Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention : Techniques opératoires. Problèmes et solutions (Collection GECO)

Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention Techniques opératoires. Problèmes et solutions Spri...

Author: Gérard Gacon | Jaques Hummer

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Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention Techniques opératoires. Problèmes et solutions

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Gérard Gacon Jacques Hummer

Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention Techniques opératoires. Problèmes et solutions

Gérard Gacon Clinique du Parc – Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06

Jacques Hummer Polyclinique de Gentilly Rue Marvingt 54000 Nancy

ISBN-10 : 2-287-33000-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York ISBN-13 : 978-2-287-33000-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2006 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement de droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas, il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.

SPIN : 11688914

Maquette de couverture : Nadia Ouddane © Illustrations : Marc Donon

Collection « GECO » dirigée par P. Kehr

La collection des « Livres du GECO » dont cet ouvrage fait partie, se veut être la traduction pérenne des travaux du Groupe d’études pour la Chirurgie osseuse et couronne trente années d’existence du groupe. Né en 1976, le GECO a d’abord été la réunion d’un groupe d’alors jeunes chirurgiens orthopédistes et traumatologues qui ont mis en commun leurs dossiers de patients pour réaliser des études rétrospectives chiffrées et parfaire leurs connaissances. Très vite le Groupe, grâce à une réunion annuelle organisée avec le soutien des établissements Fournitures Hospitalières (FH Orthopedics), a réuni chaque année en janvier un nombre croissant de chirurgiens orthopédistes européens – plus de 300 actuellement – autour de ses Tables Rondes et de ses conférenciers invités, venus essentiellement de France, mais aussi du monde entier. Le GECO aujourd’hui, c’est un Groupe de plus de 25 membres permanents et de six groupes de spécialités représentant les principales sur-spécialités de l’orthopédie-traumatologie actuelle. Avec une parution régulière d’un à deux livres par an, le GECO se donne comme but d’apporter à la communauté chirurgicale orthopédique le fruit de ses réflexions et de ses travaux. Pierre Kehr Président du GECO

Dans la même collection : – Les prothèses de hanche sans ciment de première intention. Techniques opératoires – Problèmes et solutions A. Dambreville, F. Dubrana, P. Kehr, R. Petit et A. Ray À paraître en 2007 : – Classifications et scores en chirurgie orthopédique et en traumatologie Tome 1, E. Favreul, P. Kehr et G. Gacon

Ce livre a été réalisé grâce à l’aide apportée par : Alain Dambreville 21, avenue Jean Lorrain 06300 Nice Lecteur et correcteur enthousiaste et infatigable. Pierre Kehr Centre de Traumatologie et d’Orthopédie 10, avenue Jean Baumann 67403 Illkirch Cedex Président du GECO, rédacteur en chef d’EJOST.

Remerciements à : •

FH ORTHOPEDICS

(www.f-h.fr)

•

LABORATOIRE LEO-PHARMA

(www.leo-pharma.com)

pour leur contribution et leur soutien financier à la réalisation de ce livre. Remerciements à Marc Donon pour la qualité de ses dessins.

Liste des auteurs Remerciements aux chirurgiens qui nous ont apporté leur concours pour la rédaction de cet ouvrage Groupe AGREG (Groupe genou du GECO) Laurent Barba Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06

Patrick Furno Clinique Moventis 36, boulevard Saint Marcel 75005 Paris

Didier Mainard Hôpital Central 23, avenue de Lattre de Tassigny 54035 Nancy Cedex

Roland Petit Cabinet d’Orthopédie 1, rue Saint-Sauveur 68100 Mulhouse

Claude Schwartz Hôpitaux Civils de Colmar 68024 Colmar Cedex

Nicolas Hummer Ortholor Médipôle Gentilly 13, rue Blaise Pascal 54320 Maxeville

Michel Laurençon Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06

Hubert Lanternier Clinique de l’Europe 33, boulevard de l’Université 44615 Saint-Nazaire Cedex

Bruno Delannoy Polyclinique du Parc 20, avenue Guynemer 14052 Caen Cedex 4

André Rocca Polyclinique du Ternois 62130 Saint-Pol-sur-Ternoise

Pierre Herlin 100, boulevard Basly 62400 Béthune

Michel Philippe Centre d’Évaluation A. Hermann, BP 9 68990 Heimsbrunn Hors AGREG

Frédéric Dubrana CHU Cavale Blanche 29200 Brest Olivier Tayot Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 Alain Aaron FH Industrie 6, rue Nobel 29000 Quimper

Eric Milon Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 André Ray Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex

Préface

La prothèse totale du genou s’est imposée en vingt ans comme l’une des interventions les plus pratiquées en chirurgie orthopédique et l’une des plus fiables. Et pourtant, pas une seule consultation où n’apparaissent ses limites, voire ses complications. Les divergences, les luttes d’opinion entretenues par les inventeurs, voire les promoteurs d’implants font désormais place à des débats animés. Les bienfaits et les limites de chaque technique trouvent leur place à l’épreuve du temps. Progressivement, les options techniques (incrémentation et dessin prothétique) crédibles se sont dégagées. Parallèlement, les sociétés industrielles ont fusionné, mis leur savoir en commun et rationalisé les gammes d’implants. La mondialisation et l’uniformité guetteraient-elles donc la chirurgie prothétique du genou ? Je ne le pense pas et cet ouvrage en témoigne. Si les options chirurgicales sont désormais mieux définies et clairement rappelées dans cet ouvrage, rien n’est figé. De nombreux instruments d’évaluation (imagerie, navigation) nous offrent de nouveaux paramètres. Ces derniers viennent modifier la donne. Un peu comme une nouvelle pièce qui, introduite dans le puzzle, remet en cause sa construction. La mise en place d’une prothèse du genou est un compromis, comme le rappellent et le démontrent Gérard Gacon et Jacques Hummer. C’est aussi une équation. Chaque chapitre apporte son lot de théorèmes, d’axiomes et de corollaires qui permettent de lever les inconnues. Toutefois, le lecteur doit bien comprendre que la modification d’une variable de l’équation qu’elle soit d’ordre technique (rotation fémorale, ordre des coupes, distraction...) ou liée au dessin de l’implant (non resurfaçage, préservation du LCP, etc.) retentit obligatoirement sur les autres variables. Tout est étroitement lié, cohérent. C’est cette compréhension qui fait l’intérêt de ce travail. Le lecteur y trouvera les clefs du raisonnement. Ainsi, il saura intégrer les nouveaux outils mis à sa disposition : prothèses anatomiques, chirurgie mini-invasive et navigation chirurgicale.

Outre les aspects techniques, ce manuel rassemble des informations précieuses pour le chirurgien du genou. L’évaluation, les scores, les registres personnels ou nationaux sont les outils de mesure ou de contrôle désormais indispensables. L’environnement propre à la chirurgie du genou est utilement décrit. Le temps fait son œuvre, la situation se décante, mais elle est bien loin d’être établie. Connaître l’état de l’art à travers ces chapitres permettra au chirurgien rigoureux d’innover sans s’égarer. Gérard Gacon a consacré toute son énergie et sa vie professionnelle à la chirurgie du genou. Il a transmis un formidable plateau technique à l’équipe qui l’a entouré au fil des ans. Associé à Jacques Hummer, ils nous font partager leur expérience dans leur domaine d’excellence, la chirurgie prothétique du genou. Professeur Philippe Neyret

Sommaire Préface .............................................................................................. Considérations générales ......................................................... Historique ....................................................................................... Lexique............................................................................................ Les différents modèles de prothèses totales tricompartimentaires du genou de première intention ............. Indications et contre-indications des prothèses totales tricompartimentaires du genou.................................................... Indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires ................................................................. Contre-indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires .................................................................

Stratégie .......................................................................................... Examen et planification préopératoires ...................................... L’examen clinique ...................................................................... L’examen radiographique ......................................................... La planification préopératoire.................................................. Choix de la voie d’abord et installation ...................................... Voie antérieure et médiale ....................................................... Voie antérieure et latérale ....................................................... Chirurgie mini-invasive .............................................................. L’information du patient...............................................................

Technique ........................................................................................ Tactique opératoire ....................................................................... La séquence des gestes opératoires ......................................... Ordre des coupes osseuses ........................................................ La conservation du LCP ............................................................. Le resurfaçage éventuel de la rotule ....................................... Préparation de l’arthroplastie....................................................... Les coupes osseuses ....................................................................... La coupe tibiale ......................................................................... Les coupes fémorales................................................................. La coupe rotulienne ..................................................................

9 15 15 17 20 27 27 30 31 31 31 32 36 37 37 43 48 48 53 53 54 57 58 59 60 62 62 70 76

Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou ..................... Déformation d’usure et déformation morphologique ........... Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale morphologique .......................................................................... Genu varum avec tibia varum morphologique important ..... Genu varum d’origine fémorale ............................................... Genu valgum .............................................................................. Mise en place des pièces prothétiques ........................................ Sans ciment ................................................................................ Avec ciment ................................................................................ Les déformations en genu varum................................................. Analyse de la déformation en varus ........................................ Tactique opératoire ................................................................... Technique opératoire ................................................................ Les déformations en genu valgum............................................... Analyse de la déformation ....................................................... Tactique opératoire ................................................................... Les valgus type III ....................................................................... Cals vicieux suset sous-jacents .................................................... Classification............................................................................... Conduite à tenir.........................................................................

78 79 80 83 84 84 86 86 87 90 91 94 98 103 104 107 111 115 115 119

Problèmes et solutions .............................................................. 125 Avant l’opération........................................................................... État cicatriciel préalable ............................................................ Lipome prérotulien ou interne ................................................. Laxité préexistante associée à une arthrose............................ Genou raide ............................................................................... Arthroses étagées du membre inférieur.................................. Maladie de Paget....................................................................... Polyarthrite rhumatoïde (PR) .................................................... Rotule basse ............................................................................... Rotule haute .............................................................................. Luxation de la rotule ................................................................. Recurvatum associé à l’arthrose ............................................... Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale................ Antécédents locaux infectieux.................................................. Antécédents d’algodystrophie ..................................................

125 125 125 125 126 129 129 129 129 130 130 131 131 132 132

Pendant l’intervention................................................................... Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisé postérieur ................................................................................... Flexum après pose des implants d’essai................................... Flexum après mise en place des implants définitifs................ Genou serré en dedans en flexion ........................................... Genou serré en dehors en flexion............................................ La rotule se luxe ou est subluxée en flexion avec les implants d’essai............................................................ Il existe un recurvatum lors de la mise en place des implants d’essai ................................................................... La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante............ Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure ................................................................................... Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention........ Laxité médiale ou latérale persistante en extension .............. Persistance d’une laxité résiduelle en extension malgré un plateau polyéthylène d’essai le plus épais ............ Stable en extension, instable en flexion.................................. Lésions peropératoires du système extenseur du genou ....... Positionnement du plateau tibial en rotation ........................ Fermeture de l’aileron interne ................................................. En postopératoire .......................................................................... Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôle postopératoire ........................................................................... Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur .................. Nécrose cutanée.........................................................................

133 133 133 133 134 134 134 137 138 140 143 145 145 146 146 149 149 149 149 151 153

Apport de la navigation ........................................................... 155 Les systèmes.................................................................................... Technique de la navigation sans imagerie .................................. Intérêt et résultats ......................................................................... Conclusion ......................................................................................

155 156 163 163

Rééducation des prothèses totales du genou ................. 165 La rééducation est d’autant plus efficace qu’elle est peu douloureuse et bien acceptée ......................................................

165

Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bien connues des rééducateurs ............................................................. La rééducation ...............................................................................

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Prise en charge de la douleur postopératoire des prothèses totales du genou ............................................ 169 Protocole......................................................................................... La formation du personnel soignant ........................................... L’implication du patient ................................................................ Est-il possible de prévoir avant l’intervention l’intensité des douleurs postopératoires ? ..................................................... Conclusion ......................................................................................

169 170 170 170 171

Surveillance et évaluation des résultats des prothèses totales du genou ............................................ 173 Surveillance à court terme ............................................................ Surveillance à moyen terme.......................................................... Surveillance à long terme .............................................................

173 175 179

Évaluer ? Pourquoi ? ................................................................... 185 Le fabricant ou le distributeur...................................................... Le chirurgien ..................................................................................

185 186

Références....................................................................................... 187

Considérations générales

Historique L’arthroplastie totale du genou est une opération aujourd’hui classique. Si l’on excepte les premières tentatives historiques (Gluck en 1890, les frères Judet en 1947, Majnoni d’Imignano en 1951), c’est autour des années 1960-1970 qu’apparaissent les premières prothèses du genou. D’abord simples charnières (Waldius, Shiers, Guépar), elles évoluent, en raison des fréquents descellements liés aux fortes contraintes et aux difficultés de reprises, en prothèses semi-charnières (Bousquet), puis à pivot (Gschwend), puis en prothèses de glissement grâce à l’imagination de nombreux auteurs (Gunston) utilisant le principe du surfaçage copié sur l’implant unicompartimentaire de Marmor. Les difficultés de mise en place d’une unicompartimentaire sur les deux compartiments et leur instabilité expliquent l’évolution ultérieure vers les prothèses bi- ou tricompartimentaires semi-contraintes. Les prothèses semi-contraintes par leur dessin et leur cinétique assurent une certaine stabilité au genou, aidées en cela par la participation des formations capsulo-ligamentaires périphériques. L’histoire de ces prothèses commence vers 1970 avec la Géomédic de la Freeman-Swanson. Ces prothèses conduisent à de fréquents échecs par instabilité et usure précoce du polyéthylène. La première prothèse moderne, au début des années 1980, la Total Condylar d’Insall, sacrifie le ligament croisé postérieur et est dotée d’un épais plateau tout polyéthylène. Son évolution avec un système de postéro-stabilisation (54) marque un important progrès sur la stabilité, car elle dispose d’une came antirecul. Ce modèle, toujours utilisé aujourd’hui, est à l’origine d’un débat jamais clos sur l’opportunité de conserver ou non le ligament croisé postérieur. En 1982, Hungerford, Krackow et Kenna (51) développent une prothèse conservant le ligament croisé postérieur (PCA Primary) mise en place sans ciment et une instrumentation de pose dite « universelle ». Cette

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Les prothèses tricompartimentaires du genou

instrumentation associe des guides de coupes, des dispositifs de contrôle des axes permettant de faire une opération reproductible. Le succès est immédiat. Dès lors se développe une série d’instrumentations ancillaires destinée à faciliter la mise en place des prothèses. Il faut signaler aussi que dès 1977, Buechel et Pappas (20), à la suite des travaux d’O’Connor et Goodfellow (46) en 1974 sur l’unicompartimentaire, développent le concept très différent d’une prothèse tricompartimentaire à plateaux mobiles (New Jersey). Un grand nombre de travaux théoriques sont consacrés depuis plus de vingt ans aux conditions mécaniques, tribologiques et biologiques de la prothèse du genou. La somme de ces travaux et leur application pratique permettent à cette intervention d’atteindre aujourd’hui sa maturité, maturité confirmée par les très nombreuses publications faisant état de bons résultats à moyen puis à long terme.


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Lexique Angle de Lévigne : angle destiné à mesurer le varus constitutionnel dans une déformation en varus (cf. chapitre Déformations en genu varum, p. 90). Balance ligamentaire (dite aussi équilibrage ligamentaire) : correspond à l’ensemble des gestes que l’on est amené à pratiquer pour équilibrer les parties molles et aboutir à un espace prothétique rectangulaire (cf. chapitre Équilibrage ligamentaire, p. 78). Blackburne (indice de Blackburne) : indice déterminant la hauteur de la rotule normalement égal à 0,8 ; supérieur à 1 il indique une patella alta (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Bloc 5 en 1 : guide de coupe fémorale qui permet de faire en un seul temps les trois coupes fémorales et les chanfreins. Bouclier fémoral : prothèse fémorale qui recouvre l’extrémité inférieure du fémur. Bouton rotulien : prothèse rotulienne en polyéthylène habituellement en forme de dôme. Cage : partie médiane creuse de la prothèse fémorale destinée à recevoir la came tibiale de postéro-stabilisation. Came : relief du plateau de polyéthylène destiné à s’emboîter dans la cage fémorale de postéro stabilisation. Carter (terme impropre) : se dit de la partie du bouclier fémoral articulée avec le polyéthylène de l’embase tibiale. On parle souvent du carter fémoral pour désigner l’implant fémoral prothétique en flexion. Congruence : adaptation parfaite de deux surfaces entre elles. Se dit du plateau polyéthylène par rapport aux condyles fémoraux. Un plateau plat n’est pas congruent. Cuvette tibiale : déformation d’un plateau tibial créée par l’usure. Le fond de la cuvette tibiale peut être utilisé pour régler la hauteur de la coupe. Deep dish : plateau polyéthylène ultracongruent permettant la stabilisation d’une prothèse en cas de lésion ou d’insuffisance du ligament croisé postérieur (LCP). Embase tibiale : partie métallique de la prothèse tibiale en contact avec l’os et recouverte de l’insert en polyéthylène. Extension gap (espace en extension) : espace entre la coupe fémorale distale et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques. Flexion gap (espace en flexion) : espace entre la coupe fémorale postérieure et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques. Gabarit d’essai : correspond à un implant d’essai permettant de vérifier les coupes et l’encombrement prothétique. Gorge trochléenne : échancrure longitudinale à la face antérieure du bouclier trochléen destinée à recevoir la rotule prothésée ou non.

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Hauteur de la rotule : hauteur de la rotule par rapport à l’interligne articulaire. Classiquement appréciée par l’indice de Caton ou par l’indice de Blackburne (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Homothétie : possibilité d’associer en regard des implants de tailles différentes. Indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) : rapport qui évalue le degré d’obésité d’un patient (= Poids/Taille2). Intermodularité : possibilité dans une gamme de prothèses de pouvoir utiliser des systèmes de nature différente ; conservation ou non du LCP. Intramodularité : possibilité d’adapter dans un système prothétique des éléments différents : plateau de polyéthylène d’épaisseur différente ou quille de longueur différente. Lift-off : soulèvement du condyle externe à la marche en cas de persistance de laxité latérale anormale. Ligne bicondylienne en extension : tangente aux deux condyles en extension. Elle permet de déterminer l’angle alpha (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Ligne bicondylienne postérieure : tangente aux deux condyles postérieurs. Elle est un repère pour la coupe postérieure asymétrique ou symétrique et un repère pour une éventuelle rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). Ligne bi-épicondylienne : ligne qui passe par les épicondyles, lieu d’insertion du LLE en dehors et du LLI en dedans. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). Ligne de Whiteside : ligne perpendiculaire à la ligne de fond de la trochlée. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). MIS (mini invasive surgery) : se dit d’une technique opératoire réduisant l’incision, l’abord chirurgical et les décollements. Navigation : assistance informatique à la réalisation d’une intervention chirurgicale (chirurgie assistée par ordinateur). Patella alta : rotule anormalement haute. Patella baja : rotule anormalement basse. Patellar clunck : le « Patellar clunk syndrome » est lié à un nodule fibreux au-dessus de la prothèse rotulienne (11). De 30o à 45o de flexion, le nodule s’accroche à la partie supérieure de la trochlée prothétique, ce qui entraîne un clunk et une douleur. Pente postérieure : pente que fait naturellement le plateau tibial de profil avec l’axe de la diaphyse tibiale (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Plots d’ancrage : saillies conçues pour pénétrer dans l’os et assurer une stabilisation prothèse/os. Prothèse postéro-conservée : prothèse tricompartimentaire de genou permettant de conserver le ligament croisé postérieur.


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Prothèse postéro-stabilisée : prothèse tricompartimentaire de genou munie d’un dispositif permettant de compenser l’absence du ligament croisé postérieur. Quille : pièce axiale fémorale ou tibiale destinée à assurer le guidage et la stabilisation de la prothèse dans l’os. Release : terme anglais correspondant à une libération des parties molles rétractées. Cette manœuvre ne comporte aucune section. Resurfaçage rotulien : mise en place d’une prothèse rotulienne. Rotation fémorale : rotation du carter fémoral par rapport aux repères de rotation du fémur. Lors de la coupe fémorale en flexion on peut réaliser une rotation fémorale neutre ou externe (cf. chapitre Les coupes osseuses et Équilibrage ligamentaire, p. 62 et 78). Roulement postérieur (roll back) : mouvement de translation vers l’arrière effectué par les condyles lors de la flexion du genou. Spacer : terme anglais qui désigne un instrument appréciant l’espace entre deux surfaces osseuses. Tenseur ou distracteur : appareil ancillaire, symétrique ou asymétrique, permettant la mise en tension de l’enveloppe capsulo-ligamentaire et destiné à l’équilibrage ligamentaire. Troisième condyle : partie médiane de la prothèse fémorale destinée à entrer en contact avec le relief de l’insert de polyéthylène tibial. Il assure une postéro-stabilisation à partir d’un certain degré de flexion, variable selon les modèles. Ultracongruence : se dit d’un insert de polyéthylène congruent dont les berges antérieure et postérieure offrent le maximum de contact aux surfaces condyliennes.

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Les différents modèles de prothèses totales tricompartimentaires du genou de première intention Il existe de nombreux modèles de prothèses de première intention que l’on peut classer selon différents critères.

Selon la configuration du plateau tibial Il en existe deux types principaux : les prothèses à plateau fixe et les prothèses à plateau mobile.

