Microbiología biomédica: bacteriología, micología, virología, parasitología, inmunología (2da. Ed.)

SECCION S': V IROL OO IA

854

.

. C uadro 84· 16. HUY. 6. O p orlunid:l.d

Di:t~"ó s lh:o

C it oIOj:;í:l yl o De m o.1 lr:1ción hls l o pafol o~i:l de eS lrucl urll5

de nlu es lreo

a"t l~é n ic " ,

PACIE NTES E N GRAL (adulto , y I)ill os):

Munlf:l

- [\e$Ótdend linfoprolifer:1livos - Sínd/Omc ..le fatiga crónico (")

• E",:mlcma subi lO. (mseola infantu m) • Sílldrolllc munonucleósiw no

de [:IIb Cl r :Hurl o

10l e ol0 de :I. \sI:lmie nl O t ullivu rápid o co u v(! ndon :tl C Ul tlVD

hlen1

Cap.1 .h:

nonucJnres de sallgre

cilol o~í :l..

blancos

perif'¡rica . Biopsia de glánd ul3S ~I ¡ vllld o p:HotitbS

Saliva

Capa de bl¡mcos •

célu[a~ 010-

Ci n elic:l d, Bi o l ogí a 1:1: r u puuta mo le rul:lr inmun e Suero: ¡de¡¡lmenlc dos m uestras

para estudio p.:l fcado

,

illociado • CM V o EDV

PACIENTES IN M UNOC OMPROMETIDOS • S i ndroJ"e~ d t: in m unoliefic icncia I • Pae ien tcs IralaJos co n citos t :i.lieo~ y/ o corli coidcs • Pncumonia inteu ti ci al ( tr aSpl:inl~ de mcdub 61C::l) • Muy esporid icos C:l50S a.soci:lÚoS a: hepatitis fu lminante, Síndro me hem¡¡fagoc itico

I dcm ci to log ja

Procedí-

Colora ción

n.i~nto

de: Hcm~to..:¡l i n3-

cosill a GicrnsJ

No 3p l ¡ cab l ~ Anl icuerpus SI.:mhr:l en Illonoclnnales cuhivo de lin~as h:lbilllal · es peci fi cos. linlb i..k as q ue menl O:: M areac i,l n ef e..:p r c~an nu orc~ce n ci a

mHfc ;. dofC~

( I FO ) o (AC I F l

supc rficiah:s do célu las T

PC _

I FE AC IF

Hibridac ión in ~' ilu

... Imige nes nuclea res comp:ltiblcs eoo la presencia de

Inte nlO de b U.HI u ,,,,1:1

:ln li~enos

Expecta ti va P obre diagnóstlc::11

8uen:ll

Uctcrmin:lción d

F ~lllj lj,,:

v¡ ru~

Pox

I'uxviriduro teín!ls Las proteínas estructuralo;!s hillt s ido ex.aminadas por medio de electroforesis en geles de polineril:J.mida. En una dimensión se pueden distinguir alrededor de 50 peptidos y bidimensionalmcme, más dc toO. Los perfiles de proteín:\s son muy característicos de un tipo de virus y pueden servir para ido;;ntifiearlo (vcr Hg. 85 -2). Exis ten tambien vario.s glicoproteínns y tostoprotl.!Ínas cn el virión. Las partículas virales contiene n numerosas actividades: t:n:.:: im:ilicus codi lieadllS pur el DNA del virus. Los pox. virus son los únicos vi rus DNA que poseen su propia RNA poli merasa y o tr ....s enzimas qw: aseguran que d RNA viral sca sintetizado, poliadenilndo y metilado. Otras activü.bdes incl uyen: topuisomerasa, ONasas, ATPasa, ¡igasa y una proteina quinnsa. Durante la replicación se sintct illln numerosas proteínas que no pertenecen a fas pa rtí cula s virale~ y cuyas funciont.: s ¡tún se desconocen. Las proteínas viruks su fren modifictlciones postradu cció n. como g l ic osilación, fosforilación, mi ristilación y divaje.

Los virus pOe< se replican excl usiv amente e n el cit oplas ma ce lular. El papel del nÚc!t:o en el desnrro llo del virus no se co noce con certeza. Aunque el DNA sc reproduce en células an udeadas, la compk ta mndurflción de los pnrlículas virn les no tiene lugar en esas condiciones. Los resultados ob ten idos en diterentes laboratorios sllgieren que In función celular necesaria pllfa comp letar la maduración virn l es la polirnerasa del ácido ribonllcle ieo (Ri\lA) . que es sensible a la a-amanitina. 1. Penetración: La penetrac ión del virus en las cé lulas tiene lugar por fagocit osis o por fusión de las membranas celulares y virales_ No SI! conocen recl::ptores específicos. Una vez que el virus se encuentra en el citoplasma, las membrnnas y los cuerpos late rales d esaparecen, quedando solamente (OS eores; entOnces tiene lugar el desnudamiento del DNA. Este proceso es muy complejo en los vinls PI)X y depende tanto de la part icipación de funciOlll.!s celulares como virales. Esta complej idad hace que los virus pox se diferencien de los otros virus animales, en los cua les este proccso depende exclusivamente de funcion es celu larcs. 2. Tr:ltlscripcióu: La sintesis de RNA vira! ticnt lugar en tonna regulada. Es dec ir, que se puede dividir en etapas denominadns temprana y temprana tardía, (intemled iaria), que ocurren anles de la síntesis del DNA, y tardia quc ocurre despU!~s. Alrededor de la mitad del genoma Se transcribe :Ill te s de la replicación de! DNA por medio de la po!imero.sa presente cn!as partícula:i virales. Estos genes, denominados de expresión tem prana, están distribuidos a lo I;¡rgo del gt!noma viral. Los estudios realizadus p
FiJ; . ss-s. M ic r orologr~lia clo.:;clró nica del cilop lasma d~ células infec tudas ,on virus vacuna. Mo rfoge ncsis viral. ,\ .. DNA. I • p;lrticu!as i nmadura~. D '"' depós itos de DNA virnl
cllop l as m~

Patogc nes is ill vivo Los virus pox cuusan enferm e dades e n humanos y an imales . El miembro más virulento de este grupo es el vims de la viruela. Una enfennedad semejante ocurre e n los monos y puede se r transmit ida a los humanos, pero es de nalur.llt:za más ntenuada. Afortunadamente esta infección no se trans mÍlI:! entre humanos, de manera que no ex iste n brotes epidemicos. La descripción de la enfermedad producida por el virus de: la viruela se muestra en la figura 85-1.

862

SECCION Y: V IROLOGIA

El virus de vacuna se considera atenuado, ya que el número dI! ·compl icaciones observadas des pu¿s de la VólCU n¡lción es mínimo. S in em bargo, numerosas compli~ caciones se han descripto ell individuos inmu IlO!;uprimidos. Un caso rec iente es e l de un ind iv iduo que sufría de S I DA , pero erd as inlomático y que fue vncunado al ingres del ,t lolluscum conw g i osUl11. En los Orthopox ¡ambien existe u n gen que eod i li ca paril un receptor soluble dl!l interlerón aJ~. Otro receptor soluble producido por los viruspox es el d e la intcrlcucina lB ( IL-I), q ue es una c itocina preinfl amuloria. Tres tipos de inlerleucilla I ex isten en las c¿lu]as. El recep tor segreg.:ldo por Jos viruspox interacc iona con la iIHerleucina lB. que es la más im port~n tl! de (¡¡S IL-l. Ademus de bloquear la entrada del in terfcrón en la cél ula infec lada y de neutralizar e l factor de necrosis celular

Todos los miembros dentro de cada uno de los gru pos de la fa milia pox comparten un antígeno com ún des ignado ouc!coprote íml (N P). Esto ha permit ido que el virus de vaCllnn puedo proteger contra el de la viruela, ya que los dos son miemb ros del género Ort}¡vpo.T. Pero a pesar de que el virus de vacu na se ha usado durante centuri de laboratorio. Las téc nicas más rápidas y accesibles son mi crosco pia ell!cl rónica, propagación de l virus en células en cul!ivo O en la membrana co rioa lantoidea del embrión de pollo (C A M ), e identili ca c ión de ant ígenos por medio de prec ipi tación en p laca de ugur. El examen del virus por microscop ia electrónica se pu ede lograr en u na bo ra. Mientras que la precipitación de los llntígenos en placas de a gnr ll eva en t re una a cuatro h oras . Otras tecnic as inmllnológicas que se han uti lizado con éxito son la fij ación de co mplem ento. pru e ba in di recta con a nticuerpos tlu orescentes. inhib ición de la hl!maglutinación , EUSA y rnd ioin munoanal isis, para diferenciar dentro de los d istintos

864

SI!CClON 5': VIROLOG1A

tipos. Anteriormente, el diagnóstico d i fcrcncial más común se debía hacer entre viruda y varice la, lo que se logrrtba rápid amente con el m icroscopio electrónico, dadas las notabl es d iferencia:> morfológicas entre los vims po.'\: y los herpes.

Los virus de la viruela humanu, dd mono, vacu na y tos v irus herpes I y 2 se pueden diferenciar por el tipo de mo r fologí a de los "pox"(púslu[ as), q ue forman en la rhembnlllu corioalantoidca del em brió n de po ll o (CA M) . Las producidas por viruda son blanco-grisáceas y redondas a las 72 horas, mie ntros que las del virus J.: I mono SOll dd tama ño de J mm, pero hctllorrágicas e n el ctl n lra. Las de vacuna a las 72 horas son m as grandes (2-3 mm). ap lo.nudas, con nec rosis. ulceración y hemorra gia en el centro. Las de herpes tipo I son pequeñas como cabeza de alfilt::r, c laras e irregulares y se disponen corno un e nrejado . El herpes tipo 2 produce placas de gran tamaño (2 mm) blancas, pb nas e irregulares. Es importante re..:ordar que el viru:> de la vuricd:.t, el dd Mvauscwn cvnlagiosurn, ta napox, nódulo dd tambero y dennati tis pustular no se replican en la C AM. Otro diagnóstico diferencial comú n se realizaba entre vi ruela y vac una ge ne ral izada. Los an teceden tcs de vacu nación eran una clave importante . L as técni cas dI.! inh ib ición de complemento, neutral izac ión, anticuerpos f1tLoresccll t ~s, ELlSA y radioinmuJloanálisis no se diferenc ian en tre los anticuerpos producidos por viruela humana, del mono y V:lcu na , pero el radioinmuno;.¡nális is co n absorción puede d istinguid os. La mo rfología de [os p ox en la CAM e ra otra [a rma de d i fere ncia d os. Actualmente el perfil e lectro foretico de los fragmentos de restricción dt..'l DNA pe rm ite llegar a uo d iagnósti'.:o m:is preciso. Recientemente lCl lécnica de peR tmnbicn SI! ha lltilizado para de tec tar virus pox. E l virus de vacuna como agcllte vcctor La posibi lidad de util izare! virus de va..::una como agente vector para genes provenientes de olros vi rus y su em pleo en inmunización se está considerando con gra n entus iasrno (ver cap. 79). La hab ili dad de los vi rupox de fonnar recornbinantes y su fácil aislamiento, su d iciencia de rep licación y expresión, que les pc:mlite infectar di ferentes tipos de célu las. hacen que sean excelentes vectores. En los lll timos años se ha n e mpezado a ut ilizar lus av ipox co mo vectores tanto e n vacunas para ani males como para humauos. Una de lus caracteris ticas de los avipox es q ue no son capaces de completar s u repl icación en células de mamíferos, pero los genes fo ráneos introd ucidos en el genoma de los avipox se pueden expresar en esns células. Eso permite que puedan inducir una resput;!sta inmunológica adecuada. Debitlo a que su replicación es limitada, las complicaciones causadas por e l virus de vacu na no exi sten. Ad e más , penniten una segunda inoculació n sin la i n tcrt~ renc i a que se regis tra con la segunda inocu lación del virus de vacuna. Los ensayos1 nic ialcs de vacunació n que usan avipox co mo vec to r de diferentes antigenos en animales y e n algunos

vol untarios han sido muy e fi caces. Por lo tanto, los avipox y las mutan tes ate nu adas del virus de vacu na promelen ser los vectores de elecció n para ser usados para vac unac ión. E l DNA de l virus de vacuna no es infeccioso y SlI m:Jnipulacion in vi/ro es d i fiúultosa. Sin embarg o , la frecu enc ia con tille se recombina ha permit ido la int roducción d e genes forá neos co n rcl:\l¡va fac i lidad (0, l %). Otra ....elltaja es que es posible inlroducir 25 ki lobares e /1 el DN A del virus, sin necesidad d e removr! r ningu na secuencia. Tambi¿n se ha demostl'ado quc los geue:) rordneos se exprr!sanen las células infectndas y son capaces de inducir in m unidad protectora en anim ales. Los genes foro neos se in se rtan en la región del vi rus que conti ene el ge n de (a timidin u quinas~1 (TK), que no es esencial, y [os rccombinantes se sel l.!ccionun por la ausencia de es ta función (tig. 85 ~ 6). La construcción de un virus recombinante se p uede abn:viar asi: las secuencias del D NA del gen roráneo se

x

X

x

X

Restricción

8

A Ligación x

x

T~nSfecci~ ~fecciÓ~ Célu las en c ult ivo

t

,

Recom b lnaClOn

~

Selección Fie. 85·6. Diagrama que represen la la construcc ión de recombinanles dd virus dI! VII~UlHl. A: vector de ins¡;rsión , B: gen foráneo, C: ~cc r o r de rce ornbinación, D: virus de vacuna Jl - X: sit ios de restricc ión, promotor del ge n de la limidino qUinas;"!..

LOS VtRUS POX insertan en un plásm ido vector detrás de un promotor de l virus de vacuna y J1 anqueado por secuencias del gen de la tim idi na quinasa . Este plásm ido se lrans fcc ln en cé lu las infectadas con d virus de vacuna. La recombinac ión entre las secuencius del DNA de l virus q ue fl anquean el gen fomneo y las secuencias homólogas en el D NA del v irus d urante la duplicación del DNA pennih:n la inserc ión del gen foráneo en un sitio específico del genoma viral. La insc:rción inact iva al gen de la. timid ina qui nasa viral y los recomb inantcs p uede n ser se lecc io nudos a través de condiciones especiales en el med io de cu lt ivo. Como e l Si lio de inserc ión no es escnc ial para la rcplic.:lción, e l virus recombi n:m tc se multip lica nonnal menle. Los rccombi nuntes generados de esta fonn a re presentan una proporción pequeña de la progen ie lOI,,-I, pero se pueden selecc ionar porque el gen de la quinasa se ha inactivado y por lo tanto, son los únicos que pueden producir placas en presencia de 5 '~b romo-deoxi u ridina, puesto que este análogo an tiviral no puede incorporarse a l DNA, po rque no es fosfo rilado. Esl.11ecnología se ha utilizado para construir rccombinantes qm: contienen los antlgenos virales de una gran variedad de agentes patógenoS. incluidos los del virus de hepatitis B, influenza., rab ia, herpes, arbovirus, HIV, etcétera. Es importante determ in a r si los virus recombinantes son capaces de producir el mismo grado de inmunidad de l virus original y si su viru lencia no ha sido al terada. Numerosos estud ios se esl.:in llevando a cabo en la :lctualida
/ .,

• ~.:

I.,

1'01.' u

L~o

Q):~cD

$Auo.o. Oh .. ."'ON~

Flg. 86-4. Ciclo bilógico

d~

inrección de un rh inovi rus.

•

'

.

SECCION 5': VIROLOGIA

870

vi rus se real izaron en cél ulas de mono rheSllS. Luego un número creciente de uis lnm icntos se real izó en células

humanas. La des ignación de cepas M o H se re fi e re prec isame nte al tipo de cél ula en la que se realizó el a islam iento; ad emás, si crt:cen en unlS no Jo h3cen en las otras. La línea más utilizaua es In W138 . Las co ndiciones óptimas oculTen cuando la concentración dI! bi carbonall> e.n el medio es de 0,35 gi l (pH 7,0 o 7,2) y Iu temperatma de incubllc ión es de 33"C. En u n cieJo dI! crec im iento. ya

se detecta virus a las 5-7 horas postinfecc ió n; el cieto se completa en 10 -1 2 horas. Cada célula puede rend ir entre 100 a 200 UFP, Los rhinovirus producen en las células un cf:;;cto cilopntico característico COIl formaci6n do;: focos en los q ue las cé lulas aparecen redo ndeadas I! hinchad:ls. con núcleos deso rganizados, gCll e ra lmen te picnóticos . Las células flnalmcnte se lisun . También fonnan placas bajo agar. l nfección e n a nima leS d e ex p e r ime ntación

Los rhinovirus human os tienen un r::mgo muy estrecho de huéspedes, salvo algunos monos, como chimpanc¿s o monos g ibbon. que han resu!t¡ldo suscepti bles a algunos de los seroti pNi. Los anima lcs de uso común e n el laboratorio, como , uton es, ratns, cOllcjos. etc., na son susceptibk s. Pa togé ncs is y p'l tología

Deb ido a I;¡ im pos ibit id:ld de rea li z,lr est udios en animales, todos los conoc im ientos q ll ~ se tienen sobre los rhinovirus se han realiz;:¡do en p.,;rsonas vo lunlarias adultas, espec ialmente t:n Ingluterra. d o nue los tl.!sfrios son responsables de un eh,: vado nLlscnti smo lo.bora l. No sc obselVan

diferenci as en tre los sín tomas clíni cos de los resfríos p roduc idos cn vo luntarios ':i los re sfri os natura les. Estudios realizados con el rhino virus tipo 15 demuestran que la dos is de virus infec tant.,;, admin istrada en fo rma de gotas nasales, puede ser tan baj a como 0.032 CTD l so' El período dt incubac ión hasta el momento de la eliminac ió n d~ vil1JS en las sec reciones vnrl¡¡ entre! -4 dbs. El titu lo de viru s aumellla rápidamente y se man tiene alto du ra n te dos días (Ji g. 86-5), ILlCgO desciende, aunque SI! m an tie ne en bajt>s ni veles hasln tres semanas postinocu lac i6n. Se h~ observndo que las personas qlle ti enen altos títu los de virus m ucstran signos más sc: veros dI! infección respi ratl)l'ia , m ientras que en los casos q ue se e ncuentm n bajos titu los, la infe cc ión es leve . M e dia n te estud ios de in m u nofluo rescenc ia se pudo conocer q ue el sitio p rim ario de repl icación del virus son las células cpitelia les de la m ucosa nasa l. Las biopsias de la mucosa nasal muestra n m arcado edc ma en el tejido con l!'ctiv o su bc pitelia l, co n escasa Ll1 ¡¡Itración de célu las in fli..l mntolias. Lt1S enmbios h iSlológicos van acompañados dI:! hi pt:remia. exudación s¡,;!'omucosa y estrechamiento de los comIUl.;tos nasa les. En el pico de la infección aparecen proteínas de l suero en 13.$ secrecio nes, En el sitio mayor de los síntomas, la nariz. se encuentra también e l sitio más import.'1nte de la replicadón viral, ya que. a u nque el virus puede recupe rarse de la g:\rg:l.Ilta y de secT1..-c iones ora les. siempre se lo encucntr.J en menor u tu lo. Una obselV:.'lción interes¡¡n t~ se realizó por inoculación directa Je grand\:!S dos is dc vims en el intestino de voluntarios. d\H1de se demostró que ~I virus nu replica. Esto cambi:t el concepto de que el virus se destruye par e l ~¡s;lje a traves del o:::stóm,¡go, lo que no OCUlTe co o otros enterovirus, sino que no hay recep tores p;¡ra Jos rhi novin Ls en los cntcrocitos.

