Repetitorium Notfallmedizin: Zur Vorbereitung auf die Prüfung 2. Auflage

J. Brokmann

R. Rossaint (Hrsg.) Repetitorium Notfallmedizin Zur Vorbereitung aufdie Prufunq »Notfallmedizin«

Printing: Ten Brink, Meppel, The Netherlands Binding: Sturtz, Wurzburg, Germany

J. Brokmann R. Rossaint (Hrsg.)

•

•

epeti onu

o fallmedizi ZurVorbereitung auf die Prufunq »Notfallmedizin«

2. aktualisierte Auflage Mit 39 Abbildungen und 87 Tabellen

~ Springer

Dr. med. Jorg Brokmann Prof. Dr. med. Rolf Rossaint

Klinik fur Anasthesioloqie Universitatskllnikurn Aachen PauwelsstraBe 30 52074Aachen

Ihre Meinung ist uns wicht ig: www.springer.com/978-3-642-04959-0 ISBN-13 ISBN-13

978-3-642-04959-0 2. Auflage Springer-Verlag Berlin HeidelbergNewYork 978-3-540-33702-7 1. AuflageSpringer Medizin VerlagHeidelberg

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die DeutscheNationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografischeDaten sind im Internet uber http ://dnb.d -nb.deabrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich qeschutzt, Die dadurch beqrundeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks, desVortrags, der Entnahmevon Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderenWegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. EineVervielfaltiqunq diesesWerkesoder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschlandvom 9. September1965in der jeweils geltenden Fassung zulas siq, 5ie tst qrundsatzllch verqutunqspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen desUrheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, 2010

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw.in diesemWerkberechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dasssolcheNamenim SinnederWarenzeichen- und Markenschutzgesetzgebungalsfrei zu betrachtenwaren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fur Angabenuber Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag keine Gewahrubernornrnen werden. Derartige Angabenrnussen vom jeweiligen Anwenderim Einzelfall anhandanderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uberpruft werden. Planung: Dr.Anna Kratz, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Schmitt, Heidelberg Copy-Editing: Bettina Arndt, Gorxheimertal Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: medionet PublishingServices Ltd. Berlin SPIN 12274826 Gedrucktauf saurefrelern Papier

22/2122 - 5 4 3 2 1 0

v

Vorwort zur 2. Auflage Wichtige Merkmale der Notfallmedizin sind Interdisziplinaritat und Dringlichkeit. Aber auch Sicherheit und Fachkompetenz sind notwendig. Unter diesen Gesichtspunkten soli Ihnen das vorliegende Buch in kurzer und pragnanter Weise notfallmedi zinisches Wissen vermitteln. Ob Sie es fur die Vorbereitung auf die Priifung nutzen mochten, es fur die Patienten versorgung benotigen oder zum Nachschlagen nach Einsatzen: Das vorliegende Buch soli Ihnen eine adaquate Behandlung und Therapie des Notfallpatienten errnoglichen. Als Notfallmed iziner/in unterliegen Sie standigen Neuerungen und miissen Ihr Wissen an die Entwicklungen der jeweiligen Fachgebiete anpassen. Damit Ihnen auch wieder die neuesten Informationen zur Verfiigung stehen, haben wir bereits zwei Jahre nach dem Erscheinen der ersten Auflage eine Oberarbeitung fiir Sie durchgefiihrt. Sie erhalten somit die Moglichkeit, Ihr Wissen auf den aktuellen Stand bringen zu konnen, Selbstverstandlich fiihrt die zweite Auflage das didakti sche Konzept weiter. Pragnant und wohl geordnet erhalten Sie Informationen in festgelegter Reihenfolge: Definition, Allgemeines, atiologischer und pathophysiologischer Hintergrund, Symptornatik, Diagnostik, Differentialdiagnostik sowie Hinweise zu Therapie und MaBnahmen. Sie finden sich schnell und zuverlassig zurecht. Wir wiinschen Ihn en erfolgreiche Einsatze, im Sinne fiir den Patienten.

Aachen, im [anuar 2010

Iorg Brokmann Rolf Rossaint

VII

Inhaltsverzeichnis 3.9

Allgemeine Notfallmedizin

4

Medizinproduktegesetz

67

Literatur

68

Einsatztaktik

69

]. Brokmann, W Huckenbeck 3

Organisation und Struktur

S. Beckers 1.1

Rettungskette

1.2

Notarzt- und Rettungsdienst in

3

Deutschland

6

4.1

Einsatzablauf..

69

4.2

Gefahren an der Einsatzstelle

70

4.3

Luftrettungseinsatz

72

4.4

Technische Rettung

76

4.5

Sekundar-lntensivtransport

77

4.6

Obergabe und Obernahme von Patienten

80

Gefahrstoffeinsatz

80

1.3

Rettungsdienstpersonal

10

1.4

Rettungsdienstfahrzeuge

14

4.7

1.5

Luftrettung

19

4.8

Sichtung

82

1.6

l.anderspezlflsche Besonderheiten der

4.9

Einsatzeinheiten /SEG

83

1.7

Aufgaben und Pflichten der Funktions-

Landesrettungsd ienstgesetze

23

4.10 Transportverwe igerung

83

4.11

Leichenschau im Rettungsdienst

84

bereiche

23

Literatur

91

1.8

Leitstelle. Kornmunlkatlon, Funk

29

WeiterfUhrende Internetadressen

91

1.9

Zusammenarbeit mit Behorden

33

1.1 0

Oualitatsmanaqernent

Medizinische MaBnahmen

93

34

Literatur WeiterfUhrende Internetadressen

2

Hygiene und Arbeitsschutz

5

t. Brokmann

.40 :

.40

41

S. Beckers

5.1

Sicherung der Atemwege

93

5.2

Freimachen der Atemwege

93

5.3

Intubation

5.4

Beatmung in der Notfa llmediz in

98 102

2.1

Hygiene

.4 1

5.5

Thoraxdrainage

105

2.2

Impfungen

.48

5.6

Zugange

106

2.3

Arbeitsschutz

50

5.7

Volumentherapie

108

2.4

Meldepflichtige Erkrankungen

53

Literatur

116

2.5

Infektionstra nsport

54

3

6

57 57

Diagnostik und Oberwachung

59

6.1

Leitlinien (»Guidelines«) zur Reanimation

117

Untersuchung von Notfallpatienten

59

6.2

Erwachsene

118 128

(CPR) M. Skorning

]. Brokmann 3.1

Kardiopulmonale Reanimation

Literatur WeiterfUhrende Internetadressen

117

3.2

EKG. 12-Kanal

60

6.3

Kinder

3.3

Defibrillator

63

6.4

Post-Reanimationsphase

131

3.4

Blutdruckmessung

64

6.5

Neugeborenen-Reanimation

132

3.5

Pulsoxymetrie

65

3.6

Kapnometrie/Kapnographie

65

3.7

Sonographie

66

3.8

Spritzenpumpen

67

VIII

Inhaltsverzeichnis

II

Spezielle Notfallmedizin

219

11

GefaBnotfalle

11.1

Aortendissektion

219

11.2

Bauchaortenaneurysma

220

B. Bouillon

7

Kardiozirkulatorische Notfalle

7.1

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

137

7.2

HerzrhythmusstOrungen

142

7.3

Schrittmacher- und lCD-Patient

152

7.4

Herzinsuffizienz

7.5

Kardiogener Schock

11.3 Arterielie Embolie

220

11.4 VenoseThrombose

221

137

Literatur

222

G. Michels, u.c. Hoppe 12

Traumatologische Notfalle .. ..... .. •.. 223

12.1

Wunden und Blutungen

B. Bouillon 227

12.2 Abdom inaltrauma

227

158

12.3 Thoraxtrauma

228

" .155

7.6

lunqenodern

161

12.4 Extrernltatentrauma

230

7.7

Lungenembolie

163

12.5 Schadel-Hlrn-Traurna

231

7.8

Hypertensiver Notfali

166

12.6 Wirbelsaulentrauma

232

7.9

Hypotone Kreislaufdysregulationen

170

12.7 Polytrauma

234

172

12.8 Amputationsverletzungen

236

12.9 Literatur

236

7.10 Schockformen 7.11

,

Anaphylaxie/anaphylaktoide Reaktion

175

Literatur

179

13

Neurologische Notfalle

237

G. Michels, U. C. Hoppe 8 8.1 8.2 8.3

Respiratorische Notfalle .. •.. •. . .. . ... 181

13.1

G. Michels, V.c. Hoppe

13.2 Subarachnoidalblutung

242

181

13.3 Subduralblutung

244

186

13.4 Epiduralblutung

245

189

13.5 Intrazerebrale Blutung

247

Asthma bronchiaIe Akute Exazerbation der COPD Fremdkorperasplration

Zerebrale lscharnle

, . .237

8.4

Akute Pneumonie/akute Bronchitis

192

13.6 Epilepsie/zerebraler Krampfanfall.

249

8.5

Inhalat ionst rauma

194

13.7 Unklare Bewusstlosigkeit/Koma

253

13.8 Akute Meningitis

258

8.6

9

Hyperventilation

196

Literatur

198

Stoffwechselnotfalle G. Michels, u.c. Hoppe

199

14

Literatur

260

Psychiatrische Notfalle

261

T. Messer, C. Tiltscher, F.-G. Pajonk

9.1

Hypoqlykarnle

199

9.2

Diabetisches Koma

202

9.3

Urarnlsches Koma

204

9.4

Seltene endokrinologische Notfalle

207

9.5

Storunqen des Wasser- und

14.1

Haufiqkeit, Definition , Diagnostik, aligemeine Therapieprinzipien

14.2

261

Hauflqe psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen und deren Behandlung

"

265

Elektrolythaushalts

209

14.3 Spezielie psychiatrische Krankheitsbilder

268

Literatur

212

14.4 Rechtliche Aspekte

272

10

Chirurgische Notfalle

213

10.1

Akutes Abdomen

B. Bouillon 10.2 Gastrointestinale Blutung Literatur

15

273

Padiatrische Notfalle

275

S. Wiese

213 217

Literatur

15.1

Anatomische und physiologische Besonderheiten

275

15.2

Krampfanfali (Fieberkrampf)

279

218

IX

Inhaltsverzeichnis

15.3

Verlegungen der oberen Atemwege

281

15.4

Obstruktion der unteren Atemwege

287

15.5

Obstruktive Bronchitis und Bronchiolitis

290

15.6

PI6tzlicher Kindstod - »sudden infant

15.7

16

death « (SID)

291

Kindesmisshandlung

294

20

.347

20.1

Urologische Notfalle Ophthalmologische Notfalle

352

20.3

HNO-Notfalle

.353

Literatur.

.355

Gynakologische Notfalle . . .. •..... ... 297

16.1

Geburt

297

16.2

Vena-Cava-Kompressionssyndrom

.302

16.3

Eklampsie

.302

16.4

Vaginale Blutung

.303

16.5

Vergewaltigung

.304

Literatur.

.304

17

Intoxikationen

17.1

Aligemeines

305 .305

17.2

Alkoholintoxikation

.307

17.3

Alkylphosphate

.309

17.4

Blausaureintox ikation

309

17.5

Orogen

.310

17.6

Kohlenmonoxid

.314

17.7

Kohlendioxid

315

17.8

Reizgase

316

17.9

L6sungsmittel

G. Michels, ]. Brokmann

316

17.10 Schaumbildner

.317

17.11 Sauren- und l.auqenveratzunqen

.317

17.12 Medikamentenintoxikation

.319

17.13 Methamoglobinbildner

.322

17.14 Antidote

.322

Literatur.

.324

ThermischeVerletzungen

325

t. Brokmann 18.1

UnterkGhlung

325

18.2

Erfrierung

.326

18.3

Sonnenstich, Hitzeersch6pfung , Hitzschlag . 327

18.4

Verbrennungen

.328

Literatur.

.333

Physikalisch-chemische Notfalle

335

19

347

20.2

t. Brokmann

18

Sonstiqe Notfalle t. Brokmann

S. Wiese 19.1

Strornunfalle

19.2

Ertrinkungsnotfall

.335 .338

19.3

lauch- und Oberdruckunfall

.341

19.4

Sauren-Lauqen-Veratzunqen

344

III

Medikamente

21

Medikamente in der Notfallmedizin . . 359

21.1

Grundlagen

21.2

Applikationsformen

360

21.3

Wirkstoffe der Notfallmedizin

.361

t. Brokmann, G. Michels .359

XI

Autorenverzeichnis Beckers, Stefan, Dr.

Michels, Guido, Dr.

AIXTRA - Aachenerlnterdiszlplinares Trainings-

Klinik IIIftir InnereMedizin,

zentrum fiir medizinischeAusbildung,

Universitatskllnlkzu K61n

Klinik fUr Anasthesioloqie, Universltatskllnlkum der

Kerpener Str. 62,

MedizinischenFakultatder Rhelnisch-Westfalisch-

50937K61n

Technischen-Hochschule Aachen Pauwelsstr.30,

Pajonk, Frank-Gerald, Prof. Dr.

52074Aachen

Privat-Nerven-Klinik Dr. Kurt Fontheim

Bouillon, Bertil, Prof. Dr.

38704Liebenburg

Lindenstr. 15, Klinik fur Unfallchirurgie, Orthopadie und Sporttraumatologie,

Skorning, Max, Dr.

Klinikum K6ln-Merheim

Klinik fUrAnasthesioloqie,

OstmerheimerStr. 200,

Unlversitatskllnlkurn Aachen Pauwelsstr.30,

51109K61n

52074Aachen Brokmann, Jorg, Dr. Klinikfur Anasthesloloqie,

Tiltscher, Cordula, Dr.

Universitatskllnikum Aachen

Klinik fUrPsychiatrie,Psychotherapie, Psychosomatik,

Pauwelsstr.30,

Bezirkskrankenhaus Augsburg

52074Aachen Hoppe, Uta

c., Prof. Dr.

Dr.-Mack-Str. 1, 86156Augsburg

Klinik III filr InnereMedizin,

Wiese, Stefan, Dr.

Unlversitatsklinik zu K61n Kerpener Str. 62,

IntensiveCare, MaximaMedischCentrum De Run 4600, 5504DBVeldhoven, Niederlande

50937K61n Huckenbeck, Wolfgang, PODr. Institut fur Rechtsmedizin, UniversltatsklinikDusseldorf Moorenstr.5, 40225Dusseldorf Messer,Thomas, Dr. Klinik fUrPsychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Bezirkskrankenhaus Augsburg Dr.-Mack-Str. 1, 86156Augsburg

1 Organisation und Struktur S. Beckers

1.1

Rettungskette

1.2

- 3

1.7

Aufgaben und Pflichten der Funktionsbereiche - 23

Notarzt- und Rettungsdienst in Deutschland - 6

1.8

Leitstelle, Kommunikation, Funk

1.3

Rettungsdienstpersonal

1.9

Zusammenarbeit mit Behorden

1.4

Rettungsdienstfahrzeuge

1.10

Oualitatsrnanaqernent

1.5

Luftrettung

1.6

Landerspeziflsche Besonderheiten der Landesrettungsdienstgesetze - 23

1.1

Rettungskette

- 10 - 14

- 19

Literatur

tor Jedermann mogllch

'~ .._.. /

/

a

[eder der in einer Notfallsituation - im Faile einer lebensbedrohlichen Erkrankung oder Verletzung, bei einem Unfall oder einer Vergiftung - Hilfe von seinen Mitmenschen erwartet, sollte selbst fahig sein, Hilfe zu leisten und dies als seine menschlic he Ptlicht ansehen. In Not- unci Unglucksfallen Hilfe zu leisten, ist nicht nur sittliche, sondern auch eine rechtliche und damit gesetzlich festgeschriebene Pflicht.

- 33

- 34

- 40

Weiterfiihrende Internetadressen

Der Begriff der sog. »Rettungskette« beschreibt die praklinische Versorgung von Notfallpatienten als ein zeitliches, idealerweise reibungsloses Ineinandergre ifen von Einzelschritten, so dass damit eine bestm ogliche Versorgung gewahr leistet werden kann. Insgesamt hangt die Qua litat der Versorgung dabei von der »Starke- jedes einzelnen Gliedes der Rettungskette ab (D Abb. 1.1).

SofortmaBnahmen

- 29

- 40

/ Qualifizierte Notfallversorgung

Abb. 1.1. Rettun gskette

o

Wicht ig GemaB § 323c Strafgesetzbu ch ist in Deutschland jeder gesetzlich verpfl ichte t, Erste Hilfe zu leisten, insofern -

ihm die Hilfeleistung den Urnstanden entsprechend zumutbar lst,

-

er durch die Hilfeleistung nicht andere w icht ige Pflichte n verletzt, sich der Helfer dur ch die Hilfelei stung nicht selbst in Gefahr bringen muss.

4

Kapitell . Organisation undStruktur

Wer dementsprechend bei UnglUcks- oder Notfallen keine Hilfe leistet, kann mit einer Freiheitsstrafe biszu 1 Jahr oder miteiner Geldstrafe bestraft werden. Handelt es sich bei dem Hilfeleistenden urn einen Arzt, so muss er nach aktuellster Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Munchen mindestens in der Lage sein, die Regeln des Basic Life Support (BLS) anwenden zu konnen. Eingeschrankt wird die gesetzliche Verpflichtung zur Hilfeleistung allerdings durch die Zumutbarkeit der Hilfeleistung. So ist man z. B. nicht verpflichtet, an einem Notfallort Hilfe zu leisten, wenn man sich dadurch als Helfer selbst in Gefahr bringt. Als Beispiel gilt hier, dass man von einem Nichtschwimmer nicht erwarten kann, einen Ertrinkenden zu retten. Zudem ist die Verpflichtung zur unmittelbaren Hilfe eingeschrankt, wenn dadurch andere wichtige Pflichten verletzt wiirden (z. B. Aufsichtspflicht bei Lehrern).

Lebensrettende Sofortmallnahmen (LSM)

-

-

Absicherung eines Unfallortes und ggf. Rettung eines Betroffenen aus einemGefahrenbereich MaBnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung,einschlieBlich Defibrillation Stillung einer lebensbedrohlichen Blutung MaBnahmen zur Schockbekarnpfunq Stabile Seitenlage Abnahme des Schutzhelms beiZweirradfahrern

Die Hilfsorganisationen (ASB, DRK, MHD, JUH), sowie verschiedene private Anbieter bieten Kurse in »Lebensrettende Sofortmafsnahmen am Unfallort- (LSM) an. Der Umfang betragt vier Doppelstunden. Diese sind fur den Erwerb des PKW-oder MotorradfUhrerscheins (Fuhrerscheinklassen A, AI, B, BE, L, M, S und T) Pflicht.

a

Tab. 1.1. Notrufnummern in der Bundesrepublik

Deutschland Poli zei

110

Feue rwe hr

112

Rettungsdien st : Baden-Wurttemberg

19222

Bayern

112/19222

Berlin

112

Brandenburg

112

Bremen

112/19222

Hamburg

112

Hessen

112

Mecklenburg Vorpommern

112

Niedersachsen

112/19222

Nordrhein-Westfalen

112

Rheinland-Pfalz

112/19222

Saarland

110119222

Sachsen

112

Sachsen-Anhalt

112

Schleswig -Holstein

112119222

Thurinqen

112

des Notrufs, urn fachliche Hilfe anzufordern, ist fur das weitere Ineinandergreifen der Rettungskette und somit fur die Einleitung weiterer MaGnahmen elementar (Notrufnummern: a Tab. 1.1 und a Tab. 1.2).

Die funf »W's« des Notrufs

-

Wo istder Notfall passiert? Was ist passiert? Wie viele Personen sind betroffen? Welche Arten vonVerletzungen/Erkrankungen liegen vorl Warten auf Ruckfragen!

Notruf Gernaf den internationalen Leitlinien fur die Herz-

Iedem ist es aber jederzeit moglich und zumutbar, den Rettungsdienst zu verstandigen: Ein Absetzen

Lungen-Wiederbelebung gilt fiir den Zeitpunkt des Notrufs:

Notruf zuerst (sog. »phone first«) bci Erwachsenen, ausgenommen Trauma, Ertrinken, Kinder Schneller Notruf (sog. »phone fast«) bei Notfallen mit Kindern, Trauma oder Ertrinken nach Durchfuhrung lebensrettender Sofortma6nahmen

a

Tab. 1.2. Notrufnummern in angrenzenden

Staaten/Europaweit Europaweit

Notruf

112

Schweiz Polizei

117

Feu erwehr

118

Rett un gsdienst

144

REGA·Rett ung

1414

Feuerwe hr

122

Rettungsdienst

144

Feuerwehr

100

Rettungs dienst

100

Feuerwehr

112

Rettungsdienst

112

Feuerwehr

112

Rettungsdienst

112

6sterreich Polizei

133

Belgien Polizei

101

Niederlande Polizei

112

luxemburg Polizei

113

112

~

Ab-

schn. »Kardiopulm ona le Reani mati on" ~ Kap.6.

Erste Hilfe Uber die lebensrettenden Sofortma6nahmen hinaus zahlen zur sog. »Ersten Hilfe- folgende Ma6nahmen, die sowohl von Laien als auch von ausgebildeten Ersthelfern oder sog. »first responderndurchgefiihrt werden konnen: Mafsnahmen zur Wundversorgung Erstma6nahmen bei akuten Erkrankungen (z, B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Asthma, Krampfanfall) Erstma6nahmen bei thermischen Schadigungen (z. B. Verbrennung, Verbruhung, Unterkuhlung, Erfrierung, Sonnenstich) Erstma6nahmen bei Verletzungen und beson deren Notfallen (z. B. Knochenbriiche, Strom unfall, Veratzung, Vergiftungen) Durch Besuch eines von einer der Hilfsorganisati onen (ASB, DRK, MHD, JUH) oder eines privaten Anbieters angebotenen Kurses konnen sich Laien das Wissen hierzu aneignen, urn fur eine Vielzahl von Notfallen, die sowohl im privaten als auch im beruflichen Umfeld vorkommen konnen, vorbereitet zu sein.

9

Wichtig Ein Erste-Hilfe-Kurs ist in Deutschland Pflicht klassen C, CE, ci , C1E, 0, DE, 01 ,01E,fUr den

Feuerwehr

112

Rettungsdienst

112

Feuerwehr

18

Erste-Hilfe-Ausbildung ist eine Wiederholung

Rettungsdienst

17

im Zwei-Jahres-Abstand vorge schrieben.

Feuerwehr

998

Rettungsdienst

999

Feuerweh r

ISO

Rettungsdienst

ISS

Frankreic h Polizei

Eine ausfiihrliche Darstellung findet sich in

fur den Erwe rb der lKW-und BusfUhrerschein-

Danernark Polizei

1

5

1.1 . Rettu ngskette

Erwerb eines Personenb ef6rderungsscheins sowie fUr aile Segel- und Mo torbootfUh rerscheine . 1m Rahmen einer berufs gen ossenschaftlichen

17

Polen Palizei

997

Tschechische Republik Palizei

l S8

Rettungsdienst Mit der Ankunft des Rettungsdienstes wird eine notfallmedizinische Erstversorgung eingeleitet, mit dem Ziel, die Vitalfunktionen Bewusstsein, Atmung und Kreislauf aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen und den Patienten unter Aufre-

Kapitell . Organisation und Struktur

6

cherhaltung dieser Transportfahigkeit in ein geeignetes Krankenhaus zu bringen (s. unten).

Klinische Versorgung In der Zielklinik konnen nach Ubergabe an eine Notaufnahme (lokal unterschiedlich organisiert als interd isziplinare Einheit oder fachspezifisch gegliedert) oder eine Intensivstation umfangreiche diagnostische und therapeutische Moglichkeiten genutzt werden, urn eine endgiiltige Versorgung einzuleiten. Die Weitergabe aller im Laufe der praklinischen Versorgung dokumentierten Daten ist hierbei essentiell.

Notarzt- und Rettungsdienst in Deutschland

1.2

Definition Rettungsdienst Der Rettungsdienst stellt durch eine Vorhaltung »24 h am Tag und 365 Tage im Iahr- und den Einsatz von qualifiziertem Rettungsfachpersonal (s. unten) sowie geeigneten Rettungsmitteln schnellstmogliche und fachgerechte Hilfe bei medizinischen Notfallen aller Art zur Verfugung, In der Schweiz wird der Terminus »Sanitat- und in Osterreich der Begriff »Rettung- synonym verwendet.

Bereiche des Rettungsd ienstes

-

-

Bodengebundener Rettungsdienst, d. h. Notfallrettung und qualifizierter Krankentransport Luftrettung Bergrettungsdienst Wasserrettungsdienst

Die Berg- und Wasserrettung iibergeben die Patienten nach ihrem Rettungseinsatz zur weiteren Versorgung in der Regel an den bodengebundenen Rettungsdienst. In Deutschland wird der Rettungsdienst nach dem Forderalismusprinzip organisiert und somit durch Landesgesetze geregelt. Durch landesrechtli-

che Regelungen wiederum werden die Landkreise oder kreisfreien Stadte als Trager des Rettungsdienstes beauftragt. Der jeweilige Rettungsdiensttrager kann diese Aufgabe entweder eigenstandig sicherstellen, indem er Ausstattung und Personal stellt. Er kann die Aufgabe aber auch an die im Rettungsdienst und Katastrophenschutz tatigen Wohlfahrtsverbande (ASB, DRK, JUH, MHD), die hauptberuflichen Kraften der jeweiligen Feuerwehr oder private Rettungsdienstunternehmen iibertragen. Eine Besonderheit stellt die Luftrettung dar. Sie wird an den meisten Standorten gemeinsam von den Betreibern der Rettungshubschrauber in Zusammenarbeit mit den beteiligten Krankenhausern und Hilfsorganisationen betrieben. Von der individualmedizinischen Patientenversorgung des Regelrettungsdienstes muss man die Versorgungsstrukturen beim Massenanfall von Verletzten (MANV) oder bei einem GroGschadensereignis abgrenzen . Grundlage fur diese Vorkehrungen ist die Tatsache, dass in der Initialphase eines MANV die fur eine individualmedizinische Patientenversorgung erforderlichen Einsatzkrafte nicht in ausreichender Zahl zur Verfiigung stehen . Die medizinische Einsatzleitung ubernehmen in einem solchen Fall ein Leitender Notarzt (LNA, Naheres s. unten) in Zusammenarbeit mit einem Organisatorischen Leiter Rettungsdienst (OrgIlOLRD, Naheres s. unten) . Die Einsatzkrafte des Regelrettungsdienstes werden zudem vor art bei Bedarf durch Helfersog. Einsatzeinheiten (EE)oder Schnelleinsatzgruppen (SEG) unterstiitzt, deren Vorhaltung regional unterschiedlich organisiert sein kann. In weniger dicht bevolkerten oder infrastrukturell weniger gut versorgten Gebieten werden zunehmend Strukturen, sog. »first responder«, etabliert: Helfer von vor art ansassigen Hilfsorganisationen oder freiwilliger Feuerwehren werden parallel zum erforderlichen Rettungsmittel alarmiert und uber nehmen eine Erstversorgung des Notfallpatienten (u. a. mit Friihdefibrillation) bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes.

Definition Notfallmedizin Notfallmedizin ist die Einleitung einer Intensivtherapie mit eingeschrankten diagnostischen, the-

1.2 · Notarzt - und Rettungsdienst in Deutschland

rapeutischen und personellen Moglichkeiten unter erschwerten iiu13eren Bedingungen. Sie sollte moglichst kurzfristig nach Eintritt des Geschehens einge!eitet werden mit dem Zie!: das Uberleben des Notfallpatienten zu sichern, irreversible Schaden zu vermeiden, Voraussetzungen fur eine auf das Grundleiden ausgerichtete klinische Behandlung und Rehabilitation zu schaffen.

Indikationen fur eine notfallmedizinische Behandlung -

Manifeste oder drohende Storunqen der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf, Bewusstsein)

-

Manifeste oder drohende

Schadiqunqen

von Organen, Organsystemen oder Korper teilen unabhanqlq von der auslosenden Ursache (Trauma, Erkrankung etc.) -

Akute Schmerz- und

Errequnqszustande

Definit ion Notfallpatient Notfallpatienten werden wie folgt definiert: »Personen , die sich infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstiger Umstande in Lebensgefahr befinden oder deren Gesundheitszustand in kurzer Zeit eine wesentliche Verschlechterung vermuten lasst, sofern nicht unverziiglich medizinische Hilfe eingreift.« Irn Unterschied zur Situation in der hausarztlichen Praxis zeichnet sich die notfallmedizinische Versorgung dadurch aus, dass der Arzt bzw. das Rettungsdienstpersonal zum Patienten kommt und nicht umgekehrt. Charakteristisch ist neben den erschwerten Arbeitsbedingungen (z, B. storende Schaulustige oder Angehorige, enge Treppenhauser, eingeklemmte Patienten, schlechte Lichtverhaltnisse), dass in den meisten Fallen der Patient und seine Krankengeschichte unbekannt sind, aber dennoch Entscheidungen iiber das therapeutische Vorgehen zeitkritisch getroffen werden miissen . Eine konsiliarische Beratung mit Fachkollegen tiber behandlungsspezifische oder diagnostische Optionen sowie eine ausfuhrliche Literaturrecherche vor Ort sind nicht moglich, so dass mit den

7

verfiigbaren Mitte!n oft eine definitive Diagnosestellung nicht zu erreichen ist. Es ergibt sich daher meist eine Arbeitsdiagnose. In deren Mittelpunkt steht eine adaquate Stabilisierung der Vitalfunktionen. Alle weiteren notwendigen diagnostischen und krankheitsspezifischen Malinahmen sind in der praklinischen Notfallversorgung sekundar und miissen der Klinik vorbehalten bleiben .

Kassenarztlicher Notdienst und kassenarztliche Notdienstpraxen Die 17 kassenarztlichen Vereinigungen in Deutschland stellen die bedarfsgerechte kassenarztliche Versorgung rund urn die Uhr sicher. Sie sind fur die regional gleichmafsige Verteilung der niederge!assenen Arzte zustandig und organisieren die Notfall- und Bereitschaftsdienste in den sprechstundenfreien Zeiten . Am kassenarztlichen Notfalldienst mussen alle niedergelassenen Arzte teilnehmen. Eine Freiste!lung, ganz, teil- oder zeitweise, ist nur aus schwerwiegenden Grunden moglich, z. 8.: korperlicher Behinderung, besondere familiare Verpflichtungen oder Teilnahme an einem klinischen Bereitschaftsdienst mit Notfallversorgung. In breiten Bevolkerungsanteilen kommt es zu Verwechslungen aufgrund mangelnder Kenntnis der begrifflichen Unterschiede zwischen Notarztdienst als Teil des Rettungsdienstes und dem (kassenarztlichen) Notdienst. In Rettungsdienstbereichen mit sog. integrier ter Leitstelle, d. h. wo beide Strukturen an einer Stelle organisiert werden, spielt dieses Problem eine untergeordnete Rolle. Andernfalls ist es naturlich unbestritten Aufgabe des kassenarztlichen Notdienstes, im Falle einer lebensbedrohlichen Situation des Patienten eine Erstversorgung bis zum Eintreffen des nachgeforderten Notar ztes durchzufuhren, Zunehmend existieren zudem in vielen KVBezirken oft an Krankenhauser angegliederte Notdienstpraxen, die eine hausarztliche Versorgung auch au6erhalb der Praxisoffnungszeiten fur die Behandlung nichtlebensbedrohlicher Erkrankungen und Verletzungen sicherstellt (D Tab. 1.3).

1

8

Kapitel1 . Organisation und Struktur

a

Tab. 1.3. Vergleich von Notarztdienst und Kassenarztllchem Notdienst

Notarztdienst

Kassenarztticher Notdienst

lebensbedrohliche Erkrankungen

Nichtlebensbedrohliche Erkrankungen

24 h taqlich

Wenn der Hausarzt nicht erreichbar ist

Fahrt mit Einsatzfahrzeug

Erganzt durch Notdienstpraxen

Unterstlitzt meist durch Rettungsassistent

Fiihrt mi t Taxi. ggf. mit Einsatzfahrzeug

Kann an kassenarztlichen Notdienst verweisen

Ruft Notarzt bei lebensbedrohlichen Erkrankungen

Aufgrund region al unterschiedli cher Strukturen kann der kassenarztliche Bereitschaftsdienst aber durchaus auch in das Notarztkonzept des jeweiligen Rettungsdienstbereiches eingebunden sein . In diesem Fall wird fur die eingesetzten Arzte dann der Nachweis der erforderlichen Qu alifikationen erforderlich.

Notarztsys teme Bei den bodengebundenen Not arztsystemen unterscheidet man zwischen dem sog. Rend ezvous- und dem Statio nssystem: Stationssystem Ein mit zwei Rettun gsassistenten und einem Notar zt besetzter Notarztwagen (NAW) - meist an einem Krankenhaus stationiert - fahrt die Einsatzstelle an. Zeitgleich wird ein Rettungswagen (RTW) alarmi ert , wenn dieser den Patienten schneller erreichen kann . Nach notfallmedizinischer Erstversorgung wird der Patient mit dem Notarztwagen bei gegebener Indikation zur notarztlichen Versorgung und Betreuung in die entsprechende Zielklinik transportiert. Rendezvous-System Die Rettungsleitstelle entsendet bei gegebener Ind ikation parallel ein Notarzt-Einsatz- Fahr zeug (NEF) und einen Rettungswagen zum Einsatzort. Der Patient kann ggf. im Rettung swagen vom Notarzt auf der Fahrt in die Klinik betreut werden. Ein gro6 er Vorteil des Rend ezvous-System s ist die hohere Flexibilitat, da der Notarzt fur andere Einsatze zur Verfiigung steht, sofern keine Transport-

begleitung erforderlich ist. Aus diesem und auch aus Kostengriinden verliert das Stationssystem im bundesdeutschen Rettungsdienst zunehmend an Bedeutung. Oemgegeniiber steht der Vorteil des oft eingespielten Teams im Rahmen des Stationssysterns. Denn das hat zudem die besseren Moglichkeiten der retro spektiven Einsatzanalyse. Welches der vorgenannten Systeme letztendlich umgesetzt wird, ist von infra strukturellen Rahmenbedingungen, wie Lage der Krankenhauser, der Feuer- und/ oder Rettungswachen, abhangig.

Einsatzformen Im Rahmen des bodengebundenen Rettungsdien stes, genauso wie in der Luftrettung, kann zwischen dem Primar- und dem Sekundareinsatz unterschie den werden (a Abb. 1.2). Prlrnareinsatz: Der Primareins atz gilt nach Mitteilung der Einsatzdaten bis zum Eintreffen am Notfallort als dringlich, da aufgrund der eingegangenen Notfallmeldung von einer vitalen Bedrohung des Patienten auszugehen ist. Damit legitimiert sich auch die Inan spruchnahme von Sonderbzw. Wegerechten (»Blaulicht und Martinshorn«) durch die Rettungsmittel. Uber eine Verwendung von Sonder- bzw. Wegerechten bei dem Transpor t des Notfallpatienten auf dem Weg zum Krank enhaus wird dann ind ikationsabhangig indi viduell durch das Rettungsdien stpersonal entschieden. Sekundareinsatz: Der Sekundareinsatz ist definiert als Tran sport eines Notfallpatienten von Krankenhaus zu

9

1.2 . Notarzt- und Rettungsdienst in Deutschland

Sekundareinsatz

Prlrnareinsatz

DDDDD DDDDD DDDDD DDDDD DD D D D DD + D D

I

I ~ D D D D D D D ~I - -...~~ 10 0 0 0 011

,POOOOI ........- -

Notfallort

a

Schwerpunkt klinik

Krankenhaus

Abb. 1.2.Einsatzformen (Aus: GargaB et al.(2007) Das Rettungsdienst-Lehrbuch. 8. Auflaqe, Springer-Verlag)

Krankenhaus, wobei dieser dringlich oder nicht dringlich sein kann . Urn eine dringliche Transportindikation handelt es sich immer dann, wenn eine vitale Bedrohung fur den Patienten besteht und dieser aber nach der Primarversorgung im nachstgelegenen Krankenhaus einer Spezialabteilung zugefiihrt werden muss (z. B. Polytraumatisierte mit Schadel-Him-Trauma).

Prinzipien praklinischer Notfallversorgung »Stay and play« Prinzip der Rettungsdienstsysteme in Deutschland und Osterreich ist eine notarztliche Versorgung und Stabilisierung vor Ort. Falls notwendig wird ein Transport unter Begleitung eines Notarztes in ein geeignetes Krankenhaus vorgenommen.

»Load and go« (=»Scoop and run«) Vor allem im angloamerikanischen Raum sowie in den Niederlandcn existiert das System der Erst-

versorgung durch qualifiziertes Rettungsdienstpersonal mit anschlie6endem, schnellstrnoglichem Transport in ein Krankenhaus zur arztlichen Versorgung.

Struktur, gesetzliche Grundlagen In Deutschland werden pro Iahr mehr als 10 Mio. Einsatze in der Notfallrettung und im Krankentransport abgewickelt. Aufgabe des Rettungsdienstes ist die praklinische Erstversorgung von Notfallpatienten, mit dem Ziel der Herstellung einer Transportfahigkeit des Patienten . Unter Aufrechterhaltung dieser Transportfahigkeit soll der Notfallpatient unter fachgerechter Uberwachung in das nachste geeignete Krankenhaus verbracht werden. Auch der Transport von Nichtnotfallpatienten, z. B. Kranke, Verletzte oder andere hilfebediirftige Personen, gehort im weiteren Sinn zum Rettungsdienst. In Deutschland ist der Rettungsdienst eine staatliche Aufgabe, wobei die gesetzlichen Grundlagen in den Rettungsdienst- oder Feuerwehrge-

1

10

Kapitell . Organisation und Struktur

setze n der einzelnen Bundeslander festgeschrieben sind (s. unten ). Die Ausstattung der eingesetzten Rettungsm ittel ist in Norme n (z. B. DI N oder ISO) festgelegt. Diese werde n dem Stand der Mediz intec hni k fortlaufend ange pass t (s. unten ).

9

Wichtig Aufgabe des Rettungsdienstes ist die praklinische Erstversorgung von Notfallpatienten , d. h. Herstellung einer Transportfahigkeit, Transport unter fachgerechter Oberwachung und Aufrechterhaltung dieser Transpcr tfahiqkeit in das nachste, geeignete Krankenhaus.

Der Rettungsdi enst wird als Teil der kommunalen Selbstver waltung von den Kreisen und krei sfreien Stadten oder in gebietsubergreifenden Zweckverbanden orga n isiert. Diese sind als jewe ilige Rettungsdiensttrager fur die Einri chtu ng, den Unterhalt und Aufrechterhaltung der Rettungsleitstelle, sow ie der Rettungswachen zustandig. Zurzeit existieren in Deutschl and ca. 400 Rettungsdi en stb ereiche mit einem durchschnittlich en Einz ugsgebiet von ca. 900 km 2 und ca. 200.000 Einwoh ne rn . Gemaf den jewe iligen Landesrettungsd ien stgesetzen sind die zustand igen Trager des Rettungsdi en stes dazu verpfllchtet , durch schnittliche Hilfsfristen bei Hilfeersuchen einzuhalten, wob ei diese dann regiona l von den jeweiligen Bedingungen der Infrastru ktur abhangig gemacht werd en . Wo welche Rettungsmittel in ne rhalb eines Landkreises oder einer Stadt station iert sind, hangt u. a. ab von : Bevolkerungsdichte, Einsatzaufkommen nach Haufigkeit und Dringlichkeit, Bebauung, infras tru kturellen Gegebenheiten. Dies findet Niederschlag in den jeweiligen Rettungsdienst-Bedarfsplanen, die d ie notig e Anz ahl von Notarztstandorten, Rettungswagen , Krankenwagen etc. festleg en. Die ein satzbereiten Fahrzeuge sind an Rettungswachen, kombinierten Rettungsund Feuer wachen oder an Krankenhau sern stationiert.

Rett ungsdienstgesetze der Lander Da der Rettungsdi en st in Deutschland na ch dem Fod era lismus-Prinzip organis iert ist, geben Rettungsdi en st- ode r Feuerwehrgesetz e der ein zeln en Bundeslander die stru ktur ellen Rahmenbedingungen vor. Das jeweilige Landesrecht stellt die Funktionsfahigkeit des Rettungsdienstes siche r und definiert zudem org anisatorische Gegeb enheiten z. B. der Schnittstellen zur klinischen Versorgung oder ambulanten Versorgung. Die ein zeln en lan de srechtlichen Ges etzesgru ndlagen unterscheiden sich deutlich hin sichtlich struktureller Gegeb enheiten, so dass die Kenntniss uber besondere Regelungen und wichtiger Inhalte innerhalb de s jewei ligen Ein satzgebietes fur jeden tatigen Not arzt von Bedeutung ist.

1.3

Rettungsdienstpersonal

Seit Beginn der 1970er Jahre gewann m an zun eh mend die Erkenntnis, da ss in der Notfallmedizin bereits am Not fallort wichtige medi zin isch e MaBnahmen ein geleitet werden sollten, urn eine n vita l bed rohten No tfallpatienten zu stabilisieren und in einen fur den Transport ins Krankenhau s akze ptablen Zus tand zu verse tzen . Ziel war es auch damals scho n, eine optima le Folgebe ha ndlung sicherzustellen. Bis zu dieser Zeit war es allerdi ngs iiblich, Notfallpatienten einfach »ein zuladen- und ohne wesentliche weitere Versorgung schnellstmoglich in ein Krankenhaus zu verbringen. Vor allen Dingen im anglo-amerikanischen Raum wurde dafiir nichtarztliches Personal mit einer fundie rten Ausbildung, z. B. im sog. »Param edic-System(USA oder GroBbritannien), qualifiziert. 1m Gegensatz dazu ent schied man sich in Deutschland, Osterreich und anderen europaischen Staaten (u, a. Frankreich) dafur, mit der ar ztlichen Hilfe dir ekt am Notfallort zu beginnen. Aktuell existiert in Deutschland ein Rettungsdienstmodell, bei dem mit qualifiziertem nichtarztliche m Person al (Rett ungsassistenten, Rettungssanitater, S. unten) zusammen mit Notarzten auf aile gestellt en Anfo rderu ngen reagiert werden kann. Das Rettungsd ien stsystem in Osterreich ist dem deutschen System insgesam t sehr ahnlich,

11

1.3 . Rettungsdienstpersonal

In den neuen Bundeslandern wurde zu DDRZeiten der Notarztdienst auch als sog. »Schnelle Medizinische Hilfe« (SMH) bezeichnet. Der Begriff wurde vom russischen »skoraja medizinskaja pomoschtsch« abgeleitet. Die Aufgabe des nichtarztlichen Personals im bundesdeutschen Rettungsdienst besteht bei gleichzeitiger Alarmierung eines Notarztes im Wesentlichen darin, diesem zu assistieren bzw. bis zu seinem Eintreffen lebensrettende Ma6nahmen durchzufiihren und fiir eine Stabilisierung der Vitalfunktionen des Patienten zu sorgen (-+ im Gegensatz zu den Paramedics/Emergency Medical Technicians (EMT) in den USA oder Niederlanden, die auch invasiv tatig werden). Etwa 47.000 hauptberuflich Beschaftigte gibt es derzeit im bundesdeutschen Rettungsdienst, wobei es sich hierbei gr66tenteils urn Angeh6rige des anerkannten Ausbildungsberufs »Rettungsassistenten/Rettungsassistentin« handelt.

Rettungsassistent (RA)

»Rettungsassistent/Rettungsassistentin« (RA) ist die Berufsbezeichnung des in Deutschland anerkannten Ausbildungsberufes im Rettungsdienst. Ein RA absolviert eine 2-jahrige, 2800 h dauernde anerkannte Berufsausbildung . Sie umfasst: Theorie Klinikpraktikum Rettungswachenpraktikum

Aufgaben eines Rettungsassistenten -

Versorgung von Notfallpatienten bis zum

-

Assistenz bei MaBnahmen des Arztes oder

-

Eigenverantwortliche Abw icklung vo n

Die 2-jahrige Ausbildung wird durch das Rettungsassistentengesetz vom 10.07.1989 geregelt und ist zusammengesetzt aus der Vermittlung theoretischer Grundlagen an einer Rettungsassistentenschule sowie einem Klinikpraktikum in verschiedenen Fachabteilungen. Das 1. Ausbildungsjahr wird mit einer staatlichen Priifung abgeschlossen. Im 2. Ausbildungsjahr werden die theoretischen Kenntnisse bei der Tatigkeit auf einer Lehrrettungswache vertieft. Examinierte Krankenpfleger oder Rettungssanitater haben die Moglichkeit, den theoretischen Ausbildungsteil zu verkurzen bzw. ihre bisherige rettungsdienstliche Tatigkeit anrechnen zu lassen. Im Rahmen der sog. »Notkornpetenz« durfen Rettungsassistenten unter bestimmten Umstanden arztliche Ma6nahmen ergreifen (s. unten) . Dies gilt fur den Fall, dass einfache Ma6nahmen nicht zu einer Verbesserung des Zustandes des Patienten fiihren und ein Arzt bzw. Notarzt nicht in adaqua ter Zeit zur Verfugung steht. Voraussetzung hierfiir ist aber generell, dass der Rettungsassistent diese arztlichen Ma6nahmen auch fachgerecht durchfuhren kann. Unterschiedlichste Initiativen arbeiten an einer zukimftigen Veranderung des Berufsbildes »Rettungsassistenten« , urn mit einer definierten Regelkompetenz anstclle der bisherigen Notkompetenzregelung fur eine kIarere Regelung zu sorgen. Irn angelsachsischen Raum entspricht dem Berufsbild des Rettungsassistenten in etwa der sog. »Emergency Medical Technician«. In der Schweiz ist der diplomierte Rettungssanitater mit 3-jahriger Ausbildung aquivalent anzusehen.

Eintreffen des Notarztes Notarztes

Rettunqsdienst-Etnsatzen, bei denen bis zum Eintreffen im Krankenhaus eine arztliche Anwesenheit nicht erforderlich, aber dennoch eine qua lifizierte Betreuu ng no tig ist -

Fachgerechte DurchfUhrung von Krankentransporten

Rettungssanitater (RS)

Als Rettungssanitater bezeichnet man Personen, die fur den Rettungsdienst, (Notfallrettung und qualifizierten Krankentransport) mit einer 520 h umfassenden Ausbildung qualifiziert werden. Sie beinhaltet: 160 h theoretische Grundlagenausbildung 160 h Krankenhauspraktikum, uberwiegend auf lntensiv- oder Wachstation, im Ambulanz-

1

12

o

Kapitel1 . Organisation und Struktur

bereich ode r in der Anasthesie, wobei folgende Mafinahmen im Mittelpunkt stehen: - Vorbereitung von Medikamenten und Infusionen - Assistenz bei der endotrachealen Intubation - Umgang mit Medikamenten - Dberwachung und Dokumentation von Patienten 160 h Praktikum auf Krankentransportwagen (KTW), Rettungswagen (RTW) und Notarztwagen (NAW)/Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) Abgeschlossen wird die Ausbildung mit einem 40-stundigen Abschlusslehrgang, an dessen Ende eine staatliche Prufung mit schrlftlichen, miindlichen und praktischen Ant eilen steht.

tungsdienst umfasst. Diese Ausbildung lasst je nach Landesrecht einen Einsatz auf verschiedenen Rettungsmitteln zu, ist aber im Regelrettungsdienst iiberwiegend auf Aufgaben des qualifiz ierten Krankentransportes beschrankt. »Rettungshelfer/ Rettungshelferin« wird als Basisqualifikation fur Aufgaben des erweiterten Rettungsdienstes bzw. des Katastrophenschutzes gefordert. In Nordrhein-Westfalen wird zudem die sog. »Rettungshelfer NRW « (RH-NRW) -Ausbildung angeboten, die mit der Sanitatsdienstausbildung der Hilfsorganisationen vergleichbar ist. Sie erfordert jedoch zusatzlich 80 h Rettungswachenpraktikum und schlielit mit einer staatlichen Prufung

Wichtig Eineauf dem »Rettunqssanitater/Rettunqssanitaterin« aufbauende Weiterqualifizierung zum »Rett ungsassistenten/Rettungsassistentln« ist unter bestimmten Voraussetzungen (nach § 8 (2)RettAssG) moglich.

Delegation arztlicher Aufgaben

Das Aufgabenspektrum des Rettungssanitaters ist dem des Rettungsassistenten grundsatzlich ahnIich. Allerdings ist der Einsatzbereich je nach Lande srecht unterschiedlich gestaltet. So werden Rettungssanitater iiberw iegend im qualifizierten Krankentransport eingesetzt, im Rettungsdienst stellen sie uberwiegend die Besatzung neben dem Rettungsassistenten von RTW und NAW

o

Wichtig OerTerminus»Rettunqssanitater«wird oft falschl icherweise als Synonym fUr nlchtarztliches Personal im Rettungsdienst verwendet. Wieauch beim Begriff »Sanitater« wird damit keine Aussage uber die Qualifikation getroffen. Landlaufig ist zudem unbekannt, dass der Rettungsassistent von seinen Kompetenzen hoher gestellt ist als der Rettunqssanltater,

abo

Der vor Ort anwesende Notarzt kann die Durchfiihrung ansonsten arztlicher Mafinahmen an Rettungsdienstpersonal ubertragen, jedoch bleibt die korrekte Indikationsstellung in der Verantwortung des Notarztes. Zudem mus s er sich sicher sein, dass die mit der Aufgabe betraute Person hierfiir ausreichend qualifiziert und fur die Durchfuhrung dieser Maflnahme geeignet ist. Lehnt der Rettungsassistent/Rettungssanitater die Ubernahme der Mafsnahme im Vorfeld nicht ab, so ist er dann auch fur die korrekte Durchfuhrung verantwortlich. Eine Delegation arztl icher Malinahmen setzt die Anwesenheit des entsprechenden Arztes voraus.

o

Wichtig Generell nicht deleqatlonsfahlq und immer dem Arzt vorbehalten sind die Oiagnosestellung sowie die letztendliche therapeutische Entscheidung.

Weisungsrecht Rettungshelfer (RH) Rettungshelfer besitzen eine rettungsdienstliche Minimalausbildung, die 2 Wochen Theorie und 100 h Praktikum im Krankentransport und Ret-

Generell ist jeder behandelnde Arzt rechtlich dazu in der Lage, dem vor Ort anwesenden Rettungsdienstpersonal Weisungen zu erteilen. Dies gilt aber nur, wenn er vor Ort anwesend ist und bezieht sich auf Patienten, die dieser Arzt behandelt.

13

1.3 . Rettungsdienstpersonal

Notkompetenz mittelbaren Abwehr von Gefahren fur das

Da die Ausbildung den Rettungsassistenten gema6 § 3 des RettAssG in die Lage versetzen soil, am Einsatzort als Helfer des Arztes fungieren und bis zum Eintreffen des Arztes lebensrettende Ma6nahmen bei Notfallpatienten durchzufuhren zu konnen, wird er gemaf Lern zielkatalog seiner Ausbildung auch hierfiir vorbereitet. Fur den Fall, dass ein Rettungsassistent an einem Notfallort alleine tatig werden muss und arztliche Hilfe nicht rechtzeitig zur Verfugung steht , darf und muss dieser, basierend auf seiner Erhebung der aktuellen Befunde, Entscheidungen treffen, die fiir eine un mittel bare Abwehr von Gefahren fiir das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind. Er handelt in diesem Fall im Rahmen des sog. »rechtfertigenden Notstandes«. Entsprechend dem Grundsatz der Verhaltnismafsigkeit der Mittel ist dabei das am wenigsten invasive Mittel zu wahlen, das fiir die dringend erforderliche Behandlung ausreich end ist. Die Alarmierung eines Notarztes ist in jedem Fall obligat. Bislang hat die Bundesarztekamrner fur diese sog. Notkompetenz durch den Ausschu ss »Notfall-, Katastrophenmedizin und Sanitatsweseneine Zusammenstellung (Stand : 20.10.2003) und Erlauterungen (Stand : 11.03.2004) des Mafinahmenkataloges herausgegeben, der es Rettungsassistenten erlaubt, in diesem Rahmen auch invasive Mafsnahmen durchzufuhren. Voraussetzung hierfur ist allerdings die Teilnahme an entsprechenden, jahrlichen Fortbildungsveranstaltungen. Benannt sind zudem ausgewahlte Notfallmedikamente, deren Applikation in diesem Rahmen vorgenommen werden kann.

Voraussetzungen fUr die »Not kom pet enz« -

Wenn der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig arztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar lst,

-

Wenn die MaBnahmen, die er aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchfuhrt. zur un-

Leben oder die Gesundheit des Not fallpatienten dr ingend erforderlich sind . -

Wenn das gleiche Ziel durch wen iger eingreifende MaBnahmen nicht erreicht wer den kann (Prinzip der Verhaltn ismaBigke it bei der Wahl der Mittel).

-

Wenn die Hilfeleistung nach den besonderen Urnstanden des Einzelfalles fur den Rettungsassistenten zumutbar ist.

Neben der Infusion von Elektro lytlosungen im Volumenmangelschock werden derzeit folgende Medikamente fur die entsprechenden Indikationsbereiche genannt: Reanimation und anaphy- Adrenalin: laktischer Schock Hypoglykamischer Schock - Gluko se 40%: Obstruktive Atemwegszu- ~2-Sympathomimetikum als stande Spray: Krampfanfall - Benzodiazepin als Rectiole: Akutes Koronarsyndrom - Nitrat-Spray/ -Kapseln: Verletzungen und ausge- Analgetikum: wahlte Schmerzsymptome Welches Notfallmedikament der Rettungsassistent aufgrund seines Befundes verabreichen darf, wird vorn jeweiligen arztlichen Leiter des Rettungsdienstbereiches (ALRD) festgelegt, da dies den regionalen Erfordernissen angepasst werden muss . Aus diesem Grund kann insbesondere keine generelle Empfehlung zu einem Analgetikum gegeben werden, weil jeder »Arztliche Leiter Rettungsdienst- die Auswahl fur seinen Verantwortungsbereich bestimmt vornehmen muss . Allerdings existieren hinsichtlich Medikamentenauswahl, -do sierung und Applikationsformen Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv- und Notfallmedizin - DIVI , Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notarzte Deutschlands e.Y. - BAND), die zu Rate gezogen werden konnen,

1

Kapitel 1 . Organisation und Struktur

14

Der »Arztliche Leiter Rettungsdienst« wird von dem zustandigen Trager beauftragt, die individuelle Qualifikation der in dem jeweiligen Bereich tatigen Rettungsassistenten kontinuierlich zu uberprufen und somit die Beherrschung der im Rahmen der Notkompetenz erforderlichen MaBnahmen qualitativ sicherzustellen. Nur so kann einem etwaigen Vorwurf des Organisationsverschuldens vorgebeugt werden, wenn es zu einer Schadigung von Patienten durch Rettungsdienstpersonal unter Berufung auf die Notkompetenz kommt. Nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft sowie aktuellen Empfehlungen kommen die in der Ubersicht dargestellten arztlichen Mafsnahmen in Betracht, die im Rahmen der Notkompetenz durch Rettungsassistenten angewendet werden konnen ,

Mallnahmen im Rahmen der Notkompetenz (gemall Bundesarztekammer)

-

° 2- Gabe Punktion peripherer Venen Gabe von kristalloiden lnfusionslosunqen Endotracheale Intubation ohne Relaxierung (FrOh-lDefibriliation Gabe folgender Medikamente: - Adrenalin - Glukose 40% - 132-Sympathomimetikum als Spray - Benzodiazepinals Rectiole - Nitrat-Spray/-Kapseln

Zusammenfassend betrachtet ist das Konstrukt der Notkompetenz nicht nur bei rettungsdienstlichen Berufsverbanden umstritten. Dies hangt sicherlich auch damit zusammen, dass verschiedene Fachgremien oder Landesregelungen die Notkompetenz sowie die fachgerechte Dberwachung unterschiedlich interpretieren. Aktuell wird eine Novellierung des Rettungsassistentengesetzes (RettAssG) in divers en Gremien diskutiert. Diese sieht eine 3-jahrige Ausbildung mit insgesamt 4600 Ausbildungsstunden vor. In diesem Rahmen soli zudem die bisherige »Notkompetenz« gr6Btenteils in eine sog. »Regelkornpetenz« iiberfiihrt werden.

Weiterbildung, Fortbildung Gesetzlich ist hinsichtlich der Fort- und Weiterbildung festgeschrieben, dass Rettungsassistenten und Rettungssanitater mindestens 30 h Fortbildung nachweisen muss en. In einigen Bundeslandern ist zudem die Aufteilung dieser Unterrichtsanteile auf notfallmedizinische, einsatztaktische oder berufsrechtliche Themen festgelegt.

1.4

Rettungsdienstfahrzeuge

Bislang ist es in Deutschland nicht gelungen, eine einheitliche Ausstattung oder auch farbliche Gestaltung der Rettungsdienstfahrzeuge zu etablie ren . Selbst in den einzelnen Bundeslandern ist dies aufgrund der organisatorischen Gegebenheiten schwierig. Allerdings ist europaweit das sog. »Eurogelb: als einheitliche Grundfarbe fur den Rettungsdienst vorgesehen. Generell konnen im bundesdeutschen Rettungsdienst arztbesetzte (Notarzt-Einsatz- Fahrzeuge, Notarztwagen) von nichtarztbesetzten Rettungsmitteln (Krankentransportwagen, Rettungswagen) unterschieden werden.

o

Wichtig

1m eigentlichen Sinne ist mit »Krankenwagen« ein Krankentransportwagen (KTWl gemeint. Der Begriff wird aber von Laien, der Presse, aber auch von Arzten oft missverstandllcherweise als Synonymfur jede Art von Rettungsdienstfahrzeug verwendet. DieGefahr hierbei: Entsendung eines nlchtadaquaten Rettungsmittels zum Einsatzort Unnotiqe sowie eventuell gefahrliche Zeitverzoqerunq in der Behandlung von Notfallpatienten Ausdiesem Grund sollte der Begriff »Krankenwagen« in dieser Formkeine Anwendung finden!

Bisher regelte die DIN 75080 die Ausstattung und Klassifizierung der Rettungsdienstfahrzeuge. Diese wird nun durch die neue DIN EN 1789 ersetzt, wobei die bestehenden Fahrzeugtypen eingeordnet werden konnen.

15

1.4 . Rettungsdienstfahrzeuge

In der als Richtlinie anzusehenden Euronorm DIN EN 1789werden als Rettungsmittel mit Transportfunktion insgesamt vier Typen von Krankenkraftwagen definiert, die sich in ihrer Minimalausstattung unterscheiden.

Krankenkraftwagen-Typen -

A1: Pat ient Transport Ambulance (fOr einen Patienten) Krankentransportwagen

-

~

-

A2: Patient Transport Amb ulance (fOr einen oder mehrere Patienten) Krankentransportwagen

-

~

-

B: Emergency Ambulance

-

~ Mehrzweckfahrzeug/Notfa likranken-

wagen -

C: Mobile Int ensive Care Unit

-

~

Rettungswagen

Auf den deutschsprachigen Raum iibertragen handelt es sich bei Typ A1 urn ein Rettungsmittel, das im qualifizierten Krankentransport wegen zu geringer Ausstattung praktisch nieht zum Einsatz kommt. Krankentransportwagen

Ein Krankentransportwagen (KTW) ist im urspriinglichen Sinne ein im Rettungsdienst und Sanitatsdienst eingesetztes Transportfahrzeug fur niehtakute Transporte von verletzten oder erkrankten Personen, die aber einer Betreuung durch qualifiziertes Personal bediirfen. Hierzu zahlen auch Personen, die an einer ansteckenden Krankheit leiden oder der Verdacht darauf besteht. Zu den haufigsten Arten von Krankentransporten gehoren: Nach Einweisung durch den Hausarzt Transport ins Krankenhaus oder Transport zu einem Facharzt Riicktransport von einem Facharzt oder Krankenhaus nach Hause Interhospitalverlegungen Sog. Ambulanzfahrten, z. B. zur ambulanten Dialysebehandlung; Hin- und Riicktransport nach entsprechender Behandlung

Aufgrund ihrer Bauart (raumliche Enge, geringe apparative Ausstattung) sind diese Fahrzeuge generell nieht zum Transport von Notfallpatienten geeignet. In folgenden Situation en ist es jedoch denkbar, dass ein KTW, der ja auch mit qualifiziertem Rettungsdienstpersonal besetzt ist, in der Notfallrettung eingesetzt werden kann: KTW ist das nachste Rettungsmittel zum Notfallort und wird als sog. »first responder« bei paralleler Alarmierung eines arztbesetzten Rettungsmittels eingesetzt. Es steht kein Rettungswagen oder arztbesetztes Rettungsmittel mehr aufgrund der Einsatzlage zur Verfiigung. Im FaIle eines Massenanfalls von Verletzten oder bei einem Grofschadensereignis. Die bislang giiltige DIN 75080 legte aber bereits einen Minimalstandard der Ausstattung U. a. die Bestiickung mit einer Sauerstoff-Behandlungsanlage und einer Notfalltasche fest. Die oben erwahnte Euro-Norm DIN EN 1789 unterteilt nun in drei Klassen und Ausstattungsvarianten :

Klassen von Krank entransportwagen -

Typ A 1: Patient Transpo rt Ambulance (PTA): Vorgesehen fOr den Transport eines einzelnen Nichtnotfallpatienten, (bisher in Deutsch land nich t eing esetzt ). - Meist Kombi oder GroBraumlimousine. - Ausstattung: - Trage, Tragestuhl, Tragetuch, tragbares Sauerstofflnhalatlonsqerat, manuelles Absauqqerat, Feuerloscher, Verbandmitte l. Hygieneart ikel. Kommunikationsmedium. - Zusatzllch empfohlen, aber nicht verpflichtend sind: - Beatmungsbeutel, Defibrillator.

-

Typ A2: Patient Transport Ambulance (PTA): Vorgesehen fOr den Transport eines oder mehrerer Nichtnotfallpatienten mit Krankentrage und /oder Tragestuhl. - Ausstattung: - Wie in Typ A1; vergleichbar der bisher igen KTW-Ausstattung nach DIN 75080,

1

16

Kapitel 1 . Organisation und Struktur

Rettungswagen = RTW aber ohne RR-Messgerat, Vakuu mmatratze,lnfusionen. -

Typ B: Emergency Ambulance (EA): Vorgesehen fiir die Erstversorgung, den Transport sowie die Oberwachung von Patienten. - Vergleichbar dem bisherigen KTW nach DIN 75080. - Verwendung als »Notfallkrankenwagen«, wobei durch den kleineren Innenraum hierunter auch z. B. MB »hoch-Iang« und MB Sprin ter ohne Hochd ach in diese Gruppe falle n. - Ausstattung: Trage, Tragestuhl, Schaufeltrage. Vakuummatratze, Immobilisationsmaterial fUr HWS und Extremitatenl, stationare Sauerstoffanfage im Fahrzeug und tragbare Sauerstoffinhalationseinheit, Beatmungsbeutel. Absauqqerat, RRManschette, Pulsoxymeter, Infusionen und Zubehor sowie Warmebox fUr Infu sionen , EKG, Defibrillator, transportable Notfallausrustung (u. a. mit Beatmungsbeutel, Absaugung etc.), MagenspUiset, Verbandm ittel, trag bare und stationare Kommunikationsmedien.

Ausstattung und Aufgaben des Krankentransportwagens Ausstattung (nach DIN 75080 bzw. EN 1789)

u. a.: -

Sauerstoff· Behandl ungsanlage

-

Notfall tasche mit Beat mung sbeutel

-

Region al unterschied lich

Aufgaben: -

Transport von Nichtnotfallpatie nten, aber aufgrund ihrer Erkranku ng (z. B. ansteckende Krankheit) oder Hilfsbedurftiqkeit (z. B. Beforderunq nur im Liegen moqll ch) fachliche Betreuung erforderlich

-

Nicht zum Transport von Notfallpatienten geeignet

Obwohl eine einheitliche Normung schon seit geraumer Zeit fiir die Ausstattung von Rettungswagen (bisher DIN 75080, jetzt DIN EN 1789) existiert, werden die Fahrzeuge entsprechend fur die jeweiligen Rettungsdiensttrager teilweise auch iiber die Norm hinaus bestiickt. Der nach der EU-Richtlinie DIN EN 1789 definierte Typ C - Mobile Intensive Care Unit (MICU) entspricht im Wesentlichen dem Rettungswagen bzw. Notarztwagen. Ein Rettungswagen wird bei allen Notfallsituationen eingesetzt, bei denen Rettungsdienstpersonal vor Ort erforderlich ist, das mit der Fahrzeugausstattung unter Verwendung ihres notfallmedizinischen Wissens und Konnens vitale Bedrohungen abwenden oder die Vitalfunktionen wiederherstellen oder sichern kann. Generell ist ein Rettungswagen fur die optimale individualmedizinische Versorgung eines Notfallpatienten ausgelegt. Zu den Aufgaben, die mit dem Material eines Rettungswagens zu bewaltigen sind, gehoren: Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, sowie der Transport von Notfallpatienten Verlegungstransporte von Patienten , bei denen eine intensivmedizinische Betreuung beim Transport erforderlich ist Zur medizinischen Ausstattung gehoren zusatzlich zu den Merkmalen der Kategorie Typ B: Erweiterte tragbare Notfallausriistung (u. a. mit Infusionen und Zubehor, Material zur Atemwegssicherung sowie Medikamente) Spezielle Notfallausriistung, wie externer Herzschrittmacher, Thoraxdrainage-Set, Perikardpunktions-Set, ZVK, automatisches Beatmungsgerat mit PEEP-Ventil, Spritzenpumpe, Set fiir Vergiftungsnotfalle, Material zur Amputatversorgung, Koniotomie-Set , Rettungskorsett Dariiber hinaus werden Kapnometer und Spineboard empfohlen, sind aber nicht verpfIichtend vorgeschrieben.

17

1.4 . Rettungsdienstfahrzeuge

Ausstattu ng und Aufg aben eines Rettung swag ens

Ausstattung und Aufgaben eines Notarzt-Einsatz-Fahrzeugs (NEF)

-

Ausstattung (nach DIN 75080 bzw . EN 1789)

-

Ausstattung (nach DIN 75079) u. a.:

u. a.:

-

EKG-Defibrillator-Schrittmacher-Einheit

-

EKG -Oefibrillator-Einheit

-

Pulsoxymeter

-

Pulsoxymeter

-

Beatrnunqsqerat

-

Sauerstoff-Behand lungsanla ge

-

Kapnometrie

-

Notarztkoffer fur Erwachsene. Kleinkinder

-

Notarztkoffer fUr Erwachsene. Kleinkinder

Notfallmedikamente. Materia l zur Infusions-

-

Notfallmedikamente. ausqewahlte Antidote

therapie

-

Sets fi.irThoraxdrainage, Notamputation etc.

und Sauglinge -

und Sauqlinqe

Vakuummatratze. Schaufeltrage. Im mobili-

satlonsqerate

Aufgaben: -

Transport des Notar ztes und der medizi-

Aufgaben:

nischen Ausri.istung zur Einsatzstelle bzw .

-

Wiederherste llung und Aufrechterhaltung

zum Patienten

-

Transport von Notfallpatienten nach Erstversorgung

-

Traumatologische Stabilisierung

der Vitalfunktionen

Notarzt-Einsatz-Fahrzeug =NEF Ein Notarzt-Einsatz-Fahrzeug (NEF) ist als Fahrzeug des Rettungsdienstes im Wesentlichen dazu bestimmt, den Notarzt und sein erforderliches Equipment zum Notfallort zu transportieren. Hierfur sind Jaut DIN 75079 Kraftfahrzeuge mit einem Gesamtgewicht bis 3,5 t zulassig, denen jedoch die Moglichkeit zum Patienten-Transport fehlt. Aus diesem Grund kann eine NEF nur in Verbindung mit einem RTW im sog. Rendezvous-System eingesetzt werden. Neben den Anforderungen an die Fahrzeugtechnik (Beschleunigung, maximale Beladung) wird auch die notfallmedizinische Ausstattung in dieser DIN geregelt, eine europaweite Normung ist nicht vorgesehen, da in den meisten Landern keine arztbesetzten Rettungsmittel eingesetzt werden . Das NEF wird in den meisten Bundeslandern von einem Rettungsassistenten gefahren. In einigen Rettungsdienstbereichen mit geringem Einsatzaufkommen fahrt der Notarzt u. U. aber auch selbst.

-

Einsatz nur in Verbindung mit einem RTW im sog. Rendezvous-System. da es seiber keine Patienten transportieren kann

Notarztwagen

=NAW

Als Notarztwagen (NAW) werden Rettungswagen bezeichnet, die mit einem Notarzt besetzt sind und im Rahmen des sog. Stationssystems (s. oben) eingesetzt werden. Diese Notarzt-besetzten RTW sind urn die zusatzlichen Ausstattungsmerkmale des NEF erweitert ausgestattet.

Weitere im Rettungsdienst eingesetzte Fahrzeuge Neben den oben bereits dargestellten Rettungsmitteln gibt es weitere Fahrzeuge, die je nach Einsatzlage im Rettungsdienst zum Einsatz kommen konnen . Hierzu gehoren z. B. KTWs, die auf verschiedene Einsatzzwecke spezialisiert sind.

4-Tragen-KTW des Katastrophenschutzes Der sog. 4-Tragen-KTW (KTW-4) ist ein KTW (eingesetzt im Katastrophenschutz sowie von der Bundeswehr) mit je zwei iibereinander angeordneten Tragen links und rechts. Er ist ausgelegt fur den Transport von Nichtnotfallpatienten im Rahmen eines MANV oder einer Groftschadenslage.