Les prothèses à plateau fixe L’embase tibiale est fixe ainsi que le plateau polyéthylène articulé avec le composant fémoral. Plusieurs conceptions s’opposent selon la conservation ou non du pivot ligamentaire central, ligament croisé antérieur (ligamentum cruciatum anterior ou LCA) et ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius ou LCP).

Prothèses non contraintes Conservant le système « 4 barres » du genou anatomique ces prothèses sont des prothèses de resurfaçage (fig. 1) (Cloutier) lorsque les deux ligaments croisés fonctionnels sont conservés (25, 29). Elles sont peu utilisées, car l’absence ou la non-fonctionnalité du LCA est habituelle dans l’arthrose du genou.

Prothèses postéro-conservées Elles conservent le ligament croisé postérieur, elles sont peu contraintes et pour leurs adeptes plus anatomiques (Académia, Profix, fig. 2).

Prothèses postéro-stabilisées Utilisées lorsque le ligament croisé postérieur est absent ou délibérément réséqué. Ces prothèses confient la stabilisation postérieure : – soit à une cage de postéro-stabilisation (Total Condylar, PFC, Maeva) (fig. 3) ; – soit à un troisième condyle (fig. 4) (HLS, Académia PS, AGC, Alpina...) (fig. 5) ; – soit à un polyéthylène ultracongruent « deep dish » (Natural Knee...) (fig. 6).


Fig. 1 – Prothèse gardant les deux ligaments croisés.

Fig. 2 – Exemple de prothèse postéro-conservée.

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Fig. 3 – Prothèse postéro-stabilisée.

Fig. 4 – Postéro-stabilisation par 3e condyle.


Fig. 5 – Le troisième condyle.

Fig. 6 – Système ultra-congruent.

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Les prothèses à plateau mobile Elles ont pour but d’augmenter la congruence métal-polyéthylène, donc de diminuer l’usure et d’augmenter la durée de vie de l’implant. Elles sont munies d’un plateau de polyéthylène mobile, sous la pièce fémorale et sur l’embase tibiale métallique. Ce plateau mobile fut d’abord constitué de patins séparés (New Jersey) qui se détériorèrent assez rapidement, puis d’une platine bicompartimentaire rotatoire (LCS) (fig. 7). On différencie (12, 13) : – les prothèses à plate-forme rotatoire pure ne conservant pas le LCP ; – les prothèses rotatoires avec mouvement de translation antéro-postérieur avec ou sans conservation du LCP.

Fig. 7 – Prothèse à plateau mobile.


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On distingue aussi les prothèses en fonction d’autres critères En fonction du dessin des implants La pièce fémorale À rayon de courbure des condyles constant ou progressif. À condyles symétriques (PS ou certaines PM) ou asymétriques (PC). À trochlée plus ou moins contrainte (fig. 8).

Fig. 8 – Trochlées de formes différentes.

La pièce tibiale Elle comporte habituellement un plateau métallique (metal-back) surmonté d’un insert en polyéthylène d’épaisseur variable, mais il existe aussi des plateaux tout PE (full polyethylene) (4, 122) (fig. 9). Les systèmes de fixation sont multiples : à plots ou à quilles, parfois à vis.

Fig. 9 – Embase tibiale metal-back et « full poly ».

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La rotule Les implants rotuliens sont aujourd’hui le plus souvent tout polyéthylène (en dôme ou anatomique). Certains modèles sont métalloplastiques (metal-back). Leur mode de fixation est variable (1 plot central, 3 plots).

En fonction de la fixation des implants Prothèses cimentées (fig. 10)

Fig. 10 – Prothèse à cimenter.

Prothèses sans ciment (fig. 11) Dont le traitement de surface peut être : – en billes métalliques de diamètre variable ; – en grillage de métal ; – avec ou sans revêtement bioactif (hydroxyapatite...).


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Fig. 11 – Prothèse sans ciment. Noter le revêtement.

Indications et contre-indications des prothèses totales tricompartimentaires du genou Indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires Toute destruction ostéocartilagineuse étendue du genou s’accompagnant d’une impotence fonctionnelle importante que le patient considère comme non supportable est une indication potentielle de prothèse du genou tricompartimentaire.

Indications selon la symptomatologie clinique C’est bien l’intensité de la gêne fonctionnelle qui conditionne les indications, à la condition qu’elle soit effectivement liée à une destruction articulaire irréversible. Sont prises en compte : – les douleurs mécaniques invalidantes, en station debout, à la marche ou dans les escaliers... ;

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– la gêne à la marche invalidante restreignant les activités ; – la raideur du genou d’origine ostéoarticulaire.

Indications selon l’âge Comme la prothèse de hanche, la durée de vie d’une prothèse totale du genou (PTG) est limitée dans le temps ; il paraît donc raisonnable d’être prudent dans l’indication de cette intervention chez des malades très jeunes ou très actifs. L’activité, on le sait bien depuis Devane (34), est le facteur essentiel d’usure des arthroplasties. Cependant, une gêne fonctionnelle considérable chez un sujet jeune (moins de 60 ans) peut justifier l’indication d’une PTG, à la condition de prévenir le patient du risque de dégradation à long terme et de la nécessité d’une surveillance annuelle. C’est le cas en particulier dans certaines arthroses post-traumatiques d’un seul compartiment, où l’on peut dans un premier temps proposer une prothèse unicompartimentaire.

Indications selon la pathologie Les gonarthroses Une gonarthrose globale évoluée normo-axée est une indication de prothèse tricompartimentaire. Une gonarthrose interne sur genu varum est une indication de prothèse tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre interligne (externe ou fémoropatellaire). Une gonarthrose interne modérée sur un genu varum peut être une indication de prothèse tricompartimentaire s’il existe une laxité antérieure témoin d’une lésion du ligament croisé antérieur (32), car une prothèse unicompartimentaire est dans ces cas formellement contre-indiquée. Une gonarthrose interne évoluée sur genu varum peut être une indication de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Une gonarthrose externe sur genu valgum est une indication de prothèse tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre interligne (externe ou fémoropatellaire). Une gonarthrose externe évoluée sur genu valgum peut être une indication de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Certains préfèrent en l’absence de valgus constitutionnel, poser une prothèse unicompartimentaire externe en particulier chez la femme.

Les arthrites inflammatoires Une destruction articulaire dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) ou d’un autre rhumatisme inflammatoire est une indication de prothèse totale tricompartimentaire (69).


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La nécrose d’un condyle Elle peut être une indication de prothèse tricompartimentaire.

Les lésions traumatiques Les gonarthroses post-traumatiques, d’origine ligamentaire ou osseuse, peuvent bénéficier d’une prothèse tricompartimentaire. On doit tenir compte dans ces indications des antécédents locaux, d’autant plus que le genou a souvent été multi-opéré et que peuvent coexister des risques infectieux et des lésions de l’appareil extenseur.

Les arthrites hémophiliques Elles ne sont pas fréquentes, mais elles représentent une bonne indication lorsque le genou, raide et douloureux, est fixé en flexum (87). Il est recommandé de faire dans cette étiologie un resurfaçage rotulien (40).

Indications dans les désaxations frontales importantes En cas de genu varum ou de genu valgum essentiels de plus de 15o, il est habituel de recourir à une prothèse tricompartimentaire postéro-stabilisée, car le ligament croisé postérieur est soit absent, soit un obstacle à la correction, soit détruit lors des coupes osseuses. Il peut être utile d’utiliser des cales métalliques pour combler les pertes de substances osseuses. Dans certains cas de désaxation très importante ou de dislocation, une prothèse plus contrainte ou même de type charnière peut être indiquée. Une gonarthrose sur cal vicieux d’une ostéotomie tibiale ou fémorale peut nécessiter une désostéotomie première. De façon générale, plus la déformation est loin de l’articulation, plus il est habituel de la traiter dans un premier temps. Dans les cas où la déformation est proche de l’articulation, il est proposé par certains auteurs de réaliser dans le même temps opératoire la prothèse et l’ostéotomie correctrice.

Cas particuliers (cf. chapitre Problèmes et solutions) Une destruction articulaire avec un flexum fixé de plus de 15o nécessite une libération des coques condyliennes et le sacrifice du ligament croisé postérieur (LCP). Il faut recourir à une prothèse postéro-stabilisée. Une destruction articulaire avec un recurvatum important justifie une prothèse postéro-stabilisée, voire une prothèse à charnière. Le recurvatum d’origine neurologique reste une indication discutable. Une arthrose sur genou patellectomisé justifie habituellement une prothèse postéro-stabilisée (23, 72) ce qui reste discuté (60). Une prothèse sur arthrodèse doit être postéro-stabilisée, voire contrainte. L’indication reste rare, elle dépend du retentissement sur les articulations suset sous-jacentes, mais elle n’est proposée que si l’appareil extenseur est récupérable.

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Contre-indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires Elles sont d’ordre général, régional ou local. Les progrès des techniques d’anesthésie et de réanimation permettent d’envisager une arthroplastie même chez des sujets très âgés. Sur le plan général, une insuffisance majeure cardio-respiratoire, rénale ou hépatique ou cérébrale peut être une contre-indication. Une obésité majeure peut être une contre-indication temporaire. Sur le plan régional, une insuffisance vasculaire artérielle ou veineuse (ulcères chroniques) majeure peut entraîner une contre-indication temporaire ou définitive. Les contre-indications locales sont la conséquence : – d’un mauvais état trophique cutané avec multiples cicatrices anciennes ; – d’une infection articulaire ou osseuse évolutive ; – d’une destruction irréparable du système extenseur.

Stratégie

Examen et planification préopératoires Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opérer.

L’examen clinique L’interrogatoire Il renseigne sur les doléances du patient, ses antécédents, mais doit aussi apprécier son mode de vie et ses souhaits. La douleur survenant à l’effort, surtout à la marche, à la montée ou à la descente des escaliers est de type mécanique. Mais parfois les douleurs surviennent dans les changements de position, voire la nuit ou au repos. Une douleur permanente jour et nuit ou intense justifie la recherche d’une hypersensibilité à la douleur. Toute douleur importante que n’expliquerait pas l’examen du genou doit faire rechercher une origine coxo-fémorale. L’instabilité est habituelle à la marche, dans les escaliers, mais aussi pour s’asseoir ou se lever d’un siège. Les antécédents doivent être recherchés : – antécédents locaux : infiltrations locales de cortisone, viscosupplémentation, opérations antérieures en précisant l’état cutané cicatriciel et les suites éventuellement compliquées (infection, phlébite, algodystrophie...) ; – antécédents généraux : une attention particulière doit être accordée à la prise régulière de traitements en rapport avec une maladie générale (cardiovasculaire, diabète, génito-urinaire ou rhumatismale...), mais aussi de traitement immunosuppresseur quelle que soit la raison de leur prescription.

L’examen Il apprécie : – le morphotype : le membre inférieur est normo-axé ou en genu varum ou en genu valgum. On en évalue l’importance en mesurant l’écart

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intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Certains morphotypes sont complexes : c’est le cas de quelques genu valgum associant flexum important et rotation interne du fémur trouvant leur origine dans la hanche homolatérale, mais aussi de déformations « en coup de vent » associant genu varum d’un côté et genu valgum de l’autre ; – la marche à la recherche d’une boiterie ou d’une instabilité ; – l’état cutané de la face antérieure du genou : normal ou siège de cicatrices antérieures, dont on étudie la localisation et l’aspect. Il existe parfois un lipome prérotulien, source possible de douleurs intercurrentes ; – la palpation permet la localisation de la douleur et la recherche d’un épanchement éventuel ; – la mobilité du genou : mesure de la flexion et de l’extension et recherche d’un éventuel flexum chronique ou d’un déficit d’extension ; – une laxité : en varus, en valgus ou en tiroir, recherchée à 0o et à 20o de flexion. L’importance de cette laxité est notée à +, ++ ou +++ ; – la circulation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Un ulcère de jambe évolutif est habituellement une contre-indication opératoire temporaire en attendant sa guérison. Certaines « grosses » jambes chroniques peuvent gêner l’utilisation d’un garrot éventuel ; – la hanche homolatérale : une attitude vicieuse fixée, une limitation de la mobilité ou un trouble de rotation justifient une radiographie de la hanche ; – le pied homolatéral : à la recherche d’une déformation réductible ou fixée (équin), mais aussi de lésions cutanées distales suspectes (diabète) ; – l’autre membre inférieur doit être examiné à la recherche d’une gonarthrose bilatérale ou d’une lésion de la hanche controlatérale. Il faut apprécier une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs ; – la corpulence : l’obésité est fréquente dans la gonarthrose. Elle est aujourd’hui quantifiable par la détermination de la masse graisseuse (IMC = Poids/Taille2) qui permet d’isoler les sujets normaux et ceux qui sont obèses. Dans certains cas, quand l’IMC est supérieur à 30, il s’agit d’une « obésité morbide » qui est pour certains une contre-indication temporaire, ce qui reste discuté.

L’examen radiographique Le bilan Il associe une radiographie des genoux de face en charge et de profil strict à 30o de flexion, une radiographie en schuss de face à 45o de flexion, des vues axiales des rotules à 30o et 60o de flexion, une gonométrie du membre inférieur en charge et des clichés dynamiques en stress de face en extension. Les signes d’arthrose sont notés : pincement de l’interligne uni-, bi- ou tricompartimentaire, condensations osseuses, géodes et ostéophytes notamment postérieurs, derrière le tibia et derrière les condyles qui peuvent gêner la flexion.

Stratégie

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Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière. Les vues axiales de rotule mettent en évidence l’aspect ostéocartilagineux de la rotule et sa cinématique : luxation ou subluxation. Le profil rotulien permet de juger l’épaisseur, mais aussi la hauteur de la rotule que l’on apprécie par différents critères (16, 24) (fig. 1). Les radiographies dynamiques se font en valgus et varus forcé à la recherche d’une laxité interne ou externe que l’on quantifie. La recherche d’une laxité de la convexité est essentielle. La goniométrie est parfois difficile à faire en appui monopodal chez des patients âgés ou obèses ; elle permet de préciser : – l’angle HKA qui est l’angle formé par les lignes unissant d’une part le centre de la tête fémorale (Hip) au milieu du genou (Knee) et, d’autre part le milieu du genou au milieu de la cheville (Ankle) ; inférieur à 180o, il témoigne d’un varus ; supérieur à 180o d’un valgus (fig. 2) ;

Fig. 1 – Mesure de la hauteur de la rotule sur le profil : Index de Caton AP/AT G 1.

Fig. 2 – Angle HKA (Hip, Knee, Ankle).

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– l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur et l’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du valgus fémoral dont on tiendra compte lors de la coupe fémorale distale (fig. 3) ;

Fig. 3 – Angle HKS, détermine le valgus fémoral.

Stratégie

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– l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente aux condyles et l’angle bêta qui est l’angle formé par l’axe du tibia et la tangente au plateau tibial (fig. 4) ; – la pente tibiale qui est déterminée par l’angle formé de profil par la tangente au plateau tibial et un repère qui est le plus souvent l’axe anatomique du tibia qui va du centre du genou au centre de la cheville de profil (fig. 5).

Fig. 4 – α = angle entre la tangente aux condyles et l’axe anatomique du fémur. β = angle entre la tangente aux plateaux et l’axe anatomique du tibia.

Fig. 5 – Pente tibiale postérieure (angle gamma).

L’étude radiologique Elle permet : – de préciser les anomalies osseuses par usure ou par déformation, et les anomalies ligamentaires par distension ou rétraction ; – d’avoir un bilan chiffré de la déformation de face (varus ou valgus) et de profil (flexum ou recurvatum) ; – de mettre en évidence l’existence éventuelle d’un matériel de synthèse fémoral ou tibial, ou la présence d’une prothèse de hanche à tige normale ou longue qui pourrait gêner une visée intramédullaire. C’est à ce stade que l’on est en mesure de choisir le type de prothèse tricompartimentaire à utiliser (avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur [LCP]), sinon d’adopter une prothèse plus contrainte, voire une prothèse à charnière.

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La planification préopératoire Elle doit être réalisée à ce stade. Elle a deux buts : – prévoir la hauteur de la coupe tibiale et les gestes ligamentaires ; – apprécier la taille des implants. Elle est faite au moyen d’un calque transparent et d’une feuille de papier avec un crayon dessinant les contours osseux sur des radiographies faites à l’agrandissement déterminé. Sur une deuxième feuille de papier, on dessine le tibia seul ; celui-ci positionné sous le premier calque permet de visualiser la position choisie et l’axe mécanique obtenu, non sans avoir noté (à l’aide d’un simple compas) les possibilités données par la mise en tension ligamentaire. On voit tout de suite si un allongement ligamentaire est prévisible. La référence est dans la grande majorité des cas le compartiment interne, et c’est autour de lui qu’on fera tourner le calque tibial. Les grandes distensions internes apparaissent très facilement sur les calques. Cette superposition « correctrice » des deux calques permet donc de visualiser l’intervention sur le papier, en s’aidant des calques prothétiques fournis par les fabricants (figs 6, 7, 8).

Fig. 6 – Calque de l’ensemble du genou.

Fig. 7 – Calque du tibia.

Fig. 8 – Superposition des deux calques – déductions thérapeutiques : corrections ligamentaire et osseuse.

Stratégie

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Les difficultés apparentes ou cachées sont mieux visibles qu’au simple examen des radios. Des évidences apparaissent : – l’intervention s’annonce facile, difficile, ou impossible avec une prothèse donnée ; c’est à ce stade que l’on peut juger de la conservation ou non du LCP ; – on peut prévoir la nécessité d’un allongement ligamentaire et son niveau ; – on voit très vite la nécessité d’une ostéotomie correctrice, métaphysaire ou diaphysaire, en cas de cal vicieux ou de déformation importante ; le siège de la déformation extra-articulaire par rapport à l’interligne permet de prévoir le lieu et le type de correction : ostéotomie associée ou préalable ; – l’interligne est dessiné, il doit être correct, perpendiculaire à l’axe mécanique obtenu, et non pas oblique ou modifié en hauteur (abaissement ou élévation) ; – on fait un choix de la pente tibiale en fonction de l’anatomie du sujet et de la prothèse envisagée ; – les vues axiales de la rotule révèlent son épaisseur et sa position ; la qualité du cartilage rotulien est importante pour prévoir l’attitude à adopter : resurfaçage ou non. Cette étape de réflexion et de dessin souvent négligée par les futurs opérateurs, est toujours utile. Elle est indispensable en début de pratique. Elle permet de prévoir le type de prothèse adéquat, d’appréhender la ou les tailles compatibles et la nécessité d’une action sur les parties molles. On peut même prévoir l’utilisation de cales, de greffes osseuses, ou de queues allongées. Dans tous les cas, le but est d’obtenir un axe correct, la stabilité et l’équilibre ligamentaire, en extension et en flexion.

Choix de la voie d’abord et installation Les chirurgiens utilisent les voies d’abord dont ils ont l’habitude. Les avantages et les inconvénients des voies d’abord les plus utilisées sont rappelés. L’installation du patient est essentielle.

Voie antérieure et médiale C’est la voie la plus utilisée.

Installation Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire avec un premier contre-appui à la face externe de la cuisse pour empêcher la chute du membre en rotation externe de la hanche, et un second contre-appui au niveau du pied qui permet de maintenir le genou en flexion à 90o (fig. 1).

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Fig. 1 – Installation.

Le membre inférieur opéré doit être libre pour permettre les contrôles opératoires en extension et en flexion. Certains utilisent une « barre à genou ». Un garrot est placé à la racine de la cuisse, si c’est l’habitude de l’opérateur.

Abord L’incision est médiane ou parapatellaire interne, commençant à trois travers de doigt au-dessus de la rotule (patella) et descendant verticalement jusqu’à un travers de doigt en dessous de la tubérosité tibiale (fig. 2).

Fig. 2 – L’incision antéro-interne directe évite les décollements.

Stratégie

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L’incision est directe jusqu’à l’articulation et doit éviter les espaces de décollement, ce qui limite le risque de nécrose cutanée et d’hématome sous-cutané. L’articulation est ouverte avec incision entre le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) et le muscle vaste médial (musculus vastus medialis) ; la rotule (patella) est retournée et luxée en dehors en fléchissant le genou jusqu’à 90o, permettant une large exposition de l’articulation en dégageant l’insertion basse du tendon rotulien (ligamentum patellae) sur le tibia (fig. 3).

Fig. 3 – Ouverture de l’articulation et luxation de l’appareil extenseur.

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Réparation Le muscle médial est réinséré sur le tendon quadricipital ; la réparation se fait genou fléchi à 45o, habituellement sur un drainage aspiratif.

Avantages La voie antérieure et médiale est la plus utilisée, car elle permet une exposition efficace et rapide de l’articulation en luxant la rotule (patella). C’est la voie de prédilection pour toutes les gonarthroses, sauf dans le genu valgum avec une déformation assez importante ; elle peut être réalisée dans tous les autres cas. Elle respecte les vaisseaux et la branche inférieure du nerf saphène interne (nervus saphenus) (fig. 4).

Fig. 4 – Incisions antérieures et nerf saphène interne.

Inconvénients Cette voie d’abord expose aux risques de sidération de l’appareil extenseur rendant la rééducation délicate ainsi qu’à la subluxation rotulienne (patellaire).