C;¡nlid¡¡d d e virus (Iog C TDI 50/ml)

7'1--------~------~----------------------------_,

6

5

3 · 2 1 OL-~-L~~L-~~-L~

-1

O

2

3

4

5

6

__L-~-L-J_ _L-J--L~~

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Días po s t inoc lIl:l ci ó n Fig. li6-5, Evol ución de ta in fección con rhinovinls

ai~IJmien(
Diagnós tico

Co ntrol ambienf:l l

Aislamiento di.' virus e identUiciu.:ión: Los lavados nasales son lns muestr:l.S ideales pam intentar el aislamiento del vinls. Se: debe d ispo ner de cul tivo ::; cel ula res, como fibroblastos hum ernos embrionarios o célu las Wt3,s , preferentemente.: . La A CP (efec to citorá.tico) se detectu e n las muestras obtenidas duranl\! 1::1 prilTll:r¡¡ semana y aparece

Co nocido el modo de transmisión por contacto de los rh inovinrs, se ha desarrollado recientemente una estrategia basada en el uso de desinfectantes para cortar la cadena de tran::;misión. Se recomienda el uso de desinfectantes que no dejen resi duos tóxicos, como. p or ejemplo. mezclas Je

CAPITULO 87

PICORNAVIRIDAE: ENTEROVIRUS y PARECHOVIRUS Paula Padula Ricardo Gómez Sil via González Aya la

I n troducción

El géll~ro Ente/'Ovirus, de la fam ilia Picornaviridae, incluye virus que habitualmente multiplican en tejidos de! tracto entérico. aun cuando eventualmente pueden afectar a Ofros órganos. Se dasi (¡can en cinco grupos: poliov irus, coxsackievirus A y B, ec ho virus y enlerovirus humanos. A su vez, en cada uno de estos grupos se discriminan dilerenles serotipos rnt:::diante la neutrali zac ión co n an ti sueros policlonales específicos, según se detalla en el cuad ro 87-1. Los poliovirus (PV) deben su nombre a la entcrmedad con que se los asocia desde principios del siglo XX, y que afecta selectivamente a las neuronas de la sustancia gris. Eo cambio Coxsackie es el nombre de un pequeño suburbio del estado de Nueva Yo rk. donde los virus que tomaron este nombre fue ron descubie rtos a fines de la década de 1940. La div isión en Coxsackit: A (CVA) y Coxsackie B (CYB) resultó de la diferenle patología que provocaban en ratoncs lactantes, represe ntada por inflamación y necrosis del músculo esquelético en forma difusa en el primer caso,

Cuadro 87- 1. [ u lerovir us

palógeDo~

Co :u:tekieviru~

A (CVA) 1-22 y 24 (23

p:tr:r. el ho mbre

se rOtlpOSI ~

serOI¡po~)

Ech oviru.'l (EV) 1-9; ' 11·21; 24· 27 Y 29-33 (29 serotipos) " ~: nteroviru.'l

huma.nos (Hr.V) 68· ]2 (5 serolipos) ....

• CVA2J res ultó ser el mismo virus

cJas¡lic~do

Caracterfsticas Los miembros de la famil ia Picornaviridae poseen un di ámetro aproximado d c 27 -30 nm y una cá ps ide co n s imetria icosaédrica, carecie ndo de envoltura. El genoma es una ún ica molécula de RNA de 7, la 8,5 x 10) nucleótidos de largo, con polaridad posit iva, ya que puede traducirse directamente a nivel ribosoma!. El R.t"'\j"A genómico tiene unido covalentcmente a su ex tremo 5' a un pequetlo péptido (VPg) que hace la s veces de "cap" o capuchón, clemento que sustituye a la 7-mel il guanosi va propia de los mRNA. Se considera q ue el gcnoma posee cuatro domin ios: una región no traducida en s u extremo 5' o 5'UTR (del inglés unlransfated regi(}n); un único marco de lectura abicrto o ORF (open reading Ji-ame) que codifi ca un a única poliproteína que sufre luego cortes sucesivos para dar lugar a todas las proteínas virales; una región )' no traducida o 3 'UTR; y un segmento de poli A, similar al de los mRNA. La región 5'UTR (lig. 87-1) posee un complicado patrón

}>o1iovirus (PV) t, 2 Y 3 (3 sero!ipos ) Couacidevirus B (C V B) 1-6 (6

o miositis foenlizada, además de lesiones degenerati vas y necróticns en el encéfalo, páncreas, grasa parda y miocard io en el segundo caso. Echo es el acrónimo de enteric cytopathogenic human orphan, ya quc estos virus (EV), que causaban efecto citopáti co en cultivos cel ul ares, no parecían es tar asociados a enfermedad alguna en el o rganismo enle ro. Cuando llegaro n a aislarse virus que por sus características no correspon dían a los tres gntpOS hasta entonces conocidos. ni tampoco definirse por sus efectos en el huésped, surgió 1
La respuesta inmune

La res puesta celular B La eficacia de la respuesta inmune humoral es clave en la evolución de las infecciones enteroviralcs. Un nivel alto de an ticuerpos neutrali:w ntes, consecutivo a la infección natural o a la vacunac ión, protege contra la en fermedad; aun cuando una infección post!!ríor del tracto digestivo con una cepa virulenta pudi!!ra ocurrir, no habrá diseminación sislémi ca del vinls. L:J importancia de la respuesta inmune humoral en las infecc iones enterov irales se manifiesta también por el canlcter persistente de la infección en leroviral en pacientes agamaglobulinémicos, y por la susceptibil idad aumentada a la infecc ión emeroviral cn neonalOs. El mapeo de los epitopes involucrados en la respuesta d e anticuerp os neut ral iza nt cs con tra PV ha s i do ca rac te rizado mediante la producción de anticuerpo:;: rnonoc\onales neutrali'Lantes, los que fueron obtenidos empIcando al virus como inmunógeno. Ese vjrus lue luego

PiCORf'.l/lVIRiDAE: ENTERO V JRUS y PA RECHOV JRUS

multipl icado en presencia del a nticuerpo generado, lo que posi bilitó la obtenc ión de mutantt.:s que escapaban a la oeu tralización por ese a ntic uerpo. F ina lmen te, pudo establecerse la comparación entre la secuencia del virus mutado co n aquella del virus o ri ginal. Med ia nte ese abon.lajc se encontraron cuatro sitios de neutralizac ión para PV en segmentos de las proteínas de la dpside l::.xpUltstos en la supe rficie del viri ón. Aunque sólo un número limi tado de estudios ha sido real iza do con otros enterovirus, los resultados p
localización citoplásmica que desplaza al núcleo. En la zona perinuc lear también aparecen pequeñas inclusiones que aumentan de tamaño. El tiempo de observación de los cultivos dcp¡;nde de la línea ce lular utilizada y de la temperatura de incubación, pudiendo oscilar entre 2 y 7 días.

Estud ios inmunoci toqu im icos demues tran q ue las inclusiones citoplasmicas de la intccción por reovirus están formadas por RNA vira! y poli péptidos vira les. El ciclo viral clásico cs lítico, pero se puede producir u na infección p~ rs iste n tc" cua ndo el virus es pasado en el cu lti vo con una alta mu ltipli cidad de infección. La identificac ión de los a is lamientos puede hacerse por inhibic ión de la hemag luti nación (h..:moaglutinan hematíes humanos grupo O) mediante antisueros específicos. Tambi¿n pueden identificarse mediante eleclrororesis del Rt'JA viral en gel de poli
se correspo nden con los de la cápsidc interna. Un hecho d istint ivo d ~ la estnlcturJ. de estos vill.ls es la presencia de 132 cana les o conductos que unen la s uperfi cie exte rn a coo el core, 120 ¡;anales sobre ejt::s de si metría 6, y 12 sobre ejes de si melrta 5. El papel biológico de estos canales no es claro. pero es probable q ué esten invo lucrados en la impo rtación de metabolitos necesa rios para la transaipc ión del RI'l¡\ y ex porten copias d
Disimiles. PrOlección hcle rQt ipica

RRV

MMU 18006 (s) .

G3PSB

Variables, pero aceptables Prolccciórl homotfpiclI e inducida

Reasociad.l

D (H) ' xRRV(s) · OS I (h)" xRRV(s)" RRV (s) · ST3(h )· xRRV (s) O

Col PSB G2P5B G3PSB G-II'Sb

Aceptables, actllalmcntc suspe nd ida hasta mayores estudios PrOI
• (b) ongen

Co ustlluclólI !llltlgéniC:J

Resultados de

10.'1

ensayos

bovmo, (s) Origen S!!1l!ano, (h) Ongen humano.

No está aún dc finit ivam~nlc establecido si la penet ración de l virus en la célula oc urre por endocitoc is mediada por receptor, pene trac ión directa o ambos mecani smos (fig. 89 -3 ). Estudios in!l1u1\ocitoquímicos ultracstructurah:s con anticuerpos monoespecíficos policlonales y de inmunoOuo rcsce nc ia pa ra d istrib uc ión de p ro teínas han determ inado los sitios de síntesis y localización de las pro teínas d e rota virus. La mayoría de ellas, sean estructurales o no, se sintetizan sobre r¡bosomas libres. Por el contrario, la glicoproteín:l VP7 de la cápsidc ex tema y

Endociloois

meo.li¡,o.Ia

.¡

por rccepwr Ocsc3ps;d~ci6n

- _o

Tr:lllscripctón de los RNA

-~

T':ldU(:ci6n en nbOSO!l\3S

NS28 lo hacen sobre ribosomas asociados a la membrana del celícu lo endoplasmastico (RE). DelaHes sobre el s itio y replicació n del RNA viral no est:in aún aclarados. Las cé lu las no poseen enzimas que repliquen RNA de doble cadena, por lo tanto, el virus debe suministrar las enzirnns necesarias. El RNA se transcribe para la producción de proteínas y si rve de molde para dar cadenas negativas, y cuando éstas sc sintctiZo'm permanecen asociadas 11 la cadena positiva. En la cé lula infectada los segmentos dobles de RNA (ds), se forma n en el interior de pat1ículas subvira les nacientes.

lit>r".

, RER

Lj':

Futm3Ción de v'rop!;uro"-.

-....--

...........

~. Forma tran sitoria erlVuel13

G.:maciÓn h:u: i3 d ltlmen dd RER

Lisis «Iular y liberación de I ~ progenie

t -- ~

RER: RCliculo endopt;urnálK:O OIgo»

Fig. 89-3. Esquema dd ciclo bio lógico do rota virus.

"

"

.'

"'

892

SECCIQN S' ; VIROLOGIA

Experimentos diseñados para separar y annliza.rcadenas pos itivas y negativas dd SA 11 , en un sistema libre de cél ulas est;in comenzando a idenl i ¡iCll r a las prott:Ínas con act ividad de rcp licasa y los eventos qll~ control,m la transcripción del RNA, replicación y expresión prote ica. Este control proporciona unn sintesis regulada de prQteínas durante el ciclo replicntivo. , El lugar de sintesis dI:: la:> partículas de cubierta única son las inclusiones viroplásmicas, pues en estas se detectan varias proteinas (V P2, NS35, NS26) y por fuera de l RE, en el espac io comprend ido entre éste y los viroplasmas, se detectan las prmeínas VP4 y VP6 mientras que a VP7 y NS28 se las encuentra brola ndo del RE. En c:ste proceso o después de la brotació n, las partkulns adquieren !as proteínas de la Cis de lo:> rala virus SI:: d isl ingul: de loS otros miembros de la fam ilia Reoviri,litro cs mej or, p ara medir o determinar inmunidad protectora horno o hClcrotípica in viva; 4 ) a use nci a de consideraciones so br~ cómo pueden in!luir difo..:rcnh:s ce pas vlrales. do::;is o ntetores del hu¿spcd; y 5) di ficul tad de disponer de anim:lles serollega livos. Afortu nadamente , el conocim ie nto de las propiedades an tigen icas y molecu la res de es tos virus po r "ondas moleculares. r eac ti vos inmunológicos y n:a50ci acioncs virales cOl\tribu irn a discern ir la oa tum !t:za de Ja reSplh!sta inmune. La lact:J.ncia materna dismilluye el riesgo de contraer diarrt:a, a pesar de que algunos estudios parecen contmdic torios, por In d ificultad que existe para establt;:cer cond ici ones snnitarias y socíoeconómÍl.;as co ntroladas. asi como detenninnr t¡¡mbién la duración de la lactanci:l y el li SO de al imen tación suplemcntoda. Tanto los bebés que Se amamantan o los que reci ben lornl ul:ts artiticiales present::m diarrea, pero en los primeros la en fl.:rml:!d~d es menos severa y la excreción viral de menor titulo. Estudios renliwdos in vllm s ugieren que varios faclores es tán involucrados: allticlLcrpOS específicos de clase IgA secre torios presentes en el ca lostro y la leche materna. que pueden persistir en altos titulos en tre 6 a 8 meses postparto. y los ocasionales au mentos de la tasa de anticuerpos, probablemente asociados a enfermedades subclinicas matem:ls. La respuestn inmune humora l. impo rtan te en la

893

protecc ión, interv iene adcmás en la recupemción de la infección. La inmunidad mediada· por células, tanto en su papel protector o en la recupe ración. ncccsita de mayores estudios. Aspectos clínicos La d iarrea p or rotavirus tie ne un pl!riodo de inc ubación de uno a s iete dias. nunque genera lmente es menor de 48 boras . La excreción viral precede al inicio de los s íntomus. Estos vafian seg lJO la edad, y por razones desconocitlas tiende a ser más severa en varones que en mujeres. La enremlcdad rotaviral tiene un inicío brusco, con dia rrea líquida e xplosi va y frecuentement e vómitos al comienzo, an tes o inmed iatamente después de ini ciuda la diarrea. Puede c ursar con li ebre moderada en d 30-50% de los paci entes. En al gunos de ellos, hay s intomatologia resp iratoria concurrente ( fa ringitis y mj lis med ia), pero esto puede no deberse a la infección rolaviral. La duración mcdia dI! la enfe rmedad es de ci nco a siete d ías. Diagnóstico viro lóg ico fr~ e ucncia

dc las infecciones por rotavirus y las encont r,:¡J equina del oeste.

tiene importancia epidemiológica. Las variantes se dividen en epizoóticas y enzoóticas, ya que difieren en su grado de virulencia para equinos y numanos . Gl!ncralmente la variante A -B y e de l subtipo I son altamen te patógenas para equinos y humanos, mientras que las otras variantes prácticamente carecen de virulencia para estos huéspedes uunque se conoce "que algunas de e ll as pueden causar enfennedad en humanos y animales domésticos. El comportamiento no epizoótico de las variantes enzoóticas es debido a que carecen de patogenicid¡l(] pura los equinos. La infección experimental de caballos con virus enzoóticos produce fiebre, ligera (cucapen ia, bajos títu los de viremia, que son insufic ientes para infectar mosquitos vecto res. El ciclo de transmi sión natural enzoótico se desarrolla entre roedores si lvestres y mosquitos de varias especies.

La infecc ión del hombre por los virus enzoóticos ocurre cuando este penetra en los focos naturales (fig. 90~3). Las variantes epizoóticas (6g. 90-4) (subtipo I-AB) circu lan entn: eq uinos en los cuales es frecuentemente fatal (40-80%) y asociadas con leucopenia, viremia con alto título y relativamente prolongada (4-5 días), lo cual permite que un solo caballo pueda ser fuente de virus para miles de mosqu itos en un mismo día. manteniendo y permitiendo la di seminación. Es por esto que se atribuye a los equinos un papel importante como ampliticadores del virus EEV (fig. 90-3). La enfe nnedad del caballo no siempre se maniJiesta como encefal itis, como sucede con los virus de la EEE y EEO. El virus se aloja en secreciones nasales, ojos, faringe , orina y leche. El virus se transmite entre caballos tilnto por vía respiratoria como por picadura de mosquito (tlg. 90-4).

900

SEC la n::spuo::sta actún eliminando el virus (1.:1 to rren te sanguíneo. evit
6

Ailo5

904

S¡;CCION 5': VrROLOGIA

La. detección de anticuerpos (HA es la prueba rápida que CSlHbkce un diagnóstico presuntivo en [os prim~ros dÜlS de la enl~mh:dad. La confirmación d iagnóstica está dada por In conversión scrolúgic!J eIllre lus dos muestra!' (diferencia de cualro veces ellilUlo de anlicuerpos) o si la primer:l muestra se obtuvo Inrdíamcntc mediante In caid:l en el tirulo de anticuerpos, La presencia dI! títulos altos d i,: anticuerpos cualldo se d.ispone de una ún ica muestra puede ser significativa, si el tipo de infección no es COIllUIl en la reg ión, y particularmente s i las enCuestas sero lógicas demuestran baja ú nula preva kncia de anticuerpos conlr.1los v ints de Il!s cncer.1 litis en In población. La detección de anticuerpos IgM espccifícn también es de importanci:l diagnóstica. T rata mic nto El tratamiento de estas cnfennedad cs es sólo silllom~tico, ya que no se d ispone de: tr;.Hamicn!os específicos. Co ntrol y pre .... ención

Para un buen co ntrol de las enfermed¡¡des por 3If:wims, debe imp!emeOlarsc UI1 sistema de vigilancia activa, que deber~ incluir: 1) Vigilol/cia serológica y viroiogica : medi:tnte encuestas serológicas que permit:ul conocer el estado inmunitario d e las diferentes regiones)' monitore o pe riódico de los d ifcrcntes háhilnt, a fin de determinar si e:.;istc actividad . . iral. 2) Vigilancia clínico·virológica: mediante el registro dt.: lada enfermedad sospechosa de ser produ ci da por un alfav irus.

3) Vigilancia entomológica: recolección de artrópodos para la identificación de vec tores involucrados y su distribución geográfica. Las mcdidas prcvcntivas deben incluir, cuando se dispone, c1 uso dc vacunas. Las vacunas disponibles p"). Otros géneros de monos y especialmente los africanos se infectan, pero 0 0 mueren. La in fecc ió n en el hombre varía desde c!inieamenle inaparente has ta una enfermedad grave, con desenlace fa tal. Los casos leves presentan sintomas dificiJcs de dist inguir de otras enfennedadt!s virales agudas. Luego de un ped odo de incubación de tres a seis días comienzan los síntoma s que se caracterizan por liebre alta, bmdicardia, m ia lgias , postmción, vómi tos. IClericia, compl ic::¡cioll\:s hemorrágicas y renales suelen ocurrir en el 10-20% de los casos entre los cU:lles se produce el 25% de mortalidad. Los síntomas en los casos leves dur:.tn entre dos y tres días, mieotras que en los casos más graves, generalmente, es de cinco a siete dias. La recupernción es si n secue las. Au nque la disem inación del virus a través de la sangre se produce haci a numerosos órganos, el hígado es el órgano blanco. El di ag n ós tico p res untiv o p ued e ser dado por la histoputo logía del higado si la biopsia se realizól entre el tercero y oc tavo d ía de la enfcmledad. En ella se reconoce necrosis de la zon a mcdio lob u lillar, d egenera ció n eosinofilica por necrosis unicelular de hepatocitos (cuerpos de Councilm an) y her atas is grasa micro vacuo lar. No existe tratamiento específico. Prevención y control: E l control d e esta enfermedad urbana se hace a tmvés del control pennanente del vector Aedes aegyp ry (vector, además, del vints óengue) y po r vacunación. Para la FA se ha desarro llado una vacuna a vim s vivo atenuado, la vacuna FA 17D. En la Repúb lica Argentina se vacu nan a los habitantes de las zo nas do nde exi s te la posibi lidad de que la FA selvática ap.:·uezca periódicamen te. Una soj a aplicac ión de la vacuna logrJ pro tección en más de l 950/0 de los receptores y la inmunidad puede d ur.lT 35 años.