1

18

Kapitel1 . Organisation und Struktur

intensivpflichtigen Patienten beim Interhospitaltransfer (Transport von Intensivstation zu IntensivstationverschiedenerKrankhauser)vorgehalten. Die meist erheblich groGeren Fahrzeuge bieten neben dem groGeren Patientenraurn, in dem teils ganze Krankenbetten befordert werden konnen, umfangreiche Moglichkeiten zur Mitnahme intensivmedizinischer Ausstattung. Der groGten Bedeutung Infektions-KTW kommen hier sicherlich Intensiv-Beatmungsgeriite Krankenkraftwagen, der in einigen Rettungsdienst- unterschiedlichster Bauart (Drager Evita, Siemens bereichen speziell fur Patienten mit ansteckenden Servoetc.) zu, die eine differenzierte BeatmungstheKrankheiten wie z. B.Meningitis oder Tuberkulose rapie auch wahrend des Transportes zulasst. Dariivorgehalten wird. Um eine erforderliche Desin- ber hinaus verfiigen ITW iiber eine umfangreiche fektion nach dem Transport zu erleichtern, ist die Monitorausstattung, die die in einem RTW oder Ausstattung auf das Notwendigste beschrankt und NAW iibliche Ausriistung erganzt, Je nach Transder Patientenraum dementsprechend gestaltet, z. B. portindikation gibt es auch die Moglichkeit, EeMO moglichst glatte Oberflachen etc. oder NO-Inhalation transportabel anzuwenden. Fiir den begleitenden Arzt gibt die Deutsche GroBraum-KTW oder -RTW Interdisziplinare Vereinigung fiir Intensiv- und Sog. GroGraum-KTW (GKTW) oder Grofsraum- Notfallmedizin (DIVI) einen Empfehlungskatalog RTW sind fur den Transport von mehr als vier vor, der seinen Niederschlag in einem 3-tiigigen leichtverletzten Patienten meist im Rahmen eines Zusatzkurs findet. MANV oder einer GroGschadenslage vorgesehen und werden iiberwiegend in Ballungsraumen vor- Drehleiter

Aufgrund der raumlichen Enge ist eine individualmedizinische Versorgungder Patienten bei voller Beladung nicht mehr moglich, Allenfalls konnen so Leichtverletzte betreut und zur Entlastung der Transportkapazitat des Regel-Rettungsdienstes zu weiter entfernt gelegenenBehandlungsplatzenoder Krankenhausern transportiert werden.

gehalten. Zudem kann ein GKTW bei einem Betreuungseinsatz als Sammelstelle oder Transportmoglichkeit fur unverletzte Betroffenedienen.

Baby-Kinder-KTW oder Baby-Kinder-RTW An verschiedenen Standorten, eher in Ballungsraumen, werden diese speziellfur die Versorgung und den Transport von Neugeborenen, Sauglingen und Kindern ausgestatteten Fahrzeuge mit erfahrenem Personal wie z: B. Kinderkrankenschwester und/ oder Kinderarzt besetzt. Zur Ausstattung gehoren z. B. ein Transport-Inkubator fiir die Neugeborenen-Versorgung sowie entsprechende Baby-Kinder-Notfallausriistung. Steht fur die Neugeborenen-Versorgung kein eigenes Rettungsmittel in dem jeweiligen Rettungsdienstbereich zur Verfiigung, konnen ggf. RTW oder KTW auch fur den Inkubatortransport durch Ersatz der fahrzeugeigenen Trage durch einen Inkubator mit passendem Fahrgestellumgeriistet werden.

Intensivtransportwagen (ITW) Intensivtransportwagen (ITW) oder Intensivmobile werden iiberregional speziell fur den Transport von

AlsDrehleiter (DL,nach DIN EN 14043 und 14044) werden sog. Hubrettungsfahrzeuge der Feuerwehr bezeichnet, die tiber einen am sog. Leiterpark fest montierten Korb verfugen. Zu den Aufgaben der Drehleiter konnen gehoren: Verletztenrettung: Durch Anbringung einer Halterung fur eine Krankentrage am Leiterkorb konnen Iiegend Patienten schonend aus einer hochgelegenen Wohnung (z. B. bei extrem engen Treppenhausern) gerettet werden. Dariiber hinaus kann die DL auch zur Rettungvon Verletzten aus Tiefenoder aus unwegsamem Gelande unter Zuhilfenahme sog. Hohenrettungsgruppen eingesetztwerden. Loschangriffvon aufsen: Yom Leiterkorb aus kann Feuer direkt von auGen bekampft werden oder ein Angriffstrupp von dort aus iiber Fenster oder Balkone ins Gebaude eindringen. Beleuchtung: Am Leiterkorb konnen im Bedarfsfall Scheinwerfer zur Ausleuchtungvon groGeren oder uniibersichtlichen Einsatzstellen befestigt werden.

19

1.5 . Luftrettu ng

Im Rahmen des rettungsdienstlichen Einsatzspektrums wird die Drehleiter am Einsatzort jedoch meist fiir die Menschenrettung eingesetzt. Regional kommen alternativ zunehmend auch Hubrettungsfahrzeuge mit TeIeskopmast zum Einsatz.

Rustwagen Rustwagen (RW, gemaf DIN EN 14555) sind Feuerwehrfahrzeuge, die bei der technischen Hilfeleistung eingesetzt werden. Hierfur steht eine umfangreiche Ausrustung zur Verfugung, die es z. B. ermoglicht, bei Verkehrsunfallen eingeklemmte Personen mit pneumatischen Hebesatzen und hydraulischen Rettungssatzen zu befreien, ggf. umweltschadigende Substanzen aufzufangen oder uniibersichtliche Einsatzstellen auszuleuchten.

Luftrettung

1.S

Rettungshubschrauber (RTH) sind speziell fur die Notfallrettung ausgerustete Hubschrauber, die entweder als Notarztzubringer im Rahmen des Rendezvous-Systems fiir den Primareinsatz oder/ und fur den Interhospitaltransfer von Notfall- oder Klinikpatienten im Sekundar-Einsatz vorgesehen sind . Je nach infrastruktureller Organisation kann der RTH generell fur den Primareinsatz eingebunden werden oder von der zustandigen Rettungsleitstelle nur dann eingesetzt werden, wenn kein bodengebundenes arztbesetztes RettungsmitteI zur Verfugung steht oder spezielle Vorteile des RTH genutzt werden konnen,

9

Wichtig Auch wenn generell

schrauber (RTH) bei unbekanntem Gelande in der Dunkelheit ein sehr hohes Risiko fOr Landungen auBerhalb von ausgeleuchteten l.andeplatzen, Aus diesem Grund ist die einsatzbereite Zeit der meisten RTH auf die Zeit zwischen Sonnenaufgang und Sonnenuntergang beschrankt.

Fur den Interhospitaltransfer stehen jedoch meh rere Intensivtransport-Hubschrauber (lTH) an verschiedenen Standorten rund urn die Uhr zur VerfUgung. Die Mindestausstattung eines RTH (nach DIN 13230-3) orientiert sich an der Ausrustung bodengebundener arzt-besetzter RettungsmitteI wie NEF oder NAW (s.oben). Teilweise ist die Ausstattung noch zusatzlich erweitert, z. B. durch die Moglichkeit der transportablen praklinischen 50nographie.

Ausstattung u nd Aufgaben e ines Rettun g shubsch ra u be rs -

Ausstattung (vergleichbar NEF, nach DIN

-

Pulsoxymeter, Beatrnunqsqerat

13230-3): -

EKG-Defibrillator-Einheit

-

Notarztkoffer fiir Erwachsene. Kleinkinder

-

Notfallmedikamente. ausqewahlte Antidote

-

Vakuurnrnatratze, weitere Rettungs- und

und Sauglinge

lrnmobilisatlonsqerate

Vorteile des Rettungshubsch ra ube rs -

nachtlkhe Einsatze mag-

lich sind, so besteht fOr den Rettungshub-

Einsatzfahiq keit in schwer zuqanqlichen

Aufgaben:

Gegenden

-

Unab hanq iqkeit von Verkehrssituation (z. B.

Transport des Notarztes und medizinischer Ausrustunq zur Einsatzstelle (v.a.D.in dunn

Stau) und Fahrbahnzustand (z. B. Eisglatte)

besiedelten Gebieten und uber groBere Ent-

Ziiqiqer und schonenderTransport mit

fernungen)

medizinischer Betreuung und umfassender

-

Oberwachungsmoglichkeit auch in weiter entfernte Spezial-Klin iken

Iedoch besteht bei RTH eine Abhangigkeit von Witte rungs- und Sichtbedingungen.

SchonungsvolierTransport von Patienten uber weite Strecken

-

Suchfluqe, Organ - und Materialtransporte

Ie nach regionalen Bedingungen und Einsatzspektrum (z. B. Kiistennahe oder Gebirge) sind verschie-

1

20

Kapitel1 • Organisation und Struktur

dene RTH mit einer seitlich angebrachten Seilwinde ausgeriistet, urn im Bedarfsfall Notfallpatienten auf einer Trage im Flug aufnehmen zu konnen. In Deutschland gibt es verschiedene Betreiber der nahezu flachendeckend existierenden Ret-

a

tungshubschrauber-Stationen: ADAC (30), Deutsche Rettungsflugwacht (19), Bundesministerium des Inneren (12) sowie derzeit 7 private Anbieter (D Tab. 1.4).

Tab. 1.4. Standorte von Rellungshubschraubern

Rufname

Stadt

Standort

Betreiber

Christoph 1

Miinchen

Harlaching

ADAC

Christoph 2

Frankfurt (Main)

Berufsgenoss enschaftl.

BMI

Unfallklinik Christoph 3

Kiiln

Kliniken Merheim

BMI

Christoph 4

Hannover

Med izinisch e Hochschule

BMI

Christoph S

Ludwi gshafen

Berufsgenossenscha ftl .

ADAC

Unfallklinik Christoph 6

Bremen

Klinikum Links derWeser

ADAC

Christoph 7

Kassel

Rotkreuz ·Krankenhaus

BMI

Christoph 8

Liinen

St.-Marien -Hospital

ADAC

Christoph 9

Duisburg

Berufsgenossenschaftliche

BMI

Unfallklinik Christoph 10

Will lich

St. Elisabeth ·Krankenhaus

ADAC

Christoph 11

Villinqen-Schwennfnqen

Klinikum Schwenningen

DRF

Christoph 12

Eutin

Luftrettungszentrum Eutln,

BMI

ElisabethenstraBe Christoph 13

Bielefeld-Rosenhiihe

Stadtische Kliniken Bielefeld Rosenhiihe

BMI

Christoph 14

Traunstein

Klinikum Traunstein

BMI

Christoph 15

5traubing

Klinikum 51.Elisabeth

ADAC

5traubing Christoph 16

5aarbriicken

Winterbergkliniken

ADAC

Christoph 17

Kempten (Aligau )

Klin ikum Kernpten -Oberatlqau

BMI

Christoph 18

Ochsenfurt

Main Klinik

DRF

Christoph 19

Uelzen

Kliniken Uelzen und Bad Bevensen

ADAC

Christoph 20

Bayreuth

Klinikum Bayreuth

ADAC

Christoph Europa 1

Wiirse len

Flugplatz Merzbriick

ADAC

Christoph 22

Ulm

Bundeswehrkrankenhaus

ADAC

Oberer Eselsberg

Besonderes

a

1

21

1.5 . Luftrettung

Tab. 1.4. Fortsetzung

Rufnam e

St adt

Standort

Betreiber

Christoph 23

Koblenz

Bundeswehrzentralkrankenhaus

ADAC

Christoph Europa 2

Rheine

Luftrettungszentrum Rheine

ADAC

Christoph 25

Siegen

Evang.lung-Stilling Kranken haus

ADAC

Christoph 26

Sande

Nordwest-Krankenhaus Sanderbusch

ADAC

Christoph 27

Nurnberg

Flughafen Nurnberg

DRF

Christoph 2B

Fulda

Klinikum Fulda

ADAC

Christoph 29

Hamburg

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

BMI

Christoph 30

Wolfenbuttel

Stadtisches Klinikum Wolf en-

ADAC

Besonderes

24-StundenBereitschaft

buttel Christoph 31

Berlin

Universitatsklin lkum Benjamin ·Franklin

ADAC

Christoph 32

Ingolstadt

Klinikum Ingolstadt

ADAC

Christoph 33

Senften berg

Luftrettungszentrum Senftenberg

ADAC

Christoph 34

Gustrow

Krankenhaus Gustrow

BMI

Christoph 35

Brandenburg (Havel)

Luftrettungszentrum Branden bu rg. Triglafweg

BMI

Christoph 36

Magdeburg

Stadtlsches Klinikum Magdeburg Olvenstedt

DRF

Christoph 37

Nordhausen

Sudha rz-Krankenhaus

DRF

Christoph 38

Dresden

Flughafen Dresden -Klotzsche

DRF

Christoph 41

Leonberg

Kreiskrankenhaus Leonberg

DRF

Christoph 42

Rendsburg

Kreiskrankenha us Rendsburg

DRF

Christoph 43

Karlsruhe

St.-Vincentius·Kliniken

DRF

Christoph 44

G6ttingen

Kliniken der Georg ·AugustUniversitat

DRF

Christoph 45

Friedrichshafen

Stadtlsches Kranken haus

DRF

Christoph 46

Zwickau

Stadtlsc hes Klinikum HeinrichBraun-Krankenhaus

DRF

Christoph 47

Greifswald

Klinikum der Ernst·MoritzArndt-Universltat

DRF

Christoph 48

Neustrelitz

Luftrettungszentrum Neustrelitz

ADAC

24-StundenBereitschaft

22

Kapitell . Organisation und Struktur

a

Tab. 1.4. Fortsetzung

Rufname

Stadt

Standort

Betre iber

Christoph 49

Bad Saarow

Humaine Klinikum

DRF

Christoph 51

5tullgart

Flughafen Stuttqart

DRF

Besonderes

Christoph Europa 5

Niebull

Klinik Niebull

DRF

Christoph 53

Mannheim

City Airport

DRF

Christoph 54

Freiburg (Breisgau)

Aerodrome Freiburg

DRF

Christoph 60

5uh l

Zentralklinikum

DRF

Christoph 61

Leipzig

Flughafen Leipzig -Haile Inti .

ADAC

Christoph 62

Bautzen

LRZ Bautzen am dortigen Flugplatz

Elbe Helicopter

Christoph 70

Jena

Flugp latz Schonq lei na

ADAC

Christoph 77

Mainz

Johannes-Gute nberg Universit3tsklinikum Mai nz

ADAC

Christoph Berlin

Berlin

Flughafen Tempelhof

HDM

24-StundenBereitschaft

Christoph Brandenburg

Senftenberg

tuttrettunqszentrum Senftenberg

ADAC

24-Stund enBereitschaft

Christoph Halle

Halle

Flugplatz Halle -Oppin Saalkreis

HSD

Christoph Hansa

Hamburg

Berufsgenossenschaftl. Unfallklinik

ADAC

Christoph Hessen

Reichelsheim (Wellerau)

Flugplatz Reichelsheim

Heli Flight

Christoph Leipzig

Leipzig

Flughafen Leipzig -Halle Inti.

ADAC

Christoph Munchen

Munchen-GrolJhadern

Klinikum Munchen-GrolJhadern

HDM

Christoph Murnau

Murnau am Staffelsee

Berufsgenossenschaftl. Unfallklinik

ADAC

Christoph Niedersachsen

Hanno ver

Flughafen Hannover-Langen hage n IntI.

HSD

24-Stunden Bereitschaft

Christoph NOrnberg

Nurnberg

Flugha fen Nurnberg

HDM

24-StundenBereit schaft

Christoph Regensburg

Regensbu rg

Universit3tsklinikum

HDM

24-Stunden Bereitschaft

Christoph Rheinland

Koln

Konrad -Adenauer -Flughafe n Koln-Bonn Inti .

ADAC

Christoph Sachsen-Anhalt

Halle

Flugplatz Halle-Oppin Saalkreis

HSD

24-StundenBereitschaft

Christoph Thurinqen

Bad Berka bei Erfurt

Zentralklinik Bad Berka

HDM

24-StundenBereitschaft

Christoph Westfalen

Greven

Flughafen Munster-Osnabruck

ADAC

24-StundenBereitschaft

24-5tunden Bereitschaft

24-StundenBereitschaft

24-Stunden Bereitschaft

Uinderspezifische Besonderheiten der Landesrettungsdienstgesetze

1.6

Aufgrund der foderalistischen Struktur des Rettungsdienstes in Deutschland werden in der Tat die regionalen Gegebenheiten nicht nur durch 16 Landesrettungsdienstgesetze, sondern zudem durch die Bestimmungen des jeweiligen Rettungsdiensttragers bestimmt. Die geforderte Qualifikation von Rettungsdienstpersonal fiir die Besetzung von Rettungsmitteln ist jeweils landesweit geregelt (D Tab. 1.5), lasst aber auch dem Trager Handlungsspielraum. Dariiber hinaus konnen im Einzelnen folgende Bereiche regional unterschiedlich strukturiert, ausgestattet oder mit Kompetenzen und Aufgabenbereichen belegt sein: Rettungsmittel-Ausstattung (landeseinheitliche Beschaffung vs. kommunale Zustandigkelt)

a

1

23

1.7· Aufgaben und Pflichtender Funktionsbereiche

Rechte und Pflichten folgender Personen: - Arztlicher Leiter Rettungsdienst - Leitender Notarzt - Organisatorischer Leiter Rettungsdienst Vorsorgema6nahmen und Strukturen beim Massenanfall von Verletzten oder beim Gro6schadensfall

1.7

Aufgaben und pflichten der Funktionsbereiche

Notarzt (NA)

Als Notarzt bezeichnet man nach DIN 13050 »einen im Rettungsdienst tatigen Arzt, der iiber eine besondere Qualifikation (,Fachkundenachweis Rettungsdienst') verfiigen muss«, Nach bundesein-

Tab. 1.S.Geforderte Qualifikation von Rett ungsdienstpersonal im Vergleich der Bundeslander NEF

RTW

Fahrer

Fahrer

Transportfiihrer

Fahrer

Transportfiihrer

Baden-w urt temberq

RA

Geeignet

RA

Geeignet

RS

Bayern

Keine Angabe

Geeignet

RA

Geeignet

RS

Berlin

Keine Angabe

RS

RA

SanH

RS

Brandenburg

RS

RS

RA

RS

RS

Bremen

Keine Angabe

RH

RS

RH

RS

Hamburg

Keine Angabe

RS

RA

RS

RS

Hessen

RSo.

RHo.

RA

RHo.

RA

Mecklenburg Vorpommern

RA

RS

RA

RS

RS

Niedersachsen

Geeignet

Geeignet

Geeignet

Geeignet

Geeignet

Nordrhein-Westf alen

Keine Angabe

RS

RA

RH

RS

Rheinland -Pfalz

RS

RS

RA

RH

RS

Saa rland

Keine Angabe

SanH

RA

SanH

RS

Sachsen

Keine Angabe

Geeignet

RA

Geeignet

RS

Sachsen-Anhalt

RS

RS

RA

RS

RS

Schleswig-Holstein

Keine Angabe

RS

RA

RS

RA

Thurinqen

RA

RS

RA

RH

RA

Bundesland

KTW

Kapitel1 . Organisation und Struktur

24

heitlicher Regelung muss hierfur eine 18-monatige klinische Tatigkeit nachgewiesen werden, wovon mindestens 3 Monate im Bereich der klinischen Anasthesiologie, Intensivmedizin oder einer Notaufnahmestation gewesen sein miissen, Aufserdem sind der Besuch einer speziellen 80-stundigen Fortbildung sowie die Teilnahme an 10 lebensrettenden Einsatzen auf einem arzt-besetzten Rettungsmittel unter Leitung eines erfahrenen Notarztes nachzuweisen. Vor den meisten Landesarztekammern konnen mittlerweile mundliche Prufungen fur die »Zusatzbezeichnung Notfallmedizin« abgelegt werden. Voraussetzung hierfiir ist eine mindestens 24-monatige klinische Tatigkeit in einem Akutkrankenhaus, sowie 6 Monate in der Intensivmedizin, der Anasthesiologie oder der Notfallaufnahme unter Anleitung eines Weiterbildungsbefugten. Dariiber hinaus miissen fiir den Erwerb der Zusatzbezeichnung »Notfallmedizin- 50 Einsatze unter Anleitung eines erfahrenen Notarztes abgeleistet werden, wobei es in diesem Fall keine Vorgabe des NACA-Scores gibt .

Aufgaben eines Notarztes -

-

DurchfUhrung akut lebensrettender med izinischer Mal3nahmen Herste llung der Transportfahlqkelt des Patienten Begleitung und Oberwachung des Patienten beim Transport in ein geeignetes Krankenhaus Ggf.die Feststellung des Todes und der Abbruch der Hilfsmal3nahmen Todesfeststellung sowie das AusfUlien eine r Todesbescheinigung (vorlaufige oder end giiltige, ents prechend landesgesetzlicher Regelung)

Der Notarzt ist dem ausgebildeten Rettungsdienstpersonal (Rettungsassistenten und -sanitater) in medizinischer Hinsicht weisungsbefugt.

Einsatzindikationen fur den Notarzt Die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notarzte Deutschlands e.Y. (BAND) und der

Bundesarztekammer (November 2001) haben fur den Notarzt-Einsatz eine Handlungsleitlinie fur Rettungsleitstellen oder andere NotdienstzentraJen zusammengestellt (D Tab. 1.6). Weiterhin gibt es notfallbezogene Indikationen, bei denen die Alarmierung eines Notarztes als absolut notwendig erachtet wird (~ Obersicht).

Notfallbezogene Einsatzindikationen fUr den Notarzt -

-

Schwerer Verkehrsunfall mit V. a. Personen schaden Unfall mit Kindem Brande/Rauchgasentwicklung mit V. a. Personenschaden Explosions-, thermische oder chemische Unfalle, Strornunfalle mit V. a. Personen schaden Wasserunfalle, Ertrinkunqsunfaile,Eiseinbruch Maschinenunfall mit Einklemmung Verschiitt ung Drohender Suizid Sturz aus Hohe (>3 m) Schuss-/Stich-/ Hiebverletzungen im Kopf-, Hals- ode r Rumpfbereich Geiselnahme und sonstige Verbrechen mit un mittelbarer Gefahr fur Menschenlebe n Unmittelbar einsetzende oder statt qefundene Geburt Vergiftungen Jede unklare Situation, bei der eine vitale Gefahrdunq nicht auszuschliel3enist

Arztlicher Leiter Rettungsdienst (ALRD) Der »Arztliche Leiter Rettungsdienst« ist ein im Rettungsdienst tatiger Arzt, der auf regionaler bzw. iiberregionaler Ebene die medizinische Kontrolle iiber den Rettungsdienst wahrnimmt und fur Effektivitat und Effizienz der praklinischen notfallmedizinischen Patientenversorgung und betreuung verantwortlich ist. Er ist bei der Festlegung der hierfiir erforderlichen Voraussetzungen, sowie dem Aufbau und der Kontrolle der im Rettungsdienst notwendigen Strukturen und Prozesse beteiligt.

2S

1.7 · Aufgaben und pflichten der Funktionsbereiche

a

Tab. 1.6. Einsatzindikationen fur den Notarzt Zustand

Bewusstsein

Atmung

Beispiele

Reagiert nicht auf Ansprechen und

Schadel -Him -Trauma.Intrazerebral e

Anfassen

Blutung, Vergiftungen. Koma

Ausgepragte oder zunehmende

Asthrnaanfall, Lunq enod em, Aspir at ion

Atemnot, Atems tills tan d Akut er Brust schmerz, eusqepraqte oder zun ehmende Kreislauf in suffi zienz. Herz-

Myokardinfarkt. Ang ina Pectoris. Herzrhyt hmusstorungen, hypertone Krise,

Kreislauf -Still stand

Schock

Sonstige Beeintracht igu ng

Schw ere Verletzung fBlut ung, starke

der Vita lfu nkt ionen

Schm erzzustande, plo tzliche t.ahm un qen

Thorax-f Bauchtrauma. Schadel-Hirn -Traurna, Amputa tionsverletzungen. Frakturen

HerzlKre islauf

mit deutlichen Fehlstellungen, Pfahl ungs verletzungen. Vergiftungen

Definit ion »Arztlkher Leiter Rettungsdienst« (ALR, nach DIN 13050)

-

Konzeption der Fahrzeug strategie der

-

-

Besonderen Schadenslagen

Ein im Rettungsdienst tatiger Arzt, der auf

Rettungslei tstelle

region aler bzw. uberregionaler Ebene die

-

medizinische Kontrolle uber den entspre-

Festlegung der

chen den Rettungsd ienstbereich wahrn immt

-

Medizin ischer Behandlung sricht linien fUr

-

Medi zinisch-organ isato rischer Versorgung s-

-

Pharmakologischer und medizinisch-

nichtarztllches Personal im Rettungsdienst

Verantwortlich fUr Effektivltat und Effizienz der prakl lnischen notfallmedizinischen

richtlinien arztb esetzter Rettun gsmitte l

Patientenversorgung und -bet reuung -

VerfUgt uber die entsprechende Qualifika -

technischer Ausrustunq im Rettungsdienst

tion und wird von der zustandiqen offen tll chen Stelle berufen

-

Strategien fur die Bearbeitung von medizinischen Hilfeersuchen durch die Leitstelle

-

Der dargestellte Aufgabenkatalog orientiert sich an den Empfehlungen der Bundesarztekarnmer zum Arztlichen Leiter Rettungsdienst aus dem Iahr 1994, aufgrund regionaler Regelungen dennoch keinen Anspruch auf Vollstandigkeit erheben.

Medizintaktischen Konzepte fUr die Bewalt igung besonderer Schadenslagen

Oual itatsslcherunq Festlegung der -

Dokumentationsinstrumente fur den Rettungsdienst

Aufgaben eines »Arzt llchen Leiters Rettungsdienst«

-

Methodenauswahl fur die Datenanalyse

-

Medizin ischen Bewertung der Datenanalyse und Berichtfertigung

Einsatzplanung und -b ew alt iq un q Mitwirkung bei -

Erstellung rett ung sdienstlicher Bedarfsanalysen

-

Koordinatio n der Akt lvltaten der am Rettungsdienst betei ligten (Hilfs-)Organisation

Mitwirkun g bei -

Planentwicklung fur evtl. notwendige

-

Ident ifi kat ion der zu untersuchenden

KorrekturmaBnahmen Systemko mponenten

1

26

Kapitell . Organisation und Struktur

-

Beurteilung der Wirksamkeit durchgeflihrter Korrekturmaf3nahmen

Aus- und Fortbildung - Richtlinienkompetenz fUr notfallmedizinische Aus- und Fortbildungsinhalte fUr nichtarztlkhes Personal im Rettungsdienst (ink!. leitstellenpersonal) - Erarbeitung von lernzielen fUr die arztlichen Unterrichtsthemen der Aus- und Fortbildungfur nichtarztllches Personal im Rettu ngsdienst - Auswahl und Einweisung arztlicher Referenten der Aus- und Fortbildung - Mitwirkung bei arztlichen Unterrichtsthemen in der Aus- und Fortbildungvon nichtarztlichern Rett ungsdienstpersonal - Planung und Koordination der klinischen Aus- und Fortbildungvon nichtarztllchem Rettungsdienstpersonal - Mitwirkung bei der Planung und Koordination der arztllchen notfallmedizinischen Fortbildung Arbeitsmed izin und Hygiene - Mitwirkung bei der Anwendung von Einsatztauglichkeitskriterien - Mitwirkung bei der Auswahl geeigneter Schutz- und Arbeitsbekleidung - Oberwachungder Einhaltung von Hygienevorschriften Gremienarbeit - Vertretungdes Rettungsdiensttragers in medizinischen Fragen in regionalen und liberregionalen Gremien Forschung - Initiierung. DurchfUhrung und Mitwirkung bei notfallmedizinischen Forschungsprojekten

bereich zustandigen Behorde bestellt und ist in alIen medi zinischen Belangen der Durchfiihrung des Rettung sdien stes entscheidungs- und weisungsbefugt. Dariiber hin aus berat er die zustandige Behorde in allen medizinischen Fragestellungen und Angelegenheiten des Rettungsdienstes. Im Einzelnen ist er also entscheidungs- und weisungsbefugt fiir folgende Belange: Medizinische Fragestellungen gegeniiber den beteiligten Organisationen und dem nichtar ztlichen Personal Medizinisch-organi satorische Belange gegentiber dem arztlichen Personal im Rettungsdienst Die herau sragende Bedeutung dieser Stellung sowie das umfangreiche Aufgabengebiet des »Arztlichen Leiters Rettungsdienst« setzen ein hohe s Mag an Kompeten z sowohl auf medi zinischem als auch auf organisatorisch-administrativem Gebiet voraus. Darau s ergibt sich ein besonderes Anforderungsprofil ( ~ Obersicht).

Anforderungsprofil e ines »Arztl lche n Leiters Rettungsd ienst« -

-

-

-

-

Fiir die Dur chfuhrung seine r ihm zugeteilten Aufgaben ist es erforder lich, dass der »Arztliche Leiter Rettung sdienst- mit der notwendigen Handlungsund Weisungskomp eten z ausgestattet ist. Daher wird er von der jeweiligen fur den Rettungsdien st-

-

AbgeschlosseneWeiterbildung in einem Gebiet mit Bezug zur Notfall- und Intensivmedizin Fachkundenachweis »Rettungsdienst« oder eine von der zustandiqen Arztekammerals vergleichbaranerkannte Qualifikation Qualifikation als »l eitender Notarzt« entsprechend den Empfehlungender Bundesarztekammer Lanqlahriqe und anhaltende Tatiqkelt in der prakllnischen und klinischen Notfallmedizin Kenntnisse in der Systemanalyse.Konzeptentwicklung und Problemlosunq im Rettungsdienst Detailkenntnisse der Infrastruktur des Rettungsdienstes und des Gesundheitswesens Teilnahme an einer Fortbildungsmaf3nahme »Arztlicher leiter Rettungsdienst« entsprechend den Empfehlungen der Bundesarztekammer Kontinuierliche Fortbildungin den Fachfragen des Aufgabengebietes

27

1.7 . Aufgaben und pflichten der Funktionsbereiche

Leit ender Notarzt (LNA) Als »Leitender Notarzt « (LNA) wird ein Funktionstrager des Rettungsdienstes bezeichnet, der fur den jeweiligen Rettungsdienstbereich vom zustandigen Rettungsdiensttrager namentlich benannt und bestellt wird und aktive Fuhrungsaufgaben an einem Schadensort im Alarmierungsfall wahrnimmt. Die LNA-Vorhaltung wird im jeweiligen Rettungsdienstbereich meist von einer LNA-Gruppe sichergestellt, die durch einen Beauftragten der LNAGruppe (BLNG) organisiert wird.

Definition »Leit ender Notarzt« (LNA, nach DIN 13050) -

Ein im Rettungsdienst tatiqer Arzt, der am Notfallort bei einer groBeren Anzahl Verletzter, Erkrankter sowie auch bei anderen Geschadiqten oder Betroffenen oder bei auBergewohnlichen Ereignissen aile medizinischen MaBnahmen zu leiten hat.

-

Der Leitende Notarzt Obernimmt medi zinische FOhrungs- und Koordinationsaufgaben .

-

Er verfOgt Ober die entsprechende Oualifi kation und wird von der zustandiqen offentlichen Stelle berufen.

Der »Leitende Notarzt- (LNA) ist zustandig fur die medizinische Leitung eines Einsatzes bei einem Massenanfall von Verletzten (MANV), einem sag. GroGschadensfall oder anderen besonderen Gefahrenlagen. Der in der Ubersicht dargestellte Aufgabenkatalog erhebt keinen Anspruch auf Vollstandigkeit, verdeutlicht aber sehr wahl die Komplexitat der Aufgabenstellung. Uber den Einsatz bei einer Schadenslage hinaus sollte die fur den Rettungsdienstbereich zustandige LNA-Gruppe zudem praventiv im Sinne einer vorbeugenden Gefahrenabwehr tatig werden, d. h. im Einzelnen sollte fur die LNA-Gruppe Folgendes gelten: Einbindung in aile organisatorischen Vorbereitungs- und Planungsmaflnahrnen zur Bewaltigung von Oroflschadensereignissen Kontrolle von Vorsorgemafsnahmen bei genehmigungspflichtigen GroGveranstaltungen im

-

Hinblick auf die Moglichkeit der Entwicklung eines GroBschadensereignisses Aus- und Weiterbildung der bei der GroBschadensbewaltigung unterstellten Rettungsdienstkrafte

Der Einsatz eines LNA ist immer dann indiziert, wenn aufgrund eines Missverhaltnisses zwischen notfallmedizinischem Leistungsbedarf und der Kapazitat des Regelrettungsdienstes eine individualmedizinische Versorgung von Notfallpatienten nicht mehr zu gewahrleisten ist. Neben regional unterschiedlichen Alarmierungsstichworten und Versorgungskapazitaten ist hiervon fur folgende Einsatzindikationen in den meisten Rettungsdienstbereichen auszugehen: Einsatz von mindestens drei arztbesetzten Rettungsmitteln an einem Schadensort 10 oder mehr Notfallpatienten Schadensereignissen, bei denen mit einem Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten jederzeit aufgrund der Schadensentwicklung gerechnet werden muss (Gefahrstoffunfalle, Busunfalle usw.) Rettungsdiensteinsatze mit zeitaufwendiger technischer Rettung Zusatzliche Anforderung durch Rettungsdienstpersonal resp. Notarzte am Schadensort Die jeweilige Rettungsleitstelle alarmiert den diensthabenden LNA bei gegebener Einsatzindikation aufgrund der Notfallmeldung oder der Ruckmeldung so fruh wie moglich. Daruber hinaus ist eine vorsorgliche Alarmierung des LNA bei unklarer Lage oder Gefahrdungssituation moglich.

Aufgaben e in es »Leit en d en Notarztes« -

Beurteilung der vorliegenden Schadensund Gefahrenlage - Art des Schadens und AusmaB des Schadensumfangs - Art der Verletzungen und /oder Erkrankungen - Anzahl Verletzter und/oder Erkrankter - Bestehende oder zu erwartende Zusatzgefahrdungen

1

28

Kapitel 1 • Organisation und Struktur

- Schadensentwicklung -

Beurteilung d er eigenen Lage - Personalka pazitat - Materialkapazitat

- Trans portkapazitat - Stati onare und ambu lante Behandlu ng s-

kapazi taten -

Bestimmung d es Schwerpunktes und der Art des medizinischen Einsatzes - Sichtung - Medizinische Versorgung - Transport

-

DurchfGh rung und Koordination des medizinischen Einsatzes - Festlegu ng der Behandlu ngs- und Trans-

portkapazitaten - Festlegung der medizinischen Versergung - Delegation medizinis cher (auch arztlicher) Aufga ben - Festlegung derTransportmittel un d Transportziele (Fachabteilungen) - Festlegung vo n medizinischem Material und Materialbedarf - Sicherstellung der medizinischen Dokumentation - Koordination des Einsatzes in Abstimmung mit der (Gesamt -)Einsatzleitung

der Rettungsleitstelle alarmierte LNA die originaren Aufgaben wahrnehmen.

o

Wichtig Es kann an einer Schadensstelle per definitionem immer nur einen Leitenden Notarzt geben!

Als Voraussetzungen fur die Bestellung zu einem LNA - neben etwaiger regional zusatzlicher Anforderungen - gelten allgemein (Achtung: bundesweiter Standard bisher nicht etabliert!): Arzte mit einer Gebietsanerkennung in einem der Intensivmedizin nahe stehenden Fachbereich Fachkundenachweis »Rettungsdienst- oder eine von der zustandigen Arztekammer als vergleichbar anerkannte Qualifikation Langjahrige notarztliche Einsatzerfahrung und Fiihrungskompetenz Sehr gute Kenntnisse der regionalen Rettungsdienststrukturen (Organisation und Leistungsfahigkeit der rettungs-Jsanitatsdienstlichen Strukturen) Fachspezifische Fortbildung, z. B. angeboten bei Aus- und Fortbildungsstatten der Arztekammern oder Rettungsdienstschulen Organisatorischer Leiter Rettungsdienst (OrgL)

- Beratung d er (Gesamt -)Einsatzleitung in medizinischen Fragen

Definition »Orqanlsator ischer Leiter Rettungsdienst« (OrgL, nach DIN 13050) -

In dem jeweiligen Einsatzfall ist der LNA zur Erfullung seiner Aufgaben gegenuber dem gesamten medizinischen Personal am Einsatzort (Notarzte, Arzte, Rettungsdienstpersonal, Einsatzkrafte des Katastrophenschutzes, d. h. Sanitats- und Betreuungsdienst) sowie der Rettungsleitstelle in medizinisch-organisatorischer Hinsicht weisungsbefugt. Dem LNA ist - landesrechtlich unterschiedlich geregelt - eine definierte Organisationsstruktur fur den Einsatzfall zugeordnet, in den meisten Bundeslandern auch gesetzlich festgeschrieben als organisatorischer Leiter Rettungsdienst (s. unten). Auch wenn an einer Schadenstelle mehrere Notarzte mit der Qualifikation oder Bestellung zum LNA tatig sind , so kann und darf nur der von

Eine im Rettungsdienst erfahrene Person, die den Leitenden Notarzt beim Einsatz unterstOtzt.

-

Ein OrgL Obernimmt zudem organisationstechnische FOhrungs - und Koordinationsaufgaben.

-

Er verfOgt Ober die entsprechende Oualifikation mit dem Schwerpunkt der FOhrung.

-

Er w ird von der zustandiqen offentlkhen Stelle b erufen.

Als Organisatorischer Leiter (Rettungsdienst) (Abkurzung meist »Orgl.«, »Org.Leiter« oder »OrgEL«, in Niedersachsen »Technischer Leiter Rettungsdienst«) bezeichnet man den nichtarztlichen Einsatzleiter in der Notfallrettung. Die OrgL uben

29

1.8· Leitstelle, Kommunikation, Funk

ihre Tatigkeit haufig ehrenamtlich oder im Rahmen ihres rettungsdienstlichen Hauptberufes aus. Gemeinsam mit dem Leitenden Notarzt (LNA) koordiniert er im Rahmen von Massenanfallen von Verletzten (MANV) oder GroBschaden sereignissen alle Einsatzkrafte des Rettung sdienstes . Diese Sanitatseinsatzleitung (SanEL) hat das Ziel, in diesen Situationen fiir alle Betroffenen eine Patientenversorgung moglichst nah an der individualmedizinischen Versorgung des Rege!rettungsdienstes zu gewahrleisten. Der Organisatorische Leiter (Rettungsdienst) wird im Rahmen der Gefahrenabwehr und nicht praventiv eingesetzt.

Aufgaben und Voraussetzungen eines »Orqanisat orischen Leiters « Aufgabe n: -

Feststellung und Beurteilung der Schadenslage aus taktisch-organisatorischer Sich t: Art des Schadens, Anzahl der Betroffenen, sowi e Art der Verletzungen bzw. Erkrankungen, evt l. best ehende Zusatzq efah rdunqen, Schadensentwicklung, eingesetzte und zur VerfUgung stehende Einsatzkrafte, Rettungsmittel und Transportkapazltaten

-

Standortfestlegung und Einrichtung von Verletztenablagen , Behandlunqsplatzen, Verletztensammelstellen, Rettungsmittel· halteplatzen , Bereitstellungsraumen sow ie Hubschrauberlandeplatzen

-

Leitung des Einsatzes und aller eingesetzten Rettungsmittel und Einsatzkrafte

-

Sicherstellung der Registrierung und Erfas-

-

Organisation des Verletztenabtransports (in

sung aller Betroffenen Abstimmung mit der Rettungsleitstelle und unter BerGcksichtigung der Transportprior i-

Voraussetzung en: -

Rettungsassistent mit rnehrjahrlqer Einsatzerfah rung und FGhrungskompetenz

-

Sehr gute Kenntnisse der regi o nalen Rettungsdienststr ukturen (Organisation und Leistun qsfahlqkelt der rettunqs-zsanltats die nst lichen Strukturen)

-

Einsatztaktische Ausbildung. d. h. FGhrungsausbil du ng einer Hilfsorganisation oder Feuerwe hr sowie zusatzlic he Qualifi zierunqsmafl nahrne mit speziellem Schwerpunkt OrgL (angebote n von Rettungsdienst- oder Feuerwehrschul en)

Neben regional unterschiedlichen Alarmierungsstichworten konnen folgende Einsatzindikationen fur die Alarmierung eines OrgL als allgemeingiiltig gelten: Massenanfalle von Verletzten oder Erkrankten oder GroBschadensereignisse mit zehn und mehr Verletzten Schadensereignisse, bei den en mehr als drei Rettungsmitte! zum Einsatz kommen Sonstige Schadenslagen, bei denen es nach einer besonderen Koordinierung bedarf, z. B. Betreuung einer grofien Anzahl von Unverletzten Im Detail sind die Aufgaben des Orgl., seine Befugnisse und Unterstellungsverhaltnisse sowie die Voraussetzungen, Alarmierungsindikationen je nach Bundesland bzw. dem zustandigen Rettungs diensttrager unterschiedlich definiert. Ebenso ist die Kennzeichnung und Benennung als »Organisatorischer Leiter Rettungsdienst« in Deutschland bisher nicht einheitlich gerege!t.

taten des LNA) -

Sicherstellung der Kommun ikation zur Rettungsleitstelle und ggf. zur Gbergeordneten FGhrung (z. B. Anforderungen oder Lageme ldungen)

-

Ggf. we itere Anforderung oder Nachforderung von Einsatzkraften oder Rettungsmittel bei der Rettungsleitstelle in Abst immung m itdem LNA

1.8

Leit stelle, Kommunikation, Funk

Rettungsleitstelle Der Rettungsleit stelle in einem jeweiligen Bereich des Rettungsdienstes kommt im Rahmen der offentlichen Daseinsvorsorge in folgenden Bereichen eine entscheidende Rolle zu:

1

Kapitel 1 . Organisation und Struktur

30

Medizinische Versorgung und technische Rettung von Menschenleben Erhaltung bedeutender Sachwerte und Kulturgiiter Brandbekampfung Katastrophenschutz Belange der offentlichen Sicherheit und Ordnung

Aufgaben einer Rettungsleitstelle -

Kommunikation und Funk Die sog. Behorden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) verwenden in Deuts chland den sog. BOS-Funk (entspricht einem nichto ffent lichen mobilen UKW-Landfunkdienst).

Behorden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) -

Trager und Leistungserbringer der

-

Offentliche Feuerwehren und staatlich

Zustandig fur den jeweiligen Rettungsdienstbereich

6ffentlichen Notfallrettung

-

24 h taqlich erreichbar

-

Ober Notruf 112 oder 19222 erreichbar

-

Oft kombinierte Feuerwehr- und Rettungs-

-

Entgegennahme der eingehenden Notrufe

-

Bundesanstalt Technisches Hilfswerk (THW)

-

Ggf. Entgegennahme einer Alarmmeldung

-

Polizeien der Lander

-

Polizeien des Bundes

anerkannte Werkfeuerwehren -

leitstelle

von Brandmeldeanlagen (im Faile einer integrierten Leitstelle mit der Feuerwehr) -

Entscheidung uber die Entsendung eines

Katastrophenschutzbeh6rden sowie am Katastrophenschutz beteiligte Organisationen je nach Landesrecht

-

Bundeszollverwaltung

-

Andere durch die Bundesministerien des In-

geeigneten Rettungsmittels abhangig von

neren und fur Finanzen mit Sicherheits- und

der jeweiligen Alarm- und Ausruckeord-

Vollzugsaufgaben beauftragte Beh6rden

nung -

Alarmierung der geeigneten Rettungsmittel anhand der nachsten Standortstrategie

-

Ggf. Obermittlung umfangreicher Einsatzauftraqe oder Einsatzbefehle. ggf. auch Anfahrtshinweise oder besondere Warnungen. z. B. vor gefahrlichen Stoffen

-

Unterstutzunq und Koordination laufender Einsatze durch z. B. Nachforderung eines Notarztes, Voranmeldung in Zielkhniken, Anforderung von Luftrettungsmitteln beim Sekundartransport, Nachfrage bei Giftinformationszentralen

-

Ggf. Sicherstellung der Vorsorge bei Auslastung des Regelrettungsdienstes durch Alarmierung weiterer Reservekrafte

-

Information der Bev61kerung bei besonderen Gefahrenlagen

-

Sicherstellung der Dokumentation aller Einsatzinformationen beginnend beim Notruf (Sprachaufzeichnung) uber die ausrucken den Rettungsmittel. Eintreffzeiten am Notfallort und Krankenhaus

Nichtoffentliche Organisationen bekommen nur dann eine BOS-Zulassung, so lange sie in den kommunalen Katastrophenschutz oder Rettungsdienst eingebunden werden und damit eine Zusammen arbeit und Kommunikation mit anderen BOS bzw. der zustandigen Leitstelle notwendig ist. Dieser Sprechfunk ist in Deutschland zuletzt im Jahre 2000 durch die vom Bundesinnenministerium erlassenen BOS-Funkrichtlinie geregelt, die einen storungsfreien und vor allen Dingen sicheren Funkbetrieb aller Beteiligten sicherstellen soli. Hier zu werden den jeweiligen Behorden oder Organi sationen Frequenzen fur den internen Sprechfunkbetrieb zugewiesen. Uberwiegend werden von Beteiligten des BOSFunks das 4-Meter- (meist Fahrzeugfunkgerate) und das 2-Meter-Band (meist Hand funk gerate) eingesetzt. Die Langenangabe bezieht sich dabei auf die jeweilige Wellenlange. Ieder Kanal besitzt ein sog. Unterband (V B) sowie ein Oberband (OB) und kann in den Betriebsarten Wechselsprechen oder Gegensprechen

31

1.8· Leitstelle, Kommunikation, Funk

betrieben werden. Beim Wechselsprechen wird dabei nur ein Band des Kanals belegt, beim Gegensprechen hingegen der komplette Kanal. Seit dem [ahr 2000 gibt es iiber diese analoge Ubertragungskanale hinaus Bestrebungen, fur die BOS ein digitales Funksy stem unter dem Namen TETRA (vterrestrial trunked radio«) einzufuhren. TETRA zeichnet sich als volldigitales System im Gegensatz zu den herkommlichen Mobilfunkstandards (z. B. GSM) durch bessere Frequenzokonomie und vor allen Dingen hoher Dbertragungsqualitat aus. Zudem konn en neb en der Dbertragung von Sprache und Daten auch selbst grofle Datenmengen gebiindelt iibertragen werden . TETRA wird bereits in mehreren europaischen Landern genutzt, derzeit laufen verschiedene Pilotprojekte deut schlandweit und im grenziiberschre i-

a

tenden Testbetrieb (Modellregionen Aachen und Berlin) . 1m Einsatzfall muss jeder Beteiligte im BOSFunk, d. h. jede Feststation und jedes Fahrzeug, eindeutig identifizierbar sein (D Tab. 1.7). Aus diesem Grund ist die Zusammensetzung der jeweiligen Rufnamen festgelegt.

Zusammensetzung von Rufnamen im BOS-Funk -

Organisationskennwort

-

Orts bezeichnung

-

Standortkennzahl

-

Fahrzeugkennzahl

-

Laufende Nummer

(Kann je nach Bundesland variieren.)

Tab. 1.7. Funkr ufnamen im BOS-Funk

BOS

4-Met er-Band

2-Meter- Band

Arbeiter-Samariter -Bund (ASB)

Sama

Samuel

Bergwacht des DRK

Bergwacht

Bergwacht

Deutsche Gesellschaft zur Rettung Schiffbruchiger (DGzRS)

Triton

Deutsche Lebensrettungsgesellschaft (DLRG)

Pelikan

Pelikan (Adler )

Deutsches Rotes Kreuz (DRK)

Rotkreuz

Askulap

Feuerwehr

Florian

Florentine

Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH)

Akkon

Jonas

Katastrophenschutzbehtirden und -einheiten, Deichve rbande

Leopo ld Kater

Leopo ldi ne

Hydra

Katharina Hydra

Malteser Hilfsdienst (MHD)

Johannes

Malta

Rettungs hubschrauber Verlegungs - Amb ulanzhubschrauber,

Christoph Ambulanz

Hubschrauber des »Search and Rescue. -Dienstes der Bundeswehr

SAR

Rettungsleitstellen der Landk reise bzw. kreisfreien Stadte

Leitstelle

Technisches Hilfswerk (THW)

Heros

Heros

Wasserwacht des BRK

Wasserwacht

Wasserwacht

Wasserwacht des DRK

Neptun

Neptun

1

32

Kapitel 1 • Organisation und Stru ktur

Verdeutlicht am Beispiel des Rufnam ens »Florian Aachen 1/82/2« heilit dies fur die Regelungen in Nordrhein-Westfalen: Organisationskennwort - »Plorian« (Funkkennu ng der Feuerwe hr) Ortsbezeichnung - »Aachen« (Name der Ortschaft, in der das Fahr zeug stationiert ist) Standor tkennzahl - »1« (Jede Wache im Rettung sdi enstgebiet erh alt eine eigene Nummer) Fahrzeugkennzahl - »82« (Jedem Fahr zeugtyp ist eine spezielle Nummer zugeordnet; 82 steht fur ein Notarzt-Einsatz-Fahr zeug) Laufende Nummer - »2« (Werden im Gebiet derselben Wache mehrere Fahrzeuge desselben Typs vorgehalten, bekommt jedes Fahrzeug eine eigene laufende Nummer)

a

Tab. 1.8. Gebrauchliche taktische Kennungen fur Feuerwehr und Rettungsdienst (kein Anspruch aufVolIstandiqkeit.Iandesrechtliche Abweichung mOglich l Kennung

Funktion

1-9

Leitungs- und Fuhrungskrafte

10-19

Einsatzleitwagen und Mannschaftstransportfahrzeuge

11

Einsatzleitwagen I /Kommandowagen

12

Einsatzleitwagen 2

13

Einsatzleitwagen 3

19

Mannschaftskraftwagen/Mannschaftstransportfahrzeug

20-29

Tank- und Pulvertoschfahrzeuqe

30-39

Hubrettungsfahrzeuge

33

Drehleiter

40·49

t.oschqruppen- und Tragkraftspritzenfahrzeuge

Funkrufnamen im Rettungsdienst Die taktischen Kennungen fur Feuerwehr und Rettungsdienst sind in landesrechtlichen Richtlinien geregelt, so dass eine dur ch die Inn enrnin isterkon ferenz 1994 herausgegebene Empfehlung bislang nicht bundesweit umgesetzt wurde. Aufgru nd der unt erschiedlichcn Landesrettung sdienst- und Land esfeuerwehrgesetze existiert weiterh in eine Vielfalt unte rschiedlicher Kennungen (D Tab. 1.8). Auch die Empfehlungen der »Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren in Deutschland « 2003 konnten bisher nicht bundesweit durchgesetzt werden.

Unbefugtes Abhoren des BOS-Funks

o

44-49

Loschgruppenfahrzeuge

47

Tragkraftspritzenfahrzeug

50-59

Rust- und Geratewaqen

51-53

Rustwagen

54

Geratewaqen-Gefahrstoff

56

Geratewaqen-Atemschutz

57

Geratewaqen-Strahlenschutz

59

5trahlenmesstruppfahrzeug

60-69

Schlauch - und Wechsellader-Fahrzeuge

70-79

Sonstiqe Feuerwehrfahrzeuge

80-89

Rettungsdienstfahrzeuge

81

Notarztwagen

82

Notarzteinsatzfahrzeug

83

Rettungswagen

84

Rettungshubschrauber (Kennzahl nur fUr FM5-0bertragung)

Wichtig

85

Krankentransportwagen

Das Abhoren dieses Funkverkehrs ist strafbar

86

Hilfs -Krankentransportwagen. z. B. 4KTW

87

GroBraum·Krankentransportwagen (GKTW)

tabellen dUrfen nicht zum Abhoren d ieser

88

Rettungsboot

Frequenzen benutzt werden .

89

Geratewaqen-Rettunqsd ienst (GW-RD)

90-99

Gefahrgutfahrzeuge/Fahrzeuge zur besonderen Verwendung

mit Freiheitsstrafen b is zu

5 Jahren

neben

zl-

v ilrechtlichen Schadenersatzforderungen (v g l.

§ 88 und § 89 TKG) . Entsprechende Frequenz-

Einheiten, die in einem BOS-Funkkrei s mithoren wollen, miissen sich vorher regular im Funkkrei s bzw. bei der Leitstelle anmelden.

33

1.9 · Zusammenarbeit mit Behorde n

Zusammenarbeit mit Behorden

1.9

Feuerwehr und Rettungsdienst

Abhangig von der Bevolkerungsdichte sind dieStrukturen der Feuerwehrorganisationen in freiwillige oder Berufsfeuerwehren organisiert, wobei die Freiwilligen den flachenmafsig groBten Teil abdecken. Dariiber hinaus werden je nach Gefahrdungslage oder GroBe eines Betriebes Werk- oder Betriebsfeuerwehren als betriebliche Einrichtung vorgehalten. Insgesamt hat sich das Aufgabenspektrum der Feuerwehren in den vergangenen [ahren verlagert. So ist die Anzahl der Brandbekampfungen rucklaufig, wobei mehr technische Hilfeleistungenverzeichnet werden. Dies ist wohl auch Folge konsequenter MaBnahmen als Teil desvorbeugenden Brandschutzes, der u. a. durch sog. Brandsicherheitswachen bei offentlichen Veranstaltungen sowie zunehmender Brandschutzerziehungin der Bevolkerung, Zudemwird die Feuerwehrim Rahmen behordIicher Baugenehmigungsverfahren haufig hinzugezogen und urn Stellungnahme gebeten. Sie leistet dariiber hinaus einen aktiven Beitrag zum Umweltschutz, wenn Z. B. bei Unfallen unterschiedlichster Art Gefahr fur die Umwelt durch chemische, biologischeoder atomare Gefahren besteht.

Die giiltigen Begriffs- und Alarmierungdefinitionen sind auch von der Kapazitat des jeweiligen Rettungsdienstbereiches abhangig (Landkreis vs. GroBstadt). In diesem Bereich werden im Wesentlichen die Fachdienste Sanitatsdienst, Betreuungsdienst und technischer Dienst zusammengefasst. Der Sanitatsdienst ist als Fachdienst des Katastrophenschutzes dafur zustandig, im Faile eines GroBschadensereignisses oder einer besonderen Gefahrdungssituation, die fur eine medizinische Versorgung von betroffenen Personen notwendige Infrastruktur durch Aufbau von Behandlungsplatzen und Vorhaltungvon Rettungsmittelhalteplatzen moglichst kurzfristig sicherzustellen. Die Betreuung und Versorgung unverletzter Betroffener ist hingegen Aufgabe des Fachdienstes Betreuungsdienst. In beiden Fallen handelt es sich urn Einheiten der Hilfsorganisationen, die durch ehrenamtliche Helfer gestellt werden und fur dieseTatigkeiteine entsprechende Fachdienstausbildung absolviert haben.

Aufgaben des Sanitatsdienstes im Rahmen von Gro3schadensereign issen -

HeranfUhrung von medizinischem Material (u. a. Tragen, Decken, Infusionen, 0 2-Geraten, Verbandsmaterial etc.) in ausreichender Menge an die Einsatzstelle

-

5chaffung infrastruktureller Voraussetzun-

Aufgaben de r Feuerwehr

gen fiir die Patientenversorgung vor Ort

-

Brandbekarnpfunq

durch Einrichtung von Behandlunqsplatzen,

-

Technische Hilfeleistung

sowie Einrichtung von Renungsmittelhalte-

-

Rettung und Bergung von Menschen, TIeren

platzen

und 5ach- oder Kulturgi.i tern

-

-

Vorbeugender Brandschutz

-

-

Eindarnrnunq von Umweltgefahren

Erstversorgung von Verletzten Ggf. Transport von Verletzten von etwaigen Verletztenablagen zum Behandlungsplatz

-

Versorgung und Betreuung von Verletzten

-

Herstellung und Aufrechterhaltung der

und Kranken am Behandlungsplatz,

Erweiterter Rettungsdienst und Katastrophenschutz

Abhangig von der kommunalen Infrastruktur ist auch der sog. erweiterte Rettungsdienst oder Katastrophenschutz organisiert. Die entsprechenden VorsorgemaBnahmen kommen zum Tragen beim Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten GroBschadensereignissen Katastrophen

Transportfahiqkeit von Verletzten, -

sowie Transport in ein geeignetes Kranken-

-

DurchfUhrung der Registrierung und Doku-

-

Ggf. 5uche von Verletzten

-

Ggf. DurchfUhrung einer behelfsmaBigen

haus mentation

Dekontamination

1

34

Kapitell . Organisation und Struktur

Einsatzeinheit Anstelle der fiiher existierenden Sanitats- und Betreuungsziige wur de in vie!en Bund eslandern eine sog. Einsatzeinheit kon zipiert. Diese verein t die Fachdienste Sanitats- und Betreuungsdienst, unterstutzt durch eine technische Min imalunterstiitzung in einer multi funkt ionalen Einheit mit ent spre chender Ausbildung der Einsatzkra fte, Insgesamt konnen 33 Einsatzkrafte sowo hl sanitatsdienstliche als auch betr euungsdien stliche Einsatzlagen bewaltigen, zudem Tran sportkapazitaten fiir den erwe iterten Rettungsdienst zur Verfiigung stellen.

Polizei Organisatorisch ist die Polizei in den meisten Bundesland ern nach Schutzpolizei, Kriminalpolizei, Bereitschaftspolizei und Wasserschutzpolizei aufgegliedert. 1m Rahmen einer Zusammen arbe it im Rettun gsdienst kann die Polizei durch Rettungsdienstperson al urn Amtshilfe, Z. B. bei Gefahrdung der Einsatzkrafte oder Absicherung von Unfall- oder Einsatzstellen, gebeten werden. Bei Gro Bschadensereignissen ist zu bed enken, dass die Polizeibehorden in solche n Einsatzlagen einer anderen Organisation sstruktur unt erliegen, als dies im Rettungs- und Sanitatsdienst oder der Feuerwehr der Fall ist. So gibt es bei der Polizei eine sog. ruckwartige Fiihrung im Gegensatz zur technischen Einsatzleitung vor Ort bei der Feuerwehr.

Aufgaben der Polizei -

Aufrechterhaltung der inneren Sicherheit Abwehr von Gefahren fur die offentliche

Betreuung durch optimal qualifi ziert es Person al innerhalb kurzester Zeit gewiihrleisten zu konnen . In einem Spannungsfeld von Angsten und Erwartungen der Betro ffenen auf der einen und Forderu ng nac h Kosten senkung ohne Leistungseinbufie auf der anderen Seite hie!t der Begriff »Qualitatsmanagernent« Einzug in die praklinische Notfallversorgun g. Mit dem Zie!, Moglichkeiten der Verbe sserung aufzudecken und letzten Ende s eine Steigerung der Effektivitat und Effizienz zu errei chen, werden zunehmend qualitiit ssichernde MaBnahmen eingefiihrt. Hierbei betrachtet man im Einzelnen die Teilaspekte Struktur-, Pro zessund Ergebni squalitat (nach Donabedian).

Strukturqualltat Hierunter versteht man stru kturelle Vorau ssetzungen des jeweiligen Umfelde s (raumlich, apparativ, per sonell , logistisch ), d. h. im Faile des Rettungsdien stes u. a.: Stationieru ng der Rettungsmittel Materi elle und per sonelle Ausstattung Aus- und Fortbildu ngsstand des Person als

Prozessqualltat Bei optim aler Prozessqualitat werden aile erforderlichen MaBnahmen zum richtigen Zeitpunkt hinsichtlich optim aler Effizien z und Relevan z, z. B. mit dem ada qua ten Rettungsmittel, durch gefiihrt. Beriicksichtigt werden hierbei auch or ganisatorische Aspekte wie Einsatztaktik oder Verwendung von Therapieschemata bei der Versorgung.

Sicherheit -

Abwehr von Gefahren fUr die offentliche Ordnung

-

1.10

Ergebnisqualitat

MaBnahmen im Rahmen der Strafverfolgung

Qualita tsmanageme nt

Die rettungsdienstliche Versorgung von Notfallpati enten steht unter dem Dru ck, eine optimale

Der Aspekt der Ergebnisqualitiit beschreibt die letztendliche Qu alitat der notfallmedizinischen Therap ie, Z. B. in Bezug auf das Outcome des Patienten hin sichtlich: Beeinflu ssung von Lebensqu alitat Verweildauer im KrankenhauslIntensivstation Morbiditat oder Letalitat

35

1.10 . Oualitatsrnanaqement

Dokumentation DIVI-Protokoll Die Deutsche interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv - und Notfallmedizin legte einen Minimaldatensatz fur die Dokumentation von Notarz teinsatzen fest. Als Beispiel fur eine Notarzteinsatzdokumentation ist auf den folgenden Seiten das zurzeit gangige Notarztprotokoll (gemaB aktuellster DIVI-Empfehlung, Version 4.2, a Abb. 1.3) aus dem Rettung sdienst der Stadt Aachen gezeigt.

Besonderheit kardiopulmonale Reanimation Da praklinische Reanimationen nicht nur fiir den Rettungsd ienst, sondern auch ftir die weiterbehandelnde Klinik eine besondere Herausforderung in der Patientenversorgung darstellen, wurde im Rahmen eines Symposiums der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin e.Y. (DGAI) bereits 2002 die Notwendigkeit einer strukturierten Datenerfassung zur Reanimation postuliert. Mit der Definition eines Reanimationsdatensatzes »Erstversorgung« schuf der Arbeitskreis Notfallmedizin der DGAI die Basisfur ein einheitliches, vergleichbares, nation ales Reanimationsregister, welches auf den Vorgaben des Utstein-Styles aufbaut. Nach einer Anpassung des Datensatzes wird man zukunftig auch in der Lage sein, innerklinische Reanimationen national zu dokumentieren und zu analysieren. Die Eingabe kann per standardisiertem Protokoll oder per Web-Eingabe erfolgen. Weitere Informationen finden sich unter http:// www.reanimationsregister.de. Aufder Website wird tiber Entstehung , Struktur und aktuelle Umsetzung des Reanimationsregisters berichtet. Generell steht allen in der praklinischen und klinischen Versorgung von Notfallpatienten beteiligten Institutionen die Teilnahme am Reanimati onsregister offen, genaue Teilnahmebedingungen konnen in der entsprechenden Geschaftsordnung nachgelesen werden . In jedem Fall ist jedoch eine schriftliche Anmeldung an die Koordinationszentrale des Reanimationsregisters erforderlich. 1m Anschluss entscheidet ein von Seiten der DGAI

eingesetzter wissenschaftlicher Beirat uber die Aufnahme in das Register.

Scoring-Systeme Sog. Scores oder Scoring-Systeme versuchen eine annahernd objektive Beurteilung des Patientenzustandes anhand von Punktwerten vorzunehmen . Abhangig vom jeweiligen Score konnen so anatomische oder physiologische Parameter des Notfallpatienten eingeschatzt werden . Neben den nicht nur in der Notfallmedizin gebrauchlichen Scores wie der Glasgow-Coma-Scale (GCS), dem APGAR-Schema konnen hier Bewertungssysteme Anwendung finden, die zum einen eine Patientenkategorisierung im Sinne einer Triage und zum anderen eine Prognoseab schatzung vornehmen konnen. Daruber hinaus gibt es Scores, die das Monitoring der Behandlungsqualitat erlauben sollen (z. B. Mainz Emergency Evaluation Score: MEES).

NACA-Schema Das sog. NACA-Schema ist ein Scoring-System, welches die Schwere von Verletzungen, Erkrankungen oder Vergiftungen in der (Notfall-)Medizin beschreibt. Ursprunglich wurde es vom National Advisory Committee for Aeronautics fur Unfalle in der Luft- und Raumfahrt entwickelt. Das NACA-Schema gliedert sich in mit romischen Ziffern bezeichnete Schweregrade (a Tab. 1.9).

Ublicherweise besteht im Rettungsdienst ab der Bewertung NACA III, spatestens aber ab NACA IV eine Notarztindikation.

Injury Severity Score (ISS) Speziell fur die Klassifizierung sowie statistische Erfassung von polytraumatisierten Notfallpatienten ist der Injury Severity Score (ISS) vorgesehen. Hierbei erhobene Daten sollen im Verlauf eine Aussage iiber Prognosen sowie eine Kontrolle des Therapieerfolges dieser Gruppe von Patienten erlauben. Der Erhebung des ISS setzt eine komplette korperliche Untersuchung des Patienten und eine entsprechende Diagnosestellung voraus. Die erho-

1

36

Kapitell . Organisation und Struktur

_.

Rettungsdienst der Stadt Aachen

Notarzteinsatzprotokoll

_lOoo

..

~~=:;:==:j~-

- ,. - - -

,. :F_ _

CPA_-

-,

I"

{sal lAn J

0-" -

-._-,--

.""- o

c.... 3 u ~

FeIllelnlatz

...

An taM ohne Sonderalgnal

ElnuU WIIr medlztnlsch notwendlg

= ' ...

..,---.... r

-.

...

'00

,

to

.

' DO

U

__ Q

~.....,.

P£A

Ava r ...,

_ _-

~

! r::J ~

I

~ -

C. l~ . ." " ' , - , .

ME

Abb. 1.3. DIVI-Protokoll(Auszug ausVersion 4,2)

--

.... -

-'-" --- ---u __

. . . =-

T_

=----= .-.

_ :;;;-~~~:J..I..I."'~

~

c:

~

c:::::::I LKW'PKW-......

SU1: :.3m~

~ s.or.v-

Fueoano-~

L-'I ~

'=" ~

--HWS -

ews- - -

Lv..

- ----==-i~ ·.~.H

-Tho-

.................""

to

=~ ~:]jii~~~,- = - ,

r> -_ -.

__~~__~.::J----....::=--~

-~

a

Tab. 1.9. NACA-Score

Schwereg rad

Definition

o

Keine Verletzung/Erkrankung

Beisp ie l

Geringfugige Storunq 2

3

1

37

1.10 . Oualitatsrnanaqement

SchGrfwunde/Preliu ng

Leichte bis maBig schwere Storunq, ambulante

Periphere ge schlossene Frakt ur, ma Big e Schn itt-

Ab klarung

verletzungen, Exsikko se

MaBige b is schwere, aber nicht lebensbedrohli-

Stammnahe g eschlos sene Fraktu r. SHT 1 •

che Storunq, stationare Abklarunq Akute Lebensgefahr nicht auszuschlieBen

Wirbelverletzung m it neurologischen Ausfatlen ;

4

schwerer Asthmaanfall; Dekomp. Herzinsuffizien z, offene Fraktur. SHT 2 •

5

Akute Leb en sgefah r

SHT 3 ., Becken fra ktur, groBe Verbrennungen. akuter Herzinfarkt

6

Reanimation

7

Tod

benen Befunde der Einzelverletzungen werden in sechs Ki:irperregioneneingeteilt: 1. Kopf und Hals 2. Gesicht 3. Abdomen 4. Extrernitaten und Beckengiirtel 5. Thorax 6. Haut und Weichteile Ieder Verletzung wird dabei in der entsprechenden Region ein Schweregrad (»Abbreviated Injury Scale«, AIS) von 0 bis 6 zugeordnet (a Ta b. 1.10). Fiir die weitere Berechnung werden dann die drei am starksten betroffenen Ki:irperregionenausgewahlt und die jeweils schwerste Einzelverletzung einer Region quadriert und letztendlich diese drei Quadrate zusammengerechnet. Die errechneten Werte fur den ISS konnen zwischen 0 und 75 Punkten ergeben. Sollte eine Verletzung mit einem Schweregrad von 6 (tod lich, nicht iiberlebbar) in einer der Ki:irperregionen kategorisiert werden, so ist keine weitere Rechnung erforderlich, da dann ein ISS von 75 vorgesehen ist. Zusammenfassend lasst sich anmerken, dass die korrekte Erhebung eine detaillierte Einschat-

a

Tab. 1.10. Einteilung der Schweregrade beim Injury

Severity Score (ISS) Schweregrad

Punkte

Harmlos

0

Leicht MaBig

2

Ernst

3

Schwer

4

Lebensbedrohlich

5

Todlic h

6

zung und Bewertung der Verletzungsmuster voraussetzt und somit einer erheblichen Ubung bedarf. Dariiber hinaus ist zu bedenken, dass der letztendlich errechnete ISS-Endwert isoliert keine Auskunft mehr iiber die betroffenen Ki:irperregionen an sich gibt. Eine angemessene statistische Vergleichbarkeit von Polytraumapatienten ist somit eher zu bezweifeln.

38

Kapitel1 . Organisation undStruktur

Revised Trauma Score (RTS) Der RevisedTrauma Score (RTS) ist eine Traumaklassifikation, die sich an physiologischen Variablen orientiert und die in den USA haufig bei der Einschatzung von Zuweisungen an spezielle Traumazentren verwendet wird. In der Erhebung des RTS entspricht jeder Kategorie (D Tab. 1.11) ein entsprechender RTSPunktwert. Anschliefsend werden diese mit den angegebenen Koeffizienten multipliziert und am Ende addiert. Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) Der sog. Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) wurde als Scoring-System entwickelt, urn die Effektivitat des Rettungsdienstes im Rahmen der praklinischen Versorgung von Notfallpatienten zu dokumentieren und nachhaltig zu verbessern. Als Grundlage fiir den MEES dienen neben der Glasgow Coma Scale (GCS) insgesamt sechs weitere Vitalparameter (D Tab. 1.12), die zu Beginn der praklinischen Versorgung sowie bei Ubergabe in der Notaufnahme erhoben werden. Die insgesamt 7 betrachteten Kategorien konnen jeweils mit maximal 4 Punkten (= physiologischer Zustand) und mindestens I Punkt (= lebensbedrohlicher Zustand) belegt werden. Somit ergibt

sich eine Punkteskala fiir den MEES zwischen 7 und 28 Punkten. Urn eine lebensbedrohliche Situation nicht durch einen hohen Punktwert zu verfalschen, wird der Score mit einem ,. gekennzeichnet, wenn allein einer der Parameter mit einer I bewertet wurde. Eine Aussageiiber die Behandlungsqualitat soil dann die errechnete Differenz Do MEES der beiden erhobenen Werte (MEES 1 [Eintreffen des Notarztes] und MEES2 [Ubergabe in der NotaufnahmeJ) geben konnen . Dabei gilt: Do MEES ~ +2: Verbesserung des Patientenzustandes Do MEES 0 ±l : Keine nachweisliche Veranderung Do MEES ~ -2: Verschlechterung des Patientenzustandes Wie D Tab. 1.12zeigt, ist die Erhebung dieses Scores eher zeitaufwendig als simpel. Eine Datenerhebung innerhalb des regelhaften Einsatzgeschehens ist schwierig, allerdings greifen viele rettungsdienstliche Dokumentationssysteme auf die Einzelparameter zuriick und erlauben somit die Errechnung des MEES im Nachhinein. Der MEES kann keine prognostischen oder therapeut ischen Vorhersagen treffen, er ist lediglich als Medium zur Qualitatssicherung und -steigerung konzipiert worden.

a Tab. 1.11. Revised Trauma Score (RTS) Parameter

Glasgow Coma Scale

RR systolisch

Atemfrequenz

Koeffizient

0.9368

0.7326

0.2908

13-15

>89'

10-29

4

9- 12

76-89

>29

3

6-8

50-75

6-9

2

4-5

1-49

1-5

3

0

0

RT5·Punktwert

o

Anmerkung:Aufgrund derrecht urnstandlkhen Berechnungen ist eine Erhebung am Notfallort kaum durchfUhrbar oder nur mit erheblichem Zeitverlust zu vereinbaren.

