Rg-анатомия скелета

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................5

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Глава 1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА................7 Глава 2. ОСТЕОГЕНЕЗ, РОСТ, СТРОЕНИЕ, ПЕРЕ­ СТРОЙКА И ИНВОЛЮЦИЯ СКЕЛЕТА........................16 Глава 3. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ СКЕЛЕТА И ЕЕ СКИАЛОГИЧЕСКИЕ ОС­ НОВЫ .............................................................................34

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Глава 4. ТУЛОВИЩЕ.........................................................................50 Скелет туловища взрослого...................................................50 Рентгенологическое изучение скелета тулови­ ща взрослого..................................................................72 Эмбриогенез и остеогенез скелета туловища и особенности его рентгенологической картины в детском возрасте..........................................................95 Варианты скелета туловища..........................................106 Глава 5. ЧЕРЕП

.......117

Мозговой череп..................................................................117 Лицевой череп .......140 Рентгенологическое изучение черепа..........................156 Развитие, формирование, инволюция черепа и возрастные особенности его рентгенологиче­ ской картины..................................................................218 Глава 6. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ...............................................228 Плечевой пояс Свободная верхняя конечность Глава 7. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Тазовый пояс Свободная нижняя конечность

......229 ......238 ......289 ......291 ......303

ПРЕДИСЛОВИЕ

За время, истекшее со дня открытия рентгеновских лучей, рентгено­ логия стала самостоятельным разделом медицинской науки и практики. Объективная документальность наряду с возможностью динамического наблюдения, свойственная рентгенологическому методу, способствова­ ла выяснению вопросов патогенеза и особенностей течения ряда за­ болеваний, возникновения адаптационных и компенсаторных механиз­ мов. Рентгенология обогатила многие клинические дисциплины, спо­ собствовала их прогрессу, позволила обосновать наиболее рациональ­ ную тактику лечения. Наряду с этим рентгенология внесла много ново­ го и в теоретические дисциплины. Это относится в первую очередь к такой древнейшей дисциплине, как описательная анатомия, являющая­ ся основой всей медицины, к топографической анатомии, сравнитель­ ной анатомии, антропологии, судебной медицине и др. Первым объектом рентгенологического исследования в анатомии стал скелет, поскольку кости в силу особенностей своего химического состава позволили выявить физические возможности рентгеновских лу­ чей. Это обусловило широкое применение рентгенологического метода как при заболеваниях костей и суставов, так и при изучении нормаль­ ного скелета. В настоящее время рентгеноанатомия является самостоятельной от­ раслью рентгенологии и основой для рентгенодиагностики заболеваний органов и систем человеческого организма. Рентгеноанатомия скелета — наиболее обширный из ее разделов. Рентгенологический метод дает возможность без применения какихлибо дополнительных фармакологических средств или медицинских ма­ нипуляций, не нарушая целости скелета и не влияя на организм, полу­ чить изображение костей, которое является объективным медицинским документом, имеющим юридической значение. Рентгеноанатомия скелета, как каждая частная область знаний, име­ ет свою специфику. Это прежде всего особенности самого метода, ис­ пользующего лучистую энергию и ее физические свойства, законы, обу­ словливающие получение рентгеновского изображения. Анализ рентгеновского изображения и его правильная интерпрета­ ция— очень сложная задача. Для ее решения надо обладать специаль­ ными знаниями из области эмбриологии, возрастной остеологии, нор­ мальной анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата. В каждом возрастном периоде скелет имеет характерную рентгено­ логическую картину, рентгенолог может проследить его развитие и фор­ мирование, начиная с внутриутробного периода и кончая глубокой старостью. На форму и строение костей оказывают влияние наследст­ венные факторы, условия жизни и быта, труд и спорт. Все это выра­ жается не столько в общем строении скелета и даже не в крупных де­ талях, сколько в многочисленных анатомических вариантах и мелких 5

особенностях, совокупность которых определяет индивидуальный облик скелета и каждой отдельной кости. Функциональная перестройка ске­ лета проявляется особенностями рельефа костей, толщиной коркового слоя, расположением и направлением костных трабекул губчатого ве­ щества. Все это при общей основной картине индивидуально выражено у каждого человека. Рентгенолог, располагающий значительно боль­ шим материалом, чем анатом, и повседневно сталкивающийся с много­ образием индивидуальных черт того или иного отдела скелета, с анато­ мическими вариантами его нормального строения, должен все это учи­ тывать при интерпретации снимков. Консультативно-экспертная работа показывает, что наибольшее число ошибок при рентгенологиче­ ском исследовании скелета обусловлено именно недоучетом или незна­ нием индивидуальных и возрастных особенностей его строения, много­ численных анатомических вариантов и тех факторов, от которых зави­ сит функциональная и физиологическая перестройка костей . В связи с этим в настоящем руководстве дано подробное описание анатомического Строения отдельных костей, суставов, скелета в целом, его вариантов, процесса остеогенеза и его особенностей, функциональ­ ной и физиологической перестройки. Особое внимание обращено также на скиалогические закономерности образования рентгеновского изо­ бражения вообще и отдельных деталей скелета в особенности, недоучет которых приводит к неправильной трактовке анатомического субстрата теневой картины. Исходя из этого, изложение материала мы построили на принципе непосредственного сопоставления анатомического строения и рентгено­ логической картины с последующим анатомоскиалогическим анализом ее. Многолетний педагогический опыт работы на кафедре рентгеноло­ гии Центрального института усовершенствования врачей и в Москов­ ском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте показал, что именно такая структура руководства является наиболее удобной для изучения рентгеноанатомии. В отечественной литературе рентгеноанатомия скелета нашла отра­ жение в фундаментальном труде В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлина в трех томах (1952, 1955 и 1957 гг.), давно ставшем библиографической редкостью, в работе В. А. Дьяченко (1954) и в ру­ ководстве под редакцией Г. Ю. Коваль (1975). Отдельные частные во­ просы рентгеноанатомии скелета освещены в трудах и журнальных статьях. Составить библиографический указатель работ по этим вопросам, как и работ по вопросам остеогенеза, кровоснабжения, иннервации, строения компактного и губчатого вещества, функциональной пере­ стройки и т. д., затронутым в настоящем руководстве, невозможно, так как он был бы слишком велик. Мы ограничились приведением работ, которые имеют историческое значение или в которых наиболее полно освещен какой-либо вопрос, а также работ, авторы которых упомина­ ются нами при изложении материала.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

I ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА

Анатомия — одна из древнейших отраслей знания. Ее истоки восхо­ дят к глубокой древности — к IV—III в. до нашей эры. У первобытных людей были достаточно четкие представления о строении тела живот­ ных и человека, о расположении и значении его отдельных частей. Об этом свидетельствуют сохранившиеся до наших дней наскальные ри­ сунки. Постепенно тело человека становилось предметом специального изучения и складывался самостоятельный раздел науки — анатомия. В трудах Гиппократа, Галена, Ибн Сины уже имелись довольно точные сведения о костях. Так, Гиппократ указывал, что тазовая кость состоит из трех частей, и дал им названия (iliоn, ischio, pubis), сохранившиеся до наших дней. В трудах Галена применяются термины «диафиз», «эпифиз», «апофиз», также используемые в современной медицине. Изучение скелета можно считать древнейшим разделом анатомии. Первобытные орудия труда были сделаны из костей. Кость стала и первым наиболее доступным объектом анатомического исследования. Сам термин «скелет» означает «иссохший, высушенный» и относится к далекому прошлому, когда изучались кости, высохшие в природных ус­ ловиях или высушенные на солнце или в горячем песке. Анатомия прошла большой путь развития. В конце XIX и в начале XX в. в основном закончился период собирания фактов. Началось их обобщение, изучение общих закономерностей строения и развития че­ ловеческого тела, влияния внешней среды, условий труда, быта и фи­ зических нагрузок, выявление индивидуальных особенностей и их зна­ чения, половых и возрастных различий. Такой же путь развития вместе со всей анатомией прошел и ее раз­ дел, посвященный изучению системы органов опоры и движения. В этот раздел входили учение о костях — остеология, о связочном аппарате — синдесмология, о суставах — артрология и о мышцах — миология. Все эти разделы тесно связаны, так как опорно-двигательный аппарат пред­ ставляет собой сложный комплекс, составные части которого морфоло­ гически и функционально взаимосвязаны и взаимообусловлены. 7

Еще в конце XVIII века было изучено влияние мышц на формооб­ разование костей. Была установлена роль мышц в развитии внешнего рельефа костей, своеобразие которого зависит от мощности прикрепля­ ющихся к кости мышц и от способа их прикрепления. Если мышца прикрепляется или прилегает к кости на большом протяжении (периостальный способ прикрепления), рельеф последней в этом участке глад­ кий или слегка шероховатый, образуются ямы и вдавления. В случае прикрепления мышц с помощью фасций возникают гребни, а в местах прикрепления посредством сухожилия развиваются бугры. Чем силь­ нее развиты мышцы, тем резче выражен рельеф кости. Там, где мышцы широко прикрепляются к кости (или прилегают к ней), они действуют силой давления, а в местах прикрепления к буграм, бугри­ стостям и гребням — силой тяги. Кроме того, действует сила скручива­ ния. Таким образом, работа мышц, воздействуя на кость, дает импульс для ее развития и формирования. Значительную роль играют и сила тяжести тела и направления ее распределения в скелете. В отдельных участках скелета на рельеф кости влияет и давление соседних органов (отпечатки мозга на внутренней поверхности костей свода черепа, бо­ розда кубовидной кости от проходящего по ее поверхности сухожилия и др.). Долгое время считалось, что костная структура везде одинакова и остается неизменной на протяжении всей жизни человека, а костные балки расположены хаотично. Но уже в середине XIX в. было обраще­ но внимание на закономерное расположение костных перекладин губ­ чатого вещества в разных костях. По мере накопления фактов потре­ бовалось объяснить различия в губчатой структуре отдельных костей. В 1867 г. анатом Meyer и профессор механики Culmann изучили своеоб­ разие расположения трабекул губчатого вещества в верхнем отделе бедренной кости в соответствии с условиями статической нагрузки, оп­ ределили его зависимость от силы тяжести и создали теорию «подъем­ ного крана». Они впервые графически изобразили внутреннюю струк­ туру кости, связав расположение костных перекладин с направлением сил, воздействующих на кость, и обосновав это законами механики. Wolff (1870, 1901) в своих работах сформулировал «закон транс­ формации костной ткани», который гласил, что любое изменение функ­ ции костей влечет за собой изменение ее внутренней архитектоники. Wolff доказал, что направление трабекул губчатого вещества совпадает с направлением наибольшего воздействия сил давления и тяжести. В эти годы благодаря работам Meyer, Wolff, Fick (1911) и особенно Roux (1893, 1895) сформировалось механистическое направление в изу­ чении костной системы, положившее в основу изучения строения кости законы механики. Оно было весьма прогрессивным для того времени. Однако накопленные материалы и факты показали, что одними закона­ ми механики нельзя объяснить все явления, происходящие в костях жи­ вого человека. В них происходит гораздо более сложный биофизиоло­ гический процесс перестройки и приспособления, отвечающий конкрет­ ным запросам организма в определенные периоды жизни человека. Каждая кость приобретает внутреннее строение, отвечающее не только ее положению в скелете, но и условиям ее жизнедеятельности. Дейст­ вительно, трабекулы губчатого вещества располагаются в каждом от­ деле каждой кости в соответствии с направлением тех сил, которые воздействуют на этот отдел. Этим обеспечивается наибольшая проч­ ность кости при наименьшей затрате костного вещества, но при малей8

шем изменении условий жизнедеятельности кости биологически актив­ ная костная ткань перестраивает свою структуру. Таким образом, фор­ ма и внутренняя структура каждой кости является производным не только той функции, которую она выполняет, но и совокупности всех биофизиологических условий внутренней и внешней среды. Кость является наглядным примером утверждения Ф. Энгельса о том, что «вся органическая природа является одним сплошным доказатель­ ством тождества или неразрывности формы и содержания. Морфоло­ гические и физиологические явления, форма и функция обусловливают взаимно друг друга»1. Функциональное направление в изучении скелета утвердилось не сразу. В развитие этого направления большой вклад внесли отечествен­ ные ученые П. Ф. Лесгафт, В. П. Воробьев, В. Н. Тонков. Было уста­ новлено, что в скелете, представляющем собой систему рычагов, при­ водимых в движение мышцами, от их сокращений зависит не только форма кости, но и конфигурация суставных поверхностей, а также их взаимоотношения. Вполне определенно эту мысль высказал Н. И. Пи­ рогов еще в 1849 г. Он считал, что не только внешняя форма каждой кости «...есть осуществленная идея назначения этой кости», но и «спо­ соб их соединения приспособлен к выполнению специальной задачи». В системе движущихся рычагов, кроме мышц, немалую роль играют и эластические хрящевые прокладки — суставные хрящи, внутрисуставные мениски, межпозвонковые диски. Функциональные запросы к хрящевым образованиям обусловливают создание в них специальных структур — волокон, перекладин, сетей, располагающихся и переплетающихся в соответствующих направлениях, под определенными углами, для созда­ ния максимальной эластичности (буферности) при достаточной проч­ ности, в соответствии с функцией того или иного отдела скелета. Наряду с изучением влияния функции на форму и структуру костей взрослого человека начал проявляться интерес и к их возрастной пе­ рестройке. Сроки появления точек окостенения и наступления синосто­ зов отдельных костей были известны еще в конце XVIII в., а в начале XIX в. уже имелось систематизированное описание окостенения скелета во внутриутробном и внеутробном периодах. Но возрастным особенно­ стям растущего скелета не уделялось внимания. Инволютивным (стар­ ческим) изменениям костей вообще не придавалось значения. Только начиная с первой половины текущего столетия рядом авторов были подробно разработаны эти разделы остеологии.' Наибольшее значение для их развития имели работы В. Г. Штефко (1935, 1947), который считал, что изучение постепенно слагающихся, повозрастных анатоми­ ческих особенностей скелета дает ключ к раскрытию индивидуальных и видовых отличий, к познанию анатомо-биологических свойств челове­ ка, а также работы Д. Г. Рохлина (1936), Г. А. Зедгенидзе (1960), Н. С. Косинской (1963), Е. П. Подрушняка (1972) и др., подробно изу­ чивших инволютивные изменения скелета, их характер и закономер­ ности. В последние десятилетия большое внимание было уделено функ­ циональной перестройке скелета при различной профессиональной и спортивной нагрузке [Привес М. Г., 1951; Кураченков А. И., 1951]. Об­ щее признание получил термин «рабочая гипертрофия кости». Клас1 Э н г е л ь с Ф. Диалектика природы. — Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е, изд. т. 20, с. 619—620.

9

сическая описательная анатомия рассматривает форму костей такой, какой она сформировалась к моменту описания. Само описание слага­ ется из перечня поверхностей, создающих форму кости, наличия на них выступов, бугров, шероховатостей, впадин, отверстий и т. д. В анато­ мических атласах скелет взрослого человека среднего возраста рас­ сматривается с учетом некой «типичной нормы». Однако норма — это не шаблон. «Человек, представленный во всех его системах, в частно­ сти в костной, только типичными (средними) вариантами,— это а б с т ­ р а к ц и я . Такого человека нет, не было и не будет» [Рохлин Д. Г., 1957]. В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Никогда одна и та же кость не бывает совершенно идентичной у разных людей, даже у близнецов. Границы нормальных вариантов скелета и каждой отдельной кости очень широки, и норма представляет собой вариацион­ ный ряд от редких до часто встречающихся вариантов, являясь поня­ тием динамическим. Можно указать наиболее часто встречающийся вариант каждой кости, как и скелета в целом, и обозначить его как «типический», однако это будет чисто теоретическая схема. В процессе филогенеза и антропогенеза скелет человека значительно перестроился. Переход от проноградного положения (горизонтальное с наклоном кпереди; рис. 1,а) к ортоградному (вертикальное прямое; рис. 1,б) вызвал перепланировку отдельных костей скелета. Вертикаль­ ное положение позвоночника привело к изменению его кривизны, умень­ шению длины, редукции хвоста и уменьшению числа позвонков, изме­ нению их размеров и соотношений. Прямая посадка головы в силу из­ менения точки ее опоры обусловила иное соотношение между черепом и I шейным позвонком; изменилось соотношение между мозговым и лицевым скелетом. Грудная клетка человека приобрела сдавленную спереди назад форму, стала относительно короче, уменьшилось число ребер и изменились их соотношения с грудиной. Произошла переста­ новка конечностей, которые у человека расположены в фронтальной плоскости по отношению к туловищу. Изменилось положение лопаток и костей таза. Лопатки переместились кзади и стали прилегать к задней поверх­ ности грудной клетки, в силу чего их суставные ямки оказались обра­ щенными кнаружи (а не вниз, как у четвероногих). Вслед за лопаткой соединяющаяся с ней головка плеча повернулась почти на 90° по от­ ношению к нижнему концу конечности. Произошло скручивание (torsio) плечевой кости, присущее только человеку, и локтевой сустав сво­ ей вершиной обратился назад. В тазовом поясе сильно расширились подвздошные кости, которые при вертикальном положении должны были удерживать внутренние ор­ ганы. Таз расположился наклонно, образуя угол с горизонтальной пло­ скостью. Свободные нижние конечности приняли положение соответст­ венно вертикальной оси тела, образуя подставки, на которые опирается вся его тяжесть. Возник шеечно-диафизарный угол бедра, характерный только для человека, и относительно удлинилась его шейка. Бедрен­ ная кость повернулась кпереди, и коленный сустав своей вершиной об­ ратился вперед. В процессе эволюции изменилась функция конечностей. Задние ко­ нечности стали нижними, приняли на себя всю тяжесть тела, и их функциями стали опора и передвижение. Кости нижних конечностей сделались массивнее, связочный аппарат прочнее, изменилось соотно10

Рис. 1. Положение скелета в пространстве. а — проноградное (обезьяна); б — ортоградное (человек).

шение костей. Три кости тазового пояса слились в одну безымянную кость. Парные безымянные кости, спереди неподвижно связанные меж­ ду собой симфизом, сзади через крестец также почти неподвижно со­ единились со скелетом туловища, образуя мощное костное кольцо. Передние конечности стали верхними. Освободившись от функции опоры и передвижения, они стали выполнять новые задачи, преврати­ лись в захватывающий аппарат, в орудие труда и приобрели более тон­ кое строение. Из четырех костей плечевого пояса, имеющихся у живот­ ных (ключица, коракоид, лопатка и надлопаточная кость — эпистернум), две (коракоид и надлопаточная кость) редуцировались. Коракоид превратился в клювовидный отросток и слился с лопаткой. Эпистернум редуцировалась полностью; лишь небольшая часть ее трансформиро­ валась во внутрисуставной диск грудино-ключичного сустава. Лопатка и ключица, связанные между собой суставом, получили значительный объем движения. Ключица, которая у человека сильно развита, связы­ вает плечевой пояс с туловищем только одним своим концом; плечевой пояс укреплен в основном за счет мышечного массива. Гомологичные суставы — коленный и локтевой — перестали быть аналогичными по функции, и строение их у человека существенно раз11

личается. В образовании локтевого сустава принимают участие обе ко­ сти предплечья, которые подвижно соединены между собой, в образо­ вании коленного сустава — только большеберцовая кость, а обе кости голени соединены между собой неподвижно, передавая силу давления на стопу. В локтевом суставе движения осуществляются комплексом четырех суставов (плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевые — верх­ ний и нижний), а торможение разгибания происходит за счет костного упора — локтевого отростка. В коленном суставе движение происходит в одном бедренно-большеберцовом суставе, усложненном наличием надколенника и хрящевых менисков, а торможение разгибания осуще­ ствляется только за счет связок и мышц. Возможны значительные повороты верхней конечности вдоль общей оси почти на 360° (пронация и супинация). В нижней конечности эти движения отсутствуют. Особенно сильно отразилось различие в функ­ ции конечностей на строении концевых отделов. При общем типе стро­ ения концевых отделов конечностей у всех позвоночных в процессе эво­ люции произошли видоизменения, выражающиеся как в редукции от­ дельных костей, так в слиянии их между собой, а также в изменении из размеров и соотношений. Пальцы стопы человека сильно укоротились; I — палец располага­ ется в ряду с другими и не отличается от них большей подвижностью. Вся стопа приобрела форму свода, свойственного только человеку, и представляет собой массивное, почти единое механическое целое. Кости кисти не так массивны, пальцы значительно удлинены. Они обладают большей подвижностью, особенно I палец, который значительно откло­ нен в сторону от остальных и может быть противопоставлен им, в том числе V пальцу, что свойственно только человеку. В совокупности кисть является сложной системой рычагов. Наибольшие видоизменения у человека претерпели кости запястья и предплюсны (рис. 2). Соответствующий отдел первичной конечности (передней и задней) состоял из 10 костей, расположенных в три ряда. Первый ряд — radiale (tibiale) (RT), intermedium (I), ulnare (fibulare) (UF), второй ряд — centrale (с, с), третий ряд — ossa carpi (tarsi) (1. 2, 3, 4, 5) (см. рис. 2,а). В кисти человека (см. рис. 2,б) три кости первого ряда соответственно преформировались в ладьевидную, полу­ лунную и трехгранную, две кости второго ряда (centrale) редуцирова­ лись. В третьем ряду I, II и III карпальные кости (1,2,3) превратились в кость-трапецию, трапециевидную и головчатую кости, а IV и V (4, 5) слились между собой в крючковатую. Дополнительно развилась горо­ ховидная кость. На стопе (см. рис. 2, в) tibiale и intermedium слились в одну таран­ ную кость; fibulare превратилась в пяточную, две центральные слились в ладьевидную; I, II и III тарзальные кости 1, 2, 3 стали I, II и III клиновидными, а IV и V (4, 5) слились, образовав кубовидную кость. Плюсна и пястье, заканчивающиеся пальцами, как в первичной конеч­ ности, так и у человека, имеют пять лучей. III луч занимает срединное положение. Остальные расположены по сторонам от него, ориентирова­ ны на соответствующие кости предплюсны и запястья, а также голени (тибиальные и фибулярные) и предплечья (радиальные и ульнарные). II—V лучи состоят из четырех звеньев — плюсневой или пястной кости и трех фаланг. У I луча только три звена — плюсневая или пястная кость и две фаланги. На протяжении всей истории анатомии длится спор о том, что же представляют собой звенья I луча. Учитывая, что 12

I пястная и I плюсневая кости в противополож­ ность остальным имеют эпифизы с самостоятель­ ным центром окостене­ ния на проксимальном конце, т. е. так же, как фаланги, многие авторы расценивают их как соот­ ветствующие основной фаланге, а I луч — как утративший плюсневую и пястную кости. Выска­ зываются также предпо­ ложения, что произошло слияние плюсневой и пя­ стной костей с основны­ Рис. 2. Эволюция первичной конечности (схема). ми фалангами или сред­ а — первичная конечность; б — кисть; в — стопа. ней и концевой фаланг между собой. На основании изучения антропологических и филогенетических дан­ ных ряд авторов [Рохлин Д. Г., 1936; Орлов Ю. А., 1934]: приходят к выводу о первичной бифалангии I пальца, т. е. об отсутствии в нем средней фаланги, что имеет место и в первичной конечности, из кото­ рой развились у человека стопа и кисть. Однако окончательно этот вопрос не разрешен. Скелет является твердой основой человеческого тела, вокруг ко­ торого группируются мягкие ткани. В силу этого имеется прямая за­ висимость между формой и размерами скелета и формой и размерами тела. Различают три типа телосложения или конституции человека: долихоморфный, брахиморфный и промежуточный — мезоморфный [Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М., 1935] (предложены и другие наи­ менования типов). При первом типе преобладают продольные размеры: высокий рост с относительно коротким туловищем, малая окружность грудной клетки с острым межреберным углом, узкие плечи, малый угол наклона таза, длинные нижние конечности. При втором типе преобла­ дают поперечные размеры: небольшой рост с относительно длинным туловищем, большая окружность грудной клетки с прямым или тупым межреберным углом, широкие плечи, большой угол наклона таза, ко­ роткие нижние конечности. Третий тип — переходный с большим коли­ чеством промежуточных вариантов. Тело человека построено по принципу двубоковой симметрии. Сре­ динная (медианная, сагиттальная) плоскость проходит в вертикальном направлении спереди назад и делит его на правую и левую половину, однако они не являются зеркальным отображением друг друга. У че­ ловека существует некоторая билатеральная асимметрия скелета. Пра­ вая половина грудной клетки больше левой, правые ребра длиннее ле­ вых и грудина смещена влево на 0,5—2 см. Левая нижняя конечность длиннее правой, и таз наклонен вправо. В то же время у 75% людей правая рука длиннее левой и лишь у 5% (левши) —левая длиннее правой. У 20% они имеют одинаковую длину, причем праворукость яв­ ляется типичной особенностью человека. Параллельно срединной плос­ кости справа и слева может быть проведено произвольное количество 13

сагиттальных плоскостей. В вертикальном направлении проходят и фронтальные плоскости, которые идут параллельно лбу (frons) и делят тело человека на отрезки, расположенные спереди назад. Перпендику­ лярно первым двум плоскостям проходят горизонтальные (поперечные) плоскости, которые делят тело человека на отрезки, расположенные друг над другом. Система этих трех условных плоскостей — сагитталь­ ных, фронтальных и горизонтальных позволяет ориентироваться при изучении отдельных частей как всего тела, так и скелета. Для опреде­ ления положения частей скелета используются специальные термины. Термины «медиально» и «латерально» определяют отношение к сре­ динной плоскости: медиально — ближе к срединной плоскости, лате­ рально — дальше от нее. Термины «проксимально» и «дистально» ха­ рактеризуют пространственные отношения конечностей: проксималь­ но — ближе, дистально — дальше от места соединения конечностей с туловищем. В отношении позвоночника употребляются еще термины «краниально»— ближе к черепу, «каудально» — ближе к копчику. В длинных и коротких трубчатых костях различают тело — диафиз и суставные концы — эпифизы, четко разделенные в процессе остеогенеза, а затем сливающиеся в одно целое. Термином «метафиз» обозна­ чается небольшой участок диафиза на границе с эпифизом. Это как бы переходная зона между диафизом и эпифизом, чисто топографиче­ ское понятие, не имеющее достаточно определенного анатомического обоснования. Апофизы — это самостоятельные анатомические образо­ вания, имеющие собственные центры окостенения. Сливаясь с основным массивом костей, как трубчатых, так и плоских, они создают бугры, бугристости, краевые валики и пр., т. е. формируют рельеф кости. В силу двубоковой симметрии тела подавляющее число костей ске­ лета парные и располагаются по обе стороны срединной линии. Не­ парные лежат по срединной линии (позвоночник, грудина, подъязыч­ ная кость, нижняя челюсть). В ранней фазе развития они также явля­ лись парными образованиями и постепенно слились в одно целое. Все­ го в скелете взрослого человека имеется 206 костей, но в литературе фигурируют разные цифры, что зависит от включения в общее число слуховых косточек, подъязычной кости, сесамовидных и других доба­ вочных непостоянных костей. Скелет в целом как твердая основа тела выполняет три основные функции: 1) функцию опоры, принимая на себя всю тяжесть тела (опорная функция включает в себя и рессорную, т. е. пружинящую, смягчающую толчки и сотрясения); 2) функцию защиты, образуя по­ лости для находящихся в них органов и тканей; 3) функцию движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве. Роль скелета не исчерпывается этими тремя функциями: скелет яв­ ляется органом кроветворения, а костный мозг составляет важное звено в ретикулоэндотелиальной системе. Огромное значение имеет скелет в солевом обмене, представляя собой основное депо минеральных солей. Скелет связан со всеми системами человеческого организма. Процесс формирования и развития скелета протекает в тесной связи с обменом веществ и функцией других систем, в первую очередь эндокринной и нервной. Малейшие нарушения этих связей влекут за собой изменения в скелете. Кости, имея значительную прочность и способность сохраняться длительное время после смерти человека, при жизни обладают огром14

ной биологической пластичностью, постоянно перестраиваясь под влия­ нием внешних и внутренних воздействий. Кость обладает способно­ стью регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет свои дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной костной тканью. Кости, имея разную форму в зависимости от той задачи, которую они выполняют, делятся на длинные (преобладает один размер), ко­ роткие (все три размера примерно одинаковы), широкие или плоские (два размера — ширина и длина — значительны, а третий — толщина — небольшой) и смешанные. Такое подразделение является чисто описа­ тельным. Там, где наряду с прочностью требуется и гибкость, короткие кости складываются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна). Плоские кости образуют стенки полостей или плоскости для прикрепления мышечных массивов, длинные — служат рычагами. В некоторых костях черепа (лобная, клиновидная, височная, верхняя челюсть) в процессе их формирования возникают пространства, напол­ ненные, воздухом и сообщающиеся с внешней средой. Эти кости полу­ чили название воздухоносных. Все кости в скелете соединены между собой различного рода соеди­ нениями: подвижными (суставы), малоподвижными (синхондрозы и синдесмозы) и неподвижными (синостозы — швы). Лишь единичные ко­ сти остаются несвязанными с другими. Это подъязычная кость, а также сесамовидные кости, которые развиваются в сухожилиях мышц и свя­ заны с суставными сумками. Скелет разделяется на скелет туловища с черепом и скелет конеч­ ностей. Сегментарное (метамерное) строение тела человека находит от­ ражение и в скелете. Особенно отчетливо это выражено в скелете туло­ вища, которое имеет ряд сегментов, построенных по общему плану. Скелет конечностей состоит из поясов — плечевого для верхних и тазового для нижних конечностей. Свободные конечности расчленены на гомологичные звенья. Первое звено — одна длинная трубчатая кость: плечевая в верхней, бедренная — в нижней конечности. Второе звено — две длинные трубчатые кости: локтевая и лучевая в верхней и берцовые в нижней конечностях. Третье звено: восемь костей за­ пястья и семь костей предплюсны, расположенные в два поперечных ряда. Четвертое звено — пястье и плюсна по пять коротких трубчатых костей, расположенных параллельно. Пятое звено — пять пальцев ки­ сти и стопы, имеющих по три (II—V пальцы) и две (I палец) фаланги. В процессе антропогенеза кости каждого звена приобрели присущие только им особенности формы и строения.

2 ОСТЕОГЕНЕЗ, РОСТ, СТРОЕНИЕ, ПЕРЕСТРОЙКА И ИНВОЛЮЦИЯ СКЕЛЕТА

С точки зрения филогенеза костная ткань представляет собой отно­ сительно поздно возникшую формацию. Она появляется только у поз­ воночных, замещая постепенно от вида к виду в построении скелета его хрящевые и перепончатые компоненты. Это замещение достигает мак­ симума у млекопитающих. Скелет человека почти весь построен из костной ткани. Хрящ занимает в нем очень небольшое место. Однако в период эмбрионального и раннего постзмбрионального развития ске­ лет человека повторяет фазы своего филогенетического становления, что обусловливает и сложность процесса остеогенеза. Костная ткань у человеческого эмбриона появляется лишь к концу 2-го месяца утробного развития, когда уже сформирована соединитель­ ная и хрящевая ткань и имеются основные зачатки для всех костей. В дальнейшем процесс окостенения идет двояким путем: двухфазным— с непосредственным превращением мезенхимальных перепончатых за­ кладок в кость и трехфазным — с промежуточной хрящевой фазой. Ко­ сти, создающиеся первым путем непосредственно из соединительной ткани (зндесмально), носят название первичных (покровных). Это ко­ сти свода черепа и лицевого скелета и ключица в скелете туловища. Остальные кости (в том числе кости, образующие основание черепа) создаются на почве хряща и называются вторичными (каноническими, замещающими, примордиальными). Кости первого типа филогенетичес­ ки более примитивны. Процесс окостенения их как бы укорочен и бо­ лее прост. В центре соединительнотканной закладки, вокруг сосудов, проникающих из периферических пластов, прямым метапластическим путем начинает образовываться примитивная волокнистая костная ткань, которая распространяется все дальше, пока не окостенеет вся кость. Самый поверхностный слой первичной перепончатой закладки становится при этом надкостницей со всеми присущими ей функциями. Гораздо сложнее процесс окостенения вторичных костей. Хрящевая закладка по форме в главных чертах соответствует будущей кости. Это ее прообраз, миниатюрная модель. Снаружи она покрыта соединитель­ нотканной оболочкой — надхрящницей. Процесс окостенения идет перихондрально с периферии хрящевой закладки и энхондрально — внутри 16

ее, что функционально обусловлено и приводит к созданиях костного вещества разной архитектоники. Перихондрально создается компакт­ ная костная ткань, находящаяся на поверхности кости, энхондрально — рубчатая костная ткань, располагающаяся внутри. Трубчатые (и ши­ рокие) кости окостеневают обоими путями, причем их утолщение про­ исходит за счет перихондрального, а удлинение — за счет энхондрального образования костной ткани. В губчатых костях осуществляется энхондральное окостенение, перихондральное же мало выражено и яв­ ляется завершающим этапом окостенения, на котором образуется на­ ружная замыкающая пластинка уже полностью окостеневшей кости. Процесс окостенения всех костей (как эндесмальный, так и эн- и перихондральный) начинается с образования в них центров (ядер, точек) окостенения, располагающихся в определенных местах и появляющихся в определенные для той или иной кости или ее отделов сроки синхронно в обеих конечностях или с обеих сторон. Центры окостенения делятся на основные- и добавочные [Рох­ лин Д. Г., 1957]. Основные центры в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные. За счет основных первичных центров око­ стеневают диафизы всех трубчатых костей, кости запястья и пред­ плюсны, тела и дуги позвонков, ребра и тело грудины, тела лопатки и тазовых костей, кости основания черепа, за счет основных вторичных— большинство эпифизов и некоторые апофизы. Добавочные центры око­ стенения разделяются на постоянные и непостоянные. Из добавочных постоянных центров окостенения формируются некоторые эпифизы и большинство апофизов. Каждая кость имеет определенное число основных первичных и вто­ ричных, а также постоянных добавочных центров окостенения. Непо­ стоянные добавочные центры окостенения по количеству, размерам, форме и срокам появления чрезвычайно вариабельны, но, как правило, все добавочные центры (постоянные и непостоянные) возникают поз­ же основных. Добавочные центры часто бывают множественными и быстро сливаются между собой, а иногда не сливаются даже с основ­ ной костью, оставаясь в виде самостоятельных добавочных костей. Появление некоторых добавочных центров окостенения является от­ голоском отдельных этапов филогенеза. Так, лопатка человека — это слившиеся вместе лопатка, надлопаточная кость и коракоид. Послед­ ний у амфибий, рептилий и низших млекопитающих был сильно развит, а затем редуцировался и прирос к лопатке в виде клювовидного от­ ростка. В процессе остеогенеза он окостеневает из самостоятельного добавочного центра окостенения. Самое большое количество добавоч­ ных непостоянных центров окостенения в кисти и стопе, наиболее позд­ но сформировавшихся в процессе антропогенеза отделах человеческого скелета. В остальном скелете они встречаются значительно реже. Если скелет взрослого человека насчитывает немногим более 200 костей, то в период роста их число, по данным разных авторов, колеблется от 800 до 1500 и постепенно в процессе их слияния уменьшается. В формиро­ вании скелета ведущее значение имеют основные центры окостенения. Они создают остов всех костей. За счет добавочных центров этот остов моделируется, приобретает свой внешний рельеф и индивидуальные особенности. . Процесс окостенения трубчатой кости несколько упрощенно можно представить в следующем виде. В хрящевой закладке ее диафиза на­ чинаются процессы дегенерации. Хрящ омелотворяется,в его межуточ17

ном веществе откладывается известь, хрящевые клетки сморщиваются и погибают. Одновременно мезенхимальные клетки внутреннего слоя надхрящницы начинают усиленно размножаться, превращаясь в остеобласты, которые продуцируют волокнистую костную ткань. Эта кост­ ная ткань тонким слоем окутывает снаружи хрящевой зачаток, пре­ вращая надхрящницу в надкостницу. При продолжении напластования кости (аппозиционный рост) костный футляр утолщается и распростра­ няется вдоль диафиза, создавая будущий корковый слой (периостальный остеогенез). Из надкостницы и окружающих тканей в него враста­ ют сосуды. Вдоль них происходит усиленное напластование кости, об­ разуются цилиндрические футляры — прообразы будущих костных канальцев (гаверсовых каналов). Сосудистые петли проникают все дальше в глубь хрящевого зачатка. Вместе с ними проникают мезен­ химальные клетки — остеокласты, разрушающие дегенеративно изме­ ненный хрящ. В нем образуются пространства, разделенные вновь соз­ данными костными перекладинами и перегородками. Эти пространства заполняются мезенхимальной тканью, дающей начало образованию костного мозга. Постепенно весь хрящ центральной части диафиза замещается кост­ ной (и костномозговой) тканью. К концу остеогенеза центральная часть диафиза трубчатой кости представляет собой вытянутую в длину полость, перегороженную костными перекладинами, идущими в разных направлениях (в середине диафиза преимущественно продольно) и об­ разующими крупные ячейки, в которых располагается костный мозг. По направлению к концам диафиза количество костных перекладин посте­ пенно увеличивается, размер ячеек между ними уменьшается и в даль­ нейшем ходе остеогенеза метаэпифизарные концы диафиза приобрета­ ют средне- и мелкоячеистую структуру, приближающуюся к губчатой структуре эпифизов. В эпифизах, а также в апофизах и коротких губчатых костях про­ цесс окостенения протекает иначе, чем в диафизах. В их хрящевой закладке из надхрящницы к центру врастают сосуды, а с ними прони­ кают и костеобразующие клетки. В центре (или в нескольких центрах) хрящевой закладки начинаются дегенерация, омелотворение, рассасы­ вание хряща, создание костной ткани в виде отдельных перекладин (энхондральный остеогенез). Процесс окостенения распространяется от центра к периферии и заканчивается образованием тонкой замыкаю­ щей пластинки (скорлупы) из компактной костной ткани — коркового слоя, образованного перихондральным (аппозиционным) путем над­ хрящницей, которая становится уже надкостницей. На той поверхно­ сти эпифиза или короткой губчатой кости, которая обращена в полость сустава, периферический слой хрящевой закладки трансформируется в суставной хрящ, а костная ткань у его границы уплотняется и обра­ зует для него как бы подкладку, получая название субхондральной пластинки. Она составляет продолжение замыкающей пластинки (кор­ кового слоя) остальных поверхностей кости. В губчатых костях процесс остеогенеза на этом в основном закан­ чивается. В трубчатых он имеет еще одну стадию — синостозирования, т. е. слияния самостоятельно окостеневающих частей (диафиз, эпифи­ зы, апофизы) в единое костное целое. Процесс синостозирования дли­ тельный и сложный. Он протекает неравномерно в несколько этапов, сроки его вариабельны в разных костях. На концах диафиза трубча­ тых костей (между диафизом и эпифизом), после того как окостенела 18

его центральная часть, остается большая прослойка хряща. В этом по­ граничном слое процесс остеогенеза отличается определенным своеоб­ разием: в хряще не наступает дегенерация, а наоборот, происходят уси­ ленное размножение хрящевых клеток и образование межуточного вещества с наращиванием хрящевой массы. Затем слой новообразованно­ го хряща, пограничный с диафизом, подвергается дегенерации, омелотворению (зона препараторного, предварительного обызвествления) с последующим рассасыванием и замещением его костной тканью, а в его периферических отделах продолжаются размножение и наращива­ ние хрящевой массы, очередной слой которой снова замещается кост­ ной тканью, и т. д. Диафизарно-эпифизарная хрящевая прослойка — это резервная зо­ на остеогенеза, зона роста трубчатых костей в длину. Остеогенез в ней идет «послойно» от диафиза к эпифизу со сменой фаз наращивания хряща, его дегенерацией и замещением костью. Постепенно энергия размножения хрящевых клеток уменьшается, хрящевая масса переста­ ет нарастать и весь хрящ замещается костной тканью. Обращенные друг к другу окостеневшие поверхности диафиза и эпифизов (а также апофизов) приходят в соприкосновение друг с другом. Начинается по­ следний этап синостозирования — полное костное слияние. Диафизарно-эпифизарные зоны в разных костях имеют неодинаковую конфигу­ рацию. Обращенные друг к другу поверхности диафиза и эпифиза ред­ ко бывают гладкими; обычно они волнисты, бугристы, особенно в цент­ ре, а по краям часто фестончаты, поэтому в соприкосновение приходят сначала лишь отдельные участки, чаще всего центральные. Дольше всего хрящевыми остаются периферические участки, но постепенно и они исчезают. Наступает полное костное слияние. В местах слияния возникает зона избыточного костеобразования (физиологический склероз, эностоз) образуется более плотная губча­ тая кость, получившая название эпифизарной мозоли. Эта зона пред­ ставляет собой сплошной или прерывистый поперечный тяж разной ширины (эпифизарный шов). В некоторых случаях зона эпифизарной мозоли имеет нишеобразные углубления, чаще со стороны диафиза. Та­ кие образования («нишевой выброс» росткового хряща) наблюдаются в фалангах пальцев кистей, реже стоп. Они не влияют на сроки сино­ стозирования и не являются признаками дисхондроплазии. В дальней­ шем эпифизарный тяж, не имеющий никакого функционального назна­ чения, постепенно рассасывается. Иногда параллельно пограничному эпифизарному тяжу располагается еще несколько тяжей, идущих поперечно в метадиафизе кости. Они свидетельствуют о том, что процесс послойного замещения хряща костью у данного индиви­ дуума шел неравномерно (скачкообразно) с кратковременной задержкой роста и последующим особенно интенсивным окосте­ нением. Как синостозирование, так и рассасывание эпифизарных тяжей в разных костях происходит в разные сроки. Так, синостоз I пястной ко­ сти наступает в 11 —15 лет; эпифизарный тяж в ней сохраняется до 20—25 лет. В нижнем конце лучевой кости, где синостоз наступает в 18—22 года, эпифизарный тяж может сохраняться до 35—40 лет. Са­ мый поздний синостоз между рукояткой и телом грудины наступает лишь в пожилом возрасте и, так же как синостоз между телом и мече­ видным отростком, может вовсе не наступить. Темпы роста и созрева­ ния скелета в значительной мере зависят от пола, возраста и функцио19

нально обусловленных особенностей каждой кости; Более раннее созре­ вание наблюдается у девочек, причем в грудном и раннем детском возрасте половые различия невелики, а к 7—11 годам разница достига­ ет 1—4 лет. По возрастам развитие скелета можно разделить на 4 периода: грудной, ранний детский (2—7 лет), детский нейтральный, или бисек­ суальный (7—15 лет), юношеский, или пубертатный (15—21 лет). Са­ мые высокие темпы роста скелета приходятся на конец второго периода и на конец третьего — начало четвертого. Затем темпы роста снижают­ ся, и, наконец, в 19—20 лет у девушек и в 20—25 лет у юношей рост скелета прекращается. До рождения быстрее всего растет череп. У новорожденного голова составляет 1/4 всей его длины. Мозговой скелет преобладает над ли­ цевым. Туловище короткое. Верхние и нижние конечности одинаковы по длине. Граница верхней и нижней половины тела находится на уров­ не пупка. У взрослого голова составляет лишь 1/8 общего роста. Ниж­ ние конечности становятся длиннее верхних и граница между верх­ ней и нижней половиной тела проходит на уровне верхнего края сим­ физа. Темпы роста различны и в пределах отдельных костей. В длин­ ных трубчатых костях, где имеются два эпифиза и две эпифизарные ростковые зоны, рост в них идет по-разному. Так, в плечевой кости интенсивнее и дольше растет и позже синостозирует верхний конец, а в бедренной, наоборот, нижний. В общем в длинных трубчатых костях (за исключением малоберцовой) позже наступают синостозы тех эпи­ физов, у которых центры окостенения появились раньше. Короткие трубчатые кости, имеющие эпифиз и ростковую зону лишь на одном конце кости, интенсивнее растут на этом конце. Все кости, как трубчатые, так и губчатые (за исключением субхондральных пластинок суставных поверхностей), снаружи покрыты над­ костницей, которая в процессе остеогенеза трансформируется из пер­ вичной надхрящницы. Надкостница состоит из двух слоев — внутренне­ го (камбиального) и наружного (фиброзного). Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеобласты, за счет которых происходит процесс образования коркового слоя. По окончании остео­ генеза камбиальный слой остается лишь на протяжении диафизов. Остеогенная активность его падает, а затем совсем прекращается. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса (или какоголибо патологического раздражения). Фиброзный слой является как бы защитным. Он прочно связан с костью, особенно в местах прикреп­ ления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна (шарпеевские во­ локна) глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплета­ ются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы, вследствие чего надкостница является важнейшим гуморальноиннерваторным аппаратом кости. Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого ве­ щества также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет ме­ зенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование. К моменту окончания остеогенеза активность эндоста, как и периоста, снижается и вновь увеличивается при функциональном за­ просе, обеспечивая у взрослого перестройку внутренней структуры ко­ сти. Эндост тесно связан с мезенхимальными элементами адвентиции внутрикостных сосудов и с ретикулоэндотелиальными элементами 20

костного мозга, заполняющего костномозговую полость и промежутки между перекладинами губчатого вещества. Возрастная эволюция скелета является показателем физического развития человека. По срокам появления центров окостенения и на­ ступления синостозов (по костному возрасту) можно судить о состоя­ нии общей морфологической дифференцировки организма. Так, при рождении ребенка его доношенность и зрелость оценивают по наличию следующего комплекса центров окостенения в эпифизах губчатых ко­ стей: в первую очередь — в области коленного сустава в нижнем эпи­ физе бедра (ядро Бекляра 1 ), которое к моменту рождения достигает размера 5—7 мм, затем — в верхнем эпифизе большеберцовой кости, в области голеностопного сустава — в пяточной, таранной и кубовид­ ной костях. У 40% новорожденных определяется центр окостенения в головке плечевой кости. Диафизы всех трубчатых костей к моменту рождения уже окостеневают. В утробном периоде раньше всего, уже на 6—8-й неделе развития эмбриона, окостеневают диафиз ключицы и нижняя челюсть. Они служат ориентирами для определения возраста плода. После рождения о костном возрасте принято судить по состоя­ нию окостенения кисти и лучезапястного сустава. Появление центров окостенения и наступление синостозов в этом отделе характеризуются наиболее выраженной последовательностью. В послевоенные годы на­ копился большой материал, свидетельствующий о значительных воз­ растных сдвигах в росте и дифференциации организма (прежде всего скелета) в сторону ускорения (акселерация). В настоящее время при­ ходится вносить поправки в ранее опубликованные данные. Хотя имеются корреляции между состоянием процесса окостенения и возрастом (что используется не только в медицинской практике, но и в судебной экспертизе [Буров С. А., 1973]), колебания в сроках появ­ ления центров окостенения (особенно в первые годы жизни) и синостозирования (в период полового созревания) очень значительны. Это зависит от многих эндогенных и экзогенных факторов, к числу которых относятся не только половые различия, которые начинают сказывать­ ся в 7—12 лет, но также этнические, климатические, географические и многие другие влияния. Наблюдается даже «индивидуальная» разни­ ца этих колебаний для отдельных костей. Так, колебания в сроках появления центров окостенения в головчатой и крючковатой костях до­ стигают 2—3 мес, а в гороховидной — 2—21/2 лет. В связи с этим «кост­ ный возраст» не следует полностью отождествлять с паспортным. «Костный возраст» — это лишь физиологический возраст конкретного индивидуума. В то же время сроки окостенения позволяют ориентиро­ ваться относительно правильности развития скелета и его отклонений. Процесс развития скелета человека наследственно закреплен на протяжении его многовековой эволюции. При нормальном развитии по­ явление центров окостенения и наступление синостозов происходят синхронно в симметричных участках скелета. Сложный процесс остеогенеза по тем или иным причинам может оказаться нарушенным на различных этапах. Это может произойти в эмбриональном периоде (врожденное нарушение остеогенеза) или уже после рождения (приоб­ ретенное). Нарушения остеогенеза могут быть распространенными и касаться всего скелета, что вызывает тяжелые системные заболевания 1

P. Beclard — французский анатом (1785—1825), описавший это ядро в 1819 г. 21

его, или локальными и относиться только к ограниченной части скеле­ та или к одной кости. Локальные нарушения остеогенеза касаются как возникновения центров окостенения, так и процесса синостозирования. Могут наблю­ даться асимметрия центров окостенения, отсутствие их в обычнь|х или появление в необычных местах (примером последних служат псевдоэпифизы, довольно часто возникающие в пястных и реже плюсневых костях). Нарушение процесса синостозирования может проявляться ранним наступлением синостозов в отдельных костях, что наблюдается редко: 1) ранним синостозированием эпифизов пястных костей, чаще IV и V пальцев (брахиметакарпия), или плюсневых костей, чаще I пальца (брахиметатарзия), или фаланг (брахифалангия), что ведет к укорочению соответствующих пальцев; 2) ранним неравномерным, од­ носторонним (краниоплегия) заращением черепных швов, ведущим к деформации черепа, или полным, ведущим к краниостенозу. Значи­ тельно чаще сращение отсутствует (ненаступление синостозов). В ос­ новном это относится к добавочным, постоянным и непостоянным центрам окостенения апофизов, реже эпифизов, в силу чего образуются различные добавочные кости и так называемые персистирующие апо­ физы. Кроме того, в процессе эмбриогенеза и остеогенеза возникают раз­ личные нарушения развития самих костей и целых отделов скелета как в сторону их редукции, так и в сторону появления добавочных эле­ ментов (добавочные кости черепа, ребра, сесамовидные кости, фалан­ ги и добавочные пальцы и др.). Это проявляется и возникновением си­ ностозов в необычных местах (радиоульнарный синостоз, блок позвон­ ков, синостоз ребер, пяточно-надпяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный, синостоз костей запястья и фаланг пальцев и др.). Такие на­ рушения эмбриогенеза и остеогенеза обусловливают индивидуальные особенности строения скелета. Часть из них не выходит за пределы его вариантов и не влечет за собой нарушений функции. Более глубокие локальные нарушения обусловливают возникновение различного рода аномалий и уродств. Многие варианты могут быть объяснены с точки зрения филогенеза и антропогенеза. Часть из них возникает в процес­ се совершенствования формы, но большая часть являются регрессив­ ными и даже атавистическими, повторяющими далекое филогенетиче­ ское прошлое человека (добавочные ребра, мечевидный отросток и надгрудинные косточки, копчик и др.). После закрытия хрящевых ростковых зон и наступления синостозов рост костей в длину прекращается, процесс формирования скелета за­ канчивается, но потенциальная энергия костеобразования сохраняется у человека на протяжении всей жизни. Она подчиняется функциональ­ ным запросам и зависит от конкретных требований, предъявляемых условиями быта, труда, спорта и др. Потенциальная энергия периостального костеобразования у взрослого вызывает утолщение кости. За счет активации эндостального костеобразования происходит не только перестройка внутренней архитектоники, но и наращивание костной мас­ сы, что в специальных (лечебных) целях используется для удлинения костей [Илизаров Г. А., 1969]. Фибропластическое (метапластическое) костеобразование может вызвать изменение внешнего рельефа кости. Потенциальная энергия костеобразования зависит также от физиоло­ гического состояния организма. С возрастом она снижается. В первую очередь уменьшается энергия периостального и эндостального косте22

образования. Дольше всего сохраняется и даже усиливается энергия фибропластического костеобразования, в силу чего в пожилом и стар­ ческом возрасте в местах прикрепления сухожилий, связок, апоневро­ зов возникают дополнительные костные образования — «шпоры», «эк­ зостозы» и пр. Инволютивные (старческие) изменения в скелете представляют со­ бой сложный и длительный физиологический процесс. По мере старе­ ния организма нарушаются минеральный, белковый и другие виды об­ менных процессов, что вызывает количественные и качественные сдви­ ги в трофике опорных тканей, обусловливая их перестройку. В костях развивается местный и общий остеопороз с истончением коркового слоя и расширением костномозговой полости в диафизах, разрежением и уменьшением количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные пролиферативные изменения со склерозом субхондральных пластинок, воз­ никновением краевых костных разрастаний, усилением внешнего рель­ ефа костей. В некостных составных частях опорно-двигательного ап­ парата, в первую очередь в суставных хрящах и внутрисуставных хрящевых образованиях, а также в межпозвоночных дисках в резуль­ тате их «изнашивания» возникают дегенеративно-дистрофические про­ цессы, ведущие главным образом к их обезвоживанию, разволокнению, уплотнению и обызвествлению, а следовательно, к потере буферных свойств. В результате возникает сужение суставных щелей и межпоз­ воночных пространств, что влечет за собой деконфигурацию суставных поверхностей и тел позвонков, нарушение и потерю стабильности их взаимоотношений. Значительно изменяется и сумочно-связочный аппарат. В нем так­ же происходят процессы уплотнения, фибротизации, обызвествления и окостенения, что вместе с обызвествлением сухожилий, фасций и апо­ неврозов, прикрепляющихся к костям, постепенно приводит к значи­ тельной деформации костей и суставов; изменяется конфигурация не только отдельных костей, но и целых отделов скелета. В силу расслаб­ ления «активных затяжек» скелета (мышц), особенно «пассивных за­ тяжек» (связок), увеличиваются кривизна позвоночника (в основном грудной кифоз) и кривизна ребер, уменьшается шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы, что в совокупности приводит к уменьшению роста. Таким образом, физиологическое ста­ рение скелета характеризуется комплексом остеопоротически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменений в костной (остеоз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) опорных тканях. Физиологическое старение, как и развитие скелета, происходит одно­ временно в симметричных участках, но разные отделы скелета стареют в разные сроки. Скелет кисти, который является наиболее точным показателем костного возраста в процессе остеогенеза, сохраняет эти свойства и в процессе инволюции. В кисти старение раньше всего проявляется в межфаланговых суставах, главным образом в концевых. Происходит не только сужение суставных щелей, но и их деконфигурация. Основание ногтевых фаланг, имеющее трапециевидную форму, уплощается, а сус­ тавная щель, обычно Y-образной формы (форма скобы или дуги с вы­ пуклостью, обращенной к соседней фаланге), становится прямолиней­ ной или даже вогнутой. По краям суставных поверхностей фаланг, ча­ ще с ульнарной стороны, появляются костные разрастания (в литера23

туре они часто фигурируют под названием узлов Гебердена и Бушара). Между ногтевым отростком и основанием фаланги в силу некоторой атрофии ее тела на уровне последнего возникает сужение, и ногтевая фаланга напоминает по форме гантель [Неклюдов Ю. А., 1968]. На­ ряду с кистью ранние признаки старения выявляются в позвоночнике, а также в крестцово-подвздошных сочленениях. Точно так же, как костный возраст в процессе эволюции скелета нельзя отождествлять с паспортным, этого нельзя делать и при его ин­ волюции. Инволютивные изменения в скелете могут выявляться уже в 35—40 лет и отсутствовать в 80—90 лет. Признаки физиологического старения скелета не адекватны дряхлению организма. Инволюция ске­ лета — это не просто процесс, обратный его эволюции, с разрушением морфологических структур и утратой функции, а сложный процесс при­ способления организма к меняющимся биологическим условиям его жизни. При этом наряду с ослаблением жизнедеятельности опорнодвигательного аппарата происходит мобилизация компенсаторных ме­ ханизмов, обеспечивающих адаптацию к новым условиям — процесс «саморегулирования организма» [В. В. Фролкис, 1963]. Возрастные изменения в скелете отличаются от изменений при функциональной перестройке длительностью и универсальностью. В течение жизни человека происходят не только рост и формооб­ разование скелета, но также развитие и формирование внутренней ар­ хитектоники всех элементов, входящих в состав кости как органа и костно-суставного аппарата как целого. На первых этапах остеогенеза, при эндесмальном и хондральном окостенении образуется прими­ тивная грубопучковая волокнистая костная ткань. Начиная с 3-летне­ го возраста, она перестраивается и полностью замещается новой, более высоко дифференцированной формацией — пластинчатой костью. Во­ локнистая кость у взрослых остается лишь на отдельных участках — в костях эндесмального происхождения и в местах фибропластического костеобразования (прикрепления связок, сухожилий и пр.). Пере­ стройка кости, на каком бы этапе она ни происходила, является ре­ зультатом двух параллельно идущих, но взаимно противоположных процессов — рассасывания кости и костесозидания. Оба процесса осу­ ществляются специфически дифференцированными мезенхимальными клетками-антагонистами — остеокластами и остеобластами. Эти клетки являются производными камбиальных элементов эндоста, периоста и адвентиции сосудов. Рассасывание кости представляет собой очень сложный процесс, многие стороны которого окончательно не изу­ чены. Процесс костеобразования также сложен; он происходит всегда в условиях усиленного кровоснабжения с пролиферацией остеобластов, вырабатывающих волокнистую межуточную массу и аморфное склеи­ вающее вещество с последующим пропитыванием их минеральными со­ лями. Процесс обызвествления, минерализации органической межуточ­ ной основы костной ткани, придающий ей твердость, также еще мало изучен. Он зависит от состояния солевого обмена в организме и на­ личия минеральных веществ в крови и является результатом форма­ тивной деятельности самой кости как органа и организма в целом. Этим он отличается от обызвествления (омеления) в дегенеративных и некротических очагах. В костях находятся основное количество каль­ ция и большая часть фосфора человеческого организма, в силу чего скелет является основным минеральным депо организма. 24

Клеточный компонент костной ткани представлен остеоцитами — собственно костными клетками. Их роль до сих пор не ясна. Остеоцит — это заключительная фаза остеобласта. Последний, выработав какое-то количество органической костной основы, сам остается как бы замурованным в ней и из активно функционирующей клетки трансфор­ мируется в своеобразную «покоящуюся» клетку, ибо остеоциты функ­ цией костеобразования не обладают. Гибель остеоцитов еще не озна­ чает гибели костной ткани, ибо само межуточное вещество обладает жизненными свойствами. Остеоциты не размножаются и не образуют митозов. Это клетки звездчатой формы с множественными отростками. Они лежат в межуточном веществе в специальных полостях, а их от­ ростки располагаются в мелких канальцах, анастомозирующих между собой. Канальцы соединяются также с сосудистыми канальцами и с костномозговой полостью, благодаря чему в твердой костной ткани сво­ бодно циркулирует тканевая жидкость. Отростки костных клеток так­ же соединяются между собой, образуя тонкую сеточку — внутрикостный синцитий. В процессе столь сложного образования костной ткани в конечном итоге создается ее первичный анатомический (микроско­ пический) элемент — костная пластинка. Из совокупности таких пла­ стинок построены все виды костного вещества, как компактное, так и губчатое. Первые представления о строении компактного и губчатого веще­ ства дал еще в XVII веке Антон Левенгук — создатель микроскопа и основоположник микроскопической анатомии. Разница в их строении заключается в разнице расположения и соотношений костных пласти­ нок, что в свою очередь зависит от особенностей распределения внутрикостной сосудистой сети. Сосудистая система и характер кровоснабже­ ния кости играют ведущую роль не только в процессе остеогенеза, в формировании ее внутренней архитектоники, но и в процессах ее пере­ стройки на протяжении всей жизни человека. Сосудистая сеть кости за период ее роста и формообразования значительно видоизменяется и перестраивается. Пока в трубчатой кости идет раздельное окостене­ ние диафиза, эпифизов и апофизов, каждый из них имеет самостоя­ тельную сосудистую сеть, артерии которой являются концевыми. Сосудистая сеть эпифизов, апофизов и коротких губчатых костей образована за счет мелких мышечных ветвей, проникающих из над­ костницы в кость через множество отверстий мелких, перфорирую­ щих (фолькмановских) каналов. Это периостальная сеть. В диафизах, кроме периостальной сети, сосуды которой проникают по всей его по­ верхности, имеются одна или две крупные артерии (также от мышеч­ ных ветвей), которые проникают в кость через специальные отверстия (сосудистые ворота) и питающий канал и разветвляются в толще коркового слоя, а затем распространяются вглубь, в костномозговую полость и костный мозг, где образуют тонкую капиллярную сеть. Со­ судистые ворота в начале процесса остеогенеза располагаются обычно в середине диафиза. По мере роста кости в длину происходят их сме­ шение в сторону наиболее быстро растущего конца и соответствующее изменение направления питающего канала (из горизонтального в ко­ сое). Так, в длинных трубчатых костях верхней конечности это переме­ щение происходит в сторону локтевого сустава, а в нижней, наоборот, в стороны, противоположные коленному суставу. В коротких трубча­ тых костях, где имеется один эпифиз и рост интенсивнее идет в его сторону, перемещение отверстия и направления каналов питающей ар25

терии происходит от безэпифизарного конца к эпифизарному, т. е. в II—V пястных и плюсневых костях в сторону головок, а в I пястной, 'I плюсневой и всех фалангах, наоборот, в сторону оснований. Таким образом, диафиз имеет двойную систему кровоснабжения — периостальную, за счет которой питается самый наружный (субпериостальный), слой компактного вещества, и внутрикостную, снабжаю­ щую все остальные отделы. Эти две системы в пределах диафиза анастомозируют между собой. По мере окостенения и роста кости в длину диафизарные артерии продвигаются в метафиз и начинают анастомозировать с сосудами эпифизов и апофизов. С наступлением синостозов и окончанием процесса окостенения сосудистая сеть трубчатой кости становится единой, однако сохраняются зоны преимущественного кро­ воснабжения из периостальной и внутрикостной сетей. С самого начала формирования сосудистого русла его характер определяет расположение костных пластинок. Вокруг сосудов, развет­ вляющихся в кости, костные пластинки группируются концентричес­ кими слоями, окружая сосудистые каналы (костные канальцы). Такая система концентрических костных пластинок, заключающая в себе костный каналец, получила название остеона. Остеон находится в ос­ нове архитектоники компактного костного вещества. Наиболее пра­ вильную систему остеонов имеет корковой слой трубчатых костей, в котором сосудистые каналы располагаются в основном по длиннику кости. Остеоны плотно прилегают друг к другу. Их стенки состоят из многочисленных (до 22) концентрических костных пластинок, в виде цилиндров нанизанных друг на друга. Промежутки между остеонами заполнены отдельными (вставочными или заместительными) пластин­ ками. По поверхности коркового слоя со стороны надкостницы распо­ лагается слой наружных обкладочных, а со стороны эндоста — внут­ ренних обкладочных пластинок. Степень развития костных канальцев и остеонов зависит от тол­ щины коркового слоя. Там, где он толстый (например, в диафизе бед­ ренной кости), костные канальцы широки, их слоистая стенка толстая и самих остеонов много. К концам диафизов корковый слой постепенно истончается и теряет свое правильное строение. Между остеонами все чаще появляются промежутки, заполненные вставочными пластинками. Костные канальцы, расширяясь, переходят в костномозговые прост­ ранства, стенки их теряют концентрическое строение, происходит раз­ деление слоистой стенки остеова на отдельные неправильно удлинен­ ной формы перекладины (балки, трабекулы). На уровне метафизов костных канальцев уже нет. В корковом слое остаются только перфо­ рирующие (фолькмановские) каналы. Нет их и в субхондральной за­ мыкающей пластинке суставных концов. Плоские и губчатые кости (в том числе позвонки) костных канальцев и систем остеонов не име­ ют. Их питание происходит за счет сосудистых ветвей, входящих через одно или несколько более крупных отверстий и разветвляющихся в глубине кости, и множества мелких веточек из периостальной сети, проникающих через перфорирующие каналы в ее периферические слои. Костные балки губчатого вещества собственных сосудов не имеют. В зависимости от толщины они состоят из большего или меньшего чис­ ла тесно прилегающих и плотно соединенных между собой костных пластинок. Сами же балки образуют более или менее густо перепле­ тенную сеть, напоминающую губку, сходству с которой губчатое кост26

ное вещество и обязано своим названием. Его рисунок хорошо опре­ деляется уже макроскопически. Расположение костных балок в губ­ чатом веществе подчинено определенным закономерностям морфоло­ гического и функционального характера. Каждой кости присуща не только определенная форма, но и «типичная» внутренняя структура, которая, являясь наследственно закрепленным морфологическим при­ знаком, окончательно складывается в ходе остеогенеза. Наряду с анатомическими вариантами формы костей встречаются и анатомические варианты ее структуры. Чаще всего это «компактные островки», обычно одиночные, небольших размеров (от 2 до 8 мм), округлой или продолговатой формы, располагающиеся в губчатом ве­ ществе среди обычной ячеисто-трабекулярной структуры. Они пред­ ставляют собой участки «конденсированного» губчатого вещества, в которых костные балки плотно, без промежутков прилежат друг к дру­ гу. Реже встречается вариант структуры компактного вещества в виде плотных полос различной протяженности, располагающихся вдоль кор­ кового слоя. Структура костей, сохраняя свои морфологические признаки на протяжении всей жизни человека, подвергается постоянной перестрой­ ке в зависимости от функциональных и физиологических запросов ор­ ганизма. Эта перестройка происходит за счет деятельности тех же ак­ тивных клеточных элементов — остеокластов и остеобластов и теми же путями, т. е. параллельно идущими процессами рассасывания кости и ее созидания. Соотношение этих двух процессов на разных этапах жизни человека в известной мере меняется. В зрелом возрасте при функциональной перестройке перевес берут процессы костесозидания, в старческом, наоборот, костесозидание замедлено и превалирует рас­ сасывание, в силу чего возникают старческий остеопороз и атрофия. На соотношение этих двух процессов в течение жизни человека влия­ ют многочисленные факторы и в первую очередь нейрогуморальные, эндокринные и обменные. Каждой кости и каждому ее отделу присущ определенный струк­ турный рисунок. Даже никогда активно не функционирующие или мало функционирующие кости (кости свода черепа, грудина и др.) или аномальные добавочные костные элементы (кости пальца при шестии семипалости) имеют выраженный структурный рисунок. В то же время структура костей верхней конечности, потерявшей функцию опо­ ры, значительно отличается от структуры костей нижней конечности. Она в основном равномерно мелкоячеиста, с маловыраженным преи­ мущественным распределением той или иной группы костных балок. Лишь в нижнем конце плечевой кости имеется крупнопетлистый пере­ плет грубых костных перекладин. В то же время каждая кость ниж­ ней конечности, каждый ее отдел имеет ярко выраженный, только ему присущий структурный рисунок (рис. 3). Так, в верхнем отделе бедра (а) и в пяточной кости (б) — это сложная система тройных аркад. Пе­ реплет балок верхнего отдела большеберцовой кости (в) образует ку­ пол, а в нижнем конце бедренной кости (г) преобладают вертикальные стойки. В позвонках по направлению к крестцу к вертикальным бал­ кам все больше добавляются поперечные и косо идущие (д), так как к силе давления присоединяется сила тяги и скручивания. Следовательно, в структуре каждой кости заложено два начала: ста­ тическое (морфологическое) и динамическое (функциональное). Пер­ вое — генетически обусловленное, второе — приобретенное на поздних 27

Рис. 3. Функциональное распределение костных балок (схема).

стадиях антропогенеза и меняющееся на протяжении всей жизни че­ ловека. Трабекулы губчатого вещества в костях располагаются по силовым линиям в соответствии с направлением и характером тех механических воздействий, которые испытывает кость в зависимости от ее положе­ ния в скелете. С учетом этого различают балки опорные, давления и тяги, которые располагаются по кривым сжатия, растяжения, скручи­ вания, перекрещиваясь под определенными углами. Так, по отношению к суставным поверхностям они образуют угол 90°, а по отношению к корковому слою трубчатых костей — угол 45°, что способствует переда­ че силы давления тела на стенки диафиза трубчатой кости. В суставных концах одноосных суставов костные балки располага­ ются параллельными рядами в плоскости траектории движения, в многоосных суставах — также рядами, но в нескольких плоскостях. Промежутки между «функциональными» балками заполняют балки «нейтральные», или «статические». Если к костям предъявляется по­ вышенный функциональный запрос, то усиливаются (утолщаются и увеличиваются в числе) пласты тех балок, которые располагаются по линиям наибольшей нагрузки. При функциональной перестройке, вы­ званной бездеятельностью (например, в случае ампутации или нало­ жения гипса) в первую очередь рассасыванию подвергаются балки статические, расположенные вне силовых линий. При функциональной перестройке, обусловленной изменением направления действующих сил (например, при высокой ампутации нижней конечности перенос всей тяжести тела на одну конечность и смещение центра тяжести 28

тела) балки, расположенные по старым силовым линиям, рассасыва­ ются и создаются новые костные балки в значительно усиленном ви­ де, в соответствии с новыми силовыми линиями. Функциональная перестройка касается не только губчатого кост­ ного вещества, но и компактного. Корковый слой диафизов при повы­ шенном функциональном запросе может значительно утолщаться, при­ чем это утолщение идет как снаружи (за счет чего утолщается вся кость), так и со стороны костномозговой полости, которая уменьшает­ ся (например, утолщение коркового слоя I—II плюсневых костей у балерины или пястных костей у молотобойца). Утолщение может быть ограниченным и односторонним в соответствии с направлением дейст­ вующих сил (например, при coxa valga компенсаторно утолщен корко­ вый слой внутренней поверхности бедра, а при искривлении большеберцовой кости кпереди — ее задней поверхности). При уменьшении функциональной нагрузки, наоборот, происходит истончение корково­ го слоя в основном за счет его внутренних слоев, что влечет за собой расширение костномозговой полости. Ведущую роль в функциональной перестройке скелета играет труд. Профессия человека, а также спорт накладывает индивидуальный от­ печаток как на строение скелета в целом, так и на структуру отдель­ ных костей. При определенном виде физического труда или спорта могут возникнуть изменения положения тела (осанка) и развиться привычная профессиональная или спортивная поза, влекущая за собой разнообразные деформации скелета и деконфигурацию отдельных его частей. Согнутое положение тела при работе у верстака или длительное си­ дение у стола вызывает изменение кривизны позвоночника, а постоян­ ные одинаковые перемещения верхней половины тела вперед и назад при работе плотника или гребца могут вызывать деконфигурацию от­ дельных позвонков и изменение их взаиморасположения. Преимущест­ венно односторонняя нагрузка нижней половины туловища у прыгунов и фехтовальщиков может вызвать асимметрию таза с его ротацией и неодинаковым расположением крыльев подвздошных костей, а также искривление нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника с ро­ тацией позвонков. У них может наблюдаться разная толщина (и даже длина) бедренных и большеберцовых костей. Согнутое положение при наклоне головы кпереди и сведении кпереди лопаток у портного, неравномерная нагрузка плечевого пояса у теннисистов и гребцов (при распашной гребле) может обусловить асимметрию в установке плече­ вого пояса и искривление шейного и грудного отделов позвоночника в сторону наиболее нагружаемой руки. Профессиональная и спортивная нагрузка влияет на величину шеечно-диафизарного угла бедренной ко­ сти. При его увеличении в коленном суставе компенсаторно развива­ ется genu varum, при его уменьшении — genu valgum. Может наблю­ даться и обратное. При профессионально развившемся genu varum (у верховых наездников) компенсаторно увеличивается шеечно-диафизарный угол. С профессией и спортом связаны выраженность свода стопы (почтальоны, грузчики, бегуны), строение костей кисти и стопы (пианисты, балерины, фехтовальщики, рапиристы). Профессиональная и спортивная нагрузка сказывается как на внут­ ренней структуре костей, так и на их рельефе. В костях, к которым предъявлен повышенный функциональный запрос, значительно утол­ щается корковый слой, в губчатом веществе происходит усиление кост29

ных балок, расположенных по силовым линиям наибольшей нагрузки. Усиленная работа мышц вызывает большую выраженность рельефа костей в местах их прикрепления (бугры, гребни и бугристости), а в сухожилиях и связках — процессы фибропластического окостенения, приводящие к образованию «шпор». Повышенные функциональные тре­ бования к суставам вызывают утолщение и склероз субхондральных пластинок, изменения суставных хрящей с сужением суставной щели, появлением краевых костных разрастаний и деконфигурацией сустав­ ных поверхностей. Такие же изменения возникают в позвоночнике. Функциональная перестройка внутренней структуры, внешнего рельефа костей и суставных поверхностей может произойти (и чаще всего происходит) в молодом возрасте. По характеру морфологических изменений и рентгенологической картины эти изменения идентичны инволютивным старческим изменениям, но генез их совершенно другой. Это ответная реакция опорно-двигательного аппарата на повышенный функциональный запрос, и возникает она локально, в наиболее нагру­ жаемых отделах скелета и в более короткие сроки [Мальченко О. В., 1975]. При анализе рентгенологической картины в этих случаях от рентгенолога требуется тщательная оценка всей совокупности клиникорентгенологических факторов, чтобы компенсаторно-адаптационные изменения при перегрузках не принять за патологическое состояние. Все процессы жизнедеятельности кости, ее рост, формирование и перестройка протекают под воздействием как гуморальных, так и нерв­ ных регуляторов. О наличии костных нервов стало известно в самом начале XVIII в., однако долгое время эффекторная иннервация костей отрицалась. В настоящее время иннервация скелета хорошо изучена. В ней можно различить три системы: 1) сосудисто-костные нервы, от­ ходящие от основного нервного ствола или от одной из его вторичных ветвей и проникающие внутрь кости через сосудистые ворота кости вместе с питающим сосудом, далее, разветвляясь по ходу сосудов, иннервируют глубокие слои кости и костный мозг; 2) надкостнично-костные нервы происходят либо от основного ствола, либо от его мышечных ветвей, проникают в надкостницу и через нее в кость, иннервируя по­ верхностный слой кости; 3) надкостничные нервы отходят от мышеч­ ных ветвей и распределяются в надкостнице. От мышечных ветвей отходят и веточки, разветвляющиеся в капсуле суставов, проникающие в глубь ее к ворсинкам синовиальной оболочки. Таким образом, иннерваторный аппарат мышц, суставов и костей является единым и жизнедеятельность опорно-двигательного аппарата во всех ее проявлениях получает однонаправленные импульсы. На низших ступенях филогенетического развития скелет как опор­ но-защитный аппарат является сплошным. По мере его дифференци­ рования появляются соединения между отдельными частями двух ви­ дов: непрерывные — неподвижные (на более раннем этапе филогене­ за) и прерывистые — подвижные (на более позднем этапе). В эмбрио­ нальном периоде у человека первичная перепончатая закладка скелета является сплошной: зачатки костей связаны между собой прослойками мезенхимальной ткани. Дальнейшая трансформация этих прослоек в подвижные или в неподвижные соединения генетически обусловлена всем ходом функциональной эволюции скелета. Там, где в дальнейшем кости должны обеспечить главным образом функцию опоры и защиты (таз, череп, позвоночник), формируются неподвижные или малопо­ движные соединения (синартрозы). Там же, где кости будут обеспе30

чивать двигательную функцию, образуются подвижные соединения — суставы (диартрозы). В местах неподвижных соединений мезенхимальная прослойка трансформируется в плотную волокнистую соединительную ткань. Та­ кое соединение носит название синдесмоза. Мезенхимальная прокладка может трансформироваться и в хрящевую ткань; тогда развивается синхондроз. Синдесмозы очень вариабельны — от тонких прокладок между концами костей (черепные швы) до широких мембран (меж­ костные перепонки в предплечье и голени). Синхондрозы в зависимо­ сти от строения хряща могут быть гиалиновыми, что наблюдается реже (между ребрами и грудиной), или волокнистыми, что встречается го­ раздо чаще. Синдесмозы и синхондрозы могут оставаться фиброзными и хрящевыми на протяжении всей жизни, но могут превратиться (в основном в пожилом возрасте) в синостозы. Сложнее происходит образование подвижных соединений — суста­ вов. На 2-м месяце эмбрионального развития в мезенхимальной про­ слойке между закладками костей, ставшими к этому времени хряще­ выми, появляется щель. Эта щель постепенно расширяется, увеличи­ вается и превращается в суставную щель, а концы хрящевых закладок костей — в суставные концы. Из них постепенно формируются сустав­ ная головка и суставная впадина, а из наружных слоев мезенхималь­ ной прокладки развиваются суставная капсула и подкрепляющие ее фиброзные связки. К моменту рождения все суставы скелета в основ­ ном уже сформированы. После рождения происходит их «доработка». Форма сустава, кривизна суставных поверхностей, толщина и структу­ ра суставных хрящей и подхрящевых костных пластинок, степень раз­ вития суставной полости и связок, наличие вспомогательных образо­ ваний (дисков, менисков) — все это зависит от места сустава в скеле­ те, от объема и направления движений в нем. К окончанию окостене­ ния и наступлению синостозов суставная поверхность кости покрыва­ ется слоем компактного костного вещества, продолжающим корковый слой диафиза. На его поверхности от первоначальной хрящевой за­ кладки остается лишь небольшая прослойка, которая превращается в суставной хрящ, а компактный костный слой становится подхрящевой (субхондральной) пластинкой. Суставной хрящ приобретает особое строение. Это гиалиновый хрящ с крупными хрящевыми клетками. Его межуточное вещество со­ стоит из фибрилл, которые образуют пучки. Они тянутся через весь хрящ, начинаясь и заканчиваясь на границе с костью, переплетаясь и окружая в виде петель хрящевые клетки. Поверхность суставного хря­ ща покрыта хондральной мембраной, которая представляет собой глад­ кий слой аморфного вещества. Такое строение суставного хряща при­ дает ему эластичность и буферные свойства и позволяет противостоять действующим на него силам давления и тяги. Толщина суставного хряща соответствует испытываемому им давлению и колеблется от 0,5 мм на суставных головках до 4—5 мм на суставных впадинах, ко­ торые испытывают большее давление. Толщина костных субхондральных пластинок обратно пропорциональна толщине хряща. Глубокий (базисный) слой хряща прочно соединен с поверхностью кости, его клетки и волокна проникают между костными пластинками. Питание этого слоя суставного хряща происходит за счет подлежащей кости. По периферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, про­ должающаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки 31

суставного хряща. В центральных поверхностных слоях хряща нет сосудистого кровоснабжения, и его питание осуществляется за счет омывающей его синовиальной жидкости. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К ста­ рости кровоснабжение хряща уменьшается и питание его осуществля­ ется в основном за счет синовиальной жидкости. Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой, ко­ торая развивается из наружных слоев первичной мезенхимальной про­ слойки. Суставная капсула состоит из двух слоев, или оболочек,— внутренней, синовиальной и наружной, фиброзной. Синовиальная обо­ лочка выстилает всю полость сустава, за исключением поверхностей, покрытых суставным хрящом, у краев которого, несколько заворачи­ ваясь на край, она заканчивается. Синовиальная оболочка имеет внеш­ нее сходство с серозными оболочками — брюшиной и плеврой. Она покрыта эндотелием, функция которого сводится к образоавнию си­ новиальной жидкости (синовии) — особого секрета, богатого муцином, играющего роль «смазки» при движениях в суставе. Поверхность си­ новиальной оболочки, обращенная в полость сустава, местами гладкая!, но на большем протяжении ворсинчатая. Размеры и количество ворси­ нок варьируют. У новорожденного их мало, в ходе формирования сус­ тава их число и размеры увеличиваются, а к старости снова уменьша­ ются. Ворсинки богаты кровеносными и особенно лимфатическими со­ судами, а также разветвлениями нервов, являясь рецепторным аппа­ ратом сустава. Синовиальная оболочка образует выступы и складки. Ее протяжен­ ность в некоторых суставах очень велика относительно объема сустав­ ной полости, в силу чего образуются добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. В выступах и складках располагаются жиро­ вые скопления, образующие в некоторых суставах значительные по размерам мягкие прокладки (коленный сустав). Второй слой сустав­ ной оболочки фиброзный — собственно капсула сустава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянии (в некоторых суставах, например тазобедренном, даже на значитель­ ном) от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. На суставном кон­ це кости, где располагается впадина, капсула обычно прикрепляется ближе к ее краю, а со стороны головки отступает от него дальше. Толщина капсулы различна в разных суставах. На отдельных уча­ стках она может быть очень тонкой или даже отсутствовать. Именно в этих участках синовиальная оболочка образует разных размеров вы­ вороты, заполненные синовиальной жидкостью. Эти вывороты могут отшнуроваться и, потеряв связь с полостью сустава, превратиться в околосуставные (пери- и параартикулярные) синовиальные сумки (бур­ сы). Вокруг суставов располагаются и сумки, развивающиеся само­ стоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а так­ же у выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета (бугристость большеберцовой кости, надколенник, локтевой отросток, лодыжки и др.), т. е. в тех местах, где кость испытывает дав­ ление со стороны покрывающих ее мягких тканей и возникает трение между ними и костью. В зависимости от локализации сумки разделяются на подкожные, подфасциальные, подсухожильные, межмускульные. До недавнего 32

времени эти сумки расценивались как слизистые (bursa mucosa). Однако их содержимое не является слизью, а по химическому составу и свойствам соответствует синовии. В настоящее время все сумки не­ зависимо от их расположения и связи с суставной полостью объеди­ нены в общую группу синовиальных сумок. Они очень вариабельны по размерам — от 0,5 до 5 см; так же вариабельно общее число их. Боль­ ше всего сумок располагается в области плечевого, коленного и тазо­ бедренного суставов. Часть сумок постоянные, некоторые из них име­ ются уже при рождении, а остальные формируются с возрастом по мере развития скелета и мышечного аппарата. Значительная часть су­ мок непостоянна и возникает по мере функционального запроса (труд, спорт) в тех местах скелета, в которых испытываются наибольшие давление и трение, а также в процессе инволюции скелета в местах окостенения сухожилий и связок. В некоторых случаях синовиальные сумки преобразуются в добавочный сустав (субакромиальный, см. рис. 131). В тех суставах, в которых кости по конфигурации поверхностей в той или иной степени не соответствуют друг другу (неконгруэнтны), в полости сустава образуется ряд вспомогательных (хрящевых) прис­ пособлений. Так, по краям вертлужной впадины тазовой кости и сус­ тавной впадины лопатки имеются краевые хрящевые «губы», увеличи­ вающие их суставные поверхности. В некоторых суставах возникают внутрисуставные добавочные хрящи (мениски в коленном суставе, дис­ ки в грудино-ключичном, нижнечелюстном), восполняющие несоответ­ ствие кривизны суставных поверхностей. В некоторых сложных суста­ вах, образуемых несколькими костями, при недостаточной протяжен­ ности одной из суставных поверхностей такая недостаточность также восполняется вставочным хрящевым образованием (диск в лучезапястном суставе, вставочный хрящ в связке таранно-пяточно-ладьевидного сустава, в поперечной связке атланта. Все эти дополнительные обра­ зования тесно связаны с капсулой сустава и располагаются внутри суставной полости. Особое место среди вспомогательных образований занимают посто­ янные сесамовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсневые). Они находятся на уровне сустава в толще сухожилия соответствующей мышцы, вблизи его прикрепления к су­ ставному концу кости и располагаются основной массой экстраартикулярно. В полость сустава обращена лишь одна из поверхностей сесамовидной кости, которая в виде «окошка» вставлена в капсулу сустава, по краям прочно сращена с ней и покрыта суставным хрящом. Сесамовидные кости увеличивают силу тяги мышцы, а также сустав­ ную поверхность соответствующего сустава и объем движений в нем. Непостоянные сесамовидные кости (фабелла и др.) могут быть не свя­ заны с суставной полостью.

3 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ СКЕЛЕТА И ЕЕ СКИАЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

На протяжении веков объектом анатомических исследований был труп или анатомический препарат и методы исследования ограничи­ вались в основном рассечением и препарированием. Исследователь мог изучить и описать только то, что он видел в момент исследования конкретного объекта. Сопоставлять же обнаруженные факты он мог только на объектах, принадлежащих разным индивидуумам, и опи­ сательная анатомия уже в силу своего метода исследования является статичной. В ноябре 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей, вско­ ре названных его именем. В лаборатории он получил снимок скелета кисти своей жены, а 23 января 1896 г. на заседании Научного общест­ ва в Вюрцбургском университете для доказательства физических свойств открытых им лучей сделал снимок кисти анатома и гистолога Келликера, положив тем самым начало развития нового раздела ана­ томии — рентгеноанатомии, в частности рентгеноанатомии скелета, а затем и рентгенодиагностики его заболеваний. Спустя полтора месяца В. Н. Тонков на заседании Антропологического общества Петербург­ ской медико-хирургической академии сообщил о применении рентге­ новских лучей для изучения скелета. Эту дату по существу можно счи­ тать днем рождения отечественной рентгеноанатомии. П. Ф. Лесгафт в 1897 г. писал о широких перспективах, открывающихся перед анато­ мией с использованием рентгенологического метода при изучении трансформации костей. С этого времени сугубо описательная статич­ ная анатомия получила возможность стать динамичной. Анатомия взя­ ла рентгенологический метод на вооружение. В настоящее время почти в каждом руководстве по нормальной и топографической анатомии приводятся рентгеновские снимки. Однако рентгеновские снимки в ана­ томических атласах и руководствах — это еще не рентгеноанатомия. Рентгенологический метод может быть широко использован в ана­ томии (как и в любом другом разделе биологии и медицины) в каче­ стве дополнительного, вспомогательного, вносящего новые данные в классическую описательную анатомию скелета. 34

Однако имея свои собственные цели и объекты исследования, ста­ вя и решая конкретные задачи, метод становится ведущим, приобре­ тает самостоятельное значение и составляет основу новой дисципли­ ны. Так сформировалась и рентгеноанатомия. В настоящее время рент­ геноанатомия — самостоятельный раздел знаний, являющийся основой рентгенодиагностики в широком понимании этого слова. Отличитель­ ными чертами рентгеноанатомии как самостоятельной дисциплины яв­ ляются ее методология, особенности объекта исследования и метода исследования. Основной объект исследования рентгеноанатомии — это живой ор­ ганизм во всем его многообразии. Специфика рентгенологического ме­ тода исследования заключается прежде всего в том, что он позволяет проводить исследование одного и того же объекта на любом отрезке его жизни от рождения до смерти. Сама сущность рентгенологическо­ го метода обусловливает его динамичность и превращает описатель­ ную анатомию в анатомию функциональную, эволюционную, физиоло­ гическую. Как и описательная анатомия, рентгеноанатомия может быть подразделена по системам или органам, причем значение ее при изучении различных систем и органов целиком зависит от возможно­ стей и пределов рентгенологического метода. Благодаря естественной контрастности самым обширным разделом рентгеноанатомии является опорно-двигательный аппарат. Рентгено­ логический метод позволяет получить изображение скелета и каждой отдельной части его в естественном состоянии, не нарушая его жизне­ деятельности и нормальных анатомических соотношений и не прибегая к дополнительным приемам. Это метод совершенно объективный, так как рентгеновский снимок фиксирует состояние того или иного отдела скелета в момент выполнения снимка, в силу чего он является юриди­ ческим документом. Располагая неоспоримым преимуществом в накоп­ лении количественно больших материалов, рентгеноанатомия скелета со статистической достоверностью дает возможность выявлять различ­ ные индивидуальные варианты строения костей и определять их ча­ стоту, позволяет изучить различные функциональные и физиологичес­ кие состояния скелета и их зависимость от внешних и внутренних факторов, особенности скелета в раннем детском, подростковом, юно­ шеском и старческом возрасте и все варианты в пределах каждого возраста. Имея основным объектом исследования живой организм, рентгено­ анатомия скелета реализует свои возможности и на материале клас­ сической анатомии, т. е. на трупах и препаратах. В этом плане она используется в судебной медицине и криминалистике (определение возраста, пола, доношенности ребенка или возраста мертворожденно­ го, установление тождества личности и т. п.). Велико значение рент­ геноанатомии для сравнительной анатомии и особенно для антрополо­ гии, ибо кости в силу своего минерального состава сохраняются в те­ чение веков и тысячелетий. Рентгеноанатомия стимулировала возник­ новение совершенно особого направления — «скульптурной антрополо­ гии», воссоздающей внешний образ человека по его скелету, благодаря которой мы смогли представить себе облик многих исторических лич­ ностей. Таким образом, современная рентгеноанатомия скелета — это об­ ширный раздел, в котором можно выделить ряд направлений. Но важ­ нейшим направлением рентгеноанатомии является к л и н и ч е с к о е . 35

Рентгеноанатомия составляет фундамент рентгенодиагностики заболе­ ваний костей и суставов, в связи с чем она получила название клини­ ческой; рентгеноанатомии. В нашей стране основы ее разработаны со­ ветскими рентгенологами (Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкельштей, А. В. Рубашова, Н. С. Косинская, В. А. Дьячен­ ко, С. А. Рейнберг и др.). Из зарубежных рентгенологов большой вклад в ее развитие внесли Hasselvander, Kohler, Grashey, Ruckensteiner и др. Рентгеновский снимок — это теневое изображение, зависящее от плотности исследуемого объекта и степени поглощения в нем рентге­ новских лучей. Опорно-двигательный аппарат человека состоит из ча­ стей с разной радиационной плотностью. Надкостница, костный мозг, сосуды, нервы, суставные хрящи, хрящевые прослойки, суставная сум­ ка и связки, синовиальная жидкость, т. е. все мягкотканные образова­ ния, которые являются его составными элементами, проницаемы для рентгеновских лучей и не дают дифференцированного теневого изо­ бражения. Лишь скопления жировой ткани, обладающей наименьшей радиационной плотностью, могут выявляться по контрасту с окружаю­ щими их более, плотными образованиями. Мышцы в зависимости от их объема поглощают определенное количество излучения и дают ма­ лоинтенсивные тени. Только костная ткань, содержащая минеральные соли, обладает значительной радиационной плотностью и дает интен­ сивные тени костных структур различного рисунка соответственно строению губчатого и компактного костного вещества. Таким образом, на снимке получается изображение не всей кости как органа, а только минерально пропитанного остова ее. На первый взгляд, это изображение имеет некоторое сходство с распилом кости или мацерированным препаратом, но отождествлять их нельзя. Именно кажущаяся простота зрительного восприятия рент­ геновского изображения костей таит в себе возможность грубейших ошибок, так как теневая картина кости отнюдь не отображает непо­ средственно ее морфологического субстрата. Каждая деталь теневого образования требует специальной расшифровки и должна получить свое анатомическое обоснование. Образование теневой картины на рентгеновском снимке, в частно­ сти на снимке скелета, подчинено физико-техническим (оптическим) закономерностям и скиалогически обусловлено. Скиалогия — учение о тенеобразовании — имеет свои законы, на которых основана теория рентгеновского изображения. «Без теории рентгеновского изображения нет рентгеноанатомии» [Рохлин Д. Г., 1957]. Поскольку рентгеновский снимок — это сложное, суммарное двухмерное отображение на плоско­ сти внешней формы и внутренней структуры трехмерного объемного органа - кости, при его толковании требуется прежде всего воссоздать из плоскостного изображения объемный объект. В известной мере это­ му помогают определенные методические приемы. Обязательным пра­ вилом, для рентгенологического исследования каждого отдела скелета является производство снимков по крайней мере в двух взаимно пер­ пендикулярных проекциях. Если в силу анатомического расположения объекта нет возможности сделать такие снимки, основной для данного объекта снимок дополняется (в зависимости от необходимости выявить ту или иную анатомическую деталь) рядом вспомогательных, при ко­ торых варьируются направление центрального луча и соотношение его с объектом. При выполнении снимков используются различные на36

правления центрального луча по отношению к анатомическим плоско­ стям человеческого тела и исследуемого объекта. Прямое направление: центральный луч совпадает с сагиттальными плоскостями (прямые, или сагиттальные, снимки). Боковое направление: центральный луч совпадает с фронтальными плоскостями (боковые снимки). Косое направление: промежуточное между прямым и боковым с наклоном центрального луча под тем или иным углом относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей, а также каудально (к ниж­ ним конечностям) или краниально (к голове) (косые снимки). Аксиальное, или осевое, направление: центральный луч совпадает с длинной осью снимаемого объекта (аксиальные снимки). Касательное направление: центральный луч скользит по тому или иному участку поверхности исследуемого объекта (тангенциальные снимки). Методические приемы с использованием разных направлений цент­ рального луча при снимках помогают получить объемное представле­ ние. Но основным при этом является способность рентгенолога прост­ ранственно мыслить, уметь на основе восприятия зрительным анали­ затором плоскостного изображения снимков в двух или нескольких проекциях мысленно трансформировать его в объемное. Эта способ­ ность не связана со способностью стереоскопического зрения и совер­ шенствуется на практике. Ее развитию помогает сопоставление рент­ геновского снимка с анатомическим препаратом, а по мере накопления опыта она закрепляется, так как вырабатывается соответствующий ав­ томатизм. Не менее важно и другое обстоятельство. Поскольку рентгеновский снимок представляет собой теневое изображение как бы «скелетированного скелета» кости и все мягкотканные компоненты ее прямого отображения на снимке не получают, необходимо мысленно воспроиз­ вести, «дорисовать» на снимке эти компоненты. Для этого надо знать расположение и места прикрепления к кости суставных сумок, связок и мышц в различных проекциях объекта, особенности строения над­ костницы в каждой кости, наличие и расположение каналов питающих сосудов и пр. Наконец, рентгенолог в теневом черно-белом изображе­ нии должен видеть живой полнокровный орган, развивающийся и ме­ няющийся с возрастом, перестраивающийся и трансформирующийся под влиянием разнообразных внешних и внутренних факторов. Рент­ генолог должен знать сроки и характер этих изменений, законы транс­ формации и функциональной перестройки, их взаимосвязь с условия­ ми труда, быта, спорта и т. п. Таким образом, современная рентгеноанатомия скелета зиждется, фигурально выражаясь, на «трех китах»: 1) классической описатель­ ной нормальной анатомии (с ее разделами — остеологией, синдесмоло­ гией, артрологией и миологией, а также топографической анатомией); 2) нормальной физиологии опорных тканей; 3) скиалогии — учении о тенеобразовании и его закономерностях. Рентгеновское изображение принципиально отличается от привыч­ ного для нашего глаза светового изображения. Разная интенсивность теней на фотографии обусловлена разной степенью отражения света от обращенной к нам поверхности объекта, что обеспечивает восприя­ тие его рельефа. Рентгеновские лучи не отражаются и не преломляют­ ся. Разная интенсивность теней на рентгеновском снимке обусловлена 37

разной степенью поглощения и рассеяния лучей, проникающих сквозь объект, что обеспечивает восприятие его внутренней структуры. Сте­ пень поглощения и рассеяния при всех прочих равных условиях зави­ сит от радиационной плотности и объема исследуемого объекта. Кроме того, если первичное изображение при фотографии является негатив­ ным и при перепечатке на бумагу переводится в позитивное, которое мы воспринимаем глазом с естественным распределением оттенков чер­ но-белой цветовой гаммы, то рентгеновское изображение обычно оце­ нивается в негативном виде и термины «затемнение» и «просветление» в световом и рентгеновском изображениях имеют противоположный смысл. Наконец, в рентгеновском изображении отсутствуют те пока­ затели пространственных взаимоотношений объектов, которые исполь­ зуются при восприятии светового изображения (в том числе перспек­ тива). Разница в плотности составных элементов опорно-двигательного аппарата создает условия естественной контрастности и позволяет по­ лучить теневое изображение костей, не прибегая к каким-либо вспомо­ гательным средствам. Но и сама кость как таковая не является одно­ родным гомогенным образованием, а представляет собой комплекс многочисленных деталей разной плотности, расположенных в опреде­ ленном объеме исследуемого объекта. Первый закон, определяющий получение рентгеновского изображения,— это закон абсорбции — раз­ ницы в степени поглощения лучей в многочисленных анатомических деталях исследуемого объекта, расположенных на разной глубине по ходу лучей. В силу этого рентгеновское изображение состоит из чере­ дующихся темных и светлых участков — теней, полутеней и просветле­ ний. Оно является интегральным, и каждой детали теневого изобра­ жения соответствует множество действительных анатомических дета­ лей объекта. В результате рентгеновское изображение обеднено мор­ фологическими элементами, что значительно усложняет его анализ. Наряду с законом абсорбции формирование рентгеновского изо­ бражения определяется и другими законами скиалогии, из которых особенно важны закон проекции и закон суммации. Рентгеновские лучи выходят из фокуса рентгеновской трубки расходящимся пучком (дивергенция лучей) (рис. 4). Проходя через снимаемый объект, они дают на пленке прямое и увеличенное изображение (а). Проекционное увеличение изображения зависит от двух факторов: расстояния фо­ кус — пленка (б) и расстояния объект — пленка (в). Чем меньше пер­ вое и чем больше второе, тем больше увеличение изображения. Чем больше фокусное расстояние, тем больше направление лучей прибли­ жается к параллельному, а размеры изображения к истинным (г). Помимо этого, соотношение между расстояниями фокус — пленка и объект — пленка при -одних и тех же размерах фокуса трубки обуслов­ ливает геометрическую нерезкость изображения. Эти закономерности учитываются при выборе оптимального фокусного расстояния при снимках каждого конкретного объекта; они используются целенаправ­ ленно. Так, для улучшения изображения деталей, расположенных близ­ ко к пленке, за счет «смазанности» отдаленных от нее деталей делают короткофокусные (контактные) снимки, а для получения истинных размеров объекта, наоборот, длиннофокусные (телеснимки) — снимки с фокусным расстоянием 1,5—2 м. В повседневной практике для по­ лучения более четкого изображения обычно стремятся максимально приблизить объект к пленке, так как увеличение расстояния между 38

Рис. 4. Зависимость рентге­ новского изображения от расстояния фокус — пленка и объект — пленка (схема).

объектом и пленкой ведет к проекционному увеличению его изобра­ жения. При наличии современных острофокусных трубок эта законо­ мерность используется целенаправленно для получения на снимке изо­ бражения костной структуры с непосредственным увеличением его в 11/2—2 раза, за счет отодвигания объекта от пленки. Законы проекции определяют также укорочение и искажение фор­ мы и положения отдельных деталей и всего исследуемого объекта в целом, зависящие от соотношений направления центрального луча с плоскостью пленки и осями исследуемого объекта (рис. 5). Чаще всего при снимках используется ортогональная проекция, при которой цент­ ральный луч падает перпендикулярно на пленку и на объект. При этом можно избежать проекционного искажения только в идеальных условиях, когда форма исследуемого объекта приближается к шару и при любом повороте его (т. е. при любой проекции) соотношение меж­ ду центральным лучом, осями объекта и плоскостью пленки остается постоянным (а, 6). Во всех остальных случаях проекционное искаже­ ние зависит от соотношения центрального луча с его осями и от соот-

Рис. 5. Зависимость рентгеновского изображения от соотношения центрального луча, осей объекта и плоскости пленки (схема). 39

Рис. 6. Проекционные ис­ кажения плоской детали (схема).

ношения центрального луча с плоскостью пленки. Если центральный луч падает на тот же шаровидный объект под углом, он отображает­ ся на снимке в виде вытянутого в той или иной степени овала, причем изображение его переместится в сторону, противоположную перемеще­ нию источника излучения (феномен паралакса) (в). Искаженное изо­ бражение формы объекта получится и в том случае, когда под углом к центральному лучу будет расположена пленка (г). Еще больше зависит от условий проекции изображение деталей, име­ ющих значительную разницу размеров — длинника и поперечника (рис. 6). Так, если центральный луч падает перпендикулярно длинной оси плоской детали (перпендикулярная аксиальность), последняя получает развернутое изображение по длиннику с соответствующим проекцион­ ным увеличением (а). При изменении соотношений между ними раз­ меры изображения укорачиваются пропорционально уменьшению уг­ ла между центральным лучом и длинной осью детали (косая аксиаль­ ность) (б). Если направление центрального луча совпадает с длинной осью детали (продольная ортоградная аксиальность) (в), ее изобра­ жение имеет наименьшие размеры, соответствующие ее поперечнику. Одновременно с таким проекционным укорочением тени возрастает ее интенсивность, так как при ортоградной аксиальности луч проходит в детали наибольший путь. Наиболее отчетливо ортоградная аксиальность проявляется в изо­ бражении анатомических образований скелета, имеющих плоскую фор­ му. Так, тонкая перегородка носа на боковом снимке вовсе не выявля­ ется, а на прямом дает интенсивную линейную тень. На прямом сним­ ке лопатки основание плоской лопаточной ости отображается в виде иксобразного перекреста двух линейных теней. Линейные тени дают площадки тел позвонков, стенки глазницы и придаточных полостей но­ са и многие другие образования, плоскостные грани которых оказы­ ваются расположенными по ходу лучей. Проекционные искажения форм и размера, зависящие от аксиаль­ ности, возникают и при изображении образований, которые имеют раз­ личной формы изгибы и кривизну. Так, истинная кривизна цилиндра, изогнутого по дуге, выявляется только тогда, когда центральный луч перпендикулярен плоскости этой кривизны. Все другие проекции ис­ кажают кривизну изгиба, укорачивая его изображение. Это относится не только к целым отделам скелета, имеющим изгибы (позвоночник, 40

крылья подвздошных костей, верхний отдел бедра и пр.), но и к от­ дельным костным деталям. Большую роль в образовании теневой картины играет тангенци­ альный закон. Он обусловлен пространственным соотношением цент­ рального луча с поверхностью анатомических деталей или объектов (рис. 7). Сущность его заключается в том, что дифференциация теней при прохождении лучей через разные по плотности детали произойдет только в том случае, если их пограничные поверхности (так называе­ мые поверхности раздела) будут располагаться по ходу лучей, т. е. в ортоградной проекции. Так, две рядом расположенные пластинки раз­ ной плотности, на которые лучи падают перпендикулярно, дают общую однородную тень (а). Эти же две пластинки, расположенные так, что центральный луч проходит вдоль поверхности их раздела, обусловли­ вают четко разграниченные, разной интенсивности тени (б). В случае, если лучи падают на поверхность раздела под тем или иным углом, разграничение и дифференциация теней менее четки (в). Тангенциаль­ ный закон определяет не только градацию теней отдельных деталей, расположенных внутри объекта, но и образование наружного контура самого объекта, который является также линией разграничения раз­ ных плотностей (кости и рядом расположенных «мягких» тканей). Наружный контур объекта выявляется тогда, когда лучи проходят ка­ сательно к тем или иным точкам его поверхности (рис. 8). При этом контуробразующими (I) будут только те точки (а—а на прямом сним­ ке, б—б на боковом), которые максимально выступают наружу. Только они обусловливают «силуэт» объекта в каждой данной проекции. Все остальные точки (в) оказываются в «немой», или промежуточной, зо­ не, и их изображение вписывается в общее изображение объекта. Именно поэтому рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях не адекватны фронтальному и сагиттальному распилам анатомических препаратов. Лишь горизонтальные (пироговские) распилы на соответ­ ствующих уровнях позволяют провести детальные сопоставления и оп­ ределить точки поверхностей, которые в каждой проекции являются контуробразующими (следует учитывать и фокусное расстояние, при котором был сделан снимок). При поворотах объекта (II, III) при смещении центрального луча под углом (IV) или изменении фокусного расстояния (V) участие в образовании контура объекта принимают: различные участки его поверхностей. Поскольку большинство объектов исследования в скелете имеет геометрически сложную конфигурацию, снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) обычно бывает не­ достаточно для изучения их рельефа. Приведенные скиалогические за­ кономерности используются как основа методических приемов — чаще всего поворота объекта или наклона пучка лучей, что позволяет «вы­ вести на контур» интересующий участок (тангенциальные снимки, или снимки по касательной). Сопоставление ряда снимков (многопроекци­ онное исследование), на которых представлены контуры, соответству­ ющие различным участкам поверхности, позволяет с достаточной точ­ ностью воспроизвести конфигурацию объекта и изучить его наружный рельеф. Следующий, не менее важный закон скиалогии, обусловливающий структурность теневого изображения,— это закон суммации. Наиболее наглядным его проявлением служит суперпозиция теней (рис. 9), ког­ да на снимке изображение одной кости полностью (а) или частично 41

Рис. 7. Тангенциальный за­ кон для плоскостей раздела (схема).

