ausgehen, dass der schmerzende Teil jener Körperteil ist, der am meisten durch eine Fehlbelastung ausgenutzt wird. Man wird versuchen, das Bewegungsmuster des Schmerzgeplagten zu erkennen, um auf Bewegungsabläufe hinzuweisen, die viel eher geeignet sind, die Arbeitsbelastung auf sämtliche Körperteile gleichmäßig zu verteilen. Damit wird der Reiz aus dem schmerzenden Bereich entfernt (Wadler 2005). Die Bewegungen, die innerhalb der Funktionalen Integration durchgeführt werden, haben viel mit den Bewusstheit-durch-Bewegung-Lektionen zu tun, und die Qualität der Veränderungen, die beim anderen herbeigeführt wird, hängt in großem Maße von Geschick und Feingefühl der Lehrerin und des Lehrers ab.

Wissenschaftliche Forschung Kaum überraschend ist es, in der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur nur wenige Arbeiten zu finden, die sich mit der Feldenkraismethode auseinandersetzen. In fast allen dieser Arbeiten beklagen die Autoren, dass die bereits durchgeführten Studien Mängel im Design aufweisen. Es existieren reale Probleme, die es erschweren, gute klinische Studien zur Evaluierung der Feldenkraismethode durchzuführen. Die Schwierigkeiten beziehen sich auf die Kosten und den Zeitaufwand des Anwenders (Feldenkraislehrer), die lange Studiendauer und die Etablierung von Kontrollgruppen oder Placebogruppen. Wenn Anwendungen interaktiv sind, führt dies fast immer zur Unmöglichkeit, verblindete Protokolle zu führen. Es ist nicht einfach auf die notwendigen Probandenzahlen zu kommen und die Abweichungen, die durch die unterschiedlichen Anwender der Methode verursacht werden, zu berücksichtigen; und es fehlt an objektiven, standardisierten Wirksamkeitsnachweisen (outcome-measures) (Jain et al. 2004). Dennoch gibt es einige interessante Arbeiten, die hier genannt werden sollen.

Die Feldenkrais-Methode in der Schmerztherapie

357

Eine gut kontrollierte, randomisierte Studie zeigt signifikante funktionelle Veränderungen nach Feldenkraislektionen. Die Autoren untersuchten über eine Studienperiode von einem Jahr weibliche Fabriksarbeiterinnen mit Nacken- und Schulterschmerzen. Es gab eine Kontrollgruppe, eine Physiotherapiegruppe, und die Teilnehmerinnen wurden den Gruppen randomisiert zugewiesen. Es wurden in der Physiotherapiegruppe geringe oder keine Veränderungen von Funktion und Schmerz gefunden, die Kontrollgruppe verschlechterte sich teilweise und die Feldenkraisgruppe verbesserte sich in Funktion und Schmerz (Lundblad et al. 1999). Malmgren-Olsson untersuchte 78 Patienten mit unspezifischen muskuloskelettalen Erkrankungen und verglich drei Gruppen: eine Feldenkraisgruppe, eine Physiotherapiegruppe und eine Gruppe erhielt Body Awareness Therapy, kurz BAT genannt. In jeder Gruppe wurden 20 Einheiten angeboten. Die Feldenkraisgruppe erhielt sowohl Gruppenlektionen als auch Stunden in Funktionaler Integration. Untersucht wurde psychischer Stress, Schmerz und Selbstbild über ein Jahr lang. Vom statistischen Standpunkt aus differierte keine der drei Gruppen in diesen Parametern signifikant, es zeigte sich aber tendenziell eine Besserung in der BAT- und der Feldenkraisgruppe. Somit scheinen BAT und Feldenkrais die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Selbstwirksamkeit im Umgang mit Schmerz in einem höheren Maß zu beeinflussen (MalmgrenOlsson und Bränholm 2002). Eine Arbeit von Dunn und Rogers versucht die Auswirkungen von sensorischen Vorstellungen auf das Ausmaß einer Beugebewegung des Oberkörpers zu beurteilen. Diese Studie lehnt sich an eine Feldenkraisthese an, die besagt, dass sensorische Aufmerksamkeit zur Verbesserung in der funktionalen Bewegung führt. Eine verbale Anleitung wurde gegeben, in der die Probanden aufgefordert wurden, sich 30 Minuten lang eine weiche Borstenbürste, die über eine Hälfte ihres Körpers streiche, vorzustellen, während der Körper regungslos am Boden lag. Danach wurde in einer „sit-and-reach-box“ die Beugung für jede Körperhälfte bestimmt. Zehn der zwölf Testpersonen, die berichteten, dass sie jene Körperhälfte, die in der Vorstellung von der Bürste bestrichen worden ist, leichter und länger empfänden, zeigten eine Verbesserung der Vorwärts-Beugung um durchschnittlich 2,4 cm. Im Gegensatz zum Ansatz vieler anderer Studien, die mit der Vorstellungskraft arbeiten, um funktionelle Bewegungen zu verbessern, hat diese ausschließlich die Vorstellung auf sensorische Veränderungen gerichtet und keinerlei Bewegungen durchführen oder sich vorstellen lassen (Dunn und Rogers 2000). Die Feldenkraismethode findet erst langsam Einlass in verschiedenen medizinischen Institutionen. Vermehrt trifft man auf Angebote in psychosomatischen Einrichtungen, in Schmerzkliniken, in Rehabilitationseinrichtungen und Spezialkliniken (etwa für Multiple-Sklerose-Patienten oder für Patienten mit Essstörungen). Das Interesse von leitenden Personen, die Budgets verteilen, kann aber nur zögernd oder gar nicht für die Feldenkraismethode geweckt werden und somit verbleibt die Anwendung der Feldenkraismethode vorerst überwiegend im privaten Bereich und entzieht sich so einer wissenschaftlichen Beurteilung. Vereinzelt

358

M. Wittels

werden Anwendungen von privaten Krankenversicherungen übernommen, wodurch die Methode aber noch nicht als Heilmethode verifiziert ist. So gesellt sich zu den Mängeln im Design der Mangel an Bereitschaft, den Nachweis der Feldenkraismethode zu finanzieren. Wenn man davon ausgeht, dass innerhalb der Feldenkraisarbeit neuronales Lernen stattfindet, würden Studien interessieren, die durch Neuroimaging (PET oder MRT) versuchten, das neuronale Lernen darzustellen. Man könnte beispielsweise die Gehirne einer Gruppe von Menschen zu Beginn ihrer vierjährigen Feldenkraisausbildung – immerhin um die vierzig Menschen – in Zusammenhang mit verschiedenen alltäglichen Bewegungen aufzeichnen und mit den Aufzeichnungen nach der vierjährigen Ausbildung vergleichen. Als Vergleichsgruppe könnte man vierzig Probanden nehmen, die in den vier Jahren weiterleben wie bisher. Wenn die These des Lernens stimmt, müssten sich die Gehirne der Feldenkraisabsolventen durch die Neuroplastizität strukturell und hinsichtlich ihrer Aktivitätsmuster sichtbar verändern. Vielleicht gibt es einmal einen Mäzen, dem durch die Feldenkraismethode geholfen wird und der diese Studie in Dankesbezeigung finanzieren würde? Anzunehmen ist aber, dass die Feldenkraismethode vorerst eine gut wirksame Methode am Rande der Schulmedizin bleiben wird und sich jene glücklich schätzen können, denen sie geholfen hat.

Der Mensch im Schmerz „Die Mehrzahl der Menschen hört auf, sich weiterzuentwickeln, wenn sie geschlechtsreif ist. Sie gilt als erwachsen und empfindet sich auch so. Was man danach noch lernt, hat vorwiegend nur gesellschaftliche Relevanz“, stellt Feldenkrais im Vorwort zu seinem Buch „Die Entdeckung des Selbstverständlichen“, fest. Auch stellt er Überlegungen dahingehend an, dass der Mensch in seinen motorischen Funktionen im Lauf seines Lebens zurückbleibt und viele Bewegungen aus seinem Repertoire ausscheiden, „etwa das Springen, das Überden-Kopf-Rollen, auch die Drehbewegungen. Sie werden abgebaut oder so vernachlässigt, dass es bald vollends unmöglich wird, sie noch auszuführen.“ (Feldenkrais 1981) Hat man beruflich mit vielen Menschen zu tun, die an chronischen Schmerzen leiden – mit den von uns so benannten Schmerzpatienten – und beobachtet man diese Menschen gut, weiß man bald, dass sie im obigen Sinne noch viel mehr motorische Funktionen verkümmern lassen. Befasst man sich mit der Feldenkraismethode und versucht diese in den Krankenhausbetrieb einzubinden und auch dort mit den Augen einer Feldenkraislehrerin zu sehen, dann wird es nicht mehr verwundern, dass Patienten, die ursprünglich Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich hatten, nun auch welche im Halswirbelsäulenbereich bekommen. Es wird auch nicht verwundern, dass verletzte Körperteile sich immer mehr verschlechtern, wenn Menschen sich ihnen nicht mehr zuwenden, sie ausgrenzen aus ihrem Körperbild, uns manchmal sogar bitten, Teile ihres Körpers zu amputieren, weil diese Teile nur mehr schmerzen und stören würden. Er-

Die Feldenkrais-Methode in der Schmerztherapie

359

wähnt muss aber auch werden, dass die Krankenhausmedizin vielen dieser Patienten nicht dauerhaft helfen kann. Schmerz wird zusehends als ein biopsychosoziales Phänomen wahrgenommen, doch viel Wohltuendes ist vorerst nicht verankert. Es wird mechanisch repariert, medikamentös therapiert, physikalisch Strom, Ultraschall, Schlamm und Wasser angewandt und in der Physiotherapie soll sich der Schmerzpatient nun bewegen. Der aber sagt: „Kann ich nicht. Es tut mir weh.“ Die Feldenkraismethode wäre ungeachtet einer noch ausständigen wissenschaftlichen Nachweisbarkeit eine sinnvolle Ergänzung der praktizierten Medizin. Einerseits, weil sie das Verständnis für andere Zusammenhänge wecken und damit die Auseinandersetzung über das Thema Schmerz variieren würde, andererseits, weil sie eine Methode ist, die vorsichtig, schmerz- und ziellos, und ohne Anforderungen an die Leistung des Schmerzpatienten angewendet werden kann, ohne dabei wirkungslos zu bleiben. Wie Feldenkrais sagt, gibt es keinen Menschen, der eine freundliche Berührung nicht von einer unfreundlichen zu unterscheiden vermag. Ich denke, dass wir unsere Patienten wieder mehr berühren sollten, auch innerhalb einer aufmerksamen klinischen Untersuchung und dass wir darauf achten sollten, durch eine freundliche Berührung den Einlass zu einer anderen Kommunikation mit dem Nervensystem des Patienten zu finden. Dies wäre ein erster Schritt, mit Funktionaler Integration im Krankenhaus zu beginnen.

Literatur Dunn P, Rogers D (2000) Feldenkrais sensory imagery and forward reach. Percept Motor Skills 91: 755–757 Feldenkrais M (1949) Der Weg zum reifen Selbst. Junfermann, Paderborn Feldenkrais M (1967) Bewusstheit durch Bewegung. Suhrkamp, Frankfurt am Main Feldenkrais M (1981) Die Entdeckung des Selbstverständlichen. Suhrkamp, Frankfurt am Main Ginsburg C (2004) Die Wurzeln der Funktionalen Integration. Bibliothek der Feldenkrais-Gilde Deutschland, München Hanna T (1984) Moshé Feldenkrais: the silent heritage. Somatics 5: 22–30 Jain S, Janssen K, DeCelle S (2004) Alexander technique and Feldenkrais method: a critical overview. Phys Med Rehabil Clin N Am 15 811–825 Lundblad I, Elert J, Gerdle B (1999) Randomized controlled trial of physiotherapy and Feldenkrais interventions in female workers with neck-shoulder complaints. J Occup Rehabil 9: 179–194 Malmgren-Olsson E, Bränholm I (2002) A comparison between three physiotherapy approaches with regard to health-related factors in patients with non-specific musculoskeletal disorders. Disabil Rehabil 24: 308–317 Wadler E (2005) Grundlagen Funktionaler Integration, Hinweise zur Feldenkraisarbeit. Loeper, Karlsruhe

Revision

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten H. TRABE Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

H. Trabe

Definition Ergotherapie Ergotherapie wird von den griechischen Worten „to ergon“ und „therapeia“ abgeleitet und bedeutet: to ergon: therapeia:

Werk, Tat, Handlung, Tatsache; Arbeit, Verrichtung, Unternehmen, Geschäft, das durch die Arbeit Hervorgebrachte Dienen, Bedienung, Achtungsbezeichnung, Dienstleistung, Wartung, Pflege, Heilung, Putz des Körpers, Dienerschaft, Gefolge

Der ergotherapeutische Dienst umfasst die eigenverantwortliche Behandlung von Kranken und Behinderten nach ärztlicher Anordnung durch handwerkliche und gestalterische Tätigkeiten, das Training der Selbsthilfe und die Herstellung, den Einsatz und die Unterweisung im Gebrauch von Hilfsmitteln einschließlich Schienen zu Zwecken der Prophylaxe, Therapie und Rehabilitation; ohne ärztliche Anordnung die Beratung und Schulungstätigkeit sowohl auf dem Gebiet der Ergonomie als auch auf dem Gebiet des allgemeinen Gelenksschutzes an Gesunden. (Auszug aus dem Gesetzestext, BGBl. 460/1992) Ergotherapie beruht auf medizinischer, sozialwissenschaftlicher und handlungsorientierter Grundlage.

Der ganzheitliche Ansatz der Ergotherapie Ergotherapie verbindet das fachliche, klinisch erprobte und vertiefte Wissen mit einem individualpädagogischen Ansatz. Therapie wird so zur individuellen Behandlung, Beratung und Präventionsschulung der Betroffenen. Bei und durch die Therapie werden alle Potenziale und Ressourcen des Patienten genützt.

362

H. Trabe

Ergotherapeuten unterstützen kranke Menschen, sich im Alltag wieder besser zurechtzufinden. Vom Ergotherapeuten wird die gesamte Persönlichkeit des Patienten berücksichtigt. Der Patient in seiner individuellen Lebenssituation soll wieder handlungsfähig und selbstständig werden. Daher variieren Aufgabenstellungen und Zielsetzungen ergotherapeutischer Behandlung je nach Patient: Sie richten sich nach dessen Fähigkeiten beziehungsweise Defiziten. Die Motivierung des Patienten ist ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg. Fortschritte können nur gemeinsam mit ihm/ihr erreicht werden. Daher ist es sinnvoll, mit dem Patienten die Ziele der therapeutischen Maßnahmen zu entwickeln und zu verfolgen und ihnen die Bedeutung der Maßnahmen verständlich zu machen. Der Mensch, der in seinem normalen und gesunden Leben schöpferische, funktionelle und kommunikative Tätigkeiten braucht, hat als Kranker nur sehr eingeschränkte Möglichkeiten, seine Bedürfnisse danach zu befriedigen. Er wird unzufrieden, unruhig, und diese schlechte Stimmung beeinflusst alle seine Lebensäußerungen, die geistig/seelischen ebenso wie die körperlichen. Später gewöhnt er sich eventuell an den durch die Krankheit bedingten Zustand der Inaktivität, er wird passiv und interesselos (Presber und de Néve 1997).

Grundprinzip der Ergotherapie ist die physische und psychische Aktivierung In unserer Schmerzambulanz werden hauptsächlich Patienten mit unterschiedlichsten Krankheitsbildern wie dem Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom (CRPS), Multipler Sklerose (MS), Amyotropher Lateral-Sklerose (ALS) und dem Fibromyalgie-Syndrom behandelt. Ebenso werden chronische Schmerzpatienten, Patienten mit Tumorerkrankungen, mit Bandscheibenschäden der gesamten Wirbelsäule, mit rheumatischen Erkrankungen und mit Zuständen nach Phantomschmerzen betreut. Letztere sowie CRPS Patienten gehören zu meinem Spezialgebiet. Unsere Patienten kommen aus allen medizinischen Bereichen und sind jeden Alters. Die ergotherapeutische Aufgabe ist es, Probleme wie Störungen der sensomotorischen Bewegungsabläufe, der höheren Hirnleistungsfunktion, Probleme mit der Bewältigung des Alltags sowie mit der Wiedereingliederung in den Beruf zu erfassen und zu therapieren. Unter Störungen der sensomotorischen Bewegungsabläufe fallen Defekte der Grobmotorik, der Feinmotorik, der Sensibilität, der Greiffunktionen und der bimanuellen Koordination. Weiters beinhalten die Störungen der höheren Hirnleistungsfunktionen Probleme mit der allgemeinen Orientierung, mit dem Gedächtnis und der Merkfähigkeit, sowie mit der Konzentration und der Aufmerksamkeit als auch mit der Handlungsplanung, dem Handlungsablauf und der Raumerfassung. Zu Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags gehören eine gestörte Mobilität, eine Einschränkung in der Bewältigung von Alltagssituationen, Prob-

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

363

leme bei der Handhabung von Alltagsgegenständen, der nicht adäquate Umgang mit Hilfsmitteln wie auch die krankheits- bzw. behindertengerechte Wohnungsadaptierung.

Diagnostik – Befunderhebung Um sich ein reales Bild des Patienten und seiner Probleme zu verschaffen, ist einer der wichtigsten Punkte der ergotherapeutischen Aufgabe die Erhebung des Ist-Zustandes, das heißt eine genaue Anamnese sowie die Beobachtung, die Inspektion und die Palpation als auch die Einschätzung der Schmerzempfindung. Schmerzart, Schmerzzeiten, schmerzauslösende, -verstärkende oder -lindernde Faktoren sind bei der Befunderhebung ein bedeutendes Kriterium (und sollten auch in anderen Fachrichtungen als Standarduntersuchung noch mehr berücksichtigt werden); ebenso der Muskeltest, die Umfangmessungen, die Untersuchungen der Durchblutung an der Hand und den Fingern, die Messungen des Bewegungsumfanges der Gelenke (aktiv/passiv) sowie die Prüfung der Gesamtfunktionen, der Greiffunktionen und der Gebrauchsbewegungen als auch die Kraftmessung samt der Sensibilitätsuntersuchung. Weiters sollte der/die Ergotherapeut/in die Selbständigkeit bei Verrichtungen des täglichen Lebens, die Arbeitssituation wie die Arbeitsfähigkeit und die Hobbys und Freizeitaktivitäten des Patienten abklären und die Auswirkung der Verletzungsfolgen auf die persönliche Situation des Patienten einschätzen.

Weitere diagnostische Verfahren: technische Hilfsmittel Digitalbild: um einen Ausgangswert zu haben – als Dokumentation

Abb. 1. Patient mit CRPS, rechte Hand

Infrarotaufnahme (Thermographie) ist ein bildgebendes Verfahren, das die für das menschliche Auge unsichtbare Wärmestrahlung (Infrarotlicht) eines Objektes oder Körpers mit Hilfe von Spezialkameras sichtbar macht; es dient zum Erkennen von Temperaturdifferenzen und Durchblutungsverhältnissen.

364

H. Trabe

Abb. 2. Infrarotaufnahme der Hand mit CRPS

Neuro-Sensory-Analyzer (NSA) ist ein computergesteuertes Gerät, um Fehlfunktionen kleiner Nervenfasern quantitativ beurteilen zu können. Es misst sensorische Schwellenwerte wie zum Beispiel Wärme- und Kälteempfindung oder durch Hitze bzw. Kälte hervorgerufenen Schmerz.

Abb. 3. NSA-Befund

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

365

Der Vibrationstest ist eine optimale Testmethode, der die quantitative Beurteilung von Fehlfunktionen großer Nervenfasern erlaubt. Am Ende der Sitzung wird ein Protokoll ausgedruckt.

Angio Experience Das AngioE-PC-System ist eine nichtinvasive Messmethode zur Erfassung des Gefäßzustandes peripherer Gefäße. Über vier Druckmanschetten werden die Druckoszilationen an Fingern und Zehen gemessen und deren Amplitude interpretiert.

Abb. 4. AngioE-Befund

Therapiemöglichkeiten: Ergotherapeutische Maßnahmen Therapeutische Gespräche Sind für mich sehr wichtig, um genügend Informationen über den Patienten und seine Lebensgewohnheiten zu erhalten, weil diese in der Therapie miteingebaut werden.

366

H. Trabe

Funktionelles Training Mit Hilfe von kreativen Techniken, Spielen und Alltagsaktivitäten werden Muskelkraft, Gelenksbeweglichkeit, Koordination, Sensibilität gefördert und in gebrauchsfähige Funktionen des Alltags umgesetzt.

Abb. 5. Solitärspiel mit Spitzgriff

Abb. 6. Solitär mit Lumbrikalgriff

Hirnleistungstraining Unter Hirnleistungstraining versteht der/die Ergotherapeut/in das Training kognitiver Leistungsdefizite bezüglich Konzentration, Aufmerksamkeit, Raumsinn und Verarbeitung räumlicher Informationen, Merkfähigkeit und logischem Denken, Planen und Handeln. Vorwiegend wird es bei Apraxie, beim Neglect und bei Hemianopsie als Therapie eingesetzt.

Abb. 7. Turm von Harnoi

Selbsthilfetraining ATL und Hilfsmittelversorgung (Rollstuhl, Rollmobil …) Mit der Hilfsmittelversorgung und dem dazugehörigen Training sowie mit dem Selbsthilfetraining (ATL) sollte der/die Ergotherapeut/in dem Patienten seine

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

367

größtmögliche Unabhängigkeit von fremder Hilfe im Alltag ermöglichen. Bei Bedarf ist eine Abklärung der Wohnsituation vor Ort durchzuführen.

Schienenversorgung Die Schienenversorgung lässt sich in statische Schienen, die zur Prophylaxe und Korrektur von Schonhaltungen und Deformitäten oder Kompensation bei Funktionsausfällen dienen und in dynamische Schienen, die zur Vergrößerung des Bewegungsumfanges sowie zum Krafttraining eingesetzt werden, einteilen.

Abb. 8. Lagerungschiene bei CRPS

Gelenkschutzberatung Die Gelenksschutzberatung wird zum Erlernen entlastender, achsengerechter Gelenksbeweglichkeit und zur Vermeidung von Gelenksdeformitäten benötigt.

Rückenschule und Wirbelsäulenberatung Dies bedeutet eine konsequente Verhaltensveränderung bei allen Tätigkeiten des persönlichen Alltags wie beim Liegen, beim Sitzen, beim Stehen, beim Gehen, beim Heben, beim Tragen und beim Arbeiten.

Wöchentliche Gruppensitzungen gemeinsam mit Psychologen Einmal wöchentlich wird gemeinsam mit dem Psychologen über das Thema „Schmerz lass nach ...“ sowohl mit ambulanten als auch stationären Patienten eine Gruppensitzung abgehalten. Ziel dieser Gruppe ist es, Informationen über diverse Krankheitsbilder sowie Behandlungsmethoden und Lösungsstrategien zu erarbeiten. Weiters werden für zuhause Entspannungstechniken eingelernt.

368

H. Trabe

Um die ursprünglichen Funktionen zu erreichen werden folgende Mittel eingesetzt Handwerkliche Techniken – – – –

Textiles gestalten – wie Seidenmalerei, Weben; Specksteinbearbeitung Arbeiten mit Ton Holzbearbeitung

Abb. 9. Seidenmalen

Abb. 10. Flechten mit Peddiggrohr

– – – – –

Lederbearbeitung Metallbearbeitung – Drahtbiegearbeiten Hinterglasmalerei Buchbinden Künstlerisches Gestalten

Abb. 11. Wanddekoration

Abb. 12. Bilderrahmen aus Nudeln

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

369

Spiegel-Therapie durch kognitive Imaginationsstrategien lernt der Patient sich bestimmte Bewegungen der Hand bewusst vorzustellen ohne diese auszuführen. Der Spiegel bietet dem Patienten hier die Möglichkeit, eine schmerzfreie Bewegung der betroffenen Seite im Spiegel zu sehen. Diese Techniken scheinen bestimmte Hirnareale zu aktivieren, die einen positiven Einfluss auf das Körperschema und Bewegungsprogramm haben.

Abb. 13. Spiegeltherapie bei Verletzung der linken Hand

Computertraining Das Computertraining wir vom/von der Ergotherapeut/in eingesetzt, um kognitive Defizite zu trainieren.

Physikalische Maßnahmen und deren Wirkung Magnetanwendung mittels Permanentmagnet und Magnetfeldtherapie Elektromagnetische Felder zeigen ihre primäre Wirkung in den molekularen Bereich der Organismen. Sie liefern einen energetischen Beitrag zur Aktivierung biochemischer Prozesse.

Abb. 14. Permanentmagnetanwendung

370

H. Trabe

Lasertherapie Laserstrahlen stimulieren im Gewebe komplexe Heilprozesse. Sie wirken entzündungshemmend und analgetisch, regenerieren das Gewebe und verbessern die Mikrozirkulation.

Paraffinbad Die Wärme von Paraffin hat eine wohltuende Wirkung. Sie lockert steife Gelenke, verbessert die Durchblutung, spendet trockener Haut Feuchtigkeit und macht sie geschmeidig, entspannt die Muskeln und lindert Schmerzen.

Schröpfen und Schaben Sowohl vom/von der Ergotherapeuten/in (mit Zusatzausbildung) als auch vom/von der Physiotherapeuten/in wird das Schröpfen und Schaben als eine altbewährte alternative Heilmethode zur Behandlung von chronischen wie auch akuten Beschwerden angewandt.

Abb. 15. Schröpfen bei Muskelverspannung

Die Aufgabe des Therapeuten ist es, das Krankheitsbild korrekt zu interpretieren, um die richtige Wahl der Therapiemöglichkeiten – sowohl der handwerklichen Techniken als auch der physikalischen Maßnahmen – zu treffen. Trotz aller medizinischen und technischen Hilfsmittel hängt der Erfolg der Therapie zum größten Teil von der Motivation zur Mitarbeit und den unterschiedlichsten Lebensumständen des Patienten ab.

Ergotherapie in der Behandlung von Schmerzpatienten

Abb. 16. Ergotherapie Befund Dokumentation

371

372

H. Trabe

Literatur Füchtenbusch A, Bringmann W (2004) Lasertherapie und Laserpunktur. Füchtenbusch und Kolbeck, München Hagedorn R (2000) Ergotherapie: Theorien und Modelle. Thieme, Stuttgart Hasselblatt A (1985) Ergotherapie in der Orthopädie. Bardtenschlager, München Presber W, Déneve W (1997) Ergotherapie: Grundlagen und Techniken. Ullstein, Berlin Scheppers C, Steding-Albrecht P J (2000) Ergotherapie: Vom Behandeln zum Handeln. Thieme, Stuttgart Tierra M (2005) Heilen mit Magneten. Windpferd, Oberstdorf Waldner N (1997) Ergotherapie in der Handrehabilitation. Springer, Wien New York Zittlau J (2005) Schmerzen lindern mit Magneten. Südwest, München

Weiterführende Links www.klinikum.uni-heidelberg.de/Ergotherapie www.afgib.de/Nichtarztliche_Berufsgruppen/Ergotherapie www.ergotherapie-dve.de www.ergotherapie.at

Revision

Musik in der Pflege H.-P. HESSE und G. BERNATZKY H.-P. Hesse und G. Ber natzk y

Mensch und Musik Ziel dieses Beitrages ist es nicht nur, Beispiele für die Anwendung von Musik in der Pflege zu bringen, sondern es geht vorrangig darum, den Gründen für die Wirkung von Musik nachzugehen. Einblicke in diese Zusammenhänge sollen dabei helfen, das Potenzial der Musik in der Pflege sinnvoll zu nutzen. Der Einfluss von Musik auf Körper und Psyche zählt für fast alle Menschen zu den alltäglichen Erfahrungen. Musik kann den menschlichen Körper aktivieren, eine frische Morgenmusik vermag die Reste des Schlafs aus Kopf und Gliedern zu vertreiben. Ihr mitreißender Antrieb kann zu Bewegung anregen, zu Geselligkeit und Tanz auffordern und Menschen bei gemeinsamen Tätigkeiten verbinden. Die beflügelnde Wirkung eines Wanderliedes kann die müden Beine bei langem Marsch ermuntern. Damit verbunden, kann Musik die Stimmung positiv beeinflussen. Ihr aktivierender Effekt zieht Optimismus nach sich und drängt trübsinnige Gedanken zurück. Musik hilft bei Einsamkeit, kann von Sorgen und Problemen ablenken und das Gefühl des Dazugehörens, der Gemeinschaft mit Gleichgesinnten vermitteln. Sogar im Extremfall einer Trauerfeier kann sie zum Mitsingen anregen und dadurch aus dem Gefühl der Hilflosigkeit herausführen. Auf der anderen Seite beruhigt Musik von bestimmtem Charakter Körper und Seele. Ein Wiegenlied kann einem Kind Geborgenheit vermitteln, Musik kann Jugendliche und Ältere aus den Zwängen des Alltagsgetriebes lösen und ihnen Entspannung schenken. Ihre psychischen Kräfte können sich auf innere Welten richten, sie können Erinnerungen auslösen, zum ziellosen Träumen anregen oder für tiefe mystische Empfindungen öffnen. Es gibt nur wenige Menschen, die musikalischen Klängen gegenüber so gleichgültig sind, dass sie diese Wirkungen nicht verspüren oder nicht verspüren wollen. Solche antimusikalische Einstellung gibt es zwar; man findet sie unter extremen Materialisten, vor allem bei Menschen, deren Psyche in der Kindheit gewaltsam verbogen wurde. Aber

374

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

glücklicherweise bilden sie relativ seltene Ausnahmen. Es überrascht daher nicht, wenn seit jeher vielerlei Versuche – zum Teil mit großem Erfolg – unternommen werden, die angesprochenen Wirkungen der Musik in den unterschiedlichsten Bereichen von Therapie und Pflege zu nutzen (Decker-Voigt 2001).

Musik und Therapie Ehe wir mögliche Beispiele ihrer Anwendung erläutern, sollen zwei Sachverhalte klargestellt werden. Häufig, aber nicht selten zu Unrecht, wird der Begriff Musiktherapie pauschal benutzt, um die Verwendung von Musik im Rahmen von Therapie und Pflege zu bezeichnen. Man sollte in dieser Hinsicht jedoch differenzieren: Musiktherapie ist eine wissenschaftlich fundierte, diagnosespezifische Nutzung von Musik oder von musikalischen Elementen zu Heilzwecken. Nicht jede Darbietung oder Ausführung von Musik ist also im engeren Sinne Therapie; ebenso wenig wie gute Nahrung, auch wenn sie die Gesundheit fördert, als Medizin zu bezeichnen oder jedes Gespräch ein psychotherapeutisches Gespräch ist. Die Durchführung einer Therapie erfordert speziell ausgebildete Therapeuten, und das gilt auch für die Musiktherapie, insbesondere für ihre Anwendung im Bereich der Psychiatrie. Hier wird Musiktherapie im Rahmen einer umfassenden Psychotherapie eingesetzt, wobei der Patient nicht mit der Musik sich selbst überlassen bleibt, sondern die Musik in eine therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut eingebunden wird. Wichtige Ziele sind hier: 1. die emotionale Aktivierung der Patienten, um eine neurotisch gestörte Einschränkung des Erlebnisspektrums zu überwinden; 2. die Entwicklung der Bereitschaft, mit anderen Personen zu kommunizieren und gruppendynamische Prozesse zu entwickeln; 3. die Regulierung vegetativer Prozesse, um psychisch bedingte organische Störungen zu reduzieren bzw. zu heilen. 4. Musiktherapie als Psychotherapie erfordert differenzierte methodische Kenntnisse. Außer derartigen, im eigentlichen Sinne therapeutischen Verfahren aber kann Musik in vielen Bereichen als mediko-funktionale Musik eingesetzt werden und andere therapeutische Maßnahmen komplementär ergänzen (Spintge 2001), ohne dass in jedem Falle eine spezifische musiktherapeutische Ausbildung der Pflegepersonen erforderlich wäre. Musik kann im Rahmen der Operationsvorbereitung angstinduzierte Verspannungen verringern, bei Schmerzpatienten helfen, die Aufmerksamkeit zu verschieben und das Gefühl der Hilflosigkeit aufzuheben und sie vermag auch in Phasen der Rekonvaleszenz eine natürliche Spannungsregulierung zu unterstützen (Miller 2005). Im Rahmen der Pflege älterer Menschen kann selbst dann, wenn es der ärztlichen Kunst nicht möglich ist, eine vollkommene Genesung zu erreichen, durch Singen die Atemfunktion und durch die Verknüpfung von Musik und Tanz die körperliche Beweglichkeit aktiviert werden (Tüpker und Wickel 2001) Diese gemeinsamen Unternehmungen fördern außerdem das Gemeinschaftserlebnis und tragen dazu bei, die Lebens-

Musik in der Pflege

375

qualität der Patienten so weit zu heben, dass ihnen das Leben wieder lebenswert erscheint (Hesse und Bernatzky 2005).

Musik und ihre Wirkung Weit verbreitet – und damit sei der zweite vorab zu klärende Sachverhalt angesprochen – ist die Vorstellung, dass Musik und ihre Wirkung fest aneinander gekoppelt seien, dass also jede Musik stets eine genau feststehende Wirkung auf den Gesamtorganismus oder auf ein bestimmtes Organ habe. Diese Anschauung ist eindeutig falsch! Nicht nur die Stärke, sondern auch die Art der Wirkung hängt davon ab, wie der Mensch das beurteilt, was auf ihn einwirkt. Das gilt für eine körperliche Berührung ebenso wie für die Wahrnehmung von Musik. Musik kann zwar unterhalb der Bewusstseinsschwelle Bewegungsreflexe auslösen und auf das vegetative Nervensystem wirken, aber die Bewertung der Effekte ist teils an bewusste, teils an unbewusste Erfahrungen geknüpft, die sich naturgemäß bei verschiedenen Menschen unterscheiden. Musik kann Erinnerungen an emotional positiv oder negativ gefärbte Erlebnisse wecken und entsprechende Gefühle aktivieren. Ein schlichtes Heimatlied kann den Einsamen in der Fremde zu Tränen rühren, während es andere völlig kalt lässt oder bei diesen sogar Aversionen hervorruft. Die Beliebtheit musikalischer Gattungen ist sowohl vom Alter als auch vom Bildungsstand abhängig. Beide Faktoren prägen die persönlichen Vorlieben und die Einschätzung erklingender Musik. Art und Stärke der Musikwirkung sind daher individuell durchaus verschieden. Darüber hinaus ist eine weitere Differenzierung zu berücksichtigen. Musik kann den Menschen auf verschiedenen Ebenen seiner Lebensfunktionen ansprechen. Musik wirkt als Klang auf das Nervensystem und löst Reflexe aus, die sich äußerlich sichtbar z. B. im rhythmischen Wippen der Fußspitze zeigen, außerdem innerlich in der Ausschüttung von Hormonen, deren Wirkung als Stimmung bewusst wird. Musik kann als Symbol verstanden werden, kann – wie oben erwähnt – Erinnerungen wecken und daran gekoppelte Gefühle aktivieren. Bei aufmerksamem Hören kann Musik drittens kognitive Prozesse in Gang setzen, die in den Beziehungen der Töne eine Sinn tragende Struktur, z. B. Frage und Antwort, Wiederkehr oder Verwandlung erkennen, und nun von der mentalen Ebene auf den Körper zurückwirken, indem sie ein Wechselspiel von Spannung und Entspannung generieren. Einzig diese Art und Weise des verständnisvollen Musikhörens wollte Adorno als angemessen, als strukturelles Hören anerkennen (Adorno 1968). Doch gerade die beiden anderen Funktionsebenen – Klangwirkung und Symbolverstehen – können im Rahmen von Pflegeprozessen sinnvoll genutzt werden. Grundsätzlich gilt, dass insbesondere bei aktiver Musikausübung, beim Singen wie beim Spiel eines Instrumentes etliche, auch weit voneinander entfernte Zentren des Gehirns tätig werden. Wenn jemand in einem Ensemble spielt, so muss er zur gleichen Zeit die Noten lesen, sein Instrument spielen, d. h. komplexe Bewegungsabläufe steuern, mit dem Gehör die erzeugten Klänge kontrollieren, auf die anderen Musiker hören, um Tempo und Intonation in Überein-

376

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

stimmung zu halten, den Dirigenten und seine Handzeichen beobachten, oder Pausen zählen, um Einsätze zu treffen, und – über all dies hinaus – die selbst gespielte Stimme auf den klanglichen Gesamtprozess beziehen und sie in der rechten Gewichtung in das musikalische Gemeinschaftsprodukt einfügen. Dies erfordert nicht nur, die Aufmerksamkeit gleichzeitig auf verschiedene Wahrnehmungsbereiche zu richten, sondern auch, eine Vielzahl unterschiedlicher Aktivitäten wohl koordiniert zu steuern, nämlich physische und mentale, intellektuelle und emotionale, willentliche und automatisierte, nach innen und nach außen gerichtete, bewusste und unbewusste. Wenige Handlungen sind so vielschichtig wie das Spiel eines Musikinstruments. Und entsprechend groß ist das Glücksgefühl bei erfolgreicher Bewältigung der hochkomplexen Aufgabe.

Musik hören Natürlich können alte, kranke oder genesende Menschen diese komplizierten Abläufe in den meisten Fällen nur partiell bewältigen; daher steht in diesem Zusammenhang nicht das aktive Musizieren sondern das Hören von Musik im Vordergrund. Aber auch dann, wenn man Musik nicht selbst ausführt, sondern wenn man einer musikalischen Darbietung zuhört, kann sie den Menschen in verschiedenen Bereichen seiner Lebensfunktionen ansprechen und innerlich bewegen. Eine der tiefsten Musikwirkungen stellt die sogenannte Gänsehaut dar, die im Gehirn in Regionen, die unsere Emotionen steuern, starke Aktivitäten auslösen (Blood und Zatorre 2001). Wie bei einem Konzertbesuch kann ein Patient sich unabhängig von allen äußerlichen Bewegungen kontemplativ den emotionalen Prozessen hingeben und innere Bewegungen erleben, oder auch – im Sinne Adornos – mit geistiger Konzentration die musikalische Struktur als spannungsvolles Gefüge erfahren. Zwar in schwächerem Maße als beim aktiven Spiel in einem Ensemble – doch in der Tendenz weitgehend vergleichbar – ist das Netz der beim Spielen aktiven Hirnareale auch beim Hören von Musik aktiv. Selbst die motorischen Zentren, die beim aktiven Musizieren die komplexen Bewegungsabläufe steuern, sind davon nicht ausgenommen. Soll eine Bewegung willentlich ausgeführt werden, so müssen die Steuerungsareale des Gehirns in jedem Falle vorher aktiv werden, um die Abfolge und das Zusammenspiel der verschiedenen Muskelgruppen auf der Basis früherer Erfahrungen optimal zu koordinieren. Mit bildgebenden Verfahren, die in den letzten Jahrzehnten entwickelt worden sind, konnte die Hirnforschung zeigen, dass die motorischen Zentren, die beim aktiven Musizieren die Bewegungen vorbereiten und deren Ausführung steuern, bereits beim Hören von Musik und bei der Vorstellung der die Klänge hervorbringenden Spielbewegungen aktiv werden. Dies ist besonders deutlich ausgeprägt, wenn der Hörer die betreffenden Bewegungsabläufe selbst beherrscht. Die Bewegungsimagination hat heute im wissenschaftlich fundierten Sporttraining eine große Bedeutung gewonnen und spielt auch in der Ausbildung von Musikinstrumentalisten als Mentales Training eine bedeutende Rolle (Amler et al. 2006).

Musik in der Pflege

377

Quantitativ den erheblichsten Anteil unter den Patienten bilden sicherlich diejenigen, die Musik ohne eine spezifische Beziehung zur Sache nur als Unterhaltung hören und in ihrem bisherigen Leben Musik nicht als Sinnzusammenhang verstanden, sondern nur als Reizquelle benutzt haben. Doch auch in diesen Fällen kann Musik die Bedingungen für den Genesungsprozess verbessern oder den Patienten helfen, einen Zuwachs an Lebensqualität zu gewinnen, indem man Wirkungen von Musik nutzt, die auch ohne aktiven Beitrag des Patienten zustande kommen. Grundvoraussetzung ist dabei, dass beim Patienten eine positive Erwartungshaltung vorhanden ist, indem man die persönlichen Vorlieben des Patienten berücksichtigt und vor allem beachtet, welche musikalischen Gattungen er ablehnt. Dabei spielt es zunächst keine Rolle, ob dessen Einstellung auf vernünftige Gründe oder einfach auf Vorurteile zurückzuführen ist. Innere Spannungszustände lassen sich am besten lösen, indem man eine vertraute Umgebung herstellt, zu der Musik beitragen kann. Sie sollte Erinnerungen wachrufen und dadurch Geborgenheit vermitteln. (Weitere Details zur Erwartungshaltung: s. Beitrag Placebo/Nocebo in diesem Buch, S. 47–55).

Musik und Vegetativum Ein Teil des menschlichen Nervensystems – der als Vegetativum oder vegetatives Nervensystem bezeichnet wird – hat die Aufgabe, die lebenswichtigen chemischen und physikalischen Vorgänge und Zustände innerhalb des Körpers zu regeln und untereinander in einem dynamischen Gleichgewicht zu halten. Seine zentralen Funktionen sind die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur, die Sauerstoffversorgung durch Atmung, Herzschlag und Blutkreislauf, die Steuerung von Blutzucker- und Hormonspiegel, die Kontrolle des Muskeltonus und die Regelung vieler anderer biologischer Prozesse, die unterbewusst ablaufen und deren Existenz wir normalerweise erst dann bemerken, wenn irgendeine Störung der Funktionen aufgetreten ist. Die höchst komplexe Steuerung dieser eng miteinander verzahnten Lebensvorgänge wird von entwicklungsgeschichtlich alten, an der Basis des Gehirns zwischen den beiden Großhirnhemisphären liegenden neuronalen Netzwerken im Zusammenwirken mit Teilsystemen des peripheren Nervensystems und chemischen Botenstoffen geleistet. Die einzelnen Zentren sind nicht nur untereinander, sondern auch mit den für kognitive Verarbeitungsprozesse zuständigen Regionen des Neokortex durch Nervenbahnen verknüpft, aber sie arbeiten selbständig, autonom, und ihre Tätigkeit wird nicht unmittelbar bewusst. Die komplizierten Regelungsvorgänge verblieben im Verlaufe der Evolution aus guten Gründen im unterbewussten Bereich, denn lebensnotwendige Prozesse dürfen nicht durch zeitaufwändige Überlegungen, Schwankungen der Aufmerksamkeit oder gar Schlaf gefährdet werden. Erst der Zustand der Ausgewogenheit bzw. dessen Störung wird dem Menschen schließlich als Stimmung bewusst. Die verschiedenen, an den Steuerungsvorgängen beteiligten Nervennetze werden durch überregional wirkende Zentren des Gesamtsystems aktiviert bzw.

378

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

gehemmt. Entscheidende Bedeutung haben in dieser Hinsicht der Thalamus, ein u. a. für die Schmerzempfindung wichtiges Zentrum, Hypothalamus und Hypophyse, die Zentrale für die hormonale Steuerung, und das Limbische System, in dem die Gefühle generiert werden (Hesse 2003). Hier werden die von den Sinnesorganen ankommenden Erregungen aufgrund früherer Erfahrungen bewertet, wodurch eine Gefühlstönung – Angst, Wut, Ekel, Freude oder Glück – zur Sinnesempfindung hinzutritt. Bei neuen, aufregenden Ereignissen jeglicher Art wird der Stoffwechsel im Körper gesteigert, um die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit zu erhöhen, bei Zufriedenheit dagegen werden Muskulatur und innere Organe entspannt, schädliche Stoffwechselprodukte werden ausgeschieden, und der gesamte Organismus kann sich erholen. Viele emotionale Tönungen gehen auf Erfahrungen in der frühen Kindheit zurück und bilden die Grundlage für ein emotionales Gedächtnis (Hüther 2004).

Rhythmus Ein charakteristisches Merkmal der autonom geregelten körperlichen Vorgänge besteht darin, dass diese rhythmisch und nicht kontinuierlich verlaufen. Man denke an Atmung, Herzschlag, Puls oder mit längeren Perioden die Zyklen von Wachen und Schlafen, Verdauung und Ausscheidung. Die zeitlich-rhythmische Ordnung umfasst die verschiedensten Körperfunktionen, deren Periodendauern von Millisekunden bis zur Größenordnung von Jahren reichen. Die zahllosen rhythmischen Lebensprozesse bilden eine geordnete Ganzheit, innerhalb derer eine hierarchisch geordnete Abstimmung besteht (Haken und Koepchen 1991; Hildebrandt et al. 1998). Viele der erwähnten Einzelvorgänge verlaufen synchron oder bilden untereinander relativ feste rhythmische Verhältnisse, Puls- und Atemfrequenz beispielsweise stehen im Ruhezustand im Verhältnis 4 :1. Die Frequenzkoppelung wird im Allgemeinen bei Ruhe intensiviert, kann bei Erregung dagegen in zunehmendem Maße gestört sein. Wut, Angst oder Schmerz aktivieren instinkthafte Abwehrmechanismen, die Motorik, Atmung, Herz-Kreislauf-Funktionen, Stoffwechsel und Wahrnehmung in Anspannungszustände versetzen, denen nicht die natürlichen Entspannungsphasen folgen (Cannon 1978). Allgemein gilt, wenn aus der Außenwelt Information einfließt, werden – auch wenn es sich nicht um Alarm-Reaktionen handelt – in jedem Falle die internen rhythmischen Prozesse modifiziert, d. h., der Organismus reagiert auf die Bedingungen der Außenwelt. Wirkt ein regelmäßiger externer Rhythmus auf die inneren Prozesse ein, so beeinflusst er deren Periodizität. Man bezeichnet diese unterbewusste Rückwirkung als Magneteffekt. Es ist evident, dass der metrisch geordnete zeitliche Verlauf von Musik im menschlichen Körper eine Reihe von Prozessen beeinflussen kann, die unter der Kontrolle des vegetativen Nervensystems stehen und daher vom Willen weitgehend unabhängig sind. Musik kann erwünschte Regulierungen bewirken, indem sie bestimmte Frequenzen innerhalb des komplexen Systems anregt bzw. dämpft und den Menschen auf diesem Wege zu aktivieren bzw. bei entsprechendem

Musik in der Pflege

379

Charakter zu beruhigen vermag. In vielen klinischen Studien wurde die anxiolytische (angstlösende) Wirkung von Musik – insbesondere durch Analysen des Hormonspiegels – systematisch untersucht. Die Ergebnisse zeigten eindeutig positive Effekte, nicht zuletzt eine erhebliche Reduzierung der ohne Musikanwendung üblichen Medikationsdosierung (Bernatzky et al. 2006). Spintge bietet eine umfassende Übersicht über psychophysiologische Effekte von Musik in der Anästhesie und Schmerztherapie (Spintge 1992). Das Forschungsnetz Mensch und Musik am Mozarteum in Salzburg widmete eine Studie der Wirkung unterschiedlicher Musik auf Funktionen des menschlichen Körpers, in denen sich sein Erregungsniveau spiegelt. Als Indikatoren wurden der elektrische Hautleitwert, Körpertemperatur, Pulsamplitude und Pulsfrequenz, Atemfrequenz und Atemamplitude, Blutdruck und Elektromyogramm fortlaufend registriert. Die Messwertreihen erwiesen deutliche, mit dem Charakter der Musik korrelierende Verschiebungen der Frequenz- und Amplitudenwerte, und bestätigten damit die Stress mindernde Wirkung von Musik durch exakte Messwerte (Hesse et al. 2003). Oberhalb einer Lautstärke von etwa 65 Phon – die beim Betrieb elektroakustischer Geräte in der Umgangssprache als Zimmerlautstärke bezeichnet wird – ist es allerdings nicht möglich, sich der elementaren Klangwirkung zu entziehen, auch wenn man sich willentlich dagegen auflehnen sollte. Daher ist es äußerst wichtig, einen Patienten nicht durch Musik zu „vergewaltigen“, ohne dass er ihr entfliehen kann, sondern dass man seinen individuellen Zustand und unter Umständen sein Ruhebedürfnis respektiert. Denn neben dem Einfluss konstitutioneller Unterschiede sind Art und Stärke der Musikwirkung (s. oben) teils an unbewusste, teils an bewusste Erfahrungen geknüpft und aus diesen Gründen individuell sehr verschieden. Darüber hinaus ist die Bewertung nicht festgelegt, sondern kann sich durch neue Erfahrungen lebenslang verändern. Grundsätzlich gilt, dass Musik nicht nur ausschließlich auf ein bestimmtes Organ wirkt, sondern dass sie die Fähigkeit des Organismus, seine internen Prozesse zu regulieren, anregt. Aufgrund der Wechselwirkungen zwischen organischen und psychischen Vorgängen richtet sich Musik an die gesamte Person und deren körperliche, emotionale und geistige Funktionen. Diese sind bei den einzelnen Personen einerseits verschiedenartig entwickelt und können andererseits – dem augenblicklichen Zustand des Patienten entsprechend – zu verschiedenen Zeiten in unterschiedlichem Maße angesprochen werden. In dieser Hinsicht ist also Fingerspitzengefühl erforderlich. Keinesfalls darf der Patient einer akustischen Dauerberieselung ausgesetzt werden, wie sie in manchen Kaufhäusern praktiziert wird und sensible Menschen eher zum raschen Verlassen des Hauses drängt als zum Kauf zu animieren. Der Patient kann seine Umgebung nicht frei wählen. Grob übertrieben könnte man diese Form auch als „musikalische Umweltverschmutzung“ bezeichnen.