39

1.10 · Oualitatsmanaqernent

a

Tab. 1.12. Mainz Emergency Evaluation Score (MEES)

Parameter

Bewer tung

Wertegrenzen Erwachsener

Werteg renzen Kleinkind

GCS

4

15

15-13

3

14-1 2

12-11

2

11- 8

10-8

$7

$8

4

60-100

~1 10

3

50-59; 101-130

110-90

2

40- 49;13 1- 160

89- 60

$ 39;~1 60

$60

4

12-18

Ungestort er Spo ntanatm ung

3

8-1 1;19-24

Nasenfluq eln

2

5-7;25 -30

Einzieh ung en/5tridor

$4 ; ~ 3 1

Schnapp atmu ng /Apnoe

Herzfre qu enz

Atemfrequenz

Herzrhythmus

4

Sinusrhythmus

3

SVES, VESmono

2

Arrhythmia absolute, VESpoly Ventrtkulare Tachykard ie, Vorhofflimm ern , Asystolie

Schmerz

4

Kein Schmer z

3

Leichter 5chmerz

2

Starker Schmerz Entfiillt

Blutd ruck [mm /Hg)

4

120/80 -140/90

Kriiftiger Radialis- bzw Brachialispuls

3

100/70 - 119/79 ; 141/91 -1 59/94

Gerade tastba rer Radialisp uls

2

80/60-99/69; 160/ 95 - 229/ 119

Kriiftiger K bzw . Fem oralispul s

$79/ 59; ~ 2 3 0/ 1 2 0

Gerade tastba rer oder feh lende r Karot is- oder Femora lispu ls

SpO, [%]

4

100-96

3

95-9 1

2

90-86 $85

1

40

Kapitell . Organ isation und Stru ktur

Literatur BAND-Empfehlung und Empfehlung en der Bunde sarztekarnmer und der DIVI zum Leitenden Notarzt. Deutsches krzteblatt 85, 1988, 8, p. 349 Bundesarztekamrner, Indikat ionskatalog fur den Notarzteinsatz, Handreichu ng fur Telefondisponenten in Notd ienstzent ralen

und

Rett ung sleitstellen ,

Stand:

23.11.2001 htt p://www.bundesaerztekammer.de/ page. asp?his= 1.306.11 25.1134) Bundesarztekamrner, Empfehlung der Bundesarztekarnrner zum 'Arztlichen Leiter Rettung sdienst, Stand: 09.12.1994, bestatiqt durch den Ausschuss »Notfall-/ Katastrophenmedizin und Sanitatswesen « der Bundesarztekarnrner 23.11.2006 (http: / /www.bundesaerztekamm er.de/page . asp?his=1.306.1127) Gorga~ et al. (2007) Das Rettungsdienst-Lehrbuch . 8. Auflage.

Springer, Heidelberg Grasner JT, Fischer M (2005) AG-Reanimation sregister der DGAI. Das DGAI-Reanimationsregister: Strukturierte Reanimationsdatenerfassung - Datensatz »Erst versorqunq«. Anasthesiologie und Intensivmed izin 1: 42-45 Grasner JT, Messelken M, Scholz J, Fischer M (2006) Das Reanimationsregister der DGAI. Anasthesloloq ie und Intensivmed izin 10: 630-631 Rettungsd ienst Norm en 257 (2000) 2. Auflage, Beuth , Berlin Wien Zurich Rettu ng sdienstfahrz euge und deren Ausrustun q - Krankenkraftwagen (ent halt 'Anderung A1:2003); Deutsche Fassung EN 1789:1999 + A1:2003 Urteil des Oberland esgericht s Mu nchen vom 2006-04-06: Vorschrift en: § 680 BGB, 2006-04-06, Aktenzeichen 1 U 4142/05 Stellungnahme der Bundesarztekammer zur Notk omp etenz von Rett ung sassistenten und zur Delegation arztllcher Leistungen im Rettungsdienst

Weiterfuhrende Internetadressen Arbeiter-Samariter-Bund: www.asb-online .de Berufsverband fUr den Rettung sdienst: www.bvrd.org Bundesarbeitskreis der Notarzte Deutschlands: www.bandonline .de Deutsche Gesellschaft fur Anasthesloloq ie und Intensivmedizin: www.dg ai.de Deut sche interdisziplinare Vereinigung fur Inten siv- und Notfallm edizin: www.divi.de Deutsche-Lebens-Rettungs-Gesellschaft: w ww.dlrg.de Deutsches Rotes Kreuz: www.rot- kreuz.de Johanniter-Unfall-Hilfe: www.diejohanniter.de Malteser Hilfsdienst: www.malteser.de Schweizer Luft rettungsd ienst verband e: www.rega.ch

2 Hygiene und Arbeitsschutz S. Beckers

2.1

Hygiene

2.2

Impfungen

2.3

Arbeitsschutz

2.4

Meldepflichtige Erkrankungen

2.5

Infektionstransport Literatur

- 41 - 48 - 50 - 53

- 54

- 57

WeiterfUhrende Internetadressen

2.1

- 57

Hygiene

1m Rettungsdienst werden unter dem Begriff »Hygiene- alle vorsorgliehen Vorkehrungen und MaEnahmen zusammengefasst, die aile im Krankentransport und Rettungsdienst Tatigen, sowie die zu betreuenden Patienten, vor schadlichen und krankmaehenden Einflussen dureh Mikroorganismen sehiitzen sollen. Ziel der Ma6nahmen muss generell sein, im Idealfall eine Obertragung von Krankheitserregern auf den Patienten, das beteiligte Personal sowie deren Kontaktpersonen, z. B. Pamilienangehorige, zu verhindern oder dies grofstmoglichzu minimieren . Teder Patient im Geltungsbereieh des Rettungsdienstes kann erwarten, dass er dureh einen Transport nieht einem erhohten Infektionsrisiko ausgesetzt wird. Insbesondere gilt dies fur infektionsgefahrdete Patienten, z. B. im Rahmen einer Immunsuppression. Als Grundlage fur die Hygiene im Rettungsdienst dienen Reehtsgrundlagen und Empfehlungen (~ Obersieht).

Rechtsgrundlagen un d Empfehl un gen

-

-

-

Richtlinie fOr Krankenhaushygiene und Infektionspraventlondes Robert-Koch-Instituts Empfehlungen des Arbeitskreises »Krankenhaushygiene«der AWMF (Arbeitsgemeinschaftder Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) Infektionsschutzgesetz (IfSG) Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) Gefahrstoffverordnung (GefStofN) Biostoffverordnung (BioStofN) Unfallverhutunqsvorschriften »Grundsatze der Pravention«(BGV A 1), »Gesundheitsdienst« (BGV C8)sowiedazuqehoriqe BG-Regeln und technische Regeln, z. B. Technische Regeln fOr Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) Bestimmungen verschiedener Landesrettungsdienstgesetze

Diese Leitlinien, Riehtlinien und Empfehlungen sind grundsatzlich zwar nieht reehtsverbindlieh. Es

42

Kapitel 2 . Hygiene und Arbeitsschutz

kann in begriindeten Fallen von ihn en abgewichen werden . Iedoch kann sich eine Verbindlichkeit von Richtlinien aus einem Gesetz oder aus Vertragen ergeben . Verstofie gegen Hygienevorschriften konnen als Behandlungsfehler gewertet werden , wie Urteile der Vergangenheit zeigen, fur die dann Rettungsdlensttrager und ggf. behandelnde Arzte Rechenschaft ablegen miissen. Analog gilt dies fur erforderliche Organisationspflichten im Hygienebereich. Gleichwohl gibt es im Hinblick auf die Hygienemalinahmen im Rettungsdienst einige Problemfelder.

Problemfelder bei rettungsdienstl ichen HygienemaBnahmen -

Patiententransport bei unerkannter

-

Patiententransport bei bekanntem

Ausstattungsmerkmale auf den Rettungsmitteln generell vorzuhalten: Handedesinfektionsmittel, alkoholi sche Losung (nach Moglichkeit iiber einen Wandspender) Sterile und unsterile Einmalhandschuhe sowie robu ste Arbeitshandschuhe (schnitt- und bissfest) Augenschut zbrille und Gesichtsmaske, ggf. mit Schutzschild Atemhilfsmittel bei Notbeatmung (z. B. fur Mund -Gesichts-Maskenbeatmung) Abwurfbehalter fur verletzende Gegenstande (Kanulen, Skalpell, Ampullen etc.) Papierhandtucher, Flachendeslnfektionsmittel, saugfahiges Material (z. B. Zellstoff) Infektionsschutzset: Einmalwasche, Einmalschutzkittel , Einmalhandschuhe, Mund -Nasen-Schutz, Haarschutz

lnfektloser Gefahrdunq lnfektiosem Krankheitsbild -

Schnellstrnoqliche Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft nach Transportbeendigung

-

Aufbewahrung und Pflege der rettungstechnischen, pflegerischen und mediz in ischen Ausstattung auf begrenztem Raum und unter schwierigen hygienischen Bedingungen

-

Spannungsfeld zwischen Priorisierung

Weiterhin ist es hilfreich, auch folgende Materialien jederze it im Notfallkoffer bereitzuhalten: Handedesinfektionsmittel, alkoholische Losung, ggf. einzeln verpackte Handedesinfektionstucher Sterile und unsterile Einmalhandschuhe Augenschutzbrille und Gesichtsmaske, ggf. mit Schutzschild Abwurfbehalter fur verletzende Gegenstande (Kanulen, Skalpell, Ampullen etc.)

vitaler Funktionen gegenOber elementaren Grundre gel n der Hygiene

Allgemeine Hygiene- und VorsichtsmaBnahmen

Fur aile Mitarbeiter im Krankentransport und Rettungsdienst gilt, wie allgemein fur medizinisches Personal, dass im Rahmen der Dispositionsprophylaxe aile Moglichkeiten der aktiven Immunisierung ausgeschopft werden, urn prinzipiell verme idbare Infektionsrisiken auszuschalten (Aktuelle Empfehlungen nach STIKO ~

Abschn. »Im pfungen«).

Urn den Anforderungen an Hygiene im Rettungsdienstalltag gerecht zu werden, sind folgende

Personliche Hygiene des Rettungsdienstpersonals

Unter personlicher Hygiene werden aile Maflnah men zusammengefasst, die dem Schutz der eigenen Person dienen , sowie im Rahmen der allgemeinen Korperpflege und taglichen Hygiene aufierha lb des Arbeitsbereiches vorausgesetzt werden . Hierfiir gilt es, folgende Mafsnahmen generell oder situationsbedingt zu berucksichtigen: Tagliches Waschen oder Duschen Mehrmalige Haarwasche und Haarpflege pro Woche Regelmafiige pflege der Hand e (z. B. durch spezielle Handpflegernittel), urn eine erhohte Obertragungsgefahr durch Risse zu verhindern

43

2.1 · Hygiene

Pingernagel kurz und rund schneiden und nicht lackieren Kein Tragen von Schmuck (auch Armbanduhren) und Fingerringe wegen Verletzungsgefahr und drohender Keimubertragung Fur die tagliche Arbeit sind folgende Ma6nahmen unerlasslich, wobei auf die entsprechende Einhaltung im Sinne einer gegenseitigen kollegialen Fursorgepflicht geachtet werden sollte: Obligates Tragen von Berufs- bzw. Schutzklei dung (s. unten) Regelmaliiger Wechsel der Dienstkleidung bzw. nach jeder Kontamination im Sinne einer siehtbaren Verunreinigung Schuhe muss en den Sieherheitsvorschriften der UVV entsprechen und sollen leicht zu reinigen und an ihrer Oberflache zu desinfizieren sein Bei Tatigkeiten, bei den en eine Kontamination moglich ist, d. h. bei jedem Patientenkontakt, sind zum Eigenschutz Einmalhandschuhe zu tragen Regelmafsige Anwendung der hygienischen Handedesinfektion Verwendung flussigkeitsdichter Schutzbezuge fur Tragen, Vakuummatratzen etc. Desinfektion der Standardgerate Staubinde, Blutdruckmanschette sowie Stethoskop Verwendung von Einmalartikeln Regelmafsige Fahrzeugreinigung

Hygienische Handedeslnfektion

o

Wichtig Die hygienische Handedeslnfektlon dient sowohl dem Schutz des Patienten als auch dem Eigenschutz und ist die wichtigste Ma3 nahme, um eine Obertragung von Infektionserregern zu verhindern.

Die hygienische Handedesinfektion bewirkt, dass die sog. transiente Hautflora (= nieht hauteigene Flora, vorubergehende Besiedelung mit z. B. pathogenen Keimen) gezielt reduziert wird. So konnen sich Patienten und Helfer sieher vor einer Ubertragung von lnfektionserregern iiber die Hande schiitzen.

Vorgehen bei der hygienischen Handedesinfektion -

Alkoholisches Handedesinfektionsrnittel (ca. 3 ml = 2-3 Hube aus Wandspender, entspricht einer Hohlhand voll) in die komplett trockene und seifenfreie Hohlhand geben. Einwi rkzeit von mindes tens 60 5 einhalten (Herstellerangaben einhal ten!).

1. Verteilen des Desinfektionsmittels auf beiden Handflachen 2.

Rechte Handtlache uber linken HandrOcken mit gespreizten Fingern reiben, dann umgekehrt

3. Handinnenflachen aufeinander legen und mi t verschrankten, gespreizten Fingern verreiben

4. Handinnenftachen aufeinander legen, Finger miteinander verschranken und Fingere ndglieder aneinan de r reiben

5. Umg reifen und kreisendes Reiben des Daumen mit de r jeweils anderen Hand

6. Aneinanderlegen der Fingerkuppen und kreisendes Reiben hin und her in der jeweils anderen Hohlhand -

Wiederh olu ng der Schritte 1-6 insgesam t 5mal, so lange bis di e Einwirkzei t erreicht ist. DiesbezOgli ch unb edingt Herstellerang aben beachte n!

Eine ordnungsgemafse Handedesinfektion und anschlie6ende Waschung ist zu folgenden Zeiten erforderlich: Vor Arbeitsbeginn und nach Arbeitsende Nach jedem WC-Besuch Vor invasiven Eingriffen (z. B. Legen eines i.vZugangs, Blasenkatheters, Thoraxdrainage). Beachte: Gilt auch dann, wenn beim Eingriff an sieh sterile Handschuhe getragen werden mussen' Vor Kontakt mit immunschwachen oder immunsuppremierten Patienten (z. B. bei Leukamie, Bestrahlungs- oder lntensivpatienten o. A.) Vor dem Betreten von lntensiv-, Infektionsoder Isolierstationen sowie OP- Bereiehen Vor und nach jeder pflegerischen Versorgung Vor und nach jedem Anlegen eines Verbandes

2

44

Kapitel 2 . Hygiene und Arbeitsschutz

Vor und nach Kontakt mit Eintrittsstellen von Kathetern, Drainagen o. A. Nach Schmutzarbeiten bzw. nach Kontakt mit Blut, Urin, Stuhl, Schleim etc. Nach Kontakt mit Patienten, die als potentiell infektios gelten Nach Kontakt mit kontaminierten Plachen oder Gegenstanden (z. B. Beatmungszubehor, Steckbecken, Arbeitsflachen) Waschen der Hande

Das Waschen der Hande ist generell indiziert Vor Arbeitsbeginn und nach Arbeitsende Nach langeren Pausen Bei sichtbarer Verschmutzung ohne bestehende Infektionsgefahr 1m Falle einer sichtbaren Verschmutzung mit potentiell rnoglicher Infektionsgefahr sollte erst eine hygienische Handedesinfektion (s. oben) erfolgen, dann die Handwaschung (unbedingt Hande abtrocknen!) und ggf. eine erneute Desinfektion durchgefiihrt werden. Wenn moglich sollte jeweils zur Vorbereitung einer hygienischen Handedesinfektion die Hande mit Fliissigseifen gewaschen werden. Zum Abtrocknen durfen ausschliefllich Einmalhandtucher verwendet werden . Allerdings kann durch zu haufiges Handewaschen die Haut sehr trocken und sprode werden . Auch Hautrisse konnen auftreten.

optimalen Infektionsschutz. Urn dies zu erreichen, soliten regelmallig Hautschutz- und Pflegeprodukte angewendet werden. Weitere Empfehlungen : Hautpflegemittel aus Tube oder Spender entnehmen und wegen erhohter Kontaminationsgefahr nicht aus Dosen oder Salbentopfen - Schutzhandschuhe nur auf trockener Haut tragen Alkoholische Handedesinfektion nur auf trockener Haut anwenden Vermischung von Desinfektionsmitte1 und Seife vermeiden Die entsprechenden Ma6nahmen und zur Verfugung stehenden Pflegemitte1 miissen in jeder Rettungswache, d. h. an jedem Handwaschplatz, in einem Hautpflegeplan zusammengestellt sein.

Ratschlaqe fu r die pe rson llche Hygiene -

Wahrend der Handedestnfekticn das Desinfektionsmittel nicht auf die nassen Hande geben!

-

Sichtbare Verschmutzungen der Hande sind durch Waschen zu entfernen (Wasser nicht zu warm, Seifenreste komplett abspOlen, Haut sorgfaltig trocknen)

-

Mindesteinwirkzeit von 30 s reicht nicht aus, urn einige Erreger (z. B. Pseudomonas, unbehOlite Viren) auszuschalten!

-

An Handen und Unterarmen dOrfen keine SchmuckstOcke, z. B. Eheringe, und Uhren

Pflege der Hande

getragen werden. Sie behindern die hygi -

Eine Pflege der Hande sollte als selbstverstandlich ge1ten, so dass auf eine regelrnaliige Pflege und nach Bedarf, z. B. vor langeren Pausen und nach Arbeitsende, unter Verwendung von entsprechenden Pflegeprodukten zu achten ist.

enische Handedeslnfektion, wei! Handge-

o

lenke ebenfalls desinfiziert werden mOssen. AuBerdem konnen sie bei der Versorgung von Patienten zu Verletzungen fOhren! -

Nagellack, lange sowie kOnstliche Fingernagel beeintrachtiqen die Wirkung der

Wichtig

Handedesinfektion und sind nach TRBA250

Kleinste Hautrisse sind Reservoire fUr Infek-

verboten!

tionserreger und somit potentielle Infektionsquellen! Adaquate Hautpflege ist daher

unerlasslkh und beugt Hautschaden und Infektionen vorl

Neben dem konsequenten Tragen von Schutzhandschuhen beim Umgang mit Patienten bietet die Erhaltung einer intakten und gesunden Haut einen

Standard-HygienemaBnahmen im Umgang mit Patienten

Hierunter versteht man aIle MaBnahmen der Infektionskontrolle, die im Umgang mit allen Pati-

4S

2.1 . Hygiene

enten beriicksichtigt werden sollen. Dies geschieht unabhangig davon, ob tatsachlich eine Infektion vorliegt bzw. bekannt ist oder nicht. Diese Hygienernafsnahmen bieten zudem bei den meisten Infektionen einen ausreichenden Schutz: Handehygiene, Handewaschen/Handedesinfektion nach Kontamination bzw. vor Tatigkeiten, bei den en der Patient vor Kontamination zu schiitzen ist (z. B. invasiven MaBnahmen) Tragen von Einmalhandschuhen bei jedem Patientenkontakt, sowie bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten, Blut, Stuhl etc. Verwendung von Schutzkleidung zusatzlich zur Arbeitskleidung, wenn eine Kontamination mit potentiell infektiosern Material moglich ist Schutz der Schleimhaute (Mund-/Nasenschutz ggf. Augenschutz), urn Kontakt mit potentiell infektiosem Material (z. B. Blut, respiratorisches Sekret etc.) zu vermeiden Reinigung sowie Desinfektion und ggf. Sterilisation von Instrumenten und Gegenstanden der Patientenversorgung (z. B. Blutdruckmanschette, Staubinde etc.) Gezielte Flachendesinfektion (im Wischverfahren) nach Kontamination sowie bei ausgedehn _ ter Kontamination des Rettungsmittels Entsorgung potentiell verletzender Gegenstande unmittelbar nach Gebrauch in Sicherheits- Abwurfbehalter,

o

Wichtig Folgende Oberlegungen zu HygienemaBnahmen sind besondershervorzuheben und in den jeweiligen Situationen zu berGcksichtigen: Korrekte Hautdesinfektion vor Injektionen oder Anlagevon l.v- Zuqanqen SterileHautabdeckung vor invasiven Eingriffen (z. B. BUlaudrainagel mit Klebefolien Steriles Abwaschen vor der Anlagevon Harnblasenkathetern SterileAbdeckung von Verbrennungen, offenen Frakturen oder anderen Wunden Verwendungsteriler Handschuhe und Mund-Nasen-Schutz bei Patienten mit bekannter lrnmunschwache oder bei Immunsuppression

Nadelstichverletzungen

Urn Arbeitsunfallen vorzubeugen, ist die Entsorgung potentiell verletzender Gebrauchsgegenstande unmittelbar nach Verwendung in dafur vorgesehene Sicherheits-Abwurfbehalter sehr wichtig. Folgende Umstande oder Verhaltensweisen sind im rettungsdienstlichen Alltag zudem als auBerst riskant einzustufen : Mangelhafte oder iiberfiillte Entsorgungsbehalter Unzureichende Entsorgung gebrauchter Kaniilen oder Instrumente Manuelles Entfernen der Kaniile von einer Spritze Fremdverschulden (z. B. durch Bewegung der Patienten oder Fahrzeugbewegung)

o

Wichtig Die haufiqstenArbeitsunfalleim medizinischen Bereich sind Nadelstichverletzungen, vor allen Dingen durch ZurOckstecken einer Kani.ile in die HOlle, dem sog. »recapping«.

Exposition mit potentiell HIV-haltigem Material

Im Faile einer Nadelstichverletzung bei unklarem Infektionsstatus des Patienten, insbesondere nach HIV-Exposition, empfiehlt das Robert-Koch-Institut folgendes Vorgehen, sog. HIV-Postexpositions prophylaxe (HIV-PEP): Forderung bzw. Induzierung eines Blutflusses, Z. B. durch Druck auf umliegendes Gewebe fur ~ l min Ausgiebige antiseptische Spiilung oder Anlage eines antiseptischen Wirkstoffdepots (z. B. in Form von mit Antiseptikum getrankten Tupfern) Meldung und Vorstellung bei einem D-Arzt zur Unfalldokumentation und Einleitung eines BG-Verfahrens Ggf. systemische, medikamentose Postexpositionsprophylaxe Erste Testung auf Hl V-Antikorper und Hepatitisserologie Neben der Gefahrdung durch Nadelstichverletzung sollten nach HIV-Exposition ebenfalls So-

2

Kapitel 2 • Hygiene und Arbeitsschutz

46

durchgefiihrt werden konnen. Inhalt des »Nadelstich-Sofortmafinahmen-Set« sind: Zusammenfassung der Empfehlungen gemaB RKI und Darstellung der lokalen Vorgehensweise SO-ml-Spritze Einmal-Skalpell (Mess- )Becher Ethanol- und jodhaltiges Desinfektionsmittel Wasser zur Verdiinnung

fortmafinahmen in folgenden Situationen ergriffen werden : Exposition geschadigter Haut Spritzer ins Auge Spritzer in die Mundhohle Eine spezielle HIV-PEP sollte fruhestmoglich in die Wege geleitet werden, d. h. gemaB den Empfehlungen des RKI innerhalb von 24 h nach Exposition; innerhalb von 2 h nach Exposition ist mit den besten Ergebnissen zu rechnen. Nach einem Zeitraum von mehr als 72 h wird die Durchfuhrung einer HIV-PEP nicht mehr empfohlen. Aufgrund des zeitlich sehr eingeschrankten Behandlungskorridors ist es von Seiten jeder arztlichen Leitung Rettungsdienst sinnvoll, eine fur diesen Fall ausgearbeitete Handlungsanweisung mit Angabe der Indikationen, praktischer Vorgehensweise fur die medikamentose PEP, sowie jederzeit erreichbare Ansprechpartner zu erstellen und allgemein zuganglich zu hinterlegen. Weiterhin sollte wegen der zeitkritischen Komponente eine zentrale Vorhaltung - abhangig von der Struktur des Rettungsdienstes, z. B. Rettungswache, Notaufnahme etc. - aktuell empfohlener Medikamente organisiert sein sowie eine regelmsflige Schulung aller Rettungsdienstmitarbeiter zu diesem Themenkomplex stattfinden. Zudem wird bereits im Rettungsdienst ein »Nadelsttch-Sofortmafsnahmen-Set. als Erganzung der RTW-Ausstattung vorgehalten, dam it umgehend erforderliche Maflnahmen wie etwa Augenoder Mundspulung, Erweitern des Stichkanals etc.

a

Einen Uberblick iiber die Indikationen zur HIVPEP bei beruflicher HIV-Exposition gemaf RKI gibt a Tab. 2.1.

Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Exposition mit HBV-haltigem Material Als HBV-haltig wird HBsAg-positives Material bezeichnet bzw. wahrscheinlich kontaminiertes Material, bei dem eine Testung nicht rnoglich ist, z. B. mit Blut kontaminierte Punktionskaniile im Abwurfbehalter, Fiir geimpfte Person en wird folgendes, angepasstes Vorgehen empfohlen: Keine Maflnahmen erforderlich bei - nicht langer als 5 Jahre zuriickliegender Impfung und einem Anti-HBs von ~100 IEll nach Grundimmunisierung bei der exponierten Person, - einem Anti-HBs-Wert ~100 IEII innerhalb der letzten 12 Monate unabhangig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung.

Tab. 2.1. Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition

Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (K6rperflussigke it mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organ material)

Empfehlen

Oberflachlkhe Verletzung (z. B.mit chirurgischer Nadel)

Anbieten

.

Ausnahme: Indexpatient hat Aids oder eine hohe Hl-Vlruskonzentration

Empfehlen

Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/qeschadiqter Haut mit Flussigkeiten mit hoher Viruskonzentration

Anbieten

Perkutaner Kontakt mit anderen Korperflusslqkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)

Nicht empfehlen

Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)

Nicht empfehlen

Haut- oder Schleim hautkontakt mit Korperflussiqkerten wie Urin und Speichel

Nicht empfehlen

47

2.1 . Hygiene

Umgehende Verabreichung von Hepatitis-BImpfstoff(ohne weitereMaBnahmen) bei - einer bereits 5-10 Jahre zuriickliegenden Impfung, - auch wenn der initiale Anti-HBs ~ 1 0 0 IE/I nach Grundimmunisierung war. Umgehende Testung der exponierten Person (»Empfforward failure«) durch vermindertes HZV (»low-cardiac output«, a"DO z >5 ml OzilDO ml Blut), d. h. hypotone Kreislaufverhaltnisse mit peripherer Minderperfusion Riickwartsversagen (»backward failure«) durch Oz-Mangelversorgung trotz erhohtern HZV (»high-cardiac output«,a"DO z 6 1 02/min tiber Maske, ggf. Intubation und Beatmung Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs und Anlegen einer Vollelektrolyt-Infusionslosung zum Offenhalten Diagnostischer Block und atiologische Abklarung (EKG: Arrhythmien, Ischamiezeichen, Hamodynamik: Herzfrequenz, Blutdruck; Sauerstoffstatus: Sa0 2)

Definition Akutes Kreislaufversagen aufgrund primarer kardialer Pumpfunktionsstorung mit Folgen der Endorganhypoperfusion und Hypoxie.

Allgemeines Inzidenz: ca. 7% bei Patienten mit Myokardinfarkt Mortalitat: >70% (ohne Revaskularisation) Haufigste Todesursache fur Patienten mit akutern Myokardinfarkt Auftreten im Median 6 h nach Beginn des Infarktereignisses

Medikamentose Therapie Leichte Sedierung Substanzen: Morphin (MSI) oder Diazepam (Valium)

Vorlastsenkung bei pulmonaler Stauung Nitrate (Voraussetzung: RRsyst. >90 mmHg) : Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) Diuretika: Furosemid (Lasix)

Nachlastsenkung Arterielle Vasodilatatoren: Urapidil (Ebrantil), ~- Blocker, Nitrate

Inotropika Katecholamine (D Tab. 7.7): Dobutamin (Dobutrex), Noradrenalin (Arterenol), Adrenalin (Suprarenin) - Dobutamin als Katecholamin der 1. Wahl: ~l -stimulatorisch ohne wesentliche Zunahme des SVR, d. h. optimal bei fehlender Hypotonie - Nachteile der Katecholamine: kardiodepressiv (Il-ri-Erhohung), Anstieg des myokardialen 02- Verbrauchs, proarrhythmogener Begleiteffekt, Zunahme der Mortalitat In der Klinik : ggf. Kalziumsensitizer (Levosimendan, Simdax)

Kardiogener Schock

7.5

Atiologie

9

Wichtig Inca. 80% d. F. wird der kardiogene Schock durch ein Linksherzversagen verursacht. Systolische Dysfunktion mit myopathischen Ursachen, z. B. Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien Diastolische Dysfunktion mit akuter Einschrankung der Ventrikelfiillung, z. B. Perikardtamponade, Spannungspneumothorax Rhythmusstorungen Akute Vitien, z. B. Aorten-/Mitralklappeninsuffizienz (bei Endokarditis) Extrakardiale Ursachen, z. B. myokardiale Depression bei Schock/Sepsis

Varianten des kardiogenen Schocks -

-

Linksherzversagen (mitpulmonaler Stauung) - Meist Myokardinfarktmit akut eingeschrankter linksventrikularer Pumpfunktion Rechtsherzversagen (ohne pulmonaleStauung) - Meist Rechtsherzinfarkt (insbesondere bei Hinterwandinfarkt) oder Lungenembolie

159

7.5 · Kardiogener Schock

Pathophysiologie Auswirkungen auf die Makrozirkulation Kritische Verminderung der kardialen Pump leistung Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV , ~90 m m Hg l

Stadium IV

Kardiogener Schock(RR,y>l 230 mmHg und/oder des diastolischen Wertes >130 mmHg. Dabei werden zwei Notfallbilder unterschieden (~ Obersicht). Hypertensives Notfallgeschehen

-

-

Hypertensiver Notfall ohne Endorqanschaden, sog. hypertensive Dringlich keit (»hypertensiveurgency«, fruher: hypertensive Krise. 75%d. F.) Hypertensiver Notfall mit Endorqanschaden (»hypertensive emergency", 25% d. F.), wie hypertensive Enzephalopathie,intrakranielle Blutung (Apoplexie), retinale Blutung. akute Linksherzinsuffizienz, tunqenodem, akutes Koronarsyndrom oder Aortendissektion

Allgemeines Betroffen sind 1% aller Hypertoniker Aufgrund der hohen Pravalenz der arteriellen Hypertonie treten hypertensive Notfalle absolut gesehen in iiber 25% aller internistischen und in ca. 3% aller Notfalle auf

Atiologie Inadaquate Medikation: z. B. Non-Responder, Salzkonsum, Comedikation mit COX-Hemmem Non-Compliance: Vergesslichkeit, Unwissen heit Rebound-Phanomen bei abruptem Absetzen der antihypertensiven Therapie Ausloser: verschiedene Triggerfaktoren, wie psychische Belastung, Schmerzzustande

Pathophysiologie Mechanismen des hypertensiven Notfallgeschehens Aufhebung der peripheren Blutdruckregulation : hohe Blutdruckverhaltnisse fiihren zu fibrinoiden Nekrosen der Arteriolen und myointimaler Proliferation kleiner Arterien mit Zerstorung von Endothelzellen (NO-Freisetzung J,). Uberwiegen vasokonstriktorischer Substanzen: Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, u. a. Vasokonstriktion im Vas efferenz der Glomerula mit reaktivem Anstieg von Angiotensin-II.

167

7.8 · Hypertensiver Notfall

Hypertensive Enzephalopathie und hypertensiver Notfall Eine anhaltende Uberschreitung der zerebralen Autoregulation (bei Gesunden: MAP zw. 60120 mmHg; bei Patienten mit chronisch arterieller Hypertonie: MAP zw. 110-180 mmHg) fuhrt zu einer Vasodilatation der zuvor vasokonstringierten Gefa6abschnitte.

9

abfall zu einer deutlichen zerebralen Hypoperfusion mit weiterer Schadigung insbesondere der Penumbra fiihrt.

Akutes Koronarsyndrom und hypertensiver Notfall Beim hypertensiven Notfall kommt es zur Abnahme der Koronarperfusion und damit damit je nach koronarer Vorbelastung (Z.n. Myokardinfarkt) zur drastischen myokardialen Perfusionsstorung,

Wichtig

Der absoluteBlutdruckh6chstwert ist nicht so ausschlaggebend wie das Marl der Zunahme, d. h. der Geschwindigkeit des Blutdruckanstiegs.

Hamorrhagischer Insult und hypertensiver Notfall Aufgrund der knochernen Schadelkapsel kommt es gernati dem Monroe-Kellie-Doktrin zu einem intrakraniellen Druckanstieg (ICP, »intracerebral pressure-a . Uberschreitet diese intrakranielle Raumforderung das »kompensatorische Reservevolumen« (akut: 30-50 ml, chronisch: 130-150 ml) kommt es neben dem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) zu einer Aufhebung der zerebralen Autoregulation. Zur Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks kommt es nun kompensatorisch zu einem Bedarfsbluthochdruck (Cushing-Reflex) , so dass eine aggressive antihypertensive Therapie zur zerebralen Minderperfusion (bis Hirntod) fiihren wiirde, daher primar ICP-Senkung (Osmodiuretika, Thiopental-Narkose). Ischamischer Insult und hypertensiver Notfall Hier kommt es zu einem plotzlichen Absinken des zerebralen Blutflusses (CBF, »cerebral blood flow«) unter die kritische Schwelle von 20 mlllOO g Hirngewehe/min (physiologisch: 50 ml/lOO g Hirngewebe/min). Durch Aufhebung der zerebralen Autoregulation im Infarktgebiet wird auch hier der intrazerebrale Perfusionsdruck (CPP) direkt vom systemischen Blutdruck (MAP) bestimmt, so dass ein zu schneller und zu starker Blutdruck-

7

Akute Aortendissektion und hypertensiver Notfall Intimaeinrisse durch pulsatile Belastung und »shear-stress- fiihren zum Durchtritt von Blut in die Aortenmedia und somit zur Ausbildung eines Aneurysma dissecans. Symptomatik/Klinik

9

Wichtig

Warnsymptome des hypertensiven Notfallgeschehens: Kopfschmerzen, Augenfli mmern, Schwindel, Nausea, Ohrensausen, Palpitationen, Belastungsdyspnoe, Epistaxis, psychomotorische Agitiertheit. Additiv Organmanifestationen beim hypertensiven Notfall - Zerebral: hypertensiveEnzephalopathie (Nausea, Vigilanz-, Sehstorungen, neurologische Ausfalle), ischamischer oder hamorrhagischer Insult (Stammganglien, Capsula interna, Thalamus) - Kardial: akutes Koronarsyndrom,akute Linksherzinsuffizienz mit »hypertensivem Lungenodern« - Vaskular: Aortenaneurysmadissektion (heftigste in den Riicken ausstrahlende Schmerzen), Retinablutungen (Sehstorungen), akutes Nierenversagen (riicklaufige Urinproduktion) - Sonderfall: Gestationshypertonie im 2. bis 3. Trimenon (Praeklampsie, Eklampsie)

168

Kapitel 7 . Kardiozirkulatorische Notfalle

Diagnostik

o

Wichtig Beim hypertensiven Notfallgeschehen solite rnoql lchst zwischen dem Vorhandensein und dem Nichtvorhandensein von Komplikationen bzw. Endorqanschaden unterschieden werden

(»emergency/urgency«).

o

eller Druckerhohung (z. B. bei intrazerebralen Blutungen: erhohte Blutdruckwerte, CheyneStokes-Atrnung, Bradykardie und/oder Tachykardie zur Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion) Hyperthyreose Wichtig Ein hypertensiver Notfall mit zerebraler Sympto-

Anamnese: Vorerkrankungen (arterielle Hypertonie, koronare Herzkr ankheit, Apoplexie), Medikamente (Antihypertensiva), Nikotin , AIkohol , Drogen (z. B. Kokain), gastrointestinale Beschwerden beim HELLP-Syndrom (Mutterpass) Kontrolle der Vitalparameter: Bewusstsein, Atmung, Hamodynamlk (Blutdruck, PuIs) Korperliche Untersuchung - Erhebung des kardiovaskularen, pulmonalen und neurologischen Status - Blutdruckmessung an beiden Armen - Abdomenpalpation (Aortenaneurysma) Monitoring: EKG (Hypertrophie-, Ischamiezeichen, Rhythmuskontrolle), Blutdruck und S.oz

matik fuhrt nicht selten zur Imitierung eines akuten Schlaganfalls.

Therapie/MaBnahmen

Therap ieziele des hypertensiven Notfallgeschehens -

Hypertensiver Notfall: Reduktion des mittleren arteriellen Drucks um maximal 20-2 5% wah rend der ersten 30 min bis 2 h mittels in travenoser Applikation von Antihypertensiva, Endorqanschaden gelten als Therapiekriterium.

-

Hyperten sive Dri nglichkeit: Langsame Blut drucksenkung innerhalb vo n 24-48 h durch

Differenzialdiagnostik

perora le Ap plikati o n von Antihypertensiva .

Maligne Hypertonie (RRdiastol. >120 mmHg) mit hypertensiver Enzephalopathie und Fundus hypertonicus malignu s Reaktive Blutdrucksteigerung: z. B. Apoplexie, Kokain-Abusus, Cushing-Reflex bei intrakrani-

a

o

Cave Der arterielle Mitteldruck sollte beim hypertensiven Notfall nicht zu »norrnalen« Blutdruckwerten gesenkt werden .

Tab.7.11.Obersicht hauflqeri.v.-Antihypertensiva

Substanz

Wirkeintritt

Wirkdauer

Urapidil (Ebrantil)

5-15 min

4-6h

Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin)

2-10min

15-30 min

Erwachsene: 0,5- 10 mg /h

AkutesKoronarsyndrom, Linksherzinsuffizienz

Metoprolol (Beloc)

5-10 min

2- 5 h

Erwachsene: 2,5- 10mg

Akute Aortendissektion

Clonidin (Catapresa n)

5-10min

6-8h

Erwachsene: 0,075mg

Zereb rova skulare Notfalle

Furosemid (Lasix)

2-5 min

3-6 h

Erwachsene: 20-80 mg

Linksherzinsuffizienz mit Zeichendestunq enoderns

Dosierung . Erwachsene: 12,5- 25 mg

Indikation Zerebrovaskulare Notfalle, akutes Koronarsyndrom

169

7.8 . Hypertensiver Notfall

Allgemeine MaBnahmen

Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Patienten beruhigen, ggf. Sedativa i.v. z. B. Diazepam (Valium) Lagerung: Oberkorperhochlagerung Oxygenierung: 2-6 I 02/min iiber Nasen sonde Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs und Anlegen einer Vollelektrolyt-Infusionslosung zum Offenhalten Diagnostischer Block (EKG: Arrhythrnien, Ischamiezeichen: Hamodynamik: Herzfrequenz, Blutdruck; Sauerstoffstatus : S.02) Beginn der antihypertensiven Therapie

Therapie bei kardialen Endorganschaden: akutes Koronarsyndrom

Antihypertensivum der Wahl: Glyeroltrinitrat (Nitroglycerin, Spray, Kapsel oder besser steuerbar als i.v.-Perfusor): Senkung von Vor- und Nachlast sowie koronare Vasodilatation Beim hypertensiven Lungenodem scheint Urapidil (Ebrantil) eine Alternative zu Nitroglycerin, additiv erweisen sich Diuretika (Furosemid, Lasix) und ~-Blocker (Metoprolol, Beloc) als sinnvoll

Therapie bei vaskularen Endorganschaden: akute Aortendissektion oder akutes Aortensyndrom ~-Blocker (Metoprolol, Beloc) und Vasodilatator (Urapidil, Ebrantil) in Kombination gelten als Therapie der Wahl Vorrangiger Therapiebeginn mit ~-Blocker (Metoprolol, Beloc): arterielle Drucksenkung und Abnahme der linksventrikularen Inotropie bzw. der aortalen Wandspannung Vasodilatator-Monotherapie fiihrt zum Anstieg der ventrikularen Kontraktionsgeschwindigkeit (Baroreflex-Stirnulation) und damit zur Progression der Dissektion Ziel-Blutdruckwert: RRsystol. 130 mmHg Antihypertensivum der 1. Wahl:Urapidil (Ebrantil) Ggf. Clonidin (Catapresan) Beizu niedrigen Blutdruckwerten « 130 mmHg): Volumensubstitution, gg£ Katecholamine Ziel-Blutdruck: RR.ystol. >130-140 mmHg, hochnormal

Wichtig Einzu schnellerund starkerBlutdruckabfall kann bei aufgehobenerzerebraler Autoregulation zu einer Minderperfusion der Penumbra mit GroBenzunahmedes Infarktareals fuhren.

Hypertensiver Notfall im Rahmen einer EPH-Gestose bzw. hypertensive Gestose

Antihypertensiv erst bei wiederholten Blutdruckwerten von RRsystol. >180 mmHg oder persistierendem RRdiastol. >110 mmHg Anmerkung: Zur adaquaten Aufrechterhaltung der uteroplazentaren Perfusion ist ein RRdiastol. von ungefahr 90 mmHg wiinschenswert. Antihypertensiva der Wahl: Dihydralazin (Nepreso!) oder Urapidil (Ebrantil) i.v., ggf. Kombination mit einem ~l-selektiven Blocker

MaBnahmen bei therapieresistenter Hypertonie

Definition: wenn der Zielblutdruck trotz drei unterschiedlicher Antihypertensiva inklusive Diuretikum in voller Dosis nicht erreicht wird Ursachen: suboptimales Therapiekonzept, sekundare Hypertonieformen, Non-Compliance Differenzialdiagnostik: Pseudohypertonie durch Arteriosklerose beim alteren Patienten, Mon-

7

170

Kapitel 7 · Kardiozirkulatorische Notfalle

ckeberg-Mediasklerose (Mediaverkalkung) mit falsch-hohen Blutdruckwerten Ma6nahme n: intensivm edizinische Th erapie m it Natrium -Nitropruss id (Nipruss) i.v.

7.9

- Endo kri n: Hypothyreose, Morbus Addis on , Hypophysenvorderlappeninsuffizien z - Med ikam ent os, z. B. Antihypertensiva Autono m -neurogene orthost atische Hypoton ie - Zent rale Storungen des auto no me n Nervensystem mit hyp o- bis asympath ikotoner Lage - Periphere Storungen des aut on omen Nervensystem: z. B. d iabet ische Polyn eu rop athie

Hypotone Kreislaufdysregulationen

Definition Hypotoni e: Blutdruckwerte unt er lOO/60mmHg Orthostat isch e Hyp otoni e: Blutdruckabfall von RRsystol. ~20 mmHg oder RRdiastol. zro mmHg im Stehen innerhalb von 3 min nach dem Aufstehen im Vergleich zu den Ruh ewerten im Liegen, mit oder ohne Zeich en einer zerebralen Mind erperfusion Orthostatische Synkope: dokument iert e orthostatische Hypotonie wahrend einer Synk ope Synkope: Unter eine r Synkope versteht man einen anfa llsartigen, kur zdauernden Haltetonusverlust m it Bewu sstsein sverlu st infolge einer tr an sient en globalen zerebralen Minde rpe rfusion

Synkope

o

Die neurokardiogene oder vasovagale Synkope gilt als haufiqste Synkope. Rhythmogen e Synk ope (~ Abschn. 7.2) - Bradykardien: Bradyarrhythmia abso luta, AV-Block, Sin uskn otensyndrom, Schrittmacherd ysfunkti on ( ~ Abschn. 7.3) - Tachykard ien :Vorho fflimme rn /- flattern, verborgen es W PW -Synd rom, Bigem inu s m it Pul sdefi zit, ventri kulare Tachykard ie, LongQT-Syndrom Synkopen bei korperlicher Belastung: Vitium mit Recht s- Link s-Shunt , Aor tenklappenstenose, hypertroph e obstru ktive Kardiom yopath ie, Mitralklappenstenose, Pulmonalklappenstenose , Subclavian -Steal-Syndrom Synkopen bei Lagewechsel: Aortenbogensyndrome (Arterios kleros e, Takayasu- Arteriitis), Vorhofmyxo m (beim Beugen nach vorn ) Synkopen assoz iiert mit th orakalem Schm erz: z. B. Lungen embolie Lageveranderungen des Kopfes (Karotissinussyndrom) Nahrungsabh angige Synkopen: z. B. Schlucksynkope Pressor isch-postpressor ische Synkop en: z. B. Hu stensynk op e oder Miktionssynk op e Synkopen be i Ph armakotherapie: z. B. Anitarrhythmika, ~ - Blocker, Digitalis Psychiatr ische Ursachen: z. B. psychogene Ohnmacht

Atiologie und klinische Einteilung Hypotonie Prirn are oder essentielle Hypoton ie (harmlos) : junge Frauen, Lepto som en , familiar Sekundare Hypotonie: z. B. Medik am ente (Kard iaka, Neurolept ika, tr izyklische Antidepressiva), kardiale Erkrankungen (Aortenklappenstenose, ausgepragte Her zinsuffi zien z, bradykard e oder tach ykarde Rhythrnusstorungen, Per icarditi s con strictiva) etc.

Orthostatische Hypotonie Nicht autono m-ne urogene orthos tatische Hypoton ie - Vaskular : z. B. nach langerer Bettru he beim Aufstehen - Verminderte kardiale Ausw urfleistung: z. B. intravasa ler Volume nm angel (De hydratation bei alteren Patienten, Blutung, Diarrho, Emesis) ode r kard iale Erkrankungen

Wichtig

9

Wichtig In ca. 30-40% d. F. bleibt die Ursache der Synkope unqeklart,

171

7.9· Hypotone Kreislaufdysregulationen

Pathophysiologie Orthostase Reaktion Durch raschen Lagewechsel vorn Liegen zurn Stehen kornrnt es durch Verlagerung von ca. 300-800 rnl Blut in die unteren Extrernitaten zur temporaren, relativen Hypovolarnie (venoses Pooling).

Neurokardiogene Synkope (NCS) Synonyrne: vasovagale oder neural verrnittelelte Synkope (»neural/y mediated syncope«, NMS) Bezold-Jarisch-Reflex als klassischer Mechanisrnus der vasovagalen Synkope: Erregung der kardialen A- und B-Mechanorezeptoren fuhrt zur Erhohung des Vagotonus und Inhibierung des Syrnpathikus (Abfall von Herzfrequenz und Blutdruck) Ernpty-ventricle-Theorie etc., letztendlich »rnultifaktorielle- Atiopathogenese

SymptomatiklKlinik Hypotonie: Errniidbarkeit, Depression, innere Unruhe, Schlafstorung Orthostatische Hypotonie: Schwindel, Benornmenheit, Sehstorung, Kopfschmerz Synkope: Schwindel, Schwarzwerden vor Augen, Herzklopfen, Schw itzen, Nausea und plotzlicher Blutdruckabfall mit anfallsartiger kurz andauernder Bewusstlosigkeit; hier Ge fahr der Sekundarkornplikationen durch Sturz (z. B. Oberschenkelhalsfraktur, intrazerebrale Blutung insbesond ere bei Marcurnar-Patienten)

Diagnostik Anarnnese - Frage nach Bewusstseinsverlust (zurn Teil schwierig bei alteren Patienten) - Vegetative Syrnptorne als Ausdruck des Prodromalstadiurns einer Synkope

- Rezidivhaufigkeit - Medikarnente: Antihypertonika, Neuroleptika , Antidepressiva, QT-Zeit verlangernde Medikamente - Vorerkrankungen: z. B. Herzinsuffizienz, Aortenklappenstenose, plotzlicher Herztod in der Farnilienanamnese - Auslosende Faktoren: Schrnerz, Angst, postprandial, Anblick, Husten, Miktion, Defakation , Kopfbewegungen, Gerausch, Geruch - Korperlage: nach langerern Stehen oder beirn Beugen nach vorn - Frerndanarnnese: insbesondere urn differenzialdiagnostisch einen epileptischen Anfall ausschlieBen zu konnen Korperliche Untersuchung - Kontrolle der Vitalpararneter: Bewusstsein, Atmung, Harnodynamik (Blutdruck, Puis) - Inspektion: Blasse, Schwitzen - Auskultation: Herz, Lunge , Karotiden - Erhebung des neurologischen Status - Suche nach Sekundarverletzungen Blutzuckerbestirnrnung (!) Monitoring: Blutdruck, EKG (Ischarniezeichen, RhythrnuskontrolIe), S.o2 In der Klinik: weiterfiihrende Diagnostik

Differenzialdiagnostik Metabolische Storungen bzw. Entgleisungen: Hypoglykamie (I), Hyperventilation Epilepsien Migrane (Basilarismigrane) Intoxikationen Psychogene Storungen (Sornatisierung) Transitorische ischamische Attacke (TIA) Kataplexie (plotzlicher Verlust des Muskeltonus aufgrund psychischer Ereignisse, sog. Schreck-

lahrnung) Drop attacks (plotzlicher Verlust des Muskeltonus aufgrund vertebrobasilarer Insuffizienz ohne Beeintrachtigung des Bewusstseins, sog. Sturzanfalle) Schwindelattacken

7

172

Kapitel 7 . Ka rdiozirku latorische Notfalle

Therapie/MaBnahmen

Stabilisierung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen Oxygenierung: 2-6 I 0 imin tiber Nasensonde oder >6 I 0 imin tiber Maske Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs und Anlegen einer Vollelektrolyt-Infusionslosung zum Offenhalten Diagnostischer Block (EKG: Arrhythmien, Ischarniezeichen: Hamodynarnik: Herzfrequenz, Blutdruck; Sauerstoffstatus: S.o2) Optimierung der Hamodynamik - Trendelenburg-Lagerung (Ausnahme: kardiopulmonal belastete Patienten) - »symptomatische« Volumensubstitution - Vasopressoren: titriende i.v-Applikation von Theodrenalin (Theophyllin plus Noradrena lin)/Cafedrin (Coffein plus Ephedrin) , Akrinor Dosierung Akrinor (1 0 mgTheodrenalin plus200mg Cafedrin. 1 ml Ampulle) - Praxistipp: 2 ml Ampulle in8 ml NaCi 0.9% verdunnen (1:10) - Applikation: langsam Lv.. titrierend nach Blutdruck Ggf. i.v.-Antiemetika: z. B. Metoclopramid (Paspertin) oder Dimenhydrinat (Vomex A) Klinikeinweisung zur Diagnosesicherung bzw. Atiologieabklarung

7.10

Schockformen

Definition

Syndrom einer harnodynamisch bedingten Gewebshypoxie, ausgelost durch eine Verminderung der nutritiven Durchblutung lebenswichtiger Organe, die nach geniigend langer Dauer zu irreversiblen und schlieBlich den Gesamtorganismus todlichen Veranderungen fiihrt. Storungen der Mikrozirkulation durch inadaquate 0 2-Versorgung im Gewebe und die daraus resultierenden Stoffwechselstorun-

gen bzw. Storungen der Relation zwischen Herzzeitvolumen und peripherem Gesamtbedarf.

Schockformen -

-

Schock KardiogenerSchock Distributiver oder vasodilatatorischer Schock - Anaphylaktisch/anaphylaktoid

Hypovolarnischer

- Septlsch -toxlsch

- Neurogen bzw. spinal

Atiologie

Hypovolamischer Schock: vermindertes intravasales Blutvolumen mit Preload-Abnahme - Blutverlust: z. B. Haemorrhagie, Trauma (insbesondere Frakturen von Rohrenkno chen), Gefalsruptur, Leberruptur, ein-/zweizeitige Milzruptur, Gastrointestinal-Blutung, geburtshilfliche Blutung (insbesondere atonische Blutung) oder stumpfes Multitrauma - Plasmaverlust: z. B. Verbrennung - Wasserverlust: z. B. Exsikkose Kardiogener Schock: Verminderung der Herzleistung mit Inotropie-Abnahme ( ~ Abschn. 7.5) - Systolische Dysfunktion: Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzkontusion - Diastolische Dysfunktion: Perikardtampo nade - Arrhythmien: meist tachysystolische Herzinsuffizienz Vasodilatatorischer Schock: Regulationsstorung der Makro- und Mikrozirkulation mit Abnahme des peripheren Widerstands - Infektiose Ursache (»klassische Sepsis«): iiberwiegend gram(-)-Keime (Escherichia coli, Klebsiellen, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis); Sepsisherde: Respirationstrakt (40%), intraabdomineller Fokus (23%), Harnwege (0,3%), Korperoberflache (10%), Fremdkorper (2%), Endokarditis (2,5%), Meningitis (2,5%) und andere Herde (4%) - Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktion ( ~ Abschn.7 .11)

173

7.10 ·Schockformen

- neurogenes/spinales Geschehen: SchadelHirntrauma, traumatische Wirbelsaulenverletzung (Ruckenrnarklasion, »spinal cord inju ry«), intrazerebrale bzw. rnedullare Blutungen, Apoplex ie

Dezentralisation oder metabolische Dekompensation Spatphase: Dekompensation mit Folgen der Hypotonie, Tachykardie und Bewusstseinsstorung Kardial: Zunahme der Chronotropie Metabolismus: anaerobe Umstellung Periphere Verteilungsstorung Mikrozirkulationsstorung: Gewebshypoxie und Gewebsazidose Schockorgane (Reduktion der Perfusion): Lunge (respiratorische Insuffizienz, ARDS), Niere (akutes Nierenversagen), Leber, Darm (Mesenterium), Weichteilgewebe

Pathophysiologie Allgemeine Sequenz desSchocks Makrozirkulationsstorung ~ lokale Hypoxie mit anaerobem Stoffwechsel ~ Gewebslaktatazidose mit Atonie prakapillarer Arteriolen durch Resistenz gegeniiber Katecholaminen und Kontraktion der postkapillaren Widerstandsgefa6e ~ Mikrozirkulationsstorung ~ Storung der Kapillarpermeabilitat ~ Blutviskositatszunahme (Stase, sludge-Phanomen mit Mikrothromben) ~ Kaskadenaktivierung (DIC , Komplementsystem) ~ Endothelschadigung durch Oz-Radikale ~ Mediatorenfreisetzung (Eikosanoide, Zytokine: TNF-a, IL-6) mit Induktion einer system ischen inflammatorischen Reaktion (SIRS) ~ Multiorganversagen (MOV) bzw. Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom (MODS)

Zentralisation oder sympathoadrenerge Reaktion Friihphase: Kompensation, abhangig vom vaskularen Status, der kardialen Leistung und dem Fliissigkeitsbestand des extrazellularen Raum s Kardial : Zunahme der Inotropie Metabolismus: noch aerob Makrozirkulation: Verminderung des venosen Riickstroms fiihrt zum Abfall des Herz zeitvolu mens m it kompensatorischer Freisetzung von Katecholaminen, die eine Vasokonstriktion mit Anstieg des system ischen Gefafswiderstands zur Folge haben Mikrozirkulation: Verschlechterung der Mikrozirkulation auf Kosten der Makrozirkulation, verminderter hydrostatischer Kapillardruck und verlangerte Kontaktzeit im Gewebe mit Wirkung auf den kolloidosmotischen Druck (Hyperosmose) fiihr en zur Hamodilution Organsysteme: Im Stadium der Zentralisation ist die Perfusion von Geh irn, Herz und Lunge noch erhalten

Symptomatik/Klinik

o

Agitiertheit bis Bewusstseinsstorung (Ausdruck der zerebralen Hypoxie) Hypotonie und Tachykardie Wichtig

Bei Schockpatienten unter ~-Blockertherapie kann die Tachykardie fehlen. Tachypnoe (infolge Hypoxie und metabolischer Azidose) Oligurie/Anurie (Folge der renalen Minderperfusion) Additiv beim neurogenen Schock - Motorik: schlaffe motorische Lahmung unterhalb der Lasion - Sensorik: Verlust der Oberflachensensorik und Propriozeption - Vegetative Dysregulation: vollstandige Blasen - und Darrnlahmung mit Harn- und Stuhlinkontinenz, Anhidrose mit Hyperthermie-Gefahr (blass -warme bis trockene Haut) - Kardiozirkulatorisch-vegetativ: Ausfall des Nebennierenmarks mit katecholaminpflichtiger Hypotension und evtl. Atrop in-resistenter Bradykardie Additiv beim septischen Schock - Hyperdyname Friihphase: warme Haut bei Hypotonie (warme Hypotension) - Hypodyname Spatphase: blasse, feuchte Haut

7

174

Kapitel 7 . Kardiozirkulatorische Notfalle

Diagnostik

Stufe III: Sauerstoffstatus (Pulsoxymetrie, in der Klinik: BGA)

Stufendiagnostik

Stufe I: Uberprufung der Makrozirkulation bzw. kardiovaskularer Status (Blutdruck, Puis) - Normotonie: z. B. hyperdynamer Kreislauf beim septischen Schock (CI >4,Ollmin/m 2; norm: 2,2-4Allmin/m2) mit Tachykardie bei normalem Blutdruck - Hypotonie und Tachykardie: im Stadium der Dezentralisation - Bradykardie: z. B. beim neurogenen Schock - Schockindex nach Allgower und Burri: Pulsfrequenz/RRsysl. >1 - drohender Schock Stufe II: Uberprufung der Mikrozirkulation (Hinweise auf Mikrozirkulationsstorungen) - Hauttemperatur: z. B. kiihle Haut bei Zentralisation - Hautfarbe: z. B. blass-feuchtes Hautkolorit im Rahmen der Zentralisation oder Zeichen der Sepsis (meist heifle, rote, trockene Haut, petechiale Hautblutungen) - Fiillungszustand der Venen: z. B. kollabierte Halsvenen als Zeichen der Hypovolamie - Nagelbettfarbe/Nagelbettperfusion: z. B. Zyanose als Zeichen der Hypoxamie

Therapie/MaBnahmen

9

Wichtig Fruhzeitlqe Schocktherapie (»golden hour«)zur Prophylaxe von Spatfolqen: Multiorganversagen (MOV), Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom (MODS), SIRS (»systemic inflammatory response syndrome«) und/oder akutesLungenversagen (ARDS, »adult respiratory distress syndrome«).

Allgemeine MaBnahmen

Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen, ggf. Blutstillung (Hochlagern, Abdriicken, Druckverband, pneumatische Blutsperre) Lagerung: Trendelenburg-Lagerung Oxygenierung: >6- 10 I 02/min iiber Maske, evtl. Intubation, Analgosedierung und Beatmung Anlage mehrerer und groBlumiger periphervenoser Zugange, insbesondere bei den distributiven Schockformen

Einschatzung und Stadieneinteilung des harnorrhaqlschen Schocks

a

Tab. 7.12. Einschiitzu ng und Stadieneint eilung des hamorrh aqischen Schocks Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

Schockgrad

Kompensation

Kompensation

Dekompensa tion

Dekompensation

Blutve rlust [m il

2000

Blutverlust [%)

< 15

15- 2S

25-40

>40

.l.

Blut d ruck. RR,yUol

=·1

Blutdruck, RRd.."ol Herzfrequenz

< 100

> 100

> 120

>140

Atemfre que nz

14- 20

20-25

25-35

>35

Renale Leistu ng (ml/ h)

>30

20-30

10- 20

0-10

Zerebra l

Erregung

Erregu ng ++

Verwirrtheit

Letharg ie

+

+ =starke Zunahme; ++ =sehr starke Zunahme ; l' = mal3iger Anstieg; 1'1' =ausqepraqter Anstieg;.! = maBiger Abfall ;

H

= ausqepraqter Abfall

7.11 . Anaphylaxie/anaphylaktoide

175

Reaktion

Diagnostischer Block und atiologische Abklarung

9

Wichtig Der ZVK hat eine wesentlich kleinere Durchflussrate (ein Lumen: ca. 35 ml/min) als groBiumige

(HyperHAES: 6% HAES 200/0,5 in 7,2% NaCl-

Losung) Perfusionsverbesserung durch Vasopressoren (meist Katecholamine) erfolgt meist erst in der Klinik

perlphervenoseZuqanqe. Deshalb ist im praklinischen Bereich nur in Ausnahmefallen (z. B. bei ausgedehnten Verbrennungen) die Indikation zur ZVK-Anlage gegeben.

7.11

Anaphylaxie/anaphylaktoide Reaktion

Definition Perfusionsverbesserung durch Infusionstherapie Ziel: Anhebung des Oz-Angebots (DO z) durch HZV-Steigerung Indikation: hypovolamischer Schock und distributive Schockformen Substanzen: Kristalloide und Kolloide im Verhaltnis 4:1, normo- oder hypertone Losungen

Anaphylaxie: schwere , lebensbedrohliche, generalisierte Hypersensitivitatsreaktion Anaphylaktischer Schock: akuter distributiver Schockzustand, ausgelost durch anaphylaktische und/oder anaphylaktoide Reaktionen

Allgemeines

Todesfalle durch Anaphylaxie: ca. 1500/Jahr

a

Tab. 7.13. Durchflussraten von Venenve rweilk anUien

Kanul engr oBe in mm [FarbeJ

KanUlengroBe in Gaug e [G)

Durchfluss [ml/ minJ

0,9 (blau)

22

36

1,1 (rosa)

20

61

1,3 (q run)

18

96

1,5 (weiB)

17

125

1,7 (grau)

16

195

2,2 (orange)

14

343

a

(USA)

Atiologie Insektengifte: Bienen , Wespen, Hornissen Medikamente: nichtsteroidale Antiphlogistika, Antibiotika, Impfstoffe Nahrungsmittel: z. B. Erdnusse, Meeresfriichte Inhalationsallergene: z. B. Pollen , Hausstaub, Schimmelpilze Kontaktallergene: z. B. Latexhandschuhe (operative Pacher)

Tab. 7.14. Volumensubstitution

Substanzg ruppe

Volumeneffekt [%)

Verw eil -/ Wirkdauer

Substanzen (Beispiele)

Dosislimit ierung

Kristallo ide tosunqen

20-3 0

20-30 min

Ringer·Vollelektrolyt losung

Keine

Kolloid e t osunqen

>100

3-6h

HAES-steril

20-50 mllkg KGlTag i.v.

Hyperton e tosunqen

100

30-60 min

HyperHA ES

4 mllkg KGi.v. in 2-5 min

7

, 76

Kapitel 7· Kardiozirkulatorische Notfalle

Iatrogen: z. B. Rontgen-Kontrastrn ittel (bevorzugt ioni sche jodhaltige), spezifische Immunth erap ie, Blut und Blutprodukte Physikalische Faktoren: z. B. Hitze, Kalte, korperliche (Uber-)An strengung Idiop athi sch (ohne erkennbare Atiologie ): hau figer als bisher angenommen

Pathophysiologie Nichtimmunologische Komponente Igli-unabhangig, anaphylaktoide oder pseudoallergi sche Oberempfindlichkeitsreaktion, d. h. direkte Stimulation ohne vorausgegangene Sensibilisierung Pathomechanismen haufiger Ausloser anaphylaktoider Arzneimittelreaktionen - ACE-Hemmer: Inhibition des Kinin-Metaboli smus (Bradykinin) - Nichtsteroidale Antiphlogistik a: durch Hem mung der Cyclooxygena se kommt es zur Verschiebung des Gleichgewichtes zugunsten von bronchokon striktor isch wirksamen Leukotrienen (LTC4, LT04 , LTE4 ) - Rontgen-Kontrastmittel (insbesondere ioni sche Kontrastmittel): CSa-me d iierte Hista minliberat ion

Immunologische Komponente

Igfi-abhangig, kla ssisch -anaphylaktische Uberempflndl ichkeitsreaktion, d. h. Stimulation unter vorhergehender Sensibilisierung HaufigerAusloser anaphylaktischer Reaktionen - Nahrungsmittel: z. B. Erdniisse, Meeresfnichte - Medikamente: hier insbesondere Antibiotika - Schlangen- oder Insektengift e Ant igene werden von antiprasentierenden-Zellen (dendritische Zellen, B-Zellen, Makrophagen ) abgefangen und anschliefiend aufgenom men; intrazellularer Ant igenabbau (Internalisierun g, Lyse) und Prasent ation part ieller Antigenanteile mit MHC-II an der Zelloberfl ache Erkennung von C04-Lymphozyten (THj-Zelle) mit Synthese und Sezernation von Immunglobulinen vom Typ IgE

IgE bindet schlieBlich an hochaffine IgE-(e)Rezept oren (FceR-I) auf Mastzellen und basophilen Granulozyten sowie an niedrigaffin e Peek-II-Rezept oren (C023) lymphozytarer BZellen Den Vorgang des ersten Antigen-K ontakt s nennt man Sensibilisierung Bei einer erneuten Re-Expo sition kommt es zur spezifischen Antigen- Epitop-Bindung an mindesten s zwei benachbarten rezeptorfi xiertern IgE (sog. »cross-linking« oder »bridging«) mit nachfolgender Aktivierung von Mastzellen , basophilen Gr anulozyten und Histaminozyten (enterochromaffine gastrale Zellen)

Histaminwirkung Histam in (Imidazolethylamin) wirkt tiber verschiedene Histamin-Rezeptoren (H I bis H 4 ) H 1- Rezept oren : vaskulare Perrne abilitatserhohung postkapillarer Venolen mit Odernbildung, Kontrakti on glatter Muskelzellen mit Bron chospasmus und Oarmkontraktion sowie Vasokonstriktio n »groflkalibiger. Gefalie H 2 - Rezept oren: Vasodilatation, Forderung der gastr alen HCl-Synthese durch Belegzellen , Tachykard ie, Zunahme der atrialen und ventrikularen Inotropie H 3-Rezept oren (Histamin als zentraler Neu rotransmitter, u. a. histaminerge Neurone im Hyp othalamus sowie Regulation des SchlafWach-Rhythmus): prasynaptische Hemmung der Freisetzung von Histarnin, Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin H 4-Rezeptoren: Knochenrnark, Leukozyten, Milz, Inte stinum tenue

Distributiver Schockzustand Entstehung: relative Hypovolarnie durch Plussigkeitssequestration, Erbrechen, und/oder Diarrho Die Zunahme der vaskularen Permeabilitatserhohu ng wahrend der Anaphylaxie kann zu einer SO%-igen Volumenverschi ebung von intranach extr avaskular innerh alb von nur 10 min fiihren

177

7.11 · Anaphylaxie/anaphylaktoide Reaktion

SymptomatiklKlinik

9

Wichtig Obwohl die immunologische und die nichtimmunologische Reaktion vom Pathomechanismus zwei separate Komponenten darstellen, konnen diese auf klinischer Ebene (symptomatisch) nicht voneinander unterschieden werden .

Beginn der anaphylaktischen Reaktion : Sekunden bis Stunden nach Exposition Prodromalerscheinungen: Parasthesien der Hand-/Fu13f1achen, metallischer Geschmack, plotzlicher Schweifsausbruch, Orientierungslosigkeit

9

- Vorerkrankungen: z. B. Atopiker, Asthma bronchiale, bekannte Mastozytose - Medikamentenunvertraglichkeiten: z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika , Antibiotika - Zwischenfalle: z. B. Unvertraglichkeit von jodhaltigen Kontra stmittel Korperliche Untersuchung - Inspektion: kutane Veranderungen, wie z. B. Erythem, Urtikaria, Angioodern - Auskultati on: evtl. Bronchospasmus mit verlangertem Exspirium Zeichen der Kreislaufinstabilitat: Hypotonie, Tachykardie Monitoring: EKG (Arrhythmien, Ischamiezeichen), Hamodynamik (Blutdruck, Puis), S.o2

Wichtig Bei fulminanten oder atypischen Verlaufen werden die initialen Stadien Gbersprungen, d. h. nur im klassischen Fall ist ein stadiengerechter Ablauf der Anaphylaxie zu erkennen. In ca. 90% der Faile bilden Urtikaria und Angioodem die haufiqste klinische Manifestation der Anaphylaxie.