(секторально) (б) накладывается на изображение другой. Это проис­ ходит во многих отделах скелета, где имеются две или несколько ря­ дом расположенных костей. В первом случае (а) соответственно зоне суперпозиции возникают участки повышенной интенсивности тени са­ мой разнообразной формы. Во втором случае (б) при секторальной суперпозиции наряду с повышенной интенсивностью тени отдельных участков в местах пересечения корковых слоев двух костей (кости го-

Рис. 8. Тангенциальный закон контурообразования (схема).

42

Рис. 9. Суперпозиция теней (схема).

лени, предплечья, плюсневые, пястные) возникает теневой эффект пе­ рерыва контура (в литературе он фигурирует под названием танген­ циального эффекта), который может быть принят за перелом или тре­ щину. Такой же теневой эффект может возникнуть при частичной суперпозиции тени кости с тенью мягких тканей. Эффект суперпозиции возникает и при сложной конфигурации ко­ сти, когда какая-то выступающая часть ее (бугор, отросток) накла­ дывается на изображение основного массива (в). В этих случаях вы­ пуклые части кости вписываются в ее общее изображение, давая на его фоне кольцевидные, полукольцевидные, овоидные и другой формы четко очерченные фигуры, что обусловлено корковым слоем оснований выпуклых участков, отображающимся в ортоградной проекции. Такие кольцевидные теневые фигуры порождаются основаниями дуг позвон­ ков, клювовидным отростком лопатки, бугристостью лучевой кости, крючком крючковидной кости, отростком пяточного бугра и др., кото­ рые также иногда принимают за патологические образования. Все пе­ речисленные теневые феномены возникают только в определенных про­ екциях, поэтому расшифровка суперпозиций теней не составляет труда. Если стандартные взаимно перпендикулярные проекции не обеспечи­ вают этого, достаточно сделать дополнительные косые снимки. Гораздо более сложной является суммация теней в результате со­ четания многочисленных, разных по интенсивности затемнений и про­ светлений, расположенных по ходу лучей в толще объекта. Их сочета­ ние может дать эффект как со знаком плюс, так и со знаком минус. Так, если сочетаются затемнения или просветления, то происходят их сложение и увеличение интенсивности. Если же сочетаются затемнение и просветление, то происходит вычитание (субтракция) и тень ослаб­ ляется или исчезает вовсе. Именно в силу этого в рентгеновском изо­ бражении «теневых» деталей оказывается значительно меньше, чем анатомических. Таким образом, выраженность структурного теневого рисунка зависит от плотности, равномерности расположения и количе­ ства анатомических деталей в объекте, находящихся в данной проек­ ции по ходу лучей и дающих суммационный эффект сочетания. Интенсивность тени зависит также от длины пути, который пройдет луч через каждую деталь объекта. Чем длиннее путь луча в объекте и чем больше плотных деталей на этом пути, тем интенсивнее будет их общая тень. Так, компактное костное вещество, где костные трабекулы плотно прилежат друг к другу, дает более интенсивную и однородную тень, чем губчатое, где трабекулы расположены редко и чередуются с костномозговыми пространствами. 43

Рис. 10. Зависимость суперпозиции от проекции. При исследовании анатомических объектов большого объема (на­ пример, черепа), внутри которых по ходу пучка лучей располагаются многочисленные детали, суммационный эффект (как со знаком плюс, так и со знаком минус) часто затрудняет рентгеноанатомический ана­ лиз. Для их изучения используются те же скиалогические закономер­ ности, что и при изучении наружного рельефа (см. рис. 11). Так, если две детали — «а» и «б» (рис. 10,I), расположенные в объекте по ходу центрального луча, дают суммарное изображение ( а + б ) , то при по­ вороте объекта их изображение разойдется (рис. 10,II). Этого же мож­ но достичь, делая снимок косым лучом (рис. 10, III). В соответствии с законом параллакса при смещении центрального луча в одну сторо­ ну изображение деталей будет перемещаться в противоположную, при­ чем изображение детали «б», расположенной дальше от пленки, пере­ местится на значительно большее расстояние, чем изображение детали «а», расположенной ближе к пленке. Для оптимального использования перечисленных скиалогических закономерностей как основы методиче­ ских приемов рентгенолог должен отчетливо представлять себе топо­ графию того отдела скелета, который подлежит исследованию, распо­ ложение и взаимоотношение отдельных его деталей. Только тогда можно правильно определить необходимые углы поворота объекта, накло­ на или смещения центрального луча, величину фокусного расстояния. Каждая кость имеет определенную форму и структуру. Форма ко­ стей в известной мере может быть сравнена с геометрическими фигу­ рами. Так, длинные трубчатые кости по форме могут быть уподоблены цилиндру со стенками, образованными корковым слоем, и концентри­ ческим каналом в центре на протяжении диафиза. Рентгенологически корковый слой отображается в виде плотных лентовидных, четко очер­ ченных краевых полос, окаймляющих в диафизе просвет костномозго­ вого канала, а в метаэпифизах рисунок губчатого вещества. Толщина этих полос достигает наибольшей величины на уровне диафизов, затем постепенно убывает по направлению к метафизам и эпифизам. Кроме того, толщина коркового слоя длинных трубчатых костей зависит от их кривизны. Она обратно пропорциональна радиусу кривизны, причем корковый слой имеет большую толщину на вогнутых поверхностях 44

Рис. 11. Закономерности изображения коркового слоя (схема).

(например, на задней поверхности большеберцовой кости). Интенсив­ ность тени этих лентовидных полос неодинакова; она постепенно на­ растает от периферии к центру. Внутренний, обращенный к костномозговому каналу контур корко­ вого слоя всегда резко ограничивает его. Это обусловлено тем, что со­ ответственно внутреннему контуру коркового слоя лучи проходят го­ раздо большую толщину компактного вещества (рис. 11, а). Интенсив­ ность внутреннего контура зависит также от соотношения толщины коркового слоя с шириной костномозгового канала, который он окай­ мляет. Так, при наличии тонкого коркового слоя и большой ширины просвета костномозгового канала внутренние краевые каемки будут выделяться более резко (рис. 11, б) (этим объясняется подчеркнутость коркового слоя при остеопорозе). Цилиндрическую форму имеют лишь отдельные участки некоторых длинных трубчатых костей. Это средняя часть диафиза бедренной кости, верхняя половина диафиза плечевой кости, нижний метадиафиз малоберцовой и локтевой костей, верхний метадиафиз лучевой кости. Толщина коркового слоя на снимках в этих отделах соответствует его истинной толщине. Во всех остальных слу­ чаях могут происходить значительные проекционные искажения тол­ щины коркового слоя. Наибольшие проекционные искажения происходят в костях (или участках костей) с трехгранным или трапециевидным сечением. Так, если в кости с трехгранным сечением (например, в диафизе малобер­ цовой кости) (рис. 12) краеобразующей окажется остроугольная по­ верхность ее, то толщина коркового слоя в этой проекции может быть в несколько раз больше (а), чем на снимке в другой проекции (б), что отнюдь не свидетельствует о патологических изменениях. Поскольку наружный контур коркового слоя является отображением (в каждой данной проекции) поверхности кости, ее рельефа, то в местах при­ крепления мышц, сухожилий, связок, сумок, в тех участках, где име­ ются выпуклости, бугры, бугристости, гребни и шероховатости, он 45

Рис. 12. Особенности изображения корково­ го слоя и субхондральных пластинок в зависимости от фор­ мы кости и суставной поверхности (схема).

может быть неровным, волнистым; сам корковый слой может быть зна­ чительно утолщен и иметь выраженный слоистый или петлистый рису­ нок. Вот почему очень важно иметь точное представление о попереч­ ном сечении костей на разных уровнях, чтобы правильно расшифровать изображение коркового слоя соответствующего участка. В отдельных (строго определенных для каждой кости) местах и при определенных проекциях интенсивная тень коркового слоя бывает прервана одной или двумя полосками просветления, идущими обычно наискось. Это просветы каналов питающих сосудов. Теневое изображе­ ние коркового слоя плоских и коротких костей не отличается от изо­ бражения коркового слоя трубчатых. Он лишь не имеет столь большой толщины и интенсивности тени. Теневое изображение губчатого вещества (метафизы, эпифизы, апо­ физы трубчатых костей, губчатые кости) также имеет скиалогические особенности. Губчатое вещество на снимке дает трабекулярный сетча­ тый рисунок с ячейками разного размера соответственно различному соотношению костномозговых пространств и костных балок, а также толщине их. В губчатой структуре эпифизов длинных трубчатых костей преобладают мелкие ячейки. Размеры их постепенно увеличиваются по направлению к диафизу. Еще более мелкая сетчатость определя­ ется в мелких губчатых костях. На каждом снимке, сделанном в определенной проекции, отобра­ жаются только те костные трабекулы губчатого вещества, которые ока­ зываются ортоградно расположенными, т. е. плоскости которых совпа­ дают с ходом луча. Те же трабекулы, которые расположены перпенди­ кулярно пучку лучей или под углом к ним, получают нечеткое изображение или вовсе не отображаются. Кроме того, наиболее от­ четливым будет изображение тех трабекул, которые во время произ­ ведения снимка находились ближе к пленке (например, губчатая структура надколенника выявляется гораздо более отчетливо на пря­ мом переднем снимке, когда надколенник непосредственно прилежит к пленке, чем на прямом заднем снимке, когда он отстоит от нее да­ леко) . 46

Большую роль играет и количественное соотношение между ком­ пактным и губчатым веществом. Там, где корковый слой тонок, а губ­ чатого вещества много (эпифизы, губчатые кости), рисунок губчатого вещества выступает отчетливее. Там же, где корковый слой толст, а прокладка губчатого вещества между ним невелика (некоторые плос­ кие кости), его рисунок теряется. Если форма и структура костей получают на снимках теневое ото­ бражение, то в суставах положение иное. Большая часть анатомичес­ ких элементов сустава (хрящ, сумка, связки и др.) не задерживает рентгеновских лучей и не дает на снимке прямого изображения. Лишь в некоторых суставах (коленный, голеностопный) на технически безу­ пречных снимках в определенных проекциях можно различить мягкотканные суставные и околосуставные компоненты. Рентгенологически непосредственно обрисовываются только сустав­ ные поверхности костей, покрытые компактной (субхондральной, подхрящевой) пластинкой, которая является непосредственным продол­ жением коркового слоя диафиза и изображение которой подчинено тем же скиалогическим закономерностям (см. рис. 12). На округлых вы­ пуклых суставных головках в любой проекции субхондральная пла­ стинка является краеобразующей и дает четко очерченную, в разной степени изогнутую линейную тень соответственно ее кривизне и тол­ щине (см. рис. 12, в, 1). Сложнее формируется изображение субхонд­ ральной пластинки на суставных впадинах, представляющих собой той или иной формы и глубины вогнутости. Наряду с тем, что суб­ хондральная пластинка впадины анатомически имеет большую толщи­ ну, чем в головке, интенсивность ее изображения усиливается за счет суммационного эффекта, так как лучи, идущие вдоль вогнутой по­ верхности впадины, проходят в толще компактного слоя значительно больший путь, чем на выпуклой головке (см. рис. 12, в, 2). Этим же объясняется то, что в.. суставных впадинах, имеющих скошенную форму (например, в нижнем эпифизе лучевой кости), наиболее интенсивную тень дает тот край впадины, который находится у начала скошенности (а не у вершины ее), так как пучок излучения при любом расположе­ нии кости по отношению к пленке проходит все меньшую толщину костной ткани по направлению к вершине скошенности. В то же время в суставных поверхностях, имеющих плоскую форму (так же, как и у тел позвонков) наиболее интенсивную тень будет давать тот край ее, который в каждой данной проекции прилежит ближе к пленке. Между контурами субхондральных пластинок суставных поверх­ ностей остается той или иной ширины и формы полоса просветления, называемая рентгеновской суставной щелью. Это просветление проекционно соответствует суставным хрящам, покрывающим суставные по­ верхности, и другим внутрисуставным образованиям (диски, мениски, связки), а также истинной анатомической суставной щели, удельный вес которой в образовании этого просветления очень мал. В каждом суставе рентгеновская суставная щель имеет определенную ширину и форму и располагается между теми контурами суставных поверхно­ стей, которые в данной проекции являются краеобразующими. Она вы­ является лучше всего и наиболее точно соответствует анатомической форме сустава в тех проекциях, в которых центральный луч проходит по касательной к суставным поверхностям. В любом другом случае происходят проекционное искажение и деконфигурация суставной щели. Она может даже вовсе не выявляться. 47

Анатомическое расположение суставных поверхностей некоторых су­ ставов (крестцово-подвздошные, грудино-ключичные и др.) не совпа­ дает с основными взаимно перпендикулярными плоскостями челове­ ческого тела. Для лучшего выявления их суставных щелей целенаправ­ ленно выбирают такую косую проекцию, при которой центральный луч на всем или на большом протяжении проходит вдоль суставных по­ верхностей. Все остальные виды соединений — синдесмозы, синхондро­ зы (в том числе межпозвоночные диски) и костные швы находят ото­ бражение на снимке также в виде той или иной формы и ширины про­ светления. Эти полосы просветлений, как и рентгеновские суставные щели, выявляются лучше всего тогда, когда направление центрального луча совпадает с плоскостью соединений. При анализе снимков суставов положение рентгенолога осложня­ ется тем, что визуально воспринимаются только их костные элементы. Все остальное должно быть мысленно воспроизведено и дополнено самим рентгенологом. Рентгенолог должен представить себе в каждой данной проекции места прикрепления суставной сумки и особенности ее конфигурации, расположение и места прикрепления подкрепляю­ щих ее связок и окружающих мышц, форму и расположение всех име­ ющихся в данном суставе внутрисуставных образований, соотношение сустава с расположенными в его области периартикулярными образо­ ваниями (синовиальные сумки, сухожильные влагалища и др.) и точно определить правильность анатомических соотношений в суставе. Кроме того, рентгенолог должен хорошо знать функцию каждого сустава, что­ бы правильно оценить функциональную перестройку, возникающую под влиянием ряда факторов (труд, спорт), а также в процессе ста­ рения скелета, находящего отображение в первую очередь именно в суставах. Рентгеновское изображение детского скелета отличается рядом осо­ бенностей. В трубчатых костях новорожденного окостеневшими явля­ ются только диафизы. Дифференциация коркового слоя и костномоз­ гового канала слабо выражена, и они дают на своем протяжении почти однородную гомогенную тень. Пространства между концами диафизов, соответствующие неокостеневшим эпифизам и расположенному между ними суставу, очень широкие и по интенсивности тени не отлича­ ются от окружающих мягких тканей. По концам диафизов выяв­ ляется более плотная полоса — зона препараторного обызвествления. Возникающие в эпифизах и апофизах центры окостенения имеют губ­ чатую структуру, рисунок которой постепенно выявляется все более отчетливо. По периферии центры окостенения как бы окаймлены скор­ лупой, более интенсивной со стороны диафиза. Центры окостенения в коротких костях имеют такой же рисунок. По мере формирования скелета центры окостенения увеличиваются, все более приобретают соответствующую форму, структурный рисунок их выявляется все от­ четливее. В диафизах более ясно дифференцируются корковый слой и костномозговая полость. Гомогенное, бесструктурное пространство между диафизами постепенно уменьшается и исчезает. Формируются рентгеновские суставные щели. В процессе формирования каждая кость, каждый сустав имеет свои анатомо-рентгенологические особен­ ности, которые рентгенологу необходимо учитывать при суждении о нормальном процессе остеогенеза. Особенно важно знать ориентиры нормальных анатомических соотношений в суставах соответственно возрасту, чтобы выявить их нарушения. 48

Основным методом рентгенологического исследования скелета яв­ ляется рентгенография (может быть использована и крупнокадровая флюорография). В качестве дополнительных методик в каждом конк­ ретном случае применяются стереорентгенография, томография, пантомография, контрастная артрография. Каждая из этих методик приме­ няется в зависимости от поставленной цели исследования. Для получения рентгеновских снимков до последних лет использо­ валась исключительно специальная рентгеновская пленка, изображе­ ние на которой (негатив) рассматривается в проходящем свете. В по­ следние годы все шире применяется метод получения рентгеновского изображения на бумаге (электрорентгенография или ксерорентгенография). Технология получения таких снимков значительно отличается от рентгенографии и изложена в специальных руководствах. В то же время само изображение, получаемое на бумаге, формируется по тем же скиалогическим закономерностям, что и изображение на пленке, но рассматривается как фотография в отраженном свете. Скелет в описательной анатомии рассматривается в вертикальном ортоградном положении с сомкнутыми ногами, при положении рук ладонями вперед. Этого придерживаются и в рентгеноанатомии с той лишь разницей, что рентгенолог, рассматривая снимок того или иного отдела скелета, представляет себе человека стоящим к нему лицом (прямые снимки) или боком (боковые снимки). Исключение составля­ ют снимки костей и стоп, которые обычно рассматриваются в положе­ нии пальцами кверху. Процесс зрительного восприятия рентгеновского изображения сло­ жен и во многом зависит не только от знаний и опыта рентгенолога, но от правильной тактики «зрительного поиска», т. е. постепенного и последовательного визуального анализа всех деталей теневого изо­ бражения. Правильная тактика зрительного поиска во многом опреде­ ляет объем информации, получаемой рентгенологом от каждого сним­ ка [Линденбратен Л. Д., 1960]. Тактика зрительного поиска вырабатывается индивидуально каж­ дым рентгенологом в процессе повседневной работы и не может быть регламентирована жесткими правилами. Однако анализ рентгеновских снимков любого отдела скелета включает в себя ряд обязательных элементов. Рентгенолог прежде всего должен совершенно точно пред­ ставить себе проекцию, в которой был сделан данный снимок, и изу­ чить краеобразующие контуры объекта в этой проекции, что позволит при изучении всей совокупности снимков воспроизвести его объемную конфигурацию и определить правильность анатомических соотношений костей между собой и с соседними образованиями. После этого сле­ дует изучить каждую деталь теневого структурного изображения вну­ три контуров объекта, объяснить ее образование с точки зрения скиалогических закономерностей, а затем дать ей анатомическое обосно­ вание. Таким образом, правильный анализ рентгенологической картины скелета — это сложный интегральный процесс, в котором непосредст­ венное зрительное восприятие сочетается с опосредованным простран­ ственным мышлением, основанным на глубоком знании скиалогии и анатомии.

ЧАСТЬ

ВТОРАЯ

4 ТУЛОВИЩЕ. СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА ВЗРОСЛОГО

Скелет туловища состоит из позвоночника и 12 пар ребер, соеди­ ненных передними концами с грудиной, а задними — с позвонками. Вверху позвоночник соединяется с основанием черепа, внизу опирает­ ся на тазовое кольцо. В среднем отделе позвоночник вместе с ребрами и грудиной образует грудную полость, в которой располагаются такие жизненно важные органы, как сердце и легкие. В нижнем отделе он принимает участие в образовании брюшной полости и полости таза. В самом позвоночном столбе проходит позвоночный канал, непосредст­ венно 'продолжающийся в полость мозгового черепа; в этом канале находится спинной мозг с его оболочками и сосудами. ПОЗВОНОЧНИК. Позвоночник представляет собой неправильной формы гибкую колонну (рис.. 13, а), состоящую у взрослого из 33—34 позвонков и 23 межпозвоночных дисков, связанных в одно целое суста­ вами и связками. На разных уровнях он имеет разное строение и раз­ личную подвижность. В соответствии с анатомо-функциональными осо­ бенностями позвоночник подразделяется на пять отделов: шейный (1) (7 позвонков), грудной (2) (12 позвонков), поясничный (3) (5 позвон­ ков), крестцовый (4) (5 позвонков) и копчиковый (5) (4—5 позвон­ ков). Первые три отдела — это подвижная часть позвоночника, и со­ ставляющие его позвонки (24) называются истинными. Последние два отдела неподвижные, и их позвонки, слившиеся в крестцовую и копчи­ ковую кости, называются ложными1. Поперечник позвоночника увеличивается от СII до ThI, затем умень­ шается на уровне ТhIII — ThV, снова увеличивается до SI — самого ши­ рокого позвонка и резко суживается к каудальному концу, не превы­ шая у последнего копчикового 1 см. Уменьшение поперечника позво­ ночника в верхней части грудного отдела обусловлено прикреплением на этом уровне верхних конечностей. Высота позвоночника у взрослого составляет 2/5 (40%) общей вы­ соты тела. Соотношение общей высоты дисков (хрящевой части) и тел позвонков (костной части) равняется 1 :4. Межпозвонковые диски начинаются от СII — СIII и заканчиваются диском между L V —S I . Между CI—СII, а также в крестцово-копчико1 Позвонки каждого из отделов обозначают первой буквой его латинского назва­ ния — С, Th, L, S, Со — с добавлением порядкового номера.

50

Рис. 13. Позвоночный столб. а — вид спереди; б — соотношение тел позвон­ ков с межпозвоночными дисками и переход­ ные границы отделов позвоночника (схема).

Рис. 14. Изгибы позвоночника. а — вид сбоку; б — соотноше­ ние изгибов с линией тяжести.

вом отделе диски отсутствуют (рис. 13, б). В среднем грудном отделе они составляют 1/6, в верхнем и нижнем грудных — 1/5, в шейном — 1/4 и в поясничном — 1/3 общей длины этих отделов, т. е. чем подвижнее отдел, тем выше диски. Характерной особенностью позвоночного столба являются его из­ гибы, свойственные только человеку и обусловленные его ортоградным положением и прямохождением. В позвоночнике взрослого челове­ ка имеются четыре изгиба в сагиттальной плоскости (рис. 14, а): два кпереди — лордоз (шейный и поясничный) и два кзади — кифоз (груд­ ной и крестцово-копчиковый). В эмбриональном периоде позвоночник имеет только одну общую кривизну от затылка до таза (кифоз). Угол между поясничным и крестцовым отделами начинает образовываться на 4-м месяце утробного развития. При рождении позвоночник почти прямой; имеется лишь очень небольшая грудная кривизна к намеча­ ется крестцовая. После рождения изгибы позвоночника развиваются 51

в определенной последовательности. Первым появляется шейный лор­ доз, когда ребенок в 2—3 мес начинает держать голову; окончательно он формируется к 7 годам. Лордоз образован всеми шейными и двумя верхними грудными позвонками. Вершина изгиба приходится на CV— СVII. С развитием шейного лордоза позвоночник адаптируется к вер­ тикальному положению (к балансу) головы. На 6-м месяце, когда ре­ бенок начинает сидеть, появляется грудной кифоз, который окончатель­ но формируется также к 7 годам. Он имеет вершину изгиба в области ThV — Th V I . После 1 года, когда ребенок начинает ходить, возникает поясничный лордоз, образованный последними грудными и всеми пояс­ ничными с вершиной у LIV; окончательно он формируется к 16—17 го­ дам. К этому времени окончательно формируется и крестцово-копчиковый кифоз, вершина которого приходится на тело S I I I . Таким обра­ зом изгибы позвоночника формируются при вертикальном положении тела под влиянием силы тяжести головы, туловища, верхней конечно­ сти и в значительной мере обусловлены тягой, мышц и связок. В положении стоя (выпрямленном) (рис. 14, б) линия тяжести (NN), опущенная от переднего бугорка атланта через копчик на пло­ щадь опоры (подошвы ног и пространство между ними), обычно пере­ секает кривизны примерно на уровне тел CVI, ThIX и LIII. Кривизне каждого отдела соответствуют форма тел и межпозвонковых дисков. Так, на уровне шейного и поясничного лордозов тела и диски имеют большую высоту в передних отделах, а на уровне грудного кифоза, наоборот, в задних. Переход одной кривизны в другую совершается постепенно, за исключением пояснично-крестцового отдела, где на гра­ нице поясничного лордоза и крестцового кифоза образуется резко вы­ раженный угол — мыс (промонториум), выступающий кпереди. Его на­ личие у человека обусловлено вертикальной статикой и более отвес­ ным расположением таза. Размер угла и степень кривизны подвержены значительным индивидуальным колебаниям и зависят от конституции человека, развития мускулатуры, профессии, занятия спортом. Изгибы (за исключением крестцово-копчикового) взаимосвязаны и меняются в зависимости от положения' тела и нагрузки, компенсируя друг друга. В положении лежа изгибы уменьшаются и позвоночник не­ сколько удлиняется (до 2—3 см). Наличие изгибов позвоночника не только обеспечивает большую сопротивляемость давлению и вместе, с дисками придает ему гибкость, способствуя ослаблению толчков и со­ трясений при передвижении, но и создает наиболее благоприятные ус­ ловия, когда при наименьшей затрате мышечной энергии обеспечива­ ется балансирование головы у верхнего конца позвоночника (шейный лордоз) и поддерживается выпрямленное положение туловища (пояс­ ничный лордоз). К старости изгибы значительно усиливаются, особен­ но грудной кифоз. Наряду с изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости имеет место и некоторое отклонение его во фронтальной, обусловленное функцией верхних конечностей. Это функциональный сколиоз грудно­ го отдела с изгибом его в правую сторону у правшей или левую у лев­ шей. Степень этого изгиба зависит от степени нагрузки «работающей» руки (профессия, спорт) и при значительной выраженности находится уже на грани патологических изменений. В строении позвоночника отчетливо выражен сегментарный прин­ цип, что особенно проявляется на уровне грудной клетки, где образует­ ся полный костный сегмент туловища (рис. 15). Этот сегмент пред52

Рис. 15. Сегменты туловища (схема). а — полный грудной сегмент; б — неполный шейный сегмент; в — неполный поясничный сегмент; г — крестец.

ставляет собой две неравные по размерам окружности, замкнутые на лежащем между ними теле позвонка. Задняя окружность — это дуга позвонка, окаймляющая позвоночный канал. Передняя окружность, большая по размерам, образована парой ребер с соответствующим от­ резком грудины (а). Полных костных сегментов в туловище насчиты­ вается только семь. На остальном протяжении позвоночника в шейном (б) и поясничном (в) отделах передняя окружность сегмента отсутст­ вует из-за редукции ребер и остается лишь задний полусегмент. В крестце (г) все сегменты сливаются между собой. Позвоночник у человека выполняет три функции: 1) функцию опо­ ры, являясь осевым скелетом всего тела; 2) функцию защиты для спин­ ного мозга, располагающегося в позвоночном канале; 3) функцию движения головы и туловища с грудной клеткой. Эти функции обеспе­ чиваются тесной взаимосвязью костной части позвоночного столба, его хрящевых компонентов и мышечно-связочного аппарата, представляю­ щих в совокупности единое целое. В соответствии с тремя функциями позвоночника устроен и каждый отдельный позвонок. Хотя отдельные позвонки в своей эволюции при­ обрели отличительные черты, все истинные позвонки, за исключением первых двух шейных, построены по единому плану. Каждый позвонок имеет тело. Тела, слагаясь и комплектуясь с межпозвонковыми диска­ ми, образуют колонну (функцию опоры). К телам прикрепляются ду­ ги, и они вместе образуют позвоночный канал (функция защиты). Ду­ ги несут на себе суставные, поперечные и остистые отростки, которые в комплексе с дисками, связками и мышечными массивами, прикрепля­ ющимися к позвоночнику, обеспечивают функцию движения. Т е л а п о з в о н к о в . Тела истинных позвонков от СIII до LV отли­ чаются друг от друга прежде всего размерами. Если взять за исход­ ный тип средние грудные позвонки, то краниально тела уменьшаются в размерах, приобретая характер шейных, а каудально, наоборот, уве­ личиваются, приобретая свойства поясничных. Самое малое тело у CIII, самое большое — у LV. Такое изменение размеров совершается посте­ пенно без резких скачков между отдельными позвонками. В то же вре­ мя в пределах каждого отдела эта разница заметна. Например, в грудном отделе тела ThI и ThXII значительно отличаются друг от друга. Тела позвонков имеют форму, в той или иной степени приближающую­ ся с цилиндрической, но форма их в разных отделах также различа­ ется. Задняя поверхность тел вогнута, образуя переднюю стенку позво­ ночного канала. С боков и спереди тела позвонков несколько вогнуты. Эта вогнутость, идущая в горизонтальной плоскости, образует нерезко выраженную «талию» тела. Верхняя и нижняя площадки тела имеют 53

по краям несколько выступающий краевой валик (краевой кант — лимбус), более выраженный по переднему краю. В позвоночнике богато развита венозная сеть. Она представлена сплетениями, располагающимися вдоль всего позвоночника снаружи и внутри позвоночного канала, анастомозируя с венозными сплетения­ ми спинного мозга и его оболочек. В губчатом веществе тел позвонков распространяются (главным образом в поперечном направлении) мел­ кие основопозвоночные вены (v. basi-vertebralis)—вены Бреше1. Эти вены соединяются спереди через мелкие отверстия в корковом слое позвонков с наружным сплетением, а сзади — с венами внутреннего сплетения — через отверстия питающих сосудов, расположенных на задней поверхности тел позвонков. Через эти отверстия в позвонки про­ никают ветви позвоночных артерий. Тела позвонков построены из губчатого костного вещества, которое имеет функциональную структуру, обусловленную статикой позвоноч­ ника. Позвонок — это трипод, имеющий три точки опоры: в суставных отростках и в межпозвоночном диске. Расположение балок в каждом позвонке подчинено требованию обеспечить наибольшую устойчивость позвоночника, что особенно выражено в поясничных позвонках. Верхняя и нижняя площадки тел покрыты тонкой пористой пластин­ кой конденсированного губчатого вещества (замыкающая «продыряв­ ленная» пластинка). С ней плотно срастается межпозвоночный диск. Снаружи тела покрыты тонким корковым слоем (не более 1 мм) со множеством мелких отверстий для сосудов, и только краевой валик, который представляет собой синостозированный апофиз, построен из плотного костного вещества. В остальных отделах позвонка — дугах и отростках — компактное костное вещество представлено более толстым слоем. Тела шейных позвонков (за исключением двух верхних) имеют в поперечном сечении квадратно-овальную форму (рис. 16). Их верхняя и нижняя площадки, окаймленные тонким краевым валиком, сильно вогнуты в разных направлениях: нижняя — спереди назад, верхняя — справа налево. Эти вогнутости имеют большое функциональное значе­ ние. При накладывании одного позвонка на другой верхний позвонок как бы садится верхом на нижний, и их соединение по типу разнона­ правленной двояковогнутой линзы (с прокладкой диска) способствует большему объему движения в шейном отделе позвоночника. Из-за зна­ чительной вогнутости верхней площадки ее заднебоковые края вытяги­ ваются кверху в виде довольно крупных полулунных выступов (отрост­ ков), которые охватывают с двух сторон боковые, несколько закруг­ ленные поверхности нижней площадки вышележащего тела. В местах их соприкосновения могут возникать суставные площадки и развивать­ ся дополнительные сочленения (см. с. 60). Высота тел шейных позвон­ ков невелика и от СIII к CV несколько уменьшается, а от CV к СVII уве­ личивается. Самое большое тело имеет СVII. Поперечные размеры всех тел, кроме Суп, превосходят высоту. Тела грудных позвонков (рис. 17) имеют плоские верхние и нижние площадки. В верхних грудных они овальной формы, в средних при­ ближаются к треугольной с закругленными краями, в нижних стано­ вятся бобовидными. Высота тел постепенно и равномерно нарастает в каудальном направлении. Поперечник меняется неравномерно, самый G. Breschet — французский анатом (1784—1845), описавший эти вены в 1819 г. 54

Рис. 16. Шейный позвонок (Cv). а — вид спереди; б — вид сбоку.

малый поперечник имеют тела ThIV и Th V . От ThIV кверху и от ThV книзу поперечник тел увеличивается. В верхних грудных позвонках он превышает высоту, в нижних грудных поперечник и высота стано­ вятся равными. Особенностью тел грудных позвонков является наличие парных су­ ставных площадок для сочленения с головками ребер. По нижнему и верхнему краям боковых поверхностей тел позвонков от ThII до ThIX на границе с дугой располагаются две впадины — полуямки, каждая из которых с такой же полуямкой выше и ниже лежащего позвонка и диска между ними образуют суставную впадину для головки соответ­ ствующего ребра. На теле ThI (рис. 18) у верхнего края имеется пол­ ная суставная площадка для головки I ребра, а у нижнего края поло­ вина площадки для II ребра. У тела ThX имеется только одна полу­ площадка у верхнего края для головки X ребра, а у тел ThXI и ThXII — по полной площадке для XI и XII ребер, которые располагаются у верхнего края или по середине тела, иногда смещаясь к корню дуги. Тела поясничных позвонков (рис. 19) самые массивные. Все их размеры нарастают от LI к LV. Тела имеют бобовидную форму с плос­ кими верхней и нижней площадками и массивными краевыми вали­ ками. Поперечник тела значительно больше высоты. Тело LV, прини­ мающее участие в соединении с крестцом и образующее вместе с ним мыс (промонториум), имеет клиновидную форму; его передний отдел

Рис. 17. Грудной позвонок ( T h V I I I ) . а — вид спереди; б — вид сбоку. 55

выше заднего. У тел L I I —L I V передний и зад­ ний размеры одинаковы. Между телом LV и крестцом располагается последний (25) меж­ позвоночный диск. Тело LI, расположенное в переходной зоне от грудного кифоза к по­ ясничному лордозу, также может иметь не­ сколько клиновидную форму, но с меньшей высотой в переднем отделе. М е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и . У взрос­ лого межпозвоночный диск (рис. 20) состоит из мякотного ядра (1) (nucleus pulposus), расположенного в толще массивного фиброз­ ного кольца, окружающего его (2), и двух хрящевых гиалиновых замыкающих пласти­ нок на границе с телами позвонков (3), проч­ но спаянных с их краями. В фиброзном коль­ це мощные тяжи фиброзных волокон состав­ ляют сложный переплет с кольцевым и спи­ ральным направлением тяжей, которые скреп­ ляют у краев тел противолежащие поверхно­ сти позвонков. Фиброзное кольцо противо­ действует скручиванию и переразгибанию позвоночника и выдерживает его тяжесть. Мякотное ядро, богатое водой, очень упругое, Рис. 18. Суставные площад­ играет роль гидравлического механизма — бу­ ки для ребер. фера, принимающего на себя толчки и сотря­ сения при движениях (см. с. 61). В соответствии с функциональными запросами высота дисков и рас­ положение в них мякотного ядра в разных отделах позвоночника раз­ личны. Самые тонкие диски (около 2 мм) в средней части грудного отдела на уровне сердца, где позвоночник почти неподвижен. В верх­ ней части грудного и шейном отделе диски значительно толще, в пояс­ ничном отделе — самые толстые (до 10 мм). Толщина дисков неоди­ накова и в переднезаднем направлении. В грудном отделе диски тонь­ ше в передней части (кифоз), в шейном и особенно в поясничном от­ делах, наоборот, в задней (лордоз). Это особенно выражено в диске LV — SI, который индивидуально вариабелен в зависимости от величи­ ны переходного пояснично-крестцового угла (промонториума). В шей-

Рис. 19. Поясничный позвонок. а — вид сзади; б — вид сбоку. 56

Рис. 20. Строение межпозвоночного диска. а — сагиттальный распил; б — двигательный сегмент (схема).

позвоночника

ном отделе мякотное ядро располагается ближе к середине, в грудном и поясничном постепенно перемещается ближе кзади. Поперечник межпозвонковых дисков несколько больше, чем прилежащих тел поз­ вонков, поэтому они слегка выступают между краями тел в виде поло­ гих валиков. Д у г и п о з в о н к о в . От тела каждого позвонка, ближе к верхне­ му краю его, двумя корнями (ножками) отходят дуги позвонков. Они представляют собой две изогнутые пластины, соединяющиеся сзади по медианной линии, где располагается остистый отросток. Корни и сами дуги становятся массивнее в каудальном направлении. Самая тонкая дуга у СIII и самая массивная у LV. Дуга с телом образует позвонковое отверстие. По верхнему и нижнему краям дуг вблизи места их отхождения располагаются вырезки — верхняя (меньшая) и нижняя (значи­ тельно большая). Каждая из них с противолежащей вырезкой сосед­ него позвонка образует межпозвонковые отверстия, которые ограниче­ ны также задними краями тел, межпозвонковым диском и суставными отростками. Межпозвонковые отверстия сообщаются с позвоночным каналом, в котором располагается спинной мозг со всеми оболочками, питающими сосудами и отходящими от него нервными корешками. В шейном и поясничном отделах позвоночный канал имеет призма­ тическую форму (его поперечный размер превышает продольный), в грудном — цилиндрическую (оба размера одинаковы). В крестце канал суживается и в нижнем его отделе превращается в открытую кзади щель. В копчике канал отсутствует. Расположенные с двух сторон канала 23 пары межпозвоночных от­ верстий, через которые из канала выходят спинномозговые нервные стволы, на разных уровнях имеют различные форму и размеры. Два первых шейных отверстия щелевидные и настолько узкие, что нервные стволы выходят не через них, а позади суставных отростков. Начиная с СIII, отверстия увеличиваются, становятся округлыми. Наибольших размеров они достигают в поясничном отделе, приобретая овальную форму. В крестце им соответствуют короткие межкрестцовые каналы. 57

Спинной мозг и позвоночный канал, в котором он располагается, до 4-го месяца утробного развития соответствуют друг другу по длине и по расположению сегментов. Каждая пара нервных стволов выходит из межпозвоночных отверстий на уровне соответствующего позвонка. Начиная с 4-го месяца утробной жизни, рост позвоночника опережает рост спинного мозга и постепенно увеличивается несоответствие в их длине. Нижняя граница спинного мозга по отношению к позвоночному каналу перемещается кверху. У новорожденного она находится на уровне L V — S I . У взрослого спинной мозг заканчивается у верхнего края LII заостренным мозговым концом; который переходит в тонкую конечную нить (filum terminale), достигающую копчика и прикрепля­ ющуюся к нему. В силу разницы в длине возникает смещение спинно­ мозговых сегментов по отношению к позвонкам, в связи с чем нервные стволы, выходящие через соответствующие им отверстия, приобретают внутри позвоночного канала разную длину и направление. В шейном отделе они короткие и отходят от спинного мозга почти горизонтально. В грудном они становятся длиннее и отходят под все увеличивающим­ ся углом. Начиная со II поясничного сегмента спинного мозга (на уровне ThXI — Th X I I ), нервные стволы отходят почти отвесно и на пути к своим отверстиям образуют вокруг конечной нити спинного мозга длинный пучок, получивший название «конский хвост». О с т и с т ы е о т р о с т к и п о з в о н к о в . От середины дуги каж­ дого позвонка позади позвоночного канала отходит непарный остистый отросток. На протяжении позвоночника остистые отростки имеют не­ одинаковую форму и располагаются по-разному. В шейных и двух пер­ вых грудных позвонках они отходят от дуги почти горизонтально так, что их верхушки располагаются на уровне тела. С III по V шейный позвонок отростки очень короткие и концы их раздвоены. Отросток CVI значительно длиннее. У Суп он самый длинный, резко выдается кзади, в силу чего Суп получил название «выступающий позвонок». Начиная с ThIII, остистые отростки тонкие и длинные, значительно наклоняют­ ся книзу, черепицеобразно перекрывая друг друга так, что их верхуш­ ки находятся на уровне тела нижележащих позвонков. Такое располо­ жение отростков наиболее выражено в среднем отделе, на уровне сердца, что создает для него защиту, препятствуя переразгибанию поз­ воночника кзади. Начиная с нижних грудных позвонков, остистые от­ ростки укорачиваются, расширяются и принимают более горизонталь­ ное направление. Верхушки их постепенно утолщаются. В поясничном отделе остистые отростки короткие, более массивные, имеют форму почти квадратной, вертикально стоящей пластины с утолщенным зад­ ним краем, нижний конец которой располагается на уровне диска ни­ жележащего позвонка. В поясничном отделе наиболее выступает кзади остистый отросток LIII. Примерными ориентирами расположения остистых отростков в вер­ тикальном положении при опущенных руках могут служить горизон­ таль между медиальными концами лопаточных остей (на уровне ости­ стого отростка Th I I I ), горизонталь, соединяющая нижние углы лопаток (на уровне ThVII), горизонталь, соединяющая крылья подвздошных костей (на уровне L I V ), и горизонталь, соединяющая задневерхние ос­ ти подвздошных костей (на уровне S I ). П о п е р е ч н ы е о т р о с т к и п о з в о н к о в . Самые большие отли­ чия в зависимости от отдела позвоночника представляют поперечные отростки. Лишь на протяжении грудного отдела они являются истин58

ными отростками, формирующимися сначала из хрящевой, а затем из костной матрицы каждой полудуги для сочленения с ребрами. На ос­ тальном протяжении позвоночника это комплексное образование, воз­ никающее в процессе редукции ребер (см. рис. 15). Поперечные отростки в грудном отделе имеют почти цилиндриче­ скую форму (см. рис. 17). Они обращены в стороны и несколько кзади. От ThI до ThIX их длина нарастает (самые длинные ThVII и Th I X ), а за­ тем уменьшается. В ThXI и ThXII они очень короткие. Концы отростков несколько утолщены, с тупыми шероховатыми верхушками. На перед­ ней поверхности верхних 10 пар отростков имеются суставные площад­ ки для сочленения с бугорками ребер. В отростках ThXI и ThXII сустав­ ные площадки отсутствуют (см. рис. 18). В шейном отделе поперечные отростки состоят из двух перекладин — передней и задней (см. рис. 16). Задняя берет начало от корня дуги и является собственно поперечным отростком. Передняя начинается от боковой поверхности тела позвонка и представляет собой рудимент ребра, приросший к отростку. В совокупности они составляют ребернопоперечный отросток. Срастание произошло в пунктах, соответствую­ щих суставам ребер в грудных позвонках. Между двумя сросшимися костными перекладинами остаются округлые поперечные отверстия, которые в совокупности создают два поперечных канала, в которых проходят позвоночные артерии и вены, а также симпатические сплете­ ния. У концов отростков (кроме Суп) имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугор CVI получил название «сонный бугор», так как около него проходит сонная артерия. В поясничных позвонках поперечные отростки (см. рис. 19) относительно небольших размеров, расположены во фронтальной плоскости, верхушкой несколько назад. В этом отделе рудименты ребер слились с поперечными отростками на всем их протяжении в единые костные образования, очень вариа­ бельные по форме и размерам. Суставные отростки и м е ж п о з в о н к о в ы е суставы. Каждая дуга, начиная от СIII и кончая LV, имеет по две пары сустав­ ных отростков (верхних и нижних), которые отходят с обеих сторон от верхнего и нижнего краев пластины дуги тотчас за межпозвоноч­ ными вырезками на некотором расстоянии друг от друга (межсустав­ ной отдел, или перешеек дуги). На протяжении позвоночника они из­ меняют свои размеры и расположение. В шейных позвонках они ко­ роткие (см. рис. 16), суставные фасетки их располагаются с наклоном спереди назад под углом 45° к горизонтальной плоскости и несколько кнутри. В грудном отделе (см. рис. 17) они удлиняются, располагаясь почти во фронтальной плоскости, слегка конвергируя кнутри. В пояс­ ничном отделе (см. рис. 19), становясь все более массивными, сустав­ ные поверхности поворачиваются в сторону сагиттальной плоскости и расположены почти вертикально. В шейном и грудном отделах нижние отростки каждого позвонка накладываются на верхние отростки нижележащего наподобие чере­ пицы и между ними образуются плоские суставы. В поясничном отде­ ле суставные площадки желобоватые, причем на верхних отростках они вогнутые, а на нижних — выпуклые, так что верхние отростки ох­ ватывают нижние с боков и суставы приобретают цилиндрическую форму. В верхних суставных отростках поясничных позвонков по задненаружному краю имеется небольшой, в разной степени выраженный бугорок — сосцевидный (шиловидный) отросток (апофиз). 59

Все межпозвоночные (дугоотростчатые) суставы анатомически обо­ соблены. Каждый сустав имеет свою суставную сумку, прикрепляющу­ юся у краев суставных площадок и подкрепленную междужковыми (желтыми) связками. Каждая пара суставов (правый и левый) со­ ставляет один комбинированный сустав, движение в котором носит ха­ рактер скольжения вверх — вниз и в стороны. В поясничном отделе в связи с цилиндрической формой суставов объем движений значительно увеличивается за счет вращения. Все движения происходят вокруг осей, проходящих через центр близлежащего межпозвоночного диска. Объ­ ем движений в каждой паре суставов небольшой, но суммируясь на протяжении позвоночника, они обеспечивают значительный размах его движений (см. с. 61). В 1858 г. Luschka описал в шейных позвонках особые боковые су­ ставы (унковертебральные суставы, или гемиартрозы Лушки). Эти суставы образуются у заднебоковых поверхностей смежных позвонков между полулунными выступами по краям верхней площадки нижеле­ жащего и боковыми поверхностями тела вышележащего позвонка (см. с. 54). Они встречаются у всех шейных позвонков, начиная с СII — СIII, и в 90% случаев у ThI. Это небольшие суставы с несколько изо­ гнутыми суставными площадками, которые располагаются близко к межпозвоночным отверстиям и примыкают вплотную к фиброзному кольцу межпозвоночного диска. Функционально эти суставы формиру­ ются дополнительно к межпозвоночным дугоотростчатым суставам и, образуя единый артикулярный комплекс, в какой-то мере способствует большему объему сгибательно-разгибательных движений в шейном от­ деле позвоночника. Одновременно они предотвращают скольжение позвонков в боковых направлениях. В последние годы эти суставы в силу особенностей своего расположения привлекли большое внимание с точки зрения их клинического значения. В то же время их проис­ хождение вызывает споры. Многие авторы считают их не истинными анатомическими сустав­ ными образованиями, поскольку в детском возрасте они не выявляют­ ся, а компенсаторно возникающими приспособлениями при повышен­ ном функциональном запросе у взрослого или в процессе инволюции скелета. С в я з о ч н ы й а п п а р а т п о з в о н о ч н и к а . Позвоночный столб связан несколькими системами связок, соединяющих между собой тела позвонков, дуги и все отростки.' Связки делятся на длинные и корот­ кие. Между нижними и верхними краями дуг позвонков остаются сво­ бодные пространства. Эти пространства от нижнего края дуги аксиса и до крестца затянуты междужковыми (называются желтыми по их цвету) связками. Межпоперечные связки соединяют верхушки попе­ речных отростков. Межостистые связки в виде тонких, вертикально расположенных перепонок заполняют промежутки между остистыми отростками, а по верхушкам отростков сливаются в непрерывный тяж — надостистую связку, тянущуюся вдоль всех остистых отростков от крестца до Суп. Здесь этот тяж постепенно расширяется, получает добавочные фиброзные пучки и в виде большой треугольной мембраны идет вдоль всех шейных позвонков до затылочной кости, где и при­ крепляется к наружному затылочному гребню и наружному затылочно­ му бугру. Это выйная связка — рудимент очень мощной связки четве­ роногих, у которых голова находится на весу. Все перечисленные связ­ ки относятся к коротким. 60

Длинных связок в позвоночнике две (к длинным связкам может быть отнесена и надостистая). Передняя продольная связка проходит от передней дуги атланта до передней поверхности крестца, вплетаясь в его надкостницу. Эта широкая плотная связка идет по передней и боковым поверхностям позвоночника, рыхло прикрепляясь к межпозво­ ночным дискам. На уровне тел позвонков она плотно прилегает к их передней поверхности и сращена с надкостницей по боковым. Наиболь­ шей ширины и плотности связка достигает в поясничном отделе. Зад­ няя продольная связка тянется также вдоль всего позвоночника по задней поверхности тел, начинаясь у тела CII и заканчиваясь в крест­ цовом канале. Она более прочно прикреплена к дискам, на уровне ко­ торых несколько расширяется. Между задней поверхностью тел поз­ вонков, где располагаются их сосудистые отверстия, и задней продоль­ ной связкой залегает рыхлая клетчатка, в которой проходят венозные сплетения позвоночника. По своей функции продольные связки явля­ ются антагонистами, препятствуя чрезмерному сгибанию и разгибанию позвоночника, и между ними сохраняется физиологическое равновесие. Ф у н к ц и я п о з в о н о ч н и к а . Двигательная функция позвоночни­ ка обеспечивается сочетанием движений в межпозвоночных суставах (см. с. 60) и движений непосредственно между телами позвонков. Функциональной единицей позвоночника на любом его уровне являет­ ся двигательный сегмент — понятие, введенное Iunghanus в 1930 г. Двигательный сегмент (см. рис. 20, б) включает в себя два смежных позвонка (I), диск между ними (II), соответствующую пару межпоз­ воночных суставов (III) и связочный аппарат на этом уровне (см. рис. 26). Статико-динамической основой каждого сегмента является меж­ позвоночный диск. Обладая высокой прочностью, диск хорошо выдер­ живает статическую нагрузку. В силу своей эластичности при движе­ ниях позвоночника диск в одной части сжимается, а в другой растяги­ вается (рессорная способность, которая зависит от отношения высоты диска к его ширине). Мякотное ядро при движениях не сжимается, а перемещается в сторону наименьшего давления. Соединения между те­ лами позвонков в известной мере могут быть уподоблены суставам [Schmorl, 1968]: продырявленные пластинки тел — субхондральным суставным пластинкам, гиалиновые пластинки диска — суставным хря­ щам, фиброзное кольцо — суставной капсуле, мякотное ядро и про­ странство, в котором оно располагается, — суставной полости. Это соединение представляет собой шаровидный сустав, оси движения которого проходят через мякотное ядро, являющееся подвижной точ­ кой опоры двигательного сегмента. В детском возрасте в силу боль­ шего размера дисков и большей их эластичности позвоночник обла­ дает большей степенью подвижности и гибкости. К старости объем движений позвоночника значительно уменьшается за счет дегенера­ тивно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и суставах. На объем движений в позвоночнике оказывают также большое влия­ ние профессия и спорт. Объем и характер движений на разных уровнях позвоночника раз­ личны. В суставе головы, в котором принимают участие CI и CII, объем движений значителен и имеет разнообразный характер (см. с. 64). На уровне СII — CIV двигательные сегменты менее подвижны, что соз­ дает прочную базу для поддержания головы; на уровне CIV — CVII, на­ оборот, находится самая подвижная часть шейного отдела, в которой осуществляется комплекс движений (сгибание, разгибание, вращение, 61

наклоны в стороны). Грудной отдел позвоночника малоподвижен, что обусловлено фиксацией позвонков ребрами, связанными с грудиной. Наибольшая динамическая нагрузка приходится на поясничный отдел, двигательные сегменты которого самые подвижные. Характер движе­ ний в них более обширный и разнообразный, со значительным разма­ хом вращения, которое в положении стоя достигает 90°. На двигатель­ ные сегменты LIV — LV — SI приходится наибольшая динамическая и особенно статическая нагрузка. Таким образом, свойства межпозвоночных дисков, строение меж­ позвоночных суставов и характер связочного аппарата вместе с соот­ ветствующими мышцами обеспечивают необходимый объем движений позвоночника. В то же время они тормозят движения, фиксируя позво­ ночный столб в определенном положении и при определенном стабиль­ ном соотношении его частей, необходимом для выполнения функции опоры, и особенно функции защиты. Во избежание сдавления спинного мозга, нервных стволов и позвоночных сосудов при движениях позво­ ночника в нем существуют «запирательные механизмы». В шейном от­ деле это поперечный отросток вышележащего позвонка и верхний су­ ставной отросток нижележащего, при упоре которых приостанавлива­ ются дальнейшее разгибание и вращение. В грудном отделе — это нижний суставной отросток, который при крайней степени разгибания упирается в дугу нижележащего и стопорит его. В поясничном отделе этот механизм включается, когда верхушка нижнего суставного отрост­ ка упирается в основание верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Переразгибанию во всех отделах позвоночника препятству­ ют также остистые отростки. А н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и к р а н и а л ь н о г о и кау­ д а л ь н о г о о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а . Позвоночник у человека сохранил роль осевого скелета. Но в процессе антропогенеза к нему были предъявлены новые функциональные запросы, связанные с прямохождением. В результате при сохранении в известной мере общего принципа построения позвоночника в его средней части произошла зна­ чительная реконструкция крайних отделов — головного (краниального) и хвостового (каудального) концов его. Два первых шейных позвонка, при помощи которых позвоночник соединяется с черепом, приобрели функцию преимущественно «вращательных» позвонков в отличие от остальных истинных позвонков, главным образом «сгибательных», и их строение приобрело иные черты. Первый шейный позвонок, на который опирается голова (рис. 21), наиболее отличается по форме. Он получил название атланта по име­ ни мифического силача Атланта, державшего на своих плечах земной шар. У атланта нет тела, остистого и суставных отростков. Он пред­ ставляет собой довольно плоское кольцо, в котором различают перед­ нюю дугу, заднюю дугу и боковые массы. Передняя дуга — короткая перемычка между боковыми массами, посредине которой спереди име­ ется небольшой передний бугорок атланта, а сзади — суставная пло­ щадка для сочленения с зубовидным отростком второго позвонка. Зад­ няя дуга толще и длиннее передней, составляет почти половину окруж­ ности. Сзади на ее середине имеется задний бугорок атланта, который представляет собой редуцированный остистый отросток. Между дугами располагаются боковые массы. На их верхней по­ верхности находятся вогнутые суставные впадины овальной формы для сочленения с суставными мыщелками затылочной кости. На нижней 62

Рис. 21. Атлант. а — вид сверху; б — вид снизу.

поверхности имеются круглые плоские площадки, лежащие несколько наискось, для сочленения со II шейным позвонком. От боковых масс отходят в стороны поперечные отростки, которые имеют такое же стро­ ение, как и у всех остальных шейных позвонков, т. е. состоят из двух перекладин (передняя прикрепляется к боковым массам, задняя — к задней дуге), между которыми располагаются отверстия позвоночной артерии, а рядом, на верхней поверхности задней дуги, ее борозды, остальных позвонков, и не имеют на своих концах бугорков. Позво­ ночное отверстие атланта очень велико. Второй шейный позвонок — аксис, осевой позвонок (эпистрофей) (рис. 22) — отличается от остальных позвонков в основном тем, что его тело продолжается кверху в виде цилиндрической формы массив­ ного зубовидного отростка с конусовидной верхушкой, который зани­ мает передний отдел позвонкового отверстия атланта. На его передней и задней поверхностях имеются суставные площадки для сочленения с передней дугой атланта и поперечной связкой, располагающейся по­ зади. У аксиса нет верхних суставных отростков и верхних вырезок на дуге. Верхушки поперечных отростков, как у атланта, не имеют на конце бугорков. Суставные площадки для сочленения с атлантом рас­ полагаются несколько наклонно кнаружи на верхней поверхности тела позвонка по бокам от зубовидного отростка. В остальном аксис не от­ личается от нижележащих шейных позвонков, лишь его дуга более

Рис. 22. Аксис. а — вид спереди; б — вид сбоку. 63

массивна. Между атлантом и аксисом отсутствует межпозвоноч­ ный диск. Соединение позвоноч­ н и к а с ч е р е п о м . Соединение позвоночника с черепом имеет особый характер. Вертикальная посадка головы человека потре­ бовала от верхних шейных поз­ вонков (атланта и аксиса) зна­ чительно большей подвижности. Здесь сформировался сложный сустав головы, состоящий из комплекса отдельных суставов с особым связочным аппаратом. Сустав головы атлантом, кото­ рый играет роль костного менис­ ка, делится на два отдела: верх­ ний сустав головы — атлантозатылочный и нижний сустав голо­ вы — атлантоаксиальный (рис. 23). Атлантозатылочный сустав — комбинированный сустав, состоя­ щий из двух анатомически обо­ собленных суставов, которые об­ разованы суставными площадка­ Рис. 23. Сустав головы и его связочный ми на боковых массах атланта аппарат. и на мыщелках затылочной кос­ а — фронтальный распил; б — горизон­ тальный распил. ти, расположенных по бокам большого затылочного отверстия (1). Это эллипсоидные суставы с двумя взаимно перпендикулярными осями движения, вокруг которых происходят сгибание и разгибание головы и наклоны ее в стороны. Атлантоаксиальный сустав состоит из четырех анатомически обо­ собленных суставов. Два из них — боковые атлантоаксиальные плос­ кие суставы между нижними суставными поверхностями атланта и верхними суставными поверхностями аксиса — парные (2) и два не­ парные. Один расположен между суставными площадками на перед­ ней поверхности зубовидного отростка (зуба) и на задней поверхности передней дуги атланта (3), другой — между задней поверхностью зуба и хрящом в центре плотно прилегающей к нему поперечной связки (4). Два сустава (спереди и сзади зуба) образуют вместе цилиндрический сустав. Все четыре сустава изолированы, имеют отдельные суставные сумки, но функционально представляют собой один комбинирован­ ный вращательный сустав (срединный атлантоосевой сустав). Ось вра­ щения проходит вертикально через зубовидный отросток аксиса, и вокруг этой оси поворачивается в обе стороны (в среднем на 40°) атлант вместе с головой (именно поэтому II шейный позвонок получил название осевого). При вращении головы вокруг зуба в обоих боковых атлантоаксиальных суставах происходит скольжение атланта, сопро­ вождающее его повороты. Наряду с этим вращательный сустав прини­ мает некоторое участие в сгибательно-разгибательных движениях го64

ловы в атлантозатылочном суставе, при которых передняя дуга атлан­ та несколько перемещается вверх и вниз в ее переднем суставе с зубом, а задняя сближается или расходится с дугой аксиса. Аксис остается неподвижным, так как он связан межпозвонковым диском с нижеле­ жащим телом СIII. При сочетании двух видов движения — сгибателъно-разгкбательного в обоих суставах головы и вращательного в атлантоосевом суста­ ве — образуется как бы шаровидный сустав с тремя осями движения. Однако общий объем движений ограничен мощными связками. В области сустава головы располагается сложный комплекс связок. Очень прочная поперечная связка (5) натянута позади зубовидного от­ ростка (поперек позвонкового отверстия между боковыми массами ат­ ланта). Эта связка удерживает атлант от смещения кпереди и не дает зубу аксиса смещаться кзади в сторону позвоночного канала. Она при­ нимает участие в образовании срединного атлантоосевого сустава. В центре ее заложен хрящ; здесь часто располагается синовиальная сумка (6). От центра поперечной связки вверх к переднему краю затылочного отверстия и вниз к задней поверхности тела аксиса идут короткие от­ ростки, вместе с ней образующие крестообразную связку (7). От бо­ ковых поверхностей зуба в стороны расходятся под небольшим углом две мощные плоские крыловидные связки (9), прикрепляющиеся к внутренним сторонам мыщелков затылочной кости, а от верхушки зу­ ба к середине переднего края большого затылочного отверстия тянется тонкий тяж, который отдельными авторами рассматривается как ру­ димент хорды (8). Кроме этих связок, непосредственно укрепляющих сустав головы, между верхним краем передней дуги атланта и передним краем боль­ шого отверстия затылочной кости натянута мощная передняя атлантозатылочная мембрана, являющаяся продолжением передней продоль­ ной связки позвоночника. Сзади, со стороны позвоночного канала все связки между атлантом и зубом аксиса покрыты широкой покровной мембраной (membrana tectoria) (10), которая, начинаясь от тела ак­ сиса, проходит через большое затылочное отверстие и заканчивается на внутренней стороне поверхности тела затылочной кости, вплетаясь в твердую мозговую оболочку. Она является продолжением задней про­ дольной связки позвоночника. Между верхним краем задней дуги ат­ ланта и задним краем затылочного отверстия натянуты косая атлантозатылочная связка и задняя атлантозатылочная мембрана, которые являются видоизменениями междужковых желтых связок. Между ними имеются отверстия для прохождения позвоночных артерий и I пары шейных нервов. Эти три мембраны полностью закрывают промежуток между атлантом и затылочной костью. До затылочного возвышения вдоль верхних шейных позвонков тянется и выйная связка. Отличается своим строением и каудальный конец позвоночника — крестцовый и копчиковый отделы. Крестец у взрослого (после 25 лет) состоит из 5 позвонков (лож­ ные позвонки), которые слились в одну массивную крестцовую кость. Крестец (рис. 24) имеет форму пирамиды (или клина), изогнутой выпуклостью кзади (крестцовый кифоз), вершиной, направленной вниз и широким основанием вверх. В крестце различают среднюю (непар­ ную) и боковые (парные) части. Основание крестца представляет со­ бой верхнюю площадку тела SI. Вершина крестца несет на себе неболь65

Рис. 24. Крестец. а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид сбоку.

шую площадку — это нижняя поверхность тела SV. Площад­ ка тела SI имеет овальную форму, такую же, как у LV. Передняя вогнутая поверх­ ность крестца, обращенная в в полость таза, гладкая. На ней в средней непарной части отчетливо выявляются четыре поперечные линии — места слияния тел позвонков. По обе стороны этих линий в боковых массах располагаются по четы­ ре округлых отверстия — пе­ редние, или тазовые крестцо­ вые, отверстия, размеры кото­ рых уменьшаются в каудаль­ ном направлении. Задняя часть крестца — это слившиеся вместе дуги позвонков с их отростками. Задняя поверхность выпукла и бугриста. На ней прослеживаются пять продольно расположенных гребней. Сре­ динный (медианный) гребень, наиболее выраженный, представляет со­ бой след слившихся остистых отростков, верхушки которых проступа­ ют в виде отдельных бугорков. Наиболее выступает верхушка остистого отростка SI. По обе стороны от медианного гребня располагаются по два менее выраженных гребня: промежуточный гребень — след слия­ ния суставных отростков и боковой гребень — след слияния поперечных отростков. Между ними располагаются с каждой стороны по четыре отверстия — задние или спинные крестцовые отверстия. У верхних кон­ цов суставных гребней находятся верхние суставные отростки SI, кото­ рыми крестец сочленяется с нижними суставными отростками LV. У нижних концов имеются небольшие выступы — крестцовые рожки 66

(рудименты нижних суставных отростков S V ). Ими крестец связан с такими же выступами на копчике. Срединный гребень, образованный слиянием остистых отростков, очень вариабелен по форме и протяженности. Он может оканчиваться на уровне Sv, SIV или SIII Ниже задние отрезки дуг редуцированы, и на их месте образуется нижняя крестцовая щель, закрытая лишь плот­ ной перепонкой. Характер слияния дуг и остистых отростков очень ин­ дивидуален (см. с. 114). Если дуги замкнуты, то в крестце образуется центральный крестцовый канал, имеющий треугольную форму и явля­ ющийся продолжением позвоночного канала. Если дуги остались не­ замкнутыми, канал превращается в той или иной протяженности же­ лоб, открытый кзади и затянутый только фиброзной перепонкой. Парные боковые массы крестца образованы слиянием поперечных отростков и рудиментов ребер, приросших к ним спереди (см. рис. 15, г). Они пронизаны спереди назад четырьмя парами межкрестцовых каналов, открывающихся на передней и задней поверхностях крестца четырьмя парами круглых отверстий, а внутри соединяющихся с цент­ ральным крестцовым каналом. Верхняя поверхность боковых масс гладкая. Боковую поверхность их занимают неправильной формы сус­ тавные площадки — ушковидные поверхности для сочленения с под­ вздошными костями. У задневерхнего края ушковидных поверхностей располагается крестцовая бугристость, где прикрепляются мощные крестцово-подвздошные связки, укрепляющие эти сочленения. Крестец является единственной неподвижной частью позвоночника, которая служит опорой для его подвижной части, головы и туловища с верхними конечностями и передает их тяжесть через таз и нижние конечности на площадь опоры. Для обеспечения этой задачи в процес­ се филогенеза и произошло значительное видоизменение 5 крестцовых позвонков. Основная функциональная задача крестца выполняется верхней частью его — 2—3 позвонками, на уровне которых располага­ ются ушковидные поверхности, соединяющие крестец с тазом. Это су­ ставная часть крестца. Она наиболее массивная. Ниже ушковидных поверхностей последние 2—3 позвонка принимают малое участие в функции опоры. Они служат лишь местом прикрепления связочного аппарата, поэтому внесуставная часть крестца (так назы­ ваемая свободная часть) значительно редуцировалась. Крестец в этой части тоньше, уже и более изогнут в сторону таза. Соотношение между суставной и внесуставной частями крестца ин­ дивидуально очень вариабельны. Различают два типа крестца — экстраартикулярный и интраартикулярный (см. рис. 40). В первом типе (а) ушковидные поверхности короткие и ниже крестцово-подвздошных сочленений остается свободной значительная часть крестца. Погранич­ ная линия (АА) между суставной и внесуставной частями приходится на уровне третьей пары крестцовых отверстий или даже выше их. При интраартикулярном типе (б) ушковидные поверхности имеют значи­ тельную протяженность, свободным остается лишь самый каудальный конец крестца и пограничная линия приходится на уровне четвертой пары крестцовых отверстий или несколько выше их. Кроме того, сами ушковидные поверхности несколько изогнуты под углом, верхняя грань которого направлена кпереди и кнаружи и делит ушковидную поверх­ ность на верхнюю и нижнюю части, соотношения между размерами которых очень вариабельны. Все это обусловливает индивидуальные варианты крестцово-подвздошных сочленений (см. с. 299). 67

Очень индивидуальны и соотношения между крестцом и опираю­ щейся на него подвижной частью позвоночника на уровне поясничнокрестцового перехода, угол которого варьирует в значительных преде­ лах. Различна и кривизна самого крестца (см. рис. 37, 41). Из всех отделов позвоночника крестец имеет наиболее выраженные половые различия. У женщин он значительно короче и шире, чем у мужчин. Копчик (копчиковая кость) — рудимент хвоста, ставшего ненужным человеку, представляет собой в общей сложности небольшую изогну­ тую пирамиду, продолжающую кривизну крестца (но иногда располо­ женного к нему под некоторым углом) и направленную вершиной кни­ зу. Копчик состоит из 4, реже из 5 позвонков, от которых остались не­ большие фрагменты тел. Лишь в I позвонке сохранились рудименты поперечных отростков в виде небольших боковых выступов и верхних суставных отростков — копчиковые рожки, которые связаны с рожка­ ми крестца. Между нижней площадкой крестца и верхней копчика име­ ется синхондроз — хрящевая прокладка по типу межпозвонкового дис­ ка, в центре которой часто имеется небольшая полость. Благодаря этому копчик обладает некоторой подвижностью по отношению к кре­ стцу (что имеет большое значение при родах). Между рудиментами тел остальных копчиковых позвонков также расположены небольшие хрящевые прокладки, связывающие их в одно целое. Эти прокладки у взрослого постепенно окостеневают, а в пожилом возрасте может око­ стенеть и крестцово-копчиковый синхондроз, обусловливая срастание копчика с крестцом. Связочный аппарат крестцово-копчикового отдела имеет свои особенности. Длинные связки позвоночника (передняя, зад­ няя и надостистая) заканчиваются на крестце, короткие (междужковые, межпоперечные, межостистые) отсутствуют. Наряду с этим очень мощные связки прочно соединяют крестец и копчик с костями таза, способствуя выполнению функции опоры (см. с. 294). ГРУДНАЯ КЛЕТКА. Грудная клетка образована 12 парами дуго­ образно изогнутых ребер, отходящих от грудных позвонков и соеди­ ненных спереди по медианной линии тела грудиной. Между ребрами имеются 11 пар межреберных промежутков, затянутых двойным слоем (наружным и внутренним) связок. У взрослого грудная клетка имеет форму усеченного сверху и снизу и несколько сдавленного спереди на­ зад конуса. Вверху она сужена и имеет верхнее грудное отверстие (апертуру), образованное телом ThI, I парой ребер и яремной вырез­ кой грудины. Это отверстие овальной формы, средних размеров (10x x6 см). В нем располагаются верхушки легких, пищевод, трахея и сосуды. Книзу грудная клетка расширяется, достигая на уровне VIII ребра наибольшего размера. Затем она несколько суживается и за­ канчивается нижним грудным отверстием, значительно большим, чем верхнее. По форме она приближается к округлому, средние размеры 20x17 см. Оно затянуто мышечно-сухожильной (грудо-брюшной) пе­ репонкой — диафрагмой, разделяющей грудную и брюшную полости. Границей нижнего отверстия являются тело ThXII и нижние края XII ребер, передние края X и XI ребер, межреберный угол и мечевидный отросток грудины. Грудная клетка несколько наклонена кпереди, и ребра располагаются наискось. Этот наклон обусловлен давлением и тягой верхних конечностей, расположенных относительно грудной клет­ ки спереди, и неравномерной тяжестью внутренних органов грудной по­ лости. Из-за наклона грудной клетки передние концы ребер у взрос­ лого человека располагаются ниже соответствующих позвонков. 68

Р е б р а . Из 12 пар ребер, образующих грудную клетку, верхние 7 пар, соединяющиеся непосредственно с грудиной, называются истин­ ными, следующие 3 пары (VIII, IX, X), соединяющиеся друг с другом, получили название ложных, а XI и XII пары — это свободные (колеб­ лющиеся, флюктуирующие) ребра (см. рис. 26). Ребра — длинные, плоские, изогнутые пластины, состоящие из двух частей: задней — костной и передней — хрящевой, прочно соединены между собой в одно целое своеобразным костно-хрящевым сращением (синостохондрозом). Костная часть ребер — это твердая основа для прикрепления мышечных массивов и внутренних органов. Хрящевая— это эластическая часть, растяжение которой способствует уменьшению давления на внутренние органы при дыхательных движениях грудной клетки и увеличению объема этих движений. Каждая пара ребер в зависимости от расположения в грудной клетке и конституции челове­ ка имеет свою форму и степень изогнутости, разную длину и разные соотношения костной и хрящевой частей. Задний конец всех ребер имеет утолщенную, несколько конусовид­ ную головку. На ней располагается суставная площадка для сочлене­ ния с позвоночником, которая на головках II—X ребер разделена гре­ бешком на две, неравные фасетки (верхняя меньше нижней). За го­ ловкой, идет шейка почти цилиндрической формы, на верхней поверх­ ности которой' (за исключением I и XII ребер) имеется гребень. Шейка заканчивается бугорком ребра. Бугорки верхних 10 пар ребер несут на себе суставные площадки для сочленения с поперечными отрост­ ками позвонков. Латеральнее бугорка начинается тело ребра. Это плос­ кая и узкая пластина, изогнутая вдоль своей длинной оси спиралеоб­ разно, а по длине вначале под углом, а затем дугообразно. Реберный угол находится кнаружи от бугорка. На I ребре он совпадает с бугор­ ком, в силу чего последний резко выражен (лисфранков бугорок). На следующих он постепенно отступает все дальше, становится более по­ логим и на XII ребре исчезает. Тела ребер имеют две поверхности и два края. У I ребра, которое располагается почти горизонтально, — это верхняя и нижняя поверх­ ности и передний и задний края. У остальных, которые располагаются вертикально, это внутренняя и наружная поверхности и, соответствен­ но, верхний и нижний края. Верхний край более толстый, нижний — заостренный, вдоль него идет борозда для прохождения сосудов и нер­ ва. Тело I ребра самое короткое. Постепенно тела удлиняются до VIII ребра, затем укорачиваются. XII ребро очень вариабельно по разме­ рам и форме. Оно может быть относительно длинным и изогнутым книзу (саблевидная форма) или коротким, горизонтально расположен­ ным, с заостренной верхушкой (стилетообразная форма). На пе­ реднем конце тел ребер имеются шероховатые, несколько вдавлен­ ные площадки — место сращения костной и хрящевой частей ребра. Реберные хрящи являются непосредственным продолжением тел и повторяют их форму. Их размеры находятся в прямо пропорциональ­ ных соотношениях. Самый короткий хрящ у I, XI и XII ребер, самый длинный у VII ребра. Реберные хрящи построены из гиалинового хря­ ща, с хорошо выраженной структурой перекрещивающихся волокон, что придает им упругость и прочность, покрыты надхрящницей, кото­ рая является непосредственным продолжением надкостницы костной части ребер. 69

Грудина — плоская, широкая, не­ сколько изогнутая кпереди костная пластина, которая образует переднюю стенку грудной клетки (рис. 25). В ней различают рукоятку, тело и мече­ видный отросток. Рукоятка грудины, наиболее широкая часть ее, имеет по верхнему краю яремную вырезку, по бокам которой располагаются парные ключичные вы­ резки, суставные впадины грудиноключичных суставов — места соедине­ ния туловища с верхними конечностя­ ми. Ниже рукоятки располагается те­ ло грудины, более узкое и длинное, соединенное под небольшим углом с рукояткой — синхондрозом. У нижне­ го конца тела располагается мечевид­ ный отросток различной длины и фор­ мы. Он также соединен с телом син­ хондрозом. Суставы грудной клетки. Ребра, образующие стенки грудной Рис. 25. Грудина. клетки, соединяются спереди с груди­ а — вид спереди; б — вид сбоку. ной, а сзади с позвоночником. С гру­ диной соединяются только 7 пар верх­ них ребер, образуя реберно-грудинные сочленения с реберными хряща­ ми (рис. 26). Хрящи I пары ребер соединяются синхондрозом с рукоят­ кой грудины. Хрящи II пары ребер соединяются с грудиной на уровне синхондроза между рукояткой и телом грудины. Здесь возникают суста­ вы, суставная впадина для которых образована полувырезками на кра­ ях рукоятки и тела и синхондрозом между ними, а внутри сустава про­ ходит фиброзная перепонка, делящая его на два отдела. Хрящи следу­ ющих 4 пар ребер образуют такие же суставы с телом грудины, на ко­ тором имеются соответствующие суставные площадки, а хрящи VII па­ ры ребер сочленяются с синхондрозом между телом и мечевидным от­ ростком, на краях которых имеются небольшие суставные полувырезки. В этом суставе внутрисуставная перепонка отсутствует. В ряде случаев VII ребро не достигает грудины и соединяется с VI ребром. Все ребер­ но-грудинные суставы плоские и малоподвижные. Суставными сумками для них служит надхрящница ребер, переходящая в надкостницу гру­ дины. Передние концы реберных хрящей VIII, IX и X пар ребер резко загибаются кверху, не достигая грудины, и связываются друг с другом плотной фиброзной тканью — синдесмозами, образуя посредине откры­ тый книзу реберный угол. Передние концы коротких реберных хрящей XI и XII пар ребер свободно лежат в мускулатуре брюшной стенки. Иногда VIII ребра соединяются с грудиной, а концы X ребер остают­ ся свободными. С позвоночником ребра соединяются на уровне каждого грудного позвонка 2 парами суставов — реберно-позвонковыми с телом позвонка и реберно-поперечными с поперечными отростками. В реберно-позвонковых суставах (рис. 26, б) I, XI и XII пар ребер головка ребра со­ членяется с суставной впадиной тела соответствующего позвонка (см. 70

Рис. 26. Суставы грудной клетки. а — реберно-грудинные; б — реберно-позвонковые.

рис. 18). II—X пары ребер сочленяются со впадиной, расположенной по краям тел смежных позвонков, и диском между ними; от гребня головки к диску внутри сустава натянута фиброзная перепонка, раз­ деляющая сустав на два отдела, расположенные под небольшим углом. В суставах I, XI и XII пары ребер этих перепонок нет. В каждом су­ ставе суставная сумка прикрепляется по краям суставных площадок и подкреплена веерообразной связкой, идущей от головки ребра к бо­ ковым поверхностям двух смежных позвонков. Реберно-поперечные суставы между бугорком ребра и поперечным отростком соответствующего позвонка имеются только у верхних 10 пар ребер. Д в и ж е н и я г р у д н о й к л е т к и . Движения грудной клетки про­ исходят синхронно во всех ее суставах, обеспечивая изменение объема грудной полости, т. е. функцию дыхания. В движении принимают уча­ стие все 12 пар ребер. Однако участие XI и XII пар ребер, не имею­ щих соединения с грудиной и реберно-поперечных суставов, очень не­ значительно. Ребра не только поднимаются и опускаются, но в разной степени поворачиваются, расходясь передними концами в стороны. В результате происходят увеличение и уменьшение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки. В дыхательных движениях иг­ рают большую роль реберные хрящи. При поднимании и отведении в сторону ребер угловые изгибы хрящей выравниваются, сами хрящи растягиваются и несколько скручиваются, слегка поворачиваясь в сво­ их суставах с грудиной, несколько отодвигая ее кпереди. Все это зна­ чительно способствует увеличению нижней апертуры грудной клетки. Таким образом, дыхательные движения грудной клетки (помимо ро­ ли диафрагмы) обеспечиваются сложным комплексом анатомических 71

образований. Это соответствующее устройство реберно-позвонковых, реберно-поперечных и реберно-грудинных суставов, особая форма изог­ нутости и наклона каждой пары ребер, разная длина и разное соот­ ношение костной и хрящевой частей ребер и эластические свойства ре­ берных хрящей. Весь этот сложный комплекс сформировался у чело­ века в процессе антропогенеза. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА ВЗРОСЛОГО

Рентгенологическое изучение позвоночника производится в соответ­ ствии с его анатомическим подразделением на отделы: шейный, груд­ ной, поясничный и крестцово-копчиковый. Как правило, производятся два снимка во взаимно перпендикулярных проекциях — прямой задний и боковой (правый или левый) в положении исследуемого лежа на спине и на соответствующем боку, которые дополняются двумя косыми (для сравнения) с поворотом туловища в ту и другую сторону из ис­ ходного положения лежа на спине. Некоторые участки позвоночника в силу анатомических взаимоотношений с другими органами требуют спе­ циальных снимков. Так, на прямом заднем снимке верхние шейные поз­ вонки — атлант и аксис — перекрываются тенью нижней челюсти. Для их изучения делается специальный снимок через широко открытый рот. На боковом снимке верхние грудные позвонки ThI — ThIII перекрыва­ ются массивом плечевого пояса. Для получения их изображения при­ меняется специальная укладка при максимальном разведении вверх и вниз верхних конечностей. Учитывая наличие физиологических изгибов позвоночника, особенно грудного кифоза, во избежание проекционного искажения целесообразно дополнять обзорные снимки секторальным для 2—3 позвонков и использовать приемы коррекции, а также соот­ ветствующие наклоны центрального луча. Снимки позвоночника тре­ буют специальных технических условий, а поясничный и особенно крестцово-копчиковый отделы и медицинской подготовки (очистки ки­ шечника). Шейный отдел. На прямом снимке (рис. 27) отчетливо контурируются тела СIII — СVII, которые имеют вид вытянутых прямоугольников, с поперечником, значительно превышающим высоту (ср. рис. 16, а). Верхний контур тел дугообразно вогнут и переходит с каждой стороны в контур конусовидно проступающих кверху полулунных отростков. Нижний контур тел, наоборот, дугообразно выпуклый, плавно закруг­ ляется по бокам на уровне полулунных отростков нижележащего поз­ вонка. Между контурами тел соседних позвонков (начиная с нижней по­ верхности СII) прослеживаются узкие (2—3 мм) дугообразные поло­ сы просветления — межпозвонковые пространства, соответствующие межпозвонковым дискам. Эти полосы по обе стороны переходят в еще более узкие полоски просветления — рентгеновские щели добавочных унковертебральных суставов, которые прослеживаются вплоть до ThI, но отчетливее всего контурируются на уровне СIII — CV (при выражен­ ном лордозе и несоблюдении методических приемов укладки межпоз­ воночные пространства могут не прослеживаться и контуры тел могут пересекать друг друга). По бокам тела они переходят в боковые мас­ сы, которые представляют собой суммарное отображение суставных и 75

реберно-поперечных отростков, за общий неровный контур кото­ рых в той или иной степени вы­ ступают лишь их верхушки. На границе тела и боковых масс (ближе кверху) с обеих сто­ рон несколько наискось книзу и кнаружи располагаются овалы (или полуовалы), являющиеся отображением корней дуг. Они четко очерчены у CV—CVI и ме­ нее четко у вышележащих поз­ вонков. Расстояние между обра­ щенными друг к другу контура­ ми этих овалов соответствует по­ перечнику позвоночного канала, который на протяжении CIII— CVII остается одинаковым и рав­ няется 28—30 мм. Пластины дуг в виде лентовидной тени пересе­ кают тела позвонков, соединяя изображение корней. Иногда, особенно при выраженном лор­ дозе, их контуры могут быть бо­ лее интенсивными, чем контуры тел. В центре дуг располагаются Рис. 27. Прямой снимок шейного отдела. остистые отростки. У СIII—CVI их концы раздвоены и образуют неправильно треугольной формы фигуру, вписывающуюся в изображе­ ние тела соответствующего позвонка или нижележащего межпозвонко­ вого пространства. Конец остистого отростка СVII более длинный и не раздвоенный, проецируется на тело ThI. О нормальных анатомических соотношениях между позвонками сви­ детельствуют расположение остистых отростков по медианной линии и одинаковая высота межпозвонковых пространств и щелей унковертебральных суставов по обе стороны от нее. На прямом снимке на изо­ бражение позвоночника накладывается широкая полоса просветления (2—2,5 см), соответствующая воздушному столбу гортани, глотки и трахеи. Вверху она суживается в узкий просвет голосовой щели, ко­ торый при суперпозиции на тело CIII—CIV может симулировать рас­ щепление дуги или тела. Иногда на уровне CIII—CIV прослеживаются подъязычная кость и обызвествленные хрящи гортани. При наличии анатомических вариантов шейного отдела позвоночника они отчетли­ во определяются на прямом снимке и только блоки позвонков лучше выявляются на боковом. На прямом снимке, сделанном через широко открытый рот (рис. 28), между краями верхних и нижних резцов располагается изо­ бражение атланта и аксиса (ср. рис. 21 и 22, а). У края верхних рез­ цов (нижние резцы обычно накладываются на нижний контур аксиса) определяются в виде двух несколько выпуклых книзу линий контуры мыщелков затылочной кости. Дуги атланта сливаются в общее изображение, где несколько отчетливее прослеживается задняя дуга. Боковые массы атланта дают суммарное изображение в виде парных, 73

симметрично расположен­ ных теневых образований трапециевидной формы. Своими основаниями они обращены кнаружи, где за их контур выступают в сто­ роны уплощенные и значи­ тельно удлиненные попереч­ ные отростки атланта. Ту­ пые верхушки обращены внутрь друг к другу. Между ними остается большое про­ странство (30—32 мм), со­ ответствующее позвоночно­ му отверстию атланта. В центре его отчетливо контурируется зуб аксиса. Верхний контур боковых масс — это суставная по­ верхность парного атлантоРис. 28. Снимок верхних шейных позвонков через затылочного сустава (ср. открытый рот. рис. 23, а). Рентгеновская суставная щель каждого из них отчетливо прослеживается в виде не­ сколько изогнутой книзу полосы просветления, идущей почти горизон­ тально между контурами суставных поверхностей мыщелков затылоч­ ной кости и боковых масс атланта. Нижний контур боковых масс — это суставная поверхность боковых отделов сложного атлантоосевого сустава. Рентгеновская суставная щель этого сустава отчетливо просле­ живается в виде двух косо идущих сверху вниз симметричных полос просветления между нижними контурами боковых масс атланта и сус­ тавными площадками аксиса, продолжающимися в контуры его зуба. Полосы просветления несколько расширяются кнутри, переходят под тупым углом на уровне основания зуба в светлые промежутки между его боковыми контурами и внутренними контурами боковых масс ат­ ланта (внутренними контурами его позвонкового отверстия) и в свет­ лый промежуток между верхушкой зуба и нижним контуром затылоч­ ной кости. Эти участки соответствуют центральным отделам атланто­ осевого сустава со всем его связочным аппаратом. Зуб аксиса непосредственно продолжается в его тело и боковые мас­ сы. В очень редких случаях у его основания прослеживается поперечная полоска просветления, свидетельствующая об отсутствии слияния его с телом (см. с. 100), что может симулировать перелом. На фоне тела аксиса проецируются (чаще в виде полуовалов) корни его дуги и сама дуга с остистым отростком, раздвоенный конец которого в виде непра­ вильно треугольной формы фигуры вписывается в изображение тела. Боковые массы представляют собой суммарное отображение ребернопоперечных и нижних суставных отростков. Нижний контур тела акси­ са выпуклый книзу (как и у остальных шейных позвонков), имеет хо­ рошо выраженную замыкающую костную пластинку, которая граничит с узкой полосой просветления межпозвоночного пространства (первый межпозвоночный диск СII—СIII). По бокам ее прослеживаются рентге­ новские суставные щели унковертебральных суставов. 74

Рис. 29. Боковые снимки шейного отдела.

Таким образом, прямой снимок верхних шейных позвонков (в спе­ циальной проекции) дает возможность также изучить сочленения че­ репа с позвоночником — атлантозатылочный и атлантоосевой суставы. Следует лишь учитывать, что рентгеновские суставные щели и светлые промежутки, занятые сложным связочным аппаратом этих суставов, на снимке кажутся как бы едиными, в то время как каждый сустав анатомически обособлен. О нормальных анатомических соотношениях в суставах головы су­ дят только на строго прямом снимке по расположению зуба аксиса в центре межпозвоночного отверстия атланта точно по медианной линии, симметричности расположения и одинаковой высоте рентгеновских су­ ставных щелей по обе стороны от него. Кроме того, в качестве ориен­ тиров используются дигастрическая и бимастоидная линии. Первая со­ единяет места прикрепления двубрюшных мышц у основания сосцевид­ ных отростков, вторая — их верхушки. Зуб аксиса в норме не доходит до дигастрической линии на 4—10 мм и превышает бимастоидную не более чем на 1—2 мм [Задворнов Ю. Н., 1978]. На боковом снимке (рис. 29, а) отчетливо контурируются тела всех . шейных позвонков (от CI до СVII), их дуги, суставные и остистые от­ ростки, а также межпозвонковые диски и межпозвонковые суставы. Атлант располагается непосредственно у контура затылочной кости. 75

Мыщелки затылочной кости и боковые массы атланта сливаются в од­ но суммарное изображение, поэтому суставные щели атлантозатылочного сустава на боковом снимке обычно не прослеживаются. Передняя дуга атланта представляется в виде интенсивно очерченного полуоваль­ ного образования, проступающего кпереди за счет переднего бугорка дуги. Задний контур его — это суставная поверхность переднего отдела срединного атлантоосевого сустава. Задняя дуга атланта в виде косо изогнутой книзу пластинки заканчивается интенсивно очерченным була­ вовидным расширением, отображающим задний бугорок дуги атланта. Передний контур задней дуги — это внутренняя поверхность межпозво­ ночного отверстия атланта. Продольный (переднезадний) размер его (между обращенными друг к другу контурами дуг), как и поперечный, равняется 30—32 мм. В нем отчетливо контурируется зуб аксиса, рас­ положенный эксцентрически — значительно ближе кпереди, несколько выступая за верхний край передней дуги атланта. Между его передним контуром и задним контуром передней дуги атланта имеется узкая (не более 3 мм) полоса просветления — рентгеновская суставная щель пе­ реднего отдела срединного атлантоосевого сустава. Позади зуба оста­ ется большое просветленное пространство. Здесь располагаются зад­ ний отдел срединного атлантоосевого сустава и все участвующие в его образовании связки. В части случаев в области атланта в качестве случайной рентгено­ логической находки выявляются в различной степени выраженные обызвествления его связок [Задворнов Ю. Н., 1979]. Чаще всего это обызвествление косой атлантозатылочной связки, проходящей над поз­ воночной бороздой, известное под названием «варианта Киммерле» [Kimmerle, 1930]. Это обызвествление может быть частичным (выяв­ ляться в виде отдельных фрагментов) и полным. В этих случаях об­ разуется костная перемычка, превращающая борозду позвоночной ар­ терии в сводчатое отверстие (рис. 29, б). Зуб аксиса продолжается в его тело, которое имеет форму четырех­ угольника (ср. рис. 22, б), передненижний угол которого вытянут кни­ зу, а нижний контур дугообразно вогнут кверху. Зуб является продол­ жением тела; иногда он несколько отклонен кзади. На фоне тела на­ искось спереди назад располагается неправильно продолговатой формы теневое образование, представляющее собой суммарное отображение реберно-поперечных и верхних суставных отростков аксиса. Суставные щели боковых атлантоосевых суставов не прослеживаются. От заднего контура тела (его верхней половины) отходит суммарное изображение обоих корней и самой дуги, переходящее в широкий и длинный ости­ стый отросток. От нижнего контура дуги книзу проступает треуголь­ ной формы суммарное изображение нижних суставных отростков с рез­ ко подчеркнутой замыкающей пластинкой суставных поверхностей. Правильность анатомических соотношений между атлантом и аксисом определяется графически: прямая линия, соединяющая передний и задний бугорки дуг атланта, строго параллельна линии, соединяющей середину переднего контура тела аксиса с серединой его остистого от­ ростка (об анатомических взаимоотношениях в суставе головы см. с. 175). Тела остальных шейных позвонков (СIII—СVII) имеют почти одина­ ковую форму. Это четырехугольная одноконтурная фигура с несколько вытянутым книзу передненижним углом (ср. рис. 16, б). Верхний кон­ тур ее прямой, нижний — дугообразно вогнут кверху. Оба контура ин76

тенсивно очерчены, так как отображают замыкающие пластинки тел. При не совсем точной укладке (провисание шеи или ее незначительный поворот) верхний, нижний или задний контуры могут представляться раздвоенными (то же относится к контурам дуг и суставных отрост­ ков). Вытянутость передненижнего угла у последних шейных позвонков значительно уменьшается, и тело СVII уже почти правильно прямоуголь­ ной формы. Размеры тел позвонков также почти одинаковы, но переднезадний размер СIII—CV меньше, чем CVI—СVII, а в некоторой части случаев у них уменьшена и высота переднего отдела тела, что придает им несколько клиновидную форму. Между контурами тел соседних поз­ вонков, начиная с СII, располагаются высокие (4—6 мм), значительно выше, чем на прямом снимке, межпозвоночные пространства. Они име­ ют линзообразную форму с расширением задней половины, что соот­ ветствует расположению мякотного ядра. Высота межпозвонковых про­ странств несколько увеличивается в каудальном направлении. На фоне тел позвонков в их задневерхнем квадранте, частично накладываясь на межпозвонковые пространства, проецируется изображение ребернопоперечных и полулунных отростков. Иногда передний бугорок реберно-поперечного отростка CVI (сонный бугорок) очень большой и вы­ ступает за передний контур тела. Кзади от тел отходит суммарное изображение правой и левой по­ ловины дуг, переходящее в несколько скошенное книзу изображение остистых отростков. Остистые отростки у СIII—CV короткие (самый короткий у СIII); их нижние раздвоенные концы двухконтурны. Ости­ стый отросток CVI значительно длиннее, а СVII — самый длинный, име­ ет закругленный, хорошо контурирующийся конец. Место перехода ду­ ги в остистый отросток представлено четкой линией, идущей несколько наискось сверху вниз. Эта линия является отображением задней стенки позвоночного отверстия. Передняя его стенка — это задний контур тела позвонка. Промежуток между этими контурами отображает сагитталь­ ный (переднезадний) размер позвоночного канала. Если соединить ли­ нией эти контуры вдоль всех позвонков (начиная с С I I ), можно полу­ чить полное представление о позвоночном канале, переднезадний раз­ мер которого на протяжении шейного отдела равняется 28—30 мм, несколько увеличиваясь в краниальном направлении. По непрерывно­ сти и плавности этих линий судят о нормальных анатомических соотно­ шениях между позвонками. По верхнему и нижнему контурам дуг у места их отхождения от тел располагаются межпозвоночные вырезки и отходят вверх и вниз ромбовидной формы суставные отростки. Они располагаются наискось, и нижний, как черепица, нависает над верхним отростком нижележа­ щего позвонка (начиная с С I I ). При правильной укладке их верхние концы не заходят за задний контур тела, а нижние при нормальной ширине позвоночного канала не достигают основания остистого отро­ стка и каждая пара отростков дает четко очерченное суммарное изо­ бражение с интенсивным контуром суставных поверхностей, между которыми косо сверху вниз располагаются рентгеновские щели соот­ ветствующей пары межпозвоночных суставов. При малейших погреш­ ностях укладки их контуры удваиваются и щели правого и левого суставов проекционно не совпадают. Иногда межпозвоночные суставы СII—СIII располагаются наискось с наклоном в боковую сторону. В этих случаях их суставные щели на боковом снимке не прослежива­ ются (рис. 29, в), что может быть принято за патологическое измене77

Рис. 30. Функциональное исследование шейного отдела. а — сгибание; б — разгибание.

ние. На боковом снимке кпереди от тел позвонков располагается ши­ рокая полоса просветления — воздухоносный столб глотки, гортани и трахеи. Она отделена от передней поверхности тел интенсивной тенью превертебральных мягких тканей. Эта тень, узкая вверху (до 5—6 мм), ступенчато расширяется на уровне C I V —С V , достигая каудальнее этого уровня ширины 15—20 мм. На уровне СIII располагается подъязычная кость, частично накладывающаяся на просвет глотки. Ниже могут прослеживаться хрящи гортани. В боковой проекции при правильной укладке хорошо определяется степень шейного лордоза. Для того чтобы изучить состояние двига­ тельных сегментов этого отдела, их стабильность или нестабильность, делают два боковых снимка (в положении исследуемого сидя или стоя) при максимальном сгибании шеи (наклоне головы кпереди) и макси­ мальном разгибании (наклоне головы кзади). Можно использовать так­ же прямые снимки с наклоном или поворотом головы в правую и левую сторону, но они менее информативны. На первом снимке (сгибание) (рис. 30, а) передние края тел сближаются. Межпозвонковые простран­ ства расширяются кзади, остистые отростки веерообразно расходятся в стороны. На втором снимке (рис. 30, б), наоборот, сближаются зад­ ние края тел и остистые отростки, а межпозвоночные пространства значительно расширяются кпереди. При нормальных анатомических соотношениях между телами и дис­ ками и нормальном физиологическом состоянии последних расширение межпозвоночных пространств при сгибании и разгибании оказывается 78

Рис. 31. Косой снимок шейного отдела.

равномерным и почти одинаковым во всех двигательных сегментах. Контурные линии, проведенные по передним и задним поверхностям тел позвонков, будут соответственно выпуклыми или вогнутыми, но плавными на протяжении всего шейного отдела. Отсутствие изменений формы межпозвоночного пространства при функциональных пробах свидетельствует о гиподинамии или полной фиксации (функциональный блок) данного сегмента. Чрезмерное изменение формы межпозвоноч­ ного пространства и большее сближение краев тел по сравнению с вы­ ше- и нижележащими сегментами свидетельствует о гиперлабильности этого сегмента, что может сопровождаться смещением тела позвонка кпереди или кзади (антелистез, ретролистез) и ступенчатой деформа­ цией контурных линий позвоночника. При оценке гиперлабильности следует учитывать возможность ее возникновения как адаптационнокомпенсаторного приспособления при повышении функционального за­ проса (гимнасты, артисты цирка и др.). Для изучения межпозвоночных отверстий делают косые снимки с поворотом шеи на 30—35° в правую и левую сторону. На косом сним­ ке (рис. 31, а), начиная с СII—СIII, отчетливо выявляются округлой или несколько вытянутой формы межпозвоночные отверстия противо­ положной стороны, несколько проекционно увеличенные в размерах. Они образованы нижней и верхней межпозвоночными вырезками на ду­ гах соседних позвонков, спереди ограничены заднебоковыми контура79

Рис. 32. Прямые снимки грудного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

ми тел, а сзади суставными отростками. При большей степени поворо­ та шеи (на 45°) хорошо выявляются соответствующие половины дуг, их корни, суставные отростки, остистые отростки и рентгеновские су­ ставные щели межпозвоночных суставов (рис. 31, б). Половины дуг прилежащей к пленке стороны, их корни, суставные и реберно-поперечные отростки вписываются в изображение тел и межпозвоночных пространств. Грудной отдел. На прямом (обзорном) снимке грудного отдела поз­ воночника (рис. 32, а) получают изображение всех позвонков (Th I — T h X I I ) , однако в связи с наличием грудного кифоза в оптимальных ус­ ловиях по отношению к центральному пучку лучей оказывается лишь средний отдел, где изображение будет наиболее правильным, а ниже­ лежащие и особенно вышележащие отделы в той или иной степени (в зависимости от степени кифоза), проекционно искажены. Обзорный снимок, особенно при значительно выраженном кифозе, следует допол­ нять секторальными (отдельных сегментов) с соответствующим накло­ ном центрального луча. Обзорный снимок позволяет сравнительно изучить размеры всех тел позвонков, высота которых равномерно увеличивается от ThI до ThXII, а поперечник несколько уменьшается на уровне Th I I —Th V , а за­ тем также постепенно увеличивается (во всех телах поперечник пре­ обладает над высотой), соотношение между позвонками, расположение 80

корней дуг, поперечник и конфигурацию позвоночного канала. Послед­ нее осуществляется путем измерения расстояния между внутренними контурами овальных фигур у верхних углов тел, отображающих корни дуг, и соединением этих контуров на всем протяжении грудного отдела (а также других отделов) двумя продольными линиями. Поперечник позвоночного канала на уровне Th I —Th II равняется 28—30 мм, на уровне Th I I I —Th V суживается до 24—26 мм и затем сно­ ва постепенно расширяется до 28—32 мм. Сужение позвоночного кана­ ла на уровне ThIII—ThV соответствует анатомическому строению позво­ ночника (см. с. 50). Для суждения об анатомических взаимоотноше­ ниях между позвонками вдоль боковых контуров тел проводят про­ дольные линии, которые в норме, как и линии, отображающие контуры позвоночного канала, должны быть плавными. Обзорный снимок позво­ ляет также изучить все 10 пар реберно-поперечных суставов, располо­ жение остистых отростков на фоне тел позвонков, по которому можно судить о степени функционального сколиоза и его изменении, а также выявить возможные варианты развития позвонков в грудном отделе. Прямой секторальный снимок дополняет обзорный; на нем отчетливее выступают все структурные детали изображения отдельных позвонков (рис. 32, б). На прямом снимке тела позвонков имеют прямоугольную форму с четкими контурами и слегка закругленными углами (ср. рис. 17, а). Бо­ ковые контуры несколько вогнутые, образованы тонкими компактными пластинками, верхний и нижний — прямые, подчеркнутые за счет, ин­ тенсивной тени замыкающих пластинок тел и краевых валиков (лимбусов). Они могут быть одноконтурными, но часто в них можно раз­ личить два контура, принадлежащих переднему и заднему краям замы­ кающих пластинок. Между телами располагаются межпозвоночные пространства, высота которых равняется 3—4 мм, несколько увеличи­ ваясь у нижних позвонков. На фоне верхнебоковых отделов тел располагаются фигуры основа­ ния корней дуг. У Th I —Th II они имеют форму вытянутых овоидов, ни­ же становятся уже и даже несколько заостряются, а у нижних груд­ ных опять округляются. В центре тел едва прослеживаются дуги, от нижнего контура которых отходят интенсивные тени остистых отрост­ ков. На уровне Th I —Th III они вписываются в соответствующие тела, а.ниже проецируются и на нижележащие межпозвонковые простран­ ства. Кверху от корней дуг, перекрывая межпозвоночное пространство, проецируются верхние суставные отростки, которые сливаются с ниж­ ними вышележащего позвонка, давая общее изображение, несколько выступающее за боковые контуры тел. В стороне от корней дуг отхо­ дят поперечные отростки. Они частично перекрывают проекционно уко­ роченные (из-за изгиба ребер) изображения головок и шеек ребер (кроме I ребра) и постепенно укорачиваются по направлению книзу. У концов поперечных отростков Th I I —Th X , вписываясь в их изображе­ ние, прослеживаются рентгеновские суставные щели реберно-попереч­ ных суставов, располагающихся полукругом, несколько наискось свер­ ху вниз и кнаружи. У тел ThXI—ThXII эти суставы отсутствуют, и у бо­ ковых поверхностей тел контурируются головки ребер. Слева вдоль всего грудного отдела позвоночника выявляется узкая полоса паравертебральных мягких тканей, которая в нижнем отделе может совпадать с тенью нисходящей аорты. Справа паравертебральные мягкие ткани отображения обычно не получают, но иногда проявляются довольно ин81

Рис. 33. Боковые снимки грудного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

тенсивной тенью с четким наружным контуром на небольшом протяже­ нии книзу от ThVIII. На боковом снимке (рис. 33) хорошо выявляются степень кифоза грудного отдела и позвонки, начиная с ThIII. Тела позвонков представ­ ляются в виде четырехугольной фигуры с прямыми углами и четкими контурами. В среднем отделе на высоте кифоза они могут быть не­ сколько клиновидными. Переднезадний размер преобладает над высо­ той, и оба размера постепенно увеличиваются до ThXII (ср. рис. 17, б). Передний контур несколько вогнут, задний более интенсивный, прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие замыкающие пластинки тел и краевые валики, несколько вогнуты и могут представляться как од­ ноконтурными, так и удвоенными с различной степенью расхождения двойного контура (таким же раздвоенным может оказаться и задний контур). Это может быть обусловлено наличием грудного сколиоза или неточностью укладки при снимке. Межпозвоночные пространства невысокие, почти прямолинейные, лишь несколько расширяющиеся кзади, в каудальном направлении по­ степенно становятся выше и у нижних грудных позвонков приобретают все более выраженную двояковыпуклую форму. От задних контуров верхних половин тел позвонков отходят суммарные изображения обеих полудуг с позвонковыми вырезками на верхних и нижних контурах их. Межпозвоночные отверстия овальной формы, ограничены спереди зад­ ним контуром тела, а сзади суставными отростками. Суставные отростки (верхние и нижние) располагаются тотчас за межпозвоночными вы­ резками, и каждая их пара дает суммарное изображение в виде остро82

конечных треугольников, вытягивающихся кверху и книзу (нижние нависают над верхними отростками нижележащих позвонков, как черепицы). Между ин­ тенсивно подчеркнутыми, обращенными друг к другу, их контурами проецируются рентгеновские щели меж­ позвоночных суставов, ще­ ли которых направлены ко­ со сверху вниз и несколько кзади. Позади суставов рас­ полагается сложное проекционно суммирующееся изо­ бражение остистых отрост­ ков, поперечных отростков и задних отделов ребер, за контур которого могут не­ сколько выступать лишь концы остистых отростков. На протяжении всего груд­ ного отдела позвоночника Рис. 34. Боковой снимок Th —Th . I II изображение каждой пары ребер пересекает наискось сзади наперед изображение соответствую­ щего позвонка. О нормальных анатомических соотношениях в грудном отделе на боковом снимке, как и на прямом, судят по двум линиям, проведенным по передним и задним контурам тел позвонков. Эти ли­ нии плавные и параллельные одна другой, несколько дугообразно изо­ гнуты из-за наличия грудного кифоза. Боковой снимок ThI—ТhII (прицельный) производится в положе­ нии на боку при максимально разведенных кверху и книзу верхних ко­ нечностях. Этот прием позволяет избежать суперпозиции плечевого пояса и получить четкое изображение С V I I —Th I —Th I I (рис. 34) — их тел, дуг с суставными отростками, межпозвоночных пространств и меж­ позвоночных отверстий. Косые снимки в зависимости от степени поворота позволяют допол­ нительно изучить межсуставные отделы дуг и остистые отростки, ко­ торые не выявляются на боковом снимке, а также более детально реберно-позвонковые и реберно-поперечные сочленения. На косых сним­ ках хорошо выявляются и тела Th I —Th I I . Поясничный отдел. Прямой снимок (рис. 35, а) поясничного отдела целесообразно производить так, чтобы на нем имелось изображение ThXI-ThII и LI. ЭТО позволяет сразу изучить наиболее сложные в ана­ томическом отношении и наиболее богатые вариантами строения его переходные отделы. На прямом снимке тела поясничных позвонков представляются в виде массивных четырехугольных образований с не­ сколько вытянутыми в стороны углами (особенно нижними) и вогнуты­ ми боковыми контурами (ср. рис. 19, а). Верхние и нижние поверхности тел чаще всего представляются двухконтурными в силу их косой аксиальности по отношению к пучку лучей из-за наличия поясничного лор­ доза. Двойные контуры отображают передний и задний края лимбуса, 83

Рис. 35. Прямые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б, в — секторальные.