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Variantes Relèvement du muscle vaste médial (sub-vastus) : cet abord a l’avantage de respecter l’appareil extenseur et la vascularisation rotulienne, mais oblige à une incision un peu plus haute surtout en cas d’obésité du patient ; la luxation rotulienne reste facile ; la désinsertion du muscle sur l’aponévrose nécessite un contrôle précis de l’hémostase ; la stabilisation de la rotule (patella) est beaucoup plus efficace et on ne retrouve pas de sidération de l’appareil extenseur au cours de la rééducation (110) (fig. 5).

Fig. 5 – Abord relevant le vaste interne (sub-vastus).

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Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) : cet abord respecte le tendon quadricipital, mais également les branches artérielles à condition de ne pas monter trop haut après dilacération des fibres musculaires du vaste médial ; la dissection doit s’arrêter à deux travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule pour ne pas léser le cercle artériel et le nerf saphène (fig. 6).

Fig. 6 – Voie médiale à travers le midvastus.

Voie d’abord dans le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) : elle ouvre facilement l’articulation, n’abîme pas le réseau artériel, permet une suture dans le tendon quadricipital, mais favorise certainement la subluxation rotulienne (patellaire) et surtout la sidération musculaire postopératoire rendant parfois difficile la rééducation.

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Voie antérieure et latérale Elle correspond à la voie décrite par Keblish (61) permettant une bonne visualisation de l’articulation ; elle est particulièrement indiquée dans les gonarthroses sur genu valgum, surtout si la déformation est importante (126).

Installation Elle est identique à celle de la voie antérieure et médiale.

Abord L’incision est médiane, légèrement latéralisée et directe vers l’articulation en évitant les espaces de décollement (fig. 7). Elle commence à trois travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule (patella) pour descendre verticalement jusqu’à 2 cm sous le bord latéral de la tubérosité tibiale.

Fig. 7 – Incision antéro-latérale.

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La résection de l’aileron externe permet une ouverture facile de l’articulation de bas en haut, avec une bonne exposition de celle-ci ; l’hémostase est nécessaire dans la partie haute de la cicatrice (fig. 8) ; la rotule (patella) peut être facilement luxée en dedans ; le ligament adipeux de Hoffa (plica synovialis infrapatellaris) doit être préservé et basculé en dedans (fig. 9). Une ostéotomie (86) ou mieux, une ostéoclasie de la tubérosité tibiale (tuberositas tibiae) (non décrite dans la technique de Keblish) facilite souvent

Fig. 8 – Ouverture de l’aileron externe.

Stratégie

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Fig. 9 – Préparation de l’ostéoclasie de la TTA (à charnière interne).

la luxation de la rotule et peut aider à mieux exposer l’articulation ; la réinsertion de la tubérosité tibiale sera rendue plus aisée si l’on a gardé la charnière interne de l’ostéotomie en continuité (fig. 10).

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Fig. 10 – Luxation en dedans de l’appareil extenseur.

Réparation La suture se fait facilement sur drainage aspiratif avec suture en un plan. Le ligament adipeux (plica synovialis infrapatellaris) est utilisé pour assurer la fermeture de l’articulation en dehors ; on le suture au bord externe de la rotule sans tension (fig. 11).

Stratégie

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Fig. 11 – Fermeture en utilisant le ligament adipeux.

Avantages Cette voie d’abord simple et rapide permet une bonne exposition de l’articulation, et la luxation de la rotule est souvent facilitée par l’ostéoclasie de la tubérosité tibiale ; elle est surtout indiquée dans les genu valga avec grande déformation et subluxation de la rotule.

Inconvénients L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (tuberositas tibiae) doit garder sa charnière interne pour éviter un risque de fracture ou de pseudarthrose. Une fixation solide de cette ostéotomie permet la reprise immédiate de la flexion (cf. chapitre Problèmes et solutions).

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Chirurgie mini-invasive Dans la chirurgie prothétique de première intention, l’incision peut être réduite de manière importante, entre 9 et 13 cm, en fonction de la morphologie du membre inférieur et de l’absence d’obésité. Une incision minimalisée est plus facile par voie antéro-médiale ; l’incision cutanée part alors du sommet de la rotule (patella) pour descendre à 2 cm en dessous de l’interligne articulaire ; il est impératif d’éviter les plans de décollement et d’aborder directement l’articulation en passant à travers le muscle vaste médial (midvastus) en dilacérant modérément les fibres musculaires sans atteindre le cercle artériel ; il ne faut pas hésiter, en cas de nécessité, à prolonger de 1 cm en haut ou en bas l’incision, ce qui permet une exposition tout à fait facile de l’articulation et même le retournement sans difficulté de la rotule (patella). Cette incision impose l’utilisation d’un ancillaire approprié, si possible le recours à la navigation avec chirurgie assistée par ordinateur afin d’éviter les coupes osseuses à l’aveugle, mais facilite la cicatrisation cutanée. Les suites immédiates et en rééducation sont plus simples qu’avec les incisions étendues. C’est certainement une procédure chirurgicale d’avenir, mais au prix d’une amélioration de l’ancillaire, de la technique opératoire et de la mise en place des implants.

L’information du patient La qualité de la relation médecin-malade passe par une excellente communication. Dès la première consultation et souvent pendant de très nombreuses années, le praticien est à l’écoute de son patient. Quelles sont ses attentes ? Quelles sont ses craintes ? Quels sont les conseils à lui prodiguer lors de la période opératoire et lors de la surveillance à court puis à long terme ? Les chirurgiens sont aujourd’hui tenus par la loi de donner aux patients une information préalable à l’intervention. Cette information est destinée à éclairer le futur opéré sur les avantages, les inconvénients et complications en cas d’intervention et en cas d’abstention (« bénéfice-risque »). Cette information doit être « claire, complète et loyale » (synallagmatique). Un exemple de notice d’information est proposé ci-dessous.

Notice d’information prothèse totale du genou Cette notice d’information est destinée à vous expliquer, préalablement à l’intervention, le but et les éventuels inconvénients et complications qui pourraient survenir au cours ou à la suite de la mise en place d’une prothèse totale de genou. Suite t

Stratégie

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Lisez attentivement ce document. Votre chirurgien est à votre disposition pour vous donner toutes les précisions et les éclaircissements complémentaires que vous désirez.

Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou (PTG) ? Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer une articulation endommagée. Elle est habituellement constituée d’une pièce fémorale métallique qui enserre l’extrémité inférieure du fémur en face d’une pièce tibiale métallique appuyée sur le tibia et recouverte d’une pièce intermédiaire, fixe ou mobile, en plastique de haute densité ainsi que la pièce rotulienne.

Pourquoi une PTG est-elle nécessaire ? Elle a pour but d’améliorer la qualité de vie de ceux qui, le plus souvent en raison d’une arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou de séquelles traumatiques, présentent une dégradation de l’articulation. Le principal bénéfice est le soulagement, voire la disparition des douleurs, l’amélioration de la mobilité du genou et de la fonction.

Quelle réadaptation après l’intervention ? Débutée en général 48 heures après l’intervention, la réadaptation est poursuivie pendant la période d’hospitalisation qui est d’une à deux semaines dans les cas habituels. Elle consiste à vous remettre progressivement à la marche en appui soulagé par cannes anglaises et à monter et descendre les escaliers, tout en poursuivant une rééducation manuelle ou aidée. À la sortie de votre hospitalisation, à votre domicile ou dans un centre de rééducation, vous pourrez compléter votre réadaptation avec un kinésithérapeute suivant les conseils et les prescriptions de votre chirurgien.

Peut-on vivre normalement avec une PTG ? Habituellement, l’opéré retrouve progressivement une marche et une autonomie au cours des deux mois qui suivent l’intervention. Le principal bénéfice est la suppression des douleurs et parfois une amélioration de la mobilité du genou (une diminution de cette mobilité est classiquement constatée lorsque la flexion préopératoire est complète). Suite t

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Le résultat optimal est apprécié au sixième mois avec un retour à une vie quotidienne normale, en tenant compte de l’âge et des capacités physiques préalables à l’opération. La marche, la natation, le golf ou le vélo peuvent être encouragés. Il faut éviter les activités qui soumettent la prothèse à des contraintes trop fortes ; mais certaines activités sportives sont possibles à condition d’avoir été pratiquées régulièrement avant l’intervention.

Quels sont les risques de cette intervention ? Tout acte chirurgical comporte un risque, qu’il soit bénin, grave ou exceptionnel. Ce risque varie en fonction de l’âge, de l’état de santé (hypertension artérielle, diabète, alcoolo-tabagisme, allergie, ostéoporose, pathologies associées, etc.), mais aussi du type d’intervention et de la gravité de la pathologie en cause. Vous bénéficierez d’une exploration soigneusement menée en collaboration avec votre médecin traitant. La consultation anesthésique préopératoire est obligatoire et permet à l’anesthésiste de prendre connaissance de votre état, de vous informer des modalités et des risques inhérents à la technique anesthésique choisie.

Les complications sont rares et parfois exceptionnelles L’infection est la complication majeure, heureusement rare, qui peut survenir immédiatement ou parfois, plusieurs mois ou années après l’intervention. Elle peut nécessiter une réintervention associée à un traitement antibiotique adapté, voire conduire à l’ablation de la prothèse. Même à distance de l’intervention une infection dentaire, ORL, urinaire, un ongle incarné ou autre infection localisée peut entraîner une infection de la prothèse, ce qui nécessite une antibiothérapie préventive. La phlébite du membre inférieur opéré ou de l’autre membre peut se compliquer d’une embolie pulmonaire, complication grave, parfois mortelle. Un traitement préventif et une mobilisation précoce des membres inférieurs ont pour but d’en diminuer le risque. Une lésion nerveuse est une complication rare, mais qui peut survenir surtout dans le cas d’une intervention complexe sur une articulation gravement atteinte ou réopérée. La récupération est souvent spontanée en quelques mois, mais rarement complète. Un traitement médical peut en atténuer les conséquences, mais parfois aussi une intervention sur le nerf, une intervention palliative ou le port d’une orthèse. Suite t

Stratégie

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L’hématome est classique et habituellement se résorbe spontanément ; mais il peut nécessiter une reprise chirurgicale s’il est compressif ou s’il met en jeu le pronostic vital. Une rupture de l’implant peut survenir spontanément ou à la suite d’une chute. Elle nécessite un changement partiel ou total de la prothèse. Un enraidissement articulaire peut nécessiter une mobilisation précoce ou une intervention secondaire. Une décalcification ou une algoneurodystrophie peut apparaître de manière imprévisible dans les suites et nécessiter un traitement approprié. D’autres complications exceptionnelles peuvent survenir, habituellement imprévisibles, et dont l’évolution peut être défavorable sur le plan vital ou fonctionnel. Un état psychologique défaillant peut s’accompagner d’un vécu difficile de l’intervention et de ses suites. N’hésitez pas à vous en ouvrir à votre chirurgien.

Quelle est la durée d’une PTG ? Elle dépend de la pathologie qui est à l’origine de l’intervention, de l’âge, de l’état général et de l’activité du patient. L’usure et le descellement de la prothèse peuvent survenir précocement ou tardivement. Vous devez donc bénéficier d’une surveillance attentive. Comme cette usure et les petits signes de souffrance osseuse peuvent être diagnostiqués précocement, bien avant le descellement et les dégâts osseux, il est impératif que tout porteur de prothèse bénéficie régulièrement de contrôles cliniques et radiologiques faits auprès du chirurgien. Après les contrôles de la première année, il convient habituellement de bénéficier d’un contrôle annuel. N’hésitez pas à consulter votre médecin traitant ou votre chirurgien devant un signe d’alerte (douleur, craquement, augmentation de volume, déformation de l’articulation...).

Technique

Tactique opératoire La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique à 180o avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en extension ni en flexion. Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o avec des coupes orthogonales (180o = 90o + 90o) (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o.

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Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o avec une coupe tibiale à 3 de varus et une coupe fémorale à 3o de valgus (180o = 93o + 87o) reproduisant ainsi l’obliquité de l’interligne (3o de varus) et lui permettant d’être parallèle au sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs (risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui. L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception. o

La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très marqués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’intervention concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 % des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum. Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants. L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant. La tactique opératoire concerne les points suivants : – la séquence des gestes opératoires ; – l’ordre des coupes osseuses ; – la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ; – le resurfaçage éventuel de la rotule.

La séquence des gestes opératoires Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses. Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières, permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamentaire médiale et latérale (fig. 2). Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction, les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire, car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur normale (fig. 3). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées

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Fig. 2 – L’espace prothétique.

Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.

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permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),

Fig. 4 – Rétraction de la concavité.

Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.

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soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.

Ordre des coupes osseuses La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale première.

La coupe tibiale Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à l’axe du tibia dans le plan frontal. Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion. Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.

Les coupes fémorales Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe antérieure.

La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet espace n’est pas influencé par la rotation fémorale. La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équilibrage ligamentaire en flexion. La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125). Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6). Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépendantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et postérieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré par un spacer ou des pièces d’essai. La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.

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Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.

L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’importance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie et de son ancillaire. Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamentaire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion. D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la coupe distale en extension.

La coupe rotulienne Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémorales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’intervention, ce qui facilite la voie d’abord.

La conservation du LCP Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est présent dans plus de 90 % des cas (114).

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Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et développent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publications confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108, 116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP. Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version postéro-conservée pour chaque modèle de prothèse. La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans déformation axiale majeure (inférieure à 8o), des nécroses et des maladies inflammatoires peu déformées. Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chronique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation d’un plateau polyéthylène plus épais.

Le resurfaçage éventuel de la rotule Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94). Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état de la rotule. D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones scléreuses. D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de l’état de la rotule. Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de certaines arthroses sur genu varum. À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum.

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Préparation de l’arthroplastie La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée après une hémostase rigoureuse. L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins important, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer le plateau tibial externe. La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « prothésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le retournement de la rotule et l’exposition de l’articulation.

Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens.

L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il faut au moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémur pour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avec l’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthrite rhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moins large peut être souhaitable. Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfois difficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne, l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxer le tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de

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résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre l’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer un éventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologique postérieure. L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable : – dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ils sont isolés et conservés ; – le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou non fonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand le choix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP, en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit être protégée lors de la coupe tibiale ; – si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquer les deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant le ligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveau de la face interne de l’échancrure intercondylienne. Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial. Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés. Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans le compartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interne est parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralement et en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son insertion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de la rétraction du ligament interne. Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière de l’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus et en valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocage ultérieur de l’articulation prothétique. Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et la recherche d’un bon équilibre ligamentaire.

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Les coupes osseuses Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planification préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axes osseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et le tibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire. Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométrie de la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spécifique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention. Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillaire spécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’intervention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur.

Ordre des coupes Le plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible de réaliser la coupe fémorale en premier. Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réalisée préalablement pour faciliter l’abord chirurgical.

La coupe tibiale Elle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pente postérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise un plateau fixe (une pente postérieure de 3o est habituellement intégrée dans le polyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7o est classique). Il faut absolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée.

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Les guides de visée Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120). La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dans le canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellement dans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3). Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients : – la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et donner un axe frontal erroné (fig. 4) ;

Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire.

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Fig. 3 – La tige intramédullaire définit l’axe mécanique du tibia.

Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entrée de la tige.

– la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner un axe sagittal erroné avec une inversion de pente ; – elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, de cal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibiale hypercorrigée (fig. 5).

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La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale dans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville et dans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6).

Fig. 6 – La tige extramédullaire. Fig. 5 – Valgus tibial empêchant le passage de la tige intramédullaire.

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Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe médian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier. En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation de la surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertion du ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramédullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale, puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apporte stabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal.

Hauteur de la coupe Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importance de l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible. On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7).

Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain.

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La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé : – si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ; – si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure). Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déterminant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de « jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoires et de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire.

Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2.

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Fixation du guide de coupe Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9).

Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches.

Réalisation de la coupe Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant la coupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10). Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de son caractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe du plateau tibial externe). Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments latéraux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi que le ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit être conservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protéger son insertion tibiale (fig. 11). Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprime d’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection par un spacer adapté.

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Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.

Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.

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Les coupes fémorales L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes coupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs (antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation. Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrement de l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12). La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13). Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes en fonction du type de prothèse. Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et la stabilité.

Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la pièce fémorale.

Fig. 13 – Coupe distale fémorale orthogonale.

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Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi le cumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres.

Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ».

Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et de difficultés : – la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à 90o un axe mécanique fémorotibial à 180o ; elle est donc perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédullaire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrage en extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrement prothétique (8 ou 10 mm habituellement) ; – la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en flexion. L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. La coupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémité inférieure du fémur (fig. 15) : – si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe, le fémur est en rotation neutre, – si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe, – si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le fémur est en rotation interne. La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe. Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, crée une hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxation de la rotule.

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Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.

Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et de l’existence d’un varus anatomique de 3o, la coupe fémorale postérieure crée un espace le plus souvent asymétrique. Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libération ligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5o (Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Une coupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectangulaire en flexion. Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existe des repères anatomiques (fig. 16) : – l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyle interne (15) ; – la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la trochlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ; – la ligne bicondylienne postérieure. La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique positionnée entre le condyle interne et le guide de coupe. L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encombrement prothétique en cas de coupe postérieure première. La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume osseux destiné à accueillir l’implant fémoral. Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ou non, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identique à l’espace préopératoire. Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condyles postérieurs.

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Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondylienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ; 3) axe antéro-postérieur.

Guides de visée La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire est toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe au-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aide d’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisamment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plus profondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17). La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complète du fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97). L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selon les cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et du planning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9o. On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté.

Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifier l’absence de courbure anormale du fémur.

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Détermination de la taille de l’implant fémoral La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée par l’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité inférieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil affleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pas le relief osseux. Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure, ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut également éviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares, fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19). Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir la plus petite.

Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant.

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Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.

Positionnement du guide de coupe La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place.

Fixation du guide de coupe Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixé par un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans les trois plans de l’espace.

Réalisation des coupes Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avant au niveau de la corticale antérieure. La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sont supprimées.

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Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une fois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, les chanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure. Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’est le but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordre des coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implants d’essais, des spacers, ou des distracteurs.

La coupe rotulienne Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital et tendon rotulien. L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabarit de taille. Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire une coupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20), les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés. La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer au minimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épaisseur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elle doit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus.

Fig. 20 – Coupe frontale de la rotule.

Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule.

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Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de taille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement. On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22). En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implant plutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le positionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89). Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet de réaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10).

Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule.

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Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans l’espace. Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrière et en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion, qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondent exactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap = extension gap (Insall 1980) (fig. 1).

Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980).

Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret et son équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espace tibial (fig. 2).

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Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).

Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, les formations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est commune aux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distale et postérieure forment les plafonds de chaque espace. Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilité soit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deux espaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussi que les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes mécaniques du tibia et du fémur. La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestion de l’équilibre ligamentaire. Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamenta collateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire.

Déformation d’usure et déformation morphologique La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie est la somme de deux composantes : – la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus, variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peut s’apprécier sur le membre inférieur opposé ; – la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins prononcée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moins réductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la

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déformation sous réserve que l’ancienneté des lésions n’ait pas entraîné une rétraction progressive des formations ligamentaires de la concavité. Si c’est le cas, il faut libérer les parties molles rétractées (fig. 3). Cette usure est prise en charge par la mise en place de la prothèse qui redonne au plateau tibial usé sa hauteur initiale. De façon générale, les déformations en varus sont d’origine tibiale, les déformations en valgus d’origine fémorale.

Fig. 3 – Déformation d’usure : la libération permet l’équilibrage ligamentaire.

Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale morphologique La goniométrie montre un membre inférieur normo-axé ou peu dévié ; la désaxation est exclusivement liée à l’usure osseuse de la concavité. En l’absence de rétraction ligamentaire dans cette concavité, la déformation liée à l’usure est totalement réductible cliniquement et sur le cliché en position de réduction. La mise en place de la prothèse posera peu de problèmes (fig. 4). Cependant, même sur un genou normo-axé, il existe en général un tibia varum de quelques degrés (en moyenne 3o) qui entraînera une petite asymétrie de la coupe tibiale avec une résection osseuse un peu moindre en dedans qu’en dehors. Le compartiment interne sera donc un peu serré.

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Fig. 4 – Équilibrage facile d’un genu varum simple.

En extension Cette asymétrie est compensée par l’existence d’un valgus fémoral physiologique qui atteint en moyenne 2o. L’un compensant l’autre et la voie d’abord interne donnant un peu plus de liberté, l’espace en extension sera presque spontanément symétrique sans qu’il soit nécessaire de jouer sur les parties molles pour rétablir l’équilibre.

En flexion La situation est différente. Il n’existe pas de valgus fémoral physiologique des condyles fémoraux en flexion. Le problème dépend donc de la manière dont on coupe les condyles. En cas de système de coupe parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, la résection osseuse des condyles est symétrique et l’espace un peu plus serré en dedans car on a coupé un peu moins de tibia de ce côté (fig. 5). Ce « serrage » s’il n’est pas excessif, peut être toléré, réalisant un « compromis » admis par Dejour (2). Il est certainement plus facile de l’appliquer lors de la mise en place de prothèses postéro-stabilisées dans lesquelles la résection du ligament croisé postérieur (LCP) donne un peu plus d’adaptabilité aux parties molles périphériques. La conservation du LCP rend cette adaptation plus difficile.

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Fig. 5 – Coupe condylienne postérieure parrallèle à la ligne condylienne.