Diagnostik Anamnese - Gezielte Fragen nach Allergien : z. B. Nahrungsmittel, Tierhaare

a

Differenzialdiagnostik Zirkulatorisch (Hypotonie): vasovagale Synkope (wichtigste Differenzialdiagnose), Lungenembolie, kardiogener Schock, andere distributive Schockformen (septischer oder neurogener Schock) od er hypovolamischer Schock Respiratorisch (Dyspnoe): akutes Asthma bronchiale, akute Exazerbation der COPD, Epiglottitis, Prerndkorperaspiration Zentral: Epilepsie, Medikamentenintoxikation Endokrin (Flush): Karzinoid-Syndrom (mit Diarrho und kardialer Symptomatik) oder Hypoglykamie

Tab. 7.15. Klinische Stadien der Anaphylaxie

Schweregrad

Klinik Aligemeinsymptome - Zent ral: Unruhe, Kopfschmerzen. HitzegefUhl - Haut-I Schleimhautreakt ion : Rotung . Erythem und Quaddeln (.rriple response«) - Weiter: Juckreiz (Pruritus), Urti karia mit Ang ioodem. Ekzem. Konjunktivitis. Rhinit is (Rhinorrhoe)

2

Add it iv kard lovaskulare und gastr ointestina le Symptome - Hypotonie, Tachykardie. Arrhyt hmien. Kardiodepression - Diffu se abdominelle Beschwe rden. Hyperp errstalti k, Nausea, Diarrhoe

3

Lebensbed roh liche Situ at ion - t arynxodern; initial oft als Heiserkeit oder als Fremdkorperqefuhl empfunden - Bronchospasmu s: Glemen, Dyspnoe - Manifest er hypovolarnischer Schock

4

Atem - und Kreislaufstill stand

7

178

Kapi tel 7 · Kardiozirkulator ische Notfalle

Therapie/MaBnahmen

Bei Dyspnoe (Larynxodern): friihzeitige endotracheale Intubation, ggf. Koniotomie Ggf. Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation

Allgemeine MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Unterbrechung weiterer Exposition des auslosenden Agens: z. B. Entfernung des Stachels nach Bienen- ode r Wespen stich , ggf. Anlage einer proximalen Staubinde (kein Abbinden!) zur Reduktion der Antigen-Absorption Lagerung: Trendelenburg-Schocklagerung (Vorsicht bei kardio pulmonaler Belastung) Anlage mehre rer und groBiumiger periphervenoser Zugange Oxygenie ru ng: 2-6 I 02/min tiber Nasensonde oder >6 I 0 2/min tiber Maske Diagnostischer Block

o

Adrenalin (Su pr arenin) ste llt das wichti gst e Medikam ent be im anaphylakt ischen Schoc k da r. Fall s kein Lv.-Zu g an g gesc haffen werden kann , be ste ht d ie Moglich keit der endobronchiale n, inhalativen, sub lingualen, sub kut ane n oder int rarnusku laren Applikation von Adrenalin.

Besonderheiten

Medikamentose Therapie Histamin -Rezeptorenblocker: insbesondere bei leichten Unvertraglichkeitsreaktionen Kortikosteroide: zur Membranstabilisierung und zur Vermeidung von Spatreaktionen Volumensubstitution: Vollelektrolytlosungen, ggf. in Kombination mit Plasmaexpander (z, B. Hydroxyethylstarke, HAES-steril) Katecholamine (D Tab. 7.7): Adre nalin (Supra renin) ~2-Mimetika und Theophyllin (Euphyllin) : bei zusatzlichern Bronchospasmus

a

Wichtig

Eine Anaphylaxie kann in ca. 20% der Faile nach Verschwinden der initia len Symptomatik in einem Zeitraum von 8-12 h erneut auftreten; dabei handelt es sich urn eine biphasische Verlaufsform . Bei Patienten mit unklarer Bewusstlosigkeit konnen Hautveranderungen (Erythem, Flush, Urtikaria) auf eine Anaphylaxie deuten. Die Therapie mit Katecholaminen (Adrenalin, Dopamin) kann bei Patiente n unter ~ - Blockertherapie erschwert sein, so dass bei anhal tender Hypotonie und Bradykardie die zusatzliche Gabe von Atropin und Glukago n (auf Intensivstation) empfo hlen wird.

Tab. 7.16. MedikamentoseTherapieder Anaphylaxie

5ubstanzgruppe

Medikament

Dosierung

Histamin-H,-Rezeptorenblocker

Dimetinden (Fenistil)·

Erwachsene: 4-8 mg i.v.

Histarnin-Hj-Rezeptorenblocker

Ranitidin (Zantic)

Erwachsene: 50-100 mg i.v,

Kortikosteroide

Prednisolon (Solu-Decortin)

Erwachsene: 500 mg i.v,

Katecholamine

Adrenalin (5uprarenin)

Erwachsene: titrierend 0,1 mg/min i.v,oder 0,01 mgt kg KG aile 10-15 min i.v, (endobronchial:initial 0,3 mg) oder 0,5mg irn. Kinder:0,01 mgtkg KG i.v,

Vollelektrolytlosungen

Ringer-Losung

Erwachsene: bis 21in 30 min i.v,

Plasma expander

HAE5-steril6% Lsg.

Erwachsene: 20-50 mllkg KGlTag Lv.

179

Literatur

Literatur

7

Nieminen MS, Harjola VP (2005) Definition and epidemiology of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 96:5G-

Anchor J, Settipane RA(2004) Appropriate use of epinephrine in anaphylaxis. Am J Emerg Med 22:488-490 Arthur W, Kaye GC (2000) The pathophysiology of common causes of syncope. Postgrad Med J 76:7S0-7S3 Blumenfeld JD, Laragh JH (2001) Management of hypertensive

lOG Nohria A, Mielniczuk LM, Stevenson LW (2005) Evaluation and monitoring of patients with acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 96:32G-40G Opherk D, Mall G, Zebe H et al. (1984) Reduction of coronary

crises: the scientific basis for treatment decisions. Am J

reserve: a mechanism for ang ina pectoris in patients

Hypertens 14:11S4-1167

with arterial hypertension and normal coronary arteries.

Borchers AT, Naguwa SM, Keen CL et al. (2004) The diagnosis

Circulation 69:1-7

and management of anaphylaxis. Compr Ther 30:111-120

Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. (1999) Non-invasive

Califf RM, Bengtson JR(1994) Cardiogenic shock. N Engl J Med

diagnosis of venous thromboembolism in outpatients.

330:1724-1730

Lancet 353:190-195

Cherney D, Straus S (2002) Management of patients with

Rees M, Will iams TJ (2005) Pulmonary embolism-assessment

hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 17:937-945

Southworth MR (2003) Treatment options for acute de-

Edhouse J, Morris F (2002) ABCof clinical electrocardiography. Broad complex tachycardia-Part II. BMJ 324:776-779 Fenton AM, Hammill SC, Rea RF et al. (2000) Vasovagal syncope. Ann Intern Med 133:714-725 Ford RM (1983) Management of acute anaphylaxis . Aust Farn Physician 12:817-819

and management. Aust Fam Physician 34:555-561 compensated heart failure. Am J Health Syst Pharm 60 SuppI4:S7-15 Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW (1995) Alveolar-arterial oxygen gradient in the assessment of acute pulmonary embolism. Chest 107:139-143 Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC et al. (1999) Intimal

Goldhaber SZ, Elliott CG (2003) Acute pulmonary embolism :

tear without hematoma: an important variant of aortic

part I: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Cir-

dissection that can elude current imaging techniques.

culation 108:2726-2729 Goldhaber SZ, Elliott CG (2003) Acute pulmonary embolism: part II: risk stratification, treatment, and prevention . Circulat ion 108:2834-2838 Grosser KD (1985) Akute Lungenembol ie. Behandlung nach Schweregraden . Dtsch Arztebl 85:B587-B594 Hamm CW (2004) Leitlinien Akutes Koronarsyndrom (ACS). Z KardioI93:324-341 Hara N, Nagashima A, Yoshida T et al. (1981) Effect of decrea-

Circulation 99:1331-1336 Tai NR, Atwal AS, Hamilton G (1999) Modern management of pulmonary embolism. Br J Surg 86:853-868 Tang AW (2003) A practical guide to anaphyla xis. Am Fam Physician 68:1325-1332 Teerlink JR (2005) Overview of randomized clinical trials in acute heart failure syndromes . Am J Cardiol 96:59G-67G Varon J, Marik PE (2000) The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 118:214-227

sed plasma colloid osmotic pressure on development of

Zarins CK, Rice CL, Peters RM et al. (1978) Lymph and pulmo-

pulmonary edema in dogs . Jpn J Surg 11:203-208 Harrison TR (2004) Harrison's Principles of Internal Medicine.

nary response to isobaric reduction in plasma oncotic pressure in baboons . Circ Res 43:925-930

16th ed. Kemp SF, Lockey RF(2002) Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms . J Allergy Clin ImmunoI110:341-348 Kjekshus JK (1986) Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 57:43F49F Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M et al. (2002) Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 106:1263-1268 Lee KW, Lip GYH (2003) Acute coronary syndromes: Virchow's triad revisited. Blood Coagul Fibrinolysis 14:605-625 Michels G, Schneider T (2009) Klinikmanual Innere Mediz in. Springer, Heidelberg Moens AL, Claeys MJ,TImmermans JP et al. (2005) Myocard ial ischem ia/reperfusion-injury, a clinical view on a complex pathophysiological process. Int J Cardiol 100:179-190 Mohan L, Lavania AK (2004) Vasovagal syncope : an enigma. J Assoc Physicians India 52:301-304

8 Respiratorische Notfalle G. Michels,

u.c. Hoppe

8.1

Asthma bronchiale

8.2

Akute Exazerbation der COPO - 186

8.3

Fremdkorperaspiration

8.4

Akute Pneumonie/akute Bronchitis - 192

8.5

Inhalationstrauma

8.6

Hyperventilation Literatur

8.1

- 181

- 189

- 194 - 196

- 198

Asthma bronchiale

Definition Akute variable und reversible Atemwegsobstruktion, beruhend auf einer bron chialen Hyperreagibilitat und (chronischen) Entziindung der Bronchialschleimhaut (D Tab. 8.1 ).

Allgemeines Inzidenz: ca. 0,4- 1,2% pro Iahr Pravalenz: 5% bei Erwachsenen und 10% bei Kindem Mortalitat schwerer Asthrnaanfalle: 10%

Atiologie Polyatiologisches Krankheitsbild: genet ische Pradisposition, Lebensstil und Umweltfaktoren Atopie als grofster Risikofaktor : 10- bis 20fache Risikoerhohung

Ausloser/Trigger : z. B. Antigenexposition, Inhalation von Zigarettenrauch Allergene: saisonale (z. B. Graserpollen) oder perenniale (ganzjahrig, wie z. B. Schimmel)

Pathophysiologie Sofortreaktion (nearly phase response«) oder Mediatoren-vermittelte Reaktion Reaktion: innerhalb von Minuten nach Anti genkontakt Dominierende Zellen: Mastzellen und basophile Granulozyten Voraussetzung: vorangega ngene Sensibilisierung (!) Allergenbindung an rezeptorfixierte IgE-Molekiile mit Aktivierung bzw. Degranulation von Mastzellen und basophilen Granulozyten Freisetzung »praforrnierter- Mediatoren (»pre-

formed mediatorsei: 1. Histamin (Bronchokonstriktion, Vasodila-

tation , vaskulare Permeabilitatserhohung) 2. Eotaxin (Eosinophilen-Chemokin)

182

Kapitel 8 . Respirato rische Notfa lle

3. Heparin 4. Verschiedene Enzyme Freisetzung »neusynthetisierter« Mediatoren: 1. Verschiedene Lipidmediato ren wie Leukotriene LTCiLTD4 (Bronchospasmus, Schleimhautodern, Hypersekretion), Prostaglandine PGD z und Thromboxane TXA z (verstarkte Magensaftsekretion, Kontraktion glatte r Muskelzellen) 2. PAF (»platelet-activatingfactor«, Thro mbozytenaggregatio n, Permeabilitatserh ohu ng, Odembildung, Bronchokon striktion ) 3. Zyto-/Chemo kine

Spatreaktion (»Iate phase response«) oder zellvermittelte Immunantwort Reaktion: ca. 2-24 h nach der Sofortreaktion Dominierende Zellen: eosinophile/basophile Granulozyten, Monozyten und T-Lymphozyten Adhasion bzw. Trans migration von Zellen aus dem Blutgefaf ins Interstitium durch vermehrte Bildung von Adhasionsmolekiilen Infiltration und Akkumulation bronchialer Mukosa/Submukosa mit Granulozyten, Monozyten und CD4-(Helfer) -T-Lymphozyten vom THZ-Typ

Auswirkungen auf den Respirationstrakt bzw. den Gasaustausch Ventilationsstorung: versc hiedene Mediatoren der Sofort- un d Spatreaktion wirken als

a

Spasmogene: Histami n, Prostaglandine, Leukotriene, Throm boxane un d PAF (»platelet-ac-

tivatingfactor«). Diffusionsstor ung: Mukosaodem un d Hypersekretion von viskosem Schleim werden, insbesondere beim schweren Asthmaanfall, fiir die Diffusion sstorung mit Abfall des Transferfaktors und des p.oz verantwortlich gemacht. Per fusionsstor un g: Komp ression de r kleinen Lungengefafse durch den erhohten Alveolardruck und hypox ische Vasokons triktion (Euler-Liljestrand-Reflex) fiihren zur Zunahme des funktionellen Totra ums und zur Erhohung des pul monalen Gefafiwiderstands (Entwic klun g einer akuten pulm onalen Hypert oni e, Cor pulmon ale). Respiratorische Insuffizienz: Durch die vermi nderte Beliiftun g der Alveolen (erschwerte Exspira tio n, alveolare Hypoventilation) sinkt der p.oz ab (Hypoxamie), wohingegen der PaCOz erst m it dem Schweregra d des Asthmaanfalls ans teigt. Die Hypoxamie fiihrt wiederum zur Erschopfungder Atemmuskulatur und zur Abnahme des Atemantriebs (circulus vitiosus).

Auswirkungen auf die Hamodynamik Shuntzunahme: Anstieg des funktionellen Rechts-Links -Shunts aufgru nd der obstruktiyen Ventilationsstorung, Hypozirkulation bis Scho ck: Erho hte intrat horakale Dru ckverhaltni sse (Anstieg des PEEP j ) , insbesondere unter Inspiration, fiihren zur Ab-

Tab. 8.1 . Asthma formen

Allergisches Asthma bronchiale

Nichtallergisches Asthma bronchiaIe

Extrinsisches Asthma

Intrinsisches Asthma

Haufig bei Kindem und Jugendlichen (oft Atopiker)

Meist bei Erwachsenen

Saisonal oder perennial (ganzjahrig) w iederkehrend

1m Rahmen von chron ischen Lungenerkrankungen

Erhohte Eosinophilenzahl

Erhohte Eosinophilenzahl

Erhohtes Gesamt- und aliergenspezifisches-lgE

Kein erhohtes Gesamt-/aliergenspezifisches-lgE

Triggerfaktoren: Allergene

Triggerfaktoren: Infektionen der Atemwege, Kalte, Medikamente, physische/psychische Belastung

183

8.1 . Asthma bronchiale

- Paradoxe thorakoabdominelle Bewegungen, d. h. inspiratorische Einziehungen der Abdominalmuskulatur - Zyanose - Hyperkapnie mit Somnolenz (COz'Narkose)

nahme des systemischen venosen Riickflusses (Kompression der Hohlvenen und des rechten Herzens) und damit des Herzzeitvolumens (Kompensation durch sympathoadrenerge Gegenregulation).

Symptomatik/Klinik

Diagnostik

Allgemeine Zeichen der Sofortreaktion - milde bis moderate Form - Keine Dyspnoe beim Sprechen - Atemfrequenz
a

Anamnese: Eine ausfuhrliche Anamnese ist im Notfallgeschehen oft kaum moglich Korperliche Untersuchung - Inspektion: Dyspnoe (spfeifendes Atemgerausch«), Orthopnoe, »silent chest«, Sprechunverrnogen, Zyanose

9

Wichtig Je lauter die Gerausche, desto harmloserdie Situation; bei keinern Gerausch und fehlendern Pfeifen handelt es sichjedoch urn eine ernste Situation.

- Palpation: Tachykardie, Pulsus paradoxus (Abfall des RRsystol. >10 mmHg wahrend der Inspiration; physiologisch :::;10 mmHg) - Perkussion: hypersonorer Klopfschall - Auskultation: verlangertes Exspirium (bis stumme Auskultation), exspiratorisches Giemen und Brummen Monitoring: EKG, Blutdruck, SaOZ(respiratorische Insuffizienz, SaOZ Man ner

Manner > Frauen

Au ftreten

Akut (>6 h): Tage bis Wochen

Hyperakut « 6 h): Minuten bis Stunden

Haufigkeit [%)

80-85

15-20

Triggerfaktoren

Infektion

All erqene, physische oder psych ische Belastung

Progrediente Verschlechterung be i

Plotzlkhe Verschlechterung mit pe raku -

steigender Ob st rukt ion

ter Obstruktion, Bronchospasmus

Pathologie der Atemwege

Intensive Schleimansammlung

Leere Bronchiolen

Submukose Entzundunqszellen

Eosinophile Granulozyten

Neutrophile Granulozyten

Therapeutische Ansprechbarkeit

Langsam

Schneller

Klinik

8

184

Kapitel 8 . Respiratorische Notfalle

Differenzialdiagnostik

o

Wichtig Die akute Exazerbation der COPD (AECOPD) stellt die wichtigste Differenzialdiagnose beim Erwachsenen dar. Die Differenzialdiagnose beim Kind ist dagegen stark altersabhanqiq (z.B. Bronchiolit is im Sauglingsalter, Krupp-Syndrom im Kindesalteroder Frerndkorperasplratlon wahrend des 2. Lebensjahres).

Kardiovaskular: Asthma cardiale (Linksherzinsuffizienz beim alteren Patienten) Pulmon al-vaskular: z. B.Lungenembolie, Spontanpneumothorax, COPD- Exazerbation Andere: gastroosophagealer Reflux haufig assoziiert mit chroni schem Husten oder mit intermittierenden in- oder exspiratorischen Laryngospasmen (»vocal corddysfunction «) 1m Kindesalter: Fremdkorperaspiration oder Infektionen

o

Therapie/MaBnahmen

Lagerung: sitzende Position, beengende Kleidung offnen Sedierung: fiir Ruhe sorgen (Umgebung, Gesprach); Hypnotika bzw. Sedativa (z. B. Midazolam) sollten wegen ihrer atemdepressiven Wirkung moglichst vermieden werden Adaquate Oxygenierung - Oz-Gabe uber Maske (>6-10 I 0zlmin: FPz 0,7 ohne und FP z 0,9 mit Reservoir), evtl. Masken-CPAP, Ziel: S.Oz >92% - Die Sorge einer COz-Narkose beim COPD Patienten, die selten vorkommt, ist im Asthmaanfall unbegriindet Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs Diagnostischer Block

Wichtig Furdie Mortalitat (»deathfrom asthma«) des akuten Asthma bronchiale wird haufig die zerebrale Hypoxarniedurch Untertherapie verantwortlich gemacht.

Medikamentose Therapie (D Tab. 8.3) ~2-Mimetika

Allgemeine MaBnahmen Allergenstopp (!) Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen

a

- Inhalativ (Spacer/Maske, Applikation wahrend der Inspiration) : kurzwirksame ~z-Sympatho­ mimetika wie Fenoterol (Berotec) oder Salbutamol (Broncho-Spray novo)

Tab. 8.3. Medikamente beim akuten Asthmaanfall

5ubstanzg ruppe

Med ikament

Dosierung

~2-5ympatho­

Fenoterol (Berotec)

Inhalativ: 2 Hube (1 Hub 100 ~g ), ggf. Repetition aile 10- 15 min

5albutamol (Broncho-Spray novo)

Inhalat iv: 2 Hiibe (1 Hub = 100 ~g ) , ggf. Repetition aile 10- 15 min

mimetika

=

Reproterol (Bronchospasmin)

Erwachsene: 0,09 mg langsam i.v,

Kortikoste roide

Prednisolon (Solu-Decortln)

Erwachsene: initial 50-100 mg i.v.-Bolus Anschlielle nd: aile 4-6 h 50 mg Prednisolon i.v.

Parasympatholytika

Ipratrop iumbromid (Atrovent)

Inhalat iv: 2 Hube (1 Hub = 20 ~g ), ggf. Repetition aile 10- 15 min

Membranstabilisa tor

Magnesiumsu lfat (Mg'5 -Sulfat 50%)

Erw achsene: 1- 2 9 i.v, uber 20 min

Anasthetika

Ketamin -S(Ketanest-5) plus Midazolam (Dormicum) bei therapieresistentern Asthmaanfall

Ketamin: 0,3-0,7 mg /kg KGlangsam i.v, und gg f. 0,3 mg /kg KG/h als i.v.-Perfusor Midazo lam: 1-3 -5 mg /h als i.v.-Perfusor

Propofol (Disoprivan) mit bronchodilatorischen Eigenschaften

Erwachsene: 1- 3 mg / kg KGi.v,

185

8.1 . Asthma bronchiale

i.v.-Applikation: z. B.Reproterol (Bronchospasmin), Vorsicht bei Tachykardien und alteren Patienten mit kardialer Vorgeschichte

Kortikosteroide Systemische Kortikosteroide (Prednisolon oder Prednisolonaquivalente): pulmonaler Effekt (6-24 h Wirkverz6gerung) und anti-inflammatorischer Effekt (Unterdriickung der Spatreaktion) Ggf. inhalative Kortikosteroide (Beclometason, Budesonid, Fluticason): pulmonaler Effekt 30/ min (l Pkt.) - »blood pressure . bzw. Blutdruck: RRsystol. 6-10 I O/min: FP2 0,4-0,7) Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs Diagnostischer Block und ggf. atiologische Abklarung Symptomatische Ma6nahmen - Volumensubstitution (Vollektrolytlosung langsam i.v.) - ~2-Sympathomimetika bei bronchialer Hyperreaktivitat Absolute Indikationen zur Klinikeinweisung - Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei begleitenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen (z. B. bei Herzinsuffizienz) - Rezidivpneumonie (Z.n . stationarern Aufenthalt wegen Pneumonie) - Patienten mit Risikofaktoren (z. B. HIV-Infektion , Transplantation, Glukokortikoidtherapie) - Zeichen der schweren Pneumonie: Vorliegen einer akuten respiratorischen Insuffizi enz (Atemfrequenz >30/m in, p.O/FP2 2000 m l UrinfTag ) oder de r Hyperhydratat ion mit Anu rie « 100 ml UrinfTag ) bzw . Oligurie « 500 ml UrinfTag ) und Odernbildung Zentralnerv6se Auffalligkeiten : Konzent rati onsschwache, Adyna mie. Bewusstlosigke it bis Koma

Pulmona l: Dyspnoe infolge eines interstitiellen oder alveolaren Lungenodems (>>fluid lung«) Kardial: z. B. hamorrhagische Perikarditis (Perikarderguss), hyperkaliarniebedingte Arr hythmien Hamatologisch: z. B. renale Anamie (infolge Erythro poeti nmangel), harnorrhagische Diathese Endokrin: z. B. sekundarer Hyperparathyreoidismus, Amenor rho Metabolisch: veringerte Glukosetoleranz, Hyperlipidamie Dermal: z. B. Pru ritus, Hyperpigmentierung, blassgelbbrau nes Hautkolorit (Cafe au lait) Skelettal: z: B. Knochen- und Gelenkschmer zen aufgrund von Osteomalazie Muskular: Vitamin-D-Mangel bedingte Myopathie, Muskelkrampfe Gastrointestinal: z. B. Nausea, Diar rho, hamerrhagische Gastroenterokolitis Neurologisch-psychisch: urarnisches Hirnodem mit Enzephalopat hie bis Coma uraernicum

207

9.4 . Selteneendokrinologische Notfalle

Diagnostik Allgemeine Diagnostik Anamnese - Vorerkrankungen: z. B. bekannte Niereninsuffizienz, Diabetes mellitu s - Medikamentenanamnese nephrotoxischer Substanzen: Aminoglykoside (!) - Trink- und Urinmenge in letzten Tagen bzw. Wochen, Gewicht szunahme - Korperliche Untersuchung: kardiopulmonaler Status (pulmonale Stauungszeichen), Hautkolorit/Hautturgor (periphere Odeme), Nierenlager und Vigilanz Blutzuckerbestimmung: bei jedem bewusstseinseingetrubten Patienten Monitoring: EKG, Blutdruck, S.oz

Differenzialdiagnostik Funktionelle Oligur ie ohne Vorliegen einer Niereninsuffizienz: z. B. nach langem Dursten Extrarenale Pliissigkeltsverluste bei chronischer Niereninsuffizienz: z. B. Emesis, Diarrho Andere Koma-Formen (~Abschn. 13.7): z. B. prirnar zerebrales Koma, diabetisches Koma

Therapie/MaBnahmen Allgemeine MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Oxygenierung: 2-6 1 Oz/min tiber Nasensonde oder >6 1Ozlmin tiber Maske Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs Diagnostischer Block

Spezielle MaBnahmen Sicherung stabiler hamodynamischer Verhaltnisse: Schocktherapie bei prarenalem Nierenversagen oder antihypertensive Therapie (70 mmHg <MAP 6 1Oz/min tiber Maske Schaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs

9

208

Kapitel 9 . Stoffwechselnotfalle

Diagnostischer Block Volumensubstitution (2-3 INaCl 0,9%- oder S%ige Glukoselosung, keine K+-haltigen Losungen) Glukokortikoide: Hydrokorti son (Corti sol) oder Prednisolon (Decortin H)

Dosierung Phentolamin (Regitin) -

Erwachsene: initial 5-10 mg langsam Lv.

-

Dann: 0,25-1 mg /min als i.v.-Perfusor

Phenoxybenzamin (Dibenzyran ) Dosierung Glukokortikoide (Erwachsenen-Dosierung) -

Hydrokortison (Cortisol) initial 100 mg Lv.

-

Prednisolon (Decortin H) initial 50 mg i.v,

-

Erwachsene: initial 3-mal 10 mgfTag p.o.

-

Steigerung bis max. 120 mgfTag p.o.

Thyreotoxische Krise Phaochromozytom

Atiologie Leichtgradige oder unerkannte (Erstmanifestation) Form der Hyper thyreose unter Stress situationen (z. B. Infektion, Trauma, Operation) Exzessive [odaufnahme bei Schilddriisenautonomie (jod haltige Kontrastmittel, Amiodaron)

Atiologie Adrenale oder extraadrenale katecholaminproduzierende Tumoren

SymptomatiklKlinik Phasenartige Hypertonie Schwitzen, Tremor Tachykardie, Blasse

Symptomat iklKlinik (Stadieneinteilung nach Hermann) Stadium 1: psychomotorische Unruhe, Tremor, Fieber, Dehydratation/Exsikkose (trockene, heifse, rote Haut) , Adynamie, Tachykardie (> ISO/min) bis Tachyarrhythmie, tachysystolische Herzinsuffizienz (»high cardiac output failure«), Nausea, Emesis, Diarrho, neu auftretende Psychose, keine Bewusstseinsstorungen Stadium 2: zusatzlich Bewusstseinsstorungen (Somnolenz) Stadium 3: zusatzlich Koma

Therapie/MaBnahmen Allgemeine MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen 0 2-Gabe: 2-6 I 0 2/min iiber Nasensonde oder >6 I 0 2/min iiber Maske Schaffung eines sicheren perip hervenosen Zugangs und Anlegen einer Vollelektrolyt-Infusi onslosung zum Offenhalten Diagnostischer Block

Diagnostik Anamnese, Klinik und korp erliche Untersuchung (evtl. palpatorisch oder auskultatori sch erkennbares Schwirren bei Struma) Monitoring: EKG, Hamo dynamik (Blutdruck, Puis), Sa0 2 Burch-Wartofsky-Score: Temperatur, zentralnervo se Effekte, hepatogas trointestinale Symptome, kardiovaskulare Dysfunktion, suggestive Anamnese

Medikamentose Therapie a-Blockergabe: Phentolamin (Regitin) oder Phenoxybenzamin (Dibenzyran) Keine ~ - Blocker: sonst krisenhafte Hypertoniespitzen Erst nach 48-stiindiger c -Blockertherapie kann einschleichend mit einer ~-Blockertherapie zur Tachykardiebehandlung begonnen werden

9

Wichtig Zwischen den Verlaufsformen der Hyperthyreose, der hyperth yreoti schen Krise und dem hype rt hyreot en Kam a bestehen fli eBende Obergange.

9.5· Storunqen des Wasser- und Elektrolythaushalts

Therapie/MaBnahmen Aufreehterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Oy-Gabe: 2-6 I 0 imin iiber Nasensonde oder >6 I Oimin iiber Maske Sehaffung eines sicheren periphervenosen Zugangs Diagnostiseher Block Volumensubstitution (!) Glukokortikoide: Prednisolon (Deeortin H) zur Hemmung der T4-T3-Konversion und zur Behandlung der haufig begleitenden Nebennierenrindeninsuffizienz ~-Bloeker: titrierende i.v.-Gabe von Propranolol (Dociton), alternativ Metoprolol (BeIoe)

209

Storungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

9.5

Allgemeines Gesamtkorperwassergehalt (Erwaehsener): 60% (Kind: 75%) - Intrazellularraum: 40% - Extrazellularraum: 20% ~ Intravasalraum 5% und Interstitium 15% Notfalle des Wasser- und Elektrolythaushalts - Uberwasserung: Die isotone Hyperhydratation, bei z. B. dekompensierter Herz- oder Niereninsuffizienz, kommt im Vergleieh zu den beiden iibrigen Formen (hypo- und hypertone Dehydratation) am haufigsten vor (D Tab. 9.2). - Exsikkose: Die hypertone Dehydratation seheint hierbei die haufigste Variante darzustellen (Dursten , insbesondere altere »dehydrierte « Mensehen; D Tab. 9.3). - Elektrolytstorungen: Die Hyperkaliamie wird bei herzinsuffizienten Patienten unter Therapie mit ACE-Hemmern und Kt-sparenden Diuretika zunehmend beobaehtet (D Tab. 9.4).

Dosierung MedikamentoseTherapie der thyreotoxischen Krise (Erwachsenen-Dosierung) - Glukokortikoide: Prednisolon (Decortin H) initial 50 mg i.v, - ~-Blocker: Propranolol (Dociton) initial 0.D1 0,1 mg/kg KG l.v., Wiederholung aile 5 min rnoqlich, anschlie13end orale Umstellung in der Klinik auf 3- bis4-mal 80 mglTag

9

Aufnahme auf Intensivstation, da hohe Mortalitat (20-50%) In der Klinik: Diagnosebestatigung, dann Thyreostatika

Wichtig Eine differenzierte Diagnostik und Therapie von Storunqen des Wasser- und Elektrolythaushalts sind praklinisch aufgrund fehlender laborehemischer Zusatzuntersuchungen limitiert.

Atiologie und klinische Einteilung

a

Tab. 9.2. Formen der Hyperhydratation

Hyperhydrat at io n Hypertone Form

Isot one Form

At iologie

MaBnah me n

Hypervolarnie mit Hypernatriarnie: exzessive Koch-

Kausaltherapie. ansonsten symptoms-

salzzufuhr

t isch: dluretische Therapie

Na+-Oberschuss in isotoner Fliissigkeit m it Vergro Berung des Extrazellularraums: dekompensierte

Kausaltherapie. ansonsten symptomatisch: diuretische Therapie

Herz-, Niereninsuffrzienz, Leberzirrhose Hypotone Form

9

ExzessiveWasserzufuhr (z, B. Glukose S'lb-ige t.osunq) , inadaquate ADH-Sekretion . dekompensierte Herz-, Niereninsuffrzienz. Leberzi rrhose

Kausaltherapie, ansonsten symptomatisch: d iuretische Therapie in Komb inat ion mit NaCi 0.9'lb-iger lnfusionslosunq

210

a

Kapitel 9 • Stoffwechselnotfalle

Tab. 9.3. Formen der Dehydratation

Dehydratation

Atiologie

Maanahmen

Hypertone Form

Verkleineru ng des Intra- und Extrazellula rraums : Hypovo larnie mit Normo-/Hypernatriamie (al-

Kausaltherapie, ansonsten symptomatisch : oral

tere Patient ), Polyurie bei osmotischer Diurese

(Wasser,Tee) oder parenteral (Vol umensub sti tut lc n: Beginn mit Halbelektrolytlosunqen)

(diabeti sches Koma), Polyurie beim akuten Nie renve rsagen, Diabetes insipidus Isotone Form

Isotoner Na' - und Wasserverlust mit Abnahme des Extrazellularraums: Diarrho, Emesis, Blutverlust , Verluste in den sog. dritten Raum (Peritoni-

Kausalt herapie, ansons ten symptomatisch : oral (ca. 10 9 NaCI in 2-3 1Flussigkeit) ode r parenteral (isotone Vollelektrolytlosung)

tis, Pankreatit is, Ileus) Hypotone Form

Verkleine rung des Extrazell ularra ums mit int razellularem Cdem : Salzverlust -Syndrom (Dluretika, chronische Niereninsuffizienz)

Kausaltherap ie, ansonsten symp tomatisch: oral (ca. 10 9 NaCI in 2-31 FlUssigkeit ) oder parenteral (Volum ensubst it ut ion: 0,5 NaCI 0,9% und 0,5 Vollelektrolytlosung)

a

Tab. 9.4. Ausgewa hlte Elektro lyt st oru ngen

Elektrolytstorung

At iol og ie

KliniklDiagnost ik

M aanahmen

Hypematriamie (> 1SO mmolll)

Hypovolarn lsche Form (extra renaler oder renaler Wasserverlust)

Muskelschwache, Unruhe, Nausea, Emesis,Apathie bis Koma

Hypovolarnlsche Hype rnatr iamie: Glukose S%-Losung i.v. plus isotone Elektrolytlosung

Hyperv olamlsche Form (durch ii bermaBi ge NaCI-Substit uti on)

Hyponatriarnie « 130 mmol/I)

Hypovolam ische Form: NaCi 0,9%ige Losung

glykamie mit Hypervolarniel Hyponatrtarnie

Nausea, Emesis,Oderne , LungenOdem , Muskelkrampfe, Kopfschmerzen. Gedacht nisstorunqen, Hlrnodem mit Verwi rrt heit. Krampfanfalle und Koma

Hyperkalzamie (>2,7 mmolll)

Tum orhyperkalzamie, Hyperparathy reo idismus, Thiazid diuretika. lm mobili sat ion, Sarkoid ose

Exsikkose, Nausea, Polyur ie, Polydipsie, Psychose, Adynamie, Apathie bis Koma, EKG: Arrhythmien, QT-Verkiirzung

Rehydratat io n mit NaCi O,9%-iger Losunq. forcierte Diurese , Biphospho nate, Calciton in, Glu kokortikoide

Hypokalzarnle « 2,2 mmolll)

Hypoparathyreoidismus, Hypoal buml narn te, Schleifendiu retika

Hypoka lzamische Tetanie, Par-

asthesien, Pfotchenstellunq,

Kalziums ubstitution: 20-40 mg Kalziumglukonat 10-20% i.v.

Hyperka liamie (>5 m m olll)

Hypo kaliam ie « 3,6 mmolll)

ADH-i nduzierte Wasserretention : hypoosmolare (z. B. Diuretika), isoosmotare und hyperosmolare (z. B.Hype r-

Hypervolarnische Form : Glukose 5%-Losung i.v. plus Furosemid

Externe Bilanzsto runq (Niere ninsuffizienz. Morbus Addison, ACE-Hemmer), interne Bilanz-

tsovc laml sche Form: NaCi O,9%-ige Losung Hypervolarnische Form: Einschran kung der Fliiss igke itszufuhr

l.arynqospasmus, Chovstek-/ Trousseau-Zeiche n, QT-Verlan gerung im EKG

storung (Azidose, Zell untergang)

Meist symp tomarm, evtl. Parasthesien, pelzige Zunge, EKG: QT-Verkiirzung, ho he und spitze T-Welle, ventrlkulare Tachykardien (>B-9 mmolll)

Kausaltherapie oder symp toma tisch: NaHCO" Kalziumglukonat, Glukose -Insulin, Kationenaustau scher, forcierte Diurese, Hamo dialyse

Externe Bilanzstor unq (renale, gast rointestinale Verlu ste, Diuret ika), intern e Bilanzstorun q (Alkalose, lnsulint herapie)

Adynamie, Obstipation, metabolische Alkalose, EKG: QT-Verlangerung, U-Welle, Extrasystolen

Kalium -Substi tution: entera l oder pare ntera l (max. 3 mmollkg KG/d , max. 20 mmollh i.v.)

211

9.5 . Storunqen des Wasser-und Elektrolythaushalts

SymptomatiklKlinik Hyperhydratation (Uberwasserung): Zunahme von Gewicht und Hautturgor (glan zende Haut), Oderne, Pleuraergiisse, Aszites, Jugularvenenstauung, Hypertonie, Tachykardie, Dyspnoe bei Lungenodem, zerebrale Symptomatik (Hirnodem mit Apathie bis Koma, Nausea, evtl. Krampfanfalle) bei hypotoner Hyperhydratation Dehydratation (Exsikkose): Abnahme von Gewicht und Hautturgor (stehende Hautfalten) , funktionelle Oligurie/Anurie, kollabierte Jugularvenen, Hypotonie mit Schwindel-/Kollapsneigung und reaktiver Tachykardie, Fieber, Durst, Nausea, trockene Schleimhaute (borkige, rissige Zunge), Apathie, Verwirrtheit (delirante Zustande) Elektrolytstorungen (a Tab. 9.4)

Therap ie/ MaBnahmen Aufrechterhaltung und StabiIisieru ng der Vitalfunktionen Allgemeine Behandlungsprinzipien bei Storungen des Wasserhaushalts - Uberwasserung: titrierende i.v.-Gabe von Scheifendiuretika (Furosemid, Lasix) - Exsikkose : i.v-Substitution von isotonen Vollelektrolytlosungen od er von NaCi 0,9%igen Losungen Allgemeine Behandlungsprinzipien bei Elektrolytstorungen: Die Diagnose z. B. einer lebensbedrohlichen Hyperkaliamie kann aufgrund fehlender Symptomatik und hauflg begrenzter EKG-Diagnostik meist nur anh and ausfiihrlicher Anamnese (Dial ysep atient bei terminaler Niereninsuffizienz, herzinsuffizienter Patient unter hochdosierter ACE-Hemmertherapie) gestellt werden, so dass die praklinisch e Behandlung »vermuteter« Elektrolytstorungen mit Vorsicht durchzufuhren ist.

Besonderhe ite n: Hyperkalzamische Krise Atiologie Exazerbierter pnmarer Hyperparathyreoidi smus oder Turnorhyperkalzamie (Leukamien, ma ligne Lymphome, ossare Metastasen , paraneoplastisches Syndrom)

Allgemeines Mortalitat bis 50%

SymptomatiklKlinik Gastrointestin al: Exsikkose, Nausea, Oberbauchbeschwerden Kardial : Arrhythmien Uro-nephrologisch: Polyurie, Polydipsie, Niereninsuffizienz Neurologisch -psychiatrisch: Psychose , Adynamie, Apathie bis Koma

Therapie/MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Oy-Gabe: 2-6 I O/min tiber Nasensonde oder >6 I O/min tiber Maske »Verd iinnung durch Hydratation«: NaCi 0,9%ige Losung i.v, Glukokortikoide i.v, Dosierung Glukokortikoide (Erwachsenen-Dosierung): Prednisolon (Decortin H) 125-250 mgfTag i.v,

In der Klinik: forcierte Diurese, d. h. Komb ination aus Volumensubstitution (5-8 I NaCi 0,9%-ige Losung i.v./24 h) und Diuretikatherapie (Furosemid, Lasix: 20-60 mg Lv./6 h) unter Elektrolytkontrolle (insbesondere Kalium!), Bipho sphonate bei tumorinduzierter Hype rkalzarnie, evtl. Calcitonin- Infusion oder Hamodialyse

9

212

Kapitel9 ' Stoffwechselnotfalle

Literatur Ammon HP (2001) Mol ecular pathology of diabetes mellitus. The eff ect s of insulin. Pharm Unserer Zeit 30:21-26 Auer RN (2004) Hypoglycemic brain dam age. Metab Brain Dis 19:169-175 Boure T, Vanholder R (2004) Biochemic al and clin ical evidence for urem ic toxicity. Art if Organs 28:248-253 Bouzier-Sore AK, Voisin P, Canioni P et al. (2003) Lactate is a prefe rent ial oxidative energy substrate over glucos e for neurons in culture. J Cereb Blood Flow Metab 23:12981306 Carroll MF, Burge MR, Schade DS (2003) Severe hypoglycem ia in adults. Rev Endocr Metab Disord 4:149-157 Charfen MA, Fernandez-Frackelton M (2005) Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am 23:609-628 Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R et al. (2003) Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycem ic hyperosmolar state . Cmaj 168:859-866 Chih Cp' Roberts Jr EL (2003) Energy substrates for neurons during neural act ivity: a critical review of the astrocyteneuron lact ate shuttle hypothesis. J Cereb Blood Flow Metab 23:1263- 1281 Clausen T, Flatman JA (1987) Effects of insulin and epinephrine on Na+-K+ and glucose transport in soleu s muscle. Am J Physiol 252:E492-499 Cooper DS (2003) Hyperthyreoidism. Lancet 362:459-468 Harrison TR (2004) Harrison 's Principles of Internal Med icine. 16t h ed. Lam TK, Gut ierrez-Juarez R, Pocai A et al. (2005) Regulation of blood glucose by hypothalamic pyruvate metabolism . Science 2005; 309: 943-947 Lobmann R, Lehnert H (2003) Hypoglycemia, classiflcation, the rapy and preventable errors. Internist (Berl) 44:1275-1281 Minam i K, Mik i T, Kadowa ki T et al. (2004) Roles of ATP-sensitive K+ chann els as metabolic sensors: st udi es of Kir6.x null mice . Diab etes 53 Suppl 3:5176-180 Needham E(2005) Management of acute renal failure. Am Fam Physician 72:1739-1746 Pellerin L (2005) How astrocytes feed hungry neurons . Mol NeurobioI32:59-72 Savage MW, Mah PM, Weetman Ap,Newell -Price J (2004) Endocrine em ergencies. Postgrad Med J 80:506-515 Servic e FJ (1995) Hypoglycemia. Med Clin North Am 79:1-8 Smith D, Amiel SA (2002) Hypoglycaemia unawareness and the brain. Diabetologia 45:949-958 Stumvoll M, Goldste in BJ, van Haeften TW (2005) Type 2 d iabetes: prin ciples of pathogenesis and therapy. Lancet 365:1333-1346 Yang Q, Graham TE, Mody N et al. (2005) Serum retinol binding protein 4 contributes to insuli n resist ance in ob esity and type 2 di abetes. Nature 436:356-362 Yared Z, Chiasson JL (2003) Ketoacidosis and t he hyperosmolar hyperglycemic state in adu lt diabet ic pat ients . Diagnos is and tre atment. M inerva Med 94:409-418 Yavuz A, Tetta C, Ersoy FF et al. (2005) Uremic toxins: a new focus an old subject. Semin Dial 18:203-211

10 Chirurgische Notfalle B. Bouillon

10.1

Akutes Abdomen

10.2

Gastrointestinale Blutung Literatur

10.1

- 213 - 217

- 218

Akutes Abdomen

Definition Das »akute Abdomen" definiert ein Krankheitsbild, das unabhiingig von der zugrunde liegenden Ursache durch akut einsetzende, heftige Bauchschmerzen gekennzeichnet ist. Es kann von sekundaren schwerwiegenden Krankheitszeichen bis hin zum generalisierten Schockzustand begleitet werden. Meist liegen intraabdominelle Erkrankungen zugrunde, aber auch thorakale oder retroperitoneale Prozesse konnen das klinische Bild des akuten Abdomens hervorrufen. Die Hiiufigkeit des akuten Abdomens betragt jahrlich 500-750 pro 100.000 Einwohner. Dabei ist der Anteil an allen Notfalleinsatzen mit unter 1% eher selten.

Ursachen Haufigste Ursachen fur ein akutes Abdomen sind: Perforation en - Ulkus

- Appendizitis - Sigmadivertikulitis - Bauchaortenaneurysma Koliken - Cholezystolithiasis - Choledocholithiasis - Nephrolithiasis - Uretrolithiasis Entziindungen - Appendizitis - Kolon-, Sigmadivertikulitis - Cholezystitis - Gastroenteritis - Pankreatitis - Nephritis Mechanischer Ileus - Briden, Verwachsungen - Eingeklemmte Hernien (Leiste, Bauchwand hernie) - Tumoren Seltenere Ursachen , aber differentialdiagnostisch wichtig fur ein akutes Abdomen, sind: Akutes Koronarsyndrom - Angina pectoris - Herzinfarkt (Hinterwand) Intoxikationen

214

Kapitel10 · Chirurgische Notfalle

Gynakologisch - Adnexitis - Extrauteringraviditat

Symptome Das akute Abdomen ist charakterisiert durch zwei Leitsymptome, den Schmerz und die gastrointe stinale Motilitatsstorung. Ie nach Ursache des Krankheitsbildes (z. B. Entzundung, Blutung, Obstruktion) entwickeln sich zusatzlich weitere Symptome. In Abhangigkeit von Intensitat und Verlauf kann es zu einem Schockzustand kommen. Wichtig zur weiteren Abklarung der Ursache sind der Schmerzbeginn, die Schmerzlokalisation und der Schmerzcharakter. Der schlagartig einsetzende Schmerz spricht fur eine Perforation (Ulkusperforation, perforierte Divertikulitis) oder eine Ischamie (Mesenterialinfarkt, Strangulation/Bride, Herzinfarkt). Haufig konnen die Patienten eine exakte Uhrzeit angeben . Wahrend bei der Perforation eine Persistenz des Schmerzes vorliegt, kommt es bei DurchblutungsstOrungen haufig zu einem mehrere Stunden anhaltenden »freien Intervall« relativer Beschwerdefreiheit, bevor sich dann eine Peritonitis manifest iert. Der kontinuierlich zunehmende Schmerz ist typisch fur eine entziindlich bedingte Ursache wie eine Appendizitis, Cholezystitis oder Sigmadivertikulitis. Kolikartige Schmerzen mit schmerzfreien Intervallen treten bei Gallen- und Harnleitersteinkoliken sowie in der Friihphase des mechanischen Ileus auf.

o

Wichtig 1. Ein Hinterwandinfarkt kann ausschlieBlich das

Diagnostik Spezifische Anamnese Eine zielgerichtete Anamnese ist auch bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand unerlasslich und kann wichtige Hinweise auf die Grunderkrankung und das betroffene Organ geben. Falls der Patient selbst aufgrund eines fortgeschrittenen Schockzustands nicht mehr orientiert ist, sollte eine Fremdanamnese iiber Angeh6rige oder Begleitpersonen versucht werden . Schmerzanamnese - Schmerzbeginn und Schmerzverlauf? - Schmerzlokalisat ion und Schmerzausstrahlung? - Schmerzcharakter? Sonstige Symptome - Erbrechen? - Durchfall? - Fieber? - Stuhl- und Windverhalt? Weitere Informationen - Erstmaliges Auftreten oder ahnliche Episode bereits erlebt? - Voroperationen - Abdominelle Vorerkrankungen - Gewichtsabnahme? - Medikamenteneinnahme Spezifisch: Analgetika, Antiphlogistika, Steroide - Bei Frauen Letzte Menstruation, mogliche Schwangerschaft?

Prufung der Vitalfunktionen Entsprechend ABC-Vorgehen Hinweis auf Blutung (Blutdruck, Puls, klinischer Aspekt) Hinweis auf Sepsis, Infektion, Mediatorausschiittung

Bild eines akuten Abdomens verursachen. Daher solite differentialdiagnostisch imme r auch an diese Ursache gedacht werden. 2.

Beim akuten Abdomen besteht keine Korrelation zwischen der subjektiv empfundenen Schmerzlntensltat und der objektiven Bedrohung des Patienten .

Klinische Untersuchung des Abdomen Die klinische Untersuchung umfasst Inspektion, Palpation und Auskultation und stellt die Weichen fur das weitere Vorgehen und die Beurteilung der Dringlichkeit. Entscheidend ist die Einschatzung,

2 15

10.1 . Akutes Abdomen

ob ein akut bedrohlicher Zustand vorliegt und welches ursachliche Krankheitsbild wahrscheinlich ist. Daraus leitet sich dann die Dringlichkeit und auch die Wahl der Zielklinik (Regelkrankenhaus oder Zentrum) abo Inspektion Bereits wahrend der Untersuchung gewinnt der Untersucher einen Gesamteindruck iiber den klinischen Zustand des Patienten . Allgemeine Zeichen wie Exsikkose, Ikterus, blasses Hautkolorit, Zyanose, Kaltschwei13igkeit oder Ruhedyspnoe fallen sofort auf. Am Abdomen ist aufNarben, Prellmarken, Hautverander ungen (z. B. Spider-Navi) zu achten . Palpation Die bimanuelle Palpation der Bauchdecken dient der Beurteilung der lokalen Schmerzen und der Einschatzung des Tonus der vorderen Bauchmuskulatur. Dazu lasst man sich zunachst die Stelle des gro6ten Schmerzes zeigen, urn dann in einer Region weit entfernt vom Hauptschmerzpunkt zu beginnen. Manchmal sind bei angstlichen Patienten Ablenkungsmafsnahmen hilfreich , urn zwischen reflektorischer und willkiirlicher Abwehrspannung unterscheiden zu konnen, - Klinische Untersuchung des Abdomens (4 Quadranten) und beider Flanken - Schmerzlokalisation - Abwehrspannung (lokalisiert vs. generalisiert) - Periton ismus (»bretthartes Abdomen«) Die reflektorische Abwehrspannung ist pathognomonisch fur eine lokalisierte oder generalisierte Peritonitis. Das brettharte Abdomen ist typisch fur eine chemische Peritonitis nach Magen- oder Duodenalperforation. Neben der Bewertung von Druckschmerz und Abwehrspannung werden die Bruchliicken sorgfaltig palpiert sowie nach tastbaren Resistenzen (Tumoren , Gallenblasenhydrops, Hepato -Splenomegalie, Aortenaneurysma) gefahndet. Die rektal-digitale Untersuchung bringt fur den Rettungsdienst in der Regel keine handlungsrelevanten Informationen und sollte daher in der Regel erst in der Klinik durchgeflihrt werden.

10

Ausnahme sind gastrointestinale Blutungen , bei denen die rektal-digitale Untersuchung (frisches Blut vs. Teerstuhl) hilfreich sein kann . Auskultat ion Die Auskultation dient der Beurteilung der Darmperistaltik. Motilitatsstorungen des Gastrointestinaltraktes konnen sich in verschiedenen Erscheinungsformen manifestieren. Am haufigsten kommt es bei akuten abdomi nellen oder retroperitonealen Erkrankungsprozessen zu einer Hypoperistaltik bis hin zum paralytisc hen Ileus. - Ais Ausloser kommt jede Form der Reizung des Peritoneums (Blut, Luft/Gas, Magen-Darrn-Inhal t, entziindliches Exsuda t) in Frage. - Aber auch Koliken und retroperitoneale Krankheitsursachen (Pankreatitis, retroperitoneale Hamatome, Wirbelkorperfrakturen) fuhren zu einer reflektor ischen Hypoperistaltik. Eine Hyperperista ltik tritt entweder als Foige einer mechanischen Darmobstruktion oder im Rahmen von Magen -Darm-Infekten auf. - Die vermehrte Darrnmotilitat geht meist mit starken, krampfartigen Bauchschmerzen einher. Auskultatorisch sind kraftige, wellenformig auftretende, klingende oder platschernde Darrngerausche horbar, - Bei mechanischen Stenosen mit minimalem Restlumen konnen spritzende Stenosegerausche auskultiert werden. Auskultation - »Totenstille- (spricht fur Perforation, Entziindung) - Hyperperistaltik generalisiert (spricht fur Gastroenteritis) - Hyperperistaltik hochgestellt (spricht fur friihen mechanischen Ileus)

Therapie

Allgemeine Mafsnahmen Peripherer i.v.-Zugang Infusion, Z. B. Ringerlosung

216

Kapitel10· ChirurgischeNotfalle

Schmerztherapie - Vorher abdominellen Untersuchungsbefund erheben und dokumentieren - Schmerzmittel nicht aus Prinzip, sondern wenn notwendig geben (D Tab. 10.1) - Patienten in Entscheidung einbeziehen - Bei PerforationenlPeriton ismus: Opiate - Bei Koliken: Metamizol, Buscopan - Bei Entzundungen:

- O2 - Monitoring von Atmung, Kreislauf und Schmerzverlauf - Lagerung mit angezogenen Knien (z. B. Rolle bzw. Kissen unter die Knie) Die praklinische Schmerztherapie bei einem akuten Abdomen wird immer wieder kontrovers diskutiert. Befiirworter einer Schmerztherapie begrunden diese mit dem Leidensdruck der Patienten und der arztlichen Ptlicht Schmerzen zu lindern. Gegner argumentieren , eine effektive Schmerztherapie beeintrachtige dadurch die klinische Untersuchung im Krankenhaus und nehme dem po tentiellen Operateur ein wichtiges Kriterium zur Indikationsstellung einer Operation. Unter Experten ist heute unstrittig, dass bei relevanten Schmerzen (z. B. bei Ulkusperforation) eine suffiziente praklinische Schmerztherapie indi ziert ist, urn einerseits dem Patienten unmittelbar zu helfen und andererseits den Schmerz als Promotor eines Schocks fruhzeitig zu unterbrechen. Voraussetzung ist, dass der klinische Befund am Einsatzort sorgfaltig dokumentiert wird . Fur die weitere klinische Diagnostik stehen heute Sonogra-

a

phie und Computertomographie zur Verfiigung, urn eine mogliche Indikation zu einem operativen Vorgehen zu stiitzen oder zu verwerfen.

Akutes Abdomen im Kindesalter Beim akuten Abdomen im Kindesalter konnen prinzipiell die gleichen Ursachen wie beim Erwachsenen vorliegen . Es existieren jedoch einige jeweils fur einen bestimmten Lebensabschnitt typische Krankheitsbilder (D Tab. 10.2). Die Beurteilung eines akuten Abdomens beim Neugeborenen und Kleinkind kann sehr schwierig sein. Verwertbare anamnestische Angaben zum Krankheitsverlauf und zur Schmerzlokalisation sind erst ab dem Schulalter zu erwarten. Auch die anamnestischen Angaben der Eltern sind nicht immer richtungsweisend. Die Untersuchung eines Kleinkindes ist aufgrund fehlender Kooperation und heftiger Abwehrreaktion erschwert und erfordert ein hohes MaB an Einfiihlungsvermogen und Geduld. 1m Neugeborenenalter stellen die angeborenen Atresien und Stenosen die Hauptursachen akuter Abdominalerkrankungen dar. 1m Sauglingsalter ist die inkarzerierte Leistenhernie, vor allem bei Iungen , eine haufige Ursache des akuten Abdomens. Ebenfalls typisch

a

Tab. 10.2. Typische Ursachen fUr ein akutes Abdo men im Kindesalter Alt er

Hauflqe Ursachen

Neugeborene

-

Ileus durch angeborene Atresien oder Stenosen

-

Mekon iumileus Enterocolitis necroticans

Sauglinge

-

Invagination Hypertrophe Pylorusstenose Inkarzerierte Leistenhernie Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)

Klein - und Schulkinder

-

Akute Appendizitis Gastroenteritis, Lymphadenitis

Tab. 10.1. Analge tika und ihre Dosierungen

Analgetikum

Dosierung [mg)

Appl ikation

Morphin

5-10

i.v,

Piritramid (Dipidolor)

7,5- 15

i.v,

Pethidin (Dolantin)

25-50

i.v.

Metamizol (Novalgin)

1500-5000

i.v,

-

Koprostase Hodentorsion, Epidydimitis

Tramadol (Tramal)

25-50

Lv.

-

Tumoren

217

10.2. Gastrointestinale Blutung

o

fiir diese Altersgruppe ist die Invagination, die sich nach schlagartigem Schmerzbeginn als mechanischer Ileus prasentiert, Im Kleinkindes- und Schulalter stellt die akute Appendizitis die haufigste abdominelle Erkrankung dar. Wichtig In der Praklinikrnussen wir eine Diagnose nicht erzwingen.sondern »nur« dasGrundproblem erkennen und eine symptomatische Therapie einleiten. Daherkeine Zeit verlieren durch diagnostische MaBnahmen. die in der Praklinikkeine Handlungsrelevanz haben.

10.2

Gastrointestinale Blutung

Definition Akute gastrointestinale Blutungen stellen potentiell lebensbedrohliche Notfallsituationen dar. In der Regel fiihrt das Leitsymptom »Blutverlust« durch Bluterbrechen bzw. Absetzen von blutigem Stuhl zur Alarmierung des Rettungsdienstes und damit direkt und rasch zur Diagnose »gastrointestinale Blutung«,

Ursachen Die haufigsten Ursachen einer gastrointestinal en Blutung sind: Obere gastrointestinale Blutungen Osophagus-/Fundusvarizenblutung Ulkusblutung (Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni) Blutungen aus gastrointestinalen Tumoren Blutungen nach endoskopischen Interventionen Untere gastrointestinale Blutungen - Blutung aus Hamorrhoiden - Blutung aus Divertikeln - Blutung aus Tumoren - Blutungen nach endoskopischen Interventionen (z. B. Polypektomie) bsophagusvarizen sind Ausdruck eines Umge-

hungskreislaufs als Folge einer portalen Hyperto-

10

nie. Ursache eines portalen Hypertonus ist meist eine Leberzirrhose. Die Folgen der Druckerhohung sind Magenfundus- und Osophagusvarizen. Diese konnen bei hohen Driicken oder durch mechanische Irritierung bluten.

o

Cave Bei einer akuten Blutung ausOsophagus- oder Fundusvarizen besteht wegen des hohen Drucks in den Venen und der meist grenzwertigen Leberfunktion akute Lebensgefahr.

Die Ulkusblutung stellt die gefahrlichste Komplikation des Ulkusleidens dar. Ihre Inzidenz betragt 3-5% bezogen auf aile Ulzera. Arrodiert der ulzerose Prozess ein groBeres GefaB wie die A. gastroduodenalis, resultiert eine lebensbedrohliche Situation. Die Blutung aus Harnorrhoiden kann klinisch sehr eindrucklich sein. Sie ist durch lokalen Druck in der praklinischen Phase gut beherrschbar und daher in der Regel nicht akut bedrohlich.

Symptome Leitsymptom der gastrointestinalen Blutung ist der Schock (RRsysl. 220 mmHgbzw. RRdIolSlOI. >120 mmHg und interkurrierenden kardlovaskularen Krankheiten Hamodynamische Stabilisierung - Erwachsene: 10 mg i.v, in 5-minGtigen . . Wichtig 1m Rahmen des Schlaganfalls ist die zerebrale Autoregulation im Infarktgebiet meist aufgehoben, d. h. der zerebrale Perfusionsdruck wird in diesen Arealen direkt vom systemischen Blutdruck bestimmt, so dass ein zu schneller und zu starker Blutdruckabfall zu einer deutlichen zerebralen Hypoperfusion mit weiterer Schadiqunq insbesondere der Penumbra fUh ren kann. Antihypertensive MaBnahmen erst bei »wiederholten- Blutdruckwerten von RRsystol. >220 mmHg bzw. RRdia>'ol. > 120 mmHg , d. h. Blutdruckwerte bis 2201I20 mm Hg konnen toleriert werden

Abstanden

-

-

Vorteil: keine Erweiterung intrakranieller Gefa3eund somit keine Steigerung des intrakraniellen Drucks (lCP) Ziel: Senkung des mittleren arteriellen Blutdrucks(MAP) um maximal 15 mmHg

Normalisierung desGlukosestoffwechsels Bei vielen Schlaganfall-Patienten besteht eine diabetische Stoffwechsellage oder sogar ein man ifester Diabetes mellitus ZieIbIutzucker: 100- 150 mg/dl , d. h. ggf. Substitution von Glukose

242

Kapitel13 . Neurolog ische Notfalle

Optimierung der Korpertemperatur Ziel: Nor mothermi e Erho hte Temp eraturen steigern den 0 2-Bedarf, die Entstehung toxischer Stoffwechselprodukte (freie Radikale), und vergroflern somi t das Infarktareal, d. h. Verschlechteru ng der Pro gn ose bei erho hten Temperaturen Bei Temperaturen >37,5 °C: kiihlende MaBnahmen, antipyreti sche Substanzen (z. B. Para cetamol)

Hirndruckbehandlung 30°-Oberkorperhochlagerung Friihzeitige Intubation und Beatmung: F;0 2 von 1 anstreben. Normoventilation (ein Anstieg des PaC02 fuhrt zur Vasodil atation und Vergrofierung des Infarktareal s, bedingt durch po stischarnische Schadigung der Blut-HirnSchranke mit Entstehung eines Hirnodems) Ziel PaC02 ~ 32-35 mmHg Osm otherapie: Glycerol, Mannit Verzicht auf hypotone und glukoseh altige Infusionslosungen

Ggf. Narkoseeinleitung Substanzen: Etom idat (Hypnom idate) in Kom bin ation mit Fentanyl (Fentanyl-Janss en) und Mid azolam (Dorm icum)

9

Cave

mus s auch eine TIA umgehend abgeklart werden. Ein akuter Myokard infarkt kann zu einem Schlaganfall fuhren und umgekehrt.

13.2

Subarachnoidalblutung

Definition Unter einer Subarachnoidalblutung versteht man ein e arterielle Einblutung in den auBeren Liquor raum bzw. ins Cavum subarachnoidale, d. h. zwischen Arachnoidea und Pia mater.

Allgemeines Inzidenz : ca. 6- 10/ 100.000/Jahr Ant eil der Subarachnoidalblutung als Ursache des Schlaganfalls: 5- 7% Pro gnose der Subarachnoidalblutung - Ein Drittel der Faile sterben unmittelbar an direkten Folgen - Ein Dr ittel der Faile sterben unmittelbar an indire kte n Folgen (Komplikationen) oder leiden an persistierenden neurologischen/ neuropsychologischen Defiziten - Ein Drittel der Falle iiberleben iiber wiegend beschwerde frei 30-Tage-Mortalitat: 30- 60%

Eine praklinische Lysetherapie beim Schlaganfall ist obsolet. Kein Heparin oder ASS vor Ausschluss einer intrazerebralen Blutung.

Besonderheiten Obw ohl fur die intravenos e rt-PA Lysetherapie ein therapeutische s Zeitfenster von 3 h eingehalten werden soli, besteht fur die intraarterielle Lyse ein verlangertes Zeitfenster bis zu 6 h nach Symptombeginn. Glukokort ikoide sind zurTherapie des postischamischen Hirnoderns nicht wirksam und konnen zur hyperglykami schen Entgleisung fuhren. Da ca. 40% aller Patienten mit einer TIA inn erhalb von 5 [ahren einen Schlaganfall erleide n,

Atiologie Nichttraumatisch - Kongenitale Aneurysmen (ca. 60-80% d. F.): ca. 90% der angeb orenen, sackforrnigen An eu rysm en sind im vorderen Stromgebiet (Hirn bas is) des Circulus arteriosus Willisi lokalisiert (A. communicans anterior: ca. 40%, A. carotis interna: ca. 30%, pro ximal er Ant eil der A. cerebri media: ca. 20%) - Selten: arteriovenos e Angiome, Tumo r, Vaskulit is Traumatisch - Bei gedeckten Schadel-Hirn- Traumen: Blutung aus Rindenprellungsherden

243

13.2 . Subarachnoidalblutung

- Schadelfrakturmit Ruptur grofserer Hirnbasisgefafie In 15% d. F. fehlt eine Ursache

Pathophysiologie Ausloser Aneurysmablutung, z. B. hypertensiver Notfall oder in Ruhe, aus dem Schlafheraus ~ Ruptur der Aneurysma-Kuppe ~ Blutung in den auBeren Liquorraum: arachnoidale Zisternen ~ evtl. Einbruch in das Hirnparenchym, in das Ventrikelsystem oder in den Subduralraum Monro-Kellie-Doktrin: Aufgrund der knochernen Schadelkapsel (»rigid box«) kommt es bei einer Zunahme einer der drei Komponenten Blut, Liquor oder Hirnmasse zu einem intrakraniellen Druckanstieg Folgen Subarachnoidalblutung ~ intrakranielle Raumforderung ~ Anstieg des intrakraniellen Drucks OCP t) ~ Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP J.) ~ additive perifokale Vasokonstriktion (CVR T) mit lokaler Blutstillung und Reduktion des zerebralen Blutflusses (CBF J.) ~ zerebrale Ischamie Metabolische Ischamiefolgen, wie Anstieg von PaC02 und Laktat,fiihren zur zerebralen Vasodilatation Kompensationsmechanismen: zerebrale Vasodilatation und Anstieg des systemischen arteriellen Mitteldrucks (Cushing-Reflex bzw. Bedarfsbluthochdruck-Reaktion) fiihren zur postischamischen Hyperamie (Hirnodem), einer Aktivierung der Gerinnungskaskade sowie einer begleitenden Entziindungsreaktion Bei weiterem ICP-Anstieg kommt es zum vollstandigen Wegfall der zerebralen Autoregulation und der gegenregulatorischen Mechanismen (Cushing-Reflex), so dass die zerebrale Perfusion nunmehr passivdem arteriellen Mitteldruck (MAP) folgt Erreicht der intrakranielle Druck schlie6lich den mittleren arteriellen Druck (ICP = MAP) resultiert ein zerebraler Perfusionsstillstand

13

Symptomatik/Klinik »Vemichtungskopfschmerz«, d. h. Kopfschmerzen »wie noch nie« - Lokalisation: meist diffuse Kopfschmerzen, gelegentlich okzipital oder frontal - Begleitsymptome: kurze Bewusstseinsstorung, Nausea, Emesis Meningismus Kurze bis anhaltende Bewusstlosigkeit Fokalneurologische Ausfalle: z. B. Okulomotorius-Parese, Aphasie etc. Evtl. epileptische Anfalle Kardiovaskulare Begleitphanomene: arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstorungen Diagnostik Anamnese - Vorerkrankungen: z. B. arterielleHypertonie, Schadel-Him- Trauma - Medikamente:z. B.Phenprocoumon ~ Sturz altererPatienten unterAntikoagulanzientherapie Korperliche Untersuchung - Inspektion des Schadels - Neurologische Statuserhebung Monitoring: EKG, Hamodynamik (Blutdruck, Puls), S.o2

a

Tab. 13.3. Klinische Einteilung der Subarachnoi dalblut ung nach Hunt und HesslW orid Federation of Neurological Surgeons (WFNS) Stadieneinteilung Hunt und Hess

World Federation of Neurological Surgeons ! Glasgow Coma Scale (GCS)

I: mi nimaler Kopfschmerz

GCS 1S

11: starke Kopfschmerzen. Meningismus. wach bls apathisch

GCS 13-14

III: minimale neurologische Ausfalle, Somnolenz

GCS 13-14

IV: Herniparese, Sopor

GCS 12-7

V: Dezerebrationshaltung. Strecksynerqisrnen, Koma

GCS 6-3

244

Kapitel13 . Neurologische Notfalle

Differenzialdiagnostik Spannungskopfschmerzen

Migraneanfall Intrazerebrale Blutung Ischamischer Insult Sinusvenenthrombose Meningitis/Meningoenzephalitis Maligne arterielle Hypertonie Akutes zervikales (HWS) Syndrom

Therapie/MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Praklinische Ma6nahmen zur Aufrechterhaltung der allgemeinen Homoostase und zur Hirndrucksenkung (~ Abschn . 13.4) Bei anhaltenden Kopfschmerzen: Analgesie (Opiate), evtl. Analgosedierung

13.3

Subduralblutung

Definition Einblutung zwischen Dura mater und Arachnoidea.

Atiologie Traumatisch - Venose Sickerblutung nach akutem SchadelHirn-Trauma oder zuriickliegendem Bagatelltrauma - Zerrei6ung von Briickenvenen (venose Verbindungen zwischen Piavenen und Sinus durae matris) oder von Hirnsinus-Anteilen - Zerrei6ung von Piaarterien Nichttraumatisch - Arteriolenschaden im inncren Blatt der Dura mater: Alkoholkrankheit, erworbene Vaskulopathien (Vitamin-C-Mangel, alterer Patient)

SymptomatiklKlinik Akutes Subduralhamatorn Bewusstlosigkeit innerhalb von wenigen Minuten bis Stun den In 30% d. F. kann ein beschwerdefreies Intervall beobachtet werden Homolaterale Pupillenerweiterung und kontralaterale Hemiparese Evtl. Epilepsie

Subakutes Subduralharnatomr Zwischenform Zwischenforrn des akuten und chronischen Subduralharnatoms Entwicklung nach Tagen bis Wochen Uncharakteristische Symptomatik mit neurologischen Herdsymptomen Bessere Prognose als beim akuten Subduralhamatom

Chronisches Subduralhamatom (haufig) Chronisch-einseitiges Subduralhamatorn: oft nach Bagatelltrauma; Gr66enzunahme des Hamatorns, insbesondere bei vorbestehender Hirnatrophie, allmahlich iiber Wochen bis Monate »wie ein Tumor « Chronisch-doppelseitiges Subduralhamatom: Pachymeningeosis haemorrhagica interna, Mikroeinblutung im inneren Blatt der Dura mater, begiinstigt durch Vitaminmangel und Alkoholkrankheit Meist nach einem freien Intervall (Tage bis Wochen) oder iiber Wochen hinweg langsam progrediente Kopfschmerzen mit zunehmender Bewusstseinseintriibung, d. h. oft liegen mehrere Wochen zwischen dem eigentlichen Trauma und der klinischen Symptomatik

Diagnostik Anamnese - Akutes Schadel- Hirn-Trauma - Schleudertrauma mit »wish-plash-injury«

245

13.4 . Epiduralblutung

- Zuriickliegendes Trauma (Wochen bis Monate) - Vorliegen einer Alkoholkrankheit - Medikamente (Antikoagulation): alterer Patient unter Antikoagulanzientherapie (z. B. Phenprocoumon, Marcumar), hier geniigen Beschleunigungskrafte Korperliche Untersuchung: Inspektion des Schadels, neurologische Statuserhebung Monitoring: EKG, Hamodynamik (Blutdruck, PuIs), s.o,

Therapie/MaBnahmen

Aufrechterhaltung und Stabilisierungder Vitalfunktionen Praklinische MaGnahmen zur Aufrechterhaltung der allgemeinen Homoostase und zur Hirndrucksenkung (~ Abschn. 13.4) Transport in die neurochirurgische Klinik

13.4

Epiduralblutung

Definition

Arterielle Blutung zwischen Dura mater und knochernem Schadel.