380

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

Grundsätzliche Regeln Bei der Entscheidung, welche Musik unter welchen Bedingungen für welche Patienten ausgewählt werden soll, müssen grundsätzlich die persönlichen Präferenzen des Patienten respektiert werden. Individuelle Erinnerungen und Assoziationen haben wesentlichen Einfluss auf Art und Stärke der Reaktionen. Die Bereitschaft des Patienten, sich überhaupt auf das Hören von Musik einzulassen, hängt in hohem Grade von dessen grundsätzlicher Einstellung zur Musik – genauer gesagt von dessen Wertschätzung bzw. Ablehnung musikalischer Stilrichtungen – ab. Diese geht in vielen Fällen nicht auf objektive Gründe, sondern auf die Abgrenzung gesellschaftlicher Gruppen zurück, die sich durch Alter, Bildungsgrad oder sozialen Status unterscheiden und aufgrund von wenigen Merkmalen oder Vorurteilen mit einem bestimmten musikalischen Genre identifiziert werden. Für einen „gebildeten Bürger“ hat ein Brandenburgisches Konzert Johann Sebastian Bachs eine andere Bedeutung als beispielsweise für einen Bergbauern, dem im Gegensatz zu jenem der Klang der steirischen Harmonika vertraut ist, was jedoch dem sogenannten „gebildeten Bürger“ wiederum fremd sein kann. Weil aber die Musikwirkung nur zum Teil auf strukturelle Merkmale der Musik zurückzuführen ist, sollte man bei der Auswahl der Musikstücke die Wünsche des Patienten berücksichtigen bzw. dem Patienten die Möglichkeit geben, zwischen verschiedenen stilistischen Richtungen auszuwählen. So wie nicht jedem Patienten dasselbe Medikament genau gleich gut tut, kann auch nicht jedem Menschen dieselbe Musik angeboten werden. Jeder Mensch hat seine eigene Geschichte, die Einfluss sowohl auf die Medikamentenwirkung als auch auf die Musikempfindung hat! Es könnte Musik aus folgenden Kategorien angeboten werden: 1. Speziell für diesen Zweck komponierte Entspannungsmusik. Eine Reihe derartiger Kompositionen mit sanft und behaglich wirkenden Klängen und statischem, in sich ruhendem Charakter werden im Handel angeboten. Teilweise ist die Musik mit verbalen Anleitungen zur Selbstsuggestion unterlegt und in dieser Form besonders wirksam (Bernatzky et al. 2007). 2. Aktuelle Popmusik, die dem Patienten aus den täglichen Rundfunkprogrammen geläufig ist. Sie kann vor allem jüngeren Leuten in einer Stress-Situation von situationsbedingten Ängsten und auch von Schmerzen ablenken, sowie dabei helfen, Wartezeiten bis zu einem bevorstehenden medizinischen Eingriff zu überbrücken. 3. Ältere Schlager, Evergreens. Patienten in reiferem Alter ziehen in den meisten Fällen eine vertraute, ruhige Hintergrundsmusik den moderneren Musiktiteln vor. 4. Volksmusik. Landschaftstypische Instrumentalmusik kann ein Wir-Gefühl vermitteln und dem Gefühl der Verlassenheit entgegenwirken. 5. Klassik. Dieser unscharfe, aber übliche Begriff bezeichnet ein riesiges Repertoire unterschiedlichster Musikstücke, das zweifellos die größten Möglichkei-

Musik in der Pflege

381

ten zur Auswahl bietet. Eingängige lyrische Musikstücke mit beziehungsreichen melodischen Wendungen können den Kortex derart gefangen nehmen, dass andere Reize kaum oder gar nicht mehr ins Bewusstsein dringen, sodass eine Harmonisierung der vegetativen Prozesse und damit verbunden auch eine Schmerzlinderung eintreten kann. Instrumentalmusik ist Vokalmusik fast immer vorzuziehen, da der gesungene Text analytische Denkvorgänge auslösen kann, die den erwünschten unterbewussten Regulationsprozess beeinträchtigen können. Ein längeres Musikprogramm sollte aus einzelnen, relativ kurzen Musikstücken mit einer Dauer von etwa fünf bis acht Minuten zusammengestellt werden. Die Übergänge sind jeweils sanft ein- und auszublenden. Dadurch wird dem Patienten der Einstieg in das Programm ebenso wie dessen Beendigung zu einem gewünschten Zeitpunkt erleichtert. Selbst zusammengestellte Musikprogramme können heute mit relativ leicht bedienbarer Computer-Software auf CD gebrannt werden. Der Fachhandel kann darüber Auskunft geben. Als Faustregeln für die Auswahl geeigneter Musik aus einer der genannten Kategorien kann man sich an folgenden Zusammenhängen zwischen musikalischer Charakteristik und deren körperlicher Wirkung orientieren (s. Tabelle 1): Schnelles Tempo, häufige Tempowechsel und tänzerischer Dreiertakt wirken anregend, während zweizeitige (gerade) Taktarten in gleichmäßigem Tempo unterhalb der Herzfrequenz beruhigend wirken. Musik in großer Lautstärke mit starken Akzenten stimuliert, während sanft pulsierende Musik in geringer Lautstärke entspannt. Tabelle 1. Musikalische Charakteristik und deren körperliche Wirkung Aktivierende Wirkung große Lautstärke große Lautstärkeänderungen starke Akzente schnelles Tempo häufige Tempowechsel tänzerischer Dreiertakt

Beruhigende Wirkung Intensität geringe Lautstärke geringe Lautstärkeänderungen weiches Pulsieren Zeitablauf Tempo in oder unterhalb der Herzfrequenz gleichmäßiges Tempo zweizeitige (gerade) Taktarten

Tonhöhenstruktur großer Tonhöhenumfang geringer Tonhöhenumfang weite Intervalle (melodische Sprünge) enge Intervalle (Tonschritte) aufwärts gerichtete Intervalle abwärts gerichtete Intervalle hell strahlende Klangfarbe dissonante Zusammenklänge weiter Bereich der Harmonik

Klangcharakter gedämpfte Klangfarbe konsonante Zusammenklänge einfache Harmonik

382

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

Hell strahlende Klangfarben (z. B. Trompete) und reibungsvolle Zusammenklänge aktivieren, konsonante Klänge in weichen Klangfarben wirken harmonisierend. Weite, aufwärts gerichtete melodische Sprünge aktivieren wie eine entsprechende Bewegung, während enge, eher abwärts gerichtete Tonschritte eine Erregung dämpfen.

Technische Möglichkeiten zur optimalen Musikwiedergabe Unverzichtbar ist eine einwandfreie technische Qualität der wiedergegebenen Musik. Infrage kommen heute praktisch nur noch digitale Tonträger wie die CD. Während früher in der Musiktherapie ohne Probleme Schellackplatten eingesetzt werden konnten, kann ein damals unvermeidliches Rauschen, Knistern oder Knacken aufgrund der heute üblichen Hörerfahrungen jede erhoffte Wirkung ins Gegenteil verkehren. Gerade die gerne verwendeten CD-Player sind wegen ihrer leichten Entfernbarkeit bzw. mangelnder Reinigungsmöglichkeit (aufgrund ihrer Beschaffenheit) schwierig in der Verwendung. Auch muss auf die Problematik, dass häufig zu kleine Knöpfe zur erleichterten Bedienung vorhanden sind, hingewiesen werden. In einer Zusammenarbeit mit der Fa. Reditune (Salzburg, www.reditune.at) wurde daher eine Anlage entwickelt, die alle Forderungen zur praktischen Umsetzung einer rezeptiven Musiktherapie im Krankenhaus erfüllt. Die Musikwiedergabe über Kopfhörer oder durch in die Kopfkissen integrierte Minilautsprecher ist derjenigen durch Raumlautsprecher vorzuziehen. Für den Patienten haben Kopfhörer den Vorteil, dass sie neben guter klanglicher Wiedergabe gegenüber Umgebungsgeräuschen abschirmen und für die Personen in der Umgebung, dass die Musik für sie keine ungewollte Geräuschkulisse bildet. Da die Hörempfindlichkeit sehr unterschiedlich ist, sollte der Patient unbedingt die Möglichkeit haben, die Lautstärke nach individuellem Bedürfnis stufenlos selbst zu regeln. Es versteht sich von selbst, dass die benutzten Geräte abwaschbar und desinfizierbar sein müssen. Diese wichtige Forderung wird letztlich von dem für die speziellen Zwecke der Krankenhausanwendung entwickelten Geräte mit Einwegkopfhörer erfüllt (Fa. Reditune Österreich Bornhauser KG, A-5016 Salzburg, Guggenmoosstraße 1b Tel.: +43 (0)662 833915-22 Fax: -53, Mail: office@ reditune.at <mailto:[email protected]>, URL: www.reditune.at). Besonders wichtig ist, dass mit diesem neu entwickelten Gerät sowohl medizinisches als auch individuelles Musikprogramm abgespielt werden kann.

Linderung und Genesung Gute Pflege umspannt ein breites Spektrum von Maßnahmen, die dem Patienten eine Linderung seiner Beschwerden verschaffen (Bernatzky et al. 2006) und ihm so weit wie möglich bei der Wiederherstellung seiner Gesundheit helfen. Beide Intentionen können durch Musikhören erheblich unterstützt werden. Dabei

Musik in der Pflege

383

greifen physische und psychische Wirkungen, die wir aus Gründen der Übersichtlichkeit nacheinander ansprechen, wechselseitig ineinander. Wenn ein Hörer sich angenehm empfundener Musik hingibt und sich in ihren Rhythmus hineinziehen lässt, so werden aufgrund des oben angesprochenen Magneteffekts die durch Angst oder Schmerzen ausgelösten körperlichen Spannungen gelockert. Das limbische System wird durch angenehm erscheinende Musik unmittelbar angesprochen und aktiviert, sodass es dadurch zu einer Muskelrelaxation kommt und sich nach und nach ein Wärmegefühl im Körper ausbreitet. Parallel dazu harmonisieren sich aus der Balance geratene, vom Vegetativum gesteuerte Lebensprozesse. Das Herz-Kreislaufsystem reagiert, indem sich der Atemrhythmus stabilisiert und das Atemvolumen abgesenkt wird. Die Ausschüttung von Botenstoffen wie Adrenalin, Dopamin, ACTH und Cortisol nimmt ab und in entsprechendem Maße geht der Grundumsatz zurück. Als Folge wächst die Schlafbereitschaft. Über die heilsame, wohltuende Wirkung des Schlafes braucht man kein weiteres Wort zu verlieren. Gelingt es dem Patienten nicht unmittelbar, sich von der musikalischen Bewegung gefangen nehmen zu lassen, so ist es hilfreich, das emotionale Gedächtnis anzusprechen und Erinnerungen an glückliche Zeiten auszulösen. Die assoziative Verknüpfung der erklingenden Musik mit inneren Bildern lenkt die Aufmerksamkeit von der Beobachtung körperlicher Schmerzen und angstinduzierter Spannungen ab, und stärkt das Gefühl der Geborgenheit, das Verkrampfungen entgegenwirkt, den Körper für die erwünschten Magneteffekte zugänglich macht und die Toleranz gegenüber Schmerzempfindungen anhebt. In den meisten Fällen ist es zweckmäßig, zunächst beruhigende, lyrische Musikstücke zu wählen, man könnte sie „Wiegenlieder für Erwachsene“ nennen. Es kann aber auch hilfreich sein, den Patienten zunächst mit einer beschwingten, mitreißenden Melodie zu stimulieren, um ihn aus der Verspannung zu lösen. Eine später folgende, behaglich oder verträumt klingende Komposition bewirkt dann eine umso stärkere Entspannung. Diesen Effekt haben sich Komponisten seit jeher in mehrsätzigen Musikwerken zunutze gemacht.

Zusammenfassung Musik kann einerseits auf ästhetische Ziele gerichtet sein und über den Hörsinn Schönes vermitteln, andererseits kann sie als funktionale Musik auch außermusikalischen Zwecken dienen. Liegen diese im Heil- und Pflegebereich, so spricht man im allgemeinen Sinne von Musiktherapie. Im speziellen Sinne ist zu unterscheiden zwischen Musiktherapie als Fachgebiet innerhalb der Psychotherapie und mediko-funktionaler Musik, die im Rahmen der medizinischen Versorgung von Patienten mit dem Ziel eingesetzt wird, die nüchterne so genannte Apparatemedizin durch die gefühlsbetonten Aspekte von Musik komplementär zu ergänzen. Sie kann auf sanfte Weise Entspannungsvorgänge unterstützen, das Schmerzerleben lindern oder – allgemein ausgedrückt – wirkungsvoll dabei helfen, Störungen im biochemischen und psychischen Gleichgewicht zu überwinden.

384

H.-P. Hesse und G. Bernatzky

Die Hoffnung, einen Katalog von geeigneten Musikstücken für jede medizinische Indikation zu liefern, stellt zur Zeit noch eine Vision dar. Ebenso sind die Bestrebungen, Musik als Musikament zu betrachten, bzw. Musik im Sinne eines Medikamentes per Rezept zu verschreiben noch reine Visionen, die hoffentlich bald Realität werden (Bernatzky 2003; Bernatzky 2006). Wissenschaftliche Studien sind zweifelsohne wichtige Informationsquellen für die sinnvolle Verwendung von Musik in der Therapie kranker Menschen (Bernatzky 2007; Hillecke 2007). Dennoch seien als kleine Hilfe bei der Suche nach geeigneter Musik zum Schluss einige Musiktitel angeführt, die sich vielfach bewährt haben. Diese oder andere Musikstücke könnten dem Patienten im Laufe eines Gesprächs als klingende Beispiele angeboten werden. Viele Patienten sind zwar zunächst skeptisch, doch die persönliche Zuwendung wird ihre Bereitschaft erhöhen, sich auf das Hören von Musik einzulassen. Deren wohltuende Wirkung wird sie endgültig überzeugen.

Beispiele Wolfgang Amadeus Mozart: Klarinettenkonzert A-Dur, KV 622, 2. Satz: Adagio Edvard Grieg: Peer Gynt, Suite Nr. 1 op. 46, 1. Satz: Morgenstimmung Peter Tschaikowsky: Konzert Nr. 1 für Klavier und Orchester b-Moll op. 23, 2. Satz Mehrsätzig: Antonio Vivaldi: Die vier Jahreszeiten. Konzerte für Violine, Streicher und Basso continuo op. 8, Nr. 1–4

Literatur Adorno ThW (1968) Einleitung in die Musiksoziologie. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg Amler W, Bernatzky P, Knörzer W (2009) Integratives Mentaltraining im Sport, 2. Aufl. Meyer & Meyer, Aachen, Bernatzky G, Sittl R, Likar R (Hrsg) (2006) Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin, 2. Aufl. Springer, Wien New York Bernatzky G (2003) Schmerz – Musikament: Musiktherapie und subjektive Schmerzkomponente. Universum Innere Medizin 03: 17 Bernatzky G (2006) Musik auf Rezept. Österreichische Apothekerzeitung 5: 242–247 Bernatzky G, Wendtner F, Bernatzky P, Kullich W, Likar R (2006) Therapeutische Anwendung von Musik und Entspannungsanleitung bei Patienten mit Schmerzen und von Musik allein bei Patienten mit Morbus Parkinson. Musik-, Tanz- und Kunsttherapie 17: 178–186 Bernatzky G, Likar R, Wendtner F, Wenzel G, Ausserwinkler M, Sittl R (Hrsg) (2007) Nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Springer, Wien New York Bernatzky G, Kullich W, Wendtner F, Hesse HP, Likar R (2007) Musik mit Entspannungsanleitung bei Patienten mit Schmerzen. In: Bernatzky et al (Hrsg) Nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Springer, Wien New York Bernatzky G, Strickner S (2008) Was kann und was leistet die Musiktherapie im Lichte der Evidence Based Medicine? Denisia 23: 1–4 Blood AJ, Zatorre RJ (2001) Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated in reward and emotion. Proc Acad Sci USA 98: 11818–11823 Cannon WB (1978) Wut, Hunger, Angst und Schmerz. Urban und Schwarzenberg, München Decker-Voigt HH (Hrsg) (2001) Schulen der Musiktherapie. Ernst Reinhardt, München

Musik in der Pflege

385

Haken H, Koepchen HP (Hrsg) (1991) Rhythms in Physiological Systems. Springer, Berlin Heidelberg New York Hesse HP (2003) Musik und Emotion. Wissenschaftliche Grundlagen des Musik-Erlebens. Springer, Wien New York Hesse HP, Bernatzky G (2005) Musik im Alter. In: Likar R, Bernatzky G, Pipam W, Janig H, Sadjak A (Hrsg) Lebensqualität im Alter. Therapie und Prophylaxe von Altersleiden. Springer, Wien New York Hesse HP, Bernatzky G, Moldaschl CA, Bachmann K (2003) Musik und Entspannung. http://www.horstpeterhesse.de/forschung/index.html Hildebrandt G, Moser M, Lehofer M (1998) Chronobiologie und Chronomedizin. Biologische Rhythmen, Medizinische Konsequenzen. Hippokrates, Stuttgart Hillecke T, Nickel A, Bolay HV (2005) Scientific perspectives on music therapy. – Ann N Y Acad Sci 1060: 271–282 Hüther G (2004) Ebenen salutogenetischer Wirkungen von Musik auf das Gehirn. Musiktherapeutische Umschau 25: 16–26 Kullich W, Bernatzky G, Hesse H-P, Wendtner F, Likar R, Klein G (2003) Musiktherapie – Wirkung auf Schmerz, Schlaf und Lebensqualität bei Low back pain. Wien Med Wochenschr 153 (9–10): 217–221 Miller K, Bernatzky G (2005) Purpose of music and relaxation for health promotion after bariatric surgical procedure. Prospective, randomized study. 22nd Annual Meeting of the American Soc. For Bariatric Surg (26.6.–1.7.05) Panksepp J, Bernatzky G (2002) Emotional sounds and the brain: the neuro-affective foundations of musical appreciation. Behav Processes 60: 133–155 Spintge R (2001) Aspekte zum Fach MusikMedizin. In: Decker-Voigt HH (Hrsg) Schulen der Musiktherapie. Ernst Reinhardt, München Basel Spintge R, Droh R (1992) Musik-Medizin. Physiologische Grundlagen und praktische Anwendungen. Gustav Fischer, Stuttgart Tüpker R, Wickel HH (Hrsg) (2001) Musik bis ins hohe Alter. Fortführung, Neubeginn, Therapie. Lit Verlag, Münster Hamburg London

Revision

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie T. HILLECKE, A. F. WORMIT, B. BAUMGARTH, H. J. BARDENHEUER, R. OELKERS-AX und H.V. BOLAY T. H i ll ecke e t al .

Einleitung Der Einsatz von Musik als Medizin war schon in der Antike bekannt und ist immer noch weltweit in Eingeborenenkulturen, u. a. zum Zwecke der Schmerzkontrolle, verbreitet. Musiktherapie beruht also auf einer langen Tradition. Aber erst ab den 1950er Jahren bildete sich die moderne Musiktherapie, deren Entwicklung zunächst durch die Übernahme von Theorien aus den damals bestehenden und seither entstandenen Psychotherapieschulen (Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und Humanistische Therapie) gekennzeichnet war. Parallel dazu verlief die zunehmende Akademisierung von Musiktherapie, indem international Musiktherapiestudiengänge implementiert wurden. In Amerika und Europa hat sich Musiktherapie mit unterschiedlichen Schwerpunkten inzwischen fest in der akademischen Lehre und in vielen Anwendungsfeldern etabliert. Sie ist heute zu einem wichtigen Bestandteil in der psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosomatischen und allgemein-medizinischen Versorgung geworden. Seit den 1980er Jahren entstanden Wirksamkeitsstudien (Standley 1986), die heute in umfangreichen Metaanalysen zusammengefasst werden (Argstatter et al. 2007). Sie dokumentieren eindrucksvoll die Wirksamkeit von Musiktherapie in verschiedenen Anwendungsbereichen. Seit den 1990er Jahren entwickelte sich im deutschen Sprachraum neben der rezeptiven Musiktherapie bei akuten und chronischen Schmerzen (vgl. Spintge 2000) die aktive Musiktherapie bei chronischen Schmerzen (vgl. Müller-Busch 1997; Risch 2005). In den Jahren von 1999 bis 2007 wurden von unserer Arbeitsgruppe drei Musiktherapiemanuale nach dem Heidelberger Modell entwickelt und entsprechend den Standards der Psychotherapieforschung evaluiert. Zunächst richtete sich der Fokus auf Patienten mit chronischen, nicht-malignen Schmerzen (Hillecke und Bolay 2000), dann auf kindliche Migräne (Leins 2006) und schließlich auf maligne Schmerzen (Wormit 2008).

388

T. Hillecke et al.

Abgrenzung aktiver von rezeptiver Musiktherapie Musiktherapie beinhaltet den empirisch begründeten Einsatz von Musik bei Patienten mit psychischen und somatischen Erkrankungen. Dabei kann Musiktherapie sowohl als psychotherapeutisches, als auch als medizinisches Verfahren eingesetzt werden. Die Übergänge zwischen Musikpsychotherapie und Musikmedizin sind jedoch fließend. Musiktherapie als psychotherapeutisches Verfahren bezieht durch die Musik besonders nonverbale Aspekte des Verhaltens und Erlebens und insbesondere Gefühle und Emotionen, zusätzlich zu reflektierenden Gesprächen, in den Therapieprozess ein (Gathmann 2003). Sie wird sowohl aktiv, wenn Patient und Therapeut gemeinsam musizieren, als auch rezeptiv angewandt, wenn Patienten therapeutische Musik hören. Die aktive Musiktherapie beinhaltet alle Arten der Musiktherapie, an denen der Patient instrumental und stimmlich beteiligt ist (Eschen 1996). Kernstück ist die methodische Arbeit mit Improvisationen (Wigram 2004). Musiktherapeuten spielen gemeinsam mit den Patienten nach bestimmten Vorgaben, wobei die Patienten keine musikalischen Vorkenntnisse benötigen. Ziel dieser Improvisationstechniken ist es, spezifizierbare therapeutische Wirkungen zu entfalten, die die Bereiche Emotion, Kognition und Verhalten umfassen. Die musiktherapeutische Improvisation kann sowohl über Vorgaben wie Lied, Komposition oder Harmonieschema entstehen, als auch aus dem Augenblick heraus (Weymann 1996) oder sich in spezifischen Musiktherapietechniken realisieren. In der aktiven Musiktherapie wird gelegentlich auch komponierte Musik verwendet. Im Gegensatz dazu steht bei der rezeptiven Musiktherapie das Hören von Musik im Mittelpunkt. Ab den 1970er Jahren verlor jedoch die rezeptive gegenüber der aktiven Musiktherapie an Bedeutung (Frohne-Hagemann 2004).

Theoretische Begründung aktiver Musiktherapie bei chronischen Schmerzerkrankungen Chronische Schmerzen werden heute umfassend im Rahmen des „biopsychosozialen Modells“ (Engel 1997) betrachtet. Demnach werden bei Erkrankungen komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren angenommen. Biologische Faktoren umfassen hauptsächlich die biomedizinische Betrachtungsweise. Eigenheiten des persönlichen Erlebens und Verhaltens sowie der individuelle Lebensstil werden dem psychologischen Faktor zugeordnet. Soziale Aspekte beinhalten familiäre, berufliche und andere umweltbezogene Lebensbedingungen bis hin zur Kultur. Krankheit und Gesundheit werden hierbei nicht als Zustand aufgefasst, sondern als ein dynamisches Geschehen (Egger 2005). Eine Integration der verschiedenen Ebenen (bio, psycho, sozial) ist nicht nur für die Theoriebildung wichtig, sondern in besonderer Weise für die Behandlung von Schmerzpatienten. Gatchel (1999) erachtet den biopsychosozialen Ansatz als die Spitze der gegenwärtigen Entwicklung der Schmerz-

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

389

therapie. Dieser Ansatz ist daher auch die Grundlage der Musiktherapiemanuale nach dem Heidelberger Modell. Ausgangspunkt der Entwicklung der Musiktherapiemanuale bei Schmerzen war das emotionspsychologische Konzept der „gehemmten Expressivität“ nach Traue (1998, Traue et al. 2000). Demnach neigen chronische Kopf- und Rückenschmerzpatienten dazu, ihren emotionalen Ausdruck aktiv durch erhöhte Muskelspannung zu regulieren. Sie geraten – so betrachtet – in einen psychophysiologischen Teufelskreis (Schmerz-Spannungs-Zirkel). Auch insgesamt wurde in den letzen Jahren der emotionalen Komponente chronischer Schmerzen eine immer größere Bedeutung zugeschrieben. Neuere Untersuchungen an erwachsenen Schmerzpatienten belegen die Auffassung der Relevanz emotionaler Verarbeitungsmuster bei Genese und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen. Das Fear-avoidance-Modell (Pfingsten et al. 1997), wonach die Schmerzchronifizierung durch einen sich aufschaukelnden Prozess der Aspekte Schmerz, Schmerzangst und Vermeidungsverhalten gekennzeichnet ist, beachtet in besonderer Weise die Emotion Angst. Auch die Forschungsgruppe um Apkarian (2004) erkennt in emotionalen Faktoren einen wesentlichen Bestandteil der Schmerzchronifizierung. Sie konnten an erwachsenen Schmerzpatienten zeigen, dass diese in der Fähigkeit eingeschränkt sind emotionale Entscheidungen zu treffen, während andere kognitive Fähigkeiten (Aufmerksamkeit, Kurzeitgedächtnis, Intelligenz) nicht beeinträchtigt waren. Die Arbeiten von Craig (20031, 20032) beschreiben in diesem Zusammenhang die inzwischen weithin akzeptierte Auffassung, dass Schmerz als homöostatische Emotion zu verstehen ist. Geht man davon aus, dass Schmerz und Emotion zusammenhängen, dann muss Musiktherapie als eine wichtige Behandlungsmöglichkeit angesehen werden, denn Emotionsregulation gilt als einer ihrer zentralen Wirkfaktoren (Hillecke und Wilker 2007). In diesem Zusammenhang finden u. a. neuere neurokognitive Studien (Koelsch und Fritz 2007), die den Zusammenhang zwischen emotionalen Musikapplikationen und neuronaler Verarbeitung untersuchen, eine Beteilung von Gehirnarealen, die dem Emotionssystem zugeordnet werden. Das oben beschriebene Prinzip der „gehemmten Expressivität“ wurde auf die Musiktherapie übertragen („erstarrtes Bezugskorrelat“) und ist durch eine gehemmte musikalisch-emotionale Expressivität und Flexibilität („musikalische Starrheit“) gekennzeichnet (Hillecke und Bolay 2000). Aus psychotherapeutischer und musiktherapeutischer Sicht tritt eine Erstarrung der Aktions- und Reaktionsweise bei den Patienten mit chronischen Schmerzen in den folgenden Bereichen auf: – sensorisch: dauerhafte Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die betroffenen Körperregionen; – kognitiv: Fixierung auf negative Gedanken und maladaptive Bewältigungsstrategien (Katastrophisierung); – emotional: Zunahme des Leidens, negativer Emotionen und emotionaler Komorbiditäten, Abnahme emotionaler Entscheidungsfähigkeit; – motivational: Abnahme der Motivation sowie Beschränkung der Lebensziele; – motorisch: Bewegungseinschränkung;

390

T. Hillecke et al.

– behavioral: Reduktion von Verhaltensweisen, Rückzug, Krankheitsverhalten; – interpersonell: Beschränkungen der Beziehungen und der Konfliktfähigkeit. Durch Musik als kreativ ausdrucksförderndes Medium kann diese Erstarrung aufgelöst und eine emotionale Flexibilisierung über den musikalischen Ausdruck erreicht werden (Hillecke 2005). Ergänzend zur musikalisch-emotionalen Flexibilisierung wird der Musiktherapie heute ein umfassendes (heuristisches) Wirkfaktorenmodell (Hillecke und Wilker 2007) zugrunde gelegt, das ursprünglich für das Verständnis der Musiktherapiewirkung bei chronischen Schmerzen entwickelt wurde (Tabelle 1). Tabelle 1. Musiktherapeutische Wirkfaktoren bei chronischen Schmerzen Aspekte chronischer Schmerzen Schmerz fokussiert die Aufmerksamkeit auf schmerzhafte Körperregionen. Seine phylogenetische Funktion ist es, auf Verletzungen aufmerksam zu machen. Schmerz verliert diese Funktion während der Chronifizierung, die Aufmerksamkeitsanziehung bleibt aber vorhanden. Schmerz wird als homöostatische Emotion verstanden. Die Einflüsse von Schmerz auf das emotionale Erleben sind gut belegt, und mit der Chronifizierung gehen zunehmend emotionale Störungen (z. B. Angst, Depression) einher. Forschungsergebnisse zeigen zudem eine verringerte emotionale Entscheidungsfähigkeit bei Schmerzpatienten. Besonders die Chronifizierung von Schmerzen ist mit maladaptiven Kognitionen und mangelnden Bewältigungsfähigkeiten (z. B. Katastrophisierung) und nach außen gerichteten Kontrollüberzeugungen verbunden.

Musiktherapeutischer Wirkfaktor

Musik als Therapiemedium

Aufmerksamkeitsmodulation

Auditive Simulation (Musik) hat als phylogenetisches „Fernwarnsystem“ die Kapazität, die Aufmerksamkeit stark anzuziehen und so von Schmerzen abzulenken. Dabei ist die aufmerksamkeitsanziehende Kapazität von Musik teilweise sogar stärker als die von akutem und chronischem Schmerz.

Emotionsmodulation

Kognitionsmodulation

Musik beeinflusst die Emotionen schnell und teilweise unwillkürlich. Sie umfasst die Möglichkeit alle Grundemotionen (Freude, Angst, Ärger, Traurigkeit und Ekel) sowie feine Übergänge und Emotionskombinationen zu modulieren und starke Emotionen (Thrill-Effekte) auszulösen.

Musik transportiert auch jenseits der Sprache Bedeutungen (ästhetische Aspekte und subjektiv gelernte Assoziationen). Mit Musik werden auch Erinnerungen verbunden und veränderte Bewusstseinszustände können musikalisch stimuliert werden.

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

Aspekte chronischer Schmerzen Schmerz äußert sich in Schmerzverhalten (Grimassieren, Hinken, Schmerzäußerungen, Rückzugsverhalten usw.). Zunehmende Verhaltenseinschränkungen stellen ein zentrales Merkmal der Chronifizierung dar. Chronischer Schmerz wirkt sich auch im zwischenmenschlichen Bereich aus. Viele Patienten ziehen sich aus sozialen Zusammenhängen zurück und kommunizieren immer weniger mit anderen Menschen. Sie erleben sich selbst als zu fürsorglichfreundlich und zu ausnutzbar-nachgiebig.

Musiktherapeutischer Wirkfaktor

Motorik- und Verhaltensmodulation

Kommunikationsmodulation

391

Musik als Therapiemedium Musik beeinflusst unwillkürliche Bewegungsprozesse (Mitwippen auf rhythmische Stimuli, Tanz) und stellt in Form des Musizierens selbst eine komplexe, den gesamten Körper fordernde Verhaltensweise dar. Musik kommt in allen Kulturen als Kommunikationsform vor. Sie kultiviert besonders die nonverbale Verständigung und ist so emotionaler Ausdruck; vielleicht sogar als „Sprache der Emotionen“ zu verstehen. Aktive Musiktherapie ist eine interpersonale Situation, wobei zwischenmenschliche Kommunikationsprozesse beeinflusst werden können.

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie Die manualisierten Musiktherapiekonzepte sind chronologisch gemäß der Phasentheorie von Frank (1992) aufgebaut. Diesem Modell entsprechend verändern sich Patienten zuerst im Bereich „subjektives Wohlbefinden“ (Remoralisierung), dann im Bereich „Symptome“ (Remediation) und schließlich im Bereich „allgemeines Funktionieren“ (Rehabilitation). Erfüllen die Patienten die Einschlusskriterien (s. Tabelle 2), wird vor dem Beginn der musiktherapeutischen Behandlung eine ausführliche medizinischsomatische sowie psychologische Anamnese und Diagnostik durchgeführt. Im Rahmen der musiktherapeutischen Anamnese wird die musikalische Präferenz und Sozialisation des Patienten sowie dessen Flexibilität und Variabilität im musikalischen Ausdruck durch rezeptive und aktive musiktherapeutische Übungen überprüft. Zu erwähnen ist jedoch, dass das Spielen eines Musikinstrumentes keine Voraussetzung zur Teilnahme an der Behandlung darstellt. Die Behandlungsziele der Musiktherapiemanuale sind eine deutliche Symptomreduktion in Form einer Verringerung der Schmerzstärke und Schmerzqualität. Aufgrund der therapeutischen Grundlage des „erstarrten Bezugskorrelats“ und der „musikalischen Starrheit“ wird durch den zentralen Wirkfaktor der „musikalischen Flexibilisierung“ in den Parametern Lautstärke, Rhythmus, Tonhöhe,

392

T. Hillecke et al.

Klangfarbe sowie Tempo eine „emotionale Flexibilisierung“ und eine Verringerungen der Schmerzsymptomatik erreicht (Hillecke und Bolay 2000; Hillecke 2005). Bei erwachsenen Patienten mit malignen Schmerzen ist neben der Schmerzreduktion die Wiederherstellung bzw. Stabilisierung von Lebensqualität ein wichtiges Ziel in der musiktherapeutischen Behandlung. Tabelle 2. Einschluss- und Ausschlusskriterien sowie Therapieziele der Heidelberger Musiktherapiemanuale Einschlusskriterien

Ausschlusskriterien

Chronische x Chronischer Schmerz x Tumorbedingte Schmerzen (t 6 Monate) Schmerzen (Hillecke 2005) x Schmerzbedingte x Alter < 18 Jahre psychische x Psychiatrische Beeinträchtigung Erkrankungen Kindliche Migräne (Leins 2006)

x Alter: 8–12 Jahre x Diagnose nach der Headache Classification Committee der IHS, 1998, Code 1.1 und 1.2 x Migräne t 1 Jahr x mind. 2 Attacken im Monat mit mind. 24 h Pause zwischen den Attacken

Maligne x Krankheitsbedingte Schmerzen emotionale und (Wormit 2008) psychische Beeinträchtigung, inklusive Tumorschmerzen

Therapieziele x Verringerung der Schmerzstärke und Schmerzqualität x Reduktion der psychischen Belastungen

x alle anderen Kopfx Reduktion der schmerzen nach IHS Migräneattacken x Kopfschmerzakutim Monat medikation an mehr als 10 Tagen pro Monat x Alkohol-/ Medikamentenabusus x Schwere körperliche oder psychiatrische Grunderkrankungen x Alter < 18 Jahre x Vorliegen anderer psychiatrischer Erkrankungen

x Verbesserung der Lebensqualität x Reduktion der Schmerzen und psychischen Belastungen

Musikalische Starrheit (Fallbeispiel) Patientin R. ist 51 Jahre alt und verheiratet. Sie leidet seit 14 Jahren unter andauernden Schmerzen im linken Bein. Die Stärke der Schmerzen gibt sie auf der visuellen Analogskala (VAS) mit 70 % an. Weiter zeigt sich ein deutlich depressives Erscheinungsbild. Die Patientin pflegt ihre Schwiegermutter, was sie als sehr belastend erlebt. Als „Wohlfühlbild“ beschreibt sie den letzten gemeinsamen Urlaub mit ihrem Mann, in dem es ihr deutlich besser ging. Der Zusammenhang zwischen Schmerz und Erholung ist für die Patientin jedoch noch nicht spürbar.

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

393

Im Rahmen der musiktherapeutischen Diagnostik zur Ermittlung der musikalischen Flexibilität spielt die Patientin am Vibraphon. Der Therapeut begleitet sie am Klavier. Nachdem der Musiktherapeut die Spielweise des Instrumentes erklärt hat, beginnt sie am Vibraphon von den tiefen zu den hohen Tönen zu spielen und wieder zurück. Der Musiktherapeut greift die Spielweise der Patientin auf. Dann versucht er durch die Veränderung musikalischer Parameter ihre musikalische Flexibilität zu ermitteln. Da sich die Spielweise der Patientin nicht verändert, versucht er es zunächst mit einer Veränderung der Lautstärke. Die Patientin nimmt die Veränderung nicht auf. Sie spielt weiter unverändert. Als nächstes versucht der Musiktherapeut das Tempo zu verändern. Die Patientin blickt kurz auf, lässt sich aber nicht beeinflussen. Dann wird der Rhythmus variiert. Aus einem Rhythmus im Viervierteltakt wird ein Dreivierteltakt. Die Patientin wirkt kurz überrascht, bricht aber nicht aus ihrer Spielweise aus. Sowohl die Veränderungen der Klangfarbe von Dur nach Moll als auch der Tonhöhe führen zu keinerlei musikalischen Reaktionen der Patientin. Die vorgestellte fallbezogene musiktherapeutische Diagnostik zeigt eine deutliche musikalische Starrheit der Schmerzpatientin, die durch eingeschränkten musikalischen Ausdruck und Flexibilität gekennzeichnet ist. Neben der gehemmten musikalisch-emotionalen Expressivität und Flexibilität können Erstarrungen der Aktions- und Reaktionsweisen vor allem im emotionalen und zwischenmenschlichen Bereich festgestellt werden.

Setting und Interventionstechniken Die Behandlungsdauer beträgt bei Patienten mit chronischen, nicht-malignen und malignen Schmerzen 20 und bei Kindern mit Migräne 12 Therapieeinheiten. Bei der Behandlung für Kinder mit Migräne werden drei therapiebegleitende Eltern-/Familiengespräche durchgeführt. Alle musiktherapeutischen Interventionen dauern 50 Minuten und werden wöchentlich im Einzelsetting ambulant durchgeführt. Zur Erreichung der Behandlungsziele und Durchführung der einzelnen Behandlungsphasen werden spezifische musiktherapeutische Techniken eingesetzt (Tabelle 3).

Fallbeispiele Chronischer, nicht-maligner Schmerz Patientin B. ist 41 Jahre alt und ledig. Sie leidet seit neun Jahren an Kopf- und Brustschmerzen, die auf der visuellen Analogskala (VAS) den Wert von 50 % erreichen. Erhöhte Werte liegen auch im affektiven Schmerzempfinden vor. Die Patientin berichtet von einem kleinen Freundeskreis, ist gerne alleine, hat aber vor zwei Monaten einen Mann kennen gelernt. Sie arbeitet als Sekretärin an einer Hochschule. Vor allem die Zusammenarbeit mit ihrem Chef empfindet sie als sehr anstrengend und belastend. Im Vordergrund stehen negative und ängstliche Stimmungen, sodass kein Zugang zu erinnerbarem Wohlbefinden vorhanden ist. Im nonverbalen Ausdrucksverhalten ist deutlich „musikalische Starrheit“ erkennbar.

394

T. Hillecke et al.

Tabelle 3. Heidelberger Musiktherapiemanuale und deren Spezifikation Ziele nach der Phasentheorie

Musiktherapeutische Musiktherapeutische Behandlungsziele Techniken

Beschreibung

Phase I: Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens

Aktivierung von „erinnertem Wohlbefinden“

Rezeptiv-musikalische Klang- und Phantasiereise mit Entspannungsinduktion

Aktivierung von im Gespräch eruierten Wohlfühlbildern durch Hören von live gespielter Musik

Beziehungsarbeit

Kontaktspiele

Entwicklung von Dialogen aus dem musikalischen Spiel; Einsatz von Begrüßungs- und Abschiedsliedern

Körperwahrnehmung trainieren (z. B. Erschöpfung/ Ruhebedürfnis)

Musikalisch angeleitete Bewegungsabläufe, Bodyperkussion, Vibrotaktile Stimulation

Musikalisches Aufgreifen von Bewegungen des Patienten, Bodyperkussion zum Lieblingslied Instrument mit großem Klangkörper zur Körperwahrnehmung

Arbeit an den Symptomen und an der gehemmten Expressivität

Variation musikalischer Parameter in freier Improvisation

Aufgreifen und Variation der musikalischen Elemente des Patienten im freien musikalischen Spiel ohne Vorgaben

Phase II: Verringerung der Symptome

Stützende Improvisation Freies musikalisches Spiel zur Erzeugung von verschiedenen Gefühls- und Erlebensebenen

Phase III: Steigerung des allgemeinen Funktionierens

Tagtraumimprovisation

Aktive musikalische Umsetzung von im Gespräch eruierte Wohlfühlbildern

Symptomimprovisation

Inszenierung der Schmerzsymptomatik und den damit verbundenen Emotionen

Realitätsimprovisation

Musikalisches Rollenspiel mit problematischen Berufs- und Alltagssituationen

Musikalische Symbolisation des sozialen Umfelds

Musikalisches Rollenspiel mit schmerzauslösenden Familien- und Schulsituationen

Erprobung und Implementierung flexibler Verhaltensund Erlebensweisen

Realitätsimprovisation

Musikalische Rollenspiele mit problematischen schmerzauslösenden Familienoder Alltagssituationen

Generalisierung

Musikalisches Selbstporträt und Behandlungsevaluation

Musikalisches Stärken- und Schwächenprofil des Patienten

Legende: kursiv: Ergänzung für Kindertherapien für Kinder mit Migräne; unterstrichen: Besonderheit bei Patienten mit malignen Schmerzen

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

395

In der ersten Behandlungsphase spricht die Patientin gut auf die Entspannungsübungen an. Die Patientin beschreibt ihre Empfindungen mit den Worten: „Durch die Musik werden meine Gefühle aus dem Innersten meines Körpers hervorgelockt. Die Musik dringt ganz tief ein, löst aber auch meine Spannungen auf. Weinen tut mir gut und befreit. Meine Schmerzen sind jedes Mal geringer.“ In der zweiten Behandlungsphase steht die emotionale Bearbeitung der Schmerzen im Vordergrund. Schmerzen lösen bei der Patientin Gefühle von Trauer und Wut aus. Traurigkeit und damit verbunden Weinen beschreibt sie als Erleichterung, die mit einer Verringerung der Schmerzen einhergeht. Der Umgang mit Wut fällt ihr sehr schwer. Die Patientin ordnet ihrer Traurigkeit das Vibraphon und ihrer Wut die Pauke zu. In mehreren aufeinander folgenden Symptomimprovisationen gelingt es der Patientin, ihrer Wut Ausdruck zu verleihen und diese für sie negative Emotion als positiv und kraftvoll zu entdecken. In Realitätsimprovisationen übt die Patientin in der dritten und letzten Behandlungsphase Auseinandersetzungen am Arbeitsplatz (Chef). Sie berichtet, dass es ihr zunehmend leichter falle, sich dort zu behaupten. Mit negativen Emotionen und Erlebensweisen wie Wut oder Stress kann sie jetzt adäquater umgehen. Der Zusammenhang zwischen ihrem Schmerz und ihren Emotionen wurde ihr durch die Therapie bewusst. Nach Beendigung der musiktherapeutischen Behandlung konnte eine ausreichende Reduktion der Schmerzstärke von VAS 50 % auf 30 % erreicht werden. Im Bereich des affektiven Schmerzempfindens konnte eine klinisch bedeutsame Verringerung erreicht werden.

Kindliche Migräne K., ein elf Jahre alter Junge, leidet seit dem vierten Lebensjahr an starken Migräneanfällen. Diese treten acht Mal im Monat auf und schränken ihn vor allem in der Schule ein. Er ist sehr darauf bedacht, bei anderen Menschen einen guten Eindruck zu hinterlassen. In den musikalischen Parametern „Lautstärke“ und „Tempo“ zeigt sich der Junge erstarrt. Auf die in der ersten Behandlungsphase angebotenen rezeptiv-musikalischen Phantasiereisen kann er sich sehr gut einlassen. Große Freude bereitet ihm das Singen seiner Lieblingslieder unterstützt durch Bodyperkussion. Im Rahmen der Variation musikalischer Parameter zur emotionalen Flexibilisierung tritt in der zweiten Behandlungsphase sein ausgeprägtes soziales Normund Regelverhalten in den Fokus. Er ist sehr darauf bedacht, eine Improvisation „gut“ zu gestalten und vermeintlichen Erwartungen des Therapeuten gerecht zu werden. Der Kopfschmerz wird in einer Symptomimprovisation musikalisch dargestellt. K. teilt dem Schmerz das Becken zu. Der „Schmerz“ wird von ihm gespielt, während der Therapeut ihm musikalisch etwas am Klavier „entgegensetzt“. Dem Jungen gelingt es, das schmerzhafte Körpergeschehen durch die Musik greifbar zu machen. In darauf folgenden Stunden lernt er, emotional problematische Situationen wie Streit in der Schule durch musikalische Rollenspiele in Realitätsimprovisationen zu inszenieren und alternative Umgangsformen zu entwickeln.

396

T. Hillecke et al.

In der dritten Behandlungsphase übt K. sich in weiterführenden Realitätsimprovisationen z.B. zu streiten. Seine musikalischen Äußerungen sind jetzt flexibler. Das Singen seiner Lieblingslieder, unterstützt mit Bodyperkussion, sind für ihn zum Wahrnehmen und Kennenlernen seines Körpers und seiner Schmerzen sehr wichtig. Durch die Verbesserung der Körper- und Schmerzwahrnehmung gelingt es ihm jetzt, seine Symptome frühzeitiger zu erkennen. Er geht auch mit mehr Spaß und Freude in die Schule. Während der Laufzeit der Therapie verringerten sich die Migräneattacken des Jungens von acht auf zwei im Monat. Nach einer Follow-up-Befragung sechs Monate später blieb die Attackenreduktion stabil.

Maligne Schmerzen Patientin S. ist 44 Jahre alt und verheiratet. Sie arbeitet als leitende Angestellte in einer Ausbildungseinrichtung. Vor einem dreiviertel Jahr wurde bei ihr ein Tumor in der linken Brust diagnostiziert. Sie wurde brusterhaltend operiert. Zum Zeitpunkt des Beginns der Musiktherapie hat die Patientin die medizinische Akutbehandlung abgeschlossen. Die Stärke der Tumorschmerzen erreicht auf der visuellen Analogskala (VAS) einen Wert von 80 %. Ihre globale Lebensqualität erweist sich als niedrig. Die Patientin möchte beruflich kürzer treten, dies fällt ihr aber sehr schwer. Ihre Wochenendbeziehung beschreibt sie als sehr gut. Die Schmerzen schildert sie als Kribbeln im Oberkörper, in den Händen und Füßen. Das Kribbeln ist verbunden mit einer ständigen Unruhe und einem ständigen inneren Druckgefühl. In der musiktherapeutischen Anamnese zeigt sich, dass die Patientin sich mit der rezeptiven Übung schwer tut. Eine aktive Übung am Vibraphon, begleitet vom Therapeuten am Klavier, macht ihr sehr viel Spaß und Freude. Der Patientin gelingt es nur schwer sich in der ersten Behandlungsphase auf die (aktiven) Entspannungsübungen einzulassen. Während des Musikhörens kann sie für einen Augenblick die Schmerzen vergessen, aber ihre Gefühle der Unruhe und des „inneren Drucks“ sind ständig vorhanden. In der zweiten Behandlungsphase lernt die Patientin vor allem mit Hilfe von stützenden Improvisationen und Symptomimprovisationen mit ihren Schmerzen, ihrer Unruhe und ihrem inneren Druck besser umzugehen. In der letzten Behandlungsphase lernt sie in Realitätsimprovisationen lockerer und souveräner mit beruflichen Belastungen umzugehen. Zum Schluss der Therapie wird das bisher Erreichte noch einmal reflektiert und in einem musikalischen Selbstporträt wiederholt, in dem die Patientin eigene Stärken und Schwächen klanglich darstellt. Vor allem die Integration der Gefühle von Unruhe und Druck in ihre neue Lebensphilosophie „alles etwas lockerer anzugehen“, war für die Patientin bedeutsam. Nach Beendigung verringerten sich die Tumorschmerzen von VAS 80 % auf 20 %. Weiter konnte eine klinisch bedeutsame Verbesserung der globalen Lebensqualität erreicht werden.

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

397

Studienergebnisse zu den Musiktherapiemanualen Die drei dargestellten Musiktherapiemanuale wurden in wissenschaftlichen Studien auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. Zunächst wurde in einer inzwischen auch replizierten erfolgreichen randomisierten und kontrollierten Studie die manualisierte Musiktherapie bei erwachsenen Patienten mit chronischen, nichtmalignen Schmerzen untersucht (Hillecke 2005; Wormit 2008). Musiktherapie wurde dabei als zusätzlich zu pharmakologischer Standardtherapie eingesetztes Verfahren erforscht. Beim Gruppenvergleich (pharmakologische Therapie vs. pharmakologische Therapie plus Musiktherapie) zeigten sich statistisch signifikante Ergebnisse in den Bereichen Schmerzminderung und Verringerung psychologischer Symptome (v. a. Angst und Depression). Systematisch mit Methoden der klinischen Signifikanz analysiert, ergaben sich bei etwa 70 % der Patienten deutliche Verbesserungen im Gegensatz zu 35 % bei den nur pharmakologisch behandelten Kontrollpatienten. Ein ähnliches Ergebnis wurde in der Replikation (Wormit 2007) erzielt. In einem zweiten Schritt wurde von unserer Arbeitsgruppe die Musiktherapievariante für Kinder mit dem Krankheitsbild Migräne auf seine Wirksamkeit hin überprüft (Leins 2006). In dieser Studie wurde Musiktherapie gegen ein pharmakologisches Präparat und gegen ein medikamentöses Placebo auf seine Wirksamkeit hin getestet. Die Ergebnisse der Studie mit 58 Kopfschmerzkindern zeigen, dass sich durch Musiktherapie die Häufigkeit der Schmerzattacken signifikant verringerte oder die Schmerzen sogar ganz verschwanden (Oelkers-Ax et al. 2008). Außerdem wurden mit Musiktherapie schneller klinisch relevante Erfolge erzielt. In einer dritten explorativen Studie wurde bei Patienten mit malignen Schmerzen Musiktherapie in Kombination mit pharmakologischer Standardtherapie untersucht (Wormit 2008). Es zeigten sich statistisch signifikante Ergebnisse in den Bereichen Lebensqualität, Schmerzminderung und Verringerung psychologischer Symptome (v. a. Angst und Depression). Systematisch mit Methoden der klinischen Signifikanz analysiert, ergaben sich bei etwa 60 % der Patienten deutliche Verbesserungen im Vorher-Nachher-Vergleich.

Zusammenfassung Um Musiktherapie als kreative Psychotherapie adäquat durchzuführen, ist eine akademische Musiktherapieausbildung (Diplom, B. A., M. A.) Voraussetzung. Kontakte zu Musiktherapeuten können über die Fachverbände vermittelt werden. Die Grenzen der Methoden sind darin zu sehen, dass bisher nur für die hier vorgestellten Anwendungsbereiche wissenschaftliche Untersuchungen vorliegen. Musiktherapie ist heute im deutschen Sprachraum in der Versorgung von Schmerzpatienten weit verbreitet. Musiktherapeuten arbeiten mit an Schmerzambulanzen und in Schmerzkliniken oder betreuen Schmerzpatienten in eigener

398

T. Hillecke et al.

Praxis. Musiktherapie stellt über die berichteten Ergebnisse hinaus eine wichtige Ergänzung und Alternative für andere schmerztherapeutische Maßnahmen dar, indem sie bei Patienten ein Bewusstsein für ihre künstlerisch-kreativen Fähigkeiten weckt. Damit ist sie als besonders patientenorientierte Behandlungsmethode ein wertvoller Beitrag zur interdisziplinären Versorgung von Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden.