Virus Rodo El virus Rocio es la c..'lusa de una en!ennedad que ocurrió exc lusivamente en una 7.ona I1lm l del estado de Snn Pablo, Bras il. El vinls emergió a pare ntemente por primera ve~ en 1975 . Luego durante dos años consecutivos causó ep idemias que afectaron a un número muy elevado de personas. Este virus c.;aus a enceFali ti s y está es trec hame nte re lac ionado con el virus dIO: la encefa lit is de San Lu is (ESL), COII e l cual co mparte, adcmas, caT:lcter íSlicas epide mio lógica..... Si bien el virus Rocio aún no se ais ló de mosquitos, se: piensa que tiene un ciclo ave- mo sq uito similar al virus ES L. Virus lIehem El virus IIhe llS fue a islado por primera vez en Brasil. de mosquitos del géncro /le des y Psorophora . Poste r ionnen¡ ~ fue aislado en Trinidad, Colombj¡I, Pllnarná. Hondu rns y G uat. Virus Bussuquara El virus BlIss/lquara fue or iginaLmente a is lado en el Brasil de un mono c60-1 Y')~), • E.'(cl uitln Capita l Federal hasta el aila 1977.

co ntl rma torios del l;tbor.uoriQ pur d iagnóstico se ro lógico y nis lam ien to del vi rus. En la figura 92 -2 se puede o bservar

la incide ncia para la prov incia de Córdoba a parti r dd afio 19 60, que di fi e re levemente de los a ños e pidém icos obt\!nidos con los da tos de la n;¡ción. Un fenóm e no que todav ía no tiene ex.plicac ión. dl.!bido a qu e no se conoce con cxactitud cómo es cllnovimicnlo lh:: 1vims de una regió n geográ fica a a Ira. Es de i n te r~s hacer notar q ue Juego ...!t: la ep ide mia dd año 1976. la pro vincia de Có rdoba, a través de su mini sterio de sullle!, impl ementó una campaii.a de vacunación no masiva, en e l nortc de la p rov inc ia y en tos barrios eareoeiados de la ciudad de Có rdoba, eon una vacuna triplc viral al año de edad, cuyo lige ro efec to se puede observar entre los a nos 1977 y 1984. Estas vacunaciones

se realizaron du rante 8 a ños seguidos. Durante ese tiempo nuestro laboratorio cubría toda la demanda de diagnóstico dé: rub¿ola en la provincia. Nuestro país, como se puede observ ar, toda vía no ha resuelto el problema de rubeó la co n vac ullacio nes ad ec uadas y, por 10 tanto. no realiza prevenció n de rubéola congéni ta. La máx ima incidencia de nlbéo l:J. se übserva en los grupos etaríos de 1 a 9 y de 10 ti 14 años. Sin em bargo, cierto porcentaj e de la poblac ión akanzo. la edad adulla sin haber padecido [a infecc ión. Esta fracción de la población ha silla d eterminada con estud ios de prevalencia sero lógica en diferenles lugares del mundo. a lca nzando en general ci fras cerca nas a l 20%. En Có rdoba, cuando se realizó eSlc estudio en un aiío no e pidémico como fue 1972 · 73, sobre 712 muj eres en edad gestacional, la

.

" ••• o~

¡;

=

o e e

g

O" ",

". uo m

"O '"

"

•

"

.,

M

.

e.

70

11

14

Fil:. 92-Z. Rubeol3: Incid.:nci3.:n C.irdoba. segú n regis!ro de

18

11

13

nOl;fk3don~s

12

84

e8

(l96Q- 1998).

••

~

'2

9~

l.

.1

SGCCION S,; VIROLOGIA

912

preva lencia fue del 85,68%. Durante un año epidémico

$obre 800 mujeres fue de 9 1,50%. En La Plata, provincia de Buenos Aires. se csrudiaron 297 embarazos a ténnino y la prevalencia fue de 90,9%. Es decir que los val ores de mujeres susceptibles con riesgo de contraer rubéola durante su edad fért il osciló entre el 10-15%. Hay que lener en

cuenta que, por lo general, s610 los comactos di rectos y mas o menos contin uos so n efectivos transmiso res; . raramente un contacto casual o indirecto se concreta en con tagio, una ca racterística difere ncial con e l virus de sa rampi ón. La enfermedad tiene un período de incubación dI:! 14-21dias, y el virus está presente en las secreciones orofaringeas desde sie te días antes y hasta tres días después de la erupción. S in embargo, e l pe ri odo de máx ima transmisibilidad ocurre entre los dos a tres días previos, durante y el día posterior a la erupción (fig. 92-3). La primoillfección por rubéola es la que implica riesgo para d fcto, por eso es muy importante el diagnóstico por el laboratorio I.!spec ializado. También hay casos de rubéola asintomática, por lo Que es necesa rio realizar el estudio e n In embarazada que no conoce si tiene anticuerpos prote¡;wres y ha estado en con tacto con un enfermo de rubéola. Si la p rimoinfección se produce durante el primer trimestre del embarazo, en c¡¡si todos los casos hay infección intrau terina. Sin embargo, esta infecc ión " 0 si empre conduce a malformac iones co ngén itas. Podria decirse que la severidad de las manifestaciones clínicas de rubéola congénita estarian relacionadas con el grado de infección fetal. En forma práctica y resu miendo numerosos trabajos y nuestra propia experienci¡¡, podríamos decir que aproximadamentt:: hay un 50% de riesgo de daño fetal cuando la infección primaria ocurrió durante el primer mes, un 25%

durante el segundo mes y un 12% durantc el tercer mes de embarazo. Estru ctura y composición química

El virus de la rubéola es un virus RNA con envolrum, y cs el unico miembro del género Rllbivirus de la fami lia Togaviridae. Los viriones individuales tienen un core denso a los electrones y están rodeados de una membrana li píd ica. El virión cont iene dos g licoproteínas es tructurales de superficie: E l Y E2, que se observan como espícu[,lS homogéneas. El eore central pod ría estar compuesto por m (¡!tiples unidades dimérieas de proteína e, no g licosil¡¡d" y fosforilada, que asociado con el RL'\JA genómico forman una estructura icosaédrica. La microscopia electrónica (ME) del virus rubéola mues tra un balo entre la envoltura y el eore, sugiriendo que no hay interacción entre éste y las gl icopro teinas El y E2 de membran;l.
Una vari edad de cé lulas pcnnite la replicación del virus rubéola, q ue puede ocurrir tanto en cultivos primarios como en lineas celu lares. En es tas últi mas puede producir efecto

StCC ¡ON j': VIROLOGrA

914

RNt\ J:ellomiCII

8

5'

Cap

0

3' AA (A)o

+() .os,

AA (A)n 3'

40S

40S

,

/

,

0

s' :

(¡¡enemas vira jes hijos

1

5'

"'

NH,

protalnas 1'10 estrucluri1les

2<S 3" AA (A)o

,I

" anscripción CDOH

,

1 clivaje

e

E,

(protalnas

E,

estruc1urales)

Fig. 92-6. Esquema de [a estrategia dI: 1
--

tmlO'! (TM)

In tegr asa ( I i"")

PrO lcasa ( PR)

Matriz ( MA)

I TrQO ,crlplaSQ reverS:l {TR}

Cáps ide (CA )

Nucleop r nleína (NC)

Fíg. 93- 1.

Esq u ~ma

de un vición de rc!rovirus.

es e l ún ico gc noma vira l d ip lo ide si ntetizad o por la maquinaria procesadora del mRN A celular, asociado co n un RNA específico encargado de iniciar la rep licación. Por último, es el único genoma RNA de cadena positiva qUI! no es utilizado como mRNA en una etapa temprana d e la intección. La e structura lisica de l genoma, común a todos los retro virus, consiste en un dímero cuyas dos molécu las presentan una secuencia idéntica (fig. 93-2). El papel ue esta d iploidía no está determinnuo ;lún, si bi en cs notable la alta rrecuencia de recombinación obser.'ada en los rc lrovínls .

RET/WVIR!DAF.

'O"

I:I1V

' co,jificant~s

de! gCROma.

SECCJON j': VIROLOGI A

924

env: cod i ficó\ par:.¡ dos glicoprolcin:::ts dI! cnvoltu r:::t q ue so n cl ivadas 11 partir de un precursor. La proteína de supcrficic (SU o gp120) es la re.'~pon :o;able del reconoc im iento de los rl!ceptores de la superficie celul ar, en tanto que la proteina de lransmembmna (TM) acl'úa como anclaje del complejo en la envoltum vim l (tig, 93~1).

, 2. Otros genes , Mientras muchos virus requie ren solamente de los genes gag. pro, po i y eov y de sus productos para completar todas las funciones necesaria s durante un exi toso ciclo de repl icación, otros grupos presentan ;ntonnación que codificn pa n proteinas adicion:::tlI!S. Si bien las filOc iones de es tos productos génicos aun distan de ser conocidas por completo, en general parecen modificar activamente la velocidad y el patrón de expres ión de: l o~ genes del provirus. Algu nas de estas proteínas son tra nsaclivadoras y uumcntun la transcripción del pro virus, en tunto que otras presentan un:! función regu ladora modificando los nivek:s relativos de diversus mRNA. En lu figura 93 -38 se observa el esquema de las regiones codific,mtes dt: los gCllomas retrovirales co rrespo nd ientes a los grupos taxonómicos descriptos.

C. C:íps ide La estmcturn de la nuckocápsidc no está comprendida totalmen te. Por técnicas de microscopia electrón icn del

ALV

(]l

ClI

AA . j!1~

poi

MLV

virión entero o rraccionado. se em:ontró que las partículas presentun una dpside aparen teme nte icosaédric3. L3 nucJcoprotciml contiene el RNA vi ra l, la proteína NC y una frncci ón de la act ividad de TR. Ademas, el cor!! cO rJIiene la proteína CA ( fig . 93- 1). La mayor partc de la es tructur3 observada eS atribuible: a proteinas codificadas por el gen gog, las cuales son estudiadas como productos de m plura. encon trados en los viriones. DichJlla invari ablemente gl icos ibdo. La. proteína más ¡req ul.!ñMV

HTLV

HIV

cmti9~*~,i,íl----, .. ~!¡¡~3i.~,i&0i,CID "

.. 1,1;[

, .:.... i , secu en ci as term inales repetidas denominaua s LTR (secuencias terminales largas repetid3s) que comprende n las regio nes U5, R y U3. Para poder comprender p or qué lo s extremos de l O NA apa recen e n una d is pos ició n d ife rencia l respecto del RNA tem plado, e:> necesa ri o descifrar el paradigma de la transcripc ión reversa de los retrovi rus. Se ha establecido que la transcriptasa revcrsa (cod ificada e n el extremo 5' del gen po i) es la enzima encargada de catalizar la síntesis del DNA. Dado que ~ I molde de RN A tiene la misma po laridad que el mRNA (s igno positivo), el primer paso en la génesis de una cadena doble:: de DNA involucra necesariamente la síntesis de una cadena de DNA de polaridad negativa (-DNA) (fig. 93-6). El inici o de dicha sí ntesis es tá primado p or un tRNA celular específico, que es empaquetado dentro de! virión (aparente mente durante el ensamblaj e p revio a la brotaeión) y que presenta una secuencia comp lementaria a la secuenl.:ia PB del RNA . La proteina NC estaría involucrada en el establecimiento de uniones H estables entre el tRNA y la secuencia PB . La ubicac ión asimétrica de PB en el RNA es llamativa, ya que dicho sitio de unión al primer se encuentra próx.i mo al extremo 5' en e l molde de RNA. Por ende, la elon gac ión resultaria en (a producción de una cadena de

-DNA q ue comp rendeda el 2% d ~ 1 ác ido nucleico viral. La copia de esta cadena naciente progresa hasla el extremo 5' dd RNA, abarcando los segmentos U5 y R (fi g. 93-6), Y se denomina s¡rong stop. La continuac ión de la elongac ión de la cadena - DNA se llev a a cabo a través de la transferencia del DNA Sfrong stop desde el e: del VI H se miden en relación con su s ensibi lidad y s u especi fi cidad. Una prueba con una ele vada sensib ilidad es aquella que puede detectar has ta cantidades ínfimas de anticuerpos (es decir, reduce los falso negativos) . Una prueba con una elevada especificidad es la que iden ti fica COrrectamente todos los resultados negativos (es decir, que reduce los fa lso positivos). Las p ruebas de elevarla sensibil idad se deberían utilizar cuando el o bjetivo es reducir al minimo el número de resultados falso negativos, como en e[ análisis sistemático de [a sangre do nada. Cuando lo que se prete nde es reduc ir al mínimo los falso positi vos, como en e l caso de confirmar si lIn:;¡ persona esti. infectada por e l VIH O no, deben usarse las pruebas con una elev ada especificidad . El tipo de prueba usado más hab itua lmente para el tamizaje sistemát ico so n las pruebas de e nzimo inmunOl:!nsayo (E Ll SA). Estas pruebas son las más e ficieotes para anal izar un gran número de muestras diariamen te y en la actualidad tie nen una espec ificidad y sensibilidad cercana al 100% . Algunas pnlcbas para anticuerpos (pruebas rápidas o sencil las) no neces ita n un eq u ipo especial o personal alt3mente capaci tado. Se uti liza n c uando se a nalizan pocas muestras y pucd~ n tt:nt:r una eficac ia simj¡¡)r ti la de ELlSA. Muchas de esas prue bas tiene n un testigo interno de

la'

lIcriodo ventana

lo'

Anti gp41, 120, 160

/ /

......

//

/

/

/

1 /

/ /

/

/

/

/

----------.... ------;;~ P 24, 55 ---------- -- .......... ........ '" --

/

la'

,,

,,

\

//

11 11 11 11 1

O

2-4

12-16

Sernan:! ,

1

2

3

4

5

6

7

8

Aihs

Fig. 95-6. Esq·uemas d t: la ~a rga vira l y de ta resputsla bumoral asociada a ta infección por VIH .

•

10

11

.:

•

1;'

,

\

1/ . 11

.~

.,

la'

,,

lO'

u•

946

SECCION S,; VIROLOGIA

muestras, ad icional. que valida cada serie de prueb3s. Las pruebas rápidas son apropindas para utilizarse en laboratorios pequeños y para efectuar analisis de emergencia.

Se dispone de prut=bas que puede n usar sangre entera, gotas de sangre seca, saliva u orina, pero a pesar de que

estas pruebas son suficientemeote sensibles, se deben continnar los rcs\lllados positivos para diagnostico con una muestra de suero o plasma. -Para confinnar que un resultado positivo inic ia l indica correctamente una infección porel V IH. se necesitan pruebas

suplementa rias o confinnalorias. Esas pruebas que detectan los anticuerpos contra las proteínas c~pecíficas de] VII-l - l y/o del VIH-2, son mas costosas que las que se t':mplean para el tamízaje. La prueba confinnatoria mús común es la de inmunoelectrotransfe rencia o Wesfern blof. Esta técnjca que uti liza tiras de nitroce lulosa en las que se ban transferido las proteínas del VIH, pennite conocer In reactiv idad de un suero en forma part icularizada frente a cada proteína del virus. Esto le otorga a la prueba mayor especificidad. Los antígenos virales presentes habitualme nte en las tiras de nitrocelu losa son los siguientes: gp 160, gp 120, p66, p55, p51, gp41, p3 1, p24, pl7 Y p15. Existen di versos criterios para intt:rpn:tar el '~éslern Blol. Uno de los más aceptados es el siguiente: positivo: presencia de por lo menos dos de las sigu ientes bandas p24, gp41, gp 120/ 160: negativo: ausencia total de bandas; e inde tenninado: presencia de cualquier bam.la sin que se cump la el criterio de positividad. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) sigue usandose en algunos paises, aunque es menos sensib le que las generaciones mas recientes de pruebas de tam izaje y se requiere personal especializado. PIlr
inhibición invilro de la replicación del vinls. Luego son ensayadas en animales para dctenn inarsu toxicidad y/o para demostrar la ausencia de propiedades cancerígenas. además de demostrare! efecto an tiviral, si es posible, en los modelos animales. Los compueslos que pasnn estos estudios entran en la fase 1, en la que se determina su mejor forma de administrac ión y si tienen efectos secundarios o no. Estos estuúios se hacen en vo luntarios que no están infectados por el virus . .En la fase 11, los estudios se hacen en personas in fec tadas por el virlls pa ra conocer su tox icidad y determinar s i el compues to tiene al gún efecto en la repl icación viral y cuál es la dosis mas apropiada. En la fase Il.l, se compara la nueva droga con los tratamientos aprobados y más usados hasta ese momento. En la f:l se IV, de seguim iento, se continúa detem,inando la eficacia y se recoge 13 infoonación de 13 evo lución de 13 enfermedad o de las comp licaciones que surj an como conse de la li gura 95-7. El AZT tiene una vida intracelular media de 3- 4 horas y. por lo tanto, rcq uie:re de varias dosis dhlrias para m:lIltencr los niveles ncct:sino

(F-ddA)

Adcfuvir

(Preveoll)

T"no(uvir

(PMf'A)

No nud cÓsido.r (NNRTI)

NQ nuc!.,<jsidos (NNRTI)

Nl,)virapina

(Viramunc )

DAPD

Análogos de nllc/úuiJus

--_ ... DcI¡,rvidi na Efavircnz

(Rescr iptor)

.

.-

(Susliva)

.

Capravirin~

._. -

-----_ .. ..

.

-

(¡\¡;cn~ra s.:.

( Invi rasa y Fo rt VIRU S DE LA INMUNODEflCJENCtA HUMA.NA.

Hasta el presente hay ci ll "::o PI qu..:: pueden usarse alternadamente. Como con los NRTI , los PI tambien seleccionan cepas virales resistentes que lim itaD. su ac tividad ant iviral. El efecto de combinar dos de estos inhibidores (saq uinavi r y ritonavir; ne ltin.:lvir y snquinuvir; ri ton
«j) en la tig. 95-7).

950

SECCION 5': YIROLOG1A

Estudios de inhibidores que bloquean los dedos de Zn' • se ban llcvaoo a cabo sólo en cultivo.'; cdulares. G. A nivel de maduraciól/ ylo brotaÓÓIJ (® en la fig. 95-7) Lopinavir (ABT~378) es un potente PI. La dosis recomendada es 400 mg dos veces al día combinada con ritdnavir. 100 mg (los dos inhibidores serán formulados en la misma cápsula y deberan .ser comados con comidas). La diarrea es el cfecto secundario más notado. · Tipranavir, TPV (PNU~140690) es un nuevo inhibidor que puede ser usado en combinación con ritonavir. Estudios in vitro han señalado que T PV inhibe cepas virales resistentes a otros PI, · BM$-232632 es un PI que se está probando en estudios clínicos y es probable que también actúe sobre cepas resistentes a otros Pt · L-756,423 es un PI que se está ensayando para inhibir los virus que son resistentes a ind ina vir. Aún no hay estud ios clínicos con esta droga. Hipericina e interferón alfa est;:ín siendo estudiados como posible inhibidort:s de la brutación.

En 1996 se establecieron las pautas para tratar con una combinación de drogas a los pacientes infectados. A la terapia combinada reali:tada de esta manera se la denom ino HAART (high(v active anfi retroviral therapy. terapia antirretroviral alt:J.mcnte activa), y significa tratar con 3 04 medicamenlos simultám::os, que incluyen PI (l 02). NRTr (1 o 2) y/o NNRTI, para inhibir la replicación viral en fotllla potente y 1ra.tnr de reducir a niveles no detectabks la carga viral dd paciente. Complicaciones y beneficios de la terapia La aprobación del uso de los antiviraJcs tuvo lugar mucho antes de 4ue se pudiera determinar los efectos que estas drogas producen en tratamientos prolongados. Es así que se han descripto efectos tales como acidosis táctica asociada con hepatomegaliay con acumulación de gr:lsas en el hígado con el uso de NRTI. Los pacientes tratados con PI pierden el cabello. desarrollan enti::rmedades coronarias y/o diabetes meJlitus. En los hemofilicos que usan PI se ha observndo un aumento de hemorragias. La redistribución de grasas con o sin alteraciones de los lípidos del s uero se ha observado en pacientes tratados con las terapias combinadas. Varías enfermedades han sido descriptas: lipodistrofia (pérdida de tejido graso subcutóneo en el rostro yen las extremidades), aumento intraabdominal de grasas y aumento localizado en la espalda (dorsocervical), En 1996 se pensó que los PJ Junto a otros antirretrovirales. eran los medicamentos apropiados para el control de la enfermedad , y erróneamenle se sugirió que el S IDA se habia transfonnado en una enfermedad crónica, que sería en unos pocos años crrodicada de los pacientes que se mantuvieran en los nuevos regímenes de tratamiento. Desafortunadamente se comprobó, primero, que sólo un 50% de los pacientes respondían al tratamiento y. segundo, que las toxicidades asociadas a los nuevos regímenes no

eran tolerables y los pacientes no se adherían a la secllencia y frecuencia do.:: las medicnciones. lo que provocó en muchos de ellos, la aparición de cepas virales resistentes. Esto !levó a moditjci\cionc~ Jo;: los tratamielltos que requerían la tipilícación rJe los virus resi5tentes para poder determinar qué otra combinación de drogas aplicar. Aun en aquellos pncicntcs que respondieron al tratamiento y en los cuales no se purJo dernostrar la presencia dd virus en sangre por meses o afios, se comprobó que el vints persistía y era capaz de rep li car y alcanzar valores de carga viral similares a los anteriores al trat::J.miento cuando éste se suspendía. Los estudios ré'a!izados t:n pacicntes qu~ fuerun tratados muy té'mprano en lo. infección con HAART han demostrado que el virus establece su persistencia desde el principio. y aunque los métodos más usados y sensibles para medir la carg:1 viral indiquen la ausencia de RNA viral «25 copj¡¡s/ mI), este puede ser d.::teclado si las célubs CD4 son activadas in vifra. Otro problema es que n i la HAART ni el sislcnH1 inmunológico pueden reconocer y eliminar a las células infectadas en las que el vims se mantiene latente. Estas cdulas persisten por períodos prolongados y se ha calculado que se necesitarían entre 60 y 70 años para eliminar a estas células, sierr.pre que no haya replicación vir:ll que infecte a nuevas células . Además de la elim inación del VIH lo que es importante eS l
horas. El an li geno viral puede ser detec tado por inm unofluo resce nci a ell e l cito plasma 7- 10 h post in fección. Poste riormente se ddecla virus libre en el sobrenadan te, pero la mayo ria aparece asociado a la cé lula. El daño celular es causado por la fusión de las células infect adas con las no infc!ctadas, resu ltando en la formació n de sincicios, con pos terio r muerte celular.