13

Verhaltensauffalligkeiten, Wesensveranderung Hemisymptomatik Evtl. epileptische Anfalle Diagnostik

Anamnese - Unfallhergang - Dauer der Bewusstlosigkeit - Anterograde oder retrograde Amnesie - Medikamente: Antikoagulanzien, Alkohol, Drogen Korperliche Untersuchung - Inspektion der temporoparietalen Schadelregion auf auGerlich sichtbare Verletzungen: Prellungen, Platzwunden, periorbitale Hamatome, Liquoraustritt - Erhebung des neurologischen Status, inklusive des Glasgow Coma Score (D Tab. 13.2) - Pupillendiagnostik: ipsilaterale (herdseitige) Pupillenerweiterung (Beteiligung desIII. Hirnnervs), »Patientschaut zum Harnatom- Motorik: kontralaterale Hemiparese Monitoring: EKG, Hamodynamik (Blutdruck, Puls), S.Oz

Therapie/MaBnahmen Allgemeine MaBnahmen

Atiologie

Akutes Schadel-Hirn-Trauma: in 80%d. E im Rahmen von temporoparietalen Kalottenfrakturen Verletzung der A. meningea media oder ihrer Aste mit temporoparietaler Blutung

Aufrechterhaltung und Stabilisierungder Vitalfunktionen Lagerung: 30° -Oberkorperhochlagerung Oxygenierung: 2-6 I 0z/min tiber Nasensonde oder >6 I O/min tiber Maske Schaffungeines periphervenosen Zugangs Diagnostischer Block

Symptomatik/Klinik

NeurologischeSymptomatikinnerhalb weniger Stunden Kurzes »freies- Intervall der Bewusstlosigkeit: bewusstlos ~ wach (freies Intervall) ~ bewusstIos (sekundare Eintriibung) Zeichen des erhohten Hirndrucks : Kopfschmerzen, Nausea, Emesis

Paklinische MaBnahmen zur Aufrechterhaltung der allgemeinen Homdostase und zur Hirndrucksenkung

Lagerung: 30°- bis 45° -Oberkorperhochlagerung ~ Verbesserung des venosen Abflusses Osmotherapie mit hyperosmolaren Losungen, z. B. Mannit (Mannitol)

246

Kapitel13 . Neurolog ische Notfalle

Optimale Oxygenierung, ggf. Narkoseeinleitung, Intubation und Beatmun g Adaquate Hamodynamik: Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP = MAP - ICP >70 mmHg) und Verhinderu ng einer Nachblutung - Zie!werte: MAP >70 mmHg, RRsystol. 5 min bei generalisierten tonisch-klonischen Anfallen) oder mehrere Anfalle, zwischen denen der

252

Kapitel13 . Neurologische Notfalle

Patient das Bewusstsein nicht wiedererlangt; Atiologie (3-8% aller Anfallsleiden): frontale Hirntumore, Schadel-Him-Trauma, Enzephalitiden oder Medikamentenentzug; differenzialdiagnostisch sollte ein nonkonklusiver Status epilepticus oder Status psychomotorius ausgeschlossen werden Anfallsserie: im Gegensatz zum Status epilepticus kommt es hier zur vollstandigen Reorientierung im Intervall

Therapie/MaBnahmen Handlungsablauf Ruhe bewahren (Take your own pulse first ... [House of God]) Schutz des Patienten vor Verletzungen (Stiihle, Blumenvasen etc. auf Seite schaffen) Kurzanamnese - Bekanntes Anfallsleiden? Anfallshaufigkeit, Aligemeinzustand, Medikation (Carbamazepin [Tegretal] bei fokalen und Valproinsaure [Ergenyl] bei generalisierten Anfallen)

a

o

- Erstmanifestation? 1m mittleren bzw. hohen Lebensalter meist symptomatische Form - Erst bei Anfallshaufung aggressives Vorgehen Abwarten, bis der Anfall vorbei ist, da dieser meist von selbstlimitierendem Charakter ist Wichtig Den postiktalen Patienten nie alleine lassen!

Wahrend des Anfalls kein Bissschutz gewaltsam einbringen, da einerseits der Zungenbiss meist schon stattgefunden hat und andererseits die meisten Zungenbisse von banalem Ausmafs sind Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Kausaltherapie: wenn moglich, z. B. Blutzucker anheben Symptomatische Therapie, mit dem Ziel der Membranstabilisierung (D Tab. 13.4) Transportziel: Neurologische Klinik mit CT und Intensivstation

Tab. 13.4. Stufentherap ie des epileptischen Anfa lls

Stu fe

Praparate

Stufe 1: Benzodiazep ine

-

Lorazepam (Tavor) Erwachsene 0.1 mglkg KG und Kinder 0,05 mg /kg KG langsam i.v., evtl. l -mal wie derholen; bei beg innenden Prodromi Lorazepam (Tavor exp idet)

2,5 mg peroral -

Diazepam (Valium) 0.25 mg /kg KGi.v.. mehr sedle rend, kann wiederholt werden

-

Ggf. Clonazepam (Rivotril) 1- 2 mg i.v.

-

Rektale Ap plikation von Benzod iazepinen, insbeso ndere bei Kindem (z. B. Diazepam, Desiti n Recti olen) 5 oder 10 mg rekt al

Stufe 2: Hydantoine

-

Phenytoi n-Infusion (Phenhyd an) 15-20 mg /kg KG i.v., Faust regel: 50 mg Ober 5 min i.v, und anschlieflend 700 mg in 500 m l NaCi 0,9% Ober 20 min i.v, als »St at usintusion«, kan n l -mal wledsrholt werden, kard iale Nebenwirkungen (antiarrhyt hmisch bzw . proarrhythmisch: Monitori ng erforderlich), sichere r Zugang (Haut nekrosen bei Paravasat),Vortei l: kaum sedierend, mehr antikonvulsiv

Stufe 3: Barbit urate

-

Phenobarbit al (Lum inal) 10-20 mg /kg KG i.v.

-

Ggf. Thiopental-Natr ium (Trapanal) 3-5 mg /kg KGode r 0,5- 1 9 i.v, als Bolus, 100-

200 mg/h als i.v.-Perfusor, EEG-Monitori ng Stufe 4: Narkose

-

Thiopental- Natrium (Trapanal) 3-5 mg / kg KG i.v,

-

Propof ol (Disopri van) 1- 2 mg /kg KG i.v.

-

M idazolam (Dor micum) 0,2 mg /kg KGi.v,

-

Keine Muskelrelaxat ion, da der epileptische Anfa ll im EEG we iter bestehen bleibt (!)

253

13.7 · Unklare Bewusstlosigkeit/Koma

Symptomatische Therapie

9

Wichtig Obwohl sich das Stufenschema entsprechend den Leit linien des Status ep ilepticus durchgesetzt hat, scheint die p rakt ische Umsetzung (intensivmedizinische Voraussetzungen, umfassendes Mon itoring) eher der Klin ik vor behalten.

13.7

Unklare Bewusstlosigkeit/Koma

Definition Koma , d. h. unweckbare Bewusstlosigkeit; die Begriffe Kom a und Bewusstlosigkeit werden synonym benutzt.

Allgemeines Haufigkeiten der Kom aformen - Int oxikation en : ca. 40% - Zereb rovaskularer Insult : ca. 30% - Meningoenzephalitis: ca. 10% - Metabolisch-bedingt: ca. 15% - Epilepsie: ca. 2,5% - Sonstige: ca. 2,5%

Komaeinte il ung zur Orientierung -

Einfaches Koma: metabolisch, Intoxikationen, Hypoxie ohne neurologisches Deflzit, internisti sches Koma

-

Koma mit das Gesicht einschl ieBender Hemipar ese: Apoplexie, Schadel-Him -Trauma, Enzephalitis/Meningoenzephalitis

-

Koma mi t Hirnstammbeteiligung: Trauma, Blutung, Basilaristhrombose. Hirnstammenzepha lit is

-

Koma mit multiplen Fokalzeichen : mehrere Apoplexe (Multii nfarktgeschehenl. Endokardit is mi t sept ischer Herd enzephalitis, Sinusvenenthrombose

-

Koma mit meningitischem Reizsyndrom : Meni ngit is, Subarachnoidalblutung

13

Atiologie Zerebrale Ursachen - Supratentorie ll: intrazerebrale Blutun g, sub/epi durales Hamatom, GroBhirninfar kt, Hirntumor, Hirnabszess, Thalamus-, Hypophyseni nfark t - In fratentor iell: Hirn stamminfarkt, Ponsblutung, Kleinhi rn path ologie (Hamo rrhagie, Infarkt, Tumor, Abszess) , Basilaristh romb ose - Traum atisch: Schadel-Him -Trauma (offenes oder geschlossenes Schadel-Him-Trauma, Commotio - Contusio - Compressio cerebri) - Blutun g: Subarachnoidalblutung, int razereb rale Blutung, Subdu ralblutung, Epiduralhamatom - Entziindungen: Meningitis, Enzephalitis, Meningoenzeph alitis - Neoplasien: Hirntumor oder Hirnmetastasen mit erho htern Hirndruck - Zir kulatorisch: Herz-Kreislau f-Stillstand, postischamisch -anoxischer Hirnschad en nac h kardiop ulmonaler Reanim ation, Syn kopen ,Schock - Zerebrovaskular: ischamischer/ hamorrhagischer Insult , Hirn-/Sinusve nent hrombose - Epilepsie Metabolische bzw. endo gen- toxische Ursachen - Leberversagen: hepatisches Kom a - Nierenversagen: uramisches Kama - Glukosestoffwechsel: Hypoglykamie, Co ma diabeticum - Laktataz idotisches Kom a:Hypoxie-Zustande, Biguan idth erapie - Endo krin: thyreotoxische Krise, hyp othyreotes Myxod em-Koma , Addi son -Krise, Hypoph yseninsuffizien z/Panhypopituit arismu s, inadaqu ate ADH-Sekretio n (Schwartz-Bartter-Synd rom, Wasseri ntoxikation) - Des Weiteren : Hyperkalziarnie, akute inte rmittierende Porphyrie Intoxikatio nen bzw. exogen-toxische Ursach en - Laktatazidose unter Biguaniden - Alkoholabusus: Hypoglykamie, WernickeEnzephalopathie, alkoholische Ketoazidose - Drogen: Opioide etc.

254

Kapitel13 . Neurologische Notfalle

Pathophysiologie

Bilaterale Lasionen bzw. Dysfunktion des aszendierenden retikularen aktivierenden Systems (ARAS) durch Trauma,Tumor oder Blutung MetabolischeUrsachen,wiez. B. eine Hypoglykarnie, die iiber einen abrupten Energiemangel zur Minderversorgung neuronaler Strukturen mit massiver Ausschiittung exzitatorischer Neurotransmitter und zur Ca2 +- Ionenfreisetzung mit Aktivierung verschiedener Signalkaskaden fuhren Intoxikation durch endogene (z. B. Uramietoxine) oder exogene Substanzen (z. B. Alkohol) mit den Folgen einer toxischen Enzephalopathie Synkopeoder Kreislaufstillstand mit zerebraler Minderperfusion bis Stillstand (globale zerebrale Ischamie) mit hypoxischem bzw. anoxischem Hirnschaden

SymptomatiklKlinik Neurologische Symptomatik

Hirnnervenausfalle, Epilepsie, Meningismus, Zeichen des erhohten Hirndrucks (Kopfschmerzen, Nausea, Emesis, Nackensteifigkeit), Zeichen der Einklemmung Zwischenhirnsyndrom: Sopor, gezielte Reaktion auf Schmerzreiz, Streckhaltung der unteren Extrernitatmit oder ohne Beugehaltung der Arme (Beugesynergismen), Miosis, normaler okulozephaler Reflex, normale bis CheyneStokes-Atmung Mittelhirnsyndrom: Sopor bis Koma, ungezielte Reaktion auf Schmerzreiz, generalisierte Streckkrampfe der Extrernitaten und des Rumpfes (Strecksynergismen), mittelweite wenig reaktive bis lichtstarre Pupillen, normaler bis fehlender okulozephaler Reflex, ggf. Cushing-Trias (arterielle Hypertonie, Bradykardie und Maschinenatmung) Bulbarhirnsyndrom: tiefes Koma, schlaffer Muskeltonus, Mydriasis (maximal weite, lichtstarre Pupillen), fehlender okulozephaler Reflex, arterielle Hypotonie, Bradykardie und Schnappatmung bis Apnoe

Kardiorespiratorische Symptomatik

Hypo-/Hypertonie: z. B. Mittelhirnsyndrom (Cushing-Reflex), Bulbarhirnsyndrom (Hypotonie und Bradykardie) Brady-/Tachykardie: tachysystolischer Kreislaufstillstand (80% d. F. Kammerflimmern/flattern, pulslose ventrikulare Tachykardie) oder asystolischerKreislaufstillstand (20% d. F. Asystolie, elektromechanische Dissoziation) Dys-/Orthopnoe: z. B. massives alveolares Lungenodern

Zeichen der metabolischen Entgleisung

Uramie: Foetor uraemicus, Nausea,Emesis, Diarrho, Singultus, Pruritus, blassgelbes bis gelbbraunes Hautkolorit, Zeichen der Dehydratation oder der Hyperhydratation, Adynamie, Kussmaul-Atmung, Bewusstlosigkeit bis Koma Leberkoma: Foetor hepaticus, Zeichen der Leberzirrhose (Spider naevi, Palmar-/Plantarerythem, Lacklippen/-zunge, Prurigo, Hautatrophie, Ikterus, harnorrhagische Diathesen), Zeichen der portalen Hypertension (Aszites, Oderne, Varizenblutung), hepatische Enzephalopathie (Tremor, Apathie bis Koma) Hypoglykamie: Heifshunger, ausgepragtes Schwitzen, blass-feuchte und kiihle Haut, innere Unruhe, Angst, Tremor, Krampfneigung, Mydriasis, Tachykardie Ketoazidotisches Koma: Azetonfotor, Durst, Polydipsie, Polyurie, trocken-warmeHaut, Inappetenz, Nausea, Hypotonie, Tachykardie, Pseudoperitonitis, abgeschwachte Reflexe, KussmaulAtmung Hyperosmolares Koma: Exsikkose-Zeichen (Durst, trockene Haut, stehende Hautfalten), Polydipsie, Polyurie, Adynamie, Hypotonie, Tachykardie, abgeschwachte Reflexe Hypophysares Koma: Zeichen der Hypophyseninsuffizienz (Fehlen der Sekundarbehaarung), Hypothermie, Hypotonie, Bradykardie, Hypoglykamie Addison-Krise: Dehydratation, Schwache/Adynarnie,Hyperpigmentierung, Pseudoperitonitis (Nausea, Emesis), Hypoglykamie, Hypotonie bis Schock, initiale Hypothermie bis Exsikkose-Fieber

13.7· Unklare Bewusstlosigkeit/Koma

Myxodem-Koma: Hypotonic, Bradykardie, Hypoglykamie, Hypothermic, Myxodern (teigig, nicht-eindriickbare, kuhle Haut) Thyreotoxische Krise: psychomotorische Unruhe, Tremor, Fieber, Dehydratation, trockenhettie und rote Haut , Adynamie, Tachykardiel Tachyarrhythmie, tachysystolische Herzinsuffizienz, Nausea , Emesis, Diarrho, neu auftretende Psychose, Apathie bis Koma Hyperkalzamische Krise: Exsikkose, Nausea, Oberbauchbeschwerden, Arrhythmien, Polyurie, Polydipsie, Niereninsuffizienz, Psychose, Adynamie, Apathie bis Koma Akute intermittierende Porphyrie: abdominelle Beschwerden (Bauchschmerzen, Nausea, Diarrho oder Obstipation) stehen im Vordergrund, Tachykardie, Hypertonie, Epilepsie, Adynamie, Aternlahmung bis Koma

Diagnostik Kontaktauf nahme mit dem Patienten Auffindesituation festhalten Bewusstseinskontrolle - Patienten laut und deutlich ansprechen - Patienten beriihren und ggf. schiitteln - Schmerzreiz setzen Kontrolle von Atmung (Sehen, Fiihlen, Horen , 5.02)' Hamodynamik (Puis, Blutdruck) und Pupillen, d. h. initiale Uberprufung der Vitalparameter bzw. Zeichen des Herz -KreislaufStillstandes, bei Vorliegen eines Kreislaufstillstandes sofortiger Beginn der kardiopulmonalen Reanimation und differenzialdiagnostische Abklar ung moglic her Ursachen - 5 H: Hypoxie, Hypovolamie, Hydrogenion (Azidose), Hypo-jf-lyperkaliamie, Hypothermie - 5 T: Perikardtamponade, koronare Thrombose, Thromboembolie (Lungenembolie), tox isch (endogene oder exogene Intoxikationen), Spannungspneumothorax Uberprufung eines hypoxischen Zustandes (nach Ausschluss eines Herz- Kreislauf-Stillstandes) - Atmung: Dyspnoe, Orthopnoe - Haut: Zyanose, Schwei6ausbruch

255

13

- Hamodynamik: Tachykardie oder Bradykardie - Neurologie: Unruhe, progrediente Bewusstseinsstorung

Anamnese: Eigen- bzw. Fremdanamnese Vorerkrankungen: arterielle Hypertonic, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Alkoholabusus, Drogen, Diabetes mellitus, epileptisches Anfallsleiden Medikamentenanamnese (evtl. liegt ein Arzt brief vor) , Asservierung von Erbrochenem, Inspektion der Umgebung (z. B. Tablettenschachteln, Abschiedsbrief, Kanulen, Alkoholflaschen), Angehorige oder Nachbarn befragen, Hausarzt anrufen etc. Beurteilung von quantitativen Bewusstseins storungen - Apathie/Benommenheit: Patient ist wach, verlangsamte Reaktion - Somnolenz: Patient ist spontan schlafrig, Augenoffnen auf Ansprache - Sopor : Augenoffnen auf Schrnerzreize, d. h. der Patient ist nur durch starke, repetitive Schmerzreize voriibergehend und nur un vollstandig zu wecken - Koma: kein Augenoffnen auf starkste Schmerzreize, jedoch Abwehrbewegungen moglich (D Tab. 13.5) Beurteilung von qualitativen Bewusstseins storungen - Delir: Bewusstseinstriibung, Desorientierung, Gedachtnisschwache, verminderte psycho motorische Aktivitat, Halluzinationen (meist optische), ursachlich kommen Infektionen, Fieberzustande, Intoxikationen (Alkohol, Hyperthyreose) in Betracht - Verwirrtheitszustand: Bewusstseinstriibung mit Denkstorung, Desorientierung, Erinnerungsverfalschung (z. B. Deja-vu -Erlebn is) - Damrnerzustand: Bewusstseinsstorung mit Desorientierung und Amnesie - Amentielle s Syndrom: Bewusstseinstriibung mit Denkstorung, Desorientierung, Ratlosigkeit, Angstlichkeit, motorische Unruhe, Vorkommen bei zerebralen Perfusionsstorungen

256

Kapitel13 • Neurologische Notfalle

a

Tab. 13.5. Koma

Ko masta-

Klinik

Pupillenbefund

Grad 1

Gezielte Reaktion auf Schmerzreiz

Pupillen isokor und normale Lichtreakt ion

Grad 2

Ungezielte Reaktion auf Schmerzreiz

Evtl. Anisokorie

Grad 3

Ungezielte Reaktion auf Schmerzreiz bis keine Schmerzabwehr. Beuge-/Strecksy -

Anisokorie

dien

nergismen Grad 4

Keine Reaktion auf jegliche Art von

Weite und reaktionslose Pupillen

Schmerzen, Muskelhypotonie

Beurteilung von Bewusstseinsstorungen anhand der Glasgow Coma Scale (D Tab. 13.2) - Augen offnen - Sprache, verbale Reaktion - Beste motorische Reaktion

Korperliche Untersuchung Inspektion: auBere Verletzungen und Hautbefund - Allgemein: Blasse bis Zyanose, Exsikkose (altere Patienten) - Einstichstellen - Sichtbare Verletzungen, insbesondere Schadelinspektion - Barbituratblasen - Schwitzen bei Hypoglykarnie und Hyperthyreose - Heifse und trockene Haut beim thyreotoxischen Koma - Ikterus und andere Leberhautzeichen beim Coma hepaticum - Schmutzig-braunes Hautkolorit beim Coma uraemicum - Gesichtsrote bei arterieller Hypertonie, Coma diabeticum, Sepsis Mundgeruch/Foetor exore - Cz-Abusus mit »Alkoholfahne« - Azeton-IObstgeruch: Coma diabeticum - Lebergeruch: Coma hepaticum - Harngeruch: Coma uraemicum - Aromatischer Geruch bei Intoxikationen mit zyklischen Kohlenwasserstoffen und Drogen - Knoblauchgeruch bei Alkylphosphaten

Atemmuster - Hypoventilation: Myxodem, zentraldampfende Pharmaka - Hyperventilation: Mittelhirnschadigung (Maschinenatmung), Thyreotoxikose - Biotatmung: Hirndrucksteigerung - Kussmaul-Atmung: Ketoazidose, Uramie - Cheyne -Stokes-Atmung: Hirndrucksteigerung oder Lasion von Groflhirn bis Dienzephalon, CO-/Morphin-Intoxikation - Clusteratmung: Schnappatmung, Schadigung von unterer Pons bis oberer Medulla oblongata Motorik - Beurteilung spontaner motorischer Reaktionen: Hyperkinesien (metabolische oder toxische Genese), Muskelfibrillieren (Alkylphosphat-Intoxikation) oder Tonuserschlaffung (Barbiturate, Tranquilizer) - Beurteilung motorischer Reaktionen auf Schmerzreize: gezielte oder ungezielte Abwehrbewegungen - Reflexstatus: Uberprufung von Reflexsteigerungen und Pyramidenbahnzeichen; Pyramidenbahnzeichen als Ausdruck der Schadigung des Tractus corticospinalis: z. B. BabinskiReflex (Bestreichen des lateralen Fufisohlenrandes mit Dorsalflexion der Crofszehe), Oppenheim-Zeichen (Reiben der Tibiavorderkante mit Dorsalflexion der Groflzehe) Augendiagnostik - Pupillenbeurteilung (D Tab. 13.6): Welte, Form, direkte und indirekte Lichtreaktion, Seitendifferenzen (Anisokorie): Pupillo-

257

13.7 · Unklare Bewusstlosigkeit/Koma

a

o

Tab. 13.6. Pupillenbeu rteilung

Pupillenbefund

Mogliche Ursachen

Miosis

Medikamentos (Opioide), Ponsblutung. Horner -Syndrom

Mydr iasis

Medikamentos (Atropi n), Alkohol , Kokain, schwere Mi ttelh irnschadigung. Bulbarsyndrorn

Anisokorie mit eingeschrankte r Pupillenreaktion

Okulornotoriustasion durch Zug. Druck (z. B.Hirn blutung ) oderTorsion

Anisokorie ohne einge schrankte Pupillenreakti on

Angeborene Variante, Intox ikationen

motorik beim Schadel-Hirn-Trauma oder raumfordernden Prozessen: mit erhohtem Hirndruck zeigen sich weite, lichtstarre und entrundete Pupillen, dadurch dass vegetative Fasern des N. oculomotorius iiber der Clivuskantekomprimiert werden - Okulozephaler Reflex (»doll's head maneuver«): durch schnelles Kopfdrehen kommt es normalerweisezu einer langsamenGegenbewegung der Augen; bei Patienten mit einem Mittelhirnsyndrom oder beim Hirntod bleibt dieser Reflex aus (Puppenkopf-Phanomen) - Kornealreflex: eine Beriihrung der Hornhaut des Auges mit einem Wattestabchen fiihrt normalerweise zu einem reflektorischen Augenschlie6en; bei Patienten mit einem Mittelhirnsyndrom oder beim Hirntod bleibt dieser Reflex aus

Therapie/MaBnahmen Handlungsablauf

Ausschluss von Herz-Kreislauf-Versagen, Hypoxie und Hypoglykamie Einstufung der Bewusstseinsstorung anhand der Glasgow Coma Scale (D Tab. 13.2) plus Pupillenstatus (zerebrale Geschehen zeigen im Gegensatz zu den metabolischen Komaformen meist einen pathologischenPupillenbefund) Abgrenzung zwischen traumatischer und nichttraumatischer Atiologie (Inspektion desSchadels) Weitere Differenzierung anhand von Klinik (Foetor, Dehydratation oder Hyperhydratation, Hautzeichen) und Geschwindigkeit der Komaentwicklung (schnell bei intrazerebraler Blutungund langsam bei den meisten metabolischen Entgleisungen)

Wichtig Blutzuckerkontrolle stets bei jedem bewusstseinseingetrGbten Patienten!

Monitoring

-

13

EKG, Harnodynamik (Puls, Blutdruck), S.02

Differenzialdiagnostik »Koma-ahnllcher Zustande« (Pseudokoma)

Apallisches Syndrom oder Wachkoma Locked-in-Syndrom AkinetischerMutismus Prolongierte Hypersomnie Psychogenes Koma

Allgemeine MaBnahmen

Erste Prioritat: Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen (!) Oxygenierung: 2-6 I 02/min tiber Nasensonde (FP2 0,2-0,4) oder besser >6 I 02/min tiber Maske (FP2 0,4-0,7) , ggf. Intubation und Beatmung Anlage eines periphervenosen Zugangs und Blutentnahme DiagnostischerBlock

Kausale oder symptomatische Therapie nach Arbeitsdiagnose

Volumensubstitution beim Coma diabeticum etc.

258

Kapitel13 . Neurologische Notfalle

Coma cocktail, d. h. empirische i.v.-Gabe von Glukose (Glukose 40%: Therapie der Hypoglykamie und einer akuten Porphyrieattacke), Naloxon (Narcanti: reiner Opioidantagonist), Thiamin (Betabion: bei Wernicke-Enzephalopathie) und/oder Glukokortikoiden (bei unklaren endokrin-metabolischen Komata) Keine Gabe von Flumazenil (Anexate), da Flumazenil zur Induktion von epileptischen Anfallen fiihren kann ; Flumazenil nur bei sicherer Benzodiazepin-Monointoxikation Transport in Klinik mit neurologischer und ggf. neurochirurgischer Disziplin: abklarende Diagnostik und differenzierte Therapie

13.8

Akute Meningitis

Definition Akute bis subakute Entziindung der Leptomeningen (Pia mater und Arachnoidea) als Reaktion auf entziindungsbildende Noxen (Bakterien, Viren, Pilze).

Allgemeines

a

Tab. 13.7. Erregerspektrum nach Alter

Altersg ruppe

Keim spekt rum

Neugeborene

E. coli. B·Strepto kokken (Streptococc us agalactiae)

Kinder und Jugendliche

Meningokokken. Pneumokokken, Haemophilus influenzae

Erwachsene <SO.Lebens· jahr

Pneumokokken, Meningokokken

Erwachsene >50. Lebensjahr

Pneumokokken. Listerien , gram( ·)·Erreger

a

Tab. 13.8. Erregerspektrum nach ausqewahlten Begleiterk rankungen Begleiterkrankung

Keimspektrum

Postsplenektom ie

Pneumokokken,Staphylokokken, Listerien

Endokard itis

Staphylokokken.Streptokokke n

Immunsuppression

Listerien,Staphylokokken. Pseudomonas aeruginosa

Neuroc hirurgische OP

Graml-l-Erreqer.Staphylokokken

Inzidenz: 5-10/1 OO.OOO/Jahr; ein nicht seltener akuter neurologischer Notfall (!) Pravalenz: weltweit ca. 600.000/Jahr

Atiologie Bakterien (D Tab. 13.7 und 13.8) - Primar bakterielle Meningitis ohne FokusNachweis - Sekundare bakterielle Meningitis mit FokusNachweis, d. h. Meningitis als Folge einer Komplikation von Infektionen in der Nachbarschaftsregion (z. B.Otitis, Sinusitis, Mastoiditis etc.), sog. Durchwanderungsmeningitis - Lokalisation : meist Haubenmeningitis, Ggs. tuberkulose Meningitis als basale Meningitis mit Hirnnervenbefall Viren - Haufigste Erreger: Coxsackie-, Arbo- (FSME), Echo-, Paramyxo-Viren

- Meningitis < Enzephalitis: Herpes simplex, Varizella-zoster, Masernvirus - Lokalisation : z. B. Herpes-(HSV)-Infektion mit Temporallappenbefall Weitere Erreger: Pilze (z. B. Cryptococcus neoforrnans) , Protozoen etc.

Pathophysiologie Initiierung der Meningitisinfektion Hamatogene Infektion: Generalisierung einer bakteriellen Infektion mit Streuung Per continuitatem (Durchwanderungsmeningitis): z. B. bei Otitis media, Mastoiditis, Sinusitis Direkte Infektion : Schadelbasisfrakturen, offenes Schadel- Hirn-Trauma Tropfcheninfektion: Meningokokkeninfektion

259

13.8 . Akute Meningitis

Ablauf der bakteriellen Meningitis

- Fremdanamnese: evtl. progressiv-ps ychiatrische s Krankheitsbild bei viraler Meningoenzephalitis Korperliche Untersuchung - Inspektion: insbes ondere der Haut, Exanthem mit Petechien bis Purpura fulminans an Korperstamrn und Extrernitaten bei Meningokokkenmeningitis - Erhebung des neurologischen Status: Bewusstsein, Motorik, Sensibilitat, Hirnnerven status - Allgemeine Meningismuszeichen: Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Nausea, Photophobie, Bulbusdruckschmerz - Brudzinski-Zeichen: bei passiver Beugung des Kopfes werden Huft- und Kniegelenke zur Entla stung gebeugt - Kernig-Zeichen: die passive Streckung des Kniegelenks bei gebeugtem Huft- und Kniegelenk lost heftige Schmerzen aus - Lasegue-Zeichen: das passive Anh eben des gestreckten Beines wird schmerzreflektorisch gehemmt (Ischiassyndrom) - Bragard-Zeichen: am Ende des Lasegue wird zusatzlich der Patientenfu6 dorsalflektiert, was zur Schrnerzverstarkung fuhrt

Zerstorung der Blut-Hirn-Schranke mit Extravasation von Flussigkeit und Proteinen ins Hirnparenchym: Hirnodem mit Anstieg des in trakraniellen Drucks (zerebrale Hypoperfusion und ggf. zerebrale Herniation) Weitere Hirn schaden ( »neuronal injury «): Neocortex-Nekrose durch Reduktion des zerebralen Blutflusses (u . a. durch Endotheline und oxidativer Stress) sowie bilaterale Hippocampus -Atrophie (durch Hippocampusnekrose und Apoptosevorgange im Gyrus dentatus) mit Lern - sowie Gedachtnisstorungen

Blut-Hirn-Schranke und Antibiotikatherapie Bei Gesunden: fur viele Ant ibiotika imperrneabel Bei Meningitis mit Schrankenstorung: fur viele Antibiotika nun durchlassig

Symptomatik/Klinik

9

Wichtig Klassische »Meningit is-Trias« (bei etwa zwei Drittel der Meninqitisfalle vorhanden) Fieber Kopfschmerzen

13

9

Cave 1m komattisen Stadium fehlen Meningismuszeichen !

Meningismus (fehlt bei komattisen Patienten!)

Photophobie Nausea, Emesis Progrediente Bewusstseinseintriibung (in 80% d. E) bis Koma als Zeichen des Ubergangs zur Meningoenzephalitis Evtl. neurologische Herd symptome

Diagnostik Anamnese - Infektionen des oberen Respirationstrakts: grippaler Infekt, Pneurnonie, HNO-Infektion en , wie Otitis media oder Sinu sitis

Mon itoring: EKG, Hamodynarnik (Blutdruck, Puis), s,o,

Differenzialdiagnostik Hirnabszess Hydr ozephalus Mastoiditi s Hirntumor Apoplexie

Kapitel13 . Neurologische Notfalle

260

Therapie/MaBnahmen

De Laneroll e NC, Lee TS (2005) New facets of the neuropathology and molecular profile of human temporal lobe

Allgemeine MaBnahmen Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Schaffung eines periphervenosen Zugangs: Vollelektrolytlosung zum Offenhalten Oxygenierung: 2- 4 I O/min iiber Nasensonde oder >6 I 0 2/min iiber Maske Diagnostischer Block

epilepsy. Epilepsy Behav 7:190-203 Diringer MN (1993) Intracerebra l hemo rrhage : pat hophys iology and managem ent. Crit Care Med 21:1591-1603 George AL, Jr (2004) Inher ited Channelopathies associate d w ith epi lepsy. Epilepsy Curr 4:65-70 Gottes man RF, Komotar R, Hill is AF (2003) Neurolog ical aspects of traumatic brain injury. Int Rev Psychiatr y 15:302-309 Harrison TR (2004) Harrison's Principles of Internal Med icine. 16th ed. Kidwell CS, Warach S (2003) Acute ischemic cerebrovascula r syndrome: d iagnostic criter ia. Stroke 34:2995-2998

Additive MaBnahmen Volum ensubstitution: 0,5-1 I Vollelektrolytlosung i.v. (Erwachsenen) Transport unter Ankiindigung mit dem V. a. Meningi tis in eine neurol ogische Klinik mit Inten sivstation, ggf. Kontakt aufnahme mit dem diensth abenden Intens ivmed iziner

Michels G, Moss SJ(2007) GABA (A) receptors: properties and tr afficking. Crit Rev Bioch em Mol Bioi 42: 3-14 Nau R,Bruck W (2002) Neuronal injury in bacterial men ingitis: mechanism and implications for therapy.Trends Neurosci 25:38-45 Pfister HW, Scheid WM (1997) Brain injury in bacter ial meningiti s: th erapeutic implicati ons. Curr Opin Neurol 10:254259 Saver JL (2006) Time is brain - quantif ied. Stroke 37:263-266 Thu rman RJ,Jauch EC(2002) Acute ischemic st ro ke: emergent evaluation and management. Emerg Med C1in North Am

Besonderheiten Chemoprophylaxe bei Meningokokkenm eningitis von engen Kont aktpersonen - Indirekter Patientenkontakt: mind estens 4 h Aufenthalt im gleichen Raum wahrend eines Zeitraumes von 24 h - Direkter Patientenkontakt: Sputum, Speichel Dosierung Chemoprophylaxe -

Rifampicin (Rifa) 2-mal 600 mg p.o./Tag tiber

-

Ciprofloxacin (Ciprobay) l -ma l 500 mg p.o .

2 Tage

Literatur Adams HP. Jr (2003) Stroke: a vascular pathology wi t h inadequ ate management. J Hypertens Suppl 21:S3- S7 Adams Hp' Jr, Adams RJ, Brott T et aJ. (2003) Guide line s fo r the early management of patients wi th ischemic stroke: A scient ific statem ent from t he Stroke Council of the American St roke Association . Stroke 34:1056- 1OB3 Bentley

p. Sharma P (2005) Pharmacolog ical treatment of

ischemi c stro ke. Pharmacol Ther 108:334-352 Caplan LR (2004) Treatment of acute stroke: still strugg ling . Jama 292:1883-1 885

20:609-630 Turley KR, Toledo-Pereyra LH, Kothari RU (2005) Molecula r mechanism in th e pathogenesis and treatme nt of acute ischemic stroke. J Invest Surg 18:207-2 18 Van Gijn J, Rinkel GJE (2001) Subarachno id haemorrhage : diagnosis, causes and management. Brain 124:249-278 Victor M, Ropper AH (2005) Adams & Victo rs's Princip les of Neurology. 8th ed. Zeman A (2001) Consciousn ess. Brain 124:1263-1289

14 Psychiatrische Notfalle T. Messer, C. Tiltscher, F.-G. Pajonk

14.1

Haufiqkeit, Definition, Diagnostik, allgemeine Therapieprinzipien - 26 1

14.2

Haufiqe psych iatrische Syndrome im Notarzt- und Rettu ngswesen und deren Behandlung - 265

14.3

Spezielle psych iatrische Krankheitsbilder - 268

14.4

Rechtliche Aspekte Literatur

Ein psychiatrischer Notfallliegt vor, wenn das akute Auftreten oder die Exazerbation einer bestehenden psychiatrischen Storung zu einer unmittelbaren Gefahrdung von Leben und Gesundheit des Betroffenen und/oder seiner Umgebung fuhrt und sofortiger Diagnostik und/oder Therapie bedarf. Die Haufigkeit psychiatrischer Notfallsituationen und Krisen wird oftmals unterschatzt, obwohl es begriindete Hinweise dafiir gibt, dass sie in den letzten Iahren deutlich zugenommen haben. Insofern besteht die wichtigste diagnostische Maiinahme darin, einen psychiatrischen Notfall uberhaupt in Erwagung zu ziehen und ihn zuverlassigzu erkennen.

14.1

Haufigkeit, Definition, Diagnostik, allgemeine Therapieprinzipien

Haufigkeit Psychiatrische Notfalle sind von hoher Relevanz in der praklinischen Notfallmedizin. Nach den bislang vorliegenden Untersuchungen sind sie nach den internistischen Notfallen mit (je nach Studie) ca. 9- 16% etwa gleich haufig wie traumatologische und neurologische Notfalle. Notarzte sehen zwischen 160.000-290.000 psychiatrische Patienten pro Iahr,

- 272

- 273

Insbesondere sind junge Patienten im Alter zwischen 18-39 Iahren iiberwiegend mannlichen Geschlechts betroffen. Grunde fur den Anstieg psychiatrischer Notfalle sind u.a.: Ein erweitertes Verstandnis der Einsatzindikation fiir den Notarzt Gestiegene psychosoziale Belastungen in der Bevolkerung, (z. B. Arbeitslosigkeit, prekare finanzielle Situation) Erhohte Scheidungsraten Vermehrte Anzahl an Single-Haushalten Zunahme psychiatrischer Folgeerkrankungen nach maximal invasiven somatischen Interventionen (z. B. Polytraumata, groflflachigen Gewebeschadigungen nach Verbrennungen, Transplantationen) Multimorbiditat kombiniert mit Polypharmazie

Indikationen Nicht jede psychiatrische Notfallsituation rechtfertigt auch einen Notarzteinsatz. Der Indikationskatalog findet sich in a Tab. 14.1. Zu den absoluten Notfallen zahlen alle Storungen, die eine

262

Kapitel14 • Psychiatrische Notfalle

Bedrohung bzw. Eigen- oder Fremdgefahrdung auf dem Boden einer psychischen Erkrankung darstellen und einer sofortigen arztlichen Intervention mit bereits praklinischem Beginn der Behandlung bediirfen. Relative Notfalle sind akut auftretende bzw. exazerbierende Storungen, die nicht mit einer unmittelbaren Eigen- oder Fremdgefahrdung einhergehen und auch von anderen Notdiensten (z. B. Ambulanz einer psychiatrischen Klinik, kassenarztlicher Notdienst, Telefonseelsorge, Kriseninterventionsdienste) versorgt werden konnen. Notarzte werden am haufigsten zu Patienten mit folgenden Symptomen gerufen : Alkohol und drogenassoziierten St6rungen (ca. 30-45%) Erregungszustanden (ca. 15-25%) Suizidhandlungen (ca. 15-25 %) Die »klassischen«, genuin psychiatrischen Erkrankungen, wie z. B. die als endogene Psychosen bezeichneten Schizophrenien und Manien oder Depressionen, werden im Notfalleinsatz eher selten diagnostiziert , allerdings konnen sie sich hinter einer Intoxikation, einem Erregungszustand oder einem Suizidversuch verbergen. Eine Differentialdiagnostik, die z. B. endogene von exogenen Psychosen (z. B. als Folge von Entziindung, Neoplasma, Stoffwechselentgleisung) oder neurotische von pers6nlichkeitsgetragenen Storungen und diese wieder von akuten Belastungsreaktionen (z. B. als Folge von Trauer oder Stress) differenziert, kann meist nicht geleistet werden und ist auch nicht unbedingt erforderlich.

a

Leitsymptome, Diagnostik, allgemeine therapeutische MaBnahmen Leitsymptome des psychiatrischen Notfalls sind: Storungen des Bewusstseins Storungen des Antriebs Storungen der Stimmung Ublicherwelse liegen Symptome aus mindestens zwei der genannten Kategorien vor. Im Rahmen einer diagnostischen Abklarung muss zum einen festgestellt werden, ob sich Anhaltspunkte fur eine primar somatische Erkrankung finden lassen, die einer Akutbehandlung bedarf. Zum anderen muss unmittelbar entschieden werden, ob beim Patienten Krankheitseinsicht und -verstandnis, sowie Kontakt- und Gesprachsfahigkeit vorhanden sind oder, z. B. durch die Gabe von Medikamenten, schnell wiederhergestellt werden konnen, GemaB der bereits skizzierten Leitsymptome sollten folgende Punkte (a Tab. 14.2) bei jeder Statuserhebung im Rahmen von psychiatri schen Notfallen erhoben und dokumentiert werden. Fremdanamnestische Daten, insbesondere iiber vorbestehende psychiatrische Erkrankungen, konnen wichtige Zusatzinformationen iiber den bisherigen Krankheitsverlaufliefern und somit den Notarzt bzw. das Rettungsdienstpersonal bei der Diagnostik und Entscheidungsfindung iiber das weitere Procedere unterstiitzen. Die Annahme eines psychiatrischen Notfalles erfordert zum Ausschluss einer exogenen Ursache

Tab. 14.1. Einteilung psychiatrischer Notfalle, (Mod. nach Paj onk u. Moecke 2005)

Absolute Notfalle m it Notarztind ikation

Relative Notfalle ohn e dr inglich e No tarztindikation

Hochgradiger Erregungszustand

Verwirrtheitszustand

AggressivitatlGewalttatigkeit im Rahmen psychiatrischer

Entzugssyndrom ohne Delir

Erkrankungen Suizidp lane, -vorbereit ungen ode r Suizidversuch

Suizidgedanken ohne konkrete Plane

Konkrete Frerndtotunqsabsichten im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen

Angst und Panik

Schwere Intoxikation

Akute Belastungsreaktion

Delir

263

14.1 . Haufiqkeit, Defin ition, Diagnostik, allgemeine Therapieprinzipien

oder organischen Erkrankung neben der Erhe bung eines differenzierten psychopathologischen Befundes prinzipiell auch eine korperliche Untersuchung, sowie, in der Notaufnahme, apparative und Laboruntersuchungen. Der diagnostische Prozess sollte bei psychi atri schen Patienten bereits in der Grundhaltung stattfinden, der auch im th erapeutischen Prozess angewendet werden sollte. Hierzu zahlen : Aufmerksame Beobachtung der Situation Gewahrleistung der Sicherheit aller Beteiligten Schaffung einer tragfahigen und vertrauensvollen Beziehung, in der Rettungsdienstmitarbeiter von den Betroffenen und ihrem sozialen Umfeld nicht als »Eindringlinge«, sondern als »Verbundete- betrachtet werden Einvernehmliche Durchfiihrung notwendiger diagnostischer und therapeutischer Mafsnahmen. Die Behandlung beinhaltet somatische, psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapieverfahren. Psychotherapeutische Maiin ahmen bedeuten in der Notfallmedizin in der Regel Kriseninte rvention oder »Psychologische Erste Hilfe« im Sinne einer situationsangepassten psychosozialen Betreuung und Behandlung. Diese steht in engem zeitlichem Zusammenhang mit einem Krisenanlass.

a

14

Demnach ist Krisenintervention durch folgende Faktoren gekennzeichnet: Zeitliche Limitierung Situationsspezifisch Ziel: eine unmittelbare Stabilisierung des Patienten (Linderung der Symptome, emotionale Entla stung, Wiederherstellung der Handlungsund Entscheidungsfahigkeit) Nutzt die Ressourcen des Patienten und seines sozialen Umfeldes Flexible therapeutische Haltung, von Zuhoren bis direktive Gesprachsfuhrung bzw. aktivem Handeln, je nach Zustand des Patienten Transparentes, nachvollziehbares und eindeutiges therapeutisches Vorgehen mi t klarer Kommunikation Entscheidend sind zunachst der Aufbau einer verlasslichen Beziehung, das Erfassen der konkreten Situation, in der sich der Patient befindet, und das Bemiihen, sich in seine Situation hinein zu versetzen. Wenn moglich und sinnvoll , sollten Angehorige oder Freunde in eine Krisenintervention einbezogen werden. Eine Krisenintervention sollte nicht ohne per spekt ivischen Ausblick (z. B. welche Schritte als nach stes eingeleitet werden miissen , Vermittlung geeigneter Ansprechpartner, Ankiindigung eines Kriseninterventionsteams/eines Notfallseelsorgers) und ohne Verabschiedung bleiben .

Tab. 14.2. Checkl iste zur Statuserhebung bei psychiatrischen Notfallen (Brunnhuber 2005)

Symptomkomplex

Unauffallig

Auffallig

Bewusstsein

Klar

Verandert

Motorik

Angemessen

Vermindert oder gesteigert

Stimmung

Ausgeg lichen

Gedriickt oder gehoben

Denkfah igke it

Klar

Verandert

Psychotische Symptomatik

Nicht vorhanden

Vorhanden

Su lzidalitat

Nicht vorhanden

Vorhanden

Fremdgefahrdung

Nicht vorhanden

Vorhanden

Vorbestehende psychische Erkrankung

Nicht vorhanden

Vorhanden

Krankhe itseinsicht

Vorhanden

Nicht Vorhanden

264

Kapitel 14· Psychiatrische Notfalle

a

lab. 14.3. Empfohlene Pharmakotherapie bei unterschiedl ichen psych iatrischen Syndromen (Pajonk et al. 2006)

Syndrome

Medikament der 1. Wahl

Medikament der 2. Wahl

a. Syndrome ohne psychotische Symptome Errequnqszusta nde ohne psychotische Symptome

Lorazepam (z, B.lavor): 1-2,5 mg i.v., i.rn, ode r per os

Diazepam (z. B.Valium) : 5-10 mg tv, i.m. oder per os

Suizidales Syndrom

Lorazepam (z, B. Tavor ): 1-2,5 mg i.v., i.m. oder per os

Diazepam (z, B.Valium ): 5-10 mg i.v.. i.m. oder per os

Angstsyndro me

Lorazepam (z, B.lavor): 1- 2,5 mg i.v, i.m, oder pe r os

Diazepam (z. B.Valium): 5-10 mg i.v., i.m . oder per os

Erregu ngszustande

Loraze pam (z, B.l avor ): 1-2,5 mg i.v., irn, oder per os

Diazepam (z, B. Valium) : 5-10 mg i.v., i.rn, oder per os

Entzugssynd rome

Diazepam (z. B.Valium): 5-10 mg i.v, i.m. od er per os

Lorazepam (z. B. Tavor): 1-2,5 mg i.v., i.m. oder per os

Depressives Syndrom

Lorazepam (z. B.lavor): 1-2,5 mg i.v., i.m. od er per os

Diazepam (z. B.Valium): 5-10 mg i.v, i.rn. ode r per os

b. Syndrom e mit psychotischen Symptomen Erregungszusta nde mit psychotischen 5ym ptome n

Diazepam (z. B. Valium): 5-10 mg l.v, Lm, ode r per os

Haloperidol (z, B.Hald ol): 5-10 mg i.v.. i.rn, oder per os

Delira ntes 5ynd rom

Haloperidol (z. B. Hald ol): 5-10 mg i.v., i.m . oder per os

Diazepam (z, B. Valium ): 5-10 mg i.v, i.m. oder per os

Manisches Syndrom

Haloperi dol (z. B. Haldol): 5-10 mg i.v., i.rn, ode r per os

Diazepam (z. B.Valium ): 5-1 0 mg i.v, i.m. oder per os

Paranoi d-hall uzinatorisches Syndr om

Haloperid ol (z. B. Haldol): 5- 10 mg i.v., i.m . od er per os

Lorazepam (z, B.Tavor): 1- 2,5 mg i.v., i.m. oder per os

Katatones 5ynd rom

Lorazepam (z. B.l avor): 1-2,5 mg i.v, i.m. od er per os

Haloperidol (z. B.Haldol): 5-10 mg i.v., l.rn, ode r per os

Ziele e iner Psychopha rmakotherap ie -

Herstellung einer Kontakt - und Gesprachsfahiqkeit

-

Reduzierung der aktuellen Symptomatik

-

Minderung einer gegebenen Fremd- oder

Selbstqefahrdunq

Eine Medikation sollte so gewahlt werden, dass der Patient ausreichend und rasch stabilisiert und - falls sich eine Portfuhrung der Behandlung in einem stationaren Kontext als notwendig erweist - fur den weiterbehandelnden Psychiater noch gut explorierbar ist. Ein Uberblick uber die empfohlenen pharmakotherapeutischen Strategien findet sich in a Tab. 14.3. Bei psychotischen Storungen

hat sich eine Kombinationstherapie von Antipsychotika und Benzodiazepinen in vielen Fallen als am wirksamsten erwiesen. Bei jedem Einsatz muss abschliefiend die Entscheidung getroffen werden, ob ein Verbleib des Patienten in seiner aktuellen Situation sinnvoll ist, oder ob eine Weiterbetreuung im Rahmen eines stationaren Setting indiziert ist. Dabei sollte immer auch eine »intuitive« Bewertung der Situation zugelassen werden. Ein Transport in die Klinik ist dann notwendig, wenn Diagnostik und/oder Therapie vor Ort nicht suffizient abgeschlossen werden konnen, vitale Funktionen uberwacht werden mussen, weitere Untersuchungen bzw. Behandlungsmafsnahmen notwendig sind,

14.2 . Haufiqe

265

psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen

14

Klassifikat ion der psychiatrischen Symptomatik (z.B. Patient ist d esorientiert, Wahn, Halluzinati one n, Ag ita tion oder Stupor etc.)

Nein

Akute korperllche Gefahrdung?

+

--- - - - - - - - - - - - - -

Akute Fremd- oder

+

Nein

~

Stabilisierung ambulant moglich

+ +

Psychiatrische Klinik

.

Nein

I

.... I

Ja

Ambulante Krisenintervention

Stabilisierung durch kurzfristige statlonare Krise ninterve ntion rnoqlich?

+

Nein

+

Ja

•... ........ ............. ... .. ........ ..•:

a

+

Somat ische Notfallstation und psychiatrisches Konsil

Selbstqefahrdunq?

Ja

!Ja ....

Stationare

Kriseninterventionseinr ichtung

Abb. 14.1. Ablaufschema bei einem psychiatrischen Notfall (D'Amelio et al. 2006)

mit einer (erneuten) Verschlechterung in der physischen oder psychischen Verfassung des Patienten zu rechnen ist oder sich dieser selbst- oder frerndgefahrdend verhalt bzw. verhalten konnte.

a

In Abb. 14.1 ist exemplarisch und idealtypisch ein Ablaufschema im Rahmen eines psychiatrischen Notfalls dargestellt:

14.2

Haufige psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen und deren Behandlung

Im Folgenden sollen die im Notarzt- und Rettungsdienst besonders haufig vorkommenden Erkrankungen und Storungen beschrieben und ihre Behandlungsmoglichkeiten dargestellt werden.

Intoxikationen Intoxikationen, sofern sie nicht in suizidaler Absicht erfolgen, sind im Notarzt- und Rettungsdienst iiberwiegend Intoxikationen durch Alkohol oder illegale Drogen. Eine weitergehende und detaillierte Schilderung findet sich in ~ Kap. 17.

Erregungszustand Der Erregungszustand gehort zu den haufigsten psychiatrischen Notfallsituationen. Oft ist es schwierig, charakteristische Prodromalsymptome, z: B. unterschwellige Gespanntheit, motorische Unruhe oder latente Reizbarkeit zu erkennen. Ein Erregungszustand kann daher plotzlich und unerwartet auftreten und sich im weiteren Veriauf unterschiedlich entwickeln, von der therapeutisch

Kapitel14· Psychiatrische Notfalle

266

gut beeinflussbaren psychomotorischen Agitation bis zum Erregungssturm. Hauptcharakteristika sind: Steigerung des Antriebs und der Psychomotorik, affektive Enthemmung und Kontrollverlust. Die aufkommende Gewalttatigkeit, bei der auch eine mi:igliche Bewaffnung einkalkuliert werden muss, kann sich gegen sich selbst, andere Menschen oder auch Gegenstande richten. Eine solehe Aggressivitat kann unvermutet, pli:itzlich und vi:illig unverhaltnismaflig auftreten. In diesem Fall hat der Eigenschutz bzw. der Schutz Dritter absolute Prioritat. Daher muss die Beurteilung und Intervention durch den herbeigerufenen Notarzt schnell und kompetent erfolgen. Mi:igliche Ursachen fur einen Erregungszustand finden sich in der folgenden ~ Obersicht.

Ursachen gewalttatiger psychomotorischer Erregungszustande (Ste ine rt, 1995 ) -

-

Hauflq

- Alkoholintoxikation (evtl. inVerbindung mit einer Personlichkeitsstorunq) - Akute Psychosen (Schizophrenie, Manie, schizomanische Mischpsychose) - Psychoreaktive Errequnqszustande(z.B. famillare Konfli ktsituation, gelegentlich mit begleitender depressiverStorunq) - Intoxikation mit stimulierenden Drogen, z. B. Kokain, Am phetamin, Ecstasy, haufig Mischintoxikation bei Polytoxikomanie Weniger haufig - Postkonvulsiver Dammerzustand bei Epilepsie - Akute Belastungsreaktion nach psychischem Trauma, z. B. Autounfall, Brand, Verlust nahe stehender Anqehoriqer - Geistige Behinderungmit rezidivierenden, gleichartigverlaufenden Erregungszustanden - Sag. »Primitivreaktion«als Kurzschlusshandlung bei intelligenzgeminderten, einfachstrukturierten Personen (einmalige,

-

aus dem bisherigen Personllchkeits-und HandlungsgefOge herausfallende Reaktion) - Demenz - Entzugssyndrom/Delir - Unmittelbarvorangehendes SchadelHirn-Trauma - Organische Personlichkeitsstorunq (»hirnorganische Wesensanderung«) Selten - AkuteGehirnerkrankung (z. B. Subarachnoidalblutung, Enzephalitis, Leberinsuffizienz) - SonstigeGehirnerkrankung (Tumor, GefaBprozess) - Pathologischer Rausch (abnorme Reaktion mit extremer Personlichkeltsveranderung und aggressiven DurchbrGchen bei geringen Mengen von Alkohol (z. B. nach 1 Glas Bier)

MaBnahmen und Therapie ZunachstVersuch,die Situation zu beruhigen, urn in einem sachlichen Gesprach eine zunehmende Eskalation zu verhindern (»talking down «).

9

Wicht ig Erregten, gespannten oder aggressiven Patienten niemals allein gegenGbertreten! Fur den Patienten sollte eine deutliche zahlen und kraftemafsige Uberlegenheit von Rettungs und Ordnungskraften deutlich werden. Zum Schutz vor Eigen- oder Fremdgefahrdung muss eventuell eine voriibergehende Fixierung erfolgen, die im Rahmen einer Notfallindikation auch juristisch legitimiert ist. 1st eine verbale Intervention nicht wirkungsvall, sollte rasch und konsequent eine ausreichend hoch dosierte pharmakologische Sedierung erfolgen . Aufgrund der ohnehin bereits bestehenden Sedierung sollten psychotrope Substanzen bei Erregungszustanden im Rahmen einer Alkoholintoxikation nur sehr eingeschrankt zum Einsatz kommen (in diesem Fall ist am besten Haloperidol geeignet).

267

14.2· Haufiqe psychiatrische Syndrome im Notarzt- und Rettungswesen

a

14

Tab. 14.4. Vergleichende Zusamm enfassung von Suizid versuch und Suizid . (Nach Bron isch 2002 ) 5uizidversuch

5uizid

Haufigkeit

10- b is 25-mal haufiqer als Suizide

Ca. 10.000 pro Jahr

Gesch lecht

Hauflqer bei Frauen

Hauflqer bei Manner

Altersgruppe

Haufi g unter 45 Jahren

Haufig uber 45 Jahren

Persone nstan d

Ho chste Rate bei Geschied enen

Hochste Rate bei Geschiedenen und

und Ledi ge n

Verwitweten

Sozialsch icht

Hoher in Untersc hichten

Kein erke nnbarer Gradie nt

Stadt/Land

Haufiger in Stadten

Hau fiqer in St ad ten

Erwerbsstatus

Arbeitslosigkeit

Arbeitsloslqkeit , Berentung

Jahreszeiten

Nicht evident

Friihlingsgipfel

Korperuche Krankheiten

Nicht evident

Moglich

Belastunqsreaktionen, Depr ession.

Affektive Erkrankung. Alkoholismu s

Psychiatr ische Diagnosen

Alkoholismus Person lich keit styp

Kein speziel ler Typ

Haufi g Personlkhkeit sstorunq

Akute Suizidalitat und selbstschadlqendes Verhalten In Deutschland sterben jahrlich ca. 9000 bis 10.000 Menschen durch Suizid. Die Haufigkeit von Suizidversuchen wird urn das 10- bis 25-Fache hoher als die der vollendeten Suizide eingeschatzt, Allerdings muss von einer noch weitaus groBeren Dunkelziffer ausgegangen werden. Manner suizidieren sich deutIich haufiger als Frauen (a Tab. 14.4). Suizidversuche werden dagegen haufiger von Frauen ausgefiihrt. Der Hauflgkeitsgtpfel liegt im jungen Erwachsenenalter. Etwa 20-30% aller Suizidanten wiederholen ihren Suizidversuch, wobei in den ersten Monaten nach dem Suizidversuch die Gefahr einer Wiederholung besonders hoch ist. Bedingt durch die spezifischen Gegebenheiten wird der Notarzt jedoch vor allem mit jungen Menschen konfrontiert, die einen Suizid oder Suizidversuch begangen haben.

MaBnahmen und Therapie (~ Obersicht) Generell miissen Suizidhinweise immer ernst genommen werden. Versuch , in einem offenen, direkten, aber gleichzeitig einfiihlsamen Gesprach in ruhiger

Umgebung eine therapeutische Beziehung aufzubauen und die aktuelle Ursache der Suizidalitat zu klaren, Sofern sich keine Entdynamisierung erreichen lasst, muss der Patient bei weiter bestehender oder nicht auszuschlieBender Suizidalitat notfalls auch gegen seinen Willen nach Schaffung einer Rechtsgrundlage in eine Klinik eingewiesen werden. Pharmakotherapeutisch im Notarztdienst vor allem Benzodiazepine verabreichen. Die spezi fische medikamentose Einstellung erfolgt spater in Abhangigkeit von der Diagnose durch den Facharzt.

The rapeutische Prinzipien bei Suizidalitat 1. Suizidversuch immer ernst nehmen 2.

Schaffung einer ruhigen Atmosphere

3. Aufbau einer therapeutischen Beziehung (Erstgesprach ggf. auch ohne Anqehor iqe 4.

fUhren ) Beurteilung des Suizidrlsikos (ambulante vs. stationare Therapiel

Kapitel14· PsychiatrischeNotfalle

268

Klinikeinweisung:

-

- Rechtsgrundlage schaffen: Freiwillig oder - Einweisung nach dem Unterbringungsgesetz

gungs-, GrOllen- od er Vergiftung swahn -

Bei Verzicht auf Klinikeinweisung:

oder Gedankenentzug) -

dem sozialen Umfeld - Aufklarunq der Anqehorlqen bzw. Bedung vo n der Schweigepflicht)

Desorganisiertheit (verw orrener Gedank engang , unsinnige Handlungen)

-

zugspersonen ube r Suizidrisiko (Entbin 5.

lch-Storunqen (Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenausbreit ung

- Weiterbehandlung sicherstellen - Einbeziehung fester Bezugspersonen aus

Wahn, d. h. eine unkorri gier bare, jedoch objektiv falsche Oberzeugung, z. B. Verfol -

Katatone Symptome (Haltungsstereotypien, Negativismus, Stupor)

-

Negativsymptome (Anhedonie, Antriebs-

Medikarnentose Therapie

storunqen, Apathie, Entw icklung sozialer

- Schlafstorunqen beseitigen

Defizite

- Ggf. sedierende Antidepressiva (kleine Packunqsqrofle, Gabe ggf. durch Anqehorige l z. B. Mirtazapin - Ggf. Gabe von Benzodiazepinen, z. B. Lorazepam 1-2,5 mg - Keine Kontraindikation bei akuter Suizidalitat (cave: Missbrauchspotential bei langzeitiger Einnahme)

14.3

Spezielle psychiatrische Krankheitsbilder

Psychosen Schizophrenie und wahnhafte Psychosen sind durch Storungen des Denkens, der Wahrnehmung und des Affektes charakterisiert. Der Ersterkrankungsgipfel Iiegt bei Mannern zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr, der der Frauen zwischen dem 25. und 29. Lebensjahr. Der Erkrankungsbeginn kann ebenso wie der Langzeitverlauf gepragt sein von akuten Zustandsbildern mit aggressiver Erregtheit, schweren Verhaltensstorungen oder einer iiber Jahre eher schleichenden Entwicklung mit sozialem Riickzug. Typische Symptome der Schizophrenie (einzeln oder in Kombination ) -

Akustische Halluzinationen (komment ierende , imperat ive oder dia logisierende Stimmen)

Trotz charakteristischer Symptome darf eine schizophrene Psychose nur dann diagnostiziert werden, wenn exogene (z. B. eine Intoxikation) oder organische Ursachen ausgeschlossen sind. Im Notarztdienst kann diese Diagnose nur gestellt werden , wenn die Erkrankung vorbekannt ist.

MaBnahmen und Therapie Eine notarztliche Akutintervention ist bei schizophrenen Patienten vor allern dann erforderlich, wenn ein Erregungszustand oder akute Eigen- oder Fremdgefahrdung auftreten. Aufgrund der psychotischen Symptome sind die Patienten oft angstlich und angespannt. Irn Einzelnen sollten folgende Mafsnahmen durchgefiihrt werden: Ruhige, sachliche Atrnosphare schaffen Klarer und einfacher Gesprachsstil Versuch, innerhalb des Erlebnissystems des Patienten zu argumentieren Information iiber notwendige Mafinahmen (rnedikamentose Behandlung, ggf. Klinikeinweisung) Situationsadaquate Einbeziehung von Angehorigen oder Dritten Medikamentose Akutbehandlung vor allem zur Dampfung und Anxiolyse

26 9

14.3 . Spezielle psychiatrische Krankhe itsbilder

Manie

Unter einer Manie werden Auffalligkeiten des Affektes, der Antri ebs- und Willenssphare sowie des Denkens zusammengefasst. Eine erste manische Episode tritt meist zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr auf, ist jedoch auch in jedem anderen Alter zwischen der spaten Kindheit und dem 7. oder 8. Lebensjahrzehnt rnoglich. Urn die Diagnose einer Manie zu stellen, muss die Episode mindestens 1 Woche dauern und die berufliche Leistungsfahigkeit und die sozialen Funktionen in erheblichem Ausmaf beeintrachtigt sein.

Symptome der Man ie -

Euphorische oder dysphorische Stimmungs-

-

Gehobenes Selbstwertgefiihl m it GroBen -

-

Antriebssteigerung, Mangel an Erschopf-

-

Beschleunigter formaler Gedankengang mit

lage, Reizbarkeit ideen bis zum GroBenwahn barke it , reduziertes Schlefbedurfnls Ideenflucht (bis zur Zerfahrenheit), Loqorrho Zusatzliche Symptome: -

Errequnqszustande mi t Agg ressivitat; sozial

Situation zu verhindern und die Motivation des Patienten fur eine freiwillige Diagnostik und Therapie zu fordern. Pharmakologi sch konnen in Abhangigkeit von der Schwere der Symptomatik Antipsychotika, Benzodiazepine oder eine Kombinationsbehandlun g eingesetzt werden .

Angst- und Pan ikstorung

Angstsyndrome stellen die haufigsten psychischen Storungen dar. Die Lebenszeitpravalenz betragt ca. 15-25%. Frauen sind etwa 2- bis 3-mal haufiger betroffen als Manner. Da die Symptomatik fast regelhaft u. a. mit thorakalen Schmerzen, Atemnot, Schwindel und Herzrasen einhergeht ( ~ Obersicht), werden von den besorgten Betroffenen und Angehorigen haufig Notar zte oder Notfallambu lanzen in Anspru ch genommen. Fur den Notarzt prasentieren sich Angststorungen oft in Form einer Hyperventilation. Vordringlichste Aufgabe eines notarztlichen Einsatzes ist der Ausschluss einer somatischen Ursache, da sich hint er einer »psychogen- anmutenden Angstsymptomatik eine schwerwiegende korpe rliche Erkrankung verbergen kann .

auffaIIige Verhaltensweisen im Rahme n der Antriebssteigerung (z. B. Promiskuitat, ver mehrte Geldausgaben, distanzloses Verhalten)

Symptome von Angststorungen -

Vegetative Symptome - Palpitationen

Viele Patienten erleben eine Manie subjektiv als positiv,so dass meist keine Krankheitseinsicht oder Behandlungsbereitschaft besteht.

9

W i ch t ig

- SchweiBausbruche - Tremor - Mundtrockenheit -

Thorakale/abdominelle Symptome - Atembeschwerden

Da es bei schweren Manien schnell zu einer Eigen-

- Beklemmungsgefiihl

und Frerndqefahrdunq kommt, ist eine sofortige

- Thoraxschmerzen

notfalimaBige Intervention notiq, Diese muss in

- Nausea oder abdominelle Missempfin -

Einzelfallen auch gegen den Willen des Patienten durchgefiihrt werden.

dungen -

Psychische Symptome - Unsicherheit , Schwache, Benommenheit

MaBnahmen und Therapie

Wegen der haufig hohen Dynamik des manischen Syndroms sind differenzierte diagnostische MaBnahmen in der Akutsituation kaum moglich, so dass vorrangig versucht werden sollte, durch geduldige verbale Inter vention eine Eskalation der

14

- Derealisationserleben - Depersonalisationserleben - Angst vor Kontrollverlust - Angst zu sterben

270

Kapitel14· Psychiatrische Notfalle

-

Kriterien der Phobie

Symptome der Anspannung

-

- Muskelverspannung

oder einer spezifischen Situation

- Nervositat -

Begrenzung der Angst auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objektes

- Ruhelosigkeit Unspezifische Symptome

-

Meist Vermeidung der phobischen Situa-

-

Zusatzlich Anspannung, Besorgnis und

tion

- Konzentrationsstorunqen Reizbarkeit

BefGrchtungen

- Einschlafstorunqen -

- Schreckhaftigkeit

Keine Anderung der lntensitat der Furcht vor dem phobischen Objekt

Zur Gruppe der Angsterkrankungen (~ Obersicht) zahlen u. a. Panikst6rung mit oder ohne Agoraphobie

Depression

Generalisierte Angststorung (Soziale) Phobie

Die Depression stellt nach den Angsterkrankungen die

haufigste

psychiatrische Erkrankung dar. Sie

tritt klinisch mit einer Vielzahl unterschiedlich Kriterien der Panikattacken

ausgepragter Symptome (~ Obersicht) in Erschei-

-

Plotzlicher Begin n

nung und ist mitunter nur schwer von alltaglichen

-

Ohne spezifi sche Ausloser

Verstimmungen abzugrenzen. Daher ist die Orien-

-

lnrensltatsmaxirnum inn erhalb we niger

tierung an den Kriterien des ICD-lO hilfreich.

-

Dauer ca. 10-15 min

Minuten -

Vielfaltiqe vegetative Symptome

-

Gelegen tlich Obergang der psychomotorischen Unruhe in einen Erregungszustand

Symptome der Depression -

- Gedruc kte Stimmun g

Kriterien der Agoraphobie nach ICD- 10

- Interessenve rlust und Freudlosigkeit

Die Angst muss in mindestens 2 der folgenden

- Antriebsminderung, erhohte Ermudbar-

umsc hriebenen Situationen auftreten: -

In Menschenmengen

-

Auf offent lichen Platzen

-

Bei Reisen in we it er Entfern un g von zu Hause

-

Bei Reisen allein

Eine Verm eidung der phobischen Situ at io n ist ein entsc heide ndes Symptom. Kriterien der generalisierten Angst-

storunq -

Situationsunabhanqlqes Auftreten

-

Ober Wochen bis Monate anhaltende Angst

-

Zusatzlich Anspannung, Besorgnis und

-

Ausloser sind haufig alltagliche Ereignisse

BefGrchtungen und Probleme

Hauptsymptome einer leichten, mittelgradigen oder schweren depressiven Episode:

keit un d Aktivitatseinschrankunq -

Zusatzsym ptome: - Verminderte Konzentratio n und Aufmerksamkeit - Vermindertes SelbstwertgefGh l und Selbstvertrauen - SchuldgefG hle un d GefGhle vo n Wert losigkeit - Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven - Suizidgedanken, -plane, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen (~

Abschn. »Akute Suizidalitat und selbst -

schadiqendes Verhalten«) - Schlafstorunqen - Verminderter Appetit

271

14.3 . Spezielle psychiatrische Krankheitsbilder

Haufig wird ein Notarzteinsatz erforderlich, wenn das depressive Syndrom zusatzlich von somatischen Beschwerden begleitet ist ( ~ Obersicht).

Typische Merkmale des somatischen Syndroms -

Interessenverlust oder Verlust der Freude an

-

Mangelnde Fahiqkelt, auf eine freundliche

normalerweise angenehmen Aktivitsten Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren -

FrGhmorgendliches Erwachen; zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit

-

Morgentief Objektiver Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit

-

Deutlicher Appetitverlust

-

Gewichtsverlust. hauflq mehr als 5% des

-

Deutlicher Libidoverlust

Korperqewichts im vergangenen Monat

MaBnahmen und Therapie Prirnares Ziel einer arzt lichen Notfallbehandlung von Depressionen ist eine rasche Stabilisierung von Angst und innerer Anspannung sowie eine Entaktualisierung von Suizidalitat, Sollte der Patient einen Transport oder eine stationare Behandlung ablehnen, muss er, nach Moglichkeit in Anwesenheit von Angehorigen, tiber die Dringlichkeit eines baldigen Besuchs beim Haus- oder Nervenarzt aufgeklart werden. Vor allem bei akuter Suizidalitat ist immer eine stationar-psychiatrische Behandlung erforderlich, notfalls auch gegen den Willen des Patienten.