Literatur Argstatter H, Hillecke T, Bradt J, Dileo C (2007) Der Stand der Wirksamkeitsforschung – ein systematisches Review musiktherapeutischer Meta-Analysen. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin 28: 39–61 Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN, Chialvo DR (2004) Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain 1008: 129–136 Craig1 AD (2003) An new view of pain as a homeostatic emotion. Trends in Neuroscience 26: 303–307 Craig2 AD (2003) Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Curr Opin Neurobiol 13: 500–505 Egger JW (2005) Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit. Psychologische Medizin 16: 1–12 Engel GL (1977) The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 196: 129–136 Eschen JT (1996) Aktive Musiktherapie. In: Decker-Voigt HH, Knill PJ, Weymann E (Hrsg) Lexikon der Musiktherapie, Bd. 5–6. Hogrefe, Göttingen Frank JD (1992) Die Heiler – Wirkungsweisen psychotherapeutischer Beeinflussung. Vom Schamanismus zu den modernen Therapien. Klett-Cotta, Stuttgart Frohne-Hagemann I (2004) Rezeptive Musiktherapie. Theorie und Praxis. Reichert, Wiesbaden Gatchel R (1999) Perspectives on pain: a historical overview. In: Gatchel RJ, Turk DC (eds) Psychosocial factors in pain: critical perspectives. Guilford, New York, pp 3–17 Gathmann P (2003) Musiktherapie in der stationären Behandlung der sogenannten psychosomatischen Erkrankungen. In: Vanecek E, Wenninger-Brenn C (Hrsg) Kunst – Medizin – Therapie, WUV, Wien, S 70–80 Hillecke TK (2005) Heidelberger Musiktherapiemanual: Chronischer, nicht maligner Schmerz. In: Bolay HV, Dulger A, Bardenheuer HJ (Hrsg) Evidenzbasierte Musiktherapie. uni-edition, Berlin Hillecke TK, Bolay HV (2000) Musiktherapie bei chronischen Schmerzen – theoretische Grundlagen – das Heidelberger Modell. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 35: 394–400 Hillecke TK, Wilker FW (2007) Ein heuristisches Wirkfaktorenmodell der Musiktherapie. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin 28: 62–85 Leins AK (2006) Heidelberger Musiktherapiemanual: Migräne bei Kindern. In: Bolay HV, Dulger A, Resch F (Hrsg) Evidenzbasierte Musiktherapie. uni-edition, Berlin Müller-Busch HC (1997) Schmerz und Musik – Musiktherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen. In: Bolay HV (Hrsg) Praxis der Musiktherapie. Gustav Fischer, Stuttgart Müller-Busch HC, Hoffmann P (1997) Aktive Musiktherapie bei chronischen Schmerzen – eine prospektive Untersuchung. Schmerz 11: 91–100 Pfingsten M, Leibing E, Franz C, Bansemer D, Busch O, Hildebrandt J (1997) Erfassung der „fear-avoidance-beliefs“ bei Patienten mit Rückenschmerzen – Deutsche Version des „fear-avoidance-beliefs questionnaire“ (FABQ-D). Schmerz 11: 587–395

Aktive Musiktherapie in der Schmerztherapie

399

Oelkers-Ax R, Nickel AK, Parzer P, Hillecke TK, Bolay HV, Fischer J, Bender S, Hermanns U, Resch F (2008) Butterbur root extract and music therapy in the prevention of childhood migraine: An explorative study. Eur J Pain 12: 301–313 Risch M (2005) Musiktherapie. Schmerz 6: 40–45 Spintge R (2000) Musik in Anaesthesie und Schmerztherapie. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 35: 254–261 Standley JM (1986) Music research in medical/dental treatment: metaanalysis and clinical applications. J Music Ther 23: 56–122 Traue HC (1998) Emotion und Gesundheit – die psychobiologische Regulation durch Hemmung. Spektrum, Heidelberg Traue HC, Kessler M, Rudisch T (2000) Zur ätiologischen Rolle gehemmter Expressivität bei Kopfschmerzen. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 35: 248–254 Weymann E (1996) Improvisation. In: Decker-Voigt HH, Knill PJ, Weymann E (Hrsg) Lexikon Musiktherapie. Hogrefe, Göttingen, S 133–136 Wigram T (2004) Improvisation. Methods and techniques for music therapy clinicians, educators and students. Kingsley, London Wormit AF (2008) Heidelberger Musiktherapiemanual: Tumor-, Schmerz- und Nierenerkrankungen. In: Bolay HV, Dulger A, Bardenheuer HJ (Hrsg) Evidenzbasierte Musiktherapie. uni-edition, Berlin

Revision

Moderne Aromapflege W. STEFLITSCH und M. STEFLITSCH W. Steflitsch und M. Steflitsch

Einleitung Hinter den wissenschaftlichen Rahmenbedingungen der Pflege verbirgt sich die zunehmende Diskussion über die Rolle der Ganzheitlichkeit in der Pflege. Die Kunst der Pflege besteht darin, in die Betreuung des Patienten die physische, psychische, soziale, geistig-emotionale und spirituelle Ebene einzubeziehen und nicht nur auf aktuelle Symptome des Patienten zu reagieren. Keine komplementärmedizinische Methode ist im Stande, von sich aus Ganzheitlichkeit im Denken und Handeln zu erzeugen. Es bedarf dazu einer innerlichen Entwicklung des Menschen.

Grundzüge der Aromapflege (Buchmayr et al. 2007) Die Aromapflege folgt den Prinzipien der Naturheilkunde. Sie will die Lebenskraft und Selbstheilungskräfte des Menschen wecken und stärken. Die ätherischen Öle haben tiefe Wirkung auf unser psychisches Gleichgewicht. Sie bewirken eine seelische Umstimmung, regulieren aus der Balance Geratenes und entziehen einer Krankheit den eigentlichen Nährboden. Sie wirken gleichermaßen auf den Körper und die Seele, also im ganzheitlichen Sinne. Die meist durch Wasserdampfdestillation gewonnenen ätherischen Öle besitzen einzigartige Eigenschaften, aus denen sich ihre duale Wirkungsweise und die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten ergeben. Durch ihre unmittelbare Wirkung auf Zentren im Gehirn und von dort aus auf Steuermechanismen regulieren sie psychische und physische Vorgänge, wie zum Beispiel einerseits Erinnerungen, Gedächtnis, Motivation, Stimmungen, Kreativität und andererseits über das unwillkürliche vegetative Nervensystem vielfältige Organ- und Stoffwechselfunktionen. Ergänzend zu diesem Wirkprinzip über das Riechen der Duftstoffe entfaltet das „Vielstoffgemisch“ des ätherischen Öles seine starken, aber ausgewogenen Wirkungen durch seine reichhaltigen Inhaltsstoffe, die zum Beispiel

402

W. Steflitsch und M. Steflitsch

durch Waschungen, Einreibungen, sanfte Massagen, Inhalationen und Bäder in den Körper aufgenommen werden können. Bei dieser Übersicht der modernen Aromapflege, wie sie in vielen Ländern mit hoch entwickelten Gesundheitssystemen erfolgreich angewandt wird, standen mir zahlreiche fachkundige und erfahrene Aromaexpertinnen aus dem Pflegebereich zur Seite. Ohne diese Expertinnen, wie Evelyn Deutsch, Lisa Marenitz, Susanne Mild, Doris Steiner, Susanne Melnick und Monika Volkmann, wäre ein kompetenter, praxisnaher Aromapflege-Beitrag nicht möglich. Mein Beitrag zum Thema Aromapflege besteht primär in der sehr interessierten Beobachtung der vielfältigen Anwendungen, der dankbaren Annahme durch die Patienten/innen und der nachvollziehbaren Erfolge, vor allem auch in schwierigen Situationen, wo konventionelle Pflegemethoden an ihre Grenzen stoßen. Die Aromapflege bereichert mittlerweile in vielen Gesundheits-, Krankenpflege- und Sozialeinrichtungen nicht nur das Pflegeangebot, sondern dient nicht selten auch als Aushängeschild für den Betrieb. Die Aromapflege zählt trotz ihrer langen Tradition und Geschichte zu den neuen, modernen und fortschrittlichen Pflegemethoden und spiegelt den allgemeinen Trend „zurück zur Natur“ perfekt wieder. Die Aromapflege gibt dem betreuenden Personal und auch den Angehörigen die Möglichkeit, sich noch individueller, persönlicher und ganzheitlicher um den Patienten zu kümmern. Sie orientiert sich an den Bedürfnissen des Patienten, baut Ängste und Unsicherheiten ab und weckt das Vertrauen der Angehörigen, welche die Aromapflege immer wieder als besondere Bemühung von Seiten des Betreuerteams sehen und schätzen. Ansatzpunkte der Aromapflege: – deutlich spürbare Steigerung des Wohlbefindens und somit wesentliche Unterstützung des Heilungserfolges; – Verbesserung der Lebensqualität; – Förderung und Sensibilisierung der eigenen Wahrnehmung; – Stärkung der Selbstheilungskräfte; – Verbesserung der Immunabwehr; – Förderung des körperlichen und seelischen Gleichgewichtes; – Erhaltung und Unterstützung der normalen, gesunden Hautfunktionen durch eine natürlich, gesunde Hautpflege; – der gesamte Bereich der prophylaktischen Pflegemaßnahmen wird damit erfolgreich unterstützt; – die Gesundheitspflege und Gesundheitserhaltung wird mit dem Einsatz der Aromapflege gefördert und rückt immer mehr in den Vordergrund. Vor dem Hintergrund der berufsrechtlichen Regelungen vor allem des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes (GuKG) wird zu beachten sein, welche komplementäre Maßnahmen als originäre Pflegehandlungen gelten und damit vom diplomierten Pflegepersonal eigenständig angeordnet und – von anderen Berufsgruppen autonom – durchgeführt werden dürfen. In manchen Pflegesituationen kann es schwierig sein zu differenzieren, ob eine bestimmte komplemen-

Moderne Aromapflege

403

täre Anwendung „pflegen“ oder „heilen“ soll. „Heilende“ (= therapeutische) Maßnahmen werden im Regelfall – wie auch andere medizinische Maßnahmen des mitverantwortlichen Tätigkeitsbereiches – einer vorherigen ärztlichen Anordnung bedürfen. Eigenverantwortung bedeutet, im gesetzlichen Rahmen Maßnahmen unabhängig von anderen Berufsgruppen durchzuführen. Entscheidend in der arrivierten wie auch komplementären Pflege ist immer die Ziel- und Zweckorientierung. Sorgfaltsmaßstab und Wissensstand müssen im notwendigen Umfang gegeben sein. Die Fortbildung ist im § 63 GuKG und die Weiterbildung im § 64 GuKG geregelt. Mit den Grundzügen der komplementären Pflege befasst sich die Anlage 1 GuKG-AV.

Aromatologische Anamnese Bei alten, oftmals mehrfach kranken Menschen sind mehrere Faktoren bei der Auswahl, Dosierung und Anwendungsform ätherischer Öle zu berücksichtigen. – Medikation – Langzeitmedikation mit chemisch-pharmazeutischen Produkten – Anwendung medizinischer Salben, welche vorwiegend auf Mineralölbasis hergestellt sind, können zu Kontaktallergien führen (vorgeschädigte Haut reagiert anders als gesunde) – Stoffwechsellage – Grunderkrankungen – Nahrungsaufnahme und Ausscheidung – Lebensgewohnheiten – Regelmäßigkeit – Kreislaufsituation – Blutdruck – Durchblutung – – – –

Zustand der Haut Exsikkose Langes Liegen Pflegemittel

– Psychische Verfassung – – – –

Konstitution Alter Körpergewicht Trägere Reaktionsbereitschaft des betagten Menschen

– Soziales Umfeld

404

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Dies alles ist zu beachten, damit es nicht zu unvorhersehbaren Reaktionen kommt, die dann fälschlicherweise allein den ätherischen Ölen zugeschrieben werden.

Aromapflege in der Praxis Chronische Schmerzen (Werner und von Braunschweig 2006) Berührung, Entspannung und Wohlbefinden spielen eine wichtige Rolle für die Wahrnehmung von uns selbst und unserer Umwelt. Das betrifft auch die Perzeption von Schmerz. Die Aromatherapie beeinflusst dabei das sensible Nervensystem und stärkt das parasympathische Nervensystem, das eng mit den Endorphinen verknüpft ist (Weil 1996). Bei der Schmerztherapie darf aber niemals übersehen werden, dass Schmerz ein Alarmsignal ist. Diese Warnung muss zugleich mit der Schmerzstillung wahrgenommen, abgeklärt und verstanden werden. Die analgetischen Effekte basieren auf vier Faktoren: 1. Das Vielstoffgemisch der ätherischen Öle erreicht mit seinen Duftsignalen das limbische System, den Hypothalamus, den Thalamus und andere entscheidende Gehirnzentren. 2. Analgetische Wirkstoffe der ätherischen Öle beeinflussen die Neurotransmitter Dopamin, Serotonin und Noradrenalin an ihren Rezeptoren im ZNS. 3. Die Interaktion zwischen Berührung und sensiblen Nervenfasern kann die Nozizeption abschwächen. 4. Die Steigerung der lokalen Durchblutung durch ätherische Öle bewirkt eine Schmerzlinderung. Ätherische Öle mit nachweisbarer Wirkung auf chronische Schmerzen: Schwarzer Pfeffer (Piper nigrum), Gewürznelke (Syzygium aromaticum), Weihrauch (Boswellia carterii), Ingwer (Zingiber officinale), Wacholder (Juniperus communis), Speiklavendel (Lavandula latifolia), Lavendel fein (Lavandula angustifolia), Lemongrass (Cymbopogon citratus), süßer Majoran (Origanum majorana), Myrrhe (Commiphora molmol), Pfefferminze (Mentha piperita), Rose (Rosa damascena), Rosmarin (Rosmarinus officinalis), Verbena (Aloysia triphylla) und Ylang Ylang (Cananga odorata). Die Anwendung dieser ätherischen Öle zur Schmerzbekämpfung erfolgt in der Regel topisch, bei Weihrauch, echtem Lavendel, Lemongrass, Majoran, Rosmarin und Verbene zusätzlich inhalativ. Topisch werden 2 bis 5 Tropfen des ätherischen Öls mit einem pflanzlichen Trägeröl, Gel oder einer Salbe verdünnt. Für eine Inhalation von 5 bis 10 Minuten gibt man 2 Tropfen des ätherischen Öls auf einen Wattetupfer oder auf ein „Duftfetzerl“.

Moderne Aromapflege

405

Übelkeit und Erbrechen (Buckle 2004) Die vielfältigen Ursachen von Übelkeit und Erbrechen liegen meist im gastrointestinalen, zentralnervösen oder metabolischen Bereich. Oft sind auch Arzneimittel für diese Beschwerden verantwortlich, zum Beispiel Antibiotika oder Zytostatika. Obwohl die konventionellen Antiemetika wie Metoclopramid und Serotonin-Antagonisten wie Tropisetron oder Ondansetron gut wirksam sind, sprechen Nebenwirkungsprofil und Kosteneffizienz doch für die alleinige oder ergänzende Anwendung von ätherischen Ölen zur Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen. Die mit Erbrechen verbundene Übelkeit lässt sich oft durch eine sanfte Massage des Magens oder eine warme Kompresse auf dem Oberbauch eindämmen. Die dazu geeigneten Öle sind deutsche Kamille, Lavendel, Zitrone und Pfefferminze. Wenn das Erbrechen mit Kälteschauern verbunden ist, sollte man ein Wärme erzeugendes Öl wie schwarzen Pfeffer oder Majoran verwenden. Hängt das Unwohlsein mit emotionaler Aufregung zusammen, können insbesondere Kamille oder Lavendel empfohlen werden. Antiemetisch wirksame ätherische Öle: Kardamom (Elettaria cardamomum)

Nadkarni, 1992; Arctander, 1994; Tisserand, 1989; Cabo et al., 1986

Borneol als Anticholinergikum

Pfefferminze (Mentha piperita)

Leicester, Hunt, 1982; McKenzie, Gallacher, 1989; Franchomme, 1980; Figuenick, 1998; Tate, 1997

gleichwertig antiemetisch wie Metoclopramid oder Ondansetron

Ingwer (Zingiber officinale)

Vutyavanich et al., 1997; Visalyaputra et al., 1998

Lavandin Everson, 2000; (Lavandola intermedia Ct. Super) Nelke (Eugenia caryophyllata)

Wren, 1988

Potter’s New Cyclopaedia of Botanical Drugs and Preparations

Thymian (Thymus granatensis)

Cabo et al., 1986

Borneol, Myrcene

Spanischer Salbei (Salvia lavandulaefolia)

Cabo et al., 1986

Borneol, Myrcene

Blähungen (Meteorismus) Jedes der als karminativ beschriebenen ätherischen Öle kann Gase aus dem Verdauungssystem vertreiben und die damit verbundenen Beschwerden lindern. Die Öle werden mit einer Trägersubstanz im Uhrzeigersinn in den Bauch einmassiert.

406

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Bei wiederholten Beschwerden sollte auch an eine Umstellung der Ernährung und eventuell auch an ein Programm zur Reinigung des Dickdarms gedacht werden. Geeignete Öle sind Bergamotte, Fenchel, Deutsche Kamille, Lavendel, Majoran und Schwarzer Pfeffer.

Durchfall (Diarrhö) Ätherische Öle sind bei Diarrhö vielfältig einsetzbar. Einige beruhigen die Darmwände, andere entkrampfen die Muskulatur des Verdauungstraktes, wieder andere besitzen adstringierende Eigenschaften oder beeinflussen das Nervensystem. Einige ätherische Öle besitzen alle diese unterschiedlichen Eigenschaften. Stark krampflösende Öle: Eukalyptus, Deutsche Kamille, Lavendel, Neroli, Pfefferminze, Zypresse Starkes antivirales Öl: Eukalyptus, Melisse, Ravintsara, Teebaum Lebensmittelallergie: Deutsche Kamille Wärmende und karminative Öle: Benzoe, Ingwer, Fenchel, Schwarzer Pfeffer Angst- und Stress-lösende Öle: Römische Kamille, Lavendel, Neroli Bei Diarrhöen müssen Wasser- und Elektrolytverluste rasch ersetzt werden. Schwere und chronische Durchfallserkrankungen sollten unbedingt diagnostisch abgeklärt werden.

Verstopfung (Obstipation) Die wirkungsvollste Anwendung bei Verstopfung ist eine im Uhrzeigersinn ausgeführte Bauchmassage, die der Patient bei entsprechender Anleitung auch leicht selbst zu Hause vornehmen kann. Diese Maßnahme kann durch den Einsatz von ätherischen Ölen, wie Majoran, Rosmarin, Fenchel und Schwarzen Pfeffer, verstärkt werden. Die Ernährung sollte auf unraffinierte Kohlenhydrate, rohes Gemüse und Obst, ballaststoffreiche Nahrungsmittel sowie auf viel Wasser, Fruchtsaft und Kräutertees umgestellt werden.

Angstzustände Auf Patienten in Überwachungs- und Intensivstationen kommen oft zahlreiche belastende und mitunter schmerzhafte invasive diagnostische und therapeutische Interventionen zu. Beispiele dafür sind Thoraxröntgen, Computertomographie, Sonographie, Koronarangiographie, Bronchoskopie, Gastroskopie oder diverse Punktionen, wie zum Beispiel die Drainage eines Pleuraergusses oder Aszites. Nicht alle Eingriffe können bei ausreichender Tiefe der Sedoanalgesie durchgeführt werden, sondern betreffen oftmals auch Patienten in wachem oder somnolentem Bewusstseinszustand. Die Ankündigung und Durchführung dieser Interventionen sowie die eigene Hilflosigkeit erzeugen Angst und Stress.

Moderne Aromapflege

407

Ätherische Öle, die in Form einer Einreibung, Waschung oder Raumbeduftung Angst lösend wirken, sind zum Beispiel Rose, Neroli, Mandarine, Lavendel, Geranie und Römische Kamille. Das Versprühen einer Lösung von Eucalyptus citriodora verbessert nicht nur das Raumklima, sondern trägt auch zur Vermeidung von Kreuzinfektionen und zur Verhinderung der Entwicklung von resistenten Krankheitserregern bei.

Druckgeschwüre (Dekubitalulzera) (Buckle 2004) Durch ihre erzwungene Immobilität neigen Intensivpatienten trotz optimaler pflegerischer Betreuung und Lagerung zur Entwicklung von Druck bedingten Hautläsionen. Diese Läsionen beginnen mit einer Hautrötung, gefolgt von Blasenbildung und können sich vor allem unter ungünstigen hämodynamischen Bedingungen und Katecholamin-Gabe rasch zu tiefen nekrotisierenden Ulzera entwickeln. Im Dekubitus-Stadium I (Rötung) und im Stadium II (Blasenbildung) steht die Entlastung der gefährdeten Stellen im Vordergrund der Behandlung. Im Stadium III (subkutane Läsion) kann zum Beispiel Allevyn® zur zusätzlichen Entlastung verwendet werden. Wenn das Dekubitalulkus bis in die Muskulatur (IV) oder bis zu den Knochen (V) reicht, wird oftmals Aquacel® und zur Abdeckung Varihesive® angewandt. Bei infiziertem Ulkus kann Aquacel Ag® zum Einsatz kommen, bei stark Fibrin belegtem Ulkus Intrasite®-Gel. Wenn die Hautoberfläche noch intakt ist (Stadium I/II), können Hydrolate von Deutscher Kamille, Immortelle, Rose und Lavendel mit sehr gutem Erfolg angewendet werden. Bei tieferen Läsionen (Stadium III/IV/V) sollte jedoch eine Mischung von ätherischen Ölen in einem fetten Trägeröl oder Gel verwendet werden, um ein Verkleben der Kompresse mit der Wunde zu vermeiden. Indisches Mahagoni (Calophyllum inophyllum), auch als Rosenholz bekannt, erweist sich aufgrund seiner entzündungshemmenden und analgetischen Eigenschaften als exzellentes Medium. Ausgezeichnete Erfahrungen gibt es auch mit Rosa rubiginosa (Hagebuttenkernöl, Wildrosenöl) und Aloe-vera-Gel. Bevorzugte ätherische Öle für die Behandlung von Dekubitalulzera: – – – – – – – – – –

Lavendel (Lavandula angustifolia) Römische Kamille (Chamaemelum nobile) Weihrauch (Boswellia carterii) Geranie (Pelargonium graveolens) Schafgarbe (Achillea millefolium) Deutsche Kamille (Matricaria recutita) Thymian (Thymus vulgaris Ct. Linalool, Ct. Thujon) Rosmarin (Rosmarinus officinalis Ct. Verbenon) Myrrhe (Commiphora myrrha) Bergamotte (Citrus bergamia)

408

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Bevorzugte Phytole für die Behandlung von Dekubitalulzera: – Purpursonnenhut (Echinacea purpurea) – Johanniskraut (Hypericum perforatum) – Ringelblume (Calendula officinalis) Bevorzugte Hydrolate für die Behandlung von Dekubitalulzera: – – – – – –

Rosmarin (Rosmarinus officinalis Ct. Borneol) Myrte (Myrtus communis) Schwarzer Holunder (Sambucus nigra) Römische Kamille (Chamaemelum nobile) Lavendel (Lavandula angustifolia) Rose (Rosa damascena)

Ausgewählte Beispiele von antimikrobiell wirksamen ätherischen Ölen für die Behandlung von Dekubitalulzera: – Deutsche Kamille (Matricaria recutita): Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris (Franchomme und Pénoël 1991; Valnet 1993) – Lemongrass (Cymbopogon citratus): Shigella, E. coli, Bacillus subtilis (Onawunmi und Ogunina 1986) – Wacholder (Juniperus communis): Pseudomonas (Janssen und Chin 1986) – Majoran (Origanum majorana): Klostridien, Salmonella (Deans und Svoboda, 1990) Zur Behandlung von Wundinfektionen können vor allem zu Beginn höhere Konzentrationen von ätherischen Ölen – bis zu 20 % – notwendig sein. Wenn der Heilungsprozess bereits eingesetzt hat, genügen oft 3 bis 10 %ige Mischungen. Hartman und Coetzee beschrieben 2002 erfolgreiche Anwendungen von 8%igen Mischungen. Bei infizierten Hautläsionen sollten ätherische Öle verwendet werden, in deren Keimspektrum der relevante Krankheitserreger fällt.

Palliative Betreuung (Kralik 2005) Angenehme Düfte und sanfte Berührung können viele Barrieren überwinden. Sie können Barrieren zwischen dem Betreuungsteam und dem Patienten ebenso verschwinden lassen wie zwischen den Lebensphasen mit dem Ziel der Akzeptanz der Krankheit und des nahenden Todes. Über die Berührung der Haut und über die Empfindung von angenehmen Düften können viele palliativ betreute Menschen auf einer niedrigeren Ebene kommunizieren, die sich in diesem Lebensabschnitt oft als besonders wertvoll herauskristallisiert. Die Aromapflege ist dabei nicht selten der Katalysator für einen mitfühlenden Dialog unter Familienmitgliedern. Die Anwendung ätherischer Öle kann komplementär im Management des individuellen Beschwerdebildes, zum Beispiel zur Behandlung von Schmerzen und Übelkeit, eingesetzt werden. Die größte Stärke der Aromatherapie im Rahmen der palliativen Betreuung liegt aber in ihrer Fähigkeit, die Kommunikation auf einer emotionalen und spirituellen

Moderne Aromapflege

409

Ebene zu erleichtern und das Gefühl von Wohlbefinden, Frieden und Freude zu vermitteln. Dem Patienten sollte eine Selektion ätherischer Öle angeboten werden. Die Auswahl trifft der Patient selbst. Bei trauriger Stimmung eignen sich ätherische Öle mit sanften antidepressiven Eigenschaften, zum Beispiel Citrus bergamia und Boswellia carterii. Im Vordergrund sollte aber eine ästhetische Aromapflege stehen, die den Patienten in ganzheitlichem Sinne erfasst und sich nicht auf spezielle Problembereiche konzentriert. Auswahl wirksamer ätherischer Öle für die Palliativpflege und Sterbebegleitung (Shirley und Len Price 2003) – Stressabbau: Chamaemelum nobile (Römische Kamille), Citrus limon per. (Zitrone), Origanum majorana (Majoran), Pelargonium graveolens (Geranie) – Stress und Insomnie: Chamaemelum nobile (Römische Kamille), Cananga odorata (Ylang Ylang), Citrus reticulata per. (Mandarine), Lavandula angustifolia (Lavendel), Origanum majorana (Majoran) – Depression: Ocimum basilicum var. album (Europäisches Basilikum), Thymus vulgaris Ct. Geraniol (Thymian), Citrus bergamia (Bergamotte), Citrus aurantium var. amara flos (Neroli) – Depression und Immunmodulation: Boswellia carterii (Weihrauch), Citrus bergamia (Bergamotte), Melaleuca viridiflora (Niaouli) – Angst und Verzweiflung: Boswellia carterii (Weihrauch), Citrus reticulata per. (Mandarine), Citrus aurantium var. amara flos (Neroli), Cananga odorata (Ylang Ylang)

Ätherische Öle in der letzten Lebensphase Phase 1: Nicht wahrhaben wollen Diese Phase ist bei vielen alten Menschen nicht wirklich ein Problem, da sie ihr Leben gelebt haben und scheinbar zum Sterben bereit sind oder den Tod sogar herbeisehnen. Dennoch – im Verhalten äußert sich dieses Negieren manchmal in impulsiven, unkontrollierten Reaktionen, auch mit Gedanken an einen Suizid. Diese Öle bieten sich an: – Rosmarin (Rosmarinus officinalis): wirkt aufrichtend, Bewusstsein stärkend, gibt geistige Klarheit. – Sandelholz (Santalum album): löst momentane Anspannungen, gibt Ruhe, harmonisiert, stärkt die Kontaktfähigkeit (Gespräche suchen). – Orange (Citrus sinensis syn. Aurantium ssp. dulcis): wirkt harmonisierend, löst Verbitterung, vermittelt ein angenehmes Raumklima. – Rose (Rosa damascena): wirkt ausgleichend, bringt wieder ins Lot, spendet Trost.

410

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Phase 2: Zorn Seinen Zorn zeigt der Bewohner in unzufriedenem, oft aggressivem und wütendem Verhalten; häufig befindet er sich in einem Zustand der Orientierungslosigkeit. Diese Öle bieten sich an: – Melisse (Melissa officinalis L.): wirkt ausgleichend, mildert Emotionen, löst Wut und Ärger auf, wirkt stärkend. – Sandelholz (Santalum album): hilft, Aggressionen abzubauen. – Lavendel (Lavandula alternifolia): wirkt ausgleichend bei Reizbarkeit, beruhigend, aufbauend. – Bergamotte (Citrus aurantium var. bergamia): wirkt regulierend bei Gefühlsschwankungen, nervöser Anspannung, Angst.

Phase 3: Verhandeln Diese Phase zeigt sich bei alten Menschen oft durch den Wunsch, Zyklen abzuschließen, und durch Sätze wie: „Einmal möchte ich noch …“ In dieser Phase sind Mobilisierung der Eigenkräfte, Motivation und Aktivierung notwendig, wobei es wichtig ist, dem Sterbenden keine falschen Hoffnungen zu machen. In dieser Zeit reißen auch alte Wunden wieder auf und manche Enttäuschung wird noch einmal erlebt. Diese Öle bieten sich an: – Estragon (Artemisia dracunculus): stärkt die psychische Widerstandskraft, wirkt ausgleichend (Emotion/Verstand). – Zeder (Cedrus atlantica): wirkt stärkend und aufbauend. – Zitrone (Citrus limon): erfrischt den Geist, fördert die Konzentration. – Petit Grain (Citrus reticulata): hilft bei Enttäuschung und Trauer. Da in dieser Phase oft sehr schwierige Gespräche stattfinden, hat sich folgende Mischung für die Duftlampe sehr bewährt: 5 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica) 3 Tropfen Lavendel (Lavandula angustifolia) 3 Tropfen Sandelholz (Santalum album) 3 Tropfen Grapefruit (Citrus paradisi) 1 Tropfen Ylang Ylang (Cananga odorata)

Phase 4: Depression In dieser Phase gilt es, den Rückzug des Bewohners zu akzeptieren. Ruhe ist sehr wichtig! Diese Öle bieten sich an: – Lavendel (Lavandula angustifolia): wirkt beruhigend und ausgleichend.

Moderne Aromapflege

411

– Immortelle (Helicrysum italicum): hat eine starke psychische Wirkung, wirkt wärmend und erdend, lenkt den Blick nach innen. – Jasmin (Jasminum grandiflorum L.): wirkt antidepressiv und gegen emotionales Leiden. – Tonka (Dipteryx odorata): zum Verwöhnen, wirkt antidepressiv, es tut gut und fördert das Wohlbefinden.

Phase 5: Zustimmung Der Sterbende nimmt sein Sterben an und stimmt zu. Jetzt sind Geborgenheit, Wohlgefühl und Ruhe das Wichtigste. Diese Öle bieten sich an: – Zimt (Cinnamomum verum syn. Cinnamomum ceylanicum): warmer Duft, wirkt einhüllend, löst Verspannungen und Angst. – Rose (Rosa damascena): lehrt Liebe und Geduld, wirkt harmonisierend, versöhnend. – Benzoe (Styrax tonkinensis): vermittelt Geborgenheit, wirkt wohltuend, beruhigend, ausgleichend. – Zeder (Cedrus atlantica Manet): wirkt tröstend, wärmend, beruhigend. – Dies ist nur eine kleine Auswahl der genutzten ätherischen Öle; das Bedürfnis des Sterbenden bestimmt ihre Auswahl und ihre Anwendung.

Körperöl „Gefühlsreise“ (Frühsammer 2005) 15 ml Jojobaöl 15 ml Mandelöl 6 Tropfen Immortelle (Helicrysum italicum) 4 Tropfen Iris 1 % (Iris germanica) 3 Tropfen Rose türkisch (Rosa damascena) 4 Tropfen Tonkaextrakt 15 % (Dipteryx odorata) 2 Tropfen Jasmin Absolue marokkanisch (Jasminum grandiflorum) 4 Tropfen Oud (Aquilaria agallocha) 1 Tropfen Neroli (Citrus aurantium)

Ausgewählte Aromapflege-Anwendungen (Haller und das Pflegeteam der onkologischen Abteilung 2007) Mundpflege bei moribunden Patienten: 500 ml Aqua bidest. + 1 ml Alkohol 70 % + 1 Tropfen Zitrone + 2 Tropfen Cajeput Fieber senkende Mischung: 1 Tropfen Pfefferminze + 1 Tropfen Zitrone + 1 ml Alkohol 70 % oder 2 EL Essig oder 2 EL Milch + mit lauwarmem Wasser gefüllte Waschschüssel, „Wickeltücher“ auflegen.

412

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Kopfschmerzen/Übelkeit: 1 Tropfen Pfefferminze + 1 Tropfen Lavendel fein + 1 ml Olivenöl auf Stirn, Schläfen, Nacken und über dem Solarplexus einreiben „Bodylotion“ (Ganzkörperöl) zur Stärkung des Immunsystems (nach dem Duschen in die noch feuchte Haut einzumassieren): 1 Tropfen Teebaum + 1 Tropfen Manuka + 1 Tropfen Lavendel fein + 10 ml Olivenöl „Wohlfühl-Waschung“ 1 Tropfen Rosmarin + 1 Tropfen Lavendel fein + 1 Tropfen Eucalyptus radiata + 1 Tropfen Thymian Ct. Geraniol in das Waschwasser „Harmonisierende Loslass-Mischung“ (Stirn, Schläfen, Handflächen, Fußsohlen, Solarplexus): 1 Tropfen Rose 100 % + 2 Tropfen Sandelholz + 2 Tropfen Orange + 3 ml Olivenöl Exulzerierende Wunden: Reinigung mit Rosen-, Rosmarin-, Myrten- oder Teebaumhydrolat (oder Ringerlösung bzw. physiologischer Kochsalzlösung), Jelonet Fettgaze über das gesamte Wundareal, großzügige Befeuchtung der Fettgaze mit einer Mischung aus 1 Tropfen Deutsche Kamille + 1 Tropfen Basilikum + 1 Tropfen Rosmarin + 2 Tropfen Orange oder Bergamotte + 2 Tropfen Lavendel fein oder Palmarosa + 2 Tropfen Teebaum + 1 Tropfen Manuka + 30 ml Olivenöl, darüber Vliwin, Fixierung mit Schlauchmull oder Netzschlauchverband Modifikation: zusätzlich 1 Tropfen Orange bei Depression; 1 Tropfen Pfefferminze zur Kühlung bzw. besseren Schmerzstillung; Thymian Ct. Geraniol anstatt Teebaum; Lemongrass statt Orange oder Palmarosa

Hautpflege Einreibung der gefährdeten Hautareale mit hautpflegendem Körperöl oder mit der Wohlfühlmischung nach dem Waschen oder Baden und vor dem Zubettgehen. Hautpflegendes Körperöl 5 Tropfen Lavendel (Lavandula angustifolia) 5 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica Manet) 4 Tropfen Geranie (Pelargonium graveolens) 1 Tropfen Rosmarin (Rosmarinus officinalis Ct. 1,8-Cineol) auf 50 ml Basisöl (40 ml Mandelöl und 10 ml Weizenkeimöl) Wohlfühlmischung: 4 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica Manet) 6 Tropfen Lavendel fein (Lavandula angustifolia) 5 Tropfen Orange süß (Citrus sinensis) auf 50 ml Basisöl (40 ml Mandelöl und 10 ml Weizenkeimöl)

Moderne Aromapflege

413

Waschen nach Standard 2 bis 3 Tropfen des nach Bedürfnis ausgewählten ätherischen Öls in 50 ml Milch tropfen. Mischung ins Waschwasser geben. – – – –

entspannend, beruhigend: Lavendel angstlösend: Zeder, Lavendel erfrischend, anregend: Rosmarin, Zitrone (Citrus limon) Unterstützung bei depressiven Patienten: Bergamotte (Citrus aurantium var. bergamia)

Baden und Waschen nach Standard Für ein Vollbad 1 EL einer der folgenden Meersalz-Grundmischungen ins Wasser geben, zum Waschen ½ EL. Beruhigende und entspannende Grundmischung 10 Tropfen Bergamotte (Citrus aurantium var. bergamia) 10 Tropfen Lavendel (Lavandula angustifolia) 5 Tropfen Sandelholz (Santalum album) 5 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica Manet) in 250 g Meersalz verschütteln Erfrischende und anregende Grundmischung 10 Tropfen Grapefruit (Citrus paradisi) 10 Tropfen Palmarosa (Cymbopogon martinii) 10 Tropfen Weißtanne (Abies alba) in 250 g Meersalz verschütteln

Raumbeduftung – nur mit Hilfe einer elektrischen Duftlampe (Aromastone) 3–8 Tropfen (je nach Raumgröße) der Grundmischung pro Anwendung direkt in die Schale der elektrischen Duftlampe tropfen. Kein Wasser in die Schale geben; keine Dauerbeduftungen durchführen, nicht nachtropfen. Grundmischung zur Raumbeduftung 70 Tropfen Bergamotte (Citrus aurantium var. bergamia) 70 Tropfen Lavendel (Lavandula angustifolia) 3 Tropfen Rose (Rosa damascena) 70 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica Manet) Palliativpflegemischung für eine Handmassage 1 Tropfen Rose (Rosa damascena) 5 Tropfen Sandelholz (Santalum album) 4 Tropfen Zeder (Cedrus atlantica Manet) auf 50 ml Mandelöl

414

W. Steflitsch und M. Steflitsch

Literatur Buchmeyr B, Deutsch E, Fink M (2007) Aromapflege Handbuch. Verlag Grasl Buckle J (2004) Clinical aromatherapy – essential oils in practice, 2nd edn. Churchill Livingstone Fischer-Rizzi S (2002) Himmlische Düfte – Aromatherapie, Anwendung wohlriechender Pflanzenessenzen und ihre Wirkung auf Körper und Seele. AT Verlag, Aarau Frühsammer R (2005) Abschied – der Weg zu einem neuen Anfang. Magazin FORUM für Aromatherapie und Aromapflege, Leoding, Österreich Haller E und das Pflegeteam der onkologischen Abteilung (2007) Wilhelminenspital der Stadt Wien, Österreich Kralik G (2005) Sterbebegleitung mit ätherischen Ölen. Magazin FORUM für Aromatherapie und Aromapflege 27/2005, Speyer, BRD Werner M, von Braunschweig R (2006) Praxis Aromatherapie: Grundlagen – Steckbriefe – Indikationen. Karl F. Haug Verlag Reichhaltige Informationen über Aromatherapie und Aromapflege mit zahlreichen Buchtipps und Internet-Links: www.aroma-life.at Offizielle Vertretung der Aromatherapie und Aromapflege in Österreich: Österreichische Gesellschaft für wissenschaftliche Aromatherapie und Aromapflege (ÖGwA) www.oegwa.at

Revision

Wickel und Kompressen B. BUCHMAYR

Was bei den Chinesen die traditionelle chinesische Medizin und das Ayurveda für die Inder, ist im deutschsprachigen Raum u. a. das Therapiekonzept nach Kneipp mit den fünf Säulen (Hydrotherapie, Bewegungstherapie, Ernährung, Pflanzenheilkunde und Ordnungstherapie). Diese komplementären Pflegemaßnahmen mit Wickel und Kompressen für die Heilpflanzen, fette Pflanzenöle und ätherische Öle verwendet werden, sind seit Jahrhunderten in unseren Breiten für ein ganzheitliches Konzept der europäischen Volksheilkunde als „Hausmittel“ bekannt. Es hat sich gezeigt, dass Patienten, die der komplementären Pflege allgemein positiv gegenüberstehen, auch im Fall von Schmerzen und Ängsten dafür zugänglich sind. Das hat sowohl mit der Wirkung der Methoden selbst als auch damit zu tun, dass natürliche Maßnahmen dazu beitragen, dass der Patient sich ernst genommen fühlt, Vertrauen fasst und das pflegerische Handeln als kompetent und unterstützend wahrnimmt. Wickel und Kompressen wirken nicht nur lokal, sondern allgemein auf die physische und psychische Befindlichkeit des Patienten. Wickel können bei Erwachsenen, schwer und schwerst Kranken oder sterbenden Patienten und bei großer Sorgfalt und unter Beachtung der Aufsichtspflicht auch bei Säuglingen und Kleinkindern angewendet werden – wobei das genaue Wissen um Wirkung, Indikationen und Kontraindikationen dafür unerlässlich ist. Wickel unterstützen den Körper im Umgang mit Stress, Unwohlsein und Krankheit und können Schmerzen lindern. Ihre Anwendung sorgt zugleich auch dafür, dass der Organismus während einer Krankheit – über die Dauer der Anwendung hinaus – zur Ruhe kommt. Durch das Einhüllen geben die Wickel ein Gefühl von „Gehalten-Werden“, daher sind sie für Kleine und Große, für Jung und Alt geeignet! Wichtige Regel: Stets nur ein Wickel zu einem Zeitpunkt! Bei der Auswahl des Wickels sollen Grunderkrankungen sowie chronische Erkrankungen mitbedacht werden, um die richtige Wahl bei Temperatur bzw. Wickelzusatz zu treffen.

416

B. Buchmayr

Wickelzusätze, die der Patient nicht mag, die er z. B. nicht riechen kann, sollten auch nicht verwendet werden (Sympathie oder Antipathie). Die Wickelzeit richtet sich grundsätzlich nach den Wickelzusätzen bzw. wie lange es für den Patienten angenehm ist. Die der Anwendung eines Wickels folgende so genannte Nachruhe ist unbedingt einzuhalten. Wird der Wickel am Abend gemacht, dann ist der Schlaf die Nachruhe! Bei Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen ist unbedingt auf die Krankheit selbst und das Stadium der Erkrankung zu achten, aber auch ganz besonders auf das eigene Gespür und die Reaktion des Patienten, sein Wohlbefinden, seine Sympathie oder Antipathie die Anwendung betreffend. Die Anwendung von Wickeln und Kompressen im Zusammenhang mit Schmerz führt zur Schmerzlinderung, zur Linderung möglicher Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten wie Übelkeit, Verdauungsproblemen, Hautreaktionen, depressiven Verstimmungen etc., zu einer verbesserten Tätigkeit der Leber und aller anderen Organe, zur Entzündungshemmung, zur Verbesserung der Mobilität und insgesamt zu einer höheren Lebensqualität.

Wirkung von Wickeln und Kompressen Feuchte Wickel (ob kalt oder warm/heiß) besitzen auf Grund des dabei verwendeten Wassers eine große Leitfähigkeit. Feuchte Haut kann sowohl Kälte als auch Wärme um ein Vielfaches besser leiten als trockene Haut. Warm-feuchte/heiß-feuchte Wickel mit warmem Wasser, Teeabsud, Wasser mit ätherischen Ölen, Kartoffeln, Heublumen oder Leinsamen sind besonders wirkungsvoll. Zu dieser Art von Wickeln gehören auch die heiße Dampfkompresse und die heiße Rolle. Wirkung: Optimaler Transport von Nährstoffen, gesteigerte Zufuhr von Sauerstoff durch verbesserte Durchblutung und damit insgesamt Unterstützung und Stärkung der Organe. Auch werden durch die verbesserte Durchblutung Stoffwechsel-Abbauprodukte wie Harnstoff, Harnsäure, Wasser und Kochsalz über das größte Ausscheidungsorgan, die Haut, schneller ausgeschieden. Die Entspannung der Muskeln, ebenfalls eine Wirkung, führt zur Linderung von Schmerzen und zur Lösung von Krämpfen, die Verdauungsorgane werden angeregt. Weiters kann die Sekretion (Schleimlösung) gefördert und Hustenreiz gestillt werden. Durch bestimmte Wickelzusätze kann die pharmakologische Wirkung der Wickel (Inhalation ätherischer Öle, lokale und generalisierte Wirkung) zusätzlich verstärkt werden.

Kartoffelwickel Als wohl wichtigster Vertreter ist der Kartoffelwickel zu nennen, der hier näher vorgestellt werden soll. Der Kartoffelwickel wird auch als „Bauernfango“ bezeichnet: ein wunderbarer, heiß-feuchter, lang anhaltender Wärmespender mit besonderer Tiefenwirkung.

Wickel und Kompressen

417

Indikationen Verspannungen und Schmerzen im Nacken, Schulter, Wirbelsäule u. Ä.; Kopfschmerzen auf Grund von Verspannung, Bronchitis, Halsschmerzen, chronischen Gelenksbeschwerden; Bauchschmerzen, Blähungen, Menstruationsbeschwerden (jedoch Vorsicht bei unklaren Bauchschmerzen!), Einschlafstörungen (auf Solarplexus), Harnwegsinfekte, zur Unterstützung und Entgiftung der Leber als Leberwickel.

Zubereitung

Abb. 1. Kartoffelwickel

Abb. 2. Kartoffelwickel. Gekochte Kartoffeln auf ein Baumwolltuch und in Küchenkrepp einschlagen

Abb. 3. Kartoffelwickel. Tuch zusammenlegen und die Kartoffeln zerdrücken

418

B. Buchmayr

Abb. 4. Kartoffelwickel. Temperaturkontrolle am Unterarm und Patienten greifen lassen

Abb. 5. Kartoffelwickel. Die Seite mit nur einem Stoffteil auf die entsprechende Körperstelle auflegen

Ist der Wickel dem Patienten zu heiß: abnehmen, auskühlen lassen und nochmals neu anlegen. Mit einem Zwischentuch aus Baumwolle und dem Außentuch aus Baumwolle, Molton oder Wolltuch befestigen.

Zeit der Anwendung bis zu einer Stunde und länger, wenn der Wickel als angenehm empfunden wird 1-mal täglich über mehrere Tage bis Wochen.

Kontraindikationen Bluthochdruck- oder Herzpatienten, Diabetiker, Frauen im Klimakterium, ältere Patienten mit der Gefahr von inneren Blutungen durch Gerinnungsmedikamente, verwirrte oder gelähmte Menschen, Intensivpatienten, Säuglinge und Kleinkinder. Besondere Vorsicht ist geboten bei jeglicher Art von unklaren Symptomen, nach Operationen und bei Fieber.

Wickel und Kompressen

419

Kühle/kalte Wickel Wickel finden vor allem bei akuten Entzündungen aller Art Anwendung. Allgemein gilt für sie die Regel: Die Anwendung ist nur erlaubt bei einem warmen Körper bzw. Körperteil! Wickelzusätze: Topfen/Quark, Eiskompressen sowie fiebersenkende Maßnahmen.

Wirkung Kühlend, fiebersenkend, schmerzlindernd, abschwellend und entzündungshemmend, Drosselung der Funktion schmerzempfindlicher Nerven, Begrenzung von Schwellung. Bei unsachgemäßem Umgang kann eine Gewebeschädigung durch Unterkühlung entstehen.

Topfenwickel Magertopfen guter Qualität ist ausreichend. Immer in ein Baumwolltuch einpacken, nie pur auf die Haut auflegen; der Topfen soll kühl, muss aber nicht direkt aus dem Kühlschrank sein.

Indikationen Akute Entzündungen, welche Gelenke und/oder Sehnen betreffen, rheumatische Beschwerden, Halsschmerzen (den Topfen nur von Ohr zu Ohr anlegen, ansonsten Gefahr der Neuralgie!), Phlebitis und Thrombophlebitis, Prellungen, Verstauchungen, Haematome, Insektenstiche, Mastitis.

Anwendung bis zu einer halben Stunde bzw. bis der Topfen bröckelig oder warm geworden ist. Die Anwendung kann bei Bedarf bis zu ca. 3-mal wiederholt werden. Hinweis! Der kühle Wickel ist für Kinder meist nicht angenehm, doch denken Sie daran, dass er manchmal unerlässlich ist.

Temperierte Wickel Eine sehr schnell vorzubereitende, duftende und fein wirksame Wickelanwendung ist die temperierte Ölkompresse.

Wirkung Die milde Wärme der tierischen Fette oder fetten Pflanzenöle und die ätherischen Öle wirken mild durchblutungsanregend, schmerzlindernd, schleimlösend und entzündungshemmend.

420

B. Buchmayr

Bei der temperierten Ölkompresse kommt ein Wärmeimpuls von außen, der die ganze Nacht erhalten bleibt. Die verwendete Roh-/Heilwolle (einmal gewaschene Schafwolle) unterstützt die Wärme durch das Wollfett/Lanolin; der Wickel produziert eine eigene Wärme, welche von Patienten als angenehmer empfunden wird als beispielsweise der Kartoffelwickel, bei dem der Körper die Wärme nicht selbst erzeugt, sondern durch Zufuhr von Wärme von außen unterstützt wird. Wickelzusätze wie früher (aber auch heute noch) Schweineschmalz, Butter oder andere tierische Fette wirken wärmend; Olivenöl leicht durchblutungsanregend und wärmend, Sesamöl entgiftend, Johanniskrautöl/Mazerat schmerzlindernd.

Zubereitung

Abb. 6. Temperierte Ölkompresse. Vorbereitung: 2 Baumwollwindel/ Geschirrtücher, Wärmeflasche, Rohwolle in Baumwolle gehüllt und Pflanzenöl

Abb. 7. Temperierte Ölkompresse. Fettes Pflanzenöl eventuell mit Zusätzen von ätherischen Ölen auf ein dreifach zusammengefaltetes Baumwolltuch träufeln

Wickel und Kompressen

421

Abb. 8. Temperierte Ölkompresse. Ins Plastiksäckchen geben, mit Wärmflasche, Baumwolltuch und Rohwollkissen anwärmen

Abb. 9. Temperierte Ölkompresse. Auf den betreffenden Körperteil (ohne Plastik), eine Windel sowie die Rohwolle legen und befestigen.