Tipo de infección in vitro El RS V rep lica en una extensa variedad de cé lulas humanas y anima les. Para d ais lamiento a partir de muestras c lí nicas las cé lu las mas usa d
Ell"pecics tipo

Virus gripoJ A (AlPIUS/34 [H rN,] ). ~-lid l ¡pl es sublipos Virus grip..11 B l B/L ~
~

Helie úidol

Sí. lipidi cu. COI\ proyecci,)ncs g' icop roteieos Esl"¿ riL-" o

."orm .. del vi r io"

!ib.m~ntru;:¡

1

B i:imetro del vin6n 80- 120 nm Oi:irnctro dC.:l hé lice 9-15 nm d d nUClcodp,idf

I

Flg. 97·3. EslruclUm úe un segmento ge nómico dd virus de la gripe . RNA

poliruer~ ~3

8 seg menlos de RNA el1 virus ,\ y B; 7 segmentos en el vjm~ C; 6-1 segmentos 1,'11 ThuguIQviru.{

Si

RNA dCl'cllI li"nt"

Situada por dt!bajo de la membrana de la cnvolnlra. se haya una cubierta proteica muy abund:mte, compuesta por la proteina matriz o proteína MI' de un peso molecular de unos 17 kDa, Esta proteína está implicada en el control de la actividad de la RNA po limerasa viral y confiere estabilidad al virión interaccionando co n la ribonuc leoproteína , la cub ierta lipídica y con las espiculas de la cubierta. Por fuera de la proteína matriz, se dispooe la envolrura, de naturaleza fosfo lipídica, que deriva de la membrana citoplasmática de la cJlu la huésped. En los virus gripales A, dicha membrana incluye la p roteína M" que fu ncio na como un canal jónico facilitando la acidific-.u;iún dd in terior del virión dUr.lnte su paso por el endosomn celular en las etapas precoces d~ 1;1 infección. Este camb io de pH es necesa rio para la d
o(.;urra la mutación, son pa rti cularme nte importantes y frecuente s las de l segme nt o 4, que cod i fica por la hemag lutinina. El virus gripal responde al concepto de cuasiespecie, acu~ndo para designar a los virus RNA de ext rema variabilidad.

Replicllcióll El vj¡us se fija med iante el dominio de adhesión específico de la hemaglutin ina (HA o HEF) a los receptores glicoproleicos con el ácido s¡álico de lus células diana. La penetración tiene lugar por intema lizac ión de la partícula vírica mediante la fonnac ión de una vacuola de endocitos is. Este proceso, denominado genó"icamente yímpexis, es llevodo a cabo po r las dos tracciones de la HA. Tras la formación de dicho endosoma, comienza la etapa de deeapsidación del virus, en \a que participa la HA en la fusión de membranas, víricas y celular. El ambienle ácido (pH 5-6) de! endosoma hace que se activen camb ios conform aci ona les en la estructura de la HA, que dan como lugar una fusión de las membranas vírica y celular del endosorna, liberándose d core vira l. A l mismo tiempo, la proteína M" que actúa como un canal iónico (fig. 97-6), pennite que se acidifique el interior de la partícula vírica durante s u paso por el retículo crgastoplásmico celu lar, produciéndose una disoc iación ácida de la ribonucleoproteína y la proteína matriz necesaria para la decaps idación del virus y la liberaci ón del RNA y la RNA polimerasa, y su post erior m igración d esde el citoplasma de la célula al núcleo. La transcripción primaria del RNA viral en un RNA complementario se lleva a cabo por el complejo RNA polimerasa (PB I , PB? Y PA). Este paso tiene lugar utilizando iniciadores ce lulares de RNA. Por esto los virus gripales no bloquean co mpletamente la síntesis de DNA celular, ya que la neces,itan para producir de form a continua los fragmentos iniciadores que se consumen en esta transcripción precoz. El RNA complementario sintetizado sirve para la elabora(.;ión del Rt'lA vir:ll. Cada segmento genómico se

transcribe en mRNA q ue codifica uno o dos polipéptidos vir:tlcs med iante "splicing ", proceso que ocurre en el núcleo celu lar, donde tiene lugar la producción de la nueva RNP vírica. Los diversos componentes migran al citoplasma cd ul ar y la HA y la NA se si tú an en la membrana citoplasmática. El proceso de maduración y ensamblaje de [os nuevos virus se realiza co n la contribucióil d~ la proteína M que se sitúa por debajo de: la membrana citoplásm ica de la célula infe¡;tada, agrupando los segmentos de RNP fonnados. La libcrución de las nuevas partículas víricas ensambladas en el citoplasma tiene lugar por gemación a través de la rnt;mbrana de la célula huésped. Así se in corporan la envoltura lipídica y las cspiculas de g licoprote inas HA y NA formada s y presen tes en la supe rfic ie de la célula in fectada . En el proceso dt: Iibt:ración de los nuevos virus tiene una import:m(.;ia cruc ia l la acción enzimátiea de la NA gripal, que al destl1lir los receptores de ácido si,Hico perm ite que los virioncs fonnados infeclen otras células. Los vinls gripales son citocidas, ya que la liberaciÓn de Ins nuevas partículas víricas fomladas supone la mucI1c celular. Cultivo La líncacelular de riñón de perro MDCK (Madín- Darby cal/ine kidney) pennite la multiplicación de los vims gripalt:s A y B Y ha sustituido al riñón primario de mono, ut il iz:J.do clasicamcnte. Como estas cé lulas no poseen proleas 71

"

72 67

aisl:lmienlO de virus gripal.

974

SECCION )'; VIROLOG1A

entre los síntomas iniciales, la anorexia y las mialgias, que afectan principalmente la espalda y miembros, acentuándose al moverse el enfermo en la cama o con la presión de las masas musculares a la palpación. Los síntomas iniciales se acompañan de 5intomatologia respiratoria qut: varía de unos enfennos a otros y de unas epidemias a otra t x lO'

?

2l

>1 x 10'

Enrerme dad

I

Mo rtalidad

980

SECCION 5': VIROLOGIA

y se promociona la comunicación entre las redes de los diversos países europeos y a esca la mundial. La Argentina'" participa de esta vigilanc ia internacional proporc ionando la infonnación ob tenida a nivel local mediante el ingreso de los dalos semanales a la "G lobal Influenza Surve illance Nctwork" (FluNel) de la OMS. Los virus circulantes en la población se obtienen a pa rt ir eje la rea lizac ión d el diagnóstico virológico de las in fecciones res piratorias agudas practicado por la Red Nacional de Laboratorios de Influenza, son caracterizados antigénicamentc y ana lizados genéticamente en los centros colaboradores de la OMS que actúan en el país. Además, se recoge información de los casos de enfcrn1edad tipo infl uenza notificados a las düuinlas jurisdicciones sanitarias. Es ¡¡¡ portante senalar que desde 1998 la OMS acrualiza anualmente la fórmula vacuna l a ser apl icada en la temporada invernal del Hemisferio Su r, en base a los datos aportados por los paises dc dicha local ización geográfica. Esto se tradu ce en una mayor re lac ión 3ntigénica en tre 1:ls cepas vacunales y las circu lantes y, consecuentemente , un3 mayor e fi cacia de la vacuna. La gripe tiene, evidentemente, una im po rt a ncia supranacional. Por ell o ha merecido un3 especial atenc ión por la OMS, que .estab lec ió en 1954 un Prog rama Internac iona l de Vigi lancia de la Gripe (PlY(j ) que, más perfecc ionado, continúa en la actu¡¡l idad. Sus objet ivos principales pueden resumirse en : - Recog ida y análisis de infonnac ión ep idemiológica. - Diagnóstico etiológico de los casos con aislam iento y caracterización de los virus causa les. - Estudios seroepidemiológicos sobre inmunidad de la poblac ión frente a las diferentes variantes y subtipos. - Apoyo a la investigación sobre los virus gripales humanos y anima les, la enft:nned:.d gripal y la vacunación antigripal. . Recomendaciones sobre la composición de la vacuna. En el cu rso del Programa Internacional de Vigilancia de la OMS, las cepas aisladas durante la temporada gripal se caracterizan antigé nicamente por R1H y se comparan con las cepas de referencia precedentes. En este análisis de la HA se basa, funda mentalmente, la decisión sobre qué cepas incluir en la vacuna antigripal para la temporada siguiente. Actualmen te se procede, además, a la comparación de las secuencias del fra gmento HA I de las dive rsas H para detectar las variaciones ocurridas respecto a las cepas precedentes del mismo subtipo. En el PIVG pa rt icipan 110 ceotros col aborado res distribuidos en 82 paises y cuatro centros de referencia e investigación. Existen dos centros para el Hemis ferio Norte. situados en el ene de Allanta, en EE.UU., y en Londres, Inglaterra, y dos para el Hemisferio Sur, local izados en Melboume, Australia, y el) Japón. Las informaciones se centralizan e n la Unidad de Enfcnnedades Víricas de la OMS en su sede de Ginebra y se difunden semanalmente a través del WHO Week/y Epidemi%gica/ Record, O por med ios telemá ticos en casos especia les urgentes. El • Nota del editor: Informe de la Ora Vilma Savy, ANLIS

progr.1Ina pcnnite conocer con rapidez las cepas circulantes. caracterizar las va riantes aparecidas y dispone r de una in[onnación muy amplia sobre la gripe a escala mundial (cuadro 97 ·15).

C uad ro 97·15. Fundoncs d el lllhoralorio en la vlgil:lncla epldtmiologlu d e

I~

gripe

Aislar nllcvos viros (variantes mayores) • periodos epid¿mieos - ~riodO$ inlcrepidcmicos Dc:tcclar la cin:ubci6n de variantes menores • periodos epidemi¡;:os • ¡x-ríodo~ intctcpidcmieos F3eilil3 r el diseilo nci Ol1 al de vllc:un~s • Confirma r las predicc iones de eircul3ción de v iws . VCrifiCH la se ropfeval~nC¡:1 y la respuesta vocull:11 en lo

poblaó6r¡. Centro de Gripe de Valladolid. España.

G ripe pandémicll En los foros de expe rtos en gripe se come nta dl.!sde h3CC algu nos años el "~()spcc h oso silenc io de la gri pe pandemica". La pobl::II.: iún humana no conoce una difusión pandém ica desde 1968. No existe ningu na indicación sobre cuándo apareced una nueva cepa A recombinantc, pero tampoco existe ninguna razón plausible para quc no apa rezca. Parece lóg ico que la c:mergt.:ncia de una cepa polenci3lmenle pandémi ca estará más próxima cuanto mils tiempo transcurra. Este acontec imiento preocupa a las autoridadcs sanitarias naciona les e internacionales, y hace necesario planificar las actuaciones para nacer frente a este escenario. Los aspectos más relevantes a consid erar pa ra In eventualidad de una nu eva gri pe pand¿m ic3 so n los re lativos al lu gar y momento de su apari ción, a las cnracterísticas antig¿n icas del virus, a los problemas pal"3 disponer rápida y masivamente de una vacuna. Debido al trastomo laboral , social y económico que puede supone r una gri pe pandémica, es necesario elaborar un plan integral de acruación preventiva. La mayoría de las cepas pólndé micas han surg ido en Asia, y más concretamente en el sur de China. En dicha re gión se dan tres circun sta ncias que favorecen la recombinación en tre cepas ani ma les y humanas: J) El· c lima subtropical de la zona permite que se produzca n infecciones grip31cs, anima les y humanas, durante todo el año; 2) ex isten zonas númedas con abundante pob lación de aves migr.1torias y gran circulación de cepas aviares y pos ible exposición humana: 3) las prácticas pecuorias y agrícolas favorecen la convivenci3 de aves acuáticas y aves do mé stic as, y existen gra njas con paros y cerdos que pueden proporcionar el vaso o coctelera genetica (cerdo), para la recombinación de cepas humanas y aviares .

ORTHO,'dYXOVIRUS: VIRUS DI! LA GRIPE

98 1

Prevención por vac un ación

Composición de la v acuna

La profilaxis de expos ición de la gri pe es poco eficaz. Como en todas I"s infecciones víricas de transmisión aérea directa, resu lta muy difici l cv itar el contagio y la d ifus ión de b infecc ión. No obstante, dada la importancia del factor de agregación en estos procesos, las autoridades sanitari as pueden to mar a lgu na s medidas, sobre todo en las inst ituciones cerradas. La prevención de la gripe se basa, fundamen talmente, en la vacunación.

La OMS, co mo consecuencia de las infonnaciones obtenidas a través de: su Programa. Internacional de Vigilancia de la G ripe, publica an ualmente sus recomendaciones sobre las tres cepas de ,,:irus que deben incluirse en la vacuna a emplear en la temporada gripal siguiente en el Hemisferio Norte, que pueden ser mocli fiea.das para la posterior temporada en el Hem isferio Sur. Las recomendaciones formuladas tienen en cuenta no sólo las variantes menores detectadas durante la reciente actividad gripa l, sino tamt..ién su potencia l capacidad de di fus ión ep idémica. Debido a la influencia que tienen las cél ulas t!n las que se ha a is!.!ldo la cepa sobre la antigenicidad de la HA, d ebe aSl.::gurarse que las cepas propuestas mantengan el fenot ipo de mamífero ori gina l tras s u pase por huevo, propiedad necesa ria para la fabricac ión de la vacuna. Para cumplir dichos requisitos es necesario, además de definir las cepas vacunales de la temporada s iguiente, obtener reeomb ina ntes de labora.torio que posean los antígenos de superficie y elevada capacidad de replicación en huevos embrionados. A este respecto, la cepa A1PFJ81 34 es la más empleada para producir reeombinantes de al ta mu ltiplicidad e n huevo. La OMS publica las recomendaciones sobre la composición de la vacuna para el Hernisferio Norte en el último infonne del mes de febrero del WHO Weekly Epidemiological Record.

Tipos de vac un as Ex is ten dos aproximaciones teóricas para la vacunac ión antigripal : las vacunas de virus inaclivudos y las de virus atenuados (cuadro 97- 16). En el momen to presente sólo las vac unas co n virus inactivudos estón comcrci:lliwdas en todo el mundo y sc utilizan ampliamen te. Las vacunas con vinJS atenuados se encuentran en fase experimenta l muy avanzada y s u po n ~n una interesante perspec tiva para el f'lturo. Las vacuoas anl igr ipales inactiv adas d isponibles se pueden cl asificar en tres categorías, en función d e su composición an tigénica y el sis tema de prepa ración emp leado. Las primeras desarro lladas fueron las vacunas con vinls enteros (VV E), compuestas por s uspe nsio nes pu rificadas de v iriones comp letos ¡nactivados. Años después se l.ksarrollaron las vacunas con virus fraccionados (VVF), que fueron aprobadas por vez primera en [968 en EE.UU. Están preparadas con suspensiones purificadas de v irionc.... fraccionados por la acc ión de variados detergentes: Tween80-étcr y Iri (n-butyl) fosfato en EE.UU. Triton N 101, CTAB (ce/y! Irimelhyl ammonium bromide) y Tween80éter en Europa: y desoxicolato sódico en Austral ia. Estas vacunas contienen la HA, la NA y parte de la NP y proteína

M. Por último, se ban comerc ializado vacunas sólo con antígenos de superficie, llamadas vacunas de subun idades (VAS). SOI1 vacunas obte nidas por fraccionam iento y purificac ión diferenc ia l zona l, q ue contienen sólo los antigenos de superfic ie un idos por sus extremos lipófilos.

Ind ica ciones y estrategias generales d e vacunación Las ca racterís tic as epid emiológicas de la gripe es tablecen dos escenarios de presentació rr posibles: los brotes epidémicos anuales y las pandemias . En ellos, la estrategia general de vacunación ha de ser diferente. En la situac ión actual, los brotes ep idémicos anuales coinciden con [os meses frias, y están ocasionados, indistint.1. o simultáneamente, por los subtipos de virus A (HIN 1 Y HJN z) Y por virus B, sotos o e n combinación . En este escenario la estrateg ia de vacunación se propone con una vacuna tri valente inactivada aplicada anualmente. antes de la temporada gripal, a todas las personas con factores de riesgo, si padecen la gripe.

C U:ldrQ 97-1 6. Tipo, de vllcunas gripales Tipo

Composh:ión

Propletlades

1" generación

. Vi rus comp leto

Más reaclógenas, algll nas reacciones adversas

2 generación

- Vi rtls

Menos reactógen;u. escasas reacciones adversas

3" generadón

- Sllbunidades víricas: Hcmaglutinina Neu mminidasa - Adaptadas al frio - Rccolllninantcs adapladas al fdo

Jnaetivad:ts

Q

Alen nada!

fragm~ntado

Muy puri fi C3d:u: Mayor respueSltI IgA secretoria y celular

SECCtON 5'; VIRO LOGIA

982

Las recomendaciones de vacunación gripal cambian de un país a -Olro y aunque eX is te cierta un i rormidad. hny peculiaridades que dt!pt:nc.h::n de la organ ización de la san idad pública en cada país. Las ind icaci ones del ACIP (;J.dvisory CommiUe on fmmrmization Prac:tices de EE.UU.) establecen dos grandes grupos de personas a vac unar: 1. las que presentan un riesg o ckvado de pade cer c~mp l icac i()nes, y 2. las que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo (cuadros 97- 17 y 18). El informe c onsidera tamb ié n un terce r grupo que engloba grupos especiales de población. Aquí se incluyen las embarazadas que vayan a pasar su tercer trimestre de gestació n coincidiendo con las fechas habirual es de gripe, los ind ividuos infectados por VIH y las personas que viajen a áreas con gripe.

Cuadro 97.17. Ind h::tdones

d~

la vacuII:'1 gripal {II

Penonas con rie sgo d ev.:ldo de padecer co mplic aciones , Adultos y ni.\os co n alt e raciones crónic as pu lmona res o card iovascul arC'S, inclu idos los ni"os con asma · Residemes en centros gcriá¡ricns y en olros Cl; ntros que al bergan personas de cualquier edad con patología crónica , Adultos y ni"os que precisan tratam ie nto de forrn:. reg ular, u hospitalizados duran te el ailo anter ior, por cnfcnnedadcs rnct:.búlicas (d ia bctes mellitus). disfu nc ió n rC llal , hemo glob inop atias o inm unosupresión (inc luidn t:lmb i¿n la debidl a mc:dicamentos) • Ni"05 Y jÓvt:-n.:s (entn:: 6 mc~es y 18 ailos) en tnlla micnto$ prolongarlos co n aspiri na y riclIgo de desarrollar síndrome de Reyc tras un procc,o gripal • Pe rsonas a panir Je 65 allos· • En EE.UU. a p.:lnir de 50 aí\os.