Stupor und Katatonie Katatone und stuporose Syndrome sind nosologisch vollig unspezifisch, da sie sowohl bei organischen und funktionellen Psychosen als auch bei internistischen und neurologischen Erkrankungen auftreten konnen, Da kataton-stuporose Syndrome auch lebensbedrohliche Zustande sein konnen, ist prirnar eine klare differenzialdiagnostische Beurteilung des

14

klinischen Bildes erforderlich. In vielen Fallen sind die Patienten nicht kommunikationsfahig und weisen ausgepragte Verhaltensstorungen auf. Daher soliten so bald als moglic h cine korperliche und neurologische Untersuchung einschlielilich einer Laboruntersuchung erfolgen und auch fremdanamnestische Angaben herangezogen werden .

Symptome Beim stuporosen Patienten liegt meist keine Bewusstseins-, sondern eine Kommunikationsstorung vor. Dabei erfolgt keine Reaktion auf Versuche der Kontaktaufnahme, der Gesichtsausdruck ist starr, Spontanbewegungen fehlen und der Patient wirkt abwesend. Es handelt sich urn einen Zustand fehlender korperlicher Aktivitat, der sich in folgendermaBen au6ert: Mimische Ausdruckslosigkeit Aspontaneitat Fehlende Reaktion auf Aufienreize, einschlie6lich Schmerzreize Extreme Antwortlatenzen bis hin zum Mutismus Das katatone Syndrom kann sowohl durch Hyperals auch Hypophanornene gekennzeichnet sein, gelegentlich lasst sich aber auch ein rascher Wechsel (»Raptus«) zwischen Negativismus und extremer psychomororischer Erregung beobachten. Dariiber hinaus kann auch eine akute Verwirrtheit den Beginn einer Katatonie ankundigen. Dominantes motorisches Symptom der Katatonie ist das Haltungsverharren, welches dem Patienten unbewusst bleibt und bei dem die Extrernitaten Stun den bis Tage in bizarren Positionen verbleiben konnen, Verhaltensauffalligkeiten spiegeln sich u. a. in negativistis chem Verhalten oder in Form von Handlungsstereotypien, Perseverationen oder Echolalie/ Echopraxie wider.

MaBnahmen und Therapie Ein akuter Erregungszustand im Rahmen einer Katatonie erfordert prinzipiell eine notfallmaiiige syndromorientierte Initialtherapie.

272

Kapitel14 · Psychiatrische Notfalle

Dosierung Initialtherapie: vorzugsweise mitBenzodiazepinen (z. B. Lorazepam 2-3 mq) .

Zur Behandlung des stuporosen oder katatonen Patienten ist eine umfassende psychiatrische und organische Untersuchung indiziert. Hierzu zahlen die internistisch-neurologische Untersuchung, Labordiagnostik und eine (Frernd-)Anamnese, sodass in der Regel eine stationare Aufnahme erfolgen muss.

Belastungsreaktionen und Anpassungs-

stdrunqen Bei einer Krise handelt es sich urn eine Situation, in der ein Individuum eine Lebensveranderung nicht adaquat verarbeiten kann und sich deshalb einer fur ihn zum gegenwartigen Zeitpunkt nicht zu bewaltigenden Lebenseinengung ausgesetzt sieht. Aufgrund der nicht zur Verfligung stehenden Bewaltigungsstrategien kommt es zu einer pathologischen Entwicklung im Sinne einer akuten depressiven oder auch suizidalen Reaktion. Obwohl auch weniger schwere psychosoziale Belastungen bzw. Lebensereignisse (sog. »lifeevent s«) eine soziale Krise auslosen und beeinflussen konnen, ist ihre atiologische Bedeutung nicht immer eindeutig. Sie hangt in jedem Fall mit der individuellen Vulnerabilitat der Patienten zusammen, d. h., die Auslosefaktoren sind weder notig noch ausreichend, urn das Auftreten, das Ausrnaf oder die Art der Erkrankung zu erklaren, Ais rnogliche Ausloser kommen in Betracht: Partnerschaftsprobleme oder Partnerschaftsverlust Verlustanderer wichtiger Bezugspersonen oder auch eines Haustieres Berufliche Probleme Finanzielle Sorgen SchwereErkrankungen Veranderung der Lebensumstande (cave: alte Menschen) Vorliegen einer anderen psychiatrischen Storung (v. a. Depression oder Schizophrenie)

MaBnahmen und Therapie

Die Behandlungsindikation fur den Notarzt richtet sich danach, ob Eigen- oder Fremdgefahrdung im Rahmen einer psychosozialen Krise nicht auszuschlie6en ist und/oder eine Komorbiditat mit einer weiteren psychiatrischen Erkrankung vorliegt. Des Weiteren ist zu prufen, ob der Patient in ein stabiles soziales Netz eingebettet ist. In einem ersten Schritt sollte eine nichtmedikamentose Krisenintervention versucht werden, in der die psychosoziale Situation und das vorhandene Verhaltensrepertoire des Patienten geklart werden sollten. Dies erfordert ein ausfiihrliches therapeutisches Gesprach in einer ruhigen Umgebung, in dem mit dem Patienten die Schritte der rnoglichen Selbst- und/oder Fremdhilfe genau zu beleuchten sind. Eine medikamentose Behandlung ist bei depressiven, angstlichen oder agitierten Zustandsbildern indiziert. Beinicht auszuschlie6ender Eigen-oder Fremdgefahrdung muss eine stationare Einweisung erfolgen.

14.4

Rechtliche Aspekte

Selbstverstandlich gelten die Regeln der arztlichen Schweigepflicht auch in psychiatrischen Notfallund Krisensituationen.

9

Wichtig Therapeutische Maf3nahmen sind immer nur dann gerechtfertigt. wenn die Einwilligung des Betroffenen nach ordnunqsqernafser Aufklarunq vorliegt.

Einwilligungsfahigkeit

Zur rechtsgiiltigen Einwilligung ist die Einwilligungsfahigkeit erforderlich. , Dies ist nur dann gegeben, - wenn der Patient seine gegenwartige Situation und die sich aus ihr ergebenden Foigen einschatzen kann und - wenn er die fur die Behandlung relevanten Informationen versteht, sie rational verar-

273

Literatur

beiten und seine Wahl verstandlich mitteilen kann. Diese Voraussetzungen sind im psychiatrischen Notfall oft nicht oder nicht ausreichend gegeben. Therapeutische Ma6nahmen sind dann nur unter besonderen rechtlichen Voraussetzungen moglich. Neben den schutzwiirdigen Interessen des jeweils betroffenen Patienten sind in einem psychiatrischen Notfall haufig noch die berechtigten Interessen Dritter bzw. der Allgemeinheit zu beriicksichtigen.

MutmaBliche Einwilligung oder rechtfertigender Notstand

14

Premdgefahrdung durch eine psychische Erkrankung. Der Antrag auf Unterbringung kann durch jeden approbierten Arzt gestellt werden. Die Anordnung der Unterbringung kann im Notfall durch die Ordnungsbehorde erfolgen, eine richterliche Entscheidung muss bis zum Ablauf des nachsten Tages stattfinden. Wenn moglich ist zu erfragen, ob fur den Patienten eine gesetzliche Betreuung besteht. In diesem Fall mu ss zumindest veranlasst werden, dass der gesetzliche Betreuer iiber die Unterbringung informiert wird.

Dokumentation Unaufschiebbare arztliche Handlungen, die nicht zuvor durch einen Richter oder eine dazu berechtigte Behorde genehmigt werden konnen, sind evtl. aus dem Gesichtspunkt der mutma6lichen Einwilligung oder des rechtfertigenden Notstan des (§ 34 StGB) heraus moglich und straffrei. Der Arzt kann dann von einer mutma6lichen Einwilligung ausgehen, wenn er annehmen kann, dass ein verstandiger Kranker in dieser Lage bei angemessener Aufklarung eingewilligt hatte, Hier ist es ebenso wie bei der Annahme eines rechtfertigenden Notstandes dringend notwendig, eine sorgfaltige Abwagung der moglicherweise widerstreitenden Interessen bzw. Rechtsgiiter vorzunehmen. Eine moglichst sorgfaltige Dokumentation des Vorgehens ist in jedem Fall erforderlich.

Unterbringung Die Einweisung in eine geschlossene Station einer Klinik fur Psychiatrie und Psychotherapie kann zur Sicherheit des Patienten oder seiner Umgebung erforderlich sein . Nach den Bestimmungen der Unterbringungsgesetze der Lander (PsychKG oder LUG) kann eine Unterbringung auch ohne die Zustim mung des Patienten erfolgen . Wesentliche Voraussetzungen fur eine Unterbringung ist die unmittelbare Selbst- oder

Gerade in Notfallsituationen ist die Ptlicht zur Dokumentation der au6eren Umstande der erhobenen Befunde und der durchgefuhrten bzw. eingeleiteten Therapiema6nahmen genau zu beachten. Die nachvollziehbare Dokumentation zumindest folgender Sachverhalte wird empfohlen: Au6ere Situation des Notfalls (Art der Benachrichtigung, vorgefundene Situation etc.) Ausfiihrlicher psychopathologischer Befund Ausfiihrlicher somatischer Befund Angaben zu bisherigen psychischen Erkrankungen Angaben aus der Fremdanamnese Angaben zu rechtlichen Schritten (Freiheitsbeschrankungen, Fixierung, Informationen an Patienten, Ordnungsamt, Polizei etc. mit Uhrzeit) Namen und Telefonnummern von Bezugspersonen

Literatur Behrendt H, Schmiedel R (2004) Die aktuellen Leistungen des Rettungsdienstes in der Bundesrepublik Deutschland im zeitlichen Vergleich (Teilll). Notfall Rettungsmed, 1: 59-69 Bronisch T (2002) Suizidalitat. In: Psychiatrie und Psychotherapie. Moller H·J, Laux G, Kapfhammer HP (Hrsg.), Springer, Berlin Heidelberg New York (pp . 1745-1763) Brunnhuber 5 (2005) Psychiatrische Notfalle, In: Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie. Brunnhuber 5, Frauenknecht 5, Lieb K (Hrsg.), Elsevier, MGnchen (pp . 397-402)

274

Kapitel14 · Psychiatrische Notfalle

D'Amelio R, Archonti C, Falkai P, Pajonk FG (2006) PsychologischeKonzepte und Moglichkeiten der Krisenintervention in der Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed, 9: 194-204 HewerW, Rossler W (l998) Das Notfall Psychiatrie Buch. Urban & Schwarzenberg, MunchenWien Baltimore Kapfhammer HP (2009) Der suizidalePatient - Suizldahtat in der modernen Gesellschaft. In: Akutmedizin - Die ersten 24 Stunden. Das NAW-Buch Madler C,Jauch KW, Werdan K,SiegristJ,PajonkFG (Hrsg.), Urban & Fischer, Munchen (pp.73S-742) Kardels B, Beine KH(2003) Teilnahme von Psychiatern am Notarztdienst.Notfallmedizin, 29: 526-527 Messer T, SchmauB M (2006) Katatonie, Malignes Neuroleptisches Syndrom und Stupor. In: Neuropsychopharmaka, ein Therapiebuch. Band6: Notfalltherapie,Antiepileptika, Psychostimulanzien, Suchttherapeutika und sonstige Psychopharmaka. Riederer P, Laux G (Hrsg.), Springer, Berlin HeidelbergNewYork(pp. 1745-1763) Pajonk FG, Bartels HH, Biberthaler P. Bregenzer T. Moecke H (2001 a) Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst - Hauflqkelt, Versorgung und Beurteilung durch Notarzte und Rettungsdienstpersonal. Der Nervenarzt, 72: 685-692 Pajonk FG, D'Amelio R (2009), Suiztdalitat und Suizid in der Rettungsmedizin. Anastheslol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 44: 720-727 PajonkFG, D'Amelio R(2008), Errequnqszustande, Aggression und qewalttatiqes Verhalten im Notarzt- und Rettungsdienst. Anasthesiol lntensivrnedNotfallmed Schmerzther 43: 514-521 Pajonk FG, Grunberg K, Moecke H, Naber D (2002) Suicides and suicide attempts in emergency medicine. Crisis, 23: 68-73 Pajonk FG, Grunberg K, Paschen HR, MoeckeH,Arbeitsgruppe Psychiatrie und Rettungswesen (2001 b) Psychiatrische Notfalle im Notarztdienst einer deutschen GroBstadt. FortschrNeurol Psychiatr,69: 170-174 Pajonk FG, Moecke H (2009) Psychiatrische Notfalle in der Notfallmedizin - Definition, Hauflqkelt, Epidemiologie. In: Akutmedizin - Die ersten 24 Stunden. DasNAW-Buch MadlerC,JauchKW,Werdan K, Siegrist J, PajonkFG (Hrsg.), Elsevier - Urban & Fischer, Munchen (pp. 729-733) Pajonk FG, Poloczek S, Schmitt TK (2000) Der psychiatrische Notfall - Abgrenzung zu Psychotraumatologie und Krise. Notfall Rettungsmed, 3: 363-370 PajonkFG, StoewerS,Kinn M, FleiterB (2006) Psychopharmakotherapie in der Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed, 9:393-402 Pajonk FG, Schmitt P. Biedler A, Richter JC, Meyer W, Luiz T, Madler C (2008) Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry, 30: 360-366 SchmittTK,LuizT. Poloczek S, HuberT.KumpchM, Madler C (2002) Sozialepidemiologie einer neuen Einsatzkategorie - Notfalle mit primer psychischen und sozialen Problemstellungen. Notfall Rettungsmed, 5: 102-109 SefrinP(2003) Der Notarztdienst alslnterdlsziphnare Aufgabe. Notfallmedizin, 29: 528-529

Steinert T (1995) Therapie bei akuter Gewatttatiqkeit. Enke, Stuttgart Wolfersdorf M, Schmidtke A (2006) Suizldalitst. In: Therapie psychischer Erkrankungen - Stateof the Art (Voderholzer, U,Hohagen,F Hrsg.), Urban& Fischer, MunchenJena(pp. 261-267)

15 Padiatrische Notfalle S. Wiese

15.1

Anatomische und physiologische Besonderheiten - 275

15.5

Obstruktive Bronchitis und Bronchiol itis - 290

15.2

Krampfanfall (Fieberkrampf)

15.6

Plotzficher Kindstod - »sudd en infant death« (SID) - 291

15.3

Verlegungen der oberen Atemwege - 281

15.7

Kindesmisshandlung

15.4

15.1

- 279

- 294

Obstruktion der unteren Atemwege - 287

Anatomische und physiologische Besonderheiten

Kinder sind eine auBerst heterogene Patientengruppe, bei denen die folgenden GroBen in weiten Grenzen variieren : Gewicht GroBe Physiognomie Intellektuellen Pahigkeiten Emotionaler Schwingungsfahigkeit Ein Baby ist bei der Geburt ca. 50 em lang und wiegt ca. 3,5 kg. 14 Jahre oder mehr Jahre spater, am Ende der Kindheit, ist der Jugendliche ca. 160 em groB, wiegt etwa 50 kg und sieht aus wie ein Erwachsener. Das Management eines Notfalls mit einem kranken oder verletzten Kind ist zwischen diesen Extremen angesiedelt und macht die Kenntnis der anatomischen, physiologischen und emotionellen Unterschiede zu einem Erwachsenen ebenso notwendig wie eine Strategie, angepasst auf diese Besond erheiten zu reagieren.

Gewicht

Den groBten Gewichtszuwachs erfahrt ein Kind in seinem 1. Lebensjahr. Von einem durchschnittlichen Geburtsgewicht von 3,5 kg steigt das Gewicht bis zum Alter von 1 [ahr auf durchschnittlich 10,3 kg. Nach dieser Zeit nimmt das Gewicht bis zum pubertaren Wachstumsschub langsamer zu. Weil die meisten Medikamente und Fliissigkeitsersatz in Bezug auf das Korpergewicht appliziert werden, ist es notwendig, friihzeitig das Gewicht des betroffenen Kindes abzuschatzen. Die genaueste Methode ist es, das Kind auf einer Waage zu wiegen. Dies wird in einer Notfallsituation praklinisch jedoch nur selten praktikabel sein, so dass das Korpergewicht haufig geschatzt werden muss.

9

Wichtig Wenn dasKindzwischen 1 und 10Jahren ist, kann man dasGewichtmit folgenderFormel abschatzen: Gewicht [in kg] =2 (Alter[in Jahren] + 4)

Diese Formel hat den Vorteil, dass man das Gewicht, ggf. schon vor Erreichen des Einsatzortes, abschatzen kann und so angepasste Medikamen-

276

Kapitel15 • Padlatrische Notfalle

tendosen ausrechnen und geeignete Ausriistung vorsehen kann. Auf jeden Fall sollte der Helfer mit der jeweiligen Methode zur Anschatzung des Gewichts vertraut sein. In manchen rettungsdienstlichen Organisationen hat man gute Erfahrungen mit einer Farbcodierung der Hilfsmittelnach unterschiedlichen Gewichtsklassen gemacht, insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum (z. B. Broselow-Tape).

Anatomische Besonderheiten Atemwege

Die Atemwege des Kindes weisen gegeniiber dem Erwachseneneinige Besonderheiten auf. Beim Kleinkindist der Kopfgr06 und der Hals kurz. Der Hals lasst sich leicht flektieren, wodurch die Atemwege verlegtwerden. Das Gesicht und die Mandibulaesind klein. Im Mund konnen nicht festsitzende Milchzahne oder lose kieferorthopadische Korrekturhilfen vorhanden sein. Auch die Zunge ist relativgr06 und kann nicht nur eine Atemwegsverlegung beim bewusstlosen Kind hervorrufen, sondern auch eine Laryngoskopie erschweren. Weiterhin ist der Mundboden weich und verformbar. Beim Uberstrecken des Kopfes konnen die Finger des Heifers deshalb den Atemweg zudriicken. Die Anatomie des Luftweges andert sich im Verlauf der Entwicklung eines Kindes, so dass verschiedene Problemein verschiedenen Lebensaltern auftreten. Sauglinge unter 6 Monaten sind obligate Nasenatmer.Die engen Nasenlocherkonnen leicht durch Sekret verlegt sein, so dass der Atemweg verlegt wird. Infekte der oberen Atemwege betreffen haufig gerade diese Altersgruppe. Bei3- bis 8-Iahrigen stellt hingegen haufig eine adenotonsillare Hypertrophie ein Problem dar. Die »geschwollenen Rachenmandeln« konnen nicht nur den Atemweg verlegen, sondern auch die nasale Passage von Magensonden und Trachealtuben erschweren.

Bei Kleinkindern ist die Epiglottis hufeisenformig und in etwa45°nach posteriorausgerichtet. Die Intubationwird dadurch u. U. schwierig. Da der Kopf des Kindes im Verhaltnis zum restlichen Korper iiberproportional grof ist, ist dieser beim Liegen auf einer harten Unterlage haufig anteflektiert. Erst wenn eine Unterstiitzung der Schultern erfolgt, kommt der Kopf im Verhaltnis zu den Atemwegen in die fur die Beatmung und Intubation giinstigere »Schnuffelposition« . Weiterhin steht der Larynx auf Hohe des 2. bis 3. Halswirbels im Unterschied zum 5. bis 6. Halswirbel beim Erwachsenen. Deshalbwird haufig die Intubation des Kleinkindes mit einem geraden Laryngoskop-Spatel bevorzugt. Der Kricoid-Ring ist bei den kleinen Patienten die engste Stelle des oberen Luftwegs, wahrend beim Erwachsenender Larynxdie engste Stelle ist. Hier ist die Trachea auch mit lockerem Flimmerepithel bedeckt. Da Trachealtuben meist auf dieser Hohe liegen, werden bei prapubertaren Kindern nichtgeblockte Tuben bevorzugt, um das Risiko eines Weichteilodems zu vermindern. Die Tracheaist kurz und weich. Wird der Kopf iiberstreckt oder der Hals gebeugt, kann die Tracheakomprimiert werden. Da zudem der Carina-Winkel bei Kindern nahezu symmetrischist, besteht hier nicht nur die Gefahr der Tubusdislokation beim intubierten Kind, sondern auch der Verlegung sowohl des rechten als auch des linken Hauptbronchus durch etwaige aspirierte Premdkorper,

Zusammenfassung: Besonderheiten der Luftwege eines Kindes -

GroBe Zun ge

-

Enge Nasenlocher

-

Nicht festsitzende Zahne

-

Weicher verformbarer Mundboden

-

Hochstehender Larynx

-

Hufe isenftirmige nach posterior ausgerichtete Epiglottis

-

Symmetrischer Carina-Winkel

-

Kurze, verformbare Trachea

277

15.1 . Anatomische und physiologische Besonderheiten

Lunge undThorax Bei der Geburt sind die Lungen des Sauglings unreif. Die Luftaustau schflache ist mit etwa 3 m 2 vergleichsweise klein. Die Zahl der kleinen Luftwege steigt bis zum Erwachsenenalter urn das 10- Fache. Ob ere und untere Luftwege sind recht eng und obstru ieren leicht. Da der Flusswiderstand prop ort ional zur 4. Poten z des Radius der Luftwege ist, konnen auch geringfiigige Verengungen des Luftwegs eine grofle Beeintrachtigung des Luftweges bedeuten. Kleinkinder atmen zumeist mithilfe des Zwerchfells. Deren Muskeln ermiiden leichter als bei Erwachsenen . Sie enthalten weniger Typ-l-Fasem , die zu langsamen, aber lang andauernden kraftvollen Kontrakti onen befahigt sind und ihre Energie hauptsachlich aus oxidativen Prozessen gewinnen. Friihgeborene haben sogar noch weniger Typ-I-Fasern , so dass sie besonde rs gefahrdet sind, respiratorisch zu dekompensieren. Die Rippen sind bei Kind ern horizontal eingestellt und trag en so wahrend der Inspiration kaum zu r Thoraxexpansion bei. Beim tr aumatisiert en Kind konnen die elastischen Rippen bei einer Lungenkontusion einen erheblichen Lungenparenchymschaden hervorrufen, ohne zu fraktur ieren. Die Compliance der kindli chen Lunge ist vergleichsweise gering, sod ass bei Oberdruckbeatmung die Gefahr eines Barotraumas besteht.

Kreislauf Bei der Geburt sind beide Ventrikel des Herzens etwa gleich schwer. Bereits nach 3 Monaten ist der linke Ventrikel doppelt so schwer wie der rechte. Diese Veranderung ist auch im EKG sichtbar. Wahrend der ersten Monate wand ert die Her zachse zunehmend nach links. Ferner nehmen sowohl die Hohe der P-Welle als auch des QRS-Kompl exes sowie die Dauer des PR-Intervals und des QRS-Komplexes zu. Obwohl das zirkulierende Blutvolumen pro Kilogramm K6rpergewicht beim Kleinkind re-

15

lativ grofler ist als bei Erwach senen (70- 80 mil kg KG gegeniiber 60 -65 mllkg KG), ist das absolute Blutvolum en klein , so dass auch relativ gering e Blutverluste grofle harnodynarnische Auswirk ungen haben konnen,

Korperoberflikhe Das Verhaltn is von Korperoberflache zu Korpergewicht nimmt mit zunehmendem Alter abo Deshalb kiihlen Kleinkinder auch schnell aus und sind im Notfall stark durch eine Hypothermie gefahrdet,

Physiologische Besonderheiten Atmung Kind er haben einen vergleichswei se hohen Stoffwechselum satz und folglich eine hohe 0 2-Aufnahme. Deshalb beobachtet man eine hoh ere Atemfrequenz, wahrend das Tidalvolumen im Laufe der Entwicklung relativ konstant bleibt (5-7 mllkg KG, a Tab. 15.1). Auch die Atemarbeit bleibt relativ konstant und betragt ca. 1% des Gesamtumsatzes, lediglich beim Friihgeborenen ist sie hoher, Beim Erwachsenen tragen Thoraxwand und Lunge gleichermaflen zur Lungen compliance bei. Beim Neugeborenen hingegen ist der Atemwid erstand durch die Lunge begriindet und hangt in grofiern MaGe von der Anwesen heit des Surfact ant abo Die Compliance nimmt in den ersten Lebenswochen zu, da Fliissigkeit aus der Lunge eliminiert wird.

a

Tab. 15.1. Atem frequenz in Ruhe nach Lebensalter

Alter [Jahrel

Atemfrequenz [At emzuge/ min)

12

15·20

278

Kapitel15 . Padlatrlsche Notfalle

Da die Thoraxwand des Kindes vergleichswei se elastisch ist, wird das Einziehen des Sternums und der Interkostalraume deutlich, wenn der Atemweg verlegt ist oder die Lungencompliance abnimmt. Dadurch wird aufierdem der intrathorakale Unterdruck verringert, so dass das endexspiratorische Lungenvolumen des Kindes nur wenig uber dem »closing volume" liegt. Bei der Geburt ist die 0 2-Dissoziationskurve nach links verschoben und P50 (P02 bei 50% S,02) ist deutlich erniedrigt. Dies liegt an dem Gehalt von ca. 70% HbF, was bis zum Alter von 6 Monaten abnimmt, bis es in nur noch nicht nennenswerten Anteilen vorliegt. Neugeborene sind stets polyzythamisch mit einem Hkt. von ca. 60% bis zum 3. Lebensmonat. Die unreife Lunge ist gegeniiber Lungenschaden eher verletzlich. Die prolongierte Beatmung eines Friihgeborenen kann zur bronchopulmonalen Dysplasie und dam it zu respiratorischen Komplikationen fiihren .

Herz-Kreislauf-System Kleinkinder haben zwar ein geringes Schlagvolumen (ca. 1,5 mllkg KG bei der Geburt), aber auch das hochste Cardiac-Output im Verhaltnis zu ihrem Korpergewicht (300 ml/rnin/kg KG). Es nimmt im Laufe des Lebens ab und erreicht etwa 100 mllminl kg KG zu Beginn der Pubertat und 70-80 mllminl kg KG beim Erwachsenen. Gleichzeitig nimmt das Schlagvolumen zu, wahrend das Herz groGer wird. Diese Veranderungen liegen den Herzfrequenzveranderungen wahrend der Kindsentwicklung zugrunde, da das Herzzeitvolumen das Produkt von Schlagvolumen und Herzfrequenz ist (D Tab. 15.2).

a

Da das Schlagvolumen klein und nahezu nicht steigerbar ist, hangt das Herzzeitvolumen nahezu linear von der Herzfrequenz abo Daher ist die Volumengabe bei Kleinkindern nicht in gleichem MaG wie bei Erwachsenen mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens verbunden. Erst ab dem Alter von etwa 2 Iahren nehmen das Schlagvolumen und damit das Herzzeitvolumen unter der Volumentherapie zu. Der systemische Widerstand steigt kurz nach der Geburt und nimmt bis zum Erwachsenenalter weiter zu, was mit einer Zunahme des systolischen arteriellen Blutdrucks einhergeht.

Immunfunktion Bei der Geburt ist das kindliche Immunsystem noch unreif und wird in erster Linie unterstiitzt durch plazentagangige miitterliche Antikorper, Die Antikorper werden aber innerhalb der ersten 6 Monate zunehmend weniger. Dadurch sind Sauglinge und Kleinkinder anfalliger als altere Kinder fur Bronchiolitis, Septikamie, Meningitis und Harnwegsinfektionen, bis eigene Antikorper einen ausreichenden Schutz vermitteln . Das Stillen des Sauglings vermittelt einen gewissen Schutz vor Atemwegs- und gastrointestinalen Infektionen.

Psychologische Aspekte Kinder sind sehr unterschiedlich hinsichtlich ihrer intellektuellen Auffassungsgabe und emotionalen Schwingungsfahigkeit, Kenntnisse der Kindsentwicklung sind hilfreich, urn Kinderver-

Tab. 15.2. Herzfreq uenz und systolischer Blut druck nach Lebensalter

Alter [Jahre!

Herzfrequenz [Schlage pro min ]

Systolischer arterieller Blutdruck [mm Hg]

12

60·100

100·120

279

15.2· Krampfanfall (Fieberkrampf)

halten ZU wiirdigen und einzuschatzen. Eine besondere Herausforderung liegt in der Kommunikation mit verangstigten Kindem in Notfallsituationen.

zur Verunsicherung sowohl des Kindes als auch der Eltern seIber (Ausnahme: ~ Abschn. 15.7).

Fazit

Kommunikation Sauglinge und Kleinkinder haben noch keine oder nur geringe sprachliche Ausdrucksmoglichkeiten. Das erschwert die Anamnese beispielsweise hin sichtlich einer Schmerzlokalisation oder eines UnfaIlhergangs. Selbst Kinder, die sonst in der Lage sind, sich zu augem, konnen angesichts einer als bedrohlich empfundenen Situation schweigen. Dann mussen notwendige Informationen aus nonverbalen Hinweisen wie Korperhaltung, Grimassieren oder Schmerzlauten geschlossen werden. Altere Kinder verstehen zumeist die Bedeutung ihrer Krankheit oder ihres NotfaIls und der resultierenden Behandlung und konnen so kindgerecht unterstiitzt werden.

15

Absolute Groge und relative Korperproportionen verandern sich mit zunehmenden Alter. Die Interpretation von Vitalparametern und anderen Beobachtungen an Kindem muss deren Alter einbeziehen. Die Therapiema6nahmen bei Kindem sind abhangig von Alter und Entwicklungsstatus. Spezifische psychologische Bediirfnisse von Kindem miissen einer kindgerechten Kommunikation zugrunde Iiegen.

15.2

Krampfanfall (Fieberkrampf)

Definition Fieberkrampfe sind epileptische Gelegenheitsan-

Furcht

falle, die im Sauglings- und Kleinkindesalter in Ver-

Nahezu aile Notfalle, aber auch Situationen, die fur einen Erwachsenen gar nicht als Notfall imponieren, konnen Furcht in Kindem hervorrufen. Das bedeutet einen zusatzlichen Stress fur die betroffenen Kinder und fiihrt auch zu erheblicher Beunruhigung der Eltern. Da auch Vitalparameter wie Herz- und Atemfrequenz durch emotionale Ausnahmesituationen verandert sind, kann die klinische Bewertung erschwert sein. Da Wissen einer irrationalen Furcht entgegensteht, sollte dem Kind so klar wie rnoglich erklart werden, was mit ihm vorgeht und welche Ma6nahmen es zu erwarten hat. Wenngleich dies kindgerecht erfolgen kann und durch spielerische Elemente unterstiitzt werden kann (z. B. kann auch der Teddy einen Verband erhalten), solite dies immer wahrhaft und fur das Kind nachvollziehbar bleiben, damit kein vorzeitiger Vertrauensverlust die Maflnahme erschwert. Dies erzeugt au6erdem eine gewisse Norrnalitat innerhalb einer stressbeladenen Situation. Eltern sollte der Zugang zum Kind bei der Behandlung vor Ort oder im Rettungswagen stets erlaubt sein . Ihre Abwesenheit fuhrt unweigerlich

bindung mit Fieber (ab 38,5 °C) auftreten, ohne dass ein Hinweis auf eine intrakranielle Infektion oder eine andere definierte zerebrale Ursache vorliegt. Fieberkrampfe sind von Epilepsien abzugrenzen. Diese sind durch das wiederholte Auftreten afebriler Krarnpfanfalle gekennzeichnet. Fieberkrampfe treten in der Regel im Alter zwischen 6 Monaten und 5 [ahren auf. Eine familiare Belastung mit Fieberkrampfen liegt bei bis zu 40% der Kinder vor.

o

Wichtig Unterscheide: »Einfache«oder »unkomptlzierte« Fieberkrarnpfe: - kurzandauernd, - generalisiert, - isoliert wahrend einer Fieberperiode. »Komplexe«oder »kornplizierte« Fieberkrarnpfe: - lanqer als 15 min anhaltend, - fokal, - wiederholt wahrend einer Fieberperiode.

Das Risiko des Kindes, durch einen Fieberkrampf zu versterben oder bleibende neurologische und

280

KapitellS . Padiatrische Notfalle

mentale Folgeschaden zu erleiden, ist sehr gering. Bei einem stundenlangen febrilen Status epileptieus muss dagegen mit Schaden gerechnet werden .

Dosierung -

Hat der Anfall lanqer als 2-3 min gedauert, wird Diazepam rektal 0,5 mg tkg KGverab reicht ; bei Sauqlin qen auch Chloralhydrat rekta l 100 mg tkg KG

Diagnostik -

prolongierten Anfall oder Status epilepticus

Die Diagnostik umfasst eine gezielte Anamnese: Familiare Anfallsbelastung Anfallssymptomatik Psyehomotorischer Entwicklung Vorerkrankungen Fieberursache Eingehende Untersuehung

n6tigenfalls l orazepam 0,1 mg tkg KGverab reicht werden -

1st kein Zugang erha ltlich, kann Diazepam auch rektal gegeben werden (0,5 mg tkg KG) oder Midazolam nasal od er buccal (0,5 mgt kg KG).

Nicht immer miissen die kleinen Patienten zur weiteren Diagnostik ins Krankenhaus gebracht werden . Eine Einweisung hangt davon ab, wie alt das Kind ist und welche Ursachen fur den Krampfanfall in Frage kommen. Die moglichen und meist schwerwiegenden Differentialdiagnosen umfassen: Infektion des ZNS Epilepsie

Lorazepam ist ebenso effektiv wie Diazepam mit moglicherweise geringerer respiratorischer Beeintrachtigung. Dosierung 1mStatus epil epti cus kommen ferne r Phenytoin Lv. (18 mg tkg KG) und als Ultima ratio ein e

Stoffwechselstorungen

Narkoseeinleitung mi t Thiopental (4-8- 10 mgt

Tumoren

kg KG) in Betracht .

Deshalb sollte man eher grofszugig mit der Einweisung umgehen. Auch bei zumeist arg besorgten Eltern ist sie eher grundsatzlich anzuraten. Obligat ist die Klinikeinweisung in folgenden Fallen: Bei Kindern < I Iahr, empfohlen bei Kindern im Alter von 12-18 Monaten Bei ungewohnlich lang anhaltender postkonvulsiver Schlafrigkeit Bei komplizierten Fieberkrampfen (s, oben) Bei Fieberkrampfen unter antibiotischer Vorbehandlung

Bei aller Medikamentengabe muss auf eine ausreichende Spontanatmung geachtet werden . Bei jeder Atemwegsverlegung oder anderweitigen Einschrankung der Atmung muss der Atemweg gesichert werden . Zur symptomatischen Behandlung des Infektes werden fiebersenkende Ma6nahmen (Antipyretika, Wadenwickel, adaquate Fliissigkeitszufuhr) empfohlen. Ihre prophylaktische Wirkung gegen Fieberkrampfrezidive ist aber nicht nachgewiesen. Antibiotika sind bei naehgewiesener oder dringend vermuteter bakterieller Infektion indiziert.

Therapie Die akute Therapie ist zur Verhinderung eines febrilen Status epilepticus u. U. entseheidend. In erster Linie muss dazu die Anfallssymptomatik uberhaupt registriert werden . Danach ist es unumganglich, Verletzungen zu verhindern und den Luftweg zu sichern.

1st ein Lv.-Zugang gelegt, k6nnen dann im

o

Wichtig Die besorgten Eltern sollten auf die meist guns tige Prognose eines Fieberkrampfs hingewiesen werden.

281

15.3 . Verlegungen der oberen Atemwege

15.3

Verlegungen der oberen Atemwege

Im Foigenden (~ Abschn. 15.3 und 15.4) werden padiatrische Notfallsituationen beschrieben, in denen Atemnotsymptome im Vordergrund stehen.

o

Wichtig In allenFallen von Atemnotsyndromen giltes, praklinlsch eine vorhandene Spontanatmung zu erhalten. Deshalb mussunbedingteineVeranqstigung oder andersartige Traumatisierung des Kindes vermieden werden. Durch Weinen und Abwehr des Kindes wird ein schon kompromittierter Luftweg baldvollstandig verlegt sein. Eltern sollten deshalb, wenn irgend rnoqllch, sinnvoll in die Behandlung eingebunden werden. Die meisten Verlegungen der oberen Luftwege im Kindesalter entstehen auf dem Boden einer Infektion. Aber auch die Inhalation eines Fremdkorpers oder hellier Gase (Zimrnerbrande), angioneurotische Odeme und Trauma konnen eine Obstruktion der oberen Luftwege mit sich bringen.

Krupp Definition

Der Begriff »Krupp« wurde urspriinglich ausschliefslich zur Beschreibungder membranosen Laryngotracheitis bei Diphtherie verwendet. Aile anderen Formen »krupposen- Hustens, wie bei der viralen subglottischen Laryngitis, wurden unter dem Begriff»Pseudokrupp- subsumiert. Mit dem nahezu vollstandigen Verschwinden der Diphtherie in den westlichen Industrienationen werden nunmehr akute Erkrankungen mit den folgenden klinisch definierten Symptomen unter dem Begriff »Krupp« bzw. »KruppSyndrom- zusammengefasst: - Bellender Husten - Heiserkeit - Inspiratorischer Stridor mit je nach Schwere der Luftwegsobstruktion auftretenden jugularen, inter- und subkostalen Einziehungen

1S

Pathophysiologisches Substrat ist eine entziindliche Schwellung der Luftwegsschleimhaut, die von den Stimmbandern unterschiedlich weit in die Trachea reicht. Das Punctum maximum der Luftwegsobstruktion liegt im Bereich des Ringknorpels, der engsten Stelle im oberen Luftweg des Kleinkindes. Neben dem kaum mehr vorkommenden diphtherischen Krupp werden dem Begriff KruppSyndrom im Wesentlichen 3 Erkrankungen zugeordnet: - Viraler Krupp (akute subglottische Laryngitis, akute virale Laryngotracheitis) - Rezidivierender Krupp (spasmodischer Krupp) - Maligne Laryngotracheobronchitis (bakterieIIe Tracheitis,pseudomernbranose Laryngotracheobronchitis) Die Diagnose »Krupp-Syndrom- »ergibt sich aus den genannten Symptomen. Viraler Krupp

Diese mit 95% haufigste Krupp-Form tritt bevorzugt zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 5. Lebensjahr mit einem AItersgipfeI bei 18 Monaten auf. Sie tritt bevorzugt bei Iungen auf. Ursache ist eine Virusinfektion, wobei in etwa 70% der Faile Parainfluenzaviren Typ 1-3 nachweisbar sind; RS-Viren finden sich in etwa 10%, seltener auch Rhino-, Influenza-, Masernbzw. Adenoviren. Die Erkrankung geht anfangs meist mit AlIgemeinsymptomen eines respiratorischen Infekts wie Fieber, Rhinopharyngitis und Abgeschlagenheit einher. Die klassischen Symptome des viralen Krupps beginnen typischerweise plotzlich in den Nachtstunden. 1mVordergrund stehen die o. g. typischen Manifestationen des Syndroms. Haufig bessern sich die Symptome iiber Tag, urn in der folgenden Nacht wieder neu aufzutreten. Die gesamte Erkrankung dauert zwischen 3 und 7 Tagen. Etwa 10-15% aller Kinder erkranken einmal in ihrem Leben an einem viralen Krupp.

282

Kapitel 15 • Padiatrische Notfalle

Spasmodischer Krupp Diese seltener beobachtete Krupp-Form ist charakterisiert durch ein rezidivierendes Auftreten (von 3 bis zu 50 Attacken), fehlende Zeichen eines Virusinfekts, besonders nachtliches Auftreten und kurze Dauer der Luftwegsobstruktion (von etwa 1 bis zu 6 h) . Diese Form der Erkrankung ist assoziiert mit einem hyperreagiblen Luftwegssystem, einer Allergiedisposition sowie Ubergangen in ein Asthma bronchiale. Aus diesen Griinden wurde diese Krupp-Form auch geiegentlich als Kehlkopfasthma bezeichnet.

Maligne Laryngotracheobronchitis Die maligne Laryngotracheobronchitis entsteht durch Bakterien. Sie ist charakterisiert durch eine massive entziindliche Schleimhautschwellung mit mukopurulentem Exsudat, das pseudomernbranose Belage an der Trachealschleimhaut bilden kann. Haufigste Erreger sind Staphylococcus aureus, Harnophllus influenzae, aber auch seitener Pneumokokken und Streptokokken. Die Erkrankung kann in etwa 5-10% der Faile einen letalen Verlauf nehmen.

Adrenalin Adrenalin(3-5 mg)mit7-5 ml NaCI 0,9%verdiinnt, vernebeit iiber die Inhalationsmaske, erzeugt zuverlassig eine Besserung der klinischen Symptome der Atemnot fiir 30-60 min. Allerdings werden aber weder Blutgase noch der Langzeitverlauf der Erkrankung beeinflusst. Da eine ausgepragte Tachykardie durch die Inhalation von Adrenalin hervorgerufen werden kann, muss das Kind mit EKG und Sa02-Monitoring iiberwacht werden. Andere Nebenwirkungen der Inhalation sind selten. Die Adrenalingabe sollte moglichst auf die Behandlung von schweren klinischen Symptomen beschrankt bleiben, urn Zeit z. B. bis zum Eintritt der Wirkung vernebelter Steroide (s. unten) zu gewinnen.

Steroide Steroide verbessern die klinischen Symptome des Kruppanfalls innerhalb von 30-60 min. Seit der Einfiihrung einer Routine-Applikation von Steroiden in der Krupptherapie konnte die Anzahl von Verlegungen auf die Intensivstation sowie von Intubationen signifikant reduziert werden. Dosierung -

Am haufigsten wird Dexamethason fUr die systemische Behandlung verwendet. Praktische Empfehlungen gehen daher von einer Einzeldosis von 0,15-0,2 mg /kg KG Dexame thason per os aus.

Therapie Krupp-Patienten haben haufig eine Hypoxamie, die durch eine alveolate Minderbeliiftung und einem reduzierten Ventilations- Perfusions- Verhaltnis entsteht. . . Wichtig

-

Fur andere 5teroide rnussen entsprechende Dosisaqulvalente verwendet werden. Fur Prednison oder Prednisolon ist eine 7- bis 8-mal hohere Dosis anzuwenden, also 1 mg t kg KG per os.

-

Eine Lv.-Gabe ist auch moqlich. Hierbei

Bei schwerer Atemnot muss dem Kind unmittel-

sollte aber dringend eine Traumatisierung

bar O2 verabreicht werden.

des Kindes durch die Anlage des Zugangs

Wahrend die Atemfrequenz und das Ausmaf der sternalen Einziehung Aufschluss iiber den Grad der Obstruktion gibt, erlaubt die Uberwachung des S02 eine Einschatzung des Schweregrads der Atemnot. Deshalb sollte, wenn dies moglich ist, ohne den Patienten zu gefahrden, vor Therapiebeginn S.02 ohne 02 dokumentiert werden, urn den Erfolg der Therapie bewerten zu konnen.

verhindert werden, um die Atemnotsymp tome nicht zu verschlimmern.

1m deutschsprachigen Raum hat sich in den letzten Iahren die Verwendung von steroidhaltigen Suppositorien (Rectodelt Supp.)weit verbreitet. Kontrollierte klinische Studien zu dieser Applikationsform liegen bis dato nicht vor.

283

15.3· Verlegungen der oberen Atemwege

Weitere adjuvante Marlnahmen In man chen popularen Behandlungskonzepten nehm en Mafinahmen wie Luftbefeuchtung oder die Applikation von kalter Luft bzw. Empfehlungen, mit dem Kind ins Badezimmer zu gehen und durch Aufdrehen von Wasserhahnen einen dicht en Damp f zu erzeugen , einen grofsen Stellenwert ein. In der Literatur gibt es allerdings keinen Hinweis fur einen positiven Effekt solcher Aktionen.

9

Wichtig Eine routlnemalilqe Sedierung von Kindem mit akutem Krupp ist nicht indiziert.

Durch eine Sedierung kann eine Hypoventilation auftreten, so dass die inspiratorische Strornung vermindert und die Stenosesymptom atik scheinbar abgeschwacht wird. Der Schweregrad der Erkrankung wird so verschleiert. Unter Umstanden wird somit der Einsatz wirksamer Behandlungen verzogert. Eine Sedierung bei akutem Krupp sollte deshalb die Ausnahme bleiben.

9

Wichtig Obwohl die klinische Symptomatik oft eindrucksvoll ist, rnussen nur wenige Patienten m it Krupp int ubiert werden.

Weniger als 5% der im Krankenhaus aufgenom menen Kinder m it Krupp miissen intubiert werden. Respiratorische Erschopfung, zunehmender Tachypnoe und Brustwandeinziehung machen jedoch eine Intubation wahrscheinlich. Eine Not fallintubation sollte vermi eden werden. Stattdessen solite die Intubation unter kont rollierten Bedingungen durch einen mogli chst padiatrisch erfahrenen Anasthesisten durchgefuhrt werden. Tuben mit deutlich geringerem Inn endurchrnesser als rechnerisch not wend ig sollten bereit liegen. Sollte auch nur geringer Zweifel an der Diagn ose bestehen , mu ss zur Intubation Tracheotomiebereitschaft bestehen. Die durch schn ittliche Beatmung sdauer bei der Krupperkrankung liegt bei 3 Tagen, bei jungeren Kindem langer als bei alteren. Bei einer malignen Tracheobronchitis mussen tiber 80% der Kinder intub iert werden.

15

Epiglottitis Definiti on Obwohl die klinische Prasentation zuweilen dem Krupp ahnelt, ist die Epiglottitis ein vollig anderes Krankh eitsbild. Bei der Epiglottitis handelt es sich urn eine lebensbedrohliche, bakterielle Infektion des Kehldeckels. Die akute Epiglottitis wird fast ausschlieBlich dur ch Haemophilus influen zae Typ B (HiE) verursacht. Sehr selten konnen auch Streptokokken beteiligt sein. Die Haufigkeit einer Epiglottitis ist bei Kindem im Alter von 2-5 Iahren am gro6ten. Sie kann aber in jedem Alter, und sogar bei Erwachsenen, auftreten. Zumei st beginnt sie mit einer Nasopharyngitis, der deszendierend dann die Entziindung der Epiglottis und des unteren Tracheobronchi albaume s folgen kann. Haufig besteht eine Bakteriarnie, die in der Blutkultur nachweisbar ist. Neben allgemeinen akut auftretenden Krankheitssympt omen wie Fieber, Abgeschlagenheit und Lymphknoten schwellung am Hals kommt es in kiirzester Zeit zu starken Halsschmerzen, kloBiger Sprache und Speichelfluss. Die rasch zun ehmende ent zimdl iche Schwellung insbesondere des Kehldeckels und der umgeb enden Schleimhaute fiihrt innerhalb weniger Stunden zu Atemwegsobstruktion und Atemn ot bis hin zu droh ender Erstickung .

Diagnose Gerade weil die Erkrankung durch zunehmende Durchimpfung der deutschen Bevolkerung gegen HiE selten geword en ist, ist es notwendig, dass die Diagnose schnell und korrekt gestellt wird, da die vollstand ige Atemwegsverlegung droht. - 1m Gegensatz zum Krupp gibt es ublicher weise keinen Husten. Typischerweise sitzt das Kind regungslos mit angehob enem Kinn und offenem Mund.

284

Kapitel 15 . PadlatrischeNotfalle

Empfohlen werden Ampicillin plus Sulbactam bzw. Cefuroxim, Cefotaxim oder Ceftriaxon. Unter Antibiosetherapie konnen die meisten Kinder nach 24-26 h extubiert werden . Komplikationen wie hypoxischer Hirnschaden , Lungenodern oder Harnophilus-Sepsis sind selten . Sollte ein Kind trotz Impfung erkrankt sein, sollte nach Ursachen fur das Therapieversagen der Impfung gefahndet werden .

Haufig kommt es zum Speiche1fluss, da der Hypopharynx so schmerzhaft ist, das Schlucken und Sprechen vermeiden werden . Das Kind ist haufig blass, hat hohes Fieber (>39°C) und eine schlechte Kapillarfiillung, meist aufgrund einer Bakteriamie.

Therapie Eine Intubation ist fast immer notwendig . Dennoch sollte praklinisch bedacht werden, dass die Intubation auBerordentlich schwierig sein kann . Durch eine plotzliche vollstandige Verlegung des Atemwegs durch die entziindete Epiglottis kann schnell eine iatrogen herbeigefiihrte »cannot intubate, cannot ventilates-Situation entstehen.

9

Wichtig Praklinisch die Spontanatmung erhalten!

Eine Beunruhigung des Kindes und insbesondere der Versuch, das Kind hinzulegen, eine Racheninspektion vorzunehmen oder einen i.v.-Zugang zu legen, kann eine komplette Atemwegsverlegung hervorrufen. Der Transport des Kindes sollte deshalb moglichst atraumatisch in sitzender Position durchgefuhrt werden , z. B. auf dem Schof eines Elternteils ,

9

Wichtig Esgibt keine Hinweise, dass inhalative Steroide oder Adrenalin therapeutisch hilfreich sind .

Eine Narkoseeinleitung zur Intubation sollte in der Klinik aus der sitzenden Position moglichst inhalativ erfolgen . Die Intubation kann durch die extrem geschwollene Epiglottis sehr schwierig sein und erfordert haufig einen kleinercn als den errechneten Tubus. Koniotomiebereitschaft wird empfohlen. Nach Sicherung der Atemwege muss eine Blutkultur angelegt und unmittelbar eine i.v-Antibiosetherapie begonnen werden . Eine antibiotische Therapie sollte mit einem ~­ laktamasefesten Antibiotikum erfolgen, da die zumeist nachzuweisenden Haemophilus-influenzae- Bakterien haufig Ampicillin-resistent sind.

9

Wichtig Intubation in Koniotom iebereitschaft!

Fremdkorperaspiration Definition Das Eindringen von Fremdkorpern distal der Glottis wird als Aspiration bezeichnet. Haufig sind Kleinkinder im Alter von 3-4 Iahren betroffen. Bei Sauglingen kann auch eine sog. Babypuderaspiration auftreten. Die haufigsten yom Kleinkind eingeatmeten Objekte sind Nahrungsmittel. Bei alteren Kindem sind haufiger klein ere Gegenstande oder Spielzeug in die Hauptbronchien, wobei hier etwas haufiger der rechte Hauptbronchus als der linke betroffen ist. Bei alteren Kindem und Jugendlichen werden Stiftkappen, Spielzeugteile, Grashalme oder Nadeln aspiriert. Lebensbedrohliche Situation en ergeben sich bei laryngealer oder trachealer Lage.

Epidemiologie Fur Kinder unter 4 Iahren wird das Risiko einer todlichen Fremdkorperaspiration auf 0,7/100.000 Einwohner und Iahr geschatzt, Die meisten Fremdkcrperaspirationen enden nicht letal. In nur etwa 40% d. F. haben sich die Erstickungsfalle bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes noch nicht von selbst oder durch Intervention von Laien verbessert.

285

15.3· Verlegungen der oberen Atemwege

Diagnose Haufig berichten Eltern von einer plotzlichen Hustenattacke, ggf. mit plotzlicher Atemnot und zeitweise Zyanose. Zuweilen miissen Eltern aber auch direkt nach einer moglichen Aspiration befragt werden, da sie diese nicht bei der Anamneseerhebung nicht von selbst erwahnen. Haufig bleibt nach einer Aspiration ein erheblicher Hustenreiz oder eine auffalligeAtmung mit giemender Exspiration oder Stridor bestehen . Begleitend und die Aspiration begiinstigend kann ein Infekt der oberen Atemwege mit obstruierter Nasenatmung sein, da die Atmung dann vermehrt durch den Mund erfolgt. Eine chronische obstruktive Bronchitis, die bei einem zuvor gesunden Kind plotzlich begonnen hat und nicht wieder abklingt, kann ein Zeichen fur eine iibersehene Aspiration sein. Andere Spatkomplikationen der verschleppten Fremdkorperaspiration umfassen: - Rezidivierende Pneumonien, - Lungenab szesse, - Hamoptysen oder - progred iente respiratori sche Insuffizienz.

9

Wichtig Besteht derVerdacht auf eine akute Frerndkorperaspiration,darf ein Kliniktransport zur Skherung der Diagnose mittels Bronchoskopie nur mit Arztbegleitu ng durchqefuhrt werden.

Krupp, der Epiglottiti s oder der bakteriellen Tracheitis ahneln,

Therapie Den Algorithmus bei Verlegung der Atemwege durch einen Fremdkorper zeigt D Abb. 15.1.

Milde Obstruktion durch Frerndkorper Husten erzeugt einen hohen Atemwegsdru ck und kann den Frerndkorper ausstolsen, Das Kind sollte deshalb zum effektiven Husten angehalten werden . Eine aggressive Behandlung mit Ruckenschlagen, abdominellen und Thoraxkompressionen kann hingegen pot enziell schwere Kornplikationen hervorrufen und die Atemwegsverlegung verschlimmern. Dies sollte deshalb nur bei Patienten angewendet werden, die Zeichen einer schweren Atemwegsverlegung aufweisen. Patienten mit einer mi!den Verlegung des Atemwegs sollten unter kontinuierlicher Beobachtung bleiben , bis es ihnen besser geht, wei! sich auch eine schwere Verlegung entwickeln kann (D Tab. 15.3).

Atemwegsverlegung mit schwerer Obstruktion

Differenzialdiagnostisch muss die Aspiration am haufigsten von Asthma oder beim Saugling von der Bronchiolitis abgegrenzt werden. Die Symptome der laryngealen und trachealen Premdkorperlagen konnen manchmal dem

a

Thoraxkompressionen konnen im Vergleich zu abdominellen Kompressionen hohere Atemwegsdrii eke erzeugen . Wei! diese Thoraxkompressionen tatsachlich identi sch mit der Herzdruckmassage sind, soliten Helfer unterrichtet werden , mit einer kardiopulmonalen Reanimation zu beginnen, wenn ein Opfer mit bekannter oder vermuteter Atemwegsverlegung durch Fremdkorper bewu sstlos wird. Wah rend der Reanimationsma6nahmen

Tab. 15.3. Unterschiede zwischen milder und schwerer Obstruktion

Zeichen

Milde Ob struktion

Schwere Obst ru kt ion

Frage: _Hast du dich verschluckt?

-Ja« - kann sprechen

Unfahig zu sprechen , kann eventuell nicken

Hast du einen Erstickungsanfall? « Andere Zeichen

15

-

Hustet Kann vor dem Husten einatmen

-

Vollkommen wach und be wusstseinsklar

-

Atmung horbar

-

Keuchende Atmung

-

- st ummec Hustenversuche zunehmende Eintrubung

-

Zyanose Bewusstlosigkeit

286

Kapitel15 . Padlatrische Notfalle

Zum Husten anhalten

Oberwachun g

5 Kompressionen (Thorax 1 Jahr)

Ggf. Intubation

a Abb. 15.1. Algorithmus beiObstruktion der Atemwege durch Fremdkiirper

sollte jedes Mal wenn der Atemweg frei gemacht wird, der Mund des Opfers schnell nach irgendeinem Fremdkorper inspiziert werden, der teilweise ausgestoBen worden sein konnte (D Tab. 15.3). Beim noch nieht bewusstlosen Patienten mit schwerer Obstruktion sollten zuerst Ruckenschlage durchgefiihrt werden.

Riickenschlage beim Saugling 1 Jahr Die Ruckenschlagc sind effektiver, wenn das Kind in eine Kopftieflage gebracht wird. Ein kleines Kind kann wie ein Saugling auf dem Schof des Heifers ge!agert werden. Falls dies nicht miiglich ist, das Kind in eine vorniibergebeugte Position bringen und die Ruckenschlage von hinten verabreichen. Falls es nicht gelingt, den Fremdkorper mit den Ruckenschlagcn zu entfernen, sollten bei Sauglingen Thoraxkompressionen und bei Kindern abdominelle Kompressionen angewendet werden.

287

15.4 · Obstruktion der unte ren Atemwege

Thoraxkompression beim Saugling oder Kleinkind 1 Jahr Abdominelle Kompre ssionen (Heimlich-Manover) durfen nicht bei Sauglingen du rchgefiihrt werden. Hinter dem Kind stehen oder knien , die Arme unter die des Kindes legen und seinen Rumpf umfassen. Faust ballen und diesc zwischen Nabel und Ende des Brustbeins platzieren. Die Faust mit der and eren Hand greifen und kraftig nach innen und oben geriehtet ziehen. Bis zu 5-mal wiederholen Der Dru ck darf nieht auf das Xiphoid oder den unteren Brustkorb ausgeubt werden: dies konnte abdominelle Verletzungen veru rsachen. Bleibt die Entfernung des Fremdkorpers auf diese Weise ohne Erfolg, sollten Mund und Rachen inspiziert werden. Wenn der Fremdkorper hier nicht entfernt werden kann , muss die Beatmung und/oder Intub ation erfolgen. Es muss auch an eine supraglottische Lage des Fremdkorpers gedacht werden . Beim bewusstlosen Patienten kann die Inspektion des Hypopharynx wahrend einer Laryngoskopie die Extraktion des Premdkorpers aus pharyngealer oder laryngealer Lage mit einer Magill-Zange erlauben. I Falls eine Maskenbeat mung ineffektiv bleibt, wird der Patient intubicrt. Zuweilen gelingt es, wahrend der Intubat ion, den Frerndkorper aus

15

der Trachea tiefer zu schieben, urn so zumin dest eine Lunge beatmen zu konnen. Der Versuch der Beatmung kann eventuell hohe Beatmun gsdr iicke und eventuell eine Exspirationsunterstutzung durch Thoraxkompr ession erfordern . Auf eine forcierte Beatmung miissen stets eine stationare Bronchoskopie und der Ausschluss eines Pneumoth orax folgen. Ein bewusstloses Kind wird 5-mal beatmet, bevor mit der Herzdruckmassage begonnen wird. Anschliellend werden ubliche Basic-Iife-support-Mafsnahrnen durchgefiihrt (~ Kap.6).

15.4

Obstruktion der unteren Atemwege

Die zwei haufigsten Griinde fur eine untere Atemwegsobstrukti on beim Kind umfassen den akuten schweren Asthm aanfall und die obstruktive Bronchitis/Bronchiolitis. Dabei tritt die obstruktive Bronchitis/Bronch iolitis iiberwiegend bei unter 1jahrigen Kindern auf, wahrend Asthma ublicherweise auf Kinder >1 [ahr beschrankt ist.

Asthma bronchiale Definition Asthm a ist eine chronisch entzundli che Erkrankung der Aternwege, charakt erisicrt durch eine bronchi ale Hyperreagibilitat und eine variable Atemwegsobstruktion. Asthm a bron chiale ist durch eine akut auftretende Atemwegsobstruktion gekenn zeichnet, die ohn e stru kturelle Veranderung uber viele Jahre hinweg komplett reversibel ist. Die Atemwegsobstruktion im Rahmen der chronisch obstruktiven Bronchitis und des Lungenemphysems hingegen ist durch eine progrediente Zerstorung von Lungengewebe mit Elastizitatsverlust und instabilen Bronchien gekennzeiehnet. Diese fuhren zu einer nur teilweise reversiblen persistierenden Atemwegsobstruktion. Die akute Obstruktion des Asthma bronchiale ist bedingt durch eine aktive Konstriktion der Bronchien durch hypertrophierte glatte Muskulatur, ein Odern der bronchialen Schleimhaut und die

288

Kapitel15 . PadiatrischeNotfalle

ubermafsige Bildung zahen Sekrets. Dazu ist eine gesteigerte Reagibilitat des Bronchialsystems obligat, die allerdings auch bei anderen entziindlichen Lungenerkrankungen auftritt.

Bei Sauglingen und Kleinkindern handelt es sich haufig um eine infektgetriggerte, rezidivierende, obstruktive Ventilationsstorung. Erst spater kann dann eine allergische Genese im Vordergrund stehen.

Allergisches Asthma Allergien sind der starkste pradisponierende Faktor bei der Entwicklung von Asthma im Kindesalter. Es besteht eine genetisch bedingte Bereitschaft, gegen Umweltallergene (z. B. Pollen, Hausstaubmilben oder Tierproteine) gerichtete Igfi-Antikorper zu produzieren. Allergene konnen allerdings auch im Erwachsenenalter eine Rolle spielen.

Epidemiologie Asthma ist eine der haufigsten chronischen Erkrankungen, die bei ca. 10% der kindlichen und 5% der erwachsenen Bevolkerung in Deutschland vorkommt. 1m Kindesalter ist es die haufigste chronische Erkrankung iiberhaupt.

Intrinsisches oder nichtallergisches Asthma Bei 30-50% der Erwachsenen mit Asthma sind Allergie- bzw. IgE-Antikorper gegen Umweltallergene nicht nachweisbar. Diese Form des Asthmas wird haufig durch Infektionen der Atemwege getriggert. Hier bestehen oft nebeneinander eine Sinusitis, eine nasale Polyposis und eine Intoleranz gegen Acetylsalicylsaure oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Mischformen sind moglich, insbesondere kann auch bei einem initial allergischen Asthma im Verlauf die intrinsische Komponente klinisch in den Vordergrund treten.

a

Diagnose

9

Wichtig Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose .

Die Symptome eines akut exazerbierten Asthmaanfalls im Kindesalter korrelieren nicht eindeutig mit dem Grad der Luftwegsobstruktion. Um eine adaquate Therapie durchfuhren zu konnen, ist es jedoch wichtig, den Schweregrad der Erkrankung einschatzen zu konnen (D Tab. 15.4).

Tab. 15.4. Schwereg rade des Asthmaanfa lls

Moderat

Keine klin ischen Zeichen des schweren oder lebensbedrohenden Asthmaanfa lls

Mittelschwer

Schwer

Unfahig einen langeren Satz in einem

Unfahig zu sprechen oder Nahru ng aufzuneh -

Atemzug zu vollenden

men

Einziehung des Thorax. Einsatz der Atemh ilfsmuskulatur

Orthopnoe. Arme seitlich abgestlitzt

Atem freque nz 5 Jahre) Atem frequenz 5 Jahre)

Puis > 120/m in (>5 Jahre)

Puis < 130/ mi n (2-5 Jahre)

Puis > 130/min (2-5 Jahre) 5.0280% " des

Peak-Flow 1.0, so bedeutet dies. dass die Risikoerh6hung durch den betreffen den Fakto r signifikant ist; ist es 80%): meist mit suizidaler Absieht (sui zidaIlMedikamente: ca. 60%, akzidentell/Drogen: 20-30%, gewerblich: ca. 3-5%)

Kinder (ca. 10-20%): meist akzidentielle Ingestionen (Med ikamente: 25%, Pflanzen: 24%, Waschmittel: 11%, Kosmetika: 6%), meist Kinder 35 "C gilt die normale Medikamentendosierung.

326

Kapitel18 • Thermische Verletzungen

Der Patient sollte maximal immobilisiert werden, urn ein After-drop-Phanomen zu vermeiden: Einstrom kalten Blutes aus der Peripherie (Bergungstod) .

Symptomatik/Klinik Stoffwechselsteigerung Muskelzittern Gestorte Vigilanz Arrhythmie Herz- Kreislauf-Stillstand Bei der EKG-Ableitung durch Elektroden kann es aufgrund der Hypothermie zu Ableitungsschwierigkeiten kommen. Die Verwendung von Nadelelektroden ist zu erwagen .

Therapie/MaBnahmen Bei Herz- Kreislauf-Stillstand: BLS; ALS-Ma6nahmen Kalte oder nasse Kleidung sollte entfernt werden Warrnung sollte passiv mittels Decken und Aufenthalt in einem warmen Raum erfolgen Bei schwerer Hypothermie oder im Kreislaufstillstand sind aktive Erwarrnungsmafinahmen notwendig. Hier sind warme Infusionslosungen oder eine Konvektion warmer Luft sehr effektiv Eine weitere invasive Erwarmung ist nur innerklinisch moglich: mit gastrischer, peritonealer oder Blasen-Lavage mittels warmer Fliissigkeit oder einem extrakorporalen Bypass Bei Patienten mit Hypothermie und HerzKreislauf-Stillstand ist ein extrakorporaler Bypass die einzig sinnvolle Moglichkeit. Dies sollte bei der Auswahl der Zielklinik berucksichtigt werden . Wahrend der Erwarrnung wird aufgrund der sich ausdehnenden Kapazitatsgefafleeine gr06e Menge an Volumen benotigt

9

Wichtig Nobody is dead until he is warm and dead.

Besonderheiten Eine Hyperthermie sollte wahrend und nach der Aufwarrnphase vermieden werden. Auch fur einen Patienten nach hypothermisch bedingtem Kreislaufstillstand besteht bei einem Rose die Indikation fur eine milde Hypothermie.

18.2

Erfrierung

Einleitung/Definition Wenn einzelne Korperteile oder Korperregionen intensiver Kalte ausgesetzt werden, kann es zu 10kalen Erfrierungen kommen.

Pathophysiologie Anhangig von: Au6entemperatur Art der Einwirkung Geschwindigkeit der Einwirkung Dauer der Kalteeinwirkung

Symptome/Klinik Von Erfrierungen besonders betroffen sind: Akren (Finger, Zehen, Nase, Ohren) Erfrierung I. Grades:

Wei6-blaulich marmorierte Haut, bedingt durch die Vasokonstriktion Bei Wiedererwarmung tritt durch die vermehrte Durchblutung eine Rotung und Schwellung ein Erfrierung II. Grades:

Haut ist blau-rotlich verfarbt Schadigung der Kutis und Subkutis mit Blasenbildung Bei Wiedererwarrnung tritt Plasma in die Blasen ein Es bilden sich schmerzhafte Frostbeulen und GewebeschweUungen

327

18.3 . Sonnenstich, Hitzeersch6pfung, Hitzschlag

Erfrierung III. Grades:

Die Haut ist blass-blaulich verfarbt und bildet schwarze Nekrosen aus Es bilden sich ausgedehnte Blutblasen Die Hautnerven in der Subkutis sind geschadigt und es wird eine GefUhllosigkeit und Schmerzfreiheit beschrieben Bei Wiedererwarrnung konnen sich die Gefa6spasmen aufgrund Thrombosen, Intima sowie Medianekrosen nicht mehr losen. Es kommt zum Absterben der entsprechenden Region.

Therapie/MaBnahmen

Langsame und behutsame Wiedererwarrnung der betroffenen Korperregion Da haufig der Korperstamm auch hypotherm gewordenist, erreicht man mit einer Wiedererwarmung des Korperstammes auch eine Erwarrnung der erfrorenen Region Analgesie

18

Therapie/MaBnahmen

Erhohter Oberkorper Kiihle Umgebung Kalt-feuchte Kompressen oder Coolpack fiir den Nacken

Hitzeerschopfung

Einleitung/Definition Die Hitzeerschopfung ist ein Versagen der Kreislaufregulation infolge hitzebedingten Volumenverlusts durch Schwei6. Pathophysiologie

Durch Wasser und Elektrolytverluste kommt es zu einer Dehydratation Vorwiegend ist hier eine extrazellulare Dehydratation mit Kochsalzmangel Hypotone oder hypertone Dehydratation Begiinstigend konnen diuretische Medikamente der Regelmedikation sein Erbrechen und Diarrho Symptome/Klinik

18.3

Sonnenstich, Hitzeerschepfunq, Hitzschlag

Sonnenstich

Einleitung/Definition

Langer andauernde direkte Sonneneinstrahlung auf den ungeschiitzten Kopf. Pathophysiologie Die direkte Einstrahlung fuhrt zur Hirnhautreizung und St6rung der Blut-Hirn-Schranke Betroffen sind Sauglinge, Kinder, Schulkinder und Menschen mit wenig Kopfbehaarung Symptome/Klinik

Hochroter, hei6er Kopf Unruhe Kopfschmerz Ubelkeit Erbrechen Evtl. Meningismus

Zunachst feuchte, gerotete Haut Spater blasse und kaltschwitzige Haut Verminderter Hautturgor Kopfschmerzen Erbrechen Durstgefuhl

Somnolenz Therapie/MaBnahmen

Oberk6rperhochlagerung Sicherungder Vitalfunktionen Kiihle Umgebung (Schatten) Wenn bewusstseinsklar: ausreichend Trinken lassen Wenn bewusstseinsgetriibt: i.v.-Zugang und kristalloide Fliissigkeit

Hitzschlag

Einleitung/Definition Eine seltene und ausgesprochen gefahrliche Erkrankung, bei der es durch Versagen der korper-

328

Kapitel18 • Thermische Verletzungen

eigenen Temperaturregulation zu einem lebensbedrohlichen Anstieg der Korpertemperatur kommt.

Pathophysiologie Betroffen sind uberwiegend altere Patienten, Sauglinge und Kinder nach langerer korperlicher Anstrengung in feuchtwarmer Umgebung. Die Warmeproduktion iibersteigt bei korperlicher Anstrengung die Moglichkeit der Warmeabgabe bei feuchtschwiilem Klima. Erkrankungen (Diabetes oder Psychopharmaka) verursachen entweder seiber ein Flussigkeitsdefizit oder verh indern das Schwitzen zum Temperaturausgleich.

Symptome/Klinik Hitzschlag oder Sonnenstich Haut ist warm, gerotet durch periphere Vasodilatation Atemfrequenz erhoht, aber flach Bewusstseinseintriibung Krampfanfall Eine Schwei6bildung findet nicht mehr statt

Therapie/MaBnahmen Lagerung in schattiger, kiihler Umgebung Kleidung entfernen ° z-Gabe Aktiv mit kalten Tiichern oder Coolpacks abkiihlen i.v.-Zugang mit Applikation kiihler Infusionen Das Befeuchten der Haut mit Alkohol beschleunigt die Abkiihlung

18.4

Verbrennungen

Einleitung/Definition Verbrennungen entstehen durch thermische, chemische oder physikalische Einwirkungen, durch Strom oder auch durch eine Kombination dieser Ursachen. Ihr Anteil an allen Notfalleinsatzen liegt unter 2%. Etwa 75% der Verbrennungen ereignen sich im hau slichen und im Freizeitbereich, etwa 20% sind Arbeitsunfalle. Rund 5% aller Brandverletzungen entstehen bei Suizidversuchen.