Une autre solution consiste à couper un peu plus de condyle interne que de condyle externe pour libérer la partie interne de l’espace en flexion (39) (fig. 6). Cela revient à faire tourner le bouclier fémoral en dehors, d’une amplitude déterminée à l’avance (3o dans certains ancillaires) ou à la demande en se fondant sur d’autres repères (axe bicondylien, ligne de Whiteside) (cf. chapitre Les coupes osseuses). Cette mise en rotation externe du guide de coupe fémoral ne doit cependant jamais dépasser 6o, sous peine d’avoir une résection trop importante de la berge externe de la trochlée.

Fig. 6 – Création d’un espace quadragulaire en coupant plus de condyle interne.

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La troisième solution consiste à utiliser un guide de coupe fémoral postérieur à rotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale (LCS) sur laquelle il vient s’appuyer (fig. 7). La coupe bicondylienne postérieure est alors automatiquement parallèle à la coupe tibiale et l’espace en flexion symétrique. Là encore, la limite de 6o en rotation externe s’impose pour les mêmes raisons.

Fig. 7 – Guide de coupe fémorale postérieure à rotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale sur laquelle il vient s’appuyer.

Mais quelle que soit la solution choisie en flexion, il est essentiel que l’espace en flexion ait exactement les mêmes dimensions que l’espace en extension.

Genu varum avec tibia varum morphologique important (fig. 8) Le problème est identique à celui d’un genou normo-axé comportant un tibia varum physiologique modéré. En pratique, il faut en revanche que l’allongement des parties molles internes soit nettement plus important, jusqu’à compenser en totalité le varus d’origine osseuse. Cela n’est réalisable que jusqu’à un certain point. L’existence d’un tibia varum majeur peut conduire à réaliser une coupe tibiale excessive en dehors qui ne pourra plus

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Fig. 8 – Genu varum avec déformation morphologique importante.

être compensée par l’allongement interne. Il faudrait alors procéder à une ostéotomie tibiale de valgisation (préalable ou simultanée) ou passer à une prothèse contrainte permettant de s’affranchir du réglage des formations ligamentaires.

Genu varum d’origine fémorale Il s’agit de rares formes de genu varum dans lesquels l’extrémité inférieure du fémur est déviée en varus. Parfois constitutionnelle, cette déformation est le plus souvent acquise. Ces cas doivent être reconnus, car l’équilibrage ligamentaire en est difficile (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Genu valgum Un valgus morphologique modéré se corrige assez facilement par absorption de la déviation dans la laxité externe physiologique qui existe dans chaque genou. Cela entraîne simplement une mise en tension un peu plus importante du ligament latéral externe et la disparition de cette laxité physiologique (fig. 9). L’addition au valgus constitutionnel d’une composante d’usure importante du condyle externe, fréquente dans les valgus, aboutissant à une déformation

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Fig. 9 – Genu valgum modéré sans distension de la convexité.

en charge parfois majeure ne modifie pas le problème. L’usure est prise en charge par la prothèse. Au-delà de quelques degrés de valgus (5 ou 6o), il faut allonger les formations externes rétractées jusqu’à réaxer le membre inférieur. Une rotation fémorale externe lors de la coupe en flexion du fémur est logique dans les valgus avec hypoplasie du condyle externe ; elle permet de moins couper de condyle externe et de favoriser l’équilibrage ligamentaire.

Dans un genu valgum type II, il existe une laxité de la convexité (interne) associée qui oblige à une résection du LCP et à une plastie ligamentaire interne aléatoire (65) (fig. 10). Cela n’est guère utilisé, et dans ces conditions il est habituel d’utiliser soit une prothèse postéro-stabilisée, soit même une prothèse plus contrainte.

Fig. 10 – Plastie ligamentaire interne complémentaire proposée dans les valgus II.

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Dans un genu valgum type III, il existe une déformation osseuse extra-articulaire sévère, tibiale ou fémorale, qui justifie une ostéotomie en règle préalable, mais pouvant être couplée à l’arthroplastie (cf. chapitre Cals vicieux suset sous-jacents).

Mise en place des pièces prothétiques Sans ciment L’utilisation d’implants en alliage de titane pour les prothèses du genou a été très développée dans les années 1980-1990, car la fixation des prothèses en alliage de titane est très performante. Malheureusement, le titane ne peut être utilisé pour les prothèses de genou du fait de ses piètres qualités tribologiques. Il n’y a pratiquement plus d’implants du genou en alliage de titane. Aujourd’hui, on utilise en large majorité des implants en chrome cobalt (confidentialité des céramiques ou de structures poreuses spéciales [tantale]). Les implants actuels comportent un Porous coating Chrome Cobalt de validation universelle : tous les grands fabricants ou presque l’utilisent ; il associe deux couches de microbilles de 0,6 mm soudées au corps par thermodiffusion (procédé BIO-VAC®) avec des caractéristiques précises : – porosité de 40 % ; – épaisseur de 0,15 à 1,8 mm ; – taille des pores de 80 à 240 µ ; – sa résistance mécanique est excellente ; il n’y a plus d’arrachage de billes possible ; – Pull-of-test : 55 MPa (20 demandés par la FDA) ; – Shear test : 24 MPa / (20 demandés par la FDA). La projection de l’hydroxyapatite sur les billes de chrome cobalt pose des problèmes technologiques. L’avenir des revêtements bicouches (couche de titane T40 en contact avec le chrome cobalt puis couche de HAP) pose encore quelques interrogations à long terme (risque de corrosion galvanique à l’interface des deux métaux). Il existe cependant certains implants chrome cobalt revêtus d’hydroxyapatite (avec HAP direct et macro-relief issu de fonderie, avec sous-couche de T40 ou avec microbilles sintérisées, le HAP étant alors presque toujours sur la surface externe et non pas dans la porosité).

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Pour le chirurgien, la fixation sans ciment est un choix personnel argumenté (9,49, 62, 63, 100). La mise en place d’implants sans ciment suppose un support osseux convenable et bien vascularisé, excluant les grandes ostéoporoses. Le choix du « sans ciment » implique une technique de pose rigoureuse et un ancillaire précis ; les coupes osseuses doivent être parfaitement congruentes avec les implants pour un contact maximal. On peut : – soit mettre en place le bouclier fémoral sans ciment et cimenter le plateau tibial, c’est l’option hybride qui est fréquente chez les chirurgiens américains ; – soit mettre en place sans ciment et le bouclier fémoral et le plateau tibial, ce qui est souvent le cas des chirurgiens européens ; – soit cimenter une rotule polyéthylène (en dôme) comme le propose la majorité des modèles prothétiques. Cependant certains implants metal-back sans ciment sont disponibles. Sur le plan technique, il faut impacter l’implant avec un impacteur spécifique présent dans l’ancillaire ; il est normal d’observer une certaine résistance à l’impaction d’autant plus que les implants définitifs sont de façon habituelle plus « serrés » que les implants d’essai. L’impaction d’une rotule metal-back est facilitée par un impacteur spécifique. Dans les cas d’implants sans ciment, les suites opératoires sont menées de manière identique à celles des implants cimentés. La reprise de la marche avec appui soulagé est immédiate.

Avec ciment On cimente soit parce que c’est un choix délibéré, soit parce que les conditions locales le justifient (mauvais état osseux, fracture peropératoire ou défaut de stabilité). Il est recommandé de ne pas commencer la cimentation des implants sans prévenir l’anesthésiste, car une chute de tension est possible lors de la mise en place du ciment (27).

Le choix du ciment Il n’est pas habituel d’utiliser systématiquement un ciment aux antibiotiques, préconisé par certains (70) pour prévenir une infection, car cela n’a pas fait

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la preuve de son efficacité (83), entraîne un surcoût et peut altérer les qualités mécaniques du ciment (41). Les méthodes modernes de cimentation préconisent (surtout à la hanche) l’injection sous pression à la seringue d’un ciment à basse viscosité. Il est préférable, au genou, d’employer un ciment à haute viscosité qui peut être mis en place avec une spatule.

Mise en place du ciment Les surfaces osseuses doivent être nettoyées (lavage) et séchées avant la cimentation. Dans la plupart des cas on commence par cimenter la pièce tibiale.

Au tibia Habituellement, une fine couche de ciment est disposée à la spatule sur la totalité de l’extrémité supérieure du tibia. L’implant tibial est positionné, en respectant l’axe de pénétration imposé par d’éventuelles quilles ou plots. Le ciment est impacté au marteau grâce à l’impacteur spécifique. Les coulures de ciment doivent être enlevées à la curette, en particulier en arrière où il faut veiller à ne pas laisser en place un fragment de ciment qui peut limiter la flexion. Lorsque l’embase tibiale comporte une quille longue, il est recommandé de ne pas la cimenter. Certains cependant préfèrent la cimenter malgré le problème d’une éventuelle reprise.

Au fémur Le ciment est déposé sur la face interne du bouclier condylien, puis ce bouclier est appliqué sur l’extrémité inférieure du fémur et impacté par l’intermédiaire de l’impacteur spécifique. Cette impaction est réalisée au marteau sans forcer et en veillant à la parfaite application du bouclier sur les coupes préparées. D’autres préfèrent déposer le ciment sur l’extrémité inférieure du fémur et apposer le bouclier fémoral. L’excès de ciment est enlevé avec une fine curette aidée si nécessaire par un bistouri. Cela est particulièrement important en arrière des condyles.

À la rotule La technique de cimentation est très comparable à ce que l’on fait au tibia. Le ciment est appliqué soit sur la surface osseuse de la rotule, soit directement sur l’implant rotulien. La pièce prothétique, le plus souvent utilisée « tout polyéthylène », est appliquée contre la surface osseuse de la rotule et serrée par l’intermédiaire d’une pince spécifique. Les coulures de ciment tout autour de la rotule sont enlevées en s’aidant d’une lame de bistouri.

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La cimentation des différentes pièces prothétiques se fait en un ou plusieurs temps, selon la viscosité du ciment et la stabilité des implants. Lorsqu’un garrot est utilisé, il est recommandé de ne le lâcher qu’après la prise complète du ciment.

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Les déformations en genu varum La déformation en genu varum est la déformation la plus souvent rencontrée dans les indications des prothèses de genou, surtout dans les genoux arthrosiques où elle est majoritaire (plus de trois fois sur quatre) (fig. 1).

Fig. 1 – Arthrose interne sur genu varum.

Le but de l’arthroplastie est aussi de corriger cette déformation, car la persistance d’un varus après prothèse est une cause d’usure prématurée du polyéthylène et de descellement. Comme dans toute déformation du genou, il faut différencier la déformation osseuse de la déformation ligamentaire : – la déformation osseuse en varus est essentiellement le fait de l’usure ostéocartilagineuse du compartiment interne ; – mais elle n’est pas la seule en cause, car elle peut être associée à une déformation constitutionnelle en varus de l’extrémité supérieure du tibia aggravant la désaxation ; cette déformation métaphysaire en varus est fréquente dans la gonarthrose (en particulier chez l’homme), et d’importance variable ; – la déformation ligamentaire trouve son origine dans la rétraction des formations capsulo-ligamentaires internes, compliquée parfois d’un allongement de la convexité externe (tardif).

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Analyse de la déformation en varus La déformation en genu varum accompagnant une arthrose fémorotibiale interne est mesurable et quantifiable par l’axe fémorotibial mécanique (HKA). Cet axe est une indication sur la sévérité de la déformation mais ne permet pas de différencier la part du varus constitutionnel dans la déformation globale. L’axe épiphysaire de Lévigne (80) permet de déterminer l’importance du varus constitutionnel : L’axe épiphysaire (fig. 2) est défini par une ligne qui va du milieu des sommets des épines tibiales au milieu de la ligne existante entre le point cortical interne et le point cortical externe de la trace du cartilage de conjugaison (cartilago epiphysialis) de la métaphyse supérieure du tibia.

Fig. 2 – Axe épiphysaire de Lévigne.

Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre l’axe épiphysaire de Lévigne et l’axe tibial mécanique (fig. 3).

Fig. 3 – Axe de Lévigne et varus constitutionnel.

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Mais dans 20 % des cas il est difficile, voire impossible, à matérialiser du fait de la disparition complète de la trace du cartilage de croissance (71). Dans ces cas on trace la tangente au plateau tibial externe : la perpendiculaire à cette tangente est à 2o près l’axe épiphysaire de Lévigne. Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre cette perpendiculaire et l’axe tibial mécanique (fig. 4).

Fig. 4 – Le varus tibial constitutionnel peut être défini par la perpendiculaire au plateau tibial externe.

Les clichés en correction (stress en valgus) permettent de visualiser la correction du varus et d’entrevoir les éventuelles difficultés peropératoires, avec notamment l’importance de la rétraction du plan ligamentaire interne.

La correction du varus ne peut se faire qu’en compensant le défect ostéocartilagineux interne, ce que réalise l’implant prothétique, mais aussi en relâchant les formations capsulo-ligamentaires internes rétractées. Ce relâchement ligamentaire doit être ciblé et progressif en fonction de la persistance de la déformation.

C’est pourquoi ces formations capsulo-ligamentaires internes doivent être parfaitement connues de l’opérateur (fig. 5).

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Fig. 5 – La couche profonde du plan ligamentaire interne.

L’importance du varus constitutionnel conditionne le modèle de prothèse : – si le varus constitutionnel est inférieur à 8o, tous les types de prothèses peuvent être implantés, et par libération ligamentaire on peut obtenir un axe à 180o et une prothèse équilibrée ; – si le varus constitutionnel est supérieur à 8o, les prothèses avec conservation du LCP sont en théorie contre-indiquées. En effet, la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) limite la libération interne et rend difficile l’obtention d’un axe à 180o (fig. 6). Le sacrifice du LCP impose une prothèse postéro-stabilisée, mais on peut aussi proposer une ostéotomie associée et conserver le LCP ; – si le varus constitutionnel est supérieur à 10o, les prothèses sans conservation du LCP trouvent aussi leur limite et il faut soit associer une ostéotomie soit proposer un autre type de prothèse (charnière). Cette distinction garde un caractère un peu théorique, car les mesures radiologiques sont sujettes à caution (varus global aggravé parfois par le flexum) et certains varus prévus difficiles se révèlent en fait faciles à corriger.

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Fig. 6 – La résection du LCP ouvre l’espace fémorotibial.

Tactique opératoire La planification préopératoire Elle est fondée sur une pangonométrie en appui monopodal qui permet de mesurer : – les trois axes principaux (HKA, axe tibial mécanique, axe fémoral mécanique) ; – le valgus fémoral (ou HKS) permettant de régler l’ancillaire de coupe fémorale ; – le varus constitutionnel. Les points d’introduction des guides intramédullaires sont tracés, de même que les futures coupes orthogonales. Les clichés en stress permettent de prévoir en valgus forcé l’importance de l’usure osseuse et des rétractions, en varus forcé l’existence d’une laxité éventuelle en fait rare.

Les coupes osseuses La coupe tibiale a une incidence sur l’équilibrage en extension et en flexion à 90o. La coupe fémorale distale a une incidence sur l’équilibrage en extension et la coupe fémorale postérieure sur l’équilibrage en flexion à 90o. La coupe tibiale première est habituellement recommandée, mais il est possible de commencer par la coupe fémorale.

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L’équilibrage ligamentaire Dans le genu varum, on retrouve (53) à des degrés divers : – une usure tibiale interne à prédominance postérieure ; – une ostéophytose interne tibiale, mais aussi fémorale ; – une rétraction des formations capsulaires internes d’intensité variable ; – une distension tardive et plus rare de la convexité ; – un flexum d’importance variable ; au-delà de 15o, il est associé à une rétraction du LCP qui s’oppose à la correction de la déformation. En fonction du stade de l’arthrose, il existe un certain degré de rétraction du plan ligamentaire interne qui empêche d’obtenir un axe à 180o (malgré la réalisation de coupes orthogonales) en raison de contraintes internes importantes. Il faut donc réaliser une libération (release) des formations ligamentaires internes (38) qui sont : la capsule antérieure (capsula anteria) (fig. 7), le ligament collatéral médial (ligamentum collaterale mediale) avec ses faisceaux profond et superficiel, le demi-membraneux (musculus semimembranosus) et la capsule postéro-interne (capsula posteria medialis) (fig. 8).

Fig. 7 – Désinsertion basse du LLI.

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Fig. 8 – Libération postéro-interne au bistouri.

La libération de la concavité (plan interne) suit une chronologie mais la libération est variable suivant l’importance de la déformation : – la libération systématique de la capsule antéro-interne, du faisceau profond du LLI (ligamentum collaterale tibiale) en sous-périosté et des ostéophytes sur le tibia et le fémur est une étape suffisante pour obtenir un équilibrage satisfaisant dans 70 à 80 % des prothèses dans les cas de varus simple ; – quand la rétraction ligamentaire est plus importante, diverses techniques sont proposées dans la graduation de la libération. Insall (56) libère en sous-périosté un manchon continu comportant les deux faisceaux du LLI et la patte d’oie. Il progresse à la demande en arrière en ruginant le demi-membraneux puis la capsule postéro-interne. La

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libération distale peut même aller jusqu’à la désinsertion basse du LLI. Le sacrifice du LCP est effectué de principe. Laskin (77) adopte la même stratégie, mais en fin d’intervention, fixe par agrafe ce manchon avec une tension adéquate sur la corticale tibiale interne. Krackow (68) libère le faisceau superficiel du LLI en conservant la patte d’oie. La libération de la capsule et du demi-membraneux est effectuée seulement en cas de flexum. Il ajoute un release du LCP, qu’il conserve. Engh (36) libère l’insertion proximale du LLI en détachant une pastille osseuse large comportant l’insertion fémorale du LLI. Cette pastille se repositionne automatiquement en fin d’intervention. D’autres fixent la pastille osseuse. Neyret (91) propose un maillage du LLI (permettant un allongement), plutôt que sa désinsertion (fig. 9) ;

Fig. 9 – « Maillage » du LLI selon Neyret.

– en ce qui concerne le LCP, pour les déformations peu importantes et en l’absence de varus constitutionnel supérieur à 8o il peut être conservé. Pratiquement, le sacrifice du LCP est nécessaire au-delà de 15o de déformation globale ou en cas de flexum (76). En ce qui concerne la libération ligamentaire, elle peut intervenir à différentes étapes de la réalisation de la prothèse. Trois grandes options sont possibles : – effectuer d’emblée une libération ligamentaire en appréciant la rétraction et la réduction de la déformation, puis faire les coupes osseuses sur genou aligné, réalisable devant une déformation mineure ; – effectuer des coupes osseuses indépendantes : en dehors du release de la voie d’abord, la règle est d’effectuer la coupe tibiale première ou l’ensemble des coupes et de procéder à l’équilibrage ligamentaire. Les coupes osseuses résèquent une épaisseur d’os identique à celle des pièces prothétiques (habituellement 10 mm pour le tibia et de 8 à 10 mm pour le fémur distal et postérieur,

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en fonction des modèles de prothèse). La libération des formations internes est alors pratiquée, à la demande, en extension, sur spacer ou sur implant d’essai en extension puis en flexion ; – effectuer des coupes osseuses dépendantes : les coupes tibiales et fémorales sont liées à l’aide d’un tenseur. La coupe tibiale est réalisée en premier lieu, puis la coupe fémorale distale. L’alignement est vérifié et des libérations du côté médial sont réalisées jusqu’à obtenir un bon équilibrage. L’espace rectangulaire obtenu en extension est alors reporté en flexion à l’aide du tenseur en appréciant la tension des parties molles. Une certaine rotation externe peut être réalisée au niveau fémoral si le compartiment interne reste serré, entraînant une coupe postérieure plus conséquente du condyle fémoral interne. Une certaine laxité externe peut être tolérée.

Technique opératoire En cas de genu varum constitutionnel inférieur à 8o Quelles que soient la sévérité de l’arthrose et l’importance du varus global, si la part constitutionnelle de la déformation est inférieure à 8o, on doit pouvoir obtenir un axe à 180o avec une laxité équilibrée en extension et en flexion. La voie d’abord est antérieure et médiale et la technique opératoire sans particularité. Le point d’introduction du guide intramédullaire de coupe fémorale est choisi au-dessus de l’insertion du LCP et la coupe fémorale distale est réalisée avec le degré de valgus désiré (HKS 3, 6 ou 9o). À ce stade, on équilibre le genou en extension sur un spacer (épaisseur de 18 mm le plus souvent, en remplacement des deux coupes distales de 10 mm et de 8 mm). La libération ligamentaire interne est alors faite pas à pas pour équilibrer la laxité frontale (cf. Équilibrage ligamentaire). Une fois le genou équilibré en extension, on passe à 90o de flexion pour réaliser la coupe fémorale postérieure. Cette coupe fémorale postérieure peut être soit parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, soit perpendiculaire à la ligne de Whiteside, soit parallèle à la ligne biépicondylienne. Si le genou est serré en dedans, on peut alors mettre de la rotation externe dans la coupe (par rapport à la ligne bicondylienne postérieure, de 1 à 6o selon les auteurs, les capacités des ancillaires, la valeur la plus communément citée étant de 3o). Cette rotation permet de plus couper le condyle interne postérieur et donc de redonner de la place en dedans sans libérer les formations internes et modifier l’équilibrage obtenu en extension.

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Il est possible dans ces cas d’utiliser soit un modèle postéro-conservé, soit un modèle postéro-stabilisé. En cas de rétraction du LCP, certains font un release du LCP (fig. 10) et mettent en place une prothèse postéro-conservée en utilisant plus volontiers un plateau hypercongruent (deep-dish) (78, 123).