Indikationen Vor allem für Säuglinge und Kleinkinder, für Schwerkranke und ältere Menschen geeignet und für alle jene, die von Schmerzen auch psychisch sehr mitgenommen werden. Studien über Schmerzpatienten führen immer wieder die hohe Rate der Depressionen als Begleiterkrankung an, daher sind vor allem ätherische Öle eine duftende und wirksame Unterstützung!

422

B. Buchmayr

Der temperierte Wickel vermittelt ein angenehmes, fast kuscheliges Gefühl und wird „wie eine Art Streicheleinheit“ wahrgenommen. Er ist vor allem für von Krankheit/Schmerz erschöpfte Patienten hervorragend geeignet. Werden ätherische Öle als Zusätze verwendet, so sollten diese nicht täglich gewechselt werden. Eine Pause von ca. 3 Tagen wird nach ca. 8 Tagen Anwendung empfohlen. Anbei eine sehr beliebte „Wohlfühlmischung“, die schmerzlindernd, entspannend und schlaffördernd wirkt und sowohl für eine Einreibung als auch für eine temperierte Ölkompresse verwendet werden kann: 5 gtt Lavendel fein oder Lavendel extra/Lavandula angustifolia 5 gtt Zeder/Atlaszeder Cedrus atlantica, Cedrus deodorata 5 gtt Orange/Citrus sinensis 5 gtt Tonkabohne/Dipteryx odorata in 100 ml Johannis-, Oliven- oder Sesamöl als 1%ige Mischung, die in der Apotheke hergestellt wird (gesetzliche Aspekte beachten!). Ätherische Öle müssen höchste Qualität aufweisen und mit der in der Aromapflege üblichen 1%igen Mischung mit äußerster Sorgfalt mit dem entsprechenden fachlichen Wissen zur Anwendung kommen.

Hautreizende Wickel Wickelzusätze wie Kren/Meerrettich, Ingwer, Senfmehl wirken stark wärmend, durchblutungsanregend, muskelentspannend, schmerzlindernd, entzündungshemmend und schleimlösend.

Kontraindikation bei empfindlicher Haut, bei Schwerstkranken, Säuglingen und Kleinkindern sowie bei allen Patienten, die uns keine Rückmeldungen geben können! Diese Wickelzusätze kommen vor allem bei sehr verspannter und schmerzender Muskulatur zur Anwendung, ebenso bei Nasennebenhöhlenentzündung.

Fußbad Das Fußbad ist eine ausgezeichnete Alternative für Patienten, die kein Vollbad nehmen können. Fußbäder sind inzwischen fester Bestandteil in manchem Klinikalltag. Sie bewirken verbesserten Schlaf, warme Füße und damit leichteres, gutes Einschlafen sowie Schmerzreduktion.

Indikationen für ein warmes Fußbad Das Wasser sollte angenehm warm temperiert sein und bis über die Knöchel bzw. zur halben Wade reichen, die Füße ca. 10–15 Minuten im Wasser bleiben. Wenn erwünscht, wird warmes Wasser nachgegeben (= aufsteigendes Fußbad).

Wickel und Kompressen

423

Besonders bei älteren Menschen empfiehlt es sich, eine gefüllte Wärmeflasche auf den Boden der Schüssel zu legen, um so die Gefahr der Verbrennung zu vermeiden. Zum Abschluss einen kühlen Guss – bei Venenproblemen und wenn Salz als Emulgator verwendet wurde; danach gut abtrocknen, eventuell Socken anziehen und die Nach- bzw. Bettruhe einhalten. Anzuwenden ist das Fußbad bei beginnender Erkältung mit Frösteln, Kopfschmerzen, Migräne – zur Ausleitung und Entgiftung, bei Harnwegsinfekten und zur Entspannung bzw. als Einschlafhilfe.

Zusätze Meersalz: Menge je nach Person: Kind – 1 Kaffeelöffel, Erwachsener – bis zu 2 Esslöffel. Ätherische Öle als Zusatz: Lavendel fein-extra/Lavandula angustifolia, Cajeput/Melaleuca leucadendra, Pfeffer schwarz und grün/Piper nigrum u. a., zum Entspannen und um Schmerzen zu lindern; Bergamotte/Citrus bergamia, Angelika/Angelica archangelica, Melisse/Melissa officinalis, Palmarosa/Cymbogogon martinii u. v. m., aufbauend und stärkend. Ätherische Öle sind somit nach Symptomatik und Wirkung auszuwählen und immer mit Milch, Schlagobers, Honig oder Salz zu emulgieren.

Zum guten Schluss Auf die vielen Wickelanwendungen, deren Wirkung sowie deren unterschiedliche Zusätze kann leider in diesem kurzen Beitrag nicht eingegangen werden. Aus ökonomischer Sicht ist positiv anzumerken, dass viele Grundstoffe für komplementäre Anwendungen, wie Zwiebel, Kartoffel & Co., keine hohen Kosten in der Anschaffung verursachen und keiner besonderen Entsorgung bedürfen. Der Kostenfaktor spielt vor allem auch bei chronischen Schmerzpatienten eine Rolle, da diese oft umfangreiche Therapien auf Selbstkostenbasis absolvieren (müssen).

Abb. 10. Wickelzusätze. Alle Abbildungen fotografiert von Andreas Schachl, Eggelsberg

424

B. Buchmayr

Die komplementäre Pflege erfreut sich steigenden Interesses sowie wachsender Akzeptanz und findet vermehrt Einzug in den Alltag vieler Kliniken, Altenund Seniorenheime, der Hauskrankenpflege und damit auch im privaten Bereich. Für den guten, sicheren und wirksamen Einsatz der Anwendungen ist fundiertes Fachwissen und darüber hinaus hohe Sensibilität im Umgang mit Patienten erforderlich. Da ein Teil der Anwendungen in den mitverantwortlichen Bereich gehört, ist die Absprache mit dem Arzt notwendig. Umfangreiche Erfahrungen und Erfolge in der Anwendung komplementärer Maßnahmen in der Gesundheits- und Krankenpflege sowie die positiven Rückmeldungen von Patienten lassen den Schluss zu, dass komplementäre Pflege, wo sie sinnvoll eingesetzt wird, eine sehr gute Ergänzung der Schulmedizin in der Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen sein kann.

Nützliche Adressen www.bärbl-buchmayr.com – Fort- und Weiterbildungen zum Thema: komplementäre Pflege, Wickel und Kompressen, Heilpflanzen, Aromapflege www.oegkv.at/ Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband

x Weiterbildung zur Aromapflege – Landesverband Steiermark x Weiterbildung komplementäre Pflege – Landesverband Tirol www.wickel.biz www.linum-schule.de – Ausbildung zur Wickelfachfrau

Literatur Buchmayr B, et al (2007) Aromapflegehandbuch. Grasl, Bad Vöslau Bühring U (2009) Praxis-Lehrbuch der modernen Heilpflanzenkunde. Grundlagen – Anwendung – Therapie, 2. Aufl. Sonntag, Stuttgart Bühring U (2008 ) Heilpflanzen in der Kinderheilkunde. Das Praxis-Lehrbuch. Sonntag, Stuttgart Sonn A, et al (2004) Pflegethema: Wickel und Auflagen, m. CD-Rom. Thieme, Stuttgart Thüler M (2003) Wohltuende Wickel. Wickel und Kompressen in der Kranken- und Gesundheitspflege. Eigenverlag Uhlemayr U (2001) Wickel und Co. Bärenstarke Hausmittel für Kinder. Urs, Dietikon-Zürich von Braunschweig R (2007) Pflanzenöle, Qualität, Anwendung und Wirkung. Stadelmann, Wiggensbach Werner M, von Braunschweig R (2005) Praxis Aromatherapie. Grundlagen, Steckbriefe, Indikationen. Haug, Stuttgart Zeh K (2008) Handbuch ätherische Öle. Joy, Oy-Mittelberg

Revision

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie R. M. BACHMANN Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

R. M. Bachmann

Einleitung So genannte Naturheilverfahren definieren sich häufig in Widerspruch zur Schulmedizin. Dies ist keine reale Dissonanz, sondern bezieht sich höchstens auf Außenseitermethoden, d. h. obskure Verfahren wie Frischzellentherapie, Augendiagnostik usw., die deutlich ausgegrenzt und nicht Gegenstand der Ausführungen sind. Verfahren aus dem Bereich der klassischen Methoden sind auf die hippokratische Diaita zurückzuführen und sind im Rahmen der Physiotherapie nach Kneipp im Bereich der Prävention und Rehabilitation wirksam und wissenschaftlich anerkannt. Neben der bekannten Hydrothermotherapie (120 Anwendungen in Form von Güssen, Wickeln, Bädern, Teilbädern) beinhaltet sie weitere synergetische Wirkungsprinzipien:

Physiotherapie nach Kneipp Phytotherapie Die Anwendung von Pflanzen als Drogen, Badezusätze (Resorption über die Haut), Tees, z. B. Weißdorn (Crataegus) beim behandlungs-, aber noch nicht digitalisbedürftigen Altersherz (NYHA Stad. II), Johanniskraut zur Stimmungsaufhellung, Kümmel – Anis – Fenchel zur Entblähung, Verdauungsanregung etc.

Bewegungstherapie Passive (Muskelmassage) reflektorische Beeinflussung innerer Organe (z. B. BGM), aktivierende Mobilisation, Krankengymnastik, Atemgymnastik bis zu sportlichen Betätigungen, vom Abendspaziergang bis zum Bewegungsbad, Schwimmen.

426

R. M. Bachmann

Ordnungstherapie Entspannungsmethoden wie Autogenes Training, Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga, über gesundheitsmotivierende Vorträge bis zu zeitordnenden (chronohygienischen) Anwendungsprinzipien sowie Psychohygiene.

Ernährungstherapie Zeitgemäße vollwertige Ernährung in schonender Zubereitung auf ovolaktovegetabiler Basis, herzentlastende Tage (Kartoffel) usw. Diese Methoden sind meist mit den vorhandenen Strukturen (Einrichtungen sowie personell) umsetzbar und bei folgenden Erkrankungen/Hauptindikationen anwendbar: – Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Gicht, Hypercholesterinämie) – Erkrankungen der Verdauungsorgane (z. B. Obstipation, Reizmagen, Reizdarm) – rheumatische Erkrankungen (degenerativ und entzündlich) – Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Hypotonie, Hypertonie, „Altersherz“) – Hautkrankheiten (Atrophie, Ekzeme, Pruritus) – Erkrankungen des Nervensystems (Kopfschmerz, Migräne) – Erkrankungen der Atmungsorgane (Emphysembronchitis, Asthma bronchiale) – Allergische Erkrankungen (Neurodermitis, Astma) – Durchblutungsstörungen arteriell und venös, Lymphsystem In der Geriatrie verdienen die Naturheilverfahren besondere Beachtung wegen ihrer medikamentensparenden Effekte (Nebenwirkungsproblematik), insbesondere bei Vielfacherkrankungen.

Naturheilverfahren Definition und Anwendung Naturheilverfahren sind Teil der Gesamtmedizin, d. h., Schulmedizin und Naturheilverfahren konkurrieren nicht miteinander, sondern ergänzen sich. Sie sollen vorwiegend in Form der so genannten klassischen Naturheilverfahren (natürliche Reize wie Luft, Licht, Ernährung/Fasten, Bewegung, Massage etc.) angewandt werden und Körper, Geist und Seele zu positiven, heilenden, ordnenden trophotropen Reaktionen veranlassen. Hieraus ergibt sich, dass sie in erster Linie im Bereich der Prävention (Erstprävention = z. B. „Abhärtung“, Infektionsprophylaxe; Zweit- und Drittprävention, also Rezidivprophylaxe) und Rehabilitation eingesetzt werden. Aber auch in der Kurativmedizin finden sie Anwendung (z. B. Wadenwickel bei fieberhaften akuten Infektionskrankheiten, warmes Sitzbad bei Infekten der ableitenden Harnwege). Hinzu kommen Heilverfahren wie

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

427

Neuraltherapie und Akupunktur. Naturheilverfahren gehören in die Hand des Arztes und sollten nicht Laienmedizinern und Außenseitern überlassen werden. Außenseitermethoden bevorzugen häufig einen derzeit mit wissenschaftlichen Methoden nicht nachweisbaren hypothetischen Wirkungsmechanismus, wobei teils sehr fragwürdige diagnostische und therapeutische Methoden zur Anwendung kommen, z. B. Augendiagnose, Frischzellen etc. Indikationen Alle durch die Lebensführung, insbesondere auch durch Bewegung und Ernährung beeinflussbaren Erkrankungen: Zahnerkrankungen mit Parodontoseneigung, Risikostatus (vor allem Fettstoffwechselstörungen), Diabetes mellitus, Hyperurikämie, Gicht, Adipositas, Obstipation (atonisch und spastisch), Hypertonie, degenerative rheumatische Erkrankungen der Wirbelsäule und der großen Gelenke, weichteilrheumatische Erkrankungen, chronische Bronchitis, Erschöpfungszustände, funktionelle Störungen aller vegetativ gesteuerten Organsysteme einschließlich reaktiver Verstimmungszustände, Depressionen, Schlafstörungen, arterielle Verschlusskrankheiten, chronische Kreislaufdysregulation (insbesondere Hypotonie), entzündliche Gelenkerkrankungen bei bekannter Familienanamnese, Hepatopathien, Mangel- und Fehlernährungen, allergische Diathese, vor Operationen. Kontraindikationen Kontraindiziert sind Naturheilverfahren bei Patienten mit reinem Anspruchsdenken (Gesundheit als Kassenleistung), Passivität und fehlendem Leidensdruck bzw. fehlendem eigenverantwortlichem Gesundheitsbewusstsein, da sie einer naturheilkundlichen Behandlung nur schwer zugänglich sind. Weiterhin sind alle substitutionsbedürftigen Zustände (z. B. Hypothyreosen, Insulin- und hormonpflichtige Zustände) auszuschließen, ebenso alle durch Operationen zu behandelnden Situationen sowie Notfälle, die mechanische, substitutionelle oder intensivmedizinische Maßnahmen erfordern. Eine weitere Kontraindikation ist mangelnder Informationsstand des Arztes und mangelnde Compliance des Patienten sowie eine unklare Zielsetzung dessen, was mit der jeweiligen Methode erreicht werden kann.

Physiotherapie Physiotherapie ist Naturheilkunde im weitesten Sinne, wobei vorwiegend mit natürlichen physikalischen Mitteln (physikalische Therapie) in erster Linie die natürlichen Selbstheilungs- und Selbstordnungskräfte des Organismus angesprochen werden. Herausragendes und umfassendstes Beispiel ist die Physiotherapie nach Kneipp, die den Menschen als eine Einheit von Körper, Geist und Seele behandelt und dazu neben den physikalischen Mitteln (Wasser und Bewegung) auch die Ernährungs-, Phyto- und die Ordnungstherapie miteinbezieht.

428

R. M. Bachmann

Naturheilverfahren als Reiz-Reaktions-Prinzip „Um gesund zu bleiben, muss sich der Mensch bewegen, schwitzen und soll das Wasser in seiner mildesten Form gebrauchen." (Sebastian Kneipp) Der Effekt einer Reizsetzung liegt in der zeitlichen nachfolgenden, örtlichen, fortgeleiteten oder systemischen Reizbeantwortung. Der Körper soll dadurch zu sinnvollen positiven Reaktionen veranlasst werden (örtlich, d. h. im Segment, sowie im gesamten vegetativen und endokrinologischen System). Alle dargestellten Methoden arbeiten hinsichtlich ihrer Reizstärke nach der Gesetzmäßigkeit: Schonung – Entlastung – Reizsetzung in folgender Dosierung: – – – –

Zu kleine Reizstärken schwächen. Kleine Reizstärken regen an. Gut dosierte, mittlere Reizstärken kräftigen. Zu große Reize schaden. (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1. Beispiele Reiz

Therapieform

Luft

Luftbad, Sauna

Licht

Heliotherapie (natürliche Sonnenbestrahlung: Sonnenbad) Phototherapie (künstliche Lichtbestrahlung: Infrarot, Ultraviolett)

Wasser (Temperatur)

Kneipp-Hydrotherapie: Waschungen, Flachgüsse, Wickel, Packungen, Bäder (Teil- bis Vollbäder)

Wasser (Temperatur + Druck]

Druckstrahlmassage Unterwassermassage

Mechanischer Reiz

Klassische Massage Bindegewebsmassage Reflexzonenmassage

Bewegung

Aktiv: Ausdauersportarten / Intervalltraining Passiv: Massagen, Krankengymnastik

Atmung

Atemtherapie, Entspannungstherapie

Nahrung

Diätetik Fasten

Adaptogene

Phytotherapie

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

429

Tabelle 2. Übersicht über Abgrenzung oder Ergänzbarkeit von Schulmedizin und Naturheilverfahren – Praxisrelevanz der Naturheilverfahren

Ziel

Wirkung

Phytotherapie

„Künstliche Therapie“ (pathogenetisch orientiert)

„Natürliche Therapie“ (hygiogenetisch orientiert)

Substitution

Erhöhte Anpassungsfähigkeit bei Belastung

Selektive Toxizität (z. B. Antibiotika, Chemotherapeutika)

Behandlung des Terrains, auf dem sich die Krankheit entwickeln kann

Direkt, primär, sofort, kurz, meist nicht dosisabhängig

Indirekt, sekundär, sofort (ggf. auch nach Erstverschlimmerung = Heilreaktion, Rückvergiftung), präventiv, prophylaktisch, lang anhaltend (Trainingsvorgänge, vegetative Regulation), reaktiv

Substitution, Korrektur

Schonung, Schulung und Leistungssteigerung / Training, Adaptation, Regulation

Sog. forte-Präparate (z. B. Digoxin, Morphin)

Sog. mite- Präparate (z. B. Weißdorn)

Zeitpunkt des Einsatzes Vorwiegend im Akutstadium, kurativ

Vorwiegend im Intervalls, präventiv, rehabilitativorientiert, im Akutstadium adjuvant

Diätetik

Krankenkost nach dem Prinzip der Schonung

Gesundheitsschutzkost, Vollwertnahrung

Therapeutische Instanz

Klinik, Krankenhaus, Arzt, Facharzt

Bisher leider vorwiegend Laien (Heilpraktiker, Patient im Rahmen der Selbstmedikation), naturheilkundlich informierter Arzt

Hochschulausbildung

Voraussetzung

Bisher leider keine

Technische Ausstattung

Hochwertig

Sekundär

Patienten-Compliance

Manchmal problematisch

Im Allgemeinen gut

Patienten-Charakteristik Anspruch auf Gesundheit, Leidensdruck groß

Kooperation erforderlich, Motivationsproblematik

Körpereigene Regulationsfähigkeit

Keine Voraussetzung

Voraussetzung

Therapie erfolgt

Symptomorientiert

Organübergreifend unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes

430

R. M. Bachmann

Hydrotherapie Definition Hydrotherapie ist die Behandlung mit Wasser unter Ausnutzung seiner vielschichtigen Wirkung als Träger chemischer, mechanischer, elektrischer und thermischer Reize. Die Hydrotherapie umfasst die Balneotherapie (z. B. Bäder mit Peloidzusätzen, Kohlensäurebäder, Luftperl-/Luftsprudelbäder, Sauerstoffbäder, Solebäder, Stangerbäder, subaquale Darmbäder, Inhalationstherapie, (Trinkkuren), die Prießnitz-Therapie, die Thalassotherapie, die Thermotherapie (unterteilt in Kryotherapie und Wärmetherapie). Auch Sauna und richtiges Duschen (Wechselduschen) zählen dazu. Besondere Bedeutung kommt der Hydrotherapie nach Kneipp mit ihren vielfältigen, sehr differenziert einzusetzenden Anwendungsmöglichkeiten zu. Sie hat zudem den großen Vorteil, dass sie größtenteils mit einfachsten Mitteln und nach einer Kur in einem Kneipp-Heilbad vom Patienten auch zu Hause weitergeführt werden kann und somit von langanhaltender Wirkung und sehr kostengünstig ist (Kneipp-Therapie). Wirkung Die Indikationen der Hydrotherapie sind sehr vielfaltig (s. u.). Ziel aller hydrotherapeutischen Maßnahmen ist die Anregung der Selbstheilungs- und Selbstordnungskräfte des Organismus, Verbesserung und Stabilisierung vegetativer, hormoneller sowie immunologischer Vorgänge.

Balneotherapie Definition Zur Balneotherapie zählt die Bädertherapie mit Wirkstoffzusätzen (Heilgase und Peloide). Man unterscheidet natürliche Bäder und künstliche medizinische Bäder als Ersatz der natürlichen. Außerdem gehören zur Balneotherapie Bäder/Teilbäder mit Pflanzenzusätzen und medizinische Bäder in Kombination mit weiteren Wirkkomponenten (hydroelektrische Bäder), ferner Trinkkuren und Inhalationstherapie. Wirkung Die Bäder beeinflussen die Hydrostatik und wirken über die Temperatur (warme Bäder: vagotonisierend, alkalisierend; kalte Bäder: sympathikoton, entzündungshemmend, anregend). Zusätzlich erfolgt eine milde Kompression auf das venöse und Lymphsystem (auch auf den Darm) im Behandlungsgebiet. Bei den hydroelektrischen Bädern werden galvanische Ströme wirksam. Indikationen einiger Bäder – Bäder mit Peloidzusätzen: Subakute und chronische Entzündungen im Bereich des Bewegungsapparates, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates, chronische, nichtentzündliche abdominelle Beschwerden (Adnexi-

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

–

–

–

–

–

431

tis, Prostatitis, Zustand nach Hepatitis, postoperative Zustände), Dermatosen, Pruritus. Kohlensäurebad: Labile Hypertonie, essentielle Hypertonie, mäßig-gradige Herzinsuffizienz, leichte Koronarinsuffizienz, periphere arterielle Durchblutungsstörungen (Stadium I und Ha nach Fontaine), Herzinfarkt im vernarbten Stadium, Nachbehandlung nach Herzoperationen, Ulcus cruris, feuchte Gangrän. Luftperlbad/Luftsprudelbad: Vegetative Regulationsstörungen, Erschöpfungszustände. Sauerstoffbad: Psychovegetative Erschöpfungszustände/Erregungszustände, Schlaflosigkeit, vegetative Dysregulation, funktionelle Herzkrankheiten und Pseudostenokardien, leichte Hypertonie, leichte arterielle Durchblutungsstörungen (Stadium I und Ha nach Fontaine). Solebad: Chronische Polyarthritis im nichtentzündlichen Intervall, Morbus Bechterew, degenerative rheumatische Erkrankungen, Psoriasis vulgaris, Neurodermitis, vegetativ-funktionelle Störungen. Stangerbad: Schmerzzustände bei rheumatischen Erkrankungen (im Intervall bzw. nichtentzündlichen Stadium), Neuralgien, Myalgien, periphere arterielle Durchblutungsstörungen (Stadium I–II nach Fontaine), periphere Nervenerkrankungen, Polyneuropathien, chronische Hautulzera/sekundär heilende Operationswunden, vegetative Dystonie, gynäkologische Erkrankungen. Subaquales Darmbad: Chronische habituelle Obstipation (spastisch und atonisch), Intoxikationen, chronisch allergische Zustände, vorsichtig bei Subileus.

Kontraindikationen für alle Bäder Nicht kompensierte Organkrankheiten (insbesondere von Herz und Kreislauf), akut entzündliche Prozesse, Infektionskrankheiten, konsumierende Erkrankungen.

Bewegungsbad Wirkung Durch die Auftriebskraft des Wassers vermindert sich die statische Belastung auf den Bewegungsapparat, wodurch bei Funktionseinschränkungen Bewegungen leichter und mit weniger Schmerzen möglich sind. Positive Beeinflussung von Bewegungsapparat, teilweise auch Kreislauf, Stoffwechsel und Vegetativum. Indikationen Funktionsstörungen des Bewegungsapparates bei chronisch-rheumatischen und chronisch-degenerativen Muskel- und Skeletterkrankungen, zur Förderung der peripheren Durchblutung und Entstauung im peripheren venösen und Lymphsystem, vegetativer Ausgleich durch Stimulation der Hautsensorik. Kontraindikationen Wegen des auftretenden hydrostatischen Druckes Herz-Kreislaufinsuffizienz und/oder Ateminsuffizienz, frischer Apoplex oder Herzinfarkt, Thrombosen mit

432

R. M. Bachmann

Emboliegefahr, ausgeprägte orthostatische Regulationsstörungen bei Hypotonie, starke Varikosis. Besonderheiten Das Bewegungsbad hat gegenüber der Trockengymnastik sowohl Vor- als auch Nachteile. Von Vorteil ist die Verminderung der statischen Belastung, die Bewegungen oft erst möglich macht. Nachteilig kann sich die verminderte Kontrollund Fixationsmöglichkeit des Patienten durch den Therapeuten auswirken.

Thermalbad Definition Thermalbäder sind Quellen mit gleichbleibender Temperatur über 20°C, meist mineralreich. Wirkung Aufnahme von Mineralien durch die Haut, Entlastung von Muskeln, Sehnen und Gelenken, Kräftigung und Lockerung des Bewegungsapparates. Indikationen Rheumatische Erkrankungen, Stoffwechselstimulation, chronische degenerative Muskel- und Skeletterkrankungen, vegetativer Ausgleich. Kontraindikationen Hypertonie, frischer Apoplex, frischer Herzinfarkt, Angina pectoris, Hepatitis, Thrombosen mit Emboliegefahr, alle akuten, insbesondere entzündlichen Erkrankungen.

Hauff’sche Teilbäder Definition Hauff’sche Teilbäder sind Fuß- oder Armbäder mit langsam innerhalb von 15–20 Minuten von 35°C auf 39°C, evtl. auch auf 40–42 °C ansteigender Wassertemperatur, je nach Indikation kann ein entsprechender Zusatz (z. B. Kräuter) verwendet werden. Wirkung Zentrale Kreislaufentlastung, peripher reflektorische Gefäßdilatation, Beeinflussung und Verbesserung der Koronardurchblutung auf reflektorischem Wege, Bronchodilatation und Sekretolyse. Indikationen Koronarerkrankungen, Zustand nach Herzinfarkt, Stenokardie, Hypertonie leichteren Grades, Herzinsuffizienz Stadium I–II (nach Einteilung der New York Heart Association), vasomotorische gefäßbedingte Kopfschmerzen, Asthma bronchiale,

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

433

Bronchitis, Erkältungen im Kopfbereich, periphere arterielle Durchblutungsstörungen unter Ausnutzung der konsensuellen Reaktion (z. B. bei Erkrankungen der Beine Beginn der Behandlung an den Armen), lokale, nicht-entzündliche rheumatische Beschwerden (Polyarthrosen der Hände, Heberden-, Bouchard-, Rhizarthrosen).

Stangerbad Definition Das Stangerbad ist ein hydroelektrisches Vollbad, bei dem das Wasser als Träger elektrischer Reize über 9 Plattenelektroden dient. Über Elektrodenpolung erfolgt eine gezielte Steuerung des Stromflusses durch die Körperpartien. Wirkung Hyperämisierend, analgesierend, bei Kathode in ZNS-Nähe ionisierend, bei Anode in ZNS-Nähe detonisierend, hydrostatisch auf Venen und Lymphgefäße. Indikationen Schmerzzustände bei rheumatischen Erkrankungen im Intervall bzw. nichtentzündlichen Stadium, Neuralgien, Myalgien, periphere arterielle Durchblutungsstörungen (Stadium I–II nach Fontaine), periphere Nervenerkrankungen, Polyneuropathien, chronische Hautulzera, sekundär heilende Operationswunden, vegetative Dystonie, gynäkologische Erkrankungen. Kontraindikationen Entzündliche Hauterkrankungen im Behandlungsgebiet, offene Wunden (Erosionen, Rhagaden ggf. mit Zinksalbe abdecken), dekompensierte Organerkrankungen (insbesondere Herzinsuffizienz), schwere Arteriosklerose, Malignome, akut-entzündliche rheumatische Erkrankungen, Metallimplantate im Behandlungsgebiet.

Sauna Definition Die Sauna ist ein trocken-heißes Raumluftbad im Wechsel mit Abkühlung durch Außenluft und kaltem Wasser als sympathikotoner Reiz mit dem Ziel der reaktiven Wiedererwärmung in der nachfolgenden obligatorischen vagotonen Ruhepause. Sie ist ein erstklassiges Mittel zur vegetativen Stabilisierung und Regulierung, das heutzutage als Maßnahme zur Gesundheitserziehung empfohlen werden muss, als isolierte „gesundheitsfördernde Maßnahme“ jedoch oft überschätzt wird. Als Luftwechselbad ist sie meist besser verträglich als balneotherapeutische Maßnahmen, da die Reizstärke relativ gering ist. Dem Schwitzen durch aktive Bewegung (Ausdauersportarten) ist jedoch möglichst der Vorzug zu geben.

434

R. M. Bachmann

Wirkung Vasomotorentraining, milde endokrine Stimulation, Training der Wärmeregulation, Steigerung der unspezifischen Abwehrleistung (Paraimmunität), neurovegetative trophotrope Stabilisierung, psychische Aufhellung. Merke: Wichtig ist eine ausreichende mineralien- und elektrolytreiche Flüssigkeitszufuhr nach Abschluss des gesamten Vorganges einschließlich der Ruhepausen! Indikationen Abhärtung, Prävention bei Atemwegserkrankungen, Initialstadium von Erkältungskrankheiten (Frieren, Frösteln), Angioneuropathien (Raynaud-Syndrom), nichtentzündliche Gelenkleiden, wenig aktive rheumatische Erkrankungen bzw. im Intervall, Menopausen-Syndrom, arterielle Verschlusskrankheit Stadium I und II, kompensierte Herz-Kreislauf-Krankheiten, vegetative Fehlsteuerungen, Dystönie, Erschöpfungszustände, innersekretorische Fehlsteuerungen, Orthostase-Syndrom. Kontraindikationen Fieberhafte Erkrankungen, akute Infektionskrankheiten, dekompensierte Organleiden, Herzinsuffizienz (Stadium III und IV nach Einteilung der New York Heart Association), Herzinfarkt, massive fixierte Hypertonie (RR über 160/95), Niereninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheiten Stadium III und IV, rheumatische Erkrankungen im entzündlichen Stadium, Thrombose, Anämie, Hyperthyreose, Lymphödem, zerebrale Anfallsleiden.

Phytotherapie Definition Phytotherapie ist die Anwendung pflanzlicher Heilmittel beim Menschen. Die moderne Phytotherapie basiert selbstverständlich auf den Erfahrungen früherer Generationen, hat aber mit der „Phytoromantik“ vergangener Zeiten, die auf der „Nostalgiewelle“ immer wieder auftaucht, nichts mehr gemeinsam. Moderne Phytotherapeutika sind auch nicht zu verwechseln mit Homöopathika oder Heilmitteln im Sinne der Anthroposophie, sondern sie sind echte Arzneimittel, meist als Stoffgemisch aus der Gesamtpflanze – im Gegensatz zur chemisch definierten Monosubstanz. Sie umfassen schwach wirksame Mite-Präparate (z. B. Crataegus) bis stark wirksame Forte-Präparate (z. B. Morphin). Zwischen diesen beiden Gruppen gibt es eine große Kategorie von Übergängen im Sinne so genannter Intermediärphytotherapeutika. Prinzipien der Anwendung Moderne wissenschaftliche (Mite-)Phytotherapie will synthetische, heute noch bevorzugte Monosubstanzen nicht ersetzen, sondern sie versteht sich als wertvolle Ergänzung (adjuvant auch unter dem Aspekt der Medikamentenein-

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

435

sparung) bzw. als Mittel bei Indikationen, bei denen Forte- oder allopathische Monosubstanzen (noch) nicht erforderlich sind. Mite-Präparate gehören nicht in die Akut- oder Notfallmedizin, wogegen viele Forte- oder allopathische Monosubstanzen nicht zur Behandlung von Bagatellerkrankungen, funktionellen und Befindlichkeitsstörungen herangezogen werden sollten. Bei der Behandlung chronischer Erkrankungen (im Intervall und als Langzeittherapie) und zur Verhütung von Krankheiten bzw. zur Stimulierung körpereigener Abwehrmechanismen nimmt die breite Palette der Anwendungsmöglichkeiten ständig zu, vor allem auch, weil diese Mittel sowohl dem Wunsch der Patienten nach nebenwirkungsarmer Therapie als auch volkswirtschaftlichen Überlegungen in idealer Weise entgegenkommen. Wirkung/Anwendungsbereich Antitussiva, Expektorantien, Kardiaka, Laxantien, Magen-Darm-Mittel, Bronchospasmolytika, Sedativa, Leber- und Galletherapeutika, Roborantien, Urologika. Indikationen Krankheitsprophylaxe, gastroenterologische Erkrankungen (Stoffwechsel, Verdauung), funktionelle Störungen, Befindlichkeitsstörungen, chronische Erkrankungen, Herzinsuffizienz Stadium I und II (nach Einteilung der New York Heart Association). Kontraindikationen Akut- und Notfallsituationen, Intoxikationen, dekompensierte Organerkrankungen (hierbei Verwendung von Forte-Phytotherapeutika, z. B. Digitalis, MitePräparate, ggf. adjuvant), substitutionsbedürftige Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Hypothyreose), Tuberkulose.

Trinkkur Definition Eine Trinkkur ist die kurmäßige Anwendung von Heilwässern zu Hause oder im Heilbad, sie wurde bereits von Friedrich Hoffmann (1660–1742) und Christoph Wilhelm Hufeland (1762–1836) als Heilmethode erkannt. Wirkung Entschlackung und Verbesserung des Stoffwechsels, Verdünnung und Reinigung des Blutes durch Ausschwemmen. Indikationen Allergien, Hauterkrankungen, Erkrankungen der Atemwege, Schwitzkuren, Harnwegsinfekte, kohlensäurehaltige Wässer bei Diabetes mellitus, Gicht, Gastritis, eisenhaltige Wässer bei Blutarmut, Hypothyreose, Unterernährung, jodhaltige Wässer bei Arteriosklerose.

436

R. M. Bachmann

Kontraindikationen Ödeme, hypotone Hyperhydratation, Elektrolytmangel (siehe Tabelle 3).

Adelheidquelle Bad Überkingen Adelholzener Primus-Heilquelle Alexanderquelle, Bad Peterstal Birresborner Adonis-Quelle Biskrichener Heilquelle Karlssprudel Cospo-Heinrich-Quelle, Bad Driburger Brunnen Bad Driburger Bitterwasser Dunarisbrunnen, Daun/Eifel Elisabethenquelle, Remstal-Quellen Emser Kranchen Staatl. Fachingen Friedrich-Christian-Heilquelle Göppinger Christophquelle Heppinger Heilwasser Stilles Wasser Bad Hersfelder Lullusbrunnen Bad Hersfelder Vitalisbrunnen Hirschquelle, Bad Teinach Kaiser Friedrich-Quelle Staatl. Bad Kissinger Rokoczy Staatl. Bad Kissingen Luitpoldssprudel Staatl. Bad Kissingen Maxbrunnen Lamscheider Stahlbrunnen Bad Liebenzeller Paracelsius-Quelle Bad Mergenthaler Karls- und Albertquelle Bad Neuenahrer Heilwasser Bad Niederauer Römerquelle Nürlinger Heinrichsquelle Rietenauer Heiligenthalquelle Leopolds-Quelle,,Bad Rippoldsau Romina-Quelle St. Anna Quelle, Bad Windsheim St. Georg-Eisen-Heilquelle St. Georg Heilquelle, Gerolstein St. Linus-Heilquelle, Pechbrunn Sankt Martin Staatl. Selters Thauma-Eisen-Heilquelle Bad Weilbacher Herzog-Adolf-Quelle Wildunger Helenenquelle Georg-Viktor-Quelle, Bad Wildungen Wildunger Reinhardsquelle

x x x x

x

x x x

x

x x x x x x

x

x

x x x x

x

x x x x x x x x x x x

x x

x

x x x

x

x x

x

x x x x

x x x x x x x

x

x

x

x x

x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x

Zuckerkrankheit

Stoffwechselleiden

Sodbrennen

Lebererkrankungen

Magenleiden

x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x

x x

Kalkmangel

Harnwegsleiden

Gicht

Gallenleiden

Fettsucht

Darmerkrankungen

Bluthochdruck [salzarm]

Blutarmut [eisenhaltig]

Atemwegserkrankungen

Tabelle 3. Mineralwässer und die Erkrankungen, bei denen sie Besserung bringen (Auswahl)

x x x x

x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x

x x x x x x

x x

x x

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

437

Atemtherapie Definition Passive und aktive Atemgymnastik sowie Erlernen von Entspannungstechniken zur willkürlichen Unterstützung der Atmung. Wirkung Atmung bedeutet Aufnahme von Sauerstoff zur Aufrechterhaltung aller Lebensvorgänge in den Zellen und Abgabe von Kohlensäure als Abfallprodukt aus dem Stoffwechsel. Bekanntlich kann der Mensch 30 Tage auf feste Nahrung, jedoch nur 3 Minuten auf Sauerstoff verzichten, bevor es zum Untergang von Organzellen, d. h. zu lebensbedrohlichen Zuständen kommt. Die Steuerung des Atems erfolgt unwillkürlich, kann jedoch auch willkürlich unterstützt werden. Hier ergeben sich die Ansatzpunkte für die so genannte Atemtherapie bei Behinderung der Atmung und daraus resultierenden Sauerstoffmangelzuständen infolge akuter und chronischer Erkrankungen (s. u.). Die bewusste Steuerung der Atmung (insbesondere Ausatmung) wirkt auch beruhigend auf das vegetative Nervensystem. Indikationen Alle Erkrankungen mit eingeschränkter Ventilation (obstruktive Veränderungen der Lunge wie chronische Bronchitis, obstruktives Lungenemphysem, Asthma bronchiale); restriktive Lungenerkrankungen wie Lungenfibrose, Schrumpfungsprozesse (Tuberkulose, Zustand nach Abszessen, nach operativen Eingriffen, Atelektasen, Verwachsungen nach Pleuraempyem, Pleuraschwarten); Störungen der Beweglichkeit nach Rippenresektion, Thorakotomie, ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew); Störungen am Bewegungsapparat (Skoliose, Fehlhaltungen usw.); prophylaktisch bei bronchopulmonalen Erkrankungen; zur Vorbeugung von Pleuraschwarten bei Schwerkranken und damit Vermeidung hypostatischer Pneumonien und Beckenvenenthrombosen; prä- und postoperativ, insbesondere bei Herzoperationen (Verkürzung der Rekonvaleszenz); im Wochenbett; Atembeklemmung und Globusgefühl bei vegetativer Stigmatisierung; sympathikotone Pressatmung; Schlafstörungen. Kontraindikationen Extreme Schwächezustände.

Hausmittel Hausmittel sind Heilmittel/Naturheilmittel, die der Patient zu Hause anwenden kann, bei leichten Befindlichkeitsstörungen und Bagatellerkrankungen in eigener Initiative (Selbstmedikation) oder (z. B. bei schwereren chronischen Erkrankungen) auf Verordnung des Arztes. Der volkswirtschaftliche Nutzen von richtig angewandten Hausmitteln ist somit beachtlich. In vielen Familien, besonders auf dem so genannten „flachen Land“, sind solche Hausmittel oft über Generatio-

438

R. M. Bachmann

nen hinweg weitergegeben. Die moderne Natur-/Erfahrungsheilkunde hat sich vieles davon, oft nach modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen modifiziert, zunutze gemacht. Vorwiegend aus der Hydrotherapie und Phytotherapie sind viele Maßnahmen als Hausmittel anwendbar (z. B. Wadenwickel bei Fieber). Hervorragend geeignet ist mit Ausnahme weniger Anwendungen die gesamte Kneipp-Therapie, die mit einfachsten Mitteln zu Hause anwendbar ist und zudem den Vorteil hat, dass der Patient die für ihn geeigneten Anwendungen während des Aufenthaltes in einem Kneipp-Heilbad erlernen kann und der Kurarzt ihm Empfehlungen für die häusliche Weiterführung der Therapie gibt.

Wickel, Packungen, Auflagen, Kompressen Definitionen Beim Anlegen von Wickeln (Synonym: Umschläge) werden einzelne Körperteile in ganzem Umfang umwickelt. Wickel, bei denen mehr als die Hälfte des Körpers eingepackt wird, bezeichnet man als Packungen (3/4- und Ganzpackungen). Auflagen umfassen nicht den ganzen Körper/Körperteil, sondern liegen nur einseitig oder teilweise auf (z. B. Lehm-, Quark-, Leinsamenauflagen). Kompressen entsprechen den Auflagen, bedecken aber nur kleinste Körperteile (z. B. Herzkompressen). Alle sind hervorragend geeignet zur häuslichen Anwendung bei leichten Befindlichkeitsstörungen (Hausmittel), aber auch zur Behandlung schwerer und chronischer Krankheiten (Hypertonie, Verdauungsstörungen). Sie sind auch fester Bestandteil der Kneipp-Therapie mit ihren insgesamt ca. 120 verschiedenen Anwendungsformen. Wirkung Das Wirkungsspektrum ist sehr breit und reicht von Wärmeentzug über Wärmeproduktion/-stau bis hin zum Schwitzen. Die Wirkung ist abhängig von Applikationsdauer, Zusatz zur Wirkungsverstärkung und Anlegetemperatur. Daraus ergeben sich vielfältige Anwendungsbereiche, die ein differenziertes Vorgehen erforderlich machen. Indikationsbeispiele – Kalte Wickel: Mit Zusatz Essigwasser: Stabilisierung des Säureschutzmantels der Haut; mit Lehm/Lehmwasser: Venenentzündung, Lymphgefäß- und Lymphknotenentzündungen, Ekzeme, Psoriasis, Pruritus, nässende Entzündungen der Haut. Auch Quark oder pflanzliche Extrakte: z. B. Retterspitz. – Warme Wickel: Mit Zusatz Heublumen: Zystitis, Bronchitis, degenerative, nichtentzündliche rheumatische Erkrankungen; mit Haferstroh: Zystitis, Entzündungen der Haut; mit Kamille: Entzündungen, Eiterungen; mit Eichenrinde: oberflächliche Entzündungen, Hämorrhoiden; mit Kochsalz oder Thymian (insbesondere Brustwickel): Bronchitis, Pneumonie.

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

439

Wadenwickel Definition Umwickeln der Unterschenkel mit nassen Tüchern, die in kaltes Wasser getaucht wurden. Wirkung Entzündungshemmend (bei Arthritiden, Halsentzündungen), gewebestraffend, schlaffördernd, analgesierend, vegetativ stabilisierend, antihypertensiv, herzentlastend, beruhigend. Bei einer Liegedauer bis zu 10 Minuten wärmeentziehend, bei längerer Liegedauer Wirkung im Sinne einer ß-Sympathikolyse. Indikationen Generelle Überhitzungszustände (Fieber, „Hitzschlag“), lokale Entzündungen (Thrombophlebitis, Hämatome, Prellungen), Hypertonie, Überanstrengung nach langem Gehen und Stehen, vegetative Labilität, Einschlafstörungen, nervöse Übererregbarkeit. Kontraindikationen Akut entzündliche Zustände (Zystitis, Zystopyelitis, Pyelonephritis etc.), beginnende Erkältungskrankheiten und ansteigendes Fieber, Frieren, Frösteln.

Prießnitz-Wickel Definition Ein Prießnitz-Wickel, benannt nach dem Naturheilkundler Vinzenz Prießnitz, ist ein feucht-kalter Leibumschlag mit trockener Wollumhüllung und dem Ziel reaktiver Wiedererwärmung.

Wirkung Nach Vorstellung von Prießnitz erfolgt durch kaltes Wasser eine Reizsetzung, die der Körper mit der Erzeugung reaktiver Wärme beantwortet, wodurch die Heilungskräfte angeregt werden. Vorbedingung: Der Körperteil/die Haut muss vorher warm sein. Prießnitz brachte seine Patienten durch forcierte Körperbewegung zum Schwitzen und behandelte anschließend mit kaltem Wasser. Außerdem verordnete er eine hohe Trinkmenge von mehreren Litern kalten Wassers (Entschlackung) pro Tag. Die Wirkung entfaltet sich entweder im zugehörigen Segment (kutiviszerale Beeinflussung) oder als generalisierte Beeinflussung (insbesondere bei Stoffwechselleiden) über das vegetative, hormonelle und Immunsystem. Indikationen Stoffwechselleiden, Allergien, entzündliche rheumatische Erkrankungen im Intervall, chronische Infekte.

440

R. M. Bachmann

Fangotherapie Definition Fango ist Mineralschlamm sowohl aquatischer als auch terrestrischer Herkunft, d. h., er findet sich am Boden von Thermalquellen, kann aber auch vulkanischen Ursprungs sein (z. B. Eifelfango). Er wird in der Balneotherapie und mit Wasser zu dickem Brei verrührt auch bei Packungen als Peloidzusatz verwendet. Wirkung Antirheumatisch, antineuralgisch, antiphlogistisch. Indikationen Rheumatische Erkrankungen, Neuralgien etc.

Reiztherapie Definition Die Reiztherapie verwendet Methoden, die die körpereigene Abwehr erhöhen. Mit pharmakologischen Mitteln wird die antigenspezifische Abwehr („Paramunität“) durch sogenannte Reiztherapeutika, Regulationstherapeutika und Umstimmungsmittel gestärkt. Wirkung Die Wirkung beruht auf dem Reiz-Reaktions-Prinzip, d. h. der Erzielung therapeutischer Effekte über den Weg der Reizsetzung und der positiven Reizbeantwortung durch das Organ: lokal über die Haut (Head-MacKenzie-Zonen) Mehrdurchblutung des Dermatoms; segmental im zugehörigen Organ, Nerv, Muskel, Myotom, Bindegewebe; allgemein über das Hormonsystem und das vegetative Nervensystem. Unspezifische Immunisierung mit dem Ziel, die unspezifische Abwehr anzuregen (künstliche Erzeugung der Abwehrsymptome Fieber, Phagozytose, Entzündung als „heilsame Abwehrreaktion“), „immunologisches Training“. Indikationen Infektionskrankheiten im Inkubationsstadium, Intervalltherapie, Verspannungszustände, chronische Erkrankungen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates. Methoden der Reiztherapie Eigenblutbehandlung, Bienengift- und hyperämisierende Salben, Mistelpräparate intrakutan, Echinacinpräparate, Lipopolysaccharide, Bakterienautolysate, Diätetik, Hydrotherapie, Klimamedizin, Neuraltherapie, Chiropraktik, Bewegungstherapie, ausleitende Verfahren, Lichttherapie (WA).

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

441

Klimamedizin Wirkung Die Wirkung der Klimatherapie beruht auf dem Zusammenwirken physikalischer und chemischer Reize: thermisch-hygrisch (Wärme, Luftbewegung, Feuchtigkeit), photoaktiv (photochemisch wirksame Strahlen) und luftchemisch. Die Klimatherapie beruht auf dem Reiz-Reaktions-Prinzip, d. h. vom Schonklima (Mittelgebirge) bis zum reizstarken Klima (Hochgebirge, Meer) muss die der jeweiligen Gesamtsituation des Patienten angepasste Reizabstufung gewählt werden. Auf Wechselreizen durch Luftbewegungen, Bewegung und nachfolgende Ruhe bzw. Abkühlung basiert über die Thermoregulation eine stabilisierende Wirkung im neurovegetativen und Hypophysen-Nebennierenrinden-System. Ein unspezifischer Reizeffekt entsteht durch UV-Strahlung (u. a. Vitamin-D-Bildung). Aerosolwirkung (z. B. NaCl am Meeresstrand) hat einen günstigen Effekt auf die Schleimhaut und eine Reizwirkung über die Haut. Indikationen Allgemein zur Steigerung der Infektresistenz. Der Indikationsbereich eines Kurortes kann beim Deutschen Bäderverband erfragt werden (Deutscher Bäderkalender kostenlos). – Mittelgebirgsklima (schonend, milde Wärme im Sommer, Luftreinheit, „geopsychische Wirkung“ durch Landschaft): Industrie- und Städte-Geschädigte, Atemwegserkrankungen, Herz-Kreislauf-Störungen. – Hochgebirgsklima (niedriger Luftdruck und Sauerstoffpartialdruck, niedrige Lufttemperatur und geringe Luftfeuchtigkeit, reine Luft und intensive UVStrahlung): chronische Erkrankungen, insbesondere der Atemwege. – Meeresküstenklima (Allergenfreiheit, wechselnde Belastung: Wind, Wasser etc., Aerosolwirkung von zerstäubtem Meerwasser): Erkrankungen des Respirationstraktes (chronische Tracheitis, Pharyngitis, Bronchitis, Bronchiektasen, Emphysem, extrapulmonale Tuberkulose, Asthma bronchiale, Heuschnupfen); kardiovaskuläre Erkrankungen (gut kompensierte Herzklappenfehler, Zustand nach Herzoperationen, essentielle Hypertonie, nephrogene Hypertonie, unkomplizierte Arteriosklerose, orhostatische Regulationsstörungen, arterielle Verschlusskrankheiten, (Koronarinsuffizienz); endokrinologische Erkrankungen (frühes Stadium und mäßiggradige Hyperthyreose, Dysmenorrhöen und nicht dienzephal-hypophysär bedingte Zyklusstörungen); dermatologische Erkrankungen (konstitutionelles Ekzem, Neurodermitis, Ichthyosis, Psoriasis). Kontraindikationen – Hochgebirgsklima: Herzinsuffizienz (insbesondere Rechtsherzinsuffizienz), schwere pulmonale Ventilationsstörungen, exsudative Lungentuberkulose. – Meeresküstenklima: Nephrose, chronische Nephritis, progredient chronische Polyarthritis (PcP), Hyperthyreose (Spätstadium), Addison-Krankheit, Cu-

442

R. M. Bachmann

shing-Krankheit, Urogenitaltuberkulose, chronisch-organische Nervenerkrankungen (multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose etc.).