Durch Vorbeugung und eine konsequente Aufklarung von Bevolkerung und Beschaftigten ist die Zahl schwerer Verbrennungen in den vergangenen Iahren allerdings riicklaufig, Weil insgesamt wen ig Verbrennungen vorkommen und sie zu dramatischen Krankheitsbildern fuhren konnen, ist ein klar gegliedertes Behandlungskonzept fur den Notfallmediziner dennoch unabdingbar.

Pathophysiologie Ab der kriti schen Korpertemperatur von rund 41°C werden die Haut und ihre Anhangsgebilde zerstort, Es entstehen irreversible Schadigungen. Steigt die Temperatur auf mehr als 50°C, koagulieren die in der Haut und in den Hautanhangsgebilden enthaltenen Proteine. Durch den Integritatsverlust der Haut kommt es zu einem Fliissigkeitsverlust und zu einer Freisetzung korpereigener Substanzen, die das Gesamtbild des Schocks initiier en (D Tab. 18.1). Fur den akuten Notfall ist der Verbrennungsschock von besonderer Bedeutung. 1m weiteren Verlauf kann sich daraus die Verbrennungskrankhe it entwickeln. Die Verbrennungskrankheit ist eine Sekundarkrankheit. Die Ausschiittung von Mediatoren wie Kininen , Prostaglandinen und Histamin nach einer Gewebsschadigung fiihrt durch die Permeabilitatsstorung (scaptllary leak«) zur Ausbildung eines Oderns. Als Besonderheit gelten tiefergradige Verbrennungen durch Flammen bzw. durch langeren Kontakt mit hei6en Flachen, Es entstehen geringer ausgepragte Odeme und Exsudationen als

a

Tab. 18.1. Verbrennungsgrade

Stufe

Temperatur [DC]

Grad I

45

Epiderma l

Grad lla

45-55

Oberflachlich dermal

Grad lib

>55

Tiefdermal

Grad III

>100

Grad IV

Hautabschnitt

Subdermal Muskeln. Knochen

bei oberflachlichen intradermalen Brandwunden. Dies lasst sich durch die Koagulationsnekrose und die Unterbrechung der Mikrozirkulation bei tiefer Gewebezerstorung begriinden. Erhebliche Mengen an Korperwasser gehen dem zentralen Kreislauf uber das »capillary leak . verloren, ebenso wie iiber die Wundflache. Der Prozess fuhrt zu einer Verminderung des Wasseranteils im Blut. Hypovolamie durch massive Elektrolyt- und Fliissigkeitsverschiebung erzeugt eine Hamkonzentration (Viskositatsanstieg) mit Sludgebildung. Die onkotische Kraft der ausgetretenen Proteine bringt einen weiteren intravasalen Fliissigkeitsverlust in Richtung Interstitium mit sich . Der Fliissigkeitsverlust im zentralen Blutkreislaufhat Hypovo lamie und Hypotonie im Organismus zur Folge. Hierdurch entstehen eine massive Einschrankung der Mikrozirkulation und eine konsekutive Abnahme der Organperfusion. Unterstiitzt wird dieser Vorgang durch die Ausschiittung korpereigener Katecholamine. Auf zellularer Ebene entsteht eine metabolische Azidose. Multiorganversagen und die Sepsis sind primare Folgen.

18

329

18.4 · Verbrennungen

Die Beteiligung des verbrannten Gewebes wird in % KOF angegeben. Nach der Neunerregei von Wallace (D Abb. 18.1) ist eine schnelle und orientierende Einschatzung der Verletzung moglich.

o

Wicht ig Die Ausde hnung der Verbrennung wird praklinisch meist trberschatzt. die Verbrennungstiefe meist unterschatztl

Sind nur Teile des Korpers beteiligt, gilt: Handflache des Patienten ohne Finger Korperoberflache

= 1% der

Bei Kindern werden Verbrennungen wegen der veranderten Korperproportionen nach dem LundBrowder-Schema eingeteilt (D Tab. 18.2).

Symptomatik/Klinik Wichtig ist die Abschatzung der verbrannten Korperoberflache (KOF) . Davon hangt nicht nur der Umfang der praklinischen Infusionstherapie ab, sondern auch die Auswahl der Zielklinik. Fiir diese Entsc heidungen ist auch die Tiefe der thermischen Einwirkung von Bedeutung.

Schiitzung des VerbrennungsausmaBes Abhangigkeitsparameter fiir das AusmaB einer Verbrennung

-

Flachenausdehnung Eindringtiefe Temperatur Einwirkdauer

a

Abb. 18.1. Neunerregel nach Wallace (Aus: GargaB et al.

Das Rettungsdienst-Lehrbuch, 8. Auflage. SpringerVerlag, Heidelberg) [2007]

330

Kapitel 18 • Thermische Verletzungen

a

Tab. 18.2. Lund-Srowder-Sc hema bei Kindem

Kiirperteil

Neugeborene (%)

1 Jahr [%)

5 Jahre [%)

10Jahre [%]

15 Jahre [%)

Erwachsene (%)

Kopf

19

17

13

11

9

7

Hals

2

2

2

2

2

2

Rumpfvom

13

13

13

3

13

13

Rumpf hi nte n

13

13

13

13

13

13

Seide Oberarme

8

8

8

8

8

8

Seide Unterarme

6

6

6

6

6

6

Seide Hande

5

5

5

5

5

5

Gesall

5

5

5

5

5

5

Seide Obersche nkel

11

13

16

17

18

19

Seide Untersc henkel

10

10

11

12

13

14

8eid e Hi lle

7

7

7

7

7

7

Genital

Klinische Einteilung der Verbrennungstiefe Am Unfallort kann die Verbrennungstiefe nur orientierend einqeschatzt werd en. Grad 1:

Rotung . Schwellung. trockene Wund verhaltn isse

Grad 2a:

Hotunq, Blasenbildung. feuchter,

Grad 2b:

Blasenbildung. Epidermolyse. feuch -

hyp erarnischer Wundgrund

Bei mehr als 80% verbrannter Korperoberflache besteht Lebensgefahr, unterhalb 80% ist ein Uberleben des Geschehens wahrscheinlich (Verbren nungsindex nach Baux). Aktuellere Scores: Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) nach Tobiasen oder nach Zawacki erfassen noch andere die Prognose beeinflussenden Faktoren

ter und blasserWundgrund Grad 3:

Lederartig. weifle/ b raunliche Wunde .

Therapie/MaBnahmen

Nadelstichtest negativ Grad 4:

Verkohl ung. Beteiligung von Sehnen, Muskeln und Knochen

o

Wichtig Patienten haben nie einen Verbrennungsgrad allein. Obergangszonen beachten!

Die Prognose fur einen Patienten ist schlecht, wenn die Summe aus Alter und prozentualer Ausdehnung nicht mehr als 100 betragt und es sich urn einen Erwachsenen mit zweit- oder drittgradiger Verbrennung bei einem Ausmaf von 15% handelt oder urn ein Kind mit 5% Verbrennungsflache.

Sofortige Rettung der Person aus dem Gefahrenbereich Loschen brennender Kleidung Kurzzeitige Kaltwassertherapie (Temperatur 1O-20°C) ist nur als Mallnahme der Selbstund Laienhilfe zu verstehen (Schmerztherapie und Ableitung der primar vorhandenen Dberwarmung)! Durch Laienhelfer begonnene Kaltwasserbe handlung ist nach Eintreffen des Rettungsdienstes beendet (maximale Dauer 10 min seit Beginn durch Ersthelfer, wei! sonst die Gefahr der Unterkiihlung besteht) Protrahierte Kaltwasserbehandlung fiihrt zu kaltebedingter Vasokonstriktion (Verschlech-

18.4 . Verbrennungen

o

terung der Gewebsperfusion) und zu einem erhohtern Oz-Bedarf durch kompensatorisches Muskelzittern. Prognoseverschlechterung

331

Die Versorgung des Patienten erfolgt mittels: Dosierung

KUhlungsmaBnahmen korreliert mit der Progno-

Baxter-Zellner-Schema: 1 ml Ringer-Laktat x kg KG x % KOF in den ersten 4 h oder:

severschlechterung. In keinem Fall darf die KUh-

-

Cave Die Senkung der Korperkemtemperatur durch

lung die notarztllchen MaBnahmen verzoqern!

Entfernung der verbrannten und leicht losbaren Kleidung, mit der Haut verklebten Stoff belassen und rundherum wegschneiden Keine praklinische Reinigung der Wundfliiche! Zugige und vollstiindige Untersuchung auf Begleitverletzungen! (Gefahr des Fixierungsfehlers) Abschatzung des Verbrennungsausmafses und der Tiefe (entscheidend fur Therapie und Logistik) Sterile Wundabdeckung - Metalline Folie: Verklebt nicht mit Wundgebiet, reflektiert Warrne - Water-Gel: Sorgt fur Kuhlung des geschadig ten Gebietes und resorbiert Wundsekret - Burn-Pack: Dient der Abdeckung des Wundgebietes und verfiigt tiber eine membranartige Eigenschaft, die das Wundsekret in eine Schaumstofflage abflielien lasst Sicherung der Atemwege und eine adaquate Oxygenierung (Oj-Gabe) sind obligat (Gefahr der CO -Intoxikation benicksichtigen) Keine Neutralisationsversuche bei Unfallen mit chemischen Substanzen, weil dadurch Reaktionswarrne entstehen kann!

Volumentherapie Zur Flussigkeitstherapie bei Verbrennung werden dem Patienten ein bis zwei grofllumige Zugange angelegt , am besten in nicht verbrannten Zonen. Ansonsten muss en die Zugange mit einer Annaht fixiert werden (Locher in den Flugelchen der i.v.-Zugiinge nutzen). Auf einen i.v.-Zugang distal einer zirkularen Verbrennung an einer Extrernitat sollte wegen des verminderten venosen Abstromes verzichtet werden. Fur einen zentralen Venenzugang besteht praklinisch keine Indikation (Infektionsrisiko). Er sollte Ultima ratio sein.

18

-

Parkland-Baxter-Schema: 4 ml/% verbrannte Korperoberflache/ kg KG/24 h 50 % davon in den ersten 8 h. die weiteren 50% in den rest lichen 16 h

Die ideale Losung zur Infusionstherapie wird zur Zeit noch kontrovers diskutiert. Zunachst sollte gemaf den giiltigen Empfehlungen Ringer -Laktat oder jede andere Vollelektrolytlosung innerhalb der ersten 24 h appliziert werden. Kolloide sind weniger empfehlenswert. Sie stromen wegen des »capillary leak« aus dem Kapillarbett in das Gewebe und konnen das ohnehin entstehende Verbrennungsodern somit verstarkenl Zielgrofien fur die Volumentherapie beim Erwachsenen: HF 80 mmHg - Faustregel: ein 75 kg schwerer Erwach sener mit 50% Verbrennungsausrnafl erhalt 1000 ml Ringer-Laktat pro Stunde. - Vorsicht bei Kindern! Hier neigt man eher zu Volumenuberlastung! - Der tatsachliche Volumenbedarf ist meist etwas hoher als der errechnete, weil der Grundumsatz nicht berucksichtigt wird! - Bei einer Kombination aus Verbrennung und mechanischem Trauma ist eventuell der Einsatz kolloidaler Losungen notwendig

AnalgesielAnasthesie Starkste Schmerzen werden durch groflfldchige Verbrennungen 2. Grades verursacht. Wei! bei Verbrennungen 3. Grade s auch nozizeptive Strukturen zerstort werden, tun sie haufig weniger weh

332

Kapitel18 • Thermische Verletzungen

Schnelle und adaquate Analgesie durch bedarfsadaptierte Titration eines Opiates Dosierung -

Morphin: 5-10 mg i.v,

-

Piritramid: 7,5-15 mg i.v,

-

Fentanyl: 0,05-0,1 mg i.v,

-

Ketamin/Midazolam: Kom b inat ion

-

Ketamin: 30- 100 mg i.v,

-

Midazolam: 2-5 mg i.v.

Neben dem Atemstillstand oder der Schnappatmung ist eine anhaltende Bewusstseinsstorung (GCS 10%bei uber SO-Jahrigen oder bei Verbrennungen von Gesicht, Hand, Fun. Genital. Gelenke

Drittgrad ig

>10%

Zweit- bis drittgradig

>10% oder bei Verbrennungen von Gestcht , Hand. Fun.Genital, Gelenke

Sowie bei Inhalationstrauma, Begleitverletzungen und signifikanten Vorerkrankungen, wenn die Verbrennung das groBte Trauma ist

Literatur

Inhalationstrauma

9

Wichtig Bei Unfallen mit heil3en und toxischen Stoffen, mit Rauch, Gas oder Aerosol, bei Explosionen sowie bei Unqhicken in geschlossenen Raumen immer an ein Inhalationstrauma denken!

Die Schwere des Inhalationstraumas hangt dabei von dem verbrannten Material, der Dauer der Exposition sowie der Konzentration und der Loslichkeit der Substanzen ab (hierzu mehr in ~ Kap. 8.5).

Literatur Deutsche Gesellschaft turVerbrennungsmedizin (DGV): http:// www.verbrennungsmedizin.de ERe-Manual Advanced Ufe Support, 5th edition,2006 Gorgaf3 et al.(2007) Das Rettungsdienst-Lehrbuch, 8. Auflage. Springer, Heidelberg Leitlinien der deutschen Gesellschaft fUr Verbrennungschirurgie

333

18

19 Physikalisch-chemische Notfalle s.

Wiese

19.1

Strornunfalle

19.2

Ertrinkungsnotfall

19.3

Tauch- und Oberdruckunfall

19.4

Sauren-Lauqen-Veratzunqen

19.1

- 335 - 338 - 341 - 344

Stromunfalle

Verletzungen durch e1ektrischen Strom sind relativ selten, stellen aber potenziell lebensgefahrliche Multisystemverletzungen mit hoher Morbiditat und Mortalitat dar.

Definition Stromverletzungen werden durch direkte Wirkungen des Stroms auf Zellmembranen und die glatte Gefafsmuskulatur verursacht. Die thermische Energie, die mit Hochspannungsverletzungen einhergeht, verursacht zudem Verbrennungen. Faktoren, die die Schwere von Stromverletzungen bestirnmen, sind: Art des Stroms (Wechsel- oder Gleichstrom) Einwirkende Energie Widerstand Weg des Stroms durch den Patienten Plache und Dauer des Kontakts Der Hautwiderstand wird durch Feuchtigkeit herabgesetzt und so das Verletzungsrisiko erhoht, Der elektrische Strom folgt dem Weg des geringsten Wi-

derstands: Stromleitende neurovaskulare Strange in den Extremitaten sind besonders gefahrdet. Traditionell werden Unfalle in Stromunfalle mit Nieder- und solche mit Hochspannung eingeteilt. Dabei werden als Niederspannung aile Stromspannungen unter 1000 V bezeichnet, als Hochspannung aile hoheren Spannungen. Unfalle mit Niederspannung konnen durch eine Vielzahl von Mechanismen den Organismus schadigen: Der Kontakt mit Wechselstrom kann eine teta nische Kontraktion der Skelettmuskulatur hervorrufen, die die Losung von der Stromquelle verhindern kann. Myokardiales oder respiratorisches Versagen kann unmittclbar zum Tode fiihren. Ein Atemstillstand kann durch Lahrnung zentraler Steuerungssysteme der Atmung und der Atemmuskulatur hervorgerufen werden. Elektrischer Strom kann Kammerflimmern (VF) hervorrufen, wenn er das Myokard wahrend der vulnerablen Phase des Herzzyklus durchlauft (analog zum R-auf-T-Phanomen). Elektrischer Strom kann durch Auslosen eines Koronararterienspasmus auch eine myokardiale Ischamie induzieren.

336

Kapitel19 . Physikalisch-chemische Notfalle

Eine Asystolie kann primar oder sekundar als Folge eines Atemstillstandes auftreten. Demgegeniiber stehen bei Hochspannungsunfallen thermische Schaden im Vordergrund: Sowohl bei industriellen Unfallen als auch beim Blitzschlag werden oft mehrere hundert Kilovolt in wenigen Millisekunden durch den Organismus abgeleitet. Der Hauptanteil des Stroms beim Blitzschlag fliefit iiber die Korperoberflache als sog. »external flashover« . Schaden am Bewegungsapparat werden durch Stromeinwirkung und durch Sturz verursacht. Massive Muskelkontrakturen konnen zu Frakturen und Dislokationen fiihren . Muskelnekrosen, Thrombosen und Kompartmentsyndrom sind moglich. Massiver Gewebsuntergang kann eine akute tubulare Nekrose mit Nierenversagen zur Foige haben. Hochspannungsentladungen verursachen am Kontaktpunkt tiefreiehende Verbrennungen. Bei industriell bedingtem Lichtbogen sind iiblicherweise die oberen Extremitaten betroffen, wahrend der Blitzschlag vorwiegend Kopf, Nacken und Schultern trifft. Verletzungen konnen auch durch Strom iiber den Erdboden oder durch »Stromspritzer- von einem Baum oder einem anderen vom Blitz getroffenen Objekt ausgelost werden. Grofiflachige, schwere Verbrennungen sind typisch fur den Unfall m it Hochvoltstrom, kommen aber beim Blitzunfall aufgrund der extrem kurzen Einwirkzeit nur selten vor. Eine Explosion vermag ein stumpfes Trauma auszulosen.

Stromunfalle durch Blitzschlag sind selten, obwohl weltweit jahrlich 1000 Todesfalle auf diese Weise verursacht werden. Unfalle mit Niederspannung enden in etwa 3% todlich, wahrend bei Hochspannungsunfallen in bis zu 30% der Faile mit einem todlichen Ausgang zu rechnen ist. Epidemiologische Angaben zur Haufigkeit von nichttodlichen Strornunfallen sind vermutlich weit niedriger, als es dem tatsachlichen Stand entsprieht, da nicht jeder Patient erfasst wird und epidemiologische Daten in vielen Landern uneinheitlich erhoben werden. Ihre Inzidenz wird auf mehr als 70 Strornunfalle pro 100.000 Einwohner und Iahr

geschatzt. In den USA werden ungefahr 5% aller Verbrennungsfalle auf die Einwirkung von elektrischer Energie zuriickgefiihrt. Verletzungen durch technischen Strom und Blitzschlag betreffen in erster Linie Manner im 3. Lebensjahrzehnt; ein grofier Teil der Verletzungen ereignet sieh wahrend der Arbeit. Etwa 60-70% der Strornunfalle ereignen sieh durch Haushaltsstrom. In ca. 20% der Elektrounfalle sind Kinder betroffen.

Therapie

Epidemiologie

Beim Einsatzstichwort »Stromunfall- steht der grofstrnogliche Eigenschutz der Helfer anfanglich im Vordergrund. Bei Niederstromunfallen kann meistens der siehere Zugang zum Patienten durch das Rettungsdienstpersonal selbst bewerkstelligt werden. Dabei hat stets die eigene Sicherheit oberste Prioritat, Beim Niederspannungsunfall wird wie folgt vorgegangen: Abschalten der Sicherung Ausstecken von Elektrogeraten Entfernen des Patienten vom Stromkontakt

Strornunfalle verursachen jahrlich 0,54 Todesfalle pro 100.000 Personen. Die meisten Elektrounfalle ereignen sich am Arbeitsplatz und sind in der Regel Unfalle mit hoherer Spannung. Kinder hingegen sind vorwiegend zu Hause gefahrdet, wo die Spannung niedriger ist (220 V in Europa, Australien und Asien, 110 V in den USA und Kanada).

Dazu muss der Helfer von einem Erdschluss gesiehert sein. Er kann mit Hilfe eines trockenen Nichtmetallgegenstands (z. B. Holzstock) versuchen, die Stromquelle (z. B. Niedervoltstromkabel) vorn direkten Kontakt zum Patienten zu entfernen . Auch wenn die Hohe der Spannung haufig durch Warnhinweise kenntlich gemacht ist,

19.1 - Strornunfalle

muss im Zweifel bei unbekannter Spannungsquelle davon ausgegangen werden, dass es sich urn Hochspannung handelt. Hier und beim definitiven Hochspannungsunfall ist in der Regel Fachpersonal der Stromversorger erforderlich, urn den Strom sicher abzuschalten. Bis dahin ist ein Sicherheitsabstand von 10 m einzuhalten. Es wird oft ernpfohlen, sich kleinschrittig ode r durch Hiipfen fortzubewegen, wenn die Gefahr eines Stromunfalls besteht, urn so eine gefahrliche Schrittspannung zu vermeiden. Diese Mafinahmen sollten allenfalls nur zum Vergrofiern des Sicherheitsabstands genutzt werden.

9

Wichtig Keinesfalls sollten sich Helfer der Unfallstelle nahern, bevor diese nicht sicher spannungsfrei ist.

Bei der Hochspannungsunterbrechung miissen folgende MaBnahmen durch Fachleute garantiert werden: Abschalten der Stromzufuhr (Freischaltung) Riickrneldung Sicherung vor Wiedereinschaltung Uberprufung auf Spannungsfreiheit Sichtbare Erdung Nach stattgehabtem Blitzunfall ist das Beriihren des Patienten ungefahrlich. Es ist aber weiterhin das Gewitter als rnogliche Gefahrenquelle zu beriicksichtigen. Die Behandlung und Sicherung der Vitalfunktionen muss unmittelbar nach der Rettung beginnen. 1m Allgemeinen ist dabei den bekannten Richtlinien des ALSzu folgen ( ~ Kap. 6). Insbesondere bei Hochspannungsopfern kann die Behandlung von Verbrennungen im Vordergrund stehen (s. dort). Spezifische Aspekte der Stromopferbehandlung umfassen: Das Atemwegsmanagement kann beim Vorliegen von Verbrennungen im Gesichts- und Halsbereich schwierig sein. In diesen Hillen ist eine friihzeitige endotracheale Intubation angezeigt, da sich ausgedehnte Welchteilodeme entwickeln konnen, die zur Atemwegsobstruktion fiihren .

337

19

Nach Elektroverletzungen konnen SchadelHim- und Wirbelsaulentraumata auftreten. Die Wirbelsaule muss bis zur weiteren Abklarung immobilisiert werden. Insbesondere nach Hochspannungsunfallen kann fiir mehrere Stunden eine Lahmung der Muskulatur vorliegen . Wahrend dieser Phase kann eine Atemunterstiitzung notwendig sein. Kammerflimmern ist die haufigste initiale Arrhythmie nach Stromunfall mit Wechselstrom . Eine Asystolie tritt haufiger nach Stromunfallen mit Gleichstrom auf. Auch diese Rhythmusstorungen sollen unmittelbar nach den bekannten Algorithmen therapiert werden. Schwelende Kleidungsstiicke und Schuhe miissen zur Vermeidung zusatzlicher thermischer Verletzungen entfernt werden. Eine aggressive Volumentherapie ist bei grofleren Gewebezerstorungen indiziert. Eine ausreichende Urinproduktion muss aufrecht erhalten werden , urn die Ausscheidung von Myoglobin, Kalium und anderen Produkten der Gewebeschadigung zu fordern. Bei Patienten mit schweren thermischen Verletzungen sollte eine friihzeitige operative Intervention in Betracht gezogen werden. Es muss ein Sekundarcheck ( ~ Ka p. 12) vorgenom men werden, urn Verletzungen , die durch tetanische Muskelkontraktionen oder Stiirze hervorgerufen sein konnen, zu entdecken. Stromschlage konnen schwere tiefreichende Weichteilverletzungen bei relativ geringfiigigen Hautwunden hervorrufen, da der Strom den neurovaskularen Biindeln folgt. Man muss sorgfaltig nach Zeichen eines Kompartmentsyndroms suchen, das eine Faszienspaltung erfordert. Insbesondere bei Arbeitsunfallen mit Strom, aber auch beim Blitzschlag kann es zu mehreren Verletzten gleichzeitig kommen. In diesem Fall ist die Triage indiziert und friihzeitige Nachalarmierung von Rettungskraften notwendig , urn die zur Verfiigung stehenden Ressourcen moglichst effektiv einsetzen zu konnen. Ein Algorithmus fiir das klinische Management eines Stromunfalls ist in a Abb. 19.1 dargestellt.

338

Kapitel19. Physikalisch-chemische Notfalle

Stromabschaltung durch Fachpersonal

· Stromfluss Hand-zu-Hand · Stromfluss via nasse Haut · Tetanische Kontraktion •Verbrennung • GCS < 15

· Amnesie • Kopfschmerzen

· Hb, Hk, Leukos,Thrombos, •Quick, PIT, Na, K, Ca, Krea •Troponin, CK, CK-MB • H'st,AST, ALT, Bili · Lipase, Amylase

• Sehsto runq en • Horstorunqen

•Schwindel • Obelkeit,Erbrechen · Paresen, Parasthesien · Kompartmentsyndrom · Thrombosen • Angina pect. • Palpitationen • Dyspnoe • Path. Laborwerte •Vorerkrankungen? (

Entlassung

(

a Abb. 19.1. Algorithmus fUr dasklinische Management eines Stromunfalls

19.2

Ertrinkungsnotfall

In Europa ist Ertrinken als unfallbedingte Todesursache haufig. Die wichtigste und schwerwiegendste Folge des Ertrinkens ist die Hypoxie. Die Hypoxiedauer ist der entscheidende Faktor fiir das Outcome des Betroffenen. Aus diesem Grund sollten Oxygenierung , Ventilation und Kreislauf so schnell wie moglich wieder hergestellt werden.

Definition Um eine Verglcichbarkeit von wissenschaftlichen und epidem iologischen Studien zu gewahrleisten, ist kiirzlich folgende Definition fur das Ertrinken vorgeschlagen worden :

»Prozess, der ineiner prirnaren respiratorischen Verschlechterung durch Submersion/Immersion in einem f10ssigen Medium resultiert. Voraussetzung fur diese Definition isteine FIOssigkelts-Luft-Barriere am Eingang der Atemwege des Opfers, weiche ein Luftholen verhindert. Nach diesem Ereignis kann das Opferlebendig oder tot sein, war aber unabhanqiq vorn Outcome in einen Ertrinkungsvorfall involviert.« Es wird ernpfohlen,die folgenden, bisher gebrauchlichen Begriffe nicht langer zu verwenden: trockenes und nasses Ertrinken, aktives und passives Ertrinken, stilles Ertrinken, sekundares Ertrinken und Ertrunken sein vs. Beinahe-Ertrunken sein. Dabei wird Immersion als das Eintauchen des Korpers bezeichnet. Damit Ertrinken auftreten

339

19.2 · Ertrinkungsnotfall

kann , miissen auch Gesicht und Atemwege untergetaucht sein. Ist der gesamte Korper inklu sive Atemwege untergetaucht, wird dies als Submer sion bezeichnet. Beim kompletten Untertauchen des Menschen in Wasser kann der Atemreiz von untrainierten Personen in der Regel nicht Hinger als 2 min unterdriickt werden. Als Panikfolge kommt es zu Wasseraspiration und Laryngospasmus. Bei fortbestehender Hypoxamie setzt Bewusstlosigkeit ein. Der Laryngospasmus lost sich bei einer Mehrzahl von Ertrunkenen wieder (85- 90%). Es kommt zur Aspiration von groBeren Mengen Wasser oder Erbrochenem . Bei lO-15% der Ertrunkenen bleibt der Laryngospasmus auch unter Bewusstlosigkeit bestehen. Traditionell wurde pathophysiologisch zwischen SiiBwasser- und Salzwasser-Ertrinken un terschieden. Neuere Unter suchungen zeigen hier allerdings kaum klinisch relevante Unterschiede. Das kann damit zusamrnenhangen, dass bei echten Ertrinkungsun fallen im Vergleich zu den tierexperimentellen Daten die Aspiratmengen deutli ch geringer sind. Das plotzliche Eintauchen in kaltes Wasser kann einen sog. Tauchreflex mit extremer vagaler Reaktion bis zum Herzstillstand zur Foige haben . Bradykardien oder ventrikulare Arrhythmien als Foige der Hypothermie sind weitere Todesursachen beim Ertrinken. Kardiomyopathi en und angeborene bzw. erworbene QT-ZeitverHingerung spielen dabei bei einigen Patienten die entscheidende Rolle.

Epidemiologie Nach Schatzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit jahrlich ungefahr 450.000 Menschen durch Ertrinken. Rund 97% aller Todesfalle dur ch Ertrinken finden sich Landern mit niedrig en und mittleren Einkommen. In westlichen Indu strielandern betrug 2002 die jahrliche Inziden z ca. 0,8 bzw. 1,45 auf lOO.OOO Einwohner. Tod dur ch Ertrinken findet sich haufiger bei jun gen Mannern und ist in Europa in dieser Gruppe die haufigste Ursache fur einen Unfalltod . Bei bis zu 70% aller Ertrinkungstode ist Alkoholkonsum beteiligt. Eine weitere Hauptrisikogruppe bilden Kinder im Alter zwischen 1-5 [ahren (ca. 10% aller

19

Ertrunkenen) und Manner allgemein (ca. 70% aller Ertrunkenen).

o

Wichtig Ertrinken ist beijungen Mannern und Ki ndern die haufiqste Ursache ftlr einen Unfalltod.

Die Dunkelziffer durfte bei den Geretteten aber noch wesentlich hoher liegen. In den USA wird die Zahl der Uberlebenden im Vergleich zu den Ertrunkenen mit todl ichem Ausgang auf bis zu 500- bis 600-mal hoher geschatzt,

Rettu ng Aile Ertrinkungsopfer mussen auf dem schnellstmoglichen und sichersten Weg an einen geeigneten Versorgungsplatz (Ufer, Boot etc.) gebracht werden, damit Wiederbelebung smaflnahmen so schnell wie moglich begonnen konnen werden. Die Rettung aus dem Wasser erfolgt mit geeignetem Gerat in der Regel dur ch die Feuerwehr oder andere in der Wasserrettung tatige Organisationen (DLRG, Wasserwacht, Wasserschutzpolizei etc.). Wenngleich in den neuen ERC-Richtlinien die Beatmung wah rend des Transports im Wasser beschr ieben wird, so fuhren solche Mafsnahmen in der Regel nur zu einer Verzogerung der Rettung und soilten im Zweifel daher unterbleiben. Sollte die Rettung zum Ufer mehr als 5 min benotigen , so kann eine I-miniitige Atemspende erwogen werden. Danach sollten keinerlei weitere Beatmungsversuche mehr erfolgen zugunsten eines mog lichst ziigigen Transportes. Eine Thoraxkompression ist im Wasser stets ineffektiv. Die Inzidenz von Halswirbelsaulenverletzungen bei Ertrinkungsopfern ist gering (ca. 0,5%). Die Immobilisation der Wirbelsaule kann sich im Wasser als schwierig erweisen und die adaquate Rettung des Opfers verzogern. Schlecht angebrachte Halskrausen konnen bei bewu sstlosen Patienten ebenfalls zu einer Verlegung der Atemwege ftihren.

340

Kapitel19 · Physikalisch-chemische Notfalle

Pulslose, nicht atmende Opfer sollten trotz poten zieller Riickenmarkverletzungen so schnell wie mogl ich aus dem Wasser gerettet werden (selbst dann, wenn keine riickenstiitzende Geratschaft (Spineboard) zur Verfugung steht). Dabei sollte versucht werden, den Hals so wenig wie moglich zu beugen und zu strecken. Eine Halsw irbel saulenimmobilisation ist nicht indiziert, wenn kein e Anzeichen fur eine traumatische Begleitverletzung bestehen oder der Unfallhergang solche moglich erscheinen lassen . Zu den Situationen, auf die dies zutrifft, zahlen ein vorangegangener Sprung ins Wasser, Traumazeichen oder Hinweise auf eine Alkoholintoxikation.

Therapie Die erste klinische Beurteilung lauft parallel zu den therapeutischen Erstma13nahmen. Neben der Erfassung der Vitalfunktionen und dem Ausschluss moglicher Begleitverletzungen erfolgt die orientierende neurologische Untersuchung und die Dokumentation des Glasgow-Coma-Scale (GCS) . 1m weiteren Verlauf schlie13t sich, ohne Ma13nahmen hoherer Prioritat zu verzogern, eine Messung der Korpertemperatur an . Mit dem Ziel, die bestehende Hypoxie zu beseitigen, ist grundsatzlich die friihzeitige Gabe von 100% O 2 indiziert.

8

Wichtig Der erste und wichtigste Schritt bei der Behandlung von Ertrinkungsopfern ist d ie Beseitigung der Hypoxie.

Die Atemwege miissen praklinisch nicht von aspiriertem Wasser befreit werden. Die Mehrzahl aller Ertrinkungsopfer aspiriert nur eine moderate Menge Wasser, die zudem recht schnell vorn zentralen Kreislauf absorbiert wird . Au13er griindlichern Absaugen sollte deshalb jeder Versuch, das Wasser aus den Atemwegen zu entfernen , unterbleiben . Besonders St613e in den Bauch mit dem Ziel, das Wasser zu entfernen, fuhren regelmaflig zu Regurgitationen von Mageninhalt oder sogar zu Verletzungen. Sie sind deshalb nur dann indiziert, wenn eine Verlegung der Atemwege eine Atem spende unmoglich macht.

Zur Atemwegssicherung muss die endotracheale Intubation als Standardverfahren gefordert werden, da unter Masken- bzw. Mund-zuMund-Beatmung 68% und unter Herzdruckmassage 86% der Patienten nach Beinahe- Ertrinken aspirieren. Eine elektive Intubation muss unter den Bedingungen einer »rapid sequence induction . mit Krikoiddruck erfolgen. 1m Fall einer Regurgitation sollte der Kopf des Opfers zur Seite gedreht und das Sekret moglichst unter direkter Absaugung entfernt werden. Bei Verdacht auf eine Wirbelsaulenverletzung ist es erforderlich, den Patienten mit mehreren Helfern unter achsengerechter Haltung »wie einen Baumstamm« auf die Seite zu rollen. Bei bewusstseinsgetriibten Patienten oder bei bestehender Dyspnoe erfolgt die kontrollierte Beatmung mit PEEP. Die Beatmung kann allerdings aufgrund einer relevant gestorten pulmonalen Compliance deutlich erschwert sein . Vor allen Dingen auch der Einsatz von alternativen Beatmungsmoglichkeiten wie der Larynxmaske kann dadurch limitiert sein. Insbesondere bei padiatrischen Patienten kann ein durch verschlucktes Wasser prall gefullter Magen uber einen Zwerchfellhochstand die Beatmung erschweren. Urn die Beatmung zu erleichtern und der trotz gesicherter Atemwege immer noch erhohten Aspirationsgefahr entgegenzuwirken , ist die Einlage einer Magensonde nach endotrachealer Intubation bereits praklinisch indiziert. Bei Herz- Kreislauf-Stillstand nach Ertrinkungsun fallen gelten die aktuellen Richtlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (~ Kap.6). Besondere Modifikationen sowohl der Basisma13nahmen (»basic life support«, BLS) als auch der erweiterten Ma13nahmen (sadvanced life support«, ALS) werden allenfall s hinsichtlich der haufig bestehenden Hypothermie gefordert (~ Kap.6). Bei einem nicht reagierenden, nicht atmenden Patienten muss ein Defibrillator angeschlossen werden. Bevor die Elektroden aufgeklebt oder aufgepresst werden, muss die Haut des Thorax so-

341

19.3 . Tauch- und Oberdruckunfall

weit abgetrocknet werden, dass kein Feuchtigkeitsfilm zwischen den Elektroden verbleibt, woriiber der Strom unkontrolliert und wirkungslos abgeleitet werden konnte . Wenn das Opfer eine Hypothermie mit einer Korperkerntemperatur von 37 "C) aktiventgegenzuwirken. Wenngle ich ein erhohter intrakranieller Druck (ICP) nach einem Ertrinkungsunfall auf eine schlechte Prognose hinweist, gibt es keinerlei Hinweise, dass die medikamentose Senkung des Iep (durch Barbiturate z. B.) sinnvoll ist.

Lungenschaden Ertrinkungsopfer haben ein hohes Risiko, bis zu 72 h nach der Submersion ein akutes Lungenversagen (sadult respiratory distress syndrome«, ARDS) zu entwickeln. Protektive Beatmungsstrategien verbessern die Uberlebensrate bei ARDS-Patienten. Die erhohte Neigung zum Alveolarkollaps durch das Auswaschen von Surfactant kann den Einsatz von PEEP oder von anderen Rekruitmentrnanovern notwendig machen, urn eine schwere Hypoxie ruckgangig zu machen. Nach einem Ertrinkungsunfall entwickelt sich haufig eine Pneumonie. Eine prophylaktische Antibiotikagabe hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen,

19

kann jedoch bei einer Submersion in schwerst verunreinigten Gewassern, wie in Kanalisationen, erwogen werden . Antibiotika konnen nach Antibiogramm oder kalkuliert gegeben werden, wenn sich in der Folge Zeichen einer Infektion entwickeln.

19.3

Tauch- und Oberdruckunfall

Tauchunfalle konnen beim Tauchen mit Pressluft oder beim Arbeiten unter Uberdruck in einer Caisson -Baustelle, wie sie z. B. dem Tunnelvortrieb oder Briickenpfeilerbau dient, auftreten. Der schwere Tauchunfall (Dekornpressionserkrankung, »decornpression illness«: DCI) ist ein lebensbedrohliches Ereignis mit zwei unterschiedlichen Pathomechanismen: Bildung freier Gasblasen in Blut und Gewebe nach langerem Aufenthalt in Uberdruck und entsprechender Inertgasaufsattigung (= Dekornpre ssion skrankheit, »decompression sickness«, DCS) oder arterielle Gasembolie (sartenal gas ernbolism«, AGE), meist auf dem Boden eines pulmonalen Barotraumas. Dabei stehen neurologische Funktionsausfalle oftmals im Vordergrund. Wahrend schwere Tauchunfalle derzeit bei Berufstauchern und Druckluftarbeitern augerst seltene Notfalle geworden sind, erhoht sich dagegen die Gefahr von Tauchunfallen durch die zunehmende Popularitat des Sporttauchens . 1m deutschsprac higen Raum wird vorn ehmlich in Seen, Stauseen und Bergseen getaucht. Deshalb konnen Notarzte und Rettungsdienstpersonal, die in der Nahe von Gewassern mit einer hohen Unterwasseraktivitat tatig sind , jederzeit mit Erkrankungen konfrontiert werden, die mit dem Sporttauchen ursachlich in Zusammenhang zu bringen sind. Dabei ent scheidet das sofortige korrekte Handeln am Unfallort , insbesondere die kontinuierliche Gabe von normobarem 0 2' iiber die Prognose und kiinftige Lebensqualitat des verungliickten Tauchers. Weiterfiihrende Mafinahmen sind die schnellstmogliche Rekompression in einer Therapiekammer mit hyperbarem 0 2 sowie die Rehydratation.

342

Kapitel19· Physikalisch-chemische Notfalle

Die medikamentose Therapie ist demgegeniiber untergeordnet und wird uneinheitlich bewertet.

Definition

9

Wichtig Tauchunfalle beruhen im Wesentlichen auf der Veranderunq desauf den menschlichen Organismus einwirkenden Umgebungsdruckes.

Der Mensch ist an eine Luftatmosphare mit einem absoluten Umgebungsdruck von etwa 1 bar adap tiert. Beim Tauchen oder wahrend Caissonarbeiten kommt es dagegen zu einer unphysiologischen Uberdruckexposition, wodurch unter bestimmten Voraussetzungen gesundheitliche Schaden fur den Organismus bis hin zum lebensbedrohlichen Notfall auftreten konnen, Dabei konnen bei einem schnellen Wechsel von einem hoheren zu einem niedrigeren Umgebungsdruck Dekompressionserkrankungen (»decompression illness«, DCI) auf-

treten. Beim Tauchen findet dieser Wechsel wahrend der Auftauchphase statt, die daher auch als Dekompressionsphase bezeichnet wird. Ein schneller Druckabfall wahrend des Auftauchens kann die Dekompressionskrankheit (»decompression sickness«, DCS) oder ein pulmonales Barotrauma mit oder ohne arterieller Gasembolie (AGE) zur Folge haben, wobei eine Kombination der Krankheitsbilder moglich ist. 1m allgemeinen Sprachgebrauch werden Begriffe wie Dekompressionsunfall, Dekompressionskrankheit, CaissonKrankheit, Taucherkrankheit oder Blaschenkrankheit haufig unprazise synonym verwendet. Abb. 19.2 gibt eine Ubersicht uber die Systematik der Tauchunfalle . Die Ausloser fur einen schweren Tauchunfall sind vielfaltig:

a

Erschopfung Hypothermie Hypoxie durch eine aufgebrauchte Atemgasreserve Verletzungen durch Meerestiere

DCI Decompression illness (Dekompressionserkrankung. Dekompressionszwischenfall)

DCS Decompression Sickness (Dekompressionskrankheit

r+

Rechts-Links -+ -Shunt (z.B. PFO )

AGE Arter ial Gas Embolism (Arterielle Gasem bolie )

~ . DCS Typ I Kutane Sympto me Muskel-Gelenkschmerz Juckreiz Mlld igkei t Lymphl>dem

a

DCS Typ II Taub heitsgefllhl symm . Kraftmind erung Par- I Hypast hesien Dyspnoe . Huste n (chokes) Innenohrsymptome (Vertigo. Ataxie . Tini tus ) zusatzl ich : Symptome wie Des I

Abb. 19.2. Systematik von Tauchunfa llen

5

-

Pneumothorax Mediastinalemphysem

Cerebrale AGE

Ze rebrale Symptomalik: Bewuss lseinstl>rung asymmetrische Kraftminderung und/o der Par- I Hypasthesien Hemiplegie Kramptanfalle

19.3 . Tauch- und Oberdruckunfall

Bewusstseinseintriibungen bis hin zum Bewusstseinsverlust aufgrund von Vorerkrankungen oder aufgrund von Atemgasintoxika tionen durch Kohlenmonoxid, Kohlendioxid, Stickstoff oder Sauerstoff Oftmal s auch Panik und Orien tierungsverlust

Epidemiolog ie Schwere Tauchunfalle sind bei Berufstauchern und Druckluftarbeitern au6erst selten. Dafiir diirften weit reichende Unfallverhiitung svorschriften der Berufsgenossenschaften und der Gewerbeaufsicht verantwortlich sein. Durch die zunehmende Popularitat des Sporttauchen s erhoht sich dagegen die Gefahr von Tauchunfallen wahrend der Freizeit. Statistiken tiber die Haufigkeit von Unfallen beim Sporttauchen sind nur unzureichend vorhanden, da es keine zentrale Erfassung der Unfalle gibt. In der Bundesrepublik Deutschland haben schatzungsweise 1 Mio. Biirger eine Sporttauchau sbildung absolviert. Statistiken der Orga nisation »Divers Alert Network- (DAN) beziffern die Inzidenz fur einen schweren Tauchunfall bei Sporttauchern in Europa auf rund 1 Zwischenfall pro 10.000 Tauchgange, Angesichts dieses Risikos und in der Annahme, dass jeder Sporttaucher in Deutschland nur 5 bis 10 Tauchgange pro Iahr durchfiihrt, muss mit 500 bis 1.000 Tauchunfallen jahrlich gerechnet werden.

Therapie Der zeitliche Zusammenhang von neurologi schen Symptomen, die auch mehrere Stunden nach einem stattgehabten Tauchgang auftreten, sollte immer die Verdachtsdiagnose eines Tauchun falls nach sich ziehen. Die wichtigste Erstmafsnahme ist die sofortige konsequent e Gabe von normobaren reinem 0 2. Die hyperbare Oxygenation als wirksames Behandlungsregime sollte schnellstmoglich eingeleitet werden, wenngleich auch eine verzogerte Therapi e wirksam sein kann . Die Therapie des schweren Tauchunfalls umfasst zunachst die Sicherung der Vitalfunkti-

343

19

onen des lebensbedrohten Tauchers nach den derzeitigen Richtlinien des European Resucitation Councils . Die fruhestmog liche Defibrillation bei entspre chender Indikation sowie die iiblichen Notfallmedikamente der Wiederbe lebung finden hier Verwendung . Handclt es sich bei dem Tauchunfall urn eine DCS, sind die Betroffenen in den meisten Fallen ansprechbar und konnen in Grenzen kooperieren. Dennoch muss gerade bei milden Erscheinungen mit einer Symptomprogredienz gerechnet werden, weshalb eine Nachalarmie rung des Notarztes insbesondere bei unklaren neurologischen Beschwerden ratsam scheint. Es muss besonders auf die schnellstmogliche Sicherung des Atemweges und der nachfolgenden 0 2-Gabe mit einer FP2 von 1,0 geachtet werden. Dies kann beim spont anatmenden Patienten nur iiber eine dichtsitz ende Atemmaske (z. B. »non rebreath ing-m ask«) oder im Idealfall mit einem Demandsystem erreicht werden . Haufig verfugen Tauchvereine oder -schulen iiber 0 2-Liefersysteme, die den im Rettungsdienst iiblichen Constant-flow-Systemen fur diese Ind ikation iiberlegen sind. Die normobare 0 2-Applikation stellt die wichtigste Sofortrnafsnahrne beim Tauchunfall dar, die sofort und ohne Zeitverlust initiiert werden sollte. Bei dieser Ma6nahme steht nicht eine mogliche Hypoxie im Vordergrund, sondern die Verkleinerung der krankheitsursachlichen Gasblasen. Es ist hierzu die Schaffung eines moglichst hohen Diffusionsgradienten sowohl fur 02 als auch die eines entgegengerichteten Diffusionsgradienten fiir N z, der in den meisten Fallen zur Bildung der Blase gefuhrt hat, notwendig. Durch die 0 2-Gabe mit einem FP2 nahe 1,0 wird N2 bei der Exspirat ion abgegeben, bei der Inspiration jedoch nicht erneut aufgenommen, so dass die Intergaselimination gefordert wird. Bei bewusstlosen oder -getriibten Patienten muss ein i.v.-Zugang etabliert werden. Zum Volumenausgleich eignen sich bei einer DCS sowohl kolloidale als auch kristalloide Infusionslosungen. Bei hochgradigem Verdacht auf eine zerebrale AGE ist auch eine gewisse Zuriickhaltung bei kristalloiden Losungen geboten.

Kapitel19· Physikalisch-chemische Notfalle

344

Der empfohlene Fliissigkeitsersatz betragt initial 1000-2000 ml in der 1. Stunde, gefolgt von einer Dauerinfusion von ca. 500 ml/h unter sorgfaltiger Bewertung von Diurese, Blutdruckverhalten und anderen klinischen Parametern. Eine orale Rehydrierung ist nur bei zweifelsfreiem Vorhandensein von Schutzreflexen empfehlenswert. Fur die spezifische Behandlung des Tauchunfalls ist kein Medikament, au6er den iiblichen im Faile einer Reanimation eingesetzten Substanzen, bewiesenerma6en wirksam. Ihre Gabe sollte deshalb unterbleiben und stattdessen ein Transport zu einer Druckkammer zur hyperbaren 02-Therapie (HBO) imitiert werden . Hierbei sollte mog lichst friihzeitig (rnoglichst noch an der Unfallstelle) Kontakt mit der nachstgelegenen Druckkammer aufgenommen werden, urn eine Verzogerung der Behandlung zu vermeiden. Es kann hierbei sinnvoll sein, in Absprache mit dem behandelnden Druckkammerzentrum, zunachst die Notaufnahme eines Krankenhauses anzufahren, urn den Patienten fur die weitere Behandlung vorzubereiten.

Hyperbare 02-Therapie (HBO) Die Therapie mit hyperbarem 02 stellt die einzig sinnvolle weiterfiihrende Therapiema6nahme dar. Das Wirkprinzip besteht darin, einen moglichst hohen Gehalt an physikalisch im Blut gelostern 02 zu schaffen. Auf diese Weise entsteht ein maximal hoher Konzentrationsgradient zwischen Blut und Gasblase, der die Elimination des Inertgases fordert, so dass die HBO- Therapie letztlich die Optimierung der als Erstmafinahme notwendigen 02Gabe bedeutet. Aile Patienten mit der klinischen Symptomatik einer DCI sollten deshalb schnellstmoglich einer Rekompressionsbehandlung mit reinem 0 2 zugefiihrt werden.

19.4

Sauren-Laugen-Veratzungen

Eine Veratzung bezeichnet eine Verletzung von Haut oder Schleirnhauten durch chemische Stoffe,

in der Regel starke Sauren oder Laugen. Der Grad der Schadigung hangt von der Art und Konzentration der atzenden Stoffe, aber auch von der Menge und Dauer der Einwirkung abo

Definition Sauren fuhren zu Koagulationsnekrosen der benetzten Haut oder Schleimhaut, wobei Zelleiwei6e denaturieren. Durch die Verklumpung der Eiwei6molekiile wird die atzende Fliissigkeit daran gehindert, tiefer in das Gewebe einzudringen. Dagegen verursachen Laugen Kolliquationsnekrosen, bei denen das geschadig te Gewebe verfliissigt wird. Hierdurch bahnt sich die atzende Flussigkeit einen Weg in die Tiefe, so dass Veratzungen durch Laugen zu ausgedehnteren Schadigungen fiihren konnen. 1m Rahmen von Veratzungen steht, ahnlich wie bei Verbrennungen, der Fliissigkeitsverlust im Bereich der Kontaktstelle im Vordergrund. Auflerdem sind viele atzende Substanzen zusatzlich fiir den men schlichen Organismus giftig. Der Flussigkeitsverlust und starke Schmerzen konnen zum Schock fiihren (hypovolamischer Schock). Bei Veratzungen im Bereich des Mund- oder Rachenraumes kann es zu Schwellungen und damit zur Verlegung der Atemwege kommen. Zusatzlich konnen beim Schlucken von Sauren oder Laugen Speiserohrenvenen verletzt werden und zu starkem Blutverlust in den Magen fuhren. Veratzungen im Augenbereich (insbesondere durch Brandkalk) fiihren oft innerhalb kiirzester Zeit zur Triibung der Hornhaut und dam it zu Erblindung.

Epidemiologie Die Ingestion von atzenden Substanzen und Frerndkorpern ist ein haufiges Problem bei Kindem im Alter von 1-4 Iahren. Fiihrende Symptome sind: Nahrungsverweigerung Speicheln Unruhe Erbrechen

345

19.4 . Sauren-Lauqen-Veratzunqen

Die Veratzung durch Sauren und Laugen zieht oft schwere Folgen wie Moti litatsstorungen, Strikturenbildung oder gar Perforation nach sich. Eine endoskopische Evaluation sollte 6-24 h nach dem Ereignis erfolgen . Ab einer zweitgradigen Veratzung muss mit evtl. notwendigen Dilatati onen von narbigen Strikturen gerechnet werden. Der Effekt einer Steroidtherapie auf die Narbenbildung ist umstritten. Der orale Nahrungsaufbau sollte nach Wiedereinsetzen der Schluckfunktion begonnen werden , ggf. kan n auch iiber ein Gastrostoma eine enterale Emahrung erfolgen . Wahrend das Verschlucken von Premdkorpern meist keine dauerhaften Probleme nach sich zieht, verursacht die Aufnahme von Sauren und Laugen oft schwere Veratzungen mit Langzeitfolgen . Die Auswirkungen hangen dabei von der Art der aufgenommenen Substanz, der Menge und der Kontaktzeit abo In den USA allein werden jahrlich etwa 100.000 gefahrliche Reinigungsmittelkontakte von Kindern unter 6 Iahren an das Poison Control Center geme!det. Zahlen fur Deutschland liegen leider nicht vor. Im Kleinkindesalter werden oft nur geringe Mengen aufgenommen, da ein unangenehmer Geschmack oder Brennen abschreckend wirken . Zu den am haufigsten im Kindesalter ingestierten Substanzen gehoren Haushaltsreiniger, anorganische Sauren und Laugen fur den Handwerksgebrauch und im gewerblichen Betrieb Kalk, Maschinenreiniger und Unkrautvernichtungsmittel. Demgegeniiber erfolgt die Ingestion atzender Substan zen (oft Sauren) im Iugendlichen- und Erwachsenenalter meist in suizida ler Absicht , weshalb sehr vie! gro Bere Mengen der Noxe aufgenommen werden und auch mogliche systemische Wirkungen durch Resorption der Substanz beachtet werden miissen , Mitt lerweile werden Reinigungsmittel mit Sicherheitsverschlussen versehen. Es kommt allerdings immer wieder vor, dass Reinigung smaterialen in Limonadenflaschen umgefullt werden, die fur Kinder somit leichter zuganglich sind und gerade alteren Kindern suggerieren, es handle sich urn ein Getrank. Daher sollte immer wieder darauf

hingewiesen werden , dass eine derartige Lagerung auBerst gefahrlich ist.

Therapie Bei der Therapie hat zunachst der Eigenschutz absoluten Vorrang. Besonders wenn Unfallursache und -hergang unklar sind, ist zunachst ein Sicherheitsabstand zu wahren, bis die Unfallstelle sachkundig freigegeben worden ist. Dabei kann das Tragen von Schutzausrustung beim Urngang mit dem Patienten noc h weiterhin notwendig sein (Schutzhandschuhe, Schutzkleidung, Schutzbrille etc.). Kann die Zufuhr der Noxe nicht gestopp t werden, muss der Patient umgehend aus dem Gefahrenbereich gerettet werden. Insbesondere bei unklarem Unfallhergang empfiehlt es sich, eine Probe des Schadstoffs fur eine spatere Analyse zu asservieren. Die Aufgabe des erstversorgenden Arztes besteht zunachst in der Sicherung der Vitalfunktionen. Im Faile einer Kehlkopfveratzung oder gar Aspiration kann eine Intubation oder Koniotomie notwendig sein. 1m Fall einer drohenden Atemwegsbeteiligung wird allgemein die Gabe von Prednisolon (3-5 mg/kg i.v.) empfohlen. Der Patient sollte niichtern belassen und bis zur endoskopischen Abklarung hydriert bzw. parenteral ernahrt werden. Bei jeglichem Verdach t auf Ingestion einer stark atzenden Substanz besteht die Indika tion zur endoskopischen Evaluation. Bei wenig aggressiven Substanzen kann ohne Symptome und Atzspuren im Mund bzw. Pharynx in der Regel auf eine Endoskopie verzichte t werden. Das Legen einer nasogastralen Sonde , Z. B. mit der Absicht einer Lavage, ist ohne Sicht kontraindiziert, da ein erhohtes Perforationsrisiko des Osophagus besteht. Das weitere Vorgehen richtet sich weitgehend nach dem Schweregrad der Veratzung, welche durch eine Osophagogastroskopie innerhalb von 6-24 h bestimmt wird . Zu einem friiheren Zeitpunkt kann das Ausmaf der Schadigung meist noch nicht festgelegt werden.

19

346

Kapitel19· Physikalisch-chemische Notfiille

Augenveratzung Bei Veratzungen des Auges hat die sofortige , ausgiebige Spiilung und Entfemung der Atzsubstanz am Unfallort vor allen anderen Ma6n ahmen Vorrang , rnoglichst unter Ektropionieren der Lider, auch wenn das Ausmaf der Veratzung zunachst nicht bedrohlich erscheint. Dabei kann man sich spezieller Augendu schen bedienen, doch auch Ringerlosung z. B. iiber ein abgeschnittenes Infusionssystem kann gute Dienste leisten. Die meisten Veratzungen und fur den Erhalt des Auges gefahrlichsten, geschehen durch Laugen oder Substanzen wie Zement, die mit der Tranenfliissigkeit alkalisch reagieren . Es kommt zur Kolliquationsnekrose des Gewebes. Laugenbestandteile dringen dabei tiber langere Zeit in das Gewebe ein und verursachen tiefe Hornhautnekrosen, Iritis, Cataracta complicata, Sekundarglaukom. Daher die Notwendigkeit einer sofort igen, iiber Stunden dauernden Spiilung, u. U. friihzeitige operative Intervention. Saureveratzungen bilden einen oberflachlichen Schorf und entwickeln sich nicht weiter in die Tiefe. Ihre Prognose ist im Allgemeinen besser als die der Laugenveratzungen,

Gastrointestinale Veratzung Wahrend Erwachsene, die akzidentell oder suizidal atzende Substanzen oral aufgenommen haben, dariiber selbst berichten konnen, wird der Unfallhergang einer gastrointestinalen Veratzung bei Kindem selten beobachtet. Allenfalls wird ein Kind mit dem geoffneten Behalter und umgebenden Spuren vorgefunden. Es sollte daher eine umgehende Mundinspektion erfolgen, urn anhand evtl. Spuren im Mundbereich eine orale Aufnahme zu verifizieren. Allerdings schlie6en fehlende Atzspuren im Mund eine Ingestion nicht aus. In der Anamnese muss genau erhoben werden, welche Substanz wann und in welcher Menge aufgenommen wurde. Informationen iiber die Situation bei Auffinden eines vergifteten Kindes und dessen bereits bestehende Symptomen sind wichtig, urn die Wahrscheinlichkeit einer Ingestion abzuschatzen,

Es darf weiterhin nicht vergessen werden , nach bereit s eingeleiteten Ma6nahmen zu fragen . Der Behalter mit der verschluckten Substanz sollte asserviert und in die Klinik mitgenommen werden . Eine Indikation zur stationaren Aufnahme besteht bei allen gesicherten Sauren - oder Laugeningestionen und bei unsicherer Ingestion mit Symptomen wie Salivation, Nahrungsverweigerung, Wiirgen/Erbrechen und schmerzbedingter Unruhe sowie in Zweifelsfallen. Bei gesicherter Ingestion und in allen Zweifelsfallen sollte der bewusstseinsklare Patient, bei dem kein Verdacht auf Perforation besteht , so schnell wie moglich kohlensaurefreie klare Fliissigkeit trinken. Das kann vor allem bei im Osophagus festsitzenden Trockensubstanzen hilfreich sein. Es ist kontraindiziert, den Patienten zum Erbrechen zu bringen oder mittels Gabe weiterer Substan zen eine Neutralisation durchfiihren zu wollen. Weiterh in muss gepriift werden, ob auch andere Korperteile, insbesondere Haut und Auge, mit der Substanz in Kontakt gekommen sind . Diese Stellen soUten umgehend mit vie) Wasser abgespiilt werden (s. oben).

20 Sonstige Notfiille l. Brokm ann

20.1

Urologische Notfalle

20.2

Ophthalmologische Notfalle

20.3

HNO-Notfalle Literatur

20.1

- 347 - 352

- 353

- 355

Urologische Notfiille

Einleitung

Urologische Notfalle habe in der praklinischen Notfallmedizin einen geringen prozentualen Anteil des Einsatzautkommens. Dennoch gibt es einige Indikationen firr den Notarzt, die pathophysiologische Grundkenntnisse und Untersuchungstechniken voraussetzen . Damit konnen Therapiemoglichkeiten besser erschlossen werden.

a

Tab. 20.1. Ursachen de r Makrohamaturie

Schmerzhaft

Schmerzlos

Entzu ndungen (Zystitis,

Tumor (Niere n, Nieren -

Prostatitis, Pyelonephritis)

becken, Harnleiter, Blase, Prostata, Urethra)

Koli k

Nierenzysten

Frerndk orper

Zystennieren

Emb olie

Antikoagulanzien

Traumat isch Blasenstein e

Leitsymptom: urethrale Blutung

Blutbeimengungen im Urin werden als Makrohamatur ie bezeichnet. Es sollte zwischen der schmerz haften und der nichtschmerzhaften Makrohamaturie unterschieden werden. Hierfiir kommen verschiedene Ursachen in Betracht (D Tab. 20.1).

einen Harnleiterstein, bei Gefahr einer Blasentamponade oder dem gleichzeitigen Auftreten von Temperaturen ist eine gezielte urologische Thera pie sinnvoll.

SymptomatiklKlinik Pathophysiologie

Wichtig ist die Erhebung einer ausfiihrlichen

Eine isolierte Makrohamaturie ste llt einen Befund

Anamnese:

dar, der abgeklart werden sollte. In Verbindung mit einem kolikartigen Schmerz, als Hinweis auf

Anamnese Korperliche Untersuchung/lnspektion

348

Kapitel 20 • Sonstige Notfalle

Wann kommt Blut? - Beginn des Urinstrahls? - Komplette Beimischung oder nur partiell? - Harnprobe in Klinik Sediment oder Blutkoagel?

Blutungen -

Aus dem oberen Harntrakt: Urin ist jederzeit mit Blut vermischt

-

In der Harnrohre: Erst Hamaturie, dann gelber Urin

-

Distal des Sphincter externus: Tropfende Blutung aus Meatus externus

Therapie Starke Blutung : - Stabilisierung der Vitalfunktionen - Anlage eines Spiilkatheters in der Klinik

Blasenventilstein Blasenhalsstenose Neurogen Medikamenteninduziert Reflektorisch bei Schmerzen Alkoholgenuss

Symptomatik Extreme schmerzhafte Situation bei imperativem Harndrang Harndrang Schmerzen (supra-, infrapubisch) Urin kommt tropfchenweise Palpable und druckempfindliche Harnblase Unruhe

ChronischerHarnverhalt Der chronische Harnverhalt ist von einer deutlich abgeschwachten Symptomatik begleitet. Die Blase ist sehr stark gefullt und meistens im Unterbauch gut palpabel.

Dosierung Eine begleitende Harnleiterkolik durch einen Blutkoagelabgang erfordert evtl. eine spasmoanalgetische Behandlung mit: -

Metamizol (Novalgin) 2,5 9 i.v,

-

Buty lscopolamin (Buscopan) 20 mg i.v,

Anurie Definition Unter Anurie versteht man eine geringere Ausscheidung als 100 ml iiber 24 h.

Pathophysiolgie Harnverhalt Definition Der Harnverhalt ist durch eine unmogliche Miktion bei normaler Urinproduktion gekennzeichnet. Man unterscheidet : Akut Chronisch

Pathophysiologie Die haufigsten Ursachen: Prostatahyperplasie Prostatitis

Harnrohrenstriktur

Man unterscheidet: Prarenales Nierenversagen Renales Nierenversagen Postrenales Nierenversagen Als prarenale Ursachen kommen in Betracht:

Hypovolamie Exsikkose Schock Herzinsuffizienz Elektrolytstorungen und -entgleisungen Akuter NierengefaGverschluss Tumor Bedingt durch einen gesunkenen systolischen Blutdruck kommt es zu einem verminderten Piltrati-

20.1 . Urologische Notf alle

onsdruck in den Glomeruli und dadurch zu einer verminderten Primarharnbildung. Als renale Ursachen kommen in Betracht: Glomerulonephritis Interstitielle Nephritis Niereninsuffizienz Tumoren Infektionen: Sepsis, Pyelonephritis Hepatorenales Syndrom Zystennieren Vergiftungen Als postrenale Ursachen kommen in Betracht: Steine Tumoren Harnleiterverengung Harnrohrenstriktur Peritonealkarzinose

SymptomatiklKlinik Prarenales Nierenversagen

Eine akute Anurie muss vom akuten Harnverhalt diagnostisch abgegrenzt werden . Renales Nierenversagen Meist beginnend mit Oligurie Gefolgt von Uramie Geblahtes obstipiertes Abdomen Trockene Schleimhaute Foetor ex ore: Azeton/ Ammoniumgeruch Vigilanzverminderung Postrenales Nierenversagen

[e nachdem, ob der Patient eine Radiatio hinter sich hat oder ein retroperitoneales Hamatom zur Abflussbehinderung fuhren kann, muss nach chronischen oder akuten St6rungen gesucht werden. Klopfschmerzhaftigkeit der Niere

Therapie

Da das postrenale Nierenversagen vielschichtige Ursachen hat, muss auch hier der Anamnese und d er korperlichen Untersuchung eine hohe Auf-

merksamkeit gewidmet werden . Hieraus ergeben sich unterschiedliche Therapieschritt e.

349

20

1st die Blase leer und es ergeben sich Hinweise auf ein prarenale s Nierenversagen , muss eine adaqu ate Volumentherapie initiert werden . 1st hingegen, bedingt durch einen Harnleiterstein, die Blase leer, muss hier dringend von einer Volumengabe bis zur definitiven Therapie abgeraten werden .

Nierenkolik Definition

Bei der Nierenkolik kommt es zu einem intermittierenden krampfartigen Schmerz in der Flankenregion.

Pathophysiologie

Der kolikartige Schmerz wird nicht durch die Niere, sondern vielmehr durch den Ureter produziert. Es handelt sich urn eine intermittierende spastische Kontraktion des Ureters. Bedingt durch den evtl. Zug am Mesenterium und /oder die Reizung von sensiblen Nerven kommt es auch zur vegetativen Begleitsymptomatik.

SymptomatiklKlinik

Akut und heftig einsetzender Schmer z, der meist einseitig, aber auch beidseitig vorkommen kann. Der Schmerz kann tiber die Flanke bis in die Leiste oder auch das Genitale ausstra hlen. Vegetative Begleitsymptomatik SchweiBausbruch Brechreiz

Ubelkeit Erbrechen Synkope Verminderte Darmgerausche Vorgeschichte: Urolith iasis bekannt Vitamin-D- oder Kalziumpraparate Alkalisierende Substan zen

350

Kapitel 20 . Sonstige Notfalle

Therapie Lagerung Dosierung -

Analgetika: Metamizollangsam i.v.•Butylscopo-

-

Tramal oder Piritramid (Dipidolor)

lamin 20 mg titriert oder bis zu 80 mg/24 h

2. Zeige- und Mittelfinger befinden sich jeweils seitlich des Penisschaftes. Durch manuellen Druck der Daumen wird die Glans penis durch den Schniirring der Vorhaut zuriickgedriickt.

Priapismus Einleitung/Definition

Ziigige Einweisung in die nachste urologische Klinik

Paraphimose Einleitung/Definition Unter Paraphimose, dem sog. Spanischen Kragen, versteht man die odernatose Schwellung und/oder Durchblutungsstorung der Glans penis durch eine zu enge und eingeklemmte Vorhaut hinter dem Eichelkranz.

Hierbei handelt es sich urn eine schmerzhafte Dauererektion des Penis ohne sexuelle Erregung.

Pathophysiologie Haufig liegt eine anhaltende Blutfiillung der Corpora cavernosa durch eine Blutzirkulationsstorung vor. In zwei Drittel der Faile liegt keine erkennbare Ursache vor. Ursachen:

Leukarnie Sichelzellanamie Schwellkorperinjektion Selten: Beckenvenenthrombose, Tumoren

Pathophysiologie Verursacht wird dies durch eine relative Phimose oder einen liegenden Katheter. Es kann durch die verminderte Durchblutung zur Nekrose der Glans penis und zum Vorhautgangran mit deformierender Narbenschrumpfung kommen.

Therapie Unter Analgesie sollte der Patient in eine urologische Fachklinik transportiert werden . Dort erfolgt die diagnostische Punktion und evtl. eine anschlieGende operative Versorgung .

SymptomatiklKlinik Angeschwollener Glans penis Praputialodern Schniirring im Sulcus coronarius Livide Verfarbung Starker Schmerz

Therapie Die schnellstmogliche manuelle Reposition der Vorhaut ist durchzufiihren. Ansonsten kann es zu einer Durchblutungsstorung mit Gangran der Glans penis fiihren . Fiir die manuelle Reposition gibt es verschiedene Moglichkeiten: 1. Zirkulare Kompression des gesamten Penis mit einer Hand zum Abschwellen und anschlieGendes Vorschieben der Vorhaut

Penisfraktur Einleitung/Definition Ruptur des Corpus cavernosum durch Quetschung oder Abknickung des erigierten Penis.

Pathophysiologie Ein Zerre iGen des Corpus cavernosum iiberwiegend im erigierten, selten im schlaffen Zustand

SymptomatiklKlinik Penis/Skrotalhamatom

351

20,1 . Urologische Notfalle

Therapie Analgesie Umgehende Diagnostik und ggf. operative Therapie in urologischer Fachklinik

Akutes Skrotum Bei Schmerzen und/oder Schwellung des Skrotals im Leistenbereich Ursachen: Epidymitis Hodentorsion Hydatidentorsion Orchitis Tumoren Trauma Hernien

Hodentorsion Einleitung/Definition Verdrehung des Samenstranges. Am haufigsten tritt eine Hodentorsion zwischen dem 15.-20. Lebensjahr auf.

Pathophysiologie Durch die Drehung des Samenstranges (media l oder lateral) kommt es zu einem gestorten venosen Abstrom und/oder zu einem gest6rten arteriellen Zustrom und dam it zu einer hamorrhagischen Infarzierung.

SymptomatiklKlinik Plotzlicher Schrnerz, der iiber die Leiste bis in das Abdomen ausstrahlt (Mesenterium) und mit Ubelkeit und Erbrechen auftreten kann. Der Hodensack ist meist geschwollen und verfarbt, wobei der betroffene Hoden fixiert und hochstehend erscheint. Deutliche Druckdolenz des Hodens.

o

Wichtig Prehn-Zeichen: Schmerzerh6hung beim Anheben des Hod ens. Das Prehn-Zeich en kann

20

auf di e Diagnose hinweisen, ist je doch kein Bew eis dafUr.

Therapie Die haufigste Drehrichtung der Torsion soli nach medial sein, so dass die therape utische Drehrichtung nach lateral ware. Da die Drehrichtung der Torsion praklinisch nicht eruiert werden kann , sollte eine sofortige Einweisung zur sonografischen Diagnostik und anschlieBenden operativen Therapie erfolgen. Medikamentose Therapie: Metam izol, Pritramid

Epidymitis Einleitung/Definition Haufig eine Entziindung des Neben hodens durch infravesikale Obstruktion, Sphinkterverschlussdefizit oder eine neurogene Blasenentleerungss torung. Vorwiegendes Auftreten im mittleren bis hoheren Lebensalter.

SymptomatiklKlinik Schwellung und Rotu ng des Hodens mit druckdolentem und vergrofsertem Nebenhoden. Im Spatstadium kommt eine schmerzhafte Skrotalhaut hinzu.

Nierenstielabriss Einleitung/Definition Die Niere ist bei stumpfen und penetrierenden Verletzungen des Abdomens und der Flanke haufig mitbetroffen ( ~ Kap. 10).