Fig. 10 – Release du LCP.

En cas de genu varum constitutionnel supérieur à 10o La déformation siège au niveau du tibia ; la coupe tibiale nécessaire à l’obtention d’un axe mécanique à 90o entraîne une asymétrie de coupe (rien en dedans, beaucoup en dehors) et donc crée une laxité dite de résection dans le plan frontal (fig. 11). La prothèse classique ne peut répondre aux exigences habituellement requises (coupes orthogonales avec axe global à 180o, laxité équilibrée en extension et en flexion). Deux options sont alors envisageables : – faire une prothèse et une ostéotomie ; – mettre une prothèse plus contrainte ou une charnière.

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Fig. 11 – Genu varum constitutionnel ; la coupe orthogonale crée une laxité de résection.

Prothèse totale de genou et ostéotomie Cette association est aussi indiquée dans les cals vicieux proches de l’articulation ou de séquelles d’ostéotomies hypervalgisées. Cela permet de mettre en place la prothèse avec respect de l’équilibrage ligamentaire (la libération ligamentaire est d’ailleurs très modérée). Deux options sont possibles quant à la séquence opératoire : – réalisation de l’ostéotomie puis dans un second temps différé de la prothèse (de 6 à 12 mois plus tard) ; – réalisation concomitante d’une PTG et d’une ostéotomie qui pose des problèmes techniques opératoires et impose un ancrage tibial par quille ainsi qu’une ostéosynthèse, mais qui présente l’avantage de ne réaliser qu’une seule intervention. Se discute ensuite la séquence opératoire : ostéotomie puis prothèse, ou prothèse puis ostéotomie.

Ostéotomie puis prothèse (3, 92) La voie d’abord est antéro-médiale, le release est toujours modéré. On luxe le tibia avant la réalisation de l’ostéotomie (pour ne pas risquer un démontage ensuite). Réalisation première d’une ostéotomie par ouverture interne : trait d’ostéotomie sus-tubérositaire oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en restant le plus à distance possible de la surface articulaire externe (viser l’interligne péronéotibial supérieur) pour conserver une épaisseur épiphysaire suffisante après la réalisation de la coupe tibiale. Ouverture du nombre de degrés programmé (1o = 1 mm), en respectant impérativement la charnière externe. Ostéosynthèse provisoire par agrafe de Blount ou plaque pour ostéotomie d’ouverture comportant une cale métallique dans le trait d’ostéotomie (fig. 12).

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Fig. 12 – Ostéotomie d’ouverture interne préalable aux coupes osseuses.

Réalisation de la coupe tibiale de manière habituelle sur l’ancillaire intra- et extramédullaire à 90o du nouvel axe obtenu (on coupe de 1 à 2 mm de moins que d’habitude pour conserver une épaisseur maximale d’épiphyse). Réalisation de la coupe fémorale, rotulienne selon la technique habituelle. Mise en place des pièces définitives avec une quille tibiale pontant l’ostéotomie (fig. 13).

Fig. 13 – Contrôle postopératoire ; noter la synthèse de l’ostéotomie.

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Cette option permet d’utiliser l’ancillaire habituel de la prothèse (supprime des difficultés opératoires), mais impose d’anticiper la correction angulaire.

Prothèse puis ostéotomie (45, 127) La voie d’abord cutanée est médiane avec arthrotomie parapatellaire interne en luxant l’appareil extenseur en dehors (sans relever la tubérosité tibiale). Libération de la capsule antérieure sans aller loin en arrière. Réalisation première des coupes fémorales avec l’ancillaire habituel. Puis réalisation de la coupe tibiale parallèlement à la coupe postérieure du fémur, genou à 90o de flexion, après mise en tension correcte des ligaments périphériques et des ligaments croisés (utilisation d’un écarteur type Méary dans chaque compartiment). Mise en place des pièces définitives sans quille tibiale. Réalisation de l’ostéotomie tibiale soit par ouverture interne, soit par fermeture externe en utilisant un amplificateur de brillance pour obtenir un alignement optimal des centres hanche, genou et cheville (après repérage radiopréopératoire du centre de la tête fémorale et marquage par une électrode pour palper le relief sous les champs opératoires) et ostéosynthèse habituelle. Cette option ne permet pas d’utiliser l’ancillaire intramédullaire tibial de la prothèse et oblige à faire la coupe tibiale à main levée. Ces interventions couplées bénéficient avantageusement de l’aide de la navigation (cf. chapitre Apport de la navigation).

Prothèse plus contrainte ou charnière La dernière technique à envisager pour ces genu varum constitutionnels majeurs est l’implantation d’une prothèse charnière : on s’affranchit de tout problème ligamentaire. La technique opératoire n’est pas décrite ici. Cette option est à retenir quand l’âge du patient est élevé, quand l’état physiologique est précaire ou quand la qualité osseuse et/ou ligamentaire semble insuffisante. Il faut noter que ces prothèses n’ont pas une excellente réputation, avec notamment les problèmes d’ancrage et de tenue à long terme (métallose...). Cependant, l’évolution de la qualité de ces implants et de leurs ancillaires, des modes de tenue de la charnière et des ancrages améliorés a apporté une nette amélioration dans les performances cliniques des résultats avec des courbes de survie proches de certains implants plus classiques. Dans l’avenir, les indications de ces prothèses charnières devraient augmenter.

Technique

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Les déformations en genu valgum Les déformations en genu valgum sont les plus rares (de 15 à 20 % des arthroplasties du genou) ; elles posent parfois des problèmes complexes. Il est habituel à la suite de Krackow (68) de décrire trois types de genu valgum (fig. 1).

Type I

Type II

Type III

Fig. 1 – Les différents types de valgus.

Type I Cette déformation, conséquence de la seule usure ostéocartilagineuse externe, est d’importance modérée inférieure à 10o. Il n’y a pas de distension ligamentaire de la convexité ni d’anomalie du condyle externe. Le type I est le plus habituellement rencontré, souvent chez des femmes de grande taille.

Type II Cette déformation constitutionnelle osseuse d’origine fémorale est associée à une hypoplasie du condyle externe et de la métaphyse sus-jacente ; l’ensemble entraîne un axe de flexion du genou en valgus par rapport à l’axe mécanique du fémur. Dans l’arthrose sur genu valgum, il existe une rétraction de la concavité et assez souvent une laxité de la convexité. L’extrémité supérieure du tibia est usée en dehors (plateau externe), mais sa face supérieure sur le plan frontal est perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia.

Type III Le valgus résulte d’une déformation constitutionnelle acquise, extra-articulaire d’étiologie variable : séquelle d’ostéotomie tibiale ou cal vicieux fémoral, le plus souvent proche de l’interligne articulaire. Ce type de déformation fait l’objet d’un paragraphe à part.

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Pour comprendre le traitement des déformations en genu valgum, il est nécessaire de bien connaître l’anatomie des formations postéro-externes (fig. 2).

Fig. 2 – Les formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.

Analyse de la déformation Dans les valgus type I, la déformation modérée est réductible après résection simple de l’ostéophytose tibiale postéro-externe. Il est possible d’utiliser une prothèse postéro-conservée, car le ligament croisé postérieur (LCP) n’est pas un obstacle à la réalisation de l’équilibre ligamentaire. Dans le type II le problème est essentiellement ligamentaire. Il existe outre l’ostéophytose postéro-externe, une rétraction externe dans la concavité et une distension de la convexité. Dans ces cas, la déformation paraît fixée (fig. 3). La rétraction externe est le fait des structures externes ; l’arthrose entraîne une rétraction du biceps (musculus biceps femoris) et du poplité (musculus popliteus), mais aussi du fascia lata qui entraîne l’épiphyse tibiale en rotation externe avec désaxation fémoropatellaire (angle Q). L’hypoplasie du condyle externe et l’habituelle patella alta augmentent la tendance luxante de la rotule. Le complexe postéro-externe est également rétracté.

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Fig. 3 – Radiographie d’un valgus type II.

L’évolution de ce genu valgum aboutit à une attitude fixée en valgus flexum rotation externe. Cette déformation a deux conséquences cliniques lors de l’examen préopératoire : – la laxité de la convexité n’apparaît qu’en flexion, car l’arthrose et les ostéophytes externes empêchent toute laxité en extension ; – le flexum aggrave l’impression de valgus pouvant fausser les données de la goniométrie. L’examen du genou doit se faire en flexion à la recherche : – d’une réductibilité de la rotation externe ; – d’une laxité de la convexité ; parfois majeure chez des patients porteurs de grosses déformations, elle est dans ces cas un obstacle à l’équilibrage ligamentaire. La difficulté opératoire est en effet directement liée à l’importance de la distension de la convexité : modérée, elle permet l’utilisation d’une prothèse postéro-stabilisée ; majeure, vieillie, difficile à équilibrer, elle justifie une prothèse de type charnière surtout chez des sujets âgés.

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Le ligament croisé postérieur Il est tout a fait possible d’utiliser une prothèse postéro-conservée dans les valgus d’usure (type I), et cela sans artifice. Dans les déformations les plus importantes, il existe une rétraction des formations capsulo-ligamentaires externes d’abord du fascia lata, puis du complexe postéro-externe, de l’aileron rotulien externe. Dans ces cas, la rétraction du LCP peut empêcher l’équilibrage ligamentaire ; si certains auteurs (52, 65) proposent un release du LCP (fig. 4), la plupart préfèrent le réséquer et utiliser une prothèse postéro-stabilisée.

Fig. 4 – Dans un certain nombre de valgus, le LCP s’oppose à l’équilibre ligamentaire, certains proposent alors un « release » du LCP.

Technique

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Le valgus de type II nécessite une libération externe qui augmente l’espace entre le fémur et le tibia et qui est incompatible avec la conservation du LCP qu’il faut toujours réséquer. Il n’y a pas pour ces genu valgum évolués d’indication pour les prothèses postéro-conservées. Dans ces déformations, l’équilibrage ligamentaire est obtenu avec une prothèse postéro-stabilisée à implant tibial épais entraînant un abaissement de la rotule (26) qu’il faut accepter et qui est d’ailleurs bien supporté (fig. 5).

Fig. 5 – Un implant tibial épais entraîne un abaissement de la rotule.

Tactique opératoire La voie d’abord La voie antéro-interne Elle reste pour certains la voie de routine. Elle peut être utilisée en cas de valgus d’usure, réductible en l’absence de flexum ou de raideur en flexion.

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La voie antéro-externe Elle rend de grands services dans les déformations en genu valgum surtout lorsque la rotule apparaît décentrée. Libérant l’aileron externe dans l’abord, elle permet de plus d’aborder directement les formations capsulo-ligamentaires externes. Son intérêt est majeur dans les valgus fixés. Pour certains, c’est la voie habituelle de toute déformation en valgus. Quand on la pratique régulièrement, elle est facile et ne présente pas de complications particulières.

La libération des formations capsulo-ligamentaires L’équilibrage ligamentaire se fait par un release externe d’importance variable (22, 84) et de manière progressive. Il paraît préférable dans ces cas de valgus difficiles de faire une voie d’abord antéro-externe, qui permet de faire une arthrotomie externe en réséquant l’aileron externe rotulien rétracté, puis de subluxer ou de luxer la rotule en dedans pour faire, à la demande, une libération externe à partir du bord externe du tendon rotulien. Cette désinsertion sous-périostée emporte les tissus fibreux fixés sur l’extrémité supérieure du tibia, le tubercule de Gerdy, jusqu’à l’articulation péronéotibiale supérieure (articulatio tibio-fibularis) (figs 6, 7).

Fig. 6 – Libération des formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.

Technique

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Fig. 7 – La désinsertion en bloc s’accompagne d’une désinsertion du tubercule de Gerdy.

L’ablation des ostéophytes externes et postéro-externes est associée à une méniscectomie externe ; parfois il est nécessaire de poursuivre le décollement des structures capsulo-synoviales externes en arrière jusqu’à l’insertion du LCP. Le tendon du poplité est toujours respecté, car sa section entraîne une grave laxité en flexion. Il est parfois nécessaire, pour obtenir un équilibre en extension, de désinsérer en sous-périosté l’insertion haute du LLE. On peut avoir recours à l’artifice de Burdin (18) qui consiste à faire une ostéotomie verticale du condyle externe emportant l’insertion haute du LLE et du biceps pour la repositionner plus bas (ce qui détend les formations externes) (figs 8 et 9) et la refixer au moyen d’une ostéosynthèse solide (deux vis) (fig. 10). Dans ces cas difficiles, un peu extrêmes, il est parfois légitime de renoncer à une prothèse postéro-stabilisée et d’utiliser une prothèse plus contrainte (CKK ou TC3), voire une charnière.

Fig. 8 – Préparation de l’ostéotomie frontale du condyle externe selon Burdin.

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Fig. 9 – Abaissement du condyle déplacé au moyen de 2 vis.

Fig. 10 – Équilibrage réalisé grâce à l’ostéotomie du condyle externe.

Technique

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L’équilibre ligamentaire est obtenu par l’utilisation de spacer ou d’un distracteur. Il est parfois nécessaire de mettre une rotation externe dans l’extrémité inférieure du fémur, avant de faire la coupe osseuse, pour obtenir l’acquisition d’espaces équivalents en extension et en flexion. En cas de laxité interne persistante, il n’y a pas lieu de proposer une suture-raccourcissement des formations ligamentaires internes distendues telle que certains la recommandent (21, 64, 130). La technique en est difficile, l’échec est habituel. Dans ces cas, il faut préférer une prothèse contrainte plus volontiers de type charnière chez les sujets âgés, chez qui d’ailleurs on rencontre habituellement ce type de graves déformations. Certains genu valgum associent une usure externe, une déformation métaphysaire en valgus, une laxité de distension et une attitude vicieuse de la hanche en adduction. Ces cas que l’on peut qualifier de type II bis (33) (fig. 11) doivent être reconnus, leur traitement est difficile et peut justifier d’emblée une prothèse type charnière.

Fig. 11 – Valgus complexe, noter l’adduction de la hanche.

Les valgus type III La déformation est extra-articulaire. Il s’agit surtout de séquelles d’ostéotomie tibiale de valgisation, plus rarement d’un cal vicieux du fémur. L’étude des radiographies et la planification préopératoire permettent d’identifier les cas qui justifient une ostéotomie préalable du cal vicieux et une prothèse ultérieure adaptée à la correction de la déformation. En ce qui concerne les séquelles d’ostéotomie tibiale haute de fermeture avec valgus persistant, il convient de bien connaître les difficultés techniques

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de l’intervention. Le valgus résiduel peut être modéré (115) ou majeur (66) de plus de 20o. De façon habituelle, il y a peu de lésions ligamentaires : rétraction ou distension. Si le matériel de synthèse est toujours en place, il peut être logique de l’enlever dans le même temps opératoire que la prothèse. Localement, l’abord est difficile du fait de la fibrose postopératoire, de la rotule souvent basse. Si on choisit une voie d’abord interne, il est prudent d’envisager une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). La voie antéro-latérale peut être utilisée dans cette indication. La difficulté de l’intervention est liée à un certain nombre de facteurs isolés ou associés : – absence de « plateau sain » pour fixer le niveau de la coupe : le plateau externe est abaissé et le plateau interne usé ; – cal vicieux en translation susceptible de gêner le passage de la quille prothétique au niveau cortical externe (fig. 12) ; – possible « dérotation » externe de la métaphyse tibiale supérieure susceptible d’entraîner un conflit fémoropatellaire.

Fig. 12 – Une translation interne de l’embase métallique entraîne une mauvaise couverture du plateau tibial.

Une coupe tibiale trop économique peut laisser sous le plateau tibial externe un « manque » qui doit être comblé (greffe, vis de pitonnage, cale métallique [103] ciment) (fig. 13). La coupe tibiale orthogonale qui laisse persister le cal vicieux expose à un risque de conflit entre la corticale externe et la quille de la prothèse. Il faut faire un calque préopératoire évidence et prévoir alors une embase tibiale à quille décalée.

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Fig. 13 – Conséquence d’une coupe tibiale minimale : il y a un manque au niveau du plateau tibial externe qui doit être comblé.

La difficulté est proportionnelle à la proximité articulaire du cal vicieux et à l’importance du valgus résiduel. Dans les valgus modérés, les choses sont simples et la coupe orthogonale du tibia, économique, permet la mise en place d’une prothèse quel qu’en soit le type : PC ou PS. Dans les grandes déformations, la coupe tibiale induit une laxité de résection qui justifie une libération externe majeure (fig. 14). Cette libération externe augmente l’enveloppe capsulo-ligamentaire, oblige pour faire l’équilibrage ligamentaire à réséquer ou à relâcher le LCP et à faire une plastieallongement du LLE, bien aléatoire.

Fig. 14 – Laxité de résection induite dans les grandes déformations par la coupe tibiale.

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Dans ces cas il est logique de proposer : – soit une prothèse type charnière ; – soit, et bien plus volontiers chez les plus jeunes, de faire une ostéotomie de soustraction interne et une prothèse dans le même temps (88, 90) (fig. 15). Le relèvement de la TTA permet de faire l’ostéotomie à un niveau convenable, et la fixation de la baguette se fait avec deux vis de part et d’autre du trait d’ostéotomie.

Fig. 15 – Ostéotomie de soustraction et prothèse simultanée avec relèvement de la TTA.

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Cals vicieux suset sous-jacents Les cals vicieux du membre inférieur, fémoraux ou tibiaux, quelle que soit leur cause, traumatique ou postopératoire (ostéotomie), peuvent être à l’origine d’une arthrose du genou. Cette arthrose peut conduire à une indication d’arthroplastie de première intention dans des conditions anatomiques médiocres qu’il faut corriger. Chaque cas d’arthrose du genou associée à un cal vicieux sus- ou sousjacent est un cas particulier, qui justifie une analyse précise du cal vicieux et le plus souvent sa correction chirurgicale. Il importe de distinguer les cals vicieux distaux situés loin de l’articulation, souvent accessibles à une correction chirurgicale (ostéotomie) et les cals vicieux proches de l’articulation, de retentissement souvent plus sévère, mais dont le traitement peut parfois être couplé avec l’arthroplastie (3, 95, 124, 134).

Classification On distingue selon la déformation : – les cals vicieux frontaux ; – les cals vicieux sagittaux ; – les cals vicieux rotatoires. Cette classification est un peu schématique, car il n’est pas rare que soient associés deux, voire les trois éléments.

Les cals vicieux frontaux Ce sont les plus fréquents et les plus arthrogènes. Au niveau du fémur, il s’agit soit de séquelles de fractures hautes du fémur, soit de séquelles basses d’ostéotomies supracondyliennes le plus souvent en varus, soit de fractures supracondyliennes consolidées en varus ou parfois en valgus (fig. 1).

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Fig. 1 – Cals vicieux du fémur.

Au niveau du tibia, il s’agit habituellement d’une séquelle d’ostéotomie haute de valgisation ayant laissé une déformation en valgus ou en varus (fig. 2).

Fig. 2 – Séquelles d’ostéotomie haute de valgisation tibiale.

Les autres étiologies sont plus rares (fractures des deux os de jambe) (fig. 3).

Technique

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Fig. 3 – Cal vicieux de jambe.

Les cals vicieux sagittaux Isolés, ce sont les moins arthrogènes, mais ils peuvent poser des problèmes à la mise en place des implants (flexum ou recurvatum). Au niveau du fémur, l’association d’un flexum et d’un varus ou d’un valgus de l’extrémité supérieure du fémur est connue. C’est le cas aussi de certaines fractures supracondyliennes, consolidées plus souvent en flexum qu’en recurvatum. Au niveau du tibia, il s’agit le plus souvent d’une séquelle d’ostéotomie de fermeture de l’extrémité supérieure avec un effondrement du plateau tibial externe et recurvatum tibial (fig. 4). Les fractures du tibia laissent plus rarement persister un flexum, surtout depuis la généralisation des enclouages.

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Fig. 4 – Cals vicieux frontal et sagittal séquelles d’ostéotomie de valgisation.

Les cals vicieux en rotation pure Leur rôle dans la création de l’arthrose est plus obscur, le problème se pose surtout au niveau du fémur. Au niveau du fémur, il peut s’agir d’une consolidation vicieuse d’une fracture diaphysaire enclouée, ou d’une fracture basse supracondylienne. Un cal vicieux en rotation interne fémorale est à l’origine d’une arthrose fémorotibiale externe ; un cal vicieux en rotation externe est à l’origine d’une arthrose fémorotibiale interne. Au niveau du tibia, un cal vicieux en rotation interne entraîne une arthrose fémorotibiale interne, et inversement pour une rotation externe. Avant de réaliser une arthroplastie totale, il faut, en présence d’un cal vicieux fémoral ou tibial, faire un bilan radiologique complet avec toujours une goniométrie et dans certains cas un scanner. Ce scanner permet de quantifier un éventuel trouble de rotation. Une planification préopératoire avec un calque est indispensable : elle permet de tracer l’axe mécanique du segment de membre en cause et l’incidence que va apporter une coupe orthogonale des extrémités sur le genou (laxité de résection, obliquité de l’interligne), mais aussi sur la cheville (fig. 5).

Technique

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Fig. 5 – Influence d’un cal vicieux sur l’interligne tibio-tarsien.