причем дифференцировать их помогает седловидная изогнутость, харак­ терная для заднего контура [Мазо И. С, 1979]. Между телами прослеживаются межпозвонковые пространства, в той или иной степени перекрытые краями тел. В поясничном отделе высо­ та этих пространств достигает 10—15 мм. Межпозвоночное пространст­ во между L V —S I , соответствующее последнему межпозвонковому диску, на прямом снимке не прослеживается из-за перехода поясничного лор­ доза в крестцовый кифоз (расположение мыса — промонториума), и нижний контур тела LV накладывается на изображение крестца. На фоне тел позвонков, примерно посредине их вертикального размера, вблизи боковых контуров располагаются изображения корней дуг, ко­ торые очень вариабельны по конфигурации. Чаще всего это хорошо контурируемые овалы или окружности. Внутренний контур верхних поясничных (как и нижних грудных) позвонков может быть плоским или даже вогнутым, и тогда они приобретают форму фасоли. Они мо­ гут быть также вытянутыми, линзообразными. У LV, иногда у LIV дуги в силу их косого расположения по ходу лучей могут совсем не выяв84

ляться или выявляться в виде незамкнутого вытянутого полуовала. От корней дуг в стороны отходят хорошо контурирующиеся поперечные отростки. Размеры их также очень вариабельны и могут быть разными даже у соседних позвонков. Расстояние между внутренними контурами корней дуг, т. е. ширина позвоночного канала, в поясничном отделе на всем его протяжении равняется 35—40 мм (см. рис. 32, б). Между кор­ нями дуг на фоне тел отчетливо прослеживаются пластинки дуг с про­ долговато вытянутыми фигурами остистых отростков в центре, что в обшей сложности напоминает фигуру бабочки. Концы остистых отростков у LI—LIII проецируются на тела позвон­ ков и на нижележащие межпозвоночные пространства, а у LIV—LV — только на тела. В то же время расположение остистых отростков варьи­ рует в зависимости от степени поясничного лордоза. При гиперлордозе их изображения проекционно перемещаются кверху и у LIV—LV могут перекрывать вышележащее межпозвоночное пространство. На прямом снимке отчетливо прослеживаются и суставные отростки. Верхние, про­ екционно укороченные в виде небольших конусов (или овалов), отхо­ дят от корней дуг кверху, почти не выходя за верхние контуры тел, а нижние представляются широкими и как бы свешиваются от нижне­ го контура дуг по бокам остистого отростка, перекрывая межпозвоноч­ ное пространство и накладываясь на изображение нижележащих тел. В силу косого расположения межпозвоночных суставов в пояснич­ ном отделе их щели на прямом снимке оказываются расположенными по ходу луча далеко не всегда и отчетливого изображения чаще всего не дают. Сами суставные отростки отдельных позвонков в этом отделе очень вариабельны по форме, величине, а главное симметричности рас­ положения по обеим сторонам (см. с. 59). Если суставные щели рас­ полагаются вертикально в сагиттальной плоскости, они хорошо просле­ живаются на прямом снимке. Если они располагаются во фронтальной плоскости, суставные щели не видны, а суставные отростки, наклады­ ваясь один на другой, дают суммарное изображение (рис. 35, б). Часто оба сустава располагаются различно: один в сагиттальной, другой во фронтальной плоскости, один вертикально, другой горизонтально или с наклоном под разными углами, и сами отростки оказываются разной длины (рис. 35, в). В этих случаях для их изучения требуются допол­ нительные целенаправленные косые снимки. На прямом снимке могут быть выявлены и другие часто встречающиеся анатомические вариан­ ты этого отдела (см. рис. 52, 55, 56, а, б). При нормальных анатомических соотношениях в поясничном отде­ ле на прямом снимке боковые контуры всех тел, как и внутренние кон­ туры позвоночного канала, располагаются по прямой линии, а высота и форма каждого межпозвоночного пространства по обе стороны от остистого отростка одинаковы. При выполнении бокового снимка поясничного отдела во избежание проекционных искажений из-за «провисания» позвоночника использу­ ются различные методические приемы. Наилучшим из них является латерография [Мазо И. С, 1975]. На боковом снимке (рис. 36) тела позвонков LI—LIV имеют форму правильных четырехугольников, переднезадний размер которых лишь немного преобладает над высотой (ср. рис. 19, б). Высота их несколько нарастает от LI к LIV. Передний кон­ тур тел немного вогнут, задний прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие боковые края тел, интенсивно очерчены, в той или иной степени вогнуты и могут быть одноконтурными или двухконтурными, 85

Рис. 36. Боковые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

что зависит от наличия сколиоза или неточности проекции (двухконтурными могут быть и задние края). Тело Lv по форме несколько от­ личается от остальных в силу своего анатомического строения и рас­ положения на вершине изгиба при переходе от поясничного лордоза в крестцовый кифоз. Оно имеет форму в разной степени выраженного кли­ на со скошенной кпереди нижней площадкой и вытянутым книзу передненижним углом. Его изображение перекрывается изображением крыльев подвздошных костей. Межпозвоночные пространства в поясничном отделе самые высокие (12—15 мм), увеличиваются от LI к LIV, имеют двояковыпуклую фор­ му. Наибольшая выпуклость приходится на заднюю половину, что со­ ответствует расположению в них мякотного ядра. В зависимости от сте­ пени лордоза высота передних отделов дисков несколько превышает высоту задних. Это особенно выражено в последнем диске Lv—SI, ко­ торый, как и тело LV, имеет форму клина. Передний отдел его может превышать задний почти вдвое (в зависимости от выраженности промонториума). От верхней половины задних контуров тел позвонков отходит сум­ марное изображение дуг в виде широкой полосы, по верхнему и ниж­ нему краям которой располагаются межпозвонковые вырезки: верх­ няя — небольшая, нижняя — глубокая, образующие межпозвоночные отверстия. В поясничном отделе они имеют вытянутую, овальную форму и большие размеры (8—10x15—20 мм), спереди ограничены задними 86

контурами смежных тел и межпозвоночным пространством, а сзади суставными отростками. Межпозвоночное пространство между LV и SI (пресакральное) перекрыто крыльями подвздошных костей. Суставные отростки отходят от дуг тотчас за межпозвоночными вырезками и проекционно сливаются между собой в одно общее изо­ бражение, в которое вписываются еще и поперечные отростки. Сустав­ ные щели межпозвоночных суставов в силу этого обычно не прослежи­ ваются. Кзади от суммарного изображения суставных отростков контурируются остистые. Они большего размера, имеют почти квадратную форму с закругленными задними углами. Каждый остистый отросток располагается на уровне соответствующего тела. Основания остистых отростков не контурируются, из-за чего опре­ делить с достаточной точностью переднезадний размер позвоночного канала на уровне поясничного отдела не представляется возможным. Каналу соответствует пространство между передними контурами су­ ставных отростков и задними контурами тел. Остистый отросток LV меньше других и перекрывается изображени­ ем крыльев подвздошных костей. При нормальных анатомических со­ отношениях в поясничном отделе позвоночника линии, проведенные вдоль передних и задних контуров тел, параллельны между собой и, плавно закругляясь, переходят в передний и задний контуры тела крестца. На боковом снимке выявляются степень физиологического лордоза поясничного отдела и его изменения, соотношение с крестцом и вели­ чина пояснично-крестцового угла. Угол перехода, так же как форма тела LV и пресакрального межпозвоночного диска, индивидуально очень вариабелен. Пояснично-крестцовый угол измеряется между ли­ ниями, проведенными вдоль передних поверхностей тела LV и крестца. В среднем угол составляет около 135°, но часто встречаются уплощение угла до 160° и более плавный пояснично-крестцовый переход, или, нао­ борот, его заострение до 120—115° (promontorium acutum) (рис. 37, а, а1, б). Последний вариант у женщин может иметь акушерское значение. Имеется прямая зависимость между степенью отклонения крестца и поясничным лордозом. Чем больше отклонение крестца, тем выраженнее компенсаторный лордоз (рис. 37, в). Для изучения функции поясничного отдела (как и шейного; см. рис. 30) производятся боковые снимки в положении исследуемого стоя, при обычной физиологической нагрузке, с максимальным сгибанием и разгибанием туловища. На первом снимке (рис. 38, а) физиологический лордоз исчезает и переходит в той или иной степени выраженный ки­ фоз. Форма межпозвоночных пространств изменяется. Высота их пе­ редних отделов уменьшается, а задних, наоборот, увеличивается. Пе­ редние края тел сближаются. На втором снимке (рис. 38, б) физиологи­ ческий лордоз резко увеличивается. Форма межпозвоночных пространств изменяется в противоположном направлении, и задние края тел сбли­ жаются между собой. Сопоставляя два снимка, можно изучить объем движений и обнаружить нарушение стабильности со смещением тел позвонков кпереди или кзади. Для функциональных проб используют и прямые снимки с наклоном туловища в правую и левую сторону, ко­ торые помогают выявить нестабильность сегментов с боковыми смеще­ ниями (латеролистез). На косых снимках с поворотом туловища на 35—40° (рис. 39) по­ лучается раздельное изображение суставных отростков с прилежащей 87

Рис. 37. Варианты пояснично-крестцового угла (а, б). Компенсаторный гиперлор­ доз (в).

частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположе­ на ближе к пленке. Между интенсивно очерченными суставными по­ верхностями прослеживаются рентгеновские суставные щели, которые направлены несколько наискось сверху вниз и кнутри и в этой проек­ ции чаще всего располагаются по ходу центрального луча. Косые сним­ ки лучше, чем прямые и боковые, позволяют выявить варианты сустав­ ных отростков и особенно боковые щели дуг (спондилолиз) (см. рис. 59). 88

Рис. 38. Функциональное исследо­ вание поясничного отдела. а — сгибание; б — разгибание.

Рис. 39. Косой снимок пояснично­ го отдела.

На снимках всех отделов позвоночника в любых проек­ циях хорошо выявляется их костная структура — мелкогуб­ чатая в шейном и верхнегруд­ ном отделе, приобретающая все более выраженный функ­ ционально обусловленный ри­ сунок по направлению к ниж­ ним поясничным позвонкам, в которых четко выявляется сис­ тема горизонтальных и верти­ кальных балок соответственно силам давления и растяжения (см. рис. 3, д). Нередко, осо­ бенно в старческом возрасте, когда костная структура ста­ новится более паротичной, на боковых снимках выявляются поперечно идущие полосы про­ светления, соответствующие венам Бреше (см. с. 54), ко­ торые могут быть даже варикозно расширенными. Крестцово-копчиковый от­ дел. На прямом снимке (рис. 40) крестец (ср. рис.24) имеет форму треугольника, вершиной направленного кни­ зу. Верхний контур его, соот­ ветствующий верхней площад­ ке тела SI, перекрывается изо­ бражением нижней части тела LV. Внизу крестец переходит в изображение копчика. Сред­ нюю, наиболее плотную по те­ ни часть этой фигуры пересе­ Рис. 40. Прямые снимки крестца и копчика и кают поперечно расположен­ типы крестца. ные 4 (иногда 5) интенсивные а — экстраартикулярный; б — интраартикулярлинии, соответствующие сино­ ный. стозам между телами крестцо­ вых позвонков. По концам этих линий с обеих сторон проецируются крестцовые отверстия. Их изображение очень вариабельно и зависит от степени изгиба крестца и проекционных условий. На уровне SI—SII спинные и тазовые отверстия обычно проецируются раздельно в виде округлых просветлений (спинные выше тазовых) и четко очерчены. В среднем отделе они проекционно совпадают и контурируются лишь в виде дугообразных линий. Нижняя пара, как и верхняя, может прое­ цироваться раздельно. Боковые массы крестца в верхней своей части перекрываются изо­ бражением крыльев подвздошных костей, в нижней проецируются на фоне малого таза. Ушковидные поверхности крестца и подвздошных ко­ стей, образующие крестцово-подвздошные сочленения, накладываясь 90

Рис. 41. Боковые снимки крестца и копчика, варианты их кривизны и угла наклона таза.

друг на друга, образуют очень вариабельную по форме, вытянутую фи­ гуру с удвоенными контурами, образованными краями суставных по­ верхностей. Посредине крестца отчетливо прослеживается довольно широкая, интенсивная, непрерывная, а иногда четкообразная линия срединного гребня. На уровне S I V —S V она раздваивается, образуя сводчатой формы незамкнутую снизу фигуру, обусловленную краями открытого крестцового канала. Ее ширина и протяженность очень ва­ риабельны. Остальные крестцовые гребни, образованные рудиментами поперечных и суставных отростков, отчетливого изображения не дают, лишь по краям верхней поверхности тела SI контурируются треуголь­ ной формы суставные отростки его, сливающиеся с нижними сустав­ ными отростками LV. Хорошо выявляются экстраартикулярный (см. рис. 40, а) и интраартикулярный (см. рис. 40, б) типы крестца, обус­ ловленные соотношением его суставной и внесуставной частей (см. с. 67) и половые различия. У нижнего конца крестца отделенный от него полосой просветле­ ния, обусловленной крестцово-копчиковым синхондрозом, располагает­ ся копчик. Его целесообразно снимать прицельно узким тубусом с кра­ ниальным наклоном центрального луча. Он состоит из небольших чет­ ко очерченных костных фрагментов. Первый копчиковый позвонок по размерам значительно больше остальных. Он имеет отчетливо выра­ женное тело, рожки, направленные кверху и суммирующиеся с изоб­ ражением крестца, и вытянутые в стороны боковые массы — рудимен­ тарные поперечные отростки. Остальные копчиковые позвонки пред­ ставляют собой небольшие продолговатые или округлые образования, разделенные полосами просветления или слившиеся вместе. 91

Крестцово-копчиковый отдел богат анатоми­ ческими вариантами, которые хорошо выявля­ ются на прямом снимке (см. рис. 53, 54, 58). Боковой снимок (рис. 41) позволяет опреде­ лить степень крестцового кифоза и истинный размер крестца (на прямом снимке он в той или иной степени может быть проекционно уко­ рочен), а также (как и на боковом снимке по­ ясничного отдела) выраженность поясничнокрестцового угла. На боковом снимке крестец представляется в виде изогнутого клина с бо­ лее широким верхним концом. Кривизна этого клина, т. е. крестцовый кифоз, индивидуально варьирует в широких пределах, и крестец по форме может быть как выпрямленным (см. рис. 41, а), так и дугообразным (см. рис. 41, б). Его передняя (тазовая) поверхность гладкая с четким контуром, задняя — бугристая, и за ее кон­ тур в той или иной степени выступают верхушки крестцовых гребней. Верхний край, отображаю­ щий верхнюю поверхность тела SI, обычно двухконтурный. Между ним и нижним контуром тела LV располагается межпозвоночное пространство, соответствующее последнему межпозвоночному диску. Через все изображение крестца, ближе кза­ ди, проходит широкая светлая полоса, отобра­ жающая крестцовый канал с подчеркнутыми Рис. 42. Боковой снимок контурами его передней и задней стенок. При грудины. нормальных анатомических взаимоотношениях передний контур крестцового канала плавно, без ступенчатости переходит в задний контур тела Lv. Кпереди от про­ света крестцового канала могут выявляться поперечно идущие интен­ сивные полосы — синостозы между телами позвонков. Изображение верхней половины крестца перекрыто суммарным изображением крыльев подвздошных костей. Прямым продолжением крестца является изображение копчика, ко­ торый чаще всего представлен цепочкой нескольких костных фрагмен­ тов, расположенных один за другим (продолжая изгиб крестца), раз­ деленных с крестцом и между собой светлыми промежутками или слившихся вместе. Грудная клетка. Обзорные снимки грудной клетки (прямой и бо­ ковой) производятся обычно в положении стоя за экраном. Эти сним­ ки позволяют изучить конфигурацию грудной клетки, размеры ее верхней апертуры, величину реберного угла, количество и форму ребер, наличие их анатомических вариантов, состояние окостенения реберных хрящей. Производство двух снимков на максимальном вдохе и макси­ мальном выдохе позволяет определить размах движения грудной клет­ ки. Грудина в силу своего анатомического расположения на прямом снимке грудной клетки совпадает с позвоночником и отдельного изо­ бражения не дает. В связи с этим основными снимками при исследо­ вании грудины являются боковой и косой. Боковой снимок грудины (рис. 42) производится в положении ле­ жа строго на боку с вытянутыми над головой руками. Он может быть 92

Рис. 43. Косой снимок грудины (а), варианты формы синхондроза (б), до­ бавочные косточки (в).

сделан и в положении стоя за экраном. На снимке грудина представ­ ляется в виде широкой (до 2 см), несколько выпуклой кпереди пла­ стины с интенсивным передним и задним контурами (ср. рис. 25, б). Это изображение в верхней части пересекается поперечно идущей по­ лосой просветления соответственно синхондрозу между рукояткой и телом грудины, а внизу между телом и мечевидным отростком (послед­ ний иногда рентгенологически не выявляется). Изображение грудины "сопровождается по переднему контуру до­ вольно интенсивной полосой тени мягких тканей грудной клетки (очень индивидуальной по плотности и объему), а по заднему — тонкой по­ лоской соответствующей внутренней фасции грудной клетки. На фоне грудины, проступая кпереди, могут контурироваться передние отрезки реберных хрящей (особенно интенсивно при их обызвествлении). Ко­ сой передний снимок грудины (рис. 43, а) производится в положении лежа на животе с поворотом правой половины туловища вправо. Мож­ но использовать и косое направление центрального луча без поворота туловища, но с наклоном луча на 25—30° влево. Делаются и прицель­ ные снимки в положении стоя за экраном. На косом снимке изобра­ жение грудины проецируется на фоне легочной ткани и задних отде­ лов V—X ребер. Рукоятка грудины отчетливо контурируется в виде неправильно четырехугольной формы фигуры (ср. рис. 25, а). По верх­ нему контуру ее определяется яремная вырезка, а по верхнебоковым углам — ключичные вырезки. Здесь же прослеживаются грудинные кон­ цы ключиц и грудино-ключичные сочленения, проекционно асимметрич­ но искаженные из-за косого расположения грудины. 93

Рис. 44. Снимки ребер (а) и их вари­ анты (б).

Между рукояткой и телом грудины (а в части случаев между те­ лом и мечевидным отростком) прослеживаются полоса просветления грудинного синхондроза. Форма и размеры ее вариабельны (см. рис. 43, б). По боковым краям рукоятки и тела располагаются ребер­ ные вырезки для соединения с реберными хрящами: на рукоятке — для I ребер, на уровне синхондроза — для II ребер, на теле — для III—VI ребер и на границе тела и мечевидного отростка — для VII ребер (ср. рис. 36, а). На снимках легко выявляются анатомические варианты гру­ дины (см. рис. 43, в), а также варианты мечевидного отростка (см. с. 112). В зависимости от расположения ребер при выполнении снимков требуются различные технические и методические условия. Так, для по­ лучения четкого изображения правых нижних ребер, располагающихся на уровне плотной печени, нужны иные технические условия, чем для левых, находящихся на уровне газового пузыря желудка. При всех снимках необходимо максимально приближать исследуемый отдел ре­ бер к пленке, а также избегать нерезкости от дыхательных движений. Снимки ребер обычно производятся в положении исследуемого ле­ жа, но можно сделать их прицельно за экраном. На прямом заднем снимке (рис. 44) отчетливо дифференцируются шейки и задние отделы ребер. Головки ребер перекрываются телами и поперечными отростка­ ми позвонков, а передние отделы ребер менее отчетливы. Бугорки ре­ бер, располагаясь по задненижней поверхности на границе шейки и те94

ла, на снимке почти полностью вписываются в изображение ребра, лишь в той или иной степени выступая у I—III ребер за верхние края, а у IV—VII — за нижние. Кнутри от них прослеживаются рентгеновские суставные щели реберно-поперечных суставов, расположенные верти­ кально у I—VII и несколько наискось у VIII—X ребер и вписывающие­ ся в изображение шеек. Задние отделы тел I—IV ребер из-за различно­ го наклона и изгиба их и в силу этого разного соотношения с цент­ ральным лучом проекционно сужены. Вдоль нижнего края тел ребер, начинаясь от шейки и заканчиваясь у боковых отделов, прослеживают­ ся реберные борозды. У IV—VI ребер это узкие полоски просветления. У VII—X ребер они становятся значительно шире и обусловливают волнистость и исчерченность нижнего края. Ширина ребер неодинакова. Самый широкий участок приходится на середину заднего отдела тела ребра. Для изучения головок ребер и реберно-позвонковых суставов делаются косые задние снимки с поворо­ том туловища на 30—40° (из исходного положения лежа на спине) в ту и другую сторону. На косых снимках отчетливо контурируются голов­ ки ребер, суставные впадины на телах позвонков и рентгеновские щели реберно-позвонковых суставов в виде углообразной формы полосы про­ светления у II—X ребер и прямолинейной тонкой щели у XI и XII ребер. ЭМБРИОГЕНЕЗ И ОСТЕОГЕНЕЗ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА И ОСОБЕННОСТИ ЕГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Позвоночный столб в филогенетическом отношении является древ­ нейшим образованием скелета. На ранних ступенях развития видов осе­ вой скелет тела организма был представлен спинной струной — хордой, наличие которой характеризует целый класс животных — хордовых. С этой фазы начинается развитие позвоночника и у человеческого эмбриона. Процесс формирования позвоночника человека очень сло­ жен. Он проходит последовательно три стадии — перепончатую, хряще­ вую и костную, причем в первые месяцы эмбрионального развития эти три стадии сосуществуют. Лишь к 4 мес перепончатый позвоночник полностью замещается хрящевым, а окостенение в отдельных участках начинается уже с конца 2-го месяца. Эмбриогенез позвоночника. Первоначально (рис. 45, а) из клеток эктобласта (1) формируется нервная борозда (2) — тяж, превращаю­ щийся в дальнейшем в нервную трубку, а затем в спинной мозг. Вдоль него из клеток энтобласта (3) формируется хордовая пластинка (4), превращающаяся в хорду. Хорда — спинная струна — располагается по оси тела зародыша, простираясь от хвостового его конца до головного и заканчивается у того места, где в дальнейшем формируются тело ос­ новной (клиновидной) кости черепа и зачаток мягкого неба. Между эктобластом и энтобластом внедряется прослойка среднего зародыше­ вого листка — мезобласта (5). Самая внутренняя ее часть (6) образует мезенхимальное скопление, получившее название «сомит», так как дает начало развитию элементов сомы — тела (костей, мышц, кожи). Соми­ ты закладываются с обеих сторон вдоль нервной трубки попарно и разделены на сегменты перегородками и межсегментарными сосудами. 95

Рис. 45. Эмбриогенез позвоночника и ребер (схема). а — первичная закладка; б — фаза образования склеротомов; в — фаза дальнейшего формирования склеротомов.

Они вступают в связь с сегментами формирующегося спинного мозга и спинальными ганглиями. В дальнейшем происходит процесс преобразо­ вания и расчленения каждого сомита на склеротом, дающий начало развития костным элементам позвоночника, миотом, из которого раз­ виваются мышцы, и дерматом, образующий кожу. Таким образом, в противоположность первичной осевой закладке — хорде, которая является непрерывной на всем своем протяжении, позво­ ночник в виде склеротомов с самого начала закладывается расчленен­ ным на сегменты, сочетающиеся с закладками мышц сосудов и нерв­ ных узлов, и в дальнейшем каждый сегмент формируется отдельно. Мезенхимальные скопления — склеротомы (рис. 45, б, в), располага­ ющиеся по обе стороны хорды и нервной трубки, в поперечнике приоб­ ретают форму неправильного треугольника (7), углы которого вытянуты в виде отростков. Невральные отростки (8) распространяются кзади по бокам нервной трубки и впоследствии образуют дуги позвонков. Хордальные отростки (9) окружают хорду и соединяются спереди от нее в перихондральную (гипохордальную) дугу, из которой в дальнейшем формируется тело позвонка. Костальные (реберные) отростки (10) рас­ пространяются в сторону от хорды, давая начало ребрам. Следователь­ но, с самого начала, еще в перепончатой стадии позвонки закладывают­ ся как парное образование. Начиная с 5-й недели внутриутробного развития в первичной пере­ пончатой закладке (в склеротомах) начинает появляться хрящ. Одно­ временно происходят постепенная редукция хорды и перераспределение склеротомов. Перераспределение, точнее перерасчленение (пересегмен­ тация) склеротомов (рис. 46, а, б) обусловлено предъявляемым к позво­ ночнику человека функциональным требованием. Сегментарные мыш­ цы, формирующиеся из миотомов, могут обеспечить функцию позвоноч­ ника (сгибание, разгибание, скручивание) только тогда, когда они при­ креплены к позвонкам на разных уровнях. В первичных сегментах (сомитах) (1), разделенных мезенхимальной перегородкой (2) и сегментарными сосудами (3), миотом (4) и скле­ ротом (5) расположены на одном уровне. В каждом сегменте в склеротоме происходит дифференциация на две становящиеся более плотны­ ми половины — верхнюю (5, а) и нижнюю (5, б), примыкающие к сег­ ментарным сосудам. В середине между ними остается прослойка рых­ лой мезенхимы (6). Из этих двух сливающихся друг с другом половин смежных склеротомов и формируется первичный позвонок (склеромер, 96

Рис. 46. Пересегментация склеротомов (схема). А — начальная фаза; Б — образование первичного позвонка.

предпозвонок), который превращается сначала в хрящевой, а затем и в костный позвонок. Мезенхимальная прослойка, остающаяся между двумя разъединившимися половинами тел позвонков и оказавшаяся наиболее удаленной от сосудов, превращается в межпозвоночный хря­ щевой диск. Хорда в процессе редукции (7) полностью исчезает на уровне тел позвонков и остается в виде небольших скоплений в мезенхимальной прослойке между ними, трансформируясь в дальнейшем в мякотное ядро межпозвоночного диска (см. с. 100). Перерасчленение заканчивается на 2-м месяце. Следы его остаются длительное время после рождения (а иногда и у взрослых) в виде сосудистого канала, идущего в горизонтальной плоскости через середину тела каждого поз­ вонка. После перерасчленения каждый миотом соответствует уже двум склеротомам. Охрящевание позвонков начинается с появления в склеротомах трех симметричных хрящевых центров по обе стороны от хорды в каж­ дом из его отростков. Хрящевые зачатки в хордальных отростках сли­ ваются, образуя хрящевое тело позвонка. Хрящевые центры в невральных отростках формируют полудугу с суставными и поперечными от­ ростками, а позади нервной трубки образуют непарный остистый от­ росток. Из центров охрящевания в костальных отростках обособленно развиваются ребра (см. с. 101). На 4-м месяце сформированный хря­ щевой позвонок представляет собой уже почти точный прообраз кост­ ного. В процессе формирования хрящевых позвонков начинают выявлять­ ся их особенности и различия в форме и размерах в зависимости от отдела позвоночника. Так, крестцовые позвонки сливаются своими бо­ ковыми отделами, образуя крестец, а закладки копчиковых позвонков, 97

которых у плода насчитывается 8—9, частично редуцируются и к мо­ менту рождения в позвоночнике насчитывается 33—34 позвонка. Остеогенез позвоночника. Процесс окостенения в позвоночнике идет в определенном порядке и на определенном отрезке времени, что позво­ ляет ориентироваться в возрасте плода. Он начинается в конце 2-го — начале 3-го месяца и распространяется от краниального конца позво­ ночника к каудальному. В каждом хрящевом позвонке почти одновре­ менно появляются три основных центра окостенения: два в каждой по­ ловине дуги и один в теле. Этот центр иногда бывает двойным и со­ стоит из двух центров, располагающихся рядом или один позади дру­ гого. По вопросу о центрах окостенения в полудугах до сих пор нет еди­ ного мнения. Ряд авторов считает, что в каждой полудуге образуется как один, так и два центра. Высказывается также мнение, что в дугах вообще не возникает центров энхондрального окостенения, а окостене­ вают они перихондрально по диафизарному типу. В шейном отделе ду­ ги начинают окостеневать несколько раньше, чем тела, в остальных от­ делах — наоборот. К концу 6-го месяца у плода центры окостенения имеются в телах и дугах всех позвонков, кроме копчиковых, в которых они появляются уже после рождения. К моменту рождения три костных центра позвонков еще разделены большими прослойками (рис. 47, а). На протяжении 1—2 лет окостеневает каждая полудуга, формируя по­ перечные и суставные отростки. К 3 годам обе полудуги сливаются, образуя в месте слияния остистый отросток. Слияние идет последова­ тельно от СIII до LIV включительно. Дуги LV и крестцовых позвонков сливаются значительно позже — к 10—12 и даже 14 годам. На протя­ жении 3—8 лет наступает слияние дуг с телами, в крестцовом отделе несколько позже. К 16—17 годам все позвонки уже окостеневают. Неокостеневшими (рис. 47, б) остаются только небольшие участки хряща на концах по­ перечных (1), суставных (2) и остистых (3) отростков и по краям верхней и нижней поверхности тел позвонков в виде краевого хрящево­ го валика (4) (краевой валик — лимбус). Эти хрящевые участки явля­ ются апофизами, и в них на протяжении 9—16 лет появляются посто­ янные добавочные центры окостенения (в лимбусе обычно множест­ венные), которые сливаются с позвонками в 18—20 лет и даже позже. Иногда непостоянные добавочные центры окостенения могут появить­ ся у концов верхних суставных отростков некоторых поясничных поз­ вонков, формируя сосцевидный отросток. Непостоянные добавочные центры окостенения могут возникнуть спереди у поперечных отростков СVII и LI, давая в дальнейшем основу для развития добавочных ребер. В процессе окостенения тело позвонка продолжает расти. В длину (в высоту) его рост идет в обе стороны за счет прилежащих слоев меж­ позвоночного хряща, который до окончания остеогенеза выполняет ту же функцию, что и метаэпифизарный ростковый хрящ трубчатых ко­ стей. К окончанию остеогенеза на верхней и нижней площадках тела позвонка формируются замыкающие, так называемые продырявленные костные пластинки, а межпозвоночный хрящ превращается в сложный по своему строению межпозвоночный диск. В толщину тело позвонка растет за счет деятельности надхрящницы (надкостницы). Краевые хрящевые валики (лимбусы) в росте тела позвонка участия не прини­ мают. После их окостенения и слияния с телом они лишь придают ему окончательную форму. 98

Рис. 47. Основные и добавочные центры окостенения позвонков (схема).

Отличительные черты имеет процесс окостенения I и II шейного позвонков, а также крестца и копчика. Тело I шейного позвонка — ат­ ланта — еще в хрящевой стадии прирастает к телу II позвонка — аксиса в виде зуба. У атланта (рис. 47, в) остаются лишь боковые полу­ дуги, соединенные спереди перемычкой — передней дугой. В полудугах возникает по одному основному центру окостенения одновременно с другими позвонками (1). В передней дуге добавочный центр окостене­ ния (2) возникает значительно позже — на 1-м году жизни (иногда бывает двойным). Две полудуги соединяются сзади в 2—5 лет, обра­ зуя заднюю дугу, а слияние задней и передней дуг происходит в 5— 9 лет. В аксисе на 4-м месяце внутриутробной жизни (рис. 47, г, 1—5) по­ являются три основных центра окостенения — для тела и двух полу­ дуг, которые сливаются между собой к 2 годам. На 5-м месяце внут99

риутробной жизни в основании зуба аксиса возникают еще два центра окостенения, которые сливаются между собой в 7—8 мес, а с телом аксиса — к 5—7 годам. Верхушка зубовидного отростка и нижний край тела — лимбус имеют добавочные центры окостенения. Первый появ­ ляется в 2—5 лет и сливается в 8—12 лет, а второй появляется и сли­ вается одновременно с лимбусами всех остальных позвонков. Таким образом, в атланте окостенение происходит из 2 основных и 1—2 доба­ вочных центров, а в аксисе — из 5 основных и 2 добавочных. В редких случаях зуб не сливается с телом и они остаются соединенными только хрящевой прокладкой. Очень сложно происходит окостенение крестца (рис. 47, д, е, 1—7). Несмотря на то что еще в хрящевой стадии все крестцовые позвонки сливаются между собой, окостенение их идет раздельно. Каждый из 4 (или 3) верхних крестцовых позвонков имеет по 5 основных центров окостенения: один в теле и по два в боковых массах соответственно невральному и костальному отросткам, слившимся вместе. В V, а иног­ да и в IV позвонке костальные отростки редуцированы и в боковых массах имеется только по одному центру окостенения. Центры окосте­ нения в крестцовых позвонках появляются во внутриутробном периоде несколько позже, чем в остальных, — на 5—6-м месяце. Слияние цент­ ров окостенения тела и боковых масс на уровне каждого позвонка про­ исходит к 3—8 годам. Слияние позвонков между собой наступает к 16—25 годам и идет от нижнего позвонка к верхнему. Кроме основных центров окостенения, которых у крестца в общей сложности насчи­ тывается 21—23, в 14—16 лет появляются множественные добавочные центры по сторонам боковых масс (из которых формируются ушковидные поверхности), у конца остистого отростка I крестцового позвонка, у краевого лимбуса его тела и у верхних краев его боковых масс. Об­ щее число добавочных центров окостенения достигает 18—20. Их слия­ ние заканчивается к 25 годам. Копчик окостеневает только после рождения и также раздельно — по позвонкам. Центр окостенения в теле I копчикового позвонка появ­ ляется в 4—5 лет, в остальных позвонках — в 6—9 лет. В 10—12 лет появляется несколько добавочных центров для копчиковых рожек и боковых выступов первого копчикового позвонка, являющихся руди­ ментами суставных и поперечных отростков. Окостенение копчиковых позвонков заканчивается к 30 годам. Формирование межпозвонковых дисков. Наряду со сложным про­ цессом остеогенеза, который проходит костная часть позвоночника, не менее сложную трансформацию претерпевает межпозвонковый хрящ. Остающаяся в середине склеротома мезенхимальная прослойка между двумя формирующимися телами позвонков в период его пересегмен­ тации (см. рис. 46) превращается в гиалиновый хрящ. В центре его в виде небольшого клеточного скопления сохраняется остаток хорды. По­ степенно хордальные клетки исчезают, и на их месте в середине хря­ ща формируется полость (впервые списанная Luschka), выстланная своеобразной ворсинчатой оболочкой, напоминающая суставную по­ лость. Эта полость заполняется студенистой тканью и образует мякотное (студенистое, желатинозное, пульпозное) ядро межпозвоночного диска. Мякотное ядро начинает формироваться только в возрасте 4— 5 лет, в первые годы очень богато жидкостью, а затем постепенно ста­ новится более плотным. В аморфном студенистом веществе появляются волокнисто-сетчатые (коллагеновые) структуры, придающие ему эла100

стичность. Таким образом, мякотное ядро — это не просто дериват, оста­ ток хорды, а новое структурное образование, созданное путем ее транс­ формации и приобретающее важную роль в функции позвоночника. Гиалиновый хрящ в окружности мякотного ядра также видоизменя­ ется. В слоях, прилежащих к телам позвонков, идет активный процесс остеогенеза, за счет которого позвонки растут в высоту, а в слоях, расположенных ближе к мякотному ядру, гиалиновый хрящ перестраи­ вается в фиброзно-волокнистый, образуя прочное фиброзное кольцо. По мере прекращения костеобразования весь хрящ перестраивается в фиброзный, который составляет основную массу межпозвоночного дис­ ка. Гиалиновый хрящ остается лишь в виде тонких замыкающих пла­ стинок у верхней и нижней поверхностей позвонков, которые прочно срастаются с губчатым веществом тела (продырявленной пластинкой) и краевым костным валиком (лимбусом). Весь этот процесс заканчива­ ется к 25 годам. У новорожденных хрящевая часть позвоночника, т. е. совокупность всех межпозвонковых дисков, составляет более 40%, и высота дисков почти равна высоте тел. В процессе роста позвоночника позвонки об­ гоняют диски, и доля участия последних в общей высоте позвоночника постепенно сокращается, составляя у взрослого всего 25%. Рост позвоночника идет в следующем порядке. В течение 1-го года жизни интенсивнее всего растут поясничный и крестцовый отделы, за­ тем шейный, грудной и меньше всего копчиковый. К 5 годам общая вы­ сота позвоночника удваивается, к 18—25 годам — утраивается. В ста­ рости позвоночник несколько укорачивается (иногда на 5—7 см). Уко­ рочение происходит за счет уменьшения высоты дисков вследствие потери их эластичности. В процессе роста позвоночника изменяются не только размеры позвонков, но и их форма. Тело позвонка имеет три размера: вертикальный (высота), продольный (глубина) и попереч­ ный (ширина). В период роста увеличение этих размеров идет неоди­ наково. Быстрее всего увеличивается вертикальный размер, особенно в первые 4—5 лет. Медленнее всего идет увеличение поперечного раз­ мера; с 4 лет оно прекращается. В результате этого тела позвонков ста­ новятся выше и уже. В процессе роста меняются также форма и раз­ меры дуг с отростками. К 18—20 годам, когда заканчивается слияние апофизов позвонков, которые развиваются за счет добавочных цент­ ров окостенения, позвонки приобретают конфигурацию, свойственную соответствующему отделу позвоночника. Эмбриогенез и остеогенез ребер и грудины. В эмбриональном пе­ риоде, уже на ранних его этапах костальный (реберный) отросток склеротома развивается обособленно от позвонков. Реберные отростки как в перепончатой, так и в хрящевой стадии имеются на всем протяжении позвоночника, за исключением последних крестцовых и копчиковых позвонков. Но дальнейшее их развитие на разных уровнях позвоночни­ ка протекает по-разному. В шейном отделе (см. рис. 15, б) хрящевой зачаток ребра, срастаясь одним концом с телом позвонка, располагается вдоль поперечного отростка, но не сливается с ним полностью, и между ними остается отверстие. В поясничном отделе (см. рис. 15, в) хрящевые зачатки ре­ бер полностью сливаются с поперечными отростками, а у верхних кре­ стцовых (см. рис. 15, г) входят в состав боковых масс крестца. Наибольшее развитие реберные зачатки получают в грудном отделе у 12 грудных позвонков (см. рис. 15, а). Еще в перепончатой стадии в 101

Рис. 48. Развитие и окостенение грудины и ребер.

этом отделе костальные отростки отличаются большей длиной и по ме­ ре образования хряща их передние концы быстро растут по направле­ нию к срединной линии тела. Задние концы после прохождения хряще­ вой стадии не срастаются с телами и поперечными отростками позвон­ ков, а соединяются с ними плотной фиброзной тканью, на месте кото­ рой в дальнейшем возникают суставы. Вначале реберные отростки име­ ют строго горизонтальное направление, которое постепенно изменяется благодаря росту внутренних органов. С конца 2-го месяца они начи­ нают изгибаться, появляется реберный угол, а на 7—8-м месяце проис­ ходит их поворот (торсия). Передние концы реберных отростков каждой стороны (рис. 48) на протяжении 9 ребер соединяются между собой, вначале мезенхимальной тканью — грудинным валиком, который по мере образования хряща превращается в грудино-хрящевую пластинку (а). По мере роста ребер эти пластинки сближаются и постепенно, начиная с верхнего конца, сливаются между собой (б). Слияние грудинных хрящевых пластинок в грудину происходит на протяжении лишь 7 пар ребер. Концы VIII, IX и X пары ребер соединяются между собой и с концами VII ребра, образуя хрящевую реберную дугу, а концы XI и XII ребер остаются свободными (свободным может быть и X ребро). Таким образом, гру­ дина — это производное ребер и по своему развитию относится к пар­ ным образованиям. Окостенение грудины начинается с 4—6-го месяца внутриутробного развития после слияния ее парной хрящевой закладки. Первый центр окостенения (иногда два) появляется в верхней ее части и, разрастаясь, формирует рукоятку грудины. На 7—8-м месяце центры окостенения возникают (один или несколько) в верхнем сегменте тела и на 8—9-м месяце — в его среднем сегменте. В течение 1—3 лет жизни центры окостенения возникают в нижнем сегменте. К 10 годам сливаются цент­ ры окостенения в сегментах, а к 15—18 годам окостеневает все тело грудины. В части случаев полного слияния не наступает и тело оста­ ется сегментированным. Мечевидный отросток окостеневает в 30 лет и позже. Рукоятка и мечевидный отросток остаются неслившимися с те102

лом, но в пожилом возрасте может наступить синостоз рукоятки грудины: синостозирует и мечевидный отросток. В процессе филогенеза число ребер у человека значительно умень­ шилось. XI и XII ребра, которые потеряли связь с грудиной, относятся к частично редуцированным. Мечевидный отросток, который распола­ гается у конца грудины, представляет собой остатки тех полностью ре­ дуцированных ребер, которые существовали на предшествующих эта­ пах филогенеза. Окостенение ребер начинается раньше, чем позвонков и грудины. Первые центры окостенения появляются в хрящевых закладках ребер на 6—8-й неделе внутриутробного периода на уровне реберного угла и начинают разрастаться в обе стороны. Раньше всех центры окостене­ ния появляются в VI и VII ребрах, затем в остальных. Окостенение ре­ бер происходит не на всем их протяжении. В каждом ребре его перед­ ний (грудинный) конец остается на разном протяжении хрящевым. К концу 4-го и началу 5-го месяца отношение костной части ребер к хрящевой соответствует таковому у взрослого. В 10—15 лет появляют­ ся добавочные центры окостенения для головки ребра и для его бу­ горка (у XI и XII ребер бугорки отсутствуют). Слияние добавочных центров с ребрами заканчивается к 20—22 годам. В дальнейшем у взрослого человека в разное время реберные хрящи подвергаются обызвествлению (омелению). В них откладывается известь: сначала на границе с костной частью в виде тонкого кольца, затем полосами по поверхности хряща и вкраплениями в его толще. Этот процесс инволютивный, дистрофический. Раньше всего он начинается в хрящах I па­ ры ребер, которые к 25 годам могут быть полностью обызвествлены, затем в разные сроки в хрящах остальных ребер и позже всего во II паре. Окостенение всех костей туловища идет в основном энхондральным путем — так же, как окостеневают эпифизы и апофизы трубча­ тых костей и губчатые кости. Каждый центр окостенения имеет свои «сосудистые ворота», где в хрящ со стороны надхрящницы внедряются сосуды, обеспечивающие процесс окостенения. Перихондральное костеобразование лишь завершает окостенение, создавая аппозиционным пу­ тем поверхностный слой кости. На боковых поверхностях позвонков этот слой очень тонкий. В грудине и особенно в ребрах он значительно толще. Рентгенологическая картина скелета туловища в детском возрасте значительно отличается от таковой у взрослого и видоизменяется в раз­ ные возрастные периоды. На снимках позвоночника новорожденного (рис. 49) во всех отделах его, кроме копчикового, выявляются центры окостенения тел и дуг с отростками. Тела четко очерчены, имеют двоя­ ковыпуклую, почти овальную форму в грудном и поясничном отделах и неправильно треугольную в шейном. Тела позвонков на всем протя­ жении разделены между собой широкими светлыми промежутками, со­ ответствующими межпозвоночным дискам и неокостеневшим частям тел позвонков. Поперек, через середину каждого тела, проходит полоса просветления — канал сегментарного сосуда. Эта полоса хорошо выяв­ ляется на боковом снимке, где как бы разделяет тело на две (верхнюю и нижнюю) половины, а у заднего контура тела вертикально идущая полоса просветления разделяет тело и корни дуг. На боковом снимке определяется изгиб крестца, остальные изгибы отсутствуют. На пря­ мом снимке отчетливо прослеживается полоса просветления, разделя103

Рис. 49. Снимки туловища новорожденного. а — прямой снимок позвоночника и ребер; б — боковой снимок позвоночника; в — бо­ ковой снимок грудины.

Рис. 50. Особенности окостенения апофизов тел позвонков. а — 5—6 лет; б — 8—10 лет; в — 14—16 лет.

ющая дуги на уровне остистого отростка на две половины. Эта рентге­ нологическая картина точно отображает состояние окостенения позво­ ночника у новорожденного. К 1 году форма тел меняется. Они увеличиваются, становятся почти прямоугольными с закругленными углами. Замыкающие пластинки верхней и нижней поверхности (за счет которых идет процесс остеогенеза) расширяются, становятся неровными, местами двухконтурными, несколько бугристыми. К 3—6 годам исчезают полосы просветления между телами и корнями дуг, а также посредине дуг (за исключением крестцового отдела, где слияние дуг наступает в возрасте 10—14 лет). Просвет сосудистого канала в телах позвонков суживается и постепен­ но исчезает, сохраняясь дольше всего на боковом снимке в виде насе­ чек по переднему и заднему контурам тела (рис. 50, а), но может оста­ ваться в 18 лет и позже. На протяжении 1—8 лет формируются изги­ бы позвоночника. По мере роста и окостенения тел позвонков светлые промежутки между ними уменьшаются, замыкающие пластинки верх­ ней и нижней поверхностей сужаются и выравниваются, становятся од­ ноконтурными. Неокостеневшими остаются лишь краевые канты — лимбусы (апофизы), что на снимках в боковой проекции обусловливает закругление углов тел и небольшие краевые вырезки, которые наиболее выражены у переднего контура тела, в силу чего он иногда приобрета­ ет ступенчатую форму. Первые признаки окостенения в лимбусе выявляются на боковом снимке в 8—10 лет, чаще всего у передней поверхности нижних груд­ ных и верхних поясничных позвонков. Они представляются как одиноч­ ные или множественные, быстро сливающиеся вместе точки окостенения, образующие небольшие, треугольной формы добавочные тени, распола­ гающиеся у закругленных передних углов тел позвонков или в их вы­ резках (рис. 50, б). По мере их окостенения они обусловливают появле­ ние волнистости и трехконтурности у замыкающих пластинок верхней и нижней поверхностей тел (рис. 50, в). Слияние лимбусов продолжа­ ется на протяжении 16—20 лет, и по его окончании тела позвонков приобретают присущую им у взрослого форму, вновь становясь одно­ контурными. Иногда в 14—16 лет на боковом снимке можно выявить добавочные точки окостенения для остистых отростков, а на прямом — для поперечных отростков. Очень редко удается обнаружить добавоч­ ные точки окостенения и у суставных отростков поясничных позвонков. Некоторые особенности у детей представляет рентгенологическая картина краниального и каудального отделов позвоночника. На сним­ ках верхних шейных позвонков у аксиса, кроме полос просветления, отделяющих его тело от дуги и разделяющих дугу, выявляется полоса просветления, идущая поперечно у основания зубовидного отростка; в возрасте старше 6 лет она исчезает. В это время появляется добавоч­ ный центр окостенения для его верхушки, который сливается с основ­ ным в 8—9 лет. В крестце по мере окостенения светлые промежутки между телами уменьшаются и к 16 годам исчезают. Крестцово-подвздошные сочленения до 14—16 лет располагаются в сагиттальной плоскости, и их рентгеновские суставные щели представляются в виде широких одиночных полос просветления. Окостенение копчиковых поз­ вонков в отличие от всех остальных начинается только после рождения: I копчикового — в 3—5 лет, остальных — в 6—9 лет. На прямом и косом снимках хорошо выявляются возрастные осо­ бенности ребер. У новорожденных и детей до 10—12 лет между боко105

выми поверхностями тел позвонков и ребрами имеются широкие свет­ лые промежутки, которые соответствуют реберно-позвонковым суставам и еще не окостеневшим головкам ребер (см. рис. 49, а). В возрасте между 12 и 14 годами здесь выявляются центры окостенения головок, которые постепенно увеличиваются, и к 18 годам окончательно форми­ руется головка и реберно-позвоночный сустав. Добавочные центры окостенения для бугорка ребра рентгенологически обычно не выяв­ ляются. На боковом (и косом) снимке грудины (см. рис. 49, в) хорошо вы­ является ее рукоятка, отделенная широкой полосой просветления от тела, которое также разделено полосами просветления на два — три сегмента. Полосы просветления в теле исчезают к 15—18 годам. Поло­ са просветления между телом и рукояткой грудины суживается, но со­ храняется и у взрослого. В 5—9 лет формируются яремная вырезка и углубления по бокам тела для II—V пар ребер. ВАРИАНТЫ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА

Сложность и многоэтапность развития и формирования скелета ту­ ловища обусловливают многочисленные отклонения и нарушения в его течении, которые могут возникнуть по разным, еще мало изученным причинам. Именно при исследовании скелета туловища и особенно поз­ воночника рентгенологу приходится часто сталкиваться с весьма раз­ нообразными вариантами анатомического строения и давать им не только рентгеноанатомическую трактовку, но и правильную функцио­ нально-физиологическую оценку, поскольку отклонения от нормы в ске­ лете туловища варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности. Этим вопросам посвяще­ на огромная литература, и не случайно они превратились в медикоюридическую проблему [Косинская Н. С, 1966]. Эта проблема связана со многими социальными вопросами — выбором профессии, опреде­ лением возможности заниматься тем или иным видом спорта, опреде­ лением пригодности к несению военной службы, решением о переводе с одного вида труда на другой и определением инвалидности и т. д. При этом нередко возникает вопрос, считать ли конкретного носителя того или иного варианта здоровым, полноценным субъектом или не­ полноценным, предрасположенным к ряду заболеваний или даже боль­ ным. Этот вопрос имеет огромное не только чисто психологическое (с точки зрения ятрогении), но и социальное значение. Отклонения в анатомическом строении скелета туловища могут быть онтогенетического и филогенетического происхождения. Онтогене­ тические отклонения связаны с теми или иными нарушениями процесса эмбрионального развития, главным образом в период пересегментации позвоночника, а также появления и слияния центров окостенения. От­ клонения филогенетического порядка связаны с эволюцией вида и но­ сят в основном численный характер. Они выражаются в изменении соотношений позвонков с ребрами, большая часть которых у человека редуцировалась, в изменении числа позвонков в соответствующем от­ деле позвоночника, в подвижности границ между отделами, когда поз­ вонок одного отдела уподобляется соседнему (поглощается соседним отделом). Это явление, получившее название ассимиляции, наблюдает­ ся на уровне всех переходных границ позвоночника: шейно-черепной 106

(краниовертебральной), шейно-грудной, грудо-поясничной, поясничнокрестцовой и крестцово-копчиковой (см. рис. 13). Перемещение границ происходит как в краниальном, так и в кау­ дальном направлении, но частота перемещения в ту или другую сто­ рону на разных уровнях различна. Так, на уровне шейно-черепной границы чаще встречаются ассимиляция атланта и слияние его с заты­ лочной костью, нежели манифестация, т. е. выделение как бы добавоч­ ного позвонка (проатланта) из элементов затылочной кости (см. с. 174). На шейно-грудной границе очень часты уподобления последнего шей­ ного позвонка грудному (дорсолизация) с наличием добавочных ребер и крайне редки обратные соотношения. На грудопоясничной границе уподобление последнего грудного позвонка I поясничному с редукцией XII пары ребер встречается редко, а появление добавочных ребер у I поясничного позвонка и уподобление его грудному значительно чаще. На пояснично-крестцовой границе уподобление V поясничного позвонка крестцовому (сакрализация) встречается у каждого 4—5-го человека, а обратные соотношения (люмбализация) — в единичных случаях. На крестцово-копчиковой границе чаще всего встречаются ассимиляция крестцом I копчикового позвонка и редукция последних копчиковых. Таким образом, численная формула позвоночника (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных и 4—5 копчиковых; общее число 33—34 по­ звонка) — это лишь средняя формула, которая может индивидуально варьировать в отношении как абсолютного, так и относительного числа позвонков. В силу подвижности границ между отделами позвонки, на­ ходящиеся на этих границах, получили название «переходных». Для отнесения переходных позвонков к тому или иному отделу позвоноч­ ника, кроме подсчета позвонков, может служить и ряд ориентиров. Так, в поясничном отделе, где численные варианты наиболее часты, на прямом снимке хорошо контурируются поясничные мышцы (m. psoas). Их наружные контуры всегда начинаются от боковых поверхностей те­ ла ThXII. Вторым критерием может служить горизонтальная линия, проведенная по верхним краям крыльев подвздошных костей. Она про­ ходит через межпозвоночный диск L I V —L V , и тело LV располагается ни­ же этой линии. В процессе филогенеза в шейном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах позвоночника ребра редуцировались. Они сохранились только в грудном отделе. Но до настоящего времени взаимоотношения между позвонками и ребрами еще окончательно не установились. И здесь встречаются частые численные отклонения как в сторону уве­ личения (чаще), так и в сторону уменьшения числа ребер. На границе шейного и грудного отделов позвоночника добавочные шейные ребра обычно возникают у VII шейного позвонка и чаще с обе­ их сторон (рис. 51). Как очень редкий вариант они наблюдаются у CVI и других шейных позвонков. По величине и степени развития шей­ ные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с I ребром и даже достигают рукоятки грудины (б, в). Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5—7% случаев, чаще у женщин. Гораздо более редким вариантом является редукция I пары ребер (обычно симметричная), которая может выра­ жаться в отсутствии передних отрезков ребер или в отсутствии их средней части при сохранении у рукоятки грудины обызвествленных реберных хрящей (а). При добавочных шейных ребрах VII шейный 107

Рис. 51. Варианты шейных ребер.

позвонок уподобляется I грудному, при редукции I пары, наоборот, I грудной (8-й позвонок) напоминает шейный позвонок. Такого же рода варианты встречаются на границе грудного и пояс­ ничного отделов, где у I, крайне редко II поясничного позвонка могут возникнуть добавочные поясничные ребра или редуцироваться XII па­ ра ребер у последнего грудного, поскольку XII ребра сами по себе яв­ ляются рудиментарными. Добавочные поясничные ребра (рис. 52) встречаются в 8—9% случаев. Как и шейные, они могут быть одно­ сторонними (а) и несколько чаще двусторонними (б, в). Форма и раз­ меры поясничных ребер очень разнообразны. Это могут быть неболь­ шие, округлые, овальные, треугольные, продолговатые фрагменты, рас­ положенные у поперечного отростка, обычно отделенные от него тонкой щелью и даже несколько смещенные. Это могут быть и длинные отрост­ ки типа настоящих ребер. Если имеются добавочные поясничные ребра, I поясничный позво­ нок (20-й) становится грудным и число поясничных позвонков умень108

Рис. 52. Варианты поясничных ребер.

шается. При редукции XII пары ребер их число, наоборот, увеличива­ ется, так как XII грудной позвонок (19-й) становится поясничным. Эти переходные позвонки (19-й и 20-й) могут быть как дорсолюмбального, так и люмбодорсального типа, и ребер может насчитываться как 11, так и 13 пар. Кроме численных вариантов, в ребрах часто встречаются различные деформации. Это прежде всего вилкообразное расщепление переднего конца ребра на разном его протяжении. Такое раздвоение известно под названием ребра, или вилки, Лушки и встречается обыч­ но в среднем отделе грудной клетки в одном ребре (см. рис. 44), край­ не редко в нескольких. Встречаются также лопатообразные расширения переднего конца ребра без его расщепления. Иногда между двумя со­ седними ребрами в верхнем и среднем отделах грудной клетки возни­ кает синостоз. Он может быть значительным по протяжению, но чаще имеет вид сплошного или разделенного щелью мостика. Наиболее частыми являются варианты на границе поясничного и крестцового отделов позвоночника, которая приходится на 24—25-й позвонок. Эти переходные позвонки, так же как 19-й и 20-й, могут иметь черты позвонка из другого отдела. Так, I крестцовый позвонок (25-й) может иметь черты поясничного, что встречается очень редко, и тогда поясничный отдел увеличивается до 6 позвонков* а крестец укорачи­ вается до 4. Значительно чаще V поясничный позвонок (24-й) приоб­ ретает черты крестцового, и тогда в поясничном отделе оказывается 4 позвонка, а в крестцовом 6. Такой вариант, получивший широко рас­ пространенное название «сакрализация», встречается в разнообразных ее проявлениях почти у 25% людей. Форма и степень сакрализации чрезвычайно разнообразны. Она вы­ ражается в одностороннем или двустороннем увеличении и утолщении поперечных отростков LV от едва заметных до резко выраженных. Уве­ личенные отростки могут не достигать боковых масс крестца (неполная сакрализация), но при значительном увеличении сравниваются по раз109

Рис. 53. Сакрализация. а — односторонняя; б — двусторонняя.

мерам с боковыми массами и соединяются с ними (полная сакрализа­ ция) . В этом месте возникает синхондроз или даже сустав, может на­ ступить и полное костное сращение; тогда крестец, образованный 6 позвонками, будет иметь (с одной или с обеих сторон) 5 пар крест­ цовых отверстий (рис. 53). При значительном удлинении поперечного отростка он может достичь крыла подвздошной кости, где также может возникнуть дополнительное соединение. Все виды сакрализации можно свести к четырем формам — неполной (односторонней и двусторонней) и полной (односторонней и двусторонней) с многочисленными вариан­ тами в каждой из них. Иногда встречаются обызвествление и окостене­ ние связок между поперечным отростком LV и крылом подвздошной ко­ сти, как односторонние, так и, чаще, двусторонние (псевдосакрализа­ ция). Поперечные отростки остальных поясничных позвонков также вариабельны по форме и размерам. Они могут быть недоразвиты, раз­ ными по величине у соседних позвонков, а также справа и слева, иног­ да соединяться между собой. Как люмбализация, так и сакрализация может переместить и изменить форму переходного пояснично-крестцового мыса, что имеет акушерское значение. Варианты на крестцово-копчиковой границе, где между каудальным концом крестца (30-й позвонок) и I копчиковым позвонком (31-й) име­ ется хрящевая прокладка наподобие межпозвоночного диска, проявля­ ются ассимиляцией копчикового позвонка. Как и сакрализация, асси­ миляция копчикового позвонка может быть односторонней и двусто­ ронней, полной и неполной. При неполной ассимиляции слияние крест­ ца и копчикового позвонка происходит в одной из половин последнего (правой или левой), где может образоваться одно добавочное крестцо­ вое отверстие. При полной ассимиляции слияние происходит на всем протяжении и I копчиковый позвонок становится последним крестцо­ вым, образуя V пару крестцовых отверстий (рис. 54, г). Таким образом, крестец может состоять из 6 позвонков не только за счет сакрализации, т. е. ассимиляции V поясничного позвонка, но и 110

Рис. 54. Варианты копчика.

за счет ассимиляции I копчикового. Остальные копчиковые позвонки могут быть редуцированы в разной степени, уменьшены в числе до 1 — 2, слиты между собой и располагаться с искривлением в ту или другую сторону (рис. 54, а, б, в). Наряду с этим в редких случаях наблюдаются увеличение числа копчиковых позвонков, сохранение всех эмбриональ­ ных зачатков, как бы восстановление у человека хвоста (атавистиче­ ский вариант). Варианты развития грудины, являющейся производной ребер, очень редки и носят смешанный характер. Продольное расщепление грудины, возникающее при неслиянии ее парной первичной закладки, относится к тяжелым формам аномалий. В то же время встречаются ничем не проявляющие себя щели и костные дефекты в ее теле, которые явля­ ются отображением ее сегментарного строения — частичного неслияния сегментов. У верхнего края рукоятки грудины иногда располагаются одна или симметрично две сверхкомплектные надгрудинные (os supras­ ternalia) или окологрудинные (os parasternalia) кости, возникающие из добавочных непостоянных точек окостенения. Они могут быть само­ стоятельными или сросшимися с рукояткой. Для человека это регрес111

Рис. 55. Бабочковидные позвонки (а, б, в).

сивный филогенетический вариант — рудимент эпистернума (см. рис. 43, в). Регрессивными являются и варианты мечевидного отрост­ ка — рудиментарного образования из хрящевой части редуцированных ребер, который может быть различной длины и формы — одиночный или раздвоенный, с отверстием в середине, загнутый кпереди или кза­ ди, с тупым или заостренным концом. Подавляющее большинство отклонений от нормы в позвоночнике имеют онтогенетический характер и являются аномалиями, имеющими то или иное клиническое значение и в разной степени нарушающими функцию позвоночника. Лишь некоторые из них, ничем себя не прояв­ ляющие и оказывающиеся случайной рентгенологической находкой, могут быть условно отнесены к анатомическим вариантам. Это недо­ развитие тел позвонков выражается в образовании бабочковидных и клиновидных позвонков. Возникновение бабочковидного позвонка (spina bifida anterior) обусловлено отсутствием слияния парной за­ кладки его тела в раннем мезенхимальном и хрящевом периоде фор­ мирования позвонка. Обе половины тела (правая и левая) остаются неслившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает в силу на­ грузки клиновидную форму, а вместе — форму крыльев бабочки. Обыч­ но изменен бывает один позвонок, реже два (рис. 55). Боковые клиновидные позвонки — это полупозвонки, у которых не развилась одна из половин (правая или левая) первичной закладки. У заднего клиновидного позвонка оказывается недоразвитой передняя половина его тела при наличии двух центров окостенения — передней 112

Рис. 56. Клиновидные позвонки.

и задней — в его хрящевой закладке. Боковой клиновидный позвонок (рис. 56, б) в большинстве случаев сопровождается врожденным ско­ лиозом, но клинически он может мало проявляться. При редком ва­ рианте двух клиновидных позвонков, расположенных на разных уров­ нях и с противоположных сторон (так называемые альтернирующие полупозвонки) (рис. 56, в), они могут себя ничем не проявлять. Зад­ ний клиновидный позвонок (рис. 56, а) в зависимости от его размера может обусловить кифоз той или иной степени, но может также ничем себя не проявлять и быть случайной находкой рентгенолога. Чаще все­ го бабочковидные и клиновидные позвонки встречаются в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе боковой полупозвонок может иметь ребро, и тогда число ребер по обеим сто­ ронам будет разным (рис. 56, г). 113

Блоки (конкресценция) позвонков (рис. 57) обусловлены наруше­ нием процесса сегментации на ранней фазе развития позвоночника и выражаются в слиянии 2 (реже 3) позвонков с недоразвитым или пол­ ным отсутствием диска между ними, причем сами позвонки остаются неизмененными. Слияние может быть полным, когда сливаются тела и дуги, или частичным (чаще только дуги). Блоки встречаются в шей­ ном, реже в верхнегрудном отделе позвоночника, крайне редко в пояс­ ничном. Иногда встречается блок клиновидного полупозвонка с рядом расположенным позвонком. Блоки позвонков могут себя ничем не про­ являть, так как функция блокированного сегмента компенсируется со­ седними. Наибольшее число отклонений онтогенетического порядка (как и филогенетического) наблюдается в переходном пояснично-крестцовом отделе. На первом месте по частоте стоит расщепление дуг — так на­ зываемая spina bifida posterior. Это название, предложенное Тульпиусом (1641) и сохранившееся в анатомической литературе с XVII века до наших дней, не отражает сущности возникающих нарушений (так же как и spina bifida anterior), ибо происходит не раздвоение (bifidas — разделенные надвое) дуги (или тела) позвонка с образованием щели, а наоборот, неслияние двух ее парных закладок. Это может про­ изойти на ранней фазе эмбриогенеза в результате недоразвития невральных отростков в склеротоме и обусловить недоразвитие или пол­ ное отсутствие дуги, что обычно сочетается с различными, иногда тя­ желыми пороками развития невральной трубки, а также на более позд­ них этапах в фазе остеогенеза при задержке процесса окостенения и костного слияния в заднем отделе дуги с недоразвитием остистого отростка. Таким образом, spina bifida — понятие далеко не однознач­ ное, и к анатомическим вариантам может быть отнесена лишь одна из ее форм — spina bifida occulta (скрытая), не сопровождающаяся изме­ нениями спинного мозга и его оболочек, впервые описанная Вирховым в 1875 г. Щели в дугах позвонков могут локализоваться во всех отделах поз­ воночника, но чаще всего они наблюдаются в крестце и V поясничном позвонке (рис. 58, а). Этому способствует то, что в этом отделе дуги сливаются позднее всех остальных. Так, А. Д. Сперанский (1925), ко­ торый наиболее подробно изучил этот вопрос с анатомической точки зрения, установил наличие щелей в области крестца у 67% людей. Он считает, что это лишь проявление редукции органа, утратившего в процессе филогенеза свое первоначальное значение. Форма и размеры щелей очень вариабельны. Это может быть узкая щель, пересекающая дугу LV или SI на уровне остистого отростка и делящая его пополам. Наряду с этим щель может распространяться на 2—3 крестцовых поз­ вонка или на весь крестцовый канал, от задней стенки которого могут остаться лишь небольшие костные фрагменты остистых отростков (рис. 58, б). Большие материалы рентгеноанатомических наблюдений, накоплен­ ные разными авторами, и собственный опыт позволили Н. С. Косинской (1966) категорически высказаться по этой, ранее вызывавшей большие споры проблеме: «Изолированные щелевидные дефекты в зад­ ней стенке позвоночного канала на уровне LV и все варианты их на уровне крестца вплоть до отсутствия всей задней стенки крестцового канала относятся к числу нормальных особенностей строения организ­ ма человека, не являются почвой для вторичных патологических про114

цессов, не имеют клинического значения и не влияют на тру­ доспособность». В поясничном отделе поз­ воночника, кроме щелей в зад­ нем отделе дуги, встречаются щели в ее боковых межсустав­ ных отделах. Такие щели наблюдаются в дуге V реже в дуге IV и очень редко в других поясничных позвонках (рис. 59). Сама по себе такая щель, особенно односторонняя, не имеет клинического значения. Но чаще они бывают двусто­ ронними, обусловливая в даль­ нейшем под влиянием статиче­ ских нагрузок смещение тела позвонка кпереди — спондилолистез. Причины возникнове­ ния щелей в боковых межсусставных отделах дуг, получив­ ших название спондилолиза, до сих пор не имеют однознач­ ного объяснения; этому вопро­ су посвящена многочисленная литература. К анатомическим вариан­ Рис. 57. Блок позвонков. там онтогенетического поряд­ ка относятся варианты отростков дуг. Чаще всего это асимметрия сус­ тавных отростков поясничных позвонков, которая встречается в 3% случаев, с расположением правых и левых межпозвонковых суставных

Рис. 58. Расщепление дуг. 115

Рис. 59. Спондилолиз (а, б).

отростков в разных плоскостях (тропизм), что наблюдается в суставах как одного позвонка, так и нескольких. В редких случаях верхний ко­ нец одного из суставных отростков оказывается длиннее другого в силу избыточно развитого сосцевидного отростка или у его верхушки может располагаться добавочная косточка (неслившийся сосцевидный отро­ сток — апофиз). В еще более редких случаях такие добавочные кос­ точки (неслившиеся апофизы их) располагаются у поперечных отрост­ ков (чаще в грудном отделе). Детальную классификацию вариантов и аномалий развития позво­ ночника дал В. А. Дьяченко (1949). Исходя из принятого подразделе­ ния всех отклонений развития на варианты, аномалии и уродства по­ следние можно определить и оценить без затруднений. Наибольшую трудность вызывают те отклонения от «нормы», которые стоят на гра­ ни вариантов и аномалий. Так, шейное' ребро (одностороннее или дву­ стороннее), явившееся случайной рентгенологической находкой и ни­ чем себя не проявляющее, — это анатомический вариант. Однако у некоторых субъектов это ребро давит на шейное сплетение и иногда вызывает тяжелый неврологический синдром. Еще более сложна оцен­ ка тех вариантов, которые могут проявить себя лишь по истечении то­ го или иного времени или в процессе старения (инволютивных измене­ ний) скелета. Так, случайно рентгенологически выявленный, особенно в молодом возрасте, спондилолиз в дальнейшем может привести к спондилолистезу с тяжелыми клиническими проявлениями. Варианты поперечных отростков LV (односторонняя или двусторонняя сакрализа­ ция) сами по себе не имеют клинического значения, но по мере ста­ рения скелета или в силу чрезмерной становой нагрузки на этот отдел (труд, спорт) в результате развития дегенеративных дистрофических процессов в ряде случаев могут обусловить неврологические измене­ ния. 116

5 ЧЕРЕП

Череп состоит из 29 костей (включая слуховые косточки) различно­ го строения и происхождения. Большинство костей черепа парные. Ко­ сти, являющиеся непарными у взрослого (лобная, затылочная, клино­ видная, решетчатая, сошник, нижняя челюсть, подъязычная), возника­ ют и развиваются как парные, а затем сливаются в одно целое. Не­ которые из них могут остаться несоединенными и у взрослого. Пять костей черепа (лобная, клиновидная, височная, решетчатая и верхняя челюсть) содержат внутри себя полости, наполненные воздухом. Их называют пневматическими или воздухоносными. Череп несет двойную функцию: функцию защиты для головного мозга и органов чувств и функцию опоры для начальной части пищеварительной и дыхательной систем (полость рта и полость носа). Он и возникает раздельно в виде двух частей: невральной — у конца хорды как оболочки для головного мозга и органов чувств и висцеральной — на конце кишечной трубки. На первых этапах развития эти два отдела почти не связаны друг с другом, что находит отражение в принятом описательной анатомией подразделении черепа на мозговой и лицевой, хотя взаимоотношения между ними у взрослого гораздо более сложные. Кости мозгового черепа образуют вокруг головного мозга замкну­ тую коробку, в которой имеется лишь одно большое отверстие для прохождения спинного мозга и множество мелких, через которые про­ ходят нервы и сосуды. Все кости мозгового черепа связаны между со­ бой неподвижно швами. Кости лицевого черепа обеспечивают функцию жевательного и речевого аппаратов. В его состав входит единственная подвижная кость — нижняя челюсть, которая соединяется с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами (рис. 60). МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП

Мозговой череп представляет собой продолжение позвоночника. Он развивается из склеротомов головных сомитов, которые закладываются в затылочной области вокруг головного конца хорды, заканчивающейся на уровне будущего гипофиза. Мезенхима склеротомов образует сна­ чала перепончатую, а затем хрящевую основу, которая в отличие от позвоночника остается несегментированной. Это обусловлено требова117

Рис. 60. Череп. а — вид спереди; б — вид сбоку.

Рис. 61. Первичные хрящевые закладки основания черепа (а); фаза слияния (б).

ниями защиты мозга и органов чувств, для чего в отличие от позвоноч­ ника необходима полная неподвижность составляющих череп частей. Между развитием мозгового черепа и головного мозга существует стро­ гий параллелизм. Череп закладывается тотчас после возникновения го­ ловного мозга, и мезенхимальные скопления у головного конца хорды на уровне заднего мозга распространяются под передние и затем верх­ ние его части и уже на 2-й неделе внутриутробного развития со всех сторон окутывают мозг оболочкой — перепончатым черепом, в котором остаются лишь отверстия для отходящих от мозга нервов и питающих его сосудов. Такие же соединительнотканные оболочки окружают и формирующиеся органы чувств. Хорда принимает участие в образовании лишь задней части черепа. В его закладке различают две части — заднюю (хордальную) и перед­ нюю (прехордальную). Задняя часть филoгeнeтичecки более ранняя, передняя — более поздняя, связанная с развитием больших полушарий мозга (рис. 61). Их границей является турецкое седло. В передней (прехордальной) части на 2-м месяце внутриутробного развития под передним отделом мозга возникают 2 хрящевые пластин­ ки — черепные трабекулы (6) с отверстием для гипофиза (7), а в зад­ ней хордальной перепончатой закладке у головного конца хорды (1) появляются парахордальные хрящевые пластинки (2). Вокруг зачат­ ков органов чувств формируются парные хрящевые капсулы. Это носо­ вые (обонятельные) капсулы (4) вокруг зачатков органа обоняния. Они связаны с черепными трабекулами. Слуховые капсулы вокруг перепончатых слуховых лабиринтов расположены по бокам парахордальных пластинок (3), а зрительные капсулы — вокруг зачатков глаз (5). Все хрящевые зачатки, разрастаясь, вскоре сливаются между со­ бой и к концу 3-го — началу 4-го месяца образуют хрящевое основание черепа, представляющее собой как бы подставку, на которой лежит головной мозг (хрящевой, примордиальный первичный череп). Из парахордальных пластин и хрящей слуховых капсул формируется задний отдел основания, из прехордальных пластин, которые сливаются с хря­ щами носовых и зрительных капсул, — его передний и средний отделы (рис. 61, б) и значительная часть лицевого скелета (см. с. 141). В по­ следующие месяцы внутриутробного развития начинаются и длитель­ ное время после рождения продолжаются процессы формирования и окостенения. Те части костей черепа (затылочной, клиновидной, ви­ сочной, лобной), которые не входят в основание черепа, и все другие кости мозгового черепа окостеневают непосредственно из перепончатых закладок, минуя хрящевую стадию. Таким образом, окостенение части костей мозгового черепа проис­ ходит непосредственно из перепончатой закладки, а части — за счет энхондрального окостенения хрящевых закладок. Большинство же яв­ ляются смешанными, формируясь из частей разного происхождения. КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА. В мозговом черепе насчитывает­ ся 8 костей (рис. 62). Из них теменные (1) и височные (2) кости пар­ ные, затылочная (3), клиновидная (4), решетчатая (5) и лобная (6) — непарные. Затылочная кость образует задненижний отдел черепа (см. рис. 60, б). В ней различают четыре части, окружающие большое за­ тылочное отверстие. Спереди от него располагается тело, или основная часть, сзади чешуя и по бокам парные боковые, или суставные, части. 119

Тело имеет форму клина. Широким концом оно обра­ щено вперед и соединяется с телом клиновидной кости. Задний конец тела гладкий, несколько вогнут и заост­ рен и образует передний край затылочного отвер­ стия. Боковые края тела за­ зубрены и соединяются с пирамидами височных кос­ тей. Верхняя (мозговая) поверхность тела гладкая, слегка вогнутая, образует скат, направленный к заты­ лочному отверстию (блюменбахов скат). Вдоль кра­ Рис. 62. Кости мозгового черепа (вид сбоку). ев ската проходит полуже­ лоб, который с таким же полужелобом пирамиды образует ложе веноз­ ной нижнекаменистой пазухи. На нижней поверхности тела находится небольшой глоточный бугорок. Боковые части образуют боковые края затылочного отверстия. На нижней поверхности их находятся продол­ говато-овальной формы затылочные мыщелки, несущие на себе выпук­ лые суставные поверхности для сочленения с атлантом. Они распола­ гаются несколько наискось спереди назад, под углом, открытым кзади. Позади суставных отростков находятся небольшие мыщелковые ямки с непостоянным отверстием венозного выпускника и каналов подъязыч­ ного нерва. На наружных краях каждой из, боковых частей имеется большая, с гладкими краями яремная вырезка, ограниченная сзади на­ правленным кверху яремным отростком, позади которого проходит борозда сигмовидного синуса. Яремная вырезка затылочной кости с од­ ноименной вырезкой пирамиды височной кости образует яремное от­ верстие. Небольшие внутрияремные отростки, расположенные друг про­ тив друга по краям этих вырезок, делят отверстие на две части: зад­ нюю — большую, в которой располагается луковица яремной вены, и переднюю — меньшую, где проходят нервы. Чешуя является самой большой частью затылочной кости. Она представляет собой широкую изогнутую пластинку треугольной фор­ мы с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Ниж­ ний край ее ограничивает сзади затылочное отверстие. Верхнебоковы­ ми резко зазубренными краями чешуя соединяется с обеими теменными костями, а нижнебоковыми, менее зазубренными — с сосцевидными от­ ростками височных костей. На наружной поверхности чешуи почти в центре ее располагается наружный затылочный бугор. От бугра вниз к краю затылочного отверстия по средней линии тянется наружный за­ тылочный гребень, а в стороны расходятся полукружные шероховатые верхние выйные линии. От середины затылочного гребня параллельно им расходятся нижние выйные линии. Все они являются местами при­ крепления мышц и значительно варьируют по выраженности в зависи­ мости от развития мускулатуры. Степень изогнутости чешуи также ин­ дивидуально вариабельна. На внутренней (мозговой) поверхности че­ шуи располагается крестообразное возвышение, в центре которого находится внутренний затылочный бугор, соответствующий наружному. 120

Рис. 63. Окостенение заты­ лочной кости и его вари­ анты.

От бугра вниз к краю затылочного отверстия идет внутренний заты­ лочный гребень, а кверху и в стороны широкие борозды — сагитталь­ ная и поперечные, в которых залегают венозные синусы. Крестообраз­ ное возвышение делит внутреннюю поверхность чешуи на 4 ямки. Две верхние соответствуют задним полюсам полушарий большого мозга, а две нижние полушариям мозжечка. Затылочная кость смешанного происхождения. Ее тело, боковые части и нижняя часть чешуи энхондрального происхождения (из хря­ щевых зачатков) (рис. 63). Верхняя часть чешуи перепончатого про­ исхождения. Хрящевой зачаток (см. рис. 63, а) состоит из четырех ча­ стей, соответствующих телу (1), парным боковым частям (2) и ниж­ ней половине чешуи (3) (os supraoccipitale у животных) и отделен от перепончатой верхней части чешуи поперечным швом (4). Первый центр окостенения появляется на 8—9-й неделе внутриутробного развития в теле затылочной кости. Затем возникают центры окостенения в боко­ вых частях и в нижней части чешуи. Небольшой участок по заднему краю большого затылочного отверстия окостеневает самостоятельно и получил название керкринговой косточки (os Kerkringi) (5). Соеди­ нение нижней части чешуи с боковыми отделами затылочной кости происходит на 3-м году жизни, а боковых частей с телом — в возрасте 4—5 лет. Множественные центры окостенения в верхней перепончатой части чешуи (6) сливаются между собой еще до рождения. Вскоре после рождения верхняя перепончатая и нижняя хрящевая части чешуи сли­ ваются в середине поперечного шва. По концам его остаются треуголь­ ные участки соединительнотканной перепонки (7), получившие назва121

Рис. 64. Os tribasilare (а); турецкое седло (схема) (б).

ние швов мудрости (sutura mendosa). Они закрываются в возрасте 1—4 лет и старше, но могут сохраниться и у взрослого, как симметрич­ но, так и на одной стороне. В части случаев (около 3%) у взрослого сохраняется весь поперечный шов, и верхняя часть чешуи, граничащая с теменными костями, превращается в самостоятельную кость (см. рис. 63, б). Она получила название межтеменной кости, или кости ин­ ков (впервые обнаружена у ископаемых черепов древних инков) и со­ ответствует межтеменной кости (os interparietale) некоторых млекопи­ тающих. В части случаев множественные центры окостенения межте­ менной кости не сливаются между собой и она состоит из нескольких частей также соединенных друг с другом швами. Чаще она разделена на две (см. рис. 63, в) или три (см. рис. 63, г) части продольными шва­ ми, и в очень редких случаях от нее бывает отделена добавочным по­ перечным швом самая верхняя часть чешуи (см. рис. 63, д), получив­ шая название предмежтеменной кости (os praeinterparietale). Сохране­ ние поперечного шва и образование межтеменной кости представляет собой анатомический вариант атавистического порядка. Клиновидная (основная) кость занимает центральное место в осно­ вании мозгового черепа и соединяется с другими костями как мозгово­ го, так и лицевого скелета. Она сложна по форме и состоит из тела, парных больших и малых крыльев и крыловидных отростков. Тело (средняя часть кости) имеет форму, приближающуюся к кубу, в ко­ тором различают 5 сторон, или поверхностей. Верхняя обращена в по­ лость черепа, на ней располагается турецкое седло. Нижняя и передняя обращены в полость носа, а от боковых отходят малые и большие крылья и крыловидные отростки. Задняя поверхность тела у взрослого сращена с передней поверхностью тела затылочной кости. Они занима­ ют центральное место в основании черепа, образуют скат, на котором лежит продолговатый мозг, и получили название os tribasilare (рис. 64, а). Т у р е ц к о е с е д л о . В центре турецкого седла располагается (рис. 64, б) гипофизарная ямка для придатка мозга — гипофиза. Она несколько вытянута в поперечном направлении и сужена в переднезаднем (1). Спереди турецкое седло ограничено поперечным валиком — 122

бугорком седла (2). Впереди него находится небольшая площадка — место перекреста зрительных нервов (3), которая по бокам переходит в зрительные каналы (4). Площадка чаще всего ровная. В некоторых случаях она выпуклая, а в некоторых вогнутая в виде борозды (откуда и название «борозда перекреста»). Эта площадка продолжается кпе­ реди, переходя в клиновидное возвышение (5) — место соединения обо­ их малых крыльев (передним краем оно соединяется с задним краем горизонтальной пластинки решетчатой кости), и отделена от него не­ большим гребешком — лимбусом (6). В своих боковых отделах лимбус переходит в верхний конец отверстий зрительных каналов. Кзади и в стороны от зрительных отверстий располагаются передние клино­ видные отростки малых крыльев, вариабельные по размерам (7). Лимбус также очень вариабелен по форме и выраженности. На боковых поверхностях седла располагаются маловыраженные средние клиновидные отростки (8). Ниже их вдоль боковых поверхно­ стей идут борозды — следы расположенных здесь внутренних сонных артерий. Сзади турецкое седло ограничено высокой спинкой (9). Это четырех­ угольная, несколько вогнутая пластинка, у верхних углов которой име­ ются задние клиновидные отростки (10), направленные кпереди и в стороны. Задняя поверхность спинки турецкого седла переходит в верх­ нюю поверхность тела затылочной кости, давая начало скату (11). Задняя поверхность спинки мелкобугристая, иногда даже с шиловид­ ным выступом у верхнего края, где прикрепляется твердая мозговая оболочка. У верхушки спинки и задних отростков твердая мозговая оболочка расщепляется на два листка. Один из них выстилает дно гипофизарной ямки вплоть до передних отростков, а другой перекидыва­ ется над турецким седлом; у передних и средних клиновидных отрост­ ков они снова соединяются. Между этими двумя расщепленными лист­ ками находится гипофиз. Здесь же располагается пещеристый веноз­ ный синус (см. рис. 67). Верхний листок, перекрывающий турецкое сед­ ло, называется диафрагмой седла. В нем имеется отверстие, через ко­ торое гипофиз соединяется с мозгом. Толщина диафрагмы седла очень вариабельна (1—4 мм). По краям она подкреплена 3 парами тяжей, получивших название межклиновидных связок, — между передними и средними, между передним и задним, между средними и задними кли­ новидными отростками. Внутри тела клиновидной кости располагается клиновидная пазу­ ха — большая полость, разделенная продольной перегородкой на пра­ вую и левую половину. Каждая из них открывается большим отверсти­ ем на передней стенке тела, обращенной в полость носа, а перегородка образует на этой стенке спереди гребень, расположенный вертикально. Его передний край примыкает к перпендикулярной пластинке решетча­ той кости, нижний конец заострен и вытянут в виде клюва, который вклинивается между крыльями сошника. По бокам гребня располага­ ются тонкие изогнутые пластинки — раковины клиновидной кости (бертиниевы косточки), которые почти прикрывают отверстие пазух. Раз­ меры и форма клиновидных пазух и положение внутренней перегородки их очень вариабельны. Встречаются добавочные перегородки, делящие их на ячейки. Задняя стенка пазух иногда простирается до ската. При сильно развитых пазухах их полость проникает в малые крылья, спин­ ку турецкого седла и достигает нижней поверхности тела. Костные стенки в этих случаях очень истончены. 123

Малые крылья отходят от передневерхних отделов тела в стороны в виде горизонтально расположенных треугольной формы пластинок. У места их отхождения с каждой стороны располагается зрительное отверстие круглой формы, которое делит основание крыльев на 2 нож­ ки (корни) и ведет в зрительный канал, открывающийся в глазницы. Верхняя поверхность крыльев обращена в полость черепа; нижняя на­ правлена в глазницу, замыкая сверху верхнеглазничную щель. Перед­ ний край зазубрен и соединяется с глазничной частью лобной кости, а средней частью — с горизонтальной пластинкой решетчатой кости. Задний край гладкий, свободно выступает в полость черепа. Его внут­ ренний конец заканчивается хорошо выраженными, выступающими в сторону турецкого седла передними клиновидными отростками, разме­ ры и форма которых очень вариабельны. К ним прикрепляется часть твердой мозговой оболочки, образующей диафрагму турецкого седла. Большие (височные) крылья отходят от боковых поверхностей тела, имеют неправильно трехгранную форму, 3 поверхности и 3 края. У ме­ ста их отхождения располагаются 3 отверстия: кнутри и кпереди — круглое, кнаружи и кзади — овальное и остистое. Верхняя (мозговая) поверхность большого крыла вогнута и обраще­ на в полость черепа. Она имеет пальцевые вдавления и сосудистые бо­ розды. Передняя (глазничная) поверхность обращена вперед и внутрь в полость глазницы, образуя ее боковую стенку. Она имеет четырех­ угольную форму. Задний край ее принимает участие вместе с малым крылом в образовании верхнеглазничной щели, а нижний вместе с глазничной поверхностью верхней челюсти — нижней глазничной щели. Небольшой нижний участок передней (челюстной) поверхности рас­ положен у места отхождения крыловидных отростков, обращен кпереди и входит в состав задней стенки крылонебной ямки. Боковая (височная) поверхность делится подвисочным гребешком, идущим спереди назад, на верхний отдел, входящий в состав височной ямки, и нижний, который относится к подвисочной ямке. Большие крылья соединены задним краем с чешуей височной кости, передним краем, разделяющим глазничную и височную поверхности, — со скуло­ вой костью, а верхним углом, где сходятся все три поверхности, — с лобной костью. Книзу от больших крыльев у места их соединения с телом отходят крыловидные отростки. Они состоят из двух пластинок, сходящихся в верхнем отделе под углом, открытым кзади. Латеральная пластинка ко­ роче и шире медиальной. Иногда между пластинками находится воздухоносное пространство. По передней поверхности угла идет крыло­ видная борозда, а задняя поверхность его образует глубокую крыло­ видную ямку. Внизу пластинки расходятся в стороны, образуя крыло­ видную вырезку, куда входит пирамидальный отросток небной кости. У основания крыловидного отростка проходит спереди назад крыло­ видный (видиев) канал. Клиновидная кость развивается из хрящевой закладки примордиального черепа, и только медиальные пластинки крыловидных отрост­ ков имеют соединительнотканное происхождение. Процесс окостенения клиновидной кости очень сложен. Начиная со 2-го месяца внутриутроб­ ного развития, в хрящевой закладке появляются парные центры око­ стенения в больших и малых крыльях и в латеральных пластинках кры­ ловидных отростков. Одновременно в мезенхимальной прослойке вдоль 124

латеральных пластинок возникают центры окостенения, из которых формируются медиальные пластинки крыловидных отростков. В конце 3-го месяца появляются три пары центров окостенения в теле клино­ видной кости, одна пара для передней части, две пары для задней, каждая пара которых быстро сливается между собой, но передняя и задняя части тела окостеневают раздельно. На 4—5-м месяце большие крылья срастаются с задней частью тела, а на 6-м месяце с передней частью тела срастаются малые крылья. Передняя часть тела клиновидной кости (praesphenoid) и задняя часть его (postsphenoid) остаются разделенными хрящевой прослойкой — межклиновидным синхондрозом, который окостеневает только в 10— 15 лет. Между задней поверхностью тела клиновидной кости и перед­ ней поверхностью тела затылочной кости располагается клиновиднозатылочный синхондроз, который окостеневает к 18—20 годам. По­ лость в теле клиновидной кости к моменту рождения представлена лишь небольшой ямкой на передней поверхности тела. В первые 1— 3 года жизни ребенка она медленно углубляется и увеличивается за счет резорбции костной ткани со стороны носовой полости (см. рис. 114). Раковины клиновидной кости формируются как обкладочные у задней поверхности хрящевой закладки носовых капсул, вне хряща (как и медиальная пластинка крыловидных отростков) и, око­ стенев, в 14—15 лет прирастают к передней поверхности тела. Височная кость. Эта кость самая сложная по анатомическому строению, так как выполняет три функции; входит в состав черепной коробки мозгового черепа, включает в себя орган слуха и равновесия и является основой жевательного аппарата, образуя височно-нижнечелюстной сустав — единственный сустав черепа (см. рис. 60, 62). Кроме того, через височную кость проходят важнейшие сосуды и нервы. В ней различают 3 части — чешую, пирамиду (каменистую часть) и бара­ банную часть, группирующиеся вокруг наружного слухового прохода. Чешуя располагается кверху от наружного слухового прохода, имеет форму изогнутой, полукруглой, вертикально расположенной пластинки. Наружная поверхность ее гладкая, принимает участие в образовании височной ямы. В нижней части, выше и кпереди от слухового прохода, от чешуи отходит под углом длинный скуловой отросток, который, на­ правляясь вперед и несколько кверху, соединяется со скуловой костью, образуя скуловую дугу. На нижней поверхности скулового отростка, у его основания, имеется суставная ямка для сочленения с нижней че­ люстью, у переднего края которой располагается суставной бугорок.. Внутренняя мозговая поверхность чешуи несколько вогнута, имеет пальцевидные вдавления, мозговые возвышения и сосудистые борозды. Верхним кососрезанным краем чешуя соединяется с теменной костью и с большим крылом клиновидной кости. Пирамида лежит кзади от чешуи. Она имеет трехгранную форму. Еe длинная ось располагается наискось: сзади и снаружи от основания пирамиды внутрь и вперед к ее верхушке. Основание пирамиды пере­ ходит в сосцевидный отросток. Верхушка пирамиды свободна и обра­ щена вперед. Оси пирамиды обеих височных костей образуют между собой угол, который колеблется в зависимости от формы черепа в пре­ делах от 75° до 130°. В пирамиде различают 3 поверхности и 3 края. Две верхние поверхности обращены в полость черепа и образуют 2 ската — кпереди и кзади, разделенные верхним краем, по которому проходит борозда верхнего каменистого венозного синуса. Передневерх125

няя поверхность пирамиды (мозговая) почти под прямым углом пере­ ходит в мозговую поверхность чешуи. Здесь у ее переднего края иногда остается каменисто-чешуйчатая щель — место их соединения. Примерно на середине передневерхней поверхности имеется дугообразное возвы­ шение над верхним полукружным каналом лабиринта, а кзади и кна­ ружи от него плоская площадка — крыша барабанной полости. Ближе к верхушке пирамиды располагается вдавление узла тройничного нерва (гассерова узла). Задняя (мозжечковая) поверхность скошена вниз и назад и пере­ ходит во внутреннюю поверхность сосцевидной части, где располагается глубокая борозда сигмовидного венозного синуса, на дне которой ча­ сто встречается сосцевидное отверстие венозного выпускника. На сере­ дине задней поверхности имеется внутреннее слуховое отверстие, а ни­ же и латеральнее — наружное отверстие водопровода преддверия. Зад­ ним краем пирамида соединяется с затылочной костью и образует вместе с ней борозду нижнего каменистого венозного синуса. Нижняя поверхность пирамиды обращена кпереди и кнаружи. Она шероховата, имеет многочисленные отверстия для сосудов и нервов. От нее отходит вниз и несколько вперед острый шиловидный отросток, вариабельный по размерам. Его основание окружено костным валиком (манжеткой), относящейся к барабанной части. У основания распола­ гается шилососцевидное отверстие, а немного медиальнее глубокая яремная ямка и яремная вырезка, которая соответствует яремной вырез­ ке затылочной кости и образует с ней яремное отверстие. Кпереди от нее находится большое круглое отверстие, ведущее в канал внутренней сонной артерии. Сосцевидный отросток, имеющийся только у человека, является непосредственным продолжением пирамиды. С внутренней стороны его располагается глубокая сосцевидная вырезка — место при­ крепления двубрюшной мышцы — и менее глубокая борозда проходя­ щей здесь затылочной артерии. Наружная поверхность отростка шероховата и служит местом при­ крепления мышц, удерживающих голову в вертикальном положении. Внутри сосцевидного отростка располагаются многочисленные воздуш­ ные ячеистые полости. Барабанная часть (самая малая по размерам) представляет собой резко изогнутую пластинку, которая прирастает к чешуе и сосцевидной части пирамиды, образуя спереди, снизу и ча­ стично сзади края и стенки наружного слухового, прохода, а нижним краем в виде манжетки охватывает основание шиловидного отростка. Между барабанной частью и передней поверхностью сосцевидного отростка проходит барабанно-сосцевидная щель. Между барабанной частью и задним краем суставной впадины нижнечелюстного сустава, лежащей кпереди от нее, располагается барабанно-чешуйчатая щель, которая нижним отростком передней поверхности пирамиды, проникаю­ щим в нее, делится на 2 параллельные щели: переднюю каменисто-че­ шуйчатую и заднюю — каменисто-барабанную (глазерову), в которой проходят сосуды и нервы. П и р а м и д а в и с о ч н о й к о с т и — это футляр для слухового аппарата, который помещается в ее толще (см. рис. 102). Снаружи путь к нему лежит от наружного уха через хрящевой, а затем костный на­ ружный слуховой проход общей длиной 3—3,5 см и диаметром до 1 см, который идет горизонтально кнутри и несколько вперед. Верхняя стен­ ка его костной части образована чешуей, задняя — сосцевидным отро­ стком, а передняя и нижняя — барабанной частью. Передняя стенка 126

граничит с суставной впадиной челюстного сустава. В конце канала не­ сколько наискось располагается барабанная перепонка, которой канал отделен от барабанной полости. Барабанная перепонка (тонкая мемб­ рана) находится в костном желобе барабанного кольца, а вверху при­ креплена непосредственно к нижнему краю чешуи в верхней вырезке костного кольца (ривиниевой вырезке). Барабанная перепонка разде­ ляет наружное и среднее ухо. В состав среднего уха входят барабан­ ная полость и пневматическая система сосцевидного отростка. Барабан­ ная полость — небольшое пространство (около 1 см 3 ), располагающееся в толще пирамиды между ее основанием, чешуей и барабанной частью. Полость неправильно вытянутой формы. В ней различают 6 стенок. Верхняя — крыша барабанной полости — образована тонкой костной пластинкой передневерхней поверхности пирамиды. Нижняя стенка, или дно, представляет собой тонкую пластинку, отделяющую ее от яремной ямки. Передняя стенка отделяет полость от канала внутрен­ ней сонной артерии. На ней располагается отверстие мышечно-трубного канала. Задняя стенка сообщается с антрумом (antrum) сосцевидно­ го отростка. Внутренняя стенка отделяет барабанную полость от внут­ реннего уха. На этой стенке имеется круглое отверстие, ведущее в улитку и затянутое тонкой мембраной — вторичной барабанной пере­ понкой, а рядом возвышение — промонториум (promontorium), которое соответствует основному завитку улитки. Сзади него находится оваль­ ное окно, ведущее в преддверие и закрытое пластинкой стремечка. Вдоль внутренней стенки проходит канал лицевого нерва. Наружная стенка образована барабанной перепонкой. Барабанную полость делят по горизонтали на 3 отдела, или этажа: средний (наибольший) распо­ лагается на уровне наружного слухового канала и соответствует бара­ банной перепонке, верхний (надбарабанное пространство, recessus epitympanicus, или аттик) располагается выше, а нижний — ниже уровня барабанной перепонки. В барабанной полости помещаются 3 слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко, которые связаны между собой суставами и связками, образуют подвижную цепь и имеют свои мышцы. Рукоятка молоточка прикреплена к барабанной перепонке, а поперечная пла­ стинка стремечка закреплена в овальном окне преддверия. Мышечнотрубный канал соединяет барабанную полость с полостью носоглотки. Он разделен неполной костной перегородкой на два полуканала: один для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, которая начина­ ется от стенок канала и прикрепляется к шейке молоточка, а другой — для слуховой (евстахиевой) трубы. Через слуховую трубу поступает воздух во все пневматические ча­ сти височной кости. В пределах височной кости она имеет костные стенки, а затем перепончато-хрящевые. Сосцевидный отросток принима­ ет участие в образовании задней стенки наружного слухового прохода. В его толще (в центральной части) располагаются крупная и постоян­ ная сосцевидная пещера — антрум, которая соединена с барабанной полостью (аттиком) узким каналом — входом в пещеру (aditus ad antrum), и многочисленные ячейки. Все стенки барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка и слуховой трубы выстланы слизистой оболочкой. Внутреннее ухо, или ушной лабиринт, состоит из перепончатого ла­ биринта, окруженного, как футляром, костным лабиринтом. Прост­ ранство между их стенками заполнено перилимфой (спинномозговая 127

жидкость), а в перепончатом лабиринте находятся эндолимфа и отоли­ ты (кристаллы карбоната и фосфата кальция). В костном лабиринте различают преддверие, 3 полукружных канала и улитку. Преддверие (vestibulum) центральная часть лабиринта. На его наружной стенке помещается овальное окно, закрытое поперечной пластинкой стремени, а кзади и кверху отходят 3 полукружных канала. Они расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний верхний канал располагается вертикально в сагиттальной плоскости, задний, а также вертикальный — во фронтальной плоскости, а наружный (боковой) — в горизонтальной. Однако расположение каналов варьирует, неточно совпадает с основными плоскостями головы (под некоторыми углами к ним). Каждый канал имеет 2 ножки, одну ровную, а другую с рас­ ширением (ампулой). Передний и задний каналы имеют общую ров­ ную ножку. Улитка представляет собой костный канал, который образует два с половиной спиралеобразных изгиба вокруг костного стержня. Внутри этот канал разделен на верхний и нижний ходы. Верхний ход сообща­ ется с преддверием, а нижний через круглое отверстие, закрытое вто­ ричной барабанной перепонкой, — с барабанной полостью. В преддве­ рии и полукружных каналах сосредоточены вестибулярные анализаторы органа равновесия, а в улитке — слуховые анализаторы (кортиев ор­ ган). К ним подходят нервные окончания от слухового нерва. Слуховой нерв вместе с лицевым через внутреннее слуховое отверстие на зад­ ней поверхности пирамиды вступает во внутренний слуховой канал, который идет внутри пирамиды кнаружи. В глубине канал перегорожен пластинкой, пронизанной множеством мелких отверстий, через которые слуховой нерв проникает во внутреннее ухо. Более крупное верхнее отверстие является началом фаллопиевого канала. В нем продолжает свой путь лицевой нерв. Фаллопиев канал идет внутри пирамиды, из­ гибаясь вдоль внутренней стенки барабанной полости, и открывается на нижней поверхности у основания шиловидного отростка. Внутри пи­ рамиды проходит также короткий и широкий канал внутренней сонной артерии. Он начинается наружным отверстием на нижней поверхности пирамиды, поднимается кверху, изгибаясь под прямым углом, и откры­ вается внутренним отверстием у верхушки пирамиды. Канал сонной артерии располагается рядом с мышечно-трубным каналом и примыкает к нижнепереднему отделу улитки. . Височная кость развивается из трех самостоятельно окостеневаю­ щих и разных по происхождению частей, которые существуют у неко­ торых видов животных как самостоятельные кости. Чешуя и барабан­ ная часть развиваются эндесмально и относятся к покровным костям. Пирамида (каменистая часть) образуется в результате окостенения хрящевой закладки слуховой капсулы (см. рис. 61). Кроме того, в фор­ мировании шиловидного отростка височной кости и слуховых косточек принимают участие I и II висцеральные дуги (см. рис. 73). Окостенение в хрящевой слуховой капсуле начинается на 5-м месяце внутриутроб­ ного развития из нескольких центров. Путем их разрастания и слияния окостеневает вся пирамида. В процессе роста и окостенения пирамида замуровывает внутри себя перепончатый слуховой лабиринт со всеми его звукопроводящими элементами, нервными и сосудистыми связями. После рождения у нижней поверхности пирамиды в месте прикрепле­ ния мышц начинает формироваться сосцевидный отросток. К концу 1-го года жизни, по мере его увеличения, в нем развиваются воздухоносные 128