Physikalische Therapie Definition Die physikalische Therapie verwendet unter Ausnutzung des Reiz-ReaktionsPrinzips physikalische Methoden sowohl zur Erhaltung von Körperfunktionen (Prävention) als auch zur Therapie und Wiederherstellung (Rehabilitation) gestörter Funktionen und Regulationsvorgänge. Physikalische Methoden – Hydrotherapie: Kneipp-Therapie, Balneotherapie, Prießnitz-Therapie, Sauna, Thalassotherapie, Thermotherapie – Bewegungstherapie: Ausdauertraining, Ergotherapie, Massagen, Heilsport, Krankengymnastik – Elektrotherapie: Diadynamische Ströme, Diathermie, Gleichstrom-, Interferenzstrom-, Laser-Reiz-, Magnetfeldtherapie, lontophorese, Reizstromtherapie, TENS (transkutane elektrische Neurostimulation), Ultraschall – Lichttherapie: Heliotherapie, Infrarottherapie, Photoimmunotherapie, Photoprotektion, Photoreaktivierung, Phototherapie, UV-Therapie, Klimatotherapie: Klimamedizin

Chiropraktik Techniken In der Chirotherapie kommen manuelle Behandlungstechniken, die sich auf Wirbelsäule und Extremitäten beziehen, zur Anwendung. Die Techniken unterteilen sich in Weichteiltechniken (Beseitigung von Gewebsverspannungen vor allem der den großen Gelenken zugehörigen Muskulatur), Mobilisation (Wiederherstellung reversibel gestörter Gelenkfunktionen und Manipulation gezielter Impulse mit hoher Geschwindigkeit zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion) und Manipulationstechniken. Weichteiltechniken und Mobilisation können durch ausgebildete Krankengymnasten/innen in Zusammenarbeit mit dem Arzt ausgeführt werden – Manipulationstechniken nur durch den Arzt. Therapeutisches Ziel ist die Beseitigung von Funktionsstörungen/Blockierungen von Gelenken. Indikationen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Bereich der Wirbelsäule und der Extremitätengelenke einschließlich Ileosakralgelenk; oberes Zervikalsyndrom (= C 0–C 3, Symptome: Kopfschmerz, Schwindel, Hör-, Sehstörungen, Globusgefühl); unteres Zervikalsyndrom (= C 4–C 7, Symptome: häufig Ausstrahlung in die Arme, Schmerzen im Schulter-Ellenbogen-Hand-Bereich mit Parästhesien,

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

443

„Durchblutungsstörungen“, berufsbedingte Zwangshaltungen bei Fließbandarbeit, Schreibtisch-/Schreibmaschinenarbeit, Autofahren, Haushalt, hier insbesondere bei falscher Arbeitsplattenhöhe); Brachialgia paraesthetica noctuma (Symptome: Taubheitsgefühl, Einschlafen der Hände), Thorakal- und Lumbalsyndrom. Kontraindikationen Mangelnde Kenntnisse und mangelnde Erfahrung des Arztes in der praktischen Durchführung, maligne und destruierende Prozesse im zu behandelnden Bereich (Primärtumoren, Metastasen), akute entzündliche Prozesse, Frakturen, Luxationen, Subluxationen, Osteoporose, aktivierte und weit fortgeschrittene Arthrosen, Zustand nach Bandscheibenoperation bis zum abgeschlossenen Vernarbungsstadium nach Abschluss der stabilisierenden Krankengymnastik, Hypermobilität (Überbeweglichkeit im Sinne einer ligamentären Dekompensation, konstitutionell oder hormonell (Schwangerschaft) bedingt, auch lokal durch Trauma, Überlastungen und Degeneration), Verdacht auf subforaminale Tumoren mit den Leitsymptomen Nackensteifigkeit, Schmerzen im HWS- und Ausstrahlungsbereich mit Parästhesien, dissoziierte bis komplette Sensibilitätsstörungen, Atrophie der Nacken-Schultergürtel-Muskulatur, Atrophie der Handmuskulatur, Diaphragmalähmung, gastrointestinale Störungen, intensives Kältegefühl der unteren Extremitäten.

Unterwasserdruckstrahlmassage Definition Bei der Unterwasserdruckstrahlmassage wird die Kombination von Wassertemperatur und Wasserdruck therapeutisch genutzt. Wirkung Beeinflusst werden vor allem das venöse und das Lymphsystem, wobei die Wassertemperatur auf das Herz-Kreislauf-System, der Wasserdruck örtlich und hydrostatisch wirkt. Die Wirkung ist muskelentspannend, reaktiv hyperämisierend und stoffwechselanregend. Indikationen Primäre Muskelerkrankungen, Myogelosen, sekundäre paravertebrale und periartikuläre Muskelverspannungen (insbesondere bei Arthrosen, Arthritiden, chronischer Polyarthritis), Kontrakturen des Bindegewebes, Narbenkontrakturen. Kontraindikationen Dekompensierte Organerkrankungen (vor allem Herz-Kreislauf-Insuffizienz), orthostatische und hypotone Regulationsstörung, Hypertonie, akute Neuralgien, arterielle Verschlusskrankheit, entzündliche Hauterkrankungen, Schwächezustände, schwere Osteoporose, akute fieberhafte Infektionskrankheiten, akut ent-

444

R. M. Bachmann

zündliche Prozesse im Behandlungsgebiet, Blutungsneigung einschließlich blutverdünnender Therapie, Schwangerschaft, Varikosis im Behandlungsgebiet.

Lymphdrainage Definition Unter Lymphdrainage versteht man therapeutische Maßnahmen, die den Lymphabfluss aus dem Gewebe fördern. Wirkung Durch gezielte spezielle Manipulationen wird die Transportkapazität der Lymphgefäße gesteigert. Die Lymphangiomotorik wird angeregt. Durch spezielle Ödemgriffe können Ödeme gebessert, manchmal völlig beseitigt werden. Indikationen Im Sinne einer komplexen Entstauungstherapie ist die Lymphdrainage indiziert bei fast allen Erkrankungen, die mit Ödemen einhergehen oder durch Ödeme verursacht werden: primäre und sekundäre Lymph-, Phleb-, Lid-, traumatische, artefizielle, rheumatische, entzündliche, Inaktivitäts-, ischämische, zyklische, Schwangerschafts-, orthostatisch-dysregulatorische und idiopathische Ödeme. Bei kardialen, renalen, hepatogenen, Eiweißmangel-, allergischen, Höhen-, endokrinen und hereditär-angioneurotischen Ödemen kommt die Lymphdrainage in Kombination mit medikamentöser und diätetischer Therapie in Frage. Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen: Alle malignen Streuungen, auch Verdacht auf lymphogene Streuung bei Neoplasien (z. B. bei Lymphödem nach MammaOperation), alle akuten Entzündungen im Behandlungsgebiet, Thrombosen, Tuberkulose in akuter Phase, Nävus bei Verdacht auf Malignität, Weichteilverletzungen. Gefäßerkrankungen: arteriell (arterielle Verschlusskrankheit, Stadium III und IV), venös (Ulzera), kardiales Ödem. Relative Kontraindikationen Behandelte Karzinome, chronische Entzündungen, Morbus Hodgkin, Strahlenschäden, Zustand nach Thrombosen und Thrombophlebitiden, Hyperthyreose, Asthma bronchiale (nur im anfallsfreien Intervall behandeln). Besonderheiten Die Lymphdrainage ist eine vom Arzt verordnungsfähige Behandlung. Ggf. sollte sie mit Kompressionsbehandlung, Gymnastik sowie Atemübungen (Zwerchfellatmung fördert Lymphstrom im Ductus thoracicus) kombiniert werden. Die Lymphdrainage darf nur von speziell dafür weitergebildeten Therapeuten (Krankengymnasten, Masseure) ausgeführt werden.

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

445

Höhensonne Wirkung Steigerung der Infektresistenz evtl. durch Lichtaktivierung der Hypophyse, photobiologische Stimulation lokaler und systemischer Vorgänge. Indikationen Erhöhung der Widerstandskraft und Leistungsfähigkeit, vegetativ-nervöse Stabilisierung, Rekonvaleszenz, Störung des Mineralstoffwechsels, verzögerte Kallusbildung; UVA: Psoriasisbehandlung, Akne- und Ulkustherapie; UVB: antirachitische Wirkung durch Mitwirkung bei Vitamin-D-Synthese. Cave: UV-Strahlen sind karzinogen, deshalb ist der Gebrauch von Höhensonnen nur bedingt zu empfehlen. Kontraindikationen Empfindliche Haut, Photosensibilität, Präkanzerosen im Bereich der Haut, Sonnenallergie (auch durch Medikamente oder Kosmetika bedingte), chronische Entzündungen, akute Infektionen, Hyperthyreose, Magen-Darm-Ulzera. Nebenwirkungen Sonnenbrand, Hitzekollaps, beschleunigte Hautalterung,

Weitere Therapieverfahren Akupunktur Definition Akupunktur bedeutet „Nadeln“ oder „Brennen“ und ist eine aus China übernommene Nadeltherapie, die nicht die Krankheit, sondern den kranken Menschen in seiner gestörten Regulation behandeln will. Im Westen ist Akupunktur eine Methode der angewandten Schmerztherapie. Wirkung Die Akupunktur ist ein Stimulationsverfahren, das auf traditioneller Wirkungsvorstellung beruht (Yin- und Yang-Meridiane). Durch das Nadeln soll ein Ausgleich zwischen Körperenergie über die einzelnen, morphologisch nicht nachgewiesenen Meridiane erfolgen. In Tierexperimenten zeigte sich, dass durch die Akupunktur Endorphine (Opioidpeptide und Neurotransmitter) freigesetzt werden. Es wird eine Funktionsähnlichkeit der Meridiane mit Segmenten (HeadZonen) vermutet. Indikationen Kopfschmerz, Migräne, Weichteilrheumatismus, Wirbelsäulenerkrankungen (insbesondere HWS- und Lumbalsyndrome), Neuralgien (insbesondere Trigeminus-

446

R. M. Bachmann

und posttherapeutische Neuralgien), alle funktionellen Beschwerden, rezidivierende Sinusitiden, Morbus Meniere, Wetterfühligkeit, Gefäßprozesse (kardial, peripher und zerebral), postapoplektische Zustände, chronische Schmerzzustände, Narkose (als Elektrostimulationsanalgesie), Störungen im seelisch-psychischen Bereich. Kontraindikationen Alle für Naturheilverfahren grundsätzlich geltenden Kontraindikationen, z. B. substitutionsbedürftige Zustände.

Akupressur Im Gegensatz zur Akupunktur werden bei der Akupressur keine Nadeln verwendet. Es handelt sich vielmehr um eine einfache, auch chirotherapeutische Handgriffe umfassende Massagetechnik, wobei Druck oder Reibung auf die Akupunkturpunkte und -meridiane ausgeübt wird. Wirkung und Indikationen sind ähnlich denen der Akupunktur.

Neuraltherapie Prinzip Die Neuraltherapie ist eine Zufallsentdeckung des Arztes F. Huneke nach i.v.Gabe von Procain wegen Migräne und deren Spontanheilung. Ihre Anwendung erfolgt nach folgenden Grundsätzen 1. Jede chronische Krankheit kann störfeldbedingt sein. 2. Jede Körperstelle kann zum Störfeld werden („zentraler Auftraggeber“). 3. Die Injektion eines Lokalanästhetikums heilt die störfeldbedingte Erkrankung sofort (Sekundenphänomen). Wirkung Die Wirkung der Neuraltherapie beruht zum einen auf der pharmakologischen Wirkung von Lokalanästhetika (analgetisch, antiphlogistisch, gefäßabdichtend, diuresefördernd, spasmolytisch, fiebersenkend). Zum anderen ist sie aber mehr als nur therapeutische Lokalanästhesie: Sie ist Segmenttherapie, deren Wirkung länger anhält als der anästhesierende Effekt. Zudem kann sie eine diagnostische Hilfe bei der Suche nach einem Krankheitsherd sein. Indikationen Alle Störungen in Regelkreisen mit Circulus vitiosus: Schmerz – Verspannung – Schmerzverstärkung (vor allem der Wirbelsäule und der großen Gelenke), störfeldbedingte Erkrankungen/Herderkrankungen, akute Schmerz- und Entzündungsvorgange im Bereich der Wirbelsäule, des Oberbauches: Magen, Duodenum, Galle, ableitende Harnwege (z. B. Nierenkoliken, frische Traumen).

Die Naturheilverfahren im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Empirie

447

Kontraindikationen Offensives Vorgehen des Arztes bei nicht ausreichenden Grundkenntnissen in Theorie und Praxis, Allergie auf Neuraltherapeutika/Lokalanästhetika, Geisteskrankheiten (auch Neurosen), Erbkrankheiten. Risiken Intrazisternale Injektion mit der Gefahr meningitischer Reizerscheinungen, bei Gangliontherapie Gefahr der Bulbusperforation und Hämatombildung, Hirnblutung nach Injektion in die Arteria vertebralis, bei Injektionen in die Mandelpole Möglichkeit der Sickerblutungen, Nervenwurzellasionen, Douglas-Abszess nach Injektion in den gynäkologischen Raum, lokale tumorähnliche Gewebereaktionen nach häufigen paravertebralen Injektionen, Atemlähmung (falsche Nadelführung bei Stellatumblockade), Erregungs- und Krampfzustände, Atemstillstandssyndrom (Therapie: Sauerstoffbeatmung, Infusionstherapie), Blutungen/ Hämatome.

Literatur Bachmann RM (2006) Natürlich gesund mit Kneipp. Trias, Stuttgart Bachmann RM (2006) Säure-Basen Kursbuch. Knaur, München Bachmann RM (2005) Fasten und Heilen nach F.X. Mayr. Droemer-Knaur, München Bachmann RM (2003) Rheuma-Schmerzen spürbar lindern. Trias, Stuttgart Bachmann RM (2003) Naturheilverfahren für die Praxis. Hippokrates, Stuttgart Bachmann RM (1996) Praxis Service Naturheilverfahren. Hippokrates, Stuttgart Bachmann RM (1999) So hilft die Natur bei Venenleiden. Hädecke, Weil der Stadt

Internet-Info www.rheuma-naturheilverfahren.de www.pflege-naturheilverfahren.de www.naturheilverfahren-bayern.de www.kneipp-literatur.de

Revision

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie E. PICHLER E. Pichler

Akute Schmerzgeschehen sprechen ebenso gut auf die homöopathische Therapie an wie chronische Erkrankungen. Die Voraussetzung zur Anwendung der Homöopathie ist die genaue Anamnese sowie die Befunderhebung, um keine notfallmedizinischen Maßnahmen zu übersehen. Die Homöopathie ist eine medizinische Therapieform mit Einzelarzneien, welche am gesunden Menschen geprüft sind und in potenzierter Form nach dem Ähnlichkeitsprinzip verordnet werden. Sie ist aber auch eine individuelle, arzneiliche Regulationstherapie, welche sich unter Berücksichtigung körperlich, seelisch, geistiger, konstitutioneller, biographischer, sozialer und umweltbedingter Faktoren als Medizin der gesamten Person versteht. Daraus resultiert die untrennbare Einheit des Individuums, sodass einzelne pathologische Äußerungen (Krankheiten) fast immer im Konnex mit der Ganzheit zu sehen sind. Das beinhaltet jedoch nicht nur eine ausschließliche Beurteilung des gesamten Erscheinungsbildes des Menschen, sondern es werden sehr wohl einzelne Details ganz genau betrachtet, die aber dann in der Gesamtschau die Übereinstimmung des Patientenerscheinungsbildes mit dem des Arzneimittelbildes beinhalten müssen. Der Zugang zur ganzheitlichen Erfassung des Menschen geschieht meistens über auffallende Details der betreffenden Person, wobei diese als Symptome bezeichnet werden. Unter Symptomen versteht man in der Homöopathie auffallende und pathologische Erscheinungen des zu behandelnden Menschen. Sie sind für jeden charakteristisch in ihrer Ausprägung und dienen damit der genauen Arzneimittelwahl. Erst im Einklang der Symptome mit einem Arzneimittel kann die Verordnung der passenden Arznei erfolgen.

450

E. Pichler

Die Definition der Homöopathie – – – – – – –

ärztlich arzneilich geprüft am gesunden Menschen potenziert Ähnlichkeitprinzip Regulationstherapie bildet die Grundlage dieser medizinischen Behandlungsweise.

Im Detail: – ärztlich: Die Homöotherapie eignet sich zum Behandeln von akuten und chronischen Erkrankungen. Die Therapie unkomplizierter, einfacher, akuter Krankheiten ist je nach Wissensstand und Erfahrung von jeder (jedem) verantwortungsbewussten Homöopathieinteressierten anwendbar und kann somit zu einem wichtigen Therapiebestandteil im Pflegedienst werden. Selbstverständlich ist das Beachten der Grenzen der Therapiemöglichkeit und des eigenen Wissens unabdingbar. Daher ist bei unklarem oder fehlendem Therapieerfolg unbedingt fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen. Chronische Krankheiten sind nur mit entsprechendem Wissen und Erfahrung zufrieden stellend therapierbar und stellen daher die Domäne der Homöopathen/Homöopathinnen dar. – arzneilich: In der Homöopathie werden nach genauen Herstellungsvorschriften die Arzneien produziert. Diese stammen aus der Pflanzen-, Tier-, und Mineralwelt. Auch Krankheitsprodukte werden im geringeren Ausmaß verwendet und meistens als Nosoden bezeichnet. – geprüft am Gesunden: Werden homöopathische Arzneien von gesunden Menschen (Prüfern) eingenommen, so entstehen, abhängig von der Sensitivität der Personen, nach einigen Einnahmen Arzneimittelsymptome, die wie geringgradige Vergiftungserscheinungen imponieren können. (Vergleichende Überlegungen können zur Tollkirschenvergiftung – Atropa Belladonna – angestellt werden). Diese durch die Prüfung gewonnenen Symptome werden genau registriert und im Arzneimittelbild (AMB) mit Erkenntnissen der Toxikologie und der klinischen Erfahrung, auch aus der Tierheilkunde, zusammengefasst. – potenziert: Zu einem Tropfen einer Zubereitung einer Ursubstanz (z. B.: Kamillenpflanze) werden 9 Tropfen eines Lösungsmittels, meist 40 % Alkohol, gegeben. Dieser Vorgang wird als Verdünnung bezeichnet. Danach wird diese Mischung meistens 10 x gut durchschüttelt. Auf diese Art und Weise wird eine homöopathische Arznei mit der Bezeichnung D 1 hergestellt. (D = decem = 10).

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

451

Der Herstellungsvorgang verdünnen und verschütteln wird als potenzieren bezeichnet. Gibt man zu einem Tropfen einer Urtinktur 99 Tropfen einer alkoholischen Lösung, so erhält man eine C 1. (C = centum = 100). Dieser Vorgangsweise können beliebig viele Potenzierungsschritte angeschlossen werden. LM (Q) Potenzen und K (Korsakoff) Potenzen werden nach anderen Herstellungsverfahren produziert. – Ähnlichkeitsprinzip: Homöopathische Arzneien, die in der Arzneimittelprüfung bestimmte Symptome erzeugen sind in der Lage, Krankheiten mit ähnlichen Symptomen (Erscheinungen) zu heilen. – Regulationstherapie: Regulationstherapien können ihre Wirkungen nur dann entfalten, wenn der kranke Organismus noch über Selbstheilungskräfte verfügt. Die spezifischen Reize, wie sie homöopathische Arzneien ausüben, bringen die Regelkreise wieder in Normalfunktion. Dadurch werden z. B. das Immunsystem, die Hormonsysteme, Schmerzgeschehen, das Kreislaufsystem und andere kybernetische Verkettungen im Organismus durch die Aktivierung der Eigenenergie in eine Normalfunktion übergeführt. Eine Substitution ist mit Homöopathika nicht möglich. Zerstörte Strukturen sind mittels homöopathischer Arzneien nicht wieder erneuerbar, auch können keine Substanzen wie z.B. Hormone oder Mineralien durch Homöopathika ersetzt werden. Dies sind auch die wesentlichen Grenzen der homöopathischen Therapiemöglichkeiten. Die Individualität des Menschen steht in der Homöopathie im Vordergrund und dies ist ein entscheidender Unterschied zur konventionellen Therapie, wenngleich auch hier die Strömungen, den Menschen als Einzelperson zu sehen, zunehmen. Der klinische Blick wird wieder wichtig, das Befinden der Patienten und nicht nur die Besserung der Laborwerte und anderer technischer Hilfsuntersuchungen werden für die Beurteilung des Behandlungserfolges maßgebend. Es ist damit nachvollziehbar, dass Dokumentationen von Krankengeschichten die Individualität besser widerspiegeln als diagnosebezogene Studien. Daher sind zur Beweisführung der Wirksamkeit der Homöopathie folgende Daten – Outcome-Studien unter Praxisbedingungen – Selbstbefragung der Patienten am Besten geeignet. In diesen aus Evidence-based Medicine gewonnenen Erkenntnissen können auch Aussagen über – Lebensqualität der Patienten – Zufriedenheit mit der Therapie – Kosten getroffen werden.

452

E. Pichler

Wissenschaftliche Studien und deren Metaanalysen Metaanalysen sind einer der Goldstandards um randomisierte, kontrollierte Studien auf die Effizienz einer Behandlungsweise zu überprüfen. Seit 1991 wurden fünf derartige Metaanalysen publiziert, die alle der Homöopathie eine Wirksamkeit nachweisen, die über dem Placeboniveau liegen. Die eindrucksvollste Metaanalyse wurde 1997 von Linde et al. im Lancet veröffentlicht. Darin wurden 89 doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studien analysiert. Das Resultat spricht eindeutig für die Wirksamkeit der Homöopathie. Die Ratio für die homöopathischen Behandlungsergebnisse beträgt 2,45. Diese Studien wurden mehreren statistischen Analyseverfahren unterzogen, wobei jeweils der positive Behandlungserfolg nachgewiesen werden konnte. Aufgrund der doch geringen Anzahl an Studien wurde als Conclusio die Aussage gewählt: „Die Datenlage ist noch nicht ausreichend, um die Homöopathie bei allen Erkrankungen als wirksam zu bezeichnen.“ Übersicht über weitere umfassende Metaanalysen der homöopathischen Behandlungsweise: Kleijnen K, Knipschild P (1991) et al. (1991) Clinical trials of homeopathy. BMJ 302: 306–323 77 % zeigen ein positives Ergebnis für die homöopathische Behandlung – Alle Studien zeigen einen positiven Trend des Behandlungserfolges, unabhängig von der Qualität der Studien – Conclusio der Autoren: Die Untersuchungsergebnisse berechtigen die Homöopathie zum Einsatz bei bestimmten Erkrankungen … – Es ist legitim und notwendig, weitere Studien und Analysen über den Wirkungsnachweis der Homöopathie durchzuführen … Linde K, Melchart D (1998) Randomized controlled trials of individualized homeopathy: a state-of-the-art review. J Alter Compl Med 4 (4): 371–388 32 Studien überprüft, 19 in die Metaanalyse aufgenommen – Das Ergebnis: – Die klassische Homöopathie ist signifikant effektiver als Placebo (pooled rate ratio 1,62–95 %, confidence interval, 1,17–2,23) – Die Ergebnisse der Studien mit bestem Design sind nicht signifikanter als die anderen Studien – Die Studien sollten zur Absicherung wiederholt werden Zu ähnlichen Ergebnissen gelangen auch Boissel et al. 1996 (Report for European Commisson), Cucherat et al. 2000 (Eur J Clin Pharmacol).

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

453

Shang A, Huwiler-Munlener K, Nartey L, Juni P, Dorig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M (2005) Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy an allopathy. Lancet 366: 726–32 Den Hintergrund dieser Metaanalyse bilden kassenpolitische Überlegungen in der Schweiz. Das Ergebnis ist, das eine weitere Honorierung der Homöopathie durch die gesetzlichen Krankenversicherungen nach fünf Jahren eingestellt wird. Für diese Analyse wurden 110 homöopathische Studien ausgewählt, wobei Studien mit Komplexmittel und Isopathika den Hauptanteil einnehmen. Es befinden sich nur 16 Studien nach klassisch homöopathischen Kriterien in dieser Auswahl. Diesem „Studienmix“ werden 110 konventionell medizinische Studien mit ähnlicher Diagnose gegenüber gestellt. Das Ergebnis dieser großen Anzahl an Studien ergab eine gute Wirksamkeit in beiden Gruppen, die auch in einer Reduzierung auf jeweils 18 Studien nachweisbar bleibt. Diese wurde deshalb durchgeführt, da die methodisch besten Studien nur in dieser Anzahl in die Metaanalyse Einschluss gefunden haben. Erst eine neuerliche Reduktion und Gegenüberstellung von acht placebokontrollierten homöopathischen Studien zu sechs placebokontrollierten konventionell-medizinischen Studien ergibt eine bessere Wirksamkeit der sechs konventionellen Studien. Im Detail sind noch etliche Mängel erkennbar, die aber den Rahmen sprengen würden.

Outcome Studien unter Praxisbedingungen Zwei von vielen Studien seien hier erwähnt:

IIPCOS 1 International Integrative Primary Care Outcomes Study Untersuchungszeitraum: 2001–2002 Studiendesign: – Eingeschlossene Krankheiten: akute Erkrankungen der oberen Luftwege wie Schnupfen, Halsschmerz, Ohrschmerz, Erkrankung der Nasennebenhöhlen, Husten – Dokumentation von Haupt – und Begleiterkrankungen – Voraussetzung: Gesundheitsfragebogen nach Kindl – Telefonischer Patientenkontakt nach 7, 14, 28 Tagen – Frage: beschwerdefrei oder Besserung innerhalb von 14 Tagen – Behandelt wurden 2055 Patienten über 12 Monate, – die Therapie erfolgte nach Zufallsverteilung: – 875 mit Homöopathie behandelt – 629 Homöopathie und konventionelle Medizin – 393 mit konventioneller Medizin therapiert

454

E. Pichler

Ergebnisse: Homöopathie: – Beschwerdefrei nach 7 Tagen: 32 % – Beschwerdefrei nach 14 Tagen: 83 % – Beschwerdefrei nach letztem Kontakt: 82 % Konventionelle Medizin: – Beschwerdefrei nach 7 Tagen: 26 % – Beschwerdefrei nach 14 Tagen: 68 % – Beschwerdefrei nach letztem Kontakt: 79 % – Zufriedenheit: – Homöopathisch behandelte Patienten: 79 % – Konventionell therapierte Patienten.: 65 % – Unerwünschte Nebenwirkungen: – Homöopathie: 17,2 % – Konventionelle Medizin: ca.: 20 % – Besserungen am ersten Tag: In der Homöopathiegruppe gab es signifikant mehr Besserungen am ersten Tag als in der konventionell therapierten Gruppe. IIPCOS 1, Fazit: Bei Infekten der Luftwege: – Homöopathie und konventionelle Medizin gleich wirksam – Behandlungsaufwand fast gleich – „Unerwünschte Nebenwirkungen“ in der Homöopathie geringer – Patienten sind zufriedener – Die Patienten werden rascher gesund! Eine weitere Studie stammt aus dem Universitätsklinikum Charité, HumboldtUniverität Berlin durchgeführt von Dr. Claudia Becker-Witt – 1130 Kinder wurden zwischen 1997 und 1999 homöopathisch betreut; – 90 % der Diagnosen entsprachen chronischen Erkrankungen, mit mittlerer Erkrankungsdauer von 4,3 Jahren. – Atopische Dermatitis 20 %, Infektanfälligkeit 16 %, chronische Otitis media 9 %, Schlafstörungen 9 %. – Reduktion der Diagnosebeschwerden anhand der VAS (visual analog scale): – Beurteilung durch behandelnde Ärzte: von 5,9 zu 1,5 – Beurteilung durch Patienten: von 6,1 zu 2,2 – Dies entspricht einer eindeutigen statistischen Signifikanz (p < 0,001).

Das vollständige Lokalsymptom Die Auswahl der passenden Arznei bei Akuterkrankungen erfolgt häufig mit Hilfe des „vollständigen Lokalsymptoms“. Dabei werden die Charakteristika einer Beschwerde (Krankheit) genau erfragt, um sie mit dem Arzneimittelbild der

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

455

ähnlich wirkenden Arznei in Deckung zu bringen. Am einfachsten ist es, wenn man sich an folgende Fragestellungen hält: – – – – – – – – – – – –

Was? – Z. B. ein Schmerzgeschehen Wo? Wohin? Woher? – Topik des Schmerzes Seit wann? – Anfang, Verlauf, auslösende Ursachen Es dient zur genauen Charakterisierung einer Beschwerde bzw. eines Symptoms. Wie? – Brennt wie Feuer Wann? –Zeitliches Auftreten Wie lange? – Dauer des Schmerzes Wodurch? – Modalitäten Beschwerden, die gleichzeitig auftreten Wie reagieren sie in dieser Beschwerde? Gesamtbefinden? Was ist zu heilen?

Diese genaue Charakterisierung eines Schmerzgeschehens ist für die Arzneimittelfindung unabdingbar. Die Ursache liegt darin, dass fast jede Arznei auch eine „Schmerzarznei“ sein kann. Es finden mindestens 700 Homöopathika Verwendung! Daher ist eine genaue Differenzierung notwendig, um die dem Schmerzgeschehen ähnlichste Arznei zu eruieren. Dabei sind untypische, auffallende Schmerzcharakteristika wie Ausstrahlung der Schmerzen oder Vikariation wichtiger als die üblichen Schmerzqualitäten wie stechend, brennend, drückend, ziehend oder wie wund oder ähnliches. Diese exakte Differenzierung ist deshalb von so großer Bedeutung, da für alle Schmerzqualitäten viele Arzneien zuordenbar sind. Um zu einer passenden Arznei zu gelangen, muss eine Eingrenzung der in Frage kommenden Arzneimittel erfolgen. Dies bedeutet, dass mehrere Angaben zu einem Schmerzgeschehen notwendig sind, um im Sinne eines Ausleseverfahrens eine Eingrenzung der Homöopathika zu erreichen. Mit der genauen Beschreibung des Schmerzgeschehens im Sinne des vollständigen Lokalsymptoms ist dies am ehesten zu erreichen. Die Anamnese des vollständigen Lokalsymptoms beinhaltet auch die Modalitäten (Verbesserung und Verschlechterung der Beschwerden). Diese sind neben den auslösenden Ursachen einer Schmerzsymptomatik von größter Bedeutung. Selbstverständlich sind auch die seelischen und geistigen Eigenschaften des Individuums genauestens zu beachten. Dadurch erfolgt eine gezielte Reduzierung der Anzahl der Arzneien. Im Idealfall ist nur mehr eine Arznei das Endergebnis dieses Auswahlverfahrens. Ist die Arzneimittelwahl getroffen, erhebt sich die Frage nach der Arzneizubereitung, der Potenzwahl und der Verabreichung der Arznei.

Rezeptur – Welche Verarbeitungsmöglichkeit besteht bei der Arznei? – Welche Potenz soll rezeptiert werden: D, C, LM, Q, Korsakow, Flux,

456

E. Pichler

– Welcher Arzneiträger – Glob. (Globuli), Tbl. (Tabletten), Dil. (Verdünnungen), Trit. (Verreibungen), Amp. (Ampullen), Externa (Salben, Cremen, Gel) – ist angebracht? – Wie ist die Compliance des Patienten? Ist eine lang wirksame Hochpotenzgabe einer täglichen Mittelpotenzgabe vorzuziehen? – Welche Erfahrung hat sich der Verschreiber im Laufe der Jahre angeeignet? Z. B.: Guter Allgemeinzustand, keine pathologischen Veränderungen, hohe Intensität der Hauptsymptome: In diesen Fällen können Hochpotenzen (> D 30, C 30) angewendet werden. Geringe Vitalität, (Lebenskraft), Organpathologie, niedrige Intensität der Hauptsymptome: In diesen Situationen sind Tiefpotenzen (< D 12, C 12) eher der Vorzug zu geben.

Arzneieinnahme Prinzipiell soll die Arzneiwirkung abgewartet werden !!! Sollten Zweifel bestehen, so können folgende Empfehlungen für Arzneieinnahmen angewendet werden: Tiefpotenz: 1–mehrmals täglich Mittelpotenz:(D 8–D 12, C 8–C 12) 1–2x täglich Hochpotenz: mindestens drei Wochen (bei D, C 200 und höher) abwarten bis zur nächsten Gabe Stopp bei Besserung! Bei akuten Krankheiten ist eine häufigere Gabenwiederholung möglich!

Hinweise zur Einnahme homöopathischer Arzneien Die Arzneien sind nüchtern einzunehmen, da die Resorption über die Schleimhäute erfolgt. Daher soll gleichzeitig nichts gegessen oder getrunken werden. Ebenso ist Nikotin und Zahnpasta ein Resorptionshindernis. Die Einnahme soll 10 bis 30 Minuten vor oder nach einer Mahlzeit erfolgen. Homöopathische Globuli lässt man im Mund zergehen, ebenso Tropfen, Tabletten und Verreibungen. Auch das Auflösen in Wasser und die löffelweise oder schluckweise Verabreichung ist üblich. Seltener werden intravenöse, intramuskuläre, subkutane, Externa oder olfaktorische Anwendungen verwendet.

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

457

Aus der Praxis Der nachfolgende Überblick über wichtige, hauptsächlich akute Schmerzgeschehen soll die Ähnlichkeit der Arzneiwirkung mit dem vom Patienten erlebten Schmerzgeschehen verständlich machen. Dabei sind die wichtigsten Symptome der Arzneien, die zu dem jeweiligen Schmerzgeschehen eine Beziehung aufweisen, angeführt. Zwei wichtige Abkürzungen: Agg. = Aggravation = Verschlechterung Am. = Amelioration = Besserung Die Behandlung hat selbstverständlich unter der Beachtung der medizinischen Richtlinien zu erfolgen. Die Prognostik und Diagnostik ist ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Handelns. Folgende Arzneien werden bei Kopfschmerzen häufig verwendet: Aconitum Napellum: Blauer Eisenhut Stürmischer Verlauf. Bei Erkältung tritt Frösteln, Unruhe und plötzliches Fieber auf. Empfunden wird ein reißender, brennender Kopfschmerz mit qualvoller Angst, der Kopf ist wie durch ein Band zusammengeschnürt, die Haut ist heiß und trocken. Große Ängstlichkeit mit Unruhe und paroxysmaler Tachykardie. Agg: vor Mitternacht, Wind, Zugluft, Schreck Am.: wenn der Schweiß einsetzt Belladonna, Atropa Belladonno: Tollkirsche Plötzliches Einsetzen und plötzliches Aufhören vom meist spastischen Beschwerden. Diese sind heftig, berstend, bohrend, klopfend oder pulsierend. Auch Empfindungen von bohrendem Kopfschmerz wie durch ein Messer oder als ob das Gehirn herausgedrückt wird, werden beschrieben. Am.: Druck, Kopf nach hinten beugen Agg.: Bücken, Anteflexion, Bewegung, Licht Die Haut ist scharlachrot, heiß und feucht, die Hände und Füße aber kühl. Pulsierende Beschwerden, Krämpfe und etwas erweiterte Pupillen sind weiter Kennzeichen dieser Arznei. Belladonna ist eine der wichtigsten Arzneien bei katarrhalischen Entzündungen im Stadium der Hyperämie. Die Patienten sind dabei unruhig, heftig und sind bei diesen hochfieberhaften Zuständen ziemlich benommen. Am.: Ruhe; Gegendruck, Beugen nach Rückwärts oder Streckhaltung Agg.: Sonne, Nässe, Kälte Gelssemium semperviens: Wilder Jasmin Die Gesichtsfarbe ist dunkelrot, die Haut warm und feucht, der Patient ist schwach und zittrig und fühlt sich wie betäubt bzw. wie gelähmt. Der Hinter-

458

E. Pichler

kopfschmerz ist bandförmig und heftig hämmernd. Die Extremitäten fühlen sich kalt an und ganz typisch ist vor allem am Beginn der Erkrankung ein Frösteln entlang der Wirbelsäule. Die Kopfschmerzen werden besser, wenn sich Harnabgang einstellt. Gelsemium ist auch ein wertvolles Mittel zur Bekämpfung des „Lampenfiebers“. Agg.: Feuchtigkeit; Darandenken; Tabakrauch; Erbrechen, seelische Erregung AM.: Ausscheidung (Urin); Alkohol Glonoinum: Nitroglyzerin Wellenförmige, berstende, pulsierende, stürmische Kopfschmerzen, halten den schmerzenden Kopf mit beiden Händen. Dieser ist heiß und rot. Agg.: Retroflexion; Hitze, Sonne, Haarschneiden Am.: kühl; frische Luft Phosphor Heftiger, klopfender Kopfschmerz, das Gesicht ist rot, Kälte verschlimmert, außer bei Kopf- und Magenschmerzen. Menschen, die Phosphor brauchen sind sehr extroviert und lieben die Gesellschaft. Agg.: Wärme; Bewegung, Hinlegen, geistige Aktivitäten, Licht, Hitze Am.: Kälte, Ruhe, kaltes Wasser (außer Kopf-und Magenschmerzen), Eiscreme

Homöopathische Behandlungsmöglichkeiten bei Verletzungen Wichtig ist die Erste Hilfe, die weiteren Fragen sind die der Behandlungsmöglichkeiten und der Behandlungsnotwendigkeit. Für die homöopathische Therapie ist die Erfragung des vollständigen Lokalsymptoms von eminenter Bedeutung. Was?: Wo?: Wie?: Wann?: Wodurch?: Wer?:

Auslösung: Sturz, Schlag, Prellung, Verheben, Überanstrengung, Stich, Schnitt, Thermische Einflüsse, Nässe, Lokalisation – Kopf-zu-Fuß-Schema Schmerzart – als ob ..., Farbe, Schwellung, Blutung, Hautveränderung Zeitpunkt der Besserung und Verschlechterung Modalitäten: Wärme/Kälte, Ruhe/Bewegung, Druck, Berührung, Körperhaltung, Aussehen, Reaktionsweisen, Verhalten,

Arnica montana Synonyme: Bergwohlverleih, Wundkraut, Johannisblume Das Verletzungsmittel, wenn folgende Symptome vorhanden sind: das Gefühl wie zerschlagen zu sein, offene Blutungen oder Hämatome. Dazu gesellt sich eine große Erschöpfung und Schwäche. Die Patienten sind extrem schmerzempfindlich, das Bett erscheint ihnen zu hart und Berührungen sowie bewegen verschlimmert die Schmerzsymptomatik.

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

459

Schädel-Hirn-Traumata können zu Verwirrung und Gedächtnisverlust führen. Diese Patienten befürchten, dass sie in diesem Krankheitsgeschehen nicht wieder gesund zu werden, dass ihre Erkrankung einen letalen Ausgang nehmen werde und wollen so wenig als möglich Kontakt zu anderen Personen. Arnika ist auch ein wichtiges Mittel für Hypertoniker und den Folgezuständen wie Apoplexie oder Myokardinfarkt. Agg.: Verletzungen, wie Kontusionen, Distorsionen, Stauchungen, Berührungen, langes ruhiges Liegen, nach dem Schlaf Am.: im Freien, Lageänderungen, kühle Umschläge Ruta graveolens: Weinraute Verletzung oder Überanstrengung von Sehen oder im Bereich des Periosts. Dabei treten verschiedene Schmerzqualitäten auf und ein Gefühl von großer Schwäche im Bereich des verletzten Körperteiles. Agg.: Kälte, Feuchtigkeit, Liegen auf der schmerzenden Seite, sitzen, vorm Aufstehen, Wind Am.: Liegen am Rücken, Wärme, Bewegung, Reiben, tagsüber, wechselt häufig die Lage, ist unruhig so wie Arnika- oder Rhus toxicodendron-Patienten. Hypericum perforatum: Johanniskraut Nervenschmerzen nach Verletzungen im Bereich des ZNS oder der peripheren Nerven, nach Operationen, Schädel-Hirn-Traumata. Dies sind heftige neuralgische, teilweise unerträgliche Schmerzen entlang der Nervenbahnen. Häufig wird eine Begleitdepression beobachtet. Agg.: Bewegung, Anstrengung, Berührung, Wetterwechsel, feuchte Kälte, Nebel Am.: Die Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule bessern sich durch Rückwärtsbeugen und Reiben Symphytum: Beinwell Der Einsatz von Symphytum ist besonders lohnend bei schlecht heilenden und komplizierten Frakturen, besonders wenn prickelnder oder schlecht heilender Schmerz bestehen bleibt. Mitunter können protrahierte Entzündungen im Operationsbereich mit Symphytum günstig beeinflusst werden. Die Haut ist in diesem Bereich warm, glänzend rot und geschwollen. Ein Versuch bei Mb. Sudeck führt immer wieder zu überraschenden positiven Resultaten. Ledum pallustre: Sumpfporst Stichverletzungen durch spitze Instrumente, aber auch Insektenstiche mit schmerzhaften Hämatomen. Die betroffenen Körperpartien fühlen sich kalt an, obwohl sie objektiv warm imponieren. Agg.: Wärme allgemein, Bettwärme, Zudecken, Bewegung, Gehen, nachts, Alkohol, Hinlegen, Erschütterung Am.: Kälte, betroffene Körperteile in kaltes Wasser geben, ausruhen.

460

E. Pichler

Acidum Sulfuricum: Schwefelsäure Verletzungen bei geschwächten Menschen mit ausgeprägter Organpathologie wie Karzinomen, Leberzirrhose, Äthylismus, Diabetes mellitus etc. Dabei treten spontan oder bei nur sehr geringer Krafteinwirkung Sugillationen auf. Dekubitus, Ulzera mit Blutungs- und Entzündungsneigung passen ebenfalls zu dieser Arznei. Agg.: übermäßige Hitze und Kälte als Zeichen der schwachen Regulation, da die Adaptationsfähigkeit schon sehr eingeschränkt ist. Kaltes Wasser und kalte Umschläge, nachts und in der Bettwärme, Kaffeegeruch Am.: gemäßigte Temperaturen, warme Getränke, liegen auf der erkrankten Seite, Druck Bellis perennis: Gänseblümchen, Tausendschön Wirkt auf die Muskelfasern der Blutgefäße. Venöse Kongestion aufgrund mechanischer Ursachen. Ist das erste Mittel bei Verletzungen der tieferen Gewebe, nach größeren chirurgischen Operationen. Verwachsungen – Bridenileus Folgen von Nervenverletzungen mit intensiver Schmerzhaftigkeit bei Kontakt mit kaltem Wasser. Der Aufenthalt in warmer Umgebung verstärkt aber ebenfalls die Beschwerden. Trauma der Beckenorgane Ein ausgezeichnetes Mittel für Verstauchungen und Quetschungen, wenn nach Arnika noch eine Schwellung zurückbleibt. Wundes zerschlagenes Gefühl Am.: Bewegung und Reiben Hamamelis: Virginischer Zauberstrauch Schmerzen mit Wundheitsgefühl, Prellungen, Quetschungen mit starker Blutungstendenz. Große Empfindlichkeit und Schwäche. Verstärkte Blutungen bei Menstruation oder bei kleinsten Verletzungen. Bei Hamamelis besteht ein große Affinität zu Phlebopathien, wie Varizen, Thrombophlebitis, venenbedingten Stauungen. Agg.: Hitze, Wärme, feuchtwarm, prämenstruell. Eine hervorragende Arznei bei der Vikariation Epistaxis mit Menstruation Am.: Ruhe, stilles Liegen, kühle Umschläge, Blutungseintritt bei Menstruation Rhus toxicodendron: Giftsumach Diese Arznei und Bryonia sind in der Akuttherapie der Beschwerden des Bewegungsapparates nicht wegzudenken. Die homöopathische Differentialdiagnose zwischen beiden Arzneien lässt sich am besten durch die Modalitäten stellen. Bei Rhus tox. werden die Beschwerden durch Bewegung besser, hingegen bei Bryonia verschlimmert die geringste Bewegung das Beschwerdebild. Nicht nur der Bewegungsapparat sondern auch die Haut ist ein großes Einsatzgebiet für den Giftsumach. Hauptindikation ist ein bläschenartiges Ekzem mit Brennen und Jucken im Sinne eines Herpes- oder herpetiformem Geschehens. Die Patienten sind dabei sehr ruhelos und die Besserung der Symptome erfolgt durch heißes Wasser.

Die Möglichkeiten der Homöopathie in der Schmerztherapie

461

Agg.: Zustand von Durchnässung, Kälte, Waschen, Zugluft, Klimaanlagen auch im Fahrzeug, Frösteln nach Erhitzen oder wenn verschwitzt. Die Schmerzen sind bei Bewegungsbeginn kurzfristig intensiver, dann bessern sie sich. Ruhe verstärkt die Symptomatik. Z. B. Verstauchung, Verheben (akute Lumbalgie), nach bückender Tätigkeit, nach Mitternacht, im Winter, liegen auf der schmerzhaften Seite, unruhig beim Liegen im Bett. Am.: fortgesetzte Bewegung, Wärme, Hitze, warme Getränke, reiben bzw. massieren der betroffenen Körperteile, liegen auf hartem Untergrund. Bryonia: Zaunrübe Berstender, zerschmetternder Kopfschmerz, von frontal nach okzipital ausstrahlend. Verheben, Schmerzen des Bewegungsapparates nach Minimaltraumata, wenn jede Bewegung schmerzt. Diese Patienten vertragen weder psychische noch physische Veränderungen. Alles was sich bewegt ist unangenehm! Übelkeit und Schwäche beim Aufsitzen. Großer Durst, trockener Mund. Extrem reizbar bis streitsüchtig. Wollen nur in Ruhe gelassen werden. Agg.: geringste Bewegung, Husten, Essen Am.: Ruhe, Kälte, Druck, Liegen auf der schmerzhaften Seite Tellurium Schmerzen der Wirbelsäule, Lumboischialgie rechts, Lumbosakralgie ins rechte Bein ausstrahlend, Gefühllosigkeit der Finger beim Strecken der Hände. Scharfe wundmachende Absonderungen mit Geruch nach Knoblauch oder Fischlake. Agg.: Berührung, Erschütterung, Lachen, Niesen, Husten, Bücken, Liegen auf der kranken Seite. Kälte, periodische Schmerzen, die jede Woche auftreten. Am.: Essen und Trinken verursacht Halsschmerzen Staphisagria: Stephanskörner Verletzungen durch Schnitt oder Stich, wobei die Wunden lange schmerzhaft empfunden werden. Diese Verletzungen können auch psychischer Natur sein und große seelische Verletzungen hinterlassen. Meist sind dies nachgiebige, sanfte Menschen, die ihre Gefühle lange Zeit unterdrücken, bis sich der Ärger plötzlich mit Entrüstung und Zorn entlädt. Tabakrauch wird schlecht vertragen. Rezidivierende Zystitiden sind häufig, ebenso berührungsempfindliche juckende Dermatosen. Agg.: Gemütsbewegungen, Berührung, kalte Getränke, Mittagsschlaf Am.: Wärme, Ruhe Calendula: Ringelblume Außerordentliche schmerzhafte Wunden mit Eiterungstendenz. Ausgezeichnete Wirkung nach Kombustionen, um eine Keloidbildung zu verhindern. Agg.: Schüttelfrost bei Entzündungen, Erysipel, Verbrennungen, Verbrühungen, feuchtes Wetter, abends Am.: Wärme, vollkommen ruhiges Liegen (DD.: Bryonia), aber auch langsames Umhergehen kann die Beschwerden lindern

462

E. Pichler

Zusammenfassung Dieser Überblick über die therapeutischen Möglichkeiten der klinischen Homöopathie im Rahmen des Schmerzgeschehens dient dem Zweck, einen kleinen Einblick in die Arbeitsweise der homöopathisch tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie im Pflegedienst zu vermitteln. Die genaue Anamnese ist eine Grundvoraussetzung, um ein passendes Arzneimittel zu finden. Nicht nur das Krankheitsbild, sondern auch der Mensch in seiner Ganzheit bilden die Quelle für das Erfassen der wichtigen Symptome in der Homöopathie. Nicht nur die körperlichen Krankheitserscheinungen, sondern auch die seelischen und geistigen Eigenschaften eines Menschen fließen in die Arzneimittelwahl mit ein. Weitere wichtige Kriterien in der Differenzierung der Arzneien sind die verschiedenen Modalitäten, die Art und Weise unter welchen Gegebenheiten eine Symptomatik verbessert oder verschlechtert wird. Dazu zählen auch zeitliche Abläufe, Wettereinflüsse, Temperaturverträglichkeiten oder -unverträglichkeiten. Wichtig sind auf jeden Fall alle Veränderungen einer Person während ihres Krankheitszustandes. Die Wahl der Potenz einer Arznei ist im Akutfall sicher nicht von entscheidender Bedeutung. Mit mittleren Potenzen, wie C12 oder D 12, wird meistens das Auslangen gefunden. Bei chronischen Schmerzzuständen ist eine ausführliche Anamnese notwendig, die nicht nur das aktuelle Schmerzgeschehen zum Inhalt hat, sondern auch die gesamt Biografie der/des Patientin/Patienten. Hier ist der Mensch das zentrale Thema im Rahmen der Arzneimittelfindung. Häufig geben in diesen Fällen die persönlichen Charakteristika des Patienten den Ausschlag für die endgültige Auswahl der homöopathischen Arznei.