Cuadro

97~18.

pobl ac ión, ya que en adultos se requiere un mínimo d e tres semanas par:! lograr la respuesta óptima. La admin istració n es por via intramuscu lar o s ubcutánea pro funda, en adultos, y por vía intramuscul ar en niños. Para adultos se recomienda una so la dosis de 0,5 mI. E n los niños de 6 mese::; a 8 años que rec iban por primera vez la V:lCUn3 se recom iendan 2 dos is separadas por un intervalo de 4 semanas. Las dosis en niños de 6 a 35 meses deben ser de 0,25 mI. Las con traind icaciones d e la vacuna aotigripa l so n las de :tpl icac ión general para cualquier vacuna y la h i per~ sensibilidad a las proteínas del huevo. Dada la posibil idad de una reacc ión febril Ira s la va cu naci ón , d é:be rá considerarse el riesgo potencial de su adminis traci ón a niños con historial de co nvulsiones febriles. La npari ció n de síndrome de Guillain~Barré cs la ún ica complicación grave tras la ad ministrac ión de la vacuna antigripal. La respuesta protectora tras la vacuntlc jón antigripal es del 70~90% de los vacllnados. Entre los faclores indiv iduales que inHuyen en la eficacia de la respuesta inmunitaria, cabe señalar la edad, la patología crónica s ubyacente y exposiciones gripales anteriores. Los fac tores relacionados con la vacuna utilizada so n la dosis y e l tipo virus. Se consideran protegidas las personas con un títu lo mayor o igual a 1/40 de Ac por RIH, aunq ue en anci anos el título protector a1can7.ado debe ser mayo r. En las personas mayores de 60 años, [a e fe ctividad se demuestra por la disminución de gripe cl ínica (50%). Con la revacunac ión anual, el riesgo de sufrir la gripe se reduce de fonna significativa. También se reduce más la mortalidad entre Jo~ !'\ujetos con vacunaciones previas. que en los vacunados po r primer::J. vez. En los grupos de especia l riesgo, la vacunación reduce también la ' hospitali za c ión , las comp li cacione s y, especialmellle, la ne umonía y mortal idad asociada .

Ind icacio nes de la vaeunll erillal (11 )

Personas que plledcn tra smirir b gripe:a personas de :1110 riesgo · Emp Icados de institucion es gcri ó.tricns o de cuid~dos crónicos quc prestan atención :1 pacientes o residentes , Cualquier p¡;rson:¡. que provea de cuidados a personas de alto riesgo (pe rson al sanitario visitado r, t rabajado res soc iales, trabajadores vol untarios ) · Médics. personal de cnfc nnerill y person!!J sani tario cn generol destin ado 3 cuidados hospi talarios y amb ulatorio s tic plleicntcs · Miembros del nüc]eo ramiliar (incluidos niños) que convivan con ~rson:lS de alto riesgo

Administración, contraindicaciones y eficacia La vacunación se aconseja anualmente, varias semanas ante s de la previsible difusión de virus gripales en la

B1BLIOGRAF1A Cla:l$ EC. Osterhaus AD. NeIV cllles [Q ¡he emergem:e of fiu p:lndemics. N a ll/re MedicinO! 1998 ; 4: 1122- 11 23. De Jong le, RJmmelzwaan GF, Fouchier RA, Osterhaus AD. tnflueflU vilUS: a master or mClamorphosis. J ollnfeCI 2000: 40:2 ]8·228. Goto H, Kawnoka Y. A nove! mechanism for ac quis itiofl o f virulcnce bya human int1uenm virus. ProcNar Acad Sci USA 2000; 95 : 1022410228. Nicholson KG, Wcb~tcr RG and Hay Al (cds. ). Te.nbook 01 ¡/ljIU
CAPITULO 98

PARAMIXOVIRIDAE: virus del sarampión Eisa G. Ballmeister

El sarampión es una enfermedad vira!. aguda, altamente contagiosa, causada por el virus del sarampión (VS), que se presenta usualmente en niños. Los síntomas iniciales SOn fi ebre, conj unti vitis, rinitis, tos, bronquitis y un enanlema característico (manchas de Koplic), a los que luego se suma un exantema mucu lopapular general izado. La infecc ión se disemina a través de microgotas descc reciones respiratorias p roducidas al hablar O toser, y de la conj untiva. El período de incubación es de aproximadamente 10-[4 días. Durante el período prodró mico, tres a cuatro días antes de la aparición del ex.antema, es altamente contagioso. COIl frecuencia es una enfenncdud severa, que puede presentar complicaciones como otitis media y bronconeumonía. La encefalitis aguda, que pucd!.! deri\'ar en daños cerebrales permanentes, y la panencefalj¡is esdt:rosante subaguda, una complicación tardía. causan un daño cerebra l progresivo y siempre tienen consecuencias fatales. Aceptada en e l pasado como una in fección inevitable de la niñez, en la actualidad es posible prevenirla, ya que st: cuenta con una vacuna atenuada efectiva. A peSar de ello el sarampión conti núa siendo una causa importante de mortal idad en niños de países en desarro llo y de la aparición de brotes en paises industrializados. Las comp liC:J.cioncs del saramp ión son más frecuentes y más severas en individuos con cnfennedadcs crónicas y en niños muy pequeños. Epidemiologfa Al no existir un reservorio animal para el virus del sarampión o evidencia de infección persistente o latente de relevancia epidemiológica, el mantenimiento de l VS en la población requie re la aparición con tinua de individuos susceptibles. Debido a que los mayores se han inmunizado po r exposiciones previas, la enfermedad endémica se observa fundamentalmente en la niñez. En los casos de poblacio nes pequenas, la transmisi ón endémica no puede ser mantenida. Mucho se ha aprendido de las epidemias ocurridas en poblaciones isleñas. En el siglo XIX se produjo la aparición

del sarampión en el Pacífico. La primera epidcolia de F iji ocurrió en 1315, al regreso de uno de los reyes nalivos de un vi;tje a la ciudad de Sidney. El virus fue transmitido de inmediuto a todos los centros de población dc la nueva colon ia, produciendo una mortalidad q ue a lca nzó probablemen te el 20% de la población. La mortalidad tan elevada se debió al hecho de que nunca anles la población había contra ído la en fennedad. Debido al elevado nLlIl1l:ro de enfermos la vida soc ial quedó interrumpida . Cund ió el páni co, la desmoral ización, la falta de cu idado de los enfermos y la provisión inadecuada de a limentos. Bttio tales c ircunstancias, las in feccio nes bacterianas secundaria.~ con tribuyeron a esa elevada mortalidad. Luego del violento ataque inicial las epidemias de sammpión no difirieron mucho de las epidemias sufridas por las poblaciones europeas. En las islas Furoes, ubicadas en el Atlón tico Norte, habitadas por una comunidad dam:sa, luego de una epidemia de gran extensión en 1781, el sarampión desapareció por completo de las islas durante 65 años. El bro te siguiente se produjo en 1846. Toda la población contrajo la infección. excepto algunos ancianos que se habían infectad o en la infancia. La epidemia siguicmte tuvo lugar en 1875. mostraron succptibilidad para adquirir la enfermedad clás ica las pe rsonas que no ha bía n sido afectadas anteriormente, es decir, los menores ..te 30 años. Siendo, entonces, el virus del saramp i6n un virus de alta capacidad de propagación y que confiert: inmunidad contra infecciones subsiguientes. la manifestac ión caracterís tica se presen tará en fonna de ep idemias regulares que :lf
984

ScCCION 5>: VIROLOC IA

la epidemio logía reduciendo la proporción de susceptibles e n la p obl ac ión, causan do una elevación de la edad promedio de la infecc ión y a.J argamie nto de los períodos in terepidém icos. Los niños muy pequeños se encontrarí;)n protegidos de la in fe cción natu ra l p or los a nt icue rpos maternos. A sí tambü:n. éstos impedirían u na respuesta adecuada a la vacunación. La du ración de esta protección pasiva dependerá de los niveles dI! anticuerpos matemos. t.€' edad de la madre y b fo rma de adquisición de la inmunidad matern a (natural o por vacunación) detenninar.'ln esos niveles y, por lo tanto, la edad a 1" que el niño se transfon ne en suscept ibk, que puede ir desde los 5 a 9 meses. Prácticamen te todos los niños cOlllrnen sarampi ón nntes de los 10 rUlos, si no rec iben vacuna. En paises l':OU una cobertura de vacuna rela tivamente aha, Jos períodos interepidt.!micos con pocos caso~ duran ent re 5 a 7 años. Cuando la cantidad de individuos susceptibles au m..: nta lo suficiente como para sustentar la tmnsmisión gl!nera lizada , pueden produc irse brotes explosivos. En los p:J íses en desa rrollo, con bajas cobe rturas de vac unación, las epidemias suelen producirse cada dos O tres años. Bajo condicio nes de nutric ión y cuidado méd ico aceptables, el sara mpión raramente causa muertes. La s muertes ocurren, p{edominamemenre, en casos con com~ plicaciones del tmcto respiratorio y del sislemil nervioso, en una proporción de 1 cada 3.000 casos reportluJoS. Mientras que en países I!n dt:salTollo, puede variar desde el 2 % al 6 %, parti cularmente en los niños menores de 5 años . La tasa de li.:to.lidad más alta COlTl!spondc a l grupo de 6 a 11 me~es, y los niños maln utridos soo los que tienen mayor riesgo de morir. Posiblemen le exista una subestimación de la verdadera letalidad del sar:J.mp ión debido a la no tit1cación incomp leta del desenlace de enfermedades asociadas. En ciertos grupos de alto ri esgo, se han nolifi L'ado tasas del 20% o 30% en menores de un año.

Morfología, es tru ctura y compos ición química A l microscopio elect rónico e l VS se observa co mo es rer::ls plcomórficas.con un di{unetro quc va desde los 100 hasta los 250 nm. La partícula viral está constituida por una Il llcleocáps idl! inte ffl:l . de es tructUnJ heJicoida l, compuesta por la nucleoproteína (N) que rodea al RNA gc nómico. Tam bie n unida~ a es te se encuentran la IbsfoprOle ina (P) y la proteína grande (L), una envoltur",J bilipídica que proyecta dos g licoprotcínas dI! trans membr:lna con una longitud de 9 a 15 nm, la hemagluti ni na (H) y [a proteína de fusión (F). Sobre: la superfic ie in terna de la envoltura se encuentra la proteí na no gl icos illld:l de matriz (M), muy import:mtc dnm nle el proceso dI! maduración vi!:!.\. Lo~ virioncs puede n L'ontencr actina, cuyo origen es el citoesquelcto celu la r (fi g. 98· 1). El genoma es to. compuesto por una (mica cadeJUt [lO segmentada d~ RNA de pola ri dnd negativa, COI) una masa moll!cular {],: 4,4 x 106 daltollS y aproximadamente 16.000 ribon ucleótidos dI! longimd. El genoma comienza co n una secuencia líder de 55 nucleó tidos ( nt) que presenta n un de vado grado de co mpl ement"ridad co n los 40 nt d el extremo 5', lo que permitiría la fo rmación de es truc turas del tipo p allhalldle. Este genomn codifÍL'a para seis proteínas estruclurales a parti r de se is genes y dos proteína s 110 estructura les codifi ca das e n el gL'1l P, la e y la V. El ordenamiento de [os genes es: 3' N , PIe/ V, M , H Y L 5' unidos por el trinuc!eótido intcrgénico CUU (ver lig. 98· 2). Los genes N y H son los más v:lriables, nl red..:dor dd 7% a l1i vel nucleotidíco. Los 450 Ilucleólidos del ex tremo L'arbox ilo term ina l de la N consti tuyen la porción mas variable (1 2%) Y han pemlitido agrupar a una gran cantidad de aislami entos dentro de ocho genot ipos (1 a l 8).

H e m =_ ¡:lu lirtin::r. (H) (t")

Clusifieación

--ru.~ ión

El virus del saramp ión (VS) es un RN A virus, dI! polaridad negativa y envuelto , que pen encce al género Morbillivims de la familia Paramixo viridm:. Se encue ntra emparentado con los v irus causantes del distcmper canino y de focas, rinderpest bov ino y peste des pes tis rumianlS de cabras y ovejus, con los cua les L'O mparte ciertos antígenos.

Memb r an a

·......!iil..._____'ff;!~:1iPídiC=-

N ncl "opruldna (N)

1'"

ropru teflla (P ) ~~~~í:::Fos proteína grande. (L) R NlI.

Rango de huésped Los humanos son los huéspedes natura les para el VS salvaje, pero primates subhumanos pueden también ser infectados co n este virus. En general, la enfermedad producida en monos es más leve que eo humanos. No es posible infectar ani males de labora torio pt:r.¡ ueños, como roedores, salvo los recién

J

N

P/CN 1 i\1

Re g iollt$

[ ]

...

JI

L

no codlficllntes

nacidos y laer:mtcs por la yía int racercbral con cep as

Fig. 9!1~1. Esquem, sirve como receptor para t!st;¡ proteína. La pl'Oteína F es responsable de la hemólisis y de la fusión de [as membranas de la célul3 huésped y dd virus. De esta fonna, se produce la entrada de la nuclcocápsidc al interior del citopl asma de la célula. A diferencia de o tros paramixovirus, no se t!ncuentra nc{ividnd de neuraminidasa en la en voltura del viriÓn .

En la actua li dad se utilizan líneas conti nuas de riMn de mono ( Vero, CV-I) y más recientemente u na línea celular li nroidea de mono liti, tmnsfon n ada con el virus Epstein~ Barr, 895-a y leucocitos humanos de sangre de cordón. Se han adaptado cepas para repl icar en líneus humanas, tales como WI · 38, MRC-5, HEp-2 y H eLa. El erecto citopátieo característi co producido en los cultivos cel ulares es la fonnación de células estrelladas. célubs sincicia!es gi gant~s multinuclc:ltl:Js, con inclusiones intrnnucleare s (fig. 98-3).

Ciclo biológico cclul:lt·

El virión del VS t.."S muy lábil, sensible al ácido. a las enzimas prott!oJiticas, a las radiac io nes y a la deshidratació n. El virus, sin embargo . perm a nece infec ti vo en el aire en las microgotas de seereciont!s n,:spinuorias y de la conjuntiva. espt!citl. lmente en condi c iones de baj a humedad n::lativa. Este hec ho fa vorece e l incremento de la incidencia de [a enfenncdad en los meses fr íos, fines del inviemo y comienzo de la pri mavera. En los c limas tropicales prevalece luego de la es tación d e lluv ias. El sarnmp ión es una de las eJlt~rmedades con mayor trasmisibilidad. SI:: ha registrado disem inación
Expresión: RNA subgenómico

=

lad3

.:.-(2 S'

ProteO"", nG ~r.lIos

)'

Astrovirus; RNA (+) ti,a k b

.J .. ~" :-':~~ , , ¡:.; .":~," : .: ":.~~~l~' " " E:::::~~::w:!r ""''''''''''A(D) '1 ,t--: ,

p~

E)(presiÓf1: RN A subgenómico

esIIuctur:l1GS

: I

ad 1 ..

i

cd2

.... _---odlb

,. VPll1

"

Picornavirus:

F'n:ltI""';)S n~uc:tura"'"

Im¡i~mmmmg¡¡rr.~ ; t:! ::l :d:·:: :'~~ t ~A(n)

E)(prcsiórT: Pnliprotcina FIg. 99-2. Represen tación esquemática del gc nOl'lla de los calicivitus,

aslrovirus y picornavirus.

La organización general del genoma de: los astrov irus es similar al de los calicivirus. De todas fOfinas, ambos virus contienen varias caracteristicas disti ntivas. Estas incluyen diferencias de tamaño, número y procesam iento de las proteínas estructurales, la carencia de una helicasa viral, así como el uso de un mecanismo de cambio del marco de lectura ribosomal para la traducción de la RNA polimerasa en los astro virus. Las características básicas que d iferencian a los astrovirus de lo s picom avirus incluyen diferencias en la organización del genoma vir.ll , la carencia de una helicasa vi ral y el uso de Io!s tratc:gias de traducc ión particulares como el c3mbio en el marco de lectura ribosomal y la existencia de un fragmento de RNA s ubgenómico. Los astrovirus incorporan características espec íJicas de diferentes familias virales, si n pa recerse exactamente a ninguna de ellas. Por este mo tivo, el Comité Internacional de Taxonomía Vira!

ha denominado a los astrovirus como una nueva fam ilia independiente, la As tro viridae. Las secuencias po lipept íd¡~as de los ORF 1a y ORF lb señalan que, muy probablemente, estos ORF codifique n por proteínas no estructurales. El ORF la cod ifi ca por uo polipéptido de aprox.imadamente 930 aa y conti ene una secuencia caracterí stica de Una scrín·pro teas3 viral. La proteasa de los 3strovirus contiene caracteristicas simi lares a las protcasas del tipo quimiotri psina de otros virus RNA de polaridad positiva. El ORF lb codifica por un polipéptido de -790 aa, que contiene una secuenc ia caracteristica de ulla RJ'-IA potimerasa RNA depend ie nte. La zona de la po!imerasa está altamente conservada entre los dist in tos astro virus. La po limerasa de los aSlrovirus es parec ida a la observada en virus de plantas ( by mov irus, potyvirus) y puede ser alineada con alfas polimerasas del s ubgrupo J, que incluyen los picomavirus, ca licivirus y ciertos virus de plantas. No se han identificado e n los astrovi rus regiones quc co d ifiq uen pa ra una R NA hel icas a, una metilt ra nsferasa, o una papain-proteasa, lo que es inusual para un virus RNA de pola ridad positiva con un genoma dc más de 6000 nI. Se ha espet:ulado que el papel del fragmento subgenómico que contiene a l ORF 2 es la producción de las proteínas estructurales del vi rus. El ORF 2 fue expresado in vitro obteniéndose un pol ip'¿ptido de 87 k.Da. Se sugirió qu e este polipéptido es el precursor de I:ls proteínas estructura les de 20-40 kDa ident ific adas en los astrovirus human os y animales. Los perfiles polipcptídicos de los astrovirus no concut:rdan exactamente en el número (2-5) y/o tamaño ( 1339 kDa) de las proteínas estructurales que com pone n el virión. El estudio de la sín tesis proteica en célu las LLCMK2 (e n ausencia de tripsina) permit ió observar la inmunoprecipita~ió n de un único po lipéptido de -90 kDa. En cambio, el pretratamien to de l lisado de célul as infectadas con tripsina pennitió inmunoprecipitar tres proteínas: una predominante de 29 kDa, y otras dos de 31 kDa y 20 leDa, respectivamente. Estos resultados sugieren qulo! la proteína tle -90 kDa puede ser cortada proteolíticamente para producir al menos tres proteínas menores. E l análisis filogcnético de la secuencia de nucleótidos del O Rf l b y ORF 2 de los siete serotipos de astrovirus humaoo descriptos mues tra una distribució n ap roxi mad amen te equidistante de cada serotipo (fig. 99- 3). En c,ltnbio, el mismo ti po de análisis real izado sobre la secue ncia de nucleótidos de ! O RF 1 a seña l a a dos genogrup os. Estos gen o grupos co rrelac io na n con los scrotipos de la .síguicnte forma: e l ge nogrupo A incluye a los scrotipos 1:5 y el genogmpo B incluye a los serot ipos 6 y 7. Recientemente, se ha propuesto la ex is tenc ia del sero tipo 8 de astrov irus. Cineo serotipos de astro virus fueron identificados por inmunofluorescencia, neutral ización e in munoelectromicroscopia a principios de la d'¿cada de 1980, y otros dos (scrolipos 6 y 7) a principios de los 90. Los siete sero tipos son indistinguibles po r microscopia electrónica, o por su crecimiento en célu las Caco 2 . Todos ellos, reaccionan con el anticuerpo monocl onal desarrollado po r Herrm ann y cols. en 1990 contra el antígeno común de los astrov irus.

ASTROVUtUS y CALlCIVIRUS

HA.lV.2

A A7 -.2!:'-"V-J J ~tV-I

__ -

991

HA..IV_2 I-:\AotV-S

~V-4

\

~V · la

A7

HA,,1V-6

'-------\---"-'-' 0-256

~V-7

~.

V

HAuV.3~

\

____

/----""'V~

HAAV-'

\

ORF l a

ORF2

ORFlb

B

,

I:LUtV- l b

RA.l:V-S HAstV-1

lL\.nV-7

HA..IV_7

flA.!tV-8

/

HA.,y ...

HrutV-5

F ig. 99-3 . An1i.lisis filogcn etico dd genom3 de astro virus. (Se tui lizó d progwma Paup y las barras indic.1n d númcro de nl.lc!cótioos c3ffi biados).