ячейки и полости. Перепончатая закладка барабанной части начинает окостеневать на 3-м месяце внутриутробного развития в виде незамкну­ того вверху костного кольца, окаймляющего наружное слуховое отвер­ стие. По внутреннему краю его проходит желоб, в котором расположе­ на барабанная перепонка. Верхняя вырезка костного кольца прикры­ вается сверху чешуей височной кости, и в этом месте барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к чешуе. Одновременно внутри от барабанной перепонки, в зачатке бара­ банной полости начинают формироваться из висцеральных дуг слухо­ вые косточки. На протяжении 1-го года жизни барабанное кольцо, раз­ растаясь, вытягивается в трубку — наружный слуховой проход. Посте­ пенно эта трубка вместе с барабанной перепонкой продвигается в глубь пирамиды, наружный конец ее остается отверстием наружного слухо­ вого прохода, а у внутреннего окончательно формируется барабанная полость, отделенная от прохода барабанной перепонкой. В перепон­ чатой закладке чешуи височной кости на 2-м месяце внутриутробного развития появляются 3 центра окостенения, быстро сливающиеся между собой и дающие начало скуловому отростку. К 5 годам все 3 части ви­ сочной кости сливаются, но между пирамидой и барабанной частью остается каменисто-барабанная щель. Щель может остаться также меж­ ду пирамидой и чешуей (каменисто-чешуйчатая щель). Окостенение шиловидного отростка наступает позже (на протяжении 1—5 лет). Слияние его с височной костью происходит в 12—l5 лет. Лобная кость состоит из чешуи, носовой части и двух симметрич­ ных глазничных частей (см. рис. 60, 62). Чешуя — самая большая часть кости. Она образует выпуклую переднюю часть черепа, который в из­ вестной мере повторяет кривизну лобных долей мозга. На внутренней поверхности ее имеются слабо выраженные пальцевые вдавления, моз­ говые возвышения и сосудистые борозды. Посредине ее проходит бо­ розда сагиттального венозного синуса, края которого внизу соединя­ ются в острый лобный гребешок, образуя канал. Внизу он заканчивается слепым отверстием. К гребешку прикрепляется серповидный отросток твердой мозговой оболочки. Наружная выпуклая поверхность чешуи внизу заканчивается двумя острыми дугообразно изогнутыми над­ глазничными краями, образущими верхние края глазниц. Выше, па­ раллельно им, располагаются надбровные дуги и лобные бугры, вы­ пуклость которых индивидуально варьирует. Посредине находится небольшое углубление — надпереносье (глабелла). В медиальном отде­ ле надглазничного края имеется лобная, а несколько латеральнее — над­ глазничная вырезка, или отверстие. Нижний край чешуи заканчива­ ется с каждой стороны скуловым отростком, соединяющимся с лоб­ ным отростком скуловой кости. Верхний дугообразно изогнутый край чешуи зазубрен и образует с теменными костями венечный шов, а ниж­ ними отрезками соединяется с лобными краями больших крыльев кли­ новидной кости. Глазничные части начинаются от надглазничных краев и идут кза­ ди, располагаясь почти под прямым углом по отношению к чешуе. Они образуют верхнюю стенку глазниц. Их глазничная поверхность глад­ кая, имеет резко выраженные пальцевые вдавления и мозговые возвы­ шения. Носовая часть располагается центрально между глазничными и узким участком в виде подковы окружает решетчатую вырезку лоб­ ной кости. В эту вырезку входит горизонтальная пластинка решетчатой кости. На нижней поверхности располагается ряд неглубоких ямок, 129

которые в виде крышки прикрывают открытые кверху ячейки решетчатого лабиринта. Спереди посредине дуги выдается книзу острый шип — носовая ость, по обеим сторонам которой имеются отверстия, ведущие в лобные пазухи. Носовая ость принимает участие в образо­ вании носовой перегородки. Ее переднебоковые края соединяются с но­ совыми костями и лобными отростками верхних челюстей. Между на­ ружной и внутренней компактными пластинками чешуи, которые обра­ зуют их переднюю и заднюю стенки, располагаются парные лобные пазухи. Они распространяются на разном протяжении кверху и в сто­ роны вдоль глазничного края. Их нижней стенкой является глазничная поверхность. Перегородка, разделяющая пазухи, начинается снизу от носовой ости и продолжается кверху. Форма и размеры пазух, тол­ щина стенок и расположение перегородки весьма вариабельны (см. рис. 96). Лобная кость развивается эндесмально из двух основных центров окостенения, появляющихся в конце 2-го месяца внутриутробного раз­ вития в каждой половине чешуи, в местах будущих лобных бугров, и нескольких добавочных для глазничных частей и акуловых отростков, быстро сливающихся с основными. Таким образом, лобная кость развивается как парное образование и к моменту рождения разделена широким, сагиттально идущим метопическим швом. На 1-м году жизни со стороны носовой полости из ячеек решет­ чатого лабиринта, на уровне среднего носового хода начинают разра­ статься и внедряться в чешую лобной кости парные мешковидные об­ разования, из которых на протяжении последующих лет формируются лобные пазухи (см. рис. 115). Теменная кость. Теменная кость представляет собой равномерно изогнутую кнаружи четырехугольную пластину, имеющую 4 края и 4 угла (см. рис. 60, 62). На мозговой вогнутой поверхности ее отчетливо выражены паль­ цевые вдавления, сосудистые борозды и ямки пахионовых грануляций (см. рис. 66). Вдоль верхнего края проходит борозда сагиттального, а у сосцевидного угла — борозда сигмовидного и венозного синусов. По наружной выпуклой поверхности кости, в центре располагается возвы­ шение — теменной бугор, параллельно нижнему краю идут две шерохо­ ватые височные линии — места прикрепления мышц. Теменная кость покровная. Два быстро сливающихся между собой центра окостенения появляются в области бугров на 2-м месяце внут­ риутробного развития. К рождению окостеневает лишь центральная часть кости. На месте всех 4 углов сохраняются участки перепончатой закладки, образующие так называемые роднички (см. рис. 112). В очень редких случаях слияние двух первичных центров не происхо­ дит и теменная кость окостеневает в виде двух половин (os temporale bipartitum), разделенных перепончатой прослойкой, образующей впо­ следствии добавочный поперечный шов. Решетчатая кость. В основном относится к лицевому черепу, участ­ вуя в образовании полостей носа и глазниц и занимая центральное по­ ложение среди лицевых костей. В мозговом черепе решетчатая кость принимает участие только своей горизонтальной пластинкой. Решетча­ тая кость значительно отличается от остальных костей черепа. Она по­ строена из тонких костных пластинок, образующих многочисленные воздушные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. 130

В общей сложности вся кость имеет форму неправильного куба. В ней различают 3 части: горизонтальную решетчатую пластинку, вер­ тикально расположенную, перпендикулярную пластинку и парные ре­ шетчатые лабиринты. Решетчатая пластинка прямоугольной вытянутой формы помещается в решетчатой вырезке лобной кости и своей верх­ ней поверхностью обращена в полость мозгового черепа, а нижней со­ ставляет часть крыши носовой полости. По средней линии над пластин­ кой в полость черепа выступает петуший гребень, у переднего конца которого имеются два отростка, достигающие слепого отверстия лоб­ ной кости. К нему прикрепляется серповидный отросток твердой моз­ говой оболочки. Вся пластинка пронизана множеством отверстий для прохождения обонятельных нервов. От нижней поверхности продыряв­ ленной пластинки, продолжая направление петушьего гребня, свешива­ ется вниз перпендикулярная пластинка. Она имеет неправильно четы­ рехугольную форму и образует передневерхнюю часть костной перего­ родки носа. По бокам от перпендикулярной пластинки, начинаясь от нижней поверхности латерального края решетчатой, свешиваются вниз пар­ ные решетчатые лабиринты. Каждый лабиринт состоит из множества воздухоносных ячеек, сообщающихся между собой и с полостью носа. Все ячейки лабиринтов располагаются в несколько рядов и делятся на передние, средние и задние. Сверху они прикрыты ячейками носовой части лобной кости, сзади — раковинами передней поверхности тела клиновидной кости, внизу — верхней челюстью. Латеральная сторо­ на каждого лабиринта образована гладкой очень тонкой («бумаж­ ной») глазничной пластинкой, составляющей большую часть внутренней стенки глазницы (см. рис. 79). Медиальные поверхности лабиринтов обращены к перпендикулярной пластинке решетчатой кости, образуя большую часть наружной стенки полости носа (см. рис. 78). На этих поверхностях выступают один над другим 2 тонких, несколько загиба­ ющихся по краям кнаружи пластинчатых отростка: верхние (меньшие) и средние (большие) носовые раковины (иногда над верхней раковиной располагается добавочный отросток — самая верхняя раковина). Ниж­ ние края их свободны. У переднего конца средней носовой раковины располагается крючковидный отросток, с которым соединяется нижняя носовая раковина. Решетчатая кость развивается из задних отделов хрящевой носовой капсулы. Это вторичная примордиальная кость. Ее хрящевая закладка имеет форму, соответствующую форме кости взрослого. Окостенение начинается на 5-м месяце внутриутробного развития с латеральных от­ делов лабиринтов. Затем окостеневают верхние и средние носовые ра­ ковины и все лабиринты, на 1-м году жизни появляется точка окосте­ нения в петушьем гребне. Начинают развиваться воздухоносные ячей­ ки. На протяжении 1—3 лет окостеневает горизонтальная и к 5 го­ дам вертикальная пластинки. К 6 годам окостенение решетчатой кости заканчивается. МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП КАК ЦЕЛОЕ. Мозговой череп принято делить на основание и свод (крыша). Точной анатомической границы между основанием и сводом черепа нет. Условно она определяется плоско­ стью, проходящей через наружный затылочный бугор и переднюю по­ верхность лобной кости несколько ниже лобных бугров. Эта плоскость снаружи (рис. 65) может быть обозначена линией NN, проведенной от наружного затылочного бугра через основание сосцевидного отростка 131

по верхнему краю наружного слухового прохода, вдоль ску­ лового отростка височной кос­ ти, по скуловой дуге, а затем вверх до скулового отростка лобной кости и по верхнеглаз­ ничному краю вдоль носовой части лобной кости. Эта услов­ ная плоскость в заднем отделе совпадает с плоскостью фи­ зиологической горизонтали (ФГ). Все кости мозгового черепа соединены неподвижно швами (у взрослых остаются 2 пар­ ных синхондроза у пирамид височных костей — каменистоРис. 65. Условная граница между сводом и ос­ затылочный и каменисто-кли­ нованием и швы мозгового черепа. новидный). Черепные швы по форме делятся на зубчатые, чешуйчатые (накладывающиеся, как черепицы) и плоские, или гармо­ ничные (край в край), которыми в основном соединяются кости лице­ вого скелета. Свод черепа. Свод черепа образован чешуей лобной кости, 2 темен­ ными костями, чешуей затылочной кости, чешуей височных костей и височной поверхностью больших крыльев клиновидной кости. Самое широкое место свода — на уровне теменных бугров. Центральное место в своде занимают теменные кости. По средин­ ной линии (см. рис. 65) они соединяются между собой сагиттальным швом (1), впереди — с чешуей лобной кости венечным швом (2), сза­ ди — с чешуей затылочной кости ламбдовидным швом (3). Эти три зуб­ чатые шва являются основными швами свода. Остальные швы черепа называются по соединяемым ими костям. Точка соединения сагитталь­ ного шва с венечным называется брегма (Б), с ламбдовидным швом — ламбда (Л). Внизу, на боковой части свода, переходящей в основание, темен­ ная кость соединяется с чешуей височной кости чешуйчатым швом (4), продолжающимся кзади в теменно-сосцевидный шов (5) (с сосцевид­ ным отростком), а кпереди в теменно-клиновидный (6) (с большим крылом клиновидной кости). Место соединения всего этого шва (назы­ ваемого также боковым) спереди с венечным швом называется птерион (П), а сзади с ламбдовидным швом — астерион (А). Кпереди от птериона продолжается лобно-клиновидный шов (7), а книзу от астериона, продолжая направление ламбдовидного шва, идет затылочно-сосцевидный шов (8). Между чешуей височной кости и большими крыльями клиновидной кости располагается клиновидно-чешуйчатый шов (9). Теменно-сосцевидные, затылочно-сосцевидные, лобно-клиновидные и клиновидно-чешуйчатые швы переходят на основание черепа. Кости свода черепа, соединяясь швами, образуют у взрослого сплошную костную полусферу, в которой отсутствуют проникающие отверстия, за исключением каналов венозных выпускников. В своде различают 3 части: среднюю — более выпуклую (вдоль сагиттального шва) и две боковые более плоские, отделенные снаружи от средней 132

височными линиями, ограничивающими височные ямки. Височные ям­ ки, занимая нижнепередние отделы свода (их проекция на рис. 65 обозначена штрих-пунктиром), граничат уже с основанием черепа. В передненижнем отделе височные ямки глубокие (до 3 см), а в задневерхнем совсем плоские. Спереди и снизу их ограничивает скуловая дуга. В височных ямках прикрепляются височные мышцы. Наружная поверхность костей свода гладкая, покрыта надкостницей (перикраниум), которая плотно сращена с костями в области швов, соединяясь с ними рыхло на остальном протяжении и образуя тем самым в преде­ лах каждой кости поднадкостничные пространства. Кости свода состоят из 2 тонких компактных пластинок — наруж­ ной и внутренней (внутренняя толще наружной), между которыми на­ ходится небольшая прослойка губчатого вещества, получившая назва­ ние диплоэ. Толщина костей свода составляет в среднем 5—8 мм, име­ ет большие индивидуальные колебания и неодинакова на его протяже­ нии. Наиболее толстыми являются средние отделы теменных костей соответственно их буграм и нижние отделы чешуи затылочной кости у затылочных бугров. На толщине костей сказываются возраст и выра­ женность рельефа внутренней поверхности свода. Внутренняя поверхность свода покрыта твердой мозговой оболоч­ кой (dura mater), выполняющей роль надкостницы (эндокраниум). Внутри черепа твердая мозговая оболочка имеет несколько выростов: мозговой серп, или большой серповидный отросток, вдающийся между большими полушариями мозга, намет мозжечка, располагающийся между большими полушариями и мозжечком, серп мозжечка, или ма­ лый серповидный отросток, между полушариями мозжечка. Внутренняя поверхность свода, обращенная в сторону мозга, не­ сет на себе отпечаток прилежащих к ней анатомических образований, что придает ей определенный рисунок (рис. 66, а, б). Так называемые пальцевые вдавления и мозговые возвышения (гребни), их разделяю­ щие, являются отпечатками мозговых борозд и извилин. Они распола­ гаются преимущественно в переднем отделе свода, в лобной и темен­ ных костях. В боковых отделах свода проходят борозды оболочечных артерий (и сопровождающих их вен), располагающихся непосредствен­ но на твердой мозговой оболочке (эпидурально) и питающие ее (рис. 66, в). Передние оболочечные артерии являются ветвями внутрен­ них сонных и распространяются на небольшом участке в переднем от­ деле свода (1). Оболочечные ветви затылочных артерий (2) и оболо­ чечные ветви позвоночных артерий (3) разветвляются в заднем отде­ ле черепа. Основную роль в питании твердой мозговой оболочки игра­ ют средние оболочечные артерии, которые являются ветвями наружных сонных и через остистые отверстия в больших крыльях клиновидной кости проникают в полость черепа, где делятся на передние (4) и зад­ ние (5) ветви. Гораздо большее отображение на внутренней поверхно­ сти свода дает венозная система черепа в виде борозд венозных си­ нусов твердой мозговой оболочки, каналов диплоических вен и ве­ нозных выпускников, а также ямок для ворсинок паутинной оболочки мозга. Там, где твердая мозговая оболочка образует отростки, состоящие из удвоенного слоя ее (дупликатуры), между ними остаются простран­ ства — венозные синусы, соединяющиеся с системой внутренних ярем­ ных вен. Большая часть из них, располагаясь в основании отростков, непосредственно у поверхности костей, образует на них в разной сте133

Рис. 66. Внутренняя поверхность свода черепа. а — сагиттальный распил; б — горизон­ тальный распил; в — оболочные арте­ рии (схема).

Рис. 67. Венозные синусы и выпускники (схема) (а, б).

пени выраженности борозды (костные ложа синусов). Всего в черепе 12 венозных синусов (рис. 67). Верхний сагиттальный синус (1) располагается у основания боль­ шого серповидного отростка. Костная борозда для него идет на про­ тяжении всего свода черепа от петушьего гребня до внутреннего за­ тылочного бугра вдоль сагиттального шва. На уровне брегмы от нее отходят в стороны борозды теменно-клиновидных синусов (2), идущие позади венечного шва. Эти борозды непостоянные и часто односторон­ ние. У внутреннего затылочного бугра перпендикулярно сагиттальной борозде отходят борозды парного, самого крупного поперечного сину­ са (3), располагающиеся на границе свода и основания. Они, плавно закругляясь, переходят в борозды также парных сигмовидных синусов (4), продолжающиеся уже на основании черепа по внутренней поверх­ ности каменистой части височной кости до яремного отверстия (5):. На уровне внутреннего бугра затылочной кости образуется широкое соеди­ нение нескольких синусов — сток синусов (6) (confluens sinuum), кото­ рый также имеет короткую и широкую борозду. Слабо выраженные борозды для парных верхних (7) и нижних (8) каменистых синусов, а также для затылочного синуса (который иногда бывает двойным или раздваивается, доходя до заднего края затылочного отверстия и огибая его, соединяется с сигмовидными синусами) (9) располагаются на осно­ вании черепа. На основании черепа в области турецкого седла распо­ лагаются пещеристый синус (венозное кольцо) (10) и базилярное ве­ нозное сплетение (11). Нижний сагиттальный синус (12), идущий по нижнему краю серповидного отростка, и прямой синус (13), соединя­ ющий его с верхним, находящиеся на расстоянии от поверхности ко­ стей, борозд на них не образуют. На дне борозд венозных синусов в определенных местах располага­ ются отверстия в е н о з н ы х в ы п у с к н и к о в (эмиссарии), каналы которых прободают толщу черепных костей и открываются на наруж­ ной поверхности черепа. В них располагаются вены, соединяющие ве­ нозные синусы с наружной венозной сетью головы, системы наружных яремных вен. Насчитываются 4 выпускника: лобный, теменной, заты­ лочный и сосцевидный (последний на основании черепа). Они бывают как парные, так и односторонние и встречаются с различной частотой. Чаще всего отмечаются теменной и сосцевидный выпускники, значи­ тельно реже лобной и очень редко затылочный. Л о б н ы й выпускник (14) (чаще односторонний) — длинный изогну­ тый канал, прободающий чешую лобной кости и открывающийся на ее передней поверхности над верхнеглазничным краем (реже на верхней стенке глазницы). Он соединяет переднюю часть верхнего сагитталь­ ного синуса с верхнеглазничной веной. Т е м е н н о й выпускник (15) бывает как односторонним, так и двусторонним. Это короткий прямой канал, прободающий несколько наискось толщу теменной кости в зад­ ней части чешуи парасагиттально, кпереди от ламбды. Он соединяет средний отдел верхнего сигмовидного синуса с поверхностной височ­ ной веной. З а т ы л о ч н ы й выпускник (16) (чаще односторонний) — длинный изогнутый канал, который располагается наискось в нижнем отделе чешуи затылочной кости, начинаясь в области внутреннего за­ тылочного бугра и заканчиваясь у мыщелка затылочной кости. Он сое­ диняет сток синусов с затылочными венами. С о с ц е в и д н ы й выпуск­ ник (17) (бывает как односторонним, так и двусторонним) — изогну­ тый канал, начинающийся в середине борозды сигмовидного синуса и 135

заканчивающийся снаружи у затылочно-сосцевидного шва; соединяет синус с затылочными венами. Ширина и протяженность каналов венозных выпускников, как и их выраженность, с обеих сторон значительно варьируют. На внутренней поверхности свода черепа, кроме пальцевых вдавлений, располагаются и углубления колбообразно расширенных выпя­ чиваний (ворсинки) паутинной оболочки мозга (пахионовых грануля­ ций), соединенные с подпаутинным пространством. Они проникают через твердую мозговую оболочку до поверхности внутренней пластин­ ки диплоэ, образуя на ней разных размеров и глубины ямки. Эти ямки разбросаны по всему своду, но большинство их располагается парасагиттально. Часто они концентрируются группами. Кроме ямок вор­ синок, парасагиттально располагаются непостоянные более крупные и плоские углубления, получившие также название боковых венозных ла­ кун. В них располагаются добавочные расширения сагиттального си­ нуса. В толще диплоэ проходят многочисленные вены, которые залегают в костных каналах. Длина, ширина, направление и расположение диплоических каналов в правой и левой половине свода очень вариабель­ ны. Диплоические каналы открываются множеством отверстий как на наружной поверхности свода, так и на внутренней в глубине борозд венозных синусов и в ямках ворсинок, где происходит соединение с системой венозных синусов и через пахионовы грануляции — с подпау­ тинным пространством. Таким образом, диплоические вены соединяются с наружными ве­ нами головы, с венозными синусами и через ямки ворсинок с подпау­ тинным пространством, являясь связующим звеном между интра- и экстракраниальной венозной сетью. Основание черепа. Основание черепа образовано глазничными и но­ совой частями лобной кости, горизонтальной пластинкой решетчатой кости, телом и крыльями клиновидной кости, пирамидами, горизон­ тальными частями чешуи и сосцевидными отростками височных костей, телом, боковыми частями и нижней частью чешуи затылочной кости. Самая широкая часть основания — средний отдел, самая узкая — пе­ редний. По своему строению основание черепа (рис. 68) значительно отли­ чается от свода. В нем имеется большое количество каналов и отвер­ стий, через которые из черепа выходят 12 пар черепных нервов и про­ ходят сосуды головного мозга, его оболочек и органов чувств. Раз­ лична и толщина костей его образующих. Наружная (нижняя) поверх­ ность основания черепа (см. рис. 68, а) неровная, с углублениями раз­ ной формы и размеров. В переднем отделе основание черепа закрыто лицевыми костями. В центре свободного заднего отдела располагается большое отверстие затылочной кости с затылочными мыщелками, по бокам мыщелков — наружные отверстия XII пары нервов и затылочно­ го венозного выпускника. Кзади от большого отверстия расположена поверхность затылочной кости, кпереди — тела затылочной и клино­ видной костей, по бокам — нижние поверхности пирамид. На последних имеются наружные отверстия сонных артерий и яремные отверстия. Книзу от пирамид отходят шиловидные отростки с отверстиями шилососцевидных каналов у основания. К пирамидам примыкают барабан­ ные части со слуховыми проходами и сосцевидные отростки. Между ними располагаются каменисто-барабанная и барабанно-чешуйчатая 136

Рис. 68. Основание черепа. а — наружная поверхность; б — внутренняя поверхность.

щели. Здесь же находятся суставные ямки нижнечелюстного сустава. На внутренней поверхности основания черепа (см. рис. 68, б) раз­ личают 3 ямы — переднюю, среднюю и заднюю. Они имеют различные форму и рельеф и расположены на разном уровне по отношению к го­ ризонтальной плоскости. Выше всех находится самая плоская (перед­ няя) яма, ниже всех — самая глубокая (задняя). Клиновидная кость занимает центральное положение в основании черепа и в той или иной степени принимает участие в образовании всех трех черепных ям. Гра­ ница между передней и средней ямами проходит по задним краям кли­ новидной возвышенности и малых крыльев. Граница между средней и задней ямой проходит по спинке турецкого седла и верхним краям пи­ рамид. Передняя яма образована горизонтальной пластинкой решет­ чатой кости и клиновидным возвышением клиновидной кости, которые образуют ее центральную углубленную часть, а также глазничными отделами лобной кости и малыми крыльями клиновидной, составляю­ щими ее боковые более возвышенные части, на которых лежат лоб­ ные доли больших полушарий мозга. Через решетчатую пластинку вы­ ходит I пара нервов. В средней яме также имеются центральная и боковые части. Цент­ ральная часть образована телом клиновидной кости с бороздой пере­ креста зрительных нервов и турецким седлом и возвышается над бо­ ковыми, значительно углубленными частями. Последние образованы большими крыльями клиновидной кости, базальными частями чешуи височных костей и передними поверхностями пирамид. В них распола­ гаются височные доли мозга. В средней черепной яме особенно много отверстий, через которые проходят нервы и сосуды. Через верхние глазничные щели между большими и малыми крыльями выходят III, IV и VI пары нервов и первая ветвь V пары. Через зрительные каналы 137

у основания малых крыльев выходит II пара нервов. Через круглые отверстия больших крыльев из черепа выходят вторые ветви V пары, через овальные — третьи ветви V пары, а через остистые — средние оболочечные артерии и вены. У верхушек пирамид располагаются от­ верстия внутренних сонных артерий и рваные отверстия, заполненные хрящом. Задняя яма представляет собой большое одиночное углубление, образованное в основном затылочной костью, а также задними поверх­ ностями пирамид и задней частью тела клиновидной кости. Тело кли­ новидной кости от спинки турецкого седла вместе с основной частью затылочной кости образует блюменбахов скат, на котором распола­ гается стволовая часть головного мозга, а по бокам — полушария моз­ жечка. В заднем отделе ямы находится большое отверстие затылочной кости, через которое в полость черепа вступает спинной мозг, пере­ ходящий в продолговатый. На задних поверхностях пирамид распола­ гаются внутренние слуховые отверстия, ведущие в полость внутреннего уха. Через них выходят VIII пары черепных нервов. Между пирами­ дами и затылочной костью располагаются каменисто-затылочные син­ хондрозы. У их концов находятся яремные отверстия. Через них выхо­ дят IX, X и XI пары нервов и внутренние яремные вены. Здесь же вдоль пирамиды располагаются борозды верхнего и нижнего каменистых ве­ нозных синусов, а вдоль сосцевидного отростка — борозды сигмовид­ ного синуса. По краям затылочного отверстия проходят каналы для выхода XII пары нервов. Внутренний затылочный бугор и борозды по­ перечного синуса на затылочной кости являются верхней границей зад­ ней черепной ямы — местом, где основание черепа переходит в его свод. Таким образом, передняя черепная яма сообщается с полостью носа, средняя — с полостью глазниц, а задняя — с полостями внутреннего уха и позвоночным каналом. Вся же внутренняя поверхность основания черепа является как бы слепком лежащего на нем головного мозга — лобных и височных долей больших полушарий, ствола мозга и полуша­ рий мозжечка. Общая форма мозгового черепа. Мозговой череп необычайно мно­ гообразен по форме и размерам. Измерения черепа (краниометрия) в описательной анатомии, антропологии и рентгеноанатомии основывают­ ся на соотношении размеров черепа в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, проходящих через определенные анатомические точки че­ репа (рис. 69). Это сагиттальная, или срединная, плоскость, фронталь­ ная плоскость, или плоскость ушной вертикали, и горизонтальная — плоскость физиологической горизонтали. Сагиттальная плоскость (СП) проходит от сагиттального шва сверху вниз и делит череп на правую и левую половину. Фронтальная плоскость — ушная вертикаль (УВ) — проходит также сверху вниз по середине наружных и внутренних слу­ ховых проходов и делит череп на переднюю и заднюю (примерно рав­ ные) части. Она пересекает свод черепа позади брегмы (см. рис. 65). Горизонтальная плоскость — физиологическая горизонталь (ФГ) (ушно-глазничная, глазоушная, немецкая, франкфуртская) — проходит че­ рез верхние края наружных слуховых проходов и нижние края глаз­ ниц. Это физиологическая плоскость, в которой располагается голова у вертикально стоящего и смотрящего вдаль человека. В соответствии с этими плоскостями и производятся основные из­ мерения черепа. Его длина (продольный диаметр) измеряется по са138

Рис. 69. Основные плоскости черепа.

Рис. 70. Варианты формы черепа.

гиттальному сечению от глабеллы до затылочного бугра, ширина (по­ перечный диаметр) — во фронтальной плоскости между наиболее вы­ ступающими точками теменных бугров, высота — от переднего края затылочного отверстия (базион) до брегмы. Процентные соотношения этих размеров, которые называются индексами, или черепными показа­ телями, позволяют определить форму мозгового черепа. Как и в общей конституции человека, черепа по форме принято де­ лить на три типа (рис. 70). По длиннотно-широтному показателю их делят на длинные (1) (долихоморфные — индекс 70—75), средние (2) (мезоморфные — индекс 75—80) и короткие (3) (брахиморфные — ин­ декс 80—85). В зависимости от длиннотно-высотного и широтно-высотного показателя также различают черепа следующих типов — низкие, средние и высокие, узкие, средние и широкие. Кроме того, различают черепа с преобладанием лобной области (фронтопетальные) или заты­ лочной (окципитопетальные). Измерение производят от ушной верти­ кали. В определении формы мозгового черепа используются также гео­ метрические сравнения. Варианты формы мозгового черепа могут вы­ ражаться и в асимметрии его отдельных частей, что обусловливается неравномерным зарастанием отдельных черепных швов. При раннем зарастании одного из швов (в период формирования черепа) проис­ ходит компенсаторное усиление его роста вдоль этого шва, что обус­ ловливает характер деформации. Так, при раннем зарастании сагит­ тального шва череп компенсаторно увеличивается в длину (скафоцефалия или ультрадолихоцефалия) (4). При раннем зарастании венечного шва череп, наоборот, растет в высоту (акроцефалия) (5). То же про­ исходит при раннем зарастании ламбдовидного шва, причем в этом случае часто появляется ступенеобразный уступ (или вдавление) в области ламбды (батроцефалия) (6). Значительной степени деформа­ ции являются уже аномалиями, могут быть обусловлены разными при­ чинами и сопровождаться клиническими проявлениями. ЛИЦЕВОЙ ЧЕРЕП

Лицевой череп очень сложен по своему строению. Кости, составляю­ щие его, располагаются в 3 ряда, образуют как бы 3 дуги. Верхняя, са­ мая объемная и сложная по форме и количеству входящих в нее костей, неподвижно сращена с передней частью мозгового черепа. Сред­ няя — это нижняя челюсть, подвижно соединенная суставами с осно­ ванием черепа, а нижняя (наименьшая) представлена подъязычной костью, которая подвешена к основанию черепа длинными связками (рис. 71). В состав лицевого скелета входят 15 костей, из них 6. пар­ ных костей — верхнечелюстные (1), скуловые (2), носовые (3), небные (4), слезные (5), нижние носовые раковины (6) и 3 непарных — сош­ ник (7), нижняя челюсть (8) и подъязычная кость (9). Кроме того, в образовании лицевого скелета принимают участие кости мозгового — лобная, решетчатая и клиновидная. Они формируют 3 открытые на­ ружу полости — носовую, ротовую и парную глазничную, а также об­ разуют парные крылонебные и подвисочные ямки (см. рис. 79, б). Лицевой череп в своем развитии значительно отличается от мозгового. Если мозговой череп возникает у конца спинной струны как замк­ нутая оболочка, окружающая быстро растущие мозговые пузыри го140

ловного мозга, то лицевой ске­ лет формируется у верхнего конца кишечной трубки, вок­ руг первичного ротового от­ верстия и глотки. Лицевой висцеральный череп в темпах развития значительно отстает от мозгового, который у чело­ века в отличие от низших поз­ воночных занимает доминиру­ ющее положение в черепе и превалирует над лицевым. У низших позвоночных висце­ ральный череп состоит из двух частей — жевательного аппа­ рата, относящегося к органам пищеварения, и жаберного ап­ парата, относящегося к орга­ нам дыхания. У человека, как и у всех млекопитающих, цен­ тральное место в висцераль­ ном черепе занимает жева­ тельный аппарат. Несмотря на то что человек никогда жаб­ рами не дышал, в эмбриональ­ ном периоде у него заклады­ вается дериват жаберного ап­ Рис. 71. Кости лицевого черепа (вид сбоку). парата как отголосок дале­ ких этапов эволюции видов. В дальнейшем он претерпевает очень боль­ шие видоизменения, из него формируются разные органы, не имеющие никакого отношения к дыхательной системе (вилочковая железа, неб­ ные миндалины, подчелюстные слюнные железы и др.). В черепе из закладки жаберного аппарата формируются большая часть лицевого скелета и слуховые косточки, а также хрящи гортани (рис. 72). На 2—3-й неделе развития эмбриона под мозговыми пузырьками (см. рис. 72, а) у верхнего отверстия кишечной трубки (1) (ротовая

Рис. 72. Развитие жаберного аппарата у эмбриона (схема). 141

бухта) на боковых стенках ее головного отдела (глотки) на каждой стороне закладывается по 5 (пятый мало выражен) глоточных карма­ нов, представляющих собой слепые мешковидные выпячивания с узки­ ми щелевидными отверстиями (входами) — жаберными щелями (2). Вдоль этих щелей образуются валикообразные скопления мезенхимальной ткани (3), которые начинают разрастаться в длину навстречу друг другу, формируя дуги, вскоре становящиеся хрящевыми. Сначала фор­ мируются 2 дуги впереди и сзади первого глоточного кармана — I и II висцеральные дуги, относящиеся филогенетически к жевательному ап­ парату: I дуга челюстная, или мандибулярная (4), II дуга — подъязыч­ ная, или гиоидная (5). Затем развиваются еще 5 пар (иногда меньше или больше) собственно жаберных дуг — дериватов жаберного дыха­ тельного аппарата. В конце 2-го месяца глоточные карманы исчезают, остаются лишь первый карман, из которого формируются слуховая труба (начинаю­ щаяся от стенки глотки), барабанная полость с барабанной перепон­ кой, наружный слуховой проход и наружное ухо. I висцеральная дуга (см. рис. 72, б) — челюстная, лежащая впереди первого глоточного кар­ мана, быстро растет и разделяется на 2 отростка — верхнечелюстной (6), который носит название небно-квадратного хряща, и нижнечелюст­ ной (7) — меккелев хрящ, которые охватывают с боков и снизу отвер­ стия первичного рта. Передние концы нижнечелюстных отростков бы­ стро соединяются между собой, образуя хрящевую матрицу нижней челюсти, а их задние отделы служат основой для формирования 2 слу­ ховых косточек — наковальни и стремечка. Верхнечелюстные отростки, разрастаясь, не соединяются, и между ними по средней линии вклини­ вается носовой отросток мозгового черепа (8) (производное хрящевых носовых капсул) (см. рис. 61), ограничивающий первичный рот сверху. В последующем он делится на 3 части — среднюю (9) и боковые (пар­ ные) (10). Средняя часть принимает участие в формировании сошни­ ка, пластинок решетчатой кости и резцовых костей твердого неба. Боковые части формируют лабиринты решетчатых костей, носовые и слезные кости и нижние носовые раковины. Верхнечелюстные отростки I висцеральной дуги (небно-квадратный хрящ) принимают участие в формировании парных костей верхнечелю­ стных, скуловых и небных. Из I пары висцеральных дуг формируются и мягкие части лица — нос, губы, мягкое небо и др. Из II пары висце­ ральных дуг развиваются подъязычная кость, ее малые рога, шилоподъязычная связка и шиловидный отросток височной кости, и из са­ мого проксимального отдела — III слуховая косточка (стремечко). Из I жаберной дуги развиваются большие рога и тело подъязычной кости, из, следующих жаберных дуг — щитовидный и другие хрящи гортани (рис. 73). Таким образом, висцеральные дуги вместе с носовым отрост­ ком и хрящевыми капсулами первичной закладки основания черепа формируют все костные полости лицевого скелета — носовую, ротовую и глазничные. В процессе развития элементы висцерального и жаберного аппа­ рата проходят перепончатую и хрящевую стадии. Кости, развивающие­ ся на их основе, окостеневают различным путем. Большая часть из них эндесмальные, так как центры окостенения возникают в перепончатой закладке или в мезенхимальных скоплениях вне хряща (около его по­ верхности), постепенно вытесняя и замещая хрящ (например, мекке­ лев хрящ). Эти кости получили название обкладочных. Кости, разви142

вающиеся из носового отростка и хрящевых капсул, имеют раз­ ное происхождение. Часть из них (слезная, носо­ вая, сошник) обкладочные, часть (решетчатая, резцовые, нижние носовые раковины) — примордиальные, окостеневаю­ щие, энхондрально. КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕ­ ПА. Верхняя челюсть — парная, наиболее крупная кость лицевого черепа. Обе кости, соединяясь друг с другом по срединной ли­ нии, занимают центральное мес­ то в скелете лица и соединяются со всеми его костями, которые лишь дополняют их, а также с костями мозгового черепа (ре­ шетчатой, лобной и клиновид­ ной) и принимают участие в об­ разовании стенок носовой, рото­ Рис. 73. Развитие костей черепа из висце­ вой полостей и глазниц. Форма ральных и жаберных дуг (схема). верхней челюсти очень вариа­ бельна. Можно выделить два крайних типа верхней челюсти: узкую вы­ сокую (рис. 74, а), чему соответствует узкое лицо, и широкую низкую (рис. 74, б), что обусловливает широкое лицо. Верхняя челюсть относится к пневматическим костям, так как в ней находится крупная воздухоносная полость, и имеет сложную фор­ му. В ней различают тело и 4 отростка — лобный, скуловой, альвео­ лярный и небный. Тело верхней челюсти имеет форму усеченной пирамиды, внутри которой располагается челюстная пазуха. В нем различают 4 поверх­ ности — переднюю, верх­ нюю, заднюю и медиаль­ ную, которые образуют стенки этой пазухи. Пе­ редняя (лицевая) поверх­ ность заканчивается ост­ рым краем носовой вы­ резки, у нижнего конца которой располагается передняя носовая ость. Носовые вырезки обеих костей образуют груше­ видное отверстие, веду­ щее в полость носа. Вни­ зу передняя поверхность без резких границ пере­ ходит в переднюю поверх­ ность альвеолярного от­ ростка, на которой име­ Рис. 74. Варианты формы верхней челюсти и ску­ ется ряд альвеолярных ловой дуги. 143

возвышений. Самые большие из них соответствуют расположению клы­ ка. Выше его по середине передней поверхности имеется углубление — собачья (клыковая) ямка, а над ней несколько ниже нижнеглазнично­ го края — нижнеглазничное отверстие. Верхняя (глазничная) поверх­ ность образует нижнюю стенку глазницы и ее нижнеглазничный край. Кнаружи этот край переходит в широкий скуловой отросток, а изгиба­ ясь кверху, вытягивается в виде заостренного лобного отростка. Зад­ ний край глазничной поверхности вместе с краем большого крыла кли­ новидной кости образует нижнеглазничную щель. У нижнего края этой щели располагается нижнеглазничная борозда, переходящая в нижне­ глазничный канал, который идет в толще кости кпереди и открывается на передней поверхности тела. Задняя (нижневисочная) поверхность выпукла, образует челюстной бугор для прикрепления мышцы. Она обращена к подвисочной и крылонебной ямкам. Медиальная (носовая) поверхность образует наружную стенку полости носа. Верхнезадний от­ дел ее занимает большое отверстие челюстной пазухи. Лобный отросток имеет удлиненную треугольную форму, соединя­ ется верхним зазубренным краем с носовой частью лобной кости, пе­ редним — с носовой костью и задним — со слезной костью, входя в со­ став стенки и края глазницы. Скуловой отросток короткий. Широким, треугольной формы осно­ ванием он отходит от верхненаружного угла тела, отделяя нижним уг­ лом лицевую поверхность от височной и верхними углами переходя в передний и наружный края глазничной поверхности. Соединяется со скуловой костью. Альвеолярный (зубной) отросток отходит от нижнего края тела вниз, являясь как бы его продолжением. Он образует полудугу, выпук­ лостью обращенную вперед и кнаружи. Полудуги обоих челюстных костей, соединяясь вместе по средней линии, образуют общую верхнюю зубную дугу. Весь зубной отросток представляет собой футляр с передней, зад­ ней и верхней стенками, в который снизу вставлены альвеолы с зубами по 8 в каждой полудуге: 2 резца, один клык, 2 малых коренных, или премоляра, и 3 больших коренных, или моляра. Форма и глубина каж­ дой альвеолы зависят от формы корня зуба, помещающегося в ней. Наружная (губная или щечная) поверхность зубного отростка перехо­ дит в переднелатеральную поверхность тела. Задняя (ротовая или язычная) поверхность переходит в небную. Позади последнего зуба пе­ редняя и задняя поверхности сходятся вместе. Небный отросток отходит от носовой поверхности тела в ее ниж­ нем отделе, составляя с альвеолярным отростком почти прямой угол. Он представляет собой горизонтально расположенную, несколько вы­ пуклую кверху костную пластинку, которая медиальным краем соеди­ няется срединным швом с такой же пластинкой парной кости, а задним поперечным швом — с горизонтальной пластинкой небной кости, и все они образуют твердое небо. Лобный и скуловой отростки построены из компактной кости. Неб­ ный представляет собой дупликатуру двух компактных пластинок и лишь в переднем отделе между ними имеется небольшая прослойка губ­ чатого вещества. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха — самая крупная из всех околоносовых пазух. В пазухе различают следующие стенки: верхнюю, передне- и заднелатеральную, медиальную и нижнюю. Верхняя стенка 144

отделяет пазуху от глазницы, нижняя (дно пазухи) имеет форму же­ лоба и располагается над альвеолами задних зубов. При низком ее расположении альвеолы могут вдаваться своими вершинами в дно пазухи. Переднелатеральная стенка обращена к лицевой поверх­ ности, заднелатеральная — к подвисочной, а медиальная — в полость носа. Все стенки, представляют собой дупликатуру двух костных пласти­ нок. Одна из них образует внутреннюю поверхность пазухи и покрыта слизистой оболочкой, а другая (наружная) представляет собой со­ ответствующую поверхность тела верхней челюсти. Между этими пла­ стинками на отдельных участках, особенно от мест отхождения отрост­ ков, имеется губчатое вещество. Между пластинками глазничной, лицевой и подвисочной стенок проходят каналы зубных сосудов и нер­ вов. Внутренняя костная пластинка очень тонка; местами она может отсутствовать, и тогда проходящие сосуды и нервы изнутри оказыва­ ются покрыты только слизистой оболочкой. На медиальной поверхно­ сти располагается отверстие пазухи. На большем протяжении оно при­ крыто . нижней носовой раковиной, а также решетчатой и небной костями. В верхнезаднем углу остается лишь полулунная щель (верхне­ челюстная расщелина), которой пазуха сообщается со средним носо­ вым ходом. Форма и размеры челюстных пазух варьируют, но значи­ тельно меньше, чем лобных (см. рис. 97). В основном пазухи повторя­ ют форму тела верхней челюсти, внутри которого она располагается, и представляет собой полость с закругленными углами (или карманами) соответственно отросткам тела. Тот или иной карман может быть вы­ ражен больше других, и тогда полость оказывается выдвинутой в его сторону. Объем полости колеблется от 15 до 45 см3 и даже больше. Верхняя челюсть начинает окостеневать на 2-м месяце внутриутроб­ ного развития из пяти центров окостенения, возникающих сбоку от хрящевой носовой капсулы. Центры быстро сливаются друг с другом разрастаясь, формируют тело и отростки, в том числе альвеолярный с закладками зубов. Шестой центр окостенения возникает самостоя­ тельно, энхондрально у носового отростка черепа, образуя переднюю часть альвеолярного отростка у резцов, так называемую резцовую, или межчелюстную, кость, имеющуюся у ряда животных. У человека она сохраняется до 12—14 лет, а затем сливается с основной частью аль­ веолярного отростка. Небная кость. Эта кость как бы дополняет верхнюю челюсть. Уча­ ствует в образовании стенок полости рта, носа, глазниц и крыловидной ямки. Состоит из двух пластинок — горизонтальной и вертикальной, расположенных под прямым углом. Горизонтальные пластинки обеих костей, соединяясь друг с другом и с небными отростками верхних че­ люстей, образуют задний отдел твердого неба. Задние края их сво­ бодны и ограничивают снизу хоаны. Верхняя поверхность обращена в полость носа, нижняя — в полость рта. Вертикальная пластинка уже и длиннее горизонтальной, прилежит к верхней челюсти, образуя задний отдел боковой стенки полости носа и частично прикрывая сзади отверстие челюстной пазухи. Верхний ко­ нец пластинки разделяется глубокой клиновидно-небной вырезкой на 2 отростка. Передний (глазничный) отросток принимает участие в об­ разовании самой задней части нижней стенки глазницы, прикрывая ячейки решетчатой кости. Задний (клиновидный) отросток прилегает к телу клиновидной кости (ее раковине) и к крылу сошника. Клино145

видно-небная вырезка прикрыта сверху телом клиновидной кости и образует клиновидно-небное отверстие, ведущее в верхний носовой ход. Внизу у места перехода вертикальной пластинки в горизонтальную от­ ходит латерально назад и вниз толстый, неправильно трехгранной фор­ мы пирамидальный отросток, который вклинивается в крыловидную вырезку между пластинками крыловидного отростка кости, заполняя ее и принимая участие в образовании крыловидной ямки. Небная кость обкладочная, развивается у стенок хрящевой капсулы носа из одного центра, который появляется на 2-м месяце внутриутробного развития и, разрастаясь вверх и медиально, формирует всю кость и ее отростки. Слезная кость — парная, самая маленькая кость лицевого скелета, располагается в переднем отделе глазницы, входя своей латеральной поверхностью в состав ее внутренней стенки. На этой поверхности про­ ходит слезная борозда, которая вместе с такой же бороздой на лобном отростке верхней челюсти образует ямку слезного мешка и переходит книзу в слезный канал, открывающийся в нижнем носовом ходе. Слез­ ная кость обкладочная окостеневает из одного центра, который возни­ кает на 3-м месяце внутриутробного развития у стенок носовой хряще­ вой капсулы. Нижняя носовая раковина — парная кость в виде изогнутой и вы­ тянутой в переднезаднем направлении пластинки. Нижний край ее свободен, несколько утолщен и загнут кнаружи. Верхний край ровный. На нем располагаются 3 отростка, которыми раковина прикрепляется к боковой стенке носовой полости, закрывая нижнюю половину отвер­ стия челюстной пазухи. Под раковиной образуется продольная щель — нижний носовой ход. Нижняя носовая раковина — это примордиальная кость, являющая­ ся выростом стенки хрящевой носовой капсулы. Она имеет самостоя­ тельный центр окостенения, появляющийся на 5-м месяце внутриутроб­ ного развития и окостеневает энхондрально. Сошник — плоская ромбовидная пластинка, образующая задненижний отдел носовой перегородки. Верхний толстый край раздваивается на 2 отгибающихся в стороны отростка — крылья сошника, которые охватывают с двух сторон клюв на теле клиновидной кости. Задний край свободен, разделяет заднее отверстие носовой полости на 2 отвер­ стия — хоаны. Нижний край соединяется с носовыми отростками верх­ ней челюсти и небных костей, идущих по срединному шву твердого не­ ба. Передний край в верхней части соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в нижней продолжается в хрящевую перегородку носа. Сошник — обкладочная кость формируется на 2-м месяце внутриутробного развития из двух центров окостенения по обе­ им сторонам задней части хрящевой перегородки носа. По мере око­ стенения хрящевая перегородка между ними истончается и исчезает. К 16—18 годам сошник представляет собой дупликатуру 2 компакт­ ных костных пластинок. Носовая кость — четырехугольной, несколько удлиненной формы слегка выпуклая пластинка, более толстая в верхневнутреннем отделе и истончающаяся кнаружи. Обе кости соединяются в межносовом шве и образуют корень и спинку носа. Верхним краем кости соединяются с носовой частью лобной кости, латеральным — с лобным отростком верхней челюсти. Нижний край свободен, ограничивает сверху груше­ видное отверстие и переходит в хрящевую часть носа. На внутренней поверхности имеется продольная борозда для решетчатого нерва и не146

сколько более мелких поперечных борозд. Форма носовых костей очень вариабельна, что отражается и на внешней форме носа. Скуловая кость — неправильно четырехугольной формы массивная кость, имеющая тело с тремя поверхностями и два отростка. Лате­ ральная (лицевая или щечная) поверхность выпуклая, образует скуло­ вой бугор. Острым, дугообразно изогнутым нижнеглазничным краем она переходит в глазничную, несколько вогнутую поверхность, прини­ мает участие в образовании нижненаружной стенки глазницы и состав­ ляет значительную часть ее нижнего края. Задняя (височная) поверх­ ность обращена к височной ямке. Верхний угол кости вытянут в виде лобного (лобно-клиновидного) отростка, который соединяется со ску­ ловым отростком лобной кости и с большим крылом клиновидной ко­ сти. Нижнелатеральный угол образует височный отросток, который соединяется со скуловым отростком височной кости в скуловую дугу; Передненижним широким краем скуловая кость соединяется со скуло­ вым отростком верхней челюсти. Скуловая кость имеет большое значение в формировании черепа. Соединяя верхнюю челюсть в горизонтальном направлении с височной костью, а в вертикальном с лобной и клиновидной костями, она укреп­ ляет лицевой скелет по отношению к мозговому и представляет собой обширную поверхность для прикрепления жевательных мышц. Скуло­ вая кость очень вариабельна по форме. Степень выраженности скуло­ вого бугра и выпуклости скуловой дуги имеют большие индивидуаль­ ные колебания, что наряду с формой верхней челюсти (см. рис. 74) сказывается на форме лица (широкоскулое или узкоскулое). Так же вариабельна глазничная поверхность. Она может быть большой и рас­ пространяться почти до внутреннего угла глазницы или доходить толь­ ко до середины нижнеглазничного края. Скуловая кость развивается эндесмально из двух — трех центров окостенения, которые появляются на 3—4-м месяце внутриутробного развития и сливаются друг с дру­ гом, формируя всю кость и отростки. Они быстро соединяются с растущими им навстречу скуловым отростком височной кости, скуловым отростком лобной кости и скуловым отростком верхней челюсти, об­ разуя единую скуловую дугу. В редких случаях центры окостенения не сливаются и скуловая кость состоит из двух или нескольких частей, со­ единенных зубчатыми швами. Нижняя челюсть — подковообразной формы кость, образующая нижний отдел лицевого скелета. Она состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну кость. В ней различают гори­ зонтальную часть — тело, несущее на себе зубы, и две вертикальные части — ветви, отходящие от задних концов тела под углом кверху. Ветви являются местом прикрепления жевательных мышц и участву­ ют в образовании нижнечелюстного сустава. Правая и левая половина челюсти, соединяясь посредине, составляют так называемую базальную дугу. На передней (лицевой) поверхности тела нижней челюсти в месте слияния ее половин располагаются срединный гребень и подбородоч­ ное возвышение — подбородок, по сторонам которого имеются подбо­ родочные бугорки. На задней (языковой) поверхности тела имеются шероховатые линии — места прикрепления мышц и углубления для подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Наиболее выражена косо идущая челюстно-подъязычная линия, ниже которой проходит челюстно-подъязычная борозда, где залегают сосуды и нервы. У средней 147

Рис. 75. Варианты подбо­ родочного угла (а) и базальной дуги (б).

линии располагается подбородочная ость (одиночная или двойная) — начало подбородочных мышц, а ниже нее двубрюшная ямка — место прикрепления одноименной мышцы. Нижний край тела утолщен и за­ круглен. Верхний (альвеолярный) край построен так же, как и на верхней челюсти. Он содержит 16 альвеол (по 8 с каждой стороны) с межальвеолярными и межкорневыми перегородками. Ветви нижней челюсти отходят от концов тела вверх и косо назад, образуя с нижним краем тела угол нижней челюсти, величина которо­ го варьирует от ПО до 150°. Наружная и внутренняя поверхности его (жевательные бугристости) шероховаты. Их выраженность, как и ве­ личина самого угла, зависит от возраста и функции жевательных мышц. На медиальной поверхности посредине каждой ветви имеется отвер­ стие, ведущее в канал нижней челюсти. Этот канал проходит в толще всей кости и открывается на передней поверхности тела подбородоч­ ным отверстием. Внутри кости от него к верхушкам луночек отходят многочисленные канальцы. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой. Передний (венечный) конец слу­ жит местом прикрепления височной мышцы. Задний, более массивный суставной, или мыщелковый, конец несет на себе суставную головку сочленения с основанием черепа. Ниже головки имеется суженная часть отростка — шейка. На внутренней поверхности шейки распола­ гается крыловидная ямка — место прикрепления крыловидной мышцы. У животных нижняя челюсть — парная кость и подбородок отсут­ ствует. У человека из-за редукции хватательной функции трансформи­ ровалась вся форма нижней челюсти. Она стала меньше, и вслед за увеличением и расширением мозгового черепа расширилась ее дуга. Верхние концы ветвей развернулись кнаружи так, что расстояние меж­ ду суставными отростками стало больше расстояния между углами че­ люстей. Появление новой функции — членораздельной речи — прикреп­ ление к нижней челюсти мышц языка обусловили возникновение под­ бородочного возвышения и бугорков, развивающихся из добавочных центров окостенения. Подбородочный выступ (подбородок) очень ва­ риабелен по форме и размерам. Его угол (рис. 75, а) по отношению к горизонтальной плоскости колеблется от 45 до 85°. Столь же ва148

Рис. 76. Височно-нижнечелюстной сустав. а — сагиттальный распил; б — движения в нижнечелюстном суставе (схема).

риабельна базальная дуга, степень изгиба которой (базальный угол) изменяется в широких пределах. Для характеристики базального угла служит широтнопродольный индекс, который выражает отношение рас­ стояния между углами челюсти NN к расстоянию от подбородка до середины линии, соединяющей эти углы (ММ) (рис. 75, б). Дуга мо­ жет быть короткой и широкой (индекс 153—175), длинной и узкой (индекс 116—132), с многочисленными промежуточными вариантами. От формы базальной дуги и подбородочного выступа зависит форма нижней части лица. В и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й с у с т а в — парный, комбини­ рованный сустав, единственный в черепе, соединяет нижнюю челюсть с височными костями. Он образован с каждой стороны суставной голов­ кой нижней челюсти, суставной ямкой и суставным бугорком чешуйча­ той части височной кости. Суставы располагаются несколько наискось так, что длинные оси обоих суставов, конвергируя кзади, сходятся у переднего края затылочного отверстия под тупым углом, величина ко­ торого варьирует в пределах 120—170°. Суставная головка имеет валикообразную форму (рис. 76). Суставная ямка по форме напоминает желоб. Расположена во фронтальной плоскости между наружным слу­ ховым отверстием и суставным бугорком на скуловом отростке. Объем ямки в 2—3 раза больше располагающейся в ней головки, что обеспе­ чивает большой размах ее движений. В глубине ямки проходит каме­ нисто-барабанная щель, делящая ямку на две части: внекапсульную, расположенную кзади от щели, и капсульную (см. рис. 76, а), распо­ ложенную кпереди от нее и несущую на себе суставную поверхность, 149

покрытую суставным хрящом, которая распространяется и на заднюю поверхность суставного бугорка. Суставная сумка прикрепляется у основания суставного бугорка и основания скулового отростка, затем идет по переднему краю глазеровой щели до медиальной ости клиновидной кости и вокруг шейки су­ ставного отростка нижней челюсти, причем сзади ниже, чем спереди. Эта часть сумки утолщена, и внекапсульная часть суставной ямки по­ зади нее заполнена рыхлой соединительной тканью (зачелюстная по­ душка) . В полости сустава располагается в горизонтальной плоскости дво­ яковогнутый хрящевой диск (1). Верхней поверхностью он обращен к суставному бугорку, а нижней к головке и делит сустав на два изо­ лированных отдела — передневерхний (2) и задненижний (3). Диск восполняет несоответствие суставной поверхности и в передней поло­ вине тоньше, чем в задней. По краям он сращен с суставной капсу­ лой (4). В переднемедиальном отделе к нему прикрепляются волокна крыловидной мышцы (5), при сокращении которой он смещается по суставному бугорку. От диска к шейке суставного отростка и к ви­ сочной кости идут внутрисуставные связки. Снаружи сумка укреплена внесуставными связками. По форме каждый сустав блоковидный. По функции оба сустава образуют один комбинированный сустав, в кото­ ром происходит опускание и поднимание нижней челюсти и переме­ щение ее вперед — назад и в стороны. Движения в нижнечелюстном суставе очень сложные и происходят раздельно в его верхней и нижней половине. Они слагаются из враще­ ния и скольжения (см. рис. 76, б). При сомкнутых челюстях суставные головки находятся в суставных ямках и прижимаются к нижней по­ верхности диска, а диск своей верхней поверхностью' прижат к выпук­ лой поверхности суставного бугорка (положение I). Когда нижняя че­ люсть начинает опускаться, головки поворачиваются вперед и вниз по вогнутой нижней поверхности диска и движение совершается в задненижнем отделе сустава. При дальнейшем опускании челюсти головки, продолжая поворачиваться, скользят вместе с диском вперед. Это дви­ жение происходит в передневерхнем отделе сустава. При достижении задним полюсом головки вершины бугорка скольжение приостанавли­ вается и при дальнейшем (максимальном) опускании челюсти про­ должается только вращение..(положение II). При поднимании нижней челюсти головки совершают тот же путь, только в обратном направ­ лении. Движения нижней челюсти вперед и назад происходят в передневерхнем отделе сустава. Головки вместе с диском, выйдя из суставных ямок, скользят по поверхности суставных бугорков вперед, а затем воз­ вращаются обратно. Боковые движения совершаются в пределах око­ ло 15°. При этом одна головка вместе с диском выходит из ямки, сдви­ гается по суставному бугорку вперед и вниз, одновременно поворачи­ ваясь в соответствующую сторону, а другая остается в ямке, слегка поворачиваясь в ту же сторону. Из комбинации всех этих движений складывается акт жевания, при котором нижняя челюсть описывает почти круг, противопоставляя друг другу соответствующие поверхности зубов верхнего и нижнего рядов. Строение нижнечелюстного сустава индивидуально варьирует. Это зависит от особенностей развития нижней челюсти, характера зубов и прикуса и характера жевательных движений. Глубина суставной ямки 150

Рис. 77. Варианты нижнечелюстных суставов.

обусловливается высотой суставного бугорка, существующего только у человека, и степенью наклона (ската) его задней суставной поверхно­ сти. Бугорок может быть широким и низким, и тогда он продолжается в плоскую суставную ямку. Он может быть высоким и узким, перехо­ дящим в глубокую суставную ямку. Варьирует и толщина внутрисус­ тавного диска, зависящая от формы ямки. При глубокой и узкой сустав­ ной ямке диск толстый, при плоской и широкой он значительно тоньше. Столь же вариабельна и головка. При глубокой ямке она выпуклая валикообразная, при плоской и она плоская. В силу этих особенностей различают два крайних типа нижнечелюстного сустава (рис. 77) — овоидный (а) и плоский (б). Нижняя челюсть — обкладочная кость. Развивается на поверхности хрящевой закладки нижнечелюстного отростка I висцеральной дуги каждой стороны, формируясь из нескольких центров окостенения, по­ являющихся на 2-м месяце внутриутробного развития. Постепенно кость одевает в виде желоба хрящевую основу висцеральной дуги (меккелев хрящ), формируя из средней ее части соответствующую половину тела нижней челюсти. Хрящ постепенно редуцируется и исчезает. Од­ новременно в проксимальном участке висцеральной дуги возникают добавочные центры окостенения, за счет которых энхондральным пу­ тем формируются суставной и венечный отростки (самый проксималь­ ный отдел висцеральной дуги дает начало формированию энхондраль­ ным путем слуховых косточек) (см. рис. 73). После рождения у перед­ них концов дуг в месте их соединения появляются один — четыре до­ бавочных центра окостенения — подбородочные косточки, которые по­ степенно сливаются друг с другом и с телом нижней челюсти, образуя подбородочное возвышение. П о д ъ я з ы ч н а я к о с т ь свободно залегает в толще окружающих ее мягких компонентов под телом языка. Это небольшая кость в виде подковы. В ней различают тело и парные большие и малые рога. Боль­ шие рога отходят от тела кзади и кнаружи; их концы свободны и име­ ют небольшое утолщение. Малые рога направлены кверху; их концы продолжаются в шилоподъязычные связки, которые прикрепляются к шиловидным отросткам височных костей. На этих связках подъязычная 151

кость как бы подвешена к черепу. В толще связок иногда располага­ ются мелкие косточки. Подъязычная кость обкладочная, возникает на хрящевой основе II висцеральной и I жаберной дуги (см. рис. 73). Центры окостенения появляются после рождения. Общая форма лицевого черепа. Лицевой череп, как и мозговой, многообразен по форме. В основном она зависит от формы верхней челюсти и выраженности скуловой дуги (см. рис. 74), в меньшей сте­ пени формой нижней челюсти (см. рис. 75). При измерении лицевого черепа пользуются многими показателями, из которых главным явля­ ется лицевой индекс. Он представляет собой процентное соотношение высоты лица и скулового диаметра. Высота лица — это расстояние между высшей точкой корня носа — назионом (точка пересечения лобно-носового и межносового швов) и наиболее выступающей точкой под­ бородка. Скуловой диаметр — это расстояние между наиболее высту­ пающими точками скуловой дуги. По лицевому индексу различают ши­ рокие (индекс 78—84), средние (индекс 85—88) и узкие (индекс 89— 93) лица. Для определения отношения лицевого скелета к мозговому измеря­ ют лицевой угол. Этот угол образуется между линией, проведенной от лобно-носового шва до резцового края верхней челюсти, и физиологи­ ческой горизонталью. При угле 80—90о челюсть направлена прямо (ортогнатизм), при угле больше 90°— кзади (опистогнатизм), а при угле меньше 80° выстоит кпереди (прогнатизм). Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями моз­ гового черепа, образуют полость носа, полость рта и парные глазнич­ ные полости. П о л о с т ь н о с а располагается под средним отделом передней че­ репной ямы и занимает центральное место в лицевом черепе (рис. 78, а, в). По бокам ее находятся глазницы, снизу — полость рта. Носовая по­ лость разделена на половину правую и левую перпендикулярной пе­ регородкой, образованной пластинкой решетчатой кости и сошником и продолжающей их кпереди хрящевой пластинкой. Внизу перегородка прикрепляется к носовому гребню твердого неба. Перегородка редко располагается в строго срединной плоскости; чаще она в разной сте­ пени искривлена в ту или иную сторону. Полость носа открывается наружу носовыми отверстиями (ноздря­ ми) в передней хрящевой части носа. Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие, являющееся границей между костной и хрящевой частями. Сзади носовая полость открывается в глотку широким отверстием, разделенным задним кра­ ем сошника на две половины (хоаны). В полости носа различают кры­ шу,: дно и боковые стенки. Крышу носовой полости образуют решетча­ тая горизонтальная пластинка решетчатой кости, через которую по­ лость сообщается с передней черепной ямой, носовая часть лобной кости, носовые кости, носовые отростки верхней челюсти и передняя по­ верхность тела клиновидной кости. Боковые стенки полости образова­ ны лабиринтами решетчатых костей, слезными костями, перпендику­ лярными пластинками небных костей, медиальными пластинками кры­ ловидных отростков клиновидной кости, а также обращенными в полость носа поверхностями лобных отростков и тел верхних челюстей. На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые ра­ ковины — верхняя, средняя и нижняя, свободные края которых обра­ щены в полость носа. 152

Рис. 78. Полость носа. а — сагиттальный распил (вид на боковую стенку); б — отверстия околоносовых пазух (схема); в — фронтальный распил (вид сзади).

Между носовой перегородкой и краями раковин с обеих сторон остается узкое пространство, называемое общим ходом носа. Под каж­ дой раковиной образуются продольно идущие парные носовые ходы — верхние, средние и нижние. В них открываются все околоносовые па­ зухи, а также ячейки решетчатого лабиринта (рис. 78, б). Верхние но­ совые ходы короче и уже остальных, располагаются только в заднем отделе полости, достигая клиновидно-небного отверстия, открывающе­ гося в крылонебные ямки (1). В эти ходы открываются задние ячейки решетчатого лабиринта (2) и над верхней носовой раковиной у заднего ее конца (в клиновидно-решетчатый карман) — отверстия клиновидной пазухи (3). В средние ходы, которые значительно длиннее и шире, че­ рез решетчатую воронку открываются лобные пазухи (4) и передние ячейки решетчатого лабиринта (5), а также его средние ячейки (6), 153

верхнечелюстные пазухи (7). Нижние носовые ходы между нижними раковинами и дном носовой полости самые длинные и широкие. В их переднем отделе открываются слезно-носовые каналы. Дно носовой по­ лости образовано верхней поверхностью твердого неба, отделяющего носовую полость от ротовой. П о л о с т ь р т а имеет только одну костную стенку — крышу, или твердое небо. Все остальные стенки образованы мягкими тканями. Твердое небо ограничивает полость рта сверху, спереди и с боков. Пе­ редняя (большая) часть твердого неба образована небными отростка­ ми верхних челюстей, задняя (меньшая) — горизонтальными пластин­ ками небных костей. Спереди и с боков небо ограничено альвеолярны­ ми отростками верхних челюстей. Посредине твердого неба проходит срединный шов, соединяющий его правую и левую половину, а ближе кзади его пересекает поперечный шов, соединяющий небные отростки челюстей с горизонтальными пластинками небных костей. У переднего конца срединного шва расположены добавочные резцовые кости (ко­ торые и у взрослого могут остаться несиностозированными) и отвер­ стия (1—2) резцового канала, который ведет в передний отдел носо­ вой полости и открывается на дне ее 2 отверстиями по бокам носового гребня. В задненаружном отделе неба располагаются большие небные от­ верстия и 1—2 малых небных отверстия; все они служат для прохож­ дения сосудов и нервов. Задний свободный край твердого неба образу­ ют нижние стенки хоан. Г л а з н и ц ы , и л и о р б и т ы , — парные полости, где помещается орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой, располагаются по бокам от верхней части носовой полости, книзу от боковых частей передней черепной ямы и кпереди от боковых частей средней черепной ямы. По форме они приближаются к четырехуголь­ ной усеченной пирамиде, вершиной направленной кзади и медиально так, что их оси сходятся на уровне турецкого седла. Основание пира­ миды, обращенное наружу, образует вход в глазницу и имеет круглые края (рис. 79, а) — надглазничный и нижнеглазничный. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, или крышу, нижнюю, или дно, на­ ружную и внутреннюю. Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости (1), а задний ее участок — малым крылом клиновидной кости (2). Наруж­ ная стенка в заднем отделе образована глазничной поверхностью боль­ шого крыла клиновидной кости (3), в переднем — глазничной поверх­ ностью скуловой кости (4). Нижней стенкой являются глазничная по­ верхность скуловой кости, глазничная поверхность верхней челюсти (5)' и сзади глазничный отросток небной кости (6). Внутренняя стенка об­ разована слезной костью (7), глазничной пластинкой решетчатой ко­ сти (8) и латеральной поверхностью тела клиновидной кости (9). У вершины пирамиды в верхневнутреннем углу глазницы, на границе верхней и боковых стенок располагаются отверстие зрительного канала (10) и широкая короткая верхнеглазничная щель (11), которыми глаз­ ница сообщается со средней черепной ямой. В нижнем углу, на границе боковой и нижней стенок, между краями большого крыла и нижней челюсти, доходя до скуловой кости, распо­ лагается продольно узкая и длинная нижнеглазничная щель (12), сое­ диняющая глазницу с подвисочной и крылонебной ямками. Подвисоч­ ная (13) и крылонебная (14) ямки с крыловидно-небным отверстием, 154

Рис. 79. Глазница. а — вид спереди; б — вид сбоку (скуловая дуга удалена, видны крылонебная, подви­ сочная и височная ямки).

соединяющим ее с носовой полостью (15), располагаются кзади и кни­ зу от глазницы. Снаружи глазница граничит с височной ямкой (16), которая отделена от подвисочной подвисочным гребешком клиновидной кости (17). На дне глазницы начинается бороздой нижнеглазничный канал, открывающийся на наружной поверхности верхней челюсти (18). Через него в стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутрен­ ней стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутренней стенке глазницы, по краям лобно-решетчатого шва имеются дв,а решетчатых отверстия — переднее и заднее (19). В передневерхнем отделе распо­ лагаются ямка слезного мешка и "слезная борозда (20), переходящая в носослезный канал, а несколько кнутри — блоковая ямка и ость, где прикрепляется мышца глазного яблока. Внутренние стенки глазницы гладкие, покрытые надкостницей, которая здесь носит название «периорбита». Наружные края глазницы образуются лобной костью и ее скуловым отростком, верхней челюстью и ее лобным отростком, скуло­ вой костью. Сзади к глазнице примыкают подвисочная и крылонебные ямки (рис. 79, б). Крылонебная ямка образована задней подвисочной поверхностью верхней челюсти (спереди), крыловидным отростком клиновидной кости (сзади), наружной поверхностью вертикальной пластинки (ее пирамидальным отростком) небной кости (медиально) и нижней по­ верхностью тела и части большого крыла клиновидной кости (свер­ ху). В верхнем отделе она через нижнюю глазничную щель (12) сооб­ щается с глазницей, через крыловидно-небное отверстие (15) — с но­ совой полостью, через круглое отверстие — со средней черепной ямой и через крыловидный канал — с наружной поверхностью основания черепа. В нижнем отделе ямка сужается и переходит в большой неб­ ный канал, открывающийся большим и малым небными отверстиями на твердом небе. В верхнем отделе крылонебная ямка под углом переходит в подвисочную ямку (13). Спереди подвисочная ямка огра155

ничена задней частью бугра верхней челюсти и через нижнеглазничную щель также открывается в глазницу. Верхняя стенка образована сред­ ней частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости, а медиальная — латеральной пластинкой крыловидного отростка ее. Обе ямки снаружи замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой ду­ гой. Подвисочная ямка переходит в височную (16), располагающуюся, на нижнебоковой наружной поверхности свода черепа, и отделена от нее подвисочным гребешком клиновидной кости (17). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧЕРЕПА

Рентгенокраниология является самым трудным разделом рентгеноанатомии. Это обусловлено сложностью анатомического строения черепа и составляющих его частей и сложностью скиалогического вос­ произведения черепа как объемного образования, заключающего в се­ бе анатомические детали. Первыми попытками рентгенологического изучения черепа были снимки его мацерированных костей. Уже через несколько месяцев после открытия рентгеновских лучей такие снимки были сделаны В. Н. Тонковым. Анатом и антрополог Welcker первым применил рент­ генографию черепа для отождествления личности и в 1896 г. этим ме­ тодом опознал череп Шиллера [Рохлин Д. Г., 1965]. В дальнейшем ме­ тод рентгеноанатомического анализа путем сопоставления анатоми­ ческих препаратов и рентгеновских снимков с ним, снимков мацерированного черепа и снимков черепа живых людей в тех же проекциях позволил изучить и анатомически обосновать особенности рентгенов­ ского изображения черепа в зависимости его от условий проекции. Основное требование рентгенологического исследования (производ­ ство снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях) остается в силе и при исследовании черепа, но поскольку череп по форме при­ ближается к шару, его исследование может быть произведено в трех взаимно перпендикулярных проекциях, соответствующих трем основным анатомическим плоскостям черепа (см. рис. 69): сагиттальной, гори­ зонтальной (физиологическая горизонталь) и фронтальной (ушная вертикаль). Эти три плоскости являются исходными при всех сним­ ках черепа и его отделов. Скиалогические закономерности при рентгенологическом изучении черепа приобретают особое значение (см. рис. 4—10). Более четкое изображение деталей, располагающихся ближе к пленке, увеличение размеров и потеря четкости деталей, удаленных от нее, в силу значи­ тельного объема черепа играют большую роль. Еще большее значение имеют дивергенция лучей и феномен параллакса. Основное правило (делать снимки центральным лучом во избежание искажения изобра­ жения) выполняется и при снимках черепа, но из-за большого объема черепа и множества деталей, составляющих его, избежать этого иска­ жения не всегда удается. Для каждой проекции в черепе имеются краеобразующие зоны, к которым лучи проходят тангенциально и отоб­ ражают поверхность объекта, центральная зона, где детали находятся ортоградно по ходу центрального луча и дают наиболее правильное изображение, и промежуточные зоны, располагающиеся между ними с разной степенью проекционного искажения. Эти зоны не являются по156

стоянными и могут переме­ щаться при изменении соот­ ношений между централь­ ным лучом и объектом, что используется целенаправ­ ленно при снимках в раз­ ных проекциях. Наилучшие условия для изучения той или иной детали создаются тогда, когда в одной проек­ ции она располагается в краеобразующей зоне, а в другой — в центральной. При снимках черепа в Рис. 80. Краеобразующие зоны черепа в обзорных основных обзорных проек­ проекциях. циях следует также учиты­ а — боковая; б — прямая передняя; в — прямая вать, что краеобразующие задняя. зоны свода черепа обуслов­ лены не близлежащими, а отдаленными от пленки его участками, рас­ положенными р я д о м с исходной плоскостью данной проекции (рис. 80). Так, для боковых обзорных проекций это парасагиттальные участки (правая для левого и левая для правого снимков) (а), а для прямых парафронтальные — задние для переднего (б) и передние для заднего снимка (в). Однако это не является правилом и зависит от ин­ дивидуальной конфигурации черепа. У краеобразующей зоны в обзор­ ных проекциях всегда остается небольшой промежуток — «немая» зона, которая не получает отображения и проекционно совпадает с краеоб­ разующей. В то же время достаточно небольшого перемещения цент­ рального луча или поворота головы, чтобы немая зона перешла в краеобразующую и отчетливо выявились детали ее строения. На размеры немой зоны также влияет форма черепа. При брахиморфной форме «не­ мая» зона шире, чем при долихоморфной. Центральная и промежуточные зоны дают суммарное изображение всей толщи черепа, обеих его половин и всех анатомических деталей, располагающихся по ходу лучей в каждой данной проекции. Эта суммационная картина, богатая естественными контрастами, представле­ на многочисленными просветлениями и затемнениями самой разнообраз­ ной степени выраженности, формы и размеров, которые зависят как от характера анатомического субстрата, так и от проекции снимка. Участ­ ки просветления могут быть обусловлены пальцевыми вдавлениями, ве­ нозными лакунами, ямками ворсинок, отверстиями венозных выпускни­ ков, отпечатками артериального и венозного русла, более тонкими уча­ стками черепных костей. Кроме того, крупные участки просветления порождают воздухоносные полости, интенсивность пневматизации ко­ торых очень вариабельна. Плотные образования черепа, такие, как ка­ менистые части височных костей, гребни мозговых борозд, бугры, буг­ ристости и более плотные и толстые отделы костей, дают затемнения и все это вместе образует очень пестрый рисунок. Особенностью черепного рисунка является феномен линейных те­ ней. Некоторые анатомические детали, находящиеся в черепе между его краеобразующими зонами, оказываются в определенной проекции тангенциально расположенными по ходу центрального луча, и их изо­ бражение проецируется на снимке в виде линейной тени. Таких линей157

ных теней в изображении черепа много. Их выраженность, длина, тол­ щина и положение разнообразны. В определенных проекциях линейные тени обусловлены пластинчатыми образованиями черепа — носовой пе­ регородкой, стенками околоносовых пазух и глазниц, пластинками твердого неба, большими крыльями клиновидной кости, кортикальными пластинками диплоэ. Линейные тени вызваны также стенками арте­ риальных борозд и борозд венозных синусов, каналов диплоических вен и венозных выпускников. Линейные тени в различных проекциях могут быть представлены по-разному: быть одиночными или двойными, идти параллельно (пластинки диплоэ, сосудистые каналы) или пере­ крещивать друг друга. Они могут быть прямолинейными, извитыми, об­ разовывать фигуры кольца, полукольца, овала или полуовала. Каж­ дая линейная тень в соответствующей проекции имеет свой совершен­ но определенный анатомический субстрат и требует точной скиалогической расшифровки. При рентгенологическом исследовании черепа особое значение при­ обретают правильность технического выполнения снимков, выбор оп­ тимального фокусного расстояния, экспозиции, применение отсеиваю­ щих решеток, специальной формы тубусов и диафрагм для уменьшения рассеянного излучения и, главное, для каждой проекции точная уклад­ ка головы и правильное соотношение направления центрального луча с основными плоскостями черепа и плоскостью пленки. Все это изложе­ но в специальных руководствах по технике исследования. При рентгенологическом исследовании черепа основным методом яв­ ляется рентгенография. Стереорентгенография, зрительно воспроизво­ дящая череп в его объеме, применяется для решения узко специальных вопросов (локализация инородных тел, особенно в глазнице) и с целью экспертизы (дифференциация швов, трещин и др.). Томография, кото­ рая позволяет уточнить некоторые детали и получить изолированное изображение сложных по суммационной картине отделов черепа, име­ ет большое значение в диагностике ряда заболеваний. Для рентгенологического исследования черепа рекомендованы мно­ гочисленные проекции. Так, для исследования височных костей пред­ ложено более 30, а для исследования глазниц более 10 вариантов про­ екций. Но в практической работе целесообразно использовать только те проекции, при которых хорошо изучен анатомический субстрат рент­ геновского изображения и возможен его точный рентгеноанатомический анализ. Все проекции, используемые для исследования черепа, можно под­ разделить на основные и дополнительные к ним, специальные и при­ цельные. Основными являются проекции, которые выполняются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной — и в сопоставлении могут дать наиболее полное пред­ ставление о черепе как объемном образовании, его размерах, конфи­ гурации, соотношении отдельных частей, возрастных и индивидуальных особенностях. Такими проекциями являются б о к о в а я , п р я м а я и а к с и ­ а л ь н а я . Каждая из них может быть выполнена в двух вариантах в зависимости от того, как череп прилежит к пленке во время снимка. Боковая проекция может быть правой и левой, прямая — передней и задней, аксиальная — также передней и задней. Каждой из основных прямых и аксиальных проекций (рис. 81) могут соответствовать не­ которые дополнительные. Прямая передняя проекция (1) может быть 158

Рис. 81. Основные и дополнительные передние и задние проекции черепа.

дополнена носолобной (2) и носоподбородочной (3), прямая задняя проекции (6) — задней теменной (7) и задней затылочной (8). Допол­ нительно к переднему аксиальному снимку (4) могут быть сделаны пе­ редние полуаксиальные (5), а к заднему аксиальному (9) — задние по­ луаксиальные (10). Для изучения отдельных анатомических образований черепа при­ меняются специальные и прицельные проекции. Их предложено очень много, но наибольшее практическое значение имеют 10 из них. При исследовании мозгового черепа это специальная проекция для изучения турецкого седла, 3 проекции для изучения пирамиды и органа слуха, при изучении лицевого скелета — 3 проекции для изучения глазниц и скуловых костей, проекции для изучения нижней челюсти и нижнече­ люстного сустава, подбородка и носовых костей. Кроме того, могут быть сделаны целенаправленно прицельные снимки с выведением интересу­ ющей анатомической детали в краеобразующую или в центральную зону. При выполнении снимков в основных и дополнительных к ним проекциях пленку располагают в плоскости стола. При всех снимках (кро­ ме бокового) голову укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость ее точно совпадала со средней линией пленки. Основным ориентиром при укладке в этих проекциях служит физиологическая горизонталь. Про­ екция снимка определяется соотношением физиологической горизонта­ ли с плоскостью пленки и направлением центрального луча. Для каждой из специальных и прицельных проекций разработаны соответствующие укладки головы, при которых определено точное со­ отношение анатомических плоскостей черепа с плоскостью пленки и направлением центрального луча. Далеко не на каждом снимке черепа анатомические детали его строения выявляются в одинаковой степени и оказываются идентичными по форме, величине и расположению. Че159

Все

перечисленные

в

проекции могут быть следующем виде

представлены

реп необычайно многообразен сам по себе. Кроме того, в скелете чере­ па находят отражение анатомические детали образований, расположен­ ных внутри черепа (сосуды мозговой оболочки, венозные синусы, моз­ говые извилины и борозды), чего нет в других отделах скелета. Все это у каждого конкретного человека обусловливает некоторые индиви­ дуальные отличия рентгенологической картины, не выходящие за пре­ делы вариантов нормы, поэтому в отличие от других разделов рентгеноанатомии при рентгеноанатомическом анализе основных снимков че­ репа мы прилагаем к снимку в каждой проекции его общую схему и по мере необходимости дополняем ее схематическими рисунками тех деталей, которые в части случаев могут встретиться на таком снимке. Б о к о в о й с н и м о к (рис. 82; см. рис. 60, б; 65 и 66, а) дает об­ зорную картину всего черепа в целом — как мозгового, так и лицевого и их соотношений. Он представляет собой суммарное изображение обеих половин черепа. Однако полного совпадения этого изображения на нем не происходит, поскольку одни и те же анатомические детали в объеме черепа находятся на разном расстоянии от пленки, проекционно смещаясь друг по отношению к другу, дают разные по четкости контуров и размерам изображения. Кроме того, сами анатомические детали могут быть несимметричны (например, диплоические каналы и венозные выпускники) и располагаться только на одной стороне. В свя­ зи с этим рекомендуется делать сразу два боковых снимка — правый и левый. Их сопоставление позволяет восполнить и уточнить общую кар­ тину. На боковом снимке представлены свод мозгового черепа и его ос­ нование со всеми тремя черепными ямами, что позволяет изучить их форму и соотношение, а также конфигурацию свода основания и всего черепа в целом. Боковой снимок является единственным, на котором лицевой скелет дает изолированное от мозгового черепа изображение. 160

Рис. 82. Боковая проекция черепа. а — снимок; б — схема.

Рентгеноанатомический анализ бокового снимка целесообразно произ­ водить по этим трем анатомическим разделам (свод, основание, лице­ вой скелет), поскольку каждый из них имеет скиалогические особен­ ности. С в о д ч е р е п а . В изображении свода краеобразующими явля­ ются отдаленные от пленки парасагиттальные отделы его (см. рис. 80, а). Передняя часть свода образована чешуей лобной кости, средняя (са­ мая большая) — теменными костями и внизу верхней частью чешуи затылочной кости. В средней части проецируется суммарное отображе­ ние височных ямок. Ушная вертикаль разделяет переднюю (более глу­ бокую) и заднюю (плоскую) части их. Краеобразующие зоны свода представлены двумя параллельно идущими, плавно изогнутыми линия­ ми, отображающими наружную и внутреннюю компактные пластинки диплоэ чешуи лобной, теменных и затылочной костей. Контур наруж­ ной пластинки (см. рис. 82, б, 1) четкий, ровный и непрерывный, за исключением пересечения швами (отверстия венозных выпускников также могут обусловить полный или частичный перерыв контура, что встречается очень редко). Внутренняя компактная пластинка отобра­ жается волнистой линией разной толщины (2) с удвоением и даже утроением ее в отдельных местах в лобной и особенно в затылочной областях. Между компактными пластинками в виде полосы просветления раз­ ной ширины (5—8 мм) прослеживается диплоэ с мелкогубчатым ри­ сунком (3). Спереди в виде выемки на наружной пластинке определя­ ется соединение лобной кости с носовыми костями (назион). Это пе­ редняя граница свода (4). В носовой части чешуи лобной кости, между компактными пла­ стинками ее вклинивается, раздвигая их, разных размеров треугольной или овоидной формы просветление (5). Это суммарное изображение правой и левой лобных пазух, ограниченное контурами их передней и задней стенок. Задняя стенка обычно тонкая. Толщина передней стен­ ки варьирует в значительных пределах (1—5 мм). При разной форме и размерах правой и левой лобных пазух или при наличии перегоро­ док внутри их стенки могут быть многоконтурными (рис. 83, а). В ниж­ ней части лобные пазухи примыкают к изображению глазниц и ре­ шетчатых лабиринтов. Сильно развитые пазухи могут значительно распространяться не только вверх в чешую лобной кости, но и в ее глазничные части между мозговой и глазничной поверхностями, вдоль боковых частей передней черепной ямы, образуя надглазничные карманы. Чаще они бывают с обеих сторон и дают суммарное просветление, располагающееся вдоль контура основания черепа (рис. 83, б). В некоторых случаях внутрен­ няя пластинка чешуи лобной кости оказывается в разной степени не­ равномерно утолщенной. Такой эностоз может быть случайной рентге­ нологической находкой и не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями (рис. 83, в), но чаще он представляет собой одно из про­ явлений эндокринных нарушений, известных под названием синдрома Морганьи [Morgagni, 1761]. В переднем отделе свода может хорошо прослеживаться венечный шов в виде одинарной или двойной (если проекционно не совпали его правая и левая половины) узкой зигзагообразной полосы просветления с четко очерченными зубчатыми контурами, зубцы которых пересекают друг друга. Это пересечение обусловлено тем, что зубцы швов у на162

Рис. 83. свода.

Варианты

переднего отдела

ружной пластинки диплоэ длиннее, чем у внутренней, и проекционно перекрывают их. Расположение венечного шва строго постоянно. На­ чинаясь от брегмы (см. рис. 82,6 и рис. 65), он опускается на осно­ вание боковой части малого крыла клиновидной кости точно на грани­ це между передней и средней черепными ямами. В зависимости от фазы синостозирования шва на его месте вместо полосы просветления может наблюдаться довольно широкая полоса уплотнения — физиоло­ гический склероз (см. рис. 83, а). Сзади граница свода проходит на 163

Рис. 84. Варианты заднего отдела свода.

уровне внутреннего и наружного бугров затылочной кости. Внутрен­ ний затылочный бугор и борозда стока синусов, располагающаяся в этом месте, проявляются значительным утолщением и двойным или да­ же тройными контурами внутренней пластинки с некоторым их вдавлением в центре соответственно борозде (см. рис. 82, 7). Наружный за­ тылочный бугор хорошо контурируется в виде разной величины возвы­ шения на наружном контуре. При сильно развитой мускулатуре он бывает резко выражен и у его основания возникает добавочный кост­ ный вырост — так называемая затылочная шпора (рис. 84, а). Так же отчетливо, как и венечный шов, может выявляться ламбдовидный. Его расположение тоже строго постоянно. Начинаясь от ламбды, он про­ должается до астериона и на уровне угла пирамиды переходит в затылочно-сосцевидный (см. рис. .82,8 и 65), который располагается уже в основании черепа. У ламбды на контуре свода может выявиться того или иного размера уступ, так как затылочная кость у взрослого черепицеобразно накладывается на теменные (иногда у брегмы также на­ блюдается уступ). Этот уступ бывает иногда резко выражен — батроцефалия (рис. 84, б, в; см. также рис. 70). В области ламбды и на протяжении ламбдовидного шва часто на­ блюдаются вставочные шовные косточки разных размеров (см. рис. 113). Сагиттальный шов, тянущийся от брегмы до ламбды, в боковой проекции попадает в немую зону и не обнаруживается (он может выявиться в виде поперечной исчерченности на контуре свода, если центральный луч был смещен и шов вышел в краеобразующую зону, а также при резко выраженной долихоморфной форме черепа), Теменно-височный чешуйчатый шов и продолжающий его кпереди теменно-клиновидный вследствие накладывания одного края кости на другой проявляется лишь полосой неравномерного уплотнения с не164

сколько подчеркнутым нижним контуром, отображающим его внутрен­ нюю границу. Лобно-клиновидный и чешуйчато-клиновидный швы ча­ ще всего не выявляются. Как очень редкий вариант наблюдается добавочный теменной шов, располагающийся горизонтально или несколько наискось в середине чешуи теменных костей, ближе к сагиттальному шву. Он может выяв­ ляться на всем протяжении полосой просветления, идущей через чешую, или двумя отрезками у ламбдовидного и венечного швов. Будучи од­ носторонним, он может обнаруживаться на левом или на правом боко­ вом снимке. В любом случае этот шов легко может быть принят за трещину. На боковом снимке в своде богато представлен сосудистый рисунок (см. рис. 66), обусловленный разветвлениями средних оболочечных ар­ терий. Борозды передних ветвей чаще всего проекционно совпадают в виде четко очерченной одиночной полосы просветления имеют строго определенное и постоянное расположение. Начинаясь у боковой части малых крыльев, на границе передней и средней черепных ям у венеч­ ного шва (см. рис. 82, 9), она идет вверх по теменной кости вдоль ве­ нечного шва, отклоняясь от него под некоторым углом кзади. От нее отходят древовидно ветвящиеся вторичные борозды. Их число и рас­ положение могут быть различными (рис. 85, а), но все они имеют на­ правление кверху и назад, постепенно истончаясь к периферии. В слу­ чае проекционного несовпадения борозды отображаются двумя рядом расположенными полосами просветления, причем борозда, которая во время снимка находилась ближе к пленке, имеет более четкие конту­ ры (рис. 85, б). Борозды задних ветвей очень вариабельны по своему расположению и часто несимметричны справа и слева. Чаще всего они выявляются на разных уровнях в чешуе височной кости в виде гори­ зонтально расположенной полосы (или двух полос) просветления, на­ чинающихся почти параллельно верхнему краю пирамиды (см. рис. 82, 10). Борозды распространяются, постепенно истончаясь, прямолинейно кзади. От них отходят вторичные борозды, направленные кверху или назад. Каналы диплоических вен, обладая довольно плотными стенками, выявляются на боковом снимке в виде полос просветления, контуры которых в отличие от борозд артерий никогда не бывают прямолиней­ ными. Они в различной степени волнисты. Местами полосы становятся шире, местами уже, приобретая четкообразную форму, иногда резко выраженную (так называемые варикозно расширенные каналы). Их расположение очень вариабельно. Они могут быть длинными, короткими и перекрещиваться и даже образовывать петлистые и звездчатые фи­ гуры (рис. 86, а). Диплоические каналы разбросаны по всему своду, часто несимметричны в его половинах и могут давать разное изобра­ жение на правом и левом снимках, выявляясь на правом и отсутствуя на левом снимке. Чаще всего они располагаются в области теменных бугров (см. рис. 82, 11). Из венозных синусов (см. рис. 67) на боковом снимке в своде че­ репа выявляются лишь некоторые. Сагиттальный синус попадает в этой проекции в «немую» зону и может выявляться в виде полосы про­ светления вдоль внутренней пластинки диплоэ в средней части свода только при погрешностях укладки или смещении центрального луча. Борозда стоков синусов, располагающаяся в области внутреннего буг­ ра затылочной кости, на границе с основанием, выявляется в виде не165

Рис. 85. Варианты сосудистого рисунка свода.

большого углубления на внутренней пластинке (см. рис. 82, 7) и удвое­ нии ее контура. Борозда теменно-клиновидного синуса, который чаще всего бывает односторонним (см. рис. 82, 12), в виде довольно ровной и широкой по­ лосы просветления (в случаях двустороннего синуса эта полоса может быть удвоенной) располагается позади венечного шва, начинаясь там же, где начинается борозда передней ветви средних оболочечных арте­ рий, и идет к брегме, где может расширяться или даже раздваиваться, соединяясь с сигмовидным синусом. В этом месте иногда выявляются в виде довольно крупных участков просветления венозные лакуны (см. рис. 82, 13), с которыми могут соединяться и диплоические вены (рис. 86, б). Из венозных выпускников иногда улавливается лобный 166

Рис. 86. Варианты диплоических венозных каналов и синусов.

выпускник в виде округлого просветления или, реже, в виде короткой полосы в толще диплоэ чешуи лобной кости, ближе к внутренней пла­ стинке (см. рис. 82,14). Затылочный выпускник также иногда выявля­ ется в виде короткой полосы просветления, идущей через чешую заты­ лочной кости ниже затылочных бугров. Крайне редко можно просле­ дить теменной выпускник как полосу просветления, пересекающую в парасагиттальной области чешую теменной кости. Еще реже в случае двойного теменного выпускника можно наблюдать эту полосу с че­ тырьмя контурами. Таким образом, сосудистый рисунок свода черепа отображается раз­ нообразными полосами просветления. Просветления артериальных бо­ розд прямолинейны, древовидно ветвятся, постепенно суживаются к периферии. Каналы диплоических вен, вариабельные по расположению, 167

извилисты, разной ширины и протяженности, пересекающиеся и обра­ зующие петлистые фигуры. По концам эти полосы просветления обры­ ваются или заканчиваются закруглением. Борозды венозных синусов дают разной длины, четко очерченные полосы равномерного просвет­ ления, располагающиеся в строго определенных местах. На общем фоне свода черепа определяется и отпечаток поверхно­ сти мозга в виде более светлых, нечетко очерченных участков непра­ вильно округлой формы соответственно пальцевым вдавлениям, че­ редующихся с извилистыми, более плотными участками — мозговыми возвышениями. Пальцевые вдавливания располагаются по всему сво­ ду, но преимущественно в лобной, области. Ямки ворсинок также дают отображение на фоне свода в виде раз­ бросанных, мелких, округлых, четко очерченных просветлений, распо­ лагаются преимущественно в лобной и теменной областях парасагиттально. На отдельных участках они могут группироваться, придавая диплоэ ячеистый рисунок. Кроме этих ямок, в парасагиттальной обла­ сти могут выявляться и боковые лакуны (дополнительные венозные ре­ зервуары сагиттального синуса). Они располагаются чаще всего у брегмы в виде полуовальных просветлений со скобкообразным четким верхним контуром или в виде плоского вдавления на внутренней пла­ стинке диплоэ. Кости черепа на всем протяжении имеют разную толщину. Эта разница в толщине не очень велика, но поскольку боковой снимок яв­ ляется суммарным отображением обоих половин свода, она сказыва­ ется на плотности изображения. Кроме просветлений, разбросанных на протяжении свода, от пальцевых вдавлений просветленные участки большего размера выявляются в области чешуи лобной и верхней ча­ сти затылочной костей, а также височной кости соответственно височ­ ным ямкам. О с н о в а н и е ч е р е п а на боковом снимке имеет очень сложную конфигурацию (рис. 87). В нем раздельно проецируются все три че­ репные ямы со всеми входящими в их состав анатомическими образо­ ваниями. Центральная часть передней черепной ямы располагается ниже боковых и проекционно перекрывается ими. На снимке контур центральной части начинается на уровне носолобного шва (передней границы между сводом и основанием) и нижней границы лобных па­ зух очень тонкой, прерывистой, несколько изогнутой книзу линией ре­ шетчатой пластинки (см. рис. 87, б, 1), которая не всегда выявляется. Она продолжается кзади, переходя в более интенсивную ровную ли­ нию мозговой поверхности клиновидного возвышения (2) (место соеди­ нения боковых отделов малых крыльев), которая заканчивается тупым или несколько заостренным краем у передних клиновидных отростков (на границе между центральными частями передней и средней череп­ ных ям). Боковые отделы, образованные глазничными частями лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости, имеют выпуклую фор­ му и проецируются выше центрального отдела над решетчатой пла­ стинкой в виде двух выпуклых кверху дугообразных линий (при по­ грешностях укладки каждая из них может быть раздвоенной): верх­ няя (3), образованная мозговой поверхностью, волнистая из-за обычно значительно выраженных пальцевых вдавлений, нижняя (4) глазнич­ ная — гладкая (между ними иногда вдается надглазничный карман лобных пазух; см. рис. 83, б). Выраженность пальцевых вдавлений на мозговой поверхности лобной кости очень варьирует. Степень вогну168

Рис. 87. Основание черепа. а — снимок; б — схема.

тости контуров центральной части и выпуклости боковых также зна­ чительно варьирует. Оба контура глазничных частей продолжаются в верхний и ниж­ ний контуры малых крыльев, изображение которых перекрывает изо­ бражение клиновидной возвышенности. Контур мозговой поверхности малых крыльев располагается выше контура клиновидной возвышен­ ности, контур глазничной поверхности — ниже. Оба контура гладкие. Наиболее выступающими кзади участками малых крыльев являются передние клиновидные отростки их, которые проецируются уже в сред­ ней черепной яме на фоне турецкого седла (5), перекрывая лимбус, борозду перекреста нервов и передний бугорок седла. Кверху от лимбуса располагается неправильно треугольной формы вытянутая тень (6), образованная швами, соединяющими малые и большие крылья клиновидной кости с лобной костью (в этом месте проецируется начало борозды передней ветви средней оболочечной ар­ терии и начало венечного шва). Книзу от лимбуса вдоль передней и 169

нижней поверхностей клиновидной кости, пере­ секая почти под прямым углом все контуры дна передней ямы, проходят две интенсивные, дуго­ образно изогнутые кзади линейные тени (7), иног­ да проекционно сливаю­ щиеся в одну и представ­ ляющие собой мозговую поверхность больших крыльев клиновидной кости. Они образуют пе­ реднюю стенку боковых отделов средней череп­ ной ямы и проекционно отображают их границу с боковыми отделами пе­ редней ямы. Кзади они продолжаются по чешуй­ чатой части височной ко­ сти до верхнего края пи­ рамид, который является границей боковых отде­ лов средней ямы с задней черепной ямой. Центральная часть средней черепной ямы образована телом клино­ видной кости с турецким седлом (8) и возвышает­ ся над значительно уг­ лубленными боковыми Рис. 88. Варианты турецкого седла и клиновидных частями. Стенки и дно пазух. турецкого седла, четко очерчены интенсивной одноконтурной линией (при неточной укладке она может быть удвоена), которая переходит в контур спинки сед­ ла (9). Т у р е ц к о е с е д л о (см. рис. 64, б) требует особо тщательного рентгенологического анализа, поскольку в нем располагается одна из важнейших желез внутренней секреции. Гипофиз занимает не все про­ странство турецкого седла, но между ними имеются определенные со­ отношения. Для изучения турецкого седла, кроме обзорного снимка, производится специальный снимок также в боковой проекции, но сде­ ланный узким тубусом, что позволяет получить более отчетливое изображение всех его деталей (рис. 88). Для клинической практики наи­ более важны определение формы и измерение турецкого седла. На боковом снимке производится измерение двух размеров — сагитталь­ ного (продольного) и вертикального (глубина). Соотношение между ними обозначается как индекс седла. По форме принято различать плоское, глубокое и круглое седло. В плоском седле продольный раз­ мер преобладает над глубиной, в глубоком, наоборот, варьирует глу170

бина, в круглом они равны. В то же время форма седла варьирует в го­ раздо больших пределах, так как определяется не только соотношени­ ем глубины и продольного размера, но кривизной стенок седла, разме­ рами и формой клиновидных отростков, формой и расположением спинки седла, размерами его входа. По размерам входа в турецкое седло, который измеряется между передними и задними клиновидными отростками, различают закрытое седло (расстояние меньше 2 мм) (1,2), полуоткрытое (2—5 мм) (3) и открытое (5 мм) (4). Наряду с этим как физиологическое явление в различном возрасте наблюдаются обызвествление и окостенение межклиновидных связок, частичное в местах прикрепления твердой мозговой оболочки в виде бугристых и шиловидных разрастаний или полное с окостенением всей диафрагмы седла. В этих случаях седло приобретает костную «крышку» с отвер­ стием в середине для воронки гипофиза и превращается в «закрытое» (5 и 6). Наряду с большой вариабельностью турецкого седла каждому чело­ веку присуща только ему свойственная форма седла, которая у взрос­ лого практически не меняется (к старости может лишь несколько уменьшиться глубина седла). Это может служить одним из критериев (наряду с формой лобных пазух) установления тождества личности при экспертизе. Между внутренними размерами черепа и седла имеется прямая за­ висимость, выражаемая черепно-седельными коэффициентами (сагит­ тальным и вертикальным), которые определяются делением размеров черепа на соответствующие размеры седла. Черепно-седельный коэф­ фициент изменяется с возрастом. По мере роста происходит снижение коэффициента, так как темпы роста турецкого седла опережают темпы роста мозгового черепа. Сагиттальный коэффициент у новорожденных равен 27—29, у взрослых 15—17, вертикальный — у новорожденных 32—34, у взрослых 15—17 [Хохлов А. А., 1976]. Эти коэффициенты могут быть использованы для суждения о размерах седла, нормальных для конкретного субъекта, и об их отклонениях. Внутренние размеры черепа измеряются: сагиттальный — между наиболее отдаленными точками внутренних пластинок чешуи лобной и затылочной костей, вертикальный — между точкой на внутренней пластинке теменных костей тотчас за венечным швом и слуховым про­ ходом (рис. 89, а). Для измерения турецкого седла предложено много способов. Наиболее точным является измерение, ориентирующееся на диафрагму седла [Рохлин Д. Г., 1955] (рис. 89, б). Линия соединяю­ щая на боковом снимке средние и задние клиновидные отростки ( 1 — 3), является точным отображением расположения диафрагмы седла (гипофиз располагается ниже нее). В случае невыраженности средних отростков линия проводится от бугорка седла (2—3). Если не выраже­ ны и задние клиновидные отростки, то линию проводят между бугор­ ком и высшей точкой спинки седла (2—4). В обоих последних случаях эта линия пройдет выше диафрагмы седла и измерение вертикального размера седла будет произведено, но с погрешностью не более 1—1,5 мм. Затем проводятся линия, каса­ тельная к дну седла (Б), и линия, параллельная поверхности клино­ видной возвышенности (А). Из средней точки дна от линии Б восста­ навливают перпендикуляр (h) до пересечения его с линией диафраг­ мы седла. Он и определяет глубину седла. У взрослого она равна в среднем 8—10 мм и в норме не превышает 12 мм. Продольный размер 171

Рис. 89. Краниометрические показатели. а — внутренних размеров черепа; б — турецкого седла; в — угла г — анатомических соотношений в краниовертебральной области.