Literatur Allen HC (1999) Leitsymptome der homöopathischen Materia medica. Burgdorf, Göttingen Boericke W (1996) Handbuch der homöopathischen Materia medica. Haug, Stuttgart Clarke JH, Vint P (2001) Der Neue Clarke. Dr. Grohmann GmbH, Enger Hahnemann S (1995) Die chronischen Krankheiten. Haug, Stuttgart Mezger J (1995) Gesichtete homöopathische Arzneimittellehre. Haug, Stuttgart Österreichische Gesellschaft für Homöopathische Medizin, Wien (Hrsg) (2005) Homöopathie, ein Leitfaden Österreichische Gesellschaft für Homöopathische Medizin, Wien (Hrsg) (2003) Homöopathieskriptum, Theorie Phatak SR (1993) Materia medica of homeopathic medicines. Jain, New Delhi Pichler E (2003) Die homöopathische Behandlungsmöglichkeit an der Kinderonkologie im LKH Klagenfurt, Proceedings des Ligakongresses 2003, Graz Pichler E (2004) Homöopatische Behandlung an der Kinderonkologie im LKH Klagenfurt. Allgemeine Homöopathische Zeitung 249: 62–70, Haug Verlag, Heidelberg Pichler E (2005) Ducomenta Homoeopathica, Bd. 25. Maudrich, Wien, S. 161–201 RADAR Computerrepertorium 8.0 und 9.0 und 9.1 Schroyens F (1998) Synthesis. Repertorium homoeopathicum syntheticum. Hahnemann Institut, Greifenberg Vermeulen F (1996) Synoptische Materia medica. Kai Kröger, Groß Wittensee Vermeulen F (1999) Kindertypen in der Homöopathie. Sonntag, Stuttgart

Revision

Ayurvedische Schmerztherapie W. SCHACHINGER W. Schachinger

Ayurveda: Geschichte und Entwicklung Die ältesten klassischen Texte der Ayurvedamedizin, Charaka und Sushruta Samhita, datieren aus einer Zeit ca. 1000 v. Chr. und erklären in ihren jeweiligen Einleitungen, dass Ayurveda-Medizin nicht menschlichen, sondern göttlichen Ursprungs sei: ein Offenbarungswissen innerhalb der Vedischen Tradition Indiens mit dem Zweck, „Gesundheit beim Gesunden zu vertiefen und Krankheit beim Leidenden zu heilen“ (Charaka Samhita). Ayurveda versteht sich als Mutter der Medizin und hat historisch gesehen wesentlich zur Entwicklung anderer traditioneller Medizinsysteme in China, Tibet, Griechenland und den arabischen Ländern beigetragen. Die schriftliche Aufzeichnung dieser ursprünglich mündlich überlieferten Werke von jeweils ca. 10.000 Versen und Prosateilen dürfte vor 2500 Jahren stattgefunden haben. Alle klassischen Texte sind im Vedischen Sanskrit, der Fachsprache der geistigen Elite der damaligen Zeit, verfasst. Aus dieser Sprache, die in idealer Weise Klang und Bedeutung miteinander verbindet, stammen auch alle heute unverändert verwendeten Fachausdrücke, die so bedeutungsgeladen sind, dass sie nicht adäquat übersetzt werden können. Ayurveda war in der Welt des alten Orients weit verbreitet, seine Erkenntnisse von Naturgesetzmäßigkeiten wurden in verschiedenen Kulturen aufgenommen und adaptiert. Die Traditionelle Tibetische Medizin und die Unani Medizin (Traditionelle Arabische Medizin) zeigen noch eine sehr große Ähnlichkeit, die Griechische und Tradionelle Chinesische Medizin (TCM) haben sich etwas deutlicher differenziert.

Entwicklung Im indischen Subkontinent gab es in dieser langen Zeit divergente Interpretationen und Anwendungen aus den originalgetreu überlieferten klassischen Texten. Deswegen liegt der Schwerpunkt heute in verschiedenen Regionen Indiens in

464

W. Schachinger

verschiedenen therapeutischen und diagnostischen Methoden. Überall in Indien werden zwar noch immer die Originaltexte zum Studium verwendet, dennoch zeigt sich, dass vor allem die ursprüngliche spirituelle Tiefe (im Sinn von Lebensweisheit, Anbindung an den Ursprung) deutlich abgeflacht oder abhanden gekommen ist.

Ayurveda heute Die rasche Verbreitung der Ayurveda-Medizin außerhalb Indiens wurde ausgelöst durch die Initiative des vedischen Gelehrten Maharishi Mahesh Yogi, der zu Beginn der 80er Jahre die ersten Symposien und Seminare organisierte, die schulmedizinisch gebildeten Ärzten die Möglichkeit gaben, von den führenden Ayurvedaärzten Indiens in dieses durch sprachliche und kulturelle Barrieren geschützte Heilwissen eingeführt zu werden. Aus dieser Zeit stammt auch der Begriff Maharishi Ayurveda, eine der markantesten Schulen der Ayurvedamedizin. Der Markenname Maharishi Ayurveda stellt sicher, dass der Ayurveda in vollem Einklang mit dem Wertesystem der Entstehungszeit praktiziert wird, dass die Anwendungen ganzheitlich, kulturunabhängig und systematisch sind, dass sie nach den Standards unserer Naturwissenschaft untersucht werden und dass er mit der modernen Medizin, soweit sie ohne Nebenwirkungen praktiziert werden kann, voll kompatibel ist.

Ziele und theoretische Grundlagen Um die therapeutischen Techniken der Ayurvedamedizin zu verstehen, ist ein kurzer Einblick in die theoretischen Grundlagen notwendig:

Definition von Gesundheit Die Sushruta Samhita definiert Gesundheit wie folgt: „Gesundheit (Svasthya) besteht aus: ausgewogenen Doshas (Bioregulatoren des Lebens), ausgewogenem Agni (Regelprinzip der Transformation), ausgewogenen, gleichmäßig ernährten Dhatus (Bioregulatoren der Körpergewebe) und ausgewogenen Malas (Bioregulatoren der Ausscheidung); weiters aus dauerhaftem und vollkommenem Glück (Prasanna) von Seele, Geist und Sinnen.“ In dieser Definition sind alle in den klassischen Texten beschriebenen psychophysiologischen Bioregulatoren und die Rolle des ausgewogenen, ruhigen und glücklichen Geist-Seelenzustands enthalten. Jede Störung dieses äußerst sensiblen und labilen Gleichgewichts führt zu Unausgewogenheit von Geist und Körper, die nicht als getrennt, sondern als miteinander verbunden gesehen werden. Die Erhaltung, Verbesserung oder Wiedererlangung dieser Balance ist eine Verpflichtung für das Leben, die der Patient unter fachlicher Beratung des Arztes (vaidya – der Wissende) zu seinem eigenen Wohlergehen auf sich nimmt. Inte-

Ayurvedische Schmerztherapie

465

ressant ist auch eine Textstelle in der Charaka Samhita, in der vier gleichwertige Faktoren für den Heilprozess beschrieben werden: Arzt, Heilmittel, Pfleger und Patient („das große Quartett“). Ein schwaches Glied in dieser Kette verhindert die Genesung des Patienten. In dieser Textpassage werden auch die Qualifikationen für den Pflegeberuf dargestellt. Neben fachlicher Qualifikation wird vor allem Wert gelegt auf persönliche Hygiene und Psychohygiene, auf einen ehrlichen, einfühlsamen Charakter, und auf die Fähigkeit, den Anweisungen des behandelnden Arztes genauestens zu folgen.

Die drei Doshas (Vata, Pitta, Kapha) Das System der drei Doshas Vata, Pitta und Kapha steuert alle psychophysiologischen Vorgänge. Dabei ist Vata für Bewegung, Transport und Kommunikation, Pitta für Verdauung und Wärmehaushalt, Kapha für Stabilität, Struktur und Wasserhaushalt (Lubrikation) in Geist und Körper zuständig. Vata bewegt also z. B. Gedanken, Muskeln oder Nährstoffe im System, Pitta verarbeitet Nahrung ebenso wie Emotionen, und Kapha strukturiert unser Gedächtnis so effizient wie den Aufbau unserer Körpergewebe. Jeder Mensch hat eine (genetisch festgelegte) individuelle Zusammensetzung dieser drei Regulatoren, die seine Konstitution (Prakriti) und damit seine Fähigkeiten und Grenzen im Leben festlegen. Abweichungen von dieser Grundkonstitution, die durch innere und äußere Einflüsse entstehen, werden als Vikriti bezeichnet und sind Schrittmacher für Krankheit und Leid. Dabei ist oft Schmerz das erste Symptom, das als Alarmzeichen des Systems auftritt und zumindest am Anfang den Sinn hat, den Menschen als Warnsignal auf ein Abweichen von seiner inneren Natur aufmerksam zu machen. Dieses Signal soll ihn dazu bewegen, sein Leben wieder in die richtigen Bahnen zu lenken. Medizinisch gesehen führt ein Abweichen zur Anhäufung eines oder mehrerer der drei Dosha, deren Qualitäten sich vermehren. So führt ein Anhäufen von Vata z. B. zu Kälte, Steifigkeit und/oder Unruhe, ein zu viel an Pitta zu Hitze, Säure und/oder Reizbarkeit, ein vermehrtes Kapha u. A. zu Dumpfheit, Schwellung und/oder Müdigkeit. Der Schmerzcharakter von gestörtem Vata ist wandernd, wechselhaft, ziehend und verschlimmert sich durch trockene Kälte und nachts zwischen 2:00 und 4:00h. Typischer Pitta-Schmerz ist brennend, heftig und tobend, verschlimmert sich um Mitternacht und bei Wärmereizen. KaphaSchmerzen sind dumpf, lang anhaltend und konstant, oft mit Schwellungen oder Ödemen verbunden und verschlimmern sich durch feuchte Kälte und sind oft morgens und in der Zeit von 20:00 bis 22:00 am schlimmsten.

Agni, das Regelprinzip der Transformation Für das Verständnis der ayurvedischen Schmerztherapie erscheint mir dieses Regulationsprinzip am wichtigsten. Agni regelt die Verarbeitung aller Sinnes- und Informations-Inputs (einschließlich Ernährung, Medikamente etc.) und bewirkt,

466

W. Schachinger

dass geist-/körperfremde Stoffe oder Informationen in geist-/körpereigene Stoffe oder Informationen transformiert werden. Zwei Beispiele: Ein Mensch trinkt Milch. Das körperfremde Protein wird durch den Agni im Verdauungssystem zu Aminosäuren zerlegt und dann zu körpereigenem Protein synthetisiert. Oder ein Mensch liest ein Buch: Die visuellen Inputs der geschriebenen Wörter werden durch Agni in Auge und Hirnstamm zu elektrischen Impulsen zerlegt und ergeben im Großhirn einen sinnvollen Zusammenhang. Die klassischen ayurvedischen Texte stellen folgende bedeutsame Theorie auf: kann der Agni den psychophysiologischen Input (Nahrung, Sinneswahrnehmung, Aktivität) restlos verarbeiten, dann entsteht Ojas. Ojas wird beschrieben als die Essenz des Lebens, die subtilste Substanz, die Geist und Körper miteinander verbindet und das Leben aufrecht erhält. OJAS bewirkt Vitalität, Immunität, Glück und ist in der Lage, jeden Schmerz zu neutralisieren. Kann Agni irgendeinen Input nicht zur Gänze verdauen und verarbeiten, dann entsteht Ama, wörtlich „das Ungekochte“, also „Komplexe“ geistiger oder körperlicher Natur, die wie Fremdkörper das System stören und sich sehr oft durch Schmerz äußern. Nach dieser Theorie gibt es keinen Schmerz, der nicht mit Ama in Verbindung steht. Die fachgerechte Beseitigung von AMA am Entstehungsort der Krankheit (der nicht unbedingt mit dem Schmerzort identisch sein muss) ist der Schlüssel zur ayurvedischen Schmerztherapie.

Die Kraft des inneren Glücks (Prasanna) Schmerzerfahrung ist subjektiv. Ein objektiv gleicher Schmerzreiz kann von einer Testperson als gering, von einer anderen als intensiv eingestuft werden. Noch sind nicht alle Zusammenhänge zwischen Schmerzerfahrung und Psyche erforscht. Dennoch kann als gesichert angenommen werden, dass ein glücklicher, ausgewogener Geist ein sicherer Schutz gegen Schmerzerfahrung ist. Auch hier sind die bekannten Endohormone und Botenstoffe wie Endorphine, Neuropeptide, Serotonin etc. der physiologische Ausdruck der mentalen Glückserfahrung. In vielen vedischen Texten, auch im ayurvedischen Klassiker Charaka Samhita, wird darauf hingewiesen, dass dieser Geisteszustand durch die Erfahrung von Yoga (Stille) erreicht wird. Forschungen über Transzendentale Meditation, einer von Maharishi Mahesh Yogi begründeten einfachen, wissenschaftlich sehr gut untersuchten und vor allem absolut alltagstauglichen Methode zur Stilleerfahrung, zeigen, dass es die Möglichkeit gibt, mit 2x täglich 15–20 Minuten Meditation auch in unserer gewohnten Umgebung die gewünschten Effekte auf Schmerzempfindsamkeit zu erzielen. Bei einer Anwendungsbeobachtung gaben viele Probanden an, dass chronische Kopf- oder Rückenschmerzen oft schon nach wenigen Tagen des Übens verschwanden. Die positiven Auswirkungen der Transzendentalen Meditation auf Gesundheit und andere Lebensbereiche sind durch umfangreiche Forschung in mehr als 600 Studien, durchgeführt in mehr als 250 verschiedenen Forschungsinstituten und veröffentlicht in führenden wissenschaftlichen Journalen, bestätigt.

Ayurvedische Schmerztherapie

467

Eine neue klinische Studie der University of California/Irvine zeigt, dass bei Personen, die Transzendentale Meditation üben, die Schmerzreaktion im Gehirn um 40 bis 50 % abnimmt.

Ursache und Entstehung von Krankheit (Schmerz) Pragya Aparadha – der verhängnisvolle Denkfehler Warum werden wir krank und erleiden Schmerzen, wenn unser Körper nach ayurvedischer Ansicht dem perfekten kosmischen Bauplan entspricht? Es ist unser freier Wille, der uns gestattet, auch gegen die Gesetze des Lebens zu verstoßen und dafür eben Lernimpulse in Form von Unwohlbefinden zu erhalten. Nach Anschauung der klassischen Texte (Charaka, Sushruta) geschieht dies streng nach dem Gesetz von Aktio und Reaktio (= Karma). Die Tendenz, im Materiellen verhaftet zu sein und immer wieder die gleichen Fehler im Leben zu machen, wird von den Klassikern als „Pragya Aparadha“, Fehler des Denkens, bezeichnet und als Hauptursache für Krankheit, Schmerz und Leid angesehen. Wir tun uns oft schwer, diese Erklärung zu akzeptieren, weil der zeitlich-räumliche Zusammenhang zwischen Ursache (Fehlverhalten) und Wirkung (Schmerz) oft völlig verloren gegangen ist. Aus dieser Sichtweise muss eine ursächliche Schmerztherapie auch mit einer Verhaltensänderung einhergehen. Höchste Sensibilität von Arzt, Pflegepersonal und Patient sind hier gefordert.

Diagnose und Therapieverfahren Pulsdiagnose ist der Kern der traditionellen ayurvedischen Diagnostik und ist neben der nachträglich erfassten Anamnese und der körperlichen Untersuchung das wesentliche Entscheidungskriterium für die Wahl der richtigen Therapie. Es gilt herauszufinden, wo der Ursprung der Störung ist, wo sie sich manifestiert, welche Doshas, Dhatus und Malas beteiligt sind und wie die Funktion von Agni beschaffen ist. Mit den diagnostischen Methoden der modernen Medizin können Krankheiten oft erst diagnostiziert und behandelt werden, wenn sie organisch manifestiert sind. Sensible Patienten, die schon in früheren Stadien wegen ihrer Beschwerden den Arzt aufsuchen, werden oft belächelt und ohne Befund und Therapie entlassen. Hier kann der ayurvedisch weitergebildete Mediziner in Diagnose und Therapie wesentlich früher ansetzen und das Pflegepersonal durch einfühlsame, sanfte Therapiemaßnahmen Linderung verschaffen.

Die drei Therapiestrategien Alle Therapieverfahren des Maharishi Ayurveda wirken regulativ und unterstützen eine Entwicklung in Richtung Gleichgewicht der Regulationskräfte und Glück des Geistes. Dabei zeigt sich, dass es eine Hierarchie der Wirksamkeit ver-

468

W. Schachinger

schiedener Therapien gibt. Je subtiler eine Methode ist, desto größer die Langzeitwirkung. Der Ayurveda bietet Arzt und Pflegepersonal vielfältige Therapiemöglichkeiten an. Beispiele sind Phytotherapie, mit Empfehlungen für Ernährung, Bewegung und Zeitmanagement, Heilmassagen und lokale Anwendungen, Therapie über die Sinnesorgane (Klang, Berührung, Farben, Geschmäcker und Düfte), Ausleitungstherapien (die klassische Pancha Karma Reinigungstherapie) und Entspannungstherapien wie Meditation und Yoga. Von der Zielrichtung der Therapie unterscheidet man zwischen „Shamana“ (beruhigenden, palliativen) Behandlungen, „Shodhana“ (Ama/Toxine ausleitende, an der Wurzel heilende) und „Rasayana“ (Lebenskraft erhaltende oder verjüngende) Behandlungen.

Shamana-Therapie: die Kraft der Heilpflanzen, Klänge und sensiblen Punkte (Marma) In der Charaka Samhita wird den 5 Sinnen (Hören, Tasten, Sehen, Schmecken und Riechen) nicht nur bei der Entstehung von Krankheiten, sondern auch bei der Therapie eine wichtige Rolle zugeschrieben. Durch übermäßigen, fehlenden oder falschen Gebrauch der Sinne nimmt unser System die Fehlinformationen auf, die den Geist irre leiten und auch zum Fehler des Denkens (Pragya Aparadha) als tiefste Ursache von Krankheit führen. Also ist es nur naheliegend, Informationsaufnahme über die 5 Sinne zur Korrektur des Systems zu nutzen. Die Information, die zum „Fehler“ im System geführt hat, soll durch Information, die den Fehler löscht und die ursprüngliche, geordnete Natur des GeistKörper-Systems wiederherstellt, ersetzt werden.

Beispiele für Therapie über die 5 Sinne – – – – –

Hören: Klangtherapie, Meditation Tasten: Massage, Heilreize über Vitalpunkte (Marma) Sehen: Farbtherapie Schmecken: Ernährung, Heilpflanzen, Gewürze Riechen: Aromatherapie

Heilpflanzen Heilpflanzen werden in der Ayurvedamedizin fast ausschließlich als Komplexmittel eingesetzt. Wird nur eine Heilpflanze verwendet, wird diese in sehr aufwändigen Verfahren durch wiederholtes Konzentrieren der Pflanzenextrakte potenziert. Ursprünglich war nicht der Gehalt an bestimmten Wirkstoffen ausschlaggebend für die Verwendung bestimmter Heilpflanzen, sondern ausschließlich deren Geschmack und energetische Wirkung im Körper, die von den alten Ärzten erforscht worden war. Die Komplexmittel, deren Formeln in den Klassi-

Ayurvedische Schmerztherapie

469

kern minutiös aufgezeichnet sind und die bis heute verwendet werden, wurden so komponiert, dass sich bei Heilpflanzen mit ähnlicher Wirkrichtung die erwünschten Wirkungen addieren, die unerwünschten Wirkungen neutralisieren. Exemplarisch für die vielen Möglichkeiten drei Beispiele: Shallaki – Boswellia serrata – Indischer Weihrauch Weihrauch die eine der ersten klassischen ayurvedischen Heilpflanzen, die in Europa breit angewendet werden. Boswellia gehört zu den Balsambaumgewächsen, deren Harz seit Jahrtausenden (nicht nur) medizinisch verwendet wird. Die Boswelliasäuren haben eine Kortison ähnliche Wirkung, die den (unterstützenden) Einsatz von Boswellia vor allem bei Schmerzgeschehen mit entzündlicher Ursache rechtfertigt. Dies entspricht auch den klassisch überlieferten Indikationen wie den entzündlichen Gelenkserkrankungen, aktivierten Arthrosen, entzündlichen Darmerkrankungen, entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems und schmerzhaften Entzündungen im Unterleibs- und Harnwegsbereich. Mehrere fertige Zubereitungen stehen bei uns zur Verfügung, z. B.WeihrauchReinextrakt in Tabletten-Form: H 15®. Sie dienen vor allem zur begleitenden hoch dosierten Weihrauchtherapie bei chronisch entzündlichen Krankheiten wie PCP, Colitis ulcerosa, Asthma und bei Hirntumoren. Komplexmittel MA 1673: Hier ist Weihrauch vor allem mit Heilpflanzen kombiniert, die die Wirkstoffe in Richtung Knochen und Gelenke lenken. Vor allem bewährt zur Unterstützung der Therapie bei Schmerzzuständen nach Verletzungen und bei entzündlichen Gelenkserkrankungen (z. B. aktivierten Arthrosen, Monarthritiden, Heberden Arthrosen der Fingergelenke).

Abb. 1. Weihrauchharz (Shallaki)

Guggulu – Balsamodendron mukul (syn. Commiphora m.) – Indische Myrrhe Auch bei dieser Heilpflanze, die aus der gleichen botanischen Familie wie der Weihrauchstrauch stammt, wird das Harz verwendet. Guggulu gehört zu den gut untersuchten Heilpflanzen und ist u. A. analgetisch, desinfizierend, antihypertonisch und cholesterinsenkend wirksam. Auch Guggulu wird traditionell in Kombination mit anderen Heilpflanzen, die die Wirkstoffe von in bestimmte Körperregionen lenken, als Komplexmittel verwendet.

470

W. Schachinger

– Komplexmittel MA 572: Enthält neben Guggulu vor allem Stoffwechsel anregende und ausleitende Heilpflanzen und beseitigt Ama aus den Gelenken. Deswegen ist MA 572 zur begleitenden Therapie von Arthrosen und Schmerzzuständen im Bereich der Wirbelsäule empfehlenswert. – Komplexmittel MA 332: In diesem Komplexmittel ist Guggulu mit Heilpflanzen kombiniert, die mehr auf die oberen Körperregionen (Kopf, Nacken) einwirken. MA 332 eignet sich sehr gut zur begleitenden Therapie von Kopfschmerzen, Zervikalsyndromen etc.

Abb. 2. Strauch der indischen Myrrhe (Balsamodendron mukul)

Eranda – Rizinus communis – Rizinus (Wunderbaum) Von Rizinus wird bekanntermaßen das Öl verwendet. Es wirkt analgetisch, antirheumatisch, erwärmend und purgativ. Neben der periodischen Verwendung in hohen Einzeldosen bei der Virechana- Therapie (siehe unten) gibt es auch die tägliche Anwendung in kleinen Dosen mit dem Ziel, vor allem die analgetische Wirkung von Rizinus zu nutzen.

Abb. 3. Blühender Rizinusstrauch (Rizinius Communis)

Ayurvedische Schmerztherapie

471

Rizinusöl mit Kurkuma: Dieses einfache „Küchenrezept“ wird wie folgt zubereitet: Man verrührt Rizinusöl mit etwa der gleichen Menge Kurkuma-Pulver zu einer Paste. Bei akuten Schmerzzuständen (Migräne, akute Gelenksschmerzen, Tumorschmerzen etc.) gibt man halbstündlich ca. einen viertel Teelöffel dieser Mischung. Wichtig: die pflanzlichen Präparate werden nie als einzige Maßnahme, sondern immer in Verbindung mit anderen Therapien (Ausleitung, Ernährung etc.) angewendet!

Therapie mit Klängen Die Anwendung von Klängen in der Therapie ist für uns zunächst ungewöhnlich, findet aber auch bei uns zunehmend Anerkennung. Klang ist das traditionelle therapeutische Medium der Vedischen Tradition Indiens schlechthin. Ursprünglich wurden alle Vedischen Texte ausschließlich mündlich überliefert, und ihre tägliche Rezitation gehörte bei der geistigen Elite des Vedischen Indien zur täglichen inneren Reinigung und Vorbereitung auf den Alltag. Klang ist Schwingung, die die Seele berührt. Er erreicht den Kranken oft in der Welt seiner verletzten Gefühle und kann diese beruhigen und harmonisieren. Mit den richtigen Klängen kann man Schmerzzustände, die auf inneren Spannungszuständen beruhen, an der Wurzel beseitigen. Entsprechend der Bedeutung von Klängen gibt es im Maharishi Ayurveda auch eine Vielzahl von Klangtherapien, auf die hier in einigen Beispielen nur kurz hingewiesen werden soll: Transzendentale Meditation: Der Patient erlernt ein Klangwort (Mantra), das er in Gedanken wiederholt. Dadurch wird ein extremer Tiefenentspannungszustand mit hoher EEG Kohärenz erreicht. Bewährt besonders bei chronischen Kopfschmerzen, Migräne, Verspannungen im Bereich der Wirbelsäule. Diese Methode kann sowohl vorbeugend, bei mobilen chronischen Schmerzpatienten auch therapeutisch eingesetzt werden. Gandharva Veda Musik: Klassische indische Musik aus der vedischen Tradition, von Musikern live gespielt oder von Tonträgern. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Ragas (Melodien) und Talas (Rhythmen), denen jeweils verschiedene Wirkungen zugeschrieben werden. So ist z. B. Raga Bhairavi bewährt bei rheumatischen Erkrankungen, Raga Jaunpuri bei Schmerzen im Magen-Darmtrakt. Jeder Raga zur richtigen Tages-/Jahreszeit gespielt kann Verspannungen in Kopf, Nacken und Lendenwirbelsäule lösen.

Lokale Schmerztherapie Die lokale Schmerztherapie hat in der Ayurvedamedizin große Tradition. Dabei werden ähnlich wie bei der Akupunktur oft nicht nur die betroffenen Stellen, sondern so genannte „Marma“-Punkte als „Fernpunkte“ mit spezifischen Ölen

472

W. Schachinger

behandelt. Die Marmatherapie hat sich in unserer Ayurveda Tagesklinik als besonders wirkungsvoll bei akuten und chronischen Schmerzen herausgestellt. Für die Behandlung am Schmerzort werden medizinierte Öle, Balsame, Pasten (Lepam) etc. verwendet, je nach Schmerzcharakter oft gefolgt von wärmenden oder kühlenden Wickeln.

Shodhana-Therapie: Ausleitungstherapie Die gängigen ayurvedischen Ausleitungstherapien werden unter dem Begriff Panchakarma (pancha = fünf, karma = Therapie) zusammengefasst. Dabei handelt es sich um Therapieabfolgen, die systematisch aufeinander aufgebaut sind und am besten stationär durchgeführt werden. Pancha-Karma-Therapien nach Charaka Vamana – Brechtherapie Shirovirechana (Nasya) – nasale Ausleitung Virechana – Purgation Niruha Basti – wässriges Klysma Anuvasana Basti – öliges Klysma

Beseitigt Kapha im Überschuss Beseitigt Pitta im Überschuss Beseitigt Vata im Überschuss

Die Therapie beginnt mit der Vorbehandlung (Purvakarma), bei der vor allem durch diätetische Maßnahmen und Anwendung von so genannten Pachanas die belastenden Toxine (Ama) aus den Geweben gelöst werden. Wenn nach 1–2 Wochen im Organismus die Anzeichen ausreichender Auflösung von Ama auftreten, beginnt die Hauptbehandlung (Pancha Karma). Dabei wird wieder jede der fünf Ausleitungstherapien durch Applikation von Öl und Wärme vorbereitet. Die meist sehr angenehmen Vorbereitungstherapien der oft anstrengenden Ausleitung haben Ayurveda bei uns im Westen bekannt gemacht. Hier werden verschiedene Massagetechniken verwendet, die meist von 2 Therapeuten ausgeführt werden und erstaunlich entspannend und wohltuend wirken. Die sequenzielle Anwendung dieser Therapien dauert zwischen 1 und 4 Wochen.

Abb. 4. Synchronmassage mit zwei Therapeuten

Ayurvedische Schmerztherapie

473

Einige dieser Anwendungen haben in den Wellnessabteilungen der gehobenen Hotelkategorien in Europa Einzug gehalten und werden dort – ohne Bezug zum eigentlichen Zweck – eher im kosmetischen Bereich angewendet. Die abschließende Nachbehandlung (Paschat Karma) steht unter dem Thema Rasayana und sieht vor, den Kureffekt durch passende pflanzliche Zubereitungen und Verhaltensmaßnahmen zu festigen und zu vertiefen.

Rasayana: (wiedergewonnene) Gesundheit erhalten Rasayana heißt wörtlich „das, was die Lebenssäfte (Rasa) in Bewegung hält (Ayana)“ und wird oft fälschlich als „Geriatrie“ übersetzt. Rasayana sollte, vor allem nach erfolgter Shodana-Therapie, beim vitalen Menschen ansetzen und nicht erst, wenn geriatrische Beschwerden und irreversible Altersschäden aufgetreten sind. Rasayana-Therapie besteht aus 2 Komponenten: erstens der Verhaltenstherapie (Achara Rasayana), die einfache Ernährung und einen moralisch verantwortungsbewussten Lebenswandel im Einklang mit den Biorhythmen vorsieht. Hier hat der Maharishi Ayurveda eine jahrtausende alte, gesundheitsorientierte Vorsorgemedizin zur Hand, die beispielhaft für unser krankheitsorientiertes „Gesundheitssystem“ ist. Die zweite Komponente der ayurvedischen Vorsorgemedizin besteht aus gezielter Ernährung der Körpergewebe durch Rasayana-Zubereitungen, die als Nahrungsergänzungen eingenommen werden. Die klassischen Texte sehen diese meist materiell und zeitlich sehr aufwändigen Zubereitungen als direkte Quellen für die Bildung Ojas im Körper, um Jugendlichkeit, Vitalität, Immunität und Freiheit von Schmerz zu fördern. Bei wissenschaftlichen Studien über diese jahrtausende alten Komplexpräparate aus Kräutern, Mineralien und tierischen Produkten wie Ghee (Butterreinfett) hat sich gezeigt, dass einige dieser Zubereitungen wie z. B. Amrit Kalash hoch potente Radikalfänger sind und dass durch diese Qualität auch die protektive Wirkung vor Krankheit und Schmerz erklärbar ist.

Schulung Die meisten ayurvedischen Anwendungen dürfen nach europäischem Recht nur durch entsprechend geschultes Personal auf Anweisung von Ärzten durchgeführt werden. In Österreich ist vom Gesundheitsministerium eine Ausbildungsordnung zur Aufschulung von diplomierten Gesundheitsberufen genehmigt worden. Entsprechende Kurse werden von verschiedenen Organisationen und Schulen angeboten.

Zusammenfassung Ayurveda-Medizin, die Heilkunst der uralten Vedischen Tradition Indiens, deren Sanskrit-Originaltexte bis heute unverändert überliefert sind, hat ein klares theo-

474

W. Schachinger

retisches Verständnis der Ursachen von Schmerz und eine Vielzahl von regulativen Methoden zur Schmerztherapie. Die verschiedenen Therapiekonzepte wie Meditation, Ernährung, Phytotherapie, Externa, Klänge und Ausleitungstherapien (Pancha Karma) sind besonders in der Behandlung subakuter und chronischer Schmerzen indiziert. Viele dieser Therapieformen sind bereits ausgiebig wissenschaftlich erforscht. Die Ayurveda-Medizin bietet auch bewährte Konzepte zur primären und sekundären Rehabilitation von Schmerzpatienten und traditionelle Methoden der individuellen und kollektiven Vorsorgemedizin.

Literatur Schrott E, Schachinger W (Hrsg) Handbuch Ayurveda. Haug, Stuttgart Weitere Literatur beim Verfasser.

Kontakte Österreichische Gesellschaft für Ayurvedische Medizin (Ärztegesellschaft), Piaristengasse 1, 1070 Wien, www.ayurveda.at Deutsche Gesellschaft für Ayurveda, Chausseestr. 29, 10115 Berlin, Deutschland, www.ayurveda.de Ausbildungen für Ärzte und Heilberufe: Deutsche Ayurveda Akademie, Steyrerweg 11, 93049 Regensburg, Deutschland www.ayurveda.de/ausbildung Tel: +49 9431 7589408, mail: [email protected]

Revision

Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin K. HOERAUF, A. KOBER und B. GUSTORFF K. Hoerauf et al. Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin

Einleitung Die Wichtigkeit der Schmerztherapie in der Notfallmedizin wird nicht ausreichend erkannt. Speziell Patienten mit leichten Traumata in einer nicht lebensbedrohlichen Situation erhalten nur selten oder inadäquat Schmerztherapie. Dies ist in der lokalen Gesetzgebung begründet, die dem Personal die initiale Versorgung von Traumapatienten – durch pharmakologische und/oder invasive Methoden – verbietet. Diese Situation führte dazu, dass die Möglichkeit der Schmerztherapie mit Akupressur, die vom medizinischem Personal durchgeführt wird, untersucht wurde – eine Technik mit viel versprechenden Ergebnissen, die gerade für die prä-hospitale Schmerztherapie in Betracht gezogen werden kann.

Trauma, körperliche Beschwerden und Schmerz In der täglichen Notfallroutine sind polytraumatisierte Patienten in lebensbedrohlichen Zustand glücklicherweise selten. In einer Studie an der Denver EMS (Paul et al. 1999) waren 44 % der Fälle traumatisch, die große Mehrheit davon (85,6 % der Erwachsenen und 91,8% pädiatrischen Patienten zwischen 0–12 Jahren) hatte geringe Traumata (klassifiziert nach ISS 1–5, mit einem Mean-ISS von 4,4 bei Erwachsenen und 3,8 bei Kindern). So lange das Trauma keinen Einfluss auf das Überleben des Patienten hat, sollte daher der Schmerztherapie mehr Bedeutung beigemessen und dem Patienten die Möglichkeit gegeben werden, davon zu profitieren (Maio et al. 1999). Wenn Einflüsse auf die Patientenzufriedenheit untersucht werden (Doering 1998), geben Patienten und ihre Verwandten an, die Höflichkeit des Personals zu vermissen, das Unvermögen den Eingriff zu erklären und dem Patienten die Angst zu nehmen. Des weiteren wurde die subjektiv schlechte me-

476

K. Hoerauf et al.

dizinische Versorgung und subjektiv schlechte Reaktionszeit genannt. Dies sei nur der Vollständigkeit halber angeführt, um zu erläutern, dass die Wahrnehmung des Patienten und seiner Angehörigen möglicherweise eine andere ist, als die des medizinschen Personals. Aber selbst wenn es Sanitätern erlaubt wäre, Schmerzmittel intravenös zu verabreichen, behandeln selbst Ärzte Schmerzen selten adäquat (Ricard-Hibon et al. 1999; White et al. 2000) – ein Fakt, der nicht überrascht, wenn man bedenkt, das Schmerzen auch in einer gewöhnlichen Situation an einer Notfallabteilung nicht ausreichend behandelt werden. Obwohl gezeigt wurde, dass Sanitäter unter speziellen Bedingungen in der Lage sind, Schmerzmedikamente sicher intravenös zu applizieren (Stene et al. 1988; Bruns et al. 1992), werden dennoch Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Atemdepression, hämodynamische Komplikationen und Bewusstseinsstörungen befürchtet; daher limitieren viele Notfallsysteme die pharmakologische Analgesie auch wenn es nicht per Gesetz verboten ist. Alles zusammen zeigt, dass es keinen Unterschied macht, welches Notfallsystem etabliert ist, dass aber Patienten mit geringem Trauma schlecht behandelt werden – eine Verbesserung würden eine völlig anderen Blickwinkel verlangen, eine Methode die in der Medizin keine Tradition hat.

Akupunktur und Akupressur Die Behandlung mit Akupunktur geht zurück auf die Fundamente der traditionellen chinesischen Medizin im 5. Jh. v. Chr. (Hsu 1996). Die ursprüngliche Theorie der Akupunktur besagt, dass die Energie fließt (genannt Qi) und durch den Körper entlang der Linien (Meridiane genannt) rinnt. Diese Energieflüsse, so wurde angenommen, sind sowohl essentiell für die Gesundheit als auch für die Unterbrechung der Krankheitsursachen (NIH Consensus Conference 1998). Um diese Unbalancen zu korrigieren, werden Akupunkturnadeln entlang der Meridiane gesetzt. Moderne Autoren nehmen an, dass – egal ob eine Person an den Energiefluss glaubt oder nicht – das Meridian-System durch das sichere Einsetzen einer großen Anzahl von Nadeln erreicht wird (Mann et al. 1973). Des weiteren zeigten Studien, dass die Akzeptanz der Akupunktur interessanterweise sehr groß ist, ein Fakt, der positiv gesehen werden sollte. Die Effekte der Akupunktur können nicht auf den Placeboeffekt zurückgeführt werden (Levine et al. 1976), weil im direkten Vergleich die Akupunktur den Placeboeffekt übertrifft. Generell kann auch der Placebeffekt genutzt werden, um einen niedrigeren analgetischen Level zu produzieren (Richardson und Vincent 1986). Untersuchungen mit funktioneller magnetischer Resonanztomographie bestätigen, dass die Akupunktur die Aktivität des Limbischen Systems und der subkortikalen Strukturen moduliert. Durch fühlbare Stimulation wird – wie erwartet – eine auslösendes Signal im Somatosensorischen Kortex erhöht, aber es gibt keine Signalmodulation in den Tiefenstrukturen (Hui et al. 2000). Andere Studien zeigen, dass während der Akupunktur endogene opioide Peptide freigesetzt wer-

Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin

477

den, ein Mechanismus, der zumindest teilweise den analgetischen Effekt der Akupunktur erklärt. Der analgetische Effekt kann durch Opioid-Antagonisten aufgehoben werden (NIH Consensus Conference 1998). Wie die Akupunktur im Detail wirkt, wird sicherlich Ziel von weiteren Untersuchungen sein. Aber immer noch sind der Gebrauch und die Effektivität der Akupunktur in der westlichen wissenschaftlichen und medizinischen Welt nicht weitreichend akzeptiert (Hui et al. 2000). Akupunktur spielt eine wichtige Rolle in dem heutigen multimodalen Ansatz der Schmerztherapie (Hsu 1996); so hat die WHO mehr als 40 Krankheitsbilder aufgelistet, bei denen die Akupunktur als Behandlung durchgeführt werden könnte (NIH Consensus Conference 1998). So ist Akupunktur hilfreich bei Übelkeit und Erbrechen bei postoperativen, erwachsenen Patienten, bei Chemotherapie und Schwangerschaft. Akupunktur zeigt positive Effekte bei Abhängigkeit, Rehabilitation nach einem Schlaganfall und Asthma-Patienten. Auch bei Dymenorrhoe, Fibromyalgie, myofaszialen Schmerzen, Osteoarthritis, Rückenschmerzen, Karpaltunnelsyndrom (NIH Consensus Conference 1998) und Kopfschmerzen (Manias et al. 2000) zeigt Akupunktur eine gute Wirkung. Außerdem ist Akupunktur hilfreich bei chronischen Schmerzen (Levine et al. 1976; Lee et al. 1976) unterschiedlichster Herkunft. Natürlich wurden auch die Vorteile der Akupunktur bei chronischen Schmerzen untersucht; allerdings unterscheiden sich die Bedingungen von chronischen und akuten Schmerzen sehr, sodass eine Studie empfohlen wurde (Sung et al. 1977): Postoperative Zahnpatienten wurden in 4 Grupppen unterteilt: Gruppe 1 bekam eine Placebo (Laktose) plus Placebo-Akupunktur für die Analgesie, Gruppe 2 bekam Kodein plus Placebo-Akupunktur, Gruppe 3 bekam eine Placebo-Tablette plus wirksamer, richtiger Akupunktur und Gruppe 4 bekam Kodein plus wirksamer, richtiger Akupunktur. Die Patienten mit beiden PlaceboBehandlungen hatten die höchsten Schmerzwerte. Aber interessanterweise zeigte Akupunktur allein den stärksten Reduktionseffekt für die ersten 30 Minuten; ab 2–3 Stunden hatte die Kombination von beiden tatsächlichen Behandlungen einen signifikant größeren Effekt als beide einzeln. Wie bei jeder anderen Behandlung sind auch bei Akupunktur unerwünschte Ereignisse nicht unbekannt. Kleinere unerwünschte Ereignisse wie durch die Nadel bedingte Schmerzen, Abgeschlagenheit und Blutungen wurden berichtet (Ernst und White 2001); schwer wiegende unerwünschte Ereignisse sind rar, aber lebensbedrohlich (Ernst und White 1997): Unsachgemäße Handhabung der Nadel und die Wiederbenutzung ohne adäquate Sterilisation führen zu Fällen von Hepatitis, HIV-Infektionen und subakuter bakterieller Endokarditis. Die Methode, die Nadeln für einige Tage in situ zu lassen ist auch mit Infektionen verbunden. Abgesehen von Infektionen wurden einige schwer wiegende unerwünschte Ereignisse wie Pneumothorax oder sogar Herzbeuteltamponade, Dermatitis, Rückenmarksverletzung und ein Fall von elektromagnetischen Interferenzen bei der Elektroakupunktur festgestellt, die einen Demand-Herzschrittmacher unterdrücken. Da diese unerwünschten Ereignisse nahezu komplett auf die invasive Prozedur der Akupunktur zurückzuführen sind, würde Akupressur wohl diese Risiken

478

K. Hoerauf et al.

ernorm reduzieren, da die Stimulation der Akupunkte nur mit Druck erfolgt. Es wurde gezeigt, dass Akupressur ebenfalls bei Dysmenorrhoe (Taylor et al. 2002), postoperativen Schmerzen (Felhendler und Lisander 1996) und Kopfschmerzen (Kurland 1976) effektiv ist. Weiters kann Akupressur von den Patienten leicht selbst durchgeführt werden, z. B. bei der Reduktion von Dyspnea bei COPD (Maa et al. 1997) oder Kopfschmerzen (Kurland 1976).

Akupressur durch Sanitäter Wenn Patienten in der Lage sind, Akupressur bei sich selbst durchzuführen, dann sollte es sicher möglich sein, Sanitäter darauf zu trainieren und Akupressur als Teil des Schmerzmanagements zu sehen (Kober et al. 2002). Österreichische Sanitäter, denen es nicht erlaubt ist invasive Eingriffe vorzunehmen, wurden trainiert, Akupunkte mit den Fingern zu stimulieren, um die analgetische Effektivität zu testen. 60 Patienten mit leichtem Trauma wurden nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt: Bei den Teilnehmern der Gruppe 1 wurde Akupressur durchgeführt, bei den Teilnehmern der Gruppe 2 wurde keine richtige Akupressur durchgeführt und die dritte Gruppe erhielt überhaupt keine Akupressur. Keiner der Sanitäter hatte Vorkenntnisse in Akupressur und der Glaube an Akupressur bei den Patienten war ähnlich in allen Gruppen. Beide Seiten, sowohl die Patienten als auch die Sanitäter, waren bezüglich der Behandlung verblindet (einer Sanitäter führte die Akupressur durch, der andere erfasste die Daten). Die Studienergebnisse zeigen, dass die richtige Akupressur, die von einem Sanitäter durchgeführt wurde, den Schmerz bei Patienten mit leichtem Trauma signifikant reduzierte: Gruppe 1 startete mit Schmerzen von 61,8 ± 11,8 mm VAS (Visuelle Analog Skala) und der Schmerz sank auf 34,0 ± 16,9 mm VAS gemessen zu dem Zeitpunkt, als sie das Krankenhaus erreichten. Die Schmerzen dagegen der Gruppe 2 und 3 blieben im Durchschnitt unverändert. Als logische Folge sanken außerdem die Angstzustände in der Gruppe 1 signifikant im Vergleich zu dem nicht signifikanten Sinken der Angstzustände in den anderen beiden Gruppen. Mit der Betonung der Tatsache, dass kein Equipment benötigt wird, um die Akupressur durchzuführen, weiters die Sanitäter nicht auf Assistenz angewiesen sind, das Training, um die Akupunkt zu finden, sehr kurz ist und dass letztendlich die Akupressur keine Kosten verursacht, kommt der Autor zu dem Schluss, diese Technik im Schmerzmanagement bei Patienten mit leichtem Trauma einzusetzen. Egal, ob ein Arzt oder nicht-akademisches Personal wie Krankenschwestern oder EMS-Personal die Akupressur durchführt. In einer weiteren Unterschung (Kober et al. 2003) wurde bei Patienten, die einen Krankenwagentransport benötigten nach Zufallsprinzip eingeteilt, ob sie aurikulare Akupressur an den Entspannungspunkten (n=17) oder an Scheinpunkten (n=19) erhalten (Abb. 1). Es wurde gezeigt, dass die Patienten in der Gruppe, deren Entspannungspunkte aktiviert wurden, beim Erreichen des Krankenhauses über signifikant weniger Angstzustände berichteten als im Vergleich dazu die

Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin

479

Gruppe, bei denen die Scheinpunkte aktiviert wurden (37.6 ± 20.6 auf 12.4 ± 7.8 gegen 42.5 ± 29.9 auf 46.7 ± 25.9, mm VAS, p = 0.002). Ähnlich war die Wahrnehmung der Patienten bezüglich der „Schmerzen während der Behandlung“ (32.7 ± 27.7 auf 14.5 ± 8.1 gegen 17.2 ± 26.1 auf 28.8 ± 21.9, mm VAS, p = 0.006) und „dem Erfolg der Behandlung ihrer Krankheit“ (46.7 ± 29.4 auf 19.1 ± 10.4 gegen 35.0 ± 25.7 auf 31.5 ± 20.5, mm VAS, p = 0.014); die Gruppe, deren Entspannungspunkte aktiviert wurden, zeigte signifikant positive Effekte. Es konnten keine Unterschiede bei den anderen erfassten Variablen gezeigt werden. Die Autoren zogen aus den Ergebnissen den Schluss, dass die aurikulare Akupressur eine effektive Behandlung bei Angstzuständen im prä-hospitalen Notfall-Setting ist.

Abb. 1.

Basierend auf dieser Untersuchung war es Ziel einer weiteren randomisierten, doppelt verblindeten, durch einen Scheinarm kontrollierten Studie (Barker et al. 2006) zu bestimmen, ob aurikulare Akupressur neben dem Minimieren von Angstzuständen auch die Schmerzen bei einer Gruppe von älteren Patienten reduziert, die an einer akuten Hüftfraktur leiden; durchgeführt wurde die Studie mit Unterstützung des Wiener Roten Kreuzes. Die Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen unterteilt: Eine Gruppe erhielt tatsächliche Behandlung und die andere diente als Kontrollgruppe. Als Baseline wurden vor der Akupressur die demographischen Daten, Angstzustand, Schmerzen, Blutdruck und Herzrate erfasst. Die Größe der Angst, Höhe der Schmerzen, das hämodynamische Profil und die Zufriedenheit wurden nochmals bei den Patienten erfragt, nachdem das Krankenhaus erreicht wurde. Die Ergebnisse zeigen, dass die Patienten in der Behandlungsgruppe weniger Schmerzen (p=0.0001) und weniger Angst hatten (p=0.018) als die Kontrollgruppe. Außerdem ließ sich feststellen, dass die

480

K. Hoerauf et al.

Zufriedenheit der Patienten in der Behandlungsgruppe während der Fahrt in das Krankenhaus größer war.

Diskussion Zweifellos ist ein leichtes Trauma mit Schmerzen und körperlichen Beschwerden verbunden. Wenn man bedenkt, dass leichte Traumata sehr selten lebensbedrohlich werden (Paul et al. 1999), sollte die Kapazität der Sanitäter konsequent genutzt werden, um Schmerzen minimieren zu können. Eine Anzahl von Gründen und Vorwänden für die fehlende effektive Analgesie durch EMS-Personal lässt sich wie folgt zusammenfassen (Ricard-Hibon et al. 1999): 1) ein Defizit beim EMS-Personal im Bewusstsein, wie wichtig die Schmerztherapie ist; 2) Reserviertheit gegenüber pharmakologischer Schmerztherapie, wegen möglicher unerwünschter Ereignisse; 3) gesetzliche Regelungen, welche die pharmakologischen Interventionen generell und im Speziellen nicht erlauben und damit initiale Schmerzbehandlung bei Patienten mit leichtem Traumaschmerzen verhindern. Diese Gründe sind je nach EMS-System unterschiedlich („Sanitätern ist es erlaubt, invasive Eingriffe vorzunehmen“ gegenüber „Sanitätern ohne die Erlaubnis, aber mit der Möglichkeit einen Notarzt zum Notfall zu rufen“). Interessanterweise zeigen beide Systeme eine nicht adäquate Schmerztherapie auf diesem Gebiet.

Zusammenfassung Die Akzeptanz für Akupunktur und Akupressur variiert in der westlichen wissenschaftlichen und medizinischen Welt (Hui et al. 2000); die WHO empfiehlt die Applikation unter 40 Bedingungen (NIH Consensus Conference 1998), verschiedene Studien haben einen analgetischen Effekt gezeigt (NIH Consensus Conference 1998; Levine et al. 1976; Manias et al. 2000; Lee et al. 1976; Sung et al. 1977). Die lebensbedrohlichen unerwünschten Ereignisse, die bei der Akupunktur berichtet wurden (Ernst und White 1997) beziehen sich darauf, dass diese Methode invasiv ist und durch das Weglassen der Nadeln nicht mehr auftreten können. Akupressur, eine Stimulation der Akupunkte nur durch Druck, wurde weit weniger untersucht, hat sich aber bereits als effektiv bei Schmerzen gezeigt (Taylor et al. 2002; Felhendler und Lisander 1996; Kurland 1976). Weiterhin sind Patienten erfolgreich trainiert worden, Akupressur bei sich selbst durchzuführen, um ihre Situation zu verbessern (Kurland 1976; Maa et al. 1997) – ein Fakt, der impliziert, dass auch nicht-akademisches Personal in der Lage sein sollte, die Anwendung zu lernen. In der Tat wurde gezeigt (Kober et al. 2002), das Sanitäter ohne jegliche Vorkenntnis bzgl. Akupunktur oder ähnlicher Behandlungen leicht lernen, mit wenigen Akupunkten und Akupressur eine effektive, nicht invasive,

Nichtmedikamentöse Methoden in der Notfallmedizin

481

nicht pharmakologische prä-hospitale Schmerzreduktion bei Patienten mit leichtem Trauma durchzuführen. Wenn man die Qualität dieser Behandlung bedenkt – die leicht erlernbar, sicher und schnell anwendbar ist, kaum Technik braucht oder Kosten verursacht – sollte Akupressur nicht nur von Sanitätern, die in einem System arbeiten, das die Schmerztherapie limitiert, angewendet werden, sondern könnte auch generell das prä-hospitale Schmerzmanagement bei leichten Traumata bereichern.