El st:rotipo I es el más identificado y los se rotipos 6 y 7 son los menos frecuentes. Un estudio reciente realizado cn Oxfo rd, Ingl:lIerra, entre 1976 y 1992 encontró que el 66% de los astrovirus fuI! de serotipo 1, mientras que los otros serotípos f U!!rDn encontrad os con la siguiente frecuencia: serotipo 2 ( 11 %), serotipo 3 (9%), serotipo 4 (11 'Yo), serotipo 5 (2%), serotipo 6 (0,3%) Yscrolipo 7 (0,7%). Durante 1991, este es tudio identifico al serotipo 2 en forma más frec uente que e l serotipo l. Los :mtisueros obtenidos en animales hiperinmunizados con las cepas de referencia de los siete serotipos de astrovin ls humanos se comportan de manera scrotipo especifica, por inmunotluorescem; ia o inmunoelectro-microscopia. Además, los anticuerpos policlonales desarrollados en conejos también se comportan en tonna serotipo específica, en un ensayo de reducción de placas. Los siete serotipos de astrovirus humanos son reconocidos por un único anticuerpo monoclona l (mab), desarrollado por Hermann y cals. en 1990. Este mab no neutraliza al virus. Está dirigido contra una proteina estru ctura l, pero el epitapo especí fi co no ha sido iden tiJicado. En base a es tos an tic ue rpos , se ha desarrollado un ensayo de ELISA que ha demostrado ser eticiente para e[ diagnóstico de astrovirus. Por ultimo, e l estudio de relaciones antigénicas entre los astrovirus de diferente especie no ha podido encontrar ev idenci a de reacción cruzada entre las m ismas. Diagnóstico La microscopia elec trónica (ME) pennitió identificar la presencia de astrovirus como agente etiológico de diarrea. Dado que son excretados en ~ndes cantidades en heces durante el transcurso de la enfermedad, el uso del ME permitió realizar los primeros esrudios en diversos lugares

del mundo. Estos indicaron la presenc ia de aSl'rovirus en un -1-3% de los casos. Luego de lugrar el c rec im iento de los as trovirus en cultivo de tejidos, y la producción dc anticuerpos poticlonales y monocJonah:s, se desarrollaron enzimo inmunoensayos para el d iagnóstico de astrov irus en ht:ces. La mayor sensibi lidad de C'ste proccdimi\!nto permitió idl.!lltificar al v irus en un 7-8% de los casos de diarrea infanti l. Este resultado, C'I! princ ipi o sorpresivo, convirt ió ::l este virus en el segundo vinls productor de diarrea, luego de [os ro ta virus. Otra consecuencia fue In aparición de un cnzimoinm unoensayo comercial a mediados de la década de 1990, siendo e l tercer virus productor de diarrea (Juego de rotavirus y los adenovirus en téricos) que presen ta un equ ipo de ELISA comercial para su diagnóstico. También se han d esarrollado sis tem as de enzimoinmunoensayo destinados a la busqueda de anticuerpos contra el virus. Si bien este procedimiento ha sido muy emplead o en diversos estudios, la búsqueda di recta de estrucruras virales en heces de indivi duos con diarrea por métodos prac ticos, sensibles y espec ificas es, sin dudas, el sistema de elección para el diagnóstico clínico. El desarroll o rec iente de méto dos de RT-PCR ha penn itido lograr una herramienta más sensible aún. Se han util izado con éxito sondas desarrolladas a parti r de la secuencia del extremo 3' (donde se encuentran las proteínas estructurales), así como OlfaS desarrolladas a part ir de In Secuencia de [a zona conservada de la RNA po limerasa. Todas ellas penn iten delectar los siete serotipos de astrovirus humanos descriptos hasta hoy. Co mo era de esperar, estos estudios han logrado idenlifica r el virus en porcen tajes mayores. La realizac ión de esrudios en diferentes lugares del mundo mediante [a utilización de la RT-PCR permitirá con fumar la idea de que o!Ste virus es un frecuente productor de diarrea en la infancia,

992

SEC(;JON 5

Los astrovirus se tran:¡mitcn a traves de la vía feca l-oral , por medio del contacto persona-persona, y con superficies -contaminados. Se han identificado brotes intrahospitalarios, brotes en gUtudios con C'aracterísticas c~t¡¡don~les similares a las obsi:rv,ldas para 1a in l\:cc ió n por l\)t :l virus. Así, se describen picos de la entermed ad ea los meses dt! invierno en lugares de e limn t"::ll:pktdo y en la estación de ll uvi::s CAPITULO 100

ARENAVIRIDAE Viv iana Casti ll a Delia En ria

Cenenl l id 3d es La f:un ilia Arenaviridae comprende un grupo de virus RNA es féric os II ova k s. En e lJ:! se incluyen varios virus

patógenos par.l el hombre, causantes de tiebres hemorrági cas en Africa y Sudamérica. El yj m s prototipo de esta familia es el virus de la coriomeni ng itis lin foci taria (LCM), de distrib ución proba blemente mundial, ueb ido n que su

reservono es cosmopolita, capaz de ca usar en el hom bre cu;:¡dros febr il es inespecificos :l.compañados e n algulH\s oportun id ades de comprom iso del sistema nervioso central. Actualmente hay veintidós arenavirus reconocidos. de los cuales siete se han encontrado asociados a enfermedad en humanos: en América, Junín (tlebre he mo.rrágica argentina, FHA). Machupo (fíeore hemúrrágiea boliviana, FHB), Guana r ito (ti ebre hcmorrágica v4::ll!!zolana, FHV), Sabiá (Ji-:brc: ht:morrágica brasileña) y Whitew;;llcr Arroyo (fiebre hemorr:ígica, Estados Unidos); en Áfric'l, Lassa (fiebre de Lassa) y el ya mendonado LCM de d ist ribución mundia l (cuadro 100-1 , fig. lOO-lA). Epidemio logía y ecología Rcservorios Los arenavi r us se mantienen en la naruraleza infcck1ndo en fOnTIa crónica a di terentes especies de roedo res, con la ún ica excepción d,;!] virus Tacari bc, que únicamente se ha t:ncontrado asociado a murciélagos. Salvo el virus LCM que presenta distrib ución muadial, el resto de los virus de esta familia se encuentra restringido n regio nes geográ ficas IOC
.. '

~.

!óuriami

(~t.6;&)

Piri:P "" Q¡~nar¡lo'_ I~~I~~

h..c...-=::I--- •

ú

,"""'-""M Madlupo'

(~ tt'lN::¡

FAMIUA AR8\JAVI RJ DAE "'ig. 1OO~lA. La famUia Artn:lviridae ac tualmen te comp rcnde \'cintidós micmbros reconocidos. Para cada ... irus se indica el rcscrvorio principal. Los arcn:lvirus p~túgenos para el hombre se ind ican con· :Junin: fieb re hcmorr5.gica argentina; Machupo: fkbre he morr:igica boli ... inna; Lassa: ficbre de Las$a; GlIanarito: fiebre hemorr:'ig ica 'o'cne.zol3l1a; Sabia: fiebre hemorr:ígica en Brasil; LCM: sindromes fe briles i n~spedficos, meningi tis aséptica.

de los arenavirus del Viejo Mundo, se considera que tanto el viru s Lassa como LCMV pers isten por transmisión vertical entre las poblaciones de reservoríos.

_ ..::"

Tr:lI1smisión a los humanos

. ii':~~: .,. . ,,'

Fig. IUO-fB.

Cafolff.VS mu.scu/ima,

principal reservorio dd viru.'!

Junio.

experimentales. Una situación si milar se plantea para el virus Machupo. Sin embargo, la pefl)etuación del virus Guanarito en las poblaciones de sus rescrvorios parecería tener Ul) patrón di ferentc, ya que los estudios experimentales sugieren que In transmisión horizontnl del virus tendría un efecto pe~udi c ial en la repruducción de Z. brevicauda. En el caso

Si bien no se conoce el mecamsmo exacto de la transmisiól) de estos virus desde los roedores ni hombre, existen fuertes evidencias ex.perimentales que indican que esta transmisión sc realizaría por aeroso les. La inhalación del virus proveniente de excretas de los roedores infectados cs consider;lda la vía principal de transmisión, si bien las conjuntivas u otras membranas cutáneas, la ingestión o las pequeñas heridas pueden ser· consideradas puertas de entrada dc [os are navirus. La FHA no. es usualmente contagiosa de persona a persona, si bien en algunas ci rcunstancias esta transmisión puede ocurrir. Existe virem ia durante todo el período feb ril agudo y el virus Junín ha sido tambicn aislado de la orina de los pacientes y de leche materna. Por otra parte, se ha s ugerid a la posibilidad de transmis ión in terhumana en un grupo de mujeres en las que se valora que habrían adquirido la enfennedad a partir de sus esposos convalecientes, como resultado de contactos intimos.

SEC(;JON 5'; VIR OLOGIA

1000

•

.

Cuadro

IOO~ 1.

I

Clas¡nC3ciór. de los Drt-lIav;rllS

RESERVORIO

ENn: Ri\1 ED,\ D EN EL 1I0\IIJHE

DISTRraUCION GEOGRA~'ICA

Are"'H'iru ~

del Vi ejo M u lHl o

.

Cor;orncningitis lill[ociricl (LCM) "

L.1ssa· Mupcia Mobala

!'.fus mlUcullls Mas/un/y: spp

Oeste de Afríen

Jl,laslv"I)'$ n Posible rol en 1:1. fus ión d.: membr:lnas dumnte la p: VIIWLOGIA

po limo..:rasa viral L sintetizar los RNJ\ a nli g~n6micos comp lc:mt!ntarios a los segmentos S y L. que actuarían como

intermediari os rep licatiyos en la síntes is d~ nu evas moléc ul as d e ambos RNA genóm icos. A su Ye:¿, 1.:stus inlennediarios servirían de moldes p:H11 la síntesis de los mRNA de los genes GPC y Z. . Ensamble y liberación : . 'Poco se sabe acerca del proceso de ensamble viral que, cOmO se mencionó anterionncntc, parece ser poco preciso. Hay evidenc ias de una posible interacció n de NP con e l extremo citop lasnlli.tico de GP2. L,l!> imúgenes obtenidas media nte microscopia e1ectronica indic:lIl que ];¡s partícu las virales brotarían a partir de la membrana plasmática de la cél ula huésped, observándo se agregados de ribosomns adyacentes a la zo na de brotac ión de los vi riOflCS.

Huéspedes de laboratori o

natural del virus Jun in, infectados experimentalmente, se ha n aisludo variantes antigénicas y mutan tes de di versos fenotipos asoá1dos con la infección crónica. S in emba rgo, aún no se ha deteml inado s i dichas variantes son la causa. o la consecuenc ia de la persistencia. Otro probable facto r invo lucrado en el estab lecimiento de la persistenci a. descripto par:! lCMV, es la presencia de genomas virales defect ivos. Mediollte el empleo de animoles de laboratorio, se han .real izado numerosos estudios tendientes a repro ducir la e nfermedad en cl hombre y conocer su fi siopato logía. En este sentido, se ha determinado que la infección de! ratón adulto con l CMV cond uce a una enft!nnedad aguda que cu lmina con la muerte o recuperac ión dcl animal, dependiendo de la dosis adminis trada, la vía de inoculación usada y las caracte rís ticas gené ticas dd roedo r. Por d contrar io, la inocu lac ión oc rato nes neormtos o rato nes adultos inmun osupr imidos resu lta en una infec c ión persistente. A dife rencia de 10 que ocurre en e! ratón , la inoculación con LCMV de hámstt!ro:!s adu ltos conduce a una enfennedad aguda, aun en animales inmunosuprirnidos. micntras que tanto en cobayos como en primates. la dosis letal es altamente depend ientc de la cepa vira l utili:wda. Con respecto al virus Juní n, los ralOnCs lactan tes son altam ente s usceptibles a di stimas cepas de este virus. En todos los casos, los an ima les desnrro llan u na mcni ngoencefa liti s. presentando antígeno viral en las neu ro nas co rl i~ ale s. meni nges y pll! ."tos eoro ideos. El d ~uio l!1l e l sistema nervioso cenlral se uebc a la respucs ta inm ullt! celular y no a la replicac ión vi ral. La inoculnción de animales a timicos proulll:e una infección persistente ¡¡si nto mática con elevado titulo de virus en e:\ cerebro y llll se nein de lesiones. En ratones adultos, la morta lidad es mín ima y se detectn una rápida respuesta inmu ne humoral. Los cobnyos adultos inoculados con ccpas patógenas del virus Jun ín desarro llan una enft!nned3d hemorrág ica que remeda la enfermedad en el hombre. 13 infección en el cobayo ha sido muy estudiada, y es uno de los marcadores que se usan para evaluar la virulencia de las cepas de virus Junin. Por otra parte, la infección co n virus Junín de primares como Callilhrix j acchus y Ñ!(u:accIIs rhesl/s, también conduce a una enfennedad si milar a lu del ho mbre con liebre. anorex ia, pérdida de peso, petequias en pie l y órganos y hemorragias d isemi nadas. La adm inisltilción de suero inmune a prilmJ.lcs y cobayos in fect ados con virus Junín, s i bic n es efectiva para el tratami en to de 13 en fermedad hemorrágica aguda , está relncionada con la aparición de un síndrome neurológico

Infección en cultivos ce lul ares los arena virus replican cn una gran varl¡;:dad de cultivos celu lares derivados de mamíferos. l a propagac ión in vi/ro d~ los arenavirus se rea liza usualmente: en fibroblastos, siendo las células BHK, l YVera las líneas más eomúnm enh! usadas. Por lo general, la infección po r arcnavirll S no es c itolíticil . En primera instancia, tien e lugar unn infccc ion aguda, cuyas características dependen del virus y la línea celul:lr empleada. El virus Jlmín, por t::j empl o, multiplica en c¿¡u las BHK-2l yen fibro blastos de rutón, sin produc ir efl!cto citopático. Si n embargo, la multiplicac ión de dicho v irus en c l;Hu las Vcro cO[ld ucc u una marcada Ul,;ció n citopút ica, caracterizada por el rec1ondeam ielllo celular, vacuol ización citop lasmátic:l, nuc leos picnóticos y posterior ues prendim iento ce lular. Por lo tanto, las cé lu las Vcro constituyen un sistema celular apropiado p:lra la obtención de placas de lisis bajo agarosa o metilcelulosa, tanto para el virus Junío como para otros arcllavirus. Transcurrida la elapa aguda de la infcl:ción, los cu lt ivos pued en recu perar se es tablec iéndose una infecc ió n persistente. Si bien [os cu ltivos persistente men te in fecta dos con arenavirus son morfo lógica y fisiológ icamen te similares a tos cult ivos uo infectad os, los primeros presen tan resistencia a la in fecc ión con vi rus homó logos, expresan a ntígen o vira l y produccn progenie viral en fo rma esporádica. Si bien no se conoce con certe7.a el mecanismo mediante el cual se establt::ce la persis tencia, I:ntre los factores que pueden limitar la multiplicació n v iral, que no dependen del huésped, se pueden mencionar a las partícu las interfcrentes ya los mutan tes vira les tennos...:ns ibles .

C uadros clínicos

Infec ción en a nimales En su reservorío natural, los arena vi rus establecen una infección persistente, una vez adqui rido el vi rus en el útero o a pocos días de su nacimiento. La persistencia permite la perpetuación de! virus en la naturall!Za y es, además, la fut!ntc primaria de contaminación que lleva a la infección en e l hombre. A panir de C. mllsclI/inlls, principal re~crv o ri o

F iebres hemordgic:ls Las fi ebres hcmorrágicas producidas por los v irus Junío Guanarito y Machupo (p ro bablemente también Sab iá) producen c uadm$ clí nicos sim ilares, m ie ntras que el p roduc ido por el virus La ssa tiene diferenci as más marcadas. De tooa s ellas, la mejor es tudiada es la FHA , que se llt iliwrn como modelo de esta descripción.

t~rdio .

Fiebre hemornígíca :trgentin l La FHA está caracterizada por alteraciones hemalológicas, renales, neurologicas, cardiov3.scularcs e innlllllológicas. El período de incubación de la enfermedad varia entre 6 )' 14 días, con un rango de 4 a 2 I d ías. La enfcnncdnd comiclJza en torma insidiosa, con síntoma s inespecíltcos tales como d cc nimiento , cefalea e h ipe rtcmi a lll od~ radn. Con el tran scurso de los días, se agregan mialgias, lumbalgias, nrtrnlgi as. dolor retroocular, cpigastralgia, mareos, náuseas y vóm itos. Puede haber constipación o diarrea, y en caso de presentarse hemoITngias, éstas se li mitan a epist axis o g ingivorragias muy discre tas. La ausencia prilcticamell t
hcmorr:i.gic(l s, neu rológicas o mi.xtas, son fatales en un 90%. La insu fi ciencin renal oguda es infrecuente, pero puede oc urrir en los C,ISOS term inales o luego de p eríodos prolongados de shock, y es scc.mdana a una nccrosis tubu lar ngudn . Las compli caciones bacterianas pueden upare
HANTAVIRUS

1015

C U:l dro 101-1. Vir us de la r~mi li:a /I")'II¡'iriJae, dc illlportandll en I:t salud huma nll con énfasis en ban taviru5

GEN .; ROfviru5

DI STRIH UCION

BunYllv¡"us

La Crosse Enccfll lilis de Cali rorn io Oropouche

F i ,;b r~

del valle

Ellr.:rml!da Ll rt:b ril Mc:ningoer\.:e (al il is

Picadura de mosqu ilo

A("des mt:inlo,,'('hi

Enh:rnredad rebrll Encefal itis Fiebre hemt.lrdgica

Picadura de mosquito Comacro con esq ueletO

l.todia.J"t (Hyalom""l)

F jcbr~

Apodcllws ag"a"¡us

FHSR (fiebre hemomigicn COn síndrome ren a l)

I hcmorrng ica

Me:dio Oriente Arríe3

Asia U ni ver ~1

Euro pa Euro pa Ar1lcrica del Nonc

Black Crcck Cann! Bayou L.aguo.a Negra And t:5 Inquilib3 AraarJ'Iuara Caslelo dos Sonho.s Choclo Yuqui¡iba

Aedes f";serilllus

Arrk.a subsaha ria na

llanfavir¡.1$

Han laan Seou] Dobu.va P uuma13 Sin lIombre

1\1O DO DE TR ANSMIS ION

SudamériCll

Na i"a \.¡ r U j'

Fieb re hemorn'lgica Crimea·Cnngtl

ENFERMEDAD

EE.UU.