наклона

спинки;

седла измеряется между наиболее отстоящими друг от друга точками переднего и заднего контуров его (а—a 1 ), расположенными на линии, параллельной линиям А и Б. Продольный размер седла у взрослого варьирует в пределах 10—12 мм, но в норме не превышает 15 мм. Спинка седла варьирует по длине, толщине и наклону. Ее толщина колеблется в пределах 1—4 мм. Угол наклона спинки (а), который измеряется между плоскостью клиновидного возвышения и линией, про­ веденной от задневерхней точки спинки седла к точке перехода ее в блюменбахов скат (рис. 89, в), в среднем равняется 100—110° и колеб­ лется в пределах 80—130°. Измерения седла необходимо производить на безупречно точно вы­ полненных снимках, на которых передняя стенка и дно имеют один кон­ тур. Задняя стенка седла является передней поверхностью его спинки. Она неравномерно вогнута, преимущественно в средней части, в силу чего может дать двойной и даже тройной контур. Следует также учесть, что все указанные нормативы установлены для фокусного расстояния 60 см. Изменение фокусного расстояния при снимке проекционно ведет к изменению размеров, что требует соот­ ветствующих поправок при оценке указанных величин. Под турецким седлом в теле клиновидной кости располагаются кли­ новидные пазухи. На боковом снимке они дают суммарное изображе­ ние в виде интенсивного просветления (см. рис. 87, 10). Контуры их стенок выявляются в виде четких линейных теней. Верхняя стенка об­ разована клиновидным возвышением и дном турецкого седла. Перед172

няя направлена отвесно вниз, представляет собой переднюю поверхность тела клиновидной кости и отделяет клиновидную пазуху от средних и задних ячеек решетчатого лабиринта. Впереди нее проходит дугообраз­ ная линия — контур мозговой поверхности больших крыльев клиновид­ ной кости (граница боковых отделов передней и средней черепных ям). При очень сильно развитых пазухах этот контур сливается с передней стенкой пазухи или определяется на их фоне. Нижняя и задняя стенки пазух располагаются на разных уровнях (также в зависимости от сте­ пени пневматизации, которая варьирует в очень широких пределах) и могут не достигать или совпадать с нижней и задней поверхностью тела (см. рис. 88). Ниже клиновидных пазух под телом клиновидной кости располагается продольной формы затемнение — суммарное ото­ бражение ее крыловидных отростков (см. рис. 87, 11). Непосредственно впереди них располагаются верхние челюсти с просветлением, соответ­ ствующим верхнечелюстным пазухам. От спинки турецкого седла начинается контур переднего отдела центральной части задней черепной ямы — скат (см. рис. 87,12). Он идет наклонно кзади и вниз и заканчивается у переднего края за­ тылочного отверстия затылочной кости (базион). Само затылочное от­ верстие не выявляется (см. рис. 87,13). Оно проецируется над верхни­ ми шейными позвонками. Его плоскость может быть реконструирована в виде линии, соединяющей базион с задним краем отверстия (см. рис. 87,14) (опистион). У нижней поверхности в этом месте проступают выпуклые книзу суставные мыщелки затылочной кости, но щель атланто-затылочного сустава не прослеживается. Форма ската вариабельна. Его верхняя по­ верхность может быть выпрямленной, вогнутой или выпуклой. Угол на­ клона ската (сфеноидальный, базальный угол) также различен (см. рис. 89, г). Кзади центральный отдел задней черепной ямы продолжается от опистиона до внутреннего затылочного возвышения, являющегося гра­ ницей между основанием и сводом черепа (см. рис. 89). Это самая нижняя часть задней ямы, образованная нижней частью чешуи заты­ лочной кости. Вся задняя яма располагается ниже плоскости физиоло­ гической горизонтали, тогда как передняя и средняя — выше ее. Глуби­ на ямы зависит от формы черепа. В долихоморфных черепах она бо­ лее плоская, чем в брахиморфных. Боковые отделы задней ямы начинаются от верхнего края пирамид височных костей, образованы их задней вогнутой мозговой поверхно­ стью и чешуей затылочной кости, заканчиваются у борозды поперечно­ го синуса. Пирамиды на боковом снимке проекционно накладываются одна на другую и дают суммарное изображение. Это изображение в виде очень интенсивной неоднородной треугольной формы тени (см. рис. 87,15) располагается над верхними шейными позвонками на границе сред­ ней и задней черепных ям и проекционно перекрывает изображение боковых частей затылочной кости, которые иногда выявляются в виде 1—2 изогнутых линий, пересекающих изображение пирамид. Отчетливо выявляется верхний волнистый контур пирамид, которые служат гра­ ницей их передней и задней поверхностей и одновременно границей средней и задней черепных ям. Задний конец этого контура переходит под углом в заднюю границу пирамиды. Этот угол — каменистый угол — носит также название угла Чителли (см. рис. 87,16). Тень пи173

рамид неоднородна. В центральном отделе проецируются совпадающие или несколько расходящиеся округлые просветления наружных слу­ ховых проходов. Они окружены в виде широкого ореола наиболее ин­ тенсивным участком тени пирамиды («ядро» лабиринта). Задний край пирамид от угла Чителли почти отвесно опускается книзу к сосцевид­ ному отростку, образуя границу с бороздой сигмовидного синуса. Сос­ цевидные отростки проецируются книзу от пирамид. Они очень вариа­ бельны по размерам, могут давать суммарное изображение или не сов­ падать и в той или иной степени выступать за нижнюю поверхность затылочной кости у затылочного отверстия, иметь разную выражен­ ность ячеистого рисунка, зависящего от степени их пневматизации. Вдоль задней поверхности пирамид проходит широкая (до 1 см) лентовидная полоса просветления борозды сигмовидного синуса (см. рис. 87,17), кзади и кверху переходящая в полосу просветления попе­ речного синуса (см. рис. 87,18), располагающегося на границе основа­ ния и свода черепа, которая достигает внутреннего затылочного воз­ вышения, где часто прослеживается скобкообразное вдавление бороз­ ды стока синусов. На фоне задней черепной ямы могут отчетливо выявляться череп­ ные швы: затылочно-сосцевидный, который является прямым продол­ жением книзу ламбдовидного шва (см. рис. 87,19), и теменно-сосцевидный, проходящий перпендикулярно ему в плоскости физиологиче­ ской горизонтали, позади тела пирамиды у угла Чителли от астериона к заднему краю чешуи височной кости (см. рис. 87, 20). Оба эти шва обычно зарастают значительно позже других. Имея по краям очень мало выраженную зубчатость, они представ­ лены четко очерченными прямолинейными полосами просветления, очень похожими на трещины. Расположение их на фоне задней череп­ ной ямы постоянно (см. рис. 65, б). На боковом снимке в самом ниж­ нем отделе черепной ямы иногда выявляется в виде короткой изогну­ той полосы просветления сосцевидный выпускник (см. рис. 87, 21). Его наружный конец располагается у затылочно-сосцевидного шва. В слу­ чае наличия анатомического варианта добавочного поперечного шва затылочной кости, полного или частичного (sutura mendosa), он выяв­ ляется в типичном месте в виде дополнительной полосы просветления, продолжающей от астериона кзади направление сосцевидно-теменного шва (см. рис. 87,22) и доходящей (или не доходящей) до краеобразующего участка чешуи затылочной кости (также может быть принято за трещину). Крайне редко выявляется и затылочный выпускник (см. рис. 87,23). Краниовертебральная переходная область, как и каудальная пояснично-крестцовая, богата анатомическими вариантами и аномалиями большей частью филогенетического происхождения, возникающими в процессе эмбриогенеза и нарушения остеогенеза основания черепа и верхних шейных позвонков. Они обусловливают нарушение нормальных анатомических взаимоотношений между затылочной костью и атлантом с изменением глубины и конфигурации черепных ям (платибазия, конвексобазия, базилярная импрессия, различные формы ассимиляции ат­ ланта или его манифестаций и др.). Часть из них клинически ничем не проявляется и обнаруживается только рентгенологически. Этому во­ просу посвящена обширная литература. Наиболее полно рентгеноанатомия всех вариантов этой области и методики их выявления изложены в работе Wackenheim (1974). 174

Для определения нормальных анатомических взаимоотношений в краниовертебральной области предложены многочисленные краниомет­ рические линейные и угловые показатели. Каждый из них имеет отно­ сительное значение, но анализ их совокупности позволяет выявить те или иные отклонения от нормы. Краниометрия производится в основ­ ном по боковому снимку. На боковом снимке дуги атланта видны на всем своем протяжении и отстоят на некотором расстоянии от нижней поверхности затылочной кости. Заднее затылочно-позвоночное расстоя­ ние обычно больше, чем переднее. Верхушка зуба аксиса (при строго нейтральном положении головы во время снимка) располагается на 1—2 мм выше верхнего края передней дуги атланта. Сближение зад­ ней дуги атланта с чешуей затылочной кости (симптом «прилипания» задней дуги) косвенно указывает на нарушение анатомических взаи­ моотношений (проверить этот симптом можно при функциональном ис­ следовании, сделав боковой снимок в положении резкого сгибания го­ ловы кпереди, на котором заднее затылочно-позвонковое расстояние в норме значительно увеличивается). Этот же прием помогает деталь­ но изучить и обызвествление связок атланта — вариант Киммерле и его клиническую значимость (см. рис. 29, в). Косвенным указанием на нарушение анатомических взаимоотношений может служить также шейный гиперлордоз с лордотической деформацией зуба аксиса. Одна­ ко основными ориентирами являются краниометрические показатели (см. рис. 89, г) Линия затылочного отверстия, или линия Мак-Рея (McRae, 1953), проведенная по его поперечнику от базиона до опистиона (1), в норме почти параллельна физиологической горизонтали. При их продолже­ нии кпереди они пересекаются далеко впереди лица. Зуб аксиса не доходит до этой линии. При изменении положения затылочного отвер­ стия эта линия пересечет физиологическую горизонталь под углом, от­ крытым кзади. Небно-затылочная линия, или линия Чемберлена (Chamberlain, 1939), проводится от твердого неба до опистиона (2). Верхушка зу­ бовидного отростка чаще всего располагается ниже или на уровне этой линии. В пределах вариантов нормы зуб аксиса может превышать ее на 7 мм. Поскольку на снимке опистион не всегда четко дифференци­ руется, проводится идентичная линия от твердого неба до наиболее выступающей нижней поверхности затылочной кости (3) — линия МакГрегора (McGregor, 1948). В пределах вариантов нормы верхушка зу­ бовидного отростка может превышать ее на 10 мм. Между этими дву­ мя линиями образуется угол с вершиной у твердого неба (угол проги­ бания чешуи — т), в норме не превышающий 5°. Из угловых показателей большое значение имеет сфеноидальный угол (основной, базилярный). Он измеряется между линией, проведен­ ной от назиона вдоль клиновидной возвышенности, и линией, проведен­ ной вдоль ската от бугорка седла к базиону (а) по методу Велькера [Welker, 1862], или линией, проведенной к базиону от наиболее высту­ пающей верхнезадней точки спинки седла (а1) по методу МайковойСтрогановой и Рохлина (1955). Последний метод более точный, так как на снимке не всегда хорошо дифференцируется верхушка бугорка сед­ ла. Сфеноидальный угол определяет наклон ската и в пределах вариан­ тов норма колеблется от 90 до 130°. Имеет значение и общая длина самого ската, которая измеряется от основания спинки седла до базио­ на и в норме варьируется в пределах 30—50 мм. 175

Учитывается также угол Богарда (b) [Boogard, 1865], который образуется линией, проведенной вдоль ската, и линией затылочного отверстия. Этот угол в норме варьирует в пределах 120—135°. Между линией затылочного отверстия и небно-затылочной линией также мо­ жет образоваться угол наклона затылочного отверстия (у). Иногда эти линии совпадают, но при наличии угла он в норме не превышает 18—20°. Изменение каждого из приведенных показателей может быть обусловлено разного рода причинами, но все они свидетельствуют о нарушении нормальных анатомических соотношений в краниовертебральной области. Все краниометрические измерения производятся так­ же, как измерения турецкого седла, на снимках, сделанных при фокус­ ном расстоянии 60 см. Лицевой скелет на боковом снимке дает сложное суммарное отобра­ жение всех костей, образующих полость носа, с околоносовыми пазуха­ ми, полости глазниц и полость рта. Анализ этого изображения; ослож­ няется еще и тем, что многие анатомические детали, находящиеся на разном расстоянии от пленки и в разном положении, проекционно ис­ кажаются. П о л о с т ь н о с а располагается под центральной частью передней черепной ямы. Ее верхняя стенка — крыша полости, являющаяся одно­ временно дном передней части центрального отдела ямы, образована в середине горизонтальной пластинкой решетчатой кости и носовыми частями лобной кости, сзади — передней поверхностью тела клиновид­ ной кости. Нижняя стенка и дно полости — это верхняя поверхность твердого неба. Передняя стенка — носовые кости, которые закрывают носовую полость со стороны лица. Нижние края носовых костей вместе с носовыми вырезками верхних челюстей ограничивают спереди груше­ видное отверстие — границу между костной и хрящевой частями носо­ вой полости. Контуры всех этих стенок прослеживаются достаточно от­ четливо. Боковые стенки перекрываются просветлением решетчатых лабиринтов и челюстных пазух. Носовые кости на боковом снимке (рис. 90,а. a1, a2) дают суммар­ ное изображение, причем кость, отдаленная во время снимка от плен­ ки, проекционно кажется уже и длиннее и перекрывает передний отдел изображения кости, прилежащей к пленке. Носовые кости располага­ ются по отношению друг к другу под углом. Вверху они соединены с лобной костью носолобным швом (1), бо­ ковыми краями — с носолобным отростком верхней челюсти носоверхнечелюстным швом (2). Эти два мелкозубчатых шва, которые синостозируют очень поздно, обычно хорошо прослеживаются. Передние края их соединены межносовым швом, который располагается в «немой» зо­ не и не виден, но вдоль него выступает интенсивная, треугольной фор­ мы тень, основанием обращенная к носолобному шву, а острой вер­ шиной заканчивающаяся у нижнего края носовых костей (3). Это сум­ марное отображение наиболее толстых отделов носовых костей. На ос­ тальном протяжении носовые кости дают малоинтенсивную тень с мелкогубчатым рисунком. Иногда на ее фоне примерно посредине про­ слеживаются борозды решетчатого нерва, идущие в поперечном направ­ лении или несколько наискось, и мелкие борозды внутренней поверх­ ности. Нижний край носовых костей свободен. Он слегка извилист или мелкозубчат. Г л а з н и ц ы на боковом снимке дают суммарное изображение в виде конуса, вершиной направленного кзади (5). Верхним контуром 176

Рис. 90. Лицевой скелет. а — снимок; a1 — схема; а2 — проекция глазницы; б — снимок костей носа. этого конуса является контур боковых частей передней черепной ямы, перекрытый контуром ее центральной части. Вершина конуса, т. е. са­ мая глубокая точка глазницы, находится у основания переднего клино­ видного отростка малого крыла клиновидной кости. Здесь проходит канал зрительного нерва, располагающийся в плоскости снимка и не­ посредственно на нем не отображающийся, но основание переднего 177

клиновидного отростка является ориентиром для определения проек­ ции канала и вершины глазницы (6). Нижняя стенка глазницы, одновременно являющаяся верхней стен­ кой верхнечелюстной пазухи, хорошо прослеживается в своей передней части в виде интенсивной линейной тени (4). Кзади эта линия исчеза­ ет, но может быть мысленно продолжена до вершины глазницы. Ин­ тенсивность линии переднего отдела нижней стенки глазницы обуслов­ лена суммарным отображением коркового слоя глазничных поверхно­ стей верхней челюсти и скуловой кости. В части случаев они проекционно не совпадают и глазничная поверхность скуловой кости образует параллельную вторую, более короткую линию, переходящую под уг­ лом в контур передней поверхности тела скуловой кости. Тела скуло­ вых костей дают отчетливое суммарное отображение в виде вытянутого книзу треугольника (8) с закругленной нижней вершиной. Размеры треугольника зависят от выраженности скуловой дуги. В значительной части случаев даже при точной укладке отображения скуловой кости на стороне, прилежащей и отдаленной от пленки, проекционно не сов­ падают и на снимке получаются два треугольника, в той или иной сте­ пени перекрывающие друг друга. На средний отдел глазниц проекционно накладываются ячейки ре­ шетчатых лабиринтов (9), а на задний — передняя часть клиновидных пазух. Их пересекает дугообразная линия передней стенки средней че­ репной ямы. Спереди тотчас под лобными пазухами располагается овальной формы просветление, проекционно соответствующее наруж­ ным отверстиям глазниц. Сзади оно ограничено интенсивной дугооб­ разно вогнутой лентовидной тенью шириной до 1 см, с четкими перед­ ним и задним контурами. Она соответствует наружным краям глазниц и обусловлена суммарным отображением лобных отростков скуловых костей и скуловых отростков лобной кости (7), в месте соедине­ ния которых прослеживается зубчатый лобноскуловой шов. Распола­ гающиеся впереди внутренние края глазницы отображения не дают. Для более детального изучения носовых костей производят два спе­ циальных боковых снимка — правой и левой костей (при фокусном расстоянии, укороченном до 40 см, без кассет, с небольшим наклоном центрального луча). Эти снимки дают более отчетливую картину всех анатомических деталей строения носовых костей (рис. 90, б). Так же прицельно делают и боковой снимок глазниц. Ниже глазниц, проекционно перекрывая изображение верхнечелю­ стных и скуловых костей, а также полость носа, определяется просвет­ ление верхнечелюстных пазух. Это просветление имеет четырехуголь­ ную форму и вследствие сложной суперпозиции теней очень неравно­ мерно по структуре. Контур передней стенки пазух при значительной пневматизации совпадает с контуром передней поверхности верхней челюсти, а при меньших размерах пазух прослеживается на некотором расстоянии сзади от нее. Контур задних стенок выявляется более четко в виде почти вертикальной, несколько выпуклой кзади линии, идущей к верхушкам корней последнего коренного зуба. Нижняя стенка пазу­ хи в виде интенсивной, почти горизонтально расположенной линии ото­ бражается вместе с кортикальной пластинкой твердого неба. Верхняя стенка пазухи перекрывается глазницами и решетчатыми лабиринтами и плохо различима. На фоне верхнечелюстных пазух иногда можно проследить полоски просветления носовых ходов, идущие параллельно 178

твердому небу, и полуовальные тени носовых раковин, выходящие за задний контур пазух. Просветление верхнечелюстной пазухи не всегда бывает четырех­ угольным. При сильно развитой пазухе и распространении ее в отрост­ ки верхней челюсти это просветление бухтообразно выпячивается по углам в соответствующие стороны. На боковом снимке отчетливей все­ го прослеживаются альвеолярная бухта (особенно при атрофии альвео­ лярного отростка), которая распространяется книзу и кпереди, пересе­ кая твердое небо на уровне V—IV зубов, и клиновидная бухта, вытяги­ вающаяся от задневерхнего угла к углу клиновидной пазухи. Позади верхнечелюстных пазух, параллельно задней стенке, про­ слеживается неширокая четко очерченная продолговатая тень крыло­ видных отростков клиновидной кости. Между передней поверхностью крыловидных отростков и задней стенкой верхнечелюстных пазух рас­ полагается овоидной формы вытянутое книзу просветление, проекционно соответствующее крылонебной ямке (10). В тех случаях, когда крыловидные отростки бывают пневматизированы, они представляют­ ся в виде двух линейных теней (передней и задней пластинки их) с полосой просветления между ними. Под суммарным изображением верхнечелюстных пазух и полости носа четко определяется твердое небо в виде интенсивной, поперечно расположенной треугольной тени, распространяющейся от заднего кон­ тура верхней челюсти до переднего края альвеолярных отростков. Эта тень ограничена двумя линиями, которые обусловлены верхней и ниж­ ней поверхностями костей, образующих твердое небо. Верхняя линия (11) расположена горизонтально и является нижней стенкой полости носа, нижняя линия в заднем отделе идет вдоль верхней кпереди и ду­ гообразно изгибается книзу, к краю альвеолярного отростка. Она яв­ ляется отображением верхней стенки полости рта (12). Зубы и альвео­ лы с обеих сторон дают суммарное изображение. Н и ж н я я ч е л ю с т ь на боковом снимке дает суммарную тень обеих ее половин (13). Края нижней челюсти, особенно в области тела, дают отчетливое изображение. Суставные и венечные отростки и вырез­ ка между ними хорошо прослеживаются, но венечные отростки частично перекрываются задненижним крылом верхней челюсти, а щели височно-челюстных суставов — дном средней черепной ямы. Передний отдел тела, расположенный ортоградно к ходу лучей, образует овальное про­ светление с интенсивно очерченными контурами. Вдоль тела и нижней части ветви проходит линейное, четко очерченное просветление канала нижней челюсти. Зубы с обеих сторон дают суммарное изображение и при сомкнутом прикусе контактируют с зубами верхней челюсти. На изображение угла и вертикальной ветви нижней челюсти проецируется широкая полоса просветления, соответствующая воздушному простран­ ству носоглотки, на фоне которого довольно отчетливо вырисовывается продолговатая тень мягкого неба и язычка. Вверху это просветление, расширяясь, достигает теней носовых раковин и носовых ходов, внизу продолжается кпереди от шейных позвонков. Под нижней челюстью на уровне заднего отдела тела и ее угла проецируется подъязычная кость (14). Для того чтобы получить раздельное изображение каждой полови­ ны нижней челюсти, делают прицельные боковые снимки их при изме­ ненных соотношениях челюсти и пленки с направлением центрального луча. На прицельных боковых (косых) снимках (рис. 91,а) в связи с 179

Рис. 91. Снимки нижней челюсти. а — косой; б — боковой при закрытом рте; в — боковой при открытом рте.

отсутствием проекционного наслоения второй половины челюсти все детали анатомического строения выявляются более отчетливо. Для изу­ чения височно-нижнечелюстного сустава требуются специальные сним­ ки. Это также боковые снимки, но выполненные для каждого сустава в отдельности с укладкой, приближающейся к укладке головы при снимке пирамиды височной кости по Шюллеру (см. рис. 103) и повто­ ренные дважды: один при закрытом рте, другой при максимально от­ крытом. Эти два снимка (рис. 91, б, в) дают полное представление не только об анатомическом строении суставов, но и об их функции. На первом снимке при закрытом рте суставная впадина, располага­ ющаяся на нижней поверхности височной кости, имеет вид углубления с интенсивно подчеркнутым контуром. Впереди нее выступает книзу также четко очерченный суставной бугорок, переходящий кпереди в изображение скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму по­ луовала, контуры которого плавно переходят в контуры шейки. Вы­ пуклость головки и соответственно вогнутость ямки, а также выражен­ ность суставного бугорка значительно варьирует в зависимости от фор­ мы сустава (овоидный или плоский) (см. рис. 77). При закрытом рте и нормальных анатомических взаимоотношениях в суставе головка рас­ полагается в ямке; между ними прослеживается рентгеновская сустав­ ная щель в виде скобкообразного просветления, более широкого посре­ дине и суживающегося по краям. На втором снимке при широко откры­ том рте головка перемещается кпереди на нижний край бугорка, а 180

Рис. 92. Прямая передняя обзор­ ная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

впадина остается свободной. На снимках хорошо прослеживается мел­ коячеистая костная структура головки и шейки, а также корковый слой, покрывающий их. Если боковой обзорный снимок черепа выполняется в строго посто­ янной проекции и делается лишь удвоенным на правой и левой сторо­ не для сравнительного уточнения некоторых деталей изображения, то прямой снимок имеет целенаправленные варианты выполнения для бо­ лее четкого получения изображения тех или иных анатомических об­ разований, заведомо располагаемых в наиболее выгодных проекцион­ ных условиях по отношению к пленке и к центральному лучу. П р я м о й п е р е д н и й о б з о р н ы й с н и м о к является основным при изучении черепа во фронтальной плоскости. Он делается в положе­ нии исследуемого лежа на животе лицом вниз с упором головы на кон­ чик носа. Пленка располагается в плоскости стола. Плоскость физио­ логической горизонтали перпендикулярна пленке. Центральный луч направляется также перпендикулярно пленке (см. рис. 81,1), совпадая с плоскостью физиологической горизонтали. На переднем обзорном снимке (рис. 92, а) получается симметричное изображение правой и левой половины как мозгового, так и лицевого скелета. При точной укладке линейная тень перегородки носа совпадает со срединной ли­ нией, тени пирамид височных костей одинаковой формы и проециру­ ются на поперечный диаметр глазниц, перекрывая их нижнюю полови­ ну, верхушки сосцевидных отростков одинаково выступают за наруж­ ные края ветвей нижней челюсти. На снимке находят четкое отображение кости свода черепа. Краеобразующими в своде являются теменные кости (на уровне теменных 181

бугров, см. рис. 80, б), занимающие в своде весь центральный отдел его. Лишь внизу, по бокам на небольшом протяжении располагается чешуя височных костей. На уровне верхнего края пирамиды кнаружи от глазниц (рис. 92,6) прослеживается чешуйчатый шов (1), идущий косо сверху вниз. Он пересекает нижнебоковой краеобразующий кон­ тур свода. Поскольку чешуя височных костей в чешуйчатом шве черепицеобразно накладывается на теменные кости, здесь в ряде случаев выявляется косо идущий щелевидный перерыв контура, что может быть принято за трещину. Клиновидно-чешуйчатый шов часто проекционно совпадает с чешуй­ чатым, но иногда выявляется в виде второй, параллельной ему полосы просветления также кнаружи от глазницы (2). Здесь же на уровне верхней границы пирамиды может прослеживаться сосцевидно-темен­ ной шов, идущий горизонтально и пересекающий контур свода пер­ пендикулярно к нему, что также может симулировать трещину. Правая и левая теменные кости, располагаясь рядом, дают изоли­ рованное изображение, но они частично перекрываются чешуей лоб­ ной кости и верхней частью чешуи затылочной. На 2—3 см ниже верх­ него контура свода отчетливо прослеживается дугообразной формы ве­ нечный шов (3). Ламбдовидный шов (4) располагается ниже венечного и, поскольку он отдален от пленки, контурируется менее четко. В силу того что чешуя затылочной кости обычно уже чешуи лобной, ламбдо­ видный шов часто вписывается в венечный. Сагиттальный шов, распо­ лагаясь по срединной линии, представляется проекционно укорочен­ ным и прослеживается на небольшом отрезке от брегмы до верхнего края свода (5). В этом месте на внутренней пластинке диплоэ может выявляться четко очерченное, той или иной глубины скобкообразное вдавление, отображающее поперечное сечение борозды сагиттального синуса (6). По сторонам от него часто выявляются округлые и оваль­ ные, мелкие и более крупные участки просветления, соответствующие ямкам ворсинок и венозным лакунам (7). Наружные пластинки диплоэ теменных костей у сагиттального шва всегда располагаются на одном уровне. Структура диплоэ хорошо выявляется в верхнем отделе свода, где оно имеет наибольшую толщину. В боковых отделах, соответственно чешуе височных костей (височных ямок), оно очень тонкое. На фоне костей свода в его боковых отделах, кнаружи от венечного шва почти параллельно ему разветвляются борозды средней оболочечной ар­ терии. Глазницы во время снимка прилегают близко к пленке своими ос­ нованиями, и изображение их имеет вид несколько проекционно укоро­ ченных и вытянутых в поперечном направлении овалов, близко распо­ ложенных друг к другу. Контур верхней части этих овалов, т. е. перед­ них отделов свода глазниц, образованных глазничными частями лобной кости, представляется в виде выпуклых кверху полудуг. Этот контур бывает двойным: верхний (волнистый) отображает мозговую поверх­ ность лобной кости с пальцевыми вдавлениями на ней (8), а нижний (гладкий) — ее глазничную поверхность (9). Надглазничный край рас­ полагается ниже этих контуров, пересекая глазницу в виде тонкой ли­ нии (10). Между верхним контуром и глазницей, соединяя их, прохо­ дит интенсивно очерченная иногда дугообразная, линейная тень — ото­ бражение клиновидного возвышения, суммирующейся с решетчатой пластинкой (11). От нее в стороны продолжаются линии мозговой по182

верхности малых крыльев, которые пересекают верхненаружные конту­ ры глазниц и выходят за их пределы (12). Над клиновидным возвышением и малыми крыльями в чешуе лоб­ ной кости проецируется просветление лобных пазух (лобные пазухи лучше выявляются в носоподбородочной проекции). Сами малые крылья проецируются в верхневнутренней части глазниц непосредствен­ но над верхнеглазничной щелью, образуя ее верхний контур. Верхне­ глазничная щель (13) имеет форму вытянутого треугольника, расширя­ ющегося в медиальном направлении. Ее нижний контур образован глазничной поверхностью больших крыльев, которые проецируются в нижненаружной части глазниц. Ниже внутреннего конца верхнеглаз­ ничной щели иногда выявляется небольшое просветление, отображаю­ щее круглое отверстие (14), расположенное в верхнем отделе крылонебной ямки, через которое выходит верхнечелюстной нерв. Скуловой край больших крыльев, который находится на границе глазничной и височной поверхности, и передний отдел височной по­ верхности их отображаются в виде четкой, отвесно расположенной ин­ тенсивной линии, пересекающей несколько наискось боковую часть глазницы и ее верхний контур. За пределами верхнего контура глазни­ цы она соединяется под острым углом с линией малых крыльев и продолжается несколько выше их. Кнутри от нее находится глазничная поверхность больших крыльев, кнаружи — их височная поверхность. Таким образом, эта линия (15)—linea innominata [Schuller, 1905], margozygomaticus [Майкова-Строганова В. С, 1965] — отражает внут­ реннюю границу височных ямок. Она располагается параллельно че­ шуйчатому и клиновидно-чешуйчатому швам, кнутри от них. Нижняя половина глазниц перекрыта интенсивной тенью пирамид и нижние контуры их плохо дифференцируются. Пирамиды имеют фор­ му двух симметрично расположенных по сторонам от носовой полости треугольников (16). Верхушки их обращены к средней линии и нахо­ дятся на небольшом расстоянии друг от друга. Верхние контуры вол­ нистые, очень четкие, располагаются в горизонтальной плоскости на одном уровне. У верхушки пирамиды на верхнем контуре определяется небольшое тройничное вдавление. Кнаружи от него отчетливо выражено дугооб­ разное возвышение, переходящее в пологую линию барабанной крыши, выходящую уже за пределы глазниц. Структура пирамиды неоднород­ на. В центре ее определяется наиболее плотный участок, соответствую­ щий «ядру» лабиринта, а у верхушки, посредине ее часто хорошо выяв­ ляется полоса просветления до 4 мм шириной, соответствующая каналу внутреннего слухового прохода. Нижний контур пирамид не дифферен­ цируется, так как проекционно перекрывается ячеистым рисунком сос­ цевидной части и основанием черепа. Между верхушками пирамид (и глазницами) располагается тело клиновидной кости с просветлением клиновидных пазух в центре (17). Оно имеет форму неправильного четырехугольника с четкими конту­ рами. Хорошо прослеживается нижняя граница тела в виде несколько ду­ гообразно выпуклой книзу интенсивной линии (18). Верхняя граница представлена линией клиновидного возвышения. Проекционно на тело клиновидной кости и клиновидные пазухи накладываются ячейки ре­ шетчатого лабиринта, причем задненаружные ячейки часто перекры­ вают и внутренние контуры глазниц. 183

На переднем обзорном снимке в основании черепа все три черепные ямы, расположенные на разных уровнях, проекционно перекрывают друг друга, но некоторые их участки хорошо видны. Граница между передней и средней черепными ямами прослеживается на всем ее про­ тяжении в виде несколько изогнутой книзу четкой линии, идущей над клиновидными пазухами и образованной клиновидным возвышением, мозговыми поверхностями малых крыльев и небольшими отрезками больших. Несколько ниже хорошо определяется граница между сред­ ней и задней ямами в боковых отделах ее, соответственно верхним контурам пирамид. Четко прослеживается нижняя граница задней че­ репной ямы в ее боковых отделах в виде интенсивной полосы, пересе­ кающей просветления челюстных пазух. Это боковые части затылочной кости, краеобразующие со стороны нижней (наружной) поверхности ос­ нования черепа (так называемое наружное основание черепа). Иногда параллельно над ней проходит и вторая линия, соответствующая внут­ ренней поверхности задней черепной ямы. Линия наружного основания черепа расположена горизонтально и по сторонам переходит в контуры сосцевидных отростков. Верхушки сосцевидных отростков выступают книзу и кнаружи за основание черепа. Хорошо видны покрывающий их тонкий корковый слой и крупно- или мелкоячеистый их рисунок. Выше расположенные части сосцевидных отростков перекрываются ос­ нованием черепа, суставными и венечными отростками нижней челю­ сти и прослеживаются на их фоне в виде ячеистого рисунка, достигаю­ щего нижненаружного угла глазницы и нижней границы пира­ миды. На переднем обзорном снимке кости лицевого скелета в значитель­ ной части перекрыты костями основания черепа и верхними шейными позвонками. В центре снимка отчетливо контурируется полость носа, которая располагается под средней частью передней черепной ямы (см. рис. 78). Ее верхний контур совпадает с контуром клиновидного возвы­ шения и продырявленной пластинкой решетчатой кости, боковые — с внутренними стенками верхнечелюстных пазух, которые отчетливо про­ слеживаются в нижних отделах, а в верхних перекрыты клетками ре­ шетчатого лабиринта. Нижний контур представлен двумя изогнутыми книзу линиями твердого неба (19), в середине между которыми распо­ ложена треугольной формы тень носового гребня (20), переходящая сверху в линейную тень (прямолинейную или несколько изогнутую) костной части носовой перегородки, которая разделяет полость носа на две симметричные половины. На фоне полости носа отчетливо вырисо­ вываются тени нижней и средней носовых раковин в виде вытянутых и несколько изогнутых книзу полусферических образований, основания­ ми примыкающих к внутренним контурам носовой полости. Верхние раковины часто проекционно вписываются в средние. Между носовыми раковинами прослеживаются лентовидные, косо расположенные про­ светления носовых ходов, продолжающиеся в просветление общего но­ сового хода, располагающегося с обеих сторон вдоль носовой перего­ родки. В верхнем отделе носовая полость проекционно перекрыта ячей­ ками решетчатого лабиринта, которые находятся по бокам от носовой перегородки, перекрывая также клиновидные пазухи, верхневнутрен­ ние отделы верхнечелюстных пазух и нижневнутренние отделы глазниц, и сливается с просветлением лобных пазух. Неправильно четырехуголь­ ной формы просветления верхнечелюстных пазух располагаются под глазницами по сторонам от носовой полости. Их контуры можно про184

следить, но сами пазухи пере­ крыты затылочной костью и верх­ ними шейными позвонками. В нижней части они пересекаются линиями боковых отделов на­ ружного основания черепа. Кнаружи от верхнечелюстных пазух обнаруживаются контуры скуловых отростков верхних че­ люстей. Скуловые кости и скуло­ вые дуги не дифференцируются. Альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами проекционно накладывается на шейные поз­ вонки. Нижняя челюсть видна на всем протяжении, но средняя Рис. 93. Варианты анатомических деталей часть тела накладывается на шей- свода (схема). ные позвонки, а венечные и сус­ тавные отростки перекрыты основанием черепа. С обеих сторон альвео­ лярных отростков верхней челюсти между ними, краями скуловых от­ ростков и верхневнутренними краями нижней челюсти остается неболь­ шое свободное пространство треугольной формы (прослеживается на всех прямых снимках, лишь несколько изменяя свою форму). Одинако­ вые размеры, форма и симметричность расположения этих прост­ ранств на снимке служат одним из критериев правильности ук­ ладки. На переднем обзорном снимке хорошо видны и некоторые непосто­ янные анатомические структурные детали (рис. 93). Добавочный метопический шов (1) продолжает сагиттальный книзу до надпереносья. Борозда непостоянного клиновидно-теменного синуса (которая может быть как односторонней — правой или левой, так и двусторонней) вы­ является в виде дугообразной полосы просветления, идущей на фоне теменных костей от основания черепа вдоль венечного шва к срединной линии (вблизи которой она может раздваиваться) (2). В случае дву­ сторонней борозды эти полосы просветления как бы отделяют чешую лобной кости от теменных костей. Может выявляться и канал лобного выпускника, чаще односторонний, в виде изогнутой полосы просветле­ ния с очень четкими контурами, идущей но чешуе лобной кости от лоб­ ной кости к своду глазницы (3). В редких случаях двустороннего вы­ пускника его каналы могут окаймлять лобные пазухи, а при сильно развитых пазухах прослеживаются на их фоне. На уровне лобных буг­ ров в боковых отделах свода могут располагаться вариабельные по форме каналы диплоических вен (4). П р я м о й п е р е д н и й н о с о л о б н ы й снимок позволяет более детально изучить чешую лобной кости, спинку турецкого седла с кли­ новидными отростками и особенности рельефа средней черепной ямы, нижнеглазничные щели и дно глазниц, а также жевательный аппарат (верхнюю и нижнюю челюсти). Снимок выполняется в положении исследуемого на животе, лицом вниз, с упором головы на лоб и кончик носа. Пленка располагается в плоскости стола. В этом положении физиологическая горизонталь со­ ставляет с плоскостью пленки угол 65°, открытый краниально. Цент­ ральный луч направляется перпендикулярно к пленке и на уровне ниж185

Рис. 94. Носолобная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

них краев глазницы образует с плоскостью физиологической горизон­ тали угол 25° (см. рис. 81,2). На носолобном снимке (рис. 94) происходит проекционное смеще­ ние кверху изображения пирамид и задней черепной ямы с нижней границей основания черепа. Границы между черепными ямами почти сливаются между собой и располагаются над сводом глазниц. Нижняя граница задней черепной ямы (наружного основания черепа) пересека­ ет нижние отделы глазниц и верхние отделы челюстных пазух. Лице­ вой скелет в значительной степени освобождается от суперпозиции их теней. Из всех прямых проекций эта проекция для его изучения явля­ ется оптимальной. Чешуя лобной кости, вплотную прилегающая к пленке, дает отчет­ ливое изображение со всеми деталями ее структуры. Отчетливей, чем на обзорном снимке, прослеживаются борозды артериальных ветвей, каналы диплоических вен и лобного выпускника, борозды клиновиднотеменного синуса и все анатомические варианты. Венечный шов пере­ мещается дальше от контура свода и дает четкое изображение. Ламбдовидный шов выражен неотчетливо, может располагаться выше ве­ нечного или совсем не прослеживаться. Сагиттальный шов значитель­ но проекционно укорочен. На внутреннем контуре, как и на обзорном снимке, может прослеживаться скобкообразное вдавление борозды сагиттального синуса. Лобные пазухи видны лишь в своих верхних от­ делах. Пирамиды проекционно смещены в верхние отделы глазниц, так что их верхние края выступают несколько выше сводов глазниц (1). Малые крылья также располагаются выше сводов глазниц, перекры­ вая вместе с пирамидами надглазничные края. Линия их мозговой по­ верхности идет параллельно и почти сливается с верхним контуром 186

пирамид (2). Медиально эта линия продолжается в контур передних клиновидных отростков, имеющих форму треугольников с закругленны­ ми вершинами (3). Посредине между отростками на фоне чешуи лоб­ ной кости проецируется спинка турецкого седла в виде четырехуголь­ ника с вытянутыми в стороны верхними углами, соответствующими зад­ ним клиновидным отросткам (4). Ниже в виде четкой, несколько изогнутой линии, располагаясь над просветлением клиновидных пазух, отображается клиновидная возвышенность (5). Для получения более четкого и структурного изображения спинки седла с отростками в этой же проекции делают прицельный снимок узким тубусом. В стороны и книзу от нее идут дугообразно изгибающиеся, а затем разгибающиеся линии. Эти линии пересекают глазницы и отображают дно боковых отделов средней черепной ямы (6). Каждая из них вблизи края глазни­ цы раздвоена. Верхняя линия отображает переднюю, более узкую часть дна боковых отделов средней ямы, образованной большим крылом, нижняя — заднюю, более широкую часть, ограниченную чешуей височ­ ной кости. Эта линия достигает угла пирамиды. Таким образом, в носолобной проекции отчетливо прослеживаются контуры всего дна сред­ ней черепной ямы. Линия мозговой поверхности малых крыльев продолжается, изги­ баясь кверху и кнаружи, до пересечения под острым углом с линией скулового края больших крыльев (7). Глазничная поверхность боль­ ших крыльев проекционно занимает средний отдел глазниц и ограни­ чивает нижнеглазничные щели, которые имеют вид узких полос про­ светления, располагающихся наискось кнаружи от челюстных пазух во внутренних отделах глазниц (8). Нижнеглазничные щели хорошо выявляются только в этой проекции. Надглазничные края и верхнеглаз­ ничные щели из-за суперпозиции теней пирамид не дифференцируют­ ся. Структура пирамид также не выявляется. Хорошо дифференциру­ ется нижнеглазничный край (9), который не виден на переднем обзор­ ном снимке. На носолобном снимке границы между передней и сред­ ней, средней и задней черепными ямами сливаются и перекрывают друг друга. Они проецируются над сводом глазниц. Нижняя граница задней черепной ямки (наружное основание черепа) пересекает нижние отделы глазниц и верхние отделы верхнечелюстных пазух (10). Ниже теней пирамид располагаются верхние челюсти с верхнечелю­ стными пазухами, которые четко контурируются в виде двух непра­ вильно треугольной формы просветлений с закругленными углами. Они располагаются по бокам носовой полости, анатомическое строение которой выявляется так же, как и на переднем обзорном снимке. При выраженной пневматизации, когда пазухи занимают все тело верхней челюсти, их просветления верхними углами достигают верхушек пира­ мид и перекрывают нижневнутренние половины глазниц до нижнеглаз­ ничных щелей. Нижнеглазничные края пересекают их примерно по се­ редине. Хорошо выявляются скуловые, небные и особенно альвеоляр­ ные отростки верхней челюсти с зубами. Нижняя челюсть видна на всем ее протяжении лишь венечные и суставные отростки остаются пе­ рекрытыми основанием черепа. Хорошо прослеживается ее структура. П р я м о й п е р е д н и й н о с о п о д б о р о д о ч н ы й с н и м о к поз­ воляет детально изучить вход в глазницу на всем его протяжении, ее свод и боковые стенки, скуловую кость и скуловую дугу, лобные и верх­ нечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт и боковые отделы перед­ ней черепной ямы. 187

Рис. 95. Носоподбородочная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

Снимок выполняется в положении исследуемого на животе, лицом вниз с упором на подбородок и нос. В этом положении плоскость фи­ зиологической горизонтали составляет с плоскостью пленки угол 60°, открытый каудально. Центральный луч направляется перпендикуляр­ но к пленке, расположенной в плоскости стола на уровне нижних кра­ ев глазниц, и образует с плоскостью физиологической горизонтали угол 30° (см. рис. 81,3). При выполнении этой укладки в зависимости от степени выстояния подбородка и носа угол наклона физиологической горизонтали может меняться от 50 до 70°, и соответственно этому проекционно смещается вверх или вниз изображение отдельных анатоми­ ческих деталей, что следует учитывать при анализе снимков. Так, при уменьшении угла наклона до 50° верхний край пирамид будет распо­ лагаться на уровне нижнего контура верхнечелюстных пазух. При уве­ личении угла наклона до 70° верхний край пирамид расположится на уровне верхнего контура верхнечелюстных пазух и нижнеглазничного края. На носоподбородочном снимке (рис. 95, а, б) в отличие от носолобного происходит проекционное смещение изображения пирамид и всего основания черепа книзу. Кости лицевого скелета полностью вписыва­ ются в изображение мозгового и даже край нижней челюсти распола­ гается выше наружного основания черепа или совпадает с ним. Форма черепа приближается к форме шара. Чешуя лобной кости представляется укороченной и на фоне темен­ ных костей виден только ее нижний отдел. Венечный шов перемеща­ ется к краю свода в немую зону и не прослеживается. Ламбдовидный шов проекционно смещается книзу к основанию черепа, и его боковые части прослеживаются на фоне глазниц. Сагиттальный шов виден на значительном протяжении его средней и задней частей. На внутренней пластинке краеобразующего отдела свода черепа у сагиттального шва. может выявляться вдавление сагиттального синуса, а по сторонам — просветления венозных лакун и пахионовых ямок. При наличии метопического шва он прослеживается, начинаясь от носолобного, парал188

лельно сагиттальному или сливается с ним. Хорошо выявляются Клино­ видно-чешуйчатые и сосцевидно-теменные швы непосредственно кнару­ жи от глазниц. Здесь же могут быть видны артериальные борозды, а в чешуе лобной кости каналы (лобного выпускника и диплоических вен). На фоне теменных костей, в нижней части лобной чешуи отчетливо контурируются на всем своем протяжении лобные пазухи, проекционно несколько увеличенные. Глазничные части лобной кости занимают всю передневерхнюю часть свода глазниц (1). На их фоне иногда отчетливо прослеживают­ ся линии пальцевых вдавлений мозговой поверхности, образующей бо­ ковые отделы дна передней черепной ямы. Непосредственным продол­ жением глазничных частей лобной кости являются малые крылья, прое­ цирующиеся в нижневнутренних отделах глазниц (2). Их нижний край ограничивает сверху верхнеглазничные щели. Таким образом, верхняя стенка глазниц и боковые отделы дна передней черепной ямы в этой проекции видны на всем протяжении. Средний отдел передней череп­ ной ямы не дифференцируется, так как клиновидная возвышенность проекционно смещена книзу и перекрыта решетчатым лабиринтом. Нижний край верхнеглазничной щели образован глазничной поверх­ ностью больших крыльев, которые проекционно занимают нижнена­ ружный отдел глазниц (3). Отвесно идущая линия их скулового края пересекает глазницу близко к ее наружному контуру (4). Верхнеглаз­ ничная щель в этой проекции представляется в виде узкой, несколько расширяющейся книзу длинной полосы просветления, которая пересе­ кает глазницу наискось сверху вниз, снаружи кнутри, на границе ее средней и нижней трети, достигая нижнего контура, а иногда и высту­ пая за него (5). Вход в глазницу отчетливо определяется на всем протяжении. Он имеет форму неправильного квадрата с закругленными углами. Верх­ ний контур дугообразно изогнут кверху, образован надглазничным краем лобной кости и в латеральном направлении переходит в контур скулового отростка лобной кости и лобного отростка скуловой кости, которые образуют наружный контур глазницы, идущий почти отвесно. Между отростками иногда прослеживается лобно-скуловой шов. Ниж­ ний контур образован нижнеглазничным краем скуловой кости, а в медиальном отделе — нижнеглазничным краем верхней челюсти и рас­ положен почти горизонтально. Внутренний контур образован лобным отростком верхней челюсти и носовым отростком лобной кости. Между глазницами проецируются носовая часть лобной кости, лоб­ ные отростки верхней челюсти и носовые кости, образующие верхний контур проекционно укороченного грушевидного отверстия полости но­ са. Выявляются носолобный и межносовой швы. Отчетливо прослежи­ вается в этой проекции весь решетчатый лабиринт, ячеистое просветле­ ние которого занимает все пространство между внутренними контура­ ми глазниц, частично перекрывая их, и распространяется книзу до че­ люстных пазух, перекрывая их медиальные отделы (6). Верхнечелюст­ ные пазухи располагаются ниже глазниц и прослеживаются на всем своем протяжении. На фоне верхнечелюстных пазух, ближе к верхнему внутреннему углу, прослеживается четко очерченное просветление, соответствующее круглым отверстиям (7). Они могут быть расположены не симметрич­ но и несколько различаться по размерам. 189

Кнаружи от верхнечелюстных пазух хорошо выявляются скуловые кости в виде неправильно трапециевидной формы интенсивных теневых образований с четкими, несколько волнистыми контурами (8). От тела и лобного отростка скуловых костей, образующих наружный контур входа в глазницы, кнаружи распространяются височные отростки, про­ должающиеся книзу в проекционно укороченные скуловые дуги. Они также имеют четкие контуры. В теле скуловой кости прослеживается ее губчатая структура. Кверху от скуловых костей и скуловых дуг и кнаружи от глазниц проецируются височные ямки. Под скуловыми дугами обнаруживаются суставные и венечные отростки нижней че­ люсти. Пирамиды височных костей проекционно смещены книзу и распола­ гаются под верхнечелюстными пазухами. Структура их не дифференци­ руется. Четко прослеживается лишь верхний край (9). Проекционно смещены книзу и отодвигаются друг от друга границы между передней и средней, средней и задней черепными ямами, которые прослежива­ ются только в боковых отделах. Средняя и задняя черепные ямы пере­ крыты лицевыми костями. Нижняя граница наружного основания чере­ па является краеобразующей снизу и выступает за края сосцевидных отростков и нижней челюсти. Носоподбородочная проекция является оптимальной для изучения как решетчатого лабиринта, так и придаточных пазух носа. Лобные па­ зухи очень вариабельны (рис. 96). Они могут даже отсутствовать (1) (4—5% случаев) и быть односторонними (13—15% случаев) самых различных размеров (2). Двусторонние пазухи также варьируют, по форме и размерам от едва выраженных (4) до очень больших, рас­ пространяющихся вверх до лобных бугров и вдоль надглазничного края до лобного отростка скуловой кости (3). Пазухи могут быть многока­ мерными с разным числом и размерами камер и разной формы пере­ городками между ними (7,8). Перегородки могут отсутствовать; в та­ ких случаях правая и левая пазухи соединяются в одну (6). На фоне пазух хорошо прослеживается петуший гребень. Он также может быть пневматизирован и представляться двухконтурным с просветлением в центре (5). В ряде случаев пазухи не только располагаются в чешуе лобной кости, но и распространяются кзади вдоль глазничных частей лобной кости до малых крыльев и даже до тела клиновидной кости, обра­ зуя надглазничные карманы, которые также хорошо выявляются в носоподбородочной проекции (9). Чаще они симметричны, но могут быть односторонними (хорошо выявляются и на боковом снимке; см. рис. 83). Любое строение лобных пазух является сугубо индивидуаль­ ным признаком, который, сформировавшись у взрослого, остается на всю жизнь. Лобные пазухи — это своего рода костный эквивалент от­ печатков пальцев (дактилоскопия), который характерен только для данного человека и может играть большую роль при идентификации личности в криминалистике и судебной медицине. Верхнечелюстные пазухи менее вариабельны (рис. 97). Просветле­ ние пазух обычно имеет форму неправильных, четко очерченных тре­ угольников, симметрично: располагающихся по сторонам полости носа (а). Широкими основаниями они направлены к нижней стенке глаз­ ниц, а закругленной вершиной — к альвеолярным отросткам и верхней челюсти. В редких случаях встречаются асимметрично развитые пазу­ хи: одна недоразвитая и меньше другой (б, в), или, наоборот, избыточ­ но развита и распространяется в отростки верхней челюсти (г), обра190

Рис. 96. Варианты лобных пазух.

Рис. 97. Варианты решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.

Рис. 98. Прямая задняя обзорная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

зуя дополнительные глазничный, скуловой или альвеолярный карман. Иногда в пазухах выявляются перегородки. П р я м о й з а д н и й о б з о р н ы й с н и м о к отличается о т перед­ него тем, что при его выполнении исследуемый лежит на спине с упо­ ром на пленку серединой затылка. В практической работе эта укладка используется главным образом у детей и у лиц, которым трудно ле­ жать на животе лицом вниз. Соотношения плоскости физиологической горизонтали, плоскости стола и пленки и направления центрального луча остаются такими же, как и на прямом обзорном переднем снимке (см. рис. 81,6). Поскольку у взрослых задний отдел черепа обычно шире переднего, краеобразующими на заднем снимке являются не только теменные буг­ ры, но и части теменных костей, расположенные позади них (см. рис. 80, в). Рентгеноанатомическая картина на заднем обзорном снимке в основном идентична таковой на переднем с той лишь разницей, что более отчетливое изображение дают те отделы черепа, которые в этой проекции прилежат ближе к пленке. В то же время структурный рису­ нок анатомических деталей, расположенных дальше от пленки, значи­ тельно ухудшается. Они проекционно увеличиваются, и кости лицевого скелета в значительной степени перекрываются основанием черепа и верхней частью шейного отдела позвоночника. На заднем обзорном снимке (рис. 98) получают отчетливое отобра­ жение задние отделы теменных костей и верхний отдел чешуи затылоч­ ной кости. Четко контурируются ламбдовидный шов (1) и задняя часть сагиттального шва (2). Хорошо прослеживаются в случае их наличия шовные косточки. Венечный шов виден неотчетливо. Чешуйчатый и клиновидно-чешуйчатый швы проекционно сливаются в одну интенсив193

ную линию просветления (3), пересекающую косо сверху вниз нижне­ боковой контур свода черепа на уровне верхней стенки глазницы. Гра­ ница между теменными костями и чешуей височных костей на уровне чешуйчатого шва на заднем снимке выступает более отчетливо. Сосце­ видно-теменной шов прослеживается на уровне верхнего контура пи­ рамиды между нижними отделами чешуйчатого и ламбдовидного швов. Сосудистый рисунок имеет почти тот же характер, что и на перед­ нем снимке. Иногда при большой ширине выявляется в виде полосы просветления теменной выпускник. Лобные пазухи проекционно увели­ чены и накладываются на верхнюю часть чешуи затылочной кости, до­ стигая иногда ламбдовидного шва (4). Глазницы, отдаленные от плен­ ки, также значительно проекционно увеличены и смещены ближе к краям свода черепа. Контуры их входов менее четкие, чем на прямом переднем снимке. Тени пирамид располагаются, как и на переднем снимке, в нижней половине глазниц очень четко контурируется их верхняя граница (5). Внутренняя структура также прослеживается бо­ лее отчетливо. Более четко контурируются и клиновидные пазухи (6). Сосцевидные отростки суммируются с изображением суставных и ве­ нечных отростков нижней челюсти. В силу отдаления от пленки значительные изменения претерпевает изображение лицевого скелета. Размеры грушевидного отверстия уве­ личиваются, его контуры теряют четкость, меняется форма его нижне­ го края. Он вытягивается книзу и из закругленного превращается в углообразный с вершиной угла у носовой перегородки. Изображение анатомических деталей носовой полости, клеток решетчатого лабирин­ та, носовых раковин становится расплывчатым, ширина носовых ходов увеличивается, нижняя часть носовой полости и средние отделы верх­ ней и нижней челюстей в этой проекции перекрываются изображением верхних шейных позвонков и суставов между ними. Свободными от суперпозиции их теней остаются лишь небольшие отрезки скуловых костей и скуловых дуг, выступающие за наружные контуры черепа, и боковые отделы нижней челюсти. П р я м о й з а д н и й т е м е н н о й с н и м о к делается в том же по­ ложении, что и обзорный, но голова отгибается так, что на пленку опи­ рается теменем. Соотношение между физиологической горизонталью плоскости пленки и направлением центрального луча такое же, как при переднем носоподбородочном снимке; лишь пленка и трубка меня­ ются местами по отношению к голове (см. рис. 81,7). На заднем теменном снимке рентгенологическая картина идентична таковой на переднем но­ соподбородочном, являясь как бы зеркальным отображением ее с той лишь разницей, что анатомические образования, расположенные в этой проекции ближе к пленке, дают более четкое изображение, а дальше от пленки — несколько увеличены и менее отчетливы. Хорошо выявля­ ется структура теменных костей, прилежащих непосредственно к плен­ ке, и эту проекцию используют для более детального их изучения. П р я м о й з а д н и й з а т ы л о ч н ы й с н и м о к позволяет изучить чешую затылочной кости, которая на всех остальных прямых снимках в значительной степени перекрыта другими анатомическими образова­ ниями. Снимок выполняется в положении исследуемого на спине. Плен­ ка расположена в плоскости стола. Плоскость физиологической гори­ зонтали перпендикулярна к пленке. Центральный луч направляется на пленку под углом 45°, открытым краниально (см. рис. 81,8) (при вы194

Рис. 99. Задняя затылочная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

полнении этого снимка часто пользуются клиновидной подставкой с углом наклона 45°, которую помещают под голову; пленку располага­ ют на подставке, а центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола). На заднем затылочном снимке (рис. 99) четко выявляется вся че­ шуя затылочной кости. Она располагается над большим отверстием затылочной кости, которое в этой проекции отчетливо прослеживается в виде несколько вытянутого кверху овала с интенсивными плотными краями (1). У нижнего края его иногда вырисовывается спинка турец­ кого седла. На верхнюю часть чешуи затылочной кости проецируются передние отделы теменных костей, которые являются краеобразующими по всему верхнему контуру свода, а на нижнюю — верхний отдел чешуи лобной кости. С боков ее ограничивает чешуя височных костей, являющаяся краеобразующей в боковых отделах свода. Отчетливо прослеживается на всем своем протяжении ламбдовидный шов (2), окаймляющий в виде купола чешую затылочной кости сверху и с боков. Внизу на уровне углов пирамид он продолжается книзу в затылочно-сосцевидные швы (3), перпендикулярно которым располагаются сосцевидно-теменные швы (4), достигающие контуров боковых отделов свода, образованных чешуей височных костей. Здесь отчетливо прослеживаются чешуйчатые швы, пересекающие в виде ко­ со идущих насечек краеобразующие части свода (5). Клиновидно-че­ шуйчатые швы не прослеживаются. Венечный шов в виде дуги распо­ лагается ниже ламбдовидного и, пересекая его, выходит за его боковые части (6). Как более отдаленный от пленки, он представляется менее отчетливым. Сагиттальный шов прослеживается на всем протяжении в виде двух параллельных линий просветления. Передний, более длин­ ный его отрезок (от брегмы до верхнего контура свода черепа) менее четкий (дальше от пленки). Более четким является его задний отрезок от ламбды до верхнего контура, где на внутренней пластинке диплоэ 195

выявляется вдавление борозды сагиттального синуса. Оба отрезка мо­ гут проекционно совпадать (7). На заднем затылочном снимке, как и на переднем подбородочном, тени пирамид проекционно смещаются книзу, но приобретают иное рас­ положение. Верхушки пирамид наклонены к большому затылочному отверстию, а верхние края их не лежат в горизонтальной плоскости, а идут в стороны, наискось снизу вверх, под углом друг к другу (8). Задняя черепная яма перекрывается костями свода черепа. Передняя и средняя ямы и лицевые кости проекционно смещаются книзу и плохо дифференцируются. Плотность чешуи затылочной кости в соответствии с ее анатомиче­ ским строением неравномерна. Наиболее плотны участки, соответству­ ющие затылочным буграм (наружному и внутреннему) и затылочным гребням, идущим от них в стороны, вверх и вниз, и образующим две крестообразно пересекающиеся интенсивные полосы (крестообразное возвышение), между которыми располагаются самые тонкие отделы че­ шуи, обусловливающие нечетко очерченные участки значительного просветления. Затылочный снимок является оптимальным для выявле­ ния анатомических особенностей и вариантов строения затылочной области. На фоне интенсивной поперечно идущей полосы уплотнения, обусловленной поперечным затылочным гребнем, может прослеживать­ ся с одной или с обеих сторон от затылочного бугра довольно широкое просветление борозды поперечного синуса (9), и на середине, на уровне бугров — просветление стока синусов (10). Кверху от него может оп­ ределяться задний отрезок сагиттального синуса (11). Книзу от стока синусов, пересекая несколько наискось срединную линию, в части слу­ чаев выявляется длинная борозда затылочного выпуска (12), а под сосцевидно-теменным швом с той или с другой стороны — короткая улиткообразно изогнутая борозда сосцевидного выпуска (13). В верх­ ней части чешуи иногда отчетливо прослеживаются каналы диплоических вен, образующих здесь У-образную фигуру и ветвящиеся борозды оболочечных артерий. Лобный метопический шов при наличии его проецируется от брегмы до затылочного отверстия, продолжая направление сагиттального шва и образуя перекрест швов. При наличии добавочной os interparietale (кость инков) и отделяющего ее поперечного шва (см. рис. 63) последний проходит, пересекая всю чешую затылочной кости, изги­ баясь кверху над затылочным бугром и соединяя оба сосцевидно-темен­ ных шва или прослеживаясь поблизости от них только в виде неболь­ ших отрезков (с одной или с обеих сторон — sutura mendosa). Кость инков может быть разделена и продольно добавочными швами на 2—3 части. При очень редком анатомическом варианте — наличии второго поперечного шва, отделяющего os praeinterparietale, он проходит в са­ мой верхней части чешуи затылочной кости выше сосцевидно-теменных швов (см. рис. 113). В ламбдовидном шве в области ламбды часто выявляются расположенные здесь разных размеров вставочные родничковые и шовные косточки. Таким образом, затылочный снимок является оптимальным для вы­ явления всех анатомических особенностей и вариантов строения заты­ лочной области. А к с и а л ь н ы е с н и м к и позволяют получить изображение черепа в горизонтальной плоскости и, таким образом, представляют собой третью проекцию в дополнение к прямым снимкам (во фронтальной 196

плоскости) и боковым (в сагиттальной плоскости). Совокупность всех проекций позволяет наиболее полно изучить череп как объемное обра­ зование, имеющее три измерения. Наряду с этим аксиальные снимки позволяют детальнее изучить те анатомические образования, которые плохо дифференцируются на прямых и боковых снимках. Это прежде всего относится к основанию черепа. В то же время выполнение строго аксиальных снимков иногда вызывает большие затруднения, так как требует вынужденного положения головы исследуемого, которого уда­ ется добиться далеко не у каждого человека, особенно при короткой шее. Вот почему выполнение аксиальных снимков имеет ряд вариан­ тов и наряду с правильными, строго аксиальными снимками (перед­ ним и задним), при которых плоскость физиологической горизонтали параллельна плоскости пленки и стола, а центральный луч перпенди­ кулярен ей, в практической работе используются полуаксиальные сним­ ки (передний и задний) с углом наклона физиологической горизонта­ ли 45° и промежуточные между ними с углами наклона от 10 до 35°. Полуаксиальные снимки в свою очередь являются промежуточны­ ми между строго аксиальными и передними и задними прямыми сним­ ками (см. рис. 81). Так, на строго аксиальном переднем снимке альвео­ лярные дуги верхней и нижней челюстей суммируются и, располагаясь в переднем отделе черепа, перекрывают чешую лобной кости и дно пе­ редней черепной ямы. По мере увеличения угла наклона физиологиче­ ской горизонтали изображение челюстей перемещается кзади. От супер­ позиции теней освобождается лобная кость с ее анатомическими де­ талями, но в большей степени перекрывается дно средней черепной ямы. Выявляемость отдельных анатомических деталей основания черепа также зависит от угла наклона физиологической горизонтали. Так, при угле ее наклона 10—15° хорошо выявляются овальные и остистые от­ верстия. При угле наклона 30—35° они перестают дифференцировать­ ся, зато отчетливо определяются яремные отверстия. То же относится и к другим анатомическим деталям, изображение которых в зависи­ мости от угла наклона в одних случаях улучшается, а в других ухуд­ шается. Эти закономерности проекционных перемещений должны учи­ тываться при рентгеноанатомическом анализе каждого аксиального снимка. Они могут быть целенаправленно использованы для получения более четкого изображения и детального изучения отдельных анатоми­ ческих образований основания черепа. А к с и а л ь н ы й п е р е д н и й с н и м о к (обзорный) выполняется как в положении исследуемого лежа, так и сидя (у края стола) с го­ ловой, отогнутой и вытянутой вперед так, чтобы она подбородком и нижней поверхностью шеи опиралась на середину пленки. В этом по­ ложении плоскость физиологической горизонтали п а р а л л е л ь н а плоскости пленки и стола. Центральный луч направляется перпенди­ кулярно к ней на середину теменной области (см. рис. 81,4). На строго аксиальном снимке (рис. 100) череп имеет очертания вытянутого спе­ реди назад овала. Краеобразующими являются: спереди — чешуя лоб­ ной кости, с боков — чешуя теменных и височных костей, сзади — че­ шуя затылочной кости. Передняя черепная яма проекционно перекрыта костями свода черепа и лицевым скелетом. Здесь суммируются изображения дна передней че­ репной ямы, глазниц, верхнечелюстных пазух, решетчатых лабиринтов, полостей носа и рта; все они перекрываются дугообразной, очень ин197

Рис. 100. Передняя аксиальная проекция черепа. Строго аксиальная: а — снимок; а1 — схема; полуаксиальная: б — снимок; б1 — схема.

тенсивной тенью тела нижней челюсти, ближе всего расположенной к пленке. Таким образом, отдельные детали передней черепной ямы в стро­ го аксиальной проекции не дифференцируются. Лишь в боковых отде198

лах можно проследить задние края крыльев клиновидной кости, грани­ чащих со средней черепной ямой(1). Чешуя лобной кости (ее перед­ ни отдел), являющаяся краеобразующей по переднему контуру черепа, в середине перекрыта суммарным изображением зубов верхней и нижней челюстей, края которых здесь выходят на контур изображения черепа. В боковых отделах, где проекционно суммируются надглазничный и нижнеглазничный края (вход глазницы), прослеживаются внутренняя и наружная пластинки чешуи и диплоэ между ними (2). В центре, на фоне челюстей, перекрывая полости носа и рта, располагается неравно­ мерное просветление решетчатого лабиринта (3), прослеживаются тени носовых раковин и носовой перегородки. По бокам, примыкая к решет­ чатому лабиринту, располагаются треугольной формы просветления, основаниями обращенные кпереди, а закругленными вершинами кзади и кнутри, обусловленные глазницами и проекционно накладывающи­ мися на них челюстными пазухами. Контуры стенок верхнечелюстных пазух отчетливо прослеживаются на всем протяжении. Передний контур, ровный или несколько извили­ стый, проецируется на фоне входа в глазницу (4). Внутренний контур, располагающийся в сагиттальном направлении, совпадает с контуром внутренней стенки глазницы и ограничивает просветление решетчато­ го лабиринта (5). Заднебоковой контур располагается наискось спере­ ди назад и кнутри (6). На небольшом расстоянии от него идет контур боковой стенки глазницы. Чаще всего эти контуры пересекаются, об­ разуя Х-образную фигуру (7). В части случаев они не пересекаются и располагаются параллельно друг другу. Тогда между ними может выявляться узкая, косо расположенная полоса просветления нижне­ глазничной щели (8), заканчивающаяся медиально более широким просветлением крылонебной ямки. После перекреста заднебоковой кон­ тур верхнечелюстной пазухи плавно изгибается кзади и переходит в контур задней поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги (9), тень которых не выступает за краеобразующий контур черепа, сливаясь с чешуей костей свода. Контур боковой стенки глазницы (глазничной поверхности больших крыльев клиновидной кости), загибаясь кпереди, переходит в контур внутренней пластинки чешуи лобной кости на уров­ не входа в глазницу. Задняя часть просветления верхнечелюстной пазухи перекрыта наискось телом нижней челюсти, но при значи­ тельно выраженной пневматизации ее закругленная вершина мо­ жет выступать за край тела, проецируясь уже на фоне средней че­ репной ямы. Средняя черепная яма в своих боковых отделах перекрыта ветвя­ ми нижней челюсти. В центре между ветвями, примыкая к решетча­ тому лабиринту, располагаются просветления клиновидных пазух (10). В этой наиболее оптимальной для их выявления проекции они пред­ ставляются раздельно, хорошо видны их конфигурация, контуры и перегородка между ними, которая продолжает перегородку носа. Обычно их передние контуры ровные, а боковые и задние закруглены. Часто пазухи бывают несимметричными, разной формы и величины с доба­ вочными перегородками внутри пазух или бухтообразным выпячива­ нием контуров, а перегородка между ними может быть искривлена. Просветление клиновидных пазух проекционно совпадает с воздушным столбом носоглотки, перекрывая центральную часть средней черепной ямы, образованную турецким седлом. Кзади от клиновидных пазух про­ слеживается просветление воздушного столба носоглотки и начальной 199

части гортаноглотки, на фоне которого на том или ином уровне может выявляться поперечно расположенная малоинтенсивная тень подъязыч­ ной кости. Около углов нижней челюсти видны тени крыловидных от­ ростков клиновидной кости. В случаях пневматизации отростков и раз­ вития в них добавочных карманов они в виде небольших, неправильно округлых просветлений располагаются по бокам от клиновидных пазух (11). При выраженной пневматизации последних их бывает трудно дифференцировать. Позади крыловидных отростков с каждой стороны располагаются по 2 отверстия: по овальному, более крупному (12), и остистому, бо­ лее мелкому, округлой формы (13). Обычно они симметричны с обеих сторон, но могут располагаться на разном расстоянии друг от друга, в части случаев почти сливаясь или, наоборот, отдаляясь на расстояние до 5—7 мм. Свободными от суперпозиции нижней челюсти остаются только самые периферические участки боковых отделов средней череп­ ной ямы, образованные большими крыльями клиновидной кости и че­ шуей височных костей. На переднюю и среднюю черепные ямы накладывается подковооб­ разная плотная тень нижней челюсти. Хорошо выявляется на всем про­ тяжении тело нижней челюсти. Наружная поверхность его представле­ на широкой интенсивной полосой, внутренняя — тонкой и слабо выра­ женной полоской. Ветви нижней челюсти проекционно укорочены, сум­ мируются с углами челюсти и заканчиваются хорошо выраженными суставными отростками с суставной головкой в виде поперечного вали­ ка, которые располагаются на фоне боковых отделов средней черепной ямы. Около них прослеживается небольшая полоса просветления, со­ ответствующая нижнечелюстному суставу (14). Венечные отростки в виде четко очерченных треугольников выступают за контуры ветвей кнаружи и проецируются кпереди от суставных на фоне больших крыльев клиновидной кости (15). Иногда здесь прослеживается (осо­ бенно у молодых) клиночешуйчатый шов, пересекающий изображение ветвей нижней челюсти. Задняя черепная яма свободна от суперпозиции лицевого скелета. Чешуя Затылочной кости является краеобразующей по заднему контуру черепа. Хорошо видны ее внутренняя и наружная пластинки с выпук­ лостью наружного и внутреннего затылочных бугров (16). Централь­ ная часть задней ямы, образованная скатом, дает однородную интен­ сивную тень, на которую накладывается просветление воздушного стол­ ба гортаноглотки. В возрасте до 16—18 лет в переднем отделе ската может выявляться в виде поперечно идущей линейной полосы просвет­ ления клиновидно-затылочный синхондроз. По бокам ската, косо спе­ реди назад и кнутри располагаются пирамиды височных костей (17). Их верхушки спереди и сзади окаймлены узкими, неравномерно изви­ листыми полосками просветления синхондрозов, прослеживающихся и у взрослого: спереди — клиновидно-каменистого синхондроза между пирамидой и большим крылом клиновидной кости (18), сзади — каме­ нисто-затылочного между пирамидой и телом затылочной кости (ска­ том) (19). У самой верхушки на стыке синхондрозов располагается до­ вольно четко очерченное, неправильно вытянутой формы просветление рваного отверстия (20). У заднего конца каменисто-затылочного син­ хондроза находится яремная яма с яремным отверстием, которое в строго аксиальной проекции плохо различимо или совсем не диффе­ ренцируется. 200

Структура пирамид представляется неоднородной и менее интен­ сивной, чем на прямых снимках. Примерно посредине, соответственно оси пирамиды выявляется продолговатое просветление слуховых про­ ходов (21), а за ним нечетко очерченное просветление барабанной по­ лости, на фоне которого иногда дифференцируются слуховые косточ­ ки. В верхушке со стороны ската прослеживается нечетко очерченное просветление горизонтальной части канала внутренней сонной артерии, заканчивающееся в средней части пирамиды более четко очерченным округлым просветлением его наружного отверстия, суммирующегося с вертикальной частью канала. Между пирамидами, позади ската, в средней части задней черепной ямы располагается большое отверстие затылочной кости (22). Оно пе­ рекрыто изображением атланта. Хорошо прослеживаются передняя и задняя дуги атланта с их бугорками, боковые массы с реберно-поперечными отростками и поперечными отверстиями. На фоне большого затылочного отверстия и позвонкового отверстия атланта в переднем отделе последнего определяется четко очерченная округлая тень зуба аксиса (в поперечном сечении). Кзади, перекрывая среднюю часть зад­ него отдела черепной ямы, проецируются расположенные ниже шейные позвонки. На них накладывается воздушный столб нижней части тра­ хеи, продолжающий воздушный столб гортаноглотки. Кнаружи от большого затылочного отверстия в боковых отделах задней черепной ямы выявляются ячеистые просветления сосцевидных отростков височ­ ных костей (23). При выраженной их пневматизации они могут частич­ но перекрывать пирамиды. Здесь же могут прослеживаться затылочнососцевидные швы. Полуаксиальный передний снимок (подбородочный) является дополнительным к строго аксиальному и переходным от ак­ сиального к переднему подбородочно-носовому. Этот снимок делают целенаправленным, варьируя угол наклона физиологической горизонта­ ли в краниальную сторону от 10—15 до 30—35° для лучшего выявле­ ния отдельных анатомических деталей, плохо дифференцирующихся на строго аксиальном снимке (см. рис. 81,5). Он выполняется в положе­ ний исследуемого лежа на животе с упором на подбородок. Пленка располагается в плоскости стола. Центральный луч направляется пер­ пендикулярно плоскости пленки на середину между теменными бугра­ ми. Эта укладка не вызывает затруднений при ее выполнении и исполь­ зуется в случае невозможности получить строго аксиальный передний снимок. На переднем полуаксиальном снимке (рис. 100, б, б1) краеобразующей также является чешуя лобной кости, но в отличие от строго акси­ ального — ее верхние отделы. В зависимости от угла наклона физиоло­ гической горизонтали изображение лицевого скелета перемещается в той или иной степени кпереди и за контур чешуи; в средней его части могут выстоять боковые стенки носа, сходящиеся впереди под острым углом. Они образованы лобными отростками верхней челюсти и у са­ мой вершины угла носовыми костями. Вдоль контура костей снаружи прослеживается тень мягких тканей носа. Просветление полости носа и решетчатых лабиринтов на всем протяжении перекрывается телом челюстей и зубами и плохо дифференцируется. При укладке с углом наклона физиологической горизонтали 35° зад­ ний контур тела нижней челюсти располагается впереди контура перед­ ней стенки клиновидных пазух или пересекает и перекрывает только 201

их, передние отделы; сами пазухи представляются несколько укорочен­ ными. Проекционно укорочена и нижняя челюсть. В этой проекции верхнечелюстные пазухи накладываются только на задние отделы глаз­ ниц, в силу чего эти участки представляются более просветленными. В передних отделах проецируются глазничные части лобной кости, т. е. боковые отделы передней черепной ямы, и эта проекция является опти­ мальной для изучения их структуры. Более отчетливо выражен Х-образный перекрест боковых контуров глазниц и челюстных пазух (этот рентгенологический ориентир имеет большое значение в клинике). В силу перемещения изображения кпе­ реди овальные и остистые отверстия перекрываются ветвями нижней челюсти и перестают дифференцироваться, но зато отчетливо выявля­ ются неправильно продолговатой формы, четко очерченные яремные отверстия (24). В большинстве случаев они разделены небольшим внутрияремным отростком на два отдела: больший сосудистый (кзади и кнаружи), через который проходит внутренняя яремная вена, и мень­ ший — нервный (кпереди и кнутри), через который проходят IX, X и XI пары черепных нервов. Яремные отверстия могут быть несимметричны­ ми и иметь на каждой стороне разные размеры и форму. Оптимальным же для детального изучения овального и остистого отверстий, через которые проходят также важные анатомические образования, как третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв, сосуды и нерв­ ные сплетения мозговых оболочек, является угол наклона физиологиче­ ской горизонтали 10—15°. Пирамиды, расположенные позади верхнечелюстных пазух, и зад­ няя черепная яма с ее анатомическими деталями дифференцируются на полуаксиальных снимках достаточно отчетливо (задний отдел задней черепной ямы выявляется даже лучше, чем на аксиальном снимке.). А к с и а л ь н ы й з а д н и й с н и м о к (обзорный) с точки зрения укладки головы легче выполним, чем передний, и может быть произ­ веден даже у лиц с короткой шеей. Снимок производится в положении исследуемого лежа на спине. Голова максимально отогнута кзади и опирается на кассету теменными буграми. Плоскость физиологической горизонтали параллельна плоскости пленки и стола. Центральный луч направляется перпендикулярно на середину между подбородком и верхним краем гортани (см. рис. 81,9). Рентгенологическая картина на заднем аксиальном снимке в основном повторяет картину переднего аксиального снимка, но имеет некоторые отличительные черты (рис. 101). Поскольку в пленке прилежит свод черепа и краеобразующей яв­ ляется чешуя костей, составляющих его, более отчетливо выявляется их структура. Могут прослеживаться венечный, сагиттальный и ламбдовидный швы. При интенсивной пневматизации (и особенно при отсут­ ствии передних зубов) в среднем отделе чешуи лобной кости могут выявляться лобные пазухи (1) (в горизонтальном сечении), их задние стенки и перегородка между ними. В силу большего отдаления от пленки проекционно увеличивается и теряет интенсивность изображение челюстей. Оно перекрывает всю переднюю черепную яму, выступая за передний контур свода. Ветви нижней челюсти как бы раздвигаются, перемещаясь кнаружи, и до­ стигают краеобразующих боковых контуров свода (2). Суставные от­ ростки проекционно увеличиваются (3), а венечные не выходят за края ветвей. Тело нижней челюсти почти полностью перекрывает просветле­ ния верхнечелюстных пазух и глазниц. Боковые стенки глазниц слабо 202

Рис. 101. Задняя аксиальная про­ екция черепа. а — снимок; б — схема.

прослеживаются, пересекая наискось тень нижней челюсти на уровне ее углов (4). Тело скуловой кости располагается кпереди и кнаружи от верхнечелюстных пазух, а скуловые дуги выходят за контур черепа, проецируясь без суперпозиции теней других анатомических образова­ ний и хорошо прослеживаются на всем протяжении [5]. Эта проекция является оптимальной для их изучения (в горизонтальном сечении). Хорошо видны структура центральных отделов средней и задней че­ репных ям, так как перекрывающее их просветление воздушного стол­ ба гортаноглотки и тень подъязычной кости в силу значительного от­ даления от пленки ослаблены или совсем исчезают. Это способствует лучшему выявлению клиновидных пазух (6), контуры которых стано­ вятся более отчетливыми, и структуры блюменбахова ската (7). Хоро­ шо выявляются овальные (8) и остистые (9) отверстия. На фоне пира­ мид более отчетливо прослеживаются просветления слухового прохода (10) и барабанной полости с ее деталями. Менее интенсивным стано­ вится изображение шейных позвонков, наслаивающихся на затылочное отверстие (11) и заднюю черепную яму. Вся задняя яма представляет­ ся в широко развернутом виде. П о л у а к с и а л ь н ы й з а д н и й с н и м о к (затылочный) является переходным к прямому заднему затылочному. Как и задний аксиаль­ ный снимок, он выполняется в положении исследуемого лежа на спи­ не. Плоскость физиологической горизонтали наклоняется под углом 15—35°, открытым краниально (см. рис. 81,10). К этому снимку при­ бегают при затруднении разгибания головы для выполнения строго ак­ сиального заднего снимка. На нем выявляются те же анатомические детали. Хорошо выявляются вся затылочная кость и задняя черепная 203

яма с затылочным отверстием, более свободные от наложения теней шеи и позвонков. В большом затылочном отверстии особенно четко контурируются его задний край и задняя часть ската. На фоне заты­ лочного отверстия проецируется спинка турецкого седла в виде расши­ ренного кверху четырехугольника с вытянутыми углами — задними кли­ новидными отростками (для изучения этих деталей к такому снимку иногда прибегают целенаправленно). Почти параллельно заднему краю затылочного отверстия прослеживается задняя дуга атланта. Выявля­ ются все структурные особенности затылочной кости. Отчетливо видны просветления борозды сагиттального, поперечных и сигмовидных сину­ сов, а на их пересечении — стока синусов. У сагиттального синуса в парасагиттальной области могут прослеживаться более крупные про­ светления боковых лакун и более мелкие — ямок ворсинок. Пирамиды височных костей выявляются раздельно на снимках во всех основных и дополнительных проекциях, кроме боковой, которая дает суммарное изображение обеих пирамид, накладывающих­ ся друг на друга. Оптимальными проекциями для изучения пирамид являются прямая задняя обзорная и задняя затылочная; в той и другой проекции могут быть сделаны прицельные снимки, ограниченные только областью пи­ рамид, что дает более четкое изображение. Одномоментные снимки обеих пирамид позволяют получить представление об их форме, рас­ положении и соотношении как между собой, так и с прилежащими от­ делами основания черепа. На заднем обзорном снимке пирамиды полностью вписываются в изображении проекционно увеличенных глазниц, располагаясь вдоль их поперечного диаметра (см. рис. 98). Их изображения симметричны. Верхние контуры располагаются на одной прямой линии или под не­ большим углом (в пределах 160°), открытым кверху. Уменьшение этого угла или асимметрия расположения пирамид свидетельствует о нару­ шении анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямы (см. с. 174). На заднем затылочном снимке (см. рис. 99) пирами­ ды располагаются также симметрично по бокам от большого отвер­ стия затылочной кости, сливаясь с его краями. Их оси идут наискось и в норме сходятся под углом у переднего края затылочного отверстия или несколько кпереди от него. Для изучения всех деталей анатомиче­ ского строения пирамиды височной кости, включающей в себя орган слуха, орган равновесия и ряд' других важных анатомических образо­ ваний, перечисленных снимков недостаточно, и она изучается, как пра­ вило, в трех специальных проекциях — косой, поперечной и продоль­ ной, получивших названия по именам авторов, впервые их предложив­ ших и анатомически обосновавших. Предложенные в дальнейшем мно­ гочисленные модификации этих проекций вносят лишь те или иные (в основном небольшие) проекционные изменения для уточнения конкрет­ ных анатомических деталей. В основе специальных снимков лежит принцип использования про­ екционных перемещений изображения отдельных деталей в соответст­ вии с их анатомическим расположением по отношению к трем основ­ ным плоскостям черепа — сагиттальной и плоскостям ушной вертикали и физиологической горизонтали, что достигается соответствующей ук­ ладкой головы и направлением центрального луча. Эти соотношения и определяют характер изображения анатомических деталей на сним­ ках, сделанных в каждой проекции. 204

Рис. 102. Соотношение анатомических деталей правой височной кости с основными пло­ скостями черепа (схема). а — в плоскости ушной вертикали (вид спереди); б — в плоскости физиологической го­ ризонтали (вид сверху).

На специальных снимках получается изображение височной кости только одной стороны, прилежащей к пленке, поэтому принято делать для сравнения два отдельных снимка обеих сторон в идентичной про­ екции. Анатомические детали височной кости (рис. 102) располагаются в различных плоскостях головы и находятся в разных соотношениях с плоскостями ушной вертикали (УВ) и физиологической горизонтали (ФГ). Наружный и внутренний слуховые проходы находятся в плоско­ сти ушной вертикали, но на разных горизонтальных уровнях: наруж­ ный слуховой проход (1) непосредственно под плоскостью физиологи­ ческой горизонтали, а внутренний (2) — над ней. Барабанная полость (среднее ухо), находящаяся между наружным и внутренним слуховыми проходами и являющаяся непосредственным продолжением наружного прохода, располагается на разных уровнях. Ее верхний отдел (аттик) со всеми слуховыми косточками (3) располагается кверху от физиоло­ гической горизонтали и кзади от ушной вертикали. Ее средний отдел, находящийся на уровне наружного слухового прохода и отделенный от него барабанной перепонкой (4), и нижний отдел, продолжающийся в слуховую трубу (5), располагаются ниже физиологической горизонтали кпереди от ушной вертикали. Выше аттика и позади ушной вертикали располагаются пещера (6) и ее вход (7), которым она соединяется с аттиком. Лабиринт (внутренней ухо), находящийся между внутрен­ ним слуховым проходом и внутренней стенкой барабанной полости, почти весь (кроме нижней части улитки) располагается выше плоско­ сти физиологической горизонтали, а плоскость ушной вертикали про­ ходит через него так, что улитка (8) находится кпереди от нее, а пред­ дверие с полукружным каналом — кзади (9). В непосредственной бли­ зости от улитки проходит канал внутренней сонной артерии. Он распо­ лагается (10) ниже физиологической горизонтали и кпереди от ушной 205

вертикали. Перечисленные соотношения важнейших анатомических де­ талей пирамид с основными плоскостями черепа и являются основой для выполнения специальных снимков. При специальных снимках голову первоначально укладывают в са­ гиттальной плоскости так, чтобы плоскость физиологической горизон­ тали была перпендикулярна плоскости стола. Затем поворачивают так, чтобы сагиттальная плоскость головы наклонилась к столу под углом, требуемым данной проекцией. Под соответствующими углами направ­ ляется и центральный луч, пересекая в том или ином направлении ось пирамиды. Специальные снимки выполняются узким тубусом и требу­ ют большой точности укладки. Они позволяют изучить не только пира­ миды, но и прилежащие отделы средней и задней черепных ям. К о с о й с н и м о к п и р а м и д ы по Ш ю л л е р у . Этот снимок вы­ полняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагает­ ся в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Цент­ ральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на на­ ружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке (см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. рис. 103, б). Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на ко­ сом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается книзу. Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, рас­ полагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывает­ ся на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сос­ цевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для изучения которой автором и была предложена эта проекция. Плос­ кость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикуляр­ но пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наруж­ ный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ни­ ми, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным контуром. Внутреннее — меньшее, с более интенсивно очерченным кон­ туром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпаде­ ние является критерием точности проекции. При погрешностях в уклад­ ке или в направлении центрального луча просветления наружного и внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фо­ не очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром лабиринта (2). Пирамида имеет форму короткого клина с четко очер­ ченными задним (3) и передним контурами, соединяющимися под острым углом (угол Чителли) (4). Передний контур — выпуклая волнистая линия, обусловленная ду­ гообразной (полукруглой) возвышенностью (над верхним полукруж­ ным каналом лабиринта), проекционно совпадает с контуром крыши, отображает границу между средней и задней черепной ямами барабан­ ной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых от­ верстий на 4—5 мм. В части случаев при значительном выстоянии ду­ гообразной возвышенности или глубоком расположении крыши бара­ банной полости образуется удвоенный контур с двумя параллельными линиями (верхняя — дугообразная возвышенность, нижняя — крыша 206

Рис. 103. Косой снимок правой пирамиды. а — анатомическое обос­ нование проекции (схе­ ма); б — снимок; в — схема.

барабанной полости). Верхушка пирамиды проекционно совпадает с областью височно-нижнечелюстного сустава, который располагается несколько ниже и кпереди от нее и хорошо выявляется в этой проек­ ции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная впадина с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и ду­ гообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шири­ ной 3—4 мм (8). Позади суставной впадины может прослеживаться просветление каменисто-барабанной щели (9). Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной ук­ ладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция может быть использована и для функционального исследования суста­ ва при открытом и закрытом рте без изменения положения головы (см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно иду­ щее просветление каменисто-затылочного синхондроза, отделяющее ее 207

от блюменбахова ската. Оно продолжается кзади в неправиль­ но треугольной формы просветление яремного отверстия (12), которое прослеживается уже на фоне сосцевидного отростка. Величина его очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13). Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отде­ ляет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является кон­ туром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагает­ ся кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от темен­ ной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочно-сосцевидного (15) и теменно-сосцевидного (16) швов, соединяющихся вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпере­ ди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая про­ светление яремного отверстия, может прослеживаться шиловидный от­ росток (при больших его размерах). Позади пирамиды и сосцевидного отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться не­ большой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, прое­ цирующейся на шейку нижней челюсти (18). Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариа­ бельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Сли­ зистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, об­ разует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превра­ щая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную по­ лость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся при­ даточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в ос­ новном заканчивается, но может продолжаться и позже. Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна — от полного ее отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной кости, ее чешуи и скулового отростка. Различают полную пневматизацию (спонгиозно-пневматическое строение височной кости) (рис. 104, а), частичную (спонгиозно-бесклеточное смешанное строение) (рис. 104, б) и отсутствие пневматизации (спонгиозно-компактное, склеротическое строение) (рис. 104, в). Отсутствие пневматизации чаще всего является следствием склеротических процессов. В 20—25% случаев пневматизация правой и левой височных костей различна. Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная во­ круг «ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости от локализации (рис. 104, г). Самая крупная и постоянная ячейка — сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1) — проецируется не­ посредственно позади интенсивной тени «ядра» (2) между дугообраз­ ным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом Чителли — угловые (4), а кпереди и книзу от него — ячейки чешуи (5) и скуловые (6). В заднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке распо­ лагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сиг­ мовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у перед­ него края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого 208

Рис. 104. Пневматизация височной кости. а, б, в — варианты пневматизации; г — система воздухоносных ячеек (схема).

нерва, перибульбарные (9) — у яремной ямки, перитубарные (10) — у наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные (11) (концевые) — в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всег­ да все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантраль­ ной области их размеры обычно меньше. На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего в яремную вену, которые изображаются изолированно на каждой сто­ роне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также рис. 103). Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь поза­ ди пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просвет209

Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема).

ление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дуго­ образно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в попереч­ ный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина про­ светления обычно 8—10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотно­ шения. Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он находится в таком положении, что расстояние между задним контуром отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды синуса (h1) равняется 12—15 мм и этот контур совпадает с задней гра­ ницей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпере­ ди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант по­ лучил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса (h 2 ). Если оно равно 10 мм, это считается симптомом предлежания. При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а). Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант — измене­ ние глубины синуса, что сказывается на интенсивности его просветле­ ния, выявляется с трудом. Борозда синуса может быть плоской, тогда просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не просле­ живается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней че­ репной ямы с истончением дна стенки, получившее название латеропозиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неот­ четливыми. Оба варианта сигмовидного синуса — предлежащие и латеропозиция — встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают как двусторонними, так и односторонними (чаще справа). Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обыч­ но эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылоч­ ного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление (ниже и сзади отверстия слухового прохода). В части случаев (см. рис. 103, 11, 12, 13) наблюдается углубление этой ямки, которое может достигать дна барабанной полости с высоким расположением лукови­ цы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка пред­ ставляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсив210

ного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в). На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускни­ ка. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шири­ ной 1—3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка пер­ пендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне угла Чителли. Как редкий вариант сосцевидный выпускник может быть очень широким, равняясь по ширине сигмовидному синусу, но от­ личаясь от него расположением. Еще реже выявляются два мелких синуса — каменисто-чешуйчатый в области чешуи, вблизи основания пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пи­ рамиды. Последний может иметь ширину 2—3 мм, подчеркнутый ниж­ ний контур и, достигая сигмовидного синуса у заднего контура основа­ ния пирамид, раздваиваться. Кроме венозных синусов и выпускников, на косом снимке может прослеживаться и рисунок оболочечной арте­ рии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали вы­ являются при средней и малой степени пневматизации височной кости. При резко выраженной пневматизации они теряются на фоне воздуш­ ных ячеек и даже контуры пирамиды становятся плохо различными. П о п е р е ч н ы й с н и м о к п и р а м и д ы по Стенверсу. Этот сни­ мок выполняется в положении лежа на животе (рис. 106). Пленка рас­ полагается в плоскости стола. Голова повернута так, чтобы к пленке прилегали скуловая кость и верхний край глазницы исследуемой сто­ роны. В таком положении сагиттальная плоскость черепа образует с плоскостью стола и пленки угол 45°, открытый кзади. Центральный луч направляется под углом 10—15°, открытым краниально, на сере­ дину между наружным слуховым проходом и наружным краем входа в глазницу, прилежащим к пленке (а). Он пересекает поперечно ось пирамиды. На поперечном снимке лучше всего выявляется строение внутренне­ го уха, для изучения которого автор и предложил эту проекцию. Поперечный снимок является дополнительным к прямым обзорному (переднему и заднему) и затылочному снимкам. На поперечном сним­ ке получается изолированное, проекционно не искаженное изображение пирамиды, наиболее полно отображающее ее анатомическую конфигу­ рацию (б, в). Пирамида видна на всем своем протяжении от более уз­ кой верхушки до более широкого основания, заканчивающегося сосце­ видным отростком (1). К нижнему контуру пирамиды (2) примыкает затылочная кость, отделенная от нее в переднем отделе просветлением каменисто-затылочного синхондроза (3), переходящего в области вер­ хушки в рваное отверстие (4). Кзади интенсивная тень чешуи затылочной кости, в которой хорошо прослеживаются контуры наружной и внутренней пластинки (5), наиск о с ь пересекает сосцевидный отросток. Параллельно внутренней плас­ тинке прослеживается лентовидное просветление сигмовидного синуса (6). Его задняя граница, проекционно совпадает с контуром внутрен­ ней пластинки. За контур наружной пластинки на 12—15 мм выступает верхушка сосцевидного отростка, свободная от суперпозиции теней. Верхний контур пирамиды волнистый. Начиная от основания, он не­ сколько уплощен, что соответствует крыше барабанной полости (7); в середине располагается дугообразное возвышение (8) и у верхушки тройничное вдавление (9). Под дугообразным возвышением находит211

Рис. 106. Поперечный снимок правой пирамиды. а — анатомическое обоснование проекции; б — снимок; в — схема.

ся плотное «ядро» лабиринта (10), на фоне которого отчетливо просле­ живаются просветления двух полукружных каналов — вертикального (верхнего) (11) и горизонтального (наружного) (12). Задний полу­ кружный канал на снимке не выявляется. Оба канала в своей нижней части соединяются под углом около 30° в небольшое округлое просвет­ ление — преддверие (13). Медиально и книзу преддверие переходит в спиралеобразное просветление улитки (14), а медиально и кверху — в лентовидное, неширокое и короткое (10—15 мм) просветление внут­ реннего слухового прохода с очень четким верхним контуром, которое заканчивается, не доходя до верхушки пирамиды (15). Ниже внутрен­ него слухового прохода у верхушки пирамиды прослеживается более широкое просветление канала сонной артерии (16), а латерально, в средней части пирамиды конусообразной формы — просветление наруж­ ного слухового прохода с четким верхним контуром. Барабанная полость на этом снимке плохо дифференцируется. Она выявляется на 4—5 мм ниже преддверия в виде небольшого, нечетко 212

очерченного просветления, на фоне которого иногда можно уловить тень слуховых косточек (17). По­ лость антрума, которая располага­ ется непосредственно позади гори­ зонтального полукружного канала (18), также дифференцируется не­ отчетливо. Лучше выявляется пнев­ матическая система у основания пирамиды и в сосцевидном отрост­ ке, особенно группа терминальных ячеек в его верхушке, свободной от суперпозиции теней. Ниже пирами­ ды и кпереди от сосцевидного от­ ростка прослеживается проекционно искаженный нижнечелюстной су­ став. Дно средней и дно задней че­ репных ям на уровне пирамиды ча­ стично перекрывают друг друга. Граница между ними проходит по­ перечно, соответственно продольной оси пирамиды. Черепные швы на этом снимке обычно не прослежи­ ваются, лишь иногда улавливается клиновидно-чешуйчатый шов, кото­ рый является продолжением чешуй­ чатого. Он спускается со свода черепа книзу, пересекая в виде полосы просветления наискось верхушку пирамиды и может симулировать трещину. На поперечном снимке хорошо выявляются варианты расположе­ ния полукружных каналов (рис. Рис. 107. Варианты расположения по­ 107). Верхний полукружный канал лукружных каналов (схема). на снимке чаще всего представлен линейным просветлением, перпен­ дикулярным по отношению к верхнему контуру пирамиды. В случаях, когда расположение канала не совпадает с вертикальной плоскостью (см. с. 128), он может дать развернутое изображение в виде петли (а). Обычно верхний конец канала отстоит на 2—3 мм от самой высокой точки контура дугообразного возвышения. Но канал может залегать значительно глубже, и тогда это расстояние увеличивается до 5—7 мм (б). Иногда канал располагается ближе кверху и достигает поверхно­ сти пирамид. В этих случаях его просветление может обусловить пе­ рерыв контура пирамиды (в), симулируя патологические изменения. П р о д о л ь н ы й с н и м о к п и р а м и д ы п о М а й е р у . Этот сни­ мок (рис. 108) значительно отличается по укладке от предыдущих двух — косого и поперечного. Он выполняется в положении на спине. Голову наклоняют в исследуемую сторону так, чтобы сагиттальная плоскость черепа составляла с плоскостью стола угол 45°. Пленка на­ клона к плоскости стола под углом 10° и образует с сагиттальной пло213

Рис. 108. Продольный снимок правой пирамиды. а — анатомическое обоснование про­ екции; б — снимок; в — схема.

скостью черепа угол в 35°. Центральный луч направляет­ ся под углом 45° открытым каудально, на наружное слу­ ховое отверстие исследуемой стороны и проходит вдоль оси пирамиды (а). Эта проекция была предложена автором для изучения среднего уха. На продольном снимке (б, в) пирамида значительно проекционно удлинена и дает ин­ тенсивную неоднородную тень, имеющую форму вытянутого, отвесно расположенного пря­ моугольника с четкими конту­ рами. Верхушка пирамиды проекционно резко расширена и ограничена снизу зигзагообразной линией (1). Передний контур пирамиды в верх­ ней части образован передний стенкой наружного слухового прохода и барабанной полости (2), а в нижней примыкает к нижнечелюстному суставу. Задний контур немного извилист, в верхнем отделе отобража­ ет верхний край пирамиды (3), а внизу — ее заднее ребро (4). У зад­ него контура в верхней его части прослеживается лентовидное про­ светление сигмовидного синуса (5). 214

На продольном снимке барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым проходом (что служит критерием правильности проекции) и в виде продолговатого довольно интенсивного, четко очер­ ченного просветления прослеживается у переднего контура пирамиды выше и кзади от нижнечелюстного сустава (6). На фоне этого просвет­ ления, в его нижней части выявляются слуховые косточки (7). Рядом с просветлением барабанной полости кзади и несколько выше распола­ гается второе, более крупное просветление с фестончатыми контура­ ми — сосцевидная пещера (антрум) (8). Просветления барабанной по­ лости и антрума разделены четко выраженной перегородкой верхне­ задней стенки наружного слухового прохода (9). Выше антрума на основание пирамиды проецируются просветления ячеек сосцевидного от­ ростка, ниже располагается плотная тень ядра лабиринта (10). В об­ ласти верхушки пирамиды, ближе к заднему контуру выявляется нечет­ ко очерченное просветление внутреннего слухового прохода (11), а ближе к переднему контуру — более четко полуовальной формы про­ светление канала сонной артерии. Иногда оно бывает замкнуто снизу и приобретает овальную форму (12). Между ними, примыкая к ниж­ ней границе ядра лабиринта, может прослеживаться дугообразно изо­ гнутое просветление улитки (13). На продольном снимке хорошо выявляется нижнечелюстной сустав (14), проекционно увеличенный в размерах. Четко прослеживается ка­ менисто-барабанная щель (15), она располагается позади суставной ямки и уступообразно прерывает ее контур или косой линией соединя­ ет суставную ямку с передней стенкой наружного слухового прохода. На продольном снимке средняя и задняя черепные ямы прослежива­ ются изолированно, граница между ними проходит отвесно вдоль оси пирамиды. Позади пирамиды и ниже нее проецируется большое отвер­ стие затылочной кости. Над пирамидой могут определяться зубцы че­ шуйчатого и чешуйчато-каменистого швов. Прослеживается затылочнососцевидный шов, нижний конец которого загибается перпендикулярно пирамиде на уровне внутреннего слухового прохода (16). К специальным снимкам прибегают и при изучении глазниц. Не­ смотря на то что глазницы находят отображение на всех обзорных пря­ мых и боковых и на некоторых промежуточных снимках, очень важная анатомическая деталь, имеющая прямое отношение к органу зрения,— канал зрительного нерва, расположенный в вершине глазницы, остает­ ся невыявленным. Это обусловлено тем, что глазницы, имеющие форму неправильно усеченного конуса, расположены по отношению к средин­ ной плоскости черепа косо, так что их оси пересекаются на уровне ту­ рецкого седла. Именно для изучения вершины глазницы и расположен­ ного здесь канала зрительного нерва предложены специальные проек­ ции. Как правило, в этих проекциях делаются два раздельных снимка с каждой стороны при идентичной укладке. Продольный передний снимок глазницы по Резе производится в положении лежа на животе лицом вниз (рис. 109). Пленка расположена в плоскости стола. Голова повернута так, что к пленке прилежат надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа иссле­ дуемой стороны. В этом положении сагиттальная плоскость черепа об­ разует с плоскостью пленки и стола угол 60°, открытый кзади, а плос­ кость физиологической горизонтали перпендикулярна к ней. Централь­ ный луч направляется под углом 10—12°, открытым краниально, через верхний отдел сосцевидного отростка противолежащей стороны на ниж215

Рис. 109. Продольный снимок правой глазницы. а — анатомическое обоснование проекции; б — снимок; в — схема.

ненаружный край исследуемой глазницы и проходит через вершину глазницы вдоль ее оси (а). На продольном снимке полость глазницы (б, в) видна изолированно от височной ямки и бокового отдела средней черепной ямы, которые проекционно сливаются между собой. Четко очерчен вход в глазницу, имеющий форму почти правильного круга. Наиболее отчетливо прослеживается наружная половина его (1). Верх­ невнутренний отдел проекционно перекрывается просветлением лобных пазух (2), а в нижневнутреннем хорошо прослеживается задний отдел решетчатого лабиринта, для исследования которого и была первона­ чально применена автором эта проекция (3). Снизу примыкает просвет­ ление челюстной пазухи (4). На фоне входа в глазницу проецируется малое крыло клиновидной кости с передним клиновидным отростком. Верхний контур его (5) плавно продолжается в контур клиновидного возвышения. На фоне малого крыла у основания переднего клиновид­ ного отростка располагается четко очерченное округлое просветление канала зрительного нерва (6). Размеры его индивидуально варьируют в пределах 3—5 мм, но в норме они одинаковы с обеих сторон. Кнару­ жи от него располагается неправильно вытянутой формы просветление верхнеглазничной щели (7). При точной укладке, когда центральный луч совпадает с продольной осью глазницы, зрительное отверстие рас­ полагается близко к центру глазницы. Предложены различные варианты снимка по Резе, при которых укладка исследуемого остается той же, только меняются углы наклона головы и направления центрального луча, что влечет за собой соответ216

Рис. 110. Косой снимок левой глазницы и скуловой кости. а — снимок; б — схема.