Urosepsis Einleitung/Definition Septikamie mit Erregern aus dem Urogenitaltrakt Haufig gram negatives Erregerspektrum

352

Kapitel 20 . $onstige Notfalle

Pathophysiologie Ursachen: Abszess Nephritis Prostatitis Epidymitis

SymptomatiklKlinik Rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes Hypotonie, Tachykardie, Oligurie, Anurie, Temp. >39,0 °C, Schiittelfrost, Unruhe, bis zum Schock Klopfschmerzhaftigkeit oder Druckschmerz des Nierenlagers, der Blase oder des Gen itale Prostata ist bei der digitalen Untersuchung druckschmerzhaft

Therapie Stabilisierung der Vitalorgane Analgesie Umgehender Transport in eine Fachklinik Entfernung evtl. auslosender Katheter in der Klinik

20 .2

Ophthalmologische Notfiille

Einleitung/Definition Ophthalmologisc he Notfalle gehoren mit zu den seltensten Einsatzen, Beim blof en Verdacht auf cine Schadigung der Augen sollte der Patient einem Ophthalmologen vorgestellt werden. Zu unterscheiden sind folgende Verletzungen: Bindehaut- oder Hornhauterosion Perforierende Augenverletzung Stumpfe Augenverletzung (Contusio bulbi, Bulbusruptur) Lid- und Tranenwegsverletzung Orbitaverletzung Sauren-Laugen -Unfalle ( ~ Kap. 19) Verletzungen konnen alleine, jedoch auch in Korn bination auftreten (Lause und Flohe).

Pathophy siologie Aufgrund der Komplexitat wird diese hier nicht ausgefiihrt.

Symptomatik/Klinik Visusveranderung Motilitatsstorung

Frerndkorpergefuhl Doppelbilder Lidverletzungen Ex-Enop hthalmus Uveaprolaps Vorderkammerblutung Veranderung an der Linse Pup illen - Anisokorie, Entrundung - Veranderte Konvergenzreaktion

Therapie/MaBnahmen Bei Fremdkorper: - Fremdkorper belassen - Doppelseitiger Verband (Vermeidung von Augenbewegungen der Gegense ite) Bei stumpfer Gewalt - Schutzverband - Ggf. Kiihlung Bei Sauren-Laugen - Ausreichende Analgesie Dosierung -

Analgesie Metamizol (Novalgin) 0,5-1 9 Lv.

-

Morphin 4-8 mg i.v,

- Ektropiunierung der Augenlider - Kontinuierliche Spiilung des Bindehautsackes mit isotonischer Ringer- oder Kochsalzlosung von innen nach aufien, auch wahrend des Transportes in die Augenklinik

353

20.3 . HNO-Notf alle

Glaukomanfall Einleitung/Definition Durch Erhohung des Augeninnendruckes kommt es zu einer progressiven Zer storung des Seh nerves.

Pathophysiologie Missve rhaltnis zwischen Kammerwasserproduktion und Abfluss mit akuter Steigerung des Augeninnendrucks. Dadurch ent steht ggf. eine verminderte bis un ter brochene Perfu sion (Zentralarterie-Vene) mi t daraus folgendem irreversiblem Sehverl ust.

Symptomatik/Klinik Gerotetes Auge Visusminderung Sehen von Regenbogenfarben Augen schmerzen, Kopfschmerzen bis Zahnschmerzen Obelkeit/Erbrechen Verharteter Bulbu s Weite Pupille mit verzogerter oder erloschener Lichtreaktion

Therapie/MaBnahmen Symptomatisch

20

Haufiges Auftreten von Blutungen im Bereich Mund, Nase und/oder den umgebenden Weichteilen Seltener aus Ohr und Tracheostoma

Epistaxis Einleitung/Definition Bei Kindem ist die haufigste Ursac he die mechanische Irr itation. Bei Erwachsenen wird sie durc h eine hypertone Entg leisung verursacht.

Pathophysiologie Bei Kindem ist die haufigste Lokalisa tion im vorderen Septumabschnitt Diinnkalibrige, dicht unter der Schleim haut gelegene Gefafsgeflechte (Kiesselbach) Bei Kindem haufig durch Manipulationen Bei Erwachsenen mehr im hinteren Nasenabschnitt gelegene Gefaflgeflechte Hierbei ist die akute Hypertonie die haufigste Ursache Auch als Ursache zu beriicksichtigen: - Lyphome - Morbus Wegener (Wege ner-Granulomatose) - Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar) - Lebererkrank ungen

Dosierung -

Analgesie Metamizol (Novalgin) 0.5-1 9 i.v,

-

Morphin 4-8 mg Lv. Acetazolamid (Diamox) 500 mg i.v, (nur in wenigen Notarztstandorten verfUgbar)

20.3

HNO-Notfalle

Akute Blutung Einleitung/Definition Die akute perorale Blutung ist nicht immer sofo rt von einer ZMK -Ursache zu differenzieren .

Symptomatik/Klinik Blutu ng aus ein oder beiden Nasenlochern

Therapie/MaBnahmen Aufrechte Positio n Oberkorperhoc hlage Anpressen der Nasenfliigel an die Nase nscheidewand und Coolpack in den Nacken SoUte hierbei weiterhin Blut in den Rachenraum fliefien , ist die Lokalisation der Blutung im hinteren Bereich Bei erhohtem RR - RR-Senkung (Ebrantil) - Kein Glyceroltrinitrat

354

Kapitel 20 . Sonstige Notfalle

Mit Xylometazolin oder Suprarenin (1:10.000) getrankte Watte oder Kompresse in den vorderen Nasenabschnitt einfuhren Bei Lokalisation der Blutung im Ubergangsbereich Nasen-Rachen-Raum kann evtl. eine Bellocq-Tamponade notwendig sein. (Nicht in allen RD-Bereichen verfiigbar) Bei erhohtern Volumenverlust an Volumenersatz denken!

dem auBeren Gehorgang sollte unbedingt abgeklart werden. Hierbei: BZ-Messung der Fliissigkeit (Liquor hat geringeren BZ als Blut) Sterile Abdeckung

Blutung aus dem Mund Einleitung/Definition

Blutung aus dem Ohr Einleitung/Definition Blutungen aus dem Ohr kommen isoliert auBerst selten vor.

Blutungen aus dem Mun d konnen unterschiedlicher Ursache sein. Die Anamnese mit Voroperationen, Vorerkrankungen oder Verletzungen ist notwend ig.

Pathophysiologie Pathophysiologie Isoliert - Reinigungsversuch (Wattestabchen) - Entziindung des aufseren Gehorgangs - Mitverletzung des Trommelfell s Kombiniert - Schadel -Him-Trauma - Schadelbasisfraktur - Mittelgesichtsverletzung - Mandibulakopffraktur

Symptomatik/Klinik Venose oder arterielle Blutung aus dem Ohr

Entfemung aus Rachen/Gaumenmandeln Mittelgesichtsverletzung Unter- oder Oberkieferbruch Tumorblutung

SymptomatiklKlinik Abnorme Beweglichkeit Eingeschrankte Mundoffnung Stufenbildung der Zahnreihe Verletzungen der Zahne oder des Zahnhalteapparats

9

Cave

Um die Blut ungs menge im Nasen-Mu nd-

Therapie/MaBnahmen Ausschliefilich »oberflachige« Unters uchung/ Inspektion des Gehorganges Abdecken des auBeren Gehorgangs Keine Tamponade Keine praklinischen Sauberungsversuche

Besonderheiten Bei Kombinationsverletzungen ist auf den ggf. gleichzeitigen Austritt von Liquor aus dem auBeren Gehorgang zu achten. Dieser kann in Kombination mit Blut auftreten und somit unentdeckt bleiben. Der isolierte Austritt einer kIaren Fliissigkeit aus

Rachen-Raum genau einschatzen zu kennen, sollte ein m6 gl icher unentdeckter Verlust im Magen-Darm -Trakt berGcksichtigt werden .

Akuter Horverlust Einleitung/Definition Ideopathische, plotzlich aus voller Gesundheit meist einseitig auftretende Schwerhorigkeit, die bis zum Horverlust fiihren kann Diese kann auch in Verbindung mit einem Knalltrauma vorkommen

Literatur

Pathophysiologie Mogliche Ursachen sind: - Stress als psychosomatische Reaktion - Durchblutungsstorung im Innenohr - Virusinfekt - Antibiose - Bei Knalltrauma - Gebrauch einer Schusswaffe - Bei Uberreizung des Trommelfells ist die Horrninderung nach Tagen rucklaufig - Ein zerrissenes Trommelfell fiihrt zu kontinuierlicher Horstorung

SymptomatiklKlinik Plotzlich auftretende Schwerhorigkeit Meist einseitig Druckgefiihl im Ohr

Therapie/MaBnahmen Abdeckung des betroffenen Ohres mit Mullkompresse Transport des Patienten in HNO-Fachklinik Betreuung des Patienten

Literatur Gasser T. Rut ishauser G (2005) Basiswissen Urologie. 3. Auflaqe, Springer, Berlin Strutz J. Mann W (200l) Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Thieme, Stuttgart

355

20

III

-

.

•

Medikamente in der Notfallmedizin

21 Medikamente in der Notfallmedizin ]. Brokmann, G. M ichels

21.1

Grundlagen

21.2

Applikationsformen

21.3

Wirkstoffe der Notfallmedizin

21.1

- 359 - 360 - 361

Grundlagen

Eine Voraussetzung fur die Verwendung von Medikamenten in der Notfallmedizin ist die umfassende Kenntnis des Medikamentes. Urn eine maximal hohe Patientensicherheit zu gewahrleisten, rnussen neben dem Anwendungsgebiet die Wirkung und die Nebenwirkungen bekannt sein. Folgende Eigenschaften sollte ein Notfallmedikament besitzen : Schneller Wirkeintritt Kurze Wirkdauer Gute Steuerbarkeit Keine anaphylaktische Potenz Keine Interaktion mit anderen Medikamenten Grofse therapeutische Breite Pharmakodynamik Einfluss des Arzneimittels auf den Organismus: Wirkung und Nebenwirkung Beschreibt wie sich Konzentration des Pharmakons in Blut oder Plasma in Folge von Absorption, Verteilung und Elimination verandert Pharmakokinetik Einfluss des Organismus auf das Arzneimittel

Pharmokinetische Grundvorgange sind: - Resorption - Metabolisierung - Verteilung - Ausscheidung BioverfUgbarkeit Parameter zur Beschreibung der »Resorptionskinetik« eines Pharmakons Beschreibt den Anteil einer applizierten Medikamentendosis, welche die systemische Zirkulation erreicht hat Sie wird in Prozent angegeben Verteilungsvolumen Entspricht nur in seltenen Fallen einem anatomischen Raum Entspricht unter der Annahme eines »steady state« dem Quotienten aus Arzneistoffmenge (D) des Medikamentes im Korper und der Plasmakonzentration (c): V=D/c Proteinbindung Prozentualer Anteil des Pharmakons, der an Plasmaproteine gebunden ist Nur der ungebundene Anteil nimmt an der Verteilung zum Wirkort teil

360

Kapitel 21 . Medikamente in der Notfallmedizin

Elimination Beschreibt die Entfernung des Medikamentes aus dem Korper, Dies geschieht entweder durch - Exkretion (Niere , Galle) oder - Metabolisierung (Leber, Niere, Lunge) Plasmahalbwertszeit Beschreibt die Zeit, in der die Plasmakonzentration eines Wirkstoffes auf die Halfte angefallen ist Nach ca. 4 Halbwertszeiten ist ein Pharmakon zu tiber 90% eliminiert - Die oben angegebenen Eigenschaften und Wirkungen eines Medikamentes erfordern bei jedem Patienten eine individuelle Therapieanpassung

21.2

Applikationsformen

Intravenos Intramuskular Subkutan Sublingual Inhalativ Intraossar Oral Rektal Die intravenose (i.v.) Applikationsform ist die gebrauchlichste Applikationsform in der Notfallmedizin, da sie eine schnelle Resorption sicherstellt, die ansonsten nu r noch bei der intraossaren Applikation gewahrlei stet ist.

Stimulation der Adenosin rezeptoren (A, und Al l und Acetylcholin-aktivierenden K' -Ionenkanalen (KACh ) mit negativ chrono- und dro motroper W1rkung

2-m l-Amp. = 6 mg Adenosin

1-ml -Amp . - 1 mg Adrena lin (auch 25 ml mit 25 mg)

Adenosin Adrekar

Adrenalin Supraren in

Aspirin

Hochpotentes korpereiqenes Katecholamin mit dl rekt sympathomimetischer W1rkung

Dilatation der arteriolaren W1derstandsgefaBe

Acetysalicylsaure (ASS) hemmt irreversibel diese Prostaglandin-H-Syntha sen bzw. Cyclooxygenasen (COX): Thrombozytenaggregationshemmung, antiphlogistisch (entzundungshemmend), ana lge tisch (schrnerzli ndernd), antipyretisch (fi ebersenkend)

saure

Flasche mit Trockensubstanz = 0,9 9 Lysinmonoacetylsalicylat

Wirkungsweise

Acety lsalicyl -

A

Darrelchungsform

Anaphylaktischer Schock

Herz-KreislaufStillstand

Differenzialdiagnostisch bei nicht sicher klassifizierbaren supraventrikularen Tachykardien

AV-Reentrytachykardie mit akzessorischer Leitungsbahn (ohne Vorhofflimmern)

AV-Knoten Reentrytachykardie

Paroxysmale AV(nodale)-ReentryTachykardien (I)

Schmerztherapie (ASS eherunbedeutend in der Notfallmedizin)

Akutes Koronarsyndrom (Myokard infarkt. Angina pectoris)

Indlkatio n

Tab. 21.1 . Wirkstoffe in der Notfallmedizin (in alphabetischer Reihenfolge)

Wirkstoffe der Notfallmedizin

Wirk stoffl Handelsname

a

21,3

Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern

Tachykardie

Sinusbradykardien bis temporarer Sinusarrest (At ropinrefraktar!)

Torsade de pointes, Kammerflimmern, Asysto lie,

Flush,Dyspnoe, Ubelkelt und Schwindel, Bronchospasmus

Bei Schme rztherapie unerwu n scht erhohtes Blutungsrisiko

Nebenwirkungen

musstorunqen

Tachykarde Rhyth -

Verlanqertes QT-In tervall

capo

AV-Block II-III

Sick-Sinus-Syndrom

relat iv: Asthma bronchiale

Schwangerschaft und Stillzeit

Absolut: Salizylat -Uberempfindlichkeit Magenund Zwo lfflnqerdarrngeschwure

Kontraindikationen

Herz-Kreislauf -Stillstand - initial 1 mg i.v, (3 mg endobron chial)

HWZ=

0

z

~

a.

S'

ib

:J

rt>

3

III

; , 0 ~gl k!l KG/m in): Stim ulati on von 0,- Adrenozeptore n du rch Norad renalinfre iset zung mit Vasokonstriktion (Nachlast t )

Mittlere Dosierun g (>2-1 0 ~g/kg KG/min): St imu lation von ~ , -Ad renozept oren (poslt iv inoIc hro no-/dromotr op)

Kardiover sion

Int ubation

Narkoseeinleitung

Kreislaufregulationsst6rungen

Hypo tonie (niedriger Blutdruc k)

ausgepragte Hypotens ion

Kardiale (-low-outp ut failure«) und andere Schockzustande

Ooslsebhanqtqe dopa min erqe c - un d ~-Wirkun g

Niedri ge Dosierun g «2 ~g/kg KG/ min): Stim ulat ion dopami nerger Rezeptoren mit Zunahme der Nieren -, Splanchniku s- un d Koronarperfu sion

Obelkelt und Erb rechen

Selekt ive Blockade von 5-HT,-Rezeptoren in Him stamm, Area postrema der Med ulla oblonga ta, Nucleus tract us solitarii, vagale 5-HT,-Rezept oren des Gast roin test inalt rakts

Bradykardie

Phaochromozytcm

Leichte Atemdepression ,Obelkeit. Erbrechen

Exzitatorische Phanomene: Myoklonien (!l Veneninjektionsschmerz (gefaBwandreize nd )

Schwange rschaft , Stillzeit

Alkohol-/Tablettenintoxikat ion

Sauglinge, Kinde r

Hyperthyreose Gravidita t und Stillzeit

Herzklop fen Ventr tkulare Rhythmusst6rungen

Engwinkelg laukom

Glaukom

Tachykardie Hyper t hyreoselT hyreotoxikose

Thyreotoxikose

EliminationsHWZ=3-5 h (Vert eilungs -HWZ: 4 min! )

Wirkdauer: 3-5 min

Narkoseein leitung: 0,15-0,3 mg /kg KG i.v.

HWZ=2,5 h

Individu ell: 1530 Tropfen

HWZ=2 -10 min

Ind ividuell: 2-20 ;gl kg/m in i.v,

HWZ

3'

sii:'

z

~

0.

5'

Iii

:J

fl)

3

QI

;;

; Asthmaa nfall

Dur ch de n raschen Wirk ungseintritt wird beson ders die Schwellung der Kehlko pfschleimhaut reduziert

Permissiver Effekt: Erhohu ng de r Anzahl und de r Ansprechb arkeit vo n ~2und M 2-Rezept oren

Aku tef fekt dur ch Abdi chtu ng von Kapi llarm em b ranen

Vitamin-D-Antagonismus

antiodematos

Ant iph logis t isch, antia ller gisch , immunsuppressiv,

Synthetisches Kortikoid mit mi neralokortikoider Restwirk ung

tv

-

Siehe zu Fenoterol

Blutzuckerentgleisung

Tachykardie (bei Oberdoslerung)

Taqeshochstdosen: 6 Einzeldosen, Abstand mind.3 h

2,5 ml Salbutamol

Phaocbrcmozytorn

Schwere Hype rthyreose

Akutes Koro narsyndrom,

1mNotfa ll keine

Unru he, Kopfdruck, Herzklopfen

rungen nicht auszuschliellen

Stoffwechselsto-

Bei Daueranwe ndu ng sind Blu t hoch druck, Linsentrubu ng, Osteoporose und diabetische

HWZ=l,5 h

Weitere Injektionen frlihestens nach 10min

1 Amp.langsam i.v.

5-20 mg/kg KG

Bei theophyllinhalti gen Medikamenten (Euphyllin) stellt sich beim Patienten , bei dauerhafter Anwen dung, eine Resistenz ein. Bronchospasmin ist auch in diesem Fall noch voll wi rksam

Rasch einsetzende und Stunden anhal tende Wirkung

Klihllagern

tv ...a

.....

.........

3'

N'

Cl.

(\)

~ 3"

z

Cl.

'" S ~

~

:iE

iN

0

Langsam spri tzen

Klihl lagern

im Notf all keine (!)

HWZ=2,6-3h

Anaphylaktischer Schock 500 mg Lv,

Asthma Anfall: 2S0mgi.v.

~

1mNotfall keine

nur bei Daueran wendung zu be achten: Hypertonie, Linsentrlibung (Katarakt),Osteoporose, Myopath ie, diabetogen, Hyperli plda rnie

Theophylli n Euphyllong

T

2·m l-Amp . - 100 mg Succinylb ischo lin

Succinylcholin Lyst henon

10-m l-Amp . - 200 mg Theo phy ll in

500 mgTrockensubstanz

Darreichungsform

Tab. 21.1 . Fortsetzu ng

Wirkstoffl Handelsname

a

Nebenw irkm echanismus: unspezifische Phosphodiesterasen -Inhibition mit cAMP-Anstieg

Hauptwirkmecha nismus : kompe titive Hemmung von Adenosin-Rezeptoren

Theophyllin bildet zusammen mit Coffein und Theobr om in die Gruppe der Meth ylxant hine

Postsynaptische prirn are Dauerdepola risation m it Faszikulat ionen und nachfo lgender schlaffer »teiraktiuer« Lahmung

Depolarisierend es Mu skelrelaxans: Agonist nikot inerger Acetylchol in-Rezep tor en an der motorischen End platte

Wirkungsweise

Apnoesyndrom bel unreifen Neugeborenen

Ant idot von Adenos in (Adr ekar)

Akute Exazerbation derCOPD

Asth maanfall/ Status ast hmaticus

Laryngo spasmus

Endotracheale Intubation zur Narkoseeinleitu ng (Weichm achenl

Indikatlon

ra-

Renal : gesteigerte Urinproduktion durch Zunahm e derGFR

Zentra l: Obe lkeit. Erbrechen. Unruh e. Tremor. erhOhte Krampfneigung (v. a. bei Kind ern )

Kardl ovaskular: chyka rdie. Arrhyth mie, Blutdruckabf all

Anaph ylaxie

Trigger fur maligne Hypertherm ie

Bronchospasmus

Bradykardie

Verb renn ung strauma

K' -Freisetzung mit Arrhyt hmiegefahr

Hyperthyreose

Epilepsi e

Kardiogener Schock

Akut es Korona rsyndrom

Hyper to nie

Tachykardie

HWZ=7-9 h Erw.• 3- 5 h Kinder

2-3 mg /kg mit Theophyllin -Vormedikation

4-5 mg /kg KGohne Theop hyllin-Vorme d ikation bei Erwachsenen

Perfor ierende Augenverletzungen Kinde rnarkosen we gen der Gefahr unerkannter Myo pathien

HWZ=2- 10 min

Pradl sposlt ion fur eine m align e Hyperth erm ie

Evtl. Pracurarisier ung mit einem nichtdepolarisierenden M uskelrelaxans

Wirkda uer: 5-10 min

Anschlagzeit: 20-30 s

1-1 .5 mg /kg KGi.v.

Dosierung

Evt l. Atr op in zur Vermei dung parasym path om imeti scher Begle ite ffek te

Neuromusku lare Erkrankungen: Myasthe nia gravis. Myopathien

Immobili sati on/Bettla gerig keit

Polytra uma

Hyper kaliarnle

Kontraindikationen

Atemstillstand

Nebenwirkungen

Nebenw irkungen sind besonders ausgepragt bei zu rascher Injek tion (!)

Rascheinsetz ende Wirkung . aber auch Stunden anhaltend.

Bei Dauera nwen d ung Gefahr der Resistenzbildung.

Bei Zustan den, di e mi t eine r 5torung der Zellmembranstabil itat ein hergehen (z. B. Polytra uma. Verbrennu ngskrankheit ). ist Succiny lchol in kontra indl ziert,

Besonderes

w

"

::l

~:

a.

g. 3" III

0

z

~

III

c..

S"

III

III

;a

3!: III a. ;;.: Q> 3

~

'"

~

Q>

";:;. "C

00

Toloniumchlorld Toluldlnblau

Thiopental Trapanal

10-ml -Amp. - O,3 g To lonlumchlorid

Interaktion mit GABA(A) und Glycin -Rezeptoren

Auflbsen mit 20 ml Aq ual NaCl - 1 ml enthalt dann 25 mgThiopental

Tol onium chl orid fu hrt zur Beschl euni gun g de r Red ukt ion von Met-Hb zu Hb (alternativ: Methylenb lau).

Die Oxidation von Harne globin (= Hb·Fe 7+) zu Met Hb -Fe!' mi ttels Methamoglobinbildner (Phenaceti n, Nitrite, etc.) hat eine Storu ng des O}-Transportes zur Folge, da Me t-Hb-Fe" seine Fahigkei t zur O}-Blndung verloren hat.

Antidot bzw . Redoxfarbstoff bei Methamoglobinarn ie

• antlkonvulslve Wirkung (bedi ngt durc h GABA-erge Stimulation)

Barbiturat mit Bew usstselnsverl ust durch Hem mu ng der Format io reti cularis oh ne analgetische Wirkung(!)

20-ml Stechampu lle - 0,5 gThiopental-Natrium in Pulverform

zlrku lat or isch: Vasodilatation

kardial: po sit iv ino -, chro no- und dromotrop

zentral: Stimulation des Atemzentrums, Nausea

pulmonal: Bronchodi la· tat ion mit Zunahme der mukoziliaren Clearance und Abnahme de r pulrno nalar terlellen Drucks

Atemdepressio n

Schadel-Hlm-Traurna Status ep ilepticus

Methamoglobinam ie (Oxidat ionsform des roten Blut farbstoffes bindet den Sauerstoff anstatt ihn an die Zelle n abzugeben) bel Oberdosleru ng von 4-DMAP

Histamlnfrelsetzungl Allergle

Hirnprotektlon bel

Erbrechen kann bel hb herer Dosierung auftreten

Gefanreizu ng: da stark alkalische Substa nz

Blutd ruckabfall (!)

Narkoseeinleltu ng

Arrhythm ien

1mNotfall keine

Anschlagzeit: 20 s Wirkdauer: 10 min

Schock

0,5 Amp. 2-4 mg kg KGi.v, Wiederholung nach 30 min

EliminationsHWZ=3 - 18 h (venetlungs -HWZ: 3-8 min )

bis zu 5-B mg/kg KG i.v, bei Kindern

beiErw.

3-5 mg/kg KG i.v,

Schwe re Leber-, Nie ren - und Herzm uskelschaden

Asthma bronchiaIe

Nur irn Vergiftungskoffer

Kann die Pulsoxymetrie beetntrachtiqen

Blaufarbunq des Urins

Zyanotische Verfar bung von Haut und Schleimhaut

Schwere Gewebsnekrosen bei parave nbser/intraaterieller Injektlon

Bei der Doslsermittlung (mg/kg KG) stets das . Idealgewicht« heranziehen, da Theophyllin unabhanqiq vom Fettgewebe aufge nommen wird (!)

loU

~

.-a

10

.....

5'

N'

ttl C.

3'

g,

o

z

~

c.

~

(3

i:f

~

iN

'"

Vecuronium Norcuro n

V

Urapidil Ebranti l

u

5-mlStechamp. - 10 mgVecuronium in Pulverform

10-ml-Am p. - 50mg Urapidil

Nicht- depolarisieren des Muskelrelaxans: Blockierung der Erregungsu berleitung an der mo torische n Endplatte ohne Erregungsauslosunq (Nichtdepolarisationsblock!l

Periphere post synaptische u ,-Blockade: Vasodilatation

Zent rale 5ympathol yse durc h Stimulation von Serotonin -Rezeptoren (5HT' A Agonist): Sympath ikusdarnpfu nq

(-)-Enantiomer: niedrige Affln itat zu u-Opl oldrezeptoren, Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin

(+Hnantiomer: hohe Affinitat zu p-Opioidrezeptoren, Wiederaufnahme hem mung von Serotonin

Tramadolliegt als Racemat vor

I-rnl-Arnp,

Tramado l Tramal

= SOmg Tramadolhydrochlorid

Wirkungsweise

Darr elchungsform

Tab. 21.1. Fortsetzung

Wirkstoffl Hand el sname

a

Muskelrelaxieru ng bei Narkoseeinleitung

Unruhe, Herzklopfen, Schwei13ausbruch

Hyper tensive Krise

Selten allergische Reaktionen

Blutd ruckabfall

Atemstillstand

Gastrointest lnele Klinlk

Atemnot

Pektanqinose Beschwerden

Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerze n

In seltenen Fallen eine Beeinflussung der Kreislaufregula tion (Herzklopfen, Kollapsneigung bis Kreislaufkollaps)

Schwindel ,Obelkeit, Erbrechen

Nebenwirkungen

Schwere, therapieresistente Hypertonie

zusta nde

Mittelstarke Schmerz-

Indikation

Graviditat (plazentagangig!)

Myasthenia g ravis

Fehlende Beatmungs-, Absaug- und Intubationsmoqlkhkeiten

Graviditat und 5tillzeit

Arteriovenose Shunts (Oialysepatienten)

Aortenklappenstenose,HOCM

Patiente n mit bekannten zerebralen Krampfleiden sind wahre nd der Behandlung mitTramal sorgfaltig zu uberwachen

Akute Alko hol-, 5chlafmi ttel- , Analge tika - und Psychophar makaintoxikationen

Kontralndikationen

HWZ=65 -BO min

Wirkdauer : ca. 20-30 min

Anschlagzeit : 2-3 min

0,1 mg/kg KG i.v.

moqtkh

Gute 5teuerbarkeit, daher auch kontinuierliche i.v.-Applikation via Perfusor

HWZ=2 -3 h

Initial: 12,5-2550 mg langsam i.v., nach 2 min ggf. halbe Oosis wiede rholen

400mg

Taqeshochstdosls :

Wirkda uer: 2-4 h

Analgetische Potenz: 0,1 (Morphin = 1)

1,5 mg/kg KGi.v.

Doslerung

Vorteile von Vecuronium sind das gerin ge kardiovaskulare Nebenwirkungsprofil sowie fehlende Hlstaminliberation (I)

Zu rasche Blutdrucksenkung kann zu Bradykardie bis hin zum Kreislaufstill stand fGhren

Wirkungsverstarkung du rch gle ichzeitig verabreichte, ebenfalls blutdrucksenkende Medika mente, z. B.Nimodip in, Nitroglycerin, Furosemid, etc.

Kombination mit Anemet empfehlenswert

Bei einer Uberdosierung ist mit einer darnpfe nden Wirkung auf die Atmung zu rechnen (Atemdepress ion)

Besond eres

S'

N'

0-

III

3'

g.

0

z

~

0-

S'

tb

III :J

3

lli

~

0-

s: III

IV

~

-

III

" -g.

0

....co

500 -ml -Flasche = 60 g Poly (Co-2-Hydrox-

Voluven6% Haes-steril6%

yethylstarke)

2-ml-Amp. = S mgVera pamilhydrochlorid

Verapamil Isoptin

Aufltisenmit 5 ml Aqua/ NaC! - 1 ml ent halt dann 2 mg Vecuronium

Verbessert die FliefJeigenschaft des Blutes

Volumensubstitution

Plasmaexpander

Abnahme des peripheren GefafJwiderstandes durch periphere Vasodilatation (Nachlastsenkung)

Verminderung der SA- und AV-Oberleitung (I)

Antiarrhytmische Wirkung durch Inhibierung der kardialen Erregungsbildung, -Ieit ung und - ausb reitu ng

l -Typ Ca1+-Kanalantagonist vom Phenylalkylamin-Typ kardiovaskular: negative Chrono- (Sinusknoten)/ Dromo- (.AV-Knotenc)/In otropie (Myokard) und Vasodilatation (GefafJe)

Allergische Reakti onen (Tachykardie. Blutdruckabfall, Obelkeit. Erbrechen, Schock, asthmaahnIiche Zustande]

Schockzustande

stande

volumenubertastung

Obstipation nur un ter Verapamil-langzeitanwendung

Hypotension (eher selten), ggf. mit Reflextachykardie bei ausgepragter Blutdrucksenkung

Entwicklung oder Verstarkung einer Herzinsuffizienz

Hemmungder Erregungsleitung (AV-Block) bis zum Stillstand

Volumenmangelzu -

AV-junktionale Reentry-Tachykardie

Tachyarrhythmia absoluta bei VorhofflImmern

Supraventrikuare Tachyarrhythmien (I)

Pracurarisierung, d. h. Kombination von einem nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans mit Succinylcholin. um unerwunschte Begleiterscheinungen des Succinylcholins (Faszikulationen, Muskelschmerzen. Bradykardie) abzuschwachen

Niereninsuffizienz

lungentidem

Schwere stauungsbedingte Herzschwache (Herzinsuffzienz)

Praexzitationssyndrom (WPW) mit Vorhofflimmern/flattern: prominente Suppression des AV-Knotens durch Verapamil-> Gefahr der schnellen leitung uber das akzessorische Bundel

Bradykardien und AV-Blockierungen, insbesondere bei gleichzeitiger Il -Blockertherapie

Ausqepraqte Hypotonie

Dekompensierte Herzinsuffizienz

Ausqepraqte leberfunktionssttirungen

- bis zu SO mg/kg KG

Je nach Hersteller

HWZ=4 -5 h (> 10 h bei langzeittherapie)

Ggf. Repetition nach 5-10min

0,05-0,1 mg/kg KG i.v,

Verapamil fuhrt zur Abnahme der AV-Oberleitung und damit zur Reduktion der Ventrikelfrequenz, wahrend die supraventrikulare Arrhythmie an sich kaum beeinflusst wird.

N ....a

\oJ

(Xl

S'

N'

c,

~ 3' I'l>

o

z

~

c..

~

o

[

::E ::;.

iN

~

IV

Stichwortverzeichnis

Agitation

A ABCDE-Schema

131,224

Abdomen, akutes

213

- im Kindesalter Abfallentsorgung

47

Anemet

320, 323, 363

Abwurfbehalter

196

225, 262

- fokaler

250

- generalisierter 250

Alkoholdehydrogenase

308, 317

307

Angina pectoris , instabile Angst

306, 309

Anilinderivate

Alteplase (rt-PA)

142

Anticholium

309 321,323

Adam-Stokes-Anfall

361

142

Alupent

375

117 American Society of AnaesthesioAmiodaron

361

Aderlass, unblutiger

162

361

99

Anurie 125, 128

- Reanimation beim Kind AMPEL-Schema

160, 282, 361 125, 127

Adult Respiratory Distress Syndrom (ARDS)

79, 174,341

Advanced Life Support Advisory statements After -drop-Phanomen

121

117 326

Amphetamine

Antizol

138 313

168

280

323

Antriebsstorunq

363

- Reanimation

320

Antihypertensiva Antipyretika

logists (ASA)

207, 254

322 324

Antidepressiva

American Heart Assosciation (AHA)

262

348

Aortendissektion 131

Aortenklappe Apathie

138,167,219

219

268

APGAR-Schema

299

AMPLE-Konzept 226

Aphasie

201,239

Amputation

Apoplex

201,237

230, 236

Amputationsset Analgesie

115

Anamnese

60

236

137

269

Alkylphosphate

Acetylsalicylsaure (ASS)

- Reanimation

319, 323, 368

215

Acetylcystein (ACC)

242

Anfall

42, 45

Acetylcholinesterase

Addison-Krise

367

Anexate

323

178

177

Aneurysmen

362

Alkoholintoxikation

Abwehrspannung

Adrenalin

362

Alkohol

71

Adrekar

Ajmal in

Alkalose, Kompensat ion

251

Absicherung der Einsatzstelle

Adenosin

- Stadien

Akt ivkohle

175

- rnedlkarnentose Therapie

101

Akrinor

227

Anaphylaxie 270

Airtraq Akineton

216

Abdominaltrauma Absencen

265

Agoraphobie

Append izitis

213

Applikationsformen Arbeitskle idung

45

360

384

Stichwortverzeichnis

Arbe itsschutz

50

Arbeitssch utzgesetz Arbeitsunfall Arterenol

41

Blausaureintoxikation B.I.G. (Bone Injection Gun)

Arzt-zu-Arzt-Gesprach

78

Babinski-Reflex

Arztlicher Leiter Rettungsdienst 13, 23, 24

Aspiration

190

102 184

Asystolie

181,285

Atemfrequenz

- Messung

220

277

Blutgerinnung Blutungen

331

- im Thalmus

Atemwegsmanagement

337

- urethrale 347

115

- nichtinvasive

102 229

Beckenendlage

Atemwegsverlegung

93,281

Behorden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) Belastungsreaktion, akute

276

Atresien Atropin

225

Belastungen, psychosoziale

Atmung, Kinder

277

131

Auqennotfalle (s. opthalmo-

354

- harnodynarnisch instabile - hamodynarnisch stabile

267,319

Bergrettungsdienst Phanornen)

6

259

Brandverletzung

194

152 152

332 152

346

Betreuungsgruppe

83

Bronchiolitis

298

Defibrillator (AICD) 63 241

Berotec

368

Betreuunqsoffnunq Bewusstsein

77

169

Bronchitis 253

128

192, 290

Bronchospasmin - Asthmaanfall

377 184

Bewusstseinsstorunq 202

Brudzinski -Zeichen Brugada-Syndrom

Biostoffverordnung BioverfGgbarkeit

171 41

Brummen

(BIPAP)

320, 323, 363

187

BGlau-Drainage

Bulbarhlrnsyndrorn BURP-Manover 100

310

Blasensprung, vorzeitiger

300

Buscopan

364

60

105

Burn-Pack 331

102,104

Bittermandelgeruch

259 139, 362

Brustwandableitungen

359

Biphasic Positive Airway Pressure 152

285, 290

Bezold-Jarisch-Reflex

Biperiden

AV-Block 126

203

Bragard-Zeichen - Zentrum

326

Bewusstlosigke it, unklare

147

151

144

Defibrillator (AED) 120, 131

AzetonfOtor

74

100

Breitkomplextachykardien

Automatisierter implantierbarer

AV-Knoten

Bougiestab

Breitkomplexbradykardien

185

- Gradeinteilung

Bordtechniker

84

Automatisierter externer

- zerebrale

138

190

Bestattungsgesetz

352

Austreibungsphase

Autoregulation

Bolustod

42

logische Notfalle) Augenschutzbrille Auqenveratzunq

Boerhaave-Syndrom

Bradykardie

Bergungstod (s. After-drop-

184

Auto-PEEP

261 262,

168, 372

Benzodiazepine

125

- Reanimation beim Kind Atrovent

Beloc

240,251

Bradyarrhythmia absoluta

Bellocq-Tamponade

216

- Reanimation

30

272

309,323,363

200

6

Beckenfraktur

- Kinder

303

Blutzucker

Bodengebundener Rettungsd ienst

300

124

93

- vaginale

- Bestimmung

185

Atemwegssicherung

- Freimachen der Atemwege

247

- intrazerebrale 247

104

Beatmungsstrategie

224

111

227

- gastrointestinale 217

Beatmungsdruck

Atemhilfsmuskulatur

65

64

Blut-Gas-Analyse (BGA) 96

374

- kontrollierte

288

121,122,125,126

321

~-Blocker

213

Baxter-Zellner-Schema

- invasive

151, 152

Blutdruck, mittlerer arterieller

295

Beatmung

Asthma bronchiale - allergisches

- sinuatrialer (SA-Block)

118

292

Bayotensin

309

251

Block

253

Bauchschmerzen

Assisted Spontaneous Breathing

Blitz-Nick-Salaam

- atrloventrikularer (AV-Block) 152

Bauchaortenaneurysma Bauchlage

306

Asthmaanfall

256

battered child syndrome

361

Asservierung

108

13,24

Basilaristhrombose

308

Aspirationspneumonie

(ASB)

BAND

Basic Life Support (BLS)

285, 339

Aspirationsgefahr Aspirin

347

Blatterpilz 311

51

160,375

(ALRD)

Blasentamponade

B

254

Butylscopolamin

364

Bypass, extrakorporaler

- Protokoll 35

Crack 312 326

Crash-Rettung

DLRG

76

Crush-Einleitung (RSI) Cushing-Reflex

c

115

339

4-DMAP 196, 310, 323, 366 Dobutamin

246

160, 366

Dobutrex

Cyanokit 196, 310, 323

160, 366

Dokumentation

Caisson-Baustelle

341

Canadian Society of Anaesthesiologists (CSA) Cannabis

o

Dopacard 160 Dopamin

160,367

Dopamin Giulini Da-Costa-Syndrom

314

139

DOPES

284

Damage control

Cannot ventilate

284

Dammschutz 298

Doppelbilder

Dantrolen

Dormicum

372

Drehleiter

18

Capillary leak 328 108

Cardiac Index

159

Carina

117 276 86 168,365

Ceilinq-Phanomen

319

Drogen

Defibrillationsenergie

123

206,207,209

Drop attacks 171,251 Druckkammer 344 Druckverband 227 Dysphagie 189

12

Dyspnoe 162,191

Delir 256 Demand-Ventil 96 Demenz 266 Depressionen 262, 270,311

Chronotropie

E

Designerdrogen 313

142

Desinfektion 45

Chvostek-Zeichen 197

Deutsche Gesellschaft fur Unfall-

E-605

Circulus arteriosusWillisi 242 Clemastin 364

chirurg ie 234 Dexamethason 282

Easy 10 108

Clonazepam 364

Dextran

Clonidin

Diabetes insipidus

168,365

Clopidogrel

139

225,310

Delegation

Chlorate 322 213

352

Dekompressionskrankheit 342

Cheyne-Stokes-Atmung 254,315 Cholezystitis

160

Dressler-Syndrom

361

63, 120

Dehydratation

Casper-Regel Catapresan

215

Darreichungsform Defibrillation

Cardio Pulmonale Reanimation (CPR)

323

Darmmotilitat 316

Dopexamin

235

160

132

Cannot intubate

Carboxyhamoqlobin

35, 79

Dolasetron 367

100

Capillary refill

A-E

385

Stichwortverzeichnis

141

Ebrantil 168,380 Ecstasy 311

111

Diabetes mellitus

309

210

Effortil

367

Eigengefahrdung 262

199

COHb 65

- Koma (5. Comadiabeticum) 202

Eigenschutz 266,336,345

Coma diabeticum

Diazepam 365

Einflussstauung,obere 224

- hyperosmolaresnichtketo-

DIC(disseminierte intravasale

azidotisches 202

159

- ketoazidotisches 202

Dienstkleidung

43

Commotio cerebri 232

Diffusionsgradienten

Completed stroke 238

Digitalisintoxikation

Compliance 104,277

Digoxin

Continuous Positive Airway

Dimethylaminophenol

Pressure (CPAP)

102

Einsatzeinheit 6, 34, 83 343 145

366

Einsatzformen 8 Einsatzindikationen 24 Einsatzstelle, Gefahren an der 70

365

Dimeticon

Einmalhandschuhe 42 Einsatzablauf 69

Gerinnung)

366

Einwilligung, mutmaBliche EKG

138

Contusio cerebri 232

DIN EN 1789 14

- Ableitungen

COPD

DIN EN 471 52

- Norrnqroflen 62

- akute Exazerbation 186

Diphtherie

48,281

Eklampsie 302

Cordarex 363

Dipidolor

350, 376

102, 184

Cor pulmonale

187

DIVI 13

60

Elektrolytstorunqen Embolie 239

211

273

386

Stichwortverzeichnis

- arter ielle

220

Faktor-VIII

Emergency Ambulance (EA)

16

Emergency Medical Technicians (EMT) 11 Emesis 203

111

Engelstrompete

311

71

Fazialisparese 240

Gefahrgutunfall

81

Fehlstellung

Gefahrgutverordnung

Fentanyl

352

Enzephalitis

230

368

294

264

249

Gefahrzettel

81

142

Gehorqanq

354

214,279

- Krampf 251,279

Gerinnung

EPH-Gestose

First responder

Gesichtsmasken

Epiduralblutung Epidymitis

245

Fixierung

351 276

Fliegenpilz

Epilepsie

171,201,249,279

Fluimucil

Epistaxis 353

Flumazenil

Erfrierung

Flush

326 298

Eroffnunqsphase

Erregungszustand

262,265

5 138

Giemen

321,323

Fomepizol

Glasgow Coma Scale 226

323 230

362

Glaukomanfall

231

Gleichstrom

Frakturzeichen

Frank-Starling-Mechanismus

230 262

Frerndqefahrdunq

Globalinsuffizienz 156

Glomerulonephritis

94

Glottisodern

Ethanol

307, 323

- Aspirat ion

189, 284

GlucaGen

Etilefrin

367

Fritsche-Lagerung FrGhgeburt

367

378

European Resuscitation Council (ERC)

117

Evaporation

325

Glutathion

Glyceroltrinitrat Grand-Mal-Anfall

83

29,30

Furcht

360

69

Gurtmarken

48

227

279

Furosemid

H

369

230

G

Haemophilus influenzae Haes-steriI6% Haldol

F

GABAA-Rezeptor

Fachkundenachweis Rettungs23

250

Grundreinigung

108

Extrernltatentraurna

dienst

168

31,32

Extrakorporaler Bypass 326 Extrazellularraum

369

320

FGhrungstrupp

Funkrufnamen

Exsikkose 203, 209, 311, 348

202,322,323 199

FGhrungsstab 98

Funk

352

323

Glukagon Glukose

349

195

Glukose 5%/40%

FGhrungsvorgang

Exophthalmus Exkretion

298

FGhrung 69

312

Euphyllong

304

297

192

- respirator ische 186

Fremdkorper

FrGhgeborene

353

335

Esmarch-Handgriff 94, 128

Euphorie

306

Gilurytmal

338

Etomidat-Lipuro

306

Husssaure 306,318

59

367

275

187

Giftnotzentralen

Erstuntersuchung

Etomidat

90

Giftelimination

319,323,368

- Unterarm

100

97

Gewicht, Kinder

Ertrinkungsnotfall Eschmann-Stab

- an Kindem

48

311

177

Frakturen

Erstickungs-T

228

Gewalttatiqkeit 266

266

Flachendesinfektion

Epiglottis

Erste Hilfe

5

41

11 0

Gelatine

Enzephalopathie, hypertensive 167 169, 302

80

Gefahrstoffverordnung

33, 76

Fibrinolytika

80

81

Gefahrstoffeinsatz 377

Feuerwehr Fieber

Gefahmummer

368

Fertiginhalat

Entwicklungsstorungen Entzugssyndrome

297

Gefahrenmatrix

Fenoterol

Enophthalmus

Geburt

Faulnis 87

319

323, 369

Halluzinationen

GAMS-Regel 81

Halluzinogene

Ganqran 350

Haloperidol

Gastroenteritis

213

Gaumenmandeln

354

381

Harnatorn

268 313

323,369 295

- epidurales

231

48, 283

E-I

387

Stichwortverzeichnis

Hypoqlykarnie

Hirninfarkt (Schlaganfall,

- intrazerebrales 231

Hypokaliarnie 126,210

s. Apoplex)

- subdurales 231

171,199,207,254

Hypokalziarnle 125,210

Harnatothorax 228

Hirn6dem

Hamilton-Handgriff 301

- perifokales 247

Hypokapnie

Harnodlalyse 307 Harnoperfusion 307

- vasogenes 247

Hypomaqnesiarnie 125

- zytotoxisches

Hyponatrlarnle 210

Harnoptysen 28S

Hlrnschadlqunq, sekundare 247

Hypoperistaltik

Hirnstammblutungen

Hypothermie

217

Harnorrhoiden

Handedeslnfektlonsmittel

42

Hirntod

Handgriff nach Crede 300

Histamin

Hanf 314

HITS

Hapten-Dextran Harndrang

111 347

Harnverhalt

215 88, 117, 126, 132,

325,330,341 Hypotonie

176

170, 207 126

Hypovolamie

125

Hypoxie

327

126, 128, 338

327

Hochspannung

Haschisch 314

335

Hodentorsion

216,351

H6henrettung

77

H6rverlust, akuter

189

lCD-Patient

354

Hubschraubertypen

Hautemphysem

Humanes Immundefizienz Virus

229

75

(HIV) 45

207

152

ICP-Sonde

Hauptstromkapnometrie 66 Hautturgor

196, 246

- Postexpositionsprophylaxe 45 348

348

Hauptbronchus

247

87

Hitzschlag

Harnr6hrenstriktur

247

Hitzeersch6pfung

348

Harnleiterstein

210,238,243

Ikterus

78

215

Ileus 213

Hunt und Hess 243

Immersion

Head-lock-System 113

Husten

Immobilisation

Hebekissen 77

Hydatidentorsion

Heimlich-Man6ver 287

Hydroxocobalamin

Heimlich-Ventil

Hydroxyethylstarke 110

Impfungen

Hygiene

Implantable Cardiac Defibrillator

Hautwiderstand

33S

106

HELLP-Syndrom

168,303

Helmabnahme

281

41

Hepatitis-B 46

Hyperhydratation

- Prophylaxe nach Exposition und

Hyperkaliamie

Testung 47 Hernien

311

Hyperkapnie

Herz-Kreislaufstillstand, reversible 125

Herz-Rhythmusst6rungen

142

215

Inhalat ionstrauma

Injury Severity Score (ISS)

Hypersekretion

290

Inline-Stabilisierung

- beim Kind 129

- portale 217

Hirndruck

249 231,246

156

Inotropie Insult

208

Hyperventilation

(ITH)

35

95

142

167 77

19,73

Intensivtransportwagen (lTW)

196

Interhospitaltransport

127

Hyperventilationstetanie

196

Hyper Haes 7,2% NaCL 370 115

194,333

Intensivtransport-Hubschrauber

168

- Reanimation

Hypnose

345

Intensivtransport

- maligne

Hirnabszess

313,314

Hypertonie

Herzdruckmassage 117, 119

High-cardiac output

54

309

Hyperthyreose

142

Infektionstransport - MRSA 56

Hypersalivation Hyperthermie

142,155

- Gesetz 41

Hyperperistaltik

144,151

Herzzeitvolumen

344

Ingestion

144

Herzinsuffizienz

(ICD) 64

210

- tachykarde

126

48

- Set 53

183,246,291

- bradykarde

Herzbeuteltamponade

209 210

Hypernatrlarnle

278

Infektionsschutz 52

125,209,210

Hyperkalzlarnie

213,3S1

Ursachen

132

43

Immunsystem, Kinder

Inertgase

344 Hyperqlykamle

HerbalSpeed

310, 323

Hyperbare 0 2-Therapie (HBO)

223

111,340

Immunsuppression

351

Hemiparese 239 Heparin 141,370

325,338

Interkostalneuralgie

74 139

Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)

104

18

388

Stichwortverzeichn is

International Liaison Committee on Resuscitation (lLCOR) Intoxikation

117

88, 126, 265, 305

Intraaortale Ballonpumpe (IABP) 78

Klopfschall 229 Knalltrauma

354

- hyperkalzarnische 255

Koagulationsnekrose 318,329, 344

lntraossarer Zugang Intubation

107

108

98, 115

Invagination

Kristalloide Krupp

Kohlendioxid

Kussmaul-Atmung 203

315

Kohlenmonoxid - Vergiftung

Ipecacuanha 307

Kokain 312

Ipratropiumbromid, Asthmaanfall

Koliken 213

65,314

Kolloide

381

K - Reanimation

125

Kalziumglukonat

210

Kustner-Zeichen 300

L

318,344

108

Koma 201,206,210,253,255

Landeplatzkriterien

- diabetisches 202

Landesrettungsdienstgesetze 23

- Einteilung 253

Laryngoskopie 98

- hepatisches 254

Laryngotracheitis

- hyperosmolares 203,254

Laryngotracheobronchitis

- hyperthyreotes Kalzium 210,323,370

281

86

Kolliquationsnekrose

ISS (injury severity score) 234

208

281,

Larynxmaske 100, 125, 224

- ketoazidotisches 202, 254

Larynxtubus

- Stadien 255

l.aseque-Zeichen

- uramisches 204

Lasix 369

Kammerersatzrhythmus

126

Kombitubus

Laugen 317

Kapnographie 65 Kapnometrie 65, 99, 232

281

- hypophysares 254

318

118, 126,335

75

282

Kalziurnqlukonatlosunq

Kammerflimmern

263

108

Kohle-Pulvis 323

217

184

- thyreotoxische 208, 254 Krisenintervention

Kohle 372

Intrazellularraum

lsoptin

Krise

101, 125

Kommunikation

29,30

Kompartmentsyndrom Konduktion 325

101,125,224 259

Lavage 326 336

- im Nebenstrom 66

Koniotomie

Kardioversion

Kontamination

48

Leichenschau

Kontrastmittel

208

Leistenhernie, inkarzerierte

63

Kaskadenaktivierung

173

Kassenarztlicher Notdienst

7

Kataplexie 171

Konvektion

101

Lebensrettende Sofortrnaflnahmen (LsM) 4 Legalon 324

Leitender Notarzt (LNA)

325

Koordinierungsle itstellen

Katastrophenschutz

30,33

84

Kopffixierungsset

73

113

Leitstelle

7,29

Lichtbogen

72, 336

- 4-Tragen KTW 17

Kopfschmerzen 243

Lidocain

Katatonie

Koprostase 216

- Reanimation 128

Kornealreflex 257

Linksherzinsuffizienz 156

Koronarsyndrom, akutes 137,

Linksherzversagen

271

Katecholamine KED-System

160

114

Kendrick extrication device

167,213

371

158

Linksseitenlage 298

Korperoberflache (KOF)

114

329

Liquid-Ecstasy 311

Kendrick Traction Device 112

- Kinder 277

Kernig-Zeichen 259

Korpertemperatur

Ketamin 371

Krampfanfall (s, Epilepsie)

Locked-in-Syndrorn 240

Ketanest 371

- zerebraler 249

Long QT-syndrome 143

Kindesmissbrauch,sexueller

Krampfschwelle 249

Losunqsmittel

Krankentransportwagen (KTW)

Low-cardiac output

294 Kindesmisshandlung

294

Kindstod, plotzlicher

291

Klebepads 123

Liquor 328

14,15 230

277

354

Load and go

LSD

Kreislauf, Kinder Krepitation

216

23,27

9

316 156, 164

313

l.uftatrnosphare 342 Luftbefeuchtung 283

111

Luftkammerschienen

74

Metabolisierung

329

Lund-Browder-Schema Lunge, Kinder

Meta/line Folie

277

298

Nachgeburtsphase

Nadelstich-Sofortmal3nahmen-

360 331

Set

46

Nadelstichverletzungen

372

Metamizol

35

NACA-Schema

49 Met-Harnoqlobin 316

Meningokokken

Luftrettungshelfer (HEMS-Crew Member)

258

Meningitis

6, 19

Luftrettung

I-N

389

Stichwortverzeichnis

45

225

Nagelbettprobe

Lungenembolie

163,222

Metharnoqlobln (MetHb)

164

65 310 Methamoqlobinblldner 322 Methanolintoxikation 317

NaHC0 3

- Schweregrade

Methamoqlobinamie

Naloxon

Methicillin-resistenter Staphylo-

Narkosestadien nach Guedel

228

Lungenkontusion

lunqenodern 103,316 - alveolares 161, 195 - interstitielles 161,195

coccus aureus (MRSA)

161

- kardiales

161 230,231 Lysetherapie 141 Lysthenon 378 Luxationen

Miosis

M

- Kinder 294

229 310, 319

Magnesiumsulfat, Asthmaanfall

Monaldi

155

35, 38 347

Maligne Hypertonie

173

(MODS)

300 237 96

Mutterpass Mydriasis

67

336

271 297 232

320

335 Niereninsuffizienz 349 - akute 204 - chronische 205,210 Nierenkolik 349 Nierenstielabriss 351

119

216 190

53

204,210,314 348 - prarenales 348 - renales 348 Nipruss 168 Nitrate 322 Nitrendipin 374 - akutes

N

216

243

Neuroleptika

Niederspannung

319

Meldepflichtige Erkrankungen Meningismus

173,

Nierenversagen

Med izinproduktegesetz

Mendelson-Syndrom

128

Neugeborenes

Neunerregel von Wallace

348

Medikamentenintoxikation

321 299 Nabelschnurvorfall 300 N-Acetylcystein Nabelschnur

66

113 Nephritis 349

329

Mutismus

27,29

Mekoniumileus

207 Nebenstromkapnometrie

173

Muskelkontrakturen

Massenanfall von Verletzten

203

Nee-Lock

Mund-zu-Mund Beatmung

Masken-Beutel-Beatmung

Megacolon

79

353

Multiorganversagen (MOV)

Manualhilfe nach Bracht oder Veit-

310,324 374

Nebennierenrindeninsuffizienz

Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom

168

262, 268

(MANV)

Nausea

224

140,373 Mukoviszidose 290

Makrozirkulationsstorunq

Natriumthiosulfat

Natriumthiosulfat 10%

Morphin

Makroharnaturle

Meatus externus

354

254

Monitoring, invasives Morbus Wegener

320,

323

105

Monaldi-Position

Natriumbikarbonat 8,4% 373 Natriumhydrogencarbonat

Mittelhirnsyndrom

Mainz Emergency Evaluation Score

168 196

Natriumbikarbonat, Reanimation

90

Mittelgesichtsverletzung

184

95

Natrium-Nitroprussid

125

95, 98 Magnesium 371 - Reanimation 125

Smelli

Tubus)

159

309

Misshandlung

Marcumar

Nasopharyngealtubus (Wendl-

Natrium-Thiosulfat

Mischintoxikationen

Magill-Zange

276

Nasenbluten (s. Epistaxis)

172

Minithorakotomie

Manie

Nasenatmer

Mlkroztrkulatlonsstorunq - Schock

(MEES)

115

323 Methylxanthine 185 Metoprolol 168,372 Midazolam 372 Methylenblau

- nichtkardiales

Magnetauflage

56

362 312,324,373 Narcanti 312,324,373 Narkose 115

- postrenales

329

390

Stichwortverzeichnis

Nitrite

322

Nitroglycerin

Nitrolingual-Spray

374

NMDA-Rezeptoren

312

Plasmapherese

p

168,374

Plateaudruck Paediatic Life Support

No-flow time

124

Palpitationen

Noradrenalin

160,375

Panik

Norcuron

Normoventilation 17

8

Notarztwagen (NAW) Notarzt (NA)

17

Notfallpatient, Definition Notkompetenz

6 7

11,13

Notruf 4 Notstand, uberqesetzlkher 84

Paracetamol

- interstitielle Poliomyelitis

10 350

Polizei

Parkland-Baxter-Schema

331

Porphyrie

- respiratorische

186

Positive End-Expiratory Pressure

Patlentenuberqabe 79 15

292

Obstruktion

Prednisolon

322

Odeme 328

158

298

50

311

Oppenheim-Zeichen 351 375

Organisatorischer Leiter

(PHTLS)

224, 236 350

Prlrnarcheck

224

Prlrnareinsatz 8 Prlmartransport

Petit-Mal-Anfall 256

351

Prehospital Trauma Life Support Priapismus

215

Pertussis 48

207

Opioidrezeptor

Orciprenalin

(PSA)

251

Primary survey (s. Prirnarcheck)

Phaochrornozytom

208

PRIND

Pharmakodynamik

359

Prostatahyperplasie

Pharmakokinetik

238

Prostatitis

359

322

Proteinbindung

Phenhydan

376

Pruritus

Phenole

Tubus)

95

Orthopnoe

162

Orthostase

170

bsophagusdetektor bsophagusvarizen Oxytocin

376

306

Phenyto in

Phlebothrombose Phobie 98, 99 217

281

Pseudoperitonitis 163

203, 207

PsychKG 273 Psychosen 201,268,314

270

Photophobie

259

- endogene

Physostigm in

324

- exogene

Piritramid

359

206

Pseudokrupp

376

348

348

Phenacetin

94, 299

74

Pfahlunqsverletzunq 226

23,28 Oropharyngeltubus (Guedel-

74

Primarversorgung

Rettungsdienst (OrgL) Oro-Sauger

184

377

Prehn-Zeichen

67

Personlkhe Schutzausrustung

Okulozephaler Reflex 256

143

282,377

- Asthmaanfall Prednison

Peritonismus

132

250

Praexzitationssyndrome

Perinatalzentrum

285

104

PrakordialerFaustschlag 126

238

Perikardtamponade

324

(PEEP)

Post-Reanimationstherapie

Praeklampsie 302

350

241,245 Perfusor

255

Postiktaler Schlaf

Perfusionsdruck, zerebraler

Obidoxim

203

192

Perchlorate

Obduktion

Polyurie

234

Partialinsuffizienz

Penisfraktur

o

211

Polytrauma

306

228 50

34, 292

Polydipsie

232

Peak-Flow 289

365

137

192

Paramedic

Penumbra

Orchitis

- alveolate 192

139

320

Pneumothorax

Paraquat

291

49

103, 192

Paraffinol 324

(PTA)

372

Novodigal

Oligurie

Pneumonie

Patient Transport Ambulance

Novalgin NSTEMI

213

Paraplegie

Notfallmedizin, Definition

185

298

Pneumokokken

Paraphimose

23

Plazenta

Plotzlicher Kindstod

142, 215

Papillarmuskelabriss

232

Notarzt-Einsatz-Fahrzeug (NEF) Notarztsystem

128

269

Pankreatitis

380

307

Plasrnaschneidqerat 77

Psychosyndrom

376

Plasmahalbwertszeit

262 262

360

PTCA

141

201

127

Pulskontrolle, Reanimation

Pulslose elektrische Aktlvitat (PEA)

121-123

377

Reproterol

306

Sanitatseinsatzleitunq (SanEL)

359 Reteplase (r-PA) 141,142

San itatsqruppe 83

Rettung

Sauerstoffflaschen

Resorptionskinetik

257

Pupillenbeurteilung

216

Pylorusstenose

SAM-SPLINT 107,113 Sanltatsdienst 33

184

- Asthmaanfall Resorption

65

Pulsoxymetrie

256

Pyramidenbahnzeichen

76

- patientenorientierte

Rettungsdienst

Querschnittssymptomatik

11, 14

5

14

- Fahrzeuge

210 Of-Verlanqerunq 210,339 Oualitatsrnanaqernent 34 Querlage 300

- Gesetze 10

Of-Verkilrzunq

- Personal, geforderte Qualifikation Rettungshelfer

232

23 12 19,

Rettungshubschrauber (RTH)

72

Schlaganfall (s. Apoplex)

20

- Standort

R-auf-T-Phanomen 335 Radiation

276, 354

325 340

Rapid sequence induction Rauchgas 310

Return of Spontaneous Circulation

Schnellableitung

Rhabdomyolyse

Rauschzustande 317 Reaktion, anaphylaktoide Reanimation

175

117

Rechtfertigender Notstand Rechtsherzinsuffizienz Rechtsherzversagen

273

377

Rivotril

145, 147

109

41 156

19

Reflex - hepatojuqularer 157

s

- okulozephaler 256

11 Reizgase 194, 316

Regelkompetenz

Relaxation

225

115

Rendezvous-System

8

Renin-Ang iotensin-Aldosteron System (RAAS)

156

Replantationszentrum

158, 172,322 154 Schrittmacher 126, 152 - extemer 64 - transkutaner 64 Schrittspannung 337 Schussverletzung 226 Schutteltraurna 295 Schutzausrustunq 345 Schutzkleidung 51

- kardiogener

Schwerbrandverletztenzentrum

226

Rekapillarisationszeit

230

174

- hypovolamlscher 172,344 Schrittmacherdefekt

48

Rustwagen

172

- distributiver 172 - - Stadieneinteilung

86

364

Ruckwartsversagen

Reentrytachykardie

116,216 61

- harnorrhaqischer

281

Robert-Koch-Institut R6teln

38

122

Rigor mortis (s. Totenstarre) Ringknorpel

157 158

151 Schmerztherapie

313,314

Ringer-Laktat-L6sung

35

Reanimationsregister

244

Schmalkomplexbradykardien

Schock

Rhythmusanalyse

278

Schleudertrauma

326

RevisedTrauma Score (RTS)

313

Rauschpilze

Rectodelt

- Kinder

(ROSC)

142

Schlagvolumen

3, 118 Rettungsleitstelle 29 Rettungs6ffnung 77 Rettunqssanltater 10, 11 Rettungswagen (RTW) 16 Rettungskette

R

128 317 Sauren-Lauqen-Veratzunqen 344 Schadel-Him-Trauma 231 Schadelbasisfraktur 354 Schaufeltrage 115 Schaumbildner 317 Scheintod 88 Scheren 77 Scheuer-Wisch-Desinfektion 48 Schizophrenie 262,268 Saugling

10, 11

Rettungsassistentengesetz

Q

104

Sauren

Rettungsassistent

165 Sab-Simplex 317,324,366 Sager Traction Splint 112 Salbutamol 377 - Asthmaanfall 184 Salzwasser-Ertrinken 339 SIQm-Mc Ginn White-Typ

29

289, 324

Sauerstoff

- Technische 76

Rachenmandeln

N-S

39 1

Stichwortverzeichn is

Schwerpunktklinik Scoop and run Scoring-Systeme

9

235 35

Secondary survey

(s. Sekundarcheck) Sectio

300

392

Stichwortverzeichnis

Sekundarcheck 224,226,337

Standiqen Impfkommission am

Sekundareinsatz 8 Sekundarschaden 234 Sekundartransport 74,77

Stationssystem 8

Selbstschutz

Stay and play

Robert-Koch-Institut (STIKO) 48 Status epilepticus

306

T Tachyarrhythmia absoluta

251

SteiBlage 300

- atriale

Sellick-Handgr iff

97,99

STEMI

- hamodynarnlsch instabile

Sensibilisierung

176

Stenosen 216

Selbstverletzungen

Sepsis

90

Shaldon-Katheter

107

Shaben Baby Syndrome Sicherheitsabstand

295

- Karten 82 82

226

322

213

Tenecteplase 141,142

81

Territorialinfarkt

112

- Immunprophylaxe im Verlet-

Stress 262

zungsfall 50 TETRA

Struma

208

SIRS

Stupor

265,268,271

173

Subarachnoidalb lutung

Skrotum, akutes

Subduralblutung

Small volume resucitation

111

rett ende (LSM)

Suizid

4

Sofortreakt ion, Asthma bronchiale 181 314

Solu-Decortin Somnolenz

184

Thorax, Kinder Thoraxdrainage

262, 266

Sulfonamide

Thromboembolie 199

Thrombus

Surfactant

164,277

Thyreotoxische Krise 208 339

66, 228

Symptome, katatone

289 268

Spannungstrichter

72

Spatreaktion, Asthma bronchiale

- amentielles

Tidalvolumen

277

Todesart 88 Todesursache 88 292

Todeszeichen 85, 292

256

- anticholinerges 311

Tokolyse 302

- apallisches 257

Toloniumchlorid

- delirantes

Toluidinblau

264

- hepatorenales 349

182

163,220

- unklare

Syndrom

126,158,224

Torsade-de-pointes-Tachykardie 151

- katatones 264

Spineboard

- locked-in 257

Totenflecke

- paranoid-halluz inator isches

Totenstarre 86

Spreizer 77 Spritzenpumpen (s. Perfusor) Sprunggelenksfrakturen Stammgangl ien - Blutungen

239

247

231

264

Toxogonin

- vasovagale 170

85 324

Tracheostoma

Synkope - neurokard iogene

379

324,379

Speichelfluss 284 114, 233, 340

126, 239

Thrombose, venose 221

160,361

Sonographie

124,

105, 225, 228

Suprarenin

132-Sympathomimetika

Spannungspneumothorax

105

Thoraxtrauma

322

99

277

Suizidversuch 262

327

255

185,378 379

Thomas-Klemme

378

Sonnenstich Sopor

232

Theophyllin Thiopental

338

SuBwasser-Ertrinken

255

242

244

Sulfonylharnstoffe

377

- Asthmaanfall

Submersion Succinylcholin

SofortmaBnahmen , lebens-

31

Tetraplegie

Skrotalharnatorn 350 351

238

Tetanus 48

142

Strornunfalle 335

317,324

76

Teerstuhl 215

Sinusvenenthrombose 247

Soft-drugs

Technisches Hilfswerk

262

Streptok inase

342

341

Tavegil 364

113, 114, 233

Streckschienen

152

324

Simeth icon

Tauchunfall

Stoffnummer

Sigmad ivertikulitis Silibinin

Stichverletzung

Stimmung

Sick-Sinus-Syndrom

- ventrikulare 118, 149 Taucherkrankheit

Stifneck

- Kategorien

- harnodynamisch stabile 150 282

- Saure-Lauqen-Veratzunq 345 Stickoxide

337

82

145

150

282

- Kruppanfall

313

Sichtung

138

Steroide

329

Serotonin

147

Tachykardie

9

170

189

Traqerqemeinschaft

Tramadol

380

73

Tramal

s-z

393

Stichwortverzeichnis

380

Translschamische Attacke (TIA)

Wasch-, SpGI- und pflegemittel

v

317 Wasser- und Elektrolythaushalt

238 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transport

1S4

78

Vakuumk issen

114

Vakuummatratze Vakuumschiene Valium

Transportmittel

Valsalva-Manover

TransportGbernahme Trapanal Trauer

48

Trauma

223

Troponin

380

302 226

139

VentrikulareTachykardie (VT) 236

123

137

Verapamil

Trousseau-Zeichen

197

381

Tuberositas tibiae

108

329

330

TUIS 81

Verbrennungskrankheit

Tuja

Verbrennungstiefe

311

Twiddler-Syndrom

153

Vergewaltigung

Oberdruckunfall

341

Obergabe und Obernahme von Patienten Ulkus

80

Ulkusperforation

256,262

Ultra-carbon

41,51,343

129 100

Virchow-Trias

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Unterschenkelfrakturen 59 Urapidil

204

109

107

108,235,331

381

Zugange

106

Zugangsoffnung 111 298

145

77

Zusatzbezeichnung Notfallmedizin

24

Zwlschenhirnsyndrom

143,146,221 ,

237

Zyanide

309

Zyankalivergiftung 156

VT (5.Tachykardie, ventrikulare)

231

Untersuchung, Notfallpatienten Urarnie

221

Vollelektrolytlosunq

Vorwartsversagen

UnterkGhlung (5. Hypothermie)

z Zauberstab

Vorhofflimmern

UnfallverhGtungsvorschriften

371

Zangengriff

Vorhofflattern

372

llnfallrnerkblatter 81

x

VF (5. Kammerflimmern)

Vordere Hinterhauptslage

214

144

227

125,130

von-Willebrand-Faktor

217

243

Verwirrtheitszustand

Voluven 6%

Ulkusblutung

WPW-Syndrom

232

294 359

Volumentherapie

213

361

Xylocain

Verteilungsvolumen VFNT 210

Wirkungsweise

304

Vernachlassiqunq

U-Welle

Wirbelsaulentrauma

215

328

329

Vernichtungskopfschmerz

u

14,24

328,336

VerbrennungsausmaB

Verbrennungsindex nach Baux

83

12

Weiterbildung

Wunden

Verbrennungen

Trupp Technik und Sicherheit

335

Weisungsrecht

Wirbelkorperfrakturen

Ventrikelseptumruptur

TRBA 2S0 52 Treat and go

207 Wechselstrom

Vena-Cava-Kompressionssyndrom

Traumazentrum

6

331

Waterhouse -Friderichsen-Syndrom 144

49

Vecuronium

262

Water-Gel

365

Varizellen

379

Wasserrettungsdienst

112,230

Transportfahlqkeit 9 332

209

113, 233

w

168, 380

Urosepsis 351

Wahn

Uterusatonie

301

Warmeverlust

265

Utstein-Styles

35

Warntafel

81

299

Zyanwasserstoff

86

309

254