Plrleberua en la naturaleza en una un ica o pocas espedes de roedor. muy relacionadas. En e5tas reservarlOS la infección parece no tener efectos delcl¿rcos y el virus persiste duran te largos períodos, probablemente de por vida, en presencia de una fuerte presenc ia de anticuerpos. La infección en los animales esta co mpuesta de dos fases. Una fase aguda que dura de 3 a 4 se manas, donde la viremia alcanza sus mayores valores entre los días 7 a 14, seguida por una fa se persiste nte donde la concentración de virus o antigeno v iral o RNA es menor y varía según los tej idos. Aunque hay pocos pares de virus-roedor reservorio estudiados, se cree quc la infección en los roedores es de por vida y con poco o ningún efecto deletéreo. Para que se establezca la infecc ión persistente, es necesario que el daño producido porel virus sea reducido y que el sistema inmune de l huésped sea incapaz de eliminar el virus o desarrollar una reacción letal fre nte a la presencia del antígeno viral. La p resenc ia de an ti c u e rpos en e l s uero pued e se r responsable de la ausenc ia de virus en sangre duraute la infecció n persistente. La infección experimental del A.podemus con el virus Hantaan o de Sigmodon con el virus BCC o Clernrionomys con Puumala (P UU) produce un corto período de virem ia, de dos o tres semanas, pero el virus está presente en órganos como pulmón, bazo, hígado y riñón, y es detectable en sal iva y con mayores títu los en o rina durante periodos mayores a un año. Las causas de esa infecc ión persistente no están establecidas por completo. Hay estudios de laboratorio que han demostrado que en ausencia de células T competentes, las ratas nude mueren r:ípidamente ante la in fecc ió n con virus Seoul, lo que sugiere que la inmunidad mediada por celu las juega un papel importa nte en controlar la infección. Como en el caso de o tros virus que causan infecc ión persistente, los hantavirus pueden replicar en cé lulas del sistema inmune como liofocitos y macrófagos de sangre periférica. Respecto de los cambios que puede sufrir el virus durante la infección persi sten te, se ha demostrado en cultivo la acumulación de genomas con supresiones en los extremos )' y 5'. Dichos genomas podrían actuar disminuyendo la replicación viral y la expresión genómica . La transmis ión ~n t re roeuores t!s horizontal, presentando una mayor prevalencia entre los animales de mas edad. La transmisi6n vertical no contribuye a la dispe rsión del virus. En algu nas especies, la pro porc ión de an imales infectados es mayor entre los machos y se la ha relacionado con la p resencia de mordeduras. La aparición dccascs humanosse ha asoc iado con cambios en la densidad de roedores. Esta densidad y la proporción de roedores infectados varían mucho. según las estaciones y de año en año. Factores tales como competencia interespecífica, cambios climáticos. predadores y la intervención del hombre en talas o desmootc.'i . La introducció n de especies exóticas o cambios en la agricultura y urbanizaciÓn podrían alterar la dinámica poblacional de los roedores. La transmisió n del roedo r al ser humano. que es un hu ésped acciden ta l, se produce principa lme nte por

1017

aerosoles, aunque también las mo rdedu ras pueden causar infección. La exposic ión al virus ocurre en lugares cerrados, como galpones o depós itos infes tados por roedores, pero, además, por el trabajo agrícola y/o las actividades en áreas endém icas, como ejercicios mili tares o campamentos. La infecc ión dentro del domici lio puede ocurrir por invus ión de roedores silvestres en épocas fiías o en busca de alimento. La infección se da primord ialmente en el med io rura l, excepto para e l virus Scoul. que presenta casos urbanos, aunque excepciona lmente se dan fuera de China y Corea. Hasta la fecha, se reportaron mas de IODO casos en se is países de Sudam¿ric a: Argentina, Bol ivia, Brasil, Ch ile, Paraguay y Uruguay. La tasa de mortalidad fue del 70% para los primeros casos, llegando al 25% para los brotes más recientes. Los estudios de seroprevalencia mostraron porcentajes mayores que lo s encontrados e n No rteamerica. La transmisión persona a persona se ha demostrado en el sur de la Argen tina, y los datos epidemiológicos y moleculares son compatibles con su ocurrencia en dos agrupamientos familiare s chilenos. En todos los casos los contagios estan re lacionados c o n contactos estrechos con in d ividuo s infectados co n el virus Andes, como ser: contacto marital, cu idado durante la enfermedad, viajar durante horas en el m ismo vehículo. Los mecanismos de este tipo de contagio no estan suficientemente esclareci dos, pudiendo deberse a aerosoles, contacto con sangre u objetos contaminados. Evolu c ió n y clasificación Los hantavi rus se encuenlranasociados a tres subfamilias de roedores Murinae, Arvicolinae y Sigmodontinae. La característica más notable respecto de la evoluciÓn de los hantavjru s es su es trecha rel ación con los roedores reserva rlos. Cuando se compara la filogenia de los roedores y la de los hantavirus que los infectan, se observa qu ~ a mayor parentesco de los roedores se corresponde una relación más estrecha de los virus que los in fectan. Este hec ho ha sido considerado una fuerte evidencia de que estos parási tos han coevolucionado con sus huéspedes duron te m illo nes de años. Como ejemplo dos hantavirus e ncontrados en la subfamilia Sigmodontinae se presume que esta rán más emparentados entre sí que co n virus detenn inados en la sub familia ivlurinae. Sin embargo, se han encontrado algunas incons istenc ias con esta teoria. Así, el virus NY determinado en Peromyscus teucopus tiene mayor sim ilitud con el virus SN, que éste respecto del v irus Monongahela, aunque los dos últimos se ha n encont rado en la especie Peromyscus maniculalfls. Actualmente se acepta que ocasionalmente puede ocurrir la transmisión hori zonta l entre especies. La clasificación de los virus de la familia Bunyaviridae se basó históricamente en relaciones antigénicos mediante reacc iones sera lógicas cruzadas. Distintos aislam i en to ~ fue ron estudiados por div ersas técnicas, como inmunotluorescencia, inh ibición de la aglu tinación y neutralización. pemitiendo su clasifi cación en serogrupos y posterionnente en gé ncros dentro del género Hanlavirus. Actualmente, la determinación dc un virus, o especie nueva es tema de debate,

1018

SECCION S': VIROLOGIA

que en muchos C:J:SOS no hay nislamieJll0 dl!l ;:¡gente infecc ioso y sólo se cuenta con información sobre su

y3

secuencia I)ucleocid ica. La ca racterizac ión molecular es aceptada como un sust itu to de la caracterización sero lógica. En resumen, se toman en cuenta tres criterios: 1) serológico, basado en la neutralización cruzada; 2) gené tico, basado

en la sim ilitud d\! las secuencias; 3) geográfico-ecológ ico. basado en el mantenim ie nto e n un roedor reser vodo di fere nte. ,Infecció n en el huma no. Aspec tos clín icos Aunque los hantavirus ioreelan a roedores en formo. crónica, sin enfennedad, en los humanos son capaces de dcs.'mollar dos síndromes mayores. Lo liebre hemorrágica con síndrome renal, en la cual el fifión es el priOl,:ipul órgano blanco, y el sindrome pulmonar por hantavirus, donde el pulmón es el órgano primario afectado. Ambas enfermedades son immunopatológi cas y una hipcrproducc ión de citocinas p rointlamntori;.Is p.. re (.:(! eSlar involucrada en el aumento súbito de la permeabilidad de los endotelios. Para el SPH, las manifestac io nes prodrómicas son scmej:mtes a un cuadro viral, con fiebre , mia lgias, cefalea, eventualm t:n te vómitos y diarrea. Durante C!Hl fase prodrómica se produce un descenso p lnquetario marcado. Las manifestac ionl:s respiratorias comienzan al cuarto día con tos na prod uct iva C OIl ráp idn
SCI;
>.S

o.s

-20

_"

o

s

" Inicio de s/momas

Fh:. IOt-3. Determinación de tgt\. [SO . IgM

~ é f ieas.

"

"

120

10>10

160

cOnlra [a prole!na N.JeI viru i Andes, y detección de RNA vir::iI e n

\ 80

200

Oí"s p llci e n te~

con SP H.

1020

SECCJON 5'; VIROLOG IA

mayoría de los pacientes agudos, y aunque no constituye una alternativa práctica de diagnóstico pcnnite, a partir de una posterior secucnciación, la caracteri zación de los linajes virales infectantes. En estudios llevados a cabo entre ~ontacto s de caso de SPH, se ha demostrado la presencia RNA vira l detectable prev io al in icio d~ los síntomas. La dctenninacíón de la infección por hantavirus en los pacientes fallecidos es posible a partir de mUt:stras obtenidas en la necropsia, de hígado, pulmón o riñón, por inmunomarcación o detección del RNA vira l. prevención y control Actualmente, la principal barrera para la transmisión del virus consiste en la limitación del contacto entre el roedor reservorio y el humano, ya que las temp ias antívirales aún no mostraron ser eficaces y las vacunas no son aplic'ldas regu larmente. En América, e l SPH esta asociado primariamente al medio ru ral (sin embargo. en la prov incia dc Buenos Aires se dan casos urbanos o periu rbanos). Para reducir e l riesgo de en femledad por hantav irus se recom ienda un mejor estado sanitari o, como ser: modiflCación del hábitat peridom ic iliario (reducción de malezas y di sponibilidad de alimentos), y el liSO de viviendas a prucba de roedores. Además, debe tenerse en cu en ta la limpieza de las v ivienda s u o tras constru cc io nes i n fes tadas por roe dores , en donde la eliminac ión de las excretas debe ser hecha reduc iendo el contacto con materia! p ote nc ial mente in fectado y sus aerosoles. Dado que se ha n observado casos de SPH en co nviv ien tes, se aconseja la desrodentiza c ió n d el supuesto domicilio de contagio de los casos. Los eveotos de lr3nsmisión persona a persona producidos en la Patagonia argentina o chilena ponen de relie ve la importancia de mantener el estric to cumplimiento de las medidas universales de bioseguridad y, en e l caso dI! ser posible, e l mantenimiento de los pacientes en espacios individuales, tomando medidas para evitar el conta gio a partir de aerosoles . Vacu n as Entre la s dificultades técnicas para el desarrol!o dc vacu nas contra hantavirus deben c itarse la ausencia de modelos animales y los bajos títu los a lcanzados en cultivos. Recientemente, experimentos realizados con hámsteres inoc ul ados co n virus Andes y S in no m bre mostraron desarrollo del SPH en el grupo de infectados con Andes. En experimentos realizados en modelos animales. se demostró que tanto G I corno G2 son capaces de inducir

anticuerpos nelltralizantes y protección ante el desafio. La inoculación de ambas proteínas mostró una mejor protección en los roedores, mientras que la inoculación de N no indujo la p roducción de anticuerpos nculraliz::mtes, pero si logró proteger a los anima.les de uo desafio con el virus homólogo. Varias vacunas para FH SR a virus ina c tiv ado se desarrollaron y probaron en Asia. En particular en Ch ina se ens:'lyaron yacunas monova lentes con antígeno HTN y Seou l, preparadas a partir de virus obtenido en cu ltivos celu l:lres. Esas vacunas otorgaron protección a más del 95% de los vacunados, para el virus homólogo, con poco efecto secundario. La protección contra el virus heterólogo medida por anticuerpos neutralizantes fue baja. Ulla vacuna ensayada en Corea, basada en el tratamiento con formaldehido del antígeno HTN obtenido en encéfalo de ratón lactante, generó anticuerpos neutralizantes específicos, y en menor grado para SEOUL. Una vacuna bivalente preparada de la misma manera, que incluye a los ViT\l!l PUU y HTN, podria proteger para la mayoría de los virus FHS R, pero no pafa yirus causantes de SPH, que están menos ~mpa.renlados.

Adem¡'l s de los prob lemas inherentes a las vacunas inactivadas, como la pos ible contaminación con el sustrato o la dificultad en obtener los mismos valores en distintas prepara c ion es , los hantavi ru s, como se ha dicho, no producen altos titul os cn cu ltivos cel ulares. Se ha cnsayado la preparación de vacunas contr.:l hantavirus usando d istintos desarrollos basados en el uso de tecnolog ía de DNA rCl.:ombinante, sie ndo la vacuna que gcncfü más expecta.tivas la llamada de ONA desnudo.

BJBLI OGRA FIA Ellion RM. Schm ~ljo llfl CS, Collo:! MS. Bunyuv;rus gcnome S !ru ~tule IInd gene expre,s;on, Curr Top Microb io/ ¡mnumol 199t ; 169: 91 141. Koster F, Levy H. Clinic;d manifestalions and (realmeo! of HPS. En Lee W. H .. C;¡tisher C. Schmaljohn C (eds.). Manual of hemorrhagic wi!h fl:nal syndrome an d hantnvirus pul mon~ry syndrome. WHO Coll~bor;;lIing Ce ntcr for virus reference and resc3rch (HanI3viruses). Asan !nstilute for tife Seience~t Seo ul, 1999: 33-38. Levis S, Mor.wnov S, Rowe J el. al. Genetic diversity and epidem ioJogy ol' hantaviruscs in ,\¡gentina. J Itifed Di:s 1998; 177: 529-533. Meyer 81. Seh:tm~tjoh n CS. Persisten! han tav irus infections: Char::l\;tcr¡~tic and mech~n ¡s m~. Trends Microbu¡1 2000: 11: 61·67 Padu la PJ, Edelstei n A. Mig uel SOL el al. Hantav irus pulmonary syndrome outbrea k in Argentina: molecular cvideoce for pt:TsorHO, person tra nsmiss ion of Andes virus. Yirology 1998; 241: 323·330. Pad u1:a P J, Rossi CM, Delia Valle MO et a!. Deve lopmt:nt :md evalualion of a solid pnue enzyme immUno:lSsay bascd on Andes hantaviluS recombinant nucleuprotei n. J Med Microb 2t)(){l; 49: t49-155. Pete rs ej. Hantavirus Putmonary Syndrom~ in the Am eritas. Eme'1 /nfeef 1998; 2: 17-64.

CAPITULO 102

VIRUS DE LA RABIA Carl os F. Amasino

La rabia, hidrofobia o iyssa, está comprendida dentro de las zoonosis, por ser una enfermedad transmis ible entre los animales y el hombre. El virus de la rabia causa una encefa litis aguda en los huéspedes de sangre caliente, incluido el hombre, y el resultado de la infección es siempre fatal. Todas las especi es de mamíferos son susceptibles. pero sólo unas pocas especies son reservoríos de la en fermedad . La rabia es habitualmente transmitida por la morded ura de animales. en los cuales cursa en fanTIa furiosa o paralítica. En el ho mb re las man ifes taci Ones e ncc fal[t ic3S son acompañadas por espasmos faríngeos dolorosos al inte ntar beber, de donde deriva el nombre de hidrofobia (horror al agua). El virus de la rabia es el más importante de la fami lia Rhabdoviridae, tanto por la tenible enfermedad que produce como por haber atraído la atención de los científicos desde e l principio de las invest i gacio n ~s biomédicas, por haber estado involucrado en descubrimientos que marcaron hitos en la evo lución profiláctico-terapéutica (basta con citar el primer tratamiento antirrábico de Pasteur en 1885, hace ya más de [15 años), y por constitu ir en la actualidad a nivel mundial un grave prob lema sanitario. Epidemio[ogía Desde el punto de vista epidemiológico, se consideran tres tipos de rabia, que configuran problemas ecológicosanitarios muy diferen tes entre sí: 1} [a rab ia urbana o ciudadana, 2) la rabia si lvestre, sa lvaje o selvática, y 3) la rabia desmodina, paresiante o autóctona sudamericana. A. Rabia urbana o ciudadana: Es la que ocurre en las ci udades o grandes conglomerados de población. En ella los principales tr..lnsmisores de la enfermedad son los perros, por su abundancia y hábitos sociales, y en un porcentaje muc ho menor los gutos, que son mas escasos y de hábitos más solitarios. Es en la rabia urbana donde el hombre esta más expuesto por convi ve ncia, existiendo una relac ión di recta entre la cantidad de casos de perros enfennos con la t 021

ca ntidad de exposic iones a la en ferm eda d y casos de infección en el hombre. B. Rabia silvestre, .!:alvaje o selyática : Es la q ue ocurre en las zonas rurales, selvas, bosques, estepas, etc., y en la cual los transm isores son animales si lvestres como los zorros, zo rri nos, mapaches, lobos, mangostas, c hncalcs, etcé tera. L;¡ exposición humana es mucho menor en este caso que en la rabia urbana. La rabia en murciélagos no hematófagos se puede estudiar dentro de la silvestre . C. Rabia de s modina , paresiante o aut ó ctona sudamericana: Es aquella en q ue los transmisores son murcié lagos hematófagos (vampiros), fundamentalmente el Desmodus rOlundus, los cuales por alimentarse de sangre muerden principalmente al ganado bovino, en menor grado al eq uino y m~s raramente al hombre, especialmente a p ersonas de áreas calurosas que duermen fu era de [as viviendas. Reservorios: Los reservarios de la rabia son las especies involucradas en la cadena epidemiológica, es dec:r, los animales de snng re caliente, fundam ent al men te los mamlfcros. El largo período de incubación (entre 10 días y un año) de /a en f(':ffiledad y el período de eliminación del virus por saliva (todo el periodo de enfennedad clinicn más lo s 10 últimos d ías del pe ríod o de i nc uba ción), l a agresividad y la tendencia a deambular de los animales rabiosos y la potencial reserva de virus en especies silvestres en los periodos interepizoóticos, mantienen la presencia del vi rus en las zonas en que la enfermedad es enzoótica. Fuente de infeccÍlín: La fu ente de infecc ión habirual de la rabia son los animales infectados eliminadores de virus por saliva. Los perros eliminan virus por saliva durante todo el período en que estan clínicamente enfermos (3-7 díns) y también algunos d ías antes de los síntomas clín icos (3 -5 últimos días del período de incubaci ón, aunque para evitar riesgos se cons ideran peligrosos los últimos diez d ías del mismo). Por lo tanto, una mordedura ocasionada por un

1022

SECCION 5' : VIRO LOGíA

animal aún clínicamente sano pu ede resultar infectan te, si este aniotal estaba próximo al in icio oc su sintomatología rábica. La ex is tencia d e este r it:sgo se comprueba sometiendo todo animal mordedor al contro l veterinario antirni bico. S i dent ro de los d iez d ías siguientes a la mordedura no hay síntomas de rabia en el anima l mordedor, no hay peli gro para la p~ rso n a mord ida . Si, en cambio, aparece simo matología rábica en el an imal mordedor dentro de los 10 días de contro l, la mordedura fue in fec tante y el mordido requiere tratamiento específi co. Existen, además, como excepcionales, otras fonnas de infección comprobadas para el hombre, como los aerosoles ricos en virus rábico que penetran po r vía aerógen a, comprobado en cavernas en las que ha bitan gran cantidad de murciélagos rabiosos o inhalación de aerosoles al moler materia l con virus rabico. Otro caso excepc iona l fue el informado en Francia en 1979, cuand.) un hombre murió de rabia a los 4 1 días de recibir un trasplante de cómea cuya donante había muerto con un sindrome de: cuadriplcj ía luego de regresar de Egipto, donde habia sido mo(d ida por un pe rro, comprobándose a posteriori que la muerte de la donante había sido por rabia y el \'irus fue trasplantado con la córnea. . Mecanismo de translllisión

Transmisión directa inmediata: Es la habitua l y se produce por mordedura de un infectado eliminador de virus, que coloq ue a ¿stc d ebajo de la piel, en el tejido subcutáneo y músculos, ya que el virus de rabia no atraviesa la pi el int:lcta. Es de hacer notar que es capaz de atravesar las membranas mucosas intactas. Transmisión directa mediara o indirecta: Es excepcional y se puede producir por aerosoles, trasplantes, inocu lac ión
1031

membranoso La g licoproteína M, mucho más pcqueTia que la S, que está expuesta sólo en Una pequeña porción al exterior de la en voltura viral, es esenc ial para la fonnación de la misma y se cree que podrin inleraccionar con las nuclt:ocápsides virales y determinar el sitio de brotaeió n de los vinls en las m$=mbranas intracelu lares. Recientemente, ha sido descripta una pequeña proteí na de envoltura llamada E ( l O kDn) la cual participaría con un papel crítico en el ensamblado de los corocavirus, j unto con la gl icoprotdna M. En algunos tipos de coron3virus del grupo !J , hay una tercera g licoprote ín a d e mem bra na llamada H E (hemaglutinin:1 estera sa) que causa hemnglutinación y hcmadsorción. La nucleocápside es de simetría helico idal, de vueltas laxas, qUI! se fonna por gemación a tmvcs de la s membranas int racito pla smáticus . Está formada por el RNA viral asociado a la pro teína N , una fosfo protcína búsica que se une al ácido nucleico y lo protege del ataq ue de las endonuc l ea~as . Ademasestaría involllcrada en Itl regulación de la s intes is dd m ismo. El genoroa viral el) RNA monocalcnario, no segmentado, de polaridud positiva, de 27-32 ki lobases de longitud, el mas gmnde de todos los virus RNA conocidos . Son virus sensib les al PH bajo. tripsina, luz ultraviole ta y, por ser envueltos, son sens ibles a los so lventes orgá nicos que di s ue lve n las membranas lipíd icas, como éter, cloro form o, etcétera. Ciclo biológico celular El estudio de b replicac ió n d e estos virus se ha diticultado a ca uSa de tas c:dgl.!ncias ue sus requeri m ientos en cult ivos celu lares. El vintS de la h~pati ti s del ratón es

Enuoltura Fig. 10J- 1. Estruc nH3

d~

una p3r1kula de: coronavinls.

$ECCIQN 5': VJROLOG IA

1032

nismo podría haberse generado el SARS-CoV Cada u no de los mRNA , aunque poseen secuencias superpuestas (p ueden S~r polic istrónicos). es traducido en una ún ica prote ina codificada po r la re gión ma.s próxima a su extremo S'. De la interacción citoplasmática entre el RNA genómico recién tonnado y las proteínas de la nuclcocápside N se fonnan las nucleoeápsides hclicoida!cs. Los corona vi rus se ensamblan en el citop lasma y adqu ieren la envoltura cuando las nucleocapsides emigran al retículo endoplósmico rugoso y se produce la gemación hac ia el interior de las cisternas del Golgi. Luego los virus sc encu~ntran en grandes vesículas intrac ituplasmúticas. Púr último, se produce la liberación de los virianes al exterior de la cdu la, aparen temente por exocitosis a partir de 1:-. fusi ón de la mcmbmna citoplasmátic:l con la de las vesiculas en las cua!l!s se encontraban los vinones.

uliiizodo pura explicar la replicación de los coron.av irus hU1l1 300S.