Conduite à tenir Dans les cals vicieux frontaux Il faut apprécier le niveau de l’angulation ; plus le cal vicieux est près du genou plus le retentissement est important (fig. 6). Comme les coupes osseuses doivent être perpendiculaires à l’axe mécanique, l’inclinaison de l’interligne entraîne des coupes asymétriques conduisant à une résection osseuse plus importante de la convexité. Wolff (134) a montré qu’un cal vicieux diaphysaire de 20o entraîne une résection asymétrique de 5 à 30 mm selon qu’il est loin ou proche du genou (fig. 7). Le problème est identique au niveau du tibia. Cette résection crée un allongement fonctionnel de la convexité, proportionnel à la déformation angulaire et au siège du cal vicieux. Au-delà de 8o de déformation extra-articulaire l’équilibrage ligamentaire est aléatoire (3). Dans ces cas une ostéotomie est indispensable, soit préalable à la prothèse, soit en même temps que la prothèse.

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Fig. 6 – Influence de la localisation sur la gravité d’un cal vicieux, d’autant plus grave qu’il est proche du genou.

Fig. 7 – Importance de la résection osseuse en fonction de la hauteur du cal vicieux (Wolff) (134).

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Le traitement des cals vicieux frontaux Il fait appel parfois à une prothèse en un temps, conservant le cal vicieux. Le problème est la limite de la libération de la concavité. L’équilibrage ligamentaire est difficile : – lorsque le cal vicieux est fémoral, la coupe tibiale première ne donne pas d’asymétrie en flexion, mais il existe une asymétrie en extension qui, lorsqu’elle est corrigée, aboutit à un déséquilibre en flexion (fig. 8) ;

Fig. 8 – Cals vicieux d’origine fémorale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Prothèses du genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps Médical Montpellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs). 1) Avant réalisation des coupes. 2) Coupe tibiale première. 3) Pas d’asymétrie en flexion. 4) Passage en extension révélant le déséquilibre ligamentaire. 5) Restitution d’un espace symétrique après équilibrage en extension. 6) En flexion apparaît alors un déséquilibre.

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– lorsque le cal vicieux est tibial, la coupe tibiale première crée une laxité de résection identique en extension et en flexion. L’équilibrage ligamentaire est aussi identique en extension et en flexion (fig. 9).

Fig. 9 – Cal vicieux d’origine tibiale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Prothèses du genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps Médical Montpellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs). Après réalisation de la coupe tibiale, il existe un déséquilibre lié à la coupe asymétrique. Ce déséquilibre est le même en extension et en flexion. De même l’équilibrage ligamentaire en extension et en flexion.

Souvent il fait appel à une ostéotomie de correction qui précède en général de six mois la prothèse. Elle est effectuée si possible dans le cal, sinon elle est métaphysaire plus volontiers de soustraction externe dans les varus fémoraux, de soustraction interne dans les valgus tibiaux et d’addition interne dans les varus tibiaux (fig. 10).

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Fig. 10 – Ostéotomie correctrice à distance (laisse persister le cal vicieux).

De plus en plus souvent il fait appel à une ostéotomie simultanée à la prothèse, intervention en un seul temps, facilitée par l’usage de la navigation. Une ostéotomie fémorale est techniquement plus difficile à réaliser qu’une ostéotomie tibiale et peut entraîner une raideur du genou. L’ostéotomie est faite en premier, la fixation par une plaque et la persistance d’une angulation compliquent la mise en place de la prothèse (cf. chapitres Les déformations en genu varum et Les déformations en genu valgum).

Dans les cals vicieux sagittaux Rares, à titre isolé au fémur comme au tibia, ils sont à l’origine soit d’un flexum, soit d’un recurvatum. Ils sont habituellement corrigés dans la coupe, mais importants ils peuvent justifier une ostéotomie première surtout au niveau du tibia, car la correction d’un recurvatum ou d’un flexum tibial peut modifier de façon importante la hauteur de la rotule et celle de l’interligne.

Dans les cals vicieux en rotation Leur origine est extra-articulaire ; ils ne sont pas corrigés par une prothèse et doivent être traités par une ostéotomie de dérotation haute, habituellement possible. En l’absence de traitement ils modifient la cinématique rotulienne. Dans une arthrose associée à un cal vicieux : – chaque déformation est unique et justifie un calque préopératoire ; – la déformation à l’origine de l’arthrose ne peut être conservée dans la prothèse, car elle aboutit à une usure ou à un descellement précoce ;

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– la valeur angulaire globale de la déformation additionne la déformation du cal vicieux et celle de l’arthrose ; – la correction d’un cal vicieux peut modifier la cinématique fémoropatellaire ; – la mise en place d’une prothèse est toujours compliquée par le cal vicieux pouvant interdire l’usage de l’instrumentation intramédullaire ; – l’ostéotomie isolée d’un cal vicieux peut assurer une amélioration significative des signes fonctionnels et reporter de ce fait à une échéance plus lointaine la prothèse initialement prévue.

Problèmes et solutions

Avant l’opération État cicatriciel préalable Devant une cicatrice transversale unique, on choisit une incision verticale perpendiculaire. Devant une cicatrice verticale unique : – on peut l’utiliser si elle correspond à la voie d’abord désirée ; – Si elle est externe, pour des raisons esthétiques chez un sujet à bonne vascularisation cutanée, on peut décoller les plans pour rejoindre la voie d’abord interne. Devant un état multicicatriciel, le risque de nécrose cutanée est majeur. On choisit une cicatrice verticale existante en évitant tout décollement et en allant directement à l’articulation. Dans certains cas à risque majeur de nécrose cutanée, il est souhaitable de demander l’avis d’un chirurgien plasticien (lambeaux préalables, décollements progressifs par ballonnet, incision test préalable...).

Lipome prérotulien ou interne S’il est majeur et très douloureux, il peut être proposé une excision ou une liposuccion préalable.

Laxité préexistante associée à une arthrose Devant une laxité postérieure, une postéro-stabilisation est nécessaire. Si elle est associée à une laxité latérale importante, l’équilibrage ligamentaire est difficile. Les plasties ligamentaires associées sont déconseillées et il faut savoir adopter un implant plus contraint voire une prothèse charnière.

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Genou raide La difficulté réside dans l’abord chirurgical. Les voies d’abord classiques sont parfois insuffisantes et le risque se situe au niveau de l’appareil extenseur. Deux choix sont possibles : – relever l’ensemble de l’appareil extenseur en faisant une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (cf. Comment faire une ostéotomie de la TTA) ; – s’aider d’une plastie quadricipitale soit en Y soit (fig. 1) en « V inversé » d’Insall (56) (fig. 2), soit en « L inversé » (rectus snip [44]) (fig. 3). La voie en « L inversé » est préférable, car elle se greffe sur une voie d’abord classique et peut être faite à la demande (35).

Fig. 1 – Voie médiale en Y à la façon de Coonse et Adams (35).


Fig. 2 – Voie médiale en V inversé à la façon d’Insall (56).

Fig. 3 – Voie en L inversé (44) (rectus snip).

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Flexion limitée Si la flexion est inférieure à 50o, la mise en place de la prothèse est difficile. Il faut définir la cause de cette raideur. Raideur intra-articulaire La mise en place de la prothèse nécessite une arthrolyse complète comportant une libération des joues condyliennes, du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons rotuliens... Il peut être nécessaire de faire une ostéotomie de la TTA (celle-ci est, en règle générale, réinsérée plus haut) pour relever l’ensemble du système extenseur, parfaire la libération des adhérences, en particulier du quadriceps. Ces gestes permettent d’obtenir une flexion suffisante pour mettre en place la prothèse. Cette arthrolyse améliore aussi la flexion postopératoire ; celle-ci reste cependant régulièrement limitée. Raideur extra-articulaire associée Il s’agit habituellement d’adhérences post-traumatiques du quadriceps sur le fémur (fracture du fémur, séquelle du fixateur externe fémoral). On est amené à associer à l’arthrolyse un décollement du quadriceps, ce qui complique l’intervention et ses suites (saignement, risques infectieux...). Dans ces cas difficiles, la question est de savoir jusqu’où aller.

Extension limitée (flexum) Il faut en déterminer la cause. Rarement extra-articulaire (flexum de hanche, cals vicieux du fémur ou du tibia, rétraction des ischio-jambiers...), le flexum est le plus souvent lié à une cause intra-articulaire : gros ostéophytes antérieurs à réséquer ou rétractions capsulo-ligamentaires postérieures à libérer. Le ligament croisé postérieur (LCP), dernier obstacle à l’extension, doit parfois être réséqué.

Genou arthrodésé La mise en place d’une prothèse sur un genou arthrodésé doit être soigneusement discutée, car elle risque de transformer un patient stable et non douloureux en un patient instable et douloureux. Sa réalisation n’est possible qu’en l’absence de signes infectieux évolutifs et qu’avec un système extenseur récupérable. La technique opératoire est très difficile, nécessitant une arthrolyse complète, une résection osseuse suffisante. Il est rare de pouvoir utiliser une prothèse tricompartimentaire, il est préférable d’utiliser une prothèse contrainte, voire à charnière (104). Les suites opératoires sont lourdes et nécessitent une rééducation longue et difficile. Le gain en flexion est limité.


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Arthroses étagées du membre inférieur En cas de coexistence d’une arthrose de hanche et du genou, si l’indication prothétique est posée, il faut commencer par la hanche. Cela permet de corriger une éventuelle attitude vicieuse de la hanche et de déterminer l’axe mécanique du membre inférieur avant la pose de la prothèse de genou. Dans le cas d’arthrodèse de hanche, une prothèse de genou subit des sollicitations mécaniques trop importantes. Il faut donc en peser soigneusement l’indication, car elle nécessite impérativement une désarthrodèse-prothèse de hanche préalable. Une arthrose de cheville douloureuse peut être traitée après la prothèse de genou.

Maladie de Paget Fémur ou tibia peuvent être très déformés sur le plan axial comme sur le plan de la taille de l’extrémité atteinte. L’incurvation diaphysaire peut interdire l’utilisation de l’ancillaire intramédullaire. Le plus souvent, la maladie de Paget ne touche que l’une des deux extrémités : fémorale ou tibiale. L’augmentation de volume de la métaphyse pathologique peut rendre difficile le choix des implants et nécessite une gamme à compatibilité de tailles. La fixation sans ciment ne pose pas de problème dans cette indication.

Polyarthrite rhumatoïde (PR) Il faut faire une synovectomie la plus complète possible. L’état osseux ne contre-indique pas une fixation sans ciment.

Rotule basse Elle est définie par l’indice de Caton (26) ou de Blackburne (16) (fig. 4) (cf. chapitre Examen et planification préopératoires). Habituellement séquelle d’une algodystrophie ou d’une intervention antérieure, elle peut faire craindre une récidive d’algodystrophie. Il peut être recommandé d’abaisser l’interligne en réséquant davantage au tibia et moins au fémur. Si une ostéotomie de la TTA est réalisée, il est souhaitable de la refixer plus haut.

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Fig. 4 – Hauteur de la rotule (Indice de Caton). Si la rotule est basse : AP/AT < 1.

Rotule haute Reflet d’une dysplasie rotulienne, elle peut favoriser une instabilité rotulienne par défaut d’engagement rotulien dans la trochlée prothétique (luxation, subluxation, ressaut...). Il peut être recommandé d’élever l’interligne en réséquant a minima au tibia et davantage au fémur. Si une ostéotomie de la TTA est réalisée, il est souhaitable de la refixer en l’abaissant.

Luxation de la rotule Elle est habituellement associée à un genu valgum. La voie d’abord antéro-externe type Keblish est recommandée, car elle comporte la section de l’aileron externe de la rotule et désinsère le fascia lata au tubercule de Gerdy.


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Les troubles rotatoires du squelette doivent être diagnostiqués (à la clinique et au scanner) et compensés lors de la mise en place des implants en évitant une rotation externe tibiale et en mettant, si possible de la rotation externe dans la prothèse fémorale.

Recurvatum associé à l’arthrose Un cal vicieux du fémur ou du tibia doit être traité avant la prothèse (cf. chapitre Cals vicieux suset sous-jacents). Une étiologie neurologique (poliomyélite...) est une contre-indication relative à la chirurgie prothétique.

Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale Une coupe orthogonale sur le fémur et le tibia donne un genou serré en extension (47, 112) (fig. 5). L’équilibrage ligamentaire est difficile. On peut : – soit faire une libération ligamentaire en extension qui crée une laxité interne en flexion ; – soit équilibrer par une légère rotation interne du fémur dans la coupe condylienne en flexion. Le risque est celui d’un conflit fémoro-patellaire en flexion ;

Fig. 5 – En cas de varus fémoral, une coupe orthogonale donne un genou serré en dedans en extension.

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– soit laisser un peu de varus dans la coupe fémorale et trouver un compromis entre la libération interne et la rotation interne du carter. Dans ce cas, il ne faut jamais faire de rotation externe du carter fémoral (fig. 6), ce qui augmenterait la laxité interne en flexion.

Fig. 6 – Une libération interne entraîne alors une laxité interne en flexion.

Antécédents locaux infectieux Il faut bien informer le patient des risques de récidive infectieuse. Il convient d’éliminer un état infectieux évolutif (clinique, radiologique, biologique, scintigraphique...). Il est important de retracer l’histoire infectieuse, la nature des germes en cause et leur résistance afin de mettre en place un programme antibiothérapique pré-, per- et postopératoire spécifique ou probabiliste, en collaboration avec un infectiologue.

Antécédents d’algodystrophie Des antécédents d’algodystrophie après chirurgie du genou ou d’une autre articulation du membre inférieur, exposent au risque de récidive. En préopératoire, il faut rassurer le patient. En peropératoire, il est conseillé de réaliser une anesthésie locorégionale pour éviter une sensibilisation des neurones nociceptifs. En postopératoire, la prise en charge de la douleur doit être attentive.


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Pendant l’intervention Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisé postérieur Si la lésion est accidentelle, l’indication d’une prothèse postéro-conservée reste possible à la condition de recourir à un plateau de polyéthylène plus contraint (hypercongruent). Si la lésion est dégénérative, on a recours à une prothèse postéro-stabilisée.

Flexum après pose des implants d’essai Il faut procéder par étapes : – 1er temps : vérifier l’épaisseur de la coupe tibiale et de la coupe fémorale distale : les coupes sont-elles suffisantes ? C’est-à-dire, épaisseur du plateau + polyéthylène d’essai = épaisseur de coupe (en tenant compte de l’usure) ; – 2e temps : ablation des ostéophytes postérieurs et libération des coques condyliennes postérieures. Il faut s’aider d’un écarteur de Méary qui ouvre le compartiment postérieur. Ce geste peut remonter haut sur la diaphyse. Il faut apprécier la tension du LCP et s’il apparaît comme un obstacle, le réséquer et renoncer à une prothèse postéro-conservée ; – 3e temps : arbre décisionnel : – genou serré en extension (flexum) et en flexion (tilt du plateau tibial, par exemple) : il faut refaire la coupe tibiale de + 2 ou + 4 mm et en profiter pour vérifier la pente tibiale, – genou serré en extension et normal en flexion : refaire une coupe fémorale distale de + 4 mm.

Flexum après mise en place des implants définitifs S’il y a un flexum après mise en place des implants définitifs alors qu’il n’y en avait pas après les essais, c’est qu’ils ont été mal mis. Ils n’ont pas été assez enfoncés ou ont basculé en flexion (bouclier fémoral). En cas de cimentation, un excès de ciment a pu empêcher l’ajustement des pièces. Il faut enlever la pièce en cause, ce qui est plus facile si elle n’est pas cimentée, et corriger l’erreur.

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Genou serré en dedans en flexion Quand la coupe fémorale postérieure a été réalisée parallèlement à la ligne bicondylienne postérieure, le genou peut être serré en dedans, car on a reporté en flexion l’espace quadrangulaire obtenu en extension. Plutôt que de relâcher les formations capsulaires en flexion ce qui modifie l’équilibre en extension, il faut donner un peu de rotation externe au carter fémoral : on coupe ainsi plus de condyle postérieur fémoral interne et on augmente l’espace en flexion. En cas de prothèse postéro-conservée, il faut toujours éviter un excès de contrainte interne pour éviter d’entraîner une usure précoce du polyéthylène.

Genou serré en dehors en flexion C’est le cas de certains genu valgum très serrés. Un release externe progressif est nécessaire (cf. chapitre Les déformations en genu valgum).

La rotule se luxe ou est subluxée en flexion avec les implants d’essai Il faut en déterminer la cause qui peut être fémorale, tibiale ou rotulienne. Au fémur, il peut s’agir : – d’une insuffisance de rotation externe du bouclier fémoral en flexion (fig. 7) ;

Fig. 7 – Une dérotation interne du carter fémoral peut entraîner un conflit rotulien.


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– d’une translation en dedans du bouclier fémoral (fig. 8) ; d’un bouclier fémoral surdimensionné (fig. 9) ; – d’une trochlée prothétique insuffisamment creusée.

Fig. 8 – Une translation interne du bouclier fémoral peut entraîner une luxation de la rotule.

Fig. 9 – Un bouclier fémoral de trop grande taille peut entraîner une luxation de la rotule.

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Au tibia, il s’agit d’une rotation interne de l’embase tibiale (fig. 10).

Fig. 10 – La mise en place trop en rotation interne de l’embase tibiale est à l’origine de problèmes rotuliens.

À – – –

la rotule, il peut s’agir : d’une coupe oblique ; d’une position trop externe du médaillon ; d’une rétraction de l’aileron externe.

La persistance d’une déformation axiale en valgus (mauvaises coupes) ou d’un déséquilibre des parties molles. Le traitement se fait en fonction de la cause. S’il n’y a pas d’erreur de mise en place des implants, on peut essayer une libération de l’aileron rotulien externe avec ou sans transfert du vaste interne.


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Il existe un recurvatum lors de la mise en place des implants d’essai Cette constatation est rare. Il faut examiner la situation en extension et en flexion. Si la flexion est limitée on peut penser qu’il s’agit d’une mauvaise coupe tibiale avec pente inversée (fig. 11), il y a souvent un tilt du plateau tibial. On refait la coupe tibiale en corrigeant la pente. (Intérêt de la visée extramédullaire.) On utilise un plateau d’essai plus épais. Si la flexion est normale, le recurvatum est lié à une épaisseur insuffisante du plateau tibial en extension. Soit les espaces en flexion et en extension sont égaux : on utilise un plateau plus épais. Soit l’espace en flexion est plus petit que celui en extension : on recoupe en postérieur et on utilise un plateau plus épais. S’il persiste un recurvatum avec le polyéthylène le plus épais, il faut recourir à une prothèse semi-contrainte ou de type charnière.

Fig. 11 – Une pente tibiale nulle ou inversée limite la flexion du genou prothésé.

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La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante L’arthroplastie du genou n’est pas une opération mobilisatrice et il est rare qu’en fin d’intervention la mobilité soit bien supérieure à la mobilité préopératoire. Il est essentiel cependant d’obtenir avec les implants d’essai une mobilité égale à la mobilité préopératoire. La mobilité est étudiée implants en place, la voie d’abord profonde refermée. Une limitation importante de la flexion oblige à rechercher sa cause, en général une erreur dans la mise en place des implants. Il est rare que la limitation de la flexion soit due à la persistance d’un ostéophyte postérieur, mais il faut de principe s’assurer de l’absence d’obstacle en arrière. Le problème est le plus souvent d’origine fémorale : une pièce fémorale trop grosse limite la flexion (fig. 12). Un certain nombre de vérifications s’imposent.

Fig. 12 – Une pièce fémorale trop grosse limite la flexion.

Vérifier l’espace prothétique en flexion Celui-ci doit être identique à l’espace en extension. Une coupe tibiale trop économique peut être responsable d’un espace fémorotibial trop petit en flexion.


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Cela est surtout vrai dans le cas d’une prothèse postéro-conservée, car dans les postéro-stabilisées la section du ligament croisé postérieur (LCP) augmente l’espace en flexion (de 3 à 5 mm). Si l’on dispose d’un plateau polyéthylène moins épais on peut essayer de le mettre en place, mais il faut s’assurer que cela n’entraîne pas de laxité en extension. Avant de recouper le tibia pour agrandir l’espace en flexion, il faut s’assurer de la qualité des coupes.

Vérifier l’encombrement prothétique postérieur Celui-ci est directement lié à la qualité des coupes. Au niveau du tibia, il peut s’agir d’une coupe tibiale inversée en recurvatum, avec une pente antérieure pénalisant la flexion : le condyle recule en flexion, l’espace va être de plus en plus serré lors de la flexion, car la quantité de tibia va augmenter du fait de la pente inversée (131). Au niveau du fémur, un flexum de la pièce fémorale peut limiter la flexion, car son positionnement en flexum amène plus de matière métallique dans la zone qui sera en charge vers 90o de flexion. Il est souvent facile de refaire la coupe tibiale et de donner une pente postérieure plus importante. Cela permet souvent d’améliorer la flexion.

Vérifier l’encombrement prothétique fémoral médio-latéral Les dimensions antéro-postérieures de l’implant sont suggérées par l’instrumentation et les côtes médio latérales en découlent, imposées par le dessin de l’implant. Elles sont parfois excessives avec un débord interne qui va entrer en conflit avec les parties molles en flexion. Ce point doit être vérifié en peropératoire pour privilégier si besoin un implant fémoral plus petit. Il en est de même sur le bord interne du plateau tibial : l’implant ne doit pas dépasser afin d’éviter un contact anormal sur le ligament latéral interne.