ствующее перемещение рентгеновского изображения. Отверстие зри­ тельного канала смещается кнаружи или кнутри, кверху или книзу и становятся более доступными для изучения прилежащие к нему участ­ ки дна глазницы. Продольный задний снимок г л а з н и ц ы по Вайнштейн у гораздо удобнее по укладке, особенно при исследовании детей. Он выполняется в положении исследуемого лежа на спине лицом кверху. Пленка располагается в плоскости стола. Голова поворачивается набок так, чтобы сагиттальная плоскость черепа образовала с плоскостью стола и пленки угол 50—55°, открытый в противоположную от иссле­ дуемой глазницы сторону (т. е. при исследовании правой глазницы го­ лова поворачивается влево, а левой — вправо). Подбородок несколько приподнимается кверху так, что плоскость физиологической горизонта­ ли образует угол 75—80°, открытый краниально. Центральный луч на­ правляется перпендикулярно к плоскости стола и пленки на нижнеглаз­ ничный край исследуемой глазницы и также проходит вдоль оси глаз­ ницы. На этом снимке вершина глазницы и отверстие зрительного канала получают отчетливое отображение и округлое четко очерченное просветление канала располагается также, как на предыдущем снимке. Косой к а с а т е л ь н ы й снимок г л а з н и ц ы и с к у л о в о й к о с т и по А н т о н о в у применяется для более детального изучения височно-глазничной области, принимающей большое участие в образо­ вании глазницы. Укладка при этом снимке такая же, как и при продольном снимке глазницы по Резе, но меняется направление центрального луча. Он направляется также перпендикулярно к плоскости пленки и стола, но 217

касательно к боковой стенке глазницы и скуловой кости отдаленной от пленки стороны. Таким образом, если на продольном снимке полу­ чается изображение глазницы, во время снимка прилежащей к плен­ ке, то на касательном снимке отображаются глазница и скуловая кость противоположной стороны. На касательном снимке (рис. 110) полость глазницы проецируется на фоне височной ямки и бокового от­ дела средней черепной ямы, располагающихся рядом друг с другом. Вход в глазницу представляется в виде вытянутого четко очерченного овала. Прослеживается контур свода глазницы (3). На фоне полости глазницы почти отвесно проходит четкая интенсивная линия (4), ото­ бражающая наружную поверхность дна височной ямы (planum temporale), вдоль которой скользит центральный луч. Скуловая кость на этом снимке является краеобразующей и видна на всем протяжении. Хорошо выявляются тело скуловой кости, его наружная выпуклая (5) и височная вогнутая (6) поверхности, вся скуловая дуга (7), скуловой отросток лобной кости и лобно-скуловой шов (8), латеральный край входа в глазницу (1) и его медиальный край (2). РАЗВИТИЕ, ФОРМИРОВАНИЕ, ИНВОЛЮЦИЯ ЧЕРЕПА И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЕГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

В периоде роста меняются не только размеры, но и конфигурация черепа. Меняются также соотношения между мозговым и лицевым че­ репом, между сводом и основанием, между общими размерами черепа и всего тела. Череп новорожденного по форме значительно отличается от черепа взрослого. У новорожденного голова больших размеров. Она составляет 1/4 длины его тела. Мозговой череп резко превалирует над лицевым и в норме имеет выраженную брахицефалическую форму. Надбровные дуги не развиты, лобные пазухи отсутствуют, из-за чего нижняя часть лба вдавлена, а верхняя, несущая лобные бугры, кажет­ ся более выпуклой. Выступают и теменные бугры, а затылочная кость плоская. Теменные кости расположены выше лобной и затылочной и в области лобного (брегма) и затылочного (ламбда) родничков возвы­ шаются, как бы нависают над ними (эта ступенчатость с годами вы­ равнивается, и у взрослого могут наблюдаться даже обратные соотно­ шения). Рентгенологическое исследование черепа в детском возрасте не от­ личается от такового у взрослого. Лишь у новорожденных и детей в первые годы жизни ограничиваются обзорными снимками — боковым и прямым задним. Начиная с 6—8 лет, могут быть выполнены любые проекции без каких-либо дополнительных приспособлений или приемов. Рентгенологическая картина черепа в разные возрастные периоды име­ ет отличительные черты. У новорожденного (рис. 111) кости свода че­ репа тонкие, наружная и внутренняя пластинки не дифференцируются. Диплоэ отсутствует. Между костями соответственно будущим швам видны широкие полосы просветления с ровными контурами. Сосуди­ стый рисунок и пальцевые вдавления не выражены. Основание черепа уплощено, его поперечник меньше поперечника свода. Пирамиды ви­ сочных костей относительно велики и плотны. Наружный слуховой про­ ход короткий (барабанная перепонка лежит близко к наружному слу­ ховому отверстию). Сосцевидные отростки едва намечаются в виде уд218

Рис. 111. Череп новорожденного. а — прямой снимок; б — боковой.

линенных гомогенных компактных конусов с гладкими контурами. Пневматическая система височных костей отсутствует. Турецкое седло уже сформировано, но маленькое и плоское (его сагиттальный размер преобладает над вертикальным), с короткими и тупыми передними клиновидными отростками и короткой и толстой спинкой. Лимбус на­ висает над ямкой. Клиновидная пазуха не развита. Между телом кли­ новидной кости и затылочной костью проходит широкая полоса про­ светления клиновидно-затылочного синхондроза, которая хорошо видна на боковом снимке. Выявляется и межклиновидный синхондроз (см. с. 125). Лицевой череп из-за слабого развития верхней и нижней челюстей, отсутствия зубов и малой выраженности скуловой дуги непропорцио­ нально мал по сравнению с мозговым. Лишь глазницы представляются большими. Носовая полость маленькая. Носовые ходы узкие, носовые раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует. Промежутки меж­ ду костями носа и носовыми отростками лобной кости широкие, конту­ ры их ровные. Выявляются единичные ячейки решетчатого лабиринта (мелкие, с толстыми стенками). Из околоносовых пазух ниже глазниц прослеживаются только небольшие щелевидные или треугольные про­ светления челюстных пазух. В альвеолярных отростках челюстей залегают зубные зачатки — фолликулы в виде просветлений округлой формы с четкими ободками по периферии. У новорожденного в каждой челюсти залегает по 18 та­ ких фолликулов (10 для молочных и 8 для постоянных зубов). Зачат­ ки самих зубов, расположенные внутри фолликулов, как правило, не прослеживаются, и лишь изредка выявляется начинающееся раннее обызвествление их. В верхней челюсти, тело которой у новорожденно­ го почти не развито, фолликулы располагаются непосредственно у ниж­ него края глазниц. Альвеолярные отростки верхней челюсти разделены полосой просветления межчелюстного шва. В нижней челюсти, кроме просветлений фолликулов, посредине выявляется широкая полоса про­ светления между двумя ее половинами. Ветви челюсти короткие и ши­ рокие. Суставной отросток слабо развит и располагается почти на уровне альвеолярного края. Угол нижней челюсти тупой, составляет в среднем 140°. Кроме основных швов и синхондрозов, у новорожденных сохраняет­ ся шов между парными закладками лобной кости (передний лобный, или метопический, шов) (см. с. 130), может сохраниться поперечный шов между верхней и нижней частью чешуи затылочной кости и в очень редких случаях поперечный шов между верхней и нижней поло­ виной теменной кости (см. с. 130). На стыках швов остаются боль­ шие соединительнотканные прослойки — роднички. Швы и роднички представляют собой единое целое — остатки перепончатой закладки мозговой капсулы. Всего имеется 6 родничков (рис. 112): лобный (пе­ редний или большой) (1), затылочный (задний или малый) (2) и два парных — переднебоковые (клиновидные) (3) и заднебоковые (сосце­ видные) (4). Самый большой — лобный родничок ромбовидной формы, размером 3х2 см, располагается в месте соединения теменных и лоб­ ных костей на стыке сагиттального (и метопического) и венечного швов. Затылочный родничок размером 0,5X0,8 см, треугольной формы, находится сзади у места соединения теменных костей с затылочной на стыке сагиттального и ламбдовидного швов. Переднебоковые и задне­ боковые роднички значительно меньших размеров располагаются у со220

Рис. 112. Череп новорожденного (препарат). а — вид сбоку; б — вид сверху; в — швы и роднички (схема).

ответствующих углов теменной кости. Кроме этих основных родничков, встречаются добавочные: носолобный (5) в методическом шве у пере­ носья, среднелобный (6) на середине метопического шва, сагиттальный на протяжении сагиттального шва (7) и мозжечковый в чешуе затылоч­ ной кости (8). В течение 1-го года жизни череп растет интенсивно и равномерно. Роднички зарастают в определенной последовательности. Первыми (еще до рождения) зарастают заднебоковые, затем затылочный, затем переднебоковые и последним, к 2 годам жизни, самый большой — лоб­ ный. В это же время зарастает сверху вниз и метопический шов. Его зарастание может задержаться до 5 лет, а в нижней (надносовой) час­ ти и до 10 лет. В 10% случаев метопический шов сохраняется у взрос­ лых. В редких случаях сохраняется и носолобный родничок (метопическая щель). Поперечный шов затылочной кости зарастает вскоре пос­ ле рождения, но также в части случаев может сохраниться у взрослого, образуя добавочные кости инков (см. рис. 63). В редких случаях со­ храняется поперечный теменной шов. Окостенение родничков идет с периферии к центру со стороны со­ седних костей, но часто в середине родничков возникают центры око-

Рис. 113. Добавочные шовные и родничковые косточки (схема). 221

стенения, из которых образуются добавочные родничковые косточки. К концу 2-го — началу 3-го года после зарастания родничков начинают формироваться черепные швы. Полосы просветления между костями постепенно сужаются, сами кости значительно утолщаются. По краям костей появляются полосы уплотнения — зоны физиологического скле­ роза (зоны роста костей) и образуются костные выступы — зубцы швов. В процессе окостенения, как и в родничках, между краями кос­ тей часто появляются самостоятельные центры окостенения, из которых в дальнейшем образуются вставочные шовные (вормиевы) косточки. Чаще всего родничковые и шовные косточки встречаются по ходу ламбдовидного шва (рис. 113, а) у ламбды и астериона (в), в области птериона и по ходу сагиттального шва (б). Величина и форма их весь­ ма различны. Кроме истинных добавочных шовных и родничковых косточек, на­ блюдаются и ложные, которые возникают в процессе формирования зубчатых швов из чрезмерно развившихся зубцов. Первыми формиру­ ются зубцы наружной пластинки костей свода, затем структура диплоэ и зубцы диплоэ. К 5 годам все зубцы в основном уже сформированы и ширина швов не превышает 1 мм, но зоны физиологического склеро­ за остаются вплоть до окончания роста черепа и наступления синосто­ зов швов. Наряду с ростом и окостенением костей черепа и формирова­ нием швов определяется сосудистый рисунок черепа. С 3 лет начинают выявляться борозды оболочечных артерий. В 5— 7 лет обнаруживаются каналы диплоических вен, выпускники и синусы, а боковые лакуны могут быть видны и раньше — в 2—3 года. С 2 лет начинают выявляться пальцевые вдавления, которые достигают наи­ большей выраженности в возрасте 5—10 лет. Несколько позже, в воз­ расте 6—8 лет, сначала в чешуе лобной, затем затылочной кости выяв­ ляются ямки ворсинок. Таким образом, весь сосудистый рисунок черепа в рентгеновском изображении формируется и достигает оконча­ тельной выраженности в период с 2 до 10 лет. За это время значитель­ но видоизменяется конфигурация мозгового черепа. Плоский затылок становится выпуклым, выравнивается надпереносье. Значительно уве­ личивается сагиттальный размер черепа, усиленно растет основание. К 7 годам он достигает размеров такового у взрослого. Окончательно формируются большое затылочное отверстие, клиновидная кость, пира­ миды височных костей, горизонтальная пластинка решетчатой кости. Турецкое седло углубляется. К 4—5 годам его вертикальный размер уравнивается с сагиттальным. Из плоского оно превращается в круг­ лое. Спинка удлиняется, становится более тонкой, несколько выпуклой кзади. Выявляются задние клиновидные отростки. К 15 годам верти­ кальный размер седла стабилизируется. Сагиттальный медленно про­ должает нарастать. Он может несколько увеличиваться даже после окончания формирования черепа. В 3—5 лет начинает выявляться кли­ новидная пазуха (рис. 114) в виде небольшого просветления в перед­ нем отделе тела клиновидной кости (1), которое постепенно распрост­ раняется спереди назад и книзу (2, 3). К 15—16 годам турецкое седло и клиновидная пазуха уже сформированы, как у взрослого (4). В возрасте 2—3 лет начинает выявляться пневматическая система височной кости. Первым обнаруживается просветление антрума. По размерам оно даже относительно больше, чем у взрослого. Затем начинают появляться периантральные ячейки, ячейки чешуи и сосцевид­ ного отростка. К 5 годам сосцевидный отросток полностью пневматизи222

Рис. 114. Развитие клиновидных пазух. а — при рождении; б — в 3 года; в — в 15 лет; г — схема развития.

рован. Он значительно увеличивается в размерах, меняется его конфи­ гурация. После того как начинают активно функционировать жеватель­ ные мышцы и появляется сосцевидная борозда, контуры его наружной поверхности становятся рельефными. К 10—12 годам пневматизация височной кости заканчивается. Наряду с ростом и формированием мозгового черепа усиленно рас­ тет и лицевой, который увеличивается главным образом в длину. В 1-й год жизни начинается перестройка зубочелюстного аппарата. Верхняя челюсть, которая при рождении практически состоит из одно­ го альвеолярного отростка с зубными фолликулами, усиленно растет за счет своего тела, отодвигая альвеолярный отросток от глазниц кни­ зу. В силу этого альвеолярный отросток относительно уменьшается. Зубные фолликулы с зачатками молочных зубов продвигаются к его краю, начинается минерализация зубных зачатков, расположенных в фолликулах, хорошо выявляющаяся рентгенологически. Минерализа­ ция идет от коронки зуба к его шейке. Растет и нижняя челюсть. В 2 года исчезает просветление между ее половинами, которые сливаются 223

Рис. 115. Развитие лобных пазух. а — при рождении; б — в 8 лет; в — в 15 лет; г — схема развития.

в одну кость. Ветви челюсти вытягиваются кверху, угол ее уменьшает­ ся, а расстояние между суставными отростками увеличивается в соот­ ветствии с увеличением поперечника основания черепа. Начинает фор­ мироваться подбородок. Под зачатками зубов выявляются лентовид­ ные, четко очерченные просветления нижнечелюстных каналов шири­ ной 3—4 мм, с округлым просветлением их выходов на уровне премоляров. По мере роста челюстей диспропорция между лицевым и мозговым черепом сглаживается и весь череп приобретает удлиненную форму. Значительно перестраиваются ряды зубных фолликулов. По мере прорезывания в возрасте 2—3 лет молочных зубов фолликулы постоян­ ных зубов перемещаются к краю альвеолярного отростка и располага­ ются между корнями молочных зубов. В закладках постоянных зубов у новорожденного отсутствуют фолликулы премоляров (4-й и 5-й зу­ бы) и 2-го и 3-го моляров (7-й и 8-й зубы). Зубные фолликулы для этих зубов возникают для премоляров и 2-го моляра в 3—5 лет и для 3-го моляра (зуб мудрости) значительно позже. Поскольку выпадение молочных зубов и прорезывание на их месте постоянных происходят в разные сроки, начиная с 5—6 лет, то в возрасте 6—12 лет в каждой челюсти рентгенологически можно обнаружить три ряда зубов: пер­ вый ряд — молочные зубы, второй и третий — зачатки постоянных зу­ бов, которые находятся в разной стадии формирования и минерализа­ ции. К 16 годам зубочелюстной аппарат сформирован и в прикусе на­ ходятся все постоянные зубы. Исключение может составить лишь зуб мудрости (3-й моляр), время прорезывания которого подвержено боль­ шим колебаниям. Наряду с ростом и формированием зубочелюстного аппарата идет формирование носовой полости и околоносовых пазух. Носовая по­ лость постепенно увеличивается в размерах. В течение 1-го года фор­ мируется нижний носовой ход. В 2 года начинают выявляться лобные пазухи (рис. 115,). Каждая пазуха выявляется раздельно, в виде не224

Рис. 116. Развитие верхнечелюстных пазух. а — при рождении; б — в 4 года; в — в 7 лет; г — схема развития.

большого просветления в носовой части лобной кости; они разделены между собой широкой костной прослойкой. Левая пазу­ ха обнаруживается раньше и увеличивает­ ся быстрее. Постепенно они увеличиваются кверху и кнаружи. Прослойка кости между ними истончается. В 6—8 лет они прони­ кают в чешую лобной кости (2). Контуры их становятся фестончатыми. Перегородка между правой и левой пазухами истонча­ ется. Полное формирование лобных пазух заканчивается лишь в 14—16 лет (3). Мел­ кие единичные ячейки решетчатого лаби­ ринта, выявляющиеся у новорожденного, быстро увеличиваются Б количестве и раз­ мерах. Стенки их истончаются, и к 12—14 годам рентгенологическая картина решетчатого лабиринта соответствует таковой у взрослого. После рождения (рис. 116,1) верхнечелюстные пазухи начинают увеличиваться в соответствии с ростом тела верхней челюсти. К 4—5 годам (2) их боковые стенки достигают скулового отростка. К 8 годам (3) нижняя стенка в альвеолярном отростке располагается над корня­ ми зубов. Окончательную форму и размеры верхнечелюстные пазухи приобретают к 15—16 годам (4). Наибольшее увеличение размеров всех околоносовых пазух приходится на период 12—14 лет. Рост черепа в различные возрастные периоды происходит неравно­ мерно. Наиболее интенсивно череп растет в период от рождения до 7 лет. От 7 до 14 лет рост значительно замедляется. Продолжает расти только свод мозгового черепа. После 14 лет рост черепа снова усилива­ ется. Формируется весь наружный рельеф, на который, как и на на­ ружный рельеф остальных костей скелета, оказывают влияние прикреп­ ляющиеся мышцы. Выраженность затылочного бугра и сосцевидных отростков, подбородочной возвышенности и скуловых бугров, височных линий, гребней и шероховатостей зависит от развития мускулатуры и 225

Рис. 117. Инволютивные изменения черепа. а — препарат; б — снимок.

формируется под ее воздействием. На внутренний рельеф мозговой по­ лости оказывают влияние заключенный и развивающийся в ней мозг, его оболочки и сосуды. К 25 годам рост и формирование черепа, как и всего скелета, заканчивается. Он составляет 1/8 длины тела. Череп растет за счет швов путем аппозиции костной ткани, и рост его прекращается при наступлении их синостозов. Синостозирование швов происходит так же, как и синостозирование эпифизов длинных трубчатых костей. В своде черепа синостозирование начинается с моз­ говой поверхности в 20—30 лет и продолжается до 45—50 лет. Однако эти границы индивидуально очень вариабельны. Швы могут остаться незаращенными и в 80 лет (череп Канта) [Рохлин Д. Г., 1965]. Может наступить и более раннее синостозирование. Очень раннее синостози­ рование приводит к краниостенозу, что является уже патологией. Рань­ ше всех синостозируют венечный и сагиттальный швы, затем ламбдовидный, чешуйчатые и др. Слияние может идти неравномерно на про­ тяжении самого шва. Например, в височном и ламбдовидном швах поз­ же окостеневают их нижние отделы. Если в ламбдовидном шве его средний отдел в области ламбды окостеневает раньше нижних, то в этом месте между затылочной и теменными костями появляется ступен­ чатый костный выступ (батроцефалия). Неравномерное окостенение швов может вызвать и асимметрию различных отделов черепа. По окончании процесса синостозирования в местах швов могут ос­ таться участки склероза, но чаще всего швы зарастают, не оставляя следов. В основании черепа, кости которого проходят хрящевую ста­ дию, процесс синостозирования их частей, окостеневающих из отдель­ ных центров, протекает на разном для каждой кости отрезке времени, но в основном заканчивается к 12—15 годам. У взрослого неокостеневшими остаются две пары синхондрозов: ка­ менисто-затылочный между пирамидой и основной частью затылочной 226

кости и каменисто-клиновидный между пирамидой и большими крылья­ ми клиновидной кости. Клиновидно-затылочный синхондроз (между те­ лами этих костей) синостозирует в 16—18 лет. Возрастные инволютивные изменения черепа проявляются атрофией его костей. В мозговом черепе кости свода значительно истончаются, нивелируется их рисунок (пальцевые вдавления и возвышения, сосуди­ стые борозды). Основание черепа несколько уплощается. В лицевом черепе из-за истончения костей увеличивается объем и значительно по­ вышается пневматизация всех околоносовых пазух. Бугры, бугристости и шероховатости наружного рельефа сглаживаются. Наибольшие изме­ нения происходят в челюстном, жевательном аппарате. Альвеолярные отростки челюстей атрофируются вплоть до полного их рассасывания при выпадении зубов. Весь лицевой скелет становится меньше, меняет­ ся лицевой угол, происходит деконфигурация лица (рис. 117).

6 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Скелет верхней конечности состоит из двух частей: плечевого пояса и свободных конечностей, которые плечевым поясом связаны с тулови­ щем. Плечевой пояс охватывает верхнюю часть туловища с обеих сто­ рон и состоит из двух симметричных половин, передние концы которых замкнуты грудиной, а задние остаются свободными. Каждая половина плечевого пояса состоит из двух отдельных костей: ключицы лежащей спереди, и лопатки, лежащей сзади в толще мышц спины на протяже­ нии II—VIII ребер и соединяющейся посредством ключично-акромиального сустава с ключицей, а плечевого сустава — со свободной верхней конечностью. Плечевой пояс обладает большой подвижностью, соединяясь с туло­ вищем только одним (парным) грудино-ключичным суставом. Лопатка и ключица располагаются по отношению друг к другу под углом око­ ло 65°. Лопатка гораздо подвижнее ключицы и обладает значительным диапазоном движений, зависящих от направления тяги мышц, прикреп­ ленных к ней. Эти движения заключаются в поднимании и опускании лопатки, приведении ее к позвоночнику и отведении, а также вращении вдоль оси, проходящей через всю лопатку и ключично-акромиальный сустав. Кроме того, лопатка принимает участие во всех движениях ключицы, которая обладает меньшей степенью подвижности. В грудино-ключичном суставе она может подниматься и опускаться, несколько смещаться вперед и назад и слегка поворачиваться вокруг своей про­ дольной оси. При этих движениях акромиальный конец ключицы в об­ щей сложности как бы описывает эллипс. Его движениям следует ло­ патка. Лопатка также принимает участие в движениях в плечевом суставе. Свободная конечность состоит из трех частей: верхней — плеча, соединяющегося с плечевым поясом плечевым суставом, средней — предплечья и нижней — кисти, соединяющихся между собой локтевым и лучезапястным суставами. Каждый из суставов верхней конечности имеет свою форму, соответствующее направление осей движений и в зависимости от этого определенный объем движений (рис. 118). Плечевой сустав шаровидный, имеет три оси движений, вокруг ко­ торых возможно сгибание — разгибание, отведение — приведение и вращение наружу и внутрь. Локтевой (плечелоктевой) сустав блоковидный, имеет одну ось, расположенную фронтально (1—1), вокруг которой происходит 228

сгибание — разгибание предплечья. Однако про­ дольная ось плечевой кости (2—2) не совпадает с продольной осью локтевой кости (2—3) (из-за разницы размеров наружного и внутреннего ва­ лов блока) и образует тупой угол, открытый кнаружи, вариабельный по величине. В силу этого ось плечелоктевого сустава также образу­ ет углы с осью плечевой кости (плечевой угол а) и с осью локтевой кости (локтевой угол а1). Локтевой угол обычно больше плечевого. При сгибании в плечелоктевом суставе предплечье и кисть отклоняются в сторону туловища. Объ­ ем разгибания в плечелоктевом суставе огра­ ничен упором локтевого отростка в локтевую ямку плечевой кости. Объем сгибания значи­ тельно варьирует, так как зависит не столько от упора венечного отростка в соответствующую ямку, сколько от развития мускулатуры. Особое значение для функции верхней конеч­ ности имеет движение в комбинированном сус­ таве предплечья (верхний и нижний лучелоктевые суставы), в движении которых принимает участие и плечелучевой сустав. Ось движения в этом суставе проходит наискось сверху вниз, через предплечье от центра головчатого возвы­ шения плечевой кости к головке локтевой (4— 3). Вокруг этой оси при неподвижной локтевой кости происходит поворот по дуге лучевой вмес­ те с кистью с размахом движения в 130—140°. Рис. 118. Оси плечевого Функция пронации и супинации, достигшая у пояса и свободной верх­ человека наибольшего развития, не исчерпыва­ ней конечности (схема). ется движениями только в суставах предплечья. Она усиливается за счет движений в плечевом суставе. Пронация и супинация происходят вокруг общей оси конечности. Длинная ось верх­ ней конечности (конструктивная ось) проходит через центр головки плечевой кости, центр ее головчатого возвышения и центры головки луча и головки локтевой кости (2—4—3). Ротационная подвижность верхней конечности вокруг этой оси может достигать 360°. Сложный функциональный комплекс представляет собой кисть, сое­ диняющуюся с предплечьем лучезапястным суставом. Это эллипсоид­ ный сустав с двумя осями движений. Вокруг фронтальной оси (5—5) происходит сгибание — разгибание, вокруг сагиттальной оси отведе­ ние — приведение, объем которых значительно меньше. Но наибольшее значение в функции кисти имеют суставы пальцев, среди которых осо­ бое место занимает седловидный сустав I пальца, развившийся в про­ цессе антропогенеза и имеющийся только у человека. ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС

КЛЮЧИЦА — небольшая трубчатая, неправильно цилиндрической формы, S-образно изогнутая кость (рис. 119, а, б). Изгиб ее расположен так, что часть, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а у акромиаль229

Рис. 119. Ключица. а — вид сверху; б — вид сни­ зу; а1, а2 — варианты ее фор­ мы (схема); в — грудино-ключичный сустав (справа во фронтальном разрезе).

ного отростка изогнута кзади. Форма изгиба индивидуально вариабель­ на. Различают два типа ключицы (а1, а 2 ): акромиальный, при котором наибольшую кривизну имеет акромиальная половина, и стернальный, при котором сильно изогнута и стернальная часть. Толщина и степень изгиба ключицы связаны с развитием мускулатуры. Чем сильнее тяга мышц, тем толще ключица, резче ее изгибы и выраженней рельеф ее нижней поверхности. Располагается ключица горизонтально или не­ сколько наискось впереди и выше I ребра. В ней различают среднюю часть — тело и два конца. Внутренний — грудинный (1), изогнутый кпе­ реди, утолщен и имеет суставную поверхность для сочленения с груди­ ной в грудино-ключичном суставе. Наружный — плечевой, или акро­ миальный (2), более широкий конец, изогнутый кзади, сдавлен сверху вниз и несет небольшую суставную площадку для соединения с акромиальным отростком лопатки в ключично-акромиальном сочле­ нении. По нижней поверхности ключицы, ближе к грудинному концу, име­ ется шероховатость, где прикрепляется ключично-реберная связка, сое­ диняющая ключицу с I ребром. Здесь в части случаев развивается до­ бавочный ключично-реберный сустав, впервые описанный анатомом Luschka. Он возникает при движениях ключицы, когда ее грудинный конец упирается в хрящ Г ребра. Возникновению сустава способствуют индивидуальные анатомические взаимоотношения грудинного конца 230

ключицы и хрящевого конца I ребра, когда они максимально сближе­ ны между собой. Некоторые авторы расценивают его как истинный сустав, заложенный в процессе онтогенеза, другие считают компенса­ торным приспособлением. По данным анатомов и рентгенологов, он встречается в 10—30% случаев, чаще справа и у лиц, занимающихся физическим трудом. Ключично-реберный сустав располагается рядом с грудино-ключичным суставом на расстоянии 3—4 мм, но не сообща­ ется с ним. Суставной сумкой для него служит ключично-реберная связка. Суставные площадки находятся на задненижней поверхности грудинного конца ключицы и на передневерхней поверхности хряща I ребра. Размеры ключично-реберного сустава колеблются в пределах 5—20 мм. У акромиального конца по нижней поверхности ключицы располага­ ется конической формы клювовидная бугристость (4), очень вариа­ бельная по размерам, продолжающаяся в шероховатую линию (5), где прикрепляется связка, идущая к клювовидному отростку лопатки. По­ средине нижней поверхности ключицы располагается отверстие питающей артерии (6). В ряде случаев (около 6%) в теле ключицы проходит канал для латеральной ветви надключичного нерва. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ. Это единственный сустав, свя­ зывающий плечевой пояс с туловищем и являющийся основным звеном движений в системе плечевого пояса. Сустав образован суставной вы­ резкой рукоятки грудины и суставной поверхностью на грудинном кон­ це ключицы (рис. 119, в). Суставные поверхности грудины и ключи­ цы по размерам и форме не соответствуют друг другу, и внутри сустава имеется вставочный хрящевой диск (1), преобразованный из горизон­ тальной части грудинной кости (episternum), достигавшей грудины (см. с. 11). Суставная площадка ключицы в своей верхней части плотно сращена с диском и фиксирует его. Книзу она заходит на нижнюю по­ верхность ключицы, образуя здесь выпуклость. Суставная вырезка у верхненаружного угла рукоятки грудины имеет овальную форму, и с диском сращен ее нижний край. Таким образом, диск делит сустав на две изолированные полости — дискоключичную (наружную) и дискогрудинную (внутреннюю), образущие в общей сложности седловидной или, реже, шаровидной формы сустав. Суставная сумка грудино-ключичного сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей и к хрящевому диску и подкреплена грудино-ключичными связками (2),, располагающимися спереди и сзади, мощной ключично-реберной связ­ кой (3) и межключичной связкой, связывающей обе ключицы (4). Та­ кое строение сустава позволяет удерживать плечевой пояс в опреде­ ленном отдалении от грудной клетки и тем самым обеспечивает широ­ кий диапазон движений. П р я м о й с н и м о к к л ю ч и ц ы . В силу анатомического располо­ жения ключицы рентгеновский снимок может быть сделан только в од­ ной прямой проекции. Как правило, производится прямой передний снимок в положении исследуемого лежа на животе. Этот снимок мо­ жет быть дополнен снимком в том же положении исследуемого, но сде­ ланным косым лучом с наклоном трубки краниально, на котором клю­ чица изображается в проекции сверху вниз. На прямом снимке видна вся ключица (рис. 120, а); ее S-образная кривизна несколько проекционно сглаживается. Грудинный конец ее накладывается на изображе­ ние верхних ребер и частично позвоночника. Краеобразующими конту­ рами ключицы на снимке являются ее верхняя и нижняя поверхности. 231

Рис. 120. Снимок (ключицы) (а); варианты добавочного ключично-реберного сустава (б 1 , б 2 ) .

Верхний контур гладкий, нижний несколько волнист. В теле ключицы отчетливо прослеживается корковый слой толщиной до 3 мм, который, постепенно истончаясь, в виде пластинки покрывает суставные кон­ цы. Костномозговое пространство, узкое в середине, постепенно расши­ ряется к концам, где можно проследить губчатую структуру. Ближе к акромиальному концу на нижнем контуре выступает в виде одиночного, а иногда и двойного бугра клювовидная бугристость, очень вариабель­ ная по размерам. В случае наличия в этом месте добавочного клюво­ видно-ключичного сустава сам сустав и его суставная щель отчетливо выявляются на снимке (см. рис. 125). Добавочный ключично-реберный сустав рентгенологически проявляется вогнутостью с хорошо выражен­ ной утолщенной замыкающей пластинкой, непосредственно продолжа232

Рис. 121. Снимок грудино-ключичных суставов.

ющейся в корковый слой ключицы. Эта вогнутость располагается на нижнем контуре ключицы непосредственно у ее грудинного конца ря­ дом с грудино-ключичным суставом ( рис. 120,б1, б 2 ). В части случа­ ев вдоль верхнего контура ключицы прослеживается линейная тень мягких тканей (кожная складка). С н и м к и г р у д и но-к л юч и ч н ог о с у с т а в а . Грудино-ключичные суставы в силу суммирования их с изображением позвоночника, а также косого (спереди назад) расположения плоскости суставов по от­ ношению к сагиттальной плоскости тела человека на снимке ключиц не получают отчетливого изображения. Для их изучения делаются косые снимки при специальной укладке исследуемого, с поочередным направ­ лением центрального луча вдоль суставной щели каждого сустава. На таком снимке (рис. 121) изображение грудинного конца ключицы прое­ цируется в сторону от позвоночника, отчетливо прослеживаются рент­ геновские суставные щели шириной 3—5 мм и субхондральные замы­ кающие пластинки суставных поверхностей. ЛОПАТКА. Плоская кость, расположенная свободно в толще мышц на задней поверхности грудной клетки на уровне от II—III до VII— VIII ребер. Тело лопатки треугольной формы, имеет три края и три уг­ ла разной формы. Верхний край самый короткий и тонкий (рис. 122, а, б, 1). Ближе к наружному концу на нем находится вырезка (иногда от­ верстие) для надлопаточного нерва (2). Сразу же за вырезкой, у само­ го наружного угла верхний край вытягивается в неправильно изогну­ тый, довольно массивный клювовидный отросток (3), нависающий над верхним краем суставной впадины. Внутренний (позвоночный) край более толстый, при свободно висящей конечности располагается почти параллельно позвоночнику, на некотором расстоянии от него (4). Боко­ вой (наружный, подкрыльцовый, подмышечный) край значительно утол233

Рис. 122. Лопатка. а — вид сзади; б — вид сбоку; в — акромиально-ключичный сустав (фронтальный разрез).

щен и раздвоен (5), внизу переходит в шероховатости по передней и задней -поверхностям лопатки для прикрепления мышц. Верхний (внут­ ренний) угол почти прямой (6) (несколько сглажен), нижний закруг­ лен и вытянут книзу (7). У его верхушки иногда располагается доба­ вочная надлопаточная кость (os suprascapulare) (см. с. 248). Боковой (наружный) угол сложный по форме, обеспечивает соединение со сво­ бодной верхней конечностью. Он утолщен, расширен и вдавлен снару­ жи внутрь, образуя вогнутую овоидную (суживающуюся кверху) сус­ тавную впадину для сочленения с головкой плечевой кости (8). Край суставной впадины губовидно утолщен и окружен небольшим углуб­ ленным пространством, называемым шейкой лопатки (9). У верхнего и нижнего краев суставной впадины располагаются надсуставной (10) и подсуставной (11) бугорки для прикрепления сухожилий длинных головок двуглавой и трехглавой мышцы плеча. У нижнего края иногда имеется добавочная кость (os glenoidale) (см. с. 248). 234

Рис. 123. Снимки лопатки. а — прямой; б — с отведением плеча.

Тело лопатки тонкое, образовано лишь дупликатурой коркового слоя. Передняя, обращенная к ребрам поверхность его несколько вог­ нута и называется подлопаточной ямкой (12). Задняя поверхность сво­ бодная, выпуклая и разделена на два неравных участка — меньший надостный (13) и значительно больший по размерам подостный (14) — высоким гребнем (остью) (15), пересекающим весь поперечник тела. Лопаточный гребень — косо вытянутый треугольник, широким основа­ нием начинается от внутреннего края тела лопатки и заканчивается у бокового (наружного) угла массивным серповидно изогнутым и упло­ щенным на конце акромиальным (плечевым) отростком (16), который нависает над плечевым суставом и легко прощупывается под кожей на вершине плеча. На его конце располагается небольшая плоская сустав­ ная поверхность для сочленения с ключицей. Свободный край лопаточ­ ного гребня обращен прямо назад, несколько утолщен и тоже легко прощупывается под кожей спины. Размеры лопатки, форма углов и выраженность шероховатостей и бугристостей индивидуально вариабельны; варьируют также форма и размеры акромиального и клювовидного отростков, у верхушек которых могут располагаться добавочные кости — os coracoideum и os acromia1е (см. с. 248). Последняя встречается чаще (около 5%). Как редкий вариант встречаются костные дефекты в самых тонких частях тела в подостной или надостной части его. Такие дефекты могут быть двусторонними. 235

Акромиально-ключичный сустав. Акромиально-клю­ чичный сустав, связывая ключицу с лопаткой, наряду с грудино-ключичным от­ носится к суставам плече­ вого пояса. Это плоский су­ став с очень небольшим объемом движений (рис. 122, в). Образован сустав­ ными поверхностями на акромиальном отростке лопат­ ки (1) и акромиальном кон­ це ключицы (2). Полость сустава расположена сагит­ тально. В ней в части случа­ ев (1%) встречается хряще­ вой диск (3). Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхно­ стей, которые различны по размерам (на ключице не­ сколько больше), и под­ креплена акромиально-ключичной связкой (4), а так­ Рис. 124. Варианты акромиально-ключичного су­ же мощной клювоключичстава (а, б). ной связкой, которая распо­ лагается на некотором расстоянии от сустава и идет двумя пучками от клювовидной бугристости и шероховатой линии на акромиальном кон­ це ключицы к клювовидному отростку лопатки (см. рис. 129). Между ее пучками образуется нишевидное пространство, в котором располага­ ются рыхлая клетчатка и синовиальная сумка. В части случаев в этом месте развивается добавочный к л ю в о в и д н о - к л ю ч и ч н ы й сус­ т а в с суставной полостью и суставной сумкой. Он может быть как односторонним, так и двусторонним (см. рис. 125). Его образованию способствуют большие размеры клювовидной бугристости ключицы. П р я м о й с н и м о к л о п а т к и . Основным снимком лопатки явля­ ется прямой задний, сделанный в положении исследуемого лежа на спине. На этом снимке, кроме изображения лопатки, видны часть груд­ ной клетки, наружный отдел ключицы, ключично-акромиальный и пле­ чевой суставы и верхняя часть плечевой кости. Лопатка (рис. 123, а) получается в изображении, как бы суммирующем ее вид спереди и сза­ ди. Отчетливо определяются ее края и углы. Внутренний край накла­ дывается на изображение ребер, нижний угол приходится на уровне задних отрезков VII—VIII ребер и передних отрезков IV—V ребер. Верхний край пересекает изображение лопаточного гребня, а верхний угол проецируется над телом ключицы. По верхнему краю в части слу­ чаев выявляется надлопаточная вырезка (или, редко, отверстие). На­ ружный край проецируется свободно на фоне мягких тканей. Он имеет волнистый контур, отображающий шероховатости для прикрепления мышц, и переходит в контур шейки лопатки, у которого иногда отчетли­ во выявляется подсуставная бугристость. В толще наружного края прослеживается губчатая костная структура. Изображение наружного 236

угла несколько проекционно искажено и шейка лопатки представляется сглаженной и укорочен­ ной, а иногда не просле­ живается вовсе. Для ее изучения делается сни­ мок с отведением плеча (рис. 123, б). Суставная впадина ло­ патки представляется в виде четко очерченной (особенно по внутренне­ му контуру) овоидной фигуры, вписывающейся в структуру наружного угла («симптом полуколь­ ца») и частично перекры­ вающей изображение го­ ловки плеча. У верхнего полюса этой фигуры рас­ полагается значительно проекционно искаженное и очень вариабельное по форме и расположению изображение клювовид­ ного отростка. Клювовид­ ный отросток проекцион­ но укорочен, с неправиль­ но округлой, четко очер­ Рис. 125. Варианты добавочного клювовидно-ключич­ ченной фигурой его осно­ ного сустава (а, б). вания, обычно отображающегося в ортоградной проекции. Его изобра­ жение может накладываться на изображение лопаточного гребня (да­ же несколько выступая над ним) или перекрывать суставную щель. В теле лопатки хорошо прослеживаются надостная и подостная ямки. Надостная ямка проекционно уменьшена в размерах. Основание лопа­ точного гребня проецируется в верхнем сегменте тела лопатки как две пересекающиеся в виде буквы X линии, не доходящие до краев лопат­ ки, а сам гребень и акромиальный отросток отчетливо контурируются между ключицей и плечевой костью. Структура тела лопатки гомоген­ ная, прозрачная в наружном крае, в суставном конце, в акромиальном и клювовидном отростках прослеживается рисунок губчатой кости. Иногда в теле лопатки и ее шейки можно видеть округлые отверстия или ветвистые каналы питающей артерии. На этом снимке хорошо вы­ являются и все анатомические варианты развития лопатки. На прямом снимке лопатки (как и на снимках ключицы и плечевого сустава) хорошо контурируется акромиально-ключичный сустав, плоскость которого почти совпадает с направлением центрального лу­ ча. Он располагается выше плечевого сустава (рис. 124). Небольшие плоские суставные поверхности, покрытые четко очерченными субхондральными пластинками, расположены параллельно или под небольшим углом друг к другу. Форма и размеры рентгеновской суставной щели очень вариабельны. Ее ширина колеблется в пределах 1—4 мм. Сустав237

ная поверхность ключицы, как правило, несколько больших размеров, выступает вверх, образуя ступенчатый изгиб у вер­ хнего края сустава. Об анатомических соотношениях в акромиально-ключичном суставе на снимке следует судить по нижним контурам ключицы и акромиального отростка, которые в норме на­ ходятся на одном уровне. На этих же снимках хорошо выявляются варианты клювовидной бугристости ключицы, а при наличии добавочного клювовидноключичного сустава четко контурируется его суставная щель (рис. 125). Боковой снимок лопатки. Подвижность лопатки позволяет сделать снимок в проекции, приближающейся к боковой. Для бокового снимка лопатки пользуются специальной укладкой при положении исследуемого на боку с мак­ симально вытянутой кверху и согнутой в локте рукой. В таком положении ло­ патка поворачивается вдоль длинной оси и ее внутренний (верхний) угол и позво­ ночный край выступают кнаружи. На боковом снимке лопатка проецируется вне грудной клетки (рис. 126). Хорошо Рис. 126. Боковой снимок лопатки. видна вся лопаточная ость, которая раз­ вернута в плоскости снимка. Ее основа­ ние представлено толстой волнистой линией. Акромиальный отросток дугообразно изогнут и его конец накладывается на изображение акромиального конца ключицы и головки плеча. Хорошо контурируются шейка лопатки, которая проекционно несколько вытянута, и суставная впадина, имеющая форму неправильного круга, на который накладыва­ ется изображение головки плечевой кости. Непосредственно выше верх­ него полюса впадины отходит клювовидный отросток, изображение ко­ торого суммируется с изображениями головки плеча и пересекающей ее ключицы. У тела лопатки видны только подостная часть, массивный наружный край, который прилегает к изображению ребер (или внизу несколько накладывается на них), ее нижний угол и нижняя часть внутреннего края. Надостная часть тела лопатки и верхний (внутренний) угол ее сли­ ваются с основанием лопаточной ости в задней половине, образуя еще одну — две волнистые линии. Хорошо выявляется при ее наличии доба­ вочная os suprascapulare у нижнего угла лопатки (см. рис. 248). СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ. Плечевая кость — длинная трубчатая кость (рис. 127), в которой различают тело и два суставных конца. Верхний конец образует плечевой сустав, нижний соединяется с предплечьем локтевым суставом. Тело плечевой кости в поперечном сечении в верх238

нем отделе имеет цилиндричес­ кую форму (I), в среднем — на­ чинает приближаться к треуголь­ ной (II), в нижнем — уплощен­ ную (III) трехгранную с двумя боковыми и одной передней гранью, которая делит переднюю поверхность кости на две полови­ ны. В нижней половине тела пле­ чевой кости имеются две хорошо выраженные боковые грани — передневнутренняя и передненаружная. На передненаружной поверхности на уровне середины тела находится дельтовидная бугристость — место прикрепле­ ния дельтовидной мышцы. На передневнутренней поверхности несколько ниже дельтовидной бугристости располагается идущее косо вниз большое отверстие канала питающей артерии. На задней поверхности позади дель­ товидной бугристости проходит сверху вниз спиралеобразная бо­ Рис. 127. Плечевая кость. а — вид спереди; б — поперечные сечения. розда лучевого нерва. Верхний конец плечевой кости значительно раструбообразно утолщен и несет на себе суставную го­ ловку плеча, представляющую собой почти половину шара, для сочле­ нения с лопаткой. Головка расположена под некоторым углом к телу и обращена вверх, внутрь и несколько кзади. Головка окружена неглу­ боким и нешироким сужением — анатомической шейкой, отделяющей ее от остального массива кости. Ниже анатомической шейки находят­ ся два бугорка: большой, обращенный кнаружи, и малый, обращенный вперед. От каждого бугорка вниз отходят гребни того же названия. Между бугорками и гребнями расположена глубокая межбугорковая борозда, где проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к надсуставному бугорку лопатки. Небольшой отрезок плечевой кости ниже бугорков на границе суставного конца и тела (метафиз) носит название хирургической шейки. Анатомические варианты верхнего конца плечевой кости выражают­ ся прежде всего в различном расположении головки плеча по отноше­ нию к диафизу плечевой кости. Обычно головка располагается наис­ кось под углом к диафизу в 130—140° и большой бугорок находится несколько ниже головки. В части случаев этот угол может уменьшать­ ся почти до прямого и большой бугорок располагается на уровне верх­ него полюса головки и даже выше (humerus varus) (рис. 128, б). Иног­ да, наоборот, угол увеличивается и большой бугорок располагается значительно ниже (humerus valgus) (рис.1 128, а). Варьируют и разме­ ры как большого, так и малого бугорков, а также глубина межбугор­ ковой борозды. Значительно варьирует по выраженности бугристость дельтовидной мышцы, которая может быть развита неодинаково на разных сторонах (у правшей, левшей, в зависимости от профессии, за­ нятий спортом). 239

Рис. 128. Варианты конфигурации верхнего конца плечевой кости. а — humerus valgus; б — humerus varus.

Нижний конец плечевой кости несет на себе ряд внесуставных и внутрисуставных образований с весьма своеобразной суставной по­ верхностью для сочленения с локтевой и лучевой костями. Расширяясь книзу в виде треугольника, он уплощен спереди назад и несколько заг­ нут кпереди. Внутренний и наружный края тела плечевой кости плавно переходят в два шероховатых выступа — внутренний и наружный надмыщелки, которые служат для прикрепления мышц, сухожилий и свя­ зок. Внутренний надмыщелок значительно больше и массивнее наруж­ ного. Оба они являются апофизами. Между надмыщелками, проступая ниже их, располагается эпифиз, являющийся суставной головкой, которая делится на две части; внут­ реннюю — блок плеча и наружную — головчатое возвышение. Блок пле­ чевой кости имеет форму неправильного цилиндра с перехватом посре­ дине. В нем различают два вала (внутренний — больший и наруж­ ный — меньший) и углубление между ними — направляющую бороздку, идущую несколько винтообразно. Над блоком, на передней поверх­ ности плечевой кости находится венечная ямка, а на задней более глу­ бокая локтевая ямка, куда при движениях в локтевом суставе входят одноименные отростки локтевой кости. Эти ямки настолько глубоки, что дно их образовано только дупликатурой истонченного коркового слоя передней и задней поверхностей плечевой кости. Иногда на месте этих ямок имеется сквозное отверстие. Головчатое возвышение, имеющее форму сегмента шара, находится лишь на передней поверхности плечевой кости. Оно значительно мень­ ше блока, суставная поверхность его обращена вперед и книзу. Грани240

Рис. 129. Плечевой сустав. а — фронтальный распил; б — сустав вскрыт, плечевая кость удалена; в — околосуставные синовиальные сумки.

ца между блоком и головча­ тым возвышением имеет вид неглубокой борозды. Над го­ ловчатым возвышением, на пе­ редней поверхности плечевой кости располагается неболь­ шая, мелкая лучевая ямка, ку­ да при сгибании входит голов­ ка луча. Плечевой сустав. Плечевой сустав (рис. 129, а, б) образо­ ван головкой плечевой кости и суставной впадиной лопат­ ки. Это шаровидный многоосе­ вой сустав с очень большим объемом движения. Суставные поверхности не соответствуют друг другу. Суставная впадина лопатки значительно площе и меньше по размерам, чем головка плеча. Ее раз­ меры и форма частично дополняются хрящевым кольцом — суставной губой, (1) прикрепляющейся по краю суставной впадины. Суставная сумка (2) на лопатке прикрепляется по краю хрящевой суставной гу­ бы, а на плече — по анатомической шейке. Сумка тонкая, очень объе­ мистая, имеет в области межбугорковой борозды мешковидный выво­ рот (3) — дупликатуру синовиальной оболочки (синовиальное влага­ лище), в котором располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (4), проходящее снизу вверх через полость сустава и прикреп­ ляющейся к надсуставной бугристости, лежащей уже вне сус­ тава. Плечевой сустав имеет лишь одну очень слабую вспомогательную клювовидно-плечевую связку, идущую от клювовидного отростка к 241

большому бугорку плечевой кости. В суставную сумку вплетаются су­ хожилия окружающих сустав мышц, которые в известной мере под­ крепляют ее и не дают ее стенкам ущемляться при движении плеча. Гораздо большее значение в функции плечевого сустава имеет очень мощная клювовидно-акромиальная связка (5). Она располагается над плечевым суставом, образуя как бы свод, в который упирается большой бугорок при поднимании руки, ограничивая ее движения кверху. В области плечевого сустава располагаются многочисленные изоли­ рованные и сообщающиеся с суставом синовиальные сумки (рис. 129, в). Часть из них постоянные, а некоторые возникают по мере функцио­ нального запроса. Наибольшую величину и значение имеет субакромиальная сумка (1). Субакромиальную сумку, которая лежит между клювовидно-акромиальной связкой и капсулой плечевого сустава, распространяясь кни­ зу под дельтовидной мышцей поверх большого бугорка, рассматрива­ ют как добавочный субакромиальный сустав, облегчающий скольжение головки при отведении плеча. При значительном развитии этого доба­ вочного сустава на нижней поверхности акромиального отростка кпере­ ди от фасетки для ключично-акромиального сустава образуется вторая суставная фасетка с хорошо выраженной замыкающей пластинкой. Су­ ставной головкой для этого сустава служит большой бугорок плечевой кости, который приобретает закругленную форму. Образованию субакромиального сустава способствует варусная конфигурация верхнего конца плечевой кости. Кроме субакромиальной сумки в области суста­ ва, в местах прикрепления мышц располагаются многочисленные по­ стоянные и непостоянные (добавочно развивающиеся) сумки, играю­ щие большую роль в функции сустава. Поддельтовидная сумка является как бы продолжением субакро­ миальной. Эта большая, иногда многокамерная или двойная (2, 3) сум­ ка в 10% случаев сообщается с суставом. Она возникает раньше дру­ гих сумок, еще до рождения. Сумка большой грудной мышцы (4) рас­ полагается у места ее прикрепления к гребню большого бугорка. Сум­ ка широкой мышцы спины (5) располагается у места прикрепления мышцы к гребню малого бугорка; рядом с ней находится подсухожильная сумка большой круглой мышцы (6). Сумка подлопаточной мышцы (7) располагается между шейкой лопатки и сухожилием мыш­ цы до места его прикрепления к малому бугорку и сообщается с суста­ вом. Подклювовидная сумка (8) находится у места прикрепления клювоплечевой мышцы к клювовидному отростку. К области плечевого сустава относится и синовиальная сумка между ножками клювовидноакромиальной связки (9) (см. 236). У верхушки акромиального отрост­ ка находится подкожная синовиальная сумка (10). Перечисленные сумки окружают сустав сверху и спереди. Сзади, глубоко у самой кап­ сулы сустава у места прикрепления подостной мышцы к большому бугорку также располагается сумка. Рентгенологическое исследование плечевого сустава производят в нескольких проекциях. П р я м о й с н и м о к п л е ч е в о г о с у с т а в а . Прямой (правиль­ ный) задний снимок является основным снимком плечевого сустава. Исследуемый лежит на спине, вся верхняя конечность в положении су­ пинации. Центральный луч направляется под углом 20—25° по отно­ шению к плечевому суставу. Для этого краниально наклоняют трубку или под плечевой сустав помещают подставку. 242

Рис. 130. Прямые снимки плечевого сустава. а — правильный; б — проекционные искажения.

На этом снимке (рис. 130, а) краеобразующими являются боковые поверхности плечевой кости. Контур внутренней поверхности плечевой кости, отклоняясь кнутри, плавно переходит в контур анатомической шейки, а затем, поворачиваясь под углом 140°, — в дугообразно выпук­ лый контур головки плеча. При правильной укладке головка контурируется отдельно от акромиального конца лопатки. Их разделяет неко­ торое пространство. По наружному контуру краеобразующими являют­ ся большой бугорок плечевой кости и ее наружная поверхность. Меж­ ду большим бугорком и головкой контур анатомической шейки пред-

Рис. 131. Варианты добавочного субакромиального сустава (а, б). 243

ставляется в виде небольшого углубления — выемки. Малый бугорок суммируется с изображением метафиза, образуя примерно в середине его продольную волнистую полосу более плотной структуры, отобража­ ющую его верхненаружный край. Головка и анатомическая шейка своим внутренним сегментом накладываются на изображение сустав­ ной впадины лопатки. Суставная впадина лопатки имеет форму овоида. Четко контурируется его передний (на снимке внутренний) и менее четко — задний (на снимке наружный) край. Между контуром головки плеча и передним (внутренним) контуром суставной впадины распола­ гается рентгеновская суставная щель шириной 4—5 мм. Нормальные анатомические взаимоотношения в плечевом суставе определяются только по п р а в и л ь н о м у з а д н е м у с н и м к у (при вытянутой вдоль туловища и супинированной конечности), на котором нижняя граница контура головки располагается в ы ш е (на 2—8 мм) нижнего полюса суставной впадины лопатки, и суставная щель имеет правильную дугообразную форму и равномерную ширину. При погреш­ ностях в укладке могут возникать проекционные искажения конфигу­ рации головки, акромиального отростка и анатомических соотношений (рис. 130, б). Костная структура головки и анатомической шейки плеча мелкопет­ листая. На ее фоне в той или иной степени выявляется углообразная полоса более плотной структуры — след синостоза головки и бугорков с телом. В области большого бугорка структура более широкопетли­ стая с радиально расположенными трабекулами. Головка покрыта тон­ кой замыкающей (субхондральной) пластинкой, которая, постепенно утолщаясь, переходит в корковый слой диафиза. На вершине большого бугорка корковый слой утолщен и несколько шероховат. При наличии добавочного субакромиального сустава он отчетливо выявляется, осо­ бенно если снимок сделан с некоторым отведением плеча. Выражен­ ность и конфигурация этого сустава очень вариабельны (рис. 131). Снимок плечевого сустава с ротацией. Вторым снимком плечевого сустава является задний снимок с ротацией плеча кнутри. Он произво­ дится также в положении исследуемого лежа, но без наклона централь­ ного луча, и вся верхняя конечность переводится в положение прона­ ции. При этом лопатка изображается в той же проекции, а для плече­ вой кости она оказывается взаимно перпендикулярной по отношению к первому снимку. Краеобразующими в этом положении становятся передняя и задняя поверхности плечевой кости (рис. 132, а). Большой бугорок накладывается на изображение головки и шейки и лишь ча­ стично выходит на наружный контур, а малый бугорок становится краеобразующим с внутренней стороны и накладывается на изображение суставной впадины. Сама головка получается в изображении как бы спереди назад, и краеобразующим является ее верхний полюс. Отчетли­ во определяется в виде двух выступов (больший с внутренней стороны над малым бугорком) переход головки в анатомическую шейку. Эти выступы соединены интенсивной линией — местом синостоза головки с шейкой. В разных случаях при выраженной варусной конфигурации верхнего конца плеча анатомическая шейка вписывается в изображе­ ние головки и ее корковый слой представляется в виде четко очерчен­ ной окружности, что может быть принято за патологическое образова­ ние (рис. 132, б). На этом снимке определяется лишь небольшой отре­ зок рентгеновской суставной щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях в плечевом суставе выступы анатомической шейки 244

Рис. 132. Снимки плечевого сустава с ротацией плеча. а — правильный; б — суперпозиция анатомической шейки.

и малого бугорка располагаются выше нижнего полюса суставной впа­ дины лопатки и контуры суставной щели параллельны друг другу. А к с и а л ь н ы й с н и м о к п л е ч е в о г о с у с т а в а . Третьим вспо­ могательным снимком для исследования плечевого сустава является аксиальный (или аксилярный), при котором пленка помещается у надплечья или в подмышечной впадине. На этом снимке изображение пле­ чевого сустава соответствует его виду сверху вниз (рис. 133). Краеобразующими являются задняя и передняя поверхность плечевой кости; на последней отчетливо выступает малый бугорок. Большой бугорок вписывается в изображение головки и шейки. На аксиальном снимке хорошо определяется впадина лопатки, суставная поверхность которой имеет неправильно продолговатую форму. Шейка лопатки несколько проекционно удлиняется, клювовидный и акромиальный отростки дают Изолированные изображения. Конец акромиального отростка вместе с ключично-акромиальным сочленением в той или иной степени наклады­ вается на изображение головки плеча. Клювовидный отросток пред­ ставляется развернутым. Хорошо прослеживается его основание, а вер­ хушка пересекает изображение ключицы. Изображение акромиального и клювовидного отростков зависит от степени поворота плеча. Хорошо определяется рентгеновская суставная щель плечевого сустава в виде равномерной по ширине, дугообразной полосы просветления между контуром верхнего полюса головки и нижним краем суставной впадины лопатки. Проекции плечевого сустава на аксиальном и задних снимках взаимно перпендикулярны. На аксиальном снимке хорошо выявляются при их наличии добавочные косточки у клювовидного и акромиального отростков и у нижнего края суставной впадины лопатки. Возрастные особенности п л е ч е в о г о пояса и плече­ в о г о с у с т а в а . У новорожденных (рис. 134, а, б, в) на снимках вы­ являются тело ключицы, тело лопатки и уже хорошо сформированны­ ми лопаточной остью и акромиальным отростком. В основном сфор245

мирован и клювовидный от­ росток. В плечевой кости окостеневшим является ее диафиз, верхний конец кото­ рого имеет несколько кону­ совидную форму. Примерно в 40% случаев при рожде­ нии определяется небольших размеров центр окостенения головки плеча (1). Он мо­ жет появиться также в пер­ вые месяцы жизни и быст­ ро увеличивается. К 2 го­ дам выявляется центр око­ стенения в большом бугор­ ке (2), а в 2—3 года центр окостенения в малом (3), который редко улавливает­ ся изолированно, так как быстро сливается с голов­ кой. В возрасте 3—7 лет су­ ществуют два центра око­ стенения: головки с малым бугорком и большого бугор­ ка (рис. 134, б). К 8 годам они также сливаются в один неправильно трехгранной формы эпифиз с округлым верхним контуром и углообразным нижним. Слияние Рис. 133. Аксиальные снимки с разными поворо­ эпифиза с диафизом, т. е. тами плеча (а, б). наступление синостоза, про­ исходит в 16—18 лет. На 1-м году жизни обнаруживается центр око­ стенения у основания клювовидного отростка. В возрасте 10—15 лет могут выявляться добавочные центры окостенения у его верхушки, по краям суставной впадины лопатки, у верхушки акромиального отрост­ ка по заднему краю и у нижнего угла лопатки. К 18 годам все они сли­ ваются с основным массивом' лопатки и рентгенологически определить их не всегда удается. Они хорошо выражены в случае задержки их слияния. Ключица, единственная из трубчатых костей, относящихся к пер­ вичным, проходит стадию прямого окостенения из соединительной тка­ ни. Лишь грудинный конец ключицы, являющийся эпифизом (ключи­ ца — моноэпифизарная кость), окостеневает, проходя все три стадии. Первый центр окостенения появляется в теле ключицы на 6-й неделе эмбрионального развития. Это первый центр окостенения во всем ске­ лете. Окостенение тела заканчивается к 6 мес внутриутробной жизни, и по состоянию окостенения ключицы судят о возрасте плода. Окосте­ нение грудинного конца начинается в 15—17 лет (12). Центры окосте­ нения (обычно множественные) постепенно соединяются в плоский диск, который сливается с телом в 20—25 лет. Клювовидая бугристость обычно не имеет отдельного центра окостенения и развивается вместе с телом. Но в части случаев при значительном развитии бугристости в 246

Рис. 134. Возрастные особенности плечевого пояса и плечевого сустава. а — новорожденного; б — ребенка 1 года; в — ребенка 6 лет; г — общая схема окосте­ нения.

15—16 лет в ней появляется добавочный центр окостенения, что спо­ собствует формированию суставной поверхности добавочного ключично-клювовидного сустава. Он сливается с ключицей в 18—20 лет. Лопатка развивается из трех основных центров окостенения: в те­ ле, клювовидном отростке и нижнем углу. В теле лопатки первый центр окостенения (примерно в середине тела) появляется на 8-й неде­ ле внутриутробного развития, затем постепенно возникают несколько центров в остальных участках тела, которые сливаются между собой, и к рождению тело лопатки и лопаточная ость полностью окостенева­ ют. В основании клювовидного отростка центр окостенения появляется на 1-м году жизни (4), а в 10—12 лет образуется добавочный центр окостенения для его верхушки (5, 6), который сливается с основным массивом отростка в 16—18 лет. Этот центр может остаться неслившимся, образуя добавочную клювовидную кость (os coracoideum), у ряда животных являющуюся самостоятельной костью (coracoid). 247

Центр окостенения в нижнем углу лопатки (11), а затем несколько добавочных центров окостенения по нижневнутреннему ее краю (10) появляются в 13—15 лет. Слияние их наступает в возрасте 21—25 лет, но в части случаев центр окостенения нижнего угла превращается в са­ мостоятельную добавочную — надлопаточную кость (os suprascapulaге). Это неудачное для человека название перенесено из сравнительной анатомии, поскольку у некоторых животных нижний угол лопатки рас­ положен выше ее тела и является рудиментом вороньей кости. В возрасте 12—15 лет появляются множественные добавочные цент­ ры окостенения в верхнем и нижнем краях суставной впадины (7, 8) и у верхушки акромиального отростка (9). Все они сливаются к 18 го­ дам. Центр окостенения в наружном конце акромиального отростка, который является апофизом, может не слиться с ним и образовать са­ мостоятельную добавочную акромиальную кость (os acromiale). В ред­ ких случаях может остаться неслившимся центр у нижнего края сус­ тавной впадины лопатки, также образующий добавочную косточку (os glenoidale). Добавочные кости могут быть как с одной, так и обеих сторон. Процесс окостенения плечевого пояса и плечевого сустава по возрастам можно представить в виде следующей схемы (рис. 134, г). П р я м о й и б о к о в о й с н и м к и п л е ч а . Для изучения среднего отдела диафиза плечевой кости делаются два снимка во взаимно пер­ пендикулярных проекциях — прямой задний и боковой внутренний. Снимки делаются в положении исследуемого как сидя, так и лежа. На прямом снимке краеобразующими являются внутренняя и наружная по­ верхности. На контуре наружной поверхности располагается бугрис­ тость дельтовидной мышцы. Она очень вариабельна по размерам и может быть в разной степени выражена справа и слева; ее поверх­ ность шероховата, а структура иногда слоистая. На остальном протя­ жении контуры диафиза гладкие. Вдоль диафиза с обеих сторон про­ слеживается толстый корковый слой, который к суставным концам по­ степенно истончается. В центре между внутренними контурами корко­ вого слоя располагается просвет костномозгового канала. На боковом снимке краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. По заднему контуру примерно на середине диафиза иног­ да отчетливо прослеживается идущее наискось сверху вниз просветле­ ние канала питающей артерии. ПРЕДПЛЕЧЬЕ. Предплечье образовано двумя длинными трубча­ тыми костями — локтевой и лучевой (рис. 135). При опущенной конеч­ ности в положении супинации (ладонью вперед) кости предплечья рас­ полагаются параллельно: локтевая ближе к туловищу (медиально), лучевая — дальше (латерально). В таком положении они обращены друг к другу своими боковыми поверхностями — наружной у локтевой и внутренней у лучевой кости (а). При переводе кисти в положение пронации соотношение костей меняется. Локтевая сохраняет свое по­ ложение, а лучевая описывает нижним концом дугу в 180° и перекре­ щивает локтевую в ее верхней трети (б). В этом положении обращен­ ными друг к другу оказываются обе боковые наружные поверхности, а кпереди — передняя поверхность локтевой и задняя лучевой кости. Обе кости предплечья на протяжении их тел связаны между собой фиброзной перепонкой (membrana interossea antebrachii (в) — синдес­ мозом, в котором волокна идут косо сверху вниз от межкостного края лучевой кости к межкостному краю локтевой (1). Только вверху мощ­ ный пучок волокон, получивший название косой струны (chorda obli248

Рис. 135. Кости предплечья. а — положение супинации; б — положение пронации; в — межкостная перепонка; г — поперечные сечения.

qua), имеет противоположное направление от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой (2). В локтевой кости различают тело и два суставных конца. Тело в верхней и средней трети трехгранной формы (г, I, II), в нижней — при­ ближается к овальной (г, III). Тело имеет три края — передний, задний и межкостный внутренний и три поверхности — переднюю, заднюю внутреннюю лучевую. Передний край закруглен, задний несколько уг­ ловат, а межкостный заострен в виде гребня, что особенно выражено в средней трети, и обращен в сторону лучевой кости. На передней (ла­ донной) несколько вогнутой поверхности примерно в середине находят­ ся отверстие и канал питающей артерии. Задний край и задняя поверх­ ность обращены назад, легко прощупываются под кожей. Лучевая по­ верхность также обращена несколько назад. На ней располагается гре­ бень мышцы-супинатора. Лучевая кость также имеет тело и два суставных конца. Тело в верхней трети цилиндрической формы, в средней — трехгранной, в ниж­ ней — уплощено спереди назад. В теле различают три края (передний, задний и межкостный — внутренний) и три поверхности (переднюю, заднюю и наружную — локтевую). Передний и задний края закругле­ ны, а внутренний, или межкостный, обращен в сторону локтевой кости, заострен и служит местом прикрепления межкостной перепонки. Перед­ няя поверхность несколько изогнута; в середине ее имеется отверстие питающей артерии. Верхний конец локтевой кости имеет неправильно цилиндрическую форму, постепенно расширяется, утолщается кверху и заканчивается 249

двумя отростками (верхний — более мощный локтевой, нижний — ве­ нечный) . Локтевой отросток является эпифизом локтевой кости. Продолжая заднюю поверхность диафиза, он направляется кверху и несколько за­ гибается кпереди. Форма его почти квадратная, иногда с резко выра­ женными задними гранями, постепенно сближающимися и даже слива­ ющимися книзу. Венечный отросток отходит от передней поверхности диафиза ниже локтевого и направляется кпереди и несколько медиаль­ но. Между этими отростками, как бы соединяя их, находится глубокая полулунная вырезка, являющаяся суставной впадиной и несущая на себе суставную поверхность для сочленения с блоком плечевой кости. Суставная поверхность полулунной вырезки имеет форму восьмерки с суженной серединой. Задний отдел ее образован за счет локтевого отростка, а передний — за счет венечного. Соответственно конфигура­ ции блока плечевой кости (внутреннему и наружному валам его и направляющей борозде) суставная поверхность полулунной вырезки представляет собой два ската: внутренний — больший и наружный — меньший с направляющим гребешком между ними. На наружной (лу­ чевой) поверхности венечного отростка располагается слабо вогнутая лучевая вырезка, несущая суставную поверхность для сочленения с го­ ловкой луча. Книзу от заднего края ее по боковой (лучевой) поверх­ ности диафиза локтевой кости опускается наискось спереди назад ост­ рый гребешок. На противоположной (локтевой) поверхности диафиза локтевой кости, начинаясь от края полулунной вырезки, на середине между локтевым и венечным отростками также спускается книзу дру­ гой небольшой гребешок, который служит для прикрепления мышц. На передней поверхности, несколько ниже венечного отростка, имеется небольшая бугристость локтевой кости, где прикрепляется плечевая мышца. Верхний конец лучевой кости почти правильной цилиндрической формы, несет на себе округлую гладкую головку (эпифиз) луча, верх­ няя поверхность которой имеет шаровидное углубление, называемое ямкой луча. Это суставная впадина для сочленения с головчатым воз­ вышением плечевой кости. Внутренняя (локтевая) половина окружно­ сти головки является также суставной поверхностью (головкой) для сочленения с лучевой вырезкой локтевой кости и носит название сус­ тавной окружности. Ниже головки луча идет суженная часть кости, называемая шейкой луча. Ниже шейки на передневнутренней поверх­ ности располагается бугристость луча (апофиз) довольно больших размеров и очень вариабельная по форме — место прикрепления сухо­ жилия двуглавой мышцы. Вследствие того что головка луча находится на уровне венечного отростка и суставная окружность ее соответствует лучевой вырезке локтевой кости, верхний конец последней выстоит значительно выше, чем лучевой. В сагиттальной плоскости верхний конец лучевой кости, также вследствие того что головка луча сочленяется с венечным отростком, выстоит несколько кпереди. Нижний конец локтевой кости оканчивается несколько сплющенной спереди назад и расширенной головкой, на нижней поверхности кото­ рой имеется ямка, обращенная в сторону запястья. Нижневнутренняя часть головки вытянута в виде шиловидного отростка, размеры и фор­ ма которого очень вариабельны (вплоть до полного отсутствия его). 250

Рис. 136. Локтевой сустав. а — вид спереди (суставная сумка вскрыта); б — суставная сумка в — суставная полость, заполненная воздухом (пневмоартрография).

(вид

снаружи);

На наружной (лучевой) поверхности головки располагается суставная полуокружность для сочленения с лучевой костью в дистальном лучелоктевом суставе. Нижний конец лучевой кости значительно утолщен и расширен, во фронтальной плоскости, имеет неправильно треугольную форму. Его наружный угол несколько вытянут книзу и представляет собой массив­ ный шиловидный отросток. Передняя поверхность нижнего конца луча гладкая. На задней (тыльной) располагаются продольные гребешки между бороздками, в которых проходят сухожилия мышц. Нижняя по­ верхность луча треугольной формы, двояковогнута и является сустав­ ной впадиной лучезапястного сустава. Небольшим гребешком она раз­ делена в поперечном направлении на две половины для сочленения с двумя костями запястья — полулунной и ладьевидной. На внутренней (локтевой) поверхности располагается вогнутая локтевая вырезка, яв­ ляющаяся впадиной для сочленения с головкой локтя в нижнем лучелоктевом суставе. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ. Локтевой сустав (рис. 136, а) объединяет в себе три сустава: 1) — плечелоктевой (между блоком плечевой кости и полулунной вырезкой локтевой кости); 2) — плечелучевой (между головчатым возвышением плеча и ямкой головки луча); 3 — лучелоктевой (между суставной окружностью луча и лучевой вырезкой локте­ вой кости). Плечелоктевой сустав — это блоковидный одноосный сустав с не­ сколько винтообразным отклонением суставных поверхностей, ось кото251

Рис. 137. Локтевой сустав (сагиттальный распил). а — в разогнутом положении; б — в согнутом положе­ нии.

рого проходит в горизонтальной плоскости. Блок плеча является сус­ тавной головкой, полулунная вырезка — впадиной. Плечелучевой сустав — шаровидный многоосный сустав. Суставной головкой служит головчатое возвышение, впадиной — ямка головки луча. Верхний лучелоктевой сустав является цилиндрическим суставом с одной осью движения, расположенной в сагиттальной плоскости. Сус­ тавная головка его — это суставная окружность головки луча, впади­ на — лучевая вырезка локтевой кости. Этот сустав представляет собой лишь часть общего лучелоктевого сочленения. Все три описанных выше сустава заключены в одну общую сустав­ ную сумку, составляя одно анатомическое целое — локтевой сустав. В этом суставе шесть обособленных, разной величины и формы сустав­ ных поверхностей образуют весьма своеобразной конфигурации сустав­ ную щель. Суставная сумка локтевого сустава (рис. 136, б и 137) начи­ нается на плечевой кости, далеко отступая от краев суставных поверх­ ностей. Спереди она прикрепляется над венечной и лучевой ямками, сзади — в верхней части локтевой ямки, а по бокам — дугообразно спускается вниз, прикрепляясь у оснований надмыщелков и по краям внутреннего вала блока и головчатого возвышения. Па локтевой кости сумка очень прочно прикреплена строго по краю полулунной и лучевой вырезок на всем их протяжении. На луче сумка очень слабо прикрепляется на середине шейки, ох­ ватывая ее спереди, сзади и снаружи почти на половину всей окруж­ ности. Суставная полость (рис. 136, в; см. также рис. 137) состоит из двух широких отделов — переднего и заднего — и книзу от лучелокте­ вого сустава образует мешковидное выпячивание (recessus sacciformis), достигающее иногда бугристости луча и обеспечивающее его свободное 252

вращение, что хорошо выявляется при пневмоартрографии. Внутри сус­ тавной полости имеется ряд синовиальных складок, играющих роль менисков. Таким образом, внутри сустава на плече оказываются, кроме сус­ тавных поверхностей блока и головчатого возвышения, все три ямки, на локтевой кости — только суставная поверхность полулунной и луче­ вой вырезок, а на лучевой кости — вся головка и даже часть шейки. Оба надмыщелка плеча и наружный (задний) массив локтевого от­ ростка находятся вне сустава. Сумка сустава спереди и сзади тонка и свободна, допускает большой размах движений. При сильном сгиба­ нии венечный отросток входит в одноименную ямку, предплечье обра­ зует с плечом угол 30—40°. При полном разгибании они лежат почти на одной прямой и локтевой отросток упирается в дно соответствую­ щей ямки (см. рис. 140). Суставная сумка с боков подкреплена хорошо выраженными вспо­ могательными боковыми связками. Наружная боковая связка начина­ ется от нижнего края наружного надмыщелка двумя ножками, которые охватывают головку луча и прикрепляются к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Эти две ножки подкреплены еще кольцевидной связкой луча, которая прикрепляется в тех же мес­ тах, охватывая кольцом головку и шейку. Эта связка является исклю­ чительно прочной, удерживает лучевую кость в связи с локтевой и в то же время не препятствует вращательным движениям луча. В обла­ сти локтевого сустава располагается несколько синовиальных сумок, часть которых непостоянна. Наибольшее значение имеют синовиальные сумки, располагающиеся у наружной поверхности локтевого отростка. Самая глубокая из них — у надкостницы локтевого отростка, затем — у сухожилия трехглавой мышцы и самая поверхностная — под кожей. Подкожные сумки имеются и у обоих надмыщелков. Сумки могут рас­ полагаться также и у бугристостей локтевой и лучевой костей. В метаэпифизе плечевой кости на месте дна ямок для венечного и локтевого отростка, где имеется только тонкая костная перегородка, иногда образуется разных размеров отверстие (foramen supra trochleaге) (см. рис. 138, б). В 1—2% случаев выше внутреннего надмыщелка располагается добавочный костный выступ шиповидной формы, на­ правленный верхушкой вниз. Это надмыщелковый отросток (proces­ sus supracondylaris), постоянно имеющийся у некоторых животных, а у человека представляющий собой атавистический рудимент. От его верхушки к внутреннему надмыщелку идет фиброзный тяж, при око­ стенении которого образуется костный мостик с отверстием в центре. При наличии надмыщелкового отростка плечевая артерия и срединный нерв, отклоняясь, проходят под ним (см. рис. 138, г). Отросток чаще встречается на одной стороне, но может быть и двусторонним. В редких случаях в сухожилии трехглавой мышцы плеча, прикреп­ ляющейся к локтевому отростку, залегает добавочная сесамовидная кость (os sesamoideum cubiti). Иногда это довольно крупная овальная кость, аналогичная надколеннику (patella cubiti). Она располагается позади сустава, выше локтевого отростка на уровне метафиза плечевой кости. Ряд авторов расценивают ее как рудиментарное образование, поскольку такая кость встречается у некоторых животных и бывает как односторонней, так и двусторонней. Некоторые авторы считают ее неслившейся точкой окостенения верхушки локтевого отростка. Значи­ тельно чаще встречается окостенение сухожилия трехглавой мышцы у 253

места ее прикрепления к локтевому отростку, образующее самой раз­ нообразной формы «локтевые шпоры». Иногда такой участок окостене­ ния не сливается с локтевым отростком и остается отделенным от него фиброзной прослойкой, что рентгенологически может симулировать перелом (см. рис. 139, г). Описано также добавочное костное образо­ вание, у переднего края венечного отростка (os cubiti anterius, os coronoides ulnae, fabella cubiti). Происхождение этого образования фи­ логенетически не установлено, и его расценивают как результат трав­ матического повреждения. То же относится к добавочным косточкам, которые иногда обнаруживаются у внутреннего и наружного надмыщелков. Большинство авторов рассматривают их не как анатомические варианты — неслившиеся точки окостенения апофизов, а как резуль­ тат травмы. Вследствие того что ось плечелоктевого сустава располагается косо по отношению к длиннику плеча (см. рис. 118), при полном разгиба­ нии предплечье и плечо образуют тупой угол 160—165° открытый на­ ружу (см. рис. 138, д). Такое соотношение, которое можно назвать cubitus valgus, является наиболее физиологичным. Б некоторых случа­ ях оси плеча и предплечья совпадают (cubitus rectus). Очень редко они образуют угол, открытый внутрь (cubitus varus). При рентгенологическом исследовании такого геометрически слож­ ного образования, каким является локтевой сустав, можно получить ряд разнообразных рентгеновских изображений. Это зависит от проек­ ций исследования и обусловлено не только множеством плоскостей се­ чения, которые могут быть произведены в разных направлениях через сустав, но и соотношениями плеча и предплечья, а также костей пред­ плечья между собой в момент исследования. Основными взаимно перпендикулярными проекциями для локтевого сустава являются прямая задняя и боковая локтевая (внутренняя). Про­ изведенные при строго определенном соотношении костей между собой, они дают изображения, в известной мере соответствующие фронталь­ ному и сагиттальному сечению сустава (см. рис. 137). Все остальные проекции помогают дополнительно изучить тот или иной его отдел. П р я м о й с н и м о к л о к т е в о г о с у с т а в а . Прямой задний сни­ мок производят в положении исследуемого сидя при вытянутой и мак­ симально разогнутой конечности, находящейся в положении супинации (ладонью кверху), когда кости предплечья параллельны друг другу. На прямом снимке локтевого сустава почти все составные анатомиче­ ские части его дают изолированное изображение. Лишь венечный от­ росток проекционно накладывается на изображение локтевой кости, а локтевой — на нижний конец плеча, и наружный край метадиафиза локтевой кости суммируется с лучевой. Хорошо определяется плечелоктевой угол (рис. 138, д). Краеобразующими на снимке являются внут­ ренняя и наружная поверхности всех трех костей. Контур внутренней поверхности диафиза плечевой кости плавно продолжается в контур более крупного и более выступающего внутреннего надмыщелка. Суставная поверхность блока представлена в виде четкой, неправильно изогнутой линии с двумя выпуклостями, обращенными книзу, соответ­ ственно внутреннему и наружному валам блока, и вогнутостью между ними соответственно направляющей борозде. Контур наружного вала блока плавно переходит в выпуклый книзу контур головчатого возвы­ шения, далее продолжается в контур нерезко выступающего надмы­ щелка, а затем — наружной поверхности диафиза. Толстый, четко очер254

Рис. 138. Прямые снимки локтево­ го сустава. а — в разогнутом положении; б — в полусогнутом положении; в — дефект дна ямок плечевой кости; г — надмыщелковый отросток (схема); д — варианты плечелоктевого угла (схема).

ченный корковый слой внутренней поверхности диафиза плеча посте­ пенно истончается на уровне метафиза. Внутренний надмыщелок по­ крыт тонкой замыкающей пластинкой, переходящей в такую же тон­ кую субхондральную пластинку суставных поверхностей. По наружно­ му краю метадиафиза корковый слой представляется очень мощным и слоистым с шероховатым, извилистым контуром. Шероховатость у разных субъектов выражена в различной степени. Рисунок губчатого вещества нижнего метаэпифиза плеча равномерный, мелкопетлистый и лишь на границе с диафизом (несколько выше изображения ямок) посредине имеется переплетение толстых, грубых, поперечно располо­ женных в виде черепицы костных балок. В метаэпифизе, несколько эксцентрически (ближе к внутреннему краю) довольно четко контурируется неправильно округлый участок просветления, соответствующий суммарному изображению двух ямок — локтевой и венечной, проекционно накладывающихся друг на друга. На фоне этого просветления проецируется и накладывается на изображение блока плеча локтевой отросток. В верхней свободной части часто бывают видны четко очер­ ченные округлые отверстия питающих сосудов. В верхнем конце локтевой кости контур внутренней поверхности диафиза плавно переходит в значительно проступающий контур внут­ ренней половины венечного отростка и на этом протяжении образован за счет острого гребешка, являющегося краеобразующим с внутренней стороны. Затем он продолжается в контур локтевого отростка в виде крупного квадратного образования, перекрывающего тень блока пле­ ча и внутренней половины суставной щели. Спускаясь книзу несколь­ ко извилистой линией, этот контур в большинстве случаев пересекает на том или ином протяжении изображение лучевой кости. Рисунок структуры верхнего конца локтевой кости имеет свои особенности. Он грубый и крупнопетлистый, особенно у лучевого края диафиза, соот­ ветственно месту, где проекционно отображается бугристость локтевой кости, располагающаяся на передней поверхности. На фоне рисунка структуры выделяется поперечно идущая, извитая, резко очерченная линия, которая является отображением переднего края венечного от­ ростка и передней части его суставной поверхности, частично наклады­ вающихся на изображение локтевой кости. В ней можно различить два изгиба: книзу — внутренний (больший) и наружный (меньший) соот­ ветственно двум скатам полулунной вырезки, между ними — изгиб кверху соответственно направляющему гребешку. От лучевого конца этой линии почти под прямым углом книзу отходит вторая, более тон­ кая, являющаяся отображением переднего края лучевой вырезки, а от верхневнутреннего угла локтевого отростка — вертикально вниз еще одна четкая линия, постепенно сливающаяся с рисунком коркового слоя внутренней поверхности диафиза, за счет чего в этом месте он представляется как бы утолщенным и разволокненным. Иногда подоб­ ная же линия определяется и с лучевой стороны. Это отображение зад­ них граней локтевого отростка. Корковый слой диафиза с обеих сто­ рон толст и массивен. Венечный и локтевой отростки покрыты тонкой замыкающей пластинкой. Верхний конец лучевой кости дает изолированное изображение, за исключением того участка, где накладывается изображение локтевой кости. При правильной укладке в положении супинации контур наруж­ ной поверхности диафиза прямо продолжается в контур шейки луча затем, дугообразно изгибаясь кнаружи, — в наружный контур головки, 256

который под прямым углом переходит в двойной контур суставной по­ верхности. Шаровидное углубление — ямка луча — в плоскостном изо­ бражении на прямом снимке представляется в виде линзы с двойным контуром. Верхний, более тонкий — это передний край, а нижний, бо­ лее четкий и широкий — задний. Расстояние между ними дает пред­ ставление об углублении самой ямки. Внутренний контур головки лу­ ча (небольшой отрезок прямой) представляет собой поверхность сус­ тавной окружности луча. Затем он переходит в контур внутренней по­ верхности шейки, несколько ниже которой образуется выпячивание, обусловленное бугристостью луча, которая выражена в разной степе­ ни. Рисунок структуры на всем протяжении верхнего конца лучевой кости нежный, мелкопетлистый, а в области бугристости луча — грубоволокнистый или крупнопетлистый. Толстый корковый слой диафиза постепенно и равномерно истончается и переходит в тонкую замыкаю­ щую пластинку, покрывающую шейку и головку, а затем в более тол­ стую субхондральную пластинку ямки луча, являющейся суставной впадиной. Поскольку центральный луч в разогнутом положении верхней ко­ нечности проходит как раз через суставную щель локтевого сустава, на прямом снимке полностью отображается рентгеновская суставная щель плечелучевого сочленения. В плечелоктевом суставе определяет­ ся лишь передний отдел ее, располагающийся между нижней поверх­ ностью блока и венечным отростком. Рентгеновская суставная щель имеет вид волнистой зигзагообразной полосы просветления шириной 2—3 мм, с четкими контурами, свободной в наружной своей половине и перекрывающейся изображением локтевого отростка во внутренней. Верхнюю границу суставной щели составляют контуры блока и голов­ чатого возвышения, нижнюю — венечного отростка и ямки луча. Изги­ бы этих контуров вполне соответствуют друг другу. Ширина рентгенов­ ской суставной щели на всем ее протяжении у взрослого в норме оди­ накова. На прямом снимке суставная щель верхнего лучелоктевого сустава проецируется на изображение диафиза локтевой кости, но при чрез­ мерной супинации может проецироваться вне тени локтя. В этом слу­ чае рентгеновская суставная щель имеет вид добавочной узкой полосы просветления, идущей перпендикулярно к основной суставной щели и располагающейся между контурами лучевой вырезки локтевой кости и суставной окружности лучевой кости. Этот сустав лучше выявляют на косом наружном снимке (см. рис. 141, б). Для более детального изучения заднего отдела плечелоктевого сус­ тава и особенно локтевой и венечной ямок можно сделать снимок при неполном разгибании в локтевом суставе (рис. 139, б). В этом поло­ жении локтевой отросток выходит из локтевой ямки. Он представляет­ ся проекционно значительно укороченным, а локтевая и венечная ямки освобождаются от суперпозиции его тени. В случае анатомического ва­ рианта — дефекта дна ямок — он отчетливо выявляется на этом снимке (см. рис. 138, в). На прямых снимках хорошо выявляются добавочные костные образования у надмыщелков плечевой кости и надмыщелковый отросток. Б о к о в о й с н и м о к л о к т е в о г о с у с т а в а производится в по­ ложении конечности, среднем между максимальным сгибанием и разги­ банием в суставе, под углом примерно 90о и при положении кисти, среднем между супинацией и пронацией (ребром на V палец). В таком 257

положении кости предплечья расположены параллельно друг над дру­ гом и обе отображаются в боковой проекции (рис. 139, а). На боковом снимке локтевого сустава краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. Тем самым в нижнем конце плеча вследствие того, что блок и головчатое возвышение почти полностью накладываются друг на друга, возникает сложная суперпозиция сос­ тавных анатомических частей, контуры которых вписываются один в другой. Кости предплечья лишь частично перекрывают друг друга на небольшом участке в области венечного отростка, изображение которо­ го накладывается на изображение головки луча. Локтевой же отросток и остальные отделы отображаются изолированно. Нижний конец плечевой кости дает весьма своеобразную рентгено­ логическую картину с большим количеством концентрических и линей­ ный теней. Контур передней поверхности диафиза плеча, изгибаясь кзади под тупым углом, переходит в контур дна венечной ямки; кон­ тур задней поверхности диафиза плеча продолжается до эпифиза и пе­ ресекается более выступающим кзади контуром внутреннего надмыщелка, а кпереди под тупым углом отходит контур дна локтевой ямки. Контуры самого эпифиза плеча представлены четырьмя круглыми линиями, изолированными или частично пересекающими друг друга (см. рис. 139, а). Эти линии являются отображением контуров различ­ ных частей суставных поверхностей, а именно головчатого возвыше­ ния, наружного и внутреннего валов блока и направляющей борозды между ними. Эти круги на строго боковой рентгенограмме располага­ ются кпереди от оси диафиза плеча в следующем порядке. Первый от центра (1), наиболее четкий и наименьший по размерам почти полный круг (2) соответствует направляющей борозде блока. Следующий за ним круг почти повторяет его форму и находится на очень небольшом расстоянии кпереди и несколько книзу, но распространяется не более чем на половину окружности; это контур наружного вала блока. При­ мерно от середины его книзу и кзади, частично накладываясь на изо­ бражение локтевого отростка, очень нежно контурируется (на струк­ турных снимках) также примерно на протяжении половины окружно­ сти внутренний вал блока (3). Кпереди и кверху, частично перекры­ вая венечный отросток и располагаясь как раз напротив головки луча, контурируется на протяжении, несколько большем половины окруж­ ности, головчатое возвышение (4). Таким образом, наибольший из че­ тырех кругов принадлежит головчатому возвышению, наименьший — межблоковой борозде. . . Дифференциация этих кругов происходит главным образом в силу проекционных условий. Боковой снимок локтевого сустава производит­ ся на локтевой (внутренней) стороне, поэтому блок прилежит ближе к пленке, а головчатое возвышение располагается дальше и дает увели­ ченное изображение. Наименьший из кругов не замкнут вверху. Кон­ туры его лишь подходят друг к другу почти до соприкосновения, а за­ тем, довольно резко изгибаясь, расходятся кверху и в стороны двумя интенсивными линиями, которые постепенно сливаются с изображени­ ем коркового слоя передней и задней поверхностей диафиза. Таким образом, на боковом снимке наиболее выделяется своеобразный рису­ нок в виде цифры 8 с незамкнутым верхним концом. Нижний отдел восьмерки — это межблоковая борозда. Перемычка и расходящиеся верхние бранши являются отображением коркового слоя дна ямок: спереди — венечной, сзади — локтевой. .258

Рис. 139. Боковые снимки локтевого сустава. а — правильный; б — с пронацией кисти; в, г — варианты локтевой шпоры.

Толстый корковый слой задней поверхности диафиза плеча пред­ ставлен широкой ровной полосой. Затем, постепено истончаясь, от не­ го отделяются две линейные тени, одна из которых является отобра­ жением дна локтевой ямки, а вторая — внутреннего надмыщелка. Почти такой же толстый корковый слой передней поверхности, по­ степенно истончаясь, переходит в контур венечной ямки. Наружный надмыщелок на боковом снимке не отображается. Рисунок губчатого вещества эпифиза мелкопетлист, а в области диафиза с грубыми пере­ кладинами. Верхний конец локтевой кости на боковом снимке отображается изолированно. Контур задней поверхности диафиза переходит в контур локтевого отростка, затем, резко изгибаясь, продолжается в контур суставной поверхности полулунной вырезки, которая отчетливо просле­ живается на всем своем протяжении, но в задней половине пересекает изображение внутреннего вала блока, а в передней — головчатого воз­ вышения. Затем следует контур венечного отростка, который наискось пересекает щель плечелучевого сустава, головку луча (почти на сере­ дине ее), частично шейку и продолжается в контур передней поверх­ ности диафиза. Корковый слой задней поверхности диафиза постепенно истончает­ ся и у основания локтевого отростка переходит в тонкую замыкающую пластинку, покрывающую локтевой отросток, затем полулунную вырез­ ку и венечный отросток. Ниже последнего располагается небольшой шероховатый участок с грубоволокнистым рисунком, соответствующий бугристости локтевой кости, постепенно переходящий в изображение коркового слоя передней поверхности диафиза. Рисунок структуры метаэпифиза в основном мелко- и среднепетлистый с отдельными бо­ лее крупными перекладинами. На фоне его выделяется грубоволокнистая узкая полоса, проходящая почти посредине метаэпифиза от края полулунной вырезки к бугристости локтевой кости. Это отображение мышечного гребня, который на прямом снимке является краеобразующим с внутренней стороны. Суставная поверхность полулунной вырез­ ки также представлена не одной линией, а совокупностью нескольких расходящихся и пересекающихся между собой линий, отображающих суммарно передний и задний края ее направляющего гребешка и сред­ нюю, суженную часть. Под суставной поверхностью, примерно соответ­ ственно ее середине, часто можно видеть округлые отверстия 'питаю­ щих сосудов. На боковом снимке отчетливо выявляются локтевые шпо­ ры (рис. 139, в), а также добавочные костные образования у концов локтевого и венечного отростков (см. с. 253). Правильное боковое изображение лучевой кости получается только при условии, что кости предплечья располагаются параллельно друг другу, как это имеет место при описанной выше укладке (см. рис. 139, а). В таком положении лучевая кость располагается кпереди от локтевой и краеобразующими являются ее передняя и задняя по­ верхности. Оба контура диафиза продолжаются непосредственно в шейку, а затем, лишь незначительно отклоняясь, — и в головку. Конту­ ры головки представлены двумя небольшими отрезками прямой, ибо суставная окружность распространяется как на переднюю, так и на заднюю поверхность головки. Суставная ямка изображается в форме линзы, как и на прямом снимке, причем двойной контур этой линзы является отображением внутреннего и наружного краев ямки. Бугри­ стость лучевой кости, располагающаяся на ее внутренней поверхно260

сти, в таком положении выглядит груботяжистой, тогда как на осталь­ ном протяжении рисунок структуры мелкопетлистый. Основание буг­ ристости иногда проецируется в виде очень четко очерченного оваль­ ного просветления, которое может быть принято за очаг деструкции. Толстый корковый слой диафиза равномерно истончается на границе шейки и головки, покрывая ее тонкой замыкающей пластинкой. Если при выполнении этой рентгенограммы кисть находится в по­ ложении пронации, то плечевая и локтевая кости отображаются попрежнему в боковой проекции, в то время как лучевая кость получает изображение в прямой проекции, т. е. как на прямом снимке (см. рис. 139, б). При этом хорошо контурируется ее бугристость, очень вариабельная по форме и размерам. На боковом снимке хорошо определяется рентгеновская суставная щель плечелоктевого сустава. Получаемое изображение соответствует той части ее, которая располагается между направляющим гребешком полулунной вырезки и бороздой блока и определяется в виде полосы просветления между ними. Но на всем протяжении эта щель перекры­ вается рисунком структуры других отделов эпифиза плеча. Достаточ­ но хорошо выявляется также щель плечелучевого сустава между кон­ турами головчатого возвышения и ямкой луча. Эту щель почти на всем протяжении перекрывает изображение венечного отростка. Верхнее лучелоктевое сочленение на боковом снимке не определяется. Функциональное исследование локтевого сустава. Боковые снимки используются для суждения о функции локтевого сус­ тава (рис. 140). На снимке, сделанном при максимальном разгибании, локтевой отросток полностью занимает локтевую ямку (ср. рис.137, а). При максимальном сгибании венечный отросток располагается в ве­ нечной ямке (ср. рис. 137, б). При контрастном рентгенологическом ис­ следовании с введением в сустав инертного газа (артрография) боко­ вой снимок позволяет судить о состоянии суставной сумки и ее объеме (см. рис. 136, в). Нормальные анатомические соотношения в локтевом суставе у взрослого характеризуются соответствием друг другу контуров всех сочленяющихся поверхностей как на прямом, так и на боковом сним­ ках при одинаковой ширине суставной щели во всех ее отделах. Кроме того, на снимках ось верхнего конца лучевой кости (ниже бугристости луча эта ось изгибается) при ее продолжении кверху делит изображе­ ние головчатого возвышения на две равные части. К о с ы е с н и м к и л о к т е в о г о су с т а в а. Помимо снимков в двух стандартных проекциях, при целенаправленном исследовании того или иного отдела суставных концов и суставных щелей производят снимки в косых проекциях, которые дают дополнительное представле­ ние о локтевом суставе. На внутреннем косом снимке (рис. 141, а) изображение блока отхо­ дит кпереди, а головчатое возвышение располагается кзади. При этом внутренний вал блока отображается почти изолированно. Изолирован­ ным получается также изображение венечного отростка. Хорошо про­ слеживается та часть суставной щели плечелоктевого сустава, которая располагается между внутренним валом блока и внутренним скатом венечного отростка. На наружном косом снимке (рис. 141, б), наоборот, кпереди отходит изображение головчатого возвышения, а кзади — блока. Изображение головчатого возвышения пересекается интенсивной изогнутой линейной 261

Рис. 140. Функциональное исследование локтевого сустава. а — в положении разгибания; б — в положении сгибания.

Рис. 141. Косые снимки локтевого сустава. а — внутренний; б — наружный.

тенью, являющейся отображени­ ем наружного надмыщелка. Хо­ рошо дифференцируются наруж­ ный вал блока и межблоковая борозда. Хорошо видны сустав­ ные поверхности и щель верхне­ го лучелоктевого сочленения, а также щель плечелучевого сус­ тава. Аксиальный снимок локтевого сустава. Для исследования локтевого отростка используется аксиальная проек­ ция при максимальном сгибании в локтевом суставе и тангенци­ альном направлении центрально­ го луча. На этом снимке (рис. 142) четко контурируются зад­ няя поверхность локтевого отро­ стка, переходящая с обеих сто­ рон под прямыми углами в боко­ вые поверхности, и суставная по­ верхность, на которой отчетливо Рис. 142. Аксиальный снимок локтевого су­ дифференцируются два ската и става. направляющий гребешок. Хоро­ шо прослеживается рентгеновская суставная щель заднего отдела плечелоктевого сустава в виде ровной полосы просветления шириной 4— 5 мм, перекрывающейся рисунком структуры локтевого отростка. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . И з всех суставов конечностей локтевой обладает наибольшим количеством центров окостенения, появляющихся в разные сроки после рождения. В нем сочленяются кости, имеющие семь самостоятельно окостенева­ ющих внутрисуставных и внесуставных образований. Из них четыре относятся к нижнему концу плечевой кости, два — к верхнему концу лучевой кости и один — к верхнему концу локтевой кости. Из семи центров окостенения три являются внутрисуставными, образующими эпифизы, и четыре внесуставными — для апофизов (надмыщелков пле­ чевой кости, верхушки локтевого отростка и бугристости луча). У новорожденного точки окостенения в локтевом суставе отсутст­ вуют (рис. 143, а). Окостеневшими являются только диафизы плечевой кости и костей предплечья. Расстояние между их концами неодинако­ во: между плечевой и лучевой почти втрое больше, чем между плече­ вой и локтевой, так как последняя выступает проксимальнее лучевой. Первый центр окостенения появляется на 1-м году жизни в наружной части эпифиза плеча в виде неправильного округлого костного остров­ ка, из которого по мере его увеличения сначала формируется голов­ чатое возвышение. Затем, разрастаясь и вытягиваясь в локтевую сто­ рону, этот центр окостенения дает начало образованию наружного ва­ ла блока (1). Следующим по порядку на 5-м году жизни появляется центр окостенения для эпифиза (головки) луча в виде небольшого дисковидного образования у верхнего конца диафиза (2). В возрасте 5—8 лет возникают центры окостенения внутреннего надмыщелка в ви­ де овоида (3). Затем почти одновременно в возрасте 10—12 лет об263

Рис. 143. Возрастные особенности локтевого сустава. а — новорожденного: б — ребенка 5 лет; в — ребенка 12 лет; г — общая схема окосте­ нения; д — особенности окостенения локтевого отростка.

разуются центры окостенения наружного надмыщелка (4), внутреннего вала блока (5) и верхушки локтевого отростка (6), причем два по­ следних часто бывают не солитарными, а в виде конгломератов не­ скольких плотных глыбок разной величины и формы (в). Особенно варьирует по форме центр окостенения у верхушки локтевого отрост­ ка (д). Сам локтевой отросток формируется за счет диафиза. Послед­ ним (в возрасте 14—15 лет) появляется очень маленький центр око­ стенения бугристости луча (7). Процесс окостенения локтевого суста­ ва может быть представлен в виде следующей общей схемы (143, г). Центры окостенения по мере роста увеличиваются, приобретают соответствующую форму и сливаются как между собой, так и с диафи­ зами. Слияние их происходит также в определенном порядке. В ниж­ нем конце плеча на 16-м году сливаются между собой блок и головча­ тое возвышение (точнее, внутренний и наружный вал блока). На 17-м году к ним присоединяются надмыщелки, а к 18 годам они все слива­ ются с диафизом. К этому же времени эпифизы и апофизы сливаются с диафизами локтевой и лучевой костей. Таким образом, к 18 годам процессы формирования и окостенения в локтевом суставе заканчива­ ются. Вследствие того что контуры суставных поверхностей у ребенка от­ сутствуют и центры окостенения эпифизов появляются в разные сроки (причем их размеры и форма меняются на протяжении всего периода роста), рентгеновская суставная щель у ребенка отличается от таковой у взрослого. Она значительно шире и неодинакова по ширине и форме не только в различные возрастные периоды, но и в разных своих отде­ лах. В связи с этим судить о нормальных взаимоотношениях в локте­ вом суставе у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Для ре­ бенка после появления центра окостенения головчатого возвышения остается в силе правило, что ось верхнего конца диафиза луча долж­ на пересекать его строго посредине. Но основным для суждения о нор­ мальных взаимоотношениях в суставе, а также о наличии и правиль­ ном расположении центров окостенения является сравнительное иссле­ дование суставов обеих конечностей не менее чем в двух проекциях при строго симметричной укладке. П р я м о й и б о к о в о й с н и м к и п р е д п л е ч ь я . Для изучения средних отделов костей предплечья производят два снимка — прямой и боковой. П р я м о й т ы л ь н ы й с н и м о к делают в положении супинации, когда обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу и краеобразующими являются боковые поверхности обеих костей. На прямом ладонном снимке лучевая кость повернута на 180°, пересекая в верхнем отделе локтевую, и на протяжении среднего и нижнего от­ делов предплечья обращены друг к другу противолежащие стороны костей. На прямом тыльном снимке (рис. 144, а) диафиз лучевой ко­ сти несколько дугообразно изогнут кнаружи. В середине обе кости почти одинаковой толщины. Кверху постепенно расширяется локтевая кость, а книзу, наоборот, становится шире лучевая. Толщина коркового слоя на обращенных друг к другу поверхностях костей, контуры кото­ рых могут быть в той или иной степени шероховатыми, очень неравно­ мерна. Это суммарное отображение самого коркового слоя и межкост­ ных гребней, к которым прикрепляется межкостная перепонка. Часто в верхних и нижних отделах их образуются довольно выраженные бугристости (особенно на лучевой кости), которые могут симулировать 265

Рис. 144. Снимки предплечья. а — прямой (в положении супина­ ции) ; б — боковой; в — бугристости в местах прикрепления межкостной перепонки (схема).