Todo el ciclo viral se produce en el citoplasma de la cClu la huésped (fig. 103 -2). El virus se odhiere por medio de la gticop roleína S a los receptores de la célu la blanco y aquellos virus que poseen HE podría n unirse a un prcrreccplOr, el al;jdo 9-0-¡lceti l neuraminico, de la superfi cie de In célula infectada. , . La penetración se produce por fusión , mediada por la p ro teína 5, de la membrana viral con la memb rana plasmática celular o la de las membranas endodricas (en aquellos virus que penetran por endoci tosis mediad::! por receptor). Luego del desnudamiento se produce la sínlt!:sis de un.. RNA pol imt:rasa RNA-depc[]diente, q ue catoliza la s íntesis de una cade!na de R.f\iA de po laridad negntivJ cUlera,la clla! servira de molde para la replicación de nuevos genomas virales. Además, se sintet izan un conjunto de 5 a 7 mRNA subgcnómicos. Todos estos mcns sínto mas, pueden arrojar ra lsos re~ ultad()s ncgu tivos . En el caso de los eoronav irus entéricos, el diagnóstico de¡xnde del hallazgo de las partículas v¡rn]cs camcterísticas (V LP) en heces. Este no se rea liza de rutina en el laboratorio, por necesitarse un microscopio electrónico parJ tal fi n. Diagn ós tico indirec to: El di ag nós ti co se rológ ico consiste en la det ecc ión d e a nt icuerpos es pecífi cos producidos contra Jos coronavirus humanos , mediante las lécnicas de inmunot1uorescencia indirecta y ELl SA. Los sueros de be n se r tomad os en la fa se aguda y en la conv a lecencia, proct:sados s im ultán eame nte. y deb e obtenerse el aumento de 4 veces el títul o de anticuerpos entre la primera y la segundo muestra, como para ser con5iderado pos itivo el resultado. Aunque algunos pac ientes tiene anticue rpos específicos detectables dentro de los 14 d ías de co menzada la e nfermed ad , la inte rpretación de finit iva como resultado negativo sólo es posible para muestnls tomadas 2ft días luego de co m e n~da la tiebre. Tratamiento Acrual mente no hay drogas antivirales que hayan sido utilizadas exitosumente en el tratam iento del SARS, y en ninguna o tra in fecciÓn por eoronavi rus. Por lo tan 10, e l tratamiento es nc:tamente sintomá tico.

Medida.s d e control y err:ldicación No hay vacuna disponible. Se deben ap licar las medidas comunes de prevenció n, lales como el lavado de m;:¡nos y l:l desin fección de superfi c ies, las quc podrían servir para prcveuir la transm isión de los corona virus. Las medi das de co ntro l indi v idua les para evitar la d ise mi nac ión del SARS son las estándares (ej., lavado de Olunos prev io y posterior a l con lacto), mas precauciones en c uan lo al contacto con las secreciones respiratorias de los in d iv iduos p o sj b J ~ mclll e i nfeclad os, a is lándo los en ha bitaciones con p resión negativa y u tilizand o barb ijos N-95 para las personas que tomen contacto co n estos ind ivid llos. ·raU1bic ll lIti l izu r guantes de látex y camisolines. De csta manl:!ra, sc cOrla la cndena de transm isión . Se debe ev itar v¡.lja r a las zonas afectadas pares\\! virus. Eu cuanto :l mcd idas dI:! prevención generales, se debed tener co ntrol de las personas que ingresen ,,1 país desde las zonas a fectadas. Co ntrolando estrictamente los aeropuertos y puertos imcrnac iona lcs.

U1BLlOGRAFJA Arbo ur N. D"y !{. Ncwcnmbc J. Talbol P. N c uro illV o~io tl by hum.1O respirJ.lury corullu\" irlls. J Vil"uI2000; 74 ( 19) : S9IJ-R921. Fuls..:y AR. Wal oSh EE anu l byuen fG. Rhinovirus :wd cOrrJnu virus mf.:
extremos 5' Y 3' de la cadena negativa, haciendQ que en su conjunto d gcnoma vírico adopte una forma circular. En el extremo de estas regiones cohesivas se encuentran dos secuencias de once bases directamente repetidas DRl y ORl. En el ONA del Hay se d istinguen cuatro ORF, cada uno de los cU 10 mll no ~c pr.:cis.1 ninguna medida. . En pr::rsonas vacunadas y con 1.111 titulo dc Ac HBs @-@-@- ...., ~ MI OI! V7- Punkuta¡ I r~mclvct()!'u de l ciclo y penn ite que la RNA poi bacteriana transcr iba ~. • (,,"o, do bK" ri. d""", los genes tempranos retr asadn s, s in teno r en cuenta terminadores especiti eos. Entre estos genes se encuenlf3.Tl receptorn los invo lucrados en la inic iación de la replicación del DNA Bactena recombinada I de A (cod ifi can las pro teínas y P) y el gen que codifica el anti tcnninador Q. que permite la transcripción de los genes tardíos qu e cod i fi c an las prote ínas es tructural es y I3s enzi mas líticas. La replicación de l DNA de A es primero bid ireccionnl, con partk ipación de las pro teínas O y P. Luego en la fase en que se sintetizan las proteínas tardías, se sintetizan cientos de !;opias de su ONA (replicaci ón por círculo rodanle), qut! se concatenan (se uneo) u traves de las secuencias cosoLas Fig. l06~7_ Formación d= pa rt iculas de tran sducc ión gene ralizada. enz imas de madurac ión de A cortan el concatémero en

~-D-C ----X-Y-'-)-~'~~~~.;' , ~ d ~:~ \J . 1

I

¡ 1

°

~O

(O

I

)-B~cteria

1090

SECCION S' : VIROLOGIA

Ciclo lisogénico Cuando la actividad de e l contro la la zona regulado ra se inicia un ciclo lisogénico (fi g. J 06~5). El DNA del rago A. se integra en el cromosoma de E. coli en una región no esencial entre los loc i gal y bio (lig. l06-SA). Esta inlegración que se prod uce por recomhinación especifica de silio es reversible y depe nde de la e xistencia de pequeñas sec uencias homó logas e n ambos genoma s (Sil ios all: :'atla chmenf sires "). La intcgr¡¡,ción es mediada por el producto del gen inl d e A.. la in tegrasa, que es una topoisomerasa de tipo 1. La transcripción del gen int es ac livada por CfI, proteína clave en el proce so de lisogenización (activador de ciJo La integrasa baría muescas en regiones centrales de los sitios att de A. y de E. eoli, se prod uc iría un apareamiento de bases homó logas y la integrasa cerraría (as muescas uniendo ambas moléculas. El proceso de in tegración requiere, además, que el ONA de A esté superenrollado (actividad de ONA girasa) y la participación de proteinas codi ficadas por la bacteria. Una vez integrado el gcnoma viral, el represor de A impide la expresión de lodos los genes de l profago excepto la del gen que 10 codi lica. Durante la replicación del ONA bacteriano también se replica el profago que es heredado por las celulas hijas. Conversión fngica El profago confiere a la bacteria lisogénica inmunidad a la sobreinfecc ión por fagos homólogos. Muchas bacterias aisladas de la naturalaa son lisogénicas, lo que sugiere que esta inmunidad es una ventaja de su perv ivencia en la naturaleza. Algunos profagos confieren , ademas, otras propiedndes a la bacteria, co mo la producció n de toxinas que alteran su fenotipo. Este fenómeno conocido como convcrs jónfágica o conversión lisogénica reviste gran imponancia médica, ya que los profagos codifican factores de virulencia (ver cap. 9 y cuadro 106-2). Incluso el fago Aconfiere a las cepa,> lisogénicas de E. cDIi resistencia al suero. Detección de bacterias lisogénicas. Ind ucción del profago Como se ha mencionado, dur:mte la relación lisogéni ca el profago sólo expresa uno o pocos genes virales, entre los que se encuentra el que codifica d represor del programa vegetativo. Este represor no s610 reprime la transcripción a partir de los promotores impli cados en el ciclo lítico del fago endógeno, sino que es activo sobre el D NA de fagos sobreinfectantes del mismo tipo, y por ello con fiere inmunidad a (a bacteria lisogénica. En un cultivo de cél ulas lisogénicas, só lo Un pequei\o porcentaje produce espontáneamente virus y se liSa debido a que se inact iva el represor. S in embargo, el proceso se autolimita, ya que esta progenie infecta células li sogén icas inmunes por la presenc ia de moléculas de represo r. Para comprobar si una población bacteriana es lisogenica, se la puede some\er a la radiación Uv. El dano producido en e l DNA actiVa el s istema SO S (ver cap. 8). Es te sistema convierte a la proteina RecA en proteo.sa, la cual cliva al

represor CI. El genoma vira! sc escinde del cromosoma bacteriano por rccombi naci ón, en la que participan los product os de los genes xis (cscisiónasa ) e in l . El intermediario circular inicia un ciclo litico (fig. 106-5). La progenie viral puede detectarse uti lizando una poblaci ón sensible al fago (ensayo en placas). C uando el profago se esc inde, un error en el sitio de recomb inación or igina parlíeufas de /rallsducc;ón especializada que co ntienen parte del genoma del fago y un pequeño segme nto cont iguo de DNA de la bact eria dadora(vercap.9yfig. I06-8B). Bacteriófago Mu:

UIl

fago lisogénico trans pon ih le

El nombre del fago Mu hace referencia a su capacidad de provocar mutaciones debido a que el genoma viral se inserta al nzar en el genoma hospedador interrumpiendo la con ti nuidad gen¿tica y, por 10 tanto, inactivando genes. El fago M u posee una cabeza icosaédrica, una cola helicoidal y seis fi bras de la cola . C uando e l fOlgO Mu infecta una bacteria sensi ble, inyecta su genoma. Este DNA bicatenario está protegido de las enzimas de restricción por un sistema de modificación vi ral. A diferencia de lo q ue OCUr(C con A, la integración del genoma de Mu es esencial pafa ambos ciclos, lítico y lisog¿tlÍco. La integración, m ediada por la transposasa viral, orig ina la duplicación de conos segmentos de DNA del hospedador, rasgo típico de la inserción de e leme nto s tra nsponibles. En ausencia del represor de Mu , se inic ia un ciclo tilico y la replicación de l genoma implica numerosos episodios de tr~lOspos i ci6 n replicativa a d irerentes s itios de l cro mosoma bacteri;:¡no. Luego segmcntos dc DNA que contien e n e l gc nOtna de Mu más extremos de DNA bacteriano, son cort..dos para llenar las cabeZaS. Por lo tanto, éstas cont ienen ONA viral que posec en sus ex tremos DNA del hospedador, cuya sec u enc ia es variable, ya que correspo nde a secuenc ias adyacentes al sitio de inserción.

CU:lc.lto 106-,2. Toxin:lS

Bacteria

b:lcterl~n lU

codinc:.d:u por pror,gos

Enft rm edad

Toxina

COl)'ntbllCferium

Diftt!riC3

Difteria

diphteriae Slreplococcus pyogent's

Eritrogénic;l

,

Fiebre escarlatina

Enlcrotoxina

In toll ic:aeiones alimentarias

Clonridillm Ix)/uUnUffl

BOlu linica

Botulismo

Escher fchio eoll

Veroto"ina O "shigu fike"

Diarrea cnlerohcmorrigica

Vibrio cho/erae

Colérica

Cóter:l

Slaph.y/ococcus

OIl'I.'IIS

I

BACfER IQFAGOS

1091

CeMma de ;l,. (a ll i...) t~f;.-~1

11

Genorna CII"C'-'Iariudo

extremos ~oh,:s;vos " ••
Típica de mano caU. 11 20

SECCION 6' A: PROTOZOOS

De s plL~s de l tratamie n to las lcs io ncs cicat riza les pt;:rsis ten como áreas total men te dc:spigmcll tadas a ra íz de la des trucción total de la derm is (figs. 109- 13).

rl g. 109- 10. L.:ishm;;niusls verrugusa en pabellón de orcjn.

Leishmania brasjlie/lj' is panamensis se localiz,a en Panamá, Costa Rica y Colombi;J. Causa úlceras ún icas qUt;: pll~den disemin arse por vía li nfa líen, se-mejando un cuadro dI! csporolricosis. Es de evolución lenla y gencra lmente no cura espontaneamente (fig. 109- 11 Y 12).

Fig. 109- 13. El rnismo pacIen te postf""..t !:lmiclllo con am;llloniJ!cS .

Lejshmaniosis m ucoc ut:i.n c;l (LMC) Fit:. ] 09- 11. Leishm:r.niosis diseminada.

Fig. 109- 12. Forma diseminada e5porotncoid e.

La forma mucocu tánea de la en fermedad, tamb ién llamada Espundia en muc Mos paises de Latinoamérica, se ubica en la mitad de l espectro clínico inmunológi co de las LTA. Al in icio se prese nta generalmente como úlceras cutáneas localizadas, que pueden desaparecer o no, pero que después de un tiempo (desde meses hasta 20 o 30 años) hacen metástasis en las membranas mucosas, orales, na,
Las fonna s cut:.inl::J.s de la enfermcebd son producidas e n el Viejo Mundo por L. fropÍClJ. L. mayor y L. act/¡iopicd. con ciclos dc tipo zoonótico y antroponút ico. En 1" presenlac ión c Hnica de c.tas enICl111ed:ldes predominan las t<mnas loca lizadas. siendo poco frecue ntes la LMC y LeO. Los p¡¡ íscs c(m mayor prevalenci a dl: Le son Afganistitn, Ir:ill. Arabi,1 S:\lldita y Siria . L eis /¡m {/ lZia Iropil;(/ . tran s m iti da por Phlebofomus selgemi, producc el "bot ón lIc oriente" de tipo seco, con 1lIcer:J cio ! ~es indnl\H;¡s CII la piel, que fre cuentemente dejan eicatri¡;cs dcsfi gu ralltcs . Es una a.nlroponosis de distr ibllc iu n urbana y su burbnna. Ldshmania IJU~VO" causa b cn fermcdad conocida COIllO "];o tOIl de oriente" de tipo hümcdo. En este caso las IcsiOnt::s son ulcerativas con producción d c exudado, úni cas o múltiples, sin metástasis en mucosas. El cuadro suelc alltolimilarsc y dej a inm un idad para pos te r iores rein ti!ccio nes. La cco
1993; 40: 107-213.

CAPITULO 111

GIARDIA INTESTlNALlS Eduardo Angel Cueto Rúa Raquel Eugenia Feldman (z

Int r oducción Giardiosis es una protozoos is intestinal causada por el flagelado denominado Giardia infestina/is (sin G (amblia, G. duodenalis), que puede parasitar al ser humano en todas sus edades, pero con mayor frecuencia en la ¡nrancia. El parásito se local iza e n las areas proximales dI!! intestino delgado adhiriendo al epitelio su~ dicj¡:l l por su cara ventral; no posee características invasoras. El cuadro clínico q ue produce reviste por lo co mún mayor gravedad cuanto me nor es el pacie nte. En recién nacidos y lactantes se c araclt!r iza por u na diarrea frecuentemente aguda con tendencia a la cronic idad . En niños preescolare s prevalec e la dia rrea cró nica co n desnutric ión y distensión abdomi nal, y en niños en edad escotar y mayores se observan cuadros de distensión y dolor abdominal recurrente. Es infrecuente en niños alimentados a pecho. En el adulto puede presentarse con lo. síntoma· tologia descripta o cursar en fanna asintomática. Giardiosis puede, a lgu nas veces, man ifestarse con signosi ntomato logia extra intestinal. A pesar de la alta prev a lencia en homosexuale s mascu linos con o sin infección por HIV, este parásito no produce un curso clínico diferente del de las poblaciones en gen~ra[, como si ocurre con otras infecciones parasitarias como criptosporidiosis, microsporidiosis y cyclosporosis. Epidemiologí:l El hombre es el principal re servorio de G iardia infes /inaJis . Tambi¿n eliminan quistes de este protozoo animales domésticos: perro, gato, oveja, cabra, cerdo, caba llo, bovino y otros dc la fauna , monos, castores, visones, chinchillas, mulitas, ratas al m izcleras, nutrias, carp inchos y ocasionalmente las aves con variaciones en los genotipos enco ntrados. La fuente de infección es la materia feca l con qu istes de Ciardia intestinalis, del hombre y de los animales citados,

que contamina el suelo y el agua. En el pelaje de los animales [os quistes perduran varias semanas con capac idad in fec tantc. Moscas, cucarachas y otros artrópodo s coprófagos pueden vchiculizar los qu istes en sus patas y heces (fig. 111.3). Ginrdiosis se propaga tanto en fonna endémica (contagio interpersonal, ingestión de alimentos contaminados, fa lta de s:meamiento amb ienta! y desconocimiento de normas higiénicas) como en fonna epidémica, transmitida por ag u TRICHOMONAS Susana M. Archell i

Tric h omou!ls v.::tgina lis

1Jl trud uccilÍn

En 1836Alfred Donné descubrió (en Francia) TrichomOIlGS vagina/is en organos genitales masculinos y fem eni nos. Recién 80 años después HodlVC (19 16) demostró su acción patógena y se logró aceptar, en 1957, en el Simposio de

Reims, el concepto fisiopato!ógico de que se trata de una enfermedad venérea. La tricomoniosis se reconoce: como importante causante dI;; vuginitis, cuyas man ifestaciones clínicas pueden ser: intensa, moderada, leve y. en un porcentaje muy bajo , con ausencia de síntomas. El hombre se considera un portador sano, pero en ocasiones el parásito es causante de uretritis y prostatitis. Ocasionalmente las Trichomonas vagillalis pueden catonizar el tracto respi r.lIori o del recién naci do por aspiración. Epidem iología El reservorio del parás ito es la especie humana. Se las ha encontrado en el hombre, monos, roedores. po llos, pa lomas. patos, termilas y gaste rópodos. En el hombre se encuentran tres especies: T. vaginales. T. lena.. y P hominis. La fuente de infección mas importante la constiruye el contacto con secreciones vaginales y uretrales de personas infectadas durante las relaciones sexuales, y también por contacto con objetos contaminados. Existen experiencias que avalan la sobrevida de Trichomonas vaginalis en telas húmedas durante seis l1oms, y en aguas templadas entre 182ey> e, durante seis horas. A partir de estas conclusion es, se cree que se puede adquirir la infección med iante toallas o ropa interior húmeda, artefactos higiénicos (lavatorios, bide!s, ctc .). Segu n Ho nnigberg, la tricomoniosis es una de las enft:rrnedades de transmisión sexual (ETS) mas difundida.. No obstante , la primera ocasión de infección es el momento

del rlacirniento a través de! canal de parto de la madre con esta parasilosis. Como se presentan preferentemente en la población sexual y laboralmen te
As pect os c lín icos S i bk:n la s~e rcci óll vaginal es la moleslia más común y d e fn::c tlcnt e co nsu lta médica, só lo e nt re 10- 15% a prox imad:nn..:n te co incide con tricomonillsis. En esta afecóon. el [luj o vaginal puedC' ser purulento, de co lo r amarillo, con aspecto espumoso, o pasar por diferentes matices hasta incoloro, h o mog¿ n ~o, ac.uoso, no espumoso. Gencralmentt;;:;uelc scr mn[olienlc y el pH e levado entre 5 y 7. Otros síntomas pueden o no estar prese ntes en la vaginilis por tricomonas lo que perrn ite clasificar el cuadro como int.: nso . moder:Jdú o I~vc; colpitis macular, obre n:cien lementc ex t ra idas. Las muestras que han sido todo en aquellos organismos con allo contenido de adeninu refrige radas carecen de valor pura eS IC es tudi o. y tinina como T vag inulis. 2. Métodos de tijación y tineión: Pro!iln .'(is a) Coloración de Gram. Este parásito es Gram ncgalivo, es decir, se tiñe de co lor rojo o rosmlo . siendo más intenso este color en los elemeutos addólilos (apamto cinetonudcar). Los equipos de salud, debcn iocluir dentro del programa El núcleo, ' bil!ll caractcrist ic o, se obse rva en form a de de alención prima ria, normas de proli lnx is. a fi n de facilitrlr a llJ1 ~ntlra. Esta tinci ón nos penn it