Vérifier l’encombrement prothétique antérieur L’augmentation de l’épaisseur de l’appareil extenseur impose une nouvelle exigence de tension et de longueur au quadriceps. Il convient de vérifier l’épaisseur de la rotule prothésée et de désépaissir la rotule si celle-ci est trop épaisse.

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Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure Il est rare de devoir faire une ostéotomie de la TTA lors d’une prothèse de première intention sauf cas particulier (raideur préopératoire grave par exemple ou très sévère déformation), mais il vaut toujours mieux la prévoir et faire une ostéotomie de la TTA que de regretter ensuite de ne pas l’avoir faite. Cette ostéotomie s’impose dès que l’on rencontre des difficultés pour luxer l’appareil extenseur lors de l’abord chirurgical quelles qu’en soient les raisons. L’ostéotomie est réalisée en pensant à sa fixation ultérieure, car une mauvaise fixation du système extenseur est potentiellement aussi grave que son atteinte peropératoire.

Lors d’un abord interne (cas le plus fréquent) Il est logique de faire une ostéotomie « confortable » plus épaisse même que lors d’une opération d’Elmslie Trillat de 8 cm de long environ et de près d’un centimètre d’épaisseur (fig. 13). La languette ostéopériostée est alors détachée puis soulevée vers le haut (fig. 14). On relève alors l’ensemble du système extenseur.

Fig. 13 – Préparation de la zone d’ostéotomie.


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Fig. 14 – Soulèvement de la baguette tibiale et de l’ensemble du système extenseur.

La fixation en fin d’intervention peut s’effectuer par vissage ; deux vis sont nécessaires. Cette méthode, la plus utilisée, est la plus efficace si l’on a prévu, avant de réaliser l’ostéotomie de faire les deux trous qu’emprunteront les vis (fig. 15). Pour plus de sécurité, il est bon d’utiliser pour chaque vis une rondelle.

Fig. 15 – Préparation des trous des vis avant de faire l’ostéotomie.

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D’autres méthodes de fixation sont possibles : – on peut utiliser trois fils métalliques transfixiant le tibia, horizontaux situés en haut, au milieu et en bas de la languette tibiale. Les fils sont serrés au serre-fils et noués du côté externe en avant de la loge antéro-externe (fig. 16) ;

Fig. 16 – Fixation de la TTA avec 3 fils métalliques horizontaux à la façon de Whiteside (37).

– on peut utiliser des agrafes, soit des agrafes antiretours et en mettre au moins trois (fig. 17), soit de fines agrafes mises en place en utilisant un pistolet pneumatique.

Fig. 17 – Fixation de la TTA par 3 agrafes.


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Lors d’un abord antéro-externe L’ostéotomie de la TTA permettant de luxer en dedans le système extenseur peut être recommandée (126). Il s’agit en fait d’une ostéoclasie à charnière ostéopériostée interne effectuée au ciseau frappé à partir du bord externe de la TTA (cf. chapitre Choix de la voie d’abord et installation). Comme du côté interne, il faut une assez longue ostéotomie, mais moins épaisse et qui respecte bien la charnière interne. Ce type d’ostéoclasie se referme très facilement, le bord externe de la languette est fixé par des points non résorbables à l’aponévrose jambière antérieure, deux ou trois petites ou moyennes agrafes renforcent la fixation. Toute ostéotomie de la TTA effectuée en peropératoire modifie les suites de l’arthroplastie. Dans tous les cas il faut protéger la cicatrisation par l’utilisation d’une attelle postopératoire en extension. La marche avec appui est recommandée sous couvert de deux cannes pendant trois semaines environ, et la mobilisation du genou est débutée en fonction de la stabilité du montage.

Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention Les fractures du fémur Ces fractures sont exceptionnelles et s’observent surtout avec les prothèses postéro-stabilisées. La fragilisation provoquée par la préparation du logement d’une cage de postéro-stabilisation est la cause la plus fréquente. Elles peuvent aussi résulter de l’impaction trop énergique d’un bouclier prothétique qui trouve mal sa place sur des coupes insuffisamment adaptées, ce qui souligne l’importance d’un examen soigneux à la recherche de la moindre fissure si la pose du bouclier fémoral a rencontré une résistance. Il s’agit essentiellement de fractures d’un massif condylien, mais on rencontre des fractures plus graves supracondyliennes. Le trait de fracture s’étend le plus souvent de l’échancrure à l’épicondyle (fig. 18). Conduite à tenir ; la fracture doit être réduite puis synthésée : – dans le cas habituel d’une fracture d’un massif condylien, la réduction est provisoirement fixée par un davier ou par deux broches puis par deux vis spongieuses solidement ancrées dans le massif condylien opposé, en prenant garde de les diriger de façon à ménager l’espace destiné à l’implant (fig. 19) ; – en cas de stabilité insuffisante, il faut agrandir la voie d’abord pour poser une plaque à effet de console. La pose du bouclier est alors poursuivie après

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Fig. 18 – Fracture unicondylienne ; s’observe plus volontiers dans les PS à cage de stabilisation.

Fig. 19 – Ostéosynthèse par 2 vis. Ménager la zone de passage de l’implant.

s’être assuré que la réduction est parfaite et que les plans des coupes sont respectés. Il est habituel dans ce type d’incident de sceller le bouclier fémoral au ciment, en veillant à ne pas introduire de ciment dans le foyer de fracture. Dans certains cas (ostéoporose majeure) et si la gamme d’implants le permet, il peut être utile d’utiliser un bouclier fémoral avec une tige diaphysaire pour assurer une bonne stabilité primaire. Si la stabilité du montage est excellente, l’appui immédiat mais soulagé peut être autorisé. Certains préfèrent différer l’appui de quelques semaines. Dans tous les cas, le montage doit être suffisant pour autoriser la mobilisation immédiate en flexion-extension, ce dont il est indispensable de s’assurer avant la fermeture.


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La radiographie ne permet pas d’apprécier la consolidation, car le trait est difficilement visible. La surveillance radiologique vérifie l’absence de déplacement secondaire.

Les fractures du tibia Cliniquement, elles sont souvent méconnues, car il s’agit surtout de fissures verticales partant de la région des épines et venant jusqu’à la corticale. Seules les fractures déplacées sont visibles lors de l’impaction de l’implant tibial. Le traitement consiste à réduire la fracture en se fondant sur la planéité de la coupe tibiale et à la fixer par des vis corticales divergentes pour laisser passer la quille de l’implant tibial. Celui-ci est en règle générale cimenté. Dans certains cas, on peut préférer un plateau à tige diaphysaire.

Laxité médiale ou latérale persistante en extension Il peut s’agir d’un défaut d’orthogonalité de coupe fémorale distale qu’il faut reprendre. Il s’agit plus souvent d’un défaut d’équilibrage ligamentaire qu’il faut reprendre (cf. chapitre Équilibre ligamentaire). Dans tous les cas il faut obtenir un espace fémorotibial parfaitement rectangulaire.

Persistance d’une laxité résiduelle en extension malgré un plateau polyéthylène d’essai le plus épais La conduite à tenir dépend de ce qui se passe en flexion. Deux cas se présentent.

Il n’y a pas de laxité en flexion On en déduit que la seule coupe fémorale distale a été trop importante et il faut en quelque sorte « rallonger » le fémur. Pour conserver le bouclier fémoral prévu, il faut glisser entre la coupe distale et l’implant fémoral soit une greffe osseuse à partir de l’os réséqué soit une cale métallique prévue dans les modèles de reprise. Si cela ne peut être réalisé, il faut changer de modèle et prévoir un implant fémoral de reprise. Si l’on ne dispose pas de ce modèle, il est légitime d’envisager une prothèse charnière ou assimilée.

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Il existe une laxité en extension et en flexion Il faut d’emblée passer à une prothèse plus contrainte ou à une prothèse charnière ou assimilée.

Stable en extension, instable en flexion Ce défaut est le plus souvent bien toléré, sauf dans les prothèses à plateau mobile et les prothèses postéro-stabilisées (risque de luxation). Il faut recouper le fémur en extension et implanter un polyéthylène plus épais.

Lésions peropératoires du système extenseur du genou Les lésions peropératoires du système extenseur concernent les trois niveaux du système extenseur.

La lésion du tendon quadricipital Elle est exceptionnelle, mais elle peut survenir au niveau du bord supérointerne de la rotule lors de l’abord antéro-interne. Partielle, elle n’interrompt pas la continuité de l’appareil extenseur. Elle est réparée par suture et n’a pas de conséquences postopératoires. Si elle est complète, la réparation est effectuée par suture, protégée par une attelle en extension. Il faut attendre six semaines pour travailler la mobilité articulaire.

Les fractures de la rotule Elles sont exceptionnelles en cours d’intervention, et sont favorisées par la coupe rotulienne et par la pose d’un implant à plot d’ancrage large ou à plusieurs plots ; il s’agit en général de rotules anatomiquement modifiées creuses et scléreuses, laissant persister après la coupe une trop petite surface ou une trop petite épaisseur. Dans ces cas, le cerclage rotulien appuyé sur des broches est inefficace ou impossible. Il faut obtenir la continuité de l’appareil extenseur par différents moyens : suture simple ou appuyée par des plasties (tendon quadricipital ou renforts artificiels). Dans ces cas, il est logique de ne pas resurfacer la rotule et d’utiliser une attelle en extension pendant six semaines.


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Les lésions du tendon rotulien Sont les plus habituelles elles concernent soit une section du tendon soit le plus souvent une lésion au niveau de son insertion sur la TTA. La section accidentelle du tendon à la scie lors de la coupe tibiale est très rare, elle justifie une suture tendineuse appuyée en haut sur la rotule par un point transosseux. La lésion du tendon siège le plus souvent au niveau de son insertion sur la TTA (fig. 20).

Fig. 20 – Arrachement ostéo-périostée de la tubérosité tibiale antérieure.

Habituellement elle survient lors d’un abord interne. La traction excentrique exercée sur l’appareil extenseur lors de l’écartement et du retournement de la rotule peut provoquer un arrachement progressif au niveau de la partie supéro-interne de la TTA. La prévention de cette complication est essentielle.

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On peut : – soit détendre l’appareil extenseur en prolongeant vers le haut l’abord musculo-aponévrotique ; – soit poser une broche dans l’insertion du tendon ce qui limite la progression de l’arrachement ; – soit faire une ostéotomie de la TTA, solution radicale pour éviter l’arrachement du tendon ; « quand on se pose la question d’une éventuelle ostéotomie de la TTA, c’est qu’il faut la faire » (cf. Comment faire une ostéotomie de la TTA). L’ostéosynthèse par deux vis ou par de longues agrafes rétablit une bonne stabilité compatible avec la mobilisation précoce. En cas d’arrachement complet, ce qui est exceptionnel, il faut fixer le tendon par plusieurs agrafes longues. Il est prudent de protéger cette réinsertion par un cerclage dans le tendon quadricipital appuyé sur une vis sous tubérositaire, ce qui permet de mobiliser le genou avec précaution (fig. 21).

Fig. 21 – Fixation « appuyée » de la TTA.

Ces lésions peropératoires de l’appareil extenseur justifient le port d’une attelle en autorisant la marche avec appui précoce sous couvert de deux cannes anglaises. La récupération de la flexion est fonction de l’importance de la lésion et de la qualité de sa réparation.


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Positionnement du plateau tibial en rotation Pour optimiser la situation de l’embase tibiale, il faut la poser sans fixation sur la coupe et faire des essais de flexion-extension du genou, rotule en place. Le plateau adopte en principe de lui-même sa position idéale qu’il suffit ensuite de marquer au bistouri électrique.

Fermeture de l’aileron interne Utiliser trois ou quatre points de fils non résorbables, de façon à éviter des luxations précoces de rotule par lâchage éventuel des fils de suture résorbables.

En postopératoire Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôle postopératoire Il peut s’agir : – de mauvais axes ; – d’une subluxation de la rotule ; – d’une fissure de la rotule ou du plateau tibial ; – de la découverte radiologique d’un corps étranger : fragment de drain de Redon ou corps étranger métallique.

Un mauvais axe sur une radiographie correcte ne se corrige pas spontanément Il faut s’assurer que la radiographie a été correctement réalisée. Un flexum (attitude antalgique postopératoire) modifie les axes postopératoires. Un cliché radiologique qui n’est pas vraiment « de face » peut donner l’impression d’une prothèse mal axée. Si les radiographies ont été faites dans de bonnes conditions, la conduite à tenir dépend de l’importance de la désaxation et de l’environnement clinique. Seule une déformation postopératoire majeure peut entraîner après discussion avec le patient une reprise précoce.

Il existe une subluxation rotulienne sur la radiographie de contrôle Certaines subluxations postopératoires de la rotule sont parfois bien tolérées. Une rotule prothésée subluxée peut entraîner, lors des mouvements de flexion,

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un petit claquement que le malade précise bien. Si ce claquement s’exagère ou devient douloureux, se pose la question de son traitement. Avant toute décision, il faut s’entourer d’un bilan radiographique complet (avec scanner) : – une malposition du composant tibial (rotation trop interne) peut nécessiter une reprise avec repositionnement du plateau tibial ; – une malposition du composant fémoral (défaut de rotation externe) peut faire discuter une reprise avec repositionnement du bouclier fémoral ; – en l’absence de malposition majeure tibiale ou fémorale, une résection isolée de l’aileron externe peut être discutée ; – la transposition de la TTA, autrefois souvent pratiquée, n’est pas recommandée.

La découverte radiologique d’une fracture passée inaperçue en cours d’intervention Elle peut siéger au tibia, au fémur ou à la rotule. À la rotule, une fracture non déplacée autorise la marche avec appui avec une attelle en extension sans mobilisation en flexion pendant un mois. Au tibia et au fémur, une fracture non déplacée interdit l’appui pendant un mois, mais autorise la rééducation en flexion. L’appui franc n’est autorisé qu’après une radiographie de contrôle. Une fracture déplacée de l’un des compartiments doit faire discuter une réintervention, surtout à la rotule si l’implant est descellé.

La découverte d’un corps étranger sur la radiographie de contrôle Il peut s’agir d’un fragment de drain de Redon, d’autant plus vraisemblable que son ablation a été douloureuse, ou d’un corps étranger métallique quelconque (en général, fragment d’une pièce de l’ancillaire). Aujourd’hui, dans le cadre de l’information au malade, il est indispensable de tenir ce dernier au courant. L’intrication de certains phénomènes douloureux postopératoires et d’anomalies radiographiques évidentes explique qu’il est logique de pratiquer l’ablation de ces corps étrangers au plus tôt, et pourquoi pas au cours d’un premier « pansement » sous anesthésie générale légère. Toutes ces mauvaises surprises radiographiques postopératoires doivent être discutées avec le patient. Elles s’intègrent tout à fait dans le cadre de l’information au malade et doivent être envisagées dans la transparence. C’est la meilleure façon d’éviter les complications secondaires quelle qu’en soit leur nature.


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Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur Le malade présente un déficit d’extension active du genou survenu insidieusement ou brutalement après un faux mouvement, une chute ou une séance de rééducation.

Le plus souvent, il s’agit d’une rupture du tendon rotulien L’examen clinique retrouve une solution de continuité en dessous de la rotule qui est ascensionnée ; la radiographie de profil en flexion confirme cette ascension avec, parfois, un petit arrachement osseux rotulien ou tibial, car cette rupture peut siéger dans le tendon ou correspondre à une avulsion à son insertion rotulienne ou plus souvent tibiale. Une réparation chirurgicale s’impose par suture du tendon rotulien parfois renforcé par plastie ou renfort artificiel et protégé par un cerclage patellotibial (1). La difficulté du traitement chirurgical peut justifier une greffe, éventuellement à partir du tendon controlatéral (30). En cas d’avulsion, une réinsertion transosseuse est nécessaire, également protégée par un cerclage. La marche est autorisée sous couvert d’une attelle en extension pendant six semaines avec appui soulagé par cannes. Il s’agit d’une complication grave, car le risque de rupture secondaire n’est pas exceptionnel et une raideur du genou est fréquente.

Il peut s’agir parfois d’une fracture de la rotule déplacée ou non déplacée De fréquence variable selon les séries (de 0,1 à 8,5 %), elle survient sur une rotule prothésée ou non. Son mécanisme peut être assimilé à celui d’une fracture de fatigue. Un mauvais alignement, une fragilisation osseuse, un médaillon un peu invasif peuvent expliquer cette rupture en général secondaire (31) dans un délai de un à cinq ans. Certains facteurs vasculaires ont été retenus : voie antéro-médiale, libération latérale de plus d’un centimètre, excision du ligament de Hoffa... mais jamais confirmés (105). Ces ruptures se manifestent : – soit sans douleur et sans signe précurseur avec apparition progressive d’un déficit d’extension ; – soit avec douleur d’apparition progressive et secondairement un déficit d’extension ; – soit par une rupture inaugurale plus ou moins douloureuse. Lorsqu’elle est déplacée, elle est responsable du déficit d’extension et doit être traitée chirurgicalement. Si l’implant rotulien reste solidaire d’un fragment, il peut être suffisant de fixer le fragment séparé par réinsertion

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transosseuse protégée par cerclage. Si l’implant rotulien est descellé, il est nécessaire de reconstituer la continuité de l’appareil extenseur soit par ostéosynthèse des fragments rotuliens avec ou sans rescellement de l’implant rotulien soit par patellectomie partielle ou totale avec suture du tendon quadricipital au tendon rotulien (fig. 22).

Fig. 22 – Fracture déplacée d’une rotule prothésée.

Lorsqu’elle n’est pas déplacée, la gêne fonctionnelle est souvent minime et c’est la radiographie qui révèle cette fracture. Dans ce cas, la prothèse n’est pas descellée et il n’y a pas d’indication opératoire. La marche avec appui est protégée par une attelle en extension. Une surveillance radiologique s’impose pendant deux mois.


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Il s’agit plus rarement d’une avulsion du tendon quadricipital au pôle supérieur de la rotule L’examen clinique retrouve une solution de continuité au-dessus de la rotule. Une réinsertion transosseuse s’impose, suivie d’une immobilisation en extension par attelle pendant six semaines avec appui autorisé sous couvert de deux cannes. Les conséquences fonctionnelles de cette complication sont souvent aussi graves que celles d’une rupture du tendon rotulien.

Nécrose cutanée Elle siège souvent au niveau de la berge interne de la moitié inférieure de la cicatrice, juste devant la prothèse. Elle est toujours grave, car elle atteint habituellement les plans sous-jacents parfois jusqu’à la prothèse. C’est une urgence chirurgicale, car elle risque de mettre en communication la prothèse avec l’extérieur et d’évoluer naturellement vers un sepsis articulaire. Après excision, la couverture cutanée est réalisée à l’aide de lambeaux musculocutanés. Un changement de prothèse peut être indiqué. L’assistance d’un plasticien et d’un infectiologue est souhaitable.

Rééducation des prothèses totales du genou

La rééducation vise à retrouver une fonction et des amplitudes articulaires correctes dans un délai raisonnable. Deux éléments perturbent la mobilisation postopératoire : – le traumatisme opératoire constant et incontournable ; la rééducation doit éviter la création d’adhérences cicatricielles inopportunes. Sur ce point, la rééducation est habituellement efficace ; – l’encombrement de la prothèse dans son enveloppe capsulo-ligamentaire crée une nouvelle cinématique articulaire sur laquelle la rééducation a moins d’action. De façon générale, la qualité de l’implantation prothétique favorise l’obtention d’un bon résultat fonctionnel. L’extension complète doit être acquise à la fin de l’intervention. Un flessum résiduel ne peut pas habituellement se corriger et « péjore » le résultat fonctionnel. La flexion finale dépend non seulement du type de prothèse et de la rééducation, mais aussi de la morphologie du patient et de sa mobilité préopératoire. Une flexion d’au moins 95o est nécessaire pour les gestes de la vie courante (montée et descente des escaliers par exemple).

La rééducation est d’autant plus efficace qu’elle est peu douloureuse et bien acceptée Le « confort » postopératoire dépend de la prise en charge de la douleur postopératoire (cf. chapitre Prise en charge de la douleur postopératoire), de l’absence d’hémarthrose et de l’absence de thrombose veineuse. La prévention de la thrombose passe par les anticoagulants, mais aussi par la mobilisation précoce des membres et le port de bas de contention.

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La demande antalgique doit être fortement prise en compte et constitue sûrement un point capital pour la sérénité du patient qui facilitera la rééducation ultérieure. Ce climat de confiance est propre à prévenir autant que possible les composantes psychologiques qui font le lit de l’algodystrophie : celle-ci est en effet catastrophique et laisse des séquelles graves (enraidissement, douleurs, rétraction du tendon rotulien). La rééducation proprement dite se préoccupe surtout de la récupération des amplitudes articulaires et de la reprise de la marche : – elle doit être précoce, avec le lever de l’opéré le lendemain de l’intervention ; – dans les dix premiers jours postopératoires, le travail manuel du kinésithérapeute « actif-aidé » est essentiel pour l’obtention d’une extension totale verrouillée et d’une flexion qui peut être facilitée par l’utilisation d’un arthromoteur (101) (« continual passive motion » [CPM] type Kinetec). L’utilisation d’un arthromoteur doit être de courte durée (une heure) au début. Souvent bien accepté par le patient, il peut être proposé deux fois par jour ; – il n’y a pas d’indication pour les massages locaux, mais des massages généraux complètent bien la rééducation.

Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bien connues des rééducateurs On peut y adjoindre les points suivants : – une attelle postopératoire mise en place à titre antalgique doit être déposée dès que possible. Dans certains cas (lésion peropératoire du système extenseur) elle sera maintenue à la demande du chirurgien ; – l’appui doit être total dès que possible. Il n’y a pas habituellement d’arguments pour exiger un appui partiel ; – les cannes avec appui antebrachial sont indispensables au début, permettant de soulager l’appui sur le membre opéré. Elles sont conservées au moins quinze jours, souvent dans la 3e semaine le patient n’utilise plus qu’une seule canne, du côté opéré. Les progrès de la rééducation doivent être contrôlés par le chirurgien, en particulier au niveau des progrès de la mobilité en flexion. Dans certains cas, la flexion dans la 2e semaine ne progresse pas et reste limitée autour de 70o. C’est dans ces cas que se discute l’intérêt d’une mobilisation du genou sous anesthésie générale. Faite par le chirurgien, elle est efficace sous réserve qu’elle ne force pas la flexion : obtenir de 90 à 100o est suffisant.

Rééducation des prothèses totales du genou

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La date de cette mobilisation est variable selon les auteurs : précoce pour certains, effectuée avant le 15e jour, elle peut être proposée jusqu’au 30e jour pour d’autres.

La rééducation Elle comporte trois phases : – Postopératoire immédiate dans les 10 jours postopératoires : – lutter contre la douleur (antalgiques, glace, déclive, vérification du pansement), – lever précoce et marche avec appui sous couvert de deux cannes anglaises, – Kinetec au maximum une heure par jour, – récupérer l’extension ; – Après le 10e jour en centre ou à domicile : – marche avec appui soulagé, – récupération fonctionnelle (extension et flexion), – suppression d’une canne puis de la seconde entre le 30e et le 45e jours ; – À partir du 2e ou du 3e mois : – récupération socioprofessionnelle, reprise de la conduite automobile. Cette 3e phase peut être plus longue chez les sujets âgés ou porteurs d’une atteinte controlatérale ou d’une autre localisation (arthrose de hanche). Après le 6e mois, il n’y a pas de raison de poursuivre la rééducation du genou opéré. Au total le nombre de séances de rééducation ne devrait pas excéder cinquante.

Surveillance et évaluation des résultats des prothèses totales du genou

La surveillance des prothèses totales du genou est clinique et radiologique. Indispensable, elle permet de suivre le résultat fonctionnel et de démasquer une éventuelle complication. Elle s’effectue dans le court terme, au cours des trois premiers mois, à moyen terme entre le 3e et le 6e mois pour un bilan radiologique, enfin à long terme au bout de la première année, date à laquelle le résultat fonctionnel est acquis, puis régulièrement pour s’assurer d’une évolution normale et exempte de complications. Ce suivi est habituel, mais il faut parfois en modifier le cours en cas de symptôme anormal ou de complication, constatés par le malade, son kinésithérapeute ou son médecin traitant (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Surveillance à court terme Dans les trois premiers mois qui suivent l’arthroplastie, la surveillance doit être particulièrement attentive. Le patient opéré doit être prévenu que la persistance ou la réapparition de douleurs importantes ainsi que l’absence de progrès de la rééducation justifient une demande de consultation ou un appel téléphonique à son chirurgien. De même, le recours éventuel à une canne que l’on avait abandonnée est suspect. Une rééducation mal comprise ou mal faite (« genou forcé ») doit être évoquée si le patient précise que les séances de rééducation sont douloureuses et s’accompagnent d’un gain de flexion qui n’est pas conservé. C’est dans ces cas qu’il faut stopper temporairement ou définitivement la rééducation. Cet

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arrêt est habituellement suivi d’une amélioration des douleurs et de la mobilité. Les massages généreux de la région opératoire sont douloureux et déconseillés. On doit penser à une infection à bas bruit devant la persistance de douleurs et une limitation de la mobilité. La température peut être normale de même que la numération formule sanguine. Une élévation de la protéine C est toujours suspecte. L’arrêt de la rééducation s’impose et il faut répéter les examens biologiques et parfois même demander une scintigraphie osseuse simple (Te 99) (une hyperfusion focalisée au temps angioscintigraphique immédiat est suspecte (42) avant d’envisager, en cas de doute, une scintigraphie aux leucocytes marqués (gallium) ou un leuco-scan. L’algodystrophie n’est pas exceptionnelle. Elle doit être évoquée devant la persistance de douleurs caractéristiques : douleurs permanentes jour et nuit et spontanées, même en l’absence de mobilisation. À type de sensation d’étau ou de brûlures, elles sont pénibles et angoissantes. Au début, en phase chaude, le genou, l’extrémité inférieure de la cuisse et l’extrémité supérieure de la jambe sont plus chauds que le côté opposé. Assez rapidement, la peau devient sensible à l’effleurement, lisse et brillante. En phase froide, le genou est plus froid que le genou opposé. La radiographie révèle des images de flou osseux tacheté à un stade déjà évolué. En phase chaude, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation diffuse dépassant largement le genou au temps précoce ; en phase froide, elle montre au contraire une hypofixation (cf. chapitre Problèmes et solutions). Les douleurs neurogènes peuvent être dues à la section d’un petit rameau nerveux sous-cutané. Elles apparaissent avec un décalage par rapport à l’intervention, habituellement un mois après celle-ci. À l’interrogatoire, le tableau clinique est caractéristique : douleurs spontanées, non influencées par la marche et la mobilisation du genou. Souvent à type de brûlures permanentes, jour et nuit, elles sont extrêmement pénibles. Il s’y associe des douleurs fulgurantes en décharge électrique. À l’examen clinique, on découvre une zone cutanée anesthésique ou hypoesthésique, en dehors de la cicatrice avec paresthésies. Le tableau clinique est suffisamment évocateur pour poser le diagnostic et ne nécessite aucun examen paraclinique. Les cellulalgies prérotuliennes ou internes sont souvent liées à un volumineux lipome.


175

Les « douleurs inexpliquées » sont en fait des douleurs que nous ne sommes pas capables d’expliquer. Elles peuvent être la conséquence d’une hypersensibilité à la douleur liée à l’ancienneté d’une douleur intense. Dans ce cas, tous les examens sont négatifs. Ce n’est que très progressivement que cette mémoire de la douleur s’éteint. Un mal-être, une anxiété ou une dépression peuvent rendre le patient moins résistant à une douleur modérée (douleurs psychogènes).

Surveillance à moyen terme Dans la première année, il est habituel de revoir le patient : pour certains dans le courant du troisième mois, pour d’autres au cours du sixième mois, pour un bilan clinique et radiologique. L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit ISK (International Society of the Knee) ou score 200 points publié à l’origine par Insall (55). Cent points sont attribués à l’examen clinique du genou (tableau I) et 100 points à la valeur fonctionnelle du genou (tableau II). L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit La douleur est appréciée entre 0 et 50 points. La laxité résiduelle éventuelle est cotée. Il y a des points négatifs lorsqu’il existe un varus ou un valgus supérieur à 4o ainsi qu’un déficit d’extension active ou passive. Le score fonctionnel fait intervenir le périmètre de marche, la façon de monter et de descendre les escaliers, ainsi que la nécessité ou non de canne ou de béquilles. Il faut reporter ces données sur une fiche papier ou informatique pour calculer le score du patient.

Score ISK Catégories de patients A : Lésion unilatérale ou avec lésion controlatérale opérée avec succès. B : Lésion unilatérale, autre genou symptomatique et douloureux. C : Lésion d’arthrose multi-articulaire ou maladie inflammatoire.

176


Tableau I – Score Examen sur 100 points. Douleurs

Points

Aucune

50

Peu importantes ou occasionnelles

45

Dans les escaliers seulement

40

À la marche et dans les escaliers

30

Modérées et occasionnelles

20

Modérées et permanentes

10

Sévères

0

Mobilité (1 point pour 5o de mobilité)

–

Stabilité : laxité anormale quelle que soit la position Antéro-postérieure < 5 mm

10

Antéro-postérieure de 5 à 10 mm

5

Antéro-postérieure > 10 mm

0

Médio-Latérale < 5

o

15

o

o

Médio-Latérale de 6 à 9 o

Médio-Latérale de 10 à 14 Médio-Latérale > 15

10 o

5

o

0 =

Sous-total Points de déduction

On déduit du total : o

Raideur en flexum de 5 à 10

–2 o

–5

o

– 10

Raideur en flexum de 10 à 15 Raideur en flexum de 16 à 20 o

Raideur en flexum > 20

– 15

o

Déficit d’extension < 10

–5 o

Déficit d’extension de 10 à 20

– 10

o

Déficit d’extension > 10

– 15

Alignement (Angle HKA) entre 0 et 4o

0


Moins 3 points par degré


Moins 3 points par degré

o

Alignement (Angle HKA) > à 20

– 20

Total des déductions

=

Total Genou Examen/100

=


177

Tableau II – Score Fonction du genou sur 100 points. Fonction

Points

Marche sans limitation de durée

50

Marche > 1 km

45

Marche possible de 500 m à 1 km

40

Marche possible jusqu’à 500 m

30

Marche possible entre 100 et 500 m

20

Marche limitée à la maison

10

Incapable de marcher

0

Monte et descend les escaliers normalement

50

Monte normalement, descend avec la rampe

40

Monte et descend avec la rampe

30

Monte avec la rampe, ne peut descendre les escaliers

15

Incapable de monter et de descendre les escaliers

0

Sous-total Points de Déduction

On déduit du total :

Marche avec une canne

–5

Marche avec deux cannes

– 10

Marche avec deux béquilles ou un cadre

– 20

Total des déductions

=

Total Genou/Fonction

=

Ces fiches de score permettent de comparer l’état pré- et postopératoire. Ce score est utilisé par la majorité des auteurs, il est pourtant imparfait, car il est subjectif et sujet à interprétation (59) ; de nombreux auteurs, Liow en particulier (82), ont étudié la variabilité intra- et interobservateur, tant du score clinique que fonctionnel. Cela est surtout important pour la mesure de la flexion qui est un élément prépondérant du score clinique. Cela ne doit pas empêcher son utilisation, car, comparé au score préopératoire il acquiert une réelle signification et il permet aussi de suivre le patient dans le temps. L’examen radiologique permet de vérifier la qualité de la mise en place des pièces grâce à des mesures angulaires. Cet examen associe une radiographie de face et de profil à 30o, en appui monopodal, une vue axiale des rotules à 45o de flexion.

178


Une goniométrie de face est nécessaire pour évaluer l’angle HKA. Il faut déterminer la zone de passage de l’axe mécanique du membre inférieur qui va du centre de la tête fémorale au centre de la cheville (fig. 1).

Fig. 1 – Zone de passage de l’axe mécanique du MI (goniométrie).

Cet axe peut passer : – au milieu de l’interligne (axe 1) ; – dans le compartiment fémorotibial externe (axe 2) ; – dans le compartiment fémorotibial interne (axe 3) ; – en dehors du genou (axe 4) ou en dedans (axe 5). Sur une radio de face et de profil en charge, il faut préciser la valeur de l’angle des composants fémoral, de face (angle alpha) et tibial (angle Bêta) et de profil tibial (angle delta), ainsi que l’inclinaison de l’implant fémoral (angle gamma) (fig. 2). L’autre partie de l’examen radiologique concerne les réactions osseuses au niveau des pièces prothétiques : liserés, condensations osseuses ou images d’ostéolyse. Ces éléments sont surtout intéressants à partir de la 1re année. Un zonage précis (37) (fig. 3) permet de les noter, et plus tard de les comparer.


179

Fig. 2 – Détermination des angles alpha, beta, delta et gamma.

Fig. 3 – Zonage des réactions osseuses au niveau des implants (Ewald) (37).

Surveillance à long terme Après un an, le résultat définitif est acquis. C’est à cette date qu’un bilan radioclinique est nécessaire suivant le score ISK. En l’absence d’anomalie clinique, une simple radiographie de face et de profil en charge avec une vue axiale des rotules est suffisante. Les recommandations de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) au niveau de la hanche peuvent s’appliquer au genou. Elles incitent à réaliser un contrôle clinique et radiographique à trois ou six mois, un an puis tous les deux ou trois ans et cela toute la vie.

180


L’évaluation clinique d’une prothèse de genou opérée se heurte à de réelles difficultés Les patients sont habituellement âgés, vivant parfois seuls, souvent en milieu rural ou semi-rural et à distance du centre chirurgical où a été effectuée l’intervention. Peu mobiles, dépendant d’une tierce personne, ils ont du mal à se rendre à une consultation dont le coût n’est pas négligeable. C’est là qu’une surveillance médicale par questionnaire rend de réels services. Il vaut mieux avoir l’accord du médecin traitant qui peut aider le patient à remplir le questionnaire et demander une radiographie à adresser au chirurgien. Il existe de nombreux questionnaires ; celui de la Mayo Clinic (tableau III) (85) est facile à remplir et donne un score sur 80 points. Par rapport au score examen de l’ISK seuls sont exclus le déficit d’extension, le flexum, et l’instabilité. Tableau III – Questionnaire prothèse du genou opéré. Avez-vous des douleurs à la marche ? Aucune

Légère

Modérée

Sévère

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher assis(e) ou couché(e) ? Aucune

Légère

Modérée

Sévère

Fonction : capacité de marche Pouvez-vous marcher plus de 1 km et rester debout plus d’une heure ?

Oui

Non

Pouvez-vous marcher entre 500 mètres et 1 km et rester debout plus d’une demi-heure ?

Oui

Non

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 m et rester debout au moins une demi-heure ?

Oui

Non

Pouvez-vous marcher autour et dans la maison ?

Oui

Non

La marche est-elle impossible ?

Oui

Non

Si vous ne marchez pas plus de 500 mètres, est-ce à cause Du genou opéré ?

De l’autre genou ?

De la hanche ou d’une maladie ?

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous Normalement ?

Avec la rampe ou une canne ?

Montée des escaliers impossible


181

Transfert : pour vous lever d’une chaise Pouvez-vous vous lever normalement sans l’aide des mains

Devez-vous utiliser les mains ou une canne ?

Mobilité du genou, résultats sur la Flexion Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angle droit (100o) ?

Oui

Non

Votre genou peut-il plier à l’angle droit (à 90o) ?

Oui

Non

Votre genou peut-il plier à 75 , n’atteint pas l’angle droit ?

Oui

Non

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45o) ?

Oui

Non

Le genou opéré ne plie pas

Oui

Non

Vous montez les escaliers normalement, en marchant vous ne boitez pas

Oui

Non

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez un peu

Oui

Non

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez assez

Oui

Non

Vous ne pouvez pas monter les escaliers et vous boitez beaucoup

Oui

Non

o

Force musculaire

Cannes ou béquilles Pas de canne

Avez-vous une canne Avez-vous une canne pour aller loin ? ou une béquille tout le temps ?

Marchez vous avec deux cannes ou un cadre ?

Dans votre vie quotidienne, pouvez-vous marcher à l’intérieur, chez vous ?

Oui, sans aucune difficulté

Seul, mais avec une aide (canne, cadre)

Oui, mais avec un tiers (kiné, famille) Non

sortir de la maison ?




faire vos courses ?




L’interprétation de ce questionnaire est facile ; elle permet de différencier les résultats en excellent, bon moyen et mauvais (tableau IV).

182


Tableau IV – Interprétation Questionnaire prothèse du genou opéré. Avez-vous des douleurs à la marche, c’est-à-dire en marchant ? Aucune = 30

Légère = 10

Modérée = 5

Sévère = 0

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher, assis(e) ou couché(e) ? Aucune = 30

Légère = 10

Modérée = 5

Sévère = 0

Pouvez-vous marcher plus de 1 km et rester debout très longtemps ?

Oui

12

Pouvez-vous marcher entre 500 m et 1 km et rester debout plus de 30 minutes ?

Oui

10

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 m et rester debout au moins 30 minutes ?

Oui

8

Pouvez vous marcher 100 mètres et dans la maison ?

Oui

4

La marche est-elle impossible ?

Oui

0

Fonction : Capacité de marche

Si vous ne marchez pas plus de 500 m, est-ce à cause Du genou opéré = A

De l’autre genou = B

De la hanche ou d’une maladie = C

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous : Normalement = 5

Avec la rampe ou une canne = 2

Montée impossible = 0

Transferts : pour vous lever d’une chaise Pouvez-vous vous lever normalement sans l’aide des mains = 5

Devez-vous utiliser les mains ou une canne = 2

Mobilité du genou, résultats sur la flexion Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angle droit (100o) ?

Oui

15

Votre genou peut-il plier à l’angle droit (à 90o) ?

Oui

11

Votre genou peut-il plier à 75o, n’atteint pas l’angle droit ?

Oui

9

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45o) ?

Oui

6

Le genou opéré ne plie pas

Oui

0


183

Force musculaire Vous montez les escaliers normalement, vous ne boitez pas

Oui

10

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez un peu

Oui

8

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez assez

Oui

4

Vous ne pouvez pas monter les escaliers et vous boitez beaucoup

Oui

0

Cannes ou béquilles = Déductions Points à soustraire Pas de canne = 0

Avez-vous une canne tout le temps = –1

Avez-vous une béquille tout le temps = –2

Marche avec deux cannes ou un cadre = –3

de 56 à 67 = Bon

de 48 à 55 = Moyen

Inférieur à 48 = Mauvais

Résultats De 68 à 80 = Excellent

Dans le même ordre d’idées et dans le cadre d’un travail sur les résultats à long terme d’une prothèse du genou on peut aussi utiliser des questionnaires de qualité de vie qui reflètent parfaitement le résultat fonctionnel du malade. On peut utiliser (tableau V) : – l’indice de Jensen ou Autonomie socio-économique (classée de 0 à 4) ; – le score de Parker (99), définissant l’aptitude à la marche évaluée de 0 à 9. Tableau V – Autonomie socio-économique. Indice de Jensen (20). Indice 1

Entièrement autonome apte à travailler

Indice 2

Fait son ménage, repas à domicile, aide familiale < 4 h/semaine

Indice 3

Aide familiale > 5 h/semaine, éventuellement infirmière à domicile

Indice 4

Vit en maison de retraite ou en long séjour, ou nursing lourd

184


Tableau V (suite) – Score de Parker (99) définissant l’aptitude à la marche. A/ Peut marcher à l’intérieur B/ Peut sortir de la maison C/ Peut faire ses courses Oui, sans aucune Seul, mais avec difficulté une aide (canne, cadre) = 3 points = 2 points

Oui, mais avec un tiers (kiné, famille) = 2 points

Non = 0 point

Évaluer ? Pourquoi ?

La Haute Autorité de Santé (Ex. Anaes) a pour mission de dire si le dispositif médical montre que le service médical attendu est rendu : pour cela, elle a besoin d’études cliniques : « L’évaluation des technologies de soins est une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme de l’usage d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, son coût et son rapport coût/avantage ; elle comporte également l’analyse de ses implications économiques, sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche. »

Le fabricant ou le distributeur La mise sur le marché d’un dispositif médical s’inscrit dans un contexte réglementaire de plus en plus complexe et qui ne se limite pas pour le fabricant à la seule obtention du marquage CE. C’est par l’acte unique de décembre 1985 que les États membres de la CEE se sont engagés à créer un espace sans frontières intérieures pour permettre la libre circulation des personnes, des biens et des services, et des capitaux. Par exemple, une prothèse du genou est un dispositif de la classe III, classe la plus élevée : son marquage CE est validé par un organisme mandaté pour une durée maximale de cinq ans, au-delà desquels le renouvellement reposera en grande partie sur l’évaluation clinique. Restent toutefois du ressort de chaque État, les aspects relatifs aux sanctions, à l’éthique ou à la maîtrise des dépenses de santé : ces dernières peuvent donc différer d’un pays à l’autre. La loi de finances de Sécurité sociale a créé un Comité économique des produits de santé pour traiter l’ensemble des problèmes tarifaires : fixation des prix de matériels, fixation des tarifs de responsabilité (remboursement).

186


Le chirurgien Son indépendance s’inscrit dorénavant dans une interdépendance : au lieu d’être l’acteur final dans une politique de santé, il est un des maillons d’une chaîne dont il doit apprendre le fonctionnement d’une part pour être en accord avec la réglementation et la législation, ce qui est la moindre des choses, d’autre part pour évaluer non seulement sa propre pratique professionnelle, mais aussi les dispositifs qu’il pose afin de s’inscrire dans cette chaîne décisionnelle de maîtrise des technologies. La Canam a demandé à l’Anaes de dresser un état des lieux des données publiées sur les différents aspects liés à l’implantation des prothèses totales du genou (PTG) primaires. La problématique liée à la pose d’une PTG est abordée selon deux axes principaux : le choix de la prothèse et l’épisode opératoire : « Les données de la littérature publiées sur les différents types de PTG et les différents modes de fixation ne permettent pas de mettre en évidence d’éléments de différenciation autorisant à orienter le choix des matériels en fonction des caractéristiques du patient. » Ces données seraient discutables sur le plan de la méthodologie : – étude ni comparative ni prospective ; – critères d’évaluation clinique hétérogènes et non standardisés ; – insuffisance des données d’efficacité et de sécurité sur le long terme (plus de dix ans) ; – insuffisance de données concernant la qualité de vie.

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