периостит (рис. 144, в). На противолежащих поверхностях контуры коркового слоя четкие, гладкие. Хорошо прослеживается костномозго­ вое пространство. Иногда отчетливо выявляется канал питающей арте­ рии лучевой кости, проходящий наискось через корковый слой внутрен­ ней поверхности. Б о к о в о й с н и м о к предплечья производят, когда конечность на­ ходится в положении, среднем между пронацией и супинацией (кисть стоит ребром, опираясь на V палец). Только при таком положении обе кости располагаются в одной плоскости (рис. 144, б) одна над другой, и на снимке краеобразующими являются их передние и задние поверхности. На боковом снимке изображения костей перекрывают друг друга на всем протяжении и изолированными получаются лишь контуры пе­ редней поверхности локтевой и задней поверхности лучевой кости. Для детализации контуров можно сделать снимок с наклоном пред­ плечья в тыльную сторону. КИСТЬ. Кисть включает запястье, пястье и пальцы (рис. 145). З а п я с т ь е состоит из 8 костей разной величины и формы, распо­ ложенных в два ряда по 4 кости в каждом и соединенных между со­ бой, а также с предплечьем и пястными костями многочисленными сус­ тавами. Верхний ряд, обращенный к предплечью, образует дугу, охва­ тывающую второй ряд, и играет в запястье роль костного мениска. Л а д ь е в и д н а я к о с т ь (1) в верхнем ряду лежит первой со сто­ роны большого пальца, имеет изогнутую форму. На верхней выпуклой стороне ее располагается суставная площадка для сочленения с луче­ вой костью, на нижней внутренней (вогнутой) — площадка для сочле­ нения с головчатой костью второго ряда, а по боковым — площадки для сочленения с одной стороны с полулунной костью, а с другой — с 266

с костью-трапецией и трапециевид­ ной костью. На ладонной поверх­ ности в наружном сегменте нахо­ дится конусовидной формы вытя­ нутый бугорок ладьевидной кости, очень вариабельный по размерам. П о л у л у н н а я к о с т ь (2), сле­ дующая за ладьевидной, имеет фор­ му полумесяца, располагающегося в поперечном направлении и свои­ ми концами (рогами) распростра­ няющегося к тылу и к ладони. На верхней выпуклой стороне имеется площадка для сочленения с лучом, на нижней (вогнутой) — для со­ членения с головчатой костью, а по бокам — для сочленения с сосед­ ними ладьевидной и трехгранной костями. Трехгранная кость (3) имеет форму трехгранной пира­ миды, которая основанием соч­ леняется с крючковатой костью, вершиной — со вставочным хря­ 145. Кости кисти (вид с тыльной щом лучезапястного сустава, а Рис. стороны). боковой гранью — с полулунной костью. На ладонной ее поверх­ ности имеется площадка для сочленения с гороховидной костью. Г о р о х о в и д н а я к о с т ь (4) неправильно округлой или, реже, овоидной формы. Представляет собой добавочную сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия локтевого сгибателя кисти. Распола­ гается у ладонной поверхности трехгранной кости и сочленяется с ней. Во втором ряду также 4 кости. К о с т ь - т р а п е ц и я (большая многоугольная, большая многогран­ ная) сложна по форме (5). Более массивной частью она обращена к ладони, где на ладонной поверхности имеется небольшой выступ — бу­ горок кости. На верхней поверхности располагается площадка для сочленения с ладьевидной костью, на нижней — седловидная площадка для сочленения с I пястной костью, а на медиальной — площадка для сочленения с трапециевидной и II пястной костями. Т р а п е ц и е в и д н а я к о с т ь (малая многоугольная, малая много­ гранная) 6) располагается рядом, имеет такую же неправильную фор­ му, но меньшие размеры. Она сочленяется боковыми поверхностями с костью-трапецией и головчатой костью, верхней — с ладьевидной и нижней — с основанием II пястной кости. Г о л о в ч а т а я к о с т ь (7) — самая крупная из костей запястья, за­ нимает центр его. Массивная шаровидной формы головка, которая как бы вдается в первый ряд запястья и сочленяется с ладьевидной и по­ лулунной костями, продолжается в утолщенную часть, которая по бо­ ковым поверхностям сочленяется с костью-трапецией и крючковатой костью, а нижней — с III и частично II и IV пястными костями. К р ю ч к о в а т а я к о с т ь — последняя во втором ряду с локтевой стороны. На ее ладонной поверхности располагается крупный отросток, 267

несколько изогнутый в лучевую сторону,— крючок крючковатой кости, очень вариабельный по форме и размерам. Верхней поверхностью крючковатая кость сочленяется с полулунной и трехгранной, боковой — с головчатой, а нижней — с IV и V пястными костями. П я с т ь е — состоит из пяти пястных костей, являющихся короткими трубчатыми костями (самая короткая I пястная, самая длинная — II, самый толстый диафиз у III, самый тонкий — у IV). Каждая пястная кость имеет тело и два суставных конца: нижний (дистальный) — го­ ловку и верхний (проксимальный) — основание. Тела пястных костей неправильно трехгранной формы, несколько дугообразно изогнуты вы­ пуклостью в тыльную сторону, имеют три поверхности: тыльную (зад­ нюю) и две боковые (медиальную ,и латеральную, или лучевую и локте­ вую), разделенные небольшим гребешком, на котором находятся отвер­ стие и канал питающей артерии. Головки шаровидной формы срезаны с боков, имеют суставную поверхность для сочленения с фалангами пальцев, которая распространяется больше в ладонную сторону (тем самым обеспечивая больший размах сгибания). Основания утолщены и имеют на верхней поверхности суставную площадку для сочленения с вторым рядом костей запястья. Основание III пястной кости в тыльно-латеральном отделе вытянуто в шиловидный отросток, который вдается между головчатой и трапециевидной костью. Он представляет собой самостоятельную сверхкомплектную кость. По боковым поверх­ ностям оснований III и IV пястных костей с обеих сторон имеются сус­ тавные площадки для сочленения костей друг с другом. У II и V пя­ стных костей такие площадки располагаются лишь с одной стороны. Ф а л а н г и п а л ь ц е в представляют собой короткие трубчатые ко­ сти. I палец имеет две фаланги, остальные — по три. Фаланги распола­ гаются последовательно: первая от запястья — проксимальная, основ­ ная, вторая — средняя и третья — дистальная, ногтевая. Проксималь­ ные фаланги всех пальцев и средние фаланги II — V пальцев имеют одинаковую форму, незначительно отличаясь лишь по длине и толщи­ не. Из проксимальных фаланг самая длинная у III, а самая короткая и толстая — у I пальца. Из средних самая длинная у III, самая корот­ кая — у V пальца. В каждой фаланге различают тело и два суставных конца — нижний (головку) и верхний (основание). Тело фаланг полу­ цилиндрической формы. Они несколько уплощены с ладонной стороны и выпуклы с тыльной, а по боковым поверхностям имеют небольшие гребешки для прикрепления сухожильных влагалищ, где находятся отверстия и наискось книзу идущие каналы питающей артерии. Осно­ вания фаланг утолщены и несут на себе вогнутые суставные площадки для сочленения проксимальных фаланг с головками пястных костей, а у остальных фаланг — площадки для сочленения между собой. Сус­ тавные поверхности головок всех фаланг, как и пястных костей, зна­ чительно распространяются в ладонную сторону, что обеспечивает больший объем сгибания пальцев. Третьи в ряду — дистальные фаланги имеют значительно укорочен­ ное тело. Основание такой же формы, как и у остальных фаланг, а го­ ловка, представляя собой свободный конец пальца, несет на себе шеро­ ховатую пластинку в форме полумесяца, которая основной своей мас­ сой располагается на ладонной поверхности. Эта бугристость дистальной фаланги, очень вариабельная по размерам (особенно по толщине) и по форме, в то же время является индивидуальной особенностью каждого человека. 268

Рис. 146. Кистевой канал. а — вид с ладонной поверхности; б — горизонтальные разрезы на уровне перво­ го ряда (I) и второго ряда (II) костей запястья.

Кистевой канал. Оба ряда костей запястья, сочленяясь между собой и с костями пястья, образуют нерезко выраженный свод, выпуклостью направленный в тыльную сторону (рис. 146, а, б, I, II). Это обусловлено несколько клиновидной формой костей запястья, маловыраженной на каждой кости в отдельности, но заметной в их совокупности. Вогну­ тость ладони значительно усиливается тем, что по краям запястья с ладонной стороны у мизинца (4) сильно выдаются гороховидная кость (6) и крючок крючковатой кости (5), а у большого пальца (1) — бугор­ ки ладьевидной кости (3) и кости-трапеции (2). Между ними образу­ ется углубление (sulcus carpi), дном которого являются полулунная (8), головчатая (9) и трапециевидная (10) кости. Оно выстлано по­ верх связок тонким листком — глубокой ладонной фасцией (II). Над ним располагается поверхностная ладонная фасция, центральная часть которой представляет собой сухожильного характера пластину — ла­ донный апоневроз треугольной формы (12). Его вершина достигает предплечья, а основание — головок пястных костей. Ладонный апонев­ роз превращает углубление в канал (canalis carpi), в котором проходят на кисть заключенные в синовиальные влагалища сухожилия мышц, сосуды и нервы. Этот канал имеет большое значение для функции кис­ ти и хорошо выражен только у человека. СУСТАВЫ КИСТИ. Л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в — сложный су­ став (рис. 147,1), впадина которого состоит из суставной поверхности 269

Рис. 147. Суставы кисти. а — фронтальный распил; б — сагиттальный распил на уровне III пальца.

лучевой кости и нижней поверхности хрящевого суставного диска, рас­ положенного у головки локтевой кости. Выпуклая суставная головка образована 3 костями первого ряда запястья: ладьевидной, полулун­ ной и трехгранной (гороховидная в лучезапястном суставе участия не принимает). Суставная сумка прикрепляется по краю суставных поверхностей сочленяющихся костей и суставного диска и подкреплена мощными связками, располагающимися как с тыльной, так и с ладонной сто­ роны и распространяющимися дальше на пястье, а также боковыми, начинающимися от шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Кроме того, имеются межкостные связки, связывающие три кости пер­ вого ряда запястья в единую суставную головку. Четвертая кость первого ряда — гороховидная — заложена в толще сухожилия локтевого сгибателя кисти и имеет небольшую плоскую сус­ тавную площадку, которая вместе с таковой же на обращенной к ней стороне трехгранной кости образует самостоятельный сустав, который в 2 0 - 2 5 % случаев сообщается с лучезапястным (см. рис. 147, 1, а). Движения в нем сводятся лишь к небольшому скольжению при сокра­ щении мышцы. Около сустава часто расположена синовиальная сумка. Н и ж н и й л у ч е л о к т е в о й с у с т а в . Нижний лучелоктевой сустав (рис. 147, V) образован полуокружностью на головке локтевой кости и локтевой вырезкой луча. Это цилиндрический сустав, который вместе с верхним лучелоктевым суставом образует комбинированный враща­ тельный (коловратный) сустав с общей осью, расположенной вдоль предплечья, вокруг которой происходят вращение луча по отношению к локтевой кости, пронация и супинация кисти. Если верхний лучелок270

тевой сустав входит в состав локтевого, то нижний является самостоя­ тельным. Этот сустав возник у человека в процессе антропогенеза в резуль­ тате новых функций, предъявленных к верхней конечности, требующих вращательных движений кисти. При его образовании произошла неко­ торая редукция нижнего конца локтевой кости. Он уменьшился в раз­ мерах и несколько укоротился, а на его дистальном конце возник сус­ тавной диск. Соотношение нижних концов костей предплечья и сустав­ ного диска индивидуально очень вариабельно. Чаще всего головка локтя располагается несколько выше нижнего края суставной поверх­ ности луча (минус-вариант), но может располагаться на одном уровне (средний вариант) или даже выступать ниже уровня лучевой кости (плюс-вариант). Колебания в расположении головки локтя но сравне­ нию со средним вариантом составляют ±5 мм (см. рис. 148). От рас­ положения головки зависит толщина хрящевого суставного диска, верх­ няя поверхность которого обращена в полость лучелоктевого сустава, а нижняя — в полость лучезапястного. Суставной диск, имеющий тре­ угольную форму, вершиной прикрепляется к внутренней поверхности шиловидного отростка локтевой кости, а противолежащим краем — к локтевой вырезке лучевой кости. Суставная сумка лучелоктевого суста­ ва прикрепляется к свободным краям хрящевого диска и краям сустав­ ных поверхностей лучевой и локтевой костей, образуя мешковидный заворот, идущий кверху между костями предплечья. Таким образом, нижний лучелоктевой и лучезапястный суставы оказываются изолиро­ ванными. Межзапястный среднезапястный с у с т а в образован между первым (исключая гороховидную кость) и вторым рядом костей запястья (рис. 147, II). Он имеет S-образную форму с ответвлениями, идущими вверх и вниз между боковыми поверхностями соседних кос­ тей. Нижняя поверхность первого ряда образует глубокую суставную впадину, куда вдаются резко выступающие кверху головчатая и крюч­ коватая кости, а кость-трапеция и трапециевидная сочленяются с ниж­ ним (выступающим книзу) концом ладьевидной кости. Суставная сум­ ка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Ее подкрепляют тыльные и ладонные связки, а между собой отдельные кости связаны межкостными связками, которые лишь частично заполняют пространст­ во между ними, поэтому межзапястный сустав сообщается с запястно-пястным и межпястными. З а п я с т н о - п я с т н ы й с у с т а в образован вторым рядом костей запястья и основанием пястных костей (рис. 147, III). В нем в качестве самостоятельного сустава выделяется запястно-пястный сустав I пальца (см. рис. 147, IV). Он образован костью-трапецией и основанием I пяст­ ной кости, имеет самостоятельную суставную сумку и не сообщается с остальными суставами кисти. Этот сустав имеется только у человека. Вторая, большая часть запястно-пястного сустава образована костьютрапецией, трапециевидной, головчатой и крючковатой костями и осно­ ваниями II—V пястных костей. Он дает ответвления в проксимальную сторону между костями второго ряда запястья и соединяется с межза­ пястным суставом, а в дистальном направлении его ответвления прони­ кают между боковыми поверхностями оснований II—V пястных костей, образуя небольшие плоские м е ж п я с т н ы е с у с т а в ы (VI). Суставная сумка прикреплена по краям всех суставных поверхностей и подкрепле­ на ладонными и тыльными связками, идущими от лучезапястного суста271

ва. На тыльной поверхности у оснований II и III пястных костей, где прикрепляются сухожилия лучевых разгибателей кисти, располагается синовиальная сумка. П я с т н о - ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы образованы головками пяст­ ных костей и впадинами на основании основных фаланг. Сустав I пальца (рис. 147, IV) имеет блоковидную форму; у II — V пальцев суставы шаровидные. Каждый сустав имеет самостоятельную сумку, прикреп­ ленную по краям суставных поверхностей, в которую вплетаются вспо­ могательные боковые и ладонные связки. Суставы II—V пальцев под­ креплены очень прочной глубокой поперечной пястной связкой. У пястно-фалангового сустава I пальца с ладонной стороны в сухожилии его сгибателя располагаются две постоянные добавочные сесамовидные косточки линзообразной формы (радиальная и ульнарная). Внутренняя поверхность их обращена в сторону сустава и имеет суставную площад­ ку. В редких случаях сесамовидных косточек бывает три. В 85% случа­ ев сесамовидная косточка имеется и у межфалангового сустава I паль­ ца. По одной сесамовидной косточке может встречаться у пястно-фаланговых суставов V, реже II и еще реже остальных пальцев. М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы располагаются в два ряда. Они образованы головками проксимальных и основаниями средних фаланг, а также головками средних и основаниями дистальных фаланг. I палец имеет один межфаланговый сустав, остальные — по два. Все суставы блоковидной формы, каждый имеет самостоятельную сумку, которая, прикрепляясь по краям суставных поверхностей, подкрепляется боковы­ ми связками. Вдоль всех пальцев располагаются синовиальные влага­ лища сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, волокна которых вплетаются в суставные сумки и в связки суставов. Сухожилия в местах их прикрепления, срастаясь с надкостницей, обусловливают (в основ­ ном с ладонной стороны) усиление костного рельефа вплоть до обра­ зования выраженных бугристостей (см. рис. 152, в). Суставы кисти (articulatio manus composita) образуют сложный функциональный комплекс. Лучезапястный сустав эллипсоидной формы с двумя осями движения, вокруг которых происходят ладонное сгибание и тыльное разгибание в пределах 40—80°, а также отведение (лучевое сгибание) и приведение (локтевое сгибание) в пределах 20—40° с со­ ответствующим перемещением первого ряда костей запястья по отноше­ нию к лучевой кости. Межзапястный сустав по анатомической форме сложно-шаровидный, движения в нем сопутствуют движениям в лучезапястном суставе, дополняя их. Запястно-пястные суставы образуют один плоский малоподвижный сустав, в котором происходит лишь скольжение при разведении пальцев. В противоположность этому изо­ лированный запястно-пястный правильно седловидной формы двухос­ ный сустав I пальца обладает очень большим объемом движений и вместе с движениями в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, допускающих значительный объем сгибания и разгибания, обеспечивает хватательную функцию кисти. Рентгенологическое исследование лучезапястного сустава и кисти со всеми суставами запястья и пястья производят в двух стандартных про­ екциях — прямой и боковой. Прямой снимок может быть получен как в тыльной, так и в ладонной проекции, однако тыльная проекция (тыль­ ной поверхностью к пленке) предпочтительней, потому что кости пред­ плечья и кисть находятся при этом в положении супинации, что дает более точное отображение анатомических соотношений. При ладонном 272

Рис. 148. Прямые снимки лучезапястного сустава. а — прямой ладонный (средний вариант расположения головки локтевой кости); б — ми­ нус-вариант; в — плюс-вариант; г — прямой тыльный снимок.

снимке (ладонью к пленке), когда кисть находится в положении прона­ ции, происходит ряд проекционных перемещений. Кроме прямого и бо­ кового, делают дополнительные косые и прицельные снимки, если тре­ буется изучить более детально тот или иной отдел. П р я м ы е с н и м к и л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а . Н а прямом ладонном снимке (рис. 148, а) получается изображение нижних концов костей предплечья, обоих рядов костей запястья и пястных костей, а также нижнего лучелоктевого, лучезапястного, межзапястного и запястно-пястного суставов, а при большом формате пленки — и всех пальцев с пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами (см. рис. 152, а). Краеобразующими на снимке являются боковые поверхно­ сти всех костей. Массивный нижний конец лучевой кости вытянут в ши273

рокий шиловидный отросток, который образует край с наружной стороны. Он покрыт тонким корковым слоем.. Нижняя суставная по­ верхность луча представляется в виде узкого вогнутого треугольника, окаймленного двумя разной толщины линиями, отображающими ее края. Поскольку суставной конец лучевой кости несколько скошен (под углом около 15°) с ладони к тылу в силу суммационного эффекта более интенсивное изображение как в ладонной, так и в тыльной проекции (центральный луч проходит через большую толщу кости) дает перед­ ний (ладонный) край. Задний (тыльный) край, проступающий из-за скошенности дистальнее, отображается в виде более тонкой линии, ко­ торая пересекает верхний сегмент изображения ладьевидной и полулун­ ной костей. Примерно на середине по обоим контурам суставной впади­ ны имеется небольшой выступ, обусловленный гребешком суставной поверхности, разделяющей ее на две части, — для ладьевидной и полу­ лунной костей. Оба контура суставной поверхности лучевой кости переходят почти под прямым углом в контуры локтевой поверхности эпифиза луча, окаймляющие небольшую вогнутую суставную площадку нижнего лучелоктевого сустава. Ей противолежит несколько выпуклый контур суставной полуокружности локтевой кости. Между ними проецируется суставная щель нижнего лучелоктевого сустава, протяженность и соот­ ношение нижних краев которой очень вариабельны. Нижние края ее могут находиться на одном уровне (средний вариант; см. рис. 148, а), край головки локтевой кости может располагаться проксимальнее луче­ вой кости (минус-вариант; рис. 148, б) или дистальнее ее (плюс-вари­ ант; рис. 148, в) (см. с. 271). Разница уровней может достигать 5 мм. Большая разница свидетельствует о нарушении анатомических взаимо­ отношений в лучелоктевом суставе. Головка локтевой кости, покрытая тонкой замыкающей пластинкой, вытянута у внутреннего (локтевого) края в шиловидный отросток. Размеры и форма шиловидного отростка локтя варьируют от почти полного отсутствия его до массивного обра­ зования, достигающего гороховидной кости (рис. 149, а, б). В части случаев шиловидный отросток представлен самостоятельной костью (os triangulare) или добавочная кость располагается у его верхушки. Раз­ меры и форма ее вариабельны (рис. 149, в, г). Шиловидный отросток локтевой кости при правильной ладонной укладке (в положении пронации) является краеобразующим с локтевой стороны головки. Его положение меняется в зависимости от ротации локтевой кости, и на прямом тыльном снимке (т. е. в положении супи­ нации) шиловидный отросток располагается в центре головки, как бы деля ее пополам (рис. 148, г). Кроме того, ротация локтевой кости вле­ чет за собой и некоторый поворот лучевой. В случаях, когда на задней поверхности эпифиза лучевой кости сильно развиты продольные гре­ бешки сухожильных борозд, крайний из них может стать контуробразующим и обусловить бугристость, нередко принимаемую за патологиче­ ское образование. Кости запястья на прямом снимке на большем протяжении контурируются изолированно друг от друга. Ладьевидная кость в рентгенов­ ском изображении очень вариабельна по форме и размерам. Вверху она несколько перекрывает суставной конец лучевой кости. Нередко ладье­ видная кость представляется укороченной и как бы сдвоенной или сложенной пополам. По ее верхнему и нижнему контурам могут быть небольшие ступенчатые выступы, а на фоне мелкосетчатой губчатой 274

Рис. 149. Варианты шиловидного отростка локтевой кости. а — отсутствие отростка; б — массивный отросток; в — добавочная кость у основания отростка; г — добавочная кость у его верхушки.

структуры вырисовывается фигура кольца или полукольца, обусловлен­ ная разной степенью выраженности и различным расположением бугор­ ка ладьевидной кости. Для ладьевидной кости более выгодным является тыльный снимок, на котором она несколько проекционно «выпрямляет­ ся» и разворачивается и более точно отображается ее конфигурация. Полулунная кость верхним сегментом накладывается на нижний ко­ нец луча, а выступающими книзу концами (рогами) — на головчатую кость, причем тыльный рог имеет большую величину. На изображение трехгранной кости накладывается изображение (полностью или боль­ шей своей частью) гороховидной кости. 275

Верхние контуры трех костей первого ряда запястья, продолжая один другой, составляют плавную дугу — суставную головку лучезапястного сустава, вершину которой занимает полулунная кость. Верх­ ние контуры ладьевидной и половины полулунной кости располагаются (при среднем положении кисти) против суставной поверхности луча, а вторая половина полулунной и трехгранная кости — против головки локтя. Рентгеновская щель лучезапястного сустава шириной 2—2,5 мм об­ разуется ладонным краем суставной впадины лучевой кости и контура­ ми ладьевидной и полулунной костей. Между трехгранной костью и нижней поверхностью головки локтевой образуется довольно большое, неправильно треугольной формы «свободное» пространство, представ­ ляющие собой продолжение суставных щелей лучезапястного и лучелоктевого суставов. Оно соответствует хрящевому суставному диску, ко­ торый располагается у головки локтевой кости и разделяет эти два сустава. Таким образом, указанное пространство является суммарным отображением не только диска, но и прилежащих к нему отделов двух анатомически изолированных суставов. Размеры этого пространства ин­ дивидуально варьируют и зависят от расположения головки локтя. Во втором ряду костей запястья центральное положение занимает головчатая кость, которая хорошо контурируется почти на всем протя­ жении, но перекрывается вверху небольшими сегментами ладьевидной и полулунной. В головчатой кости на фоне мелкопетлистой губчатой структуры часто наблюдаются четко очерченные округлые просветле­ ния — отверстия питающих артерий. Трапециевидная кость, значительной своей частью накладывается на кость-трапецию, давая на ее фоне лишь более интенсивную круглую тень. Нижний угол кости-трапеции перекрывает соприкасающиеся с ней участки основания I и II пястных костей. Крючковатая кость имеет форму четко очерченного треугольника, на фоне губчатой структуры которого располагается овоидная или округ­ лая фигура — основание крючка, от которого отходит сам крючок, пере­ крывающий своим концом основание IV (а иногда и V) пястной кости. Его форма и длина очень вариабельны. При нормальных анатомических соотношениях в лучезапястном суставе ось головчатой кости проходит (при среднем положении кисти) через суставную щель между соприка­ сающимися поверхностями полулунной и ладьевидной костей и пересе­ кает эпифиз луча на уровне гребешка суставной поверхности. Рентгеновская суставная щель межзапястного сустава при нормаль­ ных анатомических соотношениях хорошо прослеживается на всем про­ тяжении в виде неправильно S-образно изогнутой полосы просветления шириной 1,5—2 мм с ответвлениями между отдельными костями перво­ го и второго рядов запястья. Она располагается между нижнемедиаль­ ной поверхностью ладьевидной кости (вначале выпуклой, а затем вогну­ той), нижней (вогнутой) поверхностью полулунной кости, нижней (вна­ чале вогнутой, затем выпуклой) поверхности трехгранной, которые вме­ сте образуют суставную впадину. Суставная головка складывается из несколько вогнутых поверхностей кости-трапеции и трапециевидной кости, выпуклой головки головчатой кости и верхней поверхности крючковатой кости. Рентгеновская суставная щель запястно-пястных суставов I I — V пальцев представляет собой поперечно идущую ломаную полосу про­ светления шириной 1—1,5 мм, с четкими контурами и имеет ответвле276

Рис. 150. Снимки лучезапястного сустава. а — боковой; б — косой ладонный; в — косой тыльный.

ния вверх и вниз между основаниями пястных костей и костями второго ряда запястья. На отдельных участках суставная щель свободна, а ме­ стами перекрывается выступающими частями сочленяющих костей. Суставная щель между основанием I пястной кости и костью-трапеци­ ей свободно прослеживается лишь в наружной половине, а внутреннюю перекрывают основание I и II пястных костей и нижний угол трапецие­ видной кости. Таким образом, в проксимальном отделе кисти имеется 6 суставов (см. рис. 147): нижний лучелоктевой, лучезапястный, межзапястный, сустав гороховидной кости, запястно-пястный сустав I пальца, запястно-пястный сустав II—V пальцев с межпястными суставами. Рентгено­ логически просветления суставных щелей этих суставов соединяются друг с другом. В то же время следует помнить, что нижний лучелокте­ вой сустав, запястно-пястный сустав I пальца и в 75% случаев сустав гороховидной кости являются анатомически изолированными. Осталь­ ные суставы сообщаются между собой. На прямом снимке, сделанном на пленке большого формата (см. рис. 152, а), наряду с лучезапястным суставом получают отчетливое изображение все кости кисти. Боковой снимок л у ч е з а п я с т н о г о сустава. Боковой (ульнарный) снимок делают только при исследовании лучезапястного сустава и запястья, так как кости кисти (пястные и фаланги) проекционно накладываются на нем друг на друга. На боковом снимке (рис. 150, а) метаэпифизы лучевой и локтевой костей накладываются друг на друга так, что изображение локтевой кости почти полностью вписывается в изображение лучевой, но достаточно четко контурируется на ее фоне, а шиловидный отросток локтевой кости является краеобразующим у тыльной поверхности. При нормальных анатомических взаимоотношениях в нижнем лучелоктевом суставе, который в боковой проекции не отображается, ось шиловидного отростка локтевой кости 277

пересекает трехгранную кость. Шиловидный отросток лучевой кости проступает в дистальном направлении, перекрывая рентгеновскую су­ ставную щель лучезапястного сустава и изображение костей первого ряда запястья. Три кости первого ряда запястья в боковой проекции в значительной части накладываются друг на друга, однако легко различимы. Наибо­ лее проксимально выступает полулунная кость, которая своим верхним сегментом накладывается на изображение шиловидного отростка луча. Между ее верхним контуром и нижним контуром эпифиза луча проеци­ руется дугообразной формы рентгеновская суставная щель лучезапяст­ ного сустава. При нормальных анатомических взаимоотношениях в лучезапястном суставе ось, проведенная через метаэпифиз и шиловидный отросток луча, пересекает полулунную кость посредине. Хорошо контурируются ее тыльная и ладонная поверхности, передний и задний рог, а нижняя вогнутая поверхность окаймляет просвет суставной щели между ней и головкой головчатой кости. Ладьевидная кость большей своей частью накладывается на полулунную и головчатую и частично проступает в ладонном направлении, суммируясь с трапецией и трапе­ циевидной костью, а трехгранная почти полностью вписывается в изо­ бражение остальных костей. Второй ряд костей запястья дает общее изображение, в котором наи­ более четко контурируется головчатая кость и несколько проступает в ладонном направлении гороховидная. В межзапястном суставе просле­ живается лишь часть его между полулунной и головчатой костями. Сустав гороховидной кости и пястно-запястные суставы не прослежи­ ваются. К о с ы е с н и м к и з а п я с т ь я и к и с т и . Косые снимки делаются с целью более детального изучения разных отделов запястья. На косом ладонном снимке (с наклоном ладони к пленке) (рис. 150, б) хорошо выявляются радиальная часть запястья, видна полулунная кость, кото­ рая кажется несколько укороченной, хорошо прослеживается почти на всем протяжении ладьевидная, которая, наоборот, проекционно несколь­ ко вытянута. Кость-трапеция отображается почти изолированно, и от­ четливо прослеживаются суставные щели между ней, ладьевидной и ос­ нованием I пястной кости. На косом тыльном снимке с наклоном к пленке тыла кисти (рис. 150, в) хорошо изображаются кости запястья, расположенные с ульнарной стороны: трехгранная, крючковатая с ее крючком и особенно гороховидная с ее суставом. Иногда специально на одной пленке делают одномоментный снимок гороховидных костей обоих кистей в этой проекции. Косые снимки могут быть дополнительными и для пястных костей, с которых нельзя сделать боковых снимков. На косых снимках отчет­ ливо прослеживаются суставные щели II—V пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Все они одинаковой ширины и имеют дуго­ образную форму. Суставные поверхности на головках имеют большую протяженность, чем на впадинах, и распространяются в ладонном на­ правлении больше, чем в тыльном. С н и м к и к и с т е в о г о к а н а л а . Для изучения кистевого канала делают аксиальный ладонный снимок при максимальном тыльном раз­ гибании кисти (рис. 151, а). Центральный луч направляют на центр ла­ дони с наклоном 20—25° каудально. На этом снимке выявляются глуби­ на и форма кистевого канала. Отчетливо контурируется ладонная по­ верхность костей запястья, образующих его «дно». Со стороны I пальца 278

Рис. 151. Снимки кистевого канала. а — аксиальный ладонный; б — косой ульнарный.

на контур выступают кость-трапеция и ладьевидная, со стороны V паль­ ца — гороховидная и крючок крючковатой кости. Центр занимает головчатая кость. Этот снимок может быть дополнен косым ульнарным, но сделанным также при некотором тыльном разгибании кисти и кау­ дальном наклоне центрального луча (рис. 151, б). На таком снимке кистевой канал представляется в косопоперечном сечении. На его фоне изолированно проецируются гороховидная кость, крючок крючковатой и основание V пястной кости, что позволяет детально изучить их форму, структуру и анатомические варианты, а также встречающиеся в этой области добавочные кости запястья. С н и м к и к и с т и и п а л ь ц е в . На прямом обзорном снимке кис­ ти (рис. 152, а) краеобразующими являются боковые поверхности I I — V пястных костей и фаланг. I палец на прямом снимке дает боковое (или, точнее, полубоковое) изображение, и для его исследования (а также для исследования других пальцев) делают прицельные сним­ ки, как прямые, так и боковые (рис. 152, б). В диафизах пястных костей, основных и средних фаланг хорошо прослеживается костномозговое пространство, ограниченное, с обеих сторон толстым корковым слоем, который постепенно истончается по направлению к суставным концам. По наружному контуру коркового слоя, особенно у фаланг, часто имеются в разной степени выраженные 279

Рис. 152. Снимки кисти и пальцев. а — обзорный; б — I пальца; в — бугристости в местах прикрепления сухожилий; г — добавочные сесамовидные косточки; д — варианты формы ногтевых бугристостей.

шероховатости (места прикрепления связок и сухожильных влагалищ). На границе средней и дистальной трети проступают небольшие бугри­ стости, у основания которых нередко прослеживаются идущие наискось через корковый слой в проксимальном направлении каналы питающих артерий. На локтевой поверхности основания V пястной кости часто бывает хорошо выражен бугорок — место прикрепления мышцы, отво­ дящей V палец. В головках и основаниях пястных костей хорошо выражена мелкопетлистая губчатая структура. В фалангах мелкопетлистая структура 280

прослеживается на всем протяжении. Пространство между внутренни­ ми контурами коркового слоя имеет форму треугольника, вершиной вы­ тянутого к головкам. В I пястно-фаланговом суставе располагаются с ладонной стороны две постоянные сесамовидные косточки, одна из которых (радиальная) на прямом снимке накладывается на головку I пястной кости, а другая (ульнарная) дает изолированное изображение. На боковом снимке их изображения суммируются у ладонной поверхности. При наличии доба­ вочных сесамовидных косточек в II—V пястно-фаланговых суставах их изображение на прямом снимке обычно накладывается на изображение головок пястных костей. Очень часто добавочная сесамовидная кость развивается и около межфалангового сустава I пальца. Она располагается с ладонной сто­ роны, вклиниваясь между краями суставных поверхностей и образуя добавочные суставные фасетки, что отчетливо выявляется только на бо­ ковом снимке. В редких случаях развиваются 2 добавочные сесамовид­ ные кости — с ладонной и тыльной стороны. На прямых и боковых снимках хорошо прослеживаются рентгенов­ ские суставные щели во всех суставах: в пястно-фаланговых в виде ду­ гообразных равномерных просветлений шириной 1—1,5 мм, в межфаланговых — в виде несколько U-образно изогнутых более узких полос. Во всех суставах хорошо выражена разница между толщиной субхондральных пластинок, покрывающих суставные головки и впадины, при­ чем все впадины имеют двойной контур. Своеобразна форма дистальных фаланг. Они значительно короче, не имеют просвета костномозговой полости. Их основание по форме не от­ личается от остальных фаланг, а свободный конец заканчивается буг­ ристостью, которая очень вариабельна по форме и размерам. Ее кон­ тур шероховат, мелкобугрист, что тоже выражено в разной степени. На прямом снимке бугристость может веерообразно расширяться и на­ висать с обеих сторон над ногтевой фалангой, или, наоборот, конусооб­ разно суживаться в дистальном направлении. В качестве редкого вари­ анта встречается расщепление бугристости дистальной фаланги. Фор­ ма ногтевых бугристостей и их структура являются индивидуаль­ ной особенностью человека и могут учитываться наряду с други­ ми признаками при отождествлении личности [Неклюдов Ю. А., 1967]. На боковом снимке определяется и бугорок на ладонной поверхности дистальной фаланги — место прикрепления сухожилия сгибателя I паль­ ца. На боковых снимках остальных пальцев на ладонной поверхности их фаланг также иногда обнаруживаются сильно выраженные бугристо­ сти, обусловленные прикреплением сухожилий (рис. 152, в). Бугристо­ сти дистальных фаланг всех пальцев значительно тоньше основания и имеют закругленную форму. Возрастные особенности луче з а п я с т н о г о сустава и к и с т и (рис. 153). У новорожденного окостеневшими являются толь­ ко диафизы костей предплечья, пястных костей и всех фаланг, между концами которых располагаются широкие свободные промежутки. Осо­ бенно широк промежуток между диафизами костей предплечья и пяст­ ных костей, так как он соответствует не только лучезапястному суставу, но и всем, еще хрящевым, костям запястья. В течение 1-го года жизни в этом промежутке выявляются центры окостенения головчатой (4), а затем крючковатой кости (5). Они располагаются соответственно про281

Рис. 153. Возрастные особенности лучезапястного сустава и кисти. а — ребенка 1 года; б — 3—5 лет; в — 6—8 лет; г — 10—12 лет; д — 13—15 лет; е — общая схема окостенения.

тив III и IV пястных костей. Сначала они округлые и почти одинако­ вые по размерам, но головчатая кость быстро обгоняет крючковатую, разрастаясь в продольном направлении. На протяжении 1—3 лет выяв­ ляются центры окостенения в трехгранной кости (6), в ладьевидной (8), в эпифизе луча (1), а также в головках II—V пястных костей (12), в основаниях I пястной кости и всех фаланг (13, 14), причем в послед­ них нет строго определенной последовательности в порядке возникнове­ ния центров окостенения. Они могут появляться разбросано в одном ряду и через ряд. Центры окостенения головок имеют округлую форму, оснований и эпифиза луча — дискообразную. В 3—6 лет выявляются центры окостенения в полулунной кости (7), в кости-трапеции (9) и трапециевидной кости (10). В 7—10 лет возникают центр окостенения для эпифиза локтя (2) и иногда добавочный для его шиловидного от­ ростка (3). Во всех центрах окостенения хорошо выражена губчатая структура. В 10—12 лет определяется гороховидная кость ( И ) , форми­ руется крючок крючковатой. Все кости запястья начинают приобретать присущую им у взрослого форму. В 12—16 лет уже имеются постоян­ ные сесамовидные кости (15) в пястно-фаланговом суставе I пальца (непостоянные сесамовидные могут появиться и позже). Наличие горо­ ховидной и сесамовидных костей свидетельствует о завершении опреде­ ленного этапа в развитии скелета, связанного с наступлением полового созревания. К 16 годам лучезапястный сустав, запястье и пястье сфор­ мированы. С 13—15 до 20—22 лет в определенной последовательности происходит процесс синостозирования. Первым наступает синостоз в основании I пястной кости (13—15 лет), затем синостозы в ногтевых (15—16 лет) основных и средних фалангах (16—18 лет), во II—V пяст­ ных костях (18—20 лет), в эпифизе локтя (18—20 лет) и, наконец, в эпифизе луча (20—22 года). Состояние окостенения нижнего отдела верхней конечности являет­ ся как бы в о з р а с т н ы м к а л е н д а р е м . Оно позволяет судить о ходе развития ребенка и выявлять те или иные отклонения в нем. «Кистевой» календарь можно представить в виде общей схемы (рис. 153, е) (усредненные цифры приведены для мальчиков). В ряде случаев в процессе окостенения кисти :в пястных костях, зна­ чительно реже в фалангах, наряду с основными возникают добавочные эпифизы (псевдоэпифизы) на другом конце кости, т. е. в основании пястных костей или в головках фаланг. Добавочные эпифизы очень вариабельны по размерам, форме и количеству. Они могут быть несимметрично выраженными в обеих конечностях, могут быть одиночными (чаще в I пястной кости) или наблюдаться в нескольких костях. Они могут быть мелкими, но иногда по размерам даже превышают основной эпифиз. Некоторые из них полностью отделены от диафиза, но чаще слиты с ним на том или ином протяжении и отделены лишь небольши­ ми насечками (рис. 154). По вопросу о причинах возникновения добавочных эпифизов в ко­ ротких трубчатых костях высказываются различные мнения. Одни ав­ торы, ссылаясь на наличие вторых эпифизов у ряда животных, ищут ответ в особенностях филогенеза, другие {'Рохлин Д. Г., 1957] считают их результатом эндокринных влияний. Наличие добавочных эпифизов не влияет на общий ход формирования кисти. Их синостозирование на­ ступает не позднее, чем основных, но в некоторых случаях наличие добавочного эпифиза может вызвать деформацию соответствующей ко­ сти — ее искривление или укорочение. 283

Рис. 154. Варианты псевдоэпифизов (а, б).

Кисть как целое. Кисть человека в филогенетическом отношении яв­ ляется наиболее «молодой» формацией его скелета. В процессе ее фор­ мирования в эмбриональном периоде часто встречаются многочисленные отклонения как резко выраженные, легко определяемые клинически уже при рождении, так и незначительные, выявляемые впоследствии и часто только при рентгенологическом исследовании. Эти отклонения могут выражаться в увеличении количества костных элементов кисти в раз­ личных вариантах и сочетаниях, начиная от появления сверхкомплект­ ных пальцев (которые могут быть со всеми компонентами кистевого луча, т. е. с пястной костью и всеми фалангами или с какой-то частью его, чаще только фалангами). Иногда это проявляется значительным расщеплением (раздвоением) ногтевых фаланг, придающим им форму клещей, или увеличением числа фаланг (например, трехфаланговый I — палец или четырехфаланговые II — V пальцы). Часто встречаются добавочные сесамовидные косточки, сверхкомплектные кости запястья. Значительно реже наблюдаются уменьшение числа костных элементов кисти (также в различных сочетаниях и выраженности), уменьшение величины пальцев или отдельных их частей и слияние костей между со­ бой. Этой проблеме посвящена обширная литература [Дьяченко В. А., 1954; Рохлин Д. Г., 1957; Косинская И. С, 1966, и др.]. Мы остановимся 284

лишь на некоторых вопросах, имеющих значение при рентгеноанатомическом исследовании. Форма и пропорции кисти очень вариабельны. Даже у одного и того же человека правая кисть отличается от левой. Кисть может быть длин­ ной и узкой или короткой и широкой, что в известной степени соответ­ ствует конституциональному типу человека, но может изменяться под влиянием функции (профессия, спорт). Кисть пианиста и кисть молото­ бойца значительно различаются по ширине. Варьирует и длина паль­ цев. Различают ульнарный и радиальный типы кисти. При том и другом самым длинным является средний (III) палец, но при ульнарном типе второе место по длине занимает IV, а при радиальном — II палец. У взрослых чаще встречается ульнарный тип, в первые годы жизни — радиальный. Варьирует и длина фаланг пальцев. Обычно средняя фа­ ланга короче проксимальной, но длиннее дистальной. В то же время средняя фаланга может быть равна ей или даже несколько короче ее. Наряду с этим встречается резкое укорочение одной или нескольких

Рис. 155. Варианты кисти (а—г). 285

фаланг (гипофалангия, брахифалангия), а также укорочение отдельных пястных костей (гипометакарпия, брахиметакарпия). Такие укорочения асимметричны (часто только в одной кости), объясняются ранним на­ ступлением синостозов изолированно в какой-то из ростковых зон. На­ ряду с этим встречается уменьшение размеров всех костей пальца (микродактилия, брахидактилия). Чаще всего это касается V луча (рис. 155, а) как наименее стойкого в филогенезе. Встречается и клинодактилия V луча — некоторая девиация пальца в лучевую сторону из-за скошенности оснований средней и особенно ногтевой фаланг (рис. 155, б) или камптодактилия с дугообразным искривлением в тыльную сторону. Эти изменения чаще всего бывают симметричными. В ряде случаев наблюдаются слияние — конкресценция (синкарпия, блокирование отдельных костей между собой), неправильно называе­ мая врожденным синостозом (термин «синостоз» обозначает физиоло­ гическое слияние диафиза с эпифизом или апофизом в процессе остеоге­ неза). Слияние костей предплечья (радиоульнарный синостоз) влечет за собой выраженную потерю функции, в то время как конкресценция костей запястья может ничем не проявляться. Чаще всего встречается слияние полулунной с ладьевидной, ладьевидной с трапециевидной, крючковатой с головчатой (рис. 155, в), реже костей запястья с основа­ ниями пястных костей (рис. 155, г). Сверхкомплектные кости запястья, как и предплюсны, известны очень давно. Еще в 1900 г. Pfitzner деталь­ но изучил их на большом анатомическом материале и составил наиболее подробную группировку всех встречающихся добавочных костей. Хотя эта группировка громоздка и необычайно детализована, в ней систе­ матизированы все добавочные костные образования, которые могут встретиться в запястье (независимо от их спорного генеза), она по­ могает при рентгенологическом исследовании. Все добавочные кости группируются по отношению к 8 основным костям запястья следующим образом.

286

V. Кость-трапеция — os trapezium (basitrapezium) 9 — epitrapezium 10 — paratrapezium 11 — praetrapezium 12— trapezium secundarium trapezium)

(aero-

С тыльной стороны » ладонной » С ладонной стороны С тыльной стороны II пястной кости

у

основания

VI. Трапециевидная кость — os trapezoideum (basitrapezoid) 13 — trapezoides secundarium ratrapezoid) 14 — parastyloid

(pa-

15 — trapezoid dorsale (epitrapezoid)

Свободный лучевой выступ основания II пястной кости Свободный локтевой выступ основа­ ния II пястной кости Тыльная половина основания кости

VII. Головчатая кость — os capitatum (kephaloid) 16 — subcapitatum (hypokephaloid) 17 — caputatum secundarium (epikephaloid) 18 — ossiculum Gruberi (prokephaloid)

С ладонной стороны » тыльной » С ладонной стороны у основания III—IV пястных костей

VIII. Крючковатая кость — os hamatum (sphenoid) 19 — hamulare basilare (hyposphenoid) 20 — hamulare terminale (praesphenoid) ' 2 1 — os Vesalianum (parasphenoid) Кроме того, встречаются: 22 — styloid 23 — metastyloid 24 — triangulare tebrachii)

(intermedium

an-

С ладонной стороны (свободный крючок кости) С ладонной стороны (свободная периферическая часть крючка) С ладонной стороны (свободная буг­ ристость V пястной кости) С тыльной стороны (свободный ши­ ловидный отросток III пястной ко­ сти) Свободная верхушка этого же шило­ видного отростка Свободный конец шиловидного отростка локтевой кости

Все перечисленные добавочные кости схематически представлены на рис. 156. Сверхкомплектные кости запястья очень вариабельны по форме и размерам. Некоторые из них располагаются, вклиниваясь между основ­ ными костями [например — os centrale — центральная кость может быть раздвоена (1, 2) между ладьевидной, головчатой и трапециевидной ко­ стями]. Большая часть их находится с тыльной стороны (4, 6, 9, 12, 13, 14, 15, 17, 22, 23), меньшая — с ладонной (5, 11, 16, 18, 19, 20), высту­ пая над поверхностями основных костей. Некоторые располагаются с лучевой стороны (3,. 10) или с локтевой (7, 8, 21, 24). Некоторые при­ растают к основной кости (так, os centrale может срастись с ладьевид­ ной). В то же время могут оказаться раздвоенными основные кости — ладьевидная (Iа, Iб), трехгранная (IIIa, IIIб). Сверхкомплектные кости в обшей сложности наблюдаются не более чем в 1% случаев, и до сих пор нет единого мнения об их возникнове­ нии. Одни из них (например, центральная), бесспорно, являются реду­ цированными остатками костей первичной конечности (см. рис. 2), дру­ гие — неслившимися в процессе остеогенеза точками окостенения (на­ пример, triangulare). Большую же часть многие исследователи, не находя подтверждения их возникновения в сравнительно-анатомических, антропологических, 287

Рис. 156. Добавочные кости кисти. А — с ладонной стороны; Б — с тыльной стороны.

эмбриологических данных, считают не анатомическими вариантами, а следствием травм или микротравм, полученных как в период форми­ рования кисти, так и после него и протекающих без клинических про­ явлений. Из сверхкомплектных костей запястья чаще всего встречаются: naviculare bipartita — двойная ладьевидная кость (Iа, б), centrale или centrale bipartita — центральная или двойная центральная кость (1, 2), radiale externum — наружная лучевая кость (3), epilunatum — надполулунная кость (4), hypolunatum — подполулунная кость (5), ulnare exter­ num — наружная локтевая кость (7), pisiforme secundarium — доба­ вочная гороховидная кость (8), trapezoid secundarium — свободный лу­ чевой выступ основания II пястной кости. (13), styloid — свободный ши­ ловидный отросток III пястной кости (22), os vesalianum — везалиева кость запястья — свободная бугристость V пястной кости (21) и triangulare — треугольная кость, или промежуточная кость предплечья,— свободный конец шиловидного отростка локтевой кости (24). Именно эти одиннадцать костей большинство авторов склонны рас­ ценивать как истинные. С. А. Рейнберг (1964) исключает из них navi­ culare bipartita и ulnare externum, оставляя лишь девять. Brumbach (1921) насчитывает только восемь; В. А. Дьяченко (1954) оставляет только пять, Д. Г. Рохлин (1957) сокращает число истинных сверхкомп­ лектных костей до трех: os centrale (l, 2), trapezoides secundarium (13) и styloid (22). Сесамовидные кости являются постоянными в пястно-фаланговом суставе I пальца. Их обычно две (ульнарная и радиальная), как ред­ кий вариант — три. Наряду с этим встречаются добавочные сесамо­ видные кости. Чаще всего это межфаланговая сесамовидная кость I пальца. Она располагается с ладонной стороны, очень вариа­ бельна по размерам и форме (см. рис. 152, в). Встречаются добавочные сесамовидные кости и у головок остальных пястных костей, чаще всего II и V пальцев. Обычно они одиночные, очень редко их бывает по две; крайне редко добавочные сесамовидные кости встречаются в межфаланговых суставах других пальцев. Общее число добавочных сесамовидных костей не превышает восьми. Обычно они располагаются симметрично в обеих кистях.

7 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

В нижних конечностях различают тазовый пояс и свободные отделы, гомологичные таковым верхней конечности. Но в процессе антропогене­ за при переходе к вертикальному положению тела человека выработа­ лись соответствующие приспособления и новые соотношения между отдельными частями нижних конечностей, имеющие важное значение в статике человеческого тела. Тазовый пояс в отличие от плечевого представляет собой замкнутое кольцо, состоящее из трех костей, неподвижно соединенных между со­ бой в одно целое, а также с туловищем, поэтому является прочной опо­ рой сверху для всего тела, а снизу — для свободных нижних конечно­ стей. Тазовое кольцо, образуя полость таза и замыкая снизу брюшную полость, является вместилищем ряда важных внутренних органов, а у женщин играет большую роль при родах. У четвероногих полость таза располагается почти в горизонтальной плоскости. При переходе в ортоградное положение с опорой тела только на две конечности таз у человека повернулся так, что вход в малый таз (истинная конъюгата) образовал с вертикальной плоскостью угол 30— 40°, с горизонтальной — 50—60°. Выход из малого таза обращен прямо вниз и несколько кзади в зависимости от степени изгиба крестца (см. рис. 160), а нижний конец копчика и верхний край симфиза оказались расположенными на одной горизонтальной линии. Угол наклона таза зависит от пола (у мужчин он меньше), возраста (у ребенка он больше) и положения человека (в положении сидя наклон таза уменьшается, так как таз опирается на седалищные бугры). Таз, как и крестец, имеет выраженные половые различия, начинающие проявляться уже в под­ ростковом возрасте. Кроме половых различий, можно наблюдать значительно выражен­ ные индивидуальные особенности таза. Они зависят от роста, массы тела и конституции человека, степени развития мускулатуры, характера осанки и походки, ряда других факторов и выражаются не только в вариантах размеров таза, но главным образом в степени выраженности бугров, гребней и бугристостей, а также в степени наклона таза. В положении стоя тяжесть тела передается на крестец (верхнюю по­ верхность I крестцового позвонка), который является вершиной свода, образуемого подвздошными костями и передающего силу тяжести на вертлужные впадины и головки бедренных костей, т. е. на свободные 289

Рис. 157. (схема).

Оси тазового пояса и свободной нижней конечности

нижние конечности. Таз, опираясь на головки бедренных костей, может балансировать на них (вперед — назад, из стороны в сторону). Такое балансирование ограничено особенностями строения тазобедренных суставов и наличием мощного связочного и мышечного аппарата. В силу этого балансирование вперед — назад происходит в пределах от 40° (спокойная стойка) до 65° (военная стойка), а из стороны в сторону — в виде незначительного поднимания и опускания соответствующей сто­ роны при ходьбе или при стойке с упором на одну ногу. Свободная нижняя конечность, как и верхняя, состоит из трех от­ делов—верхнего (бедро), среднего (голень) и нижнего (стопа). Эти три отдела гомологичны таковым в верхней конечности, но выполняют иную функцию. Они связаны между собой суставами с разной степенью подвижности, но в общей сложности движения нижних конечностей отличаются меньшим объемом и разнообразием, чем движения верхних. Форма и структура их суставов развивались в соответствии с выполняе­ мой функцией при ортоградном положении человека. Так, коленный сустав (гомолог локтевого) — самый большой сустав в человеческом теле — имеет широкую опорную суставную поверхность, а суставы сто­ пы образовали прочные своды и полусводы для удержания тяжести тела при стоянии и ходьбе. Объем движений в них во много раз мень­ ше, чем в кисти. Изменились и соотношения суставов между собой. При спокойном стоянии (рис. 157) срединная линия центра тяжести тела 290

(NN) проходит позади линии, соединяющей центры головок тазобедренных суставов (АА), пересекает почти посредине линию, соединяющую плоскости коленных суставов (ББ), и падает на площадь опоры на 5— 7 см впереди линии, соединяющей поперечные оси голеностопных суста­ вов (ГГ). Ось шейки бедра несколько повернута (скручена во фронтальной плоскости) на 25—35° по отношению к поперечной оси коленного суста­ ва. Механическая ось тазобедренного сустава (АБ) — перпендикуляр, опущенный из центра головки бедра на горизонтальную плоскость, не совпадает с собственной продольной осью бедра (ВБ), вокруг которой бедро также несколько ротировано и изогнуто кпереди. Между осями образуется угол а, равный в среднем 5—7°, но индивидуально вариа­ бельный. Он зависит от длины шейки бедра (АВ) и угла наклона шей­ ки к диафизу (b — шеечно-диафизарный угол), который в среднем рав­ няется 125—127°, но также индивидуально варьирует. При спокойном стоянии механическая ось голени (БГ) является продолжением меха­ нической оси бедра (АБ). Они составляют во фронтальной плоскости одну отвесную линию (АГ), но собственная ось бедра (ВБ) с осью го­ лени (БГ) образует открытый кнаружи угол (у) около 175° (физиоло­ гический valgus), также очень вариабельно выраженный и зависящий от ширины таза (АА) и расстояния между осями бедер (ВВ). При сред­ нем расстоянии между головками бедер 20—25 см колени почти сопри­ касаются внутренними мыщелками и расстояние между стопами мини­ мальное. Чем шире таз (особенно у женщин), тем больше расстояние между головками бедер, тем больше выражены ganu valgum и тем больше расстояние между стопами (Х-образные ноги). У некоторых людей, особенно у детей, наблюдаются обратные соотношения: оси бе­ дер и голеней располагаются под углом, открытым внутрь (genu va­ rum), расстояние между коленями увеличивается до 20 см и более, а стопы сближаются почти вплотную (О-образные ноги). В такого рода соотношениях бедра с голенью играют роль и функциональные факто­ ры, например профессиональные genu varum у наездников. В сагиттальной плоскости оси голени и бедра в положении стоя на­ ходятся на одной прямой. Но у некоторых людей голень с бедром обра­ зует небольшой угол, открытый кпереди (hiperextensio genu, genu recurvatum). Сложные взаимоотношения между глубокой вертлужной впадиной и шарообразной головкой бедра, между шейкой бедра и его диафизом, торсия бедра с отклонением его оси от механической оси тазобедренного сустава, наклон таза, особенности соотношений сустав­ ных поверхностей длинных костных рычагов, наличие свода стопы — все это в совокупности с особенностями связочного и мышечного аппарата обеспечивает удержание тела в вертикальном положении и передвиже­ ние его в пространстве, т. е. главную функцию нижних конечностей. ТАЗОВЫЙ ПОЯС

Тазовый пояс состоит из двух парных тазовых костей, спереди со­ единенных между собой лонным соединением; сзади между ними распо­ лагается крестец. Крестец вставлен между двумя тазовыми костями наподобие клина и укреплен мощными межкостными связками, благо­ даря чему туловище своей тяжестью не может сместить его вперед или вниз. Он является «ключом» таза. 291

Рис. 158. Тазовая кость. а — вид спереди; б — вид с внутренней стороны.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ. Тазовая, или безымянная, кость взрослого (рис. 158) представляет собой одну неправильной формы плоскую кость, срастающуюся в возрасте 15—18 лет из 3 костей — подвздошной, седалищной и лонной. Тела их, срастаясь вместе, образуют на наруж­ ной поверхности тазовой кости углубление — вертлужную впадину (уксусную чашку) для соединения со свободной нижней конечностью в тазобедренном суставе. Верхние 2/5 части вертлужной впадины образо­ ваны за счет тела подвздошной кости, нижние наружные 2 / 5 - за счет седалищной и только 1/5 нижнепередней части за счет тела лонной. Вертлужная впадина — полусферической формы углубление — имеет утолщенный край (1), который в передненижнем отделе прерывается глубокой вырезкой (2). Эта вырезка продолжается до дна впадины, где, занимая ее середину, располагается округлая площадка — яма верт­ лужной впадины (3). Яма и вырезка имеют шероховатые поверхности. Вырезка служит местом прикрепления внутрисуставной (круглой) связ­ ки головки бедра. Собственно суставная гладкая поверхность распола­ гается лишь по периферии впадины, имеет форму незамкнутого снизу кольца (подковы с более длинной задней половиной), называется полу­ лунной поверхностью и служит для сочленения с головкой бедра (4) (см. «Тазобедренный сустав»). Кпереди от вертлужной впадины в та­ зовой кости находится запирательное отверстие (5), образованное вет­ вями лонной и седалищной костей и закрытое почти полностью запирательной перепонкой. Лишь у верхнего края ее остается небольшая щель, которая вместе с запирательной бороздой лонной кости образует запирательный канал, где проходят одноименные сосуды и нервы. Подвздошная кость — самая крупная из трех — располагается кверху от вертлужной впадины. В ней различают утолщенное тело (6), обра292

зующее верхнюю часть вертлужной впадины — ее крышу, а также более плоскую и широкую часть — крыло (7), веерообразно развернутое в переднезаднем направлении. Верхний край крыла — гребень (8) — зна­ чительно утолщен и несколько S-образно изогнут. На нем располагают­ ся параллельно друг другу три шероховатые линии (или губы) — места прикрепления брюшных мышц. Передний конец гребня заканчивается выступом — передневерхней остью (9). Ниже нее, отделенный неболь­ шой подвздошной или полулунной вырезкой, располагается второй, бо­ лее острый выступ — передненижняя ость (10). У заднего конца гребня также имеется выступ — задневерхняя ость (II), а ниже — задненижняя ость (12), от которой начинается большая седалищная вырезка (13). Эти выступы, служащие для прикрепления связок и мышц, как и сам гребень подвздошной кости, легко прощупываются под кожей и являют­ ся нижнебоковой границей мягких стенок живота. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости в переднем верх­ нем отделе гладкая, изогнутая, образует подвздошную ямку, где при­ крепляется одноименная мышца. У нижней границы ямки проходит дугообразная (или полукружная) линия (14), переходящая в гребешок лонной кости. В задненижнем отделе крыла располагается сложной формы шероховатая ушковидная поверхность для сочленения с крест­ цом (15). Позади ушковидной поверхности находится подвздошная бугристость. (16) — место прикрепления связок. На наружной, или ягодичной, поверхности крыла подвздошной ко­ сти имеются три шероховатые ягодичные линии для прикрепления одно­ именных мышц. Седалищная кость. Тело седалищной кости (17) образует задненижний сегмент вертлужной впадины и переходит в суженную и изогнутую почти под прямым углом ветвь, в которой различают верхнюю (18), бо­ лее массивную часть и нижнюю (19), более тонкую, соединенную с нижней ветвью лонной кости. В месте их слияния имеется небольшое сужение (20). Ветви седалищной кости ограничивают снизу и снутри запирательное отверстие. На месте перехода (перегиба) верхней части ветви в нижнюю располагается крупный шероховатый седалищный бу­ гор (21) — место прикрепления связок и мышц. На заднебоковой поверхности тела седалищной кости между седа­ лищным бугром и краем вертлужной впадины ( у заднего конца полу­ лунной поверхности ее) располагается седалищно-суставная (околосус­ тавная) борозда (22) (в этом месте через нее перебрасывается пучок внутренней запирательной мышцы). На нижней поверхности тела седа­ лищной кости у места слияния его с телом подвздошной кости имеется острый выступ — седалищная ость (23). Книзу между ней и седалищ­ ным бугром располагается малая седалищная вырезка (24), а кверху продолжается по задненижнему краю тела подвздошной кости вплоть до задненижней ости ее большая седалищная вырезка. Лонная (лобковая) кость имеет тело (25) и две ветви — верхнюю (26) (горизонтальную) и нижнюю (нисходящую) (27), переходящие друг в друга почти под прямым углом. У перехода на внутренней поверхности нисходящей ветви располагается шероховатый участок — место соеди­ нения с лонной костью второй стороны (28). Тело лонной кости образу­ ет передний (наименьший) сегмент вертлужной впадины. На передневерхней поверхности в месте слияния тел лонной и подвздошной костей образуется подвздошно-лонное возвышение (29). От него непосредст­ венно начинается горизонтальная ветвь, заостренный верхний край ко293

Рис. 159. Соединения таза. а — общий вид (слева — горизонтальный распил: I — симфиза, II — крестцово-подвздошного сочленения); б — симфиз (фронтальный распил).

торой носит название гребешка лонной кости и впереди (за 2 мм до лобкового сращения) заканчивается лонным бугорком (30) (место при­ крепления пупартовой связки), а сзади продолжается в виде дугообраз­ но изогнутой подвздошной кости. Нижний край горизонтальной ветви также заострен и называется запирательным гребнем (31), в нижнепереднем отделе которого располагается небольшой передний запирательный бугорок (32), а в нижнезаднем — задний запирательный бугорок (33). У нижнего края проходит широкая запирательная борозда (34). Ветви лонной кости ограничивают запирательное отверстие сверху и снутри. Соединения костей таза. Тазовые кости спереди соединены между собой лобковым (лонным) соединением (симфиз), которое располага­ ется в медианной плоскости тела. Сзади тазовые кости связаны с боко­ выми массами крестца крестцово-подвздошными сочленениями. Крестцово-подвздошные сочленения (рис. 159, а) — это плоские суставы, образованные шероховато-бугристыми ушковидными поверхно­ стями боковых масс крестца и подвздошных костей. Они покрыты хря­ щевыми пластинками, разделенными между собой суставной щелью шириной 1—2 мм. Суставные щели крестцово-подвздошных суставов рас­ полагаются в вертикальной плоскости, наискось спереди назад, образуя между собой открытый кпереди тупой угол, вершина которого лежит далеко позади тела. Величина этого угла индивидуально очень вариа­ бельна, как различна и выраженность бугристости суставных поверхно­ стей. Крестцово-подвздошные суставы имеют прочные суставные сумки, подкрепленные мощными связками. Две из них (парные) — очень корот­ кие, но очень крепкие межкостные крестцово-подвздошные связки (5) располагаются непосредственно позади суставов, заполняя узкие про­ межутки между подвздошными и крестцовыми бугристостями. Они пред­ ставляют собой самый прочный в человеческом теле синдесмоз и явля­ ются как бы продолжением и частью крестцово-подвздошных сочлене­ ний. Прочная связь тазового кольца с туловищем обеспечивается еще 294

рядом парных связок. Это очень мощные пояснично-подвздошные связ­ ки (6), имеющие поперечное направление от LIV и LV гребню под­ вздошной кости, а также передняя и задняя крестцово-подвздошные связки, идущие спереди и сзади вдоль крестцово-подвздошного сочле­ нения (7). Пучки этих связок соединяются между собой и прикрепля­ ются у нижнего конца крестцово-подвздошных сочленений. Нижний внесуставной конец крестца соединен с тазовыми костями двумя парами очень крепких связок. Две из них идут к седалищным буграм (8), а две прикрепляются к седалищным остям (9) и превраща­ ют большие и малые седалищные вырезки в отверстия (10, 11), через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Эти связки дополняют собой образование стенок тазового кольца. Симфиз (рис. 159, б) в большей части случаев представляет собой синхондроз, состоящий из пластинок гиалинового хряща и располагаю­ щегося между ними волокнисто-хрящевого диска (1), покрытого сзади и спереди надкостницей, переходящей с одной лонной кости на другую и подкрепленной сверху (2) и снизу (3) фиброзными пучками. В части случаев в толще хрящевого диска имеется разных размеров щель (4) и симфиз представляет собой полусустав. Таз как целое. Тазовое кольцо подразделяется на большой и малый таз. Малый таз — это полное костное кольцо, образованное крестцом, задненижними отделами подвздошных костей, лонными и седалищны­ ми костями. Большой таз — это полукольцо, имеющее только боковые костные стенки, образованные крыльями подвздошных костей. Граница между большим и малым тазом, или вход в малый таз, проходит по отчетливо определяющейся пограничной терминальной безымянной ли­ нии. Она складывается из верхнего края лонного сочленения гребешков лонных костей, полукружных линий подвздошных костей и выступаю­ щего передневерхнего края крестца, на котором особенно выдается рас­ положенный посредине мыс — promontorium. Нижнее отверстие малого таза называется в ы х о д о м и ограничено нижним концом крестца и копчиком, седалищными буграми с прикрепленными к ним и к седа­ лищным остям мощными связками и лонной дугой, образованной обе­ ими лонными костями (см. рис. 160). Таз имеет очень большие индивидуальные, возрастные и особенно половые различия. Именно по тазу в основном определяют, принадле­ жит ли скелет мужчине или женщине. Половые отличия играют важную роль в акушерстве и судебной медицине. Различия между мужским и женским тазом у взрослого следующие: 1. В целом таз у мужчин выше и уже, чем у женщин, в силу чего симфиз у мужчин в среднем на 0,5 см выше (длиннее), чем у женщин. Поперечный диаметр малого таза всегда больше продольного, но у женщин преобладание этого размера значительнее, что обусловлено большей шириной крестца и большей длиной горизонтальных ветвей лонных костей. 2. У мужчин полость малого таза имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз и несколько согнутого по кривизне крест­ ца, конец которого (вместе с копчиком) значительно выступает кпере­ ди. Седалищные кости, наоборот, согнуты кзади и внутрь, в силу чего выход из малого таза по окружности меньше, чем вход. Вход же имеет форму «карточного сердца» из-за значительного проступания кпереди промонториума. У женщин полость малого таза приближается по форме к цилиндру. Седалищные кости как бы отогнуты кнаружи, и выход из 295

Рис. 160. Измерение таза (а, б).

малого таза по окружности равен входу, а иногда и превышает вход, который имеет более плавную форму окружности. 3. Особое, в сущности решающее значение имеет разница в форме лонной дуги. Лонной дугой называется угол, образуемый нисходящими ветвями лонных костей и восходящими ветвями седалищных костей с вершиной у симфиза (см. рис. 162, а, б). У мужчин это острый угол в пределах 70—90°, у женщин он гораздо больше (120—140°), причем вершина его плавно закруглена, образуя именно дугу, а не угол. Поло­ вое различие в форме лонной дуги начинает определяться уже с 10— 12 лет. В силу разной формы лонной дуги меняется и форма запирательных отверстий. У мужчин они имеют более вытянутую овальную форму, у женщин их форма приближается к треугольной. Для определения размеров таза измеряются расстояния между стро­ го определенными точками (рис. 160). Для большого таза наибольшее значение имеют три размера: 1) межостная дистанция — расстояние между обеими верхнепередними остями подвздошных костей (1) (25— 27 см); 2) межгребешковая дистанция — между наиболее удаленными друг от друга концами гребешков подвздошных костей (2) (27—29 см); 3) межвертельная дистанция — между большими вертелами бедренных костей (3) (30—32 см). В малом тазе измеряют прямые, косые и поперечные диаметры вхо­ да, выхода и полости. Все прямые (переднезадние) диаметры носят название конъюгат. У входа измеряют: 1) переднезадний диаметр — между промонториумом и верхним кра­ ем симфиза (анатомическая конъюгата) (4) (11—12 см); 2) расстояние между промонториумом и наиболее выступающей внутрь таза точкой симфиза (5) (гинекологическая, или истинная аку­ шерская, конъюгата, 10—11 см); 3) расстояние между промонториумом и нижним краем симфиза — диагональная конъюгата (6) (12—13 см); 4) поперечный диаметр — между обеими пограничными линиями (7) (12—13 см); 296

Рис. 161. Снимок таза.

5) косые диаметры (правый и левый) — между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лонным возвышением другой (8) (12—13 см); У выхода измеряют: 1) переднезадний диаметр — от нижнего края симфиза до верхушки копчика (9) (в зависимости от длины и расположения копчика варьиру­ ет в пределах 10—13 см); 2) поперечный диаметр — между седалищными буграми (10—12 см). В полости малого таза измеряют: 1) переднезадний диаметр — от центра крестца между II и III по­ звонками до середины симфиза (10) (12—13 см); 2) поперечный диаметр — между центрами вертлужных впадин (11) (12—13 см); 3) косые диаметры (правый и левый) —от заднего конца крестцовоподвздошного сочленения одной стороны до центра запирательной пе­ репонки другой (12—13 см). Из всех перечисленных размеров (взяты средние для женского таза цифры) наибольшее значение имеют акушерская, или истинная, конъюгата и поперечные диаметры. Если соединить средние точки всех конъюгат малого таза, получится дугообразная (соответственно вогнутой по­ верхности крестца) линия, которая называется проводной осью таза, или направляющей линией (12), так как она обозначает путь, который совершает головка плода при родах. П р я м о й з а д н и й с н и м о к т а з а . Основным снимком при рент­ генологическом исследовании таза является прямой задний обзорный снимок в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На обзорном снимке таза (рис. 161) получается изображение ниж­ них поясничных позвонков, крестца и копчика, обеих тазовых костей, 297

обоих крестцово-подвздошных сочленений и симфиза, а также обоих тазобедренных суставов с верхними отделами (бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и коп­ чика, делит полость таза пополам и проходит по центру симфиза. Запирательные отверстия имеют одинаковую форму. На снимке четко оп­ ределяется пограничная линия — вход в малый таз, которая при нор­ мальных анатомических взаимоотношениях между частями тазового кольца представляет собой сплошную линию, плавно продолжающуюся с одной половины таза на другую. Вдоль этой линии отчетливо выявля­ ется корковый слой. Форма входа в малый таз на прямом заднем снимке может иметь многочисленные промежуточные варианты между двумя крайними по­ ловыми разновидностями — мужского и женского таза. Тазовые кости на прямом заднем снимке в отдельных своих частях проекционно искажаются или суперпонируются. Крыло подвздошной кости вследствие своего изгиба на снимке кажется значительно укоро­ ченным. Задняя часть гребня и задневерхняя ость накладываются на боковые массы крестца. Задненижняя ость составляет нижнюю часть крестцово-подвздошного сочленения. Передневерхняя ость образует наиболее латерально выступающий край крыла, а передненижняя едва контурируется над верхним краем вертлужной впадины. Тело подвздош­ ной кости образует «крышу» вертлужной впадины (см. «Тазобедрен­ ный сустав). На фоне крыла подвздошной кости, в его нижней части не­ редко прослеживаются линейные полосы просветления — каналы пи­ тающих сосудов, а на структурных снимках видны трабекулы губчатого вещества, расположенные по силовым линиям, идущим от ушковидных поверхностей к крышам вертлужных впадин. В редких случаях крыло подвздошной кости в области подвздошной ямы бывает настолько тон­ ким, что определяется участок гомогенного просветления или даже де­ фект костной структуры. Тела лонной и седалищных костей, образуя задненижнюю и переднюю части вертлужной впадины, проекционно ча­ стично накладываются друг на друга, и в этом месте получается тенеобразование в виде незамкнутой сверху петли («фигура слезы»). Эти фигуры расположены симметрично, имеют одинаковую форму с обеих сторон и играют важную роль при изучении вертлужной впадины (см. «Тазобедренный сустав»). Ветви лонных и седалищных костей и окаймленные ими запирательные отверстия отчетливо изображаются на прямом заднем снимке. В местах слияния ветвей часто имеется некоторое сужение (перехват) с более грубым переплетом костных балок. В очень редких случаях, когда слияние не наступает, в этих местах прослежива­ ется светлый промежуток. Форма и размеры запирательных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей таза, а так­ же от проекционных условий. Отчетливо определяется седалищный бу­ гор, имеющий в различной степени шероховатую поверхность, а на уровне середины вертлужной впадины в той или иной степени выявля­ ется направленная в сторону таза седалищная ость. На горизонтальной ветви лонной кости в части случаев определяются бугорок лобковой кости и передний запирательный бугорок в виде небольшого выступа в сторону запирательного отверстия. Чаще по нижнему контуру лонной кости выявляется только полоска склероза, которая служит отображе­ нием как бугорков, так и запирательного гребня. Боковой снимок таза из-за большой суперпозиции анатомических образований дает лишь об­ щее представление о конфигурации таза и размерах его и делается 298

лишь в специальных, в основном в акушерских целях. По прямому и боковому снимкам производят все измерения таза. С н и м к и с и м ф и з а . Лонное соединение — симфиз — на прямом заднем снимке дает изображение в виде полосы просветления. Форма, высота и ширина этой полосы зависят не только от индивидуальных особенностей, но и от проекционных условий. Для исследования симфи­ за предпочтительно делать передний снимок (в положении лежа на жи­ воте), так как при этом изображение на снимке больше соответствует истинным размерам симфиза (рис. 162, а, б). Форма промежутка меж­ ду лонными костями укладывается в следующие 6 вариантов: прямая, треугольная (вершиной вверх или вниз), линзообразная (двояковыпук­ лая, двояковогнутая) и S-об.разная (рис. 162, в). Независимо от формы и размера промежутка (щели) критерием для суждения о нормальных анатомических взаимоотношениях в симфизе служат верхние точки его. Они должны находиться на одном уровне (в этом месте пограничная линия таза с одной половины плавно переходит на другую). Контуры нисходящих ветвей лонных костей, между которыми располагается щель симфиза, обычно шероховаты и окаймлены склерозированной по­ лоской разной ширины. Нижний конец симфиза является вершиной лон­ ной дуги, плавной у женщин и заостренной у мужчин. При исследовании симфиза может быть сделан дополнительный ак­ сиальный (или полуаксиальный) снимок в полусидячем положении ис­ следуемого с направлением центрального луча сверху вниз (рис. 162, г). На аксиальном снимке щель симфиза располагается в плоскости, пер­ пендикулярной плоскости прямого снимка (как бы в горизонтальном сечении), и щель представляется значительно укороченной. Укорочено также запирательное отверстие, но очень четко контурируется запирательный гребень и хорошо выявляются бугорок лонной кости и перед­ ний запирательный бугорок (место прикрепления пупартовой связки), очень вариабельные по форме и размерам. Задний запирательный буго­ рок на таком снимке изолированно выявляется не всегда. Чаще он ви­ ден на прямых снимках (лучше при небольшом повороте таза). С н и м к и к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы х с о ч л е н е н и й . Крестцово-подвздошные сочленения прослеживаются на прямом заднем снимке таза (как обзорном, так и специальном снимке крестцово-подвздошной области), но в силу того что суставные щели их расположе­ ны косо по отношению к сагиттальной полости тела (а следовательно, и к центральному лучу), суставные поверхности крестца и подвздош­ ных костей, накладываясь друг на друга, дают общее изображение чаще всего в виде двух изогнутых полос просветления, окаймляющих сложную фигуру вытянутого ромба или овала (рис. 163, а, б). В этих случаях наружная полоса просветления соответствует переднему отделу сустава, а внутренняя — заднему. Поскольку степень скошенности сус­ тавных поверхностей, их протяженность и бугристость очень вариабель­ ны (могут быть различными справа и слева и даже на протяжении верхней и нижней частей одного и того же сустава), их рентгеновское изображение варьирует в значительных пределах и может представ­ ляться в виде незамкнутой петли или даже быть почти прямолинейным. Наиболее отчетливо суставная щель и субхондральные пластинки пред­ ставлены в нижнем отделе сустава. В верхнем же отделе, который яв­ ляется отображением не самого сустава, а синдесмоза, между крестцо­ вой и подвздошной бугристостями, проекционно также накладывающи­ мися друг на друга, собственно суставной щели уже нет, но может 299

Рис. 162. Снимки симфиза. а — женского; б — мужского; в — варианты формы г — аксиальный снимок.

симфиза (схема);

Рис. 163. Прямые снимки крестцово-подвздошных сочленений. а, б — варианты сочленений; в — добавочный крестцово-подвздошный сустав; г — варианты околосуставной борозды.

прослеживаться, продолжающая ее, полоса просветления, соответствую­ щая синдесмозу. У нижнего края крестцово-подвздошного сочленения в части случаев (около 10%) имеются выемки на нижнезаднем крае подвздошной кос­ ти (у пограничной линии), глубина и протяженность которых очень вариабельны. Они могут иметь форму глубокой вырезки с вытянутыми, заостренными краями или располагаться на добавочном костном вы­ росте (ряс. 163, г). Обычно они двусторонние, но могут иметь разную выраженность на каждой стороне. Эти выемки иногда располагаются на крестце. Они получили название околосуставной (предушковидной) борозды, хотя как анатомическое образование не включены в Париж­ скую анатомическую номенклатуру. Рентгенологически они хорошо выявляются и требуют правильного толкования. Этот анатомический вариант связан с очень глубоким внедрением в кость отдельных пучков подвздошно-крестцовых связок в месте их прикрепления у нижнего конца крестцово-подвздошного сочленения. Рентгенологически определяется и еще один анатомический вариант этой области — добавочный крестцово-подвздошный сустав. Он встре­ чается в 14—17% случаев как с одной, так и с двух сторон. Добавочный сустав располагается кзади от основного и под углом к нему. Он обра­ зуется между задней верхней остью подвздошной кости и участком на­ ружного гребня крестца на уровне II крестцового отверстия (рис. 163, в). Для более детального изучения крестцово-подвздошных сочленений

Рис. 164. Косые снимки крестцово-подвздошных сочленений (а, б). 302

делают косые снимки (рис. 164, а) (два симметричных для сравнения) с наклоном таза в сторону, противоположную снимаемой, на 15—25° или с наклоном центрального луча в эту же сторону. При этом сустав­ ная щель располагается по ходу луча. На косых снимках удается в зна­ чительной степени избежать суперпозиции крестца и подвздошной кости и суставная щель представляется прямой или несколько изогнутой по­ лосой просветления с хорошо контурирующимися субхондральными пластинками. Как и на прямом снимке, они не доходят до продолжаю­ щейся кверху полосы просветления, обусловленной синдесмозом. На косых снимках отчетливо выявляются и добавочные крестцово-подвздошные сочленения (рис. 164, б). СВОБОДНАЯ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ — самая крупная длинная трубчатая кость в человеческом скелете (составляет примерно 1/4 его роста). В ней разли­ чают тело — диафиз, два суставных конца — эпифиза и апофизы (рис. 165, а). Тело несколько дугообразно изогнуто кпереди и слегка скручено по продольной оси. Эти изгибы индивидуально очень вари­ абельны, в основном зависят от конституции (рост, масса тела) и раз­ вития мускулатуры. В сечении (рис. 165, г) тело имеет в верхней трети округлую (I), в средней — эллипсоидную (II), в нижней (III) — четырехгранную за­ кругленную форму. В редких случаях диафиз бывает сплющен спереди назад (платиметрия). Передняя и боковые поверхности тела гладкие. По задней вдоль всего диафиза идут две иногда очень сильно выражен­ ные шероховатые линии — места прикрепления мышц. Посредине они сливаются, к концам диафиза расходятся и внизу достигают мыщелков, образуя между собой треугольную гладкую площадку — подколенную поверхность. Вверху внутренняя линия отклоняется кнутри, к малому вертелу. Вторая (наружная) линия поднимается к основанию большого вертела и переходит в ягодичную бугристость — место прикрепления большой ягодичной мышцы. Примерно на середине диафиза у шерохо­ ватой линии имеется одно или несколько отверстий каналов питающих сосудов, идущих наискось кверху. Верхний конец бедренной кости имеет сложную форму. Диафиз бед­ ра изгибается под углом, открытым внутри, и его верхний отрезок (метадиафиз) носит название шейки. Величина шеечно-диафизарного угла индивидуально вариабельна и находится в некоторой обратно пропор­ циональной зависимости от ширины таза. В среднем угол равен 125°, но возможны варианты в пределах от 80° (соха vara) до 140° (coxa valga) (рис. 165, в). У места перегиба диафиза располагаются два бугра — большой и малый вертелы (апофизы). Большой вертел — массивный вырост, ко­ торый у человека получил особое развитие и является как бы прямым продолжением диафиза. Поверхность его шероховатая, служит местом прикрепления мышц. Ниже по задневнутренней поверхности находится меньший по размерам малый вертел. Между вертелами наискось прохо­ дят по передней поверхности нерезко выраженная межвертельная ли­ ния — место прикрепления суставной сумки, а сзади массивный, в виде вала межвертельный гребень — место прикрепления мышц. У его верх­ него конца, медиальнее основания большого вертела имеется большое 303

Рис. 165. Бедренная кость. а — вид спереди; б — третий вертел (вид сзади); в — варианты шеечно-диафизарногс угла (схема); г — поперечные сечения.

углубление — вертельная ямка. Книзу от малого вертела по задней по­ верхности идет внутренняя шероховатая линия. От большого вертела начинается ягодичная бугристость, переходящая в наружную шерохо­ ватую линию. В части случаев бугристость большой ягодичной мышцы бывает настолько резко выражена, что на протяжении верхнего отрезка приобретает форму третьего вертела (trochanter tertius), который име­ ется у некоторых животных, а у человека является анатомическим ва­ риантом атавистического характера (см. рис. 165, б). Шейка заканчивается головкой бедра. Головка — эпифиз — представ­ ляет собой 2/3 шара, несколько вытянутого во фронтальном направле­ нии. Она, являясь суставной головкой для тазобедренного сустава, не­ сет на себе суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, за исключением небольшой, расположенной несколько ниже центра шеро­ ховатой площадки — ямки головки, где прикрепляется внутрисуставная связка головки. Тазобедренный сустав. Сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной тазовой кости (рис. 166, а, б). Представляет собой разно­ видность шаровидного (чашевидного) сустава. Вертлужная впадина по размерам меньше головки. Она увеличена за счет прикрепленного по ее краю волокнистого хрящевого ободка — вертлужной губы высотой до 6 мм (1). Хрящевой ободок замыкает всю окружность вертлужной впа­ дины, перекидываясь через ее вырезку в виде мостика, под которым располагается короткая, очень прочная поперечная связка (2). Головка 304

Рис. 166. Тазобедренный сустав. а — фронтальный распил; б — сустав вскрыт сзади; в — околосуставные синовиальные сумки.

бедра покрыта тонким слоем гиалинового хряща по всей поверхности, за исключением ямки, а вертлужная впадина — толстым слоем хряща лишь по полулунной поверхности. От вырезки впадины широким основанием начинается связка голов­ ки (3), которая, постепенно суживаясь, прикрепляется к ямке головки. Эта внутрисуставная связка очень вариабельна по длине и толщине (в редких случаях отсутствует). Механическое значение связки невели­ ко, но в ее толще проходят сосуды, питающие головку. Вторая особен­ ность сустава — это расположение суставной сумки. На вертлужной впадине сумка прикрепляется по костному краю ее так, что хрящевая суставная губа оказывается в полости сустава. На бедре сумка при­ крепляется спереди по межвертельной линии, сзади же — несколько 305

выше, примерно посередине шейки так, что вертельная ямка, межвер­ тельный гребень и оба вертела остаются вне сустава, а почти вся шейка бедра, являющаяся частью диафиза, находится внутри сустава и по­ крыта синовиальной оболочкой. Суставная сумка очень прочная и под­ креплена мощными добавочными связками (4). Три продольные связ­ ки — подвздошно-бедренная (бертиниева), седалищно-бедренная и лобково-бедренная, начинаясь на тазовых костях, прикрепляются к бедру спереди и сзади на уровне межвертельных линий и гребня. Круговая связка (5) залегает в толще сумки и в виде шнура охватывает шейку бедра примерно на середине ее длины. В нее вплетаются волокна про­ дольных связок. В области тазобедренного сустава располагается значительное чис­ ло синовиальных сумок. Они сосредоточены главным образом у большо­ го вертела и седалищного бугра (рис. 166, в). Это большая ягодичная сумка снаружи от большого вертела под апоневрозом большой ягодич­ ной мышцы (1), средняя ягодичная (2) (обычно их две — передняя и задняя) по верхнему краю большого вертела, где прикрепляется сред­ няя ягодичная мышца, грушевидная (3) у сухожилия грушевидной мышцы и в ямке большого вертела, где прикрепляется сухожи­ лие внутренней запирательной мышцы (4). Помимо этого, бывают непостоянные межмышечные сумки между ягодичными мышца­ ми (5). У седалищного бугра располагается крупная сумка, отделяющая его нижнюю поверхность от большой ягодичной мышцы (6). Кроме того, имеются непостоянные сумки между сухожилиями длинной головки двуглавой мышцы бедра и полуперепончатой мышцы (7) и между сухо­ жилием внутренней запирательной мышцы и костным краем малого седалищного отверстия (8). Кроме перечисленных, постоянная синови­ альная сумка располагается спереди от тазобедренного сустава в лож­ бине между нижней передней остью и сухожилием большой поясничной мышцы. В 20% случаев эта сумка сообщается с полостью сустава. Небольшая сумка имеется у малого вертела у сухожилия подвздошнопоясничной мышцы. Непостоянные сумки располагаются и в других местах прикрепления мышц, и между мышцами. Тазобедренный сустав относится к шаровидным многоосным суставам, но объем движений в нем ограничен большой глубиной расположения головки в вертлужной впадине и мощным связочным аппаратом. Нижний конец бедренной кости расширяется и, раздваиваясь, пере­ ходит в 2 массивных, выпуклых книзу мыщелка — наружный и внутрен­ ний, разделенные между собой сзади глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки несут на себе суставную поверхность для коленного сустава, являясь его головкой. Суставные поверхности располагаются на ниж­ них, наиболее выпуклых участках мыщелков и спереди дугообразно соединяются между собой широкой, несколько вогнутой перемычкой (надколенной поверхностью или ямкой) для сочленения с надколенни­ ком. Таким образом, суставная поверхность нижнего эпифиза бедра в целом имеет форму подковы с загнутыми назад концами. Внутренний мыщелок массивнее наружного и имеет несколько большую кривизну, но в вертикальном положении тела нижние точки мыщелков лежат на одной плоскости в силу конвергенции бедер. По боковым поверхностям обоих мыщелков располагаются шероховатые бугристости — внутренний и наружный надмыщелки, которые служат для прикрепления мышц и связок. Надколенник (надколенная чашка) является самой крупной се306

самовидной костью. Она залегает в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Плоский, округлой формы верхний широкий край назы­ вается основанием, нижний вытянут, образуя верхушку надколенника. Наружная (передняя) поверхность выпуклая и шероховатая, задняя (внутренняя) — гладкая, несет на себе несколько изогнутую суставную площадку, разделенную на две неравные части вертикально располо­ женным гребешком для сочленения с надколенной ямкой — суставной поверхностью бедра. П р я м о й с н и м о к т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Основным снимком при рентгенологическом исследовании тазобедренного сустава является прямой задний, производимый в лежачем положении на спине. Для правильной анатомической интерпретации снимка необходимо строго определенное положение всей нижней конечности, разогнутой в коленном суставе, со стопой, повернутой большим пальцем внутрь примерно на 1 5 — 2 0 ° . Только при таком положении конечности можно судить об истинных анатомических размерах и формах головки, шейки и большого вертела бедра и правильных анатомических взаимоотноше­ ниях в суставе. Повороты конечности в ту или иную сторону проекционно искажают их изображение. На прямом заднем снимке (рис. 167, а) у взрослого получается сложное общее изображение толщи тазовой кости в месте расположе­ ния вертлужной впадины, самой вертлужной впадины и находящейся в ней головки бедра. В очень приближенной степени рентгеновское изображение на прямом снимке можно сравнивать с фронтальным рас­ пилом сустава (см. рис. 166, а). . Вертлужная впадина дает контурное изображение дна и краев. Пе­ редний и задний края вертлужной впадины проецируются раздельно, степень расхождения их контуров зависит от наклона таза и направле­ ния центрального луча. При правильной укладке передний край пред­ ставлен несколько изогнутой линией, расположенной кнутри, а зад­ ний — более прямой и более четкой линией, идущей кнаружи от нее и являющейся краеобразующей. Книзу контуры переднего и заднего кра­ ев могут значительно расходиться. При большом наклоне таза, смеще­ нии центрального луча кнутри, в частности при одномоментном снимке обоих тазобедренных суставов или при неправильной укладке (рис. 167, б) оба контура могут слиться в один или даже передний край впадины становится краеобразующим. Верхний край крыши вертлужной впадины, где контуры переднего и заднего ее краев переходят один в другой, закруглен. В этом месте проецируется хрящевая вертлужная губа, которая становится видимой в рентгеновском изображении только при обызвествлении и окостене­ нии ее. Это окостенение может быть изолированным и проецироваться около верхнего края впадины или сливаться с ним, образуя краевой выступ. Здесь же могут располагаться добавочные костные образова­ ния, возникшие за счет неслившихся точек окостенения апофиза передненижней ости подвздошной кости или верхненаружного края (эпифи­ за) крыши вертлужной впадины. Размеры таких добавочных костных образований очень вариабельны (рис. 168) и установить точно их про­ исхождение бывает затруднительно. Контур переднего края впадины достигает нижнего полюса, где располагается «фигура слезы», и непо­ средственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной кости. Контур заднего края достигает верхней части седалищного буг­ ра, где располагается «фигура полумесяца». 307

Рис. 167. Прямые снимки тазобедренного сустава. а — правильный; б — неправильный; в — анатомическое (схема).

обоснование

«фигуры слезы»

Фигура слезы» и фигура полумесяца» являются чисто рентгеноло­ гическими феноменами. Фигура слезы (Tranenfigur), или запятая Келера, описана Kohller в 1905 г. На фронтальном распиле тазовой кости, произведенном посередине вертлужной впадины, отчетливо виден анато­ мический субстрат этой фигуры (рис. 167, в). Она представляет собой проекционное контурное изображение в виде незамкнутой вверху пет­ ли (I) передней части тела седалищной кости, накладывающееся на изображение тела лобковой. Вогнутая латеральная часть этой петли (2) является отображением дна вертлужной впадины на уровне ее ямки и переходит в контур крыши (3). Медиальная часть более ровная (4), отображает корковый слой поверхности седалищной кости, обращенной в полость малого таза. Внизу эти две линии смыкаются в дугу, отобра­ жающую контур коркового слоя нижнего края вертлужной впадины (5) (у края ее вырезки). В части случаев при не совсем точной укладке 308

Рис. 168. Добавочные костные образования у верхнего края (а, б).

вертлужной впадины

с наклоном таза эти линии могут почти сливаться или даже пересекать друг друга. «Фигура полумесяца» — интенсивная, четко очерченная серповидной формы, небольших размеров линейная тень с разной степенью кривиз­ ны, всегда обращенная выпуклостью кнаружи. Эта тень является про­ екционным отображением дна седалищно-суставной борозды (см. рис. 158, 14), через которую перебрасывается внутренняя запирательная мышца и которая располагается вне сустава (ниже и сзади от него). Обе эти фигуры имеют большое значение для определения нор­ мальных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе. Самый глубокий отдел вертлужной впадины отображается в виде несколько уплощенного полукруга, в котором отчетливо различаются внутренняя и верхняя части. Внутренний контур образован, как уже сказано, за счет наружной линии «фигуры слезы» и является отображе­ нием ямки вертлужной впадины, где прикрепляется внутрисуставная круглая связка. Ямка не покрыта хрящом, так как не является сустав­ ной поверхностью и представлена слегка шероховатой тонкой (не более 1 мм) линией. Вторая половина — верхняя — отображает полулунную суставную поверхность — крышу тазобедренного сустава во фронталь­ ном сечении и представлена интенсивной полосой шириной 3—4 мм ее субхондральной пластинки. Граница между двумя частями внутреннего контура вертлужной впадины всегда отчетливо выявляется. Переход между ними обычно плавный, реже ступенчатый, а по мере старения скелета становится зигзагообразным и даже клювовидным. Краеобразующими контурами верхней части бедренной кости явля­ ются внутренняя и наружная поверхности диафиза бедра и его шейки. Контур головки представлен как бы во фронтальном распиле ее. Он на всем протяжении ровный и четкий, за исключением небольшого участка в медиальном сегменте, где имеется незначительное углубление с шеро­ ховатым контуром, отображающее ямку головки — место прикрепления 309

связки головки. Головка располага­ ется внутри вертлужной впадины и проекционно суммируется с ее изо­ бражением. Контуры краев верт­ лужной впадины пересекают изо­ бражение головки примерно на се­ редине ее. Между контурами го­ ловки и дна вертлужной впадины располагается широкая дугообраз­ ная полоса просветления. Истинной рентгеновской суставной щелью является лишь промежуток высотой 5—7 мм между субхондральной пластинкой крыши вертлужной впа­ дины и контуром верхнего сегмента головки. Внутренняя же часть этого просветления соответствует распо­ ложенной здесь связке. На наруж­ ном контуре бедра отчетливо прое­ цируется большой вертел, а малый вертел при правильной укладке конечности лишь слегка выступает Рис. 169. Ориентиры нормальных анато­ за внутренний контур диафиза. мических взаимоотношений в тазобед­ Между вертелами проходит зиг­ ренном суставе взрослого. загообразная неодинаковой толщи­ ны линия — отображение межвертельного гребня и вертельной ямки у основания большого вертела. При неправильной укладке, когда ко­ нечность во время снимка лежит так, что стопа располагается большим пальцем прямо кверху или ротирована кнаружи, малый вертел стано­ вится краеобразующим и может полностью выступать за внутренний контур диафиза (что может быть использовано целенаправленно), а большой вертел, наоборот, поворачиваясь кзади, приближается к го­ ловке бедра и может проекционно сливаться с ней, причем шейка про­ екционно укорачивается. Характерным является рисунок структуры костей, образующих тазо­ бедренный сустав. В теле подвздошной кости отчетливо определяется переплет костных балок в виде конусообразного свода, расположенного над крышей вертлужной впадины по ходу силовых линий, передающих тяжесть тела от крестца на нижние конечности. В центре между расхо­ дящимися ножками этого свода образуется конусообразной формы просветление. В верхнем отрезке бедра переплет костных балок, распо­ ложенных по ходу силовых линий, создает чрезвычайно характерный интенсивный рисунок пересекающихся в центре шейки двух дугообраз­ ных аркад, передающих силу тяжести (давления и растяжения) на стенки цилиндра диафиза бедра. В шейке по бокам этого пересе­ чения образуются небольшие треугольной формы участки просвет­ ления. Для суждения о нормальных анатомических взаимоотношениях в тазобедренном суставе у взрослого на прямом заднем снимке при пра­ вильной укладке служат следующие ориентиры (рис. 169): 1) головка бедра располагается внутри суставной впадины, края которой пересе­ кают ее изображение примерно на середине, а перпендикуляр (1), опу­ щенный вниз от наружного края крыши вертлужной впадины, — верти310

каль Омбредана проходит снаружи от верхнего края головки; 2) «фи­ гура полумесяца» пересекает нижний контур головки и частично накла­ дывается на ее нижнемедиальный сегмент (2); 3) линия, проведенная по медиальному контуру шейки бедра (3) — линия Менарда — Шентона плавно продолжается вдоль нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости (верхний край запирательного отверстия); 4) линия, проведенная по верхнему контуру шейки (4), плавно продолжается вдоль наружного контура тела подвздошной кости. Эти две линии пред­ ставляют собой отрезки дуг, обращенные вогнутостями в противопо­ ложные стороны. Дополнительные снимки т а з о б е д р е н н о г о сустава. Поскольку расположение тазобедренного сустава не позволяет получить его боковой снимок, предложен ряд вариантов укладок для получения снимков, приближающихся к боковому. В основном эти варианты сво­ дятся к изменению положения нижней конечности (отведение, ротация кнаружи или кнутри) или особому расположению рентгеновской труб­ ки и пленки (например, в промежности). К таким снимкам прибегают в тех случаях, когда требуется уточнить некоторые анатомические де­ тали. Чаще всего используют снимок, сделанный при отведении бедра со сгибанием в тазобедренном и коленном суставах (укладка по Лауенштейну) [Lauenstein, 1899]. На таком снимке изображение головки по­ лучается как бы в сагиттальном сечении, а у шейки, которая представ­ ляется укороченной, краеобразующими становятся передняя или передневнутренняя и задняя или задненаружная поверхности. В зависимости от степени отведения и поворота бедра большой и малый вертелы выходят на контур, особенно малый, который дает на нижнем контуре при оптимальном повороте изолированное изображение с хорошо прослеживающейся костной структурой (рис. 170, а). Дно вертлужной впадины контурируется на протяжении всей или почти всей суставной полулунной поверхности, что позволяет хорошо ее изучить; определяется ее вырезка, а при значительном отведении бедра с накло­ ном таза оба вертела вписываются в изображение шейки, но хорошо выявляется седалищно-суставная борозда (рис. 170, б), дно которой на прямом снимке образует «фигуру полумесяца». При наличии анато­ мического варианта — третьего вертела — он также хорошо выявляется на снимках с отведением, становясь краеобразующим несколько ниже малого вертела (рис. 170, в) (на прямом снимке он может проявляться лишь участком груботрабекулярной структуры, располагающимся на фоне диафиза бедра ниже межвертельной линии и иногда окаймленным на каком-то протяжении тонким контуром). Возрастные особенности таза и тазобедренного с у с т а в а . Кости таза и тазобедренного сустава проходят сложный про­ цесс окостенения. Тазовая кость формируется из трех основных и мно­ гочисленных добавочных постоянных и непостоянных центров окосте­ нения. Основные центры окостенения в подвздошной, седалищной и лонной костях появляются на 2—6-м месяце внутриутробной жизни. ,К моменту рождения они достигают значительных размеров, но тела костей остаются разделенными в области вертлужной впадины Y-образным хрящом. Разделены и ветви лонной и седалищной костей. На снимке таза новорожденного (рис. 171, а) значительная часть вертлужной впадины, представленная Y-образным хрящом, не видна. Подвздошная кость представляется как бы изолированной, отделен­ ной от крестца широкой, почти прямолинейной полосой просветления, 311

Рис. 170. Снимки тазобедренного сустава с отведением бедра и раз­ личными его поворотами.

Рис. 171. Возрастные осо­ бенности таза и тазобед­ ренных суставов. а — новорожденного; б — ребенка 3—5 лет; в — общая схема окосте­ нения.

соответствующей крестцово-подвздошному сочленению, а от лонной и седалищной костей — широкой полосой просветления верхней части Y-образного хряща. В ней хорошо выражены большая седалищная вырезка и задненижняя ость. Тела лонной и седалищной костей проекционно накладываются друг на друга, а между их ветвями остается широкий промежуток. Окостеневшим является только диафиз. В бедре центры окостенения головки и вертелов отсутствуют, шейка слабо вы­ ражена. Область тазобедренного сустава представляет собой широкое свободное пространство, на фоне которого видны лишь четко очерчен­ ные, гладкие контуры окостеневших отделов костей таза и диафиза бедра. Костный свод вертлужной впадины представлен гладкой, косо расположенной линией. На протяжении 1-го года жизни появляется центр окостенения в го­ ловке бедра (I). Костный свод вертлужной впадины начинает приоб­ ретать некоторую вогнутость и волнистость. Свободное пространство, занятое Y-образным хрящом, начинает уменьшаться. К 5 годам появля­ ется центр окостенения (их может быть несколько) в большом (2) и к 10 годам в малом (3) вертеле. Головка значительно увеличивается и 313

Рис. 172. Особенности формирования вертлужной впадины.