Literatur Barker R, Kober A, Hoerauf K, et al (2006) Out-of-hospital auricular acupressure in elder patients with hip fracture: a randomized double-blinded trial. Acad Emerg Med 13: 19–23 Bruns BM, Dieckmann R, Shagoury, et al (1992) Safety of pre-hospital therapy with morphine sulfate. Am J Emerg Med 10: 53–57 Doering GT (1998) Customer care. Patient satisfaction in the prehospital setting. Emerg Med Serv 27: 69, 71–74 Ernst E, White A (1997) Life-threatening adverse reactions after acupuncture? A systematic review. Pain 71: 123–126 Ernst E, White AR (2001) Prospective studies of the safety of acupuncture: A systematic review. Am J Med 110: 481–485 Felhendler D, Lisander B (1996) Pressure on acupoints decreases postopertive pain. Clin J Pain 12: 326–329 Hsu DT (1996) Acupuncture. A review. Reg Anesth 21: 361–370 Hui KKS, Liu J, Makris N, et al (2000) Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studie in normal subjects. Hum Brain Mapp 9: 13–25 Kober A, Scheck T, Greher M, et al (2002) Prehospital analgesia with acupressure in victims of minor trauma: a prospective, randomized, double-blind trial. Anesth Analg 95: 723–727 Kober A, Scheck T, Schubert B, et al (2003) Auricular acupressure as a treatment for anxiety in prehospital transport settings. Anesthesiology 98: 1328–1332 Kurland HD (1976) Treatment of headache pain with auto-acupressure. Dis Nerv Syst 37: 127–129 Lee PK, Modell JH, Andersen TW, Saga SA (1976) Incidence of prolonged pain relief following acupuncture. Anesth Analg 55: 229–231 Levine JD, Gormley J, Fields HL (1976) Observation on the analgesic effects of the needle puncture (Acupuncture). Pain 2: 149–159 Maa SH, Gauthier D, Turner M (1997) Acupressure as an adjunct to a pulmonary rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil 17: 268–276 Maio RF, Garrison HG, Spaite DW, et al (1999) Emergency medical services outcomes project I (EMSOP I): prioritzing conditions for outcomes research. Ann Emerg Med 33: 423–432 Manias P, Tagaris G, Karageorgiou K (2000) Acupuncture in headache: a critical review. Clin J Pain 16: 334–339 Mann F, Bowsher D, Mumford J, et al (1973) Treatment of intractable pain by acupuncture. Lancet 2: 57–60 NIH Consensus Conference (1998) Acupuncture. JAMA 280: 1518–1524 Paul TR, Marias M, Pons PT, et al (1999) Adult versus pediatric prehospital trauma care: Is there a difference? J Trauma 47: 455–459 Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, et al (1999) A quality control program for acute pain management in out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med 34: 738–744

482

K. Hoerauf et al.

Richardson PH, Vincent CA (1986) Acupuncture for the treatment of pain: a review of evaluative research. Pain 24: 15–40 Stene JK, Stofberg L, MacDonald G, et al (1988) Nalbuphine analgesia in the pre-hospital setting. Am J Emerg Med 6: 634–639 Sung YF, Kutner MH, Cerine FC, Frederickson EL (1977) Comparison of the effects of acupuncture and codeine on postoperative dental pain. Anesth Analg 56: 473–478 Taylor D, Miaskowski C, Kohn J (2002) A randomized clinical trial of the effectiveness of an acupressure device (relief brief) for managing symptoms of dysmenorrhea. J Altern Compl Med 8: 357–370 White LJ, Cooper JD, Chambers RM, Gradisek RE (2000) Prehospital use of analgesia for suspected extremity fractures. Prehosp Emerg Care 4: 205–208

Revision

Humor – eine hilfreiche Möglichkeit in der Pflege. Darf ich lachen, wenn du Schmerzen hast? I. PATSCH Humor – eine hilfreiche Möglichkeit in der Pflege

I. Patsch

Wie ist eigentlich Ihre Vorstellung von Humor? Hauptsache Spaß haben und lachen? Oder gehören Sie zu jenen Menschen, welche die Meinung vertreten, dass Humor dort nichts verloren hat, wo es um eine ernste Sache geht? Oder sehnen Sie sich nach jener heiteren Gelassenheit, die es Ihnen erleichtert den normal verrückten Pflegealltag zu bewältigen? Kaum etwas hilft uns schwierige Zeiten so zu überwinden wie der Humor. Der Humor, der für Sekunden Distanz schafft, ist wie ein Rettungshubschrauber. Wenn wir uns beim Klettern im normal verrückten Alltag verstiegen haben und nicht mehr weiter kommen oder verletzt sind, kann uns der Humor helfen. Der Rettungshubschrauber, der uns wieder auf den sicheren Boden stellt, ist wie der Humor, der den Augenblick an die richtige Stelle setzt. Doch der gute Humor ist kein Dauerbrenner, der permanent und zu jeder Zeit für gute Stimmung sorgt. Der Humor ist viel mehr ein Ausdruck von innerem Gleichgewicht und humaner Toleranz. Der Humor ist ein unentbehrliches Element jeder höheren menschlichen Ordnung (Patsch 2006). Immer wieder werde ich gefragt: „Kann ich Humor lernen?“ Humor als Lebenskunst zu lernen ist jedem Menschen möglich. Für diese Art von Humor gibt es kein Rezept, aber jede Menge Zutaten. Die wesentlichen Elemente sind Selbstvertrauen, Unabhängigkeit, Beobachtungsgabe, Offenheit, Mut und die Fähigkeit über sich selbst lachen zu können. Dazu kommt die Bereitschaft aktiv zu einem fröhlichen Miteinander beizutragen und nicht darauf zu warten, dass andere für eine gute Stimmung sorgen. „Humor ist der Ausdruck eines liebevollen Miteinanders. Er macht die Unzulänglichkeiten etwas zulänglicher, den Schaden etwas leichter und den Schmerz etwas erträglicher. Nur die Überheblichkeit macht er lächerlich, die lacht er aus.“ (H. Nannen) Viktor E. Frankl, der Begründer der Logotherapie, der so genannten dritten Wiener Richtung der Psychotherapie schrieb: „Menschen vergessen, das

484

I. Patsch

der Mensch stärker sein kann als er selbst oder zumindest neugierig genug, um mit Nestroy zu fragen: ‚Jetzt bin i wirklich neugierig, wer stärker is, i oder i.’ Oder mit anderen Worten, mit denen ich meine Patienten manchmal zu fragen pflege, wenn sie mir vorjammern, was sie alles nicht können oder was sie alles müssen: ‚Jetzt sagen Sie mir mal, müssen Sie sich wirklich alles von sich gefallen lassen? ’“ (Frankl 1982)

Wo der Spaß aufhört, beginnt der Humor Das Reduzieren auf Nützlichkeit ist eine wesentliche Gefährdung, welcher nicht nur der erkrankte Mensch in einer Gesellschaft ausgesetzt ist, die Perfektionismus und Funktionalität als Voraussetzung für ein gelingendes Leben bestimmt. Die Wucht dieser Reduktion trifft jene Menschen besonders hart, die dem Leben vorschreiben wollen, wie es zu sein hat. Jede Sorge, Freund, vermeide, jedes Weh sollst du verachten. Sieh die Lämmer auf der Weide: sie sind fröhlich vor dem Schlachten. Ahnst du nicht, wie dumm es wär, wären sie’s erst hinterher! Heinz Erhardt

Humor für den Mut zur Unvollkommenheit Für „drei P’s“ könnten wir alle Humor dringend brauchen: – Planung geht schief – Positiv denken um jeden Preis – Perfektionismus ist Pflicht Dies heißt jedoch auf keinen Fall, dass Planung sinnlos ist, eine positive Lebenseinstellung nicht weiterhilft oder Verlässlichkeit und Genauigkeit nicht wichtig sind. Schwierig bis unmöglich wird das Leben dort, wo die „drei P’s“ Macht über uns gewinnen und sich zum Tyrannen aufspielen. Das schaffen diese „P’s“ nur, wenn wir darauf vergessen, dass sehr vieles unvollendet bleibt, was menschliches Planen und vor allem das Handeln einschließt. Das einseitig „Positive Denken“ bringt viele Menschen in eine schwierige Lage. Besonders dann, wenn trotz allem Positivismus etwas Unvorhergesehens passiert. Eine positive Lebenseinstellung schließt, im Unterschied zum positiven Denken, weder Fehler noch Missgeschicke aus. Der Perfektionismus liebt das Schienendasein und akzeptiert keine Ausrutscher. Anstatt uns für ein Missgeschick zu rechtfertigen, könnten wir humorvoll sagen: „Ich könnte noch viel schlechter sein!“ Oder leihen Sie sich bei Ödon von

Humor – eine hilfreiche Möglichkeit in der Pflege

485

Horvath den Gedanken aus: „Eigentlich bin ich ganz anders, ich komme nur so selten dazu!“ „Wenn ich lachen soll, muss mir schon jemand einen Witz erzählen“, hat Viktor Frankl einmal gemeint. Ich brauche einen Grund. Gründe zum Lachen gibt es im Alltag genug. Doch man hört am Lachen, wenn der Spaß aufhört. Die Grenzen dessen, was als Spaß gemeint ist und wo der Spaß aufhört, sind fließend. Schließlich will niemand als humorlos gelten, und so finden Opfer übler Streiche selten den Mut, sich zu beschweren. Besonders für den Humor in der Pflege gilt: Das Zulässige vom Unzumutbaren und die Menschenwürde von der Menschenverachtung sind zu trennen. Ein Spaß ergibt sich nur dann, wenn das Lachen von Herzen kommt und nicht auf Kosten anderer geht.

Menschenkenntnis für Anwender Damit Sie Ihre Patientinnen und Patienten und vielleicht sich selbst besser verstehen, ist im Umgang mit Humor ein wenig Menschenkenntnis ein großer Vorteil. Wir alle haben verschiedene Charaktereigenschaften und wir können vier „Typen“ unterscheiden.

Die Denker Es gibt Menschen, die könnten wir als Denker bezeichnen. Denker wollen lange und gründlich über Dinge nachdenken. Ihr große Kompetenz liegt im Weitblick und in der Fähigkeit ruhig zu bleiben, auch wenn es heiß hergeht. Allerdings ist der Denker ein Kontrollfanatiker und glaubt, dass das Leben und die Arbeit wie im Drehbuch verläuft. Ist so ein „Denker“ ans Bett gefesselt und auf ihre Hilfe angewiesen, dann wird er wenig Verständnis für Missgeschicke haben. Sehr treffend beschreibt Erich Kästner diese Menschen In ihren Händen wird aus allem Ware, in ihrer Seele brennt elektrisch Licht. Sie messen auch das Unberechenbare was sich nicht zählen lässt, das gibt es nicht.

Die Macher Einen so genannten Macher, einen Menschen, der Tatkraft und Leistungsfähigkeit auf seine Fahne geschrieben hat, trifft ein Krankenhausaufenthalt besonders hart. Hätte er die Termine für Untersuchungen selbst vereinbart, dann stünde die Diagnose fest und er könnte „schnell repariert“ werden. Doch dieses unnütze Warten ist aus seiner Sicht verlorene Zeit, denn auf ihn wartet Arbeit und über Telefon oder Laptop dirigiert er vom Krankenbett die Geschehnisse.

486

I. Patsch

Die Sozialen Dann gibt es noch den Sozialen. Er will vor allem ein guter Mensch sein und ist äußerst belastungsfähig und ausdauernd. Bevor er einmal Nein sagt, sagt er hundertmal Ja. Der Soziale als Patientin oder Patient will Ihnen vor allem keine Umstände machen. Er gehört zu jener Sorte Menschen, die still und geduldig Schmerzen auf sich nehmen und nicht daran denken, dass die Pharmazie Hilfreiches bereit hält. Erich Kästner hat diesen Charakter so beschrieben: Die Kümmerer sind sehr begehrt, weil sie bescheiden sind und nichts begehren. Sie wollen keinen Gegenwert sie wollen nichts, als da sein und verehren.

Die Darsteller Die vierte, derzeit sehr verbreitete Charaktereigenschaft ist jene des Darstellers. Dieser Mensch hat einen großartigen Ideenreichtum und kennt keine Scheu im Mittelpunkt zu stehen. Er sorgt dafür, dass dem Pflegepersonal die Arbeit nicht ausgeht, läutet oft und hat einige Sonderwünsche. Allein sein ist seine Sache nicht, er will am Geschehen auf der Station nicht nur teilhaben, sondern er will im Mittelpunkt sein. Diese Patientinnen und Patienten mögen es gerne, wenn die Türe des Krankenzimmers offen steht, damit sie alles mitbekommen.

Praktische Anregungen zum Lernen und Anwenden des Humors im Pflegealltag – Warten Sie nicht, bis die anderen lachen, fangen Sie damit an! – Schreiben Sie sich Sprüche auf, die Ihnen gefallen! „Lieber eine gesunde Verdorbenheit als eine verdorbene Gesundheit.“ „Besser eine ordentliche Ruhepause, als eine pausenlose Unruhe.“ (Titze 2004) – Lernen Sie lustige Gedichte auswendig: „Ein Mensch ist plötzlich wie verwandelt, sobald man menschlich ihn behandelt!“ (Eugen Roth) „Seit früh’ster Kindheit, wo man froh lacht, verfolgt mich dieser Ausspruch magisch: Man nehme ernst nur das, was froh macht und das Ernste niemals tragisch.“ (Heinz Erhardt) – Schenken Sie sich spontan eine Kleinigkeit: Schauen Sie in den Spiegel und lächeln Sie!

Humor – eine hilfreiche Möglichkeit in der Pflege

487

– Hängen Sie lustige Karten, Witze, Sprüche, Bilder, Cartoons an Ihrem Arbeitsplatz auf. – Singen Sie im Auto so laut und so falsch wie möglich oder reden Sie „liebevoll“ mit sich unter dem Frankl-Motto: „Ich muss mir von mir nicht alles gefallen lassen!“ – Schauen Sie sich lustige Filme, Theaterstücke, Kabarett an. – Notieren Sie sich Pointen, die Ihnen gefallen und wenden Sie diese im Alltag an: „So sehr wir auch kämpfen, lebend kommen wir aus der Welt nicht raus!“ – Wenn Sie jemand verbal angreift und Sie wissen nicht, was Sie sagen sollen, stellen Sie die einfachste Frage der Welt: „Warum?“ – Überraschen Sie nach dem Nachtdienst Ihre Kolleginnen und Kollegen mit einer Blume oder einer Karte und wünschen Sie ihnen einen schönen Tag. – Flirten Sie! – Wissen Sie nicht mehr wie’s geht? Dann gehen Sie auf die Suche nach Ihrem Herz … und vergessen mal das Hirn: Sein Herz zu verlieren ist die beste Möglichkeit zu entdecken, dass man eines hat!“ – Lesen Sie Humorvolles: Karl Valentin, Christine Nöstlinger, Ephraim Kishon, Erich Kästner, Eugen Roth, Heinz Erhardt … und Stilblüten und Kinderaufsätze! – Sammeln Sie Cartoons – und kreieren Sie Ihre eigenen Texte dazu!

Warnung!!! Humor und Kreativität sind nicht konservierbar – trauen Sie Ihrer Spontaneität! Nicht alle Menschen verstehen Humor in der Pflege, weil sie meinen, Kranksein ist eine ernste Sache und da gibt es wenig oder nichts zu lachen. Wenn Ihre ersten Versuche nicht „ankommen“ probieren Sie andere Anregungen aus und entdecken Sie Ihren persönlichen Humor für ein fröhliches und gelingendes Leben.

Literatur Erhardt H (1997) Besinnliches mit Sinn und Unsinn Frankl V E (1982) Im Anfang war der Sinn Kästner E (1986) Lyrische Hausapotheke Patsch I (2006) Vertrau auf dein Gefühl Roth E (1984) Ein Mensch Titze M Patsch Inge (2004) Die Humorstrategie

Revision

Stärkung der inneren Achtsamkeit M. HARRER M. Harrer

Was ist Achtsamkeit? Wenn Sie wissen wollen was Achtsamkeit ist, können Sie sich auf ein kleines Experiment einlassen: Sie können, während Sie Ihre Augen auf diese Zeilen gerichtet haben, ein paar Augenblicke innehalten und ganz bewusst Ihren Körper wahrnehmen. Sie können nachspüren, wo Ihr Körper den Boden oder die Unterlage berührt, vielleicht den rechten oder den linken Fuß, Ihr Gesäß oder Ihren Rücken spüren. Sie können auch bewusst wahrnehmen, dass Sie atmen, und beobachten, wo und wie Sie genau spüren, dass Sie einatmen: an der Nasenspitze, dem Weiterwerden des Brustkorbes oder dem Heben der Bauchdecke. Sie können wahrnehmen, wie Sie ausatmen, wie sich Brustkorb oder Bauchdecke senken. Sie können Ihre Aufmerksamkeit auch speziell der kleinen Pause am Ende des Ausatmens schenken, bevor Sie wieder einatmen. Vielleicht bemerken Sie, dass Gedanken auftauchen, Sie können diese dann zum Gegenstand Ihrer Beobachtung machen und feststellen, ob diese Gedanken die Vergangenheit, die Gegenwart oder die Zukunft betreffen. Es können Bilder auftauchen – z. B. ein Zen-Mönch. Oder Sätze gehen Ihnen durch den Kopf wie „ich habe keine Lust“ oder „was soll das?“. Vielleicht werden Sie sich eines Gefühls bewusst, bemerken Freude oder Ärger. Achtsamkeit bedeutet also, ganz bewusst von Moment zu Moment das wahrzunehmen, was ist. In innerer Achtsamkeit werden Körperempfindungen, Gefühle, Stimmungen, Gedanken, innere Bilder und Impulse beobachtet wie sie entstehen und wieder vergehen. Achtsamkeit bedeutet aber genauer noch Beobachtung aus einer ganz bestimmten Haltung heraus: wohlwollend zu akzeptieren, nicht zu bewerten, es nicht anders haben zu wollen und verändern zu müssen, also nirgendwohin zu müssen.

490

M. Harrer

Wozu Achtsamkeit? Wozu soll ein Mensch des 21. Jahrhunderts etwas üben und praktizieren, was Buddha vor über 2500 Jahren als direkten Weg zur Läuterung der Wesen, zur Überwindung der Besorgnis und zur Linderung von Leid (Nyanaponika 2000) beschrieben hat? Warum soll die Übung von Achtsamkeit gerade in einer Welt, die von Geschwindigkeit, Aktivität, Leistung und Zielen beherrscht wird und warum gerade in belastenden Situationen und warum in helfenden Berufen sinnvoll und hilfreich sein? Welche Räume erschließt der Schlüssel der Achtsamkeit? Worin besteht „Das Wunder der Achtsamkeit“ (Thich Nhat Hanh 1997)?

Achtsamkeit als bewusste Lenkung der Aufmerksamkeit und Weg in die Gegenwart Achtsamkeit kann in ihrer ersten Bedeutung als bewusste Lenkung der Aufmerksamkeit begriffen werden. Achtsamkeitspraxis dient dazu, in Kontakt mit der Gegenwart zu kommen und gegenwärtig zu bleiben. Sie ermöglicht ein waches Anwesendsein im Hier und Jetzt. Durch Gegenwärtigkeit öffnet sich das Bewusstsein für den Reichtum und die Fülle der konkret-sinnlich wahrgenommenen äußeren Landschaften, der visuell wahrgenommenen Landschaften, von „Geräuschlandschaften“, „Berührungslandschaften“, „Geruchs- und Geschmackslandschaften“ (Kabat-Zinn 2006), aber auch für die Innenwelt mit all ihren Facetten. Aufmerksamkeit ist also durch einen bestimmten Fokus charakterisiert, wobei sie nach außen und/oder nach innen gerichtet sein kann. Auf der Zeitachse wendet sie sich ausschließlich dem gegenwärtigen Moment zu. Dies verhilft auch dazu, weniger Zeit und Energie mit einem großteils wenig produktivem Nachsinnen über Vergangenes oder mit Phantasien über Zukünftiges oder Erwünschtes, das (noch) nicht da ist, zu verbringen. Von einem emotionalen Gefangensein in ungelösten Szenen eines „Dort und Damals“ führt Achtsamkeit in das lebendige „Hier und Jetzt“.

Innere Achtsamkeit als Instrument der Selbsterforschung und Weg zur Einsicht Innere Achtsamkeit ermöglicht zu erkennen, wie Wahrnehmungen der Außenund Innenwelt, Bewertungen, Gefühle und Reaktionen auf äußere und innere Reize entstehen. In Achtsamkeit wird zwischen einen Reiz und der automatisierten Reaktion ein Moment des Innehaltens geschoben, ein Moment des bewussten Beobachtens des Erlebens und eines aktiven Nicht-Tuns. Diese Vergegenwärtigung, Beobachtung und Einsicht können helfen, aus Automatismen, aus „alltäglichen Trancen“ (Wolinsky 1993), aus einengenden und unter Umständen destruktiven Mustern auszusteigen. Achtsamkeit hilft zu erkennen, wie wir unse-

Stärkung der inneren Achtsamkeit

491

re Wahrnehmung organisieren, welchen Ausschnitten der Welt wir uns zuwenden und wie wir unsere Wirklichkeit mittels Fokussierung, Interpretation und Bewertungen konstruieren. Ein Bewusstsein darüber eröffnet Wahlmöglichkeiten. Wenn man sich auch Konflikten, Problemen und Schwierigem in Achtsamkeit offen, freundlich und akzeptierend zuwendet, verliert bisher Ungeliebtes und Ausgestoßenes oft an Bedrohlichkeit und Macht, kann enttabuisiert, eingebunden und integriert werden. In den 70er Jahren hat Ron Kurtz mit der HakomiMethode einen Weg beschrieben, wie innere Achtsamkeit eine „assistierte Selbsterforschung“ ermöglicht und in den psychotherapeutischen Prozess integriert werden kann (Kurtz 1994, 2006).

Achtsamkeit als innere Haltung und Weg zur Selbstakzeptanz Aufmerksamkeit ist durch ihren Fokus und durch eine bestimmte Qualität charakterisiert. Und das ist die zweite Bedeutung von Achtsamkeit: die einer inneren Haltung, die unvoreingenommen, offen, liebevoll zugewandt, achtungsvoll, interessiert und erkundend bemerkt ohne zu bewerten, studiert ohne einzugreifen. Sie ist eine Bereitschaft zum aktiven Nicht-Tun und steuert den sonst üblichen Automatismen entgegen. Dem liegt die Überzeugung zugrunde, dass alles was existiert, eine Daseinsberechtigung hat, die es zu achten gilt. Diese Achtung ist der Beziehungsaspekt von Achtsamkeit. Das Wahrgenommene wird in dieser achtungsvollen Haltung weniger in Kategorien von „gut“ und „schlecht“, von „brauchbar“ oder „unbrauchbar“ eingeteilt. Es wird vielmehr in seinem SoSein wahr-genommen, achtungsvoll akzeptiert und primär sein gelassen. Dieses unvoreingenommene Betrachten im „Anfängergeist“ mit dieser Beziehungsqualität kann sich in einer Wiederbelebung des Wunderns und Staunens als Berührtsein oder auch als Ergriffenheit und Liebe äußern. Diese lebensbejahenden Fähigkeiten, die positive Gestimmtheit und die Akzeptanz haben nicht nur Einfluss auf das intrapersonelle Erleben, sondern wirken sich auch in den Beziehungen zu Mitmenschen positiv aus (Altner 2007, S. 154). Akzeptanz kann allerdings nicht bedeuten, destruktive Vorgänge gutzuheißen oder zu billigen, oder ebensowenig, dass eine engagierte, wie auch kämpferische Auseinandersetzung unterbleibt, wo sie nötig ist. Die Akzeptanz gilt zu allererst dem Wahrgenommenen. Wie damit verfahren wird, ist der nächste Schritt (Anderssen-Reuster 2007, S. 1).

Achtsamkeit als Bewusstseinszustand und zur Stärkung des „inneren Beobachters“ Achtsam sein führt zu einem Bewusstseinszustand, der sich vom Alltagsbewusstsein deutlich unterscheidet. Dies ist die dritte Bedeutung von Achtsamkeit. Achtsamkeit kann also auch als Zustand verstanden werden, in dem ein

492

M. Harrer

„innerer Beobachter“ aktiv ist und gestärkt wird. Die Tätigkeit des Beobachtens selbst rückt in den Vordergrund, während das Beobachtete selbst in den Hintergrund tritt bzw. in seinem Kommen und Gehen als vorübergehend, vergänglich und weniger wesentlich erkannt wird. Im Alltagsbewusstsein funktionieren wir gewöhnlich in einem „HandlungsModus“: Die Gegenwart steht im Dienst eines finalen Ergebnisses. Achtsamkeit hingegen führt in einen „Seins-Modus“, einen Zustand, den Menschen mit langjähriger Meditationserfahrung mit Begriffen beschreiben wie (heitere) Gelassenheit, innere Stille oder einem inneren Frieden, der das ganze Wesen durchdringt. Ein Kursteilnehmer hat es einmal als „zu sich nach Hause kommen“ bezeichnet (Lehrhaupt 2007, S. 143).

Welche Auswirkungen kann nun das Üben von Achtsamkeit haben? Wozu üben? Achtsamkeit zur Stressreduktion: Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) Die Methode „Stressbewältigung durch Achtsamkeit“ wurde 1979 von Jon Kabat-Zinn am Klinikum der University of Massachusetts als „MindfulnessBased Stress Reduction“ (MBSR) entwickelt. Das Herzstück dieses Programms ist ein intensives Training von Achtsamkeit. In acht wöchentlichen Sitzungen von je 3 Stunden und einem ganzen „Tag der Achtsamkeit“ werden „formelle“ Achtsamkeitsübungen unterrichtet (Body-Scan, achtsames Yoga und Sitzmeditation) und unter CD-Anleitung täglich praktiziert. Als Schwerpunktthemen werden mit Hilfe von Tagebuchaufzeichnungen u. a. angenehme oder unangenehme Erfahrungen und Stress behandelt. Die TeilnehmerInnen entscheiden sich jede Woche für eine spezielle Routineaktivität wie Spülen, Duschen oder Essen, die sie zwischen den Gruppensitzungen so achtsam wie möglich ausführen. Diese „informellen“ Übungen dienen der Integration von Achtsamkeit in das Alltagsleben (Lehrhaupt 2007, S. 142–147). Das Programm wird inzwischen in vielen Kliniken in Amerika und seit 1993 in Deutschland bei Schmerzpatienten, chronisch körperlich Kranken, bei beruflich belasteten Menschen u. a. eingesetzt. Eine Metaanalyse von 64 empirischen Studien kommt zur Aussage, dass der Nutzen des MBSR-Programms als Intervention für ein breites Spektrum chronischer Störungen und Probleme gesichert erscheint (Grossmann et al. 2006, S. 714).

Achtsamkeit zur Bewältigung von chronischem Schmerz Als Jon Kabat-Zinn begann, MBSR einzusetzen und zu evaluieren, waren Schmerzpatienten seine erste Zielgruppe. Nachhaltige Reduktion der Beschwerden auch bei Patienten mit langer Schmerzgeschichte konnte bei verschiedenen Schmerzarten wie z. B. Wirbelsäulenbeschwerden, Migräne und Fibromyalgie erreicht werden (Altner 2007, S. 148 –158).

Stärkung der inneren Achtsamkeit

493

Schmerzen lenken den Fokus der Aufmerksamkeit unwillkürlich zum schmerzenden Körperbereich, wo er in der Regel fixiert bleibt, solange der Schmerz anhält. Akute Schmerzen können Handlungsbedarf signalisieren und verschwinden zumeist, wenn der Grund beseitigt ist. Chronische Schmerzen entziehen sich häufig direkter Einflussnahme, binden aber die Aufmerksamkeit. Die Fähigkeit, den Fokus der Aufmerksamkeit wählen zu können, ihn zu engen oder zu weiten, kann die Bedeutung eines chronischen Schmerzgeschehens relativieren. Wenn ein Mensch mit chronischen Schmerzen z. B. im Rückenbereich lernt, die Aufmerksamkeit auf eine angenehme Empfindung irgendwo anders im Körper zu lenken oder sie im ganzen Körper oder im Raum, der ihn umgibt, zu halten, oder mit aller Aufmerksamkeit einem Musikstück zu lauschen, kann der Schmerz die normalerweise das gesamte Bewusstsein dominierende Qualität verlieren. Andererseits können auch die bewusste Fokussierung auf den Schmerz und seine Exploration unter ganz bestimmten Voraussetzungen und Bedingungen sinnvoll und heilsam sein und Veränderungsmöglichkeiten eröffnen.

Achtsamkeit zur Gesundheitsförderung und als Weg zu einem stimmigeren Lebensstil Die Kultivierung einer Beziehung zu sich selbst, die gekennzeichnet ist durch eine akzeptierende leib-seelische Selbstwahrnehmung, ein regelmäßiges „SelbstErinnern“ statt „Selbst-Vergessen“ führt dazu, dem eigenen Körper und der Innenwelt mehr Aufmerksamkeit und Raum zu schenken, „Freundschaft mit dem eigenen Körper (zu) schließen“ (Seemann 1998). Dieses achtsame Nach-InnenHören bei großen aber insbesondere auch den vielen kleinen Entscheidungen des Alltags kann zu einem individuell stimmigeren Lebensstil führen, der von Selbstfürsorge und Fürsorge für größere Zusammenhänge bestimmt ist. Achtsamkeit kann als Lebensform gesehen werden mit Übergängen zum traditionsreichen Konzept der Lebenskunst, das die bewusste Gestaltung des Da-Seins als eine Kunstform begreift (Altner 2007, S. 155 f). Der gesundheitsfördernde, salutogenetisch wirksame „Sense of Coherence“ besteht aus drei Überzeugungen: der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Bedeutsamkeit bzw. Sinnhaftigkeit einer Herausforderung. Achtsamkeit kann alle drei Faktoren fördern. Einsicht in eigene Mechanismen, aber auch die unvoreingenommene Beobachtung anderer Beteiligter führt zu Verstehbarkeit. Innehalten und ruhiges Erwägen der Wahlmöglichkeiten aus einem Abstand und das Aufsuchen von Ressourcenzuständen fördern die Handhabbarkeit. Sinnhaftigkeit und Bedeutsamkeit, welche die Anstrengung und das Engagement lohnen, zeigen sich oft erst im achtsamen Kontakt und im Verbundensein mit sich und anderen (Antonovsy 1997, S. 36).

494

M. Harrer

Achtsamkeit zur Veränderung der Beziehung zu sich selbst und zu anderen Menschen Das Einüben einer wohlwollend akzeptierenden, nicht bewertenden Haltung verändert die Beziehung zu sich selbst, zu anderen Menschen und zur Umwelt. Barrieren gegenüber einer Selbstakzeptanz können in Achtsamkeit selbständig oder assistiert mittels der Hakomi-Methode erforscht werden. Man kann sich zunächst jener inneren Bilder bewusst werden, wie man glaubt, sein zu müssen oder sich gewahr werden, welche einengenden (negativen) Glaubenssätze man über sich hat. In einem nächsten Schritt geht es darum, sie mittels Achtsamkeit zu beobachten, um sich gegebenenfalls langfristig von ihnen zu distanzieren bzw. sich nicht mehr mit Teilen zu identifizieren („Ich bin so … „), d. h. sich von ihnen zu disidentifizieren. So wird dem „inneren Kritiker“ gelassener oder weniger Gehör geschenkt. Der Fokus verschiebt sich von dem, was sein sollte zu dem, was ist. Die „Paradoxe Theorie der Veränderung“ besagt, dass „Veränderung geschieht, wenn jemand wird, was er ist. Nicht wenn er versucht, etwas zu werden, das er nicht ist.“ Es geht also um eine kreativ-dialektische Verbindung der beiden Pole Annehmen und Verändern. Es geht um ein Öffnen für den Augenblick und darum, einen Sinn zu finden in den Tatsachen meines Lebens, um ein Entspannen in das Leben hinein. Genau mit dieser Entspannung öffnet sich ein Raum, in dem Wachstum geschehen kann. Wachstum und Entwicklung können nicht „gemacht“ werden, sie geschehen – möglicherweise – gerade auf dem Boden eines akzeptierenden Gewahrseins dessen, was gerade ist (Collande 2007, S. 51). Über konkrete Auswirkungen von Achtsamkeitspraxis berichteten TeilnehmerInnen eines Achtsamkeitskurses, der im Rahmen eines Programms zur Reduzierung von Tabakkonsum bei Krankenhauspersonal durchgeführt wurde. Sie gaben nach Abschluss des Kurses an, weniger gereizt, aufbrausend und aggressiv zu sein. Stattdessen wurde von größerer Offenheit und Mitteilungsfreude, von gewachsenem Durchsetzungsvermögen sowie von inniger gewordenen Beziehungen zu ihren Kindern berichtet (Altner et al. 2004, S. 585 f).

Achtsamkeit zur Burn-out-Prophylaxe, zum Erkennen eigener Grenzen und als Hilfe bei der notwenigen Abgrenzung Wenn Burn-out verstanden wird als Ergebnis eines Ungleichgewichts zwischen Anforderungen und den zu deren Bewältigung notwendigen Ressourcen, dann wird Achtsamkeit auf beiden Seiten wirksam: Auf der Seite der Anforderungen hilft Achtsamkeit, (äußeren) Stress zu bewältigen, z. B. mittels des MBSR. Sie verhilft aber auch zu Einsichten darüber, wo und wie Anforderungen wirksam werden, die von innen kommen, die wir selbst an uns stellen. Sie verhilft dazu, freundlicher und gütiger mit uns selbst, vor allem auch mit unserer Begrenztheit umzugehen und Grenzen zu akzeptieren. Zuallererst ermöglicht sie uns aber, unsere Grenzen überhaupt erst wahrzunehmen, bevor sie schon längst über-

Stärkung der inneren Achtsamkeit

495

schritten sind und wir körperlich oder seelisch Schaden genommen haben, der nicht mehr zu übergehen ist. Auf der Seite der Ressourcen fördert Achtsamkeit die Gesundheit, einen positiven Selbst- und Körperbezug und unterstützende und stärkende Beziehungen zu Mitmenschen, z. B. im Arbeitsteam oder der Familie. Destruktive Automatismen von aggressiven Ausbrüchen bis zu selbstschädigendem süchtigen Verhalten können durch Innehalten, Einsicht und die Eröffnung von Wahlmöglichkeiten unterbrochen werden. Abgrenzung z. B. im Sinne von Abschalten nach der Arbeit funktioniert durch Achtsamkeit nicht, indem der andere ausgeblendet wird, sondern indem ich gelernt habe, mich an mich selbst zu erinnern. Ich wende die Aufmerksamkeit mir selbst zu, nehme auch meine eigenen Bedürfnisse wahr und sorge soweit als möglich für deren Erfüllung durch mich selbst oder andere. Es geht um eine gute Balance zwischen Mitgefühl mit anderen und mir selbst, also darum, sich selbst ebenso wichtig zu nehmen, ebenso zu lieben, wie die anderen auch.

Achtsamkeit und Disidentifikation als Weg in transpersonale Räume: Vom „Inneren Beobachter“ zum „Zeugenbewusstsein“ Wer die Aufmerksamkeit in Richtung Wahrnehmung des eigenen Körpers oder psychischer Prozesse lenkt, stößt auf die Frage: Wer beobachtet? Die Antwort darauf erscheint zunächst fast banal: „Ich“ eben oder das selbstreflexive Ich, vielleicht auch das Bewusstsein selbst oder Teile davon. Hinter dieser Frage scheint Wesentliches zu liegen (Weiss 2006, S. 410–413), nämlich die zentrale Frage des Mensch-Seins: Wer ist dieses Ich? Wer bin ich? Psychotherapeuten benennen diese Instanz u. a. auch als „Selbst“ oder den „inneren Beobachter“, in spirituellen Traditionen spricht man von einem zeitlosen oder ewigen „Zeugen“ oder vom „Zeugenbewusstsein“. Vipassana oder „Einsichtsmeditation“ ist eine wesentliche buddhistische Meditationstechnik, bei der das achtsame Beobachten der Daseinsphänomene geübt wird. Sie stärkt das Zeugenbewusstsein und kann in transpersonale Räume führen.

Achtsamkeit zur Veränderung der Gehirnfunktion und Stärkung der Immunabwehr Jedem Menschen stehen eine Reihe unterschiedlicher und reproduzierbarer psychophysischer Zustände zur Verfügung. Sie sind gekennzeichnet durch ein charakteristisches Muster von Gefühlen, Gedanken, Erinnerungen und sind verbunden mit einer bestimmten Körperhaltung, einem speziellen Spannungsmuster im Körper, einer bestimmten Physiologie und bestimmten Verhaltensbereitschaften. Das wiederholte unbewusst getriggerte oder das bewusste Aufsuchen dieser Zustände führt nicht nur zu vorübergehenden Funktionsveränderungen in Gehirn und Körper, sondern verändert die Gehirnstruktur. Neue Nervenverbindungen werden geknüpft.

496

M. Harrer

Eine achtwöchige Achtsamkeitsschulung (MBSR) führte in einem Kontrollgruppendesign zu einer Zunahme der Aktivität im linksseitigen Frontallappen, wobei Aktivitäten dieser Hirnregion mit Angstfreiheit und positiven Affekten in Verbindung gebracht werden. Nach Trainingsende erhielten die ProbandInnen eine Grippeschutzimpfung, wobei die Achtsamkeitsgruppe eine signifikant stärkere Immunantwort zeigte. Jene TeilnehmerInnen, welche die größte Veränderung ihrer Gehirnaktivität aufwiesen, hatten auch die intensivste Reaktion ihres Immunsystems. Die Versuchspersonen erlebten sich als positiver gestimmt und gesundheitlich robuster (Davidson et al. 2003). Eine andere Untersuchung zeigt, dass die im Kernspinbild durch Abnahme der Schichtdicke nachweisbare altersbedingte Atrophie des Gehirns in verschiedenen Hirnregionen in einer Gruppe von Meditierenden im Vergleich zu gleichaltrigen „Nicht-Meditierenden“ ausbleibt. Dabei korreliert die Verringerung der Atrophie mit dem bei Meditierenden gefundenen individuellen Absinken der Atemfrequenz (Lazar et al. 2005).

Übungen zur Achtsamkeit Achtsamkeit bedarf der Anleitung und Übung. Die folgenden Übungen sind Beispiele der Achtsamkeitspraxis, wie sie in Seminaren und Retreats vermittelt und geübt werden. In der Regel ist es einfacher, sich dem Thema unter fachkundiger Anleitung und in einer Gruppe anzunähern. Die Umsetzung in den Alltag und regelmäßiges Üben kann durch „Auffrischung“ in der Gruppe, in Seminaren oder Retreats unterstützt werden. Die erste Übung zählt zu den „Klassikern“. Bei der Atemachtsamkeit wird der Atem als jederzeit verfügbares Objekt zum Gegenstand der Beobachtung. Das Zählen hilft, die Aufmerksamkeit beim Atem zu halten bzw. nach dem Abschweifen der Aufmerksamkeit darauf zurückzukommen (Thich Nhat Hanh 1988, S. 109). Den Atem zählen Im Sitzen oder beim Gehen, wenn Sie einatmen, dann seien Sie sich bewusst: „Ich atme ein – eins.“ Wenn Sie ausatmen, dann seien Sie sich bewusst: „Ich atme aus – eins.“ Denken Sie daran, vom Bauch her zu atmen. Wenn Sie mit dem zweiten Einatmen beginnen, seien Sie sich bewusst: „Ich atme ein – zwei.“ Wenn Sie langsam ausatmen, seien Sie sich bewusst: „Ich atme aus – zwei.“ Machen Sie so weiter bis zehn. Wenn Sie bei zehn angekommen sind, beginnen Sie wieder mit eins. Immer wenn Sie das Zählen vergessen haben, kehren Sie zu eins zurück. Die zweite Übung stammt aus der Tradition von Gurdjieff (Tart 1996, S. 80– 87). Es empfiehlt sich, den Tag damit zu beginnen, darum die Bezeichnung „Morgenübung“. Sie lässt sich jedoch auch während des ganzen Tages immer wieder in die alltäglichen, auch beruflichen Tätigkeiten integrieren, kostet also keine zusätzliche Zeit. Man kann beispielsweise (mit einiger Übung) den eige-

Stärkung der inneren Achtsamkeit

497

nen Körper wahrnehmen oder zumindest Teile davon, während man mit jemandem anderen spricht, telefoniert oder als Krankenschwester einen Patienten wäscht. „Morgenübung“ Zunächst spüren: nacheinander rechten Fuß, rechten Unterschenkel, rechten Oberschenkel, rechte Hand, Unterarm, Ellbogen, rechten Oberarm, durch den Oberkörper zur linken Seite, Schulter, Oberarm, Ellbogen, Unterarm, Hand, linken Oberschenkel, Unterschenkel, Fuß. Dann beide Beine und beide Arme gleichzeitig spüren, dazu dann Hören: Geräusche, Töne. Dann gleichzeitig spüren und hören und Schauen: mit dem Blick eines neugierigen Kindes (nicht fixieren, d. h. nicht nur auf einen Punkt schauen). Schluß: ... im Körper sein, die Empfindungen in Armen und Beinen spüren. Außerdem hören, aktiv hören auf die von Moment zu Moment vorhandenen Klänge, Geräusche und aktiv auf die Gegenstände schauen, wahrnehmen wie ein wissbegieriges Kind, so als ob Du die Dinge zum ersten Mal siehst. ... Es geht darum, bewusst achtsam für den Moment zu sein, indem Du fühlst und spürst und tatsächlich hinhörst und Dich umschaust und gleichzeitig die kleine Willensanstrengung auf Dich nimmst, die es braucht, um die Aufmerksamkeit absichtlich geteilt zu halten. Dies ist ganz wichtig. Nie soll die gesamte Aufmerksamkeit nur ins Hören oder nur ins Sehen gehen, sie soll geteilt bleiben. Bleibe in Verbindung mit den Empfindungen im Körper, in Armen und Beinen und schau und höre aktiv. ... Dieses Spüren, Schauen und Hören ist der Weg in die Gegenwart, ins Gegenwärtig-Sein. Drittens: Übungen zur Integration in den Alltag Nehmen Sie sich vor, eine der folgenden Tätigkeiten als Erinnerung dafür zu nehmen, einen Augenblick innezuhalten und sich an sich selbst zu erinnern, d. h. z. B. einen Atemzug lang bewusst das Einatmen, das Ausatmen und die Pause dazwischen zu beobachten oder Teile des Körpers oder die Umwelt sinnlich wahrzunehmen: – Kaffeetrinken (bewusst schmecken oder die Wärme spüren), – Händewaschen (die Temperatur des Wassers bewusst spüren), – den Computer hochstarten oder auf eine Information warten (den Kontakt mit dem Stuhl spüren oder bewusst atmen), – auf dem Weg zu einem Patienten (das Gehen, den Kontakt mit dem Boden wahrnehmen), – bei der Visite (bewusst die Schwelle der Türe zu einem Patientenzimmer überschreiten, den Bodenkontakt oder die Klinke in der Hand spüren), – beim Waschen eines Patienten (den Kontakt mit der Haut wahrnehmen).

498

M. Harrer

Setzen Sie sich konkrete Ziele, d. h. legen Sie für sich einen Zeitraum (z. B. einen Tag, eine Woche) fest, welche Tätigkeit Sie als Erinnerung nutzen wollen und wie oft Sie innehalten wollen (z. B. jedes Mal, mindestens einmal jede Stunde, zwei Mal am Tag).

Weitere Informationen und Weiterbildung zum Thema Achtsamkeit 1. „Integrale Achtsamkeitspraxis“: Die Homepage des Autors (M. Harrer) informiert umfassend über das Thema Achtsamkeit, über ihre Wurzeln, Anwendungsgebiete, Praxis, Integration in den Alltag und weiterführende Literatur (http://www.achtsamleben.at). 2. Achtsamkeitsschulung sowie Weiterbildung zu achtsamkeitsbasierten Interventionen (MBSR) werden im Rahmen des MBSR-Verbandes (http://www.mbsr-verband.org) angeboten, z. B. am Institut für Achtsamkeit und Stressbewältigung (http://www.institut-fuer-achtsamkeit.de/). In der Schweiz gibt es ein MBSR-Netzwerk (http://www.mbsr-netzwerk.ch). In Amerika organisiert das Center for Mindfulness an der University of Massachusetts Fortbildungen (http://www.umassmed.edu/cfm/index.aspx). Jon Kabat-Zinn, der Gründer der MBSR bietet Materialen, Vorträge und Seminare (http://www.mindfulnesstapes.com/index.html). 3. Thich Nhat Hanh ist ein vietnamesischer, buddhistischer Mönch und Friedensaktivist, der ein spirituelles Zentrum in Plum Village, in der Nähe von Bordeaux gegründet hat. Es gibt in Europa auch andere Zentren, in denen in Seminaren und Retreats speziell auch Achtsamkeitspraxis vermittelt wird (http://www.plumvillage.org). 4. Selbsterforschung mit Hilfe von Innerer Achtsamkeit mit der HakomiMethode kann man im Kontext von Selbsterfahrung, Psychotherapie oder Psychotherapieausbildung in Seminaren oder bei Hakomi-TherapeutInnen kennen lernen (http://www.hakomi.de). 5. Vipassana, die zentrale buddhistische Meditationstechnik wird an vielen Orten der Welt in Zehntageskursen gelehrt (http://www.german.dhamma.org). 6. Im Rahmen von Zen werden Zazen (Sitzmeditation), Gehmeditation, Textlesungen und konzentriertes Tätigsein während mehrtägiger Übungsperioden (Sesshins bzw. Retreats) vermittelt und geübt (http://www.spirituellewege.de).

Zitierte und weiterführende Literatur Altner N, et al (2004) Stressbewältigung durch Achtsamkeit als Unterstützung bei der Reduzierung des Tabakkonsums bei Krankenhauspersonal – eine kontrollierte Interventionsstudie zur Förderung des rauchfreien Krankenhauses. In: Heidenreich T, Michalak J (Hrsg) Akzeptanz und Achtsamkeit in der Psychotherapie. dgvt, Tübingen

Stärkung der inneren Achtsamkeit

499

Altner N (2007) Stressbewältigung durch Achtsamkeit als Intervention für Menschen mit chronischen Schmerzen. In: Anderssen-Reuster U (Hrsg) Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart Antonovsky A (1997) Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. dgvt, Tübingen Collande C (2007) Psychotherapie und Meditation in der Praxis – komplementär oder alternativ. In: Anderssen-Reuster U (Hrsg) Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart Davidson R, et al (2003) Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Med 65: 564–570 Grossmann P, et al (2006) Ergebnisse einer Metaanalyse zur Achtsamkeit als klinischer Intervention. In: Heidenreich T, Michalak J (Hrsg) Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. dgvt, Tübingen, S 701–725 Kabat-Zinn J (1998) Im Alltag Ruhe finden. Herder, Freiburg Kabat-Zinn J (1999) Stressbewältigung durch die Praxis der Achtsamkeit. Arbor, Freiamt Kabat-Zinn J (2006) Gesund durch Meditation, 2. Aufl. Fischer, Frankfurt Kabat-Zinn J (2006) Zur Besinnung kommen. Die Weisheit der Sinne und der Sinn der Achtsamkeit in einer aus den Fugen geratenen Welt. Arbor, Freiamt Kurtz R (1994) HAKOMI. Eine körperorientierte Psychotherapie. Kösel, München Kurtz R (2006) Körperausdruck und Erleben in der körperorientierten Psychotherapie. In: Marlock G, Weiss H (Hrsg) Handbuch der Körperpsychotherapie. Schattauer, Stuttgart, S 414–422 Lazar SW, et al (2005) Meditation experience is associated with increased cortical thickness. NeuroReport 16: 1893–1897 Lehrhaupt L (2007) Schulung der Achtsamkeit – eine Einführung in die Stressbewältigung durch Achtsamkeit nach Kabat-Zinn. In: Anderssen-Reuster U (Hrsg) Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart LeShan L (1997) Vom Sinn des Meditierens. Herder, Freiburg im Breisgau Nyanaponika (2000) Geistestraining durch Achtsamkeit, 8. Aufl. Beyerlein & Steinschulte, Stammbach Seemann H (1998) Freundschaft mit dem eigenen Körper schließen. Über den Umgang mit psychosomatischen Schmerzen. Pfeiffer, München Tart Ch T (1996) Die innere Kunst der Achtsamkeit. Arbor, Freiamt Thich Nhat Hanh (1988) Das Wunder der Achtsamkeit. Theseus, Berlin Thich Nhat Hanh (1992) Ich pflanze ein Lächeln. Der Weg der Achtsamkeit. Arkana, Goldmann, München Weiss H (2006) Bewusstsein, Gewahrsein und Achtsamkeit. In: Marlock G, Weiss H (Hrsg) Handbuch der Körperpsychotherapie. Schattauer, Stuttgart, S 406–413 Weissman R & S (1994) Der Weg der Achtsamkeit. Vipassana-Meditation. Irisiana Hugendubel, München Wilber K (1996) Mut und Gnade. Goldmann, München Wolinsky S (1993) Die alltägliche Trance. Alf Lüchow, Freiburg im Breisgau

Revision

Spiritualität: Wege – Hilfen – Ziele H. PAARHAMMER H. Paarhammer

Einleitung Vom unvergessenen Wiener Erzbischof Kardinal Franz König stammen die Worte. „In unserer Zeit wird es immer notwendiger, das Geistige wieder neu zu entdecken und nicht nur am Materiellen allein zu hängen.“ Der Mensch ist mehr als nur organische Materie. Er ist ein geistbegabtes Wesen. Deshalb gehört Religion zum Menschen. Der Kardinal ist dabei der Überzeugung, dass eine „ethischgeistige Erneuerung nur aus der Kraft religiöser Energien gelingen kann.“ Deshalb fordert er auch ein: „Wir müssen wieder fragen nach dem Woher und Wohin, nach dem letzten Sinn und Ziel unseres Lebens, nach dem tiefsten Grund der menschlichen Existenz, und warum wir eigentlich da sind. Wir müssen wieder fragen nach dem Ewigen, nach Gut und Böse, nach Schuld und Gewissen. Das tiefere Fragen führt zum tieferen Wissen, zum Gewissen und damit zur geistigen Verwurzelung des Menschen.“1

Was ist Spiritualität? Der Begriff „Spiritualität“ hat zwar einen uralten religionsgeschichtlichen Hintergrund und ist in allen Kulturkreisen und Religionen zu finden, hat aber erst in den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg mehr und mehr seine Einwurzelung in unseren Sprachgebrauch gefunden. Das alte Wort von der „Frömmigkeit“ wurde immer mehr durch den Begriff „Spiritualität“ abgelöst.2 Im Gegensatz zu den Grundlehren und Strukturen der Religionen umfasst Spiritualität die in den verschiedenen Religionen inhaltlich wie methodologisch maßgeblichen Anstöße der 1

2

Franz Kardinal König (1978) Kirche und Welt. Ansprachen – Referate – Aufsätze. Herold, Wien, S 47 Sudbrack J (2000) Art. Spiritualität. In: LThK, Bd. 9. Herder, Freiburg, S 852–860, hier 853

502

H. Paarhammer

Frömmigkeit und des religiösen Lebens (Askese, Mystik) bis in den Alltag hinein (Gebet, Meditation, Kult, Körpersprache und -haltungen).3 „Spiritualität als lebendige Wirklichkeit geht der theologischen Reflexion voraus. Glaube ist existentieller Lebensvollzug des ganzen Menschen mit Leib und Seele. Er lebt nicht aus sich selbst, sondern aus Impulsen des Heiligen Geistes. Indem der Mensch diesen folgt, entsteht Spiritualität als die konkrete geistgewirkte Gestalt seines Glaubenslebens.“4 Deshalb ist Spiritualität nach einem Wort von Hans Urs von Balthasar als „praktische oder existentielle Grundhaltung des Menschen“ zu verstehen.5 Der Begriff Spiritualität umfasst somit ein breites Spektrum von Lebensvollzügen und kann sehr viele religiöse Beziehungen betreffen und abdecken: das Verhältnis des Menschen zu seinem Gott, zu den Mitmenschen, zur Natur und Mitwelt, zur Kultur überhaupt, nicht zuletzt zu sich selbst. Nach christlichem Verständnis setzt Spiritualität „das Wirken des Heiligen Geistes voraus und zielt auf ein Leben ‚aus dem Geist’. Zwischen beidem liegt das weite Feld der Erfahrung des Geistes und der Erfahrung der Lebenswelt. In diesem Kontext erscheint Spiritualität als vielgestaltige und spannungsvolle Größe.“6 Spiritualität wird immer „mitkonstituiert von kontextuellen lebensweltlichen Erfahrungen, ermöglicht damit nicht nur eine ‚Symbiose von Glaube und Kultur’, sondern auch solche Verhaltensweisen und Aktivitäten, die über eine ekklesial-gemeinschaftliche Verwirklichung hinausgehen.“7 Ganz einfach gesagt hat Spiritualität so viele Gesichter wie es Menschen gibt. So wie jeder Mensch seine besonderen Fähigkeiten, Begabungen, Talente und „Gnadengaben“ (Charismen) hat, so gestalten sich spirituelle Lebensäußerungen und -beziehungen immer auch individuell und persönlich. Darin liegt eine große Chance, sich persönlich zum Wohle einzelner Mitmenschen einzubringen und zu entfalten, aber auch im Miteinander und Füreinander des größeren Ganzen unserer Gesellschaft ein Klima entstehen zu lassen, in dem die Erfahrung von Geborgenheit, Angenommensein und geschenktem Heil vermittelt wird.