приобретает присущую ей полушаровидную форму. С 4—5 лет начи­ нают выявляться «фигура слезы» и «фигура полумесяца» (рис. 171, б). Свод вертлужной впадины становится еще более вогнутым и вол­ нистым. Вдоль него в 6—7 лет появляется несколько мелких добавоч­ ных центров окостенения (4, 5), придающих ему фестончатый рельеф (рис. 172, а, б). Наиболее постоянным и крупным является центр око­ стенения у верхненаружного края вертлужной впадины, который возни­ кает в 10—12 лет (рис. 172, в, г). Поскольку он принимает участие в формировании суставной поверхности впадины, некоторые авторы 314

склонны расценивать его как эпифиз. В ряде случаев он остается неслившимся и часто фигурирует в рентгенологической литературе под неправильным названием «четвертой вертлужной кости» (см. рис. 168). В 10—12 лет начинают появляться добавочные центры окостенения в Y-образном хряще, ширина которого к этому времени значительно уменьшается. Они образуют вставочные кости вертлужной впадины, которые известны анатомам очень давно. Чаще всего их две: перед­ няя — между подвздошной и лонной и задняя — между подвздошной и седалищной костями (последняя бывает двойной). Вертлужные кости — ossa acetabula (cotyloideum) некоторые анатомы рассматривают как рудиментарные остатки IV кости таза (os coxae quartum), бывшей на ранних этапах филогенеза самостоятельной костью. Рентгенологически вертлужные кости могут отчетливо выявляться в середине вертлужной впадины (соответственно расположению Y-образного хряща) в возрас­ те 12—16 лет. В 16 лет наступает слияние всех центров окостенения и вертлужная впадина рентгенологически принимает присущий ей у взрослого вид. В 15—16 лет окостеневают и сливаются с диафизом бедра вертелы. К 16—17 годам головка сливается с шейкой. В 18 лет тазобедренный сустав полностью сформирован. Процесс окостенения в остальных отделах таза продолжается зна­ чительно дольше, чем в тазобедренном суставе (рис. 171, в). На протя­ жении 10—12 лет контур крыла подвздошной кости становится волнис­ тым и мелкозубчатым. Вдоль него на протяжении 12—15 лет цепочкой появляются множественные центры окостенения, сливающиеся между собой в тонкое серповидное образование. Это окостеневает гребень под­ вздошной кости, являющийся апофизом (6). Слияние его с крылом про­ исходит в 18—20 лет. В возрасте 13—15 лет появляются множественные центры окостенения апофиза седалищного бугра в виде серповидного образования (7), тонкой скорлупой окаймляющего бугор. Синостоз апо­ физа наступает в 18—20 лет и происходит неравномерно. Раньше сли­ вается его наружный отдел, а внутренний может оставаться неслившимся до 25 лет. В 6—7 лет свободное пространство между ветвями лонной и седа­ лищной костей начинает уменьшаться, и в 8—9 лет они сливаются меж­ ду собой. Иногда в месте слияния возникает утолщение наподобие костной мозоли, которое сохраняется в течение 2—3 лет, а затем сгла­ живается. Обычно у взрослых в месте слияния ветвей имеется неболь­ шое сужение. В редких случаях слияние не наступает и между концами ветвей остается небольшой промежуток. Слившиеся ветви лобковых и седалищных костей замыкают запирательные отверстия. Края лонных костей у симфиза до 6—7 лет гладкие, выпуклые, расстояние между ними широкое. Постепенно это расстояние уменьшается, края становят­ ся волнистыми. Вдоль них в возрасте 12—16 лет, а иногда и позже по­ являются множественные добавочные центры окостенения (8), которые сливаются между собой и с остальной костью. В 18—20 лет симфиз приобретает форму, присущую ему у взрослого. К этому времени фор­ мируются и крестцово-подвздошные сочленения. В 12—16 лет рентгено­ логически могут выявляться и непостоянные добавочные точки окосте­ нения. Это центры окостенения у седалищных остей (10), передних запирательных (11) и лобковых бугорков (12) (хорошо выявляются на аксиальном снимке симфиза), передненижних остей (13) подвздошных 315

костей. Центр окостенения передненижней ости округлой или овоидной формы располагается на 15—20 мм выше верхнего края вертлужной впадины (14), рядом с центром окостенения верхненаружного края ее (ее эпифиза) и иногда сливается с ней в одно более крупное костное образование, которое может остаться неслившимся с основной костью и у взрослого (см. рис. 168). Процесс окостенения таза и тазобедренного сустава может быть представлен следующей общей схемой (см. рис. 171, в). Детский таз в целом отличается от таза взрослого меньшими разме­ рами по отношению к размерам всего тела, относительно малым попе­ речным размером крестца и малым его изгибом, малым наклоном таза, относительно малой длиной горизонтальных ветвей лонных костей и бо­ лее широким симфизом, малой вогнутостью и вертикальным положени­ ем подвздошных костей, большей выпрямленностью крестцово-подвздошных сочленений. В силу всего этого форма входа в малый таз у детей значительно отличается от таковой у взрослых и имеет продолговатоовальные очертания. До 10—12 лет в форме таза отсутствуют и половые различия. Возрастные особенности тазобедренного сустава у детей обусловли­ вают иные, чем у взрослых, критерии нормальных анатомических взаимоотношений в нем. Эти критерии различны для разных возраст­ ных периодов. Первым и обязательным требованием для такого сужде­ ния является производство одномоментного снимка обоих суставов при совершенно симметричной укладке таза и конечностей с направлением центрального луча на верхний край симфиза. Малейшие погрешности в укладке или в направлении центрального луча могут привести к ошибкам в коксометрии, где расчет ведется на малые цифровые вели­ чины, приобретающие большое клиническое значение. Предложен ряд способов проверки правильности проекции при анализе снимка. Наибо­ лее удобен способ контрольных горизонталей [Воскис X. Я., 1978]. Ос­ новная горизонталь (рис. 173, а) проводится через Y-образные хрящи у нижних краев тел подвздошных костей (АА), через три дополнитель­ ные — через нижние края крестцово-подвздошных сочленений (I), через верхние края запирательных отверстий (И) и через нижние края седа­ лищных бугров (III). Эти четыре линии располагаются параллельно и через равные промежутки. При погрешностях в укладке или в центрации луча происходит смещение указанных линий вверх или вниз с из­ менением расстояния между ними. Наиболее трудным для рентгеноанатомической оценки является воз­ раст до 1 года, т. е. до появления центров окостенения в головках бедер. Предложены многочисленные методы измерения и расчетов для этого возрастного периода. Наиболее простым является определение так на­ зываемого ацетабулярного индекса — метод Хильгенрейнера [Hilgenreiner, 1934], ориентирующийся на три показателя (рис. 173, б). Основны­ ми ориентирами служат горизонтальная линия, проведенная касательно к нижним полюсам тел подвздошных костей через Y-образные хрящи (АА), и линия, проведенная вдоль контуров костной части свода вертлужной впадины (Б). Угол между этими линиями (та), т. е. угол накло­ на свода вертлужной впадины (угол Хорвата) [Horvath, 1908], равен 25° (по данным ряда других авторов, он колеблется в пределах 20— 30°). Третьим показателем служит перпендикуляр, восстановленный от средней точки верхнего конца диафиза бедра до горизонтальной линии. Это расстояние (h) равно 10 мм, а расстояние от точки пересечения 316

Рис. 173. Ориентиры нормальных анатомических взаимоотношений в тазобедренном су­ ставе детей (схема).

перпендикуляра с горизонтальной линией до наружного края подвздош­ ной кости (х) не превышает 15 мм. Может быть использован и метод Жебека [Zsebok, 1957]. Ориенти­ ром служит та же горизонтальная линия (АА), а при расчетах исхо­ дят из представления о том, что шеечно-диафизарный угол а незави­ симо от возраста составляет в среднем 125° (рис. 173, в). Для измере­ ния по оси диафиза бедра проводят прямую линию до середины его верхнего конца и к этой точке прикладывают вершиной шаблон угла 125о, одна грань которого располагается вдоль оси бедра. При нормаль­ ных анатомических взаимоотношениях вторая грань этого угла должна пересечь горизонтальную линию у середины Y-образного хряща Не­ пременным условием для этого метода является расположение бедра строго параллельно срединной полости тела. Если это не было соблю­ дено и бедро оказалось отведенным или приведенным, должна быть внесена поправка. Для этого из самой высокой точки верхнего конца бедра опускают перпендикуляр на горизонтальную плоскость и угол В образованный им с осью бедра, добавляют к шеечно-диафизарному углу при отведении или вычитают при приведении. Следует также учитывать, что, по данным ряда авторов, шеечно-диафизарный угол колеблется в о пределах 120-130 . Дополнительным является и метод Копича [Kopits, 1942] (рис 173 г) при котором наиболее выступающие краевые точки верхнего конца диа317

физа бедра соединяют с соответствующими краевыми точками свода вертлужной впадины. Между этими двумя линиями при нормальных соотношениях образуется п р я м о у г о л ь н о е п р о с т р а н с т в о , в ко­ тором проецируется хрящевая головка бедра. На этом же принципе основываются и показатели, предложенные В. И. Садофьевой (1965). В возрасте старше 1 года, когда появляется точка окостенения и на­ чинает формироваться головка бедра, горизонтальная линия, проведен­ ная через Y-образные хрящи, сначала проходит у верхнего полюса, затем по мере роста пересекает верхний полюс или середину ее. Приобре­ тает значение, так же как у взрослого, перпендикуляр, опущенный кни­ зу от верхненаружного края вертлужной впадины (вертикаль Омбредана). Головка бедра должна находиться кнутри от него. В известной мере имеет значение и линия, проведенная от пограничной линии таза через Y-образный хрящ. Она должна пересечь головку бедра, разделив ее на две почти равные части. С момента появления на снимке «фигуры полумесяца» (4—6 лет) она также становится важным ориентиром (симптом Майковой-Строгановой). До 12—14 лет она пересекается с медиальным контуром шейки бедра, а после наступления синостоза шейки с головкой — с нижним контуром головки. В любом возрасте сохраняет значение непрерывность линии Менарда — Шентона (см. рис. 169). Все перечисленные графические построения в практической работе чаще всего производятся прямо на снимке, что портит его и не всегда является достаточно точным. Очень удобны сетка-транспортир [Шве­ цов Г. Н., 1978] и сдвоенный планшет-линейка [Шевцова О. А., 1979] из прозрачного оргстекла с нанесенными на них соответствующими ори­ ентирами, которые накладываются на снимок и позволяют производить измерения. С н и м к и б е д р а . При рентгенологическом исследовании среднего отдела бедра делаются два взаимно перпендикулярных снимка — пря­ мой и боковой в положении исследуемого лежа. На п р я м о м з а д н е м с н и м к е краеобразующими являются внутренняя и наружная поверхности бедренной кости. Контуры их ров­ ные, гладкие. Просвет костномозгового канала хорошо прослеживается на всем протяжении. В середине диафиза канал суживается и выявля­ ются лишь единичные костные трабекулы. Ближе к метафизам канал расширяется. На его фоне появляется структура губчатого вещества. Толщина коркового слоя, несколько большая по наружной поверхности, в середине диафиза достигает 5—8 мм. В средней трети диафиза про­ слеживается продольно идущий просвет канала питающей артерии. На б о к о в о м с н и м к е краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. Отчетливо определяется выраженный в разной степени изгиб бедренной кости кпереди. Контур передней поверхности гладкий. По заднему контуру, где проецируются обе шероховатые ли­ нии бедра, выявляется в разной степени выраженная (в зависимости от степени развития мускулатуры) волнистость или зубчатость. Корковый слой задней поверхности более толстый, чем передний, пересекается идущим наискось книзу просветом (одним или несколькими) канала питающей артерии. ГОЛЕНЬ. Являясь гомологом предплечья, голень значительно отли­ чается от него. Две кости голени — больше- и малоберцовая — прочно связаны меж­ ду собой, перемещение их по отношению друг к другу невозможно 318

(рис. 174, а). Малобер­ цовая кость в образо­ вании коленного суста­ ва (в отличие от лок­ тевого) участия не принимает. Значитель­ но отличается и архи­ тектоника костного ве­ щества суставных кон­ цов. Большеберцовая кость —длинная труб­ чатая кость, вторая по длине в скелете после бедренной. В голени располагается меди­ ально. Тело ее в сече­ ний имеет трехгран­ ную форму (рис. 174, б, II), в верхнем (I) и нижнем (III) отделах с закругленными угла­ ми. В редких случаях она бывает уплощен­ ной, как бы сплющен­ ной с боков (платикнемия) и несколько скру­ ченной по оси. Ее Рис. 174. Голень. скрученность, совпа­ а — вид спереди; б — поперечные сечения; в — меж­ дая по направлению костная перепонка. со скрученностью бед­ ра, создает значительный поворот наружу нижнего конца голени по отношению к фронтальной плоскости шейки бедра и зависит от разви­ тия мускулатуры, характера походки, профессии и пр. Большеберцовая кость имеет 3 края и 3 поверхности. Передний край в виде слегка S-образно изогнутого гребня проступает под кожу и ввер­ ху заканчивается бугристостью большеберцовой кости, являющейся апофизом. Межкостный край заострен, обращен кнаружи в сторону малоберцовой кости и служит местом прикрепления межкостной пере­ понки. Внутренний край выражен незначительно. Передненаружная, передневнутренняя и задняя поверхности служат местами прикрепления мышц. На задней поверхности в верхней трети ее находятся отверстие и канал питающей артерии. Малоберцовая кость — тонкая, также неправильно трехгранной фор­ мы трубчатая кость, тело которой, как и большеберцовой, несколько скручено по оси и дугообразно изогнуто кзади. Располагается в голени латерально. На теле различают 3 края — передний, задний и межкост­ ный и 3 поверхности — внутреннюю, наружную и заднюю. Межкостный край обращен в сторону большеберцовой кости. К нему прикрепляется межкостная перепонка. На задней поверхности на границе средней и нижней трети находятся отверстие и канал питающей артерии. Кости голени связаны между собой вверху межберцовым сочленени­ ем, а на протяжении диафизов соединены толстой межкостной перепон319

кой, натянутой между обращенными друг к другу межкостными краями их (рис. 174, в). Волокна перепонки (синдесмоз) идут сверху вниз и кнаружи от большеберцовой к малоберцовой кости. В нижнем отделе они более мощные. Верхний конец большеберцовой кости значительно раструбообразно расширен и образует 2 массивных мыщелка — внутренний и наружный. Боковые поверхности их шероховаты, а на верхних располагаются 2 вогнутые суставные площадки. Суставные поверхности их неправиль­ но овоидной формы (внутренняя несколько глубже и больших разме­ ров) служат для сочленения с мыщелками бедра. Они разделены меж­ ду собой шероховатым межмыщелковым возвышением, в котором раз­ личают 2 межмыщелковых бугорка — внутренний и наружный, где при­ креплены хрящевые мениски, межмыщелковые ямки (или поля) между ними — переднюю и заднюю, где прикрепляются внутрисуставные кре­ стообразные связки. Снаружи суставные площадки окаймлены несколь­ ко выступающим подсуставным краем. Ниже его на наружном мыщелке (больше кзади) располагается небольшая суставная площадка для го­ ловки малоберцовой кости. Верхний конец малоберцовой кости расширен в головку, наружный сегмент которой заострен и вытянут в верхушку головки, а на внутрен­ ней поверхности располагается небольшая суставная площадка для сочленения с большеберцовой костью. Нижний конец большеберцовой кости утолщен, имеет неправильно четырехугольную форму. Его внутренний сегмент вытянут книзу в виде конусовидного отростка — внутренней лодыжки. На задней поверхности метаэпифиза и внутренней лодыжки располагается глубокая лодыжковая борозда, у конца которой образуются выемка и задний выступ ло­ дыжки. В борозде проходят сухожилия сгибателей стопы, огибающие внутреннюю лодыжку. На боковой (наружной) поверхности располага­ ется небольшое шероховатое углубление — вырезка для соединения с малоберцовой костью. Задний край утолщен, значительно проступает кзади и получил название задней, или третьей, лодыжки (malleoulus tertius). На нижней поверхности располагается несколько вогнутая пло­ щадка для сочленения с блоком таранной кости. Она почти под прямым углом (переходит на внутреннюю поверхность внутренней лодыжки, не­ много не достигая ее верхушки. В этом месте на верхушке образуется ступенчатая выемка. Нижний конец малоберцовой кости значительно булавовидно утол­ щен и образует наружную лодыжку. На ее боковой (внутренней) сто­ роне располагается плоская суставная площадка для сочленения с бло­ ком таранной кости, также не доходящая до самого конца верхушки лодыжки, а выше нее шероховатая поверхность — место соединения с большеберцовой костью. Нижний конец малоберцовой кости проступает значительно ниже конца большеберцовой и соединяется с ней соединительнотканным со­ единением — межберцовым синдесмозом. Вместе они образуют костную вилку — суставную впадину для голеностопного сустава. Коленный сустав. Коленный сустав соединяет бедро с голенью. В нем принимают участие бедренная и большеберцовая кости и добавочная сесамовидная кость — надколенник. Суставные поверхности эпифизов бедра (мыщелков) и большеберцовой кости не соответствуют друг другу по кривизне (неконгруэнтны), и это восполняется 2 хрящевыми прокладками — менисками, располагающимися между ними внутри су320

Рис. 175. Коленный сустав. а — расположение менисков и места при­ крепления связок на суставной поверхно­ сти большеберцовой кости; б — сустав вскрыт спереди в положении сгибания; в — сустав вскрыт с медиальной стороны, бедренная кость распилена в сагиттальной плоскости на уровне межмыщелковой ям­ ки; г — сагиттальный распил сустава.

става (рис. 175, а, б, в). Внутренний (1) и наружный (2) мениски имеют неправильно серповидную форму. Их периферические края утолщены до 5—7 мм. Они повторяют конфигурацию верхнего края суставной площадки большеберцовой кости (подсуставного края) и прочно сращены с суставной сумкой. Внутренние края, обращенные в полость сустава, свободны. Они заострены так, что в сечении мениски имеют трехгранную форму. Передние и задние концы менисков специ­ альными связками прикреплены к бугоркам межмыщелкового возвы321

шения большеберцовой кости. Спереди мениски связаны поперечной связкой (3) между собой и 2 (передней и задней) менискобедренными связками — с бедром. Передняя связка (4) идет от внутреннего мениска к внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, а задняя (5) — от наружного мениска к внутренней поверхности внутреннего мыщелка, располагаясь рядом и сопровождая крестообразные связки. Две мощные крестообразные связки — передняя и задняя — находят­ ся внутри сустава и берут начало в межмыщелковой ямке бедра. Пе­ редняя связка (6) начинается от внутренней поверхности наружного мыщелка, идет кпереди вниз и медиально и прикрепляется к передней ямке шероховатой возвышенности большеберцовой кости. Задняя связка (7) более мощная, начинается на наружной поверхности внут­ реннего мыщелка, идет кзади вниз и латерально и, перекрещиваясь с передней, прикрепляется к задней ямке шероховатой возвышенности большеберцовой кости. Между связками заложена синовиальная сумка. Таким образом, все пространство в центре сустава занято внутрисус­ тавными связками. Мениски, прикрепленные периферическими краями лишь к капсуле сустава, обладают определенной степенью подвижности. Благодаря эластичности хряща их толщина может меняться в зависимости от на­ грузки (уплощаться в положении стоя). Их поверхности — верхняя во­ гнутая и нижняя уплощенная — соответствуют кривизнам суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости. Эти три фактора (форма, эластичность и подвижность менисков) обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей в любом положе­ нии коленного сустава. Мениски, кроме этого, играют и роль буферов при резких движениях и толчках. Анатомическое строение суставной сумки коленного сустава имеет значительные особенности. На бедре она прикрепляется спереди на 4—5 см выше края суставной поверхности, затем по мыщелкам опуска­ ется ниже и сзади прикрепляется по краю межмыщелковой ямки. Та­ ким образом, большой участок передней и боковых поверхностей ниж­ него конца бедра оказывается внутри сустава и покрыт сверху надкост­ ницы синовиальной оболочкой. На большеберцовой кости суставная сумка прикрепляется тотчас ниже подсуставного края ее. В переднюю стенку суставной сумки включен надколенник, прочно сращенный с ней по краю его суставной поверхности. Фиброзная капсула сустава под­ креплена многочисленными связками, из которых наиболее развиты боковые, и главным образом сухожилиями мышечных массивов бедра и голени, которые в нее вплетаются. Из них особое значение имеет сухожилие четырехглавой мышцы бедра (разгибателя голени). Оно прикрепляется к верхнему полюсу надколенника (к его основанию), оплетает спереди надколенник, срастаясь с его надкостницей, и, продол­ жаясь ниже от его верхушки в виде собственной связки надколенника, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. В значительном числе случаев (11—16%) в коленном суставе име­ ется II сесамовидная кость — фабелла описанная еще Везалием, кото­ рая заключена в сухожилие чаще всего наружной головки икроножной мышцы и иногда сочленяется с задней поверхностью наружного мы­ щелка бедра. В редких случаях она заключена в сухожилие внутренней головки, и крайне редко их бывает две. Синовиальная оболочка, выстилающая полость сустава, по протя­ женности значительно превышает фиброзную капсулу и образует внут-

ри сустава многочисленные выпячивания и складки (рис. 175, г), содер­ жащие жировые включения. Наиболее крупные из них парные крыловидные (крыльные) складки, располагающиеся по бокам надколенника, и особенно поднаколенниковая складка у верхушки его (1), которая, распространяясь в полости сустава кзади, прикрепляется у передней поверхности межмыщелковой ямки бедра. В суставной сумке коленного сустава образуется ряд синовиальных выворотов (заворотов). Наиболее крупными из них являются верхний (наднадколенниковый) заворот (2), располагающийся выше надколен­ ника (recessus suprapatellaris) между сухожилием четырехглавой мышцы и передней поверхностью бедра, затем нижний (поднадколенниковый), находящийся ниже надколенника (recessus infrapatellaris) между собственной связкой надколенника и эпифизом большеберцовой кости кпереди от поднадколенниковой жировой складки (3), и задний (4), располагающийся на уровне межмыщелковой ямки бедра. Верхний заворот очень индивидуален по размерам. Он может достигать границы нижней и средней трети бедра, а иногда теряет связь с полостью суста­ ва, отшнуровывается и превращается в синовиальную наднадколенниковую сумку (5). Нижний заворот также может превращаться в синови­ альную поднадколенниковую сумку (6). Кроме того, в области колен­ ного сустава имеются многочисленные синовиальные сумки (по данным разных авторов, их насчитывается около тридцати), часть которых яв­ ляется изолированными, а часть сообщается с полостью сустава. Из них заслуживают упоминания следующие. Впереди надколенника располагаются одна за другой три преднадколенниковые сумки: самая поверхностная — подкожная (7), затем подфасциальная (8) — между фасцией и сухожилием четырехглавой мыш­ цы и подсухожильная (9), самая глубокая — между сухожилием и над­ костницей надколенника. Ниже надколенника у собственной связки его находится поднадколенниковая глубокая (10), а ниже ее у бугристости большой берцовой кости — подкожная (11). Много постоянных и не­ постоянных сумок располагается у боковых связок и сзади в подколен­ ной яме в местах прикрепления мышц, сухожилий и между мышцами, у наружного и внутреннего мыщелков бедра и у головки малоберцовой кости. Таким образом, полость коленного сустава значительно превышает по объему пространство между суставными поверхностями. Ее объем и все завороты хорошо выявляются при заполнении сустава воздухом (пневмоартрография) (см. рис. 176). Как дополнительный этот прием наиболее часто применяется именно для исследования коленного суста­ ва. На суставной поверхности бедренной кости суставной хрящ покры­ вает се ровным тонким слоем. На суставной поверхности большеберцо­ вой кости он наиболее толст у межмыщелкового возвышения, а к краям значительно истончается. На суставной поверхности надколенника он наиболее значителен в центральной части. Коленный сустав по форме относится к сложным блоковидно-вращательным суставам. Он состоит как бы из 2 суставов, или 2 этажей: верхний — между бедром и хрящевыми менисками, нижний — между менисками и большеберцовой костью. В верхнем суставе происходит основное движение — сгибание и разгибание, при котором мениски с большеберцовой костью составляют как бы одно целое. Объем сгиба­ ния достигает 50°, разгибание ограничено 180°. В нижнем суставе при 323

Рис. 176. Полость коленного сустава, заполненная воздухом. а — анатомический препарат; б — пневмоартрограмма.

согнутом колене, когда с большеберцовой костью сочленяются имеющие наибольшую кривизну задние отделы мыщелков бедра, становится воз­ можным некоторое вращение голени, резко ограниченное крестовидны­ ми связками. Кроме того, крестовидные связки и межмыщелковые воз­ вышения делят сустав на две половины — внутреннюю и наружную. Межберцовый сустав. Кости голени в области коленного сустава связаны между собой верхним межберцовым суставом, который в 10% случаев сообщается с коленным. Это плоский малоподвижный сустав, образованный суставными площадками на внутренней поверхности го­ ловки малоберцовой кости и нижнезадней поверхности наружного мы­ щелка большеберцовой. Суставная щель его располагается наискось опереди назад и кнутри. Суставная сумка прикрепляется по краю сус­ тавных площадок и подкреплена очень прочными связками. При рентгенологическом исследовании коленного сустава применя­ ются две стандартные взаимно перпендикулярные проекции — прямая и боковая — и несколько вспомогательных для изучения отдельных де­ талей. П р я м о й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Прямой з а д н и й снимок коленного сустава делается при разогнутом колене в положении исследуемого лежа на спине. На прямом заднем снимке (рис. 177, а) определяют боковые контуры нижнего эпифиза бедра, его наружного и внутреннего надмыщелков. Эпифиз покрыт постепенно истончаю­ щимся книзу корковым слоем. У начала надмыщелков корковый слой 324

Рис. 177. Прямые снимки коленного сустава. а — прямой задний; б — прямой передний в полусогнутом положении колена.

обрывается и как бы вклинивается в их губчатую структуру. Это чисто проекционный феномен, обусловленный разными размерами поперечни­ ков метафиза и эпифиза. Контуры надмыщелков, особенно наружного, шероховаты, а мыщелки на протяжении суставных поверхностей покры­ ты тонкой субхондральной пластинкой. В центре между мыщелками располагается небольшое углубление, а над ним участок просветления, обусловленные межмыщелковой ямкой. Рисунок костной структуры все­ го метаэпифиза бедра мелкоячеистый с более выраженным направле­ нием костных балок сверху вниз. Изображение надколенника вписы­ вается в изображение метаэпифиза бедра. Обычно лучше прослежива­ ется его наружный контур. На фоне наружного мыщелка часто доволь­ но отчетливо контурируется округлая тень добавочной сесамовидной кости — фабеллы. На прямом заднем снимке четко контурируются боковые поверхно­ сти метаэпифиза большеберцовой кости. Оба мыщелка ее покрыты тон­ ким корковым слоем (на наружном мыщелке иногда волнистым), кото­ рый переходит в субхондральную пластинку, покрывающую суставные поверхности обоих мыщелков вплоть до боковых поверхностей бугорков межмыщелкового возвышения. Субхондральная пластинка на суставной поверхности большеберцовой кости значительно толще, чем на бедре. Суставная поверхность большеберцовой кости в ее внутренней и наруж­ ной половине представлена овоидной формы площадками, окаймленны­ ми 2 изогнутыми линиями разной толщины. Вогнутая, более толстая, 325

отображает задний край суставной площадки, выпуклая, более тон­ кая — передний. Поскольку наружная половина суставной поверхности более плоская, в значительной части случаев контуры переднего и зад­ него краев ее сливаются в одну линию. В центре суставной поверхности располагается межмыщелковое воз­ вышение в виде 2 бугорков — внутреннего и наружного, чаще всего неравных по высоте (внутренний выше). Губчатая структура метаэпифиза большеберцовой кости мелкоячеистая с более интенсивным рисун­ ком костных балок, направленных, так же как в эпифизе бедра, сверху вниз. На фоне этого рисунка в центре метаэпифиза выявляется участок груботяжистой или петлистой структуры, соответствующий бугристости большеберцовой кости. Суставная щель коленного сустава на прямом снимке представляется широкой полосой просветления, изогнутой над межмыщелковым возвышением, которое разделяет ее на наружную и внутреннюю половину. Из всех суставов скелета рентгеновская суставная щель коленного сустава, располагающаяся между контурами субхондральных пластинок эпифизов бедра и большеберцовой «ости, самая широкая. У взрослого человека ее ширина в наружной половине достигает 6—8 мм, во внут­ ренней — на 1—2 мм меньше. Она является отображением всех внутри­ суставных образований — суставных хрящей, менисков и связок. О нормальных анатомических взаимоотношениях в суставе судят по прямому заднему снимку, сделанному при полном разгибании колена. В этом положении суставные поверхности точно соответствуют и проти­ востоят друг другу, их края совпадают. Иногда край наружного мыщел­ ка большой берцовой кости выступает на 1—2 мм за край мыщелка бедра. Часто для сравнительного изучения делают одномоментно пря­ мой снимок обоих коленных суставов на одной пленке. При анализе такого снимка следует учитывать, что при разогнутых коленях голень с бедром образует угол 170—175°, открытый кнаружи (физиологический genu valgum) (см. 157, а), и при укладке колени легко соприкасаются внутренними мыщелками. У части людей (особенно у детей) этого до­ стичь не удается и между коленями остается тот или иной, иногда значительный промежуток (genu varum). Кроме прямого заднего снимка, в ряде случаев делают прямой пе­ редний. На таком снимке более отчетливо выявляются структура над­ коленника и все многочисленные варианты его формы, которые в большинстве случаев симметричны. Кроме того, для детального изуче­ ния межмыщелковой ямки — ее заднего отдела, который не выявляется на прямом снимке, делают передний снимок в несколько согнутом по­ ложении колена. При этом изображение надколенника перемещается вниз и накладывается на изображение большеберцовой кости. На ниж­ нем контуре эпифиза бедра выступает изображение межмыщелковой ямки в виде глубокой ниши, окаймленной тонким корковым слоем (рис. 177, б). На прямом заднем снимке верхний межберцовый сустав перекрыт изображением эпифизов обеих костей и суставная щель его не просле­ живается. Б о к о в о й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Боковой (наруж­ ный) снимок коленного сустава делают обычно в положении некоторо­ го его сгибания (рис. 178, а). На строго боковом снимке оба мыщелка бедра почти полностью накладываются друг на друга. Хорошо выявля­ ются особенности формы мыщелков, значительно выступающих кзади. 326

Рис. 178. Боковые снимки коленного сустава. а — строго боковой снимок; б — снимок с поворотом для выявления межберцового со­ членения.

Покрывающие их субхондральные пластинки имеют вид двух тонких выпуклых книзу линий, идущих параллельно на небольшом расстоянии друг от друга. Более проступающая книзу линия отображает контур внутреннего мыщелка, расположенного дальше от пленки. На нем иногда выявляется небольшое плоское углубление. При нестрого боковой укладке (в зависимости от проекционных ус­ ловий) контуры суставных поверхностей могут значительно расходить­ ся, сливаться или пересекать друг друга. На уровне метафиза контуры субхондральных пластинок переходят в контуры передней и задней по­ верхностей диафиза бедра, являющихся на боковом снимке краеобразующими. Контур передней поверхности метаэпифиза двойной, выпук­ лый, гладкий, является отображением надколенников суставной по­ верхности. Контур задней поверхности также двойной, но неровный, шероховатый, так как он отображает подколенную ямку, где прикреп­ ляются мышцы. На фоне равномерной мелкоячеистой структуры губча­ того вещества эпифиза на боковом снимке выявляется (наиболее отчет­ ливо до 20—25 лет) треугольной формы просветление — пятно Лудлофа1, располагающееся ближе кпереди и ограниченное сверху зоной росткового хряща или линией синостоза и являющееся отображением более рыхлой губчатой структуры этого участка. Межмыщелковая ямка на боковом снимке вписывается в изображение мыщелков. Лишь тол­ стый корковый слой, покрывающий ее дно, дает интенсивную, слегка 1

К. Ludloff (1864—1945) — немецкий хирург, описавший это пятно в 1903 г. 327

волнистую линию, которая пересекает эпифиз несколько наискось, обра­ зуя заднюю границу пятна Лудлофа. На строго боковом снимке коленного сустава мыщелки большеберцовой кости, как и бедра, накладываясь друг на друга, дают общее изо­ бражение. Их суставные поверхности представлены двумя интенсивны­ ми несколько вогнутыми линиями, расположенными одна над другой. Верхняя принадлежит суставной поверхности наружного, а нижняя — внутреннего мыщелков. Над ними, несколько ближе кзади располагает­ ся треугольной формы, четко очерченное межмыщелковое возвышение, бугорки которого проекционно сливаются друг с другом. Их изображе­ ние перекрывает просвет рентгеновской суставной щели, и вершина бу­ горков накладывается на изображение мыщелков бедра. В мягких тка­ нях сзади, на уровне суставной щели в значительной части случаев выявляется дополнительное костное образование округлой или овоидной формы, диаметром 1—1,5 см, с четкими контурами, иногда с хоро­ шо выраженной суставной фасеткой, обращенной в сторону сустава. Это вторая непостоянная сесамовидная кость коленного сустава — фабелла (бобовидная кость). На передней поверхности метафиза большеберцовой кости на кон­ тур выступает ее бугристость, имеющая очень вариабельную форму и размеры, зависящие как от возраста, так и от развития мускулатуры. На задний отдел метафиза большеберцовой кости частично наклады­ вается головка малоберцовой, и щель верхнего межберцового сустава видна на протяжении только заднего отрезка или чаще совсем не видна. Для детального изучения этого сустава, который не выявляется на пря­ мом снимке, делают косой снимок с поворотом голени на 25—30° (внутрь, если исследуемый лежит на спине, и кнаружи, если исходное положение на боку), чтобы щель сустава, расположенная косо спереди назад и внутрь, совпала с направлением центрального луча. На косом снимке (рис. 178, б) отчетливо контурируются щель сустава и субхондральные пластинки суставных поверхностей, головка малоберцовой кости и задненаружный контур наружного мыщелка большеберцовой кости. Контуры бугорков межмыщелкового возвышения и мыщелков бедра проекционно расходятся, и их можно дифференцировать. Отчет­ ливей выявляются фабелла (при ее наличии) и ее соотношение с суста­ вом. Рентгеновская суставная щель в боковой проекции дает суммарное отображение обеих половин сустава (наружной и внутренней) и в за­ висимости от степени сгибания колена ограничена контурами разных участков сочленяющихся поверхностей. На боковом снимке отчетливо контурируется надколенник, распола­ гающийся у передней поверхности бедра и представленный как бы в сагиттальном разрезе. Его передний контур выпуклый, волнистый, зад­ ний — вогнут и представлен 2 интенсивными линиями, отображающими его суставную поверхность: более тонкая линия, находящаяся ближе к поверхности бедра, принадлежит гребешку надколенника, более тол­ стая — его наружному краю. Между передним контуром бедра и задним контуром надколенника остается промежуток, являющийся рентгенов­ ской суставной щелью. Положение надколенника по отношению к бугристости большебер­ цовой кости постоянно, а по отношению к бедру меняется в зависимости от степени сгибания колена. При полном разгибании надколенник на­ ходится на уровне метафиза бедра (выходя за пределы суставной по328

Рис. 179. Функциональное исследование коленного сустава. а — в положении разгибания; б — в положении сгибания.

верхности его). При максимальном сгибании он опускается между мыщелками на их нижнюю поверхность. При разных степенях сгибания колена меняется соотношение контуров суставных поверхностей, обра­ зующих рентгеновскую суставную щель, и она располагается между разными участками сустава. Ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е к о л е н н о г о с у с т а в а. Боковые снимки, сделанные в разных фазах сгибания (рис. 179), позво­ ляют судить о функции сустава, а при полном разгибании — о соотно­ шении осей голени и бедра. У большинства людей оси голени и бедра в боковой проекции лежат на одной прямой, но в редких случаях мо­ жет наблюдаться переразгибание коленного сустава (hiperextensio genu, genu recurvatum). В анатомическом строении коленного сустава большая роль принад­ лежит его мягкотканным компонентам, а также особенностям суставной полости и суставной сумки. В силу этого очень важно воспроизвести на рентгеновском снимке проекцию этих анатомических образований. Мягкотканные компоненты сустава и окружающие его ткани в разной сте­ пени проницаемы для рентгеновских лучей. На боковом снимке выяв­ ляются несколько участков просветления, обусловленных жировыми прослойками (см. рис. 175, г). Одно из них располагается в передневерхнем отделе сустава выше основания надколенника, соответственно верхнему завороту суставной сумки. Сзади оно ограничено корковым слоем бедренной кости, а спереди интенсивной тенью четырехглавой мышцы бедра. Ниже надколенника отчетливо выявляется более про­ зрачный участок неправильно четырехугольной формы с вытянутым нижним углом, который соответствует расположению внутрисуставных крыльных и поднадколенниковых жировых складок у нижнего заворота сустава. Спереди оно ограничено интенсивной лентовидной полосой, обусловленной собственной связкой надколенника, идущей от надколен­ ника к бугристости большеберцовой кости. Сзади на уровне мыщелков 329

Рис. 180. Аксиальный снимок коленного сустава.

бедра располагается просветление жировых скоплений в подколенной яме (вне суставной сумки). Передний и задний расширяющиеся участ­ ки рентгеновской суставной щели между контурами эпифизов бедра и большеберцовой кости проекционно соответствуют расположению периферических отделов хрящевых менисков. А к с и а л ь н ы й с н и м о к к о л е н н о г о с у с т а в а . Для более детального изучения надколенника и прилежащего отдела сустава де­ лают специальный, так называемый аксиальный снимок при макси­ мально согнутом колене, на котором надколенник контурируется как бы в горизонтальном разрезе (рис. 180). На аксиальном снимке надко­ ленник имеет форму треугольника, вершиной направленного в сторону бедра. Его передний контур выпуклый, несколько шероховатый, а зад­ ний представлен толстой субхондральной пластинкой суставной по­ верхности, имеющей вид двух пологих, неравных по протяжению (на­ ружный больше) скатов. Напротив нее расположена тонкая субхондральная пластинка надколенниковой ямки бедра. Между ними распола­ гается широкое просветление рентгеновской суставной щели этого от­ дела коленного сустава, имеющее форму уплощенного конуса. Губчатая структура надколенника характеризуется отчетливо выраженными, бо­ лее толстыми, поперечно расположенными балками соответственно ли­ ниям наибольшей нагрузки. На всех снимках коленного сустава хорошо выявляются его многочисленные варианты (см. рис. 183). В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и к о л е н н о г о с у с т а в а . Центр окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости является первым цент­ ром среди эпифизов всех костей скелета. Он появляется на 8—9-м ме­ сяце внутриутробного развития примерно в середине эпифиза. Наличие этого центра округлой формы, около 7 мм в диаметре (ядро Бекляра) 330

Рис. 181. Возрастные особенности коленного сустава (прямые снимки). а — новорожденного; б — ребенка 3—5 лет; в — ребенка 6—8 лет.

при рождении наряду с окостенением ключицы и трех костей предплюс­ ны служит одним из признаков доношенности плода. Однако в части случаев у слаборазвитых, с малыми массой тела и ростом, но рожден­ ных в срок детей он может появиться на 1—2-м месяце жизни. Из этого центра окостенения формируется весь эпифиз (оба мыщелка). Диафиз бедра к рождению уже полностью окостеневает. Окостенение диафизов большеберцовой и малоберцовой костей на­ чинается примерно одновременно с диафизом бедра, на 2-м месяце внутриутробного развития, и к моменту рождения они также полностью окостеневают. Между концами диафизов располагается широкое сво­ бодное пространство, соответствующее всем хрящевым и мягкотканным компонентам сустава (рис. 181, а). Вскоре после рождения появляется центр окостенения в эпифизе большеберцовой кости. В части случаев он имеется уже при рождении (иногда два центра, быстро сливающихся вместе). Центры окостенения, особенно эпифиза бедра, быстро увели­ чиваются (преимущественно в поперечнике), расстояние между ними уменьшается. К 5 годам поперечник эпифизов почти равен поперечнику диафизов. Форма их поверхностей и промежуток между ними начинают приобретать форму суставных поверхностей и суставной щели. В 3— 5-летнем возрасте выявляется центр окостенения головки малоберцовой кости. На верхней поверхности эпифиза большеберцовой кости постепенно формируется межмыщелковое возвышение (сначала внутренний буго­ рок, затем наружный). На нижней поверхности эпифиза бедра образу­ ется вдавление межмыщелковой ямки и выпуклости мыщелков. На про331

Рис. 182.. Возрастные осо­ бенности коленного сустава (боковые снимки). а — ребенка 3—5 лет; б — 8—10 лет; в — 13—15 лет; г — общая схема окостене­ ния.

тяжении некоторого периода (4—6 лет) боковые контуры эпифиза бед­ ра, особенно внутренний, приобретают выраженную зазубренность (рис. 181, б, б1). В дальнейшем она сглаживается (рис. 181, в). К 15— 16 годам эпифизы бедренной и берцовых костей полностью сформиро­ ваны, сохраняются лишь ростковые зоны, которые исчезают в 16— 18 лет. Надколенник формируется из множественных центров окостенения. В возрасте 3—5 лет появляется первый основной центр окостенения, ко­ торый может состоять из нескольких, быстро сливающихся между собой (рис. 182, а). Затем на протяжении 5—/10 лет в разное время и не синхронно с обеих сторон появляются добавочные центры окостенения. В этот период надколенник представляется как бы фрагментированным, состоящим из нескольких частей, что может быть расценено как пато­ логические изменения. Лишь к 12 годам при слиянии всех центров око­ стенения он приобретает такую же форму, как у взрослого. В ряде случаев слияния центров окостенения не происходит и возникают ана332

Рис. 183. Варианты надколенника (а, б, в).

томические варианты в виде двойного, тройного и даже множественного надколенника (рис. 183) patella tripartita, tripartita multipartita). Такие варианты чаще симметричные, но могут быть и односторонними. Очень сложный процесс окостенения проходит бугристость большеберцовой кости, являющаяся апофизом. Она развивается в верхней своей части энхондрально за счет выпячивания росткового хряща перед­ ней поверхности метафиза, где располагается небольшое углубление (см. рис. 182, а). В 7—9 лет в нем появляется основной центр окосте­ нения. Множественные добавочные центры возникают в 10—12 лет и быстро сливаются между собой и с эпифизом, образуя массивный, свешивающийся книзу хобот (рис. 182, б). Нижняя часть бугристости развивается но соединительнотканному типу за счет диафиза. Окостене­ ние начинается в 13—15 лет с того места, где к диафизу прикрепляется собственная связка надколенника, и распространяется кверху в виде множественных участков обызвествления и окостенения, принимающих в общей сложности форму вытянутого кверху хоботка (рис. 182, в). К 16—18 годам обе части бугристости (верхняя — энхондральная и ниж333

Рис. 184. Снимки голени. а — прямой; б — боковой.

няя — эндесмальная) сливаются между собой. К этому времени эпи­ физ и апофиз большеберцовой кости представляют собой одно целое. К 20—24 годам наступает синостоз и с диафизом. В период с 10 до 16 лет бугристость большеберцовой кости может быть представлена несколькими костными фрагментами, что также иногда принимают за патологические изменения. Особенности окостене­ ния надколенника и бугристости большеберцовой кости выявляются только на боковых снимках. При наличии добавочной сесамовидной кости — фабеллы она выявляется в 12—15 лет. Окостенение коленного сустава по возрастам может быть представлено следующей схемой (рис. 182, г). С н и м к и г о л е н и . Для изучения костей голени делают два стан­ дартных снимка: прямой — задний и боковой — наружный. На п р ям о м снимке голени берцовые кости расположены параллельно друг другу (рис. 184, а). Между ними остается значительное пространство, соответствующее межкостной перепонке. Большеберцовая кость имеет, как правило, прямолинейную ось. Малоберцовая более вариабельна по форме, может быть несколько S-образно или дугообразно изогнута. У большеберцовой кости краеобразующими являются внутренний и межкостный края, которые образуют наружный и внутренний контуры кости. Внутренний контур ровный, гладкий, иногда под внутренним мыщелком по ходу прикрепления пучков боковой связки определяется выступ. По наружному (обращенному к мало-берцовой кости) контуру 334

в верхней трети диафиза в части случаев определяется в той или иной степени выраженная шероховатость или даже бугристость — место прикрепления передней и задней берцовых мышц и косых пучков меж­ костной перепонки (рис. 184, в). На протяжении диафиза четко про­ слеживается просвет костномозгового канала, постепенно расширяюще­ гося к эпифизам. Он окаймлен с обеих сторон одинаковой толщины кор­ ковым слоем, равномерно истончающимся к суставным концам. При резко выраженном переднем крае его изображение может прослежи­ ваться в средней трети диафиза на фоне просвета костномозгового ка­ нала в виде продольной интенсивной, слегка волнистой линии. В части случаев в верхней трети диафиза может определяться также продольно идущая узкая линия просветления — канал питающей артерии. В малоберцовой кости на прямом снимке краеобразующими снару­ жи являются ее наружная поверхность, контур которой гладкий, снутри — межкостный край, контур которого волнистый, шероховатый, а при значительной выраженности этого края даже бугристый. В части случа­ ев резко выраженная бугристость располагается ниже головки у начала межкостной перепонки (см. рис. 184, в). Передний край малоберцовой кости проецируется на просвет костномозгового канала в виде интенсив­ ной продольно или несколько наискось идущей линии. Толщина корко­ вого слоя по внутренней поверхности несколько больше за счет меж­ костного края. Просвет костномозгового канала на протяжении диафиза имеет два сужения на границе верхней и нижней третей. На б о к о в о м снимке (рис. 184, б) малоберцовая кость распола­ гается позади большеберцовой. Расстояние между их диафизами значи­ тельно меньше, чем на прямом. Большеберцовая кость несколько изо­ гнута кпереди. Малоберцовая кость, наоборот, довольно часто имеет выраженное дугообразное искривление кзади. Краеобразующими явля­ ются их передние края и задние поверхности. Толщина коркового слоя диафиза большеберцовой кости неодинакова. Спереди он значительно толще за счет переднего края, контур которого может быть шерохова­ тым, волнистым. Вверху он переходит в контур бугристости большебер­ цовой кости. По задней поверхности корковый слой гладкий, на гра­ нице верхней трети может пересекаться наискось идущей линией про­ светления канала питающей артерии. Просвет костномозгового канала в середине диафиза значительно сужен и почти равен толще коркового слоя передней поверхности. Толщина коркового слоя и ширина просвета костномозгового канала малоберцовой кости весьма вариабельны. Силь­ но развитый межкостный гребень может значительно выступать кпереди в межкостное пространство, иметь шероховатый контур и продольно ис­ черченный рисунок, который может распространяться и на просвет костномозгового канала. СТОПА. Стопа разделяется на предплюсну, плюсну и пальцы. Яв­ ляясь гомологом кисти, стопа резко отличается от нее по строению, величине и структуре входящих в нее костей. Всего в стопе насчитыва­ ется 26 костей. Все они прочно связаны между собой малоподвижны­ ми суставами. Предплюсна, гомологичная запястью, составляет почти половину длины стопы, а на кисти половина ее длины приходится на пальцы, которые на стопе очень коротки. Лишь плюсна и пястье при­ мерно одинаковы. С предплечьем в лучезапястном суставе сочленяются 3 кости запястья, а с голенью в гомологичном голеностопном суставе лишь одна. Стопа сочленяется с голенью под прямым углом, в то вре­ мя как кисть и предплечье располагаются на одной оси. Эта разница 335

Рис. 185. Стопа. а — кости стопы (вид с тыльной поверхности); б — суставы Шопара и Лисфранка.

обусловлена приспособлением костей стопы к статико-локомоторной функции. На стопе принципы подвижности и легкости постройки, свой­ ственные кисти, уступили место прочности, эластичности и увеличению площади опоры. Предплюсна состоит из 7 костей: таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и 3 клиновидных. Кости расположены в два ряда: первый (верхний) образован 2 костями — таранной и пяточной, второй (ниж­ ний) ряд составляют остальные 5 (рис. 185, а). Ряды разделены между собой условной линией NN сустава Шопара, а от плюсны отделены линией ММ сустава Лисфранка (рис. 185, б). Т а р а н н а я ( н а д п я т о ч н а я ) — единственная кость, сочленяю­ щаяся с голенью (1). В ней различают тело, головку и между ними более узкую часть — шейку. Тело кубовидной формы, на верхней по­ верхности несет вогнутую седловидную суставную поверхность, перехо­ дящую и на боковые стороны. Наружная боковая суставная поверх­ ность которого переходит на выступающий кнаружи и книзу крупный отросток — наружный отросток таранной кости. Внутренняя боковая суставная поверхность образует почти прямой угол с верхней. Таким образом, верхний сегмент таранной кости представляет собой блок для сочленения с голенью. На нижней поверхности располагаются 3 сустав336

ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с пяточной костью и глубокая, наискось идущая борозда, разделяющая среднюю и заднюю площадки. Задний край тела вытянут в задний отросток, разде­ ленный бороздой (ложе сухожилия длинного сгибателя I пальца) на 2 бугорка — внутренний и наружный. Головка имеет неправильно округлую (эллипсоидную) форму. На ней располагается суставная площадка для сочленения с ладьевидной костью. П я т о ч н а я к о с т ь — самая большая кость стопы (2), которая на­ ходится под таранной и выступает кзади. В ней различают тело и пя­ точный бугор (апофиз). Тело продолговатое, четырехугольной формы, сдавлено с боков. На верхней поверхности его располагаются 3 сустав­ ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с соответ­ ствующими площадками таранной кости. Между средней и задней про­ ходит борозда, которая вместе с такой же бороздой на таранной кости образует довольно широкий канал (или пазуху) — sinus tarsi. На внутренней поверхности у передневерхнего края ее располага­ ется короткий толстый отросток (sustentaculum tali). Этот отросток несет на своей верхней поверхности суставную площадку (среднюю) и поддерживает снизу таранную кость. Его -называют опорой таранной кости. На его нижней поверхности имеется борозда (соответственно бо­ розде на таранной кости) для сухожилия длинного сгибателя большого пальца. На наружной поверхности ближе кпереди находится небольшой отросток, под которым проходит борозда для сухожилия длинной мало­ берцовой мышцы. На передней поверхности пяточной кости располага­ ется седловидно изогнутая, несколько наискось расположенная сустав­ ная площадка для сочленения с кубовидной костью. Сзади пяточная кость заканчивается шероховатым пяточным бугром, у нижнего (по­ дошвенного) сегмента которого имеются внутренний и наружный (не­ сколько меньший) выступы. Л а д ь е в и д н а я к о с т ь (3), неправильно изогнутая снизу вверх, уплощенная спереди и сзади, располагается у внутреннего края стопы. На задней поверхности имеется сферическая вогнутая суставная пло­ щадка для сочленения с головкой таранной кости, на передней — слабо выпуклая площадка с 3 плоскими фасетками, разделенными небольши­ ми гребешками для сочленения с тремя клиновидными костями, на латеральной — небольшая площадка для сочленения с кубовидной костью. Медиальный отдел кости вытянут в довольно массивную, резко выступающую бугристость ладьевидной кости (апофиз). К л и н о в и д н ы е к о с т и (4) — внутренняя, промежуточная и на­ ружная (I, II, III). Самая большая — внутренняя, затем наружная и самая малая и короткая — промежуточная. Во всех трех костях разли­ чают основание клина и верхушку. Внутренняя кость обращена к тылу стопы верхушкой, а промежуточная и наружная — основаниями, при­ чем, поскольку вторая самая малая, с подошвенной стороны на ее уров­ не образуется углубление — желоб, заполненный связками. На каждой из клиновидных костей имеется несколько суставных площадок: на бо­ ковых поверхностях — для сочленения друг с другом, а у III клиновид­ ной кости и с кубовидной костью, на задних — для сочленения с ладье­ видной, а на передних — с основанием плюсневых костей. Внутренняя клиновидная сочленяется с I и частично со II плюсневыми костями, промежуточная клиновидная — со II плюсневой и наружная клиновид­ ная — с III и частично со II плюсневыми (иногда добавочной площад337

кой и с IV). Таким образом, проксимально все 3 клиновидные кости сочленяются с ладьевидной, дистально — с 3 плюсневыми костями. При этом, поскольку промежуточная клиновидная кость короче остальных двух, основание II плюсневой кости вдается между ними и сочленение клиновидных костей с плюсневыми образует ломаную линию. К у б о в и д н а я к о с т ь (5) располагается на наружном крае стопы между пяточной и IV и V плюсневыми костями. Верхняя и нижняя по­ верхности ее шероховаты. На нижней поверхности ближе кпереди рас­ полагается продолговатая бугристость (валик), которая окаймляет бо­ розду сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В толще сухожилия встречается непостоянная сесамовидная косточка (иногда две). На пе­ редней поверхности располагается площадка, состоящая из 2 фасеток, разделенных гребешком, для сочленения с основаниями IV и V плюсне­ вых костей. Задняя фасетка слегка седлообразно изогнута и сочленяет­ ся с пяточной костью. На внутренней поверхности имеются плоские площадки для сочленения с наружной клиновидной и ладьевидной костями. П л ю с н е в ы е к о с т и (6) — это 5 коротких трубчатых костей (I, II, III, IV, V), в которых различают тело, основание и закругление — головку (дистальный конец). Счет ведется от внутреннего края стопы. I — II — III плюсневые кости соответствуют I — II — III клиновидным, IV — V — кубовидной. Самая короткая и толстая — I плюсневая кость, самая длинная — II, длина III, IV и V костей постепенно уменьшается. Тело плюсневых костей неправильно трехгранной формы, несколько выпукло в тыльную сторону, а острой гранью направлено к подошве. Основания значительно утолщены. У основания V плюсневой кости с наружной стороны имеется мас­ сивная вытянутая в проксимальном направлении бугристость — место прикрепления мышц. У основания I плюсневой кости небольшая бугрис­ тость располагается с подошвенной стороны. Основания II и III плюс­ невых костей заострены в виде клина, вершиной направленного к по­ дошве. Все 5 плюсневых костей соединены друг с другом боковыми поверх­ ностями своих оснований, на которых располагаются суставные фасет­ ки. Основания II — V плюсневых костей несколько скошены в медиаль­ ном направлении, что наряду с утолщением основания обусловливает расположение плюсневых костей по дуге, направленной выпуклостью к тылу, и некоторое веерообразное расположение тела и головок с об­ разованием межплюсневых промежутков. Степень этого расхождения индивидуально варьирует. Своими основаниями I, II и III плюсневые кости сочленяются с тремя клиновидными, а IV и V — с кубовидной костью. Головки плюсневых костей закруглены и сдавлены с боков, несут на себе суставную площадку для сочленения с фалангами. У нижней поверхности головки I плюсневой кости находятся 2 постоянные сесамовидные косточки. Непостоянные сесамовидные косточки могут рас­ полагаться и у головок остальных пястных костей. Ф а л а н г и п а л ь ц е в стопы (7) по числу и положению соответст­ вуют фалангам пальцев кисти: на I пальце их две, на остальных три. Обе фаланги I пальца массивнее и короче, чем на кисти. Проксималь­ ные фаланги остальных пальцев меньше и тоньше, чем на кисти, сдав­ лены с боков и выпуклые к тылу. Средние фаланги очень короткие. Дистальные фаланги иногда длиннее средних, находятся в положении по338

Рис. 186. Суставы стопы. а — фронтальный распил; б — горизонтальный; в — сагиттальный.

дошвенного сгибания, их бугристости мало выражены. Почти в половине случаев у V пальца (значительно реже и у IV) ногтевая и средняя фаланги сращены. В проксимальных и средних фалангах различают тело, основание и головки, которые имеют блоковидную форму. Суставы стопы. Суставы стопы представляют собой сложный комби­ нированный комплекс, состоящий из верхнего (надтаранного) и нижнего (подтаранного) отделов, между которыми располагается таранная кость. Верхний отдел — это голеностопный сустав, при движениях в ко­ тором таранная кость составляет одно целое со стопой. Нижний от­ дел — вся остальная стопа (межпредплюсневые, предплюснеплюсневые, межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы), которая движется по отношению к таранной кости, составляющей в этом случае одно целое с голенью. Таранная кость, к которой не прикрепляется ни одна мышца, как бы расположена между голенью и стопой, соединяя . их под прямым углом, представляет собой своеобразный костный ме­ ниск. Г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в (надтаранный, верхний стопный) (1) образован костной вилкой, состоящей из нижних эпифизов берцовых костей, и блоком таранной кости, входящим в эту вилку (рис. 186). Сус­ тавная впадина состоит из суставной поверхности 'на нижнем эпифизе и внутренней лодыжке большеберцовой кости и суставной поверхности наружной лодыжки малоберцовой кости. Суставная поверхность голов­ ки располагается на верхней и боковых сторонах блока таранной кости. Таким образом, лодыжки охватывают блок таранной кости с обеих сто­ рон. Их суставные поверхности располагаются по отношению к сустав­ ной поверхности большеберцовой кости под углом, величина которого колеблется в пределах 95—120°. Чем больше углы, т. е. чем шире сус­ тавная поверхность, тем больше устойчивость стопы. Голеностопный су­ став одноосный. В нем происходит лишь тыльное и подошвенное сги­ бание стопы вокруг поперечной оси с амплитудой движения в преде­ лах 60—70°. Суставные поверхности на боковых сторонах блока таран339

ной кости значительно (почти в 11/2—2 раза) больше суставных пло­ щадок на лодыжках, что позволяет путем некоторого скольжения уве­ личивать размах движения. Кроме того, блок таранной кости спереди несколько шире, чем сзади, и в положении подошвенного сгибания, когда сочленяется более узкий отдел его, становятся возможными не­ большие боковые движения (пронация и супинация), а также отведе­ ние и приведение стопы. Поскольку со стороны наружной лодыжки суставная щель имеет большую протяженность, стопа дает больший размах движения в противоположную (медиальную) сторону. Суставная сумка голеностопного сустава на берцовых костях при­ крепляется по краям суставных поверхностей так, что концы (верхуш­ ки) обеих лодыжек остаются вне сустава. На таранной кости суставная сумка несколько отступает от краев суставных поверхностей, особенно спереди, где она прикрепляется на передней поверхности шейки таран­ ной кости. Сумка имеет ряд постоянных и непостоянных выпячиваний и жировых прокладок, разных по форме, величине и количеству, распо­ лагающихся между проходящими у сустава сухожилиями. Одно из та­ ких выпячиваний (бухта) проникает между наружной лодыжкой и со­ ответствующей вырезкой большеберцовой кости вплоть до синдесмоза, плотно соединяющего нижние концы берцовых костей в одну общую вилку. Постоянная и наиболее крупная жировая прокладка располага­ ется позади голеностопного сустава у пяточного (ахиллова) сухожилия. Здесь же находятся синовиальные сумки: одна между сухожилием и костью, другая между сухожилием и кожей. Суставная сумка, слабая спереди и сзади, с боков подкреплена многочисленными мощными связ­ ками, идущими веерообразно от лодыжек к таранной и пяточной кос­ тям. У лодыжек под кожей также располагаются синовиальные сумки. В области голеностопного сустава имеются еще две синовиальные сум­ ки: одна у нижнего полюса пяточного бугра в месте прикрепления по­ дошвенного апоневроза, а другая на тыльной поверхности стопы между I клиновидной и I плюсневой костями у сухожилия передней большеберцовой мышцы. Встречаются и непостоянные сумки между другими сухожилиями, а также сумки у плюснефаланговых суставов. Н и ж н и й с т о п н ы й с у с т а в складывается из двух анатомиче­ ски самостоятельных, но функционально связанных подтаранных сочле­ нений: таранно-пяточного (сзади) (см. рис, 186, 2) и таранно-пяточноладьевидного (спереди) (3), разделенных между собой костным кана­ лом — sinus tarsi (4), в котором залегают мощная межкостная связка, прочно соединяющая таранную и пяточную кости. В толще связки нахо­ дятся прослойки жира и иногда синовиальная сумка. П о д т а р а н н ы й з а д н и й (т а р а н н о - п я т о ч н ы й ) с у с т а в образован обращенными друг к другу задними суставными площадками на таранной и пяточной костях. Суставная сумка прикреплена по кра­ ям суставных площадок, лишь несколько отступая от них спереди и сзади, и подкреплена боковыми связками. П о д т а р а н н ы й п е р е д ­ н и й ( т а р а н н о - п я т о ч н о - л а д ь е в и д ный) с у с т а в сложный, образован 3 костями и вставочным хрящом. Таранная кость своей сфе­ рической головкой сочленяется с соответственно вогнутой суставной по­ верхностью ладьевидной кости, а нижней поверхностью на которой рас­ полагаются кпереди от sinus tarsi 2 плоские (передняя и средняя) сус­ тавные площадки, — с соответствующими передней и средней площадка­ ми, расположенными на верхней поверхности переднего отдела тела и 340

sustentaculum tali пяточной кости. Таким образом, таранная кость яв­ ляется суставной головкой, а пяточная и ладьевидная образуют сус­ тавную впадину. С нижневнутренней стороны она дополняется прокладкой из фиброз­ ного хряща, который является частью пяточно-ладьевидной связки (см. рис. 186, 5). Эта мощная связка начинается от sustentaculum tali, идет к подошвенной поверхности ладьевидной кости и на уровне головки таранной кости приобретает строение волокнистого хряща, заполняя промежуток между пяточной и ладьевидной костями и принимая тем самым участие в образовании суставной впадины. Суставная сумка при­ крепляется по краям суставных площадок, спереди и сзади несколько отступая от них. Несмотря на то что сустав по форме относится к шаро­ видным, движения в нем незначительны и, сопутствуя движениям в со­ седних суставах, сводятся к некоторой ротации стопы. П я т о ч н о - к у б о в и д н ы й с у с т а в (6) образован передней по­ верхностью пяточной и задней поверхностью кубовидной костей. Сустав анатомически изолирован, его суставная капсула прикреплена по краям суставных поверхностей и укреплена прочными связками, из которых самая мощная длинная подошвенная связка, состоящая из нескольких слоев. Она начинается на пяточном бугре и подошвенной поверхности пяточной кости, заканчиваясь на основаниях II — V плюсневых костей. Ее глубокие пучки прикрепляются к бугорку кубовидной кости, образуя дно для борозды сухожилия длинной малоберцовой мышцы, превращая ее в канал. Сустав малоподвижен. Движения в нем происходят совмест­ но с таранно-пяточно-ладьевидным. Два анатомически изолированных сустава — пяточно-кубовидный и таранно-пяточно-ладьевидный (его таранно-ладьевидная часть), суставные щели которых, продолжая одна другую, образуют S-образно изогнутую линию, в хирургии объединяют в один п о п е р е ч н ы й сустав предплюсны — сустав Шопара (см. рис. 185, б) (NN). Эти суставы соединяет одна общая бифуркационная связка. Она начинается у переднего края тыльной поверхности пяточ­ ной кости и сразу делится на 2 пучка. Наружный прикрепляется к тыль­ ной поверхности кубовидной кости, а внутренний — к тыльной поверх­ ности ладьевидной. Эта раздвоенная связка (7) носит название «ключа» шопарова су­ става, так как только после ее рассечения можно произвести вычлене­ ние стопы в этом суставе. Клинокубовидно-ладьевидный сустав объединяет 3 клиновидные ко­ сти с кубовидной и ладьевидной костями (8). Основная суставная по­ лость располагается между задними суставными поверхностями клино­ видных костей, составляющих одно функциональное целое, и передней суставной поверхностью ладьевидной кости, на которой имеются 3 фа­ сетки для каждой из клиновидных костей. От основной полости отхо­ дят ответвления (бухты): одна кзади ((между кубовидной и ладьевид­ ной) и три кпереди (между кубовидной и наружной клиновидной и между клиновидными костями до половины их длины). Этот сложный по форме сустав имеет суставную капсулу, которая охватывает всю полость, прикрепляясь по краям суставных площадок. Она подкреплена многочисленными тыльными и подошвенными, а также межкостными связками, соединяющими кубовидную кость с наружной клиновидной и клиновидные между тобой. В значительной части случаев суставная щель между внутренней и промежуточной клиновидными костями со­ единяются с плюснепредплюсневым суставом. 341

Плюснепредплюсневый сустав состоит из 3 изолированных суставов: между внутренней клиновидной и I плюсневой (9), между промежуточ­ ной и наружной клиновидными и II и III плюсневыми костями (10) и между кубовидной и IV и V плюсневыми костями ( И ) . Полость этого сустава имеет сообщение с полостью клинокубовидно-ладьевидного сустава и с суставом между кубовидной и IV и V плюсневыми кос­ тями. Плоскость всех суставов, получивших общее название сустава Лисфранка1 (см. рис. 185, б, ММ), представляет собой неправильно изогну­ тую линию со значительным трапециевидной формы выступом кзади на уровне II клиновидной кости, которая короче I и III, в силу чего основа­ ние II плюсневой значительно вдается между ними. Каждая из сустав­ ных полостей имеет добавочные щели и бухты, проникающие вперед между основаниями плюсневых костей, и самостоятельные суставные сумки, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Весь сустав в целом подкреплен мощными тыльными и подошвенными связками. Кроме того, имеются межкостные связки, соединяющие основания плюс­ невых костей между собой, а также наружную клиновидную с основа­ нием IV плюсневой и внутреннюю клиновидную с основанием II плюс­ невой. Последняя связка (12) самая мощная, носит название «ключа» сустава Лисфранка. П л ю с н е ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы образованы между выпуклыми суставными головками плюсневых костей и вогнутыми площадками на основаниях проксимальных фаланг пальцев. Последние несколько мень­ ше по размерам и площе. Суставные сумки прикреплены по краям суставных поверхностей, свободно натянуты и подкреплены боковыми и продольными связками. Кроме того, между головками плюсневых костей имеются поперечные связки. Несмотря на то что суставы шаро­ видной формы, движения в них происходят вокруг одной оси — сгиба­ ние и разгибание. В плюснефаланговом суставе I пальца в толще сумки располагаются внутренняя и наружная постоянные сесамовидные кос­ точки, обращенные своими суставными фасетками в полость сустава. Иногда их бывает три. Сесамовидные косточки встречаются и в суста­ вах других пальцев. Обычно I плюсневая кость и основная фаланга I пальца лежат на одной оси, плоскость плюснефалангового сустава перпендикулярна к ней. В части случаев их оси пересекаются под небольшим углом, открытым кнаружи, образуя halux valgus. Такое же положение может наблюдаться и в V плюснефаланговом суставе. Резко выраженная деформация является патологическим явлением. М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы . У I пальца один сустав, у осталь­ ных — по два — между проксимальной и средней, средней и дистальной фалангами (у V и реже IV пальцев концевой сустав может отсутство­ вать, средняя и дистальная фаланги слиты вместе). Суставная сумка прикреплена по краям суставных площадок, подкреплена боковыми и подошвенными связками. Суставы блоковидной формы, допускают сги­ бание и разгибание. Стопа как целое. В силу вертикального положения человеческого тела стопа является концевой опорой, которая, имея площадь всего в несколько десятков квадратных сантиметров, выдерживает его тяжесть в несколько десятков килограммов. Все механизмы стопы приспособле1 Французский хирург J. Lisfranc (1790—1847) в 1815 г. предложил метод ампу­ тации стопы (с вычленением) полости в этом суставе.

342

Рис. 187. Своды стопы и линии силовых нагрузок. а — продольный свод; б — поперечный свод.

ны для этой цели, а также для перемещения тела в пространстве. Сте­ пень смещаемости отдельных элементов ее по отношению друг к другу минимальная. Выполняя опорную и рессорную функции, стопа приоб­ рела сводчатое строение, присущее только человеку. Ее свод построен по типу полукупола, внутренний край которого приподнят над землей на 5—7 см, а наружный почти целиком опирается на нее. Этот свод создается формой костей, комплекс которых образует твердую основу стопы. Свод стопы фиксируется продольными и поперечными пассивны­ ми и активными стяжками. Пассивные стяжки — это мощные связки, располагающиеся в несколько слоев и заканчивающиеся самым поверх­ ностным крепким и эластичным подошвенным апоневрозом, идущим вдоль всей стопы от пяточного бугра к головкам плюсневых костей. Активные стяжки — это многочисленные мышцы, которые прикрепля­ ются на разных уровнях стопы, перебрасываясь через ее суставы. Свод стопы в целом выпуклый кверху (рис. 187), со стороны подошвы вогнут в двояком направлении: спереди назад — продольный свод и от внут­ реннего к наружному краю — поперечный свод. Общий продольный свод стопы состоит из 5 лучей. Кзади все они через предплюсну конвергируют к пяточной кости, а спереди каждый опирается на соответствующую головку плюсневой кости. Самый высо­ кий и длинный луч свода — второй, идущий посредине стопы вдоль II плюсневой, промежуточной клиновидной, через середину ладьевид­ ной и таранной к пяточной кости. На этот луч падает и наибольшая 343

нагрузка. Самый короткий и низкий пятый луч. Поперечный свод хоро­ шо выражен лишь в передней части стопы и на уровне головок плюс­ невых костей, которые являются точками опоры для лучей продольно­ го свода, как бы соединяющего спереди все его лучи. Таким образом, стопа представляет собой двуплечий рычаг с точка­ ми опоры сзади на пяточный бугор (его внутренний выступ), а спереди на головки I и V плюсневых костей. Пальцы стопы опорной функции обычно не несут, но приобретают эту функцию, если встать «на носки» (стопа становится одноплечим рычагом). Ключом сводов стопы являет­ ся таранная кость, которая передает падающую на нее силовую нагруз­ ку на остальные точки стопы. Своды стопы функционально изменчивы. В положении стоя при увеличении давления на стопу они несколько уплощаются и расширяются за счет веерообразного расхождения и про­ движения вперед головок плюсневых костей. Эти колебания («игра свода») могут достигать 5 мм. В положении сидя или лежа стопа при­ ходит в первоначальное состояние. Стопа имеет также возрастные и индивидуальные особенности. Пра­ вая стопа обычно несколько длиннее, и свод ее выше. Стопа ребенка более супинирована. Когда ребенок начинает ходить, то опирается не на всю стопу, а только на ее наружный край. С возрастом стопа упло­ щается. На форму стопы оказывают влияние функциональные пере­ грузки, спорт и профессия. У тучных людей, у лиц, длительно стоящих на ногах, имеющих дело с тяжестями, много ходящих или бегающих (грузчики, молотобойцы, кузнецы, литейщики, почтальоны, бегуны, прыгуны и др.), свод стопы постепенно уплощается. Форма стопы опре­ деляется не только высотой ее сводов, но и ее общими пропорциями, выражаемыми индексом стопы. Наибольшая ширина стопы х 100 Индекс стопы Х= Наибольшая длина Ширина стопы измеряется на уровне головок плюсневых костей, а дли­ на — между концом пятки и концом самого длинного пальца. Обычно самым длинным является II палец («античный» тип), реже I палец («обезьяний» тип). Индекс стопы колеблется в пределах 25—35. Индекс ниже 25 свидетельствует о плоскостопии (см. рис. 196). При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава про­ изводят два стандартных снимка — прямой задний и боковой наружный. Прямой с н и м о к г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Прямой задний снимок делают в положении исследуемого лежа на спине. Стопу располагают строго в сагиттальной плоскости (которая проходит через IV палец и пяточный бугор) в положении почти под прямым углом к голени так, чтобы обе лодыжки одинаково выступали по бокам сустава. На прямом снимке краеобразующими являются боковые поверхности костей, входящих в сустав (рис. 188, а). Отчетливо контурируются нижний метаэпифиз большеберцовой кости с внутренней лодыжкой, наружная лодыжка и блок таранной кости. Остальная часть таранной кости, проекционно суммируясь с другими костями стопы, изображения не дает. Суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости покры­ та толстой субхондральной пластинкой, которая почти под прямым уг­ лом переходит на суставную поверхность внутренней лодыжки, где она значительно тоньше. Субхондральная пластинка не достигает верхушки внутренней лодыжки. Последняя представляется в виде небольшого ту­ пого конуса с несколько шероховатыми контурами и поперечно идущей 344

Рис. 188. Прямые снимки голеностопного сустава. а — правильный снимок; a1 — эффект пересечения; б — снимок кнутри; в — добавочная косточка внутренней лодыжки.

с

поворотом

стопы

у его основания интенсивной линией, отображающей кортикальный слой выемки заднего выступа лодыжки, которая под прямым углом перехо­ дит в тонкий корковый слой метаэпифиза большеберцовой кости. Вер­ хушка внутренней лодыжки находится вне сустава. Внутренняя лодыж­ ка на прямом снимке дает изолированное изображение. Наружная ло­ дыжка проступает значительно ниже внутренней, и вытянута вдоль блока таранной кости, накладываясь внутренним контуром на изобра­ жение эпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости, пересе­ кая суставную щель. Там, где изображения берцовых костей наклады­ ваются друг на друга, прослеживается продольно идущая полоса про­ светления, соответствующая межберцовому синдесмозу, у верхнего края которого образуется пикообразный перерыв контура (рис. 188, a1) — проекционный феномен, который может симулировать перелом. Конец наружной лодыжки имеет конусовидную форму и находится вне суста­ ва. Его внутренний контур несколько вогнут и представлен двойной ли­ нией, отображающей дно ямки, где прикрепляется связка, подкрепляю­ щая сустав. Иногда конец лодыжки раздвоен. Наружный контур ее ше­ роховат. Структура внутренней лодыжки и метаэпифиза большеберцовой кости мелкогубчатая, с более выраженным продольным расположением костных балок в метаэпифизе. Структура конца наружной лодыжки характеризуется более грубыми перекладинами. Блок таранной кости представляется в виде четырехугольного обра­ зования, покрытого тонкой субхондральной пластинкой, с четкими верх­ ними и боковыми контурами и равномерной мелкогубчатой структурой. Верхний горизонтальный контур несколько вогнут в середине, образуя две выпуклости валов блока; боковые также несколько вогнуты, на­ ружный длинее внутреннего. Рентгеновская суставная щель «а прямом снимке прослеживается лишь в средней и внутренней частях сустава между субхондральными пластинками эпифиза большеберцовой кости и внутренней лодыжки и верхней и внутренней поверхностями таранной кости. Наружная часть сустава не выявляется, так как наружная ло­ дыжка перекрывает изображение таранной кости и поэтому просветле­ ние рентгеновской суставной щели шириной 3—5 мм имеет форму лежа­ чей буквы Г. На фоне рентгеновской суставной щели, перекрывая ее (а иногда и верхнюю часть блока), проецируется проступающий книзу задний отдел эпифиза больше-берцовой кости — задняя лодыжка. Если задний снимок сделан с небольшим поворотом стопы кнутри, становится видна и наруж­ ная часть сустава между наружной лодыжкой и наружной боковой по­ верхностью блока. Суставная щель при этом принимает форму буквы П (рис. 188, б). Наружный отрезок суставной щели длиннее внутреннего, так как наружная суставная фасетка блока таранной кости, сочленяю­ щаяся с наружной лодыжкой, больше внутренней. На снимке с пово­ ротом стопы изображение наружной лодыжки становится изолирован­ ным и на фоне метафиза большеберцовой кости отчетливее прослежива­ ется просветление, соответствующее межберцовому синдесмозу, для изу­ чения которого снимок делают целенаправленно. Его ширина в среднем равняется 5 мм с колебаниями от 2 до 8 мм. Контуры в большей части мелковолнистые или бугристые. При наличии добавочных костей у верхушек лодыжек (os subtibiale и os subfibulare) они хорошо выявляются как на прямом, так и на ко­ сом снимке (рис. 188, в; см. рис. 200, а). 346

При правильных анатомических соотношениях в голеностопном су­ ставе на прямом снимке линия, проведенная через середину эпифиза большеберцовой кости, пересекает середину блока таранной (углубле­ ние между валами). Рентгеновская суставная щель имеет одинаковую высоту на всем протяжении. Б о к о в о й с н и м о к г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Боковой наружный снимок голеностопного сустава производят в положении лежа на боку на исследуемой стороне. Конечность несколько сгибают в коленном суставе. Вторую конечность отводят в сторону или приво­ дят к животу. На боковом снимке краеобразующими являются передняя и задняя поверхности берцовых костей. Обе берцовые кости и обе лодыжки при строго боковой укладке (рис. 189, а) проекционно накладываются одна на другую и на блок таранной кости, перекрывая изображение рентге­ новской суставной щели. Наружная лодыжка длиннее внутренней, и нередко изображение ее верхушки заходит на пяточную кость. Внут­ ренняя лодыжка располагается почти полностью на фоне наружной. В ней определяются передний (больший) и задний (меньший) выступы. Хорошо контурируется задняя лодыжка. Она покрыта тонким корковым слоем, который продолжается на нижнюю дугообразно изогнутую сус­ тавную поверхность эпифиза большеберцовой кости, покрытую толстой субхондральной пластинкой. При пересечении контуров задней лодыж­ ки и передней поверхности малоберцовой кости, так же как на прямом снимке, может образоваться эффект перерыва контуров, симулирующий трещину. На строго боковом снимке оба вала блока таранной кости полностью накладываются друг на друга и блок представляется в виде выпуклого кверху полушария, покрытого тонкой субхондральной пластинкой. Рент­ геновская суставная щель располагается между субхондральными пластинками эпифиза большеберцовой кости (его средней части) и блока таранной кости, имеет форму равномерной дуги. При небольшом повороте изображение блока раздваивается и щель принимает форму двух пересекающихся отрезков дуги. Малоберцовая кость отводится кзади, и задняя лодыжка в той или иной степени вписывается в ее изо­ бражение. Наружная лодыжка и особенно нижний метадиафиз мало­ берцовой кости с межберцовыми синдесмозами дают более отчетливое изображение. На боковом снимке хорошо прослеживается не только голеностопный сустав и блок таранной кости, но и вся таранная и пя­ точная кости (невидимые на прямом снимке), а также таранно-пяточный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Таранная и пяточная кости на боковом снимке представлены как бы в продольном разрезе. В таранной кости отчетливо контурируются, кро­ ме блока, все тело, шейка, головка и задний отросток, который очень вариабелен по форме и размерам (рис. 189, б, в), может частично про­ ецироваться на верхний отдел бугра пяточной кости; у его конца часто располагается добавочная кость — os trigonum (рис. 189, в). Головка таранной кости, выпуклая кпереди, покрыта тонкой субхондральной пластинкой, переходящей на нижнюю поверхность, которая частично накладывается на передний отдел пяточной кости. Кзади головка пере­ ходит в шейку — самую узкую часть таранной кости. Нижняя поверх­ ность тела таранной кости имеет сложную форму и представляется мно­ гоконтурной из-за суперпозиции анатомических деталей таранной и пя­ точной костей. 347

Рис. 189. Боковые снимки голеностоп­ ного сустава. а — строго боковой; б, в — варианты заднего отростка таранной кости; г — добавочная косточка.

Примерно в середине между нижней поверхностью таранной и верх­ ней поверхностью пяточной костей определяется четко очерченное про­ светление неправильно вытянутой формы, соответствующее sinus tarsi. Его размеры и форма очень вариабельны и зависят как от индивидуаль­ ных особенностей, так и от проекционных условий. Кпереди от него располагается суставная поверхность таранно-пяточно-ладьевидного сустава, кзади — таранно-пяточного. Над просветлением sinus tarsi сверху нависает, перекрывая его, наружный отросток таранной кости, имеющий треугольную форму -с вершиной, обращенной вниз, а снизу выступает в виде массивного прямоугольника sustentaculum tali пяточ­ ной кости. Рентгеновское изображение наружного отростка и особенно susten­ taculum tali, так же как sinus tarsi, сильно варьирует и зависит глав­ ным образом от проекционных условий. Так, при наклоне стопы в по­ дошвенную сторону sustentaculum tali полностью вписывается в изобра348

Рис. 190. Варианты изображения sinus tarsi и sustentaculum tali в зависимости от на­ клона стопы.

жение пяточной кости и представляется на ее фоне интенсивно очерчен­ ным вытянутым овалом разных размеров, а наружный отросток таран­ ной кости перекрывает просвет sinus tarsi (см. рис. 190, а, б). При повороте стопы в тыльную сторону, наоборот, sustentaculum tali отходит от изображения пяточной кости, проекционно выпячивается и наклады­ вается на изображение как sinus tarsi, так и таранной кости, а наруж­ ный отросток целиком вписывается в изображение таранной кости (см. рис. 19, в, г). От степени поворота стопы зависят различные промежу­ точные варианты между этими двумя крайними типами изображе­ ния. В пяточной кости отчетливо контурируется ее передний отдел, где спереди располагается суставная поверхность пяточно-кубовидного су­ става, покрытая тонкой субхондральной пластинкой. На протяжении нижней поверхности кость покрыта тонким корковым слоем, контур ко­ торого часто бывает шероховатым (прикрепление связок). Кзади опре349

деляется пяточный бугор, покрытый толстым корковым слоем с шерохо­ ватой поверхностью. У верхнего и нижнего полюсов его на границе с телом пяточной кости в разной степени выражены выступы (при боль­ ших размерах они носят название пяточных шпор), обусловленные метапластическим окостенением в местах прикрепления ахиллова сухожи­ лия и пяточного апоневроза. У верхнего полюса бугра в мягких тканях иногда отчетливо контурируется ахиллово сухожилие, а кпереди от него (между ним и телом пяточной кости, иногда распространяясь кверху на 5—6 см) располагается треугольной формы просветление, обуслов­ ленное скоплением жировой клетчатки. Таранная кость на боковом снимке имеет хорошо выраженную губчатую структуру с расположени­ ем костных балок по пересекающимся дугам, идущим от верхнего по­ люса кзади и кпереди. В пяточной кости отчетливо выражено функцио­ нальное распределение костных балок по силовым линиям в виде аркад, радиально расходящихся от верхневнутреннего полюса тела к задней и нижней поверхностям его, вдоль которых костные трабекулы располо­ жены дугообразно. На боковом снимке отчетливо прослеживается рентгеновская сустав­ ная щель заднего таранно-пяточного сустава в виде несколько дугооб­ разно или S-образно изогнутой полосы просветления шириной 2—3 мм. Пяточно-кубовидный сустав представлен также четко контурируемой, поперечно идущей прямолинейной полосой просветления. Что касается таранно-пяточно-ладьевидного сустава, то он четко контурируется толь­ ко между головкой таранной кости и суставной впадиной ладьевидной, покрытой толстой субхондральной пластинкой. Рентгеновская суставная щель имеет вид дугообразно выпуклой полосы просветления. Она закан­ чивается у нижнего полюса ладьевидной кости соответственно располо­ жению вставочного хряща, а между таранной и пяточной не прослежи­ вается из-за суперпозиции их изображений. А к с и а л ь н ы й с н и м о к п я т к и . Поскольку пяточная кость дает изолированное изображение только на боковом снимке, для ее изучения делают дополнительно аксиальный снимок, на котором краеобразующими являются боковые поверхности задней части тела и пяточного бугра, вариабельного по форме (рис. 191). Производят и одномоментные сним­ ки обеих пяточных костей, позволяющие изучать их в сравнении. Для рентгенологического исследования стопы в качестве основных делают два снимка — прямой подошвенный и косой внутренний. Боко­ вой снимок используют для изучения главным образом свода стопы. Дополнительно для изучения ряда анатомических деталей делают косой наружный снимок, аксиальный снимок сесамовидных костей I пальца и прицельные снимки дистальных фаланг. П р я м о й с н и м о к с т о п ы . Прямой п о д о ш в е н н ы й снимок делают в положении исследуемого как лежа, так и сидя (можно сделать и прямой тыльный снимок, но только в положении лежа). На прямых снимках определяются кости плюсны и фаланг пальцев и все суставы между ними, а также передние отделы предплюсны и плюснепредплюсневые суставы. На прямом подошвенном снимке (рис. 192) контурируются головка таранной кости, располагающаяся с внутренней стороны, и передний отдел пяточной, лежащей снаружи. Посредине изображения обеих кос­ тей перекрывают друг друга. Передняя поверхность головки таранной кости выпуклая и покрыта тонкой субхондральной пластинкой. Перед­ няя поверхность пяточной несколько седлообразно вогнута, в силу чего 350

Рис. 191. Аксиальный снимок пяточной ко­ сти. Рис. 192. Прямой снимок стопы.

имеет двойной контур, который перекрывает изображение кубовидной кости. Впереди головки таранной кости располагается ладьевидная кость. Она имеет форму полумесяца. Ее изогнутая, обращенная к таран­ ной кости поверхность покрыта толстой субхондральной пластинкой, а выпуклая обращенная к клиновидным костям — тонкой, на которой обозначаются три фасетки. Боковой (внутренний) конец кости вытянут в массивный отросток — бугристость ладьевидной кости, направленную кзади. Поверхность его шероховата. Размеры вариабельны. Он мо­ жет быть представлен самостоятельной добавочной костью — os tibiale externum, при крупных размерах которой ладьевидная кость как бы раздвоена — naviculare tripartita (см. рис. 199). Кубовидная кость располагается впереди пяточной у наружного края стопы. Она имеет почти квадратную форму с четырьмя контурами. Три из них соответствуют суставным поверхностям (передняя для сочлене­ ния с основаниями IV—V плюсневых костей, задняя — с пяточной и внутренняя — с наружной клиновидной костями). Все три контура на­ кладываются на изображение соответствующих костей, и суставные щели между ними не дифференцируются, за исключением небольшого отрезка у основания V плюсневой кости. Наружная поверхность кубо­ видной кости несколько выпуклая. Ее контур шероховат и имеет в пе­ реднем отделе в разной степени выраженный ступенчатый выступ, обусловленный бугристостью кубовидной кости, которая в этом месте выхо­ дит на контур. Бугристость располагается на подошвенной поверхности кубовидной кости, окаймляя в виде валика поперечно идущую борозду 351

сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На фоне равномерно губча­ той структуры кубовидной кости борозда обусловливает лентовидную полосу просветления, а бугристость — резко подчеркнутую линию. Эта особенность изображения кубовидной кости отчетливей выявляется на косом снимке (см. рис. 195). Между субхондральной пластинкой задней поверхности кубовидной кости и передней поверхностью пяточной располагается щель пяточнокубовидного сустава, перекрытая изображением пяточной кости. Между субхондральной пластинкой ладьевидной и таранной костей находится щель таранно-ладьевидного сустава (являющегося частью таранно-пяточно-ладьевидного). Хотя эти два сустава анатомически изолированы, на снимке их суставные щели продолжают одна другую в виде пологой S-образной полосы просветления, несколько большей ширины в меди­ альном отделе, с выпуклостью у таранной кости и вогнутостью у пяточ­ ной. Эта общая полоса просветления представляет собой сустав Шопара (поперечный сустав предплюсны, разделяющий верхний и нижний от­ делы плюсны; см. рис. 185, б). Средняя часть просветления, где схо­ дятся контуры всех четырех костей, образующих его, соответствует расположению бифуркационной связки — «ключа» сустава Шопара. Кпереди от ладьевидной кости располагаются клиновидные. Из них четко дифференцируется лишь внутренняя (промежуточная и наружная проекционно наслаиваются друг на друга, а наружная еще и на кубо­ видную кость). Между субхондральными пластинками ладьевидной кости с одной стороны и внутренней и промежуточной, а также частично наружной клиновидной кости — с другой располагается дугообразной формы просветление клиноладьевидного сустава, проекционно перекры­ тое внутренней клиновидной и кубовидной костями. Передние контуры клиновидных костей проекционно накладываются на основания I, II и III плюсневых. Суставная щель между ними прослеживается лишь в виде небольших отдельных прямолинейных отрезков. Передний отдел кубовидной кости частично наслаивается на основания IV и V плюсне­ вых костей. Суставная щель между ними также почти не прослежи­ вается. На прямых снимках отчетливо контурируются плюсневые кости и фаланги пальцев. Краеобразующими у них являются боковые поверхно­ сти. В плюсневых костях основания накладываются друг на друга, и суставные щели между ними не прослеживаются. В диафизах плюсневых костей и проксимальных фаланг отчетливо дифференцируются кор­ ковый слой и костномозговая полость. Структура средних и дистальных фаланг характеризуется грубопетлистым переплетом костных балок. Корковый слой может пересекаться наискось идущими каналами пита­ ющих артерий. У начала этих каналов имеются ступенчатые, бугри­ стые, в разной степени выраженные возвышения. В проксимальных и средних фалангах они обычно располагаются с обеих сторон и дости­ гают наибольших размеров. Головки плюсневых костей и суставные концы фаланг, как и сус­ тавные щели между ними, представлены раздельно и хорошо диффе­ ренцируются только при их выпрямленном положении. Суставная щель между средней и дистальной фалангами V пальца (реже и IV) может отсутствовать. Размеры и форма бугристостей дистальных фаланг весьма вариабельны. При сильно выраженном подошвенном сгибании пальцев требуются дополнительные прицельные снимки каждого пальца в отдельности на маленьких (зубных) пленках. 352

Изображение внутренней (тибиальной) сесамовидной кости накла­ дывается на головку I плюсневой кости полностью, а наружной (фибулярной) — лишь частично или может контурироваться изолированно. Для более детального изучения их делают прицельный аксиальный сни­ мок сесамовидных костей при резком тыльном сгибании пальцев. На таком снимке получается изображение обеих костей как бы во фрон­ тальном сечении (рис. 193, а). Форма и размеры сесамовидных костей варьируют в значительных пределах. Встречаются двойные, тройные и множественные кости с различным соотношением составляющих их час­ тей. Сесамовидные косточки (одна или две) могут располагаться также около головок II и V плюсневых костей (реже у других плюсневых). В норме плюсневые кости на прямых снимках располагаются почти параллельно и межкостные промежутки имеют прямоугольную форму. Головки плюсневых костей, особенно II, III и IV, располагаются почти вплотную друг к другу. Это свидетельствует о нормальном состоянии поперечного свода стопы. При поперечном плоскостопии плюсневые ко­ сти веерообразно расходятся, расстояние между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму («растопыренная» стопа). Такая деформация часто сочетается с наличием halux valgus. Кроме вариантов сводов и в значительной мере связанных с этим искривлений I пальца с образованием halux valgus, в стопе встречают­ ся и другие варианты: изолированное укорочение одной или двух плюс­ невых костей (реже фаланг), которое может быть как односторонним, так и двусторонним, но не симметричным, а также слияние отдельных костей предплюсны (пяточной с кубовидной, таранной с ладьевидной, редко таранной с пяточной). Очень часто встречается слияние средних и ногтевых фаланг IV и особенно V пальцев. К о с ы е с н и м к и с т о п ы. Поскольку в силу сводчатого строения стопы на прямом снимке изображения некоторых костей накладываются друг на друга и плохо дифференцируются, прямой подошвенный сни­ мок дополняют двумя косыми, при которых центральный луч направля­ ют по ходу суставных щелей. Это достигается приподниманием наруж­ ного края стопы или наклоном центрального луча кнаружи (наружный косой снимок) и приподниманием внутреннего края стопы или наклоном центрального луча кнутри (внутренний косой снимок). Косой н а р у ж н ы й снимок стопы (рис. 194, а) позволяет изучить многие анатомические детали наружного отдела стопы, не дифференци­ рующиеся на прямом подошвенном снимке. Хорошо выявляются вари­ анты кубовидной кости (рис. 195) и все образованные ею суставы. Су­ ставная щель между кубовидной и основаниями IV и V плюсневых костей (наружная часть сустава Лисфранка) прослеживается на всем протяжении в виде имеющей равномерную ширину, несколько дугооб­ разно изогнутой полосы просветления с четкими контурами субхондральных пластинок. Прямым ее продолжением является суставная щель между основаниями III плюсневой и наружной клиновидной кос­ тей. Отчетливо видны щели и между боковыми поверхностями I I — V плюсневых костей, а также между кубовидной и наружной клиновид­ ной, между наружной и промежуточной клиновидными костями, где рас­ полагается клинокубовидная связка — «ключ» сустава Лисфранка. Хо­ рошо прослеживается в виде почти прямолинейной полосы просветления щель пяточно-кубовидного сустава (наружная часть сустава Шопара). Суставные щели таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного су353

Рис. 193. Снимки сесамовидных костей. а — аксиальный; б — по­ дошвенный; в — вариан­ ты их формы.

Рис. 194. Косые снимки стопы. а — наружный; б — внутренний.

ставов прослеживаются, но представляются несколько укороченными и перекрыты изображениями сочленяющихся костей. Бугристость ладьевидной кости проекционно накладывается на го­ ловку таранной кости. Между обращенными друг к другу контурами ладьевидной, кубовидной, пяточной и таранной костей располагается не­ правильно продолговатое «свободное» пространство. Его задний отрезок соответствует той части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, которая находится между таранной и пяточной костями, а передний представля­ ет собой место расположения бифуркационной связки — ключа сустава Шопара. По наружному краю стопы резко выступает бугристость V плюсневой кости в виде массивного отростка, вытянутого назад. Его форма и размеры вариабельны. Около его верхушки и у наружного края кубовидной кости могут располагаться добавочные кости — os vesaliani и os sesamus peroneum (см. рис. 199). Основания III—V плюсне­ вых костей представлены раздельно, а I и II, так же как внутренней и промежуточной клиновидных проекционно суммируются. Таким образом, косой наружный снимок стопы дает возможность детально изучить наружные отделы суставов (Лисфранка и Шопара). Их внутренние отделы выявляются более отчетливо «а косом внут­ р е н н е м снимке (рис. 194, б), на котором внутренняя клиновидная кость, I плюсневая и фаланги I пальца изображаются изолированно. 355

Рис. 195. Варианты кубовидной кости (а, б).

Отчетливо прослеживаются суставные щели между внутренней клино­ видной, ладьевидной и основанием I плюсневой кости, а также внутрен­ ний отрезок щели между ладьевидной и таранной. Хорошо контурируются сесамовидные кости I пальца и щели его плюснефалангового и межфалангового суставов. Б о к о в о й с н и м о к с т о п ы делают в положении исследуемого лежа на боку.. На боковом (наружном) снимке представлены все отде­ лы стопы, но лишь задний отдел (таранная, пяточная и в меньшей сте­ пени ладьевидная и кубовидная кости и их суставы) дает изолирован­ ное изображение. Остальные кости среднего и переднего отделов стопы проекционно накладываются друг на друга, и удается дифференциро­ вать лишь некоторые из их контуров (рис. 196, а). Так, прослеживается контур нижней поверхности V плюсневой кости, ее бугристость и в меньшей степени ее головка. Прослеживаются суставные поверхности оснований плюсневых костей, лучше всего II плюсневой. Довольно чет­ ко контурируются головка I плюсневой кости и сесамовидные кости у ее подошвенной поверхности. Боковой снимок используется главным образом для изучения свода стопы. В этом случае он делается в состоянии максимальной статиче­ ской нагрузки на стопу, т. е. в положении исследуемого стоя. Продоль­ ный свод стопы (см. рис. 187, а) определяется двумя ориентирами — высотой (h) и углом (а). Их определяют на боковом снимке путем построения вспомогательного треугольника (рис. 196, б). Из точки в середине таранной кости проводят две прямые линии к точкам опоры стопы на подошвенной поверхности пяточного бугра и сесамовидной кости у головки I плюсневой кости. Угол а, образованный этими линия­ ми, составляет 90—100°. Если точки опоры стопы соединить горизон­ тальной линией и из вершины угла опустить на нее перпендикуляр, то его длину принимают за высоту свода стопы h, которая равняется 50— 60 мм. Исходной точкой построения треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного или клиноладьевидного сустава (угол a 356

Рис. 196. Боковой снимок стопы (а), измерение ее свода (б).

может равняться 125—130°, а высота 30—35 мм). Все эти цифры явля­ ются сугубо усредненными. Для решения вопроса о плоскостопии как патологическом состоянии необходимо учитывать многие факторы. Возрастные особенности голеностопного сустава и стопы (рис. 197). К моменту рождения окостеневшими являются только диафизы берцо­ вых и плюсневых костей и почти все фаланги пальцев. Из костей пред­ плюсны центры окостенения значительных размеров имеются в таран­ ной (2), пяточной (1) и кубовидной (3) костях, которые на снимках располагаются на фоне большого объема мягких тканей области голе­ ностопного сустава между концами диафизов берцовых и плюсневых костей (19). В 1—2 года центры окостенения выявляются в эпифизах берцовых костей, а к 4—5 годам — в остальных костях предплюсны — в клиновидных: раньше наружной (4), затем во внутренней (5) и позже в промежуточной (6) и позже всего в ладьевидной (часто множествен­ ные) (7), а также в эпифизах плюсневых костей и фаланг (16, 18). В течение 5—10 лет эпифизы и кости предплюсны растут и приобретают присущую им у взрослого форму. В 7—14 лет выявляются добавочные, одиночные или множественные центры окостенения около верхушек внутренней (20) и наружной (21) лодыжек, бугристости V плюсневой (17) и ладьевидной (8, 9) костей, заднего отростка таранной кости (10), в передневерхнем отделе пяточной (14), в sustentaculum tali (12, 13). Все эти добавочные центры к 15—16 годам сливаются с основ­ ными и рентгенологически улавливаются не всегда, но в части случаев остаются неслившимися и образуют добавочные кости стопы (см. рис. 199). В пяточном бугре (апофиз) (11) центр окостенения хорошо выявля­ ется на боковом и аксиальном снимках. В возрасте 7—8 лет задний контур пяточной кости становится мелковолнистым (рис. 198) и вдоль 357

Рис. 197. Возрастные особенности голено­ стопного сустава и стопы. а, б — общая схема; в — снимок голено­ стопного сустава и стопы новорожденно­ го; г — ребенка 3— 5 лет.

него цепочкой появляются центры окостенения бугра, которых чаще всего бывает несколько и самой разнообразной формы. Эта фаза мно­ жественных центров окостенения бугра нередко дает повод трактовать ее как патологические изменения. Постепенно сливаясь, центры око­ стенения образуют «фигуру полумесяца», которая к 15—16 годам сли­ вается с пяточной костью. Центры окостенения сесамовидных костей, как основных, так и до­ бавочных выявляются в возрасте 10—12 лет (см. рис. 197, 15). В основ358

Рис. 198. Особенности и варианты окостенения пяточного бугра (а—г).

ных сесамовидных костях центры окостенения также бывают множест­ венными. Если слияние этих центров не происходит, то образуются двойные, тройные и множественные кости (sesamo bipartitum, tripartitum, multipartitum). Окостенение голеностопного сустава и стопы по возрастам может быть представлено в виде следующей схемы. В костях плюсны выявляются псевдоэпифизы, но встречаются они реже, чем в кисти. Они очень разнообразны по форме и могут быть несимметричными. 359

Рис. 199. Наиболее часто встречающиеся добавоч­ ные кости стопы.

В средней фаланге V пальца очень часто эпифиз не появляется вовсе и ее диафиз сливается с дистальной фалангой. То же самое, но значи­ тельно реже наблюдается в IV пальце (бифалангия IV и V пальцев). Сроки синостозирования эпифизов с диафизами на стопе очень вариа­ бельны. Синостозы наступают в возрасте 15—20 лет. Однако возмож­ но и более раннее синостозирование. На стопе часто возникает более раннее синостозирование эпифизов в одной, реже в двух плюсневых костях (брахиметатарзия) или в одной или нескольких фалангах (брахифалангия), в силу чего происходит укорочение соответствующих пальцев. Такое изолированное ранее синостозирование чаще симмет­ рично, но может быть и односторонним. Д о б а в о ч н ы е к о с т и с т о п ы . В стопе, как и в кисти, встреча­ ются добавочные кости (рис. 199, 200). Однако они более стабильны и частота их достигает 25%. Если в запястье добавочные кости встречаются в одном из 100, то в пред­ плюсне—в одном из 4 случаев. Они заслуживают особого внимания, так как часто служат источником неправильной анатомической трак­ товки. В области голеностопного сустава встречаются 2 добавочные кости у внутренней и наружной лодыжек — os subtibiale (или paratibiale в зависимости от ее расположения) и os subfibulare (см. рис. 200, а, 12, 13). На стопе число добавочных костей достигает 11: 1. Os trigonum tarsi — треугольная кость у наружного выступа задне­ го отростка таранной кости. 2. Os tibiale externum — наружная берцовая кость, хотя располага­ ется у задневнутреннего края ладьевидной кости. Размеры этой доба­ вочной кости очень вариабельны. При больших размерах ее ладьевид360

Рис. 200. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы (общая схема). а — в прямой проекции; б — в боковой проекции.

ная кость представляется состоящей как бы из двух частей (naviculare tripartita). 3. Os sesamum peroneum (os peroneus accesorius) — сесамовидная малоберцовая кость, развивающаяся в сухожилии длинной малобер­ цовой мышцы, у места перегиба его через наружный край кубовидной кости. Размеры ее также очень вариабельны. Иногда она бывает двой­ ной. 4. Os supranaviculare, supratali — надладьевидная и надтаранная кости (одна или обе) у верхних краев ладьевидной или таранной костей на уровне их сустава. Располагаются так близко к краю той или другой кости, что образуют на ней вдавление. 5. Os vesalianum tarsi — у бугристости V плюсневой кости. 6. Os intermetatarseum — межплюсневая кость между основаниями I и II плюсневых костей. Иногда срастается с ними или с клиновидными костями. 7. Os calcaneus secundarium — вторая пяточная кость у передневерхнего края пяточной кости между ней, кубовидной и ладьевидной кос­ тями. 8. Os cuboideus secundarium — вторая кубовидная кость между пя­ точной и кубовидной с подошвенной стороны. 9. Os intercuneiforme — межклиновидная кость между I и II клино­ видными костями. Иногда их бывает две — тыльная и подошвенная (cuneiforme plantare и cuneiforme dorsale). 10. Os sustentaculum — у одноименного отростка таранной кости. 11. Os talus accesorius — несколько сзади предыдущей, у заднемедиального края таранной кости, между ней и пяточной костью. Большая часть костей располагается у тыла и по наружному краю стопы (2, 4, 6, 7, 9). По внутреннему краю располагаются 3 кости (2, 10, 11), с подошвенной стороны — одна (8) и сзади — одна (1). Чаще всего встречаются 1 (см. рис. 189, г) 2, 3 и 4, реже 5 и 6 (рис. 199), остальные — в единичных случаях. 361

Большинство перечисленных костей являются неслившимися в про­ цессе синостозирования центрами окостенения. Межплюсневые кости (впервые описанные В. Л. Трубергом в 1852 г.) и достигающие иногда значительных размеров, расцениваются как атавистический рудимент многолучевой конечности. Наружную большеберцовую кость, которая является неслившимся центром окостенения бугристости ладьевидной кости, отдельные авторы также рассматривают как рудимент VI луча, имеющегося и в настоящее время у ряда низших позвоночных, а неко­ торые — как сесамовидную кость, поскольку она вплетена в подошвен­ ную пяточно-ладьевидную связку и тесно связана с ней частью сухо­ жилия задней большеберцовой мышцы, которая прикрепляется к бугри­ стости ладьевидной кости. Эти кости обычно двусторонние и симмет­ ричные. По поводу os subtibiale и os subfibulare ряд авторов высказы­ вают мнение об их травматическом происхождении. В то же время часто они бывают также двусторонними. Постоянными добавочными костями являются 2 сесамовидные кости (медиальная — тибиальная и латеральная — фибулярная) в плюснефаланговом суставе I пальца. Наряду с ними встречаются непостоянные сесамовидные кости в межфаланговом суставе I пальца (редко в других межфаланговых суставах) и в плюснефаланговых суставах других пальцев (чаще II и V). Они обычно одиночные, но их может быть две и даже три. Все добавочные кости стопы схематически представлены на рис. 200. Добавочные кости стопы, которые встречаются довольно ча­ сто, являются одновременно и наиболее частой причиной диагностиче­ ских ошибок.

362