Der Mensch braucht den Mitmenschen Im Johannesevangelium wird eine Begebenheit erzählt, die sehr betroffen macht. Es heißt dort (Joh 5, 2 ff.): „In Jerusalem gibt es beim Schaftor einen Teich, zu dem fünf Säulenhallen gehören; dieser Teich heißt auf hebräisch Betesda. In diesen Hallen lagen viele Kranke, darunter Blinde, Lahme und Verkrüppelte. Dort lag auch ein Mann, der schon 38 Jahre krank war. Als Jesus ihn dort liegen sah 3 4 5 6 7

Waldenfels H (2000) LThK, Bd. 9. Herder, Freiburg, S 853 Fraling B (2000) LThK, Bd. 9. Herder, Freiburg, S 856 von Balthasar H U (1960) Verbum Caro. Johannes, Einsiedeln, S 226–244 Fahlbusch E (Hrsg) (1996) Art. Spiritualität. In: Evangelisches Kirchenlexikon. Internationale theologische Enzyklopädie, Bd. 4. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 403 Evangelisches Kirchenlexikon. Internationale theologische Enzyklopädie, Bd. 4. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 404.

Spiritualität: Wege – Hilfen – Ziele

503

und erkannte, dass er schon lange krank war, fragte er ihn: Willst Du gesund werden? Der Kranke antwortete ihm: Herr, ich habe keinen Menschen, der mich, sobald das Wasser aufwallt, in den Teich trägt. Während ich mich hinschleppe, steigt schon ein anderer vor mir hinein. Da sagte Jesus zu ihm: Steh auf, nimm Deine Bahre und geh! Sofort wurde der Mann gesund, nahm seine Bahre und ging.“ Wenn man sich in diesen schwer behinderten Mann hineindenkt und mitfühlt, dann macht seine Aussage sehr betroffen: „Ich habe keinen Menschen!“ Spiritualität in den verschiedensten Sparten der Medizin, vor allem auch in der Palliativmedizin, und in den Bereichen der Pflege bis hin zur Sterbebegleitung geht vom biblischen Prinzip aus: „Es ist nicht gut, dass der Mensch allein bleibt!“ (vgl. Gen 2, 18) Der Innsbrucker Altbischof Dr. Reinhold Stecher hat in seinem wunderschönen Buch „Geleise ins Morgen“ ein Kapitel überschrieben: „Reise in die Geborgenheit“.8 Darin erinnert er sich an ein Gedicht von Friedrich Nietzsche, das er als Student im Deutschunterricht gehört hatte: „Weh dem, der keine Heimat hat!“ Reinhold Stecher stellt dazu fest: „Es war ein düsteres Gedicht mit Novemberlandschaft, Nebel und schwarzen Krähen, die in Richtung Stadt fliegen.“ Er habe den Refrain nicht vergessen: „Weh dem, der keine Heimat hat ...“ Dieser Satz sei ihm oft in den Sinn gekommen, bis in die Gegenwart, und komme ihm „wie eine Hymne“ für das ausgehende 20. Jahrhundert vor, in dem es die millionenfache menschliche Erfahrung des Verlustes an Geborgenheit gegeben habe, und stellt fest: „Unsere Epoche hat zweifellos auch die größte Zahl innerlich ungeborgener Menschen hervorgebracht, und zwar mitten in Frieden und Wohlstand. Wir dürfen den Psychologen und Psychotherapeuten, den Ärzten, Sozialhelfern, Pädagogen und Seelsorgern ruhig glauben: Noch nie gab es einen so hohen Prozentsatz von seelisch Belasteten, Verwirrten, Verunsicherten, Verstörten, Entwurzelten, Depressiven, Resignierenden, Alleingelassenen, Einsamen, Isolierten und Suizidgefährdeten wie heute.“9 Der Autor beklagt dabei die „Defizite an Zuwendung“ und hält fest: „Diese ‚Entbergung‘ trifft viele Menschen zutiefst. Vor einigen Jahren ging ein bewegendes Foto um die Welt. Es stammte aus der Welt der Bootsflüchtlinge im Fernen Osten. Eine junge Mutter watet mit letzter Kraft an den rettenden Strand und presst ihr Kind an sich. Dieses Kind ist ‚heimatlos‘ – und doch beheimatet. Es hat eine Mutter. Und wir wissen alle aus tausend Beispielen, die das Leben bietet, dass fundamentale Heimatlosigkeit darin besteht, von niemand geliebt zu werden und sich von niemand geliebt zu wissen. Der Mensch ist als Du-Wesen geschaffen. Und das Gelingen des Lebens hängt weitgehend vom Gelingen der Du-Beziehungen ab.“ Reinhold Stecher bezeichnet den Verlust der Zuwendung als die größte Gefahr für den inneren Halt des Menschen. Es gehe um die Fähigkeit zur „Einfühlung in den anderen“. „Der Ruf nach bergenden Menschen“ sei in unserer Zeit unüberhörbar. Reinhold Stecher bringt es dabei mit folgendem Postulat auf den Punkt: 8 9

Stecher R (1995) Geleise ins Morgen. Tyrolia, Innsbruck, S 42–86 Stecher R (1995) Geleise ins Morgen. Tyrolia, Innsbruck, S 46.

504

H. Paarhammer

„Es braucht in Welt und Kirche heute Menschen, die Kraft ihrer Persönlichkeit ein Gegengewicht zu jenen Defiziten bilden, die uns heute beeinträchtigen. Das gelingt Menschen, die eine gewisse geistige Ausstrahlung mit Gemütstiefe und Beständigkeit verbinden. ‚Der Mensch mit Herz‘ ist in allen Bereichen gefragt. Sogar im nüchternen Raum wirtschaftlichen und betrieblichen Managements hat man erkannt, dass es mit dem ‚schnellen Schalten‘, dem großen ‚Durchsetzungsvermögen und Organisationstalent‘ allein nicht getan ist. Es gibt viele Sünden, vor denen wir uns als Christen hüten müssen. Am meisten fürchte ich die Herzlosigkeit.“ In allen Bereichen, wo Menschen für Menschen da sind, brauche es das „Diplom der Herzensbildung, das Einfühlungsvermögen, Verstehen und schlichte Solidarität bescheinigt“.10 Bergende Menschen verstehen es auch vorzüglich, bergende Lebensvollzüge zu vermitteln, wie sie sich in einer bunten Fülle von Ritualen zeigen. Der bekannte Benediktinerpater Anselm Grün weist in seinem Buch „Geborgenheit finden – Rituale feiern. Wege zu mehr Lebensfreude“ eindrucksvoll und überzeugend nach, wie wichtig und unverzichtbar in unserem Leben immer wiederkehrende Vollzüge und Riten sind. In einer zusammenfassenden Übersicht filtert der Fachmann der Spiritualität zwölf Merkmale heraus und stellt dabei fest, dass viele Rituale nicht typisch christlich, sondern allgemein menschlich seien. Aber er habe versucht, „die Rituale immer als Bestandteil eines spirituellen Weges zu zeigen, als Methoden auf dem inneren Weg, die mir helfen sollen, mein Leben vor Gott bewusst zu leben und mich von Gott mehr und mehr verwandeln zu lassen.“11 Anselm Grün stellt dabei unter anderem fest: „Rituale feiern unser Leben, weil es wert ist, gefeiert zu werden. In der Feier drückt sich die göttliche Würde unseres Lebens aus. Die Freude an dem göttlichen Leben, das in uns ist, verlangt nach der Feier. Feiern heißt, Ja sagen zu seinem Leben. Feier ist absolute Zustimmung zum Dasein. Und im Feiern drückt sich zugleich die Sehnsucht nach absoluter Geborgenheit und Liebe aus. In jedem Ritual steckt die Verheißung der Vollendung, die Verheißung absoluten Glücks. In der Feier des Rituals tauchen wir ein in das eigentliche Geheimnis unseres Lebens und trinken aus der göttlichen Quelle.“12

Das Wort, das Dir hilft, kannst Du Dir selbst nicht sagen! Als ich im Herbst 1981 sehr schwer erkrankt im Spital war und, kaum ansprechbar, Besuche lieber Menschen erhielt, da stellte mir eine Jugendgruppe aus meiner Pfarrgemeinde eine Bildkarte auf das Nachkästchen mit sehr liebenswürdigen Genesungswünschen. Auf dieser Bildkarte leuchtete eine kräftig blühende Feuerlilie und darunter stand der Spruch: „Das Wort, das Dir hilft, kannst Du Dir 10 11 12

Stecher R (1995) Geleise ins Morgen. Tyrolia, Innsbruck, S 71 f Grün A (1997) Geborgenheit finden – Rituale feiern. Wege zu mehr Lebensfreude. Kreuz, Stuttgart , S 145 Grün A (1997) Geborgenheit finden – Rituale feiern. Wege zu mehr Lebensfreude. Kreuz, Stuttgart , S 147

Spiritualität: Wege – Hilfen – Ziele

505

selbst nicht sagen!“ In dieser Krisenzeit meines Lebens – ich war damals 34 Jahre jung – brachte mich dieser Satz sehr zum Nachdenken. Ja, in der Tat ist es so: Wir Menschen bedürfen in den verschiedensten Situationen des guten Wortes, das von anderen kommt. Ein freundlicher Gruß, ein herzliches Danke, ein anerkennendes Lob, ein aufmerksamer Zuspruch, ein gütiger Trost, eine aufrichtige Gratulation und vieles andere mehr kann Wunder wirken und unser Leben hell machen. Worte können genauso aber auch schwer verletzen, beleidigen, „töten“. Es kommt auf den Ton an! Spiritualität hat es nachhaltig mit diesem „guten Ton“ zu tun! Theologisch hat dieser Gedanke „Das Wort, das Dir hilft, kannst Du Dir selbst nicht sagen!“ in Jesus Christus eine ganz besondere und einzigartige Bedeutung bekommen. „Und das Wort ist Fleisch geworden und hat unter uns gewohnt!“, heißt es im Johannesevangelium (Joh 1, 14). Das, was Jesus uns sagt, und was der Vater im Himmel uns durch und mit Jesus sagt, hätten wir uns selbst niemals sagen können. Jesus selbst gibt seinen Aposteln den Auftrag und die Vollmacht, allen Menschen vom Vater im Himmel zu erzählen, ihnen Mut zu machen, Gottes Willen zu tun, von Sünden loszusprechen und den Leuten einfach zu sagen: „Das Reich Gottes ist Euch nahe!“ In vielen Bildern und Geschichten erklärt Jesus den Begriff und den Sinn dieses uns zugesagten Reiches Gottes. Er lehrt uns vertrauensvoll beten: „Vater unser im Himmel, geheiligt werde Dein Name, Dein Reich komme, Dein Wille geschehe wie im Himmel so auf Erden ...“ In diesem Gebet liegt eine starke Kraft des Trostes, der Hoffnung und der Zuversicht. Viele andere Gebete können uns in bedrängenden Situationen helfen, Gelassenheit und Besonnenheit zu gewinnen. Etwa jenes schöne Gebet von Charles de Foucauld, in dem es heißt: „Mein Vater, ich überlasse mich dir; mach mit mir, was dir gefällt. Was du auch mit mir tun magst, ich danke dir. Zu allem bin ich bereit, alles nehme ich an. Wenn nur dein Wort sich an mir erfüllt und an allen deinen Geschöpfen, so ersehne ich weiter nichts, mein Gott. In Deine Hände lege ich meine Seele. Ich gebe sie dir, mein Gott, mit der ganzen Liebe meines Herzens, weil ich dich liebe und weil diese Liebe mich treibt, mich dir hinzugeben, mich in deine Hände zu legen, ohne Maß, mit einem grenzenlosen Vertrauen. Denn Du bist mein Vater!“ Aber nicht jeder Mensch kann so zuversichtlich und „Gott ergeben“ beten. Es gibt Situationen, in denen wir mit Jesus am Kreuz rufen, ja schreien möchten: „Mein Gott, mein Gott, warum hast Du mich verlassen?“ Auch das ist Spiritualität. Die letzten Worte Jesu am Kreuz können für uns zur Kraftquelle werden, loszulassen und unsere Ängste, Sehnsüchte und Wünsche zu artikulieren. So wie es gut tut, ein gutes Wort gesagt zu bekommen, so kann es sehr befreiend und erlösend sein, sich selbst in der eigenen Bedrängnis und Angst durch Worte auszusprechen. Religiöse Symbole und Zeichen können dabei sehr hilfreich sein: der Blick zum Kreuz oder das Schauen auf Bilder. Die Macht der Bilder darf deshalb neben der Kraft der Worte nicht übersehen und unterschätzt werden.

506

H. Paarhammer

Selbstwert entwickeln. Ohnmacht meistern. Spirituelle Wege zum inneren Raum Unter diesem Titel13 gibt der Benediktinerpater Anselm Grün Wegmarkierungen vor, wie „Selbsterfahrung des heutigen Menschen“ zu einem gestärkten Selbstbewusstsein führen kann. Er schreibt in der Einleitung: „Die Menschen, denen ich als Seelsorger begegne, kreisen häufig um die beiden Pole: fehlendes Selbstwertgefühl und Ohnmachtsgefühl. Es sind nicht nur junge Menschen, die unter mangelndem Selbstvertrauen leiden und sich danach sehnen, ein starkes Selbstwertgefühl zu entwickeln. Auch von Leuten, die gerade in der Lebensmitte sind, höre ich oft, wie sie darunter leiden, kein Selbstwertgefühl zu haben. Sie trauen sich nicht, ihre eigene Meinung zu vertreten, wenn andere selbstbewußt auftreten. Sie trauen sich selbst nichts zu. Andere können es besser, so meinen sie.“14 Wie man mit eigenen Ohnmachtsgefühlen umgehen kann und soll, versucht Anselm Grün zu konkretisieren. Da solche Ohnmachtsgefühle „zu unserer menschlichen Existenz gehören, ohne davon bestimmt und gelähmt zu werden“, möchte er als Seelsorger „die Wege beschreiben, wie wir ein gesundes Selbstwertgefühl entwickeln können.“15 Dabei gehe es ihm nicht „um die rein psychologische Ebene, sondern von vorneherein um die spirituelle Dimension.“ „Der Weg zu Gott führt nicht an unserer psychischen Wirklichkeit vorbei. Das wäre ‚spiritual bypassing‘, spirituelle Abkürzung, wie die Amerikaner das religiöse Überspringen der Realität nennen. Es gibt keine spirituelle Abkürzung, die es uns ersparen könnte, uns der psychischen Realität unseres Lebens zu stellen. Christus ist hinabgestiegen zu uns Menschen, damit wir den Mut finden, in die eigene Wirklichkeit hinabzusteigen. Nur so können wir aufsteigen zu Gott.“16 Die christliche Spiritualität vermittelt uns das tröstende Geheimnis der Nähe Gottes zu uns Menschen, vor allem im Wort Gottes (Heilige Schrift), in der Liturgie (Gebet, Sakramente, Segnungen) und in der liebenden Zuwendung (leibliche und geistliche Werke der Barmherzigkeit).

Spirituelle Lebenskultur und Daseinsbewältigung Zur Lebenskultur tröstender und ermutigender Spiritualität gehört auch die Gestaltung des Wohnraumes: Blumen, Lichter, Bilder. Vor allem soll der kranke und 13 14 15 16

Grün A (1995) Selbstwert entwickeln. Raum. Kreuz, Stuttgart Grün A (1995) Selbstwert entwickeln. Raum. Kreuz, Stuttgart, S 7 Grün A (1995) Selbstwert entwickeln. Raum. Kreuz, Stuttgart, S 13 Grün A (1995) Selbstwert entwickeln. Raum. Kreuz, Stuttgart, 13 f

Ohnmacht meistern. Spirituelle Wege zum inneren Ohnmacht meistern. Spirituelle Wege zum inneren Ohnmacht meistern. Spirituelle Wege zum inneren Ohnmacht meistern. Spirituelle Wege zum inneren

Spiritualität: Wege – Hilfen – Ziele

507

pflegebedürftige Mensch seine religiösen „Lieblingsgegenstände“ bei sich haben dürfen: Heiligenbilder, Statuen, Gebetbücher usw., die den bisherigen Lebensweg begleitet und geprägt haben. Aus seelsorglicher Erfahrung weiß ich, wie dankbar und glücklich pflegebedürftige Menschen sind, wenn sie das lebendige Licht einer Kerze sehen und empfinden dürfen. Licht spendet Trost nach zwei Seiten: zum Patienten wie zu den Angehörigen. Die trostreichen Verse von Dietrich Bonhoeffer geben eine vorzügliche Hilfe für trostbedürftige Menschen an: Von guten Mächten wunderbar geborgen erwarten wir getrost, was kommen mag. Gott ist mit uns am Abend und am Morgen und ganz gewiss an jedem neuen Tag. Festzeiten und Feiertage, Jubiläen und Gedenktage geben unserem Lebensweg wichtige Konturen, die uns aus der Eintönigkeit und dem Grau des Alltags herausholen. Zur Spiritualität gehört deshalb auch die Gestaltung der uns geschenkten Zeit und die Erfahrung von Fest und Feier. Musik und Lied sind Hilfen und Quellen zu tief empfundener Spiritualität: Als meine Mutter Ende Mai 2000 im hohen Alter ihren Heimgang von diesem zeitlichen Erdenleben in die Ewigkeit antrat, waren ihre fünf Kinder sowie die große Schar der Enkelkinder selbstverständlich um ihr Sterbebett versammelt. Da in unserer Familie seit jeher gerne musiziert und gesungen wird, sollte das auch beim Sterben unserer Mutter und Großmutter nicht fehlen. Ziehharmonika und Gitarre, Flügelhorn, Fagott und Hausorgel, Flöte und Bariton spielten abwechselnd religiöse Weisen und Lieder. Immer wieder hörten wir unsere Mutter sagen: „Ist das aber schön, so schön!“ Und dann sangen wir immer wieder auch ein Lied und sprachen ein Gebet. Vor allem der so genannte „Gute-HirtenPsalm“ begleitete unsere Mutter, eine von harter Arbeit gezeichnete Altbäuerin, auf ihrem Heimgang zu Gott. Ihre letzten Worte wurden für uns zum geistlichen, spirituellen Testament: „Ist das aber schön, so schön!“ Aus der irdischen Geborgenheit ihrer Familie nahm sie Abschied von dieser vergänglichen Welt und ging sie ein in die ewige Geborgenheit bei Gott. In ihrem Leben hatte sie immer wieder um eine „glückselige Sterbestunde“ gebetet. Wir durften diese „glückselige Sterbestunde“ bei ihrem Heimgang erfahren. Dankbares Gedenken an sie bleibt für uns immer angesagt. Psalm 23, der „Gute-Hirten-Psalm“ kann auch unsere eigene Spiritualität nachhaltig prägen: Der Herr ist mein Hirte, nichts wird mir fehlen. Er lässt mich lagern auf grünen Auen und führt mich zum Ruheplatz am Wasser. Er stillt mein Verlangen; er leitet mich auf rechten Pfaden treu seinem Namen. Muss ich auch wandern in finsterer Schlucht, ich fürchte kein Unheil. Denn du bist bei mir, dein Stock und dein Stab geben mir Zuversicht.

508

H. Paarhammer

du deckst mir reichlich den Tisch; du salbst mein Haupt mit Öl, du füllst mir reichlich den Becher. Lauter Güte und Huld werden mir folgen mein Leben lang, und wohnen darf ich im Hause des Herrn für ewige Zeit.

Revision

Nachwort: Schmerztherapie in der Pflege B. IGLSEDER B. Iglseder

Schmerzen gehören zu den häufigsten Problemen, mit der Pflege- und Betreuungspersonen konfrontiert werden. Schmerzen zählen auch zu den häufigsten Symptomen, die eine ärztliche Konsultation nach sich ziehen. Im Lichte der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung wird dieses Problem zunehmend an Bedeutung gewinnen, da selbst nach vorsichtigen Schätzungen davon ausgegangen werden kann, dass 25 % der älteren Menschen unter ständig vorhandenen oder rezidivierenden Schmerzzuständen leiden, wobei bei BewohnerInnen von Pflegeheimen sogar eine Schmerzprävalenz von 45–80 % angenommen wird. Die Auswirkungen chronischer Schmerzen sind vielfältig, jedenfalls haben sie erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität und auf die Qualität der Pflege, besonders auch bei PatientInnen mit terminalen Erkrankungen und bei BewohnerInnen von Pflegeheimen. Zahlreiche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Kenntnisse betreuender Professionen in Schmerzdiagnostik und -therapie unzureichend sind. In diesem Zusammenhang ist das vorliegende Werk besonders hervorzuheben, da es den vielfältigen Aspekten von Schmerz, Schmerzerkennung und Schmerzbehandlung in kompetenter und vollständiger Weise gerecht zu werden versucht. Insbesondere den Pflegefachkräften kommt im interdisziplinären Team auf Grund des häufigen und engen Kontaktes zu PatientInnen und BewohnerInnen eine zentrale Rolle bei der Schmerzbehandlung zu. Ein gelungenes Schmerzmanagement baut auf eine personelle Kontinuität in der pflegerischen Betreuung und auf eine gute Kooperation mit den behandelnden ÄrztInnen. Aktuelle und systematische Schmerzeinschätzung stellen dabei ebenso wesentliche Säulen dar wie die Stärkung der Selbstkompetenzen von Angehörigen und Betroffenen. Ein umfangreiches Wissen über die zur Verfügung stehenden Konzepte zur Schmerzbehandlung aus Schulmedizin und komplementär-medizinischen Methoden trägt dazu bei, individuell optimal angepasste Lösungen zu finden. In diesem Sinne ist dem vorliegenden Werk eine weite Verbreitung zu wünschen.

Erstversand

Stichwortverzeichnis Stichwor tverzeichnis

ACE-Hemmer 197 f, 203 Achtsamkeit 259, 264, 489 ff Adjuvantien 124, 169, 216 Aggravation 457 Aggression 60, 90, 235, 410 AIDS 4 Akupressur 271 f, 446, 475 ff Akupunktmassage 262, 275, 278 Akupunktur 27, 50, 54, 259, 262 f 267 ff, 271 f, 278, 306, 427, 445f, 471, 476 ff, 480 Akupunkturpunkt 272 f, 446 Akutschmerz 101 f, 107 f, 110, 118, 141 f, 233 Alkohol 4, 29, 109, 170, 185, 249, 392, 411, 450, 458 f Altenpflege 81, 86, 88f Alterspyramide 160 Alterungsprozess 32, 161, 164 f, 1168, 177 ff, 181 Amelioration 457 Amygdala 24 Analgesie 50 ff, 108, 117, 131, 134 f, 138, 157, 172 f, 214, 241, 267, 273, 325, 406, 446, 476 f, 480 Analgesie – patientenkontrolliert (PCA) 131, 135, 138, 157, 214 Analgetika 48, 51, 96, 106, 110 f, 114, 116 f, 126, 138, 151f, 163 ff, 169 ff, 214, 216, 224, 241, 245, 331 Analgetika – nichtopioidhaltige (NSAID) 106, 110, 124 f, 127, 131 ff, 155, 170 Analgetikum 18, 29, 70, 109, 112, 118, 164, 166, 169f

Angst 5 ff, 9, 29, 32f, 38, 41 f, 52, 71 ff, 75, 81, 83, 85, 87, 114, 127, 148, 150 ff, 168, 172, 206, 216, 225, 230, 233, 237, 241, 243, 249, 255f, 261, 270, 279, 314, 316, 329, 336 f, 339, 354, 378, 383, 390, 397, 406 f, 409 ff, 457, 475, 479, 505 Ängste 2 f, 9, 37, 52, 173, 207, 213, 250, 262, 334, 339, 354, 380, 402, 415 Angstzustände 42, 406 , 478f, 505 Anti-Aging 477 Antidepressiva 25, 104, 117, 128, 169 Antidepressiva – trizyklische 48, 112, 128, 201 Antioxidantien 177 ff, 181, 185, 189, 191 Antirheumatika – nichtsteroidale (NSAR) 107 f, 124, 135, 141, 155, 182, 184 Aromapflege 401 ff, 408 f, 411, 422, 424 Arthritis 106, 116, 121, 308, 330, 431, 441, 443, 447 Arthritis – rheumatoide 28, 31, 106, 181f, 184, 326 Aspirin 18, 49 Asthma 134, 255 f, 426, 432, 437, 441, 444, 469, 477 Atemtherapie 437 Ätherische Öle 404 ff, 415, 421 ff Autogenes Training (AT) 231, 240, 256, 426 Ayurveda 415, 463, 467 f, 471 ff Ayurvedamedizin 463 f, 468, 471, 473 f Azetylsalizylsäure (ASS) 106, 113, 124, 132, 198 Balneotherapie 430, 440, 442 Benzodiazepine 113, 144 f, 201 Bewältigungsstrategie 3, 37, 174, 389

512 Bewegungsapparat 21, 103, 115, 161, 430 ff, 437, 446, 460 f Bewegungstherapie 21, 103, 115, 161, 430 f, 437, 440, 460 f Bewusstsein 2, 20, 29, 71, 351, 375, 381, 390, 398, 406, 409, 427, 476, 480, 490 ff, 506 Bindegewebsmassage 275, 277, 428 Biofeedback 42, 60, 174, 256, 333 ff Biofeedbacktraining 335, 338, 340 biopsychosozial 38, 42, 359, 388 Blähungen 405, 417 Bluthochdruck 3, 250, 256, 418, 436 Bradykardie 197 Bradykinin 22, 122 Burnout 208, 333, 340 Ceiling-Effekt 124 Chemotherapie 214, 291, 298, 308, 316, 343 ff, 477 Chiropraktik 272, 440, 442 Chronifizierung 26, 102, 118, 139, 141, 389 ff Cluster-Kopfschmerzen 114 Compliance 41 f, 118, 122, 171, 204, 224, 297, 427, 429, 456 Computertomographie (CT) 293, 406 Cortisol 383 COX-2-Hemmer 106 ff, 117, 133, 135, 137 f Coxibe 104, 107 ff, 115 f, 118, 170 Craniosacrale Therapie 347 ff Dekubitusprophylaxe 75 Demenz 28, 69 ff, 167, 191, 197, 200, 211, 256 Depression 3, 29, 33, 42 f, 48, 51, 108, 110 ff, 116, 131, 157, 172, 182, 207, 216, 230, 239, 242, 252, 262, 314, 316, 334, 348, 390, 397, 409 ff, 421, 427, 459, 476 Diabetes mellitus 178, 291, 427, 435, 460 Diarrhö 406 Diclofenac 106 ff, 116, 124f, 127, 132 ff, 143, 156 Diuretika 134, 170, 198, 201, 203, 297 Dopamin 53, 189, 191, 201, 383, 404 Drogen 4, 249, 425 Druckgeschwüre 407 Durchblutungsstörungen 115, 426, 431, 433, 443 Durchfall 201, 406 Elektro-Magnetfeldtherapie 313 ff Emotionale Entwicklung 149

Stichwortverzeichnis Emotionales Gedächtnis 378 Emotionen 31, 38, 64, 147, 269f, 334, 336, 339, 351, 376, 388 ff, 394, 396, 410, 465 Empathie 27, 59, 67f, 232 Endorphine 25, 51 Engramm 24, 27, 30 Enteropathie 285, 299 Entspannung 27, 29, 34, 86, 89, 154, 175, 235 f, 245, 249 f, 259, 278, 334 ff, 350 f, 355, 367, 373, 375, 378 f, 394 ff, 404, 416, 423, 426, 428, 437, 468, 471, 478 f, 494 Entspannungsmusik 86, 252, 380 Entstauungstherapie (KPE) 295 ff, 444 Entzündung 22 ff, 104, 108, 132, 179, 181, 183 f, 239, 279 f, 284, 292, 296, 307, 309, 336, 419, 430, 438 f, 444 ff, 458, 459 f, 469 Entzündungshemmung 107 f, 133 f, 137, 144, 179, 189, 193, 306 f, 370, 407, 416, 419, 422, 430, 439 Erbrechen 108, 110 ff, 125 ff, 131, 134 f, 158, 172, 199, 201, 214, 216, 224, 239, 243, 405, 458, 476 f Ernährung 164, 177 ff, 188, 215 f, 219, 264, 267, 270f, 276, 314, 345, 406, 415, 426 f, 435, 465, 468, 471, 473 f Ergotherapie 174, 296, 299, 361ff, 442 Erstversorgung 112, 210 Erwartungshaltung 50 ff, 242, 265, 335, 337, 377 Extensionsmassage 275, 278 Fangotherapie 440 Fantasiereisen 338 Feedback 42, 50, 58, 61, 67 f, 174, 256, 333 ff Feldenkraismethode 354, 356 ff Fibromyalgie 28 ff, 309, 362, 477, 492 Fibrosklerotische Umbauprozesse 284 Fourieranalyse 315 Freie Radikale 178 Freude 32, 72, 230, 261, 270, 378, 390, 395 Fußbad 422 f Fußreflexzonenmassage 275, 277 Gastritis 134, 435 Gate-Control-System 19, 27 Geburt 9, 30, 261, 267, 273, 339 Gegenirritationsverfahren 24, 27, 30 Gehhilfen 207 f Gehirn 8, 16 ff, 23 f, 47, 52, 178, 189, 191 ff. 347 f, 354, 358, 375 ff, 389, 401, 404, 457, 467, 495 f

Stichwortverzeichnis Geist 8, 262, 269, 336, 340, 351, 410ß, 426 f, 464 f Gene 8, 22 Geriatrie 76, 162, 316, 426, 473 Gesprächstherapie 235 Gicht 116, 177, 426 f, 435 f Ginko 197 f Ginseng 198 Glaube 1 ff, 15, 34, 47, 54, 337, 354, 478, 494, 502 Glück 378, 464, 466 f, 504 Glutamat 22, 178 Gott 1 ff, 16 f, 502 ff Gruppenpsychotherapie 238, 240 Hako mi-Methode 491, 494, 498 Harnsäure 116, 416 Heilbehelfe 205 ff Heilkräfte 3 Heilpflanzen 415, 424, 468 ff Heilung 3, 16, 33, 53, 86, 118, 132, 142, 161 f, 206, 235, 241 f, 245, 279, 316, 333, 336 ff, 341 f, 349 ff, 361, 401 f, 408, 427, 430, 439, 446, 451 Heilungsprozesse 348 Herzinfarkt 32, 108, 167, 170, 256, 431 ff Herzratenvariabilität 335, 339 Histamin 22, 107, 134, 143, 158 Höhensonne 446 Homöopathie 449 ff Hörgerät 67, 205 ff Humor 34, 483 ff Hydrotherapie 174,415, 428, 430, 438, 440, 442 Hyperalgesie 23 f, 54 Hyperämie 276, 457 Hyperkaliämie 199 Hypertonie 108, 170, 177, 279, 426 f, 431 f, 434, 438 f, 441, 443 Hypnoid 231, 235 f Hypnose 18, 27, 229 ff, 233, 235 f, 241 f, 252, 255, 336, 339, 355 Hypnosetherapie 241 ff Hyponatriämie 199 ff Hypophyse 25, 378, 441, 445 Hypothalamus 25, 230, 378, 404 Immunabwehr 180, 242, 283, 402, 495, Immunsystem 3, 8, 241, 277, 286, 336, 412, 439, 451, 496

513 Infusion 92 f, 96, 110, 136 f, 141, 144, 155, 157, 172, 214, 220 f, 447 Infusionspumpe 96, 220 f Kinderanästhesie 158 Kinderskala 168 Klangtherapie 468, 471 Klimamedizin 440 ff Kneipp-Therapie 34, 430, 438, 442 Koanalgetika 126 f, 169 Kognitive Methoden 153 f Kombinationspräparate 143 ff, 182 Kommunikation 14 f, 20, 57 ff, 71, 74, 76 f, 168 f, 180, 207, 218, 231, 243, 261,356, 359, 391, 408, 465 Kommunikation – nonverbale 57, 63, 65 Komorbidität 159 f, 162, 172, 295, 389 Kompatibilitätsprobleme 144 f Kompressen 415 ff, 438 Konditionierung 27, 47, 51, 54, 349 Kopfschmerzen 15, 64, 94, 104, 113 f, 167, 238, 241, 256, 262 f, 307, 309, 321, 334, 392, 412, 417, 423, 432, 457 f, 470 f, 477 f Körperbewusstsein 71 Kortikosteroide 128, 170 Krankheitsbild 115, 169, 173, 242, 250, 252, 283, 291, 299 f, 316, 362, 367, 370, 397, 462, 477 Krankheitsgewinn 235 Kräutertherapie 267, 271 f Krebsarten 162, 180, 182 Krebserkrankung 14, 167, 180, 291 Krebsschmerzen 264 Krebstherapie 285, 291 Lähmung 17, 443, 447 Laser 303 ff, 442 Laserstrahlung 303 ff Lasertherapie 370 L-Dopa 191 f, 203 Lebensqualität 4, 13 f, 28, 32, 39, 43, 118, 139, 161, 205 f, 211, 263 ff, 299f, 316, 367, 377, 392, 396 f, 402, 416, 451, 509 Limbisches System 24 Lob 88, 154, 505 Logotherapie 231, 483 Lokalanästhesie 18, 30, 115, 138, 446 Lungenembolie 118 Lymphdrainage 245, 278, 296, 299 f, 306, 346, 444 Lymphgefäße 283 ff, 433, 444

514 Lymphödem 283 ff, 434, 444 Lymphödembehandlung 299 Lymphologie 283, 299

Magnetfeldtherapie 313 ff, 369, 442 Magnetresonanz-Tomographie (MRI) 293 Mammakarzinom 163, 342 Manipulationstechniken 442 Marma 468, 471 f Massage 34, 88, 262, 267, 269, 271 f, 275 ff, 345 f, 402, 405 f, 413, 425 ff, 442 f, 446, 468, 472 Massagebehandlung 275, 279 f Massagetechniken 272, 275 f, 278 ff, 472 Medikamente – adjuvante 127, 297, Medikamentencocktail 197, 199, 204 Meditation 89, 231, 236, 252, 259, 326, 406 ff, 471, 474, 492, 496, 498 Mentales Training 376 Meridiane 262, 269, 272, 445 f, 476 Meridianmassage 269 Metaanalyse 47, 135, 183, 387, 452 f, 492 Metamizol 104, 106, 109 f, 117 f, 124 f, 127, 132 f, 135 Metastasen 122, 127 f, 180, 233, 243, 443 Meteorismus 31, 405 Migräne 17, 30, 48 f, 102, 113 ff, 121, 194, 234 f, 239 f, 250, 256, 263, 273, 308, 348, 387, 392 ff, 423, 426, 445 f, 471, 492 Migräneanfall 114, 142, 241 Mikronährstoffe 177, 181 f, 187 ff Mindfullness-Based-Stress Reduction (MBSR) 492 Mobilität 103, 161 f, 223, 362, 416, 443, 492 Monosubstanzen 143, 434 f, 492 Morbus Alzheimer 188 Morbus Parkinson 191 Morphin 18, 29, 49, 110 ff, 118, 121, 124 ff, 157, 164, 171 f, 214, 224, 429, 434 Motorik 53, 115, 230, 354, 362, 378, 391, 444 Multiple Sklerose (MS) 192, 357, 442 Musik 27, 86, 154, 252, 373 ff Musiktherapie 29, 34, 231, 374 ff, 382, 388ff, 471, 507 Musiktherapie – aktive 376, 387 ff Musiktherapie – rezeptive 382, 388 ff Musiktherapiemanuale 391 f, 394, 397ff Muskelrelaxantien 113, 143 ff Muskelverspannungen 279 ff, 443 Myokardinfarkt 115, 118, 135, 138, 459

Stichwortverzeichnis Nahrungsergänzungsmittel 188 Naloxon 51, 171 Naturheilkunde 401, 427 Naturheilverfahren 425 ff Nebenwirkungen 32, 50, 52 ff, 106 f, 109, 111 ff, 122, 124, 126, 128, 131, 133 ff, 138, 146, 153, 157, 164, 170, 172, 198 f, 202, 204, 216, 219, 224, 241, 256, 272, 280, 294, 297, 307, 326, 330, 341, 344 f, 416, 445, 454, 464, 476 Nervenfaser 18, 21 Neurodermitis 307, 426, 431, 441 Neuroimmunologie 236 neurophysiologisch 18, 21, 236, 306 Neurotransmitter 22, 28, 193 f, 326, 404, 445 Nikotin 4, 201, 456 Nocebo 50, 52, 54, 377 Noceboeffekt 47 ff Noradrenalin 27, 29, 110, 404 Notfallmedizin 111 f, 117, 435, 449, 475 ff nozizeptiv 19, 22 f, 26, 28, 39, 51, 103, 112, 136, 167 Nozizeptoren 21 ff, 26, 38, 103, 121 f, 132, 277 Nozizeptorschmerz 21, 102, 121, 127 NSAID 48, 137, 170 f NSAR 104, 107 ff, 115, 124, 132 ff, 141 ff, 155, 197 ff Numerische Rating Skala (NRS) 39 f Obstipation 31, 105, 110 f, 125 ff, 171 f, 406, 426 f, 431 Omega-3-Fettsäure 178 ff, 184, 188, 191 Onkologie 303, 339, 341 Operation 2, 9, 21, 24, 28 ff, 49 ff, 54, 70, 96, 102 f, 107, 121 f, 135, 142, 154 f, 200, 233, 243, 246, 267, 291 f, 336, 340, 345, 351, 374, 418, 428, 431, 437, 441, 443, 459 Operationswunden 431, 433 Opioid 27, 30, 51 f, 104, 108, 110 ff, 115 f, 123 ff, 131 ff, 144 Opioide – retardiert 110, 125 f Opioidrezeptor 106, 110 Opium 16 f Organuhr 262 Orphenadrinzitrat 107, 134, 141, 143 ff Osteoporose 78, 161, 182 f, 233, 316, 443 Palliativ 76, 163, 213 f, 264, 298 f, 341, 408 f, 468 Palliativdienst 216 Palliativpatienten 96, 213, 216, 221 f

Stichwortverzeichnis Palliativzentren 1223 f, 123 Panik 52, 161, 336 Paracetamol 49, 106, 109, 111, 114, 117, 124 f, 132 f, 136 ff, 156, 170. 200 Patientenzufriedenheit 131, 139, 475 PCA-Pumpe 131 Pflegealltag 208, 483, 4d86 Pflegepersonal 2, 44, 78, 91 ff, 144, 151, 167 f, 174, 216, 230, 402, 467 f, 486 Pflegeprozess 62, 68, 91, 208, 375 Phantomschmerz 21, 121, 362 Physiotherapie 173, 231, 357, 359, 425, 427 Phytotherapie 423, 428 f, 434, 438, 448, 474 Placebo 25, 47 ff Placeboeffekt 47 ff Placebowirkung 49 ff Plasmakonzentration 202 postoperativ 2, 21, 29 f, 48 f, 70, 108, 117, 131 ff, 141f, 144, 154 f, 291, 321, 336, 431, 437, 477 f Posttraumatische Belastungsstörung 49 ff Progressive Muskelentspannung (PMR) 249 Prostatatumor 162 Proteinbiosynthese 181 Psychoanalyse 4, 354, 387 Psychohygiene 256, 426, 465 Psychoimmunologie 230 Psychopharmaka 79, 166, 200, 202, 204 Psychotherapie 229 ff, 374, 383, 387f, 397, 483, 498 Psychotherapie – basale 229 ff, 237, 247 Psychotherapie – integrierte 234, 240 Psychotherapieformen 231 Pulsdiagnose 271, 467 Qi 259 ff, 269, 272 f, 476 Qigong 34, 259 ff, 247 Radioonkologie 341 Rauchen 8, 109 Rechtsfragen 95 Reflux 31, 291 Regulationstherapie 449 ff Reiz-Reaktions-Prinzip 428, 440 ff Reiztherapie 271, 440 rheumatisch 18, 161, 362, 419, 426 ff, 431 ff, 438 ff, 444, 471 Risikofaktoren 3, 108 f, 161, 178 Rückenschmerzen 21, 43, 115, 194, 237, 256, 263 f, 321, 466, 477 Rückenschmerzen – idiopathisch 253 Rückenschule 367

515 Salutogenetisch 493 Sauna 249, 345 f, 428, 430, 433, 442 Schlaflosigkeit 44, 149, 316, 431 Schlafqualität 135, 144, 216, 264, 316 Schlaganfall 108, 135, 138, 178, 206, 477 Schmerz – Warnfunktion 118 Schmerzchronifizierung 141, 389 Schmerzeinschätzung 153, 509 Schmerzempfinden 24, 28, 118, 147 ff, 193, 393, 395 Schmerzen – akute 21, 48 f, 72, 102, 105, 131, 141 ff, 148, 241 f, 247, 273, 278, 321, 325, 387, 390, 416, 424, 446, 449, 457, 471 f, 477, 493 Schmerzen – chronische 16, 20 f, 29 ff, 42, 44, 48, 51, 70, 102 ff, 108 ff. 124, 141, 148 f, 158 f, 172, 173, 194, 239 ff, 265, 277, 321, 325, 349 f, 355, 358, 362, 387 ff, 404, 416, 424, 446, 462, 471 ff, 477, 492 f, 509 Schmerzen – maligne 387, 392 ff Schmerzen – neuropathische 21, 102 ff, 112, 116, 121 f, 125, 127, 316, 321, 328, 330

Schmerzen – projizierte 122 Schmerzen – viszeral 21, 104, 117, 121 f, 127, 133, 136 f, 214, 306 Schmerzformen 21, 26, 141, 143, 238 f Schmerzfragebogen 39, 41 Schmerzfreiheit 30, 32, 128 Schmerzgedächtnis 24, 27, 30, 101 f, 148, 151, 158, 245 Schmerzhemmung 19, 27, 33, 102 Schmerzimpulse 19 Schmerzinformationen 17 Schmerzintensität 23, 33, 41, 50, 105, 117, 122, 152, 165 ff, 224, 263 Schmerzinterview 41, 166 f schmerzlindernd 16, 50, 54 f, 144, 154, 192, 276 f, 325, 328 ff, 419 ff Schmerzlinderung 33, 48 f, 51, 53, 110, 123, 128, 131, 133, 135, 139, 141, 143, 173, 194, 235, 275 ff, 308, 329, 381, 404, 416 Schmerzmanagement 76, 108, 225, 337, 340, 478, 481, 509 Schmerzmedikamente 17, 168, 416, 476 Schmerzmittel 16 f, 29, 31, 53, 96, 104, 111, 114, 118, 157, 198, 233, 331, 476 Schmerzmodulatoren 306 Schmerzmodulation 27, 275 Schmerzphysiologie 21 Schmerzprävention 151 Schmerzpumpe 96

516 Schmerzreduktion 125, 189, 245, 264, 392, 422, 481 Schmerzreiz 19, 21 ff, 29, 32, 51, 151, 336, 466 Schmerzreizleitung 22, 24, 26 ff, 33 Schmerzschwelle 28, 31 f, 147, 306 Schmerz-Skalen 40 Schmerzstärke 17, 39, 44, 172, 214, 391 f, 395 Schmerztagebuch 41 f, 105, 168, 224 Schmerztherapie 13, 18 ff, 30 ff, 45, 54, 70 ff, 91, 954 f, 101 ff, 121 ff, 131, 134 ff, 147ff, 165 f, 169, 173 f, 187 ff, 213 ff, 233, 235, 259, 264, 275 ff, 299, 303 ff, 321 ff, 353 ff, 379, 387, 391, 404, 449, 463 ff, 475 ff, 509 Schmerzthermometer 165 Schmerztoleranz 148, 244, 336 Schmerzursache 24, 26, 78, 102, 121, 169 Schmerzminderung 350, 397 Schmerzwahrnehmung 18, 33, 167, 336, 396 Schmerzzentrum 19 Schulmedizin 190, 271 f, 275, 358, 424, 425 ff, 464, 509 Schwangerschaft 27, 109, 136, 273, 280, 339, 443 f, 477 Schwerhörigkeit 168, 207 Seele 16 ff, 75, 87, 269, 280, 339, 354, 373, 401, 426 ff, 464, 471, 485, 502, 505 Selbstheilungskräfte 53, 85, 333, 336, 338 f, 401 f, 451 Selbsthypnose 235, 242, 244, 336, 339 Selbstmord 3, 16 Selbstwirksamkeitsüberzeugung 54 Sensibilisierung 22 f, 26, 28, 122, 132, 244, 402 Sensorik 230, 431 Serotonin 22, 27, 110, 113, 122, 193 f, 404 f, 466 Sinnesempfindung 16, 355, 378 Sinnhaftigkeit 8, 9, 493 Spannungskopfschmerz 29 f, 113, 115, 239, 256, 262 f, 309 Spiritualität 501 ff Sterbehilfe 9 Strahlentherapie 291, 342 ff Stress 3, 25 f, 37, 42, 151, 178, 189, 191, 194, 241, 249 f, 256, 262 ff, 273, 314, 316, 334 ff, 349, 357, 379, 390, 395, 406, 415, 492, 494 Stress – oxidativ 177 Stressabbau 409 Stressbewältigung 252, 492, 498 Stresshormone 22, 29, 148 Stressmanagement 333, 340 Stressreaktionen 25, 42, 52 f, 250

Stichwortverzeichnis subkutan 49, 92, 94, 96, 123, 126, 172, 220, 284 f, 292, 294, 407, 456 Substanz P 22, 306 Suggestionen 242, 244, 246 TENS 27, 30, 60, 174, 316, 321, 324 ff, 442 Therapieplanung 14, 289 f Thermalbad 244, 432 Thermographie 363 Thrombose 108, 115, 121, 139, 184, 279, 308, 431ff, 437, 444 Tinnitus 256, 307, 348 Tod 1 ff, 26, 163, 312, 243, 261, 269, 339, 408 f Toxizität 110, 115, 135 ff, 164, 170, 429 Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) 34, 259 f, 267, 415 Transaktionsanalyse 62 Transkutane Nervenstimulation (TENS) 50 Transmission 51, 305 Transmitter 22, 27, 307 Trauma 26, 102, 112, 116, 239, 243, 245 ff, 294, 306, 321, 339, 349, 351, 443 f, 459 f, 475 ff Trigeminusneuralgie 30, 48, 161, 169, 322 Trinkkur 430, 435 Tuina-Massage 271 f Tumor 14, 39, 70, 97, 103, 121 f, 127, 162 f, 171, 214 ff, 280, 286, 293, 298 f, 341 ff, 362, 392, 396, 443, 447, 469 Tumorschmerz 21, 102, 112, 121 ff, 162, 224, 392, 396, 471 Übelkeit 72, 105, 108, 110 f, 114, 125 ff, 131, 134 f, 158, 172, 190, 199, 214, 216, 224, 243, 256, 406, 408, 412, 416, 461, 476 f Unterwasserdruckstrahlmassage 275, 278 f, 443 UV-Strahlung 441 Verbale Rating Skala (VR) 39, 105 Verbrennungen 112, 235, 461 Verhaltensmedizin 37 f Verhaltenstherapeutische Methoden 153 f Verletzungen 23, 161, 173, 207, 279, 292, 307, 316, 349, 351, 390, 444, 456 ff, 469 Verstopfung 177, 221, 406 Verwirrtheit 44, 169, 171 Visualisierung 104, 174, 259, 264, 336 ff Visuelle Analog Skala (VAS) 39, 478 Vitalität 43, 348, 350, 456, 466, 473 Vitalstoffsupplementierung 188 f Vollnarkose 155

Stichwortverzeichnis Wahrnehmung 17 f, 25 f, 33, 43, 54 f, 67 f, 104, 167, 181, 206 f, 243, 249, 251, 256, 270, 333 ff, 350 ff, 355, 375 ff, 394 ff, 402 ff, 466, 476, 479, 490 ff WHO-Stufenplan 123, 169 Wickel 415 ff, 425f, 428, 438f, 472 Wirbelsäulenbeschwerden 492 Wundheilung 33, 132, 142, 235, 245, 316, 336

517 Yang 260 f, 267f, 445 Yin 260ff, 267f, 445 Yoga 426, 466, 468, 492 Zen-Mönch 489 Zentralnervensystem 21, 26, 275, 349ff Zyklooxygenase 107, 109, 132, 134 Zytostatika 93, 